Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Endocrinologie Clinica - 2004
Endocrinologie Clinica - 2004
INTRODUCERE N ENDOCRINOLOGIE
Endocrinologia (de la gr. endon - nuntru, krinein a elimina i logos
- tiin) este tiina ce studiaz structura i funciile sistemului endocrin,
biosinteza, aciunile i metabolismul hormonilor, statusul lor fiziologic i
patologic. Termenul de hormon ( de la gr. hormauo - a pune n micare, a
stimula) a fost intodus de Bayllis i Starling n 1905.
La ora actual s-a stabilit c sistemul endocrin este format din glande
endocrine, numite i "tradiionale" (hipofiza, tiroida, paratiroidele, suprarena
lele, gonadele, epifiza, timusul) i din celule dispersate n alte orane i esuturi
care alctuiesc sistemul endocrin difuz. Meritul n descoperirea unor astfel de
celule aparine savantului englez Pearce care n 1966 a individualizat un an
samblu de celule cu origine comun n creasta neural, capabile s capteze i
s decarboxileze precursorii aminelor biogene {Amine Precursor uptake and
Decarboxylase - APUD). Sistemul endocrin difuz cuprinde i celulele apa
ratului digestiv, care secret numeroi hormoni gastrointestinali: gastrin, pep
tidul gastro inhibitor (GRP), peptidul vasoactiv intestinal (AVP), substana-P,
enteroglucagonul etc, precum i celulele din pancreas, rinichi, inim . a.
Sistemul endocrin controleaz:
- creterea i dezvoltarea pre- i postnatal;
-metabolismele intermediare (proteic, glucidic, lipidic, mineral, hidroelectrolitic);
- reproducerea;
- transformrile maligne i promovarea creterii unor tumori.
Glandele endocrine tradiionale au urmtoarele particulariti:
- structur glandular;
- produc hormoni;
- nu au canale excretorii;
- secret produsele activitii sale direct n snge.
Hormonii produi de glandele endocrine "tradiionale", numii hor
moni "tradiionali", au urmtoarele particulariti:
sunt produi de structuri glandulare specializate;
sunt secretai direct n snge;
5
Legtura dintre sistemul nervos i cel endocrin este realizat de hipotalamus, o parte a diencefalului.
Hipotalamusul influeneaz eliberarea hormonilor hipofizari pe cale
neuronal, direct prin tractul hipotalamo-hipofizar n hipofiza posterioar
i pe cale vascular, prin sistemul port hipotalamo-hipofizar n hipofiza
anterioar. Influeneaz, de asemenea, activitatea medulo-suprarenalei i a
pancreasului endocrin prin legturile sale eferente simpatice,
mpreun cu hipofiza (cu hormonii tropi hipofizari) constituie sistemul
neuro-hormonal integru, funcia cruia este meninut prin mecanismul
specific feed-back" (conexiune invers). Acesta include, de asemenea,
neurohormonii hipotalamici - releasing factors - care sporesc eliberarea
hormonilor tropi adenohipofizari "liberine " sau inhib - "statine ".
La baza activitii sistemului endocrin stau hormonii produi de com
ponenii si enumerai n continuare.
Hipotalamusul (partea medio-bazal) produce releasing hormoni (fac
tori de origine polipeptidic);
Hipofiza, lobul anterior (adenohipofiza)
- adrenocorticotrop (ACTH) polipeptid;
- somatotropin, hormonul de cretere (STH, GH) (peptid growth
hormon);
- prolactin (PRL) - peptid;
- tireotrop (hormon tireostimulator) - TSH (glicoproteid);
- folitropin (hormon foliculostimulator) - FSH (glicoproteid);
- lutropin (hormonul luteinizant) - LH, numit la brbai hormon de
stimulare a celulelor interstiiale (ICSH) - glicoproteid.
Hipofiza, partea intermediar:
- melanocitostimulator (MSH) - polipeptid.
Hipofiza, partea posterioar (neurohipofiza), locul de depozitare a hor
monilor produi n hipotalamusul anterior.
Hipotalamusul anterior (nucleii supraoptic i paraventriculari) este
locul de producere a hormonului antidiuretic (vasopresina) - ADH i oxitocinei (polipeptide).
Glanda tiroid:
- tiroxin (tetraiodtironina) - T4;
- triiodtironin-T 3 ; aminoacizi iodai;
- tirocalcitocin (polipeptid).
7
Glandele paratlroide:
- paratirin (parathormon) - peptid.
Pancreasul endocrin:
- insulina (polipeptid);
- somatostatin (polipeptid);
- glucagon (polipeptid).
Suprarenalele:
Cortexul suprarenal:
- aldosteron;
- cortizol (hidrocortizon);
- corticosteron;
- androgeni;
- estrogeni;
- progesteron (steroizi).
Medula suprarenal:
- adrenalin;
- noradrenalin (catecolamine).
Ovarele:
- estradiol;
- progesteron (steroizi).
Testiculele:
- testosteron;
- estrogeni (steroizi).
Epifiza:
- melatonin (aminoacid).
Timusul:
- timozin;
- timopoetin;
- T- activ in.
Hipotalamusul
- diurez,
- senzaie de sete i reglarea aportului de lichide;
- senzaiile de foame i saietate i reglarea aportului alimentar;
- reglarea funciilor sexuale (pe cale nervoas i endocrin);
- reglarea unor stri emoionale (fric, furie, calm);
- controlul parial al somnului i reaciei de trezire;
- reglarea circulaiei, respiraiei, metabolismului;
- procesul nvrii, memorrii, motivaiei;
- reglarea sistemului endocrin.
Situat sub talamus, n spaiul optopeduncular, hipotalamusul este
constituit din prelungirea inferioar a ventriculului al III-lea, formnd
planeul i pereii laterali ai acestuia. Plnia realizat este infundibulul,
iar zona din jur este acoperit de o lam de substan cenuie - tuber
cinercum. Vrful infundibulului formeaz eminena median, care se
prelungete inferior cu tija hipofizar. Hipotalamusul are un diametru de
2,5 cm i o greutate de 4 g.
n componena hipotalamusului se disting urmtoarele nuclee: supraoptic, paparaventriculari, supracliiasmatici, preoptic anterior i posterior
etc. Nucleul supraoptic i paraventricular sunt constituite din neuroni de
talie mare i formeaz mpreun cu lobul posterior al hipofizei sistemul
hipotalamo-neurohipofizar (magnocelular).
Eminena median, zona preoptic i alte nuclee hipotalamice, numite
i zone hipofizotrope (parvocelulare), produc hormoni hipofizotropi (realising factori, hormoni - liberine i statine). Ea este legat de lobul anterior
al hipofizei prin sistemul port hipotalamo-hipofizar i de lobul posterior
hipofizar prin tractul supraoptic-retrohipofizar.
Neurohormonii hipotalamici sunt peptide sau amine. Cei hipofizotropi
controleaz activitatea adenohipofizei la nivelul creia ajung pe calea sis
temului port hipotalamo-hipofizar. Acestea sunt fie activatori (liberine), fie
inhibitori (statine). Un alt grup l formeaz hormonii neurohipofizari care
se sintetizeaz n nucleele supraoptic i paraventricular i ajung n neurohipofiz pe calea sistemului port hipotalamo-hipofizar.
Hipotalamusul este o parte a diencefalului n care se afl grupe ganglionare, nuclee i importante ci de conducere vegetativ.
El exercit multiple funcii:
- termoreglare,
Neurohormonii hipofizotropi
Neurohormoni activatori (liberine - releasing):
- TRH (Thyrotropin - releasing hormon), tiroliberin, tripeptid, stimu
leaz specific eliberarea TSH i secreia prolactinei (PRL) i a gonadotropilor;
- Gn-RH sau LH - RH (gonadoliberin, gonadotropin - releasing hor
mon, luteinizing hormone releasing hormone): decapeptid, stimulea
z secreia FSH i LH;
- CRH (corticoliberin, corticotropin releasing hormone): polipeptid
cu 41 de acizi aminici, stimuleaz secreia ACTH i a beta- lipoproteinei LPP (hormonul lipotrop);
- GH - RH sau GRH (somatoliberin, growth hormone releasing hormo
ne): polipeptid cu 44 de acizi aminici, stimuleaz secreia GH (STH).
Neurohormoni inhibitori (statine):
- somatostatin (GH-IH, GIH - growth hormone inhibiting hormone):
peptid cu 14 aminoacizi, inhib secreia GH (STH) TSH;
- PIH sau PJF (prolactin inhibiting factor sau hormon): monoamin
(dopamina). Inhib secreia de prolactin i de TSH;
- melanoliberin - melanotropin releasing factor (MRF);
- melanostatin - melanotropin inhibitor factor - MIF.
O ramur nou a endocrinologiei moderne este psihoneuroendocrinologia, care are ca obiect de studiu hormonii hipotalamici capabili s func
ioneze ca hormoni, neuromodulatori i neurotransmittori (CRH, VIH,
gastrina, secretina, colecistochinina, neurosteroizii, catecolaminele).
14
Prelegerea 2
HIPOFIZA. AFECIUNILE HIPOFIZARE:
ACROMEGALIA SI GIGANTISMUL
2 . 1 . Hipofiza
Hipofiza, sau glanda pituitar, a fost descris n 1543 de Vesal. Ea este
situat la baza creierului, ntr-o loja osoas numit aua turceasc (fosa
hipofizar a osului sfenoid) i este acoperit de o expansiune a durei mater, care formeaz diafragmul eii. Acesta este strbtut de tija pituitar
(6 mm lungime), care ncepe din tuber cinercum i prin care hipofiza este
legat de hipotalamus. La adult, hipofiza are n medie o greutate de 0,6 g
i dimensiuni de 6/8/10 mm. Din punct de vedere topografic, hipofiza este
format din trei lobi.
Lobul anterior sau adenohipofiza, are origine extodermic i provine
dintr-o invaginare a pungii Rathke, constituind 70-75% din gland. El
cuprinde partea distal (pars distalis), partea tuberal (pars tuberalis) i
partea intermediar (pars intermedia), virtual la om.
Lobul posterior sau neurohipofiza are origine diencefalic. Este format
din lobul nervos (pars nervosa), eminena median a tuber cinercum i tija
infundibular (pedunculul), legat direct de hipotalamus.
Lobul intermediar, rudimentar la om, este o poriune mic situat ntre
cei doi lobi.
Vascularizarea hipofizei este asigurat de artera hipofizar superioar
i inferioar. Arterele hipofizare se adun n venule la nivelul eminenei
mediane i tijei hipofizare. Neurohormonii hipotalamici ajung prin siste
mul port hipofizar, ce constitue o reea de capilare, n hipofiza anterioar
de unde dreneaz apoi n sinusul cavernos i jugular.
Rapoartele anatomice ale hipofizei
Superior:
- lobul frontal;
- ventriculul III;
- chiasma optic.
75
Anterior:
- fosele nazale
- sinusul sfenoidal
Posterior:
- lama patrulater
- trunchiul bazilar i ramurile sale.
Lateral - sinusurile cavernoase (carotida intern, muchii oculomotori
II, IV, VI).
Adenohipofiza
Histologia:
1. Clasic, la nivelul adenohipofizei, se descriu celule:
- acidofile;
- bazofile;
- cromofobe.
2. Imunohistochimic i n microscopia electronic dup secreie se des
criu celule:
- somatotrope - 50%;
- lactotrope- 10-15%;
- tireotrope - 10%;
- corticotrope - 15-20%;
- gonadotrope -10-15%;
- alte tipuri de celule: cromofobe, celule primitive de difereniere.
Hormonii adenohipofizari
Adenohipofiza este locul de secreie al unor hormoni polipeptidici (GH,
STH), PRL, ACTH) i glicoproteici (TSH, FSH, LH) care controleaz
funcia glandelor periferice (hormoni gonadotropi) sau acioneaz direct
asupra diverselor aparate, sisteme, metabolisme.
STH (GH), hormon somatotrop, este o structura polipeptidic con
stituit din 191 de acizi aminici. Are caracter de specie. Astfel, la om este
activ doar cel uman produs de hipofiz. Ingineria genetic a fcut posibil
sinteza acestui hormon n condiii de laborator. Aciunile hormonului sunt
mediate de somatomedine, peptide hepatice asemntoare proinsulinei,
denumite i JGF (insidine like growth factor). La acestea se refer
anabolismul proteic, proliferarea celular, creterea cartilajului i osului.
16
75T5"
20
21
Radiografia craniului pune n eviden ngroarea calotei i pneumatizarea accentuat a sinusurilor. Se semnaleaz frecvent sinostoz tibioperoneal i aspectul "de ancor" al ultimelor falange.
Sindromul endocrino-metabolic. n sfera endocrin, cea mai des este
perturbat funcia genital. La femei apare frecvent amenoreea (35% din
cazuri), oligomenoreea i galactoreea, iar la brbai impotena, dup o exa
gerare temporar a funciei sexuale.
Se poate constata hiperplazia difuz a glandei tiroide sau gua nodular,
asociat cu exoftalmie sau chiar cu hipertiroidie. Modificrile funciei corticosuprarenalei se exprim fie prin exces hormonal, fie prin deficit hormo
nal. Diabetul zaharat n acromegalie se ntlnete n 15-20% din cazuri, iar
glicozuria n 40%. Scderea toleranei la glucoza este apreciat prin testul
oral. Diabetul zaharat n acromegalie prezint o serie de particulariti: sen
sibilitatea redus la insulina; raritatea comei acidocetozice; posibilitatea vin
decrii spontane; variabilitatea mare a glicemiei. n faza incipient a bolii,
coninutul de insulina este crescut ca urmare al unei hiperplazii a celulelor
beta-insulare. Ulterior se produce o epuizare a secreiei acestor celule.
Diagnosticul
Pozitiv: sugerat de aspectul clinic i confirmat de teste paraclinice.
Nivelul bazai de STH n plasm 40 ng/ml (analiza radioimunologic).
Concentraiile cuprinse ntre 1 i 40 ng/ml necesit un test de inhibiie;
Rspunsul STH la testul de hiperglicemie provocat (OGTT = oral
glucose tolerance test). n norm, dup administrarea a 75 g de glu
coza per os, nivelul plasmatic de STH scade sub 1 ng/ml (2 mU/L).
In acromegalie STH se secret autonom, nesupresat de hiperglicemie
i concentraia plasmatic nu scade pn la aceste valori, rmne ne
modificat sau poate crete paradoxal.
Testul oral de toleran la glucoza poate obiectiva schimbri ale to
leranei la glucoza (20-40% din pacieni) sau diabet zaharat clinic
manifest (15-20% din pacieni).
IGF/ -plasmatic se coreleaz cu nivelul STH. Normal <1,4 U/mL. De
terminarea IGFj este preferabil la pacienii cu diabet, la care nu se poate
efectua OGTT.
Imagistica evideniaz adenomul hipofizar. aua turceasc vizualizat
pe radiografii i tomografii simple va fi eronat i lrgit prin compresiunea
osului de ctre tumor n stadiile II i prin invazie n stadiile avansate.
22
Prelegerea 3
AFECIUNILE HIPOFIZARE.
NANISMUL HIPOFIZAR
Nanismul hipofizar este o hipotrofie staturo-ponderal marcat i armo
nic, cu deficit statural mai mare de 3 deviaii standard fa de media de
nlime corespunztoare vrstei, sexului i rasei, determinat de deficitul
de STH hipofizar survenit n copilrie.
Este considerat nanic un adult de sex masculin la o talie sub 130 cm i
de sex feminin la o talie sub 120 cm.
Etiologie
Aproximativ 50% din cazurile de nanism endocrin sunt corelate cu de
ficitul de hormon somatotrop care poate fi:
1. Deficit izolat de STH de cauz genetic (gen/ gene alterat/ altera
te, neuroni neurosecretori lezai):
Tip 1 - cu ereditate autozomal recesiv:
- I A - fr STH circulant;
- IB - cu STH circulant.
Tip II - cu ereditate autozomal dominant;
Tip III - cu ereditate recisiv legat de cromozomul X;
Tip IV - cu prezena de STH bioinactiv/ polimerizat.
2. Deficit de STH de cauz organic:
Leziuni intracraniene:
- tulburri de dezvoltare;
- disgenezie hipofizar;
- anomalii de structur anatomic a liniei mediane.
Tumori:
- craniofaringiom;
- gliom de hiazm optic;
- pinelom ectopic;
j
- adenom hipofizar.
Reticuloendotelioze:
- boala Hand-Schuler-Christian;
- histiocitozaX.
28
Hipofizita autoimun.
Traumatisme craniocerebrale.
Radioterapie sau intervenii chirurgicale la nivelul hipotalamo-hipofizar.
Infecii.
3. STH normal sau crescut (cauz pseudohipofizar):
Cu somatomedine sczute:
- sindrom Laron cu 2 variante: absena receptorului STH n ficat;
absena proteinei de transport a STH;
- malnutriie;
- defect de generare a IGF cu STH normal (pigmeii africani).
Cu somatomedine crescute:
- nanism hipersomatomedinic;
- sindrom Lanes-Bierrick;
- insuficien renal rezisten la aciunea somatomedinelor prin
acumulare de anioni.
Tabloul clinic
Manifestrile clinice cuprind:
fenomene de insuficien hipofizar;
fenomene tumorale mecanice, dac factorul determinant este cel tumoral.
Fenomenele de insuficien hipofizar pot interesa STH n exclusivitate
sau n asociaie cu ali tropi: gonadotropi sau/i TSH. Datorit acestor posi
biliti, nanismul hipofizar se poate prezenta sub mai multe forme clinice:
- nanism hipofizar pur, exclusiv cu manifestri clinice de insuficient
a STH;
- nanismul hipofizar cu hipotiroidie, n care se combin manifestrile
clinice ale insuficienei de STH cu cele ale insuficienei tiroidiene;
- nanismul hipofizar cu hipotiroidie i infantilism sexual, consecin a
asocierii deficitului somatotrop, tireotrop i gonadotrop.
Nanism hipofizar pur
La natere, greutatea i lungimea copilului sunt, de obicei, normale,
dar dup un timp, n cele mai multe cazuri dup vrsta de 3 ani, viteza de
cretere ncetinete (1-3 cm/an) i se remarc deficitul statural. Curba indi
vidual de cretere se apropie de orizontal i este perturbat din momentul
declanrii bolii. Hipotrofia statural este mai pronunat n cazul cnd n
cetinirea creterii a survenit la o vrst mai fraged.
29
tele sunt groase, reci, aspre, uscate, carotenodermice, mai ales n podul
palmelor. esutul subcutanat este infiltrat de edem mucos, modificnd n
special faciesul care devine rotund, uor umflat, cu fantele palpebrale mic
orate. Prul este lipsit de luciu, uscat, aspru. Unghiile sunt groase, mate,
friabile. Sunt caracteristice tulburrile funcionale, n special bradicardia i
tranzitul intestinal ncetinit.
Dezvoltarea psihosomatic este ncetinit i ntrziat, acest fenomen
fiind cu att mai pronunat, cu ct insuficiena tiroidian este mai intens
i mai precoce.
Nanism hipofizar cu infantilism sexual
Pn la vrsta pubertii, evoluia bolii i aspectul bolnavilor sunt
asemntoare cu nanismul hipofizar pur. Particularitile acestei forme de
nanism asociat cu deficit de gonadotropine se manifest ca o consecin a
lipsei de sexualizare.
La biat organele genitale externe rmn infantile: penisul mic i subire,
scrotul mic, nefaldurat i nepigmentat, testiculele i epididimul sunt mici,
uneori cu criptorhid uni- sau bilateral. Pilozitatea pubio-axial i facial nu
se dezvolt. Pilozitatea corporal este mult redus. Vocea rmne infantil.
La fat labiile mari i mici, la fel i tractul genital intern, rmn nedez
voltate. Pilozitatea pubio-axial lipsete, snii nu se dezvolt, areolele sunt
mici i palide, mameloanele de asemenea sunt mici i nereliefate, uneori
invaginate. Amenoreea este primar. La ambele sexe se menin caractere
le scheletice juvenile i se remarc o tendin spre obezitate moderat cu
caracter ginoid.
Examene de laborator
1. Dozarea hormonului somatotrop seric are valoare diagnostic doar
n cazul n care este sczut (8% din nanisme).
2. Testul de stimulare a STH:
Cu insulina. n nanismul prin deficit de STH, testul este negativ; valorile
STH rmn nemodificate dup stimularea hipotalamo-hipofizar determi
nat de hipoglicemie prin administrarea de insulina 0,05 - 0,1 UI/ kg/corp.
Cu glicin sau arginin - 0,25 g/kg/corp i/v n 5 - 10 min sau 0,5 g/kg/corp
n perfuzie 30 min; aceleai interpretri ca i pentru testul cu insulina.
Cu clonidin 100 mg/m2 - se recolteaz snge la 60 min, cu dozarea
STH; aceleai interpretri.
31
Alte determinri:
- determinarea SM: SMC sau IGF -l = 2 - 5 u/ml (RIA);
n nanusmul hipofizar < 0,5 u/ml;
- determinarea Ac - anti-STH i anti-protein de transport.
3. Testele privind funcia celorlali tropi hipofizari:
Pentru TSH seric i testul de stimulare cu TRH: sunt normale n nanismele hipofizare pure i sczute n nanismele hipofizare cu insuficien
tiroidian.
Pentru gonadotropi: dozarea LH i FSH serice radioimunologic n
perioada pubertar arat valori normale sau uor sczute n raport cu
vrsta cronologic n cazul nanismului hipofizar pur i valori sczute
n cazul nanismului hipofizar cu infantilism sexual.
Pentru funcia corticotrop se dozeaz radioimunologic ACTH-ul
plasmatic sau se apreciaz rezervele hipofizare de ACTH prin testul
la Metapiron: sunt normale n nanismele hipofizare pure, iar n nanis
mele hipofizare asociate cu insuficien corticosuprarenal ACTH-ul
plasmatic este sczut, iar testul la Metapiron negativ.
Evidenierea unor valori normale sau excesive de STH, nsoite de valori
sczute sau de absena somatomedinelor (IGF1), indic la nanism Laron.
Rspunsul pozitiv la testele de stimulare cu liberine (tireoliberina TRH, gonadoliberina-GH-RH, somatoliberina - GRH ), n absena modi
ficrilor elare, sugereaz originea hipotalamic a nanismului.
4. Semiologia metabolic:
Metabolismul glucidic: hipoglicemie, mai des la efort, tolerana la
glucoza este bun, iar la insulina sczut.
Metabolismul proteic: bilanul azotic este negativ sau slab pozitiv, cu
scderea urinar a creatininei i hidroxiprolinei.
Metabolismul lipidic: colesterolul seric este uor crescut n nanismul
hipofizar pur i mai accentuat n cel cu hipotiroidie.
Metabolismul hidromineral: nivelul fosforului seric i al fosfatazei
alcaline este diminuat.
5. Radiologie:
Tulburri morfologice ale hipofizei se pot evidenia prin examenul
radiologie clasic, tomodensitometrie sau RMN a craniului i a eii turceti.
32
(0,2 Ul/kg/corp) peste 1 zi, sau 0,035 mg/kg/corp (0,1 Ul/kg/corp) zilnic
seara, nainte de somn. Administrarea se face subcutanat, schimbnd locul
injeciei pentru a preveni lipoatrofia. Eficiena se msoar n centimetri
recuperai n creterea taliei. n norm ea constituie 8-12 cm n primul an
de tratament, urmat de o vitez progresiv descrescnd, dar care poate
dura 3-4 ani. Dac n primele 6 luni de tratament rata creterii nu depete
2,5 cm, n urmtoarele luni doza poate fi dublat. Dac rezultatele nu sunt
satisfctoare, tratamentul se suspendeaz. Efectul STH-ului administrat
exogen este cu att mai bun cu ct vrsta de instituire a tratamentului este
mai precoce, deoarece rspunsul cartilajului de cretere la STH scade pro
gresiv cu avansarea n vrst.
In formele hipotalamice, cu hipofiza integr, se poate aplica tratamentul
cu somatoliberin sintetic. Somatomedina C (IGF) este singurul remediu
eficient n tratamentul nanismului Laron. Este un tratament scump, n curs
de cercetare. Dac nanismul hipofizar este nsoit de tulburri ale glande
lor endocrine hipofizo-dependente, se va face corectarea acestor tulburri.
Tulburrile glandei tiroide se anihileaz substitutiv, administrndu-se hor
moni tiroidieni. n nanismele hipofizare asociate cu insuficien de ACTH
se institue substituia cu glucocorticoizi.
Un mijloc important de tratament n nanism este administrarea sub
stanelor anabolizante - steroizi de sintez cu structur asemntoare tes
tosteronului. Aceste substane stimuleaz creterea taliei sporind sinteza
proteic n general, inclusiv n cartilajele de cretere ale oaselor lungi, i
secreia de STH endogen. Doza folosit la pacienii cu dezvoltare osoas
ntrziat este njur de 1 mg/kg/corp pe lun intramuscular pentru retabolil
i 0,1-0,15 mg/kg/corp n zi per oral pentru metandrostenolon. Tratamentul
se ncepe, de regul, la vrsta de 5-7 ani i se face n cure a cte 2-3 luni cu
intervale de 2-4 sptmni i se sisteaz atunci cnd:
vrsta osoas se egaleaz sau depete vrsta cronologic;
apar semnele de pubertate proprie (steroizii anabolici inhib prin
feed-back negativ secreia gonadotrop pulsatil);
apar efecte adverse aa ca hirsutism, virilizare somatic (clitoromegalie).
Corectarea insuficienei gonadice. Deoarece hormonii sexuali i gonadotropinele accelereaz diferenierea scheletului i osificarea cartilajelor
de cretere, aceast corecie se va face numai dup pubertate. Bieilor la
36
vrsta de 15-16 ani li se administreaz gonadotropine - gonadotropina corionic n doze de 1000 - 1500 UI i/m de 2-3 ori pe sptmn timp de 2-3
luni cu intervale de 3 luni. n caz de efect insuficient, de la vrsta de 16 ani
se administreaz doze mici de androgeni (metiltestosteron n doz de 5-10
mg/zi sublingual). Fetelor, ce au depit vrsta de 16 ani, li se administrea
z estrogeni n doze mici, imitnd ciclul menstrual normal (3 sptmni
fiecare lun). n faza a doua a ciclului, se poate administra gonadotropina
corionic 1000 - 1500 UI de 3-5 ori pe sptmn sau preparate cu aciune
gestagen (pregnin, progesteron).
Dup nchiderea zonelor de cretere, este indicat tratamentul substituitiv permanent cu hormoni gonadici n doze terapeutice conform sexului
pentru a asigura dezvoltarea normal a organelor genitale, a semnelor
sexuale secundare, a libidoului i potentei sexuale. Tinerilor li se admini
streaz preparate androgenice cu aciune prolongat {testenat, sustanon250, onmadren-250).
Tinerelor li se administreaz lunar tratament secvenional estrogen-progesteronic. Tratamentul este de durat lung, de preferin pn la vrsta
de climacteriu fiziologic.
Este indicat dieta bogat caloric, cu proteine, glucide, sruri de Ca, P,
vitamine, preparate de Zn care stimuleaz activitatea IGF-1.
Prognosticul depinde de factorul cauzal al bolii. n formele genetice
ale nanismului, prognosticul pentru via este favorabil. n caz de adenom
hipofizar i leziuni organice ale SNC, el este determinat de dinamica evo
luiei procesului patologic de baz.
Metodele contemporane de tratament au sporit cu mult capacitatea
fizic i de munc a pacienilor, precum i durata vieii lor. In perioada
tratamentului activ, pacienii necesit control medical fiecare 2-3 luni, n
terapia de ntreinere - fiecare 6-12 luni.
Alegerea profesiei corespunztor posibilitilor fizice i psihice ale
bolnavilor are o importan primordial n adaptarea lor social. Este re
zonabil alegerea unei profesii care nu necesit efort fizic sporit, dar care
permite manifestarea capacitilor intelectuale.
37
Insuficiena adenohipofizar:
hipopituitarismul la adult
Insuficiena adenohipofizar poate fi definit ca un deficit al produciei
de hormoni adenohipofizari, fie prin leziuni locale, fie prin lipsa stimulrii
de ctre hipotalamus.
Ea se poate manifesta sub form de insuficien hipotalamo-hipofizar, hipopituitarism postpartum - sindromul Scheehan, caexie hipofizar
-boala Simmonds.
In anul 1914 M. Simmonds descrie o stare caectic nsoit de o involu
ie catastrofal a esuturilor i organelor, a aparatului sexual, determinate de
necroza sentico-embolic a adenohipofizei, instalat dup o natere patolo
gic cu hemoragie masiv. In 1938 Scheehan arat c necroza hipofizar nu
duce n mod obligatoriu la caexie. O mare parte din cazuri evolueaz ntr-o
form mai uoar, descris de el i cunoscut ca sindromul Scheehan.
Manifestrile clinico-metabolice ale insuficienei hipofizare depind de;
rapiditatea instalrii deficitului;
etapa cronologic de cretere i dezvoltare a individului la care apare
acest deficit;
severitatea deficitului secretor (parial sau total);
originea deficitului: primitiv hipofizar (este distrus cel puin 75% din
parenchimul glandular) sau secundar unui defect secretor cantitativ
sau pulsatil al neurohormonilor stimulatori hipotalamici (insuficiena
hipotalamic);
Etiopatogenia insuficienei.
Etiologie
/. Invaziv tumoral:
macroadenom hipofizar secretant / nesecretant;
craniofaringiom;
metastaze;
meningiom, gliom de nerv optic, pinealom;
anevrism carotidian.
2. Ischemic:
necroza hipofizar postpartum = sindrom Scheehan: un colaps provo
cat de hemoragie n timpul sau dup travaliu produce vasospasm hipotalamo-hipofizar, cu necroz ischemic a adenohipofizei care poate
Tabloul clinic
Instalarea bolii se produce, de obicei, insidios, excepie fcnd hipopi
tuitarismul postchirurgical i cel secundar unei apoplexii hipofizare. Par
ticularitatea mecanismului patogenic realizeaz variaii n modalitatea de
prezentare a bolii:
In adenomul hipofizar apare simptomatologia sindromului tumoral,
iar n adenoamele hipersecretorii se adaug cadrul sistemic, secundar
hipersecreiei hormonale patologice. Compresiunea tijei hipofizare sau
leziunile primitive hipotalamice suprim controlul inhibitor al prolactostatinei asupra secreiei de PRL, aceasta crescnd, de regul, discret;
In sindromul Scheehan exist antecedente obstetricale, agalactie pre
coce postpartum, amenoree, epilare pubio-axial.
Tabloul clinic poate mbrca aspecte variate dup predominarea defici
tului secundar parial sau total al hormonilor secretai de glandele periferi
ce, dependente funcional de secreia hipofizar.
La examenul fizic al pacientului se constat:
tegumente fine, palide, uscate, cu elemente de senescen;
astenie, scderea capacitii de efort fizic i intelectual.
39
38
Deficitul de STH:
la adult contribuie la procesul de distrofie cutanat, cicatrizarea ntr
ziat a rnilor, ntrzierea consolidrii fracturilor osoase, diminuarea
densitii osoase, scderea toleranei la efort fizic, diminuarea necesa
rului de insulina la diabetic.
Deficitul de LH i FSH produce:
la femei tinere - oligomenoree, hipomenoree, amenoree nsoit de
fenomene de desexualizare: cderea prului axilar i pubian, involuia
tractului genital, atrofia snilor, indiferen sexual i frigiditate; la
menopauz nu apar semne clinice evidente;
la brbat - scade libidoul, se atrofiaz penisul, testiculele, prostata,
scade frecvena brbieritului;
la ambele sexe scade interesul pentru sexualitate, apar epilare pubioaxial, sterilitate, osteoporoz precoce, se accentueaz ridurile faciale.
Deficitul de TSH produce:
un hipotiroidism secundar, fr gu, mai "blnd" ca manifestare
comparativ cu hipotiroidismul primar: oboseal, somnolen, intoleran
la frig, piele uscat, pr fragil, scderea memoriei, bradilalie, bradipsihie,
bradicardie, scderea tensiunii arteriale, constipaie.
Deficitul de ACTHproduce:
hipocorticism secundar ("addisonism alb") - slbiciune general, as
tenie, scderea poftei de mncare pn la anorexie, greuri, vrsturi,
scdere ponderal, hipotensiune arterial cu frecvente stri de lipotimie, hipoglicemie, anemie, depigmentarea tegumentelor i atrofie
muscular;
n caz de stres - insuficien suprarenal acut.
Prolactina prezint particulariti simptomatice n funcie de nivelul
seric. In cazul hiperprolactinemiei (proces compresiv hipotalamo-hipofizar) se pot produce amenoree i galactoree, iar n hipoprolactinemie (pro
ces distructiv hipofizar) hipogalactoree pn la agalactie postpartum.
Componentul hipotalamic se poate manifesta n simptomatologia
clinic prin tulburri de termoreglare, mai des hipotermie, uneori cu subfebrilitate i crize vegetative cu hipoglicemie, frisoane, sindrom de tetanie
i poliurie. Dereglrile psihice sunt prezente n toate variantele de insufi
cien hipotalamo-hipofizar: scderea activitii emoionale, indiferen,
depresii, psihoze.
40
r,
Diabetul insipid
Diabetul insipid este un sindrom poliuropolidipsic determinat de deficit
n sinteza, transportul i eliberarea hormonului antidiuretic (vasopresina),
mai rar de o tulburare de receptivitate tubular renal fa de vasopresina.
Clasificare
1. Diabet insipid nefrogen.
2. Diabet insipid neurogen.
Diabet insipid nefrogen. Nivelul ADH circulant este normal, iar rs
punsul renal sczut.
Poate fi dobndit:
afeciuni renale cronice ce intereseaz zona medular i tubii contori
(pielonefrit, IRC, rinichi polichistic, amiloidoz, boala Sjogren);
tulburri electrolitice: deficit cronic de potasiu , hipercalciemie.
medicamente: Li, amfotericin, vinblastin.
Congenital: deficit de rspuns la ADH, lipsa de sensibilitate a adenilatciclazei la ADH.
Diabet insipid neurogen (central). Leziunile hipotalamice i ale tijei
hipofizare dau diabet insipid permanent, iar leziunile sub eminena media
n induc diabet insipid tranzitoriu.
Etiologie:
traumatism psihic sever;
intervenii chirurgicale pe hipofiz;
traumatisme cranio-cerebrale, ndeosebi cu fracturi de baz de craniu;
tumori hipotalamo-hipofizare primitive sau metastatice;
neuroinfecii de tip meningoencefalite;
43
Prelegerea 4
TUMORILE HIPOFIZARE
Tumorile hipofizare prezint formaiuni generate de esut hipofizar sau
de celule embrionare nedifereniate.
Hipofiza mrit i deformat a fost descris pentru prima dat de Pierre
Mrie n 1886 la un bolnav cu acromegalie, existena hipofizei fiind cunos
cut timp de peste dou milenii.
Frecvena tumorilor hipofizare constituielO - 15% din totalul tumori
lor intracraniene i circa 40% din cazurile de boli hipofizare.
Stadiile evolutive ale tumorilor hipofizare
- intrahipofizar, iniial, caracterizat de hiperplazie, microadenom sub
5 mm n diametru,fr compresiunea membranei hipofizare, uneori
cu dereglri clinice, hormonale.
- intraelar, atinge pereii osoi ai eii, destinde dura mater, lrgete,
deformeaz eaua turceasc, inclusiv intrarea n ea, dedubleaz contu
rul, mrete diametrul, verticalizeaz dorsul eii, subiaz pereii elari
formnd neregulariti, tumoarea rmnnd ns n limitele eii;
- invaziv, cu expansiunea supra- sau infraelar a tumorii.
Dezvoltarea supraelar a tumorii duce la ruperea cortului elar format
de dura mater i invadarea encefalului, provocnd compresiunea chiasmei
i a nervilor optici, a nervilor oculari motori, a hipotalamusului, hiper
tensiune intracranian. Creterea infraelar distruge planeul elar, cu
ptrunderea tumorii n sinusul sfenoidal.
Expansiunea difuz a tumorii, fiind persistent i ndelungat, poate
distruge complet peretele elar cu invadarea formaiunilor nvecinate i
dezvoltarea simptomelor clinice de compresiune corespunztoare.
Clasificarea
- benigne (adenoame), ntlnite n 80 - 90% de cazuri;
- maligne, rareori primare, mai des cu metastaze n plmni, sn, neo
plasme;
- craniofaringioame (disgenetice).
47
Adenoamele hipofizare
Clasificarea
a. Dup criteriul histologic (microscopic):
- cromofobe (50% ), secretante de PRL, STH, TSH, FSH, LH sau
nesecretante;
- acidofile (35%), secretante de PRL i/sau STH;
- bazofile (15%), secretante de ACTH, TSH, FSH, LH.
b. Dup criteriul funcional:
- secretante (85 - 90%):
a)primare de PRL (50%), STH (25%), ACTH (10%), MSH (5%), TSH
(5%), FSH i LH ;
b) secundare (reactive) - la insuficiena primar a unei glande endocri
ne periferice:
- ACTH secretante dup suprarenalectomia bilateral fr substitu
ie hormonal (sindromul Nelson);
- TSH secretante (insuficien primar tiroidian netratat - mixedem);
- FSH, LH secretante (hipogonadism primar netratat).
- nesecretante ( 1 0 - 1 5 % ) , cromofobe sau craniofaringioame.
c. Dup criteriul de dimensiuni (stadiile Hardy):
- stadiul I, microadenom sub 10 mm n diametru;
- stadiul II, macroadenom de 1 0 - 2 0 mm, intra-, sau, i extraelar;
- stadiul III, invaziv localizat, cu infiltrarea osului elar;
- stadiul IV, invaziv difuz, cu distrucia osului elar.
Tabloul clinic
a. Sindromul funcional (endocrin) include:
- simptome de hipersecreie hormonal adenomhipofizar: galactoree
- pentru PRL, acromegalie, gigantism - pentru STH, boala Cushing - pen
tru ACTH, melanodermie - pentru MSH (POMC), tireotoxicoz - pentru
TSH primar crescut i mixedem - la TSH mrit secundar;
- simptome de hiposecreie hormonal hipofizar parial sau total da
torate compresiunii asupra hipofizei de ctre adenoamele mari, n special,
cromofoabe i craniofaringioame, condiionnd nanism hipofizar, diabet
insipid, sau/i hipofuncii secundare ale glandelor endocrine periferice:
hipotiroidie, hipocorticism, hipogonadism;
48
- simptome mixte de hiper- i hipofuncie hipofizar. De exemplu, hipersomatotropism (acromegalie sau gigantism) cu insuficien gonadotrop sau/i tireotrop.
b. Sindromul tumora! include semne clinice determinate de sediul, vo
lumul tumorii i gradul de compresiune intra- sau/i extrahipofizar:
- macroadenom intraelar care poate genera cefalee frontal, retroorbital, grea,vome;
- expansiune inferioar, n sinusul sfenoidal: epistaxis, hemoptizii,
scurgeri nazale de licvor, meningit;
- cretere lateral, spre sinusul cavernos: paralizia nervilor oculomotori
III, IV, VI, exoftalmie unilateral;
- compresiune superioar, prehiasmatic: hemianopsie bitemporal,
anosmie, tulburri comportamentale, diabet insipid;
- extindere retrochiasmatic: hipertensiune intracranian, modificri
hipotalamice, nervoase (afectarea ventriculului III) i de trunchi cere
bral: dereglri de temperatur, apetit (obezitate, caexie), epilepsie.
Investigaii imagistice si de laborator:
- radiografia craniului cu centrarea eii turceti, tomografia compute
rizat (TC), rezonana magnetic nuclear (RMN) confirm prezena
tumorii, sediul, dimensiunile, forma, gradul de invaziune i distrucie
local;
- ecoscopia, TC, RMN a glandelor endocrine periferice pun n eviden
modificri organice primare sau secundare;
- dozrile serice de hormoni hipofizari, tiroidieni, corticosuprarenali,
precum i testele de stimulare i inhibiie, certific starea funcional
a tumorii, hipofizei i a glandelor endocrine periferice, preciznd i
diagnosticul;
- examenul cmpului vizual, al fundului de ochi, ecoencefalografia i
alte metode semnific compresiunea extrahipofizar.
Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele patologii:
- a turceasc constituional mare;
sindrom de a vid;
anevrism carotidian;
chisturi arahnoidiene sau dermoide;
iumori craniene cu modificri secundare n aua turceasc (gliom,
meningiom);
49
- craniofaringiom;
- hiper- sau hiposecreii de hormoni hipofizari i/sau ai altor glande
endocrine.
Evoluie
Lent, dar persistent n majoritatea cazurilor. Tratamentul adecvat al
tumorilor sub 2 cm n multe cazuri este eficient. In cazurile cu evoluie
persistent, cu compresiuni i distrucii evidente, apar complicaii neurooftalmice, metabolice, hipopituitarism, diabet insipid, infarct i ictus intrasau extrahipofizar.
Tratament
Obiective i metode de realizare
nlturarea tumorii are scop preventiv (evitarea complicaiilor meca
nice i hormonale) i curativ (eliminarea cauzei care produce dezechilibrul
hormonal i tulburrile mecanice). Se practic dou metode de abordare a
tumorii hipofizare:
- abordul transsfenoidal, rinoseptal, microchirurgical include incizie
sublabial cu decolarea mucoasei septale, rezecia poriunii inferioare
a cloazonului nazal, ablaia rostrului sfenoidal, rezecia durei mater,
nlturarea tumorii prin polul su inferior. Este indicat n adenoamele
mari, intrahipofizare, care se dezvolt n sinus. Riscurile sunt limitate,
metoda fiind preferat i eficient n 80% din cazuri. Poate genera
rinoree i sindrom de a turceasc vid;
- abordul transfrontal, intracranian include deschiderea cavitii cranie
ne prin volet frontal, a scizurii Sylvius, vizualizarea regiunii optochiasmatice i abordarea tumorii prin polul su anterosuperior. Este indicat n
tumorile hipofizare cu dezvoltare supraelar i n craniofaringioame. In
circa 40% de cazuri apar complicaii: hematom, edem cerebral, lezarea
formaiunilor vecine, diabet insipid, tulburri neurologice.
Distrugerea celulelor tumorale se obine folosind iradieri externe sau
interne cu urmtoarele metode:
- radioterapie convenional, clasic, cea mai frecvent practicat. Se
folosete o surs de Rx de nalt energie ndreptat spre hipofiz din
3-5 cmpuri, care se schimb zilnic (frontal, 2 temporale, occipital sau
2 maxilozigomatice). Se ncepe cu o doz mic (25 - 50 r n zi), care
se crete progresiv pn la 200 r zilnic. Aceasta se menine pn la
atingerea dozei sumare eficiente (5000 - 7000 r) n funcie de excesul
hormonal produs de tumoare;
50
Prolactina (PRL)
Structura biochimic. Prolactina este un hormon polipeptidic format
din 198 de aminoacizi legai ntr-un lan asemntor ca structur i aciune cu
GH (16% din aminoacizi comuni) i cu CS - somatotropina corionic (13%
din aminoacizi comuni). PRL uman are cele mai multe secvene comune cu
cele de porc i de berbec (respectiv 73% i 60% de omologare).
Sediul sintezei. Prolactina se sintetizaez n celulele lactotrofe, acidofile, diseminate rar, n ntreaga adenohipofiz, n special la brbat.
Secreia PRL este episodic cu rata secreiei de cea 400ug/24h. La 1-2
ore de la adormire, indiferent de perioada zilei, secreia de prolactina crete.
La nou-nscut nivelul PRL este crescut, scade n primele luni de via
i e uor crescut la fete n perioada pubertar.
La femei PRL nregistreaz valori mai ridicate n faza luteic, n sarcin
(din cauza nivelului mult crescut al estrogeni lor), n postpartum (ca urmare
52
Sindromul hiperprolactinic
Sindromul hiperprolactinic ntrunete patologiile din afara perioadei
de sarcin i alptare, caracterizate de creterea evident a PRL, lactaie
persistent i, n majoritatea cazurilor, dismenoree.
Sinonime- sindromul galactoree-amenoree, sindromul lactaiei persis
tente cu dismenoree, sindromul Chiari-Frommel, prolactinom.
53
Tratamentul
Obiective i metodele de realizare
- Normalizarea nivelului prolactinei serice poate fi obinut prin:
Creterea produciei sau aciunii dopaminei (DOPA), stimulnd
astfel PIF, care va inhiba secreia de prolactina;
Creterea produciei de DOPA prin L-DOPA (precursor al
DOPA), 2-3 g/zi;
Accelerarea eliberrii de DOPA din terminaiile nervoase specifi
ce - amantadina.
- Stimularea receptorilor dopaminergici lactotrofi, inhibarea sintezei
i excreiei PRL:
Bromocriptina (bromergon, parlodel, previdel) extras din secara
comut. Efectul antiprolactinic este pozitiv n toate formele de
hiperprolactinemie, medicaia fiind de elecie.
Tratamentul se ncepe cu doze mici de 1,25 mg, administrate la cin,
care se cresc fiecare 3-7 zile cu cte 1,25 mg, administrate i la prnz, la
dejun, pn se ajunge la 5-10 mg/zi care se menin timp de 4-24 luni, apoi
se anuleaz treptat n 1-3 luni. n doze de 10-50 mg/zi are efect citolitic
i citonecrotic direct proporional cu dimensiunile i activitatea tumorii.
Uneori apar efecte secundare: cefalee, vertij, grea, vome, hipotensiune
58
59
Dispensarizare
Se va consulta endocrinologul fiecare 3-6 luni, neurologul, oftalmolo
gul, ginecologul. Fiecare 12 luni se va face craniografia, dozarea hormona
l, examenul cmpului vizual, al uterului, ovarelor.
Prognostic. n majoritatea cazurilor, prognosticul este favorabil, ca
pacitatea de munc i sntatea se restabilesc cu dispariia simptomelor
clinice, micorarea volumului tumoral, restabilirea fertilitii.
n macroadenoame, n special maligne, prognosticul este nefavorabil,
decesul poate surveni din cauza comei, hemoragiilor hipotalamo-hipofiza
re, compresiunii centrilor hipotalamici.
Profilaxie
- administrarea atent, de scurt durat, a medicamentelor care cresc
prolactina;
- investigarea i tratamentul precoce al bolnavilor cu galactoree i dere
glri de ciclu menstrual;
- tratamentul adecvat de corecie i substituie hormonal a patologiilor
endocrine i neendocrine cu predispoziie de cretere a prolactinei;
- dispensarizarea pentru tratament i evitarea complicaiilor.
4 . 1 . Sindromul adipozo-genital
Definiie. Sindrom hipotalamic caracterizat de obezitate i hipogonadism.
Sinonime. Distrofia adipozo-genital, sindromul Babinski-Frohlich.
Istoric. Primele descrieri dateaz cu 1889 (Pehcran), 1900 (Babinski),
1901(Frohlich).
Frecvena este crescut la bieii de 6 - 7 ani, n special de 10 - 13 ani,
posibil datorit i diagnosticrii mai uoare dect la fete.
Etiologie: infecii intrauterine, traumatism cerebral la natere i n
copilrie, tumori, tromboze, embolii, hemoragii cerebrale, infecii acute
(virotice, scarlatina etc.) i cronice (tuberculoza, lues). Deseori e imposibil
de a stabili cauza bolii.
Patogenia include afectarea nucleelor hipotalamice, paraventriculare i ventromediale cu creterea apetitului i masei corporale. Afectarea
prii mediobazale a hipotalamusului, precum i obezitatea, scad secreia
gonadotropinei, condiionnd retardarea sexual. Uneori apare insuficiena
tiroidian i corticosuprarenal.
60
Profilaxia
Este dificil din cauza polietiologiei sindromului i include: nlturarea
precoce a factorului etiologic i limitarea lichidelor.
Tratamentul
Obiective i metode de realizare
nlturarea cauzei - a tumorii chirurgical sau prin radioterapie.
Substituia deficitului hormonal:
- prin administrarea de prednisolon, DOCA, tiroxin, triiodtironin,
hormoni sexuali {testosteron, estrogeni, progestine), adiuretin, adiurecrin .a.
Blocarea h iperprolactinemiei:
- cu bromocriptin, bromergon, parlodel, care duce la dispariia galactoreei, dar nu asigur un ciclu menstrual normal, deoarece la hipofiz
nu ajunge Gn-RH.
Prognosticul
La nlturarea factorului etiologic, poate fi restabilit legtura hipotalamus - hipofiz cu o oarecare ameliorare a activitii hipofizare, de aceea
prognosticul pentru via deseori este favorabil; pentru restabilirea snt
ii i a capacitii de munc - nefavorabil, cu invalidizarea bolnavului.
4.4. Craniofaringiomul
Definiie. Este o tumoare disgenetic, disembrioplastic, format din
resturile celulelor scuamoase embrionare dup migrarea cranian a pungii
Rathke, formnd hipofiz.
Frecvena: 5 - 10% dintre tumorile intracraniene la copii, dar e depis
tat n 40% de cazuri la vrsta de 1 5 - 4 0 ani. La aduli apare mai rar.
Sediul: supraelar - n 70 - 80%, supraintraelar - 10 - 15%, intraelar
-n 10 - 15% de cazuri.
Structur
De regul, este bine incapsulat, cu structur chistic sau solid, multilocular i frecvent calcificat. Mai des e benign, dar poart caractere
evolutive maligne, comprimnd Iiipotalamusul, ventriculul III, hiasma
optic, hipofiz.
Tabloul clinic
- semne de hipertensiune intracranian generate de hidrocefalee (cefalee, grea, vome, vertij, edem papilar);
- modificri de cmp vizual cu sindrom de chiasm optic (la 65%);
- ntrzierea vrstei osoase sau hipotrofie statural, nanism armonic;
67
Tratamentul
Se recomand nlturarea arahnoidocelului. Este indicat, n special, atunci
cnd apar tulburri de vedere, rinoree i alte manifestri clinice pronunate.
Profilaxia include prentmpinarea traumelor, infeciilor, inclusiv in
trauterine, a trombozelor, tumorilor creierului i a hipofzei.
Prognosticul
Depinde de gradul compresiunii hipofizare, asocierea distruciei elare i
gradul de insuficien adenohipofizar i a glandelor endocrine periferice.
77
Prelegerea 5
BOALA 1TENKO-CUSH1NG
Boala Ienko-Cushing este o patologie hipotalamo-hipofizar cu
hipersecreie de ACTH i hiperstimulare morfofuncional a corticosuprarenalelor.
Scurt istoric. n 1924 neurologul rus N. M. Ienko a descris pentru pri
ma dat tabloul clinic al bolii determinate de lezarea centrilor hipotalamici.
In 1932, chirurgul american Harvey Cushing, primul a descris sindromul
numit "bazofilism hipofizar", condiionat de adenom hipofizar.
Frecvena bolii este de 70% la aduli i 20 - 30% la copiii cu hipercorticism de etiologie endogen. In cea 80% de cazuri sunt prezente microadenoame intraelare, bazofil-cromofobe sau bazofile.
Etiopatogenia
Comoiile cerebrale, neuroinfeciile, traumatismul psihic, intoxicaiile,
sarcina, naterea afecteaz hipotalamusul (n special nucleele paraventruculare i supraoptice), scad activitatea dopaminergic de inhibiie, urmat
de hipertonia i autonomia centrilor secretnd de CRF, STH, prolactin,
FSH, LH, TSH Se formeaz adenom hipofizar autonom al celulelor corticotrope, rezultat al afectrii primare a hipotalamusului.
Restabilirea ritmului secretor de ACTH i cortizol dup adenomectomia hipofizar la majoritatea bolnavilor confirm ipoteza afectri primar
a hipofizei. Consecina secreiei excesive de ACTH este modificarea mor
fofuncional a corticosuprarenalelor: hiperplazia difuz adenomatoas, n
special a zonei fasiciculate cu secreie exagerat de glucocorticoizi, care
genereaz hipercorticism.
Dereglrile hipotalamo-hipofizo-suprarenale se asociaz deseori cu
scderea STH, FSH, LH, TSH i creterea prolactinei serice.
Afectarea mecanismelor centrale de reglare a tonusului vascular, hipersecreia cortico- i mineralocorticosuprarenal, modificrile n sistemul
renin-angiotensin duc la instalarea hipertensiunii arteriale.
Modificrile de metabolism
Metabolismul proteic. Predomin catabolismul proteic manifestat prin:
- hipo-, atrofie muscular cu miopatie proximal;
72
Prelegerea 6
TIROIDA. AFECIUNILE TIROIDIENE (1)
Scurt istoric
Noiunea de gu este cunoscut din antichitate. Prima intervenie
chirurgical asupra guii a fost efectuat n China cu 2800 ani .e.n. Pre
zena guii este semnalat n crile sacre ale Indiei cu 2000 de ani .e.n.
Referiri la gu fac i poetul latin Calus Valerius Catullus (anii 87-57
.e.n), poetul roman Juvenal (anii 60-140 e.n.). Unele aspecte ale afec
iunilor tiroidiene au fost imortalizate pe pnzele marilor pictori (Michelangelo Buomarroti, Leonardo da Vinci, Rubens, Durer etc). Afeciunile
tiroidiene au fost reflectate i n operele clasicilor universali Goethe,
Shakespeare, Marco Polo etc. i ai literaturii romne: Calistrat Hoga
("n Munii Neamului"), Barbu Delavrancea (nuvela "Zobie guatul"),
Ion Creang (Amintiri din copilrie) etc.
1543 - Vesalius descrie glanda tiroid;
1835 - 40 - Graves, Basedow descriu tabloul clinic al hipertiroidiei;
1883 - Kocher - pioner n chirurgia tiroidei;
1915 - Kendall descoper tiroxina;
1940 -50 Hertz, Hamilton, Lawrance utilizeaz iodul radioactiv n
diagnosticul i tratamentul hipertiroidiei;
1953 - Gross, Pitt-Rivers descoper triiodtironina;
1959 - Yalow, Berson pun la punct tehnicile de determinare radioimunologic a hormonilor.
Anatomia i fiziologia tiroidei
Dezvoltarea embrional a tiroidei ncepe n sptmna a 3-a de sarcin
i se ncheie n sptmna a 12-a.
Tiroida este situat pe partea anterioar a traheei, ntre cartilajul tiroidian i inelele traheiene 5-6. Volumul tiroidian variaz n funcie de vrst
i sex, i constituie la adult 18-25 g. Are form de fluture i const din doi
lobi unii printr-un istm tiroidian. La 1/3 din subieci exist al treilea lob
-piramidal (restul duetului tireoglosus).
Tiroida este nvelit de o capsul conjunctival, de la care merg n
interiorul parenchimului septuri care o mpart n fraciuni mai mici
78
Afeciunile tiroidiene
n prezent sunt cunoscute urmtoarele afeciuni tiroidiene:
1. Gua difuz toxic (boala Graves, boala Basedow, hipertiroidia autoimun).
2. Adenqmul tireotoxic (boala Plummer).
3. Gua multinodular toxic.
4. Hipotiroidia (primar, secundar, teriar).
5. Tiroiditele:
a) acut;
b) subacut (de Quervain);
c) autoimun (Hashimoto);
d) fibroas (Riedel);
6. Gua endemic.
7. Gua sporadic.
8. Gua nodular.
9. Cancerul tiroidian (folicular, papilar, medular, sarcomul tiroidian).
10. Ectopia tiroidian.
83
creia dureaz cea 36 ore, cea a TSH-lui fiind doar de 6 ore. Paralel cu ac
iunea stimulatoare, complexul antigen-anticorp-complement are proprieti
citotoxice, care duc la distrucia parenchimului tiroidian, eliberarea noilor
antigeni, formarea noilor anticorpi, astfel instalndu-se cercul vicios: tiroidsistemul autoimun, tiroida ieind de sub controlul hipotalamo-hipofizar.
Nu la toi "motenitorii" acestui deficit al T-supresorilor se va dezvolta
GDT, graie faptului c acest deficit relativ va deveni absolut doar sub in
fluena mai multor factori declanatori, cum ar fi stresul, infeciile, traume
le cerebrale, insolaia, graviditatea etc.
Tabloul clinic
Este polimorf fiind determinat de urmtorii factori:
1. Creterea excesiv a secreiei de hormoni tiroidieni duce la o "ava
lan" a metabolismului: glicoliz, glicogenoliz, lipoliz i catabolism
proteic care conduc la scderea ponderal cu apetit normal ori crescut,
hipotrofie muscular, procese distrofice n organe i sisteme.
2. Excesul de hormoni tiroidieni mrete sensibiliatea P-adrenoreceptorilor la catecolamine, concentraia crora este normal ori sczut, efectul
lor fiind sporit. Clinic se manifest prin anxietate, nervozitate, excitabilitaIc, tremor, hiperemotivitate, instabilitate psihomotorie, tahicardie, etc.
3. Hormonii tiroidieni n concentraie mare intensific masiv termogeneza prin creterea proceselor de oxidare, fosforilarea oxidativ rmnnd
practic intact ori chiar puin sczut. Energia format n exces, neacumu
lat sub form de ATP, va fi eliminat n exterior, fapt care duce la senza(ic de cldur, transpiraie, subfebrilitate, termofobie, astenie, slbiciune
muscular etc.
Acuzele n marea lor majoritate revendic sistemul nervos central i
aparatul cardiovascular.
Examenul obiectiv
1 / inspecia general potfi observate micri necontrolate, uneori haotice,
ccolalia, trecerea rapid de la un subiect la altul, tremorul degetelor minilor
intinse, uneori ale ntregului corp, cu o amplitud mic, uniform. Tegumen
tele pe ntregul corp sunt umede, fine, fierbini, moi, catifelate. La copii i
adolesceni falangele pot fi alungite, aa-numita "mina pianistului".
84
85
Manifestrile din partea sistemului nervos n caz de GDT sunt: irascibilitate, anxietate, nelinite, hiperemotivitate, instabilitate psihomotorie,
activitate febril, dezordonat, puin eficient, coloratur depresiv a dis
poziiei, reflexe osteotendinoase hiperkinetice i hipermetrice, neuropatie
periferic.
Semnele oculare n GDT, care evoluiaz fr oftalmopatie tireotoxic
(endocrin), sunt slab pronunate i sunt condiionate de efectul crescut al
catecolaminelor i afectrii musculaturii oculo-palpebrale.
Se cunosc urmtoarele semne oculare:
1) semnul De Graefe - retracia exagerat a palpebralei superioare la fi
xarea privirii asupra unui obiect micat de sus n jos (Graefe superior)
i de jos n sus (inferior);
2) semnul Moebius - deficit de convergen;
3) semnul Rosenbach - tremorul pleoapelor nchise;
4) semnul Kocher - accentuarea refraciei palpebrale la fixarea unui obiect;
5) semnul Dalrympl - fanta palpebral larg deschis;
6) semnul Stelvag - clipit rar;
7) semnul Joffroy-Marie - la privirea n sus, muchiul frontal nu se
contract (cute frontale anihilate ori lips);
8) semnul Ellinec - hiperpigmentaie palpebral;
9) semnul Crauss - luciu exagerat al ochilor.
Se mai determin lacrimaie exagerat, senzaie de nisip n ochi, fotofobie, asociate n cazurile mai grave, cu oftalmopatie endocrin- diplopie,
strabism.
Oftalmopatia endocrin este o afeciune autoimun de sine stttoare
i reprezint o alterare complex a esuturilor orbitei, nsoit de infiltra
ie, edem i proliferarea muchilor retrobulbari i esutului celuloadipos.
Aceast afeciune a fost delimitat ca o unitate nozologic separat datorit
faptului c are o patogenie specific i poate evolua de sine stttor, poate
nsoi, anticipa ori aprea dup vindecarea GDT.
La baza patogeniei bolii st procesul de formare a anticorpilor contra
esutului retrobulbar i muchilor oculari, care stimuleaz sinteza glicozaminoglicanilor - substane hidrofile. Procesul este nsoit de edem, cre
terea masei esutului orbitei i protruzia bulbilor oculari din interior. Mai
frecvent apare la purttorii de HLA - DR3.
87
90
==
131
1. Criza tireotoxic
Criza tireotoxic reprezint o intoxicaie acut i masiv cu hormoni
tiroidieni de origine endogen i/sau exogen, manifestat printr-o stare
extrem a tireotoxicozei sau "encefalopatia tireotoxic".
Tabloul clinic este dominat de exacerbarea tulburrilor neuropsihice:
agitaie psihomotorie, halucinaii, stri delirante, la care se adaug hipertermia (41-42), accentuarea fenomenelor oculare, tulburrilor digestive,
cardiovasculare: tahicardie, fibrilaie, hipertensie arterial sistolic cu va
lori mari, urmat de prbuire tensional - colaps.
Patogenia crizei este determinat de creterea masiv a secreiei de hor
moni tiroidieni, urmat de un "incediu" metabolic, instalarea insuficienei
relative suprarenaliene, supraexcitarea sistemului simpatoadrenal etc.
93
94
95
Prelegerea 7
AFECIUNILE TIROIDIENE (II)
n
4. Hipotiroidia
n hipotiroidia primar aceste modificri se explic prin acumularea mucopolizaharidelor intracelular i reinerea lichidului realizat de excesul de TSH.
Edemele, fiind de origine intracelular, nu las amprent la compresiune.
Din partea aparatului cardiovascular se constat bradicardie, mrirea
dimensiunilor cordului, scderea contractilitii miocardului, scderea vi
tezei circulaiei sanguine i volumului de snge circulant.
Aparatul digestiv prezint macroglosie, atrofia mucoasei digestive,
hipoaciditate, scderea motricitatii gastrointestinale, constipaii, pn la
megacolon, urmat de ocluzie intestinal.
Din partea rinichilor se constat scderea filtraiei glomerulare, proteinurie moderat.
La nivelul sistemului endocrin se nregistreaz hipofiz mrit prin hiperplazia tireotrop, aua turceasc se poate balona. Creterea secreiei de
tiroliberin duce la hiperprolactinemie (la femei - galactoree, dismenoree,
menoragii, sterilitate; la brbai - tulburri ale dinamicii sexuale pn la
impoten, alterarea spermatogenezei). Se instaleaz o insuficien supra
renal funcional i reversibil.
Hipotiroidia primar congenital este cea mai frecvent boal endocrin
la vrsta infantil. Tabloul clinic este variat. Nou-nscutul poate fi post-maturat (peste 42 sptmni), supraponderal, hipoterm cu edeme periferice, difi
culti de alptare, icter prelungit etc. Ulterior apar constipaia, hernia ombi
lical, tegumente hipercarotinemice, vocea rguit etc. Pe msura naintrii
n vrst, apar noi semne care traduc ntrzierea n dezvoltarea psihomotorie.
Elementul major este ntrzierea creterii, vrstei osoase, maturrii intelectua
le i sexuale, se instaleaz nanismul hipotiroidian dismorfic cu brahischelia
segmentului inferior, nsoit de un deficit intelectual pn la idiotism.
Hipotiroidia latent poate evolua sub diferite aspecte: de la forma subclinic cu manifestri uoare, practic neobservabile, pn la absena total
a oricrui semn clinic, fiind pus n eviden doar prin profilul hormonal
(iroidian (T3 i T4 normali sau uor sczui, TSH-ul uor crescut). Aceste
investigaii se impun obligatoriu tuturor nou-nscuilor, deoarece dezvollatrea lor n condiiile carenei HT, fie ea ct de uoar, duce la ntrzierea
proceselor de maturare a sistemului nervos central. Reieind din cele expu
se, aceti copii necesit o reabilitare de la o vrst ct mai fraged.
Diagnosticul hipotiroidiei primare se stabilete n baza anamnezei,
semnelor clinice, valorilor crescute ale TSH-lui i sczute ale T3 i T,
Tabloul clinic
La cele menionate mai sus trebuie adugat habitusul pacientului. Ca
urmare a infiltraiei mixedematoase, hipotiroidia poate fi nsoit de o cre
tere a masei ponderale, ns obezitatea nu este un semn caracteristic.
Mixedematosul este palid, cu pleoapele umflate, privirea stupid, faa are
aspect de "lun plin" cu pomeii obrajilor rumeni, aa-numita "fa de clovn"
ori "ppu fardat", pielea ngroat, uscat, hipercheratoz, vocea ngroat,
unghiile fragile, prul uscat, aspru, fragil, modificri osteo-articulare, etc.
98
99
Coma hipotiroidian
Coma hipotiroidian reprezint una dintre cele mai severe complicaii
ale hipotiroidiei cu o evoluie fatal n 50% din cazuri. Poate aprea n ori
ce form de hipotiroidie la pacienii netratai ori compensai insuficient, de
obicei, iarna. Ali factori declanatori sunt: stresurile, infeciile, traumele,
hemoragiile, hipoglicemiile, etc. Se caracterizeaz prin astenie progresi
v, hipotermie (30-36C, uneori pn la 24C), stupoare, hipoventilaie,
com i moarte. Mai frecvent apare la vrstnici n hipotiroidia primar.
ECG - bradicardie, microvoltaj. TSH crescut, T3, T4 sczut, hiponatriemie,
hipoglicemie.
Tratamentul
1. Administrarea dozelor adecvate de HT. T4 300-500 ug i/v (7 ug la
kgc) sau T, 20-40 ug i/v la 6h, apoi T4 75-100 ug/zi.
2. Hidrocortizon hemisuccinat 125 ug din 6 n 6 ore sau prednisolon,
3. Oxigenoterapie.
4. Rencalzirea progresiv.
5. Corectarea tulburrilor cardiovasculare.
6. Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice.
7. Tratamentul bolilor intercurente (antibiotice etc).
Hipotiroidia la gravide
Apariia sarcinii la o pacient cu hipotiroidie netratat este rar. Cel mai
frecvent sarcina survine la o hipotiroidie sub tratament substitutiv. Hipoti
roidia netratat se accentuiaz n timpul graviditii. Cnd sarcina este dus
la termen, copiii nscui de la mame hipotiroidiene, fie i netratate, sunt
sntoi (HT nu trec bariera placentar).
Tratamentul hipotiroidiei n timpul sarcinii este cel tradiional. Datorit
creterii n sarcin a proteinilor de transport, dozele de HT vor fi suplimen
tate cu 20%. Riscurile administrrii HT n sarcin sunt practic nule. La hipotiroidienele netratate cu HT apar frecvent complicaii, n special avortul
spontan n trimestrele I i II, precum i naterile premature.
101
5. Tiroidite - strumite
Termenul de tiroidit definete un proces inflamator sau infecios aprut
la un subiect cu tiroid normal pn la acel moment. Strumita semnific
un proces identic aprut pe o tiroid anterior remaniat guogen.
Tratamentul
Tratament specific n tiroidita autoimun nu exist. Corticoterapia este
ineficient n caz de proces autoimun. In haitoxicoz se administreaz
P-blocante, antitiroidienele de sintez nu sunt indicate, n formele de hipotiroidie - HT dup schemele expuse.
Tratamentul chirurgical este indicat doar n fenomene compresive sau
n caz de dubii diagnostice.
6. Gua endemic
Este o afeciune manifestat prin creterea progresiv a tiroidei cu in
ciden de peste 10% din populaie, determinat de deficitul de iod n sol
i localizat n anumite zone geografice. Frecvent se ntlnete n zonele
muntoase, pe malurile abrupte ale rurilor, unde apele de ploaie spal iodul
din sol.
Patogenia. Fiziologic fiecare subiect necesit 150-200 u.g de iod pe
zi. Deficitul de iod duce la scderea biosintezei i secreiei de HT, care
prin feed-back pozitiv va spori secreia tiroliberinei i TSH-lui i respectiv
hiperplazia, hipertrofia tiroidian cu restabilirea nivelului de T3 i T4 prin
creterea iodocaptrii i biosintezei.
Gravitatea endemiei este direct proporional cu deficitul de iod n sol
i se evaluiaz dup urmtoarele criterii:
1. Incidena creterii volumului tiroidian de gradele I-V printre popula
ia zonei endemice.
2. Incidena nodulilor tiroidieni.
704
7. Gua sporadic
Este o afeciune manifestat prin creterea volumului tiroidian la subiecii
aflai n afara zonelor deficitare n iod. In majoritatea cazurilor, are o evo
luie benign. Se ntlnete mai frecvent Ia femei i pare a avea un caracter
familial. In patogenie este implicat nu deficitul de iod, ci mai curnd incapaciatea tiroidei de a capta i utiliza acest iod, fie prin predispoziie ereditar,
ori prezena anumitor factori care incomodeaz utilizarea iodurilor, cum ar
fi anumite microelemente (fluor, litiu, calciu, etc), substane strumigene ca
tiocianatele, prezente n cantiti mari n anumite alimente (varz, ridiche,
soie etc), derivaii tioureici, alimentaia srac n vitamine, etc.
8. Gua nodular
Frecvena nodulilor tiroidieni este mare i reprezint 4-7% din popula
ia matur. In majoritatea lor sunt eutiroidieni, cu o evoluie benign, sexul
feminin fiind mai predispus. Prezena unui nodul solitar la un brbat, n
special la un copil, va trezi momentan suspiciuni. In incidena nodulilor
705
tiroidieni are importan i predispoziia familial. Frecvena nodulilor tiroidieni este mai mare n zonele ioddeficitare. Patogenia nu este pe deplin
cunoscut. Deficitul nesemnificativ de iod duce la creterea moderat a
TSH-lui, sub influena ndelungat a cruia se instaleaz hiperplazia tiroidian, iar pe parcurs - nodul tiroidian. O anumit importan o au coninu
tul redus de strumigene n alimentaie i factorul autoimun.
Examenul paraclinic. Profilul hormonal tiroidian este normal, scintigrafic, se depisteaz, de regul, noduli "reci", ecografic - elemente de
benignitate (component important, chistic, calcificri periferice, textur
hiperecoic), puncia cu ac subire arat lipsa elementelor de malignizare.
Tratamentul nodulilor tiroidieni depinde de etiologia, volumul, con
sistena i viteza de cretere a acestora i const n: supraveghere, terapie
supresiv cu T4, tratament chirurgical, terapii non-convenionale (scleroza
rea chisturilor i necrotizarea nodulilor cu etanol).
9. Cancerul tiroidian
Cancerul medular
Este forma cea mai frecvent de cancer endocrin. Mai afectate sunt
persoanele ntre 20 i 60 de ani, dar poate fi ntlnit i la copii, btrni.
Cancerul difereniat este mai frecvent la indivizii cu vrste ntre 30 i 50
de ani, cel nedifereniat ntre 50 i 70 de ani. Incidena crete o dat cu vr
sta. Dup frecvena diferitelor forme, cancerul tiroidian se repartizeaz n
felul urmtor: capilar- 76%, folicular- 14%, medular- 6%, nedifereniat
i anaplastic - 4%. n ceea ce privete agresivitatea cancerelor tiroidiene,
ea variaz de la un comportament benign n formele difereniate pn la o
agresivitate crescut n cele nedifereniate. Ct privete factorii etiologici,
se fac referiri la stimularea cronic prin TSH, deficitul sau excesul de iod,
iradierea extern a gtului, iod radioactiv, oncogene, tiroidit.
Creterea de 10-15 ori a incidenei cancerului tiroidian dup accidentul
de la Cernobl este concludent n aceast privin.
Cancerul papilar
Este cea mai frecvent form de cancer tiroidian. Raportul femei/
brbai este de 3/1. Se manifest prin apariia unui nodul solitar n tiroid,
mai ales n cazul brbailor i copiilor. Diagnosticul se bazeaz pe puncia
106
Cancerul folicular
Prelegerea 8
PARATIROIDELE
Paratiroidele au fost semnalate pentru prima dat la om de Wirhov n
1863. Anatomic au fost studiate de Sandstrom n 1880. Mai trziu, n 1893,
Gley i Muso au descoperit proprietile lor endocrine - secreia hormonu
lui paratiroidian.
Anatomie. Aproximativ 90% dintre oameni au 4 paratiroide: 2 supe
rioare, aezate la limita inferioar a cartilajului cricoid, i 2 inferioare, ae
zate la polul inferior al lobilor tiroidieni. Toate cele 4 glande sunt situate pe
faa posterioar a glandei tiroide n afara capsulei tiroidiene.
La 10% din indivizi se ntlnesc 10-12 glande paratiroide. Cele infe
rioare pot fi localizate ectopic n tiroid, timus, n mediastinul anterior i
posterior, n pericard, n esutul conjunctiv de la baza gtului.
Paratiroidele sunt formaiuni eliptice, de culoare cafeniu-glbuie, cu
dimensiuni medii 6/3/0,5-2 mm i greutatea total de 0,05 - 0,5g.
Histologic sunt formate din cordoane celulare separate de esut con
junctiv i sinusoide vasculare. Se disting 2 tipuri de celule:
1. Celule principale, denumite "clare" din cauza paliditii protoplasmei bogate n glicogen, care predomin pn la pubertate i secret
hormonul paratiroidian - PTH.
2. Celule oxifile, srace n glicogen. Predomin dup pubertate i par a
fi celule secretorii n faza de repaus.
Paratiroidele secret un singur hormon - parathormonul (PTH), care
de rnd cu calcitonina i vitamina D regleaz homeostaza calciului n
organism. Structura PTH nu este complet descifrat. Este o polipeptid
format din 84 de aminoacizi, primii 34 determinnd proprietile lui
biologice.
Calcitonina manifest aciune antagonist PTH i anume:
- inhib osteoliza indus de PTH i vitamina D;
- favorizeaz formarea de os nou i depunerea de Ca i P la nivelul osu
lui i, deci, scade calciemia i fosforemia;
108
770
Patologia paratiroidelor
Se manifesta fie prin insuficien paratiroidian-hipoparatiroidie sau
tetanie, fie prin hiperfuncia paratiroidian-hiperparatiroidie.
Clasificarea hiperparatiroidismului
1. Hiperparatiroidism primar
Etiologie
1. Adenom (e) paratiroidian hipersecretant (frecvent).
2. Hiperplazia paratiroidian difuz (1%).
3. Carcinomul paratiroidian (5%).
4. Neoplazia endocrin multipl tip 1 (s-mul Verner).
5. Neoplazia endocrin multipl tip 11 (s-mul Sippl).
Formele clinice
1. Visceropatic cu afectarea predominant a rinichilor, aparatului di
gestiv, sistemului nervos.
2. Osoas.
3. Mixt.
II. Hiperparatiroidism secundar
Secreie excesiv de PTH stimulat de hipocalciemie, care poate
fi de origine renal (tubulopatii, rahitismul renal), intestinal sau alte
cauze.
III. Hiperparatiroidism teriar
Prezint formarea de adenom(e) paratiroidian ca consecin a stimulrii
ndelungate a paratiroidelor n hiperparatiroidismul secundar netratat.
IV. Pseudohiperparatiroiodism
Secreie ectopica tumoral de PTH.
777
7 72
Ca plasmatic pan i dup prob. In mod normal, dup administrarea glucocorticoizilor calciemia scade. In hiperparatireodism aceasta nu antrenea
z nici o modificare.
D. Aspecte radiologice caracteristice:
- resorbii subperiostale (falange proximale, poriunea distal a clavi
culelor);
- subierea corticalei i lrgirea canalului medular;
- pierderea laminei dure n jurul dinilor;
- craniul are aspect fin granulos ca "mncat de molii", ulterior "sare si
piper";
- pe fundalul osteoporozei apar chisturi unice sau multiple i "tumori
brune", pot apare n cortexul subperiostal al oaselor lungi, n crestele
iliace;
- calculi unici sau multipli, frecvent coraliformi la nivelul rinichilor,
nefrocalcinoz.
Diagnosticul diferenial reprezint diagnosticul etiologic al hipercalciemiei. Dac PTH este crescut, atunci hiperparatiriodismul primar sau se
cundar este cel mai probabil diagnostic. Pentru diferenierea unei secreii
paraneoplazice de PTH, se face cateterizarea selectiv cu dozare regional
a PTH, evidenierea tumorii n afara paratiroidelor. Dac PTH-ul este sc
zut, diagnosticul de hiperparatiroidism este exclus.
Tratamentul hiperparatiroidismului primar
Obiectivele i metodele de realizare
Obiective: restabilirea echilibrului fosfocalcic i ndeprtarea cauzei,
prevenirea fracturilor i a complicaiilor cronice.
Metoda terapeutic de baz este cea chirurgical. Se face explorare
chirurgical cervical, cu nlturarea adenomului paratiroidian sau a 31/2
din a patra paratiroid, dac diagnosticul histologic intraopertor este de
hiperplazie paratiroidian. Postoperator poate aprea hipocalciemia tran
zitorie sau permanent.
Tratamentul medicamentos este aplicat n hiperparatiroidismul
asimptomatic, n pregtirea preoperatorie, n criza paratiroidian ca terapie
de urgen.
1. Forarea calciurezei: se administreaz ser fiziologic 2 - 3 1 i/v +
furosemid 40 mg i/v 4-6 ori n zi (numai dup o hidratare corespunz
toare), cu scopul de a obine o diurez de 3 l/zi. Diureticele tiazidice
115
Hipoparatiroidia
Hipoparatiroidia este o afeciune determinat de insuficiena secreiei
de parathormon care condiioneaz scderea calciului plasmatic i se ma
nifest prin accese de tetanie.
Cauze ale hipoparatiroidismului pot fi:
1. Hipoplazia congenital a paratiroidelor, sindromul Di George.
2. Afectare autoimun izolat sau n contextul deficienei pluriglandulare autoimune.
3. Postoperator - nlturarea paratiroidelor sau dereglarea circulaiei
sanguine i enervaiei.
4. Postradioterapeutic.
5. Hemoragii (ictus sau infarct al paratiroidelor).
6. Infiltrarea glandelor paratiroide.
7. Leziuni infecioase ale paratiroidelor.
Patogenie Deficitul de PTH induce o scdere a calciului plasmatic,
iar aceasta la rndul ei determin o hiperexcitabilitate neuromuscular,
776
- anamnez;
- prezena hiperexcitabilitii neuromusculare cu crize de tetanie;
- explorare paraclinic:
scderea calciemiei i Ca++ la mai multe explorri succesive.
creterea fosforemiei.
calciurie sczut.
PTH seric sczut sau nedozabil.
ECG - alungirea segmentului QT.
Tratamentul
Indicaiile terapeutice se adreseaz tetaniei acute i tetaniei cronice.
Tetania acut
Se administreaz intravenos lent soluie de 10% de clorur de calciu
sau calciu gluconat. Doza depinde de gravitatea accesului de tetanie
i constituie 10 - 50 ml (mai frecvent 10 - 20 ml). Criza trebuie s se
rezolve n timpul administrrii preparatului. Dac efectul injectrii i/v
a calciului este de scurt durat, se recomand perfuzia i/v a soluiei
de calciu gluconat, n doz de 15-20 mg calciu la 1 kg mas corp n
soluie de glucoza de 5% n decurs de 4-6 ore.
Se administreaz paratiroidin - extract din paratiroidele bovinelor,
n doz de 40 - 100 UN (2-5 ml) intramuscular. Efectul apare dup
2-3 ore de la administrare i dureaz 24 ore. Terapia de ntreinere cu
parathormon este limitat deoarece n administrarea lui ndelungat se
produc anticorpi i se dezvolt rezistena.
Se administreaz concomitent 5-10 mg diazepam intramuscular, repe
tat eventual la 6-12 ore. Diazepamul are efect rapid sedativ, anxiolitic,
miorelaxant i anticonvulsivant.
Tetania cronic
Tratamentul de intreinere are ca obiectiv meninerea calciemiei la va
lori normale, prevenirea crizelor de tetanie i a complicaiilor. Se indic re
gim alimentar srac n fosfor i bogat n calciu (lapte, brnzeturi, legume).
Baza tratamentului este administrarea de calciu oral mpreun cu vitamina
D, pentru a determina creterea absorbiei intestinale de Ca. Se admini
streaz calciu oral sub form de sruri (calciu gluconat, calciu lactat 1 g/zi
la adult i 1,5 g/zi la copii, gravide, perioada de alptare) la nceputul tra
tamentului i n perioadele de acutizri ale simptomatologiei. Cu excepia
acestor situaii, un aport alimentar bine controlat poate asigura necesarul
779
Prelegerea 9
SUPRARENALELE (1)
Scurt istoric. 1550 - Leonardo da Vinci a desenat pentru prima dat
suprarenalele fr a le denumi.
1563 - Bartolomeo Eustachius face prima descriere anatomic a supra
renalelor.
1856 - Brown Sequard a demonstrat rolul vital al suprarenalelor.
1930 - P. E. Smith a demonstrat existena axului hipofizo-corticosuprarenal.
Topografia suprarenalelor
Suprarenalele sunt situate retroperitoneal, anterolateral de vertebrele
11, 12 toracale i prima lombar, pe partea anteromedial a rinichilor.
Uneori esut corticosuprarenal ectopic este decelat n rinichi, splin,
paraaortal, bazin, uter, ovare, testicule. Rareori se nasc copii doar cu o
suprarenal.
Corticosuprarenalele
Embriologie
Corticosuprarenalele se formeaz din mezodermul retroperitoneal n
cepnd cu sptmn a 6-8-a de gestaie, dependena de ACTH fiind de
monstrat la termenul de 10 - 20 sptmni. La nou-nscut se disting zona
letal (zona "X"), productoare de dehidroepiandrosteron, care deriv n
estrogeni, i zona definitiv, care treptat, pe parcursul primului an de via,
nlocuiete zona fetal.
Formarea definitiv a corticosuprarenalelor are loc pe parcursul primilor
3 ani de via, fapt care explic subfebrilitatea ntlnit la unii copii de aceas
t vrst. Suprarenalele continu s creasc pn la vrsta postpubertar.
Aspectul macroscopic
Suprarenala dreapt are aspect piramidal i e mai groas la mijloc dect
cea stng. Cea stng are aspect semilunar. Lungimea fiecrei suprarenale
este de 4 - 6 cm, limea 2 - 3 cm, grosimea 1 cm, greutatea cte 4 - 5
grame. Corticosuprarenalele posed capacitatea de a regenera.
121
Aspectul microscopic
Corticosuprarenala, care reprezint 80 - 90% din gland, include 3
zone active:
- Zona glomerular, extern, sub capsula fibroas, ocup cea 15% din
cortex, are coninut celular de citoplasm i lipide, produce mineralocorticoizi - aldosteron i puin dezoxicorticosteron (DOC).
- Zona fasciculat ocup cea 75% din corticosuprarenala, fiind situat
sub zona glomerular. Este format din celule bogate n lipide (clare)
productoare de glucocorticoizi i puini androgeni.
- Zona reticulat este situat sub zona fasciculat i conine celule
bogate n granule, srace n lipide productoare de androgeni i puini
estrogeni i glucocorticoizi.
Vascularizarea. Alimentaia cu snge arterial este deosebit de intens
i este asigurat n fiecare suprarenal prin 1 1 - 1 2 ramuri a 3 artere de la
nivelul aortei, arterei renale sau frenice. Dup traversarea radial a supra
renalei, sngele se colecteaz n vena cav inferioar (pe dreapta) i vena
renal (pe stnga).
Inervaia simpatic se realizeaz prin ramurile toraco-lombare, iar cea
parasimpatic prin ramurile vagale.
Biosinteza hormonilor corticosuprarenali debuteaz prin conversia
colesterolului i se numete steroidogenez (vezi schema de mai jos).
122
Biosinteza corticosteroizilor:
P450scc - fermentul scindrii lanului lateral (desmolaza);
P450cl7 - 17a-hidroxilaza/17,20-liaza;
3P-HSD - hidroxisteroiddehidrogenaza;
P450c21 -21-hidroxilaza;
P450cll- llp-hidroxilaza;
P450aldo - aldosteronsintetaza.
Colesterolul, preluat 70 - 80% din lipoproteidele circulante i 20 - 30%
sintetizat n corticosuprarenale, deriv n mitocondrii sub aciunea a 3 enzime, formnd pregnenolon (vezi schema 1) care transformndu-se pe 3 ci
sub aciunea enzimeior din familia citocrom P 450 oxigenazelor, genereaz:
- n zona glomerular, preponderent mineralocorticoizi (aldosteron,
DOC);
- n zona fasciculat, preponderent glucocorticozi (cortizol);
- n zona reticulat - hormoni sexuali: dehidroepiandrosteron (DHEA),
dehidroepiandrosteron-sulfat (DHEAS), androstendion, testosteron,
estron, estradiol.
Circulaia sanguin
Circa 50% din aldosteron prezint o fracie legat cu proteinele, n special
cu album inele, printr-o legtur slab. DOC este un mineralocorticoid puter
nic, 95% din care este legat de proteinele plasmatice i nu este biologic activ.
Din 90 - 93%, cortizolul seric este legat cu proteinele n special cu CBG
(corticoid-binding-globulin, transcortin), iar 10 - 15% cu albuminele si
alte proteine. Cresc nivelul CBG i inactiveaz cortizolul seric estrogenii,
contraceptivele orale, hormonii tiroidieni, hiperglicemia, sarcina. Scad ni
velul CBG glucocorticoizii, insuficiena hepatic, renal, tiroidian, facto
rii genetici. 90% din DHEA i androstendion sunt legate slab cu proteinele.
98% din testosteron i DHEAS al steroizilor corticosuprarenali sunt legate
strns cu globulinele.
Metabolismul i excreia
Transformarea steroizilor corticosuprarenali n produi hidrosolubili
are loc n ficat, 90% fiind apoi eliminai cu urina. Aldosteronul, care are
un timp de njumtire plasmatic sub 15 minute, este hidroxilat pn la
tetra- i hexahidroaldosteron i excretat preponderent cu urina. Doar 1%
din aldosteron este eliminat n form liber de ctre rinichi.
123
Medulosuprarenalele
Scurt istoric. n 1805 Cuvier difereniaz pentru prima dat medulode corticosuprarenal.
n 1904 i 1907 au fost sintetizate pentru prima dat noradrenalina i
adrenalina.
Embriologia medulosuprarenalelor
Medulosuprarenalele se formeaz ncepnd cu a 6 sptmn a vieii in
trauterine dintr-un grup de celule cromafine ale crestei neurale. Semne de
activitate secretorie se nregistreaz din sptmna a 12-a.
Structura macroscopic
Stratul medular este nchis n suprarenal de ctre zona reticular a
corticosuprarenalei fr o demarcaie clar. Greutatea ambelor medulosuprarenale e de cea 1 gram.
Inervaia se face prin fibrele paraganglionare ale sistemului nervos
simpatic.
Alimentaia sanguin este comun cu cea a corticosuprarenalelor.
Structura microscopic
Medulosuprarenala conine celule cromafine, numite feocromocite
("pheo"- brun, dup culoarea granulaii lor la oxidarea noradrenalinei i
a adrenalinei n melanin sub aciunea bicromatului de potasiu). Multi
plele granule celulare cromafine au rol important att n secreia, ct i n
stocarea catecolaminelor.
Biosinteza
n medulosuprarenale are loc formarea catecolaminelor, numite astfel
datorit nucleului catecolic ( 3 - 4 dioxifenilic) din molecul.
Tirozina din alimente i din fenilalanina hepatic se transform sub
influena enzimei tirozinhidroxilaza n dihidroxifenilalanin (DOPA),
apoi n dopamin (DA) sub aciunea dopadecarboxilazei, iar aceasta n
noradrenalina (NA) sub influena dopamin-beta-hidroxilazei. Noradrena
lina, la rndul ei, sub aciunea feniletanolamin-N-metiltransferazei indu
s de glucocorticoizi este transformat n adrenalin (A). Suprarenalele
omului conin preponderent adrenalin (80 - 90%).
Stocarea
Catecolaminele se stocheaz n granule mpreun cu ATP, peptide
active, VIP (peptidul vasoactiv intestinal), ACTH, encefaline, meninnd
osmolaritatea necesar.
126
Secreia
Secreia este stimulat neurogen prin acetilcolina terminaiilor fibrelor
preganglionare simpatice. Efect stimulatoriu au impulsurile la nivel de
receptor prin:
up- i down-regulation;
receptorii beta (n special pentru noradrenalina);
stres (n special pentru noradrenalina);
ptrunderea Ca n celul cu stimularea exocitozei.
Metabolismul este activ, innd cont de perioada de njumtire foarte
scurt a catecolaminelor.
Cile de metabolizare sunt:
- eliminarea prin rinichi (cea 5% din catecolamine);
- reincluderea celular a unor produi intermediari cu completarea re
zervelor de catecolamine;
- descompunerea n ficat pe calea metoxilrii sub influena catecol-Ometil-transferazei (COMT) cu formare de metanefrin i normetanefrin, iar apoi sub influena MAO i a aldehidoxidazei trec n acid
vanil-mandelic (AVM);
- din oxidarea sub aciunea primar a mono-amino-oxidazei, evitnd
COMT, rezult la fel acidul vanil-mandelic - produsul principal al
descompunerii.
Efectele fiziologice sunt realizate prin intermediul receptorilor adrenergici a a P P2 rezultatul final fiind determinat de afinitatea diferit a
esuturilor la adrenalin i noradrenalina:
- stimularea cardiac global(conductibilitatea, contractibilitatea, frec
vena (p\);
- vasoconstricie subcutanat, renal, splanhic, hipertensiune arterial
(a,);
- vasodilatare n cord, creier, musculatura striat, bronhodilatare, midriaz (P2);
- activarea glicogenolizei hepatice, genernd hiperglicemie (a, P2);
- creterea glicogenolizei din muchii scheletici cu lactacidoz (p2);
- stimularea lipolizei cu formare de AGL, glicerina, cetoacidoz (p,);
- hipersudoraie, contracii bronice, uterine, ejaculare (a,).
727
Androsteromul
Androsteromul este o tumoare corticosuprarenal virilizant, secretant de androgeni, care constiuie circa 3% din totalul tumorilor. Mai des
sufer femeile sub 35 ani. Multe cazuri de androsterom la brbai nu sunt
nregistrate posibil din cauza virilizrii mai puin suspecte. Circa 50% din
androsteroame sunt maligne.
Anatomie patologic
Androsteromul poate atinge pn la 1,5 kg, este incapsulat, deseori con
ine focare de necroz, hemoragii, chisturi, defecte fennentative. Celulele
sunt compacte cu nuclee sferice. Formele maligne includ polimorfism i
atipism pronunat al nucleelor i celulelor. La copii, androsteromul este, de
regul, malign.
Diagnosticul
Are loc virilizarea direct proporional cu activitatea hormonalsecretorie a tumorii i durata bolii:
- scade esutul adipos subcutanat, crete masa muscular, vocea devine
grav, crete pr pe corp, membre, fa (barb, mustea), chelie pe
cap. Snii se hipotrofiaz. Mensole - anormale, pn la amenoree.
Clitorul se mrete.
129
- creterea clearence-ului renal al magneziului, care mpreun cu alcaloza determin crize de tetanie;
- supresia sistemului renin-angiotensin sub influena creterii volu
mului plasmatic i a concentraiei serice de Na.
Tabloul clinic
-hipertensiune arterial constant sistolo-diastolic (cea 200/100 mm
Hg), uneori cu cefalee, grea, vertij i modificri de fund de ochi;
- hipotensiune ortostatic determinat de tulburrile de barorecepie la
excreia potasic crescut cu bradicardie frecvent;
- astenie muscular predominant diurn, miasteniform, cu jen la deglutiie, ptoz palpebral, imposibilitatea meninerii poziiei capului;
-accese paretice paroxistice instalate brusc, predominant la membrele
inferioare, cu evoluie ascendent, diminuare sau abolire a reflexelor
osteotendinoase, paralizii musculare, hipotonii asimetrice;
- hiperexcitabilitate neuro-muscular cu spasme musculare, acroparestezii, semne Chvostec i Trousseau, rareori tetanie generalizat, n
special, la femei;
- polidipsie, poliurie mai frecvent nocturne, cu urina decolorat i de
mic densitate. Restricia de lichide este greu tolerat, iar administra
rea hormonului antidiuretic este ineficient.
In hiperaldosteronismul congenital toate simptomele enumerate sunt
mai severe i deseori asociate cu edeme.
Diagnosticul paraclinic
Dozrile fcute 3 zile consecutiv la un regim alimentar normosodat,
Iar administrarea diureticelor pun n eviden:
- hipokaliemie (sub 3 mEq/1), hiperkaliurie (peste 50 mEq/24 ore;
- hipernatriemie moderat, rareori natriemie normal;
- Na/K seric crescut, iar n urin i saliv - sczut;
- alcaloz metabolic, hipomagneziemie, hipercloremie;
-aldosteron, tetrahidroaldosteron (metabolit) n ser i urin cu valori
crescute. Se recomand recoltarea dup un aport hipersodat de 1 g sare/
zi - 4 zile, fr diuretice 2 sptmni, cu repaus n ajun de peste 6 ore;
- renina plasmatic cu activitatea sczur i nu crete dup administrare
de diuretice sau diet hiposodat;
- hiperglicemie provocat prin TTG sau manifest;
- izostenurie, proteinurie, alcaloz urinei crescut.
133
Testul ncrcrii cu sare cte 6 - 7 g/zi, 4 zile, sau cu infuzie i.v. Soluie
de NaCl de 0,9% n 4 ore nu scade aldosteronul n cazul aldosteromului;
scade moderat n hiperplazia corticosuprarenalelor; scade evident la sn
toi. Testul este contraindicat n cazul hipertensiunii arteriale severe.
Testul la captopril (inhibitor al enzimei de conversiune). Dup 2 ore de la
administrarea a 25 mg de captopril nu se modific nivelul aldosteronului n
cazul aldosteromului; scade n hiperplazia corticosuprarenal i la sntoi.
Testul la spironolactona, cte 100 mg 4 ori/zi, 5 sptmni normalizea
z kaliemia i tensiunea arterial.
Investigaii imagistice: ultrasonografia, pneumosuprarenografia, scintigrafia cu iod-colesterol, CT, RMN confirm prezena tumorii sau hiperpla
zia corticosuprarenalelor.
Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele afeciuni:
Hiperaldosteronismul secundar condiionat de stimulatorii hipersecreiei primare de reninangiotensin i secundar de aldosteron, supresibile
prin administrare de Na i accentuat de dieta hiposodat, furosemid, cap
topril, contraceptive orale.Cauze pot fi ciroza cu ascit, insuficiena cardia
c congestiv, hipertensiunea arterial malign, afectarea renal, tumori
secretante de renin, intervenie chirurgical, hiperplazie juxtaglomerular, deshidratare inclusiv cu saluretice, hipovolemie, sarcin.
Carcinomul glomerular, caracterizat de modificri clinice i paraclinice
ale hiperaldosteronismului primar foarte pronunate.
Sindromul Cushing cu hipercorticism clinic, hipercortizolemie, activi
tate reninic sczut.
Rezistena periferic crescut la corticosteroizi cu exces de cortizol,
care posed i efect mineralocorticoid.
Sindromul adrenogenital cu pseudohermafroditism, virilizare la fete i
cu cretere i maturizare sexual precoce la biei, hipocortizolemie, hiper
tensiune arterial frenabil la administrarea glucocorticoizilor.
Tratamentul
Obiective i metode de realizare
Excluderea sursei de aldosteron n cazul tumorii glomerulare const
n adrenalectomie subtotal sau total n funcie de dimensiune,caracterul
histologic, capacitatea invaziv. Obligatoriu se face i controlul suprarena
lei contralaterale.
134
Feocromocitomul
Fiziopatologie
Din punct de vedere fiziopatologie, feocromocitomul este expresia:
- excesului de catecolamine (noradrenalin sau/i adrenalin sau/i do
pam in);
- excesului de hormoni peptidici i de produi tumorali necatecolaminici (deoarece celulele cromafine sunt parte component a sistemului
APUD), VlP(vasoactiv intestinal peptid), substan P i tahichinine,
opoide, somatostatin, neuropeptid Y, endotelin, peptidul nrudit cu
gena calcitoninei (CGRP), bombesin, gastrin, serotonin, histamin, melatonin, ACTH, TRH, calcitonin, insulina, renin, colecistochinin, enzimei de conversiune a angiotensinei, vasopresinei,
GH-RH, parathormon, cromogronin A;
-compresiunii anatomice determinate de tumori sau de metastazele
acesteea.
Diversitatea factorilor patogeni enumerai contureaz simptomatologia
clinic divers i diagnosticarea dificil a feocromocitomului.
Tabloul clinic
Manifestrile clinice ale feocromocitomului umt consecina secreiei
intense de catecolamine i alte substane active le la nivelul tumorii cu
stimularea receptorilor adrenergici.
Acuze
- cefalee (80 - 90%) intens, pulsatil, mai des frontal sau occipital
cu tulburri de vedere, amauroze trectoare;
-transpiraii (60 - 70%) abundente, generalizate, mai des n partea suprioar a corpului n timpul crizelor cu vasoconstricie generalizat,
scderea pierderii de cldur i de metabolism;
- palpitaii cardiace (60 - 70%) percepute de pacient i n absena tahi
cardiei;
- scdere n greutate (50 - 70%) cu apetit pstrat, grea, vom;
- iritabilitate, tremurturi, anxietate, senzaie de moarte iminent (40%);
- dureri diverse (40%) precordiale, toracice, abdominale, lombare, mus
culare;
- alte acuze (30%): dereglri de vedere, constipaie, senzaie de cldur,
uneori n crize, dispnee, amoreli, miciuni frecvente cu diurez cres
cut, sete exagerat, vertij, spasme, "nod n gt", "zgomot n urechi",
dureri articulare, hematurie.
137
'wm
Investigaii instrumentale
Sunt bine venite:
-ecografia, CT, RMN abdominale, adrenal-peliene, uneori toracice,
confirm prezena feocromocitomului i paragangliomul;
- pneumosuprarenografia, scintigrafia cu metaiodbenzilguanidin, arterio- i venografia, fiind mai invazive, pot provoca crize catecolaminice, de aceea sunt recomandate mai rar.
Diagnosticul diferenial se va face cu:
- hipertensiuni arteriale de orice genez;
- patologii ale sistemului nervos central: traumatism cranio-cerebral,
ictus cerebral, hiperreflexie, sindrom diencefalic, encefalit, hiperten
siune intracranian, distonii vegetovasculare, cefalee, cancere;
- tumori suprarenale;
- hiper-, hipoglicemii;
- tireotoxicoze;
- afeciuni psihice: psihoze, neuroze, stri afective etc;
- menopauz i modificri neuro-vegetative;
- medicamente administrate: P-adrenoblocante, atropin, alcool, narcotice.
Tratamentul
Obiective i metode de realizare
- excluderea sursei de catecolamine (a tumorii), metoda cea mai sigur;
- echilibrarea tensiunii arteriale.
Tratamentul crizei hipertensive include:
- regim strict la pat n poziie semieznd cu capul ridicat;
- blocajul a-adrenoreceptorilor cu phentolamin (regitin), tropafen, prozazin, 5 - 10 mg i.v., repetate fiecare 5 - 10 min, pn la 15 mg. Nitroprusidde Na (Nipridej, 100 mg n sol. glucoza de 5% - 500 ml i.v., lent;
- blocajul/3-adrenoreceptorilor permis doar dup blocarea a-adrenore
ceptorilor (n caz contrar pot determina cretere paradoxal a tensiunii
arteriale cu complicaii). Se administreazpropranolol sau analogi 60
- 120 mg/zi n 3 - 4 prize, metoprolol la tahicardie, aritmie, angin
pectoral, hipersudoraie;
-cuparea sintezei de catecolamine cu dopegyt, 250 mg, 3 - 4 ori/zi,
a-metil-paratirozin, 1 - 3 g/zi (inhib transportul tirozinei n DOPA),
metirozin;
141
Prelegerea 10
H1POSECRET1A SUPRARENAL
Boala Addison
Boala Addison este consecina insuficienei primare, globale a funciei
corticosuprarenalelor n urma afectrii lor bilaterale.
Sinonim - insuficien corticosuprarenal cronic primar.
Scurt istoric. In 1949 Tomas Addison a comunicat despre primele 3
cazuri, iar n 1955 a publicat monografia cu descrierea a 11 cazuri.
Frecvena este mai crescut la vrsta de 40 - 60 ani.
Etiologia
- autoimun, n cea 70% de cazuri, deseori fiind asociat cu alte boli
autoimune (diabet insulinodependent, hipotiroidie, hipoparatiroidie,
sindroame poliglandulare multiple tip I, II, sindrom Schmidt, gastrit
autoimun, astm bronic, alergoze, reumatism, lupus eritematos de
sistem, vitiligo;
- tuberculoas, n cea 20% de cazuri, fibro-cazeoas secundar, deseori
cu pleurezii n antecedente, mai frecvent la brbai;
- iatrogen: medicamentoas, suprarenalectomie bilateral;
- cauze rare: amiloidoz, hemoragii i metastaze adrenale, hemocromatoz, neurofibromatoz, criptococoz, SIDA, blastomicoz, hipoplazie adrenal congenital.
Anatomie patologic
In cazurile cu afectare autoimun, suprarenalele sunt normale sau mici,
ca urmare a atrofiei autoimune bilaterale a corticosuprarenalelor.
La afectarea tuberculoas, suprarenalele se mresc n dimensiuni pe
contul distrugerii i substituiei bilaterale a cortico- i medulosuprarenalelor cu foliculi, cazeum i calcificri tuberculoase.
Fiziopatologie
Disfunciile aprute sunt expresia triplului deficit de mineralocorticoizi,
androgeni, dar, n special, de glucocorticoizi.
Lipsa cortizolului determin:
- scderea rezervelor de glicogen hepatic i muscular cu hipoglicemie,
slbiciune, depresie;
144
regiunea perinean, linia alb, penis, scrot) i de fricie fiziologic (interliniile palmare, plicile de flixiune ale palmei i degetelor pe faa dorsal
a minii, la nivelul articulaiilor, coate, genunchi), pe locurile unde pielea
se freac de mbrcminte (guler, plrie, centur, lenjerie), pe cicatricele
postoperatorii i posttraumatice.
Pete hiperpigmentate n special pe fa i mini, uneori cu vitiligo
("pete stropite"), care sugereaz etiologia autoimun a bolii.
Unghiile nconjurate cu halou brun, lunula pigmentat, striaii intens
colorate.
Mucoasele cavitii bucale, limbii, buzelor, vaginului cu pete pigmen
tare violacee.
Prul devine mai ntunecat la culoare cu ncetinirea sau lipsa albirii, n
special, pe cap, din cauza ncrcrii cu pigment melaninic.
Masa corporal scade evident din cauza catabolismului lipidic i pro
teic. Este mai pronunat n formele grave cu tuberculoz activ.
Muchii prezint atrofie, crampe, crize de contractur muscular ntin
se, dureroase, uneori paralizie flasc, generate de modificri metabolice i
electrolitice.
Tulburri respiratorii. Predispoziie spre instalarea bronitelor, pneu
moniei, n special a tuberculozei cu procese cavitare, pleurezie, aderene
pleurale i/sau costo-diafragmale, din cauza imunitii sczute.
Modificri cardiovasculare. Cordul mic "n pictur", zgomote cardia
ce surde. Hipotensiune arterial sistolo-diastolic constant, mai pronuna
t n ortostatism, n regiunea cervical, care genereaz ameeli, palpitaii,
tulburri de vedere, de echilibru, lein, colaps. Pulsul mic, de amplitudine
joas, frecvent sau rar.
Tulburri digestive: gastrite hipoacide, ulcere gastroduodenale, poft
de sare sau alimente acide, grea, vom, diaree, uneori semne de pseudoabdomen acut.
Tulburri renale: scade filtraia glomerular, oligurie.
Modificri neuropsihice: apatie, scderea ateniei, memoriei, puterii de
concentrare, insomnie, hiperestezie olfactiv sau auditiv, uneori para- sau
tetraplegie spastic sau flasc, convulsii, psihoze.
Tulburri hipofizare. In cazurile grave, n special dup suprarenalectomia bilateral, mult timp netratat, apare sindromul Nelson cu adenom
corticotrop.
746
748
Sindroamele adrenogenitale
Sindroamele adrenogenitale prezint patologii determinate de modifi
cri genetice, autozom-recisive n steroidogeneza corticosuprarenal cu
afectarea sexualizrii.
Sinonim - hiperplasie corticosuprarenal congenital.
Etiopatogenia general:
- modificri enzimatice n steroidogeneza;
- dereglarea sintezei de cortizol, uneori i de ali steroizi, posibil de la
debutul funciei corticosuprarenale (10 sptmni de gestaie);
- creterea sintezei de ACTH la un deficit de cortizol;
- hiperplazia corticosuprarenalelor i stimularea sintezei de steroizi cu
metaboliii lor de pn la (amonte) enzima deficitar;
- sporirea sintezei de steroizi pe cile care nu necesit enzima afectat.
Manifestrile clinice ale sindroamelor adrenogenitale depind de enzima
afectat, importana deficitului enzimatic, produii de sintez i metabolizare din lanurile integre i cei acumulai n amonte de blocul enzimatic, de
sexul genetic i gonadic.
Formele clinice
A. Forma grsoas (lipoid)
Etiopatogenia este determinat de deficitul enzimatic 20,22 desmolaz
de pe cromozomul 15, cu blocarea celor 3 stadii de transformare a coleste
rolului n pregnenolon (vezi biosinteza corticosteroizilor) i a steroidogenezei n corticosuprarenale i gonade (nu se produce aldosteron, cortizol,
androsteron i predecesorii lor).
150
151
Sinteza insuficient de cortizol crete nivelul de ACTH, provoac hiperplazia corticosuprarenalelor i hipersecreie de androgeni cu virilizare.
Sinteza insuficient de aldosteron condiioneaz sindromul pierderii
de sare.
Diagnosticul. Este cea mai uoar form i cea mai frecvent ntlnit
(cea 70%) din formele clinice ale sindroamelor adrenogenitale.
La fetie se nregistreaz pseudohermafroditism feminin cu clitoris peniform, labiile cu aspect scrotal, sinus urogenital, uter i vagin rudimenta
re. Ulterior amenoree, dismenoree, sterilitate, tip constituional, pilozitate
i voce de tip masculin.
La biei sunt prezente perturbri cu caractere izosexuale: stabilirea
precoce a caracterelor sexuale secundare, uneori cu criptorhidie, testicule
mici, malignizarea lor, sterilitate. Devreme se nchid zonele de cretere a
oaselor, talia rmnnd joas.
E. Forma cu virilizare i pierdere de sare
Etiopatogenie. Se nregistreaz la insuficiena total de 21-hidroxilaz,
fiind blocat evident i sinteza de aldosteron.
Frecvena deficitului parial de 21-hidroxilaz form clasic este de
1 : 10000, iar la eschimoii din Alasca 1 : 250; forme non clasice, uoare
- 1 : 1000, iar la unii evrei (Askenatzy, italici) 1 : 40.
Diagnosticul. E^ste o form sever cu virilizare prenatal a fetielor, sin
drom de pierdere de sare, semne tipice de insuficien suprarenal sever
(deshidratare, hiponatriemie, hiperkaliemie, acidoz).
F. Forma hipertonic
Etiopatogenie. La deficit de 11 p-hidroxilaz de pe cromozomul 8 are
loc blocarea transformrilor 11-dezoxicorticosteron n corticosteron i 11dezoxicortizol n cortizol cu exces de 11-dezoxicorticosteron (mineralocorticoid activ), 11-dezoxicortizol i androgeni.
Frecvena: 5 - 10% din sindroamele adrenogenitale, mai des la evreii
din nordul Africii (1 : 100000 de nou-nscui).
Diagnosticul - virilizare pre- i postnatal, hipertensiune arterial
(reinerea de Na lichid, cu creterea volumului seric circulant). Deseori
hipopotasemie.
Tratamentul cu corticoizi administrat adecvat, precoce, deseori poate
restabili dezvoltarea fizic, sexual, fertilitatea, normalizarea tensiunii
arteriale.
753
Prelegerea 11
DIABETUL ZAHARAT (1)
Hormonii pancreasului endocrin.
Reglarea hormonal a metabolismului
11.1. Pancreasul endocrin, hormonii pancreasului i rolul lor n
reglarea metabolismului glucidic
Pancreasul este un organ impar, situat retroperitoneal i care secret
enzime digestive (partea exocrin) i diveri hormoni (partea endocrin).
Partea endocrin a pancreasului este reprezentat prin insule descrise n
1869 de Langerhans. Insulele pancreatice (insulele Langerhans) sunt re
partizate difuz n parenchimul exocrin al pancreasului, alctuind 1 -1,5%
din volumul total al acestuia i au n diametru 50-400 milimicroni (ma
joritatea insulelor au n diametru 200 milimicroni). n pancreasul omului
matur pot fi depistate de la 170 mii pn la 2 milioane de astfel de insule.
n embriogenez, pancreasul se dezvolt din dou proeminene ale
duodenului: din una se formeaz capul, iar din a doua - corpul i coada.
Formarea insulelor n pancreasul omului ncepe n a 10-a zi, iar la a 11-a zi
n ele apare deja insulina, nivelul creia rmne relativ stabil n perioada de
la a 12-a pn la a 14-a zi de gestaie, apoi (zilele 14-20) crete. La a 11-a
zi de dezvoltare se identific de asemenea producerea de glucagon. Nivelul
acestuia depete de cteva zeci de ori nivelul insulinei.
esuturile endocrin i exocrin ale pancreasului se dezvolt din epiteliul
pancreatic embrionar. Mecanismele, ce realizeaz diferenierea acestui
esut n esut acinos i esut insular, nu sunt complet studiate. Din esutul
mezenchimal a fost cptat un factor ce stimuleaz ADN, ARN i sinteza
n epiteliul pancreatic al embrionului i care realizeaz, probabil, controlul
asupra proliferrii i diferenierii epiteliului pancreatic n esut acinos i
celulele beta.
Se consider c celulele endocrine se dezvolt din canaliculele pan
creasului de origine endodermal. Totodat, unii savani sunt de prerea
c insulele pancreasului i celulele cromafme ale tractului gastrointestinal reprezint produi ai celulelor neuro-ectodermale ale crestei nervoa-
756
mmmmmmm
taza), responsabile de formarea subunitilor sistemului microtubulomicrovilozic; n consecin, acest sistem devine sensibil la calciu i sub aciunea lui se
iniiaz procesul de deplasre a granulelor spre membrana celular.
Insulina secretat de pancreas este repartizat n organism nu numai n
circulaia sanguin periferic, dar i n limf, bil, urin. Perioada ei de njumtire constituie 3-5 min.
Metabolismul insulinei are loc mai ales n ficat i rinichi. Astfel, n ficat
sunt reinute circa 50% din insulina din vena port. Aproximativ 40% sunt
reinute de rinichi, unde are loc filtrarea ei n glomerule, iar n tubii contori
proximali insulina se reabsoarbe aproape complet i este metabolizat de
enzimele proteolitice n citosolul celular al mai multor esuturi; aceste enzime sunt deosebit de active n ficat, rinichi i pancreas. Un rol important
n trasformarea insulinei aparine glutation-insulin-transhidrogenazei, care
particip (predominant n ficat) la reducerea punilor disulfidice, cu elibe
rarea lanurilor A i B intacte i inactivarea biologic a hormonului.
Se tie c aciunea biologic a hormonului, inclusiv a insulinei, depinde
nu numai de viteza secreiei lui de ctre glanda endocrin, de trasportarea
de la locul de secreie ctre organele i esuturile efectoare, dar i de capa
citatea acestuia de a se cupla cu receptorii celulei i de a stimula formarea
proteinei specifice, ce asigur efectul biologic.
Receptorul insulinei reprezint o glicoproteid din doi componeni
polipeptidici, care includ subunitatea alfa, cu masa molecular 135 000, i
subunitatea beta, cu masa molecular de circa 90 000. Subunitatea alfa este
necesar pentru legarea insulinei. Procesul de cuplare induce fosforilarea
subunitilor beta ale receptorului propriu. Dup interaciunea insulinei cu
receptorul i formarea complexului insulinoreceptor are loc internalizarea
(penetrarea n celul) i deplasarea ulterioar sub form de receptorosom
spre aparatul lizozomal celular, unde insulina se distruge, iar receptorul se
rentoarce pe membrana plasmatic.
Se cunosc dou tipuri de centre de legtur cu afinitate diferit la in
sulina. In afar de aceasta, ntre sectoarele receptoare exist o interaciune
nemijlocit, pe msura creterii cuplrii receptorilor la acest hormon scade
aa-numita cooperativitate negativ. Afinitatea receptorilor este maxim n
momentul cnd ei sunt liberi de legtura cu hormonul, apoi scade pe msura
creterii cuprii receptorilor cu el. Acest fenomen de cooperativitate nega
tiv este propriu numai receptorilor insulinici i se induce de nsi insulina.
162
776
12
a insulinei nu depinde de sinteza ARN i nu este suprimat de actinomicin. Insulina inhib activitatea aminotransferazelor i enzimelor ciclului
ureei. Efectul tardiv al insulinei se caracterizeaz prin creterea activitii
ARN-polimerazei i majorarea concentraiei de ARN n ficat. Totodat, se
mrete viteza formrii polizomilor i ribozomilor.
Aciunea insulinei asupra sintezei proteinelor n ficat este contrar
aciunii glucagonului, care sporete catabolismul aminoacizilor, mobilizndu-i pentru procesele de gluconeogenez.
Efectul principal al hormonului de cretere este stimularea proceselor
anabolice, ceea ce determin accelerarea creterii scheletului n hipersecreia acestui hormon. El, ca i insulina, stimuleaz transportul aminoaci
zilor i ncorporarea lor n proteine, sporete viteza formrii polizomilor
i ribozomilor, activitatea ARN- polimerazei, cantitatea de ARN n celule,
procese ce intensific sinteza proteinelor. Hormonul de cretere inhib ac
tivitatea enzimelor ce scindeaz aminoacizii. STH mrete, de asemenea,
nivelul somatomedinelor n serul sanguin. Paralel cu creterea scheletului,
n excesul hormonului de cretere sporete sinteza colagenului n oase,
piele, alte organe i esuturi ale organismului.
Administrarea hormonilor tiroidieni este nsoit de creterea metabo
lismului bazai, tahicardie, diminuarea coninutului de glicogen n miocard,
creterea sensibilitii la aciunea lipolitic a adrenalinei. Influena hormo
nilor tiroidieni asupra metabolismului se manifest numai peste 48 ore i
mai mult, adic mult mai trziu dect aciunea insulinei i STH.
Intensificarea metabolismului bazai dup administrarea hormonilor
tiroidieni este o consecin a creterii numrului i dimensiunilor mitocondi iilor, numrului de ribozomi i coninutului de citocrom n ei, precum i
a formrii membranei mitocondriale. Activitatea ARN-polimerazei i sin
teza ARN (inclusiv, a ARNm) sporesc. Hormonii tiroidieni nu influeneaz
transportul aminoacizilor. Sub aciunea acestor hormoni crete activitatea
enzimelor, inclusiv a glicerolfosfatdehidrogenazei, citocromoxidazei, citocromului C, dehidrogenazei NAD-izocitrice.
Estrogenii mresc coninutul de ARN, mai ales n esuturile-int, spoi esc cantitatea de proteine, activitatea ARN-polimerazei, viteza de sintez
;i ARN. Se consider c dup cuplarea estrogenilor cu proteinele ahistone
ale cromatinei nucleare are loc stimularea unei anumite regiuni a genomului si formarea unor varieti noi de ARN i de proteine specifice (acide).
779
Prelegerea 12
D U B I T U L ZAHARAT (II)
Definiie. Clasificare. Etiopatogenie. Diagnostic
12.1. Definiia termenilor nozologici
Diabetul zaharat prezint un grup de boli metabolice caracterizat prin
hiperglicemie cronic ca urmare a defectelor n secreia i/sau aciunea
insulinei. Acestea sunt nsoite de modificri n metabolismul lipidic i
proteic, ceea ce pe termen lung induce complicaii cronice cu lezarea unor
organe importante: inim, ochi, rinichi i nervi.
Majoritatea tulburrilor metabolice i a complicaiilor induse de diabe
tul zaharat pot fi controlate i chiar prevenite printr-un management clinic,
n lipsa lui calitatea vieii persoanei cu diabet se afecteaz grav prin redu
cerea speranei de sntate i de via (OMS, 1998).
Complicaiile cronice ale diabetului zaharat sunt n cea mai mare parte
produse prin:
macroangiopatie, adic ateroscleroza arterelor mari i mijlocii manifes
tate clinic sub form de: cardiopatie ischemic, boli cerebrovasculare,
arteriopatie periferic a membrelor inferioare i anevrismul aortic;
microangiopatie, caracterizat prin lezarea capilarelor i arteriolelor
din tot corpul, exprimat sub form de retinopatie i nefropatie;
neuropatia somatic i vegetativ cauzat de lezarea celor dou tipuri
de nervi cu multiple expresii clinice;
piciorul diabetic, o complicaie cauzat de arteriopatia, neuropatia i
infeciile piciorului. n forma avansat apar ulceraii i chiar gangrena,
care, n lipsa unui tratament adecvat, pot duce la amputaia membrului.
Complicaiile acute specifice sunt, n principal, produse prin:
hiperglicemie i/sau hipoglicemie;
cetoacidoz;
mai rare sunt strile de hiperosmalaritate excesiv indus de creterea
exagerat a glicemiei i, n cazuri foarte rare, de acidoz lactic.
181
Impactul medico-social
Impactul medical al diabetului este:
complexitatea ngrijirii pe timp nelimitat a persoanelor afectate;
frecvena nalt a complicaiilor i comorbiditii, n special prin boli
cardiovasculare, care sporesc dificultile terapeutice;
problemele ridicate de dezintegrarea socio-profesional i familial a
persoanelor cu diabet;
creterea mortalitii care printre persoanele trecute de 45 de ani s-a
dublat, fiind mult mai mare dect printre persoanele fr diabet. n
65% din cazuri moartea survine ca urmare a cardiopatiei ischemice i
bolii cardiovasculare.
Impactul economic
Not: Noua clasificare (OMS, 1998) ofer avantaje certe, dar n acelai
timp trebuie de menionat c evidenierea practic a variantelor etiologice
este dificil sau, n anumite cazuri, chiar imposibil. n aplicarea practic
a acestei clasificri prezint importan insulinoterapia, iar elementele ei
sunt utile diagnosticului final.
12.3. Impactul diabetului zaharat
Impactul epidemiologie
Diabetul este o boal global, deoarece are o frecven de 3-5% din
populaia globului. Tipul II este cel mai frecvent, atingnd o prevalent de
8% la persoanele ntre 45-55 de ani. Se presupune c 90% dintre cazurile
de diabet sunt de tip II. Frecvena tipului I este mult mai redus. Multe
persoane cu diabet de tip II nu sunt depistate. Se tie, c la fiecare caz de
diabet cunoscut (diagnosticat) revine un caz de diabet nedepistat.
184
hormoni de tip incretinic care, la rndul lor, induc secreia de insulina. Din
acest motiv, insulinosecreia este mai ampl dup administrarea oral de glu
coza, dect dup injectarea intravenoas, care ocolete hormonii incretinici.
Aciunea insulinei
Insulina i exercit aciunea prin legarea de receptori specifici membranari, dup care se declaneaz semnalele metabolice intracelulare.
Receptori ai insulinei sunt glicoproteidele cu activitate tirozin-kinazic.
Numrul i starea lor funcional sunt reglate de:
- o gen de pe cromozomul 19;
- stri fiziologice, cum ar fi exerciiul fizic sau ingestia alimentar. Ulti
ma se nsoete de creterea insulinemiei care prin down-regulation "
produce scderea numrului i activitii receptorilor.
Semnele metabolice intracelulare, numite i semnale postreceptor, sunt
extrem de complexe i doar parial studiate. Se tie ns c activitatea ti
rozin-kinazic a receptorilor este esenial pentru secvenele intracelulare.
Aceasta reprezint n esen acionarea unor enzime specifice prin defosforilare sau fosforilare.
La rezumarea principalelor aspecte ale homeostazei glicemice se con
tureaz:
- semnificaia glicemiei bazale i postprandiale;
- principalele cauze ale insulinorezistenei;
- factorii care controleaz pe termen lung funcionalitatea celulelor beta
insulare.
Toate acestea determin schimbrile nivelului de glucoza.
Semnificaia glicemiei bazale i postprandiale
Glicemia bazal (GB) reprezint nivelul sangvin al glucozei la cel
puin opt ore de la ultima ingestie caloric (sinonim: glicemia jeun
sau fasting). Glicemia preprandial este asemntoare din punct de
vedere calitativ, dar difer sub raport cantitativ. Sursa principal a
glicemiei bazale este producia hepatic de glucoza, controlat de
secreia bazal de insulina.
Glicemia postprandial (GP) definete valorile glicemiei crescute,
30-90 dup ingestia caloric, fiind determinat de:
797
204
206
208
M
Prelegerea 13
ponderal are ritmul cel mai nalt. Cauzele dezechilibrului se gsesc ntr-o
doz suboptimal de insulina la care se adaug dieta profund dezechilibra
t, cel mai frecvent hipoglucidic, hipoproteic i hiperlipidic.
Patologia ochiului
Retinopatia diabetic este complicaia cea mai specific, prototip al
microangiopatiei diabetice. Mecanismele complexe (ischemie, hiperviscozitate) i anomaliile capilare (hipermeabilitate, ngroarea membranelor
bazale) combinate cu anomalii ale constituenilor plasmatici (hematii,
plachete), fac s se ajung la microanevrisme, hemoragii, exsudate (noduli
vatoi" sau exsudate tari", ceroase), care determin leziuni reparatorii
aberante de retinopatie proliferativ. Toate aceste leziuni pot afecta sau nu
vederea (precoce sau mai trziu), n funcie de sediu (macular sau extramacular) i severitatea modificrilor de retinopatie diabetic.
Este recunoscut pe larg clasificarea fundului ochiului n diabet propus
de M. Krasnov i M. Margolis. Ei deosebesc 3 stadii ale retinopatiei:
I - angiopatie diabetic a retinei (modificri numai n vase - dilatarea vene
lor, erpuirea lor i microanervisme). Acuitatea vederii nu este afectat;
II - retinopatie diabetic simpl. Pe lng modificrile enumerate, sunt
depistate hemoragii i focare de opacifiere a retinei (exsudate moi i
dure) n jurul papilei nervului optic, pete galbene i ntre arterele tem
porale superioar i inferioar. Acuitatea vederii scade pn la 0,7;
III - retinopatie diabetic proliferativ. Se caracterizeaz prin formarea
vaselor noi, neovascularizare, penetrarea lor n corpul vitros i mo
dificri proliferative n esutul retinei cu formarea esutului fibros.
Complicaiile acestui stadiu sunt detaarea retinei i cecitatea.
Actualmente n majoritatea rilor lumii se folosete clasificarea mo
dificrilor fundului ochiului propus de E. Kohner, M. Porta (1989). Ea
prevede urmtoarele stadii ale retinopatiei diabetice.
I. Nonproliferativ:
a) simpl (background):
- creterea permeabilitii capilare;
- microanevrisme;
- microhemoragii punctiforme;
- exsudate seroase (tari").
227
220
>
b) preproliferativ:
- vene dilatate;
- noduli vatoi moi" (n fulgi de bumbac);
- unturi arterio-venoase;
- hemoragii retiniene ntinse.
II. Proliferativ:
- neovascularizare (prepapilar, preretinian);
- cicatrici retiniene;
- hemoragii n vitros;
- proliferri fibroase;
- decolarea retinei prin traciune.
Patologia extraocular include afectarea pleoapelor (xantelasme, blefarite, halazion, ulcior), conjunctivei (acut i cronic), de asemenea pareze
ale muchilor extraoculari cauzate de angiopatii de nervi oculomotori (pe
rechile III, IV, VI de nervi cranieni).
Afectarea poate fi divizat n nespecific (cataract senil, distrofia iri
sului, uveit anterioar, glaucom primar) i specific (retinopatie diabetic
i cataract diabetic). Cataracta se ntlnete chiar i la tineri.
Modificrile aparatului urogenital
Neuropatia diabetic face parte din microangiopatia diabetic.Ca termi
nologie se folosete frecvent glomeruloscleroza diabetic, termen sugerat
de principalul proces histologic, descris de Kimmelstiel. Se deosebesc
dou varieti de baz ale afeciunilor glomerulilor renali n DZ: nodulare
i difuze. Mai frecvent se observ leziunea difuz cu ngroarea membra
nei bazale, mai mult sau mai puin uniform n tot rinichiul, n care glo
meruloscleroza difuz (intercapilar) progreseaz destul de lent, rareori (i
destul de trziu) conducnd la insuficien renal. Forma a doua, nodular,
se observ, de regul, deja la nceputul mbolnvirii de diabet (mai frecvent
de tip I) i progreseaz rapid, cu dezvoltarea microanevrismelor diabetice
glomerulocapilare, situate la periferie sau n centrul glomerulului, stenoznd sau obliternd complet lumenul capilarelor.
Clasificarea stadiilor neuropatiei diabetice, propus de C. Mogensen,
se bazeaz pe datele clinice i de laborator i este mai mult concepional
dect practic, dat fiind relevana clinic minor (n primele trei stadii,
greu de evaluat prin metodele clinice uzuale).
222
Stadiul I este caracterizat prin hiperfuncie renal (filtrat glomerular>150 mi /min/73m2, hipertrofie renal-volum renal crescut, vizibil
uneori ecografic) consecin a creterii presiunii intraglomerulare i a
suprafeei de filtrare n acest stadiu, eliminarea albuminei urinare este,
de regul, normal (mai puin de 30 mg/zi). Ea poate totui crete n
anumite condiii - test de efort, aport proteic crescut. Tulburrile din
acest stadiu sunt, de regul, reversibile prin controlul metabolic.
Stadiul II, denumit "silenios", este caracterizat prin ngroarea mem
branei bazale a capilarelor glomerulare i expansiune mezangial. Pot fi
observate hiperfltrarea i hipertrofia glomerulilor. n acest stadiu elimi
narea urinar de albumin este i ea normal n condiii bazale, dar poate
crete n unele circumstane. Stadiul are potenial de reversibilitate.
Stadiul III sau "nevropatia diabetic incipient", apare peste 7-15
ani dup debutul DZ. Se caracterizeaz prin eliminarea de albumin
urinar ntre 30 i 780 mcg/min (microalbuminurie), asociat de cele
mai multe ori cu un filtrat glomerular crescut (peste 140 ml/min). Ten
siunea arterial este uneori crescut, cu valori moderate (sub 160/100
mm Hg), dar relativ constante. ngroarea membranei bazale i expan
siunea mezangial sunt mai importante.
Stadiul IV sau "neuropatia diabetic patent", este submprit n trei
substadii: precoce, intermediar i avansat. Stadiul precoce se carac
terizeaz printr-o albuminurie >200 mcg/min (>500 mg/24h) cu o
tendin de cretere continu. Filtratul glomerular poate fi i crescut
(peste 130 ml/min), dar scade progresiv sub 100 ml/min (stadiul inter
mediar) sau sub 70 ml/min (stadiul avansat). Tensiunea este aproape
constant crescut. Stadiul IV, intermediar i avansat, este marcat de
apariia IRC, retenia azotat iniial este "fix", apoi progresiv. Pre
zena reteniei hidrosaline (edemele) nu este obligatorie.
Stadiul V, de "insuficien renal n stadiul final" (uremie), se ca
racterizeaz prin scderea extrem a filtratului glomerular (sub 10
ml/min/l,73m2). Tensiunea arterial este constant crescut. Obstrucia
glomerular este aproape total. Eliminarea urinar de albumin poate
scdea (ca urmare a distruciei nefronice). Stadiul de uremie.
ntruct primele trei stadii ale acestei clasificri sunt preclinice, decurg
fr tablou clinic, ele necesit investigaii costisitoare. n multe clinici se
folosete clasificarea mai simpl, care evideniaz trei stadii:
223
Stadiul I prenefrotic - clinic asimptomatic. Se depisteaz filtrat glomerular crescut, microalbuminurie, proteinurie tranzitorie, hipertensiune
tranzitorie.
Stadiul II - nefrotic. Se caracterizeaz prin sindrom nefrotic urmat de
proteinurie stabil, hematurie, cilindrurie, edeme tranzitorii, scderea fil
tratului glomerular, hipertensiune arterial, semne de IRC n stadiile I-II.
Stadiul III - nefrosclerotic. Este nsoit de edeme permanente, pn la
tensiune arterial crescut. Scade brusc funcia de filtrare i de concentrare
a rinichilor. Hipoizostenurie. Crete evident nivelul de uree, creatinin. Se
accentueaz anemia, hipoproteinemia. Scade glicemia, glucozuria, se mico
reaz necesitatea n insulina. Acest fenomen este determinat de:
- reducerea degradrii insulinei n rinichi;
- hipoproteinemie - micorarea fraciei de insulina legat de proteine;
- ureea posed aciune hipoglicemic;
- scade activitatea hormonilor antiinsulinici.
Afectarea specific a rinichilor se complic deseori cu procese infla
matorii, n urina acestor bolnavi se determin bacteriurie, care decurge
asimptomatic sau cu tablou clinic de pielonefrit.
Caracterul septic al curbei de temperatur i rezistena relativ la antibioticoterapie, indiferent de absena sindromului algic (neuropatie auto
nom), indic, eventual, un abces sau un carbuncul renal.
Papilita necrotictot poate fi determinat de pielonefrit. Des se asocia
z cistita, la care contribuie nu numai prezena glucozuriei (mediu pentru
nmulirea microbilor), dar i neuropatia autonom, care conduce la sindro
mul golirii incomplete a vezicii urinare.
Neuropatia diabetic
Prin neuropatie diabetic se nelege afectarea sindromului nervos
condiionat de tulburrile metabolice specifice acestei boli. Glucoza re
prezint singurul substrat al celulei nervoase. Ptrunderea intraneuronal
a acestea este insulino-independent. Cu alte cuvinte, hiperglicemia extracelular va induce n mod automat o hiperglicemie (i hiperosmolaritate)
hjtraneuronal. In aceste condiii, toate structurile nervoase periferice i
centrale, somatice i vegetative, vor prezenta modificri morfofuncionale
de intensitate variabil.
224
226
Prelegerea 14
Continuare
HbAIc(%)
<6,5
6,5-7,5
<6
<6,5
<5,2
5,2- 6,5
<4,8
4,8 - 6,0
<1,7
1,7-2.2
<1,7
1,7-2,2
Brbai
<25,4
25-27
<25,4
25-27
Femei
<24,0
24 -26
<24,0
24-26
IMC (kg/m )
Tabelul 2
Valorile indicilor biochimici studiai la bolnavii cu diabet zaharat
Indicii biochimici
Ideal
Limit
Ideal
Limit
Glicemia pe nemncate /
preprandial (mmol/1)
<6,0
6,1-6,5
<5,5
5,6-6,5
Glicemia postprandial
mmol/1 (la 2 ore dup mese)
<8,0
6,8-9,0
<7,5
7,6-9,0
Aglucozurie
<5% din
valoarea
glucidic a
regimului
alimentar
Aglucozurie
Aglucozurie
Glucozuria nictemeral
(n 24 orc)
228
'
Dieta este elementul terapeutic cel mai constant al DZ. Ea este indis
pensabil tuturor formelor de boal i reprezint la unii pacieni singurul
element terapeutic
Hipoglicemiantele orale
n 1942 Lubatier a pus n valoare aciunea hipoglicemiant a derivailor
de sulfaniluree, care au fost introdui n practic n 1950.
Tabelul 3
Mecanismul de aciune al derivailor de sulfaniluree
Aciune pancreatic
Stimuleaz secreia de insulina de ctre
celulele |3 ale insulelor Langherhans
Exercit aciune trofic i regeneratoare
asupra celulelor p-pancreatice
Inhib celulele a insulare
Cresc sensibilitatea celulelor p insulare la
hiperglicemie
Aciune extrapancreatic
Cresc sensibilitatea celulelor periferice
(n special a celor musculare) la aciunea
insulinei
Inhib gliconeogeneza hepatic
Elibereaz insulina circulant de legtura
proteic
Inhib lipoliza i poteneaz lipogeneza n
prezena insulinei
Inhib insulinaza hepatic
Efectele secundare:
hipoglicemii prin hiperinsulinemie;
erupii cutanate;
fenomene dispeptice;
cretere ponderal;
accidente hepatice;
modificri hematologice - leucopenii, agranulocitoz;
aciune teratogen;
efect antabuzic.
Indicaii
1. Diabetul de tip II forma medie i grav.
2. Diabetul zaharat de tip II form uoar, cnd nu se reuete compen
sarea numai prin diet i exerciiu fizic.
3. Diabetul zaharat de tip 1 insulinorezistent n asociere cu insulina.
Contraindicaii
1. Cetoacidoz, precom i com hiperglicemic.
2. Sarcin, perioada de lactaie.
3. Intervenii chirurgicale.
4. Infecii acute sau acutizarea infeciilor cronice.
5. Leucopenie, trombocitopenie de orice origine.
6. Hepatopatii i neuropatii severe.
7. Ulcerul gastric i duodenal n acutizare.
8. Gangrena diabetic i alte afeciuni purulente.
Deosebim preparate hipoglicemiante perorale de generaia I i II (dup
anul 1968).
Tabelul 5
Caracteristica clinico-farmacologic
a derivaiilor sulfonilureei de generaia I
Agentul
sulfonilureic
Tolbutamid
Carbutamid
Tabelul 4
Interferenele medicamentoase ale derivaiilor de sulfoniluree
Atenuiaz aciunea hipoglicemiant:
salicilatii
anticoagulantele cumarinice
fibraii
fenilbutazona
tuberculostaticele
sulfanilamidele antimicrobiene
prolongate
234
Unele
preparate
Forma
de
livrare
Butamid
Rastinon
Orabet
Tab.
0,25 gr,
0,5 gr
Bucarban
Oranil
Nadizan
Tab.
0,5 gr
Clorpropamid Diabizene
Tab.
0,1 gr
0,25 gr
Debutul
aciunii
Aciune
maxim
Durata
de
aciune
1 or
3-4 ore
10-12 ore
2,0
2 ori / zi
0,5-1 or
5-6 ore
10-12 ore
2,0
2 ori / zi
2 ore
4-6 ore
0,5
I dat / zi
24-60 ore
Doza
Nr.de
maxim adminis
(g/24 ore)
trri
235
Tabelul 6
Caracteristica clinico-farmacologic
a derivailor sulfonilureei de generaia I
Agentul
sulfonilureic
Unele
preparate
Daonil Euglucon
Maninil, *
Clinii.
Glibenclamida
Betanazi
Diamicron
Predian,
Gliclazida**
Diabeton
Minidiab
Debutul
aciunii
Aciune
maxim
Durata
de
aciune
Tab.
5 mg
40 min
2-6 ore
15-20 mg
12-16 ore n 2 prize
Tab.
80 mg
12-14 ore
320 mg n
2 prize
Tab. 5 mg
30 min
15-20 mg
1,5-3 ore 12-14 ore n 2 prize
Tab.
30 mg
40 min
1,5-2 ore
Tab.
3 mg
30 min
2-3 ore
Glucotrol XL
Tab.
5-10 mg
Gliquidona
Glurenom
Glimepirida
Amaryl
Glipizida
Doza
maxim
(g/24 ore)
Forma
de
livrare
6-8 ore
90-120 mg
n 2-3 prize
6 mg 1
16-24 ore dat pe zi
* Maninilul se elibereaz i sub form micronizat n pastile a cte 1,75 mg i 3,5 mg.
** Gliclazida, pe lng efectul hipoglicemiant. posed i efect angioprotector prin
micorarea agregrii plachetare i eritrocitare.
Tabelul 7
Caracteristica clinico-farmacologic a biguanidelor
Denumirea
internaional
Buformin
Metformin
Metformin retard
comercial
Silubin-retard
Adebit
Glibutid
Glucofag
Siofor
Doza pe
pastil
n mg
100
50
50
250. 500
250, 500
850
Doza maxim
n 24 ore
Durata
de aciune
300 mg n 2 prize
300 mg n 3 prize
10-12 ore
6-8 ore
6-8 ore
3,0 g n 3 prize
6-8 ore
3,0 g n 2 prize
10-12 ore
Normoponderal
Diet, efort, fitoterapie
- Educaie -
Control inacceptabil
Control
acceptabil
Adugare de metformin
(eventual i acarboza)
Control inacceptabil
Adugare de metformin
(eventual i acarboza)
Control inacceptabil
!
Insulinoterapie
Eecul secundar al antidiabeticelor orale este definit printr-o glicemie cronic, superioar obiectivelor fixate, la un pacient tratat cu o diet
bine urmrit, combinat cu biguanide sau sulfanilamide utilizate la doza
maxim i n afara oricrui factor intercurent care ar favoriza o decompensare a diabetului. Acest eec este cauzat de epuizarea progresiv a secreiei
de insulina de ctre celulele p n evoluia diabetului de tip II. Acest pacient
necesit administrarea de insulina. ntrzierea introducerii insulinoterapiei
scurteaz supravieuirea acestor pacieni cu circa 4 ani.
239
Tratamentul insulinic
Indicaii absolute pentru insulinoterapie:
1. Diabetul zaharat de tip I.
2. Cetoacidoz, precom i com diabetic, lactacidozic, hiperosmolar.
3. Decompensarea sever a diabetului zaharat cu hiperglicemie i glucozurie considerabil.
4. Deficit ponderal considerabil al pacientului.
5. Diabet de tip II la care a euat tratamentul cu diet i hipoglicemiante
perorate sau exist contraindicaii pentru administrarea lor.
6. Hepatopatii i neuropatii severe.
7. Diabet zaharat asociat cu procese purulente sau afeciuni asociate.
8. Sarcin i perioada de lactaie.
9. Leziuni cutanate grave (furunculoz, carbuncul, necrobioz, ulcere
trofice).
10. Intervenii chirurgicale mari.
11. Infecii acute sau acutizarea infeciilor cronice, traumatismul.
Dup descoperirea insulinei (1921) de ctre Pulescu i introducerea
ei n clinic (1922) de ctre Collip, Banting, MacLeod i Best, principalele
progrese n acest domeniu au fost:
- producia pe scar larg a insulinei cristaline (1930);
- obinerea insulinelor cu aciune prelungit (1930-1950);
- producerea insulinelor nalt purificate, numite insuline monopeak i
monocomponente (1970);
- producerea insulinelor umane (1980) obinute prin biotehnologie
(transformarea insulinei de porc n insulina uman prin nlocuirea
enzimatic a aminoacidului alanin cu treonin n poziia 30 a lanului
B) sau prin inginerie genetic (introducerea genei insulinei n mole
cula de ADN a bacteriei Escherichia coli i obinerea unor cantiti
practic nelimitate de insulina);
- n ultimii ani este organizat producerea pe cale semisintetic a "ana
logilor insulinici", denumii i "lispro", cu o resorbie subcutanat
accelerat, un efect mai rapid i o durat de aciune redus ("insuline
ultra-rapide");
Producerea unor forme insulinice pentru administrare digestiv, nazal
sau bronic nu reprezint nc un progres terapeutic semnificativ.
240
Preparatele insulinice
Insulinele convenionale sunt preparatele obinute din pancreasul de
porc (difer de insulina uman printr-un singur aminoacid) sau de bo
vine (difer de insulina uman prin 3 aminoacizi). Aceste insuline sunt
incomplet purificate, motiv pentru care sunt antigenice i pot cauza
alergii localizate sau generalizate, lipodistrofii i insulinorezisten.
Insulinele monocomponent (MC) au aceeai surs cu cele convenio
nale, dar se obin printr-un proces de nalt purificare cromatografic,
evitndu-se apariia anticorpilor antiinsulinici i a reaciilor locale.
Insulinele umane (HM) au structur identic cu cea a moleculei hor
monului secretat de celulele (3-pancreatice ale omului i sunt obinute
fie semisintetic din insulina de porc, fie prin inginerie genetic.
Prezentarea. Insulinele sunt produse n flacoane de 10 ml, ntr-o con
centraie de 40 U/ml sau 100 U/ml. Exist i flacoane cu concentraia de
500 U/ml, folosite n cazuri de rezisten la insulina.
Insulinele umane mai sunt livrate n cartue de 1,5 sau 3,0 ml, coni
nnd 100 U/ml
Farmacodinamia insulinelor permite mprirea diferitelor preparate
insulinice n 3 mari categorii: cu aciune rapid, cu aciune medie sau in
termediar i cu aciune prelungit sau lent. ntruct n fiecare an apar
preparate insulinice noi, nainte de ale prescrie medicul trebuie s le cu
noasc detaliat.
Tabelul 8
Caracteristica clinico-farmacologic a insulinelor cu aciune rapid
Instalarea aciunii
Denumirea preparatelor,
firma productoare
Concentraia,
volumul flaconului
Debut
Maxim
Durata
Suinsulin (Rusia)
Monosuinsulin (Rusia)
Actrapid MC (NovoNordisk)
Actrapid HM (NovoNordisk)
lletin R (Eli Lilly)
Humulin R (Eli Lilly)
40 U/ml, 5 ml
40 U/ml, 5 ml
40 U/ml, 10 ml
40. 100 U/ml, 10 ml
40 U/ml, 5 ml
40, 100 U/ml, 10 ml
25 - 30 min
25-30 min
25 - 30 min
15-20 min
20 - 30 min
15-20 min
2-3 ore
2-3 ore
2-3 ore
2-3 ore
2-4 ore
2-3 ore
6 - 8 ore
6 - 8 ore
6 - 8 ore
6 - 7 ore
5 - 8 ore
6 - 7 ore
Indicaii
1. Diabet Zaharat de tip I primar depistat.
2. Cetoacidoz, precom i com diabetic, lactacidozic, hiperosmolar.
3. Intervenii chirurgicale mari.
4. Natere (travaliul).
5. Procese purulente.
6. Decompensare sever a diabetului zaharat.
7. Alergie la insulinele cu aciune prelungit.
8. In insulinoterapia convenional sau intensificat.
O problem dificil este calcularea dozelor de insulina n diabetul de tip I
primar depistat. n lipsa cetoacidozei, doza de insulina necesar pentru
echilibrul acestei forme de diabet este de aproximativ 0,5 U la 1 kg/ mas
corporal ideal n 24 ore. Cu timpul, necesitatea n insulina crete ajun
gnd la 0,7-0,8 U/kg/zi, iar n cetoacidoz la 1 U/kg/zi i mai mult.
Doza pentru 24 ore astfel calculat este repartizat n 4 prize: dimineaa
nainte de dejun (la ora 8.00), nainte de prnz (ora 14.00), nainte de cin
(ora 19.00-20.00), nainte de somn (la orele 23.00 - 24.00). Raportul dintre
ele trebuie s fie aproximativ de 3,5:2,5:3:1.
Dozele iniiale de insulina pot fi calculate preliminar, reieind din nive
lul de glucoza n snge. P. Forsham la o glicemie mai mare de 8,25 mmol/1
recomand administrarea de 0,28 mmol/1 1 U de insulina rapid la o priz
fiecare 6-8ore.
Corecia de mai departe a dozelor se face sub controlul profilului gli
cemic i glucozuric. Sngele trebuie recoltat, de obicei, nainte de fiecare
administrare a insulinei. Profilul glucozuric se determin n poriile de
urin ce se elimin pe durata ct acioneaz fiecare injecie de insulina. In
funcie de concentraia zahrului n poriile de urin, se mrete respectiv
doza precedent de insulina, reieind din considerentele c 1 U insulina ad
ministrat subcutanat asigur asimilarea a 4 - 5 g zahr din urin. Aadar,
doza de insulina va fi corijat treptat pn la obinerea normoglicemiei i
aglucozuriei.
Repartizarea meselor n tratamentul cu insulina rapid se face n funcie
de curba de aciune a insulinei i numrul de injectri. Administrarea pro
duselor alimentare se efectueaz dup 10-15 min de la injectarea insulinei
i la timpul maxim de aciune a insulinei, adic peste 2 -3 ore dup fiecare
injecie: mic dejun, gustare (ora 10-11), prnz, gustare (ora 16-17), cin,
242
gustare (la culcare), repartiia hidrailor de carbon pe mese fiind cte 10%
la fiecare gustare, 20% mic dejun, 30% prnz i 20% cin.
Dup compensarea bolnavului cu insulina cu aciune rapid, se va trece
la insulina cu aciune de durat intermediar.
Tabelul 9
Preparate de insulina cu aciune de durat intermediar,
lung i amestecuri
Denumirea preparatelor,
firma productoare
Insuline intermediare
Semilente MC (NovoNordisk)
Monotard MC (NovoNordisk)
Monotard HM (NovoNordisk)
Protofan MC (NovoNordisk)
Ptotofan HM (NovoNordisk)
Iletin NPH (Eli Lilly)
Humulin N (Eli Lilly)
Insuline cu aciune lung
Ultratard (NovoNordisk)
Ultralente (NovoNordisk)
Amestecuri*
Mixtard HM, 5 (NovoNordisk)
Humulin-M ,"_5 (Eli Lilly)
Concentraia,
volumul flaconului
40 U/ml. 10 ml
40 U/ml, 10 ml
40, 100 U/ml, 10 ml
40 U/ml, lOml
40, 100 U/ml, 10 ml
40 U/ml, 10 ml
40, 100 U/ml, 10 ml
40 U/ml, 10 ml
40 U/ml, 10 ml
40 U/ml, 10 ml
40 U/ml, 10 ml
Instalarea aciunii
Debut
Maxim
60 - 90 min.
60-120 min.
45 - 60 min.
60-90 min.
45 - 60 min.
60- 120 min.
45 - 60 min.
5 - 8 ore
7-15 ore
7-15 ore
4 - 12 ore
4 - 12 ore
8- 16 ore
6-12 ore
4 - 6 ore
4 - 6 ore
8 - 24 ore
8-24 ore
30 min.
30 min.
2 - 8 ore
1 - 9 ore
Durata
12-16 ore
18 - 22 ore
18-22 ore
22 - 24 ore
18-24 ore
18-24 ore
18-24 ore
28 - 36 ore
28 - 36 ore
24 ore
14- 18 ore
Prelegerea 15
COMPLICAIILE METABOLICE ACUTE
ALE DIABETULUI ZAHARAT
Micile decompensri ale echilibrului glicemic, dac se prelungesc n
timp sau capt un caracter sistematic, sunt rspunztoare de dezvoltarea
complicaiilor cronice. Dereglrile metabolice de proporie condiioneaz
adevrate accidente acute care pot deveni incompatibile cu viaa.
Principalele complicaii acute ale diabetului zaharat, sunt:
cetoacidoza i expresia ei sever - coma cetoacidotic;
coma hiperosmolar;
coma lactacidozic;
coma hipoglicemic.
Coma hiperosmolar
Se ntlnete cu o frecven de 10 ori mai mic dect cea cetoacidotic.
Mai afectate sunt femeile. Coma hiperosmolar este o complicaie grav a
diabetului, mai ales de tip II, care survine cel mai frecvent la pacienii n
vrst, i este favorizat de:
Infecii intercurente.
Strile ce duc, pe de o parte, la deshidratarea organismului, i pe alt
parte la agravarea insuficienei insulinice (traume, combustii, deregl
ri gastrointestinale cu vome i diaree, hemoragii, administrarea necon
trolat de diuretice sau de corticoizi, perfuziile cu glucoza, manitol,
hemodializa etc).
Patogenia nu este pe deplin cunoscut. Exist o caren insulinic mai
puin sever ca n cetoacidoz astfel c lipoiiza este blocat n timp, se
dezvolt progresiv o hiperglicemie, care provoac o diurez osmotic i
deshidratare.
Tabloul clinic este dominat de semne de deshidratare foarte sever n
absena acidozei: mirosul de aceton i respiraia Kussmaul lipsesc.
253
Coma lactacidotic
Este un accident mai rar ntlnit n diabet, dar mai grav. Este vorba de
o acidoz metabolic sever generat de o cretere a nivelului plasmatic a
lactatului produs prin glicoliza anaerob.
Glicoliza este oprit la nivelul acidului lactic, care nu mai este degradat
i se acumuleaz n esuturi. Fenomenul este favorizat de anoxia tisular,
fiind declanat deseori de medicaia antidiabetic oral, n special de biguanide.
Faza prodromal de acidoz lactic este caracterizat prin oboseal i
dureri musculare. Instalarea acesteea se exprim clinic printr-o hiperventilaie intens (fr miros de aceton) i tulburri digestive (greuri, vr
sturi, dureri abdominale). n final evoluia se complic cu hipotensiune,
colaps i oligurie, care explic absena deshidratrii. Diagnosticul pozitiv
se pune n baza datelor de laborator:
cresc concentraia lactatului (mai mare de 2 mmol/1, norma fiind de
0,4-1,4 mmol/1) i a piruvatului (norma 0,07-0,14 mmol/1) n serul
sanguin, raportul lactat/piruvat, care n norm este de 10/1;
se micoreaz pH-ul sanguin (devine mai mic ca 7,2), rezerva alcalin
i bicarbonaii. Glicemia i glucozuria sunt moderat crescute. Uneori
se depisteaz corpi cetonici n urin.
254
Semne neuroglicopenice
(dereglarea acut a aprovizionrii
energetice a SNC)
Cefalee
Apatie
Tulburri vizuale
Dificulti de concentrare i vorbire
Bradipsihie
Tulburri de comportament
(agresivitate, negativism)
Confuzie
Amnezie
Convulsii
Com
Tratament
Toate precomele sau comele care apar la un pacient tratat cu insulina
i/sau sulfonilureice sunt, pn la proba contrar, o hipoglicemie i trebuie
tratate ca atare. In cazuri dubioase, se recomand administrarea glucozei
sau glucagonului, darnici ntr-un caz nu se injecteaz insulina. Tratamentul
se efectueaz de urgen la domiciliul pacientului:
- n situaii de precom, cnd pacientul nc este contient i capabil de
a nghii, administrarea a 15-20 g de glucide sub form de sucuri i/sau
buturi ndulcite este tratamentul de elecie.
- n situaii de com, cnd pacientul este incontient i incapabil de a
nghii, tratamentul trebuie s evite calea oral. Se administreaz in
travenos 30-50 ml soluie hipertonic de glucoza (40%). Persoanele
din anturajul pacientului (membrii familiei, vecini, colegi de serviciu),
fiind instruii corect, pot administra bolnavului 1 mg de glucagon pe
cale subcutan sau intramuscular. n aproximativ 10 min pacientul
i revine.
257
Tratamentul comelor
Tratamentul cetoacidozei severe
Cetoacidoza diabetic sever impune asistena medical de urgen,
tratamentul ei este strict individual i cuprinde:
1. Corectarea tulburrilor metabolice, n special a hiperglicemiei (insulinoterapia).
2. Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice:
- tratamentul colapsului i deshidratrii,
- combaterea hipopotasiemiei.
3. Corectarea tulburrilor acidobazice.
4. Tratamentul factorului infecios i/sau bolilor asociate care au provo
cat coma diabetic.
Pacientului, transportat de urgen n instituia curativ, i se face rapid
examenul clinic, paralel cu recoltarea urinei i sngelui pentru determi
nrile biochimice, i ECG. Obinerea rezultatelor de la prima prelevare
de snge poate dura 30 - 60 min, uneori chiar mai mult. De aceea, dup
recoltarea sngelui, se monteaz o perfuzie cu ser fiziologic i, dac
diagnosticul este sigur (confirmat de determinarea glicemiei pe urgen
sau cu glucometrul), se administreaz prima doz de insulina. Parametrii
biochimici de o importan vital sunt: glicemia, glucozuria i cetonuria, pH-ul sanguin, K+, Na+, i osmolaritatea plasmatic. La pacienii ce
prezint parez gastric se face golirea stomacului cu ajutorul sondei i
splaturi gastrice cu soluie de bicarbonat, la necesitate se introduce son
da urinar. Cnd abordul venos este dificil, se ncearc folosirea venei
jugulare sau se efectueaz denudarea chirurgical pentru introducerea
unui cateter venos prin care s se poat administra soluiile necesare i
la ritmul adecvat.
Insulinoterapia
Insulina inhib lipoliza (i prin aceasta cetogeneza), producia hepatic
de glucoza i pune glucoza la dispoziia esuturilor periferice insulinodependente.
Se utilizeaz numai insulina rapid {Actrapid MC, Actrapid HM,
Humulin regular) n doze individualizate.
258
260
Perfuzii (l/or)
<3
3-8
0,5- 1
8 - 12
0,5
> 12
0,25
este sczut, n norm acesta fiind mrit sau normal. Rehidratarea, reducerea
hiperglicemiei i acidozei favorizeaz ptrunderea rapid a ionilor de K+ n
celul, ceea ce conduce la scderea rapid a concentraiei lor n snge. Pentru
tratamentul reuit al comei diabetice, este necesar de a menine potasemia n
limitele normale de 45 mmol/1. Anume valoarea K+ plasmatic (determinat
la iniierea tratamentului comei, apoi fiecare 1-2 ore pe parcursul tratamen
tului) servete ca indicator att pentru momentul introducerii clorurii de
potasiu, ct si pentru intensitatea perfuziei ei intravenoase. In majoritatea
cazurilor de com diabetic, necesitatea administrrii preparatelor de potasiu
survine peste 3-4 ore de la nceputul rehidratrii i insulinoterapiei. Dac
concentraia de potasiu n snge la momentul internrii bolnavului n clinic
este normal sau, cu att mai mult, sczut, perfuzia intravenoas a clorurii
de potasiu va fi nceput concomitent cu terapia de rehidratare i insulinoterapia, deoarece ambele scad rapid potasemia. Soluia de KC1 de 10% sau 20%
se administreaz numai dizolvat n soluia perfuzabil deoarece este iritant
pentru ven (induce dureri acute i spasme ale venei n care se administreaz
soluia). Doza iniial este de 20 mmol/or (1,5 g/or), dac bolnavul are o
diurez mai mare de 40 ml/or i nu are semne de hiperpotasemie.
Dac potasiul plasmatic este:
mai mic de 2,5 mmol/1 se administreaz 60 mmol/or (4,5 g KCl/or);
mai mic de 3,5 mmol/1 se administreaz 40 mmol/or (3 g KCl/or);
la valori 3,5 - 5 mmol/1 se administreaz 20 mmol/or (1,5 g KCl/or);
la potasemie peste 5 mmol/1 nu se administreaz, urmrindu-se scde
rea valorilor potasemiei secundar insulinoterapiei.
Se va menine potasiemia sub 6 mmol/1 i peste 3,5 mmol/1; se admi
nistreaz n total 400 mmol /24 ore care reprezint jumtate din pierderi,
urmnd ca restul s se restituie per os n urmtoarele 5-10 zile.
Corecia dereglrilor acidobazice. Multe din manifestrile clinice
ale comei diabetice sunt o consecin a prezenei acidozei, de aceea li
chidarea ei reprezint o problem important a tratamentului. Se va lua n
considerare faptul c terapia adecvat a cetoacidozei nltur condiiile de
hiperproducere a corpilor cetonici i lactatului, iar dac funcia rinichilor
este pstrat, atunci producerea endogen de bicarbonai conduce rapid la
restituirea deficitului i la lichidarea acidozei.
Dac pH-ul sngelui scade pn la 7,10 i mai jos, iar concentraia
bicarbonatului n serul sanguin devine mai mic de 10 mmol/1 (n norma
262
Prelegerea 16
GONADILE
Testiculul
Testiculul endocrin la adult reprezint un organ ovoid cu dimensiunile
de 3,5-5,5 x 2,0-3,0 cm. El exercit funcia endocrin prin secreia de an
drogeni i reproductiv prin spermatogenez.
Funcia endocrin este asigurat de:
1. Celulele Leydig care produc hormoni sexuali:
androgeni: testosteron (T) i dihidrotestosteron (DHT);
cantiti foarte reduse de 17-P-estradiol i progestageni;
celulele Leydig secret i mici cantiti de oxitocin, lipotropin,
(3-endorfin, angiotenzin i prostaglandine.
2. Celulele Sertoli, paralel cu spermatogenez exercit i funcia de
hormonogenez, producnd hormoni polipeptidici:
hormonul de inhibiie miilerian (MIH);
inhibinele A i B.
Biosinteza androgenilor presupune urmtoarele etape: colesterol >
l7-0H-pregnenolon~^ 17-OH-progesteron androstendion testosteron.
Controlul biosintezei este asigurat de hormonul luteinizant (LH). Testi
culele produc zilnic circa 10-20 mg de T i n cantiti mai reduse DHT,
androsteron i androstendion.
Transportul plasmatic al hormonilor este asigurat n proporie de 98%
de proteinele de transport (SHBG - sex hormon binding globulin, repre
zentate de globuline - 44% i albumine - 54%) i doar 2% din total circul
n stare liber. Sinteza proteinelor de transport este stimulat de hormonii
tiroidieni i estrogeni, i inhibat de T
Metabolismul testosteronului const n transformarea lui la nivelul fi
catului n 17-cetosteroizi urinari (androsteron i etiocolanolon), iar a DHT
- n androstendiol i androstentriol.
La nivelul celulelor int, T acioneaz direct ori prin conversia n
DHT (un metabolit cu mult mai activ) prin intermediul fermentului 5a-reductaza. n unele esuturi (ficat, creier, esutul celuloadipos), T este
268
269
Controlul hipotalamo-hipofizar
al secreiei de androgeni testiculari
La brbai este conservat numai funcia centrului cu secreie tonic a
RH-LH din hipotalamusul medio-bazal, care const n unde secretorii cu
o anumit amplitud i o durat de 8-16 minute, repetate la interval de 90120 de minute.
Undele RH-LH (GnRH - gonadotropin realising hormon) stimuleaz
producerea i eliberarea de LH din depozitul celulelor gonadotrope adenohipofizare, care la nivelul celulelor Leydig stimuleaz captarea coles
terolului, activeaz fermentul 20-22 desmolaza, i, respectiv, sinteza de
androgeni. Prin mecanismul feed-back, testosteronul inhib secreia LH,
iar prin aciune la nivelul hipotalamusului inhib eliberarea GnRH (dup
aromatizarea T n estradiol). T reduce amplitudinea i frecvena undelor
pulsatile de secreie a GnRH, iar estradiolul reduce amplitudinea lor.
Controlul spermatogenezei
Eliberarea de GnRH, paralel cu LH-ul, stimuleaz producerea i elibe
rarea FSH-ului, necesar pentru iniierea spermatogenezei la pubertate i
pentru dezvoltarea complet a spermatidelor pe parcursul vieii.
In cadrul sistemului hipofiz-tubi seminiferi, controlul feed-back este
asigurat de inhibinele A i B, care au proprietatea de a inhiba secreia de
FSH fr a afecta pe cea a LH. Celulele Sertoli dispun de o informare per
manent asupra cantitii i intensitii spermatogenezei, iar la obinerea
efectului scontat secret inhibine, care influeneaz negativ FSH-ul. Ce
lulele Sertoli au calitatea de a aromatiza androgenii n estradiol care la fel
inhib secreia de FSH.
Hormonul FSH stimuleaz formarea receptorilor pentru LH n celulele
Leydig, influeneaz producerea de androgeni (T i DHT), necesari pentru
stimularea meiozei i meninerea spermatogenezei iniiate de FSH.
La nivelul celulelor Sertoli, FSH induce producia unei proteine de
transport similare cu SHBG denumit ABP (androgen Einding protein),
care asigur transportarea T i DHT de la nivelul celulelor Leydig spre
tubii seminiferi, unde androgenii ating concentraii mari necesare pentru
spermatogenez.
Evaluarea paraclinic
n cazul suspectrii unei disgenezii gonadale se va determina cromatina sexual, cariotipul.
Prin metodele radio-imunologice se determin concentraia plasmatic a hormonilor: FSH, LH, T, DHEA (dehidroepiandrosteronul de
origine corticosuprarenal), estradiolul.
Metaboliii androgenilor- 17-cetosteroizii.
Laparascopia, laparatomia (n cazul reteniei abdominale a testiculelor).
Biopsia testicular.
Vrsta osoas.
277
270
Spermatograma.
Teste dinamice.
A. Testul de stimulare cu LH-RH. Prin testul de stimulare cu LHRH se determin rezerva adenohipofizar de a produce LH i FSH.
Se administreaz LH-RH 100 u.g i/v n bolus. Creterea valorilor
gonadotropinelor de 2-3 ori la un interval de 30 i 120 de minute de
la administrare pledeaz n favoarea hipogonadismului de origine
hipotalamic.
B. Testul cu gonadotropin corionic. Se administreaz 4 zile (la pubertat 4000UI, la copil lOOUI/kg, la adult 5000UI/m2). Secreia de
testosteron crete n hipogonadismul central.
C. Testul de stimulare cu clomifen (antiestrogen) care stimuleaz
eliberarea LH-RH. Se determin secreia de T, FSH i LH nainte
i dup 10 zile de administrare zilnic a 100 mg clomifen citrat. n
norm, secreia acestor hormoni crete semnificativ, n hipogonadismele hipogonadotrope - fr modificri, n cele hipergonadotrope
valorile FSH i LH cresc exagerat, T- nu se modific.
Ovarele
Ovarele mature au dimensiunile de 2,5 x 2,0 x 1,0 cm i greutatea de
4-8 gr. Exercit funcia de reproducere prin ovogenez i producia de
hormoni sexuali: estrogeni, progesteron i mici cantiti de androgeni, de
asemenea activina i inhibinele A i B.
Biosinteza estrogenilor are loc dup principiul celor dou celule"
prin aromatizarea androgeni lor. Teaca intern conine receptori pen
tru LH i enzime pentru biosinteza androgenilor, care sunt preluai de
teaca granuloas, unde sunt receptori pentru FSH, i aromatizai n
estradiol.
Transportul plasmatic este asigurat de SHBG, care cupleaz n marea
majoritate capitalul de estrogeni circulani. n stare liber circul doar
estrogeni 1,8%, progesteron 0,65% i androgeni 1,3%. Sinteza proteinelor
de transport este stimulat de estrogeni i hormonii tiroidieni.
Estradiolul este convertit n estron, apoi estriol la nivelul hepatic, eli
minat cu urina. Progesteronul este convertit n pregnandiol i excretat de
rinichi.
272
Pubertatea
Pubertatea este stadiul dezvoltrii umane n care se produce maturiza
rea sexual i achiziionarea fertilitii prin instalarea la fete i reinstalarea
la biei a funciei axului hipotalamus-hipofiz-gonad, i creterea secre
iei hormonilor sexuali.
Axul hipotalamus-hipofiz-gonad i fenomenele de feed-back sunt
formate i funcionale nc din cursul vieii uterine destinat s reprime com
plet funcia acestuia. In timpul copilriei, organismul dispune de un control
strict al axului gonadic destinat s reprime complet funcia acestuia pn n
momentul n care organismul atinge un anumit nivel de maturare somatic.
Acest mecanism, care funcioneaz independent de prezena gonadei, inclu
siv Ia copiii agonadici, i exercit aciunea prin intermediul inhibiiei centru
lui hipotalamic care reprezint generatorul secreiei tonice de Gn-RH.
Declanarea pubertii este anticipat de amplificarea funciei corticosuprarenalelor, care pun la dispoziie o surs de steroizi menii s sensibi
lizeze structurile implicate n determinismul pubertii.
La fete pubertatea ncepe sub influena secreiei tonice de Gn-RH la
vrsta de 11 ani i parcurge patru stadii succesive: telarha, pubarha, adrenarha i se ncheie la 14-15 ani o dat cu instalarea ultimului stadiu - menarha prin funcionarea centrului de secreie ciclic a Gn-RH. Paralel se
instaleaz fenotipul feminin prin repartiia stratului celulo-adipos etc. La
fete se consider repere de stadializare dezvoltarea snilor (telarha) i gra
dul de dezvoltare a pilozitii pubiene (pubarha). Primele menze pot fi ne
regulate, anovulatorii. Pe parcurs acestea devin regulate i pe la 16 ani, sub
influena concentraiei crescute de estrogeni, se nchid zonele de cretere.
Evoluia pubertar a bieilor debuteaz la 12 ani i se apreciaz n ra
port cu dezvoltarea musculaturii, pilozitii pubiene, instalarea fenotipului
masculin, pilozitii androgen dependente, spermatogenezei i nchiderea
zonelor de cretere la 17-18 ani.
Pubertatea avansat
In funcie de condiiile climaterice, factorul etnic, condiiile de via,
alimentaie, la unii copii poate interveni pubertatea avansat, care se admite
n limitele de 2-3 ani prematur (la fete dup vrsta de 8 ani, la biei dup 9
ani). La fete cea mai frecvent stadie pubertar avansat este telarha, dar pot fi
prezente i celelalte. De regul, dimensiunile snilor nu evolueaz rapid i nu
depesc 5 cm n diametru. La biei mai devreme se mresc organele genitale
i pilozitatea pubian. Aceti copii necesit o investigare pentru a exclude o
patologie a gonadelor, un factor extragonadal, ori de origine central. In cazul
excluderii unei atare patologii i evoluiei lente a semnelor pubertii, aceti
copii nu necesit tratament, deoarece, pe parcurs natura le va aranja pe toate
la locul lor. Unicul lor inconvenient este c vor rmne hipostaturali din cauza
osificrii mai rapide a zonelor de cretere sub influena hormonilor sexuali.
Pubertatea precoce
Pubertatea precoce se caracterizeaz prin apariia oricrui semn de pu
bertate sau maturare sexual complet la o vrst prematur: pentru fete
sub 8 ani, pentru biei sub 9 ani.
Clasificarea:
1. Pubertatea precoce veritabil, Gn-RH dependent este determinat
de activarea prematur a secreiei tonice de gonadoliberin i declan
area prematur a pubertii cu semne exclusiv izosexuale, caracteris
tice sexului cromozomial i gonadal.
2. Pseudopubertatea precoce este de origine Gn-RH independent i
este determinat prin alte mecanisme, fie o activare independent a
gonadei, sau de hormoni sexuali de provenien extragonadal, fr
activarea axului hipotalamus-hipofiz. Aceasta se mparte n:
pseudo-pubertate precoce izosexual n concordan cu sexul cro
mozomial i gonadal al individului;
heterosexual - n sensul opus sexului (feminizarea la biei i
masculinizarea la fetie).
Pubertatea precoce adevrat poate fi provocat de diferite tumori, trau
matisme, maladii inflamatorii, defecte de dezvoltare a hipotalamusului,
iradiere. Poate fi secundar hipotiroidiei congenitale netratate sau absenei
tratamentului sindromului adreno-genital congenital. Falsa pubertate pre
coce izosexual prin feminizare la fetie este cauzat de chisturi ovariene
secretante de estrogeni, tumori benigne i maligne (cu celule tecale sau
granuloase), secretante de estrogeni la nivelul ovarului sau suprarenalei, la
fel i de factorul iatrogen (estrogeni).
279
278
i "
Pubertate ntrziat
Despre pubertatea ntrziat se vorbete atunci cnd dezvoltarea puber
tii ntrzie cu cel mult doi ani. Ea nsoete, de regul, retardul fizic, i
este cauzat de condiiile de via, starea social, economic i, n special,
alimentaia dezechilibrat, carena alimentelor proteice.
280
Insuficiena gonadic
Tabloul clinic n insuficiena gonadic depinde de tipul gonadei, vrsta
la care survine, intensitatea i determinismul insuficienei.
Ovarul particip activ la procesele de feminizare ncepnd cu perioada
pubertar asigurnd meninerea feminitii pe parcursul vieii.
Procesul de masculinizare este determinat de prezena testiculelor com
petente la toate etapele sexualizrii postorhigenetice: masculinizarea duetelor
interne, a organelor genitale externe, masculinizarea hormonal pubertar i
meninerea comportamentului sexual masculin. Dup cum s-a menionat,
factorul patogenic n perioada prenatal va opri dezvoltarea n continuare a
sexului masculin la momentul aciunii sale: de la feminizare, indiferent de se
xul genetic n primele 7-8 sptmni, pn la diferite grade de intersexualitate
n continuare, pubertatea va fi absent sau cu o masculinizare insuficient, ori
pierderea caracterelor de masculinizare n perioada postpubertar.
ntruct rolul ovarului se limiteaz doar la feminizarea pubertar i post
pubertar, insuficiena ovarian va afecta doar feminizarea acestor etape.
Intensitatea insuficienei gonadice depinde de gradul de afectare a go
nadei (total - agonadism, sau parial - hipogonadism), de sexul gonadei i
de vrsta la care apare dereglarea. In ceea ce privete testiculul, anorhita
intrauterin face imposibil masculinizarea duetelor interne i/sau externe,
281
Pentru hipogonadismul masculin drept cauze mai sunt: sindromul Klinefelter, sindromul Turner varianta masculin, sindromul brbailor XX,
prezena SRY pe unul din braele cromozomului X, sindromul de insensi
bilitate parial la androgeni (sindromul Reifeinstein).
Hipogonadismul primar prepubertar dobndit poate fi cauzat de: trau
me, timori, afeciuni virotice, agresie autoimun, castraie etc.: cea postpu
bertar - castraie, traume, tumori, agresie autoimun etc.
Hipogonadismul secundar i teriar sunt cauzate de afeciuni hipota
lamice tumorale, traumatice, infiltrative, iradiere cranian, neuroinfecii,
adenoame hipofizare, hemocromatoz, etc.
Patogenia hipogonadismului primar i de origine central este n func
ie de tipul gonadei, vrsta la care apare i intensitatea afeciunii.
Tabloul clinic
Pentru hipogonadismul primar prepubertar masculin, forma congenita
l caracteristic poate fi intersexualitatea i/sau absena ori atenuarea pu
bertii, n funcie de vrst. Ct privete varianta feminin, innd cont de
faptul c ovarul se afirm funcional abia n perioada prepubertar, depista
rea se va face anume la adolescen prin lipsa sau atenuarea pubertii.
Specific pentru ambele variante este saltul statural pubertar exagerat
(circa 1 cm pe lun) i instalarea proporiilor constituionale eunucoidiene:
talie nalt, cap relativ mic, nfipt pe un gt lung subire, umeri nguti,
musculatur slab dezvoltat, bru nalt, cutie toracic ngust, scurt,
trunchi scurt i extremiti exagerat de lungi. Aceast disproporie apare
din cauza carenei ori lipsei totale de hormoni sexuali care n perioada pu
bertar stimuleaz avansul statural, iar pe msura maturizrii somatice i
sexuale nchid zonele de cretere, servind drept frn pentru acest proces.
In cazul lipsei tratamentului ori depistrii ntrziate, pubertatea nu se va
instala nicicnd, zonele de cretere vor rmne nc muli ani deschise, dei
creterea n continuare ncetinete, ne mai vorbind de infertilitate i lipsa
comportamentului sexual.
In hipogonadismul primar postpubertar constituia este proporional,
zonele de cretere nchise, intervine doar involuia semnelor sexuale do
bndite la pubertate.
Diagnosticul pozitiv se pune n baza datelor clinice (anamnez, date
obiective) i paraclinice care vor fi n funcie de sexul genetic, tipul gona
dei, cauza afeciunii i vrsta la care apare.
283
Dsgeneziile gonadice
Sindromul Klinefelter
Disgenezia canalelor seminale este cea mai cunoscut form de hipogonadism hipergonadotrop prepubertar determinat de o anomalie cromozomial cu unul sau mai muli cromozomi suplimentari X". Incidena este
de 1/400 de nou-nscui.
Cariotipul prezint modificri caracteristice: formula clasic este de
47XXY, dar exist multiple variante de mozaicisme: 46XY/47XXY; mai rar
45XO/47XXY; 48XXXY; 49XXXXY. n perioada embrionar, dezvoltarea
testiculelor i organelor genitale masculine este normal, graie prezenei
cromozomului Y", dar n perioada pubertar intervin modificri degene
rative n testicule (hialinizarea pereilor canalelor seminale, atrofia celulelor
Sertoli, spermatogeneza insuficient, pn la azoospermie) cu o secreie in
suficient de testosteron i creterea nivelului de gonadotropine.
Semnele de masculinizare nu apar la pubertat, i chiar de apar, sunt
tardive i incomplete. Morfotipul sexual cel mai frecvent mbrac forma
eunucoid sau hipoandric, dar mai poate fi ginoid ori macroskel.
Paniculul adipos are distribuie feminoid, musculatura slab dezvoltat,
vocea neformat. Ginecomastia este frecvent, dar nu obligatorie, apare la
pubertate, sau dup, de obicei bilateral. Aspectul genital prezint disocia
ia peno-orhitic: penisul normal dezvoltat, iar testiculele sunt mici, dure
i insensibile. Dezvoltarea psiho-intelectual este deficitar: colarizare
greoaie, adesea sunt ludroi. Infertilitatea este cvasi-constant, libidoul
deficitar, potena sczut.
Exist tendina de asociere cu tiroidita autoimun, intolerana la gluco
za, varice.
Date de laborator: FSH foarte crescut, LH crescut sau normal, testos
teronul la limita inferioar a normalului, azoospermie, cromatina sexual
pozitiv, rareori - negativ.
Tratamentul parcurge varianta masculin substitutiv.
Sindromul Turner este o disgenezie genetic determinat de non-disjuncia cromozomilor sexuali n procesul de meioz la prini, cu carioti
pul cel mai frecvent 45X0, cu absena cromatinei sexuale, dar examenul
citogenetic pune n eviden i mozaicisme: 45XO/46XX; 45XO/47XXX;
45XO/46XX/47XXX etc. Cel mai frecvent se ntlnete varianta femini286
Sindromul triplu-X. Afeciune rar ntlnit (1:700-800 fete nou-nscute), frecvent la pacientele cu psihoz i oligofrenie, determinat de
cariotipul 47XXX prin nondisjuncia cromozomilor sexuali n procesul de
meioz la prini. Mai frecvent este ntlnit n naterile dup 45 de ani.
Tabloul clinic este redus, fenotip feminin. Malformaiile somatice se
ntlnesc rar. Pubertatul este normal, rar - retardat. Gonadele funciona
le, bine sexualizate, tulburri menstruale la 25% din cazuri, nasc - 30%.
Coeficientul de inteligen este sub 50, dar poate fi i cvasinormal. Profilul
hormonal este normal, uneori LH i FSH crescui, estrogenii sczui.
Tratamentul ciclic hormonal se aplic doar n insuficiena ovarian.
Sindromul dublu mascul". Este o disgenezie orhitic determinat
de o anomalie cromozomial, i anume: prezena unui cromozom Y"
supranumerar. Formula cromozomial este variat: 47XYY sau mozaicism
_ 46XY/47XYY
Simptomatologia clinic este necaracteristic. Majoritatea purttorilor
unei atare anomalii sunt normali. Unii ns prezint talie nalt dar armo
nic proporional, uneori dismorfi scheletice (cranio-faciale, ale coloanei
vertebrale sau membrelor), sexualizare deficitar i note ginoide n ceea ce
privete topografia esutului adipos, prezena ginecomastiei, sterilitate.
Uneori la aceti pacieni se constat tulburri comportamentale (impul
sivitate, agresivitate, tendin de a comite infraciuni, delicte etc). Nu n
zadar cineva spunea c surplusul de cromozomi Y" este direct proporio
nal cu gradul de tmpenie.
In cazurile cu tulburri de sexualizare, testiculele prezint leziuni ale
epiteliului germinativ cu blocarea spermatogenezei.
Tratamentul cu androgeni se va face doar n cazurile de insuficien
testicular.
Disgenezia gonadal 46XY. A fost descris de G. Swyer n 1955 sub
denumirea de pseudohermafroditism masculin.
Pacienii prezint fenotip feminin, talie normal sau uor majorat,
dezvoltare insuficient a semnelor sexuale secundare i amenoree prima
r, care se asociaz cu infantilism sexual hipergonadotrop. Pentru acest
sindrom este caracteristic nivelul sczut de hormoni sexuali n snge i un
nivel plasmatic elevat de gonadotropine.
Cariotipul este 46XY, iar n cadrul cromozomului Y" lipsete gena
SR"Y", responsabil pentru dezvoltarea testiculelor i respectiv, a se289
Hipogonadisme hipogonadotrope
Sindromul olfacto-genital (Kallman de Morsier). Incidena sindro
mului este de 1/10000 de nou-nscui de sex masculin, iar la cel feminin
este foarte redus. Se caracterizeaz prin hipogonadism hipogonadotrop
prepubertar determinat de deficitul secreiei hipotalamice de Gn-RH i se
asociaz cu anosmie sau hipoosmie. Este determinat de defectul unei gene
(Kal) situate pe braul scurt al cromozomului X, ceea ce determin migra
rea neuronilor secretani de Gn-RH de la nivelul epiteliului olfactiv unde
se formeaz, la nivelul hipotalamusului. Anosmia rezult din hipoplazia
bulbilor olfactivi.
Aspectul clinic: pubertatea nu apare i subiectul dezvolt habitus
eunucoid cu talie nalt, membre superioare i inferioare lungi, centura
scapular slab dezvoltat, centura pelvian larg, ginecomastie. Organele
genitale externe: penis infantil, testicule mici, moi, insensibile, pilozitatea
sexual lipsete. Vocea pstreaz un timbru nalt. Azoospermia este con
stant, comportamentul sexual nu este exprimat. Se pot asocia malformaii
cardiace, renale, defecte palatine, convulsii etc.
Date paraclinice: testosteronul, FSH, LH sunt sczui; testul cu Gn-RH
pozitiv. Olfactometria - deficit olfactiv.
Sindromul Prader -Labhart - Willi - afeciune genetic caracterizat
prin hipogonadism, obezitate, hipostatur, hipotonie i deficit intelectual.
Sindromul Lawrence - Moon - Biedl este determinat genetic i se
caracterizeaz prin: hipogonadism, obezitate, retinit pigmentar, polidactilie. Ambele sindroame nu necesit neaprat tratament din motivele
deficitului intelectual.
Sindromul Pasqwalini (sindromul eunucilor fertili) - deficit de LH cu
insuficien testosteronic i FSH relativ suficient pentru spermatogenez.
Se caracterizeaz prin habitus eunucoid, ginecomastie i spermatogenez
pstrat.
290
Criptorhidia
Criptorhidia este termenul care desemneaz lipsa testiculelor n scrot.
Ea se clasific n:
1. Criptorhidie veritabil
retenie: a) inghinal; b) abdominal;
ectopie (perineal, pubian, peniform, femural, inghinal super
ficial etc).
2. Criptorhidie fals.
Criptorhidia poate fi uni- i bilateral, o afeciune de sine stttoare, ori
simptom al unui ir ntreg de afeciuni, de cele mai dese ori a disgeneziilor
gonadale.
Frecvena criptorhidiei variaz de la 0,18% pn la 2,6%. Coborrea
testiculelor din locul lor de formare - zona lombar - n scrot are loc n
cursul dezvoltrii embrio-fetale i este terminat la natere n 94,5% din
cazuri, n rest, majoritatea se rezolv la pubertate. Din momentul formrii
i pn la natere, testiculul este extrem de activ prin cele dou elemente
secretarii ale sale, care i favorizeaz coborrea: testosteronul i inhibina.
La coborrea testiculului particip activ i axul hipotalamus-hipofiz prin
secreia tonic de Gn-RH i respectiv de gonadotropine.
297
292
Andromastia
Poate fi un fenomen fiziologic la brbai: n perioada pubertar, de scur
t durat, dureroas, i dup andropauz.
Andromastia patologic apare indiferent de vrst, nu se remite spontan,
i se consider a fi consecina dereglrii echilibrului androgeni/estrogeni n
favoarea estrogenilor. Raportul poate fi modificat fie prin hipoandrogenie,
fie prin hiperestrogenie. Exist andromastie veritabil, cu esut parenchimatos, prezent n disgeneziile gonadice, dar i n dereglarea funciei fica
tului etc. Se trateaz cauza provocatoare. Andromastia fals este prezent
n obezitate i nu cere tratament specific, limitndu-se la dietoterapie i
scderea ponderal.
Hirsutismul
Termenul de hirsutism desemneaz creterea excesiv a prului termi
nal, care se extinde pe ariile de distribuie caracteristice sexului masculin.
Noiunea de hipertrihoz caracterizeaz o cretere puin mai exagerat a
firelor mici de pr i poate fi de origine ereditar sau etnic (femeile de
naionalitate caucazian, bulgar, gguz, romncele brunete etc).
n etiologia hirsutismului pot fi implicate mai multe cauze:
Hiperproducie de androgeni:
a. De origine suprarenalian: sindromul adreno-genital, sindromul
i boala Cushing, tumori suprarenale androgensecretante.
b. De origine ovarian: sindromul ovarului polichistic, tumori ovariene androgensecretante.
Hirsutismul prin receptivitate crescut la androgeni (coninut crescut
de 5-a-reductaz).
Aport exogen de androgeni.
Sindromul ovarului polichistic (SOP)
Este o form de intersexualitate tardiv, pubertar sau postpubertar
care nsumeaz clinic: sindromul de androgenizare, sindromul de insufi
cien ovarian i sindromul psiho-comportamental.
Sub aspect fiziopatologic, exist mai multe ipoteze, cea mai aproape de
adevr este existena anomaliilor controlului hipotalamic de Gn-RH. Pu293
Menopauza
Este o noiune biologic care caracterizeaz procesele fiziologice de
mbtrnire ale organismului i poate fi considerat instalat dup 6-12
luni de amenoree.
294
Prelegerea 17
OBEZITATEA
Definiie. Obezitatea prezint depirea greutii ideale a corpului pe
contul creterii cu peste 10% a esutului adipos.
Frecvena obezitii este de 20 - 40% din populaie, preponderent fe
meile trecute de 40 ani, n special cele de culoare. Sufer de obezitate i
cea 10% dintre copii.
Etiopatogenia
Din punct de vedere etiopatogenic, obezitatea este consecina aportului
alimentar excesiv cu hipertonia sistemelor anabolizante i, ca urmare, hiperplazia-hipertrofia celulelor adipoase.
Factorul alimentar este dominant n cea 70% din cazurile de obezita
te, fiind generat de aportul alimentar excesiv, n special, de glucide uor
asimilabile, grsimi, alcool, aport alimentar crescut n orele serii, urmat de
depunerea trigliceridelor n adipocite i obezitate.
Vrsta. Apariia mai frecvent la vrsta de peste 40 ani se explic prin
scderea activitii glandelor endocrine, a fermenilor, metabolismelor,
proceselor de oxidare n organe i esuturi. n majoritatea cazurilor, greuta
tea ideal este atins ctre vrsta de 25 - 30 ani i trebuie meninut pentru
tot restul vieii.
Frecvena crescut la femei, inclusiv i la o vrst mai tnr, este
generat de labilitatea pronunat a glandelor endocrine, n special, a
gonadelor. Acest risc crete n perioadele de restructurare hormonal (pu
bertate, sarcin, avort, lactaie, climacteriu). Mai frecvent sufer buctarii
i subiecii care practic servicii cu mod de activitate sedentar i cheltuieli
energetice reduse.
Activitatea fizic sczut, modul sedentar de via sunt factori impor
tani care duc la instalarea i progresarea obezitii printre sntoi i bol
navii cu hipodinamie impus, innd cont de faptul c obezitatea este, n
mare msur, manifestarea dezechilibrului dintre aportul crescut de calorii
i cheltuielile reduse.
298
2. Neuro-endocrin:
- fiipotalamo-hipofizar cu afectarea hipotalamusului, somnolen,
bulimie, polidipsie, tulburri sexuale i obezitate relativ rezistent
la tratament;
- sindrom (distrofie) adiposo-genital ntlnit preponderent la copii, n
special, la biei i caracterizat de obezitate cu retardare sexual.
II. Obezitate secundar(simptomatic):
1. Cerebral - rezultanta neuroinfeciei, tumorilor, traumatismului
craniocerebral.
2. Endocrin - hipotiroidian, hipoovarian, climacteric, suprarenal.
Gradele de manifestare a obezitii;
Gradul I - surplus de mas corporal fa de cea ideal 10 - 29%;
Gradul / / - surplus 30 - 49%;
Gradul III surplus 50 - 99%;
Gradul IV- surplus peste 100%.
Greutatea ideal se poate calcula dup:
Formula Brok: P = T - 100 (valabil pentru nlimea 155 - 170 cm).
Formula Breitman: P = T x 0,7 - 50 (n unele publicaii se recomand
limita inferioar - 15% pentru femei i 10% pentru brbai), unde P - greu
tatea corpului n kg, T- nlimea exprimat n cm.
Indicele masei corporale (IMC) = Greutatea real / nlimea la ptrat
(m) / MC = kg/(m2).
La persoanele practic sntoase = 20 - 25. La obezitate - crete peste 30.
n raport cu distribuia esutului adipos:
1. Uniform.
2. Segmentar:
- android - cu predominare n partea superioar a corpului;
- ginoid - cu predominare n partea inferioar a corpului.
Sub aspectul consistenei:
-ferm (dur);
- elastic;
-flasc (moale).
Sub aspectul evoluiei:
- dinamic (progresant);
- static (stabil).
300
Tabloul clinic
Acuze: creterea masei corporale, dispnee, dureri precordiale, palpitaii
cardiace, apetit crescut, slbiciune general, apatie, somnolen, scderea
memoriei, transpiraii, tremor, cefalee, vertij, grea, scderea potentei se
xuale, dereglri menstruale, dureri abdominale, constipaii, uscciune n
gur, sete exagerat, dureri n articulaii, muchi, radiculare, edeme etc.
Inspecia general
In majoritatea cazurilor, surplusul adipos este repartizat uniform, dar o
dat cu progresarea bolii, predomin depunerile n regiunea trunchiului i
a bazinului.
In forma hipoovarian, distribuia paniculului adipos predomin n re
giunea bazinului i a coapselor.
Tegumentele uneori sunt hiperemiate, cu desen capilar lrgit, trans
pirate, seboreice, cu pastozitate, eczem, piodermie, furunculoz, hernii
abdominale.
Muchii uneori sunt hipotrofiai.
Sistemul osteoarticular se afecteaz n majoritatea cazurilor cu formare
de osteoartroz, osteodistrofia articulaiilor mari ale membrelor, coloanei
vertebrale (osteocondroz, osteoporoz, spondiloz deformant).
Modificrile pulmonare se manifest prin insuficien respiratorie,
determinat de diafragma ridicat din cauza presiunii abdominale cres
cute. Scade amplitudinea micrilor respiratorii, excursia pulmonar,
volumul pulmonar respirator i de rezerv ceea ce genereaz dispnee,
insuficien respiratorie i cardiac. Se nregistreaz predispunerea la
bronite i pneumonii ca urmare a stazei n circuitul mic i respiraiei
suprerficiale.
Sindromul Pikwik include obezitate de gradele III - IV, dispnee pronun
at, permanent, n special n timpul somnului, deseori cu sforit, cianoz,
somnolen, uneori foarte pronunat cu pierderi de contiin, cderea i
traumatizarea bolnavului (hipoxia creierului), convulsii, hipertrofie atrioventricular dreapt.
301
Tratamentul
Obiective i principii de realizare
Regimul alimentar este principalul obiectiv al terapiei obezitii de
aceea el trebuie acceptat i respectat toat viaa.
Se recomand respectarea obligatorie a urmtoarelor principii:
-Alimentaie subcaloric (dieta Nr.8 Pevzner) cu caloraj recomandat n
funcie de masa ideal i cheltuielile energetice zilnice. In condiii de
repaus fizic i psihic (zile de odihn, tratament n staionar), e nevoie
de aport alimentar de 20 - 25 calorii/kg corp/zi. Lucrul fizic i intelec
tual cere 25 - 40 calorii/kg corp/zi;
- Ingerarea alimentelor permise fiecare 3 ore (5 ori/zi), la or fix, ntre
7.00 i 19.00 cu repartizarea proporional a caloriilor n funcie de
cheltuielile energetice;
- Excluderea din raia alimentar a dulciurilor, condimentelor, alcoolu
lui, crnii grase, prjiturilor, afumturilor, produselor srate.
- Limitarea finoaselor (pine, paste finoase, cartofi, orez, fasole usca
t etc), grsimilor de origine animal, unor fructe (struguri, banane,
cpune, zmeur, nuci, harbuji), srii de buctrie.
- Alimentaie vegetal-proteic divers: carne slab, fr piele, fiart,
brnzeturi slabe i desrate, lapte, lapte btut, chefir degresat, iaurt,
ou fiert, tare peste o zi, mmlig, hric, legume (varz, conopid,
dovlecei, spanac, fasole i mazre verde), tomate, ardei, castravei,
sfecl, morcov, fructe nedulci.
- Interzicerea dietelor lipsite de un suport medical care produc un pu
ternic dezechilibru metabolic (cure strict vegetariene, sau numai cu
chefir, cu carne, cu orez, cu brnz etc).
- Respectarea unui anumit raport al principalelor nutrimente n raia ali
mentar: proteine - 30%; glucide - 50%; lipide - 20%. La 1 kg corp mas
ideal/zi se recomand: proteine - 2gr; glucide - 3,5 gr; lipide - 1,5 gr.
- Lichid se poate consuma 1 - 3 litri/zi (ap fiart, alcalin, tar gaz,
chefir etc) la senzaiile de sete i foame.
304
Tabelul 12
Valoarea caloric a alimentelor (100 g)
Denumirea produsului alimentar
Fin de gru
Fin de porumb
Fasole sau mazre
Cartofi
Paste finoase, orez crud
Carne sau pete fr grsimi
Carne sau pete cu grsime
Ou
Lapte
Smntn degresat
Brnz de vaci
Brnz de oi
Iaurt
Urd
Ulei
Unt
Untur
Margarina
Salam fiert sau crenvuti
Salam uscat
Fructe crudemere, gutuie etc.)
Legume verzi(varz, pepeni etc.)
Morcov, sfecl roie
Ceap
Roii
Ciuperci proaspete
Mazre conservat
Nuci uscate
Sirop
Compot
Frica
Cacao
Gem
Zahr
Miere de albine
Halva
Biscuii
Ciocolat
ngheat
Vin
Rachiu
Bere
Calorii
Proteine
Glucide
Lipide
320
350
350
90
360
160
230
150
80
220
160
360
90
140
900
850
950
800
320
450
50
20
50
50
30
40
80
680
290
110
300
420
100
400
340
550
340
550
190
70
80
30
10
10
22
2
8
20
22
14
4
4
18
26
1
18
1
2
2
2
17
20
1
1
1
2
2
4
4
20
1
75
72
50
20
80
1
1
1
5
3
4
3
1
6
1
2
2
2
1
2
13
5
9
3
5
6
10
15
70
27
1
2
2
_j 1
1
13
9
6
3
40
8
100
80
48
74
55
17
20
1
8
14
11
3
20
12
24
8
4
90
85
95
80
27
40
1
1
60
35
20
32
10
40
12
305
Prelegerea 18
NEOPLAZIILE ENDOCRINE MULTIPLE CNEM
NEM prezint o grup de boli endocrine care asociaz dou sau mai
multe tumori i/sau hiperplazii ale glandelor endocrine.
Caracteristicile comune ale NEM:
- modificri multiple endocrine i metabolice;
- simptome determinate de tulburrile secreiei unuia sau a mai multor
hormoni;
- majoritatea tumorilor sunt maligne, de genez neuroectodermal;
- deseori apar displazii n alte organe i esuturi;
- cazurile sporadice, uneori i cele familiale, sunt determinate de defec
te genetice motenite autozom-dominant.
Etiopatogenie
Sindroamele NEM se transmit autozom-dominant. In cea 50% de cazuri
apar sporadic, ca urmare a mutaiilor noi n celulele gonadale sau somatice.
Mecanisme patogenice
1. NEM sunt determinate de mutaiile din celulele sistemului APUD a
crestei neurale (H. Pearse, 1966).
2. NEM au genez multipl, deoarece deseori pot fi generate i de endoderm, mezenchim.
3. Mutaiile vizeaz celulele dintr-o gland endocrin, iar modificrile
asociate sunt secundare, determinate de hipersecreia tumorii pri
mare.
Particularitile patogeniei
- n glanda endocrin, de regul, sunt cteva focare tumorale sau hiper
plazii;
-debuteaz NEM cu hiperplazie, care trece n tumoare benign, apoi
malign, de aceea boala evolueaz lent, manifestndu-se deseori la
vrsta de 35-40 de ani.
NEM tip I (sindromul Wermer) sunt determinate de modificri gene
tice ale cromozomului 11 cu scdere a sintezei proteinei de proliferare a
crestei neurale, menina, producnd hiperplazie (sau fr aceasta), urmat
de tumoare.
308
Formele SPGA
Tip I - afecteaz majoritatea frailor i surorilor dintr-o generaie, nregistrndu-se deseori mutaiile genei AIRE a cromozomului 21 (21q 22.3)
cu rol autoimun i nu se asociaz cu un anumit tip de HLA.
Se ntlnete rar, apare, de regul, n primii ani de via i include:
- candidoz cutaneo-mucoas cronic, granulomatoas generalizat;
- hipoparatiroidie;
- insuficien corticosuprarenal primar;
- componente rare (hipotiroidie primar sau gu difuz toxic, hepatit
cronic activ, anemie pernicioas, sindrom de malabsorbie, vitiligo,
alopeie, hipogonadism primar, gastrit autoimun).
Primele 3 componente poart denumirea de HAM.
Tip II (sindromul Schmidt) afecteaz genele histocompatibilitii
HLA - DR3, DR4, DR5, DQBl, B8. Se transmite la generaiile unei
familii i include:
- insuficiena corticosuprarenal primar (100% din cazuri);
- afectarea tiroidei (tiroidit autoimun cu hipotiroidie n cea 95% de
cazuri, gu difuz toxic n cea 5% de cazuri);
- diabet zaharat insulinodependent (cea 50% cazuri);
- hipogonadism primar (cea 30% cazuri);
- miastenia gravis (cea 30% cazuri);
- vitiligo (cea 25% cazuri);
- componeni rari (anemie pernicioas, boala Parkinson, serozit, gastrit
autoimun, alopeie, timom, dermatomiozit, hepatit cronic activ).
Tip III este familial i include afectarea concomitent a 2 glande en
docrine:
- insuficien corticosuprarenal cronic i tiroidit autoimun;
- diabet zaharat de tip I i o boal tiroidian autoimun;
- diabet zaharat de tip I i insuficien corticosuprarenal cronic,
n SPGA alte glande i esuturi nu se afecteaz primar.
Sindromul POEMS (Polineuropathy Organomegaly, Endocrinopathy Myeloma Proteins, Skin lesion) este un polimorfism autoimun
care include:
- polineuropatie senzitiv i motorie sever, persistent;
- organomegalie (hepato-, splinomegalie, limfadenopatie);
311
Prelegerea 19
SINDROMUL X METABOLIC
"Sindromul X" a fost definit de Reaven n 1988 sub form de asocieri la
aceeai persoan a cel puin dou dintre urmtoarele variabile:
insulinorezisten - hiperinsulinism;
scderea toleranei la glucoza sau diabet zaharat de tip II;
hipertrgliceridemie;
scderea col-HDL;
hipertensiune arterial.
Insulinorezisten este considerat ca element patogenic comun. Sin
dromul X este implicat n producerea cardiopatiei ischemice.
Ulterior conceputul a fost lrgit prin adugarea:
obezitii abdominale;
hiperuricemiei;
sedentarismului;
scderea activitii fibrinolitice i tendin la tromboz.
Noul concept definete Sindromul X plus" (Zimmet P.C., 1998).
In literatur aceste asocieri patologice sunt caracterizate de diferii
autori drept:
- boli asociate (Moga);
- cvartetul morii (Kaplan);
- cei patru componeni mari:
obezitatea,
dislipidemiile,
diabetul zaharat,
hipertensiunea arterial (Schwartz),
- sindromul insulinorezistenei (Haffner);
- sindromul metabolic cardiovascular (De Fronzo);
- sindromul plurimetabolic (Josse);
- sindromul metabolin (Hanefeld).
HncuN. (1999) propune de a utiliza termenul de Sindromul X meta
bolic", pentru a-1 diferenia de Sindromul X cardiac" (Cannori).
Riscul cardiovascular i incidena sporit pe plan global a sindromu
lui X metabolic fac din acesta o problem deosebit de important pentru
313
Etiopatogenia
Principalii factori de risc i / sau cauzali ai sindromului X metabolic
sunt:
- factorul genetic;
- alimentaia hipercaloric bogat n lipide i colesterol;
- sedentarismul;
- mbtrnirea;
- subnutriia ftului (greutate < 2,5 kg).
Elementul patogenic principal este insulinorezistena, la care se adau
g elementele stilului de via nesntos i vrsta naintat. De menionat
rolul extrem de nociv al alimentaiei hiperlipidice.
Componenta genetic nu este cunoscut n totalitate, dar se tie c este
implicat un mecanism postreceptor insulinic, n special la nivelul muchi
lor scheletici. Fenomenul este accentuat de sedentarism.
Subnutriia ftului acioneaz prin deficit enzimatic.
Nu toate componentele sindromului apar n acelai timp i la
aceeai persoan. Cert este c obezitatea visceral le precede pe toa
te, fiind urmat de dislipidemiile aterogene, hipertensiune arterial i
starea procoagulant. Diabetul zaharat de tip II apare mai trziu, fiind
precedat de o stare prediabetic de scdere a toleranei la glucoza sau
glicemie bazal modificat. n aceast faz aterogeneza este prezent,
iar riscul cardiovascular este mult crescut. Aceasta explic prezena
semnelor de suferin coronarian la persoanele cu diabet zaharat de
tip II nediagnosticat.
314
Managementul clinic
Stabilirea obiectivelor se va face pentru fiecare component a sindro
mului. Principalul obiectiv al managementului clinic va fi reducerea riscu
lui cardiovascular prin controlul fiecrui factor care l determin.
315
Concluzii
Sindromul X metabolic descris iniial de Reaven i completat ulte
rior de Zimmet, Hncu etc. definete asocierea la aceiai persoan a mai
multor elemente patologice: insulinorezistena, hiperinsulinism, scderea
toleranei la glucoza sau diabet zaharat de tip II, dislipidodemie aterogen,
hipertensiune arterial, obezitate abdominal, hiperuricemie, stare procoagulant i sedentarism.
317
Prelegerea
20
Denumirea
Normal
Supragreutate (suprapondere)
Obezitate de gradul I
Obezitate de gradul II
Obezitate de gradul III (extrem)
Tabelul 14
Clasificarea obezitii n funcie de distribuia esutului adipos
Tipul obezitii
Abdominal
Gluteofemural
Talia
brbai
>94
femei
>80
<94
<80
319
Tabelul 15
Riscul cardiovascular n funcie de talie i sex
Sexul
Risc sczut
Risc probabil
Risc crescut
Brbai
Femei
<94 cm
<80cm
9 4 - 101 cm
80 - 87 cm
> 102 cm
>88cm
Tabelul 16
Riscurile obezitii n funcie de IMC i talie
Riscul bolilor asociate raportat la talie
(circumferina abdominal)
2
IMC kg/m
Normal
Supragreutate
Obezitate de gr. 1
Obezitate de gr. 11
Obezitate de gr.III
(obezitate extrem)
Not:
+
++
+++
++++
18,5--24,9
25,0- -29,9
30,0- -34,9
35,0--39,9
>40
Brbai
94-101cm
Brbai
> 102
Femei
80-87cm
Femei
>88
Nu este demonstrat
+
++
+++
++++
Nu este demonstrat
++
+++
+++
++++
- Risc moderat;
- Risc crescut;
- Risc foarte crescut;
- Risc extrem.
Concluzie
Obezitatea este definit ca o cretere n greutate determinat de prea
mult grsime n corp". Se exprim prin IMC (indicele de mas corporal
= G/l2, cu valori normale ntre 18,5-24,9 kg/m2.
321
hirsutism;
cancer de sn, uter, prostat;
sterilitate;
dismenoree;
gut.
III. Consecine mecanice i metabolice:
hipertensiune arterial;
dispnee;
varice, hemoroizi;
artroze;
transpiraii;
insuficien respiratorie;
apnee n somn;
n sarcin: natere prematur, eclampsic.
Distribuia abdominal a esutului adipos se asociaz cu patologii spe
cifice (dup N.Hncu, 1999).
/. La brbai obezitatea abdominal poate fi asociat cu:
cardiopatie ischemic;
diabet zaharat de tip II;
dislipidemie;
accidente vasculare cerebrale;
hipertensiune arterial;
artroze;
ulcer gastroduodenal;
apnee n somn.
//. La femei obezitatea abdominal poate fi asociat cu:
infarct miocardic i angin pectoral;
diabet zaharat de tip II;
accidente vasculare cerebrale;
cancer uterin;
hirsutism, dismenoree;
ovar polichistic;
litiaz biliar i renal;
gut;
probleme psihosociale.
323
- cancerul de prostat;
- cancerul de colon i rect.
VIII. Alte complicaii i asociaii morbide n obezitate:
Patologia digestiv n obezitate este corelat cu:
- litiaza biliar;
- steatoza hepatic;
- hernie ombilical, inghinal;
- hemoroizi.
Patologia osteo-atricular n obezitate este un factor de risc pentru:
- lumbago acut i cronic;
- coxartroz, gonartroz.
Patologie obstetrical, ginecologic, endocrin:
- tulburri de ciclu menstrual, infertilitate, hirsutism;
- macrosomie fetal, defect de tub neural;
- diabet gestaional, hipertensiune, cezariene repetate;
- rspuns redus la prolactin, scderea coninutului hormonului de
cretere, perturbarea hormonilor sexuali (hiperandrogenism la fe
mei), secreie sporit de cortizol;
- hipotiroidie.
Alte complicaii ale obezitii:
- insuficien venoas, tromboz profund;
- insuficien respiratorie, apnee n somn;
- celulita, limfedem, micoze;
*jj - incontinen urinar;
- plgi i ulceraii trofice;
- defect estetic.
Scderea calitii vieii.
Calitatea vieii obezului este afectat din cauzele enumerate. La acestea
se adaug i probleme de adaptare social, profesional, familial i stri
depresive.
Riscurile obezitii:
Riscurile determinate de obezitate sunt foarte mari. Ele pot fi apreciate
printr-o serie de parametri cum ar fi:
- mortalitatea;
- asocierea cu diabetului zaharat de tip II;
326
Educaie specific.
Monitorizare.
Evaluare.
Scderea ponderal n aproximativ 3 luni.
Meninerea ponderal timp de 3-6 luni. Ea se bazeaz pe diet mode
rat hipocaloric, exerciiu fizic intensiv, educaie continu.
Prelegerea 21
HIPERPROLACTINEMIA
Heperprolactinemia reprezint creterea nivelului prolactinei serice
peste valorile normale. Ea este fiziologic n timpul sarcinii i alptrii.
La gestaie, prin hiperplazia celulelor lactotrofe, secundar concentraiei
crescute de estrogeni, arealul celular secretant de prolactin (PRL) atinge
aproximativ 20% din totalitatea esutului hipofizar. Astfel se asigur nivele
ridicate de PRL nc din primul trimestru de sarcin, cu cretere proporio
nal cu vrsta a produsului de concepie pn la valori de 150-300 ng/ml
la natere. n timpul lactaiei, suciunea mamelonului provoac, pe fondul
unei prolactinemii constante, piscuri de pn la 200-400 ng/ml.
Hiperprolactinemia patologic este definit ca o cretere constant a
PRL serice peste 20 ng/ml la femeie i 15 ng/ml la brbat i este variabil
n funcie de factorul etiologic (sub 100 ng/ml n hiperprolactinemiile in
duse i peste 100 ng/ml, pn la 1000 ng/ml n cele tumorale).
Etiologia hiperprolactinemiilor patologice:
(dup C. Dumitrache, 1998)
1. Afeciuni hipotalamice:
- infiltrative - histiocitoz X, sarcoidoz;
- inflamatorii - encefalite;
- tumori:
primare (craniofaringiom, gliom, astrocitom, tuberculom, pinealom, germinom);
secundare (metastaze).
- traumatisme cranio-cerebrale;
- afeciuni vasculare;
- postiradiere.
2. Leziuni ale tijei hipotalamo-hipofizare.
- seciuni (chirurgicale, traumatice);
- compresiuni exercitate de tumori ale regiunii hipotalamo-hipofizare;
- afeciuni vasculare.
329
3. Leziuni hipofizare.
- tumori hipofizare hipersecretante de PRL;
- tumori mixte (secretante de PRL i GH, ACTH, TSH);
- hiperplazia celulelor lactotrofe;
- Empty sella.
4. Medicamentoase:
- psihotrope (fenotiazide, antidepresive triciclice, etc);
- antihipertensive;
- antihistaminice;
- opiacee i opioide;
- hormoni (estrogeni, contraceptive orale);
- izoniazid.
5. Producia ectopk de PRL:
- neoplasm renal;
- neoplasm bronic.
6. Boli endocrine:
- hipotiroidism primar;
- boala Addison;
- carcinom adrenal feminizant;
- sindromul ovarelor polichistice;
- hipoglicemia.
7. Boli cronice:
- insuficien renal cronic;
- insuficien hepatic, ciroz.
8. Leziuni iritative ale peretelui toracic:
- inflamaii, mastite, herpes Zoster;
- traumatisme, stimulare mecanic, arsuri.
9. Hiperprolactinemia idiopatic
Hiperprolactinemia patologic poate fi consecina unor:
a) dereglri hipotalamice funcionale induse de stres psihic, efort, hor
moni sau medicamente;
b) dereglri hipotalamice mecanice: leziuni hipotalamice sau tumori hi
pofizare secretarii sau nesecretorii (dar care mpiedic circulaia sngelui
n vasele porte);
c) dereglri hipotalamice induse prin stimulri nervoase periferice - stimulii nervoi pot avea punct de plecare mamar sau toracic.
330
ANEXA I
Table 1
Values, names and symbols of the prefixes
recommended for use according to SI
Coefficient
10-3
10-6
10-9
10-12
10-15
10-18
Prefix
milli
micro
nano
pico
femto
atto
Symbol
m
10 3
10 6
10 9
10 12
10 15
10 18
kilo
mega
k
M
G
T
P
E
g'ga
tera
peta
exa
H
n
P
f
a
Table 2
Conversion table for concentrations of main biochemical parameters
(from "mg/dl" to "mmol/1")
PARAMETER
GLUCOSE
CREATIN1NE
CHOLESTEROL
TRIGLYCERIDE
BILIRUBIN
UNITS
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
MULTIPLY-BY
0.05549
88.4
0.0258
0.0113
17.1
NEW(SI) UNITS
mmol/1
umol/1
mmol/1
mmol/1
umol/1
333
Table 3
Conversion table for <:oncentrations of main hormona parameters
Hormon e
nsulin (IRI)
C-peptide
Glucagon
Somatostatin
STH
ACTH
P-endorphin
Cortisol
Aldosterone
Prostaglandins (Al+El)
Prostaglandin F2a
Old units
Multiply-by
New(SI) units
mU/1
7.184
pmol/1
ng/i
330.0
pmol/1
ng/1
0.2869
pmol/1
ng/1
0.625
pmol/1
ng/i
47.0
pmol/1
ng/1
0.222
pmol/1
ng/1
0.2899
pmol/1
Hg/1
ng/1
2.759
nmol/1
2.774
pmol/1
Rg/1
2.969
nmol/1
Hg/1
2.835
nmol/1
SI name(symbol)
Old name(symbol)
Gray(Gy)
Rad(rd)
Formula
lrd=10-2Gy
Becquerel(Bq)
Curie(Ci)
lCi=37GBq
ANEXA II
Valorile normale ale testelor bazale
i dinamice n explorarea funciei endocrine
Hipotalamusul
Vasopresina plasmatic - 2,5 - 8 ng/L/ 1 - 4,5 pmol/L.
Test la deshidratare cu pierdere a 3-5% din greutatea corporal: n
norm densitatea urinar > 1010 - 1015; osmolaritatea urinar 400 - 800
mOsm/kg.
Hipofiza
STH (GH) bazai - 5-1 Ong/mL (10-20mUI/L);
- teste de inhibiie prin hiperglicemie provocat: GH < 1 ng/mL (2mUI/L);
- test de stimulare cu insulina 0,1 U kg/corp: GH crete la >10 ng/mL
(20 mUI/L).
Prolactina < 20 ng/ mL (M<450U/L, F<600 U/L).
TSH bazai - 0,5-5,7mU/L;
TSH dup stimulare cu TRH> crete cu > 5mL7L;
ACTH bazai - 3-15 pmol/L; ritm circadian.
FSH faza folicular - 1-9 U/L;
vrf ovulator- 25-30 U/L;
faza Iueal - 1-12 U/L;
FSH brbai - 5-20 UI/L;
LH faza folicular -12 U/L;
vrf ovulator - 25-100 U/L;
faza Iueal- 1-12 U/L
LH brbai - 5-20 UI/L;
GUT (gonadotropi urnri totali) - 10-20 U oarece (activitate biologic).
Tiroida
ioduria (iodul anorganic urinar) peste 50 ug/lg creatinin/24h;
PBI (protein bound iodine) - iodemia proteic - 4-8 ug/dL;
335
- 8-24ug/dL;
la4p.m.-2-15u.g/dL.
In cursul testului la dexametazon: cortizol < 5 ug/dL;
17-OHCS urinari - 2-10 mg/zi sau 4mg/lg createnin urinar/24 h;
17-KS urinari:
femei -4-15 mg/zi;
brbai - 7-25 mg/zi;
DHEA- 0,2-20 ug/L;
336
337
CUPRINS
Prelegerea 1
5
Introducere n endocrinologie (prof. Z. Anestiadi)
Prelegerea 2
15
Hipofiza. Afeciunile hipofizare: acromegalia i gigantismul
(prof. Z. Anestiadi, conf. V. Rusnac)
Prelegerea 3
,
28
Afeciunile hipofizare. Nanismul hipofizar
(conf. L. Zota)
Prelegerea 4
47
Tumorile hipofizare
(conf. Gh. Caradja)
Prelegerea 5
72
Boala Ienko-Cushing (conf. Gh. Caradja)
Prelegerea 6
78
Afeciunile tiroidiene (I) (conf L. Alexeev)
Prelegerea 7
97
Tiroida. Afeciunile tiroidiene (II) (conf. L. Alexeev)
Prelegerea 8
108
Paratiroidele (conf. L. Zota)
Prelegerea 9
121
Suprarenalele (I) (conf Gh. Caradja)
Prelegerea 10
144
Hiposecreia suprarenal (II) (conf. Gh. Caradja)
Prelegerea 11
156
Diabetul zaharat (I) (prof Z. Anestiadi)
Prelegerea 12
181
Diabetul zaharat (II) (prof. Z. Anestiadi)
Prelegerea 13
212
Diabetul zaharat (III) (conf. L. Vudu)
343
Prelegerea 14..
228
Diabetul zahart (IV) (conf. L. Zota)
Prelegerea 15......
249
Complicaiile metabolice acute ale diabetului zaharat
(conf. L. Zota)
Prelegerea 16
268
Gonadele (conf. L. Alexeev)
Prelegerea 17
298
Obezitatea (conf. Gh. Caradja)
Prelegerea 18
308
Neoplaziile endocrine multiple (conf. Gh. Caradja)
Prelegerea 19..
313
Sindromul X metabolic
(prof. Z. Anestiadi, conf. L. Zota, dr. t. med. V. Anestiadi)
Prelegerea 20
319
Riscurile obezitii. Complicaii. Asociaii morbide
(prof. Z. Anestiadi, conf. L. Zota, dr. t. med. V. Anestiadi,
dr. Z. Alexa, dr. L. Darciuc, dr. V. Harbuz, dr. L. Marcoci)
Prelegerea 21
329
Hiperprolactinemia
(prof. Z. Anestiadi, conf L. Zota,
conf. V. Rusnac, dr. t. med. T. Tudose)
Anexa I
333
Anexa II
335
Bibliografie
338
Adrese Internet
341
344
ADRESE INTERNET
Internet
WWWLinks