TULBURAREA DELIRANTA

CIM-10
DSM-IV
Generalitati

Paranoia (greaca)

delir paranoiac sistematizat

Simptome predominante: ideile delirante (sistematizate, nonbizare)

Istoric

Kraepelin - paranoia: delir persistent, fara halucinatii si deteriorare

identifica si alte tulburari paranoide:

Parafrenia: + halucinatii, debut tardiv, evolutie similara -

controversata!!! (intre SK si TD)

Epidemiologie; Etiologie

rara

nu cauta ajutor medical

varsta medie: 40 ani (18-90)

factorii biologici sugereaza implicarea sistemului limbic, ganglionilor

bazali
Factori psihodinamici

Persoane hipersenzitive cu mecanisme de aparare specifice:

formatiunea reactionala, proiectia, denegarea

Freud: se apara de tendintele homosexuale inconstiente prin denegare

si proiectie il iubesc ---> nu il iubesc, il urasc --->nu eu il urasc, el

ma uraste ---> sunt persecutat de el

Delirul erotoman: pacientii barbati il iubesc ---> o iubesc ---> ea

ma iubeste pe mine
Delirul de grandoare: nu il iubesc pe el ---> ma iubesc pe mine

Delirul de gelozie: nu il iubesc pe el ---> ea, sotia, il iubeste

Aceste ipoteze nu constituie o explicatie suficienta

Cameron - situatii care favorizeaza dezvoltarea tulburarii delirante

(gasesc explicatia in sistemul delirant):

se asteapta la un tratament sadic

neincredere ++, suspiciune ++

izolare sociala
situatii care accentueaza invidia, gelozia
situatii care scad auto-stima
situatii care favorizeaza ruminatiile asupra unor explicatii, motivatii

Neincrederea - posibil legata de un mediu familial constant ostil

Mecanisme de aparare:

formatiunea reactionala: impotriva agresiunii, a nevoii de dependenta,

de afectiune

negarea: evitarea constientizarii realitatii dureroase

proiectia: se apara de propriile impulsuri agresive, inacceptabile
Hipersenzitivitatea, sentimentele de inferioritate + mecanisme de

aparare ---> delir de grandoare

Diagnostic CIM-10

O idee/ un set de idei delirante altele decat cele considerate specifice

SK (altele decat cele total imposibile); ex: persecutie, grandoare,
hipocondriace, de gelozie sau erotice

Delirul - min. 3 luni

Nu exista halucinatii persistente (pot aparea tranzitoriu)

Dg dif: SK, tulb dispozitie (depresia), organice sau induse de

substante

Specificatii pt subtipuri: persecutie, litigiu, auto-referinta, grandoare,

hipocondriace (somatice), gelozie, erotomanie
Diagnostic DSM-IV

Delir non-bizar (posibil: idei de urmarire, otravire, infectare, a fi iubit,

inselat, idei hipocondriace) - min 1 luna

Criteriile A pt SK (halucinatii, delir, dezorganizarea gandirii si a

activitatii, simptome negative) nu au fost niciodata indeplinite; pot aparea

halucinatii tactile, olfactive legate de delir

In afara de impactul delirului, functionarea nu este afectata

Subtipuri in DSM-IV

Erotomanie
Grandoare
Gelozie

Persecutie
Somatic (hipocondriac)
Mixt
Alte deliruri (TD nespecificata): sd. Capgras; sd. Fregoli; sd. Cotard

(delir de negatie)
Clinica

Aspect: tinuta corecta / excentrici, suspiciosi, ostili

Pot parea normali cu exceptia sistemului delirant

! Clincianul nu trebuie sa pretinda ca accepta delirul

Perceptia: nu au halucinatii/iluzii persistente. DSM-IV - hal. tactile,

olfactive concordante cu delirul. Rar: hal auditive

Atentie, memorie, orientare : in limite N

Dispozitie: concordanta cu delirul (grandoare + euforie; persecutie +

suspiciune); uneori simptome depresive

Gandirea:

tulburari ale continutului gandirii: delir sistematizat, continut posibil

(inselat, infectat, iubit)

discurs frecvent logic; uneori circumstantialitate

NB: trebuie verificata veridicitatea/falsitatea delirului

Judecata, constienta bolii: NU au constiinta bolii; de obicei adusi la

spital de politie, familie, colegi

Controlul impulsului: clinicianul trebuie sa evaluaeze riscul de

suicid, homicid, alte tipuri de agresivitate, determinata de delir

Tipul erotoman

convingerea deliranta ca este iubit de o persoana cunoscuta, celebra

erotomania, sd. Clerambault
delir in sector
in clinica: femei > barbati
medico-legal: barbati (ex: omoara sotul persoanei care sta in centrul

delirului)

frecvent: izolati, siguri, viata sexuala saraca

clasic - faze: speranta, deceptie, ranchiuna

eforturi de a contacta persoana (telefon, scrisori, daruri, vizite,

supraveghere, urmarire)

interpreteaza orice gest (respingere) ca o dovada de iubire

risc de acte heteroagresive !!!
Delirul de grandoare

megalomania

exemple:

are un talent deosebit dar nerecunoscut;

inventie pe care incearca sa o popularizeze

relatie cu o persoana sus-pusa

continut religios ---> secte

Delirul de gelozie

paranoia conjugala, sd. Othello - cand se refera la sot/sotie

frecvent: barbati
debutul poate fi brusc; tulburarea se poate remite daca se despart
!!!risc de heteroagresivitate, abuzuri, limitarea autonomiei

asociat cu alcoolomania (von Krafft-Ebing)

aduna dovezi pt sustinerea delirului: fac investigatii, urmaresc
dg diferential: gelozia obisnuita, gelozia patologica
Delirul de persecutie

cel mai frecvent tip

una/mai multe teme (inrudite): conspiratie, inselaciune, urmarire,

spionaj, otravire, hartuire, impiedicat in urmarirea anumitor teluri

probleme marunte pot fi exacerbate (dovezi) ---> centrul unei teme

delirante

uneori se incearca reparatie legala: paranoia qverulenta - numeroase

procese

risc de agresivitate verbala sau fizica

paranoiacul nu mai are capacitatea de a se indoi

construieste prin interpretari un scenariu delirant cu tematica

persecutorie

temele delirante - mediu profesional, vecinii

dupa o faza de elaborare (luni, ani) in care acumuleaza material pt

interpretari viitoare ---> revelatia, certitudine absoluta; de aici delirul se

dezvolta in retea

cu varsta poate aparea o resemnare paranoicul nu se vindeca, el

dezarmeaza
Delirul de tip somatic

psihoza monosimptomtica hipocondriaca

dg dif cu hipocondria: gradul de convingere a pacientului
exemple:
infectie, infestarea cu insecte pe/in piele; dismorfofobie; mirosuri

emanate de corp (piele, gura, vagin); anumite parti ale corpului nu mai
functioneaza

risc de suicid
uneori antecendente: abuz de substante, TCC
Diagnostic diferential

Schizofrenie:

delir (+/- bizar)

halucinatii

dezorganizarea gandirii
dezorganizarea activitatii
simptome negative

afectarea ++ a functionarii
Tulburare deliranta:

delir non-bizar
fara halucinatii sau rar
fara tulb formale de gandire
fara
fara

functionare relativ buna cu exceptia ariei delirului

Diagnostic diferential
Tulburari de dispozitie: depresie/ manie cu elemente psihotice
Tulb SK-af
Tulb organice

Tulb induse de substante

Tulburare paranoida de personalitate (frecvent premorbida - 50%;

orgoliu, autostima crescuta, neicredere, judecati false; psihorigiditate;

inadaptabilitate sociala)
Evolutie si prognostic

uneori - factori precipitanti: emigrare recenta, conflicte sociale, izolare

sociala

frecvent: debut brusc (aparent, al delirului)

sub media de inteligenta, personalitate premorbida hipersenzitiva,

dominanta

simptomatologia se poate estompa in saptamani, luni, ani, dar se poate

declansa din nou, eventual datorita unui factor precipitant

risc depresiv si suicidar: reactii depresive relativ frecvente, facilitate

de o relativa constientizare
NB: simptomatologia depresiva la un delirant cronic: Urgenta

inchistarea delirului: in cazul evolutiei favorabile convingerile

delirante sunt izolate, fara a fi criticate

Factori prognostic bun

integrare buna ocupationala, sociala

sex feminin
debut sub 30 ani
debut brusc
durata scurta
prezenta factorilor precipitanti
cei cu delir de persecutie, somatic, erotic ar avea un prognostic mai

bun decat cei cu delir de grandoare si de gelozie

Tratament

Atitudine: evaluarea necesitatii spitalizarii

Spitalizare pentru:

evaluare completa medicala, neurologica

evaluare a riscului auto si heteroagresiv

Clinicianul incearca sa-l convinga, daca nu: comisie

Principii terapeutice

initial :stabilirea unei aliante cu pacientul

dr trebuie sa ramana constient de riscul de a fi inglobat in sistemul

delirant la pacientului

abordarea terapeutica pe termen lung depinde de:

evolutia TD sub tratament
contextul familial si socio-profesional
periculozitate
riscul de dezinsertie al pacientului
Farmacoterapie
tratamentul: NL
de obicei refuza ttm, il integreaza in sistemul delirant

dr. trebuie sa incerce sa explice pacientului necesitatea ttm, rolul legii

(comisie), rolul sau de clinician in fata legii

Psihoterapie

esential: stabilirea unei relatii terapeutice, de incredere cu pacientul;

cadrul !!

terapie individuala: orientata pe insight, cognitiva, comportamentala

initial terapeutul nu contrazice si nu accepta delirul
de luat in considerare faptul ca experienta interna a pacientului este

cea a victimei unei lumi care il persecuta

+/- terapie familiala

TULBURAREA DELIRANTA INDUSA
CIM-10
TULBURAREA PSIHOTICA IMPARTASITA
DSM-IV
Sinonimii

folie a deux
tulburare paranoida indusa

= tulburare deliranta rara, impartasita de 2/mai multe persoane cu legaturi

emotionale stranse
Epidemiologie, Etiologie

peste 95% din cazuri: 2 membrii ai unei familii (2 surori, sot/sotie,

mama/copil)

frecvent mediu socio-economic defavorizat

femei > barbati

persoanele traiesc intr-o relatie f stransa, aceleasi experiente de viata,

nevoi, adesea relatie emotionala puternica (uneori ambivalenta ++)

ipoteza primara = psihosociala

faptul ca peste 95% apartin aceleasi familii ---> factor genetic

persoana dominanta:

SK, alta tulb psihotica din spectrul SK

mai in varsta, mai inteligenta, mai bine educata

personalitate mai puternica

persoana indusa
25%: afectare fizica - surditate, boli cerebro-vasculare, ceea ce creste

gradul de dependenta

personalitate mai slaba

predispusa la o tulburare psihica

tulburare de personalitate (dependenta; sugestibilitate)
depresie, suspiciozitate
izolare sociala
Diagnostic
CIM-10

individul dezvolta sistemul delirant al altei persoane cu SK, tulb SKtipala, TD, TPAT

persoanele au o legatura f stransa + relativ izolati

persoana nu a prezentat delirul inaintea contactului cu inductorul si nu

a avut: SK, tulb SK-tipala, TD, TPAT in trecut
DSM-IV

dezvoltarea unui delir in contextul unei relatii stranse cu alta persoana,

care are deja un delir stabilit

delirul este similar cu cel al persoanei inductoare

dg dif: tulb psihotice, organice, induse de substante
Clinica

simptomul cheie: acceptarea neconditionata a delirului altei persoane

delirul - in limite posibile (non-bizar)
continut: persecutie, hipocondriac
coexista tulb personalitate
Risc: ideatie suicidara, pacturi homicidare
Diagnostic diferential

tulburari psihotice din spectrul SK (SK, tulb SK-tipala, TD, TPAT)

tulburarea factice
simularea
tulburari organice, induse de substante
limitele intre tulb psihotica indusa si delirul indus unui grup mare sunt

neclare
Evolutie si prognostic

cauzele sugereaza ca separarea rezulta in disparitia delirului la

persoana indusa - valabil pt 10-40%

frecvent persoana indusa necesita ttm NL, la fel ca persoana

dominanta

fiind de obicei din aceeasi familie se vor reuni la iesirea din spital
Tratament

separarea persoanei induse de cea dominanta

persoana indusa are nevoie de sustinere
se poate recurge la o perioada de observatie de 1-2 sapt.; daca nu se

remite ---> NL

abordarea psihoterapeutica a persoanelor implicate, inclusiv membrii

ne-deliranti ai familiei

PT, suport social - in vederea prevenirii recurentei

TULBURARI PSIHOTICE
CIM-10
(F20-F29) SK, Tulburarea SK-tipala si deliranta

F20: SK
SK paranoida
SK hebefrenica
SK catatonica

SK nediferentiata
DSM-IV
SK si alte tulburari psihotice

SK
SK paranoida
SK dezorganizata
SK catatonica
SK nediferentiata

Depresia post-SK

SK reziduala
SK simpla
[Tulb depres postpsihotica a SK -Tulb depres NOS]
SK reziduala
[Tulb deteriorativa simpla; SK simpla - propusa]
CIM-10

F21 Tulburarea SK-tipala

F22 Tulburari delirante persistente

F23 Tulburari psihotice acute tranzitorii

F24 Tulburarea deliranta indusa

F25 Tulburari SK-afective
DSM-IV

[Tulb personalitate SK-tipala]

Tulburarea deliranta

Tulburarea psihotica scurta

Tulburarea schizofreniforma (sau la SK !! in CIM-10)

Tulburarea deliranta impartasita

Tulburarea SK-afectiva
VULNERABILITATEA
IN PSIHOZE

etiopatogenia psihozelor (SK) opereaza cu modele de vulnerabilitate

concept integrativ: explicarea variabilitatii datelor experimentale si

clinice

abordare

bio-psiho-scociala:

aparitia

SK

determinata

de

interactiunea complexa dintre diferiti factori - deci de modele multifactoriale

(deschid noi perspective propunand ipoteze explicative atat pentru
etiopatogenia bolii cat si variabilitatii clinice si evolutive)

Conceptul de vulnerablitate

interactiunile complexe dintre factorii de susceptibilitate individuala

si factorii de risc care tin de mediu

interactiunile - la originea unui risc crescut si eventual a manifestarilor

clinice.
Modelul lui Zubin si Spring
vulnerabilitate la stres

factori endogeni si/sau exogeni pot produce o stare de criza la orice

individ. In functie de intensitatea factorilor de stres si pragul de toleranta

individuala, criza este continuta prin hoemostazie sau antreneaza un episod
psihotic

Vulnerabilitatea - descrisa intr-o relatie trasatura/stare cu episodul, de

unde interesul de a diferentia markerii de stare (specifici episodului) si

markerii de trasatura (specifici vulnerabilitatii)

Modelul permite identificarea vulnerabilitatii prin intermediul

markerilor potentiali

Trei categorii principale de markeri:

1) markeri de vulnerabilitate (de trasatura) - identificati inaintea

primului episod; independenti de evolutia clinica; origine familiala sau nu

Acestora li se opun markerii protectori (a caror prezenta la rudele
sanatoase ale pacientilor joaca un rol protector fata de aparitia
unui episod psihotic)
Declansarea unui episod psihotic decurge din interactiunea dintre
gradul de vulnerabilitate individuala, stresori si variabile
moderatoare sau protectoare
2) markeri de stare - in cursul episodului
3) markeri reziduali - in cursul episodului, persista in perioada de
remisiune si pot fi rezultatul bolii sau al unor factori extrinseci,
de exemplu iatrogeni
Doua componente majore ale vulnerabilitatii:

vulnerabilitatea innascuta (genetica) se reflecta in neurofiziologia

organismului

vulnerabilitatea dobandita (externa): influenta traumatismelor,

complicatiilor perinatale, experientelor familiale, complexificarii relatiilor la
adolescenta, alte evenimente de viata

diateza genetica poate fi activata de anumiti factori stresanti

strategiile care permit unui individ sa faca fata dificultatilor, vor fi

puse la incercare

capacitatea individuala de adaptare (coping) + suportul oferit de

reteaua socio-familiala = factori moderatori opusi celor stresanti

esecul acestor mecanisme ---> perturbari ale hoemostaziei psihologice

care scapa controlului individului

pragul de toleranta sau de vulnerabilitate al subiectului rezulta din

echilibrul dintre eficacitatea agentilor moderatori si impactul stresului.

Sanatatea (sau boala) la un individ - dependenta de factori:

fizici
socioculturali
educationali
economici
specifici nisei ecologice pe care o ocupa
Modelul articuleaza diferitele ipoteze etiopatogenice, datele
clinice si evidentiaza interactiunile dintre factorii
biologici si de mediu, privilegiind aspectul dinamic si
evolutiv al tulburarii, aspect neglijat de abordarile
criteriologice
Tulburari cognitive (Atentia)

cei mai promitatori markeri candidati

pacientii cu SK (si cei cu risc crescut)- performante scazute la teste

neurocognitive, care evalueaza componente ale proceselor prosexice

Doar cateva dintre acestea intrunesc suficiente criterii ale indicatorilor

de vulnerabilitate:

Testul de performanta continua (Continuous Performance Test, care

apare modificat indiferent de stadiul bolii

alte tulburari cognitive ale pacientilor cu SK, considerate drept

indicatori probabili de vulnerabilitate:

performantele scazute la teste sensibile la modificarea functiilor

frontale, in special Wisconsin Card Sorting Test, sprijina ipoteza unei
implicari a cortexului frontal in vulnerabilitatea la schizofrenie.

studiile de imagistica functionala realizate in timpul aplicarii testelor

cognitive sustin existenta unei legaturi intre vulnerabilitatea la SK si

perturbari in regiunile prefrontale
Perturbari eletrofiziologice

reunesc mai multe tipuri de markeri potentiali:

tulburarile miscarilor de urmarire oculara,

modificari ale potentialelor evocate cerebrale endogene

anomalii ale raspunsului electrodermal

Concluzii

Vulnerabilitatea include trasaturi care se exprima prin modificari

perceptibile, uneori masurabile si care exista inaintea debutului simptomelor

psihozei

Doar o parte din subiectii la risc prezinta trasaturi de vulnerabilitate

Vulnerabilitatea este considerata ca o conditie necesara dar nu

suficienta pentru dezvoltarea psihozei, care va apare la o minoritate de

persoane vulnerabile