ANEMIA FERIPRIVA

IOMC Alfred Rusescu Clinica II Pediatrie

Mirela Covacescu

ANEMIA FERIPRIVA

Definitie = Hb, NE si a Ht capacitatii de

transport a O2 la tesuturi
Clasificare :
I.MORFOLOGICA

VEM Anemie

microcitara
normocitara
macrocitara

CHEM,HEM Anemie

normocroma
hipocroma

II FIZIOPATOLOGICA
A.

Anemii prin productiei de eritrocite in MO

(centrale)
1. Alterarea celulei stem pluri / unipotente din MO
= anemii aplazice/hipoplazice
2. Infiltratie patologica a MO (LA, LM, metastaze,
etc)
= Anemii normocitare normocrome aregenerative

3. Carenta de material de constructie =

Anemii carentiale

Carenta de vitamina B12, acid folic (Anemii

megaloblastice = Anemii macrocitare)

tulburarea metabolismului Fe :
anemia feripriva
anemia cronica simpla
anemii sideroblastice

Anemii
hipocrome

B. Anemii prin pierderi/distructie de E (periferice)

1.

Anemia acuta posthemoragica

(hemoragii interne, externe, diateze..)

2. Anemii hemolitice :

Ereditare (corpusculare) anomalii ale :

Membranei E (sferocitoza, eliptocitoza,
stomatocitoza etc)
Enzimatice deficienta de G6PD, PK etc
Sintezei Hb cantitative- , talasemia
calitative Hb-oza S, M, C, D

Dobandite (extracorpusculare):
Imunologice (AHAI)
Neimunologice factori fizici, chimici, infectiosi

III. IN FUNCTIE DE NUMARUL RETICULOCITELOR

Anemii hipo / aregenerative

Anemii regenerative

Reticulocite corectate ( Rc)

= (Ht bolnavului / Ht ideal ) x R

Anemia fiziologica a sugarului

La nastere, nou-nascutul la termen Hb, Ht au
valori mai mari si RBC- dimensiuni crescute,
comparativ cu copilul mai mare si adultul.

Dupa prima saptamana de viata incepe un

declin progresiv al Hb care continua in
urmatoarele 6-8 sapt

Anemia fiziologica a sugarului (intre 2-3 luni)

In anemia fiziologica a sugarului sunt

implicati mai multi factori:

Odata cu prima respiratie, creste cantitatea de

oxigen disponibila pt legarea de Hb si
consecutiv, creste saturatia in oxigen a Hb de
la 50% la 95%

Incepe treptat si trecerea de la Hb fetala (cu

afinitate mare pt O2) la cea de tip adult (cu
afinitate mai mica, capabila sa elibereze mai
mult O2 catre tesuturi)

Cresterea SpO2 si eliberarea mai usoara a O2

catre tesuturi determina scadererea sintezei de
eritropoietina (EPO), cu reducerea eritropoiezei.

Eritrocitele imbatranite indepartate din circulatie

nu sunt inlocuite ( eritropoiezei) Hb

Hb continua sa scada pana cand nevoile tisulare

depasesc eliberarea de O2 la tesuturi (intre 8-12
saptamani, cand nivelul Hb este ~11 g/dl)
creste productia de EPO cu stimularea
eritropoiezei

Fierul stocat, rezultat din eritrocitele astfel

degradate, ramane suficient pt sinteza Hb,
pana ~ la 5 luni, chiar in absenta din
alimentatie a fierului

Astfel, aceasta anemie a sugarului este o

adaptare fiziologica la viata extrauterina.

Nu este o afectiune hematologica si nu

necesita tratament

Prematurul dezvolta de asemenea anemie fiziologica

cunoscuta ca anemie fiziologica de prematuritate .

Hemoglobina scade mai repede si mai rapid

Nivelul minim de Hb de 7-9 g/dL apare in jurul varstei

de 3-6 saptamani, si nivelul poate fi chiar mai mic la
prematurii de grad mare

Sunt implicati aceiasi factori fiziologici dar, sunt mai

accentuati datorita ratei rapide de crestere a
prematurului; in plus, rezervele de fier nu s-au
constituit (trim III)

ANEMIA HIPOCROMA FERIPRIVA

Cea mai frecventa anemie la sugar si copil

(3 luni- 2 ani si pubertar)

Rezervele de Fe ale fatului se formeaza in ultimul

trimestru de sarcina
Nou-nascutul la termen cu G normala ~ 250 mg Fe
Prematurul ~ 100 150 mg Fe
La 1 an ~ 450 mg Fe

Hb = 17 19 g/dl la nastere

Rezervele de fier sunt reduse dupa 6 luni la nn la termen

si mai devreme la prematuri, SGA, sangerari perinatale,
etc

necesarul zilnic de Fe :
sugar eutrofic : 1 mg/kg/zi
prematur:
2-3 mg/kg/zi

Fe esential pt mentinerea capacitatii de transport a O2 de

catre Hb
- e componenta de baza in multe enzime

Absorbtia Fe are loc in intestinul subtire proximal

Fe+ (feric) Fe+(feros) celula intestinala
HCl

preluat de transferina intestinala

in functie de :
gradul de saturare al ei cu Fe
valoarea sideremiei
valoarea Hb circulante
depozitele martiale

Absorbtia influentata si de continutul - Fe din alimente

- Altor constituienti : vit C,
fitati, fosfati
O mare parte din Fe absorbit

transportat la polul vascular unde e preluat de transferina sub forma de

Fe+ transportat la MO si utilizat in E pt sinteza Hb

E circulante, imbatranite
120 zile
Macrofage elibereaza Fe din Hb

depus ca feritina / hemosiderina

sau
preluat de transferina

transportat:
din nou la MO pt sinteza Hb
in tesuturi pt formarea enzimelor cu Fe

Etiopatogenie

I. APORT INSUFICIENT DE FIER

1. Rezerve scazute la nastere si/sau necesitati crescute :

prematuritate
gemelaritate
copii cu G mica la nastere
perioada pubertara

2. Alimentatie artificiala cu lapte de vaca/lapte praf cu continut scazut

de fier
3. Diversificare incorecta si tardiva
4. Alimentatie excesiva cu fainoase
5. Malabsorbtie intestinala a Fe (celiachie, alte sindroame de
malabsorbtie, malnutritie etc)
6. Aport insuficient de fier in alimentatie (diete vegetariene, etc)

II. PIERDERI DE FIER PRIN SANGERARI

Nou-nascut :

sangerari din cordonul ombilical

boala hemoragica a nou-nascutului

Sugar si copil sangerari mici si repetate :

Digestive

alergia la proteinele laptelui de vaca

parazitoze intestinale
hernie diafragmatica, hiatala
esofagita peptica (RGE)
varice esofagiene (HTP)
gastrita, ulcer gastric/ duodenal
boala inflamatorie cronica intestinala (boala Chron,
rectocolita ulcerohemoragica)
diverticulita Meckel
polipi rectali sau polipoza intestinala
sangerare medicamentoasa (corticoterapie, acid
acetilsalicilic)

Extradigestive

menometroragii
tulburari ale hemostazei
epistaxis recidivant
hematurie
hemosideroza pulmonara
sindrom nefrotic etc

III. CONSUM CRESCUT DE FIER SI DETURNARE MARTIALA (Fe)

Boli infectioase si inflamatorii cronice (osteomielita,
septicemii, TBC, ITU, RAA, ARJ, etc)

Boli neoplazice

Manifestari clinice (1):

Depind de durata si severitatea anemiei

Anemia instalata acut:

simptomatologie pronuntata si uneori cu risc
vital

Anemia feripriva= anemie cronica, instalata

treptat, organismul incercand sa
compenseze, simptomatologia se instaleaza
lent

Manifestari clinice (2):

Anorexie, apetit capricios

Curba ponderala stationara

Paloare cutaneo-mucoasa

Par uscat, friabil

Unghii plate, friabile

Tahicardie, sufluri sistolice, anemice

Stomatita angulara ; limba lucioasa

Manifestari clinice (3) :

Pica (geofagie etc)

Somnolenta, iritabilitate, oboseala, adinamie

Intarziere in achizitiile neuropsihomotorii

Tulburari de atentie, scaderea capacitatii de memorare,

performantelor scolare

Studii- QI copiilor de varsta scolara este ceva mai mic comparativ

cu cei care nu au avut anemie feripriva la varsta de sugar

Frecvent distrofici/ paratrofici

10% - splenomegalie

Paloarea

Examene de laborator :

Anemia feripriva= anemie microcitara hipocroma

hiporegenerativa

hemograma : Hb; NE; Ht

frotiul de sange periferic !!!

hipocromie
anizocitoza cu microcitoza
poikilocitoza

reticulocite N/ usor crescute

constante eritrocitare: VEM (N= 80 - 95 3)

HEM (N= 30 +/- 3pg)
CHEM (N= 33 +/- 3%)

Frotiu normal:

Anemie feripriva:

sideremie (< 60 g% ; < 9 mmol/l)

feritina (N = 20-200 ng/dl)

CTLF > 350 g%

Coeficientul de saturare al transferinei <15%

(N=30%)

RDW (vol de distributie eritrocitara)-reflecta

anizocitoza si cresterea Nr Reticulocite

Carenta de fier evolueaza in 3 etape :

Fe DEPOZITE

SIDEREMIA

ANEMIE

DEFICIENTA
PRELATENTA

ABSENTA

DEFICIENTA
LATENTA

ABSENTA

ANEMIE
Usoara(9-11g/dl)
Medie (7-9 g/dl)
Severa (5-7g/dl)

ANEMIE
FERIPRIVA

/ absent

Diagnostic pozitiv:
Anamneza
Manifestari clinice
Investigatii

!! Este necesar diagnosticul etiologic

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
ANEMII HIPOCROME

Hipocromia = tulburarea sintezei Hb

Hb

Globina

Talasemia

Hem

Fe

Protoporfirina

Anemia Feripriva

A cronica simpla
A sideroblastice

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Talasemia majora:
Antecedente heredo-colaterale
Tablou clinic tipic
Paraclinic
anemie hemolitica (BI, R);
sideremie / N;
CTLF =N;
hemosiderina MO ;
feritina
!! electroforeza Hb (Hb F )

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Anemia cronica simpla

(infectii, inflamatii
cronice)
- Fe blocat in macrofage
- Sideremia

- feritina serica
(Hemosiderina MO )
- CTLF N /
- Anemie normocitara/
microcitara

Anemii sideroblastice (tulb

sintezei protoporfirinei)
- Fe blocat in mitocondrii, nu se
poate combina cu protoporfirina
- Sideremie
- Feritina
- CTLF N
- Exam. MO: sideroblasti inelari
(coloratia Pearls)
hemosiderina MO

- Anemie hipocroma + macrocite

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Talasemia minora
indice

Menzer = VEM / NE

< 13- suspiciune talasemie minora

(+/- asociata cu anemie feripriva, in fct
de sideremie)
> 13- anemie feripriva (fara talasemie minora)

electroforeza Hb- pt dg (dupa varsta de 1 an)

Tratamentul Anemiei Feriprive

!! Stabilirea diagnosticului si a cauzei aparitiei
(care trebuie corectata)

La majoritatea cale orala

Tratament profilactic

Tratament curativ

Tratamentul profilactic

Incepe in perioada antenatala la gravida:

Dieta

echilibrata
Supliment Fe in trimestrul III de sarcina

Promovarea alimentatiei naturale

Alimentatie artificiala cu un preparat de lapte

praf adaptat pt sugar (cand alimentatia
naturala nu e posibila)

Evitarea laptelui de vaca in primul an de viata

Diversificarea corecta a alimentatiei

sugarului:

La 5-6 luni pt sugarul alimentat exclusiv natural

La 4-5 luni pt sugarul alimentat artificial
Alimente cu continut ridicat in Fe (carne, legume
verzi,galbenus de ou, etc)
Evitarea excesului de fainoase

Tratamentul profilactic

De la 5-6 luni pana la 1 an

Mai devreme - de la 2-3 luni pt prematuri, dismaturi,
gemelaritate, boala hemoragica a nn, etc
Doza de Fe elemental este 1-2 mg/kg/zi

Tratamentul curativ
1.

Anamneza alimentara este importanta (vegetarieni,

aport redus de carne)- trebuie corectata alimentatia

2. Administrarea orala de Fe

cea mai indicata metoda

Intre mese +/- acid ascorbic la inceputul tratamentului
Doza: 5-6 mg / kg / zi Fe elemental timp de 3 luni
( 2 luni dupa normalizarea Hb)
Efecte adverse:

Digestive varsaturi, diaree

- colorarea in negru a dintilor, scaunului
Uneori e necesara reducerea dozei cateva zile sau
schimbarea preparatului

- Controlul eficientei tratamentului cu Fe poate fi

documentat de cresterea nr reticulocitelor la 5-10
zile de la initierea tratamentului cu Fe (criza
reticulocitara)
- Hb creste cu 1 g/dL ~saptamanal pana la obtinerea
val normale ( o luna pt refacerea valorii Hb)
- Raspunsul este nesatisfacator daca persista cauza
(pierderi sg sau alti factori ce pot afecta sinteza Hb)
Mentinerea unui grad de anemie in ciuda
tratamentului corect, poate ridica suspiciunea unei
talasemii minore asociate (daca exista microcitoza
accentuata, VEM, indice Menzer <13)
-

Corectarea perturbarilor :

Dupa 12-24 h- se refac enzimele ce contin Fe cu

ameliorarea starii generale, cresterea apetitului,
scaderea iritabilitatii...

Dupa 24-48 h- incepe hiperplazia eritroida in

maduva osoasa

> 72 h incepe raspunsul reticulocitar care este

maxim la 7-9 zile de la initierea tratamentului

1-3 luni- refacerea rezervelor de Fe din organism

Cateva preparate pt administrare orala:

Ferrum Haussman: Solutie 50 mg/ml (20 pic)

Sirop
50 mg/ 5 ml
Fer-sol 24 mg/ml
Tardyferon 80 mg/ cp (nu cp la copiii mici)

3. Administrarea parenterala de Fe

rareori necesara;
Indicatii: - malabsorbtie
- malnutritie (toleranta digestiva redusa)
- intoleranta la administrarea pe cale orala
- complianta redusa la tratament
3 doze la 2 zile interval:
25- 50 mg/doza - sugar/copil mic
100 mg/doza - copilul mai mare
sau mg Fe elemental = Hb - Hbpacient / 100 80 3,4 G
+ 50 % pt refacerea rezervelor Fe (divizat in 3 doze la 2 zile)

Efecte secundare:
- durere locala, ,,tatuarea regiunii, reactie
inflamatorie locala
- Febra, varsaturi, reactie anafilactica
Administrarea - im profund
- Iv - efecte adverse

4. Transfuzia de Masa eritrocitara izogrup izoRh

Hb ~ 5-7 g% daca anemia este bine tolerata
Hb ~ 7 -8% daca exista afectare cardiocirculatorie
(insuficienta cardiaca)

20 ml/kg lent iv in PEV de 3-4 ore

Anemie severa- 10 ml/kg / administrare (risc hipervolemie); se

poate repeta administrarea; la nevoie asociere de tonicardiac
+/-diuretic

Bibliografie
Nelson

Textbook of Pediatrics 19th edition

Esentialul in Pediatrie- Carmen Ciofu, Prof Eugen Ciofu
Nathan and Oskis Hematology of infancy and childhood