GHIDURI DE EVALUARE CLINIC I

PARACLINIC PREOPERATORIE
Dorel Sndesc

INTRODUCERE
Conform ghidurilor American Society of
Anesthesiologists (ASA), evaluarea preanestezic este definit ca procesul de evaluare clinic
i paraclinic a pacientului n vederea efecturii
unei anestezii pentru o intervenie chirurgical
sau nonchirurgical i este de responsabilitatea
anestezistului (1). Este unanim acceptat c o bun
pregtire preoperatorie, cu optimizarea strii
sntii pacientului i planificarea celui mai
potrivit management preoperator mbuntete
prognosticul i reduce costurile. Consultaia
anestezic preoperatorie este esenial din acest
punct de vedere i are cel puin ase scopuri:
informarea pacientului despre anestezie,
managementul preoperator, tratamentul
durerii, cu scopul de a reduce anxietatea
i a facilita colaborarea n perioada postoperatorie;
anamneza i examenul clinic atent;
evaluarea testelor, explorrilor i consulturilor de specialitate necesare;
alegerea unui protocol anestezic, innd
cont de datele consultaiei i opinia
pacientului;
obinerea acordului scris al pacientului
sau al membrilor familiei;
reducerea costurilor, fr a afecta calitatea actului medical i prognosticul (2).
Efectuarea testelor paraclinice reprezint
deci doar o component a acestui proces complex. Consultaia, anamneza i examenul clinic
obiectiv rmn elementele eseniale ale practicii
medicale i n pofida progreselor tehnologice

deosebite, sunt mai importante dect analizele

de laborator sau alte explorri paraclinice (3).
n epoca actual, a exploziei tehnologice,
cu diversificarea extraordinar a testelor paraclinice disponibile, efectuarea unor baterii de
teste excesive, nediscriminatorii s-a dovedit ineficient, neeconomic, adugnd chiar riscuri
inerente pentru pacient.
Statistic, cu ct numrul testelor efectuate
va fi mai mare, cu att posibilitatea apariiei unuia
sau mai multor teste anormale crete i nu n mod
direct legat de starea de sntate a pacientului,
ci ca un rezultat al calculului probabilistic. Astfel,
dac acceptm specificitatea unui test de 95
procente, dac se vor efectua dou teste la un
pacient sntos ansa ca ambele s fie normale
este 0,95 x 0,95 adic 0,90. Pentru 20 de teste,
ansa ca toate s fie normale este de doar 36%,
probabilitatea ca cel puin unul s fie anormal
fiind de 64%. n general, dac se efectueaz mai
mult de 13 teste preoperator, cel puin unul va fi
anormal.
n faa acestei situaii, este evident c se
impune crearea unor standarde care s raionalizeze i s eficientizeze utilizarea testelor paraclinice preoperatorii. Cu toate acestea, exist
puine ghiduri i protocoale elaborate de societi
tiinifice n acest domeniu. Cele mai importante
sunt cele ale ASA (1), precum i ghidurile
American College of Cardiology (ACC) i
American Heart Association (AHA) referitoare
la evaluarea pacienilor cu patologie cardiovascular programai pentru chirurgie noncardiac (4).
Inspirndu-ne din cele dou surse majore,
precum i din alte referine bibliografice vom
prezenta n sinteza noastr urmtoarele:
Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

219

-cteva recomandri generale privind

evaluarea preanestezic;
-ghiduri/recomandri de evaluare paraclinic preoperatorie n funcie de vrst,
amploarea interveniei i terenul
pacientului;
- algoritm de evaluare paraclinic la
pacientul cardiac programat pentru
chirurgie noncardiac.

examenul clinic sau determinate de amploarea

interveniei chirurgicale i/sau tipul de anestezie)
sunt considerate utile (1).
d) recomandarea medicaiei preoperatorii
adecvate;
e) obinerea consimmntului pacientului;
f) documentarea n foaia de observaie a
tuturor celor de mai sus.
2. Programarea evalurii preanestezice

RECOMANDRI GENERALE
PRIVIND EVALUAREA
PREANESTEZIC
1. Standarde bazale pentru consultaia
preanestezic (aprobate de Camera Deputailor SUA, 25.10.2005) (5).
Standardele trebuie aplicate tuturor pacienilor care vor necesita anestezie. n circumstane
excepionale ele pot fi modificate, cu menionarea n documentele pacientului (foaia de
observaie) a acestor circumstane. Anestezistul
rspunde de evaluarea strii de snatate a pacientului i de elaborarea unui plan de anestezie.
nainte de efectuarea anesteziei anestezistul este
responsabil de:
a) studierea documentelor medicale ale
pacientului;
b) efectuarea unui examen clinic care s
includ:
-o anamnez atent, cu discutarea antecedentelor heredo-colaterale i personale,
istoricului maladiilor, tratamentelor
urmate, experienelor anestezice i
chirurgicale;
- examen clinic obiectiv care trebuie s fie
ct mai complet, incluznd minimum
evaluarea cilor aeriene, aparatului
respirator i cardiovascular.
c) recomandarea i urmrirea acelor consulturi de specialitate i explorri paraclinice care
sunt considerate necesare.
Testele de rutin, efectuate fr o consultaie prealabil sau pentru a evalua starea de
sntate la un pacient asimptomatic nu sunt
recomandate.
Testele selective (cele recomandate n
urma unei informaii obinute din anamnez,
220

Timioara, 2006

Evaluarea preanestezic se poate face:

- cu cteva zile nainte de operaie;
- cu o zi nainte de operaie;
- n ziua operaiei.
Momentul este determinat de amploarea
interveniei i terenul pacientului. Recomandri
ASA (1):
a. cu cteva zile nainte de operaie:
pacieni cu patologie sever;
intervenii chirurgicale invazive, de
amploare.
b. cu o zi nainte de operaie:
pacieni cu patologie moderat;
intervenii chirurgicale de amploare
moderat.
c. n ziua operaiei:
pacieni cu patologie uoar;
intervenii minore.
Se consider c n ceea ce privete
consultaia preanestezic este valabil principiul
cu ct mai repede cu att mai bine. n mod
ideal, evaluarea preanestezic ar trebui fcut n
cadrul unui serviciu special destinat acestui scop
din cadrul departamentului / seciei / clinicii de
ATI (PACE Preoperative Anesthesia
Consultation and Evaluation) (6). n unele centre
a fost creat pentru pacienii cu multiple afeciuni
sitemice un serviciu multidisciplinar special,
destinat evalurii i tratamentului preoperator al
acestor cazuri n vederea optimizrii strii lor n
momentul operaiei (IMPACT Internal
Medicine Preoperative Assessment Consultation
and Treatment) (7). n Spitalul Judeean de
Urgen Timioara am nfiinat n ultimul an, n
cadrul Policlinicii, un Cabinet de Consultaie
Preanestezic i Terapie a Durerii, unde pacienii
programai pentru o intervenie chirurgical
beneficiaz de o evaluare preanestezic clinic

i paraclinic. Tot cu aceast ocazie pacientul

completeaz un chestionar tip Fia de examen
preanestezic - care conine principalele
informaii privind starea de sntate a pacientului
i consimmntul informat, al crui model l
prezentm n figura 1.

GHIDURI DE EVALUARE
PARACLINIC PREOPERATORIE
Din arsenalul impresionant de teste
paraclinice disponibile este necesar o selectare
a acestora n funcie de datele examenului clinic
i tipul de intervenie chirurgical. O explorare

paraclinic i dovedete utilitatea dac

evideniaz o anomalie care poate influena
protocolul anestezic i care eventual poate fi
ameliorat n perioada preoperatorie. Testul ar
trebui deci s fie cu o sensibilitate i specificitate
suficient de ridicate ca s l fac eficient att
pentru pacient, ct i din punct de vedere
economic. O definire a acestor termeni este
fcut n tabelul 1.
Sensibilitatea unui test reprezint deci
probabilitatea de anomalie a testului atunci cnd
este prezent boala, iar specificitatea reprezint
probabilitatea ca testul s fie normal cnd boala
este absent.
Prezentm n tabelul 2 un ghid de explorri
preoperatorii la pacienii fr tare sistemice, n

Figura 1.

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

221

9DUXJDPFRPSOHWDWL
'$18
B Transfuzii de snge in ultima luna..

B Tratament cu corticosteroizi...

B Tratament cu ASPIRINA sau alte AINS.......

BTratament TROMBOSTOP sau alte

ANTICOAGULANTE

B Antecedente de Hipertermie Maligna

B Complicatii legate de anestezie(specificati)...

B Consumati alcool...

cantitate /zi
B Consumati droguri usoare .

B Folositi mijloace contraceptive.

B Aveti interdictii culturale / religioase....

in relatie cu actul medical

B Pacienti pediatrici.
febra mare
..

anomalii la nastere / nota la nastere

prematuritate

vrsta sarcinii la nastere..

greutatea la nastere (g)
B Puteti contacta usor medicul, fiind acasa..

*5$9,',7$7(
NU E Cazul
DA Saptamana
NU
Medicatia luata n ultima luna
Nume/doza/ritm

9$UXJDPVSHFLILFDWL


B Alte interventii chirurgicale

18
B Alergii
18
Sunt de acord cu cele mentionate mai sus si mi asum raspunderea veridicitatii
datelor nconsemnate n aceasta fisa .
Nume pacient :
Data completarii
Semnatura pacient :


 7HKQLFDDQHVWH]LFD

5LVF$QHVWH]LF$6$

SURSXVD



03

Observatii :

DATAevaluarii6emnatura medic ATI

Testele de laborator - definire a termenilor

Termenii

Tabel 1.

'HILQL LH

Sensibilitatea testului

Procentajul testelor pozitive ntr-R ERDO  SURFHQWDMXO SDFLHQ LORU VXVSHFWD L

GHRERDO FXWHVWXOGHlaborator anormal (sau pozitiv).

Specificitatea testului

3URFHQWDMXO WHVWHORU QHJDWLYH OD SDFLHQ LL V Q WRL SURFHQWDMXO SDFLHQ LORU
V Q WRLFDUHDXWHVWXOGHlaborator normal (sau negativ).
3URFHQWDMXOSDFLHQ LORUV Q WRLFDUHau un test anormal (pozitiv).
3URFHQWDMXOSDFLHQ LORUEROQDYLFXtestul specific bolii normal (negativ).

5DW IDOV-SR]LWLY
5DW fals-QHJDWLY

222

Timioara, 2006

Tabel 2.
Explorri preoperatorii n funcie de vrsta i tipul anesteziei, la pacieni fr boli sistemice
1HFHVLW DQHVWH]LHJHQHUDO VDXUHJLRQDO PDMRU 
UDKLDQHVWH]LHDQHVWH]LHSHULGXUDO 

Vrsta

Anestezie
i.v.
monitorizata

Blocuri nervoase
periferice

% UED L

Femei

<40 ani

Ht(Hb)

40-50 ani

ECG

Ht(Hb)

ECG

Ht(Hb)
ECG

Ht(Hb)

65-74 ani

Hb sau Ht
ECG
8UHHVDQJXLQ
Glicemie

Ht(Hb)
ECG

Ht(Hb)

>74 ani

Hb sau Ht
ECG
8UHHVDQJXLQ
Glicemie
Rx. toracic*

Hb(Ht)
ECG
Uree
Glicemie

50-64ani

Ht(Hb)
ECG

*Rx. toracic la pacienii peste 74 de ani se va recomanda doar dac examenul clinic sugereaz o afectare a funciei
respiratorii.
Tabel 3.
Explorri preoperatorii n funcie de amploarea interveniei i terenul pacientului
&RQGL LLOHSUHRSHUDWRULL

Hb

,QWHUYHQ LHPDMRU  risc de

sngerare important

Boli cardio-vasculare
Boli pulmonare
Boli hepatice
Boli renale
Boli maligne
Diabet zaharat
Boli ale SNC
Radioterapie

X
X

)XP WRUYHFKL
>20 ig ri/zi, >10 ani

PT/
APTT

T
TS

Ionogr.
sng.

Uree
Cr.s.

Glice
mie

ASAT
ALAT
FA

Rx

ECG

Gr.
sang

Test
sarc.

X
X
X
+

X
X

X
X

X
X
X

X
X

X
X

X
X

X
X

X
X
X

0HGLFD LHFURQLF 
Diuretice
Digoxin
Anticoagulante

X
X
X

7XOEXU ULGHFRDJXODUH
sngerare
6DUFLQDSRVLELO
Nou-Q VFX L

X
X

X
X

X
X

X
X

X = indicaie; + = n leucemie; Hb = hemo globin; L = leucocite; T = trombocite; TS = timp de sngerare; Iono-s =

ionograma sanguin; Cr.s. = creatinin sanguina; FA = fosfataza alcalina; ECG = electrocardioagrama; Rx = radiografie
toracica; Gr.sang = grup sanguin; Test s. = test sarcina.

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

223

funcie de vrst i tipul de anestezie, iar n

tabelul 3 un ghid de evaluare n funcie de
amploarea interveniei i patologia asociat.
Trebuie precizat c aceste ghiduri au
valoare de recomandare, ele nu reprezint un
protocol rigid. n funcie de contextul clinic,
medicul poate decide efectuarea altor explorri
sau consulturi de specialitate care se justific
medical.

EVALUAREA PREOPERATORIE
CARDIOVASCULAR PENTRU
CHIRURGIE NON-CARDIAC
Recomandrile de evaluare preoperatorie
cardiovascular se bazeaz n cea mai mare parte
pe ghidurile elaborate de American College of
Cardiology (ACC) i American Heart
Association (AHA) i publicate n 2002 (4),
acestea reprezentnd o updatare a primei ediii,
publicate n 1996.

Vom prezenta pentru nceput o clasificare

a factorilor de risc cardiovasculari reprezentai
de terenul pacientului (tabel 4) i complexitatea
interveniei chirurgicale precum i o scal de
apreciere anamnestic a capacitii funcionale
cardiace.
Vom prezenta apoi algoritmul de evaluare
cardiovascular elaborat de ACC/AHA. Indicaia
pentru o anumit investigaie sau intervenie are
un anumit nivel de eviden, conform clasificrii
ACC/AHA:
Clasa I: Exist evidene i/sau acord general c investigaia/intervenia este util i
eficient.
Clasa II: Exist divergene privind utilitatea sau eficiena investigaiei/interveniei:
nClasa IIa: Greutatea evidenelor/opiniilor sunt n favoarea utilitii/
eficienei
nClasa IIb: Eficiena/utilitatea sunt mai
puin evidente.
Clasa III: Evidenele/opiniile generale
arat c investigaia/intervenia nu este util/
eficient i n unele cazuri poate fi duntoare.

Factori de risc pentru complicaii cardiovasculare per-operatorii majore

(infarct miocardic acut IMA, insuficien cardiac, deces) [dup (4), modificat]

Tabel 4.

Majori
Sindroame coronariene instabile:
9 Infarct miocardic acut (IMA) sub 7 zile
9 Infarct miocardic recent (8-30 zile)
9 $QJLQ SHFWRUDO LQVWDELO VDXVHYHU &ODVHOH,,,VDX,9vQFODVLILFDUHDFDQDGLDQ 
,QVXILFLHQ FDUGLDF GHFRPSHQVDW
Aritmii severe
9 Bloc atrio-ventricular grad nalt
9 Aritmii ventriculare simptomatice
9 Aritmii supraventriculare cu ritm ventricular necontrolat
%RDO YDOYXODU VHYHU
Intermediari
$QJLQ SHFWRUDO IRUP XRDU FODVDFDQDGLDQ ,VDX,,
Infarct miocardic n antecedenWHDQDPQHVWLFVDXXQG 4SDWRORJLF 
,QVXILFLHQ FDUGLDF FRPSHQVDW
Diabet zaharat
,QVXILFLHQ UHQDO FURQLF
Minori
9kUVW vQDLQWDW
$QRPDOLL(&*KLSHUWURILHYHQWULFXODU VWkQJ EORFGHUDPXU VWkQJ DQRPDOLL67-T)
$ULWPLLH[ILEULOD LDDWULDO 
&DSDFLWDWHIXQF LRQDO UHGXV H[LQFDSDFLWDWHDGHDXUFDXQHWDMFXRSODV GHFXPS U WXULvQ
PkQ YH]LWDEHO
Istoric de accident vascular cerebral
+7$QHFRQWURODW

ECG = electrocardiogram; HTA = hipertensiune arterial

224

Timioara, 2006

Tabel 5.
Estimarea prin MET a necesarului energetic pentru diferite activiti (adaptat dup 4, 9)

1 MET - 4 MET
9

7HSR LvQJULMLVLQJXUvQFDV "

7HSR LvPEU FDPkQFDLXWLOL]DWRDOHWDVLQJXU"

7HSR LSOLPEDVLQJXUvQFDV "

3R LIDFHSOLPE ULOHQWHSHWHUHQSODWFX-NPKSHGLVWDQ HVFXUWH"

4 MET-10 MET
9

3R LIDFHPXQFLXRDUHvQMXUXOFDVHLFXU DWSUDIVS ODWYDVH"

3R LXUFDSHVF ULVDXSHXQSODQvQFOLQDWGHDO"

3R LIDFHSOLPE ULSHWHUHQSODWFXSDVVXV LQXWDSUR[NPK"

3R LIDFHPXQFLFDVQLFHPDLJUHOHVS ODWGXXPHOHF UDWJUHXW L"

3DUWLFLSLODDFWLYLW LVSRUWLYHUHFUHD LRQDOHFHQHFHVLW HIRUWPHGLXJolf, bowling, dans, tenis dublu etc.)?

> 10 MET
9

3DUWLFLSLODDFWLYLW LVSRUWLYHVROLFLWDQWHvQRWWHQLVVLPSOXIRWEDOEDVFKHWVFKL"

Tabelul 5 prezint o scal de apreciere a

rezervei funcionale cardio-vasculare pe baza
capacitii de efort a pacietului. Capacitatea de
efort este evaluat prin aa-numitul Echivalent
Metabolic, MET (Metabolic Equivalent), 1 MET
corespunznd consumului de O2 (VO2) n stare
de repaus (3,5 ml/kg/minut la un adult de 40 ani
i 70 de kg). Aprecierea capacitii funcionale
prin MET este considerat un test clinic predictiv
important n evaluarea cardiac preoperatorie
(aa cum se va vedea mai departe n ghidul ACC
i AHA), astfel c o capacitate funcional
sczut, sub 4 MET, va impune o schem de
explorri non-invazive i/sau invazive diferit
fa de pacienii cu o capacitate evaluat la mai
muli MET. n funcie de MET, capacitatea
funcional este apreciat ca excelent (peste
10 MET), bun (7-10 MET), moderat (4-7
MET), slab (sub 4 MET) sau necunoscut
(anamnez dificil).
Tabelul 6 prezint riscul cardiac (combinnd riscul IM cu cel al decesului de cauz
cardiac direct) n funcie de complexitatea
interveniei chirurgicale.

Tabel 6.
Riscul cardiac n funcie de tipul chirurgiei
non-cardiace (4)
nalt (peste 5%)
2SHUD LLPDMRUHvQXUJHQ ODSHUVRDQHvQYkUVW
&KLUXUJLHDRUWLF VDXYDVFXODU PDMRU
ChiUXUJLHYDVFXODU SHULIHULF
&KLUXUJLHGHGXUDW FXYDULD LLYROHPLFH
pierderi de snge importante
Intermediar (1 - 5%)
(QGDUWHUHFWRPLHFDURWLGLDQ
&KLUXUJLDFUDQLDQ LDJkWXOXL
&KLUXUJLHLQWUDSHULWRQHDO LLQWUDWRUDFLF
&KLUXUJLDRUWRSHGLF
Chirurgia prostatei
6F ]XWVXE
Proceduri endoscopice
,QWHUYHQ LLVXSHUILFLDOH
Chirurgia cataractei
Chirurgia snului

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

225

Fig. 2. Algoritm de evaluare cardio-vascular pre-operatorie

(American College of Cardiology / American Heart Association Guideline)

226

Timioara, 2006

Etapa 1. Medicul trebuie s determine

gradul de urgen al interveiei chirurgicale
noncardiace. n multe situaii pacientul sau
factorii chirurgicali dicteaz o atitudine evident
(intervenie chirurgical imediat), care nu mai
permite o evaluare cardiac sau tratament
specific. n aceste cazuri, medicul trebuie s fac
recomandri cu privire la managementul medical
i supravegherea pacientului. Stratificarea
selectiv a riscului postoperator este util la
pacienii cu risc nalt pentru prevenirea evenimentelor coronariene n cazul n care acetia nu
au fost evaluai anterior. Aceasta este de obicei
iniiat dup ce pacientul s-a recuperat n urma
pierderilor sanguine, decompensrii i altor complicaii postoperatorii care ar putea altera rezultatele testelor noninvazive.
Etapa 2. Pacientul a fost supus revascularizrii coronariene n ultimii 5 ani? Dac pacientul a suferit o intervenie chirurgical de revascularizare coronariana n ultimii 5 ani sau o intervenie de revascularizare coronarian percutan
n urm cu minim 6 luni (ntre 6 luni i 5 ani) i
dac statusul clinic al pacientului a rmas stabil
fr ischemie recurent n aceste intervale atunci
riscul de deces perioperator este foarte mic.
Evaluarea cardiac n aceste cazuri nu este n
mod normal necesar.
Etapa 3. A fost pacientul evaluat coronarian n ultimii 2 ani? Dac pacientul a fost evaluat
coronarian invaziv sau noninvaziv n ultimii doi
ani i dac cele gsite indic o situaie favorabil,

o repetare a testelor nu este n general necesar.

O excepie de la aceasta regul apare n cazul n
care simptomatologia s-a agravat sau au aprut
noi semne de ischemie cardiac.
Etapa 4. Are pacientul unul dintre sindroamele coronariene instabile sau factori de prognostic clinic major? La pacienii luai n considerare pentru chirurgia noncardiac, prezena
unui sindrom coronarian instabil, a insuficienei
cardiace decompensate, a unei aritmii hemodinamic semnificative sau a valvulopatiilor severe
duce de obicei la contramandarea sau amnarea
interveniei chirurgicale pn cnd problema
cardiac este clarificat i tratat. Exemple de
sindrom coronarian instabil includ: infarct miocardic n antecedente cu evidenierea unor factori
de risc ischemic majori prin simptome clinice
sau prin teste noninvazive, angina sever sau
instabil i insuficiena cardiac de novo sau de
cauze ischemice slab controlate. Muli pacieni
n aceste circumstane sunt ndrumai spre
angiografie coronarian pentru a evalua opiunile
terapeutice ulterioare.
Etapa 5. Are pacientul factori de prognostic clinic intermediari? Prezena sau absena
anginei pectorale, infarctului miocardic n
antecedente, insuficienei cardiace anterioare sau
compensate, creatininemiei preoperatorii > 2mg/
dl sau a diabetului zaharat ajut la stratificarea
ulterioar a riscului coronarian perioperator. La
pacienii, cu sau fr factori de prognostic clinic
intermediari, evaluarea capacitii funcionale i
Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

227

a factorilor de risc chirurgical permite identificarea pacienilor care vor beneficia de evaluarea
noninvaziv.
Etapa 6. Pacienii fr factori de prognostic clinic majori dar cu factori de prognostic
clinic intermediari i cu capacitate funcional
excelent sau moderat pot n general suporta
(riscul de deces sau de infarct miocardic fiind
minim) intervenii chirurgicale cu risc mediu. Pe
de alt parte, pacienii cu capacitate funcional
sczut sau cei cu capacitate funcional moderat dar cu risc chirurgical crescut sunt deseori
ndrumai spre teste noninvazive. Pacienii care
prezint 2 sau mai muli factori de prognostic
clinic intermediari sunt ndrumai spre teste
noninvazive.
Etapa 7. Chirurgia noncardiac la pacienii
cu factori de prognostic clinic minori sau fr,
este n general lipsit de riscuri. Pacienii cu
capacitate funcional sczut, supui unor
intervenii chirurgicale cu risc nalt (chirurgie
vascular, chirurgie toracic complex, chirurgie
abdominal, chirurgia capului i gtului) pot fi
evaluai cardiologic n context individual.
Etapa 8. Rezultatele testelor noninvazive
pot fi apoi folosite pentru determinarea managementului perioperator. Acest management poate
include terapie medical intensiv sau cateterism
cardiac, care poate duce la revascularizare coronarian sau la amnarea sau contramandarea
interveniei chirurgicale noncardiace. Pe de alt
parte rezultatele testelor neinvazive pot duce la
recomandarea interveniei chirurgicale imediate.
La unii pacieni riscul angioplastiei coronariene
sau a interveniei chirurgicale cardiace se poate
apropia sau poate depi riscul interveniei
chirurgicale noncardiace.
Alegerea testelor noninvazive de
evaluare cardiac
1. Electrocardiografia de efort. Evaluarea prognosticului rspunsului ischemic n
timpul testului de efort
Pacieni suspeci sau cu boala coronarian
cunoscut
a. Risc nalt
Ischemie indus de efort de intensitate
sczut (<4 METs sau AV<100 bpm sau mai
mic de 70% din cea corespunztoare vrstei)
manifestat prin unul sau mai multe din
urmtoarele semne:
228

Timioara, 2006

Subdenivelare orizontal sau descendena a segmentului ST>0,1mv;

Supradenivelarea segmentului
ST>0,1 mv n derivaiile noninfarct;
5 sau mai multe derivaii anormale;
Rspuns ischemic persistent mai mult
de 3 minute dup terminarea testului;
Angina tipic.
b. Risc intermediar
Ischemie indus de efort de intensitate
moderat (4-6 METs sau AV =100 130 bpm,
sau 70 85% din cea corespunztoare vrstei)
manifestat prin unul sau mai multe din
urmtoarele semne:
Subdenivelare orizontal sau descendent a segmentului ST>0,1mv;
Angina tipic;
Rspuns ischemic persistent mai mult
de1-3 minute dup terminarea testului;
3-4 derivatii anormale.
c. Risc sczut
Fr ischemie sau ischemie indus de efort
intens (>7 METs sau AV>130 bpm, > 85% din
cea corespunztoare vrstei) manifestat prin
unul sau mai multe din urmtoarele semne:
Subdenivelare orizontal sau descendent a segmentului ST>0,1mv;
Angina tipic;
1-2 derivaii anormale.
Test de efort negativ
Incapacitatea de a atinge targetul din punct
de vedere al efortului i din punct de vedere al
frecvenei cardiace fr un rspuns ischemic. La
pacienii programai pentru intervenii chirurgicale noncardiace incapacitatea de a susine un
test de efort cu nivel intermediar de risc fr
ischemie trebuie s fie considerat un test de efort
negativ.
Dei electrocardiografia de efort a fost
considerat mult timp testul noninvaziv de elecie
pentru depistarea cardiopatiei ischemice, s-a
constatat c de fapt pacienii cu tolerana la
efortul impus de test beneficiaz foarte rar de
rezultatele sale.
2. Explorarea imagistic cu thalium
dup perfuzia cu dipiradamol.
Prezena unui defect de redistribuie la
acest test s-a dovedit a fi, n mai multe studii,
predictiv pentru complicaii cardiovasculare

peroperatorii la pacieni supui chirurgiei

vasculare periferice (10).
3. Ecocardiografia de stress cu dobutamina.
Cteva metaanalize au artat c acesta este
testul noninvaziv cu cea mai mare utilitate n
evaluarea suferinei cardiace i a riscului
peroperator (11). Evidenierea unei noi anomalii
regionale de cinetic a peretelui ventricular sau
agravarea uneia preexistente sunt considerate
teste pozitive. Riscul peroperator este mai mare
la pacienii care dezvolt anomalii regionale de
cinetic la frecvene cardiace mici.
Algoritmul propus reprezint o adaptare a
ghidurilor publicate de cele dou societi tiinifice n 1996. Cteva studii efectuate n aceast
perioad au confirmat c aceste ghiduri sunt
eficiente i economice (12-16).

CONCLUZII
Evaluarea preanestezic clinic i paraclinic are o importan deosebit n optimizarea
managementului peroperator i este responsabilitatea anestezistului.
Consultul preanestezic trebuie s includ
n mod obligatoriu analiza documentelor medicale ale pacientului, anamneza i examenul clinic
ct mai complete i, pe baza datelor obinute,
recomandarea explorrilor paraclinice i a consulturilor de specialitate considerate necesare.
Efectuarea unor teste paraclinice de
rutin este nerecomandat, fiind inutil i
potenial nociv pentru pacient.
Ghidurile prezentate aici se pot constitui
n instrumente utile n vederea elaborrii unui
plan de evaluare preanestezic clinic i paraclinic adecvat, n funcie de terenul pacientului, amploarea interveniei i tipul anesteziei.
Aceste ghiduri au valoare de recomandare,
medicul anestezist avnd libertatea de a decide
un plan de explorare paraclinic adaptat
particularitilor fiecrui pacient.
BIBLIOGRAFIE
1. Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation.
A report by the American Society of Anesthesiologists
Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology
2002; 96: 485-96.

2. ROIZEN, M.F.: Preoperative Laboratory

Testing: What is Needed ? ASA Annual Meeting Refresher
Course Lectures 2003: 146.
3. MOGOEANU, A.; SNDESC, D.: Evaluare
preoperatorie i premedicaia, n: Anestezie clinic, ediia
a 2-a, Acalovschi, I., ed. Clusium, pp. 321-338, 2004.
4. ACC/AHA Guideline Update on Perioperative
Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery 2002.
American College of Cardiology web site: www.acc.org/
clinical/guidelines/perio/dirIndex.htm.
5. Basic standards for preanesthesia care. ASA
Standards, Guidelines and Statements. Web version:
www.asahq.org/publicationsandservices/sgstoc.htm.
6. MAURER, W.G.: Operality and Cost
Considerations n Managing Preoperative Evaluation.
ASA Annual Refresher Course Lectures 2005: 138.
7. PARKER, B.M.; LITAKER, D.; et al.:
Integration of a general internal medicine clinic into the
preevaluation precess. Presented at the Society for
Ambulatory Anesthesia Annual Meeting, April 1999.
8. CAMPEAU, L.: Grading of angina pectoris.
Circulation 1976; 54: 522-3.
9. FLETCHER, G.F.; BALADY, G.;
FROELICHER, V.F.; et al.: Exercise standards: a
statement for healthcare professionals from the American
Heart Association Writing Group. Circulation 1995; 91:
580-65.
10. SHAW, L.J.; EAGLE, K.A.; GERSH, B.J.;
MILLER, D.D.: Meta-analysis of intravenous
dipyridamolethalium 201 imaging and dobutamine
echocardiograph for risk stratification before vascular
surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 27: 787-98.
11. FLEISHER, L.A.: Perioperative Assesment of
the Patient with Cardiac Disease. ASA Annual Meeting
Refresher Course Lectures 2005; 308: 1-7.
12. EAGLE, K.A.; BRUNDAGE, B.H.;
CHAITMAN, B.R.; et al.: Guidelines for perioperative
cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: report
of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. J. Am.
Coll. Cardiol. 1996; 27: 910-48.
13. BARTELS, C.; BECHTEL, J.F.; et al.: Cardiac
risk stratification for high-risk vascular surgery.
Circulation 1997; 95: 2473-5.
14. GLANCE, L.G.: Selective preoperative
cardiac screening improves five-year survival n patients
undergoing major vascular surgery: a cost effectiveness
analysis. J. Cardiothorac Vase Anesth. 1999; 13: 265-71.
15. RUBIN, D.N.; BALLAL, R.S.; et al.: Outcomes
and cost implications of a clinical-based algorithm to guide
the discriminate use of stress imaging before noncardiac
surgery. Am. Heart J. 1997; 134: 83-92.
16. SHAW, L.J.; HACHAMOVITZ, R.; COHEN,
M.; et al.: Cost implications of selective preoperative risk
screening n the case of candidates for peripheral vascular
operations. Am. J. Managed Care 1997; 3: 1817-27.

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

229