Tireotoxicoza

Introducere
Tireotoxicoza= sindrom clinic care
apare cand tesuturile sunt expuse
unei cantitati crescute de hormoni
tiroidieni circulanti

Hipertiroidism= hiperactivitatea
gladei tiroide

Clasificare

Cu RIC crescut (tiroida cu functie crescuta)

Boala Basedow
Adenomul toxic
Gusa polinodulara hipertiroidizata
TSH crescut (adenom hipofizar, alte neoplazii)
Cu RIC scazut
Distrugeri tiroidiene inflamatorii (tiroidita acuta,
subacuta)
- Hipertiroidism iod-indus
- Tireotoxicoza factitia
- Struma ovarii

Manifestari clinice in hipertiroidism

Boala Graves
Boala autoimuna tiroidiana, caracterizata prin productia de
autoanticorpi anti TSHR (TRAb) care determina hipertiroidie prin
cresterea functiei celulei tiroidiene, la care se asociaza in grade
variabile gusa, oftalmopatie (GO), mixedem pretibial, acropatie
Prevalenta 0.5% din populatia generala
Afecteaza femeile de cinci ori mai frecvent decat barbatii,
incidenta la femei -1 caz/ 1000 / an
Varf de incidenta la 20-40 ani- cea mai frecventa forma de
hipertiroidie la pacientii sub 40 de ani
Predispozitie familiala puternica

Manifestari clinice

Oftalmopatia Graves
boala autoimuna a musculaturii extraoculare, tesutului conjunctiv si grasimii
retroorbitale
Factori de risc:
-

a) care nu pot fi prevenii: genetici, vrsta (riscul crete cu vrsta, GO sever fiind rar n
BG juvenil), sexul masculin

- b) care pot fi prevenii: fumatul, disfuncia tiroidian, tratamentul cu iod radioactiv.

Oftalmopatia graves

CLASIFICAREA MODIFICARILOR OCULARE DIN

BOALA GRAVES
Clasa Definitie
0N

Fara semne si simptome

1O

Numai semne, fara simptome (semne limitate la

retractie pleoapa superioara, privire fixa, lid lag)

2S

Afectare tesut moale ( simptome si semne)

3P

Proptoza ( masurata cu exoftalmometrul Hertel)

4E

Afectare musculatura extraoculara

5C

Afectare corneana

6S

Pierderea vederii ( afectare nerv optic)

Wermer, JCEM 1969

Investigatii paraclinice
functionale tiroidiene

Determinarea valorilor hormonilor tiroidieni (T4, T3, legati de

proteinele plasmatice/ liberi)
Evaluarea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian (TSH)

Hipertiroidismul usor sau subclinic

TSH cronic supresat, cu valori repetat normale ale hormonilor
liberi tiroidieni
Desi in limite normale, hormonii tiroidieni pot fi crescuti
pentru un anumit individ- determina hipertiroidism tisular
usor (manifestari cardiovasculare, metabolice, osoase)
scaderea calitatii vietii si risc de mortalitate si morbiditate
cardiovasulara

Determinarea anticorpilor
antitiroidieni
ATPO
Anticorpi antitireoglobulina
TRAb (anticorpi antiTSHR):
Confirmare diagnostica boala Graves- Sp >90%
Factor de prognostic pentru evoltutie/ recidiva
Factor de risc independent pentru aparitia oftalmopatiei Graves (GO)

Investigatii paraclinice
morfologice tiroidiene
Ecografia tiroidiana si examenul Doppler vascular

RIC/ Scintigrafia tiroidiana

Scintigrama cu
I123 sau Tc
99m
pertehnatat
RIC crescut la 224 h cu
tendinta la
egalizare

Tratamentul bolii Graves

obiective
Desi mecanismul autoimun este responsabil de
manifestarile clinice, managementul actual al bolii
este indreptat catre controlul hipertiroidiei, nefiind
inca posibil un tratament etiopatogenic in boala
Graves

Normalizarea functiei tiroidiene

Inlaturarea fenomenelor compresive
Obtinerea remisiei pe termen lung

Tratament- mijloace
Tratament medicamentos
obligatoriu pana la normalizarea
concentratiei de h tiroidieni
Tratament radical (in cazuri
selectate numai dupa
normalizare h tiroidieni)
Radioiod

Mecanismul de actiune tionamide

PTU

Efecte imunosupresoare- remisie dupa 1-2 ani de tratament= burned out Graves disease

Propiltiouracil
Indicatii:
FDA Issues Black Box Warning on Propylthiouracil

La pacientii cu reactii adverse la metimazol si care nu

sunt candidati pentru radioiod/ chirugie
In primul trimestru de sarcina la gravide
Criza tireotoxica (inhiba conversia T4-T3)

Reactii adverse la ATS

Alergii
Agranulocitoza

Icterul colestatic la
metimazol
Hepatotoxicitatea si
vasculita la PTU
Artrita acuta

Tratamentul bolii graves in timpul

sarcinii
Tratament medicamentos cu doza minima necesara
de ATS
Metimazolul si PTU trec bariera fetoplacentara
Metimazol: aplazia cutis si embriopatia la metimazol
Se prefera PTU
Se urmareste mentinerea FT4 in jumatatea
superioara a normalului

Indicatii

ATS sunt indicate ca prima linei de tratament mai ales

la pacientii tineri, cu gusi mici si boala medie ca
severitate

La celelalte categorii de pacienti- pana la

normalizarea functiei tiroidiene, inainte de terapia
radicala cu iod radioactiv sau tiroidectomie

ATS- Regimuri terapeutice

Tratament cu ATS in doze pregresiv descrescatoare 1218 luni= regimul de titrare a dozei
Tratament combinat cu metimazol si levotiroxina =
regimul block and replace
are aceeasi rata de recidiva ca si regimul clasic
este mai scump si comporta mai multe reactii adverse
nerecomandat la majoritatea pacientilor

Monitorizarea tratamentului cu
ATS
TSH poate ramane supresat pe perioade lungi
de timp ( saptamani/ luni)- nu este util in
monitorizarea initiala

Monitorizare initial cu FT4 si T3

Tratament asociat
Nutritie adecvata
Odihna

Anxiolitice, hipnotice
Betablocante
Tratamentul patologiei asociate

Terapia cu iod radioactiv

I131- terapia preferata in SUA la majoritatea pacientilor >21
ani
1 capsula oral
Glanda tiroida se micsoreaza si pacientul devine eutiroidian in
2-6 luni

La pacientii varstnici cu boala cardiaca sau alte probleme

medicale, tireotoxicoza severa sau gusi mari se prefera
atingerea medicamentoasa a eutiroidiei inainte de
administrarea iod radioactiv

Terapia cu radioiod
Complicatii:
Hipotiroidia- 80% din pacienti, in 6-12 luni de la administrare;
cea mai buna asigurare a remisiei pe termen lung
Studii pe termen lung NU au aratat crestrea ratei de
infertilitate, malformatii congenitale sau malignitati
Contraindicatii:
Oftalmopatia severa (mai ales cei care asociaza hipertiroidie
severa si fumatorii); exacerbarea oftalmopatiei se poate
prevenii cu prednison 30-60 mg/zi 1-2 luni dupa radioiod
Sarcina, copii
Gusi mari polinodulare- risc de exacerbare a fenomenelor
compresive

Tratamentul chirurgical
Tiroidectomie cvasitotala
Indicatii:
Gusi mari
Gusi polinodulare
Noduli cu suspiciune de malignitate
Alergici/ necomplianti la terapia medicamentoasa
Pacientii care refuza radioiod
Gravide cu boala severa care sunt alergice sau dezvolta reactii
adverse la antitiroidienele de sinteza
Se obtine intai strea de eutiroidie
Se admnistreaza soluti saturata de iodura de potasiu 2 saptamani
preoperator 5 picx 2-3/zi (scade vascularizatia si sangerarea
introperatorie)
Complicatii- 1%:
Hipoparatiroidismul postoperator
Paralizia n. laringeu recurent

Evolutie si prognostic
in boala Graves

Daca tiroida nu este distrusa prin iod radioactiv sau chirugical, evolutia este
ondulanta cu remisiuni si exacerbari

Remisie= functie tiroidiana normala dupa 1 an de la oprirea tratamentului

Prognostic bun pentru obtinerea remisiunii:

Gusi mici

Boala controlata cu doze mici de ATS

TRAb nedetectabili

20-50% - remisiune pe termen lung

30-50% - recaderi in primii 2 ani de la oprirea ATS
25% dezvolta hipotiroidie dupa perioade lungi de tratament cu ATS

Este necesara urmarirea pe toata durata vietii pacientului

Tratamentul oftalmopatiei Graves

Oftalmopatia usoara/moderata
Masuri fizicale: renunarea la fumat, purtarea
ochelarilor de soare/ protectie, lacrimi artificiale,
protecie ocular nocturn, mentinerea capului mai sus
noaptea; diuretice

Oftalmopatia severa:
Abordare multidisciplinara / oftalmolog
Corticoterapie locala sau sistemica (orala sau
pulsterapie cu metilprednisolon in doze mari iv)
Radioterapie externa a ariei retrobulbare

Interventii chirurgicale
oftalmopatie Graves
Blefarorafie
Decompresie
orbitara (scoaterea
peretelui lateral si
inferior al orbitei)
Chirurgia plastica a
pleopelor
Chirugia
musculaturii extrinseci
glob ocular pentru
corectarea
strabismului/ diplopiei

Adenomul toxic (sindromul

Plummer)
Forma de tireotoxicoza determinata de un adenom
cu secretie autonoma
Hipertiroidismul poate fi determinat de un nodul cald
dar nu toti nodulii calzi determina hipertiroidism!
De obicei > 3 cm
Mecanism patogenic mutatie activatoare a
receptorului de TSH

 Scintigrama nodul
cald hipercaptant,
restul tiroidei nu
capteaza
Ecografia nodulul cu
structura densa/mixta,
circulatie accentuata
Tratament radioiodterapie
chirurgical (ablatia adenomului)

Gusa multinodulara hipertiroidizata

Forma de tireotoxicoza aparuta la pacienti cu gusa
veche multinodulara, de obicei varstnici
Semne de hipertiroidism + gusa multinodulara
Scintigrama: captare neomogena, zone hiper- si
hipocaptante
Posibil factor precipitant: aportul de iod
Tratament: radioiodterapie/ interventie chirurgicala
(mai ales in gusile mari)

EFETUL AMIODARONEI ASUPRA

TIROIDEI
Complex- 80% raman eutirodieni
Hipotiroidism iod- indus- cea mai frecventa complicatie tiroidiana in regiunile cu aport
suficient de iod
Hipertiroidism prin efect iod Basedow- de tip 1
la indivizii susceptibili, pe fondul unor afectiuni tiroidiene preexistente, in regiunile
cu deficit moderat de iod;
RIC anormal de crescut incapacitate de adaptare a tiroidei la excesul de iod
IL6 normala, indicand lipsa unui proces distructiv

Tireotoxicoza prin afectare de tip tiroidita- tip 2

Tiroida anterior normala, zone fara deficit de iod
Proces distructiv tiroidian, indus de efectul citotoxic al amiodaronei, cu eliberarea in
circulatie a hormonilor tiroidieni
RIC scazut, IL6 crescut
Vascularizatie normala sau redusa la eco Doppler

Criza tireotoxica
Reprezinta o exacerbare extrema a tireotoxicozei
Rara, dar grava- amenintatoare de viata
Obisnuit asociata cu boala Graves, mai rar cu gusa
polinodulara hipertiroidizata
Uneori determinata de tiroidectomie /
administrarea de I131 la pacientii nepregatiti
corespunzator

Manifestari clinice
Debut brutal, la un pacient cu hipertiroidie
diagnosticata anterior/ necunoscuta, tratat
incomplet/ netratat
Precipitata de infectie, traumatism, interventii
chirurgicale
Febra (pana la 41 grade C), tahicardie/tulurari de
ritm, agitatie marcata, semne gastrointestinale
(varsaturi, diaree)

Tratament- obiective
Pacientul necesita internare si monitorizare cardiaca intr-o sectie
de terapie intensiva!
STANDARDUL DE AUR = PREVENTIA
1.Tratamentul hipertiroidiei
Inhibitia sintezei, eliberarii si conversiei periferice a
hormonilor tiroidieni
Antagonizarea efectelor adrenergice
2.Tratamentul afectiunii precipitante
3.Terapia suportiva

Tratament- mijloace
Doze mari de ATS: se prefera PTU
ATS initiaza terapia pentru perioada postcriza si
inhiba acumularea intratiroidiana de iod, care va fi
administrat ulterior si al carui efect este mai
important in acut
Iod
Glucocorticoizi
Betablocante

Hipotiroidismul

Introducere
Hipotiroidismul este sindromul clinic caracterizat de scderea cantitii sau
reducerea aciunii hormonilor tiroidieni la nivelul esuturilor.
Insuficiena tiroidian primar (99% din cazurile de hipotiroidism) apare
prin distrucia permanent a tiroidei
Insuficiena secundar sau central prin stimularea insuficient a unei
tiroide normale, n cazul unor afeciuni hipotalamice, hipofizare sau
defecte ale moleculei de TSH.
Hipotiroidismul tranzitor se dezvolt n evoluia multifazic a tiroditei
subacute, silenioase sau postpartum

1. Hipotiroidismul primar
Dobndit:
Tiroidita cronic autoimun (Hashimoto)
Deficitul de iod (gua endemic)
Goitrogeni (goitrina, tiocianat, perclorat, cassa, varza, soia etc)
Medicamente (litiu, etionamida, sulfonamide, iod, interferon-, interleukina-2,
sunitinib)
Boli infiltrative (amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza, tiroidita Riedel)
Postablativ, iatrogen (iod radioactiv, chirugical, radioterapie extern)
Congenital:
Defecte la nivelul transportului i utilizrii iodului (mutaii NIS, pendrin)
Defecte n organificarea iodului i sinteza hormonilor tiroidieni
Agenezia sau displazia tiroidian
Defecte la nivelul receptorului pentru TSH

2. Hipotiroidismul central
(secundar)
Dobndit:
De cauz hipofizar (hipotiroidism secundar- tumori, afeciuni infiltrative,
traumatisme, iatrogen post chirugie sau radioterapie)
De cauz hipotalamic (hipotiroidism teriar- tumori, afeciuni infiltrative,
traumatisme, iatrogen post chirugie sau radioterapie)
Tratament cu bexaroten, dopamin
Boli severe
Congenital
Deficitul de TSH

Fiziopatologie

Creterea coninutului dermului n glicozaminoglicani care atrag apa aspect mixedematos

cu edeme care nu las godeu
- vasoconstricie periferic paloarea tegumentelor
- carotenodermia
- cardiomiopatie prin infiltrarea miocardului sau alterarea expresiei izoformelor lanurilor
grele ale miozinei, dilatarea cordului, apariia de revrsat pericardic bogat n proteine,
colesterol i mucopolizaharide cardiomegalie
- scderea contractilitii miocardice i a alurii ventriculare scderea volumului btaie i
bradicardie
- retenie hidrosalin i creterea rezistenei periferice (prin vasocontricie periferic) HTA
diastolic
- retenie hidrosalin n esuturile mixedematoase cretere ponderal
- menometroragii
- hiperprolactinemie uoar datorat creterii TRH-ului libidou redus, infertilitate,
galactoree;
- acumulare de lichide n urechea medie hipoacuzie/surditate de conducere;
- infiltrare cu glicozaminoglicani i ap n corzile vocale i limb disfonie;
- scderea frecvenei respiratorii, scderea rspunsului respirator la hipoxie i hipercapnie
insuficien respiratorie, stop respirator (n coma mixedematoas);
- scderea catabolizrii colesterolului hipercolesterolemie.

Semne clinice de hipotiroidism

Investigatii diagnostice

Alte investigatii paraclinice

Dislipidemie mixt: colesterol total, LDL-colesterol, trigliceride crescute

Anemie [normocrom, normocitar/ feripriv prin pierdere de snge/ macrocitar
prin deficit de vitamina B12 (anemie pernicioas asociat n context autoimun) sau
prin deficit de acid folic]
Hiponatremie de diluie
Citoliza musculara/ hepatica (CPK, LDH)
hiperprolactinemie moderat (hipotiroidismul primar sever prin cresterea TRH)
Radiologie cord-pulmon: cardiomegalie, poliserozite (ex. pericardit, pleurezie);
ECG complexe QRS hipovoltate, unde T aplatizate sau negative

Tratament

Substitutiv, preferabilcu L-Thyroxina n priz unic, matinal, pe stomacul gol, cu 30-60

minute nainte de micul dejun
la pacienii < 60 ani i fr boal coronarian se poate ncepe cu 50-100 g levotiroxin/zi
la pacienii > 60 ani i/sau boal coronarian se ncepe cu 12,5-25 g/zi, cu crestere
progresiva a dozei, la 1-2 saptamani, pn se ajunge la doza optim de 100-150 g/zi (1,6-1,7
g/ kg corp/ zi).
n sarcin se crete doza de hormoni tiroidieni pentru meninerea unui TSH sub 2.5 mUI/L i a
FT4 n jumtatea superioar a intervalului de normalitate

Urmarire: TSH n hipotiroidismul primar/ FT4 n hipotiroidismul secundar, la circa 4-8

sptmni de la nceperea terapiei sau de la orice schimbare de doz; dup normalizarea TSH
i FT4, monitorizarea TSH se poate face la 6-12 luni

Reacii adverse: hipertiroidismul iatrogen (crete riscului de fibrilaie atrial/ scaderea DMO)

Coma mixedematoasa
Stadiul final al hipotiroidismului netratat

Managementul comei mixedematoase

Internare in TI pentru suport ventilator
Tiroxina iv doza de incarcare 300 400 g iv
apoi 50 g iv zilnic
Glucocorticoizi (HHC 50-100 mg la 8 ore)
Restrictie lichidiana (hiponatremie)
Tratamentul afectiunii precipitante