Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Bucureti
2009
DEPRESIA ADULTULUI
GHID DE PRACTIC
PENTRU MEDICII DE FAMILIE
616.985.4
615.851
MOTTO
Asistena primar este cea dinti n contact cu oamenii. Integrarea
sntii mentale n asistena primar este cel mai trainic mod de a asigura
accesul populaiei la ngrijiri de sntate mental, atunci cnd aceasta are
nevoie de ele. Astfel, serviciile de sntate mental se apropie de oameni,
permind familiilor desfurarea normal a vieii i activitii zilnice.
De asemenea se evit costurile indirecte necesare accesrii unui specialist
aflat la o mai mare distan. ngrijirile de sntate mental oferite n asistena
primar, micoreaz stigmatul i discriminarea i ndeprteaz riscul violrii
drepturilor omului.
Organizaia Mondial a Sntii,
Organizaia Mondial a Medicilor de Familie.
Integrarea sntii mintale n asistena primar.
Geneva, OMS, 2008
PREFA
DE CE AU NEVOIE DE GHIDURI
MEDICII DE FAMILIE?
Rspunsul la aceast ntrebare este clar i limpede: pentru a oferi i asigura
ngrijiri de nalt calitate profesional pacienilor lor.
Ghidurile de practic sunt recomandri pentru diagnosticarea, monitorizarea i tratarea bolilor i acuzelor pacienilor. Recomandrile se bazeaz pe
studiul celor mai recente publicaii tiinifice. O analiz atent a acestor
resurse relev ce aciuni de diagnosticare, terapie sau prevenie s-au dovedit a
fi cele mai eficiente n activitatea medicului de familie. La prima vedere poate
prea foarte uor s scrii ghiduri. Nu este de loc aa.
Medici de familie cu experien studiaz literatura tiinific dup o anumit metodologie, evalueaz critic articolele aferente subiectului i fac o
selecie adecvat a acestora.
De ce medici de familie?
Pentru c numai ei tiu circumstanele n care lucreaz medicul de familie. Aceste circumstane sunt deosebit de importante n realizarea unui ghid
pe care ei nii l vor aplica.
Faptul c medicii de familie i elaboreaz propriile ghiduri folosind n
acest scop metodologia european i adaptnd recomandrile experienei i
activitilor lor, nu poate duce dect la creterea calitii serviciilor oferite de
acetia pacienilor.
Ghidurile nu pot fi copiate dup cele ale altor ri. Ele reflect adevruri
tiinifice adaptate experienei medicilor din ara unde i desfoar activitatea. Acest lucru le confer valoare i duce la dobndirea de nalt expertiz calificat.
Cea mai bun formul este ca fiecare ar s-i produc propriile ghiduri,
n propria specialitate. Coninutul ghidurilor ine seama de aspecte ca:
funcionarea i funcionalitatea sistemului de sntate, rolul medicului de
Cu deosebit consideraie,
Dr. Jan van Es
COLECTIVUL
DE ELABORARE A GHIDULUI
GRUPUL DE ELABORARE
Dr. Iuliana Popa, medic primar medicina familiei, Iai
Dr. Iuliana Picioreanu, medic primar medicina familiei, comuna Holboca,
jud. Iai
Dr. Aurel Condrea, medic primar medicina familiei, Iai
Dr. Maria Ioni, medic primar medicina familiei, comuna Ciurea, jud. Iai
Dr. Dana tefana Popescu, medic primar medicina familiei, comuna Deleni,
jud. Iai
CONSULTANI
1. Prof. Dr. Roxana Chiri medic psihiatru
2. Prof. Dr. Vasile Chiri medic psihiatru
3. Dr. RaduTeodorescu medic psihiatru
4. Psiholog Domnica Petrovai
5. Dr. Carmen Grigorovici medic psihiatru
6. Dr. Radu Andrei medic psihiatru
7. Dr. Liviu Dan medic psihiatru
REFERENI
1. Dr. Anca Balan
2. Dr. Cristina Barbu
3. Dr. Tania Bernstein
4. Dr. Doina Bunescu
5. Dr. Adriana Danorean
6. Dr. Anca Deleanu
7. Dr. Elena Mdlina Dumitrescu
8. Dr. Cristina Isar
9. Dr. Doina Lazr Jinga
10. Dr. Doina Marina Juverdeanu
11. Dr. Ioana Mateescu
12. Dr. Mihaela Nstas
13. Dr. Liviu Oprea
13. Dr. Dan Doru Pletea
14. Dr. Constana Popa
15. Dr. Marius Poterau
16. Dr. Cristian Sndulescu
17. Dr. Maria Livia Suhastru
18. Dr. Horaiu Tnsescu
19. Dr. Daciana Toma
Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF
LISTA DE ABREVIERI
ATC
bid
CIM 10
DALYs
antidepresive triciclice
de 2 ori pe zi
Clasificarea internaional a maladiilor, revizia a 10-a
(Disability Adjusted Life Years) - disabilitate ajustat n ani de
via
DARE
Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness
DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) - Manualul de diagnostic i statistic a bolilor mentale, revizia a IV-a
EMBASE Excerpta Medica Database
FDA
(Food and Drug Administration) - Agenia american pentru
Alimente i Medicamente
IMAO
inhibitori de monoaminoxidaz
IRSN
inhibitori de recaptare ai serotoninei i noradrenalinei
ISRS
inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei
MDI
(Major Depression Inventory) - chestionar autoadministrat
pentru diagnosticul depresiei
NICE
(National Institute for Health and Clinical Excellence)
Institutul naional pentru sntate i excelen clinic
OMS
Organizaia Mondial a Sntii
PBL
(Problem solving therapy) - terapia prin rezolvarea problemelor
PHQ9
Patient Health Questionnaire 9
qd
o dat pe zi
qhs
o dat pe zi, la culcare
RCT
trial controlat randomizat
SIGN
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SNC
sistemul nervos central
TCC
terapia cognitiv comportamental
TDPM
tulburarea disforic premenstrual
TEC
terapia electroconvulsivant
TIP
terapia interpersonal
XR
( extended release) cu eliberare prelungit
WONCA Organizaia Mondial a Medicilor de Familie
10
CUPRINS
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
1.1. Scopul ghidului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
1.2. Cui se adreseaz ghidul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
1.3. Forme de prezentare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
1.4. Planificarea reviziei recomandrilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
2. METODOLOGIA REALIZRII GHIDULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
3. CLASIFICAREA TULBURRILOR DEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
4. DATE EPIDEMIOLOGICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
5. IMPACTUL SOCIAL AL DEPRESIEI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
6. ETIOLOGIA I FACTORII DE RISC AI DEPRESIEI.
IMPORTANA COMORBIDITILOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
7. EVOLUIA I PROGNOSTICUL TULBURRII DEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
8. DIAGNOSTICUL TULBURRII DEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
9. TRATAMENTUL TULBURRII DEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
10.1. Psihoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
10.2. Auto-ngrijirea (Self-help) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
10.3 Tratament farmacologic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
10.4. Alte metode terapeutice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
10. MONITORIZAREA TULBURRII DEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78
11. ANEXE
ANEXA 1 Clasificarea CIM 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
ANEXA 2 Clasificarea DSM IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86
ANEXA 3 Comparaie CIM 10-DSM IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88
ANEXA 4 Asemnri CIM 10-DSM IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
ANEXA 5 Deosebiri CIM 10-DSM IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90
ANEXA 6 Chestionarul PHQ9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92
12. IMPLEMENTARE I AUDIT CLINIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94
13. GLOSAR DE TERMENI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96
14. BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99
11
MESAJE CHEIE
12
1. INTRODUCERE
1.1. SCOPUL
GHIDULUI
SE ADRESEAZ GHIDUL
DE PREZENTARE
REVIZIEI RECOMANDRILO r
Revizuirea documentelor care stau la baza alctuirii acestui ghid va avea loc
peste 3 ani (2011). Este posibil ca procesul de revizuire s fie declanat mai
rapid dac studii importante vor avea rezultate care impun schimbarea practicii actuale.
13
2. METODOLOGIA
REALIZRII GHIDULUI
Elaborarea ghidurilor de practic n medicina de familie a fost realizat n
conformitate cu metodologiile organizaiilor internaionale specializate n acest
domeniu (NICE, SIGN). Preluarea i adaptarea s-a fcut prin consensul grupului de elaborare al Centrului Naional de Studii pentru Medicina Familiei cu
sprijinul consultanilor de la Universitatea din Maastricht i ai Colegiului
Olandez al Medicilor de Familie.
Elaborat pe parcursul a 2 ani, ghidul formuleaz recomandri pentru o bun
practic n medicina de familie ca rspuns la cele mai importante probleme i
ntrebri pe care medicul de familie le ntlnete n practica sa de zi cu zi.
ntrebrile formulate au stat la baza elaborrii unei strategii de cutare sistematic a celor mai relevante articole din perioada 2003 - 2009, n bazele de
date MEDLINE, Cochrane Library, Database of Reviews of Effectiveness
(DARE), EMBASE. n situaiile n care nu s-au gsit articole publicate n acest
interval care s rspund ntrebrilor de cutare, s-au cutat i luat n considerare articolele aprute dup 1990.
Dup o analiz critic riguroas, articolele gsite au fost triate dup criterii
de validitate i relevan. Concluziile articolelor considerate valide stau la
baza formulrii recomandrilor.
Formularea recomandrilor a fost fcut n aa fel nct s existe o coresponden clar ntre recomandare (cuantificat prin putere, notat cu litere: A, B,
C) i ) i tipurile de studii care stau la baza lor (cuantificate prin nivelul
dovezii, notate cu cifre romane i litere: I, Ia, Ib etc). S-a utilizat tabelul de convergen Ierarhia dovezilor i puterea recomandrilor. Acolo unde la aceeai
ntrebare au existat concluzii divergente, recomandarea a fost formulat pe
baza concluziilor studiilor celor mai valide (celor mai atent construite i cu
riscul cel mai mic de eroare). Atragem atenia n mod expres c, uneori, rspunsul la anumite tipuri de ntrebri, nu poate fi gsit prin studii puternice, de tip
meta-analiz sau trial controlat randomizat, ceea ce face ca din start, gradul
recomandrii s fie inferior. Aceasta nu nseamn c recomandrile sunt lipsite de importan.
Colectivul de elaborare a ghidului a fost constituit din:
Grupul de elaborare propriu-zis, alctuit din medici de familie voluntari,
14
PUTEREA RECOMANDRILOR
CLASA STUDIUL PE BAZA CRUIA
S-A
A FCUT RECOMANDAREA
A Cel puin un trial controlat
randomizat ca parte a literaturii
studiate, foarte bine realizat i cu
referiri consistente privind
recomandarea respectiv
(nivelul dovezii Ia i Ib)
15
3. CLASIFICAREA
TULBURRILOR DEPRESIVE
Criteriile de diagnostic i clasificare ale tulburrilor depresive au suferit numeroase modificri de-a lungul timpului. n prezent, n Romnia se folosete clasificarea OMS din 1992 (Clasificarea Internaional a Maladiilor - CIM 10)1 care
enumer i criteriile de diagnostic (ANEXA 1). De o larg utilizare internaional
se bucur i clasificarea Asociaiei Americane de Psihiatrie publicat n 1994 n
Manualul de diagnostic i statistic a bolilor mentale (DSM IV). Criteriile DSMIV au fost revizuite n 2000 (ANEXA 2). Compararea celor dou sisteme menionate, relev asemnri dar i unele deosebiri ( ANEXELE 3,4 i 5).
Dup CIM 10 exist:
- episod depresiv - uor
- moderat
- sever, cu i fr simptome psihotice
- tulburare depresiv recurent cu episod curent usor, moderat sau sever.
Forma episodului depresiv se stabileste prin identificarea numrului de
simptome prezente dintr-o list agreat de 10 simptome depresive:
(1) stare depresiv la un grad care este evident anormal pentru individ,
prezent n cea mai mare parte a zilei i aproape zilnic, n mare msur
neinfluenat de circumstane i care dureaz de cel puin dou sptmni;
(2) pierderea interesului sau plcerii pentru activitile care erau n mod
obinuit plcute;
(3) diminuarea energiei sau fatigabilitate crescut;
(4) pierderea ncrederii i a respectului de sine;
(5) sentimente nejustificate de auto-acuzare ori de culpabilizare excesiv
i inadecvat;
(6) idei recurente de moarte sau suicid sau orice comportament suicidar;
(7) diminuarea abilitii de a gndi sau de a se concentra, ca de exemplu
nesiguran sau ezitare;
(8) modificarea activitii psihomotorii caracterizat fie prin agitaie fie
prin ncetinire (fie subiectiv, fie obiectiv);
(9) tulburri de somn de orice fel;
(10) modificarea apetitului (scdere sau cretere) cu modificarea corepunztoare a greutii.
Aceste simptome trebuie s fie prezente de cel puin 2 sptmni i nu trebuie s fie cauzate de folosirea vreunei substane psiho-active sau de vreo
tulburare mental organic. 1IV
16
4. DATE EPIDEMIOLOGICE
Prevalena tulburrilor depresive a fost analizat n numeroase studii transversale realizate n diverse state sau regiuni geografice. Rezultatele variaz i
datorit utilizrii unor chestionare diferite pentru identificarea cazurilor ca i a
diferenelor dintre cele 2 sisteme de diagnostic utilizate (CIM 10 sau DSM IV).
n general, cifrele arat rate mari ale prevalenei la populaia adult.
ARA/
REGIUNEA
SUA
CANADA
EUROPA
DE VEST
STUDIU
AN
Compton i colab.7
1991-1992
Compton i colab.7
2000-2001
8
Hasin i colab.
2005
Patten5
2000
4
Vasiliadis i colab.
2003
Patten i colab.6
2006
Ayuso-Mateos i colab.
2001
(ODIN)11
PREVALENA
3.33%
7.06%
5,28%
11.0%
8,2%
4,8%
8,56%
17
este frecvent (media de 9,8%). Toate formele de depresie clinic semnificativ au o prevalen medie de 13,5%. Depresia e mai frecvent la femei i
la persoane ce triesc n condiii socio-economice defavorizate. 10
n Romnia, prevalena bolii depresive raportat de Reeaua de dispensare
santinel MEDINET este mult mai mic: 0,73% (1,13% la femei i 0,32% la
brbai). n populaia adult, prevalena depresiei crete cu vrsta pn la un
maxim de 1,83% nregistrat la grupa de 50-54 ani: 15
Vrsta
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
> 85
Prevalena
0,1
0,18
0,24
0,37
0,74
1,22
1,81
1,83
1,27
1,13
1,59
1,19
0,86
0,9
0,53
Fa de numrul mare de studii de prevalen, exist puine studii epidemiologice privind incidena depresiei. Mai mult, studiile existente arat
mari diferene ntre valorile identificate.
Un studiu transversal efectuat n Finlanda (n cadrul proiectului ODIN) pe
un lot randomizat de 2999 subieci cu vrsta ntre 18 i 64 ani att din rural
ct i din urban a estimat o inciden anual a tuturor tulburrilor depresive
(incluznd att episoadele iniiale ct i recurenele) de 28,5. Episodul
iniial a avut o inciden de 20,5; circa 3% din populaia activ are un
episod depresiv n fiecare an. 12
In Romnia, incidena bolii depresive raportat de Reeaua de dispensare
18
Incidena
0,97
1,81
2,72
3,57
6,66
11,19
16,51
14,65
10,08
10,22
13,55
11,28
8,63
6,4
8,88
19
5. IMPACTUL SOCIAL
AL DEPRESIEI
Depresia este una dintre cele mai invalidante afeciuni i produce o
povar semnificativ att individului ct i societii. Datele OMS sugereaz
c depresia este responsabil de 6% din povara tuturor bolilor n Europa n
termeni de disabilitate ajustat n ani de via (DALYs).
Datele publicate n 2004 din 28 de ri europene cu o populaie total de
466 milioane locuitori arat c cel puin 21 milioane erau afectai de depresie. Costul anual total al depresiei n Europa a fost estimat la 118 miliarde de
euro ceea ce nseamn 253 euro/locuitor. Costurile directe au totalizat 42
miliarde de euro din care 22 miliarde euro ngrijirile ambulatorii, 9 miliarde
euro costul medicaiei i 10 miliarde euro spitalizarea. Costurile indirecte
datorate depresiei au fost estimate la 76 miliarde euro. Aceste date fac din
depresie cea mai costisitoare boal mental din Europa nsumnd 33% din
costurile totale. Cheltuielile cauzate de depresie reprezint 1% din totalul
economiei europene. 16
Date privind povara social a depresiei au fost publicate i n alte zone
geografice.
n SUA povara economic a crescut de la 77,4 miliarde de dolari n 1990
la 83.1 miliarde n 2000. Din aceast sum, 26.1 miliarde de dolari (31%)
au fost costuri medicale directe i 51.5 miliarde dolari (62%) au fost costuri
la locul de munca.17
In Australia costurile totale ale depresiei n perioada 1997-98 au fost estimate la 1.8 miliarde de dolari din care 22% costuri directe. n Taiwan pentru 1994 depresia a costat 1.4 miliarde de dolari din care 25% costuri
directe. n 2000 a fost estimat c depresia unipolar a nsumat 14.2 milioane
DALYs n China i 22.7 milioane pentru alte tri din Asia Pacific. 18
Comparativ cu alte boli cronice, depresia este una dintre cele mai costisitoare afeciuni, ocupnd locul al aselea n termeni de povar economic.
n ceea ce privete costul mediu pe pacient, povara social a depresiei este
mai mare dect a altor boli cronice precum hipertensiunea, artrita reumatoid, astmul bronic, osteoporoza.19
20
21
Persistena tulburrii depresive este mai frecvent la pacienii cu comorbiditi; la rndul su, depresia poate influena negativ evoluia bolilor
cronice somatice. 41Ib 42,43,44,45,46IIb
Toate acestea subliniaz importanta interdependen care exist ntre
depresie i afeciunile cronice somatice.
De asemenea depresia poate fi comorbid tulburrii anxioase i altor boli
psihice. 239 IIb
S-au identificat o serie de substane al cror consum se asociaz cu depresia:
- medicamente: betablocante, IEC, hipolipemiante, digoxina, diuretice,
blocani ai canalelor de calciu, analgezicele opioide, coticosteroizii
51IIb
- alcoolul 52IIb
- drogurile: marihuana, canabis 53,54IIb
- tutunul. 32IIb
Dintre factorii sociali, prezint un risc pentru depresie:
- mediul urban 55IIb
- statutul socio-economic sczut i lipsa unui adpost 56,57IIb
- discriminarea rasial sau etnic 58IIb
- caracteristicile locului de munc: stresul, dezechilibrul efort-rsplat,
condiiile de munc 59,60,61IIb
- rele tratamente n copilrie: abuzul i neglijarea 62IIb
- expunerea la dezastre n mas 63IIb
La populaia vrstnic, o metaanaliz care a analizat toate studiile publicate n perioada 1966-2001 a identificat 42 factori de risc diferii pentru
depresie. Dintre acetia, doliul, tulburrile de somn, dizabilitatea, depresia
anterioar i sexul feminin sunt factorii de risc cei mai importani. 64 Ia
Vrsta n sine nu reprezint un factor de risc pentru tulburarea depresiv.
Persoanele de peste 51 de ani prezint ns o durat mai lung a afeciunii
i o recuren crescut. 65IIa Recurena depresiei este mai frecvent i la
persoanele la care primul episod s-a nregistrat la vrste tinere. 66Ib
n conformitate cu modelul stres-vvulnerabilitate descris de Nuechterlein i
Dawson n 1984, apariia depresiei poate fi explicat de aciunea unor factori trigger (de natur social sau evenimente stresante de via incluznd
bolile cronice) asupra unui teren predispus (motenire genetic i personalitate). 68IV
Identificarea factorilor de risc pentru depresie ar putea ajuta la depistarea
precoce a persoanelor predispuse; aceste persoane ar putea fi inta unor
intervenii pentru a reduce factorii de risc potenial modificabili i pentru a
reduce riscul apariiei bolii. 64 Ia
23
7. EVOLUIA I PROGNOSTICUL
TULBURRII DEPRESIVE
Depresia este adesea o afeciune cu evoluie limitat n timp urmat de
remisie complet. Studiile au demonstrat c n timp ce jumtate din cei diagnosticai cu depresie nu vor mai avea episoade ulterioare, boala depresiv,
ca i alte afeciuni psihice prezint o puternic tendin de recuren.
Primul episod de depresie poate surveni la orice vrst; vrsta medie de
debut este ntre 20 i 30 de ani.
Prodromul poate varia considerabil de la un caz la altul. n lunile anterioare instalrii depline a bolii pot apare: anxietate, fobii, simptome depresive uoare i atacuri de panic. n alte situaii se poate dezvolta un episod
depresiv cu instalare rapid consecutiv unui eveniment de via stresant.
Simptomele somatice domin uneori tabloul clinic conducnd medicul la
investigarea existenei unor posibile afeciuni somatice pn cnd schimbrile de dispoziie devin mai evidente. 68IV
Durata evoluiei episodului depresiv netratat este puin cunoscut. O metaanaliz publicat n 2001 a urmrit evoluia adulilor cu depresie nscrii
pe listele de ateptare pentru psihoterapie. S-au identificat 19 studii cu 221
de subieci urmrii timp de 2 pn la 20 de sptmni. S-a observat c, pe
termen scurt, se poate atepta o diminuare a simptomatologiei depresive cu
10-15% n lipsa oricrui tratament. Circa 20% dintre subieci se pot remite
spontan. 85Ia
O cohorta prospectiv efectuat ntre 1996-1999 n Olanda pe un lot de
7076 persoane adulte (18 - 64 ani) din populaia general a evaluat durat
episodului depresiv (studiul NEMESIS). Conform acestui studiu, evoluia
natural a episodului depresiv n populaia general se caracterizeaz prin
aceea c jumatate din cei afectai se vindec rapid (n 3 luni) n timp ce pentru restul rata recuperrii ncetinete spre 12 luni (63% n 6 luni, 76% n 12
luni) devenind staionar dup aceea. Aproape 20% dintre depresivi nu
s-au recuperat n 24 luni.
Riscul cronicizrii (evoluie de sau mai lung de 24 de luni) a fost considerabil i similar att la pacienii tratati ct i la cei netratai.
Caracteristicile clinice ale episodului iniial (severitatea depresiei i distimia asociat) par a fi cei mai buni indicatori pentru identificarea persoanelor cu o durat mai lung a episodului depresiv. Astfel, un episod
depresiv iniial sever crete durat medie cu 4,5 luni iar asocierea distimiei
prelungete durata medie a episodului cu 6 luni.
24
25
26
27
8. DIAGNOSTICUL
TULBURRII DEPRESIVE
RECOMANDRI
8.1. ELEMENTE
B
C
C
C
C
C
29
Boli endocrine
hipo- sau hipertiroidie, hiperparatiroidie, hipopituitarism, boala Cushing, boala Addison, diabet zaharat
Boli infecioase pneumonie, hepatite, mononucleoz infecioas,
infecia HIV, toxoplasmoz, sifilis teriar
Colagenoze
lupus, artrit reumatoid, colagenoze mixte
Boli de nutriie aport excesiv de vitamina B6, B12 sau deficien de
folai, deficien de tiamin, pelagr
Boli neurologice accident vascular cerebral, scleroza multipl, boala
Parkinson, demen, traumatisme craniene, hematom subdural cronic, epilepsie, tumorile sistemului nervos central,
tulburri de somn
Neoplazii
oricare dar n special, tumori abdominale (gastro-intestinale), sindroame paraneoplazice, carcinomatoz, boli
hematologice maligne
Boli cardiace
cardiopatie ischemic, insuficiena cardiac congestiv
Diverse
anemie, astm bronic, BPOC, emfizem, durere cronic,
oprirea fumatului i orice alt boal cronic
- agenii farmacologici sau substane toxice care pot cauza simptome
depresive87:
Medicaie
propranolol, diuretice tiazidice,
cardiovascular digoxin
Hormoni
contraceptive orale, glucocorticoizi, steroizi anabolizani
Antiinflamatorii
antiinflamatori nesteroidiene,
Citostatice
cicloserina, vincristina, vinblastina
Antiemetice
metoclopramida
Medicaie
benzodiazepine, sedative-hipnotice,
psihiatric
antipsihotice, anticolinergice
Altele
narcotice, cimetidina, ranitidina, baclofen, alte
miorelaxante, etambutol, disulfiram
Droguri
toate pot provoca sau exacerba depresia n oricare
faz (intoxicaia acut i cronic, sevraj)
Toxice
intoxicaia cu metale grele, alcool, insecticide anticolinesterazice
30
Istoricul afeciunii
Sunt importante date precum: debutul simptomelor, durata, severitatea i
recurena lor, prezena ideilor suicidare, tratamente anterioare.87IV
Trebuiesc identificate i situaiile existeniale asociate cu depresia:
- boala
- probleme conjugale
- stresul la locul de munc
- abuzul (violena domestic, abuzul fizic sau sexual). 88IV
Condiii de via i munc - pot reprezenta factori de risc pentru depresie:
- stresul i inechitile la locul de munc
- status socio-economic (nivel sczut de educaie i venit, lipsa adpostului)
- izolarea
- mediul urban de domiciliu. (v. Cap. factori de risc)
8.1.2 EXAMENUL CLINIC - trebuie realizat n concordan cu rezultatele
anamnezei pentru afirmarea sau infirmarea afeciunilor somatice sugerate de
aceasta. Pentru excluderea afeciunilor care se manifest prin sau care produc
simptome depresive (tabelul 1) este necesar efectuarea unui examen clinic
complet.
Conform literaturii psihiatrice clasice, ar pleda pentru diagnosticul de tulburare depresiv urmtoarele date relevate de inspecia pacientului:
- faciesul depresiv caracterizat prin: culoare teroas, trsturi hipomobile,
privire fix, sobr, lipsit de strlucire, aintit n jos, sprncene i frunte
ncruntat (semnul OMEGA), buze strnse cu comisuri czute;
- poziia grbovit cu prbuirea posturii astfel ca bolnavul pare mbtrnit nainte de vreme;
- inuta vestimentar neglijat;
- mers ncet, gesturi lente, rare, de mic amplitudine;
- stare de prostraie n cazuri grave.
Pe parcursul consultaiei se constat c pacientul nu poate urmri eficient
conversaia, nu se poate concentra, vorbete puin, rspunde monosilabic pe
un ton stins ntretiat de suspine i gemete, prezint o ideaie srac care poate
ajunge n cazuri grave la o stagnare a gndirii asupra unei singure idei sau la
un vid ideativ. Uneori sunt prezente deliruri sau halucinaii.
Exist situaii n care pacienii depresivi manifest grade variate de agitaie
psihomotorie de la nelinite pn la raptus.92IV
31
8.1.3 INVESTIGAII
Pot fi necesare investigaii variate de la caz la caz funcie de comorbiditi
i pentru un diagnostic diferenial corect:
- hemoleucogram
- glicemie, lipidogram, acid uric, creatinin, calciu, magneziu, sodiu,
potasiu, clor seric, proteine serice, albumine/ globuline, bilirubin, fosfataza alcalin, LDH, transaminaze, fier seric,
- TSH.
Pot fi solicitate explorri adiionale precum:
- EKG cnd exist factori de risc pentru boli cardiovasculare, la persoane peste 50 de ani sau n caz de tratamente cu antidepresive triciclice sau litiu
- EEG - n caz de comiialitate
- RMN n boli neurologice
- Teste imunologice cnd se suspecteaz colagenoze.87IV
8.2. SCREENINGUL DEPRESIEI
Se poate realiza n populaia general sau numai la pacienii cu risc crescut de tulburare depresiv aplicnd un chestionar cu 2 ntrebri 90:
1. V-ai pierdut interesul sau plcerea pentru activitile obinuite n ultima lun?
2. V-ai simtit trist, demoralizat sau neajutorat n ultima lun?
Screeningul depresiei pe baza acestui chestionar prezint o sensibilitate
de 96% dar o specificitate de 57%. Chestionarul cu 2 ntrebri este un
instrument util n depistarea depresiei adultului n medicina primar. Are
caracteristici similare cu alte teste de screening i este mai rapid.96IIb
Daca rspunsul este pozitiv la ambele ntrebri, pacientul necesita efectuarea chestionarului de diagnostic.
8.3. DIAGNOSTICUL POZITIV AL DEPRESIEI
Se realizeaz, conform recomandrilor OMS, n dou etape distincte:
1. completarea chestionarului autoadministrat care ridic suspiciunea
prezenei unei tulburri depresive
2. confirmarea diagnosticului printr-un chestionar administrat de
medic. 91IV
1. Chestionarul autoadministrat (Major Depression Inventory MDI) conine
10 ntrebri care exploreaz prezena, n ultimele 2 sptmni, a simptomelor
- criteriu de diagnosticare i clasificare aa cum sunt ele enunate de CIM 10.
Pacientul trebuie s bifeze rspunsul cel mai apropiat de starea sa.
32
33
n ultimele
Tot De cele mai Mai mult de Mai puin de
jumtate
dou spt.,
timpul multe ori
jumtate
ct de des...
din timp
din timp
1. V-ai simit indispus
sau trist?
5
4
3
2
2. V-ai pierdut interesul
pentru activitile zilnice?
5
4
3
2
3.
V-ai simit lipsit de
energie i putere?
5
4
3
2
4. V-ai pierdut ncrederea
de sine?
5
4
3
2
5. Ai avut sentimente de
culpabilitate sau vin?
5
4
3
2
6. Ai simit c viaa nu
merit trit?
5
4
3
2
7.
Ai avut dificulti de
concentrare ca de
exemplu atunci cnd
5
4
3
2
citii sau v uitai
la televizor?
5
4
3
2
8a. V-ai simit foarte obosit?
5
4
3
2
8b. V-ai simit abtut?
5
4
3
2
9. Ai avut tulburri de somn?
5
4
3
2
10a. V-a sczut apetitul?
5
4
3
2
10b. V-a crescut apetitul?
5
4
3
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Uneori Niciodat
Da
Nu
Pierderea ncrederii n sine sau sentimente de inutilitate ?
Da
Sentimente de auto-acuzare sau de vin?
Nu
Da
Gnduri recurente de moarte?
Nu
Da
Diminuarea capacitii de concentrare?
Nu
Da
34
Nu
Vorbii sau v micai mai ncet dect normal sau suntei mai agitat dect
de obicei ?
Da
Tulburri de somn n fiecare noapte?
Nu
Da
Apetit sczut i/sau pierdere n greutate?
Nu
Da
Nu
Dup confirmarea diagnosticului de depresie, medicul va calcula punctajul corespunztor chestionarului MDI, nsumnd toate valorile la care s-a
rspuns cu 4 sau 5. Se va realiza un scor de minim 16 i maxim 50:
- depresia usoar: 16 - 20
- depresia medie: 24 - 30
- depresia sever: 32 - 50
Calcularea punctajului va fi necesar i ulterior, n procesul de monitorizare al afeciunii, cnd va permite aprecierea evoluiei sub tratament.
n concluzie, pentru diagnosticul pozitiv i de severitate al episodului
depresiv (conform CIM 10) se poate utiliza algoritmul urmator:
Algoritm de diagnostic
Simptome ce dureaz de
91
B1 Stare depresiv?
B2 Energie scazut?
B3 Pierderea interesului?
Cl Pierderea ncrederii n sine?
C2 Sentimente de vin?
C3 Gnduri recurente de moarte?
C4 Diminuarea concentrrii ?
C5 Lentoare sau agitaie ?
C6 Tulburri de somn?
C7 Tulburri de apetit?
Scor chestionar autoadministrat
F32.0
Depresia
uoar
2 csue
cu DA
F32.1
Depresia
moderat
2 csue
cu DA
F32.2
Depresia
sever
3 csue
cu DA
2 csue
cu DA
4 csue
cu DA
5 csue
cu DA
16 - 20
24 - 30
32 - 50
35
8.4. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL TULBURRII DEPRESIVE poate fi dificil implicnd o multitudine de afeciuni att psihice cit i organice. Se vor
avea n vedere:
A. afeciuni somatice: un numr important de boli organice se pot asocia
cu simptome depresive. Formula mnemotehnic VINDECAI poate
ajuta la enumerarea acestora:
1. V - afeciuni vasculare: infarctul de miocard, insuficiena cardiac
congestiv, ateroscleroza cerebral
2. I - boli infecioase: sifilis, encefalit, tuberculoz, abcese cerebrale,
gripa, pneumonia i alte stri infecioase prelungite
3. N - neoplazii: tumori cerebrale, ale glandelor endocrine, pancreatice
i orice tumor cu metastaze
4. D - boli degenerative (demenele) i deficite vitaminice (pelagra)
5. E - afeciuni endocrine: hipopituitarism, acromegalia, hipo i hipertiroidie, hipo i hiperparatiroidie, diabet zaharat, insulinom, hipogonadism, menopauza, sindrom Cushing, insuficiena adrenal
6. C - congenitale: epilepsia, distrofia musculara, ataxia Friedreich i
depresia asociat variatelor malformaii congenitale cardiace sau
multiorganice
7. A - boli autoimune: scleroza multipl i lupusul eritematos
8. T - traumatisme: depresia posttraumatic, astenia neurocirculatorie,
sindromul postcontuzional
9. I - intoxicaii cu: plumb, alcool, brom; hipo i hipercalcemia,
hipopotasemia, uremia, anoxia din bolile respiratorii cronice, anemia, terapia cortizonic etc. 94IV
B. cu afeciuni psihiatrice
- distimia - reprezint o forma cronic de depresie care dureaz de
cel puin doi ani i care se manifest prin simptome mai puine i
mai puin severe. Simptomele nu ndeplinesc criteriile de diagnostic
ale tulburrii depresive. 87IV
- tulburarea mixt anxioas i depresiv exist unele simptome
specifice ambelor tulburri dar care nu ntrunesc criteriile de diagnostic pentru nici una din cele dou afeciuni .
- tulburarea de adaptare cu simptome depresive stare depresiv
uoar, tranzitorie care survine n urma expunerii la un factor stresant. Simptomele nu ndeplinesc criteriile de diagnostic ale tulburrii depresive.
36
Reprezentarea schematic a afeciuni lor cu care se face diagnosticul diferenial al episodului depresiv
37
- doliul reprezint o reacie normal la o pierdere major decesul unei rude apropiate sau prieten. Pot exista multe din simptomele depresiei dar persoanele aflate n aceasta situaie nu manifest sentimente de inutilitate sau vin i nu au ideaie suicidal.
Durat simptomelor este variabil dar n general acestea se remit
sau se atenueaz n cteva luni.87,93IV
- tulburarea bipolar const n alternarea episoadelor maniacale i
a celor depresive, aceast alternan fiind ntrerupt de perioade de
normalitate.
- demena pot exista simptome depresive dar coexist cu deficitul
cognitiv.
- tulburri schizoafective prezint episoade psihotice n absena tulburrilor de dispoziie.
Algoritm de diagnostic diferenial al tulburrilor de dispoziie
95:
Riscul suicidar apare la unii depresivi mai adesea n faza precoce a recuperrii dect n faza acut a bolii. 87IV
ETAPELE SCREENINGULUI RISCULUI SUICIDAR97IV
1. Pacienii depresivi trebuie ntrebai dac au gnduri de moarte sau suicid sau dac se simt disperai i c viaa nu mai merit trit.
2. Dac rspunsul este pozitiv, trebuie ntrebai despre planurile de suicid.
- Ct de mult se gndesc la suicid?
- S-au gndit la o metoda de suicid?
- Au acces la materialele necesare suicidului?
- i-au luat rmas bun sau au scris note de adio?
- Care sunt condiiile speciale care ar grbi suicidul?
- Ce ar putea mpiedica suicidul?
3. Evaluarea factorilor de risc pentru suicid:
a) psihosociali
- sexul masculin
- vrsta avansat
- celibatar sau care triete singur
b) anamneza
- tentativ anterioar de suicid
- istoric familial de suicid
- istoric familial de abuz de substane
c) clinic/diagnostic
- dezndejde
- fenomene psihotice
- boli cronice
- abuz de substane
4. Este necesar consultaie psihiatric i tratament de urgen dac:
- gndurile de suicid sunt persistente
- pacientul are istoric de tentativ de suicid sau un plan actual de suicid
- pacientul are civa factori de risc pentru suicid.
39
9. TRATAMENTUL
TULBURRII DEPRESIVE
Acest ghid de practic formuleaz recomandri privind tratamentul depresiei uoare i moderate al crui management poate fi efectuat de medicul de
familie.
RECOMANDRI
40
9.1. PSIHOTERAPIA
RECOMANDRI
A
A
A
B
41
n tratamentul depresiei uoare i moderate, interveniile psihologice furnizate de psihologi acreditai reprezint o alternativ.
ntre farmacoterapie i psihoterapie nu sunt diferene majore n ceea ce
privete eficiena; alegerea uneia dintre ele trebuie s se bazeze pe criterii
precum prezena contraindicaiilor, accesul la tratament i preferinele
pacienilor. 98Ia
Psihoterapia s-a dovedit util i n combinaie cu terapia medicamentoas
crescnd compliana.99Ia Asocierea se recomand n depresiile cronice; nu
s-au demonstrat beneficii n cazurile uoare sau moderate noncronice. 244Ia
100III
Tratamentul psihologic pentru depresie este frecvent recomandat i dup
eecul medicaiei. 101Ia
Metodele psihoterapeutice cuprind:
1. terapia cognitiv comportamental (TCC)
2. terapia interpersonal (TIP)
3. terapia prin rezolvarea problemelor (Problem solving therapy- PBL)
4. consilierea
5. psihoterapia psihodinamic de scurt durat
6. terapia psihologic de scurt durat
7. terapia de cuplu
8. terapia comportamental.68IV
Dintre acestea, primele 4 constituie metode a caror eficien a fost dovedit.
Liste ale psihoterapeuilor cu liber practic din Romnia pot fi gsite pe
site-urile Federaiei Romne de Psihoterapie (( http://www.psihoterapie.ro/)
i Colegiului Psihologilor din Romnia (http://www.copsi.ro/).
I. TERAPIA COGNITIV COMPORTAMENTAL (TCC)
TCC este o intervenie psihologic structurat care deriv din modelul
comportamental al tulburrilor afective n care pacientul:
- colaboreaz cu un psihoterapeut pentru a identifica tipurile i efectele gndurilor, credinelor i interpretrilor asupra simptomelor,
sentimentelor i/sau a problemelor actuale,
- dezvolta abiliti de a identifica, monitoriza i contracara gndurile,
credinele i interpretrile legate de simptomele sau problemele
int,
- deprinde abiliti adecvate pentru rezolvarea problemelor. 68IV
42
43
44
Numeroase publicaii de specialitate arat c accesul pacienilor la psihoterapia dovedit eficient este dificil din cauza numrului limitat de specialiti cu
pregtire adecvat. Interveniile psihologice minime dezvoltate mai ales n SUA
i cunoscute n literatura anglofona sub termenul generic de self-help ar putea
constitui o soluie la problema listelor de ateptare. Bazate cel mai adesea pe
tehnici de terapie cognitiv-comportamental, aceste intervenii se adreseaz
formelor uoare i moderate de depresie i anxietate dar i altor probleme psihiatrice precum: dependena de substane, tulburrilor de alimentaie, stresului
Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF
45
46
A
C
C
C
Medicaia antidepresiv este utilizat de peste patruzeci de ani n tratamentul depresiei dei mecanismele de aciune sunt nc incomplet nelese.
Cercetrile s-au focalizat asupra perturbrilor n neurotransmisia cerebral i
a mecanismelor care mediaz, la nivel celular, modificrile pe termen lung
care se produc n funcionarea neuronilor sub aciunea antidepresivelor.
Tendina actual n tratamentul tulburrii depresive majore este aceea de
standardizare. Se difereniaz astfel: tratamentul episodului acut i tratamentul de ntreinere. 128IV
Pentru o mai bun nelegere, Kupfer i colaboratorii197 au imaginat urmtoarea schema care surprinde evoluia sub tratament a tulburrii depresive:
47
48
b) Tratamentul de ntreinere
Tratamentul de ntreinere are ca scop profilaxia recurenelor. Un nou
episod (recurena) poate s apar mai trziu, dup luni sau ani.
Tratamentul de ntreinere va fi indicat numai n prezena factorilor de risc
pentru recuren i anume:
z persistena simptomatologiei reziduale
z prezena recurenelor multiple n antecedente
z prezena ereditii ncrcate (antecedente heredo-colaterale psihiatrice)
z prezena riscului de suicid i a tentativelor anterioare
z prezena de comorbiditi severe: tulburare de personalitate, abuz de
droguri, abuz de alcool
z durata mare a episoadelor anterioare
z prezena distimiei
z debutul precoce al afeciunii i prezena a cel puin 2 episoade anterioare.128IV
Majoritatea experilor recomand continuarea tratamentului cu medicaie
antidepresiv:
- timp de 2 ani la pacienii care au prezentat 2 sau mai multe episoade
depresive nsoite de tulburare functional semnificativ,68IV
- pentru cel puin un an dac pacientul a prezentat un singur episod de
depresie sever,
- pentru 1-3 ani la pacienii cu dou episoade severe,
- pentru mai mult de 3 ani dac exist antecedente de 3 sau mai multe astfel de episoade. 131IV
Sunt trei maniere de rspuns la antidepresive:
remisie complet (un procent situat n jurul valorii de 50%);
remisie parial (aproximativ 30%);
lipsa unui rspuns (ntr-un procent ngrijortor de 20%).
Dac adugm la aceste date faptul c populaia cu care se ntlnete
medicul practician este mult diferit de loturile pe care se fac astfel de studii
(condiii somatice sau psihiatrice comorbide, tulburri de personalitate, risc
suicidar .a) putem presupune c ratele de rspuns la antidepresive sunt
chiar mai mici. Din acest motiv, n ultimii ani a crescut gradul de preocupare privind aa-numitele forme reziduale, rezistente i respectiv, cele
refractare la tratament. 128IV
49
50
88:
51
Antidepresivele
triciclice (ATC)
Inhibitori de
recaptare ai
serotoninei i
noradrenalinei
(IRSN)
Antidepresive atipice
Inhibitorii de
monoaminoxidaz
(IMAO)
Timostabilizatoare
52
Reboxetina
Bupropion (Wellbutrin)
Mirtazapina (Remeron, Mirzaten, Esprital)
Trazodon (Trittico)
Mianserina (Mianserin)
Tianeptin (Coaxil)
Fenelzina
Moclobemid
Selegilina (Selegos, Jumex, Als-selegilina)
Lithium
Carbamazepina
Valproat de sodiu
Valpromid
Lamotrigine (Lamictal, Lamotrigine)
Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei se recomand ca medicaie de prim linie n terapia tulburrii depresive:
R18 Escitalopram n doza de 10-20 mg pe zi n tratamentul
episodului acut i de ntreinere
A
R19 Citalopram n doza de 20-40 mg/zi n tratamentul episodului
acut i de ntreinere
A
R20 Sertralina n doza de 50-200 mg/zi n tratamentul
episodului acut
A
R21 Fluoxetina n doza de 20-80 mg/zi n tratamentul
episodului acut i de ntreinere
A
R22 Paroxetina n doza de 20-40 mg/zi n tratamentul
episodului acut
A
Medicamentele din clasa ISRS inhib recaptarea serotoninei la nivel presinaptic. O parte din reprezentanii acestei clase inhib i recaptarea noradrenalinei i/sau a dopaminei. 68IV O metaanaliz efectuat de i colab.
a relevat c tratamentul cu ISRS este asociat cu o mbuntire a simptomelor depresiei care debuteaz la sfritul primei sptmni de tratament
i continu, cu o rat descresctoare, nc cel puin 6 sptmni.133Ia
Avantaje
Comparativ cu celelalte clase terapeutice, ISRS sunt mai bine tolerate fiind
asociate cu mai puine efecte secundare anticolinergice, cardiotoxice, sedare i cretere ponderal. Studiile recente au relevat c medicamentele din
clasa ISRS sunt mai eficiente dect cele din clasa ATC att pentru pacienii
cu depresie tipic ct i pentru pacienii cu simptome depresive atipice cum
ar fi hipersomnia, hiperfagia, hipersensibilitatea i hiperreactivitatea afectiv. 88,68IV
Administrarea ISRS nu crete incidena bolii coronariene. 134IIb
53
54
55
Sertralina
Tratamentul cu sertralin n doze de 50-200 mg/zi s-a dovedit eficient n
depresie.
O metaanaliz publicat n 2009 a evideniat c sertralina este mai eficient
n tratamentul fazei acute a episodului depresiv dect fluoxetina i mai bine
tolerat dect amitriptilina, imipramina, paroxetina i mirtazapina. Acelai
studiu arat c sertralina este ns mai puin eficient dect mirtazapina i mai
ru tolerat dect bupropiona. Cea mai frecvent reacie advers semnalat n
timpul tratamentului cu sertralin a fost diareea. 240Ia168Ib
Comparnd eficiena sertralinei cu alte antidepresive de generaia a doua
la 8 sptmni de tratament, o alt metaanaliz recent (2009) gsete c
aceasta este mai eficient dect fluoxetina i alte ISRS-uri ca i clas. Fa
de celelalte antidepresive noi, sertralina prezint un avantaj consistent dar
nesemnificativ statistic. Autorii concluzioneaz c sertralina ar putea fi un
candidat n terapia de prim intenie n depresie.241Ia
La vrstnicii cu depresie, o doz zilnic flexibil de 50 100 mg sertralin a fost mai eficient i mai bine tolerat, dei nu s-a identificat o diferen
important fa de placebo dup 8 sptmni de tratament 158Ib
La pacienii cu boal coronarian asociat depresiei, administarea de citalopram sau sertralin ar trebui considerat ca prima opiune de tratament.
152 Ib
Analiznd rezultatele unui trial clinic randomizat, i colaboratorii au constatat c sertralina folosit n doz terapeutic nu ofer o protecie semnificativ mpotriva recurenei depresiei. 159Ib
Fluoxetina
Fluoxetina, primul ISRS utilizat, are efecte reduse asupra altor neurotransmitori i este bine absorbit dup administrarea oral atingnd o concentraie plasmatic maxim dup 6-8 ore. Are un timp de njumtire de 14 zile n timp ce metabolitul su activ, norfluoxetina, are un timp de njumtire de 7-10 zile. Aceast caracteristic protejeaz mpotriva noncomplianei sporadice precum i mpotriva fenomenelor ce deriv din abandonul terapeutic.
O recenzie sistematic care a analizat toate studiile relevante a confirmat
c fluoxetina este sigur i eficient n tratamentul depresiei, chiar din prima
sptmn de tratament. Doza de 20 mg/zi este cea mai frecvent folosit n
tratamentul depresiei i are un profil de siguran i toleran mai bun fa
56
de dozele mai mari. 154 Ia ntr-un trial clinic multicentric, s-a constatat c
administrarea unei formule entericprotejat de fluoxetin (90 mg), o singur dat pe sptmn, timp de 25 de sptmni, este eficient, sigur i
bine tolerat pentru continuarea tratamentului depresiei la pacienii care au
rspuns la tratamentul acut cu 20 mg /zi de fluoxetin. Monitorizarea tratamentului de lung durat pentru evidenierea remisiei este important
indiferent de doza de administrare.155Ib
Avantaje
Fa de antidepresivele triciclice, fluoxetina are un profil de siguran superior care reduce incidena abandonului terapeutic precoce, mbuntind
astfel compliana pacientului, asociat cu o eficien similar asupra simptomelor depresive. Fluoxetina s-a dovedit a fi sigur i eficient att la vrstnici ct i la gravide chiar din primul trimestru de sarcin; mai mult, ea nu
a fost asociat cu un risc suicidar crescut. 154 Ia
Studiul unei cohorte de 15390 pacieni depresivi cu o durat medie de
urmrire de 3,4 ani a relevat c utilizarea fluoxetinei a fost asociat cu cel
mai sczut risc suicidar n comparaie cu celelalte medicamente din clasa
ISRS. 156IIb
Efecte secundare
Incidena efectelor adverse de tip colinergic (uscciunea gurii, constipaie,
tulburri de vedere) precum i a altor efecte adverse (somnolen, sedare,
ameeal i parestezii ) este mai mare la pacienii tratai cu ATC dect la cei
tratai cu fluoxetin n doz de 20 -80 mg/zi. Efectele secundare mai frecvent
ntlnite dup administrarea de fluoxetin sunt: disfuncia sexual, cefaleea,
greaa, insomnia, diareea, anorexia i rinita, aceste efecte disprnd n general dup 2 sptmni de administare, dei, ca i la alte antidepresive, disfuncia sexual poate persista. Unele dintre efectele adverse (nervozitate,
tremor, ameeal, dispepsie) sunt mai rar ntlnite la doza de numai 20
mg/zi. 154 Ia
Paroxetina
Este un antidepresiv din clasa ISRS utilizat nc din 1992. Dei prescris
frecvent, paroxetina (40mg/zi) este mai puin eficient dect escitalopram
20mg/zi n tratamentul de lung durat al pacienilor cu depresie sever,
rata total de renunare la tratament pentru pacienii tratai cu escitalopram
(19%) fiind semnificativ mai mic dect pentru paroxetina (32%). i rata de
renunare datorit efectelor adverse la escitalopram este semnificativ mai
57
58
- 100 mg/zi de imipramin, amitriptilin, clomipramin, desipramin, doxepin, dosulepin, trimipramin sau lofepramin) deoarece are o eficien
comparabil cu dozele mai mari de 100 mg/zi i determin o rat mai
redus a abandonului terapeutic datorat efectelor adverse. 161Ia
Exist studii care susin c imipramina ar putea fi un tratament cost-eficient superior fluoxetinei n primele 6 sptmni de tratament la pacienii
cu tulburare depresiv, n medicina primar.162Ib
ATC sunt eficiente la pacienii cu depresie sever care necesit spitalizare.
163Ia
De asemenea antidepresivele triciclice reprezint o bun alternativ n
sarcin i alptare dei ISRS constituie prima alegere terapeutic. 164IV
Efecte secundare
ATC pot determina numeroase efecte secundare datorate blocrii unor
receptori multipli. Ele produc efecte secundare anticolinergice (gur uscat,
constipaie, retenie urinar, transpiraii, tulburri de vedere), sedare i hipotensiune ortostatic. Aceste efecte secundare pot conduce la o complian
sczut i la folosirea unor doze suboptimale. Cu excepia lofepraminei, n
doze mari, toate ATC sunt toxice producnd crize convulsive i aritmii.
Supradozele pot fi letale.68IV
Exist dovezi care arat c ATC determin i o rat crescut a bolii ischemice coronariene. De exemplu, s-a constatat c pacienii care au primit
anterior dosulepin au avut o rat semnificativ crescut a bolii ischemice cardiace. Mai mult, creterea ctre doza maxim de dosulepin a fost asociat
cu creterea ratei pentru bolile cardiace ischemice. n schimb, nu s-a identificat o cretere semnificativ a acestor afeciuni pentru amitriptilina, lofepramina i ISRS. 134IIb
Studiile au evideniat o proporie mai mare de abandon la tratamentul cu
ATC chiar modificate (lofepramina) ceea ce constituie un argument n plus
n favoarea uitilizrii de ISRS. 165,166Ib Schimbarea tratamentului pacienilor
depresivi de pe ATC pe ISRS determin mbuntirea rezultatelor prin scderea incidenei ntreruperii tratamentului farmacologic de ctre pacieni,
meninnd n mare aceleai costuri generale ale ngrijirii sntii. 167III n
ceea ce privete creterea ratei tentativelor de suicid, analiza ISRS versus
ATC nu a detectat o diferen a ratei tentativelor de suicid.135Ia
Considerat drept cel mai utilizat ATC, amitriptilina (50-150mg/zi) este la
fel de eficient ca i sertralina dar mai prost tolerat. 168Ib Comparativ cu
venlafaxina, rata de rspuns la amitriptilin este similar dar reaciile ad-
59
verse sunt mai frecvente. Cele mai multe ntreruperi de tratament din grupul
amitriptilinei au fost datorate uscciunii gurii. 169Ib
Nefazodona este un antidepresiv triciclic de generaia a doua cu efecte
sedative i anxiolitice.
Un trial clinic placebo controlat a evideniat eficiena i sigurana utilizrii
nefazodonei n prevenirea recurenei la pacienii cu depresie cronic.
Nefazodona n doz terapeutic (maxim 600 mg/zi) este bine tolerat i
reprezint o terapie de continuare eficient pentru formele cronice ale tulburrii depresive.
Dintre efectele secundare, la pacienii tratai cu nefazodon, somnolena
a fost semnificativ mai frecvent (15,4%) n comparaie cu placebo (4,6%).
170Ib
3. Inhibitorii de recaptare ai serotoninei i noradrenalinei (IRSN)
RECOMANDRI
A
B
A
60
61
Duloxetina
Duloxetina s-a dovedit eficient n tratamentul depresiei indiferent de
gradul de severitate al acesteia. Dei unele studii o recomand mai ales n
cazurile moderate i severe, exista i studii care susin eficiena duloxetinei
n cazurile de depresie uoar.206,212Ib
Duloxetina este eficient att n tratamentul primului episod depresiv dar
i al episoadelor ulterioare indiferent de durata episodului curent precum i
n faza de continuare a tratamentului. 211Ib207IIb
Efectele adverse mai frecvent nregistrate sunt: uscciunea gurii, greaa i
diareea dar acestea nu determina ntreruperea tratamentului mai frecvent
dect placebo.205Ib
n timpul tratamentului cu duloxetin nu s-a nregistrat creterea riscului
de comportament sau ideaie suicidar. 176Ia
n ceea ce privete dozele uzuale, doza de 40 mg duloxetin pe zi are
eficien minim; dozele de 60-120 mg/zi sunt eficiente n tratarea depresiei. O doz iniial mai mic de 60 mg/zi ar putea conduce ctre o mai
bun toleran a duloxetinei la unii pacieni.210Ib
Studiile comparative demonstreaz ns c duloxetina:
- pare mai puin eficient avnd o toleran similar cu a venlafaxinei 213Ia
- este mai puin eficient, mai ru tolerat i mai costisitoare dect escitalopramul.204,208,209Ib
4. Antidepresive atipice
Mirtazapina
Mirtazapina este un antidepresiv introdus din 1994 n tratamentul depresiei moderate i severe.
Un trial clinic ramdomizat condus de i colaboratorii a evideniat c terapia cu mirtazapin (15-45 mg/zi) n faza de continuare a tratamentului este
eficient i bine tolerat. Fa de placebo, mirtazapina reduce rata recderilor episodului depresiv cu mai mult de jumtate; rata de ntrerupere a tratamentului datorat efectelor adverse a fost de 11,8% pentru terapia activ cu
mirtazepin versus 2,5% pentru placebo iar creterea n greutate de-a lungul celor 40 de sptmni a fost doar de 1,4 kg.177Ib
5. Inhibitorii de monoaminoxidaza (IMAO)
Medicamentele din aceast clas au ca efect secundar specific reacia la
brnz criza hipertensiv la ingestia de alimente care conin tiramin
62
63
EFECTE
64
INTERACIUNI
MEDICAMENTOASE 187III
Sertralina
ATC
Paroxetina
Warfarina
ATC
Warfarina
ATC, theofilina
Mirtazapina
Clonidina
Toate
antidepresivele
(inclusiv
Citalopram,
Escitalopram,
Venlafaxina)
Sindromul serotoninergic:
modificri ale statusului mental,
agitaie, mioclonii, reflexe vii,
transpiraii excesive, tremor,
diaree, lipsa coordonrii , febr;
poate amenina viaa.
Fluvoxamina
65
CLASIFICAREA ANTIDEPRESIVELOR I
Medicament
ISRS
IRSN
Atipice
ATC
i ali
agenti
mai
vechi
Citalopram1
Escitalopram
Doza de start
0 20 mg qd **
10 mg qd
10 20 mg qd*
Categorie
Atenionare FDA
Doza eficient
20 60 mg/zi
10 20 mg/zi
$ - $$
$$
Fluoxetina
Fluvoxamina
25 mg bid **
20 60 mg/zi
100 300 mg/zi
$ - $$$
$ - $$$
Paroxetina
Paroxetina CR
Sertralina
Milnacipran
Venlafaxina XR
Duloxetina
Bupropion SR
Mirtazapina
Nefazodona
Amitriptilina
Amoxapina
Clomipramina
Desipramina
Doxepin
Imipramina
Maprotilina
Nortriptilina
Protriptilina
Trazodone
Trimipramina
10 20 mg qd *
12,5 25 mg qd
25 50 mg qd
100 mg/zi
37,5 mg qd
40 60 mg/zi
75 mg qd 75 mg bid
7,5 15 mg qd
25 50 mg bid
25 50 mg qhs ***
50 mg bid
25 75 mg qhs
25 75 mg qhs
25 75 mg qhs
25 75 mg qhs
25 75 mg qhs
25 50 mg qhs
15 mg qd
50 mg qhs
25 75 mg qhs
20 60 mg/zi
25 62,5 mg
50 200 mg/zi
100 150 mg/i
75 225 mg/zi
60 120 mg/zi
150 200 mg bid
14 45 mg/zi
150 600 mg/zi
150 mg qhs
100 400 mg
100 250 mg/zi
100 300 mg/zi
100 300 mg/zi
100 300 mg/zi
100 225mg/zi
50 150 mg/zi
20 60 mg/zi
150 600 mg/zi
100 300 mg/zi
$ - $$
$$ - $$$
$$
$$
$$
$$$
$ - $$$
$$ - $$$
$$
$
$$
$$
$
$
$
$
$
$
$$
$$
Nota: *qd = odat pe zi; **bid = de 2 ori pe zi; ***qhs = odat pe zi, la culcare; * = studiile evideniaz o
cretere n greutate la administrarea acestor medicamente;
66
0
0
1
2
3
2
0
0
0
0
3
3
2
1
?
?
0
0
0
1
1
1
0
1
1
4
2
4
1
3
3
2
2
2
1
4
2
1
2
1
1
1
0
4
2
4
2
1
4
3
3
2
1
4
4
2
2
2
2
2
0
2
0
2
1
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
2
2
2
4
2
1
2
3
3
0
0
0
0
1
0
1
0
0
3
2
2
2
3
2
2
3
1
3
3
2
3
3
3
3
0
0
1
1
0
0
0
1
0
0
0
1
0
3
3
2
2
2
2
1
1
1
-
?
?
?
0
0
0
?
3
?
4
2
1
4
4
2
1
0
2
4
?
?
1
1
3
3
Hipotensiune ortostatic
0
0
Glaucom
Tulburri Gastro-Intestinale
0
0
Aritmii
2
1
Tulburri Sexuale
Hipotensiune ortostatic
2
2
Anticolinergice
0
0
Altele
Insomnie / Agitaie
CardioVascular
(X = nu se recomand)
Sedare
SNC
Contraindicaii
4 = relative comune
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
67
Alegerea antidepresivului
Tratamentul de prim linie: depinde de profilul efectelor secundare, de sigurana i tolerana acestuia, de prezena afeciunilor comorbide, de asocierile medicamentoase, de costuri, de istoricul pacientului privind rspunsul la antidepresivele folosite anterior i riscul letal la supradoz.
Dac pacientul a rspuns bine la un anumit medicament i efectele secundare au fost minime, atunci este preferat acea medicaie. n schimb, dac
pacientul nu a rspuns la un tratament anterior adecvat sau dac efectele
secundare ale unui anumit medicament nu au fost tolerate, acea medicaie
ar trebui n general evitat. 88IV
Este dificil alegerea celui mai potrivit agent terapeutic pentru pacient.
Eficiena i tolerana antidepresivelor de a doua generaie (citalopram, escitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin, mirtazapin, bupropion, duloxetin, nefazodon, trazodon i venlafaxin) fa de antidepresivele
de prima generaie ca i fa de placebo este recunoscut. Comparnd antidepresivele de a doua generatie ntre ele, o metaanaliz publicat n 2008 nu a
identificat diferene substaniale ntre eficiena acestora. Exist ns diferene
n ceea ce priveste efectele adverse i debutul aciunii iar aceste aspecte ar
putea reprezenta, n opinia autorilor, un criteriu de alegere.188Ia
Rezultate contradictorii apar ns ntr-o metaanaliz publicat n 2009
care arat c:
- mirtazapina, escitalopramul, venlafaxina i sertralina au fost semnificativ
mai eficiente dect duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina i
reboxetina;
- reboxetina a fost semnificativ mai puin eficient dect toate celelalte
medicamente antidepresive luate n studiu;
- escitalopramul i sertralina au prezentat cel mai bun profil de toleran
conducnd mult mai rar la ntreruprerea tratamentului dect duloxetina,
fluvoxamina, paroxetina, reboxetina i venlafaxina.
Exist diferene importante ntre eficiena celor mai prescrise antidepresive. Cele mai eficiente i bine tolerate sunt escitalopramul i sertralina. S-ar
putea ca sertralina s fie cea mai bun opiune de iniiere a terapiei n depresia moderat i sever deoarece prezint cel mai bun raport ntre beneficii,
acceptabilitate i preul de achiziie.242Ia
Un alt argument important n favoarea alegerii primei linii terapeutice l
constituie cost-eeficiena.
Un trial controlat randomizat a studiat cost-eficiena a trei clase de antide-
68
69
zat, dublu orb, placebo controlat care a relevat c asocierea milnacipranului (50 mg de doua ori pe zi ) cu pindolol (2,5 mg/zi ) este sigur, eficient
i bine tolerat, avnd drept efecte secundare mai frecvent ntlnite greaa,
vrsturile, transpiraiile i bufeurile de cldur. Combinaia milnacipran i
pindolol reprezint o strategie raional pentru o posibil accelerare ori
potenare a actiunii antidepresive. 190Ib
Tratamentul de a doua linie este definit ca o nlocuire a clasei de antidepresive alese iniial cu o alta clas, n decursul primului an de la diagnosticarea depresiei. n alegerea altei clase de antidepresive trebuie luate n considerare criteriile generale enumerate anterior. n ceea ce privete costurile,
acestea au fost similare printre pacienii care au primit venlafaxin, ISRS,
ATC sau un alt antidepresiv n tratamentul de a doua linie al depresiei timp
de un an.191IIb
Depresia refractar la tratament este o problem de sntate public
important, motiv pentru care este nevoie de trialuri mari, realiste care sa
informeze practica clinic . O recenzie sistematic care a cuprins 16 trialuri
clinice randomizate a artat c exist puine dovezi care s ghideze managementul depresiei ce nu a rspuns la o cur de antidepresive. 192Ia
PARTICULARITI TERAPEUTICE
Pacientul vrstnic
RECOMANDRI
70
C
C
A
71
de elecie pentru toate formele de depresie. Dintre ele, experii au cotat cel
mai bine citalopramul i sertralina pentru eficiena i tolerana lor. 131IV
Sertralina folosit n doz terapeutic nu ofer ns o protecie semnificativ
mpotriva recurenei depresiei. 159Ib
Paroxetina a fost de asemenea considerat de prim alegere iar fluoxetina
a fost cotat ca cel mai indicat pentru linia a doua.Tehnicile de psihoterapie
preferate pentru tratamentul depresiei la pacienii vrstnici sunt terapia cognitiv-comportamental, psihoterapia de sustinere, psihoterapia prin rezolvarea de probleme i psihoterapia interpersonal. Experii au acordat o
importan deosebit includerii unor intervenii psihosociale corespunztoare n programul de tratament (ex: psihoeducaie, consiliere familial,
vizite la domiciliu efectuate de personal medical mediu). 131IV
Sexul feminin
RECOMANDRI
C
C
72
73
terapia fizic la pacienii cu depresie este asociat cu efecte benefice semnificative n special dac se continu de-a lungul timpului.214Ib
La pacienii vrstnici, dup cum arat concluziile unui trial controlat randomizat publicat n 1999, cu un design similar, terapia depresiei prin exerciii fizice poate fi considerat o alternativa cu rezultate finale comparabile
cu terapia medicamentoas dar cu un rspuns terapeutic iniial mai lent. Cei
cu forme mai uoare de depresie din grupul cu terapie combinat au avut
un rspuns mai rapid dect cei cu forme severe. 215Ib
Cu toate acestea, o metaanaliz din 2001 al crui scop a fost de a determina eficiena exerciiului fizic n managementul depresiei arat c sunt
necesare studii clinice cu o urmrire adecvat. Metaanaliza a luat n considerare 14 studii la care s-au identificat deficiene metodologice dar i diferene privind randomizarea, stabilirea diagnosticului, perioada de urmrire
care fac improprie compararea rezultatelor. Comparativ cu pacienii care nu
urmat tratament, cei care au efectuat exerciii fizice au prezentat ameliorri
similare celor care au urmat terapie cognitiv. Efectul benefic a fost mai
important n studiile cu urmrire scurt.216Ia
In general se recomand un program de exerciii de 3 ori pe sptmn,
cu durat de 45- 60 minute pe sedin timp de 10-12 sptmni. Persoanele
vrstnice i cele cu suferine somatice vor avea recomandri de efort fizic
adaptate condiiei lor.68IV
z TERAPIA ELECTROCONVULSIVANT (TEC)
RECOMANDRI
75
76
77
10. MONITORIZAREA
TULBURRII DEPRESIVE
RECOMANDRI
C
C
C
Evolund n episoade, tulburarea depresiv este adesea o afeciune recurent sau cronic ce necesit o monitorizare inial susinut pn la dispariia simptomelor urmat de o reevaluare periodic pentru a depista eventuala recdere sau recuren.90IV
Pacienii trebuie urmrii iniial sptmnal sau bisptmnal n funcie de
severitatea episodului depresiv pn cnd apare o mbuntire clinic.
Ulterior vizitele pot fi spaiate la o lun sau mai rar n funcie de particularitile individuale.
La fiecare vizit se vor evalua:
- rspunsul la intervenia terapeutic (medicaie, psihoterapie sau alte
metode terapeutice)
- apariia i intensitatea efectelor secundare
- riscul suicidar (o parte a pacienilor tratai cu antidepresive pot dezvolta
- n special n fazele iniiale ale tratamentului dar i la modificarea dozelor - agitaie, anxietate, ostilitate ceea ce crete riscul de suicid)
- evoluia clinic i paraclinic a comorbiditilor.197IV
Rspunsul la intervenia terapeutic se evalueaz obiectiv prin chestionare.
Nu exist pe plan internaional un consens privind chestionarul cel mai
adecvat pentru monitorizarea tratamentului tulburrii depresive.
78
79
80
11. ANEXE
ANEXA 1
CLASIFICAREA TULBURRII DEPRESIVE - CIM 101
F32 Episodul depresiv
G1. Episodul depresiv trebuie s dureze cel puin 2 sptmni
G2. Nu sunt suficiente simptome de hipomanie sau manie care s
ntruneasc criteriile pentru episod hipomaniacal sau maniacal (F30.-) n
oricare moment din viaa unui individ.
G3. Cel mai adesea este folosit diagnosticul de excludere: episodul nu este
legat de folosirea unei substane psihoactive (F10 F19) sau de vreo tulburare mental organic (n sensul celor de la F00 F09).
Sindromul somatic
Unele simptome depresive sunt n general considerate ca avnd o semnificaie clinic deosebit, fiind de aceea numitesomatice (termeni ca biologic, vital, melancolic, endogenomorfic sunt folosii pentru acest sindrom n
alte clasificri).
Un al cincilea caracter (precum cel indicat la F31.3; F32.1; F33.0 i F33.1)
poate fi folosit pentru a specifica prezena sau absena sindromului somatic.
Pentru a defini sindromul somatic, trebuie s fie prezente 4 din urmtoarele simptome:
(1) pierdere important a interesului sau plcerii pentru activiti care
sunt normal plcute;
(2) lipsa reaciilor emoionale la evenimente sau activiti care produc n
mod normal un rspuns emoional;
(3) trezirea dimineaa cu cel puin 2 ore nainte de ora obinuit;
(4) depresia este mai accentuat dimineaa;
(5) dovada obiectiv de retard psihomotor evident sau agitaie (remarcat
de persoana n cauz sau exprimat de alte persoane);
(6) apetit sczut evident;
(7) scdere ponderal (5 % sau mai mult din greutatea corporal n ultima
lun);
(8) scderea evident a libidoului.
n Clasificarea CIM 10 a tulburrilor mentale i comportamentale:
Descrierile clinice i ghidurile de diagnostic, prezena sau absena sindroGhiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF
81
mului somatic nu este specificat pentru episodul depresiv sever, din moment ce se presupune c este prezent n cele mai multe cazuri. Totui, n
scop de cercetare este recomandabil s se opteze pentru codificarea absenei sindromului somatic n episodul depresiv sever.
F32.0 Episodul depresiv uor
A. Este necesar prezena criteriilor generale care definesc episodul depresiv (F32)
B. Cel puin dou din urmtoarele trei simptome trebuie s fie prezente:
(1) stare depresiv la un grad care este evident anormal pentru individ,
prezena n cea mai mare parte a zilei i aproape zilnic, n mare msur
neinfluenat de circumstane i durnd de cel puin dou sptmni;
(2) pierderea interesului sau plcerii pentru activitile care erau n mod
obinuit plcute;
(3) diminuarea energiei sau fatigabilitate crescut.
C. Este necesar prezena unuia sau mai multor simptome adiionale din
urmtoarea list, pentru a rezulta un total de cel puin patru:
(1) pierderea ncrederii i a respectului de sine;
(2) sentimente nejustificate de auto-acuzare ori de culpabilizare excesiv
i inadecvat;
(3) gnduri recurente de moarte sau suicid, sau orice comportament sinuciga;
(4) acuze sau dovezi privind diminuarea abilitii de a gndi sau de a se
concentra, ca de exemplu nesigurana sau ezitarea;
(5) modificarea activitii psihomotorii, cu agitaie sau retard (fie subiectiv,
fie obiectiv);
(6) tulburri de somn de orice fel;
(7) modificarea apetitului (scdere sau cretere) cu modificarea corepunztoare a greutii;
Un al cincilea caracter poate fi folosit pentru a specifica prezena sau absena sindromului somatic:
F32.00 fr sindrom somatic
F32.01 cu sindrom somatic
F32.1 Episodul depresiv moderat
A. Este necesar prezena criteriilor generale care definesc episodul depresiv (F32).
82
B. Trebuie s fie prezente cel puin dou din cele trei simptome listate pentru F32.0, criteriul B.
C. Trebuie s fie prezente simptomele adiionale de la F32.0, criteriul C,
pentru a rezulta un total de cel puin ase.
Un al cincilea caracter poate fi folosit pentru a specifica prezena sau absena sindromului somatic definit la pagina xx:
F32.10 fr sindrom somatic
F32.11 cu sindrom somatic
F32.2 Episodul depresiv sever fr simptome psihotice
Not: dac se observ simptome importante cum ar fi agitaia sau retardul,
pacientul poate s nu doreasc sau s fie incapabil s descrie n detaliu
multe dintre simptome. ncadrarea n episod depresiv sever poate fi totui
justificat n astfel de cazuri.
A. Este necesar prezena criteriilor generale care definesc episodul depresiv (F32).
B. Este necesar prezena a celor trei simptome reunite expuse la criteriul
B, F32.0
C. Este necesar prezena simptomelor adiionale de la F32.0, criteriul C,
pentru a rezulta un total de cel puin opt.
D. Nu trebuie s existe halucinaii, deliruri sau stupor depresiv.
F32.3 Episodul depresiv sever cu simptome psihotice
A. Este necesar prezena criteriilor generale care definesc episodul depresiv (F32).
B. Este necesar prezena simptomelor episodului depresiv fr simptome
psihotice (F32.2) cu excepia criteriului D.
C. Nu trebuie s fie prezente criteriile pentru schizofrenie ( F20.-) sau pentru tulburare schizoafectiv de tip depresiv (F25.1).
D. Oricare din urmtoarele criterii trebuie s fie prezente:
(1) deliruri sau halucinatii, altele dect acelea listate ca tipice pentru schizofrenie n F20, criteriul G1(1)b,c i d (de exemplu deliruri, altele dect cele complet imposibile sau nepotrivite statusului cultural al persoanei i halucinaii care
nu sunt la persoana a treia i nu se manifest ca un comentariu nentrerupt);
cele mai comune exemple sunt acelea cu coninut depresiv, de vinovie, ipohondriac, nihilistic, referitor la propria persoan sau persecutoriu;
(2) stupor depresiv
83
84
85
ANEXA 2
Criteriile DSM-IIV pentru episodul depresiv major i
tulburarea depresiv major2
DIAGNOSTIC CRITERIU / DESCRIEREA SIMPTOMELOR
Episod
A. Cel puin 5 din urmtoarele simptome au fost prezente
depresiv
n timpul aceleiai perioade de 2 sptmni i repremajor
zint o schimbare fa de funcionarea anterioar; este
prezent cel puin un simptom din primele 2 (nu se includ
simptome clar datorate unei afeciuni somatice sau iluzii i
halucinaii incongruente cu dispoziia)
1. Dispoziie depresiv n cea mai mare parte a zilei, aproape
n fiecare zi, indicat subiectiv sau observat de alii
2. Pierderea interesului sau plcerii n toate sau aproape toate
activitile n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare
zi, indicat subiectiv sau observat de alii
3. Scdere sau cretere semnificativ n greutate (peste 5% ntr-o
lun) sau scderea/creterea apetitului aproape zilnic
4. Insomnie sau hipersomnie aproape zilnic
5. Agitaie psihomotorie sau retard aproape zilnic (observat
de alii, nu numai senzaia subiectiv de nelinite sau lentoare)
6. Oboseal sau lips de energie aproape zilnic
7. Sentimente de inutilitate sau culpabilizare excesiv sau nepotrivit (care poate fi delirant) aproape zilnic (nu numai
auto acuzare privind starea de boal)
8. Diminuarea abilitii de gndire i concentrare sau indecizia
aproape zilnic (subiectiv sau observat de alii)
9. Gnduri recurente de moarte (nu doar frica de moarte) sau
ideaie cu coninut suicidar sau tentativ de suicid sau existena unui plan specific de suicid
B. Simptomele nu ntrunesc criteriile pentru episodul mixt
C. Simptomele produc disabilitate clinic semnificativ social, ocupational sau n alte domenii
D. Simptomele nu se datoreaz efectelor directe ale unor substane (droguri, medicaie e.g.) sau unor boli (hipotiroidie e.g.)
E. Simptomele nu sunt explicate de doliu (dei acesta poate
complica depresia major)
86
Tulburare
depresiv
major,
episod unic
Tulburare
depresiv
major
recurent
87
ANEXA 3.
Comparaie CIM 10 DSM IV3
DSM IV
Semnificaie Simptomele produc stres semniclinic
ficativ sau disabilitatesemni
ficativ social, ocupaional
sau de alt natur.
ICD-1
10
n episodul depresiv uor apar
unele dificulti n desfurarea
muncii i a activitilor sociale
obinuite dar acestea nu vor fi
perturbate complet;
n episodul depresiv moderat apar
dificulti considerabile n
desfurarea activitilor domestice, sociale i ocupaionale;
n episodul depresiv sever exist
suferin accentuat sau agitaie
cel mai probabil incompatibile cu
desfurarea activitilor sociale,
domestice i ocupaionale cu
excepia episoadelor depresive de
foarte scurt durat.
Durata
n cea mai mare parte a zilei,
Pentru diagnosticul episoadelor
simptomelor aproape zilnic pentru cel puin
depresive indiferent de gradul
2 sptmni.
de severitate este necesar o
durat de cel puin 2 sptmni.
Criterii de
Cel puin dou din urmtoarele
Cel puin un simptom din
diagnostic
urmtoarele dou trebuie
trei simptome trebuie s fie
s fie prezente:
prezente:
(1) Stare depresiv
(1) stare depresiv
(2) Pierderea interesului
(2) pierdere interesului sau plcerii
(3) diminuarea energiei sau
Este necesar prezena a nc
fatigabilitate crescut.
trei simptome din urmtoarea
list pentru a rezulta un total
Este necesar prezena unuia sau
de cel puin cinci:
mai multor simptome adiionale
(3) Scdere/ cretere semnificadin urmtoarea list, pentru a
cativ n greutate sau scdere/
rezulta un total de cel puin patru:
cretere semnificativ a apetitului (1) pierderea ncrederii i a
(4) Insomnie sau hipersomnie
respectului de sine;
(5) agitaie psihomotorie sau
(2) sentimente nejustificate de
lentoare
auto-acuzare ori de culpabilizare
(6) Fatigabilitate sau pierderea
excesiv i inadecvat;
energiei
88
ANEXA 4
ASEMNRI CIM 10- DSM IV3
Asemnrile dintre cele dou clasificri ale tulburrilor depresive (DSM
IV i CIM 10)
z Pentru stabilirea diagnosticului este obligatorie prezena unei tulburri
fundamentale a dispoziiei, de obicei dispoziie depresiv, pierderea interesului ori a plcerii.
z Criteriile de diagnostic i clasificare se bazeaz exclusiv pe simptome;
nici etiologia, nici rspunsul i rezultatele tratamentului nu reprezint
criterii de clasificare.
z Criteriile de diagnostic i clasificare cuprind opt simptome comune:
1. dispoziie depresiv,
2. pierderea interesului,
3. scderea energiei sau creterea fatigabilitii,
4. tulburarea somnului,
5. tulburarea apetitului,
6. gnduri suicidare recurente,
7. incapacitatea pentru concentrare sau n a lua decizii,
8. agitaie psihomotorie sau retardare.
Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF
89
ANEXA 5
DEOSEBIRI CIM10-D
DSM IV3
Deosebirile eseniale dintre cele 2 sisteme de clasificare rezid n faptul c:
pe lng cele 8 simptome comune, CIM 10 mai conine dou criterii n
plus:
- reducerea respectului de sine i a ncrederii n sine
- ideea de culpabilizare i neputin.
DSM-IV combin culpabilizarea excesiv i inadecvat cu sentimentul de
inutilitate (care din punct de vedere calitativ este mai sever dect pierderea
sau reducerea respectului de sine i a ncrederii n sine).
z Structura algoritmului de diagnostic este diferit:
- CIM 10 are criterii grupate n dou seturi: un set conine 3 criterii (dispoziie depresiv, pierderea interesului i scderea energiei) dintre care
trebuie sa fie prezente mcar dou iar cellalt set conine restul de 7 criterii. Conform CIM 10, diagnosticul de severitate se stabilete n funcie
de numrul de criterii prezente.
- DSM IV prezint un singur set de nou criterii i impune prezena a cinci
dintre ele pentru a stabili diagnosticul de episod depresiv major; dispoziia depresiv sau pierderea interesului este obligatorie.
z Exist diferene de utilizare a termenilor. n CIM 10 se discut despre tulburarea depresiv i episoade depresive care pot fi uoare, medii i
severe n funcie de numrul de criterii prezente. n DSM-IV se vorbete
numai de tulburare depresiv major care se suprapune n totalitate
peste depresia medie i sever din CIM 10 dar cuprinde i unele forme
de depresie uoar din aceasta clasificare. Tulburarea depresiv major
din DSM IV poate fi, de asemenea, uoar, medie sau sever.
z n CIM 10 nu este inclus un criteriu clinic semnificativ, n timp ce DSMIV solicit ca simptomele s provoace disconfort ori s afecteze clinic
semnificativ din punct de vedere social, ocupaional ori alte zone
importante ale funcionrii individului.
z CIM 10 nu face referire la doliu n criteriile de diagnostic, n timp ce
DSM-IV exclude un diagnostic de depresie major dac simptomele
episodului depresiv pot fi datorate doliului.
z Prezena sindromului somatic n CIM 10 care cuprinde simptome precum:
(1) pierdere important a interesului sau plcerii pentru activiti care
z
90
91
ANEXA 6
PHQ-9
9 (Patient Health Questionnaire)
1 n ultimele 2 sptmni, ct de des ai Niciodat
fost deranjat de oricare din
urmtoarele probleme?
a. scderea interesului sau plcerii
pentru activitile curente
b. tristee, demoralizare sau lips de
speran
c. tulburri de somn (insomnie sau
somnolen)
d. oboseal sau lips de energie
e. scderea sau creterea apetitului
f. prere proast despre sine, sentimente
de ratare sau dezamgire a familiei
g. dificulti de concentrare (ca de
exemplu cnd citeti sau te uii
la televizor)
h. lentoare n micri sau vorbit prea
ncet, lucru sesizat de cei din jur sau,
dimpotriv, agitaie ori nelinite
i. gndul ca ar fi mai bine s mori sau
s-i faci ru
Uneori
Nici o
Unele
dificultate dificulti
Foarte
dificil
Extrem
de dificil
Interpretare: Numrai csuele bifate pe fiecare coloan. nmulii numrul (n) cu valoarea indicat mai jos, apoi adugai subtotalurile pentru a
obine scorul total. Limitele scorului pot fi ntre 0-27. Utilizai tabelul de mai
jos pentru a intrepreta scorul PHQ 9.
Niciodat:
n x 0 = ..........
Uneori:
n x 1 =............
Mai mult de jumtate din timp:
n x 2 =..............
Aproape tot timpul:
n x 3 =...............
Scor total:=...................
92
Diagnostic
Depresie minim
Depresie uoar
Depresie moderat
Depresie moderat
- sever
Depresie sever
93
12. IMPLEMENTARE
CRITERII DE AUDIT
Obiective:
1. screening-ul depresiei n populaia cu factori de risc
2. respectarea algoritmului OMS pentru diagnosticarea episodului depresiv
3. evaluarea riscului suicidar la fiecare vizit
4. iniierea medicaiei antidepresive
5. respectarea criteriilor de trimitere la medicul specialist psihiatru
6. planificarea vizitelor ulterioare
7. creterea satisfaciei pacienilor cu depresie
Problema
Obiectivul de urmrit
Medicii nu sunt familia- Screening-ul depresiei
rizai cu efectuarea
n populaia cu factori
screening-ului cu 2 ntre- de risc
bri n populaia cu risc
n practica actual nu
Respectarea algoritmului
exist un instrument larg OMS pentru diagnostiacceptat de medicii de fa- carea episodului
milie pentru diagnosticul depresiv
episodului depresiv
Indicatori
Nr.cazuri supuse screening-ului/
Nr. cazurilor cu factori de risc
pentru depresie
94
n prezent, majoritatea
Respectarea criteriilor
cazurilor identificate sunt de trimitere la medicul
trimise la medicul
specialist psihiatru
psihiatru
Nu exist recomandri
clare cu privire la
monitorizarea pacienilor
cu depresie
Informarea, educarea
i comunicarea cu
pacientul cu depresie
Planificarea vizitelor
ulterioare
Urmrirea gradului
de satisfacie al
pacienilor cu depresie
95
97
98
14. BIBLIOGRAFIE
1.World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders
Diagnostic criteria for research. Geneva, 1992.
2.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th
Edition. Washington,DC, 2000.
3.Gruenberg AM, Goldstein RD, Pincus HA. Classification of Depression: Research and
Diagnostic Criteria: DSM-IV and ICD-10. n Biology of Depression. From Novel Insights to
Therapeutic Strategies. 2005, WILEY-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA, Weinheim, pg 1-12.
4.Vasiliadis HM,Lesage A,Adair C,Wang PS,Kessler RC. Do Canada and the United States differ
n prevalence of depression and utilization of services? Psychiatr Serv. 2007 Jan;58(1):63-71.
5.Patten SB.Major depression prevalence n Calgary.Can J Psychiatry. 2000 Dec;45(10):923-6.
6.Patten SB,Wang JL,Williams JV,Currie S,Beck CA,Maxwell CJ,El-Guebaly N. Descriptive epidemiology of major depression n Canada.Can J Psychiatry. 2006 Feb;51(2):84-90.
7.Compton WM, Conway KP, Stinson FS,Grant BF. Changes n the prevalence of major depression and comorbid substance use disorders n the United States between 1991-1992 and 20012002.Am J Psychiatry. 2006 Dec;163(12):2141-7.
8.Hasin DS,Goodwin RD,Stinson FS,Grant BF. Epidemiology of major depressive disorder:
results from the National Epidemiologic Survey on Alcoholism and Related Conditions.Arch Gen
Psychiatry. 2005 Oct;62(10):1097-106.
9. Chiu E.Epidemiology of depression n the Asia Pacific region.Australas Psychiatry.2004;12
Suppl:S4-10.
10. Beekman AT, Copeland JR, Prince MJ. Review of community prevalence of depression n
later life.Br J Psychiatry. 1999 Apr;174:307-11.
11.Ayuso-Mateos JL, Vzquez-Barquero JL, Dowrick C, Lehtinen V, Dalgard OS, Casey P,
Wilkinson C, Lasa L, Page H, Dunn G, Wilkinson G; ODIN Group.Depressive disorders n Europe:
prevalence figures from the ODIN study.Br J Psychiatry. 2001 Oct;179:308-16.
12.Lehtinen V, Sohlman B, Nummelin T, Salomaa M, Ayuso-Mateos JL, Dowrick C.The estimated incidence of depressive disorder and its determinants n the Finnish ODIN sample.Soc
Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2005 Oct;40(10):778-84.
13.Bobak M, Pikhart H, Pajak A, Kubinova R, Malyutina S, Sebakova H, Topor-Madry R, Nikitin
Y, Marmot M. Depressive symptoms n urban population samples n Russia, Poland and the Czech
Republic. Br J Psychiatry. 2006 Apr;188:359-65.
14. Copeland JR, Beekman AT, Braam AW, Dewey ME, Delespaul P, Fuhrer R, Hooijer C, Lawlor
BA, Kivela SL, Lobo A, Magnusson H, Mann AH, Meller I, Prince MJ, Reischies F, Roelands M,
Skoog I, Turrina C, deVries MW, Wilson KC. Depression among older people n Europe: the
EURODEP studies.World Psychiatry. 2004 Feb;3(1):45-9.
15.Marginean M, Isar C, Bunescu D, Abaiancei A, Cara A, Manea M, Comisel G,
Dragomiristeanu A, Soicu-Tivadar V, Berian D. Reteaua de dispensare cantinela MEDINET.
Bucuresti, 2004: 71, 170-1.
16. Sobocki P, Jonsson B, Angst J, Rehnberg C. Cost of depression n Europe.J Ment Health Policy
Econ. 2006 Jun;9(2):87-98.
17. Greenberg PE, Kessler RC, Birnbaum HG, Leong SA, Lowe SW, Berglund PA, Corey-Lisle PK.
The economic burden of depression n the United States: how did it change between 1990 and
2000?J Clin Psychiatry. 2003 Dec;64(12):1465-75
18. Hu TW.The economic burden of depression and reimbursement policy n the Asia Pacific
region. Australas Psychiatry. 2004;12 Suppl:S11-5. Links
19. Berto P, D'Ilario D,Ruffo P, Di Virgilio R,Rizzo F. Depression: cost-of-illness studies n the
99
international literature, a review.J Ment Health Policy Econ. 2000 Mar 1;3(1):3-10.
20. Waghorn G,Chant D. Labour force activity by people with depression and anxiety disorders:
a population-level second-order analysis.Acta Psychiatr Scand. 2005 Dec;112(6):415-24.
21. Lpine JP, Gastpar M, Mendlewicz J, Tylee A. Depression n the community: the first panEuropean study DEPRES (Depression Research n European Society).Int Clin Psychopharmacol.
1997 Jan;12(1):19-29.
22.Adler DA, McLaughlin TJ, Rogers WH, Chang H, Lapitsky L, Lerner D.Job performance
deficits due to depression.Am J Psychiatry. 2006 Sep;163(9):1569-76.
23.Lerner D, Adler DA, Chang H, Lapitsky L, Hood MY, Perissinotto C,Reed J, McLaughlin TJ,
Berndt ER, Rogers WH.Unemployment, job retention, and productivity loss among employees with
depression. Psychiatr Serv. 2004 Dec;55(12):1371-8.
24. Levinson DF, Zubenko GS, Crowe RR, DePaulo RJ, Scheftner WS,Weissman MM, Holmans
P, Zubenko WN, Boutelle S, Murphy-Eberenz K, MacKinnon D, McInnis MG, Marta DH, Adams P,
Sassoon S, Knowles JA, Thomas J, Chellis J. Genetics of recurrent early-onset depression (GenRED):
design and preliminary clinical characteristics of a repository sample for genetic linkage studies.
Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2003 May 15;119(1):118-30.
25. Klein DN, Shankman SA, Lewinsohn PM, Rohde P, Seeley JR Family study of chronic depression n a community sample of young adults. Am J Psychiatry. 2004 Apr;161(4):646-53.
26. Kendler KS, Gatz M, Gardner CO, Pedersen NL. Personality and major depression: a Swedish
longitudinal, population-based twin study. Arch Gen Psychiatry. 2006 Oct;63(10):1113-20.
27. Pelissolo A, Corruble E. Personality factors n depressive disorders: contribution of the psychobiologic model developed by Cloninger. Encephale. 2002 Jul-Aug;28(4):363-73.
28. Consoli SM. Depression and Organic Diseases Study.Depression and associated organic
pathologies, a still under-estimated comorbidity. Results of the DIALOGUE study.Presse Med. 2003
Jan 11;32(1):10-21.
29. Patten SB. Long-term medical conditions and major depression n a Canadian population
study at waves 1 and 2. J Affect Disord. 2001 Mar;63(1-3):35-41.
30. Simon GE, Katon WJ, Lin EH, Rutter C, Manning WG, Von Korff M, Ciechanowski P, Ludman
EJ, Young BA. Cost-effectiveness of systematic depression treatment among people with diabetes
mellitus. Arch Gen Psychiatry. 2007 Jan;64(1):65-72.
31. Blumel B, Gibbons A, Kanacri A, Kerrigan N, Florenzano R. Depressive symptoms after an
acute myocardial infarction. Rev Med Chil. 2005 Sep;133(9):1021-7.
32. Jacka FN, Pasco JA, McConnell S, Williams LJ, Kotowicz MA, Nicholson GC, Berk M. Selfreported depression and cardiovascular risk factors n a community sample of women.
Psychosomatics. 2007 Jan-Feb;48(1):54-9.
33. Patten SB, Beck CA, Kassam A, Williams JV, Barbui C, Metz LM. Long-term medical conditions and major depression: strength of association for specific conditions n the general population. 2005 Mar;50(4):195-202.
34. Yohannes AM, Baldwin RC, Connolly MJ. Predictors of 1-year mortality n patients discharged from hospital following acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Age
Ageing. 2005 Sep;34(5):491-6.
35. Wong SY, Woo J, Lynn HS, Leung J, Tang YN, Leung PC. Risk of depression n patients with
chronic respiratory diseases: results from two large cohort studies n Chinese elderly from Hong
Kong.Int J Geriatr Psychiatry. 2006 Mar;21(3):233-8.
36. Nery FG, Borba EF, Hatch JP, Soares JC, Bonfa E, Neto FL. Major depressive disorder and disease activity n systemic lupus erythematosus. Compr Psychiatry. 2007 Jan-Feb;48(1):14-9.
37. Patten SB, Beck CA, Williams JV, Barbui C, Metz LM. Major depression n multiple sclerosis:
a population-based perspective. Neurology. 2003 Dec 9;61(11):1524-7.
38. Hegel MT, Moore CP, Collins ED, Kearing S, Gillock KL, Riggs RL,Clay KF, Ahles TA. Distress,
100
psychiatric syndromes, and impairment of function n women with newly diagnosed breast cancer.
Cancer. 2006 Dec 15;107(12):2924-31.
39. Wong SY, Hong A, Leung J, Kwok T, Leung PC, Woo J.Lower urinary tract symptoms and
depressive symptoms n elderly men.J Affect Disord. 2006 Nov;96(1-2):83-8. Epub 2006 Jul 11.
40. Rainer MK, Mucke HA, Zehetmayer S, Krampla W, Kuselbauer T, Weissgram S, Jungwirth S,
Tragl KH, Fischer P. Data from the VITA Study do not support the concept of vascular depression.Am
J Geriatr Psychiatry. 2006 Jun;14(6):531-7.
41. Koike AK, Unutzer J, Wells KB. Improving the care for depression n patients with comorbid
medical illness.Am J Psychiatry. 2002 Oct;159(10):1738-45.
42. Heiskanen TH, Niskanen LK, Hintikka JJ, Koivumaa-Honkanen HT, Honkalampi KM,
Haatainen KM, Viinamaki HT. Metabolic syndrome and depression: a cross-sectional analysis.J Clin
Psychiatry. 2006 Sep;67(9):1422-7.
43. Kinder LS, Carnethon MR, Palaniappan LP, King AC, Fortmann SP. Depression and the metabolic syndrome n young adults: findings from the Third National Health and Nutrition Examination
Survey.Psychosom Med. 2004 May-Jun;66(3):316-22.
44. Onitilo AA, Nietert PJ, Egede LE. Effect of depression on all-cause mortality n adults with
cancer and differential effects by cancer site.Gen Hosp Psychiatry. 2006 Sep-Oct;28(5):396-402.
45. Wassertheil-Smoller S, Shumaker S, Ockene J, Talavera GA, Greenland P, Cochrane B,
Robbins J, Aragaki A, Dunbar-Jacob J. Depression and cardiovascular sequelae n postmenopausal
women. The Women's Health Initiative (WHI).Arch Intern Med. 2004 Feb 9;164(3):289-98.
46. Katon W, Cantrell CR, Sokol MC, Chiao E, Gdovin JM. Impact of antidepressant drug adherence on comorbid medication use and resource utilization.Arch Intern Med. 2005 Nov
28;165(21):2497-503.
47. Ohayon MM, Schatzberg AF. Using chronic pain to predict depressive morbidity n the general population. Arch Gen Psychiatry. 2003 Jan;60(1):39-47.
48. Dicpinigaitis PV, Tso R, Banauch G. Prevalence of depressive symptoms among patients with
chronic cough. Chest. 2006 Dec;130(6):1839-43.
49. Ohayon MM, Lemoine P. A connection between insomnia and psychiatric disorders n the
French general population. Encephale. 2002 Sep-Oct;28(5 Pt 1):420-8.
50. Portella AT, Haaga DA, Rohan KJ. The association between seasonal and premenstrual symptoms is continuous and is not fully accounted for by depressive symptoms. J Nerv Ment Dis. 2006
Nov;194(11):833-7.
51. Patten SB, Lavorato DH. Medication use and major depressive syndrome n a community
population. Compr Psychiatry. 2001 Mar-Apr;42(2):124-31.
52. Patten SB, Charney DA. Alcohol consumption and major depression n the Canadian population. Can J Psychiatry. 1998 Jun;43(5):502-6.
53. Lynskey MT, Glowinski AL, Todorov AA, Bucholz KK, Madden PA, Nelson EC, Statham DJ,
Martin NG, Heath AC. Major depressive disorder, suicidal ideation, and suicide attempt n twins
discordant for cannabis dependence and early-onset cannabis use. Arch Gen Psychiatry. 2004
Oct;61(10):1026-32.
54. Degenhardt L, Hall W, Lynskey M. Exploring the association between cannabis use and
depression. Addiction. 2003 Nov;98(11):1493-504.
55. Wang JL. Rural-urban differences n the prevalence of major depression and associated
impairment. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2004 Jan;39(1):19-25.
56. Koster A, Bosma H, Kempen GI, Penninx BW, Beekman AT, Deeg DJ, van Eijk JT.
Socioeconomic differences n incident depression n older adults: the role of psychosocial factors,
physical health status, and behavioral factors. J Psychosom Res. 2006 Nov;61(5):619-27.
57. Martin CR, Bonner A, Brook A, Luscombe C. Factor structure and use of the hospital anxiety
and depression scale n the homeless and socially marginalized. Psychol Health Med. 2006
101
May;11(2):190-7.
58. Mossakowski KN. Coping with perceived discrimination: does ethnic identity protect mental health? J Health Soc Behav. 2003 Sep;44(3):318-31.
59. Wang J. Work stress as a risk factor for major depressive episode(s). Psychol Med. 2005
Jun;35(6):865-71.
60. Tsutsumi A, Kayaba K, Theorell T, Siegrist J. Association between job stress and depression
among Japanese employees threatened by job loss n a comparison between two complementary
job-stress models. Scand J Work Environ Health. 2001 Apr;27(2):146-53.
61. Stansfeld SA, Head J, Fuhrer R, Wardle J, Cattell V Social inequalities n depressive symptoms
and physical functioning n the Whitehall II study: exploring a common cause explanation. J
Epidemiol Community Health. 2003 May;57(5):361-7.
62. Widom CS, DuMont K, Czaja SJ. A prospective investigation of major depressive disorder
and comorbidity n abused and neglected children grown up. Arch Gen Psychiatry. 2007
Jan;64(1):49-56.
63. Person C, Tracy M, Galea S. Risk factors for depression after a disaster. J Nerv Ment Dis. 2006
Sep;194(9):659-66.
64. Cole MG, Dendukuri N. Risk factors for depression among elderly community subjects: a
systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry. 2003 Jun;160(6):1147-56.
65. Husain MM, Rush AJ, Sackeim HA, Wisniewski SR, McClintock SM, Craven N, Holiner J,
Mitchell JR, Balasubramani GK, Hauger R. Age-related characteristics of depression: a preliminary
STAR*D report. Am J Geriatr Psychiatry. 2005 Oct;13(10):852-60.
66. Hollon SD, Shelton RC, Wisniewski S, Warden D, Biggs MM, Friedman ES, Husain M, Kupfer
DJ, Nierenberg AA, Petersen TJ, Shores-Wilson K,Rush AJ. Presenting characteristics of depressed
outpatients as a function of recurrence: preliminary findings from the STAR*D clinical trial. J
Psychiatr Res. 2006 Feb;40(1):59-69.
67.Kendler KS, Prescott CA. A population-based twin study of lifetime major depression n men
and women. Arch Gen Psychiatry. 1999 Jan;56(1):39-44.
68. NICE. Depression: Management of depression n primary and secondary care. 2004
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG23fullguideline.pdf
69. Spijker J, de Graaf R, Bijl RV, Beekman AT, Ormel J, Nolen WA. Duration of major depressive episodes n the general population: results from The Netherlands Mental Health Survey and
Incidence Study (NEMESIS).Br J Psychiatry. 2002 Sep;181:208-13.
70. Cole MG, Bellavance F, Mansour A. Prognosis of depression n elderly community and primary care populations: a systematic review and meta-analysis.Am J Psychiatry. 1999
Aug;156(8):1182-9.
71. Lyness JM, Heo M, Datto CJ, Ten Have TR, Katz IR, Drayer R, Reynolds CF rd, Alexopoulos
GS, Bruce ML.Outcomes of minor and subsyndromal depression among elderly patients n primary
care settings. Ann Intern Med. 2006 Apr 4;144(7):496-504.
72. American Psychiatric Association.Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major
Depressive Disorder, 2000. http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/pracGuideTopic_7.aspx.
73. Gerard A, Pelissolo A, Falissard B, Goussiaume G, Millet V. Patients with a complete or partial remission of Major Depressive Episode as part of Recurrent Major Depressive Disorder:
description of ECLAIR study population. Encephale. 2005 Mar-Apr;31(2):174-81.
74. Bockting CL, Spinhoven P, Koeter MW, Wouters LF, Schene AH; Depression Evaluation
Longitudinal Therapy Assessment Study Group. Prediction of recurrence n recurrent depression
and the influence of consecutive episodes on vulnerability for depression: a 2-year prospective
study.J Clin Psychiatry. 2006 May;67(5):747-55.
75. Nunes EV, Liu X, Samet S, Matseoane K, Hasin D. Independent versus substance-induced
major depressive disorder n substance-dependent patients: observational study of course during
102
103
Two questions are as good as many.J Gen Intern Med. 1997 Jul;12(7):439-45
97.Rubenstein LV, Unutzer J, Miranda J, Katon WJ, Wieland M, Jackson-Triche M, Minnium K,
Mulrow C, Wells KB.Clinician Guide to Depression Assessment and Management n Primary Care.
http://www.rand.org/pubs/monograph_reports/2005/MR1198.1.pdf
98.Pinquart M,Duberstein PR,Lyness JM.Treatments for later-life depressive conditions: a metaanalytic comparison of pharmacotherapy and psychotherapy. Am J Psychiatry. 2006
Sep;163(9):1493-501.
99. Pampallona S, Bollini P, Tibaldi G, Kupelnick B, Munizza C. Combined pharmacotherapy
and psychological treatment for depression: a systematic review. Arch Gen Psychiatry. 2004
Jul;61(7):714-9.
100.Arnow BA, Constantino MJ. Effectiveness of psychotherapy and combination treatment for
chronic depression. J Clin Psychol. 2003 Aug;59(8):893-905.
101. McPherson S, Cairns P, Carlyle J, Shapiro D A, Richardson P, Taylor D.The effectiveness of
psychological treatments for treatment-resistant depression: a systematic review. Acta Psychiatr
Scand. 2005 May;111(5):331-40.
102.Parker G, Parker I, Brotchie H, Stuart S. Interpersonal psychotherapy for depression? The
need to define its ecological niche.J Affect Disord. 2006 Oct;95(1-3):1-11.
103. Casacalenda N, Perry JC, Looper K. Remission n major depressive disorder: a comparison
of pharmacotherapy, psychotherapy, and control conditions.Am J Psychiatry. 2002
Aug;159(8):1354-60.
104. de Mello MF, de Jesus Mari J, Bacaltchuk J, Verdeli H, Neugebauer R.A systematic review
of research findings on the efficacy of interpersonal therapy for depressive disorders.Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci. 2005 Apr;255(2):75-82.
105.Hollon SD, Jarrett RB, Nierenberg AA, Thase ME, Trivedi M,Rush AJ.Psychotherapy and
medication n the treatment of adult and geriatric depression: which monotherapy or combined
treatment?J Clin Psychiatry. 2005 Apr;66(4):455-68.
106. Reynolds CF 3rd, Frank E, Perel JM, Imber SD, Cornes C, Miller MD, Mazumdar S, Houck
PR, Dew MA, Stack JA, Pollock BG, Kupfer DJ.Nortriptyline and interpersonal psychotherapy as
maintenance therapies for recurrent major depression: a randomized controlled trial n patients
older than 59 years. JAMA. 1999 Jan 6;281(1):39-45.
107. Reynolds CF 3rd, Frank E, Dew MA, Houck PR, Miller M, Mazumdar S, Perel JM, Kupfer
DJ.Treatment of 70(+)-year-olds with recurrent major depression.Excellent short-term but brittle
long-term response.Am J Geriatr Psychiatry. 1999;7(1):64-9.
108. Lenze EJ, Dew MA, Mazumdar S, Begley AE, Cornes C, Miller MD, Imber D, Frank E,
Kupfer DJ, Reynolds CF 3rd. Combined pharmacotherapy and psychotherapy as maintenance treatment for late-life depression: effects on social adjustment.Am J Psychiatry. 2002 Mar;159(3):466-8.
109. DeRubeis RJ, Hollon SD, Amsterdam JD, Shelton RC, Young PR, Salomon RM, O'Reardon
JP, Lovett ML, Gladis MM, Brown LL, Gallop R.Cognitive therapy vs medications n the treatment
of moderate to severe depression.Arch Gen Psychiatry. 2005 Apr;62(4):409-16.
110. Perlis RH, Nierenberg AA, Alpert JE, Pava J, Matthews JD, Buchin J, Sickinger AH, Fava
M.Effects of adding cognitive therapy to fluoxetine dose increase on risk of relapse and residual
depressive symptoms n continuation treatment of major depressive disorder. J Clin
Psychopharmacol. 2002 Oct;22(5):474-80.
111. Thompson LW, Coon DW, Gallagher-Thompson D, Sommer BR, Koin D. Comparison of
desipramine and cognitive/behavioral therapy n the treatment of elderly outpatients with mild-tomoderate depression. Am J Geriatr Psychiatry. 2001 Summer;9(3):225-40.
112. Hakkaart-van Roijen L, van Straten A, Al M, Rutten F, Donker M. Cost-utility of brief psychological treatment for depression and anxiety. British Journal of Psychiatry.2006 vol.188: 323329
104
113. Vos T, Corry J, Haby M M, Carter R, Andrews G. Cost-effectiveness of cognitive-behavioural therapy and drug interventions for major depression. Australian and New Zealand Journal of
Psychiatry.2005 vol. 39(8): 683-692
114. Ward E, King M, Lloyd M, Bower P, Sibbald B, Farrelly S, Gabbay M, Tarrier N, AddingtonHall J. Randomised controlled trial of non-directive counselling, cognitive-behaviour therapy, and
usual general practitioner care for patients with depression. I: clinical effectiveness. BMJ. 2000 Dec
2;321(7273):1383-8.
115.Simon GE, Ludman EJ, Tutty S, Operskalski B, Von Korff M. Telephone psychotherapy and
telephone care management for primary care patients starting antidepressant treatment: a randomized controlled trial. JAMA. 2004 Aug 25;292(8):935-42.
116. Kaltenthaler E, Brazier J, De Nigris E, Tumur I, Ferriter M, Beverley C, Parry G, Rooney G,
Sutcliffe P. Health Technology Assessment. 2006 Vol.10: No.33: 186
117. Williams JW Jr, Barrett J,Oxman T, Frank E, Katon W, Sullivan M, Cornell J, Sengupta A.
Treatment of dysthymia and minor depression n primary care: A randomized controlled trial n
older adults.JAMA. 2000 Sep 27;284(12):1519-26.
118.Mynors-Wallis LM, Gath DH, Lloyd-Thomas AR, Tomlinson D. Randomised controlled trial
comparing problem solving treatment with amitriptyline and placebo for major depression n primary care. BMJ. 1995 Feb 18;310(6977):441-5.
119.Thornett AM, Mynors-Wallis LM. Credibility of problem-solving therapy and medication for
the treatment of depression among primary care patients. Med Sci Monit. 2002 Mar;8(3):CR193-6.
120. Bower P, Rowland N, Hardy R. The clinical effectiveness of counselling n primary care: a
systematic review and meta-analysis. Psychol Med. 2003 Feb;33(2):203-15.
121. Richards A, Barkham M, Cahill J, Richards D, Williams C, Heywood P. PHASE: a randomised, controlled trial of supervised self-help cognitive behavioural therapy n primary care.Br J
Gen Pract. 2003 Oct;53(495):764-70.
122.Williams C. Use of written cognitive-behavioural therapy self-help materials to treat depression. Advances n Psychiatric Treatment (2001), vol. 7, pp. 233-240
123. Mead N, MacDonald W, Bower P, Lovell K, Richards D, Roberts C, Bucknall A. The clinical effectiveness of guided self-help versus waiting-list control n the management of anxiety and
depression: a randomized controlled trial.Psychol Med. 2005 Nov;35(11):1633-43.
124. Anderson L, Lewis G, Araya R, Elgie R, Harrison G, Proudfoot J, Schmidt U, Sharp D,
Weightman A, Williams C. Self-help books for depression: how can practitioners and patients make
the right choice? Br J Gen Pract. 2005 May;55(514):387-92.
125. Gellatly J, Bower P, Hennessy S, Richards D, Gilbody S, Lovell K. What makes self-help
interventions effective n the management of depressive symptoms? Meta-analysis and meta-regression.Psychol Med. 2007 Sep;37(9):1217-28. Epub 2007 Feb 19.
126. Andersson G, Bergstrm J, Hollndare F, Carlbring P, Kaldo V, Ekselius L. Internet-based selfhelp for depression: randomised controlled trial.Br J Psychiatry. 2005 Nov;187:456-61.
127. Clarke G, Eubanks D, Reid E, Kelleher C, O'Connor E, DeBar LL, Lynch F, Nunley S, Gullion
C. Overcoming Depression on the Internet (ODIN) (2): a randomized trial of a self-help depression
skills program with reminders. J Med Internet Res. 2005 Jun 21;7(2):e16.
128.Byram Karasu T, Gelenberg A, Merriam A, Wang P. Practice Guideline For The Treatment
Of Patients With Major Depressive Disorder, Second Edition. http://www.psychiatryonline.
com/pracGuide
129.Colonna L, Andersen HF, Reines EH A randomized, double-blind, 24 week study of escitalopram (10 mg/day) versus citalopram (20 mg/day) n primary care patients with major depressive
disorder. Curr Med Res Opin. 2005 Oct;21(10):1659-68
130. Georgescu M, Stan AD.Terapia antidepresiv - controverse si tendinte actuale. Rev Rom de
Psihiatrie Nr. 3-4/2001. http://www.e-psihiatrie.ro
105
131.Alexopoulos GS, Katz IR, Reynolds CF 3rd, Carpenter D, Docherty JP. Expert Consensus
Panel for Pharmacotherapy of Depressive Disorders n Older Patients. Postgrad Med. 2001
Oct;Spec No Pharmacotherapy:1-86.
132.von Knorring L, Akerblad A , Bengtsson F, Carlsson A, Ekselius L. Cost of depression: effect
of adherence and treatment response, European Psychiatry, 2006, Vol. 21(6), 349-354
133.Taylor MJ, Freemantle N, Geddes JR, Bhagwagar Z. Early onset of selective serotonin reuptake inhibitor antidepressant action: systematic review and meta-analysis.Arch Gen Psychiatry.
2006 Nov;63(11):1217-23.
134.Hippisley-Cox J, Pringle M, Hammersley V, Crown N, Wynn A, Meal A, Coupland C.
Antidepressants as risk factor for ischaemic heart disease: case-control study n primary care. BMJ.
2001 Sep 22;323(7314):666-9.
135.Fergusson D, Doucette S, Glass KC, Shapiro S, Healy D, Hebert P, Hutton B. Association
between suicide attempts and selective serotonin reuptake inhibitors: systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 2005 Feb 19;330(7488):396.
136.Gunnell D, Saperia J, Ashby D. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and suicide n
adults: meta-analysis of drug company data from placebo controlled, randomised controlled trials
submitted to the MHRA's safety review. BMJ. 2005 Feb 19;330(7488):385.
137.Waugh J, Goa KL. Escitalopram : a review of its use n the management of major depressive
and anxiety disorders. CNS Drugs. 2003;17(5):343-62
138.Montgomery SA, Loft H, Sanchez C, Reines EH, Papp M. Escitalopram (S-enantiomer of
citalopram): clinical efficacy and onset of action predicted from a rat model. Pharmacol Toxicol.
2001 May;88(5):282-6
139.Lepola UM,Loft H, Reines EH. Escitalopram (10-20 mg/day) is effective and well tolerated
n a placebo-controlled study n depression n primary care. Int Clin Psychopharmacol. 2003
Jul;18(4):211-7
140.Burke WJ, Gergel I, Bose A. Fixed-dose trial of the single isomer SSRI escitalopram n
depressed outpatients. J Clin Psychiatry. 2002 Apr;63(4):331-6.
141.Kennedy SH, Andersen HF, Lam RW. Efficacy of escitalopram n the treatment of major
depressive disorder compared with conventional selective serotonin reuptake inhibitors and venlafaxine XR: a meta-analysis. J Psychiatry Neurosci. 2006 Mar;31(2):122-31.
142.Baldwin DS, Cooper JA, Huusom AK, Hindmarch I. A double-blind, randomized, parallelgroup, flexible-dose study to evaluate the tolerability, efficacy and effects of treatment discontinuation with escitalopram and paroxetine n patients with major depressive disorder. Int Clin
Psychopharmacol. 2006 May;21(3):159-69.
143.Boulenger JP, Huusom AK, Florea I, Baekdal T, Sarchiapone MA. comparative study of the
efficacy of long-term treatment with escitalopram and paroxetine n severely depressed patients.
Curr Med Res Opin. 2006 Jul;22(7):1331-41.
144.Bielski RJ, Ventura D, Chang CC. A double-blind comparison of escitalopram and venlafaxine extended release n the treatment of major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2004
Sep;65(9):1190-6
145.Montgomery SA, Huusom AK, Bothmer J. A randomised study comparing escitalopram with
venlafaxine XR n primary care patients with major depressive disorder. Neuropsychobiology.
2004;50(1):57-64.
146.Fernandez J L, Montgomery S, Francois C. Evaluation of the cost effectiveness of escitalopram versus venlafaxine XR n major depressive disorder. Pharmacoeconomics, 2005, vol. 23(2),
pag. 156-167
147.Kornstein SG, Bose A, Li D, Saikali KG, Gandhi C. Escitalopram maintenance treatment for
prevention of recurrent depression: a randomized, placebo-controlled trial. : J Clin Psychiatry. 2006
Nov;67(11):1767-75
106
107
108
181.Nieuwstraten C, Labiris NR, Holbrook A. Systematic overview of drug interactions with antidepressant medications. Can J Psychiatry. 2006 Apr;51(5):300-16
182.Amsterdam JD, Bodkin JA. Selegiline transdermal system n the prevention of relapse of
major depressive disorder: a 52-week, double-blind, placebo-substitution, parallel-group clinical
trial. J Clin Psychopharmacol. 2006 Dec;26(6):579-86
183.Henkel V, Mergl R, Allgaier AK, Kohnen R, Moller HJ, Hegerl U. Treatment of depression
with atypical features: a meta-analytic approach. Psychiatry Res. 2006 Jan 30;141(1):89-101.
184.Jick H, Kaye JA, Jick SS Antidepressants and the risk of suicidal behaviors. JAMA. 2004 Jul
21;292(3):338-43.
185.Martinez C, Rietbrock S, Wise L, Ashby D, Chick J, Moseley J, Evans S, Gunnell D
Antidepressant treatment and the risk of fatal and non-fatal self harm n first episode depression:
nested case-control study. BMJ. 2005 Feb 19;330(7488):389.
186. Friedmann C.Recurentele depresive si tratamentul lor pe termen lung, Rev Rom De
Psihiatrie Nr: 2-3/2000. http://www.e-psihiatrie.ro
187.Ables AZ, Baughman OL. Antidepressants: Update on New Agents and Indications. Am Fam
Physician 2003;67:547-54. American Academy of Family Physicians
188.Gartlehner G, Gaynes BN, Hansen RA, Thieda P, DeVeaugh-Geiss A, Krebs EE, Moore CG,
Morgan L, Lohr KN. Comparative benefits and harms of second-generation antidepressants: background paper for the American College of Physicians.Ann Intern Med. 2008 Nov 18;149(10):73450.
189.Ballesteros J, Callado LF Effectiveness of pindolol plus serotonin uptake inhibitors n depression: a meta-analysis of early and late outcomes from randomised controlled trials. J Affect Disord.
2004 Apr;79(1-3):137-47. Comment in: Evid Based Ment Health. 2004 Nov;7(4):107.
190.Isaac MT, Isaac MB, Gallo F, Tournoux A. Milnacipran and pindolol: a randomized trial of
reduction of antidepressant latency. Hum Psychopharmacol. 2003 Dec;18(8):595-601.
191.Sullivan EM, Griffiths RI, Frank RG, Strauss MJ, Herbert RJ, Clouse J, Goldman HH One-year
costs of second-line therapies for depression. J Clin Psychiatry. 2000 Apr;61(4):290-8.
192.Stimpson N, Agrawal N, Lewis G. Randomised controlled trials investigating pharmacological and psychological interventions for treatment-refractory depression. Systematic review. Br J
Psychiatry. 2002 Oct;181:284-94.
193.Croghan TW, Melfi CA, Crown WE, Chawla A. Cost-effectiveness of antidepressant medications. J Ment Health Policy Econ. 1998 Oct 1 ;1(3):109-117.
194.Polsky D, Onesirosan P, Bauer MS, Glick HA Duration of therapy and health care costs of
fluoxetine, paroxetine, and sertraline n 6 health plans. J Clin Psychiatry. 2002 Feb;63(2):156-64.
195.Spear J. How long should older people take antidepressants to prevent relapse? Rev. Bras.
Psiquiatr. vol.24 suppl.1 So Paulo Apr. 2002
196.Frank E, Grochocinski VJ, Spanier CA, Buysse DJ, Cherry CR, Houck PR, Stapf DM, Kupfer
DJ. Interpersonal psychotherapy and antidepressant medication: evaluation of a sequential treatment strategy n women with recurrent major depression. J Clin Psychiatry. 2000 Jan;61(1):51-7.
197.University of Michigan. Adult Depression Guideline.2005 http://www.med.umich.edu/
depression/depressguidelines04.pdf
198. Kennedy SH, Andersen HF, Thase ME.Escitalopram n the treatment of major depressive disorder: a meta-analysis. Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):161-75.
199.Papakostas GI, Thase ME, Fava M, Nelson JC, Shelton RC. Are antidepressant drugs that
combine serotonergic and noradrenergic mechanisms of action more effective than the selective
serotonin reuptake inhibitors n treating major depressive disorder? A meta-analysis of studies of
newer agents. . Biol Psychiatry. 2007 Dec 1;62(11):1217-27.
200. Sugawara Y, Higuchi H, Yoshida K, Takahashi H, Kamata M, Naito S, Sato K, Shimizu T
Response rate obtained using milnacipran depending on the severity of depression n the treatment
109
110
217. Pagnin D, de Queiroz V, Pini S, Cassano GB. Efficacy of ECT n depression: a meta-analytic review. J ECT. 2004 Mar;20(1):13-20.
218. Kho KH, van Vreeswijk MF, Simpson S, Zwinderman AH. A meta-analysis of electroconvulsive therapy efficacy n depression.J ECT. 2003 Sep;19(3):139-47.
219. UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy n depressive disorders: a systematic review and meta-analysis.Lancet. 2003 Mar 8;361(9360):799-808.
220. Hammerness P, Basch E, Ulbricht C, Barrette EP, Foppa I, Basch S, Bent S, Boon H, Ernst E;
Natural Standard Research Collaboration. St John's wort: a systematic review of adverse effects and
drug interactions for the consultation psychiatrist. Psychosomatics. 2003 Jul-Aug;44(4):271-82.
221. Kellner CH, Knapp RG, Petrides G, Rummans TA, Husain MM, Rasmussen K, Mueller M,
Bernstein HJ, O'Connor K, Smith G, Biggs M, Bailine SH, Malur C, Yim E, McClintock S, Sampson
S, Fink M. Continuation electroconvulsive therapy vs pharmacotherapy for relapse prevention n
major depression: a multisite study from the Consortium for Research n Electroconvulsive Therapy
(CORE).Arch Gen Psychiatry. 2006 Dec;63(12):1337-44.
222. Appleton KM, Hayward RC, Gunnell D, Peters TJ, Rogers PJ, Kessler D, Ness AR Effects of
n-3 long-chain polyunsaturated fatty acids on depressed mood: systematic review of published trials. Am J Clin Nutr. 2006 Dec;84(6):1308-16.
223. Greenhalgh J, Knight C, Hind D, Beverley C, Walters S. Clinical and cost-effectiveness of
electroconvulsive therapy for depressive illness, schizophrenia, catatonia and mania: systematic
reviews and economic modelling studies. Health Technology Assessment 2005 Vol.9: No.9 pg.
170.
224. Krasnik C, Montori VM, Guyatt GH, Heels-Ansdell D, Busse JW. The effect of bright light
therapy on depression associated with premenstrual dysphoric disorder.
Am J Obstet Gynecol. 2005 Sep;193(3 Pt 1):658-61.
225. Schachter H, Kourad K, Merali Z, Lumb A, Tran K, Miguelez M, et al. Effects of omega-3
fatty acids on mental health. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 2005:
225
226. Golden RN, Gaynes BN, Ekstrom RD, Hamer RM, Jacobsen FM, Suppes T, Wisner KL,
Nemeroff CB. The efficacy of light therapy n the treatment of mood disorders: a review and metaanalysis of the evidence. Am J Psychiatry. 2005 Apr;162(4):656-62.
227. Couturier JL. Efficacy of rapid-rate repetitive transcranial magnetic stimulation n the treatment of depression: a systematic review and meta-analysis.
J Psychiatry Neurosci. 2005 Mar;30(2):83-90.
228. Pilkington K, Kirkwood G, Rampes H, Fisher P, Richardson J. Homeopathy for depression:
a systematic review of the research evidence.Homeopathy. 2005 Jul;94(3):153-63.
229. Smith CA, Hay PP. Acupuncture for depression.Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr
18;(2):CD004046.
230. Kasper S, Dienel A. Cluster analysis of symptoms during antidepressant treatment with
Hypericum extract n mildly to moderately depressed out-patients. A meta-analysis of data from
three randomized, placebo-controlled trials. Psychopharmacology (Berl). 2002 Nov;164(3):301-8.
231. Linde K, Mulrow CD, Berner M, Egger M.St John's wort for depression. Cochrane Database
Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD000448.
232. Lowe B,Unutzer J,Callahan CM,Perkins AJ,Kroenke K.Monitoring depression treatment outcomes with the patient health questionnaire-9. Med Care. 2004 Dec; 42(12):1194-201.
233. Lowe B, Kroenke K, Grafe K.Detecting and monitoring depression with a two-item questionnaire (PHQ-2). J Psychosom Res. 2005 Feb;58(2):163-71
234. Arthur AJ, Jagger C, Lindesay J, Matthews RJ.Evaluating a mental health assessment for older
people with depressive symptoms n general practice: a randomised controlled trial. Br J Gen Pract.
2002 Mar;52(476):202-7.
111
235. Hedrick SC, Chaney EF, Felker B, Liu CF, Hasenberg N, Heagerty P, Buchanan J, Bagala R,
Greenberg D, Paden G, Fihn SD, Katon W.Effectiveness of collaborative care depression treatment
n Veterans' Affairs primary care. J Gen Intern Med. 2003 Jan;18(1):9-16.
236. Araya R, Rojas G, Fritsch R, Gaete J, Rojas M, Simon G, Peters TJ.Treating depression n primary care n low-income women n Santiago, Chile: a randomised controlled trial. Lancet. 2003
Mar 22;361(9362):995-1000.
237. Colorado Clinical Guidelines Collaborative. Major Depression Disorder n Adults.
Diagnostic& Treatment Guidelines. http://www.coloradoguidelines.org/pdf/guidelines/depression/
depression_guideline_short.pdf
238. Marinescu V.Aspecte clinice n depresia rezistenta la tratament antidepresiv. Revista
Psihiatru.ro nr. 7, XII 2006 ( http://psihiatru.pulsmedia.ro/article--Clinica%2C_simptomatologieAspecte_clinice_in_depresia_rezistenta_la_tratament_antidepresiv--2209.html )
239.Klein DN, Lewinsohn PM, Rohde P, Seeley JR, Shankman SA. Family study of co-morbidity
between major depressive disorder and anxiety disorders. Psychol Med. 2003 May;33(4):703-14.
240. Cipriani A, La Ferla T, Furukawa TA, Signoretti A, Nakagawa A, Churchill R, McGuire H,
Barbui C. Sertraline versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD006117. DOI: 10.1002/14651858.CD006117.
pub2.
241. Cipriani A, Furukawa TA, Geddes JR, Malvini L, Signoretti A, McGuire H, Churchill R,
Nakagawa A, Barbui C; MANGA Study Group. Does randomized evidence support sertraline as
first-line antidepressant for adults with acute major depression? A systematic review and metaanalysis. J Clin Psychiatry. 2008 Nov;69(11):1732-42. Epub 2008 Nov 4.
242. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Geddes JR, Higgins JP, Churchill R, Watanabe N,
Nakagawa A, Omori IM, McGuire H, Tansella M, Barbui C. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis.Lancet. 2009 Feb
28;373(9665):746-58.
243. Cipriani A, Santilli C, Furukawa TA, Signoretti A, Nakagawa A, McGuire H, Churchill R,
Barbui C. Escitalopram versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD006532. DOI: 10.1002/14651858.
CD006532.pub2.
244.de Maat SM, Dekker J, Schoevers RA, de Jonghe F.Relative efficacy of psychotherapy and
combined therapy n the treatment of depression: a meta-analysis.Eur Psychiatry. 2007 Jan;22(1):18. Epub 2006 Dec 27.
112