Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
GHID DE MANAGEMENT N
MUCOVISCIDOZ (FIBROZA CHISTIC)
Guide of management in cystic fibrosis
Prof. Dr. Ioan Popa1 (coordonator), Dr. Liviu Pop1, Dr. Zagorca Popa2,
Dr. Casandra Cl3
1Clinica II Pediatrie, Universitatea de Medicin i
Farmacie Victor Babe, Timioara
2Centrul Naional de Mucoviscidoz, Timiora
3Institutul Naional de Pneumologie Marius Nasta, Bucureti
REZUMAT
Mucoviscidoza sau fibroza chistic este cea mai frecvent afeciune monogenic autozomal recesiv, cu
evoluie cronic progresiv, potenial letal a populaiei de origine caucazian. Diagnosticul precoce i
tratamentul prompt i corect al bolii reduc morbiditatea i mortalitatea prin complicaii instalate timpuriu,
asigur o calitate optim a vieii bolnavului pentru o lung perioad de timp i inseria social a adultului cu
mucoviscidoz. n acelai timp, reduce costurile sociale ale bolii. Referatul a fost elaborat n ideea unui ghid
orientativ pentru medicul de familie i specialistul implicat n problematica mucoviscidozei. Sunt prezentate:
manifestrile clinice tipice i specifice n funcie de vrst, conduita de diagnostic i managementul bolii, din
perspectiva activitii n echip, la copil i adult.
Cuvinte cheie: mucoviscidoz, testul sudorii, genotip.
ABSTRACT
Mucoviscidosis or cystic fibrosis is the most frequent autosomal recessive monogenic disease with chronic
progressive evolution, potentially lethal for the population of Caucasian origin. Early diagnosis and appropiate
and immediate treatment reduce disease morbidity and mortality through early complications installed, ensuring
optimum quality of patients lives for a long time and a social insertion of adult with cystic fibrosis. At the same time
reduce the social costs of the disease. This paperwork was elaborated as a guide for the family doctor and
specialist involved in this issue. There are presented: typical clinical manifestations and specific age-based, the
guidance of diagnostic and disease management, from the perspective of team work, in child and adult.
Key words: cystic fibrosis, sweat test, genotype.
INTRODUCERE
Mucoviscidoza (MV) sau fibroza chistic este
cea mai frecvent afeciune monogenic autozomal recesiv, cu evoluie cronic progresiv, potenial letal a populaiei de origine caucazian.
Clasic, incidena MV la populaiile de origine
caucaziac, este n medie de 1:2000 1:2500 nounscui, cu o frecven a heterozigoilor de 1 la 25
de persoane.
Adres de coresponden:
Prof. Dr. Ioan Popa, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, Piaa Eftimie Murgu, Nr. 2, Timioara
98
MUCOVISCIDOZA LA COPIL
1. Diagnostic
Diagnosticul precoce i tratamentul prompt i
corect al bolii reduc morbiditatea i mortalitatea
prin complicaii instalate timpuriu, asigur o calitate optim a vieii bolnavului pentru o lung perioad de timp i inseria social a adultului cu
MV. n acelai timp, reduce costurile sociale ale
bolii.
Clasic, diagnosticul MV pornete de la elementele clinico-anamnestice caracteristice i este
confirmat prin testul sudorii.
Manifestri clinice tipice:
simptome respiratorii: tuse, la nceput intermitent, iritativ; n timp devine un eveniment zilnic, cu exacerbare nocturn i dimineaa la trezire. Odat cu progresiunea
bolii, devine productiv, paroxistic, cu sput
abundent;
scaune diareice: instalate precoce, indiferent de alimentaie, cu caracter steatoreic,
3-4 /zi, voluminoase, aderente la scutec;
faliment al creterii: staionare/scdere
ponderal, n ciuda unui apetit bun i a unui
aport nutriional corespunztor;
Manifestri clinice n funcie de vrst:
prenatal: la examenul ecografic se pot
observa dilatri ale anselor intestinale, calcificri peritoneale, intestin fetal hiperecogen; la fei cu MV, aceste manifestri se
menin pn la natere, iar la cei neafectai,
dispar nainte de trimestrul III de sarcin;
nou-nscut i sugar: ileusul meconial (15%
dintre nou-nscui sunt afectai; lipsa diagnosticului duce invariabil la peritonit meconial), faliment al creterii chiar i n absena steatoreei, icter prelungit cu caracter
obstructiv, gustul srat al sudorii, edemele
99
hipoproteice, hiponatremie/hipokaliemie i
alcaloz metabolic pseudosindrom de
pierdere de sare (sindrom Bartter), sngerri,
peteii (hipoprotrombinemie prin deficit de
vitamina K), anemie hemolitic prin deficien de vitamina E, fontanel bombat
prin deficit de vitamina A, fenomene de
wheezing recurent, mini de spltoreas (se
observ n timpul bii zilnice a sugarului);
copil mic: fenomene astmatice, polipi nazali,
sinuzite recurente, prolaps rectal, dureri abdominale cu caracter cronic (sindrom de
obstrucie intestinal distal), fenomene de
prostraie i deshidratare prin oc de cldur,
n anotimpul cald;
copil mare i adolescent: hepatomegalie,
hipertensiune portal (prin ciroz biliar)
pancreatite recurente (n special la cei cu
insuficien pancreatic), pubertate ntrziat, intoleran la glucoz/diabet zaharat
insulino necesitant.
Modaliti de diagnostic
Testul sudorii
Testul sudorii rmne metoda gold standard
n diagnosticarea bolii. Evalueaz concentraia de
ioni de clor i sodiu din sudoare.
Elemente de alarm care impun efectuarea testului sudorii sunt prezentate n tabelul 1.
Valori normale ale electroliilor n sudoare: <40
mMol/l; valori pozitive (copii > 60 mMol/l
adolesceni i aduli tineri >70 mMol/l); valori
echivoce: ntre 40-60 mMol/l se repet obligatoriu i se interpretez n context clinic.
Diagnosticul molecular (testul genetic)
Descoperirea locusului genei patologice, a
permis introducerea ca metod de diagnostic a
testului genetic. Identificarea ambelor alele patologice constituie confirmarea absolut a diagnosticului.
Alte teste de diagnostic: msurarea diferenei de
potenial nazal, dozarea tripsinei imunoreactive.
n concluzie, diagnosticul de MV nu este ntotdeauna uor; de la tabloul clinic complet cu faliment
al creterii i infecii pulmonare repetate, pn la
formele atipice care evolueaz exclusiv cu infertilitate
masculin, prin azoospermie obstructiv.
Fenotipuri n mucoviscidoz
a) cazuri tipice:
debut precoce;
boal respiratorie cronic;
insuficien pancreatic;
infertilitate masculin;
testul sudorii pozitiv.
100
Tabelul 1
Manifestri
sino-pulmonare
tuse cronic
wheezing recurent
pneumopatii
recidivante
hiperinflaie precoce
i persistent
atelectazie cu
caracter fugace i
recidivant la nounscut
infecii respiratorii
repetate i trenante
(n special cu
Stafilococ auriu i
Pseudomonas)
polipoz nazal
sinuzite recidivante
b)
c)
d)
Manifestri
digestive
ileus meconial
icter colestatic neonatal
diaree cronic cu
steatoree
prolaps rectal recidivant
vrsturi inexplicabile
sindrom dureros
abdominal recurent
(sindrom de obstrucie
intestinal distal)
pancreatit recurent
ciroz i hipertensiune
portal
apendice mucoid infiltrat
Invaginaie intestinal
recurent sau la vrst
necaracteristic
Altele
istoric familial de MV
frai decedai ca nou-nscui sau sugari,
fr diagnostic
gustul srat al sudorii
cristale de sare pe tegumente
staionare ponderal sau cretere lent
sindrom de pierdere de sare
oc de cldur
diatez hemoragic,
hipoprotrombinemie neonatal
(deficien de vit. K)
edeme (hipoproteinemie)
anemie hemolitic (deficien de vit. E)
fontanel bombat, cecitate nocturn
(deficien de vit. A)
calcificri scrotale
azoospermie obstructiv
pubertate ntrziat
hipocratism digital
Fizioterapia
Fizioterapia, aplicat consecvent, este cel mai
important factor n prevenirea infeciei i, alturi
de antibioterapie, contribuie la eradicarea acesteia.
Fizioterapia trebuie inclus n mod obligatoriu n
programul de management al oricrui bolnav cu
MV. Ea trebuie nceput imediat dup ce s-a pus
diagnosticul i trebuie efectuat zilnic, att n
absena, ct i n prezena exacerbrilor infecioase,
cnd numrul edinelor crete.
Tehnicile de fizioterapie se vor alege n funcie
de: vrsta bolnavului, statusul clinico-evolutiv,
compliana i preferinele bolnavului, experiena
fizioterapeutului, nivelul socio-economic i cultural al familiei. Fizioterapia bolnavului cu MV
cuprinde: tehnici de clearance respirator, exerciii
fizice, terapie inhalatorie (aerosoloterapie).
Tehnici de clearence a cilor respiratorii
1. Tehnici convenionale
a) Ciclul Activ al Tehnicilor Respiratorii
(CATR)
Mobilizeaz i elimin secreiile bronice n
exces. Componentele acestuia sunt: controlul
respiraiei, exerciiile de expansiune toracic, tehnica expirului forat. Regimul este flexibil, adaptat
fiecrui bolnav n parte, putnd s varieze de la o
zi la alta.
b) Drenajul Autogen DA
Se poate efectua n poziie eznd sau culcat,
cuprinznd: inspirul la diferite volume pulmonare
(joase, mijlocii sau nalte), apneea postinspiratorie
i expirul dozat.
c) Drenajul Autogen Modificat DAM
101
102
Se verific culturile dup 14 zile, continunduse terapia profilactic, dac cultura este
negativ. Dac cultura se menine pozitiv, se
continu aceeai asociere nc 4 sptmni.
La cei care nu s-au sterilizat, nainte de a
accepta o infecie permanent, se iniiaz tratament intravenos cu dou antibiotice
(flucloxacilin sau teicoplanin + gentamicin
sau clindamicin) 14-21 de zile.
Exacerbarera infeciei cu Stafilococ auriu coaguleaz pozitiv:
tratament intravenos cu o cefalosporin de
ultim generaie (ceftriaxon) + un aminoglicozid sau vancomicin 14-21 de zile.
Tratamentul infeciei cu Haemophilus influenzae
la bolnav asimptomatic, dar cu cultur pozitiv:
antibiotice administrate oral n cure de 7-14 zile:
amoxicilin, augmentin, cefalosporine;
la bolnav simptomatic, cu infecie persistent
se administreaz intravenos cefalosporine.
Tratamentul infeciei cu Pseudomonas aeruginosa
De identificarea precoce i tratamentul profilactic al infeciei cronice cu Pseudomonas aeruginosa depinde n mare msur calitatea vieii
bolnavului cu MV i rata de supravieuire a acestuia.
Infecie recent (prima cultur pozitiv)
3 sptmni: ciprofloxacin oral + colimicin
n aerosoli; se efectueaz cultur de control:
cultur negativ se continu exclusiv cu
colimicin n aerosoli 3 luni
cultur pozitiv aceeai asociere nc 3
sptmni
cultur
cultur negativ se continu exclusiv cu
colimicin n aerosoli 3 luni
cultur pozitiv antibiotic intravenos
(ceftazidim, tobramicin) 14 zile
+ colimicin n aerosoli cel puin 3 luni
Infecie cronic
Se consider infecie cronic dup 6 luni de
culturi pozitive sau n momentul n care au aprut
anticorpii antipseudomonas.
se continu terapia inhalatorie cu colimicin
sau se va nlocui cu tobramicin (eventual
preparatul TOBI, special sintetizat pentru
administrare n aerosoli; nu este nc nregistrat n Romnia); se asociaz 2 antibiotice cu spectru anti Pseudomonas, administrate intravenos, n cure de 14-21 de zile, la
interval de 3 luni.
episoade minore de exacerbare a infeciei,
ntre 2 cure de antibiotice: se administreaz
ciprofloxacin, 14 zile.
103
104
105
106
3. DISPENSARIZARE
Dispensarizare (pacientul aflat n eviden cu
stare clinic controlat)
Centrul local (policlinic, cabinet specializat)
lunar (cazurile nou diagnosticate sau bolnavii
cu stare clinic general alterat vor fi examinai
mai frecvent): examinare fizic de rutin, greutate,
indici antropometrici, oximetrie (), probe ventilometrice, cultur din sput.
Centrul regional 1-3 luni (bolnavii cu fenotipuri uoare sau atipice pot fi examinai mai rar):
examen clinic complet, evaluarea atent a strii
de nutriie, probe ventilometrice, cultur din sput,
verificarea medicaiei i a tehnicilor de fizioterapie.
Not: n centrele regionale cu experien i cu
posibiliti tehnice, se adaug investigaiile anuale
de la nivelul centrului naional.
Centrul naional anual: istoricul evenimentelor medicale din ntregul an, examinare clinic
complet, evaluarea tehnicilor de fizioterapie +
evaluarea eficienei aerosoloterapiei, evaluarea
complet a funciei pulmonare (spirometrie +
pletismografie; test bronhodilatator; testul la efort),
evaluarea nutriional i a aportului de enzime,
consult psihologic, investigaii biologice uzuale
(atenie TTGO la toi copiii peste 10 ani), IgE
totale i specifice pentru Aspergillus, test genetic,
inclusiv pentru diagnosticul heterozigoilor din familie (prini, frai), cultur din sput, investigaii
imagistice, radiografie cardiopulmonar, CT/
HRCT, ECG, ecografie abdominal + Doppler
color pentru sistemul port, osteodensitometrie.
107
108
109
110
Sarcina
Exist studii care afirm c sarcina decurge bine
la pacientele cu MV, dar i studii care atest apariia unor complicaii.
Modificrile din timpul sarcinii pot influena
negativ starea femeilor cu boal pulmonar sever.
Poate aprea creterea frecvenei respiratorii,
consumul de oxigen, iar creterea volumului sangvin i a debitului cardiac spre sfritul sarcinii
pot duce la apariia insuficienei cardiace drepte.
Sarcina pacientelor cu MV e considerat sarcin cu risc crescut; gravida cu MV trebuie monitorizat nutriional i pulmonar.
Exacerbrile pulmonare din timpul sarcinii
trebuie tratate precoce.
Alptarea e normal.
Opiunile sfritului de via:
n ciuda progreselor fcute n tratamentul
MV, aceasta este o boal fatal i sunt puine
studii dedicate ngirjirii pacienilor cu MV
aflai n stadiul terminal;
personalul medical se teme de obicei s
discute aceste aspecte cu pacienii i cu
familia;
supravieuirea nu poate fi estimat;
frica de opioide i exagerarea reaciilor adverse duc la controlul inadecvat al simptomelor pacientului muribund.
Care sunt opiunile?
Paliaia se refer la capacitatea medicilor de a
reduce suferina pacienilor i de a ameliora calitatea vieii pacienilor. Paliaia se poate combina
cu tratamentul activ. Ea const n principal n controlul simptomelor (durere, dispnee, etc.). Opioidele pot fi folosite cu succes n tratamentul durerii
i dispneei la pacienii terminali cu MV. Se acord
o atenie deosebit calitii vieii. Familia e educat
i implicat ca membru al echipei de ngrijire.
Familiei i se acord sprijin cu privire la pregtirea
testamentului, a funeraliilor. Sunt organizate grupuri de suport pentru perioada de doliu pentru pacieni, familie, personal medical.
Planificarea n avans:
pacientul trebuie ntrebat ce ar vrea s se
ntmple n diverse situaii, pe cine desemneaz s ia hotrri cnd nu e capabil s le
ia personal;
personalul medical trebuie s ofere alternative ale locului n care pacientul dorete
s-i petreac ultimele zile: terapie intensiv,
rezerv privat, hospice, la domiciliu.
111
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.