Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SCLEROZA
MULTIPL
Refereni tiinifici:
Prof. dr. MATCU LIVIU
Conf. dr. LAZR TRAIAN
Adresa editurii
Oradea, Calea Armatei Romne nr. 5
Adresa autorului:
Oradea, Piaa Independenei nr. 47
Bloc A3, etaj 3, ap. 4
Tel.: 0259-433.013
0359-427.538
Tehnoredactor:
Torje Claudia
ing. Szl Tiberiu
Tiprit la
Imprimeria de Vest Oradea
Calea Aradului nr. 105
Romnia
Prefa
Abrevieri
LT Limfocit T
M Mental
MELAS Mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like
episodes
MNC Cultur de celule mononucleare
MS Mduva spinrii
MSFC Multiple sclerossis functional composite
NAA N-acetil aspartat
NO oxid nitric
PDE Fosfodiesteraze
PEA Potenial evocat auditiv
PEM Potenial evocat motor
PES Potenial evocat somestezic
PESS Panencefalit sclerozant subacut
PEV Potenial evocat vizual
PHA Fitohemoglutinina
PLP Proteolipide
PMB Proteina bazic mielinic
PWM Poke weed mitogen
RMN Rezonan magnetic nuclear
RMN S Rezonan magnetic nuclear prin spectroscopie
RMTM Rezonan magnetic nuclear prin transfer de magnetizaie
SAFN Scorul pe scalele de afectare a funciilor neurologice
SF Sistem funcional
SM Scleroz multipl
SMPP Scleroz multipl primar progresiv
SMPR Scleroz multipl progresiv cu recuren
SMRR Scleroz multipl recurent remisiv
SMSP Scleroz multipl secundar progresiv
SNC Sistemul nervos central
T1 Timpul de relaxare longitudinal spin-reea
T2 Timpul de relaxare transversal spin-spin
TCR Receptor de celule T
TE Timp de ecou
TGF beta Factorul beta de transformare a creterii
Th Celule T helper
T-MBP Celule T specific protein bazic mielinic
TMO Mduva osoas pentru transplant
T(TCR) Receptori celulari ai limfocitului T
UI Uniti internaionale
VEB Virusul Epstein Barr
VHS Virusul hepatitei serice
VHU Virusul hepatitei umane
WAIS Wechser Adult Intelligence Scale
Cuprins
Introducere ............................................................................................ 9
Cap. I. EPIDEMIOLOGIA SCLEROZEI MULTIPLE (SM) ...................... 11
A. Istoric al cercetrii epidemiologice n SM ............................................. 11
B. Actualiti n epidemiologia SM ............................................................ 22
Introducere
Scleroza multipl (SM) este o boal neurologic invalidant, cel mai frecvent
diagnosticat la adultul tnr de vrst mijlocie, fiind a treia cauz principal a
invaliditii n acest grup de vrst, dup traumatism i artrit.
Este o boal bizar, cu etiologia nc necunoscut, diagnosticul este dificil,
putndu-se pune n timp. Prognosticul este imposibil de prevzut, vindecri totale
ale bolii neexistnd pn n prezent. Boala evolueaz n pusee, unele cu remise
aproape total, altele cu progresie continu, crend forme benigne, respectiv forme
grave. De aceea, n ntreaga lume, bolnavii cu SM sunt considerai persoane cu
disabiliti deosebite, n evoluie, care trebuie s beneficieze de tratament toat
viaa.
Principala modificare histopatologic n SM este demielinizarea. Simptomele
bolii sunt polimorfe, datorit atingerii tuturor segmentelor sistemului nervos central, iar n urma ultimelor cercetri i a fibrelor nervoase din sistemul nervos
periferic. S-a demonstrat c n SM sunt atinse de procesul distructiv inclusiv
neuronul i axonul. Distrugerea mielinei i axonului s-ar datora unui proces
inflamator autoimun cu implicaii imunogenetice, cauza declanrii acestuia
necunoscndu-se nc.
Prin distrugerea mielinei i axonului, apar deficite motorii cu tulburri de
mers i spasticitate, tulburri de sensibilitate, ataxie, tremurturi, tulburri
sfincteriene, tulburri de dinamic sexual, dizartrie, tulburri de deglutiie i
oculomotricitate. Apariia plcilor scleroase n emisferele cerebrale pot produce
tulburri cognitive, din ce n ce mai frecvente n SM.
Combinarea tuturor acestor simptome d caracterul polimorf al bolii, cu un
handicap final destul de pronunat. Cu toate progresele obinute pn azi n ceea
ce privete demielinizarea i suferina axonal, exist multe necunoscute cu privire
la evoluia SM i soluiile terapeutice cele mai adecvate.
Rezultatele cercetrilor medicilor americani cu privire la SM n perioada
aa-zisei decada creierului (19912000), ofer premisele obinerii unei terapii,
n perspectiv, etiologic. Dei argumentele pentru mecanismul autoimun sunt
evidente, rezultatele noilor terapii medicamentoase sunt diferite. Un sprijin valoros
n introducerea noilor terapii reprezint imageria prin RMN. Pn la descoperirea
unui tratament etiologic trebuie s tratm procesele acute ale bolii i simptomele
ei. Pentru tratamentul puseelor avem astzi la ndemn tratamentul cu
9
10
CAPITOLUL I
B. Actualiti n epidemiologia SM
Dup POZZILLI C. i colab. (2002) SM afecteaz cel puin 350.000
de persoane din Europa. n ultimii 50 de ani au fost publicate n Europa
mai mult de 150 de studii descriptive cu privire la SM. n ciuda efortului
tiinific considerabil, mai multe din variaiile privind distribuia SM gsite n
diferite ri din Europa pot reflecta, cel puin n parte, diferene de metodologia
studiilor, n special n cazul seleciei i a diagnozei.
22
nordul extrem al Norvegiei a crescut n ultimii zece ani, dar este nc mai
sczut dect pe coasta de vest i partea de est a Norvegiei (GRONLIE S.A.
i colab., 2000).
ntre prile vestice i nordice ale Finlandei s-au evideniat variaii
regionale, n apariia SM ntre 19641979 (LAVER K., 1994). Un studiu
recent al incidenei cazurilor sigure de SM, dintre 19791993 a demonstrat
un gradient persistent: incidena a fost 5,1 la 100.000 locuitori n partea
nordic Uusimaa, 11,6 n partea vestic Seinojoki, i 5,2 n zona vecin
Vaasa (SUMELAHTI M. L. i colab., 2000).
Aceste rezultate sugereaz c pe total, diferenele regionale n Finlanda
sunt datorate incidenei ridicate a SM n vest (Seinajoki), unde a fost
descoperit anterior un cluster familiar execepional de ridicat (LAVER K.,
1994). Mai mult dect att, prezena SM este n cretere n partea vestic
(Seinajoki) i sudic (Uusimaa), dar nu i n Vaasa, localitate vecin cu
Seinajoki (SUMELAHTI M. L. i colab., 2001).
O analiz comprehensiv efectuat n Gtheborg, Suedia, arat c
diferena pentru SM probabil i sigur a sczut progresiv, de la o rat stabil
la 4,2 la 100.000 locuitori ntre 19501964, pe durata a cinci ani succesivi,
ntre 19741988 la 2,2 la 100.000 locuitori, pe cnd n aceti ani prevalena
a fost stabil (SVENNINGSSON A. i colab., 1990). Cel mai recent studiu
efectuat n regiunea Vastebottern, din nordul Suediei, indic o prevalen
onset adjusted crude a SM la 125 la 100.000 locuitori. Prevalena SM
este mai mare dect n rapoartele anterioare din alte zone majore din
Scandinavia (SUNDSTROM P. i colab., 2001).
Studii epidemiologice recente confirm frecvena general ridicat a
SM n Regatul Unit al Marii Britanii i cu excepii notabile, continu s indice
un trend al prevalenei n fiecare din districtele nou investigate. Seria
estimrilor punctelor de prevalen n ara Galilor n 1985 i 1988 au fost
117 la 100.000 locuitori i respectiv 120 la 100.000 locuitori (HENNESSEY
A. i colab., 1989).
SWINGLER R.J. i COMPSTON D.A.S. (1986) au artat o prevalen
ridicat n ara Galilor pe o perioad de 50 de ani, reflectnd diseminarea
bolii pe parcursul timpului, practic n toate regiunile n care au fost efectuate
alte studii. Aceste date sunt datorate probabil i unei reduceri stabile a ratei
mortalitii n SM, care a survenit dup al II-lea rzboi mondial, precum i a
schimbrilor n definirea, clasificarea, a metodelor de laborator i
diagnosticare. Din nefericire, compararea unora dintre studiile efectuate este
foarte dificil, deoarece pn la mijlocul anilor 1980, toate studiile au folosit
metoda de clasificare sugerat de ctre ALLISON R.S. i MILLARD J.H.D.
(1954), pe cnd n prezent sunt folosite criteriile lui POSER C.M. i
24
SM n Sardinia este una dintre cele mai ridicate din lume, indicnd un
Scandinavian focus n SM.
Incidena i prevalena SM a fost studiat cu aceeai asiduitate i n
continentele: America de Nord, Australia i Asia. n Statele Unite, Rochester,
incidena SM este de 4,1 la femei i 2,3 la brbai.
n Canada (Winnipeg) 2,7 la femei i 1,8 la brbai; n Australia (Perth),
6,6 la femei i 1,7 la brbai.
Prevalena n SUA variaz de la 22 la 100.000 locuitori n sud, la 173
la 100.000 locuitori n nord; n Canada 90200 la 100.000 locuitori, n
Australia 36 la 100.000 locuitori n nord i 76 la 100.000 locuitori n sud;
n Noua Zeeland 28 la 100.000 locuitori n nord i 80 la 100.000 locuitori
n sud (PASCU I. i BLAA R., 1999).
Factorul genetic are un rol important n apariia SM. Implicarea acestui
factor n apariia bolii se poate demonstra prin urmtoarele: riscul de a face
SM la rudele de gradul I ale pacienilor cu SM este de 20 de ori mai mare
fa de populaia general; la pacineii cu SM s-a depistat un procent de
1020% care au bolnav un alt membru de familie; 2030% dintre gemenii
monozigoi dezvolt boala simultan; iar gemenii dizigoi fac boala simultan
doar n procent de 2%; nu este nici o diferen a frecvenei SM, ntre SM
conjugal i SM la populaia general; riscul de a face SM a unui copil adoptat
nu este mai mare ca riscul la populaia general; rezonana magnetic
nuclear descoper modificri tipice de SM n procent de 10% la rudele de
gradul I sntoase ale bolnavilor de SM. Cu toate acestea factorul genetic i
rasial nu pot s explice singuri diferene de susceptabilitate care exist ntre
negrii din America de Nord i America de Sud, sau ntre negrii africani i cei
americani.
n ceea ce privete asocierea bolii cu antigenele leucocitelor umane
H.L.A., se constat un risc crescut de boal la populaia nord european ce
prezint antigenele H.L.A.DR2 i DW2. Exist i deosebiri ntre formele
clinice a SM, n ceea ce privete asocierea lor cu antigenele leucocitelor
umane H.L.A. Astfel, la forma clinic recurent-remitent ntlnim asocierea
H.L.A.-DR2, la forma clinic primar progresiv H.L.A.-DR4 i H.L.A.-DPB10501 la forma optico-spinal tip Devic ce apare frecvent la asiatici.
Pe cromozomul 14 au fost localizate genele pentru lanurile grele ale
imunoglobulinelor. Nu au fost gsite asocieri constante cu privire la
polimorfismul alelelor genelor pentru imunoglobuline i SM.
Variabilitatea acestora poate fi una din cauzele diferenelor etnice
privind susceptabilitatea pentru SM (TU S., 2002).
Pentru complement ar exista totui relaii mai strnse, n sensul c
prezena unor alele nule sau nonfuncionale pentru funcia C2 au fost asociate
27
31
CAPITOLUL II
Acestor categorii de celule li se altur celulele sistemului reticuloendotelial; celulele kuppfer din ficat, alveolocitele din plmn, macrofagele
din peritoneu i splin, osteoclastele.
Pe suprafaa macrofagului exist receptori pentru gruparea antigenic,
receptori pentru complement [C3 b], receptori pentru gruparea Fc a
imunoglobulinelor, pentru procesul de peripolensis, martori denumii
complex major de histocompatibilitate (MCH), prin care antigenul este
prezentat limfocitului LT, receptori pentru imunoglobulinele E (ig E).
Macrofagul, prin prezentarea antigenului la limfocitele LT sau LB,
intervine i n imunitatea specific.
2. Imunitatea specific este cea dobndit pe parcursul vieii, odat
cu contactul organismului cu antigenii i are drept substrat material limfocitele
B i T.
Limfocitele B au originea n mduva osoas din celulele stem, sub
influena unor factori specifici de proliferare clonal. Aceast celul su
sau stem se orienteaz spre linia limfocitar i trecnd prin mai multe faze, la
maturaie devine limfocite B, care vor popula organele limfoide secundare:
splin, ganglioni limfatici.
Limfocitul T i are originea n timus unde, pe parcursul dobndirii de
markeri specifici diferii, celulele stem orientate monoclonal spre seria T
trec de la LT imature spre diferite tipuri de LT mature: LT helper, LT killer,
LT citotoxic supresoare.
Un mic numr de limfocite circulante provin direct din celula stem,
nevehiculate prin timus i sunt numite celule natural-killer.
Din punct de vedere al specificitii rspunsului imun, LB limfocitele
B au rol de a forma anticorpi (Atc) iar LT limfocitele T intervin n imunitatea
mediat celular.
Ambele tipuri de limfocite prezint pe suprafaa lor receptori i markeri.
Limfocitele B au markeri imunoglobulinele IgM i IgD, ce joac rol de
receptori pentru antigeni (Atg), de asemenea receptori pentru poriunea Fc
a imunoglobulinelor G (Ig G) i pentru fraciuni de complement: C3b, C4 i
C12.
Limfocitele T au markeri: T1+,T3+,T4+ pentru LT helper i T1+,
T3+, T5+ pentru LT citotoxic supresoare.
Ambele limfocite prezint de asemenea complexul major de
histocompatibilitate (CMH) ce joac rol n schimbul de informaie ntre
macrofage i LT i LB.
Pe LT helper gsim CMH clasa a I-a, iar pe LT citostatic-supresoare
CMH clasa a II-a.
Dup peripolensis fiecare limfocit i urmeaz calea fireasc de
aprare:
34
Moleculele H.L.A. clasa a II-a conin lanuri alfa i beta i spre deosebire
de H.L.A. clasa I-a, aceste dou lanuri sunt codificate de genele existente
pe cromozomul 6. De asemenea, ambele conin trei segmente: extracelular
i intracelular (hidrofile) i transmembranar (hidrofob). Segmentele
extracelulare conin legturi disulfurice care separ lanurile n alfa 1, alfa 2
i beta 1 i beta 2. Zona variabil a moleculei H.L.A. clasa a II-a se reduce la
domeniul funcional beta 1 al lanului beta. Desetopul moleculei H.L.A.
clasa a II-a este format din alfa 1 i beta 1.
Transportul moleculelor H.L.A. clasa I-a i a II-a de la ribozomi, pe
suprafaa celular, spre a veni n contact cu celulele imunocompetente, este
asigurat pentru H.L.A. clasa I-a de beta 2-microglobulina, iar pentru H.L.A.
clasa a II-a, de un al treilea lan polipeptidic, localizat intracelular, cu structur
invariabil.
Iat modul n care cele dou clase intervin n rspunsul imun (dup
C. A. JANEWAY).
H.L.A. sunt implicate n imunitatea declanat de celulele T citotoxice.
Proteinele virale, produse prin infecia unei celule cu un virus, sunt separate
n peptide n compartimentul citosolic. Aceste peptide sunt cuplate n reticulul
endoplasmatic cu moleculele H.L.A. clasa I-a n dou etape:
prima, legarea peptidulul antigenic (ATG) n desetop;
apoi H.L.A. nconjur fragmentul antagonic pentru a-l proteja de
hidroliz.
Aceast interaciune crete stabilitatea structural a moleculei H.L.A..
Ajuns la suprafaa celulei, n cazul interaciunii cu un limfocit TCD8, acestea
vor recunoate antigenul i vor declana un rspuns imun ce va distruge
celula infectat prin factori citotoxici.
Microbii care nu se pot dezvolta n compartimentul citosolic al celulei,
ci n vezicule (fagezomi sau lizozomi) sunt separate de citoplasm printr-o
membran. Aceste celule aparin clasei macrofagelor. Proteinele microbiene
sunt digerate i degradate n peptide. Acestea vin n contact cu proteinele
HLA clasa a II-a care migreaz din ribozomi n reticulul endoplasmatic.
Contactul se realizeaz ntre peptidul antigenic i situsul dintre domeniile
alfa 1 i beta 1.
PETER CRESWELL de la Universitatea Yale a artat c exist un lan
aminoacidic care blocheaz situsul pentru interaciunea cu antigenul, pn
cnd acesta ajunge la vezicul.
Proteinele H.L.A. clasa a II-a conduc peptidele antigenice spre
exteriorul celulei, unde acestea sunt recunoscute de celulele T cu markeri
specifici CD4- celulele helper.
38
sau chiar medicamente, fapt dovedit de prezena foarte redus n mod normal
a celulelor sanguine (5 celule/cm3 ) n LCR. Din acestea 90% sunt limfocite.
n cazul inflamrii SNC, bariera hematoencefalic devine permeabil
pentru mai multe tipuri de celule (PMN, limfocite). Astfel se poate explica
ajungerea n SNC a celulelor imunocompetente.
Nu se cunoate nc, dac celulele imunocompetente au venit n
contact prealabil cu antigenul eliberat n snge,sau dac ele sunt activate
local.
Cert este c prin injectarea n snge de protein bazic mielinic se
poate induce un rspuns asemntor SM, adic o encefalit alergic
experimental (EAE).
Prezena de anticorpi n LCR poate fi secundar ptrunderii limfocitelor
B prin BHE, sau sintetizrii la nivel central al imunoglobulinelor. Totui o
cretere n LCR a IgG nu poate fi patognomic pentru SM, pentru c sunt
crescute i n afeciuni de origine infecioas a SNC, cel mult poate fi folosit
ca diagnostic diferenial, pentru c totui gamaglobulinele sunt prezente n
90% din cazurile de SM.
Faptul c LT strbat BHE a fost demonstrat de HAFLER (1985) i
WIENER (1989) prin prelevri sanguine i recoltri de LCR de la bolnavi
cu SM care au fost injectai cu anticorpi antireceptori ai celulelor T (CD2).
n snge s-a observat o cretere de anticorpi anti-CD2 dup 72 de
ore.
n primele 18 ore dup perfuzie, creterea numrului LT cu anticorpi
anti-CD2 n LCR este evident.
Principala concluzie care s-ar putea desprinde de aici este c, n cazul
SM exist ntr-adevr o reacie din partea sistemului imun i imunosupresoarele ar putea stagna procesul progresiv al demielinizrii nervoase
a SNC, cel puin ctva timp.
Odat ajunse la nivelul SNC, celulele imunocompetente ncep s-i
manifeste aciunea contra autoantigenilor, care ndreapt aciunea sistemului
propriu de aprare mpotriva propriei mieline.
Cea mai bun dovad c n etiologia SM ar putea intra o aciune
autoimun este nsui faptul c un tratament antiinflamator, i mai ales
imunosupresor dau rezultate bune n ceea ce privete remisia fenomenelor,
pe o oarecare durat de timp.
Problema de la care trebuie pornit ns, este cum se activeaz celulele
imunocompetente, periferic sau local, care este antigenul ce determin
inducerea activrii lor i prin ce efectori se produce demielinizarea? Aflarea
acestor probleme ar reprezenta cheia etiologic a SM.
42
unde:
Ig G(MNC+PWM)=concentraia de Ig G (mg/ml) n cultura de celule
mononucleate (MNC) ale donatorului alogenic stimulate cu poke weed
mitogen (PWM) acelai donator pentru tot studiul.
45
plus, pe cele dou fee ale laturilor peptidice ale poriunii P85-99 M.B.P.,
care aparine peptidului imunodominant, au fost gsite Val. 89 si Phe 92,
ca fiind ancorele principale i aceasta explic marea afinitate de legare a
MBP la HLA-DR alfa 0101/DR beta 1501. Analiza structural relev i faptul
c doar 2 reziduuri de contact primar cu TCR ale MBP p85-99 au fost
conservate, pentru a stimula n mod adecvat clonele de celule Ag specifice
(HAUSMAN S. i colab., 1999). Aceasta sugereaz c peptidele microbiene,
care prezint doar o secven limitat identic cu cea a unei peptide proprii,
pot activa celulele T autoreactive.
Ca un corolar al celor prezentate mai sus, s-a demonstrat c locusul
MHC prezint i asociere i linkaj cu SM n studii caz-control i familiale.
Totui, rolul unei gene din acea regiune, n determinarea caracteristicilor
clinice sau subtipurilor de SM este nc neclar. Cu toate acestea a fost
raportat o asociere a HLA-DR2 cu un debut precoce, sever de tip recurentremisiv i cu o evoluie mai blnd a SM.
n modelul EAE, genele MHC par a influena n primul rnd
susceptibilitatea i penetrana, n timp ce ali loci moduleaz specific fenotipul,
cum ar fi localizarea n creier sau mduva spinrii, demielinizarea i
severitatea inflamaiei. Prin analogie ar fi de interes identificarea locusurilor
implicate n evenimentele patogene iniiale ale bolii sau a celor ce
influeneaz dezvoltarea acesteia. Aici sunt de luat n consideraie genele,
care din punct de vedere logic au posibilitatea s joace un rol n evoluia
bolii, acestea fiind denumite gene candidat. Pentru SM, acest tip de gene
sunt cele reprezentate de cele care pot codifica citokinele, receptorii
imunologici, componenele mielinice i proteine implicate n clearence-ul
viral (Multiple Sclerosis Genetics group California at San Francisco, 2002).
Cteva studii examineaz influena unui astfel de grup de gene, cum
ar fi 1L-1R (care a fost asociat cu o forma de boal mai sever, care
progreseaz mai rapid COYLE P. K., 2000) , TNF, Ap0E, CTLA4 i CCR5,
asupra cursului i severitii SM i ateapt i alte confirmri.
Dup HUFSCHMIDT S. i LCKING G. H. (2002) rudele de gradul I
au un risc de mbolnvire crescut de 1525 ori.
C. Mecanisme neuroimunologice n SM
Dup TU S. (2002) baza dezvoltrii mijloacelor terapeutice
actuale, dezvoltate n deceniul creierului i a altor mijloace terapeutice
care sunt n curs de elaborare, o constituie cunoaterea mecanismelor
neuroimunologice lezionale din SM. Aceste mecanisme se succed ntr-o
anumit succesiune. Acestea ar aciona n trei etape:
53
fr ndoial factori multipli. Se disting cel puin cteva din elementele imune
i inflamatoare care afecteaz axonii, de cele care distrug mielina. Axonii
sunt, ca i canalele ionice i neurofilamentare, inta unui atac imun direct
primar sau secundar. Anticorpii la componentele neurofilamentare,
gangliozidele, glucoproteina din mielina oligodendrocitelor au fost legate
de SM progresiv (GENAIN C.P. i colab., 2002; SILBER E. i colab., 2002;
TAYYEBEN SADATIPOUR B. i colab., 1998). Alternativ, distrugerea ar
putea reflecta efecte trectoare secundare de la factorii inflamatorii sau toxici
eliberai n mediul intern, prin celule intriseci (microglia, astroglia) sau
extrinseci (limfocite, macrofage). Afectarea acut a axonilor, msurat de
expresia protein precursor amyloid se coreleaz cu infiltrarea de celule
macrofage i CD8+T. n plus pierderea continu de mielin face ru
axonilor (ntrerupe transportul axonilor cu stress metabolic crescut asupra
neuronilor i axonilor) (HERNDON R. M., 2002). Legtura simbolic ntre
mielin i axoni nseamn c nsi demielinizarea este un mecanism de
distrugere de axoni. Pierderea de mielin, deasemenea, afecteaz
funcionarea canalelor de ioni pe suprafaa golit a axonilor. Aceste
schimburi pot restabili transmiterea nervoas sau produce distrugerea
axonilor (WAXMAN S. G., 2001).
Deoarece inseria de noi canale de sodiu permite transmiterea,
apariia mai rapid i intensificat de astfel de canale este un scop terapeutic
dorit. n contrast, canalele de calciu n mod normal exprimate doar la
terminalul axonului presinaptic poate de asemenea fi inserat n membrana
demielinizat. Deoarece inserarea acestor canale duce la distrugerea axonilor
(mediai de calpaine) se va dori a se mpiedica refacerea lor. Manipularea
canalelor ionice poate fi inta terapeutic viitoare n SM.
Cnd mor neuronii, i axonii se pierd. Un studiu recent al unui material
de autopsie a creierului a examinat talamusul, o regiune cu materie cenuie
bogat n neuroni. Creierul cu SM a prezentat cu 3035% mai puin neuroni
dect esutul creierului normal (CIFELLI A. i colab., 2002). Msurtorile
RMN indic tulburri difuze ale materiei cenuii, chiar la pacienii cu SM
timpurie. Semnificaia deplin a implicrii neuronilor n SM este neclar,
dar ar putea juca rol n tulburrile cognitive. Faptul c axonii i neuronii
sunt distrui, cu corelri dovedite de dizabilitate clinic i progresie a bolii
SM i posibile corelri cu pierderea cognitiv, indic importana lor ca int
terapeutic. Strategiile neuroprotectoare, factorii de cretere neurotrofic,
terapiile imunomodulatoare, transplantul celulelor i chiar transferul de gene
sunt abordri de viitor, pentru a face neuronii i axonii mai puin vulnerabili
la leziuni.
Prin definiie, pacienii cu SM recidivant sunt stabili ntre atacurile
bolii. nainte se credea c SM a intrat n remisie clinic. Azi se tie c toi
58
vegetative, dintre care cel mai des ntlnite au fost tulburrile de respiraie i
tulburrile sfincteriene.
Animalele care nu au prezentat semne clinice obiective neurologice,
aveau totui unele modificri de comportament ca: irascibilitate, somnolen,
apatie, inapeten i unele agresivitate marcat.
Privind intensitatea simptomelor, am avut animale cu forme grave de
boal, care au prezentat n general un debut brusc, animale cu forme medii
de boal i forme fruste, la care debutul a fost lent insidios. Rezult c n
experimentul nostru, simptomele cele mai des ntlnite au fost: deficitul
motor, ataxie, tulburrile de vedere, i cele sfincteriene, simptome care se
ntlnesc foarte frecvent i n SM (POPOVICIU, 1967, 1969, 1975);
CMPEANU, 1974, ERBAN, 1980). La fel ca i n SM i n EAE la
cine, am observat c factorii meteorologici au o influen agravant. Toate
aceste constatri subliniaz marea asemnare clinic dintre EAE la cine i
SM.
Pornind de la teoria patogeniei imunoalergice a EAE, am cutat n
lucrarea noastr s studiem efectul unor medicamente antialergice i
imunosupresoare asupra simptomelor clinice a EAE la cine, administrnd
ACTH i Imuran dup metodologia descris mai sus.
n urma administrrii ACTH-ului, simptomele clinice a EAE s-au
ameliorat evident, la majoritatea animalelor. De fapt, acest preparat se
folosete cu rezultate bune i n clinica uman, pentru combaterea puseelor
acute din SM.
Dup administrarea Imuranului, la animalele bolnave am constatat o
ameliorare rapid a bolii i chiar vindecare clinic, la mai bine de jumtate
din animale. Rmne ca i Imuranul s fie ncercat cu mai mult curaj n
tratarea SM, respectnd un dozaj i o durat de tratament la care s nu apar
unele efecte secundare ntlnite la animalele noastre de experien
(accentuarea procesului infecios la nivelul plgilor create la locul inoculrii
amestecului encefalitogen).
2. Modificrile histomorfologice caracteristice EAE la cine
Studiind preparatele obinute de la cei 10 cini din lotul A, sacrificai
dup mbolnvire, am observat c principalele etape de dezvoltare ale
modificrilor histo-morfologice n EAE la cine sunt: dilatarea spaiilor
perivasculare; apariia infiltratelor hematogene perivasculare; perivasculita
acut sau subacut; panvasculita; demielinizri perivasculare strict limitate;
contopirea focarelor demielinizate perivasculare; apariia extravazatelor noi
n interiorul sau n jurul focarului demielinizant deja format; edemul perifocal
de-a lungul cruia procesul se propag n sens centrifug; apariia edemului
64
83
CAPITOLUL III
cefalee, ameeli, insomnie. Acest tip de debut a fost numit de ctre WILSON
tip prediseminand, putnd dura mai multe luni. O examinare atent
neurologic i periodic poate depista n acest perioad semne discrete
neurologice: absena reflexelor abdominale, nistagmus epuizabil, reflexe
osteotendinoase mai vii. Personal, consider acest debut destul de frecvent
i l-a numi debut pseudoneuroastenic, caracterizat prin dou mari simptome
crora de multe ori neurologul nu le d atenia cuvenit: astenie fizic
permanent i parestezii cu localizare saltatorie. O examinare neurologic
atent nsoit de examinri paraclinice (imunologia lichidului cefalorahidian,
rezonana magnetic nuclear) ne ajut s punem diagnosticul de SM
posibil n aceast faz, evitnd instalarea unor mari deficite neurologice.
Dispariia asteniei i paresteziilor dup corticoterapie este un semn
de SM; persistena acestora dup corticoterapie ne poate face s suspectm
pentru un timp acest diagnostic.
Am avut n tratament pacieni la care debutul s-a produs n timpul
tratamentelor balneare hidrocalorice, ei fiind trimii n staiune pentru tablouri
de poliartroz sau chiar lombosciatic, prezentnd astenii, mialgii. n
literatur, acest fel de debut este descris ca debut pseudoreumatic.
Tulburrile de vedere, uneori pasagere, sunt o alt form de debut
al SM. Avem cazuri n eviden care ani de zile au prezentat tulburri de
vedere pasagere, dup expuneri la soare, dup eforturi fizice. Interesant
este c unele din ele au fost vzute i examinate frecvent de ctre oftalmolog
i nu au prezentat decolorare papilar, numai dup civa ani, cnd au
dezvoltat ntreg tabloul clinic al SM.
Foarte rare sunt cazurile cnd boala a debutat cu simptome
paroxistice: crize comiiale, nevralgii trigeminale sau un sindrom vertiginos
de tip Mnier.
ntre factorii favorizani de declanare a SM amintim: infeciile
respiratorii, ntreruperea sarcinii, travaliul din timpul naterii, eforturile fizice
mari, expunerile la soare, diferite tratamente hidrocalorice pentru afeciuni
reumatice, surmenajul i altele descrise n capitolul epidemiologie.
Definiia SM este anatomic. Plcile sunt localizate de preferin n
regiunile mielinizate abundent ale sistemului nervos central. n mod izolat
nici unul din simptome ori semne nu are valoare sigur pentru diagnosticare.
n schimb evoluia lor n timp i rspndirea n spaiu sunt ct se poate de
semnificative.
Topografia plcilor explic aproape toat simptomatologia bolii.
Simptomele polimorfe se explic prin atingerea substanei albe din ntreg
sistemul nervos central.
Astfel, prin atingerea cilor piramidale de la origine pn la centru,
din trunchi i mduv, apar tulburri de mers, deficite motorii, spasticitate.
85
1951 GUTHRIE a descris acest test pentru a exterioriza mai bine anomaliile
clinice n SM. Se cunoate de mai mult vreme efectul variaiilor de
temperatur asupra anumitor simptome ale SM i acest fenomen este
observat curent, raportat chiar de bolnav. Testul const n a ridica temperatura
central a corpului bolnavului cu mai mult de 1,5C. Temperatura produs
antreneaz agravarea semnelor preexistente n 60% din cazuri, aprnd i
noi semne, n special oculare (MALHATRA, 1981). Acest test, uneori util n
practica clinic, n faa unor semne nesigure, nu poate totui s fie declarat
specific. Poate fi cuplat cu cercetarea potenialelor evocate vizuale, auditive
sau somestezice.
Dup nevrita optic, sechele grave sunt la mai puin de 10% din
bolnavi. Atingerea nervului optic poate fi i silenioas clinic la 40% din
cazurile de SM. Singura dovad a atingerii nervului optic n aceste cazuri
este decolorarea papilar sau o laten a potenialului evocat vizual.
Se mai descrie semnul lui MARCUS GUNN ca un mijloc de
evideniere a tulburrilor reziduale din nevrita optic retrobulbar. n timpul
stadiului acut al nevritei optice retrobulbare, contracia pupilar n momentul
aplicrii directe a fluxului luminos este mai puin puternic dect prin reflexul
consensual. Acest fenomen poate persista dup puseul acut din SM, n ciuda
recuperrii acuitii vizuale. Iluminarea alternativ i repetat a fiecrui ochi
evideniaz aa numitul eapament pupilar al lui MARCUS GUNN.
Medicul constat pe partea atins o dilatare paradoxal a pupilei luminate,
cci aceast pupil se gsea n momentul precedent n mioz mai strns,
n timpul rspunsului ei consensual.
Nevrita optic nu nseamn neaparat diagnostic de SM, pentru c
ea poate fi i secundar unor factori infecioi sau careniali. Atunci cnd ea
recidiveaz sau este nsoit i de alte semne neurologice minore, poate fi
considerat ca un simptom sau o form clinic a SM.
n ansamblul manifestrilor oftalmologice ale SM, nevrita optic nu
este singura manifestare. Sunt descrise i alte manifestri oftalmologice ca:
tromboze de vene retiniene, uveite cronice, hemoragii recidivante n vitros
i periflebite.
2. Manifestri motorii. Apar la 1020% din cazurile de SM i se
observ la mai mult de 50% din cazuri, dup mai muli ani de evoluie.
Poate fi vorba de un deficit motor de tip parez sau plegie, de o exacerbare
a reflexelor osteo-tendinoase, de spasticitate, de un semn a lui BABINSCHI
sau de o oboseal exacerbat. Oboseala este unul din cele mai ntlnite
simptome n SM. Activitile simple, ca mbrcatul, pot fi obositoare pn la
extenuare la unii bolnavi, chiar atunci cnd fora muscular este normal
sau aproape normal. Caracteristic oboselii din SM este c ea se accentueaz
la creterea temperaturii mediului ambiant, probabil secundar blocrii
87
100 de ori pe zi. Alte tulburri paroxistice sunt achinezia localizat ntr-unul
sau mai multe membre, durnd cteva secunde. Hemiataxia paroxistic i
parestezii ncruciate sunt alte forme mai rare de manifestri paroxistice.
Mai sunt amintite ca simptome paroxistice n SM: crize paroxistice
cardiace scurte, tulburri paroxistice ale sudoraiei, tulburri de auz i gust.
Se semnaleaz de asemenea sindroame alterne de trunchi cerebral i
sindroame BROWN-SEQUARD, toate paroxistice.
Asocierea acestor tulburri realizeaz crize mai mult sau mai puin
complexe, dar mereu stereotipate la un bolnav dat. Toate aceste fenomene
sunt scurte, durnd de la cteva secunde la cteva minute. Se repet adesea,
de 1020 ori pe zi, iar uneori de mai mult de 100 de ori la unii bolnavi.
Sunt declanate de micri voluntare. n cursul accesului nu exist nici o
micare clonic i nici o tulburare de cunotin, iar EEG este normal. Aceste
fenomene survin n cursul unor perioade de timp de cte o sptmn,
pn la cteva luni, care par a avea semnificaia unui puseu acut al bolii.
Caracteristic pentru toate aceste manifestri paroxistice ale SM este c ele
cedau la tratamentul cu carbamazepin.
8. Focarele de demielinizare pot s apar n vecintatea nucleilor
striai i a regiunii subtalamice. Astfel se explic apariia unor micri
involuntare la debutul SM sau n evoluia ei. Acestea pot fi: fasciculaii,
miochimii, micri coreice, coreeo atetozic, mioclonii velopalatine i chiar
hemibalism i alte manifestri distonice ale corpului.
9. Tulburrile genito-sfincteriene sunt ntlnite mai rar la debutul
SM i mai frecvent n formele evolutive ale bolii. Simptomatologia sfincterian
se manifest att prin retenie ct i prin incontinen, att a sfincterului vezicii
urinare ct i a sfincterului anal.
n ceea ce privete apariia problemei urinare, SM este imprevizibil
la unii bolnavi, tulburrile micionale fiind pe primul plan; la alte persoane
atinse de SM problemele urinare nu apar dect trziu sau deloc.
Trebuie tiut c nu este uor de clasat diversele simptome urinare n
grupe distincte. Astfel, acelai simptom poate avea diferite cauze i se
ntmpl ca diferite simptome s apar simultan. SM este o boal cu focare
multiple, diseminate n sistemul nervos central. Se nelege uor caracterul
polimorf al tulburrilor micionale dup localizarea focarelor demielinizante
n sistemul nervos.
Dr. GIANNI CASANOVA, medicul ef al clinicii de urologie din
LUGANO s-a preocupat amnunit de tulburrile urinare n SM.
El clasific aceste tulburri n:
a. incontinen
b. nevoia frecvent de urinare
91
c. miciunea incomplet
d. retenia urinar
e. alte simptome
a. Incontinena este probabil unul dintre simptomele cele mai
redutabile n SM. Nu trebuie considerat totui ca fiind cel mai periculos.
Incontinena se poate clasa n dou categorii:
Slbiciunile vezicale. Muchii vezicii urinare se contract de
la un nivel mic de umplere, sau din cauza unor stimulri exterioare
(strnut, tuse, efort). Rezistena sfincterelor este depit i cu ocazia
unor pierderi de urin prin uretr. Aceste contracii involuntare sau
spasmodice pot da impresia unei miciuni imperioase. Uneori pacientul
nu simte nimic, n special n cazurile cnd circuitele senzitive sunt atinse,
ceea ce nu se ntmpl rar n SM.
Alte cauze pot fi la originea unei hiperactiviti a vezicii cum ar fi
infecii urinare, corpi strini n vezic (sond, calculi).
Slbiciunile sfincteriene. Sfincterele nu se mai nchid ermetic,
pierderea urinar se declaneaz doar n timpul acceselor puternice de tuse
sau strnut, uneori chiar n poziie culcat. Originea acestor slbiciuni este
divers: tulburri ale inervaiei sfincterelor, distensia vezical cu dezvoltarea
unei megavezici n timpul unei retenii cronice.
b. Nevoia (prea) frecvent de a urina. Dou mecanisme sunt prezente:
vezica informeaz creierul c este plin nainte de a fi cu adevrat, sau creierul
interpreteaz greit semnalele venite de la vezic i reacioneaz precoce.
Aceste fenomene sunt simite n general cu nevoie imperioas i dac toaleta
nu este suficient de aproape, acest lucru va da loc unei pierderi n jet sau
chiar unei goliri complete a vezicii. O infecie urinar sau corpuri strine
pot, deasemenea, s favorizeze apariia acestor fenomene de pierdere.
c. Miciunea incomplet. Este vorba de tulburri nsoite de senzaia
de golire incomplet a vezicii. n principiu, miciunea ar trebui s se fac
spontan i fr efort. Aceste dificulti zise obstructive, pot surveni din
cauza unei insunficiene musculare a vezicii, dar i cnd sfincterul nu se
relaxeaz complet. Cauza cea mai frecvent a unei miciuni incomplete la
brbai este creterea prostatei. n cadrul SM s-ar prea c un dezechilibru
ntre circuitele neurologice inhibitoare centrale i facilitatoare periferice ar fi
la originea tulburrilor obstructive.
d. Retenia urinar poate fi acut sau cronic. La o retenie urinar
acut, imposibilitatea de declanare a miciunii se prezint ca un simptom
ce apare subit, nsoit de dureri puternice; diagnosticarea se face foarte uor.
Instalarea unei retenii cronice se face ntr-un mod mai puin evident i
progresiv, dnd adesea puine simptome directe. Nu se ntmpl rar s vezi
92
sum teste (1 )
Valoarea predictiv a coeficientului de determinare rmne slab n
neuropsihologie, n special pentru deficitele uoare. Mai interesant este
analiza calitativ a rezultatelor, diferitele strategii aplicate, a tipului de erori
comise de pacieni la fiecare subtest. Aadar, numai dup o observare i
dup o analiz fin, i dup confruntarea rezultatului testului W.A.I.S. cu
acelea obinute la alte probe, va putea psihologul specializat n folosirea
acestei scri compozite pe de o parte i n neuropsihologie pe de alt parte
s evalueze tipul i importana tulburrilor cognitive.
Cea mai mare parte a studiillor nu au gsit o corelaie ntre tulburrile
intelectuale i durata bolii, dei deficitele cognitive se agraveaz cu evoluia
bolii. Se tie c tulburrile intelectuale puteau fi simptomele inaugurale n
SM, dar acest fapt era considerat ca excepional. Lucrrile recente au
evideniat precocitatea tulburrilor intelectuale. Astfel, ele erau prezente la
pacieni a cror boal evolua de mai puin de doi ani i chiar la pacienii ce
nu prezentau dect o nevrit optic, ntr-o proporie analog celei observate
la pacienii purttori a unor SM, form diseminat (LYON-CAEN O., 1968).
Totui, ele erau mai puin importante la subiecii ce prezentau o atingere
neurologic izolat dect la cei care erau atini de o SM diseminat. Nici o
corelaie nu a putut fi observat ntre atingerea intelectual i gradul
handicapului neurologic, vrst, sex sau nivel cultural. n schimb se poate
stabili o corelaie ntre intensitatea deficitelor pshice i volumul ventriculilor
101
B. Diagnosticul clinic al SM
Diagnosticul clinic al SM a suscitat multe discuii ntre muli clinicieni
neurologi, fiecare din ei avnd preri multiple despre criteriile de diagnostic
clinic. nainte de a discuta aceste criterii propunem s definim principalele
stri clinice ale unor SM: puseul, remisiunea i progresivitatea.
Un puseu este definit de apariia unor simptome sau a unor semne
neurologice cu sau fr confirmare obiectiv, ce dureaz cel puin 24 de
107
Leziunile din creier detectate la RMN pot furniza dovada diseminrii att n
timp ct i n spaiu. Dintre cele propuse Grupul le-a ales pe acelea extrase
din studiile lui BARKHOF F. i colab. (1997) i ale lui TINTORE M. i colab.
(2000), care cer existena a cel puin trei dintre urmtoarele patru categorii
de leziuni:
a) O leziune captatoare de gadolinium sau 9 leziuni hiperintense
T2, dac nu exist leziuni ce capteaz gadolinium.
b) Cel puin o leziune infratentorial.
c) Cel puin o leziune juxtacortical (implicnd fibrele U
subcorticale).
d) Cel puin trei leziuni periventriculare.
Leziunile vor fi mai mari de 3 mm n seciune transversal. Aceste
criterii confer un grad acceptabil de sensibilitate, n paralel cu o mai mare
specificitate i acuratee, comparativ cu criteriile RMN propuse de FAZEKAS
F. i colab. (1993) i PATY D.W. i colab (1988). Trebuie subliniat
propunerea lui BARKHOF F. i TINTORE M., c o leziune medular s
poat nlocui o leziune cerebral.
Au fost de asemenea stabilite criteriile RMN pentru diseminare n
timp a leziunilor. Aceste aunt urmtoarele:
a) Dac primul examen RMN are loc la cel puin 3 luni de la
debutul manifestrilor clinice, prezena unei leziuni captatoare
de gadolinium este suficient pentru a demosntra diseminarea
n timp, cu condiia s nu se gseasc la locul implicat n
manifestrile clinice iniiale. Dac nu exist nici o leziune
captant, este necesar un examen de urmrire, de obicei dup
alte 3 luni (BREX D.A. i colab. 2001). O nou leziune T2 sau
captant n acel moment ndeplinete criteriile pentru
diseminarea n timp.
b) Dac primul examen RMN are loc mai devreme de 3 luni de
la debutul manifestrilor clinice, un al doilea examen, efectuat
la cel puin 3 luni de la debutul clinic, care s arate o nou
leziune captant furnizeaz suficiente dovezi pentru diseminarea
n timp.
Totui, dac nu se evideniaz nici o leziune n acest al doilea examen,
un nou examen RMN la cel puin 3 luni de la primul, care arat o nou
leziune T2 sau captant de gadolinium, este suficient pentru diseminarea
n timp.
Criteriile extrase dup BARKHOF F. i colab. (1997) nu opereaz cu
leziuni detectate n mduva spinrii. Datele prospective sunt deocamdat
insuficiente pentru a defini mai precis rolul leziunilor medulare n diagnostic.
115
Criteriile de diagnostic
benzi similare din ser sau prin index Ig.G crescut (ANDERSON M. i
colab., 1994; LINK H. i colab., 1977).
d. Demonstrarea RMN a diseminrii n timp trebuie s ntruneasc
criteriile expuse mai nainte.
e. PEV anormale de tipul celor observate n SM (cu ntrziere i cu
pstrarea formei undei HALLIDAY A. M., 1993).
Dac sunt ndeplinite criteriile indicate, diagnosticul este de SM; dac
criteriile nu sunt ntrunite n totalitate, diagnosticul este SM posibil; dac
criteriile sunt explorate pe deplin i nu sunt ntrunite, diagnosticul este fr
SM.
Grupul McDONALD W. este de prere c diagnosticul este cel mai
simplu de stabilit n cazul a dou atacuri i dovada clinic a dou sau mai
multe leziuni (cnd diagnosticul este de SM) i devine tot mai dificil, pn la
progresie neurologic insidioas sugestiv pentru SM. Criteriile adiionale
necesare pentru stabilirea diagnosticului devin tot mai stricte odat ce
dovezile clinice la prezentare devin tot mai slabe. Evalurile clinice
suplimentare i investigaiile paraclinice, n special RMN n urmrirea
pacientului sunt cruciale, atunci cnd diagnosticul nu poate fi stabilit doar
pe baza criteriilor clinice de la prima prezentare.
Este necesar a lua n discuie, separat, toate criteriile de diagnostic,
prezentate n schema de mai sus.
1. Dou sau mai multe atacuri, dovad clinic obiectiv a
dou sau mai multor leziuni (2-2). Dou atacuri tipice de SM
documentate prin dovad obiectiv a dou leziuni separate n timp i spaiu,
pot fi suficiente pentru a stabili diagnosticul de SM numai pe fundamente
clinice. Nu sunt necesare teste adiionale. Totui, ar fi de ateptat ca unul
sau mai multe astfel de teste (RMN, LCR, PEV) s fie anormale dac sunt
efectuate. Dac aceste teste sunt totui efectuate i nu sunt anormale n
maniera tipic pentru SM, trebuie avut maxim precauie n stabilirea
diagnosticului de SM. Trebuie s existe o explicaie mai bun pentru tabloul
clinic, dect SM.
2. Dou sau mai multe atacuri, dovad clinic obiectiv a
unei singure leziuni (2-1). Pentru a pune diagnosticul de SM este
necesar dovada obiectiv a unei a doua leziuni cu scopul de a
demonstra diseminarea n timp. Aceasta poate fi furnizat de RMN
cerebral, ndeplinind criteriile dup BARKHOF F. i colab. (1997) i
TINTORE M. i colab. (2000). O leziune medular poate nlocui una
dintre leziunile cerebrale. Pe de alt parte, dac datele RMN nu
ndeplinesc aceste cerine, prezena a cel puin dou leziuni cerebrale,
sau a unei leziuni cerebrale i a uneia medulare, sugestive pentru SM,
118
100
IgG(MNC+PWM)
MNC - mononucleate
PWM - pokeweed mitogen
AMLR - reacie autogen limfocitar mixt
IgG(MNC+PWN)=concentraie de IgG exprimate n mg/ml a culturii
de celule mononucleate stimulate cu antigen PWM.
IgG(MNC+PWN+celule T post AMLR)=concentraia n mg/ml a
culturii de celule stimulate cu antigen PWN i celule T dup reacia autogen
limfocitar mixt.
n SM s-a constatat o scdere a puterii supresive a celulelor limfocitare
CD4+CD45RA+. n 1942, KABAT admitea c celulele mononucleate
strbat bariera hemato-cerebral, infiltreaz parenchimul cerebral i
138
Devenite progresiv electric negative n cursul migrrii, imunoglobulinele se pot opri la punctul lor izoelectric. Aceast ultim tehnic s-a
dovedit de o mare sensibilitate pentru punerea n eviden a unei distribuii
oligoclonale. Combinat cu un imunoblot pe nitroceluloz, poate fi
demonstrat natura imunoglobulinelor (IgG sau IgM); aceast distribuie nu
este specific pentru SM. Cu ocazia unei electroforeze a LCR pe gel de
agaroz, o distribuire oligoclonal a imunoglobulinelor G martor a unei
sinteze intratecale este gsit la 70% din pacienii cu SM (SCHLLER i
colaboratorii, 1977). Dac este utilizat tehnica izoelectrofocalizrii, mai mult
de 90% dintre SM prezint o distribuire oligoclonal a LCR (THOMPSON
i colaboratorii, 1979; KOSTURAS i colaboratorii, 1984; STECK i
colaboratorii, 1986).
MATTSON i colaboratorii (1981) au demonstrat prezena unei
distribuii oligoclonale n ser la mai mult de 27% din SM. Acest aspect
oligoclonal al LCR poate fi observat dac concentraiile IgG-urilor sunt
normale, egale sau inferioare cu 50mg/l. Aceast anomalie, doar calitativ
mbrac atunci o valoare diagnostic considerabil. Dac prezena unei
distribuii oligoclonale este foarte sugestiv pentru SM, ea nu este, cu toate
acestea, specific.
ntr-adevr, o distribuie oligoclonal poate fi regsit n orice situaie
n care o stimulare antigenic cronic este prezent; cel mai adesea cu ocazia
unei infecii sau a unei parazitoze a SNC.
O encefalit-herpetic (SKNDELBERG i colaboratorii, 1981), un
neurosifilis (VARDTAL i colaboratorii, 1982), o panencefalit sclerozant
subacut (VANDVIK i colaboratorii, 1976), o neurosida (RESNICK i
colaboratorii, 1985; KAISER i colaboratorii, 1989), o neurocisticercoz
(GOTTSTEIN i colaboratorii, 1987) i un sindrom paraneoplazic al
sistemului nervos central (GREENLEE i colaboratorii, 1986) pot fi nsoite
de o distribuie oligoclonal n LCR.
n SM prezena unei sinteze intratecal de imunoglobuline rmne
o enigm complet n ceea ce privete semnificaia sa. Aceste imunoglobuline sunt urmrile bolii, sau joac un rol n patogeneza ei? Rmne ca
cercetrile urmtoare s lmureasc acest lucru n scurt timp. Structura IgG
din LCR arat anomalii ale repartiiei lanurilor din structura lor. Raportul
dintre lanurile de tip K i lambda este ridicat.
Aceasta ar evidenia c lanurile uoare sintetizate local ar fi de tip K,
dar nici acest fenomen nu este specific pentru SM, el ntlnindu-se i n alte
afeciuni inflamatorii ale sistemului nervos central.
n LCR normal nu exist IgM i cantiti infime de IgA. n studiile lui
SCHLLER (1980) se gsesc creteri de IgA n 29% din bolnavii de SM i
IgM n 2040% din bolnavi.
140
161
loc de 10 grupe scala are 20 de grupe de invaliditate. Iat cum arat EDSS
a lui KURTZKE, (1983), mbuntit de CHOFFLON (1993).
0. Examen neurologic normal.
Toate sistemele funcionale sunt notate cu gradul 0.
Poate fi acceptat gradul 1 la sistemul funcional cerebral (mental)
M1. Dup CHOFLON mai pot fi acceptate: decolorare temporal papilar,
parestezii i unele simptome fugare, dar fr semne neurologice
1.0 Nici o invaliditate. Sunt acceptate semne discrete ntr-un
singur sistem funcional. Sistemul funcional cerebral (mental) M poate avea
1. Celelalte sisteme trebuie s fie notate cu 0. Un SF-1; SF. M1 alte SF-0
1,5 Fr invaliditate, semne discrete n mai multe sisteme
funcionale (SF). Mai multe SF-1; SF.M1 alte SF-0
2.0 Invaliditate minim. ntr-un sistem funcional notat 2, celelalte
sisteme funcionale pot fi notate cu 0 sau 1.
un SF-2 alte SF0 sau 1
2,5 Invaliditate minim n dou sisteme funcionale notate ambele
cu 2; alte sisteme funcionale pot fi notate cu 0 sau 1
2 SF-2; alte Sf 0 sau 1
n cadrul invaliditii minime bolnavul are discret oboseal i astenie,
discret dificultate de a merge, discret atingere a oculo-motricitii i minime
semne i simptome n diferite sisteme funcionale.
3.0 Invaliditate moderat. ntr-un sistem funcional care este notat
cu 3 celelalte sisteme funcionale sunt notate 0 sau 1; sau invaliditate minim
n trei sau patru sisteme funcionale restul fiind notate cu 0 sau 1.
1 SF-3; alte SF 0 sau 1
sau 3-4 SF-2
altele 0 sau 1
Bolnavul se deplaseaz ambulator bine.
3,5 Invaliditate moderat ntr-un SF notat cu 3; 1 sau 2 sisteme
funcionale notate cu 2, celelalte sisteme funcionale notate cu 0 sau 1;
sau dou sisteme funcionale notate 3 celelalte sisteme fiind notate 0 sau 1
sau 5 sisteme funcionale notate 2 celelalte sisteme 0 sau 1
1 SF-3;
2. SF-3
unul sau dou SF-2;
sau celelalte 0 sau 1;
celelalte SF 0 sau 1;
sau 5 SF-2
celelalte 0 sau 1
Bolnavii cu invaliditate moderat sunt complet deplasabili, putnd
prezenta o monoparez, discret hemiparez, discret ataxie, tulburri de
sensibilitate, tulburri sfincteriene, tulburri oculare.
4.0 Invaliditate net.
Un sistem funcional notat 4; celelalte 1 sau 0
165
sau
Mai multe sisteme funcionale atinse n gradul 3
sau
Combinaii de grade mai mari de 3,5 la sistemele funcionale
un SF-4; celelalte SF-1 sau 0 sau
mai multe SF-3
sau
Combinaii de SF cu grade >3,5.
Bolnavul poate merge 500 m fr ajutor i fr repaus; activitatea
casnic este posibil, bolnavul putnd sta sculat din pat aproximativ 12
ore/zi. Munca zilnic se face cu dificultate. Un efort fizic mediu este posibil.
4,5 Aceeai invaliditate ca i la gradul 4. Pacientul trebuie s
fie capabil s mearg fr ajutor sau repaus 300 m i s lucreze o zi ntreag
o munc cu dificultate medie sau jumtate de norm.
5.0 Invaliditatea sever se manifest prin afectarea unui sistem
funcional la nivelul gradului 5, iar celelalte sunt notate 1 sau 0.
Mai exist posibilitatea afectrii prin combinaii a mai multor sisteme
funcionale printr-un grad mai mare dect 4.
1SF-5; celelalte SF-1 sau 0
sau
Combinaii de SF ntr-un grad > dect 4
Bolnavul trebuie s poat s se deplaseze 200 de m fr ajutor sau
repaus. Invaliditatea nu-i permite s lucreze toat ziua fr msuri speciale.
Este necesar un repaus mai lung n timpul zilei sau un loc de munc cu
jumtate de norm. Activitatea casnic pe o zi ntreag este dificil.
5,5 Indicii de afectare a sistemelor funcionale sunt la fel ca n
gradul 5. Bolnavul poate s mearg 100 m fr ajutor i fr repaus, poate
s lucreze o jumtate de zi cu unele msuri speciale, activitatea casnic pe
durata unei zile este exclus.
6.0 Mersul cu ajutor este posibil, dar mai puin de 100 m, cu sau
fr pauz. Ajutorul tebuie s fie unilateral, intermitent sau constant.
Ajutoarele unilaterale sunt: bastonul, crja, protezele, bretelele i se folosesc
n cea mai mare parte a timpului. Se pot utiliza ajutoarele bilaterale, dar
intermitent. Ajutorul unei alte persoane este considerat ajutor unilateral.
Msura primar necesar pentru ncadrarea n acest grad este abilitatea de
a umbla cu ajutor 100 m. Formula afectrii sistemelor funcionale este: 2SF3, adic afectarea a dou sisteme funcionale la nivelul gradului 3.
6,5 Mersul necesit ajutor pe o distan mai mic de 20 de m,
fr repaus. Cu ajutor bilateral constant (bastoane, crj, bretele, proteze
sau alte persoane). Afectarea sistemelor funcionale trebuie s fie n
166
10.0 Deces datorat SM. Acest deces poate fi acut, datorat implicrii
trunchiului cerebral, insuficienei respiratorii; sau deces survenit ca o
consecin a strii cronice de imobilizare la pat, care poate genera
pneumonie terminal, septicemii, uremie, inaniie. Se exclud cauzele
decesului survenit n cursul unei alte boli. nainte de deces, pacientul este
ncadrat deobicei n gradul 9, mai rar n gradul 8.
Departajarea bolnavilor de SM n aproape douzeci de grupe este
foarte util mai ales n studii de cercetare. Practic, noi considerm c
ncercarea lui KURTZKE de a combina unele grupe ca de exemplu 5 i 6
sau 7-8-9, este binevenit pentru clinicieni. KURTZKE descrie gruparea 56 astfel: pacienii nu sunt deobicei intuii la pat i n cas, putnd umbla.
Rareori este posibil o zi cu norm ntreag de munc, fr msuri speciale.
Exist n general o oarecare deteriorare n activitile cotidiene obinuite.
La aceti bolnavi sunt mai sever atinse sistemul piramidal i cerebelos, urmat
de sindromul senzitiv i cel al trunchiului cerebral.
Gruparea gradelor 7-9 pe scala KURTZKE cuprinde bolnavi sever
atini de boal, care sunt aproape invariabili limitai la scaunul cu rotile sau
la pat. Sunt implicate mai ales funciile ce au de-a face cu deplasarea. Cu
ct bolnavul nainteaz de la gradul 7 spre 9 are afectat mai mult funciile
legate de deplasare i micare, ajungnd la gradul 9 cu pierderea micrilor
i pentru membrele superioare.
Dr. C. VANEY, medicul ef de secie de la Clinica de Altitudine
MONTANA din Elveia, clinic specializat pentru tratamentul recuperator
al SM, mparte bolnavii n 5 grupe. Aceast mprire este mult mai bun
pentru un clinician care se ocup cu recuperarea bolnavilor de SM, putnduse evidenia mai bine evoluia bolnavului n contextul multiplelor proceduri
de recuperare din aceast clinic. De asemenea procedurile de tratament
recuperator se pot grupa i standardiza pe grupe de bolnavi, astfel C. VANEY
mparte bolnavii n:
Grupa A - bolnavi care nc lucreaz normal sau parial,
putndu-se deplasa bine pe 100 de m;
Grupa B - bolnavii cu mers dificil, deplasarea putndu-se face
numai cu mijloace auxiliare;
Grupa C - bolnavii fixai n crucior rulant, dar capabili de a
face un transfer singur;
Grupa D - bolnavii fixai n crucior rulant, avnd nevoie de
ajutor pentru transferul lor;
Grupa E - bolnavii cu impoten funcional n toate domeniile
de activitate cotidian.
168
6 - ameliorat
7 - mult ameliorat
Toate aceste modaliti, n primul rnd scala lui KURTZKE, ne d
posibilitatea de a ncadra bolnavul pe tot timpul evoluiei bolii, ntr-o form
clinic de SM i s apreciem gradul de invadilitate.
Scala lui KURTZKE apreciaz n primul rnd semnele neurologice
ale SM i invaliditatea, create de aceasta. Federaia Internaional a
Societilor de SM ncearc s stabileasc i s testeze o scal tripartit, care
s fie comun n toate centrele de SM. Acast schem tripartit urmeaz s
cuprind n afara scalei neurologice o scal pentru nregistrarea invaliditilor sau a deteriorrilor fizice i o scal pentru nregistrarea influenei
socio-economice a bolii. Aceast schem urmeaz schema recomandat
de OMS pentru clasificarea consecinelor bolii n funcie de anomalii
neurologice, invaliditi i handicapuri.
La o ntrunire de la Stockholm s-a considerat c pentru ceea ce OMS
numete deteriorare neurologic, scala KURTZKE din 1983, plus sistemele
funcionale descrise, este cea mai adecvat pentru a fi universalizat. A fost
dovedit n multe studii larga utilizare a aceste metode. Pentru deteriorrile
sau invaliditile fizice rezultate din boal a fost divizat o scal a
incapacitii, un termen deliberat selectat, deoarece n-a fost nc nsuit
de nici o alt schem. Influena social, dup OMS, handicapuri a fost
analizat prin ceea ce s-a numit o scal socio-economic. Att scala
invaliditilor fizice ct i a handicapurilor socio-economice au fost supuse
multor revizuiri, mai ales cea socio-economic.
Dup eforturile depuse de Federaia Internaional, pn la urm se va gsi
o schem tripartit comun.
Evaluarea i gradarea afectrii neurologice este important pentru
aprecierea evoluiei bolii, dar i pentru stabilirea gradului de eficien a
schemelor de terapie, fie individual, fie n cazul unor loturi de bolnavi din
trialuri ce exploreaz noi terapii sau noi valene ale medicamentelor deja
folosite. Este dificil folosirea unei singure scale care s poat evalua i grada
complexitatea manifestrilor clinice, motiv pentru care au fost elaborate
diverse scale ce ncearc s cuprind selectiv unele manifestri clinice.
Cea mai folosit scal este Scala KURTZKE sau KURTZKE
EXPANDED DISABILITIU STATUS SCALE (EDSS). Aceasta a rmas de
peste 40 de ani cea mai folosit scal de apreciere global a disabilitii i
invaliditii bolnavilor cu SM, fiind posibil o evaluare satisfctoare pe
multiple planuri clinice a acestora.
Scorul pe scalele de afectare a funciilor neurologice (SAFN)
analizeaz separat funciile piramidale, funciile cerebrale, funciile de trunchi
170
CAPITOLUL IV
TRATAMENTUL CLASIC
AL SCLEROZEI MULTIPLE (SM)
A. Alimentaia n SM
B. Tratamentul etiopatogenic al SM
C. Tratamentul de recuperare n SM
1. Tratamentul simptomelor sechelare din SM
2. Fizioterapia n SM
3. Terapia ocupaional n SM
4. Educaia bolnavului cu SM i a familiei sale
5. Organizarea terapiei recuperatoare nSM
6. Costurile SM
recomandate n stadii de mici pusee. Se pot prepara germeni din gru sau
orice alte semine vndute n pachete ce poart instruciuni, pentru a putea
fi puse la ncolit.
Prepararea grului ncolit se face astfel: se pun seminele ntr-un
platou umplut cu ap seara. n fiecare diminea se picur ap pe ele. n
timpul zilei se las seminele acoperite cu tifon. Seara vrsai ap pe semine.
Splai seminele dimineaa, la amiaz i seara ntr-un strecurtor. Dup 3
5 zile apare un mic col verde sub fiecare smn. Abia n acest stadiu
seminele se consum. Sfatul nostru este de a le consuma proaspete n fiecare
zi. Pentru a avea n fiecare zi germeni proaspei trebuie pregtite mai multe
platouri n diferite stadii de germinaie.
Regimurile lui MAC DOUGALL i al RITEI GREER intr n categoria
regimurilor de excludere. Amndou interzic glutenul, dulciurile rafinate,
grsimile saturate i la amndou se adaug, n completarea alimentaiei
multe vitamine i sruri minerale. Diferena dintre cele dou regimuri este
c regimul RITA GREER exclude mai multe alimente.
Aceste regimuri pornesc de la ideea unui medic australian, dr R.
SHATIN, care susine c demielinizarea sistemului nervos este un efect
secundar al intoleranei la gluten, la nivelul intestinului subire. Organismul
acestor persoane nu poate digera glutenul care ar inhiba transformarea
acidului linoleic n prostaglandine, substane necesare mielinizrii.
n regimul MAC DOUGALL sunt interzise: toate cerealele care conin
gluten i produsele sale industriale: pine, prjituri, biscuii, paste finoase
etc. Sunt interzise dulciurile (prjituri, dulceuri, biscuii, bomboane, ciocolat,
ngheat, buturi dulci); grsimi saturate (unt, smntn, lapte integral,
brnz gras), carnea gras, sau carnea n totalitate; fructele i legumele
conservate, aromele, condimentele, colorani artificiali, buturi preparate
din cereale (bere, whisky, gin, etc), cafeaua.
Sunt permise: cerealele, care nu conin gluten: orez, porumb, mei;
legumele proaspete, fructe proaspete, uleiurile vegetale proaspete, lapte
degresat, iaurt, ou, carnea slab, pete, miere de albine, fructoz, toate
ierburile comestibile i aromele naturale, ceai, cafea fr cofein, cidru, ap
mineral, multivitamine i sruri. Sunt absolut necesare vitaminele din grupul
B, vitamina C, vitamina E, vitamina F, lecitin, alimentele bogate n zinc
(ficat, rinichi, pete, fructe de mare, fructe verzi), fier (ficat, linte, piersici,
fasole), magneziu (soia, nuci), seleniu (creier, inim, rinichi, ficat), mangan
(nuci, ceai, legume proaspete), etc.
Regimul RITA GREER este mai drastic, eliminnd laptele, oule,
iaurtul, unele specii de pete, mierea, carnea slab, mruntaiele.
184
fel, multe terapii aplicate au raportat efecte favorabile, dar studiile terapeutice
aplicate pe loturi mari, sau timp ndelungat au artat c erau fr efect.
Puseele se pot produce n decurs de ore sau zile, rmn staionare,
apoi ncep s se remit n curs de sptmni sau luni de zile. Dac
exacerbarea este sever, bolnavul poate fi tratat cu medicaie imunosupresiv i antiflogistic.
Unele dintre medicamentele cele mai folosite din aceast grup sunt
corticosteroizii i corticotropina. Asupra acestor medicamente folosite pentru
tratamentul episoadelor acute ale bolii exist deja un consens n aprecierea
eficienei lor pe termen scurt, dup cum remarc majoritatea cercetrilor
efectuate. Exist o unanimitate larg de opinii c acestor medicamente le
revine o indicaie numai n puseele acute. Aprecirea este fondat pe aciunea
lor antiflogistic, antiedematoas i imunosupresoare fa de procesul
inflamator autoimun.
Eficacitatea ACTH-ului a fost demonstrat att pe animale crora li
s-a produs encefalomelita alergic experimental (MIHANCEA P., 1980),
ct i pe un lot de 197 de pacieni cu SM, dup o metodologie care este i
acum o referin (ROULLET R., 1991). ACTH, dat n doze care scad timp
de dou sptmni, diminueaz intensitatea i durata puseelor.
Efectul este observat dup dou sptmni de tratament, dar nici o
diferen nu persist ntre grupa de bolnavi tratai cu ACTH i grupa tratat
cu placebo, dup trei luni de la tratament. Nu s-a constatat nici un beneficiu
al acestui tratament asupra sechelelor care pot rezulta din puseu (ROULLET
R., 1991). n urma acestor studii corticoidale, mai ales cele de sintez, au
fost folosite Synacthene, Cortrosyn, Tetracorsatid. Dozele optime i schemele
de tratament nu sunt bine studiate. Cele mai multe protocoale de tratament,
pentru puseele acute, recomand 2560 U.I. de ACTH i.m. sau n perfuzie
timp de 8 ore i continuat gradat timp de 24 sptmni.
Din 1983, mai multe echipe de studii au folosit pentru tratamentul
SM metilprednisolonul n doze foarte mari pe cale intravenoas, doza total
variaz ntre 3 i 6 grame administrate n 38 zile. Dei obinute cu un numr
mic de pacieni, rezultatele indic un efect superior celui al placebolui i
comparabil n intensitate cu al ACTH-ului (THOMSON A.; KENNARD C.;
SWASH M., 1989).
Dup GALEN MITCHELL (1993) metilprednisolunul se administreaz i.v. n doz de 5001000 mg/zi, dimineaa, timp de 5 zile. Se poate
continua cu prednison 60 mg/zi, dimineaa, timp de alte 3 zile, apoi
descrescndu-se cu 10 mg la fiecare 3 zile, ntr-un mod relativ rapid. Se
pare c prednisonul, n acest fel, previne apariia imediat a unui nou puseu,
dup ntreruprea administrrii de metilprednisolon.
186
cu imunosupresoare. Aceste medicamente putem s le propunem pentru tratamentul de fond i pacienilor a cror boal
este evolutiv dar care nu doresc sau nu pot intra ntr-o prob
controlat.
n formele cu pusee, azathiopirina n preparatele imuran sau imurel,
poate fi folosit n doz de 2,5 la 3 mg/kg corp/zi n tratament continuu pe
termen lung fr efect secundar major. Supravegherea include depistarea i
tratarea infeciilor eventuale, ca i practicarea controlului numrului
leucocitelor sanguine, cel puin odat pe lun. Cifrele limit reinute n mod
obinuit sunt de 3.000 pentru leucocite i 100.000 pentru trombocite.
Posibilitatea teoretic a creterii riscului de cancer are dou consecine: acest tratament trebuie rezervat formelor rapid evolutive, cu pusee
frecvente i agravare a handicapului funcional permanent; i atunci cnd a
fost obinut o stabilizare a bolii, trebuie luat n considerare necesitatea
ntreruperii tratamentului, lucru care se face dup 35 ani de la stabilitate.
S-a dezbtut aspectul dac, uoarele efecte favorabile compenseaz
efectele secundare ale tratamentului. Impresia lui D. MITCHELL (1993),
este c n cazuri izolate, cu form obinuit, progresiv intermitent, s-au
obinut rezultate foarte bune. Dac bolnavul are o progresie a bolii ctre o
invaliditate sever n 6 luni sau 18 luni, i se poate da azathiopirin. Dac
progresivitatea bolii este i mai mare, autorul de mai sus nu este de aceeai
prere.
Dup ROULLET (1991), n caz de evoluie progresiv rapid,
ciclofosfamida (endoxan) poate fi folosit n doze mai mari pe cale
intravenoas, n cure scurte de1015 zile cte 48 gr. Tratamentul necesit
cel puin 23 sptmni de spitalizare.
Folosirea terapeutic a acestui tratament este astzi una dintre cele
mai controversate terapii n SM. S-au efectuat mai multe studii, unele cu
doze mari, altele cu doze mai mici, unele studii au fost controlate, altele nu.
Argumentele meninerii terapiei cu ciclofosfamid n SM nu sunt bine
statuate. Mai multe studii mici controlate sau nu, n care s-a administrat per
os lunar sau alternativ lunar, pe operioad mai lung de timp, au artat
tendina obinerii unor rezultate favorizabile sau cert favorizabile, prin apariia
unor mai rare pusee n forma de boal, cu pusee i remisiuni i o progresiune
mai nceat n forma cronic progresiv.
Fiind vorba de bolnavi tineri nu trebuie neglijate complicaiile
tratamentului: alopecia tranzitorie a capului, cistit hemoragic, miocardit,
apariia de tumori maligne, supresia gonadic i amenoree.
Un tratament imunosupresiv reprezint pentru bolnavul masculin
un risc grav de sterilitate temporar sau definitiv. Acest lucru trebuie s
190
prin ncovoiere. n aceast postur, pacientul se poate simi mai stabil, dar
este dezavantajat cnd ncearc s umble. n plus, exist un risc al dezvoltrii
contraciei flexorilor (n flexie) la nivelul oldurilor. Pacientul poate ncerca
s ctige o nou stabilitate prin fixarea trunchiului i blocarea genunchilor
n hiperextensie.
Pentru corectarea acestor posturi anormale, fizioterapeutul trebuie
s orienteze tratamentul spre reeducarea mai nti a muchilor extensori ai
oldului. Ulterior, trebuie stimulat nclinarea pelvian anterioar. Aceste
dou exerciii pot fi ncercate ntr-o poziie de ngenunchere mare, nante
de se ridica n picioare, dac pacientul pare prea instabil i se teme de cdere.
Cnd pacientul a obinut un oarecare control al exetensiei oldului
i a poziiei pelvisului, terapeutul, trebuie s mearg nainte cu tratamentul
i s reeduce controlul muscular al micrii de rotaie intern a genunchilor.
n acest stadiu trebuie s aib grij s se asigure dac este meninut extensia
oldului i poziia pelvian, altfel corpul pacientului se poate ncovoia n
flexie la nivelul oldurilor.
VANEY C. (1993) a introdus hipoterapia ca mijloc de reeducare n
ataxiile trunchiului. n afar de efectul bun n ataxii, clritul influeneaz
pozitiv mobilitatea bazinului i a membrelor inferioare, combtnd
spasticitatea muchilor bazinului i n special a adductorilor membrelor
inferioare.
Pentru reeducarea coordonrii trebuie luate n considerare dou pri
importante ale controlului micrii. Prima parte implic reeducarea ntregii
micri corporale i se concentreaz pe controlul micrii capului i axei
corpului. A doua parte a reeducrii coordonrii implic controlul micrii
centurilor membrelor fa de axa corpului.
Aceste micri implic posibilitatea rotaiei corpului n jurul axei sale,
care este folosit ca punct de referin.
Fizioterapeutul trebuie s determine prezena sau absena diverselor
reflexe de rotaie ale corpului i capului. Toate activitile care vor stimula
aceste reflexe trebuie folosite de ctre fizioterapeut. Rotirea din poziia cu
faa n sus n poziia cu faa n jos, rotirea trunchiului n diverse poziii,
ntoarcerea i micrile de rsucire ajut toate la reeducarea coordonrii.
Abilitatea de a mica capul i segmentele trunchiului ntr-o succesiune
temporo-spaial normal i de a se roti n jurul axei corpului este esenial
pentru micrile funcionale, precum deplasarea i mersul.
A doua parte a controlului micrii, care trebuie luat n considerare
este cea a reeducrii coordonrii grupelor musculare agonist-antagoniste
ale membrelor.
227
244
CAPITOLUL V
i doza administrat are deasemenea legtur cu titrul anticorpilor neutralizani. Prezena anticoprilor neutralizani este una din cauzele scderii
biodisponibilitii interferonului Beta. Aceti anticorpi pot aprea ncepnd
cu primul trimestru de tratament, avnd ca efecte negative abolirea biodisponibilitii interferonilor Beta i scderea eficienei terapeutice, pn la un
nivel asemntor cu pacienii netratai. Titrul de la care este evident activitatea defavorabil clinic i RMN a anticorpilor este n general 20 UN/ml.
Datorit structurii imunogenice, modului de administrare i producie
diferit, cele trei forme comerciale de interferon Beta au generat o inciden
diferit a apariiei anticorpilor neutralizani (Avonex 26%, Rebif 1425%,
Betaferon 2538%). Anticorpii neutralizani acioneaz ncruciat cu diversele produse de interferon Beta, indiferent de produsul care i-a generat,
dup apariia acestora schimbarea unei forme comerciale cu alta fiind
ineficient.
Se pune problema duratei de tratament cu interferon Beta n SM RR.
Studiile PRISMS 4 i European Dose-Comparison au pus n eviden faptul
c eficacitatea medicaiei cu interferon Beta se menine pe termen lung (chiar
dup 4 ani). Hotrrea de continuare a terapiei se face pe baza analizei
individuale a fiecrui bolnav, analiznd raportul eficien-siguran,
neexistnd nc reguli tiinifice recunoscute. Studiul european privind
interferonul Beta-1B pentru Betaferon i studiul IMPACT pentru Avonex
au demonstrat unele efecte pozitive i pentru forma secundar progresiv a
SM. Astfel, trecerea de la forma remitent-recurent la cea progresiv nu ar fi
un criteriu de oprire a tratamentului, mai ales dac forma progresiv secundar
este nsoit de pusee.
Frecvena de peste 4 pusee semnificative pe an (n timpul tratamentului), pusee ce au modificat negativ scorul de invaliditate, ncepnd
cu al doilea an de tratament ar fi un semn de ineficien a interferonului
beta. Se tie c o proporie de 1216% din bolnavi au la nceput o rezisten
la tratamentul cu interferon Beta. Depistarea acestora naintea nceperii
tratamentului ar fi ideal, pentru c acetia vor genera un eec terapeutic.
Exist metode de depistare a acestor bolnavi, dar nu sunt nc larg acceptate
i sunt foarte scumpe. Criteriul de ntrerupere al tratamentului este i apariia
anticorpilor neutralizani n doza de 20UN/ml.
Deasemenea, se consider c progresia handicapului cu minimum
un punct la 6 luni, pe scala EDSS sau n cazul scorului MFSC, scderea cu
peste 20% n performana activitii minilor sau creterea cu mai mult de
30 secunde a timpului de deplasare la parcurgerea a 7,5 m, ar fi condiii
suficiente pentru a afirma ineficiena terapiei dup cel puin 1 an de tratament
i bineneles posibilitatea ntreruperii acestuia. Desigur, prezena unor reacii
252
Studiul ETOMS, care a folosit o doz foarte sczut de interferon beta 1a,
arat c 84% din pacienii tratai aveau, fie o acutizare clinic, fie noi leziuni
RMN, aa cum aveau 94% din cei ce au primit placebo. ETOMS sugereaz
c e mai uor s se trateze devreme, din moment ce doza de interferon
Beta-1a folosit n acea prob nu a putut trata SM recidivant stabil, n proba
cu interferon o dat pe sptmn (OWIMS 1999). n rezumat
imunomodulatoarele DMT ar trebui ncepute ndat ce exist un diagnostic
sigur al unei forme acutizate de SM. Deasemenea tratamentul DMT poate fi
aplicat pacienilor la primul atac, care ntrunesc criteriile care indic
posibilitatea mare de SM. Nu este indicat a lsa pacienilor s-i aleag singuri
DMT.
Interferonul beta -la are eficiena mai mare cnd e administrat de cteva
ori pe sptmn, fa de o dat pe sptmn. Frecvena dozrii poate fi
mai important dect cantitatea dozei (CLANET M. i colab., 2002). Dintre
toate DMT, Copaxone are cel mai bun profil de efecte secundare.
Pacienii pot fi din punct de vedere biologic superresponderi, parial
responderi sau chiar non-responderi la tratament. Rspunsul poate
deasemenea s se schimbe n timp. n general, pacienii care merg bine cu
DMT prezint activitate clinic sczut. Pacienii trebuie s primeasc
medicamentul o perioad limitat (n general 6 luni), nainte de a judeca
rspunsul terapeutic. Cel mai valoros examen paraclinic pentru evaluarea
rspunsului slab la tratament (eec) este RMN-ul creierului. Dei valoarea
unei singure scanri RMN a fost pus sub semnul ntrebrii, un grup de
neurologi i neuroradiologi au fost de accord s se fac RMN-ul la pacienii
cu SM care erau sub tratament, dar numai la care era o preocupare n privina
rspunsului la terapie (TRABOULSEE T., 2003). Rolul anticorpilor
neutralizani la interferon Beta i rspunsul la tratament este neclar. Nu exist
consens n privina valorii sau cadrului timp recomandat pentru a evalua
anticorpii neutralizani. Dei nivelele nalte probabil interfereaz cu
eficacitatea medicamentului la majoritatea, acest lucru nu este categoric (MAB
of NMSS 2002).
Terapia de inducie se aplic n prezena deteriorrii rapide, n ciuda
terapiei imunomodulatoare rezonabile. La pacieni cu deteriorare rapid,
n ciuda tratamentului cu un DMT eficient, este mai bine s se ntrerup
tratamentul i s se trateze cteva luni cu mitoxantrone sau ciclofosfamid
i.v. Dup o perioad de timp (6 luni sau mai mult), ndat ce boala este
stpnit, imunomodulatorul poate fi reluat.
Datorit proprietilor complexe care privesc att beneficiile
terapeutice, ct i reaciile secundare i limitele de utilizare ale medicamentelor imunomodulatoare descrise, experii n domeniu au stabilit o serie
de principii care s ghideze folosirea lor, adoptate n forme specifice de
258
unele societi naionale de SM, precum cele din SUA, Canada, Austria,
Germania, Elveia, care sunt adaptate de ctre BJENARU O. i colab. (2004)
la particularitile Romniei.
Aceste principii adaptate sunt:
1. Evaluarea diagnostic i stabilirea indicaiilor terapeutice trebuie
fcut numai de ctre medici neurologi cu experien n ngrijirea pacienilor
cu SM (de preferat n centre medicale specializate).
2. Iniierea terapiei cu un imunomodulator este recomandat ct mai
curnd dup stabilirea diagnosticului de certitudine de SM, conform
criteriilor MC Donald avnd evoluie cu recurene i poate fi luat n discuie
la pacienii selectionai dup criterii suplimentare, la pacienii care au suferit
un prim puseu care au risc crescut pentru a dezvolta SM;
3. Istoricul bolii, examenul clinic i RMN trebuie s demonstreze c
boala este activ, recomandndu-se ca formele benigne de SM s rmn
sub observaie i n situaia n care, la un moment dat, boala ar deveni activ,
s se introduc tratament imunomodulator (opinie mprtit de majoritatea
experilor, fr s fie ns o interdicie terapeutic).
4. Accesul pacienilor nu trebuie limitat de frecvena recderilor, vrst
i nivel de dizabilitate (ns n limitele pentru care sunt nregistrate de ctre
autoritile naionale indicaiile i contraindicaiile fiecrui tip de
medicament).
5. Pacientul trebuie s fie de accord cu supravegherea medical pe
termen lung.
6. Pacientului trebuie s i se explice n detaliu avantajele, dar i limitele
i riscurile unui astfel de tratament.
7. Medicul curant trebuie s monitorizeze posibilele reacii adverse.
8. Toate preparatele medicamentoase demonstrate ca fiind modificatoare ale evoluiei bolii trebuie sa fie accesibile, astfel nct decizia de a
folosi unul sau altul dintre medicamente s se fac strict individualizat pe
criterii medicale. Exist unele studii clinice care au demonstrat c pentru
unele dintre aceste medicamente exist un efect doz-beneficiu statistic
semnificativ, ceea ce ns nu exclude individualizarea tratamentului.
9. Tratamentul nu trebuie oprit atta timp ct asiguratorul evalueaz
c poate acoperi cheltuielile legate de tratament.
10. Terapia trebuie continuat timp ndelungat, nedefinit, cu excepia
urmtoarelor circumstane (oprirea tratamentului poate conduce la o
revenire a activitii bolii ca nainte de tratament):
a) Apare o lips clar a beneficiului terapeutic;
b) Apar efecte secundare intolerabile;
c) Date noi pun n eviden alte raiuni de ncetare a tratamentului;
259
Oboseala cronic este unul dintre cel mai frecvente simptome n SM,
fiind prezent la 90% din bolnavi. Primul medicament folosit i n prezent
pentru combaterea oboselii din SM a fost i este Amantadina n doz de
2100 mg/zi, dimineaa i la amiaz. Cnd nu gsim efect favorabil la
Amantadin se poate folosi Pemolinul (Cylert) n doz maxim de 100 mg
pe zi, fracionat n trei prize. Prezint dezavantajul c este hepatotoxic,
necesitnd o monitorizare a funciei hepatice. Modaflinul (Provigil) s-a
demonstrat a avea efecte bune mpotriva oboselii din SM. Se administreaz
2 100 mg/zi dimineaa i la amiaz. n ultimul timp rezultate bune n
tratamentul oboselii, s-au obinut administrnd antidepresivele Prozac 1
tablet dimineaa sau Zoloft 1 tablet dimineaa.
Tulburrile de miciune de tip incontinen sau retenie de urin sunt
destul de frecvente la bolnavii cu SM. Acestea sunt date de leziunile medulare
din SM sau de o infecie a tractului urinar.
Infeciile urinare se trateaz cu norfloxacin (Nolicin) sau ciprofloxacin
(Ciprinol) n doz de 2 500 mg/zi timp de 10 zile. Alte medicamente
indicate n tulburrile de miciune sunt: Dibenzyline, Cardura, Hytrin,
Ditropan, Driptane ultimul administrndu-se de 3 ori 5 mg pe zi. DAS
GUPTA n 1997 introduce pentru golirea vezicii urinare aplicarea unui
dispozitiv ce emite vibraii n regiunea suprapubian. n caz de retenie de
urin se poate infiltra toxina botuluinic n sfincterul vezical. Pentru bolnavii
care prezint nicturie se poate administra Desmopresin, care este un analog
al hormonului antidiuretic. Pentru hiporeflexia vezical se pot administra
Urispas, Antispas, Levsinex i Levsin. De asemenea, este folosit instilarea
intravezical de Capsaicin, sau mici dispozitive de implant intravezical prin
cistoscopie, care introduce n vezic Resiniferatoxin, un preparat mult mai
eficient dect Capsaicina. n cele din urm, atunci cnd se instaleaz areflexia
vezical, care nu rspunde la medicamente, se recurge la terapii chirurgicale
ca: instalarea unui cateter permanent suprapubian, schimbat o dat la 2
luni, sau ileocistoplastie.
Disfuncia sexual la bolnavii cu SM este mai frecvent la brbai.
Este datorat unor cauze primare (n mod direct fizice), secundare (indirect
fizice) ori teriare (psihosociale). Studii recente arat c anxietile de care
sufer brbaii cu SM sunt generate de tulburrile sexuale, care cuprind 7%
pn la 91% din bolnavii cu SM. Problema cea mai frecvent cu care se
confrunt bolnavii este disfuncionalitatea erectil. Celelate probleme frecvent
menionate sunt disfuncionalitatea orgasmic, pierderea dorinei sexuale
i oboseala. Studiile viitoare ar trebui s examineze mai amnunit cauzele
teriare (psihosociale) ale tulburrilor sexuale la brbaii cu SM, deoarece la
ora actual e domeniul cel mai neglijat al documentrii (FOLEY W.F.,
SANDERS A., 1997).
278
s-a administrat timp de 2 luni Nootropil 1,6 gr/zi. La ncheierea celor 2 luni
de tratament bolnavii au repetat testele psihologice folosite nainte de
nceperea tratamentului. Menionm c 2 bolnavi nu au putut ncheia
tratamentul din cauza unor efecte secundare ca: greaa dureri epigastrice i
reacii alergice cutanate.
Urmrind rezultatele obinute de pacieni la testul pentru depistarea
anxietii dup tratament observm c anxietatea ridicat scade cu 17,1%
pe seama creterii anxietii moderate cu 18,6%, iar absena anxietii este
n prezent aproape egal cu cel iniial, nainte de administrarea nootropilului.
Deci nootropilul nu nltur definitiv anxietatea, ce doar o modereaz uor.
n urma tratamentului cu nootropil frecvena depresiei este: scade
depresia sever de la 26,1% la zero, scade depresia moderat de la 26,1%
la 10%. Procentul depresiei uoare crete de la 13% la 40% i absena
depresiei de la 34,8% la 50%. Observm c depresia sever dispare de la
cei 26% bolnavi, cea moderat scade cu 16,1%, aceasta pe seama creterii
cazurilor fr depresie cu 15,2% i a creterii cazurilor depresiei uoare cu
27%. Influena nootropilui asupra depresiei este semnificativ pozitiv.
Asupra riscului suicidar nootropilul are o influen foarte bun. Riscul
suicidar sever dispare de la cei 8,8% bolnavi, cel mediu scade de la 39,1%
la 13,7% (cu un procent de 25,4), toate acestea pe seama creterii riscului
uor de la 13,0% la 36,3%(cu 23,2 procente) i a creterii procentului de
bolnavi cu risc suicidar nul cu 10,9% (de la 39,1% la 50%).
Despre influena nootropilului asupra tulburrilor cognitive la
bolnavii cu SM, putem spune c aceasta este foarte bun. n urma
tratamentului deficitul mnezic sever dispare de la cei 13% bolnavi, cel crescut
scade de la 13% la 4,5% (cu 8,5%), cel mediu scade de la 30,5% la 18,1%
(cu 12,4%).
Aceste scderi se fac pe seama creterii procentului de bolnavi fr
tulburri cognitive de la 8,7% la 22,9% (14,7 procente) i a creterii de la
34,8% la 54,5% (cu 19,7 procente) a bolnavilor cu deficit mnezic uor.
D. Terapia fizic recuperatorie (Fiziochinetoterapia) n SM
Fiziochinetoterapia n SM a cptat n ultimul timp o importan foarte
mare, punndu-se accent mare pe cele patru scopuri principale ale
tratamentului recuperator n SM. Acestea sunt: s ntrein i s sporeasc
sfera micrii, s ajute stabilirea postural, s previn contraciile musculare
permanente, s menin i s ncurajeze purtarea propriei greuti.
Datorit handicapurilor pe care le au pacienii cu SM, acetia sunt
predispui la sedentarism. Sedentarismul favorizeaz: atrofierea muscular
(atrofierea din lips de activitate), retracia muscular, n special a flexorilor
281
286
Un test clinic (SENTINEL) folosind Antegren adugat la interferonul beta-1a (Avonex) de la Biogen Idec este n curs de desfurare, iar
datele din primul an sunt tot la FDA.
Spre deosebire de alte medicamente aprobate pentru tratarea SM,
Antegren este un anticorp monoclonal care este administrat lunar prin
perfuzie n ven. Este fcut s interacioneze cu micarea celulelor imunitare
din snge, care pot cauza dereglri a barierei hemato-cerebrale din creier i
mduva spinrii. Antegren blocheaz micarea acestora prin lipirea de
proteina alpha 4-integrin, o protein de pe suprafaa celulelor imunitare T,
care le permite acestora s treac de bariera hemato-cerebral. Acest lucru
a fost studiat iniial pe animale, inclusiv studii susinute de Societatea
Naional de SM din SUA, artnd c anticorpii monoclonali pot bloca
micarea celulelor imunitare i pot astfel ameliora boala. Aceste studii au
dus la studiile pe oameni care se desfoar n prezent.
Un test anterior de 6 luni al Antegren-ului n SM recurent remisiv a
sugerat c medicamentul a fost bine tolerat, a prevenit leziuni noi i a redus
numrul de recurene. n studiul AFFIRM curent, Antegren este comparat
cu placebo ntr-un studiu controlat i aleator implicnd 942 de participani
din America de Nord, Europa, Australia i Noua Zeeland. Potrivit
comunicatului de pres companiile anticipeaz c rezultatele de 2 ani vor fi
disponibile n prima jumatate a anului 2005.
FDA susine o verificare rapid a medicamentului Antegren, bazat
pe datele obinute n primul an, recunoscnd seriozitatea bolii. Studiile
AFFIRM i SENTINEL cu o durat de 2 ani colecteaz n continuare date
att n legatur cu rata recidivelor ct i despre progresul disfuncionalitilor,
msurate pe scala EDSS.
n baza procedurilor de verificare accelerate care guverneaz FDA,
o decizie privind datele adunate n timp de un an, n testele cu Antegren,
este ateptat pna cel tarziu, n Noiembrie 2004. Dac FDA consider c
datele pe care le-au verificat privind sigurana i eficiena sunt acceptabile,
acest lucru poate duce la aprobarea comercializrii medicamentului
Antegren pentru formele recidivante ale SM, astfel aprnd al aselea
medicament pentru tratarea SM.
Mai multe informaii vor fi disponibile imediat ce FDA i va definitiva
analiza i datele vor fi cunoscute de publicul larg.
Anunarea primelor rezultate a unuia dintre studiile clinice realizate
cu Antegren, pentru formele recidivante de SM reprezint importante tiri
pentru cei bolnavi de SM. Dac aceste rezultate vor fi susinute de FDA n
procesul de verificare nceput, nseamn c n scurt timp, un nou tratament
va fi disponibil.
303
Tot din clasa anticorpilor monoclonali fac parte i alentuzumabCampath 1 (anticorp monoclonal anti limfocite T) i rituxumab Ritoxan
(anticorp monoclonal anti limfocite B) care se afl n studii clinice i RMN.
Alentuzumab este un anticorp monoclonal umanizat sau Campath
1H. Acesta epuizeaz limfocitele T i B, monocitele i macrofagele. S-a
raportat o descretere semnifivativ a leziunilor RMN cu cretere de gadolinium pe parcursul celor 18 luni, care au urmat tratamentului (PAOLILLO
A. i colab., 1999). Studiul a mai reflectat c 1/3 din pacienii ce au primit
tratament cu alentuzumab, au dezvoltat tiroidit autoimun Graves (COLES
A.J. i colab., 1999).
Un alt agent care acioneaz la nivelul barierei hematocerebrale este
minocyclina. Matrix metaloproteinazele (MMPs) se produc ca urmare a
inflamaiei i contribuie la degradarea membranei bazale. Acest pas este
necesar pentru transmigrarea limfocitelor T activate prin bariera hematocerebral.
Minocyclina este un derivat semisintetic al tetraciclinei, fiind bine
tolerat n administrarea oral. Are numeroase efecte imune care amelioreaz
SM. Inhib matricea metaloproteinazei, activitatea a nitric oxid sintezei, a
factorului de necroz tumoral, inhib proliferarea microglial indus de
glutamat i are efect asupra celulelor T1 helper i T2 helper, care sunt deviate
imun (BRUNDULA V. i colab., 2002). Tratamentul cu minocyclin scade
severitatea clinic i patologic a EAE prin inhibiia inflamaiei sistemului
nervos central, demielinizrii i activitii microgliale (POPOVIC N. i colab.,
2002).
Fosfodiesterazele (PDE) sunt o familie de enzime care degradeaz
adenozina intraceluler, 3, 5 ciclic monofosfat (CAMP) sau guanozina 3,
5 ciclic monofosfat (ESSAYAN D.M. i colab., 2001). Din cele 11 familii
PDE, PDE 3 i 4 sunt predominant exprimate n celulele immune i
izoformele, PDE 4 sunt de asemenea puternic exprimate n creier. Inhibitorii
de PDE4 au proprieti imunomodulatorii complexe, incluznd inhibiia
proliferrii celulei T antigen mediat i reglarea n jos a citochinelor Th1 i
sporesc producia de citochine Th2 (SOMMER N. i colab., 1997; EIGLER
A i colab., 1998; LACOUR M. i colab., 1994). Aceste efecte imunomodulatorii au fost demonstrate la oameni i au artat predilecia pentru o
trecere de la Th1 la Th2 (EKHOLM D. i colab., 1997; PETTE M. i colab.,
1999; BIELEKOVA B. i colab., 2000). n modele EAE, inhibitorii PDE4
au ameliorat boala (SOMMER N. i colab., 1995; ROTT O. i colab., 1993;
GENAIN C. P. i colab., 1995 ). Sunt n desfurare studii asupra inhibitorilor
PDE4, Rolipram i Mesopram n SM.
304
310
Bibliografie selectiv
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
311
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
312
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
313
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
314
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
316
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
317
119.
120.
121.
122.
123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
318
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.
142.
143.
144.
145.
146.
147.
319
148.
149.
150.
151.
152.
153.
154.
155.
156.
157.
158.
159.
160.
161.
162.
163.
320
164.
165.
166.
167.
168.
169.
170.
171.
172.
173.
174.
175.
176.
177.
178.
179.
180.
181.
182.
183.
184.
185.
186.
187.
188.
189.
190.
191.
192.
193.
194.
195.
196.
322
197.
198.
199.
200.
201.
202.
203.
204.
205.
206.
207.
208.
209.
210.
211.
323
212.
213.
214.
215.
216.
217.
218.
219.
220.
221.
222.
223.
224.
225.
226.
227.
228.
324
229.
230.
231.
232.
233.
234.
235.
236.
237.
238.
239.
240.
241.
242.
325
243.
244.
245.
246.
247.
248.
249.
250.
251.
252.
253.
254.
255.
256.
257.
326
258.
259.
260.
261.
262.
263.
264.
265.
266.
267.
268.
269.
270.
271.
272.
273.
274.
275.
276.
277.
278.
279.
280.
281.
282.
283.
284.
285.
286.
287.
288.
289.
328
290.
291.
292.
293.
294.
295.
296.
297.
298.
299.
300.
301.
302.
303.
304.
305.
306.
307.
329
308.
309.
310.
311.
312.
313.
314.
315.
316.
317.
318.
319.
320.
321.
322.
323.
330
324.
325.
326.
327.
328.
329.
330.
331.
332.
333.
334.
335.
336.
337.
338.
331
339.
340.
341.
342.
343.
344.
345.
346.
347.
348.
349.
350.
351.
352.
353.
354.
355.
332
356.
357.
358.
359.
360.
361.
362.
363.
364.
365.
366.
367.
368.
369.
370.
371.
372.
373.
374.
375.
376.
377.
378.
379.
380.
381.
382.
383.
384.
385.
386.
387.
388.
334
389.
390.
391.
392.
393.
394.
395.
396.
397.
398.
399.
400.
401.
402.
403.
404.
405.
406.
335
407.
408.
409.
410.
411.
412.
413.
414.
415.
416.
417.
418.
419.
420.
421.
336
422.
423.
424.
425.
426.
427.
428.
429.
430.
431.
432.
433.
434.
435.
436.
437.
337
438.
439.
440.
441.
442.
443.
444.
445.
446.
447.
448.
449.
450.
451.
452.
453.
454.
455.
338
456.
457.
458.
459.
460.
461.
462.
463.
464.
465.
466.
467.
468.
469.
470.
471.
472.
473.
474.
475.
476.
477.
478.
479.
480.
481.
482.
483.
484.
485.
486.
487.
488.
489.
490.
340
491.
492.
493.
494.
495.
496.
497.
498.
499.
500.
501.
502.
503.
504.
505.
506.
507.
508.
341
509.
510.
511.
512.
513.
514.
515.
516.
517.
518.
519.
520.
521.
522.
523.
524.
525.
342
526.
527.
528.
529.
530.
531.
532.
533.
534.
535.
536.
537.
538.
539.
540.
541.
542.
543.
544.
343
545.
546.
547.
548.
549.
550.
551.
552.
553.
554.
555.
556.
557.
344