Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
82.neuromielita Optica
82.neuromielita Optica
coloanei vertebrale poate ajuta n diferen ierea pacien ilor cu NMO de cei cu SM. Spre deosebire
de SM, eozinofilele i neutrofilele de obicei se g sesc n infiltratele inflamatorii ale leziunilor
active ale NMO, iar vasele ce penetreaz m duva spin rii sunt frecvent ngro ate i hialinizate.
Prelungirele astrocitelor care sunt o component a barierei hematoencefalice, care este
delimitat la lamina bazal a endoteliului face ca spa iul extracelular al canalelor AQP-4 s fie
accesibile la orice IgG a NMO ce ntr n aceast regiune.Cre terea permeabilit ii barierii
hematoencefalice cauzat de activarea complementului va putea explica infiltra ia masiv cu
leucocite, incluznd celule polimorfonucleare (eozinofilele i neutrofilele), depistate n (lichidul
cefalorahidian) LCR n cantit i mari n faza acut a NMO. Combinarea complementuluimediator al leziunii i influxul celular cauzeaz demielinizarea, leziunea neuronal sever ct i
necroza neuronal . Leziunea citolitic de concentrare a complexulu membranar de atac (MAC)
a complementului explic ngro area i hialinizarea vaselor penetrante n leziunile NMO.
Expansiunea clonal a limfocitelor B n sistemul nervos central (SNC) este rar , acest fapt este
indicat i de prevalen a redus a benzilor oligoclonale IgG n LCR. [1, 2, 3, 4].
Tabloul clinic
NMO se prezint ca o maladie acut , cu debutul n 30-50% precedat de un sindrom viral,
cu cefalee, subfebrilitate, oboseal , mialgie, simptome respiratorii sau gastrointestinale. De
asemenea, NMO poate fi asociat cu maladii autoimune, ca LES, Sjgren, miastenia gravis sau
tiroidita Hashimoto. NMO ncepe cu doi indici, neurita optic i mielita, care pot s se
ntlneasc simultan sau separat la un interval de cteva zile pn la cinci ani. Neurita optic se
prezint prin dureri oculare, pierderea brusc i sever a vederii unilateral, care se poate
recupera, dar deseori se termin cu pierderea complet a vederii, discromatopsie. La unele
persoane, timp de cteva zile se afecteaz i ochiul contralateral. Mielita se manifest prin
parestezii i sl biciune progresiv n extremit ile inferioare. Prezen a simultan a simptoamelor
senzorii, motorii i sfincteriene este mai frecvent observat n NMO dect la pacien ii cu scleroz
multipl . La 50% din pacien i cu NMO mielita conduce la parapareze sau tetrapareze severe.
Mielita cervical se poate extinde n trunchiul cerebral, rezultnd grea , tus sau insuficien
respiratorie acut neurogen . O leziune n regiunea cervical a coloanei vertebrale poate
eventual s cauzeze moartea prin paralezie respiratorie. La 80% din pacien i cu NMO se
eviden iaz xerostomie. Alte semne tipice care se ntlnesc n maladiile demielinizante i sunt
observate att n SM ct i-n NMO sunt: spasmul tonic paroxismal (spasm recurent, stereotipic
dureros al membrelor i a trunchiului ce dureaz 20-45 sec.), semnul Lhermitte (disestezia
spinal sau a membrului cauzat de flexia gtului). Alte simptoame ale NMO sunt: incontinen a
urinar , polakiuria, reten ia urinar , constipa ia, incontinen a fecal . De aceea diagnosticul
precoce al NMO i mai mult dect att o identificare a factorilor declan atori a formei
recidivante sunt obligatorii [6, 8, 9, 10, 12].
Diagnosticul
n caz de neurit optic la fundul de ochi se determin : edemul discului optic, atrofia
nervului optic cu paloarea discului, edemul moderat al papilei nervului optic. Analiza tipic a
LCR demonstreaz pleocitoz (>= 50 celule/mm3) i absen a benzilor oligoclonale. Pleiocitoza
se ntlne te mai frecvent n faza activ a bolii. Imageria prin rezonan magnetic (IRM) este un
instrument diagnostic n cazul suspect rii unei maladii demielinizante. Aspectul IRM al
duvei spin rii reprezint cea mai important metod de a stabili diagnosticul de NMO: la
debutul mielitei acute examenul IRM relev o leziune hiperintens T2 ce se extinde de-a lungul a
mai mult de trei segmente vertebrale, atunci este foarte probabil c pacientul are o boal ce
apar ine spectrului de boli al NMO. Leziunea ocup aproape toat aria transvers a m duvii
spin rii, se poate extinde de-a lungul mai multor segmente vertebrale (pn la 15 segmente), cu
edem al m duvii i poate capta gadolinium variabil. IRM cerebral arat inflama ia c ilor optice
n timpul neuritei optice acute. Absen a leziunilor n substan a alb cerebral la IRM este
tradi ional considerat ca un criteriu de diagnostic major suportiv pentru diagnosticul NMO[ 3,
420
(n detaliu)
Fig.1 IRM-ul regiunii cervicale - focar patologic de extindere C1-C7 cu r spuns gadolinofil de
conturare marginal , semnifica ie imagistic pledant pentru tumor infiltrativ , polimorf ,
solid-chistic (cu cavitate siringomielic de 9,2cm), caracterul r spunsului postcontrast tipic
pentru mielomalacie ischemic .
Au fost efectuate:
- punc ia lombar cu examinarea lichidului cefalorahidian - n limitele normei;
- oftalmoscopia paplia nervului optic (PNO) roz pal , bine conturat , congestie venoas
oar ; Visus=1,0
- IRM cerebral - n limitele normei;
- IRM cervical (Fig.1).
n urma investiga iilor efectuate a fost stabilit diagnosticul de mielit subacut necrozant la
nivelul cervical superior. Administrarea tratamentului cu corticosteroizi nu s-a dovedit a fi
eficace. Peste o s pt mn de la internare pacienta este transferat n salon terapie intensiv pe
motiv de apari ie a tulbur rilor de respira ie i con tien , deregl rilor bulbare( tulbur ri de
degluti ie, afonie), pacienta este conectat la respira ie dirijat , alimentat prin sond nazogastral . Status neurologic: Fantele palpebrale D=S, pupilele D=S. Motilitatea globilor oculari
n volum deplin, Visus=1,0. Fa a simetric . Limba pe linia medie. Reflexul faringian viu.
Hipotonie muscular difuz . For a muscular n mini 1punct, n picioare 1punct. Reflexele
osteo-tendinoase vii S>D. Pozitiv semnul Babinski bilateral. Hipoestezie de tip conductive de la
C3. Sim ul de vibra iune la mini 0 sec, picioare 6 sec.
422
Fig. 2a
Fig. 2b
Fig. 3
Fig. 2a, 2b, 3. IRM a regiunii cervicale (02.02.09) - stabilirea subtotal dimensional a
cordonului medular cervical i instalarea unui teritoriu cavitar-gliotic postischemic,
administrarea agentului de contrast Ga-Magnevist nu atest accentuarea patologic a
semnalit i IRM n T1W la nivelul structurilor intracanalare (Fig.3).
Pe parcurs la urm toarele zile starea de con tien revine la normal, dar progreseaz pareza
n membre pn la tetraparez profund i se men in tulbur rile de respira ie i degluti ie.
Examenul repetat prin IRM cervical n februarie 2009 (Fig.2) atest dinamic pozitiv cu
stabilirea subtotal dimensional a cordonului medular cervical i instalarea unui teritoriu
cavitar-gliotic postischemic, administrarea agentului de contrast gadolinium (Ga)-Magnevist nu
atest accentuarea patologic a semnalit i IRM n T1W la nivelul structurilor intracanalare.
Pacienta a urmat o cur de reabilitare, cu u oar ameliorare, diminuarea tulbur rilor de
respira ie, apari ia mi rilor active n por iunile distale ale membrelor. Starea pacientei se
423
men ine stabil timp de 6 luni cu tetraparez profund , tulbur ri de respira ie (aplicndu-i-se
thraheostom ) i deregl ri sfincteriene.
n luna iunie 2009 pacienta dezvolt un episod cu stop cardio-respirator, a fost resuscitat i a
revenit la respira ie dirijat . Deficitul motor n membre evolueaz de la tetraparez pn la
tetraplegie, reapar deregl rile bulbare.
Status neurologic: Fantele palpebrale D=S, pupilele D=S, Visus bilateral=1,0. Motilitatea
globilor oculari n volum deplin. Fa a simetric . Limba pe linia medie. Reflexul faringian abolit.
Disfagie, disfonie, disartrie. Hipotonie muscular difuz . For a muscular n mini 0 puncte, n
picioare 0 puncte. Reflexele osteo-tendinoase reduse D=S. Pozitiv semnul Babinski bilateral.
Acest statut neurologic se men ine pn n luna martie 2010, cnd la pacient apar tulbur ri
vizuale cu dureri n globii oculari, nceto area vederii la ochiul stng. Examenul oftalmologic
depisteaz edem papilar la ochiul stng. Administrarea tratamentului cu remedii vasculare,
anticolinesterazice, vitamine nu a modificat evolu ia maladiei. Peste 10 zile se atest tulbur ri
vizuale i la ochiul drept cu dezvoltarea cecit ii optice bilaterale (peste un an i jum tate de la
debutul bolii).
Examinarea oftalmologic n luna august 2010 determin : PNO palid , arterele ngustate,
venele dilatate, reflexul macular ters, atrofie optic total bilateral . Continuarea
tratamentului medicamentos i recuperator a determinat o dinamic stabil a maladiei. Starea
pacientei pe parcurs la urm toarele 4 luni se men ine grav , stabil , la respira ie dirijat , cu
persisten a deficitului motor pn la tetraplegie, sindromului bulbar i a tulbur rilor de
mic iune. n luna decembrie 2010, dup doi ani de la debutul bolii, starea pacientei se
agraveaz , brusc se instaleaz tulbur rile de con tien , survine stopul respirator i cardiac, i
pacienta decedeaz .
Discu ii
La pacienta M., de 49 de ani treptat s-a declan at un sindrom medular cu o diagnostic
destul de dificil att n paln clinic, ct i imagistic. La debut n sec ia de neurologie a spitalului
de Urgen s-a presupus o mielopatie cervical . n Institutul de Neurologie i Neurochirurgie,
mult timp diagnoza nu putea fi discifrat . Multiple investiga ii imagistice discifrau concluzii
contrarii. Mai nti s-a presupus o tumoare cu descompunere i formare de cavitate. Ulterior s-a
propus varianta de ictus ischemic medular, ns nu era depistat etiologia. Patologii vertebrale
care mai frecvent pot s provoace un ictus ischemic medular n-au fost declan ate, alte cauze cum
ar fi leziunea pahimeningelui n-a fost confirmat . S-a presupus ulterior i o mielit necrozant ,
ns f
febr , f
schimb ri n lichidul cefalorahidian aceasta nu este caracteristic . S-a
presupus i diagnoza de scleroz multipl , ns multe simptoame i evolu ia nu corespundeau
acestei patologii. Gndirea clinic a presupus neuromielita optic , de i simptoamele oculare mult
timp erau absente. Tocmai peste un an i jum tate de la debutul maladiei au ap rut deregl rile
vizuale cu dureri n globul ocular al ochiului stng, iar peste 10 zile se atest tulbur ri vizuale i
la ochiul drept cu dezvoltarea cecit ii optice bilaterale.
Concluzii
Conform criteriilor Clinicii Mayo din 2006, acest caz se ncadreaz n forma cu criterii
absolute i se apreciaz ca neuromielit optic cu evolu ie monofazic , cu focare la nivelul
cervical superior a bulbului i cecitate.Ultima a ap rut tocmai peste un an i jum tate, i mult
timp a tergiversat precizarea diagnozei. A doua particularitate este c chiar de la debutul
maladiei au ap rut cavit i n focarul medular, astfel suspectndu-se o ramolire ischemic
medular . De men ionat c n mielita optic sunt afectate arterele medulare (hialinoza pere ilor,
mic orarea lumenului), a a c cavit ile pot avea o genez vascular ischemic . Majoritatea
autorilor articolelor tiin ifice despre NMO au depistat n mielita optic focare inflamatorii n
424
425