2

GHIDURI DE PRACTIC MEDICAL

GHID DE MANAGEMENT N
MUCOVISCIDOZ (FIBROZA CHISTIC)
Guide of management in cystic fibrosis
Prof. Dr. Ioan Popa1 (coordonator), Dr. Liviu Pop1, Dr. Zagorca Popa2,
Dr. Casandra Cl3
1Clinica II Pediatrie, Universitatea de Medicin i
Farmacie Victor Babe, Timioara
2Centrul Naional de Mucoviscidoz, Timiora
3Institutul Naional de Pneumologie Marius Nasta, Bucureti

REZUMAT
Mucoviscidoza sau fibroza chistic este cea mai frecvent afeciune monogenic autozomal recesiv, cu
evoluie cronic progresiv, potenial letal a populaiei de origine caucazian. Diagnosticul precoce i
tratamentul prompt i corect al bolii reduc morbiditatea i mortalitatea prin complicaii instalate timpuriu,
asigur o calitate optim a vieii bolnavului pentru o lung perioad de timp i inseria social a adultului cu
mucoviscidoz. n acelai timp, reduce costurile sociale ale bolii. Referatul a fost elaborat n ideea unui ghid
orientativ pentru medicul de familie i specialistul implicat n problematica mucoviscidozei. Sunt prezentate:
manifestrile clinice tipice i specifice n funcie de vrst, conduita de diagnostic i managementul bolii, din
perspectiva activitii n echip, la copil i adult.
Cuvinte cheie: mucoviscidoz, testul sudorii, genotip.

ABSTRACT
Mucoviscidosis or cystic fibrosis is the most frequent autosomal recessive monogenic disease with chronic
progressive evolution, potentially lethal for the population of Caucasian origin. Early diagnosis and appropiate
and immediate treatment reduce disease morbidity and mortality through early complications installed, ensuring
optimum quality of patients lives for a long time and a social insertion of adult with cystic fibrosis. At the same time
reduce the social costs of the disease. This paperwork was elaborated as a guide for the family doctor and
specialist involved in this issue. There are presented: typical clinical manifestations and specific age-based, the
guidance of diagnostic and disease management, from the perspective of team work, in child and adult.
Key words: cystic fibrosis, sweat test, genotype.

INTRODUCERE
Mucoviscidoza (MV) sau fibroza chistic este
cea mai frecvent afeciune monogenic autozomal recesiv, cu evoluie cronic progresiv, potenial letal a populaiei de origine caucazian.
Clasic, incidena MV la populaiile de origine
caucaziac, este n medie de 1:2000 1:2500 nounscui, cu o frecven a heterozigoilor de 1 la 25
de persoane.

La ora actual, sperana de via i calitatea

vieii bolnavului cu MV s-au ameliorat semnificativ, pe de o parte datorit achiziiilor n cunoaterea bolii (descoperirea genei patologice), iar,
pe de alt parte, prin standardizarea i perfecionarea continu a metodologiilor de management
al bolii. Astfel, dac n 1970 media de supravieuire era de 16 ani n Europa de vest, n 2005,
aceasta a ajuns la 32 de ani i se prevede ca pentru

Adres de coresponden:
Prof. Dr. Ioan Popa, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, Piaa Eftimie Murgu, Nr. 2, Timioara

98

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

bolnavii nscui la nceputul anilor 90, media

vrstei de supravieuire s fie mai mare de 40 de
ani.
Gena defectiv este situat pe braul lung al
cromozomului 7, cu o lungime de 250-280 kilobaze, fiind format din 28 exoni i tot atia introni.
Pentru c este o gen mare, n determinismul bolii
sunt implicate foarte multe mutaii (alele). Pn n
acest moment se cunosc peste 1.300 mutaii i peste
300 de variante polimorfice. Cea mai frecvent
este mutaia DF508 (deleia a 3 perechi la nivelul
exonului 10, tradus prin absena fenilalaninei n
poziia 508).

MUCOVISCIDOZA LA COPIL
1. Diagnostic
Diagnosticul precoce i tratamentul prompt i
corect al bolii reduc morbiditatea i mortalitatea
prin complicaii instalate timpuriu, asigur o calitate optim a vieii bolnavului pentru o lung perioad de timp i inseria social a adultului cu
MV. n acelai timp, reduce costurile sociale ale
bolii.
Clasic, diagnosticul MV pornete de la elementele clinico-anamnestice caracteristice i este
confirmat prin testul sudorii.
Manifestri clinice tipice:
simptome respiratorii: tuse, la nceput intermitent, iritativ; n timp devine un eveniment zilnic, cu exacerbare nocturn i dimineaa la trezire. Odat cu progresiunea
bolii, devine productiv, paroxistic, cu sput
abundent;
scaune diareice: instalate precoce, indiferent de alimentaie, cu caracter steatoreic,
3-4 /zi, voluminoase, aderente la scutec;
faliment al creterii: staionare/scdere
ponderal, n ciuda unui apetit bun i a unui
aport nutriional corespunztor;
Manifestri clinice n funcie de vrst:
prenatal: la examenul ecografic se pot
observa dilatri ale anselor intestinale, calcificri peritoneale, intestin fetal hiperecogen; la fei cu MV, aceste manifestri se
menin pn la natere, iar la cei neafectai,
dispar nainte de trimestrul III de sarcin;
nou-nscut i sugar: ileusul meconial (15%
dintre nou-nscui sunt afectai; lipsa diagnosticului duce invariabil la peritonit meconial), faliment al creterii chiar i n absena steatoreei, icter prelungit cu caracter
obstructiv, gustul srat al sudorii, edemele

99

hipoproteice, hiponatremie/hipokaliemie i
alcaloz metabolic pseudosindrom de
pierdere de sare (sindrom Bartter), sngerri,
peteii (hipoprotrombinemie prin deficit de
vitamina K), anemie hemolitic prin deficien de vitamina E, fontanel bombat
prin deficit de vitamina A, fenomene de
wheezing recurent, mini de spltoreas (se
observ n timpul bii zilnice a sugarului);
copil mic: fenomene astmatice, polipi nazali,
sinuzite recurente, prolaps rectal, dureri abdominale cu caracter cronic (sindrom de
obstrucie intestinal distal), fenomene de
prostraie i deshidratare prin oc de cldur,
n anotimpul cald;
copil mare i adolescent: hepatomegalie,
hipertensiune portal (prin ciroz biliar)
pancreatite recurente (n special la cei cu
insuficien pancreatic), pubertate ntrziat, intoleran la glucoz/diabet zaharat
insulino necesitant.
Modaliti de diagnostic
Testul sudorii
Testul sudorii rmne metoda gold standard
n diagnosticarea bolii. Evalueaz concentraia de
ioni de clor i sodiu din sudoare.
Elemente de alarm care impun efectuarea testului sudorii sunt prezentate n tabelul 1.
Valori normale ale electroliilor n sudoare: <40
mMol/l; valori pozitive (copii > 60 mMol/l
adolesceni i aduli tineri >70 mMol/l); valori
echivoce: ntre 40-60 mMol/l se repet obligatoriu i se interpretez n context clinic.
Diagnosticul molecular (testul genetic)
Descoperirea locusului genei patologice, a
permis introducerea ca metod de diagnostic a
testului genetic. Identificarea ambelor alele patologice constituie confirmarea absolut a diagnosticului.
Alte teste de diagnostic: msurarea diferenei de
potenial nazal, dozarea tripsinei imunoreactive.
n concluzie, diagnosticul de MV nu este ntotdeauna uor; de la tabloul clinic complet cu faliment
al creterii i infecii pulmonare repetate, pn la
formele atipice care evolueaz exclusiv cu infertilitate
masculin, prin azoospermie obstructiv.
Fenotipuri n mucoviscidoz
a) cazuri tipice:
debut precoce;
boal respiratorie cronic;
insuficien pancreatic;
infertilitate masculin;
testul sudorii pozitiv.

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

100
Tabelul 1
Manifestri
sino-pulmonare
tuse cronic
wheezing recurent
pneumopatii
recidivante
hiperinflaie precoce
i persistent
atelectazie cu
caracter fugace i
recidivant la nounscut
infecii respiratorii
repetate i trenante
(n special cu
Stafilococ auriu i
Pseudomonas)
polipoz nazal
sinuzite recidivante

b)

c)

d)

Manifestri
digestive
ileus meconial
icter colestatic neonatal
diaree cronic cu
steatoree
prolaps rectal recidivant
vrsturi inexplicabile
sindrom dureros
abdominal recurent
(sindrom de obstrucie
intestinal distal)
pancreatit recurent
ciroz i hipertensiune
portal
apendice mucoid infiltrat
Invaginaie intestinal
recurent sau la vrst
necaracteristic

Altele
istoric familial de MV
frai decedai ca nou-nscui sau sugari,
fr diagnostic
gustul srat al sudorii
cristale de sare pe tegumente
staionare ponderal sau cretere lent
sindrom de pierdere de sare
oc de cldur
diatez hemoragic,
hipoprotrombinemie neonatal
(deficien de vit. K)
edeme (hipoproteinemie)
anemie hemolitic (deficien de vit. E)
fontanel bombat, cecitate nocturn
(deficien de vit. A)
calcificri scrotale
azoospermie obstructiv
pubertate ntrziat
hipocratism digital

cazuri care prezint:

boal respiratorie cronic;
insuficien pancreatic;
infertilitate masculin;
testul sudorii pozitiv.
cazuri care prezint:
boal pulmonar tipic;
insuficien pancreatic;
infertilitate masculin;
testul sudorii normal.
cazuri care prezint:
infertilitate masculin prin azoospermie obstructiv.

2. Managementul mucoviscidozei la copil

2.1. Aparatul respirator
Suferina respiratorie constituie elementul
principal n evoluia bolnavului cu MV. Prima
manifestare o constituie tusea, la nceput intermitent, concordant cu episoadele infecioase,
ulterior prelungindu-se n timp, cu exacerbare
nocturn i n special dimineaa la trezire. n
evoluie, tusea devine productiv, paroxistic, cu
sput abundent. Cronicizarea suferinei respiratorii conduce la dezvoltarea i agravarea elementelor clinice tipice pentru pneumopatia cronic
obstructiv.
Scopul terapiei suferinei respiratorii este de a
limita extinderea leziunilor pulmonare i rrirea
exacerbrilor. Componentele terapiei sunt: mobilizarea i eliminarea secreiilor bronice (fizioterapia), antibioterapia, terapia antiinflamatorie

Fizioterapia
Fizioterapia, aplicat consecvent, este cel mai
important factor n prevenirea infeciei i, alturi
de antibioterapie, contribuie la eradicarea acesteia.
Fizioterapia trebuie inclus n mod obligatoriu n
programul de management al oricrui bolnav cu
MV. Ea trebuie nceput imediat dup ce s-a pus
diagnosticul i trebuie efectuat zilnic, att n
absena, ct i n prezena exacerbrilor infecioase,
cnd numrul edinelor crete.
Tehnicile de fizioterapie se vor alege n funcie
de: vrsta bolnavului, statusul clinico-evolutiv,
compliana i preferinele bolnavului, experiena
fizioterapeutului, nivelul socio-economic i cultural al familiei. Fizioterapia bolnavului cu MV
cuprinde: tehnici de clearance respirator, exerciii
fizice, terapie inhalatorie (aerosoloterapie).
Tehnici de clearence a cilor respiratorii
1. Tehnici convenionale
a) Ciclul Activ al Tehnicilor Respiratorii
(CATR)
Mobilizeaz i elimin secreiile bronice n
exces. Componentele acestuia sunt: controlul
respiraiei, exerciiile de expansiune toracic, tehnica expirului forat. Regimul este flexibil, adaptat
fiecrui bolnav n parte, putnd s varieze de la o
zi la alta.
b) Drenajul Autogen DA
Se poate efectua n poziie eznd sau culcat,
cuprinznd: inspirul la diferite volume pulmonare
(joase, mijlocii sau nalte), apneea postinspiratorie
i expirul dozat.
c) Drenajul Autogen Modificat DAM

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

Implic dou momente:

pasiv: iniial un flux aerian rapid, fr utilizarea muchilor respiratori;
activ: flux aerian ncetinit la sfritul expirului,
cu suportul atent al muchilor respiratori.
d) Presiunea Expiratorie Pozitiv PEP
Sistemul PEP este format dintr-o masc i o
valv unidirecional la care pot fi ataai rezistori
pentru expir de diferite dimensiuni. ntre valv i
rezistori se poate ataa un manometru pentru determinarea nivelului corect al PEP. Diametrul rezistorului utilizat n tratament se determin pentru
fiecare bolnav n parte n scopul obinerii unei PEP
stabile, n mijlocul perioadei de expir. n ultimul
timp se folosete sistemul PEP I care favorizeaz
adunarea secreiilor, facilitnd asfel curirea plmnilor i prevenirea colapsului bronhial.
e) Presiunea Expiratorie Pozitiv nalt PEPI
Presupune manevre de expir forat mpotriva
rezistorului mtii de PEP. Asemntor tehnicii PEP,
poate fi folosit la bolnavii cu MV sau la alte boli
respiratorii cronice cu secreii bronice excesive.
f) PEP oscilant (flutter terapia)
Flutter-terapia ncearc s combine tehnica
PEP i terapia prin oscilaii orale de nalt
frecven. Se realizeaz printr-un dispozitiv
de buzunar (Flutter VRP1) care genereaz
o presiune pozitiv oscilant, controlat,
producnd ntreruperi ale fluxului expirator
n momentul cnd se respir prin el.
RC-Cornet este un instrument modern utilizat n fizioterapia MV i a altor afeciuni
pulmonare cronice: emfizem, broniectazii,
BPOC, bronit tabagic etc.
g) Drenajul postural i percuia
Drenajul postural const n aezarea
bolnavului ntr-o poziie care s permit
gravitaiei s ajute la drenajul mucusului
dinspre periferie spre centrul plmnului. De
obicei se folosesc ntre 6 i 12 poziii de drenaj,
n funcie de lobul sau segmentul care trebuie
drenat. Fiecare bolnav necesit un program
individual, care poate fi modificat odat cu
progresia bolii sau schimbarea simptomelor.
Toate poziiile pot fi modificate dac sunt ru
tolerate sau produc unele inconveniente.
Percuia se utilizeaz ca i adjuvant al
drenajului postural i se va efectua pentru
3-10 minute pentru fiecare poziie.
2. Alte metode de clearance: hiperinflaia manual, vibraiile toracice, compresiunile toracice,
tusea asistat, suciunea (aspiraia).
3. Tehnici noi de clearance: terapia prin oscilaii
orale de nalt frecven, dispozitivul Jamil, terapia
prin compresiune toracic de nalt frecven.

101

Contraindicaiile tehnicilor de clearance

Cele mai importante contraindicaii sunt: diateze
hemoragice, tulburri de ritm cardiac, afeciuni ale
peretelui toracic (traumatisme, infecii, neoplasm,
risc de fracturi costale).
Exerciiile fizice
Exerciiile fizice constiuie o parte esenial n fizioterapia bolnavului cu MV alturi de TCR i
aerosoloterapie. Obiectivele exerciiilor fizice: meninerea unei bune condiii fizice, meninerea forei
musculare adecvate, meninerea unei bune mobiliti.
Exerciiile fizice se pot realiza ca parte a terapiei de
clearance a cilor respiratorii sau n asociere cu TCR.
Terapia inhalatorie (Aerosoloterapia)
Aerosoloterapia reprezint o metod important
de administrare a medicamentelor n MV: antibiotice, mucolitice (alfa dornaza Pulmozyme),
corticoizi, bronhodilatatoare.
Antibioterapia
Principalele obiective ale antibioterapiei n MV
sunt prevenirea, eradicarea i controlul infeciei
rerspiratorii cu diferii germeni, n particular: infecia pulmonar i endobronic cu Stafilococ
auriu coagulaz pozitiv, Hemophilus influenzae,
Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia.
Principii generale de antibioterapie: tratament
agresiv de la nceput, doze administrate mai mari
dect n alte afeciuni, tratament ghidat n funcie
de severitatea simptomatologiei i germenul izolat
(a se utiliza antibiotice recomandate de grupurile
internaionale de lucru), cure prelungite de 3-4
sptmni; obligatoriu n momentele de exacerbare
se ncepe cu tratament intravenos, asocierea antibioticelor n aerosoli.
Tratamentul infeciei cu Stafilococ auriu coaguleaz pozitiv
Este primul germen patogen care infecteaz
plmnii copilului cu MV.
Terapia profilactic
Consensul actual vizeaz tratamentul profilactic
al tuturor sugarilor diagnosticai. Se poate face cu:
Flucloxacilin (50 mg/kg corp/zi), administrat pn la 2 ani de via, cnd se ntrerupe,
dac nu s-a produs suprainfecia (nu este
nc nregistrat n Romnia);
alternative la flucloxacilin: augmentin, eritromicin, azitromicin.
Terapia infeciei
Izolarea Stafilococului n ciuda unei profilaxii
corecte cu flucloxacilin:
Creterea dozei la 100 mg/kg corp/zi i asocierea unui alt antibiotic antistafilococic (fusidat
de sodiu, azitromicin/eritromicin, clindamicin, rifampicin) pe o perioad de 14 zile.

102

Se verific culturile dup 14 zile, continunduse terapia profilactic, dac cultura este
negativ. Dac cultura se menine pozitiv, se
continu aceeai asociere nc 4 sptmni.
La cei care nu s-au sterilizat, nainte de a
accepta o infecie permanent, se iniiaz tratament intravenos cu dou antibiotice
(flucloxacilin sau teicoplanin + gentamicin
sau clindamicin) 14-21 de zile.
Exacerbarera infeciei cu Stafilococ auriu coaguleaz pozitiv:
tratament intravenos cu o cefalosporin de
ultim generaie (ceftriaxon) + un aminoglicozid sau vancomicin 14-21 de zile.
Tratamentul infeciei cu Haemophilus influenzae
la bolnav asimptomatic, dar cu cultur pozitiv:
antibiotice administrate oral n cure de 7-14 zile:
amoxicilin, augmentin, cefalosporine;
la bolnav simptomatic, cu infecie persistent
se administreaz intravenos cefalosporine.
Tratamentul infeciei cu Pseudomonas aeruginosa
De identificarea precoce i tratamentul profilactic al infeciei cronice cu Pseudomonas aeruginosa depinde n mare msur calitatea vieii
bolnavului cu MV i rata de supravieuire a acestuia.
Infecie recent (prima cultur pozitiv)
3 sptmni: ciprofloxacin oral + colimicin
n aerosoli; se efectueaz cultur de control:
cultur negativ se continu exclusiv cu
colimicin n aerosoli 3 luni
cultur pozitiv aceeai asociere nc 3
sptmni

cultur
cultur negativ se continu exclusiv cu
colimicin n aerosoli 3 luni
cultur pozitiv antibiotic intravenos
(ceftazidim, tobramicin) 14 zile
+ colimicin n aerosoli cel puin 3 luni
Infecie cronic
Se consider infecie cronic dup 6 luni de
culturi pozitive sau n momentul n care au aprut
anticorpii antipseudomonas.
se continu terapia inhalatorie cu colimicin
sau se va nlocui cu tobramicin (eventual
preparatul TOBI, special sintetizat pentru
administrare n aerosoli; nu este nc nregistrat n Romnia); se asociaz 2 antibiotice cu spectru anti Pseudomonas, administrate intravenos, n cure de 14-21 de zile, la
interval de 3 luni.
episoade minore de exacerbare a infeciei,
ntre 2 cure de antibiotice: se administreaz
ciprofloxacin, 14 zile.

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

episoade severe de exacerbare, ntre 2 cure

de antibiotice: se administreaz preparate
antipseudomonas intravenos n asociere.
Tratamentul infeciei cu complexul Burkholderia cepacia
Cele mai multe genuri din complexul Burkholderia
sunt rezistente genetic la antibiotice antipseudomonas.
Terapia antimicrobian ar putea fi condus n funcie
de sensibilitatea in vitro. Nu exist consensuri n ceea
ce privete tratamentul acestei infecii.
Pentru exacerbri se recomand utilizarea combinaiei de 2 sau 3 antibiotice cum ar fi:
chinolone + betalactamine sau carbapeneme;
cloramfenicol + minocicline;
cloramfenicol + ceftazidim.
Foarte importante sunt msurile de igien din
serviciile de MV pentru a evita infeciile ncruciate
ntre pacieni.
Tratamentul infeciei cu Stafilococ auriu
meticilino-rezistent
bolnav cronic infectat, n afara exacerbrilor:
terapie inhalatorie cu aminoglicozide +
terapie oral n funcie de antibiogram
episoade de exacerbare: se administreaz
i.v.vancomicin, teicoplanin, linezolid (atenie
la toxicitate)
Aspergiloza bronhopulmonar alergic
Este considerat o complicaie a suferinei
respiratorii. Reprezint un rspuns alergic al epiteliului bronic la infecia cu Aspergillus fumigatus.
corticoterapie oral (Prednison 0,5-1 mg/
kgcorp/zi) cel puin 14 zile. Dac semnele
clinice, funcionale i radiologice se amelioreaz, se continu cu aceeai doz, n administrare alternativ 2-3 luni. Nivelul seric
de IgE este un marker util n monitorizarea
tratamentului;
antifungice: nu exist un consens general
privind terapia antifungic. Medicamentele care
i-au dovedit oarecum eficacitatea sunt: itraconazol oral (n suspensie), voriconazol oral
sau intravenos, amphotericin B n aerosoli.
Ali germeni implicai
Exist un numr de microorganisme care pot
fi considerate patogene atunci cnd sunt izolate
din cile respiratorii ale bolnavului cu MV:
Stenotrophomonas maltophilia;
Alcaligenes faecalis;
Achromobacter xyloxidans;
Micobacterii netuberculoase.
Terapia antiinflamatoare
Inflamaia de la nivelul aparatului respirator
apare la scurt timp dup natere, fiind responsabil
de distrucia parenchimului pulmonar. Din acest

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

motiv, terapia antiinflamatorie, la ora actual, are

un rol bine stabilit n schema de tratament.
Corticoterapia:
beneficiu indubitabil n tratamentul ABPA
(n administrare oral);
n administare inhalatorie, cu rezultate bune
la cei care prezint asociat i astm bronic, dar
stabilirea unor doze clare pentru suferina
pulmonar din MV nu au fost nc stabilite.
Ibuprofen: inhib migrarea i activarea neutrofilelor. Doza terapeutic este important (trebuie
ajustat n funcie de nivelul seric). Dozele mici
pot avea efecte pro-inflamatorii, determinnd creterea influxului de neutrofile.
Acizii grai eseniali (cu rol antiinflamator): acizi
grai omega 3 (vezi managementul nutriional).
Transplantul pulmonar
ncepnd cu anul 1985, transplantul pulmonar
a devenit o opiune pentru unii bolnavi cu MV.
Majoritatea centrelor prefer astzi transplantul
bilateral secvenial care are avantajul pstrrii
propriei inimi. Decizia asupra necesitii transplantului trebuie luat cu aproximativ 2 ani naintea
operaiei, pentru ca medicul s aib suficient timp
pentru evaluarea pacientului la centrul de transplant i pentru confirmarea existenei donorului.
2.2. Suferina pancreatic
Insuficiena pancreatic (IP)
Se manifest la 85-90% dintre bolnavii MV i
la 99% dintre homozigoii pentru F508. Manifestarea clinic major este diareea cronic cu
steatoree, consecinele fiind: falimentul creterii,
deficit de vitamine liposolubile, prolaps rectal.
Pancreatita
Este rar, dar ca entitate bine recunoscut, apare
mai ales la cei cu insuficien pancreatic. Se manifest cu dureri abdominale, vrsturi, creterea amilazelor serice (neobligatoriu). Este mai frecvent la
copii i la adolesceni, devenind foarte rar la adult,
odat ce pancreasul rezidual funcional se fibrozeaz.
Calculi pancreatici, chiste i pseudochiste pancreatice
Tratamentul insuficienei pancreatice se bazeaz pe aportul substitutiv de enzime pancreatice.
Dozele de enzime nu sunt bine standardizate, doza
corect fiind cea cu care se corecteaz steatoreea,
dispar durerile abdominale, scade numrul i
volumul scaunelor. O cantitate mai mare de enzime poate fi necesar la mesele mai bogate n
grsimi sau dac scaunele rmn frecvente, deschise la culoare i uleioase. La unii bolnavi, n
ciuda unui aport crescut de enzime pancreatice,
scaunele nu sunt perfect normale.

103

La sugari se folosesc minimicrosfere (kreon

10.000 UI), doza iniial fiind de 1/4-1/3 din capsul, pentru fiecare 120 ml lapte (aproximativ 500700 UI/kg corp/mas). Se administreaz cu
linguria nainte de mas, amestecndu-se enzimele cu o cantitate mic din aliment. Nu se adaug
enzimele n biberonul cu lapte sau n ntreaga cantitate de mncare.
La copilul sub 5-6 ani se administreaz coninutul capsulei ntr-o cantitate mic de lichid
naintea meselor sau golite direct n gur. Este
important ca granulele s nu fie frmiate sau
mestecate. Doza necesar este de 2000-2500 UI/
kgcorp/mas la mesele principale i 1000-1500
UI/kg corp/mas la gustri.
La copilul peste 6 ani capsulele se nghit ntregi, cu respectarea acelorai recomandri.
Not
n ultimii ani se discut riscul colonopatiei
fibrozante, n relaie cu cantitile foarte mari de
enzime. De aceea se recomand ca dozele maxime
s nu depeasc 10.000 UI lipaze/kg corp/zi (una
capsul Kreon de 10.000 UI conine 2500-3300
UI lipaze).
Alimente care nu necesit enzime: fructe,
exceptnd avocado, vegetale, cu excepia cartofilor, fasolii, mslinelor, zahr, gem, miere, siropuri,
suc de fructe, erbet, peltea de fructe, produse speciale, cum ar fi glucoz pulbere.
2.3. Managementul nutriional
Statusul nutriional bun reprezint un factor
predictiv semnificativ al supravieuirii bolnavilor
cu MV. Exist o corelaie strns ntre greutatea
corporal i funcia pulmonar; aproape toi bolnavii din faza terminal prezint o malnutriie
sever. Acest fapt sugereaz c un management
nutriional corect reprezint un beneficiu pentru
bolnavul cu MV. Malabsorbia se caracterizeaz
prin scaune moi, deschise la culoare, grsoase, ru
mirositoare. Poate debuta precoce, nc din perioada neonatal, ducnd la faliment sever al creterii. Fr tratament de substituie enzimatic, malabsorbia grsimilor i a nitrogenului este sever,
cea a hidrailor de carbon fiind minim.
Chiar i atunci cnd semnele clinice par s fie
controlate, muli dintre bolnavi mai prezint un grad
important de malabsorbie lipidic. Astfel, controlul
simptomatologiei gastro-intesinale nu nseamn
ntotdeauna i un control al malabsorbiei.
Factori rspunztori pentru malabsorbie: deficitul
enzimelor pancreatice, deficitul de bicarbonat secundar leziunilor pancreatice, avnd ca rezultat
reducerea eficienei enzimelor pancreatice, pertur-

104

barea absorbiei i transportului acizilor grai cu

lan lung, motilitatea alterat, anomalii structurale
dup intervenii chirurgicale pentru ileus meconial.
Diagnosticul odat pus, se impune o strict
supraveghere din partea specialistului dietetician:
n primele 12 luni dup diagnostic, cel puin
o dat pe lun;
dup aceea, cel puin o dat la trei luni;
frecvena controalelor clinice depinde de
statusul clinic, controlul malabsorbiei i
curba ponderal.
pacienii care primesc o diet special (vegetarienii, de exemplu) vor fi monitorizai mai
atent.
2.4. Suferina hepatobiliar
mbuntirile aduse n ngrijirea pacienilor cu
mucoviscidoz au ameliorat rata de supravieuire
pn dup 30 de ani. Odat cu creterea speranei
de via la aceti pacieni, a devenit cert c afectarea
hepatobiliar asociat mucoviscidozei este o complicaie serioas i frecvent ce poate afecta calitatea vieii pacienilor.
La majoritatea pacienilor, implicarea hepatobiliar
devine clinic aparent dup prima decad de via.
Debutul este de cele mai multe ori subclinic,
decompensarea hepatic tradus prin icter, ascit,
encefalopatie, sindromul hepatopriv aprnd dup
o perioad lung de evoluie.
Manifestrile hepatobiliare din MV:
La nivelul ficatului: icter prelungit (obstructiv)
la nou-nscut (sindrom de bil groas), ciroz
biliar focal (constituie leziunea hepatic
specific din MV), ciroza biliar multifocal:
secundar leziunilor de ciroz biliar focal,
hepatopatie cronic, steatoz hepatic.
La nivelul veziculei biliare: litiaz biliar,
cu o frecven de 1-10%, putndu-se complica cu: colic biliar, colecistit, obstrucie
biliar, microvezicul.
Tratament
Boala hepatobiliar necomplicat:
ac. ursodeoxicolic (ursofalk, 15-20 mg/kg
corp/zi): ca principiu, se administreaz n
cazul evidenierii suferinei hepatobiliare
clinic i/sau biologic; are rol important n
prevenirea cirozei biliare focale.
vit. K: se administreaz de rutin n cazul
instalrii suferinei hepatice, n funcie de
valoarea timpului de protrombin.
alte hepatotrope: fr a exista dovezi clare
privind eficiena, se pot administra ca adjuvante, n funcie de experiena specialistului.
Boala hepatobiliar complicat (hipertensiune
portal, hipersplenism, colecistit etc.): terapia este

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

similar cu alte afeciuni hepatice care evolueaz

cu complicaii similare.
Transplantul hepatic: exist deja o experien
legat de efectuarea transplantului hepatic la bolnavul cu MV (scorul Noble-Jamieson).
2.5. Diabetul zaharat asociat mucoviscidozei
(DZAMV)
Scderea toleranei la glucoz este frecvent la
bolnavii cu MV (o medie de 40%). Prevalena
DZAMV este de 2,5 pn la 12%, fiind n cretere,
odat cu prelungirea speranei de via. DZAMV
reprezint o entitate distinct fa de diabetul tip 1
i 2, dar avnd caracteristici din ambele tipuri de
diabet. Este mai frecvent la homozigoii DF508 i
la sexul feminin. Dezvoltarea DZAMV se asociaz
cu un declin al funciei pulmonare mai sever fa
de bolnavii de MV, care nu au diabet asociat. De
asemenea, starea nutriional este mai precar la
aceti bolnavi i supravieuirea mai scurt. Debutul
poate fi precipitat de corticoterapie sau de introducerea alimentaei enterale nocturne.
Principii de tratament: meninerea glicemiei n
parametri normali, meninerea unui status nutriional adecvat, meninerea unei funcii pulmonare
normale, prevenirea complicaiilor pe termen lung,
evitarea efectelor secundare tratamentului, ajustarea
insulinoterapiei (n timpul infeciilor, n timpul alimentaiei parenterale, dup transplant pulmonar).
Tratamentul substitutiv cu insulin reprezint
obiunea terapeutic principal, dozele i strategia
terapeutic fiind stabilite prin colaborare cu specialistul
diabetolog. n ce privete dieta, nu sunt valabile
recomandrile specifice diabetului 1 i 2 (cantiti
sczute de lipide i carbohidrai i diet bogat n
fibre). Caracteristic este faptul c dozele de insulin
se adapteaz la diet, respectiv cantitatea de glucide
i nu invers (specific diabetului tip 1 i 2).
2.6. Suferina gastrointestinal
Simptome gastrointestinale: diareea asociat
MV, durerea abdominal cronic, flatulena, constipaia.
Complicaii
Glandele salivare: sialolitiaz: este rar; nu
presupune n general un tratament specific.
Refluxul gastroesofagian. Este destul de frecvent. Poate fi exacerbat de suferina respiratorie,
de fizioterapie sau de o suferin propriu-zis a
stomacului (gastrit, ulcer).
Tratament: postur n poziie vertical dup
mas, prokinetice (metoclopramid), inhibitori ai
secreiei clorhidropeptice (omeprazol, ranitidin).
Gastrita, boala ulceroas. Sunt corelate n
general cu infecia cu Helicobacter pylori.

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

Ileusul meconial. Este prezent la 15% dintre

nou-nscui, mai frecvent la cei homozigoi (F508.
Reprezint o complicaie clasic, n relaie cu
diagnosticul de MV la nou-nscut (98%).
Sindromul de obstrucie intestinal distal
(SOID). Reprezint urmarea acumulrii de mas
mucofecaloid lipicioas n ileonul terminal i n
cec, aderent la peretele intestinal, uneori putnduse calcifica. Cauza este neclar; se poate asocia
deshidratrii, febrei, reducerii suplimentelor enzimatice, bolii hepatice sau utilizrii de medicamente cu efect antiperistaltic (opiacee, anticolinergice). Poate complica o constipaie.
Apendicita are o inciden mai crescut fa de
indivizii fr MV.
Prolapsul rectal. Se asociaz steatoreei i bolii
pulmonare din cauza creterii presiunii intraabdominale, secundare tusei. Este frecvent n cazul
dozelor inadecvate de enzime pancreatice.
Colonopatia fibrozant. Entitate tradus prin
strictur a colonului ascendent, a fost descris pentru
prima dat n 1994, fiind caracteristic pentru MV.
n etiologia bolii au fost incriminate dozele excesiv
de mari de enzime pancreatice (n special lipaze).
Simptomele iniiale pot fi similare cu cele din SOID.
Diagnosticul se pune prin clism de contrast.
2.7. Afectarea osteoarticular i vasculita
Manifestri osteoarticulare
Osteoartropatia hipertrofic pulmonar. Afecteaz peste 6% dintre bolnavi, este mai rar la copiii
mici, fiind mai frecvent la sexul masculin (2:1).
Se manifest prin: hipocratism digital, durere/
tumefacie, de obicei simetric a articulaiilor i a
segmentelor distale ale oaselor lungi, periostit a
segmentelor distale ale oaselor lungi.
Artrita din mucoviscidoz. Afecteaz peste
8,5% dintre bolnavi, putnd aprea n orice
moment evolutiv, dup perioada de sugar. Sunt
implicate mecanisme imunologice posibil legate
de infecia cronic cu Pseudomonas. Debuteaz
brusc, cu durere, tumefacie i uneori cu febr la
un pacient care a avut o evoluie relativ bun.
Poate fi asociat cu un rash maculopapular, eritem
nodos i ocazional rash vasculitic. Nu se asociaz
cu exacerbrile sau cu deteriorarea funciei pulmonare. Poate fi mono- sau poliarticular, afectnd
articulaiile mari i mici, fiind ns mai frecvente
la genunchi, glezn, articulaia minii, cot i umr.
Se impune repaus la pat i tratament antiinflamator nesteroidian (ibuprofen).
Vasculita
Este rar, cauzele fiind neclare, dar se discut
reacia de hipersensibilitate la antigene specifice

105

sau diverse medicamente. Se poate asocia cu

deteriorarea funciei pulmonare. Apare dup vrsta
de 9 ani, afecteaz mai frecvent gambele i se
poate asocia cu artropatia. Se manifest sub forma
unui rash purpuric. Afecteaz i alte organe n
afara tegumentelor, putnd fi fatal n anumite
situaii (afectare cerebral). Tratamentul susinut
al bolii pulmonare poate remite rash-ul cutanat.
n cazul afectrii altor organe sau esuturi se impune corticoterapia.
2.8. Creterea, pubertatea, fertilitatea
Greutatea i lungimea
Trebuie atent monitorizate, cu ocazia fiecrei
vizite clinice, folosindu-se aceleai metode, preferabil de ctre acelai observator, pentru a
minimaliza erorile.
Elemente de alarm n aprecierea retardului de
cretere:
copil sub 5 ani: scdere cu o percentil, pe
o perioad de 12-18 luni, necesit un plus
de atenie, o scdere cu dou percentile necesit o reevaluare imediat;
copii ntre 5 i 10 ani: scderea cu o percentil presupune evaluare imediat;
la orice vrst: mai puin fa de media nlimii evaluate prin culoarul de cretere.
Atitudinea n faa retardului de cretere: reevaluare atent a managementului nutriional, evaluarea
statusului respirator, excluderea diabetului zaharat
asociat MV, excluderea comorbiditilor care pot
conduce la faliment al creterii (boal celiac).
Pubertatea
Elemente de alarm n aprecierea retardului
pubertar: lipsa semnelor pubertare la ambele sexe,
n jurul vrstei de 14 ani, discordan n dezvoltarea semnelor pubertare: stadiul Tanner, volumul
testicular i velocitatea creterii pentru biei, pr
pubian i axilar i velocitatea creterii la fete.
Atitudinea n faa retardului pubertar
Exist diferene de opinie privind abordarea terapeutic a retardului pubertar. n funcie de percepia
fiecrui bolnav n parte, intr n discuie posibilitatea
tratamentului hormonal. De reinut este faptul c
inducerea prea rapid a pubertii poate conduce la
limitarea creterii, printr-o maturaie scheletal prea
rapid, sau o discordan ntre dezvoltarea
caracterelor sexuale primare i secundare.
Fertilitatea
La sexul feminin, aparatul reproductiv este normal dezvoltat din punct de vedere anatomic i
funcional. Mucusul cervical, cu un coninut redus
n ap, poate mpiedica ascensiunea sperma-

106

tozoizilor, suferina pulmonar cronic poate

ntrzia menarha, iar la nivelul ovarelor se pot
observa microscopic multiple chiste foliculare. Cu
toate acestea, femeia cu MV poate rmne gravid
i poade duce sarcina la termen, cu natere
normal. Contraceptivele nu sunt contraindicate.
La sexul masculin, sterilitatea prin azospermie
obstructiv este prezent la 98% dintre cazuri. Spermatogeneza este normal, putndu-se recolta sperm prin
aspiraie de la captul proximal al epididimului sau
prin puncie testicular, n eventualitatea unei fertilizri
in vitro. Activitatea sexual este normal.
2.9. Aspecte psiho-sociale
A tri cu o boal cronic creeaz un stres imens,
att pentru bolnav, ct i pentru familia lui. Sntatea
fizic i cea psihic sunt interdependente, iar aspectele
psihologice nu trebuie neglijate. Astfel, strategiile de
adaptare ale bolnavului i ale familiei sale la boal,
compliana/non-compliana la tratament, precum i
situaiile particulare de stres sunt principalele
coordonate psihologice de care trebuie s inem cont
ntr-o analiz a evoluiei n timp a bolnavului cu MV.
Strategii pozitive de adaptare:
ncorporarea tratamentului n programul
zilnic, devenind astfel o obinuin, reduce
impactul bolii;
filtrarea informaiilor i folosirea cu prioritate
a acelora care sunt potrivite circumstanelor
din mediul de via al bolnavului;
nelegerea i acceptarea bolii de ctre pacient i familia acestuia permite o via relativ
normal, n condiiile efecturii corecte i
complete a tratamentului.
Situaii particulare generatoare de stres i noncomplian:
nenelegerea necesitii tratamentului; bolnavul va fi n permanen educat de ctre
echipa de specialitate n privina bolii sale.
revoltele adolescentine de tipul de ce eu?,
negarea bolii i respingerea tratamentului
sunt frecvente la vrsta adolescenei.
frica de viitor i de a crete mari; sunt copii
care refuz s fac singuri tratamentul din
dorina de a rmne mici, deci dependeni
de prinii care le ofer supraprotecie.
Copiii vor beneficia de evaluare psihologic i
de consiliere individual i/sau de grup, iar n cazurile
care prezint tulburri comportamentale grave se va
putea apela la serviciile psihiatrului. Intervenia
psihologului va ajuta bolnavul i familia lui s-i
formeze strategii pozitive de adaptare (nelegerea i
acceptarea bolii, includerea tratamentului n cadrul
programului obinuit de zi cu zi) i s le evite pe
cele negative (negarea bolii, refuzul tratamentului).

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

2.10. ngrijiri terminale

Este trist, dar un fapt adevrat, c n ciuda unor
ngrijiri medicale corecte, MV rmne o condiie
limitant a vieii. Faza terminal se caracterizeaz
prin creterea frecvenei i a severitii exacerbrilor pulmonare, bolnavul devine dependent de
oxigen, se constat un declin sever al funciei pulmonare. Anticiparea acestei faze precum i durata
ei sunt greu de stabilit.

3. DISPENSARIZARE
Dispensarizare (pacientul aflat n eviden cu
stare clinic controlat)
Centrul local (policlinic, cabinet specializat)
lunar (cazurile nou diagnosticate sau bolnavii
cu stare clinic general alterat vor fi examinai
mai frecvent): examinare fizic de rutin, greutate,
indici antropometrici, oximetrie (), probe ventilometrice, cultur din sput.
Centrul regional 1-3 luni (bolnavii cu fenotipuri uoare sau atipice pot fi examinai mai rar):
examen clinic complet, evaluarea atent a strii
de nutriie, probe ventilometrice, cultur din sput,
verificarea medicaiei i a tehnicilor de fizioterapie.
Not: n centrele regionale cu experien i cu
posibiliti tehnice, se adaug investigaiile anuale
de la nivelul centrului naional.
Centrul naional anual: istoricul evenimentelor medicale din ntregul an, examinare clinic
complet, evaluarea tehnicilor de fizioterapie +
evaluarea eficienei aerosoloterapiei, evaluarea
complet a funciei pulmonare (spirometrie +
pletismografie; test bronhodilatator; testul la efort),
evaluarea nutriional i a aportului de enzime,
consult psihologic, investigaii biologice uzuale
(atenie TTGO la toi copiii peste 10 ani), IgE
totale i specifice pentru Aspergillus, test genetic,
inclusiv pentru diagnosticul heterozigoilor din familie (prini, frai), cultur din sput, investigaii
imagistice, radiografie cardiopulmonar, CT/
HRCT, ECG, ecografie abdominal + Doppler
color pentru sistemul port, osteodensitometrie.

4. IMUNIZRILE CURENTE N MANAGEMENTUL

BOLNAVULUI CU MUCOVISCIDOZ
Medicul de familie este cel care realizeaz programul de imunizri la bolnavul cu MV. Nu exist
recomandri speciale, bolnavii de MV trebuie s
beneficieze de toate vaccinrile, conform calendarului naional. Pe lng vaccinurile cuprinse n
programul naional, sunt recomandate n plus ur-

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

mtoarele vaccinuri: hepatita A, varicel, virusul

gripal, pneumococ, virusul sinciial respirator (VRS).
n ce privete infecia cu Pseudomonas aeruginosa,
pn n acest moment exist trialuri clinice, n faza
a III-a privind eficiena vaccinului conjugat polivalent. Rezultatele sunt promitoare.

5. ORGANIZAREA REELEI DE MUCOVISCIDOZ

PENTRU COPII N ROMNIA
n anul 2006, prin ordinul Ministerului
Sntii nr. 247 din 16 martie, s-a oficializat
Centrul de Mucoviscidoz din Timioara ca Centru
Naional de Mucoviscidoz i s-au nfiinat 7 centre
regionale (Braov, Bucureti, Cluj-Napoca,
Constana, Craiova, Iai, Timioara).
Not: Centrul de Mucoviscidoz Timioara are
i calitatea de centru regional pentru judeele
arondate respective.
Unde sunt ndrumai copiii cu suspiciunea de
mucoviscidoz?
Vor fi ndrumai ctre centrele medicale care
dispun de aparate electronice pentru testul sudorii,
ce permit diagnosticul inclusiv la nou-nscut.
Organizarea asistenei copiilor cu mucoviscidoz
1. Serviciile locale (medic de familie, specialist
ambulatoriul de specialitate/spital judeean).
Vor lua n eviden bolnavii diagnosticai prin
testul sudorii i i vor dispensariza dup recomandrile centrelor regionale i ale centrului naional.
2. Centrele regionale
Stabilesc schema de management a bolnavilor,
n acord cu Normele Tehnice acceptate la nivel
naional, asigur dispensarizarea acestora. La
aceste centre vor fi ndrumai de asemenea i copiii
cu testul sudorii suspect sau normal, dar care au
un tablou clinic sugestiv, iar investigaiile efectuate
nu au precizat un alt diagnostic.
Menin legtura cu serviciile i responsabilii
locali.
Vor raporta cazurile diagnosticate ctre centrul
naional (pe baza fiei de nregistrare din Normele
Tehnice).
3. Centrul Naional de Mucoviscidoz
Asigur coordonarea activitii de management
al MV la nivel naional.
Coordoneaz derularea Programului Naional
de Sntate pentru mucoviscidoz (Coordonator
Tehnic Naional: Prof. Dr. Ioan Popa).
Activitate de centru regional pentru judeele
arondate.

107

Evaluri anuale ale bolnavilor prin colaborare

cu centrele regionale.
Asigur legtura cu departamentele specifice
din Ministerul Sntii.
Mucoviscidoza la adult
Diagnosticul mucoviscidozei la adult
Manifestrile fenotipice ale MV la aduli le
sugereaz mai puin medicilor acest diagnostic,
ceea ce duce la ntrzierea diagnosticului corect.
Pacienii diagnosticai cu MV la vrsta adult prezint de obicei simptome respiratorii cronice, au
n general forme mai uoare dect copiii, mai
puine infecii cu piocianic i de obicei sunt pancreatic-insuficieni. Testul sudorii (prin iontoforeza
cu pilocarpin) rmne testul diagnostic cel mai
util i la adulii cu MV.
Manifestrile fenotipice de debut ale MV la
adult sunt:
Boli cronice sinopulmonare manifestate
prin: infecii/colonizare persistent cu patogeni tipici pentru MV, tuse cronic productiv, modificri radiologice persistente
(broniectazii, infiltrate, atelectazie, hiperinflaie), sindrom obstructiv manifestat prin
wheezing i hiperinflaie, polipi nazali sau
modificri radiologice sau CT ale sinusurilor
paranazale, hipocratism digital;
Boli gastrointestinale i de nutriie: ocluzie
intestinal distal, prolaps rectal, insuficien
pancreatic i pancreatit recurent, boal
hepatic cronic clinic manifest sau evidenierea leziunilor de ciroz biliar focal
sau ciroz multilobular, scderea n greutate, sindromul pierderii de sare, azoospermie obstructiv.
Modelul de ngrijire standard
Rolul echipei de ngrijire a pacienilor aduli
cu MV este de a furniza ngrijirea medical optim,
de a asigura coordonarea cu medicina primar i
medicii specialiti i de a sprijini ameliorarea
calitii vieii i independena acestor pacieni.
Tratamentul MV la aduli e asemntor cu cel
pentru copii i se compune n mod esenial din:
tratament antibiotic;
drenaj bronic;
suplimente nutriionale.
Tratamentul exacerbrilor pulmonare
Exacerbrile pulmonare sunt frecvente la
adulii cu MV, iar tratamentul se face n funcie de
antibiogram. Ps. aeruginosa este cel mai frecvent
izolat; exacerbrile uoare se trateaz cu fluorchinolone, iar cele moderat-severe cu o
combinaie de beta-lactam i aminoglicozid. Din

108

cauza diferenelor de volum de distribuie i a ratei

crescute de eliminare, pacienii cu MV pot avea
nevoie de doze mai mari de antibiotic, administrate
la intervale mai scurte. Pacienii cu MV sunt
susceptibili de a se infecta cu germeni multirezisteni (germeni din complexul Burkholderia).
Semne i simptome de exacerbare pulmonar:
agravarea tusei, creterea produciei de sput/
schimbarea aspectului acesteia, febr (= 38C cel
puin 4 din 24 de ore sau de mai multe ori n ultima
sptmn), scdere n greutate = 1 kg sau 5% din
greutate, asociat cu anorexie sau scderea
aportului alimentar, absene de la coal sau de la
lucru, creterea frecvenei respiratorii, modificri
auscultatorii, scderea toleranei la efort, scderea
VEMS cu peste 10% fa de valorile de baz din
ultimele 3 luni, scderea SaO2 cu peste 10% fa
de valorile de baz din ultimele 3 luni, noi modificri radiologice.
Tratamentul antibiotic cronic
Aerosolii cu tobramicin (TOBI) administrai
cronic au ameliorat funcia pulmonar, au redus
densitatea Ps. aeruginosa n sput i au sczut
durata spitalizrilor; rspunsul cel mai mare s-a
nregistrat la adolesceni; nu a crescut prevalena
B. cepacia sau a altor germeni rezisteni la pacienii
tratai cu TOBI. TOBI se adreseaz pacienilor
infectai cronic cu Ps. aeruginosa i VEMS 25-75%
din valoarea prezis sau chiar > 75% cu boal
deosebit de activ.
Colistina administrat inhalator s-a dovedit
benefic n anumite situaii; totui s-a raportat
apariia de rezistene la colistin i faptul c bronhospasmul apare la o proporie important de
pacieni dup administrare.
Antibioticele administrate pe cale oral
Nu exist date care s susin administrarea
cronic de antibiotice pe cale oral la pacienii cu
MV. Totui, anumite studii au evideniat ameliorare
clinic i funcional semnificativ dup administrarea cronic de azitromicin, de aceea consensul
american recomand administarea de azitromicin
500 mg de 3 ori pe sptmn, la pacienii cu MV.
Se recomand efectuarea unui examen de sput
pentru bacili acid-alcoolorezisteni, pentru excluderea unei infecii micobacteriene atipice.
Drenajul bronic i exerciiile fizice (similare
cu cele de la copil).
Tratamentul mucolitic.
Alfa dornaz (Pulmozyme) este cel mai eficace
medicament mucolitic n MV, prin scderea
vscozitii sputei datorit scindrii ADN-ului
extracelular n fragmente mai mici. Administrarea

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

se face pe cale inhalatorie, zilnic, timp de cteva

luni, iar reaciile adverse sunt minime (disfonie,
faringit), autolimitate i nu impun oprirea
tratamentului. Pacienii trebuie monitorizai clinic
i funcional.
N-acetilcisteina administrat pe cale oral s-a
dovedit eficace la pacienii cu MV moderat-sever n
anumite studii europene, neconfirmate de alte studii;
administrarea n form nebulizat n-a fost studiat
suficient, iar bronhoconstricia apare frecvent.
Soluia salin hipertonic 6% administrat prin
nebulizare favorizeaz eliminarea secreiilor
bronice i amelioreaz funcia pulmonar la
pacienii cu MV. Eficacitatea sa e ns mai redus
dect a alfa-dornazei.
Bronhodilatatoarele inhalatorii
Beta-adrenergicele de scurt i de lung durat
de aciune sunt incluse n medicaia standard a
pacienilor cu MV. Acestea amelioreaz simptomele respiratorii, favorizeaz eliminarea secreiilor bronice i previn declinul funciei
pulmonare. Eficacitatea lor e mai mare la pacienii
cu hiperreactivitate bronic.
Anticolinergicele pot fi mai eficace dect betaadrenergicele la adulii cu MV, poate pentru c la
aduli predomin secreiile, nu bronhospasmul.
Anticolinergicele pot fi administrate n combinaie
cu beta-adrenergicele.
Antiinflamatoriile
Glucocorticoizii administrai pe cale inhalatorie
sau oral s-au dovedit eficace la pacienii cu MV
i astm sau cu manifestri astmatiforme. Anumite
studii sugereaz c administrarea cronic de
corticoizi orali ar avea efecte benefice asupra funciei pulmonare, cu preul unor reacii adverse, mai
ales scderea creterii n nlime.
Ibuprofenul poate fi benefic la pacienii cu
afectare pulmonar uoar, ns este necesar o
monitorizare atent a reaciilor adverse.
Oxigenoterapia
Este cea mai eficace pentru prevenirea apariiei
hipertensiunii pulmonare secundare, dar eficacitatea ei la pacienii cu MV nu e nc suficient documentat. Deocamdat criteriile de instituire a
oxigenoterapiei de lung durat sunt cele preluate
din recomandrile de OLD pentru pacienii cu
BPOC.
Tratamentul complicaiilor pulmonare
Atelectazia se poate rezolva prin kinetoterapie
de drenaj i tratament antibiotic, uneori doze mari
de corticosteroizi; uneori e necesar bronhoscopia
cu bronhoaspiraie i eventual instilarea de alfadornaz.

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

Pneumotoraxul mai frecvent la aduli mai ales

la brbai (19%); se trateaz conservator dac e
mic; dac e mare, se dreneaz chirurgical, cu sau
fr aspiraie; pneumotoraxul recurent poate
impune pleurodeza sau pleurectomia, ceea ce face
ns imposibil transplantul pulmonar.
Hemoptiziile sunt frecvente la aduli, iar 7%
dintre ei pot avea hemoptizii masive. Acestea sunt
favorizate de infecii, de deficitul de vitamin K i
de boala hepatic. Tratamentul const n
ntreruperea oricrui tratament AINS, administrarea de vitamin K dac e nevoie, antibiotice.
Hemoptizia masiv poate necesita embolizarea
unei artere bronice sau ligatura, eventual rezecia
arterei bronice respective.
Aspergiloza bronhopulmonar alergic apare la
aproximativ 11% dintre pacienii cu MV. Tratamentul
const n corticoterapie n doze mari i fizioterapie;
uneori, administrarea de itraconazol e benefic.
Empiemul pleural apare rar i se trateaz prin
puncii-splturi pleurale, eventual drenaj i tratament antibiotic.
Insuficiena respiratorie apare pe msur ce
boala se agraveaz i necesit, pe lng tratamentul
medical optim, administrarea de oxigen i eventual
ventilaie noninvaziv. Ventilaia invaziv este
rezervat pacienilor care ateapt un transplant
pulmonar.
Ventilaia mecanic. Poate fi util pentru pacienii cu insuficien respiratorie, n ateptarea
unui transplant pulmonar.
Ventilaia noninvaziv (VNI). Este o alternativ
eficace la pacienii cu MV. Criteriile de instituire
nu sunt clar stabilite, dar VNI pare indicat la
pacienii cu hipercapnie i mai ales la cei care
ateapt un transplant pulmonar.
Transplantul pulmonar
Boala pancreatic
Aproape toi adulii cu MV au insuficien
pancreatic exocrin, cu excepia celor care au mutaii
CFTR uoare i nu necesit administrarea de enzime
pancreatice. Acetia risc totui s dezvolte pancreatit
acut sau recurent. Enzimele pancreatice se
recomand pacienilor cu steatoree, diaree, scaune urt
mirositoare, scdere ponderal, flatulen, disconfort
abdominal i deficit de vitamine liposolubile. Adulii
diagnosticai cu MV n copilrie trebuie s continue
administrarea de enzime pancreatice, iar adulii nou
diagnosticai primesc enzime pancreatice dac
steatoreea e confirmat (excreia fecal de grsimi >
7%). Doza de enzime pancreatice e de 500 u lipaz/
kg/mas i jumtate din doz pentru gustri. Dac
simptomele de malabsorbie persist, se crete doza

109

pn la maximum 2500 u lipaz/kg/mas. Dozele mari

trebuie evitate din cauza riscului de colonopatie
fibrozant.
Nutriia
Dieta pacienilor cu MV trebuie s fie normal,
cu 35-40% dintre calorii furnizate de grsimi. Ea
trebuie s conin alimente bogate n calorii, gustri
ca: prjituri, nuci, brnz. Starea de nutriie a
pacientului trebuie monitorizat cu atenie; pacientul
trebuie informat care este indexul de mas corporal
(IMC) ideal pentru el i instruit s-i monitorizeze
greutatea i s raporteze scderea ponderal.
Diabetul zaharat din MV
Frecvena diabetului zaharat (DZ) la pacienii cu
MV crete n adolescen i la vrsta adult. Peste
35% dintre pacienii peste 35 de ani au DZ i
necesit administrarea de insulin. Prezena DZ la
pacienii cu MV se asociaz cu creterea morbiditii
i mortalitii. Pacienii cu MV trebuie evaluai anual
pentru DZ. Tratamentul DZ la pacienii cu MV i
hiperglicemie a jeun const n administrarea de
insulin, de obicei cu aciune scurt, pentru c exist
un nivel de baz de insulin, n timp ce hiperglicemia
e principala trstur a DZ din MV.
Managementul afectrii hepatobiliare din MV.
Sunt trei cauze principale: 1) colestaza/ciroza
bilar; 2) steatoza hepatic; 3) staza hepatic
secundar cordului pulmonar cronic. Este necesar
o echip multidisciplinar (gatroenterolog, chirurg,
radiolog).
Complicaiile gastro-intestinale. Sunt superpozabile, ca etiologie, cu cele de la copii.
Cancerele digestive sunt mai frecvente la pacienii cu MV; pot aprea oriunde la nivelul
tractului digestiv.
Bolile osteoarticulare:
osteopenia sau osteoporoza apar frecvent la
pacienii cu MV; acestea pot duce la apariia
fracturilor i a cifozei,
sunt mai frecvente la aduli (38-77%) i posttransplant pulmonar,
deficitul de vitamin D poate contribui la
scderea sintezei osoase,
distrucia osoas accelerat se poate datora
corticoterapiei, activitii fizice reduse sau
inflamaiei pulmonare cronice,
screening-ul se face prin osteodensitometrie
tratamentul osteoporozei la pacienii cu MV
nu a fost complet studiat
const n msuri generale: exerciii fizice,
expunere la soare, meninerea unei bune stri
de nutriie, tratamentul infeciilor pulmonare, aport suplimentar de Ca i vitamina
D, bifosfonai (n special Pamidronat iv) sau
calcitonin.

110

Bolile articulare apar la 12% dintre pacienii

cu MV:
artrita acut poate afecta toate articulaiile,
de obicei simetric, articulaiile fiind inflamate, dureroase; episodul acut dureaz 710 zile; tratamentul antiinflamator nesteroidian (AINS) sau cortizonic de scurt durat
este eficace;
osteoartropatia hipertrofic pulmonar apare
la 8% dintre pacienii cu MV, mai ales la
aduli, i const ntr-o periostit cronic
proliferativ la nivelul oaselor lungi, ceea
ce duce la apariia de dureri osoase simetrice
i dureri la nivelul articulaiilor mari.
Probleme speciale ale pacienilor cu MV
Aspecte psihosociale
Adulii cu MV au mai multe probleme medicale, dar i probleme economice i psihosociale
mai complexe dect copiii. Ei au nevoie chiar de
mai mult asisten din partea echipei de ngrijire
dect copiii. n plus, au probleme specifice legate
de orientarea profesional, contracepie, reproducere i obstetric. n multe ri, exist echipe
multidisciplinare specializate n ngrijirea pacienilor cu MV formate n principal dintr-un medic
(internist sau pneumolog), asistente, dieteticieni,
kinetoterapeui respiratori i asisteni sociali.
Planificarea familial:
brbaii cu MV sunt aproape toi azoospermici i deci sterili din cauza anomaliilor
ductelor deferente; totui, 1-2% pot fi fertili;
femeile cu MV au tractul genital normal i,
dei iniial se credea c sunt mai puin fertile
dect femeile sntoase, peste 100 de femei
cu FC sunt gravide anual;
metodele contraceptive folosite sunt aceleai
ca cele folosite de populaia general; pentru
a confirma sterilitatea masculin e necesar
efectuarea unei spermatograme;
consilierea genetic e necesar nainte de a
lua decizia de a avea un copil; partenerii pacienilor cu MV trebuie supui unui screening pentru gena MV;
prinii trebuie s fie consiliai cu privire la
statutul unui printe cu MV care poate nui va vedea copilul crescnd
medicii trebuie s le prezinte pacienilor situaia astfel nct acetia s ia o hotrre n
cunotin de cauz;
metode alternative de concepie n cazul brbailor cu MV: inseminarea artificial cu
sperm de la un donator sau aspiraia microchirurgical a spermatozoizilor cu injectarea
n ovocite.

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

Sarcina
Exist studii care afirm c sarcina decurge bine
la pacientele cu MV, dar i studii care atest apariia unor complicaii.
Modificrile din timpul sarcinii pot influena
negativ starea femeilor cu boal pulmonar sever.
Poate aprea creterea frecvenei respiratorii,
consumul de oxigen, iar creterea volumului sangvin i a debitului cardiac spre sfritul sarcinii
pot duce la apariia insuficienei cardiace drepte.
Sarcina pacientelor cu MV e considerat sarcin cu risc crescut; gravida cu MV trebuie monitorizat nutriional i pulmonar.
Exacerbrile pulmonare din timpul sarcinii
trebuie tratate precoce.
Alptarea e normal.
Opiunile sfritului de via:
n ciuda progreselor fcute n tratamentul
MV, aceasta este o boal fatal i sunt puine
studii dedicate ngirjirii pacienilor cu MV
aflai n stadiul terminal;
personalul medical se teme de obicei s
discute aceste aspecte cu pacienii i cu
familia;
supravieuirea nu poate fi estimat;
frica de opioide i exagerarea reaciilor adverse duc la controlul inadecvat al simptomelor pacientului muribund.
Care sunt opiunile?
Paliaia se refer la capacitatea medicilor de a
reduce suferina pacienilor i de a ameliora calitatea vieii pacienilor. Paliaia se poate combina
cu tratamentul activ. Ea const n principal n controlul simptomelor (durere, dispnee, etc.). Opioidele pot fi folosite cu succes n tratamentul durerii
i dispneei la pacienii terminali cu MV. Se acord
o atenie deosebit calitii vieii. Familia e educat
i implicat ca membru al echipei de ngrijire.
Familiei i se acord sprijin cu privire la pregtirea
testamentului, a funeraliilor. Sunt organizate grupuri de suport pentru perioada de doliu pentru pacieni, familie, personal medical.
Planificarea n avans:
pacientul trebuie ntrebat ce ar vrea s se
ntmple n diverse situaii, pe cine desemneaz s ia hotrri cnd nu e capabil s le
ia personal;
personalul medical trebuie s ofere alternative ale locului n care pacientul dorete
s-i petreac ultimele zile: terapie intensiv,
rezerv privat, hospice, la domiciliu.

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

111

BIBLIOGRAFIE
1.
2.

3.

4.

5.
6.

7.

8.

9.

10.
11.
12.

13.

14.

15.

16.
17.
18.
19.

20.

21.

22.
23.

24.
25.
26.

Alexandru E, Popa I, Bugarin O Mucoviscidoza la copil, Ed.

Medical Bucureti, 1976
Banner KH, De Jonge S, Elborn S et al Highlights of the
workshop to discuss targeting inflammation in cystic fibrosis, Journal
of Cystic Fibrosis, 2009, 1, 8, 1-8
Castelani C, Cuppens H, Macek M jr, Cassiman JJ, Kerem E,
Durie P et al Consensus on the use and interpretation of cystic
fibrosis mutation analysis in clinical practice, Journal of Cystic
Fibrosis, 2008, 3, 7, 179-196
*** Centrul Naional de Mucoviscidoz Timioara Criterii de baz
privind diagnosticul i organizarea asisteneei copilului cu
mucoviscidoz (fibroz chistic), Scrisoare metodologic, 2005
*** Cystic Fibrosis Trust Report of the U.K. Cystic Fibrosis Trust
Antibiotic Group: Antibiotic treatment for cystic fibrosis, 2002
*** Cystic Fibrosis Trust Report of the U.K. Cystic Fibrosis Trust
Infection Control Group: Pseudomonas aeruginosainfection in people
with cystic fibrosis sugestions for prevention and infection control,
2004
*** Cystic Fibrosis Trust The CF Trusts Clinical Standards and
Accreditations Group: Standards for the Clinical Care of children and
adults with cystic fibrosis in U.K., 2001
*** Cystic Fibrosis Trust Report of the U.K. Cystic Fibrosis Trust
Diabetes Working Group: Management of cystic fibrosis related
diabetes mellitus, 2004.
*** Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust and
Institute of Child Health: Handbook for the Management of Children
with Cystic Fibrosis, GOSH Trust, 2004.
Hill CM, Dodge JA (eds) Practical Guidelines for Cystic Fibrosis
Care, Churchill Livingstone, 1998.
Hiller JE Management in children, cap. in Cystic Fibrosis (ed.
Shale D), BMJ Publishing Group, 1996, pp. 1-13
Kerem E, Conway S, Elborn H, Heijerman H Standard of care
for patients with cystic fibrosis: a European consensus, Journal of
Cystic Fibrosis, 2005, 4,1, 7-26
Littlewood JM European cystic fibrosis society consensus on
standards a roadmap to best care, Journal of Cystic Fibrosis,
2005, 4,1, 1-5
Malfroot A, Adam G, Ciofu O, Dring G, Knopp C, Lang A,
Van Dame P, Dab I, Bush A Immunisation in the current
management of cystic fibrosis patients, Journal of Cystic Fibrosis,
2005, 4,2, 77-87.
Pennell SC, David MD The role of the general practitioner in
cystic fibrosis, Journal of The Royal Society of Medicine, 1999, 92,
supp 37, 50-54.
Popa I Mucoviscidoza (fibroza chistic), cap. n Actualiti n
pediatrie (sub red. Nicolau S i Popa I.), I.P.B.T. 1983, pp 201-239
Popa I, Pop L, Popa Z Fibroza chistic (mucoviscidoza), Ed.
Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 1998
Popa Z, Pop L (sub red Popa I) Fizioterapia n mucoviscidoz
(fibroz chistic), Ed. Mirton, Timioara, 2003
Sinaasappel M, Stern M, Littlewood J, Wolfe S, Steinkampf G,
Heijerman GM, Robberecht E, Dring G Nutrition in patients
with cystic fibrosis: a European Consensus, Journal of Cystic
Fibrosis, 2002, 1, 51-75
*** WHO: Classificatin of Cystic Fibrosis and Related Disorders,
Report of joint WHO / ICF(M)A / ECFS / ECFTN meeting,
Stockholm, Sweeden, 2000.
Blum R Transition to adult health care: setting the stage:
Conference proceeding of Moving on: transition from pediatric to
adult health care 9-9-94. J Adolesc Health 1995;17:3-5.
Bradley J, Moran F Physical training for cystic fibrosis. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3.
Brinson GM, Noone PG, Mauro MA, et al Bronchial artery
embolisation for the treatment of haemoptysis of the patients with
cysic fibrosis. Am J Crit Care Med 1998;157: 1951-1958.
Bush A Treatment of advanced stage CF lung disease. Breathe,
2006: 321-325.
Cheng K, Ashby D, Smyth R Oral steroids for cystic fibrosis.
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3.
Corris PA Difficult issues in the selection of cystic fibrosis patients
for lung transplantation. Eur Resp Mon, 2006:139-149.

27. Denton M, Kerr K, Mooney L, et al Pediatr Pulmonol 2002; 34:

257-261.
28. Geddes DM Cystic fibrosis and pregnancy. J R Soc Med 1992;85
(suppl):36-37.
29. Gallietta L Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator
pharmacotherapy. Eur Resp Mon, 2006:88-104.
30. Gilljam M, Ellis L, Corey M, Zielenski J, Durie P, Tullis DE
Clinical manifestations of cystic fibrosis among patients with
diagnosis in adulthood. Chest 2004; 126: 1215-1224.
31. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of
chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2003: 77.
32. Guidelines for the diagnosis and management of CF. WHO 2003.
33. Halfhide C, Evans HJ, Couriel J Inhaled bronchodilators for
cystic fibrosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006
Issue 3.
34. Hodson ME, Madden BP, Steven MH, et al Non-invasive
mechanical ventilation for cystic fibrosis patients: a potential bridge
to transplantation. Eur Respir J 1991;4:524-527.
35. Jones AP, Wallis CE, Kearney CE Recombinant human
deoxyribonuclease for cystic fibrosis The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2006 Issue 3.
36. Konstan MW, Byard PJ, Hoppel CL, et al Effect of high-dose
ibuprofen in patients with cystic fibrosis. N Engl Med 1995;332:848-854.
37. Main E, Prasard A, van der Schans Conventional chest
physiotherapy compared to other airway clearance techniques for
cystic fibrosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006
Issue 3.
38. Mc Callum TJ, Milunsky JM, Cunningham DL Fertility in men
with cystic fibrosis: an update on current surgical practices and
outcomes. Chest 2000;118:1059-1062.
39. Milla CE, Warwick WJ, Moran A Trends in pulmonary function in
patients with cystic fibrosis correlate with the glucose intolerance at
baseline. Am J Crit Care Med 2000;162:891-895.
40. Moran A, Hardin D, Rodman D Diagnosing, screening and
management of cystic fibrosis related diabetes mellitus: a consensus
conference report. Diabetes Res Clin Pract 1999;45:61-73.
41. Noone RG, Bresnihan B Rheumatic disease in cystic fibrosis. In
Yaskansas JR, Knowles MR, eds. Cystic fibrosis in adults.
Philadelphia, PA: Lippincott-Raven Publishers, 1999; 439-447.
42. Pownceby J The coming age project: a study of the transition
from pediatric to adult care and adherence amongst young people
with cystic fibrosis. Bromley, Kent, UK: Cystic Fibrosis Trust, 1996.
43. Ramsey BW, Farell PM, Pencharz P Nutritional assessment and
management in cystic fibrosis: a consensus report: the Consensus
Comittee. Am J Clin Nutr 1992; 55:108-116.
44. Ramsey BW, Pepe MS, Quan JM, et al Intermittent
administration of inhaled tobramycin in pacient with cystic fibrosis. N
Engl J Med; 340: 23-30.
45. Southern KW, Barker PM, Solis A Macrolide antibiotics for cystic
fibrosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3.
46. Schneidermann-Walker J, Pollock SL, Corey M, et al A
randomized controlled trial of 3-year home exercise program in cystic
fibrosis. J Pediatr 2000; 136: 304-310.
47. Sokol RJ, Durie PR Recommendations for management of liver
and biliary tract diseases in cystic fibrosis. Cystic Fibrosis Foundation
Hepatobiliary Disease Consensus Group. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 1999;28 (suppl):1-13.
48. Sood N, Paradowski LJ, Yaskansas JR Outcomes of intensive
care unit in adult with cystic fibrosis. Am J Crit Care Med
2001;163:335-338. B. Fauroux. Noninvasive ventilation in cystic
fibrosis. Eur Resp Mon, 2006:127-138.
49. van der Schans C, Prasad A, Main E Chest physiotherapy
compared to no chest physiotherapy for cystic fibrosis. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3.
50. Wark PAB, McDonald V, Jones AP Nebulised hypertonic saline for
cystic fibrosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3.
51. Wolter J, Seeney S, Bell S, et al Effect of long term treatment
with azytromicin on disease parameters in cystic firbosis: a
randomized trial.Thorax 2002; 57: 212-216.
52. Yanskasas JR, Marshall BC, Sufian B, Simon RH, Rodman D
Cystic fibrosis adult care: consensus conference report. Chest 2004;
125: 1-39.