Ficatul este sensibilIa

gama larga de agresiuni metabolice, toxice, microbiene,

circulatorii si neoplazice. Uneori lezarea hepatica este primara (exp. hepatitelor virale sau
carcinomului hepatocelular), dar in majoritatea cazurilor

implicarea ficatului este

secundara unor boli ca insuficienta cardiaca decompensata, cancer metastazat, alcoolism

sau infectii extrahepatice. Vasta re.zerva functionala

a ficatului determina

anumita

latenta in exprimarea clinica a leziunilor hepatice precoce.

Insa odata cu extinderea procesului patologic, dezechilibrul functional hepatic
poate determina consecinte cu risc vital.

Rolul important al ficatului in homeostazia glucidica face ca hepatopatiile severe sa

afecteze atat mecanismele de producere a glucozei:
- glicogenoliza,
- gluconeogeneza,
cat si mecanismele de utilizare a acesteia:
- glicogenogeneza,
- sinteza trigliceridelor,
determinand fie hipoglicemie, fie hiperglicemie sau intoleranta la glucoza.
Glucoza este depozitata sub forma de glicogen, reprezentand intre 5 % si 7% din
greutatea ficatului.
Glicogenul scade in cazurile de ciroza, ca urmare a reducerii numarului si volumului
celulelor hepatice, iar in cazurile de alcoolism, prin scaderea aportului de glucoza.
In consecinta se instaleaza hipoglicemia prin:
- reducerea gluconeogenezei,
- diminuarea rezervelor de glicogen.
Hipoglicemia

este totusi mai putin intalnita la cirotici, aparitia ei fiind mai curand

asociata cu malnutritia si abuzul de alcool. Alcoolul inhiba gluconeogeneza prin reducerea

incorporarii in glucoza a lactatului, cat si a alaninei.
Numai in cazurile de epuizare a depozitelor de glicogen, cu gluconeogeneza
deprimata, se ,ajunge la hipoglicemie.

Reducerea rezervelor de glicogen hepatic se datoreaza mai mult distrugerii celulelor

hepatice decat scaderii cantitatii de glicogen din fiecare celula. S-a constatat ca la cirotici
cantitatea de glicogen din hepatocit este asemanatoare cu cea de la indivizii sanatosi.
Glicogenoliza provocata cu adrenalina sau glucagon este mai mica decat in mod normal.
La cirotici se mai constata:
- reducerea precursorilor glucozei, galactoza fiind metabolizata in glucoza mai lent,
iar fructoza fiind de asemenea eliminata mai lent din circulatie;
- alterarea gluconeogenezei gin proteine sau lipide;
- alterarea oxidarii glucozei in 6-fosfogluconat, ficatul fiind in imposibilitate de a
cataboliza produsii rezultati in cadrul glicolizei, a caror concentratie in sange creste (acid
lactic, acid piruvic, acid cetoglutaric), concomitent cu
- reducerea sintezei tripiridin-nucleotidului redus (TPNH).
Hipoglicemia din hepatitele fulminante, cu necroze hepatice masive poate duce la
deces. S-a constatat ca unele hepatoame elibereaza substante insulin-like, conducand de
asemenea la instalarea hipoglicemiei.
Hiperglicemia,

cu scaderea tolerantei la glucoza asociata unei insulinemii normale

sau crescute, este mai frecvent intalnita in hepatopatiile cronice prin:

- alterarea receptorului,
- cresterea cantitatii de acizi grasi liberi ca urmare a intensificarii lipolizei,
- scaderea potasiului sanguin (care inhiba captarea celulara a glucozei si diminua
sinteza insulinei).
Scaderea tolerantei la glucoza este anomalia cea mai frecvent intalnita in
homeostazia glucidica. Incidenta asocierii diabet zaharat - ciroza hepatica variaza pana la
35% din cazuri. Mecanismele patogenetice ale diabetului hepatogen sunt:
- hiperinsulinemia,
- rezistenta la insulina exogena - mecanism mai frecvent implicat decat

defieitul

de insulina,
- cresterea nivelului serie al hormonului somatotrop, ca urmare a reducerii
tum-overului sau, si nu a reducerii sintezei sale,
- cresterea nivelului seric al glucagonului, mai mult printr-o secretie excesiva
decat printr-o scadere a metabolizarii sale,
- distrugerea masei hepatocitare.

In conditii normale
Continutul

bogat

importanta

ficatului

lipidele reprezinta

in lipide,

aproximativ

acizi grasi nesaturati

in metabolismul

5% din greutatea

si CoA reprezinta

lipidic, iar frecventa

incarcarii

conditii patologice demonstreaza consecintele alterarii metabolismului

Astfel,

in cazul unor deficiente

metabolice,

lipidele

ficatului.

dovezi

pentru

grase in diferite

lipidic.

se acumuleaza

la nivelul

ficatului sub forma de triglieeride- (de origine exogena, alimentara, sau endogena) ducand
la incarcarea grasa sau steatoza hepatica.
Ficatul incorporeaza excesul de acizi grasi in prebeta-lipoproteine,
III

corpi cetonici,

iar atunci cand nu ii mai poate elibera,

hepatocite

si se produce steatoza hepatica. Daca cetonemia

(70mg/dl),

capacitatea

sau ii transforma

acestia se acumuleaza
trece de

anumita valoare

diferitelor tesuturi (in special scheletic striat si miocardic)

utiliza corpii cetonici este depasita, ajungandu-se

cunosc in amanunt mecanismele

la hipereetonemie

in

eu eetonurie.

de a
Nu se

stimularii cetogenezei in defavoarea gluconeogenezei.

Se

pare ca acizii grasi in exces, sub forma de derivati ai CoA, inhiba:

formarea

de

citrat

din

acetil-CoA

si

oxalacetat

prin

inhibarea

citratsintetazei,
sinteza de acizi grasi prin inhibarea

acetil-CoA-carboxilazei,

enzima

limitanta a ratei de sinteza.

Datorita reducerii cantitative de - citrat, NADPH si
- alfa-glicerofosfat,

acetil-CoA,

lipogeneza va fi redusa pe cele doua cai metabolice antementionate

si dirijata preferential

pe calea cetogenezei (care nu este afectata).

Etanolul si Prednisonul accentueaza lipoliza si cresc eliberarea de acizi grasi. In alcoolismul
cronic are loc cresterea cantitatii de alfa-glicerofosfat, ceea ce duce in mod preferentialla
esterificarea acizilor grasi, cu formare de trigliceride ce se elibereaza din ficat sub forma de
lipoproteine. eu toate acestea, reducerea sintezei de apoproteine determina acumularea
hepatica a lipidelor. In unele cazuri s-au evidentiat chiar tulburari in euplarea lipidelor eu
apoproteinele.
In insuficienta

hepatica

consecinta scaderea colesterolului

severa sinteza

eolesterolului

este redusa, avand drept

sanguin. In colestaza apare insa hipercolesterolemie,

urmare a reducerii eliminarii lui prin bila.

ca

Sunt cazuri de afectare hepatica in care scade sinteza- acizilor biliari si implicit
scade raportul acid glucuronic/acid taurocolic.
In icterul mecanic are loc
apare

crestere a concentratiei sarurilor biliare in sange; poate

hipocalcemie cu hipocoagulabilitate si hemoragii prin legarea sarurilor biliare de

ionii de calciu.

Ficatul reprezinta sediul major al sintezei unor proteine.

Malnutritia este un factor inhibitor specific, care inhiba sinteza de albumina, prin
dezagregarea ribozomilor din ARNm. Prin revenirea la

nutritie normala se inregistreaza

o crestere rapida a sintezei de albumina, sinteza influentata de:

- nivelul general al nitrogenului, dar si
- nivelul fiecarui aminoacid.
Triptofanul are un rol esential in reglarea poliribozomilor hepatici. Dezagregarea
poliribozomilor din intoxicatia cu alcool se remite dupa administrarea acestui
aminoacid.
In hepatopatiile cronice mai severe si in cirozele hepatice scade concentratia sanguina
a albuminelor, fapt explicabil prin:
- reducerea sintezei,
- dilutie,
- alterarea distributiei, sau
- cresterea catabolismului lor.
Majoritatea albuminelor degradate se pierde prin tractul gastro-intestinal.
Ficatul joaca un rol important si in sinteza globulinelor, cu preponderenta a
fractiunilor alfa si beta.
In hepatitele cronice persistente se constata cresteri usoare ale fractiunilor, iar in
hepatitele cronice agresive si ciroze se observa valori mari ale acelorasi fractiuni.
Globulinele se sintetizeaza de catre hepatocite, dar si de limfocitele B din tesutul limfoid
(splina, ganglioni, intestin), ceea ce explica faptul ca in hepatopatiile cronice si ciroze
infiltratia limfo-plasmocitara determina hipergamaglobulinemie.
consecinta:

Valorile mari sunt

- cresterii sintezei lor la nivelul mezenchimului hepatic activat, in proportie mai

mare si
- intarzierii catabolizarii lor, intr-o masura mai mica.
Presiunea coloid-osmotica a plasmei este mentinuta la valori normale tocmai prin
cresterea globulinelor, compensator scaderii albuminei, mecanism ce previne aparitia
ascitei.
In mod normal, hepatocitele nu contin gama-globuline. In hepatitele cronice agresive si
in ciroze, numeroase celule reticulo-endoteliale situate de-a lungul sinusoidelor contin
gama-globuline fluorescente, a caror semnificatie nu este pe deplin elucidata. Unii
cercetatori sunt de parere ca aceste gama-globuline fluorescente sunt elaborate de
mezenchimul hepatic activat, ca expresie a raspunsului imun (formare de autoanticorpi)
sau ca raspuns la necroza hepatocitelor. Alti cercetatori afirma ca gama-globulinele nu
sunt complexe antigen-anticorp.
Proteinele organismului sunt in permanenta descompuse in aminoacizii constituenti,
acestia putand fi reutilizati in situ sau eliberati in sange pentru a fi transportati la ficat
sau la alte tesuturi care sintetizeaza proteine. In necroza hepatica, utilizarea
aminoacizilor este redusa, astfel incat ei sunt eliberati in cantitati mari in sange, de
unde sunt apoi excretati prin urina (cristale de leucina sau tirozina).
In ficat, ureea este sintetizata din 4 aminoacizi: omitina, citrulina, arginina si
acid aspartic. Deoarece enzimele implicate in ciclul ureei sunt de origine hepatocitara,
sinteza azotului ureic este deprimata

si drept urmare scade concentratia sanguina a

acestuia.

In hepatopatiile cronice se constata

scaderea
protrombinic

sintezei
(factorii

factorilor
II,

V,

stare de hipocoagulabilitate determinata de:

de

IX,

coagulare:
X)

prin

(sindromul hepatopriv);
- cresterea necesarului de factori de coagulare;
- producerea unor factori de coagulare modificati;

fibrinogen

si complexul

insuficienta

hepatocelulara

- deficitul vitaminei K prin malabsorbtia vitaminelol':liposolubile ca urmare

unui anumit grad de obstructie biliara;

- reducerea numarului de trombocite odata cu aparitia hipersplenismului si
alterarea lor;
- fibrinoliza, in urma cresterii concentratiei sanguine a plasminelor;
- fragilitatea vasculara:
In unele cazuri s-a observat cresterea concentratiei factorilor de coagulare, dar nu
se cunoaste exact daca aceasta are un rol in deficitul de coagulare.
Factorii de coagulare cei mai afectati in boala cronica de ficat sunt factorii II,
VII, IX si X. Nivelul unora se reduce inainte ca sa apara manifestarile bolii. In primul rand
este afectat factorul VII, urmat de factorii II si X, ultimul fiind factorul IX. Si factorii I sau
V pot fi deprimati, dar acesti indicatori au

sensibilitate mica in evaluarea insuficientei

hepatocitare.
In hepatopatiile severe (in special cirozele hepatice avansate), sindromul
hemoragipar are ca mecanism patogenic:
- reducerea sintezei factorilor de coagulare si
- cresterea utilizarii lor in cadrul coagularii intravasculare diseminate sau
fibrinoliza excesiva.
In hepatopatiile cronice pot fi scazuti si factorii XI,XII, dar nici ei nu sunt
indicatori sensibili ai gradului insuficientei hepatice. Scadera factorului XIII este doar
aparenta, datorandu-se insuficientei de activare a precursorului si nu diminuarii sintezei
sale. Factorul VIII este rareori scazut.
In afectiunile hepatice se mai evidentiaza si scaderea activitatii:
- antitrombinei II,
- antitrombinei III,
- antiplasminei.
Cresterea consumului factorilor de coagulare in cadrul hepatopatiilor se
realizeaza prin:
- coagulare intravasculara diseminata;
- fibrinoliza in exces;
- proteoliza, sau
- inhibarea diversilor factori ai coagularii.

- cresterii cantitatii de tromboplastina, eliberata in circulatie secundar lezarii

hepatocitului,
- insuficientei mecanismului de clereance hepatic.
Trombina formata intravascular consuma factorii de coagulare si determina
hemoragii. Produsii de degradare ai fibrinei, rezultati in urma initierii fibrinolizei de catre
procesul de coagulare intravasculara diseminata, au capacitatea de a inhiba coagularea. In
coagularea intravasculara diseminata sunt deprimati:
- factorii II, V, VIII, XIII ai coagularii;
- trombocitele;
- plasminogenul;
- antitrombina si
- antiplasmina.
Trombocitopenia se datoreaza:
- hipersplenismului,
- megacariopoezei deficitare,
- coagularii intravasculare diseminate sau
- trombocitolizei imune.
In afara de scaderea numarului de trombocite, acestea pot suferi si alterari ale
agregarii si adezivitatii lor, ca de exemplu trombastenia, cu reducerea activitatii
tromboplastinice.
Fibrinoliza este rara in general; in hepatopatii ea devine excesiva la majoritatea
ciroticilor. In afectiunile hepatocelulare severe este sintetizat un fibrinogen anormal, caruia
ii lipseste molecula glucozidica necesara polimerizarii fibrinei. Ca urmare, timpii de
protrombina si de trombina sunt prelungiti.
Deficitul de vitamina K se datoreaza

III

special unel sinteze hepatocitare

insuficiente.

In conditii fiziologice, bila este secretata la polul apical al hepatocitului, acesta

reprezentand 10-15% din intreaga suprafata a membranei celulare si fiind delimitat prin

desmozomi si zonula occludens. Cele doua formatiuni leaga hepatocitele unele de altele,
separand totodata canaliculul biliar de sinusoid.
In hepatopatii, straturile de microfilamente actinice care inconjoara desmozomii
sunt largite datorita unui defect de polimerizare a actinei. Alterarea functiei contractile a
microfilamentelor duce la:
- scaderea secretiei biliare,
- rigidizarea canaliculilor biliari, care devin excesiv de permeabili,
- cresterea permeabilitatii la nivelul spatiilor ce separa lumenul canalicular de
sinusoid.
In acelasi timp, secretia biliara este modificata prin alterarea celor doua pompe:
- pompa dependenta de sarurile biliare si
- pompa ionica mediata de ATP-aza Na+- K+ dependenta.
De altfel, activitatea celor doua pompe este cuplata, captarea acizilor biliari de
catre celula hepatica fiind corelata cu gradientul de Na+ dependent de activitatea ATP-azei
membranare. Ca urmare, in hepatopatiile cronice este alterata constant rata sintezei acizilor
biliari.
Leziunile ce afecteaza secretia si excretia bilei in hepatopatii au localizari
multiple, afectand:
- sistemul microzomal de biotransformare, care interfereaza cu metabolismul
acizilor biliari,
- membrana hepatocitara,
- desmozomii,
- membrana canaliculara si ectoplasma canaliculara,
- canaliculii biliari inflamati.

Consecutiv acestor leziuni, in sange sunt eliberate cantitati crescute de:

- bilirubina, cu predominenta celei directe,
- acizi biliari,
- enzime de colestaza-fosfataza a1calina, 5-nucleotidaza,
beta-glutamiltranspeptidaza , leucinaminopeptidaza,
- enzime de citoliza- transaminazele, datorita lezarii membranei hepatocitare
catre sarurile biliare in exces.

de

Manifestarea clinica a alterarii functiei de secretie si excretie a bilei este

reprezentata in principal de sindromul icteric, datorat hiperbilirubinemiei serice. In cadrul
hepatopatiilor, tulburarea metabolica apare in una din etapele metabolice pe care Ie sufera
bilirubina la nivelul celulei hepatice:
- captare,
- conjugare sau/si
- excretia pigmentului.

Alterarea etapei de captare a bilirubinei intervine rar ca mecanism izolat in

producerea sindromului icteric si intr-o masura redusa in cazul lezarii celulei hepatice; in
majoritatea cazurilor se asociaza cu

alta alterare a metabolismului hepatic al bilirubinei.

Administrarea unor medicamente (novobiocina, acid flavaspidic) sau substante de contrast

poate duce la alterarea izolata a captarii, determinand cresterea bilirubinemiei neconjugate
si alterarea c1ereance-ului BSP.
Conform unor cercetari relativ recente, in cazul sindromului Gilbert mecanismul de
producere al icterului se datoreaza asocierii deficitului de conjugare (prin hipoactivitatea
enzimei UDP-glucuronil-transferazei hepatocitare) cu cel de captare hepatica a bilirubinei
(evidentiat prin alterarea clearence-ului BSP).
Alterarea etapei de conjugare a bilirubinei se caracterizeaza printr-o activitate
deficitara a UDP-glucuronil-transferazei microzomale. Ca urmare, creste nivelul sanguin al
bilirubinei neconjugate, avand drept consecinta depunerea ei in tegumente si mucoase sindromul icteric. Deficitul enzimatic poate fi:
- congenital (sindromul Gilbert, sindromul Crigler-Najjar),
- dobandit (medicamente, lezarea hepatocitului de agenti infectiosi sau toxici).
Alterarea glucuronoconjugarii poate actiona fie:
- izolat in cazul deficitelor enzimatice congenitale,
- asociat cu alte mecanisme - captare, excretie - in special in hepatopatiile
toxice sau infectioase.
Alterarea etapei de excretie hepatocitara a bilirubinei in marea majoritate a
cazurilor se asociaza cu hiperbilirubinemia mixta, predominand fractiunea conjugata.
Defectul afecteaza transportul bilirubinei catre polul biliar al celulei si excretia
acesteia (este etapa postmicrozomala a dinamicii intrahepatice a bilirubinei), provocand
cresterea nivelului sanguin al pigmentului biliar si icterul clinic.
Mecanismul apare in boli:

ereditare

sindromul

Dubin-Johnson,

sindromul

Rotor,

sindromul

Sumerskill,
- dobandite - medicamente, postoperator, hepatite acute

Sl

cronice, ciroze

hepatice.

Ficatul ocupa locul central in detoxifierea a numeroase substante:

- endogene - hormoni, amoniac, bilirubina,
- exogene (xenobiotice) - medicamente, toxice.
Modificarile patologice ale ficatului se repercuteaza si asupra functiei sale
antitoxice, asigurata atat de:
- parenchimul, cat si de
- mezenchimul hepatic.
Ca urmare, apare un sind rom toxic datorat:
l)pierderii de catre celula hepatica a capacitatii de a:
- neutraliza si elimina reziduurile catabolice naturale si toxicele exogene ,
- asigura desfasurarea integrala a proceselor metabolice cu formarea produsilor
intermediari;
2)reducerii activitatii

- macrofagelor si
- celorlalte celule, prin derivarea sistemica a
sangelui portal.

In cazul insuficientei hepatice, amoniacul se acumuleaza in sange si fiind foarte

toxic pentru sistemul nervos central declanseaza convulsii, putand duce chiar la deces.
Cresterea amonemiei are drept consecinta intensificarea sintezei glutaminei in celula
nervoasa. Acest proces necesita consum de energie prin utilizarea ATP-ului, care este
sustras din alte procese de biosinteza fundamentale ale neuronului.
In ceea ce priveste diversele cai de metabolizare a medicamentelor, acestea sunt
modificate diferit in hepatopatiile cronice; in marea lor majoritate oxidarile sunt mai
precoce afectate decat conjugarile.
Nivelele de afectare ale farmacocineticii medicamentelor sunt:
- clearence-ul intrinsec hepatic pentru
- circulatia hepatica,

substanta data,

- prezenta unui sunt porto-cay si

- fixarea de proteine plasmatice.
Astfel, medicamentele pot produce la nivelul ficatului 3 tipuri de reactie:
1) interferenta eu metabolismul bilirubinei, ducand la
- hemoliza - expochininei, fenacetinei, sulfamidei, penicilinei;
- afectarea legarii albuminei de bilirubina, prin transport competitiv expoaspirinei, biseptolului;
- alterarea conjugarii bilirubinei

- expo novobiocinei,

care inhiba

glucuronil-transferaza;
-

modificarea

excretiei

biliare

si

colestaza

intrahepatic a

expo

clorpromazinei, metiltestosteronului;
2) hepatotoxieitate direeta, ce determina
- necroza hepatocitara - exp.tipic pentru CCI4, halotan, cloroform,
DOT, ruT, amanita faloides, antimitotice (metotrexat, 6mercaptopurina, imuran), chiar paracetamolul sau salicilatii;
- steatoza hepatica cu infiltrat inflamator minim;
- icter hepato-celular;
- deces- in 25% din cazuri, atat prin necroza hepatica, dar si prin leziuni
asociate (renale, nervoase);
3)

induetie enzimatiea medicamentoasa, care in cazul unui ficat normal

are efect benefic - expofenobarbitalului (si chiar al alcoolului).

7. Tulburari in metabolismul hormonilor

Ficatul detine un rol important in metabolizarea hormonilor, mai ales a celor
steroizi.
Tulburarile hormonale apar ca urmare a afectarii catabolismului acestora si sunt
reprezentate de:
- hiperestrogenism, explicat in primul rand prin intreruperea ciclului enterohepatic al estrogenilor si doar in mod secundar prin incapacitatea ficatului de a-i capta, sau
prin reducerea unor enzime implicate in
hipereorticism,
corticosuprarenalieni;

ca

urmare

hidroxilarea estrogenilor;
a

insuficientei

inactivari

hormonilor

- hiperaldosteronism,

datorat atat secretiei in exces consecutiv cresterii

cantitatii de angiotensina, cat si scaderii clearence-ului hepatic;

- reducerea catabolizarii 17-hidroxi-steroizilor in 17-cetosteroizi, ceea ce
duce

la

scaderea

sintezei

androgenilor

cu

fenomenele

secundare

de

deiodata

si

feminizare;
hipertiroxinemie

(tiroxina

este

mod

normal

glicuronoconjugata, eliminandu-se ulterior prin bila); nu apar totusi semne

hipertiroidie, deoarece creste si proteina ce fixeaza hormonul, astfel ca

de

tiroxina libera in

circulatia sanguina se afla in limite normale de valori;

- cresterea concentratiei sanguine de hormon antidiuretic (ADD).
Cantitatile de aldosteron si ADH in exces reprezinta factori favorizanti de aparitie a
edemului si ascitei.

Leziunile de diferite cauze asupra membranei hepatocitare determina modificarea

permeabilitatii acesteia, avand drept consecinta:
- iesirea ionului de potasiu din celula, cresterea concentratiei sale sanguine,
concomitent cu
- intra rea in celula a ionilor de sodiu si hidrogen,
- eliminarea ionului de potasiu prin urina, cu hipopotasemie si alcaloza secundare.
Aceste fenomene sunt agravate de:
- hipovolemie, care prin activarea sistemului renina-angiotensinaaldosteron, determina retentia Na+ in paralel cu pierderea K+;
- insuficienta degradare a hormonilor in ficatullezat, cu
hiperaldosteronism secundar, care va duce la retentia sodiului.
Totusi retentia sodiului nu se reflecta in cresterea concentratiei sale
sanguine, deoarece acesta patrunde intracelular.
In ceea ce priveste echilibrul fosfo-calcic,tulburarile se reflecta prin
hipocalcemie. Aceasta apare ca urmare a:
- scaderii serinelor ce fixeaza si transporta aproximativ 40% din calciul
sanguin,
- aportului insuficient de calciu datorita anorexiei,

- deficitului de absorbtie a calciului prin diminuarea secretiei de acid

insuficienta pancreatic a si insuficienta hepatica, ceea ce perturba

clorhidric,

transformarea

vitaminei D3 in colecalciferol.
In hepatopatii, pe masura evolutiei lor, mai ales in formele severe creste volumuI
apei extracelulare

prin:

- hiposerinemie,
- hiperaldosteronism

secundar si

- cresterea ADH.

Ficatul este un organ care, prin structura sa, are

capacitate limitata de raspuns la

diferitele agresiuni. In functie de tipul de agresiune pot apare 5 tipuri de reactie:

- necroza

focala
masiva presupune

afectare severa a ficatului de catre toxice chimice sau

medicamentoase,

- degenerescenta-

uneori si de catre virusuri hepatice.

aspect balonizat, edematiatal hepatocitelor

- apare ca urmare a perturbarilor in

metabolismul:proteinelor,lipidelor,glucidelor,

pigmentilor hemoglobinici

cu /fara fier, sau

transportul apei si electrolitilor prin membrana hepatocitara.

- inflamatia

- regen era rea---7

influx de celule inflamatorii

ingrosarea cordoanelor de hepatocite ce prolifereaza
anum ita dezorganizare a structurii parenchimatoase.

! ! ! Chiar in cazul unei necroze

hepatocelulare

masive,

daca este

pastrata intacta reteaua de tesut conjunctiv, regenerarea hepatica se poate face aproape prin
restitutio ad integrum.
In cazul in care procesul patologic afecteaza insa reteaua reticulara,
repararea va presupune cicatrizare fibroasa, putand determina si

redistribuire a circulatiei

sanguine.
- fibroza -

inflamatie / toxic ce actioneaza direct pe ficat

- depunerea de colagen modi fica circulatia sanguina intrahepatic a
- pe masuraextinderii

fibrozei, ficatul se divide in noduli de regenerare

hepatocitara, inconjurati de t~sut cicatricial, modificarile corespunzand

denumirii de ciroza.

Perturbarile

metabolice mentionate duc la acumularea in ficat a unor substante

variate, realizand aspecte histopatologice de:

- amiloidoza,
- hialinoza,
- degenerare fibrinoida,
- glicogenoza,
- steatoza hepatica,
- hemosideroza,
- staza biliara.

Acest tip de degenerescente sunt urmarea perturbarii mediului ionic al celulei,

perturbare caracterizata prin atragerea Na+ si apei in celula, cu pierderea concomitenta a K+.
Dezechilibrul ionic duce la tumefierea celulei, mai ales pe seama tumefierii
mitocondriilor, proces cunoscut sub denumirea de intumescenta.
In functie de aspectul microscopic, intumescenta poate fi:
tulbure

+-

transportului activ de ioni prin membrana hepatocitara

~i temporara a presiunii osmotice;

- apare in infectii, intoxicatii, hipoxii, inanitie;
- vacuolara - adesea asociata cu intumescenta tulbure, imbracand

forma degenerescentei granulo-vacuolare;

- mecanismul este identic cu cel al intumescentei tulburi;
- mai ales in hipoxia acuta, intoxicatii, hipopotasemie;
- vacuolele - apar lipsite de continut la microscop, datorita
continutului de apa celulara libera;
hidropica - apar prin mecanism de hiperhidratare a celulelor,

avand aspect tumefiat;

- procesul este reversibil sau poate fi premergator altor
tipuri de distrofii: intumescenta tulbure, vacuolara,
intracelulara;

- celulele au citoplasma omogena, clara sau poate contine

granulatii fine.

1) distrofii ale pigmentilor care contin fier (hemosiderina), cu

acumulari

- localizate, sau
- generalizate si

2) distrofii ale pigmentilor care nu contin fier (bilirubina).

1.Hemosiderozele
- localizate apar in

- focare de hemoragii,
- ficatul de staza,
- hemangioamele hepatice;
- sunt relativ rare,
- apar prin supraincarcarea organismului cu fier
sau prin acumularea in exces a hemosiderinei
atat in ficat, cat si in pancreas, rinichi, cord,
ganglioni limfatici, maduva rosie;
- in majoritatea cazurilor ~anemiei hemolitice si mai
rar a tratamentului cu fier.

Hemocromatoza

reprezinta

tulburare in metabolismul fierului. Are

forma:

- primara sau idiopatica si

- secundara, in cadrul altor boli.
Boala este cunoscuta sub denumirea de diabet bronzat si apare ca urmare a
absorbtiei excesive de fier care se acumuleaza in diverse tesuturi. Denumirea afectiunii se
datoreste manifestarilor clinice:
-ciroza hepatica,
-diabet zaharat,
-pigmentarea pielii.
Acumularea fierului in ficat are efect citotoxic, ducand la:
-degenerari si necroze ale hepatocitelor;
-cicatrici fibroase si aparitie de noduli (tip ciroza hepatica).

2.Distrotii ale pigmentilor care nu contin tier (bilirubina)

Pigmentii biliari in exces, indiferent de mecanismul patogenetic, duc Ia acumularea
lor in ficat, Ia nivelul: hepatocitelor, determinand

degenerescenta spumoasa,

celulelor Kupffer, unde pigmentii biliari sunt fagocitati,

canaliculilor biliari, aparand - "dopuri biliare",

In absenta afectarii ductului biliar, colestaza hepato-celulara "per se" nu determina

o Iezare definitiva a ficatului.
Dar colestaza obstructiva prelungita conduce nu doar la modificari spumoase ale
hepatocitelor de la nivel centrolobular, ci si la distrugeri ale parenchimului; coalescenta
focarelor de necroza genereaza "lacuri biJiare", pline cu resturi celulare si pigmenti biliari.

Steatoza hepatica are cauze multiple (obezitatea, diabetul zaharat, alcoolismul,

diferite intoxicatii), acumularea in exces a lipidelor in celulele parenchimului hepatic
putand fi:
Iimitata la portiuni din lobul, sau
difuza, ducand Ia stergerea desenului lobular.
La examenul microscopic, celulele hepatice sunt hipertrofiate, iar in citoplasma lor apar
picaturi lipidice de diferite marimi; acestea pot fuziona, formand picaturi mari, unice
(incarcare maxima), ce imping nucleul la periferie.

Depunerile excesive de glicogen in citoplasma celulelor hepatice pot fi localizate

sau generalizate.
Glicogenozele localizate apar eel mai frecvent in diabetul zaharat, unde glicogenul
este distribuit atat in citoplasma, cat si in nucIeu; mai rar Ie intainim in inflamatiile acute,
anemii, Ieucemii.
Glicogenozele generalizate

se datoresc in majoritatea cazurilor unor deficite

enzimatice determinate genetic. Cele mai cunoscute glicogenoze enzimatice sunt

cIasificate in cele 6 tipuri Cori, din care cel mai frecvent este tipul Cori I.

Tipul Cori I este asociat deficitului de glucozo-6- fosfataza si are drept consecinta

insuficienta convertire a glucozo-6-fosfatului in glucoza, cu hipoglicemie si cresterea

depozitelor de glicogen din ficat si rinichi. Ca urmare, hepatoepiteliile si celulele epiteliale
ale tubilor renali se hipertrofiaza.
Tipul Cori II sau boala Pompe se asociaza cu deficitul ereditar de acid alfaglicozidaza lizozomala. Lizozomii largiti prin acumularea glicogenului in exces se rup si
descarca hidrolazele in citoplasma celulelor. Glicogenogenoza are caracter generalizat,
afectand si alte organe precum miocardul, musculatura scheletala, tesutul nervos si limfoid,
leucocitele sanguine, determinand in final:
hipertrofia organului,
insuficienta cardiaca,
tulburari mintale,
hipofunctionalitatea musculaturii scheletice.
La polul opus excesului de depozitare al glicogenului in celula se evidentiaza
reducerea continutului de glicogen, care poate ajunge pana la disparitia glicogenului din
depozitele celulare normale. Aceasta poate sa apara in:
inanitie,
hipoxie,
hipovitaminoza,
infectii virale,
casexia canceroasa.

Hialinul este 0 substanta de - natura proteica sau glicoproteica,

- structura acelulara,
- aspect omogen, translucid si eozinofil.
Se depoziteaza in tesuturi, predominent extracelular.
In unele infectii hepatice virale sau intoxicatii (alcoolismul cronic), hialinul se
depune in citoplasma celulelor hepatice sub forma unor picaturi eozinofile denumite corpi
hialini Mallory.

Fibrinoidul este:
- substanta acelulara,
- acidofila,
- omogena sau fin granulara si de
- structura complexa.
Are afinitate tinctorial a cu fibrina, de unde si denumirea sa.
Initial, se produce tumefierea substantei fundamentale prin cresterea cantitatii de
glicozaminoglicani, iar ulterior procesul progreseaza, prin fragmentarea si dezintegrarea
fibrelor de colagen, rezultand fibrinoidul.
Distrofia fibrinoida afecteaza ficatul, mai ales in lupusul eritematos diseminat.

Amiloidul reuneste un grup de proteine diferite care:

se depoziteaza extracelular,
au anumite caracteristici morfo-tinctoriale comune si
structura complexa.
La microscopia optica, amiloidul apare ca material de tip hialin, de care insa se
deosebeste prin:
afinitati tinctoriale,
localizare,
conditii de aparitie.
Structura amiloidului este de tip fibrilar, cu fibre:
de lungimi diferite,
dispuse in paralel,
sub forma de manunchiuri cu orientari diferite.
Organizarea

nltrastructurala

este asemanatoare keratinei, celulozei, colagenului

si elastinei.
Afectarea ficatului, prin depunerea predominant extracelulara a amiloidului a fost
evidentiata atat in:
-amiloidoza primara - cazuri rare, cat si
-amiloidoza secundara - cazuri mai frecvente si mai severe.

In prezent este unanim recunoscut faptul ca leziunile hepatice nu sunt neaparat statice,
ci reflecta grade diferite de severitate ce pot evolua in ambele sensuri.
Spectrul morfologic al hepatitei virale cronice (B sau C) se inscrie intre inflamatia
portala usoara cu necroza celulara redusa sau absenta si procese extinse de inflamatie,
necroza si fibroza.
Caracteristicile comune ale hepatitei cronice virale sunt reprezentate de:
piecemeal necrosis,
leziuni la nivelul spatiului port,
fibroza periportala,
inflamatia lobulara,

regenerare.
Arhitectura lobulului este initial pastrata. In cazul in care procesul de colagenizare
continua, se ajunge la dezorganizare si distrugere hepatica, cu evolutia spre ciroza.

Terminologia diferita aplicata diferitelor forme de ciroza se datoreaza numerosilor

agenti cauzali. In spatele acestei aparente complexitati, spectrul histologic al modificarilor
ficatului se intinde intre tipul:
- micronodular, caracterizat prin noduli mici, uniformi, separati de septuri fibroase fine si
intalnit in general in stadiile initiale de ciroza si
- macronodular, cu noduli mari, variind ca forma si marime, vizibili cu ochiul liber,
inconjurati de benzi de latimi diferite de tesut conjunctiv.
Intre aceste doua extreme ale spectrului exista multe cazuri pentru care
terminologia de ciroza mixta este foarte potrivita.
Ciroza micronodulara

Laennec are ca prototip ciroza alcoolica, dar poate fi

intalnita in ciroza biliara primitiva si secundara, hemocromatoza, boala Wilson, sindromul

Budd-Chiari si unele tulburari ereditare. Cele mai caracteristici modificari morfopatologice
sunt: - noduli mici, cu diametrul sub 3 mm, uniformi ca dimensiune, forma si marime,

- prezenta corpilor Mallory,

- dezorganizarea arhitecturii intregului parenchim hepatic.
Ciroza

macronodulara

este clasic asociata cu hepatita cronica activa. Se

caracterizeaza in principal prin:

- noduli mari, cu diametrul intre 1 si 5 cm, neuniformi ca dimensiune, forma
sau distributie;
- prezenta procesului de piecemeal necrosis in unii noduli;
- arhitectura hepatica e mai putin compromisa.
Proliferarea nodulilor de regenerare, ingrosarea septurilor si distorsionarea
arhitecturii generale a ficatului duc la compresiunea venelor, cu aparitia hipertensiunii
portale.
Astazi este unanim recunoscut faptul ca tipul micronodular de ciroza se poate
transforma in macronodular, printr-o continua regenerare si extindere a nodulilor. Este
cazul particular al alcoolicilor, la care abstinenta de la baut s-a produs dupa enuntarea
diagnosticului de ciroza. Aproximativ 90% din cazurile de ciroza micronodulara, chiar
daca pacientul continua sa consume alcool, se transforma in ciroza macronodulara in 2 sau
3 luni.
Hepatopatia alcoolica
In preze~~'aicoolul este considerat agent hepatotoxic direct. Alcoolismul cronic are
diverse efecte asupra organismului, totusi cel mai mare impact este la nivelul ficatului,
unde determina:
- steatoza hepatica,
- hepatita alcoolica,
- ciroza alcoolica.
Steatoza hepatica este stadiul initial al afectarii hepatice in cazul consumului de
alcoo!. Patogeneza ficatului gras nu este pe deplin elucidata, relativele contributii ale
diferitelor mecanisme variaza in functie de:
- cantitatea de alcool consumata,
- continutullipidic al dietei alimentare,
- acumularea grasimilor in organism,
- statusul hormonal si altele.

Mecanismele principale implicate in patogenia ficatului sunt:

- aportul excesiv de grasimi in celula hepatica si

- alterarea transportului acestora.
Lipidele acumulate in hepatocit provin din 3 surse:
- alimentara, predominanta (sub forma de chilomicroni si acizi grasi liberi),
- tesutul adipos (prin mobilizare) si
- intrahepatica (prin sinteza).
Acizii grasi, indiferent de sursa, se acumuleaza in ficat in urma unar perturbari
metabolice de tipul:
- cresterii mobilizarii lor din tesutul adipos,
- diminuarii eliberarii lipoproteinelor din hepatocit,
- scaderii intensitatii procesului oxidativ allipidelor in ficat,
- intensificarii lipogenezei hepatice a trigliceridelor, acizilor grasi.

A1coolul inhiba secretia lipoproteinelor la nivelul aparatului Golgi, impiedicand

astfel transportul trigliceridelor din hepatocit. A1coolul aduce un aport caloric important,
dar lipsit de proteine si vitamine, ajungandu-se rapid la malnitritie.
Desi initial s-a considerat ca tulburarile hepatice din cadrul etilismului se datoresc
In exclusivitate carentelor alimentare, numeroase studii au demonstrat ca ingestia
prelungita de alcool in doze mari poate sa determine leziuni hepatice grave chiar in absenta
oricarei carente alimentare. eu toate acestea, rolul perturbarilor nutritionale nu poate fi
ignorat, cunoscut fiind faptul ca alcoolul exercita

actiune nociva asupra mucoasei gastro-

intestinale, dependenta de doza. Etilismul cronic este insotit de un sindrom de malabsorbtie,

mai ales pentru unele vitamine esentiale de tipul vitaminei B1 si B12 Rezulta ca etilismul si
malnutritia isi potenteaza actiunile negative asupra ficatului.
Studii experimentale pe om au demonstrat ca administrarea alcoolului la persoanele
sanatoase determina in mod constant:
- initial aparitia steatozei,
- ulterior constituirea hepatitei alcoolice cu prezenta corpilor Mallory si
- evolutia catre ciroza.
Hepatopatia alcoolica continua sa evolueze in pofida suprimarii consumului de
alcool si administrarii unei diete corespunzatoare.

Ficatul este format din:

hepatocite
celule Kupffer, alte tipuri de celule
vase
canaliculi biliari
structuri ce reactioneaza specific la diferite agresiuni.
Astfel, virusurile hepatice A, B, C, D, E, F, G produc agresarea hepatocitelor, restul
structurilor raspunzand la distructia celulelor hepatice, nu direct la virus.
Virusul mononucleozei infectioase, virus ce prezinta ~i tropism hepatic, determina
agresiuni la nivelul sistemului reticulo-histiocitar, nu ~i la nivelul hepatocitelor.
Adenocarcinomul de cap de pancreas lezeaza canaliculii biliari, ca ~iciroza hepatica.
Fiecare structura hepatica poate fi investigata prin anumite probe de explorare,
privind:
A - functia metabolica sau de sinteza a celulelor hepatice;
B -lezarii celulelor hepatice;
C - inflamatia mezenchimului hepatic;
D - functia excreto-biliara;
E - investigarea globala a masei functionale hepatice;
F - markerii virali;
G - prezenta anticorpilor
A. Ficatul joaca un rol principal in metabolismele proteic, lipidic, glucidic.
In cadrul metabolismului proteic factorul participa la:
sinteza ~icatabolismul proteinelor serice
degradarea aminoacizilor
sinteza ureei, prin: NH3 provenit din dezaminarea aminoacizilor (ciclul ureogenetic)
Explorarea capacitatii metabolice a ficatului reflecta numarul ~i calitatea
hepatocitelor ~i se bazeaza pe dozarea factorilor, sintetizati exc1usiv de ficat:
albumine
TOuick
Fibrinogen
Colinesteraza serica
Uree
Intr-o insuficientil parenchimatoasa, nivelele sanguine ale acestor factori vor fi
scazute, in timp ce NH3 va inregistra 0 cre~tere peste 60 flmol/l ca urmare a reducerii
ureogenezei in cazurile severe.
In cadrul metabolismului lipidic, ficatul participa la:
sinteza urmatoarelor substante: colesterol, fosfolipide, trigliceride, ce vor fi
incorporate in lipoproteine, VLDL ~iHDL;
sinteza acizilor biliari;
conjugarea acizilor biliari cu glicocolul ~i taurina, sarurile biliare astfel obtinute
(glicocolati, respectiv taurocolati) favorizeaza prin emulsionarea lipidelor actiunea
enzimelor pancreatice (esterazelor), avand astfel un rol important in digestia
lipidelor alimentare.
Astfel, in cazul
insuficienfei hepato-celulare apare 0 scadere a nivelului seric al colesterolului;
unei obstrucfii mecanice (colestazei) se constata 0 cre~tere mai mult sau mai putin
importanta a acestuia, insotita de 0 cre~tere semnificativa in ser a sarurilor biliare.
De~i ficatul joaca un rol deosebit de important in metabolismul glucidic, in prezent
explorarea acestuia este minima:

nivelul glicemiei scade semnificativ doar In distrugerile hepatice importante,

testele de supraincarcare (testul cu galactoza) au fost abandonate ca urmare a lipsei
de specificitate (erori In cazul malabsorbtiei intestinale).
B. Lezarea celulelor hepatice poate fi de grade diferite, de la modificari ale permeabilitatii

membranei celulare, pana la necroza celulara extinsa, provocand suferinta celulara.

Ca urmare a citolizei se elibereaza In sange:
enzime: TGP, TGO, OCT, GGT, LDH
vitamina B12 (ficatul e depozitul)
fier
Citoliza poate fi extinsa, dar nu grava, ca In hepatitele acute, exprimata prin valori
crescute ale substantelor eliberate din hepatocite; procesul poate fi In unele cazuri
reversibil, cu normalizarea valorilor.
Exista ~i cazuri grave, tara necroza, cu valori normale sau u~or crescute ale
enzimelor - ciroza hepatica.

c. Probleme de inflamatie mezenchinala.

In hepatitele infectioase (virale sau parazitare), apare 0 reactie inflamatorie Insotita
~iIntretinuta de 0 reactie imunitara, evidentiate prin:
teste nespecifice: Tymol, ZnS04
teste specifice:
Electroforeza proteinelor
Imunoelectroforeza proteinelor
Determinare cantitativa a IgG, IgM
In hepatitele infectioase se constata 0 disproteinemie prin
scaderea albuminei
cre~terea gamaglobulinelor
Nivelul global al proteinelor serice este In general aproape de normalitate, scaderea
albuminelor fiind compensata de cre~terea gamaglobulinelor.
In formele avansate de evolutie cronica, In cirozele hepatice, apare caracteristic
blocul "p-y".
De asemenea, important este raportul de Ritis: albumine I globuline, a carei valoare
devine subunitara In hepatitele cronice.

D. Explorarea functiei excreto-biliare ne da informatii asupra secretiei de bila, prin

determinarea concentratiilor:
serice ale:
- bilirubinei

- totale
- directe
- indirecte
- fosfatazei alcaline
- colesterolului total, liber
- urobilinogenului
- pigmentilor biliari

Coroborarea acestor date cu cele obtinute prin probele anterioare de explorare,

alaturi de examene hematologice, ajuta la diagnosticul diferential al celor 3 tipuri de icter
hemolitic, mecanic, hepatogen.

Icter hemolitic
sg - exces BI - poate apiirea ~i in

- hepatitele
- deficitele de conjugare
- Sdr. Crigler-Najar
- Sdr. Gilbert

suc duodenal- pigment duodenal in xces

scaun-SBG
teste de explorare hepatica - negative, N
stigmate ale hemolizei
- anemie hemolitica
reticulocite
- tulburiiri: Hb, enzime
- tLDH
circuit enterohepatic in exces

-t

Icter mecanic

t -B

Sg

- siiruri biliare
- colesterol
tot prin fenomen de retentie

t-

Cu seric
U2 glob.
-FAI
- TQ, corectabil cu vitamina K parenteral.

ur - pigmenti ~i saruri biliare

NU UBG
sucul duodenal - t ---..
0 pigmentii biliari
scaun - SBG t ---..
0
probe de explorare hepatica - N
- suferintii hepatica aparuta ulterior -

stagnarea bilei

Icter hepatogen

i BD, i BI
-i saruri biliare
- ColT - N / t (Coi.

sg -

Esterificat HD
ur - UBG variaza
- bilirubina ~i sarurile biliare - ,,+"
suc duodenal- pigmenti biliari t
scaun- SGB t
teste hepatice alterate
E. Investigarea

globala a masei functionale hepatice, prin probele de traversare hepatica

vizeaza:
- sinusoidele - din punct de vedere al vascularizatiei ficatului;
- hepatocitele - din punct de vedere al capacitatii acestora de a transporta sub stante;

- caile biliare - din punct de vedere al permeabilitatii lor.

Substantele folosite In acest tip de explorare (BSP bromsulfonftaleina, verde de
indocianina, roz Bengalul) sunt injectate intravenos, ajungand astfel In sinusoide, apoi In
hepatocite - pe care Ie traverseaza activ, pe cale enzimatica - eliminandu-se In fnal prin
caile biliare In duoden.
Determinand ulterior concentratiile acestor substante dupa un anumit timp, putem constata
daca au scazut pana la un anumit procent din concentratiile initiale. In caz contrar,
Inseamna ca unul din cele trei sectoare ante-mentionate prezinta

alterare.

F. Markerii virali in hepatita virala B

Virusul hepatitei B = particula Dane
- Inveli~ extern = AgHBs
- miez (core) - capsida AgHBc
- ADN - polimeraza
- genomul viral
AgHBs
apare In ser - cu mult Inainte de boala cronica
- la 2 saptamani dupa infectare
persista 2 ~ 21 saptamani (perioada de boala)
prezenta = dg. Hepatita tip B
mai mult de 3 luni de la debut = cronicizare/risc de purtator sanatos
se asociaza cu prezenta concomitenta de particule Dane sau
ADN polimeraza.
Ac-antiHBs
apar in ser dupa fereastra serologica
apar In convalescenta daca ~inumai daca infectia este autolimitata
aparitia lor = vindecare + imunitate postinfectioasa
sunt singurii protectivi

AgHBc se gase~te numai In celulele hepatice, putand fi evidentiat prin

imunofluorescenta
sub forma complexelor imune (Ag - Ac)
Ac-antiHBc
= IgM = indicator cert de infectie acuta
titru < = infectie persistent activa sau acutizari ale unui proces cronic
= dovada multiplicarii virale (prezenta activa a virusului hepatic B)
lipsa lor = vindecare
AgHBe
~ proteoliza AgHBc
apare In sange timpuriu, odaHicu:
AgHBs ~i
activitatea ADN - polimerazei
prezent tranzitoriu In ser (1-2 saptamani de la debut)

=index al replicarii virale

persist AgHBe = indiciu de evolutie spre cronicizare (proces activ)
are valoare predictiva negativa
infectivitate crescuta - e marker de infectiozitate a sg., care
contine particule Dane
Ac antiHBe
dupa fereastra serologica
apar daca ~i numai daca evolutia este favorabila
la minim 4-8 sapmmani de la aparitia icterului
aparitia antiHBe ~i persistenta lor = semn favorabil de vindecare (nu absolut)

Nucleocapsida
2 enzime: ADN - polimeraza - grad de actiune ~ I replicarii virale
gradul de infectivitate al serului

Infectiozitatea e maxima la persoanele

particula Dane
AgHBe
~i ADN - polimeraza

sunt persoane

cu

al caror sange contine:

hepatita cronica agresiva

hepatita cronica tratata cu imunosupresive
in faza initiala a bolii (diagnostic dificil de pus)

G.AutoAc
Nespecifici de organ
1) ANA
2) AMA
3) ASMA
4) antimicrozomali
5) antialbumina
6) antiglobulina
7) antihepato- renali
8) antiAg solubil hepatic
Specifici de organ
1) antimembrana hepatica
2) antiASGPR (antisialoglicoprotein
3) antilipoproteina ficat specifica
4) antimembranahepatocitara

receptor)

AgHBs"-" nu exclude prezenta infectiei, fiind posibila una din situatiile de maijos:
1) perioada de incubatie (AgHBs"-"
6 luni de la contagiune);
prin ADN VHB - cel mai fidel; peR
2) dupa disparitie = perioada de fereastra serologica

certificarea inf ectiei

3) genoamele de HBs pot fi exprimate doar, nu ~i secretate; dg. prin PBH

4) AgHBs secretat sub limita decelabilitatii ("low -level carriers")
5) AgHBs circulant blocat in complexe imune cu Ac antiHBs: hepatita severa;
hepatita fulminanta (poate reapare ulterior / "demascat" prin corticoterapie)
6) AgHbs mutant, non reactiv cu Ac din testele uzuale
In acest caz, doar antiHBc - IgM pun dg infectie activa

Serologice
ANA pozitivi
Anticorpi anticardiolipidici
Anticorpi antitiroidieni
Anticorpi antimuschi neted
Factor rheumatoid
Crioglobuline implicate
Vasculite
Neuropatie
Boli limfoproliferative
Gamapatie monoclonala
Limfom cu grad redus de diferentiere
Manifestari ale muschilor scheletici
Poliartralgii
Poliartrita reumatoida
Lupus eritematos sistemic
Manifestari glandulare
Tiroidita
Sialoadenita
Sindrom Sjongren
Siudrom antifosfolipidic si dezordini trombocitare
Manifestari renale
Glomerulonefrite membranoase proliferative

Glomerulonefrite

membranoase

Glomerulonefrite

acute proliferative

Endocrine
Autoanticorpi tiroidieni
Boala Grave
Diabet zaharat insulino-dependent

Dermatologice
Alopecie
Vitiligo

Hematologice
Anemie hemolitica
Trombocitopenie

autoimuna

Inhibitori ai factorului VIII

Reumatologice
ANA pozitivi
Sindrom tip LES
Vasculita cu complexe autoimune

Renale
GN membranoasa
Sindrom nefrotic

Pulmonare
Sarcoidoza de novo
Pneumonie interstitiala

de novo

Neuromusculare
Neuropatie periferica
Mielopatie
Gastrointestinale

si hepatice

Ciroza biliara de novo

Boala celiaca de novo
Colita ischemica