FO R C EP S U L

D efi
nitie

Definitie: forcepsul este un

instrument obstetrical in
forma de pensa destinat
prinderii, orientarii si tractiunii
craniului fetal pentru extractia
fatului viu din canalul
obstetrical atunci cand
perioada a II-a a nasterii
trebuie rapid terminata, in
conditii de securitate materna
si fetala.
Anatom ie

Anatomie canal dur

- canal moale
- fat:
diametre/prezentatie/pozitie/varietat
e de pozitie
- forta: contractia
musculaturii uterine si contractia
musculaturii abdominale

Canaluldur

Canalul dur:
- bazinul osos constituit din articularea celor patru
oase: doua coxale impreuna cu sacrul si coccisul,
impartit de linia nenumita in doua parti: superioara,
constituind bazinul mare, iar alta parte inferioara,
constituind bazinul mic (canalul obstetrical).
Din punct de vedere obstetrical ne intereseaza
bazinul mic caruia i se descrie:
- o deschidere superioara (stramtoarea superioara)
- o deschidere inferioara (stramtoarea inferioara)
- un canal cuprins intre cele doua stramtori excavatia

Canaluldur
Stramtoarea superioara: este delimitata de promontoriu,
marginea anterioara a aripioarelor sacrate, articulatiile
sacroiliace, linia nenumita, eminenta ileo-pectinee,
marginea superioara a simfizei pubiene.
Diametrele stramtorii superioare:
diametrul promonto-suprapubian: 11cm
- diametrul oblic stang: 12,5cm
diametrul promonto-retropubian: 10,5cm
- diametrul oblic drept: 12cm
diametrul promonto-subpubian: 12cm
- diametrul transvers median: 13cm
- diametrul transvers maxim: 13,5cm
Inclinatii: unghiul cu orizontala 600 in ortostatism
- 400 in clinostatism

Canaluldur
Excavatia cuprinsa intre stramtoarea superioara si cea
inferioara, este delimitata astfel:
- peretele posterior: fata anterioara a sacrului
- peretele anterior: fata posterioara a simfizei pubiene
- peretele lateral: cu axe convergente/paralele/divergente

Stramtoarea mijlocie este delimitata de articulatia S4-

S5, spinele sciatice, ligamentele sacro-sciatice, unirea
2/3 superioare cu 1/3 inferioara a fetei posterioare a
simfizei pubiene.
Diametrele stramtorii mijlocii: - diametrul subsacro-
subpubian: 12cm
- diametrul transvers-
bispinos: 10,5cm

Canaluldur

Stramtoarea inferioara este delimitata de

structurile osteo-ligamentare care nu sunt situate in
acelasi plan, formand doua triunghiuri ce alcatuiesc
intre ele un unghi diedru de 1050. Triunghiul 1 este
pubo-ischiatic, iar triunghiul 2 este sacro-ischiatic.
1 varful coccisului marele ligament sacrosciatic si
tuberozitatea ischiatica
2 marginea inferioara a ramurilor ischiopubiene si
marginea inferioara a simfizei pubiene
Diametrul subcocci-subpubian = 9,5cm prin
retropulsia sacrului = 11cm
Diametrul biischiatic = 11cm
Canalulm oale
Canalul moale este aproape la fel ca
si canalul dur, prezentand:
- stramtoarea superioara: colul uterin
complet dilatat
- excavatia: vaginul suplu, mucoasa
integra
- stramtoarea inferioara: perineul care
prezinta urmatoarele planuri:
1. piele
2. tesut celular subcutanat
3. aponevroza perineala superficiala
4. stratul muscular superficial cu cinci
muschi - transvers superficial
(loja bulbo-clitoridiana )
- ischio-cavernos
- bulbo-spongios
- constrictor vulvar
- sfincter rectal
5. aponevroza perineala mijlocie
(diafragma urogenitala) cu doua
foite:
- foita superficiala
- foita profunda
ce cuprinde intre ele stratul muscular
mijlociu: muschiul transvers perineal
profund si sfincterul uretrei
6. stratul muscular profund
(diafragma pelvina) compus din doi
muschi ridicatori anali: stratul intern
ridicator si stratul extern constrictor
7. aponevroza perineala profunda cu
ligamentele: - pubo-cervicale -
sacro-cervicale - ilio-cervicale
8. peritoneul pelvin
Vascularizatia canalului moale:
arterele si venele rusinoase interne
Inervatia canalului moale: nervul
rusinos intern
Limfaticele canalului moale se varsa
in ganglionii inghinali si hipogastrici
M obilulfetal
Mobilul fetal
Fatul la termen are greutatea de
aproximativ 3000-3500g si lungimea
de 50cm. Dintre segmentele sale
(cap, gat, trunchi, membre) capul ne
intereseaza in mod special fiind
segmentul pe care se aplica lingurile
forcepsului.
Capul este cel mai voluminos si cel
mai putin reductibil segment fetal,
avand urmatoarele diametre:
Diametrele antero-posterioare
- diametrul submento-bregmatic: 9,5cm
- diametrul suboccipito-bregmatic: 9,5cm
- diametrul mento-sincipital: 13cm
- diametrul fronto-suboccipital: 10,5cm
- diametrul fronto-occipital: 12cm
- diametrul maxilo-sincipital: 12cm
Diametrele transverse - diametrul
biparietal: 9,5cm
- diametrul
bitemporal: 8cm
Alte diametre:
- diametrul sterno-dorsal: 9cm
- diametrul bitrohanterian: 9cm
- diametrul pubo-sacrat: 6cm
- diametrul sacro-pretibial: 12cm
- diametrul sacro-femural: 9cm
- diametrul biiliac: 8cm
- diametrulbiacromial: 12cm
reductibil prin compresiune la
9cm
D iagnostic de prezentatie,pozitie,varietate de
pozitie

Diagnosticul de:
prezentatie: partea fatului ce se prezinta prima in
aria stramtorii superioare.
pozitie: dreapta sau stanga in functie de pozitia
primitiva a spatelui fetal (la dreapta sau la stanga).
Varietatea de pozitie: raportul dintre un punct de
reper al prezentatiei si un punct de reper de pe
conturul stramtorii superioare.
Elemente utile de diagnostic de pozitie sunt suturile
frontala si sagitala si fontanelele: anterioara
(bregmatica), posterioara (lambdoida) si laterale
(anterioare pterice si posterioare asterice).
Istoric

WILLIAM CHAMBERLAIN
Plecat din Franta in 1569 a practicat
nasterea cu forceps ca secret de familie
in Southampton. Forcepsul a fost tinut ca
secret de familie peste 100 ani si 4
generatii.
A avut 2 fii:
Peter I-a obtinut mari distinctii si a
frecventat familii notabile in societate.Nu a
avut fii.
Peter II-care a avut mai multi fii, a murit in
1626
Istoric

Dr Peter III- cel mai prominent dintre ei, a

studiat la Cambridge, Oxford, si Padua. A fost
ales membru al R.C.P. A murit in 1683 in
Woodham Mortimer Hall.
Se pare ca secretul familiei a fost pastrat
ingropat aici si descoperit in 1813 de o
ocupanta ulterioara a cladirii ,Mrs.Kembell.
Hugh-a intrat in politica si a fost expulzat in
Franta in 1763, unde i-a vandut secretul lui
Mauriceau. Dupa cativa ani, a plecat in
Olanda, unde si-a vandut din nou secretul ( de
data aceasta doar o singura lingura) lui Roser
Roomhuysen.
Istoric
Hugh (fiul primului Hugh)-care a primit o educatie
inalta si care a fost respectat de pacienti din cele mai
bune familii incluzand Ducele de Buckingham, a facut
public secretul familiei
Familia Chamberlain a folosit 4 perechi de forcepsuri de
diferite dimensiuni, avand numai curbura cefalica.
Levret (1747)- a introdus curbura pelvina
Smellie (1751)- a intarit curbura pelvina si a
introdus incuietoarea englezeasca si a folosit
forcepsul pe cap ultim in pelvina
Tarnier (1877)-a introdus axul de tractiune.
Barton and Kjielland au introdus 2 forcepsuri
specializate.
De atunci, foarte putine imbunatatiri s-au mai produs..
Mai mult, de cand cu aparitia vacuum extractorului, cele
mai multe din indicatiile timpurii ale forcepsului au fost
abandonate
 Istoric
Din multitudinea modelelor de forceps
(dovada a imperfectiunii lor) cel mai bun
ramane cel cu care esti obisnuit sa lucrezi.
Sau dupa cum spunea de Lee? ,mult mai
important decat tipul instrumentului este
omul care sta in spatele lui. Scoala
ieseana foloseste forcepsul Tarnier.
Vechea clasifi
care a forcepsurilor

Forcepsul la stramtoarea inferioara: forceps

aplicat cand capul fetal a atins planseul
pelvin, sutura sagitala s-a orientat in
diametrul antero-posterior al pelvisului si
scalpul este vizibil fara a indeparta labiile
Forcepsul la stramtoarea mijlocie: aplicat
atunci cand capul este angajat, dar cand
criteriile pentru forcepsul la stramtoarea
inferioara nu au fost indeplinite
Forceps la stramtoarea superioara: forceps
aplicat pe cap neangajat
Clasifi
carea forcepsurilor
Forceps la -Scalp fetal vizibil fara a
stramtoarea separa labiile
inferioara -scalpul fetal atinge
planseul pelvi perineal
-sutura sagitala in
diametrul antero-
posterior: OP sau OS
-rotatia nu depaseste
45

Forceps in excavatie -punctul cel mai decliv al

scalpului este la >2cm de-
asupra planului spinelor
sciatice darcraniul este
angajat; rotatia nu este
luata in consideratie
Forceps la -pe craniu mobil,
stramtoarea neangajat;Exclus in
superioara indicatiile actuale
D escriere Descriere: Forcepsul Tarnier este un forceps cu
brate incrucisate care se compune dintr-un aparat
de prindere si un aparat de tractiune.
Aparatul de prindere este format din doua ramuri
(brate) ce se articuleaza incrucisat, fiecare ramura
fiind formata din trei componente:
Lingura, fiind partea care se aplica pe craniul fetal.
Are forma unei rachete alungite cu o extremitate
larga (cioc). Prezinta o scobitura (fereastra) si o
curbura curbura cefalica care se aplica pe
craniul fetal si o curbura pelvina pe margine care
se acomodeaza la curbura filierei pelvigenitale. La
pediculul fiecarei linguri exista o gaura in care se
articuleaza o tija mobila, subtire, care impreuna cu
cea de pe lingura opusa serveste la articulatia
tractorului.
Manerele scurte, indoite la varf in unghi de 900 sub
forma de carlig. Pe fata superioara a ramurii
stangi se afla un surub mobil terminat cu o
aripioara - surub de presiune - care se articuleaza
cu un dispozitiv scobit si se strange prin invartirea
aripioarei, fixand lingurile.
Articulatia celor doua ramuri se face printr-un surub
de pe ramura stanga (mascula) si o scobitura de
pe ramura dreapta (femela). La acest nivel
ForcepsulTarnier alcatuire
Aparatul de tractiune (tractorul), alcatuit din
doua tije unite in unghi drept printr-o
articulatie cu pivot. Tija orizontala prezinta la
extremitatea libera un dispozitiv prin care se
articuleaza solid cu tijele de tractiune. Tijele
de tractiune se articuleaza cu lingura si cu
tractorul. Manerul se articuleaza cu ramura
verticala a tractorului. Toate articulatiile sunt
mobile, jocul tractorului ramanand
independent fata de ramuri.
Astfel constituit forcepsul Tarnier poate
extrage capul fetal urmand axul bazinului.
Capul ramanand mobil, poate executa usor
miscari de coborare, rotatie si deplasare ca
intr-o nastere spontana, in timp ce manerele
libere ale forcepsului indica operatorului
directia in care trebuie executata tractiunea.
Actiunile forcepsului

Modul de actiune pentru priza, tractiune si rotatie

1. Prinderea capului sa fie solida si perfect adaptata. Capul va fi:
- bine prins, axul prezentatiei corespunzator diametrului occipito-
mentonier sa coincida cu axul lingurilor. Lingurile sa incadreze
lateral si simetric bosele parietale in prezentatie craniana si
regiunile malare si obrajii in prezentatie faciala. Varful lingurilor
trebuie sa depaseasca ecuatorul craniului.
- sigur prins se verifica polul cefalic sa fie imobil.
- singur prins sa nu fie prins cordonul sau colul intre linguri si
prezentatie.
2. Tractiunea trebuie sa fie moderata si continua (nu in sacade) si sa
fie dirijata astfel incat sa corespunda celor trei axe: axa lingurilor
forcepsului, axa prezentatiei si axa bazinului. Forta necesara la o
primipara e de 18kg si la o multipara e de 13kg
3. Rotatia in timpul tractiunii cand este rotatie mica si separat cand
este rotatie mare.

Alte actiuni
Compresia prezentatiei:-efectul e minim
cand forcepsul e corect aplicat; forta nu
trebuie sa fie mai mare decat cea
necesara prinderii capului
Efect de cusca protectoare: cand este
aplicat pe capul copilului prematur, il
protejeaza de presiunea canalului de
nastere; cand este aplicat pe capul ultim
la pelvina, ii reduce efectul de
decompresie brusca
Ca vector: -in caz de aplicare a unei singure
linguri pentru dirijarea capului in operatia
cezariana
Forcepsul-indicatiim aterne
Indicatii materne
Profilactic - cardiace decompensate
- cardiace compensate cand pulsul creste si tensiunea diferentiala scade
- TBC
- diabet zaharat cu acidoza
- cicatrici uterine
- cicatrici abdominale recente, eventratii, hernii
- hipertensiune arteriala
- epuizare materna
-rinichi unic chirurgical
-patologie neurologica care contraindica efortul expulziv

De urgenta - eclampsie
- hemoragii
- edem pulmonar acut
- iminenta de ruptura uterina
Forcepsul-indicatiifetale side travaliu

Indicatii fetale
Profilactic la prematuri, postmaturi.
De urgenta in suferinta fetala care nu cedeaza la tratamentul
medicamentos (cordon scurt, circulara) si in suferinta fetala
aparuta brusc:prolabare de cordon, bradicardie persistenta,
eliminare de meconiu, ph din scalp redus

Indicatii de travaliu
- in absenta progresiei travaliului datorita hipokineziei uterine care
nu cedeaza la oxitocina, >30min
Definitia perioadei a II-a a travaliului dupa A.C.O.G.(1988/1991): -
Nullipara-
<3 ore cu anestezie regionala
<2 ore fara anestezie regionala
Multipara-
<2 ore cu anestezie regionala
<1 ora fara anestezie regionala
Conditiide aplicare a
forcepsului
Conditii de aplicatie a forcepsului
Conditii mecanice (traseu liber)
-membrane rupte
-dilatatie completa
-prezentatia la stramtoarea inferioara (cel mult in
excavatie) craniu angajat sau partial coborat
-nu trebuie sa existe nici un obstacol osos sau osteofibros
in calea gestului: sacru redresat sau existenta unei
cicatrici dupa o fractura ischio-pubiana)
-extractie posibila pe caile genitale: fara viciu de bazin
osos, bazin moale normal conformat, fara disproportie
fat-bazin chiar pe un bazin normal
-vezica urinara goala
Conditiide aplicare a
forcepsului
Conditii fetale
-fat viu
-prezentatie cefalica
-diagnostic precis de prezentatie si pozitie
-alegerea momentului optim: nici prea repede (cand inca
se pot obtine rezultate cu alte mijloace), nici prea
tarziu cand leziunile fetale sunt constituite si pot fi
puse pe seama forcepsului (verificarea ph-ului, inaintea
instalarii acidozei)
-fat normal conformat, de dimensiuni normale sau mici
Conditii materne absenta oricarei piedici in executarea
gestului
Contraindicatiile survin din neintrunirea conditiilor.
Pregatirea preoperatorie

Pregatirea preoperatorie
Pregatirea gravidei: golirea emoctoriilor, pozitie
ginecologica pe masa ginecologica, crearea
campului operator (fesele debordand marginea
mesei, coapsele sa fie hiperflectate).
Pregatirea operatorului: echipat corespunzator
pentru sala de nastere.
Pregatirea mesei de instrumentar: forceps, trusa
pentru cordon, trusa pentru perineotomie/rafie,
trusa de control, instrumentar si masa de
reanimare pentru nou-nascut.

Anestezia

Anestezia
- pregatirea gravidei pentru anestezie: test la
novocaina, alegerea narcoliticului
- alegerea tipului de anestezie:
1. rahianestezie
2. locala, loco-regionala
3. generala: narcoza intravenoasa cu barbiturice
pentru gravidele cu prezentatia la stramtoarea
inferioara si narcoza prin inhalatie pentru
gravidele cu prezentatia in excavatie

D upa aplicarea de forceps

EVD: se verifica prezentatia, pozitia, varietatea de pozitie,
dilatatia, situatia craniului si membranelor.
Se aplica forcepsul pentru extractia fatului,(tehnica descrisa mai
jos) apoi,

Ingrijirea nou-nascutului: se sectioneaza cordonul ombilical,

dezobstructie, reanimare, examinarea pentru evaluarea
eventualelor traumatisme.
Placenta: se efectueaza extractie manuala in rahianestezie si
narcoza. Delivrenta manuala in anestezie locala. Placenta se
examineaza ca dupa orie nastere.
Controlul partilor moi: se executa cu valvele. Se reface
perineul in caz de epiziotomie sau rupturi.
Prognosticul atat pentru mama cat si pentru fat este bun cand
se respecta conditiile de aplicare, tehnica si exista o
experienta a operatorului in folosirea forcepsului. El devine
Com plicatii

Complicatii
Fetale
complicatii ale partilor moi: contuzii, sufuziuni tegumentare,
solutii de continuitate, rupturi musculare, hematoame
complicatii osoase: fracturi si infundari ale oaselor craniene
complicatii nervoase: paralizie de facial, leziuni meningo-
cerebrale cu consecinte imediate sau tardive
Materne
leziuni de parti moi: vulvare, perineale, vaginale, col,
segment
leziuni ale organelor vecine: vezica, uretra, rect, leziuni ale
plexurilor nervoase
leziuni osoase: entorsa coccigiana, simfizara, disjunctie
simfizara (forceps la stramtoarea superioara)
Tehnica aplicariiforcepsului

Tehnica
Timpul 1: aplicarea lingurilor
Timpul 2: articularea
lingurilor si adaptarea
dispozitivului de tractiune
pentru forcepsul cu
tractor, verificarea prizei
Timpul 3: extractia,
precedata sau insotita de
rotatia capului fetal
Aplicarea forcepsuluiin O P

Aplicatia forcepsului in OP
Este un forceps direct la craniu, direct la bazin. Se
face dilatarea manuala a tesuturilor moi. Inainte
de aplicarea lingurilor se verifica pozitia craniului:
- craniul bine coborat: craniul se afla la stramtoarea
inferioara
- craniul bine rotat: occiputul sub simfiza, sutura
sagitala pe linia mediana, bosele parietale simetric
fata de linia mediana
- craniul bine flectat: fontanela mica in centrul
excavatiei

Aplicarea forcepsuluiin O P
Timpul 1 Introducerea si asezarea lingurilor
Operatorul se afla in picioare. Se introduc doua degete de la
mana dreapta (aratatorul si mediusul) in caile genitale postero-
lateral (intre ligamentul sacro-sciatic stang si regiunea fronto-
parietala a fatului) fara a se deplasa craniul. Se prezinta lingura
stanga, tinuta cu mana stanga vertical ca pe un creion, cu varful
in jos si fata concava privind vulva. Ea va aluneca cu blandete pe
fata palmara a mainii, lasand in afara orificiul uterin. Pe masura
ce lingura este introdusa in vagin se imprima manerului, cu mana
stanga, o miscare de coborare, rotatie si inclinare spre dreapta
gravidei, ceea ce face ca lingura sa inainteze si sa se aseze
lateral la extremitatea DBP si cu axul mare in diametrul occipito-
mentonier. Se da lingura la un ajutor.
Se introduc doua degete de la mana stanga si prin aceeasi
miscare se introduce lingura dreapta deasupra lingurii stangi.

Aplicarea forcepsuluiin O P

Timpul 2 Articularea lingurilor

Se prind manerele cu mainile omonime si se
articuleaza strangand surubul de articulatie. Se fixeaza
surubul de presiune (180 0 pe fat viu). Daca lingurile sunt
inegal introduse, se trage lingura mai profunda.
Se efectueaza examen vaginal cu valve pentru
verificarea prizei. Sutura sagitala trebuie sa fie la egala
distanta de cele doua ramuri, adica sa nu fi fost prinsa
intre forceps si craniu marginea orificiului uterin sau o
ansa de cordon. Forcepsul trebuie sa stea orizontal si
putin in sus. Se asculta bataile cordului fetal. Se
articuleaza tijele de tractiune cu tractorul si se face
proba de tractiune.

Aplicarea forcepsuluiin O P

Timpul 3 Extractia fatului

Manerul se apuca cu ambele maini si se extrage cu
forta lenta, moderata, progresiva si intermitenta. Se
lasa un spatiu de 1-2 degete intre tijele de tractiune si
ramurile forcepsului, spatiu ce se pastreaza pe toata
durata travaliului. Directia de tractiune este la inceput
in jos, spre genunchii operatorului, in axa stramtorii
inferioare, pana ce subocciputul ajunge sub simfiza. Se
efectueaza perineotomia. Apoi directia se ridica
progresiv pana ce apare bregma la comisura
posterioara, iar mentonul depaseste varful coccisului
(atunci capul este trecut de stramtoarea inferioara, se
afla in canalul moale, iar orificiul vulvar este complet
dilatat.
Aplicarea forcepsuluiin
OP
In continuare exista trei posibilitati:
Desfacem tractorul, surubul de articulatie, surubul de presiune, scoatem
o lingura (cea dreapta) si ne ramane o lingura cu care vom termina
degajarea craniului, conducandu-l. Scoaterea lingurilor se face astfel:
prima lingura care se scoate este cea dreapta, efectuand cu manerul
acelasi drum amplu, spiroid. Dupa aceea se executa aceleasi gesturi ca
la nasterea naturala.
Se pot extrage si ambele linguri si se termina nasterea prin contractii ale
mamei sau prin presiuni externe abdominale.
Desfacem tractorul, fixam tijele de tractiune, apucam forcepsul cu mana
stanga cu indexul intre manere si continuam degajarea capului prin
deflexie pana la extractia completa cand se dezarticuleaza lingurile.
In cursul extractiei ne putem ajuta de doua interventii complementare:
- compresia abdominala se va multumi sa mentina capul fetal in situatia
din momentul aplicarii lingurilor
- episiotomia cand exista risc de ruptura de parti moi sau cand vrem sa
protejam la maximum craniul fetal (forceps pe prematur).
A plicarea forcepsuluiin O ISA

Aplicatia va fi directa la craniu, oblica la bazin. Se efectueaza

dilatarea manuala a tesuturilor moi.
Se verifica pozitia craniului:
- sutura sagitala in diametrul oblic stang
- occiputul si fontanela mica anterior si la stanga
- fontanela mare posterior si la dreapta
- bosele parietale la extremitatile diametrului oblic drept

Aplicarea de forceps in O ISA

Timpul 1 Introducerea si asezarea lingurilor. Prima se introduce lingura
stanga cu mana dreapta ghid, astfel: se introduc doua degete de la mana
dreapta posterior si lateral stang catre articulatia sacroiliaca stanga. Se
prezinta lingura stanga tinuta cu mana stanga vertical ca un creion si se
introduce sub conducerea mainii ghid. Manerul va efectua o miscare de
coborare de sus in jos si de la stanga la dreapta, miscare care aseaza
lingura de partea laterala a craniului.
Prima lingura trebuie introdusa adanc, ciocul ei depasind osul malar.
Mana ghid se extrage. Lingura bine aplicata are carligul manerului indreptat
la dreapta si in sus. Se incredinteaza ajutorului.
A doua lingura care se introduce este lingura dreapta. E prezentata
vertical, ca un creion, tinuta cu mana dreapta, doua degete ale mainii stangi
introduse in vagin servesc drept ghid. Lingura dreapta este introdusa
infundat spre sinusul sacroiliac prin coborarea manerului si alunecarea ei pe
cele doua degete ghid.
Se face apoi turul de spira (Madame la Chapelle). Pentru aceasta se
schimba priza pe manerul lingurii drepte. Se prinde tot cu mana dreapta,
dar policele priveste in jos. Se imprima manerului o miscare de rotatie si
coborare de la stanga la dreapta si de sus in jos care aduce lingura dreapta
peste cea stanga, iar in bazin o aseaza pe regiunea parieto-malara a fatului.
Cu cat rotatia externa este mai mare, cu atat cea interna va fi mai mica.
A plicarea forcepsului in
O ISA
Timpul 2 Articularea lingurilor. Verificarea prizei. Articularea
tractorului.
Timpul 3 Extractia. Intai se face coborarea prin tractiune in jos
pe tractor aducandu-se capul pe perineu si flectandu-l. Uneori din
aceasta miscare se completeaza si rotatia.
Pasul urmator este efecuarea rotatiei (daca aceasta nu s-a
realizat). Pentru aceasta manerul instrumentelor efectueaza o
miscare larga de circumductie de la stanga la dreapta, astfel
incat ciocul lingurilor sa roteze pe loc in interiorul bazinului fara a
leza parti moi. Prin aceasta occiputul ajunge sub simfiza.
Manerele forcepsului vor fi prinse cu mana dreapta in pronatie,
iar manerul tractorului cu mana stanga in supinatie, astfel incat
mainile se privesc cu fetele lor palmare pentru a pastra distanta
cuvenita de doua laturi de deget. Rotatia se face din manerele
forcepsului.
In continuare manevra se desfasoara ca in OP.
A plicarea de forceps in O ID A

Nu e aproape niciodata pozitie de angajare. Aplicarea va fi directa la craniu, oblica la

bazin. Se realizeaza dilatarea partilor moi. Se verifica situatia craniului:
- sutura sagitala in diametrul oblic drept
- occiputul si mica fontanela la dreapta si anterior
- fruntea la stanga si posterior
- DBP in diametrul oblic stang

Timpul 1 Introducerea lingurilor

Se introduce prima lingura dreapta. Se introduce apoi lingura stanga. Se face apoi
turul de spira (Madame la Chapelle) prin care manerul lingurii stangi coboara si se
roteaza stanga-dreapta.

Timpul 2 Articularea lingurilor (aplicatia clasica)

In acest caz nu este posibila articularea lingurilor decat dupa descrucisare
deoarece ramura dreapta cu ancosa se gaseste dedesubtul ramurii stangi cu
pivotul. Descrucisarea se efectueaza incrucisand mainile si apucand lingurile de
nume contrar care se descruciseaza aducand deapta deasupra si stanga dedesubt.
In timpul descrucisarii ramura dreapta se mentine fixa. Eventual se scoate
surubul de articulare si se adauga ulterior dupa incrucisare, iar ramurile
forcepsului vor fi in contact una pe alta fier pe fier, fiind mentinute tot timpul in
contact.
Aplicarea de forceps in O ID A
Aplicatia moderna:
- timpul 1 se introduce prima ramura stanga, se face marele tur de spira
(Madame la Chapelle) cu ramura stanga pana ajunge la nivelul iminentei ileo-
pectinee stangi. Se introduce ramura dreapta.
- timpul 2 articulatia lingurilor se face usor, fara descrucisare, controlul prizei,
aplicarea tractorului, proba de tractiune

Timpul 3 Extractia
Bara de tactiune a tractorului se prinde cu mana stanga in supinatie, mana
dreapta in pronatie sustinand manerele forcepsului pentru a pastra distanta
de doua laturi de deget intre manerele forcepsului si ramuri.
Tractiunea se face in axul obstetrical, in jos si completandu-se flexia capului,
apoi orizontal (la stramtoarea inferioara) si in sfarsit in sus imprimand din
tractor o miscare circulara larga in sensul acelor de ceasornic, producand
astfel rotatia capului fetal in timpul coborarii. Rareori rotatia se efectueaza ca
ultim timp pe planseul pelviperineal. Capul adus in OP se combina manevra
ca la aplicarea forcepsului in OP, apoi ca la nasterea naturala in OIDA.

 Aplicatie de forceps in O S
Aplicatie de forceps in OS
Aplicatie directa la craniu, directa la bazin. Dilatarea partilor moi.
Verificarea pozitiei craniului:
- capul la stramtoarea inferioara
- sutura sagitala pe linia mediana
- occiputul posterior
- mica fontanela aproape de varful coccisului
- fontanela mare anterior (deflexie)
- bose parietale situate lateral si simetric

Aplicatie de forceps in O S
Timpul 1 Introducerea lingurilor
Operatorul sta in picioare. Se introduc doua degete de la mana dreapta
(aratatorul si mediusul) in caile genitale postero-lateral (intre ligamentul
sacrosciatic stang si regiunea fronto-parietala a craniului fetal, fara sa se
deplaseze craniul, pana depasesc marginile orificiului uterin pe care il lasa
la exterior.
Se prezinta lingura stanga, tinuta in mana stanga vertical, ca pe un
creion, cu varful in jos si fata concava privind vulva. Ea este facuta sa
alunece cu blandete pe fata palmara a mainii ghid, lasand in afara orificiul
uterin. Pe masura ce lingura este introdusa in vagin se imprima manerului
cu mana stanga o miscare de coborare, rotatie si inclinare spre dreapta
gravidei, ceea ce face ca lingura sa inainteze si sa se aseze lateral la
extremitatea DBP, dar cu axul mare departe de diametrul occipito-
mentonier. De aceea priza este mai mult bimastoidiana decat bimalara, nu
este sigura si risca sa derapeze. Se da lingura unui ajutor.
Se introduc doua degete de la mana stanga si prin aceeasi miscare se
introduce lingura dreapta deasupra lingurii stangi.

 Aplicatie de forceps in O S

Timpul 2 Articularea
Se prind manerele cu mainile omonime si se articuleaza strangand
surubul de articulatie. Se fixeaza surubul de presiune. Daca
lingurile sunt inegal introduse se trage lingura mai profunda.
Se efectueaza examen vaginal vaginal cu valve pentru a verifica
priza, sutura sagitala sa fie la egala distanta de cele doua ramuri
ale forcepsului adica nu a fost prinsa intre forceps si craniu
marginea orificiului uterin sau o ansa de cordon. Forcepsul trebuie
sa stea orizontal si putin in jos deoarece lingurile privesc spre
frunte.
Se asculta bataile cordului fetal, se verifica priza. Se articuleaza
tijele de tractiune cu tractorul. Se face proba de tractiune.

Aplicatie de forceps in O S
Timpul 3 Extractia fatului
Se face in OS. Rotatie cu 1800 in OP reaplicarea forcepsului in OP si extractie.
Pandele face rotatia pana la OISA sau OIDA, apoi scoate forcepsul si face o noua
aplicatie ca pentru OISA sau OIDA.
Extractie in OP dupa rotatie cu 180 0 si reaplicare de forceps are indicatie in craniu voluminos,
deflectat. Rotatia se realizeaza facand sa treaca occiputul de partea unde este spatele fetal.
Daca pozitia initiala a fost dreapta, spatele va fi la dreapta si va rota trecand prin pozitiile
OIDP-OIDT-OIDA- pana in OP.

Rotatia se face sustinand cu mana dreapta manerele forcepsului si cu mana stanga

tractorul astfel incat manerele sa execute un arc de cerc larg de 180 0 ceea ce
asigura rotatia pe loc a lingurilor.
In timpul rotatiei se imprima o usoara tractiune in jos care asigura rotatia pe
perineu.
Degajarea: odata capul ajuns in OP, forcepsul se gaseste in pozitie inversa, curbura
pelvina privind sacrul, se scoate forcepsul si se face o noua aplicatie in OP.
B. Extragerea directa in OS are indicatii in cap mic, bine flectat. Timpul 1 si timpul
2 se executa la fel.
Timpul 3 extractia cu 3 timpi secundari: cu oricare din maini se prinde
tractorul in supinatie:
- timpul 3a. tractiune in jos si inainte pana cand fruntea, cu radacina nasului
si glabela ia punct fix sub simfiza.
- timpul 3b. tractiune orizontal si in sus pentru degajarea occiputului.
Aplicare de forceps in O ID P
Se executa aplicatia directa la craniu, oblica la bazin. Dilatarea
tesuturilor moi. Verificarea varietatii de pozitie:
- sutura sagitala in diametrul oblic stang
- fontanela mica posterior si la dreapta
- DBP in diametrul oblic drept
- fontanela mare la nivelul iminentei ileo-pectinee stangi

Timpul 1 Aplicarea lingurilor ca la OISA

Prima se aplica lingura stanga. A doua se aplica lingura dreapta.
Marea tura de spira (Madame la Chapelle) se executa cu lingura
dreapta.

Timpul 2 Articularea lingurilor

Se verifica prezentatia. Se fixeaza tractorul. Se face proba de
tractiune.

Aplicare de forceps in O ID P
Timpul 3 Extractia
Dupa tractiune in jos si pentru coborare si flexiune:
rotatie posterioara cu 450 in OS cu extractie in OS (fara
repozitionare), tractorul fiind prins cu mana dreapta.
rotatie anterioara cu 1350 in OP cu reaplicarea forcepsului in OP si
extractie in OP, tractorul fiind prins cu mana stanga.
rotatie anterioara cu 450 in OIDT cu reaplicare ca in OIDT (risc mare).
rotatie anterioara cu 900 in OIDA cu reaplicare ca in OIDA (risc
mare).
Se alege varianta 1 sau 2 dupa o testare a sensului de rotatie
spontan care poate fi spre OP (cand conditiile mecanice sunt
perfecte, dar exista o distocie de dinamica necorectata sau
necorectabila) sau spre OS (cand exista o distocie mecanica greu
observabila. Noi recomandam varianta 1 indiferent de sensul dat
de testarea rotatiei.
A plicatie de forceps in O ID T sau O IST

Aplicatie de forceps in OIDT sau OIST

Priza directa la craniu, AP la bazin (care nu reuseste
decat in unele cazuri cu cap mic si bine coborat).
Priza oblica la craniu (parieto-malara), oblica la bazin
cu care se termina nasterea.
Priza oblica la craniu, oblica la bazin cu care se face
doar coborarea si rotatia in OISA sau OIDA, apoi se
desface forcepsul si se face o noua aplicatie directa
la craniu, oblica la bazin, mergand pe principiul ca
priza fronto-mastoidiana din aplicatia oblica la
craniu este traumatizanta pentru fat, astfel incat sa
se faca cu ea doar ce e absolut necesar.
 Aplicatie de forceps in O ISP
Aplicatia de forceps in OISP
Se executa aplicatia directa la craniu, oblica la
bazin. Dilatarea partilor moi. Se verifica
varietatea de pozitie:
- sutura sagitala in diametrul oblic drept
- occiputul si mica fontanela posterior si la stanga
- fruntea anterior si la dreapta cu fontanela mare in
dreptul eminentei ileo-pectinee
- DBP in diametrul oblic stang

Aplicatie de forceps in O ISP

Se poate face in doua moduri
Clasic scoala franceza: Timpul1 - Introducerea lingurilor ca la OIDA. Se
introduce prima lingura dreapta, se introduce a doua lingura stanga, marea
tura de spira Madame la Chapelle cu lingura stanga. Timpul 2 articularea
lingurilor dupa descrucisare.
Modern scoala germana: Timpul 1 se introduce prima lingura stanga,
marea tura de spira Madame la Chapelle cu lingura stanga, se introduce a
doua lingura dreapta. Timpul 2 articulare fara descrucisare. Se verifica
priza, se monteaza tractorul, se efectueaza proba de tractiune.
Timpul 3 extractia, se poate face in 3 moduri, dupa o tractiune in jos pentru
flexie si coborare:
rotatie in OS cu extractie in OS, in acest caz tractorul se prinde cu mana
stanga.
rotatie in OP cu 1350 cu extractie in OP dupa repozitionarea forcepsului, in
acest caz tractorul se prinde cu mana dreapta.
rotatie in OISA cu 900 cu repozitionarea forcepsului in OISA si extractie in
OISA.