DEFINITIE, istoric.

Periartrita scapulo-humerala (PSH) este un sindrom clinic, caracterizat prin

durere, redoare si impotenta functionala a umarului, asociaTe in diverse grade, determinate de procese patologice, care intereseaza teSuturile periarticulare (tendoane, burse) si in unele cazzuri capsula articulara.
Prima descriere a periartritei scapulo-humerale apartine lui Duplay caRe, in 1874, atribuia toate suferintile umarului bursitei subacromio- deltoidiNe; la o mai buna cunoastere a sindromului au contribuit Codman si de SeZe.
Periartrita scapulo-humerala este una dintre suferintele cele mai frecVente, pentru care bolnavul se adreseaza medicului. Este intalnita la ambele sexe, la subiecti in
varsta activa, cu incidenta maxima la cei peste 40 de ani.
Termenul de periartrita, care subliniaza faptul ca sunt interesate structurile periarticulare este in unele cazuri, necorespunzator realitatii, nefiind
vorba de un proces inflamator.
Clasificarea suferintelor care se incadreaza in notiunea vaga si impreCisa de PSH este diferita, in functie de scoala.
Reumatologii francezi deosebesc urmatoarele forme clinice :
- umarul dureros simplu
- umarul dureros acut (hiperalgic)
- umarul mixt
- umarul blocat
- umarul pseudoparalitic.
ETIOPATOGENIE
Bolile reumatismale formeaza un grup de afectiuni cu localizari in primul rand la aparatul locomotor si cardio-vascular, ca urmare a unor leziuni caracteristice
mezenchinale.
Factorii etiologici in acest grup de boli sunt diferiti determinand tablo-uri clinice cu
evolutie acuta, subacuta si cronica.
Clasificarea bolilor reumatismale sunt urmatoarele :
1. Reumatismul inflamator in care intra:
- reumatismul Socolski Bouillaud
- poliartrita reumatoida
- spondilita anchilozanta
- reumatismul secundar infectios
2.
3.
-

Reumatismul degenerativ in care intra:

artroza
poliartroza
spondiloza
Reumatismul abarticular in care intra:
miozite
tendinite

- bursite
- periartrite
- nevralgii si nevrite.
In afara manifestarilor articulare ale reumatismului inflamator sau degenerativ, in practica zilnica intalnim adesea bolnavi cu suferinte determina- te de procese
patologice abarticulare in cursul carora sunt afectate tendoane,
teci sinoviale, burse, fascii, aponevroze.
Cele mai frecvente si cele mai suparatoare uneori invalidante sunt : tendinitele si bursitele
umarului (cunoscute generic sub numele de periartrita
scapulo-humerala) ; mai rar sunt intalnite sunt sindromul umar-mana, retractia aponevrozei palmare (Boala Dupuytren), periartrita coxo-femurala.
La nivelul structurilor umarului si in primul rand la nivelul tendoanelor, are loc un proces de uzura a carei accelerare si agravare pot fi determinate de traumatisme, microtraumatisme (in special cele de ordin profesional)
expuneri la frig etc.
Un rol deosebit in accelerarea proceselor de uzura si in aparitia inflamatiei ; un argument in acest sens il constituie frecventa mare a acestui sindrom, atat in afectiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgia cervico-brahiala, zina zoster) ,
cat si in afectiuni ale sistemului nervos central (acci-dente vasculare cerebrale, traumatisme
cerebrale, Boala Parkinson, sindroa-me talamice).
PSH poate aparea si la bolnavii cu unele afectiuni ale organelor intra-toracice, pe cale
reflexa, prin perturbarea activitatii sistemului simpatic, an-gina pectorala, infarct miocardic,
tuberculoza pulmonara apicala, interventii
chirurgicale pe plaman. Asupra unor factori etiopetogenici se va reveni, la
prezentarea formelor clinice.
ANATOMIA FIZIO-PATOLOGICA
Umarul este alcatuit din trei articulatii si doua planuri de alunecare, care-I confera o mare
mobilitate in dauna stabilitatii (de altfel, articulatia
glenohumerala este articulatia care se luxeaza cel mai des, din tot corpul uman).
Cele doua suprafete de alunecare sunt reprezentete de suprafata sca-pulo-toracica si de
catre spatiul subacromial.
Cele trei articulatii ale umarului sunt : articulatia glenohumerala, a-cromio-claviculara si
sterno-claviculara.
La mentinerea unei oarecare stabilitati contribuie ligamentele, tendoa-nele si muschii. O
mare importanta o au patru muschi, si anume : supraspi-nosul, subspinosul, micul rotind si
subscapularul. Impreuna, ei formeaza
mansonul rotatorilor, care participa la efectuarea rotatiei interne si exter-ne ; totodata in
timpul ridicarii umarului, el deprima capul humeral care
constituie un punct de sprijin pentru deltoid in ridicarea bratului.
In functionalitatea umarului, un rol deosebit il are bursa subacromio-deltoidiana, a carei
portiune superioara desparte tendonul supraspinosului de arcul coracoidian, iar cea inferioara
desparte deltoidul de capul humeral.

Bursa subacromio-deltoidiana constituienormal un spatiu inchis ; la unii bol-navi cu boli

reumatice inflamatorii ea poate comunica cu articulatia glenohu-merala. O alta bursa este cea a
tendonului lungii portiuni a bicepsului. Cap-tusite cu un strat de celule sinoviale, bursele se pot
inflama, participand la realizarea unora dintre tulburarile clinice ale PSH.
Patologic, PSH are drept substrat in primul rand leziunile degene-rative ale
tendoanelor, in special ale supraspinosului si bicepsului, caracteri-zate prin necroze care duc la
rupturi partiale si prin calcificari, aceste proce-se de uzura sunt frecvente la subiecti de peste 4050 de aani, fiind multa vre-me asimptomatice. In privinta anumitori factori, cum ar fi unele
traumatis-me, o suprasolicitare sau o expunere la frig, leziunilor degenerative li se a-dauga un
proces inflamator, in primul rand al tendoanelor, care pune capat latentei clinice amintite mai
sus, bolnavii acuzand dureri de intensitate medie si un grad variabil de impotenta functionala. In
unele cazuri migrarea materi-alului calcic cu patrunderea lui in interiorul unei burse (in primul
rand in bursa subacromiodeltoidiana) determina un proces inflamator deosebit de in-tens,
responsabil de prezenta unor dureri extrem de nepasatoare.
O forma particulara de PSH este cea determinata de inflamatia capsu-lei articulatiei
glenohumerale, a carei evolutie catre fibroza este responsabila de diminuarea importanta a
miscarilor la acest nivel (asa-zisul umar blo-cat sau umar inghetat ).
In sfarsit, leziunile trofice ale tendoanelor mansetei rotatorilor pot du-ce, in urma unor
solicitari mari (la tineri) sau relativ mici (la varstnici), la rupturi intinse care sunt responsabile de
umarul pseudoparalitic .

SIMPTOMATOLOGIE
A.Forme clinice
Periartrita scapulo-humerala are cinci forme clinico-anatomice-func-tionale relativ bine
conturate. Acestea sunt :
1) umarul dureros simplu ;
2) umarul acut hiperalgic
3) umarul mixt ;
4) umarul blocat ;
5) umarul pseudoparalitic.
1) Umarul dureros simplu (evolutia bolii)
Este o forma clinica particulara, cunoscuta si sub numele de periartrita
dureroasa simpla neanchilozanta. Aceasta forma de PSH este consecinta le-ziunilor degenerative
(uneori calcificate) ale tendoanelor celei de-a doua ar-ticulatii, mai ales tendoanele
supraspinosului si bicepsului.
Este forma clinica cea mai frecventa. Bolnavul acuza dureri moderate in umar cand se
imbraca, se piaptana, sau cand solicita membruk superior respectiv prin purtatea unor greutati.
Durerile pot stanjeni bolnavul in timpul somnului, intensificandu-se in anumite pozitii.
Caracteristica acestei forme clinice este conservarea mobilitatii, rsre-ori existand o
impotenta functionala datorita durerii.

La examenul clinic apreciem mobilitatea activa si pasiva a articulatiei umarului si

localizam zonele dureroase.
Bolnavul este pus sa efectueze miscari de abductie, rotatie interna si externa. Practic
bolnavul efectueaza o abductie a bratului si cu antebratul flectat in unghi drept duce mana la
ceafa si la spate.
In cazul localizarii leziunilor in tendonul supraspinosului miscarea se face initial cu
usurinta, apoi intre 45 grade si 90 grade apare durerea ce stan-jeneste miscarea ; dupa 90 grade
miscarea putand fi continuata fara durere. Este sensul resortului datorat dificultatii trecerii
supraspinosului prin defi-leul interacromio-tuberozitar.
La palpare, in cazul leziunilor de supraspinos se indentifica in timpul abductiei, in zona
antero-externa, ub punct subacromial foarte sensibil (la insertia supraspinosului pe marea
tuberozitate humerala).
In cazul leziunilor lungii portiuni a bicepsului durerea se intensifica prin rotatia externa
fortata a mainii, bratul atarnand pe langa corp. Se limi-teaza dureros rotatia externa si abductia,
si apare durere in flexia contrata.
La palpare se deceleaza durere pe fata anterioara a umarului, cores-punzatoare tendonului
bicepsului.
Evolutia umarului dureros simplu este in general favorabila trecand din stadiul acut, in
stadiul subacut, urmat de un stadiu terminal. Vindecarea se produce in cateva saptamani (cel
mult cateva luni), fie spontan, fie in urma tratamentului.
Uneori insa durerea se poate agrava, umarul dureros simplu devenind umar dureros acut
hiperalgic.
2) Umarul acut hiperalgic
De obicei are ca substrat o tendinita calcifianta in puseu inflamator; sau o migrare de
elemente calcifiante in bursita subacromio-deltoidiana, de-terminand o bursita acuta la acest
nivel; sau o bursita seroasa fara calcifieri.
Umarul acut hiperalgic poate debuta in mod brutal, cu o durere atroce si o impotenta totala
a membrului superior, alteori aceasta forma clinica este continuarea evolutiei unui umar dureros
simplu.
Durerile sunt violente, insuportabile ; ele se intensifica noaptea impie-dicand bolnavul sa
se odihneasca. De asemenea durerea se intensifica la ori-ce tentativa de mobilizare a umarului,
limitarea mobilitatii nefiind deci me-canica ci antalgica.
Durerea iradiaza catre ceafa sau catre fosa supraclaviculara, dar mai
ales pe marginea laterala a membrului superior, catre mana.
3)Umarul mixt
Este asocierea dintre un umar dureros de origine tendinoasa, tenosinovitica sau bursitica si o limitare a mobilitatii umarului prin contractura antal-gica la rotatori,
flexori sau / si abductorii umarului.
Limitarea miscarii in umarul mixt nu se datoreaza numai durerii, ca in formele precedente,
ci si unei redori reale structurale, care nu dispare nici sub anestezie totala.
Evolutia in umarul mixt poate sa se faca fie spre umarul dureros, cu persistenta durerii, dar
recuperarea mobilitatii, fie spre umarul blocat ca o forma evolutiva agravata.

4) Umarul blocat
Este o suferinta frecvent intalnita, care debuteaza cudureri moderate ale umarului,
exarcerbate nocturn, pretand la confuzia de umar dureros sim-plu.
In timp insa, evoluand lent se instaleaza o limitare marcata a mobilita-tii umarului
realizand asa numitul umar inghetat .
Durera, prezenta la debut, poate sa persiste cu o intensitate scazuta, sau poate sa dispara si
sa reapara periodic pe parcursul bolii.
Substratul anatomic il reprezinta leziunile inflamatorii ale capsulei glenohumerale,
determinand ingrosare fibroasa si constituind in timp capsula retractila. Retractia capsulei
articulare se opune special abductiei si rotatiei (externe sau interne) a umarului si impiedica
bolnavul in efectuarea unor ges-turi uzuale (ca imbracatul sau pieptanatul), sau profesionale,
cand se so-licita o buna mobilitate a mambrului superior.
5)Umarul pseudoparalitic
Are la baza, perforarea, de diverse grade a tendoanelor muschilor
rotatori, aparuta de obicei pe un fond degenerativ (la peste 60 de ani) dupa traumatisme minore.
Ruptura calotei rotatorilor poate apare insa si la tineri in urma unui traumatism puternic,
situatie in care se evidentiaza o echimoza intinsa pe fa-ta anterioara a bratului.
B. Anamneza generala
Interogatoriul trebuie sa urmareasca unele afectiuni asociate si sa obti-na date referitoare la
suferinta actuala, insistand asupra modalitatii de debut si asupra cauzei declansante, la 20%
dintre bolnavi pot fi identificatedrept cauze traumatismale, la 50% durerile apar cu ocazia unui
efort, aunei misca-ri gresite sau aunui traumatism indirect iar la restul de 30% durerile survin
fara o cauza evidenta. Trebuie precizate caracterul durerii initiale, evolutia sa si influenta
diferitelor tratamente. In ceea ce priveste durerea pentru care bolnavul se prezinta la medic
acesta trebuie analizata precizandu-se urma-toarele :
a) Caracterul durerii este relativ greu de apreciat
b) Calitatea durerii depinde de mecanismul ei de producere ;
c) Localizarea durerii si mai ales iradierea ei sunt date importante pe care bolnavul ni le poate
preciza ;
d) Durata durerii trebuie deasemenea analizata, uneori durerea este perma-nenta alteori
intermitenta. Durerea permanenta poate avea o intensitate cons-tanta, sau poate prezenta unele
exacerbari, durerea intermitenta poate fi de-clansata de anumiti factori care trebuie precizati.
Durerea care prezinta o in-tensificare nocturna sau dimineata la sculare este posibil sa aiba o
origine ar-ticulara ;
e) Reproducerea poate avea loc prin miscari sau diferite manevre pe care bolnavul le poate
efectua in timpul examinarii ;
f) Factorii ce usureaza durerea sunt : repaosul la pat, diverse medicamente sau mijloace
ortopedice.
C Starea prezenta examenul clinic
Durerile umarului sunt frecvente, la aceasta contribuind existenta, in structura sa, a
numeroase tendoane si burse. Alte cauze sunt interventia lexata si mobilitatea extrema a acestei
articulatii, cu solicitarea ei repetata in activitatea curenta.

Examenul obiectiv poate evidentia, la inspectie, umarul tumefiat si ro-su, amiotrofie (mai
ales de deltoid si de trapez), caderea umarului, modifica-ri ale mainii (in sindromul algodistrofic ; umar-mana).
La palpare se constata puncte dureroase pe marea tuberozitate (pe care se insera
supraspinosul), in santul bicipital, pe apofiza coracoida.
Studiul mobilitatii se efectueaza punand bolnavul sa faca anumite mis-cari : sa efectueze
abductia (miscarea permite indepartarea bratului de tora-ce, cu participarea supraspinosului si
deltoidului), se efectueaza flexia (proiectia bratului inainte), sa efectueze extensia (proiectia
bratului inapoi). Pentru a studia miscarile de rotatie se procedeaza in felul urmator : antebratul fiind in semiflexie i se imprima o miscare de rotatie in jurul axului bratu-lui fie in afara
(rotatie externa), fie inauntru (rotatie interna). Miscarea de ro-tatie se poate realiza si prin
ducerea mainii la ceafa (rotatie externa) sau la spate catre coloana dorsolombara (rotatia interna)
antebratul fiind semiflec-tat pe brat (realizand un unghi drept).
Se realizeaza apoi, examenul mobilitatii active, examinatorul opunand o
rezistenta.Durerea, care apare numai la abductie, sugereaza o tendinta a su-praspinosului, cea
care apare la rotatia interna tine de tendinita subscapularu-lui, cea care apare la rotatia externa
tine de tendinita subspinosului, iar cea care apare numai la extensie tine de o tendinita bicipitala.
Examenul fizic trebuie sa analizeze si articulatia acromio-claviculara, marginile articulatiei
glenohumerale, manseta rotatorilor, bursa subacromia-la si culisa bicipitala. De asemenea trebuie
cautata o eventuala adenopatie a-xilara si efectuat un examen al coloanei cervicale si al
mambrului superior respectiv (reflexe, sensibilitate).
CRITERII PENTRU SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI
a)Examenul clinic
1) In umarul dureros simplu la examenul obiectiv apreciem mobilitatea acti-va si pasiva a
articulatiei umarului si zonele sau punctele dureroase. Execu-tand noi insine, sau punand
pe bolnav sa efectueze miscari de abductie, rota-tie interna si externa, constatam ca aceste
miscari sunt posibile chiar daca ele sunt efectuate cu o oarecare retinere din partea
bolnavului, datorita durerilor. Practic punem bolnavul sa efectueze o abductie a bratului si
antebratului flectat in unghi drept, sa duca mana la ceafa si la spate. Uneori miscare de
abductie se face initial cu usurinta, dar cand nu ajunge la un unghi de 45 de grade bolnavul
se opreste din cauza durerii ; sustinand membrul superior, miscarea poate fi continua, este
un semn al resortului ce traduce existenta u-nei leziuni a tendonuluio supraspinosului, care
producand o proeminenta, in-tampina dificultati in trecerea prin defileul
interacromiotuberozitar. La pal-pare deosebim mai multe puncte dureroase, in functie de
formatiunea anato-mica predominanta lezata. Astfel, la bolnavii care au un semn al
resortului in timpul abductiei gasim si un punct subacromial (zona antero-externa), foarte
sensibil la insertia supraspinosului pe marea tuberozitate humerala.
La alti bolnavi distingem o zona dureroasa pe fata anterioara a
umarului, corespunzatoare tendonului bicepsului ; durerea se intensifica prin rotatia externa fortata in maini, bratul atarnand pe langa
corp ; in aceste leziuni ale tendonului miscarile bicepsului sunt limitate nu numai rotatia externa ci si abductia.

2) La examenul obiectiv in umarul acut se constata o crestere a temperaturii locale la nivelul

umarului, uneori cu o usoara tumefactie sub forma unei bombari pe fata antero-externa a
umarului (consecinta arevarsatului abun-dent al bursei subacromiodeltoidiana).
Orice miscare activa este practic imposibila, datorita durerii si
contracturii musculare ; se constata o oarecare mobilitate pasiva, dar
de foarte mica amplitudine, astfel incat articulatia scapulo-humerala
pare bogata. Miscarea cea mai dureroasa si in acelasi timp cea mai limitata este abductia care nu depaseste adesea 30-40 grade (in acest
caz realizarea acestui unghi se face mai degraba prin vascularea omoplatului decat prin mobilizarea propriu-zisa a articulatiei scapulo-humerale). Abductia combinata cu retropulsia si rotatia externa sau interna este si mai greu de realizat (bolnavul nu poate duce mana la ceafa sau in regiunea lombara).
3) La examenul obiectiv in umarul blocat se constata ca toate miscarile arti-culatiei sunt
reduse, atat cele active cat si cele pasive ; nu este vorba deci de o limitare a miscarilor prin
durere, ci prin leziuni ale scapulei, care limiteaza in special abductia si rotatia externa (este
un blocaj mecanic care nu este da-torat unei contracturi musculare, ci unui obstacol
material.
4) La umarul pseudoparalitic (umarul mixt) se constata clinic o impoten-ta a bratului ;
ridicarea activa a bratului este imposibila, in contrast cu pastrarea miscarilor pasive.
b) Examenul radiologic
Diagnosticul periartritei scapulo-humerale este un diagnostic clinic, examenul radiologic
neavand un raport esential din acest punct de vedere. Nu este mai putin adedvarat ca examenul
radiologic trebuie efectuat oricarui bolnav cu periartrita scapulo-humerala ; ar fi o mare grerseala
sa se inceapa un tratament si sa se efectueze infiltratii oricarui bolnav cu dureri ale umaru-lui,
inainte de a ne convinge, printr-un examen radiologic, de integritatea ex-tremitatilor humerale,
luzand o artrita sau o artroza.
Aceasta integritate este necesara diagnosticului. In periartrita scapulo-humerala, examenul
radiologic pune in evidenta calcifieri periarticulare ; e-fectuandu-se clisee din mai multe
incidente cu penetranta diferita, pot fi con-statate calcifieri la 10-50% din bolnavi ; mai frecvent
intalnindu-s calcifierea tendonului supraspinosului, ce se observa imediat deasupra marei
tuberozita-ti humerale. Aceste calcifieri sunt ovulare sau rotunde si au un volum varia-bil (unele
sunt mici, altele sunt foarte voluminoase) ; ele nu au o semnifica-tie fiziologica, putand fi
asimptomatice, atata timp cat nu sunt insotite de procese inflamatoare.
Daca prezenta calcifierilor sint tendinoase este constanta fie in umarul dureros simplu, fie
in umarul dureros acut, in cazul acesteia din urma, se mai pot observa calcifieri
subacromiodeltoidiene, a carei inflamatie acuta consti-tuie deseori substratul morfologic al
umarului dureros acut. La unii bolnavi examenul radiologic evidentiaza osteoporoza extremitatii
superioare a humerusului, acast lucru se constata in periartrite de lunga durata mai ales la cei cu
umar blocat ; uneori se recomanda prezenta geodelor, in special in zo-na din vecinatatea marii
tuberozitati. In umarul blocat examenul radiologic nu evudentiaza calcifierile amintite. In acast
caz este utila artrografia prin care se constata o capacitate articulara mai scazuta (pot fi injectati
numai cativa milimetrii de substanta de contrast si 15-20 ml ca intr-o articulatie normala) si o
reducere a imaginii artrografice. Artrografia este utila si pentru diagnosticul de ruptura a calotei

rotatorilor prezenta substantei de contrast (injectata intraarticular). In tesuturile moi

periarticulare, mai ales in bursa subacromiodeltoidiana are semnificatia unei solutii de
continuitate in capsu-la si in calota rotatorilor.
c) Examen de laborator
Principalele investigatii paraclinice utile pentru diagnosticul fizic si diferential ale PSH
sunt: examenul hematologic si testele de inflamatii (VSH, fibrinogen, proteina C-reactiva,
electroforeza proteinelor serice), testele imunologice (testul Waller-Rose, testul latexului pentru
factorul reumatoid), examenul lichidului sinovial, biopsia musculara si osoasa, examenul
radiologic (radiografia standard, tomografia, tomografia axiala computerizata, artrografia,
artroscanerul), scintigrafia osoasa, electromio-grafia, artroscopia, ecografia, rezonanta magnetica
nucleara.
DIAGNOSTIC POZITIV SI DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnostic pozitiv in functie de sindromul de impingere si sindro-mul supraspinosului.
Clinic sindromul de impingere se caracterizeaza prin prezenta unor dureri recidivante la
nivelul umarului, la subiecti tineri, in special la cei care practica anumite sportulri (aruncari).
Durerea are un debut relativ insidios, cu o crestere gradata in inten-sitate, accentuata de
activitate, are un punct maxim la regiunea anterolate-rala a umarului, iradiaza in brat si
exacerbeaza noaptea in somn la schim-barea pozitiei. Durerea eeste perceputa la ridicarea
bratului mai ales in unghiurile 90-120 (ridicarea bratului deasupra capului). La examenul fi-zic
se constata o limitare a flexiei si a rotatiei interne.
Semnul impingerii este pozitiv: se imobilizeaza scapula si se ri-dica bratul in fata si in
sus, pana deasupra capului; bolnavul resimte o du-rere imensa in momentul in care marea
tuberozitate a capului humeral vi-ne in contact cu arcul coracoacromial (la ultimile 10 grade ale
ridicarii pasive). Concomitent se poate auzi un discret zgomot sau se pot percepe crepitatii.
Durerea, determinata prin manevra de realizare a semnului impin-gerii, poate fi evitata
prin injectarea a 10 ml xilina 1%, imediat sub acro-mion, cea ce confirma diagnosticul de
sindrom de impingere.
Bolnavii cu sindrom de impingere prezinta dureri si in timpul ab-ductiei pasive (la 90) si
rotatiei interne. La palpare se produce o durere relativ intensa cand se apasa marginea anterioara
a acromionului.
Diagnosticul pozitiv in sindromul supraspinosului
Clinic, tendinita degenerativa este intalnita la barbati de peste 50 ani, cu activitate fizica
intensa, suferinta aparand de partea mai intens so-licitata. Ea poate fi asimptomatica multa vreme
pana la momentul declan-sarii durerilor de catre un traumatism sau o silicitare excesiva. Durerea
este resimtita de obicei in profunzimea umarului, imprecis localizata; se intensifica in timpul
noptii mai ales cand bolnavul este culcat pe partea a-fectata impiedicandu-l sa se odihneasca. La
examenul obiectiv se constata o limitare a miscarilor umarului, mai ales a abductiei. Durerea
maxima este perceputa de bolnav in cursul miscarii de abductie intre unghiul de 70 si cel de
100, cand solicitarea supraspinosului este maxima.
In suferintele cronice (cu o durata de peste 3 luni) sau in rupturile mansonului rotatorilor,
se constata hipotrofie si scaderea fortei musculare.

La palpare se provoaca o sensibilitate deosebita sub acromion la 1-2 cm de marea

tuberozitate. In caz de alte tendinite (tendinita bicipitala), la nivelul micii tuberozitati (tendinita
subscapularului) in zona inferolate-rala a marii tuberozitati (tendinita subspinosului sau micului
rotund).
Diagnostic diferential
Durerile umarului sunt determinate de 3 tipuri de sumerinte:
a) afectiuni ale structurilor umarului (in exclusivitate), de regula unilate-rale; b) afectiuni ale
umarului, in cadrul unor determinari poliarticula-re, de regula bilaterale; c) afectiuni ale unor
organe situate la distanta, durerea fiind referata la nivelul umarului. Primele doua tipuri de
sufe-rinte sunt determinate de leziuni intrinseci ale umarului, iar cel de-al doilea tip de leziuni
extrinseci.
In PSH durerea este generata de afectarea structurilor umarului
(grupa a). Diagnosticul diferential trebuie facut cu celelalte afectiuni din grupa a, ca si cu
afectiunile din grupele b si c.
a) Afectarea structurilor umarului in exclusivitate de regula unilatera-la, inafara formelor
clinice ale PSH: artroza glenohumerala, umarul Milwaukec, osteonecroza aseptica a
capului humeral, artrita septica, artrita tuberculoasa, tumorile primitive (osteosarcomul,
mielomul) sau secunda-re (metastazele osoase), distrofia simpatica reflexa, traumatismele
umaru-lui, guta, pseudoguta.
b) Afectarea umarului, in cadrul unor determinari poliarticulare: poliartri-ta reumatoida,
spondilita anchilozanta (forma rizomelica), polimiozita, artrita psoriazica, fibrozita.
c) Afectarea unor organe situata la distanta (dureri referate): nevralgia cervicobrahiala
(discopatii cervicale), sindromul Pancoast-Tobias, a-fectiuni biliare (litiaza) si afectiuni
cardiace (coronariene).
EVOLUTIA BOLII
Evolutia umarului dureros simplu este favorabila, vindecarea pro-ducandu-se in cateva
saptamani sau cel mai mult in cateva luni fie spon-tan, fie in urma tratamentului. Uneori insa
durerea se poate agrava, uma-rul dureros simplu devenind umar dureros acut, hiperalgic.
Uneori evolutia spontana spre vindecare necesita 1-2 ani. La uma-rul blocat evolutia este
indelungata; in lipsa unui tratament adegvat, blo-cajul umarului poate persista cateva luni; cu
timpul insa, uneori dupa 6 luni, umarul incepe sa se libereze si majoritatea bolnavilor isi
recupereaza in intregime mobilitatea.
Perioadele de exacerbare a durerilor pot sa dureze de la cateva zile pana la cateva
saptamani. La umarul dureros acut evolutia este uneori tre-nanta durerile acute durand mai multe
luni si nevrozand bolnavul; cel mai adesea, dupa cateva saptamani durerile diminua treptat in
intensitate, pana ce dispar complet. Subliniem caracterul recidivant al umarului dure-ros acut.
Evolutia PSH de cele mai multe ori se termina obisnuit in cateva saptamani, dupa care bolnavul
isi poate relua ocupatiile. Uneori ramane o senzatie de jena desteptata de oboseala sau de frig si
umezeala.

PROGNOSTIC
Evolutia poate fi de multe ori indelungata (cateva luni), prognosti-cul este in general
favorabil, obtinandu-se in urma unui tratament preco-ce, complet si sustinut de recuperarea totala
a acestei articulatii si realiza-rea miscarilor mai complexe si dificile.
Totusi prognosticul poate fi nefavorabil in urmatoarele situatii:
1) sunt afectate mai multe elemente anatomice ale articulatiei (rupturi musculare, tendoane,
bure, filete nervoase);
2) afectarea simultana a ambelor articulatii scapulo-humerale bolnave
3) varsta inaintata la care:
- modificarile degenerative sunt importante
- riscul rupturii mansonului rotatorilor este mai mare
- pot exista leziuni similare si la alte articulatii (sold, genunchi)
- se asociaza de multe ori o patologie multipla (caracteristica varstnicu-lui) se impune o
politerapie (existenta ulcerului peptic impiedica ad-nimistrarea de antiinflamatoare
nesteroidiene orale, complicatii car-diovasculare contraindica fizioterapia etc.)
4) anumite forme clinice de periartita scapulo-humerala; exemplu: tendi-nita calcifianta (datorita
prezintei microcalcifierilor insensibile) evolueaza cronic, cu numeroase perioade de
exacerbare;
5) administrarea tardiva a tratamentului; in formele evoluate de PSH, di-versele mijloace
terapeutice nu sunt suficiente.
TRATAMENTUL
Tratamentul periartritei scapulo-humerale are ca obiectiv sa calme-ze durerea, sa combata
inflamatia si tendinta in fibroza, sa amelioreze mobilitatea articulara. Intensitatea si
complexitatea tratamentullui depind de forma clinica a bolii. Astfel in umarul dureros simplu
acut se recomen-da repaus absolut al articulatiei (bratul este sustinut intr-o esarfa). La u-marul
pseudoparalitic tratamentul este cel chirurgical. In general in toate fazele de PSH tratamentul se
imparte in:
a) igieno-dietetic
b) evolutia starii psihice
c) medicamentos
d) balneofizical:
- hidroterapie
- electroterapie
- masaj
- kinetoterapie
- examen CFM
- terapie ocupationala
e) cura balneoclimatica.
Tratamentul igieno-dietetic
Tratamentul igienic consta in punerea in repaus a umarului afectat. In caz de dureri acute,
intense, repausul trebuie realizat prin imobilizarea membrului superior cu ajutorul unei esarfe,
mentinandu-l in adductie. Re-pausul nu trebuie exagerat (ca intensitate) si nici prelungit (ca

durata), a-vand in vedere faptul ca el poate contribui la aparitia capsulitei retractile si a

sindromului distrofiei simpatice refflexe.
Tratamentul dietetic consta intr-un regim alimentar hiposodat ca urmare a tratamentului cu
antiinflamatoare nesteroidiene.
Evolutia starii psihice
Evolueaza in puseuri declansate de un stres psihic sau de alti agenti etiologici, pe un fond
de acalmie ce se reduce progresiv pe masura recidi-varii puseurilor.
Tratamentul medicamentos
Acesta este util din faza acuta si va consta in antalgice, vitamine, infiltratii si la nevoie
antibiotice. La umarul dureros simplu ca medicatie se aplica aspirina, se fac infiltratii cu acetat
de hidrocortizon. Dupa ceda-rea durerilor , la umarul dureros acut se administreaza fenilbutazona
sau indometacinul. De asemenea se fac miscari pentru a se evita anchilooza. Deci atat in umarul
dureros simplu cat mai ales in umarul dureros acut, mobilizarea (activa si pasiva) va fi prudenta,
treptata.
In umarul blocat in faza initiala (de infiltratie activa, insotita de du-reri), este utila
corticoterapia generala. In fazele tardive orice tratament medicamentos este inutil. Tratamentul
esential este kineziterapia sau bal-neo-kineziterapia, razele infrarosii (IR), ultrascurtele (US).
Unele inter-ventii chirurgicale ( extirparea focarului calcifiat, sectionarea tendonului bicipital,
denervatia articulara) au indicatii restranse si rezultate greu de apreciat.
Tratamentul umarului pseudoparalitic este chirurgical sutura ten-donului rupt.
Tratamentul balneo-fizical
In terapia periartritei scapulo-humerale se poate vorbi despre un tratament profilactic si
unul curativ.
Tratamentul profilactic
Profilaxia PSH prevede indepartarea focarelor de infectie mai ales din sfere oterinolaringologice si in acest fel se fac iradierile faringelui cu ultraviolete care alaturi de alte masuri
sunt foarte pretioase (CFM, hidro-terapia si masajul tonifica musculatura si aparatul ligamentar
prevenind in feul acesta aparitia bolii.
Tratamentul curativ
Este complex in functie de faza evolutiva in care se afla bolnavul. Se aplica:
- tratamentul igieno-dietetic in faza initiala in care predomina leziunile inflamatoare se recomanda repausul membrului afectat pana ce feno-menele dureroase se
atenueaza. Dieta fara sa ridice un regim special, este bine sa se prefere un regim hiposodat.
Tratamentul cu agenti fizici are un rol important in toate stadiile bolii; acest tratament cuprinde:
- electroterapia
- hidroterapia
- masajul.
Obiectivele acestui tratament sunt urmatoarele:
- combaterea fenomenelor inflamatorii
- calmarea durerii
- refacerea troficitatii tesuturilor
- recuperarea functionalitatii umarului.

Stadiul acut are doua faze:

- o prima faza in care clinic predomina durerea moderata, iar anatomopatologic leziunile degenerative necrotice si inflamatorii in tendonul su-praspinosului;
- a doua faza care se manifesta clinic prin durere vie si impotenta functio-nala iar anatomopatologic prin extinderea procesului de la tendon la bursa si tesutul celular subdeltoid.In acest
stadiu este indicata numai o te-rapie cu agenti fizici (in conditiile de clinica), asociata terapiei
medica-mentoase. In stadiul cronic al bolii daca bolnavul nu a facut la timpul ne-cesar
tratamentulindicat, boala evolueaza si ajunge la faza a III-a caracte-rizata clinic prin dureri
minime, iar anatomo-patologic printr-o anchiloza fibroasa periarticulara.
Electroterapia
Din procedurile de electroterapie sunt foarte utile in aceasta boala curentii diadinamici,
curentul galvanic asociat, ionoterapiia medicamen-toasa (novocaina, calciu), bai galvanice
bicelulare, ultraviolete in doza eritem.
Tot din electroterapie mai folosim:
- bai de lumina partiala 10-15 minute
- diatermia cu unde scurte in doze medii 8-10 ms
- ultrasunete.
Curentul galvanic
In raport cu localizarea proceselor patologice si de faza lor de evo-lutie, procedam la felul
de aplicare a curentului continuu.
In sindroamele de umar dureros utilizam o aplicare transversala cu doi electrozi egali, unul
anterior, altul posterior, intensitatea curentului va fi mica, 15-20 minute. Aceasta procedura este
preferata fata de oricare alta mai ales in PSH, unde se poate aplica si in faza acuta. Aplicarea
unui electrod pe umar se poate face in cazurile in care dorim sa face o galvani-zare longitudinala
de-alungul traiectariei unui vas sau nerv. In cazul aces-ta, electrodul al doilea va fi pus pe
antebrat, palma sau vom utiliza o vana de maini.
Ionoterapia medicamentoasa (novocaina, calciu)
Pentru a face o ionizare avem nevoie de toata aparatura si utilajele necesare pentru o
galvanizare. Avem deci un pantostat cu toate anexele lui (cabluri, electrozi, cordon, legatura cu
pamantul, tesatura hidrofila).
Ceea ce diferentiaza ionizarea de galvanizare este numai inhibarea tesutului hidrofil cu o
solutie medicamentoasa in loc de apa. Pentru o efi-cacitate maxima vom folosi electrozi activi
ceva mai mici decat in cazul galvanizarilor. Polul activ va fi dependent de incarcarea electrica a
soluti-ei medicamentoase. Substantele incarcate pozitiv (novocaina, calciu) de-catonii, se vor
pune totdeauna la polul pozitiv (anod), iar substantele in-carcate negativ, adica anionii se vor
pune totdeauna la polul negativ (ca-tod). Luam o bucata de tesatura hidrofila, o imbibam in
solutia de ionizat si apoi o aplicam pe tegument pe locul dorit. Lucram cu apa distilata pen-tru a
inlatura prezenta ionilor paraziti din apa de la robinet. Pozitia elec-trrozilor este de preferinta cea
transversala. Dupa aplicare fixam electrozii cu benzi de cauciuc, fasa elastica sau saculeti de
nisip si controlam inca o data toate contactele. Mai departe se procedeaza la manevrarea
obisnuita a pantostatului.
Curentul diadinamic:

a) In mod obisnuit, daca medicul nu prescrie alta indicatie vom incepe cu DF de 100, tinp de 1520, durata necesara pentru adaptare, dupa care conductibilitateea electrica a tegumentului
ajunge la un maxim;
b) Reducerea cu 1-2 mA intensitatea si trecem la un curent MF de 50, timp de 15-20. In acest
interval de timp crestem intensitatea cat se poate de mult, pana aproape de pragul senzatiei
neplacute. Este faza de adaptare a sensibilitatii.
c) La sfarsitul celor 30-40 se poate trece la CDD modulatcu lunga perioada fara sa mai fie
nevoie sa acordam o atentie deosebita inten-sitatii curentului.
Durata tratamentului este un factor important in terapia cu diadinamici. In general nu este nevoie sa se prelungeasca o sedinta peste 4-5 mi-nute. De obicei facem o
singura sedinta pe zi, la nevoie putem sa facem chiar doua sedinte pe zi.
In aplicatiile curente obisnuite se fac 6-8 sedinte, urmate de pauza de 6-10 zile, dupa care
eventual se poate incepe cu a doua serie de 6-8 sedinte.
Ultrascurte (UUS)
Pentru ca rezultatele sa fie cat mai bune in terapia cu UUS trebuie sa efectuam procedura
cu multa atentie. La aplicarea UUS trebuie sa se urmareasca: bolnavul, electrozii si aparatul.
Bolnavul este culcat pe o canapea de lemn cu o saltea de burete de cauciuc. Canapeaua sau
patul sa nu aiba piese metalice, deci evitam cana-pelele cu arcuri, cele cu somiere sau paturile de
fier.
Trebuie inlaturate toate obiectele metalice de pe bolnav, deoarece ele concentreaza campul
electric si ar putea provoca arsuri la lorul de contact al metalului cu tegumentul (ceas, chei, inele,
bratari, etc.).
Aparatele gipsate pot sa ramana pe bolnav tinand seama de faptul ca razele trec prin ele.
Bolnavul este rugat sa pastreze aceeasi pozitie in tot timpul procedurii, deoarece la fiecare
miscare se modifica rezonanta, aparatul se dezacordeaza si scade intensitatea curentului,
eliminandu-se astfel efectul.
Pentru procedurile locale preferam electrozii din sticla Scliophake.
In periartrita se folosesc monodele si minodele.
Diatermia cu unde scurte
Nu sunt necesari doi electrozi, nu este nevoie sa se faca acordarea aparatului, nu trebuie sa
avem grija ca se poate modifica rezonanta prin miscarea cat de mica a bolnavului in timpul
sedintei.
Bolnavul va fi dezbracat partial, culcat pe o canapea sau va sta pe un scaun intr-o pozitie
comoda ca sa permita iradierea regiunii. Apropiem emitatorul prin mobilizarea bratului de
sustinere. Alegem un localizator circular cand dorim o incalzire maxima la periferia suprafetei
iradiate, unul dreptunghiular cand dorim o incalzire maxima la centrul zonei ira-diatesau unul
cilindric atunci cand urmarim o incalzire uniforma.
Distanta de la fata inferioara a localizatorului pana la tegument va fi de cca. 2-5-10 cm in
raport cu marimea suprafetei pe care o iradiem.
Directia localizatorului va fi de preferinta perpendiculara pe supra-fata tegumentului.
Dupa ce am asezat si emitatorul cu localizatorul pe regiunea de tra-tat, procedam la
manevrarea aparatului.
Dozarea intensitatii este in functie de tensiunea curentului aplicat pe magnetron, de
suprafata sectiunii si dimensiunea localizatorului, de distanta fata de tegument, de directia
fasciculului de unde, de grosimea stratului celulo-adipos al regiunii.

Dozele obisnuite cu care se lucreaza sunt cuprinse intre 40-150 W, respectiv 20-74 mA.
Durata iradierii variaza in limite destul de largi, de 5-30 minute, media fiind intre 10 si 15
minute. Se pot face aplicatii pe o singura regiune sau aplicatiii succesive pe mai multe locuri.
Sedintele se fac zil-nic sau la doua zile. Numarul total de sedinte pe serie va fi de 7-15, dupa
care urmeaza o pauza de 2-3 saptamani; apoi se poate incepe o noua serie de sedinte.
Baile de lumina
Bolnavul dezbracat se aseaza pe pat in decubit ventral sau dorsal, dupa scopul urmarit si se
aseazaa baia de lumina pe regiunea indicata. Pentru a crea un spatiu inchis, se acopera baia
impreuna cu bolnavul cu un cearceaf si o patura. I se aplica o compresa rece pe frunte. In functie
de scopul urmarit bolnavul va sta in baie intre 5-20 minute in functie de boala. Dupa expirarea
timpului prescris se aplica bolnavului o procedura de racire partiala (spalare cu apa la 22).
Hidroterapia
Definitia si domeniul hidroterapiei au variat atat in epoca empiris-mului cat si in perioada
studiilor stiintifice. S-a luat de la inceput in consi-derare numai factorul apa si s-a definit
hidroterapia ca fiind acea parte a fizioterapiei care intrebuinteaza apa la diferite temperaturi si
stari de agregare, in aplicatii interne si externe.
Studiul aplicatiei interne a apei privind toate procesele vitale a trecut mai tarziu in
domeniul terapiei balneare, iar hidroterapia s-a marginit mai mult in aplicata externa.
Hidroterapia in aplicatia externa actioneaza nu numai prin temperatura apei si manipulatiile
mecanice cu care se asociaza aproape intotdeauna.
Procedurile de hidroterapie aplicata in PSH
Procedurile care se aplica au rolul sa recupereze functionalitatea umarului si sunt:
1) comprese reci cu actiune antiinflamatoare, la 15, pe loc dureros, schimbate din 5 in 5
minute sau cu hidrofor cu o durata de o ora repetate de 2-3 ori pe zi;
2) comprese Priessnitz au actiune resorbtiva, aplicate dupa amenda-rea fenomenelor pe
regiunea afectata si zonele apropiate, cate o ora in timpul zile si in mod permanent noaptea;
3) dusul cu aer cald aplicat dupa ce dispar fenomenele inflamatorii, procedura din cadrul
termoterapiei cu o durata de 6-8 minute;
4) baile ascendente de maini 35-39C, timp de 15-20 minute;
5) baile cu plante medicinale timp de 10-15 minute;
6) impachetarile cu parafina sau namol;
7) kinetoterapia de 38, timp de 20 minute;
8) dusul subacval cu o presiune de 1,5-2 atmosfere si durata de 6-8 minute;
9) bai de aburi timp de 10 minute.
Toate aceste proceduri sunt urmate de masaj si CFM. Tot in PSH
mai sunt indicate proceduri termale ca: aerul cald, lumina, namolul, pro-ceduri a caror tehnica de
aplicare, este in stransa legatura cu procedurile hidrice, intra deasemenea in cadrul hidroterapiei,
capatand denumirea co-recta de hidrotermoterapie.
Masajul in periartrita scapulo-humerala
Masajul este o combinatie de manipulatii, de prelucrari mecanice multlipe, aplicate
sistematic asupra organismului, cu mana sau cu apara-te special construite, in scopuri terapeutice
sau igienice. Aceste prelucrari, care se executa in majoritatea cazurilor cu ajutorul mainilor
(manipulatii), constau din diferite forme de neteziri, apasari, framantari, stoarceri, fricti-uni,

vibratii, scuturari sau lovituri usosare sau puternice, numite manevre de masaj. Masajul trebuie
adaptat la caracteristica anatomica a regiunii, e-volutia bolii, starea generala a bolnavului, sexul,
varsta si starea psihica a acestuia.
Actiunea fiziologica a masajului
In timpul masajului pornesc spre sistemul nervos central (SNC) im-pulsuri nervoase, fie
prin framantari care excita proprioceptorii muschi-lor, tendoanelor si a altor tesuturi, fie prin
impulsuri plecate de la recepto-rii cutanati, in urma netezirii si stoarcerii. Aceste impulsuri
aferente, apa-rute in timpul prelucrarii grupelor musculare si a altor tesuturi, ajunse la SNC,
maresc excitabilitatea si intaresc starea functionala a scoartei cere-brale. Efectele masajului se
reflecta atat prin senzatiile obiective ime-diate ale bolnavului, ca: senzatia de caldura placuta in
regiunea supusa masajului, senzatia de relatare, de usurare a miscarilor cat si prin modifi-carile
functionale immediate sau mai indepartate. Putem clasa in doua mari categorii modificarile
produse de masaj:
1) locale
a) calmarea durerilor (mialgii, nevralgii, altralgii);
b) hiperemia locala (reflectata prin ridicarea temperaturii locale, colora-rea tegumentului);
c) accelerarea circulatiei locale;
d) indepartarea stazelor locale;
e) accelerarea proceselor de resorbtie;
2) generale
a) stimularea functiilor aparatului circular;
b) ale aparatului respirator (cresterea capacitatii vitale, cresterea schim-burilor respiratorii);
c) cresterea metabolismului bazal;
d) imbunatatirea starii psihice;
e) imbunatatirea somnului;
f) indepartarea oboselii musculare.
Cercetarile lui Sarkisov-Sarazin si Dekin, arata superioritatea folosirii masajului pentru indepartarea oboselii musculare fata de folosirea o-dihnei pasive. De
asemenea arata efectele nocive ale masajului prelungit.
Indicarea si aplicarea masajului respecta in general principiile de baza ale kinetoterapiei
(individualizarea, dozarea, antrenarea), in raport cu afectiunea pacientului si cu scopul urmarit
prin aplicarea lui. In con-cluzie masajul are influente pozitive asupra circulatiei sanguine si
limfa-tice si a elasticitatiii pielii si a fibrelor musculare. De asemenea un rol deosebit il are
indepartarea produselor patologice din organism, in reface-rea mobilitatii articulatiei scapulohumerale in periartrita, precum si a al-tor articulatii in alte boli in imbunatatirea nutritiei pielii si
a tesuturilor in influenta psihicului si in marirea fortei de activitate a fibrei musculare.
Delimitarea regiunii
Articulatia centurii scapulo-humerale:
1) articulatia sterno-claviculara care leaga capul sternal al claviculei, manubriul sternal al
claviculei si cartilagiul primei coaste. Deosebim o capsula articulara, un disc articular si
numeroase ligamente.
2) articulatia acromio-claviculara leaga extremitatea laterala a clavi-culei cu acromionul
omoplatului, intarita de ligamentul acromio-clavi-cular si coraco-clavicular. Articulatia

umarului sau articulatia scapulo-humerala este cea mai mobila din organism. Capul
humerusului pa-trunde in cavitatea glenoida a omoplatului, a carei suprafata este mari-ta
datorita existentei unui buchet articular in forma de inel. Capsula ar-ticulara este intarita de
ligamente auxiliare (ligamentul gleno-humeral superior, iferior, lateral si mijlociu).
Descrierea anatomica a umarului
Centura scapulara leaga oasele membrului superior de scheletul trunchiului si este formata
din: clavicula si omoplat.
Clavicula este un os lung, pereche in forma de S turtit, orientata trans-versal, situata in regiunea
anterosuperioara a toracelui, de o parte si de alta a manubriului sternal. Este formata dintr-un
corp si doua extremitati. Corpul claviculei: portiunea mediala este convexa anterior, iar portiunea
laterala este convexa posterior. Extremitatea mediala (sternala) este mai voluminoasa si prezinta
o fateta articulara pentru manubriul sternal. Ex-tremitatea laterala (acromiala) turtita de sus in jos
prezinta deasemenea o fateta articulara, ovulara, pentru articulatia cu acromionul. Fata superioara a claviculei este neteda. Fata inferioara prezinta o portiune mijlocie, un sant longitudinal
(santul subclavicular), in care se insera mschiul subcla-vicular. Medial de acest sant, catre
extremitatea mediala se afla tuberozi-tatea costala, pe care se insera ligamentul costo-clavicular.
Lateral de sant se gaseste tuberozitatea coracoida pe care se insera ligamentele coracoclaviculare.
Omoplatul este un os pereche plat, de forma tringhiulara cu baza in sus, situat in regiunea
dorsocraniala a toracelui. Prezinta de studiat doua fete, trei margini si trei unghiuri (cranial,
caudal si lateral).
Fata centrala este concava. Acopera spatiul cuprins intre coastele a doua si a saptea. Pe ea
se insera muschiul subscapular. Fata dorsala, pre-zinta in partea superioara o lama osoasa numita
spina omoplatului, care porneste libera (apofiza) deasupra unghiului lateral, numita acromion.
Acromionul prezinta o fateta articulara pentru clavicula. Pe spina obser-vam o mica suprafata
triunghiulara trigonul spinei si un tubrecul tu-berculul trapezului. Spina imparte fata dorsala a
scapulei in doua:
- fosa supraspinoasa, in care se afla mansonul supraspinos;
- fosa subspinoasa, mai mare, ocupata de muschiul subspinos.
Unghiul lateral al scapulei este voluminos. Prezinta o cavitate articulara cavitate glenoida pentru humerus. In centrul cavitatii gasim tu-berculul
intraglenoidian. Deasupra unghiului lateral se afla apofiza cora-coida, pe care se insera muschiul
coracobrahial si tendonul scurt al bicep-sului. Marginea craniala a scapulei prezinta incizura
scapulara prin care trece nervul suprascapular.
1) lateral (deltoidul)
2) ventral (marele si micul pectoral, subclavicularul, coracobrahialul)
3) dorsal (supra si subspinosul, marele si micul rotund, subscapularul).
Grupul lateral
Deltoidul ocupa umarul ca un manson, avand originea in forma de potcoava pe marginea
craniala a scapulei si claviculei iar insertia sub for-ma de V in treimea proximala a humerusului.
Grupul ventral
Marele pectoral are originea sub forma de evantai pe clavicula, partea respectiva a
sternului si primele 6 cartilagii costale, iar insertia pe baza laterala a santului bicipital al
humerusului.

Micul pectoral situat sub precedentul, are originea pe fata externa a coastelor 3, 4 si 5 iar
insertia pe apofiza coracoida.
Subclavicularul de aspect fuziform, are originea pe primul carti-laj costal, iar insertia pe
fata caudala a claviculei.
Coracobrahialul are originea pe varful apofizei coracoide
printr-un tendon comun cu scurta portiune a bicepsului, iar insertia pe fata mediala a
humerusului in treimea medie.
Grupul dorsal
Supraspinosul are originea in fosa supraspinoasa a scapulei iar insertia pe fata craniala a
marii tuperozitati humerale.
Subspinosul are originea in fosa subspinoasa si pe spina scapulei, iar insertia pe fata
medie a marii tuberozitati humerale.
Marele rotund are originea pe fata dorsala a scapulei, iar insertia pe baza mediala al
santului bicipital al humerusului.
Micul rotund are originea pe fata dorsala a scapulei iar insertia pe marea tuberozitate
humerala.
Subscapularul are originea sub forma de evantai in fosa scapula-ra, iar insertia pe mica
tuberozitate humerala.
Tehnica masajului in periartrita scapulo-humerala
In primul rand inainte de inceperea masajului ne vom asigura ca nu exista contraindicatii,
atat in prezenta unor leziuni cutanate, indiferent ca este vorba de o plaga infectata, un furuncul
sau o infectie tumorala necu-noscuta de bolnav, ce pot fi tumori benigne sub forma de lipom sau
poate ascunde un cancer al pielii, o metastaza. In acest cez recomandam bolna-vului sa se
adreseze unui medic pentru precizarea diagnosticului.
Inainte de efectuarea masajului maseurul se va pala pa maini si va avea grija sa execute
masajul numai pe o piele ingrijita.
Pentru executarea in bune conditii a masajului sunt necesare:
1) o banca sau o bancheta confectionata din lemn sau metal, cu o reze-matoare mobila, pentru
cap si care trebuie sa aiba urmatoarele dimensiuni:
- lungimea 1,95 cm
- inaltimea 72-75 cm
- latimea 60-65 cm
2) un scaun cu speteaza scurta, pentru a putea manipula usor asupra ce-fei, gatului, umerilor si
asupra partii superioare a spatelui si a toracelui.
3) cateva scaune rotative pentru pacienti si maseuri.
Ca reguli de igiena de care trebuie sa tina seama maseurul inafara
de spalatul pe maini mai sunt: taierea unghiilor, fara ceasuri si inele pe mana in timpul executarii
masajului; spalarea mainilor dupa fiecare ma-saj; cearceaful folosit de client sa fie individual si
curat etc.. Pentru exe-cutarea masajului la umar, bolnavul va fi pus pe pat sau pe un scaun cu
mana in sold daca poate, iar daca nu sprijinita pe pat. Partea inferioara a corpului este invelita
intr-un cearceaf. Masajul acestei regiuni cuprinde:
- masajul regional
- masajul zonal
- masajul selectiv

- kinetoterapia
Se incepe masajul la umar cu cel regional care incepe cu netezirea cu amandoua palmele intinse, incepand de la varful deltoidului cu o mana alunecand pe
trapez, iar cu cealalta pe pectoral. Acesta manevra este de introducere si se executa de 7-10 ori
avand scop pentru pregatirea musculaturii, pentru executarea celorlalte manevre care sunt
excitante. Deci este o manevra de incalzire si pregatire pentru celelalte manevre. O alta forma de
netezire este o manevra usoara care produce la inceput o vasoconstrictie a vaselor sanguine iar facuta in timp mai indelungat produce o vasodilatatie. Ea
ridica temperatura locala deci produce hiperemia si are rol terapeutic. De asemenea netezirea
imbunatateste functia glandelor sebacee, sudoripare, circulatia sanguina si limfatica, are influenta pozitiva asupra nervilor. Mai are
rol mecanic asupra tesutului conjunctiv imediat de sub tegument ce consta din modificari fizice
ce au rol in tesuturi in ur-ma presiunilor executate de mana masorului. In tegument exista
formati-uni nervoase multiple, sensibilitatea la presiune, caldura si durere care se transmite ca
prima senzatie la SNC. Miscarile lente, ritmice, executate cu blandete au efect sedativ asupra
SNC. In tegument exista si o cantitate foarte mare de vase capilare care, sub efectul masajului
primesc o cantita-te foarte mare de sange, deci se deschide un numar mai mare de capilare astfel
ca intreg teritoriul sa fie bine irigat. Prin urmare, circulatia periferi-ca este stimulata. Prin
stimularea circulatiei se realizeaza o intensificare a schimburilor nutritive. Sangele aduce o
cantitate mai mare de oxigen cat si de substante nutritive ca: glucide, lipide, protide, vitamine si
substante minerale ce maresc vitalitatea tesutului afectat. In acelasi timp, prin acti-unea mecanica
a masajului este stimulata si circulatia din vasele limfati-ce. Tot prin netezire se combate
procesul de atrofie si hipertrofie a tegu-mentelor stimuland secretia interna si externa a pielii.
Dupa aceasta manevrea la sajul umarului urmeaza framantarea care se executa mai intai
cu o mana, incepand cu regiunea axilara pe mis-chiul trapez, spinos si subspinosin in 2-3 straturi
tot de 2-3 ori, apoi se trece pe partea anterioara a muschiului deltoid si pe partea mediana a acestuia, dupa care se executa netezirea de intrerupere, urmata de framan-tarea cu doua maini si
cea contratimp, tot de 2-3 ori, executandu-se tot pe aceleasi directiica la framantarea cu o mana.
Dupa fiecare manevra se fa-ce netezirea de intrerupere. Dupa aceste forme de framantare
urmeaza ge-luirea, care este tot una din formele framantarii, manevra executata in di-rectia
fibrelor musculare, cu scop in indepartarea bursitelor si stazelor se-roase dupa care se executa o
alta manevra a masajului numita mangaluire care este tot o forma a framantarii ce are ca scop
antrenarea tuturor mase-lor mudculare. Framantarea cu toate formele ei este o manevra cu efect
tonifiant al musculaturii, ea stimuland contractibilitatea musculara, mus-chii capatand o
elasticitate mai mare. Tot prin framantare se imbunatates-te nutritia tesuturilor musculare;
framantarea fiind o manevra cu efect mecanic asupra vaselor si fibrelor musculare. Deci se
imbunatateste schimbul de substante energetice necesare: proteine, substante metaboli-ce,
vitamine si substante minerale. Tot prin framantare se elimina toxine-le, formate in timpul
metabolismului infiltratelor. Deci framantarea are un efect excitant asupra SNC.
Dupa aceasta manevra urmeaza alta manevra numita frictiune care se executa mai intai in
jurul artculatiei omoplatului facandu-se cu doua degete, apoi pe muschiul subclavicular si pe
deltoidian. Se face apoi fric-tiunea la articulatia propriu-zisa cu miscari excitante deget peste
deget, de sus in jos, stanga-dreapta, circular dreapta, circular stanga, pornindu-se de la acromion
pana sub axila. Frictiunea este o manevra stricta si importan-ta a articulatiei si are ca scop
indepartarea proceselor inflamatorii din in-teriorul articulatiei, a burselor seroase si este o

manevra profunda, exci-tanta, executandu-se de 3-4 ori. Deci frictiunea este o manevra specifica
articulatiilor, ligamentelor, tendoanelor si santurilor intramusculare. Prin ea se indeparteaza
stazele de la nivelul articulatiilor, ajuta la absorbtia li-chidelor interstitiale si deasemenea
indeparteaza depunerea de substante minerale la nivelul capsulelor articulare si ligamentelor care
duc la anchi-loze. Se recomanda frictiunea si pe punctele dureroase, numit masaj punctiform care
da rezultate foarte bune. Efectul frictiunii se explica tot prin actiunea mecanica, prin activitatea
circulatiei, prin stimularea schim-burilor nutritive, prin inrosirea tegumentelor, prin diminuarea
sensibilita-tii locale, prin scaderea contracturii musculare, prin reducerea starilor de incordare
nervoasa a bolnavului. Dupa aceasta manevra importanta ur-meaza o alta manevra numita
baterea sau tapotamentul, care se poate exe-cuta cubital, caus sau pumni pe muschiul deltoid si
pe trapez, iar pe mus-chil pectoral se face doar cu partea cubitala. Baterea este cea mai excitan-ta
manevra si se adreseaza maselor de muschi mai dezvoltate. Ea se reali-zeaza prin lovituri
ritmice, usoare, cu mana foarte relaxata, fie din articu-latia pumnului, cotului sau umarului. Ea se
face transversal pe fibrele musculare si actioneaza prin contraexcitarea lor. Are influneta asupra
ter-minatiilor nervoase periferice, reduce sensibilitatea, produce un aflux de sange in regiunea
masata, produce hiperemie si ridica temperatura locala, stimuland activitatea pielii, glandelor si
tesuturilor.
Urmeaza apoi ultima manevra a masajului si anume vibratia, mane-vra sedativa, de
calmare a regiunii, in urma celorlalte manevre excitante. Vibratia influenteaza nervii senzitivi si
motori, astfel calmand durerea ri-dica temperatura locala si produce hiperemia. Masajul regional
depaseste limitele regiunii de masat. Deci prin acest masaj, masam inafara regiunii scapulohumerale si regiunea pectorala si cea a spatelui, precum si mus-chiul deltoid. Masajul general
dureaza 7-8 minute.
Masajul zonal
Dupa masajul regional ne axam pe masajul zonal adica masajul articulatiei propriu-zise
care se face prin netezirea articulatiei punand policele sub axila si indexul se pune pe acromion
pornind cu netezirea pana la subaxila sau ducem mana bolnavului in antepulsie si cu cealalta
mana facem netezirea cu partea cubitala a mainii muland articulatia pe partea ei posterioara de 23 ori, incepand imediat si frictiunea tot pe ace-asi directie, pornind de la acromion cu deget peste
deget, cu miscari circulare pana sub axila.
Apoi ducem mana bolnavului in retropulsie, dupa care facem nete-zirea pe partea
anterioara articulatiei umarului tot cu partea cubitala a mainii si cu miscari circulare de frictiune
pana sub axila. Acest masaj du-reaza 3-4 minute.
Masajul selectiv
Urmeaza masajul selectiv care se adreseaza punctelor dureroase sau unui muschi afectat.
In cazul periartritei poate fi afectat muschiul del-toid, caruia ii atribuim un masaj cu netezire,
framantare si batere. Acest masaj poate dura 1-2 minute.
Kinetoterapia
Dupa masajul selectiv urmeaza kinetoterapia, care se face la ince-put prin miscari pasive,
care sunt la umar:
- antepulsie unde tinem priza pe umar si contrapriza pe cot ducand mana bolnavului prin
usoara vibra-tie in antepulsie, pana la un unghi pe care-l poate face bolnavul;
- retropulsie priza este tot pe umar si contrapriza pe plica cotului care se face tot prin usoara
vibratie miscand mana catre spatele bolnavului.

Miscarile de antepulsie si retroplsie sunt executate in jurul unui ax

transversal pe plan sagital:
- rotatie interna (in jurul unui ax vertical)
- rotatie externa (in jurul unui ax vertical)
- abductie si adductie executate in plan frontal in jurul unui ax sagital.
Pe langa aceste miscari elementare umarul poate executa si mikscari combinate ca:
- mana, umar opus
- palma, regiunea cervicala
- circumductie.
Dupa aceste miscari pasive urmeaza miscarile active pe care bolnavul le executa singur, iar dupa acestea se mai fac miscari active cu re-zistenta in care maseurul
tine rezistenta iar pacientul incearca sa execute miscarile.
Examen CFM
Bilantul articular Exaenul mobilitatii articulare se bazeaza pe o foarte buna cunoastere a
anatomiei functionale si a biomecanicii umarului.
Miscarile principale in articulatia scapulo-humerala:
- flexie extensie
- abductie adductie
- rotatie interna rotatie externa
- circumductie
Flexie (antepulsie) proecteaza bratull inainte si se produce printr-un ax frontal care trece prin
mijlocul capului humeral si care variaza intre 80-180 (flexia cu omoplatul fixat = 90; iar flexia
cu omoplatul mobilizat =180)
Muschii care executa flexia:
1) Partea anterioara a deltoidului (inervat de nervul circumflex)
2) Bicepsul (inervat de nervul musculo-cutanat)
3) Muschiul coraco-brahial (inervat de nervul musculo-cutanat)
4) Muschiul marele pectoral (inervat de plexul brahial)
Testarea miscarii de flexie:
- pozitia de plecare a bolnavului este in decubit dorsal cu bratele de-alungul corpului;
- goniometrul se fixeaza pe partea laterala a bratului cu capul humeral;
- bratul fix ramane paralel cu planul central, iar bratul mobil urmareste miscarea de anteductie
a umarului.
Extensia (retropulsia) proecteaza bratul posterior cu amplitudinea ma-xima de 50.
Muschii care proiecteaza retropulsia:
1) Deltoidul (inervat de nervul circumflex)
2) Marele rotund (inervat de nervul circumflex)
3) Marele dorsal (inervat de plexul brahial).
Testarea miscarii de extensie:
- bolnavul este in pozitie de plecare in decubit ventral cu bratele de-alungul corpului;
- goniometrul este fixat pe partea laterala a bratului cu centrul pe capul humeral;

- bratul fix ramane paralel cu planul mesei iar cel mobil urmareste ex-trensia bratului.
Circumductia este miscarea care descrie un trunchi de con cu varful in centrul capului humeral
si baza la nuvelul extremitatii distale a membre-lor superioare. Pozitia de repaus a articulatiei
umarului este realizata cand toti muschii sunt relaxati, asta se realizeaza cand bratul este asezat
in lun-gul corpului. Pozitia de functiune este pozitia in care o artriculatie anchi-lozata permite o
serie de miscari suplimentare ajutand pacientul sa se autoserveasca. La nivelul articulatiei
umatului pozitia de ffunctiune este:
a) abductie adductie (amplitudine 60)
b) antepulsie 10
c) rotatie interna 30
- anchiloza articulatiei scapulo-humerale impiedica iremediabil efectuarea altor miscari la
nivelul articulatiei umarului; astfel incat e
- preferat un umar cu laxitate mare unui umar blocat in pozitie functionala.
Terapia ocupationala (ergoterapia)
Ergoterapia urmareste ca, prin munca sau orice alta ocupatie la care participa bolnavul, saI restaureze sau sa-I mareasca performantele, sa-I faciliteze invatarea acelor sarcini si funcii
esentiale pentru adaptarea sa sociala, pentru a reduce sau a corecta disfunctiile, si pentru a
promova sau mentine starea de sanatate. La bolnavii cu afectiuni ale sistemului loco-motor
terapia ocupatoinala isi propune sa corecteze disfunctiile motorii determinate de boala si de
inactivitate.
La baza activitatii de terapie ocupationala este evaluarea bolnavu-lui, care cuprinde:
- performanta activitatilor curente zilnice, de autoingrijire;
- adaptarilebterapeutice necesare, de exemplu echipamentele ajutatoare, orteze sau proteze;
- abilitatea senzoriomotoriesi componentele sale integrarea neuromusculara si senzoriala.
Prima etapa a evaluarii stabileste deficitul functional prin bilant arti
cular si testing muscular, in a doua etapa, evaluarea performantelor boln-avului in activitatile de
fiecare zi, pe baza unei fise cu posibilitatea de a stabili scoruri:
- modul de alimentare (cum mananca, cum bea);
- igiena personala (spalat pe maini, pe fata, igiena gurii);
- toaleta personala (pieptanat, curatat unghiile, ras etc.);
- imbracat incaltat;
- comunicari functionale (utilizarea echipamentului de scris, citit, scris la masina, computer);
- activitate casnica (planificarea si prepararea miscarii, deschiderea si inchiderea de containere,
curatenie, spalat rufe, facut patul);
- manipularea de obiecte (ceas, bani chei);
- adaptarea la sarcini (initiere, integrarea informatiilor, invatarea, rezol-varea problemelor);
- accesibilitate/adaptare a mediului (accesibilitate, recomandarea muta-rilor, efectuarea
modificarilor, controlul medilui modificat);
- preventie (siguranta, conservarea energiei, protectie articulara, ajuta-toare mecanice);
- educatie (program la domiciliu, istruirea familiei).
Tehnicile terapiei ocupationale pentru bolnavii reumatici, necesare
dee recuperare profilat, cuprind:

Tehnici de adaptare: - activitati cotidiene in locuinta, in dormitor, in bu-catarie, in baie etc.,

pentru care se poate amenaja un gen de microlocuinta, unde bolnavii se adapteaza la gestica
uzuala si unde se fac adaptarile la obiectele utilizate la domicilui in functie derestantul functional al bolnavului. Asemenea compartimente se organizeaza in spitale.
Tehnici ocupationale: - prin practicarea unor meserii sau a unor activitati de divertisment, in
cadrul unui compartiment organizat in unitati speciale de recuperare. Ele pot cuprinde tehnici de
baza: ceramica, tesut, impleti-turi, tamplarie, mecanica, instalatiietc. Sau tehnici complementare:
gra-vura, marochinarie, cartonaj, legatorie etc. (in functie mai ales de spatiile disponibile), sau
tehnici de expresie: desen, pictura, marionete s.a.m.d
XI CURA BALNEOCLIMATICA
Cura balneara actioneaza prin sisteme de factori fizicali si balneari care se aplica
sistematic asupra rganismului, cu anumita ritmicitate pe du-ratta a 3-4 saptamani.
In bolile reumatice factorii balneari (ape minerale si namoluri) sunt utilizate in cura
externa ca metode de hidrotermoterapie: bai generale la diferite temperaturi, cu ape minerale
termale oligominerale sau clorurat sodice ori sulfuroase; bai kineto in bazine sau piscine cu
aceleasi tipuri de ape minerale si la temperaturi adecvate; bai calde cu namol diluat sau impachetari generale cu namol, eventual aplicatii locale de termoterapie cu namol.
Apele clorurate-sodice indicate pentru cura externa sunt cele cu concentratii de NaCl (ape
sarate), apa Marii Negre, apele de zacamant de la Govora, apa lacului Techirghiol, Ocna
Sibiului, Ocna Muresului. Des-carcarea de greutate, forta hidrostatica si vascozitatea apei sarate
facili-teaza miscarile, permit suspendarea corpului si efectuarea unor programe de kinetoterapie
in conditii foarte avantajoase. Pot fi utilizate pozitii in suspendare a corpului pentru exercitii ale
membrelor si pot fi utilizate for-tele hidrostatice si vascozitatea apei pentru programe de exercitii
dinami-ce rezistive. Este multifacilitat de asemenea inotal terapeutic.
Efectele chimice ale apelor sarate se executa in principal la nivelul pielii prin modificari
osmolare, reducerea conductibilitatii electrice a pielii, modificarea reactiilor periferice de
termoreglare, hipremie cutana-tasi stimularea receptorilor cutanati, care declanseaza mecanisme
de reflexe la distanta.
Apele minerale sulfuroase in balneatie externa, in bai calde individuale sau in piscine, cumuleaza
de asemenea efectele termice cu cele hidrosta-tice la care se adauga efectele chimice. Efectele
termice si ale presiunii hidrostatice sunt similare cu cele descrise la baile sarate, cu diferenta ca
de obicei mineralizarea apelor sulfuroase nu este mare, cu exceptia situa-tiei in care este vorba de
ape mixte sarate si sulfuroase (Govora). Hidro-genul sulfurat se resoarbe prin piele, iar in cazul
unor concentratii mari (Nicolina-Iasi), acesta patrunde in tegument avand efecte vasodilatatoare
in circulatia ateriolara. Ca rezultat al acestor actiuni creste debitul circula-tor local in tesuturile
periferice, inclusiv in extremitati si scad valorile T.A., scade glicemia la diabetici.
Namolurile terapeutice sunt utilizate in terapia balneara sub forma de bai cu namol diluat la
diferite temperaturi, impachetari generale calde cu na-mol combinat cu parafina in stare
semifluida. Toate aceste proceduri sunt termoterapeutice, baile fiind aplicate la temperaturi de
37-40C, cele semifluide la temperaturi mai mare (spre 50C). Calitatile fizice ale na-molurilor
sapropelice sunt: plasticitatea, hidropexia, termoconductibilita-tea. Namolul lacului Techirghiol
indeplineste aceste calitati la un nivel inalt, fiind deosebil de util pentru termoterapie.

In afara iefectelor termice, namolurilor li se aplica o serie de efecte chimice si biologice,

ca rezultat al unor compusi chimici si biologici din namol asupra tegumentului, iar prin resorbtia
lor si patrunderea in circula-tie, si asupra organismului.
Climatul de dealuri si podis in care sunt situate numeroase statiuni bal-neoclimatice din tara
noastra la altitudini intre 200-300 m si 600-800 m in zonele subcarpatice din Muntenia si
Moldova si in Podisul Transilvaniei (Govora, Olanesti, Calimanesti-Caciulata, Pucioasa, Slanic
Moldova, Sangiorz-Bai, Sovata, Vatra Dornei, Covasna, Baile Tusnad, Gioagiu) este caracterizat
prin efectele bioclimatice sedativ indiferente (de crutare).