ie

15. BOALA CRONIC DE RINICHI

15.1. Definiia i epidemiologia bolii cronice de rinichi (BCR)

fro
log

Boala cronic de rinichi (BCR) reprezint un proces fiziopatologic complex, cu

etiologie multipl, care are drept consecin alterarea ireversibil a structurii i funciei
nefronilor, conducnd frecvent la boal cronic de rinichi terminal (BCRT, end-stage

renal disease), situaie n care supravieuirea pe termen lung nu mai este posibil n
absena substituiei cronice a funciei excretorii renale (dializ sau transplant renal).

Termenul oarecum sinonim, dar nu superpozabil, de insuficien renal cronic (IRC) a

fost definit iniial ca diminuarea progresiv a ratei filtrrii glomerulare (RFG) <60

ne

ml/min/1,73 mp suprafa corporal.

n ultimii ani, termenul de insuficien renal cronic tinde s fie nlocuit de cel
de boal cronic de rinichi, un termen mai adecvat pentru a caracteriza disfuncia
cronic a rinichiului (vezi mai jos).

de

Boala cronic de rinichi a fost definit de ctre un grup de experi reunii sub
egida National Kidney Foundation din Statele Unite (vezi Tabelul I). ntre timp, aceast
clasificare a ntrunit acordul comunitii nefrologice internaionale, a altor specialiti
(cardiologi, diabetologi), dar i a factorilor responsabili de politicile sanitare din rile

ua
l

dezvoltate, precum i din Romnia. Avantajele principale ale acestei clasificri, spre
deosebire de clasificrile anterioare ale insuficienei renale cronice rezid n faptul c:
1. sugereaz existena unui continuum ntre afectarea cronic a rinichilor, chiar n
absena reducerii ratei de filtrare glomerular, i stadiile n care RFG este redus

an

(vezi Cap. Determinarea funciei excretorii renale);

2. ncadreaz n acelai stadiu pacienii cu RFG sever redus (<15 ml/min) n pre-

dializ i cei dializai cronic (majoritatea cu o RFG <5 ml/min sau anurici),
sugernd c modificrile clinice determinate de uremia cronic sunt importante i
severe i la pacienii n pre-dializ

3. semnaleaz faptul c pacienii cu transplant renal prezint, n fapt, boal cronic

fro
log

Loc pentru Tabelul I

ie

de rinichi, necesitnd o urmrire clinic special

Uremia este un sindrom clinic i biologic care reflect disfuncii organice

multiple, ca rezultat al unei boli cronice de rinichi avansate sau al unei insuficiene renale
acute severe, netratate sau tratate necorespunztor. Deoarece rinichii au capacitate de
recuperare funcional dup o agresiune acut, cea mai mare parte a pacienilor cu BCRT
se recruteaz din rndul celor cu o boal renal cronic preexistent.

Epidemiologia BCR. n Statele Unite, 4,4 milioane de oameni prezint BCR

ne

stadiul 3, iar cel puin 400.000 stadiul 4 i 5. n rile europene occidentale, prevalena

BCR n stadiile 3-5 (RFG<60 ml/min) este de cel puin 10% din populaia general
adult, neselecionat. Cifre asemntoare (8-11%) sunt valabile i pentru Romnia,
indiferent de regiunea geografic. Populaia vrstnic (> 65 de ani) prezint o prevalen

de

i mai ridicat a disfunciei renale cronice probabil n jur de 20%); de altfel, BCR este
considerat actualmente n primul rnd o boal a vrstnicului. De asemenea, proporia de
pacieni cu BCR este net mai ridicat n rndul populaiei cu boal cardiovascular.
Principalele cauze de BCR terminal n rile europene n ansamblu sunt redate n
Tabelul II. n Statele Unite, nefropatia diabetic, cauzele vasculare (nefropatia ischemic

ua
l

i nefropatia hipertensiv) dein cea mai mare proporie; aceast tendin se constat n
ultimii ani i n rile europene dezvoltate.
Loc pentru Tabelul II

an

Incidena cazurilor noi de BCR terminal (BCRT) care beneficiaz de substituia

funciei renale prin dializ sau transplant este de 100-300/1 milion populaie, cu tendin
cresctoare pentru urmtorul deceniu. Numrul pacienilor dializai cronic n lume a

depit cifra de 1 milion; aceast cifr subestimeaz net numrul pacienilor cu boal
cronic de rinichi terminal, muli dintre acetia, n special n rile subdezvoltate/n curs
de dezvoltare neavnd acces la dializ sau transplant renal. Uremia cronic tratat prin
dializ se asociaz cu mortalitate foarte ridicat, fiind n primul an de 10 25%.
2

Procentul pacienilor transplantai renal din totalul populaiei cu uremie cronic

reprezint 5-20%, funcie de calitatea programelor de transplant renal din diferite ri, dar

ie

i a unor caracteristici culturale/civilizaionale. Avnd n vedere creterea speranei de

via, creterea prevalenei diabetului zaharat, a bolilor cardiovasculare (dar i a

fro
log

supravieuirii dup evenimente cardiovasculare majore), se ateapt o cretere

exponenial a numrului pacienilor cu BCRT. Aceasta va crete presiunea asupra
sistemelor de sntate, confruntate cu o provocare logistic, dar i financiar.

Ca urmare, boala renal cronic reprezint o problem de sntate public. Din

pcate, BCR este net subdiagnosticat, datorit necunoaterii definiiei i a clasificrii
BCR, dar mai ales a subutilizrii mijloacelor de calcul a ratei de filtrare glomerular.

Aceast subdiagnosticare are importante consecine: pacienii sunt trimii tardiv ctre

nefrolog, cnd BCR este avansat, mijloacele de ncetinire a progresiei bolii au devenit

ne

ineficiente i eventual au aprut complicaii severe ale uremiei cronice (vezi mai jos). n

plus, disfuncia renal cronic reprezint unul dintre cei mai importani factori de risc
cardiovascular. n fine, pacientul cu BCR prezint un risc major de insuficien renal

de

acut, dar i de nefrotoxicitate medicamentoas/supradozare a diverselor medicamente.

15.2. Fiziopatologia BCR

n BCR se produc invariabil leziuni progresive i ireversibile ale nefronilor.

Severitatea i ritmul de progresie al acestor leziuni morfologice i adaptrilor

ua
l

fiziopatologice la nivel renal sunt foarte variabile de la o afeciune la alta i de la un

individ la altul, funcie de cumularea i intensitatea anumitor factori de progresie.
Astfel, istoria natural a nefropatiei diabetice implic una dintre cele mai mari rate de progresie
o degradare cu circa 10 ml/min/an a RFG. La diabeticii cu HTA bine controlat

an

medicamentos, rata de progresie este de circa 5 ml/min/an, iar la pacienii cu un control

glicemic foarte bun, rata de progresie poate cobor la numai 3-4 ml/min/an.

Pacienii cu nefropatie ischemic prezint probabil cea mai accelerat rat de progresie - 12

ml/min/an.

Bolile glomerulare non-diabetice prezint o rat de progresie natural mai redus dect
nefropatia diabetic, dar de 2,5 ori mai rapid dect n nefropatiile tubulo-interstiiale cronice i
cu 50% mai rapide dect n nefropatia hipertensiv sau boala polichistic renal.

BCR progreseaz totui inexorabil, indiferent de natura agresiunii iniiale i chiar

dup dispariia factorului iniiator. Progresia BCR implic mecanisme nespecifice

ie

(comune tuturor pacienilor cu BCR moderat-avansat, indiferent de natura nefropatiei

iniiale). Aceste mecanisme sunt responsabile de leziuni glomerulare (glomeruloscleroz)

fro
log

i, cel puin n egal msur importante, de leziuni de fibroz interstiial. Paradoxal, n

nefropatiile glomerulare, intensitatea fibrozei interstiiale este mai bine corelat cu

reducerea filtrrii glomerulare i cu prognosticul renal defavorabil dect amploarea

glomerulosclerozei.

Adaptarea funcional la reducerea nefronic

Fibroza renal progresiv a fost investigat n numeroase studii experimentale

de ex. la obolanii cu nefrectomie subtotal (5/6 din masa renal). Nefronii restani se vor

ne

adapta n vederea meninerii homeostaziei mediului intern, privind excreia de ap, de

electrolii i de substane azotate: subiecii cu o reducere a masei de nefroni de pn la

25% din valoarea normal rmn asimptomatici i sunt nc capabili de a excreta apa i
sarea. Aceast capacitate de adaptare este valabil pentru situaiile clinice stabile, n

de

absena factorilor de dezechilibru/acutizare.

Conform ipotezei "nefronului intact", diminuarea progresiv a numrului de

nefroni se nsoete de o cretere compensatorie a travaliului pe unitate nefronic restant.
Ca urmare apar modificri glomerulare i tubulare.
Modificri glomerulare:

Creterea filtrrii la nivelul glomerulilor restani;

Creterea debitului sangvin renal: perfuzia fiecrui glomerul crete i se produce o diminuare a

ua
l

rezistenei la nivelul arteriolelor cu vasodilataie, mai ales a arteriolei aferente. Aceasta antreneaz
creterea presiunii hidrostatice n capilarele glomerulare i a gradientului de presiune trascapilar;

Modificri ale structurii glomerulare: volumul glomerulilor intaci este crescut, consecin a

an

dilataiei capilarelor sub influena creterii presiunii i ca urmare a unor modificri ale structurii
celulare glomerulare.
Consecina acestor modificri glomerulare este ncrcarea osmotic mare n nefronii restani, ceea

ce antreneaz poliuria adaptativ.

Modificri tubulare:
Meninerea homeostaziei apei i electroliilor se produce printr-o adaptare a reabsorbiei i

secreiei tubulare:

Diminuare a reabsorbiei apei; n stadiul avansat (5) al BCR, orice suprancrcare hidric va
reducere a aportului hidric poate duce la deshidratare;

ie

depi capacitatea de diluie i va determina hiperhidratare nsoit de hiponatremie; invers, o

Diminuarea reabsorbiei de sodiu permite meninerea excreiei de sodiu cu toat reducerea sarcinii

filtrate. Excreia fracional de sodiu (normal 0,5 1%) poate atinge 25%. Restricia sodat nu

fro
log

trebuie s fie sever; aceasta se justific doar prin existena unui sindrom edematos sau a HTA.
Aceast capacitate de adaptare poate fi depit n caz de aport excesiv de sare;

Creterea secreiei de potasiu la nivelul tubului contort distal i a tubului colector; hiperkaliemia
n BCR terminal impune cutarea unui factor extrinsec;

Creterea secreiei nete de acid pe unitate nefronic;

Diminuarea reabsorbiei tubulare a fosfailor anorganici.

Capilarul glomerular funcionez n mod normal ntr-un regim de presiune de 5

ori mai mare dect n oricare capilar din organism. Reducerea masei nefronale determin

ne

o hipertrofie morfologic i funcional compensatorie a nefronilor restani, mediat de

molecule vasoactive, citochine i factori de cretere. Aceast hipertrofie reprezint un
rspuns la hiperfiltrarea adaptativ, determinat de creterea presiunii i debitului n
capilarele glomerulare din nefronii restani. Vasodilataia preglomerular favorizeaz
transmisia presiunilor arteriale aortice ntr-o structur capilar. Asocierea creterii

de

presiunii glomerulare pulsate i a hipertrofiei capilare glomerulare (conform legii

Laplace, tensiunea parietal = produsul dintre raz i presiune) este responsabil de
ntinderea parietal pulsatil, proces ce joac un rol determinant n apariia leziunilor de

ua
l

glomeruloscleroz i de inducere a fibrinogenezei.

Mecanisme de progresie a BCR

Modificrile de hemodinamic glomerular care permit adaptarea funcional a

rinichiului, adic hipertensiunea intraglomerular i hipertrofia glomerulului cu

an

transmisia presiunii arteriale aortice n capilarele glomerulare dilatate antreneaz leziuni

glomerulare. Mecanismul acestor leziuni este realizat de ntinderea parietal pulsatil.

Epiteliul visceral glomerular (constituit din podocite) este incapabil s se adapteze la
creterea n volum a ghemului capilar glomerular determinat de hipertensiunea i

hipertrofia glomerular. Secundar, la nivelul foiei epiteliale pot aprea rupturi localizate
i chiar necroze, cu expunerea consecutiv a membranei bazale i formarea de sinechii
ntre ghemul glomerular i foia parietal a capsulei Bowman. n plus, la nivelul focarelor

de denudaie create se produce extravazarea constituenilor plasmatici n interstiiu, cu

declanarea procesului inflamator:
proteinele de mari dimensiuni (IgM, fibrinogen, fraciuni ale complementului) rmn sechestrate

ie

n spaiul subendotelial, determinnd formarea de depozite hialine care diminu lumenul capilar;

celulele mezangiale stimulate vor produce mai mult matrice extracelular i citokine

fro
log

(transforming growth factor TGF , platelet-derived growth factor PDGF etc), amplificnd
sinteza matricei i ducnd la scleroz glomerular;

macromolecule filtrate sunt reabsorbite prin endocitoz la nivelul tubului proximal i lizozomii
formai se sparg n esutul interstiial i vor favoriza secreia de mediatori ai inflamaiei

(osteopontin, endotelin I, citokine fibrinogenice TGF , IL 4, tumor necrosis factor - TNF

) care vor recruta i activa monocitele i limfocitele.

n ansamblu, anomaliile de permeabilitate glomerular duc la fibroz interstiial,

leziune secundar bine corelat cu gradul disfunciei renale. Legat de perturbrile

ne

amintite i gsesc recomandarea blocantele sistemului renin-angiotensin-aldosteron

(SRAA). Blocantele SRAA (vezi i mai jos) prezint efecte nefroprotectoare prin:

diminuarea presiunii glomerulare prin vasodilataia arteriolei eferente, diminund

astfel ntinderea parietal pulsatil;

diminuarea produciei mediatorilor inflamaiei; angiotensina II este n particular

de

un activator al produciei TGF (crete sinteza matricei extracelulare) i

stimuleaz inhibitorul activatorului plasminogenului I (care are rol n degradarea
matricei); utilizarea medicaiei care interfer cu SRAA permite prevenirea,
stoparea sau chiar reversibilitatea (dup unele date recente) proceselor de

ua
l

fibrinogenez n BCR.

Datele clinice i studiile experimentale au relevat unii factori de progresie,

tratarea lor ducnd la ncetinirea progresiei insuficienei renale:

HTA (vezi mai sus);

Proteinuria determin progresia insuficienei renale prin: toxicitate mezangial,

an

suprancrcare tubular cu liberare lizozomal n esutul interstiial a anumitor

proteine toxice (transferina), producia de molecule proinflamatorii. Aceast

noiune este un argument n favoarea regimului de restricie proteic, capabil de a
diminua proteinuria, la fel ca i medicaia care interfer cu SRAA;

Angiotensina II: creterea nivelului angiotensinei II va stimula expresia factorilor

de cretere i a citokinelor: TGF 1, TNF , osteopontina, molecule de adeziune

ie

vascular (VCAM 1), PDGF, NF kB, b FGF, IGF, toi aceti factori vor

provoca o proliferare celular i fibroz. Angiotensina II stimuleaz de asemenea

fro
log

stresul oxidativ, care la rndul su va potena efectul vasoconstrictor al peptidului

i va stimula expresia citokinelor i a moleculelor de adeziune;

Hiperlipidemia: alturi de rolul su n dezvoltarea aterosclerozei, s-a demonstrat

la animale c suprancrcarea cu colesterol favorizeaz atingerea glomerular,

statinele avnd un rol protector. Hiperlipidemia activeaz celulele mezangiale

(care au receptori LDL), determinnd proliferarea lor i producerea de

fibronectin, component a matricei extracelulare;

Retenia de fosfai: alturi de rolul lor n patogenia osteodistrofiei renale, fosfaii

ne

n exces pot s precipite calciul n esutul interstiial, fiind la originea unei reacii
inflamatorii, cu fibroz i atrofie tubular;

Retenia de fier: creterea permeabilitii glomerulilor favorizeaz filtrarea

complexului Fe transferin, care va disocia n lumenul tubular i va elibera Fe

de

toxic pentru tubi (prin formarea de radicali hidroxili);

Acidoza metabolic i producia crescut de amoniu: acumularea de amoniu
activeaz complementul, accentund leziunile tubulo-interstiiale.

ua
l

Rolul HTA

HTA este prezent la peste 90% din pacienii cu BCR i contribuie la progresia

acesteia ctre BCR terminal, precum i la evenimente cardiovasculare majore.

Mecanismele prin care HTA este implicat n progresia bolii renale sunt determinate de

an

severitatea HTA sistemice, gradul cu care aceasta este transmis la microvascularizaia

renal (gradul de afectare al autoreglrii renale) i factorii de susceptibilitate local la
barotraum.

n condiii fiziologice, fluxul plasmatic renal (FPR) prezint modificri minime la

variaii mari ale presiunii arteriale sistemice medii (PAM = 80 160 mmHg). Creterea
TA peste aceast limit conduce la vasoconstricia arteriolei aferente glomerulare pentru
a menine constante FPR i presiunea capilar glomerular. Dac PAM >160 mmHg sau

mecanismul de autoreglare este alterat ca rezultat al bolii renale, diabetului zaharat,

ingestiei crescute de proteine etc, ntre TA sistemic i presiunea capilar glomerular se

ie

stabilete o relaie linear. Astfel, presiunea crescut n vascularizaia renal conduce la

hipertrofia capilarelor glomerulare i a celulelor mezangiale, ceea ce, la rndul su,

fro
log

induce un proces reparator mediat de citokine fibrogenetice i angiotensina II. Injuriile

repetitive i procesele reparatorii conduc la glomeruloscleroz.
Rolul angiotensinei II

Angiotensina II (Ang II) deine rolul central n patogeneza injuriei progresive

renale i este astfel, principala int logic terapeutic n ncetinirea progresiei BCR. Dei

este un important mediator al modificrilor hemodinamice maladaptative glomerulare

care apar secundar pierderii de nefroni funcionali, Ang II exercit i efecte non-

ne

hemodinamice semnificative n medierea progresiei bolii renale. Acestea includ:

lezarea nefronului produs direct de ctre aldosteron;

creterea filtrrii proteinelor plasmatice;

stimularea stresului oxidativ;

producerea de citokine, chemokine, TGF-;

creterea expresiei moleculelor de adeziune.

de

Mediatorii menionai sunt responsabili de proliferarea celulelor mezangiale, creterea sintezei

proteinelor matricei extracelulare, stimularea produciei de PAI-1 (plasminogen activation inhibitor-1) de
ctre celulele musculare netede endoteliale i vasculare, precum i activarea macrofagelor i stimularea

ua
l

fagocitozei. De asemenea, Ang II realizeaz depolarizarea podocitelor prin deschiderea unui canal de clor
citoscheletal prin intermediul subtipului 1 al receptorilor pentru angiotensina II (AT 1 ). Concentraia de Ang
II n spaiul Bowman este de 1000 ori mai mare dect n spaiul vascular, sugernd c Ang II este produs
de ctre sistemul renin-angiotensin local. n determinarea ratei de progresie a BCR, par a fi mai

an

importante nivelurile tisulare de Ang II comparativ cu cele serice.

Rolul proteinuriei

Procesul de glomeruloscleroz indus de HTA descris anterior este accentuat de

factori locali, un rol major revenind proteinuriei. Determinantul patogenic major al

progresiei afectrii renale indus de proteinurie este lezarea mezangial. Proteinele care

trec n filtratul glomerular i ajung n urina tubular sunt, n mare parte, reabsorbite la
polul apical al epiteliului tubular proximal.

ie

n timpul endocitozei, progresia ctre lizozomi necesit acidifiere endozomal pentru a separa
proteinele de receptori, fiind permis astfel degradarea lor lizozomal prin aciunea unor enzime specifice.

fro
log

Reabsorbia proteinelor la nivelul tubului proximal se realizeaz prin intermediul a doi receptori cu rol
major n endocitoz: megalina i cubilina. Aceti receptori sunt exprimai la nivelul marginii n perie a

celulelor tubulare proximale i intervin n reabsorbia multor proteine (inclusiv proteine carrier cu rol n

transportul i preluarea celular a vitaminelor i lipidelor). Megalina (aparinnd familiei LDL-receptorilor)

acioneaz ca receptor pentru albumin, insulin, prolactin i proteine de legare a vitaminelor i, totodat,
mediaz internalizarea i transportul intracelular al cubilinei care leag albumina, transferina, lanurile

uoare de IgG. De mare interes este faptul c endocitoza albuminelor este limitat de inhibitorii de HMGCoA reductaz (statine) care intervin n interaciunea dintre proteine i complexul megalin-cubilin. Acest
efect inhibitor al statinelor poate fi prevenit prin co-administrarea de mevalonat (produsul de conversie a
HMG-CoA).

ne

Rolul proteinelor plasmatice filtrate de nefrotoxine rmne nc controversat, pn n prezent

neputndu-se identifica proteinele specifice responsabile de efectele tubulotoxice. Pe de alt parte ns,

efectul nefrotoxic al proteinuriei este demonstrat de studiile clinice (vezi mai jos). Mai puin contradictorii
sunt datele referitoare la rolul citokinelor i chemokinelor a cror efect la nivel tubulo-interstiial este
demonstrat.

de

Dintre procesele responsabile de afectarea interstiial datorat proteinuriei, activarea proteinelor

sistemului complement la nivelul tubului proximal are un potenial proinflamator major. Diveri compui ai
complementului sunt filtrai datorit alterrii barierei membranare glomerulare, ceea ce conduce la apariia
depozitelor de C3 i formarea complexului de atac C5b-9 la polul luminal, precum i la acumularea de C3
n celulele tubului proximal. Ca urmare, inhibitorii complementului n nefropatiile proteinurice reprezint o

ua
l

perspectiv terapeutic foarte atractiv.

In fine, proteinuria exercit efecte nefrotoxice prin:

1.

hiperexpresia citokinelor i chemokinelor inflamatorii, a factorilor de cretere, a TGF- i a

endotelinei prin injuria celulelor tubulare i a interstiiului, cu infiltrat inflamator interstiial

consecutiv i finalmente, fibroza tubulointerstiial;
toxicitatea tubular direct a unor proteine (ex: complement, LDL oxidat, IGF-1, specii de fier).

an

2.

Rolul factorilor de cretere i al altor proteine

O serie de studii au sugerat c factorii de cretere i citokinele plasmatice sunt ultrafiltrate n bolile

proteinurice i pot juca un rol n lezarea tubular: TGF- (factor de cretere tumoral ), HGF (factor de

cretere al hepatocitelor), IGF (factor de cretere insulin-like). TGF- stimuleaz expresia genelor care
codific colagenul i expresia fibronectinei n celulele tubulare proximale, contribuind astfel la dezvoltarea

fibrozei interstiiale. La polul opus, exist studii care evideniaz rolul antifibrotic al HGF, acesta fiind
propus ca potenial agent terapeutic.

ie

n bolile nsoite de afectare glomerular, unele proteine cu greutate molecular mare i proprieti
de factor de cretere sunt filtrate mpreun cu albumina. La nivel tubular aceti factori sunt activai,
interacioneaz cu receptorii prezeni la polul apical al membranei celulelor tubulare, altereaz funcia

fro
log

celular i, astfel, este stimulat producerea de matrice extracelular. n plus, ali factori sunt secretai
tubular (MCP-1, RANTES) i sunt responsabili de atragerea macrofagelor n interstiiu.

Hipoxia tubular cronic deine un alt rol important n progresia injuriei renale,

rinichiul fiind un organ sensibil la modificrile aportului de oxigen (O 2 ) i predispus

astfel la injurii hipoxice. Ischemia cronic tubulo-interstiial se poate datora
vasoconstriciei intrarenale sau leziunilor structurale care afecteaz fluxul sangvin.

Leziunile glomerulare influeneaz n mod direct perfuzia peritubular, iar pierderea capilarelor

ne

peritubulare are ca rezultat lezarea tubulo-interstiial (fibroz interstiial i atrofie tubular). De

asemenea, pierderea capilarelor conduce i la reducerea VEGF (factorului de cretere vascular endotelial),
avnd drept consecin pierderea de celule endoteliale i alterarea angiogenezei. n plus, s-a observat c

orice leziune ischemic sever se nsoete de reducerea densitii capilarelor peritubulare, urmat de
scderea PO 2 i progresia insuficienei renale. n plus, hipoxia cronic are drept consecin activarea

de

fibroblastelor i favorizarea fibrogenezei i, de asemenea, poate induce un deficit energetic al celulelor

tubulare renale, afectnd astfel funcia mitocondriilor tubulare, ceea ce favorizeaz apoptoza celulelor
endoteliale.

n concluzie, meninerea microcirculaiei renale i a unui flux sangvin optim are o

ua
l

importan major n prevenirea progresiei bolii renale.

15.3. Clinica BCR n stadiile predialitice

n stadiile iniiale ale BCR, pacientul este frecvent asimptomatic sau prezint

semnele i simptomele bolii sistemice care predispune la afectare renal. Ca urmare,

an

diagnosticul afeciunii renale cronice este posibil doar n cazul unei suspiciuni clinice
formulate de ctre medic, care iniiaz screening-ul activ pentru depistarea BCR.

Metode de screening ale bolii cronice de rinichi

Screening-ul BCR se adreseaz subiecilor care n antecedente sau n prezent au

avut/au factori de risc/boli asociate frecvent cu boala renal cronic. O sintez a acestor
factori de risc este prezentat n Tabelul III. Grupa de risc cea mai important este cea a
10

pacienilor cu diabet zaharat (n special de tip 2), hipertensiune arterial sau boal
aterosclerotic generalizat/insuficien cardiac cronic. n majoritatea cazurilor,

ie

aceti pacieni nu prezint n cursul afectrii renale incipiente simptome acute, sugestive
pentru boala renal, cum ar fi hematuria, hipertensiunea sever sau edemele (precum

fro
log

majoritatea pacienilor cu afeciuni glomerulare sau interstiiale). Ca urmare, screening-ul

este esenial pentru detectarea precoce a BCR. Aa cum am artat anterior, ghidul
KDOQI a definit cinci stadii ale bolii renale cronice n funcie de nivelul ratei filtrrii

glomerulare (RFG) i de prezena unei excreii urinare crescute de albumin, definit ca

microalbuminurie (30-300 mg/24h) sau macroalbuminurie/proteinurie (>300 mg/24h)
(Tabelul I).

Subiecii care prezint risc crescut de BCR progresiv i boal cardiovascular

sau DZ pot fi detectai prin screening-ul microalbuminuriei/proteinuriei (vezi Cap.

ne

Investigaii paraclinice la pacientul renal). Prin aceast metod pot fi identificai

indivizii cu BCR stadiul 1 i 2, la care boala nu poate fi detectat doar prin calcularea
RFG. De asemenea, prin metoda bandeletei reactive sunt identificai subiecii cu
microhematurie persistent. De menionat c nu este suficient o singur determinare a

de

microalbuminuriei, proteinuriei sau hematuriei pentru a afirma prezena unor anomalii

urinare (probele trebuie repetate la distan de cteva zile). De asemenea, este necesar
prezena persistent a acestor anomalii urinare timp de cel puin 3 luni pentru a afirma
diagnosticul de BCR. La pacienii de mare risc renal (diabetici, mari hipertensivi, cardiaci

ua
l

etc), screening-ul pentru BCR trebuie efectuat bianual. La ceilali subieci (chiar la
indivizi n plin sntate aparent!), screening-ul n vederea depistrii BCR trebuie
efectuat anual (n cadrul evalurii anuale a strii de sntate), precum i cu ocazia oricrei
internri, pentru indiferent ce afeciune.
A doua metod este reprezentat de screening-ul RFG estimat prin formule de

an

calcul (vezi Cap. Determinarea funciei excretorii renale); pacienii cu BCR n stadiile
3 i 4 pot avea RFG alterat i fr s prezinte micro- sau macroalbuminurie.
Diagnosticarea BCR de ctre medicul de orice specialitate trebuie urmat obligatoriu de

adresarea pacientului ctre nefrolog. Conform datelor din literatur, simpla adresare ctre
nefrolog mbuntete net prognosticul renal i chiar pe cel vital al pacientului cu BCR.

11

15.4. Progresia BCR

ie

Odat instalat, boala cronic de rinichi are tendina de a progresa, chiar i n

absena factorilor care au determinat leziunea renal iniial. Frecvent ns, factorul care a

fro
log

determinat lezarea renal iniial persist i reprezint un factor de progresie a BCR (de
ex. anomaliile metabolice din DZ, HTA) vezi Tabelul III. Rata de progresie este foarte

variabil funcie de patologia subjacent i de numrul/magnitudinea factorilor de risc

pentru progresia disfunciei renale, prezeni la un anumit individ.
Factori de risc pentru progresia bolii cronice de rinichi

n mod tradiional, se consider c rata de progresie a BCR este determinat de

trei factori majori:

ne

1. activitatea bolii cauzatoare a BCR;

2. modificrile adaptative de la nivelul rinichiului;

3. sechelele locale i sistemice ale bolii renale.

Exist pn n prezent puine date care s cuantifice rata de progresie dintr-un

stadiu al BCR n altul. Dup unii cercettori, rata de tranziie din stadiul 3 sau 4 de BCR

de

n stadiul de insuficien renal cronic terminal (BCR stadiul 5) era de aproximativ

1,6% pe an. n ceea ce privete trecerea de la o RFG >60ml/min la stadiul 3 sau 4 de
BCR, conform celebrului Framingham Heart Study, rata de trecere medie la o disfuncie

ua
l

renal patent este de aproximativ 0,5% pe an.

Factori de risc nemodificabili

Factorii genetici. Att nefropatia diabetic, ct i nefropatiile non-diabetice se

agreg familial. Membrii unei familii de pacieni cu BCR (de ex. cu boal polichistic

an

renal, nefropatie diabetic sau chiar glomerulopatii primitive) prezint n general o rat

similar de degradare a funciei renale. Sunt incriminate mai multe gene, polimorfismul
inserie/deleie al genei enzimei de conversie a angiotensinei fiind cea mai studiat.

Subiecii cu genotipul deleie-deleie (DD) prezint cel mai mare risc de progresie.
Sexul masculin se asociaz cu o susceptibilitate crescut pentru BCR, dar i cu o

progresie mai rapid ctre stadiul terminal al bolii cronice de rinichi, indiferent de tipul
bolii renale iniiale (BCR stadiul 5). Nu este clar dac acest fapt se datoreaz acumulrii
12

unor factori de risc cardiovasculari i renali suplimentari fa de femei sau i are originea
ntr-o susceptibilitate genetic particular pentru sexul masculin.

ie

Vrsta naintat reprezint un factor de progresie, indiferent de natura bolii

renale (diabetic, glomerular, tubulo-interstiial, vascular). De altfel, majoritatea

fro
log

pacienilor care ating stadiul terminal al BCR sunt pacieni vrstnici. Explicaia ar putea

rezida n procesul de senescen renal i n acumularea cu vrsta a unui numr crescut de

factori de progresie. O excepie o reprezint nefropatia diabetic asociat cu DZ tip 1, la
care progresia BCR este mai rapid la pacienii mai tineri.

Greutatea mic la natere, considerat iniial un factor de risc doar pentru

afectarea cardiovascular i pentru apariia DZ tip 2, s-a dovedit a fi predictiv i pentru

apariia i progresia BCR. Date recente relev c prematuritatea i deficitul de cretere

(proteinuriei) i reducerea RFG.
Factori de risc modificabili

ne

intrauterin se asociaz la adult cu mas nefronic redus, dezvoltarea albuminuriei

Proteinuria reprezint un factor de risc major, influenabil farmacologic, al

de

progresiei BCR. Mrimea microalbuminuriei/proteinuriei reprezint un predictor precoce

al pierderii progresive a funciei renale la pacienii diabetici i non-diabetici. Cu ct
microalbuminuria pacientului diabetic este mai important, cu att riscul de progresie
spre macroalbuminurie (proteinurie) este mai mare. n timp ce microalbuminuria (30-300

ua
l

mg/24h) devine manifest i persistent, rata filtrrii glomerulare este tipic normal sau
doar uor alterat (BCR stadiul 1 sau 2). Cu ct proteinuria este mai mare (i rmne
mare n timp), cu att rata de degradare a RFG este mai mare. Dac rspunsul terapeutic
(reducerea proteinuriei) la medicaia antiproteinuric (vezi mai jos) este modest/absent,
BCR va progresa mai rapid.

an

Hipertensiunea arterial (HTA) poate reprezenta att o cauz, ct i un efect al

bolii renale. O cretere moderat a valorilor TA crete riscul de boal renal n cazul
pacienilor fr proteinurie, hematurie sau RFG redus, acest risc fiind net crescut la

pacienii cu HTA sever sau malign. Odat prezent BCR, HTA reprezint un factor
major de progresie. Rata progresiei este cu att mai mare cu ct hipertensiunea este mai
sever. Mai mult, riscul de progresie este crescut i la valori tensionale nalt normale

13

pentru populaia general ( >125/75 mmHg TA sistolic la pacienii cu proteinurie

>1g/24 ore, >130/85 mmHg la pacienii cu proteinurie <1g/24 ore), n comparaie cu

ie

subiecii cu BCR care prezint valori tensionale sub pragurile menionate. Ca urmare,

ghidurile internaionale de tratament al HTA recomand reducerea TA sistolice sub 130

fro
log

(125) mmHg la pacienii cu BCR i la diabetici.

Controlul glicemic. Nu exist nici un dubiu n legtur cu rolul controlului

glicemic insuficient n iniierea nefropatiei diabetice la pacienii susceptibili. n schimb,

studiile privind impactul controlului glicemic n progresia nefropatiei diabetice au dat
rezultate contradictorii. Totui, cele mai noi studii sugereaz rolul controlului glicemic
insuficient (Hb glicozilat n mod constant >7%) n progresia mai rapid a nefropatiei
diabetice, att n DZ tip 1, ct i n tipul 2.

Dislipidemia. Studiile experimentale au evideniat rolul patogenic al anomaliilor

ne

metabolismului lipidic n patogeneza glomerulosclerozei i a fibrozei tubulo-interstiiale.

Aceste date au fost confirmate n studii clinice la pacieni renali diabetici i non-diabetici,
progresia BCR fiind mai rapid la cei cu niveluri crescute ale colesterolului total, LDLcolesterolului i apo B- lipoproteinei.

de

Hiperuricemia a fost asociat cu frecvena mai crescut a HTA, bolii

cardiovasculare i a BCR. Date experimentale recente au relevat faptul c hiperuricemia
determin leziuni renale independente de prezena cristaluriei n tubii renali.
Hiperuricemia, care n condiii patologice specifice i la niveluri serice foarte ridicate

ua
l

determin afeciuni renale bine caracterizate (necroza tubular acut, nefropatie tubulointerstiial cronic) pare a prezenta, chiar i la valori modeste, un factor de risc pentru
progresia bolii renale.

Greutatea corporal. Hipertensivii supraponderali sau obezi (IMC=25-29,9

kg/m, respectiv 30 kg/m) prezint un risc mai mare de a dezvolta proteinurie i,

an

ulterior, reducerea RFG. Relaia greutate corporal proteinurie reducerea funciei

renale este linear att la diabetici, ct i la non-diabetici. De asemenea, exist o asociere

clar ntre un indice al masei corporale (IMC) 25.5 kg/m2 i riscul de progresie al

pacienilor cu BCR stadiile 3 i 4 ctre stadiul 5 (terminal), ns aceast relaie a fost

demonstrat numai la brbai.

14

Fumatul este considerat un factor de risc important n progresia bolii renale.

Pacienii hipertensivi cu BCR prezint un risc de pn la 3 ori mai mare de a atinge

ie

stadiul terminal al BCR dac sunt tratai cu inhibitori ai enzimei de conversie i de pn

la 10 ori mai mare dac sunt tratai cu alte clase de antihipertensive, n comparaie cu

fro
log

subiecii cu BCR nefumtori.

Drogurile recreaionale de tipul heroinei i al opiailor cresc riscul pentru

atingerea uremiei cronice de cteva ori comparativ cu subiecii din populaia general
care nu consum droguri.

Nivelul socio-economic redus favorizeaz apariia i progresia BCR. Explicaiile

acestui fenomen sunt gradul de adresabilitate redus la serviciile medicale, incompliana la

tratamentul medicamentos i la indicaiile medicale n general, frecvena crescut a

infeciilor etc.

ne

Consumul cronic de analgezice/antiinflamatoare (mai ales n combinaie) n

cantiti mari reprezint att o cauz posibil de BCR (nefropatia analgezic), ct i de

progresie accelerat a disfunciei renale, indiferent de etiologia acesteia.
Hiperhomocisteinemia reprezint un factor de risc cardiovascular recunoscut.

de

Subiecii cu BCR prezint niveluri crescute ale homocisteinei serice n comparaie cu

indivizii fr afectare renal. Conform unor date din literatur, hiperhomocisteinemia
reprezint i un factor de risc pentru progresia bolii renale, fr a exista ns unanimitate
n acest sens.

ua
l

Prezena anemiei, conform unor date recente, reprezint un predictor negativ

pentru evoluia bolii renale. Totui, rolul direct al anemiei n degradarea funciei renale
rmne controversat; un studiu foarte recent a relevat faptul c riscul de progresie ctre
uremie cronic este foarte puin crescut de anemia n sine. n schimb, anemia crete riscul
de boal cardiovascular la pacienii cu un nivel seric crescut al creatininei serice,

an

sugernd c efectul anemiei este mediat de impactul bolii CV asupra rinichiului.

n fine, orice cauz de acutizare a BCR (vezi Cap. Insuficiena renal acut)

poate determina progresia bolii renale cronice. Este binecunoscut faptul c pacienii cu

BCR prezint un risc foarte nalt de IRA. n mod particular, hipotensiunea arterial,
deshidratarea i utilizarea medicaiei care interfer cu hemodinamica intrarenal sau cu
potenial nefrotoxic reprezint cauze frecvente de IRA suprapus peste BCR. Dup

15

rezolvarea episodului acut, funcia renala se stabilizeaz de regul la un nivel inferior

ie

celui existent anterior agresiunii renale acute.

Diagnosticul i tabloul clinic al BCR

fro
log

Tabloul clinic al BCR n stadiile 1-3 (parial i n stadiul 4) este dominat de

semnele i simptomele bolii renale sau sistemice care a determinat afectarea renal

cronic. Clinica i diagnosticul afeciunilor renale i sistemice asociate cu BCR este

detaliat n alte capitole ale acestui manual. Ca urmare, cu excepia stadiului celui mai
avansat (5) de BCR, diagnosticul se bazeaz pe suspiciunea clinic, confirmat apoi

printr-un diagnostic paraclinic: n primul rnd evaluarea proteinuriei i hematuriei,

precum i deteminarea produilor de retenie azotat i estimarea prin calcul a ratei de

ne

filtrare glomerular. Afirmarea cert a diagnosticului de BCR (cu excepia cazurilor

avansate i a unor situaii clinice evidente sau particulare) este posibil doar dup ce
anomaliile constatate persist cel puin 3 luni. Pentru diagnosticul diferenial al BCR
versus IRA, vezi Cap. Insuficiena renal acut. n al doilea rnd, sunt necesare
numeroase investigaii biochimice, serologice, imunologice, imagistice i, eventual,

de

histopatologice pentru precizarea mai exact a etiopatogeniei BCR.

Odat cu reducerea RFG <30 ml/min se ntlnesc frecvent manifestri subtile i
relativ nespecifice ale BCR. Este posibil instalarea anorexiei, n special matinale. Dou

ua
l

manifestri clinice poliuria nocturn i astenia progresiv sunt fenomene relativ precoce
n stadiul 4 al BCR. n acest stadiu, anemia renal (uoar sau moderat) este extrem de
frecvent, astfel c pot fi prezente manifestrile clinice generale ale sindromului anemic.
n toate stadiile, HTA secundar renovascular sau reno-parenchimatoas poate s

an

determine simptome specifice bolii hipertensive severe. Odat cu reducerea RFG <15
ml/min devin evidente manifestrile clinice polimorfe ale sindromului uremic (vezi mai

jos).

16

15.5. Sindromul uremic

ie

Uremia cronic reprezint un sindrom extrem de complex, caracterizat prin

semne i simptome datorate disfunciei unor multiple organe i sisteme, n contextul

fro
log

toxemiei uremice. Tabloul clinic descris mai jos se refer la pacientul cu BCR stadiul 5
care nu a intrat nc n program de dializ sau este dializat cronic, ns din diverse
motive, dializa nu este eficient.

Simptomele uremiei sunt reprezentate cel mai frecvent de anorexie, greuri,

vrsturi, somnolen, ru general. Starea general este alterat, pacientul prezentnd

incapacitate de concentrare, obnubilare sau chiar com.

Frecvent, pacientul este hiperhidratat, nefiind ns rare cazurile cu deshidratare

(datorit intoleranei digestive i diareei). Manifestrile hiperhidratrii sunt reprezentate

pacientul

uremic

este

ne

de HTA sever, sindrom edematos (pn la anasarc), edemul pulmonar acut. Deseori,
malnutrit,

malnutriia

fiind

un

factor

major

de

morbiditate/mortalitate la pacienii cu BCR n stadiul 5. Malnutriia se manifest prin

diminuarea masei musculare, reducerea nivelului albuminei serice, a transferinei,

de

colesterolului.
Pacientul uremic are un aspect palid-teros caracteristic, pielea fiind uscat,
frecvent cu leziuni de grataj datorate pruritului uremic. Frecvent prezint echimoze,
datorit tulburrilor de coagulare, determinate n primul rnd de defecte calitative ale

ua
l

trombocitelor.
La nivelul sistemului respirator, frecvent sunt prezente semnele asociate cu

pleurezie, cu insuficien ventricular stng sau cu infecii respiratorii (pneumonie,

bronhopneumonie) datorate imunodepresiei asociate uremiei cronice. n situaiile grave,
pacientul prezint respiraie acidotic (Kussmaul).

an

Afectarea cardiovascular este cea mai frecvent i cea mai important

complicaie n contextul BCR stadiul 5, avnd n vedere c principala cauz de deces la

pacienii cu uremie cronic este reprezentat de afeciunile cardiovasculare (40-50% din

cazuri). Afectare cardiovascular clinic manifest este prezent la peste 50% dintre
pacienii uremici, ali 30% prezentnd afectare CV subclinic. De altfel, prevalena

17

afectrii CV crete linear cu gradul disfunciei renale, fiind prezent la majoritatea

pacienilor cu BCR nc naintea instalrii sindromului uremic.

ie

Hipertensiunea arterial este de regul sever, necesitnd multiple antihipertensive

n doze mari. Frecvent sunt prezente stigmate ale lezrii organelor-int prin HTA.

fro
log

HTA este de cele mai multe ori volum-dependent, astfel c restricia hidro-salin

i utilizarea unui diuretic de ans n doze mari pot duce la ameliorarea

semnificativ a nivelurilor tensionale.

Cardiomiopatia uremic se caracterizeaz prin hipertrofie ventricular stng,

urmat de dilataia VS i, n final, de insuficien cardiac cronic. Factorii majori

de risc pentru cardiomiopatia uremic sunt reprezentai de hipertensiunea arterial

i de anemia renal. Ca urmare, tratamentul intensiv precoce, n stadiile pre-dialitice

ale BCR, al acestor factori de risc poate duce la prevenia, n parte, a dezvoltrii

ne

anomaliilor structurale i funcionale cardiace. Doar 16% din pacienii dializai au

ecocardiograme complet normale, n timp ce ali 16% prezint disfuncie sistolic.
Durata medie pn la apariia insuficienei cardiace clinic manifeste este de doar 38
ecografic.

de

luni la pacienii uremici cu HVS i de 19 luni la cei cu disfuncie sistolic decelabil

Insuficiena cardiac cronic la pacientul uremic reprezint o complicaie frecvent
a cardiomiopatiei uremice. Disfuncia cardiac cronic este asociat cu o
supravieuire redus a pacientului uremic n dializ.

ua
l

Cardiopatia ischemic este frecvent la pacientul uremic, fiind deseori o consecin

a factorilor care au determinat i disfuncia renal cronic. Mai mult, la pacientul cu
boal cronic de rinichi sever, ateroscleroza are un caracter accelerat, prin
cumularea factorilor de risc CV tradiionali, dar i a unora specifici uremiei

an

(disfuncie endotelial sever, status pro-oxidativ crescut, acumulare de produi de

glicozilare avansat, toxemie uremic etc). Pacientul uremic este frecvent

dislipidemic, cu predominaa hipertrigliceridemiei, dar i hipercolesterolemia este

relativ frecvent. Altfel dect n populaia general, hipercolesterolemia se asociaz

cu o supravieuire mai bun (n comparaie cu subiectul uremic normo-, dar mai

ales hipocolesterolemic). Acest fenomen poart denumirea de epidemiologie

invers.

18

 Boala periferic arterial i boala cerebrovascular prezint o frecven crescut

la pacientul uremic i se asociaz cu un prognostic de regul negativ. Evaluarea

ie

clinic i imagistic a pacienilor uremici cu factori de risc sau alte stigmate pentru
ATS este obligatorie.

fro
log

Tulburrile de ritm i de conducere reprezint o complicaie relativ frecvent la

pacientul cu uremie cronic, avnd n vedere patologia cardiac subiacent, dar i

frecvena crescut a anomaliilor electrolitice (n principal hiperkalemia).

Tulburrile de ritm pot avea deseori un caracter malign, fiind asociate cu un risc

crescut de moarte subit cel mai frecvent prin fibrilaie ventricular, precedat de
tahicardie ventricular i/sau de extrasistolie ventricular. n mod particular, la

pacientul uremic sunt posibile blocuri atrio-ventriculare de grad nalt, favorizate de

calcificrile extensive ale esutului de conducere cardiac.

ne

Arterioscleroza reprezint un proces difuz de rigidificare a mediei aortei i arterelor

mari, spre deosebire de procesul focal, predominant intimal, de ateroscleroz. La

pacientul renal, arterele sunt mai rigide, ca urmare a aciunii HTA severe, dar i a
unor factori specifici uremiei, cum ar fi calcificrile vasculare extensive, status-ul

de

oxidativ modificat, acumularea de produi de glicozilare avansat, activarea

sistemului renin-angiotensin-aldosteron, suprasolicitarea continu de volum i
presiune etc. Consecinele clinice ale arteriosclerozei sunt reprezentate de
hipertrofia ventricular stng, ischemia miocardic cronic (chiar i n absena

ua
l

leziunilor aterosclerotice coronariene semnificative!), creterea morbiditii i

mortalitii cardiovasculare. Datorit afectrii CV severe, n condiiile tulburrilor
hidro-electrolitice (n primul rnd al hiperkalemiei) pacienii uremici prezint un
risc crescut de moarte subit.

an

Pericardita uremic reprezint o complicaie relativ rar a sindromului uremic, ns

potenial amenintoare de via prin riscul de dezvoltare al tamponadei cardiace.
La nivel digestiv, pacientul uremic prezint deseori gastro-duodenit uremic, iar

frecvena ulcerelor peptice este crescut. Mai frecvent dect la populaia non-renal sunt

prezente semnele i simptomele afectrii hepatitice (de regul prin virusurile hepatice B
i C).

19

n ceea ce privete sistemul reno-urinar, pacientul poate fi anuric, oliguric sau cu

diurez normal (dar ineficient). Chiar i la pacienii cu diurez normal, dup iniierea
dializai pe termen lung. Relativ frecvent este prezent infecia urinar.

ie

dializei, diureza tinde s se reduc, fiind absent la marea majoritate a pacienilor

fro
log

Sistemul reproductiv este de asemenea afectat n uremia cronic. Amenoreea i

impotena sunt frecvente (tratamentul anemiei renale corecteaz n parte, la unii pacieni,
aceste anomalii). Sarcina este o eventualitate rar, majoritatea sarcinilor nefiind duse la
termen (avort spontan). n rarele cazuri cu sarcin la termen, feii sunt de regul
hipotrofici.

Sistemul nervos. Pacientul uremic prezint tulburri mnezice, de concentrare,

iritabilitate sau somnolen, iar n cazurile extreme, convulsii i chiar com uremic.

Frecvena anxietii si mai ales a depresiei este net crescut n comparaie cu populaia

ne

non-renal. Tulburrile de somn sunt des ntlnite n stadiul avansat al BCR. Pacienii

uremici (n special dac sunt i diabetici sau etilici) prezint frecvent manifestri ale
neuropatiei vegetative: hipotensiune ortostatic, inversarea ritmului nictemeral al TA i
frecvenei cardiace, tulburri de miciune i ale tranzitului intestinal, impoten. De

de

asemenea, sunt prezente tulburri asociate neuropatiei senzitive (hipoestezie, senzaii de

arsur distal etc) sau motorii (sindromul picioarelor nelinitite).

ua
l

Tratamentul pacientului cu BCR

Avnd n vedere complexitatea patologiei i a comorbiditilor, pacientul cu BCR

necesit o abordare atent, integrat, coerent n timp. Reprezentarea schematic a

modelului conceptual de management al BCR este redat n Figura 1. Pacientul trebuie

an

luat n eviden de ctre nefrolog n stadiile precoce ale bolii, care va evalua factorii de
risc pentru progresia BCR, precum i complicaiile sau factorii de risc pentru acestea.

Tratamentul BCR are ca scopuri:

1. ncetinirea ratei de progresie a disfunciei renale,
2. prevenia/tratamentul complicaiilor i
3. pregtirea pacientului pentru dializ sau transplant renal.

20

1. Tratamentul de ncetinire a progresiei BCR.

ie

A. Intervenii dietetice.

Dieta hipoproteic (0,6 - 0,8 g/kgc/zi) a fost considerat mult timp un mijloc

fro
log

esenial de ncetinire a progresiei BCR. Studii recente au artat ca rata de progresie este

influenat minim sau deloc de dieta hipoproteic. Mai mult, la muli pacieni, dieta

srac n proteine comport riscul malnutriiei, asociat cu o morbiditate i mortalitate

ridicate. De altfel, pacienii cu BCR avansat prezint o restricie spontan a aportului de

proteine. Ca urmare, dieta hipoproteic este indicat cel mult la subiecii motivai,

compliani, cu o rat a progresiei BCR lente i la care starea de nutriie poate fi evaluat
periodic.

ne

Dieta srac n fosfai anorganici ar putea avea efecte de ncetinire a progresiei

BCR, ns rezultatele actuale sunt incerte. Totui, avnd n vedere riscul de calcificri
cardiovasculare (i patologia CV asociat) determinat de hiperfosfatemie, dieta
hipofosfatic este indicat la pacienii cu BCR stadiile 3-5.

Dieta srac n lipide ar favoriza, conform unor date care necesit confirmare, un

de

declin mai lent al funciei excretorii renale. innd ns cont de riscul CV asociat
dislipidemiei, dieta hipolipidic este indicat la toi pacienii cu BCR.
Rolul restriciei sodate n progresia BCR nu a fost evaluat n mod direct, fiind
ns o msur logic, avnd n vedere c regimul hiposodat faciliteaz aciunea

ua
l

medicaiei antihipertensive, n primul rnd a celei care interfer cu sistemul reninangiotensin-aldosteron.

B. Controlul tensional adecvat.

an

Numeroase studii efectuate n ultimii douzeci de ani au evideniat c un control

tensional strict (sub 130/85 mmHg sau chiar sub 125/75 mmHg), indiferent de agenii
terapeutici antihipertensivi utilizai, determin ncetinirea ratei de degradare a RFG cu

cel puin 2 ml/min/an. Ca urmare a acestor date, ghidurile de hipertensiune recomand:

Reducerea TA <130/85 mmHg la pacienii cu BCR stadiile 1-4 i cu

proteinurie <1 g/24 h

21

Reducerea TA sub 130/85 mmHg la pacienii cu BCR stadiile 1-4 cu

proteinurie >1 g/24 h

ie

Frecvent, aceste inte tensionale sunt dificil de obinut n BCR, fiind necesare

fro
log

multiple antihipertensive n doze mari.

C. Interferarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron (SRAA)

Numeroase studii experimentale au evideniat rolul nefrotoxic al angiotensinei II

i al aldosteronului. n BCR, n special nivelurile locale, tisulare, ale acestor doi hormoni

sunt ridicate, stimulnd procesele inflamatorii cronice, precum i fibrogeneza renal (vezi
mai sus). Ca urmare, s-a presupus c medicamentele care interfer cu SRAA ar avea un
efect nefroprotectiv suplimentar (n principal antiproteinuric), dincolo de cel strict

antihipertensiv. ntr-adevr, rolul nefroprotectiv al inhibitorilor enzimei de conversie a

ne

angiotensinei (IECA) a fost demonstrat pentru glomerulopatiile cronice non-diabetice,

dar i pentru nefropatia diabetic asociat DZ tip 1. Riscul relativ de a atinge stadiul
terminal al BCR este redus cu circa 30% la pacienii cu tratament cronic cu IECA, n
comparaie cu pacienii tratai cu antihipertensive convenionale. Mai mult, la subiecii cu

de

BCR tratai precoce cu IECA, rata de progresie a bolii este extrem de lent sau absent.
La pacienii renali cu DZ tip 2, datele privind IECA sunt neconvingtoare, blocanii
calcici non-dihidropiridinici (verapamil sau diltiazem) sunt la fel de eficieni ca IECA.
Dei tratamentul cu IECA ca nefroprotectoare a devenit standard n ultimul deceniu,

ua
l

aceti ageni au fost contestai recent de datele marelui trial ALLHAT, de un studiu
canadian la pacieni diabetici i de o meta-analiz a studiilor de nefroprotecie, care nu
evideniaz efecte nefroprotective ale IECA. Aceste date, dei intens criticabile,
sugereaz c cel puin la unii pacieni renali (vrstnici, aterosclerotici), tratamentul cu

an

IECA ar putea duce chiar la un declin al funciei renale. De altfel, interferarea sistemului
de autoreglare a hemodinamicii intrarenale de ctre IECA este binecunoscut (vezi Cap.
Insuficiena renal acut). Ca urmare, tratamentul cu IECA trebuie efectuat cu
pruden, sub atenta monitorizare a funciei renale i a ionogramei. Un algoritm de

utilizare practic a IECA este redat n Fig 2.

Loc pentru Fig 2.

22

Mai mult, IECA nu pot preveni conversia ntregii cantiti de angiotensin I n

angiotensin II, existnd i alte enzime, neinfluenabile de ctre aceast medicaie, care

ie

realizeaz aceast conversie. n acest sens, teoretic, blocanii receptorului AT1 al

angiotensinei II (sartani), prin interferarea direct a receptorului, prezint un avantaj

fro
log

nefroprotector suplimentar. Intr-adevr, sartanii au un efect antiproteinuric cel puin

comparabil cu al IECA, avnd n plus avantajul unui profil al reaciilor adverse mai bun.

La pacientul cu DZ tip 2 a fost demonstrat n mod clar, n mari trialuri

randomizate i controlate, efectul nefroprotectiv al blocanilor receptorului AT1 al

angiotensinei II (sartani). Irbesartanul reduce cu 18-30% progresia BCR la aceti

pacieni. Efectul nefroprotector al irbesartanului este dependent de doz, fiind mai mare
la administrarea cronic a 300 mg comparativ cu 150 mg pe zi. Mai mult, sartanii sunt
nefroprotectori eficieni i n cazul nefropatiei diabetice incipiente (n stadiul

ne

microalbuminuric), mpiedicnd progresia spre stadiul clinic manifest (proteinuric).

Date mai recente au evideniat rolul antiproteinuric al medicaiei antialdosteronice (spironolactona i eplerenona) n doze reduse, la care reaciile adverse
(hiperkalemia, tulburrile hormonale) sunt rare. Medicaia anti-aldosteronic prezint

de

avantajul c, n acelai timp, exercit un efect remodelant cardiac, cardioprotecia indus

de aceast medicaie fiind dovedit cel puin la populaia non-renal.
Eficiena efectului antiproteinuric al medicaiei care interfer cu SRAA are
importan prognostic renal: cu ct efectul antiproteinuric al respectivului medicament

ua
l

este mai puternic i mai susinut, cu att prognosticul renal este mai bun. Totui, efectul
antiproteinuric al fiecruia dintre aceste medicamente este limitat. De aici a aprut ideea
dublei blocade a SRAA, fie cu IECA i sartan, fie cu IECA i spironolacton. ntr-adevr,
conform unor date recente, efectul antiproteinuric este potenat de asocierea a cte dou
medicamente, dubla blocad fiind o promisiune terapeutic de mare viitor n

an

nefroprotecie.

D. Statinele prezint avantaje cel puin teoretice n nefroprotecie, att prin

efectul hipolipemiant, ct i prin efectele pleiotrope (imunomodulatoare, antiinflamatorii,

antiproliferative i antifibrotice). Meta-analiza studiilor de nefroprotecie cu statine a

evideniat ns doar un rol modest al statinelor n ncetinirea progresiei BCR. Totui,

23

statinele sunt indicate la toi pacienii cu BCR n stadiile 1-4 i dislipidemie (LDL-

ie

colesterol >100 mg-dl), avnd n vedere riscul CV foarte nalt.

E. Perspective terapeutice.

fro
log

Datele experimentale, la animale, au evideniat efectul nefroprotectiv al multor compui moderni,

pentru care nc nu exist date la om. Aceste substane sunt reprezentate de factori de cretere cu efect

antifibrotic precum hepatocyte growth factor sau osteogenic protein-1, dar i substane proangiogenice de
tipul VEGF. Promisiuni terapeutice vin i de la inhibitorii de produi terminali de glicozilare avansat,

precum i de la administrarea de heparinoizi i glicozaminoglicani. Exist de asemenea observaii care

sugereaz c administrarea de insulin-growth factor 1 ar determina ameliorarea acut a disfunciei renale la
pacieni cu BRC moderat-sever.

1. Anemia renal

ne

Complicaiile uremiei i tratamentul acestora

Anemia renal este n primul rnd consecina deficitului relativ (la gradul anemiei
renale) de eritropoietin. Ali factori contributori la anemia pacientului cu sindrom
uremic sunt reprezentai de deficitul absolut sau relativ (funcional) de fier, starea
pierderile

gastro-intestinale

de

(micro)inflamatorie,

(sau

pe

alte

ci)

de

snge,

hiperparatiroidismul secundar (inducnd fibroza medular), deficitul de vitamin B 12 i

acid folic, hemoliz, scurtarea duratei de via a hematiilor etc. Anemia este prezent la
peste 90% dintre pacienii cu BCR stadiul 5, cu excepia celor cu boal polichistic
renal, la care capacitatea de sintez a eritropoietinei este pstrat. Anemia renal este de

ua
l

regul normocrom, normocitar, cu excepia cazurilor cu deficit sever de fier. n stadiul

uremic, anemia este la prezentare, n absena tratamentului anterior cu eritropoietin,
moderat-sever (Hb 6-10 g/dl). Sunt prezente manifestrile sindromului anemic (vezi
Semeiologia medical), care ntr-o oarecare msur se suprapun cu manifestrile

an

sindromului uremic. Gradul anemiei este un determinant major al morbiditii

cardiovasculare i al mortalitii la pacientul renal.
Impactul clinic al anemiei renale este multiplu:

creterea morbiditii cardiovasculare i a mortalitii

reducerea ofertei i a utilizrii tisulare a oxigenului

reducerea debitului cardiac

hipertrofie ventricular stng

24

dilataie cardiac

angin pectoral

insuficien cardiac de novoreducerea funciei cognitive/a acuitii mentale

cicluri menstruale neregulate

reducerea funciei sexuale

alterarea rspunsului imun

afectarea creterii

feritina seric (optim 200-500 ng/ml)

saturaia transferinei (optim 30-40%)% hematiilor hipocrome (optim<2,5-5%)

fro
log

Tratamentul anemiei renale

ie

Tratamentul anemiei renale are ca punct central administrarea de eritropoietin uman

recombinat genetic (EPO). Administrarea acesteia se face conform ghidurilor europene

ne

i naionale, avnd n vedere complexitatea tratamentului i costurile mari legate de

acesta, astfel:

indicaie pentru EPO: toi pacienii cu BCR stadiul 4 i 5 cu anemie renal

(Hb<11 g/dl sau Ht<33%) la care s-au exclus alte cauze de anemie (n
principal deficitul de fier i inflamaia);

mod de administrare: s.c. sau i.v. (se prefer s.c., datorit necesarului de

de

EPO mai redus);

frecven de administrare: 1-3 administrri pe sptmn;

doza de atac: 80-120 U pe sptmn (mai mare la administrarea i.v.);

dac Hb crete cu <0,7 g/dl n timp de 2-4 sptmni - se crete doza de

ua
l

EPO cu 50%;

dac Hb crete cu >2,5 g/dl i depete Hb-int, doza de EPO se reduce cu

25-50%;

rezistena la EPO se definete ca un necesar >300 U/kgc/sptmn pentru a

an

atinge sau menine valorile-int ale EPO.

Tratamentul cu EPO este n general bine tolerat; pn la 30% dintre pacieni pot dezvolta HTA, iar

la unii pacieni poate fi favorizat tromboza accesului vascular. Un anumit tip de EPO () se asociaz cu

manifestri alergice severe, determinate de dezvoltarea imunitii la EPO i manifestndu-se clinic prin
aplazie pur a celulelor hematice, deci anemie sever. Aceast aplazie se datoreaz aparent efectului

alergenic al unui adjuvant coninut n molecula de EPO-. O alternativ la EPO o constituie un derivat al

25

acesteia, darbepoietina, cu aceleai efecte eritropoietice, ns cu administrare mai rar la 2-4 sptmni.
Administrarea de darbepoietin s.c. are dezavantajul c este dureroas.

ie

Tratamentul adjuvant al anemiei renale este obligatoriu. n principal, tratamentul

adjuvant se refer la administrarea de fier. Absorbia preparatelor de fier este slab la
feritinei:

fro
log

pacientul hemodializat, astfel c se indic administrarea i.v., funcie de nivelul seric al

Feritina <100 ng/ml: 125 mg Fe i.v. sptmn

Feritina >100 ng/ml: 25 -125 mg Fe i.v./sptmn

Feritina >800 ng/ml: oprirea admininstrrii de Fe i.v. pentru 3 luni

Tratamentul adjuvant, dincolo de corecia status-ului marial, cuprinde administrarea de vitamin

B 12 , alte vitamine din grupul B, incluznd acidul folic, vitamina C i.v.Date recente au artat c corecia
total a anemiei (pn la valori >13 g/dl ale Hb) la pacienii dializai cronic se asociaz cu o morbiditate i
o mortalitate ridicat n comparaie cu subiecii la care s-a fcut corecia parial (pn la valorile-int

ne

stabilite de ghiduri). La pacienii n pre-dializ, corecia total a anemiei nu prezint un beneficiu

suplimentar fa de cea parial. Mai mult, corecia total a anemiei nu mbuntete suplimentar calitatea
vieii la pacienii cu BCR sever.

2. Anomaliile metabolismului mineral. Osteodistrofia renal.

de

Rinichiul avnd o funcie esenial n hidroxilarea vitaminei D, pacientul cu BRC

avansat prezint un deficit relativ de vitamina D activ. Aceasta duce la hipocalcemie
cronic, care, mpreun cu nivelurile reduse de vitamina D activat, determin stimularea
glandei paratiroide. Hiperplazia acesteia este stimulat de asemenea direct de ctre

ua
l

hiperfosfatemie (P <1,7 mmol/l), datorat incapacitii rinichiului de a excreta fosfaii

anorganici provenii din alimentaie i din metabolism. Hiperparatiroidismul (PTH >300
pg/ml) determin mobilizarea calciului din oase, cauznd:

osteodistrofie renal (osteitis fibrosa, os hiperdinamic), nsoit de dureri

an

osoase i periarticulare, prurit uremic;

calcificri vasculare;

morbiditate i mortalitate cardiovascular crescut.

Nu toi pacienii dializai prezint hiperparatiroidism secundar; o proporie

nsemnat a subiecilor uremici au niveluri reduse ale PTH (<150 pg/ml), aceast
anomalie fiind nsoit de boala osoas adinamic, caracterizat printr-un metabolism

osos

anormal

de

redus;

consecinele

clinice

sunt

ns

similare

celor

din

26

hiperparatiroidism; osul adinamic fiind incapabil de a absorbi calciul i fosfaii, acestea

vor precipita n snge, determinnd calcificri ale esuturilor moi, n primul rnd ale

ie

vaselor mari i cordului. Etiologia bolii osoase adinamice este necunoscut; ntr-o
minoritate a cazurilor, se datoreaz acumulrii de aluminiu (tratament intempestiv cu

fro
log

pansamente gastrice coninnd sruri de aluminiu) sau tratamentului excesiv cu vitamina

D activat.

Diagnosticul exact al osteodistrofiei osoase se face prin puncie osoas din creasta
iliac; aceast modalitate diagnostic se practic ns n puine centre din lume.
Diagnosticul de probabilitate se face pe baza nivelurilor serice ale PTH-ului intact

(determinate la intervale de 3 luni). Radiografia comparativ de mini relev leziuni de

liz subperiostal i calcificri periarticulare i arteriale. Calcificrile cardiace se

cuantific de asemenea ecografic i prin computertomografie cu emisie de electroni

ne

(evideniaz calcificrile coronariene). Bilanul fosfo-calcic se determin lunar la

pacientul dializat.

Tratamentul anomaliilor metabolismului fosfo-calcic la pacientul renal.

Hiperfosfatemia se corecteaz incomplet prin hemodializ. Este necesar

de

reducerea aportului alimentar de fosfai (produse din carne conservate sau

prelucrate, lactate, cereale), precum i fixatori de fosfor, care mpiedic absorbia
fosfailor din alimente:

Calciu acetat sau calciu carbonat, n doze care s conin minim

ua
l

600 mg calciu elemental pe zi (pentru Ca acetat) i 1,5 g Ca pe zi

(pentru Ca carbonat); se administreaz n timpul meselor

Fixatorii de fosfor non-calcici: sevelamer hidroclorid i

an

lanthanum carbonat au fost implementai n arsenalul terapeutic

din teama c fixatorii de fosfor calcici ar determina creterea

absorbiei de calciu n snge i ar favoriza calcificrile
cardiovasculare. Totui, potena fixatoare a compuilor non-calcici
este mai redus dect a fixatorilor calcici (necesitnd de regul
combinaia cu acetia) i sunt foarte costisitori. Sevelamer
hidroclorid reduce incidena i progresia calcificrilor coronariene,

27

ns

beneficiul

su

asupra

morbiditii

mortalitii

cardiovasculare la pacientul renal nu a fost nc demonstrat

de

asemenea

efecte

hipolipemiante.

In

ie

convingtor. De notat c sevelamer hidroclorid (Renagel) prezint

cazul

lanthanum

fro
log

carbonatului, exist temeri privind acumularea metalului greu n

esuturi, neconfirmate ns de ctre studii recente.

Vitamina D activat (calcitriol) se opune cu succes, n multe cazuri,

hipersecreiei de PTH; dozele orale uzuale sunt de 0,25 1 g pe zi; poate fi

administrat i n puls-terapie, injectabil, n cursul edinelor de hemodializ.

Terapia se iniiaz la valori >250 pg/ml. Tratamentul se conduce astfel nct s se

obin niveluri-int ale PTH de 150-300 pg/ml. Principalele neajunsuri sunt

tendina la hiperfosfatemie i hipercalcemie (necesitnd ntreruperea temporar a

ne

administrrii). Excesul de vitamina D activ poate favoriza calcificrile CV.

Analogii de vitamina D de tipul paricalcitol prezint efecte adverse mai reduse. O

alternativ terapeutic foarte promitoare este reprezentat de utilizarea
calcimimeticelor (de ex. cinacalcet), care inhib PTH prin aciune direct asupra

de

receptorilor pentru calciu ai glandelor paratiroide i nu determin hipercalcemie.

Ca urmare, este de presupus c incidena calcificrilor cardiovasculare sub
tratament cu calcimimetice s fie mai redus.

Paratiroidectomia este indicat n caz de hiperparatiroidism refractar (teriar), cu

ua
l

valori extreme ale PTH (de obicei peste 800 pg/ml).

Tratamentul bolii osoase adinamice este mai puin precizat. Vitamina D este
complet contraindicat, iar fixatorii de fosfor calcici trebuie administrai cu
pruden, n doze mici. Este posibil ca utilizarea unei concentraii reduse de calciu

an

n lichidul de dializ (1,25 mmol/l n loc de 1,75 mmol/l) s determine corecia

parial a bolii. Trebuie identificate eventuale acumulri de aluminiu i, la nevoie,
utilizat terapia de chelare a acesteia.

3. Starea microinflamatorie la pacientul dializat

Microinflamaia joac un rol cert n patogeneza anomaliilor cardiovasculare i a

malnutriiei la pacientul uremic. Starea microinflamatorie se evalueaz prin monitorizarea

28

periodic a proteinei C reactive i a altor reactani de faz acut. Valori crescute ale CRP
reprezint un important predictor al evenimentelor coronariene i mortalitii

ie

cardiovasculare n populaia general i la pacienii uremici. n plus, la pacienii dializai,

creterea CRP se asociaz cu anemia (nivel redus al Hb i/sau necesar de eritropoietin

fro
log

crescut) i/sau cu malnutriia (nivel redus de albumin i pre-albumin, nivel crescut de

feritin). Valorile patologice ale CRP (N = 0.07-8.2 mg/dL) i albuminei (N = <60 ani

35-53 g/L, 60-80 ani 35-47 g/L) impun evaluarea clinic i de laborator pentru a exclude

o infecie local sau sistemic, malignitate sau malnutriie. Prezena inflamaiei impune i
re-evaluarea procesului de ateroscleroz (clinic, ultrasonografie carotidian, test de efort
pentru ischemie silenioas) adeseori accelerat n acest context i la aceast categorie

de pacieni. Frecvent inflamaia-microinflamaia se datoreaz prezenei cateterului venos

central sau a unor focare infecioase oculte (de exemplu dentare!).

ne

Recomandrile terapeutice n acest context se refer la:

evaluarea infeciilor de acces vascular

evaluarea infeciilor cutanate, a ulcerelor extremitilor la diabetici

evaluarea infeciilor dentare / parodontitei

evaluarea de ctre nefrolog a calitii dializei

puritatea dializatului, conform standardelor naionale

utilizarea de membrane biocompatibile (filtre cu membran sintetic)

an

ua
l

de

29

15.6.1. Hemodializa cronic

ie

15.6. Substituia cronic a funciei excretorii renale prin dializ

fro
log

Hemodializa (HD) are la baz procesele fizico-chimice de difuzie i convecie la

nivelul unei membrane semipermeabile semisintetice sau sintetice care separ sngele

bolnavului de o soluie hidroelectrolitic. n timpul dializei, sngele curge de-a lungul

unei fee a unei membrane semipermeabile (sintetice sau semisintetice), n timp ce pe

cealalt parte a membranei se deplaseaz, n contracurent, o soluie cristaloid (lichidul

de dializ). Moleculele cu greutate molecular mic trec prin procesul de difuziune prin
pori de dimensiunile a zeci de ngstromi datorit gradientului de concentraie.

Concentraia ureei, creatininei i fosfailor n lichidul de dializ este zero, iar cea a potasiului de 2

mmol/l, n timp ce concentraia de sodiu n dializat este fiziologic (135-140 mmol/l). Conform legilor

ne

difuziunii, cu ct o molecul este mai mare, cu att rata de transfer prin membran este mai lent. Astfel,

difuziunea ureei (60 daltoni) este mai rapid, n timp ce epurarea moleculelor de creatinin (113 daltoni)
este mai lent. Clearence-ul fosfailor anorganici este att de lent, nct hiperfosfatemia este aproape
invariabil prezent la pacientul dializat tratat prin hemodializ. Clearance-ul substanelor cu greutate
molecular medie (de ex. 2-microglobulin) este foarte modest.

de

Eliminarea apei i a srii se realizeaz printr-un gradient de presiune

transmembranar, cu presiuni mai mici n compartimentul dializatului (gradientul de
presiune este realizat de ctre aparatul de hemodializ). Procesul prin care excesul de ap
i sare trece din compartimentul intravascular n lichidul de dializ poart denumirea de

ua
l

ultrafiltrare.

Principiile hemodializei sunt redate schematic n Figura 2. Prin aceste procese se

produce epurarea organismului de toxinele acumulate i reechilibrarea hidro-electrolitic

an

i acido-bazic.

Loc pentru Fig. 2.

Hemodializa trebuie instituit la un pacient cu BCR stadiul 5 dup o atent

urmrire de ctre nefrolog preferabil timp de luni sau ani de zile. Adresarea trzie la

nefrolog ntunec att prognosticul pe termen scurt, ct i pe termen lung al pacientului

cu BCR. Iniierea tratamentului este precedat n mod ideal (n absena situaiilor acute,
amenintoare de via) de o atent pregtire fizic i psihologic a pacientului. n
30

perioada predialitic se impune crearea unui abord vascular: fistula arterio-venoas (n

ie

eventualitatea cnd instituirea HD se impune ca urgen, naintea maturizrii fistulei,

abordul venos se poate realiza temporar printr-un cateter venos central, introdus n
ordinea preferinei - n vena jugular intern, subclaviculara, femural).

fro
log

Indicaiile de iniiere a dializei n BCR se stabilesc n funcie de mai multe

criterii:

acceptul pacientului sau al rudelor acestuia, n cazul subiectului obnubilat

sau comatos (n lipsa consimmntului informat, iniierea dializei cronice
reprezint o contraindicaie absolut);

stadiul BCR (iniierea tramentului cronic este indicat doar n stadiul 5; n

celelate stadii, n caz de acutizare, se va practica hemodializa acut,
temporar);

natura afeciunii renale (mai precoce la pacienii diabetici);

existena unor complicaii sau boli asociate (psihozele, oligofrenia i lipsa

ne

suportului social reprezint contraindicaii absolute; malignitile active,

netratate sau netratabile, precum i toate afeciunile asociate cu un

de

pronostic pe termen scurt-mediu rezervat);

vrsta bolnavului (vrsta naintat nu mai reprezint o contraindicaie
absolut n rile dezvoltate);
starea psihic a bolnavului;

situaia familial, social i profesional (lipsa unui domiciliu stabil

ua
l

reprezint o contraindicaie absolut);

disponibilitile logistice ale centrului de dializ pentru primirea

pacienilor.

an

Momentul iniierii dializei depinde de o serie de parametri clinici i/sau

paraclinici care au fost discutai n cadrul Cap. Insuficiena renal acut.

Contraindicaiile majore ale hemodializei cronice sunt reprezentate de:

refuzul net al pacientului

psihoze majore

afeciuni sistemice cu prognostic grav (supravieuire n dializ prognozat

sub 1 an): neoplazii netratabile, insuficien cardiac congestiv etc.
31

sngerare masiv din alte cauze dect uremia.

Momentul includerii n programul de dializ trebuie individualizat, n funcie

ie

de gradul de toleran i prezena unor complicaii (vezi Cap. Insuficiena renal

acut):

simptome uremice (n particular modificri n statusul mintal sau

intolerana digestiv);

fro
log

hiperhidratarea refractar;

sngerare secundar efectelor uremice asupra adezivitii plachetare;

clearance de creatinin <10 ml/min.;

pericardita uremic (indicaie de urgen);

hiperkaliemie sau acidoz refractare la tratamentul conservator;

manifestri severe de neuropatia uremic, malnutriie progresiv i

deteriorarea fizic.

ne

Odat nceput, HD cronic nu poate fi ntrerupt (dect dac pacientul este transplantat renal sau
trece n program de dialz peritoneal). n foarte rare cazuri, la pacieni cu IRA sever, determinnd aparent
BCR stadiul 5, se obine o recuperare parial a funciei renale, astfel c pacientul devine independent de

de

dializa cronic la 3-18 luni dup iniierea acesteia). Pacientul va fi dializat de 2-3 ori pe sptmn (12-15
ore n total) n funcie de diureza restant, starea metabolic i hemodinamic, precum i de performanele
tehnice ale echipamentului de dializ.

Ca urmare a HD cronice corecte, starea general se mbuntete rapid, pacientul putnd duce o
via aproape normal, cu o activitate profesional ajustat i o via afectiv satisfctoare. n condiiile
unei dialize eficiente i n absena complicaiilor, spitalizarea nu este necesar. n prezent, n Romnia, HD

ua
l

se practic n regim ambulator, n centrele judeene de dializ, pacienii fiind adui cu salvarea de la
domiciliu, de 2-3 ori pe sptmn.

n rile dezvoltate se practic, la o minoritate a pacienilor HD, selecionai, funcie de

disponibilitile financiare, logistice i/sau de acceptabilitatea pacientului, metode speciale de dializ:

hemodializa zilnic diurn (2-3 ore pe zi, n centrul de dializ) sau hemodializa nocturn la domiciliu (6

an

edine pe sptmn, noaptea, cte 6-8 ore), aceasta din urm la subieci foarte motivai, care eventual au
n familie un cadru medical. Aceste dou metode se asociaz cu o stare general excelent, absena

manifestrilor i complicaiilor uremiei cronice, precum i o supravieuire net superioar.

Abordul vascular la pacientul hemodializat cronic

Fistula arterio-venoas (FAV) reprezint abordul vascular cronic de preferat la pacientul

hemodializat. De preferin, FAV trebuie creat (de ctre un chirurg cardiovascular, de regul) cu cel puin

32

6 luni anterior iniierii HD. FAV, realizat iniial la nivel antebrahial, are nevoie de cel puin 6 sptmni
pentru maturare. n unele cazuri (vrstnici, diabetici, femei) exist un risc crescut ca FAV antebrahial (la

ie

nivelul tabacherei anatomice) s nu funcioneze, impunnd efectuarea unei alte FAV mai cranial (mediobrahial sau la plica cotului). Pentru realizarea fistulei n condiii optime este necesar integritatea patului
venos la respectivul membru superior. Ca urmare, pacientul va fi instruit de ctre nefrolog cu cel puin un

fro
log

an naintea momentului prezumtiv al iniierii dializei s nu accepte puncionri venoase (n scop de recoltri
sau de tratamente injectabile) la membrul superior non-dominant, de regul cel stng). Ulterior, se

contraindic puncionarea fistulei sau a unui vas de la braul cu fistula n afara centrului de HD; nu se vor
face compresiuni la nivelul braului interesat (de ex. cu maneta aparatului de tensiune) i vor fi limitate

solicitrile fizice la acest nivel. Pacienii vor fi instruii s nu doarm pe braul cu fistul, s nu poarte
greuti care s comprime fistula, s evite traumatismele directe ale acesteia. Ei trebuie s cunoasc
modalitatea de evaluare a funcionrii fistulei (puls, tril, suflu), s recunoasc infecia sau tromboza i s

anune unitatea de hemodializ imediat ce remarc anomalii. Tegumentul va fi splat zilnic i naintea

edinei de hemodializ cu spun bactericid. Exist indicii c tratamentul medicamentos cu dipiridamol are

ne

un efect superior celui cu acid acetilsalicilic n a preveni tromboza, prin limitarea hiperplaziei venoase.

FAV se poate infecta (de regul infecie stafilococic, responsiv la antistafilococice majore de
tipul vancomicinei) sau tromboza. Tromboza fistulei este favorizat de hipotensiunea intradialitic,
compresie, pre-existena stenozei, status-ul pro-coagulabil. n unele cazuri este posibil dezobstrucia FAV
cu sond Fogarty. De regul ns este necesar inseria unui cateter venos central pn la crearea i

de

maturarea unei noi FAV (cranial fa de vechea fistul sau la membrul contro-lateral). Rareori, FAV veche
(de peste 5 ani) se poate hipertrofia, determinnd sindrom hiperkinetic i necesitnd reconstrucia sau
nchiderea chirurgical.

La pacienii cu un pat vascular foarte fragil, crearea unei FAV native funcionale poate fi
imposibil. La aceti subieci se apeleaz la inseria unei proteze vasculare (Goretex) ntre o arter i o
ven a membrului superior. n cursul edinei de dializ, aceast protez va fi puncionat. Proteza

ua
l

vascular are o funcionalitate mai redus n timp n comparaie cu FAV nativ, iar riscul infecios este
considerabil (practic, endarterita grefonului poate provoca o stare septic sever, similar endocarditei
bacteriene cu stafilococ).

Cateterul venos central (CVC) reprezint o soluie de compromis n ceea ce privete abordul

vascular la pacientul cu uremie cronic, fie datorit prezentrii tardive la nefrolog, n absena unei FAV

an

funcionale, fie ca urmare a compromiterii FAV la un pacient aflat deja n program de HD cronic. CVC se
inser deobicei n vena jugular intern (a doua opiune fiind vena subclavicular). Prezena CVC se
asociaz cu un risc de infecie (sepsis sever) cu att mai mare cu ct prezena sa este mai ndelungat.

Starea microinflamatorie cronic consecutiv prezenei cateterului, chiar aparent neinfectat se asociaz cu

o supravieuire redus. Ca urmare, CVC va fi meninut numai att ct este strict necesar i va fi evitat n
toate situaiile n care acest lucru este posibil.

33

n cazul n care capitalul vascular este epuizat, iar trecerea la dializ peritoneal sau transplantul
renal sunt imposibile/contraindicate, o soluie in extremis este reprezentat de inseria unui CVC

ie

permament. Acesta are un traiect subcutanat, dezvoltndu-se la acest nivel un manon fibros cu rolul de

mpiedicare a ptrunderii germenilor la nivelul cateterului. Dei permanent, acest tip de cateter rareori
Eficiena hemodializei depinde de:

fro
log

funcioneaz mai mult de 1 an, fiind expus trombozei sau chiar infeciei.

fluxul sangvin (ideal >300 ml/min)

fluxul dializatului (500-900 ml/min)

eficiena dializorului (parametri precum suprafaa, clearance-ul pentru uree, clearance-ul pentru

molecule cu greutate molecular medie)

greutatea molecular a solviilor

timpul de dializ

Evaluarea eficienei hemodializei se realizeaz prin:

evaluarea clinic (starea general, starea de nutriie, prezena foetorului uremic, controlul
tensional)

ne

parametri biochimici (uree, creatinin, albumin seric)

parametri specifici:

rata de reducere a ureei (pre- versus post-dializ) normal >70%

parametrul Kt/V (unde K definete parametrii dializorului, t reprezint factorul timp, iar

de

V este volumul de distribuie a ureei, dependent de dimensiunile pacientului); pentru o

dializ eficient, Kt/V trebuie s fie 1,4

Complicaiile acute ale hemodializei sunt reprezentate de:

hipotensiunea intradialitic - favorizat de:

estimarea greit a greutii uscate (vezi mai jos);

neuropatia vegetativ autonom;

o rat de ultrafiltrare mare (ndeprtarea unei cantiti mari de ap din

ua
l

spaiul intravascular per unitate de timp);

centralizarea circulaiei (de exemplu vasodilataie splanhnic datorit unei

an

mese abundente intradialitice);

aparate de dializ primitive, cu rat de ultrafiltrare inconstant;

utilizarea ca baz tampon n lichidul de dializ a acetatului n locul

bicarbonatului;

embolia gazoas - este o complicaie extrem de rar, dar potenial fatal, fiind
determinat de greeli flagrante de tehnic

34

cefaleea, intolerana digestiv sunt posibile n special la pacieni cu retenie

azotat foarte ridicat, la care se practic o dializ prea intensiv; o form sever,

ie

nsoit de tulburri neurologice, este sindromul de dezechilibru de dializ, datorat

edemului cerebral consecutiv unor prime dialize intensive, n abena unor msuri

fro
log

de precauie.

Dieta i evaluarea strii de nutriie la pacientul hemodializat cuprinde:

Aport caloric normal i aport proteic normal: 1 1.5 g/kgc;

Restricii privind aportul de sare i lichide, astfel nct greutatea predialitic s nu fie > 3% din
greutatea ideal; aceste restricii sunt mai puin severe la pacienii cu diureza restant normal i
fr HTA sever;

Controlul strict al aportului de potasiu i fosfai, prin evitarea alimentelor bogate n aceste
elemente i respectarea regulilor de preparare a legumelor;
Evitarea abuzului de alcool i interzicerea fumatului;

Indicatorii biochimici ai strii de nutriie la pacienii hemodializai sunt reprezentai de albumin,

ne

pre-albumin, uree, creatinin seric i colesterol. Cu ct aceti parametri sunt mai mici predializ, cu att malnutriia este mai probabil. Creatinina seric reprezint un marker al masei
musculare valori prea mici predialitice (de ex. < 6 mg/dl) sunt ngrijortoare la pacientul dializat

de

cronic, iar valorile prea mari ( de ex. > 13 mg/dl) semnalizeaz o dializ ineficient.

Hipertensiunea arterial la pacientul hemodializat

Hipertensiunea arterial este, la majoritatea pacienilor dializai un proces volum-

ua
l

dependent, astfel c o dializ optim determin normotensiune n absena oricrei

medicaii antihipertensive.

Pacientul dializat este de regul oliguric sau anuric, astfel c ntre dou edine de dializ

acumuleaz un spor interdialitic n greutate (care va fi eliminat n cursul edinei prin ultrafiltrare).

an

Greutatea uscat este greutatea optim cu care pacientul iese din dializ, fr a prezenta hipotensiune
arterial sau acuze subiective (vertij, cefalee, crampe) i nici HTA sever la urmtoarea edin de dializ.
Greutatea uscat se stabilete prin tatonare, astfel ca pacientul s fie normotensiv sau uor hipertensiv la
edina urmtoare de dializ. Hiperhidratarea latent se poate estima prin decelarea HTA predialitice, dar i

prin evaluarea ecografic a venei cave superioare (dilatat, fr colaps inspirator) sau determinarea
nivelului seric al peptidului natriuretic atrial.

Valorile int ale TA la pacientul cu HD trebuie n principiu s fie 140/90 (pre-

dialitic, deci chiar naintea edinei de dializ). Conform unor date recente, TA pre-

35

dialitic uor crescut se asociaz cu o mortalitate pe termen lung mai redus dect n
cazul TA normale! Post-dialitic TA nu trebuie s fie 110/80 pentru a se evita ischemia

ie

coronarian i cerebral. Evaluarea afectrii organelor int trebuie efectuat sistematic,

avnd n vedere importana patologiei vasculare. Frecvent, datorit disautonomiei

fro
log

vegetative, pacientul dializat prezint abolirea ritmului nictemeral fiziologic, cu valori

tensionale nocturne identice sau mai ridicate fa de cele diurne. Ca urmare,

monitorizarea automat ambulatorie a TA este indicat periodic la aceti pacieni.

Dac ajustarea greutii ideale nu determin normotensiune, este indicat

tratamentul medicamentos. Alegerea clasei de medicamente se face n funcie de

patologia asociat:

diureticele de ans la pacieni cu funcie renal rezidual vor fi ntotdeauna prima opiune,
avnd n vedere patogenia HTA la pacientul uremic. Dozele uzuale de diuretic sunt

ne

semnificativ mai mari comparativ cu subiecii non-renali (120-500 mg-zi);

beta-blocantele la pacienii cu angin, tahiaritmie, post-infarct miocardic; la pacienii cu

insuficien cardiac este indicat carvediolul (2 x 6,25-12,5 mg-zi);

IECA la pacienii dializai cu insuficien cardiac, hipertrofia sau disfuncia ventriculului

stng, nefropatie diabetic; IECA pot fi dezavantajoase, n doze mari, datorit posibilitii

de

nchiderii diurezei restante, precum i a riscului de rezisten la efectul terapeutic al

eritropoietinei;

inhibitori de receptor AT1 ai angiotensinei II, n caz de tuse sau edem angioneurotic la IECA;

blocani ai canalelor de calciu (verapamil, diltiazem, dihidropiridine), la pacieni vrstnici, cu

ua
l

HTA sistolic, la anginoi.

Pacientul diabetic n hemodializ

Diabeticul hemodializat prezint frecvent episoade de hipotensiune intradialitic

nalt predictive pentru decesul cardiac. Controlul glicemic trebuie s fie apropiat de
optim, avnd efecte benefice asupra statusului nutriional i a supravieuirii pacientului.

an

Pacientul diabetic dializat este de regul tratat cu insulin, antidiabeticele orale fiind
ineficiente sau chiar periculoase, prin cumulare. Controlul glicemic strict este dificil i
riscant, avnd n vedere riscul crescut de episoade hipoglicemice. Acest risc este crescut

prin:

diminuarea catabolismului renal i extrarenal al insulinei;

modificarea absorbiei cutanate a insulinei;

36

reducerea aportului nutriional i a activitii fizice;

efectul hipoglicemiant al edinei de hemodializ.

ie

Managementul diabeticului dializat este foarte dificil datorit complexitii

patologiei: prezena frecvent a ischemiei coronariane silenioase/dilataiei cardiace, a

fro
log

complicaiilor oculare (frecvent este prezent cecitatea) i neurologice (neuropatie

an

ua
l

de

ne

senzitiv i vegetativ).

37

ie

15.6.2. Dializa peritoneal

a. Avantajele, dezavantajele, indicaiile i contraindicaiile dializei peritoneale

Spre deosebire de HD, n care se folosete o membran de dializ artificial,

fro
log

extracorporeal, dializa peritoneal (DP) utilizeaz o membran biologic, situat

intracorporeal membrana peritoneal. Este o form de dializ la domiciliu, mult mai

simpl i mai ieftin dect HD, ce poate fi folosit la orice categorie de vrst. n prezent,

pe plan mondial, aproximativ 11% dintre pacienii cu BCR terminal dializai cronic sunt
tratai prin DP. n ara noastr, acest procent este aproape de 30%.

DP i HD sunt echivalente din punct de vedere al supravieuirii i al ratei

spitalizrilor pacienilor. Cele dou metode au, ns, avantaje i dezavantaje relative.

ne

Avantajele DP n comparaie cu HD ar fi urmtoarele:

Controlul mai bun al volemiei i al TA (cel puin n primii ani de DP), datorit
ultrafiltrrii (UF) uniforme, continue;

Prezervarea mai bun a funciei renale reziduale (FRR), probabil datorit

stabilitii TA, care previne att ischemia, ct i hipertensiunea glomerular,

de

secundare episoadelor de hipotensiune arterial i, respectiv, de expansiune

volemic, ce caracterizeaz pacienii tratai prin HD;

Pacienii cu DP necesit tratament cu eritropoietin n doze semnificativ mai mici

dect pacienii HD, probabil datorit prezervrii mai bune a FRR (deci a

ua
l

produciei endogene de eritropoietin) i absenei pierderilor de snge ce survin n

cursul HD.

Reducerea riscului de infecii virale hematogene (hepatit viral, HIV), datorit

lipsei accesului vascular i a circulaiei extracorporeale;

Posibil, o mai bun calitate a vieii, n comparaie cu HD, oferind pacienilor mai

an

mult libertate n organizarea vieii profesionale i a timpului liber.

DP nu necesit acces vascular, aparatur sofisticat, filtre sau anticoagulare, iar

personalul medical de ngrijire este mai redus. n consecin, costurile DP sunt, n

medie, cu 25% mai mici dect ale HD.
Dezavantajele principale ale DP, n comparaie cu HD, sunt urmtoarele:
38

Riscul complicaiilor infecioase (peritonite);

Degradarea structural i funcional, n timp, a membranei peritoneale;

Complicaii metabolice: malnutriia proteic, hiperglicemia i dislipidemia.

ie

fro
log

Indicaiile DP

DP poate fi prescris aproape la orice pacient cu BCR terminal, indiferent de

vrst. Preferina pacienilor pentru DP sau refuzul HD sunt decisive n alegerea DP ca

modalitate iniial de dializ, cu excepia contraindicaiilor medicale absolute. DP poate

fi indicat n mod particular celor care locuiesc la distan mare de centrul de HD sau
care au probleme de transport ctre acest centru.

DP este singura alternativ pentru pacienii la care accesul vascular pentru HD

este dificil sau imposibil, precum cei cu tromboze venoase extinse, cu ischemie sever a

ne

extremitilor sau cu fistule arterio-venoase multiple n antecedente. Dificultatea

meninerii accesului vascular la sugari i la copiii mici constituie, de asemenea, motivul

pentru care DP este modalitatea de dializ preferat la aceast categorie de vrst.

de

Contraindicaiile absolute ale DP

DP este absolut contraindicat n urmtoarele situaii:

Imposibilitatea realizrii accesului peritoneal;

Refuzul dializei de ctre pacient;

Disfuncia membranei peritoneale, ce mpiedic realizarea unei DP adecvate;

Tulburri neuro-psihice severe ale pacientului, care i afecteaz capacitatea

ua
l

efecturii corecte a schimburilor (demen);

Defecte majore neoperabile ale peretelui abdominal (hernii, eventraii), care

an

mpiedic o dializ eficient sau cresc riscul de infecii.

Herniile parietale, hiatale i hemoroizii se pot agrava n cursul DP, de aceea este

Contraindicaiile relative i temporare ale DP

recomandabil s fie rezolvate chirurgical nainte de iniierea acesteia. Herniile

parietale netratate pot afecta drenajul lichidului de dializ i eficiena DP.

Obezitatea morbid face mai dificil operaia de implantare a cateterului de DP i
39

vindecarea post-operatorie. Atingerea parametrilor DP adecvate poate fi, de

asemenea, dificil (sunt necesare volume mari de dializat). n plus, DP poate

ie

determina sau agrava probleme respiratorii, metabolice, articulare i digestive la

aceti pacieni.

Pacienii cu malnutriie sever pot avea probleme de vindecare a plgii

fro
log

abdominale dup inseria cateterului, probleme de complian la regimul de DP i

risc crescut de agravare a strii de nutriie, din cauza pierderilor de proteine n

dializat.

La pacienii cu acuitate vizual redus sau cu afeciuni locomotorii (neuro-

musculare sau articulare) ale minilor, autoadministrarea DP este dificil. Ea

poate fi ns realizat de ctre o alt persoan din anturaj (membru al familiei,
asistent).

Unii pacieni, precum cei cu boli respiratorii cronice, rinichi polichistici gigani

ne

sau discopatie lombar, pot tolera cu dificultate volumul de dializat prescris.

Pacienii cu boli intestinale cronice inflamatorii sau ischemice au un risc crescut

de peritonit, agravarea ischemiei sau perforaii intestinale n cursul DP.
Infeciile peretelui abdominal i ale pielii risc s determine contaminarea

de

orificiului de ieire al cateterului peritoneal, infecii ale tunelului subcutanat i

peritonite. Un risc crescut de infecii exist i la pacienii cu stomii digestive sau
urinare.

Un episod de diverticulit se poate complica cu peritonit. De aceea,

ua
l

antecedentele de diverticulit recurent constituie o contraindicaie relativ

pentru DP.

Alte contraindicaii pot fi, de la caz la caz: depresia, non-compliana, ocupaia sau

an

stilul de via al pacientului.

Schimbarea modalitii de dializ de la DP la HD, trebuie luat n discuie n urmtoarele situaii:

Insuficiena clearance-ului sau al ultrafiltrrii;

Episoadele frecvente de peritonit;

Complicaii mecanice ale accesului peritoneal care nu pot fi rezolvate;

Pierderile importante de proteine i malnutriia sever;

Hipertrigliceridemia sever.

40

b. Anatomia i fiziologia peritoneului ca membran de dializ

Membrana peritoneal este format din dou foie, parietal i visceral, ntre

ie

care se gsete cavitatea peritoneal. Peritoneul funcional este constituit din trei straturi
mezoteliul, interstiiul i endoteliul capilar prin care au loc schimburile de ap i

fro
log

solvii ntre snge i lichidul de DP. Mezoteliul este format dintr-un strat de celule plate,

cu microviloziti, dispuse pe o membran bazal subire i discontinu. Celulele

mezoteliale sunt interconectate prin jonciuni, care se opun trecerii apei i solviilor.
Interstiiul este un esut conjunctiv de grosime variabil, compus din celule (fibroblaste,

macrofage), fibre, vase i substan fundamental. Endoteliul capilar are pori de

dimensiuni variabile, constituind o adevrat sit n calea trecerii apei i solviilor.

Vascularizaia limfatic a peritoneului (n special cea subdiafragmatic) dreneaz lichidul
din cavitatea peritoneal spre torace, putnd reduce, uneori considerabil, UF net.

ne

Mecanismele fizice fundamentale ale DP sunt difuziunea, convecia i

ultrafiltrarea (UF).

Difuziunea reprezint tendina de dispersie a solviilor ntr-un volum de solvent.

Difuziunea printr-o membran semipermeabil se numete dializ. n DP, rolul de

de

membran de dializ este jucat de membrana peritoneal, care separ sngele din
capilarele peritoneale de lichidul de dializ din cavitatea peritoneal. Difuziunea
solviilor depinde calitativ i cantitativ de trei factori:
1) Suprafaa efectiv de schimb a membranei peritoneale, care depinde, la rndul

ua
l

su, de numrul de capilare funcionale, variabil de la un pacient la altul i chiar la

acelai pacient n condiii diferite.

2) Gradientul de concentraie al solviilor. Transporturile solviilor depind de

compoziia sngelui uremic i, respectiv, a soluiei de dializ (dializat). Astfel, n timpul

DP, ureea, creatinina, potasiul i fosforul sunt transportate din snge n dializat, pe cnd

an

calciul, magneziul, glucoza i lactatul trec n sens invers, din lichidul de dializ n snge

(Tabelul IV).

Loc pentru Tabelul IV

Gradientul de concentraie ntre snge i dializat al unei substane este maxim n

momentul introducerii intraperitoneale a soluiei i scade exponenial cu timpul, pe

41

msur ce se realizeaz echilibrarea concentraiilor. Atunci cnd echilibrul este atins,

drenarea dializatului i instilarea unui nou volum de dializat proaspt.

ie

difuziunea nceteaz. Pentru meninerea difuziunii, dup echilibrare, este necesar

3) Permeabilitatea membranei peritoneale pentru solvii. Aceasta depinde, la

fro
log

rndul ei, de dimensiunile, de masa, de sarcina electric i de configuraia moleculelor.

Substanele cu mas molecular mic, precum ureea (60 D), difuzeaz cu mai mult
uurin dect substanele cu mas molecular mare, precum creatinina (113 D) sau
albumina (69.000 D). Totui, n DP, spre deosebire de HD, se dializeaz cantiti mai
mari de proteine.

Endoteliul capilar este considerat bariera principal n calea transportului apei i solviilor,
datorit prezenei la acest nivel a trei tipuri de pori:

Porii mari (cu raza de 100 200 ) sunt extrem de puini (reprezentnd doar 0,1% din numrul

ne

total al porilor). Ei corespund unor spaii intercelulare i permit trecerea proteinelor i a altor
macromolecule. Existena acestor pori explic pierderile de proteine n cursul DP.

Porii mici (cu raza de 40 50 ), foarte numeroi, sunt constituii din spaii intercelulare
endoteliale i canale de transport transcelular (vezicule). Aceti pori reprezint calea cea mai
important de transport al apei i al solviilor mici (uree, creatinin, electrolii, glucoz).
Porii ultra-mici sau ultra-porii (cu raza de 4 6 ), numeroi, sunt constituii din aquaporina-1.

de

Sunt canale proteice, care las s treac exclusiv apa liber, fr solvii. Aproximativ 50 % din
transportul apei se produce prin aceti pori.

Convecia se refer la trecerea solviilor din snge n dializat, odat cu apa,

datorit gradientului de presiune osmotic. Convecia este un mod important de transport

ua
l

mai ales pentru moleculele mari (proteine).

Ultrafiltrarea (UF) reprezint transportul apei prin membrana peritoneal, care se

bazeaz pe fenomenul de osmoz i care depinde, n principal, de doi factori:

Gradientul de presiune osmotic, creat de prezena unui agent osmotic n soluia

an

de DP. Acest gradient depinde de att de concentraia, ct i de tipul agentului

osmotic folosit (vezi mai jos Soluiile de DP).

Permeabilitatea membranei peritoneale pentru agentul osmotic. Cu ct

membrana peritoneal este mai permeabil pentru un anumit agent osmotic, cu

att acesta difuzeaz mai uor din lichidul de dializ n snge, determinnd
scderea mai rapid a gradientului osmotic i deci a UF.
Reabsorbia (retrofiltrarea) se refer la deplasarea apei i a solviilor n sens
42

invers UF, adic dinspre cavitatea peritoneal spre snge, prin cBCRulaia limfatic, cu
reduce (uneori semnificativ) UF net i epurarea solviilor.

ie

un debit variabil. Din punct de vedere clinic, reabsorbia joac un rol negativ, deoarece
n cursul DP, volumul intraperitoneal crete continuu la nceputul perioadei de echilibrare, datorit

fro
log

UF. Debitul UF scade apoi progresiv, ca urmare a scderii concentraiei agentului osmotic din dializat, pe

de o parte prin absorbia acestuia n snge i pe de alt parte prin diluarea dializatului. Concomitent, ncepe

s creasc reabsorbia limfatic (retrofiltrarea). La un moment dat, debitele celor dou procese UF i
retrofiltrarea se egalizeaz. Din acest moment, debitul reabsorbiei depete debitul UF i volumul
lichidului peritoneal ncepe s scad. Momentul egalizrii debitelor apare mai tardiv dac se folosesc soluii
de dializ cu concentraie mare de glucoz, precum i la pacienii cu permeabilitate redus a membranei
peritoneale (low-transporter-i).

c. Regimurile de DP

ne

Se clasific n DP continu (DPC) i DP intermitent (DPI). DPC presupune

prezena permanent a soluiei de dializ n cavitatea peritoneal (24 ore pe zi, 7 zile pe
sptmn), n vreme ce DPI se administreaz numai cteva zile pe sptmn sau cteva
ore pe zi, de obicei n cursul nopii.

de

Dializa peritoneal continu ambulatorie (DPCA) este o form de dializ

portabil, care nu necesit alte echipamente dect pungile cu lichid de dializ i o linie de
conectare a acestora la cateterul de DP. Schimburile sunt efectuate manual de ctre
pacient sau de alt persoan din anturajul acestuia. Simplitatea sa, preul de cost redus i
independena de aparatura automat au fcut ca DPCA s devin forma cea mai

ua
l

popular de DP. Ea permite meninerea stabilitii fiziologice, controlul volemiei i al

TA la majoritatea pacienilor.

Dializa peritoneal automatizat (DPA) este o form de DP, n care schimburile sunt efectuate cu

ajutorul unei maini (cycler). Schimburile sunt mai scurte i mai frecvente dect n DPCA. Astfel, DPA

an

permite creterea volumelor de dializat infuzate pn la 20-30 litri n 24 ore, prin aceasta fiind util la
pacienii anurici (n special cei cu mas corporal mare) i la cei high-transporteri, care nu pot realiza
clearance-uri sau UF adecvate n DPCA. Administrarea nocturn a DPA confer n plus avantajul de a nu

perturba activitatea pacienilor i de a permite infuzarea unor volume mai mari (care sunt mai bine tolerate

n poziie culcat). n schimb, DPA nu este recomandabil pentru pacienii low-transporteri, care au nevoie

de schimburi lungi. Formele cele mai folosite de DPA sunt DP continu ciclic (DPCC) i DP intermitent
nocturn (DPIN).

43

d. Accesul peritoneal
Accesul peritoneal n DP se face prin intermediul cateterelor peritoneale. Acestea

ie

sunt fcute din cauciuc siliconat i au dou segmente: intraperitoneal i extraperitoneal.

Extremitatea intern a segmentului intraperitoneal, care se plaseaz n fundul de sac al lui

fro
log

Douglas, are numeroase orificii, ce permit trecerea lichidului. Poate fi dreapt sau spiralat, uneori

prevzut cu anumite dispozitive (crose sau discuri). Cateterele cu vrful spiralat ar oferi, teoretic, avantajul

unor dureri mai mici la infuzia dializatului (prin reducerea efectului de jet), al unui risc mai mic de
migrare, de obstruare cu oment i de traumatizare visceral.

Segmentul extraperitoneal are, la rndul su, o parte subcutanat i o parte extern. Partea
subcutanat este dreapt sau curb i dotat cu unul sau dou manoane de Dacron (poliester). Cateterele

curbate din fabricaie sunt mai stabile. Manoanele de Dacron induc o fibroz local, cu rol de fixare i de
barier antimicrobian. n prezent, cel mai folosit n ntreaga lume este cateterul Tenckhoff, care are vrful
drept sau spiralat i segmentul subcutanat drept, prevzut cu dou manoane.

ne

Implantarea cateterelor se face de ctre un chirurg experimentat, prin laparotomie

sau laparoscopie. Orificiul cutanat al cateterului trebuie meninut curat, prin splare
zilnic sau o dat la dou zile cu spun antibacterian sau cu o soluie antiseptic.
e. Sistemele de DP

de

n DPCA, sistemul cel mai folosit n prezent este sistemul cu dou pungi, n Y.
Acest sistem include o pies intermediar (conectorul), care are trei ramuri n form de
Y i un robinet (disc rotativ) cu trei ci.

nainte de efectuarea schimbului, un ram se ataeaz la cateter, al doilea ram se conecteaz la o

ua
l

pung goal de drenaj, iar al treilea ram la o pung nou, plin cu soluie proaspt. Primul pas al
schimbului este drenajul dializatului efluent din cavitatea peritoneal n punga goal, dup deschiderea
robinetului, sub aciunea forei gravitaiei. Apoi, manevrnd robinetul n alt poziie, tubulatura
conectorului este splat cu un mic volum de soluie, care este lsat s se scurg din punga plin direct n
punga de drenaj. Aceast cltire permite ndeprtarea mecanic a microorganismelor din sistem nainte de

an

infuzia dializatului (flush before fill). Urmeaz o nou rotire a robinetului, ce permite introducerea
soluiei n cavitatea peritoneal, dup care punga rmas goal se arunc, iar piesa intermediar este
detaat de cateter (sistem cu deconectare). Ea va fi reconectat nainte de efectuarea schimbului urmtor.
Sistemele de DPA sunt constituite din urmtoarele elemente:

Pungile de depozitare a soluiei de DP care se conecteaz la tubulatura ce aprovizioneaz

cycler-ul. Majoritatea sistemelor conin un tub separat pentru ultima pung, deoarece aceasta poate
conine o soluie cu concentraie mai mare de glucoz pentru schimbul diurn lung.

44

Pompa care trimite soluia din punga de depozitare ctre o pung intermediar, n care are loc

nclzirea soluiei nainte de infuzie, iar dup drenaj trimite soluia din punga de drenaj ctre un

ie

container. Aceast pomp nu efectueaz infuzia i drenajul propriu-zise; acestea sunt realizate tot
pe baza gravitaiei, la fel ca n DPCA.

Punga de nclzire. nainte de infuzie, soluia este nclzit la temperatura corpului. Odat ce

fro
log

soluia atinge aceast temperatur i schimbul precedent a fost drenat, se elibereaz o clem care
permite influxul soluiei nclzite n cavitatea peritoneal.

Punga de drenaj. nainte de drenaj, cycler-ul declaneaz eliberarea unei cleme care permite

evacuarea dializatului din abdomen n punga de drenaj. Dializatul efluent n aceast pung este

cntrit. Unele sisteme compar cantitatea de soluie infuzat cu cantitatea drenat i afieaz
diferena (UF) net.

Containerul. Dup cntrire, dializatul drenat este pompat ntr-un container, care se arunc

dimineaa, dup sesiunea de DP nocturn.

Alarmele. Senzori specifici reacioneaz n cazul unor probleme de infuzie sau de drenaj, prin

f. Soluiile de DP

ne

declanarea unei alarme i oprirea automat a mainii.

Soluia de DP, prin compoziia sa, determin schimburile transperitoneale n

de

cadrul DP, schimburi prin care se realizeaz epurarea din organism a toxinelor uremice,
corectarea anomaliilor hidro-electrolitice i acido-bazice i, prin aceasta, ameliorarea
unor tulburri metabolice, endocrine i hemodinamice caracteristice uremiei. Soluiile de
DP conin electrolii, substane tampon i ageni osmotici.
Compoziia electrolitic a soluiei de DP este: Na+ 130 141 mmol/l; K+ 0 2 mmol/l; Mg2+ 0,25

ua
l

0,75 mmol/l; Ca2+ 1,25 1,75 mmol/l i Cl-.

Substanele tampon au rolul de a corecta acidoza metabolic.

Lactatul, n concentraie de 35 sau 40 mmol/l, este cel mai mult folosit. Absorbit n snge, lactatul

este apoi metabolizat la bicarbonat, adevratul tampon alcalin.

Bicarbonatul este un tampon fiziologic, nu necesit metabolizare i este mai biocompatibil dect

an

lactatul. Pentru a se evita precipitarea sa sub form de carbonat de calciu n timpul sterilizrii
soluiei de DP, este necesar folosirea unor pungi cu dou compartimente: ntr-unul se afl o
soluie de bicarbonat de Na, iar n cellalt o soluie cu electrolii i glucoz; cele dou soluii sunt

amestecate doar n momentul infuziei n cavitatea peritoneal.

Agenii osmotici sunt cei care creeaz gradientul osmotic necesar UF. Acetia sunt de dou tipuri:

cristaloizi (glucoza, aminoacizii) i coloizi (icodextrina).

Glucoza este agentul osmotic cel mai utilizat. Exist n trei concentraii diferite: 1,5 g/dl, 2,5 g/dl
i 4,25 g/dl. Soluiile mai concentrate au o putere de UF mai mare. Folosirea glucozei are

45

avantajul unui pre de cost redus, dar i importante dezavantaje: eficacitatea mai slab n
comparaie cu agenii coloizi pentru schimburile de lung durat, bioincompatibilitatea i

ie

antrenarea unor tulburri metabolice.

Aminoacizii n concentraie de 1,1 g/dl (Nutrineal, Baxter), dezvolt o putere de UF comparabil

cu cea a soluiei de glucoz 1,5 g/dl. Soluiile cu aminoacizi sunt mai biocompatibile dect

fro
log

glucoza. Fiind absorbi n snge, aminoacizii ar avea i un rol nutritiv. Pe de alt parte, aceste
soluii sunt mai scumpe i pot induce creterea ureei sangvine i tendin la acidoz metabolic.
Din aceste motive, sunt folosite la cel mult un schimb pe zi, indicaiile principale fiind la pacienii
cu diabet zaharat (pentru evitarea glucozei) i la cei cu manutriie proteic.

Icodextrina este un polimer de glucoz, cu masa molecular de 15.000 17.000 Da. Pentru o staz

de 12 ore, soluia cu icodextrin 7,5 g/dl (Extraneal, Baxter) dezvolt o UF comparabil cu cea a

soluiei cu glucoz 4,25 g/dl, i chiar superioar acesteia la pacienii high-transporter-i, dar are
avantajul de a fi izoosmotic i mai biocompatibil. Fiind foarte puin difuzibil, icodextrina

menine un gradient osmotic durabil, eficient pentru schimburile lungi, de 8 12 ore. Indicaiile

ne

principale sunt la pacienii diabetici i la cei high-transporter-i, cu insuficien de UF, permanent

sau temporar, pentru schimburi lungi (8 16 ore), n DPCA sau n DPA.

Soluiile de DP convenionale au o serie de caracteristici nefiziologice, bioincompatibile.

Hiperosmolaritatea, pH-ul acid, concentraia crescut de glucoz, produii de degradare ai glucozei (PDG),
produii de glicare avansat (AGE), lactatul i plastifianii toi aceti factori au fost incriminai n

de

producerea unei inflamaii peritoneale, care determin secundar modificri funcionale vasculare i, n final,
alterri structurale interstiiale, vasculare i mezoteliale, mergnd pn la scleroz peritoneal. Aceste
alterri se asociaz cu deteriorarea funcional a membranei peritoneale, anume creterea permeabilitii
pentru glucoz i reducerea capacitii de UF.

ua
l

g. Testarea funciei membranei peritoneale

Permeabilitatea peritoneal pentru solvii este unul dintre factorii cei mai

importani de care depinde prescrierea DP. Aceasta este ns foarte variabil de la o

persoan la alta i se poate modifica cu timpul la acelai individ, de aceea necesit a fi

an

evaluat ct mai precis i n dinamic, la fiecare pacient cu DP.

Metoda de msurare a permeabilitii peritoneale cea mai larg utilizat este testul

de echilibrare peritoneal (PET). n esen, acest test permite clasificarea pacienilor n

4 categorii, pe baza determinrii concentraiei unor solvii (ureea, creatinina i glucoza) n

snge i n soluia de DP, dup o perioad de staz de 4 ore:

1. cu permeabilitate mare (high transporter);
2. cu permeabilitate medie-mare (high-average transporter);

46

3. cu permeabilitate medie-mic (low-average transporter);

ie

4. cu permeabilitate mic (low transporter).

h. Obiectivele DP adecvate

fro
log

Doza de dializ se definete prin noiunea de clearance, care reprezint masa unui
solvit epurat prin dializ n unitatea de timp, raportat la concentraia plasmatic (P) a
acelui solvit. n practic, se recomand determinarea clearance-urilor sptmnale ale

ureei (Kt/Vuree) i creatininei (Ccreat), ca metode standard de msurare a dozei de

dializ, acestea fiind cele mai uor de msurat, reproductibile i corelate cu morbi-

mortalitatea pacienilor. Ele se raporteaz la apa corporal total (V) sau la suprafaa
corporal (SC) (clearance-uri normalizate).

Conceptul de dializ adecvat (optim) se refer la doza de dializ care

ne

corespunde unui echilibru ntre necesitile fiziologice ale organismului pe care dializa
trebuie s le asigure, pe de o parte, i costurile i constrngerile inerente asociate acestei
terapii, pe de alt parte. Formularea unor principii de dializ adecvat este necesar

pentru a oferi practicienilor nefrologi un ghid de prescriere a dializei, precum i pentru a

termen lung.

de

stabili standarde valabile pentru toi pacienii, n scopul prevenirii unor complicaii pe
Dei rinichiul are funcii mult mai complexe dect dializa, din necesiti practice
legate de formularea prescripiilor DP, contribuia FRR i a DP la clearance-ul

ua
l

solviilor sunt, n general, considerate echivalente. De aceea, cnd se vorbete despre

obiectivele DP, se au n vedere clearance-urile totale, peritoneal + renal, ale ureei i ale
creatininei.

Drept obiective ale DP adecvate pentru pacienii cu DPCA, ghidurile

an

internaionale recomand: Kt/Vuree 2,0 (sau > 1,7 la cei anurici) i Ccreat 60
l/spt./1,73 m2 pentru pacienii high- i high-average transporter-i, respectiv 50

l/spt./1,73 m2 pentru cei low- i low-average transporter-i.

47

i. Prescrierea DP
Prescrierea iniial a DP (nainte de primul PET), se face innd seama de suprafaa corporal a

ie

pacientului i de FRR. De exemplu, pentru DPCA la un pacient de talie medie (SC 1,7 2 m2) i FRR > 2
ml/min se recomand iniial 4 2,5 l/zi.

Dup efectuarea primului PET, se ajusteaz prescripia n funcie de tipul de permeabilitate

fro
log

peritoneal: schimburi mai lungi i volume mai mari pentru pacienii low-transporteri (ideal, DPCA) i

schimburi scurte, frecvente (ideal, DPA) pentru high-transporteri. La toi pacienii Kt/Vuree i Ccreat

trebuie monitorizate trimestrial. Dac obiectivele nu sunt ndeplinite, se crete corespunztor doza de
dializ. Att n DPCA, ct i n DPA maximizarea clearance-urilor se obine prin creterea volumelor de
dializat din 24 ore: fie se crete volumul per schimb (n special pentru low-transporteri), fie se crete
numrul schimburilor (n special n DPA i pentru high-transporteri).

j. Complicaiile principale ale DP

ne

1. Hiperhidratarea i insuficiena ultrafiltrrii (UF)

n faa unui pacient cu DP hiperhidratat (cu edeme), trebuie luate n considerare

urmtoarele cauze posibile: noncompliana pacientului la restricia hidro-salin, o
prescriere inadecvat a DP, reducerea FRR, complicaii mecanice (vezi mai jos),
peritoneale (IUF).

de

comorbiditi (insuficien cardiac, sindrom nefrotic) i, n sfrit, insuficiena UF

IUF survine la pn la 30% dintre pacienii cu DP cu vechime de peste 2 ani.
Practic, ea se definete pe baza PET, ca un volum de UF net <400 ml dup 4 ore de
staz cu o soluie cu glucoz 3,86%.

ua
l

IUF se asociaz cu hipervolemie, HTA, hipertrofie ventricular stng i risc

crescut de mortalitate, n special cardiovascular. Reprezint una dintre cauzele cele mai
importante de eec al DP, alturi de peritonitele recurente i de insuficiena clearance-ului
solviilor.

an

IUF poate avea mai multe mecanisme, dar cel mai frecvent (50-75%) este implicat statusul high-

transporter. Acesta se asociaz cu absorbia rapid a glucozei din cavitatea peritoneal i cu disiparea
precoce a gradientului osmotic. Deteriorarea structural i funcional a membranei peritoneale, care st la
baza IUF, se datoreaz n mare msur bioincompatibilitii soluiei de DP, n special prin coninutul su n

glucoz i PDG, dar i prin pH-ul acid i lactatul folosit ca tampon. Contribuie probabil, de asemenea,

mediul uremic, inflamaia sistemic i peritonitele repetate i severe.

48

Tratamentul IUF nu este bine stabilit, dar folosirea soluiilor de DP cu

putea fi utile, att n scop profilactic, ct i curativ.

fro
log

2. Peritonitele

ie

icodextrin, precum i a altor soluii mai biocompatibile (cu pH neutru, fr PDG) ar

Peritonitele infecioase reprezint complicaii majore ale DP, care rmn i n

prezent prima cauz de eec al DP, n ciuda progreselor din ultimii ani n prevenirea lor.

Agenii etiologici ai peritonitelor sunt, de regul (80-90%), bacterii, mai frecvent

Gram-pozitive dect Gram-negative. Un numr relativ mic de cazuri sunt cauzate de

fungi (3-7%) i de micobacterii (1-2%). n peritonita asociat DP, spre deosebire de

peritonitele chirurgicale, infecia este cu un germen unic, iar inoculul bacterian este de
obicei n cantitate mic.
adesea dificil de identificat:

ne

Cile de acces ale microorganismelor n cavitatea peritoneal sunt variabile i

Calea transluminal este cea mai frecvent implicat (30-40%). Contaminarea se

face de obicei cu bacterii Gram pozitive, cu ocazia schimburilor de dializ, n

de

timpul conexiunii dintre setul de transfer i pungile cu soluie. Bacteriile provin

fie de pe minile pacienilor sau ale personalului, fie din atmosfer.

Calea periluminal reprezint poarta de intrare a germenilor n 20-30% din

cazuri. Contaminarea se face atunci cnd nu exist o etaneitate perfect ntre

ua
l

cateter i tegument, de exemplu n cazul infeciilor orificiului de ieire sau ale

tunelului subcutanat.

Calea transmural intestinal este incriminat n 25-30% din cazuri.

Contaminarea peritoneal se poate face fie prin traversarea peretelui intestinal, n

an

caz de constipaie, diverticuloz colic sau boli inflamatorii intestinale, fie printr-

o leziune intestinal produs de cateter, aprut precoce sau la distan de

implantarea acestuia.
Manifestrile clinice sunt: dureri abdominale, tulburri digestive, febr, frisoane.

La examenul obiectiv abdomenul este sensibil la palpare, difuz, rar cu aprare muscular.
Dializatul efluent este tulbure. Examenele de laborator evideniaz leucocitoz sangvin

i sindrom inflamator (CRP, VSH, fibrinogen i globuline crescute).

49

Examenul citologic al probei de dializat efluent arat > 100 leucocite/mm3, cu >
50% PMN. Predominena limfocitelor n lichid poate sugera o infecie fungic sau

ie

tuberculoas. Cultura pozitiv a dializatului efluent confirm diagnosticul de peritonit,

dei, n 10% din cazuri, culturile pot fi negative.

fro
log

Diagnosticul pozitiv se stabilete n prezena a cel puin dou dintre urmtoarele

trei criterii:

Simptome i/sau semne clinice de peritonit;

Dializat efluent tulbure i/sau cu >100 leucocite/mm3 i/sau cu >50% PMN;

Prezena de germeni n dializatul efluent, la examenul direct sau la cultur.

O cultur negativ a lichidului de DP la un pacient care prezint dureri abdominale i dializat

tulbure nu exclude peritonita infecioas. Aceast situaie se poate ntlni n cazul unei recoltri precoce, la
debutul peritonitei (proliferare bacterian redus) sau inadecvate a dializatului (cantitate prea mic), ori

ne

decapitrii infeciei cu antibiotice administrate anterior (pentru alt suferin). Peritonite cu culturi

negative, adesea repetate, se pot ntlni i n alte afeciuni: peritonit tuberculoas, peritonit noninfecioas cu eozinofile (alergic), tumori, leucemie, limfom.

Principalele msuri de prevenire a peritonitelor sunt urmtoarele:

Implantarea corect a cateterului de DP, crearea unui tunel subcutanat cu traiect

de

descendent, evitarea traumatismului i a hematomului local, administrarea de

antibiotice preoperator, ngrijirea corect post-operatorie a orificiului de ieire;

Respectarea tehnicii corecte a schimburilor, a msurilor de asepsie i a pailor

dializei, implic o bun instruire a pacientului i reevaluarea periodic a tehnicii;
Eradicarea portajului nazal de S. aureus, prin tratament local cu mupirocin, poate

ua
l

scdea riscul infeciilor orificiului de ieire.

Tratamentul

curativ

const

antibiotice,

administrate,

de

regul,

intraperitoneal. Examenul cito-bacteriologic (coloraie Gram) al dializatului efluent

an

poate orienta terapia iniial, empiric. Pn la identificarea germenilor, se recomand

asocierea a dou cefalosporine (cefazolin sau cefalotin plus ceftazidim) sau a unei
cefalosporine (cefazolin sau cefalotin) cu un aminoglicozid.
Dup obinerea antibiogramei (n 24 48 ore), se adapteaz terapia pe baza

acesteia. Dup 4 zile, se evalueaz eficacitatea tratamentului (simptome clinice, examen

citologic al dializatului), n funcie de care se decide continuarea sau modificarea sa. n
caz de evoluie nefavorabil, se ia n discuie reevaluarea diagnosticului (peritonit

50

secundar?) sau ablaia cateterului de DP.

Durata optim a tratamentului depinde de etiologie i de evoluia clinic. n peritonitele cu

ie

germeni Gram-pozitivi (mai puin cele cu S. aureus), cu germene Gram-negativ unic i n cele cu cultur
negativ, antibioticele trebuie continuate cel puin o sptmn dup ce dializatul devine limpede (sau nr.

leucocite scade < 100/mm3) i cultura devine negativ ceea ce nseamn circa 1014 zile, n total. n

fro
log

peritonitele cu S. aureus, Pseudomonas, asocieri de bacili Gram-negativi sau/i anaerobi, se recomand un

tratament de 21 zile. n peritonitele cu fungi, durata trebuie s fie de 28 zile.

Peritonita cu enterococ se trateaz cu ampicilin, eventual n asociere cu un aminoglicozid. n caz

de rezisten la ampicilin se indic vancomicin sau clindamicin, iar n caz de rezisten la vancomicin,

linezolid, sau quinupristin/dalfopristin (ultima nu este activ asupra Enterococcus faecalis). n peritonitele
cu enterococi rezisteni la vancomicin, este de luat n considerare ablaia cateterului de DP.

Peritonita cu Staphylococcus aureus sensibil la meticilin se trateaz cu o cefalosporin de

generaia I. Dac dup 24 48 ore rspunsul la tratament nu este satisfctor, se adaug rifampicin P.O.
Pentru S. aureus rezistent la meticilin (ce presupune rezisten simultan la toatele penicilinele i la

ne

cefalosporine), se recomand rifampicin plus clindamicin sau vancomicin sau teicoplanin. La pacienii

cu FRR, se recomand dozarea concentraiei serice a vancomicinei, care trebuie meninut > 15 g/ml.
Pentru S. aureus rezistent la vancomicin se pot folosi linezolid, daptomycin sau quinupristin / dalfopristin.
Peritonita cu Staphylococcus epidermidis se trateaz cu cefalosporin I, iar n caz de rezisten sau
recdere (50% din cazuri), cu vancomicin sau clindamicin. Peritonitele repetate cu S. epidermidis
nlocuirea cateterului.

de

sugereaz colonizarea poriunii intraabdominale a cateterului de dializ peritoneal i necesit, de regul,

Peritonitele cu E. coli, Klebsiella sau Proteus se trateaz cu ceftazidim, dac antibiograma indic
sensibilitate. Peritonitele cu Pseudomonas i cu Stenotrophomonas (Xanthomonas) necesit asocierea
ceftazidimei cu (cel puin) un al doilea antibiotic: piperacilina, ciprofloxacina, aztreonam, aminoglicozid

ua
l

sau trimetoprim-sulfametoxazol.
Tratamentul peritonitelor fungice se iniiaz cu flucitozin n asociere cu fluconazol sau

voriconazol sau caspofungin sau amfotericina B.

Peritonitele plurimicrobiene au, de regul, cauze intraabdominale, chirurgicale.
Ablaia cateterului de DP este indicat n urmtoarele situaii: peritonite asociate cu infecii ale

an

orificiului de ieire i ale tunelului cutanat, refractare la tratament, peritonite cu Pseudomonas rezistent la
tratament, peritonitele fungice i tuberculoase, peritonitele secundare (chirurgicale), peritonitele recidivante
i cu recderi frecvente.
Dup ablaia cateterului de DP, se recomand, de regul, lsarea unui interval liber de minimum

trei sptmni pn la implantarea unui nou cateter peritoneal, timp n care pacientul este tratat prin HD.

3. Complicaii mecanice
Durerea sau disconfortul abdominal aprute n timpul influxului se datoreaz distensiei brute a

51

peritoneului i apare mai frecvent la iniierea DP sau atunci cnd se crete volumul intraperitoneal. Pot fi
favorizate de infuzia prea rapid, de temperatura inadecvat, pH-ul acid ori de hipertonicitatea soluiei de

ie

dializ. Durerea sever i progresiv, proporional cu volumul de lichid introdus, sugereaz existena unor
cloazonri peritoneale. Durerea abdominal difuz asociat cu lichid de drenaj tulbure indic diagnosticul
de peritonit.

fro
log

Scurgerile de lichid de dializ din cavitatea peritoneal pot aprea precoce, sub 30 zile (5
10%), sau tardiv, la peste 30 zile dup implantare (2 4%). Pot fi exteriorizate la nivelul orificiului de
ieire al cateterului, subcutanate, vaginale sau pleurale (hidrotorax).

Scurgerile precoce sunt rezultatul unor orificii de ieire prea largi sau suturii incorecte a
peritoneului n jurul cateterului. Apar mai frecvent la obezi, vrstnici, multipare, pacieni cu diabet zaharat

sau cu sindrom nefrotic (cu edem al peretelui abdominal). De asemenea, sunt favorizate de iniierea precoce

a schimburilor. Se manifest, cel mai frecvent, prin exteriorizarea lichidului de dializ prin plag sau prin
orificiul de ieire al cateterului. Scurgerea subcutanat se ntlnete mai rar i se manifest prin edem al

peretelui abdominal i, uneori, tulburri de drenaj. n cazul unei scurgeri precoce, se vor reduce, temporar,

ne

volumele intraperitoneale sau se recurge la DPI, n poziie culcat. Uneori este necesar ntreruperea pentru
1 2 sptmni a DP i, dac este nevoie, tratarea n acest timp a pacientului prin HD. Pentru scurgerile
recurente, este necesar reconstrucia chirurgical.

Scurgerile tardive sunt consecina diminurii rezistenei peretelui abdominal. Se manifest clinic
ca i scurgerile precoce, dar pot apare i pierderi de dializat pe ci neobinuite (de ex. pe cale vaginal).

de

Scurgerile tardive subcutanate pot fi adesea oculte, dificil de diagnosticat i se manifest prin reducerea
drenajului, ce poate fi greit interpretat ca insuficien de ultrafiltrare. Tratamentul este acelai ca n cazul
scurgerilor precoce. Dac tratamentul conservator nu este suficient, cateterul va trebui ndeprtat.
Herniile i eventraiile sunt provocate sau agravate de presiunea intraabdominal crescut, n
special la pacienii cu defecte congenitale sau dobndite ale peretelui abdominal. Cel mai frecvent se
ntlnesc herniile ombilicale, inghinale, la nivelul liniei de incizie sau al orificiului de ieire a cateterului.

ua
l

Factorii favorizani sunt: tehnica incorect de implantare a cateterului, diastazisul muchilor drepi
abdominali, hipotonia musculaturii abdominale. Herniile sunt adeseori asimptomatice, iar multe sunt
depistate doar cu ocazia unei complicaii. ncarcerarea unei hernii se manifest prin dureri abdominale
colicative, cu sau fr oprirea tranzitului intestinal (n funcie de coninutul herniei intestin sau epiploon).
Orice hernie semnificativ trebuie corectat chirurgical, de preferin nainte de iniierea DP,

an

altfel, sacul herniar risc s se mreasc, mpiedicnd drenajul adecvat al lichidului de dializ din cavitatea
peritoneal. Ulterior este indicat gimnastica medical, pentru ntrirea peretelui abdominal, i corset de
susinere. n caz de recidive dup reluarea DPCA se va decide trecerea permanent pe DPIN sau pe HD.

Reducerea fluxului dializatului se poate manifesta la drenaj sau/i la infuzie i poate avea cauze

multiple:

Scurgerile de dializat (externe, subcutanate sau pleurale) se manifest prin tulburri de drenaj, cu
debite normale ale efluxului i influxului, dar volumul dializatului efluent este net mai mic dect

52

cel infuzat.
Poziionarea incorect sau cudarea cateterului fac ca debitul dializatului s varieze n funcie de
poziia cateterului i/sau a pacientului.

ie

Obstrucia orificiilor cateterului cu franjuri epiploici sau mezenter este mai frecvent n caz de
constipaie i de inactivitate fizic. Caracteristic este scurgerea n jeturi intermitente a dializatului

fro
log

i ameliorarea drenajului dup clamparea parial a tubului de eflux.

Obstrucia orificiilor cateterului cu depozite de fibrin poate apare dup migrarea cateterului sau

dup un episod de peritonit. Tulburarea de drenaj se caracterizeaz iniial prin influx normal sau
sczut al dializatului i eflux mult redus, progresnd rapid spre ocluzia cateterului. Obstrucia

lumenului cateterului cu fibrin se manifest prin oprirea complet a scurgerii dializatului prin
cateter. Poate ceda dup compresia pungii cu soluie de dializ, dup splarea cateterului cu soluie
salin sau dup instilarea local de trombolitice.

Obstrucia orificiilor cateterului i deplasarea sa prin aderene la marele epiploon echivaleaz cu

compromiterea accesului peritoneal. Spre deosebire de cazul astuprii cu fibrin, instilarea de

ne

trombolitice nu influeneaz tulburarea de drenaj. Examenul radiologic cu dublu contrast permite

evaluarea obstruciei i a dislocrii, a raporturilor cateterului cu peretele abdominal i cu marele

epiploon. Laparoscopia certific diagnosticul, permind n acelai timp i tratarea cauzei.
Diagnosticul cauzei obstruciei poate necesita examen radiologic cu substan de contrast injectat
prin cateter sau laparoscopie.

de

Metodele de tratament sunt: conservatoare (schimbarea poziiei corpului, administrarea de

laxative, instilarea de heparin sau trombolitice) sau invazive (tehnici oarbe, care folosesc tije, stilete sau
sonde speciale sau tehnici directe, de repoziionare a cateterului sub control vizual, prin peritoneoscopie sau
laparotomie). n caz de eec, este necesar nlocuirea cateterului.

ua
l

4. Complicaii metabolice

Tulburrile metabolismului glucidic. Glucoza din dializat se absoarbe n

cantitate de 100 200 g/24 ore. Absorbia este variabil de la un individ la altul, crete n
cazul utilizrii de soluii concentrate, al stazelor lungi i n cursul peritonitelor i poate

an

induce hiperglicemii de pn la 160 mg/dl la pacienii nediabetici, i chiar 300 400

mg/dl la diabetici. Consecinele pe termen lung sunt: hiperinsulinismul, agravarea

dislipidemiei, obezitatea i malnutriia proteic. Prevenirea hiperglicemiei se poate face

prin limitarea folosirii soluiilor hiperosmolare i prin utilizarea altor ageni osmotici.
Creterea n greutate este frecvent ntlnit la pacienii cu DP n primul an de la

iniierea dializei, n special la femei, la diabetici, la pacienii high-transporter-i i la

obezi. Aceast cretere n greutate ar putea fi legat, teoretic, de absorbia glucozei din

53

dializat, dei cele mai multe studii nu au constatat o relaie semnificativ ntre cantitatea
de glucoz absorbit i creterea ponderal.

ie

Tulburrile metabolismului lipidic se ntlnesc frecvent la pacienii cu DP, fiind

caracterizate prin: creterea colesterolului total, a LDL-colesterolului, a trigliceridelor i a
Factorii

cei

mai

importani

fro
log

lipoproteinei (a)i scderea HDL-colesterolului.

patogeneza

acestei

dislipidemii

sunt

insulinorezistena i absorbia glucozei din dializat. Absorbia glucozei stimuleaz

lipogeneza de novo, care, mpreun cu insulinorezistena, determin creterea fluxului de
acizi grai liberi (AGL) ctre ficat, unde acetia sunt ncorporai nVLDL. La creterea
produciei de VLDL mai contribuie pierderile transperitoneale de proteine (mecanism

analog celui responsabil de dislipidemia din sindromul nefrotic) i reducerea

catabolismului VLDL i al trigliceridelor (probabil, din cauza scderii activitii

ne

triglicerid-lipazei hepatice i a lipoprotein-lipazei).

Pentru prevenirea i tratarea dislipidemiei, se recomand o diet cu coninut redus

n colesterol i grsimi saturate. Aceste restricii nu trebuie ns s afecteze prea mult
aportul proteic i caloric, pentru a induce malnutriie. La pacienii diabetici, un bun

de

control glicemic poate ameliora anomaliile lipidice, n special hipertrigliceridemia, iar

soluiile de DP cu glucoz hipertonice trebuie, pe ct posibil, evitate. Ca medicaie
hipolipemiant, inhibitorii HMG-CoA reductazei sunt de elecie: ei scad semnificativ
colesterolul total, LDLcolesterolul i trigliceridele i cresc puin HDL-colesterolul.

ua
l

Malnutriia proteic se ntlnete la circa 30-70% dintre pacienii cu DP, avnd

multiple cauze, generale, asociate uremiei sau DP per se. Din ultima categorie fac parte:

Prezena cateterului i a lichidului de dializ n cavitatea peritoneal determin adesea disconfort

abdominal, tulburri ale evacurii gastrice i ale motilitii intestinale, ce afecteaz apetitul
alimentar.

Absorbia glucozei din dializat poate fi benefic la pacienii cu aport caloric alimentar redus, dar,

an

pe de alt parte, poate favoriza reducerea ingestiei de proteine.

Doza de dializ i FRR influeneaz aporturile nutritive. Pierderea FRR se asociaz cu anorexie i

instalarea unei malnutriii severe, dac aceast pierdere nu este compensat prin creterea dozei de
dializ.

54

Bioincompatibilitatea soluiei de DP determin o reacie inflamatorie cronic, ocult, din partea

cursul peritonitelor.

ie

organismului, care stimuleaz, la rndul su, catabolismului proteic. Fenomenul se accentueaz n

Pierderile de nutrimente n dializat constituie un inconvenient major al DP. n medie, se pierd 515 g proteine/zi, dar pn la 30 g/zi n cazul unei peritonite. Se pierd, de asemenea, aminoacizi (2-

an

ua
l

de

ne

fro
log

3 g/zi), vitamine hidrosolubile i microelemente.

55

15.8. Transplantul renal

ie

Transplantul renal (TR) este singura metod de substituie cronic a funciei

renale care asigur tratamentul radical al uremiei cronice (n cazul HD i DP, pacientul

fro
log

rmne cu uremie cronic stabilizat prin procesul de dializ). Conform datelor

actuale, supravieuirea i caliatea vieii pacientului cu TR este net superioar n
comparaie cu pacienii dializai rmai pe lista de ateptare n vederea operaiei. Totui,

TR nu reprezint o soluie pentru toi pacienii cu uremie cronic: la muli pacieni

vrstnici, cu comorbiditi sau infecii cronice, dializa cronic este preferabil TR, caz n
care pacienii sunt supui riscului reprezentat de imunosupresia cronic.

Transplantul renal este indicat la bolnavii cu BCR n stadiul 5 n urmtoarele

circumstane:

transplant preemptiv: pacient stabil clinic, nedializat, fr complicaii majore ale

ne

uremiei (situaie ideal, rar practicat, datorit ofertei relativ reduse de organe de la
cadavre i efortului logistic deosebit );

pacient aflat deja n program cronic de dializ (situaia uzual);

retransplant: pacient transplant anterior, cu disfuncie cronic de grefon (practic cu

de

BCR stadiul 5), funcia grefei renale este profund i ireversibil alterat.
Exist urmtoarele posibiliti de donare:

transplantul cadaveric, cel mai frecvent practicat n rile dezvoltate, n care exist bnci de
organe (baze de date) bine organizate, interstatale, precum i un sistem complex, cuprinznd echipe

ua
l

interdisciplinare (coordonator de transplant, chirugi transplantologi, urologi/chirurgi generaliti,

nefrologi, anesteziti, neurologi, neurochirurgi, medici legiti, imunologi, medici de laborator etc).

Transplantul cadaveric se poate efectua de la donator cu moarte cerebral, cu funcie cardiac

pstrat sau de la donator cadaveric fr funcie cardiac (caz n care timpul de la oprirea inimii i
pn la transplant determin calitatea grefei renale);
transplant de la donator viu nrudit datorit histocompatibilitii bune i a efecturii TR la rece,

an

n aceast situaie calitatea i ansa de funcionare a grefei pe termen scurt i lung este cea mai mare;
este modalitatea cea mai frecvent practicat n Romnia, n prezent; prezint neajunsul c
disponibilitatea donatorilor vii nrudii este limitat;

transplant n domino cnd potenialii donatori a doi pacieni sunt puin compatibili cu cei crora
doresc s le doneze, dar sunt compatibili cu un alt primitor de gref, se poate efectua TR
ncruciat;

56

 transplant de la donator viu nrudit emoional este din ce n ce mai acceptat donare de la soie,
alt membru al familiei nenrudit genetic, prieten bun etc; dei compatibilitatea n sistemul HLA este

ie

mediocr sau absent, datorit medicaiei imunosupresive moderne, supravieuirea grefei este cel
puin la fel de bun ca cea de la donator cadaveric cu activitate cardiovascular prezent;

transplant de la donator viu nenrudit (transplant pltit) este o modalitate neacceptat de

fro
log

majoritatea legislaiilor, ns este practicat n special n anumite ri n curs de dezvoltare.

Contraindicaiile transplantului renal sunt reprezentate de:

refuzul pacientului;

psihoze, oligofrenie, alcoolism i abuzuri de droguri;

incompatibilitate imunologic n primul rnd n sistemul ABO; antigenul Rh nu

prezint interes pentru TR; incompatibilitatea n sistemul HLA (clasa I i II), dei de
dorit, nu mai reprezint o contraindicaie absolut pentru TR (n special de la donator
viu), n condiiile unei medicaii imunosupresive moderne i extrem de eficiente;
neoplazie prezent sau antecedente neoplazice;

comorbiditi pulmonare, cardiovasculare sau de alt natur, care confer pacientului

ne

un risc operator sau anestezic major;

orice afeciune (n special cardiac) ce reduce semnificativ sperana de via;

focare infecioase neasanate;

vrsta naintat reprezint o contraindicaie relativ, cel puin n rile dezvoltate,

de

unde se practic relativ frecvent transplantul la vrstnicul fr contraindicaii majore

ua
l

Evaluarea potenialilor primitori de gref renal se face n centrul de

transplant, de preferin de ctre nefrologi cu experien, n colaborare cu alte clinici i

const n:
-

testri imunologice: grup sangvin, sistem HLA, anticorpi citotoxici fa de donatorul

an

viu sau fa de populaia general, n cazul potenialului transplant cadaveric (cross-

match);

testri biochimice ct mai amnunite;

evaluarea sistemului cardiovascular (inclusiv ecocardiografie, test ECG de efort,

eventual coronarografie i arteriografie a vaselor membrelor inferioare); se cuantific

riscul anestezic i operator, respectiv sperana de via;

57

evaluarea riscului infecios: decelarea i excluderea unor focare infecioase (inclusiv

dentare i n sfera ORL); determinarea markerilor virali hepatitici i pentru infecia cu
digestiv: excluderea unor focare de malignitate, a inflamaiei cronice la acest nivel, a
unor leziuni ulceroase.

Evaluarea potenialilor donatori de gref renal

fro
log

ie

citomegalovirus i HIV;

n cazul TR cu donator cadaveric, este necesar evaluarea rapid a pacientului aflat n moarte
cerebral de ctre o echip de medici ATI, neurologi i nefrologi. Eseniale pentru succesul pe termen lung
i scurt ale transplantului sunt histocompatibilitatea, patologia cardiovascular, renal i infecioas
anterioar a potenialului donator.

La potenialul donator viu se efectueaz examene biochimice, serologice i de histocompatibilitate

ct mai extinse. Se cuantific de asemenea riscul operator i anestezic. Efectuarea urografiei i.v. i a

ne

angiografiei renale selective este obligatorie.

Realizarea transplantului renal i urmrirea clinic n primele 2-4 sptmni post-transplant se face
n centrele universitare de referin, fie n clinica de transplantologie, fie n clinica nefrologic.

Complicaiile TR

de

Post-transplant se pot produce numeroase complicaii:

Rejetul hiperacut (extrem de rar, survenind n cazul erorilor majore de
diagnostic imunologic); se soldeaz invariabil cu pierderea grefei renale n
primele zile post-operatorii.

Rejetul acut (RA) reprezint o afeciune inflamatorie sistemic, implicnd att

ua
l

imunitatea celular, ct i pe cea umoral. RA se manifest clinic prin febr,

frisoane, artralgii, reducerea diurezei, dureri sau sensibilitate la nivelul grefei,
creterea duritii acesteia, iar paraclinic prin retenie azotat acut (similar IRA)

an

i histologic prin modificri vasculare/interstiiale renale caracteristice. RA este

mai frecvent n primele 3 luni (n general n primul an) post-TR, dar este posibil
oricnd, fiind favorizat de infeciile urinare sau de cele cu CMV; aceast

posibilitate justific necesitatea controlului nefrologic ambulatoriu periodic (de

regul lunar). n caz de suspiciune de rejet acut, frecvent este necesar puncia-

biopsie renal, care distinge rejetul acut de nefrotoxicitatea medicamentoas (a

ciclosporinei A sau tacrolimus-ului). n unele centre se practic biopsiile renale
58

per protocol, la intervale regulate post-TR, n absena semnelor clinice de RA;

ie

astfel pot fi detectate semnele morfopatologice de RA incipient. RA rspunde n

marea majoritate a cazurilor la tratamentul agresiv cu corticosteroizi i.v. (pulsterapie cu metil-prednisolon 250 mg 1 g/zi, 3-5 zile consecutiv), iar n rarele

fro
log

cazuri de eec, la administrarea i.v. de anticorpi monoclonali (OKT3) sau

policlonali (thymoglobulin).

Insuficiena renal acut este posibil n circumstane identice cu cele de la

pacienii cu rinichi nativi (hipovolemie, hipoperfuzie renal, nefrotoxicitate). O

form specific a IRA post-TR (ntlnit aproape exclusiv la TR cadaveric) este

ntrzierea funcionrii grefonului (delayed graft function DGF), necesitnd
continuarea dializei pentru 2-3 sptmni post-TR. DGF are un prognostic imediat
bun, ns supravieuirea pe termen lung este mai redus.

Complicaii infecioase: orice infecie evolueaz mai sever la pacientul cu TR,

ne

dat fiind imunosupresia cronic; infeciile cresc riscul de rejet acut. n plus, n
primele luni post-TR (cnd imunosupresia este maxim) apar cu frecven sporit
infeciile oportuniste cu citomegalovirus, Pneumocistis carinii sau fungi. Ca

de

urmare, majoritatea primitorilor de gref vor urma n primele 3 luni postoperatorii un tratament de prevenie al acestor infecii oportuniste. Cele mai
frecvente infecii n perioada precoce post-TR sunt cele urinare (legate de
manevrele urologice i de un eventual reflux vezico-ureteral) i cele respiratorii

ua
l

bacteriene. Incidena tuberculozei este mai mare la pacientul transplantat n

comparaie cu populaia general. Decelarea semnelor i simptomelor sugestive
pentru o infecie, chiar aparent banal, necesit dirijarea pacientului ctre centrul
de transplant.

Tratamentul

imunosupresiv

complicaiile

acestuia.

Schemele

an

imunosupresive uzuale presupun dou sau mai frecvent trei - medicamente n

diferite asocieri: ciclosporin A (CsA) sau tacrolimus, micofenolat de mofetil

(MMF)/sodic sau azathioprin (AZA), prednison i sirolimus sau everolimus.

Cele mai eficiente scheme cuprind tripla terapie cu PDN n doz redus, CsA sau
tacrolimus, precum i micofenolat. Sirolimus i everolimus sunt medicamente
imuosupresive de rezerv, utilizate de regul n situaii de toxicitate crescut a

59

CsA sau tacrolimusului. La pacienii cu compatibilitate redus sau cu un grad de

imunizare mare se practic terapia de inducie pre- i imediat post-transplant cu

ie

anticorpi monoclonali basiliximab sau daclizumab. Acest tratament, dei

costisitor, determin o reducere substanial a ratei de rejet acut i cronic,

fro
log

reducnd astfel costurile legate de aceast patologie. De asemenea, toi pacienii

transplantati primesc n primele 3-4 zile post-TR puls-terapie cu metilprednisolon (125-500 mg-zi, i.v.) ca tratament de prevenie a rejetului acut.

Supradozarea imunosupresivelor determin creterea riscului de reacii adverse

serioase, iar subdozarea crete riscul de rejet. Schemele recomandate trebuie respectate

cu strictee, modificarea lor fiind exclusiv n competea nefrologului din centrul de

transplant.

Principalul efect secundar al tratamentului cu inhibitorii de neurinamidaz (IN - ciclosporin sau

ne

tacrolimus) l reprezint nefrotoxicitatea acut sau cronic, determinnd IRA sau disfuncie cronic de grefon

(echivalent al BCR). IRA prin nefrotoxicitatea inhibitorilor de neurinamidaz trebuie difereniat de rejetul
acut. Histologic, toxicitatea ciclosporinei se caracterizeaz prin fibroz interstiial, atrofie tubular i
arteriolopatie intrarenal, modificrile anatomopatologice reprezentnd un indicator mai precoce i mai exact al
nefrotoxicitii medicamentoase n comparaie cu apariia reteniei azotate. Dozele terapeutice eficace i cele

de

nefrotoxice sunt foarte variabile de la un pacient la altul i la acelai pacient n diferite circumstane. Ca urmare,
tratamentul cu IN se conduce funcie de nivelul seric al (ciclosporinemiei sau tarcolinemiei). Alte efecte
secundare posibile ale IN sunt reprezentate de: HTA, hipertricoz, hiperkaliemie, hipomagnezemie, hipertrofie
gingival, risc crecut infecios (n special viral), DZ de novo (mai ales n cazul tacrolimus-ului).
MMF i AZA pot determina anomalii hematologice (leucopenie), hepatocitoliz i efecte

ua
l

gastrointestinale n special diaree, responsiv la reducerea dozelor.

Corticoterapia prelungit poate determina efecte adverse severe (vezi i Cap. Terapia

imunosupresiv), apariia acestora fiind dependent de susceptibilitatea individual i de doza cumulativ:

sindrom cushingoid; retenie hidrosalin i HTA; complicaii gastrointestinale (ulcer peptic, pancreatit); risc
crescut la infecii; nervozitate, anxietate, chiar psihoz; cicatrizare deficitar; osteoporoz, osteonecroz

an

aseptic de cap femural; cataract i glaucom; miopatie cortizonic; ateroscleroz accelerat; insuficien
corticosuprarenalian acut (la oprirea brusc a CS) etc. Dozele reduse/minime utilizate n schemele
imunosupresive moderne au redus drastic riscurile acestor complicaii.
Complicaiile urologice se ntlnesc de regul precoce postoperator: fistule urinare, stenoze

ureterale, tromboz arterial i venoas, stenoze de arter renal necesitnd o atitudine urologic.
Recurena bolii renale iniiale este posibil, dar relativ rar. Cel mai sugestiv semn este

proteinuria sever (de regul de rang nefrotic), asociat eventual cu retenie azotat inexplicabil.

Diagnosticul se stabilete prin examen bioptic n urma PBR a grefonului (tehnic simpl, avnd n vedere

60

situaia superficial a grefonului n fosa iliac). Prognosticul renal este n acest caz rezervat, avnd n
vedere recurena nefropatiei.

Rejetul cronic reprezint o insuficien renal progresiv lent (ani) determinat n

ie

principal de factori imunologici, aprnd la 2-5 ani dup implantarea grefei. n

fro
log

stadiile avansate (cu reteie azotat important) pacienii vor fi tratai similar cu BCR,
particularitile fiind legate de imunosupresie. Rejetul cronic este o component a

disfunciei cronice de grefon (care cuprinde i nefrotoxicitatea cronic a

imunosupresivelor i alte cauze de boal cronic de rinichi la pacientul transplantat).

Hipertensiunea arterial este prezent la o treime pn la jumtate dintre pacienii

transplantai, necesitnd deseori medicaie hipotensoare multipl (blocantele canalelor

de calciu sunt de prim intenie).

Dislipoproteinemia este frecvent post-TR, fiind legat n special de efectele

ne

hiperlipemiante ale imunosupresivelor i determin reducerea duratei de via a

grefonului renal. Terapia cu statine i fibrai amelioreaz supravieuirea grefei renale.

Cardiopatia ischemic i insuficiena cardiac sunt relativ frecvente la pacienii TR

mai vrstnici, n special la cei cu un istoric ndelungat de dializ. Evaluarea

de

cardiovascular sistematic i periodic este obligatorie la toi pacienii transplantai.

Diabetul zaharat de novo post-TR se datoreaz eventualelor doze cumulative mari
de corticosteroizi, precum i tacrolimus-ului (n mai mic msur ciclosporinei A).

Neoplaziile. Datorit tratamentului imunosupresiv cronic i a unor infecii virale

ua
l

oportuniste, pacienii cu TR prezint un risc de 3,5 ori mai mare s sufere de

neoplazii dect populaia general cele mai frecvente neoplazii sunt limfoamele nonHodgkin i cancerele cutanate. Incidena neoplaziilor post-TR se asociaz cu dozele

an

cumulative de medicamente imunosupresive.

Bibliografie:

*** Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic
kidney disease in adults. Am J Kidney Dis 2006 May; 47(5 Suppl 3) :S16-85.

*** Clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy, update 2006. Am J Kidney Dis
2006 Jul.:S2-90.

61

 *** Clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis 2006 Jul.:S248-73.
Berhand Y, Dussol B. Nephrologie, Elsevier Paris 1999

ie

Bregman H, Daugirdas JT, Ing TS. Complications during dialysis. In: Handbook of Dialysis
(4th ed). Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS (eds). Lippincott, Philadelphia 2005.

Burkart JM, Daeihagh P, Rocco MV. Peritoneal dialysis. n Brenner & Rector's the Kidney,

fro
log

7th edition, 2003, by Brenner BM and Rector FC (editors). Samuel A. Livine by WB Saunders
Covic A, Gusbeth-Tatomir P, Goldsmith DJ. Arterial stiffness in renal patients: an update. Am
J Kidney Dis 2005 Jun; 45(6) :965-77.

Danovitch GM. Handbook of kidney transplantation (4th ed). Lippincott, Philadelphia 2005

El Nahas M. Progression of chronic renal failure. In: Comprehensive Clinical Nephrology (2nd
ed). Richard J. Johnson, John Feehally (eds). Mosby, Edinburg 2003

European best practice guidelines for peritoneal dialysis by The EBPG exeprt group on
peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2005; 20(suppl 9).

Gokal R, Khanna R, Krediet RT, & Nolph KD (Eds.), Textbook of peritoneal dialysis (2nd ed.,

ne

pp. 609- 646). London: Kluwer Academic Publishers, 2000

Gokal R. Peritoneal dialysis and complications of technique. n: Oxford Textbook of Clinical

Nephrology, 3rd edition, vol. 3 (ed. Davison AM), Oxford University Press, 2005.
Jaber BL, Pereira BJG. Acute complications of dialysis. In: Comprehensive Clinical
Nephrology (2nd ed). Richard J. Johnson, John Feehally (eds). Mosby, Edinburg 2003

de

National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines for peritoneal dialysis
adequacy, 2000. Am J Kidney Dis 2001; 37 (suppl.1): 65-136.
Pierratos A, McFarlane P, Chan CT, et al. Daily hemodialysis 2006. State of the art. Minerva
Urol Nefrol 2006 Jun; 58(2) :99-115.

Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, Boeschoten E et al. Peritoneal dialysis-related infections

ua
l

recommendations: 2005 Update. Perit Dial Int 2005; 25:107-131.

Prowant BF. Peritoneal dialysis. n Lancaster L (ed), ANNA core curriculum for nephrology
nurses (4th ed., pp. 363-375). Pitman, NJ: American Nephrology Nurses Association, 2001.

Rayner HC. Selection and preparation of patients for dialysis. In: Comprehensive Clinical
Nephrology (2nd ed). Richard J. Johnson, John Feehally (eds). Mosby, Edinburg 2003

an

Risler T, Mueller GA, Rosendahl W. Therapieschemata Nephrologie (2nd ed). Urban &
Schwarzenberg, Muenchen 1997

Segall L, Florea L, Covic A (ed). Dializa peritoneal. Ed. Polirom, Iasi, 2006

Strippoli GF, Navaneethan SD, Craig JC. Haemoglobin and haematocrit targets for the
anaemia of chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4) :CD003967.

Ungureanu G, Covic M (ed). Terapeutica medical, Polirom, Iai 2000

62

63

ua
l

an

M
de

ie

fro
log

ne

Tabelul I. Clasificarea modern a bolii cronice de rinichi n 5 stadii.

Descriere

RFG

Termeni

(ml/min/1,73m2)

similari

90

albuminurie,

Leziuni renale

fro
log

cu RFG

Observaii

ie

Stadiul

proteinurie,
hematurie

Leziuni renale

60 - 89

cu RFG uor
3

RFG moderat

30 - 59

albuminurie,
proteinurie,

T dac este

hematurie

transplantat

boal cronic
de rinichi

RFG sever

ne

moderat

15 - 29

boal cronic
de rinichi
sever

Insuficien

<15 (sau dializ)

de

renal

uremie, boal

D dac este

renal cronica

dializat (HD,

terminal

PD)

Not: Leziunile renale sunt definite ca orice anomalii structurale sau funcionale renale ale
rinichilor, persistnd 3luni, cu sau fr reducerea ratei de filtrare glomerular (RFG), putnd ns

ua
l

determina reducerea RFG n timp. Leziunea renal se poate manifesta prin una dintre urmtoarele:
Anomalii decelabile la examenul patologic

Markeri ai leziunii renale, incluznd anomalii ale compoziiei sngelui sau urinii sau anomalii la
testele imagistice

BCR este prezent indiferent de prezena sau absena leziunilor renale dac RFG este 60 ml/min/1,73

an

mp pentru 3 luni.

64

Tabelul II. Etiologia bolii cronice de rinichi terminale n rile europene

Proporia din totalul pacienilor dializai (%)

Glomerulonefrite cronice primitive

15 - 20

Nefropatii vasculare

15 - 25

Nefropatii interstiiale cronice

10 - 15

Nefropatie diabetic (tip II 90%)

15 - 40

Nefropatii ereditare

5 - 10

Boli sistemice

Cauze nedeterminate

10

an

ua
l

de

ne

fro
log

ie

Boala

65

Tabelul III. Factori de risc i de progresie pentru BCR (modificat dup K/DOQI

Iniiaz n mod direct

leziuni renale

Factori de
progresie

Produc accentuarea
leziunilor renale i
declinul accelerat al
funciei excretorii renale
dup iniierea leziunilor
renale

an

ua
l

de

ne

Factori de
iniiere

Exemple
Vrsta naintat, antecedente familiale de
BCR, greutate mic la natere, reducerea
masei renale, antecedente personale de
insuficien renal acut, neoplazii,
expunerea la anumite substane chimice i
factori de mediu, nivel
educaional/economic redus, anumite
genotipuri
Diabet zaharat, HTA, boli autoimune,
infecii sistemice, infecii ale tractului
urinar, litiaz renal, obstructia tractului
urinar, toxicitate medicamentoas
(medicaie nefrotoxic utilizat timp
ndelungat), factori necunoscui (de ex. n
nefropatia endemic balcanic)
Niveluri crescute ale proteinuriei, niveluri
crescute ale TA, control glicemic inadecvat,
fumat, obezitate, dislipidemie, sex
masculin, anumite genotipuri, nivel socioeconomic redus

fro
log

Definiie
Factori de
Cresc susceptibilitatea
susceptibilitate pentru leziuni renale

ie

Guidelines, National Kidney Foundation 2002)

66

ie

Tabelul IV. Transportul difuziv cu soluie izotonic de glucoz ca dializat

Snge Membrana peritoneal Dializat

Solvit

140

K (mEq/l)

5,5

Cl (mEq/l)

100
1

P (mmol/l)

Glucoz (g/l)

Uree (mmol/l)

30

Lactat (mmol/l)

100

1,75
0

15
0

ne

Ca (mmol/l)

132

fro
log

Na (mEq/l)

40

800

Proteine (g/l)

70

an

ua
l

de

Creatinin (mol/l)

67

log
ie

Fig.1. Modelul conceptual al managementului pacientului cu boal cronic de rinichi (modificat dup Ghidul K/DOQI -

Normal

al
d

Complicaii

ne
fro

National Kidney Foundation, Am J Kidney Dis 39 (Suppl February) 2002)

Reducerea
factorilor de
risc pentru BCR
Screening
pentru BCR

an
u

Screening
pentru factori
de risc pentru
BCR

RFG

Leziune renal

Risc crescut

Diagnostic i
tratament
Tratamentul
comorbiditilor
Incetinirea
progresiei

Estimarea i
ncetinirea
progresiei
Tratamentul
complicaiilor
Pregtire
pentru
substituia
funciei renale

Deces

Insuficien
renal
Substituia
funciei renale
prin dializ
sau transplant
renal

68

log
ie

Fig.2. Algoritm de iniiere a tratamentului cu

IECA i blocai ai receptorului angiotensinei II
Minimalizarea riscului de a K+ seric
stop suplimente de K+
stop diuretice economisitoare de K+
diet redus n K+

ne
fro

Iniierea IECA sau ARA n doz mic

Verificarea K+ i creatininei serice dup 3-5 zile

Creatinina seric

K+ seric

Reevaluarea
dietei srace
n K+

Stop drog
Tratamentul
K+
+

Stabilizare sau

> 6mEq/L

Nu

> 30%

< 30%

Stop drog

an
u

Repetarea K
seric dup 5-7
zile

Nu

> 6mEq/L

al
d

< 6mEq/L

Continuarea
IECA sau ARA

continu

Repetarea
creatininei dup
2-3 zile

Stabilizare

dozei de
IECA sau ARA

69

log
ie

an
u

al
d

ne
fro

Fig.3. Principiile hemodializei.

70

K
Crea

Snge de
la
pacient

ne
fro

Snge
ctre
pacient

log
ie

uree

Lichid de
dializ

an
u

al
d

Lichid de
dializ

71

72

ua
l

an

M
de

ie

fro
log

ne