Sunteți pe pagina 1din 21

1

LUXAIA CONGENITAL DE OLD


Displazia congenital de old se prezint sub forme variate, n funcie de gradul
de deplasare a oldului (subluxabil, dislocabil sau dislocat) i n funcie de vrsta
pacientului. Aceast displazie implic o deformare progresiv a oldului, cu afectarea
extremitii superioare a femurului, a acetabului i a capsulei articulare.
Luxaia congenital de old se mparte n dou mari categorii: teratologic, care
este asociat cu alte malformaii severe (mielomeningocel, artrogripoza multipl
congenital, agenezia lombosacrat, anomalii cromozomiale, etc.) i tipic care apare la
un copil normal, far alte malformaii asociate.
Luxaia congenital tipic de old se mparte trei grupe: a) luxaia congenital de
old, n care capul femural este ieit complet din cotil; luxaia poate reductibil prin
simpla flexie-abducie a oldului sau poate fi ireductibil; b) displazia luxant de old n
care capul femural este nc n acetabul, dar poate fi cu uirin luxat prin micarea de
adducie-extensie a oldului; c) displazia subluxant de old n care capul femural poate
fi parial deplasabil din acetabul, dar nu complet. Din punct de vedere didactic luxaia
congenital de old este mprit ntr-o prim etap numit displazie luxant de old,
care cuprinde situaia n care exist modificrile ce pot favoriza luxarea oldului la un
moment dat, dar n care capul femural este n continuare n dreptul cotilului i luxaia
propriu-zis, n care capul femural este luxat din cotil. n principiu se consider ca
displazia congenital de old dureaz de la natere pn la vrsta mersului (6-8 luni), iar
dup apariia mersului, deci dup instalarea factorului ce poate produce luxarea oldului,
vorbim despre luxaia propriu-zis de old. Trebuie precizat ns faptul c i n perioada
de dinaintea mersului putem ntlni un old luxat, fr a fi ns vorba despre o luxaie
teratologic de old.

INCIDEN. Luxaia congenital de old se ntlnete cu precdere la sexul


femin, fiind de ase ori mai ferecvent la fetie dect la biei. Repartiia geografic arat
o frecven crescut n Europa i mai sczut n Asia. Practic la rasa neagr nu este
ntlnit aceast afeciune. oldul stng este afectat n aproximativ 60% din cazuri, cel
drept n 20%, iar n 20% din cazuri afeciunea este bilateral.

ETIOLOGIE. Cauza luxaiei congenitale de old este multifactorial:


hiperlaxitate ligamentar, anteversie femural exagerat, anteversie acetabular
exagerat, malpoziie intaruterin. O serie de studii clinice au fcut legtura ntre luxaia
congenital de old i anumii factori favorizani, descriindu-se astfel conceptul de nounscut la risc. Suspiciunea prezenei luxaiei congenitale de old trebuie s fie mai
crescut atunci cnd exist: a) o istorie familial pozitiv, b) primul nou-nscut de sex
feminin, c) prezentaie pelvin ce a necesitat cezarian, d) oligohihramnios, e) sarcin
multipl, g) n perioada intrauterin genunchii au fost n extensie.

ANATOMIE PATOLOGIC. Aproape de momentul naterii, capsula


articular este destins i elastic, astfel c imediat dup natere capul femural este liber
de a prsi cotilul. Dac depistarea se face n perioada neo-natal precoce, reducerea este
uoar; meninnd elementele articulaiei n raporturi normale timp de cteva sptmni
este suficient ca elementele capsuloligamentare s revin la configuraia lor normal i
oldul s-i ctige stabilitatea.
Dac ns dislocarea oldului persist, prile moi i structurile osoase sufer
modificri adaptative, luxaia devine tot mai greu de redus i ansele de a obine un
rezultat bun diminu semnificativ.
Stimulul pentru dezvoltarea normal a cotilului este prezena la nivelul su a
capului femural, dar i dezvoltarea normal a capului femural este condiionat de
prezena acestuia n cotil. Dac reducerea s-a fcut precoce, potenialul de remodelare
este mult mai mare, ntruct ritmul de cretere al nou-nscutului este rapid.
Gradul modificrilor anatomo-patologice difer cu tipul de luxaie (teratologic
sau tipic), cu gradul deplasrii (old luxat, old luxabil, old subluxat) i cu vrsta la care
s-a produs dislocarea. n cazul luxaiei teratologice modificrile anatomice sunt mult mai
avansate dect la un nou-nscut de aceeai vrst cu luxaie congenital de old tipic.
oldul subluxabil prezint o pierdere n grad variabil a sfericitii zonei posteromediale a capului femural, care este aplatizat. Antetorsiunea femural i cotiloidian
este exagerat. Cotilul este mai puin adnc i ncepe s dezvolte modificri marginale
postero-superioare. Limbusul cartilaginos este eversat i hipertrofiat.

oldul luxabil prezint capsul alungit i pliat. Ligamentul rotund este alungit i
ineficient, limbusul este eversat. Capul femural este la nceput normal, dar poate exista o
anteversie exagerat a femurului i a cotilului.
oldul luxat prezint modificri progresive n funcie de durata lipsei de reducere.
Cu ct timpul scurs de la producerea luxaiei este mai lung, cu att activitatea normal a
musculaturii va produce migrarea mai nalt i mai lateral a capului femural de-a lungul
osului iliac. n acest mod musculatura nu mai are lungimea sa normal i ncepe s se
contractureze, mai cu seam adductorii, ischio-gambierii i iliopsoasul. Cotilul devine
displazic, fiind lipsit de stimulul capului femural, se umple cu esut fibro-grsos,
ligamentul rotund se alungete i devine ineficient. Capsula articular se lrgete lateral i
anterior pe capul femural luxat, apoi se ngusteaz sub el la nivelul unde este compresat
de tendonul iliopsoasului, dup care se lrgete din nou aproape de inseria sa
pericotiloidian (aspect de clepsidr, cu o camer mai mare cefalic, cu o zon mai
ngust numit istm i o camer cotiloidian mai mic dect camera cefalic).
Presiunea exercitat continu asupra limbusului cartilaginos de ctre capul femural
luxat produce lrgirea sa i uneori inversarea poziiei devenind intraarticular. n aceast
situaie limbusul constituie un element care se opune reducerii.
Capul femural ncepe s se aplatizeze psteromedial n dreptul contactului cu
neocotilul creat pe aripa iliac.
Antetorsiunea femurului i valgusul persist, coexistnd cu antetorsiunea excesiv
a cotilului.

EXAMEN CLINIC. Manifestrile clinice variaz n funcie de vrsta


copilului, de gradul de deplasare al capului femural (subluxabil, dislocabil sau dislocat) i
n funcie de momentul n care s-a produs dislocarea (prenatal, perinatal sau postnatal).
De la nceput trebuie precizat faptul c vechiul concept care susinea c displazia luxant
de old dureaz pn la vrsta de 6 luni i apoi apare luxaia congenital de old este total
depit, pstrndu-i doar o oarecare valoare didactic. De asemenea trebuie reafirmat
faptul c nu orice dislocare a oldului prezent de la natere nseamn luxaie teratologic
ci numai dislocarea, de la natere a oldului, asociat cu alte malformaii poate desemnat
cu aceast terminologie.

De la natere la vrsta de 3 luni. n aceast perioad de via dou teste clinice


pun diagnosticul i anume: testul Ortolani, pentru oldul dislocat i testul Barlow pentru
oldul dislocabil. nainte de a efectua aceste teste trebuie fcut o inspecie minuioas a
nou-nscutului n vederea descoperirii prezenei unor elemente patologice ce se asocieaz
frecvent cu luxaia congenital de old. Cel mai frecvent ntlnite sunt: metatarsus varus,
piciorul tal-valg, torticolisul, plagiocefalia i contractura n extensie a genunchiului.
Prezena acestor elemente trebuie s atrag atenie asupra posibilitii existenei unei
luxaii congenitale de old.
Dac se examineaz cu atenie oldurile i membrele inferioare se pot pune n
eviden o serie de semne clinice care, dac sunt prezente, impun o eplorare paraclinic
amnunit.
1.

Asimetria pliurilor coapselor i a regiunilor poplitee. Aceast asimetrie se

datoreaz unei obliciti a bazinului cu contractur n abducie a unui old i contractur


n adducie a celuilalt. oldul addus poate fi displazic i este obligatoriu de efectuat o
echografie att pentru stabilirea diagnosticului, ct mai ales pentru eliminarea cazurilor
fals pozitive.
2.

Scurtarea aparent a femurului (semnul Galeazzi) este un semn ce nu se

ntlnete la nou-nscut dect dac dislocarea s-a produs n viaa intrauterin. Trebuie s
fim siguri c oldurile sunt ntr-o poziie simetric, n caz contrar, dac un old este
abducie i altul n adducie, femurul oldului n adducie va aprea mai scurt. De
asemenea nu trebuie s uitm c ne putem afla n faa unei hipoplazii de femur care ar
putea genera semnul Galeazii.
3.

Asimetria pliurilor inghinale. n mod normal pliurile inghinale sunt

simetrice i se opresc n dreptul aperturii anale. Atunci cnd capul femural este dislocat
posterior i deplasat superior, pliurile inghinale sunt asimetrice. n partea implicat pliul
inghinal este extins posterior i lateral de apertura anal. Cnd luxaia este bilateral
pliurile pot fi simetrice dar se extind posterior.
4.

Extensia oldului i a genunchiului. Este cunoscut faptul c la nou nscut,

pn la vrsta de 2-3 luni exist o flexie a oldurilor i a genunchilor de aproximativ 1520. La copii normali ncercarea de a obine o extensie complet a oldurilor i/sau a

genunchilor se nsoete de reacia i opoziia acestora (nou-nscutul plnge). Dac oldul


este dislocat sau dislocabil atunci extensia va determina reacia copilului.
Atunci cnd oldul este complet dislocat, apar semne de ascensiune trohanterian.
Pn la vrsta de 3 luni cele mai frecvente semne ale ascensiunii trohanteriene (n esen
este vorba de o ascensiune femural) sunt:
5.

Liniile lui Schoemacher sau Klisi care se deseneaz prin unirea marelui

trohanter cu spina iliac antero-superioar i a cror prelungire medial, la copilul


normal, trece peste ombilic. n cazul n care capul femural este dislocat i ascensionat
superior, prelungirea medial a acestei linii va trece pe sub ombilic.
6.

Linia lui Nlaton se deseneaz ntre tuberozitatea ischiatic i spina iliac

antero-superioar. n mod normal marele trohanter este inferior sau tangent la aceast
linie. n caz de dislocare marele trohanter depete cranial aceast linie.
Testul Ortolani. Acest test a fost descris pentru prima dat de Le Damany. Se
plaseaz copilul n decubit dorsal pe masa de examinare (copilul trebuie s fie linitit, s
nu plng i pe ct posibil s nu opun rezisten). Se examineaz oldurile pe rnd. Cu o
mn se stabilizeaz bazinul cu oldul opus examinrii n abducie. Cealalt mn prinde
oldul de examinat aplicnd eminena tenar i policele la nivelul genunchiului, iar
celelalte degete la nivelul marelui trohanter. Cu oldul flectat se face abducia acestuia la
90, n timp ce indexul tenteaz introducerea capului femural n cotil. Dac se aude un
clacment nseamn c oldul a fost redus. Dac se efectueaz adducia oldului se va auzi
din nou un zgomot, semn al ieirii capului femural din acetabul. Depistarea unui simplu
clic n timpul acestei manevre nu este semn de luxaie congenital de old, acest clic (un
zgomot scurt) fiind mai degrab produs de elemente ligamentare sau musculo-fasciale.
Testul Barlow. Acest test permite diagnosticarea unui old dislocabil. Copilu este
meninut n aceeai poziie ca i pentru testul Ortolani. Poziia de extensie este o poziie
instabil, iar cea de flexie mrete stabilitatea oldului. oldul care nu va fi examinat se
menine n flexie 90 i abducie 45. oldul de examinat se prinde la fel ca n cazul
testului Ortolani i se duce n adducie de 5-10, apoi se scade flexia odat cu ncercarea
de mpingere a capului femural n sus i spre lateral. Dac oldul este dislocabil se va
percepe un clacment. Atunci cnd se efectueaz aceast manevr trebuie avut n vedere
faptul c utilizarea unei fore prea mari poate produce o dislocare iatrogen.

De la vrsta de trei luni i pn la un an semnele clinice vor fi determinate de


deplasarea progresiv posterolateral i superioar a capului femural. Cel mai frecvent
ntlnite semne clinice n aceast perioad sunt:
1. Contractura n adducie a oldului lezat. Abducia pasiv efectuat cu
oldul n flexie de 90 este limitat (coapsa nu atinge planul mesei de examinare).
2. Scurtarea aparent a coapsei (semnul Galeazzi pozitiv).
3. Poziia vicioas a membrului inferior n rotaie extern, atunci cnd
oldul i genunchiul sunt n extensie. Exagerarea micrii de rotaie extern la nivelul
oldului (semnul Goudron) se ntlnete relativ frecvent n aceast perioad de vrst.
4. Asimetria pliurilor inghinale nu mai reprezint un element de diagnostic
n aceast perioad, considerndu-se c asimetria pliurilor este determinat de distribuia
esutului celular subcutanat i nu semnific o eventual scurtare aparent a membrului
inferior.
5. Semnul pistonului evidenieaz un eventual old subluxabil. Trebuie
precizat faptul c dup vrsta de 3 luni testele Ortolani i Barlow nu mai sunt utile. Dac
capul femural este dislocat el nu va mai reintra n cotil, iar n cazul oldului subluxabil va
fi pozitiv numai semnul pistonului.
Dup vrsta mersului se accentueaz semnele de ascensiune trohanterian:
1. Triunghiul lui Bryant se trasform dintr-un triunghi dreptunghic isoscel
ntr-un triunghi dreptunghic cu toate cele trei laturi inegale.
2. Capul femural nu se mai palpeaz la baza triunghiului lui Scarpa
3. Prin instalarea insuficienei muchilor pelvitrohanterieni i n special a
fesierului mijlociu apare semnul lui Trendelenburg. Cnd se face sprijinul pe membrul
bolnav oldul opus cade n jos. Datorit accenturii aducie apare un genu valgum
compensator.

INVESTIGAII PARACLINICE
Ultrasonografia. oldul nou-nscutului i al sugarului pn la vrsta de 6 luni
(dup unii autori) sau 3-4 luni (dup alii) este mai bine investigat cu ajutorul echografiei
dect prin examen radiografic datorit predominenei prii cartilaginoase la aceast
vrst, att la nivelul acetabulumului ct i la nivelul capului femural.

1. Tehnica de echografie static Graf. Const n efectuarea a cte unei


imagini unice a fiecrui old n parte. Copilul va fi aezat n poziie lateral cu oldul
flectat 35-45 i rotat intern 10-15. Vor fi determinate urmtoarele structuri: partea cea
mai distal osificat din osul iliac; peretele medial osificat al acetabului; cartilajul n Y;
partea cartilaginoas a capului femural i nucleul de osificare al acestuia dac este aprut;
partea cartilaginoas a plafonului acetabular i labrumul; cartilajul de cretere femural
superior; partea osificat a metafizei femurale superioare. Apoi se vor desena urmtoarele
linii: a) o linie paralel la peretele lateral osificat al ileonului (linia de referin); b) o linie
tangent la partea osoas a plafonului acetabular (linia osoas) i c) o linie de la marginea
osoas a acetabului la labrum (linia cartilaginoas). ntre aceste linii se formeaz dou
unghiuri i anume: unghiul alfa, ntre linia de referin i linia osoas i unghiul beta ntre
linia de referin i linia cartilaginoas. n mod normal unghiul alfa este de 60, iar
unghiul beta de 77. Un unghi alfa mai mic de 60 i un unghi beta mai mare de 77
semnific o modificare la nivelul oldului respectiv, care poate fi, n funcie de valorile
acestor dou unghiuri, o subluxare sau o dislocare. Graf a realizat urmtoarea clasificare:
tipul I oldul este normal; tipul II oldul este concentric redus, dar este imatur i cu
ntrziere n osificare (corespondentul maladiei preluxante); tipul III oldul este
subluxat sau are un grad redus de dislocare; tipul IV oldul este dislocat.
2. Tehnica de echografie dinamic. Aceast tehnic este util n cazul unui
old dislocabil, precum i n cazul unui old dislocat, n perioada de 0-3 luni. Ea const n
efectuarea echografiei concomitent cu executarea testului Barlow, n primul caz sau al
testului Ortolani, n cel de-al doilea caz.
3. Tehnica Suzuki. Const n efectuarea simultan a echografiei ambelor
olduri. n funcie de imaginea obinut Suzuki clasific luxaia congenital de old n trei
tipuri: Tipul A capul femural este deplasat posterior i lateral, dar rmne n contact cu
peretele intern al acetabului; Tipul B capul femural este deplasat posterior i lateral, cu
reducerea contactului cu peretele intern al acetabului, dar cu pstrarea unui contact cu
marginea posterioar a acestuia; Tipul C capul femural este deplasat din acetabul.
Explorarea radiologic. La nou-nascut i pn la sugarul de 3-4 luni o mare
parte din acetabul i din capul femural sunt cartilaginoase ceea ce face ca imaginea
radiologic, pn la apariia nucleilor de orsificare ale celor dou formaiuni descrise, s

ofere semne indirecte prin care se pot evidenia att elementele de displazie ale oldului,
ct i deplasrile capului femural, dac acestea s-au fi produs.
1. Indicele acetabular sau unghiul lui Hilgenreiner i Faber. Acest unghi
este format de o linie orizontal ce trece prin cartilajul n Y (linia Hilgenreiner) i o
linie tangent la cotil. n funcie de vrst valoarea normal a acestui unghi se modific,
dar o valoare mai mare de 35-40 este un semn cert de displazie acetabular.
2. Deplasarea lateral a capului femural se poate determina msurnd
distana pe linia Hilgenreiner dintre fundul cotilului i punctul de proiecie al locului cel
mai sus situat de pe metafiza femural superioar. n mod normal aceast distan este de
13-16mm.. Odistan mai mare de 16mm. este semn de dislocare femural.
3. Deplasarea n sus a capului femural se determin msurnd distana
dintre punctul cel mai nalt de pe metafiza femural superioar i linia orizontal a
cartilajelor n Y (linia Hilgenreiner). n mod normal aceast distan este de 7-8 mm..
Odistan mai mare de 8mm. este semn de dislocare femural.
4. Deplasarea lateral i n sus a capului femural va produce ruperea
arcului cervico-obturator (linia Shenton sau Menard). Dac radiografia de bazin nu se
efectueaz corect (de ex. coapsele sunt n adducie) poate apare pe imaginea radiografic
o fals rupere a acesie linii.
5. Semnul von Rosen arat c tangenta la corticala intern femural, atunci
cnd coapsele sunt n abducie 45 i rotaie intern, nu mai cade n centrul plafonului
cotiloidian, ci n afara acestuia.
6. Semnul lui Putti arat ntrzierea apariiei nucleului de osificare a
capului femural. Atunci cnd apare acest nucleu este mai mic dect cel de pe partea
sntoas.
7. Semnul sincondrozei ramurii ischiopubiene sau semnul Koehler este
mai rar ntlnit i este mai lipsit de valoare diagnostic.
8. Dac se deseneaz patrulaterele lui Ombredanne prin trasarea liniei
orizontale a cartilajelor n Y (linia Hilgenreiner) i a unei linii verticale tangent la
punctul cel mai extern al cotilului (linia Perkin), n mod normal, capul femural trebuie s
fie plasat n cadranul infero-intern. n caz de subluxaie capul femural este n cadranul
infero-extern, iar n caz de dislocare capul femural este n cadranul supero-extern.

9. Dup apariia nucleului de osificare al capului femural se poate


determina unghiul lui Viberg, sau unghiul de acoperire acetabular. Acest unghi se
formeaz ntre o linie vertical pornit din centru capului femural i o linie ce pornete tot
din centrul capului femural i se unete cu partea cea mai extern a cotilului. Cnd
unghiul lui Viberg este mai mic de 20, atunci acoperirea capului femural este precar.
10. Pentru a completa tabloul radiologic mai trebuie determinat unghiul de
nclinaie i de declinaie. Pentru a putea aprecia dac exist un grad de coxa valga
asociat este obligatoriu s se corecteze anteversia femural, prin plasarea oldului n
rotaie intern, pentru a putea desfura colul femural.
11. Dac dislocarea capului femural este important i pacientul nu a
beneficiat de nici un tratament, la locul unde este ascensionat capul femural se poate
forma un neo-cotil, vizibil radiologic.
Artrografia. Cu toate c n ultima vreme artrografia tinde s fie nlocuit cu
metodele moderne de investigare, muli autori o mai practic nc pentru c ofer cele
mai bune date n legtur cu capsula articular (limitele capsulare, zona n care capsula
este ngustat, aderenele acesteia cu aripa iliac).
Tomografia computerizat. Aceast metod de investigare este folosit n
special pentru a verifica reducerea concentric a capului femural n cotil dup aplicarea
aparatului gipsat, pentru evidenierea gradului de anteversie acetabular, evidenierea
deficitului de acoperire posterioar i a gradului de anteversie femural.
Rezonana magnetic permite determinarea afectrii structurilor cartilaginoase
i a prilor moi.

TRATAMENTUL
Tratamentul luxatiei congenitale de old este adaptat n funcie de gradul de
deplasare al capului femural (subluxabil, dislocabil sau dislocat) i vrsta pacientului.
De la natere la trei luni. Cnd dislocarea este perinatal i se reduce cu
uurin prin manevra Ortolani, reducerea poate fi meninut cu ajutorul hamului Pavlik.
Dac dislocarea este complet (tipul C Suzuki) reducerea nu poate fi obinut cu
ajutorul hamului Pavlik, reducerii opunndu-se fie iliopsoasul, fie istmul capsular, fie
esutul fibrogrsos intraarticular. n tipul B Suzuki, reducerea prin ham Pavlik poate fi
sperat, dar trebuie fcut control echografic deoarece sub ham tipul B se poate transforma

10

n tip C. n funcie de aceste elemente se consider contraindicat utilizarea hamului


Pavlik n urmtoarele situaii: copil mai mare de 6 luni; dislocare antenatal a oldului;
tipul C Suzuki; eecul tratamentului tipului B dup 2 sptmni de utilizare a hamului
Pavlik; hiperlaxitate ligamentar generalizat. n toate aceste cazuri se va practica
reducere nchis i imobilizare n aparat gipsat pentru 2-3 luni.
oldul dislocat (tratabil prin ham Pavlik) va fi meninut n ham 24 din 24 de ore
timp de o lun dup care se va efectua o echografie. Dac dup o lun oldul este
stabilizat att clinic ct i ultrasonografic hamul se va mai menine nc 4 sptmni dar
cu intervale libere zilnice cuprinse ntre 2 i 4 ore. Dac rezultatul este favorabil timp de
nc o lun hamul va fi meninut numai pe timpul nopii. Orice eec va impune
abandonarea acestei metode terapeutice i trecerea la reducere nchis i imobilizare n
aparat gipsat.
oldul dislocabil poate fi tratat prin ham Pavlik, dar perioada de utilizare va fi
mai scurt dect n cazul oldului dislocat.
De la trei la ase luni modalitatea de tratament va depinde de gradul de
deplasare lateral i superioar a capului femural i de gradul de contractur a
adductorilor i a flexorilor.
n cazul oldului dislocat, atunci cnd capul femural se reduce cu uurin
concentric printr-o micare de flexie-abducie a oldului i exist o larg zon de
stabilitate, reducerea poate fi meninut cu ajutorul hamului Pavlik. Cnd zona de
stabilitate este redus se poate ncerca pentru 1-2 sptmni hamul Pavlik, fcndu-se
obligatoriu echografie. Dac oldul nu este stabilizat (pstreaz mai mult de 50%
deplasare posterioar cu hamul aplicat) se recomand renunarea la utilizarea acestui tip
de tratament i trecerea la reducere nchis i aparat gipsat. Tot prin reducere nchis sub
anestezie general se vor trata i cazurile care nu permit o reducere simpl prin flexie i
abducie.
n cazul oldului dislocabil se va utiliza un aparat de abducie, iar dac
displazia acetabular este foarte accentuat se recomand imobilizarea iniial n aparat
gipsat n poziie de reducere i apoi s se utilizeze unul dintre aparatele de abducie.
De la ase luni la un an. In cazul oldului dislocat se va practica reducere
nchis sub anestezie general. Cnd capul femural este sus situat se recomand utilizarea

11

pentru 2-3 sptmni a traciunii continue. Prin aceast traciune se coboar capul
femural n dreptul cotilului i se relaxeaz musculatura retractat. Scopul este de a obine
o reducere concentric i stabil. Daca zona de stabilitate este redus se recomand
practicarea tenotomiei de adductori. Reducerea va fi verificat prin control radiografic.
Imobilizarea n aparat gipsat va fi cu coapsa n flexie 90, abducie 45-60 i rotaie
indiferent. Perioada total de imobilizare va fi cuprins ntre 3-4 luni, iar gipsul va fi
schimbat la fiecare 4 sptmni.
Dac nu poate fi obinut reducerea prin metode nchise se autorizeaz
repunerea sngernd. Principalele obstacole care se opun reducerii ortopedice sunt:
tendonul iliopsoasului, istmul capsular, ligamentul transvers al acetabului, limbus eversat,
pulvinarul intraarticular, hipertrofia ligamentului rotund, aderenele capsulare de peretele
lateral al aripii iliace, retracia adductorilor. Rareori o repunere sngernd este indicat
naintea vrstei de 1 an, excepie fcnd cazurile de luxaie antenatal i cazurile cu o
displazie extrem de sever a acetabului care impun i efectuarea unei acetabuloplastii
pentru stabilizarea oldului.
Dup nceperea mersului obstacolele intra i extraarticulare, care se opun
reducerii concentrice, devin mai mari. Datorit acestui fapt, cu toate c uneori se poate
obine o reducere nchis, de cele mai multe ori este necesar o reducere sngernd.
Dac capul femural este n poziie marginal se recomand ca reducerea
sngernd s fie precedat de traciune continu, dar dac capul femural este foarte sus
situat i fixat n aceast poziie este recomandabil s se efectueze o scurtare femural n
acelai timp operator cu repunerea sngernd.

INTERVENII CHIRURGICALE IN LUXAIA DE OLD


Interveniile chirurgicale n luxaia congenital de old se adreseaz pe de-o parte
introducerii sngernde a capului femural n cotil i pe de alt parte corectrii variatelor
vicii att ale cotilului ct si ale colului femural. Posibilitile chirurgicale sunt multliple,
fiecare avnd o indicaie precis. Modern se consider util a ncepe conduita terapeutic
cu manevre i tehnici care conserv n cea mai mare msur potenialul de remodelare al
complexului cotil-cap femural.

12

Repunerea sngernd pe cale anterioar


Abordul anterior este o metod clasic prin care se poate obine repunerea capului
femural n cotil. Are avantajul de a expune foarte bine capsula precum si poriunile
superioar i inferioar a acetabulumului, permind chirurgului att ndeprtarea
elementelor ce se opun reducerii ct i realizarea unei capsulorafii ce va menine capul
femural n cotil.
Bolnavul va fi asezat pe masa de operaie n decubit lateral cu oldul de operat n
sus. Incizia va fi n bickini, oblic centrat la 2-2,5cm. sub spina iliac anterosuperioar.
Aceast incizie permite o lumin la fel de bun ca i clasica incizie Smith-Petersen, dar
va avea la distan un rezultat cosmetic mai bun (fig.1). Dup ndeprtarea muchiului
croitor i tensor fascia lata (de fapt prin interstiiul dintre aceti doi muchi) se pune n
eviden tendonul direct al muchiului drept femural care se dezinser de pe spina iliac
anteroinferioar. n acest timp operator trebuie avut grij la ramura ascendent a arterei
circumflexe medii care trece profund printre muchiul croitor i tensor fascia lata.(fig2.)
Dup evidenierea capsulei articulare trebuie avut n vedere faptul c n luxaiile
mai vechi capul femural formeaz, la locul de contact cu aripa iliac, un neo-cotil de care
capsula este foarte aderent. Aceste aderene trebuiesc ndeprtate cu minuiozitate pentru
a evita pericolul repunerii capului n neo-cotil (fig.3)
Pentru asigurarea unei bune reduceri este obligatoriu s fie secionat tendonul
muchiul psoas la nivelul micului trohanter (fig.4). Urmeaz timpul operator cel mai
important care const n secionarea capsulei articulare. Aceasta trebuie secionat n aa
fel nct s permit o capsulorafie uoar i competent. Se recomand secionarea n T
cu o ramur longitudinal la 0,5cm. de inseria acetabular i o ramur ce coboar de-a
lungul colului femural (fig.5).
Capul femural trebuie s intre cu uurin n acetabulum. Sutura capsulei se face
cu fire groase nerezorbabile sau foarte lent rezorbabile. Aceste fire se pun iniial pe
marginea acetabular, trgnd capul femural nspre lateral i n jos pentru o mai bun
expunere a peretelui acetabular. La acest nivel firele vor fi trecute prin periost pentru o
mai buna ancorare. Sutura capsulei articulare trebuie fcut n aa fel nct s asigure
mpingerea capului femural n jos i spre medial. Acest lucru se obine prin suturarea

13

punctului cel mai ndeprtat al inciziei verticale (A) la nivelul pubisului, inferior i
medial fa de spina iliac anteroinferioar.(fig.6).
Dup efectuarea capsulorafiei este obligatorie efectuarea unei radiografii de
control pe masa de operaie. Capul femural nu trebuie fixat cu broe transfixiante n
acetabulum, capsulorafia trebuind s menin capul femural n cotil n condiii de
siguran. n postoperator se va imobiliza membrul inferior operat n aparat gipsat
pelvipedios, cu coapsa n flexie de 30, abducie 20 i rotaie intern 15. Aparatul gipsat
va fi meninut 4 sptmni.

Osteotomia inominat a lui Salter


n 1961, Salter descrie o operaie bazat pe un principiu nou i anume
redirecionarea ntregului acetabulum ca o unitate. Scopul acestei intervenii este de a
conserva structura acetabular normal i, n acelai timp, de a corecta defectul de
acoperire anterolateral care se ntlnete n majoritatea cazurilor neglijate de luxaie
congenital. Studiile efectuate au artat c prin aceast intervenie se obine un plus de
acoperire anterioar de aproximativ 25 i un plus de acoperire lateral de aproximativ
15. Aceast osteotomie este indicat naintea vrstei de 5 ani pentru a beneficia pe deplin
de potenialul de cretere al oldului.
Principala contraindicaie a acestei intervenii este reprezentat de imposibilitatea
unei reduceri concentrice a capului femural n cotil. De asemenea aceast intervenie
trebuie evitat la un pacient osteoporotic care a fost vreme ndelungat imobilizat. Este
contraindicat aceast osteotomie la bolnavii neurologici deoarece bascularea cotilului n
jos, nuntru i nainte produce o oarecare descoperire posterioar care pericliteaz
oldul, avnd n vedere c aceti bolnavi nu merg i stau n poziie ezut.
Poziia bolavului pe masa de operaie este identic cu cea descris anterior, iar
calea de abord este aceeai cu meniunea c dac nu este necesar efectuarea unei
reducerii sngernde a capului femural n cotil capsula articular nu trebuie evideniat n
ntregime.
Dup expunerea crestei iliace se trece la deperiostarea fosei iliace externe i apoi
a fosei iliace interne, punndu-se foarte bine n eviden cele doua incizuri ischiatice
(fig.7a). Dup deperiostare fosei iliace interne se secioneaz tendonul muchiului psoas.

14

Osteotomia se realzeaz cu ajutorul fierstrului Gili care se introduce n incizura


sciatic., iar trana de osteotomie se va termina anterior ntre cele dou spine iliace:
anterosuperior i anteroinferioar (fig.7b). nainte de a se termina osteotomia (dup
efectuarea a 2/3 din aceasta) se va recolta grefonul ce va urma s fie introdus n trana de
osteotomie. Grefonul se recolteaz din partea superioar i anterioar a aripii iliace, cu
ajutorul unei pense Liston. Grefonul este triunghiular, iar dimensiunile lui depind de ct
de mult dorim s deplasm osteotomia (fig.7c). Imediat dup prelevarea grefonului este
necesar plasarea a dou pense crab: una la nivelul prii superioare a aripii iliace care are
rolul de a menine aripa iliac n timpul deplasrii osteotomiei, evitnd dehiscena
sacroiliac i ascensionarea aripii care va realiza o deplasare fals i alta pe fragmentul
inferior, prinznd acest fragment ct mai inferior pentru a ajuta la deplasare (fig.8a).
Dup plasarea penselor se va termina trana de osteotomie.
Deplasarea fragmentului distal care conine acetabulum trebuie efectuat spre n
jos, nainte si n afara. Pentru a putea realiza acest lucru este necesar s ne folosim de
manevra descris de Salter i anume: se flecteaz genunchiul homolateral i se aplic
clciul homolateral pe genunchiul contralateral, antrennd n acest fel o flexie-rotaie
extern global a membrului de partea osteotomiei (fig.8b). Se poate exercita uneori o
presiune pe faa intern a condilului femural intern de la nivelul membrului homolateral
pentru a deschide i mai mult trana de osteotomie (fig8.c). n timpul acestei manevre ne
putem ajuta i de pensa crab aplicat pe fragmentul inferior.
Dupa obinerea deplasrii trebuie s ne asigurm c n partea profund a
osteotomiei cele dou corticale ale icizurii ischiatice sunt n contact i c nu exist o
basculare posterioar a fragmentului distal. Deschiderea trebuie s fie anterioar i
trebuie s regsim spina iliac antero-inferioar n afara spinei iliace antero-superioare. n
deschiztura obinut se introduce grefonul recoltat ct mai vertical i ct mai profund,
dar fr a deschide partea profund a osteotomiei (fig.9a). Fixarea grefonului se
realizeaz cu ajutorul a dou broe Kirscner care sunt introdu-se prin aripa iliac la
nivelul tranei de recoltare a grefonului i sunt postero-intern spre coloana posterioar a
cotilului. Cele dou broe vor fi introdu-se divergent (fig.9b,c). Unii autori recomand
utilizarea broelor filetate, evitnd astfel posibilitatea migrrii acestora.

15

n final este obligatoriu drenajul cu tub de dren aspirativ. n postoperator copilul


va fi imobilizat n aparat gipsat pelvipedios cu coapsa n flexie 20, abducie 20 i rotaie
intern indiferent (rotula la zenit). Aparatul gipsat va fi meninut 6 sptmni, moment
n care se scot i cele dou broe.
Uneori este necesar anvizajarea unei osteotomii Salter pentru ambele olduri ale
unui copil. Majoritatea autorilor recomand de a se efectua cele dou osteotomii la un
interval de cteva luni, atunci cnd prima osteotomie este perfect consolidat.
n unele situaii suntem obligaii s facem cele dou osteotomii n acelai timp
operator. n aceast situaie este esenial s fim siguri de osteosinteza ferm a primei
osteotomii nainte de schimba poziia bolnavului pe mas pentru abordul celui de-al
doilea old.

Alungirea transiliac a membrelor inferioare


Millis i Hall propun o modificare a tehnicii lui Salter prin care sa realizeze i
alungirea membrului inferior afectat. Aceast metod de tratament a fost aplicat n cazul
n care displazia acetabular se nsoete de o scurtare ipsilateral de 2-2,5cm..
Dac n osteotomia lui Salter grefonul avea aspect triunghiular i corticalele
tranei de osteotomie pstrau contact posterior, n aceast intervenie grefonul are aspect
rectangular i este introdus ct mai profund posibil (fig.10). Pentru a putea realiza acest
lucru este necesar ca intervenia chirurgical s se desfoare pe masa ortopedic pentru a
putea realiza traciunea ce va csca trana de osteotomie. Aceast traciune este necesar
de a fi efectuat pe o perioad de 20-30 minute. Dup introducerea grefonului rectangular
este obligatoriu sa se faca osteosintez ferm cu trei broe Kirschner groase.
n postoperator copilul va fi pus la traciune continu, cu coapsa n flexie,
mobilizarea pasiv ncepnd precoce.

Osteotomia iliac pericapsular a lui Pemberton


Osteotomia pericapsular a fost imaginat de Pemberton pentru a rezolva dou
probleme pe care le-a vzut la copii mari cu subluxaie sau luxaie de old i anume:
acetabulum nu este numai ters, dar este i deschis nainte i lateral, iar capul femural n
luxaie este de obicei mai mic dect acetabulumul n subluxaie acetabulumul este mai
mare n raport cu capul femural. Osteotomia care se realizeaz va duce la rabatarea

16

cotilului la nivelul cartilajului n Y. De asemenea s-a observat c direcia de acoperire


obinut variaz n funcie de direcia osteotomiei efectuate la nivelul ileonului.
Indicaiile acestei osteotomii sunt reprezentate de cazurile n cazurile n care
cotilul este larg n raport cu capul femural, aa cum se ntlnim n subluxaii i n unele
luxaii neurologice.
Pentru a putea efectua aceast intervenie este necesar ca n prealabil s se obin
o reducere concentric a oldului. De asemenea este necesar s avem un cartilaj n Y
mobil. Aceast mobilitate este posibil pn la vrsta de 7-8 ani la copii cu luxaie
congenital i pn la vrsta de 10 ani la copii cu luxaie neurologic.
n situaiile n care cartilajul n Y nu mai este mobil s-a descris o intervenie ce
combin tehnica Salter cu tehnica Pemberton, aa numita osteotomie Pember-Sal, n care
trana de osteotomie trece de cartilajul n Y i se continu la nivelul ischionului.
Pe masa de operaie pacientul este aezat la fel ca pentru repunerea sngernd pe
cale anterioar, iar calea de abord este aceeai.
Dup expunerea crestei iliace se deperiosteaz fosa iliac intern i extern pn
la o bun vizualizare a incizurii sciatice. Capsula articular nu este necesar a fi expus
dect dac se efecueaz n acelai timp i o repunere sngernd. n unele cazuri poate s
nu fie necesar secionarea tendonului psoasului. Realizarea osteotomiei se face n funcie
de direcia de acoperire care este necesar. Dac se dorete o acoperire mai mult n
anterior se face o osteotomie transversal (fig.11a). Daca este necesar o acoperire mai
mare n lateral osteotomia va fi mai lateralizat (fig.11b). Odat aleas linia de
osteotomie aceasta va fi efectuat cu ajutorul unei dli fine secionnd corticala intern i
extern a tbliei iliace (fig.11c). Osteotomia ncepe la 1 cm. deasupra spinei iliace
anteroinferioare i se ndreapt spre posterior meninnd o distan de 1-1,5cm. de
inseria capsulei articulare (fig.11d).
Dup secionarea celor dou corticale (intern i extern) se continu osteotomia
cu o dalt curb ce trebuie s ajung la nivelul cartilajului n Y (fig.12). Odat
osteotomia efectuat se vor ndeprta cele dou margini cu ajutorul unei pense Zimmer,
iar n spaiul creat se introduce un grefon triunghiular recoltat din poriunea anterioar a
aripii iliace (fig.13). Montajul obinut este foarte solid i nu necesit material de
osteosintez.

17

n postoperator bolnavul va fi imobilizat n aparat gipsat pelvipedios pentru 6


sptmni.

Osteotomia pelvin pericapsular a lui Dega


De la nceput trebuie precizat faptul c muli autori fac o confuzie ntre
osteotomia descris de Dega i cea descris de Albee. Dega folosete osteotomia ce va fi
descris n continuare pentru a rezolva defectul de acoperire anterolateral ntlnit n
luxaia congenital de old, n timp ce Albee face o osteotomie diferit de a lui Dega
pentru a nltura defectul de acoperire posterioar ntlnit la bolnavii neurologici.
Osteotomia Dega seamn foarte mult cu osteotomia Pemberton i const ntr-o
osteotomie pelvin incomplet cu balama posterioar ce marete gradul de acoperire
anterolateral, dar nu influeneat acoperirea posterioar. n aceast intervenie traiectul
de osteotomie se termin n apropierea poriunii orizontale a cartilajului n Y (n
poriunea ilioischiatic i iliopubic), lsnd posterior intact o poriune din ambele
corticale (intern i extern), imediat anterior de incizura sciatic ce va forma balamaua
de acoperire.
Poziia i calea de abord sunt identice cu cele descrise anterior. Trasarea liniei de
osteotomie se face dup buna evideniere a incizurii sciatice i dup ce a fost difereniat
adevratul acetabulum de unul fals (fig.14a). Osteotomia ncepe la nivelul corticalei
anterioare, imediat n dreptul spinei iliace anteroinferioare i se continu curbiliniu pe un
arc spre posterior imediat n apropierea acetabulumului i se termin la 1-1,5cm. inainte
de a ntlni incizura sciatic (fig.14b).
Dup secionarea corticalei externe osteotomul va fi ndreptat spre medial i
caudal. Medial osteotomul trebuie s ias imediat lng poriunea orizontal a cartilajului
n Y (fig.15a,b).
Direcia de rotaie a cotilului este determinat de extensia secionrii corticalei
interne a peretelui ileonului. Dac este necesar o acoperire mai mult n anterior atunci
peretele posterior va fi secionat cu excepia unei poriuni posterioare de 1 cm. imediat
inaintea incizurii sciatice (fig.16a). Aceast secionare va permite fragmentului distal s
fie rotat anterior. Dac se dorete o acoperire mai mare n lateral atunci 1/3 din corticala
intern va fi lsat intact (fig.16b). n principiu rotaia fragmentului distal este spre

18

anterior atunci cnd peretele intern este secionat i spre lateral atunci cnd peretele intern
este secionat pe o poriune mai mic.
n spaiul rezultat n urma osteotomiei se introduce grefon osos care poate fi
recoltat din femur dac se face n acelai timp operator i o scurtare femural sau poate fi
un grefon tricortical din aripa iliac. De multe ori se folosesc dou grefoane unul mai mic
i altul mai mare. Grefonul de dimensiuni mai mici se introduce spre posterior, iar
grefonul mai mare spre anterior (fig.17).
Nu este necesar utilizarea materialului de osteosintez.
n postoperator bolnavul va fi imobilizat n aparat gipsat pelvipedios pentru 6
sptmni.

Artroplastia Albee
Aceast intervenie chirugical se face pentru a mrii gradul de acoperire
posterioar mai ales la bolnavii neurologici.
Expunerea ileonului se face la fel ca n osteotomia Salter, iar osteotomia se face n
apropierea acetabulumului pe o linie ce unete spina iliac anteroinferioar cu incizura
sciatic. Corticala anterioar este complet secionat de-a lungul acestei linii (fig.18). Se
introduce apoi o dalt curb i se continu osteotomia spre cartilajul n Y, far a
interesa corticala intern (fig.20a,b). n spaiul creeat se introduc 2-3 grefoane recoltate
din aripa iliac. Grefonul cel mai mare se va introduce ntotdeauna anterior (fig.21).
n postoperator se imobilizeaz membrul inferior operat n aparat gipsat
pelvipedios pentru 6-8 sptmni.

Osteotomia tripl de bazin


Scopul triplei osteotomii pelvine este de a avea n contact dou cartilaje artculare
femural i cotiloidian pe o suprafa suficient de ntins. Ea se bazeaz pe principiul
basculrii anterolaterale a cotilului pe capul femural dup izolarea prealabil a blocului
cotiloidian. Pentru a putea fi efectuat ea necesit o congruen perfect ntre acetabulum
i capul femural. Intervenia este n mare msur asemntoare cu operaia Salter, dar se
aplic la copii la care simfiza pubian nu mai permite bascularea blocului cotiloidian.
Tripla osteotomie comport doi timpi operatori i anume: osteotomia ramurilor
ilio i ischiopubiene i osteotomia istmic.

19

Osteotomia ramurilor pubiene. Se realizeaz pe o mic cale de abord vertical


sau transversal n regiunea genitocrural. Poriunea intern a inseriei adductorilor este
izolat i va fi dezinserat la nivelul suprafeei angulare a pubisului, chiar la nivelul
marginii interne a gurii obturatorii. Poriunile interne ale ramurilor ilio i ischiopubiene
sunt n acest fel izolate i vor fi secionate fie extra, fie subperiostic. Osteotomia se
realizeaz cu ajutorul dlii i va interesa ligamentul lui Cooper n sus i aponevroza
perineal n jos n cazul n care se practic seciunea extraperiostic. n cazul n care
osteotomia se face subperiostic formaiunile fibroase amintite sunt lsate intacte
(fig.22a,b,c). O scurtare a ramurilor secionate este necesar pentru o mai bun
mobilizare a anoului pelvin. Aceast scurtare se efectueaz cu ajutorul pensei guje.
Secionarea extraperiostic permite o deplasare mai ampl, dar este foarte periculoas
pentru corpii cavernoi i expune mai frecvent pseudartroz pubian.
n finalul acestui prim timp operator este recomandabil s se reinsereze muchii
aductori la nivelul suprafeei angulare a pubisului.
Osteotomia istmic. Se face identic ca n operaia Salter. Pentru mobilizarea
blocului cotiloidian autorii recomand fixarea capului femural cu ajutorul a trei broe n
poziie de recentrare i anume cu coapsa n flexie, abducie i rotaie intern. n unele
situaii de retroversie femural nu se imprim micarea de rotaie intern. Recentrajul va
fi verificat pe masa de operaie prin efectuarea de radiografii intraoperatorii (fig.23).
Trebuie avut atenie la introducerea broelor pentru c acestea nu trebuie s ias prin
trana de osteotomie. Pentru a nu grei se introduc broele dinspre marele trohanter
perpendicular pe axul corpului i uor spre posterior. Bascularea blocului cotiloidian se
obine foarte uor prin trecerea progresiv a membrului inferior (pus anterior n poziie de
recentrare) n rectitudine. Iniial se face deflectare coapsei i apoi se imprim o dubl
micare de rotaie extern i adducie.
n spaiul ce apare n trana de osteotomie se introduce un grefon triunghiular
recoltat din poriunea anterioar a aripii iliace (fig.24). Grefonul va fi bicorticospongios.
n unele situaii n care bolnavul este osteoporotic se poate recolta un grefon osos tibial.
Dup fixarea osteotomiei i a grefonului cu ajutorul a 2-3 broe kirschner se extrag
broele ce menineau capul femural n cotil.

20

n postoperator copilul va fi imobilizat n aparat gipsat pelvipedios pentru 45 zile.


Sprijinul va fi autorizat la sfritul imobilizrii gipsate.
Criteriile radiologice ale unei bune reorientri sunt: ovalizarea transversal a
gurii obturatorii, arcul cervico-obturator devine armonios, lateralizarea capului femural
diminu.

Osteotomia de marire cotiloidian Chiari


Osteotomia aceasta a fost descris de Chiari 1953 i este o osteotomie pelvin n
care traiectul este oblic de aproximativ 10 dinspre nafar spre nuntru i curb,
pericotiloidian, dinspre nainte spre napoi. Deplasarea se face prin translarea intern a
fragmentului distal.
Osteotomia Chiari efectuat corect are dou consecine i anume crete acoperirea
cefalic, pe de-o parte i crete fora fesierului mijlociu prin verticalizarea abductorilor,
pe de alta. De asemenea prin creterea suprafeei de sprijin scade presiunea unitar
exercitat la nivelul capului femural, estimat de Chiari la 20% pentru o translare intern
de 15mm..
Osteotomia pelvin a lui Chiari se realizeaz cu bolnavul n decubit dorsal aezat
pe masa ortopedic i sub controlul amplificatorului de imagine. Membrul inferior ce va
fi operat va fi pus n adducie, rotaie extern i discret traciune. Membrul inferior opus
va avea un sprijin puternic n regiunea trohanterian.
Calea de abord este Smith-Petersen, iar deperiostarea foselor iliace se face
complet pn la marea incizur sciatic. Tendonul reflectat al dreptului femural trebuie
dezinserat pentru efectuarea cu mai mult uurin a traiectului de osteotomie. Nivelul
osteotomiei se plaseaz supra cotiloidian, imediat deasupra capsulei care nu trebuie
deschis, intervenia rmnnd extraarticular (fig.25). Planul de seciune ideal va fi
nclinat dinspre nafar spre nuntru de 10-20 n medie. Traiectul este curbiliniu dinspre
anterior spre posterior i pericotiloidian. El se realizez cu ajutorul dlii, iar unii autori
recomand secionarea posterioar cu ajutorul fierstrului Gili (fig.26).
Medializarea fragmentului distal se obine prin ducerea n abducie maxim a
membrului inferior operat. Uneori este necesar exercitarea unei presiuni n regiunea
trohanterian. Translarea intern nu trebuie s depeasc 1,5cm. i tranele de
osteotomie trebuie sa rmn n contact pentru a asigura o bun consolidare. n ceea ce

21

privete folosirea materialului de osteosintez prerile sunt mprite, cu toate c n


tehnica original Chiari nu folosete material de osteosintez.
n postoperator se imobilizeaz n aparat gipsat pentru 6 sptmni, iar sprijinul
va fi autorizat dup dou luni.

Osteotomia de mrire cotiloidian tip butte


Cu toate c aceast tehnic a fost descris de Koening nc din anul 1891, actual
pe plan internaional se utilizeaz procedeul descris de Castaing n anul 1975.
Indicaiile butte-ului sunt reprezentate de olduri centrate cu cotil oblic sau scurt,
la copii de peste 9 ani.
Calea de abord este Smith-Petersen i dup deperiostarea celor dou fose iliace se
alege locul de introducere a grefonului, imediat supracotiloidian. Grefonul folosit provine
din aripa iliac (fig.27).
n postoperator dac butte-ul a fost folosit izolat (far intervenii asociate pe
femur) bolnavul poate s nu fie imobilizat n aparat gipsat, cu att mai mult cu ct este
vorba de copii mari i cooperani.
La toate tehnicile descrise se pot asocia intervenii la nivelul femurului de
scurtare, de varizare i mai rar de valgizare i intervenii de derotare.