Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ciroza Hepatica
Ciroza Hepatica
G. B. SHAW
MOTIVATIA LUCRARII
Alegerea acestei teme nu a fost
intamplatoare, ci datorita cazuisticii de
ciroze hepatice intalnite in spitale si chiar
printre unii cunoscuti, surprinzandu-ma
frecventa din ce in ce mai mare a uneia
dintre afectiunile grave,cronice ale
ficatului.
Acest lucru se intampla datorita
neglijarii starii de sanatate de catre multe
persoane,
prin
alimentatie
gresita,administrarea
intempensiva
a
medicatiei cu agresivitate hepatica, a
netratarii sau tratarii incorecte a bolilor
infectioase.Bineinteles ca nu ii putem
invinui pe cei cu ciroze genetice,biliaresau
congestive.
Odata instalata boala (pacientul afla
prin controale intamplatoare sau prin
prezentarea la medic cu o anumita
simptomatologie), acestia trec prin 3 stadii
2
colectivului medical.
Ne ramane speranta unor noii
descoperiri in domeniul medicinei, prin
care acesta afectiune a ficatului sa poata fi
vindecabila in totalitate.
"Asistenta medicala are datoria morala de a
intretine speranta, dar este neindicat in a
cultiva sperante desarte". (PARLOG
MARIA)
"In casa fiecarui om se afla cate o cutie
a Pandorei care pastreaza nealterata
speranta, ca pe cel din urma dar lasat
omului pe pamant.Ea are functie
instrumentala in cautarea "binelui" pierdut
si oricat de absurde ar fi mijloacele folosite
pentru indeplinirea sperantei, omul nu va
inceta nici o clipa sa le intrebuinteze.Caci
ceea ce pare aberant celui sanatos si fericit,
poate fi fundament al sperantei pentru cel
bolnav sau lovit de soarta.Speranta este
atat de importanta ca fara ea s-ar schimba
chiar cadrul existential uman".
4
CUPRINS
CAPITOLUL I. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA FICATULUI..........
1.1 FICATUL ..........................................................................................
1.2 STRUCTURA FICATULUI ................................................................
1.3 FUNCTIILE FICATULUI ..................................................................
CAPITOLUL II. INTRODUCERE.......................................................
2.1 ISTORIC..............................................................................................
2.2 INCIDENTA........................................................................................
CAPITOLUL III. DESCRIEREA CIROZELOR HEPATICE..........
3.1 ETIOPATOGENIE .............................................................................
3.2 ANATOMOPATOLOGIE....................................................................
3.3 FIZIOPATOLOGIE.............................................................................
3.4 CLASIFICARE....................................................................................
CAPITOLUL IV. TABLOU CLINIC...................................................
4.1 PERIOADA COMPENSATA...............................................................
4.2 PERIOADA DECOMPENSATA..........................................................
4.3 EXAMENE PARACLINICE................................................................
4.4 DIAGNOSTIC POZITIV.....................................................................
4.5 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL...........................................................
4.6 FORME CLINICE...............................................................................
4.7 COMPLICATII....................................................................................
4.8 EVOLUTIE . PROGNOSTIC..............................................................
CAPITOLUL V TRATAMENTUL CIROZELOR HEPATICE.......
5.1.TRATAMENTUL.................................................................................
CAPITOLUL VI
I. PARTICULARITATI DE INGRIJIRE ALE BOLNAVILOR CU
AFECTIUNI HEPATO-BILIARE........................................................
6.1 AMPLASAREA BOLNAVILOR ..........................................................
6.2 INGRIJIRILE GENERALE.................................................................
6.3 ALIMENTATIA....................................................................................
6.4 SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI...................................................
6.5 EXPLORARILE...................................................................................
4
4
5
7
10
10
11
12
12
13
14
17
18
18
19
20
22
22
23
28
31
32
32
36
36
36
37
40
40
6.6
MEDICATIA...............................................................
.........................
4
0
42
43
64
70
71
CAPITOLUL I
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA
FICATULUI
1.1 FICATUL
Este cea mai mare glanda din organism,
situate in etajul supramezocolic, in partea
dreapta, sub diafragma, deasupra colonului, la
dreapta a stomacului.Are consistenta ferma si
o culoare bruna.La cadavru cantareste 1500gr
iar la individul viu se adauga inca 800-1000
gr,cat cantareste sangele depozitat de ficat. Are
forma unui ovoid taiat oblic avand 28 cm in
6
11
Secretia biliara
Bila produsul de secretie al hepatocitelor, este secretata permanent de
catre ficat (500-700 ml/zi). Intre mese,sfincterul Oddi fiind inchis, bila se
colecteaza si,prin reabsorbtia apei, se concentreaza in colecist, de unde este
eliminata in duoden in timpul digestiei.
Bila este un lichid verde (bila colecistica) sau galben (bila hepatica),
alcalin (ph 7-8), amar, continand 97-98% apa, electroliti, bilirubina si
biliverdina (produsi de degradare ai hemoglobinei), saruri biliare,cholesterol,
lecitina.Cea mai mare parte a sarurilor biliare se rezorb (circuitul hepato-enterohepatic) si doar o mica parte este degradata sub actiunea bacteriilor intestinale.
Circuitul entero-hepatic
Circuitul entero-hepatic este recircularea sarurilor biliare din intestinul
subtire inapoi in ficat.Ajunse in ileonul terminal,90-95% din saruri sunt
absorbite active in circulatia portala. Ficatul le extrage din sangele portal si le
secreta din nou in bila. Sarurile restante sunt excretate in materiile fecale.Astfel,
sarurile biliare pot recircula de 6-8 ori pe zi.
Sarurile biliare au doua roluri importante:
1. de detergent asupra lipidelor din alimente, a caror tensiune superficiala
o reduce,permitand fragmentarea lor.
2.ajuta la absorbtia din tractul intestinal al acizilor grasi,
monogliceridelor,colesterolului si a altor lipide, prin formarea cu acestea a unor
complexe numite micelii.
In lipsa sarurilor, in intestin se pierd, prin materiile fecale,40% din
lipidele ingerate.
Controlul secretiei biliare
Volumul secretiei biliare si continutul ei in saruri se regleaza
separat.Partea bila-independenta se refera la cantitatea de apa si electroliti
secretata zilnic de ficat si care este stimulate de secretina.Partea bila-dependenta
se refera la cantitatea de saruri secretata de ficat si este direct proportionala cu
cantitatea de saruri reabsorbite de catre hepatocite din circulatia portala.Aceasta
nu este sub control hormonal sau nervos direct.Colecistikinina determina
cresterea debitului biliar indirect, prin stimularea eliberarii de bila din colecist.
Ficatul este pur si simplu un mare lenes producator de bila
(Bartholin)
12
CAPITOLUL II
INTRODUCERE
2.1 ISTORIC
Denumirea de kirrhos are origine greaca si inseamna galben portocaliu,
numele fiind determinet de culoarea galben-portocalie a ficatului sin u de
consistenta crescuta.
De-a lungul timpului termenul de ciroza s-a identificat cu scleroza
ficatului, uitandu-se aproape semnificatia sa de culoare. Cu multe secole
inaintea lui Laennec, grecii si romanii au descries boala ca o atrofiere si
induratie a ficatului. Erasistratus din Alexandria in 304 i.H. face legatura dintre
13
ascita si ficatul indurat. Aretaus din Capadochia in secolul II i.H. este primul
care face legatura intre inflamatia ficatului si evolutia lui spre ciroza. In 1685,
J.Browne descrie semnele de decompensare ale cirozei. Morgan in 1761, este
primul care descrie perturbarile vasculare in cadrul cirozei hepatice.
Laennec descria ciroza in felul urmator: ficatul, redus la 1/3 din
dimensiunile obisnuite, ascuns in regiunea pe care o ocupa; suprafata sa externa,
galbena, dintata, apare in intregime alcatuita dintr-o multitudine de graunte
mici, rotunde sau ovoide. Aceste graunte, usor de separat una de alta, nu
prezentau nici ele nici un spatiu in care sa se poata recunoaste tesut hepatic
restant. Culoarea lor era castanie sau galbuie-rosietica, laperiferie verde, tesutul
lor mai moale si, la strangerea grauntelor intre degete nu se putea terciui decat o
mica portiune; restul dadea la palpare senzatiaunei bucati de piele moale.
La scurt timp dupa descrierea lui Laennec a inceput controversa asupra
originii tesutului conjunctiv.Unii o atribuiau colaborarii tramei de reticulina,
secundara necrozelor si colapsului lobular, iar altii formarii de tesut conjunctiv
nou. Andral si Boulland considerau ca ficatul este alcatuit dintr-o substanta rosie
si una galbena, septurile provenind din aceasta din urma.La Rokitansky in 1842
apare o interpretare mai matura:ciroza este rezultatul formarii unui tesut
conjunctiv nou, ca raspuns la perturbarile circulatorii si la agresiunea
inflamatorie.
In 1850, Frerichs diferentiaza dua stadii in formarea cirozei:
1. stadiul neuroformarii de fibre si al inflamatiei;
2. stadiul formarii nodulilor si al contractiei.
A doua controversa in patogenia cirozei se refera la sediul leziunii
primare. Dupa Ackermann, Kraetz si Fiessinger, leziunea primara este localizata
la nivelul hepatocitelor, constand in necroza acestora.Rokitansky atribuie un
character primar inflamatiei tesutului conjunctiv. Rossele considera ca leziunea
primara afecteaza concomitant hepatocitul si mezenchimul.
2.2 INCIDENTA
Ciroza portala este raspandita in toata lumea, cuprinzand toate rasele si
nationalitatile.In Orient se intalneste mai ales in China, India, Java si Statele
Malaieziene. In Africa de Sud, Africa de Est si Insulele Caraibe e larg raspandit
un tip nutritional de ciroza (boala Kwashiorkor), asemanator in multe privinte
cu ciroza portala, care constituie una dintre problemele de sanatate publica in
aceste regiuni.
In Europa de Vest, America de Nord, America de Sud, ciroza este asociata
de obicei cu alcoolismul cronic. In China si India cifrele variaza de la 4 la 7%
sau mai mult in Africa de Est 6,7%, iar in Chile 8,5%. Rowntree a stabilit ca, in
Europa, mortalitatea prin ciroza este mai ridicata in Italia sic ea mai scazuta in
Norvegia.
14
CAPITOLUL III
DESCRIEREA CIROZELOR HEPATICE
DEFINITIE
15
16
17
A. Macroscopic:
Volumul ficatului variaza in functie de momentul evolutiv al cirozei ;ca
regula, majoritatea cazurilor prezinta spre stadiul terminal al e3volutiei lor un
ficat mic, atrophic, cu o greutate de 600-900gr.In faza hipertrofica a cirozelor,
cand procesul de regenerare nodulara parenchimatoasa este active, volumul
ficatului este mare, greutatea lui putand depasi 3 kg.
Culoarea ficatului este in general mai clara decat in mod normal, este
variabila in functie de tipul de ciroza.
Suprafata ficatului este neregulata,mamelonata, datorita nodulilor de
regenerare a caror dimensiuni variaza in functie de tipul morphologic al
cirozei:micronoduli cu diametrul sub 1mm, diseminati pe toata suprafata
ficatului si macronoduli cu diametrul obisnuit intre 3-4 cm (dar in unele cazuri
depasind 10 cm). Culoarea nodulilor este diferita (galbena,verzuie,rosie,bruna)in
functie de incarcarea pigmentara si varsta lor.Consistenta ficatului este dura.
Pe sectiune se observa nodulii de regenerare identici cu cei de pe
suprafata ficatului,prinsi in ochiurile unei retele de tesut conjunctiv de culoare
alb-cenusie.
B. Microscopic:
Aspectul microscopic de ansambu, indifferent de tipul etiologic al cirozei,
este acela al unei remanieri al arhitecturii normale a ficatului. Parenchimul
hepatic este fragmentat de septurile conjunctive care inconjoara nodulii de
regenerare, iar reperele normale ale ficatului lipsesc. Sunt prezente semne
celulare de regenerare (mitoze celulare, celule bi sau multinucleate), steatoza si
necroze celulare, formarea de neocanalicule biliare si un infiltrat inflamator
(limfocite, plasmocite)discret.
3.3 FIZIOPATOLOGIE
Hipertensiunea polara (HTP)
Instalarea HTP marcheaza trecerea de la hepatita cronica (HC) la ciroza
hepatica(CH).
Cresterea presiunii in circulatia portala este determinate de blocarea
sistemului port la diferite nivele:
a.intrahepatic:CH ( prin nodulii de regenerare, cea mai frecventa cauza);
b.prehepatic: tromboza venei splenice, scurtcircuitarea circulatiei
hepatice datorita persistentei venei ombilicale;
c.posthepatic: sindromul Budd-Chiari (tromboza venei suprahepatice).
Consecintele fiziopatologice ale instalarii HTP sunt urmatoarele:
a.dezvoltarea
sau
accentuarea
anastomozelor
portocave
(cardioesofagiene, hemoroidale, abdominale cutanate);
b.splenomegalia;
c.favorizarea aparitiei ascitei;
18
20
Tulburari digestive
S-au descries o serie de manifestari bucofaringiene ( depapilarea limbii,
uscaciunea mucoasei labiale etc.) secundare carentelor vitaminice. Ulcerul
gastric si duodenal precum si litiaza veziculara sunt mai frecvente. La bolnavii
cirotici care nu au ulcer, cercetarea secretiei gastrice evidentiaza hipoaciditatea.
O parte dintre bolnavi prezinta o insuficienta pancreatica exocrine.
Tulburari renale
In CH, in ciuda unei hipervolemii globale, volumul sanguine eficace este
scazut si aceasta are repercursiuni si asupra teritoriului renal (sindrom hepatorenal, acidoza tubulara renala).
Tulburari nervoase
Aparitia simptomelor atesta prezenta unui stadiu avansat al cirozei.
Alte tulburari
a) febra moderata, insoteste deseori un puseu evolutiv. Mai poate fi
prezenta in infectii bacteriene, pulmonare, cutanate;
b) anemia apare ca urmare a unor mecanisme multiple :
- anemia hipocroma secundara unei hemoragii digestive;
- anemia hemolitica rara;
- anemia microcitara ca urmare a actiunii medulotoxice a alcoolului si
carentei de B 12 si acid folic.
c) scaderea rezistentei la infectii apare in contrast cu cresterea
gamaglobulinelor, care reprezinta suportul immunologic de anticorpi.
3.4 CLASIFICARE
A. Morfologica:
a) ciroza micronodulara ciroza alcoolica;
b) ciroza macronodulara ciroza posthepatitica (virala, toxica);
c) ciroza mixta ciroza biliara primitive, ciroza biliara secundara.
B. Etiopatogenica:
a) ciroza alcoolica (portala sau grasa ): ciroza atrofica (laennec), ciroza
hipertrofica (hnot-gilbert);
b) ciroza posthepatitica (postvirala);
c) ciroze biliare: primitive si secundare (colestatice si colangitice);
d) ciroze toxice: industriale (plumb, benzene, arseniu), medicamentoase
(izoniazida, tetraciclina etc.);
21
CAPITOLUL IV
TABLOU CLINIC
Clinic, indifferent de etiologie, simptomatologia CH, cu unele
particularitati, este asemanatoare.La o parte dintre bolnavi, afectiunea poate
ramane latenta, fara expresie clinica, obisnuit insa, CH evolueaza in doua
perioade, una compensate, relativ saraca in manifestari clinice, si alta
decompensate unde, simptomatologia clinica e asa de bogata si variata incat in
majoritatea cazurilor, este suficienta pentru stabvilirea diagnosticului.
4.1 PERIOADA COMPENSATA
In aceasta perioada exista mai multe simptome si semne clinice dar care,
luate individual, nu au nici o specifitate.
- simptome digestive : inapetenta (pentru carnea grasa), senzatie de
satietate precoce, meteorism, flatulenta, dureri vagi abdominale, tulburari de
transit (constipatie/ diaree);
- simptome de ordin nervos: irascibilitate, insomnii, cosmaruri, cefalee,
ameteli, astenie fizica si intelectuala;
- alte simptome: scaderea libidoului, tulburari ale ciclului menstrual,
manifestari alergice (urticarie, prurit),sangerari ale mucoaselor dupa traumatism
minim (gingivoragii dupa periaj gingival).
Examenul obiectiv poate evidential:
- o stare de denutritie, mai accentuate la fata;
- semne cutanate: eritroza palmara, eritroza faciala cu varicozitati ale
pometilor (la alcoolici),stelute vasculare, hipopilozitate (in special pubiana),
echimoze;
- subicter la o parte dintre bolnavi;p
- examenul abdomenului eleva hepatomegalie, obisnuit moderata,
nedureroasa, consistenta ferma, mobile, cu suprafata neregulata.
22
1. Explorari functionale
Testele de explorare functionala a fiatului sunt modificate sau nu in
functie de faza evolutiva a CH. Astfel, in perioada de debut sic ea de
compensare, o parte importanta a acestor teste pot fi in limite normale deoarece
ficatul reuseste inca sa desfasoare o activitate functionala satisfacatoare. Din
contra, in perioada decompensate, testele sunt modificate, dar acum diagnosticul
este usor de stability clinic si nu este necesara, in practica, efectuarea intregii
game de exporari, ci numai alegerea celor mai fidele.
- explorarea functiei biliare:
* cresterea bilirubinemiei, in general de tip mixt (in cirozele hepetice,
cirozele biliare primitive, sindromul Budd-Chiari);
* urobilinogen urinar (in cirozele hepatice);
* cresterea moderata a fosfatazei alkaline in ser (in CH, ciroza biliara
primitive,sindromul Budd-Chiari).
- sindromul de hepatocitoliza:
* sideremie crescuta (in cirozele etilice,hemocromatoza idiopatica, CH,
ciroza biliara primitive, sindromul Budd-Chiari );
* cresterea transaminazelor, moderata si variabila in raport cu agravarea
leziunilor metabolice din hepatocit.
- sindromul hepatopriv:
* hipoalbunemia (in CH, sindromul Budd-Chiari), aproape cvasiconstant
intalnita;
* scaderea fibrinogenului plasmatic (in CH);
* prelungirea timpului de protrombina (timp Quick 250%); (in CH,
sindromul Budd-Chiari);
* hiperglicemia, cand ciroza este asociata cu diabetul zaharat;
* lipide totale (crescute in ciroza biliara primitive si scazute in CH ) si
colesterol scazut (in CH si crescut in ciroza biliara primitive);
* retentia anormala a BSP in sange (peste 5% la 45 min.).
- sindromul de hiperactivitate mezenchimala:
* testele de disproteinemie sau de labilitate serica sint positive (este
necesar testul cu timol);
* electroforeza proteinelor plasmatice evidentiaza o crestere a
glamaglobulinelor cu ~ 2/3 din cazuri (in CH si in ciroza biliara primitiva).
- investigatii hematolitice:
* determinarea hemoglobinei, numarului de hematii, leucocite si
trombocite;
* anemie moderata (in CH si ciroza biliara primitive);
*leucopenie si/sau trombocitopenie, in functie de prezenta
hiperolenismului (in CH si hemaromatoza idiopatica).
Explorari morfologice
25
26
Frecvent
Rara
CIROZA
POSTNECROTICA
Rar
Fecventa
29
DATE CLINICE:
1. sexul
2. varsta
3. ficatul
4.hipertrofia glandelor
parotide
5.polinevrita periferica
6.contractura Dupuytren
7. cancerul hepatic
8.decompensare
vasculara (ascita)
9.decompensare
parenchimatoasa(icter,
EHP)
DATE BIOLOGICE:
1. anemia macrocitara
2. gamaglobulinele
3. anticorpi
antifibrina musculara
neteda,
anticorpi antinucleari
DATE
ANATOMOPATOLOGICE
Macroscopic
1. volumul ficatului
2. diametrul nodulilor
3. tipul de ciroza
Microscopic
1. steatoza
2. corpi Mallory
3. aspectul fibrozei
4. necroza
hepatocelulara
Predomina la barbati
Obisnuit peste 40 ani
Hepatomegalie in stadiul
compensat
20-30% din cazuri
Predomina la femei
Orice varsta
Obisnuit redus de
volum de la inceput
Rara
Frecventa
25-30% din cazuri
Sub 5% din cazuri
Foarte frecventa
Foarte rara
Rara
Aproximativ 15% din
cazuri
Frecventa
Frecventa
Foarte frecventa
Frecventa
Crescute
Absenti
Rara
Mult crescute
Prezenti la 25-30%
din cazuri
Frecventa
Prezenti
Septuri care unesc spatiile
porte
Variabila
Rara
Absenti
Fara sistematizare
(datorita colapsului)
Variabila (piece
meal necrosis in
pusee evolutive)
30
1 luna
6 luni
12 luni
2 ani
71 bolnavi ciroza
morti
16
23%
29
41%
38
54%
46
65%
32
19 bolnavi Sindrom
Banti morti
1
5%
1
5%
1
5%
1
5%
4 ani
7 ani
55
58
77%
82%
5
8
26%
42%
MANIFESTERI
PRODROMALE
PRECOMA
STUPOARE
SUBCOMA
SAU COMA
STAREA
PSIHICA
Euforie, uneori
depresiune.
Starea
confuzionala
absenta sau greu
de observat.
Usoara lentoare
psihica.
Dezorientare.
Confuzie
mintala. De
regula euforie,
somnolenta,
tulburari de
comportament.
Somn aproape
continuu, din
care insa
bolnavul poate fi
trezit. Confuzie
mintala marcata.
Pierdere
completa a
cunostintei.
Reactia la
stimuli prezenta
sau absenta, in
functie de
profunzimea
comei.
TREMOR
Deseori prezent,
dar discret.
MODIFICARI
ECG
De regula
absente.
De obicei
prezent si usor
evidentiabil.
Aproape
totdeauna
prezente.
De obicei
prezent (daca
bolnavul poate
coopera)
Aproape
totdeuna
prezente.
De obicei absent
(atonie
musculara).
Deseori
prezente.
Prognosticul imediat este deosebit de grav, mortalitatea fiind intre 5070%. Prognosticul mai indepartat este, de asemenea, grav, marea majoritate
decedand in urmatoarele 12 luni (prin repetarea hemoragiei sau coma hepatica).
2. Encefalopatia hepatoportala (EHP) sau coma pseudo-hepatica.
33
4. Cancerul hepatic.
Este mai frecvent la barbate decat la femei, incidenta maxima fiind dupa
varsta de 50 de ani. Pe plan clinic, hepatomegalia, durerea la nivelul
hipocondrului drept si febra sunt semnele cele mai importante . Pe plan
biochimic, cresterea fosfatazei alkaline serice, prezenta unu lichid de ascita
sanguinolent si a VSH-ului accelerat, care insa va fi stabilit prin laparoscopie si
PBH dirijata.
5. Tromboza si tromboflebita portala .
Survenirea acestei complicatii este suspicionata cand apare triada:
febra+dureri abdominale+ accentuarea ascitei.
6. Infectii intercurente.
Diferite infectii( pulmonare, cutanate, etc.),pot apare oricand in cursul
evolutiei unei CH.
7. Alte complicatii- incarcerarea si strangularea herniei ombilicale,
ruptura ombilicului (si peritonita acuta), ocluzia intestinala, peritonita cronica
bacilara, infectii intestinale, septicemia.
4.8 EVOLUTIE . PROGNOSTIC
1. CIROZELE HEPATICE ASCITOGENE
Evolutia este progresiva si precipitate de aparitia unor complicatii majore,
astfel incat majoritatea bolnavilor decedeaza in mai putin de 2 ani de la aparitia
ascitei.
Prognosticul este cu mult mai intunecat. Unele masuri pot, totusi,
ameliora prognosticul: abstinenta alcoolica, tratamentul prompt al accidentelor
infectioase, precum si evitarea erorilor terapeutice.
2. CIROZA BILIARA PRIMITIVA
Evolutia, in absenta unei terapeutici spacifice este lenta, ireversibila, pe o
perioada de mai multi ani (5-10-15) pana cand bolnavul se pierde prin fenomene
de insuficienta hepatica grava, precipitata de HDS sau infectii intercurente.
Prognosticul, desi mai bun decat la CH ascitogene, ramane sumbru. Se
apreciaza ca cu cat icterul este mai intens, cu atat prognosticul este mai grav.
Complicatiile intuneca si mai mult prognosticul.
3. CIROZA BILIARA SECUNDARA
Evolutia este progresiva, ajungandu-se dupa ani la instalarea sindromului
de HTP si insuficienta hepatica grava. Prognosticul depinde in mare masura de
natura obstacolului, ramane insa cu mult mai bun decat in celelalte tipuri de
ciroza, daca se reuseste ca obstacolul sa fie inlaturat intr-o faza incipienta.
4. HEMOCROMATOZA IDIOPATICA
Evolutia este lenta, durata supravietuirii fiind de 4-8 ani de la stabilirea
diagnosticului, bolnavii decedand prin coma hepatica, HDS sau insuficienta
cardiaca. Chiar in prezenta unui tratament adecvat si sustinut, prognosticul
35
CAPITOLUL V
TRATAMENTUL CIROZELOR HEPATICE
5.1.TRATAMENTUL
Tratamentul cirozelor urmareste suprimarea
cauzelor, combaterea procesului inflamator si a
reactiilor imunologice in exces, combaterea procesului
inflamator si a reactiilor imunologice in exces,
stimularea regenerarii hepatice si prevenire a
complicatiilor. Tratamentul trebuie sa fie individualizat,
complex, metodic si sistematizat. Se recomanda
spitalizari la 4-5 luni si in cursul decompensarilor.
REPAUSUL: este obligatoriu la pat in cirozele
decompensate.In cele compensate, repausul va fi relativ,
pana la 14 ore/zi sic ate o luna de repaus complet la pat.
Vor fi interzise eforturile fizice si cele intelectuale.
36
40
41
CAPITOLUL VI
43
45
46
47
48
49
50
52
PROBLEMA DE
SANATATE
Febra ridicata
39*C
Frison
SURSA DE
DIFICULTATE
- scaderea
rezistentei
organismului la
infectii
- agent infectios
(enterobacter)
2. N. de a elimina
-alterarea
mucoasei
intestinale (diaree)
-agent infectios
(enterobacter)
OBIECTIVE
INTERVENTII
EVALUARE
-pacientul sa
fie afebril in
termen de 24
de ore
- disparitia
frisonului in
termen de 2
ore.
-masoara
temperature din
ore in ora, apoi
zilnic dimineata
si seara
- adm.bauturi reci
sau calde(tinand
cont de aparitia
frisonului)
-adm.
Cefalosporina
Kefzol 1gla 8
ore+Recephyn 1g
la 12 ore
-asigura
alimentatia
hidrica in primele
24-48 ore
- in prima zi
ceai
neindulcit(menta,
musetel), supa de
morcovi, zeama
de orez
- la 2 ore de la
spitalizare pacientul nu
mai prezinta frison
- dupa 24 de ore
pacientul este afebril
36,5*C
-pacientul sa
prezinte scaun
normal in
termen de 1-2
zile
53
-transpiratii
Febra ridicata
Diminuarea
transpiratiilor
pe masura
scaderii
temperaturii
corporale
- eliminare urinara
-transpiratii
Imbunatatirea
54
-treptat introduce
mici cantitati de
carne slaba,
fiarta, branza de
vaci, paine alba
prajita,
-recolteaza scaun
pentru
coprocultura
-adm
fluochinolene:
Ciprinol 100 mg
de 2 ori /zi, apoi
ciprinol 1f la 12
ore
-hidratare
perfuzabila:
glucoza
5%1000ml+vita
minoterapie
-schimba lenjeria
de pat si de corp
-hidratare
perfuzabila
-tratamentul
cauzei
declansatoare
- incearca
Pacientul prezinta
3. N.de a se alimenta
si hidrata
insuficienta
cantitativ
(diureza~800ml)
abundente
-diaree
accentuate
-retentie
hidrosodata
diurezei pe
masura
ameliorarii
starii generale
-edeme gambiere
moderate
-lichid de ascita in
cantitate moderata
Extravazare
plasmatica
Diminuarea
edemelor si a
ascitei in
maxim 15-17
zile
Dificultate in a
urma dieta
Lipsa de
cunoastere a
alimentelor
premise sau
interzise
Pacientul sa-si
urmeze
regimul in
fiecare zi inca
din prima zi de
externare
55
stimularea
evacuarii astfel:
pune comprese
calde pe regiunea
pubiana, lasa
robinetul deschis,
introduce mainile
pacientului in apa
calda
-masoara zilnic
diureza
-hidrateaza oral
si perfuzabil
pacientul
-cantareste zilnic
si la aceeasi ora
pacientul
-regim desodat
cu supliment de
KCL
-corticoterapie
propanolol2 tb /zi
-invata pac sa
respecte regimul
alimentar
- explica pac
riscurile la care
se supune neresp
diureza imbunatatita
(1000-1200ml)
-pacientul prezinta
discrete edeme
gambiere
-pacientul prezinta L.A.
in cantitate moderata
Pacientul respecta
regimul de crutare
hepatica
4. N.de a se misca,
de a pastra o buna
postura
Discomfort
abdominal,
bolborisme,
balonari, zgomote
hodroaerice
Suspectare de
afectare gastrica
Diminuarea
disconfortului
abdominal in
termen de 2
saptamani
5. N. de a avea o
buna respiratie si
cirulatie
-circulatie
colaterala
-varice esofagiene
splenomegalie
Hipertensiune
portala
trombocitopenie
Diminuarea
sau stoparea
circulatiei
colaterale, a
varicelor si a
splenomegaliei
6. N. de a proteja
tegumentele si
mucoasele
Tegumente si
mucoase
subicterice
Hipersecretie de
bilirubina
Stoparea
icterului
56
dieta
-introduce
regimul
desodat,KCL
-limiteaza
miscarile
-efectueaza
recoltarile pentru
examinari
citologice si
bacteriologice
- adm in prima zi
Axid 1 g/zi , apo,
pana la
externare,sucralat
3tb/zi, cu 30 min
inainte de masa
-recolteaza probe
sanguine
-corticoterapie:
propanolol 2tb/zi
Vitaminoterapie:
B1,B6,B12
- adm preventiv
fitomenadiona
- respecta
regimul de
crutare hepatica
Pacientul prezinta
discomfort abdominal
diminuat
Pacientul prezinta
tulburari circulatorii
moderate
Pacientul prezinta
tegumente si mucoase
subicterice
7. N. de a dormi si a
se odihni
Dificultate in a se
odihni
-anxietate
-neliniste
8. N. de a comunica
Dificultate in
comunicare , jena,
timiditate
Neincredere in
personalul
medical
9. N. de a se recreea
Refuz de indeplini
activitati
recreative
-slabiciune
-stres
-oboseala
10. N. de a se
imbraca si dezbraca
Jena la
imbracare/dezbrac
are
Lipsa intimitatii
11.N. de a actiona
dupa credinte si dupa
valori
Ingrijoarea fata de
semnificatia
propriei existente
- neacceptarea
bolii
- frica de moarte
Corticoterapie;pr
opanolol 2tb/zi
-vitaminoterapie
Pacientul sa
-furnizeaza
poata dormi 7- explicatii
8 ore pe noapte menajatoare
si 1-2 ore pe zi pentru pacient
-calmeaza
pacientul
Pacientul sa-si -castiga
exprime
increderea
nevoile cu mai pacientului
multa
-asigura un
indrazneala in mediu
2-3 zile
calm,linistit
Paacientul sa
- asigura mediul
indeplineasca
corespunzator
activitati
- asigura tehnici
recreative in 3- de relexare:T.V.,
4 zile
carti, reviste
Pacientul sa se -respectarea
poata
intimitatii
imbraca/dezbr pacientului
aca fara jena
Diminuarea
- determina
ingrijorarii
pacientul sa-si
pacientului in
exprime propriile
57
Pacientul prezinta
somn imbunatatit
Pacientul indeplineste
activitati recreative
Pacientul se
imbraca/dezbraca
linistit
Pacientul si-a recapatat
increderea in sine
termen de 5
zile
12. N. de a fi
preocupat in vederea
realizarii
Dificultatea de a-si
asuma rolul de
bolnav
Neacceptarea
bolii
Pacientul sa
indeplineasca
sarcini legate
de rolul sau in
termen de 5-6
zile
13. N. de a invata
Refuz de a invata
Neacceptarea
bolii
Pacientul sa-si
exprime
acceptul de a
invata in
termen de 5-6
zile
58
convingeri si
valori
- al asigura de
confidentialitate
si ii pastreaza
secretele
- informeaza
pacientul asupra
dreptului sau de a
lua decizii care-l
privesc
- il convinge de
importanta lor si
a responsabilitatii
ce-I revine
-motiveaza
importanta
acumularii de noi
cunostinte despre
boala sa
Cazul nr. II
NUME:ALEXANDRESCU
PRENUME:FLORINA
VARSTA:50DE ANI
MEDIU: urban
DATA INTERNARII:7.04.2010
DATA EXTERNARII:13 .04.2010
ZILE SPITALIZARE:6 zile
DIAGNOSTIC LA INTERNARE:hepatopatie cronica de investigat
DIAGNOSTIC LA 3 ZILE: ciroza biliara primitive
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: ciroza biliara primitive stadiul III-IV,
colecistectomie pentru colesteroloza veziculara(1999)
MOTIVELE INTERNARII: dureri in hipocodrul drept, episoade icterice
CONSUM DE MEDICAMENTE: da- esentiale
CONDITII DE VIATA SI MUNCA:
- ocupatie-profesoara
- locuinta-da
- alimentatie:incomplete(regim)
- alcool: ocazional
- tutun:nu
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: mama hipertensiva
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:
- colecistectomie1999 (spitalul caritas), apendicectomie
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:
- menarha:13 ani
- N=3;S=13
- ciclu: regulat
- menopauza: la 48deani
SCURTA OBSERVATIE LA INTERNARE: icter sclerotegumentar; ficat la 2
cm sub rebord, discret sensibil la palpare;punct epigastric superior sensibil la
palpare.
ISTORICUL BOLII: pacienta in varsta de 50 de ani, fara episode HAV
cunoscut,colecistectomizata in 1999 operata la spitalul Caritas, in februarie 2007
prezinta dureri in hipocondrul drept, episoade icterice, pentru care se reinterneaza
la spitalul Caritas, unde in aprilie 2010 se efectueaza ERCP practicandu-se
papilosfincterotomie endoscopica cu ameliorare usoara a simptomatologiei si a
testelor biochimice. PBH efectueaza in mai 2010 la spitalul Caritas descrie fibroza
in spatii porte si bogat infiltrate inflamator limfo-plasmocitar, hepatocite cu
prezenta de fragment biliar citoplasmatic.
59
EXAMENE PARACLINICE:
Hb -11,2G/DL
Ht 34,9%
L 3200/ML
N 60
M6
Tr 86000/mm3
EXAMENUL URINII:
PH acid
Densitate-1009
Albumina - absenta
Glucoza absenta
Urobilinogen crescut
EXAMENE BIOCHIMICE SANGVINE:
Glicemie 113mg%
Uree 17,2mg%
Creatinina 0,6%
Colesterol 231mg%
TGO 148
TGP 144
Fosfataza alcalina 587
Bilirubina totala 4 mg%
TRATAMENT:
1.
Fenobarbital 1tb/zi (zilele 1-5)
2.
Ciprofloxacin 400mg de 2 ori/zi
3.
Propanolol 40 mg /zi
4.
Omeran 20 mg de 2 ori /zi
5.
Scobutil 2f
6.
Sucralfat 1g la 6-8 ore
7.
Dicarbocalm 2 tb de 3 ori /zi
EPICRIZA: In clinica noastra, la internare, pacienta acuza jena moderata in
HD, icter sclero-tegumentar, este afebrila, prezinta buze carminate,
hepatosplenomegalie. Echografic: ecostructura nodulara a ficatului, modificarea
vascularizatiei porte intrahepatice tip CH, HTP, splenomegalie. EDS releva varice
esofagiene III cu spoturi rosii. Testele serologice pentru markeri virali hepatici. La
PBH: criterii histologice pledand pentru CBP. S-a initiat tratament cu Ursofalk 1214 gr/kg corp, propanolol, omeprazol, pansamente ale mucoasei gastro- esofagiene.
RECOMANDARI LA EXTERNARE:
-pensionare sau activitati cotidiene minime cu evitarea efortului fizic
prelungit
60
61
PROBLEMA DE
SANATATE
Dificultate in a se
misca
SURSA DE
DIFICULTATE
Durere spontana
si moderata in
hipocondrul drept
2. N. de a respira si
de a avea o buna
circulatie
- hepatosplenomegalie
- gingivoragii la periaj
- buze carminate
trombocitopenie
3. N. de a evita
pericolele
Abdomen sensibil la
palpare
Afectare
gastrica?
4. N. de a proteja
tegumentele si
mucoasele
Alterarea
tegumentelor si
mucoaselor
-icter
sclerotegumentar
-prurit
tegumentar
-mici leziuni de
grataj
62
OBIECTIVE
INTERVENTII
EVALUARE
Pacienta sa se
poata misca
fara durere in
termen de 4-5
zile
recomanda pacientei
repaus
- identifica pozitiile
care diminueaza
intensitatea durerii
-medicatie antalgica:
scobutil 2 f /zi
- educa pacientul de
a peria dantura fara
a provoca sangerari
- corticoterapie
propanolol 40 mg /zi
- recomanda
pacientei protejarea
zonei abdominale de
diferite traumatisme
- administreaza
antiulceroase si
pansamente gastrice
- taie unghiile
pacientei
-supravegheaza
pruritul si icterul
-recolteaza
bilirubina
Pacienta prezinta
miscare
imbunatatita
Diminuarea
tulburarilor
sanguine in
termen de 2
saptamani
Pacienta sa
prezinte
abdomen
nedureros in
termen de 10
zile
Stoparea
icterului si a
pruritului cat
mai mult timp
posibil
Pacienta prezinta
tulburari sanguine
nemodificate
Pacienta prezinta
abdomen
nedureros la
palpare
Pacienta nu
prezinta
modificari
semnificative
5. N. de a se odihni si
a dormi
Dificultate in a se
odihni
-prurit
tegumentar
-jena in
hipocondrul drept
Pacienta sa
prezinte somn
imbunatatit in
maxim 1
saptamana
6. N de a se imbraca
si dezbraca
Jena in a purta
imbracaminte cu
maneca scurta
Mici leziuni de
grataj
7. N. de a comunica
Perturbarea
comunicarii familiale
Neadaptarea la
rolul de bolnav
8. N de a fi preocupat
in vederea realizarii
Dificultate de a se
realiza
Perturbarea
stimei de sine
9. N. de a se recrea
Dezinteres in a
indeplini activitati
Stare depresiva
Pacienta sa se
poata imbraca
fara sa-I fie
jena de corpul
ei in scurt timp
Pacienta sa
prezinte
comunicare
familiala
imbunatatita in
termen de 1-2
saptamani
Pacienta sa
eexprime
interesul
pentru sine in
termen de 1
saptamana
Pacienta sa se
poata relax ape
63
-administreaza
corticoizi
- aeriseste camera
- administreaza
sedative:fenobarbital
1tb seara
- incearca sa inlature
sursele de dificultate
-incurajeaza
pacienta
- ofera support
psihologic
Pacienta prezinta
somn imbunatatit
Pacienta prezinta
discreta jena fata
de corpul ei
- ofera support
psihologic
- discuta cu familia
problemele pacientei
- incearca
imbunatatirea
comunicarii
- incurajeaza
pacienta
- ofera support
psihologic
Pacienta prezinta
comunicare
familiala
imbunatatita
- aplica tehnici de
relaxare: carti, T.V. ,
Pacienta si-a
schimbat modul
de a gandi
recreative
64
reviste
- recomanda
pacientei plimbari in
aer liber
TRATAMENT:
1. regim hepatic
2. multivitamine 2cps /zi
3. cuprenil 750mg/zi
4. ciprofloxacin 500 mg la 12 ore
5. coldrex 1fl 10 ml seara
67
PROBLEMA DE
SURSA DE
SANATATE
DIFICULTATE
- dificultati de
Afectare
deglutitie pentru
neurologica
lichide.
- masiticatie
deficitara
2. N. de a se misca si
a mentine o buna
postura
Manifestari
neurologice:
miscari
involuntare ale
corpului, tresariri,
mana stanga cu
postura anormala,
nistagmus,
dificultate la scris
Afectare
neurologica
Ameliorarea
manifestarilor
neurologice in
maxim 3-4
saptamani
3. N. de eliminare
-emisii
involuntare de
urina.
Afectare
neurologica
Infectie urinara
Pacientul sa-si
poata controla
emisiile de
68
OBIECTIVE
INTERVENTII
Facilitarea
deglutitiei si a
masticatiei in 34 saptamani
- educa pacientul
pentru a bea cu
inghitituri mici si dese.
- usureaza masticatia
prin prepararea unor
mancaruri lichide sau
semisolide (supe,
piureuri).
- tratament cronic cu
Cuprenil 750 mg/zi.
- vitamino terapie
Multivitamine 2 cps/zi
- educa pacientul
pentru evitarea propriei
raniri.
- supravegheaza
pacientul.
- administreaza
Cuprenil 750 mg/zi
- programeaza
pacientul pentru un
nou examen neurologic
- ataseaza o musama
sub cearsaf.
- asigura igiena locala
EVALUARE
S-a obtinut
ameliorarea
dificultatilor de
deglutitie si
masticatie
Pacientul
prezinta
manifestari
neurologice
ameliorate
Pacientul
urineaza doar
voluntar.
- urini tulburi
(Piocianic)
4. N de a comunica
Vorbire cu aspect
dizartric
Spasm al
organelor de
fonatie
5. N. de a respire si a
avea o buna
circulatie
- vorbire usor
nazonata.
- dispnee
Spasm al
organelor de
fonatie
- modificari
organice si
sanguine
- hepatosplenomegalie.
- cuprenie.
- inel KaiserFleischer
urina in 2-3
saptamani.
Pacientul sa
prezinte
urocultura
sterile in 6-7
zile
69
Pacientul
prezinta
urocultura sterile.
Diminuarea
modificarilor in
termen de 3-4
saptamani
Pacientul
prezinta alterari
organice si
sanguine
- recolteaza probe
sanguine.
- programeaza
pacientul pentru
examinari paraclinice
- tratament cronic cu
Cuprenil
- vitaminoterapie
Multivitamine
Pacientul
prezinta
pronuntie
imbunatatita
Pacientul
prezinta
respiratie
imbunatatita
6. N. de a proteja
tegumentele si
mucoasele
Tegumente si
mucoase palide
- trobocitopenie
- bilirubinemie
crescuta
Imbunatatirea
tegumentelor si
a mucoaselori in
3-4 saptamani
- tratament cronic cu
Cuprenil
- vitaminoterapie
Multivitamine
Pacientul
prezinta
tegumente si
mucoase palide
7. N. de a evita
pericolele
Predispozitie la
infectii
Scaderea
imunitatii
organismului
Pacientul sa
prezinte
imunitate
imbunatatita
Pacientul
prezinta
predispozitie la
infectii
8. N. de a dormi, de
a se odihnii
Dificultate de a
dormi
- anxietate
- stress
- ingrijorare
9. N. de a se recreea
Neplacerea de a
indeplinii
activitati
recreative
Plictiseala
- planificarea de
activitati recreative
Pacientul
indeplineste
activitati
recreative
10. N. de a se
imbraca si dezbraca
Dezinteres fata de
tinuta
vestimentara
Varsta
Pacientul sa
beneficieze de
un numar de ore
de somn
corespunzatoare
varstei
Pacientul sa
indeplineasca
activitati
recreative in
maxim 6 ore
Pacientul sa-si
aleaga
imbracaminte
adecvata in 1-2
zile
- amplaseaza pacientul
in saloane calduroase,
ferit de pacientii cu
angine, infectii
pulmonare sau
stafilococii cutanate.
- vitaminoterapie
Multivitamine
- aeriseste camera.
- aolica tehnici de
relaxare.
- creaza un climat de
incredere si calm
- constientizeaza
pacientul asupra
importantei tinutei,
chiar si in spital.
Pacientul
prezinta interes
in a se
imbraca/dezbraca
70
Pacientul doarme
7-8 ore/noapte
11. N. de a invata
Dificultate de a
invata
- afectare
neurologica
- mediu
spitalicesc.
Pacientul sa
poata invata
incepand din
ziua a 14-a de
internare
71
Pacientul poate
retine anumite
capitole
ANEXE
ANEXA NR.1.
PARACENTEZA
(PUNCTIA ABDOMINALA, PUNCTIA PERITONEALA)
Paracenteza reprezinta traversarea peretelui abdominal si patrunderea in
cavitatea peritoneala cu ajutorul unu trocar, in vederea evacuarii unei colectii libere
de lichid. In caz ca traversarea peretelui abdominal se face numai cu scop de
diagnostic, atunci vorbim de punctie exploratoare a abdomenului.
Pregatirea bolnavului si alegerea locului de punctie. Se intind sub bolnav
o musama si o traversa. Bolnavul, dup ace si-a golit vezica urinara, este culcat pe
spate, la marginea patului, cu trunchiul usor ridicat, sau in decubit lateral.
Punctia se face de regula in fosa iliaca stanga, la locul de intalnire a treimii
extreme cu cea mijlocie a liniei spino-ombilicale (lilia Monroe-Richter) sau in
regiunea subombilicala, la mijlocul liniei ombilico-pubiene. Locul punctiei se
verifica prin percutie; ea se executa intotdeauna in plina matitate.
Tehnica: medical isi spala si dezinfecteaza mainile, iar asistenta badijoneaza
cu iod locul ales pentru punctie, apoi prezinta medicului seringa cu novocaina
pentru executarea anesteziei locale. Dupa anestezie se badijoneaza din nou
regiunea si, daca efectul s-a instalat, se trece la punctia propriu-zisa. Cu o miscare
brusca de intepare, medical patrunde cu trocarul perpendicular pe suprafata
abdominala in cavitatea peritoneala, pana la profunzimea fixate in prealabil cu
degetul index pe canula trocarului. El fixeaza canula in pozitie cu mana stanga si
retrage mandrenul cu cea dreapta. Lichidul incepe sa curga prin canula. Evacuarea
lui poate sa dureze 1-2 ore. Dupa evacuarea cantitatii dorite de lichid, medicul,
printr-o miscare brusca indeparteaza trocarul.
Rolul asistentei:
- recolteaza probele sterile de laborator (100-200ml)
- schimbarea pozitiei bolnavului daca in timpul evacuarii scurgerea
lichidului se opreste in mod brusc
- trebuie sa cunoasca motivele opririi curentului de lichid si masurile ce
trebuie luate
- supravegheaza starea generala, culoarea fetei, pulsul, respiratia, pentru a
recunoaste complicatiile.
72
Accidente.
In urma vasodilatatiei excessive prin decomprimarea brusca a cavitatii se va
inrerupe imediat punctia si se vor administra bolnavului substante analeptice, din
acest motiv se poate instala si o hemoragie interna sau exteriorizata.
Ingrijirea dupa punctie.
Bolnavul este culcat in pat, cat mai comod. Pozitia lui este astfel aleasa, ca
locul punctiei sa fie cat mai sus, pentru a evita presiunea lichidului ramas in
abdomen asupra orificiului strapuns de trocar so deci scurgerea in continuare a
lichidului.
ANEXA NR.2.
PUNCTIA BIOPSICA A FICATULUI (PBH)
Prin punctie biopsica se intelege scoaterea unu fragment dintr-un organ
parenchimatos, cu ajutorul unui ac de punctie. Scopul este de a supune fragmentul
de tesut extras examenului histopatologic. In acest fel, punctiile biopsice sunt
punctii exploratoare.
Pregatirea bolnavului si alegerea locului punctiei. Inainte de executarea
punctiei se vor controla timpul de sangerare si coagulare, trombocitemia, precum si
timpul de protrombina pentru evitarea accidentelor hemoragice. Din acelasi motiv,
cu 2 zile inainte de executarea punctiei, bolnavul va primi, dupa indicatia
medicului, o medicatie coagulanta si tonicocapilara: vitamina k, calciu, vitamina C,
care se va continua inca 1 zi dupa punctie. Punctia hepatica se practica, atat pe fata
anterioara, cat si pe cea laterala a ficatului. In primul caz, bolnavul va fi culcat in
decubit dorsal, cu trunchiul usor ridicat; in al doilea caz in decubit lateral. In
ambele cazuri, bolnavul va aseza mana dreapta sub cap, punctia se va executa pe
linia medio-claviculara, imediat sub rebordul costal, daca ficatul este marit, in
plina matitate; daca ficatul se mentine in limite normale sau sub aceste limite,
atunci punctia se va executa de-a lungul liniei axilare posterioare in spatial al IXlea sau al X-lea intercostals.
Tehnica si rolul asistentelor: dintre cele 2 asistente care asista punctia
biopsica una asigura pozitia adecvata a bolnavului si il supravegheaza in cursul
punctiei. Daca punctia se executa la copil, atunci ea va fixa copilul in pozitia
dorita. Cealalta asistenta prezinta medicului instrumentele, de aceea ea trebuie sa
aiba mainile perfect sterile. Ea va oferi medicului pensa pentru alegerea trocarului
si , dupa introducerea canulei in organul punctionat, ea va pastra mandrenul in
stare de sterilitate, dupa care va servi medicului seringa de 20 ml cu ajutorul caruia
acesta va face 1-2 aspiratii energice.Daca operatia se executa cu acul Menghini,
dupa traversarea tesuturilor dintre piele si ficat, asistenta, care manuieste seringa
73
75
77
CONCLUZII
Cele trei cazuri cercetate si ingrijite au prezentat interes din
punct de vedere teoretic, fiind in general cazuri grave, cu
patologie diversa si manifestari specifice, in functie de varsta,
dar si de forma clinica, si interes practice, necesitand un tablou
larg de interventii autonome si delegate.
Prin gravitatea bolii in sine, cat si prin incidenta ei in
randul populatiei romanesti, consider ca studiul de fata
reprezinta o sansa si o provocare in faza finala a formarii in
presiunea de asistent medical.
78
BIBLIOGRAFIE:
1. BORUNDEL C. - ,,Manulal de medicina interna pentru cadre medii
Editura BIC ALL Bucuresti 2000
2. BULIGESCU I. -,,Tratat de hepatogastroenterologie
Editura Medicala AMALTEA Bucuresti 2000
3. DOMNISORU D. L. - ,,Compendiu de medicina interna
Editura Stiintifica Bucuresti 1995
4. GHERMAN I. - ,,Boli digestive- Notiuni practice
Editura Medicala Bucuresti 1981
5. MOZES C.- ,,Tehnica ingrijirii bolnavului
Editura Medicala Bucuresti 1999
6. NICULESCU C., VOICULESCUB., SALAVASTRUC. - ,,Anatomia si
fiziologia omului
Editura Corint Bucuresti 2000
7. PARLOG M. , MARCEAM C.- ,,Fundamente de nursing
Editura Athene Bucuresti 1999
8. STANCIU C. - ,, Gastroenterologie practica- Patologia ficatului
Editura Junimea Iasi 1987
9. TITIRCA L. - ,,Ghid de nursing
79
80