UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

VICTOR BABE TIMIOARA

FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

CAIET DE STAGIU
PENTRU PSIHIATRIE ADULI
ANUL VI MEDICIN GENERAL

LITOGRAFIA U.M.F. TIMIOARA

2003

CUPRINS:
I. Evaluarea pacientului psihic:
1. particularitile beneficiarului serviciilor de sntate mintal i
psihiatrie (As. Dr. Ovidiu Sturz)
2. particularitile foii de observaie n psihiatrie (As. Dr. Ovidiu
Sturz)
3. examinarea strii psihice a adultului
(As. Dr. Ovidiu Sturz, As. Dr. Liana Dehelean)
4. evaluri speciale pentru pacientul psihic adult (As. Dr. Ovidiu
Sturz)
II. Principalele aspecte sindromologice i nosologice n psihiatrie:
1. glosar de definiii operaionale (As. Dr. Liana Dehelean)
2. principalele sindroame psihiatrice (As. Dr. Liana Dehelean)
3. diagnosticul n psihiatrie (As. Dr. Liana Dehelean)
4. nosologia psihiatric (As. Dr. Liana Dehelean)
III. Conexiuni ntre suferina neurologic, psihiatric i cea indus de
alcool (As. Dr. Liana Dehelean)
IV.

Managementul pacienilor psihici:

1. strategii terapeutice medicamentoase i nemedicamentoase
(As. Dr. Liana Dehelean)
2. programe de reabilitare psiho-social (As. Dr. Ovidiu Sturz)
3. auto i heteroagresiunea pacienilor psihici (As. Dr. Ovidiu Sturz)

V. Legtura psihiatriei cu alte discipline (Prof. Dr. Mircea Lzrescu)

VI. Sistemul de sntate mintal i psihiatria comunitar
(As. Dr. Ovidiu Sturz)
VII. Bibliografie
2

CAPITOLUL I. EVALUAREA PACIENTULUI PSIHIC

CUPRINS:

OBIECTIVE DIDACTICE
ACTIVITI DIDACTICE
MATERIAL DE STUDIU
TESTE

OBIECTIVE DIDACTICE:
1. ASIMILAREA

CONCEPTELOR

DE

SNTATE

MINTAL,

TULBURARE PSIHIC I DIZABILITATE

2. NELEGEREA

VIZIUNII

PARTICULARITILOR

COMUNITARE

ASUPRA

BENEFICIARILOR SERVICIILOR DE

SNTATE MINTAL
3. NSUIREA PROCEDURILOR DE EVALUARE A STRII PSIHICE
A UNEI PERSOANE ADULTE

ACTIVITI DIDACTICE:

NTREBRI DE REFLECIE:

1. Care este viziunea D-voastr asupra suferindului psihic?

2. Dup ce criterii v apreciai starea de sntate mintal?

3. Ce ai atepta n calitate de beneficiar de la ofertanii serviciilor de

sntate mintal?

EXERCIII:

1.

Notai cele mai cunoscute prejudeci cunoscute despre bolnavii

psihici. Comparai-le cu ale colegilor.

2.

Care este primul aspect pe care-l observai (i l consemnai) la un

client care intr n cabinetul D-voastr?

3.

ncercai timp de 20 minute un joc de rol cu un coleg n care s jucai

rolul pacientului sau al examinatorului(la alegere).
Notai-v impresiile i discutai-le cu ale partenerului de joc de rol.

I.1. PARTICULARITILE BENEFICIARULUI

SERVICIILOR DE SNTATE MINTAL I
PSIHIATRIE
I.1.1. CONCEPTELE DE SNTATE MINTAL,
NORMALITATE, ANORMALITATE, BOAL I DEFECT
PSIHIC
Sntatea n general nu se reduce conform standardelor
internaionale doar la lipsa unei boli sau a unei infirmiti, ci reprezint de
fapt condiia unei complete bunstri fizice, mintale i sociale.
Sntatea mintal se poate defini ca fiind o stare subiectiv de
bine a unui individ/colectivitate care poate fi atins printr-o dezvoltare
personal armonioas, respectiv printr-o via colectiv echilibrat, n care
oamenii comunic liber i mprtesc aceleai valori.
Din punct de vedere al definiiilor antropologice tradiionale,
persoana normal(adaptat) se definete ca fiind omul care, n acelai
timp, corespunde n ct mai mare msur normei statistice(a frecvenei
maxime) i ideale dintr-o socio-cultur dat, reuind s-i ndeplineasc
totodat rolul funcional n cadrul sistemului socio-profesional din care face
parte.
S-au formulat i alte criterii pentru a defini ct mai nuanat
normalitatea i sntatea mintal, dintre acestea prezentnd interes pentru
omul adult urmtoarele:
 capacitatea de autonomie, de independen contient i responsabil
 corecta autopercepie i autoapreciere, o stim de sine echilibrat i
adecvat, precum i un autocontrol cotidian
 capacitatea de bun relaionare social, de evaluare a altora i de
rezolvare a problemelor practice
 toleran suficient la frustrare i stres, cu o bun capacitate de a gsi
strategii de conduit pentru a depi situaiile periculoase sau dificile
 capacitate suficient de a se bucura, de a fi generos, de a tri vinovia,
de a nva din experien
 capacitate de creaie, de autodepire i de integrare a valorilor
umanitii.
6

Boala psihic poate fi considerat ca o anormalitate deficitar

important a psihismului, care conduce la dezorganizarea funciilor acestuia,
putnd conduce la diverse defecte psihice.
n psihiatria ultimilor ani se vorbete mai rar de boal psihic; cu
att mai mult cu ct n clasificarea OMS (1992) apare expresia tulburri
psihice i comportamentale. Privit din perspectiva elementelor comune
cu bolile organice putem distinge n cazul unei tulburri psihice o evoluie
prin:
- Episoade de tulburri psihice care se petrec o singur dat n via
i se remit (i revin complet), indiferent de intensitile lor (nevrotice sau
psihotice). Dei nosologia psihiatric modern nu le utilizeaz explicit,
trebuie precizat c:
- Tulburarea psihotic const ntr-o modificare important a
perceperii i nelegerii lumii, avnd drept consecina un comportament
neadecvat, ce necesit internarea pentru tratament. Psihozele pot fi
condiionate reactiv psihogen, dar mai ales endogen (deci prin cumulul
interior al unor cauze ce se nlnuie n timp).
Tulburarea nevrotic const n modificri psihice care nu perturb
grav percepia i nelegerea lumii, permind continuarea vieii subiectului
n comunitate, dar implic variate suferine subiective intense (anxietate,
fric, obsesii, tristee, etc.), ce determin inhibiii n comportament i
expresie precum i o egodistonie ( = dezacord al subiectului cu sine) i
deseori o dependen de alii. Tulburrile nevrotice sunt condiionate
predominent psihogen sau prin stressori psiho-sociali, dar aspectele clinice
(simptomele) de tip nevrotic pot fi prezente i n suferine somatice sau
endogene.
- Episoade de boal ce se remit, dar revin, fr a lsa urme clinice
(defecte); uneori, poate rmne o sensibilitate ( = vulnerabilitate) crescut
pentru noi episoade.
- Episoade ce se repet i determin (de la nceput sau pe parcurs)
defecte clinice i sociale inter-episodice. Acestea, uneori, se pot agrava pe
parcurs.
Mai este de luat n considerare cazul n care episoadele psihopatologice
apar la indivizi care au o personalitate aparte, dizarmonic
Trebuie precizat faptul c la nivel individual, starea de sntate mintal poate fi
rectigat, dup parcurgerea unei experienei patologice sau a unei dificulti de
adaptare. Din acest motiv persoana suferind trebuie privit n ansamblul ei,
statutul ei actual-n general de pacient internat la psihiatrie- constituind doar un
episod din ciclul de via al fiinei n cauz.

I.1.2 PARTICULARITILE BENEFICIARULUI

SERVICIILOR DE SNTATE MINTAL I
PSIHIATRIE:
n Mileniul III persoanele suferinde de diverse tulburri psihice sunt
privite nu numai ca pacieni ci i ca beneficiari, clieni sau
consumatori ai serviciilor de sntate mintal. n acest mod este
subliniat trecerea de la viziunea eminamente medical a sistemului de
sntate la viziunea comunitar a ngrijirilor de sntate mintal. n limbajul
curent, va fi evitat astfel termenul de pacient/bolnav, considerat ca
etichetant i stigmatizant n context comunitar. n locul acestui termen, se
vor utiliza interschimbabil termenul de persoan cu probleme grave de
sntate, persoan cu dizabiliti, beneficiar sau consumator de servicii de
sntate. n acest mod, se d ntietate calitii de persoan uman, mai
degrab dect prezenei unui diagnostic sau a unei dizabiliti. De exemplu,
chiar atunci cnd se vorbete despre un diagnostic specific cum ar fi
schizofrenia, preferm termenul de persoan cu schizofrenie celui de
schizofrenic sau pacient schizofrenic.
n practica curent trebuie fcut diferenierea ntre individul
suferind de o tulburare psihic- care necesit ngrijiri medicale- i
afectarea funcionrii, limitarea activitilor i restrngerea
participrii subiectului respectiv-care poate beneficia de servicii de
reabilitare psiho-social pentru reintegrarea n comunitate.
Privit din perspectiva funcionalitii individul cu probleme de
sntate mintal poate prezenta o limitare substanial n activitile
cotidiene specific umane sau o dizabilitate.

Clasificarea Internaionale a Afectrilor, Activitilor i

Participrii(C.I.A.D.H.-2)- a O.M.S. circumscrie activiti diverse, de la cele
simple spre cele complexe. Astfel, clasificarea activitilor (care pot fi
limitate) cuprinde i:

nvatul i aplicarea cunotinelor, rezolvarea problemelor, executarea
sarcinilor, managementul performanelor;

activitile de comunicare: nelegerea, producerea i comunicarea
mesajelor verbale i non-verbale;

activitile legate de micarea i deplasarea individului;

activitile vieii cotidiene: igiena personal, aspectul fizic, grija fa de
propria sntate i bunstare;

activitile domestice i grija fa de necesitile gospodreti:

comportamentul interpersonal: deprinderi sociale generale, stpnirea
comportamentului propriu, ntreinerea relaiilor n familie i cu prietenii
sau colegii;

rspunsul i tratarea situaiilor particulare (medii toxice, poluate sau
periculoase), precum i comportamentele legate de munc sau coal.
Dac limitarea n activitate se refer la persoan (aspect definit i ca
dizabilitate), problemele legate de implicarea n situaii i relaiile cu
societatea pun problema unei restrngeri n participare (aspect definit i ca
handicap).
Dizabilitatea este vzut ca o relaie complex/interactiv dintre
problema de sntate i factorii contextuali (ambientali i personali).

Conform O.M.S. interaciunile dinamice pot fi reprezentate astfel:

PROBLEMA DE SNTATE
(BOAL/TULBURARE)

AFECTARE
PARTICIPARE

ACTIVITATE

FACTORI CONTEXTUALI
AMBIENTALI
Dac bolile somatice i consecinele acestora nu ridic de obicei
probleme deosebite de circumscriere, n cazul tulburrilor psihiatrice, relaia
afectare-dizabilitate este mai puin clar. O serie de afectri n variate
domenii (gndire, memorie, comportament, afecte etc.), identificabile n
cadrul tulburrilor psihiatrice, nu au neaprat o legtur direct cu
sindromologia i nici cu dizabilitatea.
Din perspectiva ngrijirilor comunitare, evaluarea competenelor de
funcionare social i a dizabiliti beneficiarilor se por dovedi mai
importante n evaluarea sntii mintale dect nsi simptomatologia.
Sarcina medicului este de a mbunti calitatea vieii indivizilor cu
dizabiliti prin asistarea acestora n asumarea responsabilitii propriei lor
viei i a funcionrii, n msura posibilitilor, activ i independent n
societate.

10

I.2. PARTICULARITILE FOII DE OBSERVAIE N

PSIHIATRIE
Foaia de observaie constituie unul din principalele documente utilizate n
sistemul de ngrijiri de sntate, ea avnd i o valoare medico-legal. n
psihiatrie foaia de observaie are o serie de particulariti, ea permind
descrierea specificului persoanei cu probleme de sntate mintal n
contextul microbiografiei sale i n cadrul propriei nie socio-familiale.
Medicul este responsabil de notarea exact (i lizibil) a:
datelor paaportale ale persoanei examinate (numele i prenumele
pacientului, data naterii, domiciliul complet al persoanei-inclusiv cu
numrul telefonului acestuia -, documentele de identitate: carte/buletin
de identitate, paaport, etc.; ocupaia, locul de munc; dup caz talonul
de pensii i tipul pensionrii-de vrst sau de boal -, etc.).
modalitii de internare: de urgen(DA/NU)
diagnosticului de trimitere-inclusiv numele persoanei de referin
diagnosticului la internare i la 72 ore
diagnosticului la externare*
*toate diagnosticele se vor cuantifica n sistemul european conform I.C.D.
10
Motivele internrii vor sintetiza observaiile din momentul primei evaluri
a pacientului, precum i informaii primite de la diverse persoane-cheie
identificate(nsoitori, aparintori, personal calificat, etc.).
Anamneza va cuprinde:
antecedentele heredo-colaterale patologice(n special tulburri psihice,
tentative sau suicid n familia pacientului, consum de substane psihoactive, etc.-cu precizarea gradului de rudenie cu subiectul)
antecedente personale: fiziologice(natere, dezvoltare psiho-motorie,
parcurgerea perioadelor de criz bio-psihologic, menarha, ciclu,
S/N/A) i patologice (tulburri de dezvoltare, boli somatice, T.C.C.,
etc.)
familia de origine: rang n fratrie, vrsta prinilor la naterea clientului,
structura familial, interrelaii, eventuale probleme(violen, abuz, etc.)
ciclul instructiv-profesional: coli urmate, randament colar, calificare,
motivaii, profesii exercitate, poziia profesional actual, relaii i
responsabiliti asumate la locul de munc, eventuale probleme de
adaptare, stagiul militar (satisfcut/nesatisfcut, dificulti raportate,
etc.)
11

 familia proprie: experiene erotice, triri afective, starea civil, numr

de copii (biologici/adoptivi), structura i inter-relaiile familiale,
condiii de habitat, venituri lunare ale gospodriei, etc.
religia actual/angajamentul ideologic
Evenimente stressante de via(E.S.V.) i eventualele condiii care au
favorizat afeciunea actual
Reeaua de suport social(R.S.S) - gradul i tipul de suport
Caracteristici temperamentale de fond/personalitatea premorbid
Comportarea fa de mediu i eventualul consum de alcool sau
droguri
Istoria tulburrii psihice actuale:
primul episod (clinic/subclinic): debut, evoluie
episoadele anterioare: condiionare, debut, tablou clinic(list de
simptome - cu durata i intensitatea acestora), internri, responden i
aderen terapeutic
intervale ntre episoade - inclusiv tratamente de ntreinere, eventuale
dizabiliti sau restricii n participarea social
episodul actual: debut, evoluia pn n momentul examinrii-cu
elaborarea unei liste de simptome (cu precizarea intensitii acestora n
dinamic)
Examenul clinic general
Investigaii paraclinice
Examenul strii psihice actuale
Diagnostic de etap
Plan de investigaii
Strategie terapeutic
Program individualizat de reinserie socio-profesional
Epicriza - cu precizarea managerului de caz1 i a dispensarizrii n
ambulator
Pentru ntocmirea ct mai exact a unei foi de observaii este
necesar i preluarea informaiilor de la nsoitori, aparintori,
profesioniti, etc.).

managerii de caz sunt acele persoane di sistemul de sntate mintal care i

asum responsabilitatea pentru a asigura ca pacienii s beneficieze de ngrijiri
adecvate

12

I.3. EXAMINAREA STRII PSIHICE A ADULTULUI

Pentru elaborarea unui diagnostic psihiatric i a unei strategii
terapeutice adecvate este necesar s se obin i s se nregistreze o serie de
informaii despre pacient. n acest scop este necesar cunoaterea
procedurilor de examinare direct a strii psihice de la un moment dat sau
dintr-o perioad anume din viaa subiectului. Acest demers pe care-l
ntreprinde medicul de specialitate este deseori completat prin informaii ale
unor persoane de referin i prin diverse examinri speciale.
n acest fel se va contura nu numai tabloul istoriei de via a
subiectului dar i istoria afeciunii psihiatrice a acestuia(care comport
uneori episoade anterioare) i istoricul bolilor somatice asociate.
Examinarea sincron a strii psihice presupune observarea aspectului
general al pacientului-de la postur, igien i mbrcminte la expresia
mimico-gestual i privirea subiectului.
Descrierea atitudinii, a comportamentului n situaie, a modalitii de
relaionare precum i a felului n care se deruleaz dialogul medic-pacient
constituie de asemenea elemente fundamentale necesare evalurii corecte a
beneficiarului serviciilor de sntate mintal.
Dei psihiatria este o disciplin medical, n evaluarea suferindului
psihic profesionistul din domeniul sntii mintale trebuie s depeasc
modelul clasic, biologic i s cuprind dimensiunile profund umane ale
persoanei aflat ntr-un episod maladiv.
Evaluarea va include nu numai funciile dinamizante, intelective i
realizatoare ale persoanei ci i profunzimea EU-lui reflexiv al acestuia,
personalitatea precum i dimensiunea axiologic a fiinei umane respective.

13

Fig.

VALORI
ATENIA
ASPIRAII
MEMORIA
CONTIINA
FUNCII CONATIV
VOLIIONALE

EU
reflexiv

PERCEPIA

VOINA
CURIOZITATEA

INTELIGENA
AFECTIVITATEA

INSTINCTIVITATEA

Reamintim faptul c orice examinare a pacientului (chiar i a celui

suferind de o tulburare psihic) ncepe cu o atent investigare a strii
somatice generale a persoanei n cauza. Datorit conexiunilor cu sistemul
nervos examinarea neurologic atent constituie un element fundamental
n decelarea/diferenierea problemelor neurologice care pot condiiona
tulburarea psihic. Prezena simptomelor psihice poate fi legat i de
consumul de substane psiho-active (L.S.D., cocain, amfetamin sau ali
inhibitori ai apetitului alimentar, etc.) sau de expunerea subiectului la un
toxic (de exemplu hidrocarburi - mai ales cele tratate cu T.E.B., etc. ). Din
acest motiv interviul i investigaiile speciale ulterioare trebuie s clarifice i
tulburrile legate de consumul de substane (inclusiv de alcool).
Simularea/disimularea simptomelor psihice- ntlnit la anumite
categorii de pacieni(de ex. persoane cu tulburri de personalitate) ridic
probleme de difereniere, n special pentru evaluatorul neexperimentat. Este
necesar din acest motiv corelarea informaiilor asupra comportamentului
subiectului primite de la diverse persoane (aparintori, colegi, vecini, ali
profesioniti, etc.).
14

Simularea constituie o manifestare comportamental fals, utilizat

n scopul obinerii unui beneficiu.
Prin disimulare se nelege aciunea de ascundere sau mascare a
strilor sufleteti, a afeciunilor psihice sau somatice.
Pentru evidenierea unor simptome este necesar cunoaterea unor
definiii operaionale(vezi subcapitolul Glosar de definiii operaionale) i
stpnirea unor tehnici de interviu specifice. ntrebrile se pun de obicei
ntr-o anumit ordine, investigndu-se prezena unor arii sindromatice. n
cazul n care exist indicii c ntr-o anumit direcie exist o
problem(tulburare), atunci ntrebrile se vor diversifica, investigndu-se
detaliile privitoare la prezena sindroamelor dintr-o anumit clas.
Exist n prezent sisteme standardizate de chestionare
psihopatologice generale, fie de tip structurat (pentru un simptom se pune o
ntrebare precis cum ar fi modelul din Instrumentul Internaional Compozit
de Diagnostic-Composite International Diagnostic Instrument - C.I.D.I.), fie
semistructurate (sunt puse mai multe ntrebri pentru fiecare simptom, ele
putnd fi completate de ctre un examinator experimentat, acesta solicitnd
deseori precizri i exemplificri - cum este cazul n Scala de Evaluare
Clinic n Neuropsihiatric-Schedule for Clinical Assessment in
Neuropsychiatry - S.C.A.N.).
Examinatorul unui pacient cu probleme psihice trebuie s aib n
minte(sau n notes) o list de posibile simptome i sindroame pe care le va
cuta prin mijloace specifice. Deoarece n multe cazuri pacienii nu
relateaz spontan tririle psihice patologice este nevoie de perseveren,
suficient practic i mult rbdare pentru dezvluirea acestora.
Pentru evitarea unor scpri(n fond inevitabile n cazul emoiilor
unui interviu insuficient pregtit) sugerm parcurgerea pas cu pas a unei
scheme de evaluare pe nivele funcionale(vezi schema de mai jos).
n medie examinarea strii mintale a unui pacient efectuat de ctre
viitorul liceniat n medicin general dureaz aproximativ 30-40 minute.

15

EXAMENUL PSIHIC OBIECTIV (alturi de EXAMENUL SOMATIC)

ASPECTUL PACIENTULUI
inuta vestimentar
Igiena corporal
neglijate:
schizofrenie simpl
demen
alcoolism
depresie (uneori)
inut vestimentar bizar:
schizofrenie
dezorganizant
personalitate schizoid
inut vestimentar sobr, nchis
depresie
inut vestimentar extravagant,
n culori vii, mpodobire, fardare
excesiv: manie

CUM SE STABILETE
CONTACTUL PSIHIC
Atitudinea pacientului fa de:
medic:
cooperant
evaziv (evit rspunsurile clare)
ostil, agresiv
revendicativ
boala psihic (contiina bolii)
are contiina bolii (nevroze) sau
nu are contiina bolii (psihoze)
dei admite c sufer (din cauza
halucinaiilor auditive injurioase,
comentativ - ironice, imperative
sau datorit delirului paranoid)
dar nu pune simptomele pe seama
unei boli psihice sau a SNC

POSTURA ADOPTAT
Postura depresiv: capul flectat,
privirea n jos, minile n poale,
facies cu comisurile n jos
Postura anxioas: postur
ncordat, facies crispat
Cataplexia din stuporul cataton:
flexibilitatea ceroas cu
meninerea capului sau minii
timp ndelungat ntr-o poziie
imprimat chiar i incomod
Distonia acut: contracturi
musculare susinute de tipul:
opistotonus, trismus, torticolis,
crize oculogire

EXPRESIVITATEA
MIMICO GESTUAL
Nelinite psihomotorie:
anxietate, manie, delirium,
agitaie cataton
Inhibiie psihomotorie
depresie, stupor cataton
Stereotipii, perseverri
Echo -mimie, -praxie, -lalie
schizofrenie cataton
Manierisme
schizofrenie dezorganizant
Reacii extrapiramidale la
neurolepticele incisive: tremor,
akatizie, diskinezie tardiv

16

EXAMENUL PSIHIC PE NIVELE FUNCIONALE

Nivel
Cmpul
actual de
contiin
Nivelul
instinctual

Nivelul
afectiv

Nivelul
cognitivintelectiv

Nivelul
voliional
Nivelul
spiritualvaloric

Funcii investigate
Gradul de vigilitate
Contiina de sine i
mediu
Instinct alimentar
Instinct sexual
Instinct vital
Instinct gregar
Instinct matern
Dispoziia afectiv
de fond
Reaciile afective

Simptome
Insomnii, obnubilare, comaruri
Orientarea temporo-spaial- autoi allopsihic
Anorexie/hiperfagie/bulimie
Disfuncii sexuale, parafilii
Tentativ de suicid
Izolare social/sociabilitate
Abandon/pruncucidere
Depresie, manie, anxietate, fobii,
iritabilitate,
Hiper/hipoexpresivitate afectiv
Labilitate afectiv, Incongruen
afectiv
Ambivalen afectiv
Inversiune afectiv
Hipo/hiperprosexie
Iluzii, halucinaii
Hipo/hipermnezie de fixare sau de
evocare
Coeren (disociaie),
fluen(baraj mental), volum
(presiunea gndirii, mentism),
vitez (tahi/bradipsihie), grad de
abstractizare, coninut (delir,
obsesii, stereotipii)
Vocabular, nivel de instruire
Incapacitate de a lua decizii
Impulsivitate(lipsa deliberrii)
Abulie ( lipsa voinei)
Absena contiinei morale
Stima de sine (culpabilitate sau
megalomanie)

Atenia
Percepia
Memoria
Gndirea

Inteligena
Deliberare, decizie,
trecere la act i
persisten n act
Norme morale, de
conduit social,
creativitate

Deoarece n practica curent decelarea simptomelor psihotice

ntmpin anumite dificulti se va prezenta mai jos o modalitate de
depistare a acestora.
17

Halucinaiile psiho-senzoriale pot fi depistate dac se chestioneaz

subiectul n legtur cu:
 zgomotele sau vocile pe care le aude, specificndu-se i caracteristicile
acestora (de exemplu halucinaiile auditive comentative la persoana a
III-a sunt caracteristice schizofreniei). Halucinaiile imperative (de genul
vocilor care-i comand s fie agresiv fa de alte persoane sau fa de
sine nsui) sunt foarte periculoase!
 vedeniile, imaginile care sunt percepute de subiect dar nu sunt vzute
i de alii din jur. Experiena arat c prezen fenomenelor halucinatorii
vizuale este, n mod special, dificil de evaluat n cadrul psihopatologiei
standard. Halucinaiile vizuale trebuiesc difereniate de iluzii (percepia
deformat a unui obiect real) i de fenomenele provocate de
sugestibilitate (n special n cazul personalitilor histrionice sau a
diverselor experiene mistice).
 Gusturile, mirosurile (resimite n general ca neplcute). n general
caracterul bizar al acestora poate sugera o tulburare schizofren, dar
suspiciunea diagnostic trebuie s se ndrepte primordial spre o
patologie a lobului temporal.
Deoarece unii pacieni s-ar putea simi ofensai sau bruscai de
ntrebrile puse prea direct este recomandabil ca ele s fie pregtite de
elemente introductive care s justifice eventualele experiene neobinuite:
 Unii oameni spun c.
 Nu este neobinuit ca cineva s aib percepii ciudate, etc.
Este extrem de util notarea (n parantez) a afirmaiilor subiectului
precum i verificarea experienei exacte a acestuia(solicitnd informaii de
la diverse persoane de referin).
Medicul curant trebuie s ncerce pe ct posibil s afle i s neleag
gndurile pacientului. Ideea delirant reprezint un simptom pentru care nu
se pot formula ntrebri directe, deoarece pacientul nu o recunoate ca fiind
diferit de alte credine. Autorii anglo-saxoni accentueaz faptul c nu
falsitatea este ceea care hotrte dac o credin este delirant, ci natura
proceselor mintale prin care ea s-a format.
Deoarece definiia clasic a delirului(vezi subcapitolul Glosar de
definiii operaionale) nu cuantific i influenele culturale exist riscul ca
examinatorul s considere ca idee delirant experiene acceptate ntr-un alt
context cultural. Dac pacientul descrie convingeri bizare pentru mediul su
sau dac prezint un comportament social inadecvat, atunci este foarte
probabil ca acestea s reprezinte semnele unei tulburri psihice. Cu toate c
18

muli pacieni i ascund ideile delirante, experiena arat c odat

dezvluit tematica delirant se poate ptrunde apoi relativ uor n
profunzimea acestuia.
Notarea fidel a ideilor delirante permite abordarea ulterioar n
sensul cotrii exacte a caracterului primar sau secundar a delirului, , a
dinamismului, gradului de sistematizare i verosimilitate a delirului, a
raportului acestuia cu dispoziia afectiv (congruent/incongruent) precum i
ncadrarea ntr-o tem delirant.
Delirul de control (de influen xenopat a gndurilor, senzaiilor,
strilor afective, comportamentului etc.) este propriu schizofreniei (n
special a celei paranoide) i tulburrilor delirante persistente de tip parafren.
n acest sens este ntrebat pacientul asupra credinei c e controlat, condus
de fore exterioare (paranormale, etc.).
Abordarea ideilor delirante trebuie s se fac pstrnd clasica
atitudine de neutralitate binevoitoare fa de problemele pacientului, fr a
cdea n capcana polemicilor nedorite cu subiectul dar i fr a ntri delirul
acestuia prin avizarea (sau acordul) ideilor delirante.
Existena ideii delirante poate fi sugerat (ca i halucinaia de altfel)
de comportamentul neobinuit al subiectului sau din informaiile furnizate
de aparintori.
Aspectul particular (nengrijit sau neobinuit de exemplu) al
individului alturi de comportamentul bizar al acestuia constituie alte indicii
pentru existena unor simptome psihotice. Limbajul ciudat, nclcit, lipsit de
logic (n ciuda ntrebrilor ajuttoare) reflect disociaia ideo-verbal
caracteristic schizofreniei.

19

I.4. INVESTIGAII SPECIALE PENTRU

PACIENTUL PSIHIC ADULT
Pentru ntregirea tabloului clinic - n vederea stabilirii unui
diagnostic de certitudine n cazul unui pacient psihic adult pe lng
metodele interviului i de observare medical clasice este necesar aplicarea
unor evaluri specifice.
n aceast categorie se situeaz n special testele psihologice i unele
investigaii speciale (de ex. tomografia computerizat, rezonana magnetic
nuclear, etc.). Ele se adaug bateriei de investigaii paraclinice necesare
ncadrrii nosologice.
Probele psihologice permit msurarea i descrierea aspectelor
comportamentale ale subiectului. Utilizarea testelor psihologice presupune
parcurgerea obligatorie a unui instructaj, standardizarea situaiilor de
evaluare (ordine, durat, etc.), observarea subiectului, nregistrarea obiectiv
a rspunsurilor, o evaluare statistic a comportamentului precum i o clasare
funcie de grupul de referin.
Gradul contiinei bolii psihice poate fi evaluat n 4 trepte :
1. Este pacientul contient de fenomenele pe care ceilali
oameni le observ la el?
2. Recunoate (n eventualitatea c sunt contientizate) c
aceste fenomene sunt anormale?
3. Clientul crede c ele sunt efectele unei afeciuni psihice?
4. Accept pacientul tratamentul?
COMPLIANA/ADERENA
PACIENTULUI LA MIJLOACELE
TERAPEUTICE I LA MODALITILE DE CONTROL

20

Principalele probe psihologice utilizate n serviciile psihiatrice:

PROBA PSIHOLOGIC:
CHESTIONARE DE
PERSONALITATE
TESTE PROIECTIVE

EXEMPLE:
INVENTARUL MINNESOTA (MMPI)

TESTE DE FUNCIONARE
COGNITIV

TESTUL REY(memorie), WECHSLER

MATRICELE RAVEN(inteligen)

TESTUL RORSCHACH, SZONDI

n afara acestor teste sunt utilizate diverse instrumente (scale, checklist-uri)

clinice
de psihopatologie general, de exemplu: Scala Scurt de Evaluare
Psihiatric - Brief Psychiatric Rating Scale-B.P.R.S., etc.),
specifice(Beck Depression Inventory, Hamilton Depression Rating
Scale, Hamilton Anxiety Scale, etc.) sau mixte(ex. Scala de Evaluare a
Simptomelor Pozitive i Negative din schizofrenie-P.A.N.S.S.).
Pentru evaluarea personalitii premorbide a clientului se vor corela
informaii sigure asupra comportamentului anterior internrii al subiectului.
Pentru clarificarea cazului se poate apela i la realizarea unei anchete pe
teren fcute de ctre asistentul social.

21

CAPITOLUL II PRINCIPALELE ASPECTE

SINDROMOLOGICE I NOSOLOGICE N PSIHIATRIE
CUPRINS:

GLOSAR DE DEFINIII OPERAIONALE

PRINCIPALELE SINDROAME PSIHIATRICE
DIAGNOSTICUL N PSIHIATRIE
NOSOLOGIA PSIHIATRIC

22

II.1. GLOSAR DE DEFINIII OPERAIONALE

ABULIE: absena voinei
AGITAIE: stare caracterizat printr-o marcat nelinite psiho-motorie
dezordonat, fr sens dar perturbatoare, nsoit sau nu de agresivitate
verbal sau fizic.
AGORAFOBIE: frica de a fi ntr-o situaie sau ntr-un loc de unde subiectul
nu poate s scape sau nu poate fi salvat n cazul n care face un atac de
panic (frica de spaii largi, aglomerate, de mijloace de transport, tuneluri,
poduri, frica de a fi departe de cas mediu securizant)
AKATISIE: nelinite psiho-motorie indus de tratamentul neuroleptic
ALOGIE: vorbire srac din punct de vedere al coninutului informaional
AMBIVALEN AFECTIV: prezena simultan la acelai subiect a dou
sentimente contrare.
AMINTIRE DELIRANT: amintire real dar reinterpretat de ctre subiect
din perspectiva delirului su.
ANHEDONIE: pierderea capacittii de a se mai bucura n situaii n care
anterior subiectul resimea plcere.
ANXIETATE: fric fr obiect. Se refer la anticiparea unui pericol iminent
dar care nu poate fi precizat de ctre subiect.
ATAC DE PANIC: scurt episod de fric intens i paroxistic nsoit de
simptomatologie vegetativ
AUTOMATISM MENTAL: convingerea c sentimentele, gndurile i
aciunile nu mai aparin subiectului n cauz ci i sunt impuse din exterior i
contrar voinei acestuia (delir de influen xenopatic). Se asociaz adesea
cu pierderea intimitii personale a gndurilor (citirea, furtul, sonorizarea
gndurilor subiectului) n cadrul SINDROMULUI DE TRANSPAREN INFLUEN
BLOCAJUL GNDIRII: ntreruperea brusc a fluxului ideativ, fr o
cauz exterioar. Se poate asocia cu sentimentul de furt al gndurilor.
BULIMIE : comportament alimentar ce const n ingerarea unei cantiti
mari de alimente (uneori dulciuri) ntr-un timp foarte scurt
COMPULSII constrngeri interioare puse n practic (acte) cu un caracter
repetitiv i ritualic, utilizate ca mecanism de lupt mpotriva obsesiilor sau
pentru a preveni producerea unui eveniment negativ n viitor.
CONFABULAIA: umplerea compensatorie a unui gol mnezic cu elemente
inventate, provenite din imaginaie, dar pe care subiectul le crede reale
(halucinaia de memorie).
DELIRIUM: n sens restrns = stare confuz-oniric acut i reversibil
caracterizat prin dezorientare predominant temporo-spaial, halucinaii
23

vizuale sau scenice asemntoare visului i anxietate cu nelinite psihomotorie. n sens larg = stare confuzional.
DELIRUL: convingerea patologic (absolut, imposibil de combtut cu
argumente logice sau care nu cedeaz nici n faa evidenei) fr substrat
real, ce apare pe fondul unui cmp de contiin clar.n cazul n care
convingerile subiectului sunt mprtite de comunitatea din care face parte,
avnd deci un caracter cultural sau religios, nu poate fi diagnosticat un delir.
DELIR PARANOID : delir cu tematic de persecuie
DEPERSONALIZARE: sentimentul de modificare stranie a propriului corp,
de detaare de propriul corp sau de propriile sentimente, triri
DEREALIZARE: subiectul percepe mediul nconjurtor ca fiind ireal, totul
pare lipsit de culoare, artificial sau mort.Oamenii sunt percepui ca fiind
artificiali, devitalizai.
DISFORIE : proast dispoziie iritabil
DISMORFOFOBIE: percepia propriei nfiri ca fiind schimbat, urt
cu deformarea trasturilor.
DISOCIAIA CMPULUI ACTUAL DE CONTIIN : dezintegrarea
unitii funcionale existente ntre percepiile, memoria, contiina de sine
(identitatea sa) i mediu i comportamentul motor al subiectului. Tulburrile
disociative includ: depersonalizarea i derealizarea, amnezia disociativ,
fuga disociativ, stuporul disociativ.
DISOCIAIE (DEZORGANIZARE) IDEO-VERBAL : incoeren att n
plan ideativ ct i verbal (subiectul sare de la o idee la alta fr s poat
explica logic legtura dintre idei)
DISPOZIIA DELIRANT: dispoziie afectiv anxioas ce precede
instalarea unui delir (i atunci este secundar perceperii unor modificri
stranii ale mediului sau propriului corp) .
ECHOPRAXIE, ECHOLALIE, ECHOMIMIE: imitarea gesturilor, a
cuvintelor i a mimicii altor persoane.
EGODISTONIE i EGOSINTONIE: sentiment de nemulumire respectiv de
mulumire cu sine nsui.
FLEXIBILITATE CEROAS: meninerea timp ndelungat a unei poziii
imprimate pasiv. Se asociaz cu hipertonia (rigiditatea)
FOBIE: fric patologic cu obiect, perceput de subiect ca fiind iraional i
nsoit de un comportament de evitare a obiectului fobogen sau de
securizare.
FUGA DE IDEI: vorbire aparent incoerent secundar imposibilitii de a
vorbi n ritmul (alert) n care subiectul gndete.
HALUCINAIILE: percepii fr obiect, proiectate n afara corpului i
necriticate de subiect.
24

HIPEREMOTIVITATE: reacie afectiv disproporionat fa de

intensitatea stimulului.
HIPOPROSEXIE de concentrare: scderea capacitii de concentrare a
ateniei
ILUZIILE: percepii cu obiect dar cu distorsionarea acestuia n ceea ce
privete forma, mrimea, relaia figur/fond putnd genera o fals
identificare a obiectului. Sunt criticate de subiect.
INCONGRUEN (DISCORDAN) AFECTIV: reacii afective
paradoxale, incongruente cu natura stimulului (bucurie dup o veste trist,
tristee dup o veste bun)
INVERSIUNE AFECTIV : transformarea nejustificat a sentimentelor de
afeciune fa de o persoan familiar subiectului n sentimente de ur
pentru aceast persoan.
IRITABILITATEA : susceptibilitatea la reacii explozive, disproporionate
fa de intensitatea stimulului pe fondul unui calm aparent
LABILITATEA AFECTIV : trecerea brusc de la o trire afectiv la o
trire afectiv contrar celei anterioare.
MANIE : dispoziie afectiv caracterizat prin veselie patologic ca
intensitate, durat, mod de apariie i reactivitate.
MANIERISMELE : expresivitate mimico-gestual exagerat i care i-a
pierdut semnificaia funcional (mimic i gesturi fcute fr sens )
MITOMANIA : evocarea unor amintiri adevrate la care subiectul adaug
involuntar detalii fictive produse de imaginaia sa fcnd expunerea mai
spectaculoas (iluzia de memorie)
NEGATIVISM: pasiv (subiectul nu rspunde la un salut sau nu execut o
comand) i activ (subiectul face contrariul comenzii)
OBNUBILARE : denivelare a cmpului actual de contiin n sensul
reducerii vigilitii, asociat cu o ncetinire a funciilor psihice i lips de
claritate n gndire.
PERCEPII DELIRANTE: interpretarea delirant a unei percepii reale
PERSEVERARE: repetarea fr sens a unor cuvinte sau gesturi iniial
adecvate.
RUMINAII: tendina de a se gndi ndelungat, repetitiv i uneori steril la
anumite evenimente sau idei (religioase, metafizice etc.)
STEREOTIPIILE : repetarea fr sens a unor cuvinte sau micri
SALAT DE CUVINTE : grad maxim de disociere ideo-verbal n care se
pierde chiar structura gramatical a propoziiei
VERBIGERAIE (PALILALIE): repetarea fr sens a unor sunete sau
cuvinte
SOLILOCVIA : vorbirea de unul singur
25

STUPOR: lipsa total sau aproape total a micrilor spontane ale

pacientului i reducerea marcat a reaciilor fa de mediul nconjurator.
TRIREA OBSESIV : se refer la idei, imagini, ndoieli, tendine spre
acte (absurde, inacceptabile, auto- sau heteroagresive), ruminaii, ce se
impun minii subiectului n mod repetat i persistent, producnd suferin
prin parazitarea gndirii. Subiectul recunoate c obsesiile sunt patologice.

26

II.2. SINDROAME IMPORTANTE N PSIHIATRIE

DEFINIIE: sindromul este format din semne i simptome care se asociaz
frecvent avnd un substrat funcional comun i o coeren intern
ATENIE: sindromul nu reprezint un diagnostic de boal deoarece poate
avea mai multe etiologii, iar ntr-un episod de boal se pot ntlni mai multe
sindroame
1. Sd. conversiv i disociativ
2. Sd. atacului de panic
3. Sd. anxietii generalizate
4. Sd. fobic
5. Sd. obsesiv-compulsiv
6. Sd. depresiv
7. Sd. maniacal
8. Sd. halucinator
9. Sd. delirant
10. Sd. de transparen-influen
11. Macrosindroame n schizofrenie: productiv, deficitar,
de dezorganizare, cataton
12. Sd. de delirium
13. Sd. demenial
OBIECTIVE DIDACTICE:
1. NELEGEREA I NSUIREA CONCEPTULUI DE SINDROM
2. NSUIREA PRINCIPALELOR SINDROAME PSIHIATRICE

3. SEMNIFICAIA PRINCIPALELOR SINDROAME PSIHIATRICE

27

SINDROAMELE CONVERSIV I DISOCIATIV

SINDROMUL DE
CONVERSIE SOMATIC
A SUFERINEI PSIHICE

SINDROMUL
DISOCIATIV AL STRII
DE CONTIIN

acuze neurologice
fr substrat
organic:

! Nu are nici o legtur cu

disociaia ideo-verbal
din schizofrenie

amnezie disociativ
global sau
parial
(selectiv pentru
evenimentele,
neplcute)
stare crepuscular cu
comportament automat
manifestat prin fug
psihogen i amnezia
episodului (datorit
ngustrii cmpului
actual de contiin)

hipo/anestezie n
mnu sau oset
care nu respect
dermatoamele, cecitate
sau vedere ca prin
tunel, sau diplopie,
afonie,
paralizie cu reflexele
nemodificate,
criz pseudoepileptic,
tulburri de echilibru,
tremor generalizat

Aceste sindroame se nsoesc adesea de:

Discrepan evident fa de boala organic
Teren predispozant : personalitate histrionic (sugestionabilitate
crescut)
Toleran paradoxal (la belle indiference) deoarece suferina
psihic se convertete n suferina corpului (beneficiul primar)
Context de apariie special: n prezena unei tere persoane
(beneficiul secundar), dup conflicte /frustrri

28

SINDROMUL ATACULUI DE PANIC

Frica de moarte iminent

Frica de a nnebuni
Derealizare
Depersonalizare

NIVEL
PSIHIC

Tahicardie
Dispnee
Uscciunea gurii
Nod n gt
Disconfort abdominal
Senzaie de lein
Parestezii
Transpiraii
Tremor
Valuri de frig sau de cldur

SOMATIC

Agitaie

COMPORTAMENTAL

sau
Inhibiie

Atacurile de panic se ntlnesc n :

TULBURAREA DE PANIC
FOBII
atacuri de panic
imprevizibile
recurente
> 4/ lun
frica de noi atacuri sau
care
de implicaiile acestora

atacuri de panic n cazul expunerii

la obiectul sau situaiile fobogene
conduit de evitare sau securizare
anxietate anticipatorie n cazul n
situaia fobogen nu poate fi evitat

29

SINDROMUL ANXIETII GENERALIZATE

ngrijorare nejustificat
Anticiparea unui pericol
neprecizat, necontrolabil
Ateptare tensionat
Hipervigilitate cu insomnie
de adormire i treziri frecvente
Oboseal
Concentrare dificil
Iritabilitate

NIVEL
PSIHIC

Tensiune muscular
Crampe
Cefalee
Lombalgii
Dureri toracice
Imposibilitatea relaxrii
Tresriri frecvente
Simptome vegetative minore

SOMATIC

Nelinite motorie
Frecarea minilor
Privire investigatorie

COMPORTAMENTAL

Se ntlnete n tulburarea anxietii generalizate cnd:

sindromul are o DURAT de peste 6 luni
NGRIJORAREA nu are ca obiect:

apariia unui nou atac de panic (tulburarea de panic)

teama de a se simi stnjenit n public (fobia social)

contaminarea (tulburarea obsesiv-compulsiv)

separarea de cas sau rudele apropiate (anxietatea de separare)

creterea ponderal (anorexia nervoas)

multiplele acuze corporale (tulburarea de somatizare)

boal grav (hipocondrie)

30

SINDROMUL FOBIC
FOBIA = fric patologic cu obiect (exagerat n raport cu gradul de periculozitate
al obiectului), de al crei caracter iraional subiectul este contient

Prezena OBIECTULUI /
SITUAIEI
FOBOGENE
ex: aglomeraia

ATAC DE PANIC
situaional (la ntlnirea
cu obiectul / situaia
fobogen)

SINDROMUL
FOBIC

CONDUIT DE EVITARE a
obiectului /situaiei fobogene
sau CONDUIT DE
SECURIZARE (nsoitor)

ANXIETATE
ANTICIPATORIE atunci
cnd obiectul / situaia
fobogen nu poate fi evitat

31

SINDROMUL OBSESIV-COMPULSIV
OBSESIILE sunt triri
de tipul
- ndoieli
- gnduri
- ruminaii
- impulsiuni
- fobii
cu coninut:
- contaminare
- ordine, simetrie, precizie
- sexual
- agresiv
obsesiile
- religios
i caracter:
- penetrant
- persistent
- RECURENT

Impulsiunile obsesive sunt tendine

la acte n general absurde,
blasfemiatoare, auto- sau
heteroagresive, dar pe care
subiectul nu le pune niciodat n
practic dar se teme c nu va rezista
s nu le pun n practic

asediaz
mintea

COMPULSII
(ritualuri)
+
ndoial

aparin subiectului
(nu sunt introduse n
cap de la distan ca n sd
de transparen-influen
considerate absurde
(spre deosebire de ideile
delirante)
resimite neplcut
(deoarece au caracter
PARAZITANT)

sunt
- acte fizice
Dac subiectul ncearc s
sau mentale
fac abstracie de obsesii i
cu
s se abin de la actul
coninut:
lupt
compulsiv apare o stare de
+
- splare
ANXIETATE intens
- verificare
lentoare - colecionare
- evitare
Compulsiile reprezint uneori o strategie de
- numrare
lupt mpotriva obsesiilor, reducnd anxietatea
i caracter:
generat de obsesii, dar nu pentru mult vreme,
- excesiv
deoarece apare ndoiala efecturii corecte a
- repetitiv
ritualului mai ales n cazul actelor automate
- stereotip
care nu sunt contientizate i pot fi uor uitate

32

SINDROMUL DEPRESIV

INHIBIIE
PSIHO-MOTORIE

NIVEL INSTINCTIV
Izolare social
Inapeten cu scdere ponderal
Apetit sexual diminuat
Diminuarea instinctului matern
Ideaie suicidar
NIVEL AFECTIV
tristee patologic
iritabilitate (+/-)
anxietate (+/-)
NIVEL COGNITIV
Atenie: concentrarea ateniei pe trecutul dureros
Percepie: percepie estompat
Memorie: fixarea i evocarea evenimentelor triste
Gndire: lent, ideaie cu coninut trist , pesimist
delir de vinovie, de inutilitate, de incapacitate,
delir hipocondriac (cancer, sifilis SIDA),
delir Cotard (negare, imortalitate, enormitate)
NIVEL VOLIIONAL
deliberare ndelungat
demarare dificil n act
ASPECT neglijen vestimentar, culori nchise
VORBIREA
bradilalic, laconic, cu laten n rspunsuri,
optit
EXPRESIVITATEA MIMICO- GESTUAL
Facies depresiv, postur depresiv,
HIPOKINEZIE pn la stupor
COMPORTAMENT
Inhibat
SOMNUL
insomnie de trezire (ora 3-4 dimineaa), comaruri
cu coninut morbid (mori, cimitire)

33

SINDROMUL MANIACAL

DEZINHIBIIE
PSIHO - MOTORIE

NIVEL INSTINCTIV
Sociabilitate crescut
bulimie
hipererotism
NIVEL AFECTIV
bun dispoziie patologic
iritabilitate (+/-)
NIVEL COGNITIV
Atenie: dispers i mobil
Percepie vie, pregnant
Memorie: fixare dificil, evocare uoar
Gndire: flux ideativ accelerat pn la fug
de idei, ideaie cu coninut optimist,
delir megaloman (personalitate ilustr,
filiaie ilustr, omnipoten, omniscien),
de bogie, delir mesianic, de reform social
NIVEL VOLIIONAL
deliberare pripit
lipsa perseverenei n act
ASPECT extravagant cu fardare,
podoabe n exces,culori vii
VORBIREA
tahilalie, logoree, exprimare telegrafic
aparent incoerent (n cazul fugii de idei),
pe ton ridicat
EXPRESIVITATEA MIMICO-GESTUAL
hiperexpresivitate mimico gestual
HIPERKINEZIE pn la agitaie
COMPORTAMENT
expansiv, decenzurat
SOMNUL
insomnie de adormire i de trezire (mixt)

34

SINDROMUL HALUCINATOR
PERCEPIE FR OBIECT
(nu exist obiectul perceput)
ABSENA CRITICII (cu toate acestea,
subiectul e convins c obiectul exist /
(HALUCINAIE)
PREZENA CRITICII (HALUCINOZ)
PROIECIA SPAIAL n raport cu
corpul pacientului
n exterior HALUCINAIE
n interior - PSEUDOHALUCINAIE

INTERPRETAREA DIAGNOSTIC A
HALUCINAIILOR
AUDITIVE
Schizofrenie
Comentative
Imperative (grave)
Epilepsie

VIZUALE I
TACTILE
cauz organic sau
sevraj/ intoxicaie
(alcool/cocain)
- delirium tremens

OLFACTIVE
GUSTATIVE
Epilepsie (crize
uncinate)
Psihoze (cu delir
de otrvire
secundar)

NEPATOLOGICE
la adormire =
hipnagogice
la trezire =
hipnopompice
dureaz cteva
secunde

35

COMPORTAMENT
HALUCINATOR
Pacientul discut cu
halucinaiile auditive
sau ntoarce capul n
direcia de unde aude
vocile
Pacientul privete
ngrozit halucinaiile
vizuale (uneori
scenice asemntoare
visului onirice ) i
poate participa la cele
scenice
Pacientul se apr
nfricoat de
halucinaiile
zoomorfe (mute,
gze obolani) care l
atac sau pe care le
simte sub piele (se
scarpin, se cur)

SINDROMUL DELIRANT
DELIRUL:
convingere absolut
(care nu poate fi
combtut cu
argumente logice i nu
cedeaz nici n faa
evidenei) ntr-o idee
fals, ce survine pe un
cmp de contiin
clar (dg diferenial cu
delirium) i trebuie
interpretat n funcie
de tradiiile n care a
crescut subiectul

TRIRILE DELIRANTE
DELIRUL
DISPOZIIA DELIRANT
PERCEPIA DELIRANT
AMINTIREA DELIRANT

Delirul SISTEMATIZAT:
temele delirante se leag ntrun sistem delirant coerent
(paranoia)
Delirul NESISTEMATIZAT
temele delirante nu se leag
logic ntre ele (schizofrenie)

DELIRUL DIN PARANOIA

- Delir de prejudiciu material
(malpraxis, motenire, pensie)
- Delir megaloman, de invenie
- Delir de persecuie
- Delir de relaie (referin): totul
are legtur cu persoana n cauz
(tiri radio TV pres)
- Delir erotoman
- Delir de gelozie

DELIRUL N SCHIZOFRENIE
- Delirul paranoid (tematic de
persecuie, otrvire, urmrire)
- Delir de influen xenopatic
(sd de transparen/influen sau
automatismul mental)
- Delir mistic
- Delir de posesiune demonic
- Delir de grandoare

TEMELE DELIRULUI
MANIACAL
(delir megaloman)
- Personalitate ilustr
- Filiaie ilustr
- Omnipoten, omniscien
- Bogie
- Reform social, religioas

TEMELE DELIRULUI
DEPRESIV
- Autodepreciere (inutilitate,
incapacitate)
- Vinovie
- Ruin material
- Boal grav sau ruinoas
(delirul hipocondriac)
- Negaie, imortalitate, enormitate
(triada Cotard)

36

SINDROMUL DE TRANSPAREN INFLUEN

(AUTOMATISMUL MENTAL)
INFLUENA:
Se exercit n planul
- gndirii
- comportamentului
exemple:
furtul gndurilor
inseria gndurilor
impunerea de la
distan a unor
gnduri sau acte
pe care pacientul
le consider
strine (influen
xenopatic) i de
care se
desolidarizeaz

TRANSPARENA
GNDIRII :
Citirea gndurilor
persoanei n cauz
Sonorizarea
gndirii
Transmiterea la
distan a
gndurilor
Trirea este de tip
egodiston cu
sentimentul neplcut
al pierderii intimitii
vieii psihice

ATENIE !!!
Trirea este de tip egodiston (e resimit neplcut) i pasiv (pacientul
este subiectul influenei i nu autorul ei)
Trebuie difereniate actele impuse (controlul comportamentului
delir de control) de executarea ordinelor primite pe calea
halucinaiilor auditive imperative (n cazul halucinaiilor imperative
pacientul execut ordinul dat de voci). n acest sens
NTOTDEAUNA SE VA NTREBA DESPRE MECANISMUL
PRIN CARE SE PRODUCE INFLUENA:
- vrji, descntece (mai ales n mediul rural)
- telepatie, biocureni
- unde electromagnetice sau dispozitive electronice (radio, TV,
computere, cip-uri implantate) mai ales n mediul urban

37

MACROSINDROAME N SCHIZOFRENIE
SINDROMUL PRODUCTIV
Sindrom halucinator
Sindrom delirant
Sindrom de transparen - influen

SINDROMUL DE
DEZORGANIZARE
Disociaie ideo-verbal
Comportament bizar,
Ambivalen,
Incongruen afectiv

pot fi
concomitente n
acelai episod sau
pot
alterna de la un
episod la altul
. ..

SINDROM CATATON

SINDROM DEFICITAR

Hipertonie cu flexibilitate ceroas

Stereotipie
Sugestionabilitate
Negativism
Inhibiie sau agitaie psihomotorie

Retragere social
Neglijarea igienei
personale i vestimentare
Tocire / aplatizare afectiv
Alogie, Abulie

38

SINDROMUL DE DELIRIUM (CONFUZIONAL)

CARACTERISTICI
- debut acut
- evoluie scurt (dg.= demena)
- intensitate fluctuant
- inversarea ritmului somn- veghe
- tulb. de atenie cu amnezie
secundar (dg. = demena)

SIMPTOME SOMATICE
SEMNELE VEGETATIVE
DE SEVRAJ
SIMPTOME DE
INTOXICAIE
SEMNE DE FOCAR
SD. MENINGIAN
SAU CEFALEE
FEBR
ASTERIXIS

SIMPTOME PSIHICE
TULBURAREA
+ TULBURAREA
CONTIINEI DE
VIGILITII
SINE I MEDIU
Anxietate cu
nelinite
DEZORIENTARE
motorie
TIMP PERSOAN
vizuale,tactile
+/-halucinaii
sau

INVESTIGAII
PARACLINICE
SPAIU SITUAIE

SD. ORGANIC ACUT

DELIRIUM

39

Obnubilare cu
inhibiie
motorie

= STARE
CONFUZIONAL

SINDROMUL DEMENIAL
AFECTIV
depresie
anxietate
iritabilitate
labilitate emoional
reacie catastrofic
tocire afectiv

COMPORTAMENT
indiferent fa de
examinator
absurd
nelinite nocturn
dezinhibiie
VORBIRE
echolalie
perseverri, stereotipii
verbigeraie
mutism

COGNITIV : manifestri
progresiv ireversibile ce domin
tabloul clinic
atenia: scade concentrarea
percepia: +/- iluzii, halucinaii
memoria: iniial amnezie de
fixare (e afectat achiziionarea
de informaii noi), apoi
amnezie de evocare, sindrom
Korsakov
dezorientare temporo-spaial
apoi auto/ allopsihic
gndirea:
- lent
- restrictiv
- concret
- incoerent
- delir de prejudiciu (secundar
tulburrilor mnestice) cu ostilitate
ndreptat mpotriva membrilor de
familie sau vecinilor
Demena Alzheimer:
Initial amnezie de fixare, apoi de
evocare
Sd. celor 3 A: afazie, agnozie,
apraxie; anosognozie n final
caexie, incontinen sfincterian

Demena vascular
Deficit cognitiv n diferite
sectoare, cu debut acut(precedat
de accident vascular cerebral),
evoluie fluctuant i
agravare n trepte
Semne neurologice de focar:
sindrom piramidal,
pseudobulbar, extrapiramidal,
Contiina deficitului cognitiv
pstrat cu reacie catastrofic =
plns la contientizarea sa)

Demena prefrontal (Pick)

Fond de apatie, abulie
peste care se suprapun bufee de
iritabilitate sau euforie
dezinhibiie n plan instinctual
(alimentar, sexual) i
comportamental, anosognozie
40

NTREBRI:
1. Care din urmtoarele situaii definete o trire obsesiv:
a) tnr de 18 ani preocupat de excesul ponderal, recurge la provocarea de
vrsturi, la laxative sau diuretice.
b) Student n anul I la filologie preocupat de gnduri care i sunt impuse
mpotriva voinei sale de fore exterioare malefice
c) Clugri de 30 de ani chinuit de tendine blasfemiatoare n timpul
slujbelor la care particip
d) Juctor pasionat de pocker de 39 de ani, preocupat de problemele
financiare pe care le are n urma unor nfrngeri repetate
e) Brbat de 32 ani preocupat de ideea de a da foc pdurii de la marginea
oraului pentru a tri pe viu spectacolul unui incendiu
2. Un pacient psihotic, care tocmai a spart o farfurie este ntrebat de ce a
fcut acest lucru. Rspunde c nu el a vrut s sparg farfuria dar Mihai ia
spus s o sparg. Acesta din urm este un personaj imaginar cu care
vorbete adesea pacientul. Comportamentul pacientului se datoreaz:
a) sindromului de transparen-influen
b) sindrom obsesiv-compulsiv
c) sindrom halucinator cu halucinaii imperative
d) sindrom delirant paranoid
e) sindrom maniacal cu agitaie psihomotorie
3. Suntei chemat s consultai un pacient care nu mic i nu vorbete. La
ridicarea mnii sale constatai hipertonia i pstrarea minii n poziie
ridicat. Comportamentul pacientului se datoreaz unui sindrom de tip:
a) comatos produs de hiperglicemie
b) stupor melancolic
c) comatos produs de hipoglicemie
d) stupor cataton
e) mutism selectiv

41

II.3. DIAGNOSTICUL N PSIHIATRIE

CUPRINS:

DEMERSUL DIAGNOSTIC
CRITERII DE DIAGNOSTIC
CRITERII DE SEVERITATE A SIMPTOMATOLOGIEI
CUTAREA FACTORILOR VULNERABILIZANI I PROTECTIVI
(FORMULAREA MUTIAXIAL A DIAGNOSTICULUI)
OBIECTIVE DIDACTICE:
1. NSUIREA CRITERIILOR DE DIAGNOSTIC N PSIHIATRIE
2. NSUIREA DEMERSULUI DIAGNOSTIC N PRACTICA
CLINIC
3. FORMULAREA UNUI DIAGNOSTIC PE AXE N PSIHIATRIE

42

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC
TABLOUL CLINIC

fie DURATA
- episodului
(schizofrenie >6 luni)
- simptomelor
(obsesia > 1 or)

Un numr minim de
simptome dintr-o list
de mai multe simptome

fie FRECVENA
(tulburarea de panic:
> 4 atacuri de panic pe
lun)

TULBURARE
PSIHIC

INTENSITATEA
SIMPTOMATOLOGIEI

DIAGNOSTICUL
DIFERENIAL

Afectarea funcionrii
individului n
- familie
- societate
- loc de munc / coal

Excluderea
- altor boli psihice
- bolilor organice
- consumului de
medicamente sau
droguri
- simulrii premeditate

43

DEMERSUL DIAGNOSTIC
BOAL
EPISOD
SINDROM
SIMPTOME Noiunea
implic:
Simptome ce
se asociaz
avnd un
substrat
funcional
comun i o
coeren
intern

Noiunea
implic:

Noiunea
implic:

Vulnerabilita
te
Debut
Unul sau mai Istoric
multe
Evoluie
sindroame
Complicaii
Debut
Prognostic
Intensitate
Tratament
Durat
Tratament

Dac acesta este demersul diagnostic n practica clinic, utilizarea

examenului psihic pe nivele funcionale ofer urmtoarele avantaje:
- ofer un algoritm de cutare a simptomelor ce nu permite omisiuni, ceea
ce este foarte important n cazul existenei COMORBIDITII
- ofer o ordonare logic n formularea scris sau oral a examenului
psihic
SPIRITUAL
VOLITIV VALORIC

NIVEL
COGNITIV
INTELECTIV
AFECTIV
INSTINCTIV
44

CRITERII DE SEVERITATE A SIMPTOMATOLOGIEI

Afectarea funcionrii n familie

Afectarea funcionrii la
locul de munc

Ianuarie
Februarie

Afectarea funcionrii n
societate

Durata de la debutul
simptomatologiei

Multe simptome n psihiatrie au un echivalent n normalitate de ex. depresia

are echivalent n normalitate tristeea. Depresia este o tulburare a dispoziiei
afective caracterizat prin tristee patologic. Caracterul patologic este dat
de
Intensitate mare
Durat mare
Mod de apariie: absena factorilor declanatori
Reactivitate : lipsa de reactivitate

45

CUTAREA FACTORILOR VULNERABILIZANI I PROTECTIVI

FACTOR DE PROTECIE
REEAUA DE SUPORT SOCIAL
FAMILIA

I / SAU PRIETENII

VULNERABILITATEA DE
FOND
PERSONALITATEA
ANTECEDENTELE
PATOLOGICE PERSONALE
I HEREDOCOLATERALE

VULNERABILITATEA DE MOMENT (CIRCUMSTANIAL)

Ianuarie

situaia locativ
situaia familial
situaia profesional
vrsta

46

FORMULAREA MULTIAXIAL A DIAGNOSTICULUI (DUP DSM)

Contabilizarea factorilor de vulnerabilitate este folosit n formularea
diagnosticului psihiatric pe mai multe axe:
AXA
I

TULBURRILE
CLINICE
PSIHOPATOLOGICE

AXA
II

TULBURRI DE
PERSONALITATE
RETARD MENTAL

AXA
III

BOLI SOMATICE ASOCIATE cu sau

fr legtur cu tulburarea psihic

AXA
IV

FACTORI DE STRES PSIHO-SOCIALI I DE

MEDIU (psihotraume, evenimente stressante de
via, conflicte, frustrri, reea de suport social
ineficient)

AXA
V

EVALUAREA GLOBAL A FUNCIONRII (SCOR

GAF)

EXEMPLU:
I. TULBURARE DEPRESIV RECURENT
II. TULBURARE DE PERSONALITATE DE TIP OBSESIVCOMPULSIV (ANANKAST)
III. ANGIN PECTORAL
IV. PROBLEME LA LOCUL DE MUNC
V. SCOR GAF 10 (TENTATIV SUICIDAR EUAT)

47

NTREBRI:
1. La cabinetul unui medic de familie se prezint o femeie n vrst de 30 de
ani care acuz insomnie de adormire. Medicul i prescrie un hipnotic i i
programeaz urmtoarea vizit. Atitudinea medicului este:
a) corect, pacientei prescriindu-se un tratament adecvat simptomului
pentru care pacienta a apelat la medic
b) incorect deoarece medicul trebuia s o ntrebe pe pacient dac nu
cumva lucreaz n ture sau mai ia i alt medicaie.
c) Corect deoarece medicul trebuie s vad un numr mare de pacieni
i nu are timpul fizic de a intra n amnunte atunci cnd nu este
confruntat cu o boal organic sau cu o urgen.
d) Incorect deoarece medicul trebuia s investigheze un posibil
sindrom anxios
e) Incorect deoarece medicul trebuia s investigheze o posibil cauz
organic (tuse rebel produs de o afeciune pulmonar)
2. La consultaie este adus de familie un tnr de 20 de ani care n ultimele
sptmni a nceput s cheltuiasc exagerat. Iniial se mprumuta de la
colegi sau rude dar acum, prinii l acuz c a nceput s fure din cas bani.
Prinii au remarcat c fiul lor a nceput s consume mai frecvent alcool
Tnrul este bine dispus, se mic mult. n ultimul timp prinii au observat
c a slbit mult i are insomnii. Are mult energie i randament colar bun
dar colegii se plng c n ultima vreme este anxios, se ferete de ei i crede
c e urmrit de poliie. n plus, relaiile cu prinii sunt demult tensionate,
tnrul avnd inversiune afectiv fa de acetia.
a) Tnrul vine cu sindrom maniacal cu delir incongruent i are
tulburare afectiv bipolar i va primi tratament neuroleptic
b) Tnrul vine cu un sindrom maniacal i un sindrom paranoid i are o
tulburare schizo-maniacal i va primi tratament neuroleptic
c) Tnrul este consumator de droguri stimulante (cocain sau
amfetamine) pe care le asociaz cu alcoolul i trebuie adresat unui
centru DETOX.
d) Tnrul nu are nici o tulburare psihic sau somatic ci vrea s se
rzbune pe prinii pe care i descrie ca fiind reci afectiv i
neimplicai
e) Tnrul vine cu un sindrom paranoid (delir de urmrire i anxietate
secundar) pe care ncearc s-l trateze cu alcool i este posibil s
fac un debut de schizofrenie

48

II.4. NOSOLOGIA PSIHIATRIC

1. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL I SCHEMA NOSOLOGIC
N PSIHIATRIE
2. TULBURRILE ANXIOS FOBICE
a. TULBURAREA ANXIETII GENERALIZATE = TAG
b. TULBURAREA DE PANIC = TP
c. AGORAFOBIA
d. FOBIA SOCIAL
e. FOBIILE SIMPLE
3. TULBURRILE CONVERSIV, DISOCIATIV I DE
SOMATIZARE
4. TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV
5. TULBURRILE AFECTIVE PERIODICE
a. TULBURAREA DEPRESIV RECURENT = TDR
b. TULBURAREA AFECTIV BIPOLAR = TAB
6. SCHIZOFRENIA
7. TULBURRI LE DE PERSONALITATE
8. ALCOOLISMUL
9. DELIRIUM (STAREA CONFUZIONAL)
10. DEMENELE
OBIECTIVE DIDACTICE:
1. NSUIREA UNOR NOIUNI FUNDAMENTALE LEGATE
DE TULBURRILE PSIHICE
2. EXEMPLIFICAREA PATOLOGIEI PSIHIATRIC PRIN
CAZURI ROBOT
3. NELEGEREA CAZURILOR PSIHIATRICE DIN
PERSPECTIVA PSIHOPATOLOGIC

49

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL I SCHEMA NOSOLOGIC

N PSIHIATRIE
SIMULARE PREMEDITAT
PENTRU OBINEREA UNUI
BENEFICIU SECUNDAR

INTOXICAIE
SAU SEVRAJ
DROGURI
MEDICAMENTE
SUBSTANE TOXICE

SIMPTOME
PSIHICE

BOLI
ORGANICE
CARE
DETERMIN
SIMPTOME
PSIHICE

TULBURRI PSIHICE
REACII
PSIHOPATOL.

NEVROZE

acute:
stupor emoional
fuga patologic
leinul isteric
criza exploziv
subacute:
rc. anxiosparanoid
rc. de doliu
rc. Ganser
rc. de stres
posttraumatic
prelungite
tulburarea de
adaptare

n. depresiv
n. anxioas
- tulburarea
de panic
- tulburarea
anxietii
generalizate
n. fobic
n. obsesivcompulsiv
n. isteric
n. astenic

50

PSIHOZE

TULBURRI DE
PERSONALITATE

tulb. afectiv
bipolar
tulb.
depresiv
recurent
schizofrenia
tulburarea
schizoafectiv
tulburarea
psihotic
scurt
tulb.delirante
persistente
- paranoia
-parafrenia
-delirul
indus

schizoid
paranoid
histrionic
instabil emoional
antisocial
perfecionist
(anankast)
dependent
anxios-evitant

TULBURRILE ANXIOS FOBICE:

TULBURAREA ANXIETII GENERALIZATE, TULBURAREA DE
PANIC, AGORAFOBIA, FOBIA SOCIAL, FOBIILE SIMPLE
Datele personale

Motivele internrii

Sex: Femei > brbai

Vrst medie de debut:
20 ani TAG, 25 ani TP
Domiciliu actual
Loc de natere
Profesie
Stare civil
Confesiune religioas

insomnie de adormire
atacuri de panic
frica de a mai iei din cas

Urgen: da n caz de atac de

panic
Singur / adus

Antecedente heredo-colaterale

Familia de origine

Psihiatrice: TAG: factor genetic

important
TP: factor genetic slab
Nepsihiatrice
Antecedente personale

mam hiperprotectoare
uneori atmosfer familial
ncordat cu certuri ntre
prini la care asist
copilul
Familia proprie

Ciclu instructiv-profesional
Condiii de via: consum
secundar de alcool pentru a prinde
curaj, consumul de cafea
accentueaz simptomele anxioase
Condiii de munc
Reea de suport: n cazul
indivizilor agorafobici, care refuz
s mai ias din cas, apare
dependena de membrii
anturajului imediat

51

Personalitatea premorbid
Perfecionist (anankast)
Psihasten
Anxios evitant
- nesiguran de sine, sentiment
de inferioritate
- evitarea relaiilor sociale noi
datorit fricii de critic sau
rejecie

Istoricul bolii (episoadele anterioare)

Copilrie: +/- anxietate de separare, +/- fobie colar
Fric de a dormi singur n pat ( copilul doarme cu unul din prini)
Fric de a dormi singur n camer sau cu ua nchis
Fric de ntuneric (lumin aprins peste noapte)- fobii simple
Adolescen: +/- fobie social
Adult tnr: atacuri de panic imprevizibile care duc la comportament
de evitare a din ce n ce mai multor situaii sau locuri pn se dezvolt
agorafobia. Exist ns i agorafobie fr istoric de atacuri de panic
Adult: episoade de anxietate generalizat cu sau fr atacuri de panic,
+/- idei hipocondriace
+/- depresie
+/- alcoolism secundar
Episodul actual
diagnostice: Tulburarea anxietii generalizate
posibile
Tulburarea de panic
Agorafobie, Fobie social,
Fobii simple
Debut
Tablou clinic
Tratament
Sd. anxietii generalizate:
1. medicamentos
Fobii simple: insomnie de adormire, griji
- anxiolitice
la coal
nejustificate, oboseal, tensiune
- antidepresive
Fobia social: muscular, iritabilitate, nelinite
2. psihoterapie
15- 20 ani
psihomotorie, concentrare dificil - suportiv, tehnici
de control al frecv.
TAG: 20 ani Sd. atacului de panic: fric de
moarte
iminent,
tahicardie,
resp. (n TP)
TP: 25 ani
transpiraii,
dispnee,
nod
n
gt,
- de relaxare:
Agorafobie:
tremurturi, senzaie de lein
training autogen,
15 35 ani
Sd. fobic: obiect fobogen, atac de meloterapie
panic, evitare/securizare
(n caz de TAG)
- comportamental
desensibilizare
sistematic (fobii)
- cognitiv

52

Caz P.S., 32 de ani, sex feminin

Consult psihiatrul pentru oboseal marcat, iritabilitate, insomnie de
adormire, ngrijorare nejustificat. Simptomele le are de cteva luni dar n
ultima vreme nu mai poate lupta cu ele. Antecedentele personale patologice
sunt nesemnificative.
Familia de origine: copil unic ntr-o familie legal constituit. Prinii au
studii superioare se neleg bine ntre ei, sunt hiperprotectori i au stimulat
performanele colare ale pacientei. Tatl are cardiopatie ischemic.
Familia proprie: cstorit de doi ani cu un coleg de serviciu. Soul este cu 2
ani mai mare i i dorete copii. Soia pune pe primul plan ns cariera. n
ultima vreme apar mici conflicte cu soul care i reproeaz c a devenit
extrem de iritabil.
Ciclul instructiv-profesional: 12 clase (coal + liceu teoretic), facultatea de
chimie, lucreaz actualmente ca inginer chimist.
Tabloul clinic: pacienta acuz o stare de nelinite mai ales seara: atunci nu
mai am stare i m plimb prin cas ca un leu n cuc. Deseori seara simte
o stare de fric intens de foarte scurt durat nsoit de palpitaii, senzaie
de slbiciune n membre i lips de aer. A remarcat c n ultima vreme se
enerveaz foarte uor i culpabilizeaz acest lucru. Adoarme cu dificultate
trebuind s treac cel puin o or pn s poat adormi. Dac n timpul zilei
caut s aib tot timpul o activitate, seara, n pat este asaltat de un val de
griji n legtur cu viitorul pe care l vede nesigur. Afirm c de fapt
ntotdeauna am trit n viitor i nu m-am bucurat niciodat de prezent.
Somnul este neodihnitor. Uneori are comaruri n care e urmrit i nu
reuete s fug suficient de repede ca n realitate, parc fug cu
ncetinitorul. La locul de munc, colegii i reproeaz c e crispat i
ncruntat. Nu s-ar fi prezentat la psihiatru dac simptomatologia nu s-ar fi
agravat n ultimele sptmni cnd s-au acumulat probleme la serviciu
(perspectiva restructurrii personalului) i n familia de origine (tatl a
trebuit s fie internat n mai multe rnduri la cardiologie pentru crize
prelungite de angin pectoral).
Personalitate premorbid: pacienta se descrie ca fiind o persoan preocupat
de ordine i curenie. Acas, i s-a spus c buctria ei seamn cu
laborator. Nu are covoare cu franjuri pentru ca altfel ar fi obsedat s mture
franjurii ori de cte ori sunt stricai. Nu suport scamele. Este adepta
lucrului bine fcut chiar dac cere mai mult timp i de multe ori pleac mai
trziu de la serviciu dect ceilali colegi. Verific ceea ce face att ea ct i
personalul din subordinea sa. Nu-i deleg cu uurin responsabilitile de
serviciu dect acelor colegi pe care-i consider la fel de serioi ca ea.
53

TULBURRILE CONVERSIV, DISOCIATIV I DE SOMATIZARE

Datele personale

Motivele internrii

Sex: Femei > brbai

Vrst de debut: sub 30 ani
Domiciliu actual
Loc de natere
Profesie
Stare civil
Confesiune religioas

Tremor generalizat, cefalee sau

oboseal rebel, parestezii
criz de spasmofilie
sindrom amnestic, fug psihogen
acuze somatice multiple fr o
cauz organic
Urgen: da - frecvent adus de
salvare
Singur / adus frecvent adus

Antecedentele heredo-colaterale

Familia de origine

Psihiatrice:

Frecvent copilrie nefericit cu

certuri ntre prini sau abuz
fizic

Nepsihiatrice
Antecedentele personale

Familia proprie
Frecvent comportament
manipulator, soul sau copiii
prelund toate sarcinile de
gospodrie ce reveneau
pacientei

Ciclu instructiv-profesional

Condiii de via:

Personalitatea premorbid

Personalitate histrionic
- egoism de tip captativ cu
- nevoia de a fi iubit, admirat i n
Ocuparea timpului liber:
centrul ateniei
- sugestionabilitate mare
Reea de suport: redus datorit
- sociabilitate, comportament
superficialitii relaiilor cu ceilali
hiperexpresiv i manipulator
(capacitate redus de transfer
- toleran redus la frustrare
afectiv)
Condiii de munc:

54

Istoricul bolii (Episoadele anterioare)

+/- tentative parasuicidare repetate: nu exist dorina real de muri, ci
dorina de a impresiona anturajul, trecerea la act este de multe ori
impulsiv chiar n faa persoanei cu care este n conflict, nu sunt alese
mijloace sigure: supradoz de medicamente inofensive, crestarea pielii
n dreptul venelor. Se iau precauii de a fi gsit n timp util sau se las
la vedere flaconul de medicament utilizat.
+/- crize explozive isterice sau leinuri isterice la frustrare sau conflicte
internri repetate i lungi la psihiatrie, pacientul insistnd s fie tratat i
adoptnd rolul de bolnav.
Episodul actual

Debut
Frecvent n urma
unui conflict sau a
unei frustrri.
Simptomatologia
este impresionant
pentru cei din
anturaj frecvent
fiind adus Salvarea
Pacientul pare
indiferent la belle
indifference
n raport cu
intensitatea
simptomatologiei i
se las n grija
medicului

Diagnostic: Tulburare conversiv

Tulburare disociativ
Tulburare de somatizare
Tablou clinic
Tratament
Sindrom de conversie
1. psihoterapie
somatic: parestezii sau
anestezie ce nu respect
- centrat pe
dermatoamele, paralizii cu
simptom
reflexele nemodificate,
(sugestia simpl
cecitate, crize
sau armat)
pseudoepileptice
Sindrom disociativ: amnezie - de analiz a
global sau selectiv, fug
conflictului
psihogen
intrapsihic
Sindrom de somatizare:
acuze somatice multiple
aparinnd mai multor
2. tratament
organe i sisteme: dureri,
medicamentos
simptome digestive,
n caz de
neurologice, din sfera
comorbiditate
sexual
psihiatric

55

Caz A.M., 39 ani, sex feminin.

Este ndrumat la psihiatrie de ctre medicul O.R.L.-ist, unde a fost adus de
familie pentru c nu mai poate vorbi. Neconstatndu-se simptome de suferin
organic i aflndu-se c n ultimele zile a suferit o psihotraum, este ndrumat la
psihiatru, dup un prealabil consult neurologic. La primul consult pacienta este
mbrcat n culori vii, fardat intens, cu multe podoabe. Privirea este vie, prezint
n ambian. n cadrul consultului, rezult c nelege tot ce i se spune; face semne
din mini i din buze pentru a transmite faptul c nu poate s se exprime verbal. Nu
se constat simptome care s exprime o suferin a aparatului fonator sau a S.N.C.
Datele obinute de la aparintori (so) scot n evidena urmtoarele: a crescut ntr-o
familie cu 5 copii, fiind cea mai mic dintre ei i n mare msur neglijat educativ
de prini. A ngrijit-o mai mult o bunic care i-a ndeplinit toate dorinele. Ca i
copil a ost vioaie, dornic de contact cu alii, de joac. A prezentat enuresis. Era
capricioas, voia s obin tot ce dorea; n caz contrar plngea, fcea scandal, etc.
n coal a nvat mediocru. Era simpatizat de colege i colegi, avnd iniiativ i
tiind s povesteasc atrgtor. La 15 ani profesorii i prinii s-au sesizat de
legturile sale cu un biat puin mai mare, legtur care s-a terminat cu un scandal
melodramatic. Apoi s-a cuminit. A devenit ambiioas, dorind s urmeze
medicina. Nu a reuit la examenul de admitere, astfel nct s-a angajat i s-a
calificat programatoare la un centru de calcul. Aici o nceput o legtur cu un
inginer cstorit, care s-a terminat prin plecarea acestuia. Se cstorete la 23 de
ani cu un medic i au o fat. Csnicia nu e ns fericit i se despart dup 3 ani.
Copilul rmne la ea. Se recstorete la 29 de ani cu un coleg de serviciu, un
funcionar cu 10 ani mai n vrst, linitit, calm, care se preocup de creterea
copilului. Nu au ali copii. n creterea fetiei este hiperprotectoare. La serviciu
dorete s aib rezultate bune. E mereu evideniat, are diverse funcii sociale. La
36 de ani este suspect de tumor mamar. Dup multiple examinri se decide c
nu e nici un pericol de malignitate. Peste un an soul face un infarct; l ngrijete cu
devoiune i acesta i revine. n anul urmtor, i mor ambii prini. La serviciu se
fac reorganizri, este mutat n alt sector. Invidiat un timp, i se reproeaz acum
tot mai mult o serie de atitudini, de ctre colege. Este schimbat din funciile pe
care le deinea. Ciclul menstrual devine neregulat. Apar insomnii, irascibilitate,
nerbdare, sentimentul c nimeni nu o mai nelege i nu o mai sprijin. Se simte
prsit, i se face mil de propria situaie: iat cum am ajuns, nimeni nu-i este
recunosctor , se gndete ea. n acest context, fiica de 15 ani fuge de acas cu un
biat. La aflarea vetii lein. Apoi, pleac de acas i rtcete pe strzi, pn
noaptea trziu, cnd soul o ntlnete pe o banc n cimitir. ntoars acas, n zilele
urmtoare acuz cefalee, plnge. Nu mai poate mnca nimic, simte c nu mai poate
mica picioarele i nu se mai scoal din pat. Medicul chemat nu constat modificri
neurologice care s explice imposibilitatea de deplasare. Peste un timp, fiica se
ntoarce i n cadrul unor explicaii i spune c a fost o mam rea,
nenelegtoare, egoist, care nu a neles nimic din sufletul copilului su. n
mijlocul acestei discuii, vocea pacientei se frnge brusc. De atunci nu mai poate
vorbi.

56

TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV
Datele personale

Motivele internrii

Sex: brbai = femei

Vrst (media de debut: 20 ani)
Domiciliu actual
Loc de natere
Profesie
Stare civil
Confesiune religioas
Antecedentele heredo-colaterale

- consecinele obsesiilor i/sau

compulsiilor: ntrziere la serviciu,
pierderea a prea mult timp cu
ndeplinirea ritualurilor
- depresie
Urgen da/nu
Singur / adus
Familia de origine

Psihiatrice:
boala ticurilor (Gilles de la
Tourette)
tulburarea obsesiv-compulsiv
tulburarea de personalitate
anankast
Nepsihiatrice: coree
Antecedentele personale

Un membru al familiei
perfecionist

Ciclu instructiv-profesional
de obicei individul are un nivel
socio-economic bun

De multe ori celibat

Condiii de via

Personalitatea premorbid

Familia proprie

Perfecionist (anankast)
- preferin pentru ordine n timp
(planificri) i spaiu
- standarde morale nalte impuse
propriei persoane dar i celorlali
activitile zilnice sunt parazitate de
- devoiune pentru munc cu ore
obsesii i ritualuri care uneori pot
peste program, sacrificarea
ocupa toat ziua
timpului liber n interesul muncii
- imposibilitatea delegrii
responsabilitilor
- rigiditate, parcimonie
Condiii de munc
Ocuparea timpului liber (hobby)
Reeaua de suport social

57

Istoricul bolii (episoadele anterioare)

Copilrie :

TICURI (uneori)

Adolescent, adult tnr : OBSESII + ANXIETATE +/- COMPULSII

Adult

EPISOADE OBSESIV - COMPULSIVE +/- DEPRESIE

Episodul actual

Diagnostic : tulburare obsesiv-compulsiv

Debut

Tablou clinic
Sindrom obsesiv: idei
obsesive, ruminaii
obsesive, impulsiuni
obsesive, ndoieli
obsesive, fobii obsesive
cu caracter: penetrant,
persistent, recurent i
egodistonic
Sindrom compulsiv:
acte comportamentale
(splare, verificare,
evitare, colecionare)
sau mentale (numrare:
dungi, stlpi, pomi,
etc.) ce au caracter
excesiv, repetitiv i
stereotip =ritualuri
Anxietate n cazul
reinerii de la
compulsie
Depresie

Acut dup un
eveniment stressant
dar mai frecvent
cronic
La brbai boala
debuteaz la vrste
mai tinere.

58

Tratament
1. medicamentos
antidepresive:
- clomipramina
- SSRI: Seroxat
Fevarin
anxiolitice
neuroleptice- n
cazurile foarte severe
(boal obsesiv)
2. psihoterapie
cognitivcomportamental
3. TEC n caz de eec
la chimio- i
psihoterapie
4. psihochirurgie (n
cazuri excepionale)

Caz G.E., 42 de ani, sex masculin, inginer mecanic.

Ajunge la medicul psihiatru din proprie iniiativ, dup ce a venit de nc 5 ori la
cabinetul de consultaie, dar a plecat nainte de a-i veni rndul la consultaie. n
cabinet se prezint n inut corect, ngrijit. Are un caiet n care i-a sistematizat
simptomele i pe care-l prezint medicului. Contactul psihic este bun, dar
exprimarea pacientului este ezitant; mereu revine asupra celor spuse, pentru a fi
sigur c a fost bine neles. Mimic hipomobil. Bine orientat spaio-temporal i
mnezic. Fr simptome din seria psihozelor endogene. Are contiina unei suferine
psihice chinuitoare i nu ntrevede posibilitatea de a iei din starea actual. Se
plnge mai ales de insomnie, constipaie, scderea randamentului profesional,
nesiguran, dificulti n decizie, gnduri i intenii (de act) care i vin fr voia sa
i nu le poate stpni, verificri chinuitoare (plecnd de acas, trebuie s se
ntoarc de 3-4 ori pentru a verifica dac a nchis ua, a stins lumina sau a nchis
apa, etc.).
Pacientul crete ntr-o familie de funcionare ca i copil unic. Tatl, o fire corect,
dar rigid, a pretins tot timpul o disciplin strict: orele de mas erau fixe, timpul la
joac bine precizat, nu avea voie s ntrzie seara peste o anumit or. Mama a fost
i ea n serviciu, fiind plecat mult de acas. Fa de copii a fost grijulie,
hiperprotectoare, dar mai mult anxioas dect afectuoas. Copilul a crescut mai
mult cu bunica. S-a dovedit de mic ncpnat; i asta, deja la 2-3 ani cnd a fost
nvat s pstreze curenia. Ulterior, nu s-a dovedit prea sociabil: la jocurile cu
copii nu a dovedit mult iniiativ, prefernd s stea mai retras. ntre 6 i 7 ani a
prezentat ticuri ale feei. La coal a fost cuminte, contiincios, hiperordonat,
muncitor. A luat mereu premii, fiind dat ca exemplu pozitiv. I-a plcut s asculte
muzic i s citeasc, s rezolve probleme de matematic. Nu a avut boli deosebite.
Nu a consumat alcool. A studiat politehnica cu bune rezultate. Nu a fcut sport i
nici nu a mers la dans. Ca inginer i-a fcut datoria cu mult seriozitate; un lucru
nceput dorea s fie bine terminat. Se cstorete la 25 de ani cu o coleg sociabil,
expansiv, mai mult la iniiativa acesteia. Au un biat care, crescnd, a devenit
neasculttor. Pe de alt parte, au aprut i s-au agravat divergenele n familie,
legate de firea sa mai ursuz, care nu agreeaz ntlnirile mondene. Soia se
plictisete, merge la spectacole cu prietenii de familie, i reproeaz lipsa de interes
pentru familie. Divergene apar i n ceea ce privete educaia copilului.
La serviciu, fiind apreciat, este promovat ntr-o funcie de conducere. i ia n
serios activitatea, petrece aproape tot timpul n secie. Este mereu frmntat de
insuficienta organizare a produciei, de prea multa dezordine pe care o constat n
unele sectoare, de indiferena i neseriozitatea unor subalterni, caut s compenseze
deficienele constatate prin munc proprie. i prelungete ederea la serviciu;
noaptea se gndete cum s rezolve a doua zi problemele. Dar, rezultatele ntrzie.
Ba mai este i criticat.
ncepe s nu mai poat adormi i s se trezeasc devreme. Scade pofta de mncare.
Este constipat. Devine nesigur de sine, verific de mai multe ori dac a fcut un
lucru bine sau ru, dac l-a fcut sau nu l-a fcut. Fr voia sa i vin n minte
probleme de serviciu de care nu poate scpa. i, la fel, i vine n minte cte o

59

melodie, cte un cuvnt, cte o problem absurd, care-i paralizeaz contiina.

Uneori, tot fr voia sa, numr pietrele de pavaj sau stlpii de telegraf. A devenit
trist, morocnos; a slbit n greutate. A nceput s se gndeasc c ar putea s fie
bolnav (poate de cancer?!). Se gndete i la o infecie cronic. Se spal pe mini
de 10-20 ori/zi. i face planuri amnunite, n scris, nainte de a trece la aciune.
Verific mereu totul. Randamentul scade progresiv. Apare nelinite, panic,
tristee. Trecnd peste un pod, i vine n minte ce-ar fi dac m-a arunca ?. In
tramvai i vine s njure pe alii i cu mare greutate se abine. Dup multe ezitri, n
sfrit, se prezint la medic.

60

TULBURRILE AFECTIVE PERIODICE

Datele personale
Motivele internrii
Sex: Femei >brbai (TDR)
Femei = brbai (TAB)
Vrst 40 ani (TDR) / 30ani (TAB)
Domiciliu actual
Loc de natere
Profesie
Stare civil
Confesiune religioas
Antecedentele heredo-colaterale

- tulburri de memorie i atenie

- acuze somatice: psihalgii,
disfuncie sexual
- inapeten, scdere ponderal
Urgen stupor melancolic
- tentativ de suicid
- episod maniacal
Singur / adus
Familia de origine

Psihiatrice: TAB, TDR, alcoolism

Nepsihiatrice
Antecedentele personale

- pierderea mamei la vrste mai

mici de 11 ani
Familia proprie

Depresie secundar:
- scleroza n plci, AVC
- flebo-tromboz (TAB)
Se caut activ:
- cardiopatie
- glaucom cu unghi nchis
- adenom de prostat
- epilepsie
Ciclu instructiv-profesional
Condiii de via
Uneori alcoolism secundar (alcoolul
ca soluie la o problem)
Condiii de locuit precare
Condiii de munc: omaj sau
pensionarea (la btrni) cu afectarea
bugetului i pierderea statutului
social
Ocuparea timpului liber: important
de investigat pentru anhedonie
Reea de suport: frecvent lipsete

61

Probleme conjugale de lung

durat
Lipsa unei relaii suportive cu
un alt adult
Doliu sau singurtate (la
vrstnici)
ngrijirea a 3 sau mai muli
copii sub 14 ani

Personalitatea premorbid
Vulnerabilitate pentru depresie:
Trsturi perfecioniste (mai ales)
Trsturi ale personalitii
dependente
Trsturi anxios - evitante
Trsturi histrionice

Istoricul bolii (episoadele anterioare)

TAB tip I (episoade depresive, maniacale, mixte)
TAB tip II (episoade depresive i hipomaniacale)
Tulb. ciclotim (ep. subdepresive i hipomaniacale)
TDR (episoade depresive)
Tulburarea distimic (ep. subdepresive lungi)

Episodul actual
Debut
Depresie exogen
Psihotraum: deces reacie
psihopatologic de
doliu
Acumulare de
evenimente stressante
de via la o
personalitate
vulnerabil nevroz
depresiv
Depresie endogen
Lipsa factorilor
declanatori TDR

diagnostic: TDR, TAB, tulburare distimic,

tulburare ciclotim
Tablou clinic
Tratament
- Sindrom depresiv sau
sindrom maniacal sau
sindrom mixt
cu / fr simptome
psihotice (delir
congruent sau uneori
incongruent cu starea
afectiv)
- Sindrom depresiv cu
stupor melancolic
- Sindrom maniacal cu
agitaie psihomotorie
- Sindrom depresivanxios (insomnie mixt
i nelinite)

TAB
Deprivare de somn
Abuz de substane
stimulante (cocain)
62

Episod depresiv
1. medicaie:
antidepresive +/stabilizatori ai
afectivitii +/neuroleptic
2. eec la tratam.
medicamentos: TEC
3. psihoterapie
cognitiv tip Beck
Episod maniacal
neuroleptice +
Romparkin +
stabilizatori ai
afectivitii

Caz I.G., 33 ani, sex feminin, cstorit

Internat de urgen la solicitarea familiei pentru nervozitate, iritabilitate,
dispoziie trist, plns facil, idei de vinovie i inutilitate.
Antecedente personale patologice: convulsii(la 9 luni), diagnosticat cu
tulburare psihic n urm cu 11 ani.
Familia de origine: nscut ntr-o familie legal constituit. Fratrie gr.2,
ord.2. Relaii bune intrafamiliale. Mama este descris ca o fire sociabil ( cu
care se aseamn pacienta).Tata este descris ca o fire rbdtoare,
perseverent.
Familia proprie: actualmente pacienta se afl la a 2-a cstorie. Primul so
este descris ca fiind certre i uneori violent. Afirmativ o supunea la diverse
agresiuni sexuale. Divorul a fost pronunat n urm cu 6 ani datorit
nepotrivirilor de caracter
Ciclul instructiv-profesional: Absolvent a 12 clase. Actualmente profeseaz
ca educatoare.
Personalitate premorbid: clienta se descrie ca o fire labil emoional.
Evenimente stressante de via (E.S.V): divor (n urm cu 6 ani),
desprirea de cel de al doilea so (cu 2 sptmni nainte de internarea
actual)
Istoricul tulburrii psihice: pacienta se afl la a 6-a internare ntr-o clinic de
psihiatrie. Prima internare este n urm cu 11 ani.
Simptomele actuale includ: dispoziie trist marcat (cu plns facil), idei de
vinovie (pentru c este bolnav) i inutilitate, anhedonie, nencredere n
sine, insomnii mixte. Aceste simptome alterneaz cu perioade n care este de
o veselie exagerat, de un entuziasm continuu (cu un chef de munc
intens), o energie vital crescut, cu un comportament dezinhibat si
necontrolat (face mprumuturi exagerate, se implic n proiecte nerealiste,
conduce imprudent). n aceast perioad pacienta vorbete mult, tare, trece
rapid de la o idee la alta, nu se poate concentra, are o nevoie redus de
somn(se trezete doar dup cteva ore de somn cu o energie debordant).
Uneori n timpul zilei aude voci de brbai i de femei(care nu exist n
realitate) care-i spun lucruri plcute( o laud). Activitatea socio-profesional
a pacientei este perturbat, fapt confirmat de ctre ancheta realizat de ctre
asistentul social. Aceste perioade de schimbri(cicluri) ale dispoziiei
dureaz n medie 3-4 zile. Din relatrile pacientei n urma unui conflict cu
fostul so aceasta a distrus o serie de lucruri din cas. Pacienta nu are n
momentul examinrii actuale contiina bolii psihice. Aderena terapeutic
este redus, pacienta neurmnd la domiciliu tratamentul prescris de ctre
medicul curant.
63

SCHIZOFRENIA
Datele personale

Motivele internrii

Sex: Femei = brbai

Vrst la debut : 15-35 ani
Domiciliu actual
Loc de natere
Profesie: rar termin studiile i se
angajeaz
Stare civil: rar cstorit
Confesiune religioas: important
de investigat n cazul delirului
mistic
Antecedentele heredo-colaterale

Psihiatrice: schizofrenie, tulburare

de personalitate schizoid
Nepsihiatrice
APP

Familie cu expresivitate
emoional crescut ( conflicte,
rejecie)
Familia proprie

- suferin pre/perinatal
APF: UM la femei
Ciclu instructiv-profesional
rar studii superioare
Condiii de via: adesea ca
rezultat al deteriorrii produse de
boal subiectul nu se poate
descurca pe cont propriu, necesit
locuin protejat.
Condiii de munc: adesea se
impune pensionarea pacientului
sau participarea la activiti de
ergoterapie sau ateliere protejate
Ocuparea timpului liber: boala
predispune pacientul la pierderea
interesului pentru orice activitate
Reea de suport: adesea pacientul
este rejectat de familie

Adesea pacientul este necstorit

Existena unei familii proprii care
s-l susin este un factor de
prognostic pozitiv
Personalitatea premorbid

64

Agitaie psihomotorie
Comportament bizar
Randament colar /
profesional redus
Urgen: frecvent
internare forat: uneori necesar
Singur / adus: adus de familie sau
poliie
Familia de origine

Se caut trsturile personalitii

schizoide:
- rceal afectiv
- indiferen la critic sau laud
- dezinteres pentru relaii sociale,
activitate sexual
- preferina pentru activiti
solitare i abstracte
- noncomformism, excentricitate
comportamental i vestimentar

Istoricul bolii (episoadele anterioare)

Episodul actual

Debut
insidios cu
simptome
deficitare:
- retragere social
- tulburri de
atenie i memorie
derealizare
depersonalizare
anxietate
acut: cu simptome
productive
- delir
- halucinaii
- agitaie
psihomotorie
- comportament
bizar

22% din cazuri

1 episod cu remisiune
complet

35% din cazuri

> episoade cu
remisiune complet

8% din cazuri

> episoade cu
remisiune incomplet

35% din cazuri

>episoade, remisiune

diagnostic: schizofrenie paranoid,

dezorganizant (hebefren), cataton,
nedifereniat
Tablou clinic
Tratament
Sindrom productiv:
1. Medicamentos
- delir paranoid
Pentru delir,
- sindrom de
halucinaii,
transparen-influen
disociaie, agitaie
- halucinaii auditive
psihomotorie:
neuroleptice
Sd. de dezorganizare
- disociaie ideo-verbal
convenionale sau
- incongruen sau
atipice
ambivalen afectiv
Pentru
- comportament bizar
simptomatologie
- manierisme
deficitar:
neuroleptice
Sindrom deficitar
- retragere social
atipice sau
- aplatizare afectiv
bimodale-n doz
- alogie, abulie
mic
2.Eec la tratament
Sindrom cataton
medicamentos:
TEC
3.Programe de
reabilitare psihosocial
65

Caz M.D., sex feminin, 43 ani

Se interneaz la insistenele medicului ntreprinderii, care surprinde ciudenii n
comportamentul pacientei. n primele zile de internare, atitudinea pacientei este
rezervat, prudent, evit s vorbeasc medicului despre adevratele ei probleme.
Treptat, dup mai multe ntlniri cu medicul de salon, se hotrte s vorbeasc.
Antecedentele heredo-colaterale i personale sunt nesemnificative. Viaa pacientei
a fost extrem de bogat n evenimente. A fost o fire energic, cu imaginaie vie,
iubitoare de frumos, sensibil. ntreaga via a fost trit cu o ncrctur afectiv
bogat. De civa ani se schimb. Dei citea mult, cu pasiune, n ultima vreme
nceteaz s mai citeasc. Este tot mai mult preocupat de probleme care
interfereaz cu domeniul supranaturalului. Pretinde c are capacitatea de a
comunica cu spiritele; i c, mai ales spiritul soului ei (decedat n urm cu zece
ani) noaptea, trece mereu prin camera ei. tie c este el dup anumite semne numai
de ea tiute. Probabil vine s-o avertizeze, tiind c ea este deintoarea unui mare
secret cunoate aciunea unor plante care ar putea vindeca i cancerul, dar nu are
curajul s divulge acest secret, pentru a nu periclita viaa fiului ei. Se simte
urmrit, tie c este urmrit, verificat, controlat, de toate mainile din ora, de
oameni deghizai, de ageni strini care o spioneaz i i urmresc aciunile. La
locul de munc i acas este influenat prin radiaii electromagnetice a cror surse
sunt toate firele electrice din perei i toate cuiele din perei; drept urmare a
demontat i acas i la locul de munc firele electrice de pe perei i a scos toate
cuiele. Mai mult chiar, acas i-a scos parchetul ca s gseasc microfoanele cu
care i se citesc gndurile. Aude voci care i comenteaz aciunile, vede fiine
ciudate care apar ori de cte ori vrea s vorbeasc cuiva despre ceea ce se ntmpl
cu ea. Chiar medicului curant i este team s vorbeasc de ceea ce se ntmpl cu
ea, pentru c vede n spatele medicului o fiina amenintoare. Universul acesta
fantastic se desfoar n parale cu viaa de toate zilele a pacientei i a permis mult
timp inseria ei mulumitoare n viaa socio-profesional. n momentul n care
lumea fantastic a spiritelor i a urmritorilor s-a suprapus realitii, pacienta
ajunge n spital mai ales simindu-se deranjat de influene exterioare fa de care
are o reacie afectiv anxioas, cu insomnii, nelinite, epuizare.
Examenul psihic: cmp de contiin clar, cu bun orientare auto i allo-psihic. n
plan perceptiv sunt prezente halucinaii auditive (zgomote nocturne, voci care-i
comenteaz aciunile i care o amenin). n planul gndirii este prezent un delira
relativ bine sistematizat, cu tem fantastic: comunicarea cu spiritele, deinerea
unui secret de importan mondial, alturi de delirul de influen exterioar.
Prezena sindromului de automatism mental este demonstrabil att prin
sentimentul i convingerea pacientei c i se nregistreaz gndurile ct i prin
consecinele acestor triri: demontarea parchetului, scoaterea cuielor din perei i a
firelor electrice. Inserarea pacientei ntr-o asemenea reea delirant fantastic nu-i
confer acesteia contiina bolii. Aceasta ajunge la psihiatrie doar n momentul
cnd, epuizat, nu mai rezist influenei i urmririi. Afectivitatea ajunge s fie
intens depresiv, cu anxietate, pn la stri de angoas nocturn, n momentele n
care simte prezena spiritelor.

66

Caz D.V., sex masculin, 22 ani, student an II la Institutul Politehnic, necstorit.

Adus la Spitalul de Psihiatrie de prini.
Prezentare: inut neglijent (stare igienic precar; nebrbierit, prul nesplat),
privire inexpresiv, tmp, gestic stereotip, facies imobil, aer bizar,
convenional, nelinitit, nemulumit de aptul c este adus la medic, fr a opune
ns o opoziie evident. Nedormit, slab, longilin, vorbete distant i rece cu un
aer de superioritate neneleas. Contactul cu medicul se stabilete cu dificultate.
Motivele internrii. Spontan, pacientul nu acuz nici un simptom, din contr, este
contrariat c a fost adus la consultaie, nefiind bolnav. Din relatrile prinilor
aflm ns: o progresiv scdere a randamentului intelectual; a repetat a doua oar
anul universitar, abandonndu-l la jumtate. Stm mai mult nchis n cas, nu
dorete s vad pe nimeni, fumeaz foarte multe (aprinde o igar de la alta),
consum cafea n cantiti mari. De cteva sptmni se spal sporadic, refuz s-i
vad prinii, primete mncarea prin ua ntredeschis, iar dup ce a mncat
(cantitativ puin) pune vesela murdar la pragul uii. Las impresia c studiaz zi i
noapte, se ocup de filozofie, scrie poezii, fr ns a lsa pe nimeni s se apropie
de ceea ce face.
Personalitate premorbid: Tip biologic astenic, longilin, copil cu o dezvoltare
psiho-motorie corespunztoare normei, mai retras, timid, evit confruntrile directe
cu cei din grupul de joac. Elev silitor, cu rezultate colare peste medie, nu-l
interesau fetele, prefera s citeasc dect s mearg la o ntlnire cu colegii.
Istoricul bolii: ntr-o reconstituire anamnestic, prinii recunosc retroactiv
modificri ale comportamentului, instalate n urm cu doi ani, pe care le-au
interpretat ca o indispoziie consecutiv unei decepii sentimentale. A devenit mai
retras, vistor, neatent, dnd impresia c este preocupat de probleme deosebite.
Acest eveniment s-a produs n primul an de facultate, i a fost corelat cu oboseala
survenit n urma examenului de admitere, a adaptrii mai dificile la solicitrile
mediului universitar. Din aceeai perioad dateaz pasiunea pentru filozofie i
poezie, concretizat prin cumprarea i mprumutarea a o serie de cri filozofice i
de poezie.
n anul doi de facultate (cu profil tehnic), prinii au observat un dezinteres pentru
materiile predate. Tnrul a devenit mai neglijent, s-a detaat de prietenii care-l
mai frecventau, considerndu-i incapabili s susin o discuie intelectual.
Preocuprile extrauniversitare i rpeau majoritatea timpului, argumentnd
prinilor noua sa orientare spre filozofie. Repet anul universitar, dar randamentul
su intelectual scade progresiv, devine stereotip, srac n idei. n domeniul
filozofiei folosete noiuni i categorii lipsite de coninut real; este incapabil de
nelegerea i reformularea problemelor; gndirea i se mpotmolete n ineficien.
Examenul psihic relev rspunsuri corecte i coerente la ntrebrile cu un grad de
dificultate sczut. Pe msur ce dialogul se prelungete iar gradul de abstractizare
al discuiei crete, apar net deficiene logice, incoerena ideatorie (ca de exemplu
ntr-un exemplu de interpretare a unei poezii proprii Semnul lui Brncui
reprezint brbatul i femeia, iar fiecare este alt plan, dar pentru c semnific
deprtarea i apropierea soarele este androgin).

67

Caz I.D., 18 ani, muncitor necalificat, necstorit.

Adus de urgena, cu salvarea, contenionat, dup ce a spart n cas televizorul,
geamuri, bibelouri.
Prezentare: mbrcat sumar, cmaa rupt are pete de snge; prezint escoriaii i
tieturi n regiunea anterioar a ambelor coapse i pe brae. Prul rvit, facies
tmp, rde n hohote, nemotivat; gesturi obscene, mimic contrastant cu starea
de agitaie; scuip, njur. Rde fr noim, folosete cuvinte triviale; micrile
sunt necontrolate, fr scop i finalitate.
Nu rspunde ntrebrilor, se zbate, url, d din picioare i din mini, are micri
haotice. Iritat, excitat, pare s nu sesizeze lumea din jurul su; privirea este aintit
n gol. Scoate sunete monosilabice, sau cuvintele folosite sunt puse cap la cap, fr
nici o legtur, anarhic, incoerent. Furie agresiv, fr obiect specific, sparge i
lovete tot ce este n jurul su. Necesit contenionare i sedare neuroleptic. La
cteva zile dup internare, perioad n care a fost n continuare agitat psihomotor,
chiar dup administrarea neurolepticelor, n doze ridicate, starea sa se modific,
devine apatic, linitit, st mai mult n pat, nu mai comunic. Rmne imobil n pat,
refuz s mnnce, iniial opunnd rezisten. La ordinele scurte i simple face
contrariul. Dac i se spune deschide gura, el strnge maxilarele. Dup o zi, nu se
mai scoal din pat, nici pentru necesitile biologice. Daca este sculat din pat
rmne n poziia respectiv, dac i se ridic o mn, rmne n aceeai poziie un
timp ndelungat. Are aspectul unei ppui de cear, c i se poate imprima orice
form (plasticitate ceroas). Doarme n poziii bizare, cu capul ridicat deasupra
pernei, suspendat n aer (perna psihic). Dup aplicarea electroocului starea se
amelioreaz, se hrnete singur, se scoal din pat.
Motivele internrii: stare de mare agitaie psihomotorie, incoeren verbal,
agresivitate marcat.
Istoricul bolii: debut brusc, n ziua precedent, cu stare de nelinite, anxietate,
bizarerii comportamentale. Nu au existat motive psiho-traumatizante sau ingestii de
substane toxice care s explice starea prezent.
Personalitate premorbid: dezvoltare psihomotorie n copilrie n limite normale.
Nu a excelat n privina rezultatelor colare, fiind un elev submediocru. Provine
dintr-o legtur ntmpltoare a mamei cu un brbat cruia nu-i cunoate
antecedentele personale. A fost un copil jucu; la vrsta de 18 ani, nefiind pe
deplin maturat, a abandonat coal dup absolvirea a 8 clase, schimbnd trei locuri
de munc, ca muncitor necalificat, sezonier. Obinuia s se joace cu copii mai mici
ca el; n ultimul timp a fost atras n special de grupuri anomice de adolesceni.
Vagabonda, prsea locul de munc, mergnd la film. Seara, venea trziu noaptea.
A fost amendat pentru tulburarea linitii publice ntr-un local, fiind n tovria
altor tineri fr ocupaie.
Examenul psihic: criz de agitaie psiho-motorie, incoeren verbal, discordan,
stereotipie, stupor cataton, negativism, catalepsie.

68

TULBURRILE DE PERSONALITATE
PERSONALITATEA = modul constant de a simi, gndi, aciona i
reaciona al unui individ
PRINCIPALELE
TIPURI

TRSTURI GENERALE ALE TULBURRILOR DE

PERSONALITATE

SCHIZOID

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PARANOID

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

trsturile de personalitate sun accentuate

excesiv i global
comportament maladaptativ (ce afecteaz
funcionarea individului n familie, n societate
sau la locul de munc), rigid (inflexibil ntr-o
varietate mare de mprejurri) i durabil
(anevolutiv)
egosintonie (persoana este mulumit cu sine
nsi) i alloplasticitate (persoana nu simte
nevoia de a se schimba pe sine, ci mai degrab
pe ceilali)
vulnerabilitate pentru alte tulburri psihice
patoplasticitate (modificarea tabloului clinic al
patologiei comorbide)
debut n adolescen sau la vrsta adultului
tnr

indiferen fa de critic sau laud

nevoia de a duce o existen solitar
rceal afectiv (capacitate diminuat de a-i exprima
sentimentele)
dezinteres pentru relaiile strnse sau intime
preocupare pentru fantezii i introspecie
preferin pentru activiti solitare i abstracte
excentricitate, noncomformism
megalomanie, suficien
hipervigilen i preocupare nejustificat n legtur cu lipsa
de loialitate a prietenilor sau colegilor
sensibilitate la critic
suspiciozitate
interpretativitate, hipervigilen
ranchiun
cverulen, procesomanie

69

ANTISOCIAL

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

HISTRIONIC

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

INSTABIL
EMOIONAL

dispre pentru, sau violarea drepturilor i siguranei celorlali

lips de conformare la normele sociale, legi
utilizarea minciunii, vicleniei, complicitii n scopul
obinerii profitului personal
iresponsabilitate la locul de munc sau n onorarea unor
obligaii financiare
impulsivitate, toleran redus la frustrare
iritabilitate i agresivitate
Incapacitate de a resimi vinovie sau de a nva din
pedepse

nevoia de a fi n centrul ateniei, egoism de tip captativ,

slab capacitate de transfer afectiv
sociabilitate
sugestionabilitate
toleran redus la frustrare
hiperemotivitate (exagerare n exprimarea emoiilor), plns
facil
superficialitate, labilitate emoional
comportament teatral, manipulator, seductor, de atragere a
ateniei asupra sa prin aspectul fizic (seducie prin
comportament i nfiare)

Tipul impulsiv: instabilitate emoional i lipsa controlului

impulsurilor (explozii de violen la critic)
Tipul borderline:
1. relaii interpersonale intense i instabile
2. eforturi disperate de a evita un abandon real sau imaginar
3. impulsivitate cu potenial de autovtmare (cheltuieli, sex,
abuz de substane, bulimie, condus auto)
4. instabilitatea imaginii de sine
5. instabilitate afectiv cu reacii afective intense (disforie,
anxietate, iritabilitate, furie i agresivitate)
6. comportament de autovtmare, ameninri, gesturi
suicidare recurente
7. sentiment de gol interior, ideaie paranoid, disociaie
reactiv

70

OBSESIVCOMPULSIV
(ANANKAST,
PERFECIONIS
T)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

ANXIOS
EVITANT

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

DEPENDENT

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

perfecionism inhibant (incapacitatea de a ndeplini o sarcin

datorit standardelor exagerat autoimpuse)
devoiune pentru munc (nejustificat din punct de vedere
material) n dauna distraciilor i relaiilor interpersonale
preocupare pentru ordine, reguli, organizare
aderen la conveniile sociale, la normele morale
neputina de a se dispensa de obiecte inutile, fr valoare
afectiv
reticen n a-i delega responsabilitile
rigiditate, ncpnare
parcimonie

preocupare i fric excesiv de a fi rejectat sau criticat

sentimente de inferioritate, de a fi inadecvat n plan social
reticen fa de relaiile intime
reticen de a lega relaii interpersonale dac nu e sigur c
este plcut
inhibiie n relaiile interpersonale noi
reticen n a-i asuma riscuri sau responsabiliti
evitarea activitilor ce implic relaii interpersoanale

dificultate n luarea de decizii banale fr supervizare sau de

a iniia proiecte proprii
nevoia ca alii s-i asume responsabilitatea pentru el
nencredere n capacitile proprii de judecat
sentiment de neajutorare atunci cnd trebuie s ia singur
decizii
incapacitate de a-i exprima dezacordul sau acceptarea unor
sarcini neplcute pentru a obine sau a evita pierderea
suportului din partea celorlali
cutarea nentrziat a unei noi relaii de supervizare atunci
cnd precedenta se destram
preocupare nejustificat, fric de a nu fi lsat s se descurce
pe cont propriu

71

Caz C.M., 35 ani, sex masculin, muncitor necalificat la un trust de construciimontaj; necstorit.
Internat prin Comisia de expertiz medico-legal Timioara, n vederea stabilirii
diagnosticului psihiatric. Inculpat sub acuzaia de furt repetat din avutul obtesc i
particular. La proces aprarea a invocat boala psihic a pacientului, iar
judectorul a dispus expertiza medical. Se prezint singur pentru internare. Starea
somatic i psihic consemnat de medicul de gard la sosirea pacientului n spital,
elev absena simptomelor subiective i a semnelor obiective, att n plan somatic,
ct i sub cel psihic.
Pacientul relateaz c prinii si sunt agricultori. S-a nscut i a copilrit n mediul
rural. Tatl su, un om violent, brutal, consumator sistematic de buturi alcoolice
concentrate, a fost implicat n multe scandaluri, a fost condamnat penal de mai
multe ori pentru delicte diverse. i fcea plcere s-i chinuie membrii de familie.
A avut scurte internri ntr-un spital psihiatric i a fost supus odat unei expertize
medicale. Mama pacientului este descris de acesta ca o fire supus, pasiv, care
angrenat n treburile unei gospodrii pe care o conducea mai mult singur (soul ei
lipsind adesea mai mult de acas), nu a avut timp s se ocupe prea multe de
educaia copiilor. Mai are 3 frai, dintre care 2 sunt membrii CAP, al treilea, etilic
cu comportament violent, rtcete prin ar, fr a se putea stabili undeva ca
reziden i loc de munc. Atmosfera familial n timpul copilriei a fost mereu
tensionat de scandalurile provocate de tatl su. Consider c prinii lui au
manifestat indiferen fa de el i i blameaz pentru acest lucru: recunoate ns
c nici el nu i-a iubit niciodat membrii familiei. A ncheiat doar colarizarea
obligatorie, a ncercat de mai multe ori dar nu a reuit s termine nici un curs de
calificare profesional. Explic performanele colare mediocre prin nenelegerea
pe care profesorii ca i prinii si au manifestat-o fa de el, pedepsindu-l des
i - consider el pe nedrept. Dup terminarea colii a ncercat s lucreze n mai
multe locuri, dar peste tot a ntmpinat nenelegere i injustiie, motiv pentru care
nu a rmas mult n nici o ntreprindere, unde, mereu, i se repartizau munci care nu i
se potriveau.
Stagiul militar l-a efectuat integral, la o unitate de munc pe antiere; afirm c nu
se mpca deloc cu un regim de ordine pe care-l consider excesiv de autoritar i
mpotriva cruia a protestat uneori, fiind sancionat pentru acest lucru. Reia apoi
activitatea ca muncitor necalificat, schimbnd iar numeroase locuri de munc,
plecnd de regul prin demisie sau desfacerea contractului de munc pentru
indisciplin.
Nu este cstorit, afirm pacientul, deoarece nu a gsit nc o tovar de via
potrivit. n urma unei greeli de tineree este obligat prin sentin judectoreasc
s plteasc unei femei pensie alimentara pentru un copil natural. Are puini
prieteni. Afirm c nu consum dect ocazional buturi alcoolice. Acuz prietenii
si de care acum se desolidarizeaz c dup serbarea unei zile onomastice la care el
a consumat alcool, acetia l-au antrenat ntr-o escapad n care nu i-a dat bine
seama ce face (fiind n stare de ebrietate), urmarea fiind c s-a trezit, nevinovat,
inculpat sub acuzaia de furt calificat. Afirm c nu a suferit de nici o boal n

72

trecut, dar c n adolescen a suferit o puternic lovitur la cap, dup care a leinat
fr ns a primi ulterior ngrijiri medicale. Crede c totui trebuie s aib o boal
la cap, urmare a loviturii primite, altfel nu-i explic cum de a putut s-l aduc o
cantitate de alcool ntr-o stare de incontien n care a comis fapte care nu-i
stau n caracter, pe care nu le-ar fi comis niciodat cu mintea lucid.
Din relatrile ulterioare a unei rude a pacientului i din datele anchetei sociale
la domiciliul su actual i la locul de munc rezult c pacientul a oferit cu
dezinvoltur o versiune incomplet i n parte neadevrat a istoriei biografice
a vieii sale. Sunt adevrate cele afirmate despre tatl su, dar pacientul, din
fraged copilrie a manifestat variate tulburri de comportament acas sau la
coal: era nedisciplinat, obraznic, lipsea mult de acas i de la coal,
vagabondnd ntr-o rea companie; a nceput s mint i s fure; de timpuriu a
nceput s bea i s fumeze. i plcea s chinuie animalele i pe copii mai mici
dect el. Nu a putut fi ndreptat nici prin vorb bun, nici prin sanciuni drastice. A
escrocat mult lume, a sedus multe fete, fcndu-i un titlu de glorie printre
prietenii si din aceste lucruri, fr a manifesta niciodat mil fa de suferina
altora sau remucare pentru faptele rele svrite. Consider ntotdeauna c aa
trebuie trit viaa, profitnd fr scrupule pe socoteala celor naivi. Din cauza firii
sale nu a fost tolerat n nici un colectiv de munc. Vecinii de apartament se plng
de repetate petreceri, urmate de scandal, care au loc la el acas. Randamentul su
profesional a fost mereu mic, cutnd mereu s lucreze ct mai puin i s profite
ct mai mult, dnd vina nendeplinirii normei pe ceilali. Este, de fapt, un
consumator cronic nveterat de buturi alcoolice. A avut numeroase incidente cu
organele de poliie i justiie, dar a reuit pn acum s se disculpe. Este cunoscut
faptul c mpreun cu prietenii si au comis numeroase acte delictuale; acesta din
urm nu a mai putut fi negat, deoarece a fost prins asupra faptului (n flagrant
delict).
Se autocaracterizeaz (n contradicie cu implicatele biografiei sale reale) ca un om
sociabil, activ, intransigent, uneori ns influenabil. Nu crede c ar prezenta o
fire anormal.
Examenul actual somatic i psihic nu relev simptome sau semne semnificative
pentru vreo boal psihic sau somatic.
Nu s-a administrat nici o terapie medicamentoas, nefiind nici o indicaie.
Examenele paraclinice. Examenul neurologic: fr modificri obiective; EEG: fr
grafeme patologice; Examenul testologic (Szondi, Rorschach; Rosenzweig): slab
toleran i conformism de grup, intoleran la frustrare, hedonism, egocentrism,
cenzor moral absent.
Observaia catamnestic: pacientul rmne cooperant, caut n continuare s fac
o bun impresie. Conduit intraspitaliceasc ireproabil. Solicit des bilete de
voie, pentru a iei n ora, sub diverse pretexte.

73

NTREBRI:
1. Pacient n vrst de 22 ani este adus de familie pentru internare
deoarece de 3 sptmni pacientul st baricadat n camera sa i nu
comunic cu membrii familiei. Uneori prezint bizarerii
comportamentale de tipul solilocviei. Medicului psihiatru i spune cu
mare dificultate c prinii sunt implicai ntr-o conspiraie mpotriva
lui, motiv pentru care i urte. Pacientul nu se simte dator s dea
explicaii despre acest fapt i nici ntrebrile intite nu reuesc s
clarifice aceast presupus conspiraie.. Diagnosticul cel mai
probabil este:
a) schizofrenie form simpl
b) schizofrenie form dezorganizant (hebefren)
c) schizofrenie form nedifereniat
d) schizofrenie form paranoid
e) tulburare schizo-afectiv tipul schizo-depresiv
2. Brbat n vrst de 60 de ani, adus de familie n consultaie
ambulatorie pentru un comportament impulsiv i dezinhibat (fr
respectarea normelor de conduit social). n timpul interviului
brbatul pare euforic dar veselia sa nu contamineaz asistena.
Scuip pe jos iar pantalonii sunt ptai de urin. Diagnosticul cel
mai probabil este:
a) tulburare afectiv bipolar, episod maniacal
b) tulburare de personalitate antisocial
c) demen frontal Pick
d) tulburare de personalitate histrionic
e) demen Alzheimer
3. La consultaie se prezint o pacient care acuz gastralgii, cefalee,
amoreli sau furnicturi n membre, tremor generalizat al corpului.
Cere cu insisten s fie tratat pentru simptomatologia pe care o are
cu att mai mult cu ct psihiatrul este ultima speran a sa dup
nenumrate consulturi internistice i chirurghicale. Diagnosticul cel
mai probabil este:
a) paranoia cu delir de otrvire
b) tulburarea anxietii generalizate
c) depresie
d) tulburare de somatizare
e) tulburare hipocondriac

74

CAPITOLUL IV. CONEXIUNI NTRE SUFERINA

NEUROLOGIC, PSIHIATRIC I CEA INDUS DE
ALCOOL
CUPRINS:

SINDROAME NEUROLOGICE CE SE POT ASOCIA
TULBURRILOR PSIHICE SAU NECESIT DIAGNOSTIC
DIFERENIAL CU TULBURRILE PSIHICE
1.
2.
3.
4.
5.
6.

epilepsia generalizat crizele grand mal

sindromul piramidal
crizele epileptice pariale complexe epilepsia temporal
sindromul extrapiramidal
sindromul pseudobulbar
sindromul de arter cerebral posterioar (ACP)

DELIRIUM
DEMENELE
ALCOOLISMUL
OBIECTIVE DIDACTICE:
1. NELEGEREA CORELAIEI DINTRE ANATOMIA
SISTEMULUI NERVOS CENTRAL I SIMPTOMATOLOGIA
DIN DEMEN
2. ASIMILAREA UNOR CRITERII DE DIAGNOSTIC
DIFERENIAL NTRE PATOLOGIA ORGANIC
NEUROLOGIC I CEA PSIHOGEN PSIHIATRIC

75

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL NTRE CRIZA EPILEPTIC

GRAND MAL I CRIZA ISTERIC PSEUDOEPILEPTIC
EPILEPSIA GENERALIZAT criza GRAND MAL
Prodrom
(20%)
Migrene
Parestezii
Tremurturi
Disconfort
digestiv
Mioclonii

Debut

Faza tonic

Pierderea
cunotinei
Cdere cu
lovire

Cu cteva zile
naintea crizei

De obicei
brutal

Strigt
Contracie
tonic
generalizat
Devierea
conjugat a
globilor
oculari
Cianoz
Emisie de
urin, fecale
10 20
secunde

Faza
clonic
Contracii
clonice
simetrice
i ritmice
Mucarea
limbii

Faza
rezolutiv
Somn
profund
stertoros
Hipotonie
muscular
Hiperemie
facial

1 2
minute

1-4
ore

Trezire
Confuzie
cu/fr
agitaie
psihomotorie
Amnezia
episodului
Oboseal
muscular

Diagnostic diferenial al crizei

grand mal se face cu:

Criza pseudoepileptic din

isterie

76

Prezena unei tere persoane

Cderea se produce cu evitarea
traumatismului
Absena incontinenei
sfincteriene
Contraciile sunt dezordonate
Limba nu este mucat
Lipsete amnezia episodului

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL CRIZELOR PARIALE

COMPLEXE CU PATOLOGIA PSIHIATRIC
CRIZELE PARIALE COMPLEXE EPILEPSIA TEMPORAL
Aur n 10% cazuri

Criza propriu-zis

post ictal

Criz parial simpl:

motorie: clipit
senzitiv:
parestezii
senzorial:
fosfene, zgomot
de clopote,
miros de sulf
ars, gust
neplcut
vegetativ:
palpitaii,
discomfort
epigastric care
se extinde n
torace, gt
Specific fiecrui
pacient

Denivelarea sau ngustarea

cmpului actual de contiin
Tipuri:
Crize psiho-senzoriale (halucinoze
vizuale-onirice, iluzii micropsice
sau macropsice, halucinaii
auditive, olfactive-crize uncinate)
Crize psiho-motorii: automatisme:
comportamente stereotipe simple
sau complexe
Manifestri cognitive: deja sau
jamais vu, vecu
Manifestri afective: anxietate,
depresie, euforie

Somn /
confuzie

2-3 minute

Diagnosticul diferenial al
epilepsiei temporale se face cu
Crepusculul isteric

EEG- normal, frecvent reacie la

frustrare, eec, conflict
Bolnavul psihotic nu critic
halucinaiile

Episoadele psihotice

77

PRINCIPALELE SINDROAME NEUROLOGICE

SINDROMUL
PIRAMIDAL

apare n urma afectrii

cilor piramidale
(cortico - spinale)

SINDROMUL
EXTRAPIRAMIDAL
apare n urma afectrii
cilor extrapiramidale

SINDROMUL
PSEUDO-BULBAR
apare n urma afectrii
cilor cortico - bulbare

SINDROMUL
ARTEREI
CEREBRALE

hipertonie spastic cu
semnul lamei de
briceag
ROT accentuate
reflex cutanat
abdominal abolit
semn Babinski prezent
clonus

Sindrom hiperton
hipokinetic (paleostriat)

hipertonie de tip plastic
cu semnul roii dinate

tremor de repaus

hipokinezie
Sindrom hipoton
hiperkinetic (neostriat)

hipotonie muscular

hiperkinezie: micri
coreice sau atetozice

Sindromul
piramidal trebuie
cutat n cazul
demenelor
vasculare care
ntotdeauna se
nsoesc de
simptome
neurologice de tip:
-sindrom piramidal
-sindrom
pseudobulbar
-sindrom
extrapiramidal
Sindromul
extrapiramidal
poate fi consecina
efectului medicaiei
neuroleptice
(antipsihotice) care
blocheaz
receptorii
dopaminergici la
nivelul conexiunii
substan neagr
mezencefalic
ganglioni bazali
Sindromul
pseudobulbar este
frecvent asociat
demenei
Alzheimer

disfagie pentru solide

disartrie (vorbire
exploziv cu caden
variabil)

labilitate emoional
plns, rs la stimuli
minori
Sindrom amnestic, paralizia privirii verticale
sindrom de deconectare posterioar (alexie fr
agrafie), sindrom confuzional, sindrom talamic,
hemianopsie homonim contralateral cu
pstrarea vederii maculare, agnozie vizual,
prosopagnozie

78

GANGLIONII BAZALI I SINDROMUL EXTRAPIRAMIDAL

TALAMUS
CORP
CAUDAT

DOPAMIN

NC LENTICULAR

MEZENCEFAL
Ganglionii bazali sunt formaiuni alctuite din substan cenuie (neuroni)
situate n substana alb. Din acest grup fac parte:

nucleul lenticular : globul palid (paleostriat) i putamen (neostriat)

corpul caudat (neostriat)
Din substana neagr a mezencefalului pleac axonii neuronilor
dopaminergici spre ganglionii bazali. Dopamina are efect inhibitor asupra
acetilcolinei.
n cazul administrrii de neuroleptice incisive, care blocheaz receptorii
dopaminei din ganglionii bazali, dopamina nu se va mai putea fixa pe
receptorii si i nu va mai avea nici un efect asupra acetilcolinei care, va
determina apariia unui sindrom extrapiramidal.
Pentru a contracara acest efect advers al medicaiei neuroleptice incisive, se
vor administra anticolinergice

79

SCHEMA LOCALIZRII PRINCIPALELOR SINDROAME I

SEMNE NEUROLOGCE

Sindrom prefrontal:
Apato-abulie
Dezinhibiie
Labilitate emoional
Euforie sau iritabilitate
Afectarea gndirii abstracte
Paralizia micrii
conjugate a globilor
oculari

Afazie
Broca

hemiplegie
Afazie de
conducere
Hemianestezie
Afazie
Wernicke
Hemineglijen
Sindrom
Gerstmann:
Agnozie digital
Agnozie stngadreapta
Acalculie
Agrafie

Sindrom Anton-Babinski:
Asomatognozie
Anosognozia deficitului

Apraxie
construcional i
de mbrcare

Apraxie
ideo-motorie

Prosopagnozie

Alexie

80

DELIRIUM (STAREA CONFUZIONAL)

ETIOLOGIE
1. NEUROLOGIC
(AVC, infecii, postictal,
encefalopatie Wernicke)
2. INTOXICAII
3. SEVRAJE (alcool,
medicamente, droguri)
4. INSUFICIENE
Hepatic
Respiratorie
Renal
5. HIPOGLICEMIE
6. DEZECHILIBRE
HIDROELECTROLITICE
7. FEBR
SIMPTOME SOMATICE
- SEMNELE
VEGETATIVE DE
SEVRAJ
- SIMPTOME DE
INTOXICAIE
- SEMNE DE FOCAR
- SD. MENINGIAN
SAU CEFALEE
- FEBR
- ASTERIXIS
INVESTIGAII paraclinice
Imagistic, laborator

CARACTERISTICI
debut acut
evoluie scurt (dg.= demena)
intensitate fluctuant
inversarea ritmului somn- veghe
tulb. de atenie cu amnezie
secundar (dg. = demena)

Mai frecvent
la btrni i
copii

SIMPTOME PSIHICE
TULBURAREA + TULBURAREA
CONTIINEI DE
VIGILITII
SINE I MEDIU

Anxietate cu
nelinite
DEZORIENTARE
TIMP PERSOAN

SPAIU SITUAIE

81

motorie

vizuale, tactile
+/- halucinaii
sau
Obnubilare cu
inhibiie
motorie

Caz L.B., 50 ani, sex masculin.

Medicul psihiatru este chemat n consult la serviciul de interne unde L.B.
este internat de 4 zile cu o bronhopneumonie. S-a constatat c nu se mai
poate comunica bine cu pacientul, care nu rspunde adecvat la ntrebri,
vorbete singur, uneori neinteligibil, pstreaz uneori timp ndelungat
aceeai poziie bizar, cu privirea n gol, cu refuz alimentar.
L.B. este miner. Copilria i istoria vieii nu e marcat de evenimente
deosebite somatice i psihice. E cstorit, are trei copii, soia casnic. A fost
o fire sociabil. Obinuia, dup tura n min, s consume alcool cu colegii,
fr a ajunge ns n stare de ebrietate i avnd un comportament adecvat
social. Fumeaz un pachet/zi. La 40 de ani a avut o comoie cerebral fr
urmri deosebite. naintea de mbolnvirea actual, singurul fapt ce se putea
semnala era c arta mai mbtrnit dect n mod obinuit brbaii de 50 de
ani; de asemenea, potena ncepuse s scad.
n condiiile unei expuneri deosebite la intemperii, pacientul face o
bronhopneumonie care nu ridic probleme deosebite de diagnostic medical.
S-a nceput i tratamentul antibiotic. Pacientul se alimenteaz ns cu
greutate. Temperatura este de 40. n acest context, starea psihic se
modific. Pacientul exprim suferin. Privirea nu se mai leag de
obiectele i persoanele din jur. Apoi, false recunoateri de persoane.
Pacientul nu rspunde totdeauna adecvat la ntrebri. Confund ziua, luna i
anul n care se afl; nu ine minte informaiile care i se dau, nu tie
ntotdeauna nici unde se afl. Vorbete deseori singur, ncet, bolborosind
ceva lipsit de coeren. Se preocup desfcnd (deirnd) cu degetele
pijamaua. Alteori privete nelinitit n jur, vrea s se scoale, s plece, dar
recade pe pat. Alteori, st nemicat, cu privirea n gol, n poziie bizar,
opunndu-se mobilizrii, refuznd alimentele.

82

DEMENELE
DEFINIIA DEMENEI
deteriorare
- global a psihismului
- dobndit
- progresiv
- spontan ireversibil
alternd
funciile intelective
viaa afectiv
conduita social
acompaniindu-se n final
de deteriorare somatic:
caexie, incontinen
sfincterian
Sd. demenial general
Sd. demenei Alzheimer
Sd. demenei Pick
Sd. demenei vasculare

DEMEN
ANTERIOAR POSTERIOAR
Pick
Alzheimer
afecteaz
Afecteaz
personalitatea i funciile cognitive
comportamentul - tulb. de
- abulie
memorie
- apatie
apoi Sd. celor 3 A
- euforie sau
- afazie
iritabilitate
- agnozie
- labilitate
- apraxie
- dezinhibiie
DEMENA VASCULAR
Tip: lacunarism
multiinfarct
Infarcte: lacunare corticale
cauza: HTA
ateroscleroza
examinri: FO, CT profil lipidic

DEMEN
CORTICAL

Ramuri
corticale
ale ACM

DEMEN
SUBCORTICAL

Ramuri
perforante
ale ACM

Alzheimer:

Parkinson:
Lacunarism:
- tulb. mnezice - tulb. motorii
- afazie
- dizartrie
- apraxie
- lentoare
- agnozie
- depresie

ACM = artera cerebral medie, FO = fund de ochi, CT = tomografie computerizat

83

ALGORITM DIAGNOSTIC N FAA UNUI SINDROM DEMENIAL

SINDROMUL DEMENIAL

SIMPTOME

UOR
capabil s
ndeplineasc
sarcini simple

SEVERITATE

PROGRESIV
IREVERSIBIL

EVOLUIE

ETIOLOGIE

MEDIU
trebuie asistat la
ndeplinirea
sarcinilor simple

DEMENE
DEGENERATIV
E

PRIMARE
Alzheimer
Pick
SECUNDAR
E
b. Parkinson
Coreea
Huntington

SEVER
dependen
complet de
ngrijitori

TEMPORAR
DEPRESIE
DELIRIUM

DEMENE
VASCULARE

ALTE DEMENE

proces

Demena
expansiv
multiinfarct
infecii
- sifilis III

Lacunele
- HIV
= infarcte mici - Creutzfeldt Jakob
n capsula

metabolice
- deficit B1
intern,
- boli hepatice
talamus i
- uremie
ganglionii
- hipoglicemie
bazali

endocrine:

Infarctele
- mixedem

toxice: alcool
strategice

anoxice: IC, IR

traumatism

Boala
Binswanger
hidrocefalie cu
presiune
normal

84

Caz P.I., 70 ani, sex feminin,

Adus la spital de familie pentru c n ultima vreme a nceput s-i acuze c
o fur. Iese pe balcon i strig dup hoi.
Pacienta este cooperant, calm, nu tie de ce este n spital i spune c se
simte foarte bine. Cnd se pune problema unui eventual prejudiciu, ea
povestete cum, nu demult, un vechi prieten al soului ei a sosit n vizit la
ei i, dei a fost bine primit i gzduit, a nceput s fure lucruri din cas.
Pacienta este convins de acest lucru, motiv pentru care a nceput s
revendice de la oaspete lucrurile furate (bibelouri, tacmuri, macrameuri).
Devine certrea i revendicativ i fa de familie pe care o acuz c i fur
o serie de acte de proprietate. Rugat s dea relaii despre soul su, pacienta
nu-i mai amintete dect numele acestuia. Acelai lucru se repet cnd e
rugat s furnizeze datele biografice proprii. Nu-i mai amintete vrsta sa,
locul de natere, numele frailor i surorilor ei. Nu tie n ce ora, jude i la
ce spital, etaj sau salon se afl. Nu reine cuvintele pe care e rugat s le
memoreze. Nu poate s fac calcule sau s copieze o figur dup model. Cu
toate acestea, pacienta nu pare deranjat de deficitul mnezic. Zmbete i e
cooperant.
Examenul obiectiv somatic pune n eviden tegumente i mucoase palide,
esut celular subcutanat slab reprezentat, suflu sistolic n focarul mitral,
reflex osteo-tendinos viu la membrul inferior stng, semnul Babinski la
membrul inferior stng, incontinen sfincterian.
Tomografia computerizat evideniaz o atrofie cortical difuz. Dup trei
sptmni de la internarea pentru precizare de diagnostic, starea pacientei
rmne staionar.

85

ALCOOLISMUL
TULBURRI INDUSE DE
ALCOOL
Psihiatrice
1. intoxicaia (+/- delirium)
2. reacia de sevraj (+/delirium tremens)
3. Sd. amnestic (Korsakov)
4. demen
5. tulburri afective (depresie)
6. tulburri anxioase
7. tulburri psihotice
(halucinoza alcoolic sau
delir de gelozie)
8. tulburri de somn
9. disfuncii sexuale
10. suicid

DEPENDENA DE ALCOOL
1.consum n cantiti i pe
perioade mai mari dect ar dori
subiectul
2.continuarea consumului n
ciuda efectelor nocive ale
acestuia
3.dorin i ncercri euate de a
nceta consumul
4.toleran
5.reacie de sevraj la ntreruperea
consumului
6.cheltuirea timpului pentru
obinerea i consumul de alcool
7.ntietatea alcoolului fa de
familie sau carier
! reluarea consumului de alcool
dup o perioad de abstinen
determin recderea (un pahar e
prea mult, iar o mie nu sunt
suficiente- AA)

Somatice
11. varice, cancer esofagian
12. Sd Mallory-Weiss gastrit ,
ulcer gastro-duodenal
13. pancreatit
14. steatoz, hepatit, ciroz
15. polineuropatie periferic
16. encefalopatia Wernicke
17. epilepsie
18. anemie macrocitar
19. imunitate deficitar cu risc
mare pentru pneumonie,
TBC
20. cardiomiopatie dilatativ
21. contractur Dupuytren
22. hipoglicemie, cetoacidoz
hiperlipidemie,
hiperuricemie
23. caren vitaminic B1 i B6
24. traumatisme

DELIRIUM TREMENS apare

la un alcoolic cu dependen
biologic dup 3 zile de la
sevrajul brutal:
- stare confuzional cu
dezorientare temporo-spaial +/halucinaii vizuale i tactile
zoomorfe micropsice, scene
onirice, anxietate, nelinite
psihomotorie, reacie de aprare,
insomnie asociate cu
- transpiraii, vrsturi nsoite de
deshidratare i oscilaii
tensionale, tahicardie,
tremurturi, midriaz
hiperpirexie +/- convulsii
86

Caz C.L., 47 ani, sex masculin, frizer.

Este adus n serviciul de urgena psihiatric de ctre soie, care constat c
n ultimele nopi nu a mai dormit, nu mai poate comunica normal cu el,
vorbete uneori de neneles, parc vede anumite lucruri care nu exist.
La primul consult pacientul are un aspect dezordonat. Facies cu
teleangiectazii. Transpir abundent, tremur. Nu privete interlocutorul n
ochi, parc privete cu atenie ntr-o direcie ca i cum ar vedea ceva pe care
medicul nu l vede. Uneori face micri de parc ar lua de pe corpul su
ceva ar arunca. Contactul se stabilete dificil. Este dezorientat temporospaial i mnezic, cu false recunoateri. Mimica anxioas, exprim repulsie.
Din vorbirea pacientului rezult c e preocupat de gndacii i erpii care se
urc pe el i de care ar dori s scape. La examenul somatic limba este
prjit, ficatul la 3 degete sub rebord cu dureri la apsarea moleilor.
S-a dezvoltat ntr-o familie cu un tat alcoolic i o mam dominatoare, care
a cutat s-i domine pe toi din cas. Fratele mai mare a fugit de acas la 15
ani, stabilindu-se la nite rude i neinnd legtura cu familia. Pacientul s-a
dezvoltat ca un om fr voin, dependent de alii, nesigur de sine, emotiv.
Dup o colarizare mediocr, se calific frizer. nc din perioada calificrii a
ajuns s consume alcool, mpreun cu colegii de serviciu da i singur uneori.
Apoi, consumul de alcool a devenit constant, cu toate reprourile soiei. A
ncercat de mai multe ori s renune la alcool, fr a reui. Bea i pentru ca
s nu-i mai tremure minile, spune pacientul.
Cu 5 zile nainte de internare, face o grip pentru care st la pat 2 zile. n
aceast perioad i cea urmtoare ntrerupe consumul de alcool. Dup
trecerea febrei, rmne astenic, fr poft de mncare. Nu mai doarme
noaptea. i, astfel, noaptea, n loc de somn, apare o stare de dezorientare, cu
uoar nelinite i diverse viziuni. Mai ales, vede animale care-l atac sau
se urc pe el. Cu o zi nainte de internare, aceast dezorientare i nelinite
persist i ziua. Nu mai nimerete n camera sa, i confund soia cu o rud
ndeprtat. Vorbete uneori de neneles. Nu rspunde la toate ntrebrile.
Se comport ca i cum ar vedea lucruri pe care cei din jur nu le vd. Nu se
alimenteaz. Transpir abundent, are febr 40. Familia, alarmat, cheam
salvarea s-l duc la spital.

87

NTREBRI:
Pacient de 54 de ani diabetic, este adus la secia de urgene
medicale n com hipoglicemic. La trezirea din com pacienta
prezint grave tulburri mnezice. I se face o tomografie
computerizat care evideniaz o atrofie cortical uoar i o
formaiune hipodens n lobul occipital. n plus se constat tulburri
de cmp vizual. Dup ieirea din com i reechilibrarea metabolic,
pacienta este transferat la secia de neurologie. Suntei chemat s o
examinai dar constatai c tulburrile memoriei de evocare sunt nc
prezente, pacienta spunnd c nainte de a-i pierde cunotina a
ameit. Pacienta poate scrie dar nu poate citi nimic orict de mari sunt
literele. Una din fiicele ei o viziteaz i constatai mpreun cu
aceasta, c pacienta nu poate da relaii despre familia proprie. n
decurs de cteva zile pacienta i recapt treptat memoria. Opiunea
diagnostic cea mai probabil este:
a) Demen vascular
b) Accident vascular cerebral n teritoriul arterei cerebrale
posterioare
c) Tumor cerebral occipital
d) Encefalopatie metabolic corelat cu hipoglicemia
e) Traumatism cranio cerebral cu hematom n zona occipital
Diagnosticul pozitiv l punei n funcie de:
a) evoluia tulburrii de memorie
b) rezultatul tomografiei computerizate
c) boala de fond a pacientei (diabet zaharat insulino-dependent)
d) proba scrisului i a cititului
e) semne de hipertensiune intracranian

Un pacient hipertensiv n vrst de 65 de ani este internat n clinica

de psihiatrie i obine un scor de 24 de puncte (din 30) la examenul
minimal al strii mentale (mini mental state examination). Peste
cteva zile scorul crete la 26 (scorul normal pentru vrsta lui i
nivelul su de pregtire este de 28 ). Cum explicai aceast cretere a
scorului ?

88

CAPITOLUL IV. MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU

PROBLEME DE SNTATE MINTAL

CUPRINS:

STRATEGII TERAPEUTICE MEDICAMENTOASE I
NEMEDICAMENTOASE

PROGRAME DE REABILITARE PSIHO-SOCIAL

AUTO I HETEROAGRESIVITATEA PACIENILOR PSIHICI

OBIECTIVE DIDACTICE :
1. NSUIREA EFECTELOR TERAPEUTICE I SECUNDARE ALE
MEDICAIEI PSIHOTROPE N STRNS CORELAIE CU
MECANISMUL DE ACIUNE
2. NVAREA PRINCIPIILOR DE REABILITARE PSIHO-SOCIAL
A BENEFICIARILOR SERVICIILOR DE SNTATE MINTAL
3. CUNOATERE
ASPECTELOR
PRACTICE
LEGATE
DE
POSIBILITILE DE AUTO I HETEROAGRESIUNE A
PERSOANELOR CU PROBLEME DE SNTATE MINTAL

89

IV.1.TRATAMENTUL MEDICAMENTOS N PSIHIATRIE

MEDICAIA PSIHOTROP:
1. NEUROLEPTICE
2. ANTIDEPRESIVE
3. ANXIOLITICE I HIPNOTICE
4. ANTICOLINESTERAZICE i NOOTROPE
Etiopatogenia tulburrilor psihice nu este lmurit i deci
tratamentul cu medicaie psihotrop (dei este fundamentat teoretic)
rmne simptomatic determinnd la cazurile respondente o
remisiune ad integrum sau parial, cu precizarea c recurenele sunt
mereu posibile chiar sub un tratament de ntreinere urmat cu
contiinciozitate. Diagnosticul diferenial al tulburrii psihice fa de
o alt tulburare organic este important pentru a nu trata simptomatic
i ntrzia diagnosticul unei boli organice severe manifestate prin
simptome psihice (de exemplu o tumor cerebral)
Neurolepticele i antidepresivele nu dau dependen biologic.
ntreruperea tratamentului neuroleptic sau antidepresiv se poate
nsoi de recdere sau recuren. Majoritatea anxioliticelor i
hipnoticelor pot da dependen biologic dac sunt administrate n
doze mari timp ndelungat.
Efectele secundare i interaciunile medicamentoase sunt
multiple. De aceea ele trebuie cunoscute i prevenite sau combtute.
Administrarea medicaiei psihotrope ar trebui fcut doar dup o
anamnez i un examen obiectiv somatic minuios fcute.
Datorit efectelor secundare medicaia psihotrop se va administra n
doze progresiv crescnde, se va menine o anumit perioad doza
eficient datorit riscului de recuren, apoi reducerea dozelor se va
face treptat pentru a preveni reacia de sevraj sau de rebound
dopaminergic sau serotoninergic.
Nootropele au efecte trofice cerebrale i de favorizare a plasticitii
neuronale iar anticolinesterazicele previn degradarea acetilcolinei,
mediator cu rol important n atenie, memorie i motivaie, dar sunt
utile numai n stadiile precoce ale demenelor, n cazul n care
acestea sunt depistate.
Tratamentul cu psihotrope se poate face n spital sau n ambulator n
conjuncie cu psihoterapia i socioterapia.

90

NEUROLEPTICELE (ANTIPSIHOTICELE)
Efectele neurolepticelor asupra SNC prin antagonizarea
receptorilor dopaminergici
SISTEM LIMBIC
Efect antipsihotic:
antihalucinator,
antidelirant

CORTEX
PREFRONTAL
Accentuarea
simptomatologiei
deficitare

SISTEM TUBEROINFUNDIBULAR
Sindrom amenoreegalactoree (SAG)

TRUNCHI
CEREBRAL
Efect antiemetic

GANGLIONI
BAZALI
Sd. extrapiramidal
(SEP)
- distonie acut
- akatizie
- sd. parkinsonian
- diskinezie
tardiv

Descoperirea medicaiei antipsihotice (neurolepticele) la jumtatea

secolului 20 a fost de o importan deosebit deoarece a permis ca
tratamente violente de tipul: duuri, come insulinice, cmi de for
i electroocuri s in de domeniul trecutului. Electroocurile
(tratamentul elecroconvulsivant TEC) sunt astzi folosite doar n
ultim instan, atunci cnd tratamentul medicamentos corect indicat
i administrat nu este eficient.
Neurolepticele sunt utilizate n psihiatria adultului pentru efectele:
antipsihotic (antihalucinator, antidelirant -NL incisive), sedativ (n
caz de agitaie psihomotorie i anxietate psihotic -NL sedative),
dinamizant (NL bimodale) i de ameliorare a funciilor cognitive
(NL atipice).

91

Principalele efecte secundare ale neurolepticelor convenionale

(prin antagonizarea receptorilor):
SEDATIV

H1

ALFA
1

neuroleptic
convenional

ANTICOLINERGIC
- midriaz
- gur uscat
- constipaie
- retenie urinar

D2

Ach

CLASIFICARE:
CONVENIONALE
ATIPICE
SEDATIVE
Clozapina
Clorpromazina
Olanzapina
Levomepromazina
Risperidona
Tioridazin
Quetiapina
INCISIVE
Haloperidol
Flufenazin(Modecate)
Trifluoperazin
Flupentixol (Fluanxol)

BIMODALE
Sulpirid
Amisulprid

ANTIADRENERGIC
- hipotensiune ortostatic
- congestie nazal
disfuncie ejaculatorie

SAG: sd. amenoree galactoree

SEP: sd. extrapiramidal

SIMPTOME POZITIVE:
I N. convenional (biterapie)
Eec sau SEP atunci
II N. atipic (monoterapie)
Ex. Olanzapin
Risperidon
Eec sau SEP
III CLOZAPIN
Eec
IV TEC
SIMPTOME NEGATIVE
N. BIMODAL SAU ATIPIC

Strategia unui tratament antipsihotic

4-6 spt

acut
dispariia simpt.
incisiv +
sedativ+
anticolinergic
(romparkin)

6 luni

consolidare
prevenirea recderilor
idem

1 an / 5 ani / toat viaa

meninere
prevenirea recurenelor
preparat depot
administrat
1/lun, 2/lun
injectabil im

oral sau injectabil n caz de noncomplian

92

Neuroleptice
depot (retard)
haloperidol
decanoat
fluanxol
modecate

ANTIDEPRESIVELE
Inhibitorii MAO
irev. Iproniazid,
Fenelzin
rev. Moclobemid
(Aurorix)

BLOCHEAZ
RECAPTAREA
neselectiv
SEROTONIN +
NORADRENALIN
ADT (antidepresive
triciclice)
Venlafaxina
selectiv
SEROTONIN
SSRI
selectiv
NORADRENALIN
Reboxetina (Edronax)
Maprotilina (Ludiomil)

TYR
TRP

MAO

NA
5HT

ANTAGONISM
ALFA 2
ADRENERGIC
Mianserina
Mirtazapina
(Remeron)

BLOCAREA
RECEPTORILOR
NA, ACH, H1 d n
special efecte
secundare

n depresie se constat un deficit de noradrenalin i serotonin la nivelul

sinapselor cerebrale. Antidepresivele corecteaz aceste deficite acionnd
prin:
a) inhibarea pompelor de recaptare a neuromediatorilor
b) antagonizarea receptorilor alfa 2 presinaptici inhibitori
c) inhibarea enzimelor MAO din mitocondrii
n funcie de mecanismul de aciune, antidepresivele pot avea efect:
- antidepresiv dinamizant (utilizate n depresia cu inhibiie
psihomotorie - cu noradrenalin sczut)
- antidepresiv sedativ (utilizate n depresia anxioas - cu serotonin
sczut)
Creterea cantitii de neuromediator n fanta sinaptic determin n decurs
de 2 sptmni reducerea compensatorie a numrului de receptori
postsinaptici ai neuromediatorului respectiv eveniment corelat cu debutul
efectului antidepresiv

93

Blocarea receptorilor postsinaptici poate determina efecte secundare sau

poate proteja de unele efecte secundare serotoninergice (grea, vrsturi,
cefalee, insomnie, nelinite, tremor, disfuncie sexual date n special de
SSRI):

SEDATIV

ALF
A1

H1

antidepresiv

ANTIADRENERGIC
- hipotensiune ortostatic
- congestie nazal
- disfuncie ejaculatorie

ANTICOLINERGIC
- midriaz
- gur uscat
- constipaie
- retenie urinar

Ach

5HT

Strategia unui tratament antidepresiv

BLOCAREA REC.
5HT2 I 5HT3 cu
efect protector

CLASIFICARE
CLINIC
4-6 sptmni
3- 6 luni
DINAMIZANTE
I MAO
ADT desipramin
nortriptilin
acut
consolidare
meninere
disp. simpt.
prevenirea
prevenirea
INTERMEDIARE
AD
recderilor
recurenelor ADT imipramin
+/AD +/- stabilizator afectiv
clomipramin
neuroleptic
(Li, carbamazepin, valproat) mianserina,
maprotilina
SSRI (Zoloft, Prozac,
Fevarin, Seroxat)
ATENIE
trazodon
! efect antidepresiv dup 2 sptmni
venlafaxina,
! pasaj la act (sinucidere)
mirtazapina
! viraj maniacal
SEDATIVE
! scderea pragului convulsivant
ADT amitriptilin
! efectul cardiotoxic (Sd. chinidinic)
trimipramin
doxepin
94

ANXIOLITICELE (TRANCHILIZANTELE) I HIPNOTICELE

EFECT
ANXIOLITIC
= antianxios
TRANCHILIZANT
= linitire, ataraxie
SEDATIV
= scderea vigilitii
= somnolen
HIPNOTIC
= inducerea somnului

Barbituric GABA
BZD

Clor
Hiperpolarizarea celulei

GABA este principalul neuromediator inhibitor al SNC. Acionnd pe

receptorii si, GABA deschide canalele de clor. Ptrunderea sarcinilor
negative de clor n celul va determina hiperpolarizarea celulei fcnd-o
neresponsiv la stimulare. Benzodiazepinele poteneaz legarea GABA de
receptorii si iar barbituricele acioneaz direct pe canalele de clor.
EFECTELE I
INDICAIILE BZD

CLASIFICARE
ANXIOLITICE
BZD

non BZD

Alprazolam
Diazepam
Bromazepam
Oxazepam

Buspiron
Meprobamat
Hidroxizin

BZD

HIPNOTICE
non BZD

Nitrazepam
Flunitrazepam
Temazepam
Triazolam

Imovane
Stilnox
Barbiturice
Gluthetimid
Cloralhidrat

95

ANXIOLITIC
(anxietate paroxistic i
generalizat)
MIORELAXANT
(anxietate generalizat)
HIPNOTIC
(insomnii)
ANTICONVULSIVANT
(status epilepticus)
(mioclonii)

Efectele secundare ale benzodiazepinelor

DEPENDEN
PSIHOLOGIC I
BIOLOGIC
la administrare n doze
mari, timp ndelungat

HIPOTONIE
MUSCULAR cu
scderea timpilor de reacie
risc de accidente circulaie
Se contraindic n
miastenia gravis
AMNEZIE ANTEROGRAD
Se indic n preanestezie
T1/2 sub 5h
Midazolam
Triazolam

T1/2 5-24h
Alprazolam
Lorazepam
Temazepam

SEDARE SAU REACIE

PARADOXAL cu
delirium sau agitaie la
btrni
Se contraindic consumul
concomitent de ALCOOL
BENZO
DIA
ZEPINE

SCDEREA
RSPUNSULUI LA CO2
Se contraindic n
insuficiena respiratorie i
apneea nocturn

Se contraindic n GLAUCOMUL
CU UNGHI NCHIS
T1/2 peste 24h
Diazepam
Clonazepam
Nitrazepam
Flunitrazepam

Risc mai mare de dependen

Sevraj mai rapid
Sevraj mai brutal

REGULILE TRATAMENTULUI CU
BENZODIAZEPINE (BZD)

SEVRAJUL LA BZD
Delirium (stare confuzional)
Tremurturi, convulsii
Anxietate
Nelinite psihomotorie
Insomnie

1. tratament de scurt durat

(3 sptmni, maximum 3 luni)
2. tratament discontinuu n cazul
folosirii unui preparat
3. doza mai mare se d seara
4. evitarea asocierii cu alcoolul
5. scderea treptat a dozelor
96

ANTICOLINESTERAZICELE

TACRINE
(COGNEX)
Inhibitor neselectiv de
acetilcolinesteraz i
butirilcolinesteraz
Efecte secundare
sistemice colinergice
Aciune scurt
4 prize zilnice
Interaciuni
medicamentoase : da

CLASIFICARE
RIVASTIGMIN
(EXELON)
Inhibitor neselectiv de
acetilcolinesteraz i
butirilcolinesteraz
Efecte secundare sistemice
colinergice
Aciune intermediar
2 prize zilnice
Interaciuni
medicamentoase : nu

DONEPEZIL
(ARICEPT)
Inhibitor selectiv
de
acetilcolinesteraz
Aciune mai ales
central
Aciune lung
o priz zilnic
Interaciuni
medicamentoase :
da
Eficien: n fazele PRECOCE ale demenei Alzheimer, att timp ct
mai exist neuroni colinergici n nucleul bazal al lui Meynert

Colinesterazele
sunt enzime care
degradeaz
acetilcolina
(neuromediator cu
rol n vigilitate,
atenie, memorie)
Prin efectul lor
inhibitor asupra
colinesterazelor,
anticolinesterazele
diminu degradarea
acetilcolinei

Efectele
secundare
colinergice:
Depresie
respiratorie
Bradicardie
Hipo TA
Sialoree
Transpiraii
Lcrimare
Grea
Vrsturi
Crampe
Diaree
Convulsii

Mecanismul de aciune al anticolinesterazelor la nivelul neuronilor

colinergici
97

TIP
Intervenia n
criz (criza:
deces, divor,
catastrof
natural, etc.)
Terapia
suportiv

Psihanaliza
! este
contraindicat
n psihoze
(schizofrenie
sau tulburri
afective
periodice)

Terapia
cognitiv

PSIHOTERAPIILE
DESCRIERE
Utilizarea unor tehnici de rezolvare a
problemelor cu scopul de a determina
o adaptare eficient n prezent dar i
n viitor. Criza poate provoca o
schimbare din partea pacientului sau
poate dezvlui modaliti adecvate de
reacie la stressori ulteriori
Iniiat alturi de medicaia
psihotrop, const n ascultarea
empatic, sftuirea ncurajarea,
pacientului cu meniunea c pacientul
va fi ntotdeauna cel care ia deciziile
n ceea ce l privete!
Analistul l ajut pe pacient s-i
contientizeze conflictul intrapsihic
generator de simptome prin
interpretarea asociaiilor libere
(pacientul ntins pe canapea, fr a-l
vedea pe analist, vorbete liber i fr
rezerve despre ceea ce i vine n
minte atunci), a viselor, fanteziilor,
transferului (asupra analistului a
emoiilor legate de persoane cu care
subiectul a avut n trecut relaii) sau a
comportamentului adoptat de pacient
n timpul sau n afara edinelor
Se bazeaz pe ideea conform creia
comportamentele maladaptative sunt
consecina unor distorsiuni de
gndire de unde i necesitatea
recunoaterii i corectrii acestora din
urm. Sunt examinate gndurile
ilogice, stereotipe i de multe ori
incontiente cu ajutorul jurnalelor
(pacientul trebuie s scrie ce gndete
n anumite situaii) oferindu-se
alternative.
98

INDICAII
Tratamentul este
scurt i intensiv
Reacii
psihopatologice
Nu necesit
pregtire
special din
partea
terapeutului
Tratamentul este
lung i costisitor
(mai multe
edine
sptmnale,
timp de civa
ani). Pacientul
trebuie s fie
bine motivat i
dispus s
vorbeasc
Nevroze
Durata este
scurt (15-20
edine n 3 luni)
Depresie
nepsihotic
(triada Beck)
Anxietate
Toxicomanii

Terapia
comportamenta
l

Terapia
familial
sistemic

Terapeutul ncheie un contract

terapeutic cu pacientul avnd ca
obiectiv modificarea acelor modele
comportamentale nvate care sunt
maladaptative (generatoare de
simptome psihopatologice). Se
recurge la analiza comportamentului
pacientului utiliznd jurnale
ntocmite de acesta.
Tehnicile se bazeaz pe
- condiionarea clasic: expunere
treptat (desensibilizarea sistematic)
sau brutal (flooding) la agentul
anxiogen concomitent cu nsuirea
unor tehnici de relaxare (training
autogen) sau utilizare de
medicamente anxiolitic
- condiionarea operant
Familia este conceput ca un sistem
aflat n permanent schimbare
(formarea sa, apariia copiilor,
plecarea lor) i interaciune cu mediul
exterior. Intervenia nu este centrat
pe membrul familiei care prezint
simptome de boal, ci pe relaiile
disfuncionale care se stabilesc ntre
membrii familiei (coaliii, dubl
legtur) n ncercarea lor de a se
adapta i de a menine sistemul
familial n echilibru. Analiza i
explicarea interaciunilor dintre
membrii familiei are scopul de a:
- restabili ierarhii clare ntre acetia
- determina renunarea la modelele
disfuncionale de relaionare ntre
membrii sistemului familial
- ameliora comunicarea ntre acetia
- echilibra tendinele de coeziune sau
de individualizare excesiv
99

Durata n timp
este limitat
(luni de zile
pn la un an)
Fobii
Bulimie
Disfuncie
sexual
Boli n care
manifestarea
simptomelor
e influenat
de stres:
HTA, astm,
durere

edine de aprox
2 ore, o dat pe
sptmn,
durat limitat
n timp
La copil i
adolescent:
tulburri de
conduit,
refuz colar,
enurezis,
anorexie
criz
familial
(doliu,
divor...)
terapie
adjuvant n
schizofrenie,
toxicomanii

Terapiile de
grup

Se bazeaz pe ideea c cel mai

important factor terapeutic este
grupul nsui (prin coeziune i
interaciuni ntre participani). Ali
factori terapeutici:
- sperana insuflat restului grupului
de cei care au beneficiat cu succes de
terapie
- nvare din interaciunea cu ceilali
membri ai grupului
- posibilitatea exprimrii libere a
emoiilor i observarea feedback-ului
din partea grupului
- schimburi de informaii ntre
membrii grupului n - parte cu rol
psihoeducaional sau de
contientizare a faptului c experiena
de boal nu este ceva individual ci se
regsete i la ceilali membrii
(universalitatea problemelor)
Grupuri de alcoolici (Alcoolicii
Anonimi)
Grupuri multifamiliale (familiile
pacienilor psihotici)
Grupuri de pacieni psihotici
Grupuri de bolnavi cu cancer, infarct
miocardic, diabet, etc.
Psihodram

edine de grup
de o or i
jumtate o dat
sau de dou ori
pe sptmn
Se fac n scop
psihoeducaional
(oferirea
pacienilor sau
familiilor
acestora de
informaii
despre boal sau
tratament)
sau de
autoajutor
Frecvent aceste
terapii sunt
utilizate de
persoane fr
formaie
medical i de
aceea sunt
uneori privite cu
rezerv de
psihiatrii

ATENIE !
INIIEREA UNUI TRATAMENT PSIHOTERAPIC TREBUIE
FCUT DOAR LA INDICAIA MEDICULUI PSIHIATRU
DUP CE ACESTA A ELIMINAT ORICE CAUZ ORGANIC
CARE S EXPLICE SIMPTOMELE PSIHICE

100

NTREBRI:
1. Un pacient cu demen Alzheimer nsoit de nelinite psihomotorie se
trezete noaptea, iese din salon pe coridor i nu-i mai regsete apoi
salonul. Intr n alte saloane, trezete pacienii producnd mult glgie.
Acestui pacient i se administrase n prealabil pentru nelinitea
psihomotorie un anxiolitic. Alegei varianta cea mai probabil ;
a) meprobamat
b) alprazolam
c) diazepam
d) midazolam (Dormicum)
e) bromazepam (Calmepam)
2. Un medic cu insomnie de adormire, crampe musculare i nelinite
psihomotorie i autoadministreaz Alprazolam pentru crize de anxietate
paroxistic cu tremor, palpitaii, dispnee, senzaie de lips de for n
picioare. n ultima sptmn i-a crescut doza la 3mg/zi (doz uzual n
atacul de panic). Deoarece consider c a luat prea mult i i este fric
s renune la Alprazolam pentru c altfel face crizele respective, se
hotrte s consulte un medic psihiatru pe motiv c a ajuns dependent
de Alprazolam. Psihiatrul trebuie s-l lmureasc de faptul c nu e
dependent pentru c:
a) ar fi trebuit s fi luat luni de zile 3mg/zi Alprazolam
b) atacul de panic nu seamn cu reacia de sevraj
c) Alprazolamul nu d dependen biologic
d) Sevrajul implic prezena strii confuzionale
e) Atacurile de panic sunt recurente, imprevizibile i nu au
legtur cu sevrajul, ci se constituie ntr-o boal numit tulburare
de panic
3. Un pacient cunoscut cu schizofrenie paranoid este adus la secia de
urgene medicale prezentnd o deviaie conjugat a globilor oculari n
sus nsoit de contractur muscular susinut. Se va administra:
a) Haloperidol
b) Romparkin
c) Diazepam
d) Plegomazin
e) Fluanxol

101

IV.2. PROGRAME DE REABILITARE PSIHO-SOCIAL(R.P.S.)

Una din preocuprile terapeutice contemporane este legat de
reabilitarea i reinseria comunitar a persoanelor cu dizabiliti psihice.
Viziunea este de (re)integrarea socio-profesional a tuturor categoriilor de
ceteni, acest demers-profund uman- constituind unul din reperele lumii
civilizate.
Reabilitarea psiho-sociala cuprinde ansamblul msurilor de ngrijire
a persoanei cu probleme de sntate mintal de lung durat n vederea
rentoarcerii beneficiarului n societate. Programele de R.P.S. se adreseaz
n special beneficiarilor(sau fotilor beneficiari) ai serviciilor de sntate
mintal, crora dup o perioad de ngrijiri curative adecvate o inserie sau o
reinserie social i profesional adecvat apare ca fiind problematic, dar
pentru care putem spera ntr-o evoluie pozitiv ntr-un timp mediu.
Programele de reabilitarea psiho-social sunt concepute pentru a
ntri abilitile i deprinderile necesare indivizilor n aa fel nct s vin n
ntmpinarea nevoilor rezideniale, vocaionale, de socializare i de
dezvoltare personal ale acestora.
Reabilitarea psiho-social presupune un demers plurimodal
individualizat, de implicare i de responsabilizare a pacientului n cadrul
contextului su social, n aa fel nct acesta s-i poat rectiga drepturile
i capacitile prin:
posibilitatea de a avea o locuin proprie, mai mult sau mai puin
protejat, n funcie de nevoi, dar care s se constituie ntr-un spaiu
existenial privat;
posibilitatea de a participa la producerea de bunuri, recompensa fiind
aceea a obinerii unui statut de productor de valori sociale sau
economice;
posibilitatea de a avea acces la reeaua de suport social i de ngrijiri
de sntate.
Reabilitarea psihosocial a persoanelor cu probleme severe de sntate
urmrete trei tipuri de schimbri:
1) reducerea direct a dizabilitii;
2) dezvoltarea unor noi abiliti care s contracareze sau s compenseze
afectarea care a generat dizabilitatea;
3) manipularea intit a mediului, astfel nct acesta s creasc n
suportivitate i s susin o funcionare mai bun a persoanei.

102

Fig.
Planul nr.
1
Planul nr.
2
Planul nr.
3

Planul nr.
4

Boal
TRATAMENT

Intervenie de tip
medical

Deficit
READAPTARE
Dizabilitate
=
limitarea
activitii
Handicap/
Restricia
participrii

REABILITARE
REINSERIE

Intervenie
comunitar

Programele structurate de R.P.S. includ:

 evaluarea nevoilor beneficiarilor serviciilor de sntate mintal;
 psihoterapii(individuale sau de grup);
 socioterapii;
 terapii vocaionale;
 programe psiho-educaionale
 servicii de suport locativ

103

Fig.

Reabilitare

Readaptare

Politici
comunitare
Programe de
ngrijiri
comunitare
Programe de
continuitate i
coordonare a
ngrijirilor

Tehnici
specifice,
modulare
i
punctuale

Psihotici
cronici

Pacieni
psihiatrici
cronici

Antrenamentul
abilitilor sociale
Terapie familial
comportamental

Procesul de reabilitare
psiho-social
presupune
trecerea de la un starea de
Model
integrat i global
de ngrijiri
pacient-n mare parte dependent de serviciile medicale- spre un statut de
cetean ct se poateFundament
de autonom
n condiiile
tehnic
eclectic respective.

104

IV.3. STAREA PSIHOPATOLOGIC CU PERICOL DE AUTO I

HETEROAGRESIUNE:

SUICIDUL I PARASUICIDUL:
Tentativa suicidar se definete ca fiind un comportament n care
intenia de a-i lua viaa e cert. El este un act de autoliz pregtit cu grij,
cu precauii pentru a nu putea fi salvat, lsnd deseori n urm o scrisoare
explicativ.
Suicidul poate apare frecvent la persoane care nu au fost etichetate n
prealabil ca fiind bolnave psihic, dar sunt persoane vulnerabile sau se afl n
stri psihologice anormale intens reactive (eec, pierdere a onorii i a stimei
de sine, etc.), de criz sau la pacieni cu boli letale (cancer, SIDA, etc.) care
tot reactiv ajung la stri de disperare.
n afeciunile psihiatrice, suicidul apare cel mai frecvent la pacienii
cu:
tulburri depresive,
alcoolism cronic ,
addicie la droguri
schizofrenie,
tulburri de personalitate, etc.
N.B.: A ntreba o presupus persoan cu risc suicidar dac are nclinaii
autodistructive nu face comportamentul suicidar mai probabil!
Evaluarea si confirmarea ideilor suicidare constituie elemente vitale ale
oricrei evaluri medico-psihiatrice!

105

Formul de interviu pentru evaluarea ideilor suicidare:

1. Ai spus c suntei deprimat; putei s-mi spunei cum simii aceast
depresie?
2. Sunt momente cnd v vine s plngei?
3. Cnd v simii aa ce gnduri v trec prin minte?
4. Ai ajuns vreodat la punctul n care s imii c, dac lucrurile se prezint
n felul acesta nu mai merit s continuai?
5. Ai ajuns att de departe nct s v gndii s v luai viaa?
6. V-ai fcut un plan n acest sens?
7. Intenionai s ducei pn la capt acest plan?
8. Exist ceva care v-ar putea opri de la acest plan?
*Ce credeti ca ar trebui facut acum?
*Ce planuri de viitor aveti?

Factorii protectivi pot fi reprezentai de existena copiilor aflai n

ngrijire i uneori de convingerile religioase ale subiectului.
De asemenea sunt necesare evaluarea resurselor, a reelei de suport
social i a capacitilor de a face fa stressului ale individului n cauz.
Factorii de risc:
bolnavi cu diverse boli somatice letale/cronice (dureroase, etc.)
diverse tulburri psihiatrice
personalitatea impulsiv
izolarea social
vrsta a treia
omaj
unele profesii (ex. medici)
Risc este crescut n cazul pacienilor disperai, lipsii de speran,
fr planuri de viitor i/sau cu idei/planuri suicidare.
CAVE! Tentativa suicidar constituie o urgen medical i necesit
supraveghere responsabil i/sau internarea obligatorie!

106

PARASUICIDUL:
Parasuicidul reprezint o tentativ suicidar mai mult
demonstrativ, la vedere, fiind menit s impresioneze anturajul, de obicei
aprnd reactiv. Metodele alese sunt de obicei nepericuloase, dar pot avea
consecine letale accidentale(ex. ingestia unor medicamente), dei autorul nu
a avut intenia suicidar ferm.
Dei la o prim evaluare este dificil de difereniat, parasuicidul are
caracteristici opuse tentativei suicidare i este de obicei n raport de 1/10 n
raport cu suicidul realizat. El este mai frecvent la persoane cu tulburri de
personalitate de tip histrionic, instabil-emotive, etc.
Estimarea riscului de repetiie a parasuicidului presupune evaluarea:
gradului de impulsivitate
implicarea / prezena altor persoane
probabilitatea de a fi gsit n timp util
solicitarea voluntar a ajutorului de specialitate
modalitatea comiterii actului de autovtmare
problemele actuale ale subiectului

107

ATITUDINEA TERAPEUTIC N CAZUL BOLNAVULUI PSIHIC

AGITAT, VIOLENT I AGRESIV:
Bolnavi psihici pot prezenta stri de agitaie psiho-motorie, cu
manifestri violente i/sau agresive(verbale sau fizice).
Aceste stri se pot ntlni n special la subiecii:
cu tulburri severe de personalitate(ex. antisocialul)
cu schizofrenie,
cu manie coleroas,
dependeni de droguri, alcool, etc.
Medicul trebuie s fac fa cu mult calm situaiei, linitind anturajul
i pstrnd o distana suficient de mare fa de bolnav, evitnd totodat
disputa cu acesta (pentru a nu se expune agresiunii). Este de preferat ca n
msura posibilitilor s se constituie un cadru sigur att pentru pacient ct
i pentru cei din jur(inclusiv echipa terapeutic). Evaluarea cazului este n
acest caz scurt(aproximativ 3-5 minute). Este de asemenea necesar
solicitarea prezenei unui personal instruit pe ambulane i n ambulator i
uneori prezena organelor de Poliie pentru a se putea reui contenionarea
bolnavului i sedarea sa rapid, apoi transportarea acestuia la cea mai
apropiat secie de psihiatrie.
N.B. In caz de contenie fizic medicul nu trebuie sa participe direct
la actul respectiv!
n anticiparea probabilitii unui comportament violent cel mai
important indicator de evaluare l constituie antecedentele de agresiune!
CAVE! Strile de agitaie psiho-motorie constituie urgene
psihiatrice, care necesit prezena unui psihiatru capabil s ia decizii
rapide privind atitudinile terapeutice, dar care s activeze n cadrul
unei echipe complexe multidisciplinare de intervenie.

108

PROBLEMA BOLNAVULUI PSIHIC DENUMIT

PERICULOS:
Prin bolnav psihic periculos se nelege acel bolnav psihic care
este periculos pentru sine i pentru alii, adic prin comportamentul su
neadecvat poate provoca distrugeri de bunuri, rnirea sau chiar decesul altor
persoane, sau s-i provoace singur vtmri grave. Unii bolnavi psihici (de
ex. unii pacieni suferind de schizofrenie, manie, farmacodependen, etc.)
nu au contiina bolii lor i nici discernmntul faptelor lor; astfel, ei
neconsiderndu-se bolnavi, refuz att internarea, ct i tratamentul,
oblignd societatea s ia msuri de siguran (tratament i/sau internare
obligatorie) mpotriva voinei acestora.
SFATURI PRIVIND CONDUITA N CAZUL PACIENILOR
AGITAI SAU PERICULOI:
ATEPTAI-V NTOTDEAUNA LA CEVA NEATEPTAT
INFORMAI-V CT MAI BINE ASUPRA PACIENTULUI
EFECTUAI EXAMINAREA STRII PSIHICE ASISTAT DE
CINEVA
PSTRAI-V CONTROLUL N ORICE SITUAIE
ASIGURAI O ATMOSFER DE LINITE I CALM
CONTENIA FIZIC TREBUIE REALIZAT DE CTRE ECHIPA
DE INFIRMIERI
CAVE: RISCUL ESTE MAXIM
ANTECEDENTE DE VIOLEN!!

109

LA

PERSOANELE

CU

ACTIVITI DIDACTICE:

NTREBRI DE REFLECIE:
1. Care este punctul de plecare n stabilirea unui program terapeutic?

2. Care considerai c sunt ansele de reabilitare psiho-social a unui

pacient cu schizofrenie?

3. Care este prerea D-voastr asupra suicidului?

EXERCIII:

1. Enumerai trei medicamente anxiolitice i trei antidepresive.

2. Concepei un proiect terapeutic individualizat (P.T.I.) pentru un pacient
cu probleme severe de sntate mintal.
3. Care credei c trebuie s fie conduita D-voastr n cazul unui pacient
violent? Comparai rspunsul D-voastr cu cel al colegilor.

110

CAPITOLULV. LEGTURA PSIHIATRIEI CU ALTE

DISCIPLINE
Interferenele ntre psihiatrie i alte domenii ale patologiei se realizeaz din
mai multe incidene.
Exist tulburri specific psihiatrice care prezint simptome somatice n
nsi manifestarea lor. La debut sau n fazele de intensitate uoar sau
medie acestea pot aprea n prim plan sugernd pacientului i medicului o
suferin somatic astfel o mascheaz pe cea psihiatric. n depresie
ntlnim inapeten cu scdere n greutate, cenestopatii i algii, spasme pe
organele interne (constipaie, staz biliar, accentuarea crizelor migrenoase
i artritice), preocupri hipocondriace, etc. n anxietate ntlnim: tahicardie,
creterea TA, transpiraii, greuri i regurgitaii, accelerarea tranzitului
intestinal, balonri, ameeli, hiperpnee, hiperreactivitate neuro-muscular
(ca n spasmofilie), etc. n tulburrile conversive ntlnim: pareze, anestezii,
crize de lein, micri involuntare, scderea vederii i auzului, etc.
Menionm nc algiile psihogene. Toate aceste manifestri fac necesar
deseori prezena psihiatrului (i a echipei sale) n variate servicii medicale
precum ar fi: neurologie, neuro-chirurgie, endocrinologie, cardiologie,
gastroenterologie, pneumologie, etc. Dac printr-o examinare obiectiv,
anamneza, examen psihologic, investigaie sociologic, etc. se dovedete c
nu exist argumente de boal somatic, dar exist cele pentru tulburare
psihic, se realizeaz un important ctig (pentru pacient, societate,
medicin) aplicndu-se un tratament adecvat.
2. Exist tulburri organice care, prin afectarea direct sau indirect a
funcionrii creierului, prezint importante perturbri psihopatologice mai
ales din seria: delirium, sindrom diskinetic, deteriorare cognitiv; tulburri
de personalitate. Aa se ntmpl n infeciile cu afectare
cerebral (meningo-encefalitice) sau generale (nsoite de un sindrom
febril-toxic), n intoxicaii exogene i endogene, insuficien circulatorie
cerebral, tumori intra-craniene, epilepsie, traumatisme craniene, etc.
n toate aceste cazuri pot apare i alte simptome psihopatologice,
precum: depresia, anxietatea, halucinaiile, delirul, agitaia psihomotorie.
Cele dou situaii menionate mai sus fac necesar prezena psihiatrului n
echipa de diagnostic (pozitiv i diferenial), din multiple specialiti
medicale.
3. Exist tulburri predominant somatice diagnosticate i tratate n diverse
specialiti n care sunt prezente simptome psihopatologice, divers
conturate. Cele mai frecvente sunt: simptomul depresiv, simptomul anxios,
simptomul astenic, simptomul conversiv (i de somatizare). E vorba de
111

aproape orice domeniu de patologie. Prezena acestor tulburri psihice poate

fi o stare reactiv fa de situaia de boal sau fa de deteriorarea calitii
vieii pe care suferina o induce (de exemplu n cancer, diabet, etc.). Pe de
alt parte, ele pot avea un substrat etiopatogenic comun (ca n tulburrile
endocrine, obezitate, insuficien circulatorie cerebral, etc.). n sfrit, e
vorba i de perspectiva psiho-somatic care consider ca unele stri
maladive au n combinaia lor etio-patogenic i factori psihici (n HTA i
boli coronariene, ulcere gastro-intestinale, astmul bronic, o serie de
suferine dermatologice i ginecologice, chiar declanarea mai rapid a
cancerului). Indiferent de etio-patogenia sindroamelor psihopatologice, care
sunt concomitente comorbide cu tulburrile somatice, ele intervin n
lanul evolutiv, motiv pentru care trebuie diagnosticate i tratate. Astfel, de
exemplu, prezena depresiei are ca consecine: scderea imunitii
organismului, reducerea ritmului de refacere biologic, reducerea dorinei de
vindecare a pacientului, i, n consecina, participarea sa n calitate de coterapeut la tratament, apariia ideaiei suicidare, etc.
n continuare, vor fi expuse schematic cteva domenii de patologie n care
interferena somato-psihic necesit implicarea psihiatrului.
- Hipertensiunea arterial, boala coronarian, aritmii, diverse
probleme psihice dup intervenii chirurgicale pe cord;
- Tulburri gastro-intestinale funcionale, la nivelul esofagului
(globus), dispepsie, aerofagie, bulb iritabil, algii abdominale i anorectale, diaree i contribuie funcional la boala ulceroas, colita
ulcerativ;
- Obezitate, anorexie, bulimia nervoas;
- Boala astmatic, boala obstructiv pulmonar cronic (probleme
corelate fumatului);
- Tulburri endocrine: hiper i hipotiroidism, hipercortizolemie,
hiperprolactinemie, sindromul ovarului polichistic, acromegalie;
- Tulburri dermatologice: alopecia, urticaria, purpura psihogen;
- Tulburri musculo-scheletale: artrita reumatoid, lupus eritematos,
fibromialgia;
- Oncologie. n ultimele decenii s-a dezvoltat intens o specialitate de
psiho-oncologie.
4. Psihiatria de legtur. Pentru beneficiul bolnavului, a familiilor lor, a
societii i pentru reducerea costurilor asistenei medicale, este important ca
psihiatrul i echipa sa (psiholog, asistent social, psihoterapeut) s fie inclui
sau, cel puin, consultai n procesul diagnostico-terapeutic al diverselor
specialiti i a medicului de familie. Se realizeaz astfel o psihiatrie de
legtur, denumit astfel deoarece nu se intervine de obicei psihiatric direct,
112

ci indirect. Uneori, pacienii de exemplu cei cardiologici au reticene n a

avea o legtur cu psihiatrul; dar accept discuia cu un psiholog. La fel se
prezint cazul n unele suferine dermatologice sau canceroase. Pot interveni
psihoterapeuii (ce posed diverse tehnici utile), fiziokinetoterapeuii,
meloterapeuii, socio-terapeuii, etc. n cazul edinelor de dializ renal este
util s fie consiliat psihoterapeutic la nevoie chiar personalul medical
(asistente, medici) care sunt suprasolicitai afectiv de pacieni. O bun cur
terapeutic n obezitate nu se poate fac fr terapie cognitivcomportamental. Pregtirea pentru o natere fr dureri implic exerciii
conduse de psiholog.
n practica medicului de familie psihiatria de legtur este de asemenea
deosebit de important. La acest nivel pot fi depistate precoce tulburrile
anxioase, depresive, psihotice, psihosomatice, alcoolismul, demena. De
asemenea, se pot inventaria influenele pe care le are asupra ntregii familii
prezena unui membru al ei bolnav somatic sau psihic. i, n primul rnd,
influenele negative asupra copiilor. Pot fi de asemenea depistate
disfuncionaliti n dinamica relaiilor intrafamiliale cu posibile intervenii
terapeutice familiale.
Din toate considerentele prezentate anterior reiese rolul fundamental
meninerii legturii dintre psihiatru i colegii din celelalte specialiti
medicale.

113

CAPITOLUL VI. SISTEMUL DE SNTATE MINTAL

I PSIHIATRIA COMUNITAR
CUPRINS:

OBIECTIVE DIDACTICE
ACTIVITI DIDACTICE
MATERIAL DE STUDIU
TESTE

OBIECTIVE DIDACTICE:
1. CUNOATEREA SISTEMULUI
MINTAL DIN JUDEUL TIMI.

ACTUAL

DE

2. NELEGEREA
IMPORTANEI
I
ROLULUI
MULTIDISCIPLINARE DE NGRIJIRI DE SNTATE.

SNTATE
ECHIPEI

3. NSUIREA SARCINILOR SPECIFICE ALE MEDICULUI CURANT

N CADRUL COMUNITII.

114

ACTIVITI DIDACTICE:

NTREBRI DE REFLECIE:

1. Care este rolul medicului de familie n cadrul ngrijirilor comunitare a

persoanelor cu probleme psihice?

2. Care sunt avantajele lucrului n echipe multidisciplinare?

3. Care sunt elementele sistemului de sntate mintal din arealul nostru

pe care le cunoatei i pe care le putei eventual recomanda?

EXERCIII:

1. Enumerai caracteristicile unei echipe funcionale de ngrijiri de

sntate.
2. Descriei conduita D-voastr n cazul n care sesizai existena unor
probleme de sntate mintal la pacientul pe care-l examinai la
cabinetul privat.

115

SISTEMUL DE SNTATE MINTAL I PSIHIATRIA

COMUNITAR
Medicul de familie constituie elementul de legtur ntre sferele de
ngrijiri de sntate mintal, avnd rolul de susinere a beneficiarului n
procesul de tranziie spre autonomia acestuia n comunitate.
Schema sferelor ngrijirilor de sntate mintal:
Sfera
medical
instituional

Sfera sociomedical

Sfera sociofamilial

PACIENT-CLIENT
heteronomie

COMUNITATE
autonomie

Sarcina medicului este de a oferi grupului populaional din sectorul arondat

servicii sanitare de nalt calitate, de a rspunde nevoilor reale ale
comunitii i de a conlucra cu membrii echipei multidisciplinare n scopul
prevenirii bolilor, promovrii sntii, ngrijirii i susinerii persoanelor cu
probleme
de
sntate
sau
a
celor
cu
dizabiliti.

116

ECHIPA MULTIDISCIPLINAR A SERVICIILOR DE

SNTATE MINTAL:
MEDIC DE FAMILIE
PSIHIATRU

FIZIOKINETOTERAPEUT

MELOTERAPEUT

PSIHOPEDADOG
PACIENT-

CLIENT
ERGOTERAPEUT
PSIHOLOG
ASISTENT SOCIAL
ASISTENT
MEDICAL
ASISTENT
COMUNITAR

117

SISTEMUL SNTATE MINTAL DIN JUDEUL TIMI

POLIC.
1,2,3,4

AMB.
SPIT.

CABINETE
PRIVATE

POL.
PRIV.

SP.CLIN.JUD.1
TIMIOARA
CLINICA
PSIHIATRIC
EDUARD PAMFIL

STAIONAR DE ZI

PACIET
CLIENT

LABORATOR DE
SNTATE
MINTAL (LSM)
ERGOTERAPIE
AMBULATORIE

MEDIC DE
FAMILIE

SPITALUL JEBEL

SPITALUL DE NEUROPSIHIATRIE
INFANTIL LUGOJ

SPITALUL DE
PEDIATRIE
CLINICA DE
N.P.I.

ASOCIAIA
ALZHEIMER

SPITALUL GTAIA

SPITALUL LUGOJ
Secia psihiatrie

ASOCIAIA
SPERANA

CENTRUL
PENTRU VOI

POLICLINICA
LUGOJ

ASOCIAIA
ARMONIA
CENTRUL DE.

REABILITARE
PSIHOSOCIAL

118

VII BIBLIOGRAFIE:
1. ***, C.I.A.D.H.-2, Clasificarea Internaional a Afectrilor,
Activitilor i Participrilor, O.M.S., 2001
2. *** , Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th
Edition,. Text revision (DSM IV TR), American Psychiatric
Association, Washington D.C., 2000
3. *** , I.C.D.-10, Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament Simptomatologie i diagnostic clinic, OMS Geneva 1992, Ed. ALL,
Bucureti, 1998.
4. Breakey W.R. i colab. Servicii integrate de sntate mintal-Psihiatrie
comunitar modern, Editura Fundaiei PRO, Bucureti, 2001
5. Dehelean M., Dehelean P., Dehelean L, Semiologie i criterii de
diagnostic n psihiatria adultului perspectiva ICD 10 WHO i DSM IV
- TR APA, Ed. Mirton, Timioara, 2001
6. Dehelean M., Dehelean P., Ienciu M., Lzrescu M., .a. Curs de
psihiatrie general pentru vrsta adult i naintat, Lito U.M.F.T.
Timioara, 1998
7. Gelder M., Gath D., Mayou R., Tratat de psihiatrie Oxford, Ed.
A.P.L.R., 1994
8. Goldberg D. Ghid de Psihiatrie Practic, ed. a III-a, Bucureti, Ed.
Fundaiei PRO, Bucureti, 1997
9. Sadock BJ, Sadock Virginia.A, Manual de buzunar de psihiatrie clinic,
Ediia a treia, Lippincott Williams & Wilkins, Editura Medical,
Bucureti, 2001
10. Lzrescu M. Psihopatologie clinic, Ed. Helicon, Timioara, 1994
11. Lzrescu M., Tiberiu M., Sturz O. Ghid de sntate mintal i
psihiatrie pentru medicii de familie, Timioara, Ed. Solness, 2001
12. Prelipceanu D., Mihailescu R., Teodorescu R., Tratat de sntate
mintal, Ed. Enciclopedic, Bucureti, 2000
13. Stahl S.M., Essential Psychopharmacology- Neuroscientific Basis and
Practical Applications, second edition, Cambridge University Press,
Cambridge, 2002
14. World Health Report, Menthal Health. New Understanding, New Hope,
Geneva, World Health Organization, 2001
15. Winokur G., Clayton Paula J., The Medical Basis of Psychiatry, second
edition, W.B. Saunders Company, 1994

119