Subiecte Rezolvate Examenul Obstetrica 2013 by Med

Release by Medtorrents.
com
Subiecte rezolvate la examenul de

Obstetrica
Anul IV, 2013
1.Etica i deontologia n obstetric, ginecologie i ginecologia infantil .
Dezv.obstetricii a contribuit la separarea unei noi ramuri perinatologia.
Obiectivele de baz n assist.obstetrical rmn n continuare: problemele sntii reproductive, micorarea
incidenei, morbiditii i mortalitii materne i perinatale, combaterea infeciei perinatale i alte probleme.
Pt.a spori eficacitatea asist.med.n obstetr.e absolute necesar mbuntirea calitii pregtirii medicilor de
toate specialtile, asigurarea unui nivel nalt de informare n problemele reproducerii. Ginecologia
pediatric<18ani. Etapele de dezvoltare a fetielor:
prenatal pn la 40 spt.
neonatal I-le 28 zile
neutr pn la 7 ani
prepubertar 7 ani -> menarh
pubertar menarh 16 ani
adolescena -16-18 ani
Etapele asistenei medicale la fetie:
1. program profilactic nespecializat
2. specializat cabinet ginicologic pediatric
3. funciile medicului ginicologului: examene profilactice specilae la gradini:
6-7 ani, igiena ciclului menstrual, examen genital extern
12-15 ani, perioad critic sex, avort, BST, narcomanie, examen genital intern
15-18 ani, de sinestttor la medic
Simptomatologie: eliminri vulvo-vaginale sngeroase, prorit, dereglarea ciclului menstrual, dereglarea
funciilor organelor megiee, dureri n hipogastru cu iradierea n regiune lombar i mai inferior.
Metode de investigaii: anamneza, examinarea organelor genitale externe, caracterul dezvoltrii sexuale,
examinri speciale ginicologice, vaginoscopia, examen recto-vaginal, recto-abdominal, studiul eliminrilor prin
bacterioscopie, - logie, USG, TC, RMN.
Eliminri vulvo vaginale:
fiziologice perioada neonatal eliminri abundente, sngeroase, n perioada prepubertar, pregtirea pt
menstruaie.
Patologice: la 30% cauzate de BST, 70% - cause extragenitale maladii somatice, anemii, infecii cornice,
intoxicaii cronice, dereglri ale metabolismului, infecii ca rubeola, rujeola, difteria, scarltina, enterobioza,
corpi strini n vagin.
Etapele tratamentului: frotiu primele 7 zile tratament local cu antiseptice, bie, splturi, instilaia
vaginului, unguente antiseptice peste 7 zile se administreaz dac nu sunt eficiente biele, se administreaz
dup rezultatul bacterioscopiei, restabilirea florii vaginale.
Structura morbiditii:
procese inflamatorii 60-70 %
dereglarile ciclului menstrual 10-15%
dereglarile a dezvoltrii sexuale 6-12%
anomaliile org. genitale 5-10%
tumori pn la 5%
traumele org. genitale 3%
Pn la 8 ani vulvovaginitele, dup anexite.
Dereglrile ciclului menstrual: hemoragii juvenile urgen (<18 ani, menstruaii mai mult de 10 zile),
tratament-hemostatice uterotonice, dac nu este efect staionar hemostaza, dac nu este efect timp de 3-4 zile
raclajul cavitii uterine + defloraia, dac nu este efect histerectomie.
Dereglarea dezvoltrii sexuale:
1
Release by Medtorrents.com
n norm creterea glandelor mamare la 9-10 ani.

Pilozitatea la 11-12 ani
Menstruaia 13 ani
Pubertate precoce <de 9 ani cauza tumori.
Pubertate ntrziat >de 15 ani, cauza dereglri genetice se asociaz cu maladii somatice.
Anomalii: atrezia himenului himen nchis, sngele se acumuleaz n vagin, uter-hematosalpings, abdomen
acut histerectomie.
Traume particularitile examinrii:
n condiii aseptice (sala de operaii)
sub anestezie
se formeaz rapid hematoamele
Violul: acumularea spermei, sanarea profilaxia sarcinii, poliia, medicul legist.
2. Asistena obstetrical i ginecologic n Republica Moldova.
Obiectivele obstetricii:
acordarea asistenei specializate de nalt calificare gestantelor, parturientelor i luzelor
supravegherea i ngrijirea copiilor sntoi
acordarea asistenei medicale calificate copiilor bolnavi i prematurilor.
Obiectiv. pot fi realizate cu condiia unei organizri chibzuite i conlucrrii eficiente a tuturor verigilor de
ocrotire a mamei i copilului. Un rol ! perinatologia stud. perioadei de via uman de la 28spt.sarcin
pn la expirarea a 7 zile ale perioadei neonat..Calitatea asistenei obstet.depinde de perfecionarea activitii la
nivel de ambulator i staionar.Conform noilor reforme s/t forem asist.med.:de stat, prin asigurare, privat. Se
dezvolt asist.med. primar: medicul de familie figura principal.La 15000persoane revine un constultant
obstetr.-ginecolog.
Mai s/t centre specializate de consultaii. Conform Programului Naional de Perinatologie, n RM e creat o
str-ur de asisten perinatal, ce include 3niveluri:sectorial(nivelul I-spit.raional), interraional-serviciul de
asist.med.de niv.II-(judeean), republican-serv.de asist.med.perinatal de niv.III (ICOSMiC). Premisele
elaborrii Program. Na. de Perinat.:
rate nalte ale mortalitii materne i perinat.; medicamentizarea excesiv a asist. med.acordate
mamei i n-n; asit.med. orientate spre staionare; lipsa
unor
protocoale
de
tratament,
asist.med.nefondat pe dovezi tiinifice;- insufic./lipsa echipamentului strict necesar, materialelor,
medicamentelor pt.asigurarea unui ajutor medical corespunztor;- lipsa standartizrii indicatorilor;- lipsa
regionalizrii asist.med.acordate mamei i copilului; - necesit. ntreprinderii unor modif. legislative n
asigurarea asist.med. a mamei i copilului.
Strategiile Program. Na. de Perinat: regionalizarea asist.med.peirnat.,trierea gravid.i n-n din
grupur.de risc, implimentaea transportrii in utero; elaborarea polit.naion. n asist.med. perinatal;
-instruirea teoretic i practic a medicilor obstetricieni-ginecologi, neonatologi, moae, i asist.med.,pecum i
a med.de familie n acord.asist.med.perinat.calificate.
Instituiile medicale de nivelul I:
asigur.cu asist.de ambulator.i spital.
efect.cezarienii de urgen n 20min
efect.ECG,ECG, laborator
aprec.st.n-n
D-g str.cu ac.nefast asupra st.ftului i n-n
semne de insuf.circul.i respir.
O2-terapie, stabiliz.f- de baz pn la transportare
screening pt.depist.fenilcetonuriei, hipotiroidiei
vaccinarea n-n
instruirea prinilor
date d/e asist.med.perinatal la niv.respectiv pt.Analiz statistic, transm.lor la centrul de perinatologie de
nivelul II
monitorizarea pacienilor transferai de la niv.II-III, efect.msurilor curative
consultaii.
2
Instituiile medicale de nivelul II:

cele menionate pt.servicii de niv.I
acord.serv.med.specializate n naterea gravidelor cu risc obstetr.moderat
s/vegherea gravid.cu stri hipertensive,insuf.cervical,polihidramnios,ruperea pungii fetale
asist.nat.supramature(42spt.)
acord.asist.specializate n:obezit.,alcool,fumat,droguri,medicamente,izosensibilizare, RH-,anemie gr.IIIII,malad.ren,anteced.genet.n familie
s/vegherea naterii multiple,prezentarea pelvian dup36spt., femei peste 35ani, gravide c/e adaug
m.mult4,5kg pn la 30spt.,operaii pe uter n anamnez
ngrijirea n-n cu2000-2500g, n-n transferai de la niv.I
asist.med.n asfixie,hipoxie,infecie intrauter.,traumatism
ngrij.prematur.cu o greut.m.mare2000g
asigur.transp.in uterosau transp.mamei i copilului n caz de risc moderat-grav la centrul de referin de
niv.III
Instituiile medicale de nivelul III:
acord.asist.med.perinatale mam.i n-n din t/e gr.de risc
trat.n-n cu insuf.resp.,circulatorie,greut.m.mic de 1800g/nscui pn la 32spt.
noi metode teapeutice
reciclarea medicilor specialiti de la niv.I-II
colect.,analiza, informaiei i drilor de seam parvenite din raioane
dirijarea i coordonarea sist.de asist.perinatal i transport.n raioanele republicii
Principii de baz ale activitii Centrului perinatologic de niv.III:
regionalizarea asit.med.perinatale
mbuntirea asist.antenatale i n natere(asigur.strii fiz.i emoionale optime pt.mam i copil,
inform.adecvat pt.femei, acord.sprijinului femeii gravide i ntregii familii pt.obinerea aptitudinilor i
cunotinelor). Pentru atingerea acestor scopuri: asist.med.antenatal+asist.n natere.
ameliorarea asist.med.neonatale
pregtirea i perfecionarea cadrelor medicale
formarea unui sistem de informare educare comunicare
3. Anatomia i funcia organelor genitale feminine.
Externe :
muntele lui Venus - proemin.triungiular,naintea simfizei pubiene,deasupra labiilor mari,pr gros
spiralat; sub tegumente se afl esut adipos; e o zon cu sensibilitate crescut character erogen
formaiuni labiale pliuri tegumentare ce delimiteaz despictura vulvar; labiile mari dou
proeminene longitude.formate din dou pliuri cutanate situate sub muntele Venus, n partea perineului anterior;
comp.:piele,glande sebacee, sudoripare, esut fibroelastic, esut adipos, vase, nervi; anterior-comisura labial
anter.,poster.-comisura labial posterioar; deasupra comisurii posterioare-frul labiilor mici, iar ntre acestea i
hymen este fosa navicular.comis.anter.continu cu muntele Venus, iar poster. se afl n apropierea orif.anal.
labile sunt desprite prin vestibulul vaginal. Labiile mici(nimfe)-dou pliuri tegumentare mici care se intend de
la clitoris oblic n jos, nuntrul labiilor mari, culoare roie-roz ssau brun; mpreun cu labile mari delimiteaz
vestibulul vaginal;conin glande sebacee i corpusculi tactili; pe mucoasa labiilor se gsete un nr.mare de
glande care secret mucus, care mpreun cu secreia glandelor anexe ale aparatului genital lubrefiaz suprafaa
labiilor i vaginului. Anterior, labile mici se unesc comisura anter.a labiilor mici. Deasupra comis.se gsesc
prepuiul clitoridian i clitorisul, iar sub acesta-frul clitoridian.
vestibulul vaginului este o depresiune delimitat de labii. Anterior la nivelul su se deschide orificiul
extern al uretrei, napoia frului clitoridian, iar posterior se gsete orificiul vaginal cu himenul sau carunculele
himeniale. n interior labiile sunt tapetate cu mucoas ce conine glande vestibulare mici care secret un mucus
particular. Orificiul uretral situate sub clitoris este nconjurat de o proeminen a mucoasei. Orificiul
vaginal,ovalar,
delimitat
la
virgine
de
himen(membran
perflorat):inelar,semilunar,bilobat,imperforat,hiperperforat cu sept. la primul raport sex din himen rmn doar
lobuli himeniali. Labiile sunt inervate de ramuri din nervul ileoinghinal i nervul pudend. La niv.labiilor mici se
gsesc diveri receptori(corpusculi Vater-Paccini,Meisner,Crauze), fibre musculare netede, i un sistem vascular
bogat.
3
Organe erectile ale vulvei, particip la crearea unei senzaii plcute, realizarea actului sexual;
reprezentani:clitoris, corpusculi tactili speciali ai labiilor mici i bulbii vestibulari. Clitoris organ impar
median situate n partea anter.a vulvei, napoia comisurii anter.a labiilor,lungimea 5-7cm; format din doi corpi
cavernoi cu volum redus, nvelit ntr-o membran fibroelastic; bulbii vestibulului organe erectile imperfect
dezvoltate,situate pe prile laterale ale deschiderii vaginului n baza labiilor mici, lungimea 4 cm, limea 12cm. bulbii se unesc naintea uretrei prin extremitile lor anter.. extremit.lor poster.contribuie la
erecie+m.constrictor al vaginului, la ngustarea ostiului vaginal i exprimarea glandelor Bartholini. Vulva
protejeaz orificiul uretral i actul miciunii, labiile dirijnd jetul urinar.
Interne:
vaginul conduct musculo-membranos cilindric,7-8cm, turtit antero-posterior impar i median care
topographic se continu n partea de sus cu uterul, jos se deschide n vestibulul vaginului prin orificiul vaginal.
Peretele anterior n raport cu uretra i vezica urinar; poster-rectul i excavaia recto-uterin Douglas; servete
la copulaie, la trecerea fluxului menstrual, trecerea secreiilor normale i patologice. Superior se insereaz n
jurul colului uterin formnd fundurile de sac vaginale:anterior, posterior, dou laterale. Poate fi vagin unic sau
dublu.peretele vaginal anterior este mai lung dect cel posterior cu 1-2cm; mucoasa vaginal nu are glande.
Rol: stabilirea pH vaginal favorabil pt.motilitatea spematozoizilor. Vaginul prezint modificri morfologice i
histo-chimice ciclice n raport cu cantitatea de hormoni ovarieni. Examenul colpo-citologic fiind o metod de
apreciere a funciei ovariene. pH vaginal e de 4 n momentul ovulaiei, 4,8-5n faza luteinic, 8- n menstruaie.
Flora gr.I-baciliDoderlein, pH sub 5; gr.II- +cocii i difteroizii, pH5-5,3; gr.III lipsit de b.Doderlein, dar are
flor microbian mixt polimorf. Secreia vaginal: transsudat transepitelial, cellule descuamate, glycogen,b.
Doderlein, ac.lactic,piruvic
uterul organ musculo-cavitar. Modificri periodice ce realizeaz menstruaia. Situate n pelvis, deasupra
vaginului, ntre vezic anterior i rect posterior, lateral- regiunile anexe ale uterului. Form de par, turtit
ventro-dorsal, cu partea caudal inclavat n extremitatea cranial a vaginului. ntre faa dorsal a uterului i
peretele ventral al rectului se delimiteaz excavaia recto-colpo uterin fund de sac Douglas. Dimensiunile
uterului la femeile nulipare7-8cm lungime,4-lime,2-2,5cm grosime. Componente: fund,corp,istm,col3cm.mucoasa uterin(endometriu)-epiteliu simplu, ciliat dispune de glande tubulare care au secreie sczutn
cavit.corpului uterindar mai activ n cavitatea cervical.
Tubele uterine salpinga, trompele-2, conducte n form de trompet, mobil de consisten moale, lungime
10-12 cm, descriptive: 4 pri: interstiial, istmic, ampular, pavilionar, n form de plnie cu fimbre. Tuba
are dou orificii: intern-uterin, extern-abdominal
Ovarele glande perechi cu dubla funcie excretorie(gametogen), de producere a celulelor germinale
feminine ovulul i secretorie; form ovoid, 3cm lungime,3cm lime, 2cm diametru; grosimea1-2cm,
greutatea 6-8g; culoare alb-glbuie, consisten elastic, de mrimea unei migdale verzi, pe S ovarelor sunt
vezicule foliculi ovarieni De Graff. Fiecare ovar conine la natere 400000 foliculi. Atrofia folicular este un
proces fiziologic.celulele foliculare se nmulesc i secret un lichid, pn la o vezicul cu diametrul de 1cm . n
funcie de fecundarea sau nefecundarea oului corpul galben evolueaz diferit:ovulul poate s rmn
nefecundat timp de 24 ore, dup care se elimin sau este resorbit. n acest caz corpul involueaz n 11-12 zile i
se numete corp galben menstrual. Dac fecundaia a avut loc corpul galben crete pn la 2-3 cm n diametru,
rmnnd astfel pn n luna 5-6 sarcin corp galben de sarcin, indispensabil meninerii sarcinii la nceputul
gestaiei.
Glande sexuale anexe : glandele Bartholini, glandele periuretrale(Sken), glandele vestibulare i mamare.
4. Mortalitatea matern. Nivelul, structura i profilaxia.
MM este mortalitatea mamei de la natere 42 zi postnatal.
Indicele MM numrul mamelor decedate / 100.000 nn vii.
Din rile Europene, I loc MM Rusia, II Romnia cu 41 decese la 100.000.
n RM starea s-a stabilizat la 8-9 cazuri anual, 2004 23.5 la 100.000 vii nn vii.
Dup OMS, fiece minut pe glob o femee moare de complicaiile sarcinii i naterii.
n 70% cazuri MM are cauze:
- hemoragie
- infecie
- ntreruperea sarcinii
- HTA
4
- complicaiile naterii
La adolesceni avort ilegal (hemoragie, infecii)
MM la naterea prin cezarian e de 4 ori mai mare ca cea prin ci naturale, n raport de 1: 2500 i 1: 10000
5. Modificrile organismului matern n sarcina fiziologic.
-ale organelor genitale:uter: masa se mrete spre sf.sarcinii de 20 ori i mai mult pn la1000 g. Lungimea la
sf.sarcinii -37-38cm, diametrul transversalse mrete de la 4-5 pn la 25-26cm. Volumul cavitii uterine
crete, depind de 500 ori volumul din stare negravid. Factorul care determin creterea uterului este
hipertrofia i hiperplazia fibrelor musculare. Mucosa uterin se transform n membran decidual. Colul uterin
devine flasc i suculent, se lungesc vasele, venele se lrgesc, colul de culoare violacee. Se nmoaie i se ntinde
istmul uterin care din luna 4-a de sarcin mpreun cu o poriune din regiunea inferioar a uterului se
transform n segmentul uterin inferior. n timpul naterii istmul +colul particip la formarea canalului de
natere. Reeaua vascular uterin se mrete, venele sunt sinuoase, voluminoase, numeroase. Dezv.enorm a
reelei limf. infecii. n peretele uterului crete cantitatea de calciu, microelemente, glicogen, fosfocreatinin,
necesar pt.contractilitatea uterului n timpul sarcinii. Musculatura uterului crete cantitatea de acizi nucleici,
enzime se intensific sinteza proteinelor contractile cu rol important n timpul naterii.
Trompele au o poziie vertical, iar la sf.sarcinii atrn n jos la marginile uterului. Ovarele se mresc devin
moi, ovulaia nceteaz, iar n unul dinte ovare se gsete corpul galben de sarcin. n urma creterii uterului
ovarele se ridic din micul bazin n abdomen. Vaginul: crete irigaea pereilor lui cu snge, se produce
imbibiia seroas a tuturor straturilor, mucoasa e violacee. Se produce hipertrofia elementelor musculare i
conjunctive vaginale vaginul se lungete, se lrgete, pliurile mucoasei devin mai pronunate.
modificri extragenitale: sistemul nervos: iritabilitate sporit, sensibilitate excesiv a mirosului,
somnolen. Sistem endocrin: dup eliberarea ovulului fecundat n ovare are loc o hipertrofie, n legtur cu
dezvoltarea unei noi glande de secreie endocrin corp galben de sarcin, hormonul cruia progesteronul,
creaz condiii pt.implantarea oului i evoluia normal a sarcinii. Apariia placentei se manifest prin secreie
n circuitul sanguin matern a unui complex de hormoni: estrogeni, progesteroni, gonadotropina corial,
lactogen placentar. Hipofiza se hipertrofiaz i atinge un volum aproape dublu i se mrete producerea
hormonilo hipofizari gonadotropi. Glanda tiroid: n timpul sarcini rol important n metabolismul apei,
metabolismul bazal i mrirea coninutului de iod n snge. Glanda paratiroid influeneaz asupra
metab.calciului, funcioneaz intens. Insuf.paratiroid.duce la criz de tetanie la gravide. Epifiza n timpul
sarcinii prezint semne de involuie. Metabolismul bazal se intensific cu 10-20 % n a doua jumtate a
sarcinii. Met.proteic: retenie azotat. Ficatul poat depozita subst.proteice, utilizate pt.creterea uterului i a
glandelor mamare, ftului, ca rezerv pt.alptarea copilului. Glucidele form.materialul genetic n timpulsarcinii,
se simileaz uor, concentr.zahrului n snge se menine normal, ns se mrete n timpul travaliului.
Metab.apei:pot fi edeme, mai ales dup luna 5-a, factroii care influeneaz asupra met.apei: cloruri coninute n
esuturi i nervi vaso-motori care acioneaz asupra sistemului capilar. Retenia clorurilor duce la retenia apei.
Metab.mineral: cresc ionii de clor, Na scade. Sistemul cardio-vascular: hipertrofia i dilatarea cordului, care se
explic prin cretere volumului total a sngelui, prin intercalarea unei circulaii noi i respiraii mai frecvente i
prin pomparea n o unitate de timp a unui volum de snge mai mare. n 30% cazuri, la finele sarcinii sufluri
extracardiace, accent yg.II sau dedublare. Arterele, venele sufer o dilatare pronunat. Sngele crete
protrombina, nr.de globule albe, VSH. Aparatul respirator: se produce o lrgire transversale a bazei toracelui.
Scad diametrele anteroposterior, vertical. Crete frecvena respiraiilor. TGI: greuri, vome matinale, se
modific senzaia de gust, constipaii, meteorism, rar diaree. Sistem urinar: oleac s mrii rinichii, micii
frecvente n primele luni de sarcin: uterul apas pe vezicu urinar. Sistemul osos, articulaiile: mobilitate
crescut. Chelea: pete de culoare brun: frunte, fa, sni,abdomen, vulv, perineu. Apar vergeturi, folosii
AVON pt.vergeturi. Glandele mamare: lobi glandulari din mameloane prolifereaz, n epiteliul alveolar apar
picturi de grsime. Glandele se mresc se pigmenteaz mpreun cu areola. La nceputul sarcinii se poate
stoarce colostru.
6. Metodele contemporane de investigaie n obstetric.
Starea ftului depinde de activitatea cardiac a sa :FCC fetal, ritmul, claritatea,pulsul vaselor uterine, suflu
funicular,
Ecografia :
de rutin :n I-l trimestru de sarcin( prezena sarcinii, ft viu /mort, prezentaie
fetal),fetobiometria (malformaii fetale, congenitale a uterului, nodulii miomatoi)
- selectiv : staea ftului, uterului,colului uterin, placentei,gradul ei de maturizare. Oul
fetal se vizualizeaz n uter de la 2-3spt., embrionul de la 4-5spt., craniul de la 8-9spt., pulsaia tubului
cardiac 4-5spt., micrile fetale -7-8spt., mic.resp.de la 32spt. Devin regulate cu frecvena 30-70/min ;
sexul ftului-18-20spt. Permite stabilirea d-g de sarcin multipl, exclude anembrionia, sarcina ectopic,
creterea dinamic a ftului, retard de cretere i/uter a ftului, vitalitatea ftului, volumul lichidului amniotic,
exluderea iminenei avort, sexul ftului. Din trimestrul II sarcin se efectuiaz fetobiometria cu truncometria,
craniometria, diametrul biparietal, mediotoracic, abdominal i circumferinele respective, lungimea femurului,
se calculeaz greutatea probabil a ftului la vrsta respectiv a sarcinii. Aprecierea ultrasonor a strii
placentei i circulaiei sanguine placentare presupune determinarea localizrii i structurii placentei i
efectuarea placentometriei (grosimea suprafaa volumul placentei). In jum.Iigestaie fiziologic grosimea
placentei, determinat prin USG trebuie s corespund vrstei sarcinii n spt. (.)ecografic sunt 4 grade de
maturizare a placentei : 0,I,II,III, conform membranei coriale, parenchimului i stratului bazal. In timpul
sarcinii USG se efectuiaz de trei ori : I-pn la 12 spt. ; II-18-22 spt. ; III-32-35 spt.. USG ofer informaii
despre hemoragii, localizarea patologic a placentei, dezlipirea prematur a placentei normal inserate, starea
cicatricei pe uter dup cezarian, starea cordonului ombilical, supravegherea procesului de detaare a placentei,
depistarea reteniei resturilor esutului placentar n uter ;
metode de apreciere a btilor cordului fetal :
fono- electrocardiografia. ECG permite nregistrarea BCC din spt.16-18
sarcin. Sunt 2 feluri ECG : indirect(abdominal)folosit n timpul sarcinii i direct (intrauterin) :
nregistrarea n natere de pe partea prezentat a ftului. FCG- nregistrarea fenomenelor sonore ale cordului
fetal care indic FCC, aritmia, zgomotele cardiace.
electroencefalografia - aplicarea electrozilor pe peretele abdominal matern n
regiunea localizrii capului fetal sau direct pe capul prezentat, transvaginal.
cardiomonitoring pt. evaluarea strii ftului n natere, diagnosticarea strilor
iminente ale ftului
cardiotocografia nregistrarea continu i concomitent a BCF,tonusului
uterin, cu reflectarea semnelor fiziologice. Met.indirect se utilizeaz n sarcin i n timpul naterii (n
prezena pungii amniotice integre). Cea direct e folosit n cazul ruperii pungii amniotice. Se efectueaz la
vrsta de peste 34 spt.
probe funcionale, pt.determinarea reactivitii i posibilitilor de compensare ale
ftului. Sunt 2 categorii :contractile (n cazul lor modificrile activitii cardiace fetale se studiaz ca rspuns la
contraciile uterului proba cu oxitocin i testul mamar) ; necontractile(nestresante )dinamica contraciilor cor
se controleaz ca rspuns la micrile fetale, stimularea mecanic, fizic, efort fizic matern, efort respirator,
medicamente
n probele funcionale se includ: probele termice-excitarea termic a pielii gravidelor timp de 3 min , n norm
proba la rece(punga cu ghea)-reducerea FCC cu 8-10 bti/min ; iar la cald sporete cu 13-15 bti/min. Proba
sonor : bazat pe schimbrile FCC ftului n cazul aciunii directe asupra lui cu sunetul. Proba cu efort
fizic (genuflexiuni)se mrete FCC cu 10-12 bti/min. Proba cu atropin :se administreaz i/v 0,0015 0,002g
sulfat de atropiin n 10 ml sol.glucoz5%, (n norm la 4-10min dup administr.prep.se acceler. BCF cu 2030/min, n hipoxie reacia apare peste20-30min). Teste contractile :sunt bazate pe modificarea FCC fetale ca
rspuns la contracia reflectorie a uterului n cazul excitaiei mameloanelor glandelor mamare sau administrarea
cu oxitocin(i/v 0,2 U dizolvate cu 20 ml glucoz 5%).
profilul biofizic fetal prin testul nestresant, activitatea motorie, micrile respirtorii, tonusul muscular,
volumul lichidului amniotic, maturitatea palcentei.
examenul Doppler al circulaiei sanguine fetale n sistemul mam-placent-ft : msurarea neinvaziv
a vitezei circulaiei sanguine n vasele cerebrale fetale, artera carotis intern, aort, vasele ombilicale, artera
uterin. Sunt 2 metode de evaluare a doplerogramelor circulaiei vasului investigat : calitativ, cantitativ.
6
metode invazive de examinare : amnioscopia : amnioscopul introdus n canalul cervical vizualizeaz

polul inferior al ftului(membranele fetale, lichidul amniotic, partea prezentat a ftului), Prin amnioscopie se
apreciaz transparena culoarea circulaia volumul lichidului amniotic. Biopsia corionului diagnosticul
prenatal al afeciunilor ereditare i congenitale. n trimestrul I de sarcin se aplic biopsia prin aspiraie
transcervical sau transabdominal a corionului(placentei). Procedura se execut cu ghidaj ecografic.
Amniocenteza const n puncia cavitii amniotice cu aspirarea lichidului amniotic. Cordocenteza puncia
vaselor cordonului ombilical pt.prelevarea i examinarea sngelui fetal. Se efectueaz transabdominal+USG n
trim. II-IIIsarcin. Fetoscopia.- vizualizarea direct a ftului n uter cu scopul excluderii patologiilor
congenitale i ereditare.
- metodele evalurii strii placentei i ftului : dozarea alfa-fetoproteinei evidenierea gravidelor cu risc
sporit al complicaiilor de gestaie, depistarea afeciunilor ereditare i congenitale. Se efect.la15-18spt.
Dozarea hormonale i enzimatice(n serul sanguin matern, urina gravidei, lichidul amniotic).pentru precizarea
funciei placentare lactogen placentar, progesteron, iar pt.ft estriol i alfa-fetoproteina. Funcia hormonal a
trofoblastului la etapele precoce ale perioadei de gestaie excreia gonadotropinei coriale. n trimestrul I de
sarcin dozarea progesteronului. Cu valoare diagnostic prolactina, hormonii tiroizi, corticosteroizi.
Coriogonadotropina n serul sanguin al gravidelor imediat dup implantarea oului fetal, concentraia max la 810 spt.gestaie. lactogenul placentar de la 5-6 spt. de sarcin n snge, permite precizarea strii ftului i
placentei. Fosfataza termostabil ferment specific al placentei. Dozarea enzimelor- ocitocinazei,
fosfochinaza, hialuronidaza.
7.Diagnosticul de sarcin. Aprecierea termenului de sarcin i a datei probabile a naterii. Concediul
antenatal.
Interogarea gravidei:
date de paaport (grupa sang., Rh, infecii, intoxicaii cu alcool, plumb;
antecedente eredocolaterale: DZ, sarcini gemelare, boli ereditare, boli ereditare, HTA
motivele internrii: dureri n epigastru, abdominale, lombo-sacrale, greuri, vome, edeme, HTA, tulburri
urinare, febr, modificri ale strii generale
antecedente personale fiziologice: vrsta la care a aprut menarha, caracterul ciclului, intervalul, durata, data
ultimei menstruaii; nceputul vieii sexuale, intervalul de la primul contact sexual pn la prima sarcin;
nr.total de sarcini; avorturi spontane sau provocate; evoluia altor sarcini; nr.de nateri, premature sau la termen,
naturale, sau cu intervenii ; fiziologic, sau patologic( hemoragii, infecii), felul alptrii; copii nr.total,
nscuti vii, mori, masa corpului la natere, modul cum s-au dezvoltat
antecedente personale patologice.
Diagnosticul sarcinii n trimestrul I.
Semne prezumtive de sarcin :
- modificri ale poftei de mncare, gustului, greuri, vome matinale
modificri de senzaii olfactive
modificri din partea SNC
pigmentarea pe fa, abdomen, mameloane
Semne probabile de sarcin (interogatoriu, palparea glandei mamare, examenul cu valve, tactul vaginal i
examenul bimanual.
-ncetarea menstruaiei
-coloraia violacee a mucoasei vaginale i colului uterin
-modificri de form, volum i consistena uterului
-apariia colostrului.
Prezena sarcinii este indicat de :
-mrirea uterului din a 5-6-a spt.
-semnul Hegar, se bazeaz pe diferena dintre consistena segmentelor uterului. Se distinge o rmolire
pronunat a istmului uterin.
-semnul Piscacek const n palparea unei deformri unilaterale pronunate a uterului ; se datroete faptului c
peretele uterin este, prin aciunea direct a hormonilor placentari, deosebit de moale i lipsit de rezisten n
dreptul inseriei oului
7
- semnul Snighiriov, la excitarea mecanic n timpul, n timpul examenului bimanual, uterul i schimb
consistena, devenind mai dur. Dup suprimarea excitrii el i recapt cosistena moale.
- Semnul Gubarev-Gauss n I-a luna de sarcin se depist.mobilitatea accentuat a colului uterin legat de
nmuierea pronunat a istmului
- Semnul Genter n timpul tactului bimanual se observ o flexie anterioar a uterului
- Semnul Ahlfeld la luna III de sarcin se observ spasme neregulate ale segmentului uterului
Reacii bilogice de sarcin :
- reacia Ascheim-Zondek se recolteaz urina de diminea a gravidei, se amestec cu o cantiate de 2-3ori
mai mare de eter, n care subst.toxice se dizolv, se introduce s/c oricoaicelor inpubere 0,2-0,4ml de 6 ori n
decurs de 6 zile, peste 90-100 ore animalele se sacrific, se examineaz organele genitale, se disting trei tipuri
reacii : 1)creterea n volum a uterului i foliculelor n ovare ; 2)apariia punctelor hemoragice hemoragii la
nivelul foliculilor mari ; 3)luteinizarea foliculilor, formarea de corpi galbeni. In tipul II, III diagnostic de
sarcin pozitiv.
- Reacia Friedman iepuroiaca impubere care suport dintr-o dat o cantitate sporit de urin, i se infecteaz
n vena marginal a urechii 20ml urin. Rezultatul se observ peste 24 ore.
- Reacia Galli- Mainini reacia se bazeaz pe faptul c masculii unor specii de broate , sub aciunea
hormonului gonadotropic elimin spermatozoizi. Urina filtrat (25ml), se introduce n sacul doral al broatei.
Peste 1-2ore cu pipeta Pasteur, se recolteaz din cloaca broatei 2-3picturi de lichid care se examineaz la
microscop. Spermatozoizii se recunosc dup forma circular i mobilitate mare.
- metode imunologice :se bazeaz pe reacia dintre gonadotropina corionic i ser, se determin formarea de
complex Ag-Ac cu apariia de precipitate. Etapele principale a metodei : imunizarea iepurilor cu gonadotropin
corionioc i prepararea serului antigonadotropinic ; prelucrarea antiserului ; prelucrarea hematiilor ; depistarea
gonadotropinei corionice n urina recoltat.
Diagnosticul sarcinii avansate : n a II-a jumtate a sarcinii : palparea prilor fetale, auscultaiaBCF 120140/min, la 18-19 spt. ; micri fetale, USG.
Prezentaiile ftului n cavitatea uterin : longitudinal, transversal, oblic.
Poziia ftului : I-a : spatele ftului e orientat spre partea stng a uterului ; II-a poziie, spre dreapta.
Varietatea poziiei ftuluin uter: poziia anterioar, posterioar.
Partea prezentat : occipital, deflectate: bregmatic, frontal, facial;
Diagnosticul n trimestrul II de sarcin :
Palparea abdomenului dup Leopold n 4 timpi, auscultaia abdomenului : din partea ftului(BCF, suflul
cordonului ombilical, micrile ftului), din partea mamei(puls, suflu uterin, zgomote intestinale) ; exanmne
vaginal cu valve i tact vaginal(explorarea colului, segmentului, colului uterin, prilor moi, i a bazinelor osos
i moale, explorarea ftului.
Sarcina dureaz 280 zile, 40spt.. vrsta sarcinii i data naterii se stabilete dup criteriile : coitul fecundat,
ultima menstruaie, nlimea fundului uterin, micrile active ale ftului, luarea la eviden a gravidelor.
Coit fecundat : deorece n caz de ciclu menstrual regulat de 28 zile ovulaia, se vor scdea14zile din 280 zile
pentru a determina durata medie a sarcinii din momentul concepiei. Durata de la coitul fecundat periodada de
gestaie 266 zile, durata ascensiunii spermatozoizilor.
Ultima menstruaie : la I-a zi a ultimei menstruaii se adaug 7 zile i se scad 3 luni.
Micrile active a ftului : la primipare la 20spt., la multiipare la 18spt..
Msurarea volumului uterului : n primele luni se determin prin tactul vaginal ; dup trei luni se determin
nlimea fundului uterin, mai trziu se msoar circumferina abdomenului. La 4spt. oul de gin ; la 8
spt.- ou de gsc ; la 12spt.-atinge dimensiunile craniului la n-n. Din luna 4-a se palpeaz prin pereii
abdomenului fundul uterului, i vrsta sarcinii se determin n raport cu vrsta lui. La 16 spt. fundul uterin se
situeaz la jum.distanei dintre simfiz i ombilic. La 20spt.- la dou laturi de deget mai jos de ombilic. La
24spt.- la nivelul ombilicului. La 28 spt.- 2-3laturi de degete mai sus de ombilic. La sfr.32spt.- la
jum.distanei dintre ombilic i apofiza xifoid. Circumferina abdomenului=80-85cm. La 36spt.se ridic pn
la apendicele xifoid i rebordul costal, circumferina=90cm. La 40spt.-fundul uterin coboar pn la nivelul la
care se gsea la sf.lunii a 8-a mijlocul dintre ombilic i apendicile xifoid), circumferina 95-98cm. Lunile 8-10,
fundul rmne la acela nivel.
8
Inlimea fundului uterin se determin cu pelvimetru sau centimetru. Se msoar distana dintre marginea
superioar a simfizei i punctul cel mai proeminent al fundului uterin.
Stabilirea concediului prenatal :are importan deosebit pt.femeile angajate n munca de producie. Se
calculeaz pe baza tuturor datelor anamnestice i a examenului obiectiv. Pt.determinarea termenului
concediului prenatal e foarte important examenul femeii imediat dup oprirea menstruaiei i depistarea precoce
a sarcinii. Femeia care lucreaz obine concediul prenatal de la termenul de 30spt.. La eliber.concediului
prenatal se ine cont de schema ce determin sarcina de 30 spt. (USG diametrul biparietal, frontooccipital,
mediu +diametrul abdomenului, lungimea femurului, tlpii.
8. Conduita gravidelor n perioada antenatal. Gravidograma, Carnetul perinatal.
Colectarea datelor, identificarea factorilor de risc:generali, anamnesticul obstetrical, anamn.gneral,
familial, part.fiz.ale persoanei, part.de evoluie a sarcinii. Factorii genrali de risc:socio-economici, fumat,
alcool, vrsta, statut familial i condiiile de via.
Fumatul micoreaz greutatea n-n cu 127-274g; nateri premature 22-37spt.; avort spontan habitual
placenta previa, puin lapte.
Alcool vicii congenitale, sdr.alcoolismului fetal: microcefalie, dereglri oculare, anomalii faciale,
articulaiilor. Complicaiile abuzului: avort habitual, natere prematur, malnutriia n-n. De culoarea placentei.
Anamneza medical general (boli asociate) - boli cardio-vasculare, hipotonie arterial, infecii, intervenii
chirurgicale, administrarea medicamentelor.
Anamneza familial (boli cu predispoziie) HTA indus sau asociat de sarcin, DZ, anomalii conganitale.
Particulariti fiziologice nlimea gravidei 150cm, bazin strmtat 180cm.
Particularitile evoluiei sarcinii: anemie, mai puin 110, HTA, DZ, anomalii de prezentaie a ftului,
anomalii de cretere a ftului (macrosom, microsom), sarcina multipl, anomalii de inserare a placentei, volum
patologic al lichidului amniotic.
Anamneza obstetrical cezarian, nr.de sarcini,copii macro-sau microsomi la natere, prematuri n
anamnez, moartea intrauterin a ftului.
Supravegherea unei sarcini normale presupune 6 examinri obligatorii:
1-a pn la 12spt.
2-a de la 16-18spt.
3-a de la 22-24spt.
4-a de la 28-30spt.
5-a ........35-36 spt.
6-a de la 38 spt.
n carnetul madical perinatal sfaturi, recomandri, trebuie s evite fumatul, alcoolul, contactul cu bolnavii
infecioi, lucru fizic greu, raze, medicamente fr indicaiile medicului. Manifestri: prurit cutant (form rar
de gestoz), febr (infecii virale, a cilor urinare), vome, greuri, diaree, edeme, oboseal, discomfort, vertij,
cefalee (HTA).
Urgent! eliminri sanguine din vagin, scurgerea lichidului amniotic, durere n abdomen n primul trimestru
iminen; edeme care progreseaz rapid, dereglri de vedere (hipertensiune).
Colectarea anamnezei gestaii, sarcini anterioare; antecedente n familie i personale a femeii tbc, operaii,
boli cronice, boli venerice; sarcina prezent - a cta sarcin, prima zi a ultimei menstruaii, starea civil,
condiiile de trai, condiiile de munc, starea sntii tatlui (45 ani).
Primul examen medical masa corpului,pulsul, tensiunea arterial, examenul gl.tiroide,mamare, consultaia
obstetricianului, internistului, pelvimetria, examen vaginal, frotiu vaginal la gradul de puritate, AGS, AGU,
HbsAg, Rh, grupele sanguine, sntatea soului, recomandri n privina aliment., igienei, i comportamentului
sexual. Se determin: Dsp,Dcr, Dtr, Dex, Duterului.
Al doilea examen medical: examen general, nlimea fundului uterin, examenul de laborator, USG, masa
corpului, tensiunea arterial, Hb, AGU.
Al III-lea: nlimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, micrile fetale, perimetrul
abdomenului, hemoragii, eliminri vaginale, Dbip, CC, grocimea placentei, cantitatea lichid amniotic.
Al IV-lea: nlimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, micrile fetale, perimetrul
abdomenului, RW, frotiu vaginal, fizioprofilaxie, coala prinilor, oferirea concediului de maternitate. Acest
9
concediu de maternitate la 30 spt.pt.126 zile dintre ele : 70 concediu prenatal; 56 concediu postnatal; n
nateri cu complicate, hemoragii +14zile. 2,3 edine psihoemoionale.
Al V-lea: nlimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, micrile fetale, atitudinea i prezentaia
ftului, perimetrul abdomenului, frotiu de control, fizioprofilaxia, coala prinilor, consultaia obstetricianului.
Partea prezentat de la 28-30spt.. BCF cu stetoscopul la 20 spt.. ftul nu-i mai shimb partea prezentat la
primipare dup 36 spt., multipare dup 38spt..
Al VI-lea masa corpului, TA, nlimea fundului uterin, circumferina abd., BCF, partea prezentat, AGU,
oxigen.
Naterea: data, ora, ruperea membr.amniotice, utilizarea analgezicelor, examenul copilului masa, nlimea,
sorul Apgar, respiraia, lactaia.
Examen medical postnatal: starea general, pulsul, tensiunea arterial, temperatura, starea glandelor mamare,
abdomenul, caracterul lohiilor, starea perineului, starea membranelor.
Metode de contracepie n perioada de luzie.
Gravidograma include: data , cele 6 vizite, starea ftului,spitalizarea, USG,Hb,AGU,AGS,RW I RW II
dinamica, TA, i BCF, (120-160 bti/min), TA >130mmHg
evoluia sarcinii n conformitate cu nlimea fundului uterin
dinamica greutii pe parcursul sarcinii.
9. Igiena gravidelor: regimul i igiena personal, alimentarea.
Alimentaia n timpul sarcinii. Necesarul de alimente e mai crescut n trim.II-III sarcin. Trebuie s cuprind
produii fundamentali(prot.glucide,lipide), vit.A,E,minerale-Fe,Ca din carne, pete, unt, lapte, cartofi,
cereale,ou,roii, spanac, morcov, varz, elin, fructe proaspete sau uscate(prospt preparate). Se evit
conservele de carne, condimente, murturi, cafea, buturile alcoolice, tutun, care duc la modificri neuropsihice la n-n. se evit constipaia prin micare, alimentaie i laxative uoare la necesitate. Aliment.n travaliu
se reduce la minim fiind rezumat la lichide uor zaharate i vitaminizate. Necesit.energetice se asigur prin
administrarea parenteral de soluie glucozat i vitamine. n luzie solicitrile alimentaiei cresc cu 8001000ccal/zi, pt.fiecare 100g de lapte matern este necesar un aport alimentar de 120ccal. Aport de lichide nu
trebuie s depeasc 1500-2000ml att n sarcin ct i n luzie. Alimentaia necorespunztoare duce la
toxemii, anemii careniale, complicaii:avort, prematuritate, malformaii.
Igiena corporal i vestimentar. mbrcmintea trebuie s fie lejer i comod, s nu produc compresiuni,
sutien lat, lejer, s nu comprime snii, se interzic centurile care comprim abdomenul, purtarea jartierelor care
favorizeaz edeme i varice. nclmintea comod, tocuri joase. Igiena corporal du, baia n cad se
interzice, cu ap cldu spun. Nu se face cu abur sau apfierbinte sau rece, ce pot produce contracii uterine.
Dinii se spal de 2-3/zi. Snii - zilnic cu ap i spun, se freac cu o pnz aspr pt.a ntri epiteliul, dup care
se ung cu lanolin. Gimnastic mamelonului prin apucare i traciune. Gravida poateavea leucoree de sarcinse spal zilnic cu ap, spun. Nu se fac irigaii vaginale, doar n cazul unor afeciuni, folosindu-se canul scurt.
Dup luna 5-a leucoreea abundent se poate trata medicamentos. Plimbri la aer liber, sport, care nu solicit
excesiv cpacitatea fizic a femeii. Se permite n primele 6 luni de sarcin, dac evolueaz N.
Comportament sexual: e N n trimestrul I-II. n al III se reduce, n ultimele 2 luni se evit.
Igiena muncii. Se evit oboseala, mediul toxic,muncile grele periculoase, serviciile de noapte. Se d concediu
prenatal: e la 7 luni i 10zile, concediu postanatal-2ani.
Pregtirea psiologic a femeii. Supravegherea n timpul gestaiei de cadrele medico-sanitare, trebuie s fie
linitit.se interzice fumatul. Plimbri....
10. Perioadele critice n dezvoltarea intrauterin a ftului. Depistarea malformaiilor fetale.Tactica obstetrical
n natere n cazul malformaiilor fetale (hidrocefalia).
Periodele critice (dup Furdui):
1. perioda gametogenezei
2. perioda formrii garniturii diploide de cromozomi
3. perioada totipotenei zigotului
4. perioada diferenierii biochimice a celulelor i esuturilor
perioada diferenierii precoce a esuturilor i primordiului organelor
10
perioada constituirii funciilor specifice ale organelor i nceputul interaciunii lor

perioada independenei relative a dezvoltrii ftului de funcia hormonal a sistemului hipofiz-ovrare i de alte
sisteme endocrine i dependenei de funcia hormonal a placentei i sistemului hormonal propriu
perioda aptitudinii ftului la reacia inflamatorie i debutul funcionrii pariale a sistemului imun
perioada sporirii intense a masei generale a ftului i reteniei masei organelor vitale
perioada stresului fetal i expulziei ftului din uter.
Mesajul genetic identic n toate celulele face ca n perioada de segmentaie, care dureaz aproximativ pn n
zilele 12-13 de la fecundaie, celulele s nu se deosebeasc prin eprimri fenotipice particulare. Orice nox n
aceast period care acioneaz asupra ADN din o celul sau mai multe, cu distrugerea ireversibil a acestora,
nu implic mari defecte ulterioare, ale sistemului biologi, deorece locul lor poate fi luat de alte celule identice.
Dup zilele12-13, cnd din celulele rezultate n urma segmentaiei va ncepe diferenierea capetelor de serie,
celule n care mesajul genetic se transmite selectiv,strict specific generaiilor de celule viitoare prin activitatea
coordonat a unor gene i inhibarea altora. Noxele care vor distruge n perioada diferenierii i specializrii
organoformatoare clonele celulare germinative, vor deveni malformaii mai mult sau mai puin grave n funcie
de unitatea genetic sau celular afectat datroit imposibilitii sistemului biologic, de a-i mai reface aceste
celule cap de serie.
Patologia ftului, n-n, copiilor n primii ani de via e determinat de influena mediului extern n perioada
intrauter.: hipoxie, suprarcire, supranclzire, rad.ionizante, ag.chimici, prep.medicametoase, microbi patogeni,
toxinele lor, afeciuni grave ale mamei.
I-a perioad critic de dezv.a embrionului se consider timpul care precede implantaia sau coincide cu ea.
n aceast period sensibilitatea ovulului fecundat la factorii nocivi crete, ceea ce provoac moartea
intrauterin a embrionului.
II-a stadiul de organogenez i placentaie malformaiile ftului.
n perioda fetal factorii nocivi ai mediului practic nu provoac efecte embriotoxice sau teratogene. Reacia
ftului e determinat de gradul de maturitate a organelor i sistemelor fetale, asupra crora acioneaz factorul
dat.
Dup terminarea placentaiei pt.dezv.ftului are importan circulaia uteroplacentar, tulburarea creia apare
n cazul numeroaselor boli i intoxicaii ale org.matern, patologiei sarcinii i naterii. Acesta duce la
insuficien placentar, hipoxia i hipotrofia ftului.
Diagnosticul prenatal:
biopsia corinului: celule native, cultura de celule->sex fetal (maladii cromosomiale), cariotip fetal, investigaii
moleculare genetice (maladii monogenice).
amniocenteza: cultura de celule (sex fetal, cariotip fetal, investigaii molecular-genetice), lichidul amniotic>aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)
serul sanguin al gravidelor: aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)
fetoamniografia (vicii de dezvoltare);
USG (1-a investigaie - I trimestru,2-a - 18-20spt., III dup 20 spt.n centre specializate).
Metode invazive de diagnostic prenatal al maladiilor ereditare i vicii congenitale:
biopsia corional transcervical la 8-11spt.
aspirarea transcervical a vilozitilor corionului cu ajutorul cateterului la 8-11 spt.
biopsia transabdominal a corionului (placentocenteza) 11-22 spt.
amniocenteza - 16-22 spt.
cordocenteza - 18-22 spt.
biopsia muchilor - 18-22 spt.
biopsia pielii i altor esuturi fetale - 14-16 spt..
Hidrocefalee congenital poate rezulta prin defecte ale apeductului Silvius, foramenului ventriculului IV, sau
spaiilor subarahnoidale. Tratamentul chirurgical eficacitate minim.
11. Medicamentele i sarcina. Influena asupra fatului. Metodele nemedicamentoase de tratament n
obstetric.
Administrarea medicamentelor se face numai la indicaia medicului, fiind rezultatul strict al motivaiei
medicale .motivaii medicale pt.mame (tbc, HTA, infecii grave, diabet,cancer, lues, epilepsie)sau ft. Gravida
are o reacie modificat la medicamente. Ea poate prezenta tulburri n absorbia, metabolizarea, detoxifierea, i
11
eliminarea medicamentelor, modificnd receptivitatea fa de medicamente. Totodat medicamentele pot

aciona direct asupra dezvoltrii produsului de concepie, provocnd avort, tulburri grave de dezvoltare,
malformaii, deces. Efectele negative ale medicamentelor sunt accentuate n sarcina cu risc fetal crescut
(antecedente de mortinatalitate i morbiditate , malformaii, fei hipotrofice, tulburri endocrine). Suferina
fetal crete potenialul efectului nociv al medicamentului administrat mamei(anestezice, analgezice, sedative).
Prematuritatea crete i ea sensibilitatea produsului de concepie la aciunea unor droguri cu aciune depresiv
(anestezice), datorit att creterii repartiiei substanei medicamentoase pe kg corp, ct i imaturitii SNC,care
are o reactivitate modificat la drog. Privind medicamentele administr.nainte de instalarea perioadei de
gestaie, unele medicamente (citostatice) pot afecta structura genetic a gameilor, putnd determina
malformaii sau avort. Administrarea medicmentelor contraindicate n primul trimestru de sarcin poate
determina malformaii congenitale, n ultimul trimestru determin efecte nedorite n perioada travaliului sau n
postpartum imediat la mam i ft. Sunt contraindicate citostaticele, produsele imunologice, iodura de potasiu,
propiltiouracilul, substane tireostatice, antipsihotice, tranchilizante, sulfamide, derivaii chininei, unele
antibiotice (tetraciclin, streptomicin, doxiciclin)administrate n I-l trimestru de sarcin ncetinesc creterea
osos;hormonii sexuali, nlocuitori de plasm, AINS, anestezice. Administrarea profilactic de medicamente
chiar i preparate de fier i vitamine la gravide cu sarcin cu indici normali nu este indicat n prezena unei
alimentaii i regim de via N. medicamentele se administreaz numai la indicaiile medicului.
12. Mortalitatea perinatal. Nivelul, structura i profilaxia IS. Ocrotirea antenatal a ftului.
Factorii de risc n patologia obstetrical i perinatal.Grupele de risc major n obstetric.
Ocrotirea antenatal a ftului. 3 etape de organizare a profilaxiei i ajutor medical: organizarea profliaxiei
prenatale i intranatale i asistena medical acordat n-n. toate gravidele pn la 12spt.se supun
dispensarizrii. Se recomand s frecventeze consultaia peste 7-10zile dup prima adresare, apoi n timpul
primei perioade de sarcin 1 dat n lun, dup 20spt.- 2ori/lun, dup 32 spt.de 3-4ori/lun. n perioada
graviditii trebuie s fie n nr.de 14-15. n caz de maladie sau o decurgere patologic a graviditii frecventare
consultaiei se determin individual. Femeia gravid trebuie s frecveneze regulat medical, n special timpul
concediului antenatal. Femeia gravid trebuie s consulte ORL, stomatolog, endocrinolog, oculist, terapeut,
cardiochirurg. Termen optimal pt.USG-16-20spt. Urmtorul la 25-29spt., n caz de necesitate la 33-36spt.
n reducerea numrului de patologii prenatale i neonatale rolul principal revine profilaxiei antenatale a ftului.
Complexul curative de msuri de profilaxie antenatal a ftului este baza activitii consultaiilor pentru femei
i seciilor de patologie a graviditii ale staionarelor obstetricale. n legtura cu aceasta eficiena ajutorului
medical n multe cazuri este determinat de nivelul de organizare a acestor instituii. Analiza lucrului
policlinicilor pt.gravide a artat c calitatea i eficiena lui crete odat cu creterea eficienei consultaiei,
determinat de nr.circumscripiilor medicale i nr.de vizit. n cosultaiile mari, ce include 10-15 circumscripii
i mai mult, mai buni au fost indicii de baz care caracterizau nivelul dispensarizrii gravidelor, mrirea nr.de
observaii a gravidelor n timpul primelor 12spt., nr.de vizite ale terapeutuluii, inclusive n primul trimestru de
graviditate, i n legtur cu aceasta depistarea mai exact a maladiilor extragenitale i a procentului de devieri
n determinarea termenului concediului prenatal. Toate au determinat mbuntirea decurgerii graviditii.
Analiznd calitatea i eficiena profilaxiei antenatale n consultaiile pt.femei dar i repartizarea diferit n
sistemul instituiilor curative, s-a ajuns la concluzia c consultaiile care se gsesc mpreun cu policlinicile
mari au mai multe posibiliti de a asigura examinarea clinic deplin i tratamentul gravidelor (diagnosticul
funcional, laborator). Anume aceste perspective determin msurarea indicelor ce caracterizeaz mrirea nr.de
gravide examinate pn la 12spt.i mrirea nr.de vizite ale gravidelor la consultaiile pt.femei. Examinarea
frecvent a gravidelor i depistarea la timp a celor mai mici devieri de la norm a graviditii i luarea la timp a
msurilor pt.lichidarea lor determin nivelul mortalitii perinatale, la femeile deservite de consultaiile, care
intr n componena staionarelor de obstetric i ginecologie sau care funcioneaz separat. n reducerea nr.de
maladii i a mortalitii perinatale un mare rol revine organizrii proteciei muncii i ocrotirii sntii femeilor.
Se asigur asistena curativ-profilactic n dependena de domeniul lor de activitate. n sporirea calitii i
eficienei asist.med.acordate gravidelor i parturientelor n profilaxia patologie prenatale un rol deosebit revine
pe seama assist.med.specializate. O import.mare are organiz.ajut.specializat n profilaxia ntreruperii
graviditii i dirijarea raional a naterii premature, deoarece se tie c ntreruperea graviditii rmne
patologia de baz ce determin nivelul morbiditii i mortalitii perinatale. n organizarea asist.curativ
12
profilactice acordate n-n se determin 2ci: 1)profilactica ce prevede dezvolt.fiziologic a n-n i ngrijirii
copilului; 2) curativ tratarea i ngrijirea bolnavilor i copiilor prematuri.
Grupe de risc major: gravidele i parturientele din gr.de risc major trebuie s fie n centrul ateniei
obstetricianului. Gravidele sunt incluse n acest grup pe baza: indici social-biologici, anamneza obst-ginec., boli
extrauterine, complicaiile graviditii i nateri precedente, starea ftului, vrsta mamei. La gravidele
primipare n etate se constat mbtrnirea celulelor genitale vicii nscute + complicaii: ntreruperea
graviditii, gestoze tardive, ruperea timpurie a apelor amniotice, micorarea forelor de expulzie, infecie n
timpul naterii, hipoxie i/uter.a ftului. Asupra nivelului morbidit.i mortalit.perinatale acioneaz fumatul,
alcoolul hipotrofie intrauterin, avort spontan, simptom alcoolic al n-n, profesia mamei. La femeile cu
sterilitate ndelungat, legat de patologie endocrin avorturi spontane, nateri premature, patologia forelor
de contracie i/uter., hipoxie, asfixia n-n. ntreruperea graviditii i naterea ftului mort sunt factori de risc
pt.sfr.gravidit.actuale nateri premature. Patologia extragenital SCV, vicii cardiace congenitale, HTA,
boli endocrine (gl.tiroid, s/ren, DZ), anemie hipoxie i/uter.a ftului, hipotrofie; gestoze tardive (nefropatie
grav, eclampsie). ntreruperea gravidit.determin un nivel nalt al mortalit.copiilor n perioada perinatal i nn.. Sarcina prelungit e nsoit de patologia circualiei utero-placentar, acidoz, hipoxie, af.SNC, !BHNN,
infecii i/uter (rubeola, listerioza, hepatita, toxoplasmoza). Complicaiile graviditii, nateri cu poziia
incorect a ftului, ruperea timpurie a pungii amniotice, prezentaie placentar, dcolare de placent normal
inserate, bazin ngust, prezentaia i prolabarea ombilicului. Se aplic interveniile obst.(forceps, cezarian).
Nivelul mortalit.perinatale n cezarian e determinat de asfixia ftului, depinde de caracterul patologiei,
efectuarea la timp a operaiei, tipul narcozei, metodica operaiei, miestria chirurgului. Un interes prezint
posibilitatea aciunii asupra unui ir de factori din gr.de risc major n consultaiile pt.femei, n staionarul
obstetr.specializat i folosirea pe larg a metodelor moderne de diagnostic astrii mamei i ftului, iar n
conformitate cu aceasta i folosirea metodelor moderne de reanimare i terapie intensiv a n-n, care s-au nscut
n stare de asfixie i traumatisme i infecii i/uter..
13. Bazinul strmtat n obstetric. Diagnosticul. Conduita sarcinii. Prognozarea posibilitii naterii.
Bazin anatomic strmtat (BAS) bazin n care cel puin una din dimensiuni este micorat cu 2sau mai muli
cm n comparaie cu cea normal. !scurtarea conjugatei vera. Frecv.baz.anat.str.3-9%. BAS se car.prin structura
sa anatomic, mai ales prin form i dimensiuni. Bazin clinic sau funcional strmtat disproporia cefalopelvin. Etiologie: !perioadele de via intrauterin, copilrie i pubertate, pn la terminarea procesului de
oscilare a bazinului; tuberculoza osoas, traumatismele coloanei vertebrale, bazinului, picioarelor, tumorile,
favorizeaz deformaiile bazinului, munca fizic grea n copilrie, condiii nefavorabile de trai, alimentarea
insufcient, rahitism, poliomielit.
Evoluia graviditii n bazin strmtat. Influena nefavorabil BS, asupra sarcinii se simte n ultimile luni
cnd se observ o lips de spaiu n cavitatea abdominal, cnd capul ftului nu ocup micul bazin al mamei ci
se menine sus. Uterul la gravidele cu BS, se caracterizeaz prin mobilitatea lui, fundul uterului, datorit
greutii sale repet cu uurin micrile gravidei, fapt care mpreun cu prezentaia median, predispune la
prezentaie patologic oblice, transversale. BS influeneaz asupra angajrii craniului. Devierea nainte a
fundului uterin i a feselor ftului nlesnete asinclitismul. Mobilitatea craniului deasupra strmturii
superioare ngustate nlesnete i deflexia lui prezentaiile deflectate a craniului (bregamtic, frontal, facial),
complic naterea n BS. O complicaie frecvent n BS este scurgerea prematur a lichidului amniotic.
Varietatea de BS poate fi divizat dup dou semne principale: dup gr.de strmtare i dup forma bazinului:
1)clasificarea dimensional:
a)canal dur strmtat de gr.I: diamterul util ntre 9 i 10,5cm;
b) ............gr.II - ntre 9-7cm
c).............gr.III sub 7 cm
2)clasificare etiomorfologic:
a) osteopatii ale scheletului n general
b)osteopatii ale centurii pelviene (ale oaselor canalului dur)
c)osteopatii ale ale coloanei vertebrale
d) ale scheletului membrelor inferioare
Dup diametre, forma i nclinarea axelor bazinului: -1)bazin proporional strmtat, unde toate diametrele
sunt proporional mai mici cu 2 cm; - 2)bazin plat turtit anteroposterior, n care diamterul
13
anteropoaterior(conjugata vera)e mai mic dect cel normal. Diametrul dispinos =/mai >dect bicristul,
strmtoarea superioar este strmtat;3)bazin turtit transversal sau bazinul Robert, n care diametrul transversal
este mai mic prin lipsa de osificare a ambelor aripioare sacrate.
Dup planul sagital de simetrie: 1)bazine simetrice (bazin pitic,nanic, infantil,condrodistrofic, viril mare,
proporional strmtat, plat turtit anteroposterior i cel rahitic, cifotic, lordotic),2)bazine asimetrice (bazin cu
luxaie unilateral coxofemural, coxalgic, de chioptare prin artrite tuberculoase a genunchiului, prin fractura
sau amputaia membrului inferior).
Distociile canalului dur cauzate de osteopatiile generale:nanism, rahitism, osteomalacia, sunt bazine n
general strmtate. Osteopatii ale centurii pelviene: congenitale sau dobndite: inflamatorii, traumatice, sau
tumorale ce duc la vicii de configuraii similare bazinelor simetrice i asimetrice. Osteopatii ale ale coloanei
vertebrale: lordoza, cifoza, cifoscoliozei. Osteopatii scheletului membrelor inferioare: unilaterale sau bilaterale
cronice pot determina bazinele distocice: bazin asimetric prin scurtarea unui picior(amputaia genu valvum);
bazin asimetric din paralizia infantil, coxalgie, luxaie unilateral a oldului; bazin turtit transversal din luxaia
coxofemural bilateral.
Mecanismul naterii n bazinele distocice:
bazin proporional strmtat, fiind un bazin regulat dar mai mic, angajarea se va face dintr-o flexiune mai
pronunat. Coborrea i rotaia se face ca la bazin normal, ns ntr-un timp mai lung solicitnd efort dinamic
mai mare, copilul se va nate mai traumatisat, fiind indicat reanimarea, capul va fi modificat, cu diametrul
antero-posterior redus.
Bazin plat turtit anteroposterior, angajarea capului se va face n diametrul transversal, cu diametrul bitemporal
la nceput, apoi biparietal, basculnd lateral, pt.a se angaja i a depi strmtoarea superioar. Va reui s
coboare, numai dac se va angaja n asinclitism succesiv. Coborrea i rotaia se produce ca n bazinul
precedent dar mai dificil i urmri mai pronunate. Capul dolicocefalic. n caz de micorarea a diametrelor
anteroposterioare, rotaia intern a capului, nu se produce i atunci la strmtoarea inferioar capul coboar cu
sutura sagital n diametrul transversal. Astfel n clipa aceasta naterea se oprete , se termin cu embriotomie.
Bazin asimetrice, angajarea se face n diametrul oblic mai mare i va continua respectnd acela principiu de
natere n general.
Bazin strmtat transversal,angajarea capului e efectuat prin asinclitism oblic.
Diagnosticul BS: interogatoriu, antecedente personale fiziologice(felul alptrii, vrsta,evoluia mersul n
copilrie, vrsta primei menstruaii, traumatismele la natere. Examen obiectiv inspecia (talia), n poziie
culcat, n care putem depista stigmate rahitice: ncurbarea diafizelor(femural, tibial), evazarea toracelui,
stigamte de acondroplazie (scurtarea diafizelor humerale i tibiale), macrocefalie. Inspecia gravidei din mers:
spasmodic(paralizie infantil), mers de ra (luxaie coxo-femural), mers oscilant (scurtarea unui membru
inferior) sau transversal (luxaia dubl a oldului). Palparea minuioas a coloanei vertebrale, a bazinului dur
ascheletului membrelor inferioare. Examen obstetrical i vaginal, msurarea diametrelor strmtorii inferioare.
Dirijarea travaliului n BS:
n BS de gr.III se va extrage ftul prin cezarian, indifirent dac e viu sau mort, embriotomia neputndu-se
efectua n acest situaie
n BS de gr.II, cezarian dac ftul e viu, embriotomie dac e mort
gr.I, se indic proba de natere, care const n aprecierea permeabilitii canalului obstetrical pt.mobilul fetal.
Proba de natere e contraindicat la primiparele n vrst, pe uter cicatricial, n placenta previa,
sarcin prelungit, prezentaii distocice a craniului, prezentaie pelvian.
Proba de travaliu, se ncepe n cursul perioadei I, respectndu-se condiiile: membranele rupte, colul dilatat cel
puin 4cm, ftul viu, fr semne de suferin fetal, dinamica uterin N. Elementele clinice sunt: starea
parturientei, ftului, evoluia naterii, mecanismul de natere. n timpul probei de natere dilataia colului i
situaia prezentaiei fa de strmtoarea superioar a canalului dur se costat prin examene locale repetate
(externe i interne), condiii de asepsie. Situaii posibile n natere: 1)craniul se angajeaz n intervalul de timp
respectiv(4-6 ore) proba de natere este pozitiv naterea are loc pe cale vaginal spontan. 2)craniul fetal
nu se angajeaz proba negativ cezarian.
Poziia parturientei n pat : dac capul ftului e nclinat lateral de la strmtoarea superioar parturienta trebuie
culcat n decubit lateral, care corespunde siturii capului.
Stare pungii amniotice: prin tactul vaginal dac se constat proeminarea n vagin a pungii amniotice n timpul
contraciilor se iau msuri pt.pstrarea pungii: poziia orizontal a pacientei n pat.
14
Starea general a pacientei: temperatura, pulsul, vezica urinar golit, fr dureri.

Starea forelor expulsive: epuizarea forelor expulsive duce la endometrit, lezarea i mortificarea esuturilor
moi, pt.ft duce la hipoxie.
Starea uterului, capacitatea lui contractil, starea segmentului inferior i a inelului de contracie
Starea i dimensiunile ftului : prezentaia, atitudinea, volumul, duritatea oaselor, modul de angajare a prii
prezentate n bazin, BCF, gr.de activitate a ftului.
Adaptarea dimensiunilor capului fetal la dimensiunile bazinului parturientei.
Pt.determin.bombrii capului fetal deasupra simfizei pubiene, (dup Vasten):
degetele trecnd peste marginea de sus a arcadei pubiene, alunec n jos, unde se palpeaz partea anterior mai
bombat a capului fetal=volumul capului e mai mic dect strmtoarea superioar a bazinului, i nu exist o
disproporie cefalo-pelvin semnul Vasten negativ.
degetele trecnd peste marginea de sus a arcadei pubiene, ntlnesc suprafaa anterioar a capului, care se
gsete la acela nivel cu smfiza pubian. =>ntre craniul fetal i bazinul matern e o disproporie n
dimensiuni=>semn Vasten la nivel
dac suprafaa anterioar a craniului prezentat e situat mai sus de simfiz, ntre craniu i bazin disproporie
pronunat =>Vasten pozitiv.
Dac Vasten negativ natere normal spontan. Dac e la nivel pronosticul se clarific n timpul naterii.
Dac e pozitiv cezarian.
Profilaxia: social, anamneza minuioas, operaie cezarian.
Perioada de dilatare a colului uterin: complicaii: insuficiena forelor de contracie a uterului naterea devine
trenant, ruperea precoce a membranelor din cauza lipsei cordonului de contact.
Perioada de expulzie: complicaii: insuficiena secundar a forelor expulsive n cursul travaliului, se poate
rupe uterul, se pot forma fistule. Pt.ft pot aprea infecii, asfixii cu cordonul ombilical.
Perioada de delivren a placentei: hemoragii din cauza anomaliilor de dezlipire a placentei.
Perioada de luzie: pot aprea hemoragii din cauza atoniei sau hipotoniei uterine.
n perioada de luzie tardiv: infecii puerperale, fistule urogenitale, rectogenitale, lezarea articulaiilor
bazinelor.
14. Disproporia cefalo-pelvin i tactica obstetrical.
Bazin funcional (clinic) strmtat bazinul dimensunile cruia nu permit trecerea ftului prin el. Naterea 0,5
1,7%. n acest caz discordana dintre dimnsiunile bazinului parturientei i capul ftului este constatat n 25
27% cazuri.
Cauzele apariiei disproporiei:
1. bazin anatomic strmtat.
2. dimensiunile mari ale capului fetal (hidrocefalie, ft macrosom)
3. angajarea asinclitic (prezentaia median a suturii sagitale, asinclitism posterior), prezentaia
deflectat a capului (frontal, varietatea anterioar, prezentaia facial).
Aprecierea funcional a bazinului poate fi fcut n urma supravegherii n dinamica naterii, angajrii i
efecturii rotaiei capului, gradului configurrii n prezena unor contracii uterine suficiente. n cazul aplatizrii
bazinului strmtat de gr.II-IV, precum i prezenei n anamnez a datelor privind discordana dintre
dimensiunile bazinului matern i capul fetal naterile precedente putem aprecia bazinul clinic strmtat deja din
perioada sarcinii. Cel mai des motiv al disproporiei dimensiuniloreste gr.relativ de aplatizare anatomic a
bazinului i capul mare al ftului sau disproporia ntre dimensiunile normale ale bazinului i dimensiunile
exagerate ale unui ft macrosom. Situaia este agravat de angajarea incorect a capului sau hidrocefalee
(prezentaie median a suturii sagitale, prezentaie frontal sau facial, n varietatea anterioar) precum i de
mrimea considerabil a capului care chiar n dimensiuni normale a bazinului sunt cause principale a
disproporiei.
bazin anatomic strmtat. ngustarea absolut a bazinului gr.III-IV, practice nu se ntlnete. n gr.I-II de
strmtare e posibil evoluie favorabil a naterii.
Distocii de origine fetal
ft macrosom ftul masa cruia depete 4000g, care se ntlnesc la multipare, mame cuDZ, boala
hemolitic, obezitate. Naterea ftului macrosom se poate complica cu scurgerea prematur a lichidului
amniotic, insuf.forelor de contracie primar i secundar. Craniul fiind prea mare, angajarea coborrea i
15
degajarea sunt dificile. Pronosticul pt.ft e serios: fracture, hemoragii cerebro-meningiene, decesul ftului;
pentru mam: lezarea organelor nvecinate, traume, fistule, rupture uterului, deces.
hidrocefalie: dezv.anormal a craniului fetal, datroit acumulrii lichidului cefalorahidian, partea prezentat
capul la palpare depete simfiza pubian fiind foarte mobil. n prezenaie cranian prin tueu vaginal n
cursul dilataiei i scurgerii lichidului amniotic se palpeaz capul voluminos, mobil cu suturile fontanelei largi,
oasele craniului pergamentoase. Diagnosticul USG: naterea spontan e imposibil. Hidrocefalie n prezentaie
pelvian se ntlnete mai des. Corpul se nate fr dificulti, iar naterea se stopeaz deoarece capul se reine
n strmtoarea superioar a bazinului mic. Conduita sarcinii n hidrocefalie: craniotomie, la deschiderea
complet a colului uterin se face perforaia capului i se elibereaz lichidul.
Angajarea sinclitic
prezentaia median a capului fetal. Anomalie a angajrii caracterizat prin angajarea suturiisagitale n
diametrul anteroposterior a strmturii superioare care e cel mai mare diametru n un bazin strmtat transversal.
Diagnosticul: semen de baz: diametrul transversal mic (bitemporal), palpate prin peretele abdominal anterior
nu corespunde dimensiunilor ftului, palparea mandibulei pe linia median deasupra simfizei n varietate
posterioar a anului cervicooccipital n varietate anterioar. Natere per vias naturalis e posibil numai dup
rotaia capului n diametrul oblic. Se finalizeaz cu cezarian.
Angajarea asinclitic posterioar (parieto-posterioar). Distingem angajare cranian sinclitic i asinclitic.
Sinclitic sutura sagital se gsete la distan egal ntre simfiza pubian i promontoriu. n asinclitic
sutura sagital se situeaz mai aproape de promontoriu sau simfiz. Asinclitism anterior cnd I-l os parietal
care coboar este cel anterior, adic cel aflat n faa simfizei pubiene. Posterior cnd I-l os parietal cae coboar
e cel aflat n faa promontoriului.
Evaluarea funcional a bazinului strmtat n natere. n travaliu diagnosticul bazinului clinic strmtat poate
fi stabilit n condiiile: caracterul contraciilor uterine, scurgerea lichidului amniotic, dilatarea colului uterin mai
mult 6-7cm, angajarea capului ftului fixat n strmtoarea superioar a bazinului mic i apariia semnelor
disproporiei. Simptome de baz:
lipsa angajrii capului fetal n strmtoarea superioar a bazinului mic la nceputul travaliului
dereglarea activitii contractile a uterului (insuficiena sau discordana forelor de contracie),
scurgerea intempestiv a lichidului amniotic
dereglarea sincronicitii procesului dilatrii colului uterin i naintrii ftului prin cile de natere
lipsa sau ncetinirea brusc adeplasrii capului fetal la o dilatare complet a colului uterin
configurarea pronunat a capului fetal, formarea bosei sero-sanguine
micii dificile sau lipsa lor
edemul colului uterin
evoluia ndelungat a travaliului, apariia semnelor de hipoxie intrauterin a ftului.
Conduita naterii n bazin clinic strmtat: n gr.I de disproporie dezvoltarea formelor favorabile de
angajare a capului fetal i mecanismul naterii specific pt.o anumit form a bazinului, configurarea
satisfctoare a capului; gr.II:se indic cezarian.
particularitile angajrii capului i mecanismului naterii specifice diverselor forme a bazinului
configurarea pronunat a capului
situarea ndelungat a capului n un plan a bazinului mic
anomalia forelor travaliului
semen de compresiune a vezicii urinare
simptomul Vasten la nivel.
Gr.III: (cezarian)
particularitiile angajrii capului fetal caracteristice anumitor forme de bazin strmtat, dar adesea mecanismul
naterii nu e specific pt.forma dat de bazin
lipsa angajrii capului
lipsa naintrii capului
configurarea pronunat a capului sau incapacitatea capului de a se configura
semnul Vasten pozitiv
semnul compresiunii vezicii urinare
hiperchinezie uterin, scremete intempestive ineficiente
simptomele iminenei de rupere a uterului.
16
Pronosticul naterii n bazin clinic strmtat depinde de gr.disproporiei. Complicaii: dereglarea circulaiei
sanguine cerebrale i asfixia intrauterin a ftului, survin hemoragii intravetriculare i n alte organe,
cefalohematom.
15. Fiziologia sistemului feto-placentar. Structura i funciile placentei.
Perioadele morfogenezei placentare: a)perioada previloas, faza prelacunar. n cursul ovoimplantaiei,
imediat dup orientarea blastocistului, dup penetraia cu zona butonului embrionar spre decidu, apar
citotrofoblastul primitiv i sinciiotrofoblastul primitiv mas protoplasmatic lipsit de caviti. Acest stadiu
ncepe din momentul penetraiei blastocistului n decidu pn n ziua 9-a dup fecundaie; b) perioada
previlooas, faza lacunar. Sinciiotrofoblastul prolifernd creaz o serie de prelungiri trofoblastice ntre care
apar lacune care nu comunic ntre ele apoi conflueaz, form. Precursorii spaiilor interviloase. ntre zilele
12-13 sist.lacunar e bine dezvoltat. c) perioada viloas: 2 faze: 1)faza de formare a arhitecturii veritabile
placentare cu mai multe stadii:
ntre zilele13-18 apar viloziti primare cu aspect digitiform a trofoblastului, orientate spre cavitile lacunare.
Au un aspect pur epitelial, fiind formate din 2 elemente: un ax celular citotrofoblastic, un strat periferic sinciial
ntre zilele 18-21 apare un al treilea element axa mezoblastic, cu formarea vilozitilor secundare.
Concomitent are loc multiplicarea, proliferarea citotrofoblastului ramificarea vilozitilor. Din ziua 21 pn la
sf.lunei 4-a apariia i dezvoltarea caducei endometriu n faza de secreie, care sufer modificri induse de
zigot n momentul ovoimplantaiei: caduca bazal, reflectat, parietal.
Corionul adiacent caducei reflectate, format di trofoblast i mezenchimul extraembrionar i pierde vilozitile
care dispar spre sf.lunei a2-a corion pleuv. El formeaz stratul corial a membranelor fetale.
Placa corial reg.profund a placentei de origine pur ovular, corionul aici ntotdeauna e dublat de amnios.
Placa bazal partea exterioar a placentei, mixt, ovular, uterin, compus din stratul trofoblastic i caduca
bazal. n timpul lunei 3 de gestaie apar septurile intercotiledonare ele se ntind de la nivelul plcii bazale
spre placa corial, pe care n-o ating septuri incomplete. 2)faza placentei definitiv constituite (maturarea
placentei) de la sf.lunei 4-a pn la termen.
Structura microscopic a placentei fetale: membrana amniotic, corion bazal, viloziti coriale,
situate n spaiul intervilos, delimitat de cele 2 foie: corion ovular, caduca bazal matern.
Structura microscopic a vilozitilor: nveli epitelial(trofoblast), oax vascular, o strom
conjunctiv. Structura macroscopic: forma rotund sau ovular, din profil discoidal, mai groas n centru.
Marginile continu cu membranele fetale, diametru 15-20cm, masa la termen -500-600g 1/6 din greutatea
ftului. Are dou fee i o circumferin: faa matern(uterin), ader la peretele uterin, neregulat, brzdat de
anuri, care o mpart n cotiledoane sau lobi placentari(15-20). Faa matern e acoperit de membran
decidual, culoare roietic, cu mici orificii vasculare vase utero-placentare. Faa fetal corespunde cavitii
ovulare, acopeit cu membran amniotic de culoare gri albstrie, transparent, se vd vasele cordonului
ombilical. Pe faa fetal se insereaz cordonul.
Circulaia placentar matern e asigurat de arterele spiralate ale endometriului, ramure ale arterelor radialee,
venele plcii bazale, sinusul venos marginal de la periferia placentei. Circulaia e asigurat de 2 artere
ombilicale transport sngele venos de la ft la placent, sistemul intracapilar intravilozitar, ven ombilical
care duce sngele arterial de la placent la ft. La nivelul placentei sunt dou sisteme circulatorii:
sist.circ.matern uteroplacentar sau intervilozitar deschis; sist.circulator feto-placentar sau intravilozitar nchis.
Schimburile placentare sunt posibile datorit unor factori fizici: a)suprafaa f-ional a placentei, e apropiat de
cea a intestinului subire la adult 14m2 b)lungimea total a reelei capilar sanguine din vilozitile coriale
50km ; c)presiunea hidrostatic -60-70 mmHg la nivelul arterelor utero-placentare, 10mm la spaiul intervilos;
30mmla nivelul capilarelor fetale d) volumul spaiului placentar intervilos 250mm3, e)debitul sanguin uterin
500-700 ml/min, 75% revin circulaiei placentare.
Fiziologia placentei: funcia respiratorie: ptrund.subst.gazoase se face prin difuziune pe baza gradientului
tensiunii pariale a gazelor din sngele matern i fetal, care constituie 70mmHg . factroii ca re influeneaz
transferul O2 prin placent: curba de disociere a O2, capacitatea de transport a O2, capacitatea funcional a
placentei, adaptarea debitului sanguin placentar la necesitile de O2 prin schimbarea lumenului vaselor uterine.
Funcia de nutriie:trecerea transplacentar a substanelor nutritive. Glucidele lipidele, proteinele sufer la
nivelul placentei un proces de absorbie i filtrare i un proces complex de prelucrare digestiv, datorit
enzimelor exist.la nivelul membranelor metabolice vilozitare. Glucidele traverseaz placenta dup ce au fost
17
transformate n fructoz, prot.-n AA, peptide, lipidele-colesterol,ac.grai. Funcia de excreie: o serie de

catabolii rezultai din metab.fetal i placentar: ureea, ac.uric, creatinina trec n sngele matern prin difuziune
sau sunt excretai prin ren, pulmon, tegumente. Funcia endocrin:particip la sinteza horm.steroizi, proteici i
produc.unor enzime placentare. Biosinteza hormonilor estrogeni: la femeia gravide secreia de sestrogeni e
asigurat precoce de ctre corpul galben gestativ, dup spt.6-8, e preluat de intrarea n circulaie a unitii fetoplacentar. Sursa estrogenic principal e reprezent.de colesterolul care provine din compartimentul matern i
se transform n pregnenolon la nivel placentar trece n compartimentul fetal. La niv.supraren pregnenolonul
trece dihidroepiandrosteron, 75mg/24 ore. O parte trece n placent, se transform n estrton, i 17 betaestradiol. Biosinteza progesteronului: principala surs este corpul galben, maxim n primele 4 spt.dup care e
form.n placent la niv.sinciiotrofoblastului, folosind colesterolul matern. Biosinteza androgenilor, sunt
sintetizai n palcent din dihidroepiandrosteron, sunt ca produi intermediari la biositeza estrogenilor. Funcia
de protecie:filtru pt.microbi i toxine. Placenta poate fi depit de: spirochete, toxoplasmos, b.Koh,
poliomielit, rubeol, antitiroidiene,sulfamide, hipoglicemiante, antihelmintuice, a/b, androgeni.
16. Consultaia medico-genetic n obstetric. Profilaxia bolilor eriditare.
Indicaii pt.consultaia medico-genetic:
familii cu maladii ereditare, cromozomiale i anomalii congenitale
anomalii cromosomiale la prini
stare de purttori heterozigoi a ambilor prini agenelor unor maladii autosom-rcisive sau numai a mamei a
genei unei maladii X-lincate
prezena la prini a unei maladii autosom-dominante
vrsta prinilor
anamneza obstetrical agravat
anamneza matern
expunerea gravidei la factori nocivi n timpul sarcinii
infecii
medicamente
mediul ambiant
deformaii scheletice, maladii cronice ale sistemuli respirator, TGI, retard mental
risc rasial sau etnic, consanguiniti.
n consultul genetic se folosesc criterii de determinare a riscului genetic:
risc genetic minor:0-10%
risc genetic mediu: 10-20%
risc genetic major: 20-...%.
Riscul de apariie a maladiei depind ede tipul de transmitere: autosom-dominant 50%, A-recisiv25%, tipul legat
de cromosomi sexuali pt.sex masc.50%
Msuri de baz pt.profilaxia reducerea aciunii factorilor mutageni (radiaii, subst.chimice toxice),
implimentarea n agricultura metodelor biologice de protecie a plantelor mpotriva insectelor duntoare
pt.diminuarea aciunii chimice asupra omului. Se efectueaz msuri de ameliorare a imunizrii biologice a
omului (vaccinuri, vitaminizarea alimentelor). Frecvena nalt a maladiilor genetice, heterogenia manifestrilor
clinice, evoluia sever, i lipsa unui tratament eficient impune necesitatea diagnosticului precoce a patologiilor
ereditare i a elaborrii unui complex de msuri privind profilaxia maladiilor date.
Se efectueaz diverse metode de diagnostic cu scop de depistare precoce, profilaxie i tratament: vezi
ntrebarea 10.
17. Determinismul naterii. Perioadele naterii. Evoluia i dirijarea travaliului pe parcursul
perioadei I i II.
Perioadele naterii:
1. perioada de dilatare
2. perioada de expulzie
18
3. perioada de delivren a placentei.

Prima perioad: perioada de dilatare a colului uterin: ncepe odat cu debutul contraciilor uterine regulate i
finalizeaz cu deschiderea complet a colului uterin. Contraciile uterine reprezint contracii spontane a
muchilor uterului. Intervalul dintre contraciile uterine se numete pauz. Perioada dilatrii colului uterin are
loc datorit contraciilor i retraciilor fibrelor musculare ale corpului i fundului uterin n raport unele fa de
altele, precum i pe contul extensiunii muchilor colului uterin i parial a segmentului inferior al uterului.
Pereii uterului se ngroa, iar pereii segmentului inferior i colului se subiaz. n norm: contraciile ncep n
regiunea fundului uterin, apoi se propag n jos, pn la segmentul inferior al uterului. Ambele jumti a
uterului: dreapt i stg se contract concomitant. Crete tensiunea intrauterin. n scopul negistrrii activitii
contractile a uterului se folosete histerografie extern. Activitatea contractil a uterului n natere se
caracterizeaz prin urmtorii indici de baz: tonusul uterin, intensitatea contraciilor, durata acesteia, intervalul
dintre contracii, ritmicitatea, frecvena, iar n perioada a doua de natere i prin prezena contraciilor
expulsive, intensitatea crete odat cu evoluia naterii, n prima perioada variaz ntre 30-50mm Hg. ntre
contracii, se menine 10mmHg. Durata contraciilor uterine crete odat cu progresarea lor de la 30-100sec.
Pauza dintre contraciile uterine se micoreaz pe msura progresrii procesului de natere, constituind la
sfr.primei perioade a naterii aproximativ 60sec. pentru aprecierea contraciilor uterine se folosesc unitile
Montevideo=forele de contracie a uterului x nr.contracii n 10minute. Activitatea contractil a uterului crete
progresiv concomitent cu evoluia naterii de la 120-150 pn la 200-250UM. Pt.caracterizarea strii contractile
a uterului se folosete coeficientul asimetriei. Diminuarea lui se asociaz cu creterea forelor contraciilor
uterine. Acest coeficient se calculeaz prin dou modaliti: 1)raportul dintre durata fazei de contracie i
durata fazei de relaxare; 2)raportul dintre durata fazei de contracie i durata contraciei. Coeficentul de
asimetrie n perioada I de natere=0,4-0,45; n perioada II=0,35.
n timpul fiecrei contracii i creterii tensiunii intrauterine coninutul uterului este tensionat (membranele
fetale, apele amniotice, ftul). n urma acestei tensionri n conformitate cu legile hidraulicei, apele amniotice
se orienteaz n direcia rezistenei minime orificiul intern al canalului cervical, tensionnd membranele.
Punga amniotic tensioneaz suprafaa intern a colului uterin unde sunt localizai numeroi receptori i, ca
urmare a excitrii acestora se intensific contracia spontan a uterului i progreseaz dilatarea colului uterin.
Datorit angajrii craniului n planl strmtorii superioare a bazinului mic se formeaz centura intern de aderare
inelul de contact cnd segmental uterin inferior este circumplex prii prezentate a ftului ca un inel compact,
ca rezultat apele amniotice sunt divizate n anterioare i posterioare. n cazul contactului compact a pereilor
pelvieni cu segmental uterin inferior ce cuprinde partea prezentat se formeaz centura extern de contact.
Fiind influenat de propria tensiune, punga amniotic mpinge sngele din spaiile cavernoase ale colului uterin,
colul se subiaz i concomitent se terge, iar orificiul se deschide (proces de tergere, nivelare a colului uterin).
tergerea colului uterin i dilatarea orificiului uterin la nulipare i multipare decurg n mod divers. La
nulipare iniial are loc procesul de tergere apoi de dilatare a colului uterin. La multipare procesele decurg
paralel.
n momentul deschiderii complete sau aproape complete a colului uterin se rupe punga amniotic. Deci I-a
perioad de dilatare a colului uterin ncepe odat cu apariia contraciilor uterine regulate este nsoit de
tergerea i dilatarea colului uterin i se ncheie cu deschiderea complet a acestuia i scurgerea lichidului
amniotic.
Evoluia clinic n perioada I: la primipare acest period e de 10-11ore, la multipare 6-7ore, la unele gravide
naterea e precedat de prodroamele travaliului. Contraciile musculaturii uterine se asociaz la unele
parturiente cu senzaii puternice de durere. Fazele: I (de laten) ncepe odat cu apariia contraciilor uterine
regulate i se ncheie cu tergerea colului uterin i deschiderea lui cu 4cm. la primipare 6,5 ore, la multipare
5ore. Viteza deschiderii 0,35 cm/or. Faza II (activ) travaliu intens, deschiderea colului de la 4-8cm,
scurgerea lichidului amniotic. Faza III dureaz 1-2ore, deschiderea colului 8cm, deschiderea complet a
orificiului uterin. Tempoul deschiderii colului uterin depinde de capacitatea contractil a miometrului,
rezistena colului uterin. Punga amniotic se rupe n vrful unei contracii n prezena colului deschis complet.
Se scurg 100-200ml. scurgerea e precoce pn la deschiderea colului de 7-8cm.
Perioada II - de expulzie a ftului: este intervalul de timp din momentul dilatrii complete a colului uterin
pn la naterea ftului. La deschiderea complet a colului uterin i scurgerea lichidului amniotic, volumul
cavitii uterine se micoreaz n mod neesenial, pereii uterine sunt n contact cu ftul. Segmental uterin
inferior extensionat i colul ters cu orificiul deschis formeaz mpreun cu vaginul canalul de natere, care
corespunde cu dimensiunile craniului i corpului fetal.
19
la contraciile uterine se asociaz contraciile musculaturii striate a presei abdominale(peretele abdominal,

difragmul i planeul pelviperineal) au loc eforturi de screamt. n perioada II-a intesitatea contraciilor
uterine scade dar n asociere cu contraciile muchilor striai 90-100mmHg. Durata 90sec. . Pauza ntre
contracii- 40sec.ca rezultat a intensificrii contraciilor expulsive se majoreaz i mai mult tensiunea
intrauterin duce la deplasarea ftului n direcia rezistenei minime, la coborrea lui n bazinul mic.
Intensificarea contr.expulsive se explic prin faptul c craniul dur excit mai puternic terninaiile nervoase n
comparaie cu punga amniotic. Ftul efectueaz micri complexe, se apropie cu capul de planeul
pelviperineal i-l tensioneaz.
Contraciile reflectorii a presei abd., provoac i amplific senzaiile parturientei la scremete care devin tot
mai frevente. n acest moment capul ftului extinde fanta genital i se nate.
Evoluia clinic n perioadaII: se datorete fenomenelor: contraciile musculaturii uterine i a peretelui
abdominal, mecanismul de natere a ftului, dilataia perineului, orificiului vulvar, eforturilor de screamt.
Eforturile expulsive sunt involuntare i sunt dirijate de medic +parturienta. n timpul unei contracii
parturienta efectuiaz 2-3 efortuir expulsive ele apar la fiecare 2-3min cu durata 45-60sec. dup cteva
scremete perineul posterior se dilat, se bombeaz, distana dintre anus i coccis se mrete din ce n ce mai tare
, anusul se deschde. Se dilat perineul anterior, se mrete distana ano-vulvar la 8-10cm. urmeaz dilatarea
inelului vulvar. n timpul eforturilor expulsive capul apare din fanta vulvar din ce n ce mai mult, iniial
retrgndu-se n intervalul dintre contracii. Apoi el se degajeaz din canalul dur, apoi cel moale, care e dirijat
de ctre moa. Marginea perineului e depit succesiv de ctre occiput, partea bregmatic, fruntea, nasul,
gura i brbia fetal. Extensia fantei vulvare de ctre prezentaie duce la apariia, degajarea i naterea capului.
Urmeaz rotaia extern a capului, cauzat de rotaia intern a umerilo. Direcia rotaiei depinde de poziie: dac
occiputul a fost iniial orientat spre st.(poziia I), atunci occiputul va roti spre stnga cu faa ctre coapsa
dreapt a mamei; n poziia II occiputul s eva roti spre dreapta. Cnd rotaia intern a trunchilui fetal e
finalizat, umrul anterior se afl n spatele simfizei, cel posterior pe perineu, pe care-l extinde. I-l se va nate
umrul posterior, apoi cel anterior. Corpuli membrele inferioare sunt expulzate rapid. Durata perioadei 1-1,5
ore la primipare; 15min-1or la multipare.
18. Asistena la o natere fiziologic n perioada de delivren i expulzie a placentei. Profilaxia
hemoragiei. Determinarea volumului sngelui pierdut.
Dup naterea ftului i terminarea perioadei de expulzie se ncepe perioada III a naterii n timpul creia se
produce dezlipirea placentei i a membreanei oului fetal de pe peretele uterului i expulzia lor n cavitatea
uterului. Dup expulzia ftului din cavitatea uterului se contract i micoreaz dimensiunile, capt o form
rotund, findul lui se plaseaz la nivelul ombilicului. Dup cteva minute ncep contraciile de delivren, n
timpul crora se contract esutul muscular al uterului. Cu fiecare contracie suprafaa placentar se micoreaz,
iar placenta are proprieti de a se contracta, a se dezlipi de pereii uterului n limitele stratului spongios a
mucoasei acestuia. Pe suprafaa interioar a uterului pe straturile suprafeei placentare rmne stratul bazal a
mucoasei uterului i prticele a stratului spongios. Dereglarea legturii dintre placent i peretele uterin,
provoac ruperea vaselor utero-placentare i sngele se acumuleaz ntre placent i peretele uterin contribuind
la dezlipirea complet a placentei de suprafaa placentar. Dezlipirea placentei de peretele uterin ncepe de la
placent, mai rar de la periferie. Dac de la centru ntre suprafaa dezlipit i peretele uterului se formeaz
hematom retroplacentar, creterea cruia duce la dezlipirea complet i coborrea n cavitatea uterului. Dup
dezlipirea complet sub aciunea contraciilor i scremetelor, se nate placenta, eliminndu-se din cile de
natere suprafaa fetal. Placenta nscut duce dup sine membranele oului inversate (membrana amniotic se
angajeaz de afar, cea decidual din interior), i se instaleaz pe suprafaa matern a placentei. Prin acest mod
de expulzie a placentei hemoragia extern nu se ncepe pn la eliminarea acesteia, i a anexelor ei din cile
naterii. Sngele se elimin mpreun cu placenta, iar dac dezlipirea placentei ncepe de la periferia ei atunci
sngele din vasele sanguine traumate nu formeaz hematomul placentar dar se scurge n jos ntre pereii
uterului i membran, i se elimin n afar odat cu nceputul dezlipirii placentei. Dup dezlipirea complet,
placenta alunec n jos, trage dup sine membranele i iese din cile de natere cu marginea inferioar nainte
fr dereglarea ordinii siturii membranelor fetale: amnionul nuntru i decidua nafar. La procesul de
eliminare a placentei dezlipite din cavitatea uterului, datorit contraciilor contribuie i scremetele aprute ca
rezultat al deplasrii ei rapide n segmentul inferior al uterului i n vagin, i iritarea receptorilor regiunilor
indicate ale cilor de natere. n evoluia normal a naterii dezlipirea placentei de la pereii uterului se produce
20
numai n a III-a perioad a naterii. Decolarea placentei nainte de aceast perioad este mpiedicat de
presiunea intrauterin i de faptul c n locul inserrii placentein timpul primelor dou perioade ale naterii se
contract cu mult mai puin ca alte regiuni ale uterului. Perioada de delivren se caracterizeaz prin eliminri
de snge prin vasele placentare traumate. Pierderea fiziologic de snge variaz de la 100-300ml, n medie
250ml nu acioneaz negativ asupra organismului femeii. Dup expulzia placentei uterul revine n o stare de
contractibilitate. Fasciculele musculare contractate puternic comprim vasele i opresc hemoragia.
Dirijarea perioadei de delivren i expulzie a placentei.
Pt.a obine o informaie precis despre o hemoragie adevrat, este necesar msurarea minuioas a cantitii
sngelui eliminat (se aterne scutec steril i se introduce o plosc special dezinfectat , apoi se toarn n un
cilindru gradat cu volumul 1-2 litri, + cantitatea sngelui scurs pe scutec. Semnele de decolare a placentei de la
uter: 1)modificarea formei i nlimii fundului uterin semnul reder. Imediat dup expulzia ftului uterul are
form sferic, fundul uterin - la nivelul ombilicului, iar dup dezlipirea palcentei, uterul devine mai ngust, se
nclin spre dreapta, fundul lui mai sus de ombilic- pn la arcul costal. 2)alungirea poriunii externe a
cordonului ombilical semn Alfred. Dup dezlipirea complet de pe pereii uterului, placenta i membranele
coboar n segmentul uterin inferior, poriunea extern a cordonului ombilical se lungete. Pensa aplicat pe
cordonul ombilical la nivelul fantei genitale cu 8-12cm. 3)alungirea cordonului ombilical la scremetele
parturientei semnul Klein. La scremetele parturientei poriunea extern a cordonului ombilical se alungete.
Dac nu se retrage n fanta genital placenta s-a dezlipit, dac se retrage nu s-a dezlipit. 4)apariia unei
tumori deasupra simfizei. Dac placenta s-a delivrat atunci ea coboar n segmnetul inferior, care are perei mai
subiri i peretele anterior al acestui segment mpreun cu segmentul anterior al abdomenului se ridic formnd
o tumoare deasupra simfizei pubiene. 5)semnul Ciucalov-Kiustner. Dac cu rebordul se apas pe regiunea
pubian i se mic uterul n sus, atunci n caz de delivrare a placentei, cordonul ombilical nu se retrage n
vagin, dar se mic n afar, iar dac placenta nu s-a delivrat se retrage n vagin. Placenta se delivreaz n
timp de 15-30min, dac mai mult de 30 min se controleaz semnele de delivren, se golete vezica urinar,
apoi parturiente i se propune s se scream.
Metode de eliminare a placentei i membranelor complet dezlipite: 1) procedeul Abuladze: dup golirea
vezicii urinare se maseaz uor uterul prin peretele abdominal anterior, pt.a intensifica contraciile uterine, apoi
se apuc cu ambele mini n pliu longitudinal preretele abdominal anterior. Parturienta se screme i placenta
complet dezlipit se elimin dup 1-2 scremete, n urma micorrii volumului cavitii abdomnale i folosirii
raionale a forelor de expulsie; 2) procedeul Ghenter: ca rezultat a golirii vezicii urinare uterul se plaseaz n
poziie median, medicul se plaseaz ntr-o parte cu faa spre picioarele parturientei, degetele minilor strnse
n pumn se situeaz pe partea dorsal a falangelor proximale pe fundul uterului n regiunea proieciei
unghiurilor anexelor i treptat apas n jos n direcie median ; 3)procedeul Krede-Lazarevici. Se folosesc
cnd celelalte procedee nu sunt eficiente: dup golirea vezicii urinare uterul se plaseaz n poziie median, se
maseaz uor pt.a intesifica contraciile lui, obstetricianul n stnga parturientei, cu faa spre picioarele ei. Cu
mna dreapt se apuc uterul prin peretele abdominal anterior astfel nct patru degete s fie situate pe peretele
lui posterior, palma pe fundul uterului, degetul mare pe peretele anterior al uterului. Apoi se execut stoarcerea
placentei i a anexelor ei, ndreptnd eforturile minii drepte n jos i nainte. Pt.a nltura contraciile
orificiului intern a colului uterin, ce pot avea loc cnd se folosete acest procedeu, ndeosebi cnd nu se
ndeplinete corect, se introduce 1ml-0,1% sulfat de atropin, sau no-spa 2%. Placenta i anexele dezlipite
complcet sunt expulzate uor. Dac dup expulzia placentei anexele se rein n uter, placenta se ia cu ambele
mini i cu micri de rotaie n form de funie se rsucesc anexele.
Controlul integritii placentei: placenta se pune pe o suprafa neted cu partea matern n sus, i atent se
studiaz cotiledoanele, se examineaz minuios marginile placentei: trebuie s fie netede i de la ele nu trebuie
s porneasc vase sanguine traumatizate. Apoi se examineaz anexele placenta se ntoarce cu partea matern
n jos, cu fetal n sus. Anexele se apuc cu degetele de marginile rupturii i se ndreapt restabilindu-se camera
oului fetal. Se acord atenie integritii membranelor amniotice i corionale, pt.a exclude prezena ntre
membrane a vaselor sanguine traumate, care ar porni de la marginea placentei. Prezena acestor vase indic
exist.unui cotiledon placentar accesoriu care a rmas n cavitatea uterului. Examinnd anexele se stud.locul
rupturii lor i permite s stabilim locul nserrii placentei de peretele uterin: cu ct mai aproape de marginea
placentei se gsete locul rupturii anexelor, cu att mai jos a fost inserat placenta de peretele uterin. Reinerea
n cavitatea uterului a cotiledoanelor duce la hemoragii masive i boli septice postnatale. n cazul depistrii
defectului placentei se efectueaz controlul cavitii uterului sub analgezie, pentru a nltura restul de
cotiledoane. Bucele de anexe rmase n cavitatea uterului se elimin mpreun cu lohiile i nu necesit
21
intervenii intrauterine. Se msoar diametrul placentei: norma 16-18cm, grosimea 2-3cm, masa 300-600g.
Datele se nscriu n foaia de observaie. Dup expuzia placentei i anexelor, organele genitale externe i
perineul se prelucreaz cu soluie dezinfectant, apoi se examineaz cu valva colul uterin i pereii vaginului.
Cicatricele vechi a colului se secioneaz i se restabilesc din nou.
19. Anomaliile forelor de contracii. Clasificarea. Clinica. Diagnosticul. Tratamentul.
10-15% din nr.total de nateri. Sunt cauza traumatismului sporit, mortalitii materne, fetale, provocnd
complicaii n perioada de luzie i neonatal precoce. Fiecare a treia cezarian este efectuat din cauza
anomaliilor forelor expulsive.
Clasificare: perioada preliminar patologic, insuficiena forelopr expulsive(hipochinezia sau ineria uterului):
insuficiena primar; insuf.secundar, insuf.scremetelor(primar secundar), intensitate excesiv a
travaliului(hiperchinezia uterului), contracii uterine asimetrice (discoordonate):discordana, hipertonusul
segmentului inferior al uterului (gradientul invers), distocia circular(inelul de contracie), contracii uterine
convulsive(tetania uterului).
Factori: patologia matern: boli somatice neuroendocrine, deregl.funciei nervos i vegetative, evoluia
complicat a sarcinii, modificri patologice n miometriu, supraextensia pereilor uterine n caz de
polihidramnios sau sarcin multipl, ft macrosom, vrsta primiparei mai puin de 18, peste30ani; patologia
congenital a miocitelor, care duce la diminuarea excitabilitii miometriului ; patologia fetal i
placentar:anomalii de dezvoltare ale SNC al ftului; aplazia suprarenalelor, prezentaia sau inseria joas,
maturizarea precoce sau ntrziat a placentei, infarcte sau chisturi placentare; obstacole mecanice n calea
naintrii ftului prin canalul de natere:bazin anatomic strmtat, tumori n bazinul mic; prezentaie fetal
transversal, oblic, pelvian; prezentaii deflectate ale craniului fetal; rigiditatea excesiv a colului uterin,
factori iatrogenic: administrarea neargumentat i incorect a preparatelor contractile, tocolitice, analgezice i
spasmolitice; amniotomie intempestiv; cauzele enumerate implic urmtoarele dereglri: modificarea
corelaiei sintezei estrogenilor i progesteronului; blocarea sintezei n cascad a PG i eliberarea pulsatorie a
oxitocinei la mam i ft; modificarea echilibrului ntre PG fetale i materne; diminarea proceselor biochimice
n cellule i sintezei proteinelor contractile;
Perioada preliminar patologic. Contraciile uterine neregulate 6 ore, nu provoc dureri, apar mai
frecvent noaptea i contribuie la maturizareaa colului uterin. Clinc: apariia contraciilor uterine neregulate,
dureroase i lipsa modificrilor structurale n colul uterin nainte de nceperea travaliului.durata acestei
peioade:6-8ore-cteva zile. Colul uterin rmne imaturdur, lung, excentric, orificiile extern i intern fiind
nchise. Din cauza hipertonusului uterin ndeosebi n segmental inferior e imposibil palparea prilor
prezentate, care se situeaz n partea de sus. Contraciile uterine nrutesc circulaia uteroplacentar hipoxie
fetal. Complicaii ruperea precoce a pungii amniotice, n urma creterii presiunii intrauterine. Astfel scade
tonusul uterin care contribuie la creterea amplitudinii contr.uterine i n prezena unui colmaturapare
posibilitatea instalrii unui travaliu normal. Tratament: scop: reducerea perioadei de maturizarea colului
uterin i stoparea contr.uterine neeficiente i dureroase. Se folosesc: electroanalgezia, electrorelaxarea
musculaturii uterine terapia medicamentoas. Pe noapte se administreaz i/m sol.Tramadol 100mg, Dimidrol
1%1ml, sau Diazepam10mg. Cnd colul uterin este matur se indic amniotomia precoc i conducerea naterii
pe cale natural. Cnd colul rmne imatur se admin.estrogeni cu acid ascorbic, sol.5%5ml+vit.B1 1%-2ml;
spasmolitice No-spa2-4ml;analgezice. Promedol 20-40mg. Eficiente: PG E1,E2,i/cervical, sublingual, sau n
fornixul posterior cu scopul pregtirii colului uterin ctre natere. Cu scop curativ, pt.sistarea contraciilor
spastice ale miometriului, reducerea tonusului bazal i a excitabilitii uterine, stoparea activitii contractile
pt.o perioad oarecare se indic tocoliza, se admin.beta-adrenomimetice: partusisten, brecanil.
insuficiena forelor expulsive (hipochinezia uterin). Insuf.travaliului starea cnd intensitatea,
durata, frecvena contr.uterine sunt insuficiente pt.evoluie normal a naterii. Ca rezultat sunt ncetinite
procesul de tergere i deschidere a colului uterin precum i naintarea ftului prin canalul de natere.
Insuf.primar stare patolog.cu activitate contractil insuficient i ineficace din momentul declanrii naterii,
care persist n prima i a doua jumtate de natere. Insuf.secundar apare pe fundalul unei activiti
contractile uterine iniial satisfctoare care ulterior se epuizeaz parial sau total. Insuficiena scremetelor
redcuerea activitii de travaliu n perioada a doua de natere. etiopatogenie: se ntlnete la femeile cu grup de
risc, cu extindere excesiv a uterului, multiparele, avorturi multe prin anamnez, cu dereglri ale ciclului
22
menstrual, i dezechilibru hormonal. Cauzele insuf.primare uterine: 1)cauze generale: infantilism, dereglri
neuropsihice, istovirea femeii; 2)modificri funcionale ale uterului 3)modificri organice ale uterului .
Insuficiena primar a contraciilor uterine (hipotonie primar)contraciile uterine pot fi de
intensitate satisf.dar rare sau invers. Durata naterii crete semnificativ. Ruperea prematur a membranelor
amniotice, lungirea perioadei alichidiene, infectarea cilor de natere, hipoxia i moartea ftului cteva
moduri posibile evolutive ale naterii n acest caz. n perioada de delivren, drept consecin a dereglrii a
capacitii contractile uterine, apar anomalii de decolare a placentei cu hemoragie ulterioar. Aceeai cauz
poate favoriza apariia hemoragiilor n perioada de luzie precoce.
Insuficiena forelor de contracii se atest n urmtoarele situaii: prelungirea fazei latente a naterii
mai mult de 8 ore i reducerea tempoului de dilatare a colului uterin n perioada fazei active pn la1,2 cm /or
la primipare, 1,5cm/or la multipare;dereglarea sincronizrii proceselor de dilatare ale colului uterin i avansrii
ftului prin cile de natere. Tratamentul: contraciile uterine pot fi stimulate prin efectuarea amniotomiei i
administrarea de uterotonice(oxitocin, PG), dac peste 1-1,5ore dup amniotomie contraciile nu se intensific
se admin.i/v oxitocin, n perfuzie, care acioneaz asupra uterului prin tonificarea celulelor musculaturii
netede, sincroniznd activitatea lor, are loc stimularea sintezei de PG de celulele deciduale i miometru, efectul
oxitocinei e mai evident la o dilatare a colului uterin de cel puin 5 cm, n prezena unei pungi amniotice rupte.
Oxitocina poate fi admin.concomitent cu anestezia epidural. Pe fundal de admin.dozat de oxitocin, activit.de
natere va trebui s ating3-5 contr./10min. naterea stimulat medicamentps va fi monitorizat. Cotraindicaii
pt.stimularea naterii:disproporii feto-pelvin, prezentaii i angajri patologice ale ftului, sarcin gemelar,
multiparele, polihidramnios, uter cicatricial, decolare parial a placentei normal inserate, placenta previa,
hipoxia fetal. Sunt folosite i pastille vaginale cu PG, care stimuleaz travaliul (mezoprostol).
Insuficiena secundar a contraciilor uterine (hipotonie secundar). Diminuarea intensitii contraciilor,
rrirea i scurtarea lor, lrgirea pauzei dintre contracii, la sfritul fazei active sau scremetelor n perioada de
expulzie. Contraciile expulsiilor, fiind anticipate de un travaliu intens treptat slbesc sau nceteaz complet. Se
majoreaz durata perioadei respective, ncetinete sau se stopeaz naintea prii prezentate. Complicaii:
infecie, hipoxie, moartea ftului. Se deregleaz circulaia intracranian(hemoragii cerebrale) hipoxii, pareze,
paralizii, deces. Tratament: se ncepe cu somn medicamentos, dup care se efectueaz stimularea naterii prin
administrarea i/v a substanelor uterotonice+profliaxia hipoxiei fetale.
contracii uterine convulsive: contracii puternice i frecventecu amplitudine de peste 8-10mmHg cu o
durat mmare de 60sec.i intervalul dintre contracii mai mic de 1,5min. se ntlnete la femeile cu
hiperexcitabilitate nervoas general. Natere fulgertoare dac se ncheie timp de 2 ore la secundipare i n
3ore la primipare. Natere rapid se finalizeaz timp de 6 ore la primipare i 4 ore la secundipare. Se constat
dilatarea fulminant a colului uterin i trecerea rapid a ftului prin canalul de natere. Clinic: debut rapid al
naterii nefiind precedat de perioada preliminar. Contraciile foarte frecvente provoac deschiderea rapid a
colului uterin. Dup scurgerea lichidului amniotic, prin cteva contracii expulsive (2-3) se nate ftul i
imediat placenta. Datorit naintrii rapide a ftului capul nu reuete s se configureze traumatisme.
Tratament: beta-adrenomimetice(partusisten, alupent), sau antagonitii calciului. Se recomand administer.i/m a
10-15ml sol.25%sulfat Mg+2ml No-spa, pentru micorarea activitii contractile a uterului. Se
admin.tocolitice(partusisten) din doza curativ se dizolvn 300ml sol.izotonic de clorur de Na 9%, sau
5%sol.glucoz, se admin.n primele5min cu viteza de 8 picturi/min, la fiecare 10min se va mri viteza cu nc
8 pic.pn la reducerea nr.de contracii uterine. Nr.maxim de pic.nu va depi 40/min.
disfuncia hipertonic uterin. 1)naterea n contracii uterine discoordonate lipsa de concordan a
contraciilor n diverse segmente ale uterului. Factorii cauzali: vicii de dezvolt., distocia colului uterin, punga
amniotic plat, obstacole n procesul naintrii ftului, derglrile enervaiei, modif.inflamatorii, degenerative,
tumorale.clinica se caracterizeaz prin contracii spastice algice, nelinitea partirientei. Senzaiile algice sunt
localizate cu preponderen n regiunea lombar. Prin palpare se constat contractarea neuniform a uterului n
diverse segmente ca rezultat al contraciilor necoordonate. Tratamentul. anestezice, electroanalgezie, betaadrenomimetice, spasmolitice. n distocia colului uterin se admin.ganglioblocante.
2)tetania uterin sau distocie total uterul nu se relaxeaz i se menine permanent ntr-o stare de ncordare
tonic. Clinic: dup contracii spastice foarte dureroase survine o perioad de insuf.a activit. Contractile. Starea
pacientei amintete faza torpid a ocului: tegumente palide, acrocianoz, puls frecvent, micii spontane
imposibile. La examen obstetrical exten: ngust.transvers a uterului din cauza contraciilor tetanice a tuturor
muchilor circulari. Naterea se finalizeaz prin cezarian cu anestezie general, sau embriotomie n caz de ft
mort.
23
Factori de risc ce provoac anomalii a forelor de contracie: vrsta primiparelor sub18 sau peste 30 ani,
anamneza obstetrical complicat, infecii cornice, boli somatice, neuroendocrine, psihoneurologice, modificri
structurale ale miometriului, insuf.feto-placent.cronic, anomalii de dezvoltare a bazinului.
20. Rolul biologic al lichidului amniotic.Rolul lichidului amniotic n determinarea strii intrauterine a
ftului.
Este un produs biologic care constituie mediul ambiant al ftului. Cantitatea de lichid variaz pe parcursul
sarcinii 30-40ml n spt.8-10, pn la 1000ml n spt.22-26, ca la termen s scad pn la 600-800ml. Are un
gust srat, miros characteristic de sperm, reacia lui este alcalin. Funcii: protector(protejeaz ftul, placenta,
cordonul ombilical de traumatisme), termic (menine constant temperatura ftului), permite micrile ftului,
are aciune bacteriostatic, rol nensemnat n nutriie. La analiza calitativ i cantitativ soluie compus din
90%ap 2% reziduuri solide cu repartizarea prioritar pt.proteine i substane organice i un coninut mic de
electrolii. Substane organice: glucoza, ac.lactic, lipide, acizi grai->aminoacizi, albumine, globuline, IgG.
Circulaia LA. Turnoverul (schimbul total) lichidului amniotic n sarcin la termen se face timp de trei ore.
Schimbul direct materno-placentar are loc la nivelul membranei placentare.
Originea LA. Pe parcursul evoluiei sarcinii originea LA este diferit:
pn la nidarea oului LA este format din lichid interstiial embrionar;
dup nidare, pn la stabilirea circulaiei placentare (zilele 28-30), LA se formeaz prin dializa
transmembranic;
problema genezei LA dup zilele 28-30 e mult contraversat. Se consider c LA provine din 3 surse:
anexial( prin secreia lichidului de ctre amniosul placentar), matern (exist o serie de asemnri n privina
componenei chimice a serului sanguine matern i a LA), fetal (transsudatul plasmatic la nivelul vaselor
ombilicale; secreia traheo-bronho-pulmonar, originea urinar a LA, controversat mult; transsudatul prin
tegumente pn la spt.27, cnd ncepe cheratinizarea epidermului i apare vernix cazeosa).
Sarcina gemelar dezvoltarea concomitent n uter a doi fei.
A. Dizigot sau biovular - bicorial i biamniotic -fecundarea a dou ovule de ctre doi spermatozoizi n
cursul aceluiai ciclu menstrual. Dou ou fetale in uter, care sunt separate, fiecare avnd propria placent,
nveliuri diferite i circulaie sangvin independent. Feii cu condiii de dezvoltare egal, aceiai greutate i
talie. Sexul lor poate fi acelai sau diferit.
B. Monozigot rezult dintr-un singur ovul fecundat de un spermatozoid i duplicarea zigotului. n primele
dou sptmni dup fecundare, n dou jumti genetice identice. Gemenii monozigoi ntotdeauna sunt de
acelai sex, grup de snge. - monozigot monoamniotic,monocorial: placent unic, corion i amnios
unic;
monozigot biamniotic monocorial: placenta unic, dou amniosuri i un singur corion;
monozigot biamniotic bicorial: placent i pungi amniotice diferite.
Etiologia i patogenia.
-Utilizarea tehnologiilor reproductive
-Nivelul crescut al hormonul foliculostimulant, acesta contribuind la maturarea mai multor ovule.
Factorii favorizani:
1)monozigot stimuli care produc duplicarea zigotului : privarea de oxigen i scderea temperaturii;
ovulaia tardiv; predispoziie eriditar;
2)dizigot : factorul rasial (populaia de culoare); vrsta matern mai naintat; multiparitatea; malnutriia
reduce frecvena sarcinei gemelare; tratamentul cu inductori ai ovulaiei; implantarea mai multor embrioni n
cazul fertilizrii n vitro.
Diagnosticul.
Anamnez suficient - gravida, soul ei sau rudele apropiate sunt unul din gemeni; stimulrea ovulaiei sau
fecundaie extracorporale.
Necorespunderii dimensiunilor uterului cu vrsta sarcinii. Circumferina abdominal i nlimea fundului
uterului nu corespund cu dimensiunea capului palpat. n sarcin apropiat de termen datele- cercumferina
abdomenului depete 100 cm, iar nlimea fundului uterului peste 40 cm.
Palpm un numr mare de pri mici ale ftului i doi sau mai muli poli fetali (capul i fesele fetale).
Auscultaie - dou focare distincte a zgomotelor cardiace cu localizare i frecven diferit - ntre ele exist aa
numita zon a linitii. Diferena frecvenei 8-10 bti/min.
24
ECG, fonocardiografia
Nivelul gonadotrofinei coriale i al lactogenului, alfa-fetoproteinei placentare mult crescut.
Eco vizualizarea n cavitatea uterin a ctorva ou sau embrioni, de la 6-7 sptmni
Placentografia ultrasonor permite a stabili numrul placentelor, poziionarea, structura lor, prezena
septurilor ntre cavitile amniotice, volumul lichidului amniotic, poziia i prezentaia ftului
Dopplerografia -nregistrrii micrilor fetale, hemodinamicii placentare i fetale, monitorizarea a strii
ftului.
Evoluia i conduita obstetrical. Organismul gravidei suprasolicitat, evoluiaz mai greu.
Gravidele acuz oboseal, dispnee, pirozis, constipaii, dereglri de miciune,apar varice ale membrelor
inferioare, disgravidiile; se nregistreaz anemie provocat de hemodiluie, necesitate crescut de fier i acid
folie.
Complicaii
avortul spontan i naterea prematur,
polihidramniosul unuia dintre fei, cu mrirea considerabil i supraextinderea uterului, dispnee
retardul unui ft
4. moartea de sindromul geamnului transfuzionat = secvena polihidramnios/ oligoamnios", rezultatul
unui transfer sangvin de la ftul donor ctre ftul recipient prin intermediul unor anastomoze vasculare
existente n placentele monocorionice( in infecia uniu geamn, alterarea debitului cardiac fetal). Supraperfuzia
cronic a ftului recipient duce la policitemie hiperproteinemie, hipertensiune, organomegalie, polihidramnios
i macrosomie.
5. insuficienei istmicocervicale;
6.situs transversus unu din fei
7.sdr.geamnului tranzitor = moartea unui ft n sem II, III.- se declaneaz nasterea la 36 spt sau dependent de
maturitatea pulmonar fetal (MAI DEVREME)
Se face
Lrgirea indicaiilor pentru repausul la pat i incapacitate temporar de munc;
Alimentaie corespunztoare cu predominarea proteinelor animale;
n funcie de tonusul uterului se recomand, ncepnd cu sptmna a 20 administrarea profilactic a
tocoliticelor (cte 2-4 sptmni cu pauz de 1-2 sptmni);
Preparate cu fier, ncepnd cu 16-20 sptmni timp de 3 luni -per os;
Supravegherea sistematic a strii ftului i a uterului (examenul ultrasonor, cardiomonitoringul), indicilor
sistemului de coagulare a sngelui, glicemiei al mamei
Controlul n valve a colului uterin n scopul diagnosticrii precoce al posibilei insuficienei istmicocervicale;
n perioadele critice de ntrerupere a sarcinii multiple (sptmnile 18-20 i 31-34) spitalizate n scopuri
profilactice. Spitalizarea prenatal se face la 36 de sptmni de sarcin.
Nastere prograamt prin Cezarian pn la 38spt.
n complicaii preeclampsie, col imatur dup 38 spt., situs transversus unu din fei, macrosomi, hipoxia
feilor, afec. extragenitale dup 36 spt.
n iminena de natere prematur, paralel cu tratamentul acesteia - msuri complexe n vederea maturrii
feilor (n primul rnd, profilaxia detresei respiratorii) -corticosteroizii, antioxidanti, preparate reologice.
Dac decesul unui singur geamn are loc dup 34 de sptmni - declanarea imediat a naterii
2 PREZENTAIA FETAL PELVIAN
Angajarea extremitii pelviene n strmtoarea superioar a bazinului mic. patologic
complicaii asupra ftului --asfixie intrauterin, hemoragie intracerebral, luxaii ale articulaiei coxofemurale
tc.
mamei traumatizarea cilor de natere moi, afeciuni puerperale
Clasificarea
prezentaiile fesiere (n flexiune)
pelvian pur (incomplete) -----picioarele sunt ntinse de-a lungul corpulu
pelvian mixt (complete)----- picioarele orientate spre strmtoarea superioar
prezentaii podalice (n deflexiune)
complet -2 picioare
incomplet un picior
modul genunchilor----- genunchii flexai
25
Diagnosticul
poziia nalt a fundului uterin (la nivelul apendicelui xifoid al sternului).
Leopold --- partea prezentat a ftului de form neregulat i de dimensiuni mari.
Btile cordului fetal n -----superior de ombilic,
tueu vaginal: n fornixuri se palpeaz partea fetal
USG
dopplerometria --- sistemului uteroplacentar i patologiile cordonului ombilical.
Conduita
n cursul sarcinii
36-37 sptmni , n afara travaliului, versiunea extern-- transformarea prezentaiei pelviene n cranian
numai prin manevre externe, executate pe abdomen
-------Prin gimnastic Dicanu, Griscenco
---- sub ghidaj ultrasonic++ ritodrina transabdominal
Contraindicaii
insuficien utero-placentar;
hipertensiune de sarcin;
oligoamnios;
uter cicatricea!;
membrane rupte spontan prematur;
placenta praevia;
prezentaie pelvian angajat.
n travaliu
Operaia cezarian
Indicaiile
bazine mici sau moderat micorate, cu fei normoponderali
uter cicatriceal;
tumori praevia;
placenta praevia;
disgravidii majore;
izoimunizare sever;
diabet;
amputaie de col sau conizaie;
cerere de sterilizare chirurgical;
primipare n vrst (tratamente de sterilitate, copil preios),
prob de travaliu negativ n prezentaie pelvian (proba colului);
membrane rupte spontan de peste 12 ore;
membrane rupte prematur cu lips de declanare a travaliului;
fei mari (peste 3500 g);
prematuri (peste 26 sptmni de gestaie - peste 700 g);
hipotrofie fetal sever;
suferin fetal acut;
antecedente de fei mori perinatal sau suferinzi n urma" traumatismelor obstetricale;
deflexiune primitiv a craniului (diagnostic radiologie);
prolabare de cordon;
patologie de cordon: cordon scurt, circular de cordon;
prezentaie pelvian incomplet
Naterea pe cale vaginal
bazin matern normal:
diametrul antero-posterior al strmtorii superioare - 10,5 cm;
diametrul transvers al strmtorii superioare -11,5 cm;
diametrul antero-posterior al strmtorii mijlocii -11,5 cm;
diametrul transvers al strmtorii mijlocii -10 cm;
sarcin peste 36 sptmni;
greutate fetal estimat ntre 2500 i 3500 g;
26
craniu fetal flectat;

dinamic uterin bun;
progresiunea dilataiei;
de
asemenea,
se
indic
monitorizarea
cordului
fetal,
posibiliti
de
intervenie
prin operaie cezarian de urgen;
ftul mort sau cu malformaii congenitale majore (anencefal) se va nate doar pe
cale vaginal)
Conduita n natere pe cale vaginal presupune:
urmrirea dinamicii uterine i a dilatrii orificiului uterin;
ruperea membranelor doar la dilataie complet;
lipsa efortului de screamt pn la dilataie complet (anestezie regional de conducie n acest scop);
perfuzie ocitocic n expulzie (4 UI ocitocin n 250 ml soluie glucoza 5%: 8-10 picturi pe minut);
anestezie locoregional;
epifiziotomie larg.
Manevra Bracht----susinerea ftuli pn la nasterea umerilor n diametru transvers
Manevra clasicfixarea picioarelor ftului, degajarea miinilor
Manevra ovianov---susinerea ftuli pn la nasterea umerilor n diametru transvers, impiedicarea expulziei
brute a pelvisului
- prez. podalice ----Manevra ervet steril i transformarea prez. podalice n pelvian complet
Riscurile fetale n naterea n prezentaia pelvian
1.Traumatismul fetal
hemoragiile cerebrale, declanate de creterea depresiunii venoase la nivel cerebral datorit aminrii
trunchiului n mecanismul naterii;
traumatisme vertebro-medulare datorate manevrelor de extracie i deflexiunii capului;
hemoragii subdurale, subtentoriale i intraventriculare, prin diastaza occipital dat de hipertensiunea
intracranian;
pareze i paralizii ale nervilor periferici, datorate elongaiilor;
traumatisme musculare;
trecerea rapid a capului prin pelvis.
Organele lezate : creierul, mduva spinrii, ficatul, glandele suprarenale, splina, plexul brahial, faringele,
muchiul sternocleidomastoidian, vezica urinar dac este plin.
Anomalii congenitale frecvent.
mortalitatea perinatal
Ruperea prematur a membranelor implic dificulti: declanarea travaliului, stpnirea infeciei
amniotice, posibilitatea prolabrii de cordon
Dezlipirea prematur de placent, frecvent favorizat de expulzia pelvisului de trunchiul fetal cnd
volumul uterin scade brusc.
6.
Aspiraia lichidului amniotic, prin reflex de respiraie, declanat de compresiunea cordonului
ombilical.
7. anoxie datorate compresiunii prelungite a cordonului sau reteniei capului.
Prognostic
Prognosticul matern este bun, riscul care se nregistreaz este legat de frecvena crescut a operaiei cezariene
cu posibile complicaii ale acesteia. Prognosticul fetal nefavorabil:
nateri la primipare;
mama peste 35 de ani;
ftul sub sau supraponderal;
distocie mecanic sau dinamic n travaliu;
timpul scurs de la ruperea membranelor (peste 12 ore);
necesitatea manevrelor obstetricale;
prolabare de cordon.
Prognosticul fetal intra - i postpartum s-a mbuntit n ultimii ani, mortalitatea de 3-5% i morbiditatea de 510%, rmnnd totui mai ridicate dect n cazul prezentaiei craniene.
27
23. ATITUDINI FETALE INCORECTE. PREZENTATELE TRANSVERSAL I OBLIC ALE

FTULUI
Mare parte a ftului (capul, extremitatea pelvian, fesele) deviaz de la linia median a corpului gravidei i
este situat superior de creasta iliac----- prezentaia transversal,
oblic ----- partea mare a ftului este situat inferior de creasta iliac.
Etiologia. bazin strmtat, placenta praevia, chist ovarian, fibrom uterin sau alte tumori n bazinul mic,
hidrocefalie la ft, deflexiune a capului; vicii de dezvoltare a uterului hipotonusul muchiului uterin,
excitabilitatea i hiperextensia pereilor; insuficiena presei abdominale, modificri cronice inflamatorii i
degenerative n muchiul uterin, dup intervenii chirurgicale pe uter.
Diagnosticul
Abdomen ransversal-destins, circumferina mai mare dect n norm
uterul sferic, este extins transversal.
fundul uterului se afl mai jos dect norma
La palpare la fundul uterului lipsesc prile mari ale ftului------e laterale
Btile n regiunea ombilical.
ultrasonorvaginal
Complicaii
Materne - imediate - ruptura prematur a mebranelor;
ruptura uterului;
tardive - infecii puerperale;
b.
Fetale
- prematuritate (frecvent prin ruperea prematur a membranelor);
prolabare de cordon sau procubitus:
traumatisme fetale;
infecii intraamniotice.
Tactica obstetrical--ft normal, la termen, indicaia cezarian segmentotransversal la nceput de travaliu.
Ruperea spontan a membranelor cezarian de urgen.
Excepie de la cezarian :
multiparele - ateapt declanarea travaliului, ------- poate produce versiunea spontan, sau cu dilataie
complet i membrane intacte, fr modificri la bazin, ----.> versiunea intern
al doilea ft n prezentalie transversal se preteaz la versiune intern cu mare extracie, cu rezultate bune. n
cazuri extreme se poate practica operaie cezarian pentru al doilea ft n transversal;
fei mori macerai - pn Ia 1200 g -+ avortoni la care se ateapt naterea pe caie natural;
fei la termen mori (n transvers neglijat)----->embriotomie cervical, n earf sau evisceraie.

Versiunea extern se poate ncerca n urmtoarele condiii:
multipare
n afara travaliului;
sarcin unic;
bazin matern normal;
membrane intacte;
ft uor mobilizabil;
monitorizarea
BCF.
Riscurile principale sunt:
leziuni ale cordonului ombilical;
dezlipire de placent;
ruptiir uterin;
tendina la recidiv n transvers.
Naterea spontan este excepional. Ea se ntlnete numai la fei mici {sub 1500 g), neviabili sau mori.
Prognostic
Matern - este rezervat, mortalitatea fiind dat de:
rupturi uterine;
multiparitate;
-patologie obstetrical (utere malformate, cicatriceale, placent praevia). Fetai - este sever - imediat prin: prematurtate;
28
traumatism
tardiv, prin secheie date de:
alungirea de plex brahial;
fracturi osoase: clavicul, humerus;
sechele neuropsihice prin:
prematurtate;
traumatisme obstetricale;
hipoxie.
obstelrical;
24GESTOZA PRECOCE
Definiie un grup de sindroame ce apar numai n timpul sarcinii (patologie indus de sarcin) i dispar odat cu
ntreruperea ei sau naterea ftului. =gestoz= disgravidii.
Clasificare. Disgravidiile se clasific n precoce i tardive.
Disgravidiile precoce apar n primele sptmni de sarcin,
cele tardive, dup 20 de sptmni.
factorii de risc patologia extragenital obezitatea ,afeciunile renale , hipertensiunea arterial , patologia
extragenital asociat, noxele profesionale, condiiile nefavorabile sociale i de trai, prezena disgravidiei,
morbiditii i mortalitii perinatale n timpul sarcinilor precedente, sarcina multipl, vrsta sub 17 i mai mare
de 30 de ani a gravidei.
Patogenia mod diferit.
Teor.reflex, dereglarea reaciilor reflexe ale organismului matern la excitarea terminaiilor nervoase uterine de
ctre impulsurile ce deriva de la oul fetal. Cauzele: unele schimbri patologice ale aparatului receptor uterin,
dereglrile echilibrului hormonal, procesele ce epuizeaz SNC. Dereglarea uneia din aceste verigi (organul
periferic, cile conductoare, cortexul cerebral) e urmat de reacia organismului la sarcin, ce este deja
patologica, apar disgravidiile precoce.
Prezena unui focar de excitaie n centrii de vom i salivaie sub influena impulsurilor patologice de la
organele interne. Astfel, disgravidiile precoce sunt rezultatul unor tulburri survenite n sistemul neuroendocrin,
n care rolul de baza i aparine dereglrii strii funcionale a SNC.
Clinica.
Voma
Voma uoara (> 5 ori/zi) - cea mai mare parte din hran se reine n stomac, nu se observ repulsie fa de
hran, masa corpului nu scade evident, starea generala a gravidei rmne satisfctoare. Tratamentul acestor
gravide este, de obicei, eficient, iar n multe cazuri nu necesita tratament.
Voma moderat (> 10 ori/zi) o parte din hrana ingerat, totui, se reine. Are loc o scdere ponderal (pn la 5
kg/lun), se reduce diureza (pn la 300-400 ml/24 ore), urina devine concentrat, se observ o tahicardie
moderat, temperatura corpului poate fi subfebril, apare o acetonurie tranzitorie, scade nensemnat T.A., pielea
devine uscat. La instituirea tratamentului (uneori i fr tratament) voma regreseaz, starea femeii se
amelioreaz, gravida se nsntoete i sarcina evolueaz pn la termen.
Voma grav sau incoercibil (20 i mai multe ori/zi): alimentele ingerate nu se rein n stomac, pulsul
frecvent (circa 120 i mai multe bti/min), temperatura subfebril, iar n caz de agravare apare febra. Gravida
pierde n greutate, pielea devine uscat i i pierde elasticitatea, coloraia icterica a tegumentelor, hipotonia.
Gravida acuz slbiciune, repulsie lata de alimente, dereglarea somnului, n cazuri foarte grave se constat
dereglri de contiin pn la delir, n urina se determin aceton i corpi cetonici, protein i cilindri, e
caracteristic oliguria. Crete coninutul de bilirubin n snge, n cele mai dese cazuri se reuete tratamentul
vomei grave fr ntreruperea sarcinii. La progresarea simptomelor clinice pe fon de terapie intensiv a vomei
grave, este necesar ntreruperea sarcinii. Uneori dup remisiuni, voma poate recidiva.
Tratamentul vomei moderate i grave se efectueaz n condiii de staionar. Principiile terapiei complexe a
disgravidiilor precoce:
crearea unui regim curativ-protector;
reechilibrarea proceselor de excitaie i inhibiie n SNC;
alimentaia
raionala
(mese
frecvente
n
porii
mici)
n
combinaie
cu
psihoterapia i indicarea preparatelor antivomitive;
corecia
dereglrilor
metabolice
i
endocrine,
n
particular
a
echilibrului
hidrosalin i vitaminic;
29
administrarea preparatelor antihistaminice;

tratamentul patologiei asociate.
somnului medicamentos,
electroanalgeziei, acupuncturii,
dministrarea de tranchilizani minori (seduxen, trioxazin),
baroterapie
droperidolul (0,5 - 1,0 ml soluie 0,25% intramuscular, 1-3 ori zi).
corijarea dehidratrii, hiperproteinemiei, sol. 5% glucoza, plasm, albumin, soluie Ringer-Lock. Volumul
infuziei constituie 1-3 1. Se indic vitamine, cocarboxilaz. n caz de hipokaliemie se administreaz preparate
de kaliu, iar n acidoz - soluie 5% Na bicarbonat, n terapia complex sunt incluse preparate antihistaminice,
metionin, splenin.
n absena efectului de la terapia complex a vomei grave timp de trei zile este indicat ntreruperea sarcinii.
Sialoreea (ptialismul). nsoete, de obicei, voma gravidica, sau spt independent. pn la l l de saliv n 24 de
ore i acest proces poate continua pn n lunile IV-V de sarcin. Tratamentul eel, salvie, soluiei 1% de
mentol, poate fi utilizat i atropin.
Dermatozele gravidice reprezint afeciuni ale pielii, ce apar n timpul sarcinii i dispar dup terminarea ei.
Patogeneza nu este suficient elucidata. Simptomul caracteristic este pruritul vulvei care poate sa se
rspndeasc pe toat suprafaa corpului. Tratamentul dermatozelor consta n indicarea terapiei
desensibilizante, iradieri cu lampa de cuar, administrarea vitaminelor grupului B, acupunctura, baroterapie.
Osteomalacia reprezint decalcinarea oaselor scheletului i ramolirea lor ca urmare a dereglrii
metabolismului. Intreruperea sarcinii.
25,
HTA indus de sarcin
Clasificare
I
Preeclampsia/eclampsia, o stare patologic hipertensiv ce evolueaz numai n timpul sarcinii (dup
sptmna 20 de gestaie) i asociaz proteinurie.
Preeclampsia la rndul su se clasific n:
preeclampsie uoar;
preeclampsie sever.
II.
Hipertensiunea cronic (preexistent sarcinii, sau care este diagnosticat nainte de sptmna a 20-a
de gestaie).
Preeclampsia pe fond de hipertensiune cronic, n care poteinuria sau alte simptome caracteristice
preeclampsiei debuteaz n timpul sarcinii la gravida cu HTA cronic.
Hipertensiunea indus de sarcin n care mrirea tensiunii arteriale se atest n ultimele 20 sptmni ale
perioadei de gestaie (alte semne de preeclampsie sau HTA cronic lipsesc)Studiu clinic, diagnostic
HTA++ proteinurie++++edemelor.
HTA 140/90 mmHg extrema limit superioar admis.
Albuminuria 0,30 g n 24 ore.
Edemele --ctig n greutate peste 2 kg/lun),
a.
Forma uoar:
.- tensiunea arterial 140-100 mmHg sau tensiunea arterial sistolic crescut cu cel puin 30 mmHg, TA
distolic crete cu cel puin 15 mmHg;
proteinurie mai mic de 5 g/24 ore;
edeme pe mini i/sau pe fa.
b.
Forma grav, sever (preeclampsia, sindromul neurovascular de alarm):
tensiunea arterial mai mare de 160/110 mmHg;
proteinurie mai mare de 5 g/24 ore;
edeme pe mini i/sau fa.
++++
oligurie (mai puin de 400 ml/24 ore);
alterarea contientei, apatie, scotoame, vedere nceoat);
cianoz;
epigastralgii sau dureri n cadranul superior abdominal drept, dureri n bar
====== HELLP__sindrom (H = hemolizis, EL = elevated liver enzymes, LP = low platelits)
hemoliz, confirmat prin dozarea hemoglobinei i hemoglobinuriei;
30
alterarea semnificativ a funciei hepatice, creterea enzimelor hepatice (transaminazele i gamaglutamil-transferazele);

trombocitopenie semnificativ, sub 100.000 trombocite.
Evoluie i prognostic
formele uoare = vindecare dup natere, fr sechele.
Prognosticul matern agravat:
eclampsia;
decolarea prematur de placent normal inserat;
hemoragii cerebrale sau cerebromeningeene i hemoragii retiniene cu cecitate;
anurie
tulburri psihice: este "nebunia post-eclamptic" clasic form, adesea sever, a psihozei puerperale,o
confuzie mintal i manifestri depresive (tentative de sinucidere), amnezie retrograd
Prognosticul fetal sever:
mori intrauterine
hipotrofiei fetale
prematuritate.
Conduita
Conduita profilactic
profilactic :supravegherea obstetrical, dispensarizare, diagnosticul precoce al tulburrilor vasculorenale;
regim bed-rest----decubit lateral sting 6 ore/zi
regim alimentar---3000-3500kcal, 110g/zi proteine, 1300 lichid).
Tratamentul curativ
Trebuie subliniate trei direcii importante ale terapeuticii moderne n hipertensiunea arterial indus de sarcin:
1.
Regimul normosodat,
2.
diuretice n:
edeme generalizate sau edeme mari, care nu cedeaz la repaus, fiind doar un mijloc de a controla excesele
volemice;
prevenirea i tratamentul insuficienei cardiace congestive sau a edemului pulmonar;
oligurie;
hipertensiunea esenial i sarcina
3.
Administrarea de hipotensoare, ------ hidralazina (hipopresorul): 50-100-200 mg/24h n regim cronic
(per os) 5-10 mg, dac TA trece de 150-110 mmHg, repetat la 20 minute la nevoie i-v in crize
Conduita obstetrical
Naterea pe ci naturale dac este posibil (forceps n expulzie) sau operaie cezarian n caz de travaliu care
nu se declaneaz , dar .n afara convulsiilor sau comei,
26 Eclampsia
este stadiul culminant de evoluie a preeclampsiei i se manifest clinic prin insuficiena poliorganic, pe
fondalul crora se dezvolt unul sau mai multe crize convulsive, ce n-au atribuie etiologic la alte stri
patologice ale SNC (epilepsia, dereglarea circuitului sanguin cerebral).
Circa 1/3 din toate cazurile de eclampsie se dezvolt la gravide fr HTA sau proteinurie.
Clinica
Accesul convulsiv dureaz 1-2 minute i const din patru faze ce se succed.
I faz (fibrilaiilor musculare) dureaz 30 secunde.
Fibrilaiile musculare ncep de la pleoape, muchii feei si se rspndesc rapid pe membrele superioare.
Respiraia se pstreaz.
II faz (convulsii tonice) dureaz 10-20 secunde.
Membrele superioare sunt fixate, flectate, maxilarele se strng, faa este palid, devine fix, ochii lcrmeaz,
pupilele se dilat i se ascund dup pleoape, nct se vd numai sclerele. Capul este lsat pe spate, corpul se afl
n opistotonus. Pulsul este imperceptibil, respiraia lipsete. Limba poate fi mucat.
III faz ( convulsii clonice) - bolnava ncepe sa se zbat n convulsii clonice, ce se rspndesc de sus n jos pe
tot corpul una dup alta, fr ntrerupere, mic violent din mini i picioare. Faa execut grimase, ochii micri de tip nistagmic. Venele jugulare sunt ncordate, faa cianotic, pulsul devine imperceptibil, respiraia
lipsete. Convulsiile devin treptat mai slabe i mai rare i, n sfrit, dispar. Bolnava face o inspiraie adnc i
zgomotoas. Aceast perioad dureaz 30-90 secunde, rareori mai mult.
31
IV faz (coma i convalescena)

Dup un acces convulsiv pot surveni alte crize eclamptice.
ntre accese gravida poarte fi contient i s prezinte doar amnezie retrograd limitat la momentul
accidentului eclamptic.
complicaii
Cea mai serioas complicaie a eclampsiei este hemoragia intracranian care n 50-60% provoac decesul
matern.
*Edemul pulmonar (din cauza administrrii necontrolate a lichidelor),
* Pneumonia postaspiratorie,
* Dezlipirea placentei,
* Insuficiena poliorganic,
* Dezlipirea retinei,
* Oprirea respiraiei (ca urmare a sedrii excesive),
* Suferina fetal acut, moartea ftului
Tratament
prevenirea traumatismelor
eliberarea cilor respiratorii
resuscitarea cardio-pulmonar
stoparea convulsiilor
controlul adecvat al TA
aprecierea situaiei obstetricale
terminarea sarcinii
Preparatul de elecie pentru terapia convulsiilor n eclampsie este sulfatul de magneziu.
Doza iniial de sulfat de magneziu este preparat dilund n 20 ml de ser fiziologic 2 fiole a cte 10 ml de 25%
de preparat. Volumul obinut se introduce intravenos lent, timp de cel puin 5 minute, de dorit timp de 10-15
minute.
Ulterior se instaleaz o infuzie intravenoas cu sulfat de magneziu.
Se prepar un amestec de 50 ml de sulfat de magneziu de 25% cu 500 ml de soluie de Glucoz de 5%.
Concentraia obinut de sulfat de magneziu este de 0,025g/ml i se administreaz cu viteza de 40 ml pe or sau
1g/or.
Infuzia se prelungete 24 de ore dup ultimul acces de convulsii i cel puin 24 ore dup natere.
Soluia se prepar din nou fiecare 12 ore.
Infuzia se ntrerupe dac dispar reflexele rotuliene sau frecvena respiraiei este mai mic de 16 pe minut.
Dac diureza scade pn la 25 ml pe or i lipsesc alte semne de toxicitate viteza infuziei se reduce pn la 0,5
g/or (20 ml/or).
Antidotul este Ca gluconat 10%. Se administreaz intravenos lent n caz de apariie a semnelor supradozrii
Mg.
Cnd nu este disponibil sulfatul de magneziu
se administreaz intravenos, lent (timp de 2 minute) 10 mg de Diazepam.
Doza respectiv se aplic la reapariia convulsiilor.
Pentru a preveni noile accese, se instituie o perfuzie i/v din 40 mg de Diazepam cu 500 ml de soluie salin
normal. Administrarea Diazepamului este asociat cu un risc crescut de depresie respiratorie neonatal,
deoarece acest preparat traverseaz uor bariera placentar.
Doza zilnic maximal constituie 100 mg.
Este periculoas administrarea a 30 mg de Diazepam timp de o or.
Conduita obstetrical
---Se consider c naterea conservativ e asociat cu o mortalitate i morbiditate matern i perinatal mai
redus comparativ cu operaia cezarian.n travaliu poate fi folosit stimularea cu oxitocin pentru a mri
posibilitatea survenirii naterii joase.
Exist opinia c naterea per vias naturalis prezint un efort prea mare pentru pacienta cu eclampsie. Pe
parcursul ultimilor ani n Republica Moldova se practic operaia cezarian n toate cazurile de eclampsie cu
rezultate favorabile att pentru mam, ct i pentru ft.
27Perioada de luzie
32
este etapa final a gestaiei. durat de 6-8 sptmniLuzia imediata (primele 2 ore dup natere)
Luzia propriu-zis are o durat de 10 zile dup natere
Luzia tardiv 4-6 sptmni
Modificri n organismul luzeiOrganele genitale.
Involuia uterin
Primele 10 zile coboara cu 1 cm, 1zi ombelic, 10 zi suprapubian, la 6 spt. norma
M= in 1 spt. Cu
Dup natere vaginul este larg deschis. Pereeii vaginali sunt hiperemiai, nuan cianotic; pe suprafaa lor
se observ excoriaii i fisuri, care se cicatrizeaza peste 7-8 zile ale perioadei de luzie.
trompele uterine, hiperemia i edemul treptat dispar. Trompele, mpreuna cu uterul, coboar n cavitatea
bazinului mic i ctre ziua a 10-a se situeaz n poz orizontal obinuit.
n sistemul hipotalamo-hipofizo-ovarian
producerea gonadotrofinelor n lobul anterior al hipofizei, eea ce duce la regresul corpului galben, restabilirea
ovogenezei n ovare. La majoritatea femeilor care nu alpteaz, funcia menstrual se restabilete spre finele
perioadei de luzie. La femeile care alpteaz concentraia nalt a prolactinei condiioneaz inhibiia funciei
gonadotrope a hipofizei i amenoreea fiziologic de lactaie n cursul a cteva luni sau ntregii perioade de
alptare a copilului.
Glandele mamare. mamogeneza - dezvoltarea glandei mamare;
lactogeneza - secreia laptelui;
galactogeneza - meninerea secreiei laptelui;
galactochineza - evacuarea laptelui din glande.
primele 2-3 zile de dup natere mamare produc colostru ( secret apropiat dup caliti de lapte). Colostrul are
un coninut bogat de proteine, grsimi, substane minerale. Dup compoziia aminoacizilor, proteinele
colostrului se plaseaz pe o intermediar ntre fraciile laptelui i cele din serul sangvin. Se presupune it fapt
faciliteaz adaptarea. Valoarea caloric a colostrului 150 kcal/100 ml, iar cea a laptelui de numai 70 kcal/100
ml.Laptele din 18-20 zi compozitie stabila.
Lactaia este reglat de rpolactina, de hormonii tiroizi i suprarenali, acetia acionnd prin intermediul
hipofizei. Suptul are influen reflectorie lactaiei. n multe aciuni ce provoac secreia ocitocinei (excitarea
receptorilor tactili ai mamelonului i ai areolei mamare condiioneaz secreia reflectorie al ocitocinei de ctre
neurohipofiz) are loc i producerea prolactinei. Estrogene stimuleaz, iar progesteronul inhib producerea
ocitocinei. n virtutea acestui restabilirea ciclurilor menstruale ovulatorii duce la stingerea lactaiei.
Metabolismul n primele sptmni ale perioadei de luzie se intensific; devenind normal.
Sistemul cardiovascular. Cordul se situeaz n poziie normal, coborrea diafragmului
Sistemul respirator. Ca rezultat al coborrii diafragmului, capacitate pulmonar se mrete.
. Evoluia clinic i conduita perioadei de luzieIn primele 2 ore dup natere- pericolul apariiei hemoragiilor
rezultate din perturbrile hemostazei n vasele lojei placentare, dereglarea capacitii contractile a uterului - "va
afla n sala de natere, fiind supravegheat de obstetrician.
Evidena strict a volumului hemoragiei permite evaluarea oportun i corect a
acesteia: 250-300 ml reprezint hemoragia fiziologic, iar 400 ml i mai mult va fi
estimat ca hemoragie patologic Peste 2 ore, n absena complicaiilor, luza este transferat n secia de luzie
Zilnic luza este examinat de medic i de moa. Se apreciaz starea general a femeii (somnul, apetitul,
dispoziia), minim de 2 ori pe zi (dimineaa i seara) se msoar temperatura corpului, pulsul, tensiunea
arterial. Starea mameloanelor, prezena fisurilor (dup alptarea copilului), prezena sau absena tumefierii
snilor.
De regul, n a 3-a zi a perioadei puerperale ncepe tumefierea snilor, n cazul
scurgerii dificile a laptelui, cu 40 min. pn la alptare se administreaz o pastil
de no-pa (0,04 g) i cu 15 min. o injecie 0,25 ml de oxitocin. Laptele rmas dup fiecare alptare trebuie
stors.
Inlimea fundului uterin, diametrul lui transversal, consistena,sensibilitatea la durere Involuia corect a
uterului este condiionat de golirea la timp a vezicii urinare i a intestinului, n cazul n care luza nu poate
urina n poziie culcat, ea trebuie puin ridicat. Mai rar apare necesitatea cateterizrii vezicii i administrrii
medicamentelor care contribuie la majorarea tonusului musculaturii netede (prozerin, aciclidin etc.). n
aceeai ordine de idei poate fi utilizat i fizioterapie.In caz de constipaii, n absena suturilor pe perineu se
33
aplic clisma evacuatorie sau un purgativ salin (soluie de 25% de magneziu sulfat), n prezena suturilor pe
perineu (n rupturile de gradul I i II) n ziua a 4-a se elibereaz intestinul, iar n ziua a 5-a se scot suturile.
subinvoluie (contracia insuficient a uterului) se administreaz oxitocin ergometrin, ergotal etc.). n
contracii uterine algice se administreaz remedii antiprostaglandinice (indometacin) i spasmolitice (no-pa).
In primele zile lohiile, ca i fragmentele necrotizate ale membranei deciduale, conin adaos de snge (lohia
rubra). Peste 3-4 zile lohiile devin serosangvinolente (lohia serosa) cu predominarea leucocitelor. 500-1000ml.
Peste 10 zile lohiile devin albicioase, lichide, fr adaos de snge (lohia alba). Peste 3 sptmni acestea devin
scunde (conin adaos de mucus din canalul cervical), iar peste 5-6 sptmni secreiile uterine nceteaz
totalmente.
regim Ridicarea precoce, micri active n pat. Din a 2-a zi la acestea se adaug exerciii fizice n decubit
dorsal (micri articulare), din a 4-a zi - exerciii pentru planeul pelvian, iar din a 5-a zi - pentru musculatura
peretelui abdominal ante-rttJr i spatelui. Durata gimnasticii curative va fi de 15-20 min.
Alimentaia luzei va fi raional, 3200 kcal (proteine - 1,2 g, asinii - 88 g, glucide - 310-325 g). Cantitatea
nictemeral a lichidului - 2000 ml. n raia alimentar vor fi incluse vitamine (A, E, B12), acid ascorbic i sruri
minerale (fier, calciu, magneziu, fosfor).
Dup posibiliti se va prefera aflarea mamei i copilului n acelai salon
Toaleta nou-nscutului este efectuat de sora medical mpreun cu mama.
Respectarea igienei personale va preveni infectarea luzei i nou-nscutului i va contribui la evoluia normal
a perioadei de luzie.
. Nu mai rar de 4 ori pe zi luza va efectua toaleta intim, n prezena suturilor pe perineu, acesta se vor
prelucra n sala de pansamente cu soluie 0,1% betadini, soluie 1% albastru de metilen.
Plgile puerperale vor fi protejate de infecie cu mare precauie, n aceste scopuri n cursul primele 3 zile se va
efectua de 2 ori pe zi asanarea organele genitale cu soluie dezinfectant slab de permanganat de potasiu cu
utilizarea instrumentarului i materialelor sterile; liniile suturilor sunt prelucrate cu soluie alcoolic de verde de
briliant.
Se recomand toaleta a sinilor dup fiecare alptare. Mameloanele se prelucreaz cu cteva picturi de lapte
stors i se usuc cu un tampon de tifon, n vederea prevenirii tumefierii excesive a snilor, se recomand a purta
sutien, n cazul lactostazei vom limita cantitatea lichidului, se prescriu n doze unice purgative sau diuretice.
Dup fiecare alptare laptele rmas n sn va fi stors.
28 Patologia CV i sarcina
Clasificare
Clasa Icardiopatie fr limitarea activitii fizice
Clasa II limitarea usoar a act. Fizice
Clasa III limitarea marcat act. fizice
Clasa IV: incapabile s execute activitate fizic obinuit (
clasele I i II un prognostic favorabil ,III sufer decompensar n sarcin,IV trebuie tratate pentru insuficiena
Spitalizare obligatorie
1.
la 7-10 sptmni decide despre posibilitatea prelungirii sarcinii;
2.
la 28-32 de sptmni - suprancrcrea maxime a cordului;
3.
cu 3 sptmni nainte de natere - pentru pregtirea ctre
Atitudinea n sarcin
1.
Consultul cardiologului.
2.
Evitarea excesului ponderal.
3.
Evitarea reteniei lichidiene anormale.
4.
Prevenirea infeciilor.
5.
Evitarea efortului fizic.
6.
Prevenirea i tratamentul anemiei.
7.
Prevenirea i tratamentul variaiilor tensionale mari.
8.
Evitarea stresului i fumatului.
Atitudinea n natere
Travaliul trebuie s nceap spontan
indolor.
nu se daclaneaz naterii (oxitocin).
gravida trebuie inut n decubit lateral micora compresiunea pe vena cav i a mri ntoarcerea venoas.
34
continuu administrarea oxigenului,

oxitoccele doar in nastere prelungit cu apariia decompensrii.
reducerea efortului expulziv cu forceps sau vidextractor,
epizioomie larg
aplicarea dup natere a pungii grele pe abdomen pentru ce scade depozitarea sngelui i a facilita refluxul lui
spre cord
primele 5 zile dup natere - pn la sfritul primei sptmni
Externarea dup lichidarea semnelor de insuficien cardiac, 2 sptmni dup natere.
Diagnostic
ECG
1. Ecocardiografia - metoda de elecie pentru aprecierea anatomiei i funciei cardiace.
2. Testul de efort - pe cielocrgometru sau pe covor rulant, pentru confirmarea nenvaziv a bolii
ischemice sau a capacitii de funcionare.
3. Cateterismul cardiac - necesar n cazul decompensrilor cardiace severe la gravidele cu valvulopati,
Rezonanta magnetic nuclear Vatvulopatiile reumatismale
Perioadele critice de acutizare a procesului 14 sptmni gestaionale, a 20-a - a 32-a .
particularitile evoluiei sarcinii i a travaliului
avorturilor spontane i a prematuritii;
distocii dinamice i anume creterea numrului naterilor rapide (cauza - excesul de prostaglandine);
hipoxiei intrauterine, retenie de dezvoltare intrauterin.
Hemoragia n natere
indicaii pentru ntreruperea sarcinii
1.
Cardita reumatismal activ, cardta reumatismal recidivant, endocardita bacterian.
2.
Insuficiena cardiac III - IV NYHA.
3.
Stenoza valvei mitrale cu simptome de hipertensiune pulmonar, stenoza aortic cu dilatarea
ventriculului stng.
4.
Insuficiena valvei tricuspidale.
5.
Aritmiile paroxistice.
6.
Infarctul miocardului i accesele de stcnocardie frecvente.
Operaia cezarian se va efectua n urmtoarele cazuri:
1.
Proces reumatismal activ.
2.
Valvulopatie de grad naintat cu insuficien evident a ventriculului stng i lipsa efectului de la
tratament.
3.
Valvulopatia este asociat cu o patologie obstetrical care necesit finisarea sarcinii prin operaie.
Aplicarea la sn este contraindicat n forma activ
Efortul fixic trebuie
Naterea cardioonicelor, oxigenoterapiei i profilaxiei hemoragiei patologice. Cardiopatiile congenitale (CC)
....................................................................................Cardiopatiile congenitale constituie
Clasificarea cardiopatiilor congenitale '
CC cu sunt stnga-drcapta:
a) defect septal arterial;
b) defect septal ventricular;
c) persistena canalului arterial.
II.CC cu sunt dreapta-slnga:
a)
sindromul Eisenmengher;
b)
tetrada Faltot.
III.
Leziuni congenitale obstructive;
a)
coarcaia de aort;
b)
stenoza valvei pulmonare.
Contraindicaiile pentru sarcin ---intrerupere la 12spt.
1.
C. congenitale cu cianoz primar (triada, tetrada, penada Fallot).
2.
C. congenitale de tip palid, nsoite de hipertensiune pulmonar.
35
3.
C. congenitale de tip palid, cu cianoz secundara(complex Eizenmengher, sindrom Lutembashe).
4.
Defecte septale, canalul arterial persistent.
5.
Coarctaia aortei de gr.IMII cu TA nait, tulburri de circulaie cerebral.
6.
Stenoza arterei pulmonare de grad mediu i nalt cu semne de hipertrofie a inimii drepte.
7. .C. congenital n caz de prezen a semnelor de decompensare i tulburri de hemodinamic.
8. Cardita reumatismal concomitent sau endocardta bactcrian subacut.
9- Combinarea c. congenitale i a valvufopatiilor dobndite.
10.
Modificri secundare evidente n sistemul vaselor pulmonare.
11.
Maladii concomitente cu patologia obstetrical.
12.
Reacia neadecvat sau negativ (apariia dispneei, tahicardiei, aritmiei lqa efotr
Conduita naterii;
a)
Naterea pe cale natural :
1
Canal arterial persistent necomplicat.
2
Lipsa insuficienei circulaiei n circuitul mare sau mic.
Indicaii pentru cezarian:
1.
Coarctaia aortei de gradele II-III (n legtur cu pericolul hemoragiei craniene sau ruperea peretelui
vascular subiat mai sus de ngustare).
2.
Anevrisme vasculare.
3.
Combaterea cardiopatiei congenitale cu patologie obstetricai.
................ Sarcina i naterea pe cord operat
1.
dup comisurotomie;
2.
dup protezarea valvelor;
3.
dup corecia chirurgical a cardiopatiei congenitale.
************1. Comisurotomia mitral
Contraindicaii pentru sarcin :
1.
Restenoza.
2.
Efectul nesatisfctor al comisurotomiei.
3.
Prezena valvulopatiior concomitente necorijate.
4.
Cardita reumatismala recurent.
5.
insuficiena cardiovascular.
6.
Fibrilaia sau fluterui alrial.
cezarian combinare a patologici cardiace+++ obstetri-cal bazin strmt, prezenaie pelvian
*****************2. Protezele valvulare
Contraindicaii
1.
Dereglarea funciei protezei.
2.
Insuficiena cardiovascular gr. I1I-IV NYHA.
3.
Endocardita bacterian.
4.
Cardiomegalia.
5.
Fibrilaia i fluterui atrial.
6.
Semnele reziduale dup tromboembolii suportate.
7.
Cardita reumatismal.
8.
Starea dup protezarea multivalvular.
*****************3. Corecia viciilor congenitale
Contraindicaii pentru sarcin :
Insuficiena cardiac gr. II A-III
Endocardita septic.
Prezena modificrilor secundare ireversibile n organe.
Conduita naterii: este binevenit naterea pe cale natural.
Excluderea scremetelor este indicat :
a)
Restabilirea comunicaiilor vicioase dup corecia defectelor septale, tetrada Fallot, nchiderea duetului
arterial.
b)
Pstrarea hipertensiunii pulmonare naite.
c)
nlturarea incomplet a stenozei arterei pulmonare.
36
d)
Dereglri grave de ritm.
e)
Operaii paliative din cauza tetradei Fallot.
Msuri generale-----Tratamentul infeciilor intercurente, anemiei, febrei, tireotoxicozei etc.
preparatele antiaritmice.
i anticoagulante pentru pacientele cu fibrilaie atrial cronic, valve protezate sau trombocmbolie.
tratamentul insuficienei venoase cronice cu ciorapi elastici de suport.
tratamentul cordului congestionat cu digitalice, diuretice.
efectuarea profilaxiei endocardie nfecioase.
29 Sistemul Hepato biliar si sarcina posibile devieri n probele funcionale hepatice chiar i la o
sarcin normal.
Aceste devieri indic modificarea scindrii proteinelor i grsimilor, dereglarea metabolismului pigmentar
i al altor substane.
maladii dependente- icterul idiopatic al gravidelor, icterul familial recidivant al gravidelor, ficatul lipidic acut al
gestantelor
independente de graviditatea - hepatita viral acut i maladiile hepatice cronice.Colestaza intrahepatic a
gestantelor. La baza patogenezei -dereglarea mecanismului de formare a bilei i de eliminare a ei.- creterea
secreiei progesteronului i a unor proteine placentare ce inhib sinteza hormonilor gonadotropi ai hipofizei i
duce la o sintez mrit a colesterolului n ficat.
Clinica- bloc incomplet intrahepatic se caracterizeaz printr-un prurit de lung durat i icter nepronunat .
Boala apare n prima sau a II perioada a sarcinii i dispare dup natere. Poate fi o cretere uoar a fosfatazei
alcaline, colesterolului i bilirubinei conjugate n serul sanguin; urobilinei i acizilori biliari n urin.
Hepatoza colestatic gravidic poate fi agresiv i evolueaz asemntor hepatitei cu sindrom colestatic (sau
hepatitei toxice a gravidelor) cu dereglri funcionale hepatice pronunate, mai frecvent la a doua sarcin, apar
la termen precoce i pot recidiva pe parcursul fiecrei dintre sarcinile urmtoare (icterul gravidic recurent).
Intoxicaie evident a organismului cu dereglarea probelor funcionale hepatice: creterea bilirubinei generale a
serului sanguin, scderea proteinei cu disproteinemie, scderea capacitilor de coagulare a sngelui i apariia
hemoragiilor nazale, care pot fi considerate ca o insuficien hepatic. Dup natere icterul se micoreaz puin,
dar uneori persist mult timp (pn la l an).
Tratamentul include: dieta N5, stimularea eliminrii bilei (ulei de msline, sondaj orb, almagel); enterosorbeni
(crbune activat, microsorb, fitosorbent); pentru legarea acizilor biliari, de la 6 luni de gestaie, se indic
cvantalen - 50, colestiramin, hepatral; antihistaminice i sedative; hepatoprotectoare (eseniale), metionin,
lipocain, vitamina E,C, silimar.
Conduita obstetrical. n ineficienta terapiei aplicate este indicat declanarea naterii premature, prin cile
naturale de natere.
Distrofla lipidic acut a ficatului la gestante (sindromul ihen).
Distrofic lipidic difuz a parenchimului ficatului, fr inflamaie i necroz. Ca urmare a insuficienei hepatice
se observ letalitate nalt a gravidelor.
Posibil defectul genetic al sistemelor fermentative hepatice.
Clinica. frecvent dup 36 sptmni de gestaie.
La debut-fatigabilitate, prurit, pirozis, grea, vom. Pe parcurs apare icterul, bilirubinemia, hipoproteinemia,
disproteinemia, nivelul colesterolului scade,. Ficatul se micoreaz n dimensiuni Se dezvolt sindromul CID,
anuria, stuporul, moartea antenatal a ftului. Dup natere la mam se dezvolt coma.
Diagnosticul se confirm numai histologic: se determin focare hemoragice multiple n toate organele,
hemotorax, hemoperitoneum, anemia organelor interne, culoarea galben a ficatului.
Conduita obstetrical. Sarcina trebuie ntrerupt urgent n condiiile seciei de reanimare. Distrofia lipidic
acut a ficatului induce o mortalitate matern i perinatal nalt, n absena cilor de natere pregtite se
recurge la operaie cezarian. Sunt posibile nateri spontane, de obicei cu ft mort.
Hepatoza adipoza acut rar ,constituie un pericol pentru viaa mamei i ftului, evoluiaz pe fundal de
gestoz. Durata ei variaz ntre cteva zile i 8 sptmni.
Clinica -dereglri dispeptice: sete, grea, vom, pirozis - Ulterior apare icterul, se intensific semnele de
intoxicare: slbiciuni, cefalee, somnolen, adinamie, dispnee, tahicardie, n acelai timp temperatura corpului
37
se menine n limitele normei, n final se instaleaz insuficiena hepatorenal, sindromul CID, moartea
antenatal a ftului, coma hepatic.
Investigaiile de laborator indic hipoproteinemie, hiperbilirubinemie, diminuarea protrombinei, fbrinogenezei,
trombocitelor, leucocitoz neurofil, limfopenie, VSH sczut.
Conduita obstetrical. Dat fiind mortalitatea matern i perinatal nalt n cazul hepatozei adipoase acute,
patologia respectiv se refer la strile terminale, necesitnd spitalizare de urgen, natere imediat n
condiiile seciei de reanimare prin operaia cezarian.
Hepatita viral. A,B,C,D,E. Sarcina nrutete evoluia hepatitei.
Clinica. scurtarea perioadei preicterice, cu lungirea perioadei icterice pn la 3 sptmni
Perioada preicteric sdr. dispeptice (grea, vom, senzaia de greutate n epigastru), febra, astenovegetativ
(fatigabilitate, oboseal), agitaie, dereglarea somnului, scderea capacitii de munc fizic i intelectual, n
unele cazuri culoarea ntunecat a urinei i icterul tegumentelor se manifest fr prevestitori clinici. Poate fi
prezent pruritul cutanat intens
Hepatita mrete riscul iminenei de ntrerupere a sarcinii (avorturi spontane, nateri premature), ntreruperea
sarcinii nu amelioreaz starea pacientei, cu nrutire progresant. n natere i n perioada luziei precoce
crete riscul hemoragiilor patologice.
Tratamentul hepatitelor corespunde principiilor generale, la o vrst mic se indic ntreruperea sarcinii n
legtur cu imposibilitatea excluderii dereglrii procesului de embriogenez la ft. Sarcina nrutete evoluia
hepatitei.
Bolile inflamatoare cronice hepato-biliare
Sarcina poate i s acutizeze procesele inflamatoare cronice.
BIHB cresc evident frecvena disgravidiilor att precoce ct i tardive. Patologia hepatic duce la dereglarea
evolurii fiziologice a sarcinii.
Diagnosticul de laborator include analiza general a sngelui, analiza urinei (sumar i pigmeni biliari), analiza
fecalelor, sondarea duodenal.
Sondarea duodenal se face cu scop diagnostic i de tratament, ncepnd cu vrsta gestaional mic, pn la 32
sptmni de sarcin. La o vrst mai avansat sondajul duodenal este dificil.
Biochimice hipoproteinemie (norma pentru gravide e de 60,0-80,0 g/1), disproteinemie (scderea albuminelor
sub 45% relativ) i coeficientului albumine-globuline sub 0,8, schimbarea indicelui probei cu Hg(norma 2,2-1,8
ml) i indicelui protrombinei (norma 80-100%).
Despre dereglarea metabolismului lipidic-dislipidemia, creterea lipidelor generale ale serului sanguin (norma
pentru gravide e de 15,0-23,0 mmol/ 1), colesterolului (norma 5,0-8,0 mmol/1) scderea formrii eterilor
colesterolului (sub 60% referitor fa de colesterolul total), dislipoproteinemia, ce se caracterezaz prin
scderea concentraiei -lipoproteidelor (norma 30-40% reiat).
transaminazelor (norma aspartataminotransferazei sau alaninaminotransferazei - 0,1-0,7 mkmol/ml), se
intensific activitatea fosfatazei (norma 0,5-1,3 mmol/ml), care indic prezena sindromului colestatic.
Scintigrafia
Indicaii pentru spitalizare.Toate gravidele cu hepatit cronic (n faz de remisiune instabil) trebuie s fie
spitalizate planificat pe parcursul sarcinii pentru profilaxie de 3 ori:
La vrst precoce de sarcin (pn la 12 sptmni) pentru a preciza diagnsticul, a stabili formele i stadiile
bolii, a determina starea funcional a ficatului, a hotr posibilitatea pstrrii sarcinii sau necesitatea
ntreruperii ei, alctuirea planului de conduit i tratament.
La 22-26 sptmni gestaionale n perioada de presiune maxim asupra ficatului, cnd se observ mai
frecvent acutizarea bolii principale, dereglarea funciei ficatului, se dezvolt preeclampsiile i apare iminena
ntreruperii sarcinii.
La 37-38 sptmni gestaionale se face pregtirea antenatal cu indicarea unei terapii raionale, ndreptate
spre tratamentul bolii principale, profilaxia complicaiilor obstetricale (hemoragii, distocii contractile etc),
protejarea
antenatal a ftului.
La orice vrst de sarcin se spitalizeaz n caz de: 1) acutizarea procesului inflamator al ficatului i cilor
biliare i agravarea strii generale (febr, dureri, dispepsie, icter, prurit, mrirea ficatului, dereglarea strii
funcionale a lui; 2) apariia complicaiilor obstetricale (disgravidiile precoce sau tardive, iminena ntreruperii
sarcinii); 3) suferina ftului (hipoxia, hipotrofia fetal).
38
Indicaii pentru ntreruperea sarcinii. Decizia despre ntreruperea sarcinii n cazul bolilor hepatobiliare se ia n
fiecare caz strict individual, dup un examen minuios clinic i de laborator.
n cazul colecistitelor, colangitelor i hepatocolecistitelor cu clinic benign-sarcina nu se ntrerupe.
Indicaii pentru ntreruperea sarcinii la o vrst precoce sunt:
Hepatit
cronic
n
faza
activ
cu
evoluie
progresiv
(hepatita
cronic
n
faza replicai v);
Colecistite cronice cu accese frecvente, febc i icter persistent;
Toate
bolile
sistemului
hepatobiliar,
nsoite
de
derglarea
pronunat
a
strii funcionale a ficatului;
Cirozele hepatice.
Indicaii pentru ntreruperea sarcinii avansate sunt: hepatocolecistita cronic progresiv n faza activ, pericolul
dezvoltrii distrofici ficatului sau decompensarea hepatic marcat.
Planul conduitei naterii
Se face profilaxia hipoxiei fetale: sol glucoza 5% - 200,0; sol. acid: ascorbinici 5% - 20,0; insulina - 5 un;
eufilini 2,4% - 5,0-10,0; sol. bicarbonat de sodiu 4% - 50,0-100,0 (sub controlul echilibrului acido-bazic),
sigetin 2% - 1,0; complex de vitamine din grupul B.
Dieta proteine n 2 g/kg mas corp/24 ore. Grsimile: sunt excluse'grsimile de vac i oaie.
Lichidul 1,5 litri/zi.
Coleretice : allohol (tablete ce conin bil animalier uscat, extract de usturoi, extract de urzic, crbune
activat) - cte 1-2 tabl.x3 ori/zi, dup mncare; colenzim (preparat ce conine bil uscat, praf uscat din
pancreas i intestinul vitelor) - cte 1-2 tabl.xS ori/zi, dup mncare. Preparate vegetale: decoct i extract din
imortele (flores Helichrysi arenarie l g la 250 ml ap) cte Vi pahar de 2-3 ori pe zi dup mas; colagog, flori de
imortele, frunze de trifoi, ment, fructe de coriandru) - cte 1A pahar x 3 ori/zi, cu 30 min nainte de mas;
flamin (concentrat uscat de imortele cte l tabl.x 3 ori/zi, cu 30 min nainte de mas; holosas (sirop din extractul
de ap concentrat al fructelor de mcie i zahr (cte o linguri de ceai 2-3 ori pe zi). Combaterea reteniei
bilei se face cu ajutorul tubajelor "oarbe" duodenale cu ulei de msline (l lingur de mas) sau cu sorbit sau
xilit (10-15g la jumtate de pahar de ap cald). Acest sondaj normalizeaz funcia intestinal.
Terapia antibacterian un proces inflamator n cile biliare cu temperatur febril, semne de intoxicaie, VSM
crescut: ampicilina (0,25x 4 ori/zi) i oxacillin sarea de natriu (0,25x 4 ori/zi). 5-7 zile.
analgetice i spasmolitice no-spa (0,04x3ori/zi),platifilin hidrotartrat (0,2% - lml)s/c, eufillin (2,4% - 10,0
i/v), analgin (50% - 2,0).
Preparatele lipotrope - contribuie la oxidarea acizilor grai, includeriea lor n lipoproteine, ceea ce prentmpin
infiltraia cu grsimi a ficatului; se recomand metionin (0,5-l,0gx3ori/zi), acidul lipoic (0,025gx3 ori/zi) sau
lipamid, colin-clorid (20% - l linguri de ceai x 3 ori/zi sau i/v, 1% - 200ml).
Msurile ndreptate spre normalizarea proceselor metabolice i restabilirea funciilor organelor: Sol.glucoza (510% - 200ml), ac. ascorbinic (5% - 2ml), insulina - SUI.
Intrmuscular se introduc vitamine din grupul B - tiamin clorid 5%-lml, piridoxin (5%-lml), cianocobalamin
(200mkg) o dat la 2 zile.
Se folosesc polivitamine (undevit, decamevit).
Adaptogenele ridic rezistena mamei i ftului ctre aciuni negative, stimuleaz reactivitatea organismului,
ntresc mecanismele celulare de protecie. Ctre aceast grup se refer: pentoxil (0,2gx3 ori/zi dup mas) i
metiluracil (0,5-1,0 n timpul mesei).
La o intoxicare evident se face dezintoxicarea: - infuzii de plasm, albumin, manitol (20%-200,0),
reopoliglucin - 400ml i/v.
---------------------------------------- 30 Diabetul zaharat
Intoleran la glucoza, care necesit administrarea de insulina. Stare de hiperglicemie cronic, afeciune a
metabolismului matern cu efecte negative asupra creterii i dezvoltrii fetale.
Insulina intensific consumul de glucoza de ctre esuturi, reduce nivelul glicemiei, (celulele pancreatice beta,
ale insulelor Langerhans)
Glucagonul stimuleaz neoglicogeneza-hiperglicemia.
Somatotrop care inhib secreia insulinei i a glucagonului.
Somatotropina i glucocorticoizii frneaz utilizarea glucozei de ctre esuturi -aciune diabetogen.
H. tiroidieni intensific glicogenoliza n ficat , sporesc nivelul glicemiei.
Diagnosticul.
39
Glicemiei sau valorile obinute la 2 ore dup consumul a 75 g glucoza

3,3-4,4 mmol/ l, iar la 2 ore dup mas - de cel mult 6,7 mmol/1.
toleran la glucoza. lOOg de glucoza,se efectueaz dimineaa, Glicemia este determinat pe nemncate, dup
care pacienta timp de 5-10 minute va bea soluie de glucoza n 500 ml de ap. Repetat glicemia este
determinat peste 1,2 i 3 ore.
Clinica
uscciune n gur, sete, poliurie, poft de mncare sporit i n acelai timp pierderea n greutate, slbiciune
general, prurit cutanat, preponderent n regiunea organelor genitale, furunculoz, care n timpul sarcinii, n
legtur cu schimbrile fiziologice se intensific.
diabet al gravidelor -- predispoziie genetic, apariia primelor semne ale bolii anume n timpul sarcinii, dup
26-28 sptmni de sarcin,tulburare tranzitorie
TEST de TOLERAN pu DETERMINAREA DIABET GESTATIONAL obligatoriu la grupe de risc
- supraponderabilitate 15% i mai mult nainte de sarcin, DZ prinilor, naterea fat mort decedat n perioada
neonatal, ntreruperea intempestiv, eclampsie, macrosomi (cu masa > 4000 g),glucozuria, HTA; infecia, DZ
n sarcinile anterioare; vrsta peste 30
Clasificare.:
insulinodependent (DZID, tip I),
insulinoindependent (DZIID, tip II)
de gestaie (DZG)
Gradul I (forma uoar) <7,77 mmoli/1. lipsete cetoza, iar normalizarea glicemiei i a glucozuriei exclusiv
prin diet.
(gradul II) se observ n cazul cnd glicemia pe nemncate pani la tratament este de cel mult <13,9 mmoli/1,
lipsete cetoza, compensarea antidiabetice sau a insulinei per os.
(gradul III) se atest cnd glicemia pe nemncate >13,9 mmoli/1, cetoz, evoluie labil a bolii i
insulinorezisten, totodat compensarea DZ dificil.
Evolutie:
labil, agravarea simptomelor DZ, dezvoltarea precoce a angiopatiilor, predispoziia la cetoacidoz. n lipsa
tratamentului pot surveni strile de precom i de com.
Coma hipercetonemic se caracterizeaz prin deshidratarea organismului, oligurie, adinamie, scderea tensiunii
arteriale, bradicardie, pierderea cunotinei, colaps.
Strile hipoglicemice -dereglri de vorbire, tulburri de contiin, convulsii, excitaie psihomotorie.
DZ are efecte nefavorabile asupra sarcinii, dar nu este o contraindicase pentru graviditate
Intreruperea intempestiv
Preeclampsiile spt 26-28 , determinat de angiopatiile care provoac leziuni ale placentei i tulburri
metabolice.
Polyhidramniosul + malformaii ale ftului.
Infeciei urogenitale , angionefropatia diabetic i pielonefrita cronic,
Ruperea intempestiv a pungii amniotice
Contracii uterine slabe
Hemoragii din perioada post-partum precoce,
Leziuni esuturi la nivelul cilor de natere ( macrosom).
Influena DZ asupra dezvoltrii ftului i a nou-nscutului:
macrosomie frecvent (creterea transferului de glucoza prin placenta), uneori microsomie
malformaii ale dezvoltrii intrauterine.
disproporia dintre dimensiunile capului i trunchiului ftului -dificulti la naterea centurii scapulare,
provoac fractura claviculei,
hipoxia ftului ce trece n asfixia nou-nscutului,
traumatismul cerebral i al mduvei spinrii ca urmare a imaturitii ftului.
nou-nscui - hipoglicemie condiionat de secreia redus de glucagon i de hiperplazia celulelor beta
pancreatice ale ftului, ceea ce provoacii hiperinsulinemia.
Conduita sarcinii. Supravegherea -obstetrician, endocrinologul, oftalmologul, neuropatologul, nefrolo este
indicat un examen la Centrul de consultaii genetice.
O dat la 1-2 sptmni, iar n perioada a doua, n flecare sptmn. Nivelul glucozei din urin urmeaz a fi
apreciat o dat la 4 sptmni n trimestrul I de sarcin, o dat la 3 sptmni n trimestrul II i o dat la 2
40
sptmni trimestrul III. Gravidele cu DGS sunt spitalizate. Obiectiv- compensarea dDZ cu insulin!!!!!! i
diet .
Antidiabeticele orale sunt categoric contraindicate n sarcin - efect teratogen ,imposibilitatea obinerii unui
control optim, probabilitate nalte a strii hipoglicemice la ft i nou-nscut.
caloric de 1600-2000 kkal/24 ore, totodat 55% carbohidrai, 30% de grsimi i 15% de proteine.
Pacienta se spitalizeaz de 3 ori: 3 perioade cristice
La termen mic
doua spitalizari 20-24spt
treia spitalizare 32-34 de sptmni
Naterea cezarian. naterea pe cile naturale posibil n caz de bazin d.normale, cu ft relativ mic, prezentaie
cranian, cnd exist posibiliti de control al strii ftului i fundul de ochi fara semne de hemoragii recente.
Pregtirea colului uterin - 10-14 zile de natere cu prostaglandine i spasmolitice, apoi la maturizarea biologic
al colului uterin amniotonic. In insuficien de contracii uterine se administreaz i/v ocitocin cu analgezic
medicamentoas.
Pentru prevenirea traumatismului obstetrical la nou-nscut ca urmare a dificultilor la naterea umerilor, capul
va fi extras n intervalul ntre contracii, dup efectuarea epiziotomiei.
. Determinarea nivelului glicemiei -fiecare 30 minute, n caz de indici stabili se introduc doze de insulina i
lichid o dat la 1-2 ore.
Contraindicaiile pu sarcina:
diabet la ambii soi;
rezistena la insulina i forma labil a DZ;
asocierea DZ cu forme active ale tuberculozei;
asocierea DZ cu sensibilizarea Rh la mam;
naterea unor copii cu vicii congenitale sau mortnscui n anamnez,
complicaii vasculare
semne pronostice nefavorabile de natere a copilului n stare grav sau morii lui perinatale sunt:
nivelul
glicemiei
n
medie
pe
zi
la
momentul
survenirii
sarcinii
a
depit
9
mmol/1;
n
perioada
de
gestaie
majorarea
de
lung
durat
(peste
3
sptmni)
a
nivelului minim al glicemiei peste 6,5 mmol/1, iar al nivelului maxim peste 8
mmol/1;
diabet zaharat decompensat n trimestrul III de sarcin
31 BOLILE APARATULUI URINAR I SARCINA
Bacteriuria asimptomatic
Cistit acut
E.Coli.: Proteus, K-lebsiella, Stafilococcus, virusuri, fungi.
Tabloul clinic polakiurie, disurie, jen supra-pubian. Febra absent. Urinile reduse cantitativ, tulburi,
leucociturie, bacteriurie .
Forme clinice: cistit acut simpl , cistit acut hemoragic. Tratament: ampicilina 2g/zi 3-7 z,amoxicilin 3
g, n doz unic.
Evoluia favorabil. Cistit cronic se caracterizeaz printr-un tablou clinic ters. Tratamentul este identic cu cel
al cistitei acute.
Pielonefrita acut (PNA)
E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas,Sstafilococ.
Debutul brusc, febr de 39-40 C, frisoane, alterarea strii generale, dureri lomboabdominale, disurie,
poiakiurie, urin tulbure ,Giordani+
leucociturie important, cilindri leucocitari n sediment, uroculturi pozitive cu flor abundent (peste 100000
germeni/lml de urin), VSH este accelerat ( peste 100 mm/or), proteina C reactiv - crescut.
complicaii severe ca: insuficien respiratorie, tulburri hematopoetice i dis-funcie hepatic.
Tratamentul
ampicilina l g x 4 ori/zi paren-teral sau amoxtcilin 0,5 g x 4 ori/zi parentcral. cefalosporine (in special de
generaia a treia), macrolide, vancomicin.7-14 zile.
Uroseptice nevigramon 2 (0,5)caps.*4 ori 10 zile
41
Urosulfan 0,5 *4-/zi

detoxicare n perfuzii de hemodez 400 ml, reopoliglucin 200-300 ml.
Pielonefrita cronic (PNC) n sarcin
febril prelungit ( peste 37 C, rareori peste 38 C).
Urocultura bacteriurie
complicaii pionefroz, abces renal, septicemie.
a 3 grade de risc:
gradul I - risc minor - prezint pielonefrita necomplicat, instalat n timpul sarcinii (pielonefrita gestaional);
gradul II - risc moderat - prezint pielonefrita cronic preexistent sarcinii, dar fr complicaii;
gradul III - risc major - prezint pielonefrita cronic, care evolueaz cu hipertensiune arterial sau cu
azotemie, pielonefrita unicului rinichi.----- sarcina este contraindicat
Litiaza urinar
lombalgie de tip colicatv, hematurie , infecie urinar trenant, recidivant,
clinic evideniaz sensibilitatea lombar unilateral la tapotamertt.
l paraclinic: hematurie, leucociturie, cristalurie. Urografia
Tratamentul conservator
Colica reno-ureteral antispastice, repaus la pat, hidratare adecvat.
infecie --- antibioterapie
Glomerulonefrita streptococul hemolitic de grup A, serotipurile 12 i 49.
Tabloul clinic --- tulburri urinare, apar n timpul unui proces infecios: grip, pneumonie, apendicit etc.
Hematuria proeinurie o cilindrurie.
Durerile lombare sunt rare
complicii natere prematur, moarte intrauterin a ftului, eclampsie
Tratamentul simptomatic dieta protiuric 120g-24h, saluretice hipotiazid 50mg-zi,++KCl 3g-zi
Veropiron 0,25mg-zi
Insuficiena renal acut
I - stadiul incipient, insuficien vascular acut i dereglarea funciei organelor arenchmatoase;
H - stadiul oligoanuric, insuficien renal;
III
- stadiul de restabilire a diurezei, cnd se dezvolt poliuria i tulburrile hidroelectrolitice;
IV
- staduil de ameliorare (vindecare),
Tratamentul
etiologic
asigurarea unui echilibru hidroelectrolitic constant ,dieta protiuric 120g-24h, saluretice hipotiazid 50mg-zi,+
+KCl 3g-zi
Veropiron 0,25mg-zi
Dializa trebuie s fie instituit precoce, ureea sub 60 mg%.
Insuficienta renal cronic
sarcina se dezvolt cu HTA severe, proteinurie , ins. renal
complicaii--avorturi spontane, ntrziere n dezvoltarea intrauterin, prematutate, moartea intrauterin a ftului,
detres respiratorie a NN, deces la scurt timp dup natere,
*******sarcina este contraindicat
32.Anemiile fierodeficitare
90% Anemia feripriv (AF) se caracterizeaz prin reducerea coninutului fierului n serul sangvin, mduva
osoas i depouri, n urma crui fapt este perturbat sinteza hemoglobinei, apar anemia hipocrom i tulburri
trofice n esuturi.
La finele gestaiei volumul sangvin total se mrete cu 32%, hematocritul se reduce pn la 35% , reducerea
relativ
Pentru formarea hemoglobinei ftului este folosit fierul organismului matern, el este transformat n feritin,
aceasta trecnd la ft. 2/3 din cantitatea de fier este folosit pentru sinteza hemoglobinei, iar 1/3 se depoziteaz
n ficatul fetal.
Necesitatea crete trimestrul I de sarcin crete cu l mg/24 ore; n trimestrul II - cu 2 mg/24 ore; n trimestrul III
- cu 3-5 mg/24 ore.
42
nivel nalt al estrogenilor,

disgravidiile precoce, ce defavorizeaz absorbia Fe,
utilizarea de complexul
fetoplacentar de factorii alimentari (reducerea ingerrii fierului cu hrana), administrarea medicamentelor
(antibioticelor seriei tetraciclinei, antacidelor), hemoragii de orice genez,
afeciuni gastrointestinale, factorilor ecologici (poluarea atmosferei, apei potabile, produselor alimentare).
perturbrilor reglrii neuroendocrine, imunologice, dereglrilor hepatice i renale.
Clinica
Acuze slbiciuni, vertijuri, cefalee, palpitaii, dispnee, sincope, reducerea capacitii de munc etc fierodermia,
dereglarea integritii epidermului, stratificarea i fragilitatea unghiilor
Diagnosticul
Hb: gradul
I 91 - 110 g/1,
II 71-90 g/1,
III 70-51 g/l, IV -mai puin de 50 g/1.
Numrul eritrocitelor este redus (mai puin de 3,5xl012/l, indicele color 0,85 i mai jos), fierului serul mai puin
de 10 mcmol/1
frotiul sangvin al eritrocitelor modificate - poichilocite i anizocite. transferinei cu fier pn la 15% i mai
puin (n norm 35-50%).
Ht 0,3 i mai puin.
Feritina mai puin 0,03 mg/1.
Anemia diagnosticat la vrsta precoce preexistent perioadei de gestaie. Anemia de sarcin apare n
jumtatea a doua de gestaie.
Tratamentul i profilaxia.
Fieroterapia. Cantitatea maxim absorbit din hran e 2,5 mg/24h: produsele din carne.
Profilaxia administrarea doze mici de preparate fieroase (1-2 pastile pe zi) timp de 4-6 luni, cu sptmnile a
12-14-a de sarcin, 60-100 mg de fier o dat pe zi n trimestrele II i III de sarcin> hemofer, ferrgrad, gluconat
de fier (ferronal), fumarat de fier (heferol),
Combinate- Sorbifer i Ferroplex 2 pastile de 3-4 ori pe zi , Gino-tardiferon ,- Tardiferon l pastil de 2 ori pe zi.
- Conferonul conine de 4 ori mai mult fier, de aceea acest preparat se indic cte l capsul de 3 ori pe zi.
Reticulocitozpeste 8-12 zile,Hb normal 3 Stabilizarea indicilor survine peste 5-8 sptmni.
transferina i feritina indici de eficacitate
Conduita obstetrical.
Complicaii
disgravidiile
decolarea precoce a placentei normal inserate,
hemoragii n natere i n post-partum.
hipoxia de caracter circulator sau tisular + CID sindromul.
copii imaturi cu greutatea mic a corpului.
hipoxia intrauterin a ftului cu moartea acestuia n natere sau n post-partum
neonatal sunt posibile anemia i infectarea
hemoragiilor hipotonice
Sindromului CID
ocului hemoragie
complicaiisepticopurulente
grupul cu risc major: gestantele peste 35 de ani; femeile cu avorturi spontane n antecedente; cu hemoragii n
anamnez; cu evoluia agravat a sarcinii actuale; cu anemii anterioare; donatoarele; cu afeciuni extragenitale
cronice; cu vom gravidic; cu hemoragii repetate, mai cu seam n caz de placenta praevia.
Spitalizare Hb mai joase de 100 g/1 i cu 7-10 zile nainte de natere. Msurile: fieroterapie - preparate feroase
70-120 mg/24h pentru 6 sptmni, vitaminoterapie, diet, msuri profilactice de prevenire a complicaiilor
sarcinii.
Spitalizarea planic (28-32 de sptmni) i cu 2-3 sptmni nainte de natere
pregtirii gravidelor - seriei roii a sngelui i sistemului de hemostaz; conform indicaiilor - tratament
anticoagulant i tratamentul disgravidiilor; msurile antianemice complexe
Conduita naterii conservatoare, deoarece naterea prin cezarian ntotdeauna este nsoit de hemoragie. Este
necesar fi exclude naterea prelungit, a asigura profilaxia hemoragiilor, incepnd cu perioada a IlI-a de
natere. Vom reine c hemoragia individual admis 0,2 din m corpului gravidei. Nasterea urmatoare doar peste
2 -4 ani
43
33. INSUFICIENA FETO- PLACENTAR.

Rezultat al reaciei complexe a ftului i placentei la diverse stri patologice ale organismului matern n form
de perturbri ale funciilor de transport, trofic, endocrin i metabolic.
Clasificarea, placentar:
insuficien placcntar-membranoas reducerwea funciei de transport ;
insuficien placentar celuloparenchimatoas
insuficien hemodinamic.
primar (pn la 16 spte)
secundar
mixt
relativ
absolut
compensat
decompensat
Insuficiena acut ---infarct, tromboz, dezlipirea precoce a placentei normal inserate, placenta
praevia central i placenta jos inserat
Clinica.
afectarea ftului.--modificarea activitii cardiace a ftului, tulburarea micrilor fetale. Diagnosticul insuficienei nrutirea acut i progresiv a strii ftului, inclusiv moartea acestuia.----examen fizic, auscultativ , ultrasonografie.
Insuficiena placentar cronic
alimentaia necalitativ, alcoolul, fumatul, hipoxia matern de divers etiologic, incompatibilitatea
izoserologic.
Evaluarea creterii i dezvoltrii ftului
activitii motorii i btilor cordului
msurarea nlimii fundului uterin n raport cu circumferina abdominal, greutatea corpului i nlimea
gravidei
biometria ultrasonor a ftului
cardiomonitoring
Doppler a curbelor de vitez ale fluxului sangvin n arterele uterine i artera ombilical.
morfologice placentei microscopia, morfometria, analiza histologic i analiza histochimic. coeficientului
fetoplacentar pn la 0,1-0,13 (n sarcina normal la termen acest coeficient constituie 0,15-0,2).
hormoni fetoplacentari i al a-fetoproteinei
colpocitologia
agregrea eritrocitelor, trombocitelor, studierea oxidrii cu peroxid a lipidelor, carboxihemoglobinei n snge n
trimestrele II i III de sarcin.
fermenilor
aspartat,
alaninaminotransferazei,
lactatdehidrogenazei,
fosfatazei
alcaline,
hidroxibutiratdehidrogenazei, creatinfosfatdehidrogenazei, glutamintranspeptidazei.
Microglobulina placentar specific
biochimice a lichidului amniotic: determinarea concentraiei glucozei, lactatului, ureei, kaliului, natriului
diagnosticul precoce al IP cronice screening bacteriologic i virusologie la 8-12 i la 24-26 , un screening
hormonal la 8-12 i la 24-28 sptmni, examen ultrasonor la 8-12, 18-22 i 28-32
Tratament
Stabilirea cauzei apariiei complicaiei; dup posibiliti amendarea acesteia; tratamentul afeciunilor de fond,
dietoterapie.
Normalizarea circulaiei uteroplacentare.
a. Partusisten (sau un alt B-adrenomimetic) 0,5 mg 400 ml soluie 5% de glucoza cu v.de 8-15 pic pe minut
(timp de 3-5 zile) ++ a 5 mg de preparat la fiecare 6-8 ore (durata administrrii - minim 3 sptmni)
sulfatului de magneziu (25% - 30 ml) n 400 ml soluie 5% de glucoza sau soluie fiziologic n
combinaie cu spasmolitice (e 2 ori n 24 ore).
b. Curanii 25 mg (de 3 ori pe zi) sau aspirin 80-120 mg (momentan dimineaa) timp de 14-21 zile.
c. Trental soluie 2% 5 ml cu 500 ml soluie 5% de glucoza sau NaCl 0,9% o dat la 3 zile (3-5 infuzii) n
combinaie cu administarea intern a preparatului (O, l g) de 3 ori pe zi (10-14 zile).
Oxibaroterapie sau oxigenoterapie (60% oxigen umezit 15-20 minute), sau cocteil cu oxigen.
44
n vederea ameliorrii metabolismului tisular:

Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o dat pe zi;
Metionin 0,25-0,5 g de 3 ori pe zi sau acid folie 2 mg la fiecare 8 ore;
Vitamina C soluie 5% 5-10 ml cu soluie concentrat de glucoza;
Conform indicaiilor - preparate ferice n doze terapeutice;
Riboxin 0,2 g de 3 ori pe zi.
Preparatele metabolice n serii de 2-3 sptmni cu pauz de 2 sptmni.
5.
n lipsa efectului terapeutic se va declana naterea (nainte de apariia hipoxiei intrauterine fetale
decompensate).
34 Avortul spontan, febril, clandestin.
Intreruperea intempestiv a sarcinii de la concepie i 22spt.
28-37 spt-natere prematur
sunt clasificate n
precoce (pn la 3 luni)
tardive
Etiologia
-atologia
uterului
(sept,
uter
arcuat,
bicorn,
sinechii
n
cavitatea
uterin,
insuficien istmicocervical, hipoplazie uterin, miom);
anomalii ale aparatului cromozomial ( aberaii );
perturbri imunologice (Rh-confloct);
patologie endocrin (hipofuncie ovarian);
infecie
persistent
a
organismului
matern
(afeciuni
infecioase
acute
i
cronice generale, aparatului genital)
afeciuni somatice i intoxicaii;
evoluia agravat a perioadei de gestaie;
factori
psihogeni,
care
deseori
sunt
mecanisme
declanatoare
pe
fondalul
aciunii altor cauze predispozante.
Clinica
trimestrul I s----------------------------secreiile sangvinolente.
trimestrul II manifestrile --------- durerile paroxistice n hipogastru, hemoragia se asociaz dup expulsia
produsului de concepie
Pentru avortul iminent ) ----------- oul fetal i pstreaz legtura cu uterul
-amplificarea activitii contractile a uterului,
dureri slabe, scitoare n hipogastru i n regiunea sacral.
hemoragia lipsete.
colul uterin nu este scurtat, orificiul intern este nchis, hipertonus uterin, dimensiunea uterului corespunde
perioadei de gestaie.
Avortul incipient ------. Oul fetal se detaeaz pe o poriune limitat.
dureri n regiunea hipogastric,
contracii uterine slabe,
secreii sangvinolente nensemnate.
Colul poate fi scurtat, iar orificiul extern ntredeschis, inclusiv la nulipare. Uterul dur i se contract n timpul
examenului.
Avortul n evoluie . -------------expulsia oului fetal detaat prin canalul cervical dilatat
dureri spastice,
hemoragie abundent,
uneori cu cheaguri
colul scurtat, canalul cervical nregistreaz diverse grade de dilatare. Uterul este dur
Avort incomplet evacuarea parial a coninutului; ---- eliminarea fragmentelor oului fetal
-------- n uter se menin, membranele amniotic, corional, decidual i placenta sau fragmentele lor.
deschise orificiul intern i cel extern
uterului flasc.
Retenia fragmentelor ---->hemoragie masiv i infecie.
Avort complet eliberarea deplin a cavitii uterine ,uterul este contractat, canalul cervical e nchis,
45
hemoragia nceteaz sau devine nensemnat.

Diagnosticul investigaiilor generale + ginecologice; rezultatelor examinrilor colpocitologice ---mrirea
indicelui cariopicnotic denot iminen de avort, hormonale--- coriogoninei, estradiolului i progesteronului,
ultrasonore.
Tratamentul
in eminen tocolitece provoac relaxarea uterului ( actiune B mimetic---0,5 mgpartusisten, genipral etc.)
*inhibitorii sintezii prostoglandinelor--Indometacina se administreaz cte 200 mg/24h n pastile
sau
supozitoare,. Doza total nu va depi 1000 mg. Durata tratamentului constituie 5-9 zile.
*Glucocorticoizi---prednisolon 2mg-kg---profilaxia sdr. detresie respiratorii, in caz ca in 2-3 zile survine
naterea
*hormonale substitutive---medroxiprogesteron copmr. 0,01-zi
* termen mare 200 ml de soluie 2% de MgSO4 5-7 zile.
Suport hormonal----la etapele precoce ale gestaie! este binevenit administrarea gonadotrofinei coriale (500-1000 U.I. zilnic sau
2500-5000 U.I. de 1-2 ori pe sptmn+++++ posibil combinarea preparatelor gonadotrofinei coriale cu
progesteronul.
Progesteron 5-20 mg/zi 10 zile, sarcini de 8-10-12 sptmni de gestaie: formarea placentei, funcia
hormonal a creia acoper totalmente necesarul n progesteron, face iraional administrarea lui dup 13-16
sptmni de sarcin.
***n insuficiena istmicocervical corecia chirurgical: suturarea colului uterin
In alte forme de avort **** avortul incomplet, evoluie n trimestrul I de sarcin, liberarea cavitii uterine
****rimestrul II --------- administrarea intravenoas a prostaglandinelor sau ocitocinelor stimulare
natere,chiuretajul pereilor cavitii uterine cu o chiuret mare boant, n reinerea detarii i expulsiei
placentei - cu ajutorul aborangului i chiuretei.
**** hemoragia persist----- uterotonice (metilergometrin, ergotal, ergotamin). ---injecteaz n colul uterin.
Concomitent este necesar a implica msuri orientate la compensarea hemoragiei, profilaxia sau tratamentul
eventualelor complicaii infecioase ale avortului spontan.
Avort clandestin= avort ilegal, produs in afara inst.medicale.
Utiliz. Met fizice, chimice, mecanice. Se complic frecvent cu Hemoragie, infecie, oc, gangren uterin,
abcese, flegmon, ins poliorganic, deces
Avort febril--- 1. necoplicat, infectarea cu limitare daor n cavitatea uterin
2. complicatinfecie uterin+ la nivelul bazinulu mic
3. septic inf. generalizat
Stare grav, febra, frison, , mod AGS, dureri.
Tratament
*** antibioticoterapie masiv, La etapa iniial sunt administrate antibiotice cu spectru larg de aciune
bactericid sau combinaii din 2-3 preparate. De exemplu, sunt indicate cefalosporine de generaia III-IV
(fortum, longocef, cetametazon), avnd un spectru superlarg de aciune antimicrobian, tienam sau combinaii
de peniciline semisintetice (ampicilina, unazin, augumentin) sau cefalosporine de generaiile II-III (cefazol,
cefamandol etc.) cu gentamicin i alte aminiglicozide i metronidazol pentru administrare parenteral sau
clindamicin
*** restituirea VSC, Dintre soluiile cristaloide se utilizeaz soluia 10% de glucoza cu insulina i kaliu,
lactosol, soluia Ringer, soluia 4% natriu hidrocarbonat. Volumul mediu al lichidului introdus nictemeral n
sptmna nti constituie 3250 ml, n sptmna a Il-a 2150 ml, n continuare 800-1600 ml. Corectarea
dereglrilor volemice, de regul, se combin cu alimentaia parenteral.
***
administrarea i/v a heparinei,
***
corticosteroizi (doze mari),
***
corecia acidozei,
***
vasodilatatoare.
35. Naterea prematur
Nateri intre 28-39 spt.(intreruperea intempestiva la virsta gestationala 28-37 spt.Fatul nascut este subponderal,
sub 2500, dar viu.
46
Clinica
1.
* iminenei de natere -----durere n hipogastru, n regiunea lombar, tensionarea uterului, modificarea
micrilor fetale,polachiurie.
poziionarea joas a prii prezentate, tahicardie fetal.
vaginal ---scurtarea i ntredeschiderea canalului cervical, ramolire a colului uterin.
ultrasonografie, modificrile colului uterin, neconcordana grosimii i structurii placentei cu norma
gestaional, diminuarea profilului biofizic
hormonale determinarea alfa-fetoproteinei, lactogenului placentar etc. cardiotahograma hipertonus uterin, pe
fondalul cruia pot aprea semne de hipoxie fetal.
Profilaxia, Tactica obstetrical n iminena de natere prematur.
n staionar
*tocolitece provoac relaxarea uterului ( actiune B mimetic---0,5 mgpartusisten, genipral etc.)
*inhibitorii sintezii prostoglandinelor--Indometacina se administreaz cte 200 mg/24h n pastile
sau
supozitoare,. Doza total nu va depi 1000 mg. Durata tratamentului constituie 5-9 zile.
*Glucocorticoizi---prednisolon 2mg-kg---profilaxia sdr. detresie respiratorii, in caz ca in 2-3 zile survine
naterea
*hormonale substitutive---medroxiprogesteron copmr. 0,01-zi
* termen mare 200 ml de soluie 2% de MgSO4 5-7 zile.
Conduita n timpul travaliului
***perioada de dilataie se vor evita hipertonia i hipokinezia, meninnd o dinamic uterin normal..----->
blocaje anestezice cu procain, ca efect relaxarea orificiului uterin, scurtarea perioadei de dilataie i
diminuarea traumatismului fetal.
-***evitrii diferenei de presiune intrauterin i vaginal---- recomand pstrarea integritii membranelor
pn la o dilataie ct mai mare
*** corecia metabolic prin oxigenoterapie i administrarea intravenoas de glucoza hiperton 33% i
vitamine bi, C, ca i administrarea profilactic de vitamina K i E, avnd n vedere hipoprotrombinemia i
fragilitatea vascular particular a prematurului.
*** perioada de expulzie, administrrea de oxigen,evitnd att o expulzie prelungit
*** putea preveni comprimarea craniului fetal de ctre musculatura perineal, ca i pentru scurtarea expulziei,
----- epiziotomia sau perineotomia profilactic dup efectuarea unei anestezii locale.
****Pensarea cordonului ombilical i secionarea lui se vor face mai trziu (dup 45-60 de secunde) pentru ca
nou-nscutul s mai primeasc snge placentar.
*** preferin naterii pe cale natural
indicaia operaiei cezariene
prezentaia pelvian, mai ales varietatea incomplet,
n cazul feilor foarte mici (500-1.500),
n caz de rupere prematur a membranelor cu fei viabili i lipsa de eficacitate a declanrii,
corioamniotitei,
36. Sarcina prolongat i supramaturat
Gestaia ce dureaz peste 42 de sptmni (294 zile),
+++copilul nscut avnd semne de supramaturare
+++modificri ale placentei (petrifcare, distrofic adipoas etc.).
Naterea = ntrziat.
Se clasific n *adevrat
*prelungit----- copilul fr semne de supramaturare, n placent lipsesc modificari.
Copilul supramaturat
tegumentele uscate, flasce,
lipsete smegma embrionar,
c descuamarea evident a epidermului, macerarea pielii,
modificarea coloraiei (verde, galben),
mai sensibili la hipoxie i traume natale.
cu masa marit, capul mare,
creterea duritii oaselor craniene, suturi i fontanele nguste
47
complicaii sindromul dereglrilor respiratorii i pneumopatiile (aspirarea intrauterin a

lichidului amniotic, distrugerea surfactantului n plmnii copilului supramaturat).
Etiologia. ----interaciunea unui ir de factori
devierile funcionale n sistemul nervos central, endocrine
deminuarea activitii bioelectrice a uterului,
sensibilitatea redus a receptorilor colului uterin.
modificrile produse la nivelul uterului (inflamatoare, degenerative ),
lipsa formrii oportune a dominantei de naterepre
dominarea tonusului sistemului nervos parasimpatic.
perturbri ale raportului dintre estrogene, gestagene, corticosteroizi, gonadotropine coriale; lactogenului
placentar, ocitocine, acetilcolinei, catecolaminelor, serotoninei, chininelor, histaminelor, microelementelor,
vitaminelor
dereglrile metabolice n sistemul fetoplacentar.
Clinica i diagnosticul.
Vrsta sarcinii
reducerea volumului lichidului amniotic= ncetarea creterii sau reducerea greutii corpului femeii, diminuarea
circumferinei abdominale i nlimii fundului uterin.
Prin tueu vaginal se palpeaz capul prin fornixul anterior, creterea duritii oaselor craniene, suturi i
fontanele nguste.
Lipsa pregtirii colului uterin n sarcina la termen 38-40 de sptmni
hipoxia cronic. - ritm monoton nregistrat prin cardiotocografie.
amnioscopiei reducerea volumului lichidului amniotic, coloraia lui verzuie, cantitatea mic (sau lipsa) fulgilor
smegmei embrionare, mobilitatea lor redus, opalescent, Desprinderea pungii fetale minim.
amniocenteza concentraie mrit de creatinin, uree, protein total, acid lactic, glucoza, fosfotaz alcalin,
modificarea raportului licetin/sigmomielin.
citologia a lichidului amniotic celulele adipoase anucleate peste 50%
diminuarea coninutului n snge a estradiolului, lactogenului placentar, corticosteroizilor, beta-globulinei
trofoblastice.
ultrasonografia. micorarea grosimii placentei, calcinoza i mrimea dimensiunilor ei, oligohidramniosul, lipsa
creterii diagonalei biparietale a capului fetal, ngroarea oaselor craniene, dimensiunile relativ mari ale
craniului.
Doppler a circuitului uteroplacentar i fetoplacentar
Conduita sarcinii, spitalizare metoda adecvat de stimulare a naterii.
Tactica obstetrical.
* Pregtirea coluli
estrogene cte 30.000-60.000 un.,++++soluie glucoza cu vitamine C (5,0 ml soluie 5% de acid ascorbic, 2 ml
soluie 1% de vitamina B6, 150 mg cocarboxilaz)
cresterea contractibilitatii uterine ----- in canalul colului uterin preparatele prostaglandinei E2 (preptidil-gel),
acid folie cte 0,002 g de 2 ori pe zi, linetol cte 30 mg o dat pe zi.
* gulerul erbak, galvanizarea anodic a encefalului. Gravida necesit somn timp de 8-10 ore prin administrare
de seduxen, relanium.
*stimulrii naterii prostaglandine Minprostin E2 5mg in 1000ml ser, sau ocitocin--- 6 UI 500ml glucoza 5%
gifotocin, sau combinaia acestora dup ruperea prealabil a pungii fetale.
*operaia cezarian planificat vrsta primiparei peste 30 de ani,
ft macrosom sau hipotrofc,
nepregtirea cilor de natere,
hipoxie fetal cronic,
prezentaie pelvian a ftului,
bazin strmtat,
anamnez obstetrical sau ginecologic agravat (sterilitate, sarcin indus, mortinatalitate
37. Particularitile NN la termen.
Termen 38- 41spt. 266-287 zile
M 3500,0500 g cu variaii, ncepnd de la 2500
48
l.48-53 cm, m/l 60 si mai mult

Craniul, n funcie de specificul mecanismului de natere, poate avea o form dolicocefalic sau brahicefalic.
Circumferina craniului este de 34-36 cm, circumferina cutiei toracice este cu 1-2 cm mai mic. Dimensiunile
fontanelei mari sunt de 2,5-3 cm, celei mici pn la 0,5 cm. Ftul nscut la termen posed un strat subcutanat
celuloadipos bine dezvoltat; tegumentele colorate n roz (dar pot fi i puin cianotice), unghiile sunt dure, inelul
ombilical este situat la o distan egal ntre simfiz i procesus xifoideus. La bieei testiculele sunt coborte n
scrot, iar la fetie labiile mici sunt acoperite de ctre cele mari. Tonusul muscular este bun; predomin tonusul
flexorilor (poza flexorie tipic a nou-nscutului sntos); reflexele sunt vii. Copilul poate suge activ, ns, din
cauza stresului, toate componentele acestui reflex se restabilesc n primele 8-12 ore de via. Strigtul nounscutului sntos este puternic. Copilul traumat geme, sau are un strigt dureros. Copiii nscui la termen pot
avea o greutate corporal de peste 4000 grame (n 5-11% cazuri). Aceti copii sunt numii macrosomi sau
supraponderali. Exist i o categorie de copii nscui la termen, cu unii sau toi parametrii fizici (greutatea,
dimensiunile) mai mici dect cele indicate. Aceasta se ntmpl n caz de hipotrofie f etala (sindromul
retardului intrauterin fetal). Copilul imatur, nscut ntre 22 i 37 de sptmni de gestaie are o greutate
mic(sub 2500 grame) i un ir de particulariti legate de imaturitatea organelor isistemelor sale. Exist i
nou-' nscui supramaturai (sau suprapurtai), cu o vrst gestaional de peste 41 de sptmni i semne
specifice de dereglri trofice (turgor cutanat sczut, descuamaia pielei, "minile" i "picioarele-spltoresei",
oase craniene dure, dimensiuni reduse ale fontanelelor i suturilor, "manichiur" la unghii, sau unghii "rupte"
etc).Starea nou-nscutului este apreciat dup scorul Apgar.
SR
Prima inspiraie a unui nou-nscut la termen i sntos apare la 30-90 secunde dup natere, expiraia se
asociaz cu primul strigt. Primele micri respiratorii sunt haotice, apoi se instaleaz ritmul de inspiraieexpiraie, care rmne de tip periodic. Frecvena micrilor respiratorii n prima sptmn de via postnatal
variaz ntre 30-60 de respiraii pe minut.
SCV
Creterea presiunii njumtea stng a cordului contribuie la nchiderea foramenului oval (nchiderea
funcional are loc timp de cteva ore),
nchiderea ductului arterial are loc prin ngustarea lumenului su. n unele cazuri, n primele ore de via duetul
arterial poate s persiste.
La o presiune nalt n aort, sngele trece din aort n artera pulmonar prin ducul deschis. Acest sunt (n
sensul de la stnga spre dreapta) poate s persiste n perioada de tranziie a hemocirculaiei pn la 4 zile; se
manifest clinic printr-un suflu continuu n partea stng a toracelui, concomitent cu tonul al II-lea al cordului.
Volumul sngelui n circulaie la NN-e de 300-400 ml; viteza de circulaie sangvin este de 2 ori mai mare
dect la omul matur.
SN insuficient dezvoltat. esuturile encefalului conin o cantitate mai mare de lichid, de aici i greutatea
creierului nou-nscutului (300-400 g), constituie 1/8 din masa corporal (la aduli acest raport este de 1/40).
Bariera bematoencefal are o permeabilitate sporit, de aceea o hiperhidratare moderat se poate solda la nounscut cu edem cerebral. Cortexul cerebral nu posed nc posibilitatea controlului funcional al celorlalte
structuri subcorticale. Reaciile imprevizibile ale nou-nscuilor la excitani externi: convulsii, dispnee, diverse
dereglri ale homeostazei.
Sunt reflexe patologice.
Hemopoieza nou-nscutului este asigurat de ctre mduva osoas. Se ojbserv o hiperhemoglobinemie
(180-240 g/1), dintre care 80% l constituie hemoglobina fetal. Numrul hematiilor este peste 5 1012/1 (reacie
compensatorie C8 rspuns la hipoxia n natere). Numrul leucocitelor este de 25-30-109/1, dar timp de 7 zile
se micoreaz de dou ori i mai mult. Numrul trombocitelor este, fi medie, de 200 109/1, timpul de coagulare
a sngelui este de 4-10 min., durata sngerrii - 2-4 min. n prima sptmn de via numrul bazofilelor i
eozinofilelor crete pn la 4-5%, a monocitelor - pn la 10-12%. '' Hipoglicemia nou-nscutului este tot
urmare a reaciilor de stres la natere, dar este legat i de particularitile sistemelor fermentative i de
interaciunea normonal (insulina, hormonul somatotrop, glucagonul).
Sistemul digestiv al nou-nscutului are i el un ir de particulariti: activitatea fermentativ redus sau
absena total a fermenilor, imaturitatea morfofuncional De aceea, alimentaia corect cu laptele matern este
o condiie principal pentru creterea i dezvoltarea normal a nou-nscutului. Prima alptare se face imediat
dup natere, n salonul de travaliu. Frecvena alimentrii este dictat de necesitile i starea nou-nscutului.
49
Primele scaune ale copilului sunt formate din meconiu (cu adaos de bil, epiteliu intestinal, lichid amniotic,
lanugo, celule epidermice). Alptarea copilului este urmat de apariia scaunului de tranziie (verde, mucos)
ctre zilele a treia, a cincea, apoi apar scaunele de sugar: galbene, cu miros acid.
Sistemul urinar ctre momentul naterii este n general format. Greutatea rinichilor nou-nscutului la termen
este de 25-30 g (la adult 300 g). Imediat dup natere volumul urinei/24 ore constituie 25% din volumul
lichidului consumat, n trei zile acest volum se dubleaz, iar n 5 zile crete de 4 ori. Capacitatea vezicii urinare
este de 50-80 ml.
Stri tranzitorii NN.
Pierderea "fiziologic" a greutii (pn la 10% din masa corporal lanatere), care dureaz timp de 3-4 zile
(se
explic
prin
pierderi
de
lichid,
predominarea proceselor catabolice). La o alimentaie corect greutatea serestabilete ctre ziua a 6-a 8-a de
via postnatal.
Mumificarea i detaarea bontului ombilical are loc timp de 3 zile (la o ngrijire corect), iar epitelizarea
complet a plgii ombilicale are n 10-20 ziledup natere.
Criza hormonal a nou-nscutului este o serie de manifestri legate detrecerea hormonilor materni la ft i de
oprirea brusc a acestei treceri n momentul naterii, iar apoi de trecerea lor prin laptele matern. Att la fetie,
ct i la bieei, n zilele a 8-10 poate s apar tumefierea glandelor mamare, nsoit de o secreie de colostru.
La circa 10% din fetie, n zilele a 4-6 se observ o congestievulvar, nsoit de o secreie vaginal, filant,
mucoas, rareori sangvinolenta.Aceste stri nu necesit tratament special.
Hiperbilirubinemia, care se manifest n zilele a 2-3 de via prin aa-umitul "icter fiziologic" al nou-nscutului
se datoreaz acumulrii n esuturi a bilirubinei libere lipofile, care s-a format n urma degradrii hemoglobinei
fetale,imaturitii funcionale a sistemelor fermentative hepatice responsabile de conjugarea bilirubinei libere;
unei sinteze excesive a bilirubinei n sistemul reticulo-endotelial.
"Eritemul fiziologic" cutanat apare n primele 2-3 zile de via i este urmat de descuamarea pielei "n solzi".
Eritemul
toxic
se
manifest
prin
eritem
i
erupii cutanate polimorfe (macule, papule, vezicule).Dispar timp de 24-72 ore fr tratament special. Starea
general nu este afectat.
----------------------- 38 Infecii sexual transmisibile i sarcina
Sifilisul
Trepomma pallidum Treponema pallidum traverseaz placenta i infecteaz ftul, cel mai devreme la 6
sptmni de gestaie.
Efecte asupra ftului
naterea ftului mort;
naterea unui copil prematur (nainte de termen i/sau cu masa joas).
prematuritatea,
naterea unui copil cu semne clinice de sifilis congenital=
Hepatosplenomegalia,Icterul n perioada neonatal poate fi sever
Masa joas, infecii intercurente
Erupii cutanate (sifilide),Rinit Sifilitic,Paloare (anemie),Umflarea ncheieturilor cu sau fr pseudopareze;
radiografia oaselor distrucia ariilor metafizare.
Afectarea sistemului nervos.
naterea copil sntos, dar cu de infecie pe parcursul a ase luni;
un copil, la care semnele sifilisului congenital apar treptat n copilrie ori adolescen (form tardiv).
Diagnostic
Ultramicroscopic
Serologice.
Testele de absorbie a anticorpilor treponemici (FTA-ABS -), reacie de floculare VDRL
Conduita
Sifilisul gravidelor (tratament ambulator sau n spital). Penicilin V 1/2 tablet n prima zi, o tablet n ziua a
doua, iar n ziua a 3-a i a 4-a cte 2 tablete pe zi. Din ziua a 5-a se ncepe tratamentul cu Moldamin, 1.200.000
UI la 3 zile, n doza total de 12 MU, pauz de 2 luni, dup care se reia seria a Il-a, cu Moldamin 12 MU.
Sifilisul congenital. Penicilin G cristalin,
n prima zi - 2 x 10 UI;
n ziua a doua - 2 x 100 UI;
50
n ziua a 3-a - 2 x l .000 UI;

n ziua a 4-a - 2 x 10.000 UI;
n ziua a 5-a - 2 x 100.000 UI, doz care se administreaz timp de 20 de
zile, se fac 3 serii separate cu pauze de 2 sptmni.
La sugarii peste 4 kg se continu cu 2 x 200.000 UI, timp de 20 de zile fcndu-se 3 serii separate prin pauze de
2 sptmni.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Efecte asupra ftului:
Conjunctivita, eliminri seropurulente, afectat conjunctiva pleoapelor, inflamarea conjunctivei
bulbare,bilateral Nu rezult pierderea vederii. Nu necesit spitalizare. Poate dura sptmni.
Pneumonia
Diagnostic--- citologic, prin identificarea antigenului sau prin cultur.
profilaxia ocular cu unguent de tetracilin 1%, nitrat de argint de 1% ori unguent cu eritromicin 0,5% dup
natere, testarea mamelor prin inspecie cervical i tratarea celor pozitive timp de 7 zile cu eritromicin
HIV
Efecte asupra ftului infectare, prematuritate, masa mica, fat mort, ciroza hepatica, carcinom hepatic,
moarte prematur.
Profilaxie- implementarea sistemelor de informare, testarea gravidelor, monitorizarea feilor pu diagnosticul
HIV
HEPATITA B
Efecte asupra ftului: infectare, purttor, hepatit, ins.hepatic
Profilaxia-- Scopul primar al profilaxiei pentru nou-nscui este prevenirea statutului de HBV purttor.imunoglobulina, vaccina,combinaie de vaccin i imunoglobulina.
N.GONORRHOEAE
Efectele Oftalmia gonococic - 1-13 zile dup natere, bilateral, purulent, edem epitelial
difuz,orbire.Profilaxia- de nitrat de argint 1%; unguent de cu tetraciclin 1%; unguent de ochi cu eritromicin
0,5%.
Diagnostic- microscopic(eliminrile colului), bacteriologic.Tratament- Vibramicin 0,1 *2 ori zi 5-7 zile
HERPES SIMPLEX
Efecte- rash vezicular, encefalit, corioretinit, pneumonii, hidrocefalee, cicatrice pe piele, infecie diseminat,
inclusiv plmnii, ficatul, suprarenalele SNC
Diagnostic-Papanicolau, culturi
Tratament Aciclovir 200 mg *4 ori zi 4 7 spt.
-----------------------39. ORGANIZAREA ASISTENEI MEDICALE IN SALOANELE MAMA---- NN
** asisten obstetrico-ginecologic calificat i specializat femeilor i nou-nscuilor n timpul cnd ei se
afl n staionarul maternitii--------: maternitatea republican, judeean, sectorial
principiul teritorial, totui gravida are dreptul de alegere a maternitii.
Secia ginecologic dispune de: sli pentru micro- i macrooperaii, sli pentru pansamente, saloane,
manipulaii, externare, cabinet fizioterapeutic etc.
Internarea conform Fiei de schimb.
Informaia despre pacientele Registrul de eviden a internrilor gravidelor, parturientelor i luzelor formularul 002/u i n Foile de observaie obstetrical - 096/u.
Naterile normale asistate de moa, cele cu patologii - de medic
Dup natere copilul se aplic la snul mamei, apoi mpreun sunt transferai n acelai salon mam-copil".
-2 paturi (pentru femei operate i luze bolnave) i 1-2 paturi pentru copii sau de 2-3 paturi (pentru femei dup
nateri normale) i 2-3 paturi pentru nou-nscui i ele se completeaz n mod ciclic.
aflarea mamei i a copilului n acelai salon, deoarece n acest caz se simt mai bine i mama i copilul.
n maternitile cu o capacitate de peste 90 de paturi fac permanent de serviciu medici-neonatologi.
Un obstetrician-ginecolog ngrijete 15 bolnave
n saloanele maternitii temperatura aerului va fi de 21-22, umiditatea de 60% (pentru prematuri, temperatura
23-24, n boxe - 26 i umiditatea 65%).
Copiii sunt supravegheai i ngrijii de medicul-pediatru i asistenta medical
51
cnd la mam sau copil apar semne de boli contagioase--- sunt transferai n secia obstetrical nr. 2 sau n
secii specializate ale spitalelor de copii.
Externare
nscut normal fara complicatii- la a 3-4-a zi; cele cu boli ginecologice la a 7-ea i cu diverse
patologii la a 9-a zi dup natere.
Despre externarea se informeaz serviciul consultativ pentru femei i pentru copii prin intermediul Fiei de
schimb, informaia maternitii, seciei obstetricale a spitalului - 113/u.
Este de dorit ca la externarea copilului s fie prezent i medicul de familie - aceasta i permite s se
familiarizeze amnunit cu starea sntii nou-nscutului i cu dezvoltarea lui.
administraia i personalul maternitilor sunt datori:
s respecte cu strictee regulile igienei personale, s-i controleze regulat starea sntii sale prin examen
medical;
s izoleze la timp bolnavele contagioase:s completeze i s dezinfecteze ciclic saloanele mamelor i ale
copiilor; s respecte cu strictee cerinele sanitaro-igienice; s efectueze dezinsecia maternitii (o dat pe
an); s ngrijeasc corect luzele i nou-nscuii; s aib grij de aprovizionarea cu cele necesare, inclusiv
lenjerie.
Secia de observaie obstetrical contagiosi - boxe din sticl. , interzis accesul persoanelor din secia nr. 1;
40. Sindromul retardului fetal patologie de insuficien fetoplacentar cronic, ce se manifest prin
intirzierea creterii intauterine a ftului in asociere posibil cu suferina fetal i malformaii.
clasificri
Varianta simetric (tipul I) micorarea proporional a tuturor dimensiunilor corpului (talie, greutate,
circumferinele cranian, toracic, abdominal). La exterior NN=un prematur, afectrea in faza hiperplaziei
celulare primele 16 spt. se asociaz la anomaliile cromozomiale sau malformaiile congenitale.
asimetric (tipul II) dimensiuni normale ale capului i micorarea diametrului abdomenului. macrocefalie
moderat (frunte lat, fa cu trsturi nsprite de form triunghiular, lipsa estitului celuloadipos subcutanat,
reducerea masei musculare), n faza hipertrofiei celulare (de regul, la finele trimestrului II - nceputul
trimestrului III). afectate organele interne (ficatul, splina, suprarenalele, pancreasul). Creierul i cordul nu
sufer modificri. apare, , n insuficiena circulaiei uteroplacentare.
formele: uoara, moderata i grav
Categoria A: apare tardiv, dup 32 de sptmni, semne clinice minime, curba creterii se apropie de 10
percentile. Excluderea la timp a cauzei, naterea i tratamentul nou-nscutului creeaz un prognostic
ndeprtat favorabil.
B: apare la 26-32 de sptmni, cliniccorespunde variantei asimetrice de dezvoltare.Diagnosticul oportun,
tratamentul cu folosirea preparatelor energetice (glucoza, aminoacizi), metabolice faciliteaz un rezultat
favorabil. Este important prevenirea situaiilor ce provoac dereglri acute ale strii ftului.
C: apare pn la 24 de sptmni de gestaie. Mai des este diagnosticat clinic la 22-24 sptmni,
manifestndu-se prin retardarea creterii fetale, tip simetric. Deseori se nregistreaz moartea intrauterin a
ftului la vrsta sarcinii de 25-27 sptmni.
Gradul I --- retardarea dezvoltrii intrauterine cu 2 sptmni;
gradul al II-lea - cu 2-3 sptmni;
gradul al III-lea -cu 4 sptmni.
Cauze materne:
predispoziie ereditar; masa i talia corpului mici (sub 50 kg i 153 m); subnutriie; hipoxie; dereglri
vasculare;
aciuni
toxice.
Cauze placentare:
anomalii de structur; anomalii funcionale; anomalii de inserie; infarct lacentar;
arter
ombilical
izolat;
sarcin
multipl.
Cauze fetale:
afeciuni cromozomiale; afeciuni metabolice congenitale; infecii cronice; vicii congenitale de dezvoltare.
evaluarea indicilor nlimii fundului uterin i circumferinei abdomenului cu luarea n calcul a cantitii
lichidului amniotic. Rmnerea n urm a nlimii fundului uterin cu 2 i mai muli cm n raport cu indicii
normali sau lipsa creterii acesteia n cursul a 2-3 sptmni denot hipotrofie fetal.
sporirea nensemnat a greutii corpului gestantei.
52
ultrasonografia. ----f. simetrice --- retardarea proporional a tuturor parametrilor de baz

f. asimetrice retardarea preponderent a dimensiunilor organelor cavitii abdominale a ftului, n urma
crui fapt dimensiunile abdomenului fetal sunt micorate, iar raportul circumferinei craniului amniocenteza i
obinerea culturii de celule tisulare pentru analiza cromozomial sau pentru investigaii biochimice.
Amniocenteza ---------alfa-fetoproteinei n lichidul amniotic permite a determina viciile de dezvoltare a ftului,
precum i sarcina cu risc sporit. Prin cercetarea lichidului amniotic putem stabili gradul de maturare a ftului. E
vorba de determinarea n acesta a creatininei, ureei, epiteliului descuamat.
tratamentul
principii generale relaxarea musculaturii uterului;
corijarea
dereglrilor
circulaiei
sangvine
pe
seama
dilatrii
vasculare
n
sistemele uterin i uteroplacentar;
mbuntirea
calitilor
reologice
i
de
coagulare
ale
sngelui
n
sistemul
microcirculator al complexului mam-placent-ft;
normalizarea metabolismului gazos n sistemul mam-ft;
ameliorarea metabolismului placentar;
restabilirea funciei dereglate a membranelor celulare.
Algoritmul .
Stabilirea
cauzei
apariiei
complicaiei;
dup
posibiliti
amendarea
acesteia; tratamentul afeciunilor de fond, dietoterapie.
Normalizarea circulaiei uteroplacentare.
A . Partusisten (sau un alt p-adrenomimetic) 0,5 mg n perfuzie intravenoas cu 400 ml soluie 5% de glucoza
cu viteza de 8-15 picturi pe minut (timp de 3-5 zile) concomitent cu administrarea intern a 5 mg de preparat
la fiecare 6-8 ore (durata administrrii - minim 3 sptmni)
Infuzia )3 -adrenomimeticelor poate fi substituit cu administrarea n perfuzie
intravenoas a sulfatului de magneziu (25% - 30 ml) n 400 ml soluie 5% de
glucoza sau soluie fiziologic n combinaie cu spasmolitice (minim de 2 ori n
24 ore).
b. Curanii 25 mg (de 3 ori pe zi) sau aspirin 80-120 mg (momentan dimineaa) timp de 14-21 zile.
c. Trental soluie 2% 5 ml n perfuzie intravenoas cu 500 ml soluie 5% de glucoza sau NaCl 0,9% o dat la
3 zile (3-5 infuzii) n combinaie cu administarea intern a preparatului (O, l g) de 3 ori pe zi (10-14 zile).
Infuzia
trentalului
va
fi
precedat
obligatoriu
de
amendarea
hipovolemiei
i umplerea patului sangvin (soluie Ringer 400 ml sau soluie de reopoliglucin 400 ml).
Oxibaroterapie
sau
oxigenoterapie
(60%
oxigen
umezit
prin
masc
timp
de 15-20 minute), sau cocteil cu oxigen.
n vederea ameliorrii metabolismului tisular:
Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o dat pe zi;
Metionin 0,25-0,5 g de 3 ori pe zi sau acid folie 2 mg la fiecare 8 ore;
Vitamina C soluie 5% 5-10 ml cu soluie concentrat de glucoza;
Conform indicaiilor - preparate ferice n doze terapeutice;
Riboxin 0,2 g de 3 ori pe zi.
Preparatele metabolice urmeaz a fi administrate n serii de 2-3 sptmni cu pauz de 2 sptmni.
5.
n lipsa efectului terapeutic se va declana naterea (nainte de apariia hipoxiei intrauterine fetale
decompensate).
Tratamentul aplicat va fi combinat cu metode fizioterapeutice (electroforeza MgSO4, diatermia regiunii
lombare, decompresiunea abdominal, laseroterapia etc.
41
Hipoxia fetal.
stri patologice complexe, ce apar n urma sistrii sau micorrii volumului necesar de oxigen, acumulrii n
organism a bioxidului de carbon i produilor insuficient oxidai ai metabolismului.
Apare ca rezultat al dereglrii transportului de oxigen ctre esuturi i/sau utilizrii lui n esuturi.
Clasificare :
patogenetic:
hipoxic (grad sczut al saturaiei sngelui cu oxigen);
53
circulatorie
(grad
suficient
al
saturaiei
cu
oxigen,
n
schimb
se
atest
tulburarea funciei de transport spre esuturi);
hipoxemic
(condiionat
de
dereglrile
de
fixare
a
oxigenului
de
ctre
hemoglobina sau de micorarea cantitii de hemoglobina n snge);
tisular (reducerea capacitii esutului de a asimila oxigenul).
momentul instalrii:
hipoxia n timpul sarcinii;
hipoxia n timpul naterii
persisten:
hipoxie tranzitorie;
hipoxie persistent
durata patologiei:
hipoxie acut;
hipoxie cronic
evoluie:
hipoxie iminent;
hipoxie incipient;
hipoxie progresiv
hipoxia cronic:
afeciunile gravidei care au drept consecin hipoxia organismului matern (vicii cardiace decompensate, diabet
zaharat, anemie, patologie bronhopulmonar, intoxicaii) i condiiile nefavorabile de munc (noxe
profesionale);
complicaiile sarcinii (nsoite de tulburri ale dezvoltrii placentei) i dereglarea circulaiei teroplacentare
(preeclampsiile, sarcin supramaturat, oligo- i polihidramnios);
afeciunile ftului (forme grave ale maladiei hemolitice, infecii uterine generalizate, dereglri de dezvoltare
etc.).
Hipoxia acut:
perfuzie insuficient a sngelui ctre ft din placenta matern;
decolarea prematur a placentei normal nserate;
sistarea
circulaiei
sangvine
prin
cordonul
ombilical
ca
urmare
a
comprimrii lui;
epuizarea reaciilor compensate adaptive ale ftului i incapacitatea lui de a rezista la hipoxia legat de
activitatea contractil a uterului chiar i n condiiile actului fiziologic al naterii. redistribuirea sngelui cu
alimentarea
prioritar
a
creierului,
cordului,
Schema patogeniei--------dereglarea difuziunii placentare a singeluimecanisme de compensare si adaptare
fetale---epiuzarea mecanismelor--------glicoliza anaeroba-----acidoza sangvina-----extravazare vascular------edeme,formarea radicalelor liberi----necroze ..
simptomatologia srac
modificri patologice ale funciei cordului fetal,
meconiu n lichidul amniotic n cazul prezentaiei craniene,
nrutirea indicilor strii acidobazice a sngelui fetal din partea prezentat).
Reducerea esenial a mobilitii ftului
FCC peste valoarea de 160 bti/min., ncetinirea lui sub 120 bti/min., asurzirea, aritmia
ECG : deformarea complexului QRS, mrirea duratei lui mai mult de 0,07 sec., mrirea intervalului PQ pn
la 0,12 sec.
modificarea duratei fazei contraciei asincronice (n norm 0,03-0,05 sec.),
a coeficientului sistolico-diastolic (n norm 1,0-1,3 sec.)
devierea duratei sistolei mecanic de la norm mai mult de 0,02 sec.
Fonocardiogram: variaia amplitudinii i duratei zgomotelor, dedublarea acestora, uneori apariia suflului
sistolic.
Cardiotahografia ------ nregistrarea continu a FCC, cu sau fr nregistrarea concomitent a contraciilor
uterine. Semne precoce sunt tahicardia (pn la 170 b./min.) sau bradicardia moderat (pn la 100 b./min.),
54
diminuarea variabilitii ritmului cardiac, monotonia de scurt durat (pn la 100 b./min.), diminuarea
variabilitii ritmului, diminuarea (slbirea) reaciei la probele funcionale.
Despre hipoxia sever a ftului vorbete o cardiotahogram apreciat cu 4 puncte sau mai puin.
Testele funcionale cardiotahografice
1) contractile (n cazul lor modificrile activitii cardiace fetale se studiaz ca rspuns la contraciile uterului proba cu oxitocina i testul mamar);
2) necontractile (dinamica contraciilor cardiace se cerceteaz ca rspuns la micrile fetale (nestresant),
stimularea mecanic, fizic (sunet, lumin, cldur, efortul fizic matern, efortul respirator, medicamente).
Profil biofizic
USG a micrilor respiratorii, activitii motorii i tonusului muscular fetal, volumului
lichidului amniotic i gradului de maturare a placentei, a ftului i de a o aprecia cantitativ n puncte dup F.
Manning: profilul biofizic 12-8 puncte starea satisfctoarea a ftului; 7-6 puncte indic starea dubioas a
ftului i posibilitatea apariiei complicaiilor; 5-4 puncte - hipoxia exprimat i necesitatea naterii urgente n
condiiile maturizrii esutului pulmonar; 2-0 puncte - necesitatea declanrii urgente a naterii.
dopplerometria n vasele fetale, ombilicale i n artera uterin------ diminuarea componentului diastolic al
fluxului sangvin i creterea corespunztoare a raportului sistol-diastol n artera uterin i n cea ombilical.
Simptome periculoase ale suferinei fetale
componentului diastolic 0 alfluxului sangvin;
raportul
cerebroplacentar
(raportul
dintre
indicele
de
rezisten
n
artera
cerebral medie i indicele analogic n artera cordonului ombilical) egal cu l i mai mic.
cordocenteza --------pH-ul sangvin, valorile glicemiei, pCO2 i pO2. -amnioscopia, --- 36 de sp, -------------culoarea lichidului amniotic. eliminrile meconiului la ft -,micorarea
cantitii lichidului amniotic, citologic, biochimic, hormonal i imunologic ale lichidului amniotic. hormonii cu
urina i coninutul lor n sngele gravidei.----- estriolului n iminena de moarte antenatal, se reduce .
strii acidobazice a sngelui fetal.
n vederea determinrii gradului de acidoz sunt propuse valorile de mai jos ale pH-ului sngelui:
peste 7,25 - lipsa acidozei;
7,24-7,20 - preacidoz;
7,19-7,15 - acidoz uoar;
7,14-7,10 - acidoz moderat;
7,09-7,00 - acidoz progresiv;
sub 7,00 - acidoz grav.
Algoritmul aciunilor medicului n tratamentul hipoxiei fetale acute n natere
Dup posibiliti a nltura cauza hipoxiei fetale acute.
Parturienta se culc pe partea stng.
Saturarea sngelui parturientei cu oxigen prin inhalarea oxigenului umezit (60%) prin masc sau sond nazal
(la fiecare 10-15 minute cu pauz de 10-15 minute pn la naterea copilului).
Sesizarea anesteziologului n vederea anesteziei adecvate a naterii.
Normalizarea circulaiei uteroplacentare:
doze mici de estrogene (4 mg sigetin sub form de soluie 1% n 10 ml soluie 40% de glucoza, intravenos).
Administrrile repetate sunt admise la fiecare or. Folosirea estrogenelor n hipoxia condiionat de decolarea
placentei este contraindicat;
partusisten (sau alte B-adrenomimetice) n hiperactivitate uterin 0,5 mg cu 250 ml soluie 5% de glucoza cu
viteza de 8-12 picturi pe minut; administrarea intravenoas n jet sau intramuscular a spasmoliticelor (10 ml
soluie 2,4 % de eufelin, intramuscular lent), 2 ml soluie 2% de papaverin (intravenos, intra-muscular), 2 ml
soluie de no-pa (intravenos, intramuscular);
soluie de curanil (30 mg), intravenos lent sau n perfuzie.
Activizarea proceselor de oxidoreducere prin in fuzia intravenoas a 10 ml de soluie 5% de acid ascorbic
(vitamina C) cu 20 ml soluie 40% de glucoza, 50- 100 mg de cocarboxilaz, 10 ml soluie 10% de gluconat de
calciu (contraindicat n hipertonus, hiperactivitate uterin i activitate uterin necoordonat), l ml soluie
6% de bromur de tiamin (vitamina Bj) intramuscular.
n perioada a doua de natere cu 15-20 minute pn la naterea copilului se va repeta administrarea
intravenoas a soluiei 40% de glucoza (20 ml), soluiei 5% de acid ascorbic (5 ml), cocarboxilaz (50-100
mg), soluie 10% de gluconat de calciu (10 ml). (Nota: n toate cazurile de administrare a soluiilor de glucoza
este necesar administrarea insulinei (l UI/4g de substan uscat de glucoza).
55
n lipsa efectului msurilor conservatoare este indicat naterea de urgen: n perioada I de natere - operaia
cezarian; n perioada a Il-a aplicarea forcepsului obstetrica!, vacuum-extraciei, sau procedeului manual n
cazul prezentaiei pelviene a ftului
42 Asfixia nou-nscutului
Def. Stare patologic, condiionat de tulburarea metabolismului sub form de insuficien de oxigen, exces de
bioxid de carbon i acidoz metabolic ca rezultat al acumulrii produilor metabolici.
apare n urma dereglrilor mecanismelor de adaptare n procesul de trecere de la existena intrauterin la cea
extrauterin.
nivelul nalt al mortalitii perinatale i invalidizarea copiilor.
Se clasific
Dup timpul apariiei: a) antenatal, b) intranatal.
Dup timpul de aciune: a) acut (mai frecvent este intranatal), b) care apare pe fond de hipoxie intrauterin
cronic a ftului
Dup gravitatea manifestrilor clinice: a) grav medie, b) grav.
Dup cauza etiopatogenic:
Asfixia primar apare pe fondul
1) hipoxiei acute (ante- sau intranatale) sau hipoxiei cronice fetale;
2) n urma aspiraiei lichidului amniotic;
3) asfixia iatrogen (depresia medicamentoas).
Asfixia secundar condiionat de dereglrile circulatorii cerebrale, pneumopaii, aspiraia coninutului gastric
NN.
criterii diagnostice
.acidoza metabolic pronunat sau mixt (pH < 7,0) n sngele ombilical;
persistenta scorului Apgar 0-3 puncte circa 5 minute;
complicai neurologice n perioada neonatal: convulsii, com, hipotonie;
disfuncii poliorganice confirmate: cardiovasculare, gastrointestinale, hematologice, respiratorii, renale etc.
Etiologia i patogenia
Factorii antenatal: sarcina supramatur; preeclampsia sever sau de lung durat; sarcina multipl; iminena
de avort spontan; diabetul zaharat; hemoragiile i bolile infecioase n trimestrele II - III ale sarcinii; maladiile
extragenitale grave; fumatul i administrarea drogurilor la gravid; retardul fetal sau alte boli depistate la
scanarea ultrasonor sau alte examinri ale ftului.
Factori intranatal : prezentaia podalic sau alte poziii anormale ale ftului; naterea prematur; perioada
alichidian prelungit (24 ore i mai mult); naterea rapid - mai puin de 4 ore la primipare i 2 ore la
multipare; placenta praevia, decolarea precoce a placentei sau rupturi ale uterului; disproporia pelviocranian;
dereglarea circulaiei fetoplacentare (ombilicale), cauzat de circulara de cordon, noduri veritabile ale
cordonului, prolapsul cordonului ombilical; forcepsul obstetrical; anestezia general la mam, narcotice i alte
analgezice, administrate mamei cu 4 sau mai puine ore nainte de natere; hipoxia acut a mamei la natere
(oc etc.); lichid amniotic meconial, oligoamnios, polihidramnios; patologie cardiovascular, pulmonar i
cerebral la ft.
5 mecanisme de baz ale asfixiei acute la nou-nscut:
Tulburarea sau ntreruperea circuitului sangvin ombilical.
Dereglarea metabolismului placentar gazos.
Hemoperfuzia inadecvat uteroplacentar.
Oxigenarea limitat a sngelui matern.
Insuficiena efortului respirator al nou-nscutului
de necroz, apare hipoxia tisular. Are loc diminuarea debitului cardiac, scderea TA, se perturbeaz funcia
excretorie a rinichilor.
Astfel, asfixia sever perinatal cauzeaz multiple disfuncii organice i funcionale (tab. 15).
scorului Apgar (FCC, respiraie, tonus muscular, reflexe, culoarea tegumentelor). ul Apgar de 8-10 normal --regim de ngrijire obinuit;
56
6-7 ------ asfixiei uoare.

5-4 ------asfixie moderat;
1-3 ------- asfixie grav.
reevaluat la interval de 5 min. Creterea scorului constituie un prognostic favorabil.
Asfixie grav medie - scorul Apgar la l min. de via - 4-7 puncte, la 5 min. - 8-10 puncte.
Asfixie grav - scorul Apgar la l min. - 0-3 puncte, la 5 min. - 6-7 puncte.
Silverman-Andersen. scor
Gradul asfixiei suportate ---------- pH-ului sangvin .
sntoi pH-ul sangvin din vena ombilical constituie 7,2-7,36; deficitul de baze (BE) - 9-12 mmol/1.
de gravitate medie -7,19 - 7,18 i 13-18 mmol/1,
asfixia grav - 7,1 iar BE peste 19 mmol/1.
asfixie uoar
prima inspiraie n cursul a 1-2 min. dup natere, respiraia slab,acrocianoza, cianoza triunghiului nazolabial,
tonus muscular sczut
asfixia de gravitate medie prima inspiraie n cursul primului minut de via, respiraia i iptul fiind slabe
bradi- sau tahicardie, hipotonie, hiporeflexie, cianoza facial, a palmelor i plantelor, pulsaia cordonului
ombilical.
asfixiei grave respiraia este neregulat (inspiraie separat) sau lipsete, nou-nscutul nu ip, uneori geme, se
apreciaz bradicardie exprimat sau contracii unice cardiace, hipotonus muscular, areflexie, paloarea
tegumentelor pe contul spasmului periferic vascular, lipsete pulsaia cordonului ombilical, frecvent se
instaleaz insuficiena suprarenal.
A.
Diagnosticul antenatal:
Monitorizarea frecvenei cardiace fetale. Bradicardia i decelerarea periodic a frecvenei cardiace indic
dereglarea funciei miocardului.
Scanarea ultrasonor relev micorarea activitii motorii, micrilor respiratorii i tonusului muscular la ft
(profilul biofizic).
B.
Diagnosticul intranatal:
Monitorizarea frecvenei contraciilor cordului fetal.
Depistarea meconiului n lichidul amniotic.
Determinarea
pH
i
pO2
n
sngele
din
partea
prezentat
a
ftului.
Metodele diagnostice ale hipoxiei fetale ante- i intranatale sunt descrise
detaliat n Capitolul 4.
C.
Diagnosticul asfixiei nou-nscutului se bazeaz pe urmtorii indici:
Scorul Apgar n primele 10 min. de via.
Indicii pO2, pCO2, pH sngelui din artera ombilical n timpul sau imediat dup executarea manevrelor de
resuscitare.
Deficitul de baze ca indice al gravitii acidozei metabolice i gradului de compensare, obinut ca rezultat al
resuscitrii primare.
Tratamentul. Resuscitarea primar n sala de natere:
Permeabilizarea cilor respiratorii (aspiraia coninutului nazo-oro-faringelui din momentul degajrii capului, n
cazul asfixiei grave - intubare urgenta traheei); toaleta nou-nscutului finalizeaz cu aspiraia coninutului
gastric.
Protecia termic a copilului (plasarea sub o surs de cldur radiant, capul copilului n extensiune uoar la
15).
Stimularea tactil a respiraiei (decubit de drenaj al copilului, masaj vibrator al cutiei toracice, cu
dezobturarea cilor respiratorii, n cazul aspirrii dificile sub controlul laringoscopului).
n lipsa sau respiraiei spontane timp de 20 sec. dup natere sau la o bradicardie (< 100 bt./min.) ---.> VAP
prin masc cu oxigen 90-100% cu frecvena de 40/1 min., asanarea traheei, n ineficienta VAP prin masc n
cursul primului minut, n respiraie spontan neadecvat se efectueaz intubarea traheei i VAP prin tubul
endotraheal.
FCC 80 bt./min., se efectueaz masajul cardiac extern (3 apsri pe torace-1 inspiraie, pn la instalarea
ritmului cardiac de 100 bt./min.). n ineficienta masajului extern timp de 30 sec., se administreaz soluie
57
adrenalin
(1:10000)
n
doz
de
0,12-0,3
ml/kg
n
vena
ombilical sau endotraheal; este posibil administrarea repetat peste 5 minute.
bradicardia 80 bt./min. ------oc hipovolemic i acidoz metabolic decompensat, ----VAP i masaj cardiac
extern, n vena ombilical soluiile de restabilire a volumului sangvin circulant (soluie 5% de albumin,
soluie izotonic de clorur de sodiu sau soluie Ringer n doz de 10 ml/kg timp de 5-10 min.; soluie 4% de
hidrocarbonat de sodiu n doz de 4 ml/kg timp de 2 min.), n senine de insuficien suprarenal - hidrocortizon
n doz de 8-10 mg/kg, prednisolon - 1-2 mg/kg.
n inhibiia medicamentoas a respiraiei antagoniti ai analgezicelor narcotice: naloxon n doz de 0,01-0*02
mg sau etimizol - 0,2-0,5 ml soluie 1,5%.
9. n ineficena msurilor de resuscitare timp de 15-20 min. (lipsa respiraiei spontane i btilor cardiace),
acestea vor fi sistate (lezarea ireversibil a creierului nou-nscutului).
Monitoringul clinic include :
m corpului (2-4 ori/ 24 ore - pn la, n timpul i la finele infuziei);
temperaturii corpului (minim 4 ori/24 ore);
datelor dinamicii comunicabilitii copilului,
vom, nelinite, regurgitri, convulsii,
volumul laptelui supt de sine stttor, volumul de staz n stomac (la alimentarea prin lavaj nainte de fiecare
alimentare);
concentraiei O2 n amestecul inspirat (dac copilul se afl sub respiraie artificial dirijat);
coloraiei tegumentelor; participrii musculaturii auxiliare n actul de respiraie,
simptomatologiei auscultative n plmni; volumului i componenei lichidului administrat (alimentaia,
perfuzia);
eliminrilor (urina, materii fecale, mase vomitive).
Monitorizarea instrumental :
frecvenei contraciilor cardiace; tensiunii arteriale;
resiunii pariale a O2; simptomului de "pat alb" la fiecare 6 ore;
ECG - semne de ischemie a miocardului: depresia segmentului ST, unda T-negativ;
ecocardiografia: micorarea capacitii contractile a miocardului ventricular;
examenul radiologie al organelor cutiei toracice permite s depistm mrirea limitelor cordului, aspiraia de
meconiu;
ultrasonografa creierului - ictus ischemic i vascular (hemoragie) cerebral;
examenul radiologie al organelor cavitii abdominale permite s excludem enterocolita ulceronecrotic
perforativ;
examenul fundului de ochi - date suplimentare ce confirm edemul sau hemoragia cerebral.
Monitorizarea de laborator: Ht, Hb, singe; balanei acidobazice; pO2 i CO2 n snge; frotiului din
nazofaringe, conductul auditiv; glicemiei - la fiecare 3 ore, iar n urmtoarele 3-4 zile la fiecare 6 ore; a urinei;
electroliilor , proteinei , bilir, ureei n serul sangvin; transaminazelor; coagulogramei; osmolaritii plasmei i
urinei.
sindrom post-hipoxic, leziunii SNC: 1) sindromul excitaiei; 2) sindromul inhibiiei; 3) sindromul convulsiv; 4)
sindromul hipertensiv - hidrocefalic; 5) asociere de sindroame
____________________43 Incompatibilitatea ABO, RH sangvin fetomatern este bazat pe
heterogenitatea factorilor antigenici ai eritrocitelor.
trei varieti principale ale factorului rezus: Rh antigene D, C,E i trei varieti de antigen Hr: d, c, e.
Boala hemolitic a ftului i nou-nscutului apare sngele mamei este Rh-negativ, iar a ftului Rh-pozitiv.
mamei este Rh-pozitiv, iar a tatlui Rh-negativ, la o sensibilizare a autigenului "c".post imunizare Rh
preventiv, care poate avea loc la ptrunderea, cel puin, a unui numr mic de eritrocite, ce conin Rh-pozitiv, :
transfuzii sarcini anterioare, dereglri ale integritii vilozitilor coriale sau placentei.
Mecanism --- formarea auticorpi anti-rezus----destrucie eritrocitar-----anemia i hiperbilirubinemia. ----------dereglrile proceselor de metabolism-----------se modific presiunea
osmotic a plasmei sangvine, crete permeabilitatea tisular, se intensific insuficiena cardiac, progreseaz
edemul generalizat, apare encefalopatia bilirubinic.-------- CID sub aciunea factorilor tromboplastici, ce se
elimin la dezintegrarea eritrocitelor
Forme:
58
anemic,
icteric,
hidrops generalizat (anasarc)fat mort
Evoluia sarcinii n caz de conflict izoserologic.
complicaiile ntreruperea sarcinii,
anemia
dereglri funcionale n ficat(hipoalbuminemie
preeclampsiile,
in perioada de delivren i post-natal precoce - hemoragiile.
Diagnosticul antenatal.
analiza imunologic.--------- cantitatea i titrul de anticorpi ,
de grup- gravidele cu grupa 0(1) sangvin i snge heterogrup la so,
antirezus(reacia Coombs direct i indirect,---------- probabilitatea mbolnvirii ftului i despre necesitatea
ntreprinderii msurilor curative - profilactice.
determinarea titrului de anticorpi n dinamic: pn la 32 de sptmni - o dat pe lun; 32-35 de sptmni - o
dat n dou sptmni, apoi fiecare sptmn
USG
dinamic creterea i dezvoltarea ftului.++
hepatosplenomegalia, ascita, indic forma edematoas a bolii hemolitice.
demensiunile placentei determina gravitatea probabil a bolii. Dac grosimea placentei este mai mare de 5cm i
se observ zone cu goluri sferice, aceasta denot o form grav a bolii.
Hormonale nivelul prolactinei (n boala hemolitic crete) i nivelul estriolului (n boala hemolitic scade).
amniocenteza, dup 18-20, la 28 de spt
prezena sensibilizrii organismului la o sarcin avansat,
analiza spectrofotometric a densitii optice a apelor fetale. norm pn la 0,15 unit
puncia vaselor cordonului ombelical (cordocenteza). rezusul i grupa sangvin Hb, Ht, bilirubinei,
proteinelor serice i hematocritul, a efectua reacia direct Coombs. Metoda este preferabil amniocentezei, n
special pentru estimarea gradului de anemie fetal, fiind mai exact dect aceasta n cazul sarcinilor sub 28 de
sptmni.
Conduita obstetrical i tratamentul.
La toate gravidele determin grupa sangvin i factorul rezus.
La cele cu grupa O(I) de snge prezena anticorpilor imuni de grup
prezena factorului Rh la tat.
reaciei Coombs indirect, ce ne permite a afla ce fel de anticorpi circul n snge: complei sau incomplei.
strea ftului pe baza datelor biofizice i ultrasonografice ce face n fiecare sptmn, ncepnd cu 31-32 de
sptmni de gestaie.
La gravidele cu risc majorat privind boala hemolitic
(gravide Rh-negative ce au n anamnez avorturi tardive, nateri premature, nateri cu fei mori, boal
hemolitic a nou-nscutului, transfuzii de snge fr a ine cont de Rh - apartenen), USG trebuie de efectuat
cu interval de 1-2 zile.
Prezena de rezus anticorpi -------------tratamentului profilactic
supravegherea n dinamic a strii sntii mamei i ftului n condiii de policlinic i staionar;
examinarea periodic imunologic a gravidelor;
spitalizri profilactice pe 12-14 zile la 8-12 sptmni, 24 de sptmni, 28-32 de sptmni de gestaie, pentru
investigaii mai desfurate i tratament.
Terapia desensibilizant
soluie glucoza 40% - 20ml, acid ascorbic 300mg,
soluie sighetini 1% - 2ml i cocarboxilaz lOOmg zilnic;
peroral: rutin 0,02g 3 ori/zi, teonicol 0,15g de 3 ori pe zi - sau metionin 0,25g i gluconat de calciu 0,5g de 3
ori pe zi, preparate de fier (ferroplex 1-2 dragee de 3 ori pe zi etc.), tocoferol acetat (vitamina E) o capsul. Pe
noapte se recomand de administrat remedii antihistaminice (dimedrol 0,05g; suprastin 0,025g).
transplantarea grefei cutanate de la so
ALTE in sem.II sarc.
plasmofereza,
59
hemosorbia.
infuzare a eritrocitelor splate (prin cordocentez sub controlul ultrasonografic)
Transfuzia intrauterin este indicat la pacientele a cror sarcin are vrsta sub 34 de sptmni ( de la 18
sptmni) cu anemie grav i Ht sczut (sub 30%). Aceast metod const n administrarea de hematii de
grupa O(i), Rh negative, care sunt compatibile att cu cele materne, ct i cu cele fetale i sunt negative pentru
virusul hepatitei B, citomegalovirus i HIV. Cile de administrare a transfuziei intrauterin pot fi
intraperitonial i intravascular
corticosteroizii (dexametazon, prednizalon), care acioneaz favorabil asupra metabolismului, scad
permeabilitatea vaselor, inhib formarea de anticorpi i reaciile alergice. Prednizolonul se indic cte 0,005g
zilnic.
In formele grave---provocarea nateii
Cezariana in prezena complicaiilor.Se prefer naterea pa ci naturale, la termen.
44. Moartea intrauterin a produsului de concepie
Etiologie
cauze materne, afeciuni specifice sarcinii, disgravidii tardive, HTA, afeciuni renale, diabet, boli
infecioase etc;
cauze fetale (malformaii fetale);
cauze materno-feale (izoimunizre, incompatibilitate materno-fetal);
cauze ovulare (placenta praevia, anomalii de cordon, sarcina prelungit, sarcina gemelar, ruptura prematur de
membrane).
Clasificare
Cauze previzibile, aa-zisele mori previzibile, care se produc n sarcinile cu risc (disgravidii, diabet etc.).
Cauze accidentale, neprevizibile, ca n infeciile fetale antenalale, de exemplu.
Cauze inexplicabile
Diagnostic:
corelarea dinamic
1.
Anamnez
-dispariia micrilor active fetale;
apariia unei secreii lactate (i nu de colostru) cu dispariia tensiunii mamare -.
2.
Examenul
oprirea creterii n volum a uterului la msurarea nlimii uterului;
diminuarea consistenei corpului uterin, cu creterea consistenei colului, crepitaie osoas;
absena BCF
3.
Investigaiile paraclinice
a.
Ecografia este de un real folos: evidenierea sub ecran a cavitilor cardiace lipsite de activitate
b.
Electrocardiograma fetal, aliaturi de ecografic nu deceleaz BCF
c.
Investigaiile radiologice ale coninutului uterin :
dislocarea i nclecarea oaselor craniului (semnul Spalding);
halou pericranian ntre tegumente i oasele bolii craniene;
bule gazoase n corpul ftului, n cord i n marile vase aprute prin putrefacie (semnul Roberts);
angularea, ncurbarea coloanei vertebrale, care imprim o poziie anormal ftului, "poziie de Budha".
d.
Dozri hormonale, care confirm:
scderea estrioluriei; .
e.
Amioscopia sau amiocenteza, aspect rou sangvinolent al lichidului amniotic.
f.
Investigaii necesare pentru precizarea etiologici:
hemoculturi la gravid n caz de febr i prelevri vaginale i din col pentru culturi i antibiogram;
un bilan metabolic matern:
cercetarea n sngele matern i n urin a stigmatelor bolilor responsabile de MiUF: glicemia r jeun" i postpradial, inograma, uricemia, anticorpi i regulari;
bilan hepatic n funcie de datele clinice (prurit gravidic): transasminaze, antigen HBs, 5' - nucleotidaze, acizi
biliari.
Anchet genetic, consult genetic: studiul cariotipului n caz de malformaii fetale.
60
Evoluie, complicaii
Durata reteniei n cavitatea uterin variaz, de la 24-48 ore, pn la cteva sptmni sau luni.
Travaliul, n cazurile de MIUF, are cteva particulariti:
travaliu hipoton, hipokinetic, cu dilataie dificil;
punga apelor piritbrm, producnd u-se frecvent ruptura precoce a membranelor;
complicaii
ale
pericaditei
de
dclivren
(retenia
de
placent
de
cotiledoane
i
membrane) cu hemoragii consecutive;
hemoragii frecvente n periodul IV
Complicaiile frecvente sunt:
infecii amniotice, datorit ruperii precoce a membranelor;
coagulopatii---- inducerea naterii nainte ca fibrinogenul s scad sub 50-200mg/IOO ml snge
Conduita, spitalizarea
****travaliul se poate declana spontan n 15 zile de la oprirea sarcinii n evoluie.
****travaliul nu se produce -----:>n ruptura artificial a membranelor i administrarea de antispasmodice
majore (opiacee)
***** bilanul de coagulare se degradeaz rapid i naterea nu se produce, se va proceda la efectuarea unei
operaii cezariene
****reanimare adecvat va fi instituit pentru corijarea tulburilor de cras sangvin (plasma proaspt
congelat, fibrinogen, concentrate globulare).
Declanarea naterii
***tehnici de maturare cervical prin prostaglandine F2 alfa, ei sau E2 urmate de perfuzii ocitocice (2-4 u.i.
ocitocin n 250 ml ser glucozat 5%), n adminsitrarea lent, cu debit progresiv pe minut, n funcie de
contractilitatea uterin
45. Infeciile puerperale
Procese patologice aprute n urma infectrii cailor de natere dup expulzia placentei.
Etiologia infeciilor puerperale
n anii 1940-1950 au predominat pn la 80% streptococii
n anii 1960-1980 mai frecvent-stafilococii
n prezent locul nti l deine flora gram-negativ facultativ patogen (E.coli, Proteus vulgaris, Clebsiella, .a.)
infecia anaerob (bacteroizii, peptococii, peptostreptococii).
mai frecvent n asociaii de microorganisme aerobe i anaerobe n care predomin anaerobii
infeciile nozocomiale
streptococii grupei B
Clasificarea infeciilor puerperale:
(dup Bartels-Sazonov)
Etapa I - infecia se limiteza n regiunea plgii,
(porii de ntrare)
Ulcer puerperal (pe perineu, peretele vaginal, colul uterin.)
Endomiometrita puerperal
Etapa II - infecia depete plaga rmnnd localizat n
limitele bazinului mic
Parametrita,
Tromboflebita pelvian,
Anexita,
Pelvioperitonita.
Etapa III - infecia depete limitele bazinului mic,
apropiat clinic de formele generalizate:
Peritonita puerperal difuz,
Tromboflebita progresiv,
ocul septic.
Etapa IV - infecia generalizat:
Sepsisul: - septicemia,
61
- septicopiemia.
Ulcerul puerperal Proces inflamator local, situat pe colul uterin, mucoasa vaginului, vulva, perineu.
Tabloul clinic local, rar este afectat starea general.
Tratamentul local.
Endometrita Forma ce-a mai frecvent ntlnit 18-20%.
Formele endometritei:
- clasic,
- abortiv,
- latent (subacut),
- dup operaie cezarian. Tabloul clinic al endomiometritei
Semne generale a infeciei:
Semne locale:
- febr
- subinvoluia uterului
- tahicardie
- uter flasc
- leucocitoz
- uter dureros la palpaie
- cefalee
- lohii purulente cu miros
slbiciuni, .a.
- col uterin larg permiabil
Tabloul clinic
USG (uterometria, subinvoluia uterului, cavitatea dilatat, incluziuni ecopozitive.)
Histeroscopia:
a. form pur de endomiometrit,
b. E. cu necroza membranei deciduale,
c. E. cu restane placentare
Termometria i/u, metode termografice
Determinarea PH vaginului i uterului
Histologia placentei
Examen de laborator,
Proteina C-reactiv,
Indicii imunitari,
Metode cito-chimice
(fosfataza alcalin, -GFDH,SDH,LDH,.a.)
Analize biochimice
(ionograma, proteina general, globulinele, .a.)
Examen bacteriologic al coninutului vaginal i uterin,
nseminare masiv a lohiilor:
- din vagin n 1ml. mai mult de 100.000,
- din uter mai mult de 1000 microorganisme
Tratamentul: (principiile)
I.General:
1. Antibioticoterapia
(peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, .a.)
2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbeni)
3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)
4. Imunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulin, .a.) 5. Uterotonice
medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina,
metilergometrin, prostoglandine, .a.)
fizioterapeutic (vibromasaj i electrostimulare a uterului
electroforez cu Zn, Cu, .a.)
6. Vitaminoterapia
II. Local:
1. Aspiraia coninutului cavitii uterului
2. Irigarea cu antiseptice a cavitii uterului
62
(sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t + 4-8C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol. Hlorfilipt, sol. Metragil,
antibiotice, .a.)
3. Iradierea cavitii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-roii
Parametrita Semne generale i locale apar la a 7-10 zi dup natere.
generale de infecie (febr, tahicardie, .a.)
locale (de iritare a peritoneului, .a.)
Tratament conservativ, puncia (colpotomia) fornexului posterior.
Anexita Etiologie mai frecvent este provocat de gonococi
Semne generale de infecie (febr, tahicardie, .a.)
locale (de iritare a peritoneului, .a.).
Tratament complex, conservativ.
Pelvoiperitonita Etiologie mai frecvent este de provenen gonococic
Semne generale de infecie (febr, tahicardie, .a.)
locale (de iritare a peritoneului, .a.).
Tratament complex, conservativ.
Peritonita
Mai mult de 90% de cazuri dup operaie cezarian.
Etiologia E.Coli i flora asociat gram-negativ.
Se deosebesc trei mecanisme patogenetice de dezvoltare a peritonitei dup operaia cezarian:
peritonita precoce - infectarea peritoneului n timpul operaiei (corioamnionit),
peritonit dup o parez intestinal ndelungat cu hiperpermeabilitatea peretelui intestinal pentru bacterii i
toxinele acestora,
peritonit dup dehiscena suturilor pe uter
Evoluia clinic a peritonitei
Trei faze:
I. reactiv
II. toxic,
III. terminal.
Tabloul clinic:
dureri n abdomen,
greuri, vome, metiorism,
parez progresant intestinal,
febr,
tahicardie,
semne de iritate a peritoneului.
Semne caracteristice:
tahicardie ce nu corespunde t,
Tratamentul peritonitei
Chirurgical:
nlturarea focarului de infecie (histerectomie total cu trompe)
laparostom
drenarea cavitii abdominale
Conservativ:
antibioticoterapie masiv,
tratament de dezintoxicare
tratament de desensibilizare
imunomodulatoare
tratament simptomatic
parez recidivant.
ocul bacterio- toxic
Etiologie
gram-negative:
E.Coli,
63
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive:
streptococi,
stafilococi
anaerobi:
Cl.perfringes, .a.
Patogeneza ocului septic
Endotoxina lezeaz endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea
trombocitelor, eliberarea SBA (histaminei, serotoninei, .a.) cu hemoliza hematiilor, spasm a vaselor, sporete
permeabilitatea vaselor cu extravazarea lichidului i micorarea volumului sngelui circulant. Dup o perioad
de compensare spasmul trece n dilatare paralitic a vaselor cu dezvoltarea hipotoniei, ce duce la hipoxie,
acidoz i o insuficien poliorganic (insuficien respiratorie acut, insuficien renal acut, hepatic,
cardiovascular, .a.)
Tabloul clinic al ocului septic
frisoane,
febr,
tahicardie,
paliditate,
TA sczut,
leucopenie.
Tratamentul ocului septic
Chirurgical:
Conservativ:
antibioticoterapie masiv,
restituirea VSC,
corecia acidozei,
vasodilatatoare.
___________________46.Endometrita puerperal
Proces patologic aprute n urma infectrii endometriului dup expulzia placentei.
Forma ce-a mai frecvent ntlnit 18-20%.
Formele endometritei:
- clasic,
- abortiv,
- latent (subacut),
- dup operaie cezarian. Tabloul clinic al endomiometritei
Semne generale a infeciei:
Semne locale:
- febr
- subinvoluia uterului
- tahicardie
- uter flasc
- leucocitoz
- uter dureros la palpaie
- cefalee
- lohii purulente cu miros
slbiciuni, .a.
- col uterin larg permiabil
Tabloul clinic
USG (uterometria, subinvoluia uterului, cavitatea dilatat, incluziuni ecopozitive.)
Histeroscopia:
a. form pur de endomiometrit,
b. E. cu necroza membranei deciduale,
c. E. cu restane placentare
Termometria i/u, metode termografice
64
Determinarea PH vaginului i uterului

Histologia placentei
Examen de laborator,
Proteina C-reactiv,
Indicii imunitari,
Metode cito-chimice
(fosfataza alcalin, -GFDH,SDH,LDH,.a.)
Analize biochimice
(ionograma, proteina general, globulinele, .a.)
Examen bacteriologic al coninutului vaginal i uterin,
nseminare masiv a lohiilor:
- din vagin n 1ml. mai mult de 100.000,
- din uter mai mult de 1000 microorganisme
Tratamentul: (principiile)I.General:
1. Antibioticoterapia
(peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, .a.)
2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbeni)
3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)
4. Imunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulin, .a.) 5. Uterotonice
medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina,
metilergometrin, prostoglandine, .a.)
fizioterapeutic (vibromasaj i electrostimulare a uterului
electroforez cu Zn, Cu, .a.)
6. Vitaminoterapia
II. Local:
1. Aspiraia coninutului cavitii uterului
2. Irigarea cu antiseptice a cavitii uterului
(sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t + 4-8C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol. Hlorfilipt, sol. Metragil,
antibiotice, .a.)
3. Iradierea cavitii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-roii
47 Sepsisul puerperal
Sepsisul obstetrical face parte din forma generalizat a infeciei puerperale post partum ,post abortum, cu
toxemia de genez microbian i tisular, ptrunderea permanent sau periodic n fluxul sangvin general a
microbilor din focarul patologic (focarul septic) i formarea, ntr-un ir de cazuri, a metastazelor supurative.
Etiologie
gram-negative:
E.Coli,
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive:
streptococi,
stafilococi
anaerobi:
Cl.perfringes, .a.
Septicemia reprezint o afeciune septic general, ce evolueaz cu bacteriemie i intoxicare pronunat a
organismului.
Clinica
hipertermie (pn la 40-41 C),
frisoane repetate,
intoxicaie progresiv, ce provoac dereglri de cunotin, iniial inhibiie, apoi delir de intoxicaie.
tahicardie pronunat, tahipnee, cianoz
hipotonie, oligurie, proteinurie.
leucocitoz accentuat, deviere n stnga a formulei leucocitare, mrirea VSH, reducerea numrului de
trombocite.
65
limba este saburat, uscat,

abdominal moderat,
diaree de genez toxic.
meningelui (meningism).
Septicopiemia reprezint sepsisul cu metastaze supurative.
este etapa urmtoare a septicemiei
starea general a pacientelor fiind grav., inhibiie .
Tegumentele sunt palide,
mucoasele cianotice, apar mialgii, tralgii.
insuficiena cardiac (tahicardie 120-140 bti/minut), se constat tahipnee (25-45 respiraii/ minut), asurzirea
zgomotelor cardiace, hipotonie.
Hemograma leucocitoz, devierea neutrofil a seriei albe a sngelui, VSH este accelerat, se constat
disproteinemie, hipoglicemie.
evoluia cu remisiuni de scurt durat, reluate de agravarea strii.
afectri purulente ale ficatului, rinichilor, cordului, meningelui, creierului. Pe fundalul intoxicrii grave,
evolueaz pneumonia, endocardita, pielonefrita, hepatita, oliguria, hepatomegalia i splenomegalia. Afectarea
poliorganic respectiv este semnul esenial al septicopiemiei.
Diagnosticul :
focar septic primar,
febr,
depistarea agentului patogen n snge.
Tratamentul
Chirurgical:
nlturarea focarului de infecie
uter--------------vacuum-aspirarea, raclajul pereilor uterini. n unele cazuri se efectueaz histerectomia. Indicaii
pentru histerectomie sunt: peritonita dup operaia cezarian, ineficacitatea tratamentului conservator al ocului
infecios-toxic i al sepsisului, asociat cu insuficien hepatorenal, endometrit necrotic.
Conservativ:
antibioticoterapie masiv, La etapa iniial sunt administrate antibiotice cu spectru larg de aciune bactericid
sau combinaii din 2-3 preparate. De exemplu, sunt indicate cefalosporine de generaia III-IV (fortum, longocef,
cetametazon), avnd un spectru superlarg de aciune antimicrobian, tienam sau combinaii de peniciline
semisintetice (ampicilina, unazin, augumentin) sau cefalosporine de generaiile II-III (cefazol, cefamandol
etc.) cu gentamicin i alte aminiglicozide i metronidazol pentru administrare parenteral sau clindamicin
restituirea VSC, Dintre soluiile cristaloide se utilizeaz soluia 10% de glucoza cu insulina i kaliu, lactosol,
soluia Ringer, soluia 4% natriu hidrocarbonat. Volumul mediu al lichidului introdus nictemeral n sptmna
nti constituie 3250 ml, n sptmna a Il-a 2150 ml, n continuare 800-1600 ml. Corectarea dereglrilor
volemice, de regul, se combin cu alimentaia parenteral.
corecia acidozei,
vasodilatatoare.
48 ocul bacterio- toxic
Definitie:
Reprezinta o criza a microcorculatiei, incapacitatea microcirculatiei de a realiza un metabolism tisular adecvat,
de a satisface necesitatile esutului in oxigen si produse energetice si de a elimina produsele finale, toxice ale
metabolismului.
Etiologie
gram-negative:
E.Coli,
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive:
streptococi,
66
stafilococi
anaerobi:
Cl.perfringes, .a.
Patogeneza ocului septic
Endotoxina lezeaz endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea
trombocitelor, eliberarea SBA (histaminei, serotoninei, .a.) cu hemoliza hematiilor, spasm a vaselor, sporete
permeabilitatea vaselor cu extravazarea lichidului i micorarea volumului sngelui circulant. Dup o perioad
de compensare spasmul trece n dilatare paralitic a vaselor cu dezvoltarea hipotoniei, ce duce la hipoxie,
acidoz i o insuficien poliorganic (insuficien respiratorie acut, insuficien renal acut, hepatic,
cardiovascular, .a.)
Tabloul clinic al ocului septic
puls frecvent i slab (110 bti i mai mult n minut)
presiune arterial joas (cea sistolic mai mic de 90 mm a coloanei de mercur) ;
respiraie frecvent (30 respiraii in minut i mai mult) ;
diminuarea diurezei (mai mic de 30 ml n or) ;
paliditatea tegumentelor cu acrocianoz
tegumente reci i transpirate ;
agitaie, anxietate, sau pierderea cunotinei
frisoane,
febr,
tahicardie,
leucopenie.
Tratamentul ocului septic
Chirurgical:
Conservativ:
antibioticoterapie masiv, ---combinaie de preparate antibacteriale, eficiente pentru flora aerob i anaerob i
prelungii-le pn la momentul cnd pacienta va avea temperatur normal timp de 48 de ore :
de exemplu Ampicilin 2 g intravenos fiecare 6 ore ,plus Ghentamicin 5 mg la kg masei intravenos fiecare
24 ore + Metronidazol 500 mg intravenos fiecare 8 ore
restituirea VSC, rapid intravenos ser fiziologic sau soluie de Ringher-lactat, ncepei infuzia cu viteza 1 litru n
15-20 min.
acest caz volumul total al infuziei trebuie s depeasca de circa 3 ori cel pierdut
prima or nu mai puin de 2 litri. Acest volum de obicei este indeajuns pentru compensarea volumului de lichid
pierdut ;ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran 1000ml
corecia acidozei,
vasodilatatoare.
+++ reacia de rspuns la tratamentul efectuat peste 30 min de la nceputul infuziei pentru constatarea semnelor
de ameliorare a strii generale pe baza :
Stabilizrii pulsului frecvena 90 bti sau mai puin;
Ridicrii TA celei sistolice 100 mm Hg sau mai mult;
Majorrii diurezei 30 ml urin n 1 or;
Ameliorrii statutului psihic micorarea anxietii sau strii de confuzie;
Diminurii frecvenei respiraiei;
Dac starea s-a ameliorat :
reducei viteza infuziei intravenoase pn la 1 l timp de 6 ore;
continuai msurile de depistare i nlturarea cauzei ocului.
Ameliorarea contractilitii miocardice
simpatomimetice: dobutamina, dopamina, izoproterenol;
calciu, glucoz,
Corecia acidozei metabolice cu NaHCO3, O2
Optimizarea frecvenei cardiace
67
n bradicardie: atropin 0,01 mg/kg i.v., izoproterenol (bloc a.v. gr. II);
antiaritmice (monitorizare EKG);
O2, NaHCO3 n piv.
Restabilirea sau meninerea funciei renale: compensarea volemic, vasodilatatoare, (dopamin n doze mici),
diuretice eficiente n stadiul de insuficien renal acut funcional (prerenal). Tubulonecroza acut necesit
tratament ca pentru insuficiena renal acut organic;
Suportul nutriional: aport crescut de glucoz n piv + sol. de aminoacizi;
Controlul i prevenirea infeciei; Terapie de suport imunologic la cei imuno-deprimai;
49. Placenta previa
Definiia: implantarea placentei n segmentul inferior al uterului, ea acoperind parial sau total orificiul intern al
canalului cervical.
Gradul I (placenta previa lateral sau jos nserat implantat lng orificiul intern
II (placenta previa marginal) : atinge marginea orificiului intern
III (placenta previa parial) : acoper parial orificiul intern al colului
IV (placenta previa total) : placenta acoper complet orificiul intern
Complicaii
complicaiile hemoragia matern cu consecinele
prematuritatea.
Manifestri clinice
hemoragia indolor.
Apariia este brusc, fr semne premonitorii.
Sngele scurs rou-aprins, repede se coaguleaz.
hemoragia r poate fi indus de coitus sau examen bimanual.
Primul epizod de hemoragie se rezolv spontan.
Hemoragiile ulterioare sunt imprevizibile,severe
Diagnostic
uterul este moale, cu tonus normal, nedureros;
semnele vitale (Ps, TA, starea tegumentelor, diureza) = gradul de pierdere sanguin, examenul n valve
Tueul vaginal
Interzis
Investigaii paraclinice
ecografia. transvaginal
scanarea radioizotopic, arteriografia, rezonana magnetic nuclear, dei au o valoare diagnostic ridicat, se
folosesc rar
Conduita
Placenta previa n sarcin
Hemoragia iniial neabundent,neericuloas
Conduita expectativ --- pn 37 sptmn de gestaiefat prematur,lipsesc contracii uterine regulate, starea
ftului este stabil i hemoragia nu este sever.spitalizare, regim
Naterea vaginal n placenta previa
placenta previa lateral, mai rar marginal
prezentaie cranian, varietatea anterioar
hemoragia puin important sau absent
lipsa disproporiei feto-pelvine
activitate contractil normal a uterului
***amniotomia precoce - permite cpuorului s se angajeze bine n bazin i s comprime masa placentar,
realiznd efect hemostatic
*** profilaxia hemoragiilor hipo- atonice--- oxitocina
5UI in 500 ml glucoz 5%, 10 pic-min,
metilergometrina sau alte substane uterotonice.
Operaia cezarian n placenta previa
38 sptmn de gestaie... declanarea abdominal a naterii este indicat n:
placenta previa total i parial
prezentaie pelvian i transversal
68
hemoragii masive
distocii mecanice sau dinamice
sufern fetal
alte indicaii obstetricale: primipar n vrst, copii obinui dup tratament pentru sterilitate, utere cicatriciale
etc
***incizia nu se face de-asupra placentei.preferenial
*** n hemoragii --- ligaturarea vaselor uterine i/sau uteroovariene, plasarea suturilor n form de Z pe zona de
dezinserie placentar.,compresia bimanual a uterului, compresia aortei, tamponada uterin, aplicarea suturilor
B-Lynch, suturarea arterelor iliace interne i histerectomia.
50. Decolarea prematur a placentei normal inserate
Este un sindrom anatomo-clinic, datorat unei decolri premature(n timpul sarcinii, n perioada dilatrii sau de
expulsie) de placent normal inserat,
cu formarea n majoritatea cazurilor unui hematom ntre placent i peretele uterin.
Fiziologic- placenta rmne inserat la peretele uterului pn n perioada a III de natere. Ea decoleaz numai
dup naterea ftului.
Etiologia.i patogenia
alterarea aparatului vascular. - traum, lovitur n abdomen etc.
patologia extragenital (boala hipertonic, glomerulonefritele, endocrinopatiile),
reaciile alergice la medicamente, la substituieni proteici,
anomaliile de dezvoltare a uterului, tumorile uterine.
conflictul imunologic, cnd ntre organismul matern i esutul complexului fetoplacentar apare respingerea.
preeclampsii i eclampsie
sarcina multipl,
polyhidramniosul,
persistena contraciilor dup scurgerea apelor fetale sau naterea primului ft,
cordonul ombilical scurt
hiperstimularea uterului cu uterotonice.
Mecanismul - formarea hematoamelor n vasele membranei deciduale. Ce separa placenta de pa peretele
uterin.( Hematom retroplacentar).
a.. decolarea total -decolarea progresiv a placentei ,uterse umple cu snge i i pierde capacitatea de
excitabilitate i contractibilitate
b. parial poate fi determinata post partum,
Consecinte:
Imbibiia miometrului
dereglarea coagulrii sngelui.
CID
extinderea pereilor uterini.
apoplexie uterin-placentar (uterul Couvelaire----------l tot uterul se mbib cu snge, iar uneori prin fisurile
parametrului sngele ptrunde n cavitatea abdominal. ---------hipotonia, ---------------hemoragie masiv.
Clinica.
2 simptome principale: hemoragia i durerea.
Celelalte: durerea local i general la palparea uterului, hipertonusul lui, hipoxia sau moartea ftului.
Gravitatea simptomatologiei:
Depinde de suprafaa decolrii placentei i volumul hemoragiei (dimensiunile hematomului retroplacentar,
intensitatea hemoragiei externe).
Gravitatea uoar: doar secreii sangvinolente ntunecate din cile genitale.
Gravitatea medie: are loc decolarea brusc sau treptat a 1/4 din suprafaa placentei. Apar dureri permanente
n abdomen i secreii din cile genitale, snge ntunecat cu cheaguri, iar uneori cu snge purpuriu. Uterul este
n hipertonus, ntre contracii relaxarea nu survine, ceea ce face dificil auscultaia btilor cordului fetal. Apar
simptome de oc (paliditatea tegumentelor i mucoaselor vizibile, pielea rece i umed la palpare, puls frecvent,
slab, dur, tensiune arterial sczut, respiraie frecvent).
69
Forma grav (decolarea placentei mai mult de 2/3) se caracterizeaz prin nrutirea brusc a strii generale,
apar dureri n abdomen, rapid se dezvolt semnele ocului hemoragie. Obiectiv abdomenul este mrit n volum,
ncordat, se observ asimetria uterului din cauza proeminrii zonei peretelui uterin. Se determin hemoragia.
A>>>>>>>Hemoragia poate fi intern, extern i mixt
Dac hematomul n centrul placentei, hemoragia extern poate lipsi sau apare mai trziu , sngele i face
drum printre peretele uterin i membrana fetal i se ndreapt ctre canalul cervical al ulterului, n urma cruia
la hemoragia intern deseori se asociaz cea extern
Dac decolarea placentei ncepe de la periferie, hemoragia extern apare mai precoce.
Culoarea sngelui eliminat poate fi: ntunecat (dac a trecut un anumit timp din momentul decolrii pn la
apariia sngerrii),
(cnd hematomul retroplacentar este situat superior de fundul uterului) se observ secreii sero-hemoragice cu
cheaguri ntunecate.
B>>>>>>>>Durerile ->extinderea parametrului, pot iradia n regiunea lombar, simfiz, coaps.
hipertonusul uterului: hematomul retroplacentar mbib i extinde pereii uterini, excitndu-i permanent, astfel
uterul contractat nu se relaxeaz.
Decolare 1/3 din placent apare hipoxia ftului, iar n 1/3 i mai mult ftul, moare.
Diagnosticul USG ----suprafaa decolrii placentei, dimensiunile hematomului retroplacentar, starea ftului.
D.Dif cu placenta previa----singele rosu abundent, , fara dureri si tonizarwa uterului
Cu ruptura de uter
Ruptura vaselor cordon ombelica
Ruptura sinusului marginal al placentei
Conduit expectativ
decolare nu mare
nu are tendin ctre excrescen
nu este nsoit de hemoragii pronunate
strii generale a gravidei la o vrst 34-35 de sptmni de gestaie,
Tactica: repaus la pat, spasmolitice, dezagregante, polivitamine, preparate antianemice, la indicaii transfuzii cu
plasm proaspt congelat, mas eritrocitar. Este necesar examenul ultrasonor i cercetarea n dinamic a strii
ftului (dopplerometria, cardiofonografia).
Evacuarea rapid a uterului sindrom dureros, hipertonus uterin, hipoxia ftului, hemoragie i nrutirea strii
generale a gravidei. -------- rezolvarea nasterii- forceps, embriotomie sau cezarian +/ - cu histerectomia
total.La finele naterii decolarea manual a placentei, iar dup decolare, se face controlul manual al uterului
pentru a determina integritatea pereilor.
51 Cauzele hemoragiei n luzia precoce.Hemoragiile hipotonic i atonic
Definiie, probleme
Pierderea a 500 ml i mai mult snge dup naterea copilului ---- brusc, caracterul masiv .
Atonie starea uterului cnd miometrul este privat de capacitatea de contracie
Hipotonia reducerea tonusului i capacitatea insuficient de contracie a uterului.
Volulmul hemoragiei ca regul se subestimeaz (se amestec cu urina, lichidul amniotic .a.) i reprezint 50%
din volumul real pierdut.
Femeia cu Hb normal este mai rezistent la hemoragie, care poate fi fatal pentru o femeie anemic.
Hemoragia se poate prelungi lent timp de multe ore, apoi brusc pacienta poate intra n oc.
Chiar i la o femeie fr anemie se poate dezvolta o hemoragie catastrofal
Cauzele hemoragiei postpartum
Hemoragiile postpartum precoce (<=24 ore dup natere)
Atonia uterului --- sarcin gemelar, polihidramnios, ft macrosom, afeciuni inflamatoare ale uterului,
cicatrice pe uter , nateri precedente sau prelungite cu administrarea neraional a remediilor uterotonice
Retenii de fragmente placentare
Traumatism al prilor moi materne
Ruptura uterului
Inversia uterin
Placenta accreta
Coagulopatiile
Hemoragiile postpartum tardive (>24 ore 6 sptmni dup natere)
70
Infeciile
Subinvoluia lojei placentare
Retenii de fragmente placentare
Coagulopatiile
Clinica
Varianta I: imediat dup expulsia placentei, uterul pierde capacitatea contractil, hemoragia cu caracter perfuz,
luza - oc.
Varianta II: uterul se relaxeaz periodic, hemoragia intermitent ( n poriuni cte 100-200 ml), cu epuizarea
capacitilor compensatoare ---- oc hemoragic.
Atonia uterului
contraciilor i reducerea considerabil a tonusului uterului
nu reacioneaz la excitaii mecanice i farmacologice caracter secundar,
proces ireversibil, tratamentul este conservator ineficient---- intervenie chirurgical
Hipotonia uterin
hemoragia patologic periodic
este un proces reversibil.
Msurile terapeutice sunt eficiente---- cu efectuarea masajului extern i nlturarea cheagurilor, uterul i
recapt rapid tonusul.
Principiile de baz a tratamentului HPP
1********Atonia uterului: placenta expulzat
Masaj uterin extern: -------mna dreapt se aplic pe peretele abdominal n regiunea fundului uterin, iar cea
stng puin mai jos. , uterul se deplaseaz n poziie median, apoi cu vrful degetelor se efectueaz micri
circulare pe partea anterioar a uterului. dozat: cte 20-30 sec. cu pauz de l min (timp de 10-15 min).
Uterotonice
Oxitocin (10 UA i/m, 20 UA I/V n 1 litru 60 pic/min nu cu seringa!
Metilergometrina 0,5 mg i/v lent
Enzaprost 0,25 mg i/m
Meninerea efectului - 20 UA n 1 l, 40 pic min sau Metilerg.0,2 mg i/m fiecare 15 min. La necesitate 0,2 mg
I/V, lent, fiecare 4 ore
Doza maximal- nu mai mult de 3 litri de lichide cu oxitocin i nu mai mult de 5 doze (1 g) Metilergometrin.
Metilergometrina e contraindicat n preeclampsie, hipertensiune, maladii cardiace.
Prostoglandinele nu pot fi ntroduse intravenos pot pune n pericol viaa femeii.
Dac hemoragia continu:
Examen n valve, evaluarea coagulabilitii
Compresie bimanual extern / intern
Compresia aortei
Examinarea repetat a placentei
Tamponada uterului i alte manipulri este ineficient i duce la pierderea timpului preios !
n lipsa efectului - efectuai histerectomia subtotal
2.*******Atonia uterului: placenta neexpulzat
Masaj ---- Tehnica masajului extern-intern al uterului. mna dreapta n cavitatea uterin pn la fund. cu mna
stng n pumn vom deplasa corpul uterin anterior mai aproape de simfiza pubian. Mna extern cuprinde
fundul uterului i efectueaz micri circulare lente. Comprimarea brutal a peretelui uterin cu ambele mini
poate condiiona traumatizarea uterului cu hemoragii intramurale i hemoragie atonic. Apariia contraciilor
uterine se simte de mna intern. De regul, este necesar a reine mna n cavitatea uterin timp de 2-3
contracii. Ea se retrage cnd nceteaz hemoragia.
Uterotonice (Oxitocin 10 UA im, dac nu a fost utilizat n cadrul conduitei active a perioadei III)
Nu folosii Metilergometrin el duce la contracii uterine tonice, ce mpiedic eliminarea placentei
Golirea vezicii i tracia controlat de cordon
Decolarea manual
Surprize (aderent, accreta...)
La depistarea inseriilor anormale i continuarea hemoragiei se recurge la histerectomie;
71
La continuarea hemoragiei excludei tulburrile de hemostaz.

52 Patologia inserrii a placentei
dou forme
1. placenta adhaerens
2. placenta accreta
1.-------- adhaerens cea mai des ntlnit i relativ uoar form a reinerii placentei - vilozitile coriale se
rspndesc n stratul spongios i nu ptrund n miometru. n acest caz manevra de decolare manual a placentei
se efectueaz fr dificulti i placenta, se dezlipete uor.
2--- rar -----accreta o implantare a placentei n peretele uterin, cnd ntre stratul muscular i vilozitile coriale
lipsete stratul spongios al membranei deciduale, vilozitile coriale ajungnd pn la nivelul
miometrului.Placenta nu poate fi extras integral prin manevra de decolare manual a placentei.Pot fi
hemoragii profuze.
increta cptrunderea a vilozitilor chiar pn la nivelul seroasei
percreta invadrea placentei prin toate straturile uterine. ++Modificri histologice de degenerare
n urma proceselor inflamatoare sau postoperatorii in miometru, endometru;
legate
de
dereglarea
echilibrului
fermentativ
n
sistemul
acid
hialuronic
hialuronidaza ntre vilozitile coriale i membrana decidual;
Clinica.
Placenta adhaerens i placenta accreta pot fi
complete, inserate pe tot traiectul
pariale, cnd placenta nu ader compact de loj doar n unele poriuni.
Semnul hemoragia, dupa decolare vasele nu se contract.
In placenta accreta -----lipsesc semnele decolrii placentei n perioada a IlI-a de natere.
Gradul hemoragiei este determinat de suprafaa lojei placentare, starea aparatului neuromuscular al uterului i
proprietile de coagulare ale sngelui.
Diagnosticul. ------timp de 30 min. dup naterea copilului lipsesc seninele de decolare a placentei i nu se
nregistreaz hemoragie. Diagnosticul poate fi precizat doar la decolarea manual a placentei.
Tehnica manevrei de dezlipire manual i degajare a placentei.
Anestezie, asepsie i antisepsie
Cu mna stng se desfac labiile genitale, n vagin se introduce mna dreapt strns n form de con. Mna
stng este trecut pe fundul uterin, mna din interior ptrunde n cavitatea uterin, naintnd de-a lungul
cordonului ombilical, ajunge la locul de inserie a acestuia n placent, iar ulterior spre marginea placentei, n
continuare mna din interior, prin micri stiloide, dezlipete placenta de loj pn la detaarea complet a
acesteia. Manipularea respectiv se efectueaz cu degetele ntinse strns unite, suprafeele palmare fiind
orientate spre placent, iar cele dorsale spre loja placentar. Aciunile minii din interior sunt controlate de
mna din exterior. Cu ea, de asemenea, se maseaz uterul n vederea contractrii lui. Dup dezlipirea placentei,
prin traciune de cordonul ombilical, aceasta se degaj. Mna din interior se extrage din uter doar dup revizia
integritii placentei degajate. Introducerea repetat a minii n uter nu este recomandabil, dat fiind sporirea
iminenei infectrii.
In placenta accreta manevra de decolare manual a placentei este contraindicat.
D.Dif...cu hemoragia provocat de retenia sau incercerarea placentei .In ncarcerarea placentei n regiunea
unghiului tubar, abdomenul prolabat.
Tratamentul.
expectativ timp de 30 min.----- stare satisfctoare i lipsa hemoragiilor abundente (peste 250 ml), control
minuios al semnelor de decolare a placentei i al hemoragiei.
expulsia placentei. ( procedee aplicate dupa decolarea placentei) Manevre Abuladze i Henter.
n lipsa efectului manevra Crede-Lazarevici. nainte de manevr se va evacua vezica urinar. numai n
prezena semnelor de decolare a placentei
contraidicate traciuni de cordonul ombilical.
Decolare manual a placentei--------cind
manevra Crede-Lazarevici este ineficient-hemoragie abundent peste limita fiziologic
72
- lipsa semnelor de decolare a placentei.

In placenta accreta ----------laparotomia de urgen cu histerectomie pe fondul unei terapii intensive
adecvate.
Placenta expulzat fiziologic sau artificial necesit examinare minuioas n vederea excluderii defectelor.
n retenia fragmentelor de placent sau n suspiciunea lor, sau n cazul dubiului n ceea ce privete integritatea
pereilor uterini, n urma interveniilor obstetricale este necesar a efectua inspecia manual a cavitii uterine.
Tehnica reviziei manuale a cavitii uterine. Cu mna stng se desfac labiile genitale, mna dreapt strns
n form de con se introduce n vagin, iar apoi n cavitatea uterin. Mna prin exterior fixeaz pereii uterini
prin peretele abdominal anterior. Mna din interior inspecteaz pereii uterini pe tot traiectul lor. Fragmentele
esutului placentar, ale membranelor depistate, cheagurile sangvine se nltur cu mna; n caz de ruptur
uterin se efectueaz laparotomia de urgen, n cazul n care prin inspecia manual a cavitii uterine nu au
fost depistate fragmente de esut placentar i integritatea uterului este indiscutabil, iar hemoragia continu, se
va efectua masajul intern-extern al uterului. Cu acest scop mna din interior se
strnge n pumn i cu ajutorul minii din exterior se execut masajul uterului pe pumn. Masajul va fi ncetat
dup stabilirea unui grad suficient de contracie uterin.
Parenteral se administreaz uterotonice.(metilergometrin sau oxitocin) si prep. pu rest. V cirulant.
Semnele de decolare a placentei sunt:
Semnul Shreder - uterul i modific forma, devine mai ngust, se deplaseaz n dreapta. Fundul uterin se afl
mai sus de ombilic cu 3-4 laturi de deget. Deasupra simfizei apare o proeminen moale n urma coborrii
placentei n vagin.
Semnul Malinovski - la examenul vizual al peretelui abdominal anterior al parturientei se observ dou
proeminene cu un an ntre ele. Proeminena superior corespunde cu fundul i corpul uterin ridicate n sus,
iar proeminena inferioar cu segmentul uterin inferior i canalul cervical cu placenta aflat n ele (nu vom
confunda cu vezica urinar plin).
Semnul Alfred este bazat pe constatarea coborrii pensei sau ligaturii aplicate la nivelul fantei genitale cu 5-8
cm de la perineu.
Semnul Dovjenko - la o inspiraie adnc cordonul ombilical cu pensa aplicat nu se va retrage n vagin.
Semnul Klein - la scremetele parturientei poriunea extern a cordonului ombilical se lungete. Dac dup
scremete poriunea extern a cordonului ombilical nu se retrage n vagin, placenta a decolat i viceversa.
Semnul Kustner-Ciukalov - n cazul n care vom apsa cu muchia palmei asupra simfiziei, iar cordonul
ombilical se va retrage n vagin, este un semn c placenta nu este decolat.
Semnul Shtrasman - dac placenta se afl n legtur intim cu peretele uterin (nu a decolat), micrile
oscilante ale sngelui n placent n percuia uteruui se transmit sub form de und n direcia minii cu
cordonul ombilical. Dac placenta a decolat, acest semn lipsete. Totodat, vena ombilical este tensionat, iar
cordonul ombilical, ca rezultat al supraumplerii (suprancrcrii) venei ombilicale cu snge, se rsucete n
form de spiral.
expulsia placentei.
Procedeul Abuladze. Peretele abdominal anterior se apuc cu ambele mini n pliu longitudinal astfel, nct
muchiul abdominal s fie apucat compact, propunem parturientei s se scream, i placenta dezlipit se va
expulza fr dificulti n urma micorrii volumului cavitii abdominale i mririi tensiunii intraabdominale
ce se propag i pe uter.
Procedeul Henter. Fundul uterin se aduce la nivelul liniei mediene. Medicul se afl lateral de parturient, cu
faa spre picioarele ei. Minile strnse n pumni se aplic cu suprafeele dorsale ale falangelor principale pe
fundul uterin (n regiunea unghiurilor tubare) i, treptat, se apas n direcie interioar; n acest moment
parturient nu se va screme.
Procedeul Crede-Lazarevici. Procedeul se aplic doar n cazul n care procedeul Abuladze este ineficient, n
mod consecutiv se efectueaz urmtoarele aciuni: cateterizarea vezicii urinare; uterul se plaseaz n poziie
median; uterul se maseaz uor pentru a intensifica contraciile lui; cu mna dreapt se apuc uterul prin
peretele abdominal anterior astfel, nct patru degete s fie situate pe peretele posterior, palma pe fundul
uterului, iar degetul mare pe peretele anterior al uterului; se stoarce placenta i anexele, ndreptnd eforturile
minii drepte n jos i anterior spre simfiz pn la naterea placentei.
73
Analgezia se folosete numai n cazul n care se presupune c placenta dezlipit se reine n uter n urma
contraciilor spastice ale orificiului uterin. n asemenea caz, pentru analgezic se administreaz subcutanat l ml
de atropin 1% sau 2 ml 2% no-pa.
53 Sindromul microcoagulrii intravasculare diseminate
Noiune. Sindromul CID este o hemostaziopatie cu
coagularea diseminat, generalizat a sngelui,
formarea n microcirculaie a multipli microcheaguri
agregate ale celulelor sanguine, ce blocheaz hemocirculaia n organe i esuturi, determinnd ischemia i
alterarea funciilor
favorizeaz apariia hemoragiei coagulopatice.
n timpul sarcinii= cretere de fibrinogen (f.coagulare) scderea activitii anticoagulante,fibrinolitice.
Etiologia
placenta praevia,
apoplexia uteroplacentare,
hemoragii hipotonice n perioadele de delivren i puerperal precoce, stri septice,
sarcin Rh-incompatibil,
traumatizarea uterului i cilor moi de natere,
preeclampsii,
embolii amniotice,
moartea antenatal a ftului,
afeciuni extragenitale ale parturientei (vicii cardiace, maladii hepatice, renale, diabet zaharat etc.)
Clinica Faza de hipercoagulare
Forma acut ----- ocuri, hemoliz intravascular acut, hemotransfuzii incompatibile, taumatizarea masiv a
esuturilor n timpul interveniilor chirurgicale, embolia amniotic, stri septice.
oc hemocoagulant ---- scderea TA tahicardie, apnee, cianoz, vom, frisoane, transpiraie rece
hemoragii nazale, uterine ----permanent i nu se reduce n urma masajului uterului, intracutanate,. hematoame
imense
poliorganic>Ins CR acut-- edem pulmonar .(apnee, cianoz);
hepatic,
suprarenal,.
subacut hemoragiile puin intense, dereglrile n organe sunt unice.
cronic dereglrile hemostazei depistam intimplator
Diagnostic-------- timpul de coagulare, liza spontan a cheagurilor, timpul trombinic, produsi dezagregare a
fibrinei (PDF), complexurilor solubile ale monomerilor fibrinei (CSMF),N trombocitelor, testul de fragmentare
a trombocitelor
Hipercoagulare --- rapid (timp de 2-4 min.)
Hipocoagulare --- Li-Wite 11 min, scade n. trombocitelor
Hipocoagulare +++ fibrinoliz creste timpului de coagulare a sngelui, testului trombinic , timpului trombinic,
scade trombocitelor ,liza rapid a cheagului format.
Necoagulare total: cheaguri nu se formeaz, testul trombinic mult de 60 de sec, N. trombocite mai mic de
60xl09/l.
Principiile tratamentului sindromului CID.
***Etiologic :
evacuarea sarcinii patologice n caz de mol vezicular,
ft mort n uter,
apoplexie utero-placentar,
HTA indus de sarcin,
nltur focarul septic,
hemoragie.
***hipovolemiei -----mas eritrocitar , reologice reopoliglichin,-- 500ml
****normalizarea potenialului coagulant, anticoagulant, fibrinolitic --- heparinei ++ plasma prospt congelat:
500-600ml (12001500 ml nictemeral) de crioplasm cu 2500-10000 UA de heparin(. timpului coagulare de
1,52 ori TIII mai mult de 89%.
74
*** antiagregante (curantil, aspirin)

spasmolitice..
*******inhibarea fibrinolizei antifermeni: contrical 60-8000 Un, antagozan 1000000 Un. Algoritmul
Stabilirea fazei sindromului CID.
Alctuirea planului asistenei obstetricale i tratamentului de transfuzie.
Msuri terapeutice n funcie de faza sindromului CID:
n hipercoagulare - crioplasm + heparin + dezagregani + reopoliglucin;
n hipocoagulare - crioplasm + preparate antifermentice (contrical, gordox, trozilol etc.). Dup indicaii
transfuzia masei eritrocitare.
5.
Intervenii obstetricale cu luarea n calcul a factorilor etiologici ai sindromului CID (apoplexie
uteroplacentar, hipo- i atonia uterului, sepsis etc.).
54.OCUL HEMORAGIC N OBSTETRIC
caracterizeaz starea extrem, aprut n urma unei hemoragii acute i masive n timpul sarcinii, naterii i n
perioada puerperal aciuni maxime ca putere sau ca durat i care se manifest printr-un complex de devieri
patologice n activitatea tuturor sistemelor fiziologice i prin dereglarea funciilor vitale ale organismului, n
primul rnd a sistemelor circulator, microcirculator, metabolic, endocrin, SNC i hemocoagulrii
Cauzele ---apoplexie uteroplacentar, placenta praevia i sarcina cervical, ruptura uterin, dereglrile de
decolare a placentei n perioada de delivren, retenia lobilor placentari n uter, hemoragie hipotonic , atonic
Clinica
stadiul I - oc hemoragie compensat;
stadiul al II-lea - oc hemoragie decompensat reversibil;
stadiul al III-lea - oc hemoragie decompensat ireversibil.
compensat 20 % din VST: paliditate, membrele reci, , tahicardie i oligurie moderate, hipotonie venoas n
lipsa hipotoniei arteriale .Algover <1
decompensat reversibil 30-35% din VST Algover = >1
Ta 90, puls 120 tahicardie exprimat, acrocianoze pe fondalul palorii exprimate a tegumentelor, despnee,
transpiraie rece, nelinite, oligurie (mai puin de 30 ml/ or), scderea PVC. Algover> 1,5
decompensat ireversibil 50 % din VST. TA 70, puls 140. Obnubilare. Anurie
Diagnosticul
Hb, Ht, eritrocite, TA, puls, diureza,clinica
Tratamentul: msuri pentru oprirea hemoragiei : ntroducerea oxitocinei, masajul uterului, comprimarea
bimanual a uterului, comprimarea aortei. intervenie chirurgical.
Reumplerea volemic (cristaloide/snge pierdut - 3:1; coloide/snge pierdut- 1:1):
deficit sub 30% din volumul sanguin:
Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v n perfuzie (max 15
ml/kg/zi) i/sau
Dextran 70 500-1500 ml i/v n perfuzie (max 15 ml/kg/zi),
i/sau
Gelatinei 8% - 500-1500 ml i/v n perfuzie (max 30 ml/kg/zi),
i/sau
Ringer-lactat 500-1500 ml i/v n perfuzie (max 30 ml/kg/zi); - deficit peste 30% din volumul sanguin
(suplimentar se administreaz):
Mas eritrocitar 200-400 ml i/v n perfuzie;
Plasm
proaspt
congelat
200
ml
i/v
n
perfuzie.
In caz de eec i hemostaz adecvat:i
Dopamin 5-10 mcg/kg/min i/v n perfuzie. Tratamentul suplimentar: n prezena seninelor de detresa vital:
Intubaia traheal i ventilaia mecanic dirijat. Hemostaz:
NovoSevent 40-90 mcg/kg i/v n bolus n 1-2 prize. Analgezia suficient:
Metamizol 2 gr cu Dlfenhidramin 10 mg i/v n bolus sau
Tramadol 50 mg i/m.i
Protecia gastric:
Famotidin 20 mg i/v lent.'
Reechilibrarea acido-bazic:
75
Bicarbonat de Sodiu l mEq/kg i/v lent.

Reechilibrarea electrolitic:
Soluie polarizant (Clorur de Potasiu 3 gr i Sulfat de
Magneziu 1-2 g) i/v n perfuzie sau
Panangin 20-40 ml i/v n perfuzie. Profilaxia insuficienei renale acute:
Dopamin 2-4 mcg/kg/min i/v n perfuzie.
Manitol 150-200 ml soluie de 10% sau 400 ml sorbit
viteza ------- ocul hemoragic grav 250-500 ml/min., al II-lea 100-200 ml/min.
55. Organizarea asistenei de urgen n hemoragiile obstetricale. Serviciul de transfuzie al singelui.
mobilizarea personalul medical, echipa cu anesteziolog-reanimatolog ;
monitorizarea semnelor vitale : pulsul, TA, respiraia, temperatura, diureza (drenai vezica urinar );
accesul la vene de calibru mare, folosind o canul de dimensini mari -14G sau 16G
membrele inferioare ale pacientei in sus pentru majorarea ntoarcerii vasculare la inim;
infuzia intravenoasa, folosind un cateter de dimensiune mare sau venesecia.
snge pentru examenul la Hb pentru proba la compatibilitate i cea a funciei sistemului de coagulare la patul
bolnavului pn la nceputul terapiei de infuzie ;
rapid intravenos ser fiziologic sau soluie de Ringher-lactat, ncepei infuzia cu viteza 1 litru n 15-20 min.
a.aminocapronic 5g sau etamsilat 25 mg i/v lent
acest caz volumul total al infuziei trebuie s depeasca de circa 3 ori cel pierdut
prima or nu mai puin de 2 litri. Acest volum de obicei este indeajuns pentru compensarea volumului de lichid
pierdut ;ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran 1000ml ,masa eritrocitara 200ml i/v, plasma proaspat
congelata 200 ml i/v
n stare de oc nu se permite a oferi pacientei lichide per os.
Oxigen, 6-8 l n min. cu ajutorul mtii sau unui dren nazal ;
bicarbonat sodic 1mEq/kg/kg
dopamin 2-4 mcg/kg i/v
concomitent ---- msuri pentru oprirea hemoragiei :
ntroducerea oxitocinei
masajul uterului,
comprimarea bimanual a uterului,
comprimarea aortei. intervenie chirurgical.
Utilizarea sngelui, componenilor lui i substituenilor
Utilizarea in stari ce nu pot fi prentmpinate sau tratate prin alte metode
dar poate i s duc la complicaii imediate sau ntrziate, comport prin sine riscul de infectare (HIV, sifilis,
hepatita)
Serul fiziologic sau soluia cu componena balansat de ioni de Na este considerat cel mai eficient substituent
sngelui.
Soluia de dexstroz (glucoz ) este un substituent prost i nu se folosesc n terapia hipovolemiei, dect n
situaiile cnd nu exist alt alternativ.
Riscul transfuziei poate fi diminuat prin:
selectarea individual, din timp a donatorilor investigai la agenii infecioi;
transfuziei de snge de aceeai grup, cu termenul minimal de pstrare;
separarea sngelui n componeni i pstrarea lor corect;
utilizarea numai la indicaii a sngelui i preparatelor sangvine;
e efectuarea tuturor probelor necesare la compatibilitate
Diminuarea necesitii de transfuzie poate fi obinut prin:
Utilizarea infuziei de lichide pentru compensarea VSC
Minimalizarea pierderii sangvine, nlturarea sursei de sngerare

56. Ruptura uterin
76
Forma cea mai grav a traumatismului .Pericolul primordial - hemoragia masiv i instalarea ocului
traumatic-mortalitate matern.
Etiologia i patogenia
sporirea numrului de avorturi,
procesele inflamatoare ale genitalelor interne,
intervenii chirurgicale pe corpul uterin (operaie cezarian 2 ani n urm, extirparea
nodulilor miomatoi,
suturarea perforaiei uterine),
n timpul travaliului este constatat bazinul clinic strmtat,
poziia incorect a ftului
multipare
Nateri rapide, travaliu precipitat
Distensia uterin (polihidramnios, sarcin multipl)
Versiunea intern
Extragerea n prezentaie pelvian
Naterea prin aplicaie de forceps
Presiune pe fundul uterului pentru naterea pe cale vaginal
Clasificarea L.Persianinov
I.
Din punctul de vedere al apariiei:
Rupturi n timpul sarcinii;
Rupturi n timpul naterii.
II.
Din punctul de vedere al etiologiei i patogeniei:
1. Rupturi spontane:
a) Rupturi mecanice (obstacol mecanic n calea naintrii ftului i n uter sntos);
Rupturi histopatologice (modificri patologice n peretele uterin);
Rupturi
mixte
(mecano-histopatologice);
2. Rupturi provocate:
Rupturi
traumatice
(intervenii
brutale
n
natere
n
lipsa
supraextinderii
segmentului inferior al uterului sau n timpul sarcinii i naterii n urma traumei
accidentale);
Rupturi
mixte
(influen
extern
n
prezena
supraextinderii
segmentului
inferior al uterului).
III.
Din punct de vedere clinic:
Ruptur iminent;
Ruptur nceptoare;
Ruptur constituit.
IV.
Dup caracterul leziunii:
Fisur (ruptur superficial);
Ruptur incomplet (nu ptrunde n cavitatea abdominal);
Ruptur
complet
(cu
ptrundere
n
cavitatea
abdominal).
V Dup localizare:
Ruptur pe fundul uterin;
Ruptur pe corpul uterin;
Ruptur pe segmentul inferior;
Ruperea uterului de la fornixuri.
Mai frecvent n perioada de expulsie, cnd apar obstacole n avansarea ftului prin canalul pelvigenital. Mai rar
ruptura are loc n perioada de dilataie, la parturientele cu leziuni ale peretelui uterin (cicatrice, procese
inflamatoare sau degenerescente) sau chiar n cursul sarcinii.
Clinica
a. Iminenta de ruptura----n prezena obstacolelor mecanice n calea avansrii ftului, -- semne Bandl:
travaliu intens (hiperchinetic) cu contracii foarte dureroase, uneori convulsive;
contracii expulsive premature, cnd capul este numai fixat n strmtoarea superioar a bazinului; segmentul
uterin inferior este n distensie extrem, dureros la palpare;
77
inelul de contracie se afl n poziie nalt, ajungnd la nivelul ombilicului i fiind situat oblic, se determin cu
uurin la palpare;'
uterul este n form de clepsidr;
ligamentele uterine sunt tensionate i sensibile la durere;
apare edemul colului uterin cu extindere pe vagin i perineu;
n prezentaia median primitiv i n perioada a Il-a de natere de lung durat se formeaz bosa serosangvin;
parturienta nu poate urina independent, vezica urinar este plin, se determin clar deasupra simfizei pubiene i
necesit cateterizare.
lipsa naintrii prii prezentate
Semne generale:
agitat, pulsul accelerat, temperatura subfebril, buzele i limba sunt uscate, se constat asfixia intrauterin a
ftului.
b. Clinica rupturii uterine -= iminena de ruptur uterin.+++ secreii sangvinolente din vagin, semnelor de
hipoxie fetal.
D.Diferencial USG definitiv- in apendicit limba este sabural, cu depuneri albe, se determin leucocitoz
pronunat.
- dezlipirea prematur a placentei normal inserate, a crei diagnosticare
prezint deseori dificulti, deoarece sunt prezente simptome similare: dureri abdominale, ncordare uterin cu
creterea continu a intensitii, hipoxia ftului.
Tratamentul. narcoz profund.- uterul se relaxeaz complet ,laparotomie.
Iminena de ruptur uterin naterea finalizeaz prin cezarian, pruden maxim n vederea excluderii lezrii
plexului vascular.
Ruptura constituit- durere sever, stoparea travaliului- linite ingrozitoare, soc traumatic- paliditate, puls mic,
cade TA, fat mort, iese total sau partial in cavitatea abdominal.Palprea extern: uterul (fundul uterin) la
nivelul ombilicului, iar prile fetale se contureaz evident prin peretele abdominal izolat de uter; btile
cordului fetal lips.
Semnele peritoneale, ale hemoragiei interne, externe +++Clinica rupturii uterine pe traiectul cicatricei
postcezariene n segmentul inferior . Simptomele - neaccentuate, hemoragia e mai mic, ocul se instaleaz mai
rar. Acestea sunt caracteristice pentru ruptura limitat de regiunea cicatricei vechi, care nu s-a rspndit pe
muchiul intact. Acelai lucru .se observ n ruptura acoperit de epiploon ce ader la regiunea cicatricei,
intestin.
Ruptura uterului n timpul sarcinii - urmare a modificrilor histopatologice n miometru, din interveniile
chirurgicale anterioare sau consecin a proceselor inflamatoare grave n uter. Atipic. Acuz senzaii neplcute
n hipogastru, slbiciuni, vertijuri. Obiectiv
anemie,
sensibilitate local la durere n regiunea cicatricei,
se determin fenomene ale hipoxiei fetale. Diagnosticul USG.
TRATAMENT - laparotomie urgenta. narcoz endotraheal
Histerectomie total + drenare in rupturi :
infectate
cu hematomului parametral
rupturii pe traiectulcoastelor cu lezarea plexului vascular
prelungite pe colul uterin
Subtotalrupturi de fund, corp
.In hemoragie mobilizarea a.iliace interne(a.uterina greu de gasit.
n cazul rupturilor incomplete, n primul rnd se secioneaz peritoneul deasupra hematomului, se evacueaz
lichidul, sngele i cheagurile, apoi se sutureaz uterul sau se efectueaz histerectomia.
Suturile pe plag dup o hemostaz definitiv, care uneori este dificil, mai ales dac ruptura este amplasat pe
rebordul uterului i prezint un hematom n parametru, n dificultile intraoperatorii de stopare a hemoragiei se
recomand ligaturarea arterei iliace (este dificil de a gsi artera uterin n caz de hematom n parametru), n
primul rnd se gsete artera iliac comun, apoi cea intern, care se ligatureaz cu ae de mtase.
Profilaxia - evidena riscul traumatismului obstetrical la gravide:
78
bazin strmtat,
poziii vicioase,
ft macrosom,
multiparele cu antecedente patologice (cicatrice dup cezarian sau alte intervenii pe uter, infecii puerperale)
etc
Internate o sptmn nainte de natere pentru examenul clinic i elaborarea planului de conduit n natere.
57 Operaia cezarian
Definiie Operaia cezarian const n extragerea ftului prin incizia peretelui abdominal i a peretelui uterin.
caedere - a tia.
Prima in 1610.
Indicaii
n general naterea pe cale vaginal nu este posibil sau ar fi nsoit de un risc prea mare
a.
disproporia cefalo-pelvic manifestat bazin viciat
b.
distocia de dinamic uterin primar sau secundar unei distocii mecanice, care nu a putut fi rezolvat
prin edicaie ocitocic;
c.
placenta praevia cnd apare o sngerare important sau cnd aceasta ocup mai mult de 30% din
surpafaa orificiului uterin;
d.
dezlipirea prematur de placent normal inserat cnd:
apare suferina fetal;
travaliul nu ncepe imediat dup ruperea membranelor;
naterea pe cale vaginal nu se poate produce n maximum dou ore;
n formele severe cu ft viu;
e.
prezentaii distocice cum ar fi:
transversala;
faciala;
bregmatica;
frontala;
f.
prezentaia pelvian n anumite condiii cum ar fi:
uter cicatriceal;
microsomie fetal;
membrane rupte n afara travaliului;
stagnarea dilataiei;
sarcin depit;
patologie matern asociat;
suferin fetal acut sau cronic;
g.
suferina fetal
h. preeclampsia - eclampsia - n cazurile n care declanarea travaliului eueaz;
i. prolabarea de cordon
j. patologia matern : diabetul zaharat, incompatibilitatea Rh, sarcin prelungit, neoplasmul uterin;herpesul
genital;abdomenul acut chirurgical;
cura recent a incontinenei urinare; hipoplazie perineal marcat; boli cardiace decompensate; lupus eritematos
diseminat n puseu acut;
k. uterul cicatriceal
Tendina actual este naterea pe ci naturale. Aceste situaii ar fi:
o cicatrice uterin de bun calitate care, ns, de cele mai mutle ori este greu de apreciat (incizie uterin
segmento-tansversal, absena complicaiilor infecioase n postoperator);nceperea travaliului nainte de
termen;o situaie favorabil, la nceput de travaliu: cu col dilatat 3 cm, cu margini suple,
craniul bine aplicat.
Alte indicaii relative sarcina prelungit, primipara n vrst, sarcina obinut dup tratament pentru sterilitate,
membrane rupte n afara travaliului.Pregtirea pentru operaia cezarian const n:
USG--- poziia i mrimea ftului, detecta eventualele anomalii majore, o sarcin gemelar, localizarea
placentei;
preoperatorie -- unui cateter venos , sonde Foley.
profilaxia cu antibiotice
79
Anestezia poate fi general, rahidian sau epidural.

Tehnica
laparotomie fie median, fie suprapubian,urmat de incizia uterin, care este segmento-transversal, apoi
extracia ftului i a placentei.
Urmeaz sutura trntei uterine i peritonizarea ei i controlul hemostazei.
incizia medio-corporeal uor de practicat, dar mai sngernd si care las o cicatrice m puin solid-------in
placenta praevia (pentru a nu intercepta placenta) i pentru prezentaia transversal in care ofer un acces mai
bun la extragerea ftului.
Complicaii i prognostic
hemostaza, materialul de sutur folosit, afrontarca corect a marginilor plgii, evitarea necrozei esuturilor
prin suturi prea strnse i evitarea infeciei.---- scad rata complicatiilor
ruptrii uterine
expulzarea ftului n cavitatea abdominal
hemoragie intern cu oc consecutiv.
infecii urinare, endometrite, abcese ale peretelui abdominal
septicemii, peritonite, abcese pelvine
complicaii trombo-embolice
anemii postoperatorii,
ocluzii intestinale
Morbiditatea i mortalitatea matern de dou ori mai mari dect n cazul naterilor pe cale vaginal.: durata
scurt de la ruperea membranelor,
cantitatea de lichid amniotic i snge scurs n cavitatea abdominal,
dificulti la scoaterea copilului,
importana sngerrii,
rspunsul pacientei la anestezie, ncercrile nereuite de natere pe cale vaginal anterioare operaiei
prezena rupturii uterine,
aspiraia de lichid amniotic i hipoxia fetal
Tipuri particulare de operaie cezarian
exiraperitoneal --------coninutul uterin infectat i care const m deschiderea uterului extraperitoneal prin
disecarea spaiului Retzius.
postmortem ---------se anticipeaz moartea mamei, vrsta sarcinii este mai mare de 28 de sptmni i avem
echipa pregtit pentru resuscitarea prompt a nou-nscutului.
+ Histerectomie-------------- infectie intrauterina, cicatrice defectuoasa, hemoragie din vasele mari, carcinom
cervical in situ, placenta acreta, atonie uterina
59.Asistena n natere la domiciliu
Principii
1.Prigatirea psihologic a prinilor pu nateri la domiciliu curs gimnastic +respiraie+conducerea travaliului
2.Gravida absolut snptoas
3. Parioada de dilatare pin la 6-8 cm asistat de so. Poziia parturientei n picioare, sau ezind.
4.Asistena moaei monitorizarea strrii pacientei
Perioada de dilatere frecvena contraciilor, durata, intensitatea, ritmicitatea
Aprecierea tergerii colului i dilataiei prin tact vaginal, stabilirea raportului prezentaiei cu strmtoarea
superioar
Starea apelor amniotice
Expulziadirijarea distensiei perineului pu meninerea parineului intact
Manevre de dilataie manual a vulvei i a vaginului
Efectuarea rotaiei dependent de poziia de angajare
Delivren- delivrena placentei spontan, secionarea cordonului ombelical
Controlul cavitii uterine postpartum, controlul integritii placentei
5.Posibilitatea de intervenire medical in momentul apriiei complicaiilor
60.ANALGEZIA N NATERE
Metode de analgezic nemedicamentoas n natere
Principiile pregtirii psihoprofilactice a gravidelor pentru natere.
Pregtirea psihoprofilactic a gravidelor pentru natere const din urmtoarele pri componente:
80
Cultura fizic complex;

Stimularea sistemic i antrenarea mecanismelor responsabile de controlul analgezic n organism (IUV,
iradierea laser-magnetic, tratamentul cu microunde etc.);
Discuii, lecii prenatale.
Pregtirea psihoprofilactic a gravidelor pentru natere ncepe la o vrst precoce a sarcinii i continu pe
parcursul ntregii perioade de gestaie, n procesul naterii i n perioada de luzie.
antrenarea respiraiei gravidei.
Stimularea biofizic a organismului
Numrul leciilor-discuii speciale va fi nu mai mic de 6-8. Primele lecii vor avea forma unor discuii
individuale n momentul primei vizite a gravidei la serviciul primar, cnd se precizeaz i atitudinea fa de
sarcin i natere. De asemenea, este explicat scopul fiziopsihoprofilaxiei.
Hipnoza este utilizat n dou variante:
a) n timpul perioadei de gestaie se efectueaz edine pregtitoare, dup care naterea are loc n stare de
veghe, dar sub aciunea sugestiilor posthipnotice;
b) parturienta este trecut n stare de "somn" hipnotic adnc, n timpul cruia are loc naterea.
Pentru analgezia travaliului se folosete acupunctura, care prevede introducerea unui numr redus de ace (2-3)
pe o perioad ntre 30 min. i 12-18 ore.
Electroanalgezia cazul aciunii cu cureni de impulsuri dup metoda de electroanalgezie are loc normalizarea
mecanismelor centrale de reglare a contraciilor uterine i a funciilor vegetative ale organismului, se reduce
intensitatea senzaiilor algice, se amelioreaz starea general a parturientei.
Metode contemporane de analgezie medicamentoas n natere
Preparatele medicamentoase pentru analgezia naterii vor fi administrate ncepnd cu prima perioad a
travaliului, n prezena conraciior regulate i dilatarea colului uterin de 3-4 cm.
Cerine specifice:
Metoda de analgezie va fi inofensiv pentru mam i ft.
Va lipsi aciunea inhibitoare asupra contraciilor uterine i, dup posibiliti, va accelera procesul naterii.
Va preveni i nltura spasmul musculaturii colului uterin i segmentului inferior al uterului.
Parturienta i va pstra cunotina i va contacta cu cei din jur, va participa activ la procesul naterii.
Lipsa aciunii nocive asupra lactaiei i evoluiei perioadei puerperale.
6.
Accesibilitate pentru un cerc larg de obstetricieni-ginecologi.
Se efectuiaz
Analgezia naterilor normale sau patologice - anestezia peridural (AP) i spinal; n cazul ontraindicailor administrarea combinat a analgezicelor narcotice centrale i a analgezicelor nenarcotice, n asociere cu
electroanalgezia sau acupunctura.
Asistena anesteziologic n operaia cezarian - anestezia peridural i spinal pur sau n combinare cu
analgezia central; n contraindicaii anestezia general cu reglarea miorelaxrii.
Analgezia interveniilor obstetricale mici (aplicaie de forceps, inspecia manual a cavitii uterine, suturarea
perineului etc.) - dac naterea a fost efectuat sub AP, aceasta rmne metoda de baz, n alte cazuri este
indicat aplicarea narcozei superficiale n combinare cu un analgezic puternic. Ultimul, dup posibiliti, poate
fi nlocuit cu una dintre metodele anesteziei locale sau regionale.
Dintre combinaiile contemporane ale analgezicelor cele mai rspndite sunt urmtoarele:
fentanil + clofelin + baralgin;
pentazocin + clofelin + analgin;
moradol + ketanov (cetolorac de potasiu);
clofelin + ketanov + ketamin (n doze analgezice);
tramal + baralgin; tramal + fentanil + analgin.
Schemele respective pot fi completate cu sedative, tranchilizani, neuroleptice dup indicaii speciale
Se pot recomanda urmtoarele combinaii de preparate:
promedol 20-40 mg + no-pa 20-40 mg;
promedol 20-40 mg + seduxen 10 mg + papaverin 40 mg;
moradol 2 mg + seduxen 10 mg + no-pa 40 mg. Pentru a obine un efect mai rapid aceste preparate vor fi
administrate intramuscular.
Variante ale metodelor contemporane de asisten anesteziologic n obstetric:
81
1.
Metodele analgezici centrale (pot fi utilizate n combinare cu anestezia local i regional):
administrarea analgezicelor narcotice i nenarcotice n doze ce nu provoac depresiune narcotic nsemnat a
nou-nscutului;
aplicarea narcozei inhalatorii pn la realizarea efectului analgezic fr inhibarea cunotinei;
folosirea exclusiv a analgezicelor nenarcotice cu aciune central i periferic.
Anestezia general cu miorelaxare artificial
Anestezia periduaral (epidural).Anestezia periduralAnestezia peridural reprezint o varietate a anesteziei
regionale. Ea este bazat pe aciunea direct asupra trunchiurilor i plexurilor nervoase, ce traverseaz spaiul
peridural ,permite a asigura analgezia complet la orice etap a naterii, blocnd conducerea impulsurilor
dureroase la nivelul rdcinilor posterioare ale mduvei spinrii.Introducerea preparatelor se face fracionat sau
in cezariene anestezice de lung durat--ropivacaina
Metoda combinat de anestezie general i AP este indicat gravidelor cu risc sporit al naterii abdominale.
Indicaii pentru AP:
1. naterea normal (depinde de dorina gravidei);
2. natere sau intervenii chirurgicale la pacientele cu diverse maladii pulmonare (emfizem, astm bronic,
scleroz pulmonar etc.);
natere la parturientele cu afeciuni hepatice,
renale i ale altor organe, ce necesit aciuni farmacologice minime asupra organismului;
n majoritatea cazurilor la parturientele cu patologie cardiac grav, att congenital, ct i dobndit;
maladii pentru care este contraindicat administrarea miorelaxanilor (miotonie, miastenie);
operaii de urgen cu risc sporit al sindromului de aspiraie:
n cazul necesitii hipotoniei dirijate n timpul naterii.
Contraidicaii:
a)
absolute:
afeciuni inflamatorii: infecie local a tegumentelor cutanate n regiunea punciei, osteomielit, septicemie,
tuberculoza regiunii lombare a coloanei vertebrale; ocul de divers etiologic; hipotonia (tensiunea arterial mai
mic de 80 mm Hg); dereglri n sistemul de coagulare a sngelui (CID-sindrom, trombcitopenie); tratament
anticoagulant intensiv.
b)
relative:
afeciuni ale SNC: maladii organice ale SNC acute i cronice de genez infecioas, precum i afeciuni
organice ale mduvei spinrii i ale coloanei vertebrale; administrarea ndelungat a tranchilizanilor i
neurolepticelor, din motivul reducerii n aceste cazuri a controlului vasomotor; deformarea coloanei vertebrale;
cefalee grav sau dureri n spate; blocaj atrioventricular de gradul II; hipovolemie necompensatorie, caexie sau
deshidratare accentuat; refuzul pacientei.
Metode de anestezie locoregional
Blocajul paracervical este o form de anestezie prin infiltraie, substana anestezic fiind injectat n
vecintatea colului uterin, pentru a intercepta impulsurile nervoase de la corpul uterin i cervix. Metoda este
folosit pentru analgezia primei perioade a travaliului. Dac metoda se folosete dup o dilataie de 8 cm a
colului, realizarea tehnic este mai dificil, blocajul nervos este mai puin eficient, iar efectele negative asupra
ftului sunt mai importante.
Blocajul paracervical prezint avantajele unei realizri tehnice uoare (ntr-un procent ce depete 90 la sut
din cazuri) i instalarea rapid a analgezici. Nu produce simpaticoliz, scderea tensiunii arteriale materne.
Poate avea efecte inhibitorii asupra contractibilitii uterine cu consecine asupra duratei travaliului. Indicaiile
principale ale blocajului paracervical: distocia colului uterin n natere i necoordonarea activitii contractile a
uterului.
Blocul pudendal (al nervului ruinos intern) este o anestezie prin infiltraie care const n injectarea soluiei
anestezice locale n jurul nervului pudendal, lanivelul spinei sciatice i care are ca efect analgezia poriunii
inferioare a canalului naterii, vulvei i perineului. Aplicarea metodei este rezervat perioadei a doua a
travaliului cnd poate realiza o anestezie satisfctoare pentru unele intervenii obstetricale, cum sunt aplicaia
de forceps, perineotomia sau epiziotomia. Anestezia pudendal este binevenit n cazul naterii premature
pentru prevenirea traumatismului nou-nscutului, condiionat de hipertonie muscular intern i extern a
bazinului.
Infiltraia presacral blocheaz plexul sacral, hipogastric i nervii erectori, infiltraia se face pe cale recto- sau
latero-rectal pn la I-III gaur sacral. Nu este folosit n practic fiind incomod.
82
60. Metode de analgezie n obstetric i ginecologie.

Pentru alegerea unui anumit mod de anestezie, se ine cont de starea SCV, SR i renal.
Se ia n consideraie durata interveniei, locul de interesare a chirurgului i gradul de profunzime.
Se alege o tactic individual.
n dependen de modul de aplicarea aciunii anestetecului, deosebim: anestezie local i general.
An. local se mparte n : terminal(aciunea asupra terminaiilor nervoase) i conductoare(aciunea asupra
trunchiului nervos)
Analgezia locala e o metod inofensiv, cu % mic de complicaii uoare.
Contraindicaii:
intolerana anesteticului,refuzul pacientei, boala psihic, starea de excitare nervoas.
An local-2 tipuri: infiltrativ i superficial
Superficial acioneaz la suprafaa pielii i mucoaselor, se ut. Novocain 0,5 2 %, dicain 0,25 -3%.
Infiltrativ introducerea anesteticului n straturile profunde se infiltreaz strat cu strat, ncepnd cu pieleacoaj de lmie. Se ut. Novocain sau lidocain 0,25 -0,5 %. Se adm. i adrenalina ca vasoconstrictor p/u
potenarea efectului.
Complicaiile anesteziei infiltrative sunt rare, cauze: supradozarea anesteticului, erori tehnice nimerirea n
vas sangvin , hipersensibilitatea la anestetic.
An. Conductoare se bazeaz pe aciunea asupra fibrei nervoase aferente. Anesteticul poate fi ntrodus
endoneural sau perineural. Aceast metod se aplic n cazul operaiilor plastice n regiunea planeului pelvian,
blocnd nervii pudendali ai perineului ce conin fibre senzitive.
An. Presacral blocarea sensibilitii nervilor ce trec prin orificiul presacral. Punct de reper coccisul. Se ut.
n operaii vaginale uoare.
An sacral introducerea n partea distal a canalului sacral- novocain 1-2%, 30-40 ml, ntre coarnele sacrale
sub unghi de 45 grade.
An epidural n spaiul epidural. Se folosete sol trimecain 3%, lidocain 1-2%, dicain 0,3 %. Spaiul
epidural ntre periostul vertebral i dura mater. Substana introdus se distribuie n sus i n jos, trece prin
orificiile intervertebrale. n sol.anestetic adrenalina 0,1%. P/u operaii ginecologice n vertebrele L I-II, p/u
operaii vaginale- L II-III-IV.
An. Cefalorahidian n spaiul subarahnoidian. Se util. Novocaina 5%- 1,5 ml. Puncia se face ntre vertebrele
II i III sau III-IV.
Contraindicaii : refuzul femeii, sepsis, stri de coagulopatie- preeclaptice, decolarea placenrtei, avort
spontan,; afectarea SNC, oc, hipotensiune.
Complicaii: dereglarea respiratorie, vasomotorie- hipotensiune pn la colaps, mai trziu cefalee, semne
meningiane, meningit purulent.
An. General. Ci de introducere- inhalatorie, venoas, rectal.
p/u inhalare eter, metoxifluran, cloroform, halotan, protoxid de azot. Au efect hipotensiv.
p/u venoase- hexenal, teopental de sodiu, oxibuteral de natriu, predion, chetamina.
Contraindicaii : stri toxice, septice, dereglarea funciei hepatice i renale.
Analgezia Naterii
1.Anestetice inhalatorii: Protoxidul de azot lipsa efectului de cumulaie, influenei negative asupra ftului,
dirijare uoar. Are efect hipotensiv.
2. Anestetice i/v : promedol - efect analgezic central, binepronunat, efect spasmolitic deschiderea colului
uterin. E administrat n prima perioad a naterii 2%-1 ml.
Neuroleptanalgezie droperidol+ fentanil talomonal. Are loc funciilor psihomotorie.
Predion sau Viadril anestetic i/v p/u anelgezia slab, cu el se face narcoza obstetrical curativ , cnd
parturienta e obosit n timpul naterii. Are efect hipotensiv pronunat. Are aciune spasmolitic- se folosete n
distocii dinamice, hipertonus muscular, spasmul colului uterin. Doza 8-10 mg/ kg.
Complicaiile anesteziei naterii: dereglarea forelor de contracii uterine, insuficiena forelor, depresia
narcotic a ftului prin dereaglarea funciilor respiratorii, sindrom de aspiraie a coninutului stomacal,
hipotensiune, reacii alergice.
83

Subiecte Rezolvate Examenul Obstetrica 2013 by Med

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Subiecte Rezolvate Examenul Obstetrica 2013 by Med

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Release by Medtorrents.

Subiecte rezolvate la examenul de

n norm creterea glandelor mamare la 9-10 ani.

Instituiile medicale de nivelul II:

metode invazive de examinare : amnioscopia : amnioscopul introdus n canalul cervical vizualizeaz

perioada constituirii funciilor specifice ale organelor i nceputul interaciunii lor

eliminarea medicamentelor, modificnd receptivitatea fa de medicamente. Totodat medicamentele pot

Starea general a pacientei: temperatura, pulsul, vezica urinar golit, fr dureri.

transformate n fructoz, prot.-n AA, peptide, lipidele-colesterol,ac.grai. Funcia de excreie: o serie de

3. perioada de delivren a placentei.

la contraciile uterine se asociaz contraciile musculaturii striate a presei abdominale(peretele abdominal,

craniu fetal flectat;

23. ATITUDINI FETALE INCORECTE. PREZENTATELE TRANSVERSAL I OBLIC ALE

fei la termen mori (n transvers neglijat)----->embriotomie cervical, n earf sau evisceraie.

administrarea preparatelor antihistaminice;

alterarea semnificativ a funciei hepatice, creterea enzimelor hepatice (transaminazele i gamaglutamil-transferazele);

IV faz (coma i convalescena)

continuu administrarea oxigenului,

Glicemiei sau valorile obinute la 2 ore dup consumul a 75 g glucoza

Urosulfan 0,5 *4-/zi

nivel nalt al estrogenilor,

33. INSUFICIENA FETO- PLACENTAR.

n vederea ameliorrii metabolismului tisular:

hemoragia nceteaz sau devine nensemnat.

complicaii sindromul dereglrilor respiratorii i pneumopatiile (aspirarea intrauterin a

l.48-53 cm, m/l 60 si mai mult

n ziua a 3-a - 2 x l .000 UI;

ultrasonografia. ----f. simetrice --- retardarea proporional a tuturor parametrilor de baz

6-7 ------ asfixiei uoare.

Determinarea PH vaginului i uterului

limba este saburat, uscat,

La continuarea hemoragiei excludei tulburrile de hemostaz.

- lipsa semnelor de decolare a placentei.

*** antiagregante (curantil, aspirin)

Bicarbonat de Sodiu l mEq/kg i/v lent.

Minimalizarea pierderii sangvine, nlturarea sursei de sngerare

Anestezia poate fi general, rahidian sau epidural.

Cultura fizic complex;

60. Metode de analgezie n obstetric i ginecologie.

S-ar putea să vă placă și