Edemul pulmonar acut (EPA)

Kovacs Judit
Sept. 2012

Definiie
Acumulare de fluide n
interstiiul pulmonar i
spaiul alveolar
extravazarea de fluide >
reabsorbia de lichide prin
cile limfatice
ndeprtarea lichidelor rat de ~
10-20 ml/or (pn la 200 ml/ or)
cnd PCP > 18 mmHg
circulaia limfatic nu face fa
transsudrii excesive EPA

Extravazarea de lichide
3 stadii
1, transferul de lichide ctre spaiul interstiial nu duce
la creterea volumului interstiial datorit creterii
paralele a drenajului limfatic

2, dac transferul de lichide > capacitatea limfaticelor de a

le drena, fluidele se acumuleaz n interstiiu, n jurul
venulelor, arteriolelor i broniolelor
3, dac transferul de lichide este membrana alveolocapilar este lezat i apare lichid n spaiul alveolar

Extravazarea de lichide
3 stadii
1, transferul de lichide ctre spaiul interstiial nu duce
la creterea volumului interstiial datorit creterii
paralele a drenajului limfatic

2, dac transferul de lichide > capacitatea limfaticelor de a

le drena, fluidele se acumuleaz n interstiiu, n jurul
venulelor, arteriolelor i broniolelor
3, dac transferul de lichide este membrana alveolocapilar este lezat i apare lichid n spaiul alveolar

Extravazarea de lichide
3 stadii

1, transferul de lichide ctre spaiul interstiial nu duce

la creterea volumului interstiial datorit creterii
paralele a drenajului limfatic
2, dac transferul de lichide > capacitatea limfaticelor de a
le drena, fluidele se acumuleaz n interstiiu, n jurul
venulelor, arteriolelor i broniolelor
3, dac transferul de lichide este membrana alveolocapilar este lezat i apare lichid n spaiul alveolar

Extravazarea de lichide
3 stadii

1, transferul de lichide ctre spaiul interstiial nu duce

la creterea volumului interstiial datorit creterii
paralele a drenajului limfatic
2, dac transferul de lichide > capacitatea limfaticelor de a
le drena, fluidele se acumuleaz n interstiiu, n jurul
venulelor, arteriolelor i broniolelor
3, dac transferul de lichide este membrana alveolocapilar este lezat i apare lichid n spaiul alveolar

Extravazarea de lichide

Micarea lichidelor (QF) este guvernat de legea Starling:

QF= KF [(PIV-PIS) + (IS-IV)]

KF permeabilitatea membranei alveolo-capilare

PIV, PIS presiunea hidrostatic intravascular i interstiial
IS, IV - presiunea oncotic intravascular i interstiial
coeficient de reflexie

Clasificarea EPA
EPA cardiogen (hidrostatic)
P hidrostatice
EPA necardiogen
leziunea membranei alveolo-capilare, cu
creterea permeabilitii acestuia

EPA prin mecanisme intricate

EPA de etiologie limfatic
insuficien limfatic

Inciden

EPA cardiogen - 5-10% din pacienii cardiaci

Mortalitate: 40-50% (10-20%)
EPA necardiogen 10: 100000
Mortalitate: 50-70%
EPA de altitudine
1-2 % > 3000 m
10% > 4500 m

EPA cardiogen
Cauze:

Insuficiena VS (i cardiomiopatia Takotsubo)

IMA/ ischemia miocardic (i dup SCR)
Complicaiile IMA (ruptur de sept, muchi papilar)
Boli valvulare severe stenoze aortice sau mitrale severe
Tahiaritmii, bradiaritmii susinute
Miocardit acut fulminant
CMD sever
CMH obstructiv
Disecie aortic cu insuficien aortic/ tamponad cardiac
Cardiomiopatii toxice/ metabolice (supradozaj de -blocante, blocani ai
canalelor de Ca, acidoz sever, hipoxemie sever)
Postcardiotomie
Tamponada cardiac, postpericardiocentez

EPA cardiogen
Cauze:

Insuficiena VS (i cardiomiopatia Takotsubo)

IMA/ ischemia miocardic (i dup SCR)
Complicaiile IMA (ruptur de sept, muchi papilar)
Boli valvulare severe stenoze aortice sau mitrale severe
Tahiaritmii, bradiaritmii susinute
Miocardit acut fulminant
CMD sever
CMH obstructiv
Disecie aortic cu insuficien aortic/ tamponad cardiac
Cardiomiopatii toxice/ metabolice (supradozaj de -blocante, blocani ai
canalelor de Ca, acidoz sever, hipoxemie sever)
Postcardiotomie
Tamponada cardiac, postpericardiocentez

EPA cardiogen
Cauze:

Insuficiena VS (i cardiomiopatia Takotsubo)

IMA/ ischemia miocardic cronic (i dup SCR)
Complicaiile IMA (ruptur de sept, muchi papilar)
Tahiaritmii, bradiaritmii susinute ischemie miocardic
Boli valvulare severe stenoze aortice sau mitrale severe
Miocardit acut fulminant
CMD sever
CMH obstructiv
Disecie aortic cu insuficien aortic/ tamponad cardiac
Cardiomiopatii toxice/ metabolice (supradozaj de -blocante, blocani ai
canalelor de Ca, acidoz sever, hipoxemie sever)
Postcardiotomie
Tamponada cardiac, postpericardiocentez (stunning myocardium,
brusc a tensiunii de perete a VS)

EPA cardiogen
P hidrostatic

RVS, RVP

edem interstiial
i alveolar

RAA
P end-diastolic
DC
contractilitatea
miocardic
necesarul de O2
miocardic

hipoxemia
oferta de O2
miocardic

anxietate

producia de
catecolamine
postsarcina VS, VD
travaliului cardiac

EPA cardiogen
DC - 1.40.3 l/min/m2
PCWP - 33 9 mmHg
RVS - 4144 800 dyn
Cotter, Curr Opin Cardiol
2001

Activare endotelial
vasoconstricie sever i
permeabilitate vascular
crescut
TNF-, markerii activrii
endoteliale (selectine i
ICAM)
Azzam, Isr Med Assoc Journal, 2000

EPA necardiogen
Leziune inflamatorie
SIRS ALI, ARDS
producie exagerat de mediatori
ai inflamaiei
Sepsis

Politraum
Arsuri
Politransfuzie
Pancreatit
Stri de oc
BCP

vasoconstricie pulmonar
PAP leziuni microvasculare
permeabilitatea capilar
extravazare de lichide bogate n
proteine, fibrin n spaiul alveolar

Edemul pulmonar necardiogen

ALI/ ARDS
proteine i fibrin
membrane hialine
difuziunii de O2
Leziuni ale epiteliului alveolar,
pneumocitelor tip I
Transportul de O2
producia de surfactant
colaps alveolar
compliana pulmonar
travaliului respirator

EPA necardiogen
Leziuni pulmonare directe
Contuzie pulmonar
Aspiraia coninutului
gastric
Inhalare de toxine (fum,
fosgen, ozon, Cl, O2, NO2)
Pneumonie
Pneumonita de iradiere
Leziuni capilare
Leziuni bronice

mediatorii inflamatori
permeabilitatea C

Edemul pulmonar necardiogen

EPA neurogen
PIC ischemie neuronal descrcare de catecolamine
RVS (adm. intratecal de blocani adrenergici la animale poate preveni EPA
neurogen)

Encefalopatia de hiponatremie (Na =121 3 mEg/l) P oncotic

EPA de altitudine
> 2000 m, edem cerebral
Hipoxie Vasoconstricie pulmonar permeabilitatea capilar

Obstrucia cilor respiratorii (obstructive sleep apnea,

laringospasm, epiglotit la copii) Fletcher, Am J Respir Crit Care Med, 1999
paO2 (600 x/ noapte) PAP tranzitorie HTP
descrcare de catecolamine RVS

EPA necardiogen
Substane toxice
Supradozaj de
narcotice (heroin iv., cocain, etc.), chemoterapeutice,
salicilai, antagoniti de Ca, substane de contrast,
paraquat, ritodrin
Alterarea clearence-ului fiziologic
permeabilitii capilare (prin complexe imune)
Alterarea epiteliului alveolar
Antagonitii opiaceelor amelioreaz fenomenele de EPA
cauzate de opiacee (?)
Naloxon, nalmefene, nalbuphina EPA
Mullen, Chest, 2007

EPA necardiogen
EPA de reexpansiune
posttoracocentez cu evacuare rapid/ aplicare de presiune
negativ mare
Leziune traumatic + p hidrostatic permeabilitate C

Insuficien limfatic
Carcinomatoz
Obstrucia drenajului limfatic

Eclampsie
descrcare masiv de catecolamine, hipervolemie,
hipoproteinemie, CID

EPA necardiogen
Transplant pulmonar
Embolie pulmonar
(trombembolie, amniotic,
grsoas)
disfuncie de VD/dilatare
VD, cu bombarea septului
n sistol disfuncie de
VS (+ hipoxemia )
hiperferfuzie n zonele
neblocate

Reperfuzie
obstrucia drenajului
venos sau limfatic

Cardioversie
disfuncie de VS
mecanisme neurogene

Postanestezie
Naloxon
obstrucia CRS/
laringospasm

Simptomatologie
Debut acut, agravare rapid
Dispnee, ortopnee, tahipnee, wheezing (acumularea
de lichide reactivitatea musc. netede bronice
calibrul bronic)
Hipoxemie sever cianoz periferic i central
Hipocapnie hipercapnie
HTA (descrcare de adrenalin) hta (hipoxemie,
acidoz sever)
Anxietate, agitaie psihomotorie
Tahicardie, tulb. de ritm

Simptomatologie
EPA cardiogen
Ritm de galop
Jugulare turgescente
Hepatomegalie
Edeme periferice
Tuse cu expectoraie spumoas,
roz/ sanguinolent
Extremiti reci
Semnele bolii de baz

Boal valvular, coronarian,

cardiomiopatie

EPA necardiogen
SIRS
Extremiti calde

Hipoxemie neresponsiv la
administrare de O2 (unt
intrapulmonar)
Jugulare de calibru normal
Semnele bolii de baz
Neurologic, SIRS

Simptomatologie
EPA cardiogen
Ritm de galop
Jugulare turgescente
Hepatomegalie
Edeme periferice
Tuse cu expectoraie spumoas,
roz/ sanguinolent
Extremiti reci
Semnele bolii de baz

Boal valvular, coronarian,

cardiomiopatie

EPA necardiogen
SIRS
Extremiti calde
Jugulare de calibru normal
Semnele bolii de baz
Neurologic, SIRS

Hipoxemie neresponsiv la
administrare de O2 (unt
intrapulmonar)

! EPA cardiogen i necardiogen pot coexista !

Hipoxemia scade contractilitatea
Hipoxemia/ hipoperfuzia leziuni/ necroze celulare - SIRS

Radiografic
Voalare difuz bilateral
EPA cardiogen
Cardiomegalie
Liniile Kerley B,
pierderea conturului
vascular
Voalare mai accentuat
n hiluri
Colecie pleural

EPA necardiogen

Cord de mrime normal

Edem alveolar
Lipsa apicalizrii
Voalare mai accentuat
n zonele bazale i
periferice
Colecie pleural rar

Radiografic
Voalare difuz, bilateral
EPA cardiogen
Cardiomegalie
Liniile Kerley B,
pierderea conturului
vascular
Voalare mai accentuat
n hiluri
Colecie pleural

Radiografic
Voalare difuz, bilateral
EPA cardiogen
Cardiomegalie
Liniile Kerley B,
pierderea conturului
vascular
Voalare mai accentuat
n hiluri
Colecie pleural

Radiografic
Voalare difuz, bilateral
EPA necardiogen

Cord de mrime normal

Edem alveolar
Lipsa apicalizrii
Voalare mai accentuat
n zonele bazale i
periferice
Colecie pleural rar

Radiografic
Voalare difuz, bilateral
EPA necardiogen

Cord de mrime normal

Edem alveolar
Lipsa apicalizrii
Voalare mai accentuat
n zonele bazale i
periferice
Colecie pleural rar

Alte investigaii
ECG - + n EPA cardiogen
Supradenivelare ST, unde Q
Hipovoltaj, axa electric alternant
Aritmie, hipertrofie ventricular

Echocardiografie - + n EPA cardiogen

Disfuncie ventricular sistolic i diastolic
Boal cardiac - valvular, ischemic, pericardic,
cardiomiopatie
Mai puin sensibil n dg. disfunciei diastolice o
echocardiogram standard normal nu poate exclude un
EPA cardiogen
! Hipoxemia de durat din EPA necardiogen performana
cardiac

Alte investigaii
Cateter transpulmonar
Etiologie incert
PCWP > 18 mmHg EPA cardiogen (!!! necardiogen + afectare miocardic
hipoxic)
PCWP < 18 mmHg EPA necadiogen

EPA refractar la tratament

EPA acompaniat de hta sever

PVC nu poate substitui datele oferite de cateterul

transpulmonar

PVC
EPA
HTP ac. sau cr.
Suprancrcare/ disfuncie de VD, cu PAS normal

Alte investigaii
Laborator
Gaze sanguine arteriale
paO2 , paCO2 paO2 , paCO2
pH
Acidoz metabolic, alcaloz respiratorie acidoz respiratorie i
metabolic
Troponin, CPK - IMA
BNP (T1/2=20min)
< 100 pg/ml insuficien cardiac puin probabil
100-400 pg/ ml n funcie de simptomatologie, boal de baz
> 400 pg/ml insuficien cardiac
Fals crescut insuficiena renal, sepsis (Maeder, Eur J Heart Fail, 2006)
Fals sczut ruptur de muchi papilar, obezitate (BMI > 30 kg/m2)

NT-proBNP (T1/2=120min) mai puin studiat

> 450 pg/ml
Mai puin precis > 65 ani

Diagnostic
EPA
Urgen
necesit examinare/ investigare/ monitorizare/ terapie simultan
Diagnostic bazat numai pe examen clinic, neinvaziv interpretri
eronate
Evaluri repetate
Monitorizarea rspunsului la tratament

!!! Diagnostic etiologic implicaii terapeutice

10% din pacieni au EPA de cauze multiple
Pacient cu oc septic i ALI/ARDS + disfuncie miocardic
Ex.
Pacient cu congestie pulmonar cronic acesta poate fi
exacerbat pe fondul unei pneumonii

Algoritm pentru diferenierea EPA cardiogen

i necardiogen, Ware, NEJM, 2005

Tratament
Obiective
Restabilirea oxigenrii tisulare

Scderea ntoarcerii venoase

Scderea postsarcinii
Creterea contractilitii miocardice
Tratament antiinflamator nespecific i specific
Suport vital avansat

Suport respirator
oxigenarea, travaliul respirator, necesarul de O2
O2 pe masc
Ventilaie mecanic
NIPPV
mbuntire rapid, fr afectarea mortalitii
Gray, NEJM, 2008

CPAP- mbuntete schimbul gazos, frecvena resp. i

cardiac, necesitatea de ventilaie invaziv, mortalitatea
BiPAP travaliul respirator
metaanaliza nu sunt diferene ntre BiPAP i CPAP (rata
IOT, mortalitate, internare ), BiPAP mbuntete mai
repede parametrii respiratori, dar incidena IMA)
(Ho et al, Crit Care, 2006, Mehta, Critical Care Medicine, 1997 )

Suport respirator
Ventilaie mecanic
Invaziv + PEEP
presarcina
postsarcina
Redistribuie fluidele pulmonare din spaiul intraalveolar spre
spaiul extraalveolar
Crete volumul pulmonar, atelectazia
oxigenarea performana cardiac
anxietatea catecolamine postsarcina

Scderea presarcinii
Nitroglicerin
0,4 mg x3 la 5 minute
Dac EPA persist, n absena hta perfuzie continu cu 10-20
g/min (n funcie de TA)

Nitroprusiat

Arteriolodilatator potent, scade pre- i postsarcina

La pacienii cu EPA+HTA
0,15 g/kg/min
Monitorizarea continu a TA (cateter arterial)
Toxicitate cu tiocianat

Antagoniti ai endotelinei i ai receptorilor de endotelin

RVS i RVP, PCWP
DC

Scderea presarcinii
Furosemid
< 0,5 mg/kg primul episod EPA
1 mg/kg insuficien cardiac cr, cu disfuncie renal,
tratament cronic cu diuretice, fr rspuns la doze mici
Studii recente doze bolus la fel de eficiente ca perfuzia continu
Dozele mari amelioreaz simptomatologia mai rapid
La pacientul cu hta furosemid + inotropice
La pacientul cu insuficien cardiac cr. rspuns diferit
nivelul de renin i noradrenalin plasmatic prin activarea
simpaticului i sistemului renin angiotensin
tahicardie, vasoconstricie postsarcina
P end-diastolic agraveaz ischemia miocardic DC
poate fi prevenit prin administrare prealabil de nitroglicerin
i ACEI

Scderea presarcinii
Ultrafiltrare
Disfuncie renal
Rezisten la diuretice
Mai multe studii (RAPID, UNLOAD) au demonstrat
superioritatea UF vs. Furosemid iv.
Bart, J Am Coll Cardiol, 2005
Bart, J Card Fail, 2007

Tolvaptan - antagonist al rec.-lor V2

15-30 mg/zi
PCWP
mortalitatea
Nu afecteaz funcia renal, Na seric
Fukunami, Cardiovasc Drug Ther, 2011
Aghel, Core Evid, 2008

Scderea presarcinii
Morfin - 2-4 mg
Venodilatator
stresul, nivelul catecolaminelor, postsarcina, tahicardia

Nesiritid BNP - 2-g/kg IV bolus de 0.01-g/kg/min

Vasodilatator, cu efecte diuretice

n cazurile refractare
Nu se recomand la pacienii cu ischemie miocardic
Se administreaz paralel cu alt diuretic
Se monitorizeaz creatinina seric
Studiul VMAC (JAMA 2002) Nesiritid vs. Nitroglicerin - mai eficient
n PCWP

ACEI, ARB
Tratament de a doua intenie
pre- i postsarcina
mortalitatea precoce i de durat n IMA cu EPA

Creterea contractilitii miocardice

Dobutamina
contractilitatea miocardic, vasodilatator
Inhibitorii de PDE (Milrinone)
contractilitatea miocardic, vasodilatator
Nu produce tahiaritmii
Levosimendan
Studiu randomizat LIDO - Mai eficient ca Dobutamina

(Follath, Lancet 2002)

Dopamina
Adrenalina
Noradrenalina
IABP
postsarcina, mbuntete fluxul coronarian i performana
miocardic

Tratamentul EPA necardiogen

Tratament cauzal
Asigurarea unei oxigenri tisulare corespunztoare
Ventilaie mecanic non-invaziv/ invaziv
Optimizarea transportului de oxigen
Optimizarea debitului cardiac
Optimizarea nivelului de hemoglobin
Scderea edemului alveolar
Restricie de fluide
Diuretice
Surfactant exogen
Corticosteroizi
N-acetilcistein, procistein
PG
Almitrina

Tratamentul EPA necardiogen

Asigurarea unei oxigenri tisulare corespunztoare
paO2 > 60 mmHg i SpO2 > 90-95%
O2 pe masc - PaO2 < 60 mmHg, fr hipercapnie
Suport ventilator meninerea unui schimb gazos + cu
evitarea complicaiilor VM
Neivaziv
Invaziv
3 presiuni cheie
PEEP - evitarea colapsului alveolar
P medie n CR - evitarea colapsului alveolar, predictor
al efectelor HD
P de platou alveolar (P static), predictor al
supradistensiei alveolare

Tratamentul EPA necardiogen

Asigurarea unei oxigenri tisulare corespunztoare
Suport ventilator
pentru prevenirea leziunilor alveolare
VT mici < 6 ml/ kg (hipercapnie permisiv)
P max. de inflaie 35 cmH2O
PEEP 5-20 mmHg
- ! DC, funcie renal
IRV (1:1)
HFOV frecv. > 20/sec.
TGI (tracheal gas insuflation) ndeprtarea CO2
Administrare intratracheal de perfluorocarbon
ECMO
ECCO2R

Tratamentul EPA necardiogen

Asigurarea unei oxigenri tisulare corespunztoare
Optimizarea transportului de oxigen
Optimizarea debitului cardiac
Optimizarea nivelului de hemoglobin
Scderea edemului alveolar/ interstiial
Restricie de fluide - ! DC
Diuretice

Surfactant exogen aerosoli

Stabilizeaz alveola, are efecte antibacteriene, imunologice

mbuntirea schimbului gazos (Walmrath, Am J Respir Med, 2006)

Nu mortalitatea (Anzueto, NEJM, 2006)

Tratamentul EPA necardiogen

Corticosteroizi
Pacienii cu eosinofilie rspund favorabil
Metilprednisolon 2 mg/kg
Meduri, JAMA 2008
Prevenirea fibrozei pulmonare n faza de resorbie
N-acetilcistein, procistein
Nu oxigenarea, nu mortalitatea
Inhalare NO
vasodilatator pulmonar eficient, mbuntete oxigenarea
Inactivat de Hgb - efecte sistemice nesemnificative
PG I2, PGE1
Aerosol vasodilatator pulmonar, cu efecte sistemice minime
Iv. Deteriorare HD i resp. (prin fluxului sanguin n unitile
alveolare slab ventilate)
Almitrina stimuleaz chemoreceptorii/ respiraia

Tratamentul EPA necardiogen

Tratamentul EPA prin reexpansiune
Apare dup
evacuarea rapid a unor mari cantiti de aer sau lichid din
cavitatea pleural
Aplicarea unei P negative excesive
hipotensiune
oligurie
congestie pulmonar.
sunt contraindicate diureticele i scderea presarcinii
Important restaurarea volumului intravascular

Tratamentul EPA necardiogen

EPA neurogen
Tratamentul bolii neurologice de baz
Scderea edemului cerebral
Ventilaie mecanic
PEEP - ! drenajul venos
P de platou < 30-35 cmH2O
normocapnie
-blocani pentru ntreruperea cercului vicios
Inotropice dobutamin, dopamin meninerea DC
Corectarea Na seric

EPA de altitudine
Prevenire cu acetazolamid
Scderea rapid a altitudinii cu 600-900 m
O2, Camer hiperbar

Tratament individualizat

Mulumesc pentru atenie !