UMF Carol Davila

Facultatea de Medicina Dentara

Catedra de Implantologie Orala

Insertia implantului surub

imediat postextractional

Inserarea implantului imediat

postextracional
Aceast tehnic particular va da rezultate
excelente, egale sau chiar superioare celor
obinute prin procedura clasic cu condiia
respectrii stricte a indicaiilor i a
protocolului operator.

Tehnica
O data ce se ajunge la concluzia c soluia ce
trebuie adoptat este extracia i plasarea unui
implant endoosos se procedeaz n maniera
clasic la analiza preimplantologic. Este foarte
important verificarea masei osoase vestibulare.
Intervenia se face n condiiile de asepsie cerute
de chirurgia implantologic. Dintele trebuie extras
ntr-o manier atraumatic i debarasnd zona de
extracie de orice esut patologic (dac exist
dubii este de preferat implantul ntrziat cu 6
sptmni),
verificat
minuios
integritatea
pereilor alveolari, analizat i determinat poziia
implantului n raport cu rdcina extras.

 Forara zonei osoase se va face in continuarea

apexului, insa de cele mai multe ori situatia
impune schimbarea directiei axului implantului,
care va fi diferit de axul radacinii dintelui extras,
pentru a evita perforarea corticalelor si utilizarea
intregului substrat osos si pentru a asigura
longevitatea implantului printr-o buna stabilitate
primara inca din aceasta faza.
Diametrul implantului trebuie adaptat la cel al
alveolei i poate fi chiar mai mare dac este
posibil.
In anumite cazuri se vor utiliza materiale de
augmentare i/sau membrane, dac diametrul
implantului este mai redus dect cel al dintelui
natural extras sau dac exist o dehiscen.

Avantaje
o singur intervenie pentru extracie i pentru inseria
implantului
se
evit
sau
se
limiteaz
resorbia
osoas
postextracional fapt ce conduce la obinerea unui
rezultat satisfctor att din punct de vedere funcional
ct i estetic
posibilitatea plasrii unui implant ntr-o zon cu volum
osos limitat n care resorbia previzibil a crestei, dup
extracie i cicatrizare, ar constitui o contraindicaie
evitarea forrii unei corticale osoase, operaie care
genereaz cea mai mare cantitate de cldur
reperarea foarte uoar a zonei de inserie a implantului

Avantaje
mrirea lungimii utile a implantului, a suprafeei sale de
contact cu osul, fapt ce conduce la creterea stabilitii i a
fixrii
plasarea implantului ntr-o situaie foarte apropiat de cea a
rdcinii naturale, ceea ce constituie un avantaj funcional i
estetic (plasarea fiecrui implant corespunznd exact cu
dintele extras)
constituie o soluie n cazul tratamentului de avulsie
traumatic sau de rizaliz final a dintelui decidual cu
agenezia dintelui permanent
conserv adesea gingia existent n jurul dintelui natural,
precum si conturul festonului gingival, element esential in
obtinerea unei fizionomii corespunzatoare, mai ales in
regiunea frontala
combin cicatrizarea postextracional cu faza de cicatrizare
osoas n jurul implantului fapt ce conduce la reducerea
timpului de tratament

Dezavantaje
poate exista riscul infeciei n cazul unei
leziuni periapicale sau parodontale
insuficient ndeprtate
alveolele dentare, n special la maxilar,
sunt uneori prea vestibularizate pentru a
permite implantarea n bune condiii
este uneori necesar palatinizarea
puului de ancorare pentru a asigura o
stabilitate
iniial
satisfctoare
a
implantului

Timpii chirurgicali de inserare

a implanturilor cilindrice si
lama

Timpii chirurgicali de inserie a

implanturilor cilindrice
Implanturile
cilindrice
sunt
implanturi
tridimensionale ncadrate de mai multi autori
alturi de implanturile urub n categoria
implanturilor rdcin, deoarece din punct
de vedere al formei i dimensiunii lor sunt
oarecum asemntoare cu rdcina natural a
unui dinte.
Aceste implanturi sunt de cele mai multe ori
utilizate n zona anterioar mandibular la
pacieni edentai total.

 Ca i caracteristici generale, implanturile

cilindru prezint un diametru n medie de
3,75mm i lungimi de 7-20mm, cele mai
utilizate fiind ns cele de 10-16mm.
Implanturile cilindrice prezint premise
deosebit de favorabile n vederea prelurii
i distribuirii forelor ocluzale ctre esutul
osos nconjurtor.

 Pe pia exist o multitudine de sisteme de

implanturi cilindrice, elaborate de diferite
firme, cum ar fi: sistemul IMZ, implanturile
Bio-vent
ale
sistemului
Core-vent,
implanturile TCP, Integral, cilindrul Steri-oss
(Impla-med), cilindrul Nexed, Apaceram i
Novoplant, etc.
Toate aceste tipuri de implanturi sunt
realizate din titan, aliaje de titan, iar unele
dintre ele avand pe suprafaa lor diferite
straturi
depuse:
plasm
de
titan,
hidroxiapatit, fosfat tricalcic, etc.

Etape chirurgicale:
1. Intervenia chirurgical ncepe cu
incizia i decolarea lamboului
mucoperiostal, dup care urmeaz
modelarea tablei osoase, cu reducerea
tuturor muchiilor ascuite sau a
exostozelor prezente la acest nivel.

 2. Forarea neoalveolei se face cu freze calibrate,

cu diametru crescnd, pn ce se obine
cavitatea corespunztoare implantului care va fi
inserat. Frezele sunt prevzute cu marcaje, pentru
a determina lungimea de lucru. Este indicat ca
dup fiecare etap de forare s se efectueze
spllturi cu ser fiziologic steril.
3. Verificarea cavitii osoase se face cu ajutorul
unor sonde de msur, dup care se fac splturi,
pentru a ndeprta orice particul de os restant
dup preparare

 Atunci cand se utilizeaza implanturi cilindru

cu elemente suplimentare de stabilizare
(antirotationale), cum ar fi aripioare
laterale, neoalveola suporta o prelucrare
suplimentara ce consta in prefigurarea in
aceasta a pozitiei si adancimii aripioarelor.
Aceasta se face cu un instrument special,
dimensionat pe lungimea si diametrul
fiecarui implant cilindru.

 4. Insertia implantului se face mai intai prin

pozitionarea atunci cand exista aripioare laterale in
concordanta lacasurile create in neoalveola,
pozitionare care se face manual, folosind suportul
de transport al implantului care este prevazut la
ambalajul implantului, asupra caruia se exercita
dupa pozitionare o usoara presiune manuala pentru
o stabilizare initiala, iar dupa indepartarea
suportului, insertia implantului se definitiveaza cu un
instrument de poziionare, pe care se aplic lovituri
dozate de ciocan. Ciocanul este prevazut cu cap de
teflon pentru a atenua socul mecanic asupra
campului primitor de implant.
5. Ultimul timp al primei faze chirurgicale este
reprezentat de sutura mucoperiostala a plagii
chirurgicale. Postoperator
se recomand o
radiografie panoramic de control.

 In faza a doua chirurgicala se indeparteaza

capusonul mucoperiostal ce acopera implantul cu
bisturiul circular, se indeparteaza surubul de
cicatrizare si se monteaza bontul protetic, care se
pune in relatie de paralelism cu dintii vecini
implicati in restaurarea protetica (daca este cazul)
si in relatie protetica cu antagonistii si cu dintii
vecini.

Implanturile lam
Implanturile lam sunt pe nedrept
considerate de ctre muli implantologi
ca implanturi endoosoase depite.
Unele tratate moderne de specialitate
merg pn acolo nct nici nu le mai
amintesc. Un implantolog cu practic
ndelungat ns va recunoate c de
foarte multe ori oferta osoas nu permite
inserarea unor implanturi rdcin,
lamele salvnd situaia.

 Implanturile lam sunt implanturi endoosoase de

stadiul I. In ultimul timp ns, ORALTRONICS
produce i implanturi lam de stadiul II.
Ele au fost brevetate de Leonard Linkow i
Edelmann, apoi au fost perfecionate de ctre
Cranin, Weiss, Viscido, Halm i Misch. Lamele nu
imit morfologia radicular fiind implanturi nguste
n sens vestibulo-oral, cu o nlime moderat,
dar dimensiunea lor orizontal este foarte bine
reprezentat n sens mezio-distal.

 Lamele sunt constituite dintr-un corp, o extensie

premucozal (colul implantului) i un stlp. Exist
implanturi cu unul, doi sau chiar patru stlpi. Studii
recente au demonstrat c este mult mai favorabil
prezena mai multor stlpi la nivelul unui implant
lam, deoarece aceast situaie contribuie la
distribuia mai bun a stresului ocluzal.
Corpul implantului este fenestrat, prezentnd
numeroase orificii prin care n timp esutul osos
ptrunde contribuind astfel la mrirea suprafeei
de sprijin dar i a interfeei implantului cu osul.
Primul autor care a propus fenestraiile a fost
Halm. Deoarece esutul osos rezist n general mai
bine la compresiune dect la forfecare, designul
cu orificii ofer avantaje semnificative.

Elementele componente ale

implantului lam de stadiul I.

Elementele componente ale

implantului lam de stadiul II.

 Stlpii lamelor au forme diferite, dar sunt de obicei tronconici i

modalitatea de prindere a stlpului la corp difer. Astfel, exist
o variant SUB-VENT-EXTRA i una SUB-VENT-INTRA. In
prima variant extensia premucozal rmne supragingival, iar
a doua variant transform lama ntr-un implant de stadiul II.
Extensia mucozal (coletul sau gtul implantului) trebuie astfel
conceputa nct s contribuie la diminuarea stresului la
intrerfaa os-implant.
S-a constatat c un gt gros care are n prelungire un stlp
rigid scade intensitatea transmiterii stresului ocluzal la corpul
implantului.
De asemenea, augmentarea lungimii mezio-distale a coletului
peste 4 mm contribuie att la reducerea stresului la nivelul
interfeei os-implant, ct i la eliminarea riscului de fractur la
acest nivel.

Indicaiile implanturilor lam:

1. Edentaii terminale mandibulare cu creast ngust
sau n lam de cuit (suport osos clasa B). Creasta
trebuie s aib totui 2,5-5mm lime i o nlime
de minimum 10mm deasupra canalului mandibular,
mai mult de 15mm lungime i o angulaie mai mic
de 20
2. Rata de implantare coroan/implant <1
3. Implanturile lam pot fi inserate i pe creste cu
dimensiuni foarte reduse n sens vestibulo-oral cu
condiia asocierii unor implanturi de adiie
(augmentare osoas)
4. Implanturile lam se pot insera cu succes i la
maxilar n edentaii pariale ntinse, care astfel pot
beneficia de o protezare conjunct prin puni totale.

 Cu toate c au pierdut teren, implanturile

lam au nc indicaii majore n
reconstituirile protetice ale edentaiilor
terminale mandibulare cu creste nguste
unde agregarea poate fi exclusiv pe
implanturi sau mixt pe premolari sau pe
canin dup o devitalizare prealabil a
dinilor naturali stlpi pentru a le diminua
mobilitatea fiziologic.

Montarea implanturilor lam la

arcada mandibular
La mandibul, regiunea anterioar este poriunea
cuprins ntre cele dou guri mentoniere.
Montarea unui implant lam cu un singur bont
protetic n partea anterioar a mandibulei i a
maxilarului ncepe la 2-3mm de linia median i
urmeaz curbura arcadei posterioare.
Deoarece creasta alveolar edentat este
poriunea cea mai ngust a arcadei reziduale,
canalul ncepe n centrul crestei sau este
preferabil plasat lingual de acesta.

 Tehnica realizrii canalului este diferit. Muli

implantologi prefer s frezeze de-a lungul crestei
un canal puin adnc, ce servete drept ghid i
apoi n mod gradual s-l adnceasc.
Acest procedeu este recomandat atunci cnd
avem o cantitate suficient de os.
Un implantolog neexperimentat poate marca locul
canalului i apoi s fac o serie de orificii de-a
lungul liniei marcate, care pot fi fcute la
adncimea definitiv sau numai la jumtate din
adncimea dorit, fiind apoi unite i adncite cu
freza.

 Intr-o creast tip cuit, procedeul este total diferit.

Creasta n form de cuit este aplatizat cu o frez
rotund pentru a li tabla osoas ocluzal.
In continuare, cu freza 700XL se realizeaz canalul
prin micri meziodistale, meninnd n tot timpul
realizrii canalului freza n os. Astfel tabla osoas
vestibular i lingual care flancheaz freza ajut la
sprijinirea i ghidarea frezei n timpul realizrii
canalului.
Canalul se realizeaz mai ngust n sens vestibulooral (1,5mm), astfel nct s permit poziionarea
lamei n canal prin nfundarea ei prin presiune
normal aproximativ 1-1,5mm. In sens meziodistal,
canalul nu va depi cu mult dimensiunile lamei.

 Dup realizarea canalului i splarea lui cu jet de ser

fiziologic se trece la montarea propriu-zis a lamei
prin loviri cu un instrument adecvat, n form de
baionet i un ciocan din teflon, pn ce se obine o
nfundare complet a acesteia pn la nivelul
umrului lamei ce se va odihni pe os.
In situaia n care una din extremitile distale ale
lamei nu a fost nfundat suficient n os, se poate
utiliza metoda lovirii cu un instrument adecvat, direct
pe umrul lamei.
In situaia aplicrii lamelor n crestele foarte nguste
tip cuit, asistentul va fixa cu degetele tabla osoas
din dreptul canalului vestibulo-oral pentru a
prentmpina fracturarea acesteia.

 In tot timpul executrii manevrelor de introducere

a lamei n canal se va susine mandibula de ctre
asistent pentru a preveni fracturarea mandibulei
sau subluxaii ale ATM.
Aceleai recomandri sunt valabile i pentru
montarea lamei n regiunea lateral, cu
amendamentul c n aceast regiune se indic
lame cu dou bonturi protetice, precum i
adaptarea lamei prin ndoire la forma arcuit a
canalului ce respect curbura mandibular.

Montarea implanturilor lam n

osul maxilar
Montarea implanturilor lam n regiunea anterioar a
maxilarului este mai dificil din multe considerente.
Deoarece extensia anterioar a fiecrui sinus maxilar
variaz, lungimea acestei regiuni este variabil.
In majoritatea cazurilor regiunea anterioar se ntinde
de la canin la canin. Uneori dimensiunile sinusurilor
variaz, fiind inegale stnga/dreapta. In consecin,
distana dintre extensia anterioar a sinusului maxilar
i linia median poate fi diferit i n consecin osul
disponibil pentru implantare asimetric n lungime de
fiecare parte a liniei mediane.

 Cele trei repere majore n regiunile anterioare sunt:

linia median
fosele nazale
gaura incisiv

Particularitatea montrii lamelor la acest nivel const

n faptul c suntem obligai s avem n vedere
urmrirea unui esut osos cu o densitate crescut,
chiar dac poziia iniial a bonturilor protetice ale
implantului nu este n relaie de paralelism cu dinii
restani sau eventual cu celelalte implanturi.
Acest lucru se va realiza ulterior dup extragerea
implantului i angularea bontului protetic n poziia
dorit.

 L. Linkow, pentru a rezolva edentaia din regiunea

posterioar maxilar, a imaginat i a realizat lamele
presinusale, care prin desenul lor respect armonia
sinusurilor maxilare.
Decizia folosirii unei lame presinusale depinde de
muli factori. Deoarece desenul lamei este asimetric
cu captul scurt, aceast lam poate balansa. Mai
mult, osul care mrginete sinusul este mai fragil
dect cel din regiunea caninului i a tuberozitii
maxilare.
Astfel, captul scurt al lamei cu o suprafa mai mic
de contact cu osul este amplasat n zona cu
trabecule mai puine i mai subiri.
Intruct n foarte puine cazuri grosimea tablei
osoase a crestei edentate din zona planeului
sinusal este foarte redus, acest tip de lam este din
ce n ce mai rar utilizat.

Implantul subperiostal

 Istoria implanturilor subperiostale ncepe n urm cu

60 de ani, prinii lor fiind Muller (1937) i Strock (19
39). La apariie au fost n mare vog, ulterior fiind a
bandonate din cauza prejudiciilor pe care le aducea
u patului osos osteoliz.
La ora actual implanturile subperiostale au fost mo
dificate ca design. Conectorii s-au transformat din b
are semirotunde n benzi plate, uneori fenestrate.
Relansarea implanturilor subperiostale a devenit opo
rtun i datorit conduitei de limitare selectiv a impl
anturilor endoosoase. In principal a fost modificat de
signul lor innd cont de atrofia diferit la maxilar (c
entripet) fa de mandibul (centrifug). Linkow, Ch
areheve, Mangini, Dahl, Gerschkoff, Goldberg, Bodin
e, Judy i Weiss au adus contribuii valoroase acest
ei metode.

Zonele anatomice importante pentru utilizarea implantu

lui subperiostal sunt la maxilar:

suprafaa palatin a crestei edentate

spina nazal anterioar
eminena canin
apofiza zigomatic
proeminena malar
hamulusul pterigoidian
sinusul maxilar
vestibulul nazal

La mandibul trebuie s se in seama de gaura ment

onier, zonele de inserie ale muchilor milohioidieni
, foarte important fiind zona interforaminal.

Pentru a avea succes, un implant subperiostal tr

ebuie s ndeplineasc unele criterii de baz:
a) Trebuie s fie ataat pe osul cel mai dens disponibil
. Dup pierderea dinilor, suprafaa ocluzal a zonei
maxilare posterioare este caracterizat aproape ntot
deauna de predominana osului spongios. Dei osul
care delimiteaz sinusul maxilar este compact, el est
e de obicei subire (ca o coaj de ou) cnd sinusul
este voluminos. Faa palatinal a crestei alveolare e
ste alctuit din os dens compact, care se comport
satisfctor la presiune. Zona cea mai bun pentru a
plicarea unui implant subperiostal este cea dintre st
lpii canini, att palatinal ct i vestibular, pn la sp
ina nazal anterioar.

b) implantul subperiostal trebuie desenat pe modelul

duplicat (realizat din aceeai mas de ambalat din
care se va confeciona tiparul), obinut prin dupli
carea modelului de lucru ce a fost turnat n urma
amprentrii chirurgicale directe a cmpului osos p
rimitor de implant. Zonele de sprijin pe care se va
aplica implantul trebuie expuse pentru amprent l
a o distan de cel puin 2-3 mm, pentru a avea
certitudinea amprentrii cu fidelitate a ntregii zon
e de sprijin.

c) pelotele implantului subperiostal, necesare stabilit

ii impotriva forelor laterale, trebuie s nveleas
c elementele anatomice reprezentate de: suprafa
a palatinal, spina nazal anterioar, stlpii canin
i, creasta zigomatic i tuberozitatea maxilar.
d) un implant subperiostal trebuie plasat numai n zo
nele n care mucoperiostul este ataat ferm de os
. Aceast plasare este esenial pentru fixarea im
plantului pe os

e) implantul subperiostal trebuie s fie foarte uor. D

ac acesta este mai voluminos i mai greu, el est
e afectat de gravitaie, un element foarte importa
nt pentru implantul subperiostal maxilar
f) pelotele trebuie s fie subiri (2mm lime, dar nu
mai subiri) sau fenestrate (3-10mm lime, 0,5m
m gosime), s ntrerup ct mai puin legtura per
iost-os i s permit periostului s plonjeze pe os
prin fenestraie. Fenestraiile i pelotele subiri u
ureaz de asemenea implantul.

 Indicaia implantului subperiostal, att la max

ilar ct i la mandibul, este reprezentat de
atrofia osoas sever.
Aceasta nu permite utilizarea implanturilor en
doosoase pentru restaurarea protetic. De m
ulte ori, plonjarea recesurilor sinusale n urm
a extraciilor dentare genereaz imposibilitat
ea inserrii implanturilor endoosoase.

Timpul I chirurgical
Prima etap chirurgical are drept scop amprentare
a direct a osului, pentru realizarea modelului de lu
cru pe care se va concepe designul implantului su
bperiostal. Aceast etap are loc dup o prealabil
asanare a cavitii bucale.
Timpul I chirurgical ncepe cu anestezie, urmat de
incizia mucoperiostului, decolarea larg a lambouril
or, chiuretarea i regularizarea osului. Zona expus
se va amprenta cu materiale de amprent de consi
sten vscoas. In amprenta obinut se toarn m
odelul de gips.

Etape de laborator
Tehnologia de realizare a implantului subperiostal
se aseamn cu cea de realizare a unei proteze s
cheletate. Dup ce amprenta direct a cmpului o
sos ajunge n laborator, tehnicianul toarn primul
model din gips superdur. Acest model este analiz
at de ctre medic, este stabilit numrul conectoril
or principali i secundari i numrul bonturilor prot
etice ce urmeaz a fi realizate, dup care modelul
este amprentat cu agar-agar pentru a se realiza
modelul duplicat. Implantul pentru care vom exem
plifica etapele de laborator este un implant subpe
riostal total mandibular.

Amprentarea modelului prelimi

nar n scopul duplicrii

Modelul duplicat, cu implantul

desenat de ctre medic

Macheta din cear

Ambalarea

Turnarea se va face prin succ

iune n mediu de argon

Implantul subperiostal dup deza

mbalare, nainte de prelucrare

Implantul subperiostal, prelucr

at, finisat i lustruit

Timpul II chirurgical
A doua etap chirurgical const n plasarea implantul
ui subperiostal pe patul osos primitor de implant, ca
re se poate realiza n dou moduri:
plasarea implantului imediat dup timpul I chirurgical (
n aceeai zi n care a fost realizat amprentarea)
plasarea tardiv a implantului, dup minim 3 sptmn
i de la prima intervenie, dar nu mai trziu de 45 de z
ile, deoarece exist riscul modificrii cmpului osos, c
are poate avea drept conseci imposibilitatea utilizr
ii implantului

 Aceast etap debuteaz cu anestezie, incizia i de

colarea mucoperiostului, cu precizarea c n acest
moment este foarte important s urmrim limitele de
contur ale implantului, pentru a nu risca s facem o
decolare insuficient, lucru generator de stres pentr
u implantolog. Implantul se plaseaz pe os, iar micile
inadvertene se augmenteaz cu material de augme
ntare.
Apoi se sutureaz cu atenie, tiut fiind c sutura re
prezint un factor cheie pentru succesul tratamentul
ui.
O sutur corect i ferm asigur, pe lng o fixare
primar a implantului, i izolarea acestuia de mediul
septic bucal. Important este i tratamentul postopera
tor cu antibiotice i antiinflamatoare. Dup sutur, bo
nturile protetice vor fi slefuite la forma lor final.

 La 9-10 zile dup nlturarea firelor de sutur, se po

ate amprenta cmpul protetic n vederea realizrii luc
rrii provizorii (dac aceasta nu a fost realizat imedi
at postoperator), urmnd ca dup aproximativ 30 de
zile s se poat trece la realizarea lucrrii protetice d
efinitive.
Pacientul purttor de implanturi va fi dispensarizat, n
ecesitnd prezentarea la control lunar n primele 6 lu
ni, ocazie cu care se evalueaz i se corecteaz eve
ntualele dezechilibre ocluzale. Apoi pacientul se va
prezenta din 6 n 6 luni, pentru igienizri profesionale
n scopul meninerii unei stri bune a igienei buco-d
entare, fapt ce se va rsfrnge benefic asupra meni
nerii n timp a implantului subperiostal.

Modaliti de prevenire a eecurilor n

practica implantului subperiostal
1. Conectorii nu trebuie aplicai peste exostoze
, reliefuri ascuite sau unghiuri osoase expri
mate, deoarece forma pe care o va dobndi
conectorul ce va traversa aceste zone va det
ermina iritaii ale mucoperiostului, avnd dre
pt consecin infectarea sau chiar necroza a
cestuia, ceea ce va duce la expunerea cone
ctorului n cavitatea bucal.

2. Liza osoas indus de factorul micorbian local, dar

mai cu seam existena unei pori de comunicare nt
re mediul septic endo-bucal i cmpul osos pe care
se sprijin implantul subperiostal sunt de asemenea
consecine ale unui concept deficiar al implantului.
3. Conectorii secundari (care nu au montate bonturi) tr
ebuie s aib o grosime de minim 0,5mm i o lime
de minim 2mm. Un conector cu lime foarte mic po
ate cauza resorbie osoas, n timp ce unui prea gro
s mpieteaz aderearea periostului la os.

4. In zonele linguale, respectiv palatinale ale crestelor

, pelotele trebuie s fie solide, late, dar fenestrate,
deoarece sprijinul pe aceste arii va conferi rezisten
la micrile anterioare i laterale ale limbii. Fene
straiile numeroase vor permite periostului s plonj
eze i s se reataeze la os, reducnd i greutatea
implantului.
5. In zonele cu densitate mare osoas, pelotele nu tre
buie s fie prea voluminoase sau prea numeroase.
De mare importan sunt pelotele ce se sprijin pe
spina nazal anterioar, eminenele canine, precu
m i zona palatinal a crestei maxilare, sau zona m
entonier la mandibul.

6. De cte ori este posibil, o bar continu vestibular anterior trebuie

s fie nlocuit cu extensii vestibulare, legate cu conectori. Astfel,
fiecare parte a implantului nu va avea o influen mare asupra ce
lorlalte; n caz de nevoie, aceasta poate fi ndeprtat prin tierea
conectorului.
7. Implanturile pot fi aplicate chiar dac conectorii secundari sau pel
otele secundare nu sunt adaptate intim la os. Ins, n punctele ch
eie de sprijin adaptarea trebuie s fie perfect. In acest caz, defic
ienele minore pot fi augmentate cu granule de hidroxi-apatit sa
u os liofilizat.
8. Postoperator, pacienii purttori de implanturi subperiostale, vor fi
monitorizai din 24 n 24 de ore timp de 9-10 zile, pn se ndep
rteaz firele de sutur. Cu acest prilej se poate evalua integrarea
muco-periostal a implantului.

INTEGRAREA TISULARA A
IMPLANTURILOR

 Foarte muli ani implantologia oral a beneficiat doar de

implanturi de stadiul I, care erau ncrcate la scurt timp de
la inserare.
ntre infrastructura acestor implanturi i esutul osos se
interpunea un esut conjunctiv fibros. Integritatea acestor
implanturi este cunoscut n literatura de specialitate ca
fibrointegrare, concepie socotit la ora actual clasic,
care a dominat anii 1970-1980.
Dup 15 ani rata medie de succese a acestor implanturi a
fost apreciat la 70% la mandibul i de 40% la maxilar
(Bert, 1991).
Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstreaz o
pierdere progresiv a implanturilor n timp, mai rapid la
maxilar i mult mai lent la mandibul.

Integrarea tisular a implanturilor

n prezent exist o controvers privind integrarea tisular a
implanturilor.
Exist
unii
clinicieni
care
consider
osteointegrarea ca fiind singura modalitate viabil de integrare
tisular a implanturilor, folosind n exclusivitate implanturi urub
sau cilindru. Acetia consider c orice alt modalitate de
integrare tisular diferit de apoziia direct de esut osos la
suprafaa implantului este sortit eecului.
Cu toate acestea, existena unui ligament peri-implantar
nepatologic care funcioneaz corespunztor cu implanturile de
stadiul I (ncrcate imediat), implanturi lam, stabilizatoare
endodontice i implanturi ortopedice, este un fapt demonstrat.
Aceast confuzie se datoreaz extrapolrii faptului c absena
apoziiei osoase n jurul implanturilor urub reprezint eec.
Aceast extrapolare este greit.

 De asemenea, modalitatea de integrare tisular a implanturilor

subperiostale, care sunt plasate deasupra osului i nu n
interiorul acestuia, nu poate fi aceeai cu integrarea tisular a
implanturilor endoosoase.

n concluzie, exist 3 tipuri de integrare tisular:

1) Osteointegrarea
2) Osteoconservarea
3) Integrarea periostal

1) Osteointegrarea reprezint modalitatea de integrare tisular n

care primul esut de la interfaa implantar care preia sarcinile
ocluzale este esutul osos
2) Osteoconservarea - reprezint modalitatea de integrare tisular
n care primul esut de la interfaa implantar care preia
sarcinile ocluzale este ligamentul peri-implantar, compus din
fibre de colagen osteostimulatoare, care diminueaz forele
care se transmit la esutul osos nconjurtor
3) Integrarea periostal - reprezint modalitatea de integrare
tisular n care primul esut de la interfaa implantar care
preia sarcinile ocluzale este un strat de esut colagenos dens,
care constituie stratul extern al periostului. Acest strat reduce
forele ce se transmit la corticala osului.

Osteointegrarea
Dup 20 de ani de cercetri fundamentale i
clinice, Per Ingvar Branemark, profesor suedez de
protetic, a finalizat un principiu nou, diferit de tot
ceea ce s-a fcut pn n momentul respectiv.
Principiul reclam un contact direct ntre implant i
os, fr interpunere de alte esuturi.
Osteointegrarea demonstrat de Branemark
devine posibil doar prin punerea n repaus a
implanturilor n grosimea oaselor maxilare,
ncrcarea lor fcndu-se dup cteva luni, timp
necesar osteointegrrii.

 Criteriile de succes ale unui implant:

1. un implant izolat trebuie s fie imobil la testri clinice
2. n jurul lui nu trebuie s apar pe radiografii retroalveolare
zone de radiotransparen
3. pierderile osoase pe an, dup primul an de punere n
funciune, trebuie s fie sub 0,2mm
4. un implant nu trebuie s prezinte simptome persistente sau
ireversibile infecioase, dureroase, de parestezie, necroz
sau efracie a canalului mandibular
Conform acestor criterii, Branemark prezint anumite rate de
succes:

Regiune

Dup 1 an

Dup 15 ani

Eecuri

Maxilar

84%

81%

3% dup 14 ani

Mandibul

91%

91%

nesemnificativ

 Astfel, n timp ce implanturile fibro-integrate au o durat de

via limitat, soarta implanturilor osteo-integrate se decide n
primul an, apoi rezultatele bune sunt stabile i remarcabile.
Astzi termenul de osteointegrare este pus la ndoial datorit
unor investigaii histologice i de ultrastructur efectuale la
interfaa os/implant, unde a fost evideniat un spaiu micronic
de proteoglicani (20-30A) fr esut fibros. Se pare c termenul
de integrare tisular este mai potrivit (integrare osoas i
epitelioconjunctiv).
Osteointegrarea depinde de:

biocompatibilitatea materialului
designul implantului
textura suprafeei
tehnica chirurgical
condiiile de ncrcare

Biocompatibilitatea materialului
La ora actual n arsenalul materialelor din care se
confecioneaz implanturi au rmas doar cteva, dintre care cele
mai importante sunt titanul i aluminiul. Parr i colaboratorii au
formulat cteva concluzii pertinente cu privire la titan:
Ti i aliajele sale posed proprieti mecanice optime pentru un
material de implant
Ti i aliajele sale se oxideaz instantaneu, n aer oxizii si fiind
extrem de stabili n diferite ipostaze fiziologice ale organismului
Stabilitatea i ineria stratului de oxizi protejeaz titanul de
coroziune n mediile organismului
Nu este permis contaminarea suprafeelor implanturilor care
trebuiesc manipulate pe ct se poate doar cu instrumente din
titan
Titanul poate avea suprafee de contact cu metale ce posed o
pasivitate echivalent (aliaje de Co-Cr de exemplu), fr s
apar fenomene de coroziune galvanic

 Aluminiul oxid de aluminiu sau alumin (Al2O3) este un material a crui compatibilitate cu esuturile
vii a fost stabilit i verificat de nenumrate ori.
Din pcate acest material are proprieti mecanice
insuficiente, motiv pentru care este folosit mai mult
pentru acoperirea unor suprafee metalice (de
exemplu titan) ale unor implanturi.
Utilizarea oxidului de aluminiu ca material de
implant se face mai rar doar ca implanturi imediate
n zona frontal maxilar. Oxidul de zirconiu are ns
caliti mecanice excepionale.

Forma implanturilor
n 1985, Albrecktsson atrage atenia c dup
perioada de cicatrizare rapid a osului n contact cu
implantul,
cnd
celulele
mezenchimale
se
transform n osteoblaste este nevoie de un contact
ct mai mare n suprafa ntre implant i os.
Rezultatele clinice publicate de Bert n 1991
demonstreaz c implanturile urub ofer rezultate
mai bune la mandibul, iar implanturile cilindrice la
maxilar.
Aceast situaie se poate argumenta prin funciile
celor dou maxilare:

 Mandibula, pe lng funcia de susinere a dinilor, este locul

de inserie a muchilor masticatori. Ea este constituit dintr-un
manon cortical dens i gros pe care l regsim la toate nivelele
osului. ntre cele 2 corticale exist un sistem de travee
spongioase trabeculare.
Edentaiile suprim funcia de susinere a dinilor, dar nu
influeneaz inseriile musculaturii masticatorii, multiple i
puternice. Aceaste inserii care au transmis osului de-a lungul
anilor presiuni importante au permis organizarea unui esut osos
spongios trabecular cu un remarcabil potenial adaptativ.
Cicatrizarea foarte lent a corticalei ne oblig s utilizm la
mandibul implanturi care s poat realiza o stabilitate primar
eficient aa cum o realizeaz uruburile. Acestea determin
geneza unor fore (presiuni) iniiale de mare amplitudine care
sunt ns recepionate de un os spongios adaptat de-a lungul
anilor s le primeasc (urub Denar, implant Branemark, ScrewVent, etc.)

 Maxilarul are drept funcie singular susinerea dinilor.

Musculatura masticatorie nu are nici o inserie pe acest os, pe
care se inser n exclusivitate musculatura mimicii (care degaj
fore de mic amplitudine).
Maxilarul are corticale foarte fine care acoper un os spongios
trabecular cu o densitate mult mai mic ca a mandibulei.
Edentaiile fac ca acest os s piard singura lui funcie, cea de
susinere a dinilor.
Spongioasa trabecular a maxilarului, puin solicitat, pierde cu
timpul orice posibilitate adaptativ.
De aceea este bine ca implanturile inserate la maxilar s
primeasc iniial presiuni moderate care s permit o cicatrizare
rapid la interfaa os/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent, TBR,
etc.).

Textura suprafeei
Stratul de oxizi de titan care se formeaz instantaneu la
suprafaa implantului permite integrarea biologic a acestuia
prin incorporarea de ioni de Ca i PO4 din calusul iniial.
Aceast biointegrare nu este posibil dect n 2 condiii:
a) cnd sngele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi
care trebuie s fie extrem de hidrofil, permind apariia rapid
a celulelor i creterea lor (Baier, 1986)
b) dac se evit contaminarea stratului de oxid prin manipularea
implantului cu pense din oel inoxidabil, cu mnui sau prin
pulverizarea cu ser fiziologic. Ionii de metal din pense, talcul de
pe mnui, sodiul sau clorul din serul fiziologic reacioneaz cu
stratul de oxizi, substituindu-se ionilor de Ca i PO4. Astfel,
aceast poluare scade considerabil energia de suprafaa a
implantului.

 Energia de suprafa a unui material determin umectabilitatea s

a, ceea ce nseamn capacitatea sa de a se acoperi de celulele
sangvine, ca i de cele din calusul iniial.
Pe de alt parte, energia de suprafaa determin dac celulele vi
i vor avea o ataare slab sau dac i vor crete suprafaa de c
ontact cu materialul, realiznd o adeziune puternic. Baier preciz
eaz c n urma atarii i a adeziunii celulelor impulsurile metab
olice se vor transmite de-a lungul membranei celulare pentru a s
timula mitoza, deci nmulirea celulelor sntoase.
Clinicianul nu poate influena energia de suprafa iniial a impl
antului, care este determinat exclusiv de fabricant (prelucrare, c
urire adecvat, sterilizare controlat, ambalaj corect), dar poat
e s o deterioreze printr-o manipulare incorect (contactul impla
ntului sau manipularea lui cu un instrumentar comun, atingerea lu
i cu mna sau compresa).

 Consecine
clinice:
Manipularea
implanturilor trebuie s fie ct mai
simpl. Se evit contactele cu mnuile,
pielea,
saliva,
cu
alte
materiale
(aspiratorul), cu lambourile poluate de
saliv, precum i splarea lor cu ser
fiziologic.

Tehnica chirurgical
Condiiile n care se prepar patul osos receptor
influeneaz cicatrizarea.
Oricte precauii de ordin chirurgical se iau, apare
inevitabil o zon necrotic n urma traumei
chirurgicale.
Procesul reparator depinde de ntinderea acestei
zone i de posibilitatea transformrii celulelor
mezenchimale nedifereniate n osteoblati, care
edific interfaa os/implant dorit sau n fibroblati
care genereaz un esut osos de interpoziie.

 Albrektson a demonstrat c osul necrozat poate rmne sub

forma unui sechestru care nu se va vindeca niciodat ct vreme
vascularizaia zonei este deficitar. Se pare c principalul factor
care perturb cicatrizarea osului este cldura degajat de
instrumentarul rotativ n cursul preparrii patului osos.
Important este nu determinarea temperaturii la care apare
necroza, ci temperatura maxim pe care osul o suport fr s
declaneze o reacie fibroas.
Este de dorit s nu se depeasc temperatura de 47C de-a
lungul unui minut pentru realizarea unei viitoare interfee optime.
O temperatur mai mare de 47C antreneaz oprirea definitiv a
circulaiei sangvine i consecutiv apariia unei zone de necroz
care va manifesta tendine de reparare n aproximativ 100 de
zile.

Studiile de teletermometrie efectuate de ctre Franquin

(1989) au permis cteva concluzii importante:
trebuie folosite instrumente cu aciune achietoare
maxim; frezele cu rcire intern degaj o cantitate
mai redus de cldur
se va evita ancrasarea instrumentelor prin curirea
frecvent a frezelor de detritusuri
se recomand:
pentru foraje iniiale 1500 ture/min
pentru frezajul terminal (urub) maxim 200 ture/min
cu tehnic de foraj secvenial
filetajul se face manual sau mecanic cu o vitez care
s nu depeasc 15 ture/min

 este necesar o rcire continu sub jet de ser

fiziologic
diametrul frezei este direct proporional cu viteza
tangenial i deci cu degajarea de cldur la o
turaie constant; turaiile recomandate n funcie
de diametrul frezelor sunt urmtoarele:
1000 1500 ture/min pentru freze de 2 mm
500 700 ture/min pentru freze de 3 mm
200 300 ture/min pentru freze de 4 mm

Condiii de ncrcare
Condiiile de punere n funcie i ncrcare difer
la implanturile de stadiul I fa de cele de stadiul
II. Aceste condiii influeneaz calitatea interfeei
os/implant. ncrcarea imediat duce la formarea
unui esut fibros de interpoziie la cine, spre
deosebire de implanturile care se ncarc tardiv
(stadiul II), unde de cele mai multe ori contactul
este de tipul implant/os (85-90% din cazuri).

 Intervalul de osteointegrare al unui implant este

de 5-6 luni, putnd fi scurtat la 4 luni pentru
mandibul, cnd volumul osos este mare.
Osteointegrarea nu poate fi luat n considerare la
implanturile care au stlpul solizarizat cu
poriunea endoosoas (lamele clasice).
Excepii de la aceast regul apar n zona
frontal mandibular, unde poate fi decelat o
osteointegrare chiar la implanturi de stadiul I (ITIStraumann).

Verificarea osteointegrrii
Singura
apreciere
corect
a
unei
osteointegrri este examenul histologic care
trebuie s demonstreze absena esutului
conjunctiv fibros pe aproximativ 90% din
suprafaa implantului.
Metoda este evident imposibil de realizat.
De aceea, verificarea osteointegrrii se face
radiologic i clinic.

 Prima radiografie (dupa cea postoperatorie) se

realizeaz la 10-15 zile dup intervenie, cu ocazia
verificrii cicatrizrii esuturilor moi i a adaptrii
protezei provizorii. Urmtoarea radiografie se face
la aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se paote
compara statusul radiologic cu cel efectuat
postoperator.
Din punct de vedere clinic, implantul trebuie s fie
complet imobil. Percuia lui cu un instrument
metalic trebuie s releve un sunet clar, metalic,
aa-zisul sunet de stnc.
Dac implantul nu s-a osteointegrat sunetul este
mat i moale. Implantul va fi ndeprtat imediat. Un
alt semn bun este considerat linitea clinic a
implantului de-a lungul tuturor etapelor de
tratament.

 O alta metoda de apreciere a integrarii

tisulare a implanturilor foloseste aparatul
Periotest. Acest aparat ofera date despre
stabilitatea implantului si se foloseste atat
in momentul inserarii, cat si ulterior, la
montarea
bontului
protetic
sau
la
controalele postoperatorii.
Un implant este bine integrat (stabilizat)
daca valoarea indicata de Periotest este
negativa sau 0.

 Dac suprastructura se agreg prin nurubare,

fiecare implant poate fi controlat prin percuie, iar
dac suprastructura a fost cimentat, controlul
osteointegrrii se poate face exclusiv radiologic.
Eecurile apar de obicei ori n primele 2 sptmni
de la inserare, ori n primele 2 sptmni de la
ncrcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune.
n acest scop protezele provizorii joac i rolul de
detecie al osteointegrrii.

Osteoconservarea
n trecut, n implantologia oral termenul de fibro-osteo-integrare
se aplica implanturilor lam i implanturilor subperiostale. nsa
modalitatea de integrare tisular a acestor dou tipuri de
implanturi este diferit.
Integrarea unui implant endoosos este clar diferit de cea
observat la un implant subperiostal, care este aezat deasupra
osului i nu n interiorul lui. De aceea, vom folosi termenul de
osteoconservare pentru implanturi endoosoase care funcioneaz
cu succes pe baza unui ligament peri-implantar osteostimulator,
i termenul de integrare periostal pentru implanturi subperiostale.

 Spre deosebire de termenul de fibro-osteointegrare, termenul de osteoconservare nu este

derivat din termenul de osteointegrare, i deci nu
implic faptul c acest mod de integrare este o
variaie a osteointegrrii.
Osteoconservarea a fost folosit mult mai mult
dect oricare alt tip de integrare tisular, i
eficacitatea sa a fost demonstrat prin numeroase
teste clinice.

Ligamentul peri-implantar
Cu toate c la interfaa unui implant osteoconservat se
poate observa i esut osos, majoritatea esutului de la
interfa este reprezentat de fibre de colagen
osteostimulatoare.
Ligamentul peri-implantar funcioneaz asemntor cu
ligamentul parodontal, dar este diferit structural de acesta.
esuturile peri-implantare fibro-colagenoase au o orientare
i o interaciune cu esutul osos nconjurtor specific
designului implantului i modului de ncrcare a acestuia.
Aceste fibre se orienteaz n spaiul tridimensional
implanto-osos, urmnd distribuia biomecanic a forelor, i
rmn constante pe toat perioada de funcionare a
implantului (zeci de ani).

 Mnunchiurile de fibre de colagen din ligamentul

peri-implantar sunt mai lungi dect cele ale
ligamentului parodontal, trecnd de la o trabecul
osoas
la
suprafaa
implantului,
printr-o
fenestraie sau tangent la suprafa, i apoi
inserndu-se pe alt trabecul osoas. Lungimea
acestor mnunchiuri este esenial pentru
stabilitatea i longevitatea implantului.
Grosimea i densitatea osului din jurul implantului
este mai mare dect n cazul dinilor naturali, deci
i mobilitatea implanturilor este mai mic. Studiile
histologice au demonstrat c orientarea fibrelor,
mai ales la baza implantului, ia aspectul unei
pratii.

Funciile ligamentului peri-impl

antar
1) Efectul piezoelectric. Se presupune c forele ocluzale care se
transmit ligamentului peri-implantar stimuleaz trabeculele
neoalveolei n care sunt inserate fibrele. Studiile au indicat c
deformarea alveolei implantului imediat n apropierea suprafeei
implantului determin compresie, genernd o sarcin negativ,
n timp ce n partea distal a trabeculei deformate determin o
punere n tensiune ce genereaz o sarcin pozitiv. Aceast
diferen de potenial se pare c stimuleaz diferenierea
celulelor pluripoteniale n osteoblaste, osteoclaste i
fibroblaste, direct proporional cu valoarea tensiunii. Aceste
celule ajut la cicatrizarea post-traumatic, nltur detritusul i
formeaz o reea proteic, ce se va calcifica ulterior.

Inducerea efectului piezo-electric osteostimulator

2) Efectul hidraulic. Ligamentul peri-implantar este

scldat de fluidele din alveola implantar. Forele
masticatorii axiale se transmit fibrelor de colagen,
care acioneaz la rndul lor asupra fluidelor, care
fiind incompresibile, sunt mpinse n profunzimea
osului, spre mduva osoas. Sngele din vasele
care traverseaz ligamentul peri-implantar este de
asemenea mpins n afar. Aceast aciune creeaz
un efect hidraulic similar celui care apare n cazul
dintelui natural. Cnd fora i nceteaz aciunea,
fluidele se ntorc, apoi procesul rencepe.
3) Efectul de amortizare. Datorit faptului c fibrele de
colagen pot fi deformate, se creeaz un efect de
amortizor ntre implant i osul neoalveolei.

Integrarea periostal
Integrarea periostal reprezint modul de integrare
tisular a implanturilor subperiostale i este diferit
de tipurile de integrare ale implanturilor
endoosoase.
Cnd implantul subperiostal este plasat pe os, el
este acoperit de mucoperiost. n timpul vindecrii
periostul va nveli conectorii principali i secundari,
proiectnd n os fibrele Sharpey. Putem astfel
afirma c denumirea de implant subperiostal este
greit, deoarece, cu toate c n momentul inserrii
implantul este sub periost, dup vindecare devine
un implant intraperiostal.

 n
cazul
implanturilor
unilaterale,
este
recomandabil ca pe perioada vindecrii bontul
implantului s fie scos din ocluzie, fr a se monta
pe el lucrarea provizorie.
Vindecarea n cazul implanturilor subperiostale
este asemntoare cu vindecarea esuturilor moi
rapid, de obicei fr complicaii dac plaga a
fost suturat corespunztor, pentru a evita
apariia dehiscenelor. Punerea n funciune
poate fi fcut dup 3-5 sptmni.

Dupa 2 ani

V mulumesc pentru atenie.

Conf.Univ. Dr. Ioan Sirbu