TRATAMENT FARMACOLOGIC N HIPERTENSIUNEA

ARTERIAL
Dup Monitorul Oficial al Romniei nr. 608 bis din 3IX2009

Dr Delia-Ioana Donciu ef Secie Clinica Medicin Intern

Numeroase trialuri au confirmat concluziile ghidului ESH/ESC 2003 c:

1. Principalele beneficii ale tratamentului antihipertensiv sunt datorate scderii tensiunii
arteriale per se i sunt n mare msur independente de medicaia folosit.
2. Diureticele tiazidice (ca i clortalidona i indapamida, beta-blocantele, calciu
antagonitii, IECA i antagonitii de receptor de angiotensin) pot scdea adecvat
tensiunea arterial i pot reduce efectele cardiovasculare n mod semnificativ.
Beta blocantele:
- sunt n mod egal eficiente pentru protecia mpotriva evenimentelor coronariene i
a mortalitii
- s-au dovedit benefice la pacienii cu angin pectoral,insuficien cardiac i infarct
miocardic recent, complicaii importante legate de hipertensiune
- au avut o abilitate redus de a proteja mpotriva accidentului vascular cerebral
- favorizeaz creterea n greutate, au efecte adverse pe metabolismul lipidelor i
cresc, comparativ cu alte medicamente, incidena diabetului nou declanat.
- nu trebuie alese la hipertensivii cu factori de risc metabolic multipli( cei cu obezitate
abdominala, glicemie normal-nalt, alterarea glicemiei jeun i a toleranei la
glucoz)
- beta blocantele vasodilatatoare carvedilolul si nebivololul au aciune dismetabolic
mai mic sau deloc i o inciden mai redus a diabetului nou aprut.
Diureticele tiazidice:
- au i ele efect dislipidemic si diabetogenic cnd sunt folosite n doze mari
- totui, trebuie menionat c tiazidele au fost folosite alturi de beta blocante n
trialurile care au artat un exces relativ al diabetului nou aprut, ceea ce face dificil
distincia ntre contribuia celor dou substane.
Inhibitorii ECA si antagonitii de receptori de angiotensin:
- sunt eficieni n special n :
- reducerea hipertrofiei ventriculare stngi incluznd componenta fibrotic,
- reducerea microalbuminuriei i proteinuriei
- prezervarea funciei renale i ntrzierea bolii renale
Antagonitii de calciu
- sunt eficieni pe hipertrofia ventricular stng
- ncetinirea- progresiei hipertrofiei
- aterosclerozei carotidiene
Beneficiile altor clase antihipertensive sunt mult mai LIMITATE:
- alfa-blocantele (agonitii de receptori 2 i modulatorii de receptori de imidazolina)
scad adecvat tensiunea arterial i au afecte metabolice favorabile; sunt indicai n
prezena hipertrofiei benigne de prostat.
- antagonitii de aldosteron scad tensiunea arteriala
Aliskirenul:
- un medicament nou ce are int sintemul reninic n punctul su de activare este deja
disponibil n SUA i poate deveni disponibil curnd n Europa
- scade eficient tensiunea arteriala singur i n combinaie cu un diuretic tiazidic
- are efect antiproteinuric

S-a sugerat c renina poate avea efecte care nu sunt n legtur cu cascada clasic
renina-angiotensin i ar fi un factor de prognostic independent de producia de
aniotensin II .
Dat fiind c majoritatea bolnavilor au nevoie de tratament combinat pentru controlul
tensiunii arteriale, identificarea primei clase de medicamente care s fie folosite n
managementul hipertensiunii pare de o importan secundar .

1.

2.
3.
4.
5.
6.

CRITERII PENTRU ALEGEREA SAU EVITAREA UNOR

ANTIHIPERTENSIVE
Experiena favorabil sau nefavorabil a fiecrui pacient cu o anumit clas de
medicamente, att n legtur cu scderea tensiunii arteriale ct si cu efectele
adverse.
Efectele medicamentelor pe factorii de risc cardiovascular n legtur cu profilul
de risc cardiovascular al pacientului.
Prezena leziunii subclinice de organ, afeciunii clinice cardiovasculare, bolii
renale sau diabetului care pot fi tratate mai favorabil cu anumite medicamente .
Prezena altor dereglri ce ar putea limita folosirea anumitor clase de medicamente
antihipertensive .
Posibilitatea de interaciune cu medicamente folosite pentru alte condiii prezentate
de pacient .
Costul - nu trebuie s predomine asupra eficienei tolerabilitii i proteciei
pacientului.

Se prefera drogurile cu durata lung de aciune, care scad eficient TA pe 24 de

ore cu o singur administrare pe zi care :
- mbuntesc aderena la terapie
- au efect antihipertensiv mai omogen pe 24 ore
Efectele adverse nu trebuie neglijate cci sunt cauza cea mai frecvent de
noncomplian
- efectele secundare ale diureticilor tiazidice, betablocante i antagonitii de
calciu depind de doz
- efectele secundare ale antagonitilor receptorilor de angiotensina i
inhibitorilor ECA sunt mai puin evident legate de doz
MONOTERAPIA sau TRATAMENTUL COMBINAT reprezint una dintre dilemele
iniierii tratamentului antihipertensiv
MONOTERAPIA
Se adreseaz celor cu:
HTA uoar
risc cardiovascular mic sau moderat
inte ale TA obinuite
Se ncepe cu o doz mic
dac TA nu este controlat cu o doza plin (maxim) a agentului iniial se
administreaz un agent dintr-o clas diferit n doz mic i la nevoie intr-o doz
plin
aceast monoterapie secvenial poate permite gsirea drogului la care fiecare pacient
rspunde cel mai bine
totui, RATA DE RESPONDERI la orice agent n monoterapie este aproximativ 50
% (scderea TA sistolic i diastolic > 20 respectiv 10 mm Hg), iar proporia celor ce

ating valorile int ale TA (< 140/ 90 mm Hg) nu depete 20-30% din populaia de
hipertensivi, exceptnd subiecii cu hipertensiune gradul 3.
monoterapia este laborioas i frustrant att pentru medici ct i pentru hipertensivi,
ducnd la complian sczut, poate ntrzia controlul TA

TRATAMENTUL COMBINAT
Se impune la hipertensivii cu valori mari ale TA
- risc cardiovascular mare sau foarte mare
- diabetici, renali
- inte ale TA mai sczute
- 9 din 10 pacieni au primit dou sau mai multe medicamente pentru a scdea TA <
140/90 mm Hg (dintr-un studiu recent mare pe hipertensivi)
- poate fi o abordare de prim alegere, ca o alternativ la monoterapie
- un dezavantaj al iniierii tratamentului cu dou medicamente este expunerea potenial la
un agent inutil
Avantajele terapiei combinate:
1.att primul ct i al doilea drog pot fi date n doz mic i posibil efectele secundare pot fi
mai mici dect cu monoterapia n doz plin
2.se evit frustrarea de a cuta monoterapia eficient la pacienii cu valori mari ale TA sau
leziuni de organ
3.combinaii fixe n doz sczut sunt disponibile permind celor 2 ageni sa fie administrai
ntr-o singur tablet, optimiznd compliana
4. atingerea intelor de TA se realizeaz mai frecvent dect n monoterapie

CONDIII CARE FAVORIZEAZ FOLOSIREA ANUMITOR

ANTIHIPERTENSIVE
DIURETICE TIAZIDICE:
- hipertensiune sistolic izolat (vrstnici)
- insuficien cardiac
- hipertensiune la negrii
BETA BLOCANTE:
- angin pectoral
- postinfarct de miocard
- insuficien cardiac
- tahiaritmii
- glaucom
- sarcin
ANTAGONITI DE CALCIU (dihidropiridinici);
- hipertensiune sistolic izolat(vrstnici)
- angin pectoral
- hipertrofie ventricular stng

- ateroscleroz carotidian sau coronarian

- sarcin
- negrii
ANTAGONITI DE CALCIU (verapamil/diltiazem);
- angin pectoral
- ateroscleroz carotidian
- tahicardie supraventricular
INHIBITORI ECA:
- insuficien cardiac
- disfuncie ventricular stng
- postinfarct de miocard
- nefropatie-diabetic
- non-diabetic
- hipertrofie ventricular stng
- ateroscleroz carotidian
- proteinurie/microalbuminurie
- fibrilaie atrial
- sindrom metabolic
BLOCANI DE RECEPTORI DE ANGIOTENSIN;
- insuficien cardiac
- postinfarct de miocard
- nefropatie diabetic
- proteinurie/microalbuminurie
- hipertrofie ventricular stng
- fibrilaie atrial
- sindrom metabolic
- tuse provocat de IECA
DIURETICE ANTIALDOSTERON;
- insuficien cardiac
- postinfarct de miocard
DIURETICE DE ANS;
- boal renal terminal
- insuficien cardiac

CRITERII PENTRU A COMBINA DIFERITE CLASE DE MEDICAMENTE

ANTIHIPERTENSIVE
- au mecanisme de aciune diferite i complementare
- exist dovezi c efectul antihipertensiv al combinaiei este mai mare dect al fiecrui
component
- profil de toleran favorabil, minimalizarea efectelor secundare individuale

COMBINAII DIVEDITE EFICIENTE I BINE TOLERATE

(n studii randomizate de eficien)
1.DIURETIC TIAZIDIC cu INHIBITOR ECA
2.DIURETIC TIAZIDIC cu ANTAGONIST DE RECEPTOR DE ANGIOTENSIN
3. ANTAGONIST DE CALCIU cu INHIBITOR DE ECA
4.ANTAGONIST DE CALCIU cu ANTAGONIST RECEPTOR DE ANGIOTENSIN
5.ANTAGONIST DE CALCIU cu DIURETIC TIAZIDIC
6.BETA BLOCANT SI ANTAGONIST DE CALCIU(dihidropiridinic)
Alte combinaii ce pot fi luate n consideraie;
- combinaia diuretic tiazidic i beta blocant rmne nc valid, dar faptul c aceste
medicamente au efecte dismetabolice, trebuie evitat combinaia lor la pacienii cu sindrom
metabolic sau cnd exist riscul apariiei diabetului zaharat
- combinaia diuretic tiazidic- diuretic ce economisete potasiul (amilorid, triamteren sau
spironloacton) a fost mult folosit pentru prevenirea pierderii potasiului pentru reducerea
morii subite, prevenirea intoleranei la glucoz, scderea diabetului zaharat asociat cu
hipokaliemia indus de tiazidic.
- combinaia unui inhibitor de ECA i antagonist de receptor de angiotensin este o
preocupare a studiilor recente (se ateapt rezultatele studiului ONTARGET). Dei
combinaia poate interfera, dei au acelai mecanism fiziologic la nivele diferite, s-a raportat
un efect mai mare de reducere a TA si un efect antiproteinuric mai mare dect fiecare
component n monoterapie, att la nefropatia diabetic ct i nediabetic i mbuntete
supravieuirea n insuficien cardiac.
COMBINAII POSIBILE NTRE ANUMITE CLASE DE MEDICAMENTE
ANTIHIPERTENSIVE
- combinaii preferate LINII GROASE
- alte combinaii posibile - linii punctate

ALTE CONSIDERAII:
- combinaiile fixe ( dou droguri ntr-o tablet) la doze mici, dar i la doze mari poate limita
flexibilitatea i strategia de cretere sau scdere a tratamentului, sau poate crete compliana la
tratament.
- asocierea a dou medicamente nu este ntotdeauna capabil s controleze TA.
- folosirea a 3 sau 4 medicamente poate fi necesar la muli pacieni, mai ales la cei cu boal
renal i alte complicaii.

TRATAMENTUL HTA N SARCIN

HTA n sarcin cuprinde
1.HTA PREEXISTENT- complic 1-5% din sarcini.
TA >140/90 mmHg care ori precede sarcina, ori se dezvolt nainte de 20 sptmni i de
obicei persist mai mult de 42 zile postpartum. Se poate asocia cu proteinurie
2.HTA GESTAIONAL- HTA indus de sarcin, fr proteinurie.
HTA apare dup 20 sptmni de sarcin
se rezolv pn n 42 zile postpartum ( cel mai adesea)
PREECLAMPSIA - HTA GESTAIONAL asociat cu proteinurie semnificativ (> 300
mg/l sau > 500 mg / 24 ore.
HTA de sarcin se caracterizeaz printr-o perfuzie deficitar de organ.
3.HTA PREEXISTENT plus HTA GESTAIONAL cu proteinurie supraadugat.
HTA preexistent este asociat cu o agravare a TA i o rat de excreie a proteinelor > 3g /zi,
n urina de 24 ore, colectat dup spt. 20 de sarcin. (nainte s-a denumit HTA cronic cu
preeclampsie supraadugat).
4.HTA PRENATAL NECLASIFICABIL
HTA cu sau fr manifestri sistemice, bazat pe msurarea TA dup 20 sptmni fr o
confirmare a valorilor anterioare. Reevaluarea la sau dup 42 zile postpartum stabilete forma:
HTA rezolvat - reclasificare HTA gestaional cu sau fr proteinurie, i HTA nerezolvatHTA preexistent.
Edemele nu au valoare n diagnosticul preeclampsiei.
MANAGEMENT NONFARMACOLOGIC SI FARMACOLOGIC
CND TA sistolic = 140-149 mm Hg, TA diastolic = 90-95 mm Hg
- supravegherea atent, limitarea activitilor
- diet normal-fr restricii de sare
- nu au adus beneficii n reducerea preeclampsiei i nu se recomand;
- suplimentarea de calciu (2 g pe zi)
- suplimentare cu ulei de pete
- acid acetilsalicic n doze sczute
Doze sczute de aspirin se utilizeaz la femei cu istoric de debut precoce de
preeclampsie(<28 spt)
- Nu se recomand nici scderea n greutate la gravidele obeze (greutate mic la natere,
cretere lent a sugarului)
ATITUDINE N CAZ DE HTA UOAR SAU MODERAT PREEXISTENT
aceste femei avnd risc sczut pentru complicaii cardiovasculare n timpul sarcinii
se dezbate dac este util continuarea administrrii medicamentelor antihipertensive

dei scderea TA ar putea fi benefic pentru mamele hipertensive, reducerea TA poate

altera perfuzia utero-plancentar, punnd n pericol dezvoltarea fetal
pare rezonabil recomandarea unui tratament medicamentos cnd TA sistolic >150
mm Hg sau TA diastolic >95mm Hg
LA VALORI DE 140/90 mm HG tratamentul se indic
la femeile cu HTA de sarcin (cu sau fr proteinurie)
HTA preexistent cu hipertensiune de sarcin supradugat
HTA cu afectare de organ subclinic
simptome n orice moment al sarcinii
(n toate aceste forme se intervine de la valorile de 140/90 mm Hg)
TENSIUNEA SISTOLIC >170 mm HG sau TA DIASTOLIC >110 mm HG sunt
URGENE care NECESIT SPITALIZARE
- se ncearc reducerea TA cu : LABETALOL intravenos, METILDOPA oral , NIFEDIPIN
oral
- perfuzia intravenoas cu NITROPRUSIAT DE SODIU rmne tratamentul de elecie n
crizele hipertensive, dei administrarea prelungit duce la risc crescut de intoxicaie fetal
cu cianuri (deoarece nitroprusiatul este metabolizat n tiocianat)
- nitroglicerina este medicamentul de elecie n preeclampsia asociat cu edem pulmonar
Metildopa, labetalol, antagonitii de calciu sunt utili cnd HTA nu este sever sau n
afara urgenelor
- hidralazina intravenoas nu mai trebuie luat n considerare cci se asociaz cu multe efecte
adverse perinatale
- Atenololul trebuie administrat cu atenie, cci s-au raportat asocieri cu ntrzieri n creterea
fetal legate de durata tratamentului
- INHIBITORII ECA i ANTAGONITII DE RECEPTORI DE ANGIOTENSIN NU
TREBUIE S FIE UTILIZAI NICIODAT N SARCIN!
- terapia diuretic este inadecvat n preeclamsie, pentru c volumul plasmatic este redus
- terapia diuretic are indicaie doar n OLIGURIE
- sulfatul de magneziu intravenos este ineficient n prevenirea eclampsiei i tratamentul
convulsiilor
INDUCIA NATERII se indic n caz de :
- hipertensiune gestaional cu proteinurie
- afectare vizual
- anomalii de coagulare
- afectare fetal
n privina ALPTRII
- toi agenii hipertensivi sunt excretai n laptele matern
- concentraia medicamentelor n laptele matern este joas, cu excepia propranololului i
a nifedipinei, ale cror concentraii sunt similare cu cele din plasma mamei.

ABORDAREA TERAPEUTIC A HTA LA PACIENII CU BOAL

CORONARIAN I INSUFICIEN CARDIAC
- Pacienii cu boal coronarian au frecvent valori crescute ale TA sau stri de hipertensiune
- Dup un INFARCT MIOCARDIC dac TA este crescut, riscul de evenimente
coronariene fatale sau nonfatale este mai mare.

- dup un infarct miocardic imediat sau la puin timp, cteva betablocante, inhibitori ECA
i antagoniti de receptori de angiotensin, n mai multe studii, au fost asociai cu
reducerea semnificativ a morbiditii sau mortalitii cardiovasculare.
- au fost studiate mai ales proprietile protectoare directe al agenilor, dect efectele scderii
TA, mai ales c n unele studii nu s-au raportat scderi ale TA
- pentru pacienii cu BOAL CORONARIAN CRONIC 3 din 4 studii au artat
ameliorarea prognosticului asociat cu scderea TA
- pacienii cu boal coronarian beneficiaz de scderea TA i nu conteaz foarte mult cu
aportul cror medicamente s-a obinut aceasta
- la pacienii coronarieni se recomand scderea progresiv pentru a evita tahicardia
- studiul INVEST a raportat incidena asemntoare a evenimentelor coronariene i
cardiovasculare la coronarienii hipertensivi n tratament cu verapamil (plus trandolapril) sau
atenolol (plus hidroclortalidon)
- studiul ALLHAT a artat efecte asemntoare sub tratament cu clortalidon, lisinopril sau
amlodipin
- a fost infirmat afirmaia c blocanii de calciu ar fi periculoi la coronarieni
La pacienii cu INSUFICIEN CARDIAC se nregistreaz rar valori crescute ale TA
- s-a constatat ameliorarea supravieuirii sau mai puine spitalizri sub tratament cu
medicamente antihipertensive ca:
- diureticele tiazidice i de ans
- betablocante
- antialdosteronice
- inhibitori ECA
- antagoniti de receptori de angiotensin
- la pacienii cu insuficien cardiac, dac hipertensiunea persist dup utilizarea acestor
ageni, sunt adugai antagonitii de calciu dihidropiridinici - mai ales dac exist angin
concomitent.
- se pare c o proporie semnificativ de pacieni cu insuficien cardiac cronic, n particular
hipertensivii i vrstnicii, prezint mai frecvent disfuncie diastolic de ventricul stng dect
disfuncie sistolic.
- antagonitii de receptori de angiotensin (ntr-un studiu recent) au fost asociai cu un
beneficiu modest la pacienii cu insuficien cardiac i funcie sistolic prezervat - dar
dovezile sunt nc limitate.

ABORDAREA TERAPEUTIC A HTA LA PACIENII CU FIBRILAIE ATRIAL

(FA)
HTA este cel mai important factor de risc pentru fibrilaia atrial, la nivel populaional.
- fibrilaia atrial crete riscul de morbiditate i mortalitate cardiovascular de 2 pn la 5 ori,
cu o cretere marcat a riscului de accident vascular cerebral embolic.
- creterea masei ventriculare stngi i mrirea atriului stng sunt determinanii
independeni ai fibrilaiei atriale. Hipertensivii cu aceste modificri necesit terapie intensiv
antihipertensiv
Mai multe studii au artat:
- la pacienii cu fibrilaie atrial paroxistic i insuficien cardiac - inhibitorii ECA si
antagonitii de receptori de angiotensin- s-au dovedit utili n prevenia primar i
secundar a fibrilaiei atriale
- la pacienii cu fibrilaie atrial n antecedente alte dou studii au raportat o recuren mai
mic prin adugarea antagonistului de receptor de angiotensin la amiodaron; pn la

noi studii ar putea fi preferai n tratamentul hipertensiunii la pacieni cu episoade anterioare

de fibrilaie atrial.
- la pacienii cu fibrilaie atrial permanent, betablocantele i antagonitii de calciu
nondihidropiridicinici (verapamil i diltiazem) rmn clase importante pentru controlul
frecvenei ventriculare.

ABORDAREA TERAPEUTICA A HTA LA VRSTNICI

- la pacienii n vrst, beneficiile au fost demonstrate pentru cel puin un reprezentant al

ctorva clase de medicamente hipotensoare, de exemplu, diuretice, betablocante,
antagoniti de calciu, inhibitori de enzim de conversie, antagoniti de receptori de
angiotensin (de exemplu, losartan n studiul LIFE, eficient n reducerea evenimentelor
cardiovasculare, accident vascular cerebral, candesartan n studiul SCOPE, eficient n AVC )
- totui se poate spune c exist date insuficiente pentru alegerea agenilor antihipertensivi n
funcie de o strategie bazat pe vrst
Iniierea unui tratament antihipertensiv la vrstnici trebuie s respecte ghidurile
generale cu urmtoarele amendamente:
- trebuie supravegheat riscul de hipotensiune ortostatic care poate fi mai exprimat
la vrstnici dup tratament hipotensor, cere msurarea TA n poziie eznd i ortostatism
- pacienii n vrst au mai frecvent (dect la tineri):
factori de risc
atingerea organelor int
condiii clinice cardiovasculare i noncardiovasculare
- muli pacieni au nevoie de 2 sau mai multe medicamente pentru a controla TA
- la vrstnici este adesea dificil de a scdea tensiunea arterial sistolic sub 140 mm
Hg
-TA diastolic optim - a ridicat mai multe probleme, dar trebuie acceptat
aseriunea: sunt necesare alte studii dect cele existente n acest moment pentru a determina la
ce nivel poate fi sczut TA la vrstnici i mai ales, ce nivel de TA diastolic poate fi acceptat
cu scopul de a obine un control optim al hipertensiunii sistolice izolate prin tratament
Datele prezente pn acum au ridicat urmtoarele probleme;
- studiul SHEP - obinerea unei tensiuni diastolice sub 70 mm Hg i n special sub 60 mm Hg,
identific un grup de risc nalt care are un prognostic nefavorabil; s-a sugerat c excesul de
tratament ar putea fi responsabil
- studiul SYST-EUR a artat c nu exist nici o eviden de efect negativ n cazul scderii TA
diastolice la 55 mm Hg, cu excepia istoricului de boal coronarian
- o mortalitate cardiovascular i noncardiovascular mai mare a fost raportat pentru valorile
de tensiune diastolic i sistolic sub 60 mm Hg i respectiv 120 mm Hg, ntr-o metaanaliz
pe cteva mii de pacieni.

MANAGEMENTUL HTA LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT

Diabetul zaharat tip 1 apare de obicei la subiecii mai tineri, se caracterizeaz prin
distrugerea celulelor beta i un deficit absolut de insulin.
Diabetul zaharat tip 2 este tipic pentru pacienii mai n vrst i se caracterizeaz prin
scderea capacitii insulinei de a transporta glucoza prin membrana celulelor musculoscheletice dar pot fi prezente i deficiene ale secreiei de insulin

Diabetul zaharat tipul 2 apare de 10-20 de ori mai frecvent dect diabetul de tip 1
insulino-dependent i are o prevalen a hipertensiunii arteriale de pn la 70-80%.
Asocierea HTA i a diabetului zaharat crete riscul de afectare renal sau a altui
organ conducnd la o inciden mai mare a accidentului vascular cerebral, bolii
coronariene, insuficienei cardiace, bolii arteriale periferice i mortalitii cardiovasculare.
Microalbuminuria - marker precoce de boal renal i indicator al riscului
cardiovascular crescut.
n tipul 1 de diabet - exist evidene c tratamentul convenional i un inhibitor ECA
ntrzie progresia nefropatiei.
Sunt date limitate despre protecia cardiovascular prin tratamentul antihipertensiv.
n tipul 2 de diabet - scderea TA are un remarcabil efect protector cardiovascular,
indiferent de medicamentele folosite.
inte mai joase ale TA pot s conduc la beneficii cardiovasculare mai mari la diabetici
dect la nondiabetici.
Iniierea tratamentului se face cnd TA este normal nalt (inta este sub 130-180 mm Hg)
i n caz de microalbuminurie.
- antagonitii de receptori de angiotensin i inhibitorii ECA sunt superiori altor
hipotensoare, n special n prevenia i reducerea microalbuminuriei i proteinuriei.
- TA este de obicei greu controlat i necesit o combinaie de 2 sau mai muli ageni
terapeutici
- betablocantele si diureticele tiazidice nu trebuie s fie preferate ca prim linie, pentru c pot
agrava rezistena la insulin i duc la creterea dozelor sau a a numrului de antidiabetice
orale.
- agenii hipolipemiani trebuie administrai pentru c diabeticii beneficiaz de controlul
strict al lipidelor.
MANAGEMENTUL HTA LA PACIENII CU BOAL CEREBROVASCULAR
Accidentul vascular cerebral i atacurile ischemice tranzitorii
Reducerea TA reprezint o strategie de prevenie secundar la pacienii cu boal
cerebrovascular, chiar cnd TA iniial este sub 140/90 mmHg
Terapia antihipertensiv la pacienii cu boal cerebrovascular: beneficiul este att pe
accidentul vascular cerebral ischemic ct i hemoragic, i este proporional cu magnitudinea
reducerii TA.
n studiul PROGRESS - tratamentul combinat cu perindopril i indapamid a
sczut TA sistolic cu 12,5 mmHg i incidena accidentului vascular cerebral cu 43% ( 36%
ischemic i 76% hemoragic), n timp ce perindoprilul singur a determinat doar o mic scdere
a TA sistolice i efect protector nesemnificativ pe AVC (5%).
Studiul PROGRESS a sugerat o int sub 130 mmHg pentru tensiunea sistolic.
O analiz de subgrup din studiul SCOPE a artat o reducere semnificativ a AVC i
evenimentelor majore cardiovasculare la pacienii cu istoric de AVC, la cei tratai cu
candesartan, fa de cei cu tratament de control plus placebo.
Accidentul vascular cerebral acut

date limitate privind gradul i cele mai bune metode de scdere a TA.
n AVC acut autoreglarea este afectat n i n jurul zonei infarctate sau
hemoragice, de aceea scderea rapid a TA poate determina hipoperfuzia ariilor
de penumbr i extensia leziunii.
ntr-un studiu recent pe 339 pacieni hipertensivi, administrarea de candesartan din
prima zi dup AVC a redus mortalitatea i numrul de evenimente cardiovasculare.

Scderea TA n primele ore dup AVC

- se impune cnd creterile importante ale TA sunt amenintoare de via, n prezena
edemului pulmonar acut, diseciei de aort, infarct miocardic acut.
- n alte cazuri, TA trebuie redus ncet n condiii controlate; n plus, s-a observat c valorile
crescute ale TA dup AVC acut tind s scad spontan n urmtoarele zile.
MANAGEMENTUL HTA N BOALA RENAL NON-DIABETIC
Aprecierea funciei renale pe baza estimrii ratei filtrrii glomerulare sau a clearence-ului la
creatinin a artat faptul c o proporie semnificativ dintre pacienii hipertensivi au
funcia renal alterat, ceea ce reprezint un important factor de risc n boala
cardiovascular.
Valorile int la aceti pacieni sunt 120/80 mmHg, mai ales dac este prezent proteinuria.
Blocada sistemului renin-angiotensin s-a artat a fi superioar n ntrzierea apariiei
bolii renale n stadiul final, creterea creatininei serice i n reducerea proteinuriei i
microalbuminuriei.
Cum atingerea unei TA joase necesit de obicei terapia combinat, pare rezonabil ca orice
combinaie s includ: fie un inhibitor ECA, fie un blocant de receptor de angiotensin.
Dac inta tensional este atins, dar proteinuria rmne > 1,0 g/zi, exist date promitoare
privind utilizarea inhibitorilor de ECA n combinaie cu un antagonist de receptor de
angiotensin, sau a dozelor mari de antagoniti de receptori de angiotensin, cu condiia de a
urmri posibilitatea creterii creatininei i a potasiului seric.
HTA REZISTENT
Se definete cnd un plan terapeutic care s includ modificarea de stil de via
i prescripia a cel puin 3 medicamente ( incluznd i un diuretic) n doze adecvate, nu
duce la scderea la valorile int a tensiunii sistolice i diastolice.
Prevalena HTA rezistente: 15% n studiul ALLHAT.
Cauze:
complian sau aderen redus la tratament, sau la modificarea stilului de via
recomandate ( mai ales eliminarea abuzului de alcool)
apneea obstructiv de somn - prin hipoxia nocturn i stimularea chemoreceptorilor.
Se impune eliminarea cauzelor secundare de hipertensiune ( de ex., stenoza ocult de
arter renal)
Se impune administrarea a mai mult de 3 medicamente hipotensoare.
Antagonistul de aldosteron - spironolactona, dovedete o reducere adiional a TA cnd este
adugat la tratamentul cu multiple medicamente la pacieni cu HTA rezistent ( n doze mici25-50 mg/zi).