Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
STUDIU DE CAZ
NGRIJIREA PACIENTULUI VRSTNIC CU
HEPATITA TIP C
Student,
PRICOPE(PADURARU) OANA
COORDONATOR,
PROF. DR. DOROBAT CARMEN
2016
DATE GENERALE
Iniialele(nume i prenume): L.D..
Vrsta: 79 ani
Sex: F
1
II.
III.
IV.
Motivele internarii:
Bolnava se prezinta cu meteorism abdominal, jena in hipocondrul drept,astenie,somnolenta postamiaza,gust amar in permanenta si scaderea poftei de mancare.
Istoricul bolii:
Bolnava cunoscuta cu afectiune cronica hepatica de peste 20 de ani pentru care respecta regim
igieno-dietetic si urmeaza tratament simptomatic, se interneaza in prezent prin urgenta in spital pentru
varsaturi sanguinolente si scaun de culoare neagra. Varsatura sanguinolenta a mai prezentat in urma cu o
saptamana dar redusa cantitativ. Este primul puseu de hemoragie digestiva superioara.
Examen obiectiv pe aparate si sisteme
Tegumente
si
mucoase intens
palide,
tesut
celular
subcutanat
slab
reprezentat
-prezinta circulatie abdominala colaterala in regiunea epigastrica si pe flancuri.
Sistem limfo ganglionar:- ganglioni nepalpabili, nedurerosi.
Aparat locomotor:
- cracmente ale articulatiilor mari
- noduli Heberden prezenti bilateral
- musculatura hipotona, hipotrofa
- mers dificil
Aparat respirator :
- polipneica: R.R. 24/min, nu tuseste
- murmur vezicular prezent bilateral
- raluri bronsice
Aparat cardio-vascular:
- cord in limite normale
- soc apexian in spatiul V intercostal stang
- zgomote cardiace ritmice, tahicardica
- A.V. este egala cu pulsul: 100/min
- puls periferic slab perceptibil
- T.A. = 110/60 mmHg
Aparat digestiv : -dentitie cu lipsuri:-deglutitie dificila pentru solid
-abdomen dureros in epigastru
-matitate palpabila pe flancuri, deplasabila
- ficat percutabil la 4 cm sub rebord, margine ascutita dura, suprafata neteda, sensibilitate
dureroasa la palpare
- splina palpabila la 2 cm sub rebord costal stang
-tranzit intestinal prezent, scaun de culoare neagra,lucios, cu miros fad,
aspect de pacura, redus cantitativ
- varsatura ,,in zat de cafea
Aparat uro-genital:
- loji renale suple
- rinichi nepalpabili in decubit dorsal
- mictiuni spontane, reduse, urini
hipercrome cu miros amoniacal
Sistem neuro-endocrin:- orientata temporo-spatial
- intens astenica
- R.O.T., R.C., R.F.M. prezente
Organe de simt:
- acuitate auditiva diminuata
- nu prezinta seuzatia de gust
-vedere slaba
Examen
psihiatric:
-anxioasa,
depresiva,
teama
de
moarte
- somn scurt 2-3 ore pe noapte, oboseala matinala
3
OBIECTIVE
-pacienta sa
respire
normal
reechilibrarea
hidroelectrolitica
INTERVENTII
-am alimentat pacienta
cu lichide reci;
-asigur o pozitie (decubit
dorsal)care sa asigure o
buna respiratie.
Evaluare
bolnava este
tahipneica;
P=95puls/m
in
TA=110/60
mmHg
R=24/min
Asigurarea
alimentatiei
corespunzatoar
e bolii si starii
generale a
pacientei
asigurarea unei
diureze
adecvate (1000
- 1500 ml / 24
ore) bolnava sa
nu mai verse in
termen de 24
ore si sa isi
reia diureza
normala
bolnava sa se
poata deplasa
usor
- asigurarea
condi-tiilor
optime pentru
un somn
odihnitor
bolnava are
greata dar a
baut ceaiul
Am masurat volumul de
urina si numarul de
scaune,varsaturi(aspectul
lor)
am notat in foaia de
observatie volumul total al
lichidelo ingerate si
volumul total al celor
eliminate
bolnava a
mai
prezentat o
varsatura in
zat de cafea;
diureza=80
0ml
am invatat-o sa pastreze
repausul fizic si psihic
bolnava se
deplaseaza
sta la pat
doar ajutata
diminuarea
durerii
asigura un
somn
odihnitor
- somn de
minim 5 ore /
noapte
4
stimularea
comunicarii
folosind
procedurile de
comunicare
terapeutica
stimularea
interesului
pentru
comunicare
intre pacienti,
apartinatori si
nurse
bolnava sa nu
fie trista,sa se
poata recrea
am linistit bolnava;
i-am explicat importanta
colaborarii cu echipa
medicala;-se va folosi co
munica-rea terapeutica, m
etoda ascultarii pasive
fiind prima utilizata (pentru
identificarea problemelor)
bolnava este
nelinistita si
comunica
putin
am explorat placerile
pacientei in activitatile
recreative;
am incercat sa inlatur
tristetea bolnavei
proces activ,
intens, de
invatare, atat
pentru bolnav
cat si pentru
familia acestui
a
am explorat nevoile de
cunoastere ale bolnavei;
am discutat cu bolnava
despre boala
bolnava este
trista dar
prezinta
interes
pentru a se
recrea
bolnava nu
are
cunostinte
suficiente
despre
boala
ROL DELEGAT
Temperatura
Puls
TA
respiratia
Valori
normale
analize
analize
07.04
D=360C
D=95
D=110/60
D=24 r/min
VSH=
VSH=40/67mm
2016
S=36,70C
Puls/min
mmHg
S=25r/min
10/20 mm
Hb=9,8g%
S=84
Puls/min
S=120/70
mmHg
Hb= 12-16
g%
L=6500mm3
Data
GPT=42ui
L=4000GT=48ui
9000
Colesterol=300
GPT<42
T.Quick=100%
GOT<37
Electroforeza:
5
T.Quick=
PT=79g%
100%
Alb=56%
PT=75g%
Globulina=24 %
Alb=4050g%
=16-18%
Examen urina:
GT<35
Densitate=1025
Sediment=frecvent
e cristale acid uric
AcaHCV=pozitiv
Epicriza
Bolnava, cunoscuta cu afectiune hepatica, scaune sanguinolente, de culoare neagra, clinic
prezinta abdomen dureros in epigastru, matitate palpabila pe flancuri deplasabila, ficat la 4 cm sub
rebordul costal, marginea ascutita, dura, suprafata neteda, splina la 2 cm sub rebordul costal stang,
zgomote cardiace ritmice tahicardice, rare raluri bronsice.
Paraclinic: V.S.H.= 40/67 mm; Hb=9,8 g; G.P.T. = 42 ui; G.O.T.=48 ui; electroforeza proteinelor
sferice = P.T.=79; albumina=56 g%; globulina=24%; colesterol=300 mg%; Tquick= 100%
A urmat tratament cu Omeran 2 cp/zi, DE-NOL 3 cp/zi, Silimarina 4 cp/zi, Metaspar 4 cp/zi,
Metoclopramid 3 cp/zi
Evolutia este favorabila.
Se externeaza cu urmatoarele recomandari:
-regim igieno-dietetic
-urmeaza tratament cu Glubifer 1 cp/zi,Silimarina 3 cp/zi, Omeran 1 cp/zi,
Propranolol 3 cp/zi.
-dispensarizare prin medicul de familie.