Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Asistenta Medicala A Gravidei
Asistenta Medicala A Gravidei
EXAMENELE PARACLINICE
Se determina grupul sanguin si Rh-ul gravidei; daca gravida are Rh-ul negativ,
se va determina si Rh-ul partenerului, pentru a putea diagnostica precoce
incompatibilitati mai ales in sistemul Rh.
Hemoleucograma( pentru hemoglobina si hematocrit).
Glicemia.
Examenul sumar de urina( pentru albumina si glucoza).
VDRL sau orice reactie disponibila de serologie a sifilisului.
Testul HIV.
Serologie ( Ig G si Ig M pentru principalele boli infectioase care interfera cu
evolutia normala a sarcinii si anume : toxoplasmoza, listerioza,
citomegalovirus, rubeola, infectia cu VHB sau VHC).
Examenul citologic si bacteriologic al secretiei vaginale( mai ales pentru
gonococ, streptococ hemolitic grup B , trichomonas vaginalis, chlamidia
trachomatis, candidoza).
In cazuri speciale se completeaza setul de analize cu dozari de anticorpi anti
Rh sau anti grup A sau B.
Daca gravida are peste 35 de ani ( chiar si la varsta mai mica se face dublu si
triplu test in vederea stabilirii unui risc crescut pentru principalele malformatii
fetale si anume : sindromul Down, sindromul Eduard etc.) Daca gravida
prezinta risc pentru aceste afectiuni , dupa 16-18 saptamani se va practica
amniocenteza in scop diagnostic.
Echografia obstetricala :
este utilizata pentru punerea diagnosticului de certitudine , cel mai precoce, adica la
sfarsitul saptamanii a patra si inceputul saptamanii a cincea calculate de la prima zi a
ultimei menstruatii;
ea precizeaza varsta sarcinii, existenta avorturilor incipiente sau a sarcinilor oprite in
evolutie.
Intr-o sarcina cu evolutie normala sunt recomandate minimum trei examinari
ecografice, deci una pe trimestru( intre a 14-16 saptamana, intre a 22-25sapt., si intre
a 35-37 sapt.).
uterul gravid prezinta in a cincea saptamana de amenoree sacul ovular( uterul se
exploreaza bine cu vezica urinara plina).
in jurul saptamanii a saptea pot fi decelate BCF( bataile cordului fetal) cu o frecventa
de 160b/min.
in a 12-14 saptamana de amenoree se vizualizeaza craniul fetal.
Ca urmare a acestor examinari, daca sarcina se considera ca evolueaza in limitele unor
parametrii fiziologici, ea va fi urmarita pana la varsta de sapte luni cu o vizita lunar de
catre medicul de familie; ulterior, din a32 pana in a 36 sapt. vizitele vor fi din 2 in 2
saptamani, apoi saptamanal.
Sarcinile considerate de la inceput cu risc materno-fetal, sau cele care se dovedesc a fi
ulterior, sunt trimisse la medicul specialist obstetrician. In raport cu patologia asociata se
In aceasta perioada este important a se urmari coditiile in care lucreaza gravida, deoarece
exista posibilitatea ca atunci cand ea va intra in luna a 7 a sa i se elibereze concediu
medical prenatal.
Se consiliaza gravida cu privire la : evitarea eforturilor fizice, a frigului, a trepidatiilor, a
noxelor profesionale, munca de noapte, incercand sa-i impunem gravidei un ritm de viata
optim, respectarea regulilor de igiena si alimentatie echilibrata in vederea prevenirii
disgravidiilor tardive, a nasterilor premature si a complicatiilor postnatale.
Cazurile cu risc obstetrical crescut vor fi inregistrate separat, se va tine legatura cu
medicul obstetrician care va urmari gravida si vor fi consultate la intervale mai mici de o
luna sau ori de cate ori este nevoie; in caz de necesitate vor fi internate.
Cu ocazia fiecarui control se va programa si consultul urmator.
Perioada ultimelor trei luni de sarcina :
In aceasta perioada consultatiile sunt efectuate la interval de doua saptamani.
Scopul profilactic al acestor consultatii se extinde de la stricta urmarire medicala la
pregatirea gravidei in vederea nasterii.
Tot acum se urmareste conturarea definitiva a diagnosticului obstetrical de prezentatie si
pozitie si a prognosticului privitor la desfasurarea nasterii.
Se acorda o atentie deosebita cresterii ponderale excesive, prezentei edemelor, valorilor
tensiunii arteriale ca si rezultatelor investigatiilor paraclinice obligatoriu de repetat in
aceasta perioada.
Ori de cate ori apar semnele premonitorii ale unor forme fruste de disgravidie tardiva,
gravida trebuie tratata in vederea prevenirii complicatiilor grave pe care le poate genera
aceasta patologie proprie sarcinii.
Examenul obstetrical si echografia obstetricala precizeaza:
varsta sarcinii
diagnosticul de prezentatie si pozitie.
diagnosticul de fat mic, viabil.
Insertiile joase de placenta
Prezenta sarcinilor gemelare
Modificarile cantitative ale lichidului amniotic
Disproportiile fetopelvine
Tot in aceasta perioada se pregateste psihic gravida, pentru a-i inlatura frica de nastere,
dandu-i in acelasi timp informatii cu privire la simptomele ce apar in apropierea datei
probabile a nasterii: cotractii uterine la interval de 10 minute sau mai putin, crampe
abdominale, presiune pelviana cu senzatia de coborare a fatului, cresterea sau schimbarea
aspectului secretiilor vaginale, sau eliminarea brusca a unui fluid apos din vagin.
Se sfatuieste gravida sa aiba un regim alimentar hiposodat, sa evite constipatia, oboseala,
sa doarma cel putin opt ore noaptea, sa faca plimbari in aer liber sa aiba o alimentatie
echilibrata( evitand pe cat posibil dulciurile) , sa faca gimnastica potrivita cu statusul ei
actual cu invatarea modului de respiratie in vederea participarii eficient in cursul
travaliului, precum si pregatirea sanilor in vederea alaptarii.
Incepand cu luna a saptea de sarcina gravida are dreptul la concediu prenatal.
Daca acesta nu este utilizat in aceasta perioada el se poate acorda postnatal in totalitate;
in aceasta situatie se acorda 126 de zile reprezentand suma zilelor de concediu pre si
postnatal.
DISGRAVIDIA
Sub denumirea de disgravidie este cuprins un grup larg de afectiuni proprii starii de
gestatie, ce apar cu ocazia sarcinii si dispar odata cu aceasta.
Ele pot fi cu instalare precoce( disgravidia emetizanta), sau tardiva( cea care apare
dupa a 24a saptamana de gestatie).
Manifestari clinice:
Cresterea tensiunii arteriale( > 140/90mm Hg), inregistrata la 2 determinari succesive
la interval de sase ore.
Proteinurie >300mg/ in urina colectata in 24ore sau + sau mai multe+++ pe un singur
specimen urinar.
Edeme ( in trecut acestea erau considerate ca semn important de preeclampsie insa,
actual acestea se considera ca apar si la gravidele care nu vor dezvolta preeclampsie;
prin urmare prezenta lor nu pune diagnosticul de preeclampsie , insa absenta acestora
10
11
12
Amenintarea de avort
Sarcina oprita in evolutie
Inevitabil
Incomplet
Complet
Sarcina ectopica
Incompetenta cervico-istmica
Sarcina trofoblastica
Leziuni sau infectii la nivel cervical/ vaginal
Amenintarea de avort:
o este prezenta cand sangerarea vaginala survine precoce in cursul sarcinii, cu sau
fara contractii uterine asociate, dar fara dilatatia cervixului, ruptura membranelor
sau expulzia produsului de conceptie; sarcina este normala si corespunde varstei
calculate prin ecografie.
o este cea mai frecventa etapa din evolutia unui avort intalnita in practica.
o diagnosticul este pus retrospectiv cand au trecut cateva saptamani si sarcina a fost
pierduta sau mentinuta.
o In afara de sangerare femeile pot avea dureri uterine cu caracter de crampa sau
disparitia unor manifestari caracteristice de disgravidie ca greata si varsaturile; in
ambele cazuri prognosticul este nefavorabil deoarece evolutia este de cele mai
multe ori catre pierderea sarcinii.
Sarcina oprita in evolutie:
o Diagnosticul se pune ecografic cand se depisteaza o sarcina nonviabila si colul
este inchis.
o Clasica definitie este de moarte fetala, fatul fiind retinut in uter opt sau mai multe
saptamani.
o Cand diagnosticul a fost pus, cel mai bine se intervine pentru dilatatia si
evacuarea continutului uterin; nu toate femeile sunt de accord, ele dorind ca
producerea evacuarii sa aiba loc spontan; aceasta predispune la o sangerare mai
mare sau in cel mai rau caz la aparitia coagularii intravasvaculare diseminate. In
concluzie cel mai bun lucru este sa internam gravida sau daca aceasta refuza se
urmareste determinarea trombocitelor si fibrinogenului plasmatic sapatamanal.
Avortul inevitabil :
o Diagnosticul este pus atunci cand colul este deschis sau cand la nivelul sau se
vizualizeaza fragmente de membrane, fetus, placenta.
o In acest caz avortul este in curs, nu mai exista nici o sansa de a pastra sarcina, cu
atat mai mult cu cat ecografic nu se mai vizualizeaza bataile cordului fetal.
o Tratamentul consta in evacuarea tuturor resturilor prin diverse manevre,
chiuretajul bland al cavitatii uterine ramanand totusi ultima alegere acesta putand
duce la denudarea brutala a endometrului cu infertilitate ulterioara sau pierderea
sarcinii.
13
Avortul incomplet
o Este considerat cand femeia se prezinta cu sangerare vaginala insotita de
fragmente tisulare. O parte din aceste fragmente sunt retentionate intrauterin.
Avortul Complet
o Se produce cand intr-o sarcina intrauterina anterior diagnosticata apare:
Sangerare vaginala cu sange rosu deschis sau cafeniu
Durere uterina cu caracter de crampa
Dilatatie cervicala si ruptura membranelor
Eliminarea produsului de conceptie nonviabil
Febra.
Soc.
Uter moale la palpare ce revine lent la caracteristicile initiale.
Cauzele AS:
Raman necunoscute pentru cele mai multe avorturi: se presupune existenta
anomaliilor cromozomiale ale embrionului; aneuploidia care este cea mai frecventa
cauza( din cazurile de avort)
Anomalii uterine: congenitale sau leiomiomul
Autoanticorpi: sindromul anticorpilor antifosfolipidici, anticorpi antitiroidieni
Disfunctiile endocrine: defect de faza luteala, diabet zaharat necontrolat,
hiperprolactinemia, disfunctii tiroidiene.
Trombopatii : mutatii la nivelul factor v Leiden, protrombinei sau la nivelul
metilentetrahidrofolat reductaza.
Bolile infectioase sistemice
Intoxicatii( inclusiv medicamentele si alcoolul)
Insuficienta placentara
Incompetenta cervico- istmica
Traumatisme fizice si psihice
Sindromul Asherman
Cause necunoscute
Avortul in antecedente
Extremele de varsta fertila a femeii ( <18 ani si > de 35 ani)
Diagnosticul diferential:
Cu sarcina ectopica: ecografia transvaginala poate identifica sacul gestational la 32
zile de gestatie( la un nivel seric al HCG de 1000-2000 U); absenta evidentierii
sacului gestational combinata cu niveluri serice mari ale HCG sugereaza sarcina
ectopica pana la proba contrarie.
Polipii cervicali, neoplazia si afectiunile inflamatorii pot cauza sangerare vaginala;
aceasta sangerare nu este insotita de durere cu caracter de crampa si este usor de
evidentiat la examinarea cu speculum.
14
15
16
Factori ovulari:
Ruperea prematura a membranelor.
Placenta praevia
Hidramniosul acut sau cronic
Apoplexia uteroplacentara din dezlipirea prematura de placenta normal inserata.
Malformatii ale placentei, ale cordonului ombilical sau ale vaselor ombilicale.
Factori fetali:
Sarcina gemelara
Malformatii fetale incompatibile cu evolutia sarcinii pana la termen
Prezentatiile distocice
Diagnosticul pozitiv al nasterii premature:
Gravida in a 27- 38 saptamana de gestatie se poate prezenta astfel:
Cu dureri lombare de intensitate medie sau mica, neinsotite de dureri suprasimfizare
sau abdominale; contractura uterului aparand numai in timpul examinarii si la
schimbarile de pozitie, disparand in decubit lateral stang; contractiile spontane sunt
17
rare. In acest caz se interneaza gravida, se asigura repausul la pat, regim alimentar
bogat in proteine, legume si fructe, administrare de medicamente gestagene si
tocolitice.
Amenintarea de nastere prematura: se incadreaza in marile urgente obstetricale si
consta din dureri mari sau medii lombare si suprasimfizare asociate cu contractii
uterine percepute de gravida ca un glob mare si dur, ce obliga femeia la repaus
absolut la pat; colul este gros inchis si lung, membranele sunt intacte si nu se pierde
sange. In acest caz gravida se interneaza de urgenta.
Nasterea prematura in curs de desfasurare: se caracterizeaza prin disparitia canalului
cervical si stergerea colului uterin; orificiul colului este dilatat, contractiile uterine
sunt ritmice si regulate si poate aparea o mica sangerare vaginala; acest stadiu trebuie
internat obligatoriu deoarece trebuie monitorizat de o echipa medicala, rezultatul final
fiind prematurul cu toate problemele acestuia si ale mamei, functie de cauza care a
declansat nasterea.
Tratamentul in acest caz:
Profilaxia factorilor de risc sus mentionati.
De cele mai multe ori este indicat tratamentul curativ in spital:
- repaus absolut la pat in decubit lateral, fara zgomot care sa asigure un climat
linistitor. Decubitul lateral drept sau stang este ideal pentru ca asigura o
crestere a debitului miometrial si placentar prin cresterea debitului aortic,
iliac si uterin. Decubitul lateral inlatura compresiunea plexului hipogastric,
reduce hiperexcitabilitatea uterina.
- Regim alimentar hiposodat, bogat in proteine, acid folic, fier, vitamina B12,
si vitamina E.
- Administrarea de uterosedative: substante beta agoniste: duvadilan cu actiune
puternic inhibitoare dar de scurta durata( 2-3 ore), administrandu-se de mai
multe ori pe zi sau in perfuzie lenta.
- Administrarea de antispastice folosite in amestecuri litice deoarece actiunea
lor de scadere a excitabilitatii uterine este foarte slaba.
- Diazepamul : im, in perfuzii, per os, are actiune puternica asupra
miometrului; se da: 20-25mg de cateva ori pe zi.
- Progesteronul se administreaza ca adjuvant, ca tratament simptomatic,
musculo-litic sau etiologic prin insuficienta hormonala feto-placentara ,
aproape la toate cazurile de nastere prematura; tratamentul hormonal si
antispastic trebuie prescris pana cand sarcina face 37 de saptamani si fatul are
2500 gr.
- Corticoizii se administreaza pentru stimularea formarii de surfactant alveolar
fetal, utilizandu-se numai inainte de 34 de saptamani, evitandu-se in caz de
preeclampsie severa, infectie sau mama HIV pozitiva.
SARCINA DEPASITA
Pentru a defini sarcina depasita trebuie cunoscuta durata normala a unei sarcini .
Sarcina dureaza 280 de zile socotite de la prima zi a ultimei menstruatii, 270 de zile dupa
un contact sexual unic si 266 de zile dupa data ultimei ovulatii.
18
Orice sarcina care a depasit 294 de zile de amenoree, calculata de la prima zi a ultimei
menstruatii, la o femeie cu cicluri menstruale regulate si care ofera date anamnestice
sigure , este considerata sarcina prelungita cronologic; se poate considera sarcina depasita
durata de gestatie mai mare de 42 de saptamani.
Factorii favorizanti:
Durata lunga a ciclului menstrual, > de 30 de zile.
Cicluri menstruale anovulatorii care preced sarcina
Ovulatii tardive
Factori genetici care pot explica si frecventa mai mare la sexul masculin
Alimentatia deficitara in proteine si aminoacizi esentiali
Multiparitatea insotita de hipotonia miometrului
Lipsa de excitabilitate a regiunii segmento cervicale data de anomalii musculare sau
dezechilibre hormonale.
Anomalii ale calciului si magneziului.
Insuficienta tiroidiana
Prezentatii distocice
Hidramniosul cronic si disfunctiile placentare.
Diagnosticul clinic:
- se pune pe baza anamnezei, calculandu-se data probabila a nasterii in functie
de data ultimei menstruatii.
- Scaderea cantitatii de lichid amniotic care este responsabila de reducerea
circumferintei abdominale.
- Uterul este mai ferm , mulandu-se pe fat, partile fetale se palpeaza mai usor
- Inaltimea uterului scade prin coborarea fundului uterin, care in loc de 32 cm
deasupra simfizei pubiene, regreseaza la 28 cm, astfel incat gravida se simte
mai comfortabil din punct de vedere toracic dar nu si pelvian
- Scaderea in greutate a gravidei.
- Colul uterin este ramolit
- Fatul prezinta miscari vii, puternice si uneori spasmodice.
- Citologia vaginala este regresiva si specifica lehuziei: disparitia celulelor
naviculare, aparitia de leucocite, hematii, celule bazale si parabazale.
- Examinarea ecografica a placentei, a volumului de lichid amniotic si a starii
fatului.
Conduita terapeutica depinde de varianta de sarcina prelungita, veritabila( patologica) sau
cronologica( fiziologica): In orice caz gravida se va interna in spital, tratamentul fiind
ales de medic:
-tratament conservator: de asteptare a declansarii spontane a travaliului sau
- declansarea sistematica a tuturor sarcinilor care depasesc 294 de zile deoarece riscul
fetal creste paralel cu durata gestatiei.
LEHUZIA( PUERPERALITATEA)
Se defineste ca perioada de timp in care dispar fenomenele generale si locale induse de
simbioza matrno-ovulara, si se intinde la femeile care nu alapteaza de la sfarsitul
periodului 4 al nasterii pana la aparitia primei menstruatii; practic se considera 6 8
19
saptamani post partum, pentru ca nu exista criterii precise care sa marcheze sfarsitul ei si
pentru ca femeile care alapteaza pot fi amenoreice mai multe luni.
In aceasta perioada :
Uterul involueaza de la o greutate de 1000gr la 100gr( dupa 2 saptamani uterul de la
nivelul ombilicului trebuie sa devina organ pelvin , si in 6 sapatamani el trebuie sa
revina la dimensiunea normala.)
In contrast cu regresiunea uterului, la nivelul glandei mamare apare productia lactata
indusa de influente neurohormonale in perioada de gestatie. Laptele matern
inlocuieste colostrul la 3 zile de la nastere. La 3-4 zile postpartum sanii devin
tumefiati, eritematosi si sensibili la palpare datorita angorjarii fiziologice. Daca apare
mastita este necesara interventia chirurgicala si tratament antibiotic.
In aceasta perioada pot aparea infectii puerperale si complicatii tromboembolice.
Dupa eliminarea placentei, in uter raman portiuni de caduca de grosime variabila,
caracterizata prin infiltrat hematic si infiltrat leucocitar care se vor elimina ca lohii
prin vagin, in primele 3 zile avand culoarea rosie( de la rosu deschis in primele ore la
rosu inchis), apoi devin galbene si vireaza spre alb ( lohii seroase) in urmatoarele 10
zile pana la 6 saptamani. Dupa aceasta etapa incepe sub influente hormonale
predominant estrogenice proliferarea endometriala care dureaza 25-42 de zile. La
femeile care nu alapteaza la sfarsitul celor 6 saptamani de lehuzie apare prima
menstruatie. Alimentatia la san sau utilizarea CO nu afecteaza durata sau
caracteristicile lohiilor.
Colul uterin devine ferm dupa 3 zile, orificiul intern al colului se inchide si el dupa 3
zile, iar cel extern dupa 3 saptamani.
Vaginul supradestins de prezentatie revine frecvent la dimensiunile anterioare; se
poate remarca discret colpocel in caz de perineorafie incorecta.
Peretele abdominal poate ramane cu dehiscenta muschilor drepti abdominali.
Pigmentatia de la nivelul fetei si de la nivelul muschilor drepti abdominali dispare
treptat.
Hemoroizii daca au existat dispar si ei treptat.
Sistemul nervos este caracterizat printr-o labilitate psihica exagerata cu tendinta la
stari depresive, care este inlocuita treptat de instinctul matern care modifica
fundamental comportamentul femeii. Starea extrema a acestei situatii se numeste
psihoza puerperala care uneori poate necesita internare cu tratament antipsihotic si
antidepresiv.
Lehuza se examineaza zilnic in maternitate urmarindu-se involutia uterina, aspectul
lohiilor, evolutia cicatricei perineale( existenta hematoamelor sau a infectiei),
modificarile sanilor, curba pulsului, temperatura, tensiunea arteriala, diureza si
tranzitul intestinal. Lohiile rosii persistente, involutia uterina insuficienta poate sugera
retentie placentara si necesita tratament de specialitate.
Femeile care alapteaza numai la san este necesar sa consume un plus de 300 calorii pe
zi , un plus de lichide dar fara a fi nevoie de suplimentarea de vitamine.
Temperatura de 38 grC sau mai mare inregistrata la 2 determinari separate, aparuta la
24 de ore postpartum poate fi datorata urmatoarelor cauze:
Endometrita( in acest caz febra poate apare si dupa mai multe zile si este
insotita de durere in etajul abdominal inferior, sau lohii cu miros fetid care
20
21