PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ I.

MALFORMATII Duplicatie uterina: existenta a 2 cavitati uterine, fiecare cu cate o trompa si canal vaginal separate Uter dublu: existenta a 2 cavitati uterine, dar cavitate vaginala unica Uter arcuat/septat: existenta unui sept in cavitatea uterine Este mai frecvent In cazul unei sarcini: aceasta nu are loc sufficient pt evolutie=> avort spontan; sau datorita unei comprimari fetale datorate septului vor aparea malformatii prin compresiune intrauterine( nu au defect genetic) Procreerea este contraindicata Uter infantil: nu exista raspuns la estrogeni/progesteron=> dimensiuni mici- ceea ce va duce la avort spontan; in sarcina I: avort la 3-4 luni II: avort la 5 luni III: 6 luni( nastere premature, fat neviabil) IV: copil cu dezvoltare normal fara sechele Tesut ovarian ectopic: - Adenomioz: retroperitoneal, peretele vezical posterior, epiplon, mezenter sigmoidian -endometrioza -este reactiv la hormoni=> hemoragii menstruale,produc dureri si formeaza noduli( datorita sangelui acumulat); acesti noduli sunt dificil diagnosticati ecografic Pot evolua spre malignizare, din cauza hiperstimularii estrogenice

II.INFLAMATII BOALA INFLAMATORIE PELVIN: D: procese patologice cu tendin la extindere sau generalizare Poate genera peritonita spontana

 INFECIA GONOCOCIC: -la barbati da uretrita purulenta, rar se extinde -simptomatologie locala saraca 4-10 zile de la contactul infectant: inflamaie cataro-purulent, cu extindere n suprafa Bartolinit, endocervicit, uretrit, endometrit, salpingit (hidrosalpinx, aderene, sterilitate), abcese tubo-ovariene, ooforit, peritonit, septicemie Extindere spre uter, glande, trompe uterine Bacteriile dizolva mucusul ce sigileaza cavit uterina; apar aderente supraetajate-duc la o zona inchisa din trompa-> piosalpinx( acumulare de catar purulent), tratat cu antibiotice-> continut clar->hidrosalpinx; poate fi uni/bilateral FEBRA PUERPERAL: Dup avort septic, natere septic ETIO: stafilococ, streptococ, anaerobi, germeni telurici, micoze Evolutie in profunzimea peretelui uterin, cu vase dilatate=>septicemie-> CID Necesara histerectomie la timp Endometrit ulcero-necrotic (gangrenoas), salpingit acut, septicemie, CID, insuficien renal acut TBC: Primar: rar - vulv, vagin-prin contact sexual De la vagin->tube->peritoneu( asemanator gonococ) Secundar: hematogen Patologia colului uterin CERVICITA CRONIC: Jonciunea scuamo-cilindric- orificiul colului uterin eroziune,

 ou Naboth -endocolul: epit unistratificat-prolifereaza dupa prima mentra si are tendinta de a iesi spre exocol( epit pavimentos)= ectropion -se expune epit unistratificat la infectiile vaginale, ceea ce creste frecventa cervicitelor -mucoasa unistratificata se apara prin metaplazie pavimentoasa sub forma de insule gheata crapata, separata de arii de mucoasa unicelulara=> pot patrunde agentii agresivi, ducand la cervicite - inflamatie acuta: eroziuni, ulceratii, catar muco-purulent - eroziuni reepitelizate( inf cronica)- glandele din submucoasa pot fi acoperite de epiteliu pavimentos=> mucusul se acumuleaza in profunzime, si apar dilatari chistice= oua Naboth( prezente la toate femeile dupa o anumita varsta, initial de dimensiuni mici, si ulterior cresc -pot fi confundate cu cancerul de col uterin, intrucat modifica aspectul normal al mucoasei TUMORILE COLULUI UTERIN POLIPI I PAPILOAME: Polipi glandulari hiperplazii endocervicale Polipi stromali leiomioame de col -Condyloma acuminatum: HPV (papiloame<-exocol) -polipi endocervicali-hiperplazii sub stimulare estrogenica -nu sunt tumori; daca au strat muscular( nu mucoasa)=>polipi stromali-benigni, si nu exista risc de malignizare -condiloamele acuminate- pe exocol, dat de tulpini de HPV putin agresive( 6, 11); -exista risc de malignizare, dar scazut; sunt tratate ca leziuni preneoplazice -vaccinul impotriva HPV: bivalent( 16, 18) Tetravalent(16, 18, 6, 11)- ofera protectie mai larga si pt alte localizari ale infectiei( inclusiv papilomatoza respiratorie) CANCERUL DE COL UTERIN Din cel mai frecvent cc. al femeii - azi pe locul 7 FACTORI FAV.:

contraceptive orale-hiperestrogenism, imunoincompetena

Agent transmisibil: HSV tip-2, HPV tipurile 16, 18, 31, 33, 35 METODE DE DEPISTARE:

examenul citovaginal, -screening, nu de certitudine

examenul colposcopic,- biopsie testul Schiller,- Aceto White- acid acetic diluat pe exocol-alb pe zona de mucoasa suspecta

conizaia extirparea exocolului, cu mentinerea fertilitatii; exista risc de recidiva

-epiteliul pavimentos normal are depozite de glicogen-> coloratie bruna cu Lugol; mucoasa neoplazica nu are depozite de glicogen-> celule necolorate cu Lugol

CIN versus SIL (squamous intraepithelial lesion - BETHESDA SYSTEM) a. CIN (cervical intraepithelial neoplasia)-initial displazie - CIN I, CIN II, CIN III b. SIL (squamous intraepithelial lesion)

LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion), HSIL (high grade SIL) LSIL = CIN I- grad redus-include condilomul acuminat -virusuri cu potential crescut sau scazut -poate regresa spontan( de regula) -10% evolueaza spre HSIL - se pot utiliza markeri imunohistochimici pt tulpinile virale

HSIL = CIN II and CIN III poate involua in 30-40%; poate fi leziune stationara; 10%-evolueaza spre cancer

MACRO: ulcerativ, vegetant, nodular (important n trat. iradiere) -cc spinocel - microinvaziv initial( spargere MB)-conizatie, Rx local
MICRO: minim invaziv -conizatie

invaziv histerectomie+ch/radioterapie

Cc.pavimentos moderat difereniat (70%), -insule epiteliale, perle de cheratina

bine difereniat (25%), nedifereniat (5%-prognostic prost)

Adenocc.-acceasi eti=HPV, pleaca din epit unistratificat al endocolului -tratament diferit, pt ca nu raspunde la radioterapie; se face doar chimioterapie

RSPNDIREA CC.DE COL UTERIN: Spre endometru (prognostic mai prost, histerectomie + Rx) Spre ureterele vecine pe care le obstrueaz => hidronefroz, pielonefrit, insuficien renal (cea mai obinuit cauz de moarte) Cale limfatic: ggl.regionali Rar pe cale sanguin: meta.hepatice i pulmonare la 25% Jumtate din metastaze apar n primul an -CIN III, HSIL-2 ani ramane stationar( de aceea se recomanda testare Babes-Papanicolau la fiecare 2 ani), insa in caz de imunosupresie se face la 1 an

PATOLOGIE UTERINA

ENDOMETRITA CRONIC: 3-10% din cazurile biopsiate pentru sngerri neregulate Tulburri menstruale, dureri abdominale, senzaie de tensiune Stadiu intermediar ntre cervicit i salpingit (avort, natere, raclaj) Sterilet - 14% Asocierea cu salpingita - 25% - Stadiu intermediar intre cervicita si salpingita
5

ETIO: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma, Listeria, Actinomyces (sterilet), Herpes simplex - 2, CMV (imunoincompetente, sarcin - avort) HIPERPLAZIILE ENDOMETRIALE
MACRO: endometru ngroat difuz, catifelat, sau polipoid: polipii-pot proemina

in vagin- vor face infectii pt ca au mucoasa nepregatita pt mediul agresiv din vagin MICRO: HIPERPLAZIA SIMPL FR ATIPII: nmulire glandular i stromal Unele - dilatate chistic: HIPERPLAZIE CHISTIC Epiteliul glandular fr atipii; nu se malign Stroma, dens, fr atipii sau mitoze HIPERPLAZIA COMPLEX FR ATIPII: Glande nmulite, strom puin; apar proeminente papilifere( asemanator cu prostata Arhitectur glandular complex (invaginri papilare, protruzii diverticulare) Celulele epiteliale se stratific, HIPERPLAZIILE CU ATIPII: Arhitectural: ca n h.simpl, sau n h.complex Celulele epiteliale cu atipii

TUMORILE CORPULUI UTERIN ADENOCARCINOMUL DE ENDOMETRU: -hormonal, fara legatura cu HPV; asociat cu cancerul de san -Mai frecvent dect cc.de col (n rile industrializate) -La menopauz, dup menopauz FACTORI FAV.: -Hiperestrogenismul -Obezitate, infertilitate (nulipare cu ciclu anormal), menopauza trzie, diabetul zaharat, hipertensiunea - cc.mamar -Tamoxifenul dup menopauz

-in cazul stresului, apar cicluri anovulatorii-> nu apare progesteron=>stare de hiperestrogenism MACRO: -Vegetant n cavitate, mas friabil cenuie-brun -Invadant n miometru -Extindere la col MICRO: -80% adenocarcinoame endometrioide -20% alte tipuri (fr relaie cu estrogenii, la femeia n vrst, mai agresive) -disparitia peretelui a 2 glande vecine( patognomonic) -cel cu atipii

-cele din premenopauza sunt mai agresive, nu atrag atentia asupra hemoragiilor produse, acestea fiind confundate cu cele menstruale; -au prognostic prost, descoperite tardiv -hemoragia oprita prin chiuretaj+ histerectomie inainte de metastazare=> vindecare

LEIOMIOAME -1/3 din femei - orice varsta, dar sunt caracteristice peste varsta de 40 de ani -submucoase asemanatoare polipilor (polip leiomiomatos);-tumora benigna; tumora adevarata( exista mutatii genetice) -cresc incet Macro: dur, gri-rosiatic, nodul bine delimitat, dimensiuni variabile Localizare:

1. submucos : proemina in cavitate, ceea ce poate incomoda dezvoltarea unei sarcini, sau poate cauza malformatii prin lipsa. 2 .intramural:poate cauza ruptura uterina in timpul nasterii 3. subseros: poate da proeminente pe suprafata uterului( in cav peritoneala) -comprima organelle vecine, dar nu interfereaza cu sarcina

Evolutie: se malign ff rar, practic niciodata

7

-se recomanda histerectomia doar daca *apar metroragii pronuntate cu anemie *comprima: rectul sau vezica urinara, generand constipatie sau incontinenta urinara

Leiomiosarcom uterin -poate aparea prin malign leiomiomului( extrem de rar) -caract varsta a treia

PATOLOGIE OVARIANA

OVARUL POLICHISTIC

(S.Stein-Leventhal):

3,5 - 7% din populaie Disfuncie hipotalamic hiperproducie de androgeni Albugineea ovarului este prea groasa( dezv hormonala)-> ovulul evolueaza pana in stadiul de folicul IV, dar u poate sparge membrana-> nu se produce ovulatia-> acumularea de chiste sub suprafata ovarului=> infertilitate

Asociat cu obezitate, hirsutism( modificari de virilizare) CLINIC:

Decada 3: oligomenoree, infertilitate, hirsutism (rar -

virilizare) obezitate

MACRO: ovare mari (2x), alb-gri, dure, chiste < 1 cm.

MICRO: Cortexul - capsul fibroas, chiste cu hipertecoz, foliculi primordiali normali, lipsesc corpii galbeni si albicans,
8

 endometru hipoactiv, sau proliferat,

Risc de adenocarcinom endometrial bine difereniat

HIPERPLAZIA STROMAL: HIPERTECOZA STROMAL: Decada 6-9 Ovare mari bilateral (8 cm) - simulnd o tumor, suprafa omogen, ferm, albglbui Asociat cu: hipersecreie de estrogeni,

obezitate, hipertensiune, diabet,

adenocarcinom endometrial

TUMORILE OVARULUI
TUMORI EPITELIAL-STROMALE DE SUPRAFA:

65-70% din toate tu.ovariene Peste 90% din tu.ovariene maligne

Dup 20 ani, 40 ani, sau orice varsta

Adeseori chistice, uneori papilifere, mrimi diferite

Benigne, borderline (de grani), maligne

Criterii macro (clinice) de malignitate:

Proiecii papilare spre exterior ( benigne sau borderline

daca sunt in interior) Multilocularitatea

Arii solide
9

-Seroase i mucinoase( continut chistic) *adenoame chistice seroase/mucinoase *adenocarcinoame chistice seroase/mucinoase *adenoame borderline seroase/mucinoase -orig din rest de epiteliu celomic-cel ce exist ape suprafata organului-localizat intraperitoneal
TUMORI SEROASE:= adenoame/borderline/adenocarcinoame chistico-papilifere

seroase 30% din tu epitelial-stromale Resturi de epit celomic pot exista si ca insule izolate oriunde in cavit peritoneala, de aceea daca se gasesc pe ovar, se pot banui si alte localizari Sunt diferite de metastaze -cele benigne-se extrag chirurgical -cele borderline-extragere+chimioterapie=> prognostic bun -cele maligne-prognostic prost
CA-125+ fara diferentiere de tip; nu e 100% specific

Benigne (60%): bilaterale - 25% Borderline (15%): bilaterale - 30% Maligne (25%): bilaterale - 60%
Cele borderline i cele maligne: realizeaz implante peritoneale, noninvazive sau

invazive Chistele perfect netede la suprafata cu proiectii papilifere in interior-> benign *Uniloculare-risc scazut de malignizare *Multiloculare-risc crescut de malignizare -nodulii albi pe peritoneu=cel reminiscente celomice ( asemanatoare unor tumori)
Micro:

-Perete chistic (tesut conjunctiv) tapetat de un epiteliu unistratificat cu arii de proiectii papilifere Benign:
10

 Epiteliu cubic simplu, Borderline:

Epiteliu cu atipii ( 1 strat cu atipii)

Malign:

Epiteliu cu atipii + invazie stromal( invadeaza capsula) Corpi psamomatosi

-tendinta de a fi bilateral TUMORI MUCINOASE: 25% din tu epitelial-stromale Continut mucos in interiorul chistului -epit cilindric mucinos+ disp pe straturi-> asem cu tumorile seroase -aceleasi conditii de malignitate( malignizare mai dificila, mai rare cele maligne) Marker: antigen carcinoembrionic Benigne (80%): bilaterale - 5% Borderline (10%): bilaterale - 10% Maligne (10%): bilaterale - 20% -metastaze peritoneale=> pseudomixom peritoneal-inoperabil; cavit peritoneala asem cu o racitura sub presiune=mucus produs de 2-5% - dezvolt pseudomixom peritoneal

TUMORI ENDOMETRIOIDE: 20% din tu epitelial-stromale 40% bilaterale 80% maligne, restul borderline

15-30% + cc.endometru
11

 CA-125 + TUMORI CU CELULE CLARE: Mai rare maligne i rar borderline

Chist unilocular cu mas solid ce protrude n lumen

TUMORI DE CORDOANE SEXUALE-STROMALE TUMORA CU CELULE DE GRANULOAS:

75% produc estrogeni->hiperplazie de endometru, cancer de san Menometroragii (hiperplazie de endometru), 10-25% cc. endometru Rareori - androgeni Mari, solide i chistice, conin cheaguri de snge < 5% bilaterale MICRO:

Celule mici, ovale, n bob de cafea Corpi CALL-EXNER: mase de material eozinofil nconjurate de un ir circular de celule - mimnd un folicul ovarian

90% supravieuiesc 10 ani<-chimioterapie si chirurgie Malign scazuta, metast greu

TECOAME: Mai rare ca tu de granuloas Benigne, capacit de malign scazuta, cresc greu, metast rar Secret estrogeni 80% postmenopauzal Mas solid, galben, 7 cm.
12

 TUMORI CU CELULE SERTOLI-LEYDIG:

Rare, aproape toate benigne; mai grave, malign scazuta

Produc androgeni, altele - nefuncionale, uneori estrogeni

TUMORI CU CELULE GERMINALE Gonadice (ovar, testicol) Extragonagice: -creasta genitala: *de linie median:presacrat, retroperitoneal, mediastinal, cervical, epifiz

Uneori combinate: relaie cu prognosticul

Maligne in asocieri, in rest benigne DISGERMINOMUL:

Cea mai frecvent tu ma cu celule germinale Identic cu SEMINOMUL testicular-dpdv microscopic Greu de dg in ovar: nu prod hormoni( dg tardiv fata de seminom) Teratoame mai frecv ca la barbati MACRO: mare, solid, ncapsulat, moale, alb-gri, MICRO: celule mari, rotunjite, cu citoplasma clar (asem.celulelor germinale primordiale), strom delicat infiltrat cu limfocite, uneori granuloame tuberculoide Foarte radiosensibil, suprav. la 5 ani - 70-90% Marker seric: gonadotrofina corionic

TUMORA DE SAC YOLK:

La cele sub 20 ani aproape la fel de frecvent ca disgerminomul

13

 Marker seric (i tisular): alfa-fetoproteina

Macro: asem.disgerminomului, arii galbene (necroz), roii (hemoragie), zone chistice micro: corpi Schiller-Duval (glomeruloizi), globule PAS+ (alfafetoprotein, alfa-1-antitripsin); nediferentiata Prognostic prost CARCINOMUL EMBRIONAL:

Rar, la femeia tnr, mas abdominal, test de sarcin + (gonadotrofine corionice) Fetiele nainte de menarh: pubertate precoce Cele mai multe - unilateral

Markeri serici (i tisulari): gonadotrofina corionic, alfa-fetoproteina Foarte malign; prognostic prost CORIOCARCINOMUL:

NON-GESTAIONAL: Rar, malign (rspuns slab la chimioterapie) Mas moale, hemoragic Sinciiotrofoblast, citotrofoblast GESTAIONAL Pe mola hidatidiform Complet / INCOMPLET( risc mai mare de coriocarcinom MOLA HIDATIDIFORMA -dupa primele diviziuni-> mutatii genetice=> afectare doar placenta, fat normal -vilozitatile coriale cu vase de sange spre loc sg( uter) -absenta vaselor=> vilozitati edematiate fara vase( sfera translucida), asemanatoare macro cu boabele de struguri -la suprafata exista sincitiotrofoblast normal
14

-nutritia imposibila-> avort spontan -daca mutatia afect *toata placenta=> avort devreme *un lob placentar( modificari hidatidiforme), restul normal, evolutie normala a sarcinii, fat mai mic( hiponutrit) -daca mutatia este instabila-> posib mutatii suplimentare ce apar usor in timp=> durata sarcinii crescuta=> posib transf in coreocarcinom *dg de mola hidat completa-nu permite evolutia, datorita unui avort spontan Incompleta-risc coriocarcinom -dg eco: viloz edematiate TERATOAME: Compuse din elemente din cele trei foie embrionare (endo-, mezo-, ectoderm) 5% extrem de maligne: la copil, femeia tnr BENIGNE: Majoritatea - 95% La orice vrst: 20-40 ani 8-15% bilaterale Majoritatea: chistice
Chistul dermoid: piele in interior (+anexe tegumentare), plin cu

magma cleioasa m:
Malignizare:

Rar( daca apare la adult) 90% din cazuri - cc.epidermoid

IMATURE- considerate maligne, dar nu sunt - Elemente neuroepiteliale (imature): utilizate n gradare (valoare prognostic) Marker seric: alfa-fetoproteina

15

Alte: cc.glande sebacee, cc.tiroid, melanom malign, sarcoame (osteosarcom)

16