Curs 12 Neurologie

- Limbajul
Limbajul este produsul activitii complexe i coordonate a unor arii specializate din creier;
reprezint forma gndurilor i nelesul exprimrii verbale; este cel mai dezvoltat i eficient mijloc de
comunicare; se realizeaz prin sunete individuale (foneme), litere scrise (grafeme), care combinate dau
natere la simboluri (cuvinte), att n forma oral, ct i n cea scris.
Nivelurile limbajului:
1. fonetic->sunete individuale i reguli de vorbire
2. lexical (morfologic)->cele mai mici uniti cu neles (morfene)
3. semantic->semnificaia de baz a cuvintelor
4. sintactic->regulile de organizare a cuvintelor
5. pragmatic->efectul i impactul pe care vorbitorul dorete s-l aib
Tulburri de limbaj:
I)

Tulburrile emisiunii i articulrii cuvintelor (tulburri ale mecanismelor fonator i articular):

A) Tulburri de elocuiune (disfazii): se urmrete debitul, cadena, modulaia vorbirii.
1. disfazia convulsiv clonic->repetarea involuntar,exploziv,sacadat a unei silabe
2. disfazia convulsiv tonic->imposibilitatea de a pronuna pt.un scurt timp cuvinte/silabe apoi
pronunare exploziv
3. disfazia inhibitorie->bolnavul nu poate pronuna cuvintele
B) Tulburri de pronunare:
1. Dislalia (pelticia): incapacitatea de a pronuna corect anumite sunete sau combinaii (e.g.
rotacismul).
2. Rinolalie: vorbire pe nas.
3. Disfonie: alterarea timbrului vocii, care devine surd sau bitonal.
4. Afonia: imposibilitatea de a emite sunete, cel mai frecvent asociat patologiei corzilor vocale.
5. Disartria: articularea defectuoas a sunetelor i cuvintelor; apare n afectri ale nervilor care iau
parte la articularea cuvintelor i n alterri ale sistemelor ce menin tonusul i coordoneaz
aparatul periferic al vorbirii.
II) Tulburrile recepiei, comprehensiunii, formulrii i exprimrii simbolurilor scrise i verbale
(afaziile): sunt alterri ale mecanismului psihic al vorbirii i scrisului, constnd n imposibilitatea
de a exprima sau nelege cuvintele spuse sau scrise.
Apar dup lezarea urmtoarelor structuri:
1. Aria Broca: baza circumvoluiei 3 frontale de pe emisferul dominant, circumvoluia frontal in
integrum, structurile corticale subiacente.
2. Cortexul convexitii prefrontale situat puin naintea ariei Broca
3. Aria Wernicke: posterioar a primei circumvoluii temporale, mpreun cu a doua
circumvoluie temporal, pe emisferul dominant.
4. Lobul parietal inferior de pe emisferul dominant->zona supramarginal
5. Fasciculul longitudinal superior
6. Aria motorie suplimentar cu structurile subcorticale subiacente (mai ales talamus)
Caracteristicile tulburrilor afazice:
1. Tulburri ale exprimrii
a) Anomalii de ritm: ncetinire (ntrerupt de pauze), accelerare (vorbire rapid,dificil de
ntrerupt)
b) Suprimarea vorbirii (mutism).
c) Stereotipii: repetarea aceluiai segment lingvistic, care poate apare automat n orice punct al
conversaiei.
d) Automatisme: forme de comportament verbal frecvent automatizate i pe care pacientul nu le
mai poate controla (inhiba)->au frecven mare de utilizare n limbaj i sunt mai rezistente la
boal->interjecii,exclamaii,zilele sptmnii
e) Disprozodia: reducerea melodicitii vorbirii, vorbire monoton +/- pseudoaccent

f) Anomia: dificultatea gsirii unor anumite cuvinte, dealtfel comune.

g) Parafraziile:
-fonetic->reproducerea inadecvat a fonemelor dintr-un cuvnt
-fonemic->se pronun incorect unele foneme
-verbal->nlocuirea unui cuvnt cu altul asemntor ca form sau neles
h) Neologismele: segmente lingvistice fr semnificaie, spuse ca i cum ar fi cuvinte n
circulaie.
i) Agramatismul: reducerea numrului structurilor sintactice i simplificarea lor
j) Paragramatism: utilizarea inadecvat a structurilor sintactice.
k) Jargonafazia: producie lingvistic coninnd un numr mare de parafrazii, neologisme,
agramatisme, paragramatisme.
2. Tulburri ale nelegerii mesajelor orale: surditatea verbal, care const n dificultatea de a
identifica i discrimina sunetele limbajului, adugndu-se i o dificultate de nelegere propriuzis.
3. Tulburri ale exprimrii scrise: similare i de regul concomitente cu 1.
- n cantitate
-suprimarea complet a scrisului
-paragrafii
-agramatism
-jargon-agrafia
4. Imposibilitatea nelegerii mesajelor scrise (cecitate verbal, alexie).
Din punctul de vedere al fluenei vorbirii, exist afazii:
A) Non-fluente:
- afazia Broca
- afazia global
B) Fluente:
- afazia Wernicke
- afazia amnestic
Din punctul de vedere al tulburrilor de exprimare, de nelegere sau al ambelor concomitent, se
disting:
A) Afazii motorii->afectarea aparine exprimrii,nelegerea este normal
- afazia Broca
- afazia amnestic
B) Afazii senzoriale->afectarea aparine nelegerii mesajelor orale/scrise
- afazia Wernicke
- alexia pur
C) Afaziile senzorio-motorii: afaziile globale->tulburrile afecteaz att nelegerea ct i
exprimarea
Forme clinice de afazie:
I)

Afazia Broca (verbal, motorie): este afazia produciei de foneme, afazia agramatic. Leziunile
sunt localizate n aria Broca, la baza circumvoluiei F3. Pacientul nu se poate exprima de loc sau
scoate sunete/cuvinte disparate.
Caractere:
Expresie oral srac: de la stereotipii, disprozodii, la mutism.
Dificultate n gsirea cuvintelor (anomie).
Parafrazie.
Frecvent progresie spre agramatism
Scris deteriorat.
nelegerea poate fi bun
Frecvent asociat cu deficit motor pe partea dreapt.
Rareori asociat cu hemianopsie.

II)

III)

IV)

Aproape totdeauna bolnavul i contientizeaz deficitul, ceea ce l deprim.

Afazia Wernicke (sintactic,acustic): este o afazie senzorial, urmare a lezrii ariei Wernicke, n
partea postero-superioar a lobului temporal.
Caractere:
Ritmul vorbirii e mai mult sau mai puin normal
Parafrazie, paragramatism, neologisme, jargon-afazie
Deficit n nelegerea oral, dar pot exista i agrafie semnificativ i alexie
Frecvent sunt prezente tulburrile de cmp vizual
De regul nu apare deficit motor
Pacienii au iniial anosognozia afaziei
Afazia amnestic (nominal, anomia): leziunile sunt probabil n teritoriul postrolandic, n regiunea
posterioar a zonei parietooccipitale stngi,n girusul angular
Caractere:
Ritm normal al vorbirii
Articularea, repetarea, citirea i scrierea dup dictare sunt bune
Posibil grad uor de parafazie
nelegerea vorbirii i scrisului este bun
Dificulti (care pot fi foarte mari) n gsirea cuvintelor, ceea ce determin numeroase
ezitri n conversaie
Bolnavul i contientizeaz i recunoate deficitul
Comportament normal sau aproape normal
Afazia global: leziunile afecteaz ntregul centru al limbajului, pre- i postrolandic
Caractere:
Tulburrile legate de exprimare se combin cu cele de tip Wernicke (defecte de recepie)
Capacitatea de exprimare se reduce calitativ i cantitativ, pn la dispariie uneori
Exprimarea verbal absent sau limitat la vagi stereotipii
Deficitul afecteaz vorbirea i scrisul
Tulburri severe ale nelegerii orale i scrise

Diagnosticul afaziilor:
1. Teste n vederea determinrii tulburrilor de exprimare
-exprimarea vorbirii spontane/repetate
-exprimarea scrisului->spontan,dictat,copiat,desen
2. Teste n vederea determinrii tulburrilor nelegerii
-executarea unor ordine simple/complexe
-examinarea cititului
3. Teste pt diagnosticarea clinic a afaziei->AAT
-examinarea limbajului spontan
-testul cu simboluri
-repetiia
-limbajul scris->scriere dup dictare,copiere,citit
-numrarea i descrierea->obiecte,culori,situaii
-nelegerea limbajului vorbit i scris

- Praxia
Este capacitatea de a executa gesturile adecvate unui scop.
Eupraxia (praxia normal)= capacitatea de a executa corect gesturile ntr-o form i succesiune
adecvate unui scop.
n realizarea unei aciuni voluntare se suprapun trei niveluri:
1. Nivelul conceptual: individul i propune i stabilete un anumit scop al aciunii motorii
voluntare (i elaboreaz o schi).
2. Nivelul formulrii kinetice a actului motor: se procedeaz la destocarea formulelor celor mai
adecvate din perspectiva aciunii propuse.

3. Nivelul inervaiei motorii centrale i periferice: se realizeaz micrile propriu-zise.

Schematic: orice micare voluntar e precedat de o schi ideatorie elaborat n lobul parietal stng (aria
40), care este transmis centrului ideomotor (lob frontal stng, aria 6), unde iau natere engramele
(formulele kinetice), care se vor proiecta bilateral pe circumvoluiunile frontale ascendente.
Apraxia= incapacitatea de a realiza gesturile adecvate unui scop, n absena oricror tulburri
neurologice elementare (deficit motor, de coordonare, tulburri de sensibilitate ,micri involuntare).
Lezarea emisferului dominant determin apraxie bilateral, pe cnd cea a emisferului nedominant
determin apraxie unilateral.
Clasificare:
Apraxia ideatorie: leziunile intereseaz centrul ideator parietal; este perturbat nsui planul
general de execuie a actului motor. Bolnavul poate executa acte simple, dar nu i complexe, a
cror secven logic,armonioas e perturbat. Este ns capabil de acte complexe, prin imitaie.
Se nsoete frecvent cu afazie.Bolnavul se oprete la actele componente de gesturi sau nu
respect ordinea normal a gesturilor
II)
Apraxia ideomotorie: leziunile intereseaz cile care unesc cei doi centrii;intereseaz att actele
simple ct i pe cele complicate; se face remarcat numai la actele motorii comandate, nu i la
cele spontane sau automate.
-se produce o confuzie ntre micrile componente ale unei aciuni prin deraierea acestor micri
spre alte teritorii musculare neadecvate sau prin suprimarea unor elemente componente ale
aciunilor
III)
Apraxia melokinetic (inervatorie Kleist): leziuni ale centrului ideomotor frontal; este de
obicei unilateral, posibil cu interesarea unui singur grup muscular. Micrile automate i cele
voluntare sunt afectate.
IV)
Apraxia constructiv Kleist: pacientul nu poate ordona spaial actele motorii necesare crerii
unei forme; se manifest la desenat, mai ales la comand.
Forme particulare:
I)
Apraxia buco-facial (buco-facio-lingual): este frecvent asociat cu afazia Broca; bonavul
nu poate efectua micri voluntare comandate ale feei, gurii, limbii; acestea se pot ns executa
reflex sau automat.
II)
Apraxia trunchiului: dificultate la aezare, ridicare din pat, rsucire n pat,la pire naintenapoi
III)
Apraxia mersului: bolnavul i pierde iniiativa i abilitatea la mers.
IV)
Apraxia de mbrcare : imposibilitatea de a se mbrca/dezbrca;nsoit de tulburri ale
orientrii stnga-dreapta
V)
Apraxia amuzic: este o apraxie melokinetic pe muchii laringelui. Bolnavul (care putea
cnta nainte) nu mai poate cnta.
I)

- Gnozia
Gnozia este o funcie integrativ, graie creia individul recunoate obiectele i fenomenele din
mediul extern i intern i recunoate semnificaia lor pe baza calitilor senzitivo-senzoriale ale acestora.
Agnozia= acea stare n care bolnavul, dei n deplintatea facultilor mintale i cu organele
senzitivo-senzoriale intacte, nu poate recunoate obiecte, fenomene, semnificaia acestora, dei i erau
cunoscute anterior.
Clasificare:
I)

Agnozii tactile (astereognozii): deficit de recunoatere a obiectelor prin pipire, cu ochii nchii, n
lipsa tulburrilor elementare de sensibilitate;apar n leziuni ale lobului parietal i girusului
supramarginal
A) Primare:
1. Ahilognozia: bolnavul nu recunoate materialul din care e fcut obiectul.
2. Amorfognozia: nu recunoate forma i dimensiunea obiectului.
B) Secundare: asimbolia tactil hilognozia i morfognozia sunt intacte, dar nu este recunoscut
obiectul.

II)

III)

IV)

Agnozii vizuale: pierderea capacitii de recunoatere a obiectelor cu ajutorul vederii, dei nu exist
modificri senzitivo-senzoriale sau mintale.
- pentru obiecte
- pentru imagini
- spaial
- a simbolurilor grafice
- asociativ
- pentru fizionomii (prosopagnozie)
- cecitatea psihic nu este posibil recunoaterea obiectului exclusiv prin vedere, fiind
necesar recurgerea la alte mijloace senzitivo-senzoriale (pipit,auz,miros)
-n cecitatea cortical se pierde complet orice senzaie i percepie vizual
Agnozii auditive: imposibilitatea recunoaterii sunetelor i a semnificaiei lor.
A) Surditatea psihic total ( agnozia auditiv complet): se face perceperea, compararea
intensitilor, localizarea sunetelor spaial, dar este imposibil identificarea naturii, provenienei
i semnificaiei lor.
B) Surditatea verbal (agnozia verbal pur): nu sunt nelese cuvintele.
C) Amuzia (agnozia muzical).
Agnozia imaginilor corporale: sunt pierdute percepia, recunoaterea i reprezentarea n fiecare
moment a existenei corporale n ntregime i pe segmente:
A) Asomatognozie->nerecunoaterea prilor corpului
B) Autotopoagnozie->imposibilitatea de a descrie prile corpului
C) Agnozie digital (nu-i distinge degetele ntre ele) sdr. Gerstman : agnozie digital,
dezorientare stnga dreapta, acalculie, agrafie.