GHEORGHE FURU

GINECOLOGIE

2005

CUPRINS
I. Anatomia organelor genitale feminine ....................................................pag 5
Organele genitale externe .....................................................................pag 5
Organele genitale interne .....................................................................pag 7
Mamelele ..............................................................................................pag 15
II. Diferenierea sexual ...............................................................................pag 19
III. Malformaiile aparatului genital feminin ............................................pag 24
IV. Fiziologia axului hipotalamo-hipofizar ................................................pag 33
V. Fiziologia aparatului genital feminin .....................................................pag 41
VI. Etapele fiziologice ale femeii .................................................................pag 48
Pubertatea .............................................................................................pag 48
Menopauza ...........................................................................................pag 54
Senescena ............................................................................................pag 61
VII. Simptomele principale n ginecologie .................................................pag 63
Durerea .................................................................................................pag 63
Leucoreea .............................................................................................pag 66
Hemoragia ............................................................................................pag 68
VIII. Tulburrile de flux menstrual ...........................................................pag 71
Tulburri prin insuficien ....................................................................pag 71
Tulburri prin exces ............................................................................pag 81
IX. Examenul ginecologic ............................................................................pag 85
Anamneza .............................................................................................pag 85
Examenul clinic ginecologic ................................................................pag 88
Examenul snului .................................................................................pag 93
X. Examinrile paraclinice n ginecologie ..................................................pag 96
Examenul secreiei vaginale .................................................................pag 96
Examenul citovaginal hormonal ..........................................................pag 98
Examenul citologic pentru depistarea cancerului de col ......................pag 100
Examenul colposcopic .........................................................................pag 101
Histerometria ........................................................................................pag 105
Histeroscopia ........................................................................................pag 106
Histerosalpingografia ...........................................................................pag 108
Alte examinri radiologice ...................................................................pag 110
Celioscopia ...........................................................................................pag 111
Examenul ecografic ..............................................................................pag 114
Biopsia de endometru ...........................................................................pag 116
Determinarea temperaturii bazale ........................................................pag 117
Puncia fundurilor de sac vaginale .......................................................pag 119
Explorarea permeabilitii tubare .........................................................pag 120
Dozrile hormonale ..............................................................................pag 121
Teste dinamice hormonale ...................................................................pag 124
XI. Infeciile genitale ....................................................................................pag 126
Vaginoza bacterian .............................................................................pag 126
Infecia cu Trichomonas Vaginalis ......................................................pag 128
Infecia micotic ...................................................................................pag 130
3

Infecia cu Chlamydia ..........................................................................pag 132

Infecia gonococic ..............................................................................pag 134
Condilomatoza genital ........................................................................pag 138
Herpesul genital ...................................................................................pag 141
Sifilisul .................................................................................................pag 143
Boala inflamatorie pelvian .................................................................pag 147
Tuberculoza genital ............................................................................pag 154
XII. Patologia tumoral a aparatului genital feminin ...............................pag 158
Tumorile benigne ale vulvei i vaginului .............................................pag 158
Cancerul vulvar ....................................................................................pag 160
Cancerul vaginal ...................................................................................pag 165
Cancerul de col uterin ..........................................................................pag 167
Tumorile benigne ale uterului ..............................................................pag 175
Cancerul uterin .....................................................................................pag 183
Cancerul trompei uterine ......................................................................pag 193
Distrofiile ovariene ...............................................................................pag 195
Tumorile ovariene. Clasificare .............................................................pag 205
Tumori ovariene epiteliale comune ......................................................pag 209
Tumori ale cordoanelor sexuale ...........................................................pag 214
Tumori cu celule lipoidice ...................................................................pag 216
Tumori ale celulelor germinative ovariene...........................................pag 216
Gonadoblastoame .................................................................................pag 220
Tumori metastatice ovariene ................................................................pag 220
Leziuni pseudotumorale .......................................................................pag 222
Diagnosticul tumorilor ovariene ..........................................................pag 225
Posibiliti terapeutice ..........................................................................pag 227
Cancerul ovarian ..................................................................................pag 228
XIII. Patologia snului .................................................................................pag 234
Semiologia afeciunilor mamare ..........................................................pag 234
Patologia netumoral a snului ............................................................pag 236
Strile displazice ale snului ................................................................pag 238
Tumorile benigne ale snului ...............................................................pag 241
Cancerul de sn ....................................................................................pag 243
XIV. Tulburrile de static uterin ............................................................pag 251
Deviaiile uterine ..................................................................................pag 251
Prolapsul genital ...................................................................................pag 253
XV. Incontinena urinar de efort ..............................................................pag 257
XVI. Endometrioza ......................................................................................pag 262
XVII. Cuplul steril ........................................................................................pag 271
XVIII. Planificare familial i contracepie ...............................................pag 281
Bibliografie ....................................................................................................pag 318
Anexe..............................................................................................................pag 325

I. ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE

Organele genitale feminine sunt mprite n organe genitale externe (vulva) i n
organe genitale interne (vaginul, uterul, trompele i ovarele).

Fig. 1 Organele genitale externe: 1. labiile mari; 2. labiile mici; 3. clitorisul;

4. orificiul extern al uretrei; 5. himenul; 6. introitul vaginal; 7. anusul; 8. muntele lui
Venus

1.ORGANELE GENITALE EXTERNE

Vulva, organul genital extern al femeii, este reprezentat de o fant anteroposterioar, mrginit de dou pliuri cutanate, labiile mari, n interiorul creia se
deschid uretra i vaginul. La femeia adult, vulva privete n jos i puin nainte i
este format din:
A.Muntele pubisului (Mons Veneris sau Muntele lui Venus), care este o
proeminen triunghiular cu vrful n jos, situat pe simfiza pubian
a) Este limitat lateral de pliurile inghinale, superior de anul pubo-hipogastric,
iar inferior se prelungete cu labiile mari;
b) Prezint pilozitate cu limita superioar orizontal (de tip ginoid).
B.Labiile mari sunt dou pliuri cutanate, lungi de circa 8 cm i late de 2 cm, cu o
fa extern cutanat i una intern pseudomucoas
a) Ele limiteaz fanta vulvar, care este nchis ca o fisur la nulipare i mai
deschis, beant, la multipare;

b) Ele se unesc nainte la comisura anterioar, iar posterior se pierd n perineu, cel
mai adesea fr s se ntlneasc. Comisura posterioar se afl la 2,5 cm de
anus;
c) Structural, labiile mari sunt consolidate de evantaiul tendinos al ligamentului
rotund, care se inser aici.
C.Labiile mici sau nimfele sunt situate nuntrul labiilor mari i orientate paralel
cu acestea
a) Sunt specifice omului, sunt roze sau maronii, umede i glabre. Pot fi complet
ascunse sub labiile mari, egale cu acestea sau le pot depi;
b) Faa intern a labiilor mici se prelungete cu vestibulul vaginal, existnd o
demarcaie net a culorii mucoasei;
c) Comisura anterioar a labiilor mici cuprinde clitorisul;
d) La extremitatea posterioar, labiile mici se ntlnesc sau nu, constituind un
plan comisural;
e) Structural, labiile mici sunt formate dintr-o dubl foi cutanat, n centrul
creia se gsete o lam fibroelastic, bogat n fibre nervoase i vase.
D.Clitorisul
a) Este un organ erectil format dintr-un corp, care se termin anterior cu un gland,
i dou rdcini ataate ramurilor ischio-pubiene;
b) Corpul, fixat printr-un ligament suspensor la simfiza pubian, se gsete la
extremitatea superioar a labiilor mici, care formeaz n jurul lui un repliu
extern, prepuul, i un repliu intern, frul clitorisului.;
c) Structural, clitorisul este format din corpi cavernoi unii pe linia median;
E.Vestibulul vaginal reprezint trecerea ntre vulv i vagin. La acest nivel, n
baza labiilor mici gsim bulbii vestibulari, formai din esut spongios erectil, care
nconjoar ca o potcoav vestibulul vaginal, subiindu-se anterior i unindu-se n
glandul clitorisului. Tot aici se deschid o serie de glande vestibulare mari i mici:
a) Glandele vestibulare mari, numite i glandele Bartholin
Sunt situate simetric la baza labiilor mici, n jumtatea posterioar a
vestibulului vaginal;
Sunt ovoide, cu axul mare de circa 1,5 cm, paralel cu vulva;
Canalul excretor, lung de 1 cm, oblic nainte i nuntru, se deschide n
poriunea mijlocie a anului labio-himenal;
Secreia acestor glande umezete vulva;
Ele sunt uor accesibile palprii.
b) Glandele vestibulare mici
Se gsesc n vecintatea meatului urinar i pe feele mediale ale labiilor
mici;
Sunt depresiuni criptice ale mucoasei;
Secreia lor, combinat cu cea a glandelor sebacee i descuamaia epitelial
a mucoasei, are un aspect alb-lptos, numit smegm.
6

2.ORGANELE GENITALE INTERNE

A.Vaginul
Vaginul este un conduct musculo-membranos situat ntre vezic i uretr
(anterior) i rect (posterior)
a) n ortostatism, vaginul are o direcie n jos i nainte i formeaz n ansamblul
su un unghi deschis posterior de circa 140;
b) n clinostatism, vaginul face cu orizontala un unghi de aproximativ 450, deschis
anterior;
c) Lungimea sa medie este de 8 cm i are un calibru variabil datorit
extensibilitii pereilor si;
d) Extremitatea inferioar prezint la virgine himenul, o membran transversal,
specific omului, care separ vaginul de vestibulul vaginal.
e) Suprafaa sa intern prezint:
Cute vaginale (plicile vaginale transversale): sunt pliuri transversale ale
mucoasei care pleac de la columna anterioar spre dreapta i spre stnga;
Coloana rugoas anterioar sau coloana longitudinal median este
mai dezvoltat dect coloana posterioar. Coloana anterioar ncepe la
orificiul vulvar, la nivelul meatului uretral, i sfrete printr-o bifurcaie
inferioar, care delimiteaz triunghiul Pawlick.
f) Orificiul extern al uretrei (meatul urinar)
Este situat ntre orificiul vaginal i clitoris;
Are diametrul de 3 - 4 mm;
Are forma circular, stelat sau de fant longitudinal;
Pe prile laterale se deschid ductele parauretrale Skene, care sunt dou
canale simetrice, lungi de 5-30 mm, cu diametrul de 1 mm, fiind de fapt
nite cripte n care se deschid glande uretrale acinoase.
g) Mijloace de fixare:
Extremitatea superioar sau fornixul vaginal se fixeaz n jurul colului
uterin;
Poriunea mijlocie este ncruciat de muchii ridictori anali, care se
ataeaz de feele laterale ale vaginului la 2-3 cm de extremitatea lui
inferioar. Fasciculul pubo-rectal constituie pentru vagin o ching
muscular a crei tonicitate menine pereii vaginali apropiai;
Extremitatea inferioar ader la fasciile perineului.
h) Raporturi:
Peretele anterior, n poriunea sa superioar, este n raport cu baza vezicii,
care este solid fixat de peretele anterior al vaginului prin intermediul
septului vezico-vaginal. Trigonul vezical corespunde cu triunghiul format
prin bifurcarea coloanei anterioare vaginale. Poriunea inferioar este intim
legat de uretr prin septul uretro-vaginal;
7

 Peretele posterior
-n segmentul su superior este n raport cu peritoneul i este separat de
rect prin fundul de sac recto-uterin al lui Douglas;
-segmentul mijlociu, de aproximativ 4 cm, se aplic direct pe rect;
-segmentul inferior este separat de canalul anal prin centrul tendinos al
perineului;
Marginile laterale ale vaginului, deasupra muchilor ridictori anali, vin
n raport cu parametrele, n care gsim arterele vezico-vaginale i plexuri
venoase. Peretele vaginal conine uneori, la acest nivel, vestigii ale
canalului Wolff, care pot fi la originea chisturilor vaginale Gartner.
Dedesubtul muchilor ridictori anali, vaginul este n raport cu muchiul
bulbospongios, bulbii vestibulari i glandele vestibulare mari.
B.Uterul
Uterul este un organ musculo-cavitar, situat n centrul cavitii pelviene, ntre
vezica urinar i rect.
a) La nulipar are circa 8 cm lungime, 5 cm lime i 3 cm grosime, precum i o
greutate circa 50 de g.
b) La multipar dimensiunile sunt mai mari cu cte un cm i are greutatea n jur
70 de g.
c) Uterul prezint n partea inferioar o ngustare, istmul uterin, care separ
uterul n dou pri:

Fig. 2: Seciune prin bazin: 1. vulva; 2. vaginul; 3. uretra; 4. vezica urinar;

5. uterul
8

 Corpul uterin, situat deasupra, de form conic i aplatizat anteroposterior. Superior prezint fundul uterin, rectiliniu la nulipar i convex la
multipar. Unghiurile laterale sau coarnele uterine se continu cu trompele
uterine, prezentnd i inseria ligamentelor rotunde i a celor ovariene
proprii. Uterul este un organ cu structur muscular a pereilor, iar n
structura sa se descriu mai multe straturi:
-peritoneul, care este stratul extern;
-muchiul uterin, miometrul, care este constituit din:
1. un strat extern, longitudinal, ansiform;
2. un strat mijlociu, stratul plexiform, constituit din fascicule musculare
aplatizate, care se mbrac unele pe altele ca i foile bulbului de
ceap (descrise de Grtler) sau ca un arc spiralat de ceasornic;
3. un strat intern, circular, care se regsete bine constituit la nivelul
colului;
-mucoasa uterin, endometrul, care are un strat bazal i unul funcional;
stratul funcional este eliminat periodic cu ocazia sngerrilor menstruale.
Colul uterin este situat dedesubt, este cilindric i divizat prin inseria
vaginal ntr-o poriune supravaginal i o poriune vaginal, vizibil cu
valvele i accesibil tueului vaginal. Poriunea vaginal prezint n centru
orificiul extern al colului, care la nulipare este punctiform, iar la multipare
este n fant transversal, mrginit de dou buze, anterioar i posterioar.
Raportul normal ntre corpul uterin i col este de 2/1.
d) Cavitatea uterin are o capacitate de 4 cm la nulipare i 5 cm la multipare i
se mparte n:
Cavitatea corporeal, de form triunghiular, cu o lungime de 25 mm la
nulipar i 35 mm la multipar;
Canalul cervical, fusiform i care are o lungime de 25 mm att la nulipare,
ct i la multipare. Pereii si prezint o serie de pliuri radiare; extremitatea
superioar a canalului cervical se confund cu istmul i reprezint totodat
orificiul intern al colului, cu o lungime de circa 5 mm;
Mucoasa uterin se numete endometru i tapeteaz att cavitatea uterin
propriu-zis, ct i canalul cervical. La nivelul orificiului extern al colului
se produce jonciunea dintre epiteliul cilindric al endocolului i epiteliul
pavimentos al exocolului n aa numita zon de jonciune.
e) Raporturi:
Corpul uterin i poriunea supravaginal a colului prezint dou fee i dou
margini laterale. Feele sunt acoperite de peritoneu, care este cu att mai
aderent cu ct ne apropiem de fundul uterin.
Faa anterioar, vezical, vine n raport cu vezica urinar prin intermediul
fundului de sac vezico-uterin. Poriunea supravaginal a colului i istmul
uterin sunt separate de poriunea inferioar a fundului vezical prin septul
vezico-uterin;
9

 Faa posterioar, intestinal, este separat de rect prin fundul de sac rectouterin al lui Douglas;
Marginile laterale corespund, n poriunea supravaginal a colului,
parametrului, unde cel mai important reper este ncruciarea arterei uterine
cu ureterul. La nivelul corpului uterin, acestea corespund mezometrului, n
care se afl artera uterin nconjurat de plexuri venoase i limfatice.
f) Poziie
Colul i corpul uterin formeaz un unghi de 100-1200 deschis nainte, numit
unghi de anteflexie uterin.El este meninut prin ligamentele rotunde i
presa abdominal.
De asemenea, axa uterului formeaz un unghi deschis nainte, de circa 100 0,
cu axa 1/3 superioare a vaginului, numit unghi de anteversie uterin.
Uterul este un organ mobil care poate ocupa diferite poziii, nu ntotdeauna
patologice. Elementul relativ fix, de referin, este istmul uterin, care este
situat n centrul excavaiei pelviene, puin naintea planului frontal ce trece
prin spinele ischiatice, n axa liniei ombilico-coccigiene, uor deasupra
planului orizontal ce trece prin spinele ischiatice.
Fa de poziia normal descris mai sus, uterul poate s fie deviat
anterior, posterior i lateral.
Deviaiile anterioare (antedeviaiile):
-hiperanteflexia const n exagerarea unghiului de anteflexie fiziologic i
poate fi izolat sau asociat cu hiperanteversia;
-hiperanteversia este rar i se produce n caz de compresie extrinsec.
Deviaiile posterioare (retrodeviaiile) sunt viciile de poziie ale uterului
cele mai des ntlnite, avnd o frecven de circa 20%:
-retroflexia constituie o plicatur posterioar a corpului uterin pe col;
-retroversia se definete prin bascularea posterioar a ansamblului uterin i
prin modificarea orientrii colului.
Deviaiile laterale (laterodeviaiile), puin frecvente, sunt descoperite
ntmpltor, cel mai adesea fr simptomatologie subiectiv i sunt de
importan practic minor.
g) Uterul este meninut n poziia sa de un sistem de suspensie i unul de
susinere.
Sistemul de suspensie:
-peritoneul se reflect de pe vezica urinar pe faa anterioar a uterului,
formnd fundul de sac vezico-uterin, mbrac uterul pe peretele anterior,
trece peste fundul uterului i pe peretele posterior i se reflect pe faa
anterioar a rectului, formnd fundul de sac recto-uterin al lui Douglas;
-ligamentele largi sunt dou formaiuni constituite din foiele peritoneului
care se ntind ntre marginile uterului i pereii excavaiei pelviene, avnd o
form ptrat; pe marginea superioar, peritoneul se reflect peste tromp,
constituind mezosalpingele; marginea intern (medial) corespunde
marginii laterale a corpului uterin i conine artera uterin i plexurile
10

venoase uterine; marginea lateral se fixeaz pe peretele bazinului, n

unghiul su superior gsindu-se pediculul vasculo-nervos lombo-ovarian,
iar marginea inferioar (baza ligamentului larg) corespunde liniei
biischiatice pe planeul pelvi-perineal;
-ligamentele rotunde sunt cordoane fibro-musculare care pleac de pe
cornul uterin, imediat sub tromp, pe sub foia anterioar a ligamentului
larg, trec prin canalul inghinal i se termin n evantai pe muntele pubian i
n structura labiilor mari;
-ligamentele utero-sacrate se ntind ntre faa posterioar a istmului i
sacru, trecnd pe pereii laterali ai rectului.
Sistemul de susinere:
-aderenele la vezic i rect: uterul, prin poriunea supra-vaginal a colului
i istm, ader la vezica urinar anterior; posterior, spre rect, aderenele se
fac prin intermediul fasciei sacro-recto-genito pubiene;
-fasciile sacro-genito-pubiene sunt condensri ale esutului conjunctiv
subperitoneal care urmeaz traiectul vaselor hipogastrice i merg de la sacru
la oasele pubiene. Ader la rect, la poriunea cervico-istmic a uterului,
domul vaginal i baza vezicii urinare; n poriunea posterioar se
organizeaz ntre istmul uterin i sacru ligamentele utero-sacrate;
-perineul este principalul mijloc de susinere al uterului; dou structuri sunt
comune att femeii, ct i brbatului: centrul tendinos al perineului i
ligamentul ano-coccigian:
1. centrul tendinos al perineului: n componena lui intr fascicole din
ridictorii anali, transversul profund, transversul superficial,
sfincterul anal intern i bulbospongios; la femeie, centrul tendinos se
gsete n spaiul dintre vagin i rect, n partea superioar vaginul i
rectul fiind unite prin fascia rectovaginal; progresnd spre planeul
pelvian, vaginul i rectul se despart, delimitnd un spaiu triunghiular
delimitat anterior de vagin, posterior de rect i n jos de tegumente;
2. ligamentul ano-coccigian este o formaiune fibroas, liniar, ntins
de la coccige la anus.
C.Trompa uterin

11

Fig. 3: Seciune transversal prin uter, tromp i ovar

a) Trompa uterin (a lui Fallopio) sau salpingele este un conduct musculomembranos simetric, care prelungete cornul uterin i realizeaz comunicarea
acestuia cu cavitatea peritoneal.
b) Situat n mezosalpinge, trompa uterin are mai nti o direcie transversal,
pn la extremitatea uterin a ovarului, urc vertical pe marginea mezoovaric
a ovarului i apoi coboar n lungul marginii libere a acestuia.
c) Trompa uterin msoar circa 10-12 cm i are patru pri:
Poriunea uterin, intramural sau interstiial, situat n grosimea
muchiului uterin, prezint un traiect oblic n sus i n afar, liniar, uneori
sinuos, cu lungimea de 1 cm i diametrul de 0,2-0,4 mm. Se deschide n
cavitatea uterin printr-un orificiu de 1 mm diametru, orificiul uterin al
trompei;
Istmul continu prima poriune, are 3-4 cm lungime i un diametru de 2-4
mm. La acest nivel, trompa este cilindric, cu perei groi, aproape
inextensibili;
Ampula continu istmul aproximativ la nivelul extremitii uterine a
ovarului. Msoar 7-8 cm lungime i are 1 cm diametru, este sinuoas,
prezint un perete subire, o consisten moale i o mare extensibilitate;
Infundibulul sau pavilionul are o form de plnie. La acest nivel, trompa
comunic cu cavitatea peritoneal printr-un orificiu extensibil de 2-3 mm
numit orificiul abdominal al trompei. Acesta este nconjurat n sens radiar
de 10-15 franjuri; dintre acestea, franjul ovarian este ataat de ovar i de
ligamentul tubo-ovarian.
D.Ovarul

Fig. 4: Seciune prin ovar

12

a) Ovarul este gonada feminin.

b) Are form ovalar, cu dimensiuni de 4/2/1 cm i suprafa neregulat.
c) Intraoperator, culoarea sa alb contrasteaz net cu culoarea roz a formaiunilor
nvecinate deoarece ovarul nu este acoperit de peritoneu.
d) El este meninut n poziie de:
Mezoovar;
Ligamentul suspensor al ovarului sau lombo-ovarian;
Ligamentul propriu al ovarului sau utero-ovarian;
Ligamentul tubo-ovarian.
e) Raporturi:
Faa lateral corespunde fosetei ovariene, determinnd recesul ovaroparietal, iar faa medial poate fi acoperit de mezosalpinge n alunecrile
posterioare ale acestuia;
Marginea mezoovaric prezint hilul ovarian, iar marginea liber
privete spre uter.
f) Structura ovarului
Ovarul nu este acoperit de peritoneu. El prezint la suprafa un epiteliu
germinativ, sub care se gsete corticala ovarului, care conine foliculi
ovarieni n diferite stadii de dezvoltare. n zona central a ovarului, n
continuarea hilului, se afl medulara ovarian;
n structura fiecrui folicul intr o celul germinal, nconjurat de celule
foliculare granuloase i tecale;
Foliculii ovarieni se dezvolt parcurgnd urmtoarele stadii: folicul
primar, secundar (cavitar) i teriar (matur, de Graaf). Nu toi foliculii
ovarieni parcurg toate cele trei stadii;
Ovarul embrionar conine aproximativ 5 milioane de foliculi, din care la
natere rmn 2 milioane. Prin degenerescen, la pubertate, n ovar rmn
n jur de 400.000, iar dintre acetia ajung n stadiul matur, api pentru
ovulaie, circa 400.
3.VASCULARIZAIA APARATULUI GENITAL FEMININ
A.Artere
a) Organele genitale externe: vascularizaia arterial a organelor genitale
externe este asigurat de artera ruinoas intern, ramur a arterei hipogastrice,
i de artera ruinoas extern, ramur din artera femural;
b) Vaginul este vascularizat de artera vaginal i hemoroidal mijlocie, care
provin din artera hipogastric, i de artera cervico-vaginal, care provine din
artera uterin;
c) Uterul: vascularizaia arterial a uterului este asigurat de artera uterin,
ramur a arterei hipogastrice, de artera ovarian, ramur din aort, i de artera
ligamentului rotund;

13

d) Trompa: irigaia arterial este asigurat de ctre artera uterin (ramura tubar)
i de ramuri provenind din artera ovarian;
e) Ovarul: vascularizaia arterial este asigurat de artera ovarian, care provine
din aort.
B.Vene
Sistemul venos respect topografia celui arterial. La nivelul organelor genitale
interne venele formeaz plexuri (ovarian, utero-vaginal i pampiniform), drenate
de:
a) Venele uterine, care se continu cu venele hipogastrice;
b) Venele utero-ovariene, care se vars n vena cav inferioar (n dreapta) i n
vena renal (n stnga);
c) Venele vaginal i ruinoas intern, care se vars n vena hipogastric;
d) Vena ruinoas extern se vars n vena safen.
C.Limfatice
a) Limfaticele ovarului se vars n ganglionii lombo-aortici;
b) Limfaticele corpului uterin dreneaz n ganglionii lombo-aortici, iliaci i
inghinali; limfaticele colului se vars n ganglionii hipogastrici, iliaci i
sacrai;
c) Limfaticele vaginului dreneaz n ganglionii hipogastrici i iliaci;
d) Limfaticele organelor genitale externe dreneaz n ganglionii inghinali i
hipogastrici.
4.INERVAIA APARATULUI GENITAL FEMININ
A.Uterul
a) Inervaia uterului provine majoritar din plexul pelvic;
b) La inervaia uterului mai particip nervul abdomino-genital i ramuri din
plexul ovarian;
c) Colul uterin este inervat separat de corpul uterin.
B.Inervaia ovarului provine din plexul lombo-ovarian.
C.Trompa este inervat din plexul lombo-ovarian i din plexul pelvic.
D.Vaginul este inervat n 2/3 superioare de plexul pelvic i cel sacrat.
E.Organele genitale externe
a) Organele genitale externe si 1/3 inferioar a vaginului sunt inervate de nervul
ruinos intern, care provine din plexul sacrat;
b) Labiile mari i pielea regiunii pubiene sunt inervate de marele i micul nerv
abdominogenital (ilio-hipogastric, respectiv ilio-inghinal).
14

F.Cile senzitive
a) Principal (superioar, ascendent): inervaia senzitiv a corpului uterin,
istmului i a orificiului intern al canalului cervical urc prin plexul hipogastric
inferior, nervii hipogastrici, plexul hipogastric superior i plexul lombo-aortic
n rdcinile rahidiene posterioare D12 L1 ;
b) Secundar (inferioar): asigur inervaia colului uterin i a 1/3 superioare a
vaginului; traverseaz plexul hipogastric inferior , urmeaz nervul pelvian i se
termin n mduva sacrat.
G.Cile motorii vin din mduv prin rdcinile anterioare lombo-sacrate i prin
plexul hipogastric inferior.
5.MAMELELE
A.Situare
Mamelele sau snii sunt dou organe glandulare aezate simetric n regiunea
toracic anterioar, ntr-o regiune delimitat superior de coasta a III-a, inferior de
coasta a VI-a sau a VII-a, medial de marginea sternului i lateral de linia axilar
anterioar.
B.Aspect macroscopic
a) Mamela este format din glanda mamar i prile moi care o nconjoar;
b) Are forma unei emisfere sau a unui con turtit care are n regiunea central o
proeminen rotunjit numit mamelon;
c) Mamela are dimensiunile variabile de la o femeie la alta, n medie avnd
dimensiunea transversal de 12 cm, vertical de 10 cm i 5 cm n sens anteroposterior;
d) Greutatea este de 200 g la femeia adult i de 500 g la femeia care alpteaz;
e) n mod obinuit, mamelele sunt n numr de dou; se mai pot intlni:
Amastia este absena uneia sau a ambelor mamele;
Atelia este absena mamelonului;
Hipermastia sau polimastia este prezena mai multor mamele;
Politelia este prezena unui numr mai mare de mameloane.
C.Structur
Mamela are n esen trei pri componente: nveliul cutanat, glanda mamar i
esutul conjunctiv-adipos, mprit de gland ntr-o poriune pre i una retro mamar.
a) nveliul cutanat
Are dou regiuni cu caracteristici diferite
Regiunea periferic, cu structura pielii, cu foliculi piloi, glande sudoripare
i sebacee;
Regiunea central, numit aria papilar. n aria papilar se descriu dou
zone distincte: areola mamar i papila mamar sau mamelonul
-areola mamar
15

b)

c)

d)

e)

1. este o regiune circular, roz la nulipare i brun la multipare, cu

diametrul de 2 2,5 cm, care circumscrie mamelonul;
2. n structura sa se remarc la periferie tuberculii Morgagni, care sunt
glande sebacee foarte bine dezvoltate; aceti tuberculi prolifereaz n
sarcin i mpreun cu glandele apocrine i sudoripare ale regiunii
vor lua aspectul caracteristic de tuberculi Montgomery;
-papila mamar (mamelonul),
1. este proeminent n mijlocul areolei mamare;
2. are form conic sau cilindric i are suprafaa neregulat i rugoas;
3. pe vrful mamelonului se deschid 15 25 de ducte lactifere;
4. n structura sa, mamelonul are i o structur muscular care joac rol
n ejectarea laptelui.
Stratul adipos premamar (anterior)
Este mai gros la periferie, se subiaz spre areola mamar i este absent in
regiunea mamelonar; este compartimentat prin o serie de septe conjunctive
lamelare n loji asemntoare cu nite pernie. De asemenea, poate comunica
printre lobii glandei mamare cu stratul adipos retro-mamar.
Corpul mamelei
Este o formaiune discoidal, mai groas n regiunea central i mai subire
spre periferie;
n regiunea periferic este mai moale, parenchimatoas, fiind format
preponderent din esut glandular, iar n regiunea central este mai fibroas,
fiind constituit din esut conjunctiv, reprezentnd sistemul canalicular.
n structura anatomic se descriu dou componente, parenchimul
glandular i stroma.
Parenchimul glandular
Se mai numete glanda mamar, fiind constituit dintr-un numr variabil de
10 -25 glande elementare sau lobi, separai ntre ei prin esut conjunctiv
dens.
La rndul lor, lobii sunt divizai prin septe conjunctive fine n lobuli, care
au o form piramidal, cu vrful spre mamelon.
Fiecare lob este format dintr-o singur gland tubulo-acinoas cu arborizaii
numeroase, iar tot sistemul su canalicular conflueaz ntr-un singur canal,
ductul lactifer sau canalul galactofor.
Ajuns la baza mamelonului, ductul lactifer prezint o dilatare fuziform de
14 mm lungime numit sinus lactifer.
Stroma mamar
Este de natur conjunctiv-adipoas, n afara sarcinii fiind predominant fa
de glanda mamar.
n regiunea sa central este mai dens, conjunctiv i nu se modific n
cursul lactaiei; n regiunea periacinoas i n jurul canaliculelor mici,
stroma este constituit din esut conjunctiv lax, mucoid i celular, care va
prolifera n cursul sarcinii.
16

 Stroma este strbtut de ramuri nervoase, vase de snge i limfatice.

f) Stratul adipos retromamar
Este un strat subire, grsos, interpus ntre glanda mamar i fascia
muchilor marele pectoral i dinat anterior.
Corpul mamelei alunec liber pe esutul retro-mamar, permind o
mobilitate remarcabil; limitarea mobilitii glandei mamare pe peretele
toracic anterior este un semn patologic, ntlnit de obicei n cancerul de sn.
D.Vascularizaia i inervaia
a) Arterele
Irigaia arterial este asigurat de ramurile mamare provenind din arterele
toracic lateral, toracic superioar i arterele intercostale posterioare 2, 3 i
4.
b) Venele
Venele mamare se formeaz din capilarele periacinoase, care se adun ntro reea venoas superficial, reeaua lui Haller, care devine vizibil la
femeia gravid.
Venele mamare urmeaz n sens invers traiectul arterelor i se vars n vena
axilar i toracic intern.

Fig. 5: Seciune sagital prin mamel

17

A: ducte lactifere; B: lobul glandular; C: canale galactofore; D: mamelonul;

E: esut grsos; F: muchiul marele pectoral; G: peretele toracic
n medalion: structura ductului lactifer
A: celule ductale; B: membrana bazal; C: lumen
c) Limfaticele
Sunt dispuse ntr-o reea superficial i una profund, care dreneaz pe trei ci:
Calea axilar trece pe marginea inferioar a pectoralului mare i se termin
n ganglionii axilari, n grupul pectoral i apical;
Calea parasternal merge pe marginea sternului i ajunge n ganglionii
supraclaviculari i direct n trunchiul jugular;
Calea transpectoral perforeaz pectoralii i se termin n ganglionii
axilari i supraclaviculari.
d) Inervaia
Inervaia provine din ramurile supraclaviculare ale plexului cervical, din
ramuri toracice ale plexului brahial i din nervii intercostali II-IV;
Exist i fibre simpatice venite pe traiectul arterelor.

18

II. DIFERENIEREA SEXUAL

1.DEFINIIE. MECANISME.
A.Definiie: Diferenierea sexual fetal este o succesiune de transformri
riguros programate n cadrul dezvoltrii embrionului, implicnd factori genetici i
hormonali, care vor duce la dimorfismul sexual (Sizonenko) .
B.Mecanisme
a) Aciunea factorilor genetici i hormonali se exercit alternativ, programnd
transformrile care au loc la nivelul gonadei primitive i apoi la nivelul
organelor genitale interne i externe.
b) Cromozomii sexuali sunt responsabili de iniierea dezvoltrii i diferenierii
gonadei primitive, dar decizia final este dat de absena sau prezena
testosteronului i a hormonului antimllerian produse de ctre testicol.
c) Evoluia spre sexul feminin este dat de absena factorilor genetici i
hormonali masculini, abseni pe toat durata perioadei de difereniere sexual.
2.ETAPE
La om, diferenierea sexual are loc n patru etape succesive (Sizonenko):
A. 1: Decizia sexului genetic;
B. 2: Diferenierea gonadelor;
C. 3: Diferenierea organelor genitale interne i externe;
D. 4:Diferenierea la nivel hipotalamic i cerebral.

A.Decizia sexului genetic

Sexul genetic este decis n momentul fecundaiei prin natura compoziiei
cromozomiale a spermatozoidului, dezvoltarea gonadei fcndu-se spre testicul n
cazul prezenei cromozomului Y sau spre ovar n absena acestuia, indiferent de
numrul de cromozomi X prezeni. Acest fenomen se datoreaz prezenei unei gene
unice, localizat pe braul scurt al cromozomului Y.

B.Diferenierea gonadelor
Gonada primitiv este localizat pe faa ventral a rinichiului primitiv
(mezonefros), fiind vizibil deja la embrionul uman de 5 mm. Iniial, gonada
primitiv este format din epiteliu celomic, care va fi colonizat ulterior de celulele
primordiale germinale, provenind din alantoid. Aceste structuri vor forma creasta
gonadic, epiteliul su fiind reprezentat de 2-3 celule cilindrice n care sunt prezente
gonocitele, separate de mezonefros printr-un strat de celule mezenchimale.
a) Diferenierea testiculului
19

 Evoluia crestei gonadice ctre testicul este un fenomen cu desfurare rapid,

spre deosebire de evoluia spre ovar, care este mult mai nceat.
esutul testicular i n special tubii seminiferi pot fi recunoscui la embrion de
la 7 sptmni (13-20 mm), coninnd celule germinative, care sunt de
dimensiuni mari.
Celulele Sertoli sunt de dimensiuni mai mici dect celulele germinative, pe
care le nconjoar, pregtind formarea tubilor seminiferi; n acelai timp se
formeaz o membran bazal, care are rolul de a izola tubii seminiferi de restul
mezenchimului.
Celulele Leydig se vor forma din esutul interstiial ntre sptmnile 8 i 9
(embrion de 35 mm), iar ntre sptmnile 14 18 vor cuprinde tot spaiul
dintre tubii seminiferi.
Producia de testosteron la nivelul celulelor Leydig ncepe din sptmna 8-a
i crete progresiv pn la 14-16 sptmni, cnd atinge valori comparative cu
cele de la adult. Dup sptmna 20, celulele Leydig involueaz, iar nivelul de
testosteron scade.
Din sptmna 12 de via a embrionului, testicolul fetal, localizat n
vecintatea rinichiului, ncepe s coboare, trece prin canalul inghinal la
mijlocul perioadei gestaionale, ajungnd n scrot n ultimele dou luni de
sarcin. Deplasarea testiculului spre locul sau definitiv de reziden este
androgen-dependent numai n segmentul inghinal i cel scrotal.
b) Diferenierea ovarului
Orientarea diferenierii gonadei primordiale spre ovar la subiecii XX
ncepe dup a doua lun de dezvoltare embrionar. Proliferarea intens a
esutului germinativ sub epiteliul celomic formeaz fascicole care vor migra
n gonada primitiv, formnd cordoanele Pflger din corticala ovarului.
ncepnd din sptmna a 9-a de gestaie, celulele germinative intr n
profaza diviziunii meiotice; la 16 sptmni, ntre cortex i centrul gonadei
apar primele celule somatice ovariene, care se vor transforma n celule
granuloase care vor nconjura oocitele, aflate n primul stadiu meiotic, stare
n care vor rmne pn la ovulaie.
Aceste structuri formeaz foliculul ovarian primar, capabil s evolueze
ctre stadiul antral i luteinizare. La vrsta gestaional de 5 luni, ovarul
conine 7 milioane de celule germinative, pn la natere numrul lor va
scdea la 2 milioane, la vrsta de 7 ani avnd doar 300.000.
La nivelul ovarului fetal, ncepnd de la vrsta embrionar de 8 sptmni,
se produce estradiol, dar rolul su n diferenierea sexual nu este cunoscut.
c) Factori hormonali
Dup diferenierea gonadelor, hormonii secretai de acestea vor determina
dezvoltarea organelor genitale interne i externe, difereniat pe sexe.
Testicolul fetal

20

-celulele Leydig produc testosteron, care atinge nivelul maxim la 12

sptmni de gestaie, fiind controlat de HCG placentar, care acioneaz la
nivelul genelor responsabile de steroidogenez;
-celulele Sertoli produc hormonul anti-mllerian sau AMH (numit i
hormonul inhibitor Mllerian); acest hormon este o gliocoprotein i este
secretat de testicol de la momentul diferenierii sale pn la pubertate;
nivelul maxim de AMH este prezent pe toat perioada de regresie a
canalelor Mller la ftul masculin, dup care scade spre natere; rolul su
nu este cunoscut, dar se presupune c el contribuie la inhibiia diviziunii
celulelor germinative masculine n cursul vieii fetale i are un efect
favorabil asupra descendenei gonadelor masculine;
-Insuline-like growth factor (IGF) este compus din 2 factori: factorul 1,
care este doar reprezentat n testicolul fetal, i factorul 2, prezent la nceput
n cantitate mare, dar care scade dup 14-16 sptmni, iar efectul su n
diferenierea sexual este neprecizat.
Ovarul fetal
-are capacitatea de a converti androgenii, dar dintre enzimele necesare n
steroidogenez are numai aromataza; spre sfritul sarcinii, steroidogeneza
ovarian fetal intr sub influena hipofizei;
-n ovarul fetal nu s-a detectat prezena de AMH.

C.Diferenierea organelor genitale interne i externe

Organele genitale interne se formeaz prin diferenierea canalelor Wolff i Mller,
care provin din mezonefrosul care nu particip la formarea gonadelor. Aceste canale se
termin n sinusul uro-genital, care se deschide n perineu la baza tuberculului genital.

21

Fig. 6: Schema organelor genitale n faz difereniat

a) Canalele Wolff
Aceste canale sunt prezente la embrionul de 4 -5 mm i servesc drept canale
excretoare pentru mezonefros, iar dup ce rinichiul ajunge la forma sa
definitiv, sub influena androgenilor se vor transforma n ductul deferent, a
crei parte anterioar va comunica cu tubii seminiferi din testicul; partea
posterioar va forma veziculele seminale.
La embrionul de sex feminin, canalele Wolff degenereaz.
b) Canalele Mller
Pot fi identificate ncepnd de la embrionul de 10 mm;
La embrionul feminin de 50 mm se identific canalul utero-vaginal format
din unirea poriunii lor terminale, care se deschide pe peretele posterior al
sinusului uro-genital;
La embrionul feminin, din ductele Mller se formeaz trompele, uterul i
treimea superioar a vaginului;
La embrionul masculin de 30 mm, sub influena AMH, ncepe regresia
ductelor Mller, care nu se mai evideniaz la embrionul de 43 mm.
c) Diferenierea sinusului uro-genital
Pn la 9 sptmni de sarcin (30 mm), organele uro-genitale sunt identice
indiferent de sexul embrionului: tuberculul mllerian proemin pe peretele
posterior al sinusului uro-genital, ntre orificiile canalelor Wolff.
Organele genitale externe se vor forma din tuberculul genital, cele dou creste
uretrale laterale i cutele sau faldurile labio-scrotale.
La embrionul feminin, organizarea vaginului const n dezvoltarea unei
plci vaginale, originar din tuberculul mllerian, care va separa sinusul
urogenital de vagin; la embrionul de 200 mm placa vaginal se transform
ntr-un canal, deschis n sus spre colul uterin.
La embrionul masculin, dezvoltarea organelor genitale externe ncepe la
dimensiunea de 43-45 mm: din placa mllerian (similar celei vaginale) se va
forma utriculul prostatic, sinusul uro-genital va crete n lungime i va forma
uretra prostatic i perineal.

22

Fig. 7: Tractul genital la embrionul de 48 mm

Cutele labio-scrotale se sudeaz i fac s creasc distana ano-genital, iar
la embrionul de 12-14 sptmni (90 mm), uretra penian este format.
Diferenierea organelor genitale masculine este condiionat de prezena
testiculului fetal i de producia de androgeni; n lipsa acestora, chiar n
absena ovarului, se va forma vaginul, iar cutele labio-scrotale nu se
sudeaz.
Testosteronul influeneaz direct diferenierea epididimului, a canalului
deferent i a veziculelor seminale; pentru formarea prostatei, a utriculelor
prostatei, a scrotului i a penisului este obligatorie reducerea testosteronului
n dihidro-testosteron, sub efectul 5-alfa-reductazei.
Eventuala administrare de estrogeni la mam n aceast perioad
dezorganizeaz acest orar de dezvoltare i genereaz diferite grade de
intersexualitate.

D. Diferenierea la nivel hipotalamic i cerebral

Identitatea sexual cerebral i hipotalamic se constituie la distan de momentul
naterii; constituirea identitii de gen i comportamental este un proces complex,
influenat direct de factorii psihosociali i de educaie.

23

III. MALFORMAIILE APARATULUI GENITAL

1.FRECVEN.CAUZE.
A.Frecven.Momentul manifestrii.
a) Malformaiile congenitale ale organelor genitale sunt relativ frecvente.
b) Ele pot fi observate de la natere sau pot rmne necunoscute pn la
pubertate, la nceputul vieii sexuale sau cnd apare sarcina.
B.Cauze
Ele sunt consecina urmtoarelor fenomene:
a) Oprirea dezvoltrii normale a organului ntr-un anumit stadiu;
b) Devierea organogenezei cu modificarea evoluiei normale a unui segment
din organ;
c) Involuii sau degenerri n organogenez;
d) Vestigii ontogenetice cu potenial organogenetic anormal n cadrul
evoluiei organului.
2.ETIOLOGIE
Este greu de identificat un factor etiologic cert pentru malformaiile aparatului
genital feminin; s-a conturat o grup de factori de risc care concur frecvent la
apariia lor, deci pot fi considerai teoretic factori etiologici:
A.Agenii fizici: radiaiile ionizante au aciune asupra diviziunii celulare, a
echipamentului cromozomial, iar mai trziu asupra organogenezei la embrion i ft;
B.Agenii chimici: intoxicaiile cronice au aciune asupra genitorilor, determinnd
modificri ale gameilor i schimbri morfofuncionale ale organismului matern;
exist o afinitate a agenilor toxici pentru anumite esuturi i, de asemenea, o aciune
teratogen a diverselor medicamente n cursul graviditii;
C.Agenii infecioi: virusurile (rubeolic, citomegalic, etc), rickettsiile, bacteriile,
protozoarele (listerioza, toxoplasmoza etc) etc;
D.Hormonii: toi hormonii steroizi sexuali androgeni i progestageni determin
tulburri n diferenierea sexual a feilor feminini; atunci cnd au fost administrai
gravidelor n primele luni de sarcin, pot determina sindromul de intersexualitate;
a) Expunerea intrauterin a ftului feminin la dietil-stilbestrol;
b) Hipertiroida i diabetul sunt factori teratogeni recunoscui.
E.Ereditatea: Patrimoniul ereditar nu se limiteaz numai la celulele germinale, el
se gsete n toate celulele organismului n dezvoltare. Factorii de mediu pot
modifica, prin mutaie, patrimoniul ereditar.
24

3.PROFILAXIA malformaiilor congenitale i dirijarea ontogenezei se bazeaz

pe evitarea i nlturarea posibililor factori nocivi.
Malformaiile aparatului genital feminin se datoreaz interveniei factorului
cauzator ntr-un moment al diferenierii sexuale, dezvoltarea ulterioar fiind n
direcia malformaiei. Logic, analiza i prezentarea malformaiilor este uoar
urmrind momentele principale ale dezvoltrii i diferenierii sexuale, dar mai
didactic pare a fi prezentarea malformaiilor specifice fiecrui segment al aparatului
genital (Hedon, Madelenat, DArgent, Frydman).
4.MALFORMAIILE VULVEI
A.Absena (aplazia) vulvei: este o anomalie important a polului inferior al
embrionului, asociat cu malformaii urinare i intestinale majore incompatibile cu
viaa.
B.Duplicitatea vulvei: toate elementele anatomice ale vulvei sunt duble; de
regul, fenomenul este prezent i la nivelul organelor genitale interne; uneori se
ntlnete i la nivelul vezicii, rectului i colonului. Chiar dac sarcina evolueaz spre
termen, feii rezultai prezint plurimalformaii i sunt frecvent neviabili.
C.Hipertrofia labiilor mici este catalogat mai repede ca o varietate anatomic
dect ca malformaie i ridic probleme de igien local dup pubertate. Dac
hipertrofia este mare i creeaz disconfort la mers i contact sexual, se poate corecta
chirurgical la nevoie.
D.Hipoplazia vulvar, insuficienta dezvoltare a vulvei, se ntlnete la paciente
cu infantilism generalizat somatic sau izolat.
E.Absena congenital a clitorisului este foarte rar.
F.Hipoplazia clitorisului nu creeaz probleme de obicei; probleme creeaz
hipertrofia de clitoris, care poate face viaa sexual imposibil i necesit reducere
chirurgical.
G.Absena congenital a perineului este excepional i este asociat cu alte
anomalii ano-vulvare.
H.Chistele vulvare congenitale sunt localizate suburetral, la glandele Skene sau
himen.
I.Malformaiile uretrale sunt reprezentate de hipospadias (uretra se deschide pe
peretele vaginal anterior) sau de epispadias (uretra se deschide dorsal, frecvent
printre dou hemiclitorisuri; fenomenul este nsoit de incontinen urinar).
25

J.Extrofia vezical este o malformaie rar (1/50.000 de nateri dup Hedon,

Madelenat), caracterizat prin absena peretelui abdominal anterior i a simfizei
pubiene, clitoris bifid i labii divergente.
K.Deschiderea unui ureter sau a ambelor uretere la vulv este nsoit de
incontinen urinar .
L.Anusul vestibulo-vulvar este cea mai frecvent malformaie ano-rectal; se
formeaz prin dezvoltarea parial sau incomplet a septului uro-rectal i coexist cu
malformaii ale bazinului; sfincterul vestibular poate asigura o continen eficient.
5.MALFORMAIILE HIMENULUI
A.Absena himenului se asociaz aplaziei vulvare.
B.Himenul situat la profunzime anormal, la 2-4 cm de la orificiul vulvar.
C.Imperforaia himenal duce la formarea unui hematocolpos n momentul
apariiei menstruaiei.
D.Himenul micro-perforat prezint 2-3 orificii de mici dimensiuni, de regul n
regiunea suburetral, care permit scurgerea cu dificultate a fluxului menstrual; la
debutul vieii sexuale, deflorarea este imposibil i se produce de obicei chirurgical.
E.Himenul septat const n mprirea himenului printr-un sept, care se rupe cu
ocazia deflorrii sau a primei nateri.
F.Himenul crnos, hipervascularizat, face dificil deflorarea i poate cauza
hemoragii; de multe ori este necesar deflorarea chirurgical.
G.Chisturile himenale au originea n epiteliul pavimentos sau n esutul
conjunctiv; ele sunt vestigii ale canalelor Wolff sau Gartner.
H.Himenul inelar sau complezant permite viaa sexual fr a se rupe; ruperea
lui se produce cu ocazia primei nateri.
6.MALFORMAIILE VAGINULUI
A.Diafragmele congenitale ale vaginului
Diafragmele congenitale ale vaginului sau septurile transversale sunt localizate
cel mai des n treimea superioar a vaginului (46%), pot fi unice, multiple sau etajate,
ngustnd lumenul vaginului n diverse grade, pn la obstrucie complet.
a) Septurile complete
26

 Sunt descoperite n marea majoritate a cazurilor la pubertate, cauznd

hematocolpos, dar pot fi evideniate i mai devreme din cauza formrii de
hidrometrocolpos.
Acumularea intravaginal a sngelui menstrual determin un tablou clinic
zgomotos cu dureri n hipogastru i depistarea unei formaiuni tumorale,
dureri supra-simfizare sau difuze n bazin.
Diagnosticul se poate face relativ uor prin examen ecografic, care va
descrie colecia cantonat n vaginul destins, palpabil prin tueu rectal.
Situaia se rezolv chirurgical, prin incizia septului
b) Septurile incomplete
Sunt descrise sub form semicircular (falciform), proeminnd n lumenul
vaginal sau inelare, ocupnd circumferina vaginului i avnd un orificiu
central sau excentric, de dimensiuni variabile.
B. Septurile longitudinale ale vaginului
Septurile longitudinale ale vaginului mpart vaginul n lungime n dou caviti
permeabile; ele pot fi:
a) Complete: se ntind pe toat lungimea vaginului, de la col la himen (49%);
b) Incomplete (51%).
Frecvent septurile longitudinale ale vaginului se pot asocia cu malformaii ale
colului sau ale uterului.
c) Hemi-vaginul orb, n deget de mnu, este asemntor cu vaginul septat
longitudinal, cu un vagin de aspect normal i funcional, iar cellalt mai
rudimentar, terminat n deget de mnu, fr a ajunge la col.
C. Aplazia vaginal
a) Aplazia vaginal total
Este rar, frecvena sa fiind de 1 la 4 5000 de nou-nscui feminini.
n prezena unei vulve de aspect normal, tueul vaginal evideniaz o
obstrucie vaginal complet, iar tueul rectal evideniaz absena vaginului
i a uterului n prezena ovarelor.
n 90 % dintre cazuri este vorba de sindromul Rokitansky-KsterHauser: sunt prezente dou formaiuni musculare de mrimea unei ciree
(coarnele uterine), de la care pleac trompele bilateral spre ovare de aspect
normal, funcionale; vestigiile coarnelor uterine sunt unite ntre ele de o
bandelet reprezentnd vestigii ale lamei utero-vaginale, cuprins ntr-un
pliu al peritoneului.
b) Aplazia vaginal total asociat cu uter normal
Este o eventualitate rar, fiind ntlnit la 8% dintre aplaziile vaginale; se
complic la pubertate cu fenomene de retenie menstrual.
c) Aplazia vaginal parial
Are aspectul clinic al unui diafragm transversal complet cu grosime de la 1
la 4 cm i dup localizare pot fi joase, n 1/3 inferioar a vaginului, medii
sau superioare, n 1/3 superioar a vaginului.
27

 Uterul, trompele i ovarele sunt de obicei funcionale.

7.MALFORMAIILE UTERULUI
Se ntlnesc cu frecvena de 2%. Exist mai multe clasificri ale malformaiilor
uterine, dar cea mai folosit este cea emis de ctre R. Musset n 1964 (Hedon,
Madelenat):
A.Aplaziile uterine
Se manifest n grade diferite, dup cum aplazia afecteaz uni sau bilateral
canalele lui Mller, fiind total sau parial. Aplazia unilateral total genereaz
uterul unicorn adevrat; cea parial definete uterul pseudo-unicorn, mult mai
frecvent ntlnit.
B.Hemiuterul
Hemiuterele sunt rezultatul persistenei canalelor Muller; dup gradul lor de
persisten realizeaz:
a) Uterul bicorn-bicervical, ntr-un vagin unic sau septat;
b) Uterul bicorn-unicervical.
C.Uterele septate.
Se formeaz din cauza lipsei de resorbie a pereilor canalelor Muller, dup
alipirea lor. Anatomic ele pot fi:
a) Uterul septat total: septul se ntinde de la orificiul extern al canalului cervical
i mparte n dou colul, istmul i cavitatea uterin;
b) Uterul sub-septat are colul unic, nedivizat de ctre sept, dou istmuri i dou
caviti uterine;
c) Uterul septat corporeal: colul este unic, istmul la fel, iar cavitatea uterin este
parial divizat de sept, care pleac de la fundul uterului; dac septul se ntinde
pe mai puin de 1/ 2 din cavitate, uterul se mai numete arcuat.
D.Uterele comunicante
Au fost descrise de ctre Musset n 1964, fiind derivate din uterele septate total
care au comunicare ntre cele dou caviti:
a) Uterul septat complet comunicant este un uter septat complet, care are
comunicare ntre cele dou caviti la nivelul istmului;
b) Uterul septat complet comunicant cu un vagin nchis (n deget de mnu);
c) Uterul septat corporeal, comunicant istmic-bicervical este un uter cu sept
corporeal, istmul unic, comunicant, i bicervical.
8.MALFORMAIILE TROMPELOR
A.Absena trompei este rar i este asociat de obicei cu malformaii i agenezia
coarnelor uterine i a ovarului.
B.Hipoplazia: trompele sunt subiri i sinuoase, subdezvoltate.
28

C.Atrezia: trompele sunt rudimentare, fr lumen sau obstruate.

9.MALFORMAIILE OVARELOR
A.Agenezia ovarian: absena complet a gonadelor (agonadism).
B.Disgenezia gonadic: involuia congenital parial sau total a gonadelor;
clasic se descriu trei tipuri :
a) Sindromul Turner (frecvena 3 la 10.000 de femei):
Cariotip 45 X sau mozaicuri (45 X / 46 XX);
Hipotrofie statural;
Malformaii asociate : bolt palatin ogival, torace larg, gt palmat, cubitus
valgus;
Limfedem congenital;
Inserie joas a pilozitii frontale i occipitale;
Distrofii osoase;
Ovarele nlocuite de bandelete fibroase.
b) Disgenezii gonadale mixte:
Mozaic 45X / 46 XY;
Ovarul dintr-o parte este nlocuit cu o bandelet fibroas, cel opus este
nlocuit cu un testicul disgenetic.
c) Disgeneziile pure.
Cariotip normal, 46 XX sau 46 XY;
Fenotip feminin, infantilism genital;
Ovarele nlocuite cu bandelete fibroase.
C.Se mai descriu:
a) Diferite grade de hipoplazie, asociate cu un tract genital normal dezvoltat; se
manifest prin tulburri menstruale;
b) Se poate ntlni excepional coexistena ntr-o gonad, ovotestis, a esutului
testicular cu esut ovarian;
c) Ovare supranumerare: existena a mai mult de dou ovare, asemntoare;
este o posibilitate embriologic descris n cteva cazuri;
d) Ovarele accesorii: esut ovarian cantonat n vecintatea ovarului iniial,
frecvent conectate la acesta, sugernd originea comun;
e) Ovarul ectopic: esutul ovarian se dezvolt ectopic, n mod obinuit n
vecintatea rinichiului, la polul su inferior.
10.INFANTILISMUL GENITAL
A.Definiie: Infantilismul genital este o malformaie a ntregului aparat genital,
care este insuficient dezvoltat, rmnnd n stadiul infantil.
29

B.Complicaii ginecologice
Aceast stare este asociat cu o serie de tulburri fiziologice: amenoree, dereglri
menstruale, dispareunie sau sterilitate.
C.Complicaii obstetricale
a) n caz de sarcin, aceasta este ameninat de avort spontan i se manifest prin
avorturi repetate. Avorturile, numite n trepte, se produc la vrste progresiv
crescnde de sarcin, n final ajungnd la termen, moment dup care, dac
urmeaz alte sarcini, acestea vor fi duse la termen fr probleme;
b) Naterea i delivrena vor fi marcate de insuficienta dezvoltare a muchiului
uterin:
Hipotonie,
Travalii prelungite, deseori terminate prin intervenii obstetricale sau
chirurgicale,
Hemoragii prin insuficiena hemostazei fiziologice.
11.HERMAFRODITISMUL
A.Definiie: Este o malformaie rar, caracterizat prin prezena la acelai individ
a organelor genitale ale ambelor sexe. Mai des, se poate constata un traiect genital
care, parial sau n totalitate, nu corespunde gonadelor respective
(pseudohermafroditismul).
B.Cauze: Aceast malformaie are o explicaie embriologic, pn la stadiul de 25
mm embrionul fiind un hermafrodit i avnd elementele necesare spre a se dezvolta
fie ctre un sex, fie ctre cellalt.
a) n acest stadiu, gonadele nu sunt difereniate, iar embrionul posed att canale
Mller, ct i canale Wolff;
b) Cauzele care determin dezvoltarea ambelor elemente, masculine i feminine,
sau insuficienta lor difereniere, nu sunt n ntregime cunoscute. Se presupun:
O insuficien hormonal a gonadelor fetale (steroidogenez deficitar),
probleme de producie sau efect al hormonului antimllerian
(hermafroditismul masculin);
O excreie n exces a hormonilor androgeni;
O stare anormal hormonal matern, care influeneaz n mod patologic
dezvoltarea organelor genitale ale produsului de concepie.
C.Hermafroditul adevrat este purttor ntr-o parte a unui ovar i n partea
opus a unui testicul sau a unui amestec al acestor esuturi glandulare, ovotestis uni
sau bilateral.

30

D.Pseudo-hermafroditul are gonadele corespunztoare unui sex, masculin sau

feminin, dar organele genitale externe sau alte poriuni ale tractului genital sunt
corespunztoare sexului opus:
a) Dac glandele genitale sunt testicule, pseudohermafroditismul poart numele
de androginoid (mascul cu caractere feminine);
b) Dac glandele genitale sunt ovare, pseudohermafroditismul poart numele de
ginandroid (femel cu caractere masculine). La acest tip se asociaz aproape
totdeauna o hipertrofie a glandelor suprarenale, a cror funcie exagerat are
rol virilizant.
E.Hermafroditismul masculin
a) Cauze: se consider (Novak) c hermafroditismul masculin se datoreaz unor
probleme n biosinteza sau aciunea testosteronului la embrion i unor
probleme de producie sau de expresie biologic a hormonului antimllerian.
b) Clasificare
Novak propune mprirea hermafroditismului masculin n 4 grupe:
Hermafroditism prin defecte de coordonare a produciei de testosteron i
de hormon antimllerian la nivelul sistemului nervos central;
Hermafroditism prin defect la nivelul gonadei, legat de sinteza de
testosteron. Defectul este de regul la nivelul multiplelor enzime care
intervin n sintez;
Hermafroditism prin defect la nivelul organelor genitale terminale:
testosteronul se produce normal, dar organele int nu l recunosc i nu
reacioneaz specific; aici este cuprins sindromul testicolului feminizat
(pseudo-hermafroditismul masculin), ntlnit cu frecvena de 1 la 60.000 de
brbai;
Hermafroditismul datorat defectelor la nivelul cromozomului X:
testiculele sunt prezente, iar organele genitale externe sunt ntr-un stadiu
ambiguu de difereniere.
c) Sindromul testicolului feminizat este caracterizat prin:
Aspect feminin, testicule prezente i organe genitale nedifereniate cert
-cariotip 46 XY;
-caractere sexuale secundare feminine;
-testicole funcionale, prezente bilateral, n abdomen sau canalul inghinal;
-uter absent, vagin absent sau rudimentar.
Anomalia de baz este lipsa receptorilor citozolici pentru dihidrotestosteron
n celulele testicolului embrionar:
-dei testicolul secret androgeni, lipsa receptorilor specifici nu iniiaz
diferenierea sexual complet;
-nivelul normal de testosteron permite conversia lui periferic n estrogeni,
care vor susine dezvoltarea snilor, dar lipsa receptorilor androgenici n
foliculul pilos face ca pilozitatea pubian i axilar s nu se dezvolte.
31

F.Hermafroditismul feminin
a) Hermafroditismul feminin se caracterizeaz prin:
Aspect somatic feminin
Cariotip 46 XX
Prezena ovarelor
Organe genitale externe de aspect masculin.
b) n mod frecvent, acest tablou clinic este asociat cu hiperplazia congenital a
glandelor corticosuprarenale (HCGS). HCGS se datorete absenei unei
enzime, 21-hidroxilaza, 11-beta hidroxilaza, 3-beta-dehidrogenaza sau 17-alfahidroxilaza, din cauza creia sinteza cortizolului este mult diminuat,
acumulndu-se produii intermediari. n funcie de aceti produi intermediari,
ca rezultat al aciunii lor specifice se contureaz:
Sindromul adreno-genital congenital:
-organe genitale externe oprite n dezvoltare ntr-un stadiu ambiguu
-virilizare marcat
-pubertate precoce (la 8 ani)
-dezvoltarea pilozitii
-hipertrofie clitoridian
-modificarea vocii
-dezvoltarea musculaturii;
Hipertensiune arterial;
Hiperproducie de ACTH.
12.ANOMALIILE MAMARE
Se ntlnesc destul de rar:
A.Amastia: absena mamelei.
B.Atelia: absena mamelonului.
C.Polimastia: mai multe glande mamare.
D.Politelia: mai multe mameloane.
E.Modificri de volum
a) Atrofia parenchimului n infantilismul genital;
b) Hipertrofia de volum, cu sau fr degenerescen grsoas .
F.Modificri de form: plate, discoidale.

32

IV. FIZIOLOGIA AXULUI HIPOTALAMO-HIPOFIZAR

1.ANATOMIA AXULUI HIPOTALAMO-HIPOFIZAR
A.Hipotalamusul
Hipotalamusul formeaz planeul ventricolului al III-lea cerebral; este delimitat
lateral de ctre talamus, de care este separat prin anul hipotalamic; inferior este
delimitat de chiasma optic, tracturile optice, pedunculii cerebrali i substana
perforat posterioar. Din punct de vedere structural, hipotalamusul se mparte n:
a) Hipotalamusul anterior, format din nucleul supraoptic i nucleul
paraventricular, formai din celule mari, neuro-secretorii (care secret ocitocina
i hormonul anti-diuretic), i nucleii preoptic i suprachiasmatic;
b) Hipotalamusul mijlociu sau poriunea tubero-infundibular, de care este
ataat hipofiza i unde se gsesc nucleii tuberali, formai din celule mici,
neuro-secretoare, care secret releasing hormonii i inhibitori dopaminergici,
care inhib secreia de prolactin;
c) Hipotalamusul posterior sau regiunea mamilar care cuprinde grupul
nuclear posterior, format din nucleul posterior al hipotalamusului i nucleul
corpului mamilar.

B.Hipofiza
a) Situare: este o gland endocrin, de form ovoidal, cuprins n scobitura eii
turceti, la baza craniului, avnd dorsal o tij de legtur cu hipotalamusul
mijlociu, care strbate dura mater;
b) Structural, hipofiza este mprit n hipofiza anterioar (adenohipofiza) i
hipofiza posterioar (neurohipofiza), care au origine, morfologie i funcii
diferite.

Fig. 8: Sistemul hipotalamo-hipofizar

33

C.Conexiunile hipotalamo hipofizare

a) Conexiunile hipotalamo-hipofizare sunt reprezentate de:
Sistemul neurosecretor magnocelular: secret ocitocina i hormonul
antidiuretic, care sunt transportate pe calea tractului supraoptico-hipofizar
(format din axonii neuronilor din nucleii supraoptic i paraventricular, care
trec prin tija hipofizei) prin fluxul axoplasmatic n lobul posterior hipofizar
(neurohipofiza);
Sistemul neurosecretor parvocelular coordoneaz secreia de FSH, LH i
prolactin n hipofiza anterioar pe calea tractului tubero-infundibular
(pornete din nucleii tuberali i infundibulari i se conecteaz la sistemul
port-hipofizar) i prin sistemul port hipofizar;
Sistemul venos port hipotalamo-hipofizar.
b) Hipofiza primete snge din carotida intern prin artera hipofizar superioar i
inferioar.
Artera hipofizar superioar se capilarizeaz n jurul axonilor tractului
tubero-infundibular i se continu cu canalele venoase ale sistemului port,
care trec prin tija hipofizei n adeno-hipofiz, unde realizeaz sinusoidele
hipofizare. n continuare, sinusoidele vor conflua n venele hipofizare
anterioare, care, prin sinusul cavernos, se vars n sistemul jugular;
Artera hipofizar inferioar capilarizeaz n jurul terminaiilor axonilor
tractului supraoptic hipofizar din neurohipofiz i se continu cu venele
hipofizare posterioare, care se vars n sistemul jugular.

c) Neurosecreia
Neuronii neurosecretori din hipotalamus conin n corpul celular i n axon
mici granule sferice n care se gsesc hormonii hipotalamici;
Eliberarea acestor hormoni se poate face pe mai multe ci:
-se elibereaz produsul de secreie n spaiul pre-sinaptic la contactul cu ali
neuroni, eliberndu-se neurotransmitori;
-se elibereaz produsul de secreie n lumenul capilar al sistemului port, de
unde este transportat ctre adenohipofiz;
-se elibereaz produsul de secreie direct n circulaia general ca i n cazul
hormonilor posthipofizari.

2.SECREIA HORMONAL HIPOTALAMIC

A.GnRH
a) n 1971, Schally izoleaz i apoi sintetizeaz un decapeptid, GnRH
(Gonadotropin Releasing Hormone), care coordoneaz funcia de reproducere
la femeie i la brbat prin intermediul FSH i LH.
b) Sediul sintezei este n nucleul arcuat al hipotalamusului medio-bazal. Exist i
neuroni GnRH extra-hipotalamici n sistemul amigdalian, sistemul limbic i n
mezencefal.

34

c) GnRH este un peptid sintetizat sub forma unui precursor format din 92 de
acizi aminai. Trecerea de-a lungul axonilor este nsoit de o maturare
biochimic a GnRH (10 aminoacizi) i GAP (56 aminoacizi).
d) Secreia GnRH este pulsatil, acest lucru fiind indispensabil unei bune
funcionri a hipofizei:
Ritmul de eliberare al LH-ului n snge este de 2 ore la brbat i de 90 de
minute la femeie n faza folicular precoce;
Ritmul se accelereaz la sfritul fazei foliculare la 50 de minute;
n faza luteal, ritmul devine 1 puls la 2-4 ore, ceea ce provoac o secreie
preferenial de FSH, lucru necesar pentru recrutarea folicular n ciclul
urmtor.
e) Dup fixarea pe receptor, aciunea GnRH depinde n principal de doi factori:
calciul i proteinkinaza C.
B.TRH (Tyrotropin Releasing Hormone)
a) Structura sa este format din 3 aminoacizi;
b) Sediul sintezei TRH este n zona paraventricular, nucleii dorso-mediali i
ariile adiacente.
C.CRH (Corticotropin Releasing Hormone) este un polipeptid care stimuleaz
eliberarea de ACTH hipofizar, precum i a peptidelor derivate din proopiomelanocortina (POMC).
D.GHRH (Growth Hormone Releasing Hormone) sau GRF stimuleaz eliberarea
GH sau somatotropinei hipofizare, numit i hormon de cretere hipofizar.
E.GAP (GnRH associated peptide) a fost identificat n placent i hipotalamus,
plecnd de la molecula precursoare a GnRH, joac un rol inhibitor asupra secreiei de
prolactina.
F.PRH (Prolactine Releasing Hormone) este factorul care stimuleaz secreia de
prolactin.
G.Somatostatina: factor hipotalamic inhibitor al secreiei hormonului de cretere
(GH); a fost izolat n 1973.
H.MSH-RH (Melanocyte Stimulating Hormone-Releasing Hormone) stimuleaz
secreia hipofizar de MSH.
I.MSH-IH are o funcie inhibitoare n secreia de MSH.

3.SECREIA HORMONAL HIPOFIZAR

A.Hormonii adenohipofizari
35

a) Noiunea de gonadotropin s-a nscut odat cu punerea n eviden a aciunii

extractelor hipofizare asupra ovarelor (Evans-Long 1921 i Fevold 1931
stabilesc dualitatea hormonilor gonadotropi FSH i LH):
FSH are aciune asupra spermatogenezei la brbat i dezvoltarea folicular
la femeie;
ICSH stimuleaz celulele interstiiale ale testiculului (Interstitial Cell
Stimulating Hormone);
LH realizeaz luteinizarea foliculului ovarian.
Gonadotropinele sunt constituite din 2 subuniti diferite, i :
-subunitatea este comun pentru FSH, LH i TSH;
-subunitatea este specific fiecrui hormon.
b) TSH (hormon tireostimulent) este un glicopeptid dimer, format dintr-o
subunitate cu 89 aminoacizi i o subunitate cu 112 aminoacizi.
c) GH (Growth Hormone) este format din 191 aminoacizi, avnd o secven
asemntoare cu prolactina (PRL) i hormonul placentar lactogen (HPL).
d) Prolactina (PRL) nu pare s fie numai un hormon lactogen; n ultimul timp i
se acord un rol fiziologic mai larg n funcia de reproducere i n echilibrul
dezvoltrii fetale.
n cursul ciclului menstrual are loc o cretere progresiv a prolactinei n
timpul fazei foliculare, un peak puin important n perioada ovulatorie i un
nivel mediu n faza luteal;
Secreia de PRL variaz i n cursul aceleai zile. Exist aproximativ 15
peak-uri de prolactin pe zi, cu un ritm circadian asemntor celui al
gonadotropinelor;
Asupra funciei de reproducere, PRL acioneaz astfel:
-la nivel central: hiperprolactinemia inhib secreia pulsatil de GnRH;
-la nivel ovarian: n procesul de maturare folicular;
Concentraie fiziologic de prolactin este necesar pentru o maturare
folicular normal. Prolactina particip, de asemenea, la procesul de
maturare ovocitar i la formarea corpului galben.
e) POMC (Peptide derivate din proopiomelanocortina) sunt reprezentate de
ACTH, -lipotropin (-LPH) i -endorfin.
f) ACTH
(Adrenocorticotropic
Hormone)
controleaz
activitatea
corticosuprarenalei; este un polipeptid alctuit din 39 aminoacizi.
g) -LPH, cu rolul fiziologic nc incomplet elucidat, servete ca precursor
pentru -endorfin.
h) MSH (Melanocyte Stimulating Hormone) este hormonul de stimulare a
melanocitelor; este secretat de celulele corticotrope similare celulelor ACTH i
-LPH.
i) Efectele fiziologice ale gonadotropinelor asupra ovarului
Gonadotropinele sunt responsabile de creterea i maturarea foliculilor
ovarieni i de derularea ciclului menstrual;

36

 FSH produce o cretere ponderal a ovarului, o cretere a foliculilor,

producia de lichid folicular i proliferarea granuloasei;
LH, legat de celulele interstiiale i tecale, este responsabil de ovulaie i de
transformarea foliculului n corp galben.
B.Hormonii hipofizei posterioare
a) Ocitocina acioneaz asupra celulelor mioepiteliale galactofore, provocnd
ejecia lactat, i asupra fibrelor musculare netede, provocnd contracii
uterine;
b) Hormonul antidiuretic (ADH) sau arginin-vasopresina provoac reabsorbia
apei la nivelul tubului colector al nefronului;
c) Aceti doi hormoni sunt sintetizai n nucleii supraoptici i paraventriculari,
apoi, prin intermediul tijei hipofizare, ajung n hipofiza posterioar, unde trec
direct n capilare i apoi n circulaia general.
4.STEROIDOGENEZA OVARIAN
A.Mecanism. Etape.
n steroidogenez s-a constatat recent cooperarea a dou tipuri de celule de origini
diferite, cu caractere structurale bine difereniate, care coopereaz armonios,
asigurnd un profil hormonal bine reglat (teoria celor dou celule).
a) Primul tip sunt celule granuloase, de origine mezotelial. ncepnd de la
debutul foliculogenezei (sptmna a 16-a) pn la prima ovulaie i apoi la
fiecare ciclu, acestea i asum rolul de transformare a androgenilor n
estrogeni, ele fiind FSH dependente.

Fig. 9: Teoria steroidogenezei prin cele dou celule

37

b) Al doilea tip, celulele tecale, sunt de origine mezenchimatoas, LH

dependente, sunt responsabile de producerea de androgeni i apoi, dup
ovulaie, de luteinizare, asumndu-i producia progesteronului.
c) Steroidogeneza are trei stadii principale:
Sinteza pregnenolonului din colesterol,
Sinteza steroizilor cu 19C (4-androstendion) din pregnenolon,
Sinteza steroizilor cu 18C :din 4-androstendion.

B.Secreia estrogenic
a) Este n principiu reprezentat de secreia de 17-estradiol:
Secretat de foliculi n cadrul dezvoltrii foliculilor, apoi de foliculul
dominant n faza folicular tardiv la nivelul tecii interne, a granuloasei,
care particip la sinteza estrogenilor prin aromatizarea androgenilor;
n faza postovulatorie, estradiolul provine mai ales din celulele luteale, a
cror secreie principal este ns progesteronul;
Estradiolul circul legat de o protein, SHBG (Sex Hormone Binding
Globulin), al crei nivel circulant este de 3 ori mai ridicat la femei dect la
brbai, respectiv 8 fa de 3 ng/ml.
b) Efectele fiziologice ale estrogenilor
Estrogenii au efecte periferice, metabolice i centrale.
Efecte periferice
-mucoasa vaginal:
1. favorizeaz proliferarea celular;
2. inhib descuamarea celulelor superficiale, permind maturarea
acestora;
3. asigur troficitatea mucoasei vaginale.
-glanda mamar:
1. este sensibil la estrogeni, dar nu urmeaz fluctuaiile zilnice;
2. favorizeaz multiplicarea canalelor galactofore;
3. determin creterea snilor la pubertate;
4. menine structura mamar i fenomenele ciclice mamare la femeia
adult.
-alte mucoase: rol trofic pe mucoasa bucal i vezical.
-glande sebacee: scade secreia, antagoniznd aciunea androgenilor.
-sistemul cardio-vascular:
1. tensiunea arterial i pulsul cresc uor premenstrual;
2. crete tendina la hipercoagulabilitate printr-o cretere uoar a
factorilor de coagulare i angiotensinogenului.
Efecte metabolice
-metabolismul osos:
1. indirect, prin interferena cu hormonii care acioneaz direct pe os i
anume:
38

I. faciliteaz aciunea calcitoninei, care inhib resorbia

osteoclastic;
II. scade sensibilitatea osoas la aciunea parathormonului;
III. favorizeaz absorbia intestinal de calciu.
2. direct: 17 -estradiolul acioneaz asupra osteoblastelor prin creterea
activitii lor i formarea matricei osoase.
-metabolismul lipidic:
1. diminu colesterolul total prin reducerea tuturor fraciunilor;
2. scade nivelul plasmatic de trigliceride;
3. favorizeaz depunerile de grsimi la nivelul snilor i esutului
subcutanat.
-metabolismul proteic: creterea uoar a sintezei proteice, n special la
nivel hepatic, a proteinelor transportoare.
-metabolismul hidro-mineral: favorizeaz acumularea apei n esuturi,
favoriznd apariia edemelor.
-metabolismul glucidic; nu pare a fi afectat semnificativ de ctre estrogenii
endogeni.
Efecte centrale: estrogenii determin predominana sistemului
parasimpatic, influeneaz favorabil starea psihic a femeii i cresc
libidoul.

C.Secreia de progesteron
a) Etape
Progesteronul este un steroid cu 21 atomi de carbon i apare n cantiti
semnificative n circulaie puin nainte de descrcarea preovulatorie de
gonadotropine, dup care nivelul su circulant crete progresiv odat cu
luteinizarea celulelor granuloase, ajungnd la nivelul cel mai ridicat n ziua a
6-a postovulator (6-20 ng/ml). Acest nivel scade rapid n faza premenstrual
imediat.
b) Efectele fiziologice ale progesteronului sunt efecte periferice, metabolice i
centrale. Progesteronul nu poate aciona fr aciunea prealabil a estrogenilor,
progesteronul singur neavnd nici o influen notabil asupra esuturilor int.
Efecte periferice
-mucoasa vaginal: are aciune antiproliferativ, cu accelerarea proceselor
de descuamare n placarde, cu plicaturarea marginilor celulare;
-mucoasa bucal i vezical: sufer aceleai transformri;
-esutul muscular: inhib contractilitatea musculaturii netede;
-glanda mamar: progesteronul nu acioneaz dect pe un esut glandular
pregtit n prealabil de estrogeni i n sinergie cu estrogenii, determinnd o
proliferare alveolo-acinoas;
-glande sebacee i piele: efect antiandrogenic;
-sistemul cardio-vascular: activeaz factorii fibrinolitici.
Efecte metabolice
-sunt puin evidente;
39

-este bine stabilit efectul progesteronului asupra metabolismului hidromineral: progesteronul intr n competiie cu mineralcorticoizii la nivelul
tubului distal, avnd un efect antialdosteronic (diuretic);
-efectul asupra metabolismului proteic se manifest prin creterea uoar a
catabolismului proteic.
Efecte centrale
-efect termogenic: progesteronul acioneaz asupra centrului termic din
diencefal, determinnd creterea temperaturii bazale;
-stimuleaz sistemul simpatic, determinnd tulburri digestive (constipaie);
-determin o uoar instabilitate psihic.
D.Secreia de hormoni androgeni
a) Structur: androgenii sunt steroizi cu 19 atomi de carbon, derivai ai nucleului
androstenic.
b) Secreia androgenilor se face la nivelul celulelor stromale i a celulelor Berger
ale hilului ovarian. Alte surse de androgeni la femeie le reprezint glandele
suprarenale i conversia periferic n esutul adipos subcutanat.
c) Principalii androgeni secretai de ovar sunt:
Dehidroepiandrosteron (DHEA), care este transformat n 4 androstendion i sulfat de DHEA i este eliminat prin rinichi ca 17cetosteroizi;
4 - androstendion : este secretat de ovar i suprarenal n cantiti egale;
Testosteronul circulant - este produs n proporie de 15% de ovar i de
15% de suprarenal, iar 70% provine din conversia periferic.
d) 99% din testosteron circul legat de SHBG i este singurul androgen activ
biologic la femei prin fraciunea de 1% care circul liber.

40

V. FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

CICLUL MENSTRUAL
1.CICLUL MENSTRUAL
A.Definiie
Ciclul menstrual se definete ca totalitatea modificrilor ciclice care survin n
organismul femeii mature n intervalul dintre prima zi a menstruaiei i prima zi a
menstruaiei viitoare; manifestrile fiziologice se manifest la nivelul ntregului ax
hipotalamo-hipofizo-ovarian, descriindu-se un ciclu ovarian, vaginal, uterin i tubar, sub
controlul hormonal hipotalamo-hipofizar, integrat n cadrul gonadostatului feminin.
B.Gonadostatul feminin.

Fig. 10: Gonadostatul feminin

Termenul de gonadostat feminin definete totalitatea mecanismelor de reglare a
funciei gonadice; centrul su este reprezentat de hipotalamus, care coordoneaz
funcionalitatea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, determinnd modificri:
a) Ciclice, specifice, la nivelul organelor int: ovar, endometru, vagin, trompe,
sn;
b) Generale-asupra tuturor organelor;
c) Psiho-afective.
C.Ciclul menstrual are trei faze succesive:
a) Faza folicular;
b) Ovulaia;
c) Faza luteal.
D.Faza folicular
a) Faza folicular este dominat de transformrile care au loc n foliculii
ovarieni:
41

 Recrutarea foliculilor;
Selectarea foliculului dominant;
Maturizarea funcional a structurilor foliculare;
Producia de hormoni steroizi.
b) La nceputul fiecrui ciclu menstrual , un grup de foliculi ovarieni dobndete
abilitatea de a rspunde la stimularea FSH; acetia sunt foliculii care probabil au
un numr mai mare de receptori pentru FSH n celulele granuloasei. La un
moment dat va fi recrutat un singur folicul dominant, care va ajunge la
maturitate, iar toi ceilali foliculi reactivi la FSH se vor opri n evoluie,
devenind atretici.
c) Aciunea hormonilor
Nivelul de FSH este relativ crescut la sfritul ciclului anterior i debutul
ciclului actual i stimuleaz dezvoltarea folicular. Iniial producia de
estrogeni este sczut, nivelul su crescnd semnificativ n zilele 7 i 8 de
ciclu; paralel exist i un nivel de LH care stimuleaz producia estrogenic
la nivelul foliculilor ovarieni;
n acelai timp, FSH acioneaz la nivelul celulelor granuloasei foliculare,
promovnd producia de estrogeni; estrogenii, la rndul lor, favorizeaz
creterea numrului receptorilor pentru FSH, ceea ce amplific rspunsul la
aciunea FSH, rezultatul fiind creterea nivelului estrogenilor;

Fig. 11: Ciclul hormonal

Creterea nivelului de FSH iniiaz producerea de receptori de LH la nivelul
celulelor tecale ale foliculului ovarian, care vor deveni sensibile i vor
42

reaciona la stimularea LH, producnd cantiti crescnde de androgeni

(androstendion i testosteron);
Celulele granuloasei, care sunt sensibile la FSH, au aparatul enzimatic
necesar i capacitatea de a converti androgenii n estrogeni prin
aromatizare, realiznd astfel creterea nivelului estrogenilor circulani;
n acest moment, se recruteaz foliculul ovarian dominant, acesta fiind cel
care are cea mai mare producie de estrogeni.
d) Creterea nivelului estrogenilor are efect de stimulare al eliberrii de
gonadotropine, prin efect feed-back pozitiv.
e) Secreia de GnRH
La nivelul hipotalamusului, GnRH se elibereaz pulsatil n circulaia
hipofizar, fiind modulat de nivelul estrogenilor din sngele periferic:
nivele estrogenice crescute au un efect frenator, de feed back negativ,
acionnd la nivelul centrului tonic al hipotalamusului.
n alte celule nervoase ale SNC se produce descrcarea de GnRH numai
peste un nivel critic al creterii estradiolului, de 200 pg / ml (prin reacia
centrului ciclic din hipotalamus), care produce creterea nivelului LH i
FSH (feed back pozitiv).
n prezena unei eliberri normale de GnRH, exist uneori discrepane n
producia de FSH i LH, datorite altor factori reglatori, ntre care a fost
identificat inhibina; aceast substan a fost identificat n lichidul
folicular al foliculului matur i este produs de celulele granuloasei i are
efect la nivelul hipofizei, reducnd selectiv producia de FSH.
f) Atingerea nivelului maxim al produciei de estrogeni produce, prin efect feedback pozitiv, creterea nivelului de LH, care are o durat medie de 48 de ore;
creterea dureaz 12 ore, realiznd un peak, este urmat de staionarea n
platou de 14 ore i apoi coboar timp de 20 de ore.
E.Ovulaia
a) Ovulaia survine dup maturizarea foliculului ovarian, prin ruptura peretelui
folicular i eliberarea ovulului (ponta folicular);
b) Ovulaia are loc n perioada platoului (peak) LH, survine la 24-32 de ore de la
debutul creterii LH (este precedat de o intensificare a produciei de
prostaglandine intrafoliculare, care stimuleaz eliberarea de enzime
lizozomale, responsabile de ruptura foliculului) i este urmat de creterea
rapid a nivelului de progesteron, prin formarea corpului galben;
c) FSH are i el o cretere i un nivel maxim, dar semnificaia sa fiziologic nu a
fost nc lmurit; oricum, sunt sigure efectul acestuia de inducere
premenstrual a apariiei receptorilor de LH n granuloasa folicular i efectul
su asupra luteinizrii post-ovulatorii.
F.Faza luteal
a) Faza luteal este dominat de intrarea n aciune a corpului galben (CG), care
va induce modificri specifice n esuturile int, preponderent n endometru.
43

b) Corpul galben este un organ endocrin, productor de progesteron, care se

dezvolt dup ovulaie n locul foliculului rupt
Durata de via a corpului galben este de 14 zile; el atinge maximul de
activitate la 7-8 zile dup peak-ul de LH; activitatea corpului galben
nceteaz cu 2-3 zile naintea debutului ciclului menstrual urmtor;
Ct vreme corpul galben este funcional, dezvoltarea noilor foliculi ai
ciclului urmtor este frenat; ea va ncepe n momentul n care ncepe
regresia corpului galben (luteoliza).
c) Paralel cu producia de progesteron se mai produc, dar n cantiti reduse, 17hidroxi-progesteron, estron i estradiol.
d) Pentru buna funcionare a CG este necesar prezena LH, al crui nivel scade
spre finalul fazei luteinice, permind creterea progresiv a FSH, care va
demara recrutarea foliculilor ovarieni ai urmtorului ciclu menstrual.
e) Mecanismele care produc regresia CG nu sunt pe deplin lmurite, cea mai
acceptat idee fiind cea a reducerii pulsaiilor de LH.
f) Viaa CG poate fi prelungit prin administrare de hCG, care, datorit
similaritilor structurale cu LH, ocup receptorii de LH din CG, prelungindu-i
activitatea; acest mecanism de prelungire a funciei CG acioneaz i n caz de
sarcin.
2.CICLUL VAGINAL
A.Mucoasa vaginal este un receptor fidel al hormonilor steroizi ovarieni i sufer
modificri ritmate de secreia acestora.
B.Rspunsul vaginal la stimularea ovarian
a) Postmenstrual exist o cretere a activitii mitotice n stratul bazal profund,
urmat n faza proliferativ medie i tradiv, (care corespunde activitii
estrogenice maxime) de proliferarea i maturizarea epiteliului vaginal. n
stratul intermediar estrogenii favorizeaz depunerea de glicogen.
b) n faza progestativ a ciclului se produc efecte proliferative la nivelul stratului
intermediar i depunere de glicogen, progesteronul blocnd ns diferenierea
superficial, celulele descuamate fiind exclusiv din stratul intermediar.
c) Efectul hormonal este reflectat de ctre flora vaginal, care are o funcie
protectoare dependent de secreia hormonal. n condiii fiziologice, unele
bacterii vaginale, i anume lactobacilii Dderlein, produc un mediu protector
acid, pH-ul vaginal la femeia adult fiind cuprins ntre 3,8-4,5; modul de
producere a acidului lactic nu este bine stabilit: fie provine direct din glicogen
i e degradat de bacilii Dderlein, fie glicogenul este iniial degradat de enzime
vaginale n mucopolizaharide i apoi bacilii Dderlein l transform n acid
lactic; cert este c aciditatea vaginal este produs de acidul lactic, n corelaie
direct cu glicogenul vaginal, deci pH-ul vaginal reflect indirect funcia
ovarian.

44

3.CICLUL CERVICAL
Sub influena hormonilor steroizi sexuali, colul uterin sufer o serie de
transformri.
A.Secreia de mucus (gler cervical) a epiteliului endocervical este un proces
continuu, dar cu variaii ciclice mari: 20-60 mg/zi n faza pre sau postmenstrual i
700 mg/zi n faza preovulatorie. Mucusul cervical are un pH de 7-8,5.
B.Sub influena estrogenilor, n perioada preovulatorie se produce o cantitate
maxim de mucus, o cristalizare maxim, iar vscozitatea scade, ceea ce face ca glera
cervical s devin permeabil pentru spermatozoizi, care sunt stocai i distribuii n
criptele endocervicale. Migraia spermatozoizilor prin canalul cervical se face cu o
vitez de 0,1-0,3 mm/minut, mai accelerat n perioada preovulatorie.
C.Penetrarea spermatozoizilor este facilitat i prin modificarea tonusului
musculaturii cervico-istmice, care scade n faza proliferativ, ducnd la dilatarea
canalului cervical i a criptelor. n faza secretorie, sub influena progesteronului,
tonusul crete, iar canalul cervical se nchide.
4.CICLUL UTERIN
A.Ciclul endometrial
a) Schimbrile ciclice caracteristice dezvoltrii foliculilor i corpului galben
ovarian se reflect i la nivelul endometrului, unde se disting trei faze:
Faza de descuamare (menstruaia): zilele 1-4;
Faza proliferativ: zilele 5-14;
Faza secretorie: zilele 15-28.

Fig. 12: Ciclul endometrial

b) Faza de descuamare
nceputul acestei faze se gsete de fapt n ultimele zile ale fazei luteale
precedente;
n cazul nefertilizrii oului, corpul galben i nceteaz lent activitatea
endocrin;
45

 Faza de descuamare este precedat de o ischemie endometrial, determinat

hormonal prin scderea brusc a hormonilor estrogeni sub un anumit prag
-acest fenomen duce la reducerea brusc a nlimii stratului funcional prin
pierderea apei din strom;
-scderea marcat a progesteronului, care nu mai este secretat de corpul
galben, duce la permeabilizarea membranelor lizozomale ale granulocitelor
endometriale i activarea fosfolipazei, care duce, prin ciclul cunoscut, la
formarea PGF2 i PGF2; PGF2 este un puternic vasoconstrictor, care reduce
circulaia n stratul funcional endometrial, cu formarea de hematoame
superficiale;
-scderea E i P acioneaz i la nivel capilar, inducnd leziuni
subendoteliale capilare, unde ader trombocitele, formnd mici cheaguri;
trombocitele agregate elibereaz tromboxanul A2, care este un puternic
vasoconstrictor, al crui efect este limitat de secreia PGI 2 (prostaciclina),
cu efecte vasodilatatoare i antiagregante.
Apoi, ischema arteriolar cedeaz locul unei vasodilataii dat de acumularea
local de PGE2, PGI2, heparin i produi de catabolism. Aceste fenomene au
loc alternativ, n diferite zone ale endometrului. Este activat sistemul
fibrinolitic prin eliberarea activatorilor plasminogenului.
Prin disocierea poriunii superficiale a endometrului rmn deschise fundurile
de sac glandulare, arteriole i venule, din care se pierde snge provenit din
circulaia bazal intact.
Dup eliminarea stratului funcional fibrinolitic activ se produce o hemostaz
tipic, deoarece stratul bazal este fibrinolitic inactiv.
Regenerarea endometrului se face prin reepitelizarea suprafeelor zonale
denudate, pornind de la poriunea fundic a glandelor, refacerea
vascularizaiei superficiale i acumularea de substan fundamental n
strom.
c) Faza proliferativ cuprinde:
Faza proliferativ precoce sau postmenstrual (zilele 5-8), n care epiteliul
cubic este regenerat cu puine mitoze i glande rare, rectilinii;
Faza proliferativ medie (zilele 8-11): sub influena estrogenilor, care cresc,
celulele devin cilindrice, mitozele apar frecvent, celulele ciliate se nmulesc,
glandele cresc numeric i n nlime, stroma este edematoas. Estrogenii induc
formarea receptorilor pentru progesteron, n vederea pregtirii endometrului
pentru faza luteal;
faza proliferativ tardiv sau preovulatorie (zilele 12-14), n care activitatea
mitotic este maxim, glandele devin sinuoase i largi, arteriolele spiralate cresc
rapid i se onduleaz, raportul ntre grosimea endometrului i lungimea vaselor
este de 1/15.
d) Faza secretorie cuprinde:
Faza secretorie incipient sau postovulatorie luteal (zilele 15-18): ncepe
secreia de progesteron. Glandele endometriale cresc n continuare,
mitozele scad, celulele secretorii sunt ncrcate cu glicogen;
46

 Faza secretorie medie (zilele 19-23) se caracterizeaz prin prezena

glandelor extrem de sinuoase, cu lumenul plin de secreii, cu glicogen
abundent. Arteriolele spiralate au o dezvoltare maxim;
Faza secretorie tardiv (zilele 24-27) se caracterizeaz prin fenomene
regresive, epiteliul de suprafa arat fenomene degenerative, glandele au
aspect pe seciune de dini de ferstru. Edemul stromal este mult sczut,
are loc liza celulelor glandulare, infiltraia leucocitar i cu macrofage este
maxim.
B.Ciclul miometrial
a) n celulele musculare, sub influena creterii progresive a estrogenilor n faza
proliferativ, crete sinteza de proteine contractile, enzime i ATP, crete
sinteza de PG, n special de PGE 2 i PGF2, care ating valori maxime n faza
preovulatorie. De asemenea, crete sensibilitatea fibrei musculare la ocitocin,
acetilcolin i noradrenalin, crete conductibilitatea i contractilitatea fibrei,
ceea ce determin o hipermotilitate spontan a uterului.
b) n faza secretorie, sub aciunea progesteronului, scad sinteza i eliminarea de
PG, cu diminuarea frecvenei i amplitudinii contraciilor uterine spontane.
5.CICLUL TUBAR
A.Viteza i modul de transport al oului la nivelul trompei este de o importan
crucial n reproducere.
a) Epiteliul tubar, alctuit din dou tipuri de celule, celule ciliate i celule neciliate
secretorii (considerate ca stri funcionale ale aceluai tip de celul), este sub
control endocrin.
b) n faza proliferativ a ciclului, estrogenii stimuleaz dezvoltarea cililor i o
secreie activ. Frecvena micrilor cililor, ndreptate spre uter, este necesar
pentru transportul tubar al oului i are o valoare de aproximativ 1500
micri/minut n perioada ovulatorie.
c) Sub influena progesteronului, la nceputul fazei secretorii, imediat dup
perioada ovulatorie, frecvena micrilor ciliare crete cu 20%, pentru ca apoi,
n faza secretorie tardiv a ciclului, celulele s i piard cilii, astfel nct nu se
mai pot distinge celulele secretorii de celulele fr cili. Astfel scade secreia
celulelor secretorii n primele 3-4 zile postovulator.
B.Estrogenii stimuleaz i motilitatea spontan a trompei, n ceea ce privete
frecvena i amplitudinea contraciilor, n timp ce progesteronul o inhib.
Contractilitatea musculaturii tubare i fluxul de secreie sunt maxime n primele 3-4
zile postovulator, astfel nct posibilul ou fertilizat este dirijat s ptrund prin istmul
tubar spre uter.

47

VI. ETAPELE FIZIOLOGICE ALE FEMEII

1.PUBERTATEA
Pubertatea dureaz 2-4 ani i se ntinde ntre nceputul dezvoltrii snilor (telarha) i
apariia ciclurilor menstruale (menarha). Pe baza vrstei de apariie a menarhei se
apreciaz c pubertatea la fetie variaz n condiii fiziologice ntre limite largi (8-14 ani).
A.Factorii implicai n apariia pubertii sunt:
a) Factori genetici: exist o corelaie ntre vrsta menarhei la fete i aceea a
mamelor, fiind caracteristic familial, programat genetic;
b) Clima: nordicele au o pubertate mai tardiv, iar n regiunile tropicale menarha
apare la 10 - 12 ani;
c) Rasa: la negrese pubertatea apare chiar la 6 ani;
d) Geografici: menarha apare mai precoce cu ct ne apropiem de ecuator; n
populaia noastr, menarha apare ntre 10 i 14 ani;
e) Factori socio-economici: vrsta medie a menarhei este mai sczut la
populaiile cu nivel socio-economic ridicat;
f) Factori nutriionali: se consider necesar pentru declanarea menarhei o
greutate limita de 47 de kilograme (Novak).
B.Cronologic, pubertatea dureaz 2-4 ani i poate fi mprit n mai multe
perioade (Milcu):
a) Prepubertatea
ncepe la vrsta de 10 ani i este dominat de modificri somatice;
Ritmul de cretere se modific de la 2-4 cm pe an la 4-6 cm, fenomen care
dureaz pn la 12-13 ani; creterea este disarmonic, predominnd evident
creterea n lungime a membrelor inferioare i a picioarelor fa de mini;
Au loc modificri somatice difereniate ntre sexe, la biei predominnd
lrgirea toracelui, iar la fete lrgirea bazinului;
Creterea n greutate nu este proporional cu cea statural, fetele
dobndind astfel un aspect mai gracil;
Apare o secreie incipient de estrogeni, care va iniia modificri la nivelul
tractului genital prin acumulare de esut adipos la nivelul labiilor mari, care
se vor pigmenta i va apare pilozitatea; la nivelul glandei mamare crete
areola.
b) Pubertatea propriu-zis
Dureaz ntre vrsta de 11 i 14 ani i este caracterizat de reducerea
ritmului de cretere i de accelerarea modificrilor sexuale:

48

-n urma dezvoltrii bazinului, vulva se orizontalizeaz, se formeaz

adipozitatea muntelui lui Venus, se dezvolt labiile mici i clitorisul, iar n
regiunea pubian apare pilozitatea;
-aspectul citologic al vaginului se apropie de cel al femeii adulte; apar
bacilii Dderlein, care vor da pH-ul acid;
-uterul crete brusc, ajungnd la 20-25 de grame i va atinge greutatea
pentru femeia adult, 4450 g, la 20 de ani; se dezvolt epiteliul i stroma
endometrului;
-ovarele se dezvolt ncet, ajungnd la greutatea adult la 20 de ani;
-glanda mamar i continu dezvoltarea prin apariia nodulilor de esut
glandular, conturarea areolei i dezvoltarea mamelonului;
-dezvoltarea caracterelor sexuale secundare se termin prin apariia
pilozitii axilare.
Fenomenul central al acestei perioade este menarha, apariia primei
sngerri menstruale; mai multe studii statistice asupra populaiei feminine
din Romnia (Criniceanu, Milcu) arat c la peste 83,5% menarha s-a
instalat ntre 12 i 14 ani. Ciclurile menstruale sunt de obicei neregulate, iar
n primul an de regul anovulatorii.
c) Post pubertatea.
Este definit ca perioada ntre apariia primei menstruaii i instalarea
ciclurilor ovulatorii, fiind considerat ncheiat o dat cu nchiderea
cartilajelor de cretere i erupia molarului III;
Pe parcursul acestei perioade se ncheie maturizarea tractului genital, la
sfritul su ciclurile menstruale fiind constant ovulatorii i permind
sarcina;
Au loc modificri de personalitate i psihice care definesc psihicul feminin:
intuiia i simul estetic, pudoarea i comportamentul erotic, timiditatea,
scepticismul i spiritul critic.
C.Fiziologia pubertii
Pn la vrsta de 8-9 ani, organele genitale se afl ntr-o linite relativ datorit
probabil inhibiiei exercitate de SNC, nematurat nc, sau de epifiz asupra
hipotalamusului i a hipofizei (Vrtej).
a) Debutul modificrilor care duc la instalarea pubertii este maturarea
sistemului nervos central. Procesele de maturare cerebrale, n relaie cu factorii
de mediu i cu creterea general, determin scderea inhibiiei
hipotalamusului, urmat de eliberarea mecanismelor de feed-back. Declanarea
pubertii este determinat de o scdere a sensibilitii mecanismului de feedback negativ care menine n copilrie valorile estradiolului la niveluri foarte
sczute.
b) Prin scderea sensibilitii centrilor hipotalamici la mecanismul de feed-back
negativ exercitat de estradiol, are loc o cretere progresiv de GnRH, care va
determina o secreie crescut de gonadotropine (mai ales de FSH), urmat de
creterea maturrii foliculare i a produciei de estradiol n ovar. Scderea
49

sensibilitii mecanismelor de feed-back negativ este determinat de

modificrile de la nivelul hipotalamusului i nu necesit prezena gonadelor.
La pubertate se constat o cretere important a rspunsului adenohipofizar,
care duce la o scdere a raportului FSH/LH n circulaie, consecutiv ratei
diferite de catabolizare a celor dou gonadotropine; creterea produciei
adenohipofizare de gonadotropine este determinat de creterea produciei
endogene de GnRH.
c) Caracteristica secreiei de gonadotropine i GnRH este c acestea se secret
pulsatil nc din perioada prepubertar, frecvena pulsaiilor crescnd progresiv
de la 1 la 3-5 ore n copilrie la 1 pe or n perioada pubertar. Secreia
pulsaiilor de GnRH i de gonadotropine apare n somn, fiind maxim n
primele 4 ore ale somnului. Din punct de vedere neuroendocrin, pubertatea este
iniiat de creterea amplitudinii i frecvenei pulsaiilor de secreie de GnRH
n primele ore ale somnului.
d) Creterea n continuare a frecvenei i amplitudinii pulsaiilor de GnRH duce la
creterea secreiei de gonadotropine i are drept urmare o maturare folicular
incomplet, cu creterea secreiei de estradiol.
Foliculii nu ajung niciodat la maturitate deplin nainte de menarh, ci se
atrofiaz; esutul lor tecal contribuie la ngroarea corticalei, producnd n
acelai timp estrogeni.
Estradiolul determin o cretere lent a rspunsului n LH al celulelor
gonadotrope dup stimularea prin GnRH. n acest moment se instaleaz
ciclurile anovulatorii; ovulaia nu este posibil pn cnd nu apare
mecanismul de feed-back pozitiv al estradiolului asupra produciei de
gonadotropin; mecanismul de feed-back pozitiv este esenial pentru
declanarea ovulaiei, presupunnd o frecven aproximativ orar a
pulsaiilor de GnRH i, consecutiv, de LH.
Mecanismul de feed-back pozitiv, declannd ovulaia, permite formarea
corpului galben, secretor de progesteron. Apariia progesteronul are ca efect
scderea frecvenei pulsaiilor de GnRH, stabilind astfel funcia ciclic a
sistemului de reproducere.
e) n determinismul modificrilor secreiei de GnRH, n declanarea pubertii, un
rol important l are sistemul nervos central. Se consider c scderea pubertar
a peptidelor opioide intracerebrale, endorfinele, este implicat n maturarea
pubertar a cilor intracerebrale, mecanismelor de feed-back negativ al
estrogenilor i este determinat de creterea numrului de celule ale sistemului
noradrenergic intracerebral i al terminaiilor lor. La acest proces mai
contribuie:
Epifiza, care influeneaz probabil vrsta apariiei pubertii;
Melatonina i acidul 5-hidroxilindolacetic, care ajung la hipotalamus prin
lichidul cefalorahidian i inhib eliberarea de LH i respectiv de FSH;
Secreia hormonului somatotrop (Growth Hormone), a ACTH, care
matureaz corticala suprarenalei, i a TSH, tiroida trebuind s fac fa
necesitilor sporite ale creterii.
50

f) Primul fenomen este producia de androgeni, n cea mai mare parte de origine
corticosuprarenal, care declaneaz apariia pilozitii, nti a celei axilare,
urmat la interval mediu de un an de cea pubian.
g) Caracteristica principal hormonal la pubertate este maturaia sexual
central cerebral, hipotalamic, manifest n special prin transformarea feedback-ului dominant negativ la estrogeni, de tip infantil, n feed-back adult, cu
apariia feed-back-ului pozitiv.
h) Secvena secreiei de gonadotropine este urmtoarea;
nti apare secreia de FSH, care stimuleaz ovarul i iniiaz maturarea
foliculului, care secret estrogeni. n absena LH, ciclurile vor fi anovulatorii
cteva luni i de obicei neregulate.
Ulterior apare secreia de LH, care, prin peak-ul su ovulatoriu, va declana
ovulaia i transformarea foliculului rupt n corp galben, care va secreta
progesteronul. Instalarea ciclurilor ovulatorii este posibil numai dup apariia
mecanismului de feed-back pozitiv al estradiolului asupra secreiilor de
gonadotropine. Paralel crete i secreia de STH, ACTH i TSH .

D.Pubertatea fiziologic
n cursul pubertii au loc modificri complexe hormonale, somatice i
sexuale.
a) Modificrile hormonale
Gonadotropinele cresc; creterea FSH precede pe cea de LH cu aproximativ
2 ani, instalndu-se creterea lor n timpul somnului i secreia pulsatil
caracteristic;
Estrogenii sunt produi la nceput n cantitate mic i cresc de la 10 pg/ml la
50 pg/ml, creterea maxim situndu-se ntre 10-12 ani;
Pregnandiolul urinar atinge 4-8 mg/24 ore n a doua jumtate a ciclului, dar
n mod progresiv, pn la 2 ani dup prima menstruaie;
Excreia urinar de 17-cetosteroizi crete progresiv de la 1 mg nainte de
pubertate la 4-6 mg dup primele menstruaii.
b) Modificrile somatice
n cursul pubertii, creterea se accelereaz la nivelul tuturor segmentelor,
ajungnd la 6-11 cm pe an dup vrsta de 12 ani; aspectul general se
modific prin dispoziia adipozitii, care devine predominant pe bazin si
coapse, de tip caracteristic ginoid, iar prin lrgirea oaselor bazinului, acesta
depete n dimensiune centura scapular. Paralel cu estrogenii, androgenii
accelereaz diferenierea scheletului i provoac ulterior nchiderea
cartilajelor de cretere;
Are loc dezvoltarea glandelor sebacee i sudoripare i apare transpiraia
axilar cu miros specific;
Psihicul se modific, iar la pubertate caracterul i capt forma lui
definitiv.
c) Modificrile sexuale
51

 Are loc apariia caracterelor sexuale secundare, sub influena steroizilor

sexuali: snii se dezvolt de la vrsta de 9-10 ani (nti mamelonul, iar apoi
se hipertrofiaz i glanda);
Modificarea organelor genitale externe i interne:
-se dezvolt vulva i vaginul, fanta vulvar se orizontalizeaz;
-uterul i ovarele cresc n volum, creterea interesnd n special corpul
uterin; n col apare glera cervical;
-pH-ul vaginal, la nceput alcalin, devine acid sub efectul lizei glicogenului
de ctre bacilii Dderlein;
-dezvoltarea mucoasei uterine este urmat de o prim descuamare, ca efect
al aciunii estrogenilor, primele cicluri fiind anovulatorii, feed-back-ul
pozitiv care determin peak-ul preovulatoriu de LH maturizndu-se mai
trziu.
Menarha reprezint momentul central al pubertii.
E.Pubertatea patologic
n cadrul pubertii patologice se descriu: acneea, tulburrile menstruale,
pubertatea precoce i pubertatea tardiv.
a) Acneea
Acneea, nsoit sau nu de seboree, este frecvent ntlnit la pubertate
(Emperaire);
Ea este condiionat hormonal: androgenii stimuleaz dezvoltarea glandelor
sebacee i producia lor, estrogenii i n mic msur progesteronul au efect
antiandrogenic periferic tisular;
Apariia acneei la pubertate se datorete androgenilor produi de ctre ovar,
neantagonizai periferic de estrogenii produi n cantitate nesemnificativ la
aceast vrst;
De asemenea; peste 50% dintre tinerele fete prezint seboree la pubertate i
n anii imediat urmtori;
Posibilitile terapeutice sunt reprezentate de estrogeni, care pot s
provoace tulburri menstruale, preferndu-se asocierea estro-progestativ,
mai puin progestativele pe baz de norandrostan (norethisteron,
norgestimat, etc.), care au slabe efecte androgenice. Benefic este folosirea
preparatelor care conin cyproteron acetat, care are certe efecte
antiandrogenice (Diane).
b) Tulburrile menstruale
Menometroragiile
-cele mai frecvente sunt hemoragiile, mai exact menometroragiile, care se
datoreaz unei secreii exclusiv estrogenice care nu este contrabalansat de
secreia de progesteron prin absena corpului galben, ciclurile fiind frecvent
anovulatorii; trebuiesc excluse n prealabil alte cauze ginecologice
(tumorile de granuloas, sarcomul) sau cauze generale (tulburri ale crazei
sanguine, boala Willebrand sau o hemopatie malign);
52

-dup ce diagnosticul de metroragie a fost stabilit cu certitudine, obiectivul

tratamentului este obinerea unui endometru normal prin administrarea unui
progestativ n a doua parte a ciclului, timp de 3-6 luni, sau realizndu-se
cicluri artificiale.
Ciclurile neregulate sunt frecvente n primele luni dup menarh,
reprezentate de cicluri lungi n care ovulaia survine la 30-45 de zile; poate
fi vorba i de o faz secretorie scurt, cu insuficien de corp galben; n 2-3
ani se produce o regularizare spontan a ciclurilor; n unele cazuri,
neregularitile menstruale, n loc s se amelioreze, se agraveaz pn la o
spaniomenoree mai important de la un an la altul.
c) Pubertatea precoce
Pubertatea precoce se definete prin declanarea pubertii naintea
vrstei de 11 ani.
Se descriu:
-pubertatea precoce propriu-zis, n care maturaia gonadelor este urmarea
activitii axului hipotalamo-hipofizar, ilustrat n principal de creterea
nivelului de FSH;
-pseudopubertatea precoce, rezultat din activitatea unei glande periferice;
nu este nsoit de creterea nivelului gonadotrofinelor i nici de maturarea
gonadic.
n cadrul pubertii precoce propriu-zise se descriu dou varieti:
-pubertatea precoce idiopatic, aceasta fiind legat de o predispoziie
ereditar, investignd totui posibilitatea unei leziuni cerebrale cu evoluie
foarte lent;
-pubertatea precoce dat de leziuni cerebrale; majoritatea cazurilor de
pubertate precoce de origine central este dat de tumorile diencefalice
situate n planeul ventriculului III, ntre tuber cinereum i corpii mamilari
(hamartrom, astrocitom).
n cadrul pseudopubertii precoce se ntlnesc :
-tumori ale granuloasei;
-tumori feminizante ale suprarenalei, care se deosebesc de hiperplazia de
corticosuprarenal prin faptul c aceasta este virilizant; de un real folos n
diagnostic este ecografia pelvian, care poate sesiza semnele unei
impregnri estrogenice, urmrirea curbei de cretere i precizarea vrstei
osoase.
Pe plan terapeutic, pubertatea precoce de origine central beneficiaz astzi
de tratament cu analogi de GnRH de tipul Decapeptilului, (o fiol i.m. la 28
de zile), obinndu-se blocarea pubertii i normalizarea nivelelor
steroizilor sexuali.

d) Pubertatea tardiv
n majoritatea cazurilor este vorba de o ntrziere simpl, de obicei cu
caracter familial, pubertatea instalndu-se dup vrsta de 16 ani;
Pubertatea tardiv poate fi datorit unor cauze:
53

-hipotalamo-hipofizare: 1.tumori hipofizare, 2.insuficiena hipofizar,

3.anorexie nervoas;
-ovariene: disgenezie gonadic.
Eliminnd o origine patologic, tratamentul medical nu se face nainte de
18 ani.
2.MATURITATEA SAU PERIOADA REPRODUCTIV
A.Aceast perioad se ntinde ntre 14 i 45 de ani i este perioada reproductiv.
B.n acest interval de timp apar probleme specifice reprezentate de:
a) Sarcin
b) Patologia indus de aceasta:
Avort,
Natere prematur,
Hemoragiile din cursul sarcinii,
Sarcina extrauterin etc.
3.MENOPAUZA
A.Definiie: Menopauza nseamn ncetarea definitiv a menstruaiei, fiind o
perioad care se ntinde ntre perioada de activitate sexual i cea de senescen.
B. Vrsta de instalare: studii pe loturi mari de populaie au ajuns la concluzia c
menopauza se instaleaz la 50-52 de ani, vrsta medie fiind de 47 de ani. Se poate
vorbi:
a) Despre o menopauz prematur sau precoce, cnd aceasta se instaleaz
nainte de 40 de ani;
b) De o menopauz tardiv, cnd ea survine dup 55 de ani.
C.Menopauza natural este considerat instalat dup absena menstruaiei timp
de 12 luni i se produce fr simptome deosebite n 10% dintre cazuri. Fiziologic,
menopauza nseamn epuizarea foliculilor din ovar, valori serice ale FSH peste 40 UI
definind debutul menopauzei naturale.
D.Menopauza poate fi i artificial prin ablaia chirurgical a ovarelor.
E.Etape
a) Perimenopauza definete perioada de nainte de instalarea menopauzei, cnd
ncep fenomenele endocrinologice, i urmtorii 2-3 ani dup instalarea ei.
b) Premenopauza definete n mod uzual perioada de 2-3 ani dinaintea apariiei
fenomenelor care nsoesc menopauza; grupul tiinific OMS recomand
aceast denumire pentru toat perioada de activitate genital anterioar
menopauzei.
54

c) Postmenopauza desemneaz perioada care ncepe dup ultima menstruaie.

F.Fiziologia menopauzei
a) Clasic, se descriu patru faze ale menopauzei:
Faza I (hiperhormonal, polifoliculinic) se caracterizeaz prin creterea
marcat a estrogenilor, rezultat prin acumulare, n urma ciclurilor
anovulatorii, n absena progesteronului. n aceast faz are loc nlocuirea
ciclurilor luteale cu cicluri caracterizate prin absena corpului galben
ovarian. Mucoasa uterin prezint o hiperplazie glandulo-chistic, care estre
cauza unor sngerri importante.
Faza II (hipohormonal, hipofoliculinic) ncepe cnd secreia hormonal
a ovulului devine insuficient pentru a asigura proliferarea endometrului i
menstruaia.
Faza III (poligonadotrop) este o reacie a hipofizei la deficiena funciei
ovariene. Cantitatea de estrogeni este att de redus, nct nu mai poate
frna aciunea hipofizei anterioare, care va secreta n exces FSH i n egal
msur ali hormoni hipofizari, ca ACTH i FSH, determinnd o
hiperfuncie a glandelor int.
Faza IV (oligohormonal, senescena) se caracterizeaz prin dispariia
total sau aproape total a oricrei funcii hormonale. ncetarea menstruaiei
corespunde pierderii funciei de reproducere prin epuizarea foliculilor
primordiali din ovar i prin modificarea secreiei hormonilor sterioizi
sexuali. Fenomenul epuizrii foliculilor este considerat determinat genetic;
s-a evideniat prezena receptorilor de gonadotropine pe structurile ovariene
i diminuarea acestora n menopauz, ceea ce explic lipsa rspunsului
ovarian la stimularea hipofizar, n aceast perioad.
b) n premenopauz, ciclurile se scurteaz progresiv la 18-21 de zile, faza
folicular devine foarte scurt (8 zile), iar durata de via a corpului galben,
iniial normal, scade.
c) Inhibina
Inhibina a fost izolat din lichidul folicular i are o structur proteic,
format din 2 subuniti.
Sinteza inhibinei este efectuat n celulele granuloasei n foliculul matur, iar
aciunea sa inhibitorie se exercit asupra FSH i mai puin asupra LH.
Scderea numrului foliculilor diminueaz nivelul inhibinei circulante, FSH
nu mai este inhibat i va fi secretat n exces, nivelul produciei de LH
rmnnd normal. Creterea de FSH accelereaz maturarea foliculilor
restani, scurtnd faza folicular i crete nivelul circulant al estradiolului
(E2), care nu mai este compensat de ctre progesteron, corpul galben fiind
insuficient, explicnd dezechilibrul estro-progestativ.
Ulterior, existnd puine peakuri asincrone de LH, ovulaiile devin din ce n
ce mai rare, i n final vor disprea. Ciclurile sunt neregulate, frecvent
anovulatorii, cu un corp galben insuficient, ceea ce va duce la dezechilibrul
55

balanei estro-progestative. Gonadotrofinele cresc din cauza rezistenei

periferice ovariene, la nceput doar FSH izolat, apoi i LH.
Valorile crescute de FSH i LH definesc insuficiena ovarian; valorile mai
crescute de FSH dect cele ale LH se explic prin faptul c timpul de
njumtire al FSH este mai mare (4 ore) dect cel al LH (30 minute), deci
el va persista timp mai ndelungat.
d) Estrogenii
Odat cu instalarea menopauzei, secreia de estrogeni ovarieni scade;
nivelul seric de estradiol (E2) scade de la valori de 550 pmol / l n debutul
menopauzei la 80 pmol/l n post-menopauz.
Estogenul dominant al menopauzei devine estrona (E1), cu valori serice
medii de 100 pmol/l i cu origine predominant periferic, prin conversia
androgenilor produi n suprarenale (n special androstendionul) la nivelul
esutului adipos i n muchi.
Dei produc estrogeni mai muli, obezele prezint totui simptome de
menopauz; femeile slabe care nu au o conversie periferic important a
androgenilor n estrogeni vor avea un exces de androgeni, care produce
semne de virilizare.
Cu trecerea timpului, producia de androgeni n suprarenal scade, ceea ce
va aduce dup sine scderea progresiv a nivelului de estrogeni, care nu vor
mai putea asigura troficitatea esuturilor steroido-dependente.
e) Progesteronul
Odat cu ncetarea maturizrii foliculare i cu absena ovulaiei, producia
de progesteron nceteaz.
Progesteronul are efecte modulatoare asupra receptorilor estrogenici din
endometru i intracelular asupra celulei endometriale, avnd ca efect
frenarea diviziunii celulare, cu efect protector mpotriva cancerului de
endometru i a hiperplaziilor. n menopauz, acest efect protector se reduce
progresiv.
f) Androgenii
Ovarul matur produce cantiti nsemnate de androgeni, reprezentai de
testosteron i androstendion; nainte de menopauz, ovarul produce 50%
din androstendionul i 25% din testosteronul circulant.
La nceputul menopauzei, lipsa de estrogeni este parial compensat prin
conversie periferic din androgeni produi n suprarenale, fenomen care cu
naintarea n vrst scade ca eficien, fiind total nensemnat dup instalarea
menopauzei.
G.Clinica menopauzei
a) Cauza manifestrilor clinice ale menopauzei este reducerea i apoi
ncetarea produciei de estrogeni; tabloul clinic este dominat iniial de
efectele scderii nivelului seric de estrogeni, iar dup instalarea menopauzei
apar semnele afectrii pe termen lung a biologiei generale a organismului de
ctre absena estrogenilor; un studiu efectuat de ctre International Health
56

Foundation (cit. Vrtej) asupra a 2000 de femei art c cele mai frecvente
simptome imediate sunt:
Creterea n greutate 60%;
Bufeuri 55%;
Fatigabilitate 43%;
Depresie 30%;
Tulburri de somn 32%.
14% dintre femei nu prezint nici un simptom, iar 72% declar c oprirea
menstruaiei este un avantaj prin reducerea fertilitii.
b) Manifestri precoce
Tulburrile menstruale
-se manifest sub form de cicluri neregulate, att ca durat, ct i ca
volum al sngerrii menstruale; cauza principal a acestor fenomene este
hiperplazia de endometru sub efectul estrogenilor netamponai de
progesteron n condiiile lipsei ovulaiei i a corpului galben;
-pentru a interpreta sngerrile ca funcionale trebuiesc excluse eventuale
cauze organice (fibrom, polipi endocavitari, cancer) prin examen clinic,
ecografic, eventual histeroscopic;
-sngerrile necesit i efectuarea unei biopsii pentru a evidenia stadiul
de dezvoltare al endometrului; un aspect proliferativ sau hiperplazic va
orienta terapia spre substituia progesteronului: medroxiprogesteron, 10 mg
pe zi, timp de 10 zile, de obicei ntre zilele 14 24 dac ciclurile sunt
relativ ordonate sau timp de 10 zile n caz de sngerare persistent; dac
fenomenul hiperplazic s-a rezolvat, terapia se continu pn sngerrile
dispar, moment n care se introduc n terapie estrogenii, de obicei n
asociaie cu progestativul; aceast terapie poate fi fcut cu estrogeni (de
ex. etinilestradiol) i apoi cu progestative (medroxiprogesteron) sau, mai
simplu, cu produse estro-progestative de tipul Climen, Cyclo Progynova,
Femoston, concepute special pentru acest gen de terapie.
Fenomene vasomotorii
-acestea se manifest clinic sub forma valurilor de cldur (bufeuri) i a
transpiraiilor;
-senzaia de cldur este localizat iniial la cap i gt i apoi se extinde n
tot corpul i dureaz n medie 3 minute; fenomenul poate fi declanat de
factori psihici (nervozitate, stres sau factori de mediu);
-sunt mai rare la rece i mai dese la cldur;
-la debut se instaleaz o vasodilataie cutanat care persist pn la 5
minute dup ncetarea fenomenelor vegetative;
-mecanismul fiziologic al fenomenelor vasomotorii nu este pe deplin
elucidat, dar se consider c este de origine hipotalamic, direct influenat
de scderea nivelului estrogenilor; estogenii sunt reglatori ai produciei de
endorfine, care controleaz structurile de neurotransmisie;
-bufeurile sunt nsoite de creterea nivelului seric de FSH, un vrf de LH,
cortizol i ACTH, i de scderea estradiolului, modificri induse de
57

perturbarea funciei de neurotransmisie cerebral pentru termoliz;

dereglarea acestei funcii declaneaz mecanismele suplimentare de
termoliz: vasodilataia i transpiraia;
-nainte de debutul valurilor de cldur crete nivelul de noradrenalin,
manifestat clinic prin tahicardie i palpitaii; n scurt timp, noradrenalina
scade , producnd vasodilataie i creterea fluxului sanguin cutanat,
evident prin congestia regiunii cefalice i a gtului; vasodilataia este
urmat de transpiraie, mecanism prin care se produce o pierdere de cldur
i scderea temperaturii centrale, urmat de o senzaie de frig;
-exist i o teorie endocrin de explicare a fenomenelor vasomotorii (cit.
Pelinescu) conform creia estrogenii, prin produii lor de metabolizare,
inhib eliberarea de GnRH prin suprimarea cilor noradrenergice, reducnd
conversia tirozinei n noradrenalin; prin scderea nivelului de estrogeni,
sistemul noradrenergic este defrenat, rezultnd o cretere a eliberrii de
GnRH, creterea activitii noradrenergice avnd ca efect scderea
temperaturii;
-clinic, n perioada premergtoare apariiei valului de cldur se produce
tahicardie, creterea fluxului sanguin n teritoriul cutanat i vasodilataie; se
produce apoi creterea temperaturii cutanate, urmat de transpiraie; aceast
activare a mecanismelor de termoliz nu este cauzat de un surplus de
cldur, ci este expresia dereglrii lor, n contextul neuro-hormonal precizat
anterior;
-se consider c (Ziegler, Hedon) deficitul de estrogeni altereaz
funcionalitatea centrului hipotalamic de control al termoreglrii; are loc o
ajustare a valorii temperaturii corporale standard (37 de grade Celsius), care
se reduce n medie cu 0,5 grade, deci mecanismele de adaptare, transpiraia
i vasodilataia, vor fi declanate mai repede, la o temperatur mai redus.
Creterea n greutate
-cu naintarea n vrst se produc modificri ale toleranei la glucoz n
direcia reducerii sale (la 20% dintre femeile ntre 55 i 65 de ani),
manifestate clinic sub forma unui diabet de tip II (Fischl); n aceast
situaie, nivelul seric fiziologic de insulin nu este suficient pentru obinerea
unui rspuns adecvat la nivelul celulelor int i va avea drept consecin o
cretere compensatorie; se consider (Foth, Romer) ca i cauze posibile ale
rezistenei la glucoz obezitatea, stresul cronic i hiperandrogenemia;
dezvoltarea rezistenei periferice la insulin nu afecteaz ovarul, care va
rspunde la creterea insulinei stimulnd producia hipofizar de LH, care
va avea printre efectele sale o cretere a sintezei de androgeni;
-hiperandrogenemia va favoriza, prin efectul su lipogenic,
adipozitatea de tip android, care se depune pe abdomen i masa visceral,
este insulinorezistent i are influene asupra metabolismului acizilor grai
i al colesterolului, devenind un factor de risc pentru aparatul
cardiovascular.
Modificri psihice
58

-n cursul menopauzei apar n mod curent modificri psihice sub form de

nervozitate, iritabilitate, cefalee, astenie, insomnie i tulburri de memorie.
Un loc important l ocup tulburrile de somn: bufeurile cresc n intensitate
cu instalarea menopauzei, iar de la un moment dat vor trezi femeia din
somn; repetarea acestui fenomen pe parcursul nopilor o va obosi i irita,
genernd conflicte cu anturajul.
-n plus, tulburarea permanent a somnului va afecta performanele
intelectuale, memoria i stabilitatea emoional a femeii. Femeile aflate n
diverse stadii ale menopauzei prezint cefalee, n special sub form de
migrene, declanate de reducerea nivelului estrogenilor serici. (Somerville)
-Examenul obiectiv evideniaz att la nivelul aparatului genital ct i la
nivelul ansamblului organismului semne care traduc scderea nivelului de
estrogeni.
-Deoarece vrsta instalrii menopauzei este i vrsta bolii canceroase, se
impune un examen complet, minuios pentru a evidenia eventualii factori
de risc, n special pentru cancerul de sn. n acest scop, cu ocazia
examenului ginecologic
1. se vor palpa snii (pacientele vor fi instruite s se auto-palpeze);
2. se vor examina vulva i perineul, abdomenul, ficatul, hipogastrul i
lojele lombare;
3. examinarea colului va fi fcut cu atenie; se va efectua citologia
exfoliativ Babe-Papanicolau , iar prin tactul vaginal se va aprecia
volumul uterului.
H.Manifestrile patologice
a) Hemoragiile uterine:
Survin nainte de menopauz;
Sunt menstruaii anormale, abundente i prelungite, iar ritmul lor se
modific;
Ele se datoreaz modificrilor endometrului, care poate fi hiperplazic, sau
pot fi generate de existena unui folicul persistent, anormal, chiar chistic;
Pot fi legate i de modificrile peretelui muscular, care devine fibros;
Pot fi legate i de modificrile vaselor, mai mult sau mai puin alterate;
Pot fi legate chiar de tulburri locale ale coagulrii sanguine;
Simptom de mare valoare i sinonim cu cancerul, pn la proba contrarie,
hemoragia uterin n menopauz necesit o serie de examene
complementare, mai ales n caz de obezitate, diabet sau hipertensiune
arterial i antecedente familiale de cancer endometrial:
-frotiul cervico-vaginal
-aspiraie endometrial
-biopsie de endometru.
b) Modificrile pelvine sunt expresia atrofiei aparatului genital i se manifest
prin:
Modificarea staticii pelvine;
59

 Incontinena de urin;
Atrofia uro-genital: atrofia vulvar, atrofia vaginal cu dispareunie i
involuia uterin, cauzate de carena estrogenic, dar i de absena vieii
sexuale;
Uterul scade n volum;
Are loc o atrofie a uretrei i a vezicii, cu fenomene de cistit atrofic.
c) Manifestri generale:
Metabolice i endocrine
-perturbarea metabolismului lipidic, obezitate;
-modificri ale tiroidei;
-hirsutism;
-n menopauz se constat hipercolesterolemie i hiperlipemie, asociat la o
hiperglicemie relativ i obezitate;
-frecvena hipotiroidiei prin tiroidit autoimun este crescut la aceast
vrst;
-producia suprarenalian i ovarian de androgeni persistent, explicnd
apariia semnelor de virilizare.
Cardio-vasculare
-HTA i ateroscleroz coronarian;
-complicaiile cardiace (angin i infarct miocardic), statistic mai frecvente
la brbai nainte de vrsta de 50 de ani, devin din ce n ce mai frecvente la
femeia n menopauz, la 10 ani dup oprirea menstruaiei tergndu-se orice
diferen ntre sexe; studii de ultim or demonstreaz c terapia
estrogenic de substituie nu are efectul protector cardiovascular ateptat
(consensul ANMR ).
Metabolismul fosfocalcic: tulburri reumatologice i osteoporoza
-calciul i fosforul sunt crescute n snge, calciuria este prezent, iar
grosimea corticalei osoase, apreciat radiologic, scade;
-aceste fenomene sunt date de o cretere a activitii parathormonului
asupra osului; estrogenii inhib aciunea parathormonului asupra osului i
cresc absorbia intestinal de calciu;
-alterarea metabolismului fosfocalcic are drept consecin creterea riscului
fracturilor, la debutul menopauzei fiind frecvente fracturile oaselor
antebraului; o form particular grav la persoanele n vrst este fractura
de col femural.
Modificri cutanate
-pielea i pierde elasticitatea;
-scade grosimea epidermei;
-fibrele elastice dispar i apar riduri.
Snii descresc n volum, se produce o involuie a grsimii acestora; dac
patologia benign este nesemnificativ la aceast vrst, dup 70 de ani un
nodul de sn este practic totdeauna cancer.

60

 Tulburri neuropsihice: 43% din femeile la menopauz se plng de

oboseal, 30% de depresiune psihic, 32% de insomnii, tulburri care ajung
pn la veritabile modificri de comportament (Lansac).
Afectarea ochiului: sunt frecvente sindromul ochiului uscat (cheratoconjunctivita sicca) i glaucomul, care se accentueaz la menopauz.
Afectarea auzului: s-a evideniat afectarea (scderea) acuitii auditive n
menopauz (Fischl) i faptul c ea este influenat pozitiv de terapia
estrogenic.
Instalarea la menopauz a unei artropatii, afectnd articulaiile
degetelor, o accentuare a simptomatologiei artritei reumatoide i o fibroz a
articulaiei temporo-mandibulare.
4.SENESCENA
A.Definiie:aceast perioad reprezint linitea hormonal care urmeaz dup
modificrile induse de menopauz i ncetarea perioadei sexual active.
B.Este caracterizat de:
a) Atrofia ovarelor
ncetarea activitii lor induce o perioad de inactivitate endocrin,
asemntoare celei din copilrie i perioada prepubertar;
Are loc regresia caracterelor sexuale secundare, atenundu-se diferenele
ntre sexe.
b) Absena secreiei hormonale ovariene
Mai exist o cantitate de redus de estrogeni care se produce prin conversie
periferic din androgeni, care domin tabloul hormonal i duc la apariia
fenomenului de virilizare;
Nu sunt afectate celelalte glande endocrine.
c) Atrofia organelor genitale nsoit de o patologie specific
Colpita distrofic senil;
Distrofii;
Metrit senil;
Krauroza vulvar, etc.
d) Modificri metabolice
Se instaleaz o predominen a catabolismului, nsoit de deshidratare i
modificri ale coloizilor tisulari;
Apare deshidratarea general, care d un aspect caracteristic.
e) Modificri neuro-psihice reprezentate de o stare de linite, n contrast cu
agitaia din cursul menopauzei, i o progresiune a aterosclerozei cerebrale, ca
urmare a carenei hormonale, asociat cu ncetinirea proceselor psihice i
intelectuale i creterea frecvenei bolilor Parkinson i Alzheimer.
C.Aspecte patologice
61

a) Metroragiile pot fi cauzate de:

Atrofia sau hiperplazia de endometru
De procese maligne, cel mai frecvent cancer de endometru.
b) Durerile n micul bazin nu au obligatoriu cauze ginecologice. Este util
examinarea ecografic, tueul vaginal fiind frecvent irelevant.
c) Pruritul vulvar este o suferin frecvent ntlnit:
Cauzele pot fi multiple, de la iritaie chimic prin spun sau produse
folosite pentru igiena intim la infecii locale, patologie regional
(incontinen urinar, fisuri anale, hemoroizi, parazii intestinali), boli
generale (diabet, hipertiroidie).
Tratamentul
-este cel al cauzei patogene, folosirea spunului cu pH neutru;
-dac considerm c simptomatologia poate fi atribuit atrofiei, efect
benefic are folosirea terapiei locale cu estrogeni.
d) Leucoreea este de obicei expresia vaginitei atrofice i conine frecvent striuri
sanguine. Dup excluderea unei patologii specifice, de obicei infecia, se poate
folosi terapia local cu estrogeni.
e) Dispareunia este cauzat de atrofia mucoasei vaginale i se trateaz cu
estrogeni local.

62

VII. SIMPTOMELE PRINCIPALE N GINECOLOGIE

1.SIMPTOME I SEMNE
A.Tabloul clinic al patologiei ginecologice este dominat de trei simptome:
a) Durerea,
b) Leucoreea,
c) Hemoragia.
B.La aceste simptome dominante se mai pot aduga:
a) Tulburri urinare,
b) Tulburri rectale,
c) Simptomatologie mamar,
d) Tulburri de dinamic sexual.
2.DUREREA
A.Este simptomul care aduce de cele mai multe ori pacienta la consultaie.
(30% dintre solicitrile de consultaie)
B.n general, n relaia cu patologia feminin trebuie n mod frecvent s evalum
participarea psihic a pacientei, care poate exagera nivelul percepiei dureroase sau
dimpotriv, s l diminueze:
a) ntlnim bolnave care reacioneaz excesiv la cea mai mic excitaie. Acestea
descriu cu lux de amnunte durerea lor, iar obiectiv se poate gsi ptoz
abdominal, prolaps ovarian, ante- sau retroversie uterin;
b) Sunt paciente care vor diminua importana durerii, de obicei de fric, cu scopul
de a evita un examen genital sau un tratament chirurgical; ele caut s distrag
atenia medicului, concentrnd durerea asupra altor organe;
c) O situaie deosebit ntlnim la psihopate, care de obicei nu prezint leziuni
genitale, dar descriu, cu lux de amnunte, suferine genitale. Situaia se cere
evaluat cu atenie din partea medicului, existnd adesea leziuni sclerochistice
imperceptibile ale ovarului, alterri ale mucoasei uterine sau nevrite ale
nervilor pelvieni care pot motiva durerea.
C.Stimulii dureroi sunt transmii pe dou ci:
a) Principal (superioar, ascendent): inervaia senzitiv a corpului uterin,
istmului i a orificiului intern al canalului cervical este transmis prin plexul
hipogastric inferior, nervii hipogastrici, plexul hipogastric superior i plexul
lombo-aortic n rdcinile rahidiene posterioare D12 L1 .

63

b) Secundar (inferioar): asigur inervaia colului uterin i a 1/3 superioare a

vaginului, traverseaz plexul hipogastric inferior , urmeaz nervul pelvian i se
termin n mduva sacrat.
D.Caracterele durerii
a) Localizarea durerii se poate face:
Lateral, n fosele iliace (dreapt i stng), aceasta fiind localizarea
specific pentru durerea anexial;
Median: reflect durerile provenite din hipogastru, excavaia pelvin,
regiunea pelvi-peritoneal; este localizarea specific pentru uter.
b) Intensitatea durerii este perceput n funcie de tipul de sistem nervos: unele
femei suport interveniile fr nici un fel de anestezie, altele o percep
exagerat chiar cu anestezie.
c) Periodicitatea durerii: durerea poate fi periodic sau neperiodic
Durerile periodice sunt ritmate de ciclul menstrual i sunt descrise ca:
-durerile intermenstruale (sindromul intermenstrual), care apar intre a
12-a i a 14-a zi a ciclului, numite de autorii germani Mittelschmerz,
nsoesc de obicei ovulaia i pot fi nsoite i de o mic hemoragie, de
cteva picturi, numite n limbajul curent spotting (spoturi); pot surveni i
pe fondul ovaritei chistice; durerea este foarte rar intens, cnd pune
probleme de diagnostic diferenial cu algiile acute, n special cu apendicita;
dac durerile sunt persistente, se recomand blocarea ovulaiei.
-durerile premenstruale pot fi datorite unor procese inflamatorii sau
ovarelor sclerochistice
1. sindromul premenstrual este o asociere de simptome abdominopelviene i mamare i un sindrom neuro-psihic, care apar progresiv n
a doua jumtate a ciclului i cedeaz cu declanarea menstruaiei;
semnele biologice sunt reduse (poate exista o hiperandrogenemie sau
o insuficien luteal, dar de cele mai multe ori sunt normale).
2. s-au propus mai multe teorii pentru explicarea acestui sindrom:
implicarea unui dezechilibru hormonal, participarea prolactinei, a
prostaglandinelor, factori psihologici.
-durerile menstruale (dismenoreea) apar puin nainte de menstruaie i
dureaz tot timpul menstruaiei sau pot ceda n ziua a doua sau a treia;
simptomatologia este predominant pelvian, dar se asociaz frecvent cu
simptome digestive, cefalee, edeme i lipotimii;
1. dismenoreea este primar sau secundar, dup cum survine de la
prima menstruaie sau se asociaz pe parcursul activitii
reproductive;
2. exist mai multe teorii care ncearc s explice cauzele acestui
sindrom: I.o teorie spasmodic; II.o teorie ischemic: ischemia
miometrului prin angiospasm; III.o teorie congestiv: n modificri
de static uterin sau patologie infecioas, cu simptomele
accentuate de congestia menstrual;
64

3. dismenoreele de cauz organic sunt de obicei secundare: n

endometrioz, stenoze cervicale, sechelele infeciilor genitale;
4. dismenoreea pe dispozitiv intrauterin este cauzat de
prostaglandinele produse de endometru n cadrul reaciei de corp
strin.
-durerile continue sunt de obicei nevralgice
1. durerile extragenitale: I.dureri scheletice (patologie legat de
discurile intervertebrale, articulaiile bazinului, art. coxo-femurale);
II.mai rar musculare; III.dureri digestive (hernii inghinale, colopatia
funcional, recto-colita hemoragic); IV.dureri urinare (litiaz
urinar, cistit); V.genitale;
2. durerile de origine genital: I.sunt de obicei cauzate de modificri
induse de ctre traumatismul obstetrical (rupturi n ligamentele largi,
varice n mezosalpinx) sau constituional (prin retroversia uterin;
patologie venoas) II.au ca simptom dominant dispareunia; III.de
asemenea; exist dureri pelviene cronice de cauz organic: atrofia
vulvar, fibromul uterin, compresiuni de vecintate sau cancere
genitale.
-dureri discontinue (colici uterine)
1. apar de obicei n avort ;
2. pot fi ntlnite i n: I.hipoplaziile genitale, II.hiperflexiunile uterine,
III.stenoze cervicale, IV.procese inflamatorii, V.fibrom uterin,
VI.endometrioz.
-dureri postmenstruale: sunt mai rare i survin n unele procese
inflamatorii care au fost reactivate de menstruaie.
durerile neperiodice sunt, ca intensitate:
-supraacute, paroxistice, de violen extrem, care dau stri sincopale; ele
reprezint urgenele ginecologice (abdomen acut ginecologic); se ntlnesc
n: 1.sarcina extrauterin rupt, 2.piosalpinx perforat, 3.tumori torsionate,
4.ovar sau tromp torsionat, 5.hemoragii, 6.apoplexii genitale;
-acute: n inflamaiile genitale: 1.metroanexite, 2.pelviperitonite, 3.sarcin
extrauterin, 4.avort n curs.
-dureri subacute, de intensitate mai redus, suportabile; se instaleaz
insidios, progresiv i sunt caracteristice pentru tumorile uteroanexiale:
1.fibrom, 2.chist i 3.procese inflamatorii subacute;
-durerile cronice:
1. sunt continue, permanente;
2. se accentueaz la: I.examenul genital, II.la contact sexual, III.efort,
IV.mers, V.trepidaii, VI.tuse.
3. au mai mult caracter de tensiune permanent n pelvis i se ntlnesc
de obicei n procese inflamatorii cronice: I.BIP, II.celulite, III.tumori
utero-anexiale, IV.tulburri de static, V.plexalgii, VI.retroversieflexie accentuat, VII.prolaps genital.
d) Iradierea durerii
Iradierea se face :
65

 Median (8-10 cm) deasupra simfizei i diminueaz lateral;

Dorsal, pe jumtatea superioar a sacrului;
Iradieri ndeprtate, spre:
-vezica biliar,
-stomac,
-colon,
-umr,
-membrele inferioare,
-coccis.
Iradieri profunde: proiectate spre fundurile de sac vaginale i Douglas;
ele sunt exacerbate de tueul vaginal i defecaie.
e) Diagnosticul diferenial al durerii ginecologice se face cu:
Suferinele aparatului digestiv (apendicit, colit, rectosigmoidit),
Suferinele arborelui urinar (cistit, cistopielit, colic renouretal),
Artralgii,
Dureri osoase,
Nevralgii.
3.LEUCOREEA
A.Definiie: cuvntul leucoree nseamn n limba greac scurgere alb.
B.Fiziologie
a) n stare normal, toate segmentele aparatului genital feminin au o oarecare
secreie, considerat fiziologic.
b) Mucoasa labial este acoperit de o secreie alb cremoas, iar glandele
Bartholin secret un mucus incolor, vscos, mai evident n timpul excitaiei
sexuale.
c) Mucoasa vaginului, cu toate c nu are glande, furnizeaz un lichid alb-lptos
cu un pH acid; aceast secreie provine din transsudaia plasmatic i
descuamaia epitelial a celulelor vaginale.
d) n cursul sarcinii exist o leucoree fiziologic de origine vaginal mai
abundent.
e) Glandele colului uterin secret o substan vscoas, alcalin, asemntoare
cu albuul de ou, cu pH-ul n jur de 8, care apare numai la femeile adulte ntre
a 12-a i a 16-a zi a ciclului, date ntre care colul este uor ntredeschis; n mod
curent, aceast secreie se numete gler cervical.
Glera cervical are o structur necelular, format dintr-o structur
fibrilar, filamentoas, evideniabil prin microscopie electronic.
n afara impregnaiei estrogenice, filamentele din gler sunt orientate
haotic, blocnd accesul spermatozoizilor i al microbilor.
n perioada preovulatorie, filamentele se organizeaz sub efectul
estrogenilor n fascicole, crend canalicule care faciliteaz accesul. n
66

aceast perioad, secreia cervical cristalizeaz pe o lam sub form de

frunz de ferig i constituie un test al impregnaiei foliculinice.
Progesteronul reduce capacitatea glandelor de a secreta mucus, care devine
dens i vscos i cu structur dezordonat a filamentelor din structura
glerei.
La femeia gravid sau la luz, secreia are aspectul unui lichid albicios,
gelatinos, cu multe polinucleare; la tinerele fete, aceast secreie are
aspectul albuului de ou i apare o dat cu pubertatea.
f) Endometrul, fr glande, conine un lichid alburiu, alcalin, apos, puin
abundent, care nu este altceva dect un filtrat seros, cu celule epiteliale.
g) n lumenul trompelor exist un lichid apos, alcalin, rezultat dintr-un
transsudat tubar, care faciliteaz transportul spermatozoizilor i al oului.
C.Leucoreea patologic
a) Are diferite aspecte: de la incolor ca apa pn la alb-lptos, galben, galbenverzui sau roz-roiatic n cazul n care conine snge.
b) Mirosul este foarte variat;
Leucoreea este uneori inodor;
Devine fetid la cancerul de col sau de corp uterin;
Are miros de urin de oarece n trichomoniaza genital.
c) Leucoreea patologic
Este abundent,
Se exteriorizeaz,
i schimb caracterele,
Devine suprtoare.
d) De cele mai multe ori este o reacie de aprare contra diferiilor ageni patogeni
ptruni n cile genitale.
e) Leucoreea poate fi asociat cu o simptomatologie complex:
Prurit,
Arsur,
Durere,
Semne locale (maceraie).
f) Etiologia:
Leucoreea gonococic:
-poate fi localizat pe oricare din segmentele aparatului genital feminin,
fiind determinat de: 1.bartholinita, 2.vulvovaginita, 3.metroanexita
gonococic;
-poate evolua acut sau cronic;
-n infecia gonococic acut, mucoasele sunt congestionate, apare febra,
bolnava acuz dureri pelviene;
-n infecia cronic, leucoreea este redus, de culoare alb-glbuie, bolnava
prezentnd febr sau subfebriliti.
Leucoreea microbian:
67

-n vaginozele bacteriene poate fi determinat de oricare microb cantonat n

cile genitale, fiind mai frecvent cu: 1.peptostreptococul anaerob,
2.Prevotella, 3.mycoplasme, 4.Chlamydia;
-apare de obicei dup 1.avorturi, 2.nateri, 3.traumatisme sau 4.n cazul
unor boli generale, cum ar fi diabetul.
Leucoreea parazitar este produs de infestarea cu Trichomonas
vaginalis:
-are o culoare alb-verzuie, este aerat, cu miros de mucegai;
-mucoasa prezint congestie, n special vulvar i la introitul vulvar, i
puncte hemoragice;
-bolnava acuz prurit i o senzaie de arsur;
-deficitul estrogenic favorizeaz infestaia;
-de cele mai multe ori, parazitul triete n asociaie cu ali germeni
patogeni.
Leucoreea micotic
-este produs de fungi de tipul Candida albicans i oidium;
-este abundent;
-are un aspect grunjos caracteristic, fr miros specific;
-mucoasa vaginal este congestionat, zmeurie i prezint puncte albe;
-simptomatologia este redus, n 30% din cazuri boala fiind asimptomatic.
Leucoreea endocrin este legat de:
-tulburri hormonale;
-strii postinflamatorii;
-castrare chirurgical sau radioterapie;
-precum i de tulburri de ordin trofic ale mucoasei vaginale.
D.Secreiile purulente vaginale provin din regiunile nvecinate n:
a) Osteitele tuberculoase,
b) Abcese reci ale sacrului sau ale fosei ischiorectale,
c) Piometrie dup aplicri de radiu.
E.Hidroreea este o secreie apoas frecvent confundat cu urina.
a) Ea poate fi de origine vaginal sau uterin;
b) Uneori poate fi un simptom de:
Cancer de corp uterin,
Fibrom,
Endometrit.
4.HEMORAGIA
A.Este simptomul cel mai important n patologia ginecologic.

68

B.Dup punctul de origine, hemoragiile genitale pot fi:

a) Hemoragii vulvo-vaginale
Aprute prin: -traumatisme; -viol; -deflorare; -accidente; -tulburri
distrofice; -hipoplazii; -distrofii; -atrofii; -inflamaii; -tumori; -polipi;
-cancer; -papiloame; -ageni chimici caustici; -endometrioz.
Aceste hemoragii sunt uor de pus n eviden, locul lor de origine fiind
vizibil, fapt care uureaz diagnosticul.
b) Hemoragiile uterine
Metroragiile sunt hemoragii neregulate, care se pot grupa n trei categorii
distincte:
-metroragii aprute n cursul vieii sexuale, cauzate de: 1.avort, 2.sarcin
extrauterin, 3.mol hidatiform, 4.fibrom uterin, 5.hiperplazia de
endometru, 6.chist ovarian, 7.endometrite, 8.inflamaii genitale,
9.neoplasme de col sau de corp uterin;
-metroragiile aprute n timpul menopauzei sunt la nceput funcionale;
n menopauza instalat, orice sngerare trebuie s fie considerat suspect,
putnd fi cauzat de un proces malign i mai rar de atrofia senil a
endometrului;
-metroragiile mai pot fi determinate de afeciuni generale: 1.boala mitral,
2.hipertensiunea arterial i 3.unele discrazii sanguine, etc.
Menoragiile sunt hemoragii menstruale prelungite peste 5-7 zile. Se
datoresc
-fie unor afeciuni genitale: 1.fibrom uterin, 2.polip uterin, 3.neoplasme,
-fie unor afeciuni endocrine.
C.Caracterele metroragiilor
a) Aspectul sngelui n metroragii poate fi:
Rou viu n avort, fibrom uterin, polip uterin;
Splcit apos n neoplasmul de corp uterin;
Rou nchis, negricios, n sarcina extrauterin i hematometrie;
Rou cremos n procesele inflamatorii.
b) Cantitatea sngelui pierdut variaz
Redus, n cancerul de col
Abundent n:
-avorturi,
-fibrom uterin,
-traumatisme,
-plgi ale organelor genitale,
Capricioas n:
-ovarul sclerochistic,
-sarcina extrauterin.

69

D.Simptome care nsoesc hemoragia:

a) Dureri suportabile survin n:
Hipoplazii uterine,
Stenoz cervical,
Noduli fibromatoi.
b) Dureri sub form de colici apar n:
Avort,
Polipi endocervicali acuai n vagin.
c) Anemie acut sau cronic n:
Sarcina extrauterin,
Fibrom uterin,
Cancer de col sau de corp uterin.
d) Febra nsoete hemoragiile din procesele inflamatorii.
5.SIMPTOME ASOCIATE
A.Tulburri urinare
Aceste tulburri se manifest clinic prin:
a. Incontinena urinar de efort, manifest la eforturi reduse, strnut i tuse, n
tulburrile de static, de obicei n cisto-rectocel;
b. Miciuni imperioase cu senzaia de vezic plin n cursul menopauzei;
c. Pierdere permanent de urin n fistulele urogenitale.
B.Tulburri rectale
Se manifest prin tulburri de defecaie n prezena unui rectocel voluminos.
C.Simptomatologia mamar
Simptomatologia mamar se manifest sub form de:
a) Tensiune mamar premenstrual;
b) Scurgeri:
Seroase,
Sanghinolente,
Purulente,
Lactate.
D.Tulburri de dinamic sexual
a) Se manifest variat, de la dispareunie la anorgasmie i frigiditate.
b) Diagnosticul se face greu din cauza caracterului intim al situaiei.

70

VIII. TULBURRILE DE FLUX MENSTRUAL

1.DEFINIIE: fluxul menstrual este un fenomen fiziologic ciclic, caracteristic
perioadei de maturaie sexual a femeii de la pubertate pn la menopauz.
Menstruaia apare ciclic, la 28-30 zile n medie, are o durat de 4-6 zile, iar pierderea
de snge este ntre 25 i 80 ml.
2.DIAGNOSTICUL POZITIV al tulburrilor de flux menstrual se face dup o
anamnez minuioas, examen clinic i investigaii paraclinice.
3.CLASIFICARE: clasic, tulburrile de flux menstrual pot fi mprite n
tulburri de flux menstrual prin insuficien i tulburri de flux menstrual prin
exces.
4.TULBURRI DE FLUX MENSTRUAL PRIN INSUFICIEN

A.Amenoreea
a) Definiie: amenoreea este absena fluxului menstrual; poate fi primar sau
secundar, dup cum se manifest la pubertate (practic nu se instaleaz
menarha) sau survine la o femeie anterior menstruat normal.

b) Amenoreea primar
Amenoreea este considerat primar n cazul n care menstruaia nu apare
pn la vrsta de 18 ani.
Cnd menstruaia apare la vrsta de 17-18 ani, se consider a fi o pubertate
ntrziat. Trebuie fcut distincie ntre amenoreea adevrat i amenoreea
fals sau criptomenoree.
n criptomenoree, menstruaia nu se exteriorizeaz din cauza unui obstacol
mecanic de la nivelul colului, vaginului sau vulvei. Acumularea n timp a
sngelui menstrual la nivelul uterului i vaginului determin hematometrie
i hematocolpos.
Cel mai frecvent, amenoreea primar are la baz o cauz organic care
perturb funcionalitatea la unul din nivelele sistemului hipotalamohipofizo-ovarian sau uterin. Astfel deosebim urmtoarele forme de
amenoree primar:
-amenoreea primar de origine uterin
-amenoreea primar de origine ovarian
-amenoreea primar de origine hipofizar
-amenoreea primar de origine hipotalamic
Amenoreea primar de origine uterin.
-aproximativ 20% din pacientele cu amenoree primar i cariotip 46 XX
prezint anomalii congenitale de dezvoltare a canalelor mlleriene:
71

1. absena uterului i vaginului (n sindromul Rokitanski-KsterHauser),

2. sept vaginal transversal
3. sau himen imperforat (criptomenoree cu hematocolpos).
-8-10% dintre cazurile cu amenoree primar, care prezint fenotip feminin
i organe genitale externe de aspect normal i au cariotip 46 XY, intr n
categoria sindromului de testicul feminizat.
-alt cauz de amenoree primar de origine uterin este metroza de
receptivitate, n care se ntlnete o lips de receptivitate a mucoasei uterine
la hormonii estrogeni secretai normal.
-amenoreea primar uterin mai poate fi ntlnit n: 1.hipoplazia uterin,
2.pseudohermafroditismul
feminin prin hiperplazie suprarenal,
3.mixedemul congenital, 4.diabetul zaharat infantil, 5.peritonita TBC din
copilrie i pubertate, 6.sinechia uterin de cauz TBC, 7.subnutriie i
8.carene vitaminice majore.
Amenoreea primar de origine ovarian
-marea majoritate a cazurilor cu amenoree primar de origine ovarian i
fenotip feminin prezint defect cromozomial legat de sex ca n sindromul
Turner (1.cariotip XO, 2.nanism, 3.gt scurt, 4.cubitus valgus, 5.coarctaie
de aort, 6.rinichi n potcoav).
-n cazuri mai rare se pot ntlni: 1.disgenezie gonadic pur, 2.disgenezie
gonadic mixt, 3.pseudohermafroditism masculin, 4.absena congenital a
ovarelor (agenezia gonadal), 5.mozaicism cromozomial X.
Amenoreea primar de origine hipofizar se ntlnete n caz de
insuficien hipofizar, consecin a hipopituitarismului constituional sau
dobndit (nanism hipofizar).
Amenoreea primar de origine hipotalamic apare ca simptom constant
n:
-sindromul adipozogenital (Babinski-Frhlich, de natur tumoral, care
induce hipogonadism hipotalamic i obezitate),
-sindromul Lawrence-Moon-Biedl,
-tumori hipotalamice,
-meningit n copilrie.
Amenoreea primar psihogen se datoreaz:
-traumelor psihice,
-stresului prelungit,
-emoiilor intense asociate cu subalimentaia (amenoreea de lagr ).

Diagnosticul amenoreei primare

-n precizarea diagnosticului de amenoree primar, de mare importan
sunt:
1. anameza, insistnd asupra: I.antecedentelor heredo-colaterale
(dezvoltare somatic, caractere sexuale primare i secundare, vrsta

72

menarhei la mam, surori i ascendena feminin), II.antecedentelor

personale;
2. examenul clinic: I.dezvoltarea caracterelor sexuale primare i
secundare, II.dezvoltare somatic;
3. examenul ginecologic, inclusiv tueu vaginal;
4. examinrile paraclinice: I.radiografia eii turceti, II.laparoscopie,
III.examenul fundului de ochi, IV.examenul cmpului vizual,
V.determinarea cariotipului, VI.urografie intravenoas, VII.biopsie
gonadic.
-n precizarea diagnosticului sunt necesare dozri hormonale din ser: 1.FSH
i LH, 2.TSH, 3.ACTH, 4.prolactina, 5.estrogenii, 6.hormonul de cretere.
-la bolnavele la care se constat vagin n fund de sac, cu absena uterului, se
impune efectuarea cariotipului n vederea diagnosticului diferenial ntre
1.sindromul Rokitanski-Kster-Hauser (cariotip 46 XX) 2.i sindromul de
testicul feminizat (cariotip 46 XY).
-n toate cazurile de anomalie uterin sau vaginal se impune efectuarea
urografiei intravenoase n vederea eliminrii unor anomalii renale.
-n caz c la tactul vaginal combinat cu palparea abdominal se evideniaz
vagin normal i corp uterin palpabil, existnd amenoree primar, se impun
explorri endocrine i genetice.
-dac prin dozri seriate se constat un nivel seric sczut de gonadotrofine
(FSH i LH) i un cariotip 46 XX, se impun investigaii necesare
diagnosticului diferenial ntre o patologie tumoral sau de alt natur la
nivelul hipotalamusului sau hipofizei; n aceast situaie, pentru tranarea
diagnosticului recurgem la: 1.examenul radiologic al eii turceti,
2.tomografia eii turceti, 3.examenul fundului de ochi i 4.examenul
cmpului vizual.
-pentru testarea funciei hormonale a hipotalamusului i hipofizei se impun
dozri serice ale: 1.FSH, 2.LH, 3.TSH, 4.ACTH, 5.prolactin, 6.hormon de
cretere, eventual teste dinamice.
-creterea LH-ului la administrarea de clomifen sau GnRH demonstreaz
capacitatea funcional hipofizar, n acest caz tulburarea fiind situat la
nivel hipotalamic; dac rspunsul este negativ, se pune problema unei
patologii hipofizare.
-la cazurile cu gonadotrofine serice crescute, investigaia trebuie completat
cu examenul citogenetic pentru depistarea cazurilor cu sindrom de testicul
feminizat ct mai devreme n vederea interveniei chirurgicale ntruct
testiculul feminizat degenereaz malign frecvent.
-pentru diagnosticul diferenial ntre cazurile cu sindrom de ovar rezistent la
testele de stimulare i cele cu disgenezie gonadic este necesar biopsia
gonadic.
Tratamentul amenoreei primare

73

-n sindromul Rokitanski-Kster-Hauser se intervine chirurgical,

recurgndu-se la plastie de vagin pentru a face posibil viaa sexual,
operaie ce se execut cu puin timp nainte de nceperea vieii sexuale.
-n sindromul de testicul feminizat se extirp tumora dup pubertate; n
continuare se aplic tratament de substituie cu estrogeni pentru efectul
trofic asupra tractului genito-mamar.
-n sindromul Turner se administreaz estrogeni continuu, timp de 6 luni
(etinil-estradiol, 50 micrograme pe zi) pentru favorizarea dezvoltrii snilor
i uterului; n continuare se aplic tratament estro-progestativ, care
favorizeaz hemoragia uterin ciclic.
-n sindromul adrenogenital se impune tratament cortizonic, de preferin
dexametazon, 5-6 zile, cu pauz de 1-2 zile, rezecia clitorisului peniform
i plastia orificiului vulvar.
-n tumorile virilizante, suprarenale sau ovariene se impune extirparea
chirurgical a tumorii.

c) Amenoreea secundar
n aceast categorie intr femeile al cror ciclu menstrual este suprimat
peste 2-3 luni, dup o perioad de cicluri menstruale normale. Amenoreea
secundar poate fi fiziologic sau patologic.
-amenoreea secundar fiziologic poate fi ntlnit n: 1.pubertate,
2.sarcin , 3.menopauz i 4.pn la 18 luni de la natere.
-amenoreea secundar patologic: prezentarea acestei forme de amenoree
se bazeaz pe corelaia funcional cortico-hipotalamo-hipofizo-ovarianuterin, a crei perturbare poate determina amenoreea.
-amenoreea secundar de origine uterin
1. se ntlnete n alterri anatomice i funcionale ale uterului:
I.histerectomie, II.sinechii uterine posttraumatice (sindrom
Asherman),
III.dup
nateri,
IV.avorturi,
V.chiuretaje,
VI.miometrectomii, VII.endometrite (mai ales n endometrita TBC),
VIII.iradiere.
2. amenoreea de cauz uterin se ntlnete i n situaiile date de
coalescena cicatriceal a colului uterin, care poate aprea:
I.postpartum, II.postabortum, III.dup diatermo-coagulare sau
IV.sutur.; n aceste cazuri se instaleaz hematometrie.
3. metroza de receptivitate este frecvent una dintre cauzele amenoreei
secundare prin tulburri profunde ale metabolismului tisular de cauze
multiple: I.mecanice, II.inflamatorii, III.traume psihice.
-amenoreea secundar de origine ovarian se ntlnete n caz de absen
sau funcionalitate anormal a ovarelor
1. lipsa steroidogenezei ovariene se ntlnete n caz de castrare
chirurgical sau radiologic;
2. steroidogeneza anormal mai poate aprea n: I.preclimacteriu,
II.chisturi ovariene, III.tumori ovariene cu celule granuloase
(hiperestrogenism), IV.arhenoblastom, V.tumori cu celule tecale,
74

VI.tumori cu celule lipoide, VII.sindrom Stein-Leventhal

(hiperandrogenism), VIII.menopauz precoce, IX.inflamaii pelviene
severe cu implicarea ovarelor, X.ovarita posturlian bilateral
(hipoestrogenism).
-amenoreea secundar de origine hipofizar se ntlnete n caz de
secreie insuficient de hormoni gonadotropi; cauzele secreiei hormonale
inadecvate pot fi hipofizare sau extrahipofizare.
1. ntre cauzele cu leziuni hipofizare menionm: I.leziuni inflamatorii
(abcese, meningit, arahnoidit, tuberculoz, sifilis), II.tumori
hipofizare (sindrom Forbes-Albright, adenom bazofil, adenom
cromofob), III.tromboze i embolii ale sistemului port hipofizar
(sindrom Sheehan, sindrom Simmonds, sindrom Chiari-Frommel).
2. cauzele extrahipofizare productoare de amenoree secundar pot fi:
I.craniofaringiomul, II.boala Basedow, III.mixedemul, IV.hiperplazia corticosuprarenal ctigat, V.tumori suprarenale, VI.insuficien suprarenal, VII.administrare de clorpromazin sau me
-probamat.
-amenoreea secundar de origine hipotalamic.
1. apare mai frecvent dup traume psihice, fiind denumit i amenoree
psihogen i poate fi cauzat de I.emoii puternice, II.fric,
III.schimbri de clim, IV.anorexie mental, V.sarcin imaginar.
2. amenoreea secundar hipotalamic mai poate fi ntlnit n caz de:
I.obezitate marcat, II.malnutriie, III.diabet zaharat, IV.tuberculoz,
V.nefrit, VI.artrit reumatoid sau VII.efort fizic intens.
3. este caracterizat de rrirea frecvenei pulsaiilor de eliberare de
GnRH, cu oprirea funciei ovariene dac pulsaiile nceteaz; dac
pulsaiile persist, de intensitate redus, producia de estrogeni se
pstreaz.
4. studiile lui Warren arat c lipsa de proteine n alimentaie poate
induce amenoree, ceea ce ar fi o explicaie a amenoreei din anorexia
nervoas.
-amenoreea secundar este cauzat i de hiperprolactinemie:
1. la cel puin 1/3 din aceste cazuri, amenoreei i se asociaz i
galactoreea (sindrom amenoree + galactoree): I.sindrom ChiariFrommel care apare postpartum, II.sindrom Forbes-Albright cauzat
de un proces tumoral, III.sindrom Argonz del-Castillo care se
instaleaz n urma administrrii de medicamente ca meprobamat,
clorpromazin, rezerpin, cafein etc.;
2. hiperprolactinemia se asociaz cu scderea nivelului seric al
gonadotrofinelor i estradiolului; n aceast situaie, hemoragia
uterin nu poate fi declanat prin administrarea de progesteron (test
negativ);
3. rezumnd, hiperprolactinemia se ntlnete n: I.tumori
extrahipofizare (se inhib PIF), II.adenom intrahipofizar (secret
prolactin), III.hipotiroidism (exces de TSH care stimuleaz secreia
75

hipofizar de prolactin), IV.boala Cushing, V.dup histerectomie,

VI.dup ntreruperea tratamentului contraceptiv, VII.dup
administrare de medicamente (clorpromazin, meprobamat,
haloperidol, rezerpin, amfetamine, izoniazid, metildopa), VIII.n
unele cazuri de obezitate.
Diagnosticul amenoreei secundare
-n precizarea diagnosticului de form clinic de amenoree secundar ne
bazm pe anamnez, examen clinic i examene paraclinice.
-n primul rnd trebuie exclus o eventual sarcin prin examen clinic, teste
biologice sau imunologice de sarcin sau prin examen ecografic.
-n al doilea rnd trebuie exclus amenoreea iatrogen, urmare a unor
manopere terapeutice sau diagnostice
-cnd debutul amenoreei urmeaz postpartum, postabortum sau dup un
chiuretaj, suspectm amenoree de cauz uterin; pentru confirmarea
diagnosticului recurgem la 1.histerometrie, 2.histeroscopie i 3.histerosalpingo-grafie.
-amenoreea secundar asociat cu hirsutism sau virilizare sugereaz
prezena unei patologii suprarenale sau ovariene, tumoral sau hiperplazic;
pentru precizarea diagnosticului se recurge la dozri hormonale: dozarea
plasmatic de FSH, LH i androgeni.
-n tumorile ovariene, androstendionul seric este foarte crescut; se mai
impun: 1.urografie intravenoas, 2.arteriografie, 3.pneumoperitoneu (pentru
patologia suprarenal) i 4.laparoscopie, n patologia ovarian.
-prin proba de stimulare-frenare Jayle se cerceteaz reactivitatea corpului
galben i componenta androgenic a ovarului.
-n prezena tulburrilor vegetative de climacteriu, pe lng FSH i LH
crescui, estradiolul plasmatic sczut denot insuficien ovarian
(menopauz precoce).
-n cazul sindromul de amenoree + galactoree, suspectm prezena unei
hiperprolactinemii de cauz hipofizar sau extrahipofizar; n aceste cazuri
constatm hiperprolactinemie i nivel seric sczut de FSH, LH i estradiol.
-pentru excluderea patologiei tumorale este nevoie de investigaii paraclinice
suplimentare: 1.radiografia eii turceti, 2.tomografia computerizat,
3.electroencefalogram.
-suspectm panhipopituitarism postpartum (sindrom Sheehan) cnd, dup o
natere, simptomatologiei clinice caracteristice (hemoragie masiv la
natere, n delivren sau n luzia precoce) i se asociaz: 1.scderea
nivelului seric de FSH, LH i de estradiol, 2.cu prolactinemie normal,
3.asociat cu o scdere a restului hormonilor tropi hipofizari.
-cnd amenoreea secundar apare n 1.condiii de stress, 2.schimbri brute
ale mediului extern, 3.ctig ponderal rapid sau 4.pierdere ponderal
marcat, suspectm disfuncie cortico-hipotalamo-hipofizar.
n diagnosticul diferenial al amenoreei secundare, de mare utilitate
practic este testul la Progesteron, ce const din administrarea a 20 mg
76

Progesteron pe zi (2 x 1 tb Medroxiprogesteron sau Duphaston ), timp de 5

zile:
-testul este pozitiv dac apare menstruaia n cel mult 4-5 zile de la
terminarea tratamentului i indic:
1. receptivitate uterin;
2. endometru proliferativ;
3. funcionalitate ovarian: I.estrogeni prezeni, II.secreie bazal de
FSH i LH, III.lipsa peak-urilor ciclice de LH (amenoree
anovulatorie);
4. n toate cazurile de test pozitiv se impune dozarea prolactinei ntruct
proba terapeutic cu Progesteron este pozitiv i n caz de
hiperprolactinemie, care poate masca o tumor hipofizar.
-testul negativ
1. sugereaz: I.sinechie uterin, II.metroz de receptivitate,
III.insuficien ovarian sau IV.tulburri severe hipotalamohipofizare.
2. n aceast situaie se indic n continuare un tratament cu estrogeni
(0,650 mg estrogeni pe zi), timp de 21 de zile, urmat de 20 mg
medroxiprogesteron pe zi, timp de 5 zile (ciclul artificial);
declanarea hemoragiei uterine are semnificaia unei insuficiene
ovariene globale sau a unei tulburri hipotalamo-hipofizare.
3. tranarea diagnosticului se obine prin dozarea FSH-ului plasmatic:
FSH-ul plasmatic este crescut n cazul insuficienei ovariene i
sczut n cazuri de tulburri hipotalamo-hipofizare.
4. cnd suspectm o patologie hipotalamo-hipofizar, trebuie exclus un
proces tumoral.
5. lipsa hemoragiei uterine, dup ciclu artificial, denot sinechie uterin
sau metroz de receptivitate.
n stabilirea diagnosticului etiologic al amenoreei secundare se impun:
-testarea funciei tiroidiene i
-excluderea 1.bolilor de sistem, 2.a bolilor cronice grave, 3.a bolilor
endocrino-metabolice i 4.a patologiei imunitare.
nc n 1968, Irvin sugereaz originea autoimun n unele insuficiene
ovariene, iar prin tehnici ELISA s-au identificat anticorpi anti-ovarieni i
anti-ovocitari;
-receptorii de LH i FSH au structuri proteice comune cu receptorii TSH,
iar anticorpii anti-tiroidieni dezvoltai n boala Bassedow afecteaz i
receptorii de LH i FSH;
-existena anticorpilor specifici pentru receptorii LH i FSH poate explica
geneza menopauzei precoce; s-au identificat anticorpi mpotriva enzimelor
steroidogenezei (citocrom P450 21-hidroxilaza i 17-hidroxilaza), fenomen
care deschide noi perspective n interpretarea insuficienei ovariene.
Cauze genetice sunt implicate i n menopauza precoce:
-anomalii ale cromozomului X,
77

-mutaii ale genei subunitii beta a FSH i ale genei receptorilor FSH.
Tratamentul amenoreei secundare
-n sinechia uterin se practic cura chirurgical, prin dilatare cu
dilatatoarele Hegar sau prin intervenie histeroscopic, dup care se aplic
un dispozitiv intrauterin pentru evitarea recidivei.
-metroza de receptivitate este slab influenat terapeutic (fizioterapie,
balneoterapie, psihoterapie).
-n menopauza precoce se aplic ciclu artificial (0,625 mg Estradiol pe zi,
timp de 21 de zile, + 20 mg Medroxiprogesteron n zilele 21-26 ale ciclului
sau, mai simplu, preparate de substituie: Climen, CycloProgynova,
Femoston).
-cnd amenoreea este anovulatorie, administrm doar 20 mg
Medroxiprogesteron pe zi n zilele 21-27 ale ciclului
1. ovulaia poate fi indus prin tratament cu Clomifen n doze de 50 mg
pe zi timp de 5 zile.
2. n caz de eec terapeutic cu Clomifen, se recomand Humegon
(HMG) pn la maturaia folicular (150 u.i. LH/zi), iar dup
maturaia folicular se administreaz HCG n doza de 5000-10.000
u.i./zi.
-la bolnavele cu hiperprolactinemie se aplic tratament cu bromcriptin
(Parlodel, 5 mg pe zi); prin scderea nivelului seric de prolactin, se obine
normalizarea gonadotrofinelor din ser, dispariia galactoreei i apariia
menstruaiei.
-cnd se constat o tumor prolactino-secretant, se intervine chirurgical
sau cu iradiere.
-atitidinea n hiperandrogenism
1. n caz de virilizare i hirsutism cauzat de tumori ovariene sau
suprarenale, se impune intervenie chirurgical.
2. cnd virilizarea este consecina hiperplaziei medularei ovariene,
tratamentul cu estroprogestative de sintez duce la inhibiia sintezei
de LH i a sintezei de androgeni (scade testosteronul liber circulant
plasmatic).
3. n hiperandrogenismul suprarenalian se aplic tratament cu
glucocorticoizi.
4. n sindromul Stein-Leventhal se practic rezecia cuneiform a
ovarelor sau tratament cu Clomifen n doz de 50 mg pe zi timp de 5
zile.
-n amenoreea psihogen se recomand: 1.eliminarea factorilor stressani,
2.psihoterapie i 3.realimentare progresiv cu suficient aport proteic.
- n distrofia micropolichistic a ovarelor se recomand progestative de
sintez 10 zile pe lun, din ziua a 16-a a ciclului (10 mg
medroxiprogesteron pe zi), sau blocarea ovulaiei cu estro-progestative
coninnd cyproteron acetat (Diane).
78

- n amenoreea secundar care nsoete boli generale sau boli endocrinometabolice se aplic n primul rnd tratamentul bolii respective.
- n obezitate se ncepe tratamentul printr-o cur de slbire (regim alimentar
mixt de 1000 de calorii pe zi), cu care se poate obine o scdere ponderal
de 12-15 kg n 3 luni; dup slbire, ciclurile menstruale se reinstaleaz de
cele mai multe ori.

B.Hipomenoreea
a) Definiie: const dintr-o reducere a cantitii de snge menstrual, durata
fluxului fiind scurtat la mai puin de 3 zile.
b) Etiologia.
Din punct de vedere etiologic aceast tulburare apare:
-n caz de malformaii congenitale vaginale sau himenale;
-ca o consecin a unor boli: 1.obezitate, 2.diabet, 3.tuberculoz,
4.intoxicaii profesionale, 5.toxicomanii (alcool, tutun, medicamente,
opiacee).
Hipomenoreea se mai poate instala dup 35 de ani:
-la multipare;
-la femeile cu multe chiuretaje;
-n insuficien ovarian;
-n caz de hipertiroidism;
-n caz de sindroame hiperandrogenice.
n multe cazuri se constat existena unei hipomenoreei constituionale,
care nu necesit tratament.
Hipomenoreea de origine uterin se datorete reducerii suprafeei
endometrului:
-chiuretaje prea energice,
-infecii endometriale,
-histerectomie fundic.
Hipomenoreea de origine endocrin poate surveni secundar dup
interveniile pe ovar, intervenii prin care se reduce volumul parenchimul
ovarian. Aceste forme de hipomenoree evolueaz spre amenoree i
menopauz precoce.
c) Examenul histologic al mucoasei uterine, n caz de hipomenoree, evideniaz
endometru insuficient dezvoltat, cu reacii inflamatorii i descuamare
incomplet sau, eventual, foliculi tuberculoi.
d) Diagnosticul hipomenoreei.
Presupune
-o anamnez complet,
-testarea funciilor 1.hipofizare, 2.ovariene, 3.tiroidiene i 4.suprarenale.

79

 Nu trebuie omis faptul c utilizarea contraceptivelor orale combinate reduce

fluxul menstrual cu 40% n medie.
Contraceptvele hormonale numai cu progesteron sau injectabile reduc
fluxul menstrual, producnd frecvent amenoree.
Efecte similare se pot ntlni la utilizarea dispozitivelor intrauterine
purttoare de hormoni, de regul progesteron.
e) Tratamentul hipomenoreei va fi etiologic.
Sinechiile uterine vor fi debridate prin dilatare sau histeroscopie, iar pentru
evitarea recidivei se las pe loc un sterilet pentru 3 6 luni.
ntruct majoritatea cazurilor de hipomenoree recunosc o cauz hormonal,
de obicei insuficien ovarian, se indic tratamentul cu estrogeni: 0,625 mg
Estradiol n zilele 10-20 ale ciclului, n 5-6 reprize, pentru stimularea
vascularizaiei i troficitii endometrului.
Dac este afectat faza luteal, se face tratament progestativ n zilele 15-24
de ciclu, iar dac afectarea este mixt, se administreaz estrogeni n zilele
524, asociat din ziua 15 cu progestativ.
n formele inflamatorii, tratamentul va fi n primul rnd antiinflamator i
antibiotic.
Hipomenoreea constituional nu necesit tratament.

C.Oligomenoreea
a) Definiii: n aceast tulburare de flux menstrual, hemoragia menstrual apare
rar i la intervale neregulate, intervale ce pot varia ntre 35 i 45 de zile, dar are
durata i volumul normal. Cnd intervalul dintre fluxurile menstruale depete
2-3 luni, se consider amenoree temporar, iar cnd acest interval se extinde
peste 45 de zile, este vorba de spaniomenoree.
b) Etiologie.
n majoritatea cazurilor de oligomenoree se ntlnete o tendin familial,
situaie n care nu este necesar tratamentul.
Oligomenoreea fiziologic: cazurile de oligomenoree care urmeaz
instalrii menarhei sau preced menopauza intr n categoria de
oligomenoree fiziologic.
Oligomenoreea patologic.
-n oligomenoreea patologic, cel mai adesea se evideniaz o patologie
ovarian: o sensibilitate ovariana sczut la hormonii gonadotropi hipofizari, caz n care se produce
1. o maturare folicular ntrziat cu faz progesteronic normal (la
40-60% din cazuri);
2. o faz folicular de durat normal, urmat de o faz luteinic
prelungit peste 14 zile (n 12-16 % din cazuri);
80

3. ntr-un numr mai redus de cazuri se constat o persisten anormal

folicular (chist folicular) cu endometru proliferativ, urmat de o faz
luteal scurt, situaie care favorizeaz dezvoltarea hiperplazic a
endometrului, de aspect glandulochistic sau adenomatos.
-se produce oligomenoree i n caz de:
1. tumori ovariene hormonosecretante (tecale sau de granuloas);
2. n menopauza precoce (ovarul nu mai rspunde stimulrii
gonadotrofinice; nivelul de estrogeni i progesteron este sczut i
nu mai asigur feed-back-ul negativ astfel c gonadotrofinele vor
avea nivel seric crescut);
3. sindrom Stein-Leventhal (rspuns ovarian insuficient la
stimularea FSH, nivel crescut de LH, cu lips de luteinizare
folicular; foliculul rmne microchistic, iar clinic exist o
oligomenoree care se agraveaz progresiv).
c) Examenul histologic arat, n majoritatea cazurilor, o prelungire a fazei
proliferative,
d) Graficul temperaturii bazale art o curb bifazic deviat spre dreapta prin
aa numita ovulaie tardiv.
e) Tratamentul oligomenoreei
La femeile obeze cu oligomenoree, cura de slbire constituie primul act
terapeutic, corectarea oligomenoreei dup scderea ponderal fiind
frecvent.
n caz de insuficien hipofizar administrm terapie de substituie n caz de
sindrom Sheehan, att ciclul artificial, ct i substituie tiroidian i
cortizolic i dopaminergice (bromcriptina) n caz de hiperprolactinemie.
Adenomul hipofizar se opereaz.
n caz de insuficien ovarian, facem un tratament substitutiv i secvenial.
Astfel:
-n insuficiena folicular se administreaz 2,5 mg Estradiol pe zi, n zilele
9, 11, 13 ale ciclului, urmat de 10 mg Medroxiprogesteron pe zi, n zilele
16-25 a ciclului; tratamentul se continu timp de 3 luni;
-n insuficiena luteal administrm 20 mg Progesteron pe zi n zilele 2125 ale ciclului, timp de 3 cicluri consecutiv (2 x 1 tb Medroxiprogesteron pe
zi).
n caz de hiperplazie glandulochistic a endometrului se practic chiuretajul
biopsic i apoi se instituie tratament cu progestative de sintez timp de 3
luni (n zilele 5-20 ale ciclului).
n caz de absen a ovulaiei administrm Clomifen 50-100 mg pe zi, timp
de 5 zile pe lun, cu ncepere din ziua a 3-a de ciclu.
5.TULBURRI DE FLUX MENSTRUAL PRIN EXCES

A.Menoragia
81

a) Definiie: prin menoragie se nelege o menstruaie abundent i prelungit, cu

durat de peste 6 zile. Cnd hemoragia uterin apare ntre dou fluxuri
menstruale, ea se numete metroragie.
b) Metroragia este un simptom de baz n:
Neoplasmul de corp sau de col uterin,
Polip endometrial sau endocervical,
Endometrioz,
Adenomioz etc.
c) Etiologie.
Cel mai adesea menoragia este cauzat de o patologie localizat la nivelul
uterului:
-creterea suprafeei endometriale (1.fibrom uterin, 2.adenomioz),
-congestie uterin activ (1.inflamaii metroanexiale, 2.vibraii, 3.trepidaii,
4.bi fierbini, 5.exces sexual),
-congestie uterin pasiv (1.insuficien cardiac, 2.hepatic, 3.renal,
4.retroversie/flexie uterin fixat),
-hipoplazie uterin,
-boli de nutriie,
-caren de vitamina B1,
-mixedem congenital sau dobndit,
-dup tiroidectomii,
-dup traumatism psihic,
-n cazul discraziilor sanguine.
Uneori menoragia este cauzat de alterarea mecanismelor fiziologice care
stau la baza ciclului menstrual, intrnd n categoria hemoragiilor uterine
disfuncionale; n majoritatea cazurilor se evideniaz o insuficien de corp
galben (insuficien progesteronic).
d) Patogenie. Ca mecanisme patogenetice care stau la baza metroragiei intr n
discuie:
Descuamarea lent a endometrului hiperplazic,
Tulburri n contracia miometrului i a vaselor spiralate,
Tulburri de sngerare i coagulare.
e) Diagnosticul menoragiei
Se pune pe baza:
-unei anamneze minuioase,
-a unui examen clinic complet
-i a explorrilor paraclinice : 1.V.S.H., 2.hemoleucogram, 3.T.S., 4.T.C.,
5.la nevoie dozri hormonale, 6.examen citologic cervical,
7.histerosalpingografia, 8.biopsie de endometru
Ca prim pas n abordarea diagnosticului se impune excluderea colului uterin
ca surs de hemoragie.

82

 n continuare se evalueaz starea corpului uterin, dup ce, n prealabil, se

exclud bolile generale cu efect hemoragic local. n acest scop este util un
chiuretaj biopsic-hemostatic.
f) Tratamentul menoragiei.
n tratamentul menoragiei, se urmrete n primul rnd oprirea sngerrii,
care poate afecta starea de sntate i uneori pune n pericol viaa bolnavei:
-n acest scop se efectueaz chiuretaj biopsic, explorator i hemostatic.
-dup chiuretaj se administreaz: 1.uterotone (Methergin, Ergomet),
2.hemostatice (Ethamsilat 3x250 mg pe zi i.v., acid epsilon-aminocaproic 250
mg/kg corp pe zi ), 3.tratament antiinflamator, 4.tratament antibiotic conform
antibiogramei n infecii acute sau subacute.
n cazul n care examenul histopatologic din biopsia de endometru arat
deficit progesteronic (hiperplazie endometrial), se recomand tratament
substitutiv cu Medroxiprogesteron sau Duphaston 2 x 1 tb pe zi n zilele 1625 de la chiuretaj, continund nc dou cicluri n aceeai doz, n zilele 2125 ale ciclului.
n caz de hiperplazie endometrial pe fond fibromatos, la primul episod
hemoragic, neexistnd alte indicaii pentru intervenia chirurgical, se
aplic tratament hormonal cu progestative (Orgametril, de ex.), 1 tb pe zi n
zilele 5-20 de la chiuretajul biopsic. Se continu tratamentul nc dou
cicluri, dup care se reexamineaz ginecologic bolnava.
n cazul n care hemoragia nu poate fi controlat, poate intra n discuie
histerectomia de hemostaz; n caz de congestie pelvian inflamatorie se
recomand tratament antiinflamator.

B.Hipermenoreea
a) Se definete ca excesul cantitativ al hemoragiei menstruale.
b) De obicei este cauzat de:
Insuficien luteinic,
Polipi endometriali,
Fibroame,
Inflamaii,
Cancer,
Boli de sistem (trombocitopenia, leucoza),
HTA (poate produce hipermenoree sau menoragie).
c) Aciunea prelungit a corpului galben poate genera hipermenoree
funcional.
d) Biopsia de endometru i dozarea progesteronului seric sunt concludente.
e) Tratamentul va urmri ndeprtarea cauzei hemoragiei i favorizarea
epitelizrii endometrului prin estrogeni administrai ncepnd la 4 zile de la
menstruaie sau prin favorizarea transformrii secretorii a endometrului cu
progesteron administrat cu 4 zile naintea menstruaiei urmtoare.
83

C.Polimenoreea
a) Definiie: este o hemoragie ciclic, cantitativ normal, care apare la intervale
de 17-21 de zile.
b) Etiologie.
Polimenoreea este cauzat de patologia organic sau hormonal a ovarului:
-chist ovarian,
-congestie ovarian,
-endometrioz ovarian,
-inflamaii pelviene,
-tulburri ale funciei hipofizo-ovariene.
Polimenoreea disfuncional poate fi rezultatul unei faze proliferative
scurte, a unei faze progesteronice scurte sau al ambelor faze scurtate.
Polimenoreea apare de obicei dup pubertate i menopauz, cauzat de
maturare incomplet a centrilor nervoi hipotalamici (la pubertate) sau lips
de LH (menopauz).
n caz de faz proliferativ scurt poate fi vorba de o hipersensibilitate
ovarian la aciunea gonadotrofinelor hipofizare, mai ales la LH.
c) Diagnosticul polimenoreei
n stabilirea diagnosticului de polimenoree se indic:
-o anamnez minuioas,
-examenul clinic i ginecologic,
-examinri paraclinice: 1.V.S.H., 2.hemoleucogram, 3.citologie cervical,
4.curba temperaturii bazale, 5.laparoscopie, 6.ecografie, 7.biopsie de endometru.
n precizarea diagnosticului trebuie exclus patologia hemoragic a colului
i a corpului uterin.
n caz de tumor ovarian (chistic sau solid) se impun investigaii
suplimentare pentru a se exclude formaiuni tumorale dependente de
organele nvecinate (uter, trompe, epiploon, intestin etc.).
n polimenoreea disfuncional, de mare importan diagnostic sunt:
-biopsia de endometru,
-dozarea hormonilor, n special progesteronul seric,
-temperatura bazal.
d) Tratamentul polimenoreei
Atitudinea terapeutic este condiionat de etiologie.
n caz de tumori ovariene se recomand intervenie chirurgical.
n caz de polimenoree disfuncional, se instituie tratament hormonal
substitutiv conform datelor culese n urma examinrilor paraclinice (biopsia
de endometru i dozrile hormonale).
-n caz de faz proliferativ scurt se administreaz 2,5 mg benzoat de
estradiol n zilele 5,8 i 11 ale ciclului;
-n caz de faz progesteronic scurt se administreaz Medroxiprogesteron
sau Duphaston ntre zilele 15 i 24 ale ciclului menstrual;
84

-n ambele situaii se poate aplica i schema terapeutic a ciclului artificial

sau tratament cu estro-progestative; tratamentul se continu timp de 3 luni,
dup care se face o pauz cu urmrirea ciclurilor menstruale spontane.
Ciclul este uor de controlat folosind terapia estro-progestativ, oferta de
preparate fiind deosebit de bogat.
n premenopauz, naintea nceperii tratamentului hormonal de substituie
se recomand un chiuretaj uterin pentru a exclude un eventual
adenocarcinom de endometru.

85

IX. EXAMENUL GINECOLOGIC

Examenul ginecologic cuprinde: anamneza, investigaiile clinice generale i
examenul local, completat cu examinrile paraclinice i de laborator.
1.ANAMNEZA
A.n general, motivele pentru care o bolnav apeleaz la consultul ginecologic
sunt:
a) Durerea pelvian;
b) Tulburrile menstruale:
Amenoree,
Oligomenoree,
Menoragie,
Metroragie;
c) Tulburri funcionale:
Sterilitate primar sau secundar,
Frigiditate,
Prurit vulvar,
Dispareunie etc.;
d) Leucoree;
e) Creterea n volum a abdomenului;
f) Usturimi la miciune, incontinen de urin;
g) Febr i alterarea strii generale.
B.Sunt solicitate la nceput motivele internrii, ele fiind notate n ordinea
importanei lor.
C.Urmeaz date legate de antecedentele pacientei:
a) Heredocolaterale;
b) Personale:
Fiziologice: se vor culege informaii asupra
-momentului apariiei caracterelor sexuale secundare,
-menarhei,
-caracterelor ciclului menstrual (frecven, durata, abunden, eventuale
dureri sau alte fenomene asociate),
-debutului vieii sexuale;
Obstetricale:
-antecedentele personale obstetricale,
-numrul, felul i mersul naterilor,
86

-eventuale avorturi,
-eventuale complicaii;
Patologice:
-generale: ne intereseaz dac pacienta a avut diverse boli medicale sau
chirurgicale, sechelele lor, cutnd s evideniem dac acestea au avut
influen asupra aparatului genital, att anatomic, ct i funcional;
-ginecologice: intereseaz diverse boli medicale sau chirurgicale, sechelele
lor, cutnd influena lor asupra aparatului genital, att anatomic, ct i
funcional i apoi antecedentele personale genitale;
-antecedentele tumorale i dac acestea sunt nsoite de dureri cu caracter
acut, leucoree i pierdere n greutate;
-afeciuni inflamatorii ginecologice (care reprezint pn la 60% din
patologie): 1.debutul, localizarea, intensitatea durerilor, dac sunt periodice
sau continue; 2.dac durerile sunt nsoite de alte fenomene: I.greuri,
II.vrsturi, III.febr, IV.meno-metroragie sau V.leucoree; 3.dac
fenomenele se accentueaz la I.contact sexual, II.la menstruaie sau III.la
examenul ginecologic.
-sterilitatea primar sau secundar;
-leucoree:
1. intereseaz fenomenele subiective: I.prurit, II.arsuri, III.usturime,
2. la examenul clinic intereseaz I.cantitatea, II.culoarea i
III.examinrile de laborator;
-tulburri de miciune;
-hemoragiile genitale: 1.debutul, 2.raportarea la fluxul menstrual,
3.cantitatea, 4.alte fenomene clinice asociate.
c) Pentru a evita omisiuni, datele vor fi obinute prin ntrebri dirijate, insistnduse pe antecedentele ce au legtur cu o patologie ginecologic sau obstetrical
suspectat sau confirmat.
d) Nu trebuie omise aprecierea condiiilor de via i munc:
Alimentaia,
Expunerea la noxe profesionale,
Fumatul, alcoolul i consumul de droguri,
Deplasri cu mijloace de transport,
Blocuri fr lift etc.
D.Istoricul bolii ncepe cu aprecierea momentului debutului, caracterul lui brusc
sau insidios, aprecierea manifestrilor clinice cu evoluia n timp, de la debut la
internare, de la internare la examinare, solicitndu-se de la bolnav date despre
tratamentele urmate n ambele etape.
2.EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE I SISTEME

87

A.Examenul va fi complet, dar va insista mai mult asupra suspiciunii

patologice oferite de anamnez i trebuie efectuat cu blndee, respectnd pudoarea
pacientei, dezbrcarea fcndu-se pe segmente.
B.Considerm c este mai avantajoas examinarea pe segmente, dup o tehnic
general rapid, complet i sistematic.
a) n primul timp, medicul st n picioare, n dreapta pacientei, care este culcat
pe pat, examinnd-o din fa. Se apreciaz:
Starea general
Tipul constituional
Semnele meningeale (redoarea cefei).
b) n timpul doi, pacienta este ridicat blnd n poziie eznd i dezbrcat pn
la nivelul abdomenului. Se face examenul segmentelor cefalic i cervical:
Inspecia pilozitii,
Inspecia conjunctivelor,
Cercetarea reflexului oculo-motor,
Cercetarea punctelor dureroase (sinusale, otice, mastoidiene),
Palparea glandelor parotide i submaxilare,
Palparea lanurilor ganglionare locale,
Aprecierea semnelor Chwostek i Weiss,
Palparea glandei tiroide,
Examenul cavitii bucale (limba, dentiia, mucoasa bucal i amigdalele,
cu spatula).
c) n urmtorul timp, examinatorul trece n spatele pacientei, fcnd:
Inspecia tegumentelor,
Aprecierea motilitii coloanei cervicale i a sensibilitii ntregii coloane
prin percutare.
Urmeaz examenul aparatului respirator, cu aprecierea formei toracelui,
cercetarea vibraiilor vocale, examinarea prin percuie i auscultaie.
d) n timpul al patrulea, pacienta este culcat pe spate i se face:
Inspecia atent a toracelui i abdomenului,
Percuia atent a ficatului i a ariei matitii precordiale;
Se ascult cu stetoscopul cordul, palpnd simultan pulsul arterei radiale.
e) n acest moment, fiind vorba de un examen ginecologic sau obstetrical, se
examineaz i glandele mamare, apreciind:
Eventuale asimetrii,
Aspectul areolei i al mamelonului;
Se palpeaz cu blndee toate cadranele snului,
Se exprim mamelonul, urmrind efectul manevrei.
f) n continuare urmeaz examenul abdomenului, apreciindu-i:
Forma,
Volumul,
88

Reflexele cutanate,
Aspectul cicatricei ombilicale,
Sensibilitatea la palparea epigastrului i a ficatului;
Adaptat la caz se fac i palparea cadranelor abdominale, sensibilitatea
lojilor renale i percuia pentru ascit.
g) n ultimul timp, pacienta este mbrcat la nivelul toracelui i a abdomenului i
dezbrcat pentru examenul membrelor inferioare, urmrindu-se:
Prin inspecie:
-aspectul tegumentelor,
-desenul venos periferic,
-eventualele leziuni trofice locale.
Se palpeaz:
-ganglionii din triunghiul Scarpa i spaiu popliteu,
-pulsul la nivelul arterei tibiale posterioare i a arterei pedioase.
Se apreciaz:
-fora muscular,
-sensibilitatea cutanat,
-mobilitatea articular,
-reflexele articulare (1.rotuliene, 2.achiliene i 3.plantare).
h) Examenul general pe aparate i sisteme este complet dup ce sunt examinate
membrele superioare. Pacienta este aezat n poziie eznd, urmrind:
Aspectul tegumentelor i al unghiilor,
Palparea lanurilor ganglionare,
Mobilitatea articulaiilor,
Aprecierea reflexelor bicipital i stiloradial.
3.EXAMENUL CLINIC GINECOLOGIC
A.Pregtirea bolnavei.
a) nainte de examinare, se face pregtirea bolnavei prin evacuarea vezicii urinare
i a rectului (o vezic plin poate fi interpretat ca o tumor). Este preferabil
evacuarea spontan a vezicii, iar cnd aceasta este imposibil de efectuat, se
evacueaz prin sondaj.
b) n cazul n care un rect plin nu permite un examen corect, examinarea trebuie
repetat dup evacuarea rectului.
c) Se recomand a nu se face splturi vaginale cu cel puin 24 de ore naintea
examenului ginecologic pentru a nu se produce erori de diagnostic n ceea ce
privete examenul secreiei vaginale.
B.Examenul ginecologic se face pe masa ginecologic, poziie care reduce
tendina de aprare a pacientei ntruct de cele mai multe ori are senzaii dureroase.
Examinarea se va face urmnd etapele tradiionale ale diagnosticului: inspecie,
examen cu valve, tueu vaginal, completat la nevoie cu tueul rectal.
89

C.Examinarea se ncepe cu inspecia vulvei i a perineului:

a) Se pot evidenia:
Malformaii,
Cicatrici,
Deformri ale perineului prin cicatrici vicioase,
Dezvoltarea i tipul pilozitii,
Aspectul clitorisului, al labiilor
Eventuale secreii;
b) Se ia not de ulceraii sau afeciuni ale pielii;
c) Se evalueaz distana ano-vulvar.
d) Pentru examinare se folosete o surs de lumin bine centrat i suficient de
puternic.
D.Examenul cu valve.
a) Se face obligatoriu naintea tueului vaginal, folosind valve sau specul
vaginal; dac instrumentele sunt metalice, ele trebuie s fie la temperatura
camerei, altfel, prea calde sau prea reci, creeaz discomfortul pacientei. Aceste
precauii nu sunt necesare la valvele i speculele din mase plastice, acestea
avnd avantajul sterilizrii garantate, majoritatea fiind de unic utilizare.
b) Instrumentarul metalic care se refolosete trebuie curat i sterilizat cu grij.
c) De principiu. speculul sau valvele se aleg de mrime adecvat pacientei; valva
care va fi aplicat posterior trebuie s fie puin mai mare dect cea anterioar;
d) Se introduce nti valva posterioar, orientat sagital, deci n diametrul
antero-posterior al vaginului. O dat introdus, valva se va roti n jos 90 de
grade pn ocup peretele vaginal posterior.
e) Valva anterioar se introduce n diametrul oblic, fiind apoi rotit 45 de grade
n sus pentru a ocupa peretele anterior vaginal.
f) Cele dou valve vor fi distanate n permanen pentru a nu prinde vaginul ntre
marginile lor.
g) Speculul se introduce nchis, n diametrul sagital al vaginului, la fel ca valva
posterioar, apoi se rotete, dup care se deschide, fixndu-se n poziia deschis
cu ajutorul urubului de fixare.

90

Fig. 13: Valve i specule vaginale

h) Pentru a ndeprta valvele, prima se extrage valva anterioar prin rotaie spre
diametrul sagital i apoi, la fel, valva posterioar; la specul, acesta se nchide
nti, se rotete n diametrul sagital i apoi se extrage din vagin.
i) La examenul cu valve se evideniaz colul uterin i vaginul.

Fig. 14: Examenul cu valvele

j) Colul uterin
Colul uterin se evideniaz n axul vaginului, fiind situat la 8 cm de introitul
vaginal; are forma conic, lungimea de 4 cm i diametrul de 2,5-3 cm.
Colul este acoperit de o mucoas de culoare roz, un epiteliu pavimentos,
fr glande;
La nivelul orificiului extern al canalului cervical se gsete zona de
jonciune, unde se face trecerea la endoteliul endocervical, un epiteliu
cilindric, glandular .
Culoarea mucoasei cervicale este:
-violacee n sarcin,
-roie congestionat n inflamaii,
-palid, cu stelue vasculare n menopauz.
Orientarea colului d informaii asupra poziiei uterului:
-n retroversie-flexie uterin, colul privete n sus, spre simfiz;
-n anteversie-flexie exagerat, colul va privi spre fundul de sac vaginal
posterior;
91

-n caz de latero-deviaii, colul va privi spre fundul de sac opus deviaiei.

Semnificaie aparte au eroziunile mucoasei cervicale:
-de obicei au margini regulate i fondul cu semne de granulaie;
-eroziunile cu contur anfractuos, aspect crateriform, cu fondul cenuiu,
hemoragic sau formaiuni exofitice, pot fi leziuni maligne, care trebuiesc
clarificate.
Un aspect frecvent ntlnit este hernierea epiteliului endocervical,
ectropionul, o regiune inelar, congestionat, neeroziv, la nivelul
orificiului cervical extern.
Orificiul extern al canalului cervical este punctiform la nulipare i cu aspect
de fant orizontal la multipare, evideniind o buz anterioar i una
posterioar, cu eventuale cicatrici post-partum care pot deforma colul .
n orificiul extern pot fi situai polipi, de obicei cu originea n canalul
cervical sau n cavitatea uterin.
Periorificial se pot evidenia mici formaiuni chistice, cenuii sau albicioase,
care sunt chiste de retenie, cu coninut lichid incolor, vscos, numite chiste
Naboth, consecin a unor inflamaii anterioare.
Un element permanent este glera cervical. Glera cervical reprezint
secreia glandelor endocervicale, care este produs n cantitate variabil cu
zilele de ciclu:
-imediat postmenstrual, glera este redus cantitativ i dens, vscoas,
cantitatea i filana ei crescnd cu impregnarea estrogenic;
-n jurul perioadei ovulatorii, zilele 11-14, este cantitativ crescut,
abundent i filant;
-dup momentul ovulaiei, odat cu debutul produciei de progesteron, glera
devine dens i redus brusc cantitativ.
k) Examenul vaginului
Se face progresiv, n momentul retragerii valvelor. Cu aceast ocazie se
evideniaz:
Leziuni recente sau mai vechi, cicatrizate;
Malformaii vaginale:
-vagin dublu,
-septuri,
-stricturi,
-hipotrofie;
Starea de troficitate a mucoasei vaginale i culoarea ei;
Prezena leucoreei i caracteristicile sale;
Chiste ale peretelui vaginal sau noduli endometriozici;
Prezena hemoragiei de origine vaginal, cervical sau uterin;
Eventuale fistule;
Tumori benigne, maligne, vegetaii i ulceraii;
Dac exist prolaps vaginal i de ce grad.
92

E.Tueul vaginal
a) Se va face ntotdeauna lund msuri de asepsie i antisepsie, folosind
mnuile pentru examen ginecologic.
b) Se face cu un deget (indicele) sau cu dou degete (indicele i mediul).
c) Este un tueu combinat, bimanual, cu o mn extern, care palpeaz
abdomenul, i o mn intern, care va explora digital organele genitale interne,
n combinaie cu palparea extern.

Fig. 15: Tueul vaginal

d) Clasic, se descriu pentru tueul vaginal 5 timpi:
Timpul I-explorarea vaginului:
-parcurge i apreciaz digital supleea pereilor i regularitatea lor;
-se apreciaz: 1.gradul de dezvoltare, 2.lungimea, 3.lrgimea, 4.existena
unor septuri, 5.a atreziei, 6.atrofiei, 7.inflamaii, 8.tumori.
Timpul II-explorarea colului: cu o micare circular n jurul colului se
apreciaz direcia lui (n mod normal este situat n axul vaginului, la
aproximativ 8 cm de vulv);
-colul uterin 1.are o consisten ferm, asemntoare cu consistena
vrfului nasului; 2.este moale n sarcin; 3.este dur, lemnos, n fibromul de
col.
-se retrage degetul pe extremitatea liber a colului i se apreciaz orificiul
extern, care este: 1.punctiform la nulipare, 2.transversal la multipare,
3.ntredeschis, dehiscent, 4.cu eroziuni n caz de cervicite.
Timpul III-explorarea fundurilor de sac vaginale:
-printr-o micare circulara profund n jurul colului, se apreciaz
profunzimea fundurilor de sac vaginale, supleea lor i se obin relaii
asupra istmului i corpului uterin;
-fundul de sac posterior este cel mai profund i este liber;
-n fundul de sac anterior se palpeaz unghiul de flexiune al corpului pe col;
n caz de anteflexiune i tot aici se poate gsi i corpul uterin.
93

-n caz de retroflexiune, unghiul de flexie va fi palpat n fundul de sac

posterior, la fel i corpul uterin.
Timpul IV-explorarea corpului uterin:
-mna abdominal se plaseaz n hipogastru, suprasimfizar, spre fundul
uterului, iar mna vaginal, cu degetele plasate posterior pe col, ridic
uterul ctre mna extern;
-se obin relaii asupra: 1.poziiei uterului (anteversie-flexie, retroversieflexie), 2.asupra formei, 3.a volumului, 4.regularitii, 5.consistenei,
6.sensibilitii la palpare i mobilizare.
Timpul V-de explorare a anexelor:
-rolul principal l vor avea degetele vaginale, plasate alternativ n fundul de
sac laterale drept i stng, care caut s se ntlneasc cu cele abdominale,
plasate pe fosa iliac respectiv;
-n mod normal, esuturile sunt suple i avem senzaia de gol, de liber;
minile se ntlnesc la perete, trompele sunt subiri i fr sensibilitate i nu
se palpeaz ntotdeauna, ovarele sunt normal netede, de consisten elastic
i nedureroase.
e) Dac este necesar, se poate face examenul recto-vaginal , tueul rectal, care
la virgine este calea pentru evaluarea organelor genitale interne n afeciunile
ginecologice.

Fig. 16: Tueul vaginal

F.Examenul rectal este necesar n caz de suspiciune a unei tumori maligne a
rectului i organelor genitale.
G.Palparea, percuia i auscultaia abdomenului se folosesc:
a) Pentru diagnosticul diferenial al bolilor acute ale abdomenului;
b) Pentru a delimita:
Cauzele durerii genitale (sarcin, sarcin extrauterin, torsiune, ruperea
unui piosalpinx)
94

 De cauzele neginecologice (apendicit, peritonit, ulcer duodenal perforat,

pancreatit acut).
4.EXAMENUL SNULUI
Examinarea snului se face dup examinarea ginecologic.
A.Inspecia
a) Se efectueaz cu pacienta n poziie eznd, privind frontal i lateral.
b) Se caut:
Modificri de volum;
Deformarea snului;
Aspectul mameloanelor, dac au sau nu deformri i retracii;
Aspectul pielii pentru a observa:
-modificri de aspect (atenie la aspectul de coaj de portocal) sau
structur,
-congestii,
-eroziuni
-ulceraii;
Dac exist scurgeri spontane din mameloane.
B.Palparea
a) Palparea snului este o manoper deosebit de important i trebuie efectuat
sistematic i meticulos.
b) Palparea se face cu pacienta eznd, cu braele pe lng corp i apoi cu braele
ridicate, cu minile la ceaf.
c) Pentru sistematizarea palprii, snul este mprit n patru cadrane, ntre axul
vertical i cel orizontal, trecnd prin mamelon: un cadran supero-inten, unul
supero-extern, un cadran infero-intern i unul infero-extern, plus un cadran
central (mamelon plus areol).
d) Palparea se face cu toat mna, cu degetele ntinse, de la stern la marginea
pectoralului i de la clavicul la anul sub-mamar, n scopul depistrii unor
formaiuni anormale sau a unor formaiuni tumorale.
e) La depistarea unei formaiuni tumorale trebuiesc precizate urmtoarele date:
Cadranul n care se gsete formaiunea
Dimensiunea ei n centimetri
Forma, conturul i consistena
Sensibilitatea i mobilitatea
Raportul cu planul superficial i cu pectoralul (aderent sau nu).
f) Se caut eventuale adenopatii n regiunea axilar, sub i supraclavicular.
g) n ncheierea examinrii se comprim glanda mamar pentru a evidenia
eventuale scurgeri sau galactoree.
h) Se consider c 90% dintre cazurile de cancer de sn sunt depistate de ctre
paciente, argument suficient pentru a motiva educaia femeilor n a se auto95

examina lunar, momentul cel mai favorabil fiind imediat postmenstrual.

Tehnica auto-examinrii este urmtoarea:
Inspecia
-se face la oglind, cu braele de-a lungul corpului, apoi aplecndu-se
nainte; se ridic braele i se duc minile la ceaf, iar n ultimul timp, cu
minile pe mijloc, se ncordeaz pectoralii.
-n cursul inspeciei se rein aspectele anormale: deformri, lipsa de
mobilitate sau mobilitate solidar cu contracia muscular.
Palparea
-pentru palpare, femeia se aeaz n decubit dorsal, eventual cu o pern sub
umeri; braul de partea examinat se ridic cu mna sub cap, palparea
fcndu-se cu mna rmas liber;
-se palpeaz cadranele parasternale, de sus n jos, apoi cadranele externe, de
jos n sus i n afar, continundu-se cu palparea celuilalt sn i cutndu-se
noduli, zone sensibile sau ganglioni;
-palparea se termin n axil;
-orice semn sau nodul evideniat trebuie comunicat medicului pentru
precizarea naturii sale i pentru eventuale indicaii terapeutice.

96

X. EXAMINRILE PARACLINICE N GINECOLOGIE

1.EXAMENUL SECREIEI VAGINALE
A.Fiziologie: vaginul este acoperit de o mucoas constituit dintr-un epiteliu
pavimentos stratificat, aezat pe un corion intens vascularizat, care reprezint un
receptor hormonal important; vaginul nu are glande, deci nici secreie proprie,
termenul corect fiind de examen al coninutului vaginal.
B.Coninutul vaginal:
a) Este de aspect alb-lptos, asemntor albuului de ou;
b) Este n cantitate redus;
c) Este fr miros;
d) Are rolul de a ntreine umiditatea mucoaselor genitale;
e) Reprezint de principiu
Un transsudat al mucoasei vaginale,
Secreia cervico-uterin i
Flora microbian saprofit;
f) pH-ul vaginal este acid, prezentnd variaii cuprinse ntre 4,5-6,2, i este dependent de impregnarea estrogenic.

C.Examenul florei vaginale

a) Flora saprofit descris de Dderlein (1892) la femeia adult este reprezentat
de bacilul Dderlein, o specie Lactobacillus acidophilus, adaptat la biologia
vaginului.
b) Bacilii Dderlein, glicogenul i acidul lactic sunt factorii de aprare ai
vaginului fa de infeciile ascendente.
c) n cazul compromiterii, din diferite motive, a echilibrului speciilor vaginale
(fungi, microbi i virusuri), se produce o modificare a florei vaginale datorit
ptrunderii germenilor din exterior, cu apariia unui mare numr de leucocite n
secreia vaginal. Se descriu mai multe grade de puritate ale secreiei vaginale
(Mann i Heurlin):
Gradul I: n secreie se gsesc numai bacili Dderlein i epitelii;
Gradul II: bacili Dderlein, epiteliu, civa germeni i cteva leucocite;
Gradul III: puini bacili Dderlein, epitelii, coci gram-pozitivi i gramnegativi, multe leucocite;
Gradul IV: absena bacililor Dderlein, puine epitelii, multe leucocite
(polinucleare), bogat flor microbian.
d) Dup gradul de puritate, frotiul poate fi:

97

 De gradul I i II, considerat curat, coninnd puine leucocite; coninutul

este dominat de celulele epiteliale descuamate, de tip superficial, cu nucleu
picnotic n faza estrogenic a ciclului sau plicaturate n faza progesteronic;
De gradul III-IV, frotiu murdar, cu multe leucocite; celulele se
evideniaz greu, fiind mici, rotunde, cu nucleu mare, de tip parabazal,
evideniindu-se frecvent Trichomonas vaginalis;
e) Examenul secreiei vaginale: nainte de recoltare cu 2 zile este necesar repaus
terapeutic (local) i sexual.
f) Tehnica. Bolnava fiind n poziie ginecologic, se evideniaz vaginul cu
speculul sau valvele i se recolteaz din coninutul vaginal, din fundul de sac
posterior i din canalul cervical, folosind fragmente de burete, beioare cu
vat, ansa, baghet de sticl sau pipet; eantionul recoltat se ntinde pe lama
de sticl (frotiu) i se examineaz la microscop:
Trichomonasul este identificat uor n preparatul nativ;
n caz de suspiciune de infecie gonococic, se face coloraie Gram sau cu
albastru de metilen, care evideniaz gonococii intracelular;
Tot pe lam se evideniaz miceliile micotice.
D.pH-ul vaginal
a) n general, pH-ul vaginal:
Este ntre 4,2 i 5;
Este mai acid n jumtatea inferioar a vaginului (avnd un efect bactericid);
Este bazic n cea superioar, n special pericervical, pentru a atrage i
proteja spermatozoizii.
b) n sarcin, pH-ul vaginal scade la 33,5.
c) n cursul infeciilor, pH-ul crete peste 5, cu excepia candidozelor, unde rmne acid.
E.Evaluarea glerei cervicale
a) Evaluarea cantitativ i calitativ a glerei cervicale este folosit n investigaia
sterilitii.
b) Aprecierea cantitii globale se face prin examenul cu valve, completat cu
exprimarea colului ntre valve, prin care constatm cantitatea de gler din
canalul cervical i calitatea acesteia. Aprecierea mai exact, pentru referire la
ziua de ciclu, se poate face recoltnd glera prin aspiraie cu o sering cu
canul.
c) Pentru aprecierea filanei glerei, ea se recolteaz cu pensa i apoi filana se
exprim n centimetri prin deschiderea braelor pensei, fiind de 7-8 cm n
perioada preovulatorie.
d) Un frotiu din glera cervical normal cristalizeaz sub form de ferig;
examenul microscopic evideniaz puine elemente celulare.

98

F.Testul post coital (Sims-Hhner)

a) Este testul care probeaz calitatea spermatozoizilor, evalund capacitatea lor
de ptrundere i supravieuire n glera cervical;
b) Testul se efectueaz cu 3 zile naintea datei estimative a ovulaiei, la 8-12 ore
dup un contactul sexual, recoltnd glera din col i examinnd-o la microscop.
c) Testul poate fi:
Negativ: nu se evideniaz spermatozoizi;
Deficient: spermatozoizi cu micare slab sau imobili;
Mediu: 1-5 spermatozoizi pe cmp, cu micare progresiv;
Bun: ntre 10 i 20 de spermatozoizi mobili pe cmp.
2.EXAMENUL CITOVAGINAL HORMONAL
A.Scop
Epiteliul vaginal este un bun receptor hormonal; examenul citovaginal este un test
hormonal calitativ, care permite evaluarea funciei ovariene pe baz de frotiuri
vaginale.
B.Aspecte fiziologice
a) Sub efectul estrogenilor (n faza proliferativ):
Predomin celulele de descuamare superficial,
Indicele acidofil este 80% sau peste,
Indicele cario-picnotic este peste 90%,
Descuamarea celulelor se face izolat,
Leucocitele sunt absente,
Exist muli bacili Dderlein.
b) n perioada ovulatorie:
Gradul de puritate devine maxim,
Leucocitele dispar,
Indicele acidofil i cario-picnotic sunt la valori maxime.
c) Progesteronul (n faza secretorie) determin:
Descuamarea celulelor din stratul intermediar, plicaturate i n placarde,
Scderea indicelui acidofil i cario-picnotic.
C.Condiii de efectuare:
a) Evitarea actului sexual i a toaletei locale cu cel puin 5 zile naintea nceperii
recoltrilor i pe tot parcursul lor;
b) Recoltarea se face cu o spatul din fundul de sac vaginal lateral, n zilele 10, 14
i 21 de ciclu.
D.Interpretarea hormonal a frotiurilor const din elaborarea unei citograme,
din care s rezulte pe fiecare frotiu variaiile indicilor cantitativi i calitativi.
99

a) Indici cantitativi:
IA este indicele acidofil, care reprezint procentul de celule mature cu
citoplasm eozinofil fa de celulele bazofile colorate n verde (coloraie
cu hematoxilin-eosin). Normal, acest indice, la o femeie cu ciclu de 28 de
zile, atinge apogeul de 50-65% n ziua a 14-a din ciclu (ovulaie).
IK reprezint indicele cario-picnotic, adic procentul de nuclei mici fa
de cei blastici, socotii la toate celulele de tip superficial, indiferent c sunt
oxifile sau bazofile. Fa de IA este mai mare cu 30% i atinge apogeul n
jurul ovulaiei, cnd este de 80-100%.
Ambii indici atest efectul estrogenilor asupra receptorului vaginal.
b) Indici calitativi:
IM este indicele de maturaie i reprezint procentual cele trei tipuri de
celule: parabazale, intermediare i superficiale.
IP este indicele de plicaturare, adic procentul dintre celulele plicaturate
i celule plate. Plicaturarea este semnul interveniei progesteronului.
Se mai urmrete indicele de aglomerare, care reprezint modul
descuamrii celulelor sub form izolat (activitatea foliculinic) sau n
placarde (activitatea progesteronic). Apariia de polinucleare, mucus, cu
scderea indicilor IA i IK cu prezena plicaturii, atest intervenia
progesteronului.
a.

b.
c.
d.

E.Se descriu 4 tipuri de frotiuri:

Frotiu normal, n care indicii cantitativi i calitativi prezint variaii ciclice cu
apogeul n ziua ovulaiei:
Curba indicelui acidofil crete, ncepnd cu ziua a 8-a, de la 30% la 55% (n
ziua a 14-a) i scade progresiv n faza progesteronic;
Paralel, IK crete la 100%, urmnd aceeai curb, paralel cu IA;
Descuamarea este izolat, iar frotiul foarte curat.
Frotiu hipofoliculinic, n care curbele IA i IK nu ating apogeul normalului de
mai sus.
Frotiu hiperfoliculinic, n care curbele celor 2 indici depete limitele
normalului.
Frotiu de tip atrofic, carenial, n care indicii sunt egali cu zero datorit
absenei hormonilor ovarieni.

F.n diferitele etape biologice prin care trece organismul femeii, legate de vrst,
ciclu ovarian, sarcin, menopauz etc., intervin variaii hormonale cu efect vaginal,
care pot aciona sinergic sau antagonist. Examenul citovaginal evalueaz acest efect
multihormonal final i nu efectul fiecrui hormon izolat. n consecin, frotiurile
vaginale mbrac diferite caractere morfologice celulare.
G.Indicaiile examenului citovaginal:
Examenul citovaginal este indicat n:
a) Amenoree,
100

b)
c)
d)
e)
f)

Dereglri de flux menstrual ,

Sterilitate,
Avort de cauz endocrin,
Disfuncia altor glande: hipofiz, tiroid, suprarenal,
Afeciuni tumorale mamare benigne sau maligne.

H.Contraindicaii:
a) Infecii genitale acute i subacute,
b) Vulvo-vaginite parazitare,
c) Iritaii locale de orice natur,
d) Prolapsul genital,
e) Hemoragii,
f) Cancerul genital.
3.EXAMENUL CITOLOGIC PENTRU DEPISTAREA CANCERULUI DE
COL
A.Scop: examenul citologic (citologia exfoliativ) evideniaz modificrile
morfologice survenite la celulele descuamate de pe col, n vederea diagnosticrii
precoce a cancerului de col.
B.Tehnic: recoltarea celulelor se face din exocol cu un tampon, iar din endocol
cu ajutorul unei periue conice, care se introduce n canalul cervical, iar celulele se
recolteaz prin rotaie i apoi se fac frotiuri pe lam, care se fixeaz cu alcool.
C.Examenul citologic al colului a fost propus de ctre A. Babe n 1927, apoi a
fost perfecionat i comunicat de ctre G. N. Papanicolau n 1934, motiv pentru care
este cunoscut n practic ca i testul Papanicolau sau PAP. Papanicolau a introdus
sistemul de clasificare al citologiei cervicale, diviznd modificrile celulare n cinci
grupe:
a. Clasa I: aspecte normale;
b. Clasa II: citologie atipic, reactiv;
c. Clasa III: citologie atipic sugestiv pentru malignitate;
d. Clasa IV: celule atipice cu suspiciune pentru malignitate;
e. Clasa V: celule maligne.
D.n 1956, Reagan i Hamonic propun termenul de displazie, adic cretere i
dezvoltare anormal, caracterizat prin modificri diverse ntre aspectul normal i
carcinomul in situ.
E.n 1973, Richart propune termenul de neoplasm cervical intraepitelial sau
CIN, care include toate formele de displazii i carcinomul in situ; clasificarea CIN
are trei grade:
a) CIN l sau displazie uoar,
b) CIN 2 sau displazie moderat,
101

c) CIN 3, care cuprinde ambele clase anterioare.

F.n 1988, Conferina National Health Institute din SUA adopt o terminologie
uniform pentru raportarea citologiei, sistem cunoscut sub numele Bethesda, care a
fost reevaluat n 1991. Acest sistem introduce numele de Leziune Scuamoas
Intraepitelial sau SIL i clasific aceste leziuni n:
a) Leziuni de grad redus sau Low, LSIL (care reprezint CIN 1)
b) Leziuni de grad nalt sau High, HSIL (reprezint CIN 2 i 3).
4.EXAMENUL COLPOSCOPIC
A.Scop: este o metod de investigaie care permite inspecia i studiul colului
uterin i vaginului prin obinerea unor imagini mrite de 10-30 ori cu ajutorul unui
aparat numit colposcop; examinarea colposcopic a fost introdus n practica
medical de Hinselmann, n anul 1924. n cursul anilor, colposcopul lui Hinselmann
a fost perfecionat cu diferite tipuri de aparate, ntre care fotocolposcopul, ce permite
reinerea fotografic a imaginilor, i colpomicroscopul, care mrete imaginea de
100-300 de ori.
B.Tehnica
a) Instrumentarul necesar este reprezentat de:
Tvie renale,
Specule vaginale,
Pense port-tampon,
Pens pentru biopsie,
Reactivi (soluie acid acetic 3%, soluie lugol, soluie formol 10%).
b) Pacienta este aezat pe masa ginecologic i este examinat colposcopic
naintea tueului vaginal.
c) Se aplic speculul, se evideniaz colul i se inspecteaz cavitatea vaginal.
d) Se recolteaz secreia pentru examen bacteriologic i pentru citotest dac este
nevoie.
e) Se terg secreiile cu un tampon de vat uscat i se aduce colposcopul n faa
vulvei, la distana aproximativ de 20 de cm.
f) Se badijoneaz exocolul cu soluie de acid acetic 3%, care servete la
nlturarea mucusului i permite obinerea unei imagini colposcopice clare,
scond n eviden reliefurile i caracterele vaselor; efectul acidului acetic
dureaz 3-4 minute.
C.Testul Lahm-Schiller.
Dup efectuarea colposcopiei se procedeaz la testul Lahm-Schiller, care const n
badijonarea exocolul cu soluie Lugol.
a) Colul cu epiteliu pavimentos sntos se va colora n brun nchis uniform=
testul iod-pozitiv, datorit coninutului bogat n glicogen, care este iodofil.
b) n caz de epiteliu pavimentos displazic, cu coninut redus de glicogen, vor
aprea zone iod-negative, cu aspect de zone sau insule albe, cu contur net.
102

c) n caz de suspiciune de malignizare, se recolteaz obligatoriu biopsie intit,

prelevat cu ajutorul colposcopului din locul cel mai sugestiv.
D.Imaginile colposcopice pot s fie:
a) Benigne
b) Displazice
c) Maligne.
E.Aspectele colposcopice benigne sunt cele mai des ntlnite.
a) Colul normal (O), cu mucoasa original i epiteliu pavimentos intact:
Apare cu suprafa roz-albicioas, neted, iod-pozitiv;
Apare uneori cu reea vascular vizibil i culoare roz-violacee;
La femeile n vrst, senile, mucoasa fiind atrofiat, epiteliul subiat apare
palid i este iod-negativ;
Aspectul este n funcie de vrst, impregnarea hormonal i gestaie
b) Ectopia (E):
Apare clinic ca o zon roie catifelat, cu contur net, denumit impropriu
pseudo-eroziune;
Asociat cu un proces inflamator, leziunea devine friabil, sngernd,
polipoas, uor de confundat cu o eroziune malignizat;
Colposcopic, dup badijonarea cu soluie de acid acetic 3%, suprafaa apare
acoperit de bobie roz-strlucitoare, avnd aspect de ciorchine de struguri;
acesta este epiteliul cilindric endocervical, care a nlocuit epiteliul
pavimentos exocervical, devenind ectopic;
Ectopia poate avea origine:
-congenital,
-traumatic,
-obstetrical,
-inflamatorie;
Este o leziune benign frecvent la femeile tinere sub 40 de ani;
Se poate vindeca spontan, dar tratamentul care asigur rezultate de durat
este diatermocoagularea.
c) Zona de transformare (ZdT), de remaniere sau de tranziie:
Apare la examenul colposcopic ca o zon roiatic, uneori cu chisturi
Naboth, care se confund frecvent cu eroziunea datorit hipervascularizaiei
i epiteliului subiat.
Colposcopic, diagnosticul diferenial se face cu uurin, constatnd un
epiteliu:
-mai vechi sau mai recent format,
-subire,
-bogat n vase,
-care are o structur ordonat, arborescent, indicnd benignitatea leziunii.
Se mai vizualizeaz:
103

-chiste Naboth,
-orificii glandulare deschise
-sau glande umplute cu epiteliu pavimentos, crend mici lenticule glbui.
Toate aceste elemente rezult din procesul de cicatrizare a ectopiilor,
fondul din care se dezvolt zonele de remaniere.
-acestea apar n urma tendinei epiteliului pavimentos de a nlocui epiteliul
cilindric ectopic de la suprafaa exocolului;
-este un proces de vindecare, care are loc prin: 1.alunecarea epiteliului
pavimentos peste cel cilindric sau prin 2.metaplazia pavimentoas direct a
epiteliului cilindric sub form de insule, n centrul zonei ectopice.
Zona de transformare are importan deosebit prin varietatea aspectelor pe
care le prezint i prin frecvena mare de formare a displaziilor epiteliale
considerate leziuni precanceroase, n care limitele cicatrizrii normale sunt
depite.
d) Colul inflamat (O inflamator):
Aspect clinic
-congestionat,
-cu suprafaa erodat, deseori sngernd,
-dificil de difereniat de un proces malign.
n colpitele de origine parazitar se evideniaz colposcopic
-o congestie difuz a mucoasei
-sau o mucoas cu focare fine roii, n cuiburi, cnd foliculii limfatici
subepiteliali sunt inflamai.
e) Eroziunea vera (EV)
Este o form mai avansat de leziune inflamatorie;
Epiteliul este absent;
Corionul, fiind descoperit i inflamat, apare rou aprins, cu margini terse,
semn al benignitii;
Trebuie deosebit de eroziunea traumatizat sau malignizat;
n aceste cazuri se recomand examinarea secreiei vaginale pentru
stabilirea eventualelor infecii genitale, bacteriene sau parazitare, care
favorizeaz apariia acestor leziuni.
f) Colul atrofic (O atrofic) sau colpita senil:
Apare la femei la menopauz sau castrate chirurgical, n urma ncetrii
funciei ovariene;
Mucoasa
-prezint un epiteliu atrofic format din straturile bazale;
-apare palid, cu desenul capilar vizibil;
-este vulnerabil fa de infecii i traumatisme, chiar i examenul cu
valvele sau tueul vaginal putnd s produc leziuni traumatice.
F.Aspectele colposcopice displazice
a) Caracteristici
104

b)

c)

d)

e)
f)

Rezult din tulburrile de difereniere i maturare ale celulelor din epiteliul

cervical;
Apar frecvent n cazul procesului de vindecare a ectopiilor, asociind zonele
de remaniere i cancerul cervical;
Au o evoluie foarte instabil: pot fi reversibile, staionare sau pot s
malignizeze.
Leucoplazia (L):
Apare ca o plac alb-sidefie, proeminent, lipsit de vase, ceea ce o
deosebete de chisturile Naboth;
Mai frecvent apare n zonele de transformare;
Cu ct este mai grosolan reliefat i mai extins, cu att este mai
periculoas, putnd ascunde un proces malign incipient, motiv pentru care
este necesar biopsia.
Mozaicul (M)
Apare sub forma unor cmpuri romboidale cu aspect de tabl de ah, de
culoare alb-glbuie;
Acestea sunt ncadrate de o reea reprezentnd vase de snge, care poate
avea un aspect fin i uneori proeminent, sticlos sau foarte dezvoltat.
Baza de leucoplazie (BL)
Apare ca o suprafa glbuie, presrat cu fine puncte roii date de
hipertrofia papilelor conjunctive vascularizate care ajung aproape de
suprafaa epiteliului;
Are contur net ca i mozaicul.
Zona iod-negativ (ZIN), ca i
Suprafaa roie necaracteristic (SR), apare fr desen colposcopic
caracteristic, iar testul la lugol le evideniaz cert.

G.Aspecte colposcopice suspecte sau malignizate.

a) Baza papilar (BP):
Fa de baza de leucoplazie (BL), prezint proeminene reliefate sub form
de muguri, cu puncte roii vasculare, mult mai grosolane, avnd form i
mrime neregulat, fiind uneori vase spiralate, erpuitoare;
Este asociat frecvent cu alte aspecte displazice sau malignitate;
Biopsia este obligatorie;
ntotdeauna acest aspect colposcopic corespunde unei atipii agravate sau
unui carcinom constituit, care poate evolua exofit sau endofit.
b) Eroziunea malignizat (EvM):
Apare ca o suprafa
-glbuie,
-sticloas,
-aceto - alb,
-foarte sngernd la atingere,
105

-cu bogate vase de neoformaie, avnd 1.calibru, 2.form i 3.aezare

neregulate, dezordonate; acestea sunt vase adaptative caracteristice
malignitii, caliti pe care numai examenul colposcopic le poate evidenia.
Marginile leziunii au un contur net, adncite n form de metereze, epiteliul
n jurul leziunii fiind displazic.
Biopsia este obligatorie.
H.Avantajele colposcopiei:
a) Recunoate caracterul benign al leziunilor, evitnd biopsiile inutile;
b) Ajut la indicaia terapeutic i la controlul evoluiei dup tratament;
c) Permite excluderea cancerului.
d) Examenul colposcopic:
Permite evidenierea leziunilor displazice, inaccesibile altor examinri
directe;
Indic biopsia obligatorie intit;
Detecteaz leziunile suspecte de malignizare, fr a putea afirma
diagnosticul de malignitate.
e) Diagnosticul histologic este unica metod care confirm malignitatea.
I.Colposcopia nu este aplicabil pentru leziunile situate n endocol.
5.HISTEROMETRIA
A.Definiie: histerometria este o metod de explorare a uterului care permite
evaluarea dimensiunilor canalului cervical i a cavitii uterine i precizarea
poziiei corpului uterin; se efectueaz cu ajutorul unei tije confecionat din metal
sau mas plastic, gradat n centimetri, curbat la extremitatea distal i cu captul
butonat.

Fig. 17: Histerometrie

106

B.Indicaii: pentru aprecierea

a) Dimensiunilor cavitii uterine,
b) Orientrii canalului cervical,
c) Poziiei uterului, toate naintea manoperelor endouterine.
C.Contraindicaii:
a) Circumstane infectante,
b) Sarcin.
D.Tehnica:
a) Se examineaz uterul pentru stabilirea poziiei sale prin tueu vaginal;
b) Se expune colul cu valvele, se terge cu un tampon cu alcool iodat i se prinde
buza anterioar a colului cu pensa de col;
c) Se tracioneaz de pensa de col pentru orizontalizarea canalului cervical;
d) Se prinde histerometrul ntre police i celelalte 4 degete i se introduce cu
blndee n canalul cervical, urmnd curbura acestuia:
n sus, dac uterul este n anteversie-flexie,
n jos n retroversie-flexie, pn la fundul uterului.
e) Dac manopera este oprit de canalul cervical, se poate face dilatare folosind
dilatatoarele Hegar.
E.n mod normal, uterul:
a) Se gsete n anteversie-flexie;
b) Are dimensiunea histerometric de 7-8 cm
2,5-3 cm canalul cervical
4,5-5 cm cavitatea uterin.
F.Incidente i accidente posibile:
a) Lezarea colului prin deraparea pensei de col;
b) Perforaia uterului, n zona istmic sau fundic.
6.HISTEROSCOPIA
A.Definiie: histeroscopia este o metod de explorare vizual a cavitii uterine,
dup o destindere prealabil folosind un mediu:
a) Gazos (bioxidul de carbon)
b) Lichid
Dextran 20%,
Glicin 1,5%,
Glutaldehida.
B.Metoda, imaginat de Pantaleoni n 1869, perfecionat de Gauss (1925) i de
ctre Hennui i Segond (1935), este modernizat n prezent prin preluarea TV i
107

mrirea imaginii, prezentat pe un monitor; permite evidenierea leziunilor, iar

canalul de lucru permite mai multe intervenii.
C.Indicaiile histeroscopiei
Explorarea diagnostic histeroscopic se folosete n:
a) Tulburri de flux menstrual i metroragii n climacteriu
b) Sterilitate i infertilitate
c) Sinechiile uterine de diverse grade
d) Diagnosticul malformaiilor uterine
e) Evidenierea steriletelor ncarcerate
f) Precizarea diagnosticului tumorilor benigne i maligne sau a resturilor placentare
D.Tehnica de explorare este simpl:
a) Pacienta este aezat pe masa ginecologic, sedat superficial sau n anestezie
general;
b) Tija obiectivului se introduce prin canalul cervical, dup destindere prealabil
cu unul din medii (gazos sau lichid);
c) nti se exploreaz colul, progresiv de la orificiul extern al canalului cervical la
orificiul intern, i se vizualizeaz pliurile transversale ale mucoasei.Mucoasa
are culoare roz, fond pe care se observ uor eroziuni, cicatrice, polipi mucoi;
d) Cavitatea uterin are un aspect tunelar, triunghiular spre zona fundic, unde se
evideniaz orificiile uterine ale trompelor, prin care curentul de lichid de
distensie se scurge n trompe.
Aspectul mucoasei uterine este vlurit, cu falduri de endometru care flutur
liber n cavitate;
Se vizualizeaz uor:
-ulceraii,
-eroziuni,
-cicatrici,
-formaiuni polipoase,
-sinechii,
-steriletele inclavate n mucoasa uterin.
E.Prin canalul de lucru al histeroscopului operator se pot introduce instrumente
adecvate (foarfeci, pense, cautere, rezectoscopul sau sonda laser), cu care se rezolv
problemele evideniate la explorarea cavitii uterine.
F.Cu ajutorul histeroscopiei:
a) Se poate explora cu catetere permeabilitatea tubar,
b) Se pot obstrua orificiile trompelor folosind:
Diatermo sau criocoagularea,
Aplicarea de polimeri care se solidific n tromp,
Dispozitive obstructive.
108

G.Contraindicaiile majore ale histeroscopiei sunt reprezentate de

a) Procesele inflamatorii
b) Infeciile intrauterine i pelviene.
H.Accidente i incidente
a) Perforaia uterin:
Este un accident rar, deoarece progresiunea intrauterin se face la vedere;
Perforaia poate avea loc istmic sau corporeal-fundic.
b) Complicaii infecioase ascendente;
c) Complicaii vasculare (hemoragii prin lezarea ramurilor vasculare, n special
cu histeroscopul operator).
7.HISTEROSALPINGOGRAFIA
A.Definiie: histerosalpingografia (HSG) este examinarea radiologic a organelor
genitale interne, dup instilarea unei substane de contrast.
B.Examinarea se face n prima sptmn post-menstrual, nu mai devreme de ziua
a treia, de obicei ntre zilele 8 i 12.
C.Substanele de contrast folosite au fost:
a) Lugolul (1909),
b) Bismutul (1909),
c) Argirolul (1913),
d) Aerul (1919),
e) Din 1923, substane iodate.
D.n principiu, substanele de contrast iodate sunt:
a) Substane liposolubile (Lipiodol, Omnipaque)
Se muleaz bine pe pereii uterului i ai trompei,
Nu dau detalii de finee (pliurile mucoasei tubare, fistule de mici
dimensiuni),
Au remanen crescut.
b) Substane hidrosolubile (Odiston, Ultravist)
Dau detalii de finee,
Se resorb i se elimin rapid,
Scurteaz timpul de vizualizare,
Ultravistul se poate vedea ecografic.
E.Instrumentarul const n principiu
a) Dintr-o canul care are profil conic, care se introduce n canalul cervical i
b) Dintr-un dispozitiv de injectare, o sering, la unele modele cu piston cu filet.
109

F.Dispozitivul se poziioneaz n canalul cervical i apoi se instileaz substana de

contrast, efectundu-se o radiografie:
a) Permeabilitatea trompelor se evideniaz prin trecerea substanei de contrast n
cavitatea peritoneal,
b) Substana de contrast umple nti cavitatea uterin, apoi are loc pasajul uterotubar iar la sfrit se disperseaz n cavitatea peritoneal.

Fig. 18: Histerosalpingografie

c) Se recomand folosirea substanelor hidrosolubile i efectuarea mai multor
cliee radiologice:
O imagine pe gol, fr substane de contrast, pentru evidenierea unor
opaciti preexistente;
Un clieu de umplere, n timpul injectrii substanei de contrast, care d
detalii de finee ale endometrului;
Clieul de umplere complet d imaginea canalului cervical, a cavitii
uterine i a poriunii intramurale a trompelor;
Un clieu lateral pentru a evidenia poziia real a canalului cervical fr
traciune;
Un clieu de evacuare, care evideniaz trompele;
Un clieu de control la 20 de minute, care evideniaz substana de
contrast n peritoneu, echivalentul probei clasice Cotte. Clasic, dup Cotte
(1926), peristaltismul intestinal va ntinde substana pe suprafaa
peritoneal, iar pe radiografia efectuat la 12-24 de ore de la instilarea
substanei de contrast, aceasta se vede sub form de nori sau ca imaginea
unui geam aburit, ters cu degetele (proba Cotte).
G.Contraindicaii:
a) Procese inflamatorii de orice cauz,
b) Insuficien cardiac,
c) Insuficien respiratorie,
d) Insuficien renal,
e) Hipertiroidism,
f) Diabet grav,
110

g) Sarcina sau suspiciunea de sarcin,

h) Alergie la iod.
H.Aspectul radiologic normal al organelor genitale interne feminine:
a) Canalul cervical se vizualizeaz ca un canal cilindric, n care se evideniaz
canula de instilare, care poate deforma canalul;
b) Cavitatea uterin
Este de form triunghiular, uor rotunjit, cu dimensiunile 5/6 cm;
Din coarne pleac trompele, sinuoase, cu lumen uniform, mai dilatate n
regiunea ampular i pavilionar.
I.Aspecte patologice:
a) Canalul cervical filiform, parial sau total obstruat;
b) Amputarea parial a cavitii prin sinechie; absena imaginii uterine se
datoreaz ori obstruciei canalului cervical, ori sinechiei complete a cavitii;
c) Obstrucie pe trompe la nivelul coarnelor, pe traseul trompei sau distal n
regiunea pavilionar. Obstrucia distal se nsoete de dilatarea n diverse
grade a trompei (prin acumularea secreiilor tubare) aspect numit hidrosalpinx;
dilatarea excesiv se numete sactosalpinx.
J.Accidente i incidente
a) Perforaia colului sau a uterului i alte leziuni mecanice,
b) Infecie ascendent,
c) Reacie alergic la iod,
d) Expunerea ovarului la radiaii,
e) Diseminarea celulelor endometriale.
8.ALTE EXAMINRI RADIOLOGICE
A.Arteriografia pelvian
a) Metoda a fost folosit n investigaia ginecologic n 1951 (Mascarini), fiind
perfecionat prin folosirea cateterismului arterial retrograd (1953) i prin
cateterizarea selectiv a ramurilor arterei hipogastrice (1967).
b) Tehnica ei const n cateterizarea sub control Rx a arterei femurale pn la
bifurcaia aortic; prin compresiune cu manete pneumatice asupra membrelor
inferioare se dirijeaz substana de contrast spre pelvis, nregistrndu-se
imagini radiologice seriate.
c) Pe imaginea radiologic se evideniaz arhitectura vascular
Apare deplasat de fibromul uterin, cruia i se evideniaz capsula,
Chistul ovarian se vizualizeaz prin deplasarea vascularizaiei,
Deplasarea vascularizaiei este ns prezent i n caz de tumori maligne.
d) Manopera prezint riscuri legate de injectarea periarterial, fistule arteriovenoase i tromboze.

111

B.Flebografia uterin se obine prin injectarea n muchiul uterin a unei

substane de contrast iodate, care va difuza n sistemul venos.
a) Aceast explorare este indicat n:
Sterilitate,
Algii pelviene de cauze neprecizate,
Avorturi repetate cu cauze neprecizate;
b) Manopera este contraindicat n inflamaii i infecii genitale.
c) Tehnica:
Presupune injectarea a 2 ml de hialuronidaz, urmat de 20 cmc substan
de contrast, printr-un ac lung n fundul uterului.
Se face o expunere iniial, urmat de expuneri la 1, 2, 3 i 5 minute dup
injectare.
d) Substana de contrast va drena spre ovare i spre venele uterine, vizualiznd
anastomozele.
e) Manopera nu prezint riscuri deosebite, acestea fiind reprezentate de reacia la
iodul din substana de contrast sau de incidente mecanice.
C.Limfografia pelvian
a) Tehnica: aceast metod de investigaie radiologic const n introducerea
lent n sistemul limfatic, accesat la nivelul piciorului, a 10 ml de Lipiodol;
b) Scop: expunerea radiologic se face la 24 de ore i va evidenia traseul limfatic
i lanurile ganglionare din pelvis i abdomen, care rmn vizibile mai multe
luni.
c) Incidentele i accidentele sunt rare; poate apare un croet febril n primele
zile, probabil datorit reaciei la substana de contrast.
D. Pelvigrafia gazoas
a) Tehnica: se realizeaz un pneumoperitoneu cu 1 litru de CO2, dup care
pacienta este aezat n Trendelenburg pentru eliberarea pelvisului de ansele
intestinale i apoi se face expunerea radiologic.
b) Imaginile obinute arat conturul organelor pelviene, dar metoda este lipsit de
finee i este nlocuit de metode mai performante: computer tomograful sau
rezonana magnetic nuclear.
9.CELIOSCOPIA
A.Definiie: Celioscopia (laparoscopia) este vizualizarea cavitii peritoneale
dup prealabila distensie prin crearea unui pneumo-peritoneu folosind CO 2.
Explorarea vizual se realizeaz cu ajutorul unui sistem optic, cu lentile i ocular
iniial i cu preluare TV, cu o video camer de dimensiuni reduse i expunere pe
monitor.
B.Primul scop n care se folosete celioscopia este cel diagnostic, putndu-se
evidenia:
112

a) Starea uterului, forma i volumul su, eventualele procese patologice;

b) Starea anexelor, trompelor, ovarelor i parametrelor;
c) Starea peritoneului visceral i parietal, eventuale focare de endometrioz sau
aderene.
C.Ideea de a vizualiza cavitatea peritoneal este veche, din 1902 (Kelling), fiind
aplicat la om n 1912 (Jacobeus); primele ncercri n ginecologie s-au fcut n 1939
(Hope, Ruddock), iar n 1940, Palmer face prima celioscopie ginecologic. Dup ce
30-40 de ani aceast tehnic a fost folosit cu scop diagnostic, dup realizarea
instrumentarului celioscopic operator se pot practica operaii, unele de o complexitate
maxim.
D.Indicaii
a) n scop diagnostic:
n investigaia sterilitii, pentru evaluarea factorului tubar, ovarian i
peritoneal;
n diagnosticul diferenial al unor afeciuni;
n confirmarea diagnosticului unor afeciuni;
n boala inflamatorie pelvian;
n durerea pelvian cronic;
n endometrioz;
n tumori ovariene;
n diagnosticul malformaiilor uterine.
b) n scop terapeutic:
Intervenii pe uter:
-fibrom pediculat,
-miomectomie subseroas,
-liza aderenelor,
-sutura perforaiilor;
Intervenii pe anexe:
-liza aderenelor tubare,
-neosalpingostomia,
-fimbrioplastia,
-sarcin tubar,
-sterilizare chirurgical,
-chist ovarian,
-sindrom Stein-Leventhal,
-biopsie ovarian;
Alte intervenii:
-vaporizarea laser a focarelor de endometrioz,
-rezecie de epiploon,
-second-look dup alte intervenii,
-liza aderenelor peritoneale.

113

E.Contraindicaii
a) Dificulti n anestezie
b) Tulburri de coagulare
c) Hemoragie intraperitoneal important
d) Accidente i incidente mecanice sau tehnice n realizarea pneumoperitoneului
i a punciilor parietale.
F.Tehnica
a) Pacienta este aezat pe masa de operaie n poziie ginecologic i n
Trendelenburg i se induce anestezia general;
b) n primul timp se realizeaz pneumoperitoneul cu ajutorul unui ac cu arc
interior, care retracteaz vrful acului dac acesta ntlnete rezistene
anormale (acul Veress), cu care se face puncia la nivelul cicatricii ombilicale;
pentru distensie se folosete CO2 , fr a depi presiunea de 15 mmHg, n ritm
lent, pn se introduc 2-3 litri de gaz;
c) Urmeaz introducerea trocarului central, tot prin cicatricea ombilical, cu o
micare ferm, dar delicat, pentru a nu leza organele interne sau vasele mari
Prin trocarul central se va introduce sistemul optic, la care se cupleaz sursa
de lumin i camera video.
Se face o evaluare general a organelor genitale interne, dup care se fac
punciile pe flancuri, pentru instrumentele operatoare (pense, cautere, anse,
port-ace, etc);
d) Pe monitor se vor vedea organele genitale feminine interne:
Uterul este ovoidal i are aspectul cunoscut din operaiile clasice;
Trompele pleac din coarnele uterului, sunt mai mult sau mai puin
sinuoase dup poziia uterului i se termin cu pavilioanele, care prezint
fimbriile;
Ovarele au diametrul de 3 / 4 cm, aspect sidefiu, sunt boselate, cu multe
cicatrici pe suprafa;
Ligamentele largi se gsesc de o parte i de alta a uterului;
n Douglas se vizualizeaz ligamentele utero-sacrate.
e) Gama de operaii celioscopice se diversific cu experiena i antrenamentul
echipei operatorii, efectundu-se operaii pentru:
Sterilitate tubar,
Sarcin extrauterin,
Chiste ovariene,
Miomectomii,
Anexectomii,
Sterilizarea chirurgical i multe altele.
f) Dup terminarea interveniei i controlul hemostazei se exsufleaz cavitatea
peritoneal, se ridic pacienta din Trendelenburg i se sutureaz orificiile de
lucru.
114

G.Marele avantaj al acestei tehnici este faptul c este o metod de intervenie

neinvaziv, care permite recuperarea rapid a pacientei, cu puine zile de spitalizare.
H.Incidente i accidente:
a) Insuflaia pre-peritoneal,
b) Leziuni ale viscerelor abdominale,
c) Hemoragii, situaie n care se convertete intervenia n laparatomie n scopul
unei intervenii mai rapide;
d) n mod curent, pacienta poate avea cteva zile post-operator o durere n umr
n urma distensiei diafragmatice (reacia nervului frenic).
10.EXAMENUL ECOGRAFIC
Dei prima folosire a ultrasunetelor n ginecologie dateaz din 1958, aceast
tehnic de investigaie este cea mai utilizat n zilele noastre. Evoluia performanei
aparaturii folosite face posibile diagnostice de finee n domeniul depistrii precoce a
anomaliilor i malformaiilor fetale i diagnosticul diferenial al tipurilor de tumori
ale sferei genitale i interpretarea modificrilor vasculare i de flux sanguin.
A.Din punct de vedere tehnic, sondele emitoare de ultrasunete sunt:
a) Externe sau abdominale, care furnizeaz imagini ale organelor pelviene
transparietal;
b) Interne sau vaginale, care dau detalii de finee asupra structurii organelor
genitale interne.
B.De principiu, examenul ecografic se efectueaz pentru completarea i
documentarea diagnosticului clinic, deci el se va efectua dup examenul clinic; datele
furnizate de examenul ecografic dirijeaz conduita ulterioar de diagnostic, indicnd
examinri radiologice, celioscopice, puncii etc.
C.esuturile organelor din micul bazin sunt cu structur histologic i ecografic
foarte asemntoare, deci detaliile furnizate de examenul ecografic sunt srace,
diferenierea fcndu-se greu. Pentru a iei din acest impas se creeaz un contrast
artificial prin umplerea vezicii urinare; cu vezica urinar destins se evideniaz
pereii ei i detaliile morfologice, mediul vezicii pline fiind de folos i n evidenierea
uterului ovarelor, trompelor i vaginului.
D.Indicaiile examinrii ecografice sunt multiple:
a) Obstetricale:
Diagnosticul de sarcin,
Stabilirea vrstei sarcinii,
Examenul morfologic al ftului,
Evidenierea malformaiilor,
115

Biometria fetal,
Scorul biofizic,
Confirmarea viabilitii fetale,
Constatarea opririi n evoluie a sarcinii,
Ghidarea instrumentelor pentru examinrile invazive fetale (puncie
amniotic, cordocentez, biopsii) i altele.
b) Ginecologice:
Evidenierea tumorilor uterine,
Evidenierea tumorilor chistice i solide de ovar,
Diagnosticul malformaiilor uterine,
Diagnosticul complicaiilor post-operatorii,
Evidenierea DIU pierdute,
Abcese tubare i ovariene,
Hidro i piosalpinx etc.

Fig. 19: Ecografie-seciune longitudinal a uterului

E.Aspecte ecografice normale
a) Elementul principal de referin este vezica urinar plin, detaliile pereilor si
fiind evidente.
b) Pe seciunea longitudinal, sub vezic se evideniaz uterul:
Are o form ovalar, mai voluminos la nivelul regiunii fundice;
Miometrul are structura ecogen omogen i este bine delimitat;
La extremitatea opus se evideniaz colul uterin i vaginul, ecourile
vaginale fiind dou linii paralele;
Cavitatea uterin se vizualizeaz sub forma unei linii de grosime variabil
cu grosimea endometrului de-a lungul ciclului menstrual;
Pe seciune transversal:
-corpul uterin este ovalar, avnd n centru imaginea cavitii uterine,
virtual;
116

-colul are form rotund i este centrat de canalul cervical;

Ovarele se evideniaz:
-ca dou formaiuni ovoide,
-cu axul longitudinal oblic, cu lungimea de 40 mm,
-cu contur net,
-cu ecogenitate variabil,
-se evideniaz foliculi de dimensiuni diferite.
F.Aspecte patologice:
a) Fibromul uterin se evideniaz la examenul ecografic:
Bine delimitat;
Se poate preciza localizarea anatomic:
-intramural,
-submucos,
-subseros;
Se pot evidenia eventualele complicaii:
-necrobioza,
-hialinizarea,
-calcifierile.
b) Tumorile chistice ovariene:
Coninutul lichid face ca evidenierea lor s fie uor de realizat, permind
identificarea vegetaiilor i a septelor;
n sarcin, corpul galben ovarian poate fi interpretat ca i chist ovarian, dar
n contextul examinrilor repetate, el scade de volum dup 12 sptmni de
sarcin;
Chistele mucoide au tonusul mai redus, mulndu-se pe organele vecine
c) Tumorile solide de ovar sunt uor de evideniat, dar diferenierea aspectului
malign sau benign necesit experien i o bun cunoatere a contextului clinic.
11.BIOPSIA DE ENDOMETRU
A.Definiie: biopsia de endometru const n evacuarea endometrului cu ajutorul
unei canule special concepute (ex. canula Novak) sau cu o chiuret de dimensiuni
mici, iar materialul obinut, examinat microscopic, furnizeaz informaii utile n
diagnosticul:
a) Sterilitii,
b) Hiperplaziei de endometru,
c) Strilor precanceroase,
d) Tumorilor uterine (fibrom uterin).
B.Contraindicaii: inflamaii genitale acute, actuale sau recente.
C.Tehnica
a) Pacienta este aezat pe masa ginecologic;
117

b) Se face anestezie general intravenoas sau blocaj paracervical cu xilin i

analgezie cu Mialgin;
c) Se evideniaz colul cu valvele, se aseptizeaz vaginul i colul cu alcool iodat
sau betadin;
d) Se prinde buza anterioar a colului cu pensa de col, se face histerometria i
apoi se dilat colul pn la Hegar 10;
e) Cu o chiuret mic se racleaz nti canalul cervical, apoi, n cavitatea uterin,
sistematic peretele anterior, cel posterior, pereii laterali i regiunea fundic,
punnd separat materialul obinut, care se fixeaz cu soluii fixatoare sau cu
formol 10%;
f) Aceast tehnic se numete chiuretaj fracionat. Se consider c prin aceast
metod se poate obine 70% din endometru, ceea ce face posibil nedepistarea
unor leziuni sau formaiuni polipoase din endometru, fiind astfel inerente unele
scpri diagnostice
12.DETERMINAREA TEMPERATURII BAZALE
A.Istoric
Primele preocupri legate de aceste fenomene fiziologice aparin lui Squire, care, n
1868, comunic observaiile sale prin care constata scderea temperaturii corporale la
femei naintea menstruaiei. Semnificaia acestui fenomen a fost explicat numai n
1928, cnd Van de Velde l leag de activitatea ciclic a ovarului, de funcionalitatea
corpului galben, deci, n final, de ovulaie.
B.Principiu
a) Aceast metod are la baz efectul fiziologic al apariiei secreiei de progesteron
dup ovulaie, n momentul nceperii funcionrii corpului galben ovarian.
b) Unul dintre primele semne de activitate a corpului galben este efectul
hipertermizant central al progesteronului, care face ca temperatura corpului s
creasc cu pn la 1/2 de grad, deci peste 37 de grade.
C.Tehnica de nregistrare a temperaturii bazale
a) Pentru nregistrarea temperaturii bazale, aceasta se ncepe imediat dup oprirea
fluxului menstrual, folosind o fi special sau una ntocmit de femeia care i
msoar temperatura.
b) n principiu, se noteaz pe coloane paralele zilele lunii i zilele de ciclu
menstrual, notnd cu 1 prima zi de menstruaie.
c) n a treia coloan se noteaz temperatura bazal:
Msurarea temperaturii se face:
-cu un termometru, acelai tot timpul determinrii,
-dimineaa la trezire nainte de a cobor din pat,
-intravaginal, intrarectal sau intrabucal timp de 5 minute, dup ce termometrul
a fost adus la 36 de grade.

118

 Temperatura se noteaz cu diviziuni, iar dac nivelul coloanei se oprete ntre

dou diviziuni, se va nregistra diviziunea inferioar.
Dac femeia lucreaz noaptea, temperatura se poate msura dup ce se
odihnete cel puin 4 ore.

Fi pentru nregistrarea temperaturii bazale.

D.Curba normal a temperaturii bazale (TB) are de obicei urmtorul aspect:

a) Valorile nregistrate pn n ziua 10-11 sunt situate sub 37 de grade;

b) n mod frecvent se remarc o scdere fa de valorile anterioare n zilele 12-13;
c) Cu ncepere din ziua a 14-a, temperatura crete peste 37 grade i se menine la
acest nivel pn la debutul menstruaiei urmtoare. Aceast cretere se numete
"defazaj" termic.
E.Curba TB poate avea unele aspecte caracteristice unor situaii patologice:
119

a) Defazajul TB are loc, dar temperatura dup o zi sau dou scade la valorile
anterioare: situaia se numete deficit de corp galben i are semnificaia
funcionrii deficitare a acestuia;
b) Defazajul TB se produce mai trziu, zilele 24-25 de exemplu, situaie numit
ovulaie tardiv;
c) Defazajul termic nu se produce, curba TB este liniar, cu mici oscilaii, dar nu
trece ferm peste 37 de grade: situaia se numete anovulaie i dovedete c
ovulaia nu a avut loc.
13.PUNCIA FUNDURILOR DE SAC VAGINALE
A.Scop: puncia fundului de sac peritoneal Douglas este o metod de explorare
tradiional n ginecologie deoarece acesta este punctul decliv al cavitii peritoneale,
unde se adun transudatele sau sngele din hemoragiile intraperitoneale i eventualele
supuraii. Aceast manoper poate aduce contribuii la precizarea diagnosticului n
multe afeciuni ginecologice:
a) Sarcin extrauterin,
b) Abces n Douglas,
c) Chist ovarian sau hematic rupt etc.
B.Pe lng valoarea sa diagnostic, are i un rol terapeutic:
a) Puncionarea tumorilor cu evacuarea coninutului lor,
b) Evacuarea coleciilor,
c) Terapia local cu antibiotice etc.
C.Tehnica:
a) Dup aseptizarea vaginului, se prinde buza posterioar a colului cu o pens de
col i se trage n sus, pentru a se pune n tensiune fundul de sac;
b) Se puncioneaz pe linia median napoia anului care marcheaz reflectarea
mucoasei cervicale pe vagin.
D.Exist i o alt variant a punciei intite: dup reperarea tumorii, sub control
ecografic sau puncie ghidat pe mn, folosind. un trocar adecvat cu mandren.
E.Accidente:
a) Hemoragia prin puncionarea unui vas;
b) Lezarea intestinului sau a organelor abdominale.
14.BIOPSIA SIMPL
A.Biopsia poate fi practicat la nivelul:
a) Vulvei,
b) Vaginului,
c) Colului uterin; pentru colul uterin, precizarea locului de elecie al biopsiei se
poate face prin:
120

 Colposcopie,
Testul Lahm-Schiller,
Testul cu acid acetic.
B.Tehnica biopsiei trebuie s fie variat i adaptat fiecrui caz n parte:
a) Biopsia cu pens tip Douaz-Faure: dup o bun expunere a colului i
aseptizarea lui, acesta se prinde cu o pens de col n vecintatea zonei de
biopsiat, iar din pliul format se recolteaz cu pensa de biopsie un fragment de
circa 5 mm grosime.
b) Biopsia cu bisturiul este superioar celei obinute cu pensa de biopsie
deoarece permite obinerea unui eantion mai din profunzime; pentru
hemostaz se pun cteva puncte de sutur sau cauter.
c) Biopsia prin conizaie permite obinerea, n fragmentul biopsic, att a zonei de
jonciune scuamocilindrice, ct i a unei poriuni din mucoasa exocervical; se
aplic n cazurile de:
Suspiciune clinic de neoplasm cervical,
Sngerri anormale, fr o cauz evident a femeilor n menopauz,
Frotiuri suspecte de neoplasm, dar cu mucoasa exocervical de aspect
normal.
15.EXPLORAREA PERMEABILITII TUBARE
A.Insuflaia tubar
Aceast tehnic, mult folosit n investigaia permeabilitii tubare n trecutul nu
prea ndeprtat, i-a pierdut importana astzi i nu mai este folosit dect ocazional.
a) Tehnica:
Se introduce bioxid de carbon sub presiune n sens antiperistaltic,
ascendent, prin uter, trompe, pn n cavitatea peritoneal;
Pe un manometru se citesc variaiile de presiune; se ncepe de obicei cu o
presiune de 150-200 mm Hg. Dac se observ o scdere brusc a presiunii
la circa 60 mm Hg, se consider trompele permeabile;
Se folosesc aparate de tip Douaz sau Schultze sau o sond simpl care s
realizeze o nchidere etan a colului.
b) Permeabilitatea tubar este confirmat cnd exist:
Perceperea la auscultaie n etajul abdominal inferior a unui zgomot datorat
trecerii gazului prin trompa permeabil;
Durere scapular dreapt datorit iritrii filetelor subdiafragmatice ale
frenicului;
Imagine radiologic de pneumoperitoneu;
Dispariia matitii hepatice n poziie semieznd cu apariia unei
sonoriti prehepatice.

121

B.Insuflaia tubar chimografic cu aparatul Bonnet este o alt variant de

insuflaie. Tehnica:
a) Se insufl bioxid de carbon cu debit constant cu nregistrarea grafic a
variaiilor de presiune din cavitatea uterotubar;
b) Se descriu diferite tipuri de curbe standard, caracteristice, corespunztoare
posibilelor tipuri de leziuni tubare.
C.Injectarea de substane colorante
a) Aceast metod const n introducerea, printr-o sond, a unei substane
colorante n cavitatea uterin.
b) Substana colorant trece din uter prin trompe n cavitatea peritoneal, unde se
resoarbe i este ulterior eliminat pe cale renal i poate fi evideniat n urin.
c) Dup alctuirea unei scri colorimetrice, se compar urina recoltat prin sond,
testul fiind dup gradul de resorbie:
Pozitiv,
Incert pozitiv,
Slab pozitiv,
Negativ.
d) Substanele colorante folosite sunt:
Indigocarminul,
Albastrul de metilen,
Fenolftaleina etc.
Uor de folosit este brom-sulfonftaleina, care se evideniaz n urin prin
reacie de culoare cu hidroxidul de potasiu.
16.DOZRILE HORMONALE
A.Gonadotrofinele hipofizare
a) Generaliti
Hormonul foliculostimulant, FSH, i hormonul luteinizant, LH, sunt
glicoproteine cu greutatea molecular ntre 30.000 i 45.000;
Curbele de secreie ale celor doi hormoni sunt similare, cu vrful la
momentul ovulaiei, peak-ul de LH fiind mai mare;
Secreia hormonal este controlat de ctre LH-RH, releasing hormonul
luteinizant, care este un decapeptid produs n hipotalamus, n tuber
cinereum, i eliberat n circulaie n mod pulsatil; deoarece acest hormon
regleaz att producia de FSH, ct i pe cea de LH, el se mai numete
GnRH (gonadotrofin releasing hormon).
b) Dozarea se face prin metode radio-imunologice, iar valorile considerate
normale sunt urmtoarele:

Faza proliferativ i secretorie

FSH
2 10 UI / l

LH
2 10 UI / l
122

Ovulaie
La menopauz

Pn la 20 UI / l
20 100 UI / l

Pn la 100 UI / l
20 50 UI / l

c) Indicaii: n evaluarea
Anomaliilor funcionale, n special n amenoree,
Modificrilor de secreie gonadotrofinic.
B.Prolactina
a) Generaliti
Este un hormon gonadotrop ante-hipofizar;
Are structur polipeptidic, cu greutatea molecular n jur de 21.000;
A fost izolat n 1971.
b) Funcii
Acioneaz sinergic cu estrogenii ovarieni n dezvoltarea esutului glandular
mamar, declannd i ntreinnd lactaia;
Alte aciuni:
-n funcionarea ovarului i a suprarenalelor,
-n reglarea osmotic i electrolitic.
c) Originea: prolactina este produs n celulele cromofobe din hipofiza
anterioar.
d) Reglarea
Producia de prolactin este singura funcie hipofizar care este n mod
normal inhibat de ctre PIF (prolactin inhibiting factor);
Prolactina este acumulat n structurile eminenei mediane, de unde este
eliberat n hipofiza anterioar, sub controlul sistemului dopaminergic;
Mecanismul de control al produciei de prolactin este nc neelucidat,
acceptndu-se att ideea reglrii prin intermediul unui PRF (prolactin
releasing factor), ct i prin modularea produciei de PIF.
e) Dozare
Dozarea se face din ser, prin metode radio-imunologice.
Valoarea normal dup pubertate, de 420 g/l:
-este uor crescut n faza luteal,
-are valori mai sczute naintea pubertii i n menopauz;
Variaiile n cursul ciclului menstrual sunt nensemnate, oscilaiile
circadiene fiind mai importante.
f) Producia de prolactin
Factori stimulatori:
-contactul sexual,
-stimularea snului i a mamelonului,
-somnul (valoare seric crescut la ora 6 dimineaa),
-perioada de alptare,
-activitatea fizic,
-stressul,
123

-medicamente:
1. neuroleptice,
2. antidepresive,
3. reductori de dopamin (alfa metil-dopa, rezerpin).
Factori inhibitori:
-derivai de bromcriptin,
-antiparkinsoniene,
-apomorfina.
g) Indicaii:
n diagnosticul diferenial al tulburrilor menstruale
hipoestrogenic;
n diagnosticul sterilitii;
n evaluarea galactoreei bilaterale.

de

cauz

C.Hormonii estrogeni
a) Generaliti
Tehnicile de dozare au fost mult timp suplinite de alte metode paraclinice:
-examenul cito-vaginal,
-examenul glerei cervicale,
-testul de sarcin.
De obicei se dozeaz estrogenii totali, dar se poate face i dozarea
fracionat n estron (E1), estradiol (E2) i estriol (E3).
b) Dozarea
Dozarea se face radio-imunologic, din ser (17--estradiol, fraciunea
biologic activ ).
Valori normale
Faza

proliferativ

Estradiol seric 200 - 800

Pmol / l

ovulatorie

luteal

Pn la 2000

200 - 800

Postmenopauza
< 100

D.Progesteronul
a) Generaliti
Dozarea progesteronului poate fi suplinit de:
Examenul cito-hormonal vaginal,
Temperatura bazal,
Biopsia de endometru.
b) Dozarea
Se face cu metoda radio-imunologic, din ser.
Valori normale
Faza

Proliferativ - anovulaie

Luteal
124

Progesteron seric
Nmol / l

0,6 3,0

25 - 100

c) Indicaii: documentarea ovulaiei i a insuficienei luteale

E.Testosteronul i 17-ceto-steroizii.
a) Generaliti: 17-ceto-steroizii reprezint produsul de degradare a androgenilor
suprarenalieni i ovarieni, dozarea lor fiind folosit n diagnosticul
hiperandrogenismului.
b) Dozare
Prin spectro-fotometrie din urina pe 24 de ore (17-ceto-steroizi),
Prin metoda radio-imunologic pentru dozarea seric:
-testosteron,
-androstendion,
-dehidroepiandrosteron (DHEA).
Valori normale
dozarea
17 ceto-steroizi
Testosteron seric

Femei
17 50 mol / 24 ore
0,3 2,8 nmol / l

Brbai
35 70 mol / 24 ore
8,7 50 nmol / l

c) Indicaii:
n diagnosticul diferenial al hirsutismului:
-valori normale n cel constituional,
-valori crescute n virilism.
n hiperplazia suprarenalelor (valori crescute);
n testiculul feminizant (valori crescute);
n sindromul Stein-Leventhal (valori variabile).
F.Hormonii tiroidieni
a) Generaliti
Exist legturi strnse ntre funcia tiroidian i buna funcionare a ciclului
menstrual (de exemplu oligo-hipomenoreea sau anovulaie n caz de
hipotiroidism).
b) Dozarea
Dozare radio-imunologic din ser , sub form de tiroxin liber, T4, T3 i
TSH.
Valorile normale:
-T4:1025 pmol/l,
-T3:1,72,8 nmol/l,
-TSH:0,56 mU/l.
c) Se dozeaz:
Valori crescute i nesemnificative n:
125

-hepatit,
-sarcin i contracepie hormonal;
Valori fals sczute n:
-bolile renale,
-n cursul terapiei cu salicilai.
17.TESTE DINAMICE HORMONALE
A.Testul la GnRH
a) Principiu: acest test studiaz reactivitatea hipofizei anterioare la stimulare
specific cu GnRH.
b) Tehnica
Se administreaz GnRH sintetic, 25 mg pe cale intravenoas sau 100 mg
intramuscular.
Se dozeaz nivelul seric de LH nainte de administrarea GnRH i apoi la 15,
30, 60 i 120 de minute.
n mod normal se nregistreaz o cretere a nivelului seric de 1-2 ori pentru
FSH i de 4-6 ori pentru LH.
Testul negativ semnific:
-o funcionalitate deficitar printr-o leziune organic (adenom hipofizar)
sau
-o cauz funcional i este indicaie de tratament substitutiv (Pergonal,
Humegon).
B.Testul de stimulare a prolactinei
a) Testul servete la evaluarea secreiei de prolactin i depistarea potenialului
hiper-prolactinogen.
b) Tehnica: se administreaz 200 mg de PRH i se evalueaz efectul prin dozarea
ulterioar a prolactinei.
n mod normal, prolactinemia seric crete de 3-4 ori;
O cretere anormal, exploziv, are semnificaia unei hiperprolactinemii i
este indicaie pentru terapia de inhibiie a produciei de prolactin.
C.Testul la citrat de clomifen
a) Testul const n administrarea a dou tablete de citrat de clomifen n zilele 5-9
de ciclu.
b) Rezultatul se evalueaz dup aspectul curbei temperaturii bazale:
Tipul 1: defazaj termic absent, menstruaie absent;
Tipul 2: defazaj termic absent, menstruaie prezent;
Tipul 3: defazaj termic prezent, menstruaie prezent;
Rspunsul de tip 3 are semnificaia unui ax hipotalamo-hipofizo-ovarian
normal, n condiiile n care FSH, LH i estradiolul cresc dup clomifen.

126

c) Lipsa de rspuns la aceast stimulare este indicaie pentru stimularea mai

specific cu GnRH.

XI. INFECIILE GENITALE

1.VAGINOZA BACTERIAN
A.Definiie: vaginoza bacterian (VB) este un sindrom clinic rezultat n urma
dezechilibrrii biocenozei vaginale prin nlocuirea speciilor productoare de peroxid
de hidrogen, Lactobacillus, cu o flor mixt:
a) Bacterii anaerobe Gram pozitiv i negativ,
b) Gardnerella vaginallis,
c) Mycoplasma hominis,
d) Lactobacili anaerobi,
e) E. coli,
f) Stafilococi,
g) Streptococi.
B.Cauza acestui fenomen nu este nc elucidat, dar apariia sa este favorizat de:
a) Contactele sexuale frecvente,
b) Numrul mare de parteneri,
c) Utilizarea spermicidelor,
d) Splturi vaginale frecvente,
e) Terapia antibiotic.
C.Tabloul clinic
a) Simptomatologia este dominat de mirosul neplcut al secreiei vaginale,
asemntor mirosului de pete, care se accentueaz:
Dup contact sexual (sperma alcalin favorizeaz eliberarea aminelor
volatile),
Dup menstruaie.
b) Leucoreea este:
Omogen,
Puin vscoas,
Aerat,
127

 Galben-cenuie,
Aderent de vagin,
nsoit de o senzaie de arsur i prurit.
c) La examenul ginecologic se remarc:
Leucoreea,
Eritemul, localizat la introit i labiile mici,
Vaginul este puin afectat,
Colul este curat.
D.Diagnosticul
a) Diagnosticul este sugerat de tabloul clinic i confirmat de examinrile
paraclinice:
Examenul microscopic al secreiei arat:
-lipsa bac. Dderlein,
-celule epiteliale sau clue cells (care au un aspect noros, din cauza
Gardnerellei fixat pe suprafaa celulei),
-flor microbian;

Fig. 20 : Vaginoz bacterian( contrast de faz)

pH-ul vaginal este de 4,5 5,7;
Adugarea de KOH 10% peste o pictur din secreie determin apariia
unui miros neptor de pete n urma eliberrii de amine = testul mirosului
(sniff test) pozitiv.
b) Criteriile clinice pentru diagnostic (Grupul Seattle) sunt:
Leucoree omogen aderent de vagin,
Testul mirosului pozitiv,
Prezena a cel puin 20% de celule clue cells,
128

 pH vaginal mai mare de 4,5.

E.Tratament
a) Tratamentul n afara sarcinii
Metronidazol, 2 x 400 mg sau 500 mg, per os, 7 zile sau
Metronidazol 2 g n doz unic;
Clindamycin 2% crem vaginal, 5 g intravaginal, seara, 7 zile;
Metronidazol 0.75% gel, 5 g intravaginal, de 2 ori / zi, 5 zile;
Clindamycin, 2 x 300 mg/zi, 7 zile.
b) Tratamentul n sarcin
Metronidazol, 3 x 200 mg sau 250 mg, per os, 7 zile, dar numai la sarcinile
trecute de primul trimestru;
Metronidazol 2 g doz unic, dac tratamentul se consider imperios
necesar la sarcina de prim trimestru;
Clindamycin, 2 x 300 mg ,7 zile;
Metronidazol 0.75% gel, 2 x 5 g intravaginal, 5 zile.
2.INFECIA CU TRICHOMONAS VAGINALIS
A.Agentul patogen: Trichomonas vaginalis este un protozoar flagelat care se
transmite pe cale sexual; parazitul poate fi evideniat sub dou forme:
a) O form flagelat care prezint 4 flageli i un vl mobil, avnd micri
caracteristice;
b) O form imobil, interpretat ca o form de rezisten sau o degenerare a celei
mobile.

Fig. 21: Trichomonas vaginalis

B.Mod de manifestare:
a) Infecia poate fi simptomatic sau nu, manifestndu-se ca o vulvo-vaginit la
femeie i ca uretrit la brbat;
b) Modul de manifestare al bolii depinde de gradul de infestare cu parazit, de la
forme asimptomatice la manifestri zgomotoase pluri-simptomatice.
C.Tabloul clinic
a) n forma manifest clinic, simptomele vulvo-vaginitei cu Trichomonas sunt:
129

 Leucoreea alb-glbuie cu bule de aer i miros caracteristic (de urin de

oarece),
Prurit i senzaie de arsur vulvar,
Dispareunie;
n caz de afectare a aparatului urinar apar semne specifice, n special
disuria.
b) Dac invazia parazitar este mai redus, simptomele sunt de mic importan
(o leucoree grunjoas n cantitate redus) sau pot s lipseasc.

Fig. 22: Trichomonas vaginalis n frotiu (coloraie Giemsa)

c) La examenul ginecologic:
Sunt prezente edemul i eritemul vulvar, limitat la labiile mici i vestibulul
vaginal;
Colul este eritematos;
Mai rar exist ulceraii ale mucoasei vaginale.
D.Diagnosticul
Diagnosticul se face dup tabloul clinic i este confirmat prin examenul secreiei,
n care se evideniaz prezena parazitului. Este posibil infecia concomitent cu
Gardnerella Vaginalis.
E.Infecia cu Trichomonas n sarcin
a) Infecia n cursul sarcinii poate afecta bunul mers al acesteia, producnd:
Ruptur prematur de membrane,
Natere prematur.
b) Posibilitile terapeutice sunt limitate n primul trimestru de sarcin de
posibilul risc teratogen.
c) n cazul unei infecii masive cu simptome deranjante, la o sarcin mai mare de
primul trimestru, se poate administra Metronidazol n doz unic (2 g), la care
nu apar fenomene negative.
F.Tratament
130

a) De principiu, tratamentul trebuie fcut de ambii parteneri, msur care

crete rata de vindecare pn la 80%:
Metronidazol, 2 g per os, sau
Tinidazol (Fasigyn), 2 g per os, doz unic, sau
Metronidazol, 400 mg sau 500 mg oral x 2 / zi, 7 zile, sau
Tinidazol, 500 mg oral x 2 / zi, 5 zile.
b) Not:
Pe durata tratamentului cu Metronidazol este interzis consumul buturilor
alcoolice;
Metronidazolul nu se recomand n primul trimestru de sarcin;
La 7 zile de la instituirea tratamentului se face o examinare de confirmare a
vindecrii.
c) Dac repetarea curei cu Metronidazol nu vindec infecia, se indic tratamentul
cu Metronidazol, 2 g per os, asociat cu 500 mg local (tablete vaginale).
d) Un regim alternativ este reprezentat de Metronidazol 2 x 400-500 mg per
os/zi, timp de 7 zile.
3.INFECIA MICOTIC
A.Infecia micotic este o vulvo-vaginit cauzat de fungi; 80-90% dintre infecii
sunt cauzate de Candida Albicans, care poate fi depistat i n flora vaginal la 2530% dintre femei, fr a determina simptome de infecie, situaie n care este
considerat aparinnd florei normale.
B.Frecvena:
a) Se consider c 75% dintre femei fac cel puin o dat o infecie micotic,
recidivant n 45% dintre cazuri.
b) n ultimii ani a crescut frecvena micozelor cu alte tulpini fungice, n special
Torulopsis glabrata i Candida tropicalis, datorit tratamentelor insuficiente,
care elimin mare parte din tulpinile de Candida i selecteaz tulpini
noncandida rezistente.
C.Infectarea se face de obicei prin autoinoculare cu fungi provenii din tractul
digestiv, n situaii n care concentraia lactobacililor din flora vaginal scade i are
loc o proliferare a tulpinilor micotice, care devin oportunistic patogene.
D.Factori de risc sunt considerai:
a) Contactul sexual cu un partener infectat,
b) Boli metabolice,
c) Obezitatea,
d) Diabetul,
e) Lenjeria sintetic,
f) Splturile vaginale frecvente,
g) n cursul sarcinii, micozele devin mai frecvente, probabil din cauza:
131

 Modificrilor de pH,
Modificrilor hormonale,
Creterii concentraiei de glicogen n mucoasa vaginal.
E.Recurena bolii este de 5% i de obicei factorii de risc sunt:
a) Diabetul,
b) Imunitatea sczut (infecia HIV, SIDA),
c) Terapia cu imuno-supresoare.
F.Tabloul clinic
a) Simptomul dominant este pruritul intens;
b) Acesta este asociat cu senzaia de arsur i disurie extern prin contactul
mucoasei iritate cu urina;
c) n 20% dintre cazuri, boala poate fi asimptomatic;
d) Leucoreea este:
Patognomonic,
Alb-brnzoas,
Fr miros specific,
Aderent de mucoase;
e) Dispareunia este superficial;
f) Examenul ginecologic
La examenul ginecologic, vulva i vaginul sunt congestionate i edemaiate;
Colul este de obicei de aspect normal;
Leucoreea este:
-alb-brnzoas,
-aderent,
-abundent,
-fixat sub form de puncte albe pe mucoasa vaginal;
Frecvent apar leziuni ale mucoasei vaginale sub form de ulceraii sau
papule.
G.Diagnostic
a) n marea majoritate a cazurilor, diagnosticul este pus pe baza semnelor clinice
sugestive i confirmat de evidenierea fungilor.
b) Laboratorul evideniaz agentul patogen :
Pe frotiu colorat cu albastru de metilen, Giemsa sau Gram,
n preparatul nativ, adugnd KOH 10%, care va liza elementele celulare cu
excepia miceliilor i sporilor,
Prin cultur pe mediul Saboureaud.

132

Fig. 23: Frotiu micotic

H.Tratamentul
a) Tratamentul pacientei
Miconazol sau Clotrimazol, 200 mg intravaginal/zi, 3 zile;
Clotrimazol, 500 mg intravaginal, doz unic;
Fluconazol, 150 mg oral, doz unic;
Nystatin, 100000 IU intravaginal, zilnic, 14 zile.
b) Tratamentul partenerului
Clotrimazol 1% crem, 2 aplicaii/zi, 7 zile;
Miconazol 2% crem, 2 aplicaii/zi, 7 zile;
Nystatin crem, 2 aplicaii / zi, 7 zile.
4.INFECIA CU CHLAMYDIA TRACHOMATIS
A.Agentul patogen: Chlamydia trachomatis este un agent patogen specific uman.
Se descriu 18 serotipuri, care determin:
a) Limfogranulomatoza venerian,
b) Trachoma i conjunctivita,
c) Infeciile urogenitale i ale nou-nscutului
B.Mecanism de aciune
a) Bacteria ptrunde n celule, unde, folosind ATP i aminoacizii celulari, se
multiplic, iar celula gazd se distruge ulterior, declannd leziunile de organ,
i elibereaz bacteriile care vor contamina alte celule, continund
multiplicarea.
b) Exist i posibilitatea opririi replicrii intracelulare a Chlamydiei, situaie care
are semnificaia unei infecii latente, cronice i persistente care poate asigura
recidive ale bolii.
C.Infecia cu Chlamydia:
a) Se transmite prin contact sexual,
133

b) Are comportament similar indiferent de gazd,

c) Poate evolua asimptomatic indiferent de localizare.
D.Referitor la infecia genital, Chlamydia nu afecteaz epiteliul pavimentos
vaginal, prefernd epiteliul glandular al canalului cervical, deci infecia este o
cervicit.
E.Frecvena:
a) Infecia cu Chlamydia este cea mai rspndit infecie genital, afectnd de
preferin grupa de vrst 15-20 de ani; se consider c 40% dintre femeile
active sexual au fost infectate i au anticorpi specifici.
b) Incidena infeciei nu poate fi estimat, nti pentru c peste 50% din infecii
sunt asimptomatice i apoi pentru c nu este o boal cu raportare obligatorie.
F.Dintre factorii de risc amintim:
a) Numrul mare de contaci sexuali,
b) Sexul neprotejat,
c) Partener infectat (risc de infecie 50%),
d) Contracepia oral (produce ectropionul mucoasei),
e) Purttoarele de DIU.
G.Tabloul clinic:
a) Forma asimptomatic se ntlnete n 50-90% dintre cazuri, dar mersul bolii i
complicaiile sunt identice cu cele ale bolii simptomatice.
b) Simptome:
Leucoree (30% din cazuri):
-mucopurulent,
-de volum redus,
-cenuie,
-fr miros;
Sngerri dup contactul sexual;
Semne urinare:
-disurie,
-polakiurie;
Rar, dureri pelviene.
c) La examenul ginecologic exist:
Leucoree,
Col iritat i friabil.
H.Diagnosticul
a) Se face:
Pe baza semnelor clinice i
Prin evidenierea agentului patogen
-n culturi tisulare sau
134

-prin teste de amplificare a acidului nucleic.

b) Diagnosticul serologic const n evidenierea anticorpilor anti-chlamydia:
IgA poz. cu IgG neg. = infecie la debut,
IgA neg. cu IgG poz. = infecie cronic,
IgA poz. cu IgG poz. = infecie activ.
c) Pentru diagnosticul clinic sunt utile Criteriile Canadiene 1995:
Scurgere cervical muco-purulent,
Col edemaiat,
Eritem al mucoasei cervicale,
Mucoasa friabil cu sngerare la atingere,
Evidenierea n secreia vaginal a peste 10 polimorfonucleare (coloraie
Giemsa).
d) Prezena secreiei cervicale plus unul dintre celelalte semne orienteaz spre
diagnostic.
I.Complicaii
Sunt prezente n 30-40% dintre cazuri i au un grad diferit de severitate:
a) De la:
Bartholinite i
Skenite
b) La:
Endometrite,
BIP,
Sarcin ectopic,
Perihepatit (sindrom Fitz-Hugh-Curtis).
J.Tratamentul
a) De principiu trebuie tratat concomitent i partenerul sexual;
b) Pe timpul tratamentului este recomandat abstinena sexual, plus 7 zile dup
tratament;
c) Schemele de tratament sunt cele prezentate de OMS (2003):
Infecii necomplicate
-Doxyciclin, 100 mg per os x 2 / zi, 7 zile, sau
-Azitromycin, 1 g per os, doz unic.
Regimuri alternative
-Amoxicillin, 500 mg per os, x 3 / zi, 7 zile, sau
-Eritromicin, 500 mg per os, x 4 /zi, 7 zile, sau
-Ofloxacin, 300 mg per os, x 2/zi, 7 zile, sau
-Tetraciclin, 500 mg per os, x 4 / zi, 7 zile.
Not
-Doxiciclina i celelalte tetracicline sunt contraindicate n sarcin i
alptare;
135

-terapia cu o singur doz de Azitromycin este eficient n infecia cu

Chlamydia;
-nu s-a nregistrat instalarea rezistenei la preparatele de mai sus n aceste
regimuri de utilizare.
d) Infecia cu Chlamydia n cursul sarcinii
Eritromicina , 500 mg per os, x 4 / zi, 7 zile, sau
Amoxicillin, 500 mg per os, x 4 / zi, 7 zile,
Not
-experiena clinic demonstreaz c azithromycina poate fi utilizat fr
efecte secundare n cursul sarcinii;
-dintre Eritromicine, forma farmaceutic estolat nu se folosete n cursul
sarcinii, fiind hepato-toxic ; se recomand utilizarea formei etinilsuccinat.
5.INFECIA GONOCOCIC
A.Infecia gonococic are aspect clinic de:
a) Vulvo-vaginit,
b) Cervicit sau
c) Un tablou comun, prin interesarea concomitent a vulvei, vaginului i a
colului.
B.Agentul patogen este Neisseria gonorrheae (gonococul), diplococ Gram neg.,
care induce o imunitate specific tranzitorie (are 30 de serotipuri) i se apr de
procesul imun prin producerea de IgA proteaze.
C.Localizarea predilect pare a fi endocolul, unde agentul patogen cantoneaz n
criptele mucoasei, de unde poate contamina uterul i anexele, dar i uretra i rectul.
D.Frecvena bolii:
a) Este de 1% i afecteaz preponderent adulii tineri (82 %), ntre 20 24 de ani,
fiind o infecie transmis sexual;
b) Incidena bolii crete sezonier, preferenial vara.
c) Epidemiologic, frecvena mondial a bolii este n scdere, dar persist n rile
nedezvoltate.
E.Calea de transmitere este de regul sexual, contaminarea pe alte ci fiind rar
(un aspect particular are transmiterea de la mam la ft).
F.Factorii de risc sunt:
a) Vrsta tnr,
b) Prezena unei alte infecii genitale n antecedente,
c) Nivel socio-economic sczut,
d) Nivel igienic sczut.

136

G.Gonococul
a) Afecteaz mucoasele:
Genital,
Urinar,
Rectal,
Oro-faringian,
Conjunctival;
b) Ptrunde n celulele epiteliale;
c) dup o incubaie de pn la 21 de zile produce o endotoxin responsabil de
fenomenele locale, eritem i edem;
d) Agentul patogen se rspndete prin extensie local, hematogen sau mixt.
H.Frecvent exist n paralel (30-50%) infecii genitale cu Chlamydia sau cu
Trichomonas.
I.Tabloul clinic
a) Localizarea iniial este n canalul cervical, de unde se extinde la uretr (70-90
%) i rect (35-50%);
b) n marea majoritate a cazurilor (80%), infecia gonococic este asimptomatic
sptmni sau luni, pn apar complicaii.
c) n formele simptomatice acute, simptomele apar dup o incubaie de 7-21 de
zile:
Leucoree:
-purulent,
-verzuie,
-abundent,
-fr miros,
-care nu irit mucoasa;
Disurie i polakiurie;
Orificiul extern al canalului cervical friabil;
Dispareunie.
d) n formele cronice, simptomatologia este estompat:
Leucoree moderat,
Disurie,
Metroragii;
e) Infecia rectal este:
Asimptomatic sau
Cu simptome minime
-iritaie i jen perirectal,
-dureri la defecaie sau
-scurgeri rectale;
137

f) Faringita gonococic (frecven de 10-20% dintre cazuri) se manifest prin:

Disfagie i dureri n gt,
Congestie faringian,
Edem,
Exsudat.
J.Diagnosticul este de laborator:
a) Evidenierea gonococului din secreia cervical, faringian sau rectal pe medii
de cultur;
b) Gonococul mai poate fi evideniat pe frotiul pe lam, dup coloraie Gram sau
c) Prin metode imunologice moderne.
K.Complicaii:
a) Cervicita gonococic se transmite n vecintate i determin:
Uretrit,
Skenit,
Bartholinit,
Metrit,
Salpingit,
BIP,
Perihepatit gonococic acut,
Peritonit gonococic;
b) Infecia general, cu bacteriemie pn la septicemie, este posibil n 0,5 4%
dintre cazuri;
c) Complicaii mai rare sunt:
Endocardita,
Conjunctivita ulcerativ,
Meningita;
d) Infecia gonococic i sarcina:
Infecia gonococic n sarcin poate produce:
-avort,
-natere prematur,
-ruptur prematur de membrane,
-moartea intrauterin a ftului;
La natere, nou-nscuii sunt infectai n proporie de 20%, dezvoltnd:
-oftalmie gonococic sau
-infecii:
1. dermit gonococic,
2. artrit,
3. sepsis neo-natal;
n luzie, infecia gonococic poate produce:
-endometrit,
138

-salpingit sau
-BIP.
L.Tratament
a) Studiul tulpinilor de gonococ a demonstrat c acetia au dezvoltat rezisten la
peniciline i tetraciclin, ceea ce le exclude din opiunea terapeutic.
b) Pn la excluderea infeciei concomitente cu Chlamydia, terapia trebuie s se
adreseze i acesteia.
c) Infecie necomplicat
Ciprofloxacin, 500 mg per os, doz unic,
Ceftriaxon, 125 mg intramuscular doz unic,
Cefixim, 400 mg per os, doz unic,
Spectinomycin, 2 g intramuscular doz unic,
Rifampicin, 900 mg (6 capsule) per os, doz unic;
Not: ciprofloxacina este contraindicat n sarcin i nu este recomandat
la copii i adolesceni.
d) Infecie diseminat
Ceftriaxon, 1 g intramuscular sau intravenos , o dat pe zi, 7 zile,
Spectinomycin, 2 g intramuscular, x 2 / zi, 7 zile;
Not: n meningita i endocardita gonococic se folosesc aceleai doze, dar
pentru endocardit terapia dureaz 4 sptmni.
6.CONDILOMATOZA GENITAL
A.Definiie: condilomatoza genital este o infecie transmis pe cale genital i este
cauzat de ctre papiloma virusul uman (HPV), care are peste 200 de tipuri, dintre care
unele au tropism specific uman, 36 dintre tulpinile de HPV avnd tropism pentru epiteliul
regiunii genitale.
B.Tulpini virale:
a) Mai frecvent, infeciile se fac cu:
Tulpini cu risc oncologic redus, tipurile 6, 11 i 40, 42, 43, 44, sau
Tulpini cu risc oncologic crescut (31, 45, 51, 68), frecvent ntlnite n CIN.
b) Se consider c 10-20% dintre femeile infectate cu HPV vor dezvolta cancer
de col.
C.Prevalen: HPV afecteaz 20 50% dintre femeile genital active.
D.Contaminarea:
a) Se face prin:
Contact direct, sexual sau nu,
Mai rar de la mam la ft;
b) Incubaia este ntre 2 i 6 luni;
139

c) Dup aceea apar leziuni proliferative polimorfe:

Condiloame,
Chiste epiteliale,
Papiloame oro-faringiene,
Neoplazii intraepiteliale.
E.Modificarea la nivel celular:
a) n general, infecia se limiteaz la keratinocitele din epiderm, afectate cnd se
gsesc la nivelul stratului bazal;
b) Replicarea ADN-ului viral se face sincron cu cel al celui propriu celulei, ceea
ce l protejeaz imunitar;
c) HPV declaneaz hiperplazia celulelor aflate la nivelul stratului intermediar,
fenomen numit acantoz.
d) Cnd celulele ajung n straturile superficiale, apar degenerri nucleare i
vacuolizare citoplasmatic, celulele fiind denumite koilocite.
F.Dat fiind implicarea HPV n oncogenez, se consider i un grup de factori de
risc, reprezentat de:
a) Numrul mare de parteneri sexuali,
b) Contactul cu o persoan infectat,
c) Contacte sexuale frecvente,
d) Fumat,
e) Sexul anal.

Fig. 24: Condilomatoz vulvar

G.Tabloul clinic
a) n majoritatea cazurilor, diagnosticul se face pe baza recunoaterii
macroscopice a leziunilor specifice, condiloamele:
Condiloamele apar sub forma unor tumori:
-mici, de dimensiunea unei gmlii de ac, de 1-4 mm,
-de culoare roz i apoi brun,
-cu suprafaa rugoas,
-diseminate sau aglomerate,
-avnd aspectul clasic de creste de coco;
Macroscopic, se descriu mai multe forme de condiloame:
140

b)
c)

d)

e)

-excrescene conopidiforme,
-papule convexe de 1-4 mm,
-condiloame keratozice,
-cornoase cu aspect de negi,
-macule plane;
Localizarea leziunilor este:
-la nivelul mucoasei vulvare,
-pe labii i introitul vulvar,
-pe clitoris,
-pe meat,
-pe uretr,
-perianal,
-n rect,
-mai rar pe col;
Prin autoinoculare, tumorile cresc de dimensiuni, putnd ajunge foarte mari
(condiloame gigante Buscke-Lowenstein )
De obicei, condiloamele necomplicate prin infecie sunt asimptomatice sau
produc un prurit discret;
O dat infectate, apar:
Durerea,
Pruritul,
Arsuri locale,
Sngerri,
Miros fetid,
Condiloamele mari prezint ulceraii.
Localizrile urinare i cele rectale pot produce simptome specifice:
Disurie,
Tenesme rectale;
La nivelul colului, leziunile se prezint sub form de macule brune sau negi,
friabili la atingere sau contact sexual.

H.Diagnosticul
Diagnosticul clinic se confirm prin examen histologic al biopsiei din leziuni, care
evideniaz prezena koilocitelor. Koilocitele:
a) Sunt celule epiteliale superficiale sau din stratul intermediar,
b) Prezint un polimorfism nuclear, aspectul tipic fiind de nucleu mare sau 2-3
nuclei cu hipercromatoz, care mpinge citoplasma sub forma unui halou
periferic, vacuolat.
I.Evoluia bolii poate fi spre:
a) Remisie spontan,
b) Stare de infecie latent i
c) Multe recidive, de multe ori declanate de alte infecii genitale sau de
imunitatea redus (infecia cu HIV).
141

J.Infecia cu HPV n cursul sarcinii:

a) Are o frecven ntre 5 i 50%;
b) Poate produce:
Malformaii fetale,
Avort;
c) Contaminarea intrauterin a ftului (30%) se poate produce:
Pe cale sanguin sau
Mai plauzibil ascendent, din vagin prin col.
K.Tratament
a) Tratamentul chimic
Aplicat de pacient: este comod, dar este rezervat leziunilor cu localizare
accesibil i puine ca numr:
-Podofilotoxin 0,5% soluie sau gel, de 2 ori pe zi, 3 zile, 4 zile pauz, ciclu
repetat de 4 ori; volumul de podofilin maximal / zi este de 0,5 ml;
-Imiquimod 5% crem, aplicat cu degetul, seara la culcare, de 3 ori pe
sptmn, timp de 16 sptmni; locul de aplicare al cremei se spal cu
ap i spun la 6-10 ore de la aplicare.
Aplicat n cabinetul medical:
-Podofilin 10-25%:
1. se aplic cu grij pe leziuni, evitnd esutul sntos;
2. condiloamele externe vor fi splate dup 1-4 ore de la aplicare;
3. n ce privete leziunile vaginale, se ateapt cu speculul pe loc
uscarea substanei dup aplicare;
4. aplicaiile se repet sptmnal;
-unde exist posibilitatea folosirii podofilotoxinei 0,5%, aceasta va fi
preferat deoarece este mai puin toxic i coroziv i la fel de eficient ca
i podofilina.
b) Tratamentul fizic:
Crioterapie cu azot lichid sau carbon dioxid, aplicaii la 1-2 sptmni
Electro chirurgie
Ablaie chirurgical
Laser terapie.
c) Condilomatoza vaginal
Crioterapie cu azot lichid
Podofilin 10-25%.- se ateapt uscarea substanei
Acid Triclor Acetic 80-90%.
d) Condilomatoza cervical
De principiu, tratamentul condilomatozei cervicale nu se ncepe nainte de
examenul secreiei i al citologiei cervicale;
Nu este recomandat tratamentul cu podofilin;
Se poate practica:
142

-excizia chirurgical,
-electro-chirurgia,
-terapia laser.
e) Condilomatoza meatului i a uretrei
Condiloamele meatului urinar:
-cele accesibile din exterior vor fi tratate cu podofilin, 10-25%, sub
form de tinctur, sau podofilotoxin 0.5%;
-rata de succese terapeutice este redus.
Condiloamele uretrale:
-se evideniaz prin uretroscopie;
-se prefer ablaia lor prin electro-chirurgie;
-s-au nregistrat succese terapeutice cu instilaii cu crem de fluoro-uracil
5% sau thiotepa ;
-nu se folosete podofilina.
7.HERPESUL GENITAL
A.Agentul patogen: herpesul genital este cauzat de virusul herpes simplex,
tipul 2 (HSV 2), prezent de regul la toate grupurile de populaie n lume; importana
major acordat ca problem de sntate public infeciei cu virusul herpes se
datorete potenialului de a favoriza infecia HIV.
B.Nu exist nici un tratament specific pentru herpesul genital, dar mersul bolii
este influenat de terapia cu acyclovir, cu att mai favorabil, cu ct tratamentul
debuteaz mai precoce. Efectul tratamentului este:
a) Reducerea formrii de noi leziuni,
b) Reducerea durerii i
c) Scurtarea la minim a duratei bolii.
C.Prevalena infeciei cu HSV este de 22% n SUA, de 20-40% n Africa i 7-28%
n Europa.
D.Ciclul agentului patogen:
a) Infecia se produce prin contact direct:
Contact sexual,
Srut,
Natere pe ci naturale.
b) Incubaia este de pn la 20 de zile.
c) Boala clinic manifest dureaz 12-20 de zile.
E.Tabloul clinic
a) Leziunea de baz este erupia herpetic:
Sub form de vezicule multiple, care prin maturare las leziuni erozive;
Leziunile sunt dureroase i nsoite de adenopatie inghinal.
143

b) Exist i un procent de cazuri asimptomatice; leziunile herpetice se vindec n

medie n 10 zile.
F.Diagnosticul
a) Este de obicei un diagnostic bazat pe aspectul clinic;
b) Virusul poate fi evideniat pe culturi sau se fac teste serologice, toate
laborioase, scumpe i cu utilitate limitat.
c) Dup vindecarea bolii, pacientele infectate cu HSV fac frecvent 3-4 recidive
anual; simptomatologia recidivelor poate avea intensitate variabil.
G.Herpesul genital i sarcina
a) Primul episod clinic de herpes genital se trateaz cu acyclovir, per os;
Naterea pe cale natural la o femeie la primul episod clinic de herpes genital
prezint un mare risc de infectare a nou-nscutului i poate fi indicaie de
seciune cezarian;
Riscul de infecie al nou-nscutului, care se nate pe cale natural, la o mam
cu herpes recurent, este redus.
H.Opiuni terapeutice
La primul episod
Acyclovir, 5 x 200 mg / zi, 7 zile, sau
Acyclovir, 3 x 400 mg / zi, 7 zile, sau
Valacyclovir, 2 x 1 g / zi, 7 zile, sau
Famcyclovir, 3 x 250 mg / zi, 7 zile;
b) Infecie recurent
Acyclovir, 5 x 200 mg / zi, 5 zile, sau
Acyclovir, 3 x 400 mg / zi, 5 zile, sau
Valacyclovir, 2 x 500 mg / zi, 5 zile, sau
Valacyclovir, 1000 mg / zi, doz unic, 5 zile, sau
Famcyclovir, 2 x 125 mg / zi, 5 zile;
c) Forme severe
Acyclovir, 5-10 mg / kg IV, la 8 ore, 5-7 zile sau pn starea pacientului se
amelioreaz;
d) Herpes simplex sever asociat cu HIV
Acyclovir, 400 mg de 3-5 ori / zi pn la dispariia simptomelor.
8.SIFILISUL
A.Definiie: sifilisul este o boal cronic, transmis preponderent pe cale sexual
i cu afectare sistemic.
B.Agentul cauzal este o spirochet, Treponema pallidum.
144

C.Infecia este numit:

a) Congenital dac este transmis de la mam la ft, transplacentar;
b) Dobndit (transmis pe cale sexual sau transfuzie).
c) Sifilisul dobndit se mparte n precoce i tardiv
Sifilisul precoce cuprinde:
-sifilisul primar,
-sifilisul secundar,
-stadiile precoce ale sifilisului latent;
Sifilisul tardiv cuprinde:
-formele tardive ale sifilisului latent,
-goma sifilitic,
-sifilisul cu manifestri neurologice i cardio-vasculare.
d) Forme de manifestare
Sifilisul primar este caracterizat de prezena unei ulceraii numit i ancru
de inoculare.
Sifilisul secundar se manifest prin:
-rash cutanat,
-prezena condiloamelor,
-leziuni muco cutanate,
-adenopatie generalizat.
e) Sifilisul latent nu are manifestri:
Sifilisul latent precoce este infecia cu vechime de cel mult 2 ani;
Infecia veche de peste 2 ani definete sifilisul latent propriu-zis;
Aceast clasificare, dat de OMS, se refer la contagiozitatea bolii i la
rspunsul ei la tratament: stadiile precoce sunt mai contagioase, dar rspund
mai bine la tratament.
f) n stadiile precoce ale infeciei sifilitice, testele cardiolipinice, VDRL (Veneral
Diseases Research Laboratory) sau RPR (rapid plasma reagin), sunt frecvent
negative, dar nu trebuie interpretate ca dovada absenei infeciei sifilitice.
D.Contagiozitatea este moderat:
a) n 10% dintre cazuri, boala este contactat printr-un singur contact sexual,
b) Iar n 30% dup o lun de convieuire.
E.Sifilisul primar apare ca o leziune genital, iar cel secundar i tardiv prezint
manifestri sistemice:
a) ancrul de inoculare (ancrul dur, leziunea primar):
Este localizat preponderent la nivelul:
-vulvei,
-dar i pe:
1. col,
2. vagin,
3. perineu,
4. buze,
145

5. orofaringe;
Apare la 10-15 zile dup contactul infectant;
De regul, leziunea:
-este unic,
-este mic,
-este nedureroas,
-este ovalar,
-are fondul curat,
-nu este dureroas,
-are contur net,
-are marginile indurate;
Dup o sptmn apare o adenopatie inghinal nedureroas, uni sau
bilateral;
Leziunea primar se vindec spontan n 3-8 sptmni;
n 50-60% dintre cazuri are loc simultan o diseminare sanguin a
spirochetelor, declannd sifilisul secundar.
b) Sifilisul secundar:
Apare ntre 6 sptmni i 6 luni;
Se manifest prin simptomatologie general (simptome asemntoare cu o
grip uoar):
-stare general alterat,
-febr,
-indispoziie,
-greuri,
-mialgii,
-artralgii,
-cefalee;
La peste 80% dintre cazuri apare o erupie:
-maculo-papular,
-pustuloas,
-nodular sau
-eczematiform,
-fr prurit
-la nivelul:
1. trunchiului,
2. membrelor,
3. palmelor,
4. plantelor;
La nivelul vulvei apar leziuni papilomatoase:
-condiloame:
1. largi,
2. turtite,
3. roze sau gri,
4. cu aspect de creast de coco;
146

-nsoite de:
1. adenopatie generalizat nedureroas,
2. hepato-splenomegalie.
F.Diagnosticul
a) Diagnosticul se bazeaz pe:
Anamnez,
Examenul clinic,
Evidenierea treponemei:
-la nivelul leziunilor primare
-i prin teste serologice.
b) Treponema se evideniaz:
La microscopul cu cmp ntunecat (n 85 % din cazuri) sau
Prin imunofluorescen direct (n 92 % din cazuri).
c) Testele serologice sunt:
Nespecifice, de screening (VDRL, RPR, ART):
-evideniaz anticorpii IgG (reaginele), care devin pozitive la 4-6 sptmni
de la contactul infectant,
-au o sensibilitate de 75%,
-dau frecvent reacii fals pozitive;
Specifice:
-au sensibilitate de 90%,
-sunt teste de:
1. hemaglutinare
2. absorbie a anticorpilor fluoresceni;
Dac testele rmn negative timp de 3 luni, leziunile prezente nu sunt
sifilitice.
G.Consideraii terapeutice (OMS)
a) Terapia de elecie a sifilisului se face cu penicilin:
Un nivel al penicilinemiei de 0,018 mg/l este considerat suficient i trebuie
meninut 7-10 zile n sifilisul precoce;
Benzyl-penicilina cu aciune retard, n doz de 2,4 mil. uniti timp de 3
sptmni, este recomandat n sifilisul tardiv;
b) Se recomand testarea bolnavilor sifilitici pentru infecia HIV, asociere care
poate fi ntlnit frecvent;
c) Femeile gravide depistate sero-pozitive pentru sifilis trebuie urmrite cu atenie
pe parcursul tratamentului:
Tratamentul se face cu penicilin, dup schemele de tratament
corespunztoare stadiului bolii sifilitice;
Pacienta va fi testat serologic lunar dup natere pentru a evidenia
eventualele recidive.
147

d) Toi copiii nscui de mame sifilis sero-pozitive trebuie tratai cu o doz unic
de benzatin-benzyl-penicilin, 50.000 UI / kg, indiferent dac mama a fost sau
nu tratat pe parcursul sarcinii.
H.Tratament
a) Sifilisul precoce (primar, secundar sau latent nu mai vechi de 2 ani)
Benzatin-benzyl-penicilina (Moldamin) 2,4 mil. UI intramuscular, doz
unic volumul fiind mare, se recomand divizarea dozei prin injectarea n
ambele fese;
Procain-benzyl-penicilina, 1,2 mil. UI intramuscular, zilnic, 10 zile
consecutiv.
Tratamentul pacienilor alergici la peniciline
-Doxyciclin, 2 x 100 mg per os, zilnic, 14 zile,
-Tetraciclin, 4 x 500 mg per os, 14 zile
Femei gravide: Eritromicin, 4 x 500 mg / zi, 14 zile.
b) Sifilisul latent tardiv (infecie mai veche de doi ani)
Benzatin-benzyl-penicilin, 2,4 mil. UI, intramuscular, o dat pe sptmn, 3 sptmni consecutiv,
Procain-benzyl-penicilin, 1,2 mil. UI, intramuscular, o dat / zi, 20 de zile
consecutiv.
Tratamentul pacienilor alergici la peniciline
-Doxyciclin, 2 x 100 mg / zi, 30 de zile, sau
-Tetraciclin, 4 x 500 mg / zi, 30 de zile
Femei gravide: Eritromicin, 4 x 500 / zi, 30 de zile.
c) Neuro Sifilisul
Benzyl-penicilin, 12-24 millioane UI intravenos, zilnic, fracionat n doza
de 2-4 mil. UI, la 4 ore, timp de 14 zile,
Procain-benzyl-penicilin, 1,2 mil. UI intramuscular, 1 / zi, asociat cu
probenecid, 4 x 500 mg / zi, 10-14 zile.
Tratamentul pacienilor alergici la peniciline
-Doxyciclin, 2 x 200 mg , 30 de zile, sau
-Tetraciclin, 4 x 500 mg / zi,30 de zile
d) Sifilisul congenital
Sifilisul congenital precoce ( pn la 2 ani)
-Benzyl-penicilin 100 000-150 000 UI / kg / zi, administrat cte 50 000
UI/kg/doz, iv, la 12 ore, primele 7 zile de via, i apoi la 8 ore, 10 zile n
total, sau
-Procain-benzyl-penicilin, 50 000 UI / kg, intramuscular, doz unic,
zilnic, 10 zile.
Sifilisul congenital dup 2 ani
-Benzyl-penicilin, 200 000-300 000 UI / kg / zi intravenos sau
intramuscular , administrat 50 000 UI / kg / doz la 4-6 ore, 10-14 zile.
148

 Tratamentul n caz de alergie la penicilin, dup prima lun de via:

Erithromicin, 7,5-12,5 mg / kg , per os, de 4 ori/zi, 30 de zile.
9.BOALA INFLAMATORIE PELVIN
A.Definiie: boala inflamatorie pelvian (BIP) este un sindrom clinic
determinat de afectarea cilor genitale superioare feminine prin ascensiunea
microbilor, determinnd infecia endometrului, a trompelor, ovarelor,
mezosalpinxului i ligamentelor largi. Acest termen nlocuiete denumirile clasice de
anexit, metroanexit i salpingit.
B.Ageni patogeni
a) Infecii transmise sexual: cu Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrheae i
frecvent mixt (30%);
b) Flor oportunistic din vagin:
Aerob
-Streptococ -hemolitic,
-Stafilococ aureu hemolitic,
-E. coli,
-Klebsiella;
Anaerob
-Clostridium,
-Bacteroides,
-Mycoplasma hominis;
n 30-40% din cazuri, flora este mixt.
C.Calea de transmisie
a) Este predominant sexual,
b) Apoi iatrogen:
HSG,
Hidrotubaii,
DIU,
DTC,
Chiuretaje.
D.Anatomia patologic
a) Forme acute:
Endometrita;
Salpingita cataral:
-congestia trompelor,
-edem,
-exsudat seros n lumen,
-salpingita purulent;
149

 Ovarita, cu micro-abcese diseminate sau pioovar;

Pelviperitonita, localizat la micul bazin sau generalizat.
b) Forme cronice:
Distrugerea cililor epiteliului tubar, hidrosalpinxul;
Aderene peritubare (frecvent cauz de sterilitate);
Abcese reziduale pelviene (abcese tubare sau ovariene rcite);
Distrofia ovarian chistic;
Endometrita cronic.
E.Diagnostic
a) Simptomele pot avea intensiti diferite:
Durere n micul bazin,
Sensibilitate anexial la tueu,
Durere la mobilizarea colului.
b) Evoluia nefavorabil este sugerat de:
Temperatura peste 38,5 grade,
Leucoree purulent,
VSH crescut,
Creterea proteinei C reactive.
c) Diagnosticul este completat de:
Evidenierea histologic a endometritei n materialul de biopsie,
Evidenierea ecografic sau celioscopic a abcesului tubar.
d) Laparoscopia este criteriul standard (golden) n diagnosticul BIP, permind:
Evidenierea leziunilor,
Recoltarea de puroi pentru cultur i antibiogram.
F.Diagnostic diferenial
a) Apendicita acut: tulburri digestive, semne chirurgicale clasice;
b) SEU: amenoreea, semnele locale;
c) Chistul de ovar torsionat: tumor latero uterin + examen ecografic;
d) Endometrioz: prin celioscopie.
G.Evoluia
a) Remisie,
b) Recidive,
c) n 1/3 din cazuri evoluie spre peritonit.
H.Complicaii
a) Diagnosticat precoce i tratat corect, BIP poate s evolueze spre vindecare;
n aproximativ 48 de ore febra scade i simptomatologia se reduce.
b) Prognosticul este nefavorabil i presupune o spitalizare prelungit sau necesit
intervenie chirurgical n caz de:
150

Femei peste 35 de ani,

Infecie cu Chlamydia,
Pacienta se prezint trziu la medic,
Boal n form sever,
Tratament incorect.

I.Piosalpinxul
a) Piosalpinxul se dezvolt prin infectarea unui hidrosalpinx constituit sau prin
obstrucia trompei i acumularea puroiului n caz de infecie acut.
b) Tabloul clinic este dominat de starea septic, cu stare general alterat, febr
peste 39 de grade.
c) La examenul ginecologic:
Se remarc sensibilitatea la tueu,
Se palpeaz latero-uterin o formaiune tumoral sensibil cu, tendin la
fixare de organele nvecinate pelviene.

Fig. 25: Piosalpinx

d) Examenul ecografic confirm coninutul lichid al tumorii;
e) Examenul celioscopic traneaz diagnosticul.
f) Tratamentul este conservativ, medicamentos:
Antibiotice (se administreaz Clindamicin 900 mg i.v. la 8 ore plus
Gentamicin 1,5mg / kg corp la 6-8 ore) i
Anti-inflamatorii, continuate 7-10 zile dup atenuarea simptomatologiei.
I.Abcesul tubo-ovarian
a) Este cea mai important complicaie a BIP.
b) Apare la aproximativ 15-30% din pacientele spitalizate pentru BIP, la:
Purttoarele de DIU i
Dup avort, mai ales dac este provocat empiric.
c) De obicei, coninutul purulent din tromp vine n contact cu ovarul, iar prin
foliculul din care a avut loc ovulaia, agenii patogeni (85% anaerobi) ptrund
n stroma ovarian, formnd un pioovar;

151

d) Dac lumenul trompei comunic cu cavitatea abcesului ovarian, se formeaz

un abces tubo-ovarian.

Fig. 26: Abces tubo-ovarian

e) Acumularea puroiului n tromp, n ovar i ntre tromp, ovar i uter, n
Douglas, determin o peritonit localizat n micul bazin; aderenele
peritoneale, epiploice i intestinale limiteaz extensia infeciei spre marea
cavitate.
f) n 3-15% din cazuri, un abces tubo-ovarian se rupe, devenind o urgen
chirurgical.
g) Ruperea abcesului se manifest prin:
Dureri abdominale intense,
Greuri,
Vrsturi,
Semne de peritonit generalizat,
oc septic.
h) Diagnostic
Anamneza evideniaz un episod de BIP n antecedentele recente.
Simptomatologia:
-este dominat de durere:
1. de intensitate variabil,
2. localizat n fosa iliac sau n etajul abdominal inferior,
3. care iradiaz spre rdcina coapselor sau lombe;
-se asociaz febr, frecvent peste 39C, nsoit de tahicardie;
La examenul obiectiv:
-abdomenul dureros la palpare, cu aprare voluntar,
-tueul vaginal evideniaz o mas anexial:
1. difuz iniial, apoi conturat ca o tumor bine delimitat,
2. de cele mai multe ori fixat i sensibil;
Examinrile paraclinice:
-VSH peste 30mm/or, proteina C reactiv peste 200 mg/l,
-leucocitoz.
-ecografia permite evaluarea leziunilor.
152

i) Tratament
Iniial, tratamentul este medicamentos, cu antibiotice administrate
parenteral, de preferat n perfuzie:
-se administreaz Clindamicin 900 mg i.v. la 8 ore plus Gentamicin
1,5mg/kg corp la 6-8 ore sau
-Cefoxitin 2g i.v. la 6 ore sau
-Cefotetan 2g i.v. la 12 ore plus Doxiciclin 100mg i.v. la 12 ore;
-la 75% din paciente, rspunsul este favorabil n 2-3 zile, cu mbuntirea
strii generale, scderea febrei i a numrului de leucocite sub 10.500/mm;
-tratamentul trebuie continuat cel puin 14 zile.
Dac pacienta nu rspunde la tratamentul medicamentos dup 4 zile, febra
persist, dimensiunile masei anexiale cresc, se intervine chirurgical.
-tratamentul chirurgical este indicat n caz de:
1. tumor anexial mai mare de 8 cm,
2. mas anexial bilateral;
-intervenia chirurgical poate s fie minim i limitat:
1. drenaj I.transabdominal, II.transvaginal sau III.transrectal ghidate
ecografic,
2. colpotomie, sau
3. aspiraie laparoscopic i
4. administrare de imipenem (Tienam) 500 mg i.v. la 6-8 ore, sau
-poate fi extins la:
1. anexectomie uni sau bilateral,
2. uneori histerectomie.
Abcesul tubo-ovarian impune intervenia chirurgical de urgen; chiar i
cu intervenia de urgen i tratamentul modern, mortalitatea n caz de
abces tubo-ovarian rupt este 5-10%.
K.Peritonita
a) Pelviperitonita se formeaz prin propagare de la procesul infecios anexial la
peritoneul pelvian, unde este blocat de epiploon i intestine.
Simptomele sunt de stare septic:
-febr de tip septic,
-greuri,
-vrsturi,
-meteorism,
-tulburri de tranzit,
-aprare muscular abdominal;
Evoluia pelviperitonitei poate fi spre:
-rezoluie spontan;
-rar, spre constituirea unui abces n Douglas;
-n cel mai nefavorabil caz, difuzeaz spre marea cavitate peritoneal i
produce peritonita generalizat.
153

b) Abcesul fistulizeaz de obicei n organele nvecinate (rect, vagin, vezica

urinar), fistulizarea fiind urmat de evacuarea coninutului si vindecare
spontan.
c) Tratamentul:
Se face cu antibiotice (vezi schema de tratament n abcesul tubo-ovarian);
La nevoie, dac starea general a pacientei se altereaz sau peritonita are
tendina de a difuza spre cavitatea mare, se intervine chirurgical.
L.Sindromul Fitz-Hugh-Curtis
a) Sindromul Fitz-Hugh-Curtis sau perihepatita veneric a fost descris n
1920 i este considerat o complicaie n cadrul unei boli inflamatorii pelviene
produs de gonococ sau mai frecvent de Chlamydia (60% din cazuri).
b) Frecvena: se ntlnete n 5-30% din pacientele cu BIP, n special la femeile
tinere.
c) Reprezint extinderea extra-pelvian a unei BIP; trompele prezint:
Cicatrici,
Fibroz extins,
Aderene peritubare multiple, dup mai multe episoade de BIP, chiar
asimptomatice.
d) Nu exist simptome i semne specifice care s precizeze diagnosticul; clinic se
descrie o form acut i una cronic.
e) Forma acut:
Se caracterizeaz printr-o durere brusc n hipocondrul drept:
-cu iradiere n umr sau n spate,
-care mimeaz o colecistit acut sau
-poate fi confundat cu o pneumonie sau pleurezie;
Ficatul este sensibil la palpare;
Exist cazuri asimptomatice descoperite cu ocazia unei laparoscopii;
Laboratorul arat de obicei o funcie hepatic normal, uneori
transaminazele fiind crescute.
f) Forma cronic se caracterizeaz prin:
Dureri persistente n hipocondrul drept sau
Prin estomparea simptomelor din faza acut.
g) Diagnosticul
Diagnosticul se pune pe baza simptomatologiei i a serologiei pozitive
pentru gonococ sau Chlamydia;
Laparoscopia evideniaz inflamaia capsulei hepatice i a peritoneului;
n faza cronic, clasic se descrie prezena aderenelor n corzi de vioar
ntre ficat i peritoneul parietal al peretelui abdominal anterior:
-exist de obicei i o cantitate mic de ascit datorit inflamaiei
peritoneului;
-unii autori consider aderenele n corzi de vioar i ascita pot fi
evideniate i ecografic, excluznd laparoscopia.
154

h) Nu exist tratament specific medical sau chirurgical; o opiune terapeutic, cu

rezultate favorabile, este liza laparoscopic a aderenelor, urmat de lavajul
cavitii peritoneale i administrarea de antibiotice pentru tratamentul BIP.
M.Boala inflamatorie pelvian cronic
a) BIP n forma cronic este urmarea:
Unei forme acute incorect tratat,
Unui avort infectat,
Unei infecii pe DIU,
Unor manopere endouterine infectante.
b) Diagnosticul
Simptomatologia este polimorf i fr specificitate:
-durere n micul bazin accentuat de menstruaie,
-metroragii capricioase,
-leucoree muco-purulent,
-febr i subfebriliti.
Examenul clinic evideniaz la tueu:
-uter
1.
mrit de volum,
2.
deviat,
3.
sensibil,
-anexe palpabile, mpstate,
-ovare sensibile.
Examinri paraclinice:
-ecografic, ovarele sunt frecvent micro-polichistice;
-HSG evideniaz leziunile anexiale, de regul cauz de sterilitate;
-celioscopia permite explorarea cavitii peritoneale i a pelvisului.
c) Tratamentul
Tratamentul n BIP cronic este conservativ i de durat:
-antibiotice conform antibiogramei din secreia cervical, la menstruaie, 3
luni,
-contraceptive orale pentru:
1. sngerri,
2. punerea n repaus a ovarelor micropolichistice,
3. favorizarea vindecrii BIP prin reducerea congestiei pelviene;
De asemenea, se face tratament balnear i fizioterapie pentru reducerea
congestiei pelviene;
Tratamentul chirurgical este reprezentat de liza aderenelor, salpingectomii
sau plastii tubare.
N.Sechelele BIP sunt reprezentate de:
a) Sindromul algic pelvian,
b) Metroragii cauzate de distrofia ovarian inflamatorie,
155

c) Risc crescut de sarcin ectopic prin leziunile tubare,

d) Sterilitate.
10.TUBERCULOZA GENITAL
A.Frecvena tuberculozei este n cretere dup unele statistici recente; se exclude
de regul ca i cauz de sterilitate
B.Agentul etiologic este bacilul tuberculozei (Bacilul Koch) uman sau bovin.
C.Contaminarea
a) Este prin diseminare sanguin, dup o primoinfecie i
b) Mai rar pe cale limfatic, dup contaminare digestiv n infecia cu bacilul Koch
bovin;
c) Infecia prin contagiune direct este teoretic posibil n caz de primoinfecie
manifestat la nivelul organelor genitale.
D.Anatomie patologic
a) Macroscopic apare foliculul Aschoff:
Nodular,
Cu proeminen bine conturat,
Cu proliferare conjunctiv specific.
b) Microscopic se disting:
O celul epiteloid central,
Celula aceasta este nconjurat de:
-2 straturi de celule conjunctive,
-fibroblati,
-limfocii,
-celule mari plasmoidale.
E.Localizare
a) Localizarea cea mai frecvent este la nivelul trompei;
b) Paralel poate prezenta localizarea peritoneal (peritonita granuloas i
exudativ).
c) n caz de localizare n endometru produce sinechii.

156

Fig. 27: Tuberculoz genital

F.Diagnosticul
a) Simptomatologie
Cel mai frecvent, simptomul dominant este sterilitatea, de regul primar;
Poate cauza dureri surde n pelvis;
Poate cauza amenoree;
Acestea pot fi asociate cu:
-astenie,
-transpiraii i
-subfebriliti persistente.
b) Examenul ginecologic:
Ofer rar indicii clare la examenul cu valve,
Tueul vaginal poate prezenta formaiuni tumorale anexiale, dure i
sensibile.
c) Simptomele pot sugera tuberculoza n contextul tabloului de impregnaie
bacilar;
d) Suspiciunea este motivat n cazul existenei simptomatologiei genitale la
virgine sau la paciente cu primo-infecie i alte leziuni cunoscute.
e) Simptomatologia polimorf nu este sugestiv, examinrile paraclinice fiind de
un real folos.
f) Paraclinic
IDR este pozitiv;
Biopsia de endometru poate oferi elemente pentru diagnostic dac se
vizualizeaz foliculul tuberculos Aschoff i se injecteaz la cobai;
Culturi din sngele menstrual, de regul la 3 menstruaii succesive;
HSG: examenul radiologic evideniaz calcifieri i anomalii tubare; sunt
considerate caracteristice :
-ngrori ale mucoasei, modificri hipertrofice, trompa dilatat moderat;
-leziuni distructive: contur neregulat, aspect moniliform sau sacciform
tubar;
-obstrucii tubare;
Uterul este frecvent de aspect normal, dar pot aprea sinechii;
157

 Laparoscopia poate evidenia:

-aderene pelviene,
-trompe ngroate sau moniliforme,
-granulaii pe peritoneu i organele genitale interne.
G.Evoluia
a) Cu tratament, leziunile se stabilizeaz, dar sechelele sunt regul:
Sterilitate,
Sindrom algic pelvian,
Oligo sau amenoree.
b) Fr tratament evolueaz:
De multe ori asimptomatic sau cu simptome atenuate,
Dar i cu complicaii:
-ascit tuberculoas,
-pelvi-peritonit,
-abcese tubare,
-diseminare la alte organe i aparate.
H.Tratament
a) Tratamentul medicamentos este cel clasic:
Asocierea ntre etambutol-rifampicin-izoniazid, timp de 3 luni,
Urmat apoi de asocierea rifampicina-izoniazid, timp de 9 luni.
b) Tratamentul chirurgical se impune n caz de:
Abcese n pelvis,
Piosalpinx,
Peritonit .
c) Cura heliomarin este benefic n toate formele, mai puin n caz de:
Forme active,
Ascit,
Abcese,
Asocieri ntre acestea.
d) Tratamentul hormonal
Cortizonul i hidrocortizonul se folosesc pentru efectul antiinflamator, 50
mg pe zi, i ACTH la sfritul curei;
Testosteronul (pentru efectul antiestrogenic, decongestiv);
Efect similar are folosirea progestativelor de sintez.
e) Reducerea simptomelor, stabilizarea leziunilor i a tabloului de laborator
indic evoluia spre vindecare.
I.Asocieri:
a) TB i sarcina:
Tuberculoza este cauz de sterilitate;
158

 n caz de sarcin produce avort sau contaminarea ftului;

Sarcina agraveaz tuberculoza genital.
b) TB i infeciile genitale nespecifice:
Infecia adugat tuberculozei produce complicaii supurative;
Infeciile nespecifice pot favoriza infecia TBC.

159

XII. PATOLOGIA TUMORAL A APARATULUI GENITAL

FEMININ.
TUMORILE GENITALE
1.TUMORILE BENIGNE ALE VULVEI I VAGINULUI
A.Chistul glandei Bartholin
a) Este o tumor chistic benign care se dezvolt lent, n mai muli ani, prin
dilatarea glandei n urma obstrurii canalului de drenaj al secreiilor glandei.
b) Tratamentul const n extirparea glandei tumorale.
B.Chistul canalului Nck
a) Se localizeaz n treimea superioar a labiilor i este analog hidrocelului de la
brbat.
b) Poate comunica uneori cu cavitatea peritoneal.
c) Tratamentul const n extirparea chirurgical a chistului.
C.Chistul congenital al labiilor mari (Chistul Grtner)
a) Se formeaz prin creterea unui chist al canalului lui Wolff spre labia mare.
Are structura unui chist obinuit.
b) Tratamentul const n extirparea chistului

Fig. 28: Chist al labiei mari

D.Polipul meatului uretral
a) Apare de obicei ca o consecin a unor inflamaii localizate la nivelul uretrei.
b) Se prezint sub forma de:
Polip glandular (adenom pediculat),
160

 Polip mucos,
Polip fibros sau
Polip vascular (papilom uretral).
c) Consecutiv prezenei lui la nivelul uretrei apar:
Tulburri de miciune,
Dureri,
Mici hemoragii.
d) Tratamentul const din cauterizare sau extirparea chirurgical.
F.Fibromul vulvar
a) Este o tumor benign a esutului conjunctiv vulvar.
b) Etiologia este aceeai cu a fibromului uterin.
c) Se dezvolt lent i poate ajunge la dimensiuni enorme, cnd poate fi confundat
cu elefantiaza vulvar.
d) Anatomie patologic
Se dezvolt din esutul conjunctiv al regiunii vulvare;
De obicei, fibroamele pure se dezvolt din dartos;
Dac se dezvolt din derm, poart numele de moluscum, care, dac este
pediculat, se numete moluscum pendulum;
La nivelul clitorisului ia aspect de hipertrofie fibroas.
e) Diagnosticul este uor i se face pe baza examenului macroscopic i microscopic.
f) Tratamentul const n extirparea chirurgical a tumorii.

Fig. 29: Fibromul labiei mari

F.Lipomul
a) Se dezvolt din esutul conjunctiv grsos al muntelui lui Venus.
b) Este o tumor rar ntlnit.
c) Tratamentul const din cauterizare sau extirpare chirurgical.

161

G.Chistul vaginal
a) Este localizat pe peretele anterior al vaginului, de obicei lateral.
b) Apare ca o tumor chistic sesil, cu un diverticul ce se ntinde spre baza
ligamentului larg.
c) Se dezvolt din:
Resturile canalului Mller sau
Mai frecvent, din canalul lui Wolff.
d) Conine un lichid vscos, filant.
e) Diagnosticul diferenial trebuie fcut mai ales cu uretrocelul, prin cateterism
uretral.
f) Tratamentul este chirurgical prin extirpare.
H.Fibromul vaginal
a) Este o tumor benign ce apare foarte rar i atunci pe peretele vaginal anterior.
b) Se localizeaz n esutul conjunctiv submucos, mucoasa fiind de aspect normal.
c) Evoluia:
Se poate necroza,
Poate s ulcereze,
Mai rar, poate s se malignizeze.
d) Tratamentul const n extirparea chirurgical, care trebuie fcut cu mult
pruden.
2.CANCERUL VULVAR
A.Epidemiologie
a) Frecven: tumorile maligne ale vulvei sunt rare, reprezentnd 510% din
tumorile aparatului genital feminin (Hedon).
b) Clasic, se consider c leziunile canceroase se dezvolt:
Fie plecnd de la leziuni distrofice (lichenul scleros), prin degenerescena
distrofiei,
Fie de la o vulv aparent sntoas, cu contribuia infeciei HPV.
B.Histologic cancerul vulvar poate fi:
a) Carcinom scuamos, fiind cel mai frecvent (90% din cazuri; apare mai ales la
femeile n postmenopauza);
b) Melanom;
c) Adenocarcinom;
d) Carcinom cu celule bazale;
e) Sarcom.
C.Nomenclatur
Una dintre problemele teoretice a leziunilor vulvare este nomenclatura,
problematica denumirii leziunilor, fapt care a dus la cutarea unor denumiri
162

internaional acceptate, sub egida a dou organizaii internaionale: Societatea

Internaional pentru Studiul Bolilor Vulvei i Vaginului (ISSVD) i Societatea
Internaional a Gineco-Patologitilor (ISGP). S-a ajuns la adoptarea unei
nomenclaturi simplificate care include toate tipurile de leziuni vulvare (Hedon):
a) Leziuni vulvare necanceroase:
Lichenul scleros,
Hiperplazia epitelial (distrofia hiperplazic),
Alte dermatoze;
b) Neoplazii epiteliale scuamoase:VIN = Vulvar Intraepithelial Neoplazia
nlocuiete termenii:
-eritroplazie,
-papuloz bowenoid,
-boala Bowen,
-leucoplazie;
Clasificare
-VIN 1 = displazie uoar
-VIN 2 = displazie moderat
-VIN 3 = displazie sever sau cancer in situ
-VIN 4 = cancer in situ difereniat;
c) Neoplazii epiteliale nescuamoase:
Boala lui Paget,
Melanomul in situ.
D.Leziuni vulvare necanceroase
a) Leziuni distrofice
Atrofia senil
-este normal la menopauz, fiind rezultatul reducerii estrogenilor;
-poate fi indus i de ablaia chirurgical a ovarelor sau dup radioterapie;
-clinic:
1. tegumentele vulvare se fibrozeaz i se atrofiaz,
2. esutul subcutanat se reduce,
3. vulva devine beant i atrofic;
-tratamentul se face prin substituie estrogenic, sub rezerva evalurii
riscului oncogen;
-pacienta se dispensarizeaz.
Kraurozisul vulvar
-este o afeciune care apare la femei n vrst;
-leziunile sunt localizate strict la vulv:
1. pielea se depigmenteaz i se indureaz,
2. se produce involuia vulvei, care se stenozeaz;
-tratamentul se face cu:
1. corticoizi,
2. vitamina E,
163

3. substituie hormonal,
4. la nevoie, vulvectomie.
b) Leziuni displazice
Leucoplazia vulvar
-clinic, leziunile se prezint sub forma unor placarde albe sidefii, bine
delimitate i proeminente;
-stadializarea bolii prezint 3 grade evolutive:
1. uoar,
2. medie,
3. hiperkeratoza, care are potenial malign spre epiteliom spinobazocelular;
-tratament:
1. leziunile mici se trateaz cu corticoizi,
2. placardele voluminoase se excizeaz prin electro sau criocoagulare,
3. leziunile infiltrative impun vulvectomia.
Carcinomul scuamos in situ (VIN 3)
-etiologie i epidemiologie
1. chiar dac iniial VIN a fost considerat echivalentul CIN (Cervical
Intraepithelial Neoplazia), aceti doi termeni nu se suprapun; n cazul
cancerului de col, trecerea prin stadiul CIN este regul, pe cnd n
cazul VIN acesta nu este un stadiu obligatoriu;
2. rata de progresiune spre cancer invaziv este n cazul CIN de 50%, pe
cnd la VIN este de numai 15-20%;
3. n cazul VIN la femeile tinere, n geneza leziunilor este implicat HPV
(Human Papiloma Virusul), care d natere la manifestri clinice
polimorfe, cele mai cunoscute fiind condiloamele acuminate;
4. se consider ca factor de risc major fumatul, mare parte dintre
bolnave fiind fumtoare;
5. la femeile n vrst, boala se produce prin degenerarea afeciunilor
considerate pre-canceroase (leziuni distrofice, de tipul lichenului
scleros); n plus, aceste bolnave sunt n proporie redus fumtoare;
6. evoluia de la leziunile distrofice la cancer este nceat, terapia
leziunilor distrofice cu corticoterapie intens reducnd evident
degenerarea leziunilor;
-diagnosticul
1. diagnosticul clinic se face n prezenta unui prurit, prezent n 60%
dintre cazuri;
2. restul de 40% evolueaz asimptomatic i sunt descoperite
ntmpltor;
3. leziunile au aspectul:
I.condiloamelor acuminate, sau
II.al unor tumefieri albicioase, roii, cenuii sau albstrui, izolate, la
femeile n menopauz;

164

4. la femeile tinere, leziunile sunt multifocale n 80 % din cazuri, n

90% fiind afectate labiile mici i introitul vulvar;
5. n 50% dintre cazuri exist i leziuni perianale;
6. colposcopic, se face testul Collin:
I. se aplic pe regiunea vulvar soluie de albastru de toluidin;
II. la 5 minute se spal regiunea badijonat, cu acid acetic 5%;
III.leziunile iau un aspect albastru nchis prin fixarea colorantului de
ctre nucleii atipici;
IV.din aceste locuri se recolteaz biopsia intit.
-tratamentul
1. tratamentul va fi individualizat, lund n considerare mai muli
factori:
I. vrsta pacientei,
II. riscul invaziei,
III.simptomatologia,
IV.localizarea leziunilor;
2. dac femeia este tnr, trebuie inut cont de faptul c n proporie de
25 % leziunile regreseaz spontan;
3. de asemenea, nu se ia atitudine pentru leziunile suspecte care apar n
cursul sarcinii deoarece ele regreseaz n luzie;
4. la pacientele tinere se folosesc metode terapeutice nemutilante, de
regul vaporizarea laser sau aplicaie local de 5-fluorouracil;
5. la femeile de vrst mai avansat cu leziuni izolate se practic excizia
leziunilor cu o zon de siguran de 5 mm;
6. n cazul femeilor n vrst i cu leziuni extinse sau multiple se
practic vulvectomia;
c) Boala Paget
Boala Paget se ntlnete la femeile n menopauza, n decadele 6 7 de
vrst;
Tabloul clinic
-tabloul clinic este dominat de:
1. un prurit intens de lung durat,
2. leziuni congestive de tip eczematiform nsoite de placarde albe,
hiperkeratozice;
-leziunile se extind ctre:
1. muntele lui Venus,
2. perineu,
3. fese;
Afecteaz rar vaginul i rectul;
Histologic se evideniaz prezena celulelor Paget, celule:
-mari,
-palide,
-localizate n epiderm si anexele pielii,
-care pot aprea si adenocarcinom;
165

 De obicei, leziunile nu depesc stratul bazal al epidermului.

Tratamentul
-tratamentul de baz const n excizia leziunii;
-recidivele se ntlnesc la aproximativ 30% din cazuri, cnd se impune o
noua excizie sau terapie laser;
-daca examenul histopatologic extemporaneu indic prezena unui cancer
invaziv, tratamentul va fi cel al cancerului invaziv vulvar.
E.Cancerul invaziv vulvar
a) Reprezint 90% din cancerele vulvare, iar 5% dintre aceste leziuni sunt
multifocale.
b) Aspectul clinic:
Leziunile se prezint sub forma unei tumefieri vulvare:
-ulcerat i pigmentat sau
-de aspect condilomatos;
Apariia leziunilor este precedat de un prurit vulvar, nsoit apoi de:
-dureri,
-sngerri,
-scurgeri vaginale,
-disurie;
Leziunile se concentreaz:
-la nivelul labiilor mari,
-apoi pe labiile mici;
-muntele lui Venus, clitorisul i perineul sunt rar afectate.
c) Diagnosticul
Se stabilete prin biopsie intit;
Diseminarea bolii se realizeaz:
-prin extindere la organele din jur:
1. vagin,
2. uretr,
3. rect;
-pe cale limfatic, cu afectarea ganglionilor:
1. inghinali,
2. femurali,
3. pelvieni (n special grupul iliac extern);
-calea sanguin este specific pentru metastazele la distan:
1. ficat,
2. plmn,
3. schelet;
Afectarea ganglionar se ntlnete pn la 30% din cazuri, direct
proporional cu mrimea tumorii;
Metastazele la distan se produc tardiv.
d) Stadializarea cancerului vulvar
Cea mai folosit stadializare este cea propus de FIGO:
166

Stadiul 0: carcinom in situ

Stadiul I: tumor limitat la vulv, < 2 cm
Stadiul II: tumor limitat la vulv, > 2 cm
Stadiul III: tumor care invadeaz vaginul, orificiul anal i uretra
Stadiul IVa: tumor care afecteaz mucoasa vezicii, rectul i micul bazin
Stadiul IVb: diseminare n abdomen i la distan.

e) Tratamentul cancerului vulvar

Conduita terapeutic ine cont de:
-stadiul bolii,
-mrimea tumorii,
-examenul histopatologic.
Stadiul I
-dac tumora este unic i invazia stromal este < 1 mm, excizia local
radical cu o margine de siguran de 1 cm este suficient;
-dac invazia stromal este > 1mm, intervenia este completat cu
limfadenectomie;
-prezena a mai mult de 3 ganglioni pozitivi necesit iradiere inghinal i
pelvian.
Stadiul II i III
-n aceste stadii, tratamentul este vulvectomia radical cu limfadenectomie
inghino-femural bilateral;
-cnd sunt mai mult de 2 ganglioni cu metastaze, intervenia va fi urmat de
iradiere externa inghinal i pelvian.
n stadiile avansate, cu interesarea anusului, rectului, a septului
rectovaginal, tratamentul este prin radioterapie sau radio-chimioterapie.
f) Frecvena recidivelor este de 15-40% din cazuri
Este influenat de:
-stadiul iniial al bolii,
-profunzimea leziunii,
-starea ganglionilor;
anse majore de vindecare au recidivele locale;
Tratamentul este combinat, radio-chirurgical.
g) Prognosticul:
Rata de supravieuire este de 70% i depinde de stadiul bolii (90% pentru
stadiul I i de 15% pentru stadiul IV).
Cnd sunt afectai i ganglionii, rata de supravieuire peste 5 ani este de
50%, iar n lipsa afectrii ganglionare poate ajunge la 90%.
3.CANCERUL VAGINAL
A.Cancerul celulelor pavimentoase ale vaginului este o entitate deosebit de rar.
167

B.Neoplazia intraepitelial a vaginului

a) Dei se consider posibil, neoplazia intraepitelial a vaginului, VAIN
(Vaginal Intra-epitelial Neoplazia), este o entitate mai mult teoretic:
Este de obicei o extindere a unei neoplazii intra-epiteliale a colului;
Survine de obicei la paciente la care s-a practicat o histerectomie sau o
conizaie pentru CIN.
b) Leziunile sunt asimptomatice i sunt descoperite la examenul colposcopic, la
testul cu acid acetic sau Lugol.
c) Biopsia intit permite diagnosticul.
d) Tratamentul
Tratamentul acestei stri precanceroase a vaginului se face prin:
Vaporizare laser cu adncime de 2 mm sau
Mai bine prin excizie chirurgical, n special dac:
-leziunile sunt multiple sau
-prezint semne colposcopice de invadarea stromei;
De asemenea, se poate folosi tratamentul cu aplicaie local de 5fluorouracil dac leziunile sunt multiple.
C.Cancerul vaginal
a) Cancerul vaginal primitiv este o entitate deosebit de rar; n majoritatea
cazurilor, leziunile canceroase vaginale au la origine ori un cancer vulvar, ori
un cancer de col.
b) Epidemiologie
Cancerul primitiv vaginal reprezint ntre 1 i 3% dintre cancerele genitale
feminine;
Este de regul un carcinom epidermoid, indus de infecia cu HPV; vrsta de
apariie este ntre 60 i 70 de ani;
Adenocarcinomul vaginal este o entitate excepional, aproape teoretic, i
are originea n vestigiile mlleriene din structura vaginului.
c) Anatomie patologic:
Cancerele vaginale se dezvolt cu predilecie (50%) n treimea superioar a
vaginului i au caracteristicile clinice ale cancerului de col;
Cancerele treimii inferioare a vaginului au caracteristicile cancerului
vulvar;
Cancerele treimii mijlocii mprumut caracteristicile unuia dintre cele
amintite;
Sarcoamele i disembrioamele sunt tumori care se vor manifesta n
copilrie i reacioneaz favorabil la chimioterapie asociat cu radioterapie
i ablaia chirurgical;
Melano-carcinoamele au o evoluie agresiv n timp scurt.
d) Tabloul clinic:
Este srac, depistarea n stadiul I fiind rar;
168

 Pacientele sunt femei n vrst, care se prezint la consultaie pentru

simptome generate de expansiunea n micul bazin, n stadii avansate;
De multe ori, la examenul cu valve, leziunea vaginal poate fi mascat de
valve.
e) Stadializarea FIGO (1988)
Carcinomul preinvaziv
Stadiul 0=carcinom in situ, intraepitelial
Carcinomul invaziv
-Stadiul I=limitat la peretele vaginului
-Stadiul II=extindere n esutul para-vaginal, fr a atinge pereii
pelvisului
-Stadiul III=afectarea peretelui pelvian
-Stadiul IVa=invazia mucoasei vezicale i rectale sau depirea bazinului
-Stadiul IVb=metastaze la distan.
f) Tratament
Tratamentul cancerului vaginal se face asociind radioterapia extern i
intern cu tratamentul chirurgical.
Rata general de supravieuire la 5 ani este de 40%.
4.CANCERUL DE COL UTERIN
A. Epidemiologie
a) Cancerul de col este considerat cea mai frecvent tumor malign genital (6%
din totalul cancerelor la femei);
b) n urma aciunilor de screening, frecvena cancerului de col a sczut n rile
vest-europene i SUA de pe primul loc pe locul trei (ntre cancerele tractului
genital);
c) n Romnia, cancerul de col continu s fie primul ntre cancerele genitale i a
doua cauz de deces prin cancer la femeie.
B.Frecvena
a) Riscul de cancer de col este diferit de la o ar la alta: n SUA 1/125, n Frana
1/83, n Scoia 1/106, iar n Romnia 1/44.
b) Date OMS din 2004 precizeaz:
Cancerul de col reprezint 12% dintre cancerele diagnosticate n lume, iar
incidena este mai crescut n Africa de Est i Sud, America Central,
Caraibe i America de Sud.
Rata de cancer de col este n aceste regiuni de peste 30/100.000 de femei n
Bolivia, Guineea, Haiti, Nicaragua, Swaziland i Tanzania i de peste
50/100.000 de femei n Zambia i Zimbabwe.
c) Frecvena general este apreciat la 21/100.000 femei;
d) n Romnia, frecvena bolii este estimat la 29,5, anual nregistrndu-se 3000
de cazuri noi;
169

e) Grupa de vrst cea mai afectata este cea ntre 45-49 ani, incidena fiind de
95,8/100.000.
C.Factorii de risc
a) Sexualitatea este un factor de risc unanim recunoscut, confirmat prin faptul c
femeile care nu au via sexual fac n mod excepional cancer de col (Hedon);
b) Vrsta debutului vieii sexuale: riscul de cancer de col este mai ridicat cu ct
debutul vieii sexuale este mai precoce;
c) Numrul partenerilor sexuali: riscul oncogen crete cu numrul partenerilor;
d) Infeciile transmise sexual, n special cea cu HPV;
e) Terapia hormonal ( contraceptive, TSH ) este o problem de controvers;
f) Factorii imunitari favorizeaz apariia displaziilor;
g) Herpes-virusul este factor de risc contestat; infecia herpetic este considerat
factor declanator, pe un teren infectat n prealabil cu HPV.
D.Strile precanceroase ale colului uterin
a) Generaliti
Particularitatea histologic major a colului uterin const n coexistena n
structura sa a dou tipuri de epiteliu:
-un epiteliu pavimentos, fr glande, care acoper exocolul, i
-un epiteliu cilindric, cu glande, care acoper endocolul.
Aceste dou tipuri de epitelii se ntlnesc ntr-o regiune numit zona de
jonciune, care este situat pn la menarh (Hedon):
-n 75% dintre cazuri n exocol,
-n 23% n endocol i
-n 2% n vagin.
Dup apariia alternanei ciclice a hormonilor steroizi feminini, celulele
pavimentoase ale exocolului se maturizeaz i vor produce glicogen, care
va determina apariia aciditii vaginale, care este responsabil de
declanarea i ntreinerea la nivelul zonei de jonciune a procesului de
metaplazie a epiteliului cilindric al endocolului n epiteliu pavimentos,
fenomen care nceteaz la menopauz.
n mod normal, zona de jonciune urc spre endocol.
b) Leziunile intraepiteliale.
Leziunile intraepiteliale cervicale sunt numite generic CIN (Cervical
Intraepithelial Neoplazia) de ctre Richart n 1967, denumire completat
n 1989 cu clasificarea CIN de grad sczut (CIN I) i CIN de grad nalt
(CIN II i III);
O nou clasificare a acestor leziuni este fcut de un grup de lucru de la
Bethesda n 1988, care introduce noiunile de leziune intraepitelial
scuamoas de grad sczut (Low-SIL) i de leziune intraepitelial
scuamoas de grad nalt (High-SIL).

170

c) Clasificarea leziunilor colului uterin

Clasificare OMS
Clasificare
Clasificare
1952 -1973
Richart 1968 Richart 1989
Displazie uoar

CIN I

Displazie moderat

CIN II

Displazie sever
Carcinom in situ

CIN III

Clasificare
Bethesda 1988

CIN de grad Low SIL - grad sczut

sczut
leziune cu potenial evolutiv
redus
CIN de grad SIL de grad nalt leziune
nalt
intraepitelial cu potenial
evolutiv crescut

d) Depistarea
Depistarea precoce a leziunilor precanceroase este uor de fcut pentru
faptul c accesul la examinarea colului este uor prin examen cu valve i
colposcopic; dei ideea screeningului populaiei feminine este general
acceptat, programele de mare anvergur sunt grevate de costuri
importante.
n rile unde se practic screeningul populaiei feminine sexual active,
mortalitatea prin cancer s-a redus de la 30 la 5/100.000 de cazuri.
Screeningul trebuie urmat de repetarea periodic a examinrilor BabePapanicolau:
-se consider c prima examinare trebuie fcut la 18 ani sau la un an de la
debutul vieii sexuale (n Canada) sau
-la 25 de ani (n Frana);
-aceasta este urmat de o alt examinare peste un an; dac rezultatele sunt
normale, citologia se va repeta la fiecare 3 ani, pn dup vrsta de 60 de
ani.
e) Diagnosticul
n caz de citologie anormal se efectueaz:
-un examen colposcopic, care permite evidenierea leziunilor suspecte,
-biopsia intit, care permite diagnosticul stadiului evolutiv al leziunii.
Histologic, CIN este caracterizat prin:
-lipsa de maturizare a celulelor, de la cele bazale pn la cele superficiale,
-absena semnelor de invazie stromal.
f) Tratament
n situaia excluderii unui cancer de col invaziv, stadiile intraepiteliale CIN
se trateaz conservativ prin:
-crioterapie,
-excizie cu ansa electric,
-vaporizare laser,
-de preferat prin conizaie, care permite obinerea piesei pentru biopsie.
171

 Se practic:
-rezecia cu ansa diatermic la leziunile exocervicale,
-conizaia cu laser sau cu bisturiul n caz de leziuni ale endocolului.
Unii autori recomand, n special la pacientele care nu mai au opiuni
reproductive, histerectomia simpl.
g) Rata de recidiv a leziunilor este ntre 5 i 15%;
h) Dispensarizarea cazurilor se face la 6 luni, timp de 3 ani de la intervenie.
E.Anatomie patologic
a) Din punct de vedere anatomo-clinic, cancerul de col se prezint sub forma de
cancer endocervical i exocervical.
b) Macroscopic, se descriu:
O form exofitic, vegetant, cu agresivitate mai redus;
O form ulcerativ, deosebit de agresiv.
c) n general, se consider c (Hedon):
Formele de cancer vegetant, originare din exocol, se ntlnesc predominant
la femeile tinere,
Formele ulcerative, localizate de regul n endocol, apar mai frecvent la
femeile de vrst mai naintat, de obicei la menopauz.
d) Aspect microscopic:
Microscopic cancerul de col este:
-carcinom spinocelular sau malpighian (80%), originar din epiteliul
pavimentos al exocolului,
-cu origine din epiteliul cilindric, endocervical, adic adenocarcinom
(20%).
Dup OMS (cit. Hedon), carcinomul epidermoid se prezint sub 3 forme:
-carcinom epidermoid keratinizant,
-carcinom epidermoid cu celule mari,
-carcinom epidermoid cu celule mici.
e) Cile de diseminare:
Extensie local i regional, din aproape n aproape, spre vagin i
parametre;
Difuzare limfatic spre ganglionii satelii, cu preponderen spre ganglionii
iliaci externi;
Diseminare la distan, pe cale limfatic i hematogen.
F.Diagnostic
a) Diagnosticul cancerului de col se face prin:
Examenul clinic:
-examenul cu valve,
-tueul vaginal,
-tueul rectal;
Examenul citologic;
172

Examenul colposcopic, biopsia i examenul histopatopolgic, acestea

permind depistarea bolii n stadii ct mai precoce.
b) Examenul clinic permite:
Evidenierea unei leziuni cervicale:
-semnificative sunt scurgerile sero-sanguinolente i sngerrile la contact
sexual;
-la examenul cu valve se evideniaz o zon congestiv periorificial la
nivelul colului:
1. de aspect granulativ,
2. cu secreii,
3. care sngereaz la atingere;
-la tueul vaginal se apreciaz starea fundurilor de sac vaginale;
Evidenierea unui cancer prezent:
-colul are:
1. aspect conopidiform,
2. friabil i
3. hemoragic n forma exofitic ( cu origine n exocol);
-aspectul unei ulceraii:
1. cu margini neregulate,
2. cu fond cenuiu,
3. cu false membrane,
4. cu zone necrotice - forma endofitic (sau ulcerativ).
Stadializarea bolii:
-la tueu vaginal se palpeaz:
1. parametrele,
2. ligamentele utero-sacrate,
3. fundurile de sac vaginale, care sunt de obicei terse i infiltrate;
-prin tueu rectal se apreciaz:
1. gradul de infiltrare i
2. extinderea ctre pereii pelvisului.
c) Examenul citologic
Este examinarea care permite screening-ul populaional al cancerului de
col, suspiciunea de cancer avnd o acuratee de 98% in stadiile incipiente
ale bolii, precum i diagnosticul asocierii infeciei cu HPV;
Efectuarea examenului citologic permite depistarea unui cancer
endocervical sau cu alte localizri n sfera genital.
d) Examenul colposcopic
Are un rol important n diagnosticul leziunilor precanceroase i permite
depistarea leziunilor benigne i al neoplaziei intraepiteliale.
Examenul colposcopic permite diagnosticul de cancer cu precizie de
aproximativ 80%.
Aspectele colposcopice sunt
-un epiteliu palid-glbui care sngereaz la atingere
-eroziuni epiteliale

173

-leziuni complexe, extinse, 1.cu aspect de punctuaii i mozaic, 2.grosolane,

3.reliefate, 4.cu spaii intercapilare largi i neregulate, 5.cu atipii vasculare,
6.cu aspecte colposcopice de grad nalt, 7.cu evoluie spre endocol;
Colposcopia este nesatisfctoare n situaia cnd nu se poate evidenia
zona de jonciune scuamo-cilindric.
e) Examenul histopatologic
Examenul histopatologic se efectueaz asupra materialului obinut prin
biopsie intit colposcopic sau prin conizaie;
Are ultimul cuvnt n diagnostic deoarece permite confirmarea
diagnosticului de cancer i precizeaz tipul histologic de cancer;
Astfel, cancerul de col este:
-n 80% din cazuri carcinom scuamocelular 1.cheratinizat, 2.necheratinizat
sau 3.verucos;
-n 20% dintre cazuri un adenocarcinom;
Examenul histopatologic precizeaz gradul de invazie, util n special n formele
microinvazive.
f) Alte investigaii
Cistoscopia este indicat n caz de suspiciune de afectare a vezicii urinare,
n stadiile II B, III, IV.
Rectoscopia este indicat n prezenta unor simptome rectale.
Urografia se impune dac ecografia evideniaz staz i hidronefroz cu
dilatarea ureterelor.
Tomografia computerizat examineaz starea esutului retro-peritoneal i
a ganglonilor pn la nivelul celor paraaortici cu o mare specificitate (96%).
Rezonana magnetic ofer date mai exacte dect tomografia computerizat privind extinderea leziunilor n pelvis i gradul metastazelor
ganglionare.
G.Stadializarea cancerului de col
Cea mai utilizat este clasificarea FIGO (1985).
a) Stadializarea FIGO
Cancer preinvaziv
Stadiul 0=cancer in situ, intra-epitelial;
Cancer invaziv:
-Stadiul I=carcinom invaziv limitat la col
1. IA = carcinom invaziv preclinic
I. IA1=invazie stromal minim (pn la 3 mm n profunzime i
pn la 7 mm n suprafa)
II. IA2=invazie stromal de 3-5mm sau mai puin n profunzime i
pn la 7 mm n suprafa;
2. IB=leziune clinic limitat la colul uterin sau leziune microscopic
mai mare dect IA2
I. IB1=leziuni clinic vizibile, cu dimensiuni maxime de 4 cm
174

II. IB2= leziuni clinic vizibile, cu dimensiuni maxime >4 cm;

-Stadiul II=depete colul, fr a atinge peretele pelvian i nici treimea
inferioar a vaginului
1.IIA=fr infiltrarea parametrelor
2.IIB=cu infiltrarea parametrelor;
-Stadiul III=extinderea cancerului la pereii pelvisului i/sau 1/3 inferioar
a vaginului i/sau hidronefroz i rinichi mut
1. IIIA=leziunile extinse la 1/3 inferioar a vaginului, fr a atinge
pereii pelvieni
2. III B=extindere la peretele pelvian cu afectarea rinichiului;
-Stadiul IV=cancerul cuprinde pelvisul i invadeaz mucoasa vezical i
rectal
1.IVA=infiltraia vezicii sau al mucoasei rectale
2.IVB=se depete micul bazin;
Elementele care se iau n considerare sunt:
-dimensiunile tumorii,
-gradul de interesare a parametrelor,
-gradul de extindere la organele nvecinate.
De multe ori examinarea clinic i evaluarea leziunilor este dificil;
Dac sunt dubii n evaluarea stadial, leziunea se ncadreaz n stadiul
inferior.
b) Stadializarea TNM (1961, Stockholm)
Se folosete uzual n evaluarea postoperatorie a cancerului de col,
apreciind:
-tumora primar,
-ganglionii afectai,
-prezena metastazelor.
Tumora primara (T) se clasific:
-Tis = carcinom in situ;
-T1 = carcinom limitat la col
1. T1a = microinvaziv
2. T1b = cancer invaziv;
-T2 = carcinomul invadeaz parametrul i/sau 1/3 superioar a vaginului
1. T2a = extensia la 1/3 sup. a vaginului,
2. T2b = extindere la peretele pelvian;
-T3 = extinderea la peretele pelvian i 1/3 inf. a vaginului,
1. T3a = 1/3 inf. a vaginului
2. T3b = extindere la peretele pelvin;
-T4 = carcinom extins la vezic, rect sau n afara pelvisului;
Ganglionii (N) se clasific:
-Nx = ganglionii regionali nu pot fi evideniai
-N0 = fr invazie ganglionar
-N1 = invazie ganglionara regional;
Metastazele (M) se clasific n
175

-M0 = fr metastaze la distan

-M1 = metastaze la distan prezente.
H.Conduita terapeutic n cancerul de col ( Institutul Oncologic Cluj Napoca )
a) Carcinomul in situ, carcinomul intraepitelial (CIN3, HSIL):
Stadiul 0: atitudine n funcie de vrsta pacientei i nevoia de fertilitate
Histerectomia total abdominal sau vaginal
Conizaia la femeile care doresc copii.
b) Carcinomul microinvaziv:
Stadiul Ia
Histerectomie total simpl cnd invazia stromal este < 3 mm,
Histerectomia radical cu limfadenectomie lrgit cnd invazia este ntre 35 mm i exist riscul metastazelor ganglionare >10%.
Conizaia este indicat la femei tinere, cnd profunzimea invaziei este <3
mm i nu exist invazie vascular sau limfatic.
c) Carcinomul invaziv:
Stadiul Ib
-histerectomie radical cu limfadenectomie lrgit, urmat de iradiere
extern dac sunt mai mult de 3 ganglioni pelvieni pozitivi,
-la bolnavele cu adenocarcinom de volum peste 3 cm, prima etap este
radioterapia i apoi histerectomia lrgit;
Stadiul IIa
-pentru tumori sub 4 cm
1. radioterapie utero-vaginal, urmat de histerectomie radicala cu
limfadenectomie,
2. radioterapie extern pelvian postoperatorie, la cazurile cu ganglioni
pozitivi;
-pentru tumori > 4 cm
1. radioterapie extern pelvian, tehnica box cu suprapresiune pe
colul tumoral, urmat de chirurgia radical,
2. iradiere extern postoperatorie;
Stadiul IIb: radioterapie extern asociat cu dou sau mai multe aplicaii de
radioterapie intern, concomitent cu chimioterapie (cisplatin, hidroxiuree),
cu rol radiosensibilizator, urmat de chirurgie radical, urmat de
radioterapie postoperatorie;
Stadiul III
-radioterapie extern, tehnica box cu suprapresiune pe volumul tumoral
central prin brahiterapie intracavitar,
-n stadiul IIIa, cazul se reevalueaz i, n caz de rspuns favorabil la
radioterapie, se intervine chirurgical cu intenie de radicalitate;
Stadiu IV
-radioterapie paleativ sau
-chimioterapie cu cisplatin;
176

d) Cancerul de col recidivat sau metastazat: atitudinea depinde de

Localizarea recidivei i
De tratamentul anterior.
e) Cancerul de col si sarcina (Benz)
Frecvena acestei eventualiti este ntre 2,7% si 3,5%.
Cancerul microinvaziv
-avortul terapeutic n primul trimestru;
-naterea la vrsta de viabilitate fetal; poate fi i pe cale vaginal, n
cancerul microinvaziv, i va fi urmat de histerectomie total abdominal,
cu pstrarea ovarelor.
Cancerul invaziv
-pn la 26 de sptmni de sarcin, tratamentul este acelai ca n afara
sarcinii; se practic avortul terapeutic, dup care se stabilete tratamentul
dup stadializare:
1. stadiul Ib i IIa: histerectomie total abdominal cu limfadenectomie
lrgit, dup involuia uterului
2. stadiile IIb i III: iradiere combinat , imediat dup terminarea
sarcinii;
-dup 26 de sptmni se accelereaz maturarea pulmonar, iar dup
atingerea obiectivului obstetrical se termin naterea prin seciune
cezarian; atitudinea ulterioar fa de cancer este dictat de stadializare.
I.Dispensarizarea
a) Controlul postoperator se face la 3 luni interval pn la 2 ani de la operaie i
apoi anual pn la 10 ani.
b) Prognosticul depinde de stadializare.
c) Rata de supravieuire la 5 ani:
75-90 % stadiul I,
50-70 % n stadiul II,
20-40% stadiul III,
0-8% stadiul IV.
5.TUMORILE BENIGNE ALE UTERULUI
A.Fibromul uterin
a) Definiie: fibromul uterin este o tumor benign compus din esut muscular
neted din miometru i esut conjunctiv, dup preponderena esutului tumora
numindu-se:
Fibrom,
Miom,
Fibro-miom.
b) Frecvena bolii:
Fibromul uterin este rar la femeile tinere sub 30 de ani (3%);
177

 Apare la peste 20% la femeile peste 35 de ani;

Fiind n majoritatea cazurilor asimptomatic la debut, diagnosticul se face de
regul dup 40 de ani, de cele mai multe ori accidental.
c) Etiologia fibromului uterin este necunoscut:
Fibromul este o tumor benign, hormono-dependent, mai precis
estrogeno-dependent, realitate demonstrat de faptul c o dat cu instalarea
menopauzei i ncetarea produciei de estrogeni ovarieni, fibroamele scad
de volum.
Majoritatea autorilor afirm existena unui dezechilibru hormonal care duce
la o hiperestrogenie relativ, cu manifestri tisulare locale, esutul tumorii
fiind mult mai bogat n receptori estrogenici i mai srac n receptori de
progesteron dect miometrul nvecinat.
d) Anatomie patologic
Masa tumoral a fibromului este format din:
-esut muscular neted, miometrial, dispus n cercuri concentrice sau spiralat,
-esut conjunctiv,
-vase sanguine,
-limfatice,
-filete nervoase;
Nodulul fibromatos are la periferie o condensare conjunctiv care formeaz
o capsul, care permite enucleerea tumorii.
Vascularizaia tumorii este srac n profunzime i bogat la periferie,
situaie care permite degenerescena tumorii.
Localizarea anatomic a fibroamelor este:
-de regul corporeal (96%)
-apoi cervical (3%),
-numai 1% istmic;
Raportate la structura peretelui uterin, fibroamele sunt:
-intramurale,
-submucoase,
-subseroase;
Sunt mai rar tumori unice, prezentndu-se frecvent multinodulare.
n evoluia ctre cavitatea uterin sau peritoneal, tumorile pot fi:
-cu baz larg,
-sesile,
-pediculate;
Fibroamele pediculate subseroase se pot torsiona, oblignd la intervenii de
urgen;
Cele endouterine, dac lungimea pediculului permite, pot fi expulzate din
cavitate prin col (nscute sau acuate).

178

Fig. 30: Fibromul intramural

Fig. 31: Polifibromatoz uterin

Fig. 32: Fibrom i sarcin

e) Tabloul clinic (simptomatologie)

Mare parte dintre fibroame sunt asimptomatice i sunt descoperite cu ocazia
examinrii ginecologice cu alte scopuri (contracepie, sterilitate).
Pacientele pot prezenta acuze generale:
-senzaie de greutate n pelvis,
-balonare sau
-semne ale organelor nvecinate, vezica i rectul (constipaie, disurie).
Dintre simptome, cel mai frecvent este hemoragia, sub form de
menstruaii abundente sau metroragii;
Poate fi prezent o leucoree:
-apoas,
-cu aspect de gler cervical,
-de origine endometrial;
Durerea este neimportant i nesemnificativ;
Durerea intens i persistent nsoete complicaiile fibromului.
f) Diagnosticul
179

 Examenul clinic
-examenul ginecologic: abdomenul poate fi mrit de volum n caz de fibrom
voluminos, care poate fi dur i neregulat la palpare;
-examenul cu valve evideniaz:
1. scurgere uterin apoas,
2. eventual deformarea colului sau devierea lui;
-tueul vaginal:
1. evideniaz uterul mrit de volum i dur;
2. n caz de fibrom cu evoluie spre cavitatea uterin, suprafaa uterului
este neted;
3. n caz de evoluie subseroas se palpeaz o tumoare:
I. dur,
II. neted,
III.solidar i mobilizabil cu uterul;
4. n caz de fibrom intramural, uterul este deformat i boselat;
Examinri paraclinice.
-HSG poate evidenia:
1. cavitate uterin deformat,
2. un nodul care proemin n cavitate sau
3. un nodul intracavitar pediculat;
-Ecografia permite evidenierea:
1. nodulilor fibromatoi,
2. localizarea lor,
3. vizualizarea structurii, a crei modificare semnaleaz din vreme
degenerescenele nodulilor fibromatoi;
-Histeroscopia permite:
1. vizualizarea nodulilor proemineni n cavitate,
2. leziunea endometrului,
3. prezena nodulilor pediculai i
4. eventual ablaia acestora.
g) Diagnosticul diferenial:
Cu sarcina:
-de principiu fibromul sngereaz, iar sarcina nu;
-uterul fibromatos este dur, iar cel gravid moale;
-uterul fibromatos este frecvent neregulat, iar cel gravid este neted;
-deoarece sarcina poate fi prezent pe un uter fibromatos, diagnosticul se
traneaz prin examen ecografic;
Cu uterul fibros, hemoragic:
-este un uter cu o hiperplazie miometrial asociat cu hiperplazie de
endometru;
-acest uter este:
1. neted,
2. mai mare de volum,
3. dur;
180

-pe HSG are o cavitate mare, balonat;

Cu tumorile solide sau chistice de ovar:
-sunt separate de uter,
-nu sunt solidare cu el la mobilizare,
-prezint an de delimitare;
-pentru siguran se recomand examenul ecografic;
Cu cancerul de corp uterin:
-eventualitatea este rar;
-n caz de sarcom uterin:
1. diferenierea se face de cele mai multe ori histologic, post operator,
2. examenul clinic evideniaz un uter mrit de volum, fr duritatea
fibromului, la o pacient cu starea general alterat;
-n caz de cancer de endometru:
1. simptomatologia hemoragic la o femeie n menopauz este
sugestiv,
2. chiuretajul biopsic orienteaz diagnosticul;
Cu tumorile extra-genitale i extra- peritoneale sau cu alte tumori rare:
se apeleaz la diagnosticul ecografic.
h) Evoluia
Fiind o tumor hormono-dependent, fibromul:
-crete cu timpul,
-poate prezenta pusee de cretere n pre-menopauz,
-regreseaz cu instalarea menopauzei.
Pe parcursul evoluiei sale, fibromul, chiar asimptomatic, poate prezenta
complicaii, unele dintre ele necesitnd intervenie chirurgical.
i) Complicaii
Complicaii hemoragice.
-hemoragia n fibromul uterin este de regul semnul:
1. unei localizri submucoase a fibromului
2. unui nodul pediculat intracavitar;
-prezena i compresiunea mecanic a nodulului asupra endometrului
produce leziuni mecanice i ischemice, responsabile de manifestrile
hemoragice;
-n caz de hemoragii reduse de volum i trenante, acestea sunt de regul
bine tolerate i duc la anemie feripriv;
-tratamentul este n prim intenie conservativ, stiptic i hemostatic pentru
reducerea hemoragiei cu Ergomet sau Methergin 2-3 fiole/zi;
-efect favorabil are terapia estrogenic:
1. Premarin, 1 fiol/12 ore sau
2. Primolut 4 x 1 tb, 4 zile i apoi 2 tb/zi pn la ameliorarea situaiei.
Torsiunea
-torsiunea survine la fibroamele pediculate subseroase;
-siptomatologia este de abdomen acut:
1. greuri,
181

2. vrsturi,
3. oprirea tranzitului digestiv,
4. durere pelvian intens,
5. fibromul dureros la tueu,
6. fr febr;
-diagnosticul se confirm ecografic;
-tratamentul este chirurgical.
Necrobioza
-necrobioza este un accident ischemic, favorizat de slaba vascularizaie a
masei fibromului.
-necrobioza aseptic:
1. este practic un infarct n masa profund a nodulului fibromatos, care
se produce frecvent pe uter gravid (Hedon), asociere care agraveaz
situaia;
2. simptomele sunt:
I.durerea pelvian intens,
II.subfebrilitate,
III.fibromul crescut de volum, moale i dureros,
IV.inconstant poate fi prezent metroragia, cu snge nchis la
culoare;
3. uterul gravid este contractat, iar diagnosticul n caz de sarcin este
dificil, mai ales la nodulii cu localizare posterioar;
4. examenul ecografic confirm diagnosticul: nodulul fibromatos are
aspectul n cocard (centrul anecogen este nconjurat de un halou
hiperecogen);
5. tratamentul este de regul conservator:
I.repaus,
II.antibiotice,
III.antiinflamatorii,
IV.pung cu ghea;
6. n caz de eec al terapiei medicamentoase, se procedeaz la
intervenia chirurgical
-necrobioza septic:
1. se produce pe noduli intracavitari pediculai, prin torsiune urmat de
necroz i infecie cu anaerobi, producndu-se o gangren umed;
2. tabloul clinic este dominat de:
I.starea general alterat a pacientei,
II.febra septic cu valori de 38-39 grade,
III.leucoree cu miros fetid,
IV.eliminare de esut necrotic;
3. tratamentul este:
I.chirurgical
II.paralel cu antibiotice cu spectru larg i
III.monitorizarea de terapie intensiv.
182

 Complicaii mecanice.
-complicaiile mecanice se datoreaz compresiunii exercitate de fibrom
asupra organelor de vecintate;
-compresia vezical poate produce:
1. polakiurie sau
2. retenie acut de urin;
-compresia rectal produce:
1. constipaie
2. tenesme rectale;
-compresia venelor pelviene produce staz venoas, care favorizeaz:
1. procesele flebitice,
2. edemele i
3. trombozele;
-compresia nervilor sciatic i obturator produce:
1. algii pelviene i
2. nevralgii ale membrului inferior;
-compresia ureterelor se produce n caz de fibroame cu evoluie n
ligamentele largi, avnd drept rezultat al compresiei progresive i de durat:
1. dilatarea ureterelor i
2. hidronefroz.
Degenerescena fibroamelor
-degenerescena sarcomatoas este o eventualitate mai mult ipotetic, fiind
de obicei un sarcom uterin interpretat ca un fibrom;
-metaplazia grsoas a tumorii;
-calcifierea nodulilor fibromatoi;
-lichefierea prin ramolirea masei tumorale, de multe ori interpretat ca
transformare chistic;
-scleroza hialin prin hiperplazia fibrelor colagene;
-degenerescena edematoas prin obstrucia compresiv a circulaiei
venoase n tumor.
Complicaii obstetricale
Uterul fibromatos creeaz probleme n caz de sarcin:
-avort sau natere prematur;
-inserie joas placentar i prezentaii anormale;
-n cursul travaliului, fibromul poate fi praevia, crend probleme la natere
i delivren (1.retenie placentar, 2.hemoragii).
Complicaii n cursul interveniei chirurgicale (Hedon):
-imediate: lezarea ureterelor;
-secundare:
1. hematoame,
2. trombo-embolii;
-tardive:
1. aderene,
2. sterilitate,
183

3. risc de ruptur uterin pe uterul dup miomectomie.

j) Tratament
Tratamentul medicamentos
-administrarea de progestative, de regul derivate de norsteroizi pentru
efectul lor atrofiant (Orgametril, Norluten, Primolut, Danazol), ntre zilele
1025 de ciclu; acest tip de terapie are efect asupra endometrului, evitnd
hiperplazia lui;
-tratamentul hemostatic se face cu:
1. utero-tonice (Ergomet, Methergin, Syntocinon),
2. vaso-constrictoare (Adrenostazin),
3. anti-fibrinolitice (acid aminocaproic);
-terapia cu analogi de LH-RH este un tratament modern care induce o
menopauz terapeutic i are efect de reducere a volumului fibromului i a
vascularizaiei acestuia; cu toate marile sperane promise de aceast terapie,
ea are efecte secundare similare menopauzei naturale (1.bufeuri,
2.dispareunie i 3.osteoporoz), iar efectul de reducere a fibromului este
tranzitoriu, fibromul revenind de volum dup ncetarea terapiei; astzi
terapia cu analogi de LH-RH este utilizat la pacientele n premenopauz i
n pregtirea interveniei chirurgicale prin reducerea volumului tumorii.
Tratamentul chirurgical
-miomectomia este indicat n caz de noduli bine conturai la pacientele cu
nevoi reproductive sau care refuz histerectomia; este posibil recidiva
fibromului dup miomectomie, riscul fiind cu att mai crescut, cu ct
femeia este mai tnr (30% sub 30 de ani i 15% risc global);
-histerectomia total interanexial la femei tinere, cu anexectomie n
premenopauz;
-histerectomia subtotal la femeile tinere, cu colul sntos, care trebuiesc
informate asupra necesitii eventualei totalizri ulterioare a histerectomiei
n cazul apariiei unei patologii de col.
B.Polipul endocavitar
a) Dup structura lor histologic, polipii endocavitari pot fi:
Polipi fibroi,
Polipi mucoi.
Polipul fibros este practic o form de fibrom cu evoluie intracavitar, cu
caracteristicile descrise la fibrom.
Polipul mucos sau glandular este originar din endometru:
-polipii acetia pot fi unici, dar frecvent sunt multiplii;
-frecvena lor este de 85% nainte de menopauz i 15% dup (Hedon).
b) Diagnostic
Simptomatologia clinic este srac, fiind reprezentat:
-de hemoragie, sub form de metroragie sau menometroragie;
-rar de durere, n special n caz de polipi cu pedicul lung cu tendin la
expulzare din cavitate;
184

 Examenul ginecologic nu aduce semne speciale:

-uterul poate fi mai mare de volum,
-iar n caz de polip expulzat din cavitate, acesta poate fi prezent n col;
Examinrile paraclinice:
-HSG:
1. se evideniaz imagini lacunare cu diametrul sub 2 cm sau
2. dac polipii sunt multipli, dau o imagine n fagure sau ciorchine de
strugure;
-examinarea ecografic poate evidenia polipul, n special pe cel fibros;
-histeroscopia permite prin vizualizarea polipului un diagnostic cert.
c) Tratament
n caz de polipi endocavitari se practic chiuretajul biopsic, dac se poate
controlat histeroscopic pentru a avea certitudinea evacurii complete;
materialul raclat se trimite n ntregime pentru examen histo-patologic.
Se mai poate efectua ablaia polipului cu ansa diatermic sub control
histeroscopic.
n caz de polip expulzat din cavitate, se face ablaia lui chirurgical, urmat
de evacuarea bazei sale de implantare prin chiuretaj; materialul extras se
trimite la examen histo-patologic.
La pacientele peste 45 de ani se poate efectua rezecie de endometru sub
control histeroscopic cu ansa diatermic sau cu laser.
6.CANCERUL UTERIN
A.Hiperplazia de endometru
a) Hiperplazia de endometru (HE) este considerat principala stare
precanceroas n cancerul de endometru.
b) De peste 20 de ani, cauza principal a HE este considerat hiperestrogenia;
aceasta poate fi:
Hiperestrogenia n absena progesteronului (ciclurile anovulatorii),
Aportul exogen prin terapie de durat,
Conversia periferic a androgenilor la obeze.
c) Microscopic, HE se mparte clasic n:
Hiperplazie glandulochistic, cu glande numeroase, hiperplazice i
dilatate;
Hiperplazie adenomatoas, predomin proliferarea epitelial i stromal
d) Potenialul evolutiv spre cancerul de endometru este apreciat (Hedon) la:
1% n caz de HE glandulochistic,
25 % n forma adenomatoas,
100% n caz de cancer in situ.
e) Macroscopic, endometrul este:
ngroat pe toat suprafaa,
Frecvent cu formare de polipi.
185

f) Recent, Societatea Internaional de Patologie Ginecologic propune o

clasificare simpl a HE:
Hiperplazie fr atipii:
-cuprinde HE:
1. glandulochistice i
2. adenomatoase;
-are caracteristicile microscopice de hiperplazie, dar:
1. fr atipii celulare i
2. cu prezena receptorilor hormonali de estrogeni i progesteron;
-acest tip de hiperplazie este considerat:
1. hormono-dependent,
2. cu potenial malign redus i
3. influenat favorabil de terapia hormonal;

Fig. 33: Hiperplazia fr atipii celulare

Hiperplazia atipic:
-sunt prezente atipii celulare, n special ale nucleilor;
-caracterele hiperplaziei sunt moderate;
-receptorii hormonali sunt redui i concentrai n strom;
-acest tip de hiperplazie este puin influenat de terapia hormonal, fiind
considerat sever, cu potenial oncogen n 30% dintre cazuri.
g) Tabloul clinic
Tabloul clinic este dominat de prezena menometroragiilor, survenind la femei
cu vrsta peste 40 de ani, frecvent n premenopauz.

186

Fig. 34: Hiperplazie cu atipii celulare

h) Diagnosticul
Diagnosticul este:
Sugerat de manifestrile clinice;
Confirmat de:
-examenul ecografic, care prezint un endometru semnificativ ngroat,
-examenul histeroscopic,
-aspectul materialului raclat uterin, care va fi detaliat prin examenul
microscopic.
i) Tratament
n alegerea opiunii terapeutice se ine cont de:
-vrsta pacientei:
1. HE atipice sunt excepionale nainte de 40 de ani,
2. terapia este de prim intenie hormonal,
3. decizia pentru intervenia chirurgical trebuie s in seama de
nevoile reproductive;
-simptomatologia clinic recidivele frecvente sau asocierea cu alt
patologie (1.fibrom, 2.chist) recomand intervenia chirurgical;
-aspectul histologic HE recidiveaz n caz c sunt atipice i pn n 40%
vor evolua spre cancer, riscul crescnd cu vrsta.
Opiuni terapeutice.
-tratamentul medical cu progestative:
1. provoac diferenierea tisular i aspect secretor i are efect
antiproliferativ;
2. se folosesc progestative: Orgametril, Duphaston, Medroxiprogesteron.
-tratamentul chirurgical
1. chiuretajul uterin:
I.este biopsic i hemostatic;
II.este recomandat n caz de
a.hemoragii importante,
b.lips de reacie la terapia hormonal i
c.diagnostic incert;
2. histerectomia este recomandat:
187

I.n caz de eec al terapiei medicale,

II.n prezena atipiilor sau asociere de patologie (a.fibrom, b.chist
ovarian), cu rezerve n caz de femei tinere cu necesiti reproductive.
B.CANCERUL DE ENDOMETRU
a) Cancerul de endometru (CE) este cunoscut ca un cancer vindecabil pentru
faptul c evoluia sa este nceat n timp, ceea ce permite depistarea n diferite
stadii rezolvabile chirurgical.
b) CE reprezint 6% dintre cancerele la femeie.
c) Frecvena este variabil n lume:
Este redus n Orient (Japonia 1,6/100.000),
Este crescut la femeile albe n SUA (38.5 / 100.000),
Are valori medii n Europa (20/100.000 n Frana) (Hedon).
d) Etiologie posibil
Vrsta
-CE este considerat un cancer al femeii la menopauz, vrful de inciden
fiind 59 de ani;
-80% dintre cazuri sunt depistate ntre 50 i 64 de ani.
Factori ereditari: se consider c exist un factor ereditar (Hertig,
Sommers) care se manifest n special prin transmiterea profilului
hormonal, hiperestrogenic.
Rolul estrogenilor (Hedon)
-perioadele de dezechilibru hormonal prelungite (1.hiperestrogeniile
ntlnite n cursul sindroamelor steiniene netratate, 2.tumorile de ovar
estrogeno-secretante, 3.folosirea ndelungat a stimulrii de ovulaie)
produc o cretere a incidenei CE cu pn la 20%;
-menopauza tardiv crete riscul relativ de CE, acesta ajungnd dublu dac
se instaleaz dup 52 de ani;
-riscul de CE este crescut i de expunerea prelungit la terapia estrogenic
netamponat; dup La Vecchia (cit. Hedon), utilizarea combinaiei estroprogestative reduce riscul relativ de CE la 0,4-0,6;
-dup 1970, cnd a fost introdus terapia hormonal de substituie n
menopauz, s-a remarcat o cretere a frecvenei depistrii CE, ceea ce a
declanat o cretere a studiilor pe aceast tem, multe fr rezultate
semnificative;
-Persson i apoi Gambrell (cit. Hedon) demonstreaz efectul protector al
progestativelor, prin aciunea lor antiestrogenic, recomandnd asocierea
tamponrii cu progesteron n TSH.
e) Grupe de risc.
S-a constatat asocierea frecvent ntre:
-CE,
-obezitate,
-hipertensiune arterial i
-diabet;
188

 Obezitatea joac un rol particular:

-prin scderea nivelului seric de SHBG (Sex Hormone Binding Globulin) se
produce o hiperestrogenie prin exces de eston circulant, proporional cu
gradul de obezitate;
-faciliteaz conversia periferic prin aromatizarea precursorilor androgenici
(1.DHEA i 2.androstendionul de origine suprarenal) n estrogeni, la
nivelul esutului subcutanat;
-conversia periferic a androgenilor mai are loc n:
1. ficat,
2. rinichi,
3. musculatura scheletic.
Astfel, hiperestrogenia se menine mult vreme dup instalarea
menopauzei.
f) Anatomie patologic. (Hedon)
Macroscopic, pe piesa obinut intraoperator se constat:
-o tumor:
1. burjonat,
2. unic sau multipl,
3. polipoid sau papilar,
4. localizat:
I.pe una din feele cavitii,
II.n corn sau
III.pe fundul uterului, atingnd sau nu orificiul intern al canalului
cervical;
-alt aspect poate fi cel ulcerativ, infiltrativ al peretelui;
Microscopic, se folosete clasificarea OMS din 1975, care mparte CE n
patru clase:
-adenocarcinoame (65% dintre cazuri); dup gradul lor de difereniere
histologic adenocarcinoamele se mpart n:
1. bine difereniate sau de gradul I, cu:
I.celule muco-secretante,
II.mitoze reduse i
III.reacie stromal redus;
IV.uneori se identific plaje de metaplazie epidermoid, bine
difereniate = adenoacantom;
2. mediu difereniate sau de gradul II, cu:
I.structuri poli-adenoide,
II.numeroase anomalii cito-nucleare,
III.mitoze frecvente i
IV.necroze celulare extinse;
3. puin difereniate sau nedifereniate sau de gradul III, cu:
I.structur epitelial compus din masive celulare, bogate n mitoze
atipice,
II.cu strom fibroas i puternic reacionat inflamator;
189

III.sunt de regul cele mai agresive;

-carcinoame cu celule clare (2 %):
1. sunt rare i apar la femei n vrst;
2. celulele au:
I.citoplasma abundent,
II.cu nucleu hipercromatic,
III.de multe ori cu aspect de cuie de tapierie;
-carcinoame adenoscuamoase (5%): se ntreptrund dou tipuri de celule
diferite (1.adenocarcinomatoase i 2.malpighiene), n proporie variabil i
de regul puin difereniate, de gradul III, cu prognostic defavorabil;
-carcinoame papilare seroase: aspectul microscopic este asemntor cu
cel al cancerelor epiteliului ovarian, cu o tendin crescut de metastazare n
anexe i peritoneu.
g) Tendine evolutive.
Extensia n suprafa:
-este variabil, localizat sau difuz n toat cavitatea uterin,
-este asociat cu plaje de aspect de carcinom in situ,
-extinderea spre mucoasa endocervical este tardiv;
Invadarea miometrului:
-este tardiv i de obicei favorizat de atrofia mucoasei i de prezena
adenomiozei,
-extinderea la treimea extern a miometrului, care este bine vascularizat,
declaneaz diseminarea metastatic la distan;
Afectarea colului uterin se face prin:
-extindere de suprafa sau
-infiltrare muscular;
Extinderea la vagin se face din aproape n aproape, vascular sau limfatic,
de preferin spre peretele anterior i regiunea meatului urinar;
Extinderea la anexe se face din aproape n aproape, prin:
-colonizarea epiteliului tubar sau
-prin infiltrare limfatic a ligamentului larg;
Diseminarea la distan:
-se face preponderent pe cale limfatic spre ganglionii iliaci externi;
-metastazele viscerale sunt mai rare:
1. spre ficat, extinderea fcndu-se spre
2. pleur,
3. plmn i
4. creier.
h) Stadializarea cancerului de endometru FIGO, 1988
Cancer in situ: Stadiul 0 = carcinom in situ
Cancer invaziv
-Stadiul I = tumor limitat la corpul uterin
1. Ia = tumor limitat la endometru
2. Ib = tumor invadnd mai puin de jumtate din miometru
190

3. Ic = invazie care depete din miometru;

-Stadiul II = tumora extins la col, fr a depi uterul
1. IIa = manifestri tumorale limitate endocervical
2. IIb = invadarea stromei cervicale;
-Stadiul III = tumor care depete uterul, dar nu depete micul bazin
1. IIIa = infiltraia tumoral a peritoneului visceral, cu sau fr afectarea
anexelor cu sau fr citologie peritoneal pozitiv
2. IIIb = extindere la vagin
3. IIIc = extindere la ganglionii pelvieni sau para-aortici;
-Stadiul IV
1. IVa = invazia vezicii urinare i/sau a mucoasei intestinale i/sau
extinderea tumorii n afara bazinului
2. IVb = metastaze la distan la ganglionii intraabdominali i inghinali.
i) Dup gradul de difereniere, CE se mparte n (Benz) :
GX = nu se poate nc preciza
G1 = adenocarcinom bine difereniat
G2 = adenocarcinom difereniat, cu poriuni solide
G3 = preponderent solid sau nedifereniat
j) Diagnostic
Tabloul clinic
-simptomul principal este metroragia, care survine n perimenopauz, fr
alte semne, i mai ales n menopauz, cnd este considerat patognomonic;
-scurgerile vaginale purulente sunt semne de piometrie;
-durerile n micul bazin sunt prezente n stadiile avansate;
-examenul ginecologic furnizeaz date puine:
1. n menopauza instalat, la examenul cu valve, mucoasele genitale
prezint semne de stimulare estrogenic;
2. la tueu:
I.uterul nu este involuat,
II.uterul este mai moale i sensibil,
III.fundurile de sac pot fi infiltrate,
IV.se pot palpa mase ganglionare.
Examinri paraclinice.
-biopsia de endometru permite examenul histopatologic al endometrului i
un diagnostic precis;
-citologia cervical i endometrial prin prelevare trans-cervical;
-histerografia prezint:
1. imagini lacunare, neregulate,
2. cavitate deformat sau
3. polipi endometriali;
-histeroscopia prezint un risc de diseminare al celulelor neoplazice prin
trompe n peritoneu prin intermediul mediului de distensie, dar permite
evidenierea i studiul leziunilor; acestea pot fi:
1. sub forma unei excrescene:
191

I.burjonate,
II.friabil i
III.sngernd; sau
2. o leziune:
I.ulcerativ,
II.infiltrant n miometru;
-ecografia vaginal permite evidenierea
1. leziunilor,
2. a raportului lor cu miometrul,
3. a gradului de infiltrare n miometru sau n anexe;
-examenul Doppler vascular evideniaz extinderea procesului tumoral;
-alte examinri (urografia, cistoscopia, colonoscopia, examenul celioscopic)
evideniaz semnele de invazie i extinderea ei.
k) Tratamentul chirurgical
Stadiul 0 (carcinom in situ): atitudinea nuanat dup vrsta pacientei i
nevoile reproductive
-pacient tnr, care mai dorete copii: 6 luni de tratament progestativ,
urmat de chiuretaj biopsic de control;
-pacient fr probleme reproductive: histerectomie cu sau fr pstrarea
anexelor.
Stadiile I, II i III operabile dup starea general:
-laparatomie exploratorie de prim instan incluznd:
1. citologie peritoneal,
2. inspecia i palparea:
I.abdomenului superior,
II.a rinichilor i
III. a regiunii aortei abdominale;
3. i evaluarea extinderii n micul bazin;
-toate formaiunile extrauterine vor fi evaluate inclusiv prin examen
citologic extemporaneu;
-dup aceast evaluare se va practica histerectomia total cu anexectomie
bilateral.
-stadiul I:
1. histerectomie total cu anexectomie bilateral, dup chiuretaj biopsic;
2. se deschide piesa de histerectomie pentru evaluarea extinderii
leziunilor;
-stadiul II:
1. dac extinderea la col este greu de evaluat, se face histerectomie cu
anexectomie bilateral;
2. dac colul este invadat, se face histerectomie cu anexectomie i
limfadenectomie lrgit Wertheim;
-stadiul III:
1. histerectomie total cu anexectomie lrgit Wertheim,
2. eventual iradiere post-operatorie.
192

 Stadiile I, II i III inoperabile i stadiul IV: iradiere combinat

(transcutanat, apoi intravaginal i intrauterin, la interval de 14 zile).
l) Tratamentul hormonal
Tratamentul cu progestative reduce numrul de receptori estrogenici:
-adjuvant n caz de adenocarcinom bine difereniat cu acetat de
medroxiprogesteron 300 mg/zi, doi ani;
-n caz de adenocarcinom bine difereniat , stadiile III, IV: 250-750 mg de
acetat de medroxiprogesteron/zi, care poate fi crescut la 1000-1500 mg/zi n
caz de forme mediu difereniate;
-trebuie acceptat ideea c efectele secundare ale terapiei hormonale sunt
mult mai blnde n comparaie cu cele ale radioterapiei:
1. scdere ponderal,
2. sngerri vaginale,
3. accidente trombo-embolice,
4. greuri,
5. vrsturi.
Tratamentul cu antiestrogenice:
-30 mg de tamoxifen/zi;
-efecte secundare:
1. sngerri vaginale,
2. bufeuri,
3. cderea prului,
4. trombopenie,
5. tulburri de vedere.
Tratamentul de inhibiie al glandelor suprarenale:
-amino-glutethimid 4x250 mg/zi cu rol paleativ;
-efecte secundare:
1. erupii cutanate,
2. grea,
3. somnolen.
m) Chimioterapia
Chimioterapia este indicat n caz de:
-CE hormono-rezistent,
-CE nedifereniat sau puin difereniat,
-stadiile III i IV,
-recidive.
Monochimioterapia: adriamicin i doxorubicin la interval de 3 sptmni
(Adriablastin 60 mg/m2) intravenos.
Polichimioterapie:
-adriamicin n ziua 1 (Adriblastin 40 mg/m2),
-asociat cu ciclofosfamid (200 mg Endoxan) n zilele 3, 4, 5 i 6;
-se obine o remisiune a bolii de 50%.
De notat:
-vincristina este neurotoxic,
193

-adriamicina este cardiotoxic,

-endoxanul produce cistit.
n) Complicaii
Hemoragie i piometrie n caz de necroz tumoral; tratament:
-prin dilatare i drenaj cu dren de cauciuc cteva zile,
-apoi chiuretaj fracionat dup suspendarea drenului.
Recidive i extinderea procesului malign n caz c nu au existat condiii
pentru operaie.
o) Prognosticul
Este influenat de:
-vrsta pacientei,
-stadiul bolii,
-tipul histologic de leziune,
-extinderea leziunilor,
-terapia aplicat.
Supravieuirea la 5 ani:
-60-70% stadiul I,
-50-60% stadiul II,
-30% stadiul III,
-10% stadiul IV.
C.CANCERUL DE CORP UTERIN
a) n acest grup sunt incluse cancerele care histologic aparin corpului uterin i
care sunt de regul sarcoame.
b) Anatomie patologic
Sarcomul uterin este o tumor rar, reprezentnd 3-5% dintre tumorile
uterului, i are origine n:
-glandele i stroma endometrial (sarcoame endometriale),
-n muchiul uterin (leiomiosarcoame) sau
-n structurile vasculare i fibroase de susinere (angio-sarcoame sau fibrosarcoame) (Danforth).
Dup structura lor histologic, tumorile sunt:
-pure, cnd conin un singur tip de celule
-mixte (conin mai multe tipuri de celule),
-homoloage (conin structuri celulare proprii uterului),
-heteroloage (conin celule care nu sunt proprii uterului:
1.chondrosarcoame sau 2.rabdomiosarcoame).
c) Leiomiosarcomul
Diagnosticul de leiomiosarcom este un diagnostic histologic bazat pe
evaluarea mitozelor celulare;
Aa numitele mioame celulare i leiomioame bizare par la prima vedere
maligne, dar ele au o rat de mitoze celulare sub 5/cmp microscopic, deci
sunt benigne;
Malignitatea este confirmat de peste 10 mitoze/cmp;
194

 Aceste criterii sunt controversate, iar n practic sunt deosebit de puine

cazurile cu mitoze sub 10/cmp, ele fiind de obicei depistate tardiv.
Gradul nalt de vascularizare sau evidenierea metastazelor are prognostic
rezervat.
Leiomiosarcomul este considerat de obicei o tumor primitiv, degenerarea
malign a unui fibrom fiind rar.
d) Sarcomul mixt mllerian
Acest sarcom conine celule mlleriene maligne homoloage i heteoloage:
-se pot identifica:
1.sarcoame i
2.carcinoame;
-din esuturile heteroloage se pot identifica elemente improprii uterului:
1. oase,
2. cartilaje i
3. fibre musculare striate.
Acest tip de tumori sunt agresive, disemineaz n esuturile vecine i
limfatic spre ganglionii pelvieni.
Diseminarea hematogen se face ctre ficat i plmn.
e) Sarcomul stromal endometrial
Tumorile stromale endometriale sunt de obicei mprite n:
-mioza stromal endometrial i
-sarcomul stromal endometrial.
Mioza stromal:
-are malignitate redus,
-are caracter infiltrativ n:
1. miometru,
2. vase de snge i
3. ligamentul larg;
-microscopic are puine atipii celulare i mitoze.
Sarcomul stromal:
-este mai agresiv,
-are metastaze precoce,
-prognosticul este rezervat.
f) Diagnostic
Leiomiosarcomul afecteaz femei la menopauz, n jurul vrstei de 55 ani
-simptomele sunt:
1. menometroragii n preclimax,
2. sngerri n menopauz sau
3. o tumora pelvian care crete rapid n menopauz;
-materialul obinut prin chiuretajul uterin este de obicei de aspect normal;
-frecvent se recunoate intraoperator, intervenindu-se pentru fibrom uterin.
-la examenul cu valve:
1. se evideniaz sngerarea de origine uterin,
195

2. uneori n aria orificiului extern al canalului cervical se gsete o mas

polipoas, friabil,
3. iar la tueul vaginal se palpeaz uterul (I.mai mare de volum i II.de
consisten sczut);
Celelalte tipuri de tumori de corp uterin se descoper de obicei:
-la examenul histo-patologic al materialului raclat uterin pentru metroragii
n climax sau
-pe uterul operat, bnuit a fi fibromatos.
g) Tratament
n tumorile de corp uterin, tratamentul de elecie este histerectomia total cu
anexectomie bilateral.
Unii autori (Danforth) recomand recoltarea intraoperatorie de ganglioni
pelvieni pentru evaluarea gradului de metastazare.
Radioterapia postoperatorie de prevenire a recidivelor locale este rezervat
cazurilor n care examenul histopatologic evideniaz un indice crescut de
mitoze, cu necroze i atipii celulare.
Chimioterapia este o soluie pentru metastazele la distanta.
h) Prognostic
Prognosticul este nefavorabil, cu o rat de supravieuire la 5 ani de 35%.
Cazurile operate n stadii precoce au un prognostic mai bun, cu rata de
supravieuire de 50% la 5 ani.
7.CANCERUL TROMPEI UTERINE
A.Frecvena: aceast localizare este deosebit de rar: 0,1-0,5% din tumorile
maligne genitale ; de cele mai multe ori sunt confundate cu carcinoamele ovariene.
B.Morfopatologie:
a) Histologic:
Cel mai frecvent sunt adenocarcinoame,
Mai pot fi i sarcoame sau tumori mixte;
Cile de diseminare sunt similare cu cele din cancerul ovarian.
b) n 10-20% din cazuri, leziunile pot fi bilaterale.
c) Frecvent, cancerul tubar este asociat cu chistul ovarian i cu salpingitele
cronice ca factori predispozani (Novak), dar fr suficiente dovezi n aceast
presupunere.
d) Macroscopic:
Trompa:
-este dilatat,
-are aspect de piosalpinx, cu aderene puine;
Cealalt tromp este de aspect normal;
Alt aspect este cel de dilatri nodulare n regiunea ampular.
e) Diseminarea:
196

 Se face spre esuturile tubare;

Prin extinderea la pavilionul tubar disemineaz spre:
-cavitatea peritoneal,
-ganglionii pelvieni i para-aortici.
f) Microscopic, aspectul este de adenocarcinom papilar care converge spre
lumenul tubar i mai rar spre peritoneu, excrescenele papilare unindu-se
uneori i dnd un aspect alveolar.
C.Diagnosticul
a) Clinic:
Prezint:
-scurgeri vaginale apoase,
-sngerri uterine n menopauz,
-dureri pelviene;
n postmenopauz, scurgerile vaginale sunt apoase i glbui, asemntoare
cu urina.
b) Examenul genital evideniaz o tumor anexial.
c) n postmenopauz, sngerrile vaginale nu pot fi diagnosticate prin biopsia de
endometru sau endocervical, situaie n care se suspicioneaz un cancer de
tromp.
D.Stadializarea cancerului tubar (FIGO)
a) Stadiul 0 = carcinom in situ, limitat la mucoasa tubar.
b) Stadiul I = tumor limitat la submucoas sau muscular, fr extindere la
subseroas;
c) Stadiul II = tumor extins la seroas;
d) Stadiul III = extindere direct la ovar i endometru;
e) Stadiul IV = extindere n afara organelor genitale.
E.Tratamentul
a) Tratamentul este chirurgical i const n:
Histerectomie total cu anexectomie bilateral i
Extirparea marelui epiplon.
b) Chimioterapia post operatorie este indicat n:
Stadiile avansate i
n prezena metastazelor.
F.Prognosticul: rata general de supravieuire la 5 ani este de pn la 45 % din
cazuri.
G.Cancerul tubar secundar.
Cancerul tubar secundar este mai frecvent dect cel primar, fiind secundar
carcinomului uterin sau ovarian, diseminat de regul pe cale limfatic.
197

8.DISTROFIILE OVARIENE
A.Distrofiile ovariene. Definiii:
a) Cu toate clasificrile folosite, termenul de distrofie ovarian preteaz la
confuzii; n ultim analiz este vorba de dou probleme distincte:
Sindromul ovarelor polichistice, o problem mai mult endocrinologic cu
efecte asupra reproducerii, i
Polichistoza ovarian, o afeciune:
-cu not dureroas,
-cu ovulaia de regul prezent,
-fr hiperandrogenie,
-cu ovare mrite de volum,
-cu ovare cu structur polichistic.
b) De la nceput trebuie fcut o distincie ntre:
Ovarul polichistic (OP) i
Sindromul ovarului polichistic (SOP).
B.Ovarul polichistic
a) Ovarul polichistic se definete prin evidenierea ecografic a chistelor n ovar
Este prezent n cadrul SOP,
Este prezent la femei normale,
Este prezent la fetie,
Este prezent la paciente cu hipogonadism hipogonadotrofic.

Fig. 35: Seciune prin ovar polichistic

b) Examinarea ecografic permite evidenierea chistelor ovariene; ncepnd din
1981, cu studiile conduse de Swanson, i n 1982 de ctre Campbell, s-au
cutat criterii pentru interpretarea standard a imaginii ecografice. Puterea de
rezoluie a aparaturii ultrasonografice a evoluat de-a lungul anilor, astfel nct,
din 1985, criteriile stabilite de ctre Adams sunt general acceptate.
Dup Adams, ovarul polichistic se definete ecografic prin evidenierea a
cel puin 10 foliculi ntr-un plan, cu dimensiunile ntre 2 i 8 mm diametru,
situai periferic n jurul unui nucleu central dens de strom ovarian;

198

 Studiile pe aceast tem au continuat (Polson 1989, Clayton 1992, Balen

1995), dar criteriile lui Adams se folosesc n continuare;
Paralel se caut o interpretare practic a msurrii volumului ovarului pe
cale ecografic, majoritatea autorilor considernd c un ovar cu volumul
egal sau peste 10 mmc i cu mai mult de 10 foliculi este polichistic.
Studii recente (Jonard 2003, cit. Balen) propun definirea ecografic a OP
conform criteriilor:
-ovarul cu suprafaa seciunii mai mare sau egal cu 5,5 cm2,
-volumul mai mare de 11 cm3
-i/sau prezena a peste 12 foliculi cu mrimea ntre 2 i 9 mm.
Pentru creterea preciziei diagnostice se recomand:
-folosirea ecografiei pe cale vaginal la pacientele supraponderale sau
obeze i
-asocierea ecografiei trans-abdominale cu cea vaginal.
OP:
-afecteaz femeile la vrstele extreme
-sunt de regul bilaterale.
c) Diagnostic
Tabloul clinic
-simptomatologia:
1. este dominat de durere, I.o durere pelvian surd, II.accentuat de
momentul ovulator;
2. se asociaz, I.menstruaii neregulate, II.frecvent sterilitate, III.
dispareunie, IV.psihic instabil.
-la examenul clinic ginecologic, ovarele se palpeaz:
1. mrite de volum,
2. cu contur boselat,
3. sensibile la palpare.
Examinrile paraclinice:
-exist frecvent:
1. hiperestrogenie i
2. deficit de faz luteal;
-confirmarea diagnosticului se face prin explorare celioscopic.
d) Tratament
Punerea n repaus a ovarelor prin anularea ovulaiei cu estro-progestative;
Antialgice, antiinflamatoare i sedative;
Progestative n caz de deficit luteal;
Terapie balnear i fizioterapie.
C.SINDROMUL OVARELOR POLICHISTICE
a) Definiie: sindromul ovarului polichistic (numit i sindromul SteinLeventhal) este un sindrom heterogen (Jacobs):
199

b)
c)

d)

e)

f)

Este caracterizat prin:

-anovulaie persistent,
-oligo sau amenoree i
-hiperandrogenism;
Simptomele n absena unei boli:
-tiroidiene,
-hipofizare i/sau
-a suprarenalelor;
La nivelul ovarului are loc o recrutare i dezvoltare a foliculilor pn n
stadiul antral, dar fr selecionarea unui folicul dominant, iar acumularea
acestor foliculi d numele bolii.
Trecerea de la ovarul polichistic la SOP se definete din punct de vedere
endocrinologic prin evidenierea rezistenei la insulin.
n foliculul ovarian are loc o hiperfuncie a celulelor tecale i o hipofuncie a
celulelor granuloasei.
Tabloul clinic i paraclinic este polimorf:
n mod frecvent se evideniaz nivele crescute de LH fa de cele ale FSH,
cu creterea raportului LH / FSH peste 2.
Nu sunt considerate obligatorii:
-valorile crescute ale LH i ale raportului LH / FSH,
-evidenierea ecografic a ovarelor polichistice,
-prezena hirsutismului,
-prezena acneei,
-prezena acanthosis nigricans.
Frecvena
SOP este cauza cea mai frecvent a tulburrilor endocrine a femeilor
naintea menopauzei.
Frecvena acestei suferine este ntre 5 i 15% n rile dezvoltate
(Ducluzeau).
Istoric
Prima descriere a transformrilor sclero-chistice n ovarul uman este
controversat, ntre Vallisneri n 1721 (Balen) i Chereau (Hamburg) n
1884, cu muli ani nainte de comunicarea lui Stein i Leventhal, n 1935;
n 1958 se evideniaz nivele crescute de LH, asociate sindromului ovarelor
polichistice, clinic descriindu-se o mare varietate de semne i simptome;
n 1976, se definete situaia existenei SOP cu LH cu valori normale
(Rebar, Judd). n 1976 Khan i apoi Burghen n 1980 evideniaz asocierea
ntre SOP i rezistena la insulin;
Swanson descrie primul aspectul ecografic al ovarelor polichistice n 1981,
dar numai dup ce Adams i colectivul su precizeaz primele criterii de
diagnostic;
n 1985, examenul ecografic este admis n diagnosticul SOP.
Aspecte clinice
200

Chiar dac SOP este un sindrom frecvent ntlnit n practic, etiologia sa

rmne nc nelmurit.
Sindromul este ilustrat clinic:
-de evidenierea ecografic a unui ovar cu morfologie caracteristic
(criteriile ecografice stabilite de Adams: 10 sau mai multe chiste ntre 2-8
mm n jurul unei strome ecodense),
-de obezitate,
-de hiperandrogenism,
-de tulburri de ciclu menstrual i
-de infertilitate.
SOP este caracterizat clinic (Glueck) prin:
-oligo-amenoree,
-hiperandrogenism clinic i biochimic,
-rezisten la insulin,
-hiperinsulinism,
-toleran sczut la glucoz,
-sterilitate,
-avorturi repetate;
Se mai asociaz:
-diabet de tip 2,
-diabet gestaional,
-obezitate,
-hipertensiune,
-reducerea fibrinolizei,
-creterea trigliceridelor,
-scderea HDL colesterolului i
-creterea de 7 ori a riscului de boli cardiovasculare.
Exist un numr de modificri metabolice, evideniindu-se nivele serice
crescute de:
-LH,
-testosteron,
-insulin i
-prolactin, care au pe termen lung o influen important asupra bolii.
Cercetri de ultim or sugereaz o component genetic:
-debutul bolii are loc n adolescen, asociat cu un surplus ponderal la
pubertate;
-s-a demonstrat (Petermann) c n familia pacientelor cu SOP se ntlnete
frecvent diabet de tip 2 i rezisten crescut la insulin la prini.
Evidenierea ovarelor polichistice este de regul asociat cu modificri
endocrine:
-creterea:
1. nivelului seric de LH,
2. a raportului LH/FSH,
3. a nivelului bazal de:
201

I.insulin,
II.testosteron i
III.androstendion;
-reducerea concentraiei de globulin care leag hormonii sexuali (sex
hormone binding globulin, SHBG).
Tabloul clinic complet este rar ntlnit, dar asocierea ntre prezena ovarului
polichistic i a tulburrilor de ciclu menstrual cu modificri hormonale este
frecvent.
Dup Benson:
-simptomul dominant n SOP este sterilitatea, care se ntlnete la 75% din
cazuri,
-urmeaz apoi:
1. tulburrile de ritm menstrual (I.amenoree 50%, II.metroragii
funcionale 25%, III.dismenoree 25%),
2. obezitatea n 40% i
3. virilizarea n 20%;
-numai 15% dintre pacientele cu SOP prezint ovulaie.
Tabloul biochimic este reprezentat de:
-hiperandrogenism (86%),
-rezisten la insulin (60%),
-dislipidemie (56%),
-raportul LH / FSH > 2 n 19,5% dintre cazuri.
g) Mecanisme patogenetice
Mecanismul anovulaiei
-anovulaia i tulburrile menstruale sunt manifestri preponderente n SOP,
dar mecanismele de producere ale acestor manifestri clinice nu au fost nc
desluite. Anovulaia in SOP este caracterizat (Franks) prin oprirea
dezvoltrii foliculului antral la dimensiunea de 5-10 mm, probabil prin
insuficiena produciei de LH;
-la nivelul celulelor granuloasei se detecteaz o concentraie crescut (la
valoarea preovulatorie) a AMP ciclic, care se pare c interfereaz cu
mecanismul biologic de trecere de la foliculul primordial la cel primar;
-dei dezvoltarea foliculului nceteaz, celulele granuloase din foliculi
secret estradiol n exces, fenomen interpretat ca rezultat al HI, existente n
paralel;
-n celulele tecale are loc o concentrare de:
1. androstendion,
2. 17-alfa-hidroxiprogesteron i
3. progesteron, expresie a unei steroidogeneze intense;
-global, la nivelul foliculului, steroidogeneza este caracterizat de hiperproducia de androgeni paralel cu cea de estrogeni;
-prezena androgenilor n exces contribuie la anovulaie, dar nu este
factorul decisiv n acest proces, acestuia asociindu-i-se producia n exces
de LH i insulin.
202

 Mecanismul hiperandrogenismului
-se consider c SOP este o form de hiperandrogenism ovarian funcional;
-acest proces este iniiat de orice cauz de cretere a produciei
intraovariene de androgeni, care va fi urmat de hiperandrogenemie,
responsabil de modificrile pilosebacee care se manifest n acest sindrom;
-n acelai timp, hiperandrogenia (HAG) va fi cauza ncetrii maturizrii
foliculare, naintea selectrii foliculului dominant;
-excesul de androgeni poate fi cauzat prin mai multe mecanisme:
1. ncetarea maturrii foliculare face ca foliculul s devin androgenic
prin lipsa aromatazei;
2. alte cauze masculinizante extraovariene sunt considerate a participa
(alturi de I.modificrile morfologice, II.hiperplazia celulelor tecale i
III.HAG):
I.hiperplazia congenital a suprarenalelor i
II.blocarea steroidogenezei.
Anomaliile reglrii produciei de androgeni i estrogeni
-androgenii sunt indispensabili bunei funcionri a ovarului;
-o minim producie de androgeni este necesar pentru a stimula
dezvoltarea folicular i a preveni HAG, ceea ce necesit o coordonare ntre
producia de androgeni i cea de estrogeni;
-practic, anomaliile de funcionare ale ovarului se datoresc reducerii
rspunsului la stimularea LH, care n mod normal coordoneaz sinteza de
androgeni i de estrogeni n ovar.
Anomalii ale secreiei suprarenalelor
-majoritatea hiperandrogenismelor funcionale adrenale (suprarenaliene) au
la baz tulburrile de secreie androgenic la acest nivel, realizate:
1. prin deficiene de reglare ale activitii:
I.17-hidroxilazei i a
II.17,20-liazei,
2. cu contribuia major a citocrom P450c17;
3. prin secreia de cortizol stimulat de ctre ACTH, care va crete n
exces producia de 17-cetosteroizi (Rosenfield);
-majoritatea femeilor cu hiperandrogenism cortico-suprarenal nu au
tulburri menstruale, acestea manifestndu-se doar n 20% din cazuri, iar
mecanismele prin care tulburrile de ovulaie sunt induse sunt neclare,
nivelul androgenilor plasmatici nefiind suficient de nalt pentru a interfera
direct cu ovulaia.
Hipersecreia de LH
-hipersecreia de LH:
1. poate fi evideniat la 40% dintre pacientele cu SOP i
2. induce un risc crescut de I.infertilitate i de II.avort;
-etiologia hipersecreiei de LH n SOP este nc nelmurit i las loc
pentru multe teorii;
203

-din punct de vedere clinic, nivelul crescut de LH, naintea creterii

fiziologice preovulatorii, afecteaz calitatea ovulului, fiind cauz de
sterilitate;
-n eventualitatea fecundaiei, femeile cu SOP prezint o frecven crescut
a avorturilor, de pn la 30%.
Rolul Insulin-like Growth Factorilor
-sistemul insulin-like growth factorilor (IGF) este format din:
1. peptide,
2. receptori,
3. un grup de proteine de fixare cu un nalt grad de afinitate,
4. un grup de proteine de fixare (binding proteins) i
5. o grupare de proteaze specifice;
-rolul sistemului IGF rmne incert; se consider c el joac un rol de
reglare intraovarian, important n SOP.
Rezistena la insulin i obezitatea
-asocierea ntre:
1. diabet,
2. intolerana la glucoz (IG) i
3. HAG a fost descris prima dat de ctre Archard i Tiers n 1921;
-n 1980 s-a evideniat asocierea SOP cu:
1. obezitatea,
2. IG i
3. hiperinsulinism (HI);
-de atunci au fost realizate multe studii asupra asocierii ntre:
1. intolerana la glucoz,
2. diabetul de tip 2,
3. HI i
4. HAG; obezitatea, n special cea a jumtii superioare a corpului este,
n mod obinuit asociat cu HAG i rezistena la insulin n SOP.
Obezitatea
-asocierea ntre:
1. obezitate,
2. HAG i
3. HI este recunoscut, dar mecanismul de producere a rezistenei la
insulin n obezitate este nelmurit;
-se accept ideea c, rezistena la insulin se realizeaz prin:
1. reducerea numrului de receptori n esuturile int i
2. prin reducerea rspunsului metabolic la acest nivel; fenomenul este
considerat reversibil.
h) Tratament
Dieta i scderea ponderal
-scderea greutii corporale are un efect favorabil n SOP, producnd
scderea androgenilor serici i n mod frecvent revenirea menstruaiilor,
ncepnd de la reducerea greutii cu 5%;
204

-dac reducerea greutii corporale este peste 7%, se reface fertilitatea

femeii obeze cu SOP;
-scderea n greutate are efect de scdere a insulinemiei, acest efect fiind
accentuat de exerciiul fizic.
Medicaia antidiabetic
-medicamentele care scad nivelul insulinei prin creterea sensibilitii la
insulin reprezint o speran pentru bolnavele cu SOP;
-terapia cu medicamente antidiabetice mbuntete anomaliile
reproducerii la femeile cu SOP i mai puin dislipidemiile, avnd efect
minim asupra lipidelor circulante (Legro);
-cure scurte cu produse care reduc secreia de insulin (diazoxid) au avut
efecte favorabile asupra fertilitii;
-medicamentele mai folosite sunt:
1. metforminul (agentul sensibilizant la insulin metformin acioneaz
prin reducerea gliconeogenezei hepatice) i
2. troglitazonul (reduce rezistena la insulin i nivelul insulinei
circulante );
-ambele substane active amintite pot fi utilizate n cure scurte,
administrarea prelungit fiind ngreunat de efectele secundare:
1. discomfort abdominal,
2. greuri,
3. vrsturi,
4. anorexie (la metformin),
5. alterarea probelor hepatice,
6. chiar i necroz hepatic (la troglitazon).
i) Posibiliti terapeutice n SOP
Tratamentul hiperandrogenismului
-terapia antiandrogenic
1. primul antiandrogenic folosit n practica medical a fost
benorteronul (1960), experimentat pentru tratamentul hirsutismului;
interes clinic major prezint n terapie Cyproteronul Acetat (CA):
I.CA este asemntor structural cu chlormadinonul,
II.a fost sintetizat iniial ca progestagen, studiile clinice dovedindu-i
efectul antiandrogenic
III.el acioneaz competitiv pe receptorii de androgeni intracelulari.
2. Flutamida este un antiandrogenic nesteroidian care acioneaz la
nivelul receptorilor de androgeni, avnd i efect antigonadotrofinic;
3. Finasterida
I.este un inhibitor specific de 5-alfa-reductaz i
II.are efecte terapeutice evidente n hirsutism;
4. Ketoconazolul blocheaz steroidogeneza n suprarenale i n ovar i
a fost recent experimentat n terapia hirsutismului la femei (Flamigni,
1996);

205

5. Glucocorticoizii: n HAG datorit hiperplaziei congenitale a

suprarenalei asociat cu deficit de 21-hidroxilaz (95%), terapia cu
glucocorticoizi are efect favorabil, att:
I.asupra glandei suprarenale, ct i
II.asupra hirsutismului i
III.a anovulaiei asociate (Rittmaster).
-tratamentul acneei i hirsutismului
1. 70% dintre femeile cu SOP prezint hirsutism;
2. n plus mai prezint frecvent: I.alopecie, II.seboree i III.acnee
datorite HAG i sensibilitii crescute la androgeni;
3. medicamentele folosite urmresc mai multe scopuri (Prelevic):
I.reducerea produciei de androgeni, II.accelerarea clearancelui
metabolic al androgenilor, III.inhibiia receptorilor de androgeni,
IV.inhibiia sau blocarea enzimelor care contribuie la producia
testosteronului sau la V.conversia periferic a testosteronului n
dihidroxitestosteron;
-contraceptivele orale combinate
1. acioneaz la nivel central prin reducerea produciei de gonadotropine;
2. este indicat a se evita progestativele derivate din testosteron (19norprogesteronicele), recomandndu-se folosirea cyproteron acetatului,
care are efecte antiandrogenice;
-antiandrogenicele
1. au structuri diferite, modul de aciune fiind prin I.blocarea enzimelor, II.blocarea receptorilor sau III.mixt;
2. de departe cel mai eficient este cyproteron acetatul;
3. Cyproteron acetatul are o eficien bun n tratamentul hirsutismului
(70% rat de succes);
4. efectul acestuia asupra alopeciei i acneei a fost evident dup 6 luni
de tratament cu CA, 50 mg, asociat cu 5 micrograme de etinil-estradiol
(Flamigin);
5. se mai folosesc: I.spironolactona (antagonist de aldosteron), cu efecte
asupra hirsutismului n 70% din cazuri, II.flutamida (antagonist periferic al
androgenilor), III.finasterida (inhibitor de 5-alfa reductaz), IV.GnRH
agonitii (nafarelin, leuprorelin i buserelin), care reduc nivelul LH i FSH,
scznd astfel producia de steroizi ovarieni, V.ketoconazolul (derivat de
imidazol care are efect antiandrogenic prin interferen cu aparatul
enzimatic n steroidogenez) i VI.metforminul (folosit pentru scderea
insulinemiei).
Tratamentul de inducere a ovulaiei
-Clomifen citratul
1. Clomifen citratul (CC) este un inductor de ovulaie folosit pe larg i
are o eficien de 70% n declanarea ovulaiei la femeile cu SOP;
2. ca rezultat, secreia de GnRH crete, iar n secundar va crete i cea
de LH i FSH, facilitnd ovulaia;
206

3. tratamentul standard se ncepe (Flucker) ntre zilele 1 i 5 dup

debutul menstruaiei (spontan sau indus), cu doza de 50 mg/zi, timp de
5 zile;
4. dac ovulaia nu se produce, se poate crete doza la dublu pe zi, nu
mai mult de 2 cicluri;
5. unii autori recomand tentativa de inducere cu doza de 100 mg de la
nceput, dac pacienta are peste 74 de kg.
-administrarea pulsatil de GnRH
1. introdui n terapia sterilitii n 1979, gonadotrofin releasing
hormonii (GnRH) s-au dovedit utili n amenoreele hipotalamice;
eficiena n acest domeniu a acestor hormoni a fcut ca utilizarea lor s
fie extins i n SOP, administrai n manier pulsatil (Braat);
2. ritmul pulsaiilor a fost ales diferit de cercettori, de la administrare
la 60, 90 de minute la 60/120, 90/120 sau 120/180;
3. doza per pulsaie este i ea diferit, ntre 2 i 100 ng/kg;
4. calea de administrare este preferenial subcutanat;
5. rezultatele sunt diferite: I.rata de ovulaii obinut ntre 29 i 83% ,
II.sarcini ntre 17 i 30%, dar i III.o rat de avorturi de 40%;
6. eficiena tratamentului este relativ din cauza endocrinologiei
pacientelor cu SOP, fiind n mod particular sczut la I.obeze sau la
II.paciente cu valori crescute de LH i androgeni.
-terapia cu gonadotropine
1. n multitudinea de anomalii hormonale care nsoesc SOP predomin
producia crescut de LH, n contrast cu reducerea produciei de FSH;
2. un rol important (Baird) n reprimarea produciei de FSH l are
prezena crescut a estrogenilor, n mare parte de origine periferic,
extraovarian;
3. hiperestrogenia ocup un loc important n mecanismul anovulaiei la
femeile cu SOP, paralel cu nivelul redus al produciei de FSH;
4. baza tratamentului cu gonadotropine este asigurarea unui nivel
suficient de FSH, capabil s induc selecia i maturarea unui folicul
dominant, ovulator;
5. se folosesc I.preparate purificate de gonadotropine cu LH redus sau
absent (Metrodin, Folligon), II.hMG care conine att LH, ct i FSH n
proporii egale i, mai recent, III.FSH recombinant care se folosete n
inducia ovulaiei n fertilizarea in vitro.
-terapia cu GnRH agoniti
1. terapia cu agoniti de GnRH n SOP a fost mprumutat din arsenalul fertilizrii in vitro;
2. ca idee general, utilizarea GnRH agonitilor pentru sensibilizarea
hipofizei naintea stimulrii cu gonadotropine crete rata de ovulaii i
sarcini;
3. folosirea acestei terapii la pacientele cu SOP necesit o folosire mai
ndelungat a acestor agoniti pentru sensibilizarea hipofizei.
207

9.TUMORILE OVARIENE: CLASIFICARE

A.Clasificarea OMS a tumorilor ovariene ( 1973 )
a) Clasificare
TUMORI
EPITELIALE
COMUNE

A
B
C
D
E
F
G
H
TUMORI ALE A
CORDOANE
LOR
SEXUALE
B
C
D
TUMORI
TUMORI ALE A
CELULELOR B
GERMINA
C
TIVE
D
E
F

Tumori seroase
Forme benigne
Tumori mucinoase
Tumori endometrioide (mlleroblastoame) Forme la limita
Tumori cu celule clare (mezonefroide)
malignitii
Tumora Brenner
Tumori mixte epiteliale
Forme maligne
Cancere nedifereniate
Tumori epiteliale neclasificate
Tumori ale granuloasei
Tumori de granuloas i stromale
Tumori fibro-tecale
Androblastoame sau tumori ale celulelor Sertoli sau Leydig
Ginandroblastoame (combinaie A i B )
Neclasificate
CU CELULE LIPIDICE
Disgerminoame (seminoame)
Tumori ale sinusului endodermic
Carcinoame embrionare
Poliembrioame
Coriocarcinomul
Teratoame - mature benigne chiste dermoide
- imature
- monodermice
GONADO
A Pure
BLASTOAME B Mixte asociate cu disgerminoame sau alte tumori germinative
TUMORI ALE ESUTURILOR MOI NESPECIFICE
TUMORI NECLASIFICATE
TUMORI METASTATICE sn, stomac-tumora Krukenberg, col uterin
LEZIUNI PSEUDO-TUMORALE : chiste foliculare, chiste de corp galben, chiste
endometriozice, chist folicular nerupt
b) n ce privete tumorile ovariene, Serov i colaboratorii (1973) consider c
fiecare tip de tumor are o form benign, una la limita malignitii
(borderline) i o form malign, chiar dac nu sunt clar definite n practic; cu
completrile aduse de Fox i Langley (1976) i de Scully (1979), rezult ultima
clasificare OMS (1979).
B.CLASIFICAREA TUMORILOR OVARIENE (OMS 1979)
208

I. Tumori epiteliale comune

A.Tumori seroase
1. Benigne
a) chistadenom i chistadenom papilifer
b) papilom de suprafa
c) adenofibrom i chistadenofibrom
2. Border line
a) chistadenom i chistadenom papilifer
b) papilom de suprafa
c) adenofibrom i chistadenofibrom
3. Maligne
a) adenocarcinom i adenocarcinom papilifer
b) carcinom papilifer de suprafa
c) adenofibrom, chistadenofibrom malign
B.Tumori mucinoase
1. Benigne
a) chistadenom
b) adenofibrom i chistadenofibrom
2. Border line
a) chistadenom
b) adenofibrom i chistadenofibrom
3. Maligne
a) adenocarcinom i chistadenocarcinom
b) adenofibrom i chistadenofibrom malign
C.Tumori endometrioide
1. Benigne
a) adenom i chistadenom
b) adenofibrom i chistadenofibrom
2. Border line
a) adenom i chistadenom
b) adenofibrom i chistadenofibrom
3. Maligne
a) carcinom - adenocarcinom
- adenoacantom
- adenofibrom i chistadenofibrom malign
b) sarcom endometrioid de tip stromal
c) tumori mixte mezodermice (mulleriene)
D.Tumori cu celule clare (mezonefroide)
1. Benigne adenofibrom mezonefroid
2. Border line
3. Maligne carcinom i adenocarcinom cu celule mezonefroide
209

E.Tumori Brenner
1. Benigne
2. Border line
3. Maligne
F.Tumori mixte epiteliale
1. Benigne
2. Border line
3. Maligne
Carcinoame nedifereniate
Tumori epiteliale neclasificate

II. Tumori ale mezenchimului cordoanelor sexuale

A.Tumorile celulelor granuloasei i stromale
1. Tumori cu celule de granuloas
2. Tumori fibro-tecale
a) tecom
b) fibrom
c) neclasificate
B.Androblastom (tumori cu celule Sertoli i Leydig)
1. Tumori bine difereniate
a) androblastomul tubular, tumori cu celule Sertoli (ademomul tubular
Pick)
b) androblastomul tubular cu celule lipidice, tumori cu celule Sertoli i
lipidice (foliculomul lipidic Lecene)
c) tumori cu celule Sertoli i Leydig
d) tumori cu celule Leydig , tumori cu celule din hil
2. Tumori cu difereniere intermediar
3. Tumori slab difereniate (sarcomatoide)
4. Tumori cu celule heterologe
C.Ginandroblastom
D.Tumori neclasificabile

III. Tumori cu celule lipoidice sau lipoide

IV. Tumori ale celulelor germinale
A.Disgerminomul
210

B.Tumori ale sinusului endodermic

C.Carcinomul embrionar
D.Poliembriom
E.Coriocarcinom
F.Teratoame
1. Imature
2. Mature
a) solide
b) chistice
- chistul dermoid matur
- chistul dermoid transformat malign
3. Monodermice i foarte specializate
a) gua ovarian (struma ovarii)
b) carcinoidul
c) gua ovarian cu carcinoid
d) altele
G.Forme mixte

V. Gonadoblastomul
A.Pur
B.Asociat cu disgerminom sau cu sau cu alte forme de tumori ale celulelor
germinative

VI. Tumori ale esuturilor moi nespecifice ovarului

VII. Tumori neclasificabile
VIII. Tumori secundare (metastatice)
IX. Leziuni pseudotumorale (formaiuni tumorale)
A.Luteom de sarcin
B.Hiperplazia stromei ovariene i hipertecoza
C.Edemul masiv al ovarului
D.Chistul folicular solitar i chistul corpului galben
E.Chisturi foliculare multiple (ovar polichistic)
211

F.Foliculi chistici luteinizai multipli i / sau corpi galbeni multipli

G.Chiste germinative prin invaginare (incluziunea epiteliului de suprafa)
H.Chiste simple
I.Leziuni inflamatorii (pioovar, abces tuboovarian)
J.Chiste paraovariene
10.TUMORI OVARIENE EPITELIALE COMUNE
A.FORME BENIGNE

a) Tumori seroase
Chistul seros
-chistul seros (chistadenomul seros):
1. reprezint 15-25% dintre tumorile benigne ale ovarului,
2. afecteaz grupa de vrst 20-50 de ani, cu incidena maxim ntre 30
i 40 de ani (Danforth),
3. este bilateral ntre 12-50 % din cazuri;
-chistul seros este mono sau multilocular i poate prezenta excrescene
papiliforme att pe suprafaa extern, ct i pe cea intern;
-suprafaa extern:
1. este neted,
2. este de culoare gri-albstruie,
3. are uneori coninut cu tent hemoragic.
-peretele:
1. este subire,
2. prezint n 15-30% vegetaii papilifere;
-dimensiunile sunt variate, de la 5-15 cm pn la ocuparea ntregii caviti
peritoneale;
-pe seciune:
1. sunt majoritar uniloculare,
2. sunt uneori septate,
3. pot prezenta vegetaii papiliforme,
4. lichidul este clar;

212

Fig. 36: Chist seros

-microscopic:
1. epiteliul are aspect variabil, de la celule simple, cubice, la poliedrice,
nalte, cu nuclei alungii, uneori ciliate;
2. stroma, variabil cantitativ, are aspecte variate, de la edematoas la
dens, fibroas;
3. formaiunile papilifere au: I.baz larg de implantare, II.structura fibroas, acoperit de un singur strat de epiteliu;
4. se descriu frecvent calcificri n strom, n vecintatea epiteliului;
-chistul seros nu are simptomatologie specific.
Chistadenofibromul
-chistadenofibromul este o varietate de chist seros, n care, pe lng
structura chistic, sunt prezente i structuri solide;
-suprafaa extern:
1. este alb sau cenuie,
2. are aspect polichistic,
3. prezint excrescene papilifere cu baza de implantare larg, de
consisten fibroas;
-microscopic:
1. aspectul este polichistic,
2. prezint zone ferme i fibroase (nglobnd stroma ovarian),
3. aceste zone sunt acoperite cu epiteliu de tip germinativ,
4. lichidul coninut este clar.

b) Tumori mucinoase. Chistul mucinos

Epidemiologie
-chistele mucinoase reprezint 16-30% dintre tumorile ovariene benigne,
-sunt mai rar bilaterale (5-7%),
-sunt de obicei multiloculare,
-survin la femei ntre 30 i 50 de ani, uneori n menopauz (10%).
Macroscopic:

213

-dimensiunile chistelor mucinoase sunt variabile, de la 1 cm la 50 cm,

dimensiunea medie fiind de 15-30 de cm;
-suprafaa extern a chistului:
1. este neted,
2. este uneori lobulat,
3. este de culoare roz-cenuie,
4. este de regul fr excrescene;
-pe seciune, chistul are structura polichstic, cu septele subiri, cu
excrescene papiliforme n 10-25 % dintre cazuri;
-lichidul coninut este dens, vscos .

Fig. 37: Chist mucinos

Structura microscopic
-prezint un epiteliu:
1. cu celule columnare, nalte,
2. cu nucleii la baz,
3. cu acumulare de mucin n citoplasm, asemntoare cu celulele secretorii din intestin i endocervix.
-stroma este dens, format din esut conjunctiv.
O complicaie posibil n cazul chistelor mucinoase este pseudomixoma
peritoneal, n situaia n care chistul mucinos se rupe, iar coninutul su se
revars n cavitatea peritoneal (aceasta poate proveni dintr-un mucocel
apendicular).
Procesul are comportament malign, realiznd implante difuze n peritoneu,
cu acumulare de mucus, dar histologia este de regul benign.
-implantele sunt histologic nite tumori benigne mucinoase;
-rezolvarea chirurgical este grevat de frecvente recidive.
-de regul, n caz de intervenie chirurgical, se practic apendicectomia.
B.Forme la limita malignitii
a) Tumori endometrioide (mlleroblastoame)
Tumorile endometrioide au structura
adenocarcinomul de endometru.

histologic

tipic

pentru

214

 Carcinomul endometrioid reprezint 15-20% dintre tumorile maligne de

ovar; este bilateral n 20-30% dintre cazuri;
15-20% dintre pacientele cu carcinom ovarian endometrioid au simultan i
cancer de endometru, de obicei n stadii incipiente.
Originea metastatic a leziunilor ovariene este puin probabil, carcinomul
de endometru metastaznd n ovar n stadii avansate.
Macroscopie:
-tumorile endometriode de ovar nu au aspecte patognomonice;
-se prezint:
1. ca o tumor solid i mai rar chistic sau mixt,
2. cu o culoare roz-cenuie pe seciune,
3. cu focare hemoragice.
Microsopie:
-epiteliul proliferativ seamn cu cel din hiperplazia de endometru;
-este nconjurat de o strom dens, fibroas;
-n peste jumtate din cazuri este prezent diferenierea scuamoas a
epiteliului;
-este greu de precizat care tip de evoluie este mai proliferativ i mai
malign, OMS sugernd ca potenial malign redus pe cel al carcinomului.

b) Tumori cu celule clare (mezonefroide)

Tumorile cu celule clare reprezint 5-10 % dintre cancerele epiteliale ale
ovarului;
Ele au fost numite i mezonefroide, dar la ora actual sunt considerate
structural mai aproape de carcinomul endometrioid;
Tumorile epiteliale cu structur mixt, endometrioide i cu celule clare, sunt
relativ frecvente.
Pn la 25% dintre pacientele cu aceste cancere prezint i endometrioz,
predilect ovarian.
Prognoza favorabil este dat de faptul c 60-70% dintre aceste tumori sunt
depistate n stadiul I, fiind bilaterale n numai 5% dintre cazuri.
Macroscopic:
-carcinoamele cu celule clare sunt mari;
-au 10-20 cm diametru;
-sunt frecvent chistice (coninnd papile, polipi sau noduli);
-dar sunt de regul tumori predominant solide;
-zonele hemoragice i necrotice sunt frecvente;
-iar n 1/3 din cazuri este prezent invazia peretelui chistului.
Microscopic sunt chistadenofibroame tipice:
-prezint glande, tubi i chiste,
-sunt nconjurate de celule clare atipice,
-nu prezint invadarea stromal i au n general o evoluie benign.
-celulele clare ale carcinomului sunt reprezentate de dou tipuri de celule:
215

1. celule I.clare, II.cu nucleul central, rotund i III.citoplasma abundent, bogat n glicogen,
2. celule I.cu nucleul dens, oval sau fuziform, ocupnd un pol al celulei,
II.cu aspect de cui de tapierie sau cui cu floare.

c) Tumora Brenner

Fig. 38: Tumora Brenner

Tumora Brenner conine:
-un epiteliu asemntor cu cel al tractului urinar,
-o strom fibroas;
Are rar evoluie malign.
Celulele tumorale cresc n straturi i invadeaz stroma; celulele au nucleii
mari, hipercromatici, cu mitoze numeroase.
Sunt prezente zone:
-hemoragice i
-necrotice.
Un tip intermediar de tumor Brenner, cu potenial malign sczut, este
considerat cea proliferativ;
-are evoluia benign;
-epiteliul, proliferativ, seamn cu cel al carcinomului vezicii urinare,
prezentnd frecvente proliferri papiliforme;
-nu are invazia stromal;
-celulele tumorale au caracterele maligne absente.
C.Forme maligne

a) Tumori mixte epiteliale

Aceste tumori sunt considerate bifazice:
Componenta epitelial este carcinom, frecvent de tip endometrioid;
Componenta stromal este un sarcom, care prezint o mare varietate de
forme:
-endometrioid,
-leiomiosarcom,
216

-fibrosarcom,
-rabdomiosarcom,
-chondrosarcom.

b) Carcinoame nedifereniate
Din aceast categorie fac parte 10-15% dintre tumorile epiteliale maligne;
Din punct de vedere histologic nu se pot identifica structuri celulare
caracteristice unei categorii tipice de tumor epitelial;
n mod frecvent, ele sunt interpretate ca tumori de granuloas;
Histologic, carcinoamele nedifereniate au celule i nuclei de un mare
polimorfism, ceea ce explic frecventele erori de diagnostic.
11.TUMORI ALE CORDOANELOR SEXUALE OVARIENE
A.Generaliti
a) Aceste tumori au originea n stroma cordoanelor sexuale i a ovarului;
b) Conin celule diferite, frecvent n combinaie:
Feminine (granuloase i tecale),
Masculine (Sertoli i Leydig)
Sau alte tipuri de celule;
c) Reprezint 5-8% dintre tumorile ovariene.
B.Tumori ale granuloasei i fibro-tecale
a) Tumorile de granuloas i tecale sunt n mod obinuit mixte, datorit originii
lor comune din:
Mezenchimul ovarian primitiv
Stroma gonadal.
b) Acest tip de tumori au o malignitate redus, prezentnd rar aspecte
morfologice de malignitate.
c) Aspectul macroscopic al tumorii de granuloas:
Are dimensiuni variabile, de la civa mm la peste 20 cm;
Are suprafaa neted i lobulat;
Pe seciune poriunea solid are aspect:
-granular,
-frecvent trabecular de culoare cenuiu-glbuie;
Tumorile cu celule ale granuloasei i tecii sunt rare:
-tecoame,
-fibroame sau
-fibrosarcoame.
d) Tumorile cu celule ale granuloasei
Sunt frecvent secretante de estrogeni,
Apar n prepubertate n 5% din cazuri, restul afectnd femeile sexual active
sau la menopauz.
e) Tabloul clinic:
217

 La fetele tinere, nainte de pubertate, 75% vor prezenta pseudo-pubertate

precoce.
Femeile menstruate prezint:
-tulburri menstruale,
-amenoree secundar,
-sau hiperplazie de endometru.
Frecvent, la femeile n menopauz se instaleaz sngerri, iar incidena
cancerului de endometru este de 5%.
f) Microscopic:
Celula granuloas:
-este rotund sau ovalar,
-are citoplasma redus i nucleul n form de boab de cafea, hipercrom;
Celulele granuloase se grupeaz n ciorchini n jurul unei caviti centrale,
dnd o imagine de folicul primordial.
g) Simptomatologia general este aceeai ca la toate tumorile ovariene.
C.Androblastoame (tumori ale celulelor Sertoli-Leydig)
a) Tumorile cu celule Sertoli-Leydig:
Sunt rare (0,2%),
Au un grad de malignitate redus,
Apar la femei nainte de 40 de ani (75%).
b) Tabloul clinic:
n mod curent, aceste tumori sunt secretante de androgeni i produc
androgenizare:
-oligomenoree,
-amenoree,
-atrofia snilor,
-hipertrofia clitorisului,
-acnee,
-ngroarea vocii,
-hirsutism;
Rareori se asociaz hiperestrogenism, care va produce tulburri menstruale.
D.Ginandroblastomul
a) Ginandroblastomul este o tumor ovarian rar care conine att celule de
granuloas, ct i de androblastom;
b) Aceste tumori au efect predominant virilizant;
c) S-au descris i fenomene de stimulare estrogenic, cu hiperplazie de endometru
i hemoragii.
12.TUMORI OVARIENE CU CELULE LIPOIDICE

218

A.Se consider c tumorile cu celule lipoide au originea n celule de tip corticosuprarenal reziduale n ovar.
B.Microscopic, aspectul este de:
a) Straturi i cordoane de celule poliedrice;
b) Acestea sunt separate de fine septe vasculare (Novak);
c) Uneori prezint aspecte de incluziuni lipidice.
C.Macroscopic, sunt tumori:
a) Dure,
b) Unilaterale,
c) De culoare galben pe seciune.
D.Clinic:
a) Sunt tumori foarte rare,
b) Dau semne de virilizare,
c) Se asociaz cu efectele secreiei de glucocorticoizi:
Obezitate,
Hipetensiune,
Intoleran la glucoz.
E.Evoluie: aceste tumori
a) Au malignitate redus,
b) Au dimensiuni pn la 8 cm,
c) Prezint un nsemnat potenial metastatic, n peritoneu i mai rar la distan.
13.TUMORI ALE CELULELOR GERMINATIVE OVARIENE
A.Disgerminoame
a) Disgerminomul este o tumor care deriv din celulele germinale, care poate
aprea la ambele sexe, cu localizare genital sau nu, reprezentnd o proliferare
a celulelor germinative primitive.
b) Reprezint 3-5% din totalul cancerelor ovariene.
c) Macroscopic: disgerminoamele
Au dimensiuni ntre 5 i 15 cm,
Sunt capsulate,
Sunt boselate,
Pe seciune au:
-caracter spongios i
-o culoare brun-cenuie.
d) Microscopic:
Sunt formate din celule:
-mari,
-rotunde sau ovoidale,
219

e)
f)

g)

h)

-cu citoplasm abundent,

-cu nuclei mari,
-cu contur neregulat.
Structural, tumora prezint lobuli, separai prin septe fibroase, infiltrate cu
limfocite i plasmocite.
Disgerminoamele sunt tumori ale vrstelor tinere, ntre copilrie i 20-30 de
ani.
Gradul de malignitate este variabil:
Mai redus la tumorile bine ncapsulate;
Mai accentuat n formele infiltrative, care dau metastaze n peritoneu i
organele vecine.
Disgerminoamele sunt frecvent coexistente cu:
Teratoamele imature,
Coriocarcinomul, i
Tumorile sinusului endodermal.
Acest tip de tumori nu au simptomatologie clinic proprie i nu au efect asupra
menstruaiei, fiind descoperite ca mase tumorale abdominale, frecvent nsoite
de ascit.

B.Tumorile sinusului endodermic

a) Aceste tumori:
Au originea n elemente care provin din sacul vitelin primitiv, fiind numite
i carcinoame ale sacului vitelin;
Apar predominant la femeile tinere, nainte de menarh (33 %).
b) Tumora:
Poate avea dimensiuni crescute,
Are culoare brun-cenuie,
Prezint frecvent zone de:
-necroz,
-hemoragie,
-aspect chistic,
Este de regul unilateral,
Frecvent se rupe spontan.
c) Microscopic, caracteristic este prezena sinusului endodermal (corpul Schiller
Duval), cu nveliul endodermal i o zon de vascularizaie central.
d) Aceste tumori secret -feto-protein, proporional cu mrimea lor;
e) Simptomatologia:
Este dominat de durerea n abdomen sau n micul bazin n 75 % din cazuri,
Palparea unei mase tumorale fiind mai rar (10%).

C.Carcinoamele embrionare
220

a) Carcinoamele embrionare sunt tumori rare, reprezentnd 4% din tumorile

celulelor germinative;
b) Au fost descrise prima dat de ctre Kurman i Norris n 1976;
c) Afecteaz femeile tinere, vrsta medie fiind de 14 ani (Novak).
d) Aceste tumori au:
O capsul neted,
Consistena variabil, mai moale,
Aspect chistic n zonele cu necroze i hemoragii.
e) Microscopic, au structura distinct de tumorile sinusului endodermal:
Fr corpusculii Schiller-Duval;
Prezint cordoane dure de celule epiteliale imature cu tendina de a forma
excrescene papilare;
Se evideniaz i celule sinciiotrofoblastice n care, prin tehnici
histochimice, s-a semnalat prezena:
-hCG
-a precursorilor de -fetoprotein.
D.Poliembrioame
a) Sunt tumori rare provenite din celule vestigiale embrionare ale diferenierii
embrionare precoce (endoderm, ectoderm i mezoderm).
b) Tumorile de acest gen apar la fete tinere, nainte de menarh.
c) Biologic prezint titru crescut de hCG i -fetoprotein.
E.Coriocarcinomul
a) Coriocarcinomul n afara sarcinii este o eventualitate rar i afecteaz fetele
tinere.
b) Aspectul macroscopic i microscopic este cel cunoscut la coriocarcinomul
consecutiv molei hidatiforme.
F.Teratoamele
Termenul teratom este folosit pentru prima oar de Virchow n 1863 (teras
monstru n limba greac); aceste tumori sunt benigne sau maligne dup gradul de
maturitate celular (Novak), imaturitatea fiind asemnarea cu esuturile embrionare.
a) Teratoame mature benigne. Chistele dermoide
Denumirea de dermoid a acestor tumori este dat pentru originea comun
a esutului coninutului chistului (pr, unghii etc.) cu cea a pielii.
Chistul dermoid este cea mai frecvent tumor a celulelor germinative i
reprezint 10% dintre tumorile ovariene.
Afecteaz femeile tinere, n jur de 20 de ani.
Morfopatologie: chistul dermoid prezint:
-o capsul groas, tapetat cu esut epitelial scuamos,
-capsula conine:
1. glande sudoripare,
2. sebacee,
221

3. sebum,
4. dini rudimentari,
5. fire de pr,
6. unghii,
7. cartilaje,
8. uneori esut tiroidian funcional.
Malignizarea chistului dermoid poate surveni cu precdere ctre carcinom
(1-3%), sarcoamele fiind mult mai rare.
O varietate a chistului dermoid este teratomul solid, compus din diverse
esuturi cu origine embrionar, dar mature.
Complicaiile chistelor dermoide. n evoluia lor, chistele dermoide pot
prezenta:
-torsiunea chistului:
1. este cea mai frecvent complicaie;
2. este urmarea rotirii chistului, cu rsucirea pediculului;
3. se produce mai frecvent la chistele de mrime mijlocie i mai rar la
cele mari;
4. rsucirea pediculului chistului produce tulburri vasculare, n special
venoase, cu edem i staz venoas, chistul devenind nchis la culoare,
cianotic;
5. obstrucia mecanic a arterelor genereaz gangrena chistului (Novak);
6. simptomatologia este dominat de durere, de intensiti diferite (jen
dureroas n caz de torsiune incipient sau parial, pn la durere
violent n caz de torsiune complet);
7. torsiunea chistului ovarian drept duce frecvent la confuzie cu o
suferin apendicular, evidenierea chistului la tueu i examenul
ecografic trannd diagnosticul;
-ruptura chistului dermoid:
1. este o complicaie rar deoarece capsula chistului este groas i
rezistent;
2. fenomenul poate surveni n caz de torsiune insidioas, prin
infarctizarea ei;
3. se descrie i aderena chistului torsionat de organele abdominale,
intestin sau vezic, urmat de fistulizarea i evacuarea coninutului
chistului.
b) Teratoame imature, maligne
Aceste tumori sunt formate din esuturi de tip embrionar, coninnd esuturi
provenind din cele trei foie embrionare
-ectoderm,
-endoderm,
-mezoderm;

222

 n structura lui sunt:

-mai ales elemente neurale,
-ocazional cartilaj i esuturi epiteliale;
Marea lor majoritate sunt tumori solide, numite de unii autori teratoame
solide;
De regul sunt unilaterale.
De multe ori, suferind necroze i hemoragii intratumorale, criteriul de
soliditate al tumorii este incert, pretnd la confuzii.
Gradul de malignitate al tumorii este variabil, direct proporional cu
imaturitatea histologic, existnd mai multe clasificri graduale, nefiind nici
una unanim acceptat.
14.GONADOBLASTOMUL
A.Epidemiologie:
a) Gonadoblastomul este cel mai comun neoplasm al gonadelor anormale;
b) Poate aprea la paciente pn la 40 de ani, care prezint:
Gonadele anormale
Asociate cu anomalii de dezvoltare sexual (Danforth).
B.Tablou clinic i paraclinic:
a) Dei fenotipic 80 % dintre cazuri sunt femei, 90 % prezint un cromozom Y.
b) Unele dintre pacientele cu gonadoblastom prezint semne de virilizare, ceea ce
demonstreaz c aceste tumori pot sintetiza att androgeni, ct i estrogeni.
c) Producia de androgeni pare a fi independent de prezena celulelor Leydig.
C.Macroscopic:
a) Tumora poate avea dimensiuni ntre civa milimetri i dimensiuni mari;
b) Este de consisten moale, ferm sau dur;
c) Are diverse grade de calcifiere.
D.Microscopic: gonadoblastomul este compus dintr-un amestec de celule
germinative i celule stromale, care seamn cu celulele Sertoli.
15.TUMORILE METASTATICE OVARIENE
A.Epidemiologie:
a) Practic, orice tumor poate metastaza n ovar.
b) 8-10% dintre tumorile ovariene manifeste clinic sunt metastatice, secundare.
c) Dintre tumorile ovariene operate, n 10-20% din cazuri examenul histopatologic confirm caracterul metastatic.
B.Morfopatologie:
a) Metastazele ovariene au cel mai frecvent punct de plecare:
223

 Digestiv (stomac, intestin, ficat, pancreas) sau

Genital (10% din uter, 25% din sn, col);
b) Metastazele sunt:
Grefate cu aspect papilomatos pe ovarul contralateral, nodulare, n caz de
metastaze din cancere:
-genitale,
-de sn,
-digestive;
Metastazate difuz, infiltrativ (tumora Krukenberg).
C.Tumora Krukenberg
a) Este tumora ovarian metastatic cea mai frecvent (50%);
b) Este n majoritatea cazurilor cu punct de plecare:
Digestiv, dintr-o tumor gastric (75-90%),
Mai rar din tumori intestinale sau sn.
c) Tumora afecteaz femei dup 30 de ani, pn la vrsta menopauzei.
d) Morfopatologie:
Este de obicei bilateral i este nsoit frecvent de ascit (50%).

Fig. 39: Tumora Krukenberg

Tumora:
-are mrime variabil,
-este bine delimitat,
-are consisten ferm,
-este boselat;
-pe seciune este solid i prezint zone:
1. chistice,
2. hemoragice i
3. necrotice.
Microscopic:
-este format din aglomerri i cordoane de celule:
1. sferice,
2. cu un aspect caracteristic,
3. avnd nucleul:
224

I.hipercromatic,
II.oval,
III.mpins la periferie de ctre coninutul mucinos acumulat n
citoplasma celulei, cu aspectul de inel cu pecete;
-stroma este:
1. abundent i
2. edemaiat.
e)
Tumora are malignitate marcat, iar rata de supravieuire de la depistarea
tumorii este de cel mult 20 de luni.
16.LEZIUNI PSEUDO-TUMORALE (FUNCIONALE)
A.Chistele foliculare
a) Aceste tumori provin dintr-un folicul ovarian prin supradistensia lui, prin
afectarea mecanismului de atrezie
n cursul ciclului menstrual, dup selectarea foliculului dominant, ovulator,
mai muli foliculi se opresc n evoluie, ovocitul moare, iar epiteliul
folicular degenereaz;
Frecvent unii dintre aceti foliculi acumuleaz mai mult lichid i se vor
mri de volum, devenind chiste palpabile la tueul vaginal (Novak).
b) n caz de hemoragie intrachistic se formeaz hematomul folicular.
c) Chistul folicular nu are simptome caracteristice,
Dar poate produce tulburri menstruale,
Iar cnd este suficient de mare poate exercita compresiuni sau determina o
senzaie de tensiune dureroas abdominal.
d) Diagnosticul se face clinic i ecografic.

Fig. 40: Chiste foliculare

B.Chistele ovariene luteinice
a) Corpul galben se dezvolt n foliculul ovarian, dup ovulaie, iar n caz de
sarcin crete de volum, devine frecvent chistic i se poate palpa i evidenia
ecografic.
b) n lipsa sarcinii, corpul galben se reduce i este nlocuit de esut conjunctiv,
hialin, formnd corpul albicans.
c) Ocazional, din cauza unei hemoragii persistente n corpul galben, acesta crete
de volum i devine chistic:
225

 De regul, acest chist nu trece de 4 cm, dar s-au descris situaii cnd a atins
11 cm;
Chistul luteinic:
-iese n relief din conturul ovarului,
-are culoare galben portocalie i
-cuprinde snge, rou sau decolorat.
d) Microscopic, structura este cea a corpului galben, coninnd n centrul su:
Elemente sanguine,
Ser i
esut conjunctiv .
e) Simptomele depind de mrimea chistului i de eventualele complicaii
(torsiune, ruptur), de cele mai multe ori mimnd simptomatologia sarcinii
extrauterine.
C.Chistele tecale
a) n cursul sarcinii, n ovare exist muli foliculi atretici care ocazional se dilat
chistic sub forma chistelor tecale, care apar la:
50- 60% din cazurile cu mol hidatiform i
5-10% n caz de coriocarcinom;
b) Formarea lor este explicat prin producia de gonadotropine n exces.
c) Macroscopic:
Chistele sunt de obicei bilaterale;
Au dimensiuni n jur de 15 cm;
Au suprafaa:
-lobulat,
-neted,
-culoare albstruie sau cenuie;
Pe seciune au aspect polichistic.
d) Microscopic, chistele sunt mrginite de celule tecale cu grade diferite de
luteinizare acoperite de esut conjunctiv fibros.
e) Aceste chiste nu au simptomatologie specific i sunt descoperite accidental la
pacientele cu mol hidatiform;
f) Dup evacuarea molei sau natere, chistele luteinice tecale se remit spontan.
D.Luteoamele
a) Luteoamele sunt noduli hiperplazici care se dezvolt n stroma ovarelor; au:
Mrimi diferite,
Culoare galben, brun sau alb;
b) Aceste formaiuni au fost identificate la femei n menopauz, asociate cu
manifestri virilizante, dar i n cursul sarcinii, cnd sunt atribuite hiperplaziei
i luteinizrii celulelor tecale ale foliculilor atretici.
c) Leziunile:
226

 Sunt bilaterale, uneori atingnd 20 de cm, cu manifestri androgenizante,

sau
Sunt asimptomatice i regreseaz dup natere.
E.Chistele endometriozice
a) Implantele endometriozice se pot fixa i pe ovar, iar sngerrile periodice duc
la formarea unor chiste de dimensiuni variabile, de la puncte brune pn la
formaiuni de 10-12 cm diametru.
b) Aceste formaiuni determin frecvent aderene la organele vecine, iar tentativa
de liz a adrenelor se soldeaz cu ruperea chistelor, din care se scurge un
snge negricios, ciocolatiu.
c) Peretele chistului:
Este tapetat pe interior de cordoane sau focare de celule endometriale, care
rspund ciclic la stimularea hormonal;
Conine:
-hemosiderin,
-zone cu semne de inflamaie i
-fibroz.
d) Simptomatologia este polimorf:
Dispareunie,
Sterilitate,
Constant dismenoree:
-pre i intramenstrual,
-cu intensitate crescnd progresiv,
-cu iradiere spre sacru i rect.
17.DIAGNOSTICUL TUMORILOR OVARIENE
A.Simptomatologia
a) Tumorile ovariene au o simptomatologie divers:
Senzaie de presiune n micul bazin,
Dureri difuze sau n fosele iliace,
Dismenoree,
Metroragii;
b) De multe ori ele sunt evideniate accidental la examenul clinic sau ecografic.
B.Examenul clinic
a) La examenul cu valve se poate evidenia colul deplasat:
Lateral n caz de tumor n fosele iliace sau flancuri,
nainte n caz de tumor dezvoltat posterior.
b) Tueul vaginal:
Precizeaz independena tumorii latero-uterine de uter,
Evideniaz anul de separare de uter.
227

c) Tueul rectal permite explorarea caracteristicilor tumorii dezvoltate n

Douglas.

Fig. 41: Tueu vaginal-tumor ovarian

C.Simptomatologia suspiciunii de malignitate
Semnele clinice care dau suspiciunea de malignitate sunt:
a) Starea general alterat,
b) Durerile pelviene,
c) Ascita, asociat sau nu cu palparea unei carcinomatoze peritoneale,
d) Adenopatie inghinal sau subclavicular stng,
e) Hepatomegalie.
D.Simptomatologia complicaiilor
a) Compresiunea pe organele nvecinate:
Vezica urinar (retenie de urin, disurie, polakiurie),
Rect,
Ureter (ureter-hidronefroz ),
Compresiune venoas (edem al membrului inferior),
Compresiune sciatic (mai rar).
b) Torsiunea tumorii:
Debut brutal:
-cu dureri intense,
-greuri i vrsturi ,
-uneori stare de oc (1.paloare, 2.transpiraii, 3.tahicardie ),
Crize de semitorsiune, cu dureri medii, care se repet.
La examenul clinic:
-peretele abdominal este suplu,
-tueul vaginal este dificil i va evidenia o tumor latero-uterin sub
tensiune i sensibil;
c) Hemoragia intra-chistic i ruptura:
Simptomatologie similar cu ruptura, dar cu semnele unui abdomen acut;

228

 Fisura sau ruptura unui chist mucinos este grav, ulterior dezvoltnd boala
gelatinoas a peritoneului; ruptura de chist dermoid poate dezvolta o
granulomatoz peritoneal.
d) Infecia este de obicei urmarea infeciei unui chist dermoid, iar
simptomatologia poate mima piosalpinxul.
E.Examinri paraclinice
a) Examinarea ecografic
Semiologia ecografic. Imaginile se difereniaz dup coninutul chistului:
-coninut lichid:
1. tumora este sediul unei imagini anecogene,
2. cu conturul intern net delimitat,
3. cu conturul extern mai greu de precizat, din cauza vecintii
intestinelor, cu multe conuri de umbr datorite gazelor;
4. se poate evidenia prezena vilozitilor intrachistice;
-coninut solid:
1. este rar ntlnit n tumorile ovariene, ele nefiind n ntregime solide,
ci frecvent mixte;
2. dup predominana materialului solid sau lichid, ele sunt I.lichidosolide sau II.solido-lichide;
3. existena unui con de umbr net are semnificaia unui esut dens
(I.osos sau II.cartilaginos), iar
4. absena conului de umbr n prezena unei zone ecogene este sugestiv
pentru I.mol sau II.vegetaie.
Semne ecografice de orientare:
-leziuni benigne:
1. chist seros: I.unilocular, II.contur net, III.perete fin i regulat,
IV.coninut omogen, anecogen;
2. chist mucinos: I.talie mare, II.limite regulate, III.perete subire,
IV.septri fine;
3. chistul endometriozic: I.perete subire, II.coninut hematic (tram fin
ecogen sau heterogen);
4. chistul dermoid: I.are rar structur exclusiv lichid sau solid,
II.fiind de regul solido-lichid, III.cu incluziuni solide cu con de umbr
alternnd cu IV.zone hipoecogene;
5. tumori solide: evoc fibromul ovarian;
-leziuni maligne
1. chistele maligne au de obicei aspect heterogen, I.cu component
tisular important, II.contur neregulat, III.cu vegetaii intra sau
extrachistice;
2. alte criterii de malignitate sunt I.imagine de coninut lichidian i
aspect papilar neregulat, II.imagine polichistic sau III.imagine de
tumor solid heterogen sau omogen.
b) Markerii tumorali
229

 Cel mai utilizat marker tumoral este CA 125, antigen de tip embrionar;
Valoarea considerat normal este de 35 U/ml, valorile crescute au
semnificaia unui proces malign, dar nespecific, fiind reacionat i n:
-cancerul
1. de col,
2. de uter i
3. trompe, dar i
-n endometrioz.
Urmrirea CA 125 n dinamic, postterapeutic poate semnaliza prezena
recidivei.
c) Examinarea radiologic
Examinarea pe gol, fr pregtire, poate evidenia structurile calcare din
chistul dermoid.
Histerosalpingografia poate evidenia extinderea procesului tumoral la
uter sau deformarea trompelor.
Radiografia
toracic
servete
la
evidenierea
metastazelor
pleuropulmonare.
Limfografia prezint gradul de diseminare limfatic al procesului
neoplazic.
d) RMN servete la bilanul global al cancerului ovarian naintea operaiei.
e) Puncia ghidat ecografic permite obinerea de material pentru diagnosticul
oncologic.
F.Diagnosticul diferenial
a) Cu miomul subseros pediculat, care are aspect ecografic de tumor solid;
b) Cu hidrosalpinxul, imaginea fiind:
Sugestiv,
Alungit,
Care nu se modific cu perioadele ciclului menstrual;
c) Sarcina extrauterin:
Tabloul clinic sugestiv,
Amenoree,
Aspect ecografic de tumor anexial hetrogen.
18.POSIBILITI TERAPEUTICE N TUMORILE OVARIENE
A.Tratamentul tumorilor benigne
a) Paciente n perioada reproductiv.
Puncia ecoghidat este indicat rar i rezervat la chiste sub 5 cm, cu CA125 la valori normale, de obicei chiste funcionale.
Tratamentul chirurgical:
-chistectomia: de preferat pe cale celioscopic
230

1. chistul endometriozic: se prefer tratamentul prealabil cu analogi de

GnRH pentru reducerea leziunilor;
2. la chistul dermoid este util evaluarea celuilalt ovar pentru
eventualitatea bilateralitii leziunilor;
-ovarectomia sau anexectomia se fac dac:
1. tumora este voluminoas,
2. tumora este ru delimitat,
3. exist suspiciunea de leziune malign,
4. dac femeia este n premenopauz;
-histerectomia total cu anexectomie bilateral se practic la leziuni
bilaterale i suspiciune de malignitate.
b) Paciente la menopauz
Operaiile de ntindere mic (chistectomie, anexectomie) se practic mai
rar, n condiiile certitudinii benignitii;
De rutin se indic histerectomia cu anexectomie bilateral.
c) Pacient gravid.
Eventualitatea unei tumori ovariene maligne care survine n cursul sarcinii
este rar (1 la 4000 de sarcini), dar 10% dintre ele pot fi cancere (Hedon).
n caz de tumor benign, intervenia se face celioscopic, dac uterul nu
depete nivelul ombilicului, iar dup aceast vrst a sarcinii se recurge la
laparatomie.
n caz de cancer, procedura este ca n afara sarcinii.
d) n caz de complicaii:
n caz de compresiune: ndeprtarea tumorii;
n caz de torsiune se face detorsionarea i conservarea anexei, dac starea ei
permite, altfel se execut anexectomie;
n caz de hemoragie intrachistic se poate ncerca evacuarea coninutului de
prim urgen prin puncie sau direct chistectomia;
n caz de ruptur cu tabloul abdomenului acut, se intervine n scop
hemostatic i se exclude eventualitatea unei sarcini extrauterine.
B.Tratamentul tumorilor maligne
De oarece majoritatea cancerelor ovariene sunt epiteliale, tratamentul cancerului
ovarian va fi expus la acest capitol.
19.CANCERUL OVARIAN. TUMORILE EPITELIALE MALIGNE
A.Epidemiologie:
a) Sunt cele mai frecvente forme de cancer ovarian (peste 90% din cazuri);
b) n ordinea frecventei, dup tipul histologic ele sunt:
Chistadenocarcinomul seros (35-40%),
Carcinomul endometriod (15-25%),
Chistadenocarcinomul mucinos (6-10%),
231

c)
d)
e)
f)
g)

h)

Carcinomul cu celule clare (5%), tumora Brenner (1%).

Global, cancerele ovariene reprezint 4 % din toate cancerele i 5 % dintre
decesele prin cancer.
Riscul de a face cancer ovarian este de 1 din 70 de femei,
Riscul mortalitii prin cancer ovarian este de 1 la 100 (Yancik, 1993).
Cancerele ovariene epiteliale sunt frecvent depistate la femeile n menopauz,
media de vrst fiind de 61 de ani,
Rata de inciden (la 100.000 de femei) variaz:
16 la grupa de vrst 40-44 de ani,
57 la grupa 70-74 de ani. (Yancik, 1986)
Se consider c exist o predispoziie ereditar (10 %), n cadrul creia
riscul de a dezvolta un cancer ovarian este de 50 %

Fig. 42: Carcinomul ovarian

B.Factori de risc:
a) Factori hormonali:
Riscul de cancer ovarian crete cu numrul de ovulaii, epiteliul de
suprafa ovarian suferind repetate proliferri, rupturi i cicatrizri n cursul
fiecrui ciclu menstrual, existnd riscul potenial al unui proces reparator
anormal care poate degenera malign;
Rezult c toate situaiile care reduc numrul de ovulaii au efect protector:
-contracepia hormonal (risc relativ 0,75%),
-sarcina,
-ligatura tubar,
-histerectomia scad riscul de cancer ovarian (Hankinson, 1993);
Folosirea stimulentelor de ovulaie n tratamentul sterilitii mai mult de 12
cicluri crete de 2-3 ori riscul de cancer ovarian.
b) Factori de mediu: au efect favorizant:
Alimentaia bogat n carne,
Grsimi animale,
Consumul de alcool.
C.Evoluie:
232

a) Originea cancerului epitelial ovarian este n epiteliul intern al chistului ovarian;

b) La nceput se dezvolt vegetaii intrachistice, care vor prolifera n interiorul
chistului;
c) Dup ruperea capsulei chistului, celulele maligne ajung s disemineze n
cavitatea peritoneal;
d) Diseminarea cancerului epitelial ovarian are loc:
Cel mai frecvent:
-prin extensie direct la suprafeele seroase ale altor organe pelviene sau
-prin exfolierea de celule n cavitatea peritoneal cu implantri secundare;
Pe cale limfatic n ganglionii pelvieni i paraaortici n stadiile avansate,
apariia ascitei rezultnd din dezechilibrul dintre formarea si reabsorbia
lichidului peritoneal prin obstrucia limfaticelor diafragmului de ctre
trombii tumorali;
Diseminarea la distan este rar, mai frecvent afectnd:
-ficatul (48%),
-plmnul (38%),
-pleura (28%),
-pielea (5%).
D.Diagnosticul
a) Simptomatologia
Simptomele apar tardiv i sunt simptome de mprumut:
Meteorismul (71%),
Jen abdominal (52%),
Astenia (43%),
Polakiuria (33%),
Constipaia (21%),
Inapetena (20%),
Diareea (16%), fiind de obicei prezente cu cteva luni naintea
diagnosticrii cancerului.
b) Examenul clinic
Bolnava este:
-emaciat,
-cu abdomenul, destins, voluminos;
La examenul genital:
-se palpeaz mase tumorale pelviene neregulate,
-se palpeaz formaiuni nodulare n Douglas,
-se evideniaz prezena ascitei.
Afectarea altor organe: implicarea altor organe atrage atenia asupra unei
eventuale tumori ovariene i impune i consultul ginecologic
-sngerri uterine survenite la o femeie n menopauz,
-frecvente tromboze venoase profunde,
-descoperirea unei hidronefroze.
233

c) Examinri paraclinice
Examenul ecografic precizeaz:
-aspectul tumorilor ovariene,
-localizarea lor,
-volumul lor,
-localizarea bilateral a tumorilor,
-aspectul formaiunilor:
1. neomogene,
2. polichistice,
3. cu septuri groase i
4. cu excrescene papilare.
Examinarea Doppler aduce informaii asupra fluxului sanguin tumoral.
Uneori tumora ovarian este descoperit intraoperator, cu ocazia unei
complicaii:
-torsiune,
-ruptura tumorii,
-peritonit,
-hemoragie intern,
-ocluzie intestinal.
Markerii tumorali
-la bolnavele cu tumori ovariene s-au identificat antigeni de tip fetal, ca:
1. alfa-feto-proteine (AFP),
2. antigene carcino-embrionare (ACE) i
3. chiar antigeni specifici n chist-adenocarcinom (OCCA),
4. iar pentru monitorizarea rspunsului imunitar, interleukina 2.
-n practica clinic este curent folosit antigenul carcino-embrionar, CA 125
(valoare normal=35 U/ml), folosit n special pentru monitorizarea
eficienei terapeutice i a sesizrii recidivelor.
E.Stadializarea cancerului ovarian (FIGO)
Stadializarea FIGO, emis n 1975, este cea mai cunoscut.
a) Stadiul I = tumor limitat la ovare
I a = limitat la un singur ovar, fr ascit, cu capsula intact
I b = ambele ovare, fr ascit, capsula intact
I c = ambele ovare, ascit, capsula rupt;
b) Stadiul II = tumor la un ovar sau ambele, extins n pelvis
II a = afectarea uterului, trompelor, fr celule maligne n ascit
II b = afectarea altor organe pelvine, fr celule maligne n ascit
II c = ascit sau citologie pozitiv;
c) Stadiul III = tumor ovarian uni sau bilateral cu implante n pelvis i n
cavitatea peritoneal
III a = tumora ovarian i ganglioni limfatici microscopici
III b = tumor ovarian i ganglioni sub 2 cm
234

 III c = tumor ovarian i ganglioni peste 2 cm;

d) Stadiul IV = tumor ovarian i metastaze la distan (ficat, pleure).
F.Tratament
a) Stadiul I: tratamentul este chirurgical:
Histerectomie total cu anexectomie bilateral;
Anexectomia unilateral la femeile tinere, care doresc copii, n caz de
tumor:
-unic,
-ncapsulat,
-fr diseminri peritoneale,
-cu citologia peritoneal negativ,
-cu examen care histopatologic indic un grad de malignitate 1 sau 2 i
-exclude carcinomul cu celule clare.
n caz de sarcin, dup natere intervenia se va radicaliza, riscul de
recidiv n ovarul contralateral fiind de 20%.
b) Stadiile avansate
Tratamentul este histerectomia total cu anexectomie bilateral i o
citoreducie tumoral cu ndeprtarea tuturor leziunilor i a diseminrilor
evidente.
Chimioterapia este obligatorie, preparatele indicate fiind compuii de
platin:
-durata tratamentului este sub forma a 68 cicluri ;
-chimioterapia intraperitoneal nu a dat rezultatele ateptate i este grevat
de complicaiile aplicrii cateterului.
G.Recidivele
a) Recidivele necesit continuarea chimioterapiei.
b) Dac recidiva apare n primele 6 luni de la tratamentul iniial, semnific o
evoluie agresiv i necesit asocierea citostaticelor la compuii de platin.
c) Daca recidiva apare la peste 6 luni, tumora este chimio-sensibil i se repet
regimul de tratament iniial.
d) Recidivele de mici dimensiuni i bine localizate, care apar dup un interval
liber mai mare de 6 luni, se preteaz la chirurgie secundar.
e) Creterea CA 125 precede cu 3-9 luni apariia leziunilor macroscopice;
f) Pentru leziunile mici sub 1-2 cm, evideniate la computer tomograf se
temporizeaz chimioterapia pn cnd acestea ajung la 5 cm.
H.Dispensarizarea post terapeutica
a) Pentru stadiile I si II:
Controalele se fac la 3 luni timp de 2 ani, dup care se efectueaz la 6 luni;
Se face:
-examenul clinic,
-dozarea CA125,
235

-la 6 luni o ecografie endovaginal;

Dac CA 125 crete, se indic i o tomografie computerizata la 6 luni.
b) Stadiile III i IV cu remisiune clinic i imagistica complet dup 6 cicluri de
chimioterapie vor fi supravegheate ca i stadiile I i II.
I.Prognosticul cancerului epitelial
a) Este foarte rezervat si este influenat de o serie de factori printre care:
Stadiul bolii,
Gradul de malignitate,
Tipul histologic de carcinom cu celule clare.
b) Apariia unor complicaii intestinale ocluzive adaug un element prognostic
nefavorabil, cu o mortalitate de 10-15%, iar intervenia chirurgical nu aduce
nici un beneficiu clinic la 35% din bolnave.
c) Antigenului CA 125 i se acord rolul unui factor de prognostic independent
determinat preoperator, cu valoare predictiv asupra interveniei chirurgicale,
corelat cu stadiul tumoral i tipul histologic.
Valori sub 500 U/ml recomand chirurgia de citoreducie;
Peste aceste valori, ansele chirugicale sunt limitate.

236

XIII. PATOLOGIA SNULUI

Patologia snului cuprinde patologia netumoral, displaziile, tumorile benigne i
tumorile maligne.
1.SEMIOLOGIA AFECIUNILOR MAMARE
A.Simptomele n afeciunile mamare sunt de cele mai multe ori nespecifice, o
specificitate relativ prezentnd patologia tumoral (cancerul de sn n mod
particular).
B.Durerea
a) Este frecvent n tulburrile funcionale;
b) Este influenat de ciclul menstrual;
c) n mod obinuit, intensitatea durerii nu este influenat de gradul leziunii
locale;
d) Este de obicei:
Bilateral,
Localizat sau difuz,
Cu intensitate variabil de la senzaia de tensiune dureroas (mastodinie)
pn la dureri intense;
e) De obicei iradiaz n axil, umr i bra.
C.Scurgerile mamelonare
Sunt clasificate n hemoragice sau nehemoragice:
a) Scurgerile hemoragice au indicaie chirurgical chiar dac citologia este
benign, deoarece n 10 % dintre cazuri poate fi unicul simptom al unei leziuni
galactoforice maligne, n situ sau invaziv.
b) Scurgerile nehemoragice:
Pot fi clare sau de culoare verzuie,
Impun examinarea citologic.
n caz de citologie normal, examinarea se completeaz cu galactografia
pentru a vizualiza anatomia canalelor galactofore.
D.Nodulul chistic, uni sau bilateral
a) Diagnosticul sugerat de simptomatologie trebuie documentat prin:
Mamografie,
Ecografie,
Puncie biopsic.
b) Dac are coninut sanguinolent, se recurge la intervenia chirurgical;
c) Dac are coninut clar, se face examenul citologic;
d) Intervenia chirurgical se impune i n caz de:
Citologie suspect,
237

 Vegetaii intrachistice evideniate ecografic sau radiologic;

e) O atitudine conservatoare se poate aplica n caz de chiste cu coninut clar, care
nu cresc de volum i prezint citologie negativ la femeia n menopauz,
deoarece ele regreseaz n majoritatea cazurilor (Hedon).
E.Nodulul solid, unic
a) Atitudinea fa de nodulul solid unic este nuanat dup:
Vrsta pacientei,
Caracterele imaginii mamografice:
-opacitate,
-omogenitate,
-gradul de delimitare,
-regularitatea nodulului.
b) Nodulul bine delimitat, omogen i cu contur regulat este de obicei un adenofibrom,
c) Cel inomogen i difuz cu contur neregulat este o leziune suspect de malignitate.

2.EXPLORAREA PARACLINIC A SNULUI

A.Mamografia
a) Este examinarea radiologic a snului i permite:
Evidenierea:
-opacifierilor,
-calcifierilor,
-caracterelor de benignitate i malignitate;
Diagnosticul pn n 80% a carcinoamelor mamare.
b) Semne care pledeaz pentru natura benign a leziunilor sunt: opacitate
Omogen,
Nodular,
Regulat,
Bine delimitat,
Cu contur liniar.
c) Pentru malignitate pledeaz opacitatea:
Dens,
Difuz delimitat,
Cu contur neregulat, dinat, dantelat,
Cu microcalcifieri fine, dezordonate,
Cu haloul peritumoral,
Cu edemul prilor moi.
B.Galactografia
a) Se realizeaz prin introducerea unei substane de contrast n canalul galactofor,
obinndu-se imaginea detaliat a ramificaiilor sale;
b) Pe imaginea radiologic se sesizeaz:
238

Zone mute,
Deformarea canalelor,
Obstacole sau
Alte anomalii.

C.Termografia
Termografia este examinarea n infrarou a snului, intensificarea circulaiei
sanguine din cadrul procesului tumoral evideniindu-se prin fotografiere.
D.Examenul ecografic
a) n anumite condiii, esutul mamar modificat (mastozic) permite evidenierea
formaiunilor tumorale, solide sau lichide, dar este mai puin ilustrativ n
modificrile esutului adipos i conjunctiv;
b) Exist semne i criterii de benignitate i malignitate, iar incertitudinile se
traneaz prin mamografie.
E.Examenul citologic al secreiei mamelonare
a) Aceast examinare evideniaz atipii celulare ale celulelor de descuamaie cu
un indice de depistare de 80% i este considerat un diagnostic de suspiciune;
n prezena rezultatului negativ, se recurge la examenul histopatologic al
leziunii tumorale pentru a exclude un cancer in situ.
b) Examenul citologic prin puncie aspirativ
Formaiunea tumoral este localizat n prealabil prin examen radiologic
sau ecografic i se procedeaz la puncie transcutanat i aspiraia
lichidului, care va fi examinat pentru atipii celulare.
Metoda permite diagnosticul n 90 % din cazuri, iar rezultatul negativ se
completeaz prin examen histopatologic.
F.Excizia sectorial cu examenul anatomopatologic instantaneu
Excizia sectorial va cuprinde formaiunea tumoral i esut sntos, care va fi
examinat anatomopatologic pentru stabilirea exact a diagnosticului i extinderii
interveniei.
3.PATOLOGIA NETUMORAL A SNULUI
A.Inflamaiile acute
a) Abcesul acut
Inflamaiile acute (mastitele):
-survin de obicei n cursul luziei prin infecie cu stafilococi cu poarta de
intrare prin ragadele mamelonare,
-intereseaz esuturile snului, realiznd abcese.
Simptomele sunt:
-alterarea strii generale,
-febr septic,
239

-frison,
-tumefacia snului,
-durere local,
-eritem sectorial cu vrful la mamelon,
-limfangit i adenopatie axilar.
Evoluia este spre abces, un abces multilocular localizat subareolar,
interlobular sau intralobular.
Profilaxia se face prin:
-meninerea unei igiene riguroase a mamelonului i a alptrii,
-tratarea ragadelor cu glicerin boricat sau vaselin boricat 3% sau
unguente cu antibiotice.
Tratamentul:
-este antibiotic i antiinflamator n stadiul acut incipient,
-const din incizie radiar i drenaj n caz de abces constituit.
b) Tromboflebita superficial a snului
Tromboflebita superficial a snului sau boala Mondor este astzi o
eventualitate rar de tromboflebit cu:
-un traseu venos de civa centimetri, indurat,
-retracie tisular,
-sensibilitate marcat.
Tratamentul se face cu:
-antiinflamatorii,
-antialgice,
-unguente cu heparin.
B.Inflamaiile cronice
Inflamaiile cronice sunt generate de cronicizarea unui abces acut, survenind n
luzie sau n afara ei.
a) Abcesul cronic
Apare frecvent n menopauz, fr un episod acut zgomotos, de multe ori
nesesizat;
n sn se palpeaz:
-o induraie sau o formaiune elastic, mai greu de delimitat,
-nsoit uneori de adenopatie.

Diagnosticul exact al naturii leziunii se face prin examen histopatologic.

b) Galactocelul
Galactocelul este o colecie de lapte restant n sn, de obicei la ablactarea
sugarului.
n sn se palpeaz o tumefacie nedureroas, fr semne de retracie local
sau adenopatie, la compresiunea ei eliminndu-se lapte.
Tratamentul se face prin excizia formaiunii.
c) Tuberculoza mamar

240

 Este o leziune primar sau secundar unei tuberculoze i este rar ntlnit n
practic.
Clinic:
-se prezint:
1. sub forma unui nodul
2. sau difuz, cu retracie tegumentar;
-evolueaz de regul spre abcedare spontan;
Diagnosticul diferenial cu cancerul de sn se face histopatologic.
d) Sifilisul mamar
Leziunile sifilitice ale snului pot surveni n orice stadiu evolutiv;
Se prezint sub form de:
-mastit sifilitic, nodular sau difuz sau
-gom, o formaiune dur care se ramolete i se ulcereaz.
Diagnosticul se precizeaz anatomo-patologic.
e) Mastita cu plasmocite (perigalactoforita superficial Ewing)
Se manifest prin apariia unei zone:
-congestive,
-dure,
-localizate perimamelonar,
-cu edem i retracie mamelonar;
Duce de regul la confuzia cu cancerul mamar;
Diagnosticul se precizeaz prin examen histopatologic
C.Mastodinia
a) Mastodinia se definete ca senzaia de tensiune dureroas n sn;
b) De obicei afectarea snilor este bilateral;
c) Cauza cea mai frecvent este hiperestrogenia.
d) Simptomatologia este dominat de durerea din sn, sectorial sau extins la
ntreaga mamel, cu iradiere n umr.
e) La examenul local:
Nu se evideniaz modificri palpabile;
Dac se asociaz mastoza, n sn se palpeaz focare nodulare dureroase, dar
simptomatologia este periodic, ritmat de fazele ciclului menstrual.
f) Evoluia este benign, dar trenant, de durat, i creeaz un disconfort
important.
4.STRILE DISPLAZICE ALE SNULUI
Displaziile mamare sunt leziuni benigne ale snului i se prezint sub forma de
noduli, chiste sau placarde.
A.Displazia nodular
a) Displazia nodular se prezint sub forma micro sau macronodular
Displazia micronodular:
241

-are ca simptom durerea localizat n cadranele supero-externe;

-la palpare se evideniaz dilatri discrete n lobulii glandei, pn la 0,2-0,5
cm, care sunt evideniabile ecografic sau la mamografie;
Displazia macronodular este frecvent fibro-chistic, cu noduli:
-ntre 0,5-2 cm,
-dureroi,
-predominant localizai n cadranul supero-extern.
b) Tratament
Displazia nodular a snului este considerat urmarea unui dezechilibru
hormonal, iar tratamentul se face cu progestative;
Se administreaz 5 mg/zi (Lynestrenol, Orgametril, Duphaston) ntre zilele
15-25 de ciclu, sau
Se fac aplicaii locale de creme sau geluri cu progesteron timp de 2-3
cicluri;
c) Posibilitatea degenerrii maligne este acceptat n 1-3 % dintre cazuri.
B.Mastopatia fibro-chistic (mastoza fibrochistic, mastoza cronic Reclus)
a) Factorul etiologic principal n mastoza fibrochistic este considerat
dezechilibrul estro-progestativ, respectiv hiperestrogenia.
b) Leziunile anatomice sunt polimorfe, elementul de baz fiind hiperplazia
epitelial i conjunctiv, difuz sau n placarde, a parenchimului glandei.
c) Din punct de vedere histologic, mastoza sclerochistic prezint asocierea mai
multor tipuri de leziuni:
Chiste de dimensiuni diferite,
O adenoz corespunztoare unei multiplicri a lobulilor,
O hiperplazie epitelial la nivelul lobulilor i al canalelor galactofore,
Un proces de fibroz (Hedon), ceea ce explic i polimorfismul
simptomatic.
b) Boala se manifest la femeia sub 30 de ani sau la premenopauz, fiind frecvent
bilateral.
c) Tabloul clinic este polimorf, prezentnd:
Dureri,
Scurgeri mamelonare,
Tumefierea snului.
d) Durerea:
Este localizat la gland,
Este bilateral,
Nu iradiaz,
Se accentueaz premenstrual,
Cedeaz dup menstruaie;
Frecvent pacienta prezint asociat sindrom premenstrual:
-greuri,
242

e)

f)

g)
h)

i)

j)

k)

-stare general alterat,

-lipotimie,
-polakiurie,
-disurie.
Scurgerile mamelonare:
Sunt prezente la sfritul ciclului,
Sunt seroase,
Sunt n cantitate redus.
Tumefierea snului este:
Difuz sau circumscris,
Pseudo-tumoral:
-chist solitar,
-bine delimitat,
-mobil,
-mai frecvent n snul stng,
-fr adenopatie.
Uneori se adaug simptome inflamatorii i semne celsiene;
Puncia chistului furnizeaz un lichid sero-citrin, cu bacteriologia i
citologia negativ.
Boala Reclus se caracterizeaz prin prezena mai multor formaiuni nodulare,
de mrime diferit;
Mastoza pseudo-tumoral (boala Schimmelbusch) se prezint ca o mas
tumoral:
Unic,
Cu contur policiclic,
Dureroas,
Cu oscilaii de consisten dup fazele ciclului.
Diagnosticul se face pe baza:
Simptomatologiei clinice,
A examenului obiectiv,
Completate cu:
-examinarea ecografic,
-mamografie i
-puncia-biopsie;
Diagnosticul diferenial se face prin mamografie i biopsie cu:
Mastita cronic,
Galactocelul,
Tuberculoza,
Fibro-adenomul mamar,
Cancerul de sn.
Evoluia bolii este trenant, capricioas, cu acutizri i remisiuni, dup fazele
ciclului;
243

l) Exist posibilitatea coexistenei cu leziunile canceroase sau a degenerescenei

maligne.
m) Tratamentul
Tratamentul este conservativ la femeile tinere i se face cu progestative
pentru corectarea echilibrului hormonal ;
n caz de suspiciune de degenerare malign sau n caz de placarde
mastozice bine delimitate se practic sectorectomia.
C.Chistul mamar solitar
a) Chistul solitar este rezultatul unei displazii similare cu cea din mastoza
sclerochistic;
b) Se prezint clinic izolat n glanda mamar, putnd coexista cu aceasta;
c) Formaiunea este:
Localizat intraglandular,
Bine delimitat,
Sensibil la palpare,
Fr aderene la structurile anatomice din jur.
d) Tratamentul este chirurgical prin sectorectomie.
5.TUMORILE BENIGNE ALE SNULUI
Tumorile benigne ale snului se clasific dup structura histologic.
A.Tumori conjunctive
a) Tumorile conjunctive ale snului sunt tumori rare;
b) Se prezint sub form de:
Fibroame,
Lipoame,
Angioame,
Mioame,
Mixoame,
Condroame.
b) Sunt tumori:
De dimensiuni reduse,
Bine delimitate,
Mobile,
Neaderente de esuturile de vecintate,
Nedureroase,
Nensoite de adenopatie satelit.
c) Tratamentul este chirurgical.
B.Tumori epiteliale

244

Adenomul mamar poate fi uor confundat cu adenofibromul, diferenierea ntre

ele fcndu-se histopatologic.
C.Tumori mixte conjunctiv-epiteliale. Adenofibromul
a) Are n structura histologic fibre conjunctive care circumscriu structuri
epiteliale.
b) Morfopatologie, este o tumor:
De volum variabil,
Frecvent lobulat,
Bine delimitat,
Pe seciune este de culoare alb;
c) Este cea mai frecvent tumor de sn.
d) Adenofibromul mamar are mai multe varieti:
Adenofibromul intra-canalicular:
-este o tumor mare, care crete n interiorul canalelor galactofore;
-prezint zone de necroz, din cauza crora scurgerile mamelonare sunt
sanguinolente;
-tumora, de multe ori asimptomatic, apare la femei ntre 20 i 35 de ani;
-este o tumoare:
1. neted,
2. mobil,
3. nedureroas,
4. nu prezint adenopatie satelit;
-evoluia este lent;
-tratamentul chirurgical;
Adenofibromul peri-canalicular: fibrele conjunctive sunt dispuse n jurul
cavitii epiteliale a acinilor glandulari
Adeno-fibro-mixomul sau tumora Phylloides:
-este o tumor fibro-epitelial care provine frecvent dintr-un fibroadenom;
-histologic se evideniaz n masa tumorii chiste variabile ca dimensiuni,
coninnd formaiuni polipoide.
b) Evoluie:
Tumora crete rapid,
Este neregulat,
Devine compresiv,
Cauzeaz ulceraii nsoite de fenomene inflamatorii.
Evoluia tumorii este lent, dar are potenial de transformare malign
c) Tratamentul este chirurgical.
D.Alte tumori
a) Tumorile vegetante intracanaliculare:
Sunt tumori rare i se mai numesc epitelioame dendritice papilare;
245

 Se caracterizeaz prin prezena vegetaiilor arborescente

canalelor galactofore, pline cu lichid sanguinolent;
Tumora apare la femei cu vrsta ntre 30 i 50 de ani;
Tumora este difuz,
Glanda mamar:
-este dureroas la palpare,
-prezint scurgeri mamelonare sanguinolente,
-nu este nsoit de adenopatie axilar.
Tumora se poate maligniza, situaie n care:
-crete de volum,
-apare adenopatia axilar.
Diagnosticul de certitudine se face prin biopsie.
Tratamentul este chirurgical prin rezecie sectorial.
b) Tumorile vasculare pot fi:
Angioame, care se dezvolt n stroma adipoas a glandei;
Endotelioame, care provin din endoteliul vascular;
Tratamentul este chirurgical: rezecie sectorial.
c) Tumori cu esuturi heterotopice:
Sunt rare, de obicei osteoame i chondroame;
Se evideniaz prin:
-palpare,
-ecografie,
-mamografie.
Tratamentul este chirurgical (rezecia sectorial).

n lumenul

6.CANCERUL DE SN
A.Epidemiologie:
a) Cancerul mamar este cancerul cel mai des diagnosticat la femeie;
b) n SUA se consider c riscul de a face cancer mamar n cursul vieii este de
12,2% = 1 femeie din 8 (Hankey 1993);
c) n Frana, 20% din mortalitatea prin cancer este prin cancer mamar;
d) n Romnia:
Riscul este apreciat de 1 la 10 femei,
Riscul de mortalitate prin cancer mamar este de 3,6% (1 din 286 de femei).
e) Variabilitatea geografic a mortalitii prin cancer de sn este ntre 8/100.000
de femei, 40 n Nordul Europei, 28 n Frana. (Hedon)
f) Incidena crete de-a lungul vieii cu vrsta, fiind maxim ntre 40 i 50 de ani.
B.Factori de risc:
a) Sexul, cancerul de sn este predominant feminin, proporia fiind 100/1 fa de
brbai;
b) Vrsta:
246

c)
d)

e)

f)
g)

h)
i)

Riscul de cancer mamar crete cu vrsta,

Incidena maxim este ntre 40 i 50 de ani,

Riscul anual este de 1/5900 la 30 de ani i 1/290 la 80 de ani;

Nutriionali: risc crescut n caz de alimentaie bogat n grsimi i proteine
animale;
Tratamentele hormonale:
n special contracepia oral are efect protector n cancerul de endometru i
ovar, dar nu este demonstrat acest efect la cel de sn;
Studii numeroase nu au demonstrat o cretere a incidenei cancerului de sn
dup contracepia oral (Hedon, Rochard);
Ideea c efectul hormonal este de a releva mai devreme cancerul de sn este
compensat de ritmicitatea dispensarizrii utilizatoarelor de contracepie,
ceea ce face diagnosticul precoce;
n ce privete terapia hormonal de substituie, se consider c utilizarea sa
prelungit crete riscul cancerului de sn;
Riscul genetic:
Se consider c riscul n caz de cancer de sn la o rud de gradul 1 este de
15%;
Formele ereditare (asociere sn-ovar, sindrom Li-Fraumeni = cancer rar,
mezenchimal i epitelial, cu diseminri multiple) reprezint 4% din
cancerele de sn;
Pubertatea precoce i menopauza tardiv;
Nuliparitatea: au efect protector
Sarcinile la vrste tinere (sub 20 de ani),
Alptarea;
Factori de mediu: expunerea la radiaii ionizante (terapeutic, profesional,
accidental) are efect cancerigen, cu att mai mult cu ct expunerea are loc la
vrste mai tinere i are durata mai mare;
Afeciunile benigne proliferative ale snului:
Papiloame: risc de 1,5-2 ori mai mare dect n populaia general,
Hiperplazia ductal: risc crescut de 4-5 ori,
n caz de cancer in situ lobular, riscul de a dezvolta cancer este de 8-10 ori
mai mare.

C.Anatomie patologic
Se consider c exist dou forme de cancer de sn (cancerul in situ, neinvaziv i
cancerul invaziv), entiti greu de difereniat, diferenierea fcndu-se frecvent pe
piesele recoltate intra-operator i nu clinic.
D.Cancerul de sn in situ
a) Acest tip de cancer se mparte, dup localizare, n:
Cancer ductal in situ i
Cancerul lobular in situ.
247

b) Este o proliferare de celule epiteliale neoplazice n ductele mamare i n lobuli,

fr a trece de membrana bazal.
c) n general se depisteaz mai frecvent cancerul ductal in situ, considerat de
altfel o etap ntre hiperplazia ductal atipic i carcinomul invaziv;
d) Cancerul lobular este mai greu de diagnosticat, fiind de 6 ori mai rar.
e) Diagnosticul
Tabloul clinic este polimorf, simptomatologia fiind nespecific:
-tumor mamar palpabil,
-prezena scurgerilor mamelonare,
-boala Paget a mamelonului;
Frecvent diagnosticul de cancer in situ se face dup intervenia chirurgical,
pe piese anatomo-patologice.
Nu exist simptomatologie specific pentru cancerul in situ lobular,
diagnosticul fcndu-se histopatologic.
Diagnosticul paraclinic
-mamografia:
1. evideniaz microcalcifieri: I.liniare sau II.fine, III.granulare,
IV.organizate n cuiburi,
2. n 15-20 % din cazuri repetarea examinrii prezentnd semne de
cancer, predominant in situ;
-biopsia diagnostic se face prin puncie ghidat ecografic sau radiologic,
iar nainte de extragerea acului se introduce un fir metalic, care rmne ghid
pentru intervenia chirurgical, excizia fcndu-se cu 2 cm n esut sntos,
pentru siguran n cazul recidivei.
Tratamentul
-tratamentul cancerului de sn in situ este:
1. chirurgical,
2. conservativ sau
3. radical;
-tumorile cu dimensiuni sub 4 cm i care au marginile negative la examenul
microscopic se trateaz prin excizie larg i radioterapie;
-cele cu dimensiuni peste 4 cm sau cu marginile pozitive la examenul
microscopic se trateaz prin mastectomie;
-clasic, n cancerele in situ se practic mastectomia, care are rata de
supravieuire la 7 ani de 98%, dup unii autori, fa de 84% n caz de
tratament conservator;
-radioterapia:
1. aduce un aport limitat,
2. motiv de controvers i
3. este folosit pentru ameliorarea controlului local, rata de recidiv fiind
mai redus la cazurile la care s-a completat tratamentul chirurgical cu
radioterapie;
-eficiena tratamentului cu Tamoxifen n cancerul mamar in situ este n curs
de evaluare.
248

E.Cancerul invaziv. Anatomie patologic

a) Din punct de vedere anatomo-patologic:

Cancerul de sn este predominant adeno-carcinom,

Se dezvolt n ductele terminale ale glandei mamare;

b) Din punct de vedere histologic sunt mai frecvente urmtoarele
adenocarcinoame:
Carcinomul ductal invaziv:
-reprezint 75% dintre cancerele mamare;
-clinic se prezint sub forma unei tumori:
1. dure,
2. fibroase,
3. albe-cenuii pe seciune,
4. care d metastaze n ganglionii axilari i
5. la distan n I.plmn, II.ficat, III.creier i IV.oase.
-evolueaz rapid; prognosticul fiind rezervat.
Carcinomul lobular invaziv:
-reprezint 5-10% dintre cancerele snului;
-clinic:
1. este o induraie imprecis delimitat n sn,
2. are metastaze ganglionare n axil,
3. iar la distan I.n meninge i II.seroase;
-prognosticul este rezervat.
Carcinomul medular:
-reprezint 5-7% dintre cancerele de sn;
-este o tumor bine delimitat;
-microscopic:
1. celule cu nuclei slab difereniai,
2. infiltraie intens cu I.limfocite mici i II.celule plasmatice;
-prognosticul este favorabil.
Carcinomul tubular:
-reprezint 2% dintre cancerele de sn;
-metastazele ganglionare i la distan sunt rare,
-evoluia este mai lent dect n formele anterioare,
-prognosticul este favorabil.
Carcinomul coloid sau mucipar:
-se ntlnete cu frecvena de 3% ntre cancerele snului;
-clinic este o tumor:
1. cu acumulare de mucin extracelular,
2. care are tendina de a crete n volum.
-aceast form histologic de cancer de sn are un prognostic favorabil, rata de
mortalitate fiind de 0,38 n comparaie cu carcinomul ductal invaziv.
F.Forme particulare de cancer de sn
249

a) Boala Paget
Boala Paget reprezint 1-4% dintre cancerele snului;
Clinic se prezint ca o leziune:
-de tip eczematos la nivelul mamelonului,
-cu evoluie ndelungat;
-cu simptomatologia reprezentat prin:
1. senzaie de arsur,
2. secreie local i
3. scurgeri mamelonare,
-cu o tumor palpabil submamelonar, prezent n 2/3 din cazuri.
Diagnosticul se face prin biopsia leziunii mamelonare;
Prognosticul este influenat de caracterele histologice ale tumorii mamare.
b) Cancerul mamar inflamator sau mastita carcinomatoas
Tabloul clinic este dominat de aspectul inflamator de tip mastitic:
-semne celsiene,
-leziune de tip erizipeloid,
-sn dur i sensibil,
-tegumente cu aspect de coaj de portocal,
-adenopatie axilar i supraclavicular cu ganglioni:
1. fixai,
2. grupai n blocuri,
-cu metastaze la distan.
Diagnosticul clinic se confirm histologic prin biopsie cutanat: celule
maligne nedifereniate localizate n vasele limfatice, care produc o
limfangit obstructiv.
Prognosticul este rezervat.
G.Clasificarea TNM a cancerului de sn
a) Tumora (T)
TX = tumora nu poate fi evaluat
T0 = tumora nu se palpeaz
Tis = tumor in situ
T1 = tumora cu 2 cm
T2 = tumora mai mare de 2 cm, dar nu mai mare de 5 cm
T3 = tumor peste 5 cm
T4 = tumor extins la piele sau peretele toracic, indiferent de mrimea ei,
inclusiv mastita carcinomatoas;
b) Ganglionii limfatici regionali (N)
NX = ganglionii nu pot fi evaluai
N0 = fr metastaze regionale
N 1 = metastaze n ganglionii axilari homolaterali, mobili

250

 N 2 = metastaze n ganglionii limfatici axilari homolaterali fixai ntre ei

sau de alte structuri
N3 = metastaze n ganglionii limfatici mamari interni homolaterali;
c) Metastaze la distan (M)
MX = metastazele nu pot fi evaluate
M0 = fr metastaze la distan
M1 = metastaze la distan prezente.
H.Stadializarea TNM a cancerului de sn:
a) Stadiul 0: Tis N0M0;
b) Stadiul I: T1N0M0;
c) Stadiul IIa:
T0N1M0
T1N1M0
T2N0M0;
d) Stadiul IIb:
T2N1M0
T3N0M0;
e) Stadiul IIIa:
T0N2M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N1,2M0;
f) Stadiul IIIb:
T4 orice NM0
Oricare TN3M0;
g) Stadiul IV: oricare Toricare N M1.
I.Diagnostic
a) Anamneza
Anamneza evalueaz riscul de cancer al pacientei, interesndu-ne:
-vrsta menarhei,
-sarcini,
-avorturi,
-durata alptrii,
-vrsta instalrii menopauzei,
-contracepie hormonal,
-terapie estrogenic de substituie,
-istoria familial de cancer mamar, n special la rude de gradul I (mam,
sor).
Stabilim i data apariiei unor simptome mamare:
-mastodinie,
251

-dureri n sn,
-scurgeri mamelonare.
b) Examenul clinic
Inspecia:
-se face cu pacienta n ortostatism,
-se urmresc:
1. eventualele modificri de volum,
2. modificri ale mameloanelor,
3. leziuni,
4. eroziuni,
5. secreii,
6. aspectul pielii (I.edemul, II.congestia, III.circulaia venoas, IV.
retracia).

Palparea:
-se face:
1. n ortostatism i apoi
2. n decubit dorsal, cu braul sub cap;
-se palpeaz sistematic snul, cadran cu cadran, prin micri rotatorii,
comprimnd uor glanda spre peretele toracic i apreciind:
1. gradul de mobilizare i
2. eventuala fixare de piele sau de perete;
-nodulii depistai se noteaz cu dimensiunile apreciate n cm; n continuare
se palpeaz:
1. fosetele supra i subclaviculare i apoi
2. axilele,
-evideniind:
1. adenopatiile,
2. relaia ntre ganglioni i
3. ntre ganglioni i esuturile nvecinate.
c) Examinri paraclinice
Mamografia
-mamografia permite precizarea formei unui nodul
1. aspectul n stea sau
2. cu contur nedefinit plednd pentru malignitate;
-se mai pot vizualiza:
1. calcifieri ale glandei,
2. eventuali ganglioni.
Ecografia mamar
-ecografia mamar nu are utilitatea celei ginecologice i obstetricale, multe
din leziunile suspecte neavnd imagine interpretabil;
-utilitatea practic a examenului ecografic se afirm la:
1. diferenierea ntre formaiunile solide i cele chistice i
2. n ghidarea punciei.
Puncia aspirativ
252

-puncia aspirativ se face pentru a diferenia o formaiune chistic de una

solid;
-n cazul formaiunilor chistice benigne, lichidul extras este serocitrin sau
lactescent;
-lichidul cu snge sau hemoragic se examineaz citologic;
-chistele pot fi golite de coninutul lichid, iar introducnd aer se poate
efectua examenul radiologic, evideniind sau nu vegetaii intrachistice;
-aspirnd n cazul punciei unei formaiuni solide se pot obine eantioane
de esut care se examineaz histo-patologic.
Puncia biopsic cu ac gros
-puncia biopsic efectuat cu un ac gros permite obinerea unui fragment
de esut i faciliteaz diferenierea ntre leziunile in situ i cele invazive;
-n caz de rezultat negativ se procedeaz la biopsie chirurgical clasic.
Biopsia mamar
-biopsia mamar se execut considernd tumora ca fiind malign;
-inciziile se fac arcuat, paralel cu conturul areolei mamare, cu excepia
cadranelor parasternale, unde incizia se face radiar;
-biopsia este:
1. incizional, cnd se preleveaz o cantitate redus de esut, sau
2. excizional, cnd se preleveaz tumora cu 1 cm din esutul sntos
pentru siguran;
-pe ct posibil, se respect aspectul natural al snului, din considerente
estetice.
J.Tratamentul
a) Tratamentul chirurgical const n:
Mastectomie (sectorectomie n stadiile incipiente),
Cu ndeprtarea fasciei pectorale,
Asociat cu adenectomie axilar.
b) Iradierea post operatorie are ca scop:
Reducerea ratei de recidiv loco-regional (scdere cu 65%),
mbuntirea ratei de supravieuire.
c) Chimioterapia adjuvant:
Se face cu ciclofosfamid, metotrexat i 5-fluorouracil n 6 sau 12 cure
anual;
La pacientele fr adenopatie, chimioterapia cu metrotrexat, 5-fluorouracil
i leucovorin crete supravieuirea la 7 ani de la 62% (fr chimioterapie) la
76%;
Dac tumora are receptori estrogenici, un efect favorabil are tratamentul cu
Tamoxifen, care crete rata de supravieuire global la 5 ani la 93%.
d) Tratamentul n mastita carcinomatoas se face urmnd algoritmul
chimioterapie de inducie-tratament chirurgical-chimioterapie adjuvant i
radioterapie.
253

e) Dispensarizarea cazurilor:
Prima mamografie de control se face la 6 luni dup tratament i se repet
anual;
Controalele periodice se fac la 4 luni n primii 2 ani,
-la 6 luni ntre 3 i 5 ani,
-apoi anual.
f) Cancerul de sn diagnosticat n cursul sarcinii se ntlnete cu o frecven de
2/10.000 de sarcini i se trateaz n principiu la fel ca n afara sarcinii, cu
temporizarea chimioterapiei i radioterapiei pn dup momentul naterii.

254

XIV. TULBURRI DE STATIC UTERIN

1.CLASIFICARE
Modificrile de static uterin se clasific n:
A.Deviaii uterine
B.Prolapsul pelvi-genital

2. DEVIAIILE UTERINE
A.Uterul prezint n mod fiziologic dou angulaii:

Fig. 43: Uterul n poziie fiziologic

a) Unghiul de versiune:
Este format ntre axul uterului i axul vaginului;
El se poate modifica:
-n sens anterior = anteversie,
-n sens posterior = retroversie sau
-lateral = lateroversie.
b) Unghiul de flexiune:
Format ntre axul corpului uterin i cel al colului;
Se poate modifica:
-anterior = anteflexie,
-posterior = retroflexie i
-lateral = lateroflexie.
B.n mod normal, uterul se gsete n anteversie-flexie.
C.Ca frecven predomin deviaiile n plan sagital (anterior sau posterior), cele
mai frecvente i manifeste clinic fiind retro-deviaiile;
D.Din punct de vedre etiologic, deviaiile uterine se mpart n congenitale i
dobndite.
255

E.Retrodeviaiile uterine

Fig. 44: Uter n retroversie-flexie

a) Frecvena retrodeviaiilor uterine este de 20%;
b) Retrodeviaiile congenitale:
Se datoresc insuficientei maturizri a uterului, asociindu-se de regul cu
hipoplazia uterin;
Se manifest clinic prin:
-infertilitate,
-avort habitual, la vrste de sarcin progresiv crescute, avortul fiind produs
prin imaturitatea adaptativ la coninutul uterin sau prin insuficient
contenie cervical (incompetena cervical).
c) Retrodeviaiile uterine dobndite pot fi mobile sau fixate.
Retrodeviaiile mobile:
-au cel mai frecvent cauze obstetricale:
1. dilacerri,
2. lrgirea hiatusului uro-genital;
3. un sindrom particular este sindromul Allen-Masters, produs prin
rupturi traumatice n ligamentele largi, produse de nateri laborioase,
care se manifest prin I.mobilitate exagerat i dureroas a colului
uterin, II.dispareunie i III.congestie pelvian;
-alte cauze sunt cele endocrine, prin relaxarea elementelor de fixare a
uterului n cadrul tabloului clinic al reducerii estrogenilor n menopauz.
Retrodeviaiile fixate au ca i cauze:
-cauze infecioase (1.peritonite, 2.celulite pelviene),
-endometrioza,
-tumori benigne sau maligne.
d) Modificarea poziiei uterului produce:
Staz venoas,
Varice pelviene,
Sindrom algic pelvian,
Distrofie ovarian,
Dificulti n drenarea fluxului menstrual cu dismenoree;
e) n caz de sarcin poate mpiedica creterea uterului spre cavitatea abdominal
prin ncarcerarea pelvian a uterului gravid, urmat de avort.
256

f) Simptomatologia
Formele mobile de retrodeviaie:
-sunt de multe ori asimptomatice
-sau prezint n diverse grade:
1. lombalgii,
2. dismenoree i
3. hipermenoree.
n formele fixate predomin:
-simptomele afeciunii cauzale (1.infecie, 2.endometrioz, 3.tumori) i
-simptome generale (1.senzaie de greutate n pelvis, 2.dismenoree,
3.dispareunie, 4.hipermenoree i 5.dismenoree).
f) Diagnosticul
Diagnosticul se face relativ uor prin examenul ginecologic; n retroversieflexie:
-colul privete spre simfiz,
-fundul de sac vaginal posterior este ters,
-tueul lmurete:
1. poziia uterului i
2. gradul lui de fixare.
Examinarea ecografic permite evaluarea relaiei uterului cu organele
nvecinate i diagnosticul exact al poziiei.
g) Tratamentul
n retrodeviaiile mobile, tratamentul:
-este conservativ de principiu, prin balneo-fizio terapie;
-este mai rar chirurgical, de refacere a planeului pelvian.
n retrodeviaiile fixate se intervine chirurgical pentru liza aderenelor i
histeropexie pentru fixarea definitiv a uterului la peretele abdominal,
asociindu-se i nchiderea (cloazonarea) fundului de sac Douglas.

3. PROLAPSUL PELVI-GENITAL
A.Definiie: prolapsul pelvi-genital definete situaia n care uterul coboar din
locaia lui anatomic, mpreun cu pereii vaginali anterior i posterior.
B.Acest fenomen este favorizat de coexistena mai multor condiii:
a) Modificarea unghiurilor normale ale uterului:
Uterul prezint n mod normal 2 unghiuri: de anteflexie (corpul uterin fa
de col) de 120 de grade i de anteversie (colul fa de vagin) de 90 de grade;
Prezena acestor angulaii face ca presiunea abdominal s acioneze:
-pe peretele posterior al uterului,
-asupra vezicii urinare,
-asupra peretelui vaginal anterior care este susinut de peretele posterior;
257

 Dac aceast arhitectur este modificat prin schimbarea poziiei uneia

dintre componente, presiunea abdominal va aciona asupra uterului,
mpingndu-l n jos, n axul vaginului.
b) Ineficiena aparatului de suspensie, de obicei prin relaxarea lui, favorizeaz
modificarea poziiei uterului.
c) Reducerea tonusului aparatului de susinere a uterului prin relaxarea
global a planeului perineal din diferite motive:
n aceast situaie, peretele vaginal anterior, lipsit de suportul peretelui
posterior, alunec, producnd colpocelul anterior, care progresnd va angaja
n deplasare i vezica urinar, producnd cistocelul.
Ulterior, peretele vaginal posterior coboar i el,
-nti sub form de colpocel posterior,
-iar prin angajarea peretelui rectal se produce rectocelul, asociindu-se n
final sub form de cisto-rectocel.
Este posibil i antrenarea n coborre a fundului de sac Douglas, urmat de
anse ale intestinului subire, situaie denumit elitrocel.
C.Efectul acestor descensuri ale pereilor vaginali este reducerea important a
suportului pentru uter, care sub efectul permanent al presiunii abdominale, este
mpins n jos, realizndu-se prolapsul uterin.
D.Prolapsul uterin definete descensul uterului din situaia anatomic normal
i este apreciat n 3 grade de coborre:
a) Gradul I: uterul este cobort n vagin, n poriunea sa superioar;
b) Gradul II: colul se vizualizeaz n vulv ntre cistocel i rectocel;
c) Gradul III: uterul apare n vulv, herniind cu aspectul unei tumori.
E.Etiologie
a) Cauze obstetricale:
n urma naterii, rupturile de perineu compromit planeul perineal i centrul
tendinos al perineului, reducnd susinerea uterului, a crui aparat de suspensie
se relaxeaz.
b) Menopauza:
Modificrile de tonus i troficitate a esuturilor genitale estrogeno-dependente,
induse de reducerea estrogenilor, creeaz o relaxare, care favorizeaz prolapsul
genital.
c) Efortul profesional, n special efortul fizic prelungit n ortostatism.
d) Ali factori favorizani sunt:
Constituionali (deficiene ale esutului conjunctiv care permit prolapsul la
nulipare),
Factori iatrogeni (manopere brutale de ajutor la natere, forceps),
Tusea,
Obezitatea,
Constipaia cronic.
258

F.Diagnosticul
a) Simptome
Tabloul clinic al prolapsului genital ncepe cu simptome generale:
-senzaia de greutate n micul bazin,
-dureri lombare,
-o presiune jenant n abdomenul inferior;
Este urmat ulterior de semne urinare:
-polakiurie,
-disurie, incontinen sau retenie de urin;
Mai rar de semne digestive (constipaie).

Fig. 45: Prolaps genital gradul I

Fig. 46: Prolaps genital gradul II

Fig. 47: Prolaps genital gradul III

b) Examenul clinic
La inspecia regiunii vulvare se evideniaz:
-vulva
1. beant,
2. ocupat de dou tumori, I.una la nivelul comisurii vulvare anterioare
(cistocelul) i II.una la comisura posterioar (rectocelul), III.care
expansioneaz, IV.mrindu-se de volum la efortul de tuse sau screamt;
-reducerea distanei ano-vulvare sub 2,5 cm;
-dac este prezent prolapsul uterin:
1. la cel de gr II se evideniaz n vulv colul, I.uneori alungit cu 1-2
cm, II.hipertrofiat;

259

2. la prolapsul de gradul III: I.n vulv se gsete uterul, sub forma unei
tumori, II.cu mucoasa vaginal eversat, III.violacee i IV.edemaiat
prin ngreunarea circulaiei venoase, V.prezentnd frecvent ulceraii.
La examenul cu valve:
-cistocelul i rectocelul se reduc,
-fundurile de sac vaginale sunt terse,
-colul 1.prezint diverse grade de coborre n vagin i 2.poate fi hipertrofic;
-de multe ori este prezent leucoree.
Tueul vaginal permite aprecierea:
-gradului de coborre a uterului,
-tergerii fundurilor de sac vaginale,
-strii anexelor.
Tueul rectal permite aprecierea prezenei elitrocelului.
Modificrile caracteristice prolapsului genital permit diagnosticul cu
uurin, iar diagnosticul diferenial se impune rar.

G.Tratament
a) Profilaxia prolapsului genital
Profilaxia prolapsului genital se face prin:
-asistena corect a naterii, folosind epiziotomia i sutura corect a
rupturilor de pri moi,
-terapie de substituie hormonal n menopauz,
-evitarea obezitii, a efortului fizic intens n ortostatism,
-tratarea corect a bolilor respiratorii pentru a evita tusea cronic.
La pacientele n vrst, cu boli asociate sau cu starea general alterat sau
decompensri cardio-circulatorii care fac dificil intervenia chirurgical, se
pot folosi pesare de cauciuc sau mase plastice, care sunt de obicei sub
form de inele cu care, introduse n vagin, se reduce i se susine prolapsul.
b) Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical se face de obicei pe cale vaginal prin:
Colporafia anterioar i colpoperineorafia posterioar cu miorafia
ridictorilor anali n caz de cisto-rectocel i prolaps uterin de gradul I;
Tripla operaie de la Manchester:
-const din:
1. colporafie anterioar i
2. colpoperineorafie posterioar, la care se adaug
3. amputaia de col i
4. reinserarea ligamentelor pubo-cervicale i sacro-uterine la nivelul
istmului; se practic n caz de prolaps uterin de gradul II;
Histerectomie total pe cale vaginal n caz de prolaps uterin de gradul
III;
Se mai practic colpocleizisul (nchiderea vaginului n vederea reducerii
prolapsului prin desfiinarea cii de prolabare).
260

XV. INCONTINENA URINAR DE EFORT

1.DEFINIIE
A.Incontinena urinar de efort (IUE) se definete ca o pierdere involuntar de
urin pe o uretr intact n urma unui efort fizic, care crete presiunea intraabdominal.
B.Acest fenomen:
a) Are loc n prezena unui detrusor sntos,
b) Are loc pe vezica urinar plin i
c) Este cauzat n mod obinuit de modificri ale staticii genito-urinare.
2.FIZIOLOGIE
A.n condiii fiziologice, contenia de urin este asigurat de o presiune de
nchidere uretral cu valoare mai mare dect a presiunii urinare intravezicale,
asigurat:
a) Anatomic prin:
Poziionarea intra-abdominal a jonciunii cisto-uretrale i
Existena unui unghi normal ntre vezic i uretr (100-110 grade),
b) Funcional prin:
Integritatea inervaiei somatice i vegetative,
Tonusul normal al musculaturii sfincterelor uretrale,
Integritatea plexului cavernos vascular periuretral,
Prezena pliurilor mucoasei uretrale,
Prezena unui detrusor cu reactivitate normal.
B.Presiunea abdominal acioneaz:
a) Att asupra vezicii urinare, crescnd presiunea intra-vezical,
b) Ct i asupra jonciunii cisto-uretrale, mrind presiunea de nchidere uretral.
C.Practic se consider c IUE poate fi:
a) De efort, n cadrul modificrilor anatomice din cadrul prolapsului genital;
b) Funcional: disinergia de detrusor, o modificare funcional manifestat prin
contracia sa involuntar n cursul umplerii vezicale;
c) Mixt: mecanismul de producere combinat, manifest de regul la menopauz.
D.Etiologia IUE este similar cu cea a prolapsului pelvi-genital.

261

Fig. 48: Mecanismul conteniei i IUE

E.Diagnosticul
a) Simptomatologia
Simptomul dominant n IUE este pierderea de urin, n timpul efortului
fizic care crete presiunea intra-abdominal; dup intensitatea efortului fizic
declanator al pierderii de urin se descriu 3 grade:
-gradul I: pierderea de urin este declanat de eforturi fizice mari
(1.ridicare de greuti, 2.strnut);
-gradul II: efortul declanator al pierderii de urin este mediu (mersul i
urcatul scrilor);
-gradul III: efort fizic minim (schimbarea poziiei).
Pierderea de urin poate avea efecte locale neplcute:
-iritaie perivulvar datorit aciditii urinei,
-ulceraii,
-infecii.
b) Examenul clinic.
La inspecia vulvei se remarc:
-gradul de bean,
-prezena cisto-rectocelului sau a uterului prolabat,
-eventualele modificri locale.
La examenul cu valve se apreciaz:
-gradul prolapsului genital,
-starea local:
1. leucoree,
2. secreii,
3. congestii,
4. eroziuni,
5. starea colului uterin, cu gradul su de hipertrofie.
Tueul vaginal:
-permite evaluarea:
1. amplitudinii prolapsului,
2. a gradului de descens uterin,
3. starea uretrei.
-la tueul vaginal se practic mai multe manopere de evaluare a prezenei
IUE:
262

1. testul Boney: I.la tueu se ridic cu degetele examinatoare jonciunea

uretro-vezical, iar la efortul de tuse, pierderea de urin de obicei
prezent nu mai apare; II.cauza IUE este prolapsul jonciunii, iar
repunerea jonciunii uretro-vezicale la locul su anatomic prin operaie
va rezolva situaia;
2. testul Mikulicz-Radecky: se palpeaz uretra mijlocie apreciindu-se
consistena ei, care I.n caz de IUE este moale i pstoas, II.iar n mod
normal are consisten de burete elastic;
3. testul Magendi: I.se evideniaz gradul de basculare al uretrei cu
ajutorul unei sonde introdus n uretr; II.la pacienta fr prolaps i IUE
culcat pe masa de examinare, sonda se gsete la orizontal; III.la
pacienta cu cistocel, sonda coboar sub orizontal cu 30-40 de grade,
mai accentuat la efort (50-80 de grade).
c) Se mai pot face teste funcionale:
Testul Narick:
-dup ce pacienta i golete vezica, se introduc pe sond 300 ml de ser
fiziologic colorat cu albastru de metilen i se urmrete pierderea de urin
la efortul de tuse;
-n caz de absen, se aplic o compres pe regiunea vulvar, iar pacienta se
ridic n ortostatism, cu picioarele apropiate i tuete, iar pierderea de urin
se evideniaz pe compres;
-dac nu apare pierderea de urin, pacienta este rugat s sar de pe scria
mesei de examinare pe podea, urmrindu-se apariia urinei pe compres;
-dac proba la tuse este pozitiv i IUE este prezent:
1. pierderea de urin prezent n ortostatism este semnul unei
insuficiene medii,
2. iar apariia ei la saltul pe podea este semn al unei insuficiene uoare.
Teste funcionale ale vezicii urinare (uretro-cisto-manometria) msoar cu
ajutorul unor senzori presiunea vezical, uretral i abdominal n faza de
umplere i micional, evideniind contracia involuntar a detrusorului n
faza de umplere vezical (caracteristica IUE funcionale) i negativarea
presiunii de nchidere uretral care apare n IUE de efort.
d) Modificrile elementelor vezicale n IUE de efort pot fi evideniate radiologic
prin cistografii micionale de profil.
F.Insuficiena urinar funcional, prin disinergie de detrusor:
a) Este definit ca apariia de contracii involuntare ale muchiului vezicii urinare
n afara miciunii.
b) Etiologia IUF cuprinde:
Infecii vezicale,
Polipi endo-vezicali,
Boli generale:
-carena estrogenic,
-diabetul,
263

-afeciuni neurologice periferice sau loco-regionale.

G.Diagnosticul diferenial
nainte de toate trebuie fcut diferena intre insuficiena urinar de efort i cea
funcional prin dissinergie de detrusor:
a) IUE:
Apare la multipare, manifestndu-se de regul n preclimacteriu;
Pierderea de urin se agraveaz progresiv;
Examenul clinic face posibil diagnosticul de certitudine prin modificrile
anatomice ale aparatului genital;
Dac se fac probele dinamice, nu se evideniaz contracii anormale de
detrusor.
b) IUF:
Nu este condiionat de multiparitate;
Se manifest prin:
-senzaia de miciune imperioas,
-miciune incomplet,
-nicturie, fenomene care apar predilect n preclimax;
Examenul clinic nu evideniaz modificri anatomice genitale;
La testele funcionale se evideniaz contracii involuntare de detrusor n
faza de umplere.
H.Tratamentul
a) Tratamentul insuficienei urinare se face:
Conservativ, medicamentos, adecvat cauzei n formele funcionale,
Chirurgical n cea de efort.
b) n IUF se practic gimnastica micional: evacuarea vezicii prin miciuni la
intervale fixe de timp, crescute progresiv, care corecteaz simptomatologia n
80% din cazuri.
c) Terapia medicamentoas se face cu:
Anticolinergice (propantelin: Probanthine),
Betaadrenergice (Salbutamol),
Terbutalin (Bricanyl),
Oxibutinina clorhidrat (Driptane),
Tolterodin tartrat (Detrusitol),
Antagoniti de calciu,
Antiprostaglandinice.
d) n IUE este important profilaxia bolii prin:
Asistena corect a naterii,
Gimnastica de recuperare muscular a perineului post-partum,
Corectarea deficitului de estrogeni n climax,
Evitarea efortului fizic mare n ortostatism.
264

e) Tratamentul chirurgical:
Are dou obiective:
-refacerea unghiului vezicouretral,
-repunerea intra-abdominal a jonciunii uretro-vezicale.
Sunt descrise peste 150 de tehnici de intervenie, fiecare cu avantaje i
dezavantaje:
-procedee de susinere uretro-vezicale: se efectueaz pe cale vaginal i
asigur suspendarea uretrei i a jonciunii uretro vezicale prin:
1.plicaturarea fasciei sub-uretrale (Kelly) sau 2.cu ajutorul fasciei Halban
(Halban);
-operaii de suspendare a colului vezical: uretrocistopexii 1.directe, care
fixeaz colul vezical i jonciunea de peretele abdominal anterior, sau
2.indirecte, prin intermediul esutului para-uretral i para-vezical ancorate
de pube sau vagin.

265

XVI. ENDOMETRIOZA
1.DEFINIIE
A.Endometrioza se definete ca prezena ectopic a esutului de tip endometrial, n
afara cavitii uterine.
B.Microscopic, acest esut conine glande endometriale i strom, funcionale sau
nu (Hedon).
C.Prima evideniere histologic a fost fcut de ctre Rokitansky n 1860.
D.Denumirea de endometrioz a fost dat de Sampson n 1921.
2.CLASIFICARE
A.Clasic endometrioza se mparte n extern, deci n afara uterului, i intern, n
grosimea miometrului sau adenomioz, tratat ca boal distinct.
B.Endometrioza extern se mparte n:
a) Intraperitoneal, limitat la organele din cavitatea peritoneal:
Genital (uter, trompe, ovar, ligamente);
Extra-genital.
b) Extraperitoneal:
Genital, localizat la:
-col,
-vagin,
-septul recto-vaginal;
Extragenital, localizat la:
-ganglionii limfatici,
-ombilic,
-perete abdominal,
-pleur,
-plmn.
C.Endometrioza intern (adenomioza) este localizat n:
a) Miometru sau
b) Poriunea intramural a trompei.
3.TEORII ETIOPATOGENETICE
Histogeneza presupune mai multe teorii:
A.Teoria refluxului sngelui menstrual (menstruaia retrograd):
266

a) A fost formulat de Sampson n 1927;

b) Susine ideea implantrii celulelor endometriale n peritoneu;
c) Cu argumente pro i contra este cea mai acceptat teorie de producere a
endometriozei.
B.Teoria metaplazic propus de ctre Novak, consider endometrioza generat
de metaplazia epiteliului celomic (peritoneul primitiv) sub influena factorilor:
a) Hormonali,
b) Infecioi,
c) Mai nou imunitari.
C.Teoria iatrogen, argumentat de Ridley prin implantarea experimental de
celule endometriale recoltate din lichidul menstrual refluat n peritoneu n peretele
abdominal, care s-au grefat perfect.
D.Diseminarea limfatic:
a) Ar explica endometrioza la distan,
b) Dar nu explic de ce aceasta nu se face la toate femeile sau cu o frecven
crescut.
E.Existena unui factor familial transmis genetic: frecvena endometriozei este
de 1 % n populaia general, iar n descendentele femeilor cu endometrioz
frecvena este de 5-6% (Danforth).
F.Teoria imunitar:
a) La femeile cu endometrioz exist o deficien a imunitii mediate celular n
esuturile colonizate de celule endometriale, care reduce rspunsul imun
(deficit autoimun);
b) Se consider c deficiena imunitar este un factor favorizant pentru
mecanismele celorlalte teorii.
4.ANATOMIE PATOLOGIC
A.Macroscopic:
a) Leziunea cea mai ilustrativ o are localizarea ovarian:
Ovarul prezint chiste endometriozice;
Este de regul aderent de ligamentul larg (Danforth);
Coninutul chistului endometriozic:
-este de culoare brun, ciocolatie,
-are consisten dens, siropoas,
-este format din: 1.snge vechi i 2.detritusuri celulare endometriale.
b) n mod curent, leziunile de endometrioz au un polimorfism vast:
De la pete brune
-pe suprafaa peritoneului,
267

-n Douglas i
-pe ligamentele utero-sacrate
Pn la leziuni chistice de mrime variabil prinse n aderene pelviene;
c) Frecvent se dezvolt noduli de 1-2 cm
n grosimea ligamentelor utero-sacrate i
n septul recto-vezical.
d) Implante endometriale se mai pot evidenia pe intestinul subire i cel gros,
care indiferent de mrimea lor, nu dau obstrucii intestinale.
B.Microscopic:
a) esutul din implantul endometriozic:
Are n structur epiteliu glandular i celule stromale,
Dar nu are vascularizaia caracteristic endometrului;
b) Frecvent, aspectul microscopic este de insule de epiteliu glandular, nconjurate
de celule stromale.
C.n proporie de 60-80%, esutul endometriozic are comportamentul endometrului normal la stimularea steroizilor sexuali (uter n miniatur-Brocq), avnd
perioad proliferativ, secretorie i necroze similare cu cele din perioada menstrual.
5.TABLOUL CLINIC
A.Simptomatologia
a) Simptomatologia este polimorf:
n 10-15% dintre cazuri, boala evolueaz asimptomatic;
n restul cazurilor, simptomatologia i intensitatea ei variaz cu localizarea
implantelor endometriozice i cu gradul de sensibilitate hormonal.
b) Durerea:
Durerea este de obicei paralel cu menstruaia i post-menstrual, dar, poate
fi, cu variaii de intensitate, prezent pe toat lungimea ciclului menstrual.
Localizarea durerii este dat de locul unde este situat implantul
endometriozic:
-n profunzimea perineului n localizarea:
1. n spaiul recto-vaginal,
2. n ligamentele rotunde,
3. n ligamentele utero-sacrate i
4. n ligamentele largi;
-durere pelvian profund, de obicei cu dispareunie, durere difuz n micul
bazin n localizarea:
1. peritoneal sau
2. intestinal.

268

 O simptomatologie dureroas rar este cea din localizarea n vecintate

nervului sciatic, durerea tipic de sciatic nsoind menstruaia (Danforth) i
durerea ovulatorie, persistent.
c) Sterilitatea. Se estimeaz c 30% dintre cazurile de sterilitate primar au drept
cauz endometrioza (Hedon), care produce:
Creterea ciclic a numrului de macrofage n lichidul peritoneal (Halme)
care, trecnd n trompe, fagociteaz spermatozoizii;
Creterea sintezei de prostaglandine, care:
-afecteaz motilitatea tubar i
-produc o luteoliz precoce;
Numeroase aderene peritubare, care tracioneaz de trompe, modificnd
lumenul tubar sau obstrundu-l;
Tulburri
-ovulatorii,
-hormonale i
-auto-imune.
d) Tulburri menstruale:
Ciclurile pot fi scurte i neregulate,
Se asociaz cu tulburri de flux menstrual, de obicei menoragii prelungite.
e) Alte simptome sunt:
Afectarea strii generale:
-astenie,
-fatigabilitate,
-subfebriliti (accentuate menstrual);
Manifestri caracteristice organelor afectate:
-hematurie,
-disurie,
-tulburri intestinale,
-tenesme rectale.
B.Examenul clinic
a) Examenul clinic furnizeaz informaii generale i n puine cazuri clarific
diagnosticul.
b) La inspecie se pot evidenia nodulii endometriozici din plgile operatorii;
c) La palpare se pot gsi cicatricile indurate i sensibile;
d) Examenul cu valve permite evidenierea unor noduli congestionai, violacei
pe:
Cicatricile perineale,
Vagin,
Col.
e) La tueul vaginal:
Uterul poate fi:
-congestionat i sensibil,
269

-fixat n aderene;
n Douglas i anexe se pot palpa:
-noduli sensibili,
-anexe sensibile sau retractate,
-ovare 1.chistice i 2.sensibile, 3.fixate retro-uterin sau 4.de ligamentul larg.
Septul recto-vaginal poate fi sensibil, infiltrat, descriindu-se la tueul rectal
formaiuni nodulare sensibile.
C.Examinri paraclinice
a) Cea mai util cale de diagnostic este celioscopia: se vizualizeaz
Noduli endometriozici:
-albstrui, bruni sau cenuii,
-nconjurai de un halou fibros sidefiu,
-cu localizare difuz 1.peritoneal, 2.n Douglas, 3.pe ligamentele uterine,
4.ligamentul larg i 5.trompe;
Localizarea ovarian este o formaiune chistic, de culoare ciocolatie sau
albstruie prin transparen.
b) Colposcopia permite examinarea nodulilor endometriozici:
De pe col,
Vagin,
Fundurile de sac vaginale.
c) Cistoscopia i rectoscopia pot evalua afectarea urinar i digestiv.
d) Examenul ecografic nu furnizeaz informaii specifice dect n localizarea
ovarian.
e) HSG furnizeaz informaii n legtur cu:
Retroversia uterin,
Deviaia cervical,
Modificrile trompelor i ale ovarelor.
6.DIAGNOSTICUL
A.Diagnosticul de endometrioz este n principiu dificil:
a) Exist situaii cu diagnosticul evident, n localizrile genitale externe i n
localizarea n cicatricile operatorii;
b) De multe ori, leziunile sunt descoperite accidental cu ocazia laparatomiilor sau
celioscopiilor.
c) n multe cazuri, semnele bolii sunt interpretate ca fiind cauzate de alte afeciuni
genitale, dar n cazurile cu sterilitate primar fr cauze evidente sau n caz de
acuze algice i simptome centrate pe momentul menstruaiei, la femei n
perioada reproductiv, trebuie luat n calcul i eventualitatea endometriozei.

270

B.Endometrioza fiind o boal evolutiv, s-au realizat mai multe clasificri, cea
mai utilizat stadializare a evoluiei i a gravitii bolii fiind cea propus de American
Fertility Society n 1985, revizuit:
a) Cu ajutorul notei fiecrui segment anatomic se realizeaz un scor, care d
gravitatea bolii:
Stadiul I = endometrioz uoar (scor 1-5);
Stadiul II = endometrioz moderat (scor 6-15);
Stadiul III = endometrioz grav (scor 16-30);
Stadiul IV = endometrioz sever (scor 31-54).
b) Punctaje:
Endometrioz
Aderene

< 1cm
1
bandelete
1

Endometrioz
Ovar drept
Ovar stng
Aderene
Ovar drept
Ovar stng
Endometrioza
Dreapta
Stnga
Aderene
Dreapta
Stnga

< 1cm
2
2
bandelete
2
2
< 1 cm
2
2
bandelete
2
2

Peritoneu
1-3 cm
2
extinse, obstrucie
parial Douglas
2
Ovar
1-3 cm
4
4
extinse, acoperind
parial ovarul
4
4
Trompa
> 1 cm
4
4
extinse cu deformarea
trompei
4
4

> 3 cm
3
extinse, obstrucie
complet Douglas
3
> 3 cm
6
6
extinse, acoperind
complet ovarul
6
6
obstrucie tubar
6
6
extinse cu aderena
trompei
6
6

7.ADENOMIOZA (ENDOMETRIOZA INTERN)

A.Adenomioza se definete ca prezena glandelor endometriale i a stromei n
interiorul miometrului, comunicnd cu cavitatea uterin sau independent de aceasta.
B.Etiopatogenie:
a) Boala este ntlnit la femeile multipare cu vrsta peste 35 de ani;
b) Exist:
Un teren hiperestrogenic;
271

 Dar i antecedente de traumatism obstetrical.

C.Anatomia patologic
a) Macroscopic:
Uterul este mare de volum,
Pe seciune prezint:
-diverticuli umplui cu snge negricios
-sau fascicule musculo-fibroase care ptrund n grosimea miometrului
hipertrofiat.
b) Spre deosebire de forma diverticular, endometrioza mai poate avea:
Forma nodular, asemntoare cu nodulul fibromatos, dar fr plan
periferic de clivaj sau
Forma de adenomioz difuz.
D.Diagnosticul clinic i paraclinic
a) O bun parte dintre cazurile cu adenomioz sunt asimptomatice i sunt
diagnosticate intraoperator sau pe un clieu HSG.
b) n antecedente pot exista evenimente obstetricale:
Avorturi spontane (de obicei),
Sterilitate de cauze neelucidate.
c) Tabloul clinic
Simptome
-durerea:
1. este ntlnit frecvent (30%),
2. n peste jumtate din cazuri este atipic, de la simple lombalgii la
dureri premenstruale i dismenoree, dar foarte rar dispareunie;
-hemoragia uterin este frecvent, de obicei menoragii cu snge negru i
cheaguri, dar i metroragii.
Examenul ginecologic nu d date patognomonice:
-uterul este 1.mrit global, 2.fr formaiuni nodulare, 3.sensibil, 4.dureros
chiar, premenstrual;
-alteori uterul nu prezint modificri, dar poate fi 1.fixat n retoversie i
2.dureros n regiunea istmic posterioar.
d) Examinrile paraclinice
Histero-salpingografia
HSG este o examinare care duce la diagnostic n majoritatea cazurilor,
Musset i Rochet mprind imaginile n:
-imagini de certitudine: evidenierea diverticulilor n regiunea fundic i pe
marginile cavitii uterine, semne ale invaginrii endometrului n miometru;
-imagini prezumptive: 1.dilatarea ectatic a unui corn uterin, 2.ectazie
simpl sau difuz;

272

-semne indirecte care reflect deformarea sau poziia vicioas a uterului n

urma evoluiei intra-pelviene a procesului endometriozic; sunt considerate
patognomonice dou imagini:
1. imaginea HSG n umbrel sau ciuperc care apare n endometrioza
localizat I.n Douglas i II.n ligamentele utero-sacrate, care fixeaz
uterul n retoversie;
2. imaginea n baionet care ilustreaz existena localizrii istmice a
endometriozei, angulat la 90 de grade.
Ecografia: endometrioza nu prezint semne decelabile ecografic.
Celioscopia prezint imagini nesemnificative, eventual nodulii cu evoluie
subseroas.
8.TRATAMENT
A.Tratamentul medicamentos
a) Dat fiind hormono-dependena implantelor endometriozice, scopul terapiei
medicamentoase este de a realiza un climat hipoestrogenic n scopul atrofierii
i sclerozrii lor.
b) Terapia cu progestative.
Prin folosirea progestativelor se induce o atrofie endometrial i se
blocheaz menstruaia pentru cel puin 9 luni (pseudo-gestaie);
Pentru a atinge acest scop, se folosesc progestative puternice i n doze
mari, iar n caz de sngerri se va crete doza, adaptat fiecrui caz n parte.
Efectele secundare ateptate sunt
-creterea n greutate,
-creterea valorilor tensionale i
-reducerea HDL colesterolului.
c) Terapia cu Danazol:
Danazolul este un anti-gonadotrop cu uoare efecte androgenizante;
Tratamentul se face:
-timp de 3-6 luni,
-cu doz de 3 x 200 mg / zi,
-cu ncepere din prima zi de ciclu 1.cu scopul de a obine blocarea eliberrii
de FSH i LH i 2.anulnd producia de estrogeni ovarieni prin ncetarea
ovulaiei;
Efectele secundare sunt similare cu cele ale progestativelor, dar mai
frecvente.
d) Analogii de GnRH:
Blocheaz secreia de gonadotrofine prin ocuparea receptorilor specifici din
hipofiz, urmat de ncetarea produciei de estrogeni.
Preparatele se administreaz:
-injectabil (Zoladex, Diferelin), 3,75 mg/lun, 6 luni, sau
-n pulverizri nazale (Synarel, Suprefact);
273

 Se instaleaz o menopauz artificial, cu simptomele tradiionale;

Efectele secundare ale terapiei antiestrogenice sunt trectoare, dup
ncetarea tratamentului, care nu depete de obicei 6 luni, ele disprnd.
B.Tratamentul chirurgical
a) Se utilizeaz tehnica celioscopic, intervenia fiind conservatoare la pacientele
care mai au nevoi reproductive, realizndu-se:
Adeziolize,
Excizia implantelor endometriozice prin electro-coagulare sau vaporizare
laser,
Chistectomia,
Drenajul chistelor endometriozice ovariene,
Ovarectomia i repermeabilizarea tubar.
b) Este indicat s se asocieze terapia hormonal, recomandndu-se o celioscopie
second-look dup 6 luni.
c) Rezolvarea chirurgical n adenomioz:
Se face prin histerectomie total cu sau fr conservarea anexelor, dup
vrsta pacientei;
Histerectomia subtotal nu se practic din cauza riscului de a lsa pe loc
focare endometriozice.

274

XVII. CUPLUL STERIL

1.DEFINIIE
A.Se denumete cuplu steril un cuplu ai crui componeni , considerai n general
sntoi, avnd o frecven normal a contactelor sexuale, fr a folosi metode
contraceptive, nu reuesc s obin o sarcin dup un interval suficient de convieuire.
B.Problema intervalului de convieuire este discutabil din punct de vedere al
duratei: se declar steril un cuplu dup 6 luni de convieuire (Whitelaw) sau 2 ani (O.
Rusu); ntre aceste extreme, astzi se consider necesar i suficient un an de
convieuire a cuplului, fr a obine o sarcin (Novak, Danforth, Zuspan, Speroff).
2.FRECVENA este considerat de 10-15% dintre cupluri n SUA (Zuspan), de
10-12% n Romnia (O. Rusu) i chiar de 15-20% n Europa de vest (J.C. Emperaire).
3.CLASIFICARE:
A.nainte de toate trebuie lmurii doi termeni care creeaz confuzie, n special n
momentul cnd se folosesc surse de informare anglo-saxone: Infertilitate i
Sterilitate.
a) Infertilitatea denumete generic situaia n care un cuplu nu obine concepia.
b) Sterilitatea denumete situaia unui cuplu care nu are, din cauze cunoscute
posibilitatea de a obine sarcina:
Malformaii,
Azoospermie,
2 sarcini tubare pentru care s-a fcut salpingectomie, etc.
c) n limbajul nostru clinic:
Denumim steril un cuplu care nu a obinut niciodat o sarcin,
Iar prin termenul cuplu infertil numim cuplul care a avut una sau mai multe
sarcini anterioare, dar care nu au fost duse pn la limita de viabilitate a
ftului, deci neavnd copii.
d) Sterlitatea poate fi :
Primar, situaie n care cuplul nu are n antecedente nici o sarcin;
Secundar: dup ce a avut o sarcin, finalizat prin natere sau avort,
cuplul nu mai poate obine o alt sarcin.
e) Sterilitatea mai poate fi:
Voluntar atunci cnd cuplul folosete metode contraceptive;
Artificial cnd sterilitatea a fost obinut prin metode specifice:
-sterilizare prin ligatura trompelor,
-anexectomie bilateral,
-histerectomie;
275

f)

Fiziologic n anumite perioade ale ciclului menstrual (la menstruaie, pn

la 3-4 zile dinaintea ovulaiei, nainte de debutul menstruaiei urmtoare);
Involuntar: sterilitate care nu este influenat de opiunea cuplului,
situaie n care se prezint de obicei la medic.
Important este considerarea sterilitii ca o afeciune a cuplului i nu a
individului:
Palmer spunea c n 1/3 dintre cazuri cauza aparine femeii, n 1/3
brbatului, iar n 1/3 dintre cazuri cauzele pot s nu fie depistate niciodat;
Din acest circuit, cuplurile sterile sunt salvate de inventarea i aplicarea pe
scar larg a metodelor de concepie asistat, cele mai cunoscute fiind
inseminarea intrauterin i fertilizarea in vitro cu transfer de embrion.

4.ETIOLOGIE
A.Cauzele sterilitii cuplului sunt diverse, dar, sistematizndu-le, ele ar fi:
CAUZE
Factorul masculin
Factorul feminin
- cauze tubare
- cauze ovulatorii
- cauze cervicale
- ali factori
Cauze necunoscute

%
35 40 %
25 30 %
10 15 %
10 15 %
5%
5 10 %

B.Investigarea de baz a unui cuplu steril cuprinde o atent sumarizare a

anamnezei i examenului obiectiv, asociat cu evaluarea fiecrei cauze posibile de
sterilitate n parte.
5.DIAGNOSTIC CLINIC I PARACLINIC
A.Anamneza
Tradiional, pentru a ntri relaia ntre cuplul steril i investigator, prima ntlnire
se face cu ambii parteneri.
a) Cu aceast ocazie se obin informaii asupra metodelor contraceptive folosite
n antecedente, dac au avut sarcini spontane i care a fost finalizarea acestora.
b) De asemenea, intereseaz:
Ritmul contactelor sexuale,
Eventual tehnicile coitale,
Orice alte probleme care ar putea afecta fertilitatea cuplului.
c) n continuare se vor examina partenerii separat.
B.Evaluarea brbatului
276

a) Primul se evalueaz partenerul masculin, cunoaterea strii lui de sntate i a

puterii lui biologice, fecundante, fiind indispensabile.
b) Se extinde anamneza i se vor verifica:
Antecedentele patologice, de exemplu infecia urlian,
Apoi antecedentele reproductive, n cstorii anterioare sau n afara
cstoriei,
Dac brbatul a avut boli venerice sau alte afeciuni ale aparatului genital.
c) Sunt importante condiiile de munc i de via:
Mediile toxice, n special expunerea la:
-radiaii ionizante,
-Pb,
-CO,
-CO2,
-metale grele;
Medii cu temperatura ridicat; care afecteaz spermatogeneza;
Obiceiuri nocive:
-bi fierbini,
-sauna frecvent,
-lenjerie strmt sau din materiale sintetice care ridic temperatura scrotal;
Se vor obine date despre toxicele folosite:
-alcool,
-tutun,
-cafea n exces,
-droguri opiacee.
d) Se face un bilan al strii de sntate al brbatului, apoi se procedeaz la
examenul obiectiv.
Se face nti un examen general i apoi examenul local genital.
La examenul genital:
-se va urmri dispoziia pilozitii, care trebuie sa fie de tip android, deci cu
limita superioar ascendent spre ombilic,
-apoi se examineaz penisul pentru 1.malformaii, 2.cicatrici, 3.indurri;
-urmeaz examenul scrotului,
-se verific 1.prezena testicolelor, 2.mrimea i 3.consistena lor,
-se verific aspectul i starea epididimului,
-se verific starea prostatei.
e) Examinri complementare:
Cea mai important evaluare a fertilitii masculine se face cu ajutorul
spermogramei.
-spermograma se recolteaz dup 24-48 de ore de abstinen sexual;
-ea furnizeaz date importante despre capacitatea fecundant a brbatului;
-o spermogram normal arat astfel:

277

Parametrul
Volumul
pH
numrul de spermatozoizi
mobilitatea
morfologia (forme anormale)
viabilitatea
leucocite

Valoarea normala
2 ml sau mai mult
7,2 - 8
20-200 milioane / ml
25% sau peste cu micare progresiv
30% sau peste, forme normale
50% i peste, vii
< 1 x 10 mil/ml

-categorii de diagnostic pentru spermogram:

Categorii diagnostice
Normospermie
Oligozoospermie
Astenozoospermie
Teratozoospermie
Oligoastenoteratozoospermie
Azoospermie
Aspermie

Definiie
Toi parametri spermatici sunt normali,
lichid seminal normal, fr aglutinri
Concentraie spermatic
sub 20 de milioane/ml
<50% spermatozoizi cu micri de naintare
sau <25% cu progresie liniar rapid
<30% spermatozoizi cu morfologie normal
Asociaz cele 3 variante anterioare
Nu exist spermatozoizi n ejaculat
Nu exist ejaculat

Analize de laborator:
-VSH,
-leucocitoz,
-antibiograma din ejaculat dac spermograma evideniaz leucocite multe,
-fructoza seminal,
-analize hormonale (FSH,LH, prolactin) daca este cazul.
C.Evaluarea femeii
a) Anamneza va furniza:
Date asupra antecedentelor obstetricale ale femeii:
-sarcini i modul lor de terminare, prin 1.natere sau 2.avort,
Informaii asupra strii de sntate a femeii, evideniind bolile care pot
afecta fertilitatea:
-tuberculoz,
-diabet,
-endocrinopatii,
-consum de toxice i droguri,
-expuneri profesionale la noxe.
b) Examenul clinic general va urmri:
Starea de nutriie a pacientei,
278

 Caracterele feminine secundare,

Dispoziia pilozitii (de tip ginoid, adic avnd limita superioar orizontal).
c) Examenul local, ginecologic va examina:
Snul,
Perineul,
Vulva,
Vaginul i
Colul prin examenul cu valve.
d) Prin tueu vaginal se vor explora uterul i anexele, notnd elementele care pot
fi legate de sterilitate.
e) Dup cum am precizat anterior, cauzele de sterilitate feminin sunt:
Cauze vulvo-vaginale, care sunt de obicei malformaii ale vulvei i
vaginului:
-agenezii sau atrezii,
-septe (n special cele complete, transversale).
Cauze cervicale:
-se datoresc nainte de toate calitii secreiei cervicale de gler, care este
hormono-dependent i ale crei caliti variaz, dup impregnarea
hormonal:
1. este mult, apoas i filant sub efectul estrogenilor i
2. dens i vscoas sub efectul progesteronului;
-apoi se verifica pH-ul vaginal, care n zona cervical trebuie sa fie n jur de
7-8; un pH acid are efecte 1.inhibitorii i 2.spermicide asupra
spermatozoizilor;
-mucusul cervical are urmtoarele funcii:
1. faciliteaz penetrarea spermatozoizilor n col;
2. prin pH-ul su alcalin protejeaz spermatozoizii de aciditatea
vaginului inferior;
3. are rol de filtru al germenilor din vagin;
4. are rol de rezervor pentru spermatozoizi;
5. activeaz biologic spermatozoizii din ejaculat (capacitaie);
-explorarea calitilor biologice ale glerei cervicale se face prin dou teste
specifice:
1.testul de compatibilitate direct ntre glera cervical i spermatozoizi
(testul Kurzrock).
I.acesta const n recoltarea unei picturi din glera cervical n
perioada dinainte de ovulaie, care se va depune pe o lam de
microscop, alturi punndu-se o pictur din ejaculatul partenerului
i apoi se acoper cu o lamel;
II.se pstreaz la 370 C timp de 3 ore, dup care se citete la
microscop;
III.testul este pozitiv dac spermatozoizii a.se amestec omogen cu
glera cervical, b.sunt mobili si c.activi;
279

IV.testul este negativ dac spermatozoizii a.nu se distribuie n gler,

b.sunt aglutinai, c.imobilizai sau d.inactivi;
V.un test negativ semnaleaz o incompatibilitate biologic, de obicei
anticorpi antispermatozoizi.
2.testul de ascensiune in vivo al spermatozoizilor, testul post-coital
(testul Sims-Huhner).
I.se face de obicei n perioada de mijloc a ciclului menstrual;
II.const n practicarea unui contact sexual (dup o perioad de
abstinen de 2-3 zile), dup care pacienta st n repaus i se prezint
la examinare la 2-6 ore;
III.testul se poate face i dup 8 ore, de obicei dimineaa, dup
contactul sexual avut seara, cnd evaluarea se face la nivelul fundului
cavitaii uterine (testul post-coital fundic).
IV.la examinarea dup 2-6 ore se recolteaz eantioane din glera
cervical i din zona endocolului, care se examineaz la microscop;
V.testul este pozitiv dac n gler sunt prezeni spermatozoizi i
confirm c:
a.glera cervical este de bun calitate,
b.tehnica coital este favorabil fecundaiei,
c.nu sunt elemente ostile n glera cervical (anticorpi),
d.spermatozoizii sunt de bun calitate;
VI.interpretarea testului:
a. bun: peste 10 spermatozoizi pe cmp, mobili i activi
b. acceptabil: ntre 5 i 10 spermatozoizi pe cmp
c. slab: mai puin de 5 spermatozoizi/cmp;
VII.testul post-coital slab art c:
a.spermatozoizii prezint deficiene
b.testul este fcut ntr-un moment neadecvat al ciclului
c.secreia cervical este de calitate slab
d.sunt prezeni anticorpi anti-spermatozoizi
e.tehnica coital este neadecvat, uretra are deschidere anormal
(hipospadias).
Cauze uterine i tubare
-cauzele uterine: sunt de obicei 1.malformaii (I.uter dublu, II.uter arcuat,
III.agenezie uterina) sau 2.dobndite (de regul sinechii);
-cauzele tubare: se evideniaz de obicei 1.malformaii tubare sau
2.obstrucie tubar, care fac imposibil trecerea spermatozoizilor i deci i
fecundaia;
-aceste cauze se vor investiga prin:
1. histerosalpingografie (HSG)
I.histerosalpingografia const n introducerea prin canalul cervical n
cavitatea uterin a unei substane de contrast iodate, care va umple
cavitatea uterin i apoi trompele, imaginea fiind nregistrat prin
radiografie;
280

II.momentul efecturii este ntre zilele 7 -9 ale ciclului menstrual, iar

metoda este simpl, se poate face ambulator i d informaii utile n
diagnosticul sterilitii;
III.se pot evidenia lacune n imaginea cavitii uterine (zone de
sinechie) i eventuale malformaii;
IV.la nivelul trompelor
a.se poate evidenia obstrucia tubar, care poate fi proximal,
medie sau terminal,
b.sau se poate evidenia dilatarea de diferite dimensiuni a
trompei (hidrosalpinx).

Fig. 49: Histerosalpingografie-uter malformat

2. laparoscopia diagnostic:
I.este o metod modern care permite vizualizarea organelor genitale
interne, dar necesit echipamente scumpe i pretenioase;
II.servete la evaluarea factorului peritoneal (a.aderene,
b.endometrioz),
III.evideniaz modificri la nivelul franjurilor tubare;
IV.pe cale ascendent, prin instilare de albastru de metilen, se poate
evidenia permeabilitatea tubar;
3. histeroscopia exploratorie servete la vizualizarea cavitii uterine
i a eventualelor sinechii sau polipi.
Cauze care afecteaz ovulaia
Buna funcionare a ovarului trebuie s asigure o ovulaie ritmic i un corp
galben funcional; aceasta se monitorizeaz prin :
-curba temperaturii bazale (CTB) care evideniaz debutul secreiei de
progesteron, produs de corpul galben postovulator:

281

1. progesteronul are un efect hipertermizant central, crescnd temperatura femeii peste 37o C dup momentul ovulaiei, n ziua a 14-a de
ciclu;
2. temperatura rmne peste 37o timp de 13-15 zile post ovulator;
3. lipsa creterii t.b. sau
4. durata mai redus semnific tulburri hormonale.
-nivelul progesteronului seric este dovada funcionrii corpului galben post
ovulator, a crei valoare trebuie sa fie peste 15 ng / ml in zilele 20 - 22 de
ciclu;
-biopsia de endometru:
1. se face ntre zilele 25 i 27, n faza luteal tardiv;
2. endometrul este un esut int pentru steroizii sexuali feminini i
prezint modificri specifice pentru faza progesteronic, absena lor
dovedind funcionarea deficitar a corpului galben;
-determinarea nivelului seric de LH:
1. se face prin determinri succesive care au scopul de a evidenia
momentul peak-ului ovulator, moment cnd nivelul seric are valoarea de
3 ori mai mare dect n zilele anterioare;
2. ovulaia va avea loc la cel trziu 48 de ore de la momentul peak-ului.
5.POSIBILITI TERAPEUTICE
A.Sterilitatea de cauz masculin evideniat de modificrile spermogramei
necesit:
a) Tratamente hormonale:
Substituie de testosteron,
Stimulare cu clomifen;
b) Vitaminizare;
c) Iar la nivelul medicinei contemporane, reproducere asistat.
B.Sterilitatea de cauz cervical: n prezena anticorpilor antispermatozoizi se
face:
a) Reducerea produciei lor prin folosirea prezervativului,
b) Reprimare imunitar cu cortizon,
c) n ultim msur inseminare artificial i fertilizare in vitro.
C.Cauzele uterine (sinechia) se rezolv prin dilatare instrumental i aplicare de
sterilet pentru prevenirea recidivei.
D.Cauzele tubare se pot rezolva chirurgical:
a) Prin reimplantare tubar n cazul obstruciei tubare proximale,
b) Prin plastia trompei n obstrucia mijlocie,
c) Prin plastia orificiului tubar pavilionar n obstruciile terminale.

282

E.Cauzele ovulatorii i ovariene sau cele hormonale centrale necesit

protocoale complexe de investigaie i terapie hormonal.
a) Se corecteaz:
Anomaliile funcionale ale axului hipotalamo-hipofizo-ovarian,
Eventualele hiperprolactinemii (cu brom-ergocriptin) i adenoame
hipofizare;
b) Se induce ovulaia;
c) n cazul ovarelor micropolichistice se decapsuleaz ovarul pe cale
celioscopic.
6.REPRODUCEREA ASISTAT
A.Reproducerea asistat este atitudinea modern n sterilitatea cuplului i cuprinde
mai multe tehnici facilitatoare ale fecundaiei:
a) Stimularea ovulaiei,
b) Inseminarea artificial,
c) Fertilizarea in vitro,
d) Fecundarea direct prin tehnici de manipulare a gameilor i a embrionilor.
B.Stimularea ovulaiei
a) Stimularea ovarian:
Se face folosind inductori de ovulaie (citrat de clomifen, gonadotropine
urinare, FSH sau GnRH);
Urmrete obinerea ovulaiei prin maturizarea unuia sau mai multor
foliculi ovarieni.
b) Citratul de clomifen:
Este un antiestrogenic care acioneaz la nivel hipotalamic, inhibnd
receptorii estrogenici i producnd o stare de hipoestrogenie care va avea
efect stimulent asupra produciei de GnRH i secundar asupra produciei de
FSH i LH;
Protocolul de utilizare este 50-150 mg/zi, cu ncepere din ziua 3-a de ciclu,
timp de 5 zile;
Foliculul obinut se monotorizeaz ecografic prin foliculometrie, iar cnd el
ajunge la 18-20 mm, se administreaz 5000 UI de HCG pentru ovulaie.
c) Gonadotropinele din urina de femeie menopauzic, HMG (Humegon,
Metrodine, Pergonal) au activitate mixt FSH-LH, n raport 1/1. Protocolul de
utilizare:
Se administreaz 1-2 fiole (75 UI/fiol) din ziua 3-a de ciclu,
monitorizndu-se prin foliculometrie foliculul ovarian;
La maturizarea lui (18-20 mm) se administreaz 50.000 UI de HCG
(Pregnyl) sau HCG recombinat (Ovidrel).
d) FSH recombinat (Puregon, Gonal F) este FSH pur obinut prin inginerie
genetic. Protocolul de utilizare este similar cu cel al HMG.
e) GnRH (Factrel) se administreaz pulsatil cu ajutorul unei pompe.
283

f) Dup administrarea HCG se recomand contactul sexual la 24 de ore, iar

inseminarea artificial la 36 de ore.

C.Inseminarea artificial
a) Inseminarea artificial presupune introducerea spermatozoizilor n cavitatea
uterin cu ajutorul unui cateter.
b) Metoda permite evitarea:
Unui mediu vaginal ostil (hiperacid)
Sau a glerei cervicale n caz de anticorpi anti-spermatozoizi.
c) Dup proveniena materialului seminal, inseminarea este:
Homolog, folosind spermatozoizii partenerului,
Heterolog, folosind spermatozoizi de la donator.
d) Indicaiile inseminrii sunt:
Feminine:
-mediu vaginal acid,
-gler cervical necorespunztoare biologic sau coninnd anticorpi antispermatozoizi, sau
Masculine:
-oligospermie,
-astenospermie sau
-oligoastenospermie.
e) Pacienta va fi monitorizat prin foliculometrie n cadrul ciclului natural sau
indus (dac este nevoie).
f) Materialul seminal va fi prelucrat prin centrifugare pentru a avea o concentraie
mare a spermatozoizilor.
g) Inseminarea se face:
Cu un cateter, instilnd 1 ml din concentratul de spermatozoizi, de
preferin la fundul cavitii uterine,
n condiia existenei foliculului ovarian preovulator n zilele 13-14 de
ciclu.
D.Fertilizarea in vitro
a) Fertilizarea in vitro presupune fecundaia n condiii de laborator, punnd n
contact gameii:
n mediu de cultur sau
n contact direct, prin micro-manipulare;
b) Dup fecundaie, embrionul obinut va fi transferat n uterul matern.
c) Procedura presupune nti suprimarea funciei hipofizare, urmat de stimularea
ovarian n scopul obinerii mai multor ovule, care la maturitate vor fi recoltate
prin puncie trans-vaginal i apoi vor fi fecundate in vitro.
d) Suprimarea funciei hipofizare se face cu analogi sau agoniti de GnRH.
284

e) Stimularea ovarian se face cu FSH recombinat, obinndu-se maturarea mai

multor foliculi;
f) n momentul cnd foliculul este aproape de ovulaie, se recolteaz ovulele prin
puncie folicular, transvaginal, sub control ecografic.
g) Ovulele obinute prin puncie vor fi puse n contact cu spermatozoizii n
vederea fecundaiei n mediu de cultur, verificndu-se dezvoltarea oului la 24
i 48 de ore.
h) Transferul embrionilor se face:
La 48-72 de ore de la fecundaie,
Cel trziu la 5 zile n stadiul de blastocist,
Cu ajutorul unui cateter subire cu care se depune oul n cavitatea uterin,
sub control ecografic.
i) n afara acestei tehnici de fertilizare se mai pot folosi:
GIFT (Gamete Intra Fallopian Transfer): gameii sunt depui pentru
fecundaie n pavilionul trompei;
ZIFT (Zygote Intra Fallopian Transfer): depunerea oului n pavilionul
trompei.
E.Tehnici de micro-manipulare
Tehnicile de micromanipulare permit dirijarea spermatozoizilor spre ovul, pentru
facilitarea fecundaiei:
a) Sub Zonal Spermatozoa Injection (SUZI) presupune transferul
spermatozoizilor cu ajutorul unei pipete efilate, trecnd prin zona pellucida, n
vecintatea membranei ovulare;
b) Intra Cytoplasmic Sperm Injection (ICSI) const n injectarea unui
spermatozoid n citoplasma ovular;
c) Transferul embrionului se face dup tehnica descris anterior.

285

XVIII. PLANIFICAREA FAMILIAL

1.RAIUNILE PLANIFICRII FAMILIALE (PF)
A.Evoluia populaiei
a) La anul 1 dup Christos, populaia globului era estimat la cel mult 250 de
milioane de locuitori. Sporul natural al populaiei era redus, bolile, animalele
slbatice i fenomenele naturale sczndu-l evident.
b) Multe secole, sporul natural al populaiei a fost de aproximativ 0,1%.
c) Din aceast cauz, numai la 1830 populaia planetar atinge cifra de 1 miliard;
d) Progresele medicinei i condiiile mai bune de trai fac s se ating 2 miliarde
dup 100 de ani; al treilea este atins dup numai 30 de ani, n 1960; n 1975,
dup 15 ani populaia atinge cifra de 4 miliarde; n 1987 se ajunge la 5 miliarde
de locuitori, iar la sfritul mileniului, n 1999, se nate al 6 miliardelea
cetean al planetei noastre.
e) Ritmul de cretere al populaiei globului este de 1,7% pe an, deci 90 de
milioane:
La aproximativ 9 ani se adaug 1 miliard de locuitori,
Iar n 1987 se nteau 250.000 de locuitori n fiecare zi.
f) Cu muli ani n urm, un economist i cleric englez, Thomas Malthus, publica
n 1798 un eseu asupra principiilor dezvoltrii populaiei i a modului cum
aceasta influeneaz viitorul societii; el explica faptul c populaia crete n
proporie geometric, iar mijloacele de trai cresc n proporie aritmetic i deci
vom ajunge la un moment dat s nu mai avem cele necesare n cantitate
suficient, moment n care se vor declana conflicte ntre grupuri de oameni,
etnii si popoare, genernd rzboaie, care vor reduce populaia globului.
B.Scopuri. Organisme competente.
a)
Fr a putea fi aplicat ca atare, aceast idee genereaz
necesitatea gsirii unei ci pentru controlul sporului populaiei, tema fiind
reluat de diveri autori, n diverse ri i epoci.
b)
n 1952 se nfiineaz Federaia Internaional de
Planificare Familial, cu sediul la Londra; tot n 1952, India instituie primul
program naional de PF.
c)
n 1990 se nfiineaz la Bucureti Societatea de Educaie
Contraceptiv i Sexual (SECS), care este recunoscut de ctre federaia
internaional n 1992.
d)
n anii care au urmat se organizeaz o reea naional de
cabinete de Planificare Familial cu centre de referin n fiecare jude;
e)
S-a instituit competena n planificare familial, iar prin
programele MSF se organizeaz o reea de contracepie la nivelul cabinetelor
medicilor de familie.
2.SCOPURILE PF
286

A.Dei scopul principal al planificrii familiale este reducerea creterii haotice a

populaiei planetare, PF din Romnia are drept scop reducerea marelui numr de
avorturi la cerere i nu reducerea naterilor; din pcate, sporul natural al populaiei
noastre este negativ, fiind la sfritul mileniului n jur de 2%.
B.PF caut s ofere cuplurilor posibilitatea de a avea copii cnd ei consider c au
condiiile necesare i nu la ntmplare, putnd hotr i asupra numrului acestora.
C.De asemenea, prin PF se realizeaz spaializarea naterilor, deoarece se
consider c o femeie revine la parametri biologici de dinaintea naterii n 2-3 ani.
D.n final, n cazul existenei unei sarcini nedorite, aceasta poate fi terminat prin
avort la cerere, cu care ocazie se prezint femeii n cauz i modalitile de evitare n
viitor a acestei situaii. Avortul la cerere nu este o metod de contracepie.
E.Pentru a realiza toate aceste deziderate, PF face apel la contracepie.

3.PRINCIPIILE CONTRACEPIEI
A.Contracepia reprezint totalitatea metodelor prin care sunt mpiedicate
ntlnirea spermatozoidului cu ovulul i fecundaia, deci concepia.
B.Contracepia poate fi realizat pe mai multe ci:
a) Contracepia hormonal
Prezena n circulaia sanguin a unei cantiti constante de hormoni steroizi
sexuali, estrogeni si progestativi, inhib eliberarea central de hormoni
gonadotropi, scznd astfel producia de FSH i de LH.
Nu se va mai produce peak-ul mediociclic de LH i deci nu se va mai
realiza ovulaia.
Concomitent, endometrul nu va mai avea modificrile fiziologice ciclice
cunoscute, rmnnd ntr-un stadiu precoce de dezvoltare, subire i fr
glande, fiind impropriu nidaiei.
Prezena constant n circulaie a componentei progestative va face ca la
nivelul glerei cervicale s nu se mai produc modificrile induse de faza
estrogenic a ciclului, glera rmnnd dens i vscoas sub efect
progesteronic.
Astfel, glera va mpiedica accesul n canalul cervical al spermatozoizilor.
Acest ultim mecanism este folosit ca principiu de baz n cazul
contracepiei numai cu progesteron (PNP), efectul central i cel de
suprimare a ovulaiei fiind mai puin active .
b) Contracepia prin Dispozitivul Intrauterin (steriletul)
287

c)

d)

e)

f)

Dispozitivele intrauterine (DIU) sunt piese mici din mas plastic neutr
chimic care, introduse n cavitatea uterin, produc n intimitatea mediului
intrauterin modificri multiple care l vor face ostil spermatozoizilor sau
unui eventual ou care ar urma s nideze.
Aceste modificri ale mediului intrauterin sunt amplificate de adugarea la
sterilet a unei componente metalice, de obicei cupru, sau a unei capsule
coninnd hormoni.
Contracepia prin metode de barier
Metodele de barier, masculine sau feminine, realizeaz o barier mecanic,
chimic sau mixt care mpiedic accesul spermatozoizilor n cavitatea uterin,
mpiedicnd fecundaia.
Contracepia prin metode naturale
Aceste metode realizeaz contracepia dirijnd contactele sexuale n perioadele
de infertilitate fiziologic ale femeii, nefolosind nici un fel de substane
chimice sau dispozitive.
Sterilizarea masculin i feminin
n momentul n care cuplul consider c are copii suficieni, poate apela
voluntar la limitarea capacitii de reproducere prin sterilizare, care se poate
face att femeii, ct i brbatului, pe cale chirurgical sau nechirurgical.
Aprecierea eficientei metodelor contraceptive
Pentru aprecierea eficienei metodelor contraceptive, cel mai utilizat este
indicele Pearl, care reprezint practic rata de eec a acestora prin numrul
de sarcini nedorite survenite n timpul folosirii unei metode contraceptive
de ctre 100 de femei timp de 12 luni.
Astfel indicele Pearl este pentru:
-contracepia hormonal = 0,5-1,
-contracepia prin sterilet = 0,5-2,
-metode de barier = 3-20,
-metode naturale = 1-20,
-sterilizarea = 0,5.

4.CRITERII DE ELIGIBILITATE OMS

A.Criteriile de selecionare ale metodelor contraceptive vor ine seama de
avantajele i dezavantajele acestora, prin prisma individului. Pe acest principiu,
colectivele de experi ai OMS (Grupul tiinific de Lucru) au pus la punct criterii de
eligibilitate pentru mijloacele contraceptive, preciznd atitudinea fa de diversele
stri patologice care pot fi ntlnite n cursul selecionrii unei metode de
contracepie.
B.Termenul de stare se definete:
a) Fie ca o caracteristic a individului (vrsta, antecedente reproductive, etc),
b) Fie ca o afeciune preexistent (diabet, HTA, etc.).
288

C.Strile care afecteaz eligibilitatea metodelor de contracepie

Au fost clasificate n 4 categorii:
a) O stare pentru care nu exist nici o restricie pentru utilizarea metodei
contraceptive.
b) O stare n care avantajele utilizrii metodei depesc n general riscurile
teoretice sau dovedite.
c) O stare n care riscurile depesc avantajele utilizrii metodei.
d) O stare care reprezint un risc inacceptabil pentru sntate n cazul utilizrii
metodei.
e) n principiu. categoriile 1 i 2 semnific posibilitatea utilizrii unei metode
contraceptive, iar categoriile 3 i 4 semnific interzicerea utilizrii metodei.
D.Pentru sterilizarea chirurgical sistemul de clasificare este diferit, cuprinznd
urmtoarele categorii specifice:
a) Categoria A (Accept): nu exist nici un motiv pentru a refuza intervenia.
b) Categoria C (Caution): procedura se poate efectua ntr-o unitate de rutin, cu
precauii i investigaii preliminare.
c) Categoria D (Delay): procedura trebuie amnat pn starea este reevaluat i
tratat; pentru acest interval trebuie oferit o metod de contracepie
alternativ.
d) Categoria S (Special): procedura trebuie efectuat ntr-o unitate de nivel
superior, cu dotri corespunztoare, de ctre personal experimentat, n condiii
care asigur eventuale intervenii de urgen.
5.CONTRACEPIA HORMONAL
A.Contracepia hormonal se poate realiza pe dou ci:
a) Contracepia oral;
b) Contracepia hormonal de lung durat.
B.Contracepia oral hormonal
a) Aceasta se poate realiza:
Folosind n preparatul contraceptiv asocierea ntre estrogeni i progestative
= Contracepie Oral Combinat (COC), sau
Folosind tablete care conin numai progestative = Progestin Only Pills
(POP) sau Preparate Numai cu Progesteron (PNP).
b) Contracepia Orala Combinat
Folosete asocierea ntre un estrogen, de regula etinil-estradiolul, i un
progestativ.
Componenta estrogenica

289

-estrogenii sintetici sunt derivai de 17--estradiol;

-n practic se folosesc doi dintre acetia: 1.mestranolul si
2.etinilestradiolul;
-preponderent se folosete etinilestradiolul din cauz c mestranolul, pentru
a deveni activ, se metabolizeaz n prealabil tot n etinilestradiol;
-aceti estrogeni sintetici sunt activi prin administrare pe cale oral i au
efect estrogenic mai intens dect doza similar de estrogeni naturali,
pstrnd toate efectele acestora.
Efectele estrogenilor sintetici:
-introdui n organism, estrogenii sintetici se vor cumula cu 1.estrogenii
endogeni produi n ovar i 2.cu cei obinui prin conversie din androgeni,
la nivelul esutului adipos subcutanat;
-rezult un efect estrogenic total :
1. se realizeaz un grad nalt de inhibiie a ovulaiei (90-95%) prin
suprimarea oscilaiilor fiziologice de FSH i LH;
2. endometrul rmne ntr-un stadiu proliferativ precoce, iar n structura
sa apar zone cu edem alternnd cu zone cu celularitate dens;
3. se accelereaz procesul de luteoliz n urma modificrilor n titrul de
prostaglandine, indus de ctre estrogeni.
Componenta progesteronic
-la administrarea pe cale oral, progesteronul nu are efecte specifice, motiv
pentru care s-au inventat o serie de compui sintetici, denumii generic
progestative, deoarece au efecte similare progesteronului;
-dup hormonii steroizi care stau la baza acestor preparate, ele se clasific
n:
1. derivate de 17-hidroxi-progesteron sau pregnan progestative:
I.medroxiprogesteron acetat
II.clormadinon acetat
III.cyproteron acetat;

290

IV.efectele acestor progestative sunt:

a.efect inhibitor asupra endometrului;
b.inhibiia ovulaiei;
c.dei progestative, acestea nu pot fi folosite n cursul sarcinii
pentru efectul de masculinizare fetal;
d.efecte centrale mai puternice dect ale progesteronului natural,
asigurnd o bun inhibiie a ovulaiei;
e.o nota particular are cyproteronul acetat, care are efecte
progesteronice de 1000 de ori mai puternice dect progesteronul
natural i are un marcat efect antiandrogenic, fiind folosit n mod
curent n terapia hiperandrogenizrii feminine;
f.efecte minime asupra metabolismului glucidelor ,
trigliceridelor i componentelor colesterolului;
g.medroxiprogestertonul acetat produce o cretere a plasminogenului, cu efect de cretere a tensiunii arteriale;
2. derivate de 19-nortestosteron prima generaie: estran progestative
I.noretisteron (noretindron)
II.noretisteron acetat
III.noretinodrel
IV.etinodiol diacetat
V.linestrenolul;

VI.preparatul de baza biologic activ este noretisteronul, din care

deriv ceilali produi ai grupei.
3. derivate de 19-nortestosteron de a doua generaie: gonan
progestative:
I.norgestrel
II.levonorgestrel (izomerul biologic activ) are cel mai pronunat efect
androgenic;
4. derivai de 19-nortestosteron de generaia a treia: gonan
progestative:
I.desogestrel
291

II.gestoden
III.norgestimat

5. ultimul progestagen creat i folosit n contracepia oral este un

derivat de 17--spironolacton, Drospirenonul:
I.acesta are efecte asemntoare cu progesteronul natural, avnd n
plus efecte anti-mineralocorticoide i anti-androgenice;
II.acest progestagen acioneaz inhibitor asupra receptorilor
mineralo-corticoizi i agonist asupra celor progesteronici;
III.Drospirenonul anuleaz stimularea indus de ctre estrogeni n
sistemul renin-angiotensin-aldosteron i
IV.blocheaz aciunea testosteronului, ocupndu-i receptorii
specifici;
V.noutatea este efectul de reducere a pierderii de sodiu si deci i a
reteniei hidrice, paralel cu efecte hipertensinogenice minime;
-efectele progestative ale derivailor de 19-nortestosteron sunt:
1. asupra endometrului: efectul de atrofie glandular i decidualizare
marcata a stromei celulare;
2. efecte androgenice de diferite grade;
3. masculinizarea ftului feminin, ceea ce le contraindic n tratamentul
conservator al sarcinii;
4. efect anti-ovulator remarcabil prin inhibiia sistemului hipotalamohipofizar;
5. efecte metabolice: I.reduc trigliceridele, II.scad nivelul HDLcolesterolului (noretisteronul i linestrenolul), III.creeaz hiperinsulinemie, IV.cresc plasminogenul, deci i tensiunea arterial
(noretisteronul i derivatul su acetat), V.produc retenie hidro-sodat,
VI.reduc nivelul antitrombilei III (linestrenolul), favoriznd coagularea;
6. numai noretisteronul se fixeaz pe receptorii progesteronici;
7. I.linestrenolul, II.etinodiol diacetatul si III.acetatul de noretisteron,
pentru a fi biologici activi, vor fi metabolizai n noretisteron;
292

8. I.levonorgestrelul si II.gestodenul sunt active ca atare, ct vreme

III.norgestimatul i IV.desogestrelul trebuie convertii nti n forma
biologic activ;
9. acetatul de noretisteron este mai puin androgenic dect
noretisteronul, fiind mai greu metabolizat n androgeni i are efect dublu
asupra endometrului la doze egale.
O clasificare mai nou, epidemiologic, mparte contraceptivele orale
combinate n:
-prima generaie ( 50 micrograme de etinil-estradiol sau peste);
-a doua generaie
(30-35 micrograme etinil-estradiol asociate cu
levonorgestrel, norgestimat sau alt progestagen din familia
noretindronului);
-generaia a treia (20-30 micrograme etinil-estradiol, iar ca progestagene
gestoden sau desogestrel).
Efectele progestativelor:
-produc o gler cervical 1.dens, 2.redus cantitativ i 3.cu vscozitate
crescut, care mpiedic ptrunderea spermatozoizilor n cavitatea uterin;
-mpiedic procesul de capacitaie a spermatozoizilor;
-reduc cantitatea de enzime la nivelul acrozomului spermatozoizilor,
reducnd capacitatea de penetrare a ovulului;
-creeaz un endometru impropriu nidaiei, slab decidualizat, cu glande
atrofiate i glicogen intracelular n cantitate redus;
-reduc reactivitatea ovarului la gonadotropi;
-reduc peristaltismul trompei i secreia epiteliului tubar.
Efectele combinaiei estro-progestative:
-suprimarea ovulaiei;
-blocarea penetrrii glerei de ctre spermatozoizi;
-crearea unui endometru impropriu nidaiei;
-sngerarea asimilat cu menstruaia este o sngerare de privaie hormonal
dup ncetarea administrrii combinaiei estro-progestative;
-producia de gonadotrofine i steroizi sexuali endogeni nu se reduce
complet, fiind la un nivel asemntor cu cea din faza folicular timpurie a
ciclului natural;
n ce privete preparatele pentru COC, tendina productorilor de
medicamente este de a folosi micro-dozarea, adic doza minim eficace de
hormon. COC pot fi mprite dup cantitatea de hormon pe tablet n:
-monodozate, care au aceiai cantitate de hormoni n fiecare tablet.; acesta
este cel mai frecvent folosit tip de COC;
-secveniale, care imit profilul hormonal al ciclului menstrual, avnd n
primele tablete mai mult estrogen i n celelalte mai mult progestativ, dar
care dau sngerri intermenstruale, motiv pentru care sunt puin folosite;
-fazice, care au la nceput mai mult estrogen dect progestativ, apoi
progestativul crete cantitativ, iar n faza a 3-a scade mult concentraia de
293

estrogen, crescnd progestativul; acest tip de COC se mai numesc i

trifazice.
Modul de prezentare:
-tabletele sunt prezentate pe plachete cu 21 sau 28 de tablete;
-plachetele cu 28 tablete conin ultimele 7 tablete inactive, fr hormoni,
coninnd de obicei placebo (fumarat fieros i glocoz sau fructoz), rolul
lor fiind de a ntri reflexul de a lua tableta n fiecare zi.
c) Contracepia oral cu preparate numai cu progesteron (PNP)
Aceast categorie de contraceptive orale conine ca i substan activ
progestativi sintetici, derivai de 19-nortestosteron, care acioneaz:
-la nivel hipotalamo-hipofizar: interfereaz cu producia pulsatil de
GnRH, pe care o reduce, cu efect asupra produciei hipofizare de LH;
-la nivel ovarian afecteaz funcia luteal;
-la nivelul endometrului: 1.inhib faza proliferativ reducnd dezvoltarea
stromei endometriale i a glandelor; 2.stroma va fi edemaiat i cu aspect
celular decidual, dar I.cu glandele atrofiate i II.fr activitate secretorie;
3.de asemenea, PNP blocheaz receptorii de progesteron din endometru;
-la nivelul glerei cervicale: 1.are loc I.reducerea volumului, II.creterea
vscozitii i a III.celularitii i IV.modificarea arhitecturii moleculare;
2.toate aceste efecte cumulate vor reduce penetrarea de ctre spermatozoizi
a glerei;
-la nivelul trompelor: 1.altereaz structura epiteliului tubar, 2.reduce
secreia acestuia i 3.scade motilitatea tubar.
Efecte secundare
-efect redus asupra metabolismului lipidelor: fraciunea HDL colesterol este
redus de ctre levonorgestrel i noretisteron;
-nu influeneaz 1.coagularea sngelui, 2.agregarea plachetar i
3.fibrinoliza;
-n cazul folosirii levonorgestrelului, scade nivelul de tromboxan;
-nu are efect asupra tensiunii arteriale.
Preparate existente pe pia:
-Microlut: 35 de tablete care conin levonorgestrel 300 micrograme;
-Micronor: 35 de tablete care conin 350 micrograme de noretindron;
-Ovrette: 28 de tablete care conin 75 micrograme de norgestrel.
d) Indicaiile contraceptivelor orale
Contraceptivele orale combinate (COC) sunt o opiune atractiv prin faptul
c nu interfereaz cu actul sexual i pot fi folosite fr supraveghere
medical. n principiu, ele sunt indicate:
-femeilor tinere active sexual
-cuplurilor care doresc evitarea sarcinii nedorite
-n cazul n care este necesar o contracepie de scurt durat
-luzelor care nu alpteaz
-imediat dup avort
-n caz de acnee
294

-n dismenoree accentuat
-in chist ovarian
-n caz de antecedente familiale de cancer ovarian.
Indicaii mai particulare sunt necesare la preparatele PNP, care sunt
indicate:
-femeilor care alpteaz, deoarece nu au efect negativ asupra lactaiei
-femeilor ncepnd din decada a 4-a de vrst
-femeilor care nu pot folosi estrogeni din diverse motive medicale.

e) Criterii de eligibilitate PNP

Categoria 4 OMS
-sarcin: contracepia n sarcin nu are nici o raiune;
-afeciuni ale snului: cancerul de sn este considerat hormono-dependent,
dar evoluia sa este mai puin influenat de ctre PNP n comparaie cu
COC.
Categoria 3 OMS
-alptarea sub 6 sptmni de la natere;
-cardiopatia ischemic n antecedente (prin efect hipoestrogenic de scdere
a HDL colesterolului);
-accident vascular cerebral n antecedente (prin reducerea HDL
colesterolului);
-cefalee sever, migren cu semne neurologice de focar: abandonarea PNP
poate reduce intensitatea durerilor; nu produce accidente vasculare
cerebrale;
-sngerri vaginale de cauza neprecizat: trebuie nlturat eventualitatea
unui cancer uterin;
-cancerul de sn (prin prisma sensibilitii la steroizii sexuali);
-hepatita viral acut: exista temeri n ce privete o eventual
suprasolicitare a funciei hepatice, deficitar n hepatit;
-tumori hepatice: exista riscul ca folosirea PNP s accelereze evoluia
tumorilor hepatice, n special cele maligne.

f) Criterii de eligibilitate COC

Categoria 4 OMS
-sarcina: nici o metod contraceptiv hormonal nu se folosete n sarcin;
-alptarea (sub 6 sptmni de la natere): se consider c exist 1.un risc
fetal, 2.afectarea lactaiei i 3.un risc trombogen la mam;
-fumtoare peste 20 de igri pe zi i peste 35 de ani: raportul risc/avantaje
se poate degrada;
-hipertensiunea arterial la valori peste 160/100;
-diabetul zaharat, mai ales cel complicat cu 1.nefropatie, 2.retinopatie sau
3.neuropatii;
-tromboza venoas profund n antecedente sau n prezent;
-1.cardiopatie ischemic sau 2.accidente vasculare cerebrale n antecedente;
-cardiopatie valvular complicat cu fibrilaie atrial, endocardit
bacterian;
295

-1.cefalee sever, 2.migren;

-cancer de sn n prezent;
-1.hepatit virusal i 2.ciroza decompensat;
-tumori hepatice maligne i benigne.
Categoria 3 OMS
-alptarea dup 6 sptmni de la natere;
-sub 21 de zile dup natere la femei care nu alpteaz (coagularea i
fibrinoliza sunt nc modificate);
-hipertensiunea arterial esenial (valori ale TA peste 140 / 90);
-hiperlipidemie cunoscut;
-sngerri genitale de cauz neprecizat;
-cancer de sn n antecedente, fr semne de evolutivitate n ultimii 5 ani;
-afeciuni recente ale tractului biliar;
-antecedente de colestaz.
g) Efecte secundare ale COC
Folosirea COC este ngreunat de exagerarea efectelor secundare practicat
n mod curent de celelalte specialiti medicale.
Frica de efectele secundare ale contraceptivelor este cauzat de rezultatele
unor statistici ample i retrospective efectuate pe loturi de paciente care
foloseau contraceptivele din primele generaii, care conineau cantiti mari
de hormoni.
n principiu, folosirea COC afecteaz metabolismul glucidic, producnd n
mod obinuit un hiperinsulinism care se datoreste faptului c hormonii
steroizi sexuali ocup mare parte dintre receptorii de insulin periferici,
situaie tranzitorie care nu duce in mod obinuit la apariia unui diabet.
Preparatele microdozate din ultimele generaii au efecte minime asupra
pacientelor diabetice i pot fi folosite fr pericol, sub supraveghere
medical.
Efecte secundare certe au asupra metabolismului lipidic, la nivelul cruia,
sub efectul componentei progesteronice din COC, are loc o reducere la
nivelul lipidelor dense, reducnd astfel protecia antiaterogen. Acest efect
secundar este compensat prin reducerea dozei de hormoni n preparatele
microdozate.
Folosirea COC produce o stare asemntoare cu cea din sarcin, favoriznd
creterea coagulrii, efect cu risc tromboembolic:
-la marile fumtoare,
-la sedentare supraponderale i obeze,
-la hipertensive,
-la diabetice peste 50 de ani,
-la femei cu nivelul colesterolului i al lipidelor crescut.
Se consider c folosirea COC este responsabil de creterea de ase ori a
incidenei trombozelor cerebrale, de o uoara cretere a tensiunii arteriale
(numai 2,5% dintre utilizatoare prezint hipertensiune clinic).
296

 Mult controversat este efectul carcinogenetic frecvent afirmat, dar

nedovedit cert de nici un studiu statistic:
-se consider c folosirea contraceptivelor orale ofer protecie mpotriva
cancerului de endometru i a celui ovarian, protecie cu att mai evident,
cu ct contraceptivele sunt folosite de la vrste tinere i pe perioade ct mai
ndelungate;
-acest efect protectiv rmne evident nc muli ani dup ntreruperea
tratamentului.
Mult discutat este efectul teratogenetic, care, ns, dup studii ample, s-a
dovedit a fi acelai ca i la femeile care nu folosesc contraceptive: 7 la
100.000 de sarcini.
Efecte necontraceptive:
-practica arat c folosirea COC are mai multe efecte benefice pentru starea
de sntate a pacientelor, ceea ce face ca ele sa fie folosite i n tratamentul
unor afeciuni;
-folosirea COC reduce 1.durerile premenstruale i durerile de ovulaie,
2.reduce cu 40% pierderea de snge menstrual, 3.scade incidena chistelor
ovariene, 4.reduce simptomele premenstruale, 5.reduce frecvena bolii
inflamatorii pelviene i a 6.sarcinii extrauterine.
Relaia cu patologia
n cei aproape 50 de ani de cnd se utilizeaz efectiv COC au fost
identificate mai multe efecte secundare, care expun utilizatoarele la un
anumit grad de risc care nu trebuie neglijat.
Aparatul cardio-vascular
-aici intr n discuie 1.trombembolismul venos, 2.aterogeneza, 3.infarctul
miocardic i 4.hipertensiunea arteriala;
-boala tromboembolic
1. n 1960 se semnaleaz primul caz de tromboembolism venos, iar n
1970 se face legtura ntre acest fenomen i componenta estrogenic a
COC; ulterior se recomanda scderea dozei de estrogen la 50 de
micrograme;
2. riscul de tromboz venoas profund i de embolie pulmonar este
crescut ntre de 3 si 11 ori la doze de estrogeni peste 50 micrograme;
3. mecanismul prin care estrogenii favorizeaz tromboza nu este pe
deplin elucidat, dar se consider c ei acioneaz probabil la nivelul
intimei i mediei peretelui vascular, favoriznd formarea trombilor;
4. progestativele nu afecteaz coagularea: I.n 1995, Comitetul Britanic
pentru Sigurana Medicamentului face unele aprecieri asupra
progestativelor de generaia a 3-a (gestoden si desogestrel), afirmnd, pe
baza unor studii aflate nc n curs de evaluare, c acestea dau un risc
dublu de embolie; II.civa ani dup aceea au fost emise preri
contradictorii; III.concluziile a trei studii (unul OMS, unul britanic i unul
transnaional european) sunt c aceste progestative nu afecteaz
297

coagularea, iar riscul emboligen este de 9/100.000/an i este direct

influenat de criteriile de selecionare a utilizatoarelor;
-aterogeneza
1. este prevenit de estrogeni i favorizat de componenta progestativ,
prin efectul asupra echilibrului ntre HDL i LDL colesterol: I.estrogenii
cresc HDL i scad LDL colesterolul, II.pe cnd progestativele
acioneaz invers;
2. cercetrile recente se concentreaz asupra reducerii dozei de
progestativ i a identificrii de noi progestative n scopul obinerii
eficienei cu minime modificri ale profilului lipidic;
-infarctul miocardic
1. chiar dac reducerea dozei de hormoni face ca modificrile
metabolice induse de COC sa fie reduse, exist un risc de infarct
miocardic care nu trebuie neglijat;
2. la nivelul COC utilizate n 1986-87, riscul de infarct miocardic era
estimat de 4 ori mai mare la utilizatoare fa de neutilizatoare;
3. la nivelul preparatelor cu doz mic de hormoni, riscul este apreciat a
fi de sub de 2 ori fa de neutilizatoare;
4. studii recente efectuate n SUA apreciaz riscul crescut de 1,7 ori i
atribuie numai 5% dintre infarctele care survin la femeie utilizrii COC
i numai n proporie de 3/1000.000 de cazuri n primul an de utilizare;
5. riscul de infarct miocardic n cursul utilizrii COC este accentuat de
fumatul a peste 20 de igri/zi de ctre femeile peste 35 de ani;
6. estrogenii din COC i fumatul produc creterea concentraiei
factorului de activare plachetar; I.efectul se datorete scderii
concentraiei plasmatice a acetilhidrolazei factorului activator plachetar,
care este responsabil de lizarea sa; II.are loc de asemenea o scdere a
concentraiei plasmatice de prostaciclin i o cretere a concentraiei
tromboxanului;
-hipertensiunea arteriala
1. 4-5% dintre utilizatoarele de COC prezint riscul de a dezvolta HTA,
fa de riscul general de 2% al neutilizatoarelor;
2. creterea valorilor tensionale este n medie cu 6 mm Hg la valoarea
sistolic i de 2 mm Hg la valoarea diastolic peste valoarea de 140/90;
3. un amplu studiu efectuat n SUA pe 68.000 de femei ntre 25 si 42 de
ani evideniaz un risc de HTA crescut de 2 ori la utilizatoarele de COC
fa de neutilizatoare.
Accidentul vascular cerebral
-AVC cel mai frecvent ntlnit la femei este hemoragia subarahnoidian;
-riscul de accident vascular a fost estimat a fi de 1. 5 ori mai mare dect la
neutilizatoare la nivelul COC din anii 60-70 i 2.numai de 2,5 ori la nivelul
ultimei generaii de contraceptive (studiu OMS din 1996);
-trebuie luat n consideraie i o grup de risc reprezentat de
1.fumtoarele de peste 40 de ani, 2.cu HTA n antecedente, 3.cu
antecedente de tromboembolism, 4.diabet i 5.migrene intense;
298

-riscul este atribuit cantitii de estrogeni, iar dozele sub 50 de micrograme

au un risc de AVC minim, fapt confirmat de studii efectuate n Anglia.
Carcinogeneza
-este una dintre problemele cele mai controversate n ceea ce privete
efectele secundare ale contracepiei hormonale, tiut fiind faptul c tumorile
aparatului genital feminin sunt hormono-dependente;
-cancerul de col uterin
1. n ce privete leziunile preinvazive se recunoate o cretere a riscului
de 2 ori la utilizatoare fa de neutilizatoarele COC, cu tendina de a
crete cu durata de folosire (Ylitalo 1999);
2. n contrast, un studiu epidemiologic (Coker A.L 1992) nu gsete nici
o asociere ntre utilizarea COC i leziunile canceroase ale colului;
3. studiile epidemiologice din ultimii 10 ani sugereaz o cretere a
riscului de leziuni canceroase ale colului, asociate cu utilizarea COC, n
special legat de durata de folosire;
4. o metaanaliz a 14 studii arat o cretere progresiv a riscului de
leziuni canceroase invazive de col de la 1,37 la 1,60 i 1,77 la 4, 8 i
respectiv 12 ani de utilizare a COC;
5. efectele utilizrii COC asupra epiteliului cervical par a se concentra n
mai multe direcii:
I.stimuleaz dezvoltarea leziunilor preexistente;
II.produc modificri ale mucusului cervical care genereaz o cretere
a sensibilitii la infecia cu HPV;
III.altereaz rspunsul imunitar la infecia cu HPV;
IV.produc o deficien de acid folic, care pare s stimuleze
dezvoltarea leziunilor epiteliale cervicale;
V.stimuleaz replicarea genetic a HPV;
6. se adaug un numr de factori de risc suplimentari pentru cancerul de
col, reprezentai de I.comportamentul sexual (a.vrsta tnr a debutului
vieii sexuale, b.numrul de parteneri, c.folosirea sau nu a metodelor de
barier) i II.de fumat;
7. mai multe studii au ajuns la concluzia c fumatul crete de dou ori
riscul de cancer de col;
8. un studiu danez afirma chiar c asocierea ntre COC i fumat crete
riscul de cancer de col de la 2,2 la nefumtoare la 6 la fumtoare (Kjaer
S. K. 1993);
9. n relaia cu HPV se apreciaz c accelerarea diviziunii celulare a epiteliului endocolului, produs de COC, se manifest prin producerea
ectropionului, favoriznd infecia cu HPV;
-cancerul uterin
1. cancerul uterin se poate dezvolta n endometru sau n esuturile
corpului uterin i are renumele de a fi un cancer cu evoluie lent;
2. nu exist date epidemiologice asupra creterii riscului de cancer
uterin n cazul folosirii COC, ba dimpotriv, se descrie un efect
protector;
299

3. riscul de cancer de endometru este redus cu 20% n primul an de

utilizare al COC;
4. folosirea lor timp de 4, 8 sau 12 ani reduce riscul de cancer cu 51%,
64% si respectiv 71%;
5. protecia se prelungete pn la 15 ani de la ncetarea tratamentului
contraceptiv; acest efect se datorete componentei estrogenice din COC,
probabil prin ocuparea receptorilor estrogenici;
-cancerul ovarian
1. este un cancer agresiv, cu evoluie rapid;
2. n peste 50% dintre cazuri, n momentul diagnosticrii metastazele
sunt prezente;
3. rata de supravieuire peste 5 ani este sub 40%;
4. rata de risc teoretic este de 0,5%, iar utilizarea contracepiei orale
combinate scade frecvena acestor cancere cu 50%, efect care se
prelungete pn la 10 ani dup renunarea la tratament;
5. efectul protector pare a fi ntreruperea ovulaiilor: un lot de nulipare
neutilizatoare de COC fac mai frecvent cancer de ovar dect multiparele
i utilizatoarele COC;
-cancerul de sn
1. n ultimii 30 de ani s-au efectuat multe studii asupra eventualei
asocieri ntre utilizarea COC i epidemiologia cancerului de sn;
2. n 1996, Grupul Colaborativ de Studiu al Factorului Hormonal n
Cancerul de sn publica datele epidemiologice din 54 de studii efectuate
n 25 de ri, cuprinznd datele furnizate de analiza a 53.000 de cazuri de
cancer si 100.000 de paciente din lotul martor, ncercnd s fac legtura
ntre utilizarea COC i neoplazie; unele dintre concluzii sunt urmtoarele:
I.se considera c utilizarea pn la 10 ani a COC produce o cretere a
incidenei cancerului de sn;
II.riscul relativ de cancer de sn este crescut: a.de 1,24 ori la
utilizatoarele curente, b.de 1,16 la femeile care au ntrerupt
contracepia hormonal ntre 1 i 4 ani naintea diagnosticului de
cancer i c.de 1,07 pentru femeile ce au ntrerupt contracepia
hormonal ntre 5 i 9 ani naintea diagnosticrii cancerului de sn;
III.nu se poate face nici o legtur ntre ntreruperea utilizrii COC cu
peste 10 ani nainte de diagnosticul de cancer;
IV.nu este nici o legtur ntre utilizarea COC nainte sau dup
natere i riscul de cancer de sn;
V.durata utilizrii COC nu influeneaz riscul de cancer de sn;
VI.nu se poate stabili nici o legtur ntre tipul de estrogen i
progestativ i riscul de cancer de sn;
3. se poate presupune c relaia ntre utilizarea COC i cancerul de sn
se datoreaz I.ori stimulrii dezvoltrii unei tumori preexistente
utilizrii, II.ori examinrii mai frecvente a snului n cursul
dispensarizrii, deci unei false creteri;
300

-cancerul hepatic
1. studii efectuate n mai multe ri dezvoltate las s se evidenieze un
risc crescut pentru cancerul hepato-celular datorit utilizrii COC;
2. acest risc este considerat crescut ntre de dou ori i de douzeci de
ori la utilizatoarele de COC fa de neutilizatoarele din lotul martor;
3. n contrast, un studiu efectuat n 6 ri europene n 1997 i n Africa
de Sud n 1990 nu poate stabili nici o legtur ntre riscul de cancer
hepatic i utilizarea COC;
4. ntr-un studiu amplu, condus n SUA, Suedia i Japonia n 1996, nu
se poate gsi nici o dovad a creterii riscului de cancer hepatic de ctre
COC, dei lotul de studiu i durata folosirii contraceptivelor este
deosebit de mare n SUA i Suedia;
5. n Japonia, riscul de cancer hepatic si mortalitatea prin aceasta boal
este in comparaie mult mai crescut, iar utilizarea COC este relativ
redus.
h) Iniierea tratamentului
Consultaia iniial pentru nceperea tratamentului oral hormonal cuprinde:
Anamneza:
-vrsta,
-antecedente heredo-colaterale,
-antecedente fiziologice (menarha, nateri, avorturi),
-antecedente patologice,
-boli cronice sub tratament;
Examenul obiectiv:
-examenul pe aparate i sisteme,
-greutate corporal,
-msurarea tensiunii arteriale,
-examenul snilor,
-examenul ginecologic;
Examinri de laborator:
-hematologice,
-ex. urin (glicozuria),
-ex. citologic Babe-Papanicolau;
-pentru evaluarea riscului cardio-vascular:
1. colesterol (I.HDL, II.LDL, III.colesterol)
2. lipide (I.totale, II.trigliceride),
3. hiperglicemie provocat;
-mamografie: o dat ntre 35-40 de ani i anual peste 40 de ani;
Prezentarea simptomelor pentru care trebuie s se solicite consult
medical:
-cefalee,
-migrene,
-tulburri de vedere sau de cmp vizual,
-dispnee,
301

-edeme ale membrelor inferioare,

-dureri n molet sau senzaia de "picioare grele",
-amenoreea,
-amenoree urmat de hemoragie cu snge nchis la culoare.
i) Urmrirea pacientelor
La trei luni:
-evalum gradul de satisfacie obinut cu metoda,
-ntrebm dac au aprut probleme,
-rspundem ntrebrilor pacientei,
-i reamintim simptomele pentru care trebuie s vin la cabinet n afara
planificrii.
Vizita anual:
-evalum satisfacia obinut prin folosirea metodei,
-efectum examenul obiectiv, inclusiv snul i ex. ginecologic,
-msurm TA i greutatea corporal,
-efectum ex. de laborator (sumar de urin, citologie cervical).
j) Modul de folosire a contracepiei orale hormonale (COC)
n principiu, administrarea tabletelor contraceptive ncepe cu prima zi a
ciclului menstrual, la menstruaie
-tabletele se administreaz zilnic;
-dup epuizarea celor 21 de tablete se face o pauz de 7 zile, n care, n mod
obinuit la 4 zile dup ntreruperea tratamentului se declaneaz sngerarea
menstrual;
-n ziua a 7-a se ncepe administrarea plachetei urmtoare de contraceptiv,
ncepnd cu tableta nr.1.
-n situaii speciale, n care femeia nu-i poate asigura condiiile optime
solicitate de apariia menstruaiei, declanarea acesteia poate fi manevrat
prin administrarea fr ntrerupere a tabletelor contraceptive:
1. menstruaia va putea fi declanat prin ntreruperea tratamentului
contraceptiv, fr complicaii i efecte secundare deosebite;
2. mai exist o modalitate de administrare mult folosit de femeile tinere
a cror activitate sexual se concentreaz din anumite motive n
perioadele de week-end:
I.n aceast situaie, nceperea tratamentului contraceptiv se va face
ntr-o zi de vineri;
II.peste 21 de zile, cnd trebuie fcut pauza n administrarea
tabletelor, va fi tot vineri, iar fluxul menstrual se declaneaz la 4 zile
dup ntreruperea tratamentului; reuind astfel evitarea coincidenei
ntre menstruaii i week-end;
-la preparatele care au 28 de tablete pe plachet, trecerea la placheta
urmtoare se face fr pauza de 7 zile, ultimele 7 tablete neavnd n
compoziia lor hormoni.
n cazul folosirii PNP:
302

-tratamentul se ncepe tot n prima zi de menstruaie, cu precizarea c aceste

tablete se iau fr ntrerupere i trebuie luate la or fix, ntrzierea cu peste
2 ore n administrarea tabletelor fcnd ca glera cervical s se lichefieze,
iar efectul contraceptiv s dispar;
-de aceea, este bine ca tabletele sa fie administrate la ora micului dejun,
asigurnd o bun protecie contraceptiv n a doua jumtate a zilei.
k) Incidente n folosirea COC:
Aceste situaii apar de obicei cnd pacienta uit s ia la timp tabletele. Astfel:
Dac este omis o tablet, aceasta va fi administrat n momentul cnd
pacienta realizeaz omisiunea, tableta zilei respective fiind luat la ora
obinuit;
Dac sunt omise dou tablete, acestea se administreaz n ziua a treia, iar la
ora obinuit se vor mai administra dou tablete;
Dac sunt omise trei tablete sau mai multe, atunci se nceteaz
administrarea contraceptivului, ateptndu-se declanarea menstruaiei;
folosirea contraceptivului va fi reluat din prima zi de menstruaie.
l) Incidente n folosirea PNP: n ce privete PNP, efectul de concentrare al
glerei cervicale dispare dac ora de administrare a tabletei este depit cu 2
ore, dup acest interval glera devenind fluid.
C.Contracepia hormonala de lung durat
a) Acest tip de contracepie se efectueaz practic prin:
Preparate injectabile lunar sau trimestrial,
Implante subdermice,
Inele vaginale cu hormoni,
Sterilete cu progestative.
b) n principiu, substanele active folosite sunt numai progestative.
c) Preparate injectabile
Componente
n principiu, aceste preparate sunt pe baz numai de progesteron;
substanele active sunt:
-Medroxiprogesteron Acetat Depozit (MPAD), derivat de 17hidroxiprogesteron (pregnan progestativ):
1. numele comercial al preparatului este Depo-Provera, care este o
suspensie microcristalizat coninnd 150 mg/doza;
2. ritmul de administrare este o dat la 3 luni;
-Noretisteron Enanthat (NET-EN), derivat de 19-nortestosteron (estran
progestativ):
1. cu numele comercial este Noristerat sau Dorixas, cu 200 mg/doza, n
soluie uleioas;
2. produsul devine activ dup hidrolizare n noretisteron; ritmul de
administrare este de o doz la 2 luni.
Ambele grupe de preparate se administreaz n ziua a 5-a de ciclu.
303

d) Preparatele injectabile lunar sunt foarte populare deoarece nu duc la

dispariia menstruaiei.
Ele sunt de obicei contraceptive injectabile combinate.
Combinaiile folosite sunt multiple, de exemplu: MPAD 25 mg, Estradiol
cypionat 5 mg (Cyclofem) sau NET-EN 50 mg i estradiol valerat 5 mg
(HRP 102 sau Mesigyna).
Aceste preparate se administreaz n ziua a 5-a a ciclului menstrual.
Mecanismul de aciune: n prevenirea sarcinii, DMPA i NET-EN
acioneaz prin:
-inhibiia ovulaiei prin efect antigonadotrofic i antiestrogenic
-creterea vscozitii glerei cervicale
-transformarea endometrului, care devine impropriu nidaiei
-reducerea motilitii i a secreiilor tubare.
Efecte secundare
-asupra metabolismului lipidic: produc scderea HDL colesterolului, efect
evident n special la prima doz ntr-un procent de 10-25%, dar
nesemnificativ n ce privete riscul de ateroscleroz i boli vasculare;
-asupra metabolismului glucidic: 1.efectul este de scdere a toleranei la
glucoz, 2.hiperinsulinemie i 3.rezistena la insulin, fenomene care scad
ca amploare cu continuarea tratamentului; OMS nu considera c acest risc
limiteaz alegerea metodei;
-asupra sintezei proteice: nu interfereaz cu sinteza 1.globulinelor si 2.a
angiotensinogenului, 3.a factorilor de coagulare II, VII, X, XII, XII, 4.a
antitrombinei 3 i a antifactorului Xa;
-asupra factorilor de coagulare: nu s-au evideniat efecte asupra 1.factorilor
coagulani, 2.anticoagulani i 3.fibrinolitici;
-alte efecte secundare ale preparatelor injectabile sunt n primul rnd cele
progesteronice: 1.cretere n greutate, 2.pigmentarea feei, 3.galactoree,
4.cefalee, 5.depresii, 6.ameeli;
-de regul, folosirea preparatelor cu injectare trimestrial produce dispariia
menstruaiei, dup 2-3 doze, fenomen care face ca multe paciente s renune
la acest tip de contracepie.
Indicaii:
-aceste preparate sunt recomandate de obicei n situaii n care pacientele nu
suport COC sau prezint un factor de risc la estrogeni.
-astfel, ele sunt folosite:
1. la femeile peste 35 de ani,
2. la cele care alpteaz sau
3. n situaii cnd progestativul are un efect benefic, cum ar fi I.n
situaia sindromului algic premenstrual la fete tinere i II.n
premenopauz.
Stri care limiteaz eligibilitatea:
-categoria 4 OMS:
1. sarcina sau suspiciunea de sarcin,
304

2. sngerri uterine de cauz nediagnosticat,

3. cancere de sn sau cancere genitale,
4. boli acute sau cronice ale ficatului,
5. tromboze arteriale;
-categoria 3 OMS: sunt reprezentate de:
1. perioada imediat dup natere, fiind necesar un interval liber de 4-6
sptmni,
2. diabet,
3. hiperlipidemii sau
4. dislipidemie,
5. hipertensiune arterial preexistent,
6. obezitate marcat.
e) Implantele subdermice
Sunt n principiu mici rezervoare (confecionate din silastic, o mas plastic
poroas), n numr de 6 la preparatul Norplant sau unic la preparatul
Implanon.
Substana activ este levonorgestrelul sau desogestrelul.
Mecanismul de aciune
Implantele contraceptive hormonale asigur contracepia prin:
-inhibiia ovulaiei
-ngroarea glerei cervicale, care nu va permite penetrarea spermatozoizilor
-suprimarea dezvoltrii endometrului, care devine impropriu nidatiei.
Marele avantaj al acestor preparate este faptul c elibereaz o cantitate
constant de hormoni, asigurnd o contracepie de lung durat, de 5 ani,
respectiv 3 ani.
Substana activ este reprezentat de Levonorgestrel n preparatul Norplant
i de Ceto-desogestrel n preparatul Implanon.
Ele se introduc subcutanat deobicei pe faa intern a braului, deasupra
articulaiei cotului, folosind un trocar special.
Efectele secundare sunt aceleai ca la preparatele injectabile.
f) Inele vaginale cu hormoni
Sunt nite inele:
-confecionate de obicei din silastic,
-cu diametrul de 6 cm. i grosime ntre 7 i 9 mm,
-care conin n interior substana activ care poate fi: 1.levonorgestrel,
2.progesteron natural sau 3.o combinaie estro-progestativ.
Inelele cu progestative se pstreaz n vagin timp de trei luni, putnd fi
pstrate, dup ce pacienta se obinuiete cu ele, chiar i n timpul
contactului sexual.
Inelele cu estroprogestative se scot din vagin la trei sptmni pentru o
sptmn, pentru a permite apariia menstruaiei.
g) Steriletele cu progestative

305

 Sunt de obicei sterilete n form de T care conin n braul vertical o capsul

de silastic n care se gsete un progestagen.
Primul sterilet de acest tip coninea progesteron, se numea Progestasert i
avea durata de via de 12 luni.
Noua generaie de sterilete cu hormoni este reprezentat de sistemul
intrauterin hormonal MIRENA, care conine levonorgestrel i este activ
timp de 5 ani. Aceste sterilete acioneaz pe lng efectul de corp strin i
prin efectul progestativului eliberat.
6.CONTRACEPIA PRIN DISPOZITIVUL INTRAUTERIN (sau steriletul)
Aceast metod contraceptiv este printre cele mai populare n Romnia, n
special n Transilvania.
Pe plan mondial, dispozitivul intrauterin (DIU) a fcut carier dup 1950 iar dup
1960 a devenit o prezen constant n practica planificrii familiale.
A.Modul de aciune este complex i nc nu pe deplin lmurit.
a) n principiu, au loc modificri morfologice ale endometrului, datorate unei
reacii de corp strin manifestat prin modificri asemntoare cu cele din
reacia inflamatorie:
Edem,
Infiltraie leucocitar cu multe mononucleare i macrofage,
Modificri biochimice care duc la schimbarea caracteristicilor fluidului
intrauterin (mai evidenta la steriletele care conin i metal sau hormoni).
b) Astfel, se modific:
Activitatea enzimelor din endometru,
Metabolismul glicogenului,
Rspunsul endometrului la estrogeni.
c) Mai au loc modificri induse de prostaglandine i de substanele similare lor,
avnd efect luteolitic i afectnd metabolismul spermatozoizilor sau a unui
eventual ou.
B.Evoluia modelelor de sterilete cunoate dou perioade distincte:
a) Steriletele inerte, confecionate din polietilen neutr, avnd form de spiral
sau inel;
b) Steriletele active, medicate, la care, pe lng polietilen, se mai folosete un
metal, de regul cupru.
C.Forma lor:
a) Este sub form de T sau alte forme ,diferite de la un model la altul.
b) Denumirea prescurtata a modelelor de sterilet conine practic toate informaiile
legate de acesta; de exemplu, TCu-220 nseamn un sterilet:
n form de T,
306

 Care are ca metal activ cuprul, cu o suprafa de 220 mm2 .

D.Steriletul poate fi aplicat la interval, adic:
a) Imediat dup menstruaie sau n cursul acesteia,
b) Dup avort sau
c) Dup natere.
E.n principiu, steriletul este metoda contraceptiv aplicat la femeile care au o
natere i mai puin la nulipare.
F.Stri care limiteaz folosirea metodei
a) Categoria 4 OMS:
Sarcina sau suspiciunea de sarcin,
Sngerri genitale de cauze neprecizate, neoplasme genitale i de sn (cu
referire direct la DIU cu hormoni),
Boala inflamatorie pelvin n prezent sau n ultimele 3 luni,
Boli cu transmitere sexual,
Uter cu malformaii,
Tuberculoz genital.
b) Categoria 3 OMS:
Cardiopatia ischemic,
Valvulopatii cardiace,
Cord operat,
ntre 48 de ore i 4 luni de la natere (risc major de expulzie),
Risc de BTS (parteneri sexuali multipli),
Hepatita viral acut,
Boala trofoblastic.
F.Complicaiile folosirii steriletului sunt:
a) Perforarea uterului la introducerea lui,
b) Reactivarea bolii inflamatorii pelviene,
c) Sarcina extrauterin,
d) Sarcina intrauterin.
G.Tehnica introducerii steriletului depinde de tipul de sterilet.
a) La un sterilet standard de tipul T se folosete un tub aplicator, n care se
introduce braul vertical al T-ului, iar dac braele orizontale nu sunt elastice,
se introduc i acestea n tubul aplicator.
b) Dispozitivul mai are o parte care joac rolul unui piston de sering cu care
steriletul va fi expulzat din tubul aplicator.
c) Pentru aplicare, se vizualizeaz colul cu valvele, se prinde buza anterioar cu
pensa de col i se efectueaz histerometria.
307

d) Pe tubul aplicator exist un cursor care va fi fixat la lungimea indicat de

histerometru pentru a limita accesul tubului n cavitatea uterin.
e) Tubul aplicator, care conine steriletul, va fi introdus cu blndee pn atinge
fundul cavitii uterine.
f) Cu tija mpingtoare inut n loc, tubul aplicator va fi retras, elibernd
steriletul in cavitate.
g) Se retrage tija mpingtoare din tub, apoi se extrage cu grij tubul aplicatorului,
rmnnd pe loc firul de reper al steriletului, care va fi scurtat la 2 cm de col.
h) Pacienta revine la control dup prima menstruaie, ocazie cu care, dac firul de
reper deranjeaz contactul sexual, va fi scurtat dup necesiti.
H.Iniierea tratamentului
a) Se face examenul ginecologic cu valve i tueu, completat, dac exist
simptome, cu examenul de secreie vaginal i citologie cervical n caz de
leziuni de col.
b) Se vor prezenta pacientei simptomele care necesit revenirea la cabinet, n
special:
Amenoreea,
Menstruaii reduse, neregulate, cu snge nchis la culoare,
Dureri pelviene,
Leucoree abundent sau fetid,
Absena firului de control sau
Palparea DIU n col.
I.Urmrirea pacientelor
a) Vizitele de control se vor programa la 6-8 sptmni, 6 luni i apoi anual.
b) La fiecare vizit:
Se va evalua gradul de satisfacie obinut prin folosirea metodei,
Se va verifica prezena DIU,
Se va face diagnosticul eventualelor complicaii,
Se va indica tratamentul necesar,
Se va face reamintirea simptomelor complicaiilor,
Dac exist leziuni cervicale, se va face examen citologic.
7.CONTRACEPIA PRIN METODE DE BARIER
Metodele de barier, pot fi mprite n metode fizice, chimice, sau mixte,
masculine i feminine.
A.Metode de bariera masculine. Prezervativul
a) Ca metod contraceptiv, prezervativul a fost folosit prima dat n Roma
Antic, fiind confecionat din vezica urinar de ap. El avea forma unui
manon cilindric legat la unul din capete.
308

b) Cariera mondial a prezervativelor ncepe dup inventarea tehnicii de

vulcanizare a cauciucului la 1840.
c) La ora actual, pentru economisirea cauciucului ca materie prim, s-au inventat
prezervativele non-latex confecionate din elastomeri sintetici, de regul
poliuretan.
d)Ca form:
Prezervativul este un manon cilindric nchis la un capt, unde poate avea
un mic rezervor pentru colectarea ejaculatului;
La captul rmas deschis, are forma unui inel mai elastic, care joac rol de
fixare.
e) Pentru aplicare:
Se scoate prezervativul din ambalaj dup verificarea prealabil a termenului
de valabilitate,
Se aeaz nederulat pe gland,
Dup care se deruleaz de-a lungul penisului pn la baz.
Ulterior, el se retrage 0,5 cm dac nu are rezervor pentru ejaculat.
f) Dup consumarea actului sexual, prezervativul se retrage de la baz spre vrf,
colectnd tot ejaculatul;
g) Dac contactele sexuale se repet, este necesar folosirea de fiecare dat a unui
prezervativ nou.
h) Avantajele folosirii prezervativului:
nainte de toate el constituie cea mai eficient metod de protecie
mpotriva infeciilor cu transmitere sexual.
Nu necesit reet pentru procurare,
Este ieftin,
Este uor de folosit,
Mrete durata ereciei.
i) Dezavantajele prezervativului:
Interfereaz cu mersul spontan al actului sexual, ntrerupndu-l pentru
momentul aplicrii lui;
De asemenea, reduce sensibilitatea glandului la brbat, reducnd plcerea
sexual;
Dac este confecionat din cauciuc, poate crea alergie sau jen prin
friciune.
j) Prezervativul este folosit n lume nainte de toate pentru protecie mpotriva
bolilor venerice; cea mai mare utilizatoare a prezervativelor n lume este
Japonia, unde peste 60% dintre cupluri l folosesc n mod curent.
k) Stri care s limiteze eligibilitatea nu exist, n grupa a 3-a OMS intrnd n
discuie alergia la latex sau la spermicide.
l) Iniierea metodei:
Se explic pe nelesul utilizatorului tehnica de folosire a prezervativului
folosind mulajele;
Se precizeaz:
309

-c prezervativul nu se refolosete,
-c este cea mai bun metod de protecie mpotriva BTS;
Se descriu eventualele incidente de folosire.
m) Incidente. Incidentele cele mai ntlnite sunt:
Ruperea prezervativului (cauza fiind de obicei mrimea inadecvat);
Alunecarea lui n cursul actului sexual (nu este derulat complet).
B.Metode de barier feminine
a) Metode de barier mecanice
Diafragmul vaginal
-acesta este o emisfer confecionat dintr-un material similar cu cel folosit
la prezervative, care este ntins pe un inel elastic;
-dimensiunile diafragmelor vaginale variaz de la 50 mm diametru pn la
105 mm;
-msurile cele mai comune sunt ntre 65-80 mm;
-diafragmul vaginal este o bariera mecanic, obturnd vaginul fixndu-se
1.cu marginea anterioar n spatele simfizei pubiene, 2.iar cu marginea
posterioar n fundul de sac vaginal posterior;
-pentru sporirea eficienei sale, este bine s se foloseasc o pomad sau un
gel spermicid, care se aplic pe ambele fee ale sale nainte de folosire;
-indicaii: diafragmul vaginal este indicat: 1.cnd femeia dorete o metod
de contracepie de barier, 2.cnd femeia nu poate sau nu vrea s foloseasc
contraceptia hormonal, 3.sau ca metod alternativ pentru protecie
contraceptiv de scurt durat;
-stri care limiteaz eligibilitatea:
1. n cazul prolapsului genital care modific anatomia local;
2. n prezena unui cistocel sau rectocel;
3. n caz de uter n retroversie, cnd fundul de sac vaginal posterior este
redus;
4. n caz de infecii urinare repetate;
5. cnd femeia nu dorete s efectueze manopere cu degetele n vagin;
6. n caz de alergie la latex;
-avantajele folosirii diafragmului vaginal:
1. poate fi introdus naintea actului sexual, deci nu l ntrerupe,
2. are puine efecte secundare,
3. reduce riscul de afectare malign a colului,
4. nu interfereaz cu lactaia;
-dezavantaje i efecte secundare:
1.necesit fixarea de ctre un personal calificat la primele aplicri;
2.folosirea spermicidului poate crea senzaia de murdrie;
3.nu protejeaz mpotriva SIDA;
4.reduce sensibilitatea colului;
5.poate produce infecii urinare prin comprimarea uretrei;
-tehnica de folosire:
310

1. se comprim diafragmul ntre degete pn ia forma unei scoici i se

introduce cu captul anterior n vagin pn n fundul de sac vaginal
posterior;
2. apoi se mpinge cu degetul marginea anterioar ct mai sus,
retrosimfizar;
3. pentru extragere, se va retrage nti marginea anterioar;
4. dup folosire, diafragmul se spal cu ap cldu i un spun neutru,
fiind ulterior uscat la temperatura camerei;
5. pentru conservare nu se folosete talcul deoarece altereaz
elasticitatea cauciucului;
6. diafragmul poate fi pudrat cu amidon i va fi pstrat n cutia lui
original;
-iniierea metodei:
1.se face examenul ginecologic,
2.n caz c exist leziuni cervicale se practic examenul citologic;
3.se apreciaz mrimea diafragmei necesare i se instruiete utilizatoarea
asupra tehnicii de aplicare.
Cupolele sau diafragmele cervicale
-diafragmele cervicale sunt o variant de dimensiuni mai reduse a
diafragmului cervical care se aplic pe col;
-n principiu exist trei dimensiuni, mrimile fiind cresctoare din 5 n 5
mm;
-ele acioneaz ca bariere mecanice i nu permit accesul spermatozoizilor n
cavitatea uterin;
-eficiena lor contraceptiv poate fi sporit prin folosirea unui spermicid;
-n momentul introducerii i fixrii sale pe suprafaa colului, relundu-i
forma, diafragmul va produce o aspiraie, fixndu-se pe col;
-indicaii: diafragmele cervicale pot fi folosite ca metod de barier
alternativ la diafragmul vaginal de ctre femeile: 1.cu musculatura
planeului pelvian slbit, 2.care prezint prolaps sau 3.cistorectocel;
-stri care limiteaz eligibilitatea:
1. colul conic sau cu leziuni,
2. colul cicatricial deformat,
3. colul sus situat care nu poate fi atins cu degetele,
4. alergie la I.materialul din care este confecionat diafragmul cervical
sau la II.spermicidul folosit.
-tehnica de folosire:
1. nainte de introducere, se aplic un spermicid pe ambele fete ale
cupolei cervicale,
2. apoi aceasta este introdus n vagin inut ntre index si police pn la
col, unde este aplicat;
3. n momentul eliberrii dintre degete se va crea o aspiraie care o
fixeaz de col;
4. pentru extragere, diafragmul va fi desprins de col i va fi extras cu
indexul;
311

-iniierea metodei: 1.se efectueaz examenul ginecologic pentru a se

constata starea colului, 2.la nevoie se face examen citologic cervical; 3.se
alege mrimea dispozitivului i se explic tehnica de aplicare.
Prezervativul feminin
-prezervativul feminin este o invenie a anilor notri i a aprut pe pia n
1992, fiind comercializat sub numele de Femidom n Anglia, Reality n
SUA, Femy n Spania;
-modelul american Reality, 1.este confecionat dintr-o folie de poliuretan de
0,05 mm grosime, 2.are 7,8 cm n diametru i 3.17 cm n lungime;
-el este practic similarul prezervativului masculin i este o metod de
contracepie folosit de ctre femeile care doresc s aib control asupra
contracepiei;
-ca i tehnic de folosire: 1.inelul superior se introduce n vagin la fel ca
diafragmul vaginal, ct mai sus, 2.iar inelul extern se pstreaz lipit de
vulv; 3.dup consumarea actului sexual, prezervativul se retrage din vagin;
-cu toat reclama comercial, acest dispozitiv contraceptiv nu a avut
succesul scontat.
b) Metode de barier chimice (Substanele spermicide)
Ca definiie, spermicidele sunt substane de obicei tensioactive care
imobilizeaz i distrug spermatozoizii.
Toate spermicidele au dou componente:
-o substan vehicul;
-o substan activ incorporat n substana vehicol.
Cele mai folosite au ca substane active nonoxynolul, menfegolul i clorura
de benzalkoniu.
Dup tipul de substan folosit ca i vehicul, spermicidele pot fi:
-creme, care au substana vehicul liposolubil;
-geluri, cu substana vehicul hidrosolubil;
-supozitoare vaginale: conin spermicidul nglobat n 1.glicerin, 2.gelatin
sau 3.cear;
-tablete spumante,
-aerosoli (spume n spray);
-filme solubile.
Modul de aciune
-n principiu, aplicate n vagin naintea actului sexual, spermicidele vor
lubrefia vaginul, dup ejaculare substana vehicul va imobiliza
spermatozoizii, iar substana activ va altera membrana capului
spermatozoidului, distrugndu-l;
-dat fiind rata de eec ca i contraceptiv (20 i peste), spermicidele nu sunt
indicate a fi folosite singure, ci asociate metodelor de barier mecanice
crora le mresc eficiena.
Modul de utilizare

312


c)

-pentru folosire, spermicidul va fi aplicat n vagin naintea contactului

sexual, innd cont c are nevoie de un interval de 10-15 minute pentru a se
topi i omogeniza, ceea ce face s interfereze cu actul sexual;
-pentru o eficien mai mare, este bine ca spermicidele sa fie folosite cu
metodele de barier mecanice, crescndu-le eficiena contraceptiv.
Eligibilitatea este limitat de alergia la spermicid sau la substana vehicul.
Metode de barier mixte (buretele contraceptiv)
Acest mijloc de contracepie este o barier mixt, el fiind practic un
dispozitiv ocluziv (mecanic) care este mbibat cu un spermicid (bariera
chimic).
Buretele contraceptiv (modelul Today, SUA) are forma unei plrii de
ciuperc confecionat din poliuretan, cu diametrul de 6 cm, care conine 1
g de nonoxynol 9.
Este conceput pentru o singur utilizare.
Pentru folosire:
-se scoate din ambalaj,
-se umezete cu o lingur de ap,
-apoi se introduce n vagin, cu concavitatea spre col.
Are avantajul c:
-poate fi introdus din vreme, fr a interfera cu mersul spontan al actului
sexual,
-poate fi pstrat pe loc 24 de ore, indiferent de numrul contactelor sexuale.
Pentru extragere (aceasta se face la cel pun 6 ore dup ultimul contact
sexual), buretele contraceptiv are o benti textil prins de margine;
O dat extras, buretele contraceptiv nu se refolosete.
Eficiena contraceptiv n indici Pearl este ntre 9 i 27.
Eligibilitatea poate fi limitat de alergie la poliuretan sau la spermicid.

8.METODE NATURALE DE CONTRACEPIE

A.Aceste metode contraceptive au caracteristic faptul c nu folosesc nici un fel de
substane sau dispozitive:
B.Majoritatea acestor metode asigur efectul contraceptiv prin dirijarea
contactelor sexuale spre perioadele de infertilitate fiziologic ale femeii.
C.Aceste metode nu au stri care s le limiteze eligibilitatea.
D.Aceste metode sunt:
a) Coitul ntrerupt;
b) Metoda calendarului (Ogino-Knauss);
c) Metoda temperaturii bazale;
d) Metoda glerei cervicale (Billings);
313

e) Metoda simpto-termal;
f) Palparea colului uterin;
g) Controlul fertilitii prin alptare.
E.Coitul ntrerupt
a) Metoda aceasta, una dintre cele mai vechi folosite, este amintit chiar i n
Vechiul Testament i este una dintre puinele metode contraceptive acceptate
de ctre biseric.
b) n principiu, metoda const din finalizarea contactului sexual prin ejaculare n
afara cilor genitale feminine.
c) Pentru a fi eficient, necesit un bun antrenament al brbatului n a sesiza
iminena ejaculrii.
d) Este foarte popular n ara noastr, n special n Transilvania.
e) Metoda este folosit curent i n Asia, Africa i America de Sud.
f) Eficiena contraceptiv depinde de abilitatea cuplului n a folosi metoda, rata
de eec fiind relativ ridicat, ntre 10 i 20%.
F.Metoda calendarului
a) A fost inventat de ctre Ogino i Knauss la 1930.
b) Tehnica:
Pentru nceput, se vor monitoriza ciclurile menstruale timp de 6-12 luni,
nregistrnd ciclul cel mai scurt i ciclul cel mai lung;
Pentru a afla prima zi de ciclu probabil fertil vom scdea din numrul de
zile al ciclului cel mai scurt cifra 20;
Pentru a afla ultima zi fertil, scdem din ciclul cel mai lung cifra 10;
Astfel dac ciclul cel mai scurt este de 24 de zile, iar cel mai lung de 28 de
zile, abstinena este recomandat ntre zilele 4 i 18.
c) Metoda corespunde femeilor care au ciclurile regulate, dar perioada de
abstinena este mare.
d) Eficiena contraceptiv este relativ, cu o rat de eec de 9-28%.
G. Metoda temperaturii bazale
a) La momentul ovulaiei, n locul foliculului ovarian se va dezvolta corpul
galben secretor de progesteron.
Progesteronul are un efect hipertermizant la nivelul hipofizei, ceea ce face
ca temperatura bazal a femeii s creasc;
Acest fenomen care poate fi ilustrat pe nregistrarea acesteia prin trecerea
temperaturii n ziua 14-a de ciclu peste 37 de grade, fenomen numit defazaj
termic.
b) n scop contraceptiv, contactele sexuale sunt permise dup a 3-a zi de la
momentul defazajului termic, ns nregistrarea TB nu poate da informaii
despre fertilitate n restul ciclului.

314

c) Aceast metod de contraceptie poate fi folosit de femeile care au cicluri

regulate i o viaa sexual care le permite abstinena pn n ziua a 3-a dup
defazajul termic.
d) Eficiena contraceptiv a metodei este ntre 6 i 10 indice Pearl.
H. Metoda glerei cervicale (Billings)
a) Aceast metod de contracepie se bazeaz pe contientizarea de ctre femeie a
modificrilor fiziologice la nivelul glerei cervicale.
b) Tehnic:
Pentru aceasta, n fiecare zi, pacienta va testa calitatea glerei cervicale,
respectiv filana acesteia ntre degete sau ntre dou foi de hrtie igienic;
Imediat dup menstruaie, glera va fi puin i vscoas;
Apoi, progresiv, ea devine apoas i filant;
Dup momentul ovulaiei, ea devine dens i puin.
Perioadele fr secreii se definesc ca zile uscate, fiind considerate infertile;
Cele cu secreii abundente se numesc zile umede i sunt considerate cu att
mai fertile cu ct glera este mai mult i mai filant.
Contactele sexuale vor fi dirijate spre zilele uscate, creterea secreiilor
impunnd abstinena.
c) Succesul metodei este limitat de faptul c multe femei au oroare de manevrarea
zilnic a glerei cervicale i apoi i rata de eec de pn la 20% este relativ
mare.
I.Metoda simpto-termal
a) Este practic obinut prin asocierea metodei temperaturii bazale cu metoda
glerei cervicale;
b) Reduce perioada de abstinen pn la apariia secreiilor vaginale abundente;
c) Permite contactele sexuale din a treia zi dup momentul defazajului termic.
J. Palparea colului uterin
a) Aceast metod se bazeaz pe constatarea c imediat dup menstruaie, n
perioada infertil, colul:
Poate fi atins fr dificultate cu degetul n vagin i
Are consistena cartilaginoas asemntoare cu a nasului.
b) Cu ct ne apropiem de perioada fertil, colul:
Se ramolete (va avea consistena lobului urechii),
Ascensioneaz n vagin,
Pentru ca apoi, dup ovulaie, s devin n scurt timp din nou ferm i uor
accesibil.
K. Controlul fertilitii prin alptare

315

a) Se poate realiza datorit faptului c, n perioada n care mama alpteaz,

stimularea mecanic a mamelonului de ctre nou-nscut menine un nivel nalt
al secreiei de prolactin, care inhib ovulaia.
b) Studii statistice ample arat c aceast protecie este redus de reducerea
ritmului alptrii ca urmare a diversificrii alimentaiei i c efectul
contraceptiv scade drastic dup luna a 4-a de alptare.
9.STERILIZAREA FEMININ I MASCULIN
A.n momentul n care partenerii dintr-un cuplu consider c au copii suficieni i
c nu mai doresc alii, pot s solicite limitarea capacitii lor de reproducere prin
sterilizare.
B.Selecia pacienilor are o seam de reguli care trebuiesc respectate. Astfel,
cuplul trebuie:
a) S fie stabil,
b) S aib cel puin doi copii i dac se poate de sexe diferite,
c) Cel mai mic copil s aib cel puin 2 ani,
d) Femeia s fie n vrst de peste 30 de ani,
e) Ambii soi s fie de acord cu sterilizarea, sub semntur.
f) De asemenea, cuplul trebuie:
S cunoasc toate metodele alternative de contracepie,
S fi avut suficient timp de gndire nainte de a lua decizia.
C.Partenerii trebuie s fie contieni c aceast metod de contracepie este
definitiv, iar posibilitatea de reversibilitate este limitat.
D.Sterilizarea se poate face att femeii, ct i brbatului, pe cale chirurgical sau
nechirurgical.
E. Sterilizarea feminin
a) Sterilizarea chirurgical
Poate fi realizat:
-n timpul interveniilor chirurgicale pe micul bazin, de tradiie la a doua
seciune cezarian pentru a nu risca o ruptur uterin la o eventual a treia
sarcin;
-prin minilaparatomie, printr-o incizie de 2-3 cm;
-pe cale celioscopic.
Sterilizarea prin minilaparatomie
-minilaparatomia se poate efectua 1.la interval, deci imediat post menstrual,
2.dup efectuarea unui avort sau 3.n a doua zi dup natere;
-n primele dou situaii vom efectua incizia suprapubian, iar post-partum
incizia se va efectua sub ombilical;
316

-n cazul inciziei suprapubiene:

1. vom folosi un elevator cu care vom manevra uterul pentru a avea
acces la trompe, rotind uterul pentru a aduce n plag succesiv cele dou
coarne;
2. dup evidenierea trompei, aceasta se va lega la unirea treimii externe
cu cea mijlocie (tehnica Pomeroy) pentru a nu intercepta artera uteroovarian, ligatura ei putnd produce distrofie ovarian, care pare a fi
cauza temutei ngrri a pacientelor dup intervenie;
-n cazul sterilizrii postpartum:
1. vom efectua incizia subombilical, paralel cu cicatricea ombilical,
pentru a avea acces la fundul uterului;
2. vom deplasa peretele ombilical, care este relaxat, cu ajutorul valvelor
introduse prin plaga de incizie, pn la nivelul cornului uterin drept i
apoi stng, evideniind trompa i ligaturnd-o dup metoda Pomeroy;
-intervenia se poate face: 1.cu anestezie local, strat cu strat, sub protecie
de mialgin i atropin sau 2.n rahianestezie, care d un confort operator
maxim.
Sterilizarea pe cale celioscopic
Folosind accesul celioscopic pentru vizualizarea trompelor, sterilizarea se
poate face prin mai multe mijloace:
-ligatura Pomeroy cu ajutorul ansei de catgut (loop);
-diatermocoagulare cu cauterul electric urmat de secionarea trompei;
-aplicarea de clipuri sau agrafe;
-aplicarea de inele elastice (Yoon).
b) Sterilizarea nechirurgical
Se face transcervical folosind mijloace fizice sau chimice.
Mijloacele fizice folosite sunt:
-diatermocoagularea electric a orificiilor intrauterine ale trompelor cu
electrozi curbi (metoda oarb sau la vedere folosind histeroscopul);
-s-a mai experimentat 1.crio-coagularea orificiilor tubare endouterine sau
2.coagularea lor cu lichide fierbini aplicate local;
-au fost imaginate mai multe modele de dispozitive ocluzive introduse n
trompe din uter sub control histeroscopic;
-s-au mai folosit polimeri cu solidificare n situ, introdui cu o sond
aplicatoare sub control histeroscopic, care realizeaz obstrucie tubar.
Mijloacele chimice sunt n principiu substane chimice care au efect
sclerozant i care sunt introduse n uter prin col.
-acestea au fost: 1.tetraciclina, 2.pasta de fenol-atebrin 3.iar cea mai
controversat este Quinacrina sau Mepacrinul, folosit n tratarea malariei;
-metoda const n introducerea de doua ori, la un interval de o menstruaie,
ntre zilele 8-15 ale ciclului menstrual, a cte 252 de mg de Mepacrin si 36
de mg de Ibuprofen:
1. acestea se topesc dup 100 de minute, produc o necroz a endometrului, urmat de eliminarea acestuia;
317

2. ulterior se declaneaz o fibroz n bazala endometrului care va prinde

n peste 50% dintre cazuri orificiile trompelor, obturndu-le;
3. protecia contraceptiv n celelalte 50% din cazuri este realizat prin
metaplazia endometrului, care i pierde glandele, devenind pavimentos i
impropriu nidaiei.
F. Sterilizarea masculin
La fel ca sterilizarea feminin, sterilizarea masculin se poate face chirurgical sau
nechirurgical.
a) Sterilizarea chirurgical
Se realizeaz prin vasectomie (ligaturarea i secionarea canalului deferent,
izolat din funiculul spermatic)
-clasic, dup anestezia pielii scrotului prin infiltrare cu Xilin, se practica o
incizie prin care vom extrage funiculul spermatic;
-vom inciza tunica acestuia i vom evidenia canalul deferent, care este alb,
sidefiu;
-dup ce l vom lega n dou locuri, vom efectua secionarea ntre ligaturi,
urmat de reintroducerea captului proximal n funiculul spermatic, urmat
de refacerea tunicilor sale;
-manopera se repet i de cealalt parte;
-aceasta metoda are mai multe variante de tehnic, dintre care o amintim pe
1.cea cu o incizie median prin care se efectueaz secionarea ambelor
deferente i pe 2.cea fr bisturiu a specialitilor chinezi.
Aceast ultim metod folosete ca instrument specific o pens cu vrfurile
foarte ascuite, cu ajutorul creia se practic o puncie a peretelui scrotal n
locul inciziei
-pensa, care se poate bloca deschis, permite accesul la funiculul spermatic;
-dup terminarea manoperei se extrage, lsnd n loc un punct care nu
necesit sutur.
b) Sterilizarea nechirurgical
Studiile n acest domeniu s-au fcut:
-cu substane sclerozante (pasta de fenol atebrin injectat n canalul deferent),
-cu substane care polimerizeaz in vivo (metil-ciano-acrilat) sau
-cu dispozitive ocluzive introduse n canalul deferent printr-o mic incizie.
Eficiena contraceptiv a sterilizrii este deosebit de bun, eecurile fiind
sub 1% i se datoresc repermeabilizrilor spontane.
G.Posibiliti de repermeabilizare:
a) Statistica arat c, orict de bine vom seleciona pacienii, vom avea solicitri
de repermeabilizare n jur de 1-3% dintre cazuri.
b) Refacerea continuitii trompelor sau a canalelor deferente are o rat de succes
de sub 50% dintre cazuri.
10.CONTRACEPIA DE URGEN
318

A.Se definete ca totalitatea metodelor prin care se poate preveni sarcina n

situaia:
a) Unui contact sexual neprotejat contraceptiv n perioada fertil;
b) Unui incest sau viol.
B.Acest deziderat se poate realiza prin folosirea:
a) Estrogenilor,
b) Contraceptivelor orale,
c) Steriletului,
d) Antiprogesteronicelor.
C.Folosirea estrogenilor
Se folosesc estrogeni n doze mari:
a) Etinilestradiol 5 mg pe zi timp de 5 zile,
b) Premarin 10 mg pe zi timp de 5 zile.
D.Folosirea contraceptivelor orale
a) Tipuri:
Contraceptive orale combinate: facem calculul dozei de levonorgestrel ca s
ajungem la 1 mg, iar doza o mprim n dou prize care se administreaz
pn la 72 de ore de la contactul sexual, la 12 ore interval. Calculul este
simplu: cu Microgynon de exemplu, care are 150 micrograme de Lng, vom
folosi doza total de 8 tablete n 2 prize de cte 4.
Contraceptive orale numai cu progesteron: calculul se face la fel, excepie
fcnd preparatele special concepute n acest scop, de exemplu preparatul
Postinor. Acesta conine 750 de micrograme de Lng/tablet, doza necesar
realizndu-se din 2 tablete.
b) Mecanismul de aciune: nu este pe deplin lmurit, dar se consider c previne
ovulaia, fecundaia i mpiedic nidaia.
ntrzierea ovulaiei
-ovulaia este de obicei inhibat sau amnat dac tratamentul este nceput
precoce n ciclu, nainte de creterea preovulatorie a estrogenilor;
-feed back-ul pozitiv al creterii estrogenilor este inhibat, peak-ul de LH
este anulat, iar n consecin ovulaia nu mai are loc.
Modificri specifice ale endometrului
-n faza luteal, principalul mod de aciune este la nivelul endometrului; s-a
evideniat ntrzierea hiperplaziei n biopsiile de endometru, dup
tratamentul hormonal postcoital;
-etinilestradiolul n doz mare i norgestrelul suprim n mod eficient
proteina endometrial asociat progesteronului la jumtatea fazei luteale;
-s-a evideniat de asemenea o reducere a concentraiei de receptori
estrogenici i progesteronici n endometru;
-n urma acestor modificri ale endometrului, el devine impropriu nidaiei.
319

 Luteoliza. Admnistrarea preparatelor hormonale pentru obinerea

contracepiei de urgen n faza luteal interfereaz cu funcia corpului
galben, avnd drept urmare scderea progesteronului plasmatic i scurtarea
fazei luteale.
Este posibil i o interferen cu transportul oului; dac procesul de
implantare este nceput, contracepia hormonal de urgen nu are eficien.
c) Eficiena contraceptiv: daca preparatele medicamentoase sunt folosite
corect, rata de eec a metodei este de pn la 2%.
d) Stri care limiteaz eligibilitatea:
Acestea se reduc la sarcina deja instalat;
Indiferent de coninutul i de tipul hormonilor folosii, contraindicaiile
clasice la COC sau PNP nu se aplic, dat fiind doza redus i repetarea ei
numai o dat.
e) Efecte secundare:
Sunt reprezentate de:
-greuri,
-vrsturi,
-tulburri de ritm menstrual, menstruaia debutnd mai precoce.
n general, fenomenele digestive nu dureaz peste 24 de ore, dar dac se
produc vrsturi la mai puin de 2 ore de la ingestia tabletelor, doza va
trebui repetat.
Pentru a evita aceste fenomene, se poate:
-asocia administrarea de lapte sau un aliment uor naintea tabletelor;
-face administrarea lor la culcare seara.
E.Steriletul
a) Se poate obine protecie contraceptiv de urgent prin aplicarea unui sterilet la
cel mult 5 zile dup contactul sexual neprotejat.
b) Dup prima menstruaie se va evalua oportunitatea folosirii n continuare a
steriletului ca mijloc contraceptiv.
F.Antiprogesteronicele
a) Antiprogesteronicele sunt reprezentate
n principiu de RU 486 (sau
mifepriston).
b) Efectul su contraceptiv se bazeaz pe efectul de a bloca receptorii de
progesteron, anulnd efectul acestuia.
c) Se folosete o doz unic de 600 mg, administrat la cel trziu 72 de ore de la
contactul sexual.

320

BIBLIOGRAFIE
Legenda ilustraiilor
Fig 1, 2 -139
Fig. 5- internet
Fig. 3, 4, 8 - 34
Fig. 6,7 - 110
Fig. 9 - 83
Fig. 10 - 126
Fig. 11 - 135
Fig. 12 - 23
Fig. 13 - 68
Fig. 14, 15, 16, 17, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42,
43, 44, 45, 46, 47 - 128
Fig. 18, 19, 20, 21, 22, 23, 33, 34, 49 colecia autorului
Fig. 48 - 118
1. ACOG practice bulletin. Diagnosis and Treatment of cervical carcinomas.
Obstet.Gynecol. 2002;99(5):855-866.
2. Addis M F et all Host and tissue specificity of Trichomonas Vaginalis is not
mediated by its known adhesion proteins Infect Immun 2000, 68, 4358-4360
3. Anttila T et coll Serotypes of Chlamydia trachomatis and risk for
development of cervical squamos cell carcinoma JAMA, 2001, 285, 47-51
4. Askienazy Miriam Flore vaginale et infections genitales. Validite des deux
marquers: pH vaginal etscore de la flore-Gynecol. Obstet. Fertil 2000, 28, 502508
5. Aslam N,Banerjee G,Carr JV et al. Prospective evaluation of logistic
regresion models for diagnosis of ovarian cancer.Obstet.Gynecol
2000;96(1):75-80.
6. Axe SR,Klein VR,Woodruff - Choriocarcinoma of ovary- Obstet Gynecol,
1985, 66:11.
7. Baird D.T Use of gonadotropins to induce ovulation in polycystic ovary
syndrome - The ovary: regulation, disfunction and treatment, Vol of
Symposium, Marco Island, Florida, USA, 25-27 Jan. 1996, pp 391-403.
8. Balen A Clinical manifestation of PCOS - Polycystic ovary syndrome Editor Roy Homburg, published by Martin Dunitz Ltd, London, 2001 pp 19-29
9. Balen A - The mechanism of LH hipersecretion in PCOS - Polycystic ovary
syndrome - Editor Roy Homburg, published by Martin Dunitz Ltd, London,
2001, pp 51-61
10.Balen A et all Ultrasound assessment of the polycystic ovary: international
consensus definitions Human Reproductive update, Vol 5, Nov 6, 2003, pp
505-514
321

11.Barton S E Viral infections of genital tract Curr Op Infect Dis, 1996, 9, 4581
12.Benson & Pernolls Handbook of Obstetrics and Gynecology, 9-th Edition, Mc
Groww Hill Inc, Health Professions Division, New York 1994.
13.Benz J, Glathar E Checklist Gynecologie, Ed Georg Thieme Verlag,
Stuttgart. Ediia francez Editions Vigot, Paris 1994
14.Berek J, Adashi E, Hillard Paula Novaks Gynecology, Ed Medicala Callisto,
Bucuresti, 1999.
15.Bokhman JV Two pathogenic types of endometrial carcinoma Gynecol
Oncol. 1983 15:10-17.
16.Bowden F J et all Trichomonas Vaginalis epidemiology: parameterising and
analysing a model of treatment interventions Sex Transm Inf 2000, 76, 248256
17.Braat D.D.M Ovulation induction with pulsatile gonadotrophin releasing
hormonein patients with PCOS - The ovary: regulation, disfunction and
treatment, Vol of Symposium, Marco Island, Florida, USA, 25-27 Jan. 1996,
385-391
18.Buttin B,Hrzog TJ,Powell Ma et al Epithelial ovarian tumors of low
malignant potential.The rol of mocroinvasion.Obstet.Gynecol;2002;99(1):11-7.
Chang R.J Management of hyperandrogenism: GnRH agonists and hormone
replacement therapy - The ovary: regulation, disfunction and treatment, Vol of
Symposium, Marco Island, Florida, USA, 25-27 Jan. 1996, pp 371-377.
19.Chasan-Taber L et al - Prospective study of oral contraceptives and
hypertension among women in the US- Circulation 94 (3), August, 1996, 483489 )
20.Chiasson Mary Ann et all Increased prevalence of vulvovaginal condyloma
and vulva intraepithelial neoplasia in women infected with the human
immunodeficiency virus Obstet Gynecol 1997, 89, 690-694
21.Coker A.L et al - Oral contraceptive use and cervical intraepitelial neoplazia - J
Clinical Epidemiology, 45 (10), Oct 1992, 1111-1118
22.Cooper BC,Sood AK,Davis Ch S Preoperative CA125 levels .An
independent prognostic factor for epithelial ovarian cancer.Obstet Gynecol
2002;100(1):59-64.
23.Crian N, Nanu D Ginecologie Ed tiin i Tehnic, Bucureti, 1996
24.Deligdisch L Hormonal pathology of the endometrium. Med Pathol. 2000, 13
(3) pp 285-294.
25.Deligddisch L,Kalir T et al Endometrial histopathology in 700 patients
treated with Tamoxifen for breast cancer.Gynecol Oncolog. 2000;78:181-6
26.Deligdisch L Kase NG,Breiweiss IJ Endometrial cancer in elderly women:A
histologic and receptors study.Gerontology 2000;46:17-21
27.DiSaia PJ,Saltz A,Kagan AR Chemotherapeutic retroconversion of
immature teratoma of ovary.Obstet.Gynecol 1977;49:346.
28.Drescher C,Holt SK,Anderson MR. Reported ovarian cancer screening
among a population-based sample in Washington state.Obstet Gynecol
2000;96(1):70-4.
322

29.Ducluzeau P.H et all Resistance a linsuline et syndrome des ovaires

polykystiques Diabetes Metab (Paris), 2001, 27, 3S7-3S12
30.Dunaif A Mechanism of hyperinsulinemia in PCO - The ovary: regulation,
disfunction and treatment, Vol of Symposium, Marco Island, Florida, USA,
25-27 Jan. 1996, pp 211-221
31.Dunaif A Thomas A Current concepts in the polycystic ovary syndrome
Annu Rev. Med 52, 2001 pp 401-19.
32.Eckert O et all Vulvovaginal candidiasis clinical manifestations, risk factors,
management algorithm Obstet Gynecol 1998, 92, 757-765
33.El-Din SS et all An investigation into the pathogenesis of vulvo-vaginal
candidosis Sex Transm Inf, 2001, 77, 179-183
34.Enciulescu C Noiuni de anatomie, n Manual de Planificare familial, Ed
Horga, Ludicke, Campana, Univ Geneva IEESR Tg Mure, 2000
35.Farley T M et all Intrauterine devices and pelvic inflamatory disease: an
international perspective-Lancet 1992, 339, 785-788
36.Ferrer J Vaginal candidosis: epidemiological and etiological factors, Int J
Ginecol Obstet 2000, 71, S21-S27
37.Flamigni C et all Cyproterone acetate and other antiandrogens - The ovary:
regulation, disfunction and treatment, Vol of Symposium, Marco Island,
Florida, USA, 25-27 Jan. 1996, pp 353-363
38.Flucker Margo Clomifen citrate ovulation induction in PCOS - Polycystic
ovary syndrome - Editor Roy Homburg, published by Martin Dunitz Ltd,
London, 2001
39.Franks S et all Mechanism of anovulation - The ovary: regulation,
disfunction and treatment, Vol of Symposium, Marco Island, Florida, USA,
25-27 Jan. 1996 , pp 177-183
40.FIGO Manual of human reproduction Vol 2 Family Planning Ed.
Parthenon Publishers, London 1990.
41.FIGO Manual of Human Reproduction Vol 1 Reproductive Physiology Ed.
Parthenon Publishers, London 1990.
42.Furu Ghe, Roca A, Neamu Antonia Uterine cancer. Retrospective study
on the cases treated in Salvator Vuia Obstetrics and Gynecology Hospital
Arad Romania between 1995 2000, n Vol International Congress of
Perinatal Medicine, 1-4 Oct 2003, Cluj Napoca, P8, pp 156-160
43.Furu Ghe, Furu Sanda, Szekely C, Szekely Anna Aspecte ale morbiditii
i mortalitii prin cancer de col uterin raportat la morbiditatea i mortalitatea
oncologic n Jdeul Arad n perioada 1989 1998, Medicina n evoluie, Nr 4,
2000, pp 9-14
44.Ghilezan N,Peltecu G,Munteanu I Tumorile epiteliale ale ovarului.Ghid
terapeutic .Radioterapia si Oncologie Medicala.2003;IX(1):57-62.
45.Giudice Linda - The role of IGF system in PCOS - Polycystic ovary syndrome
- Editor Roy Homburg, published by Martin Dunitz Ltd, London, 2001.
46.Glueck C.J et all Treatment of polycystic ovary syndrome with isulinlowering agents Expert Opin Pharmacother. August;3 (8) 2002, pp 177-189.
323

47.Gonzalez C et all Polycystic ovarian disease: clinical and biochemical

expression Gynecol. Obstet Mex, May; 71, 2003, pp 253-8.
48.Guillebaud J Contraception, your questions answered, Second Edition,
Churchill Livingston, London 1993.
49.Hacker N F,Moore JG Esentials of Obstetrics and Gynecology.W.B.Saunders
Company.Philadelphia 1998.
50.Hankey B et all SEER Cancer Statistics Review 1973-1990, National
Institutes of Health Publication, 93-2789 Bethesda: National Institutes of
Health, 1993
51.Haves SE et all Hydrogen peroxide- producing lactobacilli and acquisition of
vaginal infections, J Infect Dis 1996, 174, 1058-1063
52.Hatcher R. and coll. Contraceptive technology, Sixteenth Edition, Irvington
Publ. New York 1994.
53.Heller PB,Maletano J et al Clinical pathologic stud of stage IIB,III and IVA
carcinoma of cervic:extended diagnostiv evaluation for paraaortic node
metastases.A Gynecologic Group study.Gynecol.Oncol.1990;38:425-430.
54.Hedon B,Dargent D, Madelenat P, Frydman S Gynecologie, Ed Ellipses,
Paris, 1998
55.Hillis D Susan et all Delayed care of pelvic inflammarory disease as a risk
factor of impaired fertility, Am J Obstet Gynecol, 1993, 168, 1503-1509
56.Hirai M,Hirono M,Oosaki T et al Prognostic factors relating to survival in
uterine endometrioid carcinoma.Int.J.Gynecol.Obstet.1990;66(21):155-162.
57.Holte J Insulin secretion and sensitivity in polycystic ovary syndrome - The
ovary: regulation, disfunction and treatment, Vol of Symposium, Marco Island,
Florida, USA, 25-27 Jan. 1996, pp 237-253.
58.IPPF Family Planning handbook for doctors, IPPF, London 1988.
59.IPPF SECS Ghid al serviciilor de planificare familiala, Bucuresti 1992.
60.Jablonska Stephania-Traditional therapies for the treatment of condylomata
acuminata (genital warts), Australas J Dermatol , 1998, 39 (Suppl), S2-S4
61.Jacobs H PCOS, definition and diagnosis - Polycystic ovary syndrome Editor Roy Homburg, published by Martin Dunitz Ltd, London, 2001, pp 1119.
62.Jacobs H - Classification of PCO - The ovary: regulation, disfunction and
treatment, Vol of Symposium, Marco Island, Florida, USA, 25-27 Jan. 1996,
pp 177-183
63.Kamwedo F et all-Programmes to reduce pelvic inflammatory disease-the
Swedish experience, Lancet 1998, 351, 25-28
64.Kauffman R.P et all Polycystic ovary syndrome and insulin resistance in
white and mexican american women: a comparison of two distinct population
Am J Obstet Gynecol, Nov; 187 (5), 2002, pp 1362-9
65.Koonings P,Moyer D,Grimes D.- -A randomized clinical trial comparing
pipelle and tis-trap for endometrial biopsy.Obstet.Gynecol.1990;75:293-5.
66.Ludwig H Prognostic factors in endometrial cancer.Int.J.Gynecol
Obstet.1995;49 Suppl:S1-S7.
324

67.Laboureau S Barbosa et all Polycystic ovary syndrome: treatment with

insuline-sensitizing agents Ann. Endocrinol.(Paris), Feb 63 (1)2002, pp 3135
68.Lampe L - Syuleszet es nogyogyaszat, Medicina Konyvkiado, Budapest, vol
3, 1981
69.Legro R.S et all Minimal response of circulating lipids in women with
polycystic ovary syndrome to improvement in insulin sensivity with
troglitazone J Clin Endocrinol Metab, 2003, Nov; 88 (11), pp 5137-44.
70.Lord J.M et all Insulin-sensiting drugs (metformin, troglitazone,
pioglitazone, D-chiro-inozitol) , for polycystic ovary syndrome Cochrane
Database Syst Rev 2003, (3), CD 003053.
71.Loudon N Handbook of family planning, Third Edition, Churchill
Livingston, London 1995.
72.Manual de planificare familiala - Red Horga, Ludicke, Campana - ed Univ
Geneva - IEESR Tg Mures 2000.
73.Mastrobattista M et all-Wet smear compared with Gramm stain diagnosis of
bacterial vaginosis in asimptomatic pregnant women, Obstet Gynecol, 2000,
96, 504-506
74.Meirow D Insulin resistance and obezity in PCOS - Polycystic ovary
syndrome - Editor Roy Homburg, published by Martin Dunitz Ltd, London,
2001, pp 79-93
75.Milcu St Manual de endocrinologie clinic, Ed didactic i pedagogic,
Bucureti, 1969
76.Mironiuc Clara Ecografia n tumorile utero-anexiale, Ed Casa Crii de
tiin, Cluj Napoca, 2000
77.Modesitt SG,Tortolero-Luna S,Robinson JB et al Ovarian and extraovarian
endometriosis-associated cancer.Obstet.Gynecol 2002;100(4):788-95.
78.Morrin Carol et all-Human papilloma viruses and vulvar vestibulitis, Obstet
Gynecol, 2000, 95, 683-687
79.Murean A M Chirurgie oncologic Ed Univ Iuliu Haieganu, Cluj
Napoca, 2001
80.Nagy V,Ghilezan N,Balanescu I, - Ghid terapeutic Cancerul de col
uterin.Radioterapie si Oncologie Medicala 1999,V(1):27-37.
81.Nagy V,Rancea A,Ghilezan N Ghid terapeuric .Cancerul de
endometru.Radioterapie & Oncologie Medicala 2001;VII(3):273-8.
82.Negru I, Rusu O Ginecologie i Obstetric, Vol 1, Ginecologie, Ed
Didactic i Pedagogic, Bucureti,1981
83.Novac Liliana Noiuni de fiziologie , n Manual de Planificare familial, Ed
Horga, Ludicke, Campana, Univ Geneva IEESR Tg Mure, 2000
84.Oelkers W Anti mineralocorticoid activity of a new oral contraceptive
containing
drospirenone, a unique progestogen resembling natural
progesterone - The European Journal of Contraception & Reproductive Health
Care - Vol 7, Suppl 3, April 2002, 19-25.)
85.Olson SH,Mignonel L et al Symptoms of ovarian cancer Obstet.Gynecol,
2001 98(2):212-7.
325

86.OMS - IEESR Recomandari de practica pentru utilizarea contraceptivelor

2002
87.OMS - IEESR Criterii medicale de eligibilitate pentru utilizarea
contraceptivelor-2001
88.Paavonen J et all Vaginal Clindamycin and oral Metronidazole for bacterial
vaginosis: a randomized trial, Obstet Gynecol, 2000, 96, 256-260
89.Papilian V Anatomia omului, Ediia V-a, Editura Didactic i Pedagogic,
Bucureti 1979
90.Park K.H et all Polycystic ovary syndrome amd insulin resistance Int J
Gynaecol Obstet, Sept 74 (3), 2001, pp 261-7
91.Patel SR et all-Systemic review of diagnostic tests for vaginal trichomonasis,
Infect Dis Obstet Gynecol, 2000, 8, 248-257
92.Pecorelli S,Benedet JL,CreasmanWT,Shepherd JH FIGO staging of
gynecologic cancer.Int.J.GynecolObstet.1999;64 (1):5-10.
93.Pecorelli S,Benedet JL,Creasman WT,Shepherd J H, - FIGO Committee on
Gynecologic Oncology.Int.J.Gynecology and Obstetrics.1999;65(3):243-249.
94.Pelinescu-Onciul D Menopauza. Ghid terapeutic, Ed Diasfera, Bucureti
95.Peltecu Ghe Cancerul vulvar invaziv.Diagnostic si tratament. Obsterica si
Ginecologia 1998,XLVI (4):201-208.
96.Petermann T et all Prevalence of Type ll diabetes mellitus and insulin
resistance in parents of women with polycystic ovary syndrome
Diabetologia, Jul 45 (7)2002, pp 959-64.
97.Popa A R Internal diseases Diabetes mellitus, Metabolic diseases, Ed Univ
Oradea, 2004
98.Population Reports - Oral contraceptives-an update - Vol XXVlll, No 1, 2000,
J Hopkins Univ, Baltimore, Maryland, USA
99.Population Reports - Condoms-now more than ever - Serie H, No 8, Sept 1990.
Johns Hopkins Univ, Baltimore, Maryland, USA
100.
Prelevic Gordana The symptomatic treatment of acne and hirsutism Polycystic ovary syndrome - Editor Roy Homburg, published by Martin
Dunitz Ltd, London, 2001
101.
Rittmaster R.S Glucocorticoids in the management of
hyperandrogenism - The ovary: regulation, disfunction and treatment, Vol of
Symposium, Marco Island, Florida, USA, 25-27 Jan. 1996, pp 363-371.
102.
Quentin R, Lansac J Pelvic inflammatory disease: medical treatment,
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2000, 92, 189-192
103.
Roca A, Ona D - Elemente de planificare familial i contracepie - Ed
Quo Vadis, Cluj Napoca, 1999.
104.
Roca A Sterilizarea chirurgical prin minilaparatomie Sibiul
medical, No 3, 1992, pp 1-10
105.
Roca A Sterilizarea feminin nechirurgical cu Mepacrin (1)
Obstetrica i Ginecologia, Vol LIX, Nr 4, Oct Dec 1994. pp 161-164
106.
Roca A, Surcel I.V, Toader S, Rotaru O Sterilizarea feminin
nechirurgical cu Mepacrin (2) Obstetrica i Ginecologia Vol XLIV, Nr 4
Oct Dec 1996, pp 221-224 .
326

107.
Roca A, Surcel I.V, Toader S, Petrescu Magda Experiena noastr n
sterilizarea feminin cu Mepacrin Obsterica i Ginecologia, Vol XLVI, Nr 3,
Iun-Sept 1998, pp 166-150
108.
Roca A, Antonia Neamu Metode de contracepie naturale. Metoda
zilelor standard, Obstetrica i Ginecologia, Vol Lll, Nr 3-4, Iulie-Decembrie,
2004
109.
Rosenfield R The mechanism of hyperandrogenemy in PCOS /
Polycystic ovary syndrome - Editor Roy Homburg, published by Martin
Dunitz Ltd, London, 2001, pp 39-51
110.
Rusu O - Propedeutica ginecologico-obstetrical Vol 1, Ginecologia,
Ed Dacia, Cluj, 1974111.
Salazar H,Godwin AK,Getts LA.et al Spontaneous transformation of
ovarian surface epithelium and biology of ovarian cancer.Ovarian Cancer 3
(Sharp F,Mason P,Blakett T,Berek JL) Chapman & Hall Medical.London UK
pp:145-156.
112.
.Scheidler J,Hricak H Yu KK,Subac L,Segal MR Radiological
evaluation of lymph node metastases in patients with cervical cancer.A metaanalysis.JAMA 1997;278:1096-1101.
113.
Scott J, DiSaia Ph Danforths Obstetrics and Gynecology / Sixth Ed,
Ed J Lippincott, USA, 1990
114.
SECS UNFPA Contraceptia. Ghid practic. Bucuresti 1999.
115.
Sidney S et al - Myocardial infarction in users of low-dose oral
contraceptives - Obstetrics and Gynecology, 88(6), Dec 1996, 939-944
116.
Sizonenko P C Human sexual diferentiation in Reproductive Health
Ed A Campana Frontiers in Endocrinology, Vol ll, Ares-Serono Symposia
Publications, Geneva, 1994, pp 1-14
117.
Skomedal H,Kristensen GB et al TP53 protein accumulation and gene
mutation in relation to overexpression of MdM2 protein in ovarian borderline
tumors and stage I carcinomas.J.Pathol.1997;181:158-165.
118.
Stamatian Fl - Obstetric i Ginecologie, Ed Echinox, Cluj Napoca,
2003,
119.
Stamatian Fl, Preda Ghe-Infeciile n ginecologie, Ed Echinox, Cluj,
2003
120.
Surcel V Fibromiomul uterin, Ed Dacia, Cluj Napoca, 1990
121.
uteu O Epidemiologia cancerului de col.Programul de preventie si
control in patologia oncologica,(Irimia A,Nicula Fl,Suteu O,Coza D,Neamtu
L), Ed Med Univ .Iuliu Hateganu,Cluj-Napoca 2002,p:57-74.
122.
Tabor D,Watt HC.Wald NJ Endometrial thickness as a test for
endometrial cancer in women with postmenopausal vaginal bleeding, Obstet.
Gynecol,2002 99(4) pp663-70.
123.
Tan S.L Gonadotropin-releasing hormone agonists in ovulation
induction - The ovary: regulation, disfunction and treatment, Vol of
Symposium, Marco Island, Florida, USA, 25-27 Jan. 1996, pp 403-413
124.
The Rotterdam ESHRE / ASRM-sponsored PCOS consensus workshop
group Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health
327

risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS) Human Reproduction,

Vol19, No 1, 2004, pp 41-47.
125.
Turner HB,Douglas WH,Gladding TL Choriocarcinoma of ovary
Obstet Gynecol 1969;24:218
126.
Vrtej P Ginecologie Ed All, Bucureti, 1997
127.
Waetien LF, Grimes DA Oral contraceptives and primary liver cancer;
temporal trends in three countries Obstetrics and Gynecology, 88 (6), Dec
1996, 945-949
128.
Weibel W - Lehrbuch der Frauenheilkunde, Zweiter Band: Gynkologie,
Ed Urban & Schwarzenberg, Berlin und Wien, 1939
129.
WHO - Injectable contraceptives, their role in family planning care WHO, Geneva, 1990
130.
WHO Guidelines for the management of sexually transmitted
infections, WHO, Geneva, 2003
131.
Williams AS,Kost ER,Hermann J,Zhn C Hysteroscopy in the
evaluation and tratement of Mucinous adenocarcinoma.Obstet.Gynecol.
2002;99(3):509-11.
132.
Wilson E - The evolution of methods for female sterilization - Int J Obst
& Gyn, Suppl 1, 1996, 5 - 10.
133.
Wu XK et all Selective ovary resistance to insulin signaling in women
with polycystic ovary syndrome J Fertil Steril. 2003, Oct.80 (4), pp 954-65
134.
Zalel Y,Piura B,Elchalal U et al Diagnosis and management of
malignant germ cell ovarian tumors in young females,Int J Gynecol Obstet
1996;55(1):1-11.
135.
Zuspan & Quilligan Manual of Obstetrics and Gynecology , Second
Edition, CV Mosby Company, USA, 1990
136.
Yancik R Ovarian cancer. Age contrasts in incidence, histology,
disease stage at diagnosis, and mortality. Cancer, 71; 517, 1993
137.
Yancik R et all Ovarian cancer in the elderly: an analysis of
surveillance, epidemiology and end results program data. Am J Obstet Gynecol
154; 639, 1986
138.
Ylitalo N et al - Smoking and oral contraceptives as risk factors for
cervical carcinoma in situ - Cancer, 81 (3), May 1999, 357-365
139.
Popoviciu Tr.- Practica Obstetricala, Editura "Cartea Romaneasca din
Cluj" Sibiu 1945

328