TRAUMATISMELE TORACICE

Traumatismul toracic reprezinta o entitate frecvent intalnita in cadrul

traumei si este insotit de o morbiditate si o mortalitate semnificative.
Aproximativ 20% din decesele prin trauma se datoreaza leziunilor toracice,
indiferent de mecanismul de producere.
Mecanisme de producere:
- penetrare
- strivire
- explozie
- inhalare (fum, apa etc.)
Clasificare
Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice care trebuie descoperite la
examinarea primara sunt:
- obstructia cailor aeriene
- pneumotorax sufocant
- pneumotorax deschis
- hemotorax masiv
- volet costal
- tamponada cardiaca
Exista tot 6 tipuri de traumatisme toracice potential letale care
trebuie descoperite la examinarea secundara:
- disectia de aorta
- contuzia miocardica
- ruptura traheobronsica
- ruptura (perforatia) esofagiana
- contuzia pulmonara
- ruptura diafragmatica
Exista 8 tipuri de leziuni toracice fara potential letal:
- pneumotorax simplu sau hemotorax redus
- luxatia sternoclaviculara
- fractura sternala
- fractura de clavicula
- fractura scapulara
- asfixia traumatica
- fracturile costale simple
- contuzia peretelui toracic
Principii generale de diagnostic si tratament

Evaluarea primara a pacientului traumatizat toracic impune

bilantul leziunilor concomitent cu investigarea mecanismului de producere
inca de la locul accidentului.
Primul pas in resuscitarea pacientilor cu traumatism toracic este
reprezentat de asigurarea cailor aeriene si a unei ventilatii adecvate. Pacientii
cu traumatism toracic la care se dezvolta o insuficienta respiratorie severa,
au o rata mult mai mare de mortalitate. Asocierea soc-insuficienta
respiratorie acuta are un potential letal imediat. Protocolul de evaluare,
diagnostic si tratament este conceput in functie de gravitatea leziunii.
Obstructia cailor aeriene
Cauze: sange, lichid de varsatura, corpi straini, traumatisme maxilofaciale si ale regiunii cervicale, starea de coma, epiglotita , laringospasm,
bronhospasm, secretii bronsice, lichid de edem pulmonar.
Diagnosticul se face pe baza:
- scaderii frecventei respiratorii <12 /min
- cianozei
- retractiei intercostala/ sternala/ subcostala
- respiratiei zgomotoase (sforait, stridor, horcait)
- agitatiei sau obnubilarii
Tratament
- oxigen cu debit mare
- manevre de deschidere a cailor aeriene
- aspiratie
- cale aeriana nasofaringiana sau orofaringiana
- manevre invazive : intubatie endotraheala, cricotiroidotomie cu ac sau
chirurgicala
Pneumotoraxul si hemotoraxul
Pneumotoraxul in ambele ipostaze de sufocant sau deschis
comporta riscuri cu caracter vital, din punct de vedere respirator (prin
colabarea plamanului de partea lezata si deplasarea mediastinului in partea
opusa; de asemenea prin colapsul partial al plamanului opus ) cat si
cardiovascular (prin cresterea rezistentei vasculare pulmonare, distorsiunea
venelor cave, cresterea presiunii venoase, reducerea fluxului sanghin spre
inima dreapta si scaderea debitului cardiac).
In pneumotoraxul sufocant colapsul unui plaman poate fi compensat
pana la un punct de capacitatea ventilatorie a plamanului opus. Acest colaps
este consecutiv unei efractiuni a pleurei viscerale comunicarea facandu-se cu
exteriorul prin intermediul unei bronhii deschise accidental.

Scoaterea din functiune a unui plaman reduce in mod considerabil

aportul de oxigen necesar economiei corpului (in primul rad a creierului si
organelor cu functie vitala) si complica prin leziuni, deplasari si eforturi
suplimentare la nivel toracic capacitatile de reechilibrare organica.
In hemotorax dereglarile functionale ce survin fie in urma acumularii
sangelui intratoracic, fie prin lezarea unui vas al peretelui anterior sau al
unui organ intracavitar, sunt asemanatoare celor produse de pneumotorax.
Efectul compresiv actioneaza prin el insusi, dar faptul ca organismul este
privat de volumul de sange circulant necesar, complica si mai mult situatia.
Hemotoraxul masiv reprezinta acumularea a > 1500 ml sange in cavitatea
pleurala.
Acumularea de secretii sau sange in caile aeriene inferioare si alveole
ca o consecinta a traumatismului toracic penetrant sau nepenetrant se
intalneste destul de frecvent. Obstructia realizeaza plamanul umed
traumatic. Factorii care il realizeaza ar fi: un reflex parietobronhopulmonar;
hipoxia, care crescand permeabilitatea capilarelor pulmonare, contribuie la
cresterea secretiilor, a cantitatilor de lichide acumulate in alveole;
incapacitatea bolnavului de a tusi si expectora din cauza durerii toracice etc.
Hipoventilatia alveolara, atelectazia, acidoza respiratorie si
metabolica si insuficienta grava cardiorespiratorie consecutive acumularii de
secretii sau sange in caile aeriene inferioare si alveole au cele mai severe
consecinte si pun direct in pericol viata bolnavului.
Diagnosticul pozitiv al pneumotoraxului
- detresa respiratorie
- murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezata
- timpanism la percutie pe partea lezata
- adesea distensia venelor gatului
- deviatia traheei de partea opusa
- expansiunea sau hiperinflatia partii lezate
- flux de aer redus prin trahee ( pneumotorax deschis survine daca
bresa din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei).
Diagnosticul pozitiv al hemotoraxului masiv
Se pune pe baza urmatoarelor semne:
- soc
- colabarea venelor gatului
- murmur vezicular diminuat pe partea lezata
- matitate la percutia hemitoracelui lezat

Tratamentul
Nu se va astepta confirmarea radiologica. Se va face decompresie
imediata cu un ac de 14 sau 18G introdus in spatiul II intercostal pe linia
medioclaviculara razant cu marginea superioara a coastei permite aerului
sa iasa diminuand tensiunea. Apoi se va efectua drenajul toracic si se va
cupla tubul de toracostomie la aspiratie in circuit.
Pneumotoraxul deschis se va trata prin aplicarea unui pansament
ocluziv lipit pe tegument la trei laturi, permitand astfel iesirea aerului
(lipirea pe toate cele patru laturi poate produce pneumotorax sufocant).
Tratamentul definitiv consta din debridarea si inchiderea leziunii peretelui
toracic cu plasarea simultana a unui tub de drenaj toracic.
In cazul unui hemotorax masiv, alegerea momentului efectuarii
drenajului toracic este o decizie importanta daca se realizeaza prea
devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a hemoragiei poate sa nu se
produca ducand la exsanguinare. Se recomanda inceperea reumplerii
volemice inaintea efectuarii drenajului toracic. Se va recolta dinainte sange
pentru grup si Rh. Se va face pregatirea pentru toracotomie.
Chirurgia toracica
Traumatismele toracelui
Traumatismele toracice au fost descrise inca din antichitate fiind consecinta,
cel mai adesea, a conflictelor interumane. Plagile, frecvent fatale, au atras
mult mai frecvent atentia (..cand Pirus cu lancea s-asvarlise, L-a nimerit pe
la piept, arama-i strapunse plamanii"1).
Epidemiologie

Traumatismele toracice sunt extrem de frecvente atat pe timp de pace cat si

pe timp de razboi. in timp de pace reprezinta intre 6-l0% dintre leziunile
tratate in spitale. in S.U.A. traumatismele toracice sunt responsabile de cea
16000 de decese/an, reprezentand aproximativ 20% din totalul deceselor
prin traumatisme, sau 8 decese la 100000 locuitori. Statisticile internationale
indica o mortalitate de 15-30% prin traumatisme toracice din totalul
deceselor prin politraumatisme (4, 18). in cazul traumatismelor toracice
singulare, mortalitatea generala este de apoximativ 9% (39). Particularitatile
anatomo-fizio-logice ale toracelui si organele pe care acesta le adaposteste
explica gravitatea leziunilor traumatice toracice. impreuna cu abdomenul,
toracele reprezinta partea cea mai expusa a organismului uman la actiunea
agentilor vulneranti. Leziunile traumatice toracice pot conduce la
insuficienta respiratorie si/ sau circulatorie acuta, care reprezinta a doua
cauza de deces la bolnavii politraumatizati in perioada prespital si in

perioada imediat internarii, dupa leziunile neurochirurgicale. De altfel,

marea majoritate a traumatismelor toracice apar in contextul politraumatismelor (80% dupa Beeson si Saegesser - 18) si mai rar singular. Cel mai
afectat este sexul masculin intr-un raport de 3:1 fata de cel feminin.
Din punctul de vedere al leziunilor toracice specifice, majoritatea intereseaza
peretele toracic (aproximativ 71% - Beeson s.a.). intr-o eluare realizata de
North American Major Trauma Outcome Study (1987), pe un lot de 50 000
traumatizati, cuprinzand 15047 de bolnavi cu leziuni toracice (30,6%) se
gaseste urmatoarea repartitie a leziunilor (18) (elul I).
Morbiditatea prin traumatisme toracice este de asemenea importanta, cu atat
mai mult cu cat acestea afecteaza tineri, ducand la un puternic impact social.
Aproximativ 15% dintre bolnavii cu traumatisme toracice necesita o
interventie chirurgicala. in S.U.A. se apreciaza la cea 6 200 din 100 000
locuitori pe an numarul bolnavilor incapacitati prin leziuni toracice. in
general, pe mondial se face o estimare a traumatismelor toracice,
epidemiologia acestora fiind extrem de riata in raport cu tara si regiunea
luate in discutie.
Etiologie

Exista diferente importante intre tari si chiar intre regiuni, in raport cu

etiologia traumatismelor toracice, de exemplu, in Africa de Sud riscul de a fi
injunghiat sau impuscat este de 1 la 20 pentru un adult de sex masculin sub
30 de ani (39, 40). in Europa, cauza principala a leziunilor traumatice
toracice este data de accidentele rutiere.
Principalele cauze ale leziunilor traumatice toracice sunt:
-Accidente rutiere (18, 24) - intre 60-70%.
- Accidente de munca - 15-20%.
- Accidente casnice - 15-20%.
- Accidente de sport - 2%.
Principalele mecanisme de producere a traumatismelor toracice sunt:
- accelerare/decelerare (accidente rutiere cel mat frecnt) - peste 70% din
situatii (18, 24);
- compresiune (strivire);
- impact direct (de ex. lovitura directa cu un obiect contondent);
- leziuni prin arme albe-(plagi);
- impactul cu proiectile de mare viteza (arme de foc);
- explozie (blast syndrom);

- dirse (electrocutie, arsuri, leziuni caustice etc). in cazul accidentelor rutiere

se produce decelerarea brusca prin impactul cu suprafete dure si lezarea directa a peretelui
toracic dar, pe de alta parte, inertia conduce la deplasarea viscerelor in
zonele mobile si smulgerea lor din portiunile fixe prin fortele de forfecare
create. Se explica astfel complexitatea lezionala din aceste situatii.In cazul
loviturilor directe, leziunile produse sunt proportionale, in general cu energia
transferata (nu apar fortele de forfecare).
Mecanismul de compresiune se insoteste frecnt de fracturi costale bilaterale.
Daca aceasta compresiune este mare se produce distantarea celor doi
pulmoni cu punerea in tensiune a arborelui traheo-bronsic si entual ruptura
acestuia. Daca bolnavul este cu glota inchisa, cresterea presiunii aerului la
nil traheo-bronsic poate duce de asemenea la ruptura traheo-bronsica.
Plagile reprezinta un procent variabil din totalul traumatismelor (exista o
mare variabilitate regionala); in S.U.A., la nil urban, acestea reprezinta pana
la 40% in unele centre.
Plagile prin arme de foc sunt dependente de mai multi factori: viteza si masa
proiectilului, tipul acestuia (cu fragmentare - moale sau dur), ricoseul prin
atingerea unor tesuturi de densitati diferite in special oase. in cazul
proiectilelor de viteza mica (pistoale, revolre etc.) leziunile pot fi extrem de
variate prin ricoseul frecnt prezent. in cazul armelor de foc de mare viteza, in
distructia tisulara intervine fenomenul de cavitatie care se produce pe o
distanta de 30-40 de ori mai mare decat dimensiunile proiectilului. Adesea,
in leziunile prin arme de foc, apar leziuni variate rezultand asocieri dirse in
special toraco-abdominale. Proprietatile elastice ale dirselor tesuturi fiind
diferite, leziunile prin arme de foc sunt extrem de variate in raport cu
tesuturile strabatute de proiectil. Elasticitatea tegumentelor face ca
micsorarea orificiilor de intrare sau iesire a proiectilelor sa insele cu privire
la distructia reala (mult mai mare) a tesuturilor strabatute.
Exploziile au ca rezultat efecte primare, secundare si tertiare asupra
victimelor. Efectele primare sunt rezultatul direct al undei de soc. Aceasta
afecteaza organele care au componenta sau legatura cu atmosfera (aparat
respirator, urechea medie si trac-tul digestiv). Aceste leziuni, in special cele
asupra aparatului respirator, pot fi ignorate la examenul initial, dar au o

gravitate mare putand conduce la deces atat imediat cat si la 12-24 de ore (8,
34). Adeseori decesul bolnavilor afectati de explozii se produce fara ca post
mortem sa se deceleze leziuni cauzatoare de deces (situatie recunoscuta inca
din primul razboi mondial). Explicatia rezida intr-un reflex vaso-vagal ale
carui elemente clinice caracteristice sunt reprezentate de bradicardie,
hipoten-siune si stop respirator (cercetarile experimentale au demonstrat, la
animale, ca sectionarea vagului cervical protejeaza in aceste situatii). Cel
mai adesea decesele se produc, prin contuzii sau rupturi pulmonare. Efectele
secundare sunt in raport de distanta la care se afla victima si forta exploziei
si se datoreaza proiectarii victimei (mecanism de de-celerare) situatie in care
poate fi interesat si aparatul respirator. Efectele tertiare sunt rezultanta
schijelor sau fragmentelor care losc victima. Toate acestea pot determina si
leziuni la nil toracic.
Clasificarea traumatismelor toracice
Se poate face in raport cu mai multe criterii. Clasificarea morfopatologica:
Traumatisme deschise sau plagi (la nivelul tegumentelor exista o solutie de
continuitate) -reprezinta aproximativ 8% din totalul traumatismelor toracice.
Traumatisme inchise sau contuzii (integritatea tegumentelor este pastrata).
Din punct de vedere anatomo-lezional:
leziuni ale peretelui toracic;
leziuni pleuro-pulmonare;
leziuni traheo-bronsice;
leziuni ale organelor mediastinale (leziuni ale cordului si vaselor mari, ale
duetului toracic, esofa-giene);
leziuni diafragmatice; ;
asocieri ale leziunilor anterioare.
Din punctul de vedere al complexitatii:
singulare;
in asociere cu alte leziuni (politraumatisme) in peste 80% din cazuri. in
raport cu impartirea regionala (topografica), asocierile lezionale ale traumatismelor toracice sunt
urmatoarele:
- torace-membre;
- torace-cap;
- torace-coloana vertebrala (sau vertebro-medu-lar) - . 2;

- torace-membre-cap;
- torace-membre-abdomen;
- torace-cap-abdomen.
Din punct de vedere fiziopatologic:
- cu tulburari fiziopatologice ale respiratiei sau circulatorii (insuficienta
respiratorie si/sau circulatorie);
- fara tulburari fiziopatologice semnificative ale functiilor tale.
Contuziile toracelui
Etiologie si sistematizare
Sunt rezultatul accidentelor rutiere (mecanism de decelerare), loviturilor
directe sau compresiunii (strivire).
Sunt mai frecnte decat plagile, dar nu necesita intotdeauna interntia
chirurgicala. in cadrul contuziilor toracice se pot intalni dirse leziuni asociate
sau singulare ale organelor intratoracice, dar si ale unor viscere
intraperitoneale. in cazul contuziilor toracice pot aparea:
Leziuni ale peretelui toracic care pot fi:
- fara leziuni scheletice (echimoze, escoriatii, contuzii, hematoame, seroame
de tip Morell-Lavalee);
- cu leziuni ale scheletului (fracturi, disjunctii etc).
Leziuni pleuro-pulmonare.
Leziuni ale cordului, vaselor mari si ale altor organe mediastinale (traheobronsice, esofagiene, ale canalului toracic).
Leziuni diafragmatice3 unice sau asociate.
Fiziopatologie
Insuficienta respiratorie acuta reprezinta cea mai frecnta tulburare
fiziopatologica intalnita in traumatismele toracice. Cauzele principale de
insuficienta respiratorie posttraumatica sunt reprezentate de afectarea uneia
sau mai multor elemente dintre urmatoarele:
Mecanica ntilatorie.
Dezechilibrul ntilatie/perfuzie.
Hipontilatia (de ex. spatiul mort patologic sau miscarea pendulara din
volet).
Afectarea transportului la nil alolo-capilar (atat prin afectarea

permeabilitatii membranei alolo-capilare cat si indirect prin anemia

secundara frecnt prezenta la bolnavii politraumatizati).
Leziunile toracice se acompaniaza de durere care, in acest caz, interfereaza
cu efortul respirator conducand la respiratii superficiale, tahipnee si hipontilatie, cresterea spatiului mort. Toate acestea determina scaderea
eficacitatii mecanismului de evacuare a secretiilor traheo-bronsice cu risc
crescut de infectie bronho-pulmonara. Controlul durerii ramane un pivot
important al terapiei. Se poate adauga modificarea compliantei pulmonare
care apare in hemo- sau pneumotorax, dar mai ales in ARDS4 (sindromul de
detresa respiratorie a adultului).
Modificarea cea mai importanta a mecanicii ntilatorii apare in voletul costal
(miscarea paradoxala - in inspir cand presiunea intrapleurala este negativa,
voletul are miscare inrsa fata de restul peretelui toracic si, de asemenea in
expir) conducand la hipontilatie. Balansul mediastinal contribuie la aceasta
decompensare respiratorie si afecteaza si circulatia sangvina de intoarcere.
Desi azi nu mai este acceptata complet ca factor determinant al insuficientei
respiratorii traumatice in voletul costal, miscarea pendulara a aerului dinspre
plamanul homo-lateral spre cel sanatos in inspir si inrs in expir contribuie la
decompensarea respiratorie a bolnavului.
Dezechilibrul dintre ntilatie si perfuzie poate fi determinat de prezenta
revarsatului lichidian (hemo-torax) sau pneumotoraxului. Cand un lob intreg
este colabat se produce si efectul de sunt dreapta-stanga cu accentuarea
hipoxiei.In cazul contuziei pulmonare, hematomului pulmonar sau
sindromului de detresa respiratorie este alterata membrana alolo-capilara si
implicit transferul gazelor la acest nil. Rezultatul il constituie hipoxia si
hipercarbia evidentiabile prin analiza gazelor sangvine.
Un corolar comun traumatismelor toracice este afectarea aparatului
circulator. Astfel, cordul poate fi afectat in mod direct de actiunea agentului
vulnerant fie in plagi, fie in contuzii, dar si indirect ca in cazul sindromului
de compresiune intrapleurala din revarsatele sangvine sau acumularile
gazoase. Acestea interfereaza in principal cu circulatia sangvina de
intoarcere precum si prin ineficienta mecanismelor de adaptare ale cordului
la noua situatie. De asemenea pierderile sangvine sunt frecnt importante,
ceea ce explica socul hipovolemic prezent la acesti bolnavi si anemia
coexistenta care agraaza mai mult hipoxia deja prezenta.

O situatie de gravitate deosebita este embo-lismul gazos, care poate aparea

in traumatismele toracice inchise sau deschise conducand adesea la deces
(6).
DiagnosticIn cadrul diagnosticului contuziilor toracice, examenul clinic
reprezinta cheia de bolta a diagnosticului. in majoritatea cazurilor se
intrepatrunde cu elementele de resuscitare, abordarea de urgenta impunand o
anumita ordine de evaluare si sustinere concomitenta a functiilor vitale.
Examenul clinic
Anamneza, cand poate fi obtinuta, furnizeaza elemente importante cu privire
la mecanismul lezional si implicit cu privire la posibilele leziuni.In cadrul
evaluarii primare, la inspectie se aplica algoritmul priste-asculta-simte5
respiratia bolnavului (se poate remarca absenta respiratiilor, dispneea,
tahipneea, se cauta entualele deformari cervicale), prezenta jugularelor
turgescente (semnul apare in tamponada cardiaca, dar si in pneumotoraxul
sufocant). Se urmaresc ampliatiile respiratorii (exista sau nu efort respirator),
entuale deformari ale cutiei toracice sau prezenta miscarii paradoxale in
cazul voletului costal. Se poate constata uneori o masca echimotica, care este
caracteristica prezentei hemoragiei sclero-corneene (semnul Morestin) si
retiniene, fiind rezultatul compresiunii violente a toracelui cu cresterea
presiunii noase in sistemul cav superior si ruptura capilarelor in acest
teritoriu.
La palpare se cauta durerea in punct fix, crac-mentele osoase (fracturi
costale) si crepitatiile gazoase (emfizem subcutanat). Ultimele denota o
leziune pleuro-pulmonara asociata, o leziune traheo-bronsica sau esofagiana
(emfizem mediastinal).
Percutia poate releva prezenta matitatii (revarsat lichidian) sau a
hipersonoritatii (pneumotorax), dar este mai putin aplicabila si fiabila in
urgenta.
La auscultatie (dificila si datorita prezentei emfi-zemului subcutanat atunci
cand exista) se poate constata absenta murmurului cular sau prezenta de
raluri bronsice necaracteristice.
Diagnostic paraclinic

Examenele de laborator vor evidentia posibila pierdere sangvina (anemie).

Gazele sangvine se vor face cu predilectie in raport de datele clinice ale
bolnavului, acestea permitand evidentierea si silirea gradului insuficientei
respiratorii. Totodata, aceste masuratori repetate pot determina recurgerea la
suportul ntilatiei mecanice in dirse variante (cu presiune expiratorie pozitiva,
respiratie asistata etc). Examenele radiologice clasice includ radiografia si
radioscopia toracica. in contextul bolnavului poli-traumatizat radiografia
toracica este obligatorie. Acestea evidentiaza fracturile costale, sternale,
clavicu-lare sau ale omoplatului, revarsatele pleurale (hemo-toraxul),
deplasarea mediastinului, pneumo-media-stinul (. 4), hemopericardul,
largirea bazei cordului in leziunile vaselor mari (Atentie: emfizemul
subcutanat ascunde pneumotoraxul la examenul radiologie!).
Tomografia computerizata se poate efectua daca bolnavul este echilibrat
hemodinamic. Este extrem de utila in evidentierea contuziilor pulmonare sau
hematomului pulmonar, in diagnosticul leziunilor dia-fragmatice, dar
permite si urmarirea in dinamica a leziunilor pulmonare (35, 36).
Tomografia computerizata cu scaner spiral aduce un plus de informatie de
mare acuratete in traumatismele toracice avand si o viteza mai mare de
achizitie a imaginilor. Este o metoda utilizata cu predilectie in
politraumatisme.
Rezonanta magnetica nucleara nu are, deocamdata, utilitate deosebita in
traumatismele toracice.
Ultrasongrafia poate fi utila in depistarea revarsatelor pleurale
posttraumatice (bine executata este chiar mai sensibila decat radiografia
toracica). Aceasta metoda instigationala este adesea folosita in screening-u\\
politraumatizatilor (17). Metoda are indicatie mai ales in evaluarea cardiaca
(tam-ponada pericardica, contuzie etc. 29)
Electrocardiograma evidentiaza semnele de afectare miocardica (contuzie,
infarct posttraumatic etc.) sau de tamponada cardiaca.
Angiografia se indica atunci cand exista, de la debut suspiciunea de leziuni
ale vaselor mari sau la interval, cand se constata leziuni vasculare posttraumatice evoluti (fistule arterio-noase, pseudo-aevrisme etc.) fiind posibila
si o interntie terapeutica pe cale angiografica (embolizare) (23).

Toracoscopia este o metoda reactualizata in contextul dezvoltarii tehnologice

actuale. Aplicabilitatea acesteia in traumatismele toracice este in studiu, in
cazul utilizarii ntilatiei separate a celor doi pulmoni, metoda permite si
rezolvarea unor leziuni traumatice toracice sau a complicatiilor acestora
(empiemul) fie in context toracoscopic, fie ca o varianta videoasistata (27,
31).
Masuri de urgentaIn cadrul algoritmului de resuscitare in traumatisme
asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii impune evacuarea secretiilor
cavitatii bucale si apoi asigurarea respiratiei in raport de prezenta sau
absenta acestora (respiratie gura-la-gura sau intubatie si ntilatie cu balon
Ruben). Se executa de urgenta traheostomia in obstructiile de cai aeriene
superioare6 (de ex. fractura de laringe, corpi straini, fracturi de masiv facial),
pleurostomia pentru pneumo-torax sau hemotorax cu monitorizarea
drenajului pleural (in pneumotoraxul sufocant inserarea unui ac gros in
spatiul 3 intercostal pe linia medioclavi-culara ajuta la diagnostic - aerul iese
sub presiune - si are efect terapeutic pana la realizarea pleuro-stomiei - 10,
26), pericardiocenteza in suspiciunea de tamponada cardiaca, respectiv
silizarea temporara si apoi definitiva a voletului costal (externa sau
pneumatica interna prin intubatie). in cazul plagilor toracice deschise cu
traumatopnee este salvatoare acoperirea acestora. Emfizemul subcutanat nu
necesita un tratament aparte, ci rezolvarea leziunilor de origine. Terapia
specifica diferitelor leziuni se va discuta la modulele respecti.
Forme anatomo-clinice
Leziuni ale peretelui toracic
Leziuni contuzive fara afectare osoasa
Sunt frecvent rezultatul loturilor cu obiecte contondente sau al accidentelor
de circulatie usoare. Transferul de energie este relativ mic. Diagnosticul
se sprijina pe anamneza, care releva datele si mecanismele de producere ale
accidentului si pe examenul clinic care edentiaza echimoze, hematoa-me la
nivelul impactului sau rupturi musculare etc. O situatie particulara este cea a
seromului Morrel-Lavalee, care apare datorita forfecarii urilor fas-ciale in
special prin mecanismul de compresiune. Se produce o acumulare serolimfatica, uneori foarte mare. Tratamentul impune punctionare si evacuarea
seromului cu aplicarea unui pansament compresiv.
Fracturile costale

Sunt cele mai frecvente leziuni toracice. Apar mai frecvent la adulti si
varstnici, la copii fiind mai rare datorita elasticitatii costale. Pot fi unice sau
multiple. La nivel condro-costal sau condro-sternal se numesc disjunctii (nu
pot fi edentiate pe radiografii). Ramane deci edenta importanta a
diagnosticului clinic. Gratatea fracturilor costale este variabila in raport cu
topografia si numarul lor, dar si cu terenul biologic al bolnavului (gratate
crescuta la varstnici, cardiaci, bolna cu afectiuni respiratorii, obezi). Se vor
interna obligatoriu bolnai cu multiple fracturi costale, bolnai cu tare asociate,
varstnicii chiar daca au un singur focar de fractura (5).
Etiopatogenie. Fracturile costale pot fi produse prin mecanism direct (lotura
directa - hiperexten-sie - . 5, 6) sau indirect prin compresiune (hiper-flexie)
(. 5.) Sunt frecvent rezultatul accidentelor rutiere sau agresiunilor.
Majoritatea fracturilor costale se produc la nivelul arcurilor laterale ale
coastelor 4-8 (sunt mai expuse). Mai rar pot fi cominutive.
Fiziopatologie. Fractura costala determina tulburarea mecanicii ventilatorii
in grade variate in raport cu localizarea dar, mai ales in raport cu terenul
bolnavului (o fractura costala este mai greu suportata de catre un varstnic
sau un bolnav cu bronsita cronica). Mecanica ventilatorie este afectata atat
de fractura per se cat si de durere, care determina bolnavul sa respire
superficial si ineficient. Fracturile costale pot asocia sau nu leziuni pleuropulmo-nare. Durerea olenta, mai ales in fracturile multiple, poate conduce la
cercul cios Coumand, in care respiratia superficiala si insuficienta
mecanismelor de evacuare a secretiilor bronsice maresc hipoxia si
hipercarbia prin atelectazia pe care o determina si care, la randul lor conduc
la vasodilatatie in teritoriul pulmonar cu hipersecretie alveolara si agravarea
in continuare a insuficientei respiratorii.
Reamintim ca pierderile sangne din fracturile costale pot fi mari (o fractura
costala retine aproximativ 150 ml sange), cea ce impune atentie la sta-tusul
hemodinamic al bolnalor cu multiple focare de fracturi costale. Fracturile
costale multiple sunt intotdeauna insotite in grade variate de contuzie
pulmonara. Riscul contuziei pulmonare in fracturile costale este cu atat mai
mare cu cat impactul traumatic a fost mai mare (implicit, cu cat numarul
fracturilor costale este mai mare).
Diagnostic. Anamneza releva mecanismul de producere (lore directa sau

compresiune).
Bolnavul poate prezenta respiratii superficiale, durere in punct fix la palpare
si isi limiteaza tusea.
Crepitatiile osoase impreuna cu edentierea focarelor de fractura pe
radiografia toracica sustin diagnosticul. Reamintim ca fracturile costale
raman nerecunoscute radiologie (mai ales cele anterioare) intr-un procent de
aproximativ 30-35% ceea ce obliga la un examen clinic atent (4-, 18).
Evolutia spre ndecare prin formare de calus se face in interval de 20-25 de
zile.
Tratament. Fracturile costale simple nu se imobilizeaza (bandajele toracice
impiedica respiratia normala determinand superficializarea acesteia si,
totodata, expunand la complicatii de tip atelectazie, bronhopneumonie etc).
Se combate durerea cu antialgice neopioide si prin infiltratii intercostale (in
special cand exista multiple focare de fractura). in ultimul caz se foloseste
frecvent bupivacaina 0,5-l%, 2 ml (alternativa lidocaina 1% 5-6 ml) si se
infiltreaza intotdeauna spatiile supra- si subjacente focarului de fractura
(datorita suprapunerii inervatiei intercostale). Injectarea se face paravertebral
pentru a fi eficienta (tine cont de anatomia nerlor inter-costali si in special de
originea ramurilor acestora). Gimnastica si toaleta respiratorie sunt masuri
extrem de eficiente in terapie si se efectueaza in perioada de actiune a
analgeziei intercostale. Anestezia continua peridurala ca si anestezia
intrapleurala sunt optiuni utile in terapia durerii din fracturile costale (7, 20).
Fracturi costale care pun probleme speciale
Anumite localizari sau tipuri de fracturi creeaza riscuri mai mari. Astfel, fractura coastei
1 are un potential lezional vascular mare (. 7), care trebuie bine evaluat inclusiv
arteriografic (dupa unii autori in mod obligatoriu). Aproximativ 5% dintre bolnavii cu
fractura coastei 1 prezinta arteriografii considerate poziti (Richardson s.a.) (4, 18, 22).
Aceste fracturi sunt insa rare.
Fracturile coastelor 1 si 2, mai ales cand sunt asociate cu fractura claviculei sau
omoplatului, denota un impact extrem de puternic, ridicand suspiciunea de leziuni
intratoracice importante (23).
Disjunctiile condro-costale sau condro-sternale nu trebuie ignorate; examenul clinic
ramane esential, acestea neputand fi identificate radiologie. Adeseori insotesc alte fracturi
si, uneori, chiar voletul costal.
Fracturile sternului
Etiopatogenie. Sunt frecnt rezultatul accidentelor rutiere si au ca mecanism de producere
impactul direct cu centura de siguranta, dar mai frecnt cu volanul sau bordul masinii.
Cele cu deplasare sunt mai gra prin posibilitatea producerii de leziuni cardiace (contuzie
miocardica sau chiar ruptura de aorta) sau bronhopulmonare si apar mai frecnt la nilul

jonctiunii manubrio-sternale sau corpului. Se pot asocia si leziuni rtebrale (mecanism de

compresiune).
Diagnostic. Se va cauta mecanismul de producere a accidentului (mecanismul de
producere ridica suspiciunea fracturii de stern). Clinic se gaseste durere la nil sternal,
prezenta unui hematom prester-nal, depresiune la palpare si crepitatie osoasa sau chiar
senzatie de declic\". Radiografia toracica de profil este utila in diagnostic (. 8, 9). Se vor
cauta clinic si paraclinic (radiologie, ECG) semne de afectare cardiaca concomitenta.
Evolutie. Consolidarea unei fracturi sternale simple, fara deplasare se face in aproximativ
30-40 de zile. Evolutia spre pseudoartroza este posibila in special in cazul fracturilor cu
deplasare nerezolvate (2, 4, 9).
Tratament. Fracturile de stern fara deplasare si fara alte leziuni asociate pot fi doar
supragheate, dar este de preferat reducerea si silizarea lor pe cale chirurgicala. Cele cu
deplasare vor fi reduse si silizate operator. Se vor trata entualele leziuni cardiopericardice asociate.
Voletul costal
Etiopatogenie. Voletul costal reprezinta un segment insil al peretelui toracic, aparut ca
urmare a fracturilor costale multiple (cel putin 2 coaste), coastele fiind fracturate in cel
putin doua puncte. Aceasta duce la formarea unui bloc costal care se mobilizeaza in
timpul respiratiei independent de restul cutiei toracice, rezultand, ca o caracteristica,
miscarea paradoxala - retractie in inspir si expansiune in expir. Cand exista o singura linie
de fractura pe linia axilara anterioara sau medio-claviculara, segmentele costale fracturate
pot bascula in jurul cartilajelor costale realizand hemivoletul (volet in balama\").
Voletul costal apare cu o frecnta de aproximativ 10-20% din totalul traumatismelor, iar
mortalitatea asociata poate ajunge pana la 50% si chiar mai mult la bolnavii peste 60 de
ani (30). La copii voletul este rar datorita flexibilitatii cutiei toracice.
Clasificarea voletelor costale Din punct de dere topografic voletele costale se impart in:
anterioare (fracturi de o parte si alta a sternului);
antero-laterale;
posterioare.
Cele anterioare si cele antero-laterale sunt cele mai gra (cele posterioare sunt angrenate
de musculatura dorsala mult mai bine dezvoltata). Adesea, evolutia bolnavului cu volet
depinde de leziunile asociate (contuzia pulmonara) si mai putin de volet ca atare.
O situatie particulara este reprezentata de voletul prin zdrobirea toracelui (atritia),
realizand situatia extrem de grava a toracelui moale\" (10).
Fiziopatologie. in voletul costal este caracteristica miscarea paradoxala a toracelui, in
inspir presiunea negativa intratoracica determina retractia vo-letului, fenomenul fiind inrs
in expir (. 11).
Aceasta miscare are repercusiuni atat asupra mecanicii ntilatorii cat si asupra circulatiei
sangvine de intoarcere (efecte cardio-vasculare). Totodata prezenta voletului costal
implica un impact puternic asupra toracelui, care explica si prezenta contuziei pulmonare
frecnt intalnita la acesti bolnavi. Initial, tulburarile schimburilor gazoase au fost atribuite
hipontilatiei induse de retractia in inspir a segmentului mobil; acest model de miscare de
pendul\" (Pendelluft) apartine lui Brauer (18), care a
efectuat primele toracoplastii. in inspir aerul din pulmonul omolateral voletului este
impins spre plamanul controlateral, iar in expir aerul din acesta este recirculat spre

plamanul omolateral (. 11). Astfel, se produce o accentuare a hipoxiei si hiper-carbiei.

Apare o rezistenta vasculara pulmonara crescuta datorita vasoconstrictiei cu diminuarea
circulatiei in plamanul afectat si important efect de sunt dreapta-stanga, ceea ce conduce
la agravarea tulburarilor respiratorii. Astazi se considera ca insuficienta respiratorie ce
apare la aceasta categorie de bolnavi este determinata mai ales de contuzia pulmonara
subiacenta. Datorita pierderii rigiditatii toracice in inspir, mediastinul se deplaseaza catre
partea sanatoasa si revine in expir (balans media-stinal). Efectul balansului mediastinal se
reflecta in principal asupra circulatiei noase de intoarcere.
Diagnostic. Caracteristica voletului este miscarea paradoxala care se poate observa la
inspectie. La palpare se remarca cracmentele osoase si emfi-zemul gazos subcutanat, care
in cazuri sere poate fi generalizat. Exista situatii cand voletul costal poate fi initial
angrenat, dezangrenandu-se ulterior in contextul manevrelor de resuscitare sau de
mobilizare a bolnavului. Gradul de toleranta este insa extrem de variabil in functie de
localizarea si mai putin de dimensiunile voletului7. Diagnosticul voletului costal este
clinic. Radiologie se pot evidentia focarele de fractura si leziunile pleuro-pulmonare
asociate (hemo-, pneumotorax, contuzie pulmonara).Tomografia computerizata este cea
care sileste diagnosticul de contuzie pulmonara, fiind extrem de utila in urmarirea
evolutiva a leziunii.
Evolutia. in absenta tratamentului voletul costal poate conduce la insuficienta respiratorie
acuta si deces. Din acest motiv voletul reprezinta una din marile urgente traumatice.
Tratament. in teren se poate imobiliza manual, dar temporar voletul, fie asezand bolnavul
pe partea cu voletul (cand leziunile asociate o permit!), fie folosind benzi de leucoplast;
aceste metode sunt insa utile doar temporar si nu sunt foarte eficiente (26). Se recurge la
intubatia si ntilatia in teren daca statusul respirator al bolnavului o impune. Obiectile
tratamentului voletului costal sunt:
- mentinerea unei bune ntilatii;
- tratarea leziunilor pulmonare asociate;
- prenirea complicatiilor (in special infectioase si a ARDS).
Tratamentul voletului costal beneficiaza de urmatoarele metode8:
- Reducere si silizare chirurgicala in cazurile in care din dirse considerente se recurge la
to-racotomie (26).
- Fixator extern (de ex. lame, fixatorul Constanti-nescu, fixatorul Coman, fixatorul
Marinescu etc.) -principiul tuturor acestor fixatoare este solidarizarea prin intermediul
unui dispozitiv fix a voletului la restul cutiei toracice, impiedicand in acest fel miscarea
paradoxala a voletului. Se utilizeaza mai putin azi, mai ales in conditiile existentei
ntilatiei mecanice performante.
- Silizare interna prin ntilatie mecanica cu presiune pozitiva introdusa de Ary (1955).
Pleurostomia pentru leziuni asociate este necesara la peste 50% din cazurile cu volet
costal (18). Obligatoriu se trateaza contuzia pulmonara (practic intotdeauna prezenta,

dar de gravitate variabila) ca si celelate leziuni concomitente. Prezenta

contuziei pulmonare impune restrangerea administrarii de cris-taloizi sau
coloizi, precum si o evaluare periodica radiologica. in raport cu evolutia se
poate ajunge la toracotomie. Analgezia reprezinta o necesitate (infiltratii
intercostale, anestezie peridurala, analgetice) ca si toaleta si gimnastica

respiratorie (in situatiile cu silizare realizata). in cazul pacientilor

inconstienti, la cei care necesita anestezie generala, in soc sau cand statusul
respirator se agraaza, se recurge la ntilatia artificiala. Silizarea interna
(intubatia si ntilatia mecanica) scade durerea si imbunatateste schimburile
respiratorii. Se recurge la aceasta in situatiile cand pCO2 este sub 50 mmHg,
si/sau pO2 peste 60 mmHg (aproximativ 1/3 din traumatizatii cu volet costal
- 18). O manopera utila in multe situatii este si traheostomia, dar aceasta
pune probleme legate de intretinere, riscul de infectie respiratorie sera fiind
cu atat mai mare cu cat pe-rioada de mentinere a acesteia este mai
indelungata.
Leziuni traumatice pleuro-pulmonare
Pot aparea de sine statator in traumatismele toracice sau asociate leziunilor
de perete toracic.
Hemotoraxul
Etiopatogenie. Reprezinta acumularea de sange in catatea pleurala provenind
din una din urmatoarele surse:
parenchimul pulmonar;
arterele intercostale;
arterele toracice interne (mamare interne);
cord si vase mari (aorta, arterele pulmonare). Ultimile trei surse conduc la
mari acumulari de
sange intrapleurale cu risc de exanghinare si sunt frecvent letale.
Hemotoraxul din contuziile toracice este cel mai adesea rezultatul fracturilor
costale.
Fiziopatologie. Se caracterizeaza prin sindromul de compresiune pleuropulmonara care este in raport cu cantitatea de sange acumulata intrapleural
(sange necoagulabil). Apare anemie marcata si insuficienta circulatorie in
raport cu cantitatea de sange pierduta. in situatiile cu mari acumulari pleurale se produce si o perturbare edenta a circulatiei venoase de intoarcere.
Diagnostic. Prezenta fracturilor costale ridica suspiciunea de hemotorax. La
examenul clinic se pot gasi semnele fracturii costale (dureri in punct fix,
deformari ale cutiei toracice, cracmente osoase), matitate de dimensiuni
variabile, absenta sau diminuarea murmurului cular in hemicampul
pulmonar respectiv. Radiografia toracica edentiaza revarsatele pleurale si
focarele de fractura, deplasarea mediastinului si atelectazia posttraumatica (.
12, 13).
Cand se poate apela la tomografia computerizata revarsatul sangn poate fi
bine identificat. Hemotoraxul este decelabil clinic si radiologie daca
depaseste 300 ml. O metoda utila si neinvaziva este ecografia din ce in ce
mai folosita (14, 16).

La politraumatizati punctia pleurala permite extragerea sangelui din pleura,

ajutand la diagnostic si obligand la pleurostomie, chiar daca radiografia nu
este imediat disponibila.
Evolutie si complicatii. Hemotoraxul minor se poate resorbi. in lipsa
tratamentului adecvat evolutia este nefavorabila si merge spre infectare cu
aparitia empiemului pleural sau organizarea fibroasa a acestuia cu fibrotorax
si insuficienta respiratorie restrictiva (2, 17, 25).
Tratament. in hemotoraxul mic (voalarea radiolo-gica numai a sinusului
costo-diafragmatic) se recurge doar la supraveghere. Ultrasonografia poate fi
fiabila in depistarea hemotoraxului (14, 16).In hemotoraxul mediu sau mare
tratamentul consta in efectuarea de urgenta a unei pleurostomii de evacuare
(. 14) care se adapteaza la un drenajInchis sub apa, etandu-se infectia (.15).
Aceasta permite reexpansionarea pulmonului si supravegherea sangerarii
intrapleurale care poate continua. Toracotomia de urgenta cu rezolvarea
leziunilor se executa atunci cand se constata hemotorax masiv (peste 1000
ml sange sau persistenta hemoragiei pe tubul de pleurostomie cu un debit de
peste 150-200 ml/ora, timp de 2-3 ore).
Pneumotoraxul posttraumatic
Reprezinta acumularea intrapleurala de aer ca urmare a unui traumatism
toracic. Etiologia traumatica il diferentiaza de cel spontan sau secundar unor
afectiuni diverse (de ex. TBC). Se asociaza frecvent cu hemotoraxul.
EtiopatogenieIn contuziile toracice pneumotoraxul inchis este rezultatul
fracturilor costale care determina leziuni pleuro-pulmonare. Pot sa nu existe
leziuni costale in unele situatii (rare) cand pneumotoraxul se produce prin
patologia asociata in combinatie cu contuzia (de ex. o bula de emfizem care
se rupe la impact), sau cand s-au creat conditiile unei hiper-presiuni
pulmonare (fortarea expiratiei cu glota inchisa). Pneumotoraxul poate fi
partial sau total, unilateral sau bilateral.
Fiziopatologie. Pneumotoraxul conduce la un sindrom de compresiune
intrapleurala de variabilitate diferita. Cand este total determina deplasarea
media-stinului si afectarea ventilatiei plamanului nelezat, dar si a circulatiei
venoase de intoarcere, cresterea rezistentei vasculare pulmonare cu tulburari
hemodi-namice si insuficienta respiratorie.
Clasificarea fiziopatologica a pneumotoraxului se face in:
- Pneumotorax inchis - acesta este deseori partial, ruptura pulmonara fiind
mica.
- Pneumotorax deschis in care laceratia responsabila de acumularea aerului
in catatea pleurala este permeabila, ducand la aspectul compresiv.
- Pneumotorax sufocant sau compresiv (cu supapa\") - aerul patrunde in

catatea pleurala in inspir, dar nu mai poate iesi in expir datorita leziunii care
determina aspectul de valva unidirectionala (extrem de grav) si insuficienta
respiratorie rapid progresiva. Apare cand exista o ruptura oblica a parenchimului pulmonar sau o ruptura bronsica decalata fata de cea a pleurei
(40).
Diagnostic. Anamneza poate sa determine mecanismul de producere si
preexistenta unor afectiuni asociate (de ex. TBC, BPOC) care pot influenta
evolutia.
Examenul clinic urmareste prezenta dispneei, cia-nozei, tahicardiei,
jugularelor turgescente (acest semn poate lipsi in conditii de pierdere sangna
importanta), emfizemului subcutanat, hipersonoritatii la percutie si absenta
murmurului cular. Fiind rezultatul fracturilor costale (in cazul contuziilor)
recunoasterea acestora se face pe semnele clinice caracteristice. Severitatea
simptomatologiei depinde de dimensiunile pneumotoraxului si de statusul
respirator preexistent al bolnavului. Radiologie se constata hipertransparenta
pulmonara corespunzatoare9 plamanului colabat, precum si deplasarea
media-sti-nului. Radiografia toracica bine executata si tomografia
computerizata pot ser la evaluarea precisa a gradului de afectare pulmonara.
Pneumotoraxul ocult este edentiat la examenul tomografie, dar nu si pe
radiografiile clasice toracice, aparand la 2-l2% dintre pacientii cu contuzii
toraco-abdominale (23). La politraumatizati, in contextul urgentei se
apeleaza la punctia pleurala care evacueaza aer sub presiune ceea ce are si
efect terapeutic.
Tratament. Consta in pleurostomie de urgenta; in pneumotoraxul sufocant se
poate recurge la insertia tubului de pleurostomie in spatiul 2 sau 3 intercostal
pe linia medioclaculara10, sau chiar la dubla pleurostomie (pleurostomie in
spatiile 5 si 2 intercostale) atunci cand nu se dispune de aspiratie activa. in
contextul bolnavului politraumatizat se prefera pleurostomia in spatiul 5
etandu-se riscul lezarii unor organe subdiafragmatice. Sistemele de drenaj
pleural inchis utilizeaza aspiratia activa (pre-siUnea de aspiratie este de 2025 cm H2O - . 16) (4, 5, 14).
In cazul pneumotoraxului simplu se poate recurge la cuplarea tubului de
pleurostomie la o valva Heimlich (unidirectionala). Sunt rare situatiile in
care pneumotoraxul este minimal si se poate adopta o atitudine
conservatoare insa, in acest caz urmarirea clinica si radiologica atenta sunt
obligatorii. Persistenta pneumotoraxului peste 10 zile in contextul unui
drenaj pleural corect impune toracotomia cu rezolvarea leziunii in situatiile
in care starea generala a bolnavului nu se amelioreaza, iar pierderea de aer
sub presiune e masiva, fiind posibila o leziune traheo-bronsica (18).

Toracoscopia sau toraco-scopia deoasistata sunt utilizate in unele centre in

cazul persistentei pierderilor aerice importante (31).
Chilotoraxul posttraumatic
Reprezinta acumularea intrapleurala de limfa ca urmare a lezarii duetului toracic sau al
unui afluent major al acestuia la pacientii traumatizati. Poate aparea in traumatismele
toracice inchise (prin compresiunea toracelui, hiperextensia coloanei vertebrale) sau in
leziuni de tip deschis (plagi).
Lezarea duetului toracic poate fi partiala sau totala. Poate fi si bilaterala (18).
Pana in 1988 Dulchavsky si colaboratorii au gasit publicate in literatura de specialitate
doar 19 cazuri de chilotorax posttraumatic (citat de 15).
Rupturile canalului toracic duc la aparitia unui chilotorax drept cu instalarea unui
sindrom de compresiune endotoracica cu agrare progesi. Duetul toracic contine o
cantitate crescuta de grasimi si proteine, precum si limfocite si anticorpi, fapt care explica
aparitia unui deficit nutritional si imunologic cu alterarea rapida a starii generale in
absenta tratamentului adect. Chilotoraxul nu se infecteaza decat exceptional (2).
Clinic, pacientul prezinta dispnee progresi (in cazurile de acumulare lenta) sau
insuficienta respiratorie acuta (in acumularile rapide).
Diagnostic. Lezarea duetului toracic nu apare uneori imediat evidenta. Radiografia
toracica evidentiaza opacifierea hemitoracelui drept. Tomografia computerizata toracica
comfirma prezenta lichidului pleural. Diagnosticul de certitudine este realizat prin
punctia toracica (sau pleurotomie) care ecueaza lichid lactescent a carui analiza chimica
evidentiaza trigliceride >110 mg% ml si lipide >30% (40). Limfo-grafia evidentiaza
sediul leziunii ductale.
Tratament. Chilotoraxul traumatic poate fi tratat initial consertor, masurile generale fiind
reprezentate de: repaus la pat; nutritie parenterala totala si administrare per os de
trigliceride cu lant mediu; drenaj pleural cu aspiratie continua si instilatie de medicatie
simfizanta.
Recent, Lindhorst (15) sublinia beneficiul terapeutic, in aceste cazuri, al ventilatiei
mecanice, in special utilizand PEEP.
Indicatia chirurgicala se sileste cand debitul limfatic este > 1 500 ml/zi - o saptamana sau
500 ml/zi - doua saptamani (39).
Se indica ligatura duetului toracic supradiafrag-matic. Pentru evidentierea leziunii se
injecta pre-operator 1,5 ml albastru Ens in sele limfatice de pe fata dorsala a piciorului.
Alte posibilitati chirurgicale:
- sunt pleuro-perjtoneal cu l Denver;
- pleurectomie si/sau aplicatii locale de bureti de fibrina;

- imtarea capatului distal in vena azygos;

- sutura termino-terminala a duelului toracic, ultimele doua riante sunt rar
posibile.
Contuzia pulmonara
Etiopatogenie. Este o leziune traumatica pulmonara dificil de diagnosticat,
fiind expresia unui transfer important de energie. Se accepta azi ca substratul
morfologic al contuziei pulmonare este reprezentat de laceratii pulmonare si
infiltrarea sangvina a zonei cu afectarea hematozei pulmonare. Se poate

asocia sau nu cu leziuni ale peretelui toracic si are o mare gravitate prin
insuficienta respiratorie pe care o produce. Elementele de fiziopatologie au
fost prezentate la voletul costal cu care aceasta se asociaza frecnt.
Fiziopatologie. Tulburarile raportului ntilatie/ perfuzie reprezinta cauza
principala a hipoxemiei la pacientii cu contuzie pulmonara. Impactul
lezional asupra toracelui determina cresterea brusca a presiunii intraalolare,
ducand la ruperea membranelor alolo-capilare, cu hemoragie intraalolara si
edem, chiar in absenta dilacerarii pulmonare. La modelele de laborator s-a
constatat ca gravitatea leziunii depinde de grosimea si complianta peretelui
toracic. Astfel, obezitatea pare a fi un factor de protectie in cazul bolnavilor
cu contuzie pulmonara izolata. in plus, in cazul tinerilor cu perete toracic
mult mai elastic, apar leziuni de perete mai putin gra insotite insa de
contuzie pulmonara sera. _a batrani in schimb, desi peretele toracic este mult
mai afectat, leziunea parenchimatoasa este in general mai putin grava.
Reechilibrarea volemica agresiva, frecnt necesara la bolnavii
politraumatizati determina exacerbarea atelectaziei si edemului in plamanul
contuzionat. in plus, se dezvolta un edem progresiv si in plamanul indemn.
Pe modelele de laborator s-a observat scaderea fluxului sangvin si cresterea
rezistentei vasculare pulmonare in zonele contuzionate, in paralel cu
scaderea rezistentei in vasele precapilare ale plamanului indemn, ceea ce
duce la un exces de perfuzie tisulara a acestuia. in conditiile unei resuscitari
volemice agresi relaxarea arteriolelor pulmonare precapilare permite
transmiterea unui flux sangvin mare si cu presiune crescuta direct in
capilarele pulmonare din zonele initial neafectate. Mediatorii vasoactivi duc
la cresterea permeabilitatii in capilarele pulmonare si agraaza acest lant
fiziopatologic, care in final duce la ARDS si frecnt la deces. La deces poate
contribui si embolis-mul aerian care complica, in unele cazuri, contuzia
pulmonara. Histologic aria de contuzie pulmonara prezinta hemoragie
interstitiala extensiva, colaps alolar si inundare alolara cu sange si proteine.
Contuzia pulmonara sera prezinta doua caracteristici importante: afecteaza o
zona limitata a plamanului (in ARDS procesul este difuz) si in aceasta zona
este pierduta selectivitatea normala a membranei capilare pentru proteine.
Diagnostic. Se bazeaza pe anamneza, care sileste circumstantele
accidentului, pe manifestarile clinice ale hipoxiei (dispnee cu tahipnee), pe
elemente oferite de examenul radiologie conntional (frecnt voalare a
campului pulmonar respectiv), si, mai ales pe tomografia computerizata (.
17), care evidentiaza infiltrarea sangvina caracteristica.
Tratament Are ca obiectiv mentinerea normala a ntilatiei si impune nursing
respirator (gimnastica respiratorie, tuse provocata, fizioterapie), infiltratii
inter-costale sau analgezie peridurala continua (in fracturile costale asociate)

pentru cuparea durerii si imbunatatirea statusului respirator, ntilatie asistata

atunci cand sunt intrunite conditiile care impun aceasta manevra (PaO2 sub
60 mmHg, PaCO2 peste 50 mmHg etc). Mare atentie trebuie acordata
restrictionarii administrarii de fluide (cristaloizi), hiper-hidratarea fiind o
eroare foarte grava. Administrarea de cristaloizi in exces conduce la
acumularea de lichid la nilul zonei lezate, edemul interferand si mai mult cu
schimburile alolo-capilare. Utilizarea corticoizilor in contuzia pulmonara in
derea diminuarii edemului pulmonar si prenirii detresei respiratorii este
indicata de catre unii autori.
Hematomul pulmonary
Etiopatogenie si fiziopatologie. Acesta leziune are ca substrat acumularea de
sange in parenchi-mul pulmonar. Spre deosebire de contuzia pulmonara
hematomul pulmonar reprezinta o colectie sangvina si nu un infiltrat. Tratat
corect dispare in aproximativ 10-l4 zile. Determina afectarea com-pliantei
pulmonare si se poate infecta.
Se produce in special la nivelul zonei dorsale a lobilor pulmonari inferiori
(26).
Diagnostic. Anamneza pune in evidenta un traumatism toracic forte. Clinica
este asemanatoare celei din contuzia pulmonara cu care se asociaza.
Radiologie, si mai ales cu ajutorul tomografiei computerizate, se poate
certifica diagnosticul consta-tandu-se o opacitate pulmonara imprecis
delimitata initial, care se evidentiaza mai bine ulterior.
Complicatii. Infectarea hematomului pulmonar poate conduce la aparitia
abcesului pulmonar. Abcesul pulmonar grefat pe un hematom pulmonar
apare mai frecvent dupa toracotomie, dupa mentinerea indelungata a tubului
de pleurostomie sau la bolnavii cu suport ventilator mentinut pentru o
perioada indelungata.
Tratament. Este conservator in cazurile cu severitate mica sau medie. in
cazurile grave (hema-toame mari, soc hemoragie prezent sau asocierea
rupturii pulmonare) se recurge la toracotomie cu rezolvarea leziunilor. Cand
tratamentul antibiotic larg si masurile asociate nu rezolva hematomul
pulmonar, iar acesta elueaza spre abces se impune toracotomia.
Ruptura pulmonara
Etiopatogenie. Apare in traumatisme toracice inchise cu fracturi costale
multiple. Aparitia rupturii pulmonare este rezultatul fracturilor costale sau se
produce prin hiperpresiune la expir cu glota inchisa in contextul unui
traumatism prin compresiune sau decelerare.
Diagnostic. Se manifesta ca hemopneumotorax sufocant (clinic si

radiologie). Se poate asocia hemoptizia (aceasta sugereaza de obicei

leziunea de hil pulmonar). Persistenta pierderii de aer pe tubul de
pleurostomie reprezinta un alt semn important in diagnostic. Radiologie
ruptura pulmonara nu se poate vizualiza, numai tomografia computerizata
reusind sa o evidentieze, dar acest examen nu poate fi indicat intotdeauna la
bolnavii politrauma-tizati. Exteriorizarea de aer sub presiune, in mod
continuu pe tubul de pleurostomie, permite suspicio-narea diagnosticului.
Tratament.
Toracotomia de urgenta se impune in contextul anesteziei generale cu
intubatie si ntilatie separata a celor doi pulmoni (sonda cu dublu lumen). Se
recurge la sutura sau rezectie pulmonara (lobara) in raport de leziune.
Leziuni traheo-bronsice
Sunt relativ rare (incidenta de 1,5-3%) - (24) dar foarte grave si apar atat in traumatismele
toracice deschise (plagi penetrante) cat si in cele inchise severe. Cand apar in contuzii,
localizarea este la cea 2,5 cm de carina. in peste 80% din cazuri, pot aparea in asociere cu
fracturile sternului. Pot fi complete sau incomplete, axiale sau circulare.
Etiopatogenie. in cazul contuziilor, leziunile traheo-bronsice apar frecvent in accidentele
rutiere. Mecanismele de producere sunt reprezentate de urmatoarele:
- Compresiunea antero-posterioara violenta a toracelui. Datorita comprimarii si presiunii
intrapleurale negative se produce deplasarea (distantarea laterala) a celor doi pulmoni,
determinand aparitia fortelor de forfecare la nivelul carinei cu ruptura acesteia.
- Cresterea brusca a presiunii intratraheale in traumatismele toracice cu glota inchisa
determina ruptura liniara a traheei.
- Efectul de forfecare produs de miscarea brusca a traheei in jurul unui punct fix (cricoid
sau carina).
- Lovitura directa cu gatul in hiperextensie. Ultimile doua mecanisme conduc la leziuni
ale
traheei cervicale (18).
Diagnostic. Leziunile traheo-bronsice pot fi intra-extrapleurale. in rupturile intrapleurale
examenul clinic evidentiaza dispneea severa, stridorul, cianoza, hemoptizia, emfizemul
subcutanat masiv, inclusiv mediastinal. Radiologia este putin utila in aprecierea leziunii,
putand evidentia pneumotoraxul sau pneumo-mediastinul daca emfizemul subcutanat nu
face neinterpreila imaginea. Cand se poate executa, bronhoscopia permite diagnosticul
(este indicata atunci cand exista suspiciunea de ruptura traheo-bronsica). Un alt semn il
constituie pierderea masi si continua de aer pe tubul de pleurostomie. Daca leziunea
traheala sau bronsica este partiala, aceasta poate fi obliterata de mucus si tolerata de
bolnav. Leziunile bronsice pot fi foarte greu diagnosticate, deseori fiind descoperite
intraoperator. Rareori sunt bilaterale. Asocierea emfizemului mediastinal cu
pneumotoraxul compresiv trebuie sa ridice suspiciunea de leziune traheo-bronsica.
Radiologie se poate obser:
- Cervical se constata emfizem profund (zona de radiotransparenta de-a lungul fasciei
preverte-brale determinata de aerul fuzat din mediastin).
- Ridicarea osului hiod (semn evidentiabil si clinic).

- Pneumopericard.
- Deviera sondei de intubatie endotraheale.
- Caderea\" pulmonului implicat (apare in ruptura completa a unei bronhii principale).
- Atelectazie lobara.
Bronhoscopia este cel mai util examen in depistarea leziunilor traheo-bronsice inclusiv
tardiv cand se poate asocia administrarea de albastru de me-tilen (evidentiaza fistulele
traheo-bronsice). Bronho-grafia se poate utiliza atunci cand se suspicioneaza tardiv
(bolnavul a supravietuit o perioada mai indelungata) leziuni traheo-bronsice partiale.
Tomografia computerizata poate evidentia, la interl, stricturi bronsice sau granuloame
bronsice. Datele de laborator nu sunt specifice, utila fiind mai ales gazometria, parametru
important de detectie si eluare a insuficientei respiratorii.In rupturile traheo-bronsice
extrapleurale se produce un pneumomediastin precoce, masiv. De obicei leziunile
incomplete traheo-bronsice se prezinta tardiv cu atelectazie persistenta, stricturi sau
stenoze traheo-bronsice cu supuratie pulmonara secundara (33).
Tratament. Cand se suspicioneaza o legiune traheala cervicala explorarea chirurgicala
este obligatorie. Intubatia prealabila se impune si se poate realiza mai efi-cient cu ajutorul
bronhoscopului. Alteori se impune direct traheostomia in vederea obtinerii suportului
ventilator.In cazul leziunilor traheo-bronsice tratamentul este chirurgical, de urgenta,
constand in toracoto-mie (postero-laterala) cu tentati de sutura, rezec-tie cu anastomoza

sau chiar pneumectomie (prognosticul este prost in aceasta ultima situatie) in

contextul intubatiei oro-traheo-bronsice, utilizand sonda cu dublu lumen in
vederea ventilarii separate a celor doi pulmoni. Rupturile incomplete care nu
intereseaza, de obicei mai mult de 1/3 din circumferinta dupa sutura, se
vindeca fara stenoza. in unele situatii se utilizeaza proteze metalice bronsice
pentru realizarea anastomozei (26, 32).In cazul nerecunoasterii unei leziuni
traheo-bronsice, intubatia si utilizarea PEEP11 devin extrem de periculoase.
Antibioterapia este obligatorie, infectia fiind frecvent intalnita in aceste
situatii.
Tratamentul consertor al leziunilor traheo-bronsice, rar indicat, se practica
in:
- leziuni longitudinale reduse ale membranei tra-heale posterioare;
- leziune bronsica sub 1/3 din circumferinta bronhiei principale
(pleurostomia, obligatorie, permitand reexpansionarea completa a
pulmonului).
Leziunile traumatice ale diafragmului
Generalitati
Traumatismele diafragmului apar, atat in cazul plagilor toracice, cat si in
contextul politraumatis-melor, in special in cele cu componenta toracoabdominala. Frecventa lor este cuprinsa intre 0,5-2% din cadrul
politraumatismelor (1, 12, 21). O caracteristica a leziunilor diafragmatice
este aceea ca sunt frecvent nerecunoscute imediat, ceea ce face dificila
aprecierea lor reala ca incidenta (aproape 50% dintre leziunile diafragmatice

nu sunt recunos-cute la evaluarea initiala - 28).

Elemente de anatomie si fiziologie
Diafragmul este o structura musculo-tendinoasa care separa cavitatile
toracica si abdominala, inervat de nervii frenici. Este principalul muschi
respirator. Forma sa hemisferica inferior concava si mobilitatea sa explica de ce diafragmul are o pozitie care poate varia intre
spatiile 7 intercostal si 12. De aceea, leziuni la nivelul toracelui inferior pot
implica diafragmul si, implicit organele intraabdominale (splina, stomacul,
colonul si ficatul in special). Leziunile sale au gravitate mare, explicata prin
rolul sau esential in respiratie. Mobilitatea sa explica de ce o leziune
traumatica va conduce la marirea defectului.
Etiopatogenie
Leziunile traumatice diafragmatice se produc:
1. prin mecanism penetrant;
2. prin mecanism contuziv.
Leziunile diafragmatice prin mecanism contuziv se produc prin compresiune
brusca, fie toracica (dezinsertii asociate cu fracturi costale) fie abdominala.
Leziunile traumatice diafragmatice au tendinta de a se mari, ceea ce impune
rezolvarea lor imediata. Exista leziuni diafragmatice care nu sunt sesizate cu
ocazia producerii traumatismului, ci la interval mare de timp, chiar de ani
prezentandu-se ca hernii diafragmatice, care pot sa se incarcereze sau sa se
stranguleze (28). Leziunile penetrante sunt produse de obicei prin arme albe
sau prin arme de foc. Orice leziune penetranta toracica sub nivelul coastei a
5-a poate asocia o leziune a diafragmului si, implicit posibile leziuni ale
organelor abdominale (. 18 - epiploon mare exteriorizat la nivelul unei plagi
toracice).
Leziunile diafragmatice din traumatismele inchise se produc mai frecvent
prin accidente rutiere sau precipitari (1). Leziunile traumatice diafragmatice
apar de aproape 3 ori mai frecvent pe stanga12 (12, 18). Aceasta diferenta se
explica prin existenta ficatului la nivelului hemidiafragmului drept, ceea ce
determina uniformizarea fortelor pe intraga suprafata diafragmatica dreapta
actionand de maniera protec-tiva.
Consecinte fiziopatologice
Rezultatul rupturii diafragmului il constituie her-nierea organelor
abdominale in torace, ceea ce duce la afectarea respiratiei, dar si a activitatii
cordului. Insuficienta respiratorie poate aparea imediat sau dupa un interval
variabil deoarece structura muscuIara si activitatea permanenta respiratorie a
diafrag-mului vor conduce la marirea defectului. Cel mai frecvent organ care

herniaza la nivelul leziunii dia-fragmatice este stomacul urmat de colon si de

splina. Pe dreapta poate sa apara hepatotoraxul. Aparitia herniei ficatului
asociaza aproape intotdeauna leziuni ale acestuia. Herniile diafragmatice
traumatice bilaterale sunt rare, dar extrem de grave.
Diagnostic
Examenul clinic este uneori sarac, iar alteori extrem de greu de efectuat
datorita agitatiei psiho-motorie determinate de hipoxia severa.
Simptomatologia este rezultatul compresiunii asupra organelor intratoracice
dar si afectarii organelor digestive her-niate. Se inregistreaza fenomene
cardio-respiratorii (tahicardie, palpitatii, dispnee), tulburari digestive
(pirozis, varsaturi legate de postura), iar la examenul clinic: absenta
vibratiilor vocale in baza hemito-racelui, zgomote intestinale la nivel toracal,
absenta sau diminuarea zgomotelor cardiace. Caracteristica principala este
modificarea simptomatologiei in raport cu postura. Asocierea altor leziuni
deseori foarte grave sau starea de soc mascheaza frevent diagnosticul de
ruptura diafragmatica in cazul contuziilor, in leziunile penetrante sub coasta
a 5-a se suspicioneaza intotdeauna o leziune diafragmatica (implicit si a
organelor intraabdominale).
Datele de laborator nu sunt caracteristice. Pe radiografia toracica se pot
observa:
Lipsa de integritate a cupolei diafragmatice afectate sau un aspect voalat al
acesteia.
Plaman colabat datorita prezentei organelor abdominale in torace.
Cantitate mica de lichid intrapleural.
Prezenta stomacului in torace.
Prezenta capatului distal al sondei naso-gas-trice in torace (daca herniaza
stomacul).
Cand este posibil, se poate face examen eso-gastric cu substanta de
contrast obligatoriu hidroso-lubila in politraumatisme pe/itru situatiile in
care se suspicioneaza leziuni ale organelor implicate si care arata pozitia
intratoracica a acestora.
Nu se va interpreta prezenta stomacului in torace (dispare transparenta
pulmonara obisnuita) drept pneumotorax!
Tomografia computerizata este extrem de utila in politraumatisme, dar nu se
va executa decat la bolnavii sili hemodinamic. Permite evidentierea
discontinuitatii diafragmatice si a hernierii organelor intraabdominale in
torace (35). Punctia-lavaj peritoneala nu este specifica pentru leziunile
diafragmatice. in unele situatii selectate se poate utiliza la-paroscopia
exploratorie sau toracoscopia. in cadrul explorarii abdomenului traumatic
este obligatorie cautarea eventualelor leziuni diafragmatice.

Tratament
Tratamentul chirurgical al leziunilor traumatice diafragmatice este
obligatoriu. in afara masurilor de resuscitare intr-o prima urgenta se va face
sutura unor eventuale plagi toracice deschise (preventia traumatopneei).
Interventia chirurgicala se executa de obicei pe cale abdominala (permite si
evaluarea leziunilor intraabdominale asociate). Se va reduce continutul
herniei diafragmatice (. 19), iar sutura diafragmului se va efectua cu fire
neresorbabile in U. in dezinsertiile freno-costale se va efectua re-insertia
diafragmului sau se va utiliza un lambou muscular pentru a resili separatia
cavitatilor toracica si abdominala. Se va lasa de regula un tub de dren
pleural. in cazurile cu lipsa de substanta se recurge la aloplastii. in perioada
postoperatorie este obligatorie terapia antibiotica, fizioterapia bronhopulmonara, gimnastica respiratorie si mobilizarea precoce a bolnalui.
Plagile toracelui

Plagile toracice pot fi penetrante sau nepenetrante.

Etiologie
Din punct de vedere etiologic plagile penetrante ale toracelui pot fi produse
ca urmare a agresiunilor sau accidental.In plagile toracice penetrante pot fi
interesate oricare dintre organele intratoracice (cord, vase mari, pulmoni,
diafragm etc). Se pot clasifica in plagi pleuro-pulmonare si plagi ale
organelor mediastinale (ultimele vor fi discutate la modulele respective).
Plagile pleuro-pulmonare
a. Plagile nepenetrante
Sunt produse de variati agenti vulneranti. Reprezinta lezarea peretelui
toracic fara interesarea pleurei. Diagnosticul acestora este comun pentru
plagile superficiale. Pot fi simple sau complexe (cu decolari si asocieri
lezionale la nivel parietal). Plagile nepenetrante beneficiaza de tratamentul
specific plagilor superficiale. in acest context profilaxia infectiei si in special
a celei tetanice se impune.
b. Plagile penetrante
Sunt plagile toracice interesand pleura (parietala/ viscerala) cu sau fara
afectarea celorlalte viscere toracice (in special pulmonul).
Etiopatogenie
Plagile pleuro-pulmonare pot fi produse de o mare varietate de agenti
vulneranti (arme albe, arme de foc, explozii etc.) aspectul lor fiind extrem de
divers, de la perforatii simple pana la plagi cu pierdere tisulara mare. Plagile
toracice reprezinta in
medie, 30-35% din traumatismele toracice. Se descriu plagi penetrante cu

torace inchis (dupa extragerea agentului vulnerant traiectul se inchide

spontan datorita caracteristicilor anatomice ale peretelui toracic si, in special
datorita orientarii caracteristice a musculaturii intercostale) si plagi
penetrante cu torace deschis la care comunicarea cu exteriorul este larga si
permanenta. Leziunile pleuro-pulmonare din plagile toracice pot fi:
pneumotoraxul, hemoto-raxul sau asocieri ale celor doua si, respectiplagile
pulmonare propriu-zise.
FiziopatologieIn cazul plagilor toracice deschise aerul atmosferic patrunde
liber in pleura determinand pneumo-torax deschis cu colabarea pulmonului
si insuficienta respiratorie rapid progresiva. in anumite situatii, plamanul
apare la nivelul plagii (caracteristica fiind traumatopneea) situatie extrem de
grava necesitand interventie de urgenta. Ventilatia este in mod sever
compromisa, putand ajunge chiar la asfixie. Exista situatii in care plaga
pleuro-pulmonara are efect de valva (se admite efectul de valva si la nivel
parietal), ceea ce conduce la un pneumotorax sufocant.
O consecinta de mare gravitate in plagile toracice este embolia gazoasa (6,
26, 39). Folosirea ventilatiei cu presiune pozitiva la acesti bolnavi trebuie
recomandata cu precautie (in special la cei cu hemoptizie).
Pneumotoraxul si/sau hemotoraxul, frecvent in asociere (hemopneumotorax)
reprezinta consecintele cele mai frecvente ale plagilor toracice penetrante.
Diagnostic
Diagnosticul in urgentele traumatologice impune asocierea masurilor
terapeutice concomitente conform algoritmilor cunoscuti (Airway and
Cervical Spine Control, Breathe, Circulation and Hemmorrhage Control controlul cailor aeriene si posibilelor leziuni ale coloanei cervicale,
asigurarea respiratiei, con-trolul hemodinamic si al hemoragiilor asociate) in
raport de statusul bolnavului traumatizat.
Examenul clinic poate releva la cei cu plagi toracice penetrante:
- la inspectie: ,
Prezenta plagii (uneori cu pierdere de substanta, ceea ce impune imediata
acoperire a acesteia). in anumite situatii cu pierdere mare de substanta
parietala apare traumatopneea cu insuficienta respiratorie extrem de grava
(plamanul apare la nivelul plagii).
Cianoza.
Dispnee (tahipnee, bradipnee etc).
Jugulare turgescente (in pneumotorax sau tam-ponada cardiaca).
in plagile prin arme de foc se cauta orificiul de iesire (se poate aprecia si
traiectul proiectilului in acest fel).
- la auscultatie:

 Absenta murmurului cular ridica suspiciunea unui pneumotorax sau

hemotorax.
Examenul radiologie de urgenta poate evidentia un pneumotorax sau
hemotorax. in caz de insilitate hemodinamica sau soc examenul radiologie se
executa in sala de operatie sau se apeleaza la punctia toracica. Si ecografia
este o investigatie utila in depistarea hemotoraxului.
Clasificarea plagilor prin arme de foc se recomanda a fi facuta dupa
sistematizarea data de Crucea Rosie Internationala\" avand aplicabilitate
generala (3). Se estimeaza mai multi parametri (sunt valabili si in cazul
plagilor toracice) si anume:
Orificiul de intrare (E) - se masoara in centimetri diametrul maxim al
acestuia.
Orificiul de iesire (X) - diametrul maxim in centimetri (0 daca lipseste).
Cavitatea (C)
Co - mai mica de doua degete.
C1 - mai mare de doua degete.
Fractura (F)
Fo - fara fractura.
F, - fractura simpla sau cominutie minima.
F2 - cominutie importanta.
Structuri vitale afectate (V)
Vo - nu.
V, - da.
Fragment metalic (M)
Mo - nu.
M, - unic fragment.
M2 - fragmente multiple.
Pe baza acestor elemente plagile prin arme de foc se clasifica in urmatoarele
grade:
Gradul 1 - plaga penetranta mica.
Gradul 2 - plaga cu cavitate, dar E si X sub 10 cm.
Gradul 3 - ca mai sus, dar cu E sau/si X mai mari de 10 cm.
La acestea se adauga parametri F, V si M.
Masuri de urgenta:
Se evalueaza statusul respirator si cardiac conform algoritmului de
resuscitare.
O plaga penetranta se sutureaza de urgenta pentru a inchide comunicarea
cavitatii pleurale cu exteriorul (in conditii neadecvate, in teren se poate
oblitera temporar orificiul cu comprese sau, si mai bine, cand exista cu
pelicule transparente adezive cum este de exemplu Op-site fixandu-se

numai in 3 colturi pentru a evita transformarea in pneumotorax sufocant)

evitand astfel pneumotoraxul deschis.
Nu se indeparteaza agentul vulnerant din plaga (ex. cutit) decat in sala de
operatie.
in pneumotoraxul sufocant se insereaza imediat un ac gros in spatiul 3
intercostal pe linia me-dioclaviculara in scopul decomprimarii. Evacuarea de
aer sub presiune confirma diagnosticul realizand si o decomprimare partiala.
Se instaleaza un tub de pleurostomie cand exista pneumotorax sau
hemotorax.
Se silesc liniile venoase.
Mentinerea insilitatii hemodinamice este, de asemenea, indicatie de
toracotomie in contextul inexistentei altor leziuni.
Daca starea clinica este sila se poate executa radiografia toracica, ce
evidentiaza pneumotoraxul sau hemotoraxul.
Tratament
Se sutureaza plaga de urgenta, respectand regulile cunoscute. in
pneumotorax tratamentul este chirurgical de urgenta si consta in
pleurostomie. Aceasta se executa azi cu trocare speciale sub anestezie locala
in spatiul 5 intercostal pe linia medio-axilara sau cea posterioara (sub aceasta
limita, mai ales in contextul traumatismelor, exista riscul lezarii
diafragmului). Drenajul pleural se poate face in mod activ13 sau pasica
drenaj inchis (Beclaire-Bulau) (14).
Daca pierderea aerului se mentine exista probabil o leziune traheo-bronsica
pentru care se va executa bronhoscopie in scop diagnostic. Daca se
confirma, aceasta se va rezolva prin toracotomie la fel ca si in situatia unor
plagi pulmonare severe cu interesare de vase pulmonare majore. Doar in
aceste situatii se poate pune problema efectuarii unei rezectii pulmonare, dar
acestea sunt grevate de o mortalitate mare (sunt insa rar necesare).In
hemotorax rezolvarea este, din punct de vedere tehnic, identica,
pleurostomia fiind de obicei suficienta. Urmarirea drenajului pleural imediat
dupa executarea manevrei este obligatorie. Daca hemoragia pleurala este
masiva (peste 1000 ml) sau continua (peste 200 ml/ora timp de 2-3 ore) se
impune toracotomia. Neevacuarea corecta a hemotoraxului poate conduce la
infectarea acestuia cu aparitia piotoraxului. O alta modalitate nefavorabila de
evolutie a unui hemotorax o constituie organizarea acestuia cu aparitia
fibrotoraxului si insuficienta respiratorie restrictiva. Ambele situatii impun
toracotomia pentru rezolvare. Antibioterapia este obligatorie in plagile
toracice penetrante. Modern se utilizeaza cefalosporinele.
Masuri diagnostice si terapeutice ulterioare

Dupa rezolvarea leziunilor in cadrul resuscitarii si manevrelor prezentate

anterior, bolnavul este reexaminat (reevaluarea secundara). in cazul
leziunilor penetrante sub nivelul coastei a 5-a trebuie suspicionata posibila
asociere de leziuni ale dia-fragmului si, eventual, ale organelor abdominale
adiacente (stomac, splina, colon, ficat). Tratamentul antibiotic se asociaza
intotdeauna. Monitorizarea drenajului pleural este obligatorie. Examenul
clinic ca si cel radiologie repetat confirma evolutia favorabila a leziunilor si
reexpansionarea pulmonului. Renuntarea la drenajul pleural se face in raport
de evolutia clinica si radiologica. in prealabil se testeaza toleranta bolnavului
prin pensarea tubului de pleurostomie.
Evaluarea plagilor toracice se face in raport si concomitent cu masurile de
resuscitare impuse de evaluarea primara si secundara a traumatizatului.
Prezentam mai jos un algoritm de evaluare si tratament in plagile toracice
inclusicu leziuni cardio-pericardice:
Diverse aspecte de fiziopatologie sl terapeutica asociate traumatismelor
toracice
Sindromul de detresa respiratorie acuta
ARDS (Acute respiratory distress syndrome) este un termen generic pentru
un sindrom incadrand o multitudine de semne si simptome care apar datorita
hipoxemiei si edemului pulmonar necardiogen. Anterior se folosea termenul
de detresa respiratorie a adultului, dar s-au constatat modificari similare la
copii in aceleasi conditii etiologice si fara o patologie pulmonara
preexistenta. Astazi este definit cel mai bine pe baza unor criteri fiziologice:
- marirea gradientului de presiune alolo-arte-riala (A-a) a 02;
- infiltrat pulmonar bilateral;
- scaderea compliantei pulmonare (
Scorurile traumatice in traumatismele toracice
Eluarea moderna a bolnalui traumatizat impune utilizarea
scorurilor atat in perioada prespital cat si in cea intraspital.
Aceasta se impune, atat pentru silirea rapida a gravitatii
traumatismului, cat si pentru adaptarea resuscitarii primare si
silirii tacticii ulterioare, pentru realizarea triajului in situatiile de
accidente colective si pentru area rezultatelor. Scorurile nu
reprezinta un element absolut in eluarea traumatizatilor, dar se
impun pentru motivele mai sus prezentate. Acestea se impart in
general in scoruri fiziologice (Scorul Traumatic - T.S., Scorul
Traumatic Revizuit - R.T.S. etc.) sau anatomice. Scorul

traumatic sau cel revizuit au utilitate in special in perioada

prespital. Scorul anatomic utilizat in politraumatisme este
Scorul Lezional Abreviat (Abreviated Injury Score - AIS).
Acest scor de data relativ recenta a devenit o unealta utila,
deoarece poate fi apreciat nu numai intraoperator ci,
datorita ansului tehnologic (in special investiga-tional) si in
preoperator (se poate sili numai in spital). Aceasta permite
abordarea consertoare a unor leziuni care alta data impuneau
interventia chirurgicala. AIS, silit pentru fiecare organ, prezinta
6 grade in ordinea gravitatii-(leziunea de gradul 6 presupune
imposibilitatea salrii bolnalui). Pe baza AIS se poate calcula
scorul de severitate le-zionala (Injury Severity Score), care
reprezinta suma patratelor primelor trei leziuni in ordinea
gravitatii. Acesta serveste la silirea strategiei terapeutice si la
calcularea prognosticului. Astfel leziunile clasificate prin
scorurile anatomice acceptate urmeaza urmatoare scala:
Scorul traumatic urmareste cuantificarea respiratiei, statusului
circulator si neurologic la bolnal traumatizat. Corelarea
Scorului Traumatic Revizuit (RTS) cu decesele poate fi
remarcata in graficul de acum clasic prezentat de H. Champion
(. 20).
Indicatiile toracotomiei in traumatisme
Toracotomia este o interventie cu un risc relativ ridicat, de
aceea indicatiile efectuarii in traumatismele toracice trebuie
bine cunoscute. Se constata o proportie de 14% toracotomii la
bolnavii cu traumatisme toracice inchise, respectiv 33% la cei
cu plagi toracice.
Indicatiile toracotomiei pot fi grupate in indicatii de urgenta sau
la interl.
Indicatiile de urgenta ale toracotomiei
1. Stop cardiac in (poli) traumatisme.
2. Tamponada cardiaca.
3. Leziuni ale selor mari.
4. Leziuni toracice cu pierdere de substanta parietala (cu
aparitia traumatopneei).
5. Pierdere de aer importanta pe tubul de pleurostomie.
6. Leziune traheo-bronsica documentata.
7. Leziuni ale esofagului toracic.
8. Hemotorax masiv (peste 1 000-l 500 ml pe tubul de

pleurostomie sau debit continuu de cea 150-200 ml/h in primele

3-4 ore).
9. Leziune mediastinala (ex. glont penetrant).
10. Embolie gazoasa (aer).
11. Leziune diafrgmatica. Indicatiile toracotomiei la interl
1. Hemotorax neecuat.
2. Hernie diafragmatica nerecunoscuta initial.
3. Fals anevrism.
4. Fistula de duet toracic.
5. Empiem cronic.
6. Hematom infectat.
7. Leziune traheo-bronsica nedescoperita initial.
8. Fistula arterio-venoasa traumatica.
9. Leziuni cardiace septale sau llare post-traumatice.
Contraindicatiile toracotomiei
1. Glont intratoracic care nu a produs alte leziuni.
2. Hemotorax mic sau mediu.
3. Pneumomediastin in absenta unor leziuni tra-heo-bronsice.