Sunteți pe pagina 1din 40

Universitatea “Ovidius” Constanţa

Facultatea de Medicină
Disciplina de Chirurgie Generală

CERCETĂRI DIAGNOSTICE ŞI

TERAPEUTICE ÎN ISCHEMIILE

CRONICE ALE MEMBRELOR

PELVINE
- REZUMAT -

Coordonator: Prof.Univ.Dr. Vasile Sârbu

Doctorand: Asist.Univ.Dr. Raluca Pasăre

Constanţa
2010
Multumiri
Sunt profund recunoscătoare d-lui Prof. Univ. Dr. Sârbu Vasile pentru sprijinul
permanent şi îndrumările pe care mi le-a oferit în realizarea acestui studiu. Mă
onorează faptul că fac parte din colectivul dumnealui, având astfel şansa să particip
la cercetări deosebite, între care cea care a inspirat această lucrare de doctorat,
anume îmbunătăţirea protocolului de explorare şi tratament al bolnavilor cu
arteriopatii cronice de membre inferioare.
Mulţumesc respectuos d-lui Prof. Univ. Dr. Iusuf Timurlenc pentru încrederea şi
sprijinul acordat, lucrarea dumnealui de doctorat “Indicaţiile şi limitele de eficienţă
ale dezobstrucţiei arteriale în ischemia acută a membrelor inferioare” servindu-mi ca
punct de referinţă în realizarea acestui studiu.
De asemenea, doresc să mulţumesc întregului colectiv al Clinicii de Chirurgie II,
precum şi colectivului Clinicii de Chirurgie Cardiovasculară, Conf Univ. Dr. Budu
Marta şi Prof. Univ. Dr. Pătruţ Mircea,care m-au sprijinit pe toată durata realizării
acestui studiu.
Am beneficiat de suport teoretic şi imagistic din partea Conf. Univ. Dr. Baz Radu şi
Dr. Bărdaş Mariana, precum şi din partea laboratorului de angiografie al Spitalului
Militar Bucureşti, al Spitalului Fundeni Bucureşti şi al Spitalului Clinic Judeţean de
Urgenţă Tg. Mureş.
Mulţumesc respectuos d-lui Prof. Univ. Dr. Bordei Petru pentru bunăvoinţa cu care
m-a sprijinit în realizarea acestui studiu şi care mi-a pus la dispoziţie lucrările
domniei sale de anatomie vasculară.
Mulţumiri deosebite d-lui Prof. Univ. Dr. Angelescu Nicolae, UMF Carol Davila
Bucureşti şi d-lui Prof. Univ. Dr. Andercou Aurel, UMF Cluj, ale căror lucrări mi-au
fost nepreţuite în scrierea acestei teze.
Mulţumesc d-lui Ş.L. Dr. Hangan Laurenţiu Tony pentru ajutorul acordat în
prelucrarea statistică şi interpretarea datelor.
Mulţumesc tuturor acelora ce mi-au fost aproape şi m-au susţinut în realizarea acestui
studiu.

2
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

Cuprins

INTRODUCERE 6

PARTEA GENERALĂ

I. ANATOMIA SISTEMULUI ARTERIAL AL MEMBRELOR INFERIOARE 10


I.1. Arterele membrelor inferioare 10
I.2. Circulaţia colaterală la nivelul membrelor inferioare 14
I.3. Structura normală a peretelui arterial 15

II. DATE FUNDAMENTALE DE CIRCULAŢIE ARTERIALĂ NORMALĂ ŞI


PATOLOGICĂ 19

III. MORFOPATOLOGIA OBSTRUCŢIILOR ARTERIALE CRONICE 28


III.1. Ateroscleroza 28
III.2. Arterioscleroza 31
III.3. Arterioscleroza vaselor mici şi arteriolelor 32
III.4. Mecanismele aterosclerozei 32

IV. ETIOPATOGENIA OBSTRUCŢIILOR ARTERIALE CRONICE ALE


MEMBRELOR INFERIOARE 38

V. MANIFESTĂRI CLINICE ALE OBSTRUCŢIILOR CRONICE DE MEMBRE


INFERIOARE 46

VI. CLASIFICAREA EVOLUTIVĂ A ISCHEMIILOR CRONICE DE MEMBRE


INFERIOARE 51

3
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

VII. DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL ARTERIOPATIILOR OBSTRUCTIVE DE


MEMBRE INFERIOARE 53
VII.1. Imagistica ultrasonică 53
VII.2. Rezonanţa magnetică nucleară 56

VIII. TRATAMENTUL OBSTRUCȚIILOR ARTERIALE ALE MEMBRELOR


INFERIOARE 61

PARTEA PERSONALĂ

IX. MOTIVAŢIA LUCRĂRII 66

X. MATERIAL ŞI METODĂ 67
X.1 Metode de prelucrare statistică a datelor 70

XI. REZULTATE SI DISCUTII 75


XI.1. Distributia pe ani 75
XI.2. Distributia pe sexe 77
XI.3. Distributia in functie de varsta 78
XI.4. Distribuţia pe mediul de provenienţă 79
XI.5. Uzul si abuzul de tutun si alcool 80
XI.6. Distributia in functie de tipul internarii 81
XI.7. Afecţiuni asociate 82
XI.8. Modul de diagnosticare 85
XI.9. Stadializare 91
XI.10. Sediul obstrucţiei 94
XI.11. Obstrucția aortoiliacă 95
XI.11.1. Tipul I de obstructie aortoiliaca – leziuni numai la nivelul bifurcatiei
aortice 99
XI.11.2. Tipul II de obstrucție aortoiliaca in care este obstruata bifurcația Ao și
cel puțin una din iliace 101

4
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

XI.11.3. Tipul III de obstrucție aortoiliaca 102


XI.11.4 Sindromul instabilitații placii de aterom de la bifurcația aortei 104
XI.11.5 Tratamentul obstructiilor aortoiliace 104
XI.12. Obstrucţia femuropoplitee 113
XI.12.1 Evidenţierea obstacolului şi a tipului său 113
XI.12.2 Studiul vasomotricităţii colateralelor la bolnavii cu obstacol
femuropopliteu 115
XI.12.3 Studiul vasomotricităţii colateralelor la bolnavii cu obstacol
femuropopliteu. Studiul fluidităţii sanguine la bolnavii cu obstacol
femuropopliteu 115
XI.12.4 Încadrarea clinică a lotului de bolnavi cu obstrucţie femuropoplitee 117
XI.12.5 Valoarea angioCT-ului şi angioRMN-ului la bolnavii asimptomatici 119
XI.12.6 Parametri obiectivi de diagnostic la bolnavii cu obstrucţii
femuropoplitee 120
XI.13. Tratamentul obstrucţiilor arteriale femuropoplitee 142
XI.13.1. Suprimarea factorilor de risc la bolnavii cu obstrucție arterială
femuropoplitee cronică 142
XI.13.2. Tratamentul chirurgical al obstrucției arteriale cronice femuropoplitee
145
XI.14. Ischemiile cronice prin obstrucţie de trunchiuri gambiere 161

XII. COMENTARII 163

XIII. CONCLUZII 189

BIBLIOGRAFIE 191

5
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

INTRODUCERE

Patologia obstructivă a arterelor membrelor inferioare rămâne o


problemă importantă în țara noastră.
Prevalența acestei suferințe crește geometric după vârsta de 50 de
ani, în special la bărbați, de la 3% la peste 20% după 75 de ani.
Afecțiunea în sine are o frecvență mult mai mare și practic
necunoscută, deoarece pacienții se prezintă la medic doar la apariția
claudicației. În faza asimptomatică se găsesc încă de trei ori mai mulți
bolnavi față de cei aflați în tratament.
În România ajung în ischemie critică a membrelor inferioare între
10.000 și 20.000 de pacienți în fiecare an. Ocluziile arteriale se exprimă
clinic la trei nivele de maximă importanță și anume la nivelul carotidian,
coronarian și la nivelul membrelor inferioare.
Problema aterosclerozei a fost ținta a numeroase cercetări
medicale, deoarece este cauza bolilor cardiovasculare, care sunt
răspunzătoare pentru mortalitatea din țările cu nivel de viață ridicat.
Plăcile de aterom se formează de-a lungul deceniilor începând chiar din
viața fetală, după care parcurg cinci sau șase etape dacă luăm în calcul
și complicația acestor plăgi ruptura fibroateroamelor. Această boală
atinge vasele mari și mijlocii, determinând atât ischemii cronice cât și
acute. Leziunile ischemice apar la nivelul creierului, al miocardului sau al
membrelor inferioare, mai rar la nivelul altor viscere. Complexul lezional
aterosclerotic este format dintr-o inimă lipidică înconjurată de fibre
scleroase care îmbracă acest centru lipidic. Obstacolele arteriale
aterosclerotice se localizează în zonele de turbulență circulatorie
arterială cum ar fi bifurcațiile, zonele osoase sau fibroase din vecinătatea
arterei, zonele de flexie a diverselor regiuni.

6
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

Arterele au tendința de a se remodela în dreptul plăcilor de aterom.


Dar această resursă va fi depășită de creșterea plăcii de aterom, și va
tulbura irigația țesuturilor, la aproximativ 75% reducere de lumen.
Această toleranță destul de mare față de stenoze este explicată prin
circulația colaterală care se dilată și se dezvoltă. Dar acest fenomen este
specific fiecărui bolnav. Unele cazuri tolerează bine stenozele, altele,
dimpotrivă realizează fenomene ischemice la acelați grad de stenoză. De
obicei stenozele avansează progresiv, dar este admisă și regresiunea
stenozelor, având la dispoziție și un suport teoretic explicativ reducerea
nucleului lipidic, remodelarea inelului fibros, etc. Cu toate acestea
regimurile dietetice și tratamentul specific de amendare a dislipidemiilor
nu au dat încă rezultate semnificative așteptate.
Factorii de risc ai aterosclerozei sunt studiați în numeroase
laboratoare mai ales că studiul epidemiologic al lui Framingham (SUA) a
demostrat că existența simultană a mai multor factori de risc va crește
exponențial riscul de ateroscleroză. Drama actuală a acestei probleme o
reprezintă faptul că unii factori de risc sunt inaccesibili la terapiile noastre
vârsta, sexul și ereditatea. Ceilalți factori obezitatea, sedentarismul,
tabagismul, HTA, diabetul, dislipidemiile reprezintă o țintă în care se pun
cele mai mari speranțe. Din păcate morbiditatea și mortalitatea prin
ischemii, nu au scăzut.
Astfel că, studiul nostru este și un studiu epidemiologic pentru că
prezintă situația dintr-un Spital Județean sub aspectul patologiei
ischemice cronice a membrelor inferioare. Cu toate măsurile profilactice
ale aterosclerozei și în pofida măsurilor de reducere a colesterolemiei, de
reglare a dislipidemiilor în sens mai larg, de popularizare a luptei
antitabagismului, un număr impresionant de bolnavi se tratează în
serviciile de chirurgie.

7
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

Problema pe care am ridicat-o prin această cercetare a fost cea


legată de optimizarea diagnosticului lezional obstructiv și de aici la
alegerea unei conduite de revascularizație optime. Momentul în care a
debutat studiul nostru a fost cel al apariției și extinderii noilor metode de
diagnostic și anume AngioCT-ul și AngioRMN-ul. Acestea au scutit de
arteriografie numeroși bolnavi, chiar dacă standardul de aur este
considerat încă, a fi angiografia.
Studiul nostru fiind retrospectiv și prospectiv a ajuns la concluzia
că în interesul bolnavului, cele mai multe informații le oferă AngioCT-ul
care prezintă atât lumenul vascular cât și peretele arterei, plăcile de
aterom. În acest studiu nu ne-am propus să analizăm cazurile de
ischemii acute (embolice sau trombotice) ale membrelor inferioare, nici
microangiopatiile diabetice respectiv piciorul diabetic, și nici amputațiile
bolnavilor vasculari. Am fost preocupați de bolnavii cu ischemii cronice
aorto-ilio-femuropoplitee, pentru a surprinde noul standard de diagnostic
și de tratament al acestei patologii obstructive.
În lucrare am prezentat ansamblul problemei, studiind literatura de
specialitate, cu aducerea la zi a subiectului, apoi am studiat pe lotul
nostru în paralel bolnavii investigați prin metode clasice cu cei investigați
în era imagisticii moderne. Lotul larg de bolnavi, prelucrarea statistică a
datelor ne-a dus la rezultate pe care le considerăm utile medicilor care
vin în contact cu bolnavii arteriopați, cu ischemii critice ale membrelor
inferioare, deoarece oferim protocoale terapeutice și diagnostice
optimizate în contextul progreselor tehnologice imagistice în patologia
studiată.

8
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

MOTIVAŢIA LUCRĂRII

Tema lucrării a fost inspirată de progresele imagistice aduse de


introducerea noilor tehnici de diagnosticare a arteriopatiilor cronice în
Spitalul Clinic Judeţean Constanţa.
Arteriopatia cronică obstructivă este o afecţiune frecventă şi cu
potenţial invalidant care arareori este decelată în stadiile I şi II după cum
arată şi statistica lucrării de faţă.
Posibilitatea de a efectua investigaţii imagistice de ultimă
generaţie(Angio-RMN, Angio-CT) în Clinica Chirurgie II, respectiv Clinica
de Chirurgie Cardiovasculară din Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă
Constanţa a făcut ca sancţiunea chirurgicală să se aplice mai ţintit şi
eficient prin identificarea exactă a sediilor obstrucţiilor precum şi
diagnosticarea precoce a afecţiunii.

9
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

MATERIAL ŞI METODĂ

Lucrarea de faţă are la bază un studiu retrospectiv şi prospectiv


realizat în perioada Ianuarie 2000 – Decembrie 2009 în Clinica
Chirurgie II şi Clinica Chirurgie Cardiovasculară din Spitalul Clinic
Judeţean de Urgenţă Constanţa.
Lotul studiat a fost alcătuit dintr-un număr de 2661 pacienţi cu
arteriopatii cronice de membre inferioare fiind luaţi în considerare doar
pacienţii cu una sau mai multe internări în clinicile menţionate. Pacienţii
au fost luaţi în studiu indiferent de modul de prezentare – urgenţă, birou
de internări sau transfer, şi indiferent de stadiul bolii.
Menționăm de asemenea că o parte din explorările sau terapiile
chirurgicale ale acestor bolnavi s-au efectuat fie la Constanța, fie în
laboratoarele de angiografie de la Spitalul Clinic Fundeni sau Spitalul
Militar Central, întrucat unii din pacienții din lotul nostru, cu suferințe
îndelungate au beneficiat de aportul diagnostic și chirurgical secvențial la
mai multe clinici.
In lot nu sunt așadar incluși doar pacienți care în cei zece ani de
urmărire au beneficiat în exclusivitate de investigațiile și terapiile noastre.
Pacienții din această categorie au fost incluși în studiul nostru cu prilejul
secvențelor de urmărire clinică sau al intervențiilor edectuate în clinicile
din Constanța.
În cadrul studiului s-au înregistrat, analizat şi intrepretat următorii
parametrii:
- Distribuţia pe ani;
- Distribuţia pe sexe;
- Mediul de proveninţă;

10
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

- Modul de prezentare la medic;


- Distribuţia pe vârste;
- Uzul şi abuzul de toxice;
- Sediul obstrucţiei;
- Stadiul bolii ;
- Afecţiuni asociate;
- Metode de diagnostic;
- Investigaţii de laborator;
- Investigaţii imagistice.
- Metode de tratament;
- Evoluţie postoperatorie.

S-a folosit o fişă tip (vezi figura nr.18 ) completată la momentul


externării pacientului şi care ulterior a fost introdusă într-o bază de date
construită în Microsoft Access 2007.

11
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

12
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

În urma analizei lotului de bolnavi și a cercetării comparative a


literaturii de specialitate am obținut următoarele rezultate ale cercetării:
Obstrucția arterială cronică, începând de la nivelul aortei terminale,
până la nivelul arterelor tibiale este o boală frecventă în Dobrogea.
Tratamentul medicamentos al acestei afecțiuni se realizează atat în secții
și cabinete de Chirurgie cât și la Cardiologie sau Neurologie, atunci când
bolnavii au concomitent determinări cardiace coronariene sau cerebrale-
carotidiene cu epifenomenele ischemice miocardice și cerebrale.
Tratamentul chirurgical al ischemiilor de membre inferioare înainte de
anul 2008 s-a realizat la Constanța în Clinica de Chirurgie Generala
unde au activat un medic primar de Chirurgie Vasculară apoi și un medic
specialist de Chirurgie Vasculară, iar în ultimii doi ani au activat mai mulți
specialiști după înființarea unei secții de profil cardiovascular în care se
efectuează operații pe cord, carotide, coronare etc. Nu am inclus în acest
lot ischemiile acute și nu am studiat distinct trombangeitele obliterante
sau angiopatiile diabetice. Am adoptat astfel terminologia modernă care
include în obstrucțiile arteriale cronice toate aceste afecțiuni. Bolile
vasculare arteriale cuprind numeroase afecțiuni, cu diverse clasificări,
cea mai larg acceptată fiind cea a Comitetului New-York Heart
Association (NYHA). Aici se află în prim plan arteropatiile aterosclerotice,
pe locul imediat următor aflându-se arteriopatiile inflamatorii, urmate de
arteriopatia diabetică. Din punct de vedere al efectului acestor arteriopatii
structurale, acesta este unic: ischemia. Dintre cele trei forme ale
acesteia, noi am introdus în studiu doar ischemiile cronice ale membrelor
inferioare. Din acest grup mare de arteriopatii obstructive, analiza lotului
nostru ne-a dus la concluzia că la fiecare caz în parte, a fost vorba de o
afecțiune de sistem, leziunea analizată de noi fiind doar cea

13
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

predominantă (topografic). În timp, la toate cazurile analizate de noi,


boala a evoluat în perioade succesive, dezvoltând și alte localizări care
au căpătat o importanţă adusă în prim plan. Boala a fost progresivă, ca
de altfel și efectul ei ischemic.
Trebuie subliniat faptul că, la lotul nostru de bolnavi s-a pus un
accent major pe gestul chirurgical și doar într-o măsura limitată pe
factorii etiologici, pe studierea aspectului diferențiat al etiologiei
(degenerativ, inflamator, metabolic etc.). În cazuistica noastră am inclus
bolnavi cu afectări degenerative, fără a putea nega prezența unor factori
inflamatori mai ales la nivelul obstrucțiilor de artere tibiale. Terapia
maximală eficientă a fost scopul fundamental al lucrării acestea, dar
trebuie remarcat faptul că studiul morfologic al plăcilor de aterom, al
trombilor și in ansamblu al obstacolelor arteriale se realizează
predominent macroscopic.
În lucrare s-au analizat factorii de risc. Am urmărit printre aceștia
fumatul, dislipidemiile, hipertensiunea arterială și diabetul. Noi credem că
numărul acestor factori de risc este mult mai mare. În primul rând
predispoziția ereditară care nu a fost elucidată nici pe departe, dar
cazuistica noastră ne arată faptul că există bolnavi cu „artere bune” și
bolnavi cu artere aterosclerotice, altfel spus există longevivi înnăscuți,
care au artere suple la vârste ce depășesc 70 – 80 de ani și există tineri
cu artere încărcate abundent cu plăci de aterom în deceniile cinci și șase
de viață. O altă componentă a acestor factori etiologici este reprezentată
la lotul nostru de factorii de stres, de fapt de vasoconstricție prelungită.
Este frapant faptul că lipidele din depozite nu se mai catabolizează, din
lipsa de efort fizic (urmare și a sedentarismului) și în vasoconstricțiile
prelungite. Astfel depunerea lipidelor în pereții arteriali crește și vor
genera plăcile de aterom. Acest lucru îl considerăm deosebit de
important deoarece în studiul nostru ne-am ocupat în mod fundamental

14
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

de arteriopatiile cronice degenerative cu ischemii pe membrele


inferioare.
În ceea ce privește vârsta pacienților din lotul nostru, am găsit
38.14% dintre bolnavi având vârsta între 51 – 60 de ani și 41.83% între
61 – 70 de ani. Profesorul Andercou susține că aproximativ 30% din
populația care a atins 60 de ani și peste, prezintă o formă de arteriopatie,
dar la fiecare bolnav cu semnele acestei boli există alți trei bolnavi
asimptomatici. În ceea ce privește decadele cele mai afectate domnia sa
acordă un maxim perioadei 55 - 74 de ani. Noi considerăm ca boală se
exprimă la peste 50 de ani, cunoaște o creștere moderată la 60 de ani
pentru că după 75 de ani să fie prezentă frecvent chiar dacă la mulți
pacienți este asimptomatică la aceste vârste, prin supleerea circulației
colaterale.
Ceea ce am constatat pe lotul nostru de bolnavi, prin observație
clinică este decalajul dintre vârsta bărbaților și a femeilor la care
ateroscleroza membrelor inferioare se manifestă. Rareori am găsit femei
cu ateroscleroză între 45 – 55 de ani, în timp ce bărbații la peste 45 de
ani au forme avansate de ateroscleroză. Categoric aici intervine și
factorul de risc - „sexul bolnavilor”. Pe statistica noastră am văzut că
bărbații sunt de peste trei ori mai afectați decât femeile (76.40% față de
23.60%). Categoric aici nu avem alta explicație decât aceea că
estrogenii protejează femeile și că o arteriopatie mai precoce la femei se
asociază cu o menopauză mai precoce. Ar fi de studiat pe viitor dacă
acest fenomen nu va diminua în importanță, după introducerea terapiilor
estrogenice substitutive. Noi nu am efectuat o astfel de preluare
statistică; Inseram aici parerea lui C. Conri, conform căreia în
antecedentele familiale ale acestor bolnavi arteriopați, a constatat morți
subite prin infarct, la barbați sub 55 de ani iar la femei sub 65 de ani. Am
putea, din experiența proprie coroborată și cu literatura de specialitate să

15
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

aproximăm o deplasare în timp a dezvoltării aterosclerozei obstructive a


femeilor cu circa 10 ani. Pe lotul nostru de bolnavi nu se confirmă faptul
că după instalarea menopauzei se produce o cvasiegalizare a leziunilor
ischemice la barbați și femei. Credem că acest lucru are o bază genetică
sau poate fi explicat prin cumulul altor factori de risc la barbat (cum ar fi
bunăoară combinația alcool-tabagism). După unii autori, cum ar fi
Philippe Amouyel de la Institutul Pasteur din Lille, efectele protectoare
ale estrogenilor se mențin încă 10-15 ani după apariția menopauzei.
Deocamdată nu putem acorda încredere nici tratamentului
substitutiv hormonal la femeile în menopauză (HRT) conform unui studiu
publicat în 1999 în Lancet, dar aceste studii continuă încă, mai ales în
SUA și Anglia. Cei interesați de riscurile cardiovasculare pot urmări
celebrul studiu Framingham care este o anchetă epidemiologică
americană începută în 1950, care continuă și astăzi după 60 de ani,
asupra locuitorilor din micul orașel Framingham din Massachusetts [54].
Acest studiu conferă pe o perioadă lungă de timp implicarea
diferită a factorilor de risc în bolile vasculare. Din punctul nostru de
vedere tabagismul este cel mai important factor de risc în producerea și
evoluția obstrucțiilor arteriale cronice.
Nu vom reveni aici asupra mecansimului de realizare ale efectelor
nocive ale fumatului deoarece se regăsesc în foarte multe tratate. Este
însă clar că asupra endoteliului arterial acționează toxic și agresiv acest
factor și determină o reacție inflamatorie puternică. Importanța fumatului
în ateroscleroză este extrem de importantă deoarece ca și regimul
consumului de lipide este un factor asupra căruia se poate interveni față
de factorii constituționali (genetici, vârstă, sex) care nu pot fi modificați.
Trebuie să informăm populația asupra acestui factor exogen și eliminat
imediat și complet acest factor exogen. Efectele sale asupra agregării
plachetare și trombocitare ca și asupra coagulării au fost dovedite și de

16
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

studiul nostru. Din cei 2661 de pacienți analizați de noi, au fost și sunt
fumători 98% cazuri iar consumatori de alcool 77.90%.
Bolnavii din lotul nostru au avut hipercoagulabilitate, datorită
fumatului, iar fibrinogenul plasmatic a fost crescut. Sângele acestor
bolnavi a fost vâscos, peste 70% din pacienții analizați aveau datorită
fumatului asociată vasoconstricției și tahicardia. Bolnavii nu acceptă
renunțarea la tutun, sunt dependenți de el. Reducerea numărului de
țigări fumate pe zi este acceptată relativ ușor, dar chiar și după
amputație, peste 50% dintre arteriopați continuă să fumeze.
Relația dintre fumat și progresia claudicației spre ischemia critică
(stadiul III – IV) este evident dovedită și de lotul nostru de bolnavi.
Bolnavii fumători de peste 20 de țigarete pe zi, dublează rată
evolutivă spre amputații, nu numai pe lotul nostru dar și în literatură.
Defuncționarea protezelor am constatat-o frecvent și precoce la marii
fumători. Această observație clinică, deși nu am inclus-o separat în
studiul nostru, putem afirma că aproape toți bolnavii au complicații
precoce ale terapiei prin by-pass la nivelul membrelor inferioare. Acești
bolnavi care continuă să fumeze sunt și cei mai mari candidați la infarct
miocardic și la creșterea mortalității postoperatorii.
Accidentele vasculare cerebrale sunt de două ori mai frecvente la
fumători. Am avut peste trei sute de bolnavi cu sevraj tabagic în lotul
nostru.
Consumul de alcool moderat este recunoscut ca protector
vascular, dar bolnavii din lotul nostru nu se încadrează în această
situație. Ei au fost consumatori cronici de cantități importante de alcool
ceea ce nu-i încadrează între cei protejați față de complicații cerebrale
sau miocardice ale bolii arteriale a membrelor inferioare. Mecanismul de
acțiune a cantităților moderate de alcool este legat de efectul său asupra
HDL colesterol seric (High Density Lipoprotein), căruia îi marește

17
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

concentrația serică, în timp ce LDL-ul scade în concentrație. Astfel


procesul de aterogeneză scade în intensitate. În schimb, efectul
alcoolului de creștere a concentrației de radicali liberi, agravează
ateroscleroza, ca de altfel și mecanismul microsomal al oxidării
etanolice.
Spasmul vascular la consumatorii de alcool apare prin scăderea
producției de oxid nitric și creșterea producției de radicali liberi. Iată de
ce lotul nostru de bolnavi cu peste 70% din cazuri de fumatori plus
consumatori de alcool a fost supus simultan celor doi factori de risc.
Cantitățile mici de alcool la arteritici reprezintă în opinia noastră o
premiză falsă de ameliorare a bolii. Acest fenomen este în realitate și
mai grav prin efectul alcoolului asupra membranei hepatocitelor.
Rezultatele obținute pe lotul nostru sub aspectul metabolismului
lipidic al bolnavilor cu obstrucții arteriale ale membrelor inferioare sunt
superpozabile cu datele din literatură. Bolnavii din lotul nostru, indiferent
de nivelul obstrucției, au arătat nivel crescut al colesterolului și lipidelor,
fiind unanim acceptată participarea acestori factori la geneza plăcilor de
aterom. Regimul hipolipemiant nu a avut nici un efect semnificativ față de
obstrucția vasculară și nici față de progresiunea acestei boli.
În literatura de specialitate se afirmă prevenția agravării bolii prin
regimuri hipolipemiante. Corelații de acest tip am găsit în literatura de
specialitate, mai ales referitor la bolile coronariene și mai puțin la
accidentele vasculare cerebrale. În epoca actuală se cercetează efectele
statinelor privind refacerea endoteliului vascular (reendotelizarea prin
aportul de celule progenitoare de endoteliu, derivate din măduva osoasă
hematogenă. Noi am imaginat la Constanța un proiect de cercetare a
efectului transplantului de celule stem adulte asupra evoluției
arteriopatiei obstructive a membrelor inferioare. Această cercetare, spre
care ne-a condus teza de doctorat nu este finalizată dar este în relație cu

18
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

observațiile clinice ale lotului propriu de bolnavi. Remarcăm faptul că un


număr impresionant de bolnavi și-au adaptat regimul de viața la o dietă
hipolipemiantă, fără să remarce imbunătățirea situației, a ischemiei. Vom
aminti opinia lui Horiuchi M. care arată efectele administrării de statine –
sartan, favorabile bolnavilor vasculari (arteriopati). Am putea deduce ca
numai dieta fără terapii medicamentoase de reducere a lipemiei și
colesterolemiei nu este suficientă. Acest autor a administrat bolnavilor
Fluvastatin 0.1 mg/kg/zi și Valsartan 1 mg/kg/zi. Noi credem că relația
dintre colesterolemie și ateroscleroză este un bun științific definitiv
câștigat și nu l-am cercetat, fiind confirmat de toate studiile
epidemiologice. De asemeni este definitiv stabilit că în sânge colesterolul
este vehiculat de lipoproteine, LDL fiind clar implicat în ateroscleroză,
mai ales prin augmentarea agregărilor plachetare. Valoarea protectoare
a HDL colesterolului este recunoscută, dar nouă nu ne-a apărut ca un
element semnificativ. În aceeași situație au fost și valorile crescute ale
trigliceridelor.
În ceea ce privește diabetul zaharat, din cei 2661 pacienți, într-o
perioadă de 10 ani, au avut diabet un număr de 648 ceea ce reprezintă
24.38%. O situație particulară pe lotul nostru au constituit-o bolnavii cu
insulino-rezistență, tratați cu dificultate atât diabetologic cât și chirugical.
De asemeni am înregistrat dificultăți mari la pacienții septici, cu ischemii
stadiul IV, la care glicemiile au atins valori foarte mari. Aici s-a impus
amputația, care a fost la rândul ei dificilă, bolnavii fiind adesea în comă,
refractari la insulină. Prognosticul bolnavilor diabetici a fost la toți acești
bolnavi mult mai rezervat.
În ultimii ani am urmărit mai profund profilul glicemic și în plus am
încercat să ducem hemoglobina glicozilată la valori sub 7%. Din păcate,
valorile consensului la care s-a ajuns în 1999 și anume glicemia a jeun
sub 120 mg/dl, și postprandial mai mică de 180 mg/dl, noi nu am reușit s-

19
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

o realizăm la nici unul din bolnavii cu stare septică dată de gangrene la


nivelul extremităților. Experiența noastră de la Constanța ne-a arătat
ceva îngrijorător și anume faptul că bolnavii tratați cu insulină corect și
bine urmărit, nu au scăpat de complicațiile acestei boli. Astfel de
adevăruri s-au confirmat în mai multe țări. Acest lucru a descoperit două
din evoluțiile nefaste ale diabeticului și anume evoluția spre complicații și
evoluția spre o perioadă în care metabolismul glucidic nu a mai fost
controlabil. Din acest motiv, la Constanța s-au pus bazele unui program
de transplant de celule β în diabetul zaharat. În total s-au transplantat
insule Langerhans la patru bolnavi, începând din decembrie 2003 și
celule stem la două bolnave de 28 si 38 de ani. Viitorul poate să aducă
progrese pe această linie. Experiența proprie, o considerăm drept ceva
de pionierat ce nu ne permite să tragem concluzii statistice.
Sunt autori care susțin contrariul și anume că un bun echilibru al
glicemiilor previne complicațiile macroangiopatice diabetice. Mecanismul
de acțiune asupra vaselor, realizat de hiperglicemie este favorizarea
aterosclerozei, pe de o parte prin influențarea metabolismului lipidic, pe
de altă parte prin hiperagregarea plachetară (directă), hipofibrinoliză,
dezechilibrul între tromboxanul A2 și prostacicline.
Urmărind grupat mai mulți factori de risc din statistica noastră cum
ar fi hipertensiunea arterială, tabagismul, diabetul, dislipidemiile noi nu
am observat niciodată regresiuni ale plăcilor de aterom. Stabilizarea
plăcii de aterom am putea-o considera ca posibilă la bolnavii care elimină
factorii de risc. Din aceste motive noi considerăm că înlăturarea factorilor
de risc trebuie să aibă un caracter preventiv pentru ateroscleroză și
pentru apariția ischemiilor membrelor inferioare ca și a celor coronariene
și cerebrale. Unii din acești factori de risc sunt necontrolabili, cum ar fi
cel genetic, dar renunțarea la fumat și o dietă săracă în colesterol și în
alcool, cu valori controlate ale glicemiei și tensiunii arteriale, cu o viață

20
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

fără stres, cu evitarea sedentarismului sunt factori ușor de influențat de


fiecare individ. Acești factori sunt cu certitudine prezenți dacă luăm în
calcul cei 1831 de bolnavi cu hipertensiune arterială din lotul nostru,
ceea ce reprezintă 68.81%, mai mult decât în alte studii. Este de
asemeni de remarcat,oarecum specific lotului nostru faptul că 55.58%
din cazuri au avut și alte localizări ale bolii aterosclerotice în afara celei
exprimate la nivelul membrelor inferioare. Am menționa cei 106 de
bolnavi cu accident vascular cerebral și cei 159 cu sechele AVC.
De altfel în text sunt redate localizarile efective ale aterosclerozei la
50.96% cazuri: la membrele superioare la 22.12% cazuri, ale carotidei la
17.89% cazuri, arterelor renale la 7.03% cazuri și arterei mezenterice
3.01%.

Rezultate și discuții privind optimizarea diagnosticului și implicit a


tratamentului obstrucției arteriale a membrelor inferioare
Acesta este segmentul esențial al cercetării mele, deoarece în
acest domeniu progresele au fost foarte rapide, chiar în ultimul deceniu,
în care am urmărit timp de 10 ani (2000 – 2009) cei 2661 de bolnavi.
Modul cel mai adecvat de tratament al obstacolelor arteriale
generatoare de ischemii ale membrelor inferioare este o problemă
dificilă. Mortalitatea operatorie și perioperatorie este legată de factorii de
risc și mai ales a coexistenței altor localizări ale bolii de fond. În lucrarea
noastră nu am inclus bolnavii cu terapii endovasculare. Pe lotul nostru de
bolnavi, nu există relații între succesul intervenției și durata lui, altfel
spus, compromiterea succesului are o rată foarte mare legată şi de
metoda de diagnostic folosită.
Alegerea unei operații cu risc minim, valabilă ca efect pe termen
cât mai lung este legată indiscutabil de cunoașterea situației morfologice

21
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

și funcționale a vaselor, circulației axiale și colaterale din momentul


intervenției.
Despre comorbidități am amintit deja (HTA, diabet, AVC, sechele
de AVC, obezitate, vârsta înaintată etc.). În cazul lotului nostru circa 60%
din pacienți au avut risc înalt. La circa 7% dintre aceștia riscul este atât
de înalt încât trebuie apelat la amputație, cu tentă salvatoare pentru viața
bolnavului. Dintre acești bolnavi doar la 3% axul arterial este complet
compromis sau revascularizația ar avea un rezultat incert și de scurtă
durată.
Tot o situație specială o constituie bolnavii la care nu se mai
așteaptă rezultate de la o operație de revascularizație, mulțumindu-ne cu
efectele minore dar uneori favorabile ale unei simpatectomii lombare.
În mod categoric indicația chirurgicală nu se mai poate pune fără o
analiză a situației imagistice a vaselor din întreg organismul, dar mai ales
în cazul nostru a teritoriului arterial subrenal. Acesta a fost urmărit pe
două compartimente: suprainghinal și infrainghinal și va fi manageriat pe
ansamblu. Explorarea de primă intenție în acest caz este ecografia
doppler vasculară, metodă simplă, neinvazivă și de mare valoare. Cu
toate progresele realizate până în prezent, aceasta nu poate suplini ca
valoare datele furnizate de arteriografie sau de una din metodele mai
actuale: AngioRMN sau AngioCT.
În lucrare se regăsește un capitol despre diagnosticul clinic al
obstrucțiilor arteriale ale membrelor inferioare. Menționăm că această
etapă nu a lipsit la niciun pacient, dar au existat cazuri la care nu s-a
efectuat nici angiografie nici AngioCT sau AngioRMN și totuși au fost
operați în special la nivelul triunghiului Scarpa la bifurcația arterei
femurale. Aceste cazuri aveau puls prezent și amplu la artera femurală
comună și absent la poplitee. Subliniem faptul că în asemenea cazuri,
uneori forțați de împrejurări (pacienți necooperanți în realizarea unor

22
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

investigații în alte centre medicale sau cu acutizări ale ischemiei) s-au


efectuat intervenții de dezobstrucție de trepied femural, de dezobstrucție
a arterei femurale, profunde sau by-pass femuropopliteu.
Numărul acestor cazuri a scăzut foarte mult după achiziționarea la
Constanța a unui angiograf, a unui aparat RMN și CT. De asemeni, tot
fără explorări imagistice au fost amputați de urgență bolnavi cu gangrene
și stări toxicoseptice la care amputația s-a impus fără a aprofunda
diagnosticul vascular. De altfel, localizarea durerii de repausː în molet, la
nivelul fesier sau la nivelul coapsei este foarte fidelă localizării
obstacolului arterial. Astfel durerile la nivelul coapsei semnifică fidel un
obstacol pe artera femurală profundă. La acești bolnavi pediasele pot fi
chiar pulsatile. Obstrucția arterei plantare dă dureri specifice la nivelul
halucelui, obstrucția poplitee dă dureri în toată gamba.
Obstrucția arterei femurale superficiale generează dureri în gambă,
genunchi și laba piciorului.
Obstrucția iliacei externe sau arterei femurale comune provoacă
dureri de coapsă, picior și gambă. Obstrucția arterei iliace interne
provoacă dureri de șold, impotență sexuală (în obstrucție bilaterală).
Obstrucția bifurcației aortei provoacă dureri bilaterale de șold,
coapsă, gambă, și picior.
În ceea ce privește oscilometria (Pachon 1909) nu am analizat-o și
nu am încercat să o comparăm ca fidelitate cu alte metode, deși a fost
efectuată de peste 80% dintre bolnavi. Nu am dat o importanță acestei
metode nu din lipsa ei de valoare ci pentru că nu se mai pot opera
vascular bolnavii numai prin decelarea oscilometrică a obstacolului fără
alte date mult mai precise despre acesta. Acest lucru îl decelăm și clinic
sau printr-o ecografie simplă Doppler velocimetrică unidimensională, prin
care dispare semnalul la nivelul obstacolului atât sonor cât și grafic.
Această metodă ne dă în plus date și despre compensarea prin

23
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

colaterale care pot duce la reapariția semnalului. Limita majoră a


oscilometriei la bolnavii din lotul nostru a fost lipsa oricăror informații
despre arterele suprainghinale, aortă, carotidă, circulației în etajul
cervico-cranian. Nici corelația dintre gradul de stenoză și valorile
oscilometriei nu am regăsit-o, bolnavi cu oscilometrie zero sub obstacol
având adesea prezentă circulația directă și colaterală.
Din acest motiv în multe tratate de specialitate nici nu mai apare
trecută printre mijloacele de diagnostic ale arteriopatiilor obstructive ale
membrelor. În mod paradoxal, metoda oscilometrică este de bun augur
în a orienta pe medicul generalist să trimită bolnavul spre laboratoarele
de diagnostic vascular, cu mult mai devreme decât în lipsa oscilometriei.
Fiind totuși o metodă paraclinică obiectivă, este utilă la acest palier de
diagnostic precoce al unui obstacol. Din acest motiv 35% din bolnavii
nostri au avut atașat biletului de trimitere și un examen oscilometric. Ne-
am întrebat dacă la acești bolnavi nu era suficient interogatoriul și
examenul pulsului, decelarea claudicației, a modificării de culoare a
tegumentelor, a răcirii piciorului, pentru a orienta diagnosticul fără
oscilometrie. Putem afirma că subiectivismul este destul de mare, mai
ales în stadiul I – II de boală când se pun probleme de diagnostic
diferențial cu durerile postflebitice, nevralgiile sciatice, coxartrozele
ʺclaudicațiileʺ neurologice, etc. Este mai mult o curiozitate faptul că
medicii nu au încorporat metoda măsurării tensiunii arteriale la nivelul
gambelor. Dacă în locul unui stetoscop se foloseste un stetoscop
Doppler sau un Doppler de buzunar, cu creionul așezat pe fața dorsală a
piciorului, fidelitatea crește foarte mult. Acest Doppler de buzunar nu are
nimic de-a face cu velocitometria Doppler. Oscilometria își mai păstrează
o oarecare valoare acolo unde valorile ei sunt normale, deoarece
orientează medicii spre alte diagnostice. Se consideră normale valorile
oscilometrice de 3-5 la coapsă, 4,5 – 2,5 la gambe în 1/3 inferioară.

24
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

La ora actuală bolnavii cu obstacole arteriale și ischemii ale


membrelor inferioare se investighează prin explorări imagistice directe si
precise ale vaselor. Nici măcar informațiile indirecte numai au un mare
interes pentru chirurgul vascular. Astfel se consideră informațiile oferite
de examenul duplex, combinație între ecografia bidimensională și
examinarea Doppler. Informațiile funcționale oferite de această
explorare, cât și cele anatomice, sunt valoroase, dar nu suficiente.
Desigur, în stenozele arteriale, viteza sângelui este mult crescută
(normal70 – 90cm/sec, în artera femurală comună, 40 – 60 cm/sec în
artera femurală superficială, 30 – 60 cm/sec în artera poplitee).
Chirurgul, prin turbulențele poststenotice, duce existența
obstacolului, iar prin reumplerea lumenului distal de obstacol deduce că
există o circulație colaterală, lipsa semnalului color sau a celui doppler în
lumen, înseamnă desigur nu obstacol, echivalent lipsei pulsului la
examenul clinic. Cu toate acestea, chirurgul vascular dorește invariabil o
imagine arteriografică oferită fie prin arteriografie fie prin AngioCT sau
prin AngioRMN. Aceste trei explorări fundamentale, au fost analizate în
cercetarea pe care o prezentăm. Desigur există variații ale acestor
metode, cum ar fi arteriografia prin substracție digitală (D.S.A.),
Aortoangiografia prin injectare de bioxid de carbon, etc.
Toate materialele care privesc în ansamblu aceste explorări, dau
încă o valoare superioară arteriografiei recunoscută ca metodă de elecție
în diagnosticul arteriopatiei periferice cu indicație chirurgicală
(Andercou), Angiografia cu substanță de contrast este considerată
standardul de aur pentru evaluarea arteriopatiilor (Socoteanu).
ʺArteriografia (este considerată) ca fiind metoda imagistică
standard” (I.A. Mironiuc).
ʺArteriografia este metoda de referință în evaluarea stării patului
arterial la pacienții cu arteriopatie obliterantă” (V. Cândea).

25
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

Cercetarea pe care am efectuat-o ne permite sa afirmăm că


bolnavii cu obstacole arteriale aorto-ileo-femuro-poplitee pot beneficia de
un diagnostic la fel de precis sau chiar superior recurgând la metode
neinvazive imagistice.
Arteriografia a fost o metodă excepțională care a oferit date precise
pentru zeci de mii de operații vasculare în etajul cervico-cranian,
coronarian, aortic și la nivelul multor viscere sau ale membrelor. De la
bun început trebuie să amintim că procedura este invazivă și se practică
doar în laboratoarele cu dotare specială, de către medici instruiți, în așa
numitele săli de angiocoronarografii sau săli de cateterism. Metodele de
vizualizare a axelor arteriale cu catetere obișnuite sau cu microcatetere,
nu sunt deloc simple. Chiar de la început metoda Seldinger a avut și
unele incidenteː
- Hematoamele la locul de introducere a acului (artera femurală),
- False anevrisme locale,
- Disecții arteriale,
- Stenoze extrinsece prin hematoame perivasculare,
- Fistule arteriovenoase,
- Sepse locale,
- Expunere la radiații.
Numărul laboratoarelor cu dotare specifică pentru arteriografii
Seldinger a fost și este redus în întreaga lume, iar în România există
doar câteva centre universitare. De aici rezultă o limitare a metodei.
Puncția aortică a ajuns o metodă istorică, arteriografia adresându-se
selectiv sau supraselectiv unui teritoriu sau ax arterial care prezintă
interes. De obicei, din cauza autolimitării metodei, s-a aplicat principiul
explorării arteriografiei doar la bolnavii care urmau sa fie revascularizați
(dezobstrucții, by-passuri, operații endovasculare). O altă problemă

26
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

destul de importantă o constituie obstrucția femuralelor, care impune


folosirea arterei humerale drept arteră de acces.
În afara incidentelor amintite deja, această metodă produce alergii,
vasospasme, tromboze arteriale, tromboembolii. Nu este neglijabilă nici
existența unei mortalități de 0,025%. Deși în literatură reacțiile alergice
sunt citate până la 4% dintre bolnavi, pe lotul nostru am aflat prin
interogatoriu că reacțiile alergice au fost legate de substanța de contrast
și au fost foarte rare (aprox. 0,1%). Niciun bolnav nu ne-a relatat embolii
cu plăci de aterom fragmentate, nici insuficiență renală, progresele
tehnologice reducând numărul incidențelor și complicațiilor. Totuși unele
stenoze arteriale parțiale sub 40% din diametru, arteriografia nu le-a
perceput (probabil din altă incidență ar fi fost observate). Cred că
mortalitatea, deși foarte redusă dar nu zero, este o problemă care nu
poate fi neglijată.
Pe cazuistica noastră arteriografia a localizat precis obstrucţiile,
începând de la aortă până la arterele pedioase. Întinderea leziunilor a
fost redată acceptabil. Informațiile despre circulația colaterală au fost la
toți pacienții acceptabile. Starea patului vascular distal de stenoză a fost
redată corect dar nu la toţi bolnavii cu aceeaşi acurateţe. Natura leziunii
obstructive şi informaţiile despre peretele arterial au fost aproape la toţi
bolnavii incomplete. Aceste limite ale angiografiei au fost clarificate după
ce au apărut angioscopiile. Acest lucru îl afirmăm doar din informaţiile
culese din literatură deoarece pe cazurile noastre nu am aplicat-o. La fel
afirmăm şi despre ecografia endovasculară. În orice caz metoda
ecografică endoscopică a fost un fel de antecameră pentru avantajele
AngioCT-ului şi AngioRMN-ului deoarece a furnizat date mult mai bune
despre pereţii vasculari, grosimea lui, plăcile de aterom, topografia
leziunilor, starea intimei arteriale, disecţiile arteriale parietale. Este clar
că în timp s-au cumulat atât limitele metodei angiografice Seldinger cât şi

27
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

accidentele aplicării acesteia, chiar dacă adesea au fost minore (de


exemplu alergiile).
Datorită însumării informaţiilor date de metodele noninvazive de
diagnostic al arteriopatiilor, treptat, s-a ajuns la concluzia că arteriografia
nu mai trebuie folosită ca metodă diagnostică. De mai mulţi ani valoarea
arteriografiei a fost restrânsă la oferta pentru chirurg a unor detalii
anatomice, folositoare pentru o viitoare operaţie.
Desigur, arteriografia a ajutat decenii la rând să aprecieze inflow-ul
sanghin vizualizând situaţia circulatorie aortoiliacă deasupra
obstacolului.
Cercetarea pe care am realizat-o nu poate anula această valoare a
metodei. Drumul ei glorios a început în 1896 când Lindenthal a injectat
pentru prima dată o substanţă de contrast într-o arteră pe un braţ
amputat şi continuă şi în zilele noastre. Dar la ora actuală diagnosticul
imagistic al arteriopatiilor obstructive se sprijină pe revascularizaţie fără
să mai recurgă la arteriografie. Desigur, mulţi chirurgi vasculari erau
obişnuiti cu vizualizarea de ansamblu a vaselor. Pe segmentul
obstrucţiilor carotidiene, ecografia dă rezultate bune la 95% din cazuri.
Tomografia computerizată (AngioCT) s-a efectuat pe 552 de
cazuri, este prima metodă neinvazivă care a oferit în plus faţă de eco
Doppler-ul vascular şi o imagine de ansamblu a arterelor prin
reconstrucţie tridimensională. Acest lucru s-a realizat la bolnavii noştri cu
un CT spiral. Un mare avantaj al metodei în raport cu arteriografia a fost
acela că am obţinut date şi despre alte afecţiuni ale pacientului
(concomitenţe). Noile generaţii de aparate ne-au dat rezultate atât de
corecte încât am putut opera şi fără arteriografie.

28
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

Un patrulater alcătuit din Eco Doppler – Arteriografie – AngioCT –


Angio RMN

EcoEECO
DopplerDoppl Arteriografie
vascular

AngioCT AngioRMN

Prima metodă care a reuşit să disloce arteriografia din poziţia ei, a


fost ecografia Duplex (B mode pluss Doppler). Noi am comparat această
metodă cu arteriografia sub aspectul sensibilităţii, specificităţii şi
acurateţe. Cele două metode ne-au apărut similare. Din nefericire
această metodă foloseşte şi ea substanţă de contrast pe bază de iod şi
expune bolnavul la radiaţii. Metoda ne-a furnizat informaţii corecte
despre prezenţa calcificărilor (plăcile de aterom); de asemeni prin aceste
AngioCT-uri am avut informaţii corecte despre grosimea peretelui arterial
şi despre numărul tuturor stenozelor. Se consideră de mulţi autori că
AngioCT-ul dă informaţii fidele şi foarte utile despre aorta abdominală.
Dar în mod greşit metoda este considerată drept o metodă
complementară arteriografiei. Studiul nostru infirmă acest lucru .
Este adevărat că AngioCT-ul oferă date concrete despre existenţa
unui anevrism concomitent cu leziuni obstructive ileo-femuro-poplitee. La
fel de adevărat este faptul că AngioCT-ul dă informaţii de mare fidelitate
pentru vasele mari şi mai puţin fidele pentru vasele distale ale
membrelor. Acest lucru este confirmat şi de lotul nostru de bolnavi.

29
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

Ceea ce dorim noi să infirmăm este ideea că tomografia


computerizată este un examen complementar arteriografiei. Acest lucru
nu se mai pune în aceşti parametrii deoarece tehnicile moderne,
utilizând şi substanţa de contrast iodată, conferă informaţii comparabile
cu cele ale arteriografiei şi nu complementare acesteia. Aici nu vorbim
despre secţiunile CT ci de reconstrucţiile arteriale. S-a considerat că
AngioCT-ul măsoară diametrul stenozei arteriale la fel cu arteriografia.
Noi susţinem că această explorare (AngioCT) oferă toate datele
arteriografiei şi în plus dă informaţii (unice faţă de orice altă metodă)
despre plăcile şi ateroamele parietale vasculare. Acest element aduce
preoperator chirurgului informaţii despre şansele pe care le va avea să
clampeze unele vase mari începând chiar cu aorta şi despre locurile
unde şi-ar putea aşeza anastomozele viitoare ale by-passurilor. Se
cunoaşte faptul că unele plăci sunt emboligene, flotante, disecante, etc.
Despre acestea nicio altă explorare nu ne conferă date atât de fidele şi
de utile ca Angiotomografia.
Se cunoaşte faptul că uneori chirurgul doreşte să permeabilizeze
regiunile de bifurcațíe ale vaselor, de exemplu la originea iliacelor din
aortă sau la originea arterei femurale profunde. În aceste zone AngioCT-
ul ne-a dat cele mai utile şi precise informaţii. Fidelitatea metodei a fost
pe lotul nostru de 100% iar în literatură de 99%. Vizibilitatea în zonele
sinuoase a acestor leziuni parietale a fost numai redusă, fenomen care
dispare dacă aparatele sunt de generaţie modernắ, cu programe de
reconstrucţie frontală şi sagitală a vaselor.
În ultimii doi ani bolnavii noştri au beneficiat de tomografia
computerizată helicoidală care a ameliorat mult rezultatele,
reconstrucţiile spaţiale fiind foarte sugestive şi fidele.

30
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

Rezultatele explorării prin angioRMN pe lotul nostru de bolnavi


Din lotul nostru de bolnavi, la 729 de cazuri li s-a efectuat
AngioRMN. Acest examen nu este invaziv şi nici iradiant. Aceasta
metodă are reputaţia că a înlocuit în multe cazuri arteriografia. Practic,
metoda realizează o angiografie neconvenţională. Metoda realizează nu
numai o reconstrucţie bi sau tridimensională, dar ne-a oferit date şi
despre viteza de curgere a sângelui. La acest capitol este pe acelaşi
palier cu informaţiile furnizate de eco Doppler-ul vascular oferindu-ne în
plus date despre debutul sanghin.
Din punct de vedere al reperării calcificarilor parietale, pe lotul
nostru, metoda şi-a dovedit limitele indiscutabile mai ales în raport cu
AngioCT-ul. Metoda nu s-a aplicat niciodată la bolnavii cu pacemaker
sau purtători de alte corpuri străine metalice (proteze şi tije după fracturi,
valve metalice, etc.). Este metoda de la care se aşteaptă să înlocuiască
aproape în totalitate angiografia clasică.
AngioRMN-ul modern aplicat în ultimii ani ne-a oferit pe lotul nostru
de bolnavi date corecte despre toate arterele membrelor inferioare,
pornind de la aorta, astfel încat la aceşti bolnavi li s-au efectuat rotaţii în
trei dimensiuni în raport cu consola privind vasele din orice unghi. Putem
considera că RMN-ul este o examinare completă atât anatomică dar şi
fiziologică (velocitatea fluxului sanghin).
Metoda a permis, la lotul nostru, radiologului şi chirurgului să vadă
leziunile intravasculare clarificând astfel aceste leziuni excentrice sau
asociate (de exemplu plăcile emboligene, anevrismele, etc.). La pacienţii
nostri operaţi am efectuat 124 de investigaţii RMN ale grafturilor. Această
explorare ne-a dat informaţii excelente, superioare la cele oferite de
AngioCT (efectuate la 32 de cazuri). La RMN am observat imagini fidele
ale tesuturilor din jurul acestor grafturi, mai clare decât cele oferite de CT
scanner. AngioRMN-ul ne-a oferit cele mai bune date la acest lot de 124

31
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

de cazuri privind aspectul graftului, infecţia acestuia, încorporarea


protezei şi a anastomozei în ţesuturi.
Din punct de vedere al invazivităţii, cele patru metode imagistice
apar astfel:

Eco Arteriografie
neinvaziv invazivă

AngioCT AngioRMN
neinvaziv Neinvaziv

Comparaţia celor patru metode în funcţie de invazivitate

Din punct de vedere al imaginii grafturilor, anastomozelor,


ţesuturilor din jurul grafturilor, invaziei tisulare a anastomozelor şi
protezelor ne arată superioritatea AngioRMN.

Eco + Arteriografie +

AngioCT +++ AngioRMN


+++++

32
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

Informaţiile superioare furnizate de AngioRMN despre grefoane,


ţesuturile din jurul grefoanelor şi anastomozelor
În ceea ce priveşte morbiditatea după aceasta investigaţie se
disting două situaţii: situaţia explorărilor cu canulări de vase (Seldinger)
şi situaţia fără abordări vasculare (fără canulări).

ECO
DOPLLER
ARTERIOGRAFIA
ANGIO CT

Presupune canulări vasulare ANGIO


RMN

Fără canulări vasculare


Din punct de vedere al necesităţii spitalizării:
Arteriografia este o metodă invazivă care impune spitalizare
conexiune cu o sală operatorie (unitate spitalicească postangiografică)

ECO
Arteriografie
CT

Presupune spitalizare
RMN

Fără spitalizare
Fără unitate postangiografică

Angio RMN- ul nu foloseşte radiaţii ionizante, bolnavii având


posibilitatea să repete explorarea indiferent de moment şi necesitate.

33
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

De asemenei, metoda nu a dus pe lotul nostru la nici o complcatie,


nici o alergie, nici o toxicitate renală sau din partea altor organe. S-au
explorat toţi bolnavii indiferent de alte comorbidităţi, cu excepţia a trei
cazuri de obezi de gradul IV şi a bolnavilor în stare foarte gravă (come
diabetice, instabilitate hemodinamică, etc.) din secţiile A.T.I.
Din punct de vedere a chirurgilor, folosite în chirurgia
laparoscopică la ora actuală acestea au o structură permisivă pentru
RMN. La noi am avut de 32 de ori solicitări, scrise de radiologi să le
răspundem dacă aceste clipuri permit explorarea RMN. A fost o situaţie
dificilă deoarece aceşti pacienţi fuseseră colecistectomizaţi laparoscopic
în urmă cu peste zece ani.
Dintre bolnavii incluşi în lotul nostru am avut un singur caz cu
claustrofobie pe o perioadă de zece ani. Este posibil să fi fost alte câteva
cazuri care nu ne- au fost cunoscute nouă. Desigur, în asemenea situaţii
nu a permis efectuarea angioRMN sau angioCR, datele furnizate
proveninde de la explorarea eco Doppler. Am avut de 33 de ori situaţii în
care angioRMN-ul nu ne-a conferit imagini clare. Am repetat aceeaşi
explorare la 17 bolnavi şi am obţinut imagini foarte bune. Nu am găsit
altă explicaţie stiinţifică, dar am tras concluzia că a fost vorba de un
factor uman şi anume de aplicarea magnetului cât mai aproape de axul
vascular şi mai adiacent acestuia. În ceea ce priveşte gradul stenozei,
acesta nu a fost atât de precis redat ca în cazul eco Doppler-ului
vascular. Am observat că stenozele pe vasele tortuoase sunt mai
imprecise redate decât cele pe vasele lineare.
Comentariile din literatură angiologică susţin o oarecare
supraestimare a stenozelor. Noi nu am putut confirma acest lucru. Aceşti
autori consultaţi susţin că turbulenţele poststenotice ar dispersa şi
semnalul RM. Noi nici acest lucru nu l-am semnalat dar nu avem cum să-
l infirmăm pentru că nu am efectuat explorări comparate ţintite pe o arie

34
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

arterial anume. Este adevărat că în zonele poststenotice detaliile


morfologice, anatomice apar mai neclare sub aspectul peretelui arterial.
Supraestimarea stenozei şi a ocluziei in fapt, nu mi se pare importantă
deoarece criteriile operabilităţii şi by-pass-ului sunt mult mai numeroase.
Pe cazuistica noastră nu s-a efectuat Cine-RMN care ar fi anulat
multe din micile dezavantaje ale metodei. Există autori care susţin ca
angioRMN-ul măsoară diametrul aortei cu o precizie de 1 mm (Claudia
Gherman) şi ca metodă cuantifică foarte precis gradul de stenoză
arterial. Metoda este extrem de precisă şi în vizualizarea limitei dintre
peretele arterial şi trombul mural sau între o placă de aterom şi acest
tromb. AngioRMN-ul este o metodă de elecţie la pacienţii cu insuficienţă
renală sau alergici la produsele iodate.
Valoarea comparativă a celor patru metode imagistice vasculare
sub aspectul evoluţiei leziunilor obstructive arteriale ne arată următoarea
situaţie:
 Eco Doppler-ul vascular ne-a conferit date satisfacatoare în
cazul în care s-a repetat după renunţarea la tutun şi
aplicarea unei diete de control a dislipidemiilor şi tratament
hipolipemiant;
 Arteriografia nu am refăcut-o niciodată pentru un control
după aceeaşi terapie de conservare sau diminuarea
leziunilor;
 AngioCT-ul dă cele mai bune informaţii întrucât este
explorarea regală pentru situaţia plăcilor de aterom;
 AngioRMN-ul ne-a dat informaţii foarte bune, aproape de
cele conferite de angio CT dar inferioare acestora.

35
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

Eco Arteriografie
Doppler

AngioCT
AngioRMN
+++++ +++

Din punct de vedere al valorii diagnostice a evoluţiei leziunilor, cele


patru metode au importanţă diferită:
 Eco Dopplerul vascular are o valoare aproape nulă sub acest
aspect;
 Arteriografia are conform imaginilor din lotul nostru o valoare
medie deoarece dă informaţii sărace sau aproape absente
despre pereţii vasculari. Totuşi efectul plăcilor de aterom
asupra fluxului sanghin este vizibil. Pe lotul nostru aceste
arteriografii nu ne – au conferit date predictibile utile;
 AngioCT-ul şi AngioRMN-ul ne-au dat informaţii egale, foarte
valoroase deoarece ne-au prezentat şi colateralele şi pereţii
arteriali şi patul receptor.

Aceasta predictibilitate este un element foarte valoros deoarece


prezumează o amputaţie sau chiar o indică la un vârstnic tarat, ca fiind
mai favorabilă decât o reconstrucţie vasculară cu efect temporal redus.
Iată rezultatele obţinute în mod ştiinţific pe loturile analizate în
cercetarea de faţă:

36
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

Tabel XXXIX
Nr. bolnavi Explorarea Imagistică
232 ARTERIOGRAFIE
552 ANGIO CT
729 ANGIO RMN
Total = 1513

Iată valoarea procentuală pe care cele trei explorări imagistice ne-


au furnizat-o.
Tabel XL
Elementul diagnostic EXPLORAREA
cercetat Arteriografia AngioCT AngioRMN
96.12% 97.94% 98.01%
Gradul de stenoză arterială
p=0.015 p=0.002
Extinderea leziunii 93.97% 97.94% 96.01%
obstructive p=0.001 p=0.009
Vizibilitatea arterelor distale 97.84% 92.04% 90.04%
şi colaterale p=0.0008 p=0.0006
19.83% 93.96% 94.02%
Date despre pereţii arteriali
p=0.00001 p=0.00001
Tromboze endovasculare
- 88.07% 96.01%
recente
Tromboze endovasculare
- 100% 100%
vechi
Fezabilitate la bolnavii
purtători de pacemakere, 100% 100% 0
diverse metale, clipuri, etc.
Neiradierea organismului 0 0 100%
Repetabilitatea explorării - 50% 100%
Dificultăţi legate de alergia la
+ - -
substanţa de contrast
Claustrofobia - + +

37
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

Se poate trage concluzia că metoda cea mai valoroasă privind


strategia terapeutică în obstrucţiile arteriale este angioRMN-ul. Acesta
acumulează cele mai multe informaţii fidele, este cel mai puţin agresiv,
nu presupune o relaţie între experienţa exploraţionistului şi rezultate (ca
ecografia) nu este iradiant (ca angioCT sau arteriografia), poate urmări
corect evoluţia grefoanelor şi complicaţiilor lor, nu are probleme legate
de alergii, insuficienţe renale, etc.
Informaţiile noastre le-am obţinut prin analiza succesivă a
obstacolelor de la nivelul: bifurcaţiei aortice, arterelor suprainghinale,
arterelor infrainghinale pâna în regiunea infrapoplitee.
În aceste explorări imagistice am separat eco- Doppler-ul vascular
care l-am considerat explorare paraclinică de bază ca şi examenul clinic
reunit în zona de pornire a elaborării oricărui diagnostic la bolnavii cu
claudicaţie intermitentă. Am separat în grupul bazal de informaţii această
explorare, alături de examinarea pulsului, clinica prezentată de bolnav şi
măsurarea tensiunii arteriale a gambelor, etc.

38
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

CONCLUZII

1. La bolnavii vasculari cu obstacole arteriale incipiente, fără


manifestări clinice ale ischemiei, se recomandă a se efectua
control clinic și echografic și efectuarea profilaxiei primare a
aterosclerozei (renunțarea la fumat, controlul TA, al colesterolului
total, și mai ales al LDL și controlul nivelului glicemiei).
2. La bolnavii cu „Hard risk” de obstrucții arteriale care nu pot controla
cei patru factori amintiți, trebuie sa li se efectueze și profilaxie
medicamentoasă.
3. Bazele diagnosticului și tratamentului obstrucției arteriale a
membrelor inferioare trebuie puse pe existența unui laborator de
diagnostic vascular cu specialiști și tehnologii acreditate, în care să
se interpreteze elementele fundamentale, conferite de : Echo-
Doppler, Angiografie Seldinger, Angio-CT sau Angio-RMN
4. Diagnosticul clinic, bazat pe simptome și examen obiectiv (mai ales
al pulsului), dar și pe interpretarea testelor de laborator (glicemia,
profilul lipidic, testele de coagulare), indexul gleznă-braț nu și-au
pierdut din valoarea lor, ramânând fundamentale pentru prevenția
bolilor arteriale obstructive
5. În faza de după apariția claudicației, se va recurge la una dintre
cele patru metode de diagnostic lezional precis: Echo-Doppler,
Angiografie Seldinger, Angio-CT sau Angio-RMN
6. Dupa nivelul obstacolului, angio-CT-ul este mai fidel pentru
leziunile aortei si iliacelor, iar angio-RMN-ul este mai fidel în zonele
infrainghinalele, unde își dispută fidelitatea diagnostică cu

39
Cercetări diagnostice şi terapeutice în ischemiile cronice ale membrelor pelvine

angiografia Seldinger. Acestea dau valori similare privind arcadele


plantare si vasele gambiere.
7. Angio-CT-ul dă cele mai multe informații despre pereții vaselor,
plăcile de aterom și leziunile concomitente ale altor organe de
proximitate.
8. Reconstrucția prin by-pass a regiunii aorto-bifemurale pe lotul
nostru a dat rezultatele cele mai bune si cele mai durabile la 5 și la
10 ani.
9. Leziunile monofocale sunt in mod evident superioare ca rezultate
celor polilocalizate supra și infra-inghinal.
10. By-pass-ul infrainghinal cu venă sau cu proteză a dat
rezultate mai bune la bolnavii cu claudicație decât la cei cu
ischemie critică (stadiile III și IV Leriche-Fontaine) în rândul cărora
s-au regăsit și candidații la amputații (54 de bolnavi)
11. Din lotul nostru, doar 50,47% din bolnavii cu ischemie critică
operați au evoluat favorabil mai mult de 5 ani.
12. Materialul autolog, vena safenă, a dus la menținerea
permeabilă a pontajelor mai mult de cinci ani la 74.47% din
pacienti (283 de bolnavi)
13. Complicațiile chirurgiei arteriale infrainghinale pe lotul nostru
au fost legate de bolile concomitente și pe deficientele în controlul
coagulării sanguine
14. Evaluarea preoperatorie prin angio-CT și angio-RMN au
fidelitate diagnostică comparabilă cu angiografia Seldinger, dar au
avantajul de a fi incomparabil mai putin invazive și mai ușor
fezabile, ceea ce le face să tindă spre detronarea acestei metode
de pe poziția de „gold standard” in explorarea bolnavilor cu
obstrucții arteriale.

40