Anatomie i

Conf. universitar
fiziologie
Vladimir Cazacov
Catedra 2 Chirurgie
Gua
USMF
N. Testemieanu,
Hipertiroidiile
Chiinu
Tiroidite
Cancerul tiroidian

Tiroida este o gland endocrin, nepereche, situat n

regiunea cervical anterioar, subhioidian, n loja
tiroidian. Are forma literei H sau de fluture i este
alctuit din 2 lobi, istm, m-30-35 g, capsul fibroas.
Circulaia sanguin este asigurat de a. tiroidiene
sup. et inf, a.ima.

ANATOMIE

FIZIOLOGIE

Reglarea tiroidei prin

feed-back negativ

FIZIOPATOLOGIE
Afeciunile

glandei tiroide
(inflamatorii sau neoplazice)
determin dou categorii de
sindroame: hiperfuncia i
hipofuncia tiroidian.

GUILE

DEFINIIE: mrirea de volum a

glandei tiroide, de origine benign,
excluznd etiologia inflamatorie i
cancerul.
Se adaug tulburrilor funcionale.
Gua este modificarea structural a
tiroidei aprut ca urmare a
incapacitii glandei, de a asigura
nivelul plasmatic normal de hormoni
tiroidieni, cu feed- back-ul reglator
exercitat de axul hipotalamo-hipofizar
rmas nealterat.

GUILE

Epidemiologie

n lume - 655 milioane persoane

cu gu cauzat de deficitul de
iod , din care 20 milioane cu
handicap mental: Himalaya, Anzii
Sud-Americani, Centrul Africii,
Alpi, Pen. Balcanic.
Moldova se ncadreaz ntre
rile cu deficit moderat-sever.

GUILE

Clasificare epidemiologic i
etiopatogenic
a. Gua congenital familial
- cauzat de factori genetici
b. Gua dobndit
endemic - (deficitul de iod);
sporadic

GUILE
Forme clinice
Gua simpl
- difuz (parenchimatoas, coloid,
polimorf)
- nodular : uni- sau multinodular.
Gua endemic
Nodulul tiroidian
solitar

GUILE

Localizare

gua cervical anterioar (gua

normal situat )
cervico-mediastinal - cu origine
n regiunea cervical;
aberant (ectopic)

Tablou clinic
Anamneza
debutul - insidios, marcat de
regul de sesizarea de ctre
anturaj sau pacient a formaiunii
cervicale i/sau a unor tulburri
funcionale;
investigaii i tratamente;
evoluia guii i a tulburrilor
asociate.

GUILE
Examenul obiectiv
Examenul local

Inspecia - formaiune situat la nivelul

regiunii cervicale anterioare, mobil cu
deglutiia.

Glanda poate fi mrit global, simetric

(aspect n fluture) sau predominant de
partea unui lob i/sau a istmului (gu
lobar, respectiv istmic)
Dimensiunea

mrire discret a glandei (gu mic);

gu mijlocie (de 2-3 ori volumul normal),
gua mare - atinge sau depete baza gtului

GUILE
Examenul local
Semne de compresiune pe structurile nvecinate:

nervoase: recurent (voce bitonal), simpaticul

cervical (sindrom Claude-Bernard-Horner =
enoftalmie + mioz + congestia feei de partea
lezat), hipoglos (la proiectarea anterioar a limbii
vrful acesteia este deviat de partea lezat), frenic
(sughi), spinal (pareze sau paralizii ale muchilor
sterno-cleido-mastoidieni i trapezi), vag
(manifestri gastrice);

vasculare: venoase (ectazii venoase, epistaxis, tent

cianotic a feei) i arteriale (tulburri de irigaie
cerebral);

esofagiene cu disfagie;

traheale cu dispnee de tip inspirator sau expirator,

stridor; semnele de compresiune traheal se
vizualizeaz mai bine radiologic

GUILE

Palparea

Examinarea din spatele bolnavului. Se

urmresc:
dimensiunile fiecrui lob, a istmului
precum i a formaiunilor circumscrise
palpabile, exprimndu-le n milimetri sau
centimetri
consistena formaiunii
mobilitatea pe planurile superficiale i
profunde;
adenopatii loco-regionale;
prezena durerii;
freamt n guile vasculare.
Ascultaia - n g. vascular sufluri sistolice.

GUILE

EXPLORAREA PARACLINIC MORFOLOGIC

Echografia - dimensiunile tiroidei i caracterul
hipoechogen (chisturi) sau hiperechogen (noduli).

Radiografia cervico-toracic - devierile traheale,

guile plonjante, calcificrile

Scintigrafia tiroidian cu 131I, 123I sau 99Techneiu

- date morfologice, date asupra funcionalitii
leziunilor din gland - noduli calzi
(hiperfuncionali) sau reci (hipofuncionali).

Puncia-aspiraie uneori are i valoare terapeutic

fiind suficient pentru tratarea chisturilor tiroidiene
sau a nodulilor (prin injectare de subst. sclerozante).

Laringoscopia - evaluarea preoperatorie a strii

corzilor vocale.

CT i IRM nu se practic de rutin

GUILE
EXPLORAREA PARACLINIC FUNCIONAL

TSH crescut;
Valorile T3 (N 50-150 g) i T4 (N 4,5-9,5
g), PBI (N 4-8 g);
Testele dinamice - necesare pentru
investigarea feed-back-ului reglator:

Testul Werner (de frenare cu hormoni tiroidieni) pozitiv;

Testul Querido (de stimulare cu TSHpozitiv.

Iodocaptarea tiroidian este crescut n

primele 6 ore (n gua endemic)
Testele pentru explorarea tulburrilor de
hormonogenez

GUILE

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul funcional dac gua este
eutiroidian, hipotiroidian sau
hipertiroidizat.
n final, n formularea diagnosticului, pe
lng GU se precizeaz:
tipul anatomo-clinic: chistic, coloid,
nodular, multinodular, multi hetero - nodular, vascular etc.;
tipul funcional: eutiroidian
(normotiroidian), hipotiroidian sau
hiper tiroidizat (gu toxic)

GUILE

Complicaii
Funcionale: hipo- sau hipertiroidie
(forma endocrinopat);
Infecioase, strumit cu mrirea guii
i fenomene inflamatorii
Hemoragii interstiiale sau
intrachistice, cu mrirea brusc a
formaiunii
Mecanice, urmarea compresiunilor pe
organele vecine.
Malignizarea este frecvent n guile
nodulare; nodulii solitari prezint un
risc de degenerare malign de 4 ori
mai mare dect cei multipli

GUILE
Tratament
Tratamentul chirurgical
A. Indicaii:

Eecul tratamentului conservator,

Gu multinodular sau nodul tiroidian

solitar (risc mare de malignizare n special
n cazul nodulilor reci);

Gu cu leziuni ireversibile (fibroz, chisturi

recidivate dup aspiraie);

Gu complicat: tendin la
hipertiroidizare, strumit, hemoragii
intrachistice sau intraparenchimatoase,
tulburri de compresiune;

Considerente estetice.

GUILE
Tratament
Tratamentul chirurgical
B. Metode:

Tiroidectomia subtotal este operaia prin

care se extirp tiroida cu lsarea pe loc a
unei lame de esut glandular indemn n
scopul meninerii unei surse endogene de
hormoni tiroidieni.

Tiroidectomia total const n exereza n

totalitate a glandei.

Exerezele limitate, lobistmectomii,

enucleerea unui nodul unic, sunt indicate
doar dac exist certitudinea normalitii
esutului tiroidian restant; impun de
asemenea o supraveghere postoperatorie

Mecanism fiziopatologic
In boala Basedow glanda tiroida are
un volum crescut difuz, este de
consistenta crescuta si bogat
vascularizata.
Oftalmopatia din boala Basedow se
caracterizeaza printr-un infiltrat
inflamator la nivelul continutului
orbitei (care respecta globul ocular)
cu limfocite, plasmocite si mastocite.
Dermopatia din bola Basedow este
caracterizata de ingrosarea dermului,
acesta fiind infiltrat cu limfocite si
mucopolizaharide hidrofile.

Simptome

Manifestarile clinice se clasifica in manifestari

care reflecta tireotoxicoza asociata si cele
specifice bolii Basedow.
Cele mai frecvente manifestari clinice ale
tireotoxicozei sunt: labilitate emotionala,
nervozitate, tremor, insomnie, transpiratie
excesiva si intoleranta la caldura precum si
cresterea peristaltismului intestinal, scaderea
ponderala,slabiciunea musculaturii proximale
amenoreei.
In general simptomatologia dominata de
nervozitate este prezenta la tineri in timp ce la
varstnici predomina simptomatologia
cardiovasculara si oftalmologica.

TIROIDITELE
DEFINIIE: afeciuni inflamatorii sau
infecioase ale parenchimului
tiroidian, cu etiologie, expresie
clinic i tratament foarte variate.
CLASIFICARE:
- Acute
- Subacute
- Cronice
- specifice
- nespecifice

TIROIDITELE ACUTE
Reprez. 0,5% din patologia tiroidian. Pot fi:
Supurate
Nesupurate

Etiologia
bacterian (streptococi, stafilococi, pneumococi,
Clostridium, Haemophilus influenzae, Pseudomonas),
viral, Coxiella burneti
fungic (Aspergillus Candida)
parazitar
Infecia glandei se poate realiza hematogen, limfatic sau prin
propagare din vecintate.

TIROIDITELE ACUTE
Manifestrile clinice
debut adesea brutal,
semnele inflamatorii locale
febr 38,5-40C, frisoane, tahicardie
dureri cervicale profunde ce dau senzaia
de presiune, iradiind spre unghiul
mandibulei sau spre regiunea auricular,
exacerbate de deglutiie
poziia antalgic de flexie a gtului
uneori pot aprea disfagie, dispnee, tuse
iritativ sau disfonie.

TIROIDITELE ACUTE
Examenul local
Gland mrit de volum cu
tegumente edemaiate,
eritematoase, cu hipertermie
local.
Palpare - tiroida de consisten
crescut, dureroas,
Fluctuena = abces.

TIROIDITELE ACUTE
Examenele paraclinice

Leucocitoz cu neutrofilie
Valori crescute VSH
Val. crescute gamma i alfa 2-globuline.
Scintigrama tiroidian - zon necaptant,
difuz.
Echografie - iniial hipoecogen, transonic la
constituirea abcesului.
Hemocultura poate izola uneori agentul
patogen.
Radioiodocaptarea n limite normale.
Puncie pt. prelevare puroi i izolare agent
etiologic

TIROIDITELE ACUTE
Complicaii
septice: abcedare (risc de
mediastinit) fistulizare tegumente
sau n organele vecine (esofag,
trahee), chiar diseminri la distan;
mecanice: compresiune pe structurile
vecine (trahee, esofag, recureni, lan
simpatic cervical);
vasculare: tromboze
endocrine: rare (dup vindecarea bolii
pacienii rmn eutiroidieni).

TIROIDITELE ACUTE
Tratament
Medicamentos
antibiotice (fc. de contextul clinic,
hemoculturi, antibiogram).
antiinflamatoare, antialgice.
Chirurgical (abcedare)
evacuarea i drenajul coleciilor
tiroidectomii mai mult sau mai
puin ntinse.

TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacut De Quervain
(tiroidita granulomatoas De Quervain)

predominant sexul feminin (F/B = 6/1)

ntre decadele 2 i 5 de via
Etiopatogenia:
etiologie viral i/sau bacterian,
testele serologice frecvent pozitive pentru
virusuri (urlian, gripal, Cocsakie), Chlamidii
sau enterobacteriacee.
terenul genetic - frecvena crescut a
haplotipului HLA-B, absena antigenelor
HLA-DR

TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacut De Quervain
(tiroidita granulomatoas De Quervain)

Manifestri clinice:
Caracter sezonier (la sfritul primverii), n
mici focare epidemice.
Simptom. precedat cu 2-6 sptmni de
afeciuni rinofaringiene febrile nespecifice,
care pot trece nesemnalate de pacient.
Dureri cervicale, treptat intense, iradiere
spre mandibul, nsoite de disfagie,
exacerbate de tuse, deglutiie
Manifestrile generale - febra (39-40 C),
astenia fizic , starea de curbatur

TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacut De Quervain
(tiroidita granulomatoas De Quervain)

Examenul local
Tiroida

este hipertrofiat difuz

sau asimetric, de consisten
ferm, dureroas la palpare.

TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacut De Quervain
(tiroidita granulomatoas De Quervain)
Examenele paraclinice

Sdr. inflamator (VSH ~ 100 mm/h, leucocitoz, valori

crescute alfa-2 globuline)

Stadiul iniial nivel crescut T3, T4, tireoglobulin,

nivel sczut TSH i radioiodocaptare.

Uneori, la debut titruri crescute de Ac antitiroidieni.

Ecografia - hipoecogenitate difuz a tiroidei.

Examenul citologic - celule epitelioide gigante

multinucleate.

TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacut De Quervain
(tiroidita granulomatoas De Quervain)

Diagnosticul pozitiv
durere n regiunea cervical,

manifestri inflamatorii locale i

generale,

scderea marcat a radioiodocaptri

examenul citologic al punciei

tiroidiene

TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacut De Quervain
(tiroidita granulomatoas De Quervain)

Evoluia, de regul, spre vindecare

(spontan sau sub tratament);
Iniial faz distructiv (hipertiroidie)
faz de hipotiroidie perioad de
recuperare funcional.

Prognosticul este bun, recidive rare

(circa 1,8%).

TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE

1.Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitar cronic, struma
limfomatoas, tiroidita cronic autoimun)
inciden

~
1% n populaie;
sexul feminin
(F/B = 9/1);
n decadele
3-6 de via.

TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE

1. Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitar cronic, struma limfomatoas,
tiroidita cronic autoimun)

Etiopatogenia
Autoimun, dovezi:
Evideniere Ac antitiroidieni, unele
structuri antigenice relativ comune la
pacieni = teren favorabil apariiei
acestei boli;
AHC de tireopatii autoimune;
Prez. altor afeciuni autoimune
extratiroidiene (LES, poliartrit
reumatoid, dermatomiozit etc.);
Prez. Ag HLA-DR5, HLA-DR4, HLADR5, HLA-DQW7 (riscul apariiei bolii
> 4 ori).

TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE

1. Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitar cronic, struma limfomatoas,
tiroidita cronic autoimun)

Manifestrile clinice
gu care crete progresiv n cteva
sptmni sau luni, volum mediu,
simetric, nedureroas (disconfort
local), consisten omogen (uneori
discret boselat), fr fenomene de
compresiune, f. rar nsoit de
microadenopatii cervicale;
n aceast etap frecvent eutiroidie
(80%), hipotiroidia (15%),
hipertiroidie (5%).
nsoit de astenia fizic, crampe
musculare, discret cretere n
greutate, edeme gambe.

TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE

1. Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitar cronic, struma limfomatoas,
tiroidita cronic autoimun)

Examenele paraclinice
Sdr. inflamator nespecific de
intensitate moder. (VSH puin crescut
sau normal, leucocitoz absent, alfa
2 i gammaglobulinele ).
Ac antimicrosomali 100% cz., Ac
antitireoglobulinici 90% cz., mai rar
Ac anti T3 i anti T4.
Examenul radiologic cervical i toracic
- opacitate mediastinal (gu
plonjant), devieri ale traheei.

TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE

1. Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitar cronic, struma limfomatoas,
tiroidita cronic autoimun)
Examenele paraclinice
Tomografia computerizat
Ecografia - tiroid mrit de volum, zone
hipoecogene.
Scintigrama tiroidian cu I123 sau Tc199 aspect neomogen; cu Galiu - hipercaptare la
nivelul zonelor infiltrate limfoid.
Iodocaptarea - mult timp normal; odat cu
distrugerea parenchimului tiroidian
aproape nul.
Testul cu perclorat de potasiu - pozitiv n
60% cz.
Examenul citologic al punciei tiroidiene n
zonele hipocaptante sau hipoecogene numeroase limfocite i tireocite normale.

TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE

1. Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitar cronic, struma limfomatoas,
tiroidita cronic autoimun)

Diagnosticul pozitiv
manifestri

clinice,

determinarea
citologia

Ac antitiroidieni,

punciei tiroidiene.

TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE

1. Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitar cronic, struma limfomatoas,
tiroidita cronic autoimun)

Evoluia
lent,

instalarea

hipotiroidismului n
luni sau ani de zile.

TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE

1.Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitar cronic, struma limfomatoas,
tiroidita cronic autoimun)

Tratament
Medicamentos
Corticoizii diminu rapid volumul
glandei, amelioreaz funcia tiroidei.

Chirurgical - indicaii
fenomene de compresiune
diagnosticul diferenial cu limfomul
sau cancerul tiroidian nu poate fi
fcut

Fig. 2.13: Tiroidita Hashimoto

TIROIDITA CRONIC RIEDEL

Etiopatogenie

Este cea mai rara forma de tiroidita

cronica autoimuna cu incidena maxima in
zonele de gusa endemica. Predomina la
sexul masculin in jurul varstei de 50 ani.
Este considerata a fi stadiul final al
tiroiditelor subacute Hashimoto sau al
tiroiditei granulomatoase. Uneori se
asociaza cu fibroza mediastinala si
retroperitoneala, ceea ce indreptateste
incadrarea sa in randul bolilor auto-imune.

TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE

2. TIROIDITA CRONIC RIEDEL LEMNOAS

foarte rar, 1% din patologia

tiroidian.
stadiul final al tiroiditei Hashimoto
sau al celei subacute.
se poate asocia cu fibroza
retroperitoneal, mediastinal,
fibroza glandelor salivare i lacrimale,
colangita sclerozant.

Tabloul clinic

Debutul bolii este insidios, progresiv si

sters in stadiul subclinic. in stadiul clinic,
simptomatologia este in general de
imprumut, fiind dominata de semnele de
compresiune asupra elementelor suple din
vecinatate: trahee, esofag, neri vagi, cu
aparitia precoce a disfagiei, disfoniei si
dispneei.
Examenul local constata marirea de volum
a tiroidei la nivelul unuia sau ambilor lobi,
care au o consistena foarte dur (de fier).
Functional dupa o evolutie cronica de mai
multi ani, se ajunge la hipotiroidie prin
distrugerea parenchimului tiroidian.

TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE

2. TIROIDITA CRONIC RIEDEL LEMNOAS
Date clinice
sexul feminin n decadele 3-6 de via

hipertrofie tiroidian difuz +

fenomene de compresiune.

Examenul local - gu de consisten

dur, lemnoas, uneori discret
sensibil la palpare.
Clinic - eutiroidie sau hipotiroidie

TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE

2. TIROIDITA CRONIC RIEDEL LEMNOAS
Date paraclinice
Sdr. inflamator discret exprimat, val.
crescute VSH i alfa 2-globuline.
Hormonii tiroidieni - valori normale
sau uor sczute.
Ecografie - imagini hipoecogene,
uneori cu invazie extracapsular.
Scintigrafie - imagini neomogene cu
zone afixatoare

TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE

2. TIROIDITA CRONIC RIEDEL LEMNOAS

Evoluia
Variabil
Procesul

fibrozant

se poate autolimita dup civa ani

de evoluie
poate deveni extensiv la structurile
cervicale vecine (trahee, esofag,
recureni).
Aprox.

30% din pacieni dezvolt

i fibroze extratiroidiene.

Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical se impune pentru
a impiedica disfunctia traheala si
esofagiana.
Tratamentul cu hormon tiroidian combate
hipotiroidismul, dar nu are nici un efect
asupra procesului primar care a indus
boala.

TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE

2. TIROIDITA CRONIC RIEDEL LEMNOAS

Tratament
Chirurgical

- singura soluie cnd

exist sdr. compresiv
tiroidectomii totale/subtotale.

Corticoterapia

notabile.

- fr rezultate

TIROIDITELE CRONICE SPECIFICE

1.
2.

3.

tiroidita tuberculoas,
tiroidita luetic
tiroidita actinomicotic.
f.rare
afectarea tiroidei n contextul
existenei bolii de baz, procesul
frecvent cronic
clinic - gua cu/fr fenomene de
compresiune
dgn. precizat AP (puncie sau postop.)
tratamentul bolii de baz
remisiunea manifestrilor tiroidiene

Rezultatele chirurgiei tiroidiene

Complicatiile chirurgicale sunt putin frecvente.

Decesele survin la mai putin de 0,6% din cazuri,
riscul hemoragie se situeaza intre 0,2-2% din
cazuri, riscul crizei tirotoxice este de 0,25-l,7%
iar cel al insuficientei respiratorii inferioare de
0,8%.
Lezarea nervului recurent este una din
complicatiile cele mai frecvent intalnite in 3-5%
din cazuri, dar afonia (lezarea bilaterala) nu se
intalneste decat in 1% din cazuri.
Hipoparatiroidia permanenta este obserta in mai
putin de 3% din cazuri.
Persistenta sau recurenta hipertiroidiei se gaseste
la 6-l0% din pacienti, riscul hipotiroidiei se
situeaza intre 2-49%.
Hipotiroidiile definitive survin precoce.


.shs
(2).shs


.shs
(2).shs