VALVULOPATIILE

Prof. Dr. Maria Dorobanu

Parametrii fiziologici
AD: presiune medie
VD: -presiunea sistolic la vrf
-PTD
a.P.: -PAPs
-PAPTD
-PAPmedie
PCP ,,blocat medie
AS: presiunea medie
VS: -presiunea sistolic la vrf
-PTD
Aorta: -presiunea sistolic maxim
- presiunea telediastolic
-presiunea medie
Rezistena vascular (dyne/sec/cm5):
-RVS=1100
-rezistena pulmonar=70

mm HG
3-4
20-25
4
20-25
8-9
13-15
9
9
130
8-12
130
70
85

VALVA MITRALA
AS
VMA

VMP

VS

VMA
VMP

STENOZA MITRALA

Definiie
ngustarea orificiului mitral sub 3
cm2 cu afectare consecutiv a
umplerii VS
Asocieri:

cu insuficiena mitral (boal mitral)

insuficiena aortic
DSA (sd Lutembacher)

Etiologie
reumatismal (90%)
cauze rare:

congenital
infiltrare neoplazic
afeciuni inflamatorii: LES, PAR
mucopolizaharidoze
amiloidoz
tratament cu metysergide

Fiziopatologie
SMPAS:

gradient de presiune AS-VS n diastol

curgere turbulent
creterea presiunii n venele i capilarele
pulmonare HTP venocapilar

PCP:

18-20 mm Hg edem interstiial

30 mm Hg edem alveolar (EPA)
cronic >20 mm Hg iniial v-c (HTP arterial
reactiv), ulterior remodelarea peretelui
arteriolar (HTP arteriolar fix, de rezisten)

HTP HVD iar ulterior dilatare VD IVD

(n acest moment dispar fenomenele de IC
stg.)

Fiziopatologie

AD

AS

VMA

VD

Nu exista insuficienta
ventriculara stanga in SM
pura

VMP

VS

Dilatatie de AS Dilatatatie
de VD Dilatatie de AD +/insuficienta tricuspidiana
functionala
HTP precapilara
(reversibila) HTP mixta
pre si postcapilara (partial
reversibila sau ireversibila)

Fiziopatologie
PAS i HTP:
dispnee
EPA
hemoptizie

dilatare AS:
aritmii
embolism

HTP de rezisten IVD

structur aN a valvelor i turbulena
= risc de endocardit infectioas

Clinica I
Simptome:
poate fi asimptomatic (20 ani de la
instalarea leziunii), descoperit la un ex. clinic
de rutin
boal dispneizant, embolizant, hemoptoizan:

dispnee de efort
tuse de efort
EPA
fatigabilitate
palpitaii
hemoptizii
complicaii

Clinica II
Semne:

inspecie:

facies mitral
cianoz periferic
turgescen jugular
edeme

semn Hartzer
freamt diastolic apexian
pulsaie sistolic pulmonar
Z1 sau componenta P a Z2 palpabile

palpare N sau:

Clinica III
auscultaia (=diagnostic):
Z1 ntrit la vrf
Z2 dedublat n P
clacment de deschidere
0,04-0,12
indicele Well: (Q-Z1)-(A2-CD)

uruitura diastolic
suflu de insuficien pulmonar (GrahamSteel)
suflu de insuficien tricuspidian
funcional

Diagnostic diferenial

suflul Carey-Coombs
mixom atrial
vegetaii mari n cadrul E.I.
uruitura Austin-Flint
stenoza tricuspidian
DSA
Cor triatriatum

Paraclinic

EKG
Rx. toracic
Ecocardiografia
angiografia i cateterismul
cardiac

ECG:

Hipertrofie de AS: P mitral

Hipertrofie de VD: unde r ample in V1, BRD incomplet

Tulburari de ritm supraventriculare : ESSV, FlA, FiA

Rx toracic

Rx. toracic

Ecocardiografie 2D- parasternal ax lung

Ecocardiografie n mod
M
normal
Stenoza mitrala

SIV

VMA
VMP

Ecocardiografie 2D-apical 4 C

Ecocardiografie Doppler-valva mitrala

Ecocardiografie 2D-apical 4C

VD

VS

Regurgitare
tricuspidiana

AD

AS

Angiografie

Clasificare fiziopatologic
Clasa

SVM
(cm2)

PCP de
repaus
(mmHg)

DC
Simptome
(R)

I: uoar

>2

<10-12

asimptomatic sau dispnee uoar

II: moderat 1,1-2

>11-17

dispnee uoar sau moderat;

EPA

III: sever

0,8-1

>18

dispnee de repaus EPA

IV: foarte
sever

<0,8

>20-25

HTP sever, IVD, dispnee de

repaus, cianoz

Tratament
Curativ = intervenional:
1. Valvuloplastie mitral (PMC)
2. Valvulotomia(rara)+/- repararea
aparatului subvalvular
3. Protezarea valvular

1. atunci cand exista CI la valvuloplastie

2. cat mai timpuriu dupa esuarea PMC

Selectarea pacientilor in
vederea PMC:

Evaluarea morfologica prin

ecocardiografie e foarte
importanta pentru decizia
efectuarii PMC

Tratament:
indicatiile de valvuloplastie mitrala in SM stransa 1,5 cm 2
Clasa
Pacienti simptomatici cu caracteristici favorabile PMC

IB

Pacienti simptomatici cu CI sau risc crescut pentru

chirurgie
Ca tratament initial la pacienti simptomatici cu anatomie
neadecvata, dar cu caracteristici clinice adecvate

IC

Pacienti asimptomatici cu caracteristici favorabie si risc

crescut tromboembolic sau de decompensare
hemodinamica:
Istoric anterior de embolism
Contrast spontan intens in AS
Fibrilatie atriala recenta sau paroxistica
PAPS>50 mmHg in repaus
Necesitatea chirurgiei non-cardiace

IIaC

IIaC

Tratament:
Contraindicatiile de valvuloplastie mitrala in SM

1. Suprafata valvei mitrale > 1,5 cm

2. Tromb la nivelul AS
3.
4.
5.
6.

Regurgitare mitrala severa

Calcificare severa sau bicomisurala
Absenta fuziunii comisurale
Boala aortica severa concomitenta, sau
sau stenoza si regurgitare tricuspidiana
severa
7. Boala vasculara coronariana ce necesita
by-pass

Tratament

Medical = simptomatic i al
complicaiilor:
diminuarea congestiei pulmonare (diuretice,
nitrai)
profilaxia embolismului (anticoagulante orale)
profilaxia i tratamentul E.I.: antibiotice
profilaxia i tratamentul FA (EE, digoxin,
beta-blocant)
EPA:

diuretic
morfin
O2
digital

Interventii curative in SM

Proteze valvulare

INSUFICIENA MITRAL

 Definiie: nchidere incomplet a orificiului

mitral n sistol cu regurgitare VSAS
Etiologie:
boli inflamatorii:
RAA
LES
Sclerodermie

boli degenerative
degenerescena mixomatoas (boala Barlow)
calcificri valvulare i de inel (degenerescenta fibro-elastica)

post E.I.
alterri structurale:

ruptur de cordaje tendinoase i/sau muchi papilari

dilatare de inel mitral
CMHO
paraprotetic

ischemie
congenitale

Fiziopatologie
Regurgitare suprancrcare de
volum a VS i AS:
dilataie, complianei, presiunii AS
HVS excentric dilatare de inel
agravarea IM

prognostic sever:

FE<40%
VTSVS>80 ml/m2 (valoarea critic:
>55ml/m2)
diametrul TD al VD> 70 mm

Fiziopatologie

AD

VMA

VD

Insuficienta ventriculara
stanga cronica progresiva
(dilatare VS+ HVS)

AS

VMP

VS

 Simptome:

Clinica

asimptomatic/simtome datorate etiologiei bolilor

reumatismale
fatigabilitate dispnee

Obiectiv:

IM uoar:

suflu holosistolic I-III/VI

tergerea Z1
iradiere: axil/baza cordului

IM sever:

facies anxios, transpiraii

cardiomegalie
suflu gr. IV-VI/VI
Z1 ters
accentuarea sau dedublarea Z2
Z3, Z4
raluri de staz pulmonar, semne de IVD

Paraclinic

EKG: N sau cu HAS, HVS, FA, tulburri

nespecifice ST-T
Rx. toracic:
dilatare AS/auricul AS VS
redistribuia circulaiei pulmonare
Ecocardiografia:
ex. Doppler confirm IM
poate sugera etiologia pe baza anomaliilor
de arhitectur
apreciaz gr. de dilatare a cavitilor
apreciaz funcia VS
apreciaz severitatea (existena i gradul
HTP)
Angiografia i cateterismul cardiac

Rx. toracic

Ecocardiografie 2D-apical 4C

Doppler color

Doppler color- parasternal ax lung

Diagnostic diferenial
stenoza aortic
DSV
insuficiena tricuspidian

Complicaii

E.I.
aritmii
IVS EPA
IC global

Managementul pacientilor cu IM
cronica severa:
IM cr. severa
nu

nu

simptome

FEVS 60%
VSTS 45 mm

da

FiA sau PAPs>50mmHg in repaus

da

da

FEVS>30%

nu

Refractar la terapie medicamentoasa

da
da

nu

Reparatia valvulara durabila este

probabila si comorbiditate scazuta
da

da

nu

Probabilitate inalte de reparatie

durabila, risc chirurgical scazut
si prezenta factorilor de risc

nu

nu
Urmarire

Chirurgie
(Reparare valvulara cand e posibil)

Terapie medicala
Transplant

Terapie medicala

Tratament
Medical (patogenic):

vasodilatatoare
diuretice
tonicardiace
profilaxia EI cu antibiotice

Tratament:
Chirurgical (corectiv):
electiv n IM cronic
tipuri de intervenie:

reconstrucia de VM anuloplastie-ori
de cate ori este posibila este
preferabila protezarii
protezare (valva metalic/biologic)
Reparare valvulara mitrala percutana

PROLAPSUL DE VALV
MITRAL

 Definiie: balonizarea sau cderea uneia sau

ambelor foie ale valvei mitrale n AS n timpul
sistolei ventriculare
Etiologie:
primar (degenerescena mixomatoas a valvei
mitrale)
secundar:
sd. Marfan
sd. Ehler-Danlos
distrofia muscular
BCI
boli de colagen
CMH
boli congenitale cardiace
mixom atrial

VM mixomatoasa

Fiziopatologie
mecanism:
degenerescena mixomatoas a
valvelor/cordajelor laxitatea
balonizarea valvelor n AS
ruptura de cordaje sau pilieri
diskinezia de pilieri

regurgitare variabil n AS:

cu umplerea ventricular
IM poate fi cronic sau acut

Clinica
Simptome variate i nespecifice:
asimptomatic IC de diferite grade:
dureri toracice atipice
palpitaii
dispnee
intoleran la efort
vertij
sincope
atacuri de panic sau tulburri anxioase
hipoestezii/parestezii
anomalii scheletale

 Sinonime:
Sdr. clic-suflu mezotelesistolic
Sdr. Barlow

Clinica
Semne:
clic mezotelesistolic
suflu tele/pansistolic
iradiere axilar
iradiere spre baza cordului (prolapsul
valvei posterioare) !!! la dg.
diferenial cu S.A.

Paraclinic

EKG N sau modificri de repaus/la

efort:

aritmii
QT lung
modificri nespecifice de und T (negativ n DII, DIII, aVF)

Rx. toracica: modificri doar dac exist

IM important

Ecocardiografia:

deplasarea VM cu >3 mm n PVM telesistolic

deplasarea VM cu >5 mm n PVM pansistolic
cordaje rupte
regurgitarea (Doppler)

Prolapsul de valva
mitrala

Ecocardiografia M

PVM prin ruptura de

muschi papilar

Complicaii
IM progresiv
EI
aritmii:
TPSV
TV
FV

moarte subit (cei cu QT)

IC
embolii sistemice (AIT)

Tratament
Medical (profilaxia complicaiilor):
betablocante
antiaritmice

Chirurgical
reconstrucie
protezare

Plastia (repararea) de VM
in PVM
Pentru cei cu VM mixomatoasa:
Repararea este posibila in majoritatea
cazurilor (mai ales cand e afectata VMP)
Rezultate excelente pe termen lung si
scurt:supravietuire 70-80% la 8-10 ani si 71%
la 15 ani de la interventia de plastie mitrala.

Prognostic mai rezervat pentru cei cu

PVM acut ischemic
Mortalitate perioperatorie crescuta

INSUFICIENA MITRAL
ACUT

Etiologie

Cuspe ruptura traumatica, EI,

mixom AS
Cordaje tendinoase ruptura
traumatica sau spontana, EI,
ruptura in cadrul RAA
Muschi papilari disfunctie sau
ruptura datorita IMA sau ischemiei
severe, ruptura traumatica,
dilatatie acuta VS
Disfunctie de proteza valvulara
metalica sau biologica
deteriorarea tesutului cuspelor,
fracturi inel sau schelet, leak
perivalvular prin suturi rupte, EI,
dislocare, disfunctie (fixare in
pozitie deschisa) deteriorare disc,
cupsa sau bila
Tumori valvulare
Post-valvuloplastie mitrala

Diferente IM acuta/IM cronica:

IM acuta

IM cronica

Etiologie

-EI
-Ischemica
-traumatism

- Degenerescenta mixoida
- Degenerescenta fibro-elastica
- RAA
-Functionala
+/- ischemica(frecvent akinezia peretelui inferior VS)

Fiziopatologic

-pres. in AS fara dilatare pres la

niv. capilarului pulmonar in sistola

-dilatare cu crestere progresiva a pres. in AS si

capilarul pulmonar
-dilatare cu hipertrofie VS

Clinic

-debut brusc cu EPAC

-debut insidios cu insuficienta ventriculara stanga

cronica

Rx

-sindrom alveolar masiv bilateral

(plamani albi) sau f rar unilateral la
dreapta (in cazul rupturii unui pilier
al VMP)

-aspect in dublu contur al arcului inferior drept si

convexitate a arcului mijlociu stang (dilat AS)
-cardiomegalie cu varful VS subdiafragmatic (dilat
VS)
-sdr. interstitial, ulterior alveolar
-amprenta esofagiana

Tratament

-chirurgical de urgenta

-medicamentos/chirurgical (interventie programata)

Diagnosticul e transat de ecocardiografie care

pune in evidenta leziunea/mecanismul !

Tratament-Indicatiile chirurgicale
Se indica interventie chirurgicala de urgenta la pacientii
simptomatici cu IM acuta severa
Clasa
Pacienti simptomatici cu FEVS>30% si VSTS<55 mm

IB

Pacienti asimptomatici cu disfunctie de VS (VSTS>45mm si/sau

IC

FEVS60%)
Pacienti asimptomatici cu functie sistolica conservata si FiA sau HTP
(PAPs in repaus>50mmHg)

IIaC

Pacienti cu disfunctie severa de VS (FEVS<30% si/sau VSTS >55 mm)

IIaC

refractari la terapia medicamentoasa cu probabilitate mare de

reparare valvulara durabila si comorbiditate scazuta
Pacienti asimptomatici cu functie sistolica conservata probabilitate
mare de reparare valvulara durabila si risc chirurgical scazut
Pacienti cu disfunctie severa de VS (FEVS<30% si/sau VSTS >55 mm)
refractari la terapia medicamentoasa cu probabilitate scazuta de
reparare valvulara durabila si comorbiditate scazuta

IIbB
IIbC