Sunteți pe pagina 1din 8

MINISTERUL SANATATII al R.

MOLDOVA

Universitate de Stat de Medicina si Farmacie


Nicolae Testemitanu

Catedra: Chirurgie oro-maxilo-facial pediatric i pedodonie


ef de catedr: d.h.m., confereniar universitar Lupan I.
Conducatorul grupei : dr.med., confereniar universitar Railean Silvia

FISA MEDICALA CLINICA


A bolnavului : Helbet Gheorghe Gheorghe
Diagnosticul clinic Aterom supurat in regiune zigomatica pe
dreapta

Curator student anului V


fac."Stomatologie " gr.3507
Babanuta Tudor

CHISINAU 2013

FIA DE OBSERVAIE CLINIC


I. DATE GENERALE
DATELE PERSONALE
Numele si prenumele: Helbet Gheorghe Gheorghe
Vrsta: 16ani
Data nasterii: 1,07,1997
sexul: M
Domiciliu Cruzesti, Ciocana, str. Stefan cel Mare 40
Profesiunea si locul de munc: elev p nr. 7
Data internrii - 02.12.13
ora-15:30
Diagnosticul de internare Aterom supurat in regiunea zigomatica
pe dreapta

II. ACUZELE BOLNAVULUI


Edem in regiunea zigomatica pe dreapta, hiperemia tegumentelor la
acest nivel, dureri la palparea acestei zone.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI


Din spusele pacientului pe data de 1,12,2013 a strivit un cos in
regiunea zigomatica pe dreapta. Spre seara a observat edematierea si
hiperemia regiunii date. Luni s-a adresat la medical de familie i a fost
ndreptat n secia de chirurgie OMF pediatric n cadrul spitalului Emil
Cotaga, unde a fost internat.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII

1. Date succinte biografice.


Mama Galina, tatal Gheorghe, are 3 surori si 4 frati .
2. Boli antecedente
Artropatie infectioasa alergica, sindromul Reynaud, valvulopatie
mitrala, prolapse de valve mitrala gr. I, IC cl. I NYHA, distonie
neuro-circulatorie de tip cardiac, pielonefrita cronica.

3.Deprinderile vicioase
Nu serveste alcool.Nu fumeaza.Nu consuma druguri. Nu face
abuz de sare , nicide de substante tonizante(cafea , cocacola) ,consumul de lichide este normal..
3. Anamneza alergologic
4. Prezinta alergie la aspirina.
5. Antecendentele eredo-colaterale
Boli ereditare, contagioase nu s-au determinat.

V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI


1.

Inspecia general.

Starea general a bolnavului: Gravitate medii.


Contiina bolnavului: clar. Tulburri de contiin stupor, sopor,
com, delir, halucinaii-nu s-a depistat.
Poziia bolnavului: Activa.
Expresia feei: Obisnuita.
Tipul constituional: normostenic.
Tegumentele i mucoasele vizibile:
Pielea: Roz pala, umiditatea si elasticitatea-normala
Edematierea si hiperemia pielii in regiunea zigomatica pe dreapta.
mucoase vizibile- roz-pala
Modificri patologice-sunt absente
esutul adipos subcutanat:.dezvoltat satisfacator
Ganglioni limfatici: Occipitali,auriculari,submaxilari, cervicali,
supraclaviculari i subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitea nu
se palpeaza, nu prezinta dureri la palpare .
Muchii: dezvoltati satisfacator
Oasele: Oasele sunt proportionale , fara deformatii,percutor puncte
dureroase lipsesc.
Articulaiile:
Configuratia
articulatiilor

neschimbata.temperatura,hiperemie nu este prezenta.Mobilitatea este


deplina,fara dureri,fara deformatii,crepitatii nu se determina.
2. APARATUL RESPIRATOR
Acuzele- nu prezinta
Forma cutiei toracice normale
Tipul respiraiei : Tipul respiraiei este abdominal.
Micrile
respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratoriieste 20/min .
Palpaia
Simetria participrii n actul de respiraie ambelor hemitoraci este
prezenta.
Elasticitatea cutiei oracicet este pastrata.
Percuia3

Percuia comparativ: Sunetul percutor este clar pulmonar pe


intreaga arie pulmonara. (sunet submat, mat, timpanic, sunet de cutie
nu se atesta).
Auscultaia
Caracterul respiraiei: Pe intreaga arie pulmonara se determina
murmur vezicular. Zgomote respiratorii patologice raluri, crepitaii,
frotaie pleural nu se auscult.
3.
APARATUL CARDIO- VASCULAR
Zgomotele cardiace aritmice, suflu sistolic la apex.
Pulsul 90 batai pe minut.
4. APARATUL DIGESTIV
Acuze nu prezinta, forma abdomenului normala. Palparea abdomenului
indolora, moale. Ficatul, splina nu se palpeaza.
5. SISTEMUL URINAR
Acuzele-nu prezinta. Mictiunea libera, indolora in jet continuu.
Inspecia
La inspectie in regiunea lombara nu se atesta tumefierea si hiperemia
pielii , bombarea in regiunea suprapubian la fel nu se atesta.
La pacient lipsesc edemele de pe fa i palpebral.
Palpaia
La palparea bimanual a rinichilor nu se determina,senzatii dureroase
lipsesc.
Percuia
Manevra de tapotament (Giordano) i manevra Pasternaki este
negativa bilateral.
6.SISTEMUL ENDOCRIN
Acuze nu prezinta
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este
liber.
Palpaia
Glanda tiroid nu se palpeaza.
6. STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DE SENSIBILITATE
Starea psihica este normala.
Contiina: clar. Orientarea n spaiu i timp este buna. Reflexele
nervoase in norma.
4

VI. STATUSUL LOCAL


I. Examenul exobucal:
Inspectie :
E prezenta o asimetrie faciala din contul tumefactiei localizata in
regiunea zigomatica pe dreata cu 1 cm sub rebordul infraorbital, in
dreptul liniei centropupilare in forma sferica cu diametru de aproximativ
1.5 cm, hiperemia, edematierea tegumentelor regiunii date. Etajele
fetei nemodificate. Musculatura fetei dezvoltata normal.
Palpare :
Palparea masivului osos fara semne clasice de fractura. Formatiunea
prezenta in regiunea zigomatica pe dreapta este moale, elastica la
palpare. Tonicitatea simetrica a muschilor masticatori. Nu prezinta
dureri la palparea la nivelul orificiului infraorbitar, supraorbitar si
mentonier. Ganglionii limfatici la palpare nu se determina.
Auscultatia:
La auscultatie nu se determina crepitatii, cracmente, salturi in ATM.

II. Examenul intraoral :


Inspectie :
Deschiderea cavitatii bucale normala de 5 cm. Mucoasa bucala este
roz pala, fara depuneri, modificari patologice. Planseul cavitatii bucale,
bolta si valul palatin , limba , orificiile de dechidere a canalelor
glandelor salivare nu prezinta dereglari de integritate sau careva
formatiuni patologice.
Examinarea arcadelor dentare: Forma arcadelor: maxila semieliptica,
mandibula hiperbolica.
Ocluzia fiziologica- ortognata. Nu prezinta acuze la nivelul arcadelor
dentare
Formula dentara:
L
L
18 17 16 15 14 13 12 11 | 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 | 31 32 33 34 35 36 37 38
L
L
Igiena bucala a pacientului este satisfacatoare. Nu se determina
depuneri moi sau tartru dentar. Gingiile de culoare roz-pala fara
singerari la atingere. Eroziuni , ulceratii sau alte formatiuni nu se
5

gasesc.
Palpatie :
Se determina durere in timpul palpatiei in regiunea plagii. Nu se
atesta careva formatiuni in grosimea partilor moi. In planseu nu se
palpeaza calculi salivari.
Percutie :
Percutia dentara nu a manifestat sensibilitate dolora.

VII. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV


Pe baza datelor obiective i subiective colectate de la pacient durere
la palpare, tumefactie, hiperemie, edem in regiunea zigomatica pe
dreapta- aterom supurat in regiunea zigomatica pe dreapta.

VIII. PLANUL EXAMINARII ULTERIOARE A


BOLNAVULUI
SE CERE EFECTUAREA URMATOARELOR INVESTIGATII:
1. Hemoleucograma

2.12.2013

Hb = 142 g/l
Er
= 4,4 * 1012 /l
i.c. = 0,96
trom. =233*109/l
Leu = 9,5 * 109/l in norma 4.0-9.0* 109/l
nes = 1%
seg = 75% norma 47-72
eoz. =1%
Limf = 18% norma 19-37
mon = 5%
VSH = 5 mm/h
Timpul de singerare 80 sec
Timpul de coagulare a singelui capilar 240-255, norma 30-120

2. Analiza general a urinei

3.12.2013

Cantitatea - 80 ml.
Culoarea - galben
Transparena - tulbure
Densitatea - 1027
Reacia - acid
Proteine - absente
Glucoza - absent
6

Epiteliu - plat 0-1 in c/v


Leucocite - 1-2 n c/v.
Saruri oxalati

IX Diagnosticul ClinicIn baza acuzelor pacientului, examenului clinic si paraclinic s-a stability
diagnosticul de aterom supurat in regiunea zigomatica pe dreapta.

X Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferential al fracturii mandibulare de condil se face cu :
Furuncul- la furuncul este prezent burbionul spre deosebire de aterom,
are un continut purulent, pe cind ateromul are un continut sebaceu.
Carbuncul Se diferentiaza de aterom prin afectarea a citorva foliculi
pilosi si a glandelor sebacee.
Abces- este o colectie bine delimitata cu un continut purulent. In abces
starea generala poate fi afectata cu temperatura febrila, frisoane.
Acnee- e caracterizata printr-un polimorfism clinic, cu mai multe focare
afectate, nu este specific edematierea, tumefierea regiunii afectate ca
la aterom.

XI. Tratament
Chirurgical :
S-a prelucrat cimpul operator cu solutii antiseptice. S-a efectuat
anestezia infiltrativa cu sol. Lidocaini 2% 2,0 ml. In locul bombarii
maxime s-a incizat pielea, stratul subcutan, bont s-a patruns in focar,
de unde s-a inlaturat exsudat purulent cu mase cazeoase, s-a efectuat
drenajul. S-a facut hemostaza pe parcusul operatiei
Medicamentos:
1)Tab. Klamoks 0,625 1p*3 ori pe zi 6 zile
2)Sirop Paracetamol 0,1/5 ml 5 ml de 3 ori pe zi 3 zile
3)Caps. Subtyl 1caps. De 3 ori pe zi 6 zile
4)Sirop Erolin 120ml, 5 ml de 3 ori pe zi 6 zile

XII. Zilnic
02/12/2013
Acuza tumefiere dolora in regiunea zigomatica pe dreapta aparuta cu 2
zile in urma, urmata de alterarea starii generale. Starea generala de
gravitate medie. Tegumentele curate, de culoare roz-pala. Acuze din
partea organelor interne nu prezinta. Abdomenul moale, indolor.
Mictiunile libere, indolore, scaunul regulat. Local asimetrie facial
7

cauzate de edemul tesuturilor din regiunea zigomatica pe dreapta.


Tegumentele acoperitoare edematiate, hiperemiate. Neoformatiune de
forma rotunda bine determinata, moale, elastica la palpare. Pulsul
80b/min, temp. 36,7.
04/12/2013
Starea generala satisfacatoare. Se determina micsorarea edematierii
tegumentelor regiunii zigomatice pe dreapta. Pulsul 75 b/min, temp.
36,6.

05/12/2013
Starea generala satisfacatoare. Se prezinta ameliorarea procesului
inflamator din regiunea zigomatica pe dreapta. A fost inlaturat
pansamentul. Pulsul 68 b/min, temp. 36,8.

XII. Epicriza

Copilul a fost internat in mod urgent in sectia de chirurgie OMF


pediatrica cu diagnosticul de aterom supurat in regiunea zigomatica pe
dreapta. De urgenta sub protectie de anestezie infiltrativa cu Lidocaini
2% 2 ml a avut loc operatia de deschidere a abcesului, chiuretaj. Starea
postoperatorie a evoluat fara complicatii. Plaga a fost drenata si
efectutat pansamentul. A fost urmat tratamentul medicamentos:
1)Tab. Klamoks 0,625 1p*3 ori pe zi 6 zile
2)Sirop Paracetamol 0,1/5 ml 5 ml de 3 ori pe zi 3 zile
3)Caps. Subtyl 1caps. De 3 ori pe zi 6 zile
4)Sirop Erolin 120ml, 5 ml de 3 ori pe zi 6 zile.
Zilnic s-a efectuat pansamentul. Pe data de 5/12/2013 a fost inlaturat
pansamentul, determininduse semne clare de amelioare a semnelor
locale si regenerarea plagii postoperatorii. Pe data de 7/12/2013 a fost
externat.
Recomandari:
1)Evidenta la medical de sector
2)Repetarea analizelor de singe peste 10 zile
3)Mentinerea igienii corespunzatoare
4)Vitaminoterapie