Epidemiologie

Etiopatogenie Anatomia
calculului Clinica iitiazei
urinare Formele clinice
Diagnostic Tratament
Litotritia extracorporeala cu unde de soc
Chirurgia endoscopica
Chirurgia deschisa
Litiaza renala

LITIAZA URINARA

Consemnata in scrieri medicale inca din antichitate, litiaza aparatului urinar (urolitiaza) continua sa
reprezinte o problema de sanatate publica prin incidenta in crestere si afectarea preponderenta a
segmentului de varsta tanara, social activ.
Expresia acestei preocupari o constituie faptul
ca, desi suntem inca departe de formula terapeutica ideala (chemoliza medicamentoasa), abordul
terapeutic urologic a constituit terenul predilect de
manifestare a inovatiei in tehnologia medicala. Terapia interventionala minim invaziva, en vogue azi,
a debutat in urologie in anii 70 (litotritia endoscopica a Iitiazei renale si ureterale), iar litotritia
extracorporeala cu unde de soc (ESWL) pentru
calcul renal aparuta in 1982 a intregit paleta terapeutica moderna, capabila sa rezolve nesangerand
peste 90% din litiazele aparatului urinar superior.

EPIDEMIOLOGIE
Incidenta Iitiazei renale este de 0,1% Tn populatia generala in tarile dezvoltate, fiind in crestere in
Europa, America de Nord si Japonia.
Distributia geografica este neuniforma: endemica fn zona Asiei de sud-est si Orientul Mijlociu,
in India si coasta estica a SUA, este extrem de
rara in zona Africii tropicale de sud.

Litiaza ureterala
Litiaza vezicala
Litiaza uretrala Indicatii terapeutice
Tratament conservator Tratamentul urologic al
Iitiazei renoureterale Indicatii $i metode
Tratamentul urologic al Iitiazei aparatului urinar inferior
Tratamentul profilactic al recidivei litiazice (metafilaxia)
Bibliografie selectiva

Sub raportul varstei, varful de incidenta il reprezinta segmentul 20-40 de ani, dar boala litiazica nu
este rara in copilarie (inca de la nastere) si nici la
varstnic.
Factorii de rise cuprind un complex de factori
climatici, ocupationali, de nutritie etc.
factori endocrini/metabolici (tuiburari ale metabolismului calcic, fosfatic, oxalic, al acidului uric
etc.);
factori de mediu (deshidraterea favorizata de
temperaturile mari; compozitia chimica a apei cu
continut calcic crescut);
factori alimentari (denutritia sau excesul alimentar proteic; hidratarea insuficienta);
factori ocupationali, regim de viata (profesiuni
cu rise de deshidratare prin expunere prelungita la
temperaturi crescute; privatiunile; starea de Tncordare);
factor^ genetici (tuiburari discrinice, dismetabolice cu determinism genetic; ereditatea).

ETIOPATOGENIE
Nu exista un mecanism unic al litogenezei, ci un
complex de mecanisme patogenice actionand de
regula combinat. In cele ce urmeaza vom discuta
litiaza ,,boala de organism" (intr-un aparat urinar

normal), excluzand litiaza ,,de organ" (conditie

anatomica locala anormala). Vom reaminti ca urina
reprezinta o solutie apoasa metastabila, suprasaturata de cristaloizi si alte substante, rezultat al
functiei de concentrare a rinichiului, ce nu se supune legilor pur fizice ale cristalizarii.
contine un complex de factori inhibitori sau,
dimpotriva, favorizanti ai cristalizarii.
Cristalizarea substantelor dizolvate se produce
in tubul contort distal trecand prin etapele:
microcristale (detectabile doar la examenul
urinei in lumina polarizata);
macrocristale (detectabile la examenul micro
scopic normal al urinei);
microcalculi (vizibili cu ochiul liber).
Schematic, etiopatogenia litogenezei (Robertson)
se prezinta astfel:
Calcul
Factori -> Factori -
Factori -> Cristalune
de rise
de rise
de rise
anormala
prerenali urinari
chimic
varsta;
t suprasaturatia;
t calciu;
metabolici; t oxalat;
4- nivelul i nhibitiei.
genetici;
t PH;
alimentari; i volum
urinar
de mediu; t aciditatea
urinii;
profesional i mucopoliza
i;
-haride

Teoriile patogenice care s-au impus sunt:

1. Teoria - suprasaturarea urinii. Suprasaturarea
unei solutii este definita de cresterea concentratiei
unei substante dincolo de cea care poate fi dizolvata in conditii standard. in cazul urinii acest lucru
survine clinic in doua circumstante: eliminarea excesiva a unei substante sau/si scaderea volumului
urinar (deshidratare). Echilibrul din solutie este rupt
si se produce precipitarea constituentilor in exces,
initiind formarea calculului.
2. Teoria matriciala. Studii clinice si experimentale au decelat un element structural central comun
in compozitia chimica a tuturor calculilor: matricea organica. Este constituita din albumine, globuline, glicozaminoglicani, mucoproteine si ar reprezenta precursorul viitorului nucleu de cristalizare. Un astfel de
precursor este substanta matriciala A; este puternic
antigenica putand fi decelata imunologic in urina
pacientilor litiazici (absenta la subiectii normali).
3. Teoria nudeului de precipitare. Elementul pri
mordial de precipitare este reprezentat de un cristai
sau corp strain in urina suprasaturata; acesta va
favoriza depunerea constituentilor urinari precipitabili (la valori inferioare celei de saturatie) si cres-

terea nudeului de precipitare prin apozitii succesive

(fenomen de salting out).
4. Teoria inhibitorilor cristalizarii urinare. Urina
contine principii ce se opun fenomenului de cristalizare, inhiband formarea calculilor: magneziul, zincul,
potasiul, citratii, pirofosfatii, acidul ribonucleic, condroitinsulfatul, anumiti glicozaminoglicani etc. Absenta
sau concentratia lor scazuta vor favoriza litogeneza.
In rezumat, aparitia concrementului litiazic este
un proces complex, cu un determinism multifactorial, care combina inegal, in mod propriu fiecarui caz
teoriile patogenice expuse. Diagnosticul complet al
litiazei urinare va trebui obligatoriu sa precizeze etiologia acesteia pe langa detaliile formei anatomoclinice. Tratamentul urologic al litiazei va trebui
completat obligatoriu cu masuri terapeutice adresate
etiologiei bolii litiazice, asa-numita metafilaxie specifica si nespecifica.
Neinvestigarea condamnabila a mecanismului
intim al litogenezei fiecarui caz, respectiv necorectarea sa terapeutica va provoca mai repede sau
mai tarziu recidiva litiazica. Morbiditatea insumata a
recidivelor litiazice si tratamentelor urologice adresate lor va duce in timp la afectarea progresiva,
potential grava a rezervei funct,ionale renale. Cel
mai elocvent exemplu in sprijinul acestor afirmatii
este litiaza cistinica; tubulopatie de natura genetica,
cu o incidenta de 1-4% in cadrul litiazei urinare,
afectand varsta tanara (debut in copilarie) si caracterizata de o evolutie rapid progresiva, cu numeroase recidive, ducand inexorabil la insuficienta renala
si deces timpuriu. Ignorarea analizei chimice a calculului si a profilului cristaluriei expune tanarul pacient, in mod iresponsabil, evolutiei susmentionate.
Din cauzele de litiaza urinara se pot identifica:
1. sindroame tubulare renale (tubulopatii):
acidoza tubulara renala de tip I;
cistinuria.
2. hipercalcemia
idiopatica;
hiperparatiroidism primar;
sarcoidoza;
imobilizari prelungite (ortopedice, neurologice);
sindromul lapte - alcaline;
hipervitaminoza D;
hipertiroidism;
sindrom Cushing;
boli neoplazice.
3. litiaza de acid uric
idiopatica;
guta;

 sidroame mieloproliferative;
tratamente citostatice.
4. enzimopatii
hiperoxaluria primara;
xantinuria.
5. litiaze secundare
hiperoxaluria de ingestie si inhalafie;
infectii;
derivatii urinare;
obstructii de tract urinar;
medicamente.
Sindroamele de litiaza calcica idiopatica reprezinta 70-80% din totalitatea cauzelor de litiaza in
tarile industrializate, in timp ce tubulo si enzimopatiilor le revine o pondere de numai 1%. Hiperparatiroidismul primar este cea mai comuna cauza de
hipercalcemie asociata litiazei urinare (5% din totalul litiazelor urinare).
Locul anatomic al formarii calculului. Teoriile
privitoare la locul exact unde se formeaza calculul
In aparatul urinar sunt:
1. Teoria lui Randall. Materialul litogen se depune pe membrana bazala a tubilor colectori si pe
suprafata papilei renale, formind "placutele Randall";
acestea se desprind si cad in cavitatea caliciala
unde vor creste in dimensiuni prin apozitii succesive, dand nastere calculului manifest clinic.
2. Teoria lui Can. Depunerea precipitatelor litiazice in interiorul limfaticelor renale este urmata
de colmatarea acestora, ruperea membranei ce le
separa de tubii colectori si patrunderea, in acest
fel, a nucleului de precipitare in calea urinara.
3. Teoria litiazei intranefronale. Depunerea materialului celular amorf calcifiat sau chiar a microcalculilor se produce ab initio in tubii renali.
Compozitia chimica a calculilor urinari. Studiul naturii chimice a calculului este obligatoriu in
diagnostic, tratament si profilaxia recidivelor, unele
tipuri de litiaza avand un determinism endocrin sau
metabolic specific.
Studiul structurii chimice se face prin clasica
analiza chimica si - mai modern - prin spectrofotometrie in infrarosu sau cristalografie.
Studii multicentrice, pe loturi mari de pacienti,
au relevat prezenta majora a calciului in structura
calculilor urinari (aproximativ 90% din cazuri), constatare cu importanta practica. Datorita radioopacitatii pe care calciul o confera calculului; radiografia reno-vezicala simpla ramane un mijloc rapid,
ieftin si informativ la primul diagnostic sau de control post-terapeutic la noua din zece cazuri.
Din acest punct de vedere litiaza urinara se clasifica in:

1. litiaza radioopaca;
2. litiaza radiotransparenta.
Relatia continut calcic/incidenta si compozitia
chimica a calculului:
- calculi calcici:
71% incidenta globala;
33% oxalat de calciu;
5% fosfat de calciu;
33% mixt (oxalat si fosfat de calciu).
- calculi necalcici:
29% incidenta globala;
20% fosfat amoniaco-magnezian*;
6% acid uric;
3% cistina.
- calculi rari:
1% incidenta globala
urati, xantina, proteine, droguri (salicilati,
acetazolamida etc.)
* litiaza fosfat amoniaco-magneziana se impregneaza secundar cu calciu, devenind slab radioopaca, ridicand incidenta globala a calciului Tn structura
calculilor urinari la 90%.
Continutul calcic diferit al calculului se traduce
radiologic prin gradul variat al intensitatii imaginii
sale radioopace, acest lucru corelandu-se bine cu
densitatea fizica a calculului; parametrul continutului calcic nu se coreleaza insa cu alt parametru
important sub raportul deciziei terapeutice: duritatea fizica!
TABELUL I
Relatia densitate calcul - radioopacitate
Tipul
calculului

Densitate

Grad de
radioopacitate

fosfat de calciu

22

foarte radioopac

oxalat de calciu

10,8

radioopac

fosfat amoniacomagnezian

4,1

moderat radioopac

cistina

3,7

slab radioopac

acid uric

1,4

radiotransparent

xantina

1,4

radiotransparent

Anatomia calculului
Un criteriu important in planificarea strategiei si
tacticii terapeutice este reprezentat de profilul anatomic al litiazei. Sub raport morfologic si topografic
litiaza urinara poate fi:
1. unica (caliciala, bazinetala, ureterala, vezicala, uretrala);

2. multipla, homolaterala sau bilaterala (in calice

si bazinet, in calice si ureter etc.);
3. coraliforma: calculul muleaza cavitara renala,
asociind sau nu piese caliciale izolate, unice sau
multiple.
Consecintele fiziopatologice si anatomopatologice ale litiazei urinare.
Orice calcul este agresiv pentru aparatul urinar.
Mai lent sau mai rapid, tacut sau zgomotos clinic,
calculul urinar produce consecinte fizio si anatomopatologice ce depind de:
caracteristicile litiazei: volum, numar, localizare a calculilor;
asocierea obstructiei de cale urinara: grad,
mod de instalare, durata;
starea preexistenta a aparatului urinar.
Aceste consideratii permit clasificarea litiazei urinare Tn functie de existenta si amploarea consecintelor sale fizio si anatomopatologice in:
1. litiaze simple (necomplicate);
2. litiaze complicate (asociind dilatatia obstructiva a unui segment de cale urinara, infectia uri
nara, hematuria, insuficienta renala, HTA).
Obstructia urinara este produsa de obstacolul mecanic reprezentat de calcul. Aceasta poate fi acuta
sau cronica (functie de modul instalarii si durata de
evolutie) si completa sau incompleta (functie de
dimensiunea, forma si localizarea calculului).
Consecutiv apare hiperpresiunea in calea urinara suprajacenta obstacolului si expresia ei clinica
si anatomica corespunzatoare:
durerea; este consecutiva stimularii baroceptorilor capsulari renali si imbraca forma acuta
(colica renala/ureterala) sau cronica (nefralgia);
dilatatia anatomica a segmentului de cale
urinara in amonte de obstacol (uretero-hidronefroza, hidronefroza, hidro-calicoza); in timp,
aceasta va duce la subtierea pana la atrofie a
parenchimului renal, respectiv insuficienta pana
la compromiterea functionala a unitatii renale
afectate. Agresiunea morfo-functionala a factorului hiperpresiune asupra parenchimului re
nal este potentate de frecventa asociere a
infectiei urinare. Expresia majora clinica a verigii obstructive este anuria obstructive, urgenta maxima de diagnostic si tratament;
extravazarea de urina consecutiv hiperpresiunii; se produce prin ruptura fornixului calicial; urina infiltreaza sinusul renal si apoi spatiul peripielic, perirenal, periureteral producand
o reactie inflamatorie cronica scleroasa (perinefrita, peripielita etc.) ce impieteaza asupra
motilitatii caii urinare, agravand leziunile.

Infectia urinara este frecvent asociata litiazei,

fiind favorizata in aparitje de prezenta stazei prin
obstructie. Ades insa infectia urinara premerge litiaza, constituind ea insasi un factor litogen (Jitiaza
de infectie"). Este exemplul clasic al infectiei urinare cronice la femeie. Explicatia consta in capacitatea ureazei (enzima prezenta la majoritatea germenilor gram-negativi urinari) de a transforma ureea
urinara in amoniu, acesta combinandu-se cu fosfatii
urinari, producand litiaza fosfat amoniaco-magneziana sau struvitica.
Forma clinica severa de infectie urinara asociata
eel mai frecvent litiazei este pielonefrita acuta litiazica, cu riscul ei major de soc endotoxic (urosepsis).
Aceasta forma este mult mai grava in consecinte si
evolutie decat forma primitiva, neraspunzand la
monoterapia antibiotica, reclamand obligatoriu un
gest urologic de dezobstructie. Netratata corespunzator, infectia pielonefritica poate progresa spre
distructia morfo-functionala a rinichiului prin supuratia parenchimului, a cailor urinare intrarenale si a
spatiului grasos perirenal, realizand pionefroza litiazica.
Metaplazia malpighiana (epidermoida) a uroteliului in urma iritatiei cronice de contact cu calcului,
reprezinta o leziune preneoplazica, putand degenera in carcinom urotelial epidermoid.

CLINICA LITIAZEI URINARE

Semnele si simptomele traduc in plan clinic
substratul fizio- si anatomopatologic al consecintelor prezentei calculului in diferitele segmente ale
aparatului urinar.
Manifestable clinice pot imbraca forme variate.
Acestea pot merge de la calculul complet asimptomatic, descoperit intamplator cu prilejul unei investigatii imagistice adresate altei suferinte abdominale (exemplul tipic al ecografiei pentru colecistopatii), la diferite forme clinic manifeste ajungand la pionefroza sau soc endotoxic. Modalitatile
revelatoar^ clinic sunt:
1. Durerea. Apare frecvent, avand eel mai adesea un caracter provocat (de efort, de aport lichidian oral crescut).
Colica renala este durerea cu caracter paroxistic, unilateral, instalata brusc la nivelul regiunii
lombare, cu iradiere abdominala antero-inferioara
descendenta caracteristica, spre organele genitale
externe si fata interna a coapsei. Debutul abdominal cu iradifiro invsrsa, ascendenta in lomba si

asocierea semnelor de iritatie vezicala (polachiurie,

tenesme vezicale) caracterizeaza colica ureterala
prin calcul in ureterul distal. Colica traduce obstructia
litiazica completa, instalata brusc la nivelul jonctiunii pieloureterale sau ureterului prin angajarea
unui calcul de regula mai mic.
Sunt prezente semne si simptome cu determinism reflex, pe prim plan situandu-se manifestable
digestive (greata, varsaturi, ileus dinamic).
Violenta durerii nu se insoteste de pozitie antalgica precum in abdomenul acut, ci dimpotriva, pacientul este anxios, agitat motor.
Nefralgia tradeaza obstructia cronica, incompleta, caracteristica litiazei inclavate in tija caliciala
sau calculului bazinetal voluminos. Durerea este
surda, de intensitate medie, localizata in regiunea
lombara, fara iradiere. Semnul Giordano este prezent.
Durerea hipogastrica accentuata la finalul mictiunii, iradiind in gland si perineu sugereaza litiaza
vezicala, iar cea pelvi-perineala intensa, violenta,
iradiind in uretra, calcul uretral.
Istoricul litiazic sau urinar cunoscut, examenul
clinic atent, efectuarea unei radiografii reno-vezicale
simple, a unui examen ecografic al aparatului urinar si examenul sumar de urina vor preciza etiologia urinara a suferintei dureroase.
2. Hematuria traduce mobilizarea calculului. Mai
rar izolata (singur semn), succede durerii si are in
mod tipic caracterul provocat descris anterior (he
maturia de efort). Poate fi microscopica (decelabila
la examenul sumar de urina, la proba Addis sau
Stansfeld) sau macroscopica cu caracter total,
uneori cu cheaguri.
3. Infectia se poate manifesta clinic ca infectie
urinara des prezenta (urina tulbure, piurie, fara alte
semne clinice), sau ca infectie de tip ,,parenchimatos" (pielonefrita acuta sau pionefroza litiazica),
ultima circumstanta clinica putand asocia semnele
socului endotoxic extrem de grav.
4. Nefromegalia traduce prezenta unei dilatatii
hidro sau pionefrotice suficient de mari pentru a
deveni accesibila examenului clinic, putand fi uni
sau bilaterala. In acest stadiu evolutiv avansat
coexista de regula alte semne si simptome ce usureaza diagnosticul diferential al rinichiului mare: durere, piurie, febra/frisoane, semne de insuficienta
renala.
5. Insuficienta renala domina tabloul clinic atunci
cand obstructia litiazica survine bilateral sau pe rinichi unic (congenital, functional, chirurgical). In
functie de modul brusc, lent si complet, incomplet,
de instalare a obstructiei vom decela semne de:

# insuficienta renala acuta manifestate in cadrul

tabloului clinic al anuriei obstructive;
insuficienta renala cronica trecand prin stadiul
compensat poliuric, uremic decompensat si
uremic terminal.
Insuficienta renala cronica de tip obstructiv are
drept particularitate lunga durata de evolutie a
stadiului compensat, valori serice relativ normale
ale azotemiei coexistind multa vreme cu leziuni
distructive parenchimatoase extreme.
Prezenta insuficientei renale la un pacient litiazic renal cu rinichi controlateral normal morfofunctional nu are determinism obstructiv per se, ci
traduce existenta unei colectii septice in rinichiul
litiazic.
6. Tulburari mictionale in caz de litiaza a aparatului urinar inferior.
Polachiuria diurna, cu caracter provocat ,,de efort"
(simpla mobilizare a pacientului), asociind jena dureroasa hipogastrica accentuata la finalul mictiunii
si deja amintita hematurie de efort sugereaza calcul
vezical. Jetul urinar intrerupt brusc (ca ,,taiat cu
foarfeca") prin angajarea calculului Tn colul vezical
sugereaza acelasi lucru.
Calculul uretral este sugerat de dureri perineale
si uretrale intense, iradiate in gland, disurie marcata, mictiuni cu jet slab, ,,in picatura" mergand pana
la retentia completa de urina si glob vezical.

FORMELE CLINICE
Formele clinice sunt dictate de sediul calculului,
prezenta/amploarea si vechimea obstructiei si/sau
a infectiei urinare inalte, statusul functional renal
controlateral. Fara a deveni exhaustivi in prezentarea formelor anatomo-clinice de litiaza urinara,
vom rezuma ca:
- litiaza aparatului urinar superior (caliciala, pielica, ureterala) se manifesta prin durerea de tip re
nal (colica sau nefralgie) la care pot fi asociate
semne de infectie urinara inalta (pielonefrita acuta)
sau de insuficierrta renala;
- litiaza aparatului urinar inferior (vezica urinara,
uretra) se manifesta prin dureri la nivel hipogastric
sau pelviperineal asociind tulburari mictionale mer
gand pana la retentia de urina; de regula nu asociaza semne de infectie urinara de tip parenchimatos.
Litiaza reno-ureterala la gravida prezinta un interes particular datorita riscului obstetrical. Avand o
incidenta de 1/3000 de internari obstetricale si de

1/1500 de nasteri, ea se caracterizeaza prin episoade frecvente de pielonefrita acuta pe fondul

unor infectii urinare persistente, refractare terapeutic. Violenta colicilor si/sau episoadele repetate de
pielonefrita acuta impun masuri terapeutice (medicatie sau chirurgia litiazei) ce pot periciita calitatea
sarcinii sau sarcina in sine. In astfel de cazuri se
impune drenajul de urgenta, minim invaziv al caii
urinare superioare prin endoprotezare cu cateter
ureteral autostatic dublu J sau prin nefrostomie
percutanata a minima. Amendarea prompta a fenomenelor obstructiv-septice permite finalizarea normala a sarcinii si rezolvarea ulterioara a litiazei.
Anuria litiazica reprezinta o urgenta medico-chirurgicala de diagnostic si tratament. Riscul vital al
hiperpotasemiei prin insuficienta renala acuta impune un diagnostic prompt si o rezolvare rapida.
Accidentul tradeaza existenta unui singur rinichi
functional sau anatomic (congenital sau chirurgical)
Suprimarea diurezei (vezica urinara goala, ,,uscata"
la cateterism uretrovezical) survine de regula la un
pacient litiazic urinar cunoscut, fiind precedata si
insotita de colici renale. Nu rara este insa ipostaza
,,fulgerului pe cer senin", anuria fiind prima manifestare de boala litiazica. Instituirea de urgenta a
unui drenaj intern sau extern al caii urinare superioare va permite reechilibrarea biologica a pacientului, completarea setului de investigatii paraclinice
si adoptarea formulei terapeutice adecvate.

DIAGNOSTIC
Etapele diagnosticului in litiaza urinara urmaresc
stabilirea sediului si consecintelor morfo-functionale
ale acesteia asupra aparatului urinar, identificarea
factorilor etiopatogenici implicati in litogeneza si
evaluarea statusului biologic si al rezervelor functionale ale pacientului. Acest ansamblu de informatii
va permite planificarea unei formule terapeutice
optime, adaptate la caz.
Protocolul diagnostic standard va include
Obligatoriu:
1. anamneza;
2. examen clinic general si urologic;
3. radiografia reno-vezicala simpla;
4. urografia intravenoasa cu cliseu mictional si
postmictional;
5. ecografia ap. urinar;
6. biochimie sangvina:
- uree sangvina;
- creatinina serica;
- acid uric sangvin.

7. examene ale urinii:

- examen sumar de urina;
- urocultura cu antibiograma;
- cristalurie.
8. analiza chimica a calculului eliminat spontan
sau extras terapeutic optional (in functie de parti
cularity ale cazului):
- pielografia retrograda/anterograda;
- uretrografie retrograda;
- scintigrama renala cu renograma izotopica;
- tomografia computerizata renala;
- explorari endoscopice (nefroscopie antergrada percutana; ureteroscopie retrograde;
uretrocistoscopie);
- analize sangivne:
1. calcemie;
2. fosfatemie;
3. pH sangvin;
4. ionograma serica;
5. rezerva alcalina;
6. fosfataza alcalina.
- biochimie urinara (urina din 24 ore):
1. uree urinara;
2. calciurie;
3. fosfaturie;
4. uricozurie;
5. oxalurie;
6. cistinurie.
- analiza calculului prin spectrofotometrie in
infrarosu.
Bilantul clinic initial va trebui sa identifice ab initio categoria pacientjlor ,,af rise", la care etapele demersului diagnostic se vor decala, facand loc unor
gesturi terapeutice minim invazive de urgenta (nefrostomie percutana, endoprotezare ureterala dublu
J). Acestea vor permite amendarea decompensarii
uremice si/sau a riscului septicemic al unei colectii
septice cavitar renale (pielonefrita acuta, uropionefroza, pionefroza), redresarea biologica si functionala a pacientului si finalizarea protocolului diagnostic si terapia Ja rece", in conditii de securitate. in
acest scop vom aprecia de la inceput criteriile de rise
prognostic:
- debitul urinar - pacient cu diureza conservata
sau anuric;
- curba febrila - pacient afebril sau cu stare
septica (rise de urosepsis);
- examen bacteriologic al urinii pentru identi
ficarea germenului si a sensibilitatii sale in vederea
unei antibioterapii ,,tintite";
- probele de functie renala - pacient cu functie
normala sau in insuficienta renala;

- morfologia aparatului urinar - obstructja a determinat deja dilatatia caii urinare suprajacente, reducerea indexului parenchimatos renal, implicit a
rezervelor nefronale sau, dimpotriva, acestea lipsesc sau sunt incipiente, cu potential reversibil.
Anamneza va urmari decelarea unor informatii
semnificative sub raport diagnostic (istoric de rise
litogen):
- antecedente heredocolaterale de litiaza urinara;
- antecedente personale de litiaza urinara (diagnosticata de medic; eliminata; operata); guta; hemopatii maligne;
- rezidenta geografica;
- ingestie lichidiana insuficienta;
- obiceiuri alimentare;
- conditii de mediu, munca (temperaturi mari;
pierderi lichidiene importante, necompensate);
- aport calcic crescut (alimentar; medicamentos);
- tratamente medicamentoase: boala ulceroasa;
vitaminoterapie C, D;
- diuretice de tip hidroclorotiazida, Triamteren
(calculi de Triamteren);
- tratamente citostatice;
- infectia urinara persistenta, recidivanta (litiaza
de
infecfie").
n
Examenul clinic constata:
- semne clinice ale unor afectiuni asociind litia
za urinara (guta, sindrom Cushing, sarcoidoza, vezica neurologica etc.);
- semne clinice tradand uremia asociata;
- semne clinice urinare (durerea renala sau pelviperineala; rinichi palpabil, sensibil; tulburari mictionale; modificari ale urinii: piurie, hematurie; palparea
unui calcul la nivelul uretrei etc.).
Explorarile imagistice includ:
- explorari imagistice:
- ecografia aparatului urinar - utilizata ab initio; anodina, oricand repetabila; deceleaza
atat calculii radioopaci cat si radiotransparenti situati fn rinichi si vezica urinara; ofera
informatii morfologice despre rasunetul obstructiv al litiazei (gradul de dilatatie cavitara, grosimea parenchimului renal); nu necesita conditii speciale de efectuare, ideala
in urgenta; nu ofera informatii functjonale.
- radiografia reno-vezicala simpla (RRVS) - uti
lizata in diagnosticul primar si urgenta, fiind
capabila sa evidentieze 90% din calculi
(radioopaci); utila in diagnosticul calculilor
ureterali cand, de regula, ecografia semna-

leaza doar dilatatia cavitar renala consecutiva

obstructiei;
- urografia intravenoasa cu cliseu mictional si
postmictional - utila in diagnosticul calculi
lor radiotransparenti (lacuna cu ,,mantel
simptom"); test morfo-functional, este in
continuare indispensabila planificarii chirurgiei renale percutane (alegerea calicelui
optim pentru punctie in vederea plasarii canalului de acces percutan in vederea prelucrarii masei litiazice);
- opacifierea pieloureterala retrograda (UPR)
sau anterograda percutana (PGA) sunt tot
mai frecvent utilizate in practica zilnica, in
cadrul manoperelor de drenaj intern/extern
de urgenta, minim invaziv al caii urinare
superioare in staza; UPR reprezinta clasica
metoda radiologica de investigare morfologica strict preoperatorie a caii urinare
superioare in rinichiul mut urografic;
- tomografia computerizata are indicatii foarte
restranse in abordul diagnostic al urolitiazei: reconstructia sterica a calculilor coraliformi (in vederea alegerii optiunii terapeutice chirurgicale) si diagnosticul diferential
cu anumite nefromegalii (pielonefrita xantogranulomatoasa);
- scintigrama renala cu nefrograma izotopica
este utila in cazul investigatiei morfo-functionale a rinichiului mut urografic, la pacientul uremic sau cu intoleranta la produse
iodate de contrast.
- explorarile endoscopice rigide sau flexibile retrograde (uretrocistoscopie, ureteroscopie) sau anterograde (nefroscopie, ureteroscopie) permit diagnosticul de visu si rezolvarea - cu indicatii precise
-minim invaziva a litiazei.
Bilantul metabolic (sangvin si urinar) si analiza
chimica a calculului (nucleul central) vor stabili profilul etiopatogenic al bolii litiazice, orientand metafilaxia specifica dupa rezolvarea urologica a calculului. Afectarea functiei renale va fi evaluata prin
determinarea ureei, creatininei si ionogramei in
sange si urina.

TRATAMENT
Complexul de masuri terapeutice adresate urolitiazei se va adapta formei anatomo-clinice a bolii:
A. Tratament conservator (in litiaza caii urinare
superioare).

B. Tratament urologic multimodal (monoterapie

sau tratament combinat):
1. neinvaziv - litotritie extracorporeala cu unde
de soc (E.S.W.L.):
2. interventional minim invaziv - chirurgie
endoscopica;
3. chirurgie clasica, deschisa.
C. Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia).
Complexul procedurilor terapeutice urologice cuprinde, in ordinea crescanda a agresivitatii:
Litotrifla extracorporeala cu unde de soc
Procedeu neinvaziv adresat litiazei reno-ureterale. Dezintegrarea calculului este realizata cu unde
de soc produse extracorporeal; acestea patrund in
corp fara pagube tisulare, fiind focalizate asupra
calculului pe care il dezintegreaza la fragmente mici,
eliminate spontan ulterior. Litotritoarele difera dupa
sistemul de generare, focalizare si transmitere a
undelor de soc, precum si dupa sistemul de localizarea a calculului (radiologic sau/ si ecografic). Perfectionarea continua a acestei tehnologii confera
actualelor litotritoare de generatia a doua si a treia
posibilitati de utilizare deosebite in relatia cost-eficienta: ESWL fara analgezie (pain free), ESWL in
unitati de lucru fixe sau mobile, itinerante. Corolarul
practic al acestor ameliorari tehnologice este faptul
ca o efectuam in peste 95% din cazuri fara anestezie/analgezie, in conditii de ambulator sau de spitalizare de o zi.
Chirurgia endoscopica
Proceduri interventionale adresate litiazei urinare cu orice localizare. Sunt efectuate in conditii
de sedanalgezie intravenoasa, rahianestezie, anestezie peridurala sau locala in functie de varianta
procedurii alese, timpul de lucru si particularitati
anatomice si functionale ale pacientului. Set-up-u\
operator include: endoscopul operator (rigid sau
flexibil): uretrocistoscop, ureteroscop, nefroscop; #unitatea de
litotritie intracorporeala ce include sursa
(ultrasonica,
balistica,
electrocinetica,
electrohidraulica, LASER) si sonda activa care,
aplicata pe calcul prin canalul de lucru al endoscopului, va transmite energia dezintegratoare;
#instrumentar auxiliar utilizat pentru manipularea calculului sau fragmentelor de calcul:
sonde extractoare (Dormia, Zeiss), pense
extractoare rigide si flexibile;

#masa operatorie uroradiologica" pentru procedurile adresate aparatului urinar superior, controlul fluoroscopic al acestor interventii fiind
obligatoriu.
Varianta procedural-tehnica aleasa pentru rezolvare este dictata de forma clinicotopografica a litiazei tratate, gama echipamentelor aflate la dispozitie si experienta urologului endoscopist.
Terapia calculului se face in functie de dimensiunea si forma sa prin;
extragere in toto - litolopaxie - cand diametrul canalului de acces o permite;
#fragmentare si extragere - litotritie - cand
acest lucru nu este posibil.
Accesarea endoscopica a calculului se poate
face retrograd, prin calea anatomica preformata a
uretrei, vezicii urinare si ureterului: uretroscopie, uretrocistoscopie, ureterorenoscopie retrograda (URSR).
Prelucrarea calculului prin acest abord realizeaza
litolopaxia transuretrala, cistolitotritia transuretrala,
litotritia in situ prin ureteroscopie retrograda etc.
Litiaza aparatului urinar superior poate fi accesata prin formarea unui canal de lucru percutan.
Acest lucru se realizeaza prin punctia lombara percutana a unui calice, dilatarea canalului de acces
astfel creat si vizualizarea calculului prin nefroscopie sau ureteroscopie anterograda (URSA). Prelucrarea calculului pe aceasta cale realizeaza nefrolitotomia/paxia percutanata (NLP), respectiv litotritia/paxia prin ureteroscopie anterograda.
Lipsa plagii operatorii reduce spectaculos durata
spitalizarii (3-5 zile pentru NLP; pentru litiaza urinara joasa si ureterala necomplicata 24 de ore).
Morbiditatea redusa si costul social mic permit rapida reinsertie socio-familiala postoperator.
Nu putem incheia aceasta sumara trecere in revista a procedurilor interventionale adresate urolitiazei fara a aminti categoria procedeelor auxiliare
minim invazive, care permit terapia nesangeranda
si evitarea riscurilor chirurgiei deschise (adeseori in
urgenta):
1. manipulari ureterale retrograde, sub rahianestezie si control fluoroscopic:
push back renal al unui calcul ureteral in
vederea ESWL;
endoprotezare ureterala cu cateter autostatic de tip Cook pentru drenajul intern al
caii urinare superioare dupa jbypass-area
unui calcul ureteral complicat clinic; pentru
largirea indicatiilor terapiei ESWL; pentru
protectia rinichiului unic fata de complicatia
obstructive a impietruirii ureterale postESWL (Steinstrasse).

2. nefrostomia percutanata ,,a minima" efectuata

in conditii de anestezie locala, sub control ecografic
sau fluoroscopic (obstructie litiazica severa retentie renala septica; uremie obstructive*) pentru drenajul extern al caii urinare superioare.
Nefrostomia percutana este si premisa chemolizei locale, administrarea intermitenta a unor solutii
medicamentoase (bicarbonat de sodiu, Renacidina,
N-acetilcisteina) pe cateter in calea urinara putand
dizolva in timp calculul de acid uric, struvita sau
cistina. Metoda nu s-a impus in practica datorita
duratei lungi de tratament, costului ridicat, disconfortului pentru pacient si experientei clinice reduse.
Chirurgia deschisa
Litiaza renala
Abordul chirurgical pentru extragerea unui calcul
renal se face prin lombotomie (transperitoneal in
caz de rinichi in potcoava, in ectopie pelvina sau
incrucisata) sub anestezie generala cu intubatie orotraheala. Extragerea propriu-zisa a calculului din
cavitatile renale se face prin incizia bazinetului
-pielotomie - sau parenchimului renal nefrotomie - sau combinat. Maniera de extragere
chirurgicala va fi decisa de anatomia rinichiului
(grosimea
parenchimului
renal,
configuratia
intra/extra sinusala a bazinetului, gradul de dilatare
a cavitatilor, particu-laritati de vascularizatie),
topografia calculului (ca-licial, bazinetal, litiaza
multipla) si morfologia aces-tuia (dimensiune,
forma).
Coexistent^ supuratiei cavitare, dilatatia importanta, insuficienta renala sau restanta litiazica deliberata dicteaza montarea unui drenaj renal extern
(nefrostomie) sau intern (sonda Cook) la finele timpului de exragere a calculului.
Pielotomia constituie abordul standard; este izolat ureterul lombar si disecat ascendent pana la
bazinet. In cazul bazinetului intrasinusal, acesta va
fi expus cat mai mult posibil, incizia pielonului va
menaja jonctiunea pieloureterala pentru a evita o
stenoza cicatriciala sechelara. Extragerea calculului
este urmata de sutura etansa a transei cu fire izolate de vicryl sau catgut si refacerea planului grasos peripielic. Pielotomia largita impusa in cazul
calculilor voluminosi sau multipli, complecsi, se realizeaza prin prelungirea inciziei la unui sau doua
calice (pielocalicotomie, calicopielocalicotomie) si, la
nevoie, in continuitatea pielocalicotomiei in parenchim renal (pielotomia si nefrotomia in continuitate).
Abordul prin nefrotomie (cu exceptia parenchimului atrofiat hidrostatic) este un gest complex, cu

grad sporit de dificultate, grevat de rise hemoragic

si septic. Amploarea nefrotomiei (nefrotomii izolate,
multiple, polare sau bivalva) si complexitatea extragerii calculului pot necesita izolarea si clamparea
arterei renale (sau a unui ram segmentar), coloratie
intravitala (solutie de albastru de metilen administrata intravenos) in vederea delimitarii planului paucivascular de incizie si hipotermia locala la 20-22C
(refrigeratie externa cu gheata sterila) pentru a reduce la minim hipoxia renala. Abordul prin nefrotomie este impus de calculi caliciali cu tija ingusta si
litiaza pielocaliciala coraliforma, cu bazinet intrasinusal inaccesibil. In varianta marii nefrotomii anatrofice pentru calcul coraliform cu bazinet intrarenal, rinichiul este deschis ca o carte. Dupa extragerea calculilor este refacut sistemul colector si efectuata nefrorafia, declampata artera si completata hemostaza.
,,Bench surgery" si autotransplantul renal sunt
operatii speciale, indicate in cazul litiazelor complexe, pe rinichi unic, cu cale urinara impracticabila.
Nefrectomia partiala pentru litiaza (polara superioara sau inferioara) este indicata in cazul litiazelor
polare asociind dilatatia importanta a cavitatii si
atrofia zonala a perenchimului renal (pol inferior eel
mai ades), context in care operatia de simpla litotomie ar fi urmata de recidiva rapida si reinterventie.
Nefrectomia totala este indicata in cazul litiazelor complicate, cu rinichi distrus morfo-functional
prin hidro sau pionefroza litiazica.
Litiaza ureterala
Abordul pentru litiaza ureterala se face prin incizie lombara, iliaca sau pelvina sub rahianestezie.
Calculii vor fi extrasi prin ureterotomie longitudinala
,,pe calcul"; se verifica permeabilitatea ureterala in
amonte si aval pana in vezica si sutureaza bresa
cu fire izolate de vicryl sau catgut. Concomitenta
pielonefritei acute, a litiazei renale de aceeasi parte
sau rinichiul unic impun asocierea unei forme de
drenaj prin ureterostomie in situ sau cateter Cook.
Litiaza vezicala
Abordul litiazei vezicale se face prin talie hipogastrica sub rahianestezie. Cistotomia longitudinala
si extragerea calculului va fi urmata de rezolvarea
concomitenta a obstacolului subvezical, eel mai freevent prin adenom prostatic (adenomectomie transvezicala). Drenajul vezical cu o sonda autostatica si
cistorafia biplan, cu surjet de catgut cromat sau
vicryl, incheie operatia. Uretra impracticabila impune drenajul vezical prin cistostomie.

Litiaza uretrala
Scopul chirurgiei litiazei uretrale consta in extragerea calculului si corectarea chirurgicala a patologiei uretrale favorizante (strictura, diverticul). Se
efectueaza sub anestezie generala sau rahianestezie, prin uretrotomie externa urmata de corectia
chirurgicala a leziunii uretrale asociate, drenaj uretrovezical modelant cu sonda autostatica sau Neoplex. Calculii din uretra prostatica vor fi extrasi ca
cei vezicali.
Indicatii terapeutice
Clasificarea bolii litiazice sub raport evolutiv
(Smith, 1974) ramane in continuare practica si
valida sub raportul indicatiei terapeutice:
1. Litiaza chirurgical activa: litiaza care produce
colici subintrante, rebele la tratamentul simptomatic, obstructii severe, infectii urinare agresive cli
nic; aceste complicatii impun o forma de tratament
chirurgical.
2. Litiaza metabolic activa: pacientii cu formarea
sau eliminarea unui calcul in ultimul an, sau cei la
care un calcul cunoscut a crescut in ultimul an;
acesti pacienti sunt candidati pentru o forma de
tratament urologic.
3. Litiaza chirurgical si metabolic inactiva: pa
cienti litiazici stabili sau fara recidiva litiazica timp
de trei ani minimum.
4. Litiaza nedeterminata: pacienti la care manifestarea clinica litiazica este incerta sau perioada
de evaluare este sub un an.
Ultimele doua categorii de pacienti sunt destinate supravegherii active si terapiei profilactice
(metafilaxiei).
Tratament conservator
Se considera ca 80% din calculii aparatului urinar superior cu dimensiunea sub 8-10 mm in diametru pot fi eliminati pe cale naturala cu masuri
adjuvante corespunzatoare (vezi tratamentul conservator), fara a necesita un tratament interventional. Notiunea de ,,eliminabil spontan" are o anumita incarcatura subiectiva si este influentata de
particularitati individuale, atat ale medicului cat si
ale pacientului. intre pacientii ce elimina calculi cu
diametre peste 1 cm, fara suferinta clinica si cei
care se chinuie cateva saptamani sa elimine un concrement de 3 mm diametru, exista o gama larga de
situatii clinice. Analog, in anumite profesii, expectativa interventionala fata de un calcul calicial sub

8-10 mm diametru este discutabila (pilotii de avion,

sportivi de performanta); riscul colicilor renale prin
migrarea in ureter intr-un moment nepotrivit (cursa
aviatica, intrecere sportiva) dicteaza indepartarea
activa a concrementului litiazic prin interventia urologului (ESWL).
Calculii mici si asimptomatici vor fi urmariti periodic (la 6 luni) ecografic si cu urocultura; in caz
de infectie persistenta sau recidivanta a tractului
urinar se impune tratamentul activ, neputandu-se
exclude rolul calculului in intretinerea infectiei.
Calculii simptomatid (durere) vor fi tratati cu analgetice si spasmolitice; in cazul in care durerile sunt
mari si necontrolate medicamentos se indica nefrostomia percutanata. Drenajul percutan al cavitatilor
renale anuleaza hiperpresiunea secundara obstructiei caii urinare superioare, suferinta clinica disparand prompt. Este un procedeu simplu si rapid, cu
complicatii reduse. Sub protectia drenajului percutan, ureterul detensionat isi reia peristaltica normala, ceea ce va permite eliminarea calculului. In
cazul lipsei de progresie in eliminare se indica interventia activa a urologului (ESWL in situ, extragere percutana sau prin URS retrograda).
Tratamentul urologic al litiazei renoureterale
Ultimele doua decenii au produs o veritabila revolutionare a tratamentului urologic adresat litiazei
caii urinare superioare. Progresul tehnologic al instrumentarului endoscopic si echipamentului de litotritie intra si extracorporeala au redimensionat
literalmente abordul clasic chirurgical al acestui tip
de litiaza. In consecinta, la ora actuala, in practica
urologica aproximativ 90% din calculii renoureterali
sunt abordati prin litotritie extracorporeala (ESWL),
8-10% prin tehnici endoscopice, nefrolitotomie percutanata (NLP), uretroscopie ante- sau retrograda
(URS) si doar 1-2% pe cale chirurgicala.
Perfectionarea continua a instrumentarului endoscopic, in special ureteral si al echipamentelor
de litotritie in situ (ultrasonica, electrohidraulica, laser, impactor balistic si electromecanic) conjugat cu
ameliorarea tehnicii operatorii au rasturnat complet
conceptia specialistului urolog in fata calculilor
renoureterali. La aceasta se adauga valul de presiune al pacientilor ce solicita noul mod de tratament datorita suferintei clinice reduse (clasica plaga
operatorie lunga de 10-15, chiar 20 cm fiind redusa
la dimensiunea unei butoniere cutanate de 1 cm, in
cazul NLP, sau chiar absenta, in cazul URS sau
ESWL) si inabilitatii fizice postoperatorii minimale,
permitand reintegrarea rapida in mediul socio-fa-

milial. La aceasta se adauga lipsa spitalizarii (95%

din terapia ESWL) sau spitalizarea redusa (2-4 zile
pentru cazurile de rutina in NLP) si durata mica de
incapacitate temporara de munca dupa externare,
ceea ce se traduce in final prin costul medical si
social semnificativ mai redus al acestor procedee
moderne de tratament interventional.
Aceasta restructurare a optiunii terapeutice a
urologului devine imperioasa in cazul litiazei
renale ,,problema". Exemplul eel mai concludent
este eel al litiazei multiple, recidivante, complexe,
(unde rein-terventia deschisa risca nefrectomia de
necesitate) sau al litiazei pe rinichi unic, multiplu
operat, al litiazei renale la bolnavul uremic, septic.
In toate aceste situatii, chirurgia deschisa, chiar in
mainile unui chirurg rutinat, este o actiune foarte
dificila, laborioasa, uneori foarte riscanta, grevata de
o rata deloc neglijabila de morbiditate si mortalitate
post-operatorie.
In toate aceste situatii, chirurgia endoscopica
percutanata isi gaseste o indicatie valida datorita
avantajelor sale: trauma operatorie mult mai mica
(nu se diseca riscant si prelungit; nu comporta
ischemia deliberate a organului prin clampare vasculara; nu necesita nefrotomii ample sau multiple);
trauma anesteziologica mai mica (se efectueaza in
anestezie peridurala, rahidiana, chiar intravenoasa
si locala); caracterul ,,fixat" al rinichiului multiplu
operat anterior, datorita fibrozei cicatriceale perirenale, permite o manipulare percutana mai sigura in
cursul instrumentarii endocavitare; in plus, operatia
percutana poate fi intrerupta oricand, daca acest
lucru devine necesar, fara riscuri, cu lasarea pe loc
a unui tub de nefrostomie si reluata pe acelasi
traiect de indata ce conditiile bioumorale sau functionale ale pacientului o permit.
Indicatii $i metode
Indicatiile clasice ale tratatamentului urologic al
litiazei raman valabile si dupa introducerea metodelor noi (ESWL, nefrolitotomie percutanata si ureteroscopie).
Interventia activa a urologului Tn scopul Tndepartarii calculului din calea urinara superioara este
indicata Tn urmatoarele cazuri:
- calculi cu diametru mai mare de 1 cm (eliminare spontana improbabila);
- calculi asociati cu dureri persistente, necontrolate medicamentos (,,calcul rau tolerat clinic");
- calculi asociati cu obstructia caii urinare (hiperpresiunea prelungita secundara obstructiei litiazice

induce degradarea progresiva a parenchimului renal);

- calculi asociati cu infectia urinara (rise de
pielonefrita, pionefroza si urosepsis).
O indicatie relativa au in mod clasic calculii caliciali ,,prizonieri", inactivi clinic (asimptomatici, cu
urina sterila) si metabolic (fara tendinta la crestere).
Caracterul potential simptomatic (calcul calicial este
un posibil viitor calcul ureteral) justifies tendinta
actuala de tratament activ a acestor calculi prin
ESWL, tratament neinvaziv rezultand in eliminarea
planificata (sub forma de fragmentare) a acestora.
O data stabilita indicatia de rezolvare urologica,
ramane a se decide asupra modului de abordare.
Daca in etapa chirurgiei deschise acest lucru nu
comporta multe discutii, in etapa actuala a tratamentului multimodal, adoptarea strategiei terapeutice optime necesita o evaluare atenta a fiecarui
caz in parte.
Tratamentul multimodal cuprinde in ordinea crescatoare a agresivitatii:
1. ESWL (tratament neinvaziv).
1. Procedee endourologice: NLP, URS (tratament
minim invaziv).
2. Chirurgie deschisa.
Raspunsul la primoterapia printr-una din metodele mentionate va dicta necesitatea si modalitatea
unui tratament adjuvant printr-una din celelalte metode.
Conceptul multimodalitatii terapeutice are la baza
doua principii ce calauzesc decizia, adaptand-o la
cazul clinic concret:
Principiul minimei invazivitati (se incepe cu metoda terapeutica optima cea mai putin invaziva si,
dupa nevoie, se asociaza metode mai agresive).
Principiul minimei morbiditati (se va reduce pe
cat posibil suferinta perioperatorie a pacientului).
Din acest punct de vedere, monoterapia ESWL
reprezinta prima optiune terapeutica
Indicatiile ESWL sunt:
- calculi renali cu diametrul maxim de 2-3 cm;
- calculi ureterali lombari si pelvini,
in conditiile unui rinichi functional, fara o dilatatie
cavitara renala mare si a libertatii caii urinare in
aval. Asocierea insuficientei renale, a tulburarilor
echilibrului fluido-coagulant si graviditatea contraindica absolut aplicarea procedeului; pielonefrita acuta
si tuberculoza urinara netratata constituie contraindicatii relative.
ESWL este metoda minim agresiva, neinvaziva,
asociind morbiditatea comparativ cea mai redusa;
ESWL acopera global 80-90% din indicatii.

Pentru calculii cu diametru < 2 cm, litotritia

extracorporeala reprezinta in mod principial terapia
de prima linie (vezi indicative ESWL), considerand
caracterul ei neinvaziv si rata succesului terapeutic
de 80-90% in 1-3 sedinte. Dar si In aceste cazuri
indicatia ESWL comporta nuantari si anumite limitari.
Astfel, ESWL este imposibila tehnic, limitata in
aplicare sau previzibil slab eficienta in anumite
conditii dictate de:
1. particularitati ale pacientului:
- obezitatea excesiva impiedica localizarea
ecografica a calculului, datorita grosimii
stratului parietal si perirenal;
- anomalii scheletice (cifoscolioza marcata).
2. particularitati ale litotritorului:
- cele cu localizare exclusiv radiologica a
calculilor nu permit fragmentarea calculilor
radiotransparenti;
- cele cu localizare ecografica nu permit lo
calizarea calculilor ureterali pelvini.
3. Anomalii renale de pozitie (nu permit loca
lizarea / bombardarea calculului):
- rinichi in ectopie pelvina;
- rinichi in ectopie incrucisata.
4. Calculi pe rinichi transplantat;
5. Anomalii ale caii urinare superioare (nu per
mit eliminarea fragmentelor):
- calcul in diverticul calicial;
- calcul asociat cu disfunctie (stenoza de jonctiune pieloureterala - JPU);
- calcul asociat cu strictura ureterala;
6. Calcul asociat cu dilatatia importanta a sistemului cavitar renal.
7. Localizarea calicial inferioara a calculului (rata
mare de restante litiazice).
8. Calcul ureteral fixat, impactat.
9. Localizarea calculilor in ureterul iliac si pelvin.
10. Chimia calculilor (calculii cistinici si de oxalat
monohidrat au o duritate redutabila).
Analog, litiaza renala ,,la limita" (diametrul calculului intre 2-3 cm) si masa litiazica mare (calculii
cu diametru peste 3 cm, litiaza multipla cu volum
mai mare de 5 cm3, calculii coraliformi partiali sau
completi), desi abordabila prin ESWL cu conditia
insertiei prealabile a cateterului ureteral autostatic
dublu J, necesita un efort terapeutic prelungit.
Acest lucru se traduce printr-un numar semnificativ
mai mare de sedinte ESWL, spatiate de perioade
de cateva luni chiar.
Costul terapeutic mai mare se insoteste de o
insumare a morbiditatii procedurale si de proportia
semnificativa a restantelor litiazice. In astfel de ca-

zuri, rata succesului terapeutic (stone free) scade

la 30-40%, fata de monoterapia prin NLP Tn care
rata succesului se situeaza in jur de 80-85%.
Nu trebuie uitata definitia clasica a succesului
terapeutic in litiaza renoureterala sub mirajul invazivitatii reduse a ESWL: indepartarea completa, cat
mai rapida a masei litiazice, pe calea eel mai putin
agresiva pentru parenchimul renal, cu sterilizarea
urinii si asigurarea libertatii caii urinare. Corolarul
acestei definitii este statusul de stone free la finele
terapiei.
Din acest punct de vedere nu trebuie neglijate
fragmentele reziduale Jnofensive", cu potential de
eliminare pe cale naturala. Orice calcul poate provoca o colica renala, iar pacientul nu poate fi convins de faptul ca suferinta clinica produsa de concrementele litiazice rezultate in urma fragmentarii
extracorporeale va fi mai mica. In plus, aceste
fragmente constituie sursa (analog clasicei restante
intraoperatorii) si, in cazul infectiei tractului urinar, a
recurentei si persistentei acesteia.
Nu trebuie neglijata perioada lunga de tratament
pentru obtinerea starii de free stone, in speta numarul crescut de sedinte terapeutice ca masura a
morbiditatii si costului terapetic.
Pentru informarea cititorului vom aminti ca:
- societatile de asigurare americane estimeaza
costul unei singure sedinte de ESWL la cateva mii
de dolari, pret nu mult diferit de eel al rezolvarii
endoscopice a aceluiasi calcul intr-o singura sedinta;
- aparenta inocuitate a ESWL asociaza in fapt
leziuni parenchimatoase microscopice, dupa cum o
dovedesc studiile enzimelor urinare, hematuria macroscopica imediat postprocedurala (60-70% cazuri)
ca si posibila corelatie cu HTA;
- hematomul renal postprocedural, rar manifestat clinic, este mai frecvent observat ecografic; ruptura renala produsa de tratamentul cu unde de soc
este extrem de rara si poate obliga la nefrectomie.
Aceste consideratii nu contesta rolul de pivot al
ESWL in protocolul terapeutic actual al urolitiazei,
ci invita la o indicatie terapeutica judicioasa sub aspect medical si, de ce nu, economic. Astfel litiaza
renala ,,problema" invita la renuntarea fata de principiul minimei invazivitati (ESWL) in favoarea celui
a minimei morbiditati (NLP, chirurgie deschisa),
pentru ca procedeul mai invaziv asigura o perioada
de tratament si o morbiditate cumulata mai mica.
Monoterapia prin nefrolitotomie percutanata (NLP)
este preferata Tn indicatia terapeutica primara a:
1. calculilor mari, cu diametru > 3 cm;
2. calculilor coraliformi;

3. calculilor cistinici;
3. calculilor asociind stenoza jonctiunii pieloureterale.
La aceste indicatii se adauga esecul celorlalte
metode (ESWL in principal), precum si indicatiile
relative, cum ar fi cele dictate de solicitarile anumitor profesii ce impun rezolvarea rapida a calculului (piloti, sportivi de performanta). In aceste
cazuri NLP se impune fata de ESWL si chirurgia
deschisa.
Spectrul actual al indicatiei de NLP se reduce la
o pondere globala de 8-10% din cazurile de litiaza
renala.
Desi principial indicata de volumul litiazic mare,
NLP devine riscanta, chiar contraindicata tehnic
sau imposibila in anumite situatii clinice: cifoscolioza marcata, splenomegalie; sistem cavitar renal ingust, dendritic; rinichi in potcoava, in ectopie
pelvina sau incrucisata.
Procedeul comporta un grad sporit de dificultate
in executie (curba lunga de invatare);
In plus, caracterul pretentios al executiei tehnice
este accentuat si de faptul ca situatiile clinice in
care NLP este preferata tind sa devina mult mai
complicate. Caracterul minim invaziv tradus prin
bresa cutanatS mica de acces nu poate eluda riscul
inerent oricarui gest chirurgical pe parenchimul renal (rise hemoragic si septic), riscuri ce asociaza o
morbiditate comparativ mai mare fata de ESWL si
care pot ajunge la operatii deschise corectoare,
inclusiv nefrectomia de necesitate.
Nu vom incheia subcapitolul abordului percutan
al litiazei fara a aminti celalalt principiu terapeutic
ce utilizeaza aceasta cale: chemoliza topica. Cu
indicatie limitata, desi eficienta, aplicarea metodei
nu s-a impus de rutina datorita costului sau, duratei
lungi de tratament si premisei sale (nefrostomia
percutanata) imposibil de realizat (si de purtat a la
tongue) in toate cazurile.
Ureteroscopia (URS) poate fi efectuata anterograd (URSA), percutan transrenal in cazul calculilor
ureterali lombari, sau retrograd (URSR); in acest
ultim caz, procedeul isi gaseste principala indicatie:
calculul ureteral pelvin (rata succesului terapeutic
de 95%) si calculul ureteral iliac. Localizarile mai
inalte ale calculului, desi rezolvabile prin URSR,
asociaza o rata mai mare a insuccesului sau a
complicatiilor. Rata succesului scade la 60% pentru
calculul ureteral lombar, ceea ce plaseaza URSR
ca indicatie terapeutica secundara dupa ESWL.
Indicatia de URSA vizeaza litiaza ureteralS lombara
proximala complicata cu fenomene obstructive importante sau retentia septica. In aceste cazuri, indi-

tia primara de plasare a unei nefrostomii percutanate va permite - de indata ce starea clinica o
face posibil - accesul instrumentar endoscopic in
ureter prin tunelul percutan, transcavitar renal si
indepartarea obstacolului litiazic.
Chirurgia deschisa ii limiteaza indicatia actuala
(1-2%), adresandu-se esecurilor noilor metode, precum si anumitor forme de litiaza renala in care
terapia neconventionala este imposibila, foarte riscanta sau ilogica:
1. litiaza coraliforma dispusa preponderent in
calice (peste 50% din masa litiazica), cu sistem
cavitar ingust, dendritic;
2. litiaza renala pe rinichi Tn ectopie pelvina sau
incrucisata;
3. litiaza renala cu rinichi compromis morfofuncfional (indicatie de nefrectomie).
In rezumat, cu mentiunea ca nu exista inca un
consens unanim in privinta calculilor ,,problema"
(calculi cu 0 intre 2-3 cm; litiaza multipla cu volum
> 5 cm3; calculi coraliformi) si ca preferinta pentru o
anumita rezolvare difera inca de la un serviciu la
altul si chiar de la un urolog la altul in funcfie de
dotare/experienta in tehnicile expuse, vom prezenta
un algoritm terapeutic al tratamentului urologic al
litiazei reno-ureterale.
Neexistind o metoda unica, potrivita extragerii tuturor calculilor renali si ureterali, chirurgul urolog trebuie sa fie pregatit sa utilizeze o gama variata de tehnici pentru a asigura beneficiul terapeutic maxim prin
formula terapeutica optima, adaptata fiecarui caz.
Tratamentul urologic al litiazei
aparatului urinar inferior
Odata fixat, tratamentul chirurgical (clasic sau
endoscopic) este obligatoriu, neexistand indicate de
tratament conservator. Concomitent se va rezolva
si patologia obstructiva cauzala a litiazei, calculul
avand eel mai ades caracter secundar, de organ
(hipertrofia prostatei, strictura de uretra", diverticul,
valva uretralS etc.).
Litiaza' vezicala are indicatie chirurgicala deschisa in calculii mari, duri, multipli, imposibil de
fragmentat endoscopic sau in asocierea cu un voluminos adenom de prostata (cistolitotomie si adenomectomie concomitente).
Fragmentarea endoscopica se adreseaza calculilor mici; concomitent se va rezolva endoscopic
obstacolul subvezical: strictura de uretra (sectiune
optica interna), rezectia transuretrala a adenomului
prostatic.

TABELUL II
Schema de abord urologic a litiazei renoureterale
A. Litiaza renala, oppuni terapeutice.
Litiaza renalS
Caracteristici

Optiuni terapeutice

< 2 cm diametru
2-3 cm diametru
multipla, cu volum < 5 cm3
Masa litiazica mare, litiaza coraliform
cavitati nedilatate

ESWL
ESWL cu cateter Cook (ESWL probator)
NLP (primar sau dupa ESWL probator)
ESWL cu cateter Cook
Chirurgie deschisa
NLP ESWL secundar
Chirurgie deschisa
Chirurgie deschisa
Chirurgie deschisa
Chirurgie deschisa
Chirurgie deschisa

cavitati dilatate
rinichi in potcoava
Masa litiazica foarte mare, multipla
Rinichi in ectopie pelvina sau incrucisata
Cifoscolioza severa asociata
Rinichiul distrus morfo-funcjional
B. Litiaza ureterala, oppuni terapeutice.
Ureter lombar
ESWL in situ; esec-> Push back renal si ESWL;
esec-> URS retrograda cu litotritie in situ sau push
back renal si ESWL; esec-> URS anterograda (de
preferat in prezenfa nefrostomiei percutanate);
esec-> Ureterolitotomie (sau ab initio in caz de
uroseosis).

Ureter iliac
URS retrograda cu litotritie in situ
sau Push back renal si ESWL;
esec-> Ureterolitotomie; ESWL in
situ (procedeul nu este acceptat
unanim).

Calculul uretral va putea fi extras chirurgical

(uretrotomie externa) sau dislocat retrograd in vezica urinara si fragmentat endoscopic in functie de
localizarea la nivelul uretrei anteriore/posterioare,
de particularitatile sale morfologice (neted/rugos,
forma regulata/neregulata) si de tipul leziunii uretrale cauzale asociate (strictura, diverticul).
Tratamentul profilactic al recidivei litiazice
(metafilaxia)
Solutia terapeutica ideala a dizolvarii medicamentoase a oricarui calculul urinar s-a concretizat din
pacate doar in litiaza urica si partial in cea de cistina. Pana atunci, etapa metafilaxiei succede obligatoriu rezolvarii terapeutice sau prin eliminare spontana a calculului si cuprinde un ansamblul de masuri
generale (nelegate de natura chimica a calculului)
si specifice (dictate de compozitia calculului si statusul metabolic al pacientului). Exista din pacate o
tendinta criticabila atat din partea medicului curant
cat si a pacientilor litiazici, de a neglija aceste masuri. Acest lucru se datoreaza pe de-o parte increderii in eficienta tratamentului neconventional modern,
minim agresiv, cat si greutatii de-a respecta terapii medicamentoase prelungite sau diete stricte, nesfarsite.

Ureter pelvin
ESWL in situ (probator); esec-> URS
retrograda cu litotritie in situ sau
extrac(ie cu sonda Dormia/Zeiss;
esec-> Ureterolitotomie (sau ab initio
in caz de urosepsis)

Cea mai importanta si in acelasi timp eficienta

masura profilactica generala este cura de diureza,
aportul lichidian oral cresut trebuind sa asigure o
diureza zilnica in jur de 2,5-3 litri. In cazul litiazei
cistinice aceasta cantitate trebuie sa ajunga la 5-7
litri pe zi! Pentru a fi eficienta, ingestia crescuta de
lichide trebuie sa fie ritmica, acoperind 24 de ore;
in acest fel sunt combatute perioadele de restrictie
hidrica si implicit de hiperconcentrare a urinei. Se
are in vedere in mod special perioda fiziologica de
rise din cursul noptii, cand - pe fondul lipsei prelungite de aport - diureza scade dramatic, pana la
suspendare. Pacientul va fi sfatuit sa bea lichide
atat inainte de culcare, cat si de cateva ori in cursul
noptii. Hiperdiureza constanta va realiza dilutia importanta a urinii, impiedicand suprasaturarea acesteia; flutful urinar abundent va permite in acelasi
timp eliminarea microagregatelor cristaline deja constituite.
Asociat curei de diureza se mai recomanda evitarea pierderilor prin transpiratie abundenta, a expunerilor solare (hiperactivitatea vitaminei D, mobilizarea calciului, hipercalciurie) si a imobilizarilor prelungite (acelasi rise de hipercalciurie prin mobilizarea calciului din oase).

Metafilaxie specifics.
Litiaza calcica beneficiaza in principal de administrarea de hidroclorotiazide (cresc absorbtia tubulara a calciului, scazandu-i eliminarea). Hipercalciuria prin absorbtie intestinala crescuta (60% din
litiazele oxalo-calcice) impune dieta restrictive in
calciu (proteine animale, glucide rafinate) si administrarea de celulozo-fosfati (rasina schimbatoare
de ioni) si ortofosfati. Hipercalciuria renala (10% din
litiazele calcice) impune administrarea de hidroclorotiazide (Nefrix) si ortofosfati, iar hipercalciuria
rezorbtiva (5% din litiaza calcica) tratamentul bolii
de baza (hiperparatiroidism, boala Cushing, mielom
multiplu, imobilizari prelungite, sarcoidoza). Hipercalciuria prin acidoza tubulara renala va fi tratata
prin administrarea de bicarbonat de sodiu.
Litiaza oxalica primara si hiperoxaluria de ingestie vor fi tratate prin administrare de vitamina B6
(reduce oxaluria) si pirofosfati, dieta restrictive Tn
oxalati (ciocolata, ceai, cola, cafea).
Litiaza struvitica beneficiaza de chimio si antibioterapie tintita, prelungita a infectiei urinare, corectia chirurgicala a anomaliilor anatomice ale caii
urinare ce o intretin si acidifiere urinara, adminis-

trarea de inhibitori de ureaza (acid acetohidroxamic, hidroxiuree).

Litiaza urica necesita restrictia aportului alimentar de proteine animale, alcalinizare urinara (pH 6,26,8) prin administrarea orala de bicarbonat de sodiu,
citrat de sodiu si potasiu, Uralyt U. In hiperuricemie se
va asocia un inhibitor al xantinoxidazei (Alliopurinol).
Litiaza cistinica presupune restrictia dietetica a
metioninei (precursorul cistinei), alcalinizare urinara
(pH 7,5) si administrarea de chelatori de cistina: Dpenicilamina (Cuprenil) sau alfa-mercaptopropio-nilglicina.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
Constantiniu R. (1998) - Tratamentul intervenponal al litiazei
renoureterale, Tn Urologie Clinica sub red. I. Sinescu, Cap.
14, Ed. Med. Amaltea, Bucure?ti,
Denstedt J. (1993) - Endourology and Laparoscopy Course,
St. Joseph's Health Centre, London, Ontario, Canada.
, Eisenberger F., Miller K. (1987) - Urologische Steitherapie,
ESWL und Endourologie, Georg Thieme Verlag, Stuttgart
. Eisenberger F., Miller K., Rassweiler J. (1991) - Stone Therapy in Urology, Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New York.
. Sinescu I. (1998) - Litiaza aparatului urinar, Tn Urologie Clinica
sub red. I. Sinescu, Cap. 11, Ed. Med. Amaltea, Bucuresti.