MIOCARDITE

Miocardita, adica inflama.ia cardiaca, este cel mai frecvent rezultatul unui proces infec.ios. Miocardita poate de asemenea fi
rezultatul hipersensibilita.ii la droguri sau poate fi cauzata de radia.ii, compuci chimici sau agen.i fizici. Intr-un numar
necunoscut de cazuri, miocardita acuta evolueaza catre cardiomiopatie dilatativa cronica. Deci aproape fiecare agent infec.ios
este capabil sa produca miocardita (tabelul 239-1), in Statele Unite miocardita acuta clinic semnificativa este determinate cel
mai frecvent de virusuri, in special virusul coxsackie B. Manifestarile clinice variaza de la un stadiu asimptomatic, in care
prezen.a miocarditei este dedusa numai prin constatarea anomaliilor electrocardiografice tranzitorii ST-T, pana la stadiu
fulminant cu aritmii, insuficien.a cardiaca ci deces. La unii
pacien.i miocardita simuleaza infarctul miocardic acut cu durere toracica, modificari electrocardiografice ci niveluri
serice crescute ale enzimelor miocardice. Examenul fizic este de obicei normal deci cazurile mai severe pot prezenta un zgomot
I asurzit, impreuna cu un zgomot III ci un suflu de insuficien.a mitrala. O frecatura pericardica
poate fi auscultata la pacien.ii cu pericardita asociata. Deci miocardita virala este cel mai adesea autolimitata ci
fara sechele, afectarea severa poate fi recurenta ci se poate ca miocardita virala acuta sa evolueze uneori catre o forma cronica
ci spre cardiomiopatie dilatativa. Pacien.ii cu miocardita virala prezinta adesea in antecedentele imediate boala febrile a cailor
respiratorii superioare ci o nazofaringita sau amigdalita virala pot fi evidente clinic. Izolarea virusului din materiile fecale,
exsudate faringiene sau alte lichide biologice ci modificarile titrurilor de anticorpi specifici sunt utile clinic. Studiile
experimentale sugereaza ca efortul poate fi nociv in cazul pacien.ilor cu miocardita ci activitatea intensa ar trebui interzisa pana
cand electrocardiograma revine la normal. Pacien.ii care dezvolta insuficien.a cardiaca congestiva raspund
la masurile uzuale (digitala, diuretice, restric.ie de sare), dar ei par sa fie neobicnuit de sensibili la digitala. Aritmiile sunt
obicnuite ci uneori sunt dificil de controlat. Au fost constatate decese atribuite insuficien.ei cardiace, tahiaritmiilor ci blocului
cardiac ci pare prudent sa monitorizam electrocardiograma la pacien.ii cu aritmii, in special in timpul bolii acute.
MIOCARDITA PRODUSA DE VIRUSUL IMUNODEFICIEN.EI UMANE (HIV)
Mul.i pacien.i infecta.i HIV prezinta afectare cardiaca subclinica, incluzand revarsat pericardic, marire a camerelor drepte ale
cordului ci neoplazie. Afectarea clinica evidenta este intalnita la aproximativ 10% dintre pacien.ii HIV pozitivi, iar constatarea
cea mai obicnuita este disfunc.ia ventriculului stang, care in unele cazuri pare a fi datorata infiltrarii miocardului de catre
virusul insuci. La al.i pacien.i cordul este afectat de variate infec.ii oportuniste frecvente in SIDA cum sunt toxoplasmoza
ca ci de metastazele cardiace in sarcomul Kaposi. Manifestarile clinice ale afectarii cardiace pot fi incorect atribuite
problemelor extracardiace concomitente, cum ar fi pneumonia. Aceasta confuzie este regretabila, intrucat cardiomiopatia
dilatativa din infec.ia HIV poate raspunde, cel pu.in pentru scurt timp, la tratamentul standard cu digitala, diuretice ci
vasodilatatoare.
MIOCARDITA BACTERIANA
Afectarea de cauza bacteriana a cordului este neobicnuita, dar atunci cand se intalnecte, ea apare de obicei ca o complica.ie a
endocarditei bacteriene (caracteristic datorata Stafilococului auriu ci enterococilor). Abcesele miocardice se pot forma la
nivelul inelelor valvulare ci septului interventricular. Miocardita difterica se dezvolta la peste un sfert din pacien.ii cu difterie,
este una din cele mai serioase complica.ii ci este cea mai obicnuita cauza de deces datorat difteriei. Afectarea cordului este
datorata eliberarii unei toxine care inhiba sinteza proteinelor ci determina un cord hipocontractil, flasc, dilatat; de asemenea,
sistemul de conducere este frecvent afectat. Cardiomegalia ci insuficien.a cardiaca congestiva severa apar in mod caracteristic
dupa prima saptamana de boala. Tratamentul prompt cu antitoxina este crucial; terapia cu antibiotice este de asemenea indicata,
dar este mai pu.in urgenta.
BOALA CHAGAS
Boala Chagas produsa de un protozoar Trypanosoma cruzi ci transmisa de o insecta vector, determina o miocardita difuza
care, in mod caracteristic, devine evidenta ani de zile dupa infec.ia ini.iala. Este una din cele mai obicnuite cauze de boala
cardiaca intalnita in America Centrala ci de Sud; in regiunile rurale endemice poate fi afectata 20 pana la 75% din popula.ie.
Un numar crescand de cazuri sunt descoperite in Statele Unite, pe masura ce pacien.ii emigreaza din zonele endemice. Deci
numai aproximativ 1% din indivizii afecta.i prezinta boala acuta, ce poate include miocardita acuta, mai mult de o treime
dezvolta afectare miocardica cronica mul.i ani mai tarziu. Forma cronica este caracterizata prin dilatarea catorva camere
cardiace, fibroza ci sub.ierea peretelui ventricular, formarea unui anevrism (in special la apexul ventriculului stang) ci trombi
murali. Insuficien.a cardiaca cronica progresiva este regula ci este asociata cu reducerea supravie.uirii. Electrocardiograma este
anormala la majoritatea pacien.ilor cu afectare cardiaca ci eviden.iaza in mod caracteristic bloc de ramura dreapta ci hemibloc
anterior stang, care pot evolua spre un bloc atrioventricular complet. Ecocardiograma poate eviden.ia un model unic de
hipokinezie a peretelui posterior al ventriculului stang ci miccare a septului relativ pastrata. Aritmiile ventriculare sunt
obicnuite ci sunt observate in special in timpul ci dupa efort; amiodarona administrata oral pare a fi eficienta in special in
tratarea tahiaritmiilor ventriculare. Cauza decesului este fie insuficien.a cardiaca congestiva netratabila, fie o aritmie, o
minoritate a pacien.ilor decedand datorita fenomenelor embolice. Tratamentul este orientat catre ameliorarea insuficien.ei
cardiace congestive ci a aritmiilor; boala progresiva a sistemului de conducere ci blocul cardiac pot necesita implantarea unui
pacemaker. Anticoagularea (daca e posibila) poate reduce riscul de tromboembolism. Tratamentul medical este adesea
nesatisfacator sau indisponibil (in special in zonele rurale sarace), ci o tactica mai promi.atoare in ariile endemice a fost
instituirea masurilor de sanatate publica, in special utilizarea insecticidelor pentru a elimina vectorul.
MIOCARDITA CU CELULE GIGANTE

Aceasta miocardita rara de cauza necunoscuta este caracterizata prin prezen.a celulelor gigante multinucleate in miocard. Ea
produce de obicei insuficien.a cardiaca congestiva cu evolu.ie rapid fatala ci aritmie la adul.ii tineri ci de varsta mijlocie. La
necropsie, trasaturile distinctive includ marirea cordului, trombi ventriculari, arii serpiginoase de necroza miocardica vizibile in
mod evident in ambii ventriculi ci dovada microscopica a prezen.ei celulelor gigante intr-un infiltrat inflamator extins. Cauza
miocarditei cu celule gigante ramane necunoscuta, deci ea se intalnecte in asociere cu timom, lupus eritematos sistemic ci
tireotoxicoza. Deci s-a folosit terapia cu glucocorticoizi, nici o terapie nu s-a dovedit a fi eficienta.
CARDITA LYME
Boala Lyme este produsa de o spirocheta transmisa de capuca ci in Statele Unite este cea mai obicnuita in regiunile nord-estice,
centrale superioare ci pe Coasta Pacificului in timpul lunilor de vara. Aproximativ 10% din pacien.i dezvolta afectare cardiaca
simptomatica, manifestarile cele mai obicnuite fiind anomaliile de conducere nodala atrioventriculara ca ci consecin.ele lor,
cum ar fi sincopa. Miopericardita concomitenta nu este neobicnuita ci poate aparea disfunc.ia ucoara asimptomatica a
ventriculului stang. Ceftriaxona sau penicilina intravenos este utilizata in toate cazurile, cu excep.ia celor mai ucoare forme de
cardita Lyme, in care se administreaza amoxicilina sau doxiciclina oral. Este indicata spitalizarea ci monitorizarea
electrocardiografica la pacien.ii cu bloc atrioventricular de gradul doi sau trei. Un pacemaker temporar poate fi necesar pentru
blocul cardiac simptomatic; utilitatea glucocorticoizilor in tratamentul blocului cardiac este incerta, dar ei sunt de obicei
administra.i.

PERICARDITA ACUTA
Pericardita acuta, de departe cel mai obicnuit proces patologic care afecteaza pericardul, poate fi clasificata atat clinic cat ci
etiologic (tabelul 240-1). Durerea, frecatura pericardica, modificari electrocardiografice ci revarsatul pericardic cu tamponada
cardiaca ci puls paradoxal sunt manifestarile principale ale multor forme de pericardita acuta ci vor fi luate in considerare
inainte de a discuta formele cele mai obicnuite de boala. Durerea toracica este un simptom important, dar nu intotdeauna
prezent in formele variate de pericardita acuta ; ea este prezenta de obicei in pericarditele infec.ioase acute ci in multe forme
presupuse a fi legate de hipersensibilitate sau autoimunitate. Durerea este adesea absenta in pericardita tuberculoasa cu evolu.ie
lenta, postiradiere, neoplazica sau uremica. Durerea din pericardita este adesea severa. Caracteristic ea este retrosternala ci
precordiala stanga, iradiata posterior ci pe marginea trapezului. Adesea, durerea este de tip pleural ca urmare a inflama.iei
pleurale asociate, fiind resim.ita ca o in.epatura ci agravata de inspir, tuse ci modificari ale pozi.iei corpului, dar uneori este o
durere constanta, cu caracter constrictiv, care iradiaza fie intr-un bra., fie in ambele bra.e ci se aseamana cu cea din ischemia
miocardica; astfel, confuzia cu infarctul miocardic este obicnuita. In mod caracteristic durerea pericardica poate fi totuci
ameliorata prin pozi.ia cezand aplecat inainte ci este intensificata in decubit dorsal. Exista frecvent o componenta pleurala cu
agravarea durerii odata cu tusea sau inspira.ia adanca. Diferen.ierea infarctului miocardic acut de pericardita acuta devine chiar
mai complicata atunci cand in pericardita acuta nivelurile serice ale transaminazelor ci creatinkinazei cresc, posibil datorita
afectarii concomitente a epicardului. Totuci, crecterile acestor enzime, daca ele se produc, sunt destul de modeste, data fiind
supradenivelarea segmentului ST in mai multe deriva.ii in pericardita. Frecatura pericardica este cel mai important semn fizic;
ea poate avea pana la trei componente pe ciclul cardiac ci este de tonalitate inalta, asemanator cu un scar.ait sau cu zgomotul
produs prin zgarierea pielii, ea poate fi uneori auscultata numai atunci cand este aplicata
cu diafragma stetoscopului o presiune ferma pe peretele toracic la nivelul marginii stangi inferioare a sternului. Ea este
auscultata cel mai frecvent in timpul expirului cu pacientul in pozi.ie cezand. Frecatura este adesea inconstanta ci zgomotul
intens asemanator cu frecarea unei piei proaspat tabacite poate disparea in cateva ore, putand reaparea in ziua urmatoare. In
pericardita acuta fara revarsat masiv electrocardiograma eviden.iaza de obicei modificari secundare inflama.iei subepicardice
acute. Exista supradenivelare a segmentelor ST in mai multe deriva.ii, incluzand doua sau trei deriva.ii standard ale membrelor
ci V2-V6, cu subdenivelari reciproce numai in aVR ci uneori V1. De obicei nu exista modificari semnificative ale complexelor
QRS, cu excep.ia unei oarecare scaderi a voltajului la pacien.ii cu revarsate pericardice mari. Dupa cateva zile segmentele
ST revin la normal ci numai atunci undele T devin negative. Dimpotriva, in infarctul miocardic acut subdenivelarea reciproca
a segmentelor ST este de obicei mai proeminenta; se intalnesc modificari QRS in special apari.ia undelor Q, precum ci
crestarea ci scaderea amplitudinii undelor R; ci negativarea undelor T apare de obicei cu ore inainte ca segmentele ST sa
devina izoelectrice. Electrocardiogramele secven.iale sunt utile pentru diferen.ierea pericarditei acute de infarctul miocardic
acut. In acesta din urma segmentele ST supradenivelate revin la normal in ore. Repolarizarea precoce este o varianta normala
ci de asemenea poate determina supradenivelarea segmentului ST in mai multe deriva.ii, cel mai proeminent in deriva.iile
precordiale stangi. Totuci, in aceasta condi.ie undele T sunt de obicei inalte ci raportul ST/T este sub 0,25, dar el depacecte
aceasta valoare in pericardita acuta. Subdenivelarea segmentului PQ (sub segmentul TP) este de asemenea obicnuita ci reflecta
afectarea atriala. In prezen.a revarsatelor pericardice mari voltajul QRS este redus; extrasistolele atriale ci fibrila.ia atriala
sunt observate uneori.
REVARSATUL PERICARDIC
De obicei asociat cu durere ci/sau cu modificarile electrocardiografice men.ionate anterior, caracteristice pericarditei, ci cu o
marire a siluetei cardiace, revarsatul pericardic este important clinic in special atunci cand el se dezvolta intr-un timp relativ
scurt, intrucat el poate determina tamponada cardiaca. Diferen.ierea fa.a de marirea cordului poate fi dificila, dar zgomotele
cardiace tind sa devina asurzite; frecatura poate disparea sau ramane clar auscultabila, ci cocul apexian poate disparea, dar
uneori el ramane palpabil, deci medial de marginea stanga a matita.ii cardiace. Baza plamanului stang poate fi comprimata de
lichidul din pericard producand semnul Ewart, o zona de matitate inferior de unghiul scapulei stangi. Radiografia toracica poate
eviden.ia un aspect de carafa a siluetei cardiace, dar de asemenea poate fi normala sau aproape normala. Linii lucitoare
de grasime pericardica pot fi observate profund in interiorul umbrei cardiopericardice. Examenul fluoroscopic poate eviden.ia

pulsa.iile ventriculare diminuate.

Diagnosticul de revarsat pericardic Ecocardiografia este tehnica de laborator disponibila cea mai eficienta in scop diagnostic,
intrucat ea este sensibila, specifica, simpla, inofensiva, neinvaziva ci poate fi realizata la patul bolnavului. Prezen.a lichidului
pericardic este inregistrata de ecocardiografia bidimensionala transtoracica ca un spa.iu relativ transsonic intre pericardul
posterior ci epicardul ventriculului stang la pacien.ii cu revarsate mici ci un spa.iu intre ventriculul drept anterior ci pericardul
parietal chiar inferior de peretele toracic anterior la cei cu revarsate mari . La pacien.ii cu revarsate mari cordul se poate micca
liber in interiorul sacului pericardic; atunci cand este severa, amploarea acestei miccari alterneaza ci poate fi asociata cu
alternan.a electrica. De asemenea, ecocardiografia permite localizarea ci estimarea cantita.ii de lichid pericardic. Atunci cand
revarsatul pericardic produce tamponada, in timpul inspirului diametrul ventriculului drept crecte, in timp ce diametrul
ventriculului stang ci deschiderea valvei mitrale scad. Adesea, cavitatea ventriculului drept este miccorata ci exista o miccare
catre interior tardiv in diastola (colaps) a peretelui liber al ventriculului drept ci al atriului drept. Examenul Doppler eviden.iaza
flux tricuspidian ci pulmonar exagerat cu modificari reciproce ale fluxului mitral in timpul inspirului. Diagnosticul de revarsat
lichidian pericardic sau ingrocare pericardica poate fi confirmat prin tomografie computerizata (TC)sau rezonan.a magnetica
nucleara (RMN); aceste tehnici pot fi superioare ecocardiografiei in depistarea revarsatelor pericardice inchistate. Pentru a
extrage lichid pericardic in scopuri diagnostice ci/sau terapeutice, un ac atacat la un electrod cu impamantare adecvata este
introdus in spa.iul pericardic, de obicei printr-o abordare subxifoidiana ci, daca este posibil, sub control ecocardiografic.
Presiunea intrapericardica ar trebui masurata inainte ca lichidul sa fie extras. Revarsatul pericardic aproape intotdeauna prezinta
caracteristicile fizice ale unui exsudat. Lichidul hemoragic este de obicei datorat tuberculozei sau unei tumori, dar, de
asemenea, poate fi observat in revarsatul din reumatismul articular, post-injurie cardiaca ci post-infarct miocardic, in special
dupa administrarea de anticoagulante ci in pericardita uremica.
TAMPONADA CARDIACA Acumularea de lichid in pericard intr-o cantitate suficienta pentru a obstruc.iona sever
Clasificarea pericarditelor
CLASIFICAREA CLINICA

I. Pericardita acuta (< 6 saptamani)

A. Fibrinoasa
B. Lichidiana (seroasa sau hemoragica)
II. Pericardita subacuta (6 saptamani - 6 luni)
A. Lichidiana-constrictiva
B. Constrictiva
III. Pericardita cronica (> 6 luni)
A. Constrictiva
B. Lichidiana
C. Adeziva (neconstrictiva)
CLASIFICAREA ETIOLOGICA

I. Pericardita infec.ioasa
A. Virala (virus coxsackie A ci B, virus echo, virusul urlian, adenovirus, hepatitic, HIV)
B. Piogenica (pneumococ, streptococ, stafilococ, Neisseria, Legionella)
C. Tuberculoasa
D. Micotica (histoplasmoza, coccidioidomicoza, Candida, blastomicoza)
E. Alte infec.ii (sifilis, parazitoze)
II. Pericardita neinfec.ioasa
A. Infarctul miocardic acut
B. Uremia
C. Neoplazia
1. Tumori primare (benigne sau maligne)
2. Metastaze pericardice (cancer de san, plaman, limfom, boala Hodgkin).
D. Mixedemul
E. Colesterol
F. Chilopericardul
G. Traumatisme
1. Penetrante ale peretelui toracic
2. Nepenetrante
H. Disec.ie de aorta (ruptura in sacul pericardic)
I. Postiradiere
J. Febra familiala mediteraneana
K. Pericardita familiala
1. Nanism Mulibrey *
L. Acuta idiopatica
III. Pericardita probabil legata de hipersensibilitate sau autoimunitate
A. Reumatismul articular acut
B. Colagenoze (LES, poliartrita reumatoida, sclerodermie, febra reumatica acuta, granulomatoza Wegener)
C. Indusa de medicamente (de exemplu: procainamida, hidralazina, fenitoina, izoniazida, doxorubicina)
D. Post-injurie cardiaca
1. Postinfarct miocardic (sindrom Dressler)
2. Postpericardiotomie
3. Posttraumatic

1474 Tulburari ale sistemului cardiovascular

umplerea ventriculilor determina tamponada cardiaca. Aceasta complica.ie grava poate fi fatala daca nu este recunoscuta ci
tratata prompt. Cele trei cauze principale de tamponada sunt boala neoplazica, pericardita idiopatica ci uremia, dar ea este
determinata de asemenea de hemoragia in spa.iul pericardic dupa opera.ii pe cord, traumatisme (incluzand perforarea cordului
in timpul procedurilor diagnostice) sau tuberculoza ci hemopericard; acesta din urma poate aparea atunci cand un pacient cu
orice forma de pericardita acuta este tratat cu anticoagulante. Cele trei caracteristici principale ale tamponadei sunt crecterea
presiunilor intracardiace, limitarea umplerii ventriculare ci scaderea debitului cardiac. Volumul de lichid necesar pentru a
produce aceasta stare critica poate fi cel pu.in de 200 ml atunci cand lichidul se acumuleaza rapid ci de peste 2000 ml in
revarsatele care se dezvolta lent, atunci cand pericardul a avut posibilitatea de a se destinde ci adapta la volumul crescand de
lichid. De asemenea, volumul de lichid necesar pentru a produce tamponada variaza direct propor.ional cu grosimea
miocardului ventricular ci invers propor.ional cu grosimea pericardului parietal. Tabelul 240-2 enumera aspectele care
diferen.iaza tamponada cardiaca de pericardita constrictiva. Semnele clasice de scadere a presiunii arteriale, crectere a presiunii
venoase ci zgomote cardiace estompate sunt observate de obicei numai in tamponada acuta severa, aca cum apare in
traumatismul sau ruptura cardiaca. De asemenea, tamponada se poate dezvolta mai lent ci manifestarile clinice se aseamana cu
cele ale insuficien.ei cardiace, incluzand dispnee, ortopnee, congestie hepatica ci hipertensiune venoasa jugulara. Este necesar
un indice de mare suspiciune pentru tamponada cardiaca, intrucat in multe cazuri nu este evidenta nici o cauza clara de boala
pericardica, ci tamponada ar trebui avuta in vedere la orice pacient cu hipotensiune ci crecterea presiunii venoase jugulare cu o
panta x accentuata; spre deosebire de pericardita constrictiva, panta y este adesea diminuata sau absenta. Un semn Kussmaul
pozitiv (vezi in continuare) este rar in tamponada cardiaca, la fel ca ci un clic pericardic. Prezen.a lor sugereaza ca un proces in
curs de organizare ci constric.ia epicardica sunt prezente in asociere cu revarsatul. O marire a matita.ii cardiace in sens
transversal,
un puls paradoxal (vezi in continuare), campuri pulmonare
relativ clare, pulsa.ii diminuate ale siluetei cardiace la fluoroscopie,
marirea siluetei cardiace (in special in tamponada subacuta
sau cronica), reducerea amplitudinii complexelor QRS ci
alternan.ele electrice ale undelor P, QRS ci T vor ridica
suspiciunea de tamponada cardiaca.
Intrucat tratamentul imediat al tamponadei poate salva
via.a, ar trebui intreprinse masuri prompte de stabilire a
diagnosticului prin ecocardiografie. Presiunea din atriul drept
este crescuta cu accentuarea pantei x, dar nu ci a pantei y
(tabelul 240-2). Atunci cand este masurata, presiunea pericardica
este de asemenea crescuta ci egala cu presiunea din atriul
drept. Exista o egalizare a presiunilor, adica presiunea blocata
din artera pulmonara este egala sau aproape egala cu presiunile
diastolice din atriul drept, ventriculul drept ci artera pulmonara.
Semnul radacinii patrate pe curba presiunii ventriculare
ci y descendent accentuat pe curba presiunii venoase jugulare
ci a celei atriale sunt caracteristice pericarditei constrictive
(vezi in continuare) ci sunt rar prezente in tamponada. Intr-o
urgen.a, pericardiocenteza poate fi realizata fara cateterism
cardiac, dar preferabil cand e posibil dupa confirmarea diagnosticului
clinic prin ecocardiografie.
Pulsul paradoxal Acest important indiciu al prezen.ei
tamponadei cardiace consta intr-o scadere mai mare decat
normal (10 mmHg) a presiunii arteriale sistolice la sfarcitul
inspirului. Atunci cand este sever, el poate fi depistat prin
palparea pulsului arterial slab sau disparut in timpul inspirului,
dar de obicei este necesara masurarea sfingmomanometrica
a tensiunii arteriale in timpul respira.iei rare (figura 240-2).
Intrucat ambii ventriculi sunt cuprinci intr-un invelic stramt
incompresibil, adica sacul pericardic, in tamponada cardiaca
marirea in inspir a ventriculului drept comprima ci reduce
substan.ial volumul ventriculului stang; bombarea spre stanga
a septului interventricular miccoreaza suplimentar cavitatea
ventriculului stang pe masura ce ventriculul drept se marecte
in timpul inspirului. Astfel, in tamponada cardiaca crecterea
normala in inspir a volumului ventriculului drept produce
consecutiv o miccorare exagerata a volumului ventriculului
stang. De asemenea, suferin.a respiratorie crecte fluctua.iile
presiunii intratoracice, ceea ce exacerbeaza mecanismul descris

anterior. Infarctul ventriculului drept (capitolul 243) se poate

asemana cu tamponada cardiaca prin hipotensiune, presiune
venoasa jugulara crescuta, o panta y absenta la pulsul venos
jugular ci uneori puls paradoxal. Diferen.ierea dintre aceste
doua afec.iuni este prezentata in tabelul 240-2.
Pulsul paradoxal, un semn distinctiv al tamponadei cardiace,
se intalnecte numai la aproximativ o treime din pacien.ii
cu pericardita constrictiva. Este important sa re.inem ca
pulsul paradoxal nu este patognomonic bolii pericardice
deoarece el poate fi observat ci in variate forme de cardiomiopatie
restrictiva (capitolul 239) ci in unele cazuri de
FIGURA 240-1 Ecocardiografie bidimensionala (imaginea superioara)
ci in mod M (imagine inferioara) ale unui pacient cu revarsat
pericardic malign ci tamponada cardiaca. Imaginea bidimensionala
arata revarsat lichidian pericardic masiv (RP) adiacent marginilor
ventriculului drept (VD), atriului drept (AD) ci ventriculului stang
(VS). Revarsatul este suficient de mare pentru ca fluidul este prezent
de asemenea sub atriul stang (AS). Compresia sistolica (sage.i albe)
a ambelor atrii stang ci drept este prezentata. Imaginea in mod M
arata de asemenea compresie diastolica marcata (sage.i negre) a
ventricului drept in cursul diastolei cand valva mitrala (VM) este
deschisa ci compresia tractului de ejec.ie al ventricului drept (TEVD)
in proto ci mezodiastola dupa inchiderea valvei aortice (VAo). (Din
Lorell, cu permisiunea autorului).

RP
VD
VS
AD RP AS
RP
VD
AS
VM
VA0
TEVD
CAPITOLUL 240 1475
Afec.iuni ale pericardului

coc hipovolemic, boala obstructiva cronica a cailor aeriene

ci astm broncic sever.
Tamponada cu presiune joasa este tamponada ucoara in
care presiunea intrapericardica este crescuta de la nivelurile
ei pu.in subatmosferice pana la +5-+10 mmHg; in unele cazuri
coexista hipovolemia. Ca o consecin.a, presiunea venoasa
centrala este normala sau numai pu.in crescuta, in timp ce
tensiunea arteriala nu este afectata. Pacien.ii sunt asimptomatici
sau acuza ucoara slabiciune ci dispnee. Diagnosticul este sus.inut
de ecocardiografie ci manifestarile atat hemodinamice cat ci
clinice se amelioreaza dupa pericardiocenteza.
TRATAMENT
Pacientul va fi urmarit frecvent pentru a surprinde dezvoltarea
unui revarsat; daca un revarsat moderat sau mare este deja
prezent, pacientul va fi spitalizat ci semnele de tamponada
trebuie urmarite cu aten.ie. In prezen.a unui revarsat,
presiunile arteriala ci venoasa ci frecven.a cardiaca vor fi
monitorizate continuu sau urmarite cu aten.ie ci se vor
realiza ecocardiograme seriate. Daca apar semnele de
tamponada, pericardiocenteza trebuie realizata imediat,
intrucat scaderea presiunii intrapericardice poate salva via.a
pacientului. Un cateter mic introdus peste acul inserat in
cavitatea pericardica poate fi lasat pe loc pentru a permite
drenarea spa.iului pericardic, daca lichidul se acumuleaza
din nou. Atunci cand intr-un revarsat mare este realizata
o pericardiocenteza diagnostica, se va incerca extragerea
a cat mai mult lichid posibil.
FORMA VIRALA SAU IDIOPATICA DE PERICARDITA

ACUTA
Aceasta boala este frecventa
ci poate fi confundata
cu alte boli mai severe.
In unele cazuri, un
virus coxsackie A sau B
sau virusul gripal, echovirusul
tip 8, virusul urlian,
virusul herpes simplex,
virusul varicelozosterian
sau un adenovirus
au fost izolate
din lichidul pericardic
ci/sau au fost observate
crecteri corespunzatoare
ale titrurilor de anticorpi
virali; in multe cazuri,
pericardita acuta a fost
intalnita in asociere cu
boli de cauza virala cunoscuta
ci, posibil, a fost
produsa de acelaci agent.
Obicnuit, exista in antecedente
o infec.ie a tractului
respirator, dar la
mul.i pacien.i o asemenea
asociere nu este
evidenta ci izolarea virusului
ci studiile serologice
sunt negative. Pericardita
acuta apare la
pacien.ii infecta.i cu
virusul imonodeficien.ei
umane (HIV). Cel mai
frecvent, o cauza virala
nu poate fi stabilita, dar
nici nu poate fi exclusa;
de aceea termenul de
pericardita acuta idiopatica
este adecvat.
Pericardita acuta se intalnecte la toate varstele, dar este
mai frecventa la adul.ii tineri. Indiferent de factorul cauzal
specific, manifestarile clinice sunt similare. Pericardita este
adesea asociata cu revarsate pleurale ci pneumonita. Apari.ia
febrei ci a durerii precordiale aproape in acelaci timp, adesea
la 10-12 zile dupa o boala presupusa virala, constituie un
aspect important pentru diferen.ierea pericarditei acute de
infarctul miocardic, in care durerea precede febra. Simptomele
constitu.ionale sunt de obicei ucoare pana la moderate, dar
uneori simptomele ini.iale sunt fulminante, temperatura
crescand pana la 400C. Evolu.ia bolii este obicnuit regresiva
in cateva zile pana la 4 saptamani, dar una sau mai multe
recuren.e se intalnesc la aproximativ o patrime din pacien.i.
Deci acumularea unei mici cantita.i de lichid pericardic este
obicnuita, tamponada este neobicnuita, iar pericardita constrictiva
se dezvolta rareori. O frecatura pericardica se poate
ausculta adesea. Modificarile segmentului ST pe electrocardiograma
sunt de obicei tranzitorii, dar undele T anormale
pot persista pentru ca.iva ani sau indefinit ci pot fi o sursa
de confuzie la persoanele fara un istoric clar de pericardita.
Pleurita ci pneumonita inso.esc frecvent pericardita. Viteza

de sedimentare a hematiilor este crescuta; granulocitoza

urmata de limfocitoza este obicnuita.
Pericardita virala sau idiopatica este frecvent autolimitata
ci dispare intr-o luna. Pana la un sfert din pacien.i au unul
sau mai multe episoade de pericardita recurenta. Pericardita
constrictiva (pag. 1477) este o complica.ie rara.
* VD = ventricul drept; IMVD = infarct miocard de ventricul drept; CDVD = colaps diastolic al ventriculului drept.
SURSA: Dupa GM Brockington et al, Cardial Clin 8:645, 1990.

Caracteristica Tamponada
Pericardita
constrictiva
Cardiomiopatia
restrictiva IMVD*
Clinic
Puls paradoxal Obicnuit De obicei absent Rar Rar
Venele jugulare
panta y accentuata Absenta De obicei prezenta Rar Rar
panta x accentuata Prezenta De obicei prezenta Prezenta Rar
Semnul Kussmaul Absent Prezent Absent Absent
Zgomotul III Absent Absent Rar Poate fi prezent
Clic pericardic Absent Adesea prezent Absent Absent
Electrocardiograma
Voltaj scazut Poate fi prezent Poate fi prezent Poate fi prezent Absent
Alternan.e electrice Pot fi prezente Absente Absente Absente
Ecocardiografie
Pericard ingrocat Absent Prezent Absent Absent
Calcificare pericardica Absenta Adesea prezenta Absenta Absenta
Revarsat pericardic Prezent Absent Absent Absent
Dimensiunea VD De obicei mic De obicei normal De obicei normal Marit
Grosimea miocardului Normala Normala De obicei crescuta Normala
Colapsul atriului drept ci
CDVD
Prezent Absent Absent Absent
Crecterea umplerii protodiastolice
ci vitezei
fluxului transmitral
Absenta Prezenta Prezenta Poate fi prezenta
Varia.ii respiratorii
exagerate ale vitezei
fluxului
Prezente Prezente Absente Absente
TC/RMN
Pericard ingrocat/
calcificat
Absent Prezent Absent Absent
Cateterism cardiac
Egalizarea presiunilor
diastolice
De obicei
prezenta
De obicei prezenta De obicei absenta Absenta sau
prezenta
Biopsia cardiaca utila? Nu Nu Uneori Nu
Tabelul 240-2
Aspecte care diferen.iaza pericardita constrictiva de afec.iuni clinice similare
PARTEA A OPTA

1476 Tulburari ale sistemului cardiovascular

TRATAMENT
Nu exista un tratament specific, dar poate fi recomandat
repausul la pat ci tratamentul antiinflamator cu aspirina,
daca este necesar pana la 900 mg de 4 ori pe zi. Daca aspirina
este ineficienta, un agent antiinflamator nesteroidian, cum
ar fi indometacinul (25-75 mg de 4 ori pe zi) sau un glucocorticoid
(de exemplu, prednison, 20-80 mg/zi) suprima

de obicei eficient manifestarile clinice ale bolii acute ci

poate fi util la pacien.ii la care formele purulenta ci tuberculoasa
de pericardita au fost excluse. Anticoagulantele trebuie evitate.
Dupa ce pacientul a fost asimptomatic ci afebril timp de
aproximativ 1 saptamana, doza de agent antiinflamator este
redusa progresiv. Atunci cand recuren.ele sunt multiple,
frecvente, invalidante ci continua dupa 2 ani, pericardectomia
poate fi eficienta in suprimarea bolii.
SINDROMUL POST-LEZIUNE CARDIACA O forma
acuta de pericardita poate aparea intr-o varietate de circumstan.e
care prezinta o trasatura comuna: lezarea anterioara
a miocardului, cu sange in cavitatea pericardica. Sindromul
a fost observat atunci cand leziunea a fost indusa in cursul
unei interven.ii pe cord (sindromul postpericardiotomie).
Se poate dezvolta dupa traumatismul cordului (capitolul
241), de exemplu plaga injunghiata, contuzii dupa o lovitura
nepenetranta la nivelul toracelui sau perforarea cordului
cu un cateter. Rar poate apare dupa infarct miocardic (Sindrom
Dressler; capitolul 243)
Simptomul principal este durerea de pericardita acuta, care
de obicei se dezvolta la 1-4 saptamani dupa leziunea cardiaca,
dar uneori apare numai dupa un interval de luni. Recuren.ele
sunt obicnuite ci pot aparea timp de 2 ani sau mai mult dupa
injurie. Febra pana la 400C, pericardita, pleurita ci pneumonita
sunt aspecte importante, episodul acut al bolii ameliorandu-se
de obicei in 1 sau 2 saptamani. Pericardita poate fi de tip
fibrinos sau poate fi un revarsat pericardic, care este adesea
serosanghinolent, rareori produce tamponada ci este inso.ita
de artralgii. De asemenea se pot constata leucocitoza, o crectere
a vitezei de sedimentare ci modificari electrocardiografice
caracteristice pericarditei acute.
Mecanismele responsabile de acest sindrom nu au fost
identificate, dar exista o probabilitate ca ele sa fie rezultatul
unei reac.ii de hipersensibilitate in care antigenul provine
din .esut miocardic ci/sau pericardic lezat; denumirea sugestiva
de sindrom post-leziune cardiaca propusa pentru acest grup
de afec.iuni implica faptul ca ele pot avea un mecanism patogenic
comun. Autoanticorpii antimiocardici circulan.i se intalnesc
frecvent, dar nu a fost definit precis rolul lor in acest sindrom.
De asemenea, infec.ia virala poate juca un rol etiologic, intrucat
anticorpii antivirali sunt adesea crescu.i la pacien.ii care dezvolta
acest sindrom dupa chirurgia cardiaca.
Tabloul clinic al sindromului post-leziune cardiaca mimeaza
pericardita acuta virala sau idiopatica. Mai mult, este posibil
ca recuren.ele care apar atat de frecvent in pericardita acuta
virala sa nu fie intotdeauna determinate de o exacerbare a
infec.iei ini.iale (posibil virale), ci ca afectarea ini.iala sa fi
ini.iat secven.a de evenimente care culmineaza cu sindromul
post-leziune cardiaca.
Adesea, nici un tratament nu este necesar in afara de aspirina
ci analgezice. Tratamentul revarsatului pericardic ci al tamponadei
a fost deja discutat. Atunci cand boala este urmata de
o serie de recuren.e invalidante, tratamentul cu un agent
antiinflamator nesteroidian sau un glucocorticoid este de obicei
eficient.
DIAGNOSTIC DIFEREN.IAL Intrucat nu exista un
test specific pentru pericardita acuta idiopatica, diagnosticul
se stabilecte prin eliminare. In consecin.a, toate celelalte afec.iuni
care pot fi asociate cu pericardita fibrinoasa acuta trebuie
luate in considerare. Atunci cand este asociata cu infarctul
miocardic acut, pericardita fibrinoasa acuta poate fi confundata

cu pericardita acuta virala sau idiopatica; aceasta complica.ie

a infarctului, descrisa in capitolul 243, este caracterizata prin
apari.ia febrei, durerii ci a unei frecaturi in primele 4 zile
dupa dezvoltarea infarctului (a se diferen.ia de pericardita din
sindromul Dressler, care este o forma de pericardita post-leziune
cardiaca ci care apare la o saptamana sau doua dupa infarctul
miocardic). Anomaliile electrocardiografice (cum ar fi apari.ia
undelor Q, supradenivelari ale segmentelor ST in mai pu.ine
deriva.ii, cu modificari in oglinda ci modificari mai precoce
ale undei T in infarctul miocardic), amploarea crecterilor
enzimelor miocardice ci tabloul clinic global sunt utile in
diferen.ierea pericarditei de infarctul miocardic acut. O eroare
obicnuita de diagnostic consta in considerarea pericarditei
acute virale sau idiopatice ca infarct miocardic acut ci invers.
Pericardita din sindromul post-leziune cardiaca este diferen.iata
de pericardita acuta idiopatica in primul rand prin
momentul apari.iei. Daca ea apare in cateva saptamani de la
un infarct miocardic sau de la un traumatism toracic, suntem
indrepta.i.i sa concluzionam ca cele doua sunt probabil legate.
Daca infarctul a fost mut sau traumatismul toracic uitat, rela.ia
cu pericardita poate sa
nu fie recunoscuta.
Este important sa diferen.iem
pericardita datorata bolii
vasculare de colagen de pericardita
acuta idiopatica. Cea
mai importanta in diagnosticul
diferen.ial este pericardita determinata
de lupusul eritematos
sistemic (capitolul 312). In
aceasta situa.ie, adesea este
prezenta durerea; uneori in
LES pericardita apare ca un
revarsat asimptomatic ci rareori
se dezvolta tamponada. Atunci
cand pericardita apare in absen.a
altor semne ale vreunei
boli de baza, diferen.ierea
poate fi realizata prin descoperirea
celulelor lupice sau a
crecterii anticorpilor antinucleari.
Pericardita acuta poate
complica infec.iile virale, piogene,
micobacteriene ci fungice
FIGURA 240-2 Inregistrarea simultana a electrocardiogramei (ECG), vitezei fluxului sanguin in
vena cava superioara (VCS), presiunii arteriale brahiale (AB) ci pneumogramei (Pneumo) la un pacient
cu compresia cordului ci puls paradoxal. O incizura pe pneumograma reflecta inspirul, atunci cand
viteza sangelui in VCS crecte ci presiunea arteriala scade (puls paradoxal). Presiunea arteriala este
men.inuta pe parcursul apneei respiratorii.

Pneumo
Presiunea in AB,
mmHg
Viteza in VCS,
cm/s
50
0
70
130
CAPITOLUL 240 1477
Afec.iuni ale pericardului

care se intalnesc in SIDA. Pericardita acuta este o complica.ie

rara a artritei reumatoide, sclerodermiei ci poliarteritei nodoase,
dar, din nou, alte semne ale acestor boli sunt de obicei evidente.

De asemenea, revarsatul pericardic asimptomatic este frecvent

in aceste afec.iuni. Este important sa intrebam fiecare pacient
cu pericardita acuta despre ingestia de procainamida, hidralazina,
izoniazida, cromolyn ci minoxidil, intrucat aceste medicamente
pot determina acest sindrom.
Pericardita din reumatismul articular acut este in general
asociata cu semne de pancardita severa ci cu sufluri cardiace
(capitolul 236). Pericardita piogena (purulenta) este de obicei
secundara interven.iilor chirurgicale cardiotoracice, tratamentului
imunosupresiv, rupturii esofagului in sacul pericardic
sau rupturii unui abces al inelului valvular la un pacient cu
endocardita infec.ioasa ci cu septicemie complicand pericardita
aseptica. Este inso.ita de febra, frisoane, septicemie, ci eviden.ierea
unui focar infec.ios in alta parte. Pericardita tuberculoasa
(vezi capitolul 171) se poate prezenta ca o pericardita acuta,
asociata cu febra, scadere in greutate ci alte manifestari clinice
ale tuberculozei sistemice active; diagnosticul poate fi sus.inut
de un test pozitiv la tuberculina ci semne de tuberculoza
pulmonara sau mediastinala. Bacilii tuberculoci pot fi cultiva.i
din spa.iul pericardic numai rareori, ci poate fi necesara o
biopsie pericardica cu examen bacteriologic ci histologic.
Alteori, pericardita tuberculoasa se poate prezenta ca un revarsat
asimptomatic cronic, ca pericardita subacuta efuziv-constrictiva
(vezi in continuare) sau ca pericardita constrictiva cronica
franca (vezi in continuare).
Pericardita uremica (capitolul 271) apare pana la o treime
din pacien.ii cu uremie cronica ci este observata cel mai frecvent
la pacien.ii hemodializa.i cronic. Ea poate fi fibrinoasa ci
este in general asociata cu un revarsat posibil hemoragic.
Frecatura este obicnuita, dar durerea este de obicei absenta.
Tratamentul consta de obicei intr-un agent antiinflamator ci
intensificarea cedin.elor de hemodializa. Uneori, se produce
tamponada ci este necesara pericardiocenteza. Atunci cand
pericardita uremica este recurenta, persistenta sau foarte
suparatoare, poate fi necesara pericardectomia. Pericardita
neoplazica este determinata de extensia sau invazia tumorilor
primare sau metastatice (cel mai obicnuit cancerul pulmonar
ci de san, melanomul malign, limfomul ci leucemia) catre
pericard; durerea, aritmiile atriale ci tamponada sunt complica.ii
care apar uneori. Iradierea mediastinala in cazul neoplasmelor
poate determina pericardita acuta ci/sau pericardita cronica
constrictiva dupa eradicarea tumorii. Cauzele neobicnuite
de pericardita acuta includ sifilisul, infec.ia fungica (histoplasmoza,
blastomicoza, aspergiloza ci candidoza) ci infec.iile
parazitare (amibiaza, toxoplasmoza, echinococoza, trichinoza).
REVARSATE PERICARDICE CRONICE Revarsatele
pericardice cronice sunt uneori intalnite la pacien.ii fara
antecedente de pericardita acuta. Pot determina ele insele
cateva simptome ci pot fi suspectate in urma descoperirii
unei siluete cardiace marite pe radiografia toracica.
Tuberculoza Aceasta este o cauza obicnuita de revarsat
pericardic cronic, deci mai pu.in in Statele Unite decat in
alte par.i ale lumii (capitolul 171). La un individ cu revarsat
pericardic simptomele sunt adesea cele ale unei boli sistemice
cronice. Este important sa avem in vedere aceasta afec.iune
atunci cand o persoana de varsta medie sau in varsta cu febra
prezinta marire evidenta a siluetei cardiace de cauza nedeterminata,
cu sau fara crecterea presiunii venoase. Scaderea in
greutate, febra ci oboseala sunt uneori observate. In masura
in care tratamentul este destul de eficient, omiterea unui revarsat
pericardic tuberculos poate avea consecin.e serioase. E necesara

o radiografie toracica pentru descoperirea tuberculozei pulmonare

ci cercetarea prezen.ei tuberculozei in alte organe;
trebuie efectuate teste cutanate la tuberculina, repetate dupa
cateva saptamani ci culturi ci frotiuri din spalatura gastrica,
lichidul pleural ci lichidul pericardic. Daca, in final, etiologia
revarsatului pericardic cronic este inca necunoscuta, ar trebui
practicata o biopsie pericardica, preferabil printr-o toracotomie
limitata. Daca ci dupa aceasta, dovada definitiva este inca
absenta, dar biopsia eviden.iaza necroza cazeoasa, este justificata
chimioterapia antituberculoasa (capitolul 171). Pericardiectomia
ar trebui realizata cu scopul de a preveni dezvoltarea constric.iei
daca materialul bioptic eviden.iaza un pericard ingrocat.
Alte cauze de revarsat pericardic cronic Mixedemul
poate fi responsabil de un revarsat pericardic care este uneori
masiv, dar determina rareori tamponada cardiaca. Silueta cardiaca
este marcat marita, fiind necesara o ecocardiograma pentru
a diferen.ia cardiomegalia de revarsatul pericardic. Diagnosticul
de mixedem este frecvent omis. De aceea, este important sa
realizam teste corespunzatoare pentru func.ia tiroidiana (capitolul
331) precum ci ecocardiografii la pacien.ii cu un contur cardiac
marit de cauza nedeterminata. Pericardita colesterolica produce
revarsate pericardice mari cu un con.inut crescut in colesterol,
care poate induce un raspuns inflamator ci pericardita constrictiva.
Neoplasmele, LES, artrita reumatoida, infec.iile micotice,
radioterapia, infec.iile piogene, anemia cronica severa ci
chilopericardul pot determina de asemenea revarsat pericardic
cronic care ar trebui avut in vedere ci cautat in mod special
la asemenea pacien.i.
Aspirarea ci analiza lichidului pericardic sunt adesea utile
pentru diagnostic. In infec.ii, microorganismul poate fi adesea
identificat prin frotiu ci culturi. Lichidul pericardic hemoragic
este determinat cel mai adesea de un neoplasm, de tuberculoza,
uremie sau fisura unui anevrism aortic prin care sangele
se scurge lent.

PERICARDITA CONSTRICTIVA CRONICA

Aceasta afec.iune apare atunci cand vindecarea unei pericardite
acute fibrinoase sau serofibrinoase ori a unui revarsat pericardic
cronic este urmata de obliterarea cavita.ii pericardice prin
formarea de .esut de granula.ie. Acesta se retracta progresiv
ci formeaza o cicatrice ferma, incorsetand cordul ci interferand
cu umplerea ventriculilor. In unele rapoarte, un procentaj
crescut din totalul cazurilor a fost de cauza tuberculoasa. In
Statele Unite tuberculoza e acum o cauza rara. De asemenea,
pericardita constrictiva cronica poate urma infec.iei purulente,
traumatismului, interven.iei chirurgicale cardiace de orice
tip, iradierii mediastinului, histoplasmozei, neoplaziei (in
special cancerului de san ci limfomului) ci pericarditei acute
virale sau idiopatice, artritei reumatoide, LES ci insuficien.ei
renale cronice cu uremie tratata prin dializa cronica. La mul.i
pacien.i cauza bolii pericardice este nedeterminata ci la acectia
un episod asimptomatic sau uitat de pericardita acuta virala
sau idiopatica poate sa fi fost evenimentul declancator. De
asemenea, cordul poate fi strans ci comprimat de catre tumori
maligne sau cheaguri sanguine organizate in cavitatea pericardica.
Anomalia func.ionala fundamentala la pacien.ii simptomatici
cu pericardita constrictiva cronica, ca ci la cei cu tamponada
cardiaca, este incapacitatea ventriculilor de a se umple corespunzator
datorita limitarilor impuse de pericardul rigid, ingrocat
sau de catre lichidul pericardic in tensiune. Cu toate acestea,
in pericardita constrictiva umplerea ventriculara nu este impiedicata
la inceputul diastolei, dar este redusa brusc atunci cand

este atinsa limita elastica a pericardului, in timp ce in tamponada

cardiaca umplerea ventriculara este stanjenita pe tot parcursul
diastolei. In pericardita constrictiva cronica volumul bataie
este scazut ci presiunile telediastolice ale ambilor ventriculi
ci presiunile medii din atrii, venele pulmonare ci venele sistemice
sunt toate crescute pana la aproximativ aceleaci niveluri. In
ciuda acestor modificari hemodinamice, func.ia miocardica
poate fi in realitate normala sau numai pu.in alterata; in schimb,
ventriculii pot fi considera.i ca fiind incarca.i insuficient.
PARTEA A OPTA

1478 Tulburari ale sistemului cardiovascular

In pericardita constrictiva curba presiunii venoase centrale
ci a presiunii din atriul drept ci stang prezinta un aspect de
M cu pantele x ci y adanci; panta y (absenta sau diminuata in
tamponada cardiaca) este cea mai pronun.ata deflexiune ci
este intrerupta de o crectere rapida a presiunii la inceputul
diastolei, atunci cand umplerea ventriculara este stanjenita
de catre pericardul constrictiv. Aceste modificari caracteristice
sunt transmise venelor jugulare, unde pot fi recunoscute prin
inspec.ie. In pericardita constrictiva curbele presiunilor din
ambii ventriculi eviden.iaza semnul caracteristic al radacinii
patrate in timpul diastolei. Aceste modificari hemodinamice,
deci caracteristice, nu sunt patognomonice pericarditei constrictive,
ci pot fi observate ci in cardiomiopatii caracterizate prin
restric.ia umplerii ventriculare, aca cum s-a discutat in capitolul
239.
ASPECTE CLINICE CI DE LABORATOR (vezi tabelul
240-2) Senza.ia de slabiciune, oboseala, scaderea in greutate
ci anorexia sunt obicnuite. Pacientul adesea pare a fi bolnav
cronic, cu diminuarea masei musculare scheletale ci un abdomen
proeminent. Dispneea, deci absenta sau ucoara in repaus, este
adesea prezenta la efort, iar ortopneea este obicnuita cu toate
ca nu este severa. Totuci, crizele de insuficien.a ventriculara
stanga acuta (edem pulmonar acut) nu apar practic niciodata.
Venele jugulare sunt destinse ci pot ramane aca chiar dupa
tratament diuretic intensiv ci presiunea venoasa poate scadea
insuficient in timpul inspirului (semnul Kussmaul). Presiunea
pulsului este normala sau redusa. In aproximativ o treime
din cazuri un puls paradoxal poate fi observat. Hepatomegalia
congestiva este pronun.ata ci poate altera func.ia hepatica;
ascita este obicnuita ci este de obicei mai pronun.ata decat
edemul decliv. La aproximativ jumatate din pacien.i, cordul
este normal ca dimensiune; daca el este marit, marimea este
rareori extrema. Impulsul apical este diminuat in intensitate,
se retracta in sistola ci se deplaseaza spre exterior in diastola.
Zgomotele cardiace pot fi estompate; adesea este evident un
zgomot III precoce, adica un clacment pericardic care apare
la 0,09-0,12 s dupa inchiderea valvei aortice ci care coincide
cu o scadere brusca a umplerii ventriculare; suflurile sunt
de obicei absente. Cocul apexian este prost definit. Datorita
presiunii venoase inalte sus.inute splenomegalia congestiva
poate face splina palpabila. In absen.a endocarditei infec.ioase
sau a bolii valvulare tricuspidiene, splenomegalia la un pacient
cu insuficien.a cardiaca congestiva va ridica suspiciunea de
pericardita constrictiva. Gastroenteropatia cu pierdere de proteine
datorata afectarii drenajului limfatic al intestinului sub.ire,
precum ci sindromul nefrotic sau proteinuria marcata sau
hipoalbuminemia, pot complica pericardita constrictiva cronica.
Electrocardiograma eviden.iaza frecvent voltaj scazut al
complexului QRS ci unde T aplatizate sau negative in mai
multe deriva.ii. P mitral poate fi prezent la pacien.ii cu ritm
sinusal; fibrila.ia atriala este prezenta la aproximativ o treime

din pacien.i.
Congestia venoasa sistemica ci/sau pulmonara este ini.ial
rezultatul umplerii ventriculare alterate datorita ac.iunii
restrictive a pericardului rigid. Totuci, procesul de fibroza
se poate extinde catre miocard, determinand fibroza miocardica
ci atunci congestia venoasa poate fi datorata efectelor combinate
ale leziunilor miocardice ci pericardice. Afectarea umplerii
diminueaza munca cordului ci aceasta poate determina atrofia
miocardului. Ultima explica probabil apari.ia tardiva a rezultatelor
benefice dupa tratamentul chirurgical observata la unii
pacien.i cu boala avansata.
In masura in care semnele fizice obicnuite ale bolii cardiace
(sufluri, marirea cordului) pot fi discrete sau absente in pericardita
constrictiva cronica, hepatomegalia ci disfunc.ia hepatica
asociata cu ascita netratabila pot determina un diagnostic
eronat de ciroza hepatica. Aceasta eroare poate fi evitata daca
venele jugulare sunt inspectate cu aten.ie la to.i pacien.ii cu
ascita ci hepatomegalie. Dat fiind tabloul clinic asemanator
cirozei hepatice, dar cu aspectul suplimentar al venelor jugulare
destinse, calcificarea pericardului va trebui cautata cu aten.ie
pe radiografia toracica ci ecocardiografie, astfel putandu-se
descoperi aceasta forma tratabila ci vindecabila de boala
cardiaca. Calcificarea apare la numai aproximativ jumatate
din acecti pacien.i, de obicei la cei cu constric.ie pericardica
de lunga durata. Cei mai mul.i pacien.i cu pericardita constrictiva
cronica prezinta ingrocare pericardica la examenul ecocardiografic
ci un pattern distinctiv al vitezei fluxului transvalvular
la ecografia Doppler. Exista o reducere a vitezei de flux in
venele pulmonare ci transmitral in cursul inspirului, cu modificari
inverse aparute in expir. Cu toate acestea, ecocardiografia
nu poate exclude definitiv diagnosticul. RMN ci TC sunt
mai precise decat ecocardiografia in stabilirea sau excluderea
prezen.ei unui pericard ingrocat. Cu toate acestea, ingrocarea
pericardica ci chiar calcificarea pericardica nu sunt sinonime
cu pericardita constrictiva, intrucat ele pot aparea fara umplere
ventriculara sever alterata.
Congestia hepatica prelungita frecvent conduce la hipoalbuminemie,
hiperbilirubinemie ci alte teste ce arata alterarea
func.iei hepatocitare.
DIAGNOSTIC DIFEREN.IAL Ca ci cordul pulmonar
(capitolul 238), pericardita constrictiva cronica poate fi asociata
cu hipertensiune venoasa sistemica severa, dar cu congestie
pulmonara ucoara; de obicei, cordul nu este marit ci poate
exista o scadere importanta in inspir a presiunii arteriale.
Totuci in cordul pulmonar, boala avansata a parenchimului
pulmonar este de obicei evidenta ci presiunea venoasa scade
in timpul inspirului adica semnul Kussmaul este negativ.
Stenoza tricuspidiana (pag. 1459) poate de asemenea simula
pericardita constrictiva cronica; hepatomegalia congestiva,
splenomegalia, ascita ci distensia venoasa pot fi la fel de
pronun.ate ci manifestarile de insuficien.a cardiaca stanga
pot sa fie discrete. Cu toate acestea, in stenoza tricuspidiana
suflul caracteristic, coexisten.a aproape intotdeauna a stenozei
mitrale, absen.a unui puls paradoxal ci absen.a la pulsul venos
jugular a unei pante y, descendenta rapida, adanca urmata de
o ascensiune rapida (manifestat prin cocul diastolic la palpare
ci prin echivalentul sau auscultator, clacmentul pericardic)
faciliteaza diagnosticul clinic.
Deoarece pericardita constrictiva poate fi corectata chirurgical,
este important, deci adesea dificil, sa diferen.iem pericardita
constrictiva cronica de cardiomiopatia restrictiva

(capitolul 239), care este caracterizata printr-o anomalie

hemodinamica similara, adica restric.ia umplerii ventriculare.
La mul.i dintre pacien.i peretele este ingrocat la examinarea
ecografica.
Aspectele care sus.in diagnosticul cardiomiopatiei restrictive
sunt un coc apexian bine definit, marirea cordului ci ortopnee
pronun.ata cu crize de insuficien.a ventriculara stanga acuta,
hipertrofie ventriculara stanga, zgomote de galop (in locul
unui clacment pericardic), bloc de ramura ci, in unele cazuri,
unde Q semnificative pe electrocardiograma. La cateterism,
pacien.ii cu pericardita constrictiva cronica prezinta de obicei
o presiune medie atriala stanga sau arteriala pulmonara blocata
egala cu presiunea din atriul drept, ultima depacind adesea
15 mmHg, in ciuda tratamentului medical intensiv al insuficien.ei
cardiace. In sistola presiunea din artera pulmonara este adesea
sub 50 mmHg ci presiunea telediastolica din ventriculul drept
ajunge adesea la o treime din presiunea sistolica. La pacien.ii
cu cardiomiopatie restrictiva, presiunea din atriul stang depacecte
de obicei pe cea din atriul drept cu mai mult de 5 mmHg,
presiunea medie din atriul drept este adesea sub 15 mmHg
dupa tratament intensiv cu diuretice, presiunea din artera
pulmonara in sistola depacecte adesea 50 mmHg ci presiunea
telediastolica a ventriculului drept reprezinta de obicei mai
pu.in de o treime din presiunea sistolica, in timp ce debitul
cardiac este mult diminuat. Volumele ambilor ventriculi
CAPITOLUL 240 1479
Afec.iuni ale pericardului

determinate prin angiografie sau ecocardiografie sunt, caracteristic,

reduse sau normale in pericardita constrictiva, iar
frac.iile de ejec.ie sunt normale sau aproape normale. De
asemenea, volumul telediastolic al ventriculului stang poate
fi normal in unele cardiomiopatii, dar este frecvent crescut
in altele in care frac.ia de ejec.ie este mult redusa; aceasta
ultima constatare pledeaza puternic impotriva diagnosticului
de pericardita constrictiva. In pericardita constrictiva cronica
ecocardiografia eviden.iaza in mod caracteristic ingrocare a
pericardului, adica un ecou distinct posterior catre peretele
ventriculului stang ci miccarea paradoxala a septului. Peretele
ventriculului stang se micca brusc spre exterior la inceputul
diastolei ci apoi ramane plat. Diagnosticul definitiv de cardiomiopatie
restrictiva, atunci cand aceasta este datorata unei
boli infiltrative cum ar fi amiloidoza, poate fi stabilit adesea
prin biopsie endomiocardica. TC ci RMN sunt foarte utile
in diferen.ierea cardiomiopatiei restrictive de pericardita
constrictiva cronica.
La un pacient care prezinta insuficien.a congestiva, progresiva,
invalidanta ci neresponsiva ci care manifesta oricare
din semnele de boala cardiaca constrictiva, trebuie sa efectuam
studiile clinice ci de laborator cele mai detaliate pentru a
descoperi sau exclude pericardita constrictiva, care este o
afec.iune poten.ial curabila. Pot fi necesare cateterismul cardiac,
angiocardiografia selectiva, arteriografia coronariana, biopsia
endomiocardica ci RMN.
Pericardita constrictiva oculta Pacien.ii cu aceasta
afec.iune pot prezenta oboseala inexplicabila, dispnee ci durere
toracica. Nici o manifestare evidenta de boala pericardica
nu este prezenta, dar dupa perfuzia rapida a 1 l de solu.ie
salina, se constata echilibrul diastolic dintre presiunile intracardiace
atriale ci ventriculare descoperit in pericardita constrictiva
evidenta. Deci ameliorarea simptomatica poate urma
pericardiectomiei, acest procedeu nu ar trebui realizat la
persoanele asimptomatice.

TRATAMENT
Rezec.ia pericardului este singurul tratament definitiv al
pericarditei constrictive, dar restric.ia sodiului in dieta ci
diureticele sunt utile in timpul pregatirii preoperatorii.
Beneficiile ob.inute prin decorticarea cordului sunt adesea
frapante ci ameliorarea, deci ucoara la inceput, este de obicei
progresiva pe o perioada de mai multe luni. Riscul acestei
opera.ii depinde de gradul in care procesul de calcificare
penetreaza miocardul, de severitatea atrofiei miocardice,
de amploarea alterarii secundare a func.iei hepatice ci/sau
renale ci de starea generala a pacientului. Mortalitatea
operatorie este de 5-15%; pacien.ii cu boala cea mai severa
ci/sau avansata prezinta cel mai mare risc. De aceea, tratamentul
chirurgical ar trebui realizat precoce in cursul evolu.iei.
Multe cazuri de pericardita constrictiva sunt de cauza
tuberculoasa. Tratamentul antituberculos in timpul fazei
de revarsat poate preveni dezvoltarea constric.iei ci aceasta
terapie ar trebui administrata pre- ci postoperator, daca o
cauza tuberculoasa este suspectata sau nu poate fi exclusa
la un pacient cu pericardita constrictiva cronica (capitolul
171).
PERICARDITA EXSUDATIV-CONSTRICTIVA SUBACUTA
Aceasta forma de boala pericardica este caracterizata
prin coexisten.a revarsatului pericardic in tensiune ci a constric.iei
cardiace realizata de pericardul ingrocat. Ea prezinta
un numar de aspecte comune atat cu revarsatul pericardic
(pag. 1477) care produce comprimarea cordului, cat ci cu
constric.ia pericardica. Poate fi produsa de tuberculoza, episoade
multiple de pericardita idiopatica acuta, radia.ii, pericardita
traumatica, uremie ci sclerodermie. Cordul este in general
marit ci exista un puls paradoxal ci o panta x accentuata (fara
o panta descendenta y accentuata) la pulsul presiunii atriale.
Dupa pericardiocenteza, aspectele hemodinamice se pot modifica
de la cele ale tamponadei cardiace pana la cele ale constric.iei
pericardice, cu un semn al radacinii patrate pe curba presiunii
ventriculare ci o panta descendenta y accentuata pe curba
presiunii atriale ci a celei venoase jugulare. Mai mult, presiunea
intrapericardica ci presiunea venoasa centrala pot scadea, dar
nu pana la normal. La mul.i pacien.i, afec.iunea evolueaza
catre forma constrictiva cronica a bolii. Excizia larga a
pericardului atat visceral, cat ci parietal este de obicei eficienta.

ALTE AFEC.IUNI ALE PERICARDULUI

Chisturile pericardice apar ca deformari rotunjite sau lobulate
ale siluetei cardiace, cel mai obicnuit la nivelul unghiului
cardiofrenic drept. Ele nu determina simptome ci importan.a
lor clinica majora consta in posibilitatea de a fi confundate
cu o tumora, anevrism ventricular sau cardiomegalia masiva.
Tumorile care afecteaza pericardul sunt cel mai obicnuit
secundare unei neoplazii originare in sau invadand mediastinul,
incluzand cancerul broncic ci de san, limfomul ci melanomul.
Cea mai obicnuita tumora maligna primara este mezoteliomul.
Tabloul clinic obicnuit al tumorii pericardice maligne este
un revarsat pericardic adesea hemoragic, care se dezvolta
insidios. Explorarea chirurgicala este necesara pentru a stabili
un diagnostic de certitudine ci pentru a realiza un tratament
radical sau, mai frecvent, paliativ.
BIBLIOGRAFIE
CUJER B et al: Echocardiography in pericardial diseases, in Marcus
Cardiac Imaging: A Companion to Braunwalds Heart Disease,
2d ed, DJ Skorton et al (eds). Philadelphia, Saunders, 1996, pp
404-419
FOWLER NO: Tuberculous pericarditis. JAMA 266:99, 1991

HANCOCK EW: Subacute effusive-constrictive pericarditis. Circulation

43:183, 1971
KHAN AH: The postcardiac injury syndromes. Clin Cardiol 15:67,
1992
LORELL B: Pericardial diseases, in Heart Disease, 5th ed, E Braunwald
(ed). Philadelphia, Saunders, 1997, pp 1478-1534
OH JK et al: Diagnostic role of Doppler echocardiography in constrictive
pericarditis. J Am Coll Cardiol 23:154, 1994
SAGRISTA SAULEDA J et al: Purulent pericarditis: Review of a 20-year
experience in a general hospital. J Am Coll Cardiol 22:1661,
1993
SHABETAI R: Treatment of pericardial disease, in Cardiovascular
Therapeutics: A Companion to Braunwalds Heart Disease, TW
Smith (ed). Philadelphia, Saunders, 1996, pp 742-750
SOLER-SOLER J: Massive chronic idiopathic pericardial effusion, in
Pericardial Disease: New Insights and Old Dilemmas, J Soler-Soler
et al (eds). Dordrecht, The Netherlands, Kluwer Academic, 1990,
pp 153-165
STANFORD W, THOMPSON BH: Cardiac masses and pericardial disease:
Imaging by electron-beam computed tomography, in Marcus
Cardiac Imaging: A Companion to Braunwalds Heart Disease,
2d ed, DJ Skorton et al (eds). Philadelphia, Saunders, 1996, pp
863-870
TIRILOMIS T et al: Pericardiectomy for chronic constrictive pericarditis:
Risks and outcome. Eur J Cardiothorac Surg 8:487, 1994
VAITKUS PT, KUSSMAUL WG: Constrictive versus restrictive cardiomyopathy:
A reappraisal and update of diagnostic criteria. Am
Heart J 122:1431, 1991
VAITKUS PT, KUSSMAUL WG et al: Treatment of malignant pericardial
effusion. JAMA 272:59, 1994
PARTEA