Sunteți pe pagina 1din 32

ARGUMENT/MEMORIU EXPLICATIV

Colecistita acut este o afeciune a cilor biliare, care reprezint cea mai frecvent
cauz de durere abdominal. Boala apare mai frecvent la femei dect la brbai, incidena
cea mai crescut este dup 40 ani.
Am ales aceast tem pentru proiectul de absolvire, datorit incidenei mai mari n
rndul populaiei i implicit n familia mea. M-am gndit c este bine s cunosc ct mai
ndeaproape cuzele, simptomele, metodele de explorare privind diagnosticul, evoluia,
tratamentul, precum i regimul dietetic care st la baza tratamentului.
Colecistopatiile litiazice constituie o important problem de sntate public n
societatea actual prin inciden i prevalen. Din cauza multitudinii de factori
etiopatogenici pentru producerea calculilor, acetia sunt prezeni la populaia de toate
vrstele, ns ponderea cea mai important o constituie populaia activ.
Un rol important n prevenirea acestei boli, const n depistarea i tratarea acestor
afeciuni generatoare a colecistitei acute.
Patologia glandelor anexe ale tubului digestiv i a cilor biliare a cunoscut n ultimul
deceniu achiziii spectaculoase n domeniul etiopatogenezei (identificarea de germeni
bacterieni i noi virusuri hepatice, precizarea unor mecanisme genetice i imunologice), al
tehnicilor de diagnostic i n principal al tratamentului, cu o expansiune impresionant a
endoscopiei intervenionale.

CAPITOLUL I
NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A CILOR BILIARE
1.1. Noiuni de anatomie a cilor biliare
Ele cuprind dou teritorii:
1. intrahepatic din care fac parte:
a. clile biliare intrahepatice, formate prin unirea canalelor i canaliculilor biliare
care merg prin hilul hepatic pn la lobul hepatic;
b. cile biliare extrahepatice care le continu pe primele din regiunea biliar la
deschiderea n duoden.
2. extrahepatic din:
-

vezica biliar (colecistul);


canalul cistic;
canalul hepatocoledoc.

a. Cile biliare intrahepatice:


Reprezint complexul canalar de drenaj biliar situat n interiorul parenchimului
hepatic. Originea acestei arborizaii canalare se afl n spaiul port, interlobular, canalicului
biliar fiind unul din componentele triadei spaiului port. Mai multe canalicule lobulare
formeaz nite colectoare supralobulare care se constituie n canale subsegmentare pentru a
converge la un colector biliar, bine individualizat anatomic, pentru fiecare segment hepatic.
Acestea din urm intr n constituia pediculilor glissonieni, fiind n raport anatomic
constant cu elementul arterial i portal al segmentului hepatic respectiv.
Ficatul drept i cel stng este drenat distinct de cele dou canale hepatice lobare,
canalul hepatic drept i stng. Hepaticul drept, constituit din canalul lateral i cel
paramedian, dreneaz segmentele 6, 7, respectiv 5 i 8, iar hepaticul stng, care are un
trunchi comun, nedivizat, mai lung dect cel drept, dreneaz segmentele 2, 3 i 4.
Confluena celor dou canale hepatice se face deja extrahepatic, la nivelul hilului,
constituind confluentul biliar superior, Modul de confluen al canalelor de drenaj al
ficatului drept i stng prezint cteva variante anatomice. Placa hilar, care este cheia
abordului chirurgical al confluentului biliar superior, se constituie ca un spaiu triunghiular
2

unde se reflect formaiunile conjunctiv-ligamentare ale ligamentului rotund i ale capsulei


lui Glisson. La acest nivel, planul cel mai anterior este reprezentat de canalul biliar,
urmnd posterior elementul arterial, pentru ca cel venos portal s fie cel mai posterior.
b. Cile biliare extrahepatice se sistematizeaz n:
- calea biliar accesorie (colecistul);
- calea biliar principal (hepato-coledocul).
- Colecistul (calea biliar accesorie) este situat pe faa inferioar a lobului drept, n
patul veziculei biliare, sau foseta vezicular, fiind conectat de ficat cu un esut celular lax,
care poate conine canalicule biliare aberante, venule i limfatice, ce dreneaz teritoriul
vezicular spre interiorul parenchimului hepatic. Faa inferioar a colecistului este acoperit
de peritoneul visceral. Fundul colecistului corespunde scobiturii cistice a marginii
inferioare hepatice, proiectndu-se pe peretele abdominal anterior, n unghiul format de
limita rebordului costal cu marginea lateral a muchiului drept abdominal - punctul
vezicular, unde devine accesibil palprii.
Faa inferioar a corpului, infundibului i a colului vezicular are raporturi intime cu
duodenul, cu care contract foarte frecvent aderene. ntr-un plan mai superficial vine n
contact cu flexura colic dreapt, unde aceasta ncrucieaz a doua poriune a duodenului.
Acest raport explic de ce fistulele colecisto-digestive se vor face mult mai frecvent cu
duodenul i mult mai rar cu colonul. ngroarea capsulei glissoniene la nivelul patului
vezicular constituie placa glissonian care se prelungete spre placa hilar. Infundibulul
vezicular are foarte frecvent un aspect pseudo-diverticular, venind n raport cu canalul
cistic pe care-l acoper adesea. Colul vezicular, n form de S, de 1-7 mm, mpreun cu
infundibulul vezicular, uneori este ataat de duoden sau de colon, printr-o prelungire
epiploic ligamentul cistico-duodeno-colic.
Canalul cistic, este de lungime variabil, 20-30 mm, unete colecistul cu calea biliar
principal (CBP). Mucoasa sa prezint o valvul spiral, valvula lui Heister, iar peretele
su formeaz un sfincter, sfincterul lui Lutkens. Jonciunea cisticului cu CBP se face, de
obicei, n unghi ascuit. Triunghiul lui Calot, sau triunghiul colecistectomiei, este format de
cistic, marginea dreapt a CBP i marginea hepatic, n aria sa fiind artera cistic, care va
aborda colecistul pe marginea superioar n contact cu un ganglion limfatic cvasiconstant ganglionul lui Mascagni. Exist multe variante ale aburii cisticului n CBP: n unghi
drept, dup un traiect paralel variabil cu CBP pe marginea dreapt a acesteia, pe marginea
stng a CBP dup un traiect posterior variabil fa de CBP, abuare direct n canalul
hepatic drept, sau dup o ncruciare anterioar pe marginea stng a canalului hepatic
3

comun. Cunoaterea acestor variante este imperativ pentru cei care practic chirurgia
biliar pentru a preveni leziunile iatrogene ale CBP.
- Calea biliar principal (CBP) sau hepatocoledocul are un diametru variabil, fiind
considerate patologice diametrele superioare la 8-10mm. Canalul hepatic comun are o
direcie uor oblic de sus n jos i de la dreapta la stnga, pe cnd coledocul, care-l
continu, are o uoar inflexiune n jos dela stnga la dreapta. Canalul hepatic comun are o
lungime variabil, n medie de 30 mm, n funcie de abuarea cisticului n coledoc.
Coledocul continu canalul hepatic comun cu o lungime medie de 60-90 mm, devenind
uor conic n poriunea sa terminal. Coledocul n segmentul su pedicular, situat deasupra
marginii duodeno-pancreatice este situat antenro-lateral de vena port, n timp ce artera
hepatic se situeaz medial de coledoc. Topografic, CBP are urmtoarele poriuni:
1. supraduodenal;
2. retroduodenal;
3. intrapancreatic;
4. intraduodenal.
1. Poriunea supraduodenal lung de circa 20-50 mm, constituie mpreun cu vena
port i artera hepatic pediculul hepatic, CBP fiind situat cel mai anterior, formnd
marginea anterioar a hiatului lui Winslow, zona de acces spre bursa omental. Aceast
poriune este cea liber, nivel la care se fac, de obicei, toate explorrile intraoperatorii ale
CBP.
2. Poriunea retroduodenal ncrucieaz faa posterioar a primei poriuni a
duodenului, are o lungime de circa 10-30 mm, avnd raporturi cu artera gastroduodenal i
cu originea arterei colice medii, precum i cu nceputul inseriei mezocolonului transvers
pe D1. De acest ultim raport se va ine cont n decolrile duodeno-pancreatice.
3. Poriunea intrapancreatic vine n raport cu faa posterioar a capului pancreatic,
are o lungime de circa 20-25 mm, avnd segmente variabile retro sau intrapancreatice.
Cele mai importante raporturi ale acestui segment sunt cu artera gastro-dudoneal i cu
vena pancreatico-duodenal, situat pe faa posterioar a capului pancreatic. Raporturile
posterioare cele mai importante sunt cu vena cav inferioar. Abordul acestei poriuni a
CBP se face prin decolarea duodeno-pancreatic (Kocher).
4. Poriunea intraduodenal este de fapt traversarea intramural a duodenului de ctre
CBP, msoar circa 10-12 mm, are un traiect oblic prin peretele duodenal posterior, uor
spre stnga. Revrsarea duodenal a CBP se face fie izolat, fie de obicei printr-un canal
comun cu canalul Wirsung.
4

- Zona vatero-oddian reprezint confluentul bilio-pancreatico-duodenal. Morfologia


acestei zone este variabil n sensul existenei sau nu a unei dilatri a confluentului
coledoco-wirsungian, denumit ampula lui Vater. Zona de implantare duodenal este papila
duodenal (caruncula duodeni major) sau papila lui Vater. Situaia acesteia este, de
asemenea, variabil, depinznd de lungimea coledocului, de existena sau de absena unui
canal comun de vrsare a coledocului cu canal Wirsung. Abordul papilei se face cu
dificulti variabile, fie chirurgical prin duodenotomie, fie endoscopic, ca prim i esenial
moment, pentru colangio-pancreatografia retrograd (ERCP).
- Sfincterul lui Oddi este un complex sfincterian la jonciunea CBP cu canalul
pancreatic. El cuprinde un sfincter propriu coledocian i unul Wirsungian, existnd un
sfincter comun distal de cele proprii. Patologia acestei zone este dominat de stenozele
oddiene, de diverse tipuri i etiologii.
- Structura cilor biliare:
- Colecistul:
Este constituit din trei straturi:
-

mucoasa: plisat, cu cripte glandulare;


submucoasa: neted cu condensri circulare, care formeaz la nivelul
infundibulului sfincterul Lutkens.

- Hepatocoledocul:
Comport numai dou straturi:
-

mucoasa (tunica intern), fr glande i tunica extern conjuctivo-elastic


cu cteva fibre musculare netede.

Vascularizaia i inervaia cilor biliare:


1.Vascularizaia arterial:
- Irigaia a colecistului este asigurat de artera cistic, ramur din artera hepa tic
dreapt, care se divide la nivelul colului vezicular ntr-o ramur superficial. n funcie de
originea arterei cistice exist o multitudine de variante anatomice care trebuie cunoscute de
chirurgii biliari.
- Irigaia arterial pentru canalul hepatocoledoc provine din artera pancreaticoduodenal superioar, ramur din gastro-duodenal, trecnd anterior de calea biliar.
Ramurile de irigaie se costituie ntr-o reea epicoledician. Cranial, anastomozele se fac
cu ramurile arteriale ale arterei cistice i ale arterei hepatice drepte, iar caudal cu ramuri ale
arterelor pancreatico-duodenale superioare. Exist dou reele vasculare intramurale: unul
n grosimea peretelui hepatocoledoc i altul submucos.
5

2. Vascularizaia venoas:
- Venele colecistului se grupeaz pe faa superioar i pe flancul vascular, perforeaz
placa vezicular i se vars direct n venulele porte ale fosetei cistice. Alte vene se vars n
arcada paracoledocian i de aici n vena port.
- Venele hepatocoledocului se vars n cele dou arcade venoase paracoledociene,
arcada marginal dreapt fiind tributar venei pancreatico-duodenale posterioare i
superioare, pe cnd arcada stng n vena piloric. Cranial cele dou arcade venoase
colectoare se vars n vena port, imediat deasupra hilului. ntregul sistem venos al cilor
biliare se dilat n caz de hipertensiune portal, uneori plexul venos parabiliar dilatat
reprezentnd o parte impotant de derivaie a cavernomului portal.
3. Circulaia limfatic: drenajul limfatic al colecistului are dou ci: una spre
interiorul ficatului, prin patul vezicular i alta prin ganglionul colului vezicular urmnd un
traiect de-a lungul arterei hepatice, posteroir de capul pancreatic, spre ganglionul retroduodeno-pancreatic superior. Cele dou ci limfatice explic particularitile evolutive ale
cancerului veziculei biliare. Drenajul limfatic al CBP se face n cele dou sensuri, de-a
lungul pediculului hepatic, cranial spre ganglionii hilului i caudal spred ganglionii suprai retropancreatici.
- Inervaia cilor biliare:
Inervaia este asigurat de plexul hepatic, este vegetativ cu fibre parasimpatice i
simpatice.

Figura nr. 1 Vezicula i cile biliare


1.2. Noiuni de fiziologie a cilor biliare
- Compoziia bilei:
6

Bila secretat de ficat, cu un debit mediu de 0,5 ml/minut (700-1000 ml/24 ore), este
un fluid complex, compus n principal din ap (97%), electrolii anorganici i compui
organici n concentraie redus; lipide (fosfolipide, colesterol) i anioni organici (acizi
biliari,bilirubin). Conine de asemenea, o serie de produi metabolici rezultai din ingestia
de alimente sau medicamente metabolizate de ctre ficat. Exist diferene importante ntre
bila hepatic i cea vezicular, stagnarea bilei n colecist este urmat de concentrarea
acesteia, precum i unele modificri calitative.
1. Acizii biliari sau srurile biliare reprezint principalii constitueni organici ai bilei.
Funcia srurilor biliare:
-

emulsionarea grsimilor (fracionarea lipidelor n picturi foarte fine);


activeaz lipazele din intestin;
favorizeaz absorbia acizilor grai.

2. Pigmenii biliari, rezult din descompunerea hemoglobinei la nivel hepatic,


biliverdina i bilirubina. n snge bilirubina se gsete sub form neconjugat, insolubil
(bilirubina indirect). Ajuns n ficat, ea este cunjugat cu acidul glicuronic (bilirubina
direct). Bilirubina valori normale:
-

total =3-10 mg/l;


direct = 1-3 mg/l;
indirect = 2-7 mg/l.

La nivelul intestinului gros, bilirubina conjugat este din nou deconjugat i se


transform n urobilinogen i acesta n stercobilinogen, care n contact cu aerul se oxideaz
i formeaz stercobilina care d culoarea brun a materilor fecale. Acumularea pigmenilor
biliari n esuturi, d culoarea galben a esuturilor i mucoaselor, numit icter.
3. Colesterolul, substan organic care se gsete n bil, meninut n suspensie de
prezena srurilor biliare. Colesterolul total plasmatic este de 130-180 mg/l. Cnd
concentraia srurilor biliare scade, colesterolul se precipit i formeaz calculi biliari.
- Reglarea secreiei biliare: secreia biliar este stimulat de: sruri biliare; produii de
digestie proteic; grsimile i uleiurile.substanele care mresc secreia biliar (coleretice)
sunt: secretina eliberat de glandele duodenale i nervul vag.
- Evacuarea bilei: dei bila este secretat continuu, eliminarea ei n intestin este ritmat
de perioadele digestive. n perioadele interdigestive, bila se acumuleaz n vizica biliar,
unde este depozitat i concentrat. Subsanele care produc evacuarea bilei (colagoge)
sunt: frica; glbenuul de ou; smntna; grsimile, etc.
Nervos, evacuarea bilei este: stimulat de vag i inhibat de simpatic, iar umoral este
stimulat de colecistokina, eliberat de mucoasa duodenal.
7

- Rolul bilei:
Bila intervine n:
-

absorbia grsimilor;
absorbia vitaminelor;
eliminarea unor substane (colesterolul);
are efecte laxative prin stimularea motilitii intestinale.

CAPITOLUL II
8

COLECISTITA ACUT
2.1. Definiie
Este o inflamaie cu caracter acut al peretelui colecistic, de diferite grade (congestie,
supuraie, gangren). Colecistita acut se dezvolt de cele mai multe ori n legtur cu
existena unei litiaze biliare i se numete colecistit acut litiazic i fr legtur cu
litiaza, din alte cauze, cnd se numete colecistit acut nelitiazic.

Figura nr. 2 Colecistit acut litiazic


2.2. Etiopatogenie
Cauzele incriminate n etiologia colecistitelor acute sunt variate:
- existena litiazei biliare, este un factor important n apariia bolii. Colecistita acut
este astzi de cele mai multe ori consecina unui calcul inclavat n canalul cistic;
- infecii supraadugate unei colecistite cronice litiazice (90%). Aceste infecii se
propag pe cale biliar. limfatic sau hematogen, iar agenii infecioi incriminai cel mai
frecvent

sunt:

colibacilul,

streptococul,

enterococul,

stafilococul,

pneumococul,

salmonelele, mai rar intervin germeni anaerobi (clostridium);


-

boli infecioase (febr tifoid, paratifoid);


- stri septicemice, cnd germenii ajung pe cale hematogen la nivelul veziculei

biliare i o infecteaz;
-

parazii intestinali;

- interveniile chirurgicale fr legtur cu sistemul biliar i politraumatismele care


pot fi cauze ale colecistitei acute nelitiazice
9

- infecioase (infecia bacterian cu germeni aerobi sau anaerobi de origine


intestinal);
- afeciunile digestive (boal ulceroas, apendicit care pot evolua cu perforaie sau
peritonit), pot provoca colecistite acute secundare.
Sub aspect etiopatogenic n producerea colecistitei acute intervin urmtorii factori:
a. blocarea deversrii bilei n canalul coledoc;
b. staza biliar i hiperconcetrarea bilei;
c. hipertensiunea intravezical;
d. agresiunea hidrolazelor pancreatice;
e. infecia secundar.
a. Blocarea deversrii bilei: este o verig etiopatogenic obligatorie n declanarea
colecistitei acute. n colecistita acut obstrucia cistic sau infundibulo-cistic litiazic sau
nelitiazic se instaleaz brusc hidropsul vezicular acut (dilatarea veziculei biliare
consecutiv obstruciei a canalului cistic), spre deosebire de obstrucia vezicular lent, de
cauz malign sau distensia izovolumetric din hidropsul vezical cronic.n aproximativ 9598% din cazuri obstrucia este provocat de un calcul biliar inclavat n defileul
infundibulo-cistic. Mai rar, calculul este inclavat ntr-un canal cistic, i mult mai rar
calculul este inclavat n coledocul distal, n punctul critic infundibulo-oddian cu distensie
vezicular brutal.
Blocarea deversrii bilei din colecist mai poate fi produs de obstrucii nelitiazice care
sunt:
- torsiunea, angulaia i cudarea canalului cistic;
- malformaia canalului cistic;
- compresiunea prin aderene (periduodenit);
- inflamaia i edemul zonei infundibulo-cistice prin contiguitate de la un ulcer
gastroduodenal;
- blocarea prin parazii intestinali (ascarizi);
- compresia de ctre ganglionii limfatici hipertrofici;
- infiltraia neoplazic i adenopatii metastazice;
- pancreatita acut.
b. Staza biliar acut i hipreconcentrarea: stagnarea bilei n vezica biliar
condiioneaz rezorbia apei i concentrarea constituenilor biliari (pigmenii, colesterol,
acizi i sruri biliare), producnd hiperconcentrarea bilei. Datorit hiperconcentrrii bilei
are loc o iritaie chimic i o inflamaie acut a mucoasei veziculei biliare.
10

c. Hipertensiunea intravezicular: reprezint creterea presiunii intraveziculare,


datorat stagnrii bilei, mucusului secretat de glandele mucoasei biliare i exudatului
inflamator, este un element patogenic esenial n colecistita acut ce are drept consecin
comprimarea vaselor sanguinei limfatice, stngenirea circulaiei nutritive n pereii
veziculei. O comprimare maxim are loc la locul obstruciei prin presiunea exercitat
direct de ctre un calcul inclavat sau de factorii extrinseci, care stranguleaz defileul
infundibulo-cistic.
La bolnavii vrstnici aterosclerotici sau diabetici, comprimarea circulaiei n artera
cistic i n ramurile acesteia este mai accentuat, favoriznd inflamaia acut, necroza
ischemic i perforaia pereilor veziculei biliare. Deci blocajul microcirculaiei
intraparietale, urmat de ischemie i necroz tisular consecutiv este prezent ca factor
patogenic n toate formele de colecistit acut.
d.Agresiunea hidrolazelor pancreatice: n bila vezicular se gsesc enzime hidrolitice
(hidrolaze) provenite din refluxul canalar ascendent pancreatico- biliar al sucului
pancreatic, care n cazul unui canal cistic obstruat, aceste enzime devin agresive atacnd
structurile pereilor veziculari odat cu schimbarea pH-lui, condiionat de acidoza din
pereii veziculei biliare, indus de inflamaia acut a acestora. Sa constatat c , att reacia
inflamatorie acut intraparietal, ct i blocajul microcirculaiei conduc inerent la acidoz
tisular cu activarea hidrolazelor intrabiliare i intraparietale.
e .Infecia primar i secundar: colecistitele primitive infecioase sunt foarte rare i
se ntlnesc ndeseobi la copii. De celemai multe ori infecia este secundar modificrilor
ppe care le sufer coninutul i pereii veziculei biliare dup obstrucie. Cnd infecia este
provocat de germeni anaerobi, ea determin o inflamaie particular a pereilor veziculei
biliare i anume colecistita emfizematoas.
2.4. Fiziopatologia colecistitei acute
Colecitita acut fiind o inflamaie acut a veziculei biliare, rspunsul inflamator poate
fi provocat de mai muli factori:
-inflamaia mecanic produs prin creterea presiunii intraluminale cu distensie,
avnd ca rezultat ischemia mucoasei i a peretelui veziculei biliare;
-inflamaia chimic produs de eliberaea de lizolecitin (ca urmare a aciunii
fosfolipazei asupra lecitinei dn bil) i a altor factori tisulari locali;
-inflamaia bacterian care poate avea rol n 50-80% din cazuri cu colecistit acut;

11

2.5. Anatomie patologic


Macroscopic se poate observa:
- n stadiile iniiale, vezicula biliar este congestionat, edemaiat i uor destins.
- n stadiile avansate vezicula biliar este mrit de volum, iar cisticul i esuturile din
jur sunt congestionate iu edemaiate. Peretele veziculei are o culoare gri-roiatic sau
verde-cianotic. Se pot observa mici zone de gangrene i poriuni acoperite cu depozite
fibrinoase, prin coagularea exudatului. Mucoasa veziculei biliare apare destins, putnd s
prezinte mici zone de ulceraii, iar coninutul veziculei este reprezentat de o bil vscoas
amestecat cuexudatul inflamator. Cnd exudatul devine purulent se produce un empiem
vezicular.
Microscopic se poate observa:
- n forma edematoas se constat leziuni de inflamaie cronic intrigate cu cele de
inflamaie acut. Peretele veziculei este ngroat datorit unui exudat edematos sau
hemoragic din corion i care disociaz peretele veziculei. Mucoasa prezint procese de
necrobioz superficial, prporional cu severitatea inflamaiei;
- n forma flegmonoas se constat disocierea tuturor straturilor peretelui colecistic
prin infiltratul inflamator purulent cu alterrile distrofice ale acestor structuri, cu ulceraii
largi care pot fi penetrante realizndu-se o pericolecistit i chiar peritonit generalizat;
- n forma hemoragic se observ leziuni vasculare accetuate i multiple sufuziuni
sangvine, iar bila are caracter hemoragic.
2.6. Forme anatomo-clinice
Formele anatomo-clinice ale colecistitei acute sunt:
1. Colecistita catarala: se caraterizeaz printr-o vezicul mrit de volum, cu
mucoasa congestionat, edemaiat. Sunt forme fruste cu dureri moderate, persistente,
subfebriliti, sindrom biologic inflamator, iar sub tratament cu. antibiotice au o evoluie
bun;
2. Colecistita purulent: durerile persist sau se agraveaz, sensibilitate foarte .
accentuata; aprare muscular, iritaie peritoneal, febr 40C, frisoane repetate, tahicardie,
polipnee, VSH, Leucocitele cresc continuu; pericolecistita evolueaz cu un plastron dur;
3. Colecistita gangrenoas: cea mai sever; mai ales la diabetici; semnele locale i
generale se agraveaz progresiv n ciuda tratamentului.; oc toxiinfectios (hTA, puls
accelerat, filiform, facies toxic peritoneal, deshidratare).

12

2.6. Tabloul clinic


Tabloul clinic al colecistitei const din:
-

debut brusc, postprandial;

2/3 din cazuri au prezentat anterior colici biliare;

dureri violente n hipocondrul drept i epigastru, cu difuzare n flancul drept,


dureaz ore sau zile;

febra 38-40C, frisoane repetate, stare de ru, cefalee;

vrsturi bilioase;

la vrstnici: dureri minime, absena febrei, sensibiliate moderat la palpare.

Examen obiectiv:
-

semnul Murphy ( sensibilitate vie la palpare in hipocondrul drept);


- hidrocolecistita formaiune tumoral ,,n limbi de clopot, sensibil +

pericolecistita, formeaz un bloc subhepatic, dur i imobil sau mpstare ru delimitat;


-

semne peritoneale n hipocondrul drept: Blumberg, sensibilitate vibratil i la

percuie;
-

tueu rectal: fr modificri;

icter (litiaza coledocian);

trahicardie.

2.7. Examene paraclinice


1. Examene de laborator:
- Hemoleucograma - poate arta o uoar cretere a leucocitelor.
- VSH - este normal sau poate prezenta creteri trectoare.
- Bilirubinemia poate fi moderat crescut.
- Examenul bilei recoltat prin sondaj duodenal poare evidenia bila B floconoas,
bogat n mucus i leucocite n sediment.
- Examenul bacteriologic al sucului duodenal nu are valoare diagnostic.
2. Examene radiologice:
- Examenul radiologic va rezuma n cursul bolii la un examen direct, care n cazul
gangrenei, poate arta o imagine hidroaeric, imagine care mai trebuie cutat i cnd
bnuim ca s-a produs o perforaie (abdomen acut chirurgical).
- Colecistografia oral - poate evdenia un colecist slab opacifiat i calculi.
- Tomografia computerizat - este util n stabilirea sediului i cauzei unei obstrucii a
cilor biliare.
13

- RMN - definete caracteristicile diverselor esuturi a cilor biliare i vizualizeaz


dilatarea cilor biliare.
- Examenul ecografic - ecografic se constat modificri ale peretelui veziculei, care
apare ngroat, neregulat, mai reflectogen, iar colecistul conine, de obicei calculi.
2.8. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:
- anamnez;
- examenul clinic cu simptomatologia tipic;
- biologic avem:
- o leucocitoz cu neutrofilie;
- un VSH crescut;
- testele de colestaz i citofilie sunt pozitive;
- imagistic:
- radiografia abdominal pe gol: calculi radioopaci sau imagini hidroaerice
(colecistita emfizematoas);
- colangiografia iv.: CBP bine opacifiat , VB neopacifiat, exclusa;
- ecografia abdominala: calculi, modificri parietale (ngroare neregulat cu
dublu contur), fluid pericolecistitic, coninutul colecistului (calculi, imagini ecogene date
de sfaceluri, nmol biliar), calibrul CB, dimensiunea i structura pancreasului.
2.9. Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu angiocolita acut, apendicita acut, ulcerul
perforant, pielonefrita acut, perinefrita dreapt, pancreatita acut i abcesul hepatic.
2.10 Evoluie i complicaii
Evoluia este favorabil sub tratament.Se poate complica cu:
- angiocolita, pancreatita acut, abces hepatic, pleurezie dreapt purulent, perforaie
i peritonit biliar, fistule, septicemie, insuficiena renal acut, insuficiena. hepatic;
- complicaiile colecistitei nelitiazice: mai severe; mortalitate mai mare;
- colecistita gravidic n ultimele luni de sarcin;
- colecistita puerperal: n cursul lehuziei;
- colecistita cronic (inflamaia dureaz 1-2 sptmni; dac persist leziunile
evolueaz n colecistit cronic).
14

2.11. Prognostic
Prognosticul va depinde de forma anatomo-clinic, de promtitudinea interveniei
terapeutice i de existena complicaiilor.
2.12. Profilaxia
Profilaxia colecistitelor acute const n tratarea atent a colecistopailor cronici i a
litiazicilor (prevenirea stazei), precum i n urmrirea atent i tratarea prompt a bolilor
infecioase, a strii septicemice, a tulburrilor gastro-intestinale i n asanarea focarelor de
infecie.
2.13. Tratament
Tratamentul cuprinde:
1. Tratament igieno dietetic;
2. Tratament patogenetic;
3. Tratament simptomatic;
4. Tratament chirurgical.
1. Tratamentul igieno-dietetic const n :
- repaus la pat ( cu pung cu ghea);
- alimentaie hidro-zaharat n perioada febril.
2. Tratament patogenetic:
- antibiotice: ampicilina 2-4 g la 12 ore sau
- cefalosporine de generatia 2, 3 (cefuroxima, cefoxitina ceftriaxona);
- n infecii anaerobe se asociaza metronodazol (250 mg la 8 ore)
- antiinflamatorii (indometacin, diclofenac, );
- n perfuzii cu soluii indicate (ser fiziologic, glucoz 5%, dextran, etc.), pentru
reechilibrare hidroelectolitic;
- suprimarea secreiei i distensei gastrice se realizeaz prin: aspiraie gastric
prin sond nazogastric, administrarea unei alimentaii anticolinergice.
3. Tratament simptomatic:
- antialgice: Algocalmin fiole 2-3/zi, Fortral fiole 2-3/zi;
- antispastice: Scobutil 2-3 fiole pe zi, Sulfat de Atropin 0,5 mg s.c. de 2-3/ zi,
No-spa fiole 2-3/zi, Algifen fiole 2-3 ori/zi,etc.;
- antiemetice: Metoclopramid (fiole), Torecan (fiole).
15

4.Tratament chirurgical este necesar n toate cazurile care apare pe fondul unei litiaze
biliare i n acelea care nu au tendina s cedeze n 24 ore de tratament medical. Intervenia
chirurgical

de urgen se impune n cazurile de perforaie, gangren asu empiem.

Alegerea momentului interveniei chirurgicale ester n funcie de forma anatomo-clinic a


colecistitei acute i se aplic de la caz la caz imediat, precoce, dup temporizarea sau la un
intreval variabil de timp, dup debutul bolii.
Intervenia imediat se aplic n toate formele supraacute, indiferent de vrst i starea
organo-funcional, deoarece aceast form de colecistit acut comport un risc vital
major imediat.
Intervenia precoce se aplic n primele 24-72 ore de la debutul bolii i este atuitudinea
de elecie, n toate formele acute de colecistit, permind aproape ntodeauna rezolvarea
eficient i complet a focarului inflamator obstructiv.
Intrevenia chirurgical dup temporizare se aplic dup 3-7-]0 zile de evoluie a
colecistitei acute. n principiu, temporizarea trebiue evitat, deoarece duce la complicaii
postoperatorii i la mortalitate global de pn la 7%. Laacei bolnavi la care la este
contraindicat o intervenie chirurgical, temporizarea este o necesitate, tratamentul
medical conservator aplicat permind aceasta, pn la alegerea momentului favorabil
chirurgical.
n cazuri de colecistit acut cu evoluie normal spre vindecare, care au fost iniial
temporizate cu rezultate terapeutic medical stabile, intervenia chirurgical se poate
executa dup 1-2 luni de la debutul bolii.
Intervenia chirurgical indicat n colecistita acut se numete colecistectomie
(extirparea veziculei biliare cu tot cu calculi).

2.14. Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacienilor cu boli hepatobiliare


Interrelaiile funcionale ale ficatului cu cile biliare, etiopatologia adesea comun a
celor dou grupe de afeciuni necesit ca ngrijirea bolnavilor cu afeciuni hepatice sau
biliare s se fac mpreun, avnd elemente comune de tehnic terapeutic.
Colecistita acut avnd ca simptom durerea abdominal, care poate fi confundat cu
dureri din alte afeciuni abdominale sau extraabdominale, asistenta va informa medicul

16

despre toate semnele asociate (greuri, vrsturi, cefalee) observate de ea, ajutnd la
stabilirea diagnosticului.
Interveniile asistentei acordate n ngrijirea unui pacient cu colecistit acut:
- Conduita de urgen - n cazul unei colici biliare aprute n evoluia unei colecistite
acute:
-

repaus la pat i aplicaii reci pe hipocondrul drept;


va asigura un regim alimentar strict hidric, dndu-se numai ap cu linguria i
puin ceai. Dup 3-4 zile, n funcie de evoluia bolii, se poate trece la un
regim hidric-zaharat (ceai dulce, sucuri de fructe, zeam de compot), ulterior
supe de zarzavat, orez, gri, biscuii, picoturi, iaurt regim de cruare n

perioadele dureroase.
administrarea de analgetice i antispastice (Algifen, Algocalmin, Nos-Spa
etc.).

- ngrijiri generale:
1. Asigurarea repausului fizic i psihic bolnavii trebuie convini s respecte
repausul fizic i psihic, pentru prevenirea recidivelor sau a complicaiilor. Poziia n pat
care asigur o bun irigare a ficatului este decubitul dorsal.
2. Asigurarea alimentaiei se impune n perioadele dureroase un regim de cruare a
ficatului. Regimul dietetic, este elementul de baz al tratamentului i trebuie individualizat
i const n: supe de finoase, supe de legume, pireuri de legume, fructe coapte, finoase,
sufleuri de brnz de vaci, fracionate n cantiti mici i mese mai frecvente.
3. Supravegherea bolnavului i efectuarea unor explorri:
- se urmresc temperatura, culoarea sclerelor, a tegumentelor, pruritul, culoarea
scaunelor, culoarea i cantitatea urinei, aportul de lichide, modificri de comportament;
- se recolteaz produse biologice (snge, urin, suc duodenal) pentru examinri de
laborator;
- se efectueaz sondaje exploratoare sau terapeutice;
- pregtete bolnavul i materialele necesare pentru examenul radiologic,
ecografic.
4. Administrarea medicaiei i alte manopere terapeutice:
La indicaia medicului pregtete i administreaz tratament cu:
- antibiotice pentru combaterea infeciei (ampicilin, cefalosporine, oxacilin,
gentamicin, eritromicin). Cnd se suspecteaz o asociere bacterian anaerob se
administreaz metronidazol:
17

- antivomitive: Metoclopramidul parenteral;


- antispastice vagolitice; (Scobutil, Atropin, Papaverin etc.);
- coreletice: Anghirol, Colebil, Fiobilin, rowachol;
- laxative: ulei de parafin, Laxarol;
5. Asigurarea igienei bolnavului i prevenirea infeciilor prin respectarea cu strictee
a msurilor de asepsie i antisepsie n efectuarea tuturor manoperelor.
6. Pregtirea preoperatorie a pacienilor;
7. ngrijirea postoperatorie a pacienilor;
.

8. Educaie sanitar: respectarea odihnei, respectarea regimului dietetic i interzicerea

consumului de alcool i alte toxine.


214.1. Pregtirea preoperatorie
Const n pregtirea psihic i fizic a pacienilor:
Pregtirea psihic - presupune informarea pacientului despre importana i necesitatea
interveniei chirurgicale, a riscului la care este supus, de asemenea i se cere
consimmntul. Pacientul este ncurajat, i se va reduce starea de anxietate, prin informaii
ce privesc intervenia chirurgical.
ngrigirile igienice - constau n efectuarea bii generale sau du, igiena cavitii bucale,
splarea prului tierea unghilor.
Umrirea funciilor vitale i vegetative:
-

se msoar i se noteaz n foaia de temperatur, respiraia, pulsul, temperatura, T

H , diureza i observarea scaunului;


observ apariia febrei, a unor infecii oto-rino laringiene i pulmonare, infecii
ale pielii, apariia menstruaiei la femei.

Regimul dietetic preoperator - trebuie s fie adecvat diagnosticului, s fie un regim


uor digerabil i bogat n vitamine.
Pregtirea general:
- n ziua precedent:
- repaus fizic i psihic la pat
- regim alimentar uor digerabil i consum de lichide;
- n seara zilei precedente:
- regim hidric(sup de legume, buturi dulci);
- evacuarea coninutului intestinal prin clism evacuatorie;
- pregtirea cmpului operator:
-

se cur pielea insistndu-se asupra pliurilor i ombilic;


18

se rade cu grij pielea proas, fr a lsa mici tieturi;


se degreseaz pielea ras cu comprese sterile mbibate cu eter;
se dezinfecteaz zona ras cu soluii antiseptice i se acoper cu un
pansament steril.

- n ziua interveniei:
-

pacientul nu mai bea, nu va mnca cu cel puin 12 ore naintea operaiei;


i se vor ndeprta bijuteriile, proteza dac este cazul;
se va mbrca n lengerie curat;
va fi transportat un pat rulant sau crucior nsoit de asistenta medical sala de
preanestezie, unde i se va verifica starea de curenie, zona ras , se pregtesc

zonele de perfuzie, dup care este dus n sala de operaie;


n sala de operaie - va fi aezat i fixat pe masa de opraie, se vor monitoriza
funciile vitale; se va pregti cmpul operator prin badijonare cu alcool i
tinctur de iod; se va ajuta la instalarea cmpului steril textil.

2.14.2. ngrijirea postoperatorie


Supravegherea postoperatorie a pacientului ncepe din momentul terminrii interveniei
chirurgicale, pn la prsirea spitalului.
Pacientul este transportat de la sala de operaie cu pat rulant sau cu cruciorul, ntr-un
salon lnitit, aerisit, cu temperatur optim. Instalarea n pat va fi efectuat de ctre trei
persoane, patul fiind pregtit dinainte cu toate materialele accesorii necesare unei ngrijiri
de calitate. Poziia pacientului n pat va fi n funcie de tipul interveniei chirurgicale. Cea
mai frecvent poziie este de decubit dorsal, cu capul ntr -o parte, apoi n alte poziii n
funcie de operaie.
Pacientul va fi supravegheat permanent n momentul trezirii, dar i pn la aceasta,
pentru a mpiedica eventuale incidente:
- vrsturi;
- agitaia;
- imprudene posibile: coborrea din pat; butul de ap.
Imediat dup trezire asistenta va menine pacientul n poziia indicat n primele ore
sau mai mult n fucie de tipul anesteziei, va asigura cofortul necesar, toaleta zilnic i
servire cu bazinet sau urinar la pat.
ngrijirile din primele zile postoperatorii costau din:
-

supravegherea funciilor vitale i vegetative (T H, P, R, T);


reluarea emisiei de urin n prima parte a zilei care este un semn bun; la nceput
cantitatea de urin nu este abundent, dar n dou zile revine la normal;

19

scaunul care se reia n urmtoarele 2-3 zile i este precedat de eliminare de gaze;

n cazul n care scaunul nu este spontan se face clism evacuatorie;


alte pierderi lichidiene sau sanguine (transpiraia, vomismentele pierderile prin

drenaj);
lupta durerii, care n toate cazurile medicul chirurg care a efectuat intervenia

chirurgical decide conduita de urmat i prescrie analgezicele;


lupta insomniei, anxietii;
lupta mpotriva complicaiilor (pulmonare, distensiei digestive, stazei venoase,

complicaiilor de decubit);
rehidratarea-necesitile vor fi furnizate sub form de:
- buturi, ct mai repede posibil, n cantitate moderat la nceput 300 ml
ceai sau ap n prima zi administrat cu linguria, 500 ml n a doua zi,
-

1000 ml n a treia zi .a.m.d;


perfuzii, rehidratarea venoas completnd necesitatea zilnic innd cont

de starea pacientului;
alimentaia realimentaia:
- n ziua operaiei pacientul va bea ap cu linguria. Dup 24 ore, ceai,
citronade i sup de zarzavat (zeama), iar a doua zi, ceai, lapte cu ceai,
zeama de la supa de zarzavat; a treia zi, iaurt, fidea, tiei cu lapte, piure
de cartofi, biscuii. Dup reluarea tranzitului carne de pui pete alb i se
revine la alimentaia obinuit treptat.

ngrijirea plgii operatorii:


- supravegherea pansamentului:
- s rmn uscat;
- s nu se mbibe cu snge sau serozitate;
- s se anune medicul n caz de modificri la nivelul pansamentului.

CAPITOLUL III
PREZENTARE DE CAZURI
3.1. Caz I
-

Nume i prenume: D.R.

Varst: 65 ani
20

Sex: F

Ocupaie: pensionar

Data internrii: 04.02.2013, Spital Petroani, secia chirurgie

Diagonsticul de internare: colecistit acut

Motivele internrii: durere cu localizare la debut hipocondrul drept, apoi n


epigastru, care se accentueaz progresiv, greuri, vrsturi, febr, frisoane, cefalee,
scaune diareice.

Antecedente heredo-colaterale: fr importan

Antecedente personale: litiaz biliara de aproximativ 5-6 ani, boal artrozic,


infecii urinare repetate, HTA

Condiii de via i munc: bune

Comportamente: nu consum toxice

Istoricul bolii: Cunoscut din antecedente cu litiaz biliar de circa 5-6 ani i HTA,
prezint n urm cu 1-2 zile durere cu localizare la debut n hipocondrul drept,
apoi n epigastru, care se accentueaz progresiv, greuri, vrsturi, febr, frisoane,
cefalee, scaune diareice, motiv pentru care se adreseaz medicului de familie.
Acesta n urma examenului clinic recomand internare n serviciul de specialitate
pentru investigaii i tratament de specialitate, fiind suspectat cu o colecistit
acut.

Examen clinic general


Stare general influenat
Stare de nutriie deficitar
Facies necaracteristic
Tegumente i mucoase palide
esut conjunctivo-adipos normal reprezentat
Sistem ganglionar nu se palpeaz
Sistem muscular normoton, normokinetic
Sistem osteo-articular aparent integru, mobil, liber
Aparat respirator torace de conformitate normal, sonoritate pulmonar

prezent, murmur vezicular prezent pe toat aria pulmonar fr zgomote supraadugate


Aparat cardiovascular oc apexian n spaiul V intercostal stng, zgomote
cardiace ritmice, TA =140/80 mm Hg, AV = 80/min
Aparat digestiv abdomen cu sensibilitate spontan i la palpare n regiunea
epigastric, tranzit intestinal accelerat, apetit deficitar.
21

Ficat, splina sensibilitate spontan i la palpare n hipocondrul drept, vrsturi


bilioase
Aparat uro-genital loje renale libere. Miciuni fiziologice Giordano negativ
Sistem nervos ROT prezente, orientat n timp i spaiu.
- Analiz i interpretare
I. Nevoi prioritare
1. Nevoia de a evita pericolul
2. Nevoia de a avea temperatura corpului n limite normale
3. Nevoia de a bea i mnca
4.

II. Surse de dificultate:

De ordin fizic proces inflamator al veziculei biliare, durere

De ordin psihic anxietate

III. Probleme
1. Disconfort fizic
2. Hipertermie
3. Alimentaie inadecvat prin deficit
IV.

Manifestri de dependen

durere cu localizare la debut hipocondrul drept,

apoi n epigastru, care se accentueaz progresiv, greuri, vrsturi, febr, frisoane, cefalee,
scaune diareice.
V. Diagnostic de nursing
1. Disconfort fizic din cauza procesului inflamator al veziculei biliare manifestat
prin dureri n hipocondrul drept
2. Hipertermire din cauza procesului infecios manifestat prin febr 39C
3. Alimentaie inadecvat prin deficit din cauza procesului inflamator manifestat
prin greuri i vrsturi
- Examene paraclinice
EKG -RS 80/min. AxQRS intermediar T negativ n D3
Examen radiologic
Rx pulmonar, nimic activ pleuro-pulmonar
Examen ecografic:
- ficat de dimensiuni i ecostructur normal
- colecist uor destins locuibil, coninnd o formaiune tumoral (calcul
biliar) de aproximativ 1 cm cu con de umbr posterior.
- pancreas, structur omogen, contur regulat, dimensiune normal
22

- splin, contur regulat, structur omogen, dimensiune= 108 mm


- RD, dimensiuni normale, structur desen pielocalicial
- RS, dimensiuni normale
- vezic urinar, perete = 3,5 mm, contur regulat, coninut transonic
- Examene de laborator
Bilirubina direct 0,9 mg/dl
Bilirubina total 0,91 mg/dl
Colesterol 205 mg/dl
Creatnin 0,9 mg/dl
Glucoz 86 mg/dl
TGO 35 U/L
TGP 24 U/L
Uree 35 mg/dl
VSH 21 mm/ 1h
Fibrinogen 323 mg%
Hemoglobin 13.1 g/dl
Hematocrit 42,2%
Leucocite 6800/mm
-Examen de urin
pH = 5
D = 1030
Sediment: epitelii rare, leucocite rare

23

tabel nr.1 Evoluie i tratament caz I


Evoluie

Tratament

04.02.2013 internare: durere cu 04-02. 2013


localizare la debut n hipocondrul drept,

de urgen se administreaz 1f Algocalmin

apoi n epigastru, care se accentueaz i 1 f No-spa


progresiv, greuri,

vrsturi,

febr, 04-05.02.2013

frisoane, cefalee, scaune diareice.

1. Algocalmin f

Examen obiectiv, F.O., recoltare probe 2. No-spa f

2x1/zi
2x1/zi

de laborator

3. Augmentin 1,2 g

n perfuzie cu sol.

TA =140/80 mm Hg, AV = 80/min

glucoz 5% 500 ml

2x1/zi

T=39C

4. Metoclopramid f

1/zi

Se efectueaz eco abdominal

5. Diazepam f

1 seara

Se efectueaz EKG i Rx. pulmonar

6. Refen f

1/zi

Se face pregtire preoperatorie


06.02.2013 stare general ameliorat, 06.02. 2013
nu mai prezint dureri i vrsturi, Preanestezie cu:
scaun normal
TA=

1f Mialgin i 1 f Atropin

135/75

mmHg,

AV=78/min, Intervenie chirurgical ora 10.

T=36,9C
Se intervine chirurgical
(colecistectomie)

06-07.02.2013 Medicaie postoperatorie

sub

anestezie 1.Algocalmin f

1 la nevoie

general cu IOT (intubaie oro-traheal) 2. Augmentin 1,2 g


i

IPPV

(ventilaie

mecanic). glucoz 5% 500 ml

n perfuzie cu sol.
2x1/zi

Medicaia anestezic fiind: Mialgin, 3.Vit. C f

2 x2/n perfuzie

Atropin,

1 f la nevoie

Midazolam,

Fentanyl, 4. Mialgin

Miorelaxin, Miostin.
Evoluie post operatorie bun

08-09-10.02.2013

07.02.2013 stare general relativ 1.Algocalmin f

1 la nevoie

bun, dureri suportabile, subfebril, 2. Augmentin 1,2 g


tranzit intestinal nereluat,

diurez glucoz 5% 500 ml

n perfuzie cu sol.
2x1/zi

bun, pacienta colaboreaz binior, 3.Vit. C f 2 x2/n perfuzie


somn linitit.

4. Diazepam f

TA= 130/80 mmHg, AV=78/min


24

1 seara

08.02.2013

stare

general

bun,

echilibrat hemodinamic
TA= 120/80 mmHg, AV=78/min dureri
postoperatorii

mult

diminuate.Se

hidrateaz bine, diurez bun, tranzit


intestinal nereluat
10.02.2013 - se face clism evacuatorie

11-12.02.2013

11.02.2013 stare general bun, afebril 1.Algocalmin f

1 la nevoie

tranzit intestinal prezent, diurez bun, 2. Augmentin 1,2 g


pansament curat.

glucoz 5% 500 ml

n perfuzie cu sol.
2x1/zi

13.02.2012 stare general ameliorat, 3.Vit. C f 2 x2/n perfuzie


afebril, se alimenteaz i hidrateaz 4. Diazepam f

1 seara

bine
TA= 155/80 mmHg

13-14.02.2013

Se administreaz ramipril 5 mg

1. Algocalmin F 1 la nevoie

Se scot firele - plag curat

2.Vitamax caps. 1/zi

14.02.2013

se

externeaz

se 3.Ramipril 5 mg tb 1/zi

externeaz n stare general vindecat


cu respectarea recomandrilor medicale
-Epicriz
Pacienta se interneaz cu durere cu localizare la debut n hipocondrul drept, apoi n
epigastru, care se accentueaz progresiv, greuri, vrsturi, febr, frisoane, cefalee, scaune
diareice. n urma examenelor clinice i paraclinice s-a stabilit diagnosticul de colecistit
acut litiazic, boal artrozic. S-a instituit tratament cu antispastice,

antibiotice

antivomitive, antialgice, sedative, antiinflamatorii, cu evoluie clinic buna. Dup 2 zile de


tratament se practic intervenie chirurgical (colecistectomie) cu evoluie post operatorie
bun . Se externeaz n stare vindecat cu recomandrile:
1. Evitarea eforturilor fizice mari
2. Respectarea regimului igieno-dietetic prescris
3. Continuarea tratamentului conform prescripiei medicale
4. Control la MF

25

Tabel nr. 2 Plan de ngrijire caz I


Nevoi Diagno Obiective Intervenii autonome
a
afectat de

Nevoi P=
pacienta
- am asigurat repaus la pat

Intervenii Evaluare
delegate

- am

dup 24

a de a

disconf

- am evaluat caracteristicile

administr

de ore

evita

ort

prezinte

durerii: localizare, intensitate,

at la

pacienta

perico

fizic

o stare de durat, frecven i factorii care

indicaia

prezint o

bine fizic

cresc sau diminuez intensitatea

medicului

stare de

S=

n decurs

durerii

tratament

mai bine

dureri

de 24 de

- am ajutat pacienta n

cu

fizic;

ore

satisfacerea nevoilor

antispasti

continu

fundamentale

ce i

tratamenu

antialgice

lul

hipoco
ndrul
Nevoi

drept
P=

pacienta

- am aerisit ncperea

- am

dup 24

a de a

hiperte

s aib

- am monitotizat funciile vitale

administr

ore de

avea

rmie

temperat

T, P, R, TA.

at la

tratament

ura

- am asigurat o hidratare

indicaia

pacient

tempe
ratura

S=

corpului

corespunztoare

medicului

prezint

corpul

febr

nlimite

-am asigurat igien corporal i

tratament

subfebrili

ui n

normale

vestimentar

cu

tate

limite

n decurs

- am fcut bilanul dintre intrri

antibiotic

continu

norma

de 24-48

i ieiri

tratament

le
Nevoi

P=

ore
pacienta

- am aezat pacienta eznd sau

- am

ul
dup 24

a de a

aliment s aib o

decubit dorsal cu capul ntr-o

administr

ore de

bea i

aie

stare de

parte

at la

tratament

mnca

inadec

bine fr

- am monitotizat funciile vitale

indicaia

vrsturil

vat

greuri i

- am ajutat pacienta n timpul

medicului

e i

prin

vrsturi

vrsturii

tratament

greurile

deficit

n decurs

- am protejat lenjeria cu muama

cu

s-au

de 24 de

i halez

antispasti

diminuat;

ore

- am oprit aportul de lichide i

ce i

continu

grea

alimente pe gur

antivomiti tratament

- am fcut bilanul dintre intrri

ve

vrstu

i ieiri

S=

ri

26

ul

3.2. Caz II
-

Nume i prenume: U.E.

Varst: 68 ani

Sex: F

Ocupaie: pensionar

Data internrii: 10.02.2011, Spital Petroani, secia chirurgie

Diagonsticul de internare: colecistit acut nelitiazic

Motivele internrii: durere postprandial n epigastru cu iradiere n hipocondrul


drept, greuri, vrsturi, cefalee.

Antecedente heredo-colaterale: fr importan

Antecedente personale: Colecistit cronic neltiazic, HTA E.

Condiii de via i munc: bune

Comportamente: nu consum toxice

Istoricul bolii: pacient cunoscut din antecedente cu colecistit cronic neltiazic,


HTA E., circa 7 ani, prezint n urm cu 1-2 zile durere postprandial n epigastru
cu iradiere n hipocondrul drept, greuri, vrsturi, cefalee, ca urmare a unei diete
necorespunztoare, motiv pentru care se adreseaz medicului de familie. Acesta n
urma consultaiei, recomand examen de specialitate n policlinica teritorial la
medicul specialist. Acesta n urma examenului clinic o ndrum pentru internare
n serviciul de specialtate cu diagnosticul de colecistit cronic acutizat, pentru
intervenii i tratament de specialitate.

Examen clinic general


Stare general influenat
Stare de nutriie deficitar
Facies necaracteristic
Tegumente i mucoase palide
esut conjunctivo-adipos bogat reprezentat
Sistem ganglionar nu se palpeaz
Sistem muscular normoton, normokinetic
Sistem osteo-articular aparent integru, mobil, liber
Aparat respirator torace de conformitate normal, sonoritate pulmonar

prezent, murmur vezicular prezent pe toat aria pulmonar fr zgomote supraadugate


Aparat cardiovascular oc apexian n spaiul VI intercostal stng, zgomote
cardiace ritmice, TA =160/90 mm Hg, AV = 80/min
27

Aparat digestiv abdomen cu sensibilitate spontan i la palpare n regiunea


epigastric, tranzit intestinal prezent, apetit deficitar.
Ficat, splina sensibilitate spontan i la palpare n hipocondrul drept, vrsturi
bilioase, semnul Murphy pozitiv
Aparat uro-genital loje renale libere. Miciuni fiziologice Giordano negativ
Sistem nervos ROT prezente, orientat n timp i spaiu.
- Analiz i interpretare
I. Nevoi prioritare
1. Nevoia de a evita pericolul
2. Nevoia de a bea i mnca
3 . Nevoia de a dormi i a se odihni
II. Surse de dificultate:
-

De ordin fizic proces inflamator al veziculei biliare

De ordin psihic anxietate

III. Probleme
1. Disconfort fizic
2. Alimentaie inadecvat prin deficit
3. Aterarea somnului
IV. Manifestri de dependen: durere postprandial n epigastru cu iradiere n
hipocondrul drept, greuri, vrsturi, cefalee.
V. Diagnostic de nursing
1. Disconfort fizic din cauza procesului inflamator al veziculei biliare manifestat
prin dureri n hipocondrul drept
2. Alimentaie inadecvat prin deficit din cauza procesului inflamator manifestat
prin greuri i vrsturi
3. Alterarea somunului din cauza anxietii manifestat prin insomnie
- Examene paraclinice
EKG - RS=80/min. AxQRS+65
Examen radiologic - Rx pulmonar, nimic activ pleuro-pulmonar
Examen ecografic :
- Ficat: LD=180 mm, LS=78 mm, ecostructur omogen
- Colecist uor destins, septat i cudat medio-corporeal, perei ngroai, VP=11
mm, CBH nedilatate.
- Pancreas, structur omogen, contur regulat, dimensiune normal
28

- Splin, contur regulat, structur omogen, dimensiune= 109 mm


- RD, dimensiuni normale
- RS, dimensiuni normale
- Vezic urinar evacuat. Fr colecie abdominal
- Examene de laborator
Bilirubina direct 1,0 mg/dl
Bilirubina total 1,1 mg/dl
Colesterol 218 mg/dl
Creatnin 0,9 mg/dl
Glucoz 90 mg/dl
TGO 33 U/L
TGP 24U/L
Uree 35 mg/dl
VSH 23 mm/ 1h
Fibrinogen 428 mg%
Hemoglobin 13.7 g/dl
Hematocrit 41,7%
Leucocite 7700/mm
-Examen de urin
pH = 5
D = 1025
Sediment: epitelii rare, leucocite rare
tabel nr.3 Evoluie i tratament caz II
Evoluie
09.01.2013

Tratament

internare:

durere 09-10.01.2013

postprandial n epigastru cu iradiere n 1. Algocalmin f 2x1/zi


hipocondrul drept,

greuri, vrsturi, 2. No-spa f 2x1/zi

cefalee.

3.Ampicilin 1 g/12h

TA =180/90 mm Hg, AV = 81/min

4. Metoclopramid f 1/zi n perfuzie sol.

Examen obiectiv, F.O., Recoltare probe glucoz 5% 500 ml


de laborator

5. Xanax tb 0,25 mg 1 seara

Eco abdominal

6. Tritace tb 5 mg 2x1/zi

Rx pulmonar

7. Furosemid 1f i.m.
29

11.01.2013 stare general ameliorat, 11-12-13.01.2013


durerile i vrsturile se diminueaz, 1. Algocalmin f 2x1/zi
scaun normal

2. No-spa f 2x1/zi

TA= 160/85 mmHg

3.Ampicilin 1 g/12h
4. Metoclopramid f 1/zi n perfuzie sol.
glucoz 5% 500 ml
5. Xanax tb 0,25 mg 1 seara

14.01.2013- stare general relativ bun

6. Tritace tb 5 mg 2x1/zi

afebril, somn linitit


TA= 150/80 mmHg, AV=80/min.

14-15..01.2013

16.01.2013- stare general bun

1. Algocalmin f 2x1/zi

afebril, somn linitit

2. No-spa f 2x1/zi

TA= 130/70 mmHg, AV=82/min.

3.Ampicilin 1 g/12h
4. Metoclopramid f 1/zi n perfuzie sol.
glucoz 5% 250 ml

15.01.2013 stare general ameliorat,

5. Xanax tb 0,25 mg 1 seara

afebril, se alimenteaz i hidrateaz 6. Tritace tb 5 mg 2x1/zi


bine, somn odihnitor
TA= 120/80 mmHg
16.01.2013- se externeaz n stare
general ameliorat cu recomandarea
continurii tratamentului la domiciliu

-Epicriz
Pacienta se interneaz cu durere postprandial n epigastru cu iradiere n hipocondrul
drept, greuri, vrsturi, cefalee. n urma examenelor clinice i paraclinice s-a stabilit
diagnosticul de colecistit cronic acutizat, HTA form medie. S-a instituit tratament cu
antispastice, antibiotice, antivomitive, antialgice, sedative, hipotensoare, cu evoluie clinic
favorabil. Se externeaz n stare ameliorat cu recomandrile:
1. Evitarea eforturilor fizice mari
2. Respectarea regimului igieno-dietetic prescris
3. Continuarea tratamentului conform prescripiei medicale
4. Control la MF
30

Tabel nr. 4 Plan de ngrijire caz II


Nevoi Diagno Obiecti
stic
a nursiggde
ve
afectat

Nevoi P=
pacient

Intervenii autonome

Interveni
i delegate

Evalua
re

- am asigurat repaus la pat

- am

dup

- am evaluat caracteristicile durerii:

administr

24 de

a de a

disconf a s

evita

ort

prezinte localizare, intensitate, durat,

at la

ore

perico

fizic

o stare

frecven i factorii care cresc sau

indicaia

prezint

lul

S=

de bine

diminuez intensitatea durerii

medicului

dureri

fizic n

- am ajutat pacienta n satisfacerea

tratament

durere

decurs

nevoilor fundamentale

cu

diminu

hipoco

de 24

antispasti

at

ndrul

de ore

ce i

continu

antialgice

drept

tratame
- am aezat pacienta eznd sau

- am

nul
dup

aliment a s nu

decubit dorsal cu capul ntr-o parte

administr

24 ore

bea i

aie

mai

- am monitotizat funciile vitale

at la

mnca

inadec

prezinte - am ajutat pacienta n timpul

indicaia

vrstu

vat

vrstur

vrsturii produsul

medicului

rile

prin

i n

- am protejat lenjeria cu muama i

tratament

greuril

deficit

decurs

halez

cu

e s-au

S=

de 24

- am fcut bilanul dintre intrri i

antispasti

diminu

grea

de ore

ieiri

ce i

at;

Nevoi

P=

a de a

pacient

antivomiti continu

vrstu

ve

ri

tratame

- am identificat mpreun cu

- am

ntul
dup

dificulta a s

pacienta cauza anxietii

administr

48h

te de a

poat

- am ncurajat pacienta n ce

at la

pacient

dorm

dormii

dormi

privete evoluia bolii

indicaia

a de un

i i

- am prezentat pacientei cazuri

medicului

somn

de a

odihnii

decurs

similare cu evoluie bun

sedative

linitit

se

S=

de 2-3

- am nvat pacienta tehnici de

Nevo

P=

ia de

odihn insomni
i

pacient

zile

relaxare

31

continu

tratame
ntul

32