INSTITUTUL CLINIC FUNDENI

CLINICA DE CHIRURGIE UROLOGIC I

TRANSPLANT RENAL

Cancerul de prostat

Dr. Cristian Surcel

Cancerul de prostat

Cel mai frecvent cancer diagnosticat la barbai

A doua cauz de deces prin cancer (1

=cancer pulmonar)

Cel mai diagnosticabil cancer din patologia uman

INCIDENA CRETE CU VRSTA

Cancerul prostatic reprezint o

problem de sntate public!
- Inciden ridicat locul I n patologia
masculin
- Mortalitate crescut
Arii de cercetare
tratament paliativ
tratament curativ
detecie precoce

Domenii de interes
screening
factori de risc &
protectori
chemoprofilaxie

Mortalitatea cancer specific n 2010 (Europa)*

Plmn& bronhii

30%

Brbai
292,540

Femei
26%
269,800

Plmn& bronhii

Prostat

9%

Colon & rect

9%

9%

Colon & rect

Pancreas

6%

6%

Pancreas

Leucemie

4%

5%

Ovar

Ficat& ci biliare

4%

4%

Limfom non-Hodgkin

Esofag

4%

3%

Leucemie

Vezic urinar

3%

3%

Corp uterin

Limfom non-Hodgkin

3%

2%

Ficat& ci biliare

Rinchi & pelvis renal

3%

2%

SNC/mduv

25%

25%

Alte locaii

SNC= sistem nervos central.

Source: American Cancer Society, 2010

15%

Sn

Alte locaii

Incidena i mortalitatea prin cancerul de

prostat

Oliver et al, 2002

Factori de risc n cancerul

prostatic

Vrsta(> 50 ani)
Factori genetici (+ familiali)
Rasa i factori geografici
Obezitatea, deficitul de
testosteron
Dieta

Cancer prostatic istoric

familial
9% din toi pacienii cu Cap au antecedente
heredocolaterale

Anatomie patologic

Zonarea prostatic McNeal:

CP se dezvolt din:
70% CP zona periferic
15 20% CP zona central
10 15% CP zona tranziional

(majoritatea sunt multicentrice)

TNM
TNM UICC
UICC 2009
2009
T
- tumor primar
T1
- clinic, tumor inaparent,
nepalpabil,
nedecelabil imagistic
T1a
- tumor descoperit incidental,
histologic,
n max. 5% es.rez.
T1b
- descoperit incidenta, histologic,
> 5% es. rezecat
T1c
- descoperit prin puncie biopsie
prostat
T2
- tumor limitat la prostat
(inclusiv apex
i capsula prostatei)
T2a
- lob prostatic
TT2b
-- unilateral
ambii lobi T3b- invazia veziculelor seminale
3
T4
- tumor fixat sau invadeaz struct
T3
- extins extracapsular
adiacente
T4a- invazie col vezical, sfincter extern, rect, etc.
T4b- invazie m. ridictori anali i / sau fixat la

TNM
TNM UICC
UICC 2009
2009
N
NX
N0
N1
N2
N3

- ggl. limfatici regionali

- nu au putut fi evaluai
- nu exist adenopatie
regional malign
- 1 ggl. cu 2 cm
- 1ggl. cu = 2 5 cm
- 1 ggl. cu > 5 cm

Metastazele CP
Oase lungi i late, plmn, ficat
Metastaze osoase

bazin, vertebre, femur, craniu,

omoplat, coaste
80% osteocondensante, restul osteolitice

Tipuri histologice
Adenocarcinoame
Sarcoame
Cancere coloide i mucoide
Cancere prostatice
tranziionale

Clasificarea
Gleason
aspect primar + aspect secundar
(sau singurul aspect
prezentat x 2)

G
- Mod de cretere a tumorii:
G1
- adenocarcinom f.b. difereniat
G2
-bine
G3
-moderat
G4
-slab
G5
-anaplazic

Diagnosticul clinic al CaP

- boal localizat date din studiile cu BPH10%
din TURP deceleaz CaP
-boal local avansat --hematurie, disurie, dureri
perineale,
disfuncie erectil, incontinen, anurie/insuficient
renal, hemospermie, simptomatologie ano-rectal
- boal metastatic dureri osoase/ paraplegii prin
compresiune medular, adenopatii pelvine, scdere n

Examinarea clinic

Tueul rectal
->tumori >0,2
ml

T1 - NU produce modificri clinice

Nodulul
canceros:
T2

nodul dur
mrime variabil
unic / multiplu
un lob / ambii
sau nodul mare ce
ocup lobul respectiv

Tuseul rectal stadiu

local avansat

Prostata

gland marit de volum

mare

an median ters

dur

limite pstrate

T3

duritate neuniform,neregulat

Tuseul rectal stadiu

local avansat

Cap de taur T4a

mas tumoral n ampula rectal
marginile se pierd lateral
prelungiri latero-craniale spre VS
invadeaz i fixeaz periprostatic,
colul vezical + trigon

Carcinomatoza prostato-perineal T4b

mas tumoral dens, ocupnd
pelvisul, aderent la pereii osoi
imobil
neregulat
indolor sau dureroas
rect comprimat, ngustat sau invadat
Tact bimanual -

reziduu
-

glob vezical

Diagnosticul paraclinic al CaP

Evaluarea stadiului tumorii:
-

Ultrasonografie endorectal (afectarea capsulei

prostatice)
-

Cistoscopie: vezica urinar i uretr

RMN: atingerea ganglionar/ limfatic/osoas

Scintigrafie osoasa/ Rx cutie toracic metastaze

PSA

PCA 3 (Prostate Cancer gene 3)

Puncia prostatic sub ghidaj

ecografic
-esenial pentru diagnosticul
pozitiv al cancerului de
prostat

PSA (ng/ml)

Riscul de CaP

0-0.5

6.6%

0.6-1

10%

1.1-2

17%

2.1-3

23.9%

3.1-4

26.9%

Markeri urinari

PCA 3
DNA, RNA
DD3-PCA3 (uPM3)
Activitatea TERT
Survivin mRNA
MCM-5
AMACR
8-OHdG

Rolul IRM n depistarea cancerului

de prostat

Variabilitate crescut:
Sensitivitate 13-70% - Specificitate 50-95%
Heidenreich A et al. EAU guidelines 2012; www.uroweb.org

Tomografia computerizat

- utila in decelarea determinarilor secundare: ggl,

retroperitoneale, hepatice, osoase)
- nu este o metod de diag. pentru decelarea CP i

Radiografii osoase i UIV

Radiografii osoase:
- metastaze osoase (80% osteocondensate)
- localizare: bazin, vertebre, coaste, craniu, etc.
Radiografii torace: meta. pulmonare
UIV:
- lacun vezical on dom
- distensie vezical i rezidiul vezical
- asimetrie neoplazic pielo-ureteral

Metastaze osoase
osteocondensante multiple

Arhiva Clinicii Fundeni

Rx pulmonar
Multiple metastaze
diseminate n
ambele arii
pulmonare

Arhiva Clinicii Fundeni

- Lacun vezical on
dom
-Ureter stng in crlig
de undi
-Distensie renal
asimetric

Arhiva Clinicii Fundeni

Diverticuli vezicali
multipli
Strictur de uretra
prostatic

Arhiva Clinicii Fundeni

Scintigrama osoas

- cea mai fidel pentru

decelarea
metastazelor osoase
- evideniaz MTS
osoase cu
9 luni mai
devreme dect
radiografia osoas

Factori de risc predictivi n

apariia cancerului de prostat
Extensia bolii

Stadiul clinic (TNM)

Agresivitatea

Scorul Gleason

Volumul prostatic

Nivelul PSA-ul seric

Fiecare factor reprezint un predictor independent de

risc, iar acurateea diagnosticului crete prin
combinarea acestora
Nu exist criterii standardizate pentru a defini cancerul
de prostata cu risc inalt

Diagnostic diferenial
1
2
3
4
5
6

Hiperplazia benigna de prostata

(HBP)
Prostatita cronic
Tuberculoza prostatic
Chiste prostatice
Litiaza prostatic
Boala Paget (PSA, corticala osoas
subperiostal ngroat)

Tratamentul cancerului prostatic

Supraveghere activ
prostatectomie radical
radioterapie curativ
brahiterapia
tratamentul hormonal
tratament combinat

Tratamentul cancerului de
prostat
Alegerea unui plan terapeutic tine cont
de urmatorii factori:
stadiul clinic al bolii,
nivelul seric al PSA,
gradul de diferentiere histologica (scor
Gleason),
speranta de viata.

Boala localizata T1-T2NoMo

Watchful waiting pacieni asimptomatici cu tumori
bine sau moderat difereniate i speran de via sub 10
ani
- pacieni ce nu accept riscurile celorlalte forme de
tratament

Prostatectomie radical standard pentru pacieni

cu speran lung de via, peste 10 ani (cu acceptul
riscurilor operaiei)

Radioterapie pacieni cu contraindicaie chirurgical

- pacieni cu speran lung de via peste 10 ani (cu
acceptul riscurilor procedurilor)

Prostatectomia radicala consta in

indepartarea prostatei si a veziculelor
seminale si anastomozarea uretrei prostatice
cu vezica urinara.

Limfadenectomia pelvin
-cea mai mare acuratee n diagnosticul invaziei
ggl. pelvini
-Etapa obligatorie in cadrul prostatectomiei
radicale retropubice

Prostatectomia laparoscopica sau

asistata robotic

Radioterapia in cancerul de
prostata

Radioterapia externa
EBRT
70-80 Gy, fractionata
pe durata a 6-7

Brahiterapia
implantarea pe cale
perineala a unor
placute radioactive de

Boal local avansat T3-T4 sau TxN1,

M0

Prostatectomie radical n cazuri selecionate

cu stadiul T3 la pacieni cu speran lung de via,
peste 10 ani

Radioterapie doze >70Gy n combinaie cu

tratament hormonal

Hormonal pacieni simptomatici cu boala

extensiv T3-T4, PSA valori mari (>25 ng/ml) sau la
pacieni fr indicaie de radioterapie

Tratament combinat
- radioterapie + tratament hormonal: superior
radioterapiei ca unic tratament

Boala metastatica: orice T,

orice N, M1
Tratamentul hormonal gold standard
Chimioterapia pacientii cu cancer
hormonorezistent: Docetaxel+ Prednison
Tratamentul paleativ imbunatatirea QoL
- Iradierea metastazelor osoase
- Tratament antalgic major
- In cazul compresiunii medulare se face
indepartarea neurochirurgicala a corpului
vertebrei.

Tratamentul hormonal in cancerul de

prostata
Deprivare androgenic - medical: analogi
Castrare
LH
Gold
standard
- chirurgical
Blocad androgenic anti-androgeni
Tratament combinat (blocad androgenic
total)

DEPRIVARE ANDROGENIC
Castrare chirurgical

Castrare medical

Recomandrile EAU 2012 privind

tratamentul cancerului de prostat
Stadiu
TNM:

Localizat

Local avansat

T1-2,Nx-N0,M0

T3-4,Nx-N0,M0

Metastazat
M1

AIHS PC

HRPC

M1

M1

Opiuni de tratament:
Prostatectomie radical
Radioterapie
(extern, brahiterapie)
Tratament ntrziat
(SA/WW)

Hormonoterapie
(STANDARD)
Tratament ntrziat
(optional)

Radioterapia extern +
hormonoterapie
Hormonoterapie
Prostatectomie radical (opional)
Tratament ntrziat (opional)
EAU - Asociaia European de Urologie
SA - supraveghere activ
WW - watchful waiting (tratament cnd pacienii devin simptomatici)
AIHS PC - Cancer de Prostat Androgen-Independent Hormono-Sensibil
HRPC - Cancer de Prostat Hormono-Refractar

Chimioterapi
e

Continuarea supresiei
androgenice + terapie
hormonal secundar

Heidenreich A et al. EAU Guidelines, 2012