Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Circulatia Extracorporeala
Circulatia Extracorporeala
CEC este o metod complex care permite substituirea, pentru o anumit perioad de timp, a
funciilor inimii i plmnilor: circulaia, schimburile de gaze, echilibrul acido-bazic,
reglarea temperaturii.
Pacient
Rezervor
venos
Modul
pomp
Hemofiltru
Schimbtor de
cldur
Oxigenator
Figura 1. Componentele schematice ale CEC
Istoric. Una dintre descoperirile majore ale secolului este inventia si rafinarea tehnicii de
circulatie artificiala, extracorporeala, a masinii cord-plaman. Eforturile mai multor grupuri de
cercetatori au facut posibil acest progres fantastic al medicinii. In 1916, McClean: descoper
heparina, fara de care circulatia extracorporeala a sangelui (care altfel s-ar coagula), nu ar fi
posibila. Cel care a avut ideea unei astfel de masinii a fost inginerul american Charles Lindberg,
cel care a efectuat primul zbor trans-atlantic, un temerar si un vizionar.
Dr. John Gibbon este cel care a folosit pentru prima data in practica, masina cord-plaman, 1953,
lucrand in laboratoarele Jefferson Medical College din Philadelphia. La inceput masina cordplaman, era masiva, complicata, producea hemoliza sangelui, sangerari masive. Cu toate aceste
inconvienente, posibilitatea de a lucra inauntrul inimii, pe cord oprit, pentru repararea unor
defecte cardiace, masina cord-plaman a fost acceptata si progresiv imbunatatita ( Fig. )
Fig. Masina cord-plaman a lui Gibbon 1953 si actual, masina cord-plaman computerizata.
1
In 1955 DeWall si Lillehei, lucrand impreuna au dus la rafinarea circuitului exterior si primul
oxigenator cu bule. Tot ce a urmat apoi a dus la perfectionarea masinii cord-plaman (1965
Bramson: primul oxigenator cu membran, 1974 prima utilizare a unei pompe centrifugale,
computerizare ), pana actual la folosirea de rutina, zi de zi, in mi si mi de operatii, efectuate cu
success peste tot in lume.
2. 1. Principiile circulatiei extracorporeale.
CEC este bazat pe cunoaterea principiilor fizicii i simultan pe nelegerea fiziologiei i
fiziopatologiei umane.
Utilizarea CEC are scopul asigurrii unei armonii ntre evenimentele aprute n timpul
interveniilor chirurgicale pe cord deschis. Se asigur astfel parametrii normali ai funciilor
organismului: perfuzie, schimbul de gaze, se ajusteaz datele farmacologice (ale heparinei,
protaminei, catecolaminelor, vasodilatatoarelor, etc.) i rspunsul biologic al organismului
(rspunsul inflamator sistemic).
Perfuzia. Rolul elementar al CEC este meninerea circulaiei sistemice la valori fiziologice n
timpul opririi inimii i n perioada de hipocontractilitate (reperfuzie).
Perfuzia adecvat a organelor se realizaez prin meninerea debitului cardiac (D.C.) i a presiunii
de perfuzie.
Debitul cardiac (D.C.) adecvat difer n funcie de mrimea corpului (suprafa) vrsta
pacientului, temperatur i poate fi calculat pentru aceste variabile.
2,5 2,8 L/min/m2
2,2 2,4 L/min/m2
1,6 L/min/m2
1,2 L/min/m2
Normotermie
Hipotermie uoar (pn la 300C)
Hipotermie moderat (sub 280C)
Hipotermie profund (sub 200C)
Temperatura (T)
Temperatura (T) corpului pacientului este reglat n timpul CEC prin modificarea temperaturii
sngelui pompat. Aceast tehnic este utilizat pentru realizarea diferitelor grade de hipotermie i
pentru reinstituirea normotermiei la sfritul interveniei chirurgicale.
Hipotermia: scade rata metabolismului celular i aceasta reduce necesarul tisular de oxigen (Fig.
). Acest lucru protejeaz unele organe care n timpul interveniilor chirurgicale nu sunt perfuzate
de snge oxigenat (miocardul n perioada de clampare a cordului, creierul n oprirea circulatorie
care necesit hipotermie profund).
Hipotermie
DC
Protecie
miocardic
Protecie
visceral
Traumatism
celule
sanguine
Nevoie
de O2
Fig. 2. Efectele hipotermiei
Istoric vorbind, hipotermia a fost o metod elementar de protecie miocardic la nceputurile
chirurgiei cardiace. Treptat, rolul hipotermiei a diminuat iar n prezent tot mai multe clinici de
chirurgie cardiace prefer normotermia.
Hipotermia profund (150 200C) este un procedeu utilizat n interveniile chirurgicale pe arcul
aortic, uneori pe aorta ascndent i n unele operaii pentru malformaii cardiace congenitale care
necesit oprire circulatorie. n aceste cazuri hipotermia profund este o metod de protecie a
creierului i a altor organe (rinichi, ficat, intestin, etc.).
Asigurarea hipotermiei i ulterior revenirea la normotermie se efectueaz n mod reglat. Aceasta
se realizeaz prin schimbtorul de cldur (Heat Exchanger) i a saltelei de ap pe care st
pacientul n timpul interveniei chirurgicale. Temperatura corpului este influenat i de
temperatura soluiilor perfuzate, temperatura slii de operaie i de aplicrile locale de ghea (n
jurul extremitii cefalice n timpul opririi circulatorii).
Heparina
Heparina este un amestec de mucopolizaharide cu greutate molecular ntre 3000-30000 daltoni.
Administrarea heparinei se face inainte de incanulare i are rolul de a preveni formarea
cheagurilor de snge la contactul cu suprafaa artificial a sistemului CEC.
Eficiena heparinizrii este esenial deoarece totala obstrucie a sistemului CEC cu cheaguri de
snge duce la decesul pacientului. Nivelul heparinizrii n timpul cEC este continuu controlat
utilizindndu-se msurarea TCA (timpul de coagulare activat). Valoarea de 500s a TCA este
considerat a indica o heparinizare eficient care s asigure desfurarea normal a unei
intervenii chirurgicale n CEC.
Acest nivel al TCA se obine prin administrarea intravenos a 2-3 mg/Kg corp de heparin.
Timpul de njumtire al heparinei difer de la un pacient la altul i are o valoare ntre 1-3 ore.
Degradarea heparinei este mai rapid n normotermie i n funcie de valorile TCA, deseori este
necesar reajustarea sa prin administrri repetate.
Pompa cu role - este cea mai utilizat. Sngele este condus prin tuburi elastice prin
micarea unor role care comprim lumenul acestora.
Este o pomp performant, dar care poate produce leziuni ale elementelor sanguine.
Un termen important este ocluzivitatea i ea reprezint presiunea extern exercitat
pe tuburile de plastic de ctre rolele pompei. Ocluzivitatea excesiv poate produce o
hemoliz important.
Pompa centrifugal. Sngele este propulsat prin cderea pe suprafa neted a unui
con care se rotete. In momentul n care acceleraia impus sngelui este suficient,
acesta, prin fora centrifug, este evacuat prin sistemul tubular extern.
Leziunile elementelor sanguine sunt minime, riscurile microembolizrilor sunt
sczute, dar este o pomp foarte scump, lucru care limiteaz utilizarea ei.
Pompa axial. Sngele este indus printr-un tub fiind propulsat de o turbin rotatorie.
Aceast pomp intern este introdus prin aort, transvalvular aortic n ventriculul
stng (left ventricular assit device) n insuficiena cardiac acut sau ca suport
circulator n interveniile chirurgicale efectuate fr clamparea aortei (beating heart
cardiac surgery).
Filtrele au rolul de a reine particulele solide i microembolii gazoi din CEC. Exist
filtre arteriale situate dincolo de oxigenator ct i filtre ale primingului care sunt
Hemofiltru
Rezervor
venos
Filtrat
Pompa
arterial
O
X
I
G
E
N
A
T
O
R
umple cu priming ntregul sistem al CEC i asigur deaerarea acestuia. n acest moment CEC
este pregtit i se poate administra heparina.
Pregtirea pacientului
Chirurgul disec i expune principalele locuri de inserie a canulelor (aorta ascendent i
urechiua dreapt), care sunt asigurate cu burse de sutur, utiliznd fire neresorbabile
monofilament cu dimesiune 3/0 sau 4/0. Dup administrarea heparinei chirugul cere
perfuzionistului s circule primingul n interiorul tubulaturii CEC pentru a elimina bulele de
aer din parte arterial a acestuia Se clampeaz i se divide circuitul tubular n cele dou
segmente: arterial i venos. Se inser canula aortic printr-o incizie n aorta ascendent i se
conecteaz la sistemul CEC; similar, canulele (canula) venoase se inser n atriul drept.
Pacientul i sistemul CEC sunt pregtite astfel pentru pornirea by-passului cardiopulmonar.
Iniierea i desfurarea CEC
Pornirea cec se face la comanda chirurgului care menine o comunicare clar bilateral cu
perfuzionistul. Perfuzionistul repet i confirm comenzile chirugului i-l informeaz
permanent asupra activitii sale. Dup ultima verificare a ntregului sistem i realizarea
nivelului adecvat de heparinizare, perfuzionistul ridic clampul de pe linia arterial i crete
ncet debitul CEC (Fig. )
By-pass-ul inimii stngi - este utilizat pentru perfuzia jumtii inferioare a corpului n
chirurgia aortei descendente, sub emergena arterei subclaviculare (anevrisme, ruptur
traumatic, anevrism toraco-abdominal sau n unele cazuri de coarctaie a aortei). Rolul
su este de a preveni ischemia spinal i a organelor abdominale (rinichiul n special).
Sistemul este alctuit dintr-un circuit nchis prevzut cu o pomp centrifugal care este
conectat la urechiua stng (inflow) i artera femural (outflow).
10