Infeciile nosocomiale

Infectiile nosocomiale reprezinta infectii contractate in perioada de timp in care pacientul

este spitalizat. Totusi, este foarte posibil ca o infectie sa nu fie produsa de germenii proveniti din flora
de spital, aceasta deoarece exista boli care necesita perioade mai lungi de incubatie. O stationare pe o
durata mai mica de 48 ore in cadrul unui spital, care va fi insotita de aparitia unei infectii, va orienta
diagnosticul catre o boala care se afla deja in perioada de incubatie. Infectiile care apar dupa doua zile
de la internare, pot fi considerate ca infectii nosocomiale (contractate si manifestate in cadrul
spitalului) . Exista situatii in care inocularea se realizeaza in cadrul spitalului, iar boala devine
manifesta clinic abia dupa externare; aceste cazuri sunt considerate de asemenea infectii nosocomiale.
Un exemplu sugestiv il reprezinta infectiile plagilor chirurgicale care se manifesta de obicei,
dupa externarea pacientilor; aceasta deoarece bolnavul nu poate ramane internat pana la vindecarea
definitiva a leziunilor incizionale, plagile suturate urmand a fi urmarite si pansate in ambulator.
Infectiile nosocomiale sunt deosebit de costisitoare pentru sistemul medical, deoarece
costurile de spitalizare cresc simtitor in urma aparitiei si tratarii acestora. De asemenea,infectiile
nosocomiale contribuie la cresterea semnificativa a morbiditatii (imbolnavirilor) si mortalitatii
intraspitalicesti.
Infectiile nosocomiale contribuie la dublarea riscului de deces, prin agravarea comorbiditatilor
care in multe situatii au un prognostic nefavorabil. Infectiile nosocomiale afecteaza atat pacientii
internati imunocompromisi cat si pe ce imunocompetenti; pacientii imunocompromisi sunt cei mai
vulnerabili in fata acestor tipuri de infectii. Infectiile intraspitalicesti sunt monitorizate in permanenta,
de catre autoritatile de sanatate publica din teritoriul respectiv; se constata modificarea distributiei
frecventei lor, de la an la an; sunt monitorizate toate categoriile de spitale (clinici), indiferent de
marimea si specificul acestora.
Desi incidenta infectiilor tractului urinar a scazut in ultimii ani, acestea ocupa in
continuare primul loc in clasamentul infectiilor nosocomiale raportate. Pe locul doi, ca freventa,
se situeaza infectiile plagilor chirurgicale si pneumoniile. Frecventa infectiilor asociate cu plasarea si
mentinerea timp indelungat a unor catetere intravasculare, este in continua crestere, de la an la an.
Impactul infectiilor nosocomiale asupra sistemului sanitar, este considerabil, daca sunt
analizate costurile necesare pentru prelungirea spitalizarii si a tratamentului antimicrobian. Astfel,
infectiile intraspitalicesti au incetat sa mai fie doar o problema medicala, devenind in acelasi timp, o
considerabila povara economica pentru societate.Pacientul spitalizat va fi monitorizat in
permanenta. Aparitia unei simptomatologii febrile, atunci cand toate problemele pareau a fi rezolvate,
va orienta diagnosticul catre o posibila infectie nosocomiala. Informatiile care fac referire la cele mai
frecvente tipuri de infectii in cadrul unitatii respective, pot fi de un real folos medicului curant. De
1

asemenea, datele clinice obtinute in momentul internarii si pe parcursul spitalizarii, faciliteaza

diagnosticrea corecta si rapida a infectiilor nosocomiale.
Pacientul cu febra nou aparatuta va fi supus unei examen clinic amanuntit; anamneza
(interviul cu bolnavul) minutioasa poate aduce informatii deosebit de importante pentru orientarea
diagnosticului. Vor fi cautate si notate simptomele de:cefalee (dureri de cap), tuse, durere
abdominala, diaree, dureri aparute in flanc, disurie (tulburare a mictiunii), polakiurie (mictiuni
frecvente), precum si dureri aparute la nivelul membrelor inferioare. Alte informatii sugestive in
legatura cu pacientul respectiv: utilizarea si tipul cateterelor intravenoase, utilizarea recenta a unor
catetere urinare (sonde urinare), interventii chirurgiucale recente, tipul medicamentelor utilizate in
trecut si in prezenta, inclusiv informatii despre folosirea unor antibiotice pentru profilaxia infectiilor
de plaga chirurgicala.
Examenul fizic complet are rolul de a identifica focarele infectioase primare. Vor fi
inspectate cu atentie urmatoarele elemente: tegumentele (leziuni de rash cutanat), pulmonii (modificari
ascultatorii si palpatorii), abdomenul (mai ales hipocondrul drept), plagile chirurgicale, gambele,
locurile de punctie venoasa (posibile semne de flebita = inflamatie a venelor punctionate) . Examenele
de laborator recomandate pentru un pacient cu febra recent aparuta: hemoleucograma
completa, radiografia toracica simpla, culturi din sange (hemocultura) si urina (urocultura) . De
asemenea, va fi investigata functia hepatica (teste hepatice functionale), abdomenul va fi examinat
ecografic si se vor realiza culturi din sputa si fecale (acolo unde este cazul) . Daca pacientul prezinta
diaree, materiile fecale vor fi testate pentru indetificarea toxinei patogenului Clostridium
difficile.

Infectii nosocomiale epidemice

Izbucnirile epidemice reprezinta mai putin de 5% din infectiile nosocomiale. Orice presupusa
epidemine trebuie investigata si confirmata, aceasta deaorece, multe dintre cazurile considerate
epidemice, sunt in realitate pseudo-epidemii. Astfel de situatii pot fi clarificate in urma realizarii unei
anchete epidemiologice. Ancheta epidemiologica are ca scop indentificarea cazurilor sursa, a
legaturilor existente intre diferitele cazuri, precum si a cailor de transmitere a infectiei in vederea
adoptarii unor masuri specifice, care vor contribui la stoparea raspandirii bolii, in colectivitatea
respectiva. De asemenea, este necesara intarirea practicilor aseptice de rutina, izolarea
corespundatoare a cazurilor de boala indentificate, precum si realizarea de controale periodice in
vederea descoperirii unor noi focare infectioase. In continuare vom detalia cateva exemple de situatii,
care pun probleme epidemiologice deosebite.
1. Varicela
Atunci cand apar situatii de expunere a personalului medical la varicela, specialistii in
controlul infectiilor sunt obligati sa declanseze o prima investigatie care sa analizeze pericolul
expunerii la varicela, si de asemenea sa intocmeasca cat mai rapid, un plan eficient de control al bolii.
2

Planul de combatere si control include toate persoanele cu risc de expunere, inclusiv pacientii bolnavi.
Antecedentele medicale personale patologice ale celor implicati vor fi revizuite; acolo unde
este necesar, se vor realiza testari imunologice pentru cuantificarea capacitatii de aparare a
organismului. Medicii vor fi informati asupra pacientilor susceptibili expusi la varicela.
Profilactic, se vor administra imunoglobuline varicelo-zosteriene sau se va initia un tratament cu
acyclovir. Personalul medical expus, va beneficia de concediu medical pe toata perioada de risc a bolii.
Se asteapta ca, vaccinul impotriva varicelei, recent aprobat pentru utilizare, sa scada riscul de infectie
si
boala,
pentru
toti
angajatii
susceptibili.
2. Tuberculoza
Masurile de supraveghere si control pentru tuberculoza au fost reevaluate, odata cu cresterea
incidentei acestei boli infectioase incidenta tuberculozei a crescut simtitor in ultimii douazeci de
ani, medicii confruntandu-se cu un numar record de cazuri multidrog-rezistente, atat in radul
pacientilor (mai ales cei infectati cu virusul HIV), cat si in randul personalului medical de ingrijire.
Cele mai importante masuri de control in cazul infectiilor cu M. tuberculosis, care trebuiesc respectate
si aplicate cu strictete, sunt urmatoarele: recunoasterea rapida a cazurilor de imbolnavire;
recunoasterea formelor atipice de boala (imagini infiltrative radiologice, de lob superior, in absenta
cavernelor) ;utilizarea unor masuri de izolare individuala, cu usi inchise ermetic si camere in care
aerul este inlocuit de sase ori intr-o ora; folosirea de masti faciale de catre intregul personal medical
care are acces in aceste camere de izolare; folosirea de filtre biologice de inalta eficienta in purificarea
aerului din incaperile de izolare sau a radiatiilor ultraviolete (pentru sterilizarea aerului din camera de
izolare) ; si nu in ultimul rand, realizarea de teste intradermice in vederea urmaririi personalului
medical susceptibil, ce a fost expus infectiei cu M. tuberculosis.
3. Streptococci de grup A
Chiar si un singur caz de infectie nosocomiala cu streptococi de grup A, poate contribui la
declasarea unei epidemii. Aproape toate epidemiile declansate de transmiterea acestor patogeni,
implica existenta unor plagi chirurgicale deschise, procesul infectios fiind declansat datorita prezentei
unui purtator aasimptomatic aflat in sala de operatie, in perioada in care se realizeaza interventia
chirurgicala. Localizarea extra-faringiana a infectiei (rect, vagin), poate contribui la derutarea
investigatiilor epidemiologice. Personalul medical depistat ca fiind purtator de streptococi de grup A,
va fi indepartat din proximitatea pacintilor si isi va relua acititatea abia atunci cand starea de purtator a
fost eradicata printr-un tratament adecvat cu antibiotice.
4. Aspergillus
Sporii speciei Aspergillus pot fi indentificati in mediul exterior, mai ales pe suprafetele pline
de praf. Sporii pot fi mobilizati si vehiculati cu usurinta, atunci cand in cadrul spitalului se realizeaza
lucrari de intretinere a plafonului sau ale canalizarii. Boala afecteaza mai ales pacientii
imunodeprimati; atunci cand sunt inhalati, sporii determina aparitia de infectii pulmonare, sinuzite
paranazale sau chiar aspergiloza diseminata.Pacientii neutropenici trebuiesc supravegheati de
rutina, pentru a depista eventualele infectii fungice cu Aspergillus si Fusarium (fungi
3

filamentosi); cresterea nejustificat de mare a incidentei infectiilor fungice, releva o contaminare

masiva a mediului exterior cu aceste tipuri de microorganisme.
Pentru diminuarea riscului de imbolnavire, spitalele trebuie sa asigure decontaminarea
periodica a echipamentului de ventilatie. De asemenea, eventualele renovari, vor fi efectuate sub
atenta supraveghere a specialistilor in controlul infectiilor. Pacientii imunodeprimati vor fi scosi din
sectoarele in care se realizeaza lucrari de renovare si intretinere datorita incarcarii cu praf a
aerului din incaperi; pentru o mai buna siguranta a acestor pacienti, camerele de spital trebuiesc
dotate cu filtre speciale de curatare si filtrare a aerului, care sa retina inclusiv sporii de Aspergillus sau
Fusarium.
5. Legionella
In mod frecvent, cazurile de pneumonie nosocomiala cu Legionella, se datoreaza contaminarii
apei potabile sau contaminarii sistemelor de aerisire din camerele de spital. Boala afecteaza mai ales
pacientii imunodeprimati (exemplu: cei care urmeaza tratament cu glucocorticoizi) . Riscul de
imbolnavire depinde foarte mult de extinderea retelelor de apa contaminata ale spitalului, de
existenta pacientilor susceptibili, dar si de anumite practici medicale incorecte, cum ar fi spre
exemplu, utilizarea de apa nesterila in echipamentele pentru ventilatie asistata. Supravegherea
unitatilor spitalicesti are la baza realizarea de teste specifice pentru depistarea acestor patogeni. Acolo
unde au fost identificate cazuri de imbolnaviri, se recomanda realizarea de culturi cu material provenit
din mediu exterior (rezervoare de apa calda, capete de dus, robinete) .
Cresterea Legionellei in culturile respective, va fi urmata de adoptarea unor masuri specifice de
combatere. Alte protocoale, recomanda ca periodic sa fie realizate culturi din rezervoarele de apa sau
din apa ce este furnizata saloanelor de pacienti susceptibili in fata acestui tip de infectie; descoperirea
in aceste culturi a patogenului Legionella, va fi urmata de realizarea unor culturi pentru Legionella,
pentru toti pacientii cu pneumonie nosocomiala.
6. Bacteriile rezistente la antibiotice
Rezistenta la antibiotice dobandita de anumite specii de microorgansime patogene, ridica
mari probleme in ceea ce priveste succesul schemelelor terapeutice standard, utilizate pana in
prezent. Se pare ca rezistenta la antibiotice se transmite de la un microorganism la altul, prin
intermediul plasmidelor (molecule circulare de material genetic) sau al transpozonilor. Tulpinile
bacteriene rezistente la antibiotice, pot fi transmise prin infectie incrucisata, favorizata de mainile
murdare ale personalului medical, prin intermediul personalului medical bolnav, sau chiar prin
intermediul dispozitivelor externe, contaminate. Epidemiile intraspitalicesti pot fi prevenite prin
amplificarea masurilor de supraveghere si control, prin intarirea metodelor de asepsie a dispozitivelor
medicale si prin utilizarea unor metode specifice de protectie, pentru toti pacientii infectati sau
colonizati.
De asemenea, este recomandata utilizarea culturilor de supraveghere a pacientilor, pentru a
stabili cu exactitate extinderea colonizarii microbiologice. Din fericire, atat personalul sanitar
implicat in trasnmiterea infectiilor nosocomiale cu specii de microorganisme rezistente la
4

antibiotice, cat si pacientii, pot fi decontaminati. Un exemplu il reprezinta infectia

cu Staphylococcus aureus meticilino-rezistent, infectie ce poate fi controlata prin antibioterapie orala
de tipul trimetoprim-sulfametoxazol si rimfampicina, sau utilizand agenti bactericizi topici, precum
hexaclorafen, clorhexidin sau mupirocina. In unele sectii de terapie intensiva (ATI), decontaminarea
selectiva poate fi utilizata ca masura de control, pentru a impiedica izbuctinea unor infectii produse de
bacilii gram-negativi.
O noua problema medicala, la nivel mondial, o reprezinta aparitia enterococilor rezistenti la
vancomicina. Daca initial acesti patogeni colonizau doar sectiile de terapie intensiva, in prezent se
constata raspnadirea lor in toate clinicile din cadrul unitatilor de ingrijire spitaliceasca. Acesti
patogenii sunt capabili de a coloniza atat sistemul tegumentar, cat si pe cel gastrointestinal,
pentru fiecare individ bolnav existand o multitudine de alti pacienti colonizati. Enterococii
vancomicino-rezistenti au tendinta de a contamina mediul pacientului, realizant infectii incrucisate
(transmise prin intermediul mainilor murdare) . De aceea, se impune o igienizare riguroasa a
camerelor pacientilor colonizati sau infectati, si o igina riguroasa a mainilor personalului medical de
ingrijire.
Utilizarea antibioticelor pe scara larga in populatie, trebuie riguros controlata, deoarece
la baza problemelor de rezsitenta bacteriana, sta folosirea in exces a antibioticelor cu spectru
larg. Astfel, se recomanda restrangerea utilizarii unor agenti chimioterapici, stric la indicatiile
specificate pentru ei, si schimbarea modului de utilizare a diferitelor clase de chimioterapice, pentru a
diminua
presiunea
selectiva
exercitata
asupra
florei
microbiene
de
spital.
De exemplu, se recomanda inlocuirea vancomicinei orale cu metronidazolul, in tratamentul
diareei provocate de C. difficile; eliminarea vancomicinei administrata oral, din regimurile
profilactice ale pacientilor imunodeprimati, precum si stoparea utilizarii vancomicinei
parenterale pentru tratamentul puseelor febrile la pacientii neutropenici.
Detaliem in continuare cateva dintre elementele unui program de control al antibioticelor:
-

analiza chimiotrapicelor si selectarea unui formular de baza;

stabilirea tuturor normelor profilactice, empirice, cat si trapeutice;
limitarea utilizarii antibioticelor care au o destinatie speciala, care determina toxicitate
sistemica, sau au un pret de cost foarte ridicat;
garantarea faptului ca medicamentele eliberate din farmacii sunt identice cu cele utilizate in
laboratorul de mcirobiologie, atunci cand a fost testata sensibilitatea la diferite
chimioterapice (antibiograma) ;
monitorizarea atenta a tuturor modelelor de sensibilitate la antibiotice;
verificarea utilizarii antibioticelor specifice, functie de etiologia cazurilor infectioase;
realizarea de eforturi pentru desfasurarea continua a unor campanii de informare pentru
personalul medical si pacienti.

Orice institutie ar trebui dotata cu un serviciu medical, care sa analizeze si sa supravegheze

5

problemele medicale aparute in acea colectivitate. Personalul nou angajat va fi evaluat riguros in
cadrul unui astfel de serviciu medical; se va urmari obtinerea urmatoarelor tipuri de informatii:
antecedente personalele despre eventualele boli contagioase, antecedentele personale in ceea ce
priveste imunizarea activa vaccnuri impotriva hepatitei B, varicelei, rubeola, rujeola. In absenta
acestor imunizari in antecedente, angajatorul poate dispune la realiarea acestor vaccinuri, inclusiv al
vaccinului anual impotriva gripei. De asemenea, in cadrul acestui serviciu, personalul angajat poate fi
testat intradermic IDR la PPD. O problema deosebit de importanta, o reprezinta consilierea,
supravegherea si tratarea angajatilor care au fost expusi la fluide biologice (sange) contaminate cu
virusul hepatitic C sau cu virusul HIV. Din datele statistice, rezulta faptul ca profilaxia post-expunere
HIV, cu zidovudina, este foarte benefica. De asemenea, tot in cadrul aceleiasi institutii, sunt necesare o
sarie de norme de supraveghere si control pentru personalul angajat, purtator al diferitelor infectii
cronice.

Bibliografie

http://www.romedic.ro/infectiile-nosocomiale/infectii-nosocomiale-epidemice
http://www.mediculmeu.com/antibioticoterapia-in-chirurgie/antibioticele-generalitati/infectiile-nosocomiale.php