Principii generale de tratament n intoxicaii

Toate substanele sunt toxice: nu exista nici o substana care sa nu fie toxica.
Cantitatea este cea care face diferena ntre un toxic si un medicament.
(Paracelsus, 1493-1541)

1. Date generale despre intoxicaii

Prin intoxicaie sau otravire se nelege ansamblul de simptome ce apar dupa
patrunderea unui toxic n organism si care constituie o stare patologica manifestata prin alterari
metabolice, histochimice, morfopatologice si clinice, care pot fi superficiale sau profunde,
reversibile sau ireversibile.
Toxicul (substana toxica) este orice substana activa exogena (de natura chimica,
biologica sau minerala), care, patrunsa n organism pe diferite cai, provoaca alterari structurale si
funcionale, la diferite niveluri de organizare a materiei vii si care se exprima pe plan clinic
printr-o stare patologica.
Substana ce produce intoxicaia poate fi:
gazoasa;
lichida;
solida.
Factorii care influeneaza toxicitatea unei substane sunt reprezentai de:
proprietaile fizico-chimice ale toxicului;
doza de toxic;
concentraia toxicului;
calea si viteza de patrundere a toxicului n organism;
vrsta, sexul si greutatea corporala a pacientului;
predispoziia individuala;
obisnuina si farmacodependena la substana respectiva;
regimul alimentar;
eventualele stari patologice.
Toxicitatea unei substane este relativa. Organismul nu poate diferenia ntre "natural si
sintetic; sintetic nu nseamna ntotdeauna toxic, iar "natural nu nseamna ntotdeauna ca
protejeaza sau ca nu prezinta riscuri. Orice substana activa trebuie evaluata n context biologic
(al comportamentului n organism).
2. Clasificarea intoxicaiilor
Exista mai multe criterii de clasificare a intoxicaiilor.
2.1. n funcie de durata expunerii se descriu intoxicaii:
acute (rezulta dupa o expunere de foarte scurta durata, efectele apar n mai puin de 96
ore);
subcronice (rezulta dupa o expunere de scurta durata expunere subacuta,
experimental constnd n doze multiple administrate pna la 14 zile sau expunere subcronica,
experimental constnd n doze multiple administrate pna la 90 de zile);
cronice (rezulta dupa expunere ndelungata luni sau ani).
2.2. Dupa modul de producere intoxicaiile pot fi
accidentale;
voluntare.
2.3. Dupa calea de patrundere n organism, intoxicaiile pot fi:
prin ingestie (digestive);

 prin inhalaie (respiratorii);

prin contact direct (calea dermica, de exemplu, pentru substanele liposolubile);
parenterale;
transplacentare.
2.4. n funcie de mecanismul de aciune intoxicaiile pot fi cu:
aciune directa asupra structurilor;
efect asupra funciei;
efecte asupra aparatului genetic al celulei: mutaii genice (modificari n secvena de
ADN); aberaii cromozomiale; modificari n numarul cromozomilor.
2.5. n funcie de aciunea toxica asupra organismului un toxic poate avea:
toxicitate sistemica (afecteaza ntregul organism sau mai multe organe): acuta,
subcronica, cronica;
toxicitate specifica de organ (afecteaza numai anumite organe, fara a afecta organismul
ca ntreg).
3. Masuri de tratament n intoxicaii
n tratamentul intoxicaiilor, mai ales al acelora acute, se impune respectarea unor
principii generale:
a) stabilirea toxicului;
b) intervenia cu masuri terapeutice iniiale: suport al funciilor vitale;
c) intervenia cu masuri terapeutice generale:
ndepartarea toxicelor neabsorbite;
grabirea eliminarii toxicelor deja absorbite;
d) intervenia cu masuri terapeutice specifice:
antagonisti competitivi;
antidoturi: fizice; chimice; fiziologice.
3.a. Stabilirea toxicului se va face prin toate mijloacele posibile: anamneza pacientului,
informaii de la persoanele care l nsoesc, se cauta toate substanele din preajma pacientului, se
recolteaza de la pacient probe de snge, urina, fecale.
3.b. Intervenia cu masuri terapeutice iniiale
Sunt masuri prestabilite, de resuscitare si stabilizare a funciilor vitale, pentru a asigura
supravieuirea intoxicatului si a oferi timpul necesar unei investigari amanunite a acestuia.
Intervenia cu aceste masuri se impune conform principiului de baza din toxicologia clinica: ntro intoxicaie se urmareste tratarea pacientului si nu a toxicului.
Aceste masuri terapeutice constau n:
resuscitare cardiorespiratorie;
oxigenoterapie;
intubaie orotraheala;
ventilaie asistata cu presiune pozitiva la sfrsitul expirului;
corectarea echilibrului hidroelectrolitic si acido-bazic;
combaterea si tratamentul convulsiilor si al comei;
tratarea socului;
urmarirea diurezei;
urmarirea temperaturii corporale.
3.c. Intervenia cu masuri terapeutice generale
ndepartarea toxicelor neabsorbite

Pentru toxicele patrunse pe la nivelul pielii, se va face spalatura tegumentelor cu multa

apa si sapun (cel puin, 15 minute).
Daca toxicele au patruns prin sacul conjunctival, se vor spala abundent ochii cu multa
apa sau cu ser fiziologic, n jet cu presiune mica, circa 10-15 minute.
Pentru toxicele ingerate exista mai multe tipuri de masuri terapeutice:
i. Provocarea varsaturii (emezei) este utila doar n primele 2-3 ore de la ingestie, cnd
nca toxicul nu a fost absorbit. Unii autori admit ca eficiena acestei masuri poate ramne
semnificativa pna la maxim 4 ore postingestie. Provocarea varsaturii se poate realiza prin:
- stimularea mecanica faringiana;
- administrare de sirop de Ipeca, 13-20 ml (indicat mai ales la copii); indicaia siropului de Ipeca
se recomanda la maximum 4-6 ore dupa ingestia toxicului, cu excepia situaiilor care ntrzie
motilitatea si absorbia (alimente n stomac, antinevralgice, opiacee etc.);
- administrare de Apomorfina, 0.1 mg/kg corp subcutanat (este agonist pe receptorii opiacei produce greuri si varsaturi prin mecanism central); unii autori contraindica aceasta masura
terapeutica din cauza efectelor sale adverse, cum sunt sedarea si deprimarea respiratorie.
Daca dupa administrarea apomorfinei, persista depresia respiratorie, se administreaza un
antagonist al receptorilor opiacei: Naloxon (cu efect rapid, timp de 1-4 ore; blocheaza aciunea
apomorfinei si, mai ales, nlatura deprimarea respiratorie produsa). Apomorfina nu se
administreaza n intoxicaia acuta cu opiacee, deoarece scade sensibilitatea centrilor respiratori la
variaiile concentraiei de CO2, accentund deprimarea respiratorie.
Provocarea varsaturii prezinta urmatoarele contraindicaii:
- copii sub 6 luni;
- coma (risc de aspirare a coninutului gastric si asfixie);
- intoxicaii cu acizi sau baze (o noua trecere a toxicului la nivelul mucoasei agraveaza leziunile,
iar efortul poate produce perforaii);
- intoxicaii cu solveni organici (fiind volatili pot produce pneumonie chimica);
- persoane cu afeciuni cardiovasculare (risc de colaps);
- persoane n vrsta, cu ateroscleroza cerebrala, hipertensiune arteriala (pericol de hemoragie
cerebrala);
- pacieni cu emfizem (risc de pneumotorax);
- gravide (risc de declansare a travaliului).
Exista situaii n care administrarea carbunelui activat este o alternativa preferabila la
provocarea varsaturii, avnd o eficiena egala cu siropul de Ipeca, dar si o sigurana mai mare.
Aceste situaii pot fi date de:
- compusi care pot produce rapid declansarea de convulsii (antidepresive triciclice, stricnina,
camfor, izoniazida);
- compusi care se absorb rapid si genereaza rapid coma (cloralhidrat, antidepresive triciclice);
- bolnavi cu tulburari de hemostaza;
- varsaturi intense provocate de intoxicaii;
- bolnavi cu hipertensiune arteriala;
- sarcina n ultimul trimestru.
ii. Spalatura gastrica se realizeaza cu sonde moi tip Fouch, pentru ndepartarea toxicelor
neabsorbite din stomac. Este eficienta n primele 3-6 ore postingestie.
Spalatura poate fi simpla, cu cantitai mici de lichid 100-150 ml, repetat pna la 1-2 l. La
lichidul de spalatura se poate adauga carbune activat, ce adsoarbe toxicul pe suprafaa sa,
mpiedicnd absorbia acestuia.

n lichidul de spalatura se mai poate adauga NaCl, soluii slab acide sau antidoturi.
Numai anumite intoxicaii necesita utilizarea unor soluii speciale de lavaj: bicarbonat de sodiu
(pentru intoxicaiile cu fier), acetat de amoniu (n intoxicaiile cu formaldehida), gluconat de
calciu (pentru intoxicaiile cu acid oxalic, fluor) etc.
Antidoturile chimice, cum ar fi, permanganatul de potasiu 1/5000, acidul tanic 4% sunt
utilizate n intoxicaiile cu alcaloizi, pentru precipitarea acestora.
Laptele si albusul de ou sunt utile n intoxicaia cu clorura mercuroasa si fenoli.
Contraindicaiile spalaturii gastrice sunt cele menionate la provocarea varsaturii, la care
se adauga urmatoarele:
+ convulsii;
+ bolnavi cu agitaie psihomotorie;
+ intoxicaii cu substane proconvulsivante (de exemplu, stricnina); n aceste cazuri, prin
introducerea sondei gastrice, exista riscul de crestere a frecvenei si severitaii crizelor
convulsive.
!!! Spalatura gastrica se poate realiza la comatosi, numai dupa intubaie orotraheala.
iii. Administrarea de purgative se face pentru ndepartarea toxicului ingerat si a eventualilor
produsi rezultai din biotransformarea acestuia sau chiar ndepartarea toxicului ce se elimina prin
bila sau prin mucoasa intestinala. Se administreaza per os sau pe sonda gastrica sulfat de sodiu,
sulfat de magneziu, n cantitate de 30 g, dizolvate n 200 ml apa. Se prefera purgativele
osmotice, cu excepia intoxicaiei produse cu acizi, baze sau solveni organici.
Administrarea purgativelor prezinta urmatoarele contraindicaii:
- abdomen acut chirurgical;
- sarcina;
- intoxicaia acuta cu acizi sau baze.
n intoxicaia cu fenoli se administreaza ulei de ricin, 30-120 ml.
iv. Administrarea de diuretice se prefera diureticele osmotice. Daca n intoxicaie este implicat
un nefrotoxic (att prin el nsusi, ct si prin metaboliii sai activi), se folosesc cu precauie
diuretice de ansa (de exemplu, Furosemid i.v.).
Grabirea eliminarii toxicelor deja absorbite
i. Diureza forata se practica pentru substanele cu eliminare la nivel renal.
Se administreaza soluii hiperosmolare sau volume mari de soluii izotonice la care se
adauga un diuretic de ansa, Furosemid, iv.
n intoxicaiile cu substane al caror clearance renal este crescut prin alcalinizarea urinii,
se administreaza perfuzie cu:
- Manitol;
- ser fiziologic;
- glucoza;
- bicarbonat de sodiu. n intoxicaiile cu substane al caror clearance renal este crescut
prin acidifierea urinii, se administreaza perfuzie cu:
- Manitol;
- ser fiziologic, glucoza;
- clorura de amoniu.
n intoxicaiile n care clearance-ul renal al toxicului nu este influenat de alcalinizarea
sau acidifierea urinii, se practica diureza osmotica neutra, cu:
- Manitol;
- ser fiziologic, glucoza;

- clorura de potasiu.
Contraindicaii:
- simptome de edem cerebral sau edem pulmonar;
- insuficiena cardiaca congestiva cronica;
- suspiciuni de hemoragie cerebrala;
- insuficiena renala cronica.
ii. Hemodializa
Indicaii:
- intoxicaii cu substane cu dializana mare (toxice cu greutate moleculara mica, care nu se leaga
covalent de proteine: de exemplu, barbiturice, izoniazida, difenilhidantoina);
- intoxicaii cu substane nefrotoxice (etilenglicol, tetraclorura de carbon, saruri solubile de Hg,
Pb, As, toxice din Amanita faloides, chimioterapice antibacteriene nefrotoxice).
Contraindicaii:
- hemoragii digestive;
- hemoragii cerebrale recente;
- alergie la heparina.
iii. Exsangvinotransfuzia
Indicaii:
- se aplica mai ales la intoxicaiile copiilor;
- intoxicaii ce evolueaza cu hemoliza intravasculara;
- intoxicaii ce evolueaza cu insuficiena renala acuta;
- intoxicaii n care substanele toxice realizeaza concentraii mari n snge.
iv. Hemoperfuzia consta n trecerea sngelui printr-un cartus filtrant, n care se gaseste carbune
activat sau un schimbator de ioni.
Indicaii:
- n intoxicaii severe, cnd terapia funcionala si de susinere nu amelioreaza evoluia clinica;
- coma toxica profunda;
- complicaii pulmonare grave;
- coma profunda sau stop cardiorespirator tranzitor, care a necesitat ventilaie imediata.
3.d. Intervenia cu masuri terapeutice specifice
Masurile terapeutice specifice constau n utilizarea de antagonisti competitivi ai
receptorilor sau inhibitori ai situsurilor enzimatice pe care acioneaza toxicele sau n utilizarea de
antidoturi.
i. Antagonistii competitivi acioneaza conform legii aciunii maselor, cuplndu-se cu situsului de
afinitate al receptorului si blocnd cuplarea acestuia cu agonistul (toxicul). Astfel, se
antagonizeaza reacia de raspuns iniiata de agonist.
Exemple:
Atropina = antidot n intoxicaia acuta cu organofosforate;
Pilocarpina, Neostigmina = antidoturi n intoxicaia acuta cu atropina;
Flumazenil = antidot n intoxicaia acuta cu benzodiazepine;
Naloxone, Naltrexone, Nalmefene = antidoturi n intoxicaia acuta cu morfina sau cu derivai
opiacei de sinteza si de semisinteza (agonisti ai receptorilor opioizi).
ii. Antidoturile sunt substane care au proprietatea de a inactiva toxicul, interacionnd cu acesta.
o Antidoturile fizice
Mecanismul de aciune este fizico-chimic simplu, legaturile rezultate fiind stabile pentru
maximum 4 ore, astfel nct, este necesara grabirea evacuarii complexului format, prin

administrarea de purgative. n caz contrar, legaturile se rup si toxicul este din nou eliberat. De
exemplu, carbunele activat adsoarbe toxicul, formnd un complex inactiv, care nu se absoarbe, ci
se elimina pe cale intestinala.
o Antidoturile chimice
Sunt ageni chelatori, ce poseda grupari sulfhidrice sau amino, care reacioneaza cu ionii
metalici din toxice, formnd compusi inactivi, care sunt rapid eliminai pe cale renala. Un
inconvenient ce apare n aplicarea chelatorilor este reprezentat de faptul ca aciunea lor este
limitata de fenomenul de interferena si inhibiie competitiva. n organism exista numeroase
metale indispensabile vieii celulare si ageni chelatori naturali, cum sunt enzimele si compusii
cu grupari sulfhidrice, ca cisteina si derivaii sai. Astfel, chelatorii endogeni pot intra n
competiie cu chelatorii antidot, mpiedicnd eliminarea toxicului din organism.
Agenii chelatori acioneaza si asupra ionilor endogeni, de exemplu, Ca2+, pe care-i vor
chela; astfel, apare o competiie ntre ionii metalici ai toxicului si ionii endogeni. n exemplul
dat, se produce eliminarea crescuta a calciului din organism, adica hipocalcemie. De aceea,
tratamentul cu ageni chelatori se va face sub controlul calcemiei si pe o durata de 2-4 zile,
pentru evitarea unei mobilizari active a ionilor metalici, ce poate antrena reacii adverse,
mergnd pna la soc anafilactic.
Agenii chelatori formeaza cu ionii metalici compusi relativ stabili, care se desfac si,
astfel, toxicul se acumuleaza la nivel renal, producnd nefrotoxicitate. De aceea, este necesara
grabirea eliminarii acestor complexe, prin alcalinizarea urinii. Aceste complexe se elimina la
nivel renal, predominant prin mecanism tubular, dar si prin filtrare glomerulara.
Exemple:
Dimercaptopropanol (DMP) - utilizat n intoxicaia cu metale Hg, As, Cu, Bi, Cr, Sb, Co, Zn,
Ni. Este contraindicat n intoxicaia cu Cd, Pb, Fe, Se, Va, cu care formeaza compusi toxici.
Sarea de calciu sau de sodiu a EDTA (acid etilen-diamino-tetra-acetic) indicate n intoxicaia
cu Pb, Cr, Cu, Cd, Mn, Ni.
DTPA (acid dietilen-triamino-penta-acetic) utilizat n intoxicaia cu Pb, Hg.
Desferal (Deferoxamina) utilizat n intoxicaia cu fier, hemocromatoza, hemolize (cheleaza
doar fierul liber, nu si pe cel legat n hemoglobina).
D-Penicilamina (Cuprenil) cheleaza ionii de Cu, n boala Wilson (degenerescena
hepatolenticulara).
o Antidoturile fiziologice
Sunt substane care acioneaza indirect asupra toxicului, de obicei, prin intervenia unor
mecanisme enzimatice.
Exemple:
Albastrul de metilen utilizat n intoxicaia cu substane methemoglobinizante (nitrii, nitrai,
aminohidrazine, anilina, fenacetina).
Alcoolul etilic folosit n intoxicaia cu alcool metilic. Ambele substane folosesc aceeasi
enzima de metabolizare. Metanolul nu e toxic dect dupa metabolizare, cnd rezulta
formaldehida si acid formic. Astfel, daca antidotul (alcoolul etilic) se administreaza n primele 2
ore de la intoxicaia cu metanol, etanolul capteaza enzima, astfel nct metanolul nu mai poate fi
metabolizat.
Tiosulfat de sodiu, Nitrit de sodiu utilizate n intoxicaia cu cianuri.