An IV Radiologie Radiologia aparatului respirator

buclauus@yahoo.com

Pe o radiografie corect de fa imaginile ariilor pulmonare sunt simetrice dreapta stnga (elementele conintorului: coaste, dimensiunile spaiilor intercostale, diametrul cutiei; i ntre ariile pulmonare n acelai segment trebuie s existe o transparen pulmonar simetric. Orice abatere de la aceast regul pe o radiografie corect executat este patologie. Criterii generale de la regulile de simetrie - afeciuni care n anumite etape evolutive modific elementele structurale ale plmnilor fr apariia unei formaiuni supraadugate. Aceste stri evolutive pot fi: modificarea topografiei diafragmului, hilului, aspectul transparenei pulmonare, grilajului. Pot fi modificri statice sau dinamice. A. modificri statice A.1 modificri statice la nivelul grilajului costal asimetria toracelui. prin retracie elementele conintorului, mediastinul, diafragmul, hilul sunt tracionate ctre partea bolnav (scolioze ale coloanei toracale, fibroza pulmonar masiv, atelectazia, pahipleurita, fibrotoraxul (marele plmn distrus care d ca imagine marele plmn opac cu structur neomogen i este expresia radiologic a ultimei faze de ftizie a marelui plmn distrus din TBC. prin lrgirea spaiilor intercostale cu orizontalizarea arcurilor posterioare i verticalizarea celor anterioare n hiperinflaia pulmonar, pleurezie, pneumotorax. A.2 modificri statice la nivelul diafragmului acesta poate fi: ascensionat de cauze toracice: pahipleurit, fibroze pulmonare, atelectazii, paralizii de nerv frenic, secionarea frenicului; ascensionat de cauze abdominale: creterea presiunii intraabdominale (ascit, sarcin, hepatomegalie, abces subfrenic). cobort hiperinflaie pulmonar, pneumotorax masiv, pleurezie. A.3 modificri statice la nivelul medistinului acesta poate fi: tras de partea afectat pahipleurite, atelectazii. mpins spre partea sntoas pleurezie, pneumotorax masiv, tumori benigne. B. modificri dinamice detectate cu ajutorul radioscopiei. arcuri costale cu amplitudine diminuat n fibroz, pahipleurite, atelectazie; diafragm cu amplitudine diminuat - de procese inflamatorii pulmonare situate n segmente bazale, pleurezie diafragmatic, pneumotorax, hiperinflaie obstructiv, procese subdiafragmatice (abces pulmonar, pneumoperitoneu, TBC peritoneal); diafragm imobil paralizia de nerv frenic sau prezint o ni paradoxal sau balan fenomenul Kinbck: n inspir crete presiunea intraabdominal i diafragmul paralizat urc, n loc s coboare ca n mod normal. Modificri patologice ntlnite la conintor Pot fi n minus sau n plus. A. n minus opacitatea este cea mai discret diminuare a transparenei pulmonare cu limite terse impresie ce las s se vad desenul vascular prin ea, numit voal, care este expresia clinic a congestiei pulmonare, prima faz tipic a evoluiei pneumoniei tipice pneumococice. La o opacitate se descrie: NFLDISCR numrul, forma, localizarea, dimensiunea, intensitatea, structura, contur, raporturi cu vecinii. Numr unic sau multiplu, Forma trebuie se fie una geometric (rotund, ovalar), Localizarea pe radiografia de fa n regiuni, iar pe cea de profil se localizeaz i n lob i segment, Dimensiunea micronodulare de la limita vizibilitii la 5 mm, nodulare 5-10 mm, macronodulare mai mari de 10 mm. Intensitatea mic, medie, mare;
1

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com structura omogen sau neomogen; contur poate fi difuz sau net, - conturul difuz arat o afeciune inflamatorie parenchimatoas recent n evoluie, cu ct avanseaz n timp conturul devine mai definit pn la net. - conturul net n formaiuni chistice, tumori benigne, tumori maligne pn la ruperea capsulei. raporturi cu vecinii ne referim la parenchimul din imediata apropiere i la distan, d relaii despre hil, diafragm, viraj costal, mediastin. B. n plus hipertransparena poate fi difuz sau circumscris. Difuz prin creterea cantitii de aer din spaiile distale (hiperinflaie pulmonar, emfizem, distensia elementelor cutiei toracice). prin scderea patului vascular pulmonar boala Ebstein. Circumscris i se descrie NFLDISCR numrul, forma, localizarea, dimensiunea, intensitatea, structura, contur; rotund, neregulat n: caverne din cancerele pulmonare escavate sau caverne de gradul unu fr perete. Cnd inelul care nconjoar o hipertransparen este mai ters atunci procesul este recent, expresia unui proces inflamator n evoluie, n timp conturul su extern este din ce n ce mai net, grosimea scade i intensitatea crete. Cnd conturul intern al inelului este net avem de-a face cu o supuraie pulmonar. C. mixt - imaginea hidro-aeric este mixt, cu o poriune de hipertransparen i una de opacitate. La o imagine hidroaeric rotund i se descrie NFLDISCR ct i limita de separaie dintre medii, care poate fi net sau difuz. Hilul patologic Hilul pulmonare este dat de artera pulmonar care se dicotomizeaz n parenchim, ramurile devin din ce n ce mai mici, ultimele observndu-se la 1-2 cm de periferia plmnului. Desenul vascular este mai bine vizibil n jumtatea inferioar a ariei pulmonare, dect n jumtatea superioar. Ganglionii, bronhiile i peretele vascular nu se observ. i peretele vascular nu se observ. 1. Hilul pulmonar micorat apare n stenoza arterei pulmonare, hilul pulmonare putnd fi absent unilateral n atrezia sau agenezia arterei n sindromul Mc Leod. 2. Hilul pulmonar mrit apare datorit creterii intensitii arterei pulmonare i ramurilor sale, creterii elementelor normale din hil; prin vizualizarea elementelor care n mod normal nu se vd: adenopatii, bronite cronice; dezvolatarea la nivelul su a formaiunilor patologice neoplazii. Hilul pulmonar amputat este creterea diametrului arterei pulmonare mai mult de 14 mm n hil, arter ale crei ramuri se termin brusc la 2-3 cm de periferia plmnului. Apare n hipertensiunea pulmonar din stenoza mitral. Dac arterele pulmonare au diametru i intensitate mrit i se dicotomizeaz pn n periferie avem o hiperemie cu megadolicovase ce apar n DSA i DSV. TUBERCULOZA PULMONARA Def: este o afectiune caracterizata prin implicarea de leziuni exudativ-cazeoase si productiv-fibroase, fiind determinate de localizarea bacilului Koch la nivelul parenchimului pulmonar. Poarta de intrare este cea aeriana (marea majoritate): fie directa (prin picaturi bacilare), fie indirecta (praf bacilifer); dar si digestiva sau foarte rar cutaneo-mucoasa. Manifestarile radiologice ofera aspecte variate care oglindesc diversitatea leziunilor ce survin pe parcursul evolutiei bolii. Ciclul evolutiei tuberculozei pulmonare imparte afectiunea in 2 etape: TBC pulmonara primara caracterizata prin complexul primar Ranke, constituita din afectiunea primara(nodulul lui Gohn), limfangita si adenopatie traheobronsica.
2

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com TBC pulmonara secundara (ftizie) produsa prin reactivarea unor focare vechi primare cu potential ftiziogen (focare apicale post-primare de tip initial) si care debuteaza sub forma diverselor forme de infiltrate bacilare. Procesul patologic incepe prin alterari tisulare initial inaparente care in caz de evolutie nefavorabila produc hiperemie locala care poate duce initial la formarea unui exudat seros iar ulterior sero-fibrinos ce se poate lichefia, cazeifica si elimina. In orice moment orice leziune bacilara poate evolua fie favorabil fie nefavorabil. Favorabil = deshidratare, fibrozare, calcificare Nefavorabil = hidratare, lichefiere, cazeificare, eliminare. Cele doua modalitati de evolutie sunt aceleasi in TBC primara si secundara. 1. TBC pulmonara primara (primoinfectia tuberculoasa) se caracterizeaza prin prezenta complexului primar Ranke constituit din cele 3 elemente: a) afectul primar(nodulul Gohn)=leziunea princeps din parenchimul pulmonar. El este reprezentat de un conglomerat de foliculi tuberculosi localizati in treimea inferioara a ariilor pulmonare, inconjurati de cel epitelioide si macrofage. Radiologic apare: opacitate de obicei unica (dar si multiple) localizata in 75% di cazuri in 2/3 inferioare ale ariilor pulmonare, mai frecvent in partea dreapta cu dimensiuni de cativa mm pana la 2-3cm. forma este rotund-ovalara intensitate submediastinala, structura omogena, relativ bine delimitata. Uneori afectul primar nu se poate vizualiza radiologic datorita intensitatii reduse si dimensiunilor mici sau poate fi mascat de elemente anatomice normale(arc costal) sau patologice(aparute la inceputul tuberculozei-pleurezia marii cavitati). Posibilitatile evolutive ale afectului sunt: evolutie favorabila: restitutio ad integrum, deshidratare si impregnare calcara(scad dimensiunile opacitatii, creste intensitatea=calcificare). Leziunea este inactiva d. p. d. v. ftiziogen , ramane toata viata. evolutie nefavorabila: -congestie perifocala: opacitatile cresc in dimensiuni si intensitate si in caz de evoluti nefavorabila in continuare se ulcereaza cu evacuarea continutului si aparitia cavernei primare. Acesta caverna primara se deosebeste de cavernele din TBC secundara prin faptul ca se insoteste totdeauna de adenopatie traheo-bronsica. Radiologic: caverna primara este situata in 2/3 inferiora ale ariilor pulmonare imagine de hipertransparenta circumscrisa cu cuntur fin apare la 3-6 luni de la debutul afectiunii(copil mic/sugar)fie in cazul tratamentului specific fie in cazul unor unor infectii exogene repetate. b) limfangita: -opacitati liniare, fine, neregulate intensitate redusa, contur difuz leaga afectul primar de hil c) adenopatia traheobronsica: este un element indispensabil al complexului primar, uneori este unicul semn al primoinfectiei(25%). Poate fi localizat la nivelul hilului de aceiasi parte cu afectul primar(cel mai frecvent)dar si contralateral(30%) sau poate avea si alte localizari: ggl paratraheali, bifurcatia traheei. Radiologic: opacitate policiclica uni/bilaterala, intensitate medie, structura omogena bine delimitata este elementul cel mai bine reprezentat d. p. d. v. radiologic al complexul Ranke si este elementul cel mai evocator. Cele 3 elemente ale complexului primar realizeaza radiologic aspectul de haltera. Posibilitati evolutive ale adenopatiei: favorabil: adenopatie regresiva , scaderea dimensiunilor adenopatiiei care poate sa si dispara(mai rar);in timpul involutiei la nivelul ei au loc depuneri calcare care-i confera aspectmuriform.
3

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com nefavorabil: aspect pseudotumoral, cresc dimensiunile ademopatiei care ulterior in caz de periadenita bacilara (data de extensia procesului patologic dincolo de capsula ganglionara cu interesarea interstitiului si parenchimului pulmonar din jur). Radiologic: opacitile ganglionare cresc in dimensiuni iar contururile devin difuze. Fistulizarea, cea mai grava complicatie a TBC primare, poate fi: gangliobronsica, ce consta in eliminarea continutului cazeos al adenopatiei in teritoriul aerat de aceasta bronhie iar radiologic se constata opacitati micronodulare de intensitate redusa, contur difuz, diseminate in teritoriul aerat de o bronhie in care s-a produs fistulizarea;localizare: segmentara, lobara, pulmonara. gangliovasculara: eliminarea continutului adenopatiei intr-un ram arterial de calibru mare ducand la o hemoragie masiva si la exitus. Daca fistulizarea se produce intr-un ram arterial de calibru mic se produce diseminarea hematogena cu aparitia tabloului radiologic al granuliei miliarei tuberculoase. Radiologic: opacitati micronodulare, diseminate in ambele arii pulmonare cu dispozitie strict simetrica-aspect de imagine in oglinda-mai evidenta in jumatatea superioara a ariilor pulmonare, inclusiv pe varfuri, mai putin numeroase la baze. Starea generala a bolnavului cu granulie este foarte grava, daca evolutia in continuare e nefavorabila opacitatile au tendinta la confluare, iar opacitatile rezultate in caz de cazeificare si eliminare pot da nastere la cavernule=mici imagini cavitare. Sechelele tuberculozei pulmonare pot fi reprezentate de: calcificari parenchimatoase si ganglionare scleroze pulmonare nesistematizate si sistematizate scizurite simfize, ingrosari pleurale noduli apicali postprimari cu potential ftiziogen. Focarele apicale post primare Simon-Abrikosov sunt cei mai frecventi, prezinta potential ftiziogen. Radiologic: opacitati micronodulare situate apical, in nr de 5-20, intensitate crescuta. Focarele de tip Aschoff-Puhh sunt asemanatoare cu cele S-A Focarele Mahuros-Hedval au potential ftiziogen crescut. Radiologic: opacitati micronodulare, aspect stelat, intensitea partilor moi, localizare apicala. Aceste focare apicale postprimare sunt veriga de legatura intre TBC primara si secundara, reprezentand insamantari panbacilare, potentialul global al lor fiind de 25%. 2. TBC pulmonara secundara Se datoreaza reactivarii focarelor apicale postprimare in conditiile unei rezistente scazute a organismului. Acest stadiu poate continua tuberculoza primara daca sunt indeplinite anumite conditii patogenice. Ftizia apare de obicei la adolescenti si adulti tineri dupa un interval liber de timp de la TBC primara. In aparitia TBC secundara se contureaza o seri de factori: reactivarea focarelor apicale postprimare, infectii repetate, varsta, terenul, carente alimentare, traume psihice. Ftizia se caracterizeaza prin intricarea de leziuni exudativ-cazeoase si productiv-fibroase cu evolutie cronica de tip ondulant, cu perioade de acalmie si exacerbari. Aceasta afectiune debuteaza sub forme diverse de infiltrate: A. infiltratul rotund Assman. Radiologic: opacitate rotunda, de obicei unica, rar dubla localizare subclaviculara structura omogena, contur net, intensitate redusa uneori in parenchimul din jur se observa opacitati micronodulare Simon care reprezinta
4

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com diseminari bronsice de vecinatate cu prognostic sever. B. infiltratul neomogen Raedeker. Radiologic: conglomerat obtinut prin confluenta mai multor opacitati cu dimensiuni si intensitati diferite situate subclavicular, aspect comparat cu nebuloasa astrala (infiltrat nebulos). C. infiltrat pneumonic. Radiologic: opacitate lobara/segmentara asemanatoare cu pneumonia, se deosebeste prin evolutie si raspuns diferit la terapia specifica. D. infiltrat bronho-lobular Herneheisen. Radiologic - conglomerat de opacitati de la 11, 5cm localizat la nivelul unui segment. Posibilitati evolutive ale infiltratelor: 1. Favorabile: deshidratarea cu restitutio ad integrum, deshidratarea si fibrozare urmata de impregnarea calcara. Radiologic: conglomerate de opacitate calcara, conglomerate fara calcificari, opacitati in benzi ce persista toata viata. 2. Nefavorabila: instalarea ftiziei in stadii tot mai avnsate de boala ce realizeaza un tablou radiologic polimorf rezultat din combinarea in proportii si grad diferit de evolutie a celor 3 tipuri de leziuni elementare: caverna, nodulul si banda fibroasa. Continutul infiltratului se poate lichefia si elimina prin bronhia de drenaj, in timpul eliminarii infiltratul devine intens neomogen in prima etapa cu imagine de hipertransparenta in interior caverna de gr 1 (recenta) care nu are perete propriu. Aspectul radiologic este de opacitate neomogena cu imagini de hipertransparenta in interior;a fost comparata cu miezul de paine sau plaman mancat de molie. In faza urmatoare caverna recenta isi formeaza perete propriu ce este cu atat mai gros, mai intens si conturul este mai difuz cu cat e mai recent - caverna de gr 2 (elastica). In timpul eliminarii continutului infiltratului in parenchimul pulmonar de vecinatate se produce o insamantare bronhogena care radiologic se traduce prin opacitati micronodulare, intensitate redusa, difuz delimitate - noduli Simon cu tendinta la confluare. Prin confluarea lor rezulta noduli mari care in caz de evolutie nefavorabila in continuare vor da nastere la o caverna de gr 1cu evolutie spre caverna de gr 2. Caverna de gr 2 isi subtiaza peretele care devine fibros si se transforma in caverna de gr 3 cu perete subtire, net conturata, intern si extern. Tuberculomul este o forma particulara de evoluti a infiltratelor care rezulta din cazeificarea infiltratelor dar continutul nu se mai elimina ci se inchisteaza. Radiologic: opacitate rotund-ovalara cu diam de 2-6 cm, omogena/neomogena prin prezenta calcificarilor(20%) caz in care se constata semnul patognomonic al diagnosticului, net conturata, bine delimitata de parenchimul din jur. Formele de ftizie sunt denumite si determinate in fct de preponderenta uneia sau mai multor leziuni. Au mai fost descrise: forma fibro-cazeoasa cu evolutie acuta in care sunt diseminari micronodulare masive si afectiuni bilaterale frecvente; pot apare: pneumotorax, pleurezii. forma fibroasa: predomina leziunile fibroase cu evolutie lenta Fibrotoraxul: marele plaman distrus care da marele plaaman opac=opacitate neomogena cu intensitate caracteristica, retractie, e forma cea mai avansata a unei tuberculoze fibroase dense, unilaterale sau consecinta unei ftizii fibro-cavitare extinse unilateral insotita de pneumotorax sau/si pleurezia marii cavitati. AFECIUNILE PLEUREI Pleuritele - reactii inflamatorii ale pleurei ce constau in depozite de fibrina intre foitele pleurale mai intai la nivelul celei paritale, apoi viscerale, apar simfize pleurale.
5

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com Pleuritele varfului pulmonar: semnele clinice pot lipsi. Radiologic: voal/banda opaca atunci cand pleura e vazuta ortograd, voalul nu dispare la tuse=>diagnostic diferential cu modificarile parenchimatoase discrete. Pleurita sinusului costo-diafragmatic: stergerea conturului pleurei, opacifierea sinusului costo-diafragmatic, diafragmul este ascensionat. Radiologic - pleura are grosime de cel putin 1, 5cm in incidenta postero-anterioara si 3 mm vazut ortograd. Scizuritele - localizate la niv extremitatilor anterioare/cuprinde toata scizura. Radiologic: opacitate liniara de la peretele lateral toracic la mediastin. Pleurezia libera a marii cavitati - este serofibrinoasa. Radiologic se apreciaza: sediul,continutul,evolutia lichidului stare paremchimului subiacent. Examenul radioscopic -mobilitatea diafragmului,mediastinul,sinusurile costo-diafragmatice. Radiologic: opacitate omogena cu contur difuz (indirect), difragm, perete toracic,organe mediastinale impinse de lichid (indirect) Aspectul este diferit in fct de momentul examinarii: a) semne incipiente: -congestia pleurala semnele lipsesc/diafragmul e ascensionat consecutiv parezei date de procesul inflamator rezarsatul lichidian se vizualizeaza astfel: la 100-150ml in sinusul costo-diafragmatic posterior la 200-300ml in sinusul costo-diafragmatic lateral la 400-500ml ajunge la nivelul cupolei diafragmatice la mai mult de 1000-1500ml apare opacitate triunghiulara cu contur superior concav cranial si difuz=curba Tournand. lichidul poate patrunde in scizuri dislocarea lobilor opacitati cu dispunere scizurala; in pleureziile cu cant mari de lichid se poate evidentia colabarea parenchimului pulmonar supraiacent lichidului cu aspect de voal; se mai poate evidentia hipertransparenta difuza datorata edemului pulmonar a parenchimului pulmonar contralateral; mediastinul este impins contralateral si la examenul radioscopic penduleaza spre lichid; peretele toracic este destins la cantitati mari de lichid. Pleureziile inchistate: in fct de sediu sunt: ale marii cavitatii, ale diafragmului, mediastinului-pleurezie in benzi, interlobare. 1. Pleureziile marii cavitati: localizate frecvent pe peretele axilar/regiunea santului costovertabral. cele axilare: opacitate alungita alipita peretelui axilar al toracelui, contur net, convexe spre parenchim. 2. Pleurezia etajata: pleurezie in manta (lichid intre plaman si peretele toracic) si in benzi apare in cursul evolutiei procesului inflamator,se formeaza aderente de fibrina care delimiteaza cavitatile ce comunica intre ele. Radiologic: opacitate pleurala cu limita sup orizontala iar inf bombeaza decliv. 3. Pleurezii diafragmatice: diafragmul este coborat, incidenta postero-anterioara: banda opaca lichidiana ce bombeaza spre parenchim, incidenta posterioara: localizarea ant deoarece simfizele se realizeaza la nivelul scizurii oblice in portiunea sa terminala. 4. Pleureziile mediastinale: a) cele inferioare au aspect de opacitate triunghiulara cu baza pe diafragmsi varful spre hil cu
6

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com disparitia transparentei normale a sinusului cardiofrenic; cand conturul este convex spre parenchim lichidul e in tensiune. b) cele posterioare sunt localizate mai frecvent in dreapta; opacitati in banda dreapta/concava, triunghiulare sau in clepsidra, incidenta posterioara precizeaza localizarea posterioara Tumorile pleurale

rare si greu de diagnosticat, sunt benigne si maligne Tumori maligne

A. Mezoteliomul (endoteliomul) 1. forma difuza inconjoara plamanul in manta/placard cu grosime de 3 cm. se produce prin afectarea pleurei parietale/ambelor, pe suprafata placardului pot aparea noduli/benzi groase dispuse in retea corespunzator infiltratiei retelei limfatice, de multe ori cavitatea pleurala dispare/este plina cu lichid hemoragic ce colabeaza plamanul. Radiologic: opacifiere masiva a intregului hemitorace, retractiamediastinului, sternului peretelui toracic, ingrosarea neomogena a pleurei. 2. Forma nodulara - opacitati unice/multiple rotund ovalare, contururi boselate, pot conflua, pot determina osteoliza costala. Dg de siguranta este anatomo-patologic. B. Sarcomul pleural (rar) Radiologic: opacitate difuza,masiva(un hemitorace), forma circumscrisa-opacitati omogena cu baza de implantare larga in peretele toracic, revarsatul pleural este rar. C. Tumori secundare (metastaze): de la plaman sau de la distanta. se produce infiltrarea difuza a plamanului si pleurezie neoplazica, in tumorile de ovar: pleurezie dr/bilaterala.

An IV Radiologie

buclauus@yahoo.com

APARATUL CARDIO-VASCULAR Metode de investigatie: 1. Radioscopia: metoda dinamica cu valoare mai mult orientativa, confirma imaginea spatiala o cordului si vaselor mari 2. Radiografia: se executa la o distanta de 2m (se obtine o deformare minima a cordului) ; este metoda de finete, document medical 3. Microradiofotografia: metoda de scrining pt depistarea in masa a malformatiilor congenitale ale cordului 4. Angiografia: metoda invaziva de explorare a cavitatii cordului si vaselor mari cu ajutorul subst de contrast 5. Echografia: metoda de electie Contururile cordului: conturul drept - 2 arcuri: superior (rectiliniu dat de vena cava superioara), inferior (usor convex dat de atriul drept) conturul stang - 3 arcuri: superior (convex dat de butonul aortic), mijlociu (portiunea superioara data de trunchiul arterei pulmonare si portiunea inferioara data de auriculul stg), inferior: ventriculul stang incidenta de profil: anterior ventriculul drept, posterior: superior AS, inferior VS intre cord si stern-spatiul clar retrosternal are adancimea de 3-4 cm intre cord si coloana-spatiul clar retrocardiac posteior de cord-spatiul triunghiular cu baza pe diafragm - triunghiul CVI zona de contact intre cord si stern ~ 3-4cm Modificari radiologice elementare In conditii fiziologice debitul cardiac creste prin cresterea frecventei cardiace si debitului bataie. Alterarile dimensiunilor si configuratiei cordului sunt det de: - cresterea gradientului de umplere a cavitatilor prin scaderea/cresterea volumului de sange din cavitatea respectiva; - modificarea masei miocardice in sensul cresterii/scaderii acesteia (dilatatie sau hipertrofie) . Sub aspect patogenic exista 2 posibilitati de realizare a conditiilor de mai sus: -factorii care modifica dinamica intracardiaca determinand obstacole in golirea unor cavitati/umplerea excesiva a altora/lezarea directa a miocardului. Clasificarea proceselor cardiace A. Afectiuni cardiace hemodinamice: leziuni valvulare, anomalii congenitale, factori extracardiaci. B. Afectiuni miocardice: alterarea anatomica si functionala a miocardului C. Afectiuni ale pericardului In prima faza miocardul este obligat la un efort crescut pentru a invinge rezistenta crescuta sau pentru a evacua o cantitate mare de sange o dilatatie tonogena (fara modificare rx), apoi miogena (presupune lezarea fibrelor miocardice).
8

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com Hipertonia incepe in vecinatatea orificiilor de iesire sau de umplere. Hipertrofiile ventriculare a) HVD de rezistenta apar n: stenoza pulmonara infundibulara, scleroze pulmonare primare sau secundare, stenoza mitrala, primul semn este cresterea in diametru longitudinal al cordului, in incidenta laterala stanga spatiu clar retrosternal, cand modificarile si diametrul transversal se reduce, in acest caz se conidera ca a fost depasita limita de adaptabilitate la efort a VD.

b) HVS de rezistenta - apare in HTA si stenoza aortica. Radiologic - postero-anterior: arcul inferior stang alungit cu deplasarea varfului cordului catre peretele toracic; in HVS importanta opacitatea cordului poate ajunge la rebordul costal butonul aortic proeminent cu diamertul mai mare de 3 cm, golful cardiac alungit - incidenta laterala stanga: triunghiul VCI este micsorat/dispare in fct de importanta HVS lasa amprente cu raza mare de curbura asupra esofagului baritat deplasandu-l catre coloana vertebrala. c) HVD de umplere: poate fi consecinta umplerii retrograde a VD in insuficienta pulmonara, curent sporit de sange in insuficienta tricuspidiana, Radiologic: asemanator cu HVD de rezistenta dar este insotita de hiperemie pulmonara si nu de hipertensiune pulmonara. d) HVS de umplere Radiologic: incidenta postero-anterioara: arcul inferior stang al cordului tinde sa se apropie de rebordul costal, incidenda laterala stanga: stergerea triunghiului VCI. Dilatatiile atriale 1. Dilatatia AD apare in: stenoza tricuspidiana, boala Ebstein. Radiologic incidenta postero-anterioara: largirea spre dreapta a opacitatii cordului, arcul inferior drept alungit si proeminent. 2. Dilatatia AS apare in: stenoza mitrala, boala mitala. Radiologic: incidenta postero-anterioara: atriul se proiecteaza in plina opacitate cardiaca; dilatatia poate determina 3 aspecte: dublu contur, contur biconvex, arcul inf dr este dat de AS. pe conturul stang la nivelul golfului se produce aplatizare sau devine convex. incidenta laterala stanga: amprenta cu raza mica de curbura pe esofag (esofag cu aspect de secera). Modificarile circulatiei pulmonare a) Circulatie pulmonara scazuta realizeaza aspect oligemic (?) - scade volumul circulatiei pulmonare. Radiologic:
9

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com artera pulmonara cu diam maimic de 10mm si desen vascular sarac apare in hipoplaziile arterei pulmonare, leziuni ale valvei tricuspide, oligemie unilaterala (sdr MacLeod) un hemitorace este mai transparent prin desen vascular sarac desenul vasc are dispozitie paralela cu arcurile costale b) Staza pulmonara este determinata de cresterea umplerii venoase (aspect tipic in stenoza mitrala-obstacol in fata venelor pulmonare care nu au valve, sangele stagneaza in circulatia pulmonara care are presiunea crescuta si determina instalarea celui de-al 2-lea baraj al mitralei) Radiologic: incidenta P-A: initial redistributie a circulatiei pulmonare (deschiderea patului vascular apical cu aparitia liniilor Sylla - opacitati liniare situate intre clavicula si hil si sunt date de venele pulmonare) ; artera pulmonara are diam peste 14mm, contur difuz datorita transsudatului interstitial;artera pulm stg bombeaza in golful cardiac; vizualizarea pe anumite portiuni a interstitiului perilobular determina apritia liniilor Kerley C=opacitati liniare cu dispozitie infrahilara sub forma de retea; alte linii: Kerley A sunt det de transsudatul interstitial, paralel cu scizura orizontala, perpendicular pe peretele toracic; alte linii: Kerley B-in stadii avansate, determinate de staza limfatica, localizate bazal (mai frecvente in dreapta), mai groase; in forme avansate pot aparea opacitati micronodulare cu aspect bronho-pneumonic datorita transsudatului alveolar. Cresterea umplerii cu sange a arterei pulmonare 1. Hiperemia pulmonara - sporirea curentului circulator printr-un scurtcircuit arteriovenos;apare in DSA, DSV, PCA? Radiologic: ILS: HVD cu scaderea dimensiunilor spatiului clar retrosternal; IPA: intr-o prima etapa se produce cranializarea circulatiei pulmonare, artera pulm stg proemina in golf, diamertul art pulm dr peste 14mm, ramurile arterelor pulm pot fi urmarite pana la periferia plamanului (megadolicovase). 2. Hipertensiune arteriala pulmonara - datorita cresterii rezistentei in circulatia pulm, fie datorita unor afectiuni cronice (edem pulmonar), fie datorita afectiunilor cardiace (stemoza mitrala) Radiologic: IPA: art pulm cu diam peste 14mm, art pulm stanga proemina in golf, ramurile art pulm dilatate perihilar si se termina brusc la 3-4cm de peretele toracic (aspect de hil marit si amputat). ILS - HVD cu diminuarea spatiului clar retrosternal Stenoza mitrala Reprezinta lezarea valvei mitrale ce produce obstacol in trecerea sangelui din AS in VS.Se praduce dilatare atriala stanga, hipertensiune pulmonara, HVD. Radiologic - examen util pt diagnosticarea si stadializarea bolii. IPA: pe conturul drept: arc sup drept normal, arc inferior dr poate realiza unul din cele 3aspecte in fct de dilatatia AS. conturul stg: buton aortic mic datorita aportului scazut de sange si dat rotatiei spre stg a cordului determinata de HVD arcul mijlociu stg este rectiliniu sau convex datorita dilatarii auriculului stg si
10

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com cresterii diametrului arterei pulm. ILS cu esofag baritat: -dilatare atriala stg+amprenta cu raza mica de curbura, triunghiul VCI normal, diminuarea spatiului clar retrosternal prin HVD

Modificarile circulatiei pulmonare in special instalarea hipertensiunii pulmonare initial venoasa cu staza prin cresterea presiunii in VS, apoi globala dupa instalarea celui de-al 2-lea baraj al mitralei HTP venoasa: linii Sylla, artera pulm cu diam crescut si contur difuz, linii Kerley, transsudate alveolare (aspect de hemosideroza alveolara) HTP arteriala se instaleaza cu cel de-al 2-lea baraj al mitralei hil marit si amputat. INSUFICIENTA MITRALA Este o leziune valvei mitrale care permite trecerea anormala a sangelui din ventriculul stang in atriul stang in sistola. Tabloul radiologic este asemanator cu cel din stenoza mitrala dar: dilatatia atriului stang este mult mai importanta (dilatatie volumetrica) apare hipertrofia ventriculara stanga: IPA - bombarea si deplasarea spre stg a arcului inf stg; IL=diminuarea/disparitia triunghiului venei cave; circulatia pulmonara: apar modificari cu amploare mai mica, circulatie de tip venos BOALA MITRALA Radiologic este asemanatoare cu stenoza mitrala deoarece in boala mitrala, stenoza este elementul dominant la care se mai adauga hipertrofia ventriculara stanga. IPA: la nivelul conturului stg al cordului, butonul aortic este redus, golful este rectiliniu/usor convex, arcul inferior stang este deplasat la stg in functie de gradul hipertrofiei; la nivelul conturului drept, arcul inf drept are dublu contur initial, ulterior devine biconvex.Intreg arcul inf dr e dat de atriul stang dilatat care nu vine in contact cu diafragmul ILS: semne de HVD, dilatatie de atriu stg cu amprenta de raza mica de curbura a esofagului baritat, disparitia triunghiului venei cave inferioare. INSUFICIENTA AORTICA Este o valvulopatie care are drept rezultat inchiderea incompleta a valvelor aortice. Rx: IPA: buton aortic proeminent uneori cu calcificari golf adancit arcul inferior stg bombeaza si e deplasat la stg=>creste diametrul transversal al cordului ajungand la HVS de umplere conturul drept al cordului: uneori pe marginea dr apare un contur convex dat de aorta ascendenta ce bombeaza spre dreapta ILS: stergerea triunghiului venei cave inferioare prin HVS de umplere amprenta cu raza mare de curbura asupra esofagului baritat, uneori esofagul este depasit
11

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com posterior de ventriculul stg si in consecinta apare opacifierea spatiului clar retrocardiac. STENOZA AORTICA Este o leziune valvulara care produce un obstacol in golirea ventricolului stang, poate fi valvulara, subvalvulara si supravalvulara avand etiologie multipla. Rx: in formele usoare sau moderate tabloul poate fi normal in fazele avansate apare HVS de rezistenta care de obicei e concentrica si drept urmare diminueaza triunghiul VC si modificarile arcului inferior stg apar numai in formele severe de boala. IPA: bombarea arcului inferior stg - HVS de rezistenta, calcificari ale inelului aortic circulatia pulmonara: hipertensiune pulmonara venoasa cand creste presiunea din VS respectiv presiunea telediastolica ILS: HVS cu diminuarea/disparitia triunghiului venei cave inferioare, amprenta cu raza mare de curbura a esofagului baritat AFECTIUNILE MIOCARDULUI (MIOCARDITE) Rx: cordul este crescut in dimensiuni, are forma de triunghi cu baza larga de implantare pe diafragm. IPA: unghiurile cardio-frenice sunt obtuze arcurile cordului sunt urmarite cu dificultate, contururile sunt difuze cordul isi schimba dimensiunile si forma la schimbarile de pozitie a bolnavului datorita hipotoniei muschiului cardiac. ILS: reducerea dimensiunii spatiului clar retrosternal si retrocardiac esofagul baritat este deplasat posterior kimografic in miocardita cordul prezinta pulsatii frecvente dar reduse ca amplitudine, radioscopic cordul nu prezinta pulsatii transmise la nivelul esofagului (semn Millnet) AFECTIUNILE PERICARDULUI PERICARDITELE Diagnosticul radiologic se pune la cantitati mari de lichid (aproximativ 500-700ml). IPA: cord marit in dimensiuni cu aspect de cord in carafa cu pedicul vascular scurtat arcurile cordului nu mai pot fi urmarite unghiurile cardio-frenice sunt ascutite contururile cordului sunt nete hemidifragmul dr este usor mai ridicat=hepatomegalie de staza ILS: diminuarea dimensiunilor spatiului clar retrosternal si retrocardiac, esofag baritat deplasat posterior, radioscopic pediculul vascular prezinta pulsatii spre deosebire de restul cordului iar esofagul prezinta pulsatii transmise, semn de dg diferential cu miocarditele, sechele ale revarsatului pericardic-modificari radiologice: a) organizarea de simfize intre foitele pericardului-concretio cordis, si simfize intre pericard, pleura si fascia retrotoracica-acretio cordis.
12

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com b) apar forme mixte de simfize Rx: diminuarea miscarilor cordului si a mobilitatii sale in cutia toracica ce se vad radioscopic ; daca predomina concretio pulsatiile sunt reduse, iar daca predomina acretio cordul nu se mai misca. IPA si ILS: In ILS mai bine vizibile apar calcificarile tangente la la conturul cordului care in formele extreme invelesc cordul ca o carapace (cord Panzer Hertz). Apare o usoara ascensiune a cupolei diafragmatice dr - hepatomegalie de staza ;radioscopic se observa ascensiunea hemidiafragmului stg in sistola. In concretio cordis lipsesc fenomenele pulsatile cardiace, cordul fiind mobil la schimbarile de pozitie iar in acretio cordis cordul este imobil, fix si inert. MALFORMATIILE CARDIACE 1. Fr unt: generale - malpozitii cardiace, situs inversus, coarctatia de aorta, stenoza pulmonara, boala Ebstein. 2. Cu unt: necianogene: defect de sept atrial, ventricular, persistenta canalului arterial, tetralogia Fallot, complexul Einsenmenger. Malpozitii cardiace: situs inversus (total, ambigus, solitus). Stenoza de artera pulmonara Rx: HVD de rezistenta, artera pulmonara stg proemina in golful cardiac datorita dilatatiei poststenotice a trunchiului arterei pulmonare. Coarctatia de aorta cea mai frecventa malformatie cardiaca Clinic prezinta: HIC, hipertensiune la mb superioare, TA scazuta la mb inferioare. Rx: buton aortic absent, uneori la nivelul conturului stg poate apare un fals buton aortic mai sus situat dat de artera subclavie dilatat, Hvs de rezistenta, artere intercostale det la nivelul primelor coaste (2, 3, 4, 5, la niv marginii inferioare) zone transparente paralele cu arcurile costale, de 2-3mm grosime=zone looser de atrofie de presiune. Boala Ebstein insertia joasa a valvelor tricuspide pe peretele VD cu semne de insuficienta tricuspidiana. Rx: cord cu aspect de minge de rugby, circulatie pulmonara oligemica. DSA Rx: HVD de umplere artera pulmonara proemina in golf hiperamie in circulatia pulmonara DSV=DSA dar amploarea modificarilor rx este mai redusa Tetralogia Fallot = dextropozitie de aorta + stenoza pulmonara + DSV + HVD de rezistenta. Rx: cord cu aspect de sabot, golf cardiac adancit,
13

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com buton aortic absent, HVD cu reducerea sp clar retrosternal, circulatie pulmonara oligemica cu transparenta ariilor crescuta direct proportionala cu gradul stenozei pulmonare Pentada Fallot = tetralogia + DSA Complexul Eisenmenger = DSV + HVD de rezistenta +dextropozitie de aorta + dilatatie de artera pulmonara. Triada Fallot - stenoza pulmonara + DSA + HVD. RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI DIGESTIV Toate segmentele tubului digestiv sunt radio-transparente. De asemenea aproape toate aceleai segmente ale tubului digestiv se suprapun peste elementele osoase care pot masca sau mima false imagini patologice. Din acest motiv examinarea radiologic a tubului digestiv se realizeaz n incidene multiple i poziionare diferit pentru a evidenia o anumit leziune. Examenul radiologic al tubului digestiv se realizeaz n dou moduri: fr substan de contrast (radiografie abdominal simpl) sau cu substane de contrast. A. Radiografia abdominal simpl se realizeaz de obicei n urgene, fr pregtirea bolnavului, i poate evidenia: corpi strini radioopaci, calculi la diverse nivele, imagini patologice ca: pneumoperitoneul, imagine de transparen care n ortostatism se localizeaz subdiafragm uni sau bilateral de form semilunar, fiind expresia perforaiei unui viscer cavitar (70-80% sunt date de perforaia ulcerelor gastrice sau duodenale); sau ocluzie n care apar imagini mixte hidroaerice cu nivel orizontal hidroaeric cuiburi de rndunic. B. Radiografia cu substane de contrast cu substan radioopac, BaSO4 administrat n concentraii diferite per os, per clism sau per sonde la diferite nivele ale tubului digestiv. cu contrast radiotransparent, aerul poriunea Rivieri, poriunea gazogen; cu dublu contrast, aer + substan opac. Administrarea de BaSO4 per os ofer date predominant funcionale de la nivelul unghiului Treitz pn la rect i date predominant morfologice de la nivelul faringelui pn la unghiul duodeno-jejunal (unghiului Treitz). Se mai folosesc n afar de sulfat de bariu I derivai iodai n special pentru vizualizarea cilor biliare intra i extrahepatice sau a diferitelor traiecte fistuloase patologice. Dintre derivaii iodai utilizai sunt: - razebil administrat per os pentru obinerea unei colecistografii (examen funcional al colecistului), - pobilan administrat i.v. pentru obinerea unei colangiocolecistografii (examinarea morfologic a colecistului i a cilor). n prezent examinarea cilor biliare i colecistului, dar i a glandelor anexe ale tubului digestiv aparine imagisticii medicale (RMN, CT, ecografie) care dau informaii complexe, detaliate fiind metode mai puin invazive. Ca medii de contrast transparente se utilizeaz aer, poiune Rivieri administrat per os, per clism sau per sond. n general pentru examinarea tubului digestiv bolnavul trebuie pregtit, pregtire ce urmeaz evacurii coninutului gazos i solid al tubului digestiv, evitarea administrrii unor droguri ce modific comportamentul tubului digestiv cu 3-4 zile naintea examinrii precum i evitarea administrrii de medicamente radioopace care pot da false imagini patologice. Tehnici de examinare. 1. Radioscopia este metoda de elecie obligatorie ntotdeauna, se examineaz n incidene multiple i poziii diferite ale bolnavului n funcie de segmentul de tub digestiv i de scopul urmrit, de patologia existent. n general nu exist poziii standard cu cteva excepii. Poziiile sunt alese de examinator n funcie de scopul urmrit pentru a evidenia cel mai bine anumite leziuni. Metoda ofer date asupra funcionrii tubului digestiv dar I date morfologice certe care s permit dun diagnostic rapid. Marele merit al acestei metode este acela de a alege incidena i
14

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com poziia optim n care se evideniaz cel mai vine un segment de tub digestiv, o anumit leziune i totodat permite efectuarea radiografiei intite n incidena i poziia aleas. 2. Radiografia este indisolubil legat de radioscopie, neputnd fi desprite. Radiografia ofer date de finee este un document obiectiv n cazul tubului digestiv fiind intit de ecran. Nu exist incidene standard, numrul de inciden este stabilit de radiolog astfel nct s se evideniereze o anumit leziune i s permit un diagnostic ct mai corect. Radiografia are avantajul de a permite consultul interdisciplinar, de a urmri evolutiv o anumit leziune, permite aprecierea rezultatelor terapeutice. 3. Radioscopia cu amplificator de imagine reduce semnificativ iradierea pacientului i a medicului. Particulariti radio-anatomice normale ale tubului digestiv Esofagul este un tub cu lungime de 25-30 cm care se ntinde de la grania faringoesofagian, C6, pn la nivelul cardiei T11-T12. are traiect longitudinal, lumen virtual acre la trecerea bolului baritat sau alimentelor se destinde pn la diametrul de 2,5-3 cm. Pliurile mucoasei sunt paralele cu axul longitudinal, fine, n numr de 4-6 pliuri, cu grosime de 1-2 mm. Strbate mai multe regiuni anatomice prezentnd nite ngustri fiziologice: cricoidian, aortic i a bifurcaiei traheei, diafragmatic. Are 3 poriuni: supraaortic, retrocardiac abdominal. Deasupra diagramului ultimilor 3-4 cm, esofagul prezint o dilataie, ampula epifrenic. Acesta are particulariti de a se dilata n inspir i de a reveni la diametrul normal n expir. Ampula trebuie difereniat de herniile hiatale i alte aspecte patologice. Tranzitul baritat de la nivelul esofagului se realizeaz rapid n 5-7 secunde. Stomacul - fornixul gastric este fix, restul stomacului este mobil cu 3-4 cm dreapta-stnga. Tonusul se aprecieaz dup modul de umplere al stomacului, normal de sus n jos, i anume: - stomacul hiperton se umple de sus n jos, dar cu ntrziere mai mare, - stomacul hipoton se umple de jos n sus, - stomacul aton se umple de jos n sus, n fulgi de nea. La nivelul fornixului pliurile au aspect neregulat, corpul prezint pliuri longitudinale paralele ntre ele, iar antrul prezint pliuri orizontale paralele ntre ele. Pe marea curbur pliurile sunt sinuoase, groase, neregulate, putnd mima frecvent diferite formaiuni lacunare. Secreia gastric normale este la 2-3 cm deasupra nivelului de Ba la sfritul examinrii, iar evacuarea substanei baritate se face n 1,5-3 ore. Bulbul duodenal se umple pasiv cu Ba i se evacueaz n sistol, n totalitate. Tranzitul baritat la nivelul cadrului duodenal este de 60 de secunde. Dac se ntrzie pn la 15 secunde nseamn c avem o tulburare funcional, iar peste 15 secunde se consider staz organic. Intestinul subire ansele se examineaz foarte greu radiografic, jejunul este localizat n cadrul superior stng la stnga ombilicului, iar ileonul n micul bazin. Substanaa baritat ajunge la nivelul cecului n 3-4 ore. La 6-8 ore se evacueaz ntreg intestinul subire. Colonul transversal este orientat oblic de sus n jos i de la stnga la dreapta (flexura splenic este cel mai sus situat. La 16-18 h coloana baritat ajunge la flexura splenic. Colonul descendent are calibru mai mic, cu haustraie mai rar, iar sigmoidul nu are haustre, iar ampula rectal are form cilindric. Tehnica de examinare Toate segmentele tubului digestiv sunt radiotransparente i majoritatea acestora se suprapun peste elemente osoase care pot masca sau pot da false imagini patologice. Din acest motiv examinarea radiologic a tubului digestiv se realizeaz n diverse incidene i poziii diferite ale pacientului care permit vizualizarea optim a unei leziuni i detaarea ei de alte elemente supraadugate. Tehnicile de examinare pot fi mprite n mai multe categorii dar adesea ele se completeaz reciproc fi pot fi folosite mpreun. Astfel avem: A. Tehnici de examinare fr substan de contrast - radiografia abdominal - poate evidenia corpi strini radiopaci, calculi la diverse nivele, calcificri, imagini patologice ca
15

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com pneumoperitoneul sau imagini hidro-aerice. B. Tehnici de examinare cu substane de contrast: B.1 Radioopace - soluie de sulfat de bariu administrat p.o., per clismam, cu ajutorul unor sonde la diverse nivele n funcie de scopul urmrit; derivai iodai utilizai pentru vizualizarea veziculei biliare i a cilor biliare intra- i extrahepatice sau a diferitelor traiecte fistuloase. Aceste substane se pot administra p.o. - razebil pentru obinerea unei colecistografii (examen funcional) sau i.v. - pobilan - colangiocolecistografie (examen morfologic) i lip io doi administrat pe sonde. n cazul tuturor examinrilor cu substane iodate este obligatorie testarea sensibilitii la iod, obligativitate care este stipulat n codul penal cu privarea de libertate. B.2 Radiotransparente - aerul care poate fi introdus cu ajutorul unor sonde la diferite nivele sau poiunea Rivieri, gazogen, p.o. sau per clismam, insuflat pe sond. n general bolnavul trebuie pregtit prin evacuarea segmentelor tubului digestiv de coninutul solid i gazos i evitarea administraii de droguri radioopace sau modificatoare de comportament cu 3-4 zile naintea examinrii. Tehnici de examinare: 1. Radioscopia - obligatorie ntotdeauna la orice nivel se execut n incidene multiple (PA, OAD, OAS, A-P), n poziii diferite ale bolnavului (ortostatism, decubit dorsal, decubit ventral) i n diverse grade de umplere ale segmentelor respective (strat subire, semirepleie, repleie). n funcie de segmentul de tub digestiv examinat i de scopul urmrit n general n. examinarea tubului digestiv nu exist poziii sau incidene standard cu dou, trei excepii. Acestea sunt alese de examinator n funcie de particularitile fiecrui caz i de scopul urmrit Radioscopia ofer date despre funcionalitatea tubului digestiv dar poate oferi i date morfologice certe care s permit stabilirea diagnosticului pe loc. Marele merit al radioscopiei este acela de a alege incidenele i poziiile optime n care o leziune sau un segment cu o leziune este cel mai bine vizualizat i permite efectuarea n aceast inciden a radiografiilor. 2. Radiografia - este indisolubil legat de radioscopie. Aceste dou metode nu pot fi desprite una de cealalt, radiografia tubului digestiv fiind n exclusivitate intit la ecran. Radiografia ofer date de finee, constituie un document obiectiv, permite consultul interdisciplinar sau urmrirea n timp a unei afeciuni i a rezultatelor terapeutice. 3. RTV cu amplificator de imagine - ofer detalii de finee iar iradierea este mai redus. Substane farmaco-dinamice utilizate la examenul radiologie 1. Morfina - determin: - hipertonie i hiperkinezie gastric de aproximativ 15 minute; - atonie i spasm duodenal la 25 minute; - intestinul subire devine hipoton, hipokinetic, cu pliuri largi simetrice; - spasm al sfincteruhu Oddi. Se administreaz leg. s.c. cu 10 minute nainte de examen. Se folosete rar datorit efectelor secundare 2. Codeina are acelai efect ca i morfina dar mai slabe iar reaciile secundare sunt reduse. Se administreaz 2 linguri de sirop de codein. cu 20 de minute naintea examenului. 3. Insulina aceleai efecte dar mai slabe. Se administraz 10 u.i. i.v. - efectele se instaleaz imediat i dureaz 10. minute. Datorit faptului c insulina scade peristaltismul, secreia mucoasei i lizeaz spasmul aceasta este folosit n efectuarea duodenografiei hipotone. 4. Atropin - produce: - ntrzierea evacurii stomacului prin scderea tonusului i kineticii; - relaxeaz pilonii i dilat bulbul duodenal dnd un tranzit linitit n restul cadrului duodenal. Se administreaz 0,25 - 0,50 irig. Sulfat de atropin n gluconat sau bromat de calciu 10% cu 15 - 20 minute naintea examenului. 5. IPECA - se folosete n general pentru efectul su vomitiv n stenoza piloric -20 mg. Sirop IPECA dimineaa. naintea examenului. Dup vrstur se efectueaz examenul. 6. Lizadon, scobutil - scad tonusul, kinetica, secreia, aciune antispastic.
16

An IV Radiologie

buclauus@yahoo.com Particulariti radiologice ale tubului digestiv

Faringele. La examenul radiologie fr substan de contrast spaiul retronazal i faringele apar ca o band clar care se ngusteaz la nivelul gurii lui Killian. Acest spaiu clar se mrete la manevra Valsalva iar pereii faringelui se destind. Examinarea cu substan opac n strat subire ne va arta contururile limbii, la baza ei valeculele epiglotice i napoia lor glota cu epiglota deasupra, far superior nazo-faringele, n care proemin posterior amigdala faringian. Cele trei poriuni ale faringelui sunt: superior - rinofarmgele, mijlociu - orofaringele, inferior hipofaringele. a. Rinofaringele - se afl posterior de fosele nazale i se ntinde pn la nivelul vlului palatin. La nivelul pereilor laterali ai rinofaringelui se deschid trompele Iui Eustachio. b. Orofaringele - continu rinofaringele pn la nivelul osului hioid. Anterior comunic, cu cavitatea bucal iar posterior vine n raport cu faa anterioar a axisului. c. Hipofaringele - este delimitat anterior de baza limbii, epiglot, cartilajele aritenoide i tiroid. Lateral de sinusurile piriforme iar posterior de corpurile vertebrale C3-C6. Radiologie se pot evidenia valeculele epiglotice, sinusurile piriforme, repliurile ariteno-epiglotice i gura esofagului (Killian). Pe radiografia efectuat n incidena de fa pot fi vizualizate n momentul deglutiiei, simetric, cele dou velecule epiglotice care rein substana opac. ntre acestea se afl repliul gloso-epiglotic. Lateral de epiglot. se afl repliurile ariteno-epiglotice - orientate superior i sinusurile piriforme - orientate inferior care converg la gura esofagului. n incidena lateral se evideniaz, superior, cele dou valecule epiglotice, suprapuse situate posterior de osul hioid, iar inferior sinusurile piriforme orientate spre gura esofagului. Deasupra gurii lui Killian se afl o zon de slab rezisten cuprins ntre fibrele transverse i oblice ale muchiului cricofaringian, de form triunghiular - membrana lui Laimer - este zona unde poate apare diverticulul faringo-esofagian descris de Zenker. Esofagul. Esofagul este situat n continuarea hipofaringelui i se ntinde de la stmtoarea faringo-esofagian proiectat pe CV, pn Ia nivelul orificiului cardial (ce se proiecteaz n dreptul vertebrelor T11-T12). Are o lungime medie de 25 cm i o cavitate virtual care se destinde la trecerea bolului alimentar sau baritat pn la un calibru de 2-3 cm. Pliurile mucoasei esofagiene evideniate la examenul cu substan baritat n strat subire, sunt n numr de 4-6, cu o grosime de 1-2 mm i o dispoziie longitudinal paralel cu axul organului. Esofagul prezint trei segmente: a. Segmentul cervical - care ncepe la gura lui Killian i se termin n dreptul marginii superioare a manubriului sternal. Aceast poriune are raporturi intime cu corpurile vertebrale Q - C7, Ti, traheea i lobul stng tiroidian, nervii recureni - stngul se afla anterior iar cel drept dea lungul marginii drepte a esofagului. b. Segmentul toracic - strbate mediastinul posterior aezat pe coloana toracal, anterior situndu-se cordul i vasele mari. Nervii vagi nsoesc esofagul, cel drept este situat pe faa posterioar, iar cel stng pe faa anterioar a acestuia. c. Segmentul abdominal - cu esofagul care strbate diafragmul la nivelul hiatusului esofagian i descrie un segment lung de 3-4 cm; segmentul este recunoscut datorit reliefului stelat i se termin la nivelul orificiului cardial care se proiecteaz n dreptul vertebrelor T11-T12. Esofagul are patru strmtori fiziologice la nivelul crora tranzitul este ncetinit: Strmtoarea cricoidian - gura lui Killian; Strmtoarea aortic - datorat aortei care amprenteaz marginea stng; Strmtoarea bronic - datorat bronhiei stngi care las o amprent pe faa anterioar a esofagului; Strmtoarea diafragmatic esofagul este fixat la inelul hiatal prin teaca membranoas a lui Laimer. Deasupra diafragmului, la trecerea bolului baritat se evideniaz spontan sau numai n inspir profund o lrgire a lumenului esofagian denumit ampul epifrenic. Sub aceasta la nivelul hiatusului esofagian al diafragmului pliuri fine cu caracter esofagian. Esofagul abdominal
17

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com este orientat oblic de la dreapta ia stnga i spre anterior, fiind mai larg la nivelul cardiei. Peretele esofagului prezint trei straturi: mucoas, submucoasa, muscular; poriunea abdominal a acestuia prezint i un strat seros. Tranzitul substanei baritate la nivelul esofagului se realizeaz n 5-7 secunde. Stomacul. Este un organ cavitar, cu musculatura foarte dezvoltat, situat subdiafragmatic stng, fixat la cardia i genunchiul superior duodenal. Acesta prezint 2 fee (anterioar, posterioar), 2 curburi (mic i mare) i este constituit din urmtoarele poriuni anatomice: a. Fornixul - conine camera de aer a stomacului situata sub diafragmul stng, este fix fa de restul stomacului care este mobil cu 3-4 cm dreapta - stnga; b. Corpul gastric - continu inferior fornixul i se ntinde pn la o linie orizontal situat n prelungirea poriunii orizontale a micii curburi gastrice care l separ de sinusul gastric; c. Sinusul gastric - este cuprins ntre linia menionat i o alta care continu inferior poriunea vertical a micii curburi gastrice; d. Antrul - este situat n poriunea orizontal a stomacului pn la pilor. Peretele stomacului este format din patru straturi: seros, muscular (cu trei straturi: extern fibre longitudinale, mijlociu - fibre circulare, intern-fibre oblice), submucos i mucos. La nivelul fornixului pliurile mucoasei au o dispoziie neregulat, corpul gastric prezint pliuri longitudinale paralele ntre ele, iar antrul are pliuri paralele cu direcie orizontal. Pe marea curbur pliurile sunt sinuoase, neregulate putnd mima frecvent imagini lacunare. Secreia normal este de 2-3 cm deasupra nivelului de bariu. Tonusul stomacului se apreciaz dup umplerea acestuia cu substana baritat. Stomacul cu tonus normal se umple de sus n jos, cel hiperton de sus n jos dar cu ntrziere mai mare, cel hipoton de jos In sus iar cel aton de jos n sus, banul curgnd n "fulgi de nea". Evacuarea stomacului se face n 1,5-3 ore. Duodenul. Reprezint prima poriune a intestinului subire, fix prin poziia sa profund, care are conexiuni cu canalul coledoc i pancreatic. Este separat de stomac prin anul duodeno-piloric iar de ileon prin unghiul duodeno-jejunal Treitz. Radiologie se disting patru poriuni: D1 - bulbul duodenal; D2 -ntre genunchiul inferior i bulb; D3 - corespude genunchiului inferior; D4 - ultima poriune ntre genunchiul inferior i unghiul lui Treitz. Bulbul duodenal (denumire radiologic dat de Holznecht) - prezint caractere care 11 difereniaz de intestinul subire. Astfel acest segment este mobil, situat intraperitoneal i fiziologic este legat mai mult de stomac, spre deosebire de restul duodenului, care este fixat, situat retroperitoneal i fiziologic este legat de intestinul subire. Forma i poziia bulbului duodenal depind de forma i poziia stomacului; de starea de plenitudine i tonusul bulbar. La stomacurile normotone bulbul are form triunghiular conic,- configuraia radiologic a acestuia putnd fiind comparat cu o "par", un "bulb de ceap". n poziie ortostatic, bulbul este situat la nivelul lui L1-L2 i se proiecteaz n dreptul coloanei, rareori pe linia median. Acesta prezint: Dou curburi, mica i marea curbur - fiecare situate n prelungirea cuib inii gastrice respective, vizibile n plan frontal sau din poziia OAD; Dou fee, una anterioar i una posterioar, care se vizualizeaz numai n poziia OAS; n aceast poziie faa anterioar se proiecteaz spre dreapta i nainte, iar faa posterioar se proiecteaz ctre stnga; Baza bulbului, care privete spre stomac i care reprezint versantul bulbar al sfincterului piloric; Vrful bulbului privete ctre genunchiul superior i are form, de vrf de flacr de lumnare; Unghiurile pe care le face baza bulbului cu curburile sale poart numele de recesuri: recesul stng, intern (Cole) i recesul drept, intern, (Akerlund). La indivizii normotoni, poziia i forma normal a bulbului sunt urmtoarele: bulbul este orientat de la stnga la dreapta, de jos n sus i dinainte napoi. Astfel baza sa este mai apropiat de peretele anterior n timp ce vrful su este situat mai posterior i orientat ctre genunchiul inferior. Faa sa anterioar privete
18

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com ctre vezicula biliar i este orientat oblic dinainte napoi i dinspre medial ctre lateral. La indivizii longilini, cu stomacul alungit hipoton, bulbul este efilat i are o poziie mai cobort putnd ajunge la nivelul lui L3-L4. Direcia lui este aproape vertical i mai apropiat de: coloana vertebral. Mucoasa bulbului duodenal mbrac dou aspecte radiologice mai importante i anume: - Pliuri dispuse logitudinal; - Pliuri dispuse poligonal, n form hexagonal, simetric - se ntlnesc mai rar. Potcoava duodenal este situat profund, retroperitoneal, aezat pe coloana vertebral, la nivelul corpilor vertebrali L1, L2, L3. Faa anterioar a duodenului corespunde mezocolonului transvers, ficatului i pediculului hepatic. Cele patru poriuni ale duodenului fac ntre ele trei unghiuri, denumite i genunchiuri duodenale. Potcoava duodenal nconjur capul pancreasului, iar canalele coledoc, Wirsung, Santorini se vars n D2. Datorit raporturilor intime ale cadrului duodenal cu pancreasul, s-a recurs la efectuarea duodenografiei hipotone care const n introducerea bariului direct n duoden i utilizarea de substane farmacodinamice care hipotonizeaz duodenul - acesta "lipsit de personalitate" se "muleaz" pe capul i corpul pancreasului. Mucoasa duodenal prezint pliuri dispuse transversal i oblic - falturile Kerkring, asemntoare jejunului. Autoplastica mucoasei face ca aspectul acestor pliuri s se modifice de la un moment la altul n funcie de perioadele de digestie (Forssel). n poriunea mijlocie a lui D2 se poate observa Ia compresiune dozat o imagine circular radiotransparent, sub form de lacun ctre care se centreaz pliurile duodenale - ampula Vaier. n ea se vars canalul coledoc unit cu canalul Wirsung i este situat pe partea medial i pe versantul posterior al duodenului. Bulbul duodenal se umple pasiv i se evacueaz n sistol n totalitate, tranzitul "Ta nivelul duodenului este de 60 sec. Pn Ia 15 minute ntrzierea tranzitului este dat de tulburri funcionale iar peste 15 minute = staz organic. Intestinul subire (jejun i ileon). Intestinul subire ncepe la flexura duodeno-jejunal (unghiul lui Treitz) i se termin la nivelul sfincterului ileocecal. El este mprit din punct de vedere anatomic ntr-o poriune proximal denumit jejun, care ocup 3/5 din lungimea total i o poriune distal, denumit ileon. Intestinul subire este situat retroperitoneal. El este fixat pe peretele posterior al cavitii abdominale prin rdcina mezenterului cu direcie oblic. Mezenterul ncepe la unghiul lui Treitz i se termin la nivelul segmentului ileo-cecal delimitnd o loj stng superioar, unde sunt situate ansele jejunale, i o loj dreapt inferioar ce conine ansele ileale. Peretele intestinului subire conine 4 straturi: mucos, submucos, muscular, seros. Stratul mucos prezint un numr mare de pliuri transversale, numite valvule conivente sau falturile Kerkring, care au rolul de a mri suprafaa de absorbie intestinala i pot ii observate radiologie. Valvulele conivente reprezint elementul esenial n interpretarea radiologic ns aspectul lor este foarte variabil n condiii fiziologice. Colonul. Colonul continu ileonul terminal. Din fosa iliac dreapt, unde se afl cecul, merge n sus i uor napoi pn sub ficat (colon ascendent), unde formeaz unghiul hepatic. Se ndreapt apoi spre stnga, cu traiect oblic de jos n sus, traversnd cavitatea abdominal (colon traxsvers), pn la nivelul splinei, unde formeaz unghiul splenic. De aici i schimb din nou direcia, coboar pn la nivelul crestei iliace stngi (colon descendent), strbate fosa iliac stng, descrie o bucl cu concavitatea intern (sigmoid) pentru a cobor apoi vertical n mijlocul bazinului. Aici se continu cu rectul i se termin prin orificiul anal. Intestinul gros se deosebete de cel subire prin mai multe caractere: Prezint un calibru mai mare; Prezint trei benzi longitudinale - denumite "tenii"; sigmoidul numai dou; ntre cele trei tenii are numeroase proeminene - haustre - mai voluminoase la cec i colonul ascendent i absente la nivelul sigmoidului; haustrele sunt formaiuni funcionale, ele i schimb numrul, forma i sediul n funcie de starea funcional a colonul ui iar irigoscopia (irigografia) terge haustrele; Stratul muscular prezint dou pturi: intern - cu fibre circulare i extern - longitudinal. Stratul intern, circular prezint pe alocuri ngrori sub forma unor sfinctere (Bussi, Ghepner). Relieful mucoasei - intestinul gros prezint un aspect variat al mucoasei graie
19

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com autoplasticii mucoasei care poate modifica structura i aspectul mucoasei n funcie de stadiul funciei colice ( amestec sau transport )turgescena mucoasei i elementul contracii muscular. Dispoziia pliurilor mucoasei la nivelul cecului este complex (circulare, transversale, longitudinale), n rest acestea sunt dispuse longitudinal sau transversal cu preponderena uneia sau a alteia la nivelul segmentelor colice, dar ntotdeauna ntr-o dispoziie armonioas (la nivelul colonului transvers predomin cele transversale, la nivelul descendentului si sigmoidului cele longitudinale). Substana baritat administrat p.o. ajunge la nivelul cecului n 3-4 ore, la 6-8 ore evacundu-se ntreg intestinul subire; ascendentul i flexura hepatic se opacifiaz la 8-10 ore, transversul la 16-18 ore, inclusiv flexura splenic, iar la 24 ore trebuie s se opacifieze ntreg cadrul colic. Modificri funcionale ale tubului digestiv A. Tulburrile de tonus A.1. distonia - Poate fi determinat de cauze locale care intereseaz musculatura tubului digestiv (leziuni nervoase, infiltrative, inflamatorii, tumorale) sau generale (boli endocrine, tulburri neuropsihice); A.2. Hipertonia - se traduce radiologie prin: - Un volum i calibru al organului reduse; - Pliuri de mucoas mai apropiate i mai evidente; - Undele peristaltice apar precoce, nainte de umplerea organului; - Funcia evacuatorie este accelerata, A.3. Hipotonia - apare radiologie astfel: - Volumul i calibrul segmentului este crescut; - Pliurile de mucoas sunt aplatizate; - Undele peristaltice sunt lente; - Peristaltica apa-e tardiv, - Evacuarea este ntrziat. B. Tulburrile de peristaltic - diskineziile B.1. Hiperkinezia - este prezenta n prima faza cnd apare un obstacol n faa evacurii segmentului respectiv - sunt vizibile unde ample i cu vitez crescut. Dac obstacolul nu este nlturat n fazele avansate se instaleaz hipokinezia i hipotonia cu unde peristaltice rare i cu vitez sczut (lente); B.2. Spasmul - reprezint o contractar, a unui grup de fibre musculare, total, regional sau local. Cel local este dat de iritaia direct a fibrelor musculare el aflndu-se localizat pe peretele din faa unei leziuni ( aspect de "deget de mnu"). C. Tulburri de evacuare i secreie. Modificri morfologice ale tubului digestiv A. Modificri de contur - se mpart n: A.1. Plusuri de umplere - minusuri de substan; A.2. Minusuri de umplere - plusuri de substan; A.3. Rigiditatea segmentar; A.1. Plusurile de umplere: grupeaz diverticulii i niele. A.1.a Diverticulii reprezint plusuri de umplere i pot fi diverticuli de pulsiune sau de traciune. Diverticulii de pulsiune - se datoreaz slbirii musculaturii esofagiene i hernierii mucoasei sau submucoasei prin stratul musculos. Se ntlnesc frecvent Ia persoanele n vrst. Radiologie se prezint sub forma unui plus de umplere hemisferic ce iese din conturul organului i comunic cu lumenul acestuia. Se pot evidenia pliuri ce converg i intr n lumenul organului. Diverticulii de traciune - se produc prin procesele inflamatorii mediastinale, care tracioneaz peretele esofagian. Sunt situai pe peretele anterior sa lateral al esofagului, mai frecvent la nivelul bifurcaiei traheale. Radiologie la nceput au form de spin, con, triunghiular,

20

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com evideniindu-se bine n repleie i la trecerea undei peristaltice. El se poate evacua numai parial i se poate complica cu diverticulita, cnd conturul devine ters, neregulat putnd apare aspectul de traciune al diverticului. A.1.b Niele pot fi benigne sau maligne. A.1.b.1 Nia benign Radiologic nia benign se prezint sub forma unui plus de umplere cu urmtoarele: 1. Prezint dimensiuni reduse, n general sub 3cm; 2. Este mai mult nalt dect lat; 3. Are baz de implantare redus; 4. Proiemin din conturul organului 5. Prezint edem periulceros cu depresiuni supra - i subiacent iar n incidena de faimaginea de fa; 6. Este dureroas la compresiune sub ecran. 7. Sub tratament antiulceros dispare sau i reduce dimensiunile. A.1.b.2 Nia malign reprezint expresia radiologic a cancerului gastric forma ulcerat i prezint urmtoarele caractere radiologice: 1. Prezint dimensiuni mari, n general peste 3 cm; 2. Are baz larg de implantare 3. Este mai mult nalt dect lat; 4. Nu proemin din conturul organului, este "ncastrat" n contur; 5. Nu rspunde la testul terapeutic, dimpotriv i poate crete dimensiunile sub tratament antiulceros; 6. Nu este dureroas sub ecran. Trebuie menionat ca aceste caractere menionate ale nielor benigne sau maligne nu certific ntotdeauna natura benign sau malign a unei asemenea tip de leziune. Luate separat, fiecare din caracterele enumerate, nu poate spune dac o ni este cu certitudine "benigna? sau "malign?'. Este adevrat c. prezena edemului periulceros constituie un semn radiologie de mare valoare, dar numai nsumate aceste criterii pot spune, cu cea mai mare probabilitate, dac este vorba de ulcer sau cancer. Din cele menionate se poate trage concluzia c "problema cea mai dificil" n patologia stomacului, ca de altfel a ntregului tub digestiv, o constituie diferenierea ntre "benign" i "malign". A.2. Minusuri de umplere - plusuri de substan Lacunele pot fi benigne sau maligne. A.2.a Lacuna benign. Reprezint expresia radiologic a tumorilor benigne, prototipul fiind polipul cu diverse localizri la nivelul tubului digestiv. Alte tumori benigne care pot da o imagine lacunar cu caractere benigne sunt: miomul, fibromul, Iipomul, schwanomul, sau alte categorii de leziuni cum ar fi pancreasul accesoriu, linita plastic benign Brinton, polipoza,. Radiologie lacuna benign se prezint sub forma unui minus de umplere rotund-ovaiar cu dimensiuni variate, unic sau multipl, mobil. (poate prezenta un pedicul), sau fix, central sau marginal cu contururi nete, regulate, Pliurile mucoasei nu sunt modificate i peristaltica este normal. A.2.b Lacuna malign - n general este expresia radiologic a cancerului form vegetant, Radiologie se prezint sub forma unui minus de umplere (lacuna apare transparent nconjurat de substana de contrast opac) de form neregulat, polipoidal, cu contur policiclic, neclar, ters, care contrasteaz cu restul organului care prezint contururi nete. ntre imaginea lacunar propriu-zis i poriunea de organ indemn trecerea nu se face brusc, de la alb la negru, ci treptat trecnd printr-un semiton cenuiu neomogen care corespunde infiltraiei tumorale adiacente tumori. De multe ori lacuna prezint la extremitile ei o imagine de "pintene malign " sau o treapt, un prag care atunci cnd exist, poate fi considerat patognomonic. Caracterul principal al acestui relief malign este constana. La nici o manevr, schimbare de poziie sau la examene repetate imaginea nu se modific. Dac tumora este mic i situat pe una din feele organului, poate disprea n substana de contrast. Printr-o compresiune dozat ea poate reapare cu caracterele menionate mai sus. Dac compresiunea se face pe o
21

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com zona redus ca ntindere a imaginii lacunare, aceasta i crete dimensiunile (semnul pelotei). Cercetnd relieful mucoasei prin metoda stratului subire, se evideniaz o ntrerupere brusc a pliurilor, care nu sunt deviate ca n tumorile benigne, nici atrase de leziune ca n ulcer, ci sunt ntrerupte n vecintatea tumorii. Aceasta nu este o regul, deoarece sunt i neoplasme maligne care deplaseaz pliurile n afar. Procesul nu se limiteaz la mucoas ci infiltreaz submucoasa pe ntinderi variate iar aceast infiltraie face ca pliurile s devin proeminente, rigide, dure. La compresiune acestea nu se pot deplasa ca cele sntoase. A.3. Rigiditatea segmentar - este expresia radiologic a infiltraiei tumorale parietale a tubului digestiv. Aspectul radiologie a fost comparat cu "scndura pe valuri" datorit rigidititii zonei afectate la nivelul creia undele peristaltice nu se mai propag. Contururile organului sunt nlocuite cu linii ntinse i rigide. Pereii se scurteaz iar lumenul se micoreaz concentric. n seninii gastric - forma infiltrativ de cancer gastric - pe lng modificrile menionate stomacul se scurteaz, i schimb poziia sa ridicndu-se n epigastru i se apropie de forma de corn. Evident, modificrile pot fi i pe o poriune redus mai ales la nceputul procesului. Prin invadarea pilorului acesta st continuu deschis i evacuarea se face foarte rapid Pliurile dispar rapid din zona infiltrat, pe msur ce boala progreseaz, pn ce suprafaa mucoasei devine neted. Cnd pliurile mai exist, aceste sunt rigide, late, granulare. Dac procesul nconjur organul lumenul e redus, circular i se produce bilocularea organic neoplazic. PATOLOGIA ESOFAGULUI Malformaiile congenitale ale esofagului sunt rare; ele sunt descoperite de multe ori la sugar sau n primii ani ai vieii. Unele sunt incompatibile cu viaa, altele sunt tolerate o anumit perioad de timp putnd periclita viaa prin complicaiile lor, iar altele sunt purtate toat viaa, fiind descoperite ntmpltor. 1. Atrezia esofagian se ntlnete la un procent redus de nou-nscui. Diagnosticul se face prin cateterism cu sonda Nelaton, introducerea de lipiodol pe sond arata malformaia n fund de sac la vin anumit nivel. n caz de fistul esofago-traheal sau esofago-bronhic, lipiodolul ptrunde n arborele bronic. Se descriu urmtoarele tipuri de atrezie: - Atrezia esofagian pur; - Atrezia esofagian cu fistul; 2. Diverticulul esofagian poate fi de pulsiune sau de traciune, congenital sau dobndit. La copil diverticulul esofagian este congenital i se prezint sub forma unui plus de umplere semicircular sau ca un deget de mnu cu limite precise, regulate. Este situat pe una din margini n treimea superioar. 3. Stenoza esofagian congenital se ntlnete mpreun cu alte malformaii. Lumenul esofagian este obliterat de o valvul mucoas semicircular care poate fi situat oriunde la nivelul esofagului, cu deschidere central sau periferic, n alte cazuri stenoza este canalicular pe o anumit poriune a esofagului. Stenoza este nsoit de dilataie supraiacent proporional cu gradul stenozei, este n axul organului iar datorit golirii insuficiente a esofagului se instaleaz esofagita cronic. 4. Diesofagul este esofagul dublu rezultat din dezvoltarea unui canal din mucoasa esofagului anterior; este excepional de rar. 5. Brachiesofagul ncepnd, cu sptmna a-lVa a-VlII-a de via i.u. esofagul se lungete treptat pe msur ce stomacul care la nceput este cervical devine toracic, apoi abdominal. ntrzierea alungirii produce apariia brahiesofagului congenital. n aceste cazuri, esofagul este insuficient fixat de diafragm, iar prin orificiul diafragmatic trece n torace o poriune de stomac. Brahiesofagul este adesea familial i poate fi asociat cu alte anomalii congenitale. Prin examenul baritat n poziie Trendelenburg, poate fi evideniat, studiindu-se pliurile mucoasei. Brahiesofagul congenital face ca o parte din stomac, lipsit de seroas s se afle n torace (ectopie gastric); restul stomacului este suspendat n abdomen, agat de hiatus. Cardia este deschis, vasele sunt anormale, canalul diafragmatic este normal. Brahiesofagul congenital
22

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com trebuie deosebit de brahiesofagul ctigat care apare datorit slbirii canalului diafragmatic sau in urma unei scleroze retractile dup un proces inflamator, precum i de brahiesofagul chirurgical cariepapare dup intervenii operatorii efectuate pentru cura unei stenoze, polip sau neoplasm. Radiologie la examenul cu substan de contrast baritat se poate vizualiza un esofag care se termin deasupra diafragmei, cardia fiind localizat nifiratoracic. Treimea medie a esofagului poate prezenta o uoar ectazie. n decubit dorsal se constat reflux gastroesofagian. 6. Sindroamete cardio-tuberozitare cuprind dup Duhamel, Sauvgrain forme minore (chalazia, cardia mobil, hernia gastric tranzitorie) i forme obinuite (hernia hiatal sau ectazia gastric parial). A) Chalazia numit i relaxarea cardiei sau insuficiena funcional a cardiei reprezint insuficiena sfincterului gastro-esofagian cu reflux gastric n esofag; cardia are situaie anatomic normal. Tabloul clinic i complicaiile (esofagita) sunt aceleai ca n ectopia gastric parial, dar mai atenuate. Tabloul radiologic are un aspect variat. Pe traiectul esofagului se ntlnesc dilataii fuziforme, rotunde, tubulare care corespund unor atonii trectoare, urmate de contracii segmentare ale unor poriuni variate din esofag. Cardia este meninut deschis datorit tulburrilor de tonus fapt ce favorizeaz refluxul gastro-esofagian. Unghiul Hiss devine n chalazie obtuz, iar acest aspect mpreun cu prezena refluxului gastro-esofagian stabilete diagnosticul. B) Cardia mobil. Poate fi de sine stttoare. Radiologie se constat aceleai semne ca n chalazie dar se asociaz modificarea poziiei cardiei n timpul deglutiiei i la schimbarea poziiei pacientului, devenind supradiafragmatic. C) Hernia gastric tranzitorie. Cnd cardia este mobila se nsoete de trecerea temporar prin hiatusul esofagian a unei poriuni din fornix la creterea presiunii intrabdominale. Radiologie se vizualizeaz fornixul i pliurile gastrice deasupra diafragmei. D) Achalazia. Consta ntr-o lips de coordonare neurologic ntre musculatura esofagului i cea sfincterian datorit absenei sau degenerescentei celulelor plexurilor parietale din segmentele distale ale esofagului. Aceast afeciune a fost denumit impropriu spasm idiopatic, frenospasm, hipertonie cardial, cardiospasm. Achalazia este definitiv dar nu total spre deosebire de spasm care este intermitent i total. Achalazia reprezint ngustarea esofagului distal pe o distana de 1-3 cm, n poriunea subdiafragmatic, care e mai lung n cazurile recente i se scurteaz cu timpul. Aceast ngustare determin dilataie n amonte, de grade diferite n funcie de vechimea afeciunii. Radiografia pulmonar poate arta un mediastin lrgit spre dreapta, iar n incidena lateral se poate vizualiza un spaiu clar retrocardiac voalat sau opacifiat Examenul baritat - iniial poate releva modificri funcionale - contracii esofagiene anarhice, nepropulsive cu caracter de contracii teriare. Brombart a descris trei stadii radiologice ale achalaziei: Stadiul I - calibrul esofagului este discret mrit de volum cu o jen evacuatorie la nivelul cardiei. Tranzitul este ezitant Stadiul II - esofagul are form cilindric sau fuziform cu calibru crescut dar sub 10 cm. Bariul curge n lichidul de staz n "fulgi de nea", stomacul se umple prin "preaplin", esofagul prezint contracii teriare. Stadiul III - esofagul este dilatat peste 10 cm, este alungit, sinuos cu pereii ondulai, realiznd un aspect de "oset". Bariul se aeaz pe trei nivele: bariul inferior, lichid de staz + bariu la mijloc i superior aer. Esofagul se afl n asistolie iar stomacul se umple prin preaplin. Modificri de direcie i poziie ale esofagului Esofagul se continu n sus cu faringele iar n jos cu stomacul cu care comunic prin orificiul cardial. Este fixat pe toat ntinderea sa prin fascicule de esut conjunctiv de organele vecine fiind un organ moale i extensibil. Se Ias uor deplasat att n sens vertical ct i n sens lateral. Poziia sa variaz i la normali dup vrst, rapoartele cu organele vecine. Fiind mobil, esofagul i poate modifica poziia prin mpingere sau tragere, sub aciunea
23

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com diverselor procese patologice. Deviaiile sunt de cele mai multe ori pariale i se fac predominant n sens transversal. Uneori sunt asociate cu devieri ale traheei sau ale ntregului mediastin; alteori esofagul este deviat singur. Prin observarea unor deviaii ale sale se pot observa, indirect, leziuni ale organelor vecine care nu prezint senine radiologice. Urmtoarele organe i procese patologice pot modifica poziia esofagului: 1. Cordul i vasele mari. Anevrismele vaselor mari deplaseaz esofagul. Anevrismul trunchiului brachiocefalic - mpinge traheea i esofagul spre stnga; Anevrismul aortei ascendente mpinge esofagul uor spre stnga. Anevrismul crosei aortice mpinge esofagul napoi i spre dreapta Dac anevrismul se dezvolt n mediastinul anterior, poate s nu jeneze esofagul. Daca se dezvolt ntre trahee i esofag, traheea este mpins nainte i la dreapta, iar esofagul la dreapta i napoi. Anevrismul aortei descendente mpinge esofagul uor spre dreapta Anevrismul din jumtatea inferioar deviaz esofagul spre stnga i nainte. Dac aorta este ectaziat pe tot traiectul su se poate vedea sus o deviaie la dreapta i jos una spre stnga, rezultnd un "S". Altera lusoria. Este o malformaie arterial care const din inseria la stnga a arterei subclaviculare drepte, pe partea posterioar a crosei. Aceasta arter anormal, ncrucind mediastinul posterior, trtct napoia esofagului i l comprim, fcndu-i o depresiune pulsatil pe faa posterioar. Coarctaia aortei. Strictura congenital a istmului aortic produce o circulaie colateral vicariant care realizeaz un sunt ntre poriunea din amonte i cea din aval a stenozei. Aceste artere, dilatate, sinuoase erodeaz coastele. Segmentul interbronhic: al esofagului este mpins la dreapta i nainte de dilataia prestenotic. Ateroscleroza aortei. O aort derulat antreneaz esofagul. spre stnga i napoi deoarece esofagul este lipit de faa antero-lateral dreapt. Este o derulare esofago-aortic putnd produce tulburri de deglutiie - disfagia aortic, Dilataia atrial stng (DAS). Atriul stng este contact intim cu esofagul sub strmtoarea bronhic n DAS esofagul este deplasat posterior i spre dreapta-amprent cu "raz" de curbur mic, n DAS voluminoase esofagul poate lua un aspect de "secer". Pot exista DAS fr s se evidenieze deplasri ale esofagului. Hipertrofia ventricular stng (HVS). HVS las amprent cu raz de curbur mare asupra esofagului care este deplasat posterior. Se constat totodat i dispariia triunghiului venei cave, care certific HVS. Dilataia atrial dreapt (DAD). Atriul drept crescut n dimensiuni poate mpinge esofagul spre stnga i napoi prin intermediul inimii stngi. n dilatarea cordului drept se vizualizeaz adesea o dilatare a AP care amprenteaz antero-lateral stng esofagul. Coleciile pericardice. Coleciile abundente pericardice deplaseaz esofagul napoi. 2. Tumorile mediastinale. Pot deplasa esofagul prin traciune sau pulsiune. Guele tiroidiene pot deplasa esofagul contralateral dac sunt unilaterale sau l pot strangula n form de "clepsidr". Pe imaginea de profil se vede compresiunea anterioar a acestuia. Timusul hipertrofiat, tumorile timice, adenopatiile, neurinomul, produc deplasri sau impresiuni circumscrise ale esofagului. 3. Afeciuni pleuro-pulmonare. Aderenele pleuro-mediastinale pot imprima deviaii sau deformri polimorfe ale esofagului. Un lob pulmonar sclerozat sau fibrozat care tracioneaz traheea deplaseaz i esofagul. Atelectazia tracioneaz de aceeai parte i esofagul, pneumotoraxul, pleurezia masiv mping mediastinul i esofagul contralateral. Dup toracoplastie esofagul i modific direcia n raport cu modificrile toracelui. 4. Afeciunile coloanei vertebrale. Tumorile vertebrale au aceiai comportament ca i cele mediastinale. Spondilozele la btrni mai ales cele localizate la nivelul lui C5 pot deplasa esofagul producnd disfagie. n scolioze sau cifoze esofagul rmne de obicei rectiliniu formnd coarda arcului format de coloan i aort. Abcesele paravertebrale din regiunea dorsal, pot deforma sau nu esofagul toracic. 5. Afeciunile diafragmei. Herniile hiatale sau relaxarea diafragmatic pot produce cuduri ale esofagului.
24

An IV Radiologie

buclauus@yahoo.com

Tulburri funcionale ale faringelui, esofagului i cardiei Tulburrile funcionale esofagiene constituie capitolul cel mai controversat i mai puin cunoscut din toat patologia esofagului. Etio-patogeniainarii majoriti a acestor tulburri rmne obscur; natura fugace a unora dintre ele face s scape examenului radiologie; lipsete o clasificare raional a acestora, dup cum lipsete chir i o definiie a lor. Sub denumirea de diskinezie esofagian trebuie neles ansamblul de perturbri ce intereseaz motricitatea i tonusul esofagului, indiferent de sediul sau cauza for. Acestea pot fi mprite ns n: tulburri funcionale ale faringelui; tulburri funcionale ale esofagului toracic; tulburri funcionate ale segmentului cardio-frenic. 1. Tulburrile funcionale ale faringelui - se pot manifesta ca diskinezii prin insuficien sau prin defect de funciune sau ca spasme faringiene sau ale sfincterului faringo-esofagian. a. Diskinezii prin insuficien sau prin defect de funciune - disfagii nalte consecutive unei scderi a tonusului musculaturii faringelui, unei scderi a contracilitii sau unei neconcordane a micrilor. Oricare ar fi cauza acestor disfagii, ele se manifest prin simptome radio-clinice comune: Deglutiia ezitant - const n dificultatea de a proiecta, la prima tentativ, bolul alimentar n faringe. Radiologie - bolul baritat se oprete la baza limbii unde el sufer micri de "du-te-vino" nainte de a cdea n faringe. Deglutiia fracionat - se manifest prin nghiirea de mici fraciuni ale boiului baritat; Deglutiia asimetric - se manifest printr-o traversare unilateral a hipofaringelui; Aspiraia baritat n trahee - apare datorit unei neconcordri grave n mecanismul deglutitiiei; Staza faringian - i adesea - valecular - este o manifestare frecveni a hipotoniilor i hipokineziilor faringiene i se ntlnete n afeciuni care produc tulburri neuro-musedare. Radiologie - substana baritat& stagneaz n fosele faringo-epiglotice i sinusurile piriforme, de obicei unilateral. Laxitatea faringian - se datoreazunei scderi a tonusului faringian i se manifest prin dilatarea faringelui i a pliurilor sale, att n repaus, ct i n cursul probei Valsalva. b. Spasmele faringiene i ale sfincterului faringo-esofagian - se ntlnesc frecvent n afeciunile urologice. Radiografiile pot pune n eviden, uneori, hipertrofia sau hipertonia muchiului crico-faringian. 2. Tulburrile funcionate ale esofagului toracic - sunt caracterizate prin manifestri hiperkinetice i spastice, n timp ce hipotoniile sunt mai rare. Formele mai des ntlnite sunt: Contraciile "secundare" - se manifest sub form de contracii brute, localizate n treimea medie a esofagului, propagate simultan n sens cranial i caudal. Esofagul ia aspect de ceas de nisip. Contraciile "teriare" - sunt intermitente, fugace, se localizeaz de obicei, n cele 2/3 inferioare ale esofagului. Durata lor este mic i sunt anarhice, asimetrice, nepropulsive. Spasmele esofagiem etajate - au fost observate pentru prima data de Barsony. Imaginile radiologice sunt variabile, esofagul ia aspect "ondulat" sau n colier. Distoniile i diskineziile prin hipofuncie. Hipofuncia i atonia esofagian, megaesofagul prin hipofuncie sunt cele mai frecvent ntlnite. Radiologie se observ, c, n timpul deglutiiei baritate, esofagul se dilata enorm, pasajul substanei baritate fiind urmat de nghiirea masiv de aer. Dup contracia normal se instaleaz staza, care poate fi mult prelungit. 3. Tulburrile funcionale ale segmentului cardio-frenic Aceste tulburri mbrac urmtoarele aspecte: stenoza funcional; - insuficiena cardiei. Stenoza funcional - cardiospasmul sau dilataia idiopatic a esofagului. Este caracterizat prin dilataia i alungirea organului ct i prin hipertrofia tunicilor sale. Ectazia intereseaz segmentul toracic al esofagului coexistnd cu ngustarea funcional a segmentului cardiofrenic. Patogenia este obscur dar teoria achalaziei pare cea mai probabil ns cu siguran, nu reprezint singura explicaie.
25

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com Aspectul radiologie este tipic: esofagul este foarte dilatat In segmentul toracic, sinuos, ondulat, contrastnd cu ngustarea poriunii sale inferioare. Poriunea dilatat are form de "plnie". Pliurile mucoasei ale poriunii terminale sunt fine, paralele ntre ele i se continu cu cele ale cardiei. Insuficien cardiei - are ca i manifestare clinico-radiologica refluxul gastro-esofagian. Radiologie, refluxul gastro-esofagian apare dup umplerea stomacului cu bariu i n decubit. Ptrunderea substanei baritate n esofag se iace fr participarea activ a stomacului, fr efort, grea sau vrstur. n genere pentru a se produce reflux gastro-esofagian trebuie ca relaxarea esofagului s fie simultan cu a cardiei iar n stomac s fie prezent lichid sub presiune. 4. Atonia esofagului - a fost studiat de Holtzknecht. De obicei atonia esofagului este n legtur cu o atonie general a organelor cu musculatur neted. Ea realizeaz progresiunea lent a alimentelor. Radiologie atonia esofagului se evideniaz cu past baritat care se ntinde de-a lungul esofagului ca o band ngust, persistnd o anumit durat de timp. Afeciunile inflamatorii ale esofagului. Boala ulceroas cu localizare esofagian. Inflamabile esofagului pot specifice sau nespecifice. 1. Afeciuni inflamatorii nespecifice. Esofagita acut sau cronic, localizat sau difuz este rezultatul agresiunilor fizice, termice, mecanice, bacteriene, al unor boli infecioase (grip, rujeol, scarlatin, laringit, rinofaringit) sau al unor afeciuni cutaneo-mucoase (reacii serice, edem Quincke, urticarie, herpes, pemfigus). Poate fi o manifestare a leucoplaziilor, al hiperplaziei foliculare, el eroziunilor. Exist i o esofagit a alcoolicilor i fumtorilor localizat n treimea inferioar a esofagului care poate merge pn la stenoz. Flegmoanele cirexomerise. sau esofagita flegmonoas - apare dup. traumatisme sau rniri" prin corpi strini, dup manevre instrumentale neadecvate sau prin propagarea unor infecii laringiene. Se pot complica cu periesofagit care are un prognostic grav. Radiologie un abces retrofaringian apare n incidena lateral printr-o deformare fuzifonn a prilor moi paravertebrale vizibil mai ales la manevra Valsalva. n. restul localizrilor abcesele, se vizualizeaz numai cnd perforeaz n mediastin (mediastinit) sub forma unei opaciti ovoide situate n spaiul clar retrocardiac. Alteori perforaia este indicat de prezena unei opaciti sau imagini mixte paracardiace, cu sau fr pneumotorax. Examenul cu substan de contrast steril (lipiodol) evideniaz traiectul fistulos. 2. Esofagitele specifice. Pot fi produse de tuberculoz, lues, actinomicoz. Esofagita tuberculoas - este rar; producndu-se prin expectoraii bacilifere, fistule ganglionare sau diseminare miliar. Poate da forme stenozante, vegetante i ulcerante. Este localizat de obicei n treimea medie a esofagului. Esofagita luetic - survine n perioada secundar sau teriar stricturnd esofagul circular prin leziuni gomoase sau scleroase; Actinomicoz - trece de la prile moi cervicale la esofag producnd stenoze i fistule. 3. Ulcerul esofagian (ulcerul Barrett). Este rar, datorit i dificultii cu care este pus n eviden radiologie. Sediul su este n 1/3 inferioar pe peretele anterior al esofagului, la grania gastro-esofagian. Se produce datorit agresiunii clorhidro-peptice care produce o esofagita peptic, corosiv. Este frecvent n brachiesofag dar se poate ntlni i la alcoolici, la cei cu varice esofagiene, vrsturi sau tumori. Aspect radiologie: imagine de plus de umplere unica, de dimensiuni mici, orientat uneori caudal care d spasme circulare cu caracter local, putnd duce prin vindecare la stenoze. Poate fi asociat cu ulcerul gastric sau duodenal. Diagnosticul de certitudine se obine prin esofagoscopie. Diagnosticul diferenial se face cu diverticulul esofagian pe baza rigiditii craterului ulceros depresiunile adiacente i pe baza evoluiei. Stenozele esofagiene 1. Stenozele esofagiene benigne cicatriciale, postcaustice. Rezult din arsuri cu substane caustice (acizi i baze tari). Dup accident mucoasa esofagian se tumefiaz iar dup
26

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com eliminarea necrozei apare o ulceraie ntins superficial. Ulterior mucoasa se ratatineaz, musculatura esofagian se scurteaz (att cea longitudinal ct i cea circular) astfel c esofagul devine scurt i cu lumen redus. Sediul predilect al acestor stenoze l reprezint strmtorile fiziologice. Tabloul radiologie: evideniaz stenoz / stenoze n axul organului mai mult sau mai puin strnse, de ntinderi variabile. Se nsoesc de dilataie supraiacent iar conturai organului nu este ntrerupt la nivelul poriunii stenozate. Este contraindicat examenul baritat n primele 21 zile de la accident. Dac se suspicioneaz existena unei fistule esofago-broice se poate efectua, totui n aceast perioad examenul cu substan de contrast - lipiodol steril. 2. Stenozele esofagiene prin tumori benigne sunt rare. Prototipul este reprezentat de polip care radiologie se prezint sub forma unei imagini lacunare benigne cu contururi nete ce poate lrgi lumenul dac are dimensiuni mari. Peretele esofagian este intact, peristaltismul poate fi afectat la dimensiuni mari i nu este nsoit de dilataia segmentului supraiacent. 3. Stenozele esofagiene produse de tumori maligne sunt produse de cancerul esofagian i se caracterizeaz prin: sunt excentrice; ntrerup conturul organului; nu se nsoesc de dilataia segmentului supraiacent, evoluia ctre exitus fiind rapid. Varicele esofagiene Sunt dilataii ale venelor din pereii esofagieni. Prezena lor n treimea inferioar evoc hipertensiunea portal n timp ce localizarea n jumtatea superioar a esofagului denot natura lor congenital. Plexurile venoase parietale din 2/3 superioare ale esofagului (superior i mijlociu) se vars n vena cav superioar prin venele tiroidian inferioar, azigos i hemiazigos, iar cele din 1/3 inferioar (inferior) n vena coronar gastric care se vars n port sau vena splenic. Sediul predilect al varicelor este treimea inferioar a esofagului, pe faa posterioar, deoarece sub mucoasa are o reea venoas bogat nconjurat de esut lax. Segmentul intrahiatal al esofagului nu face varice deoarece venele sunt localizate la acest nivel n muscularis mucosae care este foarte groas; pe de alt parte inelul muscular al diafragmului, prin contraciile sale, se opune stazei venoase. Varicele localizate n treimea medie a esofagului sunt revelatoare ale unor mase tumorale mediastinale. La examenul radiologie este de preferat s se administreze o cantitate redus de substan baritat care evideniaz mai bine dilatrile venoase. O cantitate mare de suspensie baritat poate terge varicele. Bolnavul se aeaz n decubit dorsal iar manevra Valsalva sau dup inspir profund fac varicele mai evidente datorit compresiunii diafragmatice i creterii presiunii intratoracice. Aspectul radiologie este urmtorul: multiple imagini lacunare cu caractere de benignitate, net conturate, ocolite de pliurile esofagiene; n fazele de hipertensiune portal avansate aceste varice dezorganizeaz pliurile, relieful nu mai poate fi urmrit; pereii esofagului devin rigizi datorit turgescenei vaselor cu peristaltic diminuat; Pot apare ulceraii care pot duce la apariia de hemoragii digestive superioare. Complicaia major este reprezentata de hemoragia digestiv superioar prin ruptura de varice esofagiene adesea cu prognostic sumbru (mortalitate ~ 85%).

27

An IV Radiologie

buclauus@yahoo.com

Patologia gastric Clinic: dureri nhipocondnil drept ce cresc n intensitate pn la adevrate colici i se calmeaz dup vrsturi, abundente cu coninut biliar i alimentar, aprute la 15-20 mia dup mese. Radiologie ansa aferent se opacifiaz pe o distan de 10-15 cm, are un calibru crescut iar bariul se dilueaz n coninutul biliar i alimentar bogat al ansei. Dup o opacifiere de 10-15 min., ansa aferent prezint unde antiperistaltice accentuate, evacueaz coninutul baritat i nu se mai opacifiaz n cadrul aceluiai examen. Sindromul postprandial precoce - de evacuare precipitat - dumping sindrome" Clinic: tulburri dispeptice aprute precoce i tulburri vasomotorii cu senzaii de cldur, paloare, ameeli, transpiraii; Radiologie - evacuare precipitat a bontului cu hipokinezie jejunal; ansa eferent apare dilatat, cu relief ngroat, contururi inegale, dinate sau neregulate; distonie marcat la nivelul jejunului terminal i ileonului proximal. Sindromul postprandial tardiv - sindrom hpoglicemic Clinic: aceleai manifestri ca n sindromul postprandial precoce dar aceste simptome apar tardiv, la 2-4 ore dup mese. Radiologie - manifestri necaracteristice care uneori pot lipsi sau aspect de jejunit. Gastrita bontului Este ntlnit n 45-95% din cazuri. Marea variabilitate a prevalentei acesteia la nivelul stomacului operat este explicat de imposibilitatea precizrii dac aceast afeciune era sau nu preexistent interveniei chirurgicale. Apare dup gastro-entero anatomoze, anastomoze de tip R-P sau Pean. Radiologie - mbrac cele trei forme: hipertrofic, atrofic i mixt (cea mai v) cu modificrile menionate la gastrite fllr alte particulariti. Stomita Reprezint inflamaia cu caracter subacut sau cronic a zonei de anastomoz. care cuprinde gura de anastomozi 2-3 cm din stomac i ansaanastomozal. Radiologie - gura de anastomoz are dimensiuni reduse, cu pliuri ngroate, de aspect polipoidal, conopidiform, neregulat uneori chiar lacunar. Stenoza gurii de anastomoz Este considerat cea mai grav suferin a stomacului operat Aceasta poate fi dat de un cancer al bontului (recidiv sau tumor primitiv), aderene din jurul gurii de anastomoz sau torsionarea anselor. Radiologie - bontul gastric este dilatat, alungit, putndu-se evidenia imagini lacunare la nivelul gurii de anastomoz. Se consider recidiv - tumorile maligne aprute pe bont la 7-8 ani de la rezecie - efectuat pentru un cancer cunoscut sau nu - i cancer primitiv de bont-la 15-20 ani de larezectie-n a crui etiologie este incriminat nsi gestul chirurgical. Cancerul poate mbrca toate"cele trei forme ducnd n final la stenoz. Ulcerul peptic Apare la nivelul zonei de anastomoz, frecvent dup gatro-entero anastomoze, mai rar dup rezecii (mai v dup dup T-T dect T-L). Semnul direct este nia care se evideniaz cu aceleai caractere ca i n cazul stomacului nerezecat. Patologia intestinului subire i gros
28

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com PATOLOGIA DUODENAL TEHNICA DE EXAMINARE Se realizeaz n continuarea examenului gastric dup administrarea oral de suspensie baritat. Se mai poate administra substana baritat pe sonda Einhorn, intraduodenal. Este necesar examinarea curburilor i feelor bulbului - OAD, OAS. Duodenografia hipoton - se exanuneaz duodenul dup administrarea de substane bipotonizante (atropin + derivai) care fee ca acesta s fie Upsit de personalitate" i s se muleze pe capul pancreatic, mprumutnd o semiologie de vecintate. MALFORMAII CONGENITALE DUODENALE Megaduodenul Cu varianta sa megabulbul, apare radiologie cu calibru crescut, tranzit diminuat. Duodenul mobil .Const n lipsa de acolare la peretele abdominal posterior a duodenului, poate total sau parial DI, DU. Duodenul inversat De la nivelul genunchiului superior cadrul duodenal se orienteaz n sus i spre stnga pentru ca apoi s coboare. TUMORILE DUODENALE Sunt rare - radiologie - aceleai semne ca la orice segment de tub digestiv. DIVERTICULII DUODENALI Pot fi de pulsiune sau de traciune, unici sau multiplii. Se localizeaz la orice nivelal cadrului duodenal dar sediul de eleci este Marginea intern a 4ui DIL-Diverticulii perivaterieni pot genera episoade ictericen episoadele de diverticulit iar aplatizarea unui diverticul de DU - semn de pancreatit cronic. In episoadele inflamatorii diverticulii cresc n dimensiuni, au un aspect neomogen, nivel hidro-aeric i contururi difuze. ULCERUL DUODENAL naintea apariiei niei a fost descris un sindrom clinico-radiologic preulceros (Lupu) care grupeaz: Hipersecreie gastric pestei 7-8 cm cu bariu care curge n fulgi de nea; Spasm piloric trector de 5-15 min. Peristaltism gastric disecant, frecvent i unde ample; Bulb iritat spastic cu tranzit uor accelerat; Uneori bulbul reine bariu dup evacuarea total a duodenului. Semnul direct al suferinei ulceroase duodenale este - nia - cu toate caracterele de benignitate (dig ulceros, cocard fa); aceasta este ntotdeauna benign deoarece pn n momentul actual nu au fost descrise nie maligne duodenale. Aceasta poate fi localizat pe fee sau pe curburi, este redus n dimensiuni, unic, dubl sau multipl (ulcer dublu fa n fa = kissing bulbus"). Cu sau fr tratament, nia se vindec cu apariia unui esut fibros cicatricial. n cursul fiecrui puseu dureros apare o nou ni care se vindec astfel, bulburile duodenale cu suferin cronic apar deformate cu dimensiuni reduse - fii zis bulbus". Semnele indirecte de ulcer duodenal pot fi mprite n morfologice i funcionale, locale i la distan fa de leziune. Semne indirecte morfologice: Modificri de form i dimensiuni ale bulbului; n faza acut bulbul este mic datorit edemului cu incizuri pe contur, n ulcerele cronice bulbul este scleros, cu perei rigizi, liniari, contururi neregulate; Bulbul poate apare deformat n trefl", n ciocan", n roat dinat"; Pseudodiverticulul Hart - zon dei perete bulbar normal cuprins ntre dou arii cicatriciale care se dilat la trecerea substanei baritate; ia bulbar nu poate fi ntotdeauna bine vizibil mai ales n cazul bulburilor cu o suferin cronic. Fanardjian a descris diverse corelaii ntre prezena incizurilor i a dilatrii recesurilor i localizarea niei cunoscut drept legea lui Fanardjian, astfel: - Incizur pe mica curbur = ni pe faa posterioar; - Incizur pe marea curbur = ni pe faa anterioar; - Incizuri pe ambele curburi = ulcer dublu; Dilatarea recesului Akerlund = ni pe faa anterioar; Dilatarea recesului Cole = ni pe faa posterioar;
29

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com Dilatarea ambelor recesuri ulcer dublu.: Semne indirecte funcionale: Locale: ntrzierea umplerii bulbului cu substan baritat; Evacuare accelerat bulbar sau evacuare ntrziat cu bulb hipoton; Modificri de tranzit bulbar n + sau n - = staz bulbar - bulb intolerant; Evacuare i umplere incomplet cu nivel hidroaeric; La distana: n amonte faa de leziune; spasm piloric intermitent; Stomac cu cei trei H: hipersecreie, hipertonie, hiperperistaltism; n aval fa de leziune; Dilatarea genunchiului inferior al DII cu staz i fenomenul de brasaj radioscopic: micarea de du-te - vino a substanei baritate; Aportul examenului radiologie n evaluarea patologiei intestinului subire este redus, n general, datorit particularitilor anatomice ale acestui segment de tub digestiv, datele furnizate de explorarea radiologiei sunt srace, nespecifice i de natur funcional. Tehniciile de examinare sunt multiple, variate i n consecin nici una perfect (Pansdorff, Pangrazzi, Gherigie). COLONUL Tehnici de examinare: Examen Funcional - la 12-24 h de la administrarea per os a substanei baritate - ofer numai date funcionale - la 24 h ntreg cadrul colic trebuie opacifiat aspectul colonului este asemntor cu smochinele nirate pe a" datorit haustrailor caracteristice; Examen morfologic - irigoscopia, irigografia - care const n introducerea per-clismam" a substanei baritate i urmrirea sub ecran a progresiei substanei de contrast dup o prealabil pregtire a pacientului pentru acest tip de examinare; aceast tehnic furnizeaz date morfologice. Pregtirea pacientului pentru irigoscopie const n clisme evacuatorii n efectuate n seara dinaintea examinrii i n dimineaa dinaintea irigoscopiei. Examen la ntlnire" - combinarea examenului funcional cu cel morfologic. Proba Fischer - examinarea n dublu contrast a colonului - se realizeaz n continuarea irigoscopiei. Dup evacuarea coninutului baritat se introduce aer n lumenul colic - dublu contrast - care pune In eviden lizereul de sigurana care trebuie s fie continuu. PATOLOGIE Boala Crohn - Are sediul predilect pe ileonul terminal urmnd ca frecven colonul dar poate afecta orice segment al tubului digestiv. Clinic: simptomatologie necaracteristic cu dureri abdominale difuze, tulburri de tranzit sau un tablou care poate mima o apendicit acut. Radiologie - modificrile sunt dependente de stadiul evolutiv al afeciunii. Iniial apar pliuri neregulate, ngroate, turtite, fuzionate, pe alocuri terse cu grosime variat. Ulterior apar ulceraii cu aspect de spicuit perpendiculari pe axul ansei. Hipertrofia foliculilor limfatici i a plcilor Peyer dau imagini lacunare circulare sau de form poliedric - aspect de pietre de pavaj". n stadii avansate de boal dispare orice relief de mucoas - tub rigid cu calibru ngustat, lipsit de mobilitate. Enterita regional face vid" n jurul ei - ansa afectat este izolat de restul anselor datorit prezenei hipertrofiei ganglionare mezenterice i ingroaii mezenterului. In tuberculoza intestinal ansele sunt aglutinate n jurul ansei afectate -element de diagnostic diferenial cu boala Chron. n faza stenotic - apare semnul evii de pip" - stenoza este concentrica, relieful este disprut, ansa suprajacenl este dilatat proporional cu vechimea afeciunii i gradul stenozei. La nivelul cecului apare un defect de umplere concav localizat pe marginea intern determinat de adenopatia din unghiul ileo-cecal sau de ansa ileal. La nivelul restului colonului aspectul este de colit granulomatoas. Diagnosticul pozitiv se stabilete la examenul irigoscopic dar nu exist semne radiologice tipice i chiar dup intervenia chirurgical diagnosticul nu este ntotdeauna cert n stadii foarte avansate colonul i
30

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com pierde haustraiile, pereii sunt rigizi, apar defecte de umplere marginale date de edemul mucos. Aspectul este de pietre de pavaj", apar spiculi marginali perpendiculari pe axul ansei date de ulceraiile transversale, ngustri de lumea. La nivelul duodenului - orice leziune inflamatorie n lipsa pancreatitei trebuie suspectat drept boal Crohn. Tuberculoza intestinal Este secundar n marea majoritate a cazurilor determinrilor pulmonare rar salpingiene. Tropismul pentru segmentul ileo-cecal este de 85-90%. Radiologie: - Radiografia pulmonar - este obligatorie pentru depistarea leziunilor pulmonare; - Radiografia abdominal - poate releva dilataii segmentare ale anselor, nivele hidroaerice, calcificSri ale ganglionilor mezenterici, ascit; Examenul funcional al colonului- ofer date asupra funcionalitii colonului - haustraii spastice neregulate, zone hidro-aerice, sau haustraii disprute, tranzit accelerat; Irigoscqpia /irigografia arat: Stadiul I: predomin semnele funcionale -Ht - frecvent, ht rar ; anse dilatate ce alterneaz cu anse spastice; Morfologic: inflamaia este n stadiul pseudoulceros - pe ultimii 5-10 cm din ileonul terminal - edem i inflamaia foliculilor - lacune ovoide; pe marginea intern a ileo-cecului nodul de alarm" - imagine lacunar dat de ganglioni sau plac Payer intraparietal- care se poate calclfica sau ulcera n intestin; Pliuri ngroate, mamelonate, polipoase prin edem cu tendin la dispunere perpendicular pe axul ansei -,jejunalizareaileonului"; Ulceraiile - nie neregulat persistent pe mucoasa intestinului; Stadiul II - tulburri organo-funcionale ca si precedentele dar procesul exudativ inflamator produce margini cu contur ters, margini neregulate, spiculate, cu dublu contur, incizuri i lacune ovoide ulcerate; ngustri funcionale la nivelul cu calibru rigid, ngustat, cu contur neregulat; tranzitul ileal este ntrziat iar segmentul supraiacent dilatat; Cecul - umplere vacualar, cu umplere neomogen i dificulti de tranzit; Defect de umplere ileo-cecal intern; Colonul evacuaz segmentar fr haustraii, cu margini dantelate, cu mici spiculi, umplere neomogen; Stadiul tardiv segmente ngustate, rigide, modificri de perivjscerit, adenopatii calcificate, anse cu contur neregulat anfractuos, zimat, mucoas tears. Cancerul de colon mbrac cele trei forme: infiltrativ, vegetant, ulcerat-stenoz, La examinarea n dublu contrast - ntreruperea lizereului de siguran Fischer cancer de colon". STOMACUL TEHNIC DE EXAMINARE RADIOLOGIC Examenul radiologie al stomacului se realizeaz dimineaa, pe nemncate, de preferabil n prima or i dup o pregtire prealabil a pacientului care const n: Evitarea alimentelor iritante gastrice cu 2-3 zile naintea examenului; Evitarea administrrii de medicamente radiopace, purgative care modific tonusul i motilitatea: Examenul radiologie const din radioscopie care depisteaz pe loc o modificare morfologic i d amnunte despre modificrile funcionale. Radioscopia permite alegerea incidenei optime pentru efectuarea radiografiilor intite. Examenul radiologie al stomacului se realizeaz. n diferite grade de umplere cu substana baritat (strat subire pentru relieful mucoasei, semirepleie, repleie), n diverse poziii (ortostatism, decubit dorsal, ventral) i incidene diferite (AP, PA, OAD). Se vor da relaii asupra: dimensiunilor, situaiei, contururilor, kinetic, mobilitate, pliurile mucoasei. Modificri de poziie ale stomacului: Situs inversus; Eventraia diafragmatic : Congenital sau dobndit dup traumatisme, boli inflamatorii pleuro-pulmonare; Radiologie: Diafragm relaxat, sus situat; - Micri diafragmatice limitate sau paradoxale; o Reflux baritat gastro-esofagian.- Stomac cu cascad" posterioar. Volvusul gastric = Torsionarea stomacului n jurul unui ax longitudinal sau transversal. Volvusul cardio-spleno-axial = torsionarea stomacului n jurul unui ax ce unete cardia cu splina;
31

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com Volvusul organo-axial = torsionarea stomacului n jurul unui ax reprezentat de mica curbur, marea curbur trecnd n dreapta; Volvusul mezenterico-axial = torsionarea stomacului n jurul unui ajc ce unete cele 2 curburi, perpendicular pe acestea: pilonii trece la nivelul cardiei i se observ 2 camere cu aer ale stomacului. Volvusurile gastrice, indiferent de forma lor sunt determinate de infiltraia malign sau inflamatorie. Deplasrile stomacului: La dreapta - splenomegalii; La stnga - hepatomegalii de diverse cauze; Patologia gastric Deplasrile sinusului "i antrului gastric antero-superior determinate pancreatice de corp i coad sau inflamaii acute sau cronice, adenopatii retroperitoneale. Ptoza gastric - Este rar, controversat de unii autori, presupune coborrea fornixului diafragmul stng, a nu se confunda cu stomacul hipoton. Gastritele - n gastritele acute nu se face examen radiologie, tabloul clinic fiind foarte grav. Dac se realizeaz aceast examinare, poate evidenia: Hipersecreie; Hiperkinezie; Spasme cu diverse localizri; Evacuare gastric accelerat sau ntrziat; Pliuri gastrice hipertrofiate, edemaiate i uneori ntrerupte. Gastritele cronice - Diagnosticul de gastrit cronic nu este apanajul radiologiei deoarece exist discordane clinico-radiologice n ambele sensuri.Gastritele cronice pot mbrca urmtoarele aspecte: Gastrita hipertrofic : Radiologie pot fi prezente pliuri ngroate, neregulate care nu se terg la compresiune dozat i cei trei H: Hipersecreie, Hiperperistaltism, Hipertonie. Gastrita hipertrofic Menetrier pseudopolipoidal. Radiologie la nivelul ntregii mucoase gastrice se evideniaz multiple imagini lacunare polipoidale, rotund-ovalare ce au nlocuit pliurile gastrice normale. Este considerat ca o stare precanceroas. Gastrita atrofica : Este dificil de evideniat radiologie, aspectul fiind normal sau, uneori, pliurile apar fine sau sunt disprute pe zone mai mult sau mai puin ntinse ale mucoasei gastrice. Prolapsul de mucoas gastric - Const n protuzia unei poriuni de mucoas prepiloric prin orificiul piloric n bulbul duodenal. Aceast poriune de mucoas, radiologie, ia aspectul de paraut" sau de pantalon de golf'. Este asimptomatic sau nsoete o alt suferin gastroduodenal ori vezicular disprnd odat cu afeciunea de baz. Ca leziune de sine stttoare nu produce o suferin digestiv dect n cazul blocajului pilone, caz In care este.urmat de hematemez sau melen = singura indicaie chirurgical a prolapsului de mucoas antral. Ulcerul gastric Semne radiologiee directe: - nia benign care atunci cnd este acut, este foarte mic, cu sediu frecvent pe mica curbur i pe versantul posterior. - n incidena de fa - imagine n cocard"; - n incidena de profil - depresiuni + linia Hampton. Patologia gastric Problema major* care se ridic n diagnosticul ulcerului gastric const n afirmarea benignitii leziunii. Niele cu urmtoarele caractere trebuie considerate cel puin suspecte de malignitate: Localizarea - cu ct o ni este situat mai departe de cardie i mai aproape de pilor cu att crete probabilitatea de a fi maign; Niele marii curburi sunt ntotdeauna maligne; Nia peste 3 cm este cel puin suspect; Nia triunghiular chiar dac iese din contur este considerat cel puin suspect sau malign; Nia cu baz larg de implantare este considerat cel puin suspect; Opacifierea nielor gastrice poate fi omogen sau neomogen dat de resturi alimentare (nie mari) sau n 3 straturi n cazul ulcerelor penetrante.
32

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com Semne indirecte de ulcer gastric: Morfologice: Convergena piturilor ctre ni sau zone cicatriciale dup vindecarea niei; Gastrita; Rigiditatea segmentar dat de infiltraia inflamatorie; Retracia micii curburi; Incizur spastic intermitent sau cicatricial persistent pe marea curbur care arat n deget de mnu" ctre ni; cnd este foarte accentuat aceasta produce biloculareu gastric spastic; Stomacul prezint dou pungi; Istmul este excentric, scurt cu contur regulat i net; Tranzitul substanei baritate ntre cele 2 pungi se face uor, umplaridu-se iniial punga inferioar; tranzitul dispare la antispastice; Dac acest spasm apare pe o zon cicatricial rezultat n urma evoluiei unei afeciuni inflamatorii gastrice apare bilocularea organic cu urmtoarele caractere: Stomacul prezint 2 pungi; Istmul este scurt, excentric, cu contur neregulat dar tot net; Pliurile mucoasei sunt deviate ctre istm, fiind continue la nivelul lui; Tranzitul este jenat, umplndu-se iniial punga superioar; Nu dispare la antispastice; Funcionale: Hipersecreie gastric; Spasm; hiperperistaltism; Modificri evacuatorii; Durerea la presiunea pe ni; Particulariti evolutive ale ulcerelor gastrice: Nia acut dispare n 3-4 sptmni; Niele cronice prezint convergen de pliuri care se menine i dup dispariia niei; n ulcerele cronice datorit perivisceritei scade mobilitatea gastric; Ulcerele cronice pot da biloculare organic; Particulariti n funcie de localizare: Ulcerele micii curburi din apropierea pilorului, pot da gastrita antral, perigastrita care pot duce le stenoz piloric; Ulcerul pilone-stenoz piloric n stenoza piloric - radiologie: stomacul prezint n fazele iniiale o kinetic ampl, de lupt" pentru ca apoi fibrele musculare s cedeze i stomacul se alungete; n lumenul su se adun lichid i resturi alimentare iar polul su inferior cobora n bazin -aspect de stomac n chiuvet". Complicaiile ulcerelor gastrice: Perforaia - Rx: pneumoperitoneu - transparen semilunar subdiafragmatic la radiografia abdominal; Penetraia - Rx: nia Haudek cu 3 nivele: aer, lichid, bariu, o Hemoragia - Rx: nu are expresie radiologic; n hemoragiile digestive mari nu se realizeaz examen radiologie. Dac se face ansele de depistare a hemoragiei sunt minime dac nu nule. CANCERUL GASTRIC Imbrac toate cele trei forme - ulcerat, vegetant, infiltrativ. Indiferent de forma lui depistarea radiologic n fazele precoce este dificil deoarece simptomatologia apare tardiv iar leziunile incipiente de la nivelul mucoasei sunt depistate cu dificultate. Datorit considerentelor enumerate, n marea majoritate a cazurilor depistarea radiologic se face n stadii avansate de boal, depite din punct de vedere al interveniei chirurgicale radicale. Cancerul gastric forma ulcerat Se traduce radiologie prin prezena niei maligne retras din contur, cu baz larg de implahtare,heomogeri6pacifiat de substana baritat; pliurile gastrice sunt rigide, ntrerupte la distan fa de ni. Nu se vindeca sau diminua la testul terapeutic ci, dimpotriv persist i chiar crete n dimensiuni. Variante de nie maligne; Pe lng cele enumerate anterior ca fiind maligne au mai fost descrise: Nia Corman - n a", clare", n menise" - cu localizare tipicpe mica curbur, n poriunea orizontal, are form rotund-ovalar, calare", cu un versant anterior i unul posterior, are baz larg, este retras din contur i prezint o zon de transparen submeniscal - este o
33

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com ni sigur malign; Nia Gny Albot - este similar cu cea precedent fiind considerat de unii autori ca fiind un stadiu evolutiv mal avansat al niei Carman; prezint n plus rdcini opace dispuse radiar n zona de transparen submeniscal datorate infiltraiei tumorale; Nia triunghiular - chiar dac iese din contur este considerata cel puin suspect; Nia n platou - are fundul plat, dimensiuni mari i toate celelalte caractere maligne descrise; Nia n lacun - ni care este situat n lacun i este de dimensiuni mari; Nia rezistent la tratament - peste 21 zile este considerat malign. Cancerul gastric form infiltrativ Are ca expresie radiologic rigiditatea segmentar. Se consider c limita de detectare radiologic a infiltraiei parietale este de 2 cm. Cnd infiltraia este localizat la nivelul unghiului gastric - acesta se deschide, devine obtuz- semn de malignitate. In faze avansate stomacul ia aspect de ceainic" - cuprinznd tot antrul - linit plastic sau n cazul afectrii ntregului stomac, acesta se transform ntr-un tub rigid care nu ine bariul. Cancerul gastric form vegetant Are ca expresie radiologic lacuna malign cu toate caracterele menionate care atunci cnd este mare poate produce bUoculareamaUgn cu urmtorul aspect: Istmul este n axul organului, conturul este neregulat, difuz; Stomacul ia aspect de clepsidr, umplerea se face simultan n ambele pungi; Pliurile mucoasei sunt ntrerupte la nivelul istmului cu aspect semitonal; Aspecte particulare ale cancerului vegetant n funcie de localizare: Tumorile cu localizare subcardial produc devierea jetului de bariu semnul devierii jetului sau al deltei"; Tumorile antrale prepilorice produc n fazele primare o fals cretere a distanei dintre bulb i antru, tranzitul fcndu-se printr-un orificiu piloric fals alungit cu contur semitonal - semnul falsei alungiri a pilotului; n evoluie antrul devine ulterior amputat, tranzitul se oprete i apare stenoza piloric malign. TUMORI GASTRICE BENIGNE Polipul unic - Reprezint tumora gastric tipic benign. Acestea pot fi fibroame, mixoame, lipoame, schwanoame, etc. Ele au ca expresie radiologic- lacuna benign care n cazul polipilor are, cel mai frecvent, dimensiuni de pn la 2-3 cm. Schwanomul este o tumor care poate ulcera - radiologie ni n lacun benign - fr ca aceast ulceraie s nsemne malignizare. n rest orice schimbare a comportamentului tumoral = malignizare.

SUFERINA STOMCULUI OPERAT Radiologie, nainte depistrii oricrei suferine a stomacului operat trebuie s recunoatem tipul de rezecie gastric i de anastomoz.In general rezeciile gastrice pot fi subtotale, rezecii 2/3 (marea majoritate) sau totale. Anastomozele, de asemenea, n general pot fi termino-terminale sau termino-laterale cu multiple variante de tehnic chirurgical. SUFERINE IMEDIATE Atonia acut a stomacului Radiologie - bontul gastric este mare, inert, fr contracii, substana baritat cade n fulgi de nea". Stenoza gurii de anastomoz Radiologie - stomacul are contracii ample cu refluxul substanei baritate n ansa aferent. Stenoza poate fi organic, dat de torsiunea anselor, invaginaia lor sau de inflamaia intra i perianastomotic. Desfacerea suturilor Se realizeaz n condiiile efecturii unor suturi n esut friabil, cu rezisten redus, Radiologie - bariu ajunge n peritoneu cu apariia unei peritonite grave. Abcesul subfrenic - Radiologie - imagine mixt, hidro-aeric, cu nivel orizontal
34

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com subdiafragmatic, SUFERINE TARDIVE Bontul gastric mic Radiologic bontul este de dimensiuni reduse, nu se opacifiaz cu substana baritat datorit undelor de la nivelul gmii de anastomoz trecnd n ansele jejunale. Sindromul de ans aferent Apare dup anastomoze T-L de tip Reickel Polia.

EXPLORAREA RADIOLOGICA A APARATULUI URINAR Introducere Prin amploarea informaiilor pe care le ofer, explorarea radiologic a aparatului urinare este prin excelen radiografic, reprezentnd cheia de bolt a diagnosticului n nefro-i urologie. Examenul radiologie aplicat pentru prima dat de Guyon n 1896, la numai un an de descoperirea razelor X, a fost realizat pentru depistarea calculilor radioopaci. Acesta a fost mbogit ulterior, permanent, cu numeroase tehnici i metode noi, graie perfecionrii continue a aparaturii i diferitelor metode de explorare reno-uretero- vezicale cu substane de contrast. Pregtirea bolnavului Pentru a obine un maxim de informaii pe care ni le poate oferi explorarea radiologic, prin una din metodele sale (U.I.V.), orice examen trebuie precedat de o corect pregtire a bolnavului, n scopul de a nlesni ntr-o msura ct mai mare, interpretarea imaginilor de pe filmul radiografie Pregtirea corect a bolnavului i propune ca obiective: Evacuarea colonului de coninutul su gazos i solid; Obinerea, n cazul examenului cu substane de contrast, a unei concentraii maxime a lor n snge i urin. Pentru atingerea primului deziderat, acela al golirii colonului, se va acorda o atenie deosebit modificrii coninutului intestinal printr-o alimentaie corespunztoare. Astfel cu 48 de ore naintea examenului, regimul alimentar va fi compus din alimente ce dau un reziduu redus ca: pinea alb, unt, lapte, brnz. De asemeni se vor scoate din alimentaie dulciurile care accentueaz fermentaia. In zilele ce preced examenul nu se vor administra medicamente care conin iod, fier, bismut, calciu deoarece apariia lor n intestin poate crea false imagini ce pot duce la interpretri eronate. Golirea intestinului se va face cu ajutorul clismelor sau a purgativelor slabe (nu cele saline) n funcie de practica celui ce pregtete bolnavul precum i de particularitile fiecrui caz. Clismele izotonice de obicei cu 1,5 1 ap n care s-au dizolvat 15-20 g sare, se efectueaz seara i dimineaa, cu 2 ore naintea examenului. Bolnavilor cu afeciuni intestinale li se administreaz clisme evacuatoare cu 1-1,5 1 de ceai de mueel. Dup efectuarea clismei bolnavul nu va rmne la pat, deoarece decubitul prelungit favorizeaz acumularea de gaze n colon ce pot compromite examenul. De altfel, aerocolia ce apare dup clism a fcut pe muli autori s renune la ea, efectund pregtirea bolnavului numi printr-un regim alimentar adecvat i prin administrarea unor purgative slabe. n acest scop rezultate bune se obin prin administrarea de - magnezia usta - aproximativ. 5g - n preziua examenului. In cazul n care pregtirea bolnavului se face n vederea efecturii unui examen cu
35

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com substan de contrast - n spe UIV - atunci pentru realizarea celui de-al doilea deziderat -obinerea unei concentraii maxime de substan de contrast - se impune obinerea unui anumit grad de deshidratare a bolnavului. In acest sens se va restrnge ingestia de lichide cu 12-15 ore naintea examenului. Cu acest scop, sunt autori care recomand 1-2 aspirin n preziua examenului pentru o sudoraie puternic. naintea efecturii radiografiei reno-vezicale se va cere bolnavului s urineze deoarece urina d o umbr mai intens dect esuturile moi vecine. Bolnavul astfel pregtit poate fi investigat n condiii optime prin una din metodele de examinare radiologic a aparatului reno-uretero-vezical. Metode de examinare ale aparatului reno-uretero-vezical 1. Radiografia renal - reno-uretero-vezical Furnizeaz date asupra formei, contururilor, mrimii i situaiei rinichilor evidenind totodat i eventuale imagini supradugate. Radiografia renal corect efectuat trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii: Vertebrele lombare cu apofizele transverse pe centrul filmului radiografie; Muchii psoas cu marginea lor extern desenat net; Umbrele renale, Oasele iliace, Marginea superioar a simfizei pubiene, 2. Radiografia cu substane de contrast Substanele organice iodate i aeail sunt utilizate n numeroase tehnici de explorare a aparatului renal. Din ele citam: urografia, pielografia, pneumopielografia, urokimografia, pneumoperitoneul, retropneumoperitoneul, aortografie, cistografia, uretrografia, prostatografia. 3. Urografia intravenoas Este examenul cel mai des utilizat n explorarea aparatului renal i care ofer, n plus fa de toate celelalte procedee de examinare, studierea obiectiv a funciilor cilor urinare superioare Pentru studiul urografic al rinichiului se utilizeaz compui iodai, hidrosolubili care au proprietatea de a fi eliminai n mod electiv i rapid prin rinichi. Substana utilizat cel mai des la noi este Odistonul-derivat iodat ionic -n concentraie de 60-75%. n ultimii ani au fost introduse pe pia substane nonionice la care riscul reaciilor anafilactice este aproape nul. Substanele opace sunt practic inofensive pentru bolnav dac sunt respectate anumite indicaii i contraindicaii, aplicate individualizat de la caz la caz. Este obligatorie testarea toleranei la iod naintea examinrii bolnavului, testare care intr n obligativitatea medicului i este stipulat n codul penal. Indicaii: Tulburri ale secreiei renale i/sau excreiei renale prin obstacol cu sediul n bazinet, ureter, vezic, uretr. Anomalii renale Identificarea i localizarea calculilor. Sarcina pn la ase luni. Idiosincrazia pentru iod. Hipertiroidii manifeste. Insuficiena hepato- renal grav. Stri alergice-astm. Stri febrile. Tuberculoza activ. Infarctul miocardic recent-ase luni Hipertensiunea arterial malign Peste 60 ani - contraindicaie relativ. Uree peste 0,70g%. Pentru prevenirea accidentului de idiosincrazie la iod se va face n mod obligatoriu testul de tolerabilitate. Din toate modelele de testare: intravenos, intradermic, subcutanat,
36

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com conjunctival, sublingual -recomandabil i practicat de altfel-este cel intravenos: dup injectarea a 1 cm de odiston intravenos se ateapt 1 minut i apoi n absena unor semne de intolerabilitate se continu injectarea. Cu toate msurile care se iau apar accidente mortale n proporie de 1/100.000 i accidente grave n 2-3/10.000 de cazuri - statistica S.U.A. pe 11.000.000 de UIV. Accidentele ce apar pot fi: Uoare: roea limitat a pielii, pete urticariene n special pe pielea regiunii gtului, grea, cldur, vrstur, tulburri de ritm tahicardie. Aceste semne pot ceda singure sau pot trece n: Grave: Roea ntins a pielii cu prinderea conjunctivei i a glotei Senzaie de greutate localizat diferit - dureri cnd ia forma de apsare toracic, este un semn serios, el traducnd spasmul de la nivelul musculaturii bronice. Tahicardie paroxistic cu extrasistole. Senzaie de sufocare. Puls slab filiform Agitaie psiho-motorie. Colaps vascular Lipotimie i dac nu se intervine moartea. n absena accidentelor menionate, cnd totul decurge normal, examenul urografic standard decurge n felul urmtor: dup efectuarea radiografiei renale; ce prinde injectarea i cu care se ncepe n mod obligatoriu orice UIV. Se execut primul film la 5-7 minute - timpul funcional, n continuare n funcie de rezultatul obinut examenul se dirijeaz de ctre medic efectundu-se expuneri de la caz la caz la 15 minute, 25 minute, 1 or, 2 ore. Dirijnd corect examenul UI V. dup examinarea primului film se pot aduce modificri utile n obinerea unor rezultate maxime. Astfel se poate institui o compresie -primele 20 minute - la nivelul strmtorii superioare a bazinului, pentru a obine o imagine ameliorat a calicelor i bazinetului-n cazuri de spasme stenoze, amputaii. Contraindicaii: hematurie, obstacol jos situat-calculul poate rupe ureterul, tumora se poate rupe; n cazul n care imaginile sistemului pielocaliceal sunt slabe-sc poate hotr reinjectarea bolnavului i o UIV. Standard s-a transformat ntr-o variant a sa U1V. cu reinjectare. UIV la copii se face cu 5 - 15 cc de substan de contrast . Pentru evidenierea ureterelor pe toat ntinderea lor-atunci cnd ea nu se obine altfel-se va executa o radiografie n decubit ventral(5-10 minute). n cazurile cnd dup UIV:standard i cu reinjectare nu se obin date satisfctoare se indic UIV. n perfuzie. Aceasta a fost introdus pentru prima dat n 1962- la noi n 1964 de ctre Temeliescu i Gatovski. Perfuzia conine: 100 ml substan de contrast; 150 ml solvent (glucoza 5%, dextran, macrodex, manitol 20%) Contraindicaii n plus la UIV: HTA > 200 mmHg; Febr > 38, Accidente vasculare cerebrale n antecedente, Insuficiena renal cu uremie > 1 g; Mielom multiplu - d blocaj renal prin mobilizarea albuminei Bence - Jonnes,
37

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com Explorarea radioinstrumental a cii de excreie A. Pielografia ascendent Pe o sond fin se introduce iodur de sodiu 15% - 5-10 cm3 i odiston diluat B. Ureteropielografia retrograd Sonda Chevassu cu bil pentru obstruarea ureterului. Este o metod antifiziologic.Indicaii: modificri anatomice ale aparatului urinar; anomalii congenitale; distopii; hidronefroz, tumori renale. Explorarea contururilor renale Conturul rinichilor se poate explora mai bine ntrind contrastul ce exist n mod normal ntre esutul renal i esuturile vecine Acest lucru se obine prin urmtoarele tehnici: Pneumorenul, Retropneumoperitoneul, Pneumoperitoneum Nefrografia presacrat; Arteriografia, Indicaii: Tumori renale; Tumori suprarenale; Explorarea uretrei Uretrografia ascendent i descendent. Imaginea radiologic a aparatului urinar normal Plecnd de la premisa c interpretarea corect a unui examen radiologie este necesar o cunoatere perfect a aspectului normal, vom aborda cteva date de anatomie radiologic a aparatului urinar. Rinichii: imaginea renal dreapt se ntinde de la TI2 la apofiza transversa a L3 i este situat n general cu 2 cm mai jos dect la stnga. Polul inferior renal se afl la o distan de 2-3 cm n dreapta i de 3-5 cm n stnga de creasta iliac la brbai. Distana este ceva mai mic la femei cu Vi din nlimea unei vertebre. Axul polar al rinichiului este orientat oblic de sus n jos i dinuntru n afar astfel nct cei doi rinichi sunt separai la nivelul polilor superiori de o distan de 6-8 cmiar la cei inferiori de 10+15 cm . Axul transversal (7 cm ) al rinichiului are o direcie oblic dinuntru n afar i dinuntru napoi astfel nct rinichiul prin feele sale face cu planul frontal un unghi de 40-50 grade-deci pe radiografii nu avem un profil perfect Diametrul transversal -3 cm Bazinetul: opacifiat apare triunghiular cu vrful infero-intern n continuarea ureterului. Se nscrie n patrulaterul Bcizy-Moyraud delimitat astfel: Orizontale prin mijlocul L1 i L2 Verticale la 6 cm de linia apofizei spinoase(profil pe coloan). Calicele: Bazinetul se continu n sus cu 3 calice majore: superior, mijlociu, inferior. Tija grupului caliceai superior este mai lung. Calicele mici apar n funcie de orientarea lor: De profil: opaciti lineare cu extremitatea lateral, situat spre parenchim-concav n form de cup - inel de siguran De fa: opacitate rotunjit. Indicele parenchimatos - minim 1,5 cm. Ureterul: este situat retroperitoneal cu direcie uor oblic n jos i nuntru are 30 cm. Apare radiologie ca o band opac cu contururi nete El prezint n mod normal dou dilataii fuziforme (lombar i pelvin) i trei ngustri anatomice (coletul ureterului, la nivelul intersectrii cu osul iliac, poriunea intramurl). Imagini ureterale: se descriu 4 poriuni: abdominal sau lombar, iliac, pelvian, vezical intramural. Pe radiografia de fa ureterul traverseaz apofizele transverse ale ultimelor 3 vertebre lombare suprapunndu-se uor pe vrfurile lor, apoi se suprapune aripii sacrate, atinge poriunea inferioar a articulaiei sacro-iliace, se ndeprteaz apoi n mod evident de coloana vertebral pentru a descrie o curb convex n afar. n continuare se apropie din nou de linia median pentru a ptrunde n vezica urinar la o distan de 2-4 cm unul de cellalt
38

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com Ureterele traverseaz peretele vezicii dup un traiect oblic n jos i nuntru i se deschid la 2 cm unul de altul prin ostium ureterale. Vezica urinar: Repleie complet - sfer, Repleie incomplet - triunghi isoscel cu baza concav n sus. Modificrile elementare ale aparatului urinar Modificri elementare predominant funcionale Tulburrile secreiei renale ntrzierea apariiei substanei de contrast 1a nivelul cavitilor excretorii ale rinichiului afectat - peste 5-6 min - normal Ravassini. Modificarea concentraiei substanei de contraste n cile de excreie Intensitatea opacitii cilor excretoare este egal bilateral - semn von Lichtenberg. Ea apare aa cum am vzut la sfritul primelor 5 minute (Ravassini) este maxim la 12-15 minute i ncepe s diminueze la 20-25 minute. n general, ori de cte ori puterea de concentraie a unui rinichi este slab se realizeaz o imagine pielic de intensitate redus fa de a celui sntos. Absena secreiei: se consider n general, c dac dup 30 min de la injectarea substanei de contrast nu apare pe radiografie imagi- a pielo-caliceal, funcia de concentrare a rinichiului respectiv este total compromis avnd de a face cu un rinichi funcional exclus Acest lucru se ntlnete de cele mai muSie ori n infecii grave ca tubrculoza. pionefroza; urmate de distrugerea parenchimului renal Tulburrile excreiei renale n mod normal urina se evacueaz n vezic iar nici o dificultate prin calea superioar de excreie: calice, bazinet, ureter. n stare patologic ns, au loc tulburri ale excreiei care se traduc radiologie prin imagini de hiperkinezie, spasm, hipotonie. 1. Hipertonia: bazinetul are dimensiuni reduse i se opacifiaz slab datorit evacurii rapide prin hiperkinezia nsoitoare Calicele iau un aspect gracil, ngustate, cu contururi fin trasate. Hipertonia ureterului poate da absena imaginii pe poriuni ntinse. Vezica urinar are dimensiuni reduse este rotund datorit hipertoniei detrusorului n tuberculoz. 2. Hiperkinezia: cretere a contractilitii cilor de excreia - ureterul apare maniliform datorit undelor peristaltice mai numeroase i cu o amplitudine mai mare - este un mijloc de nvingere a unui obstacol. 3. Spasmul este o contracie total de lung durat ce mpiedic progresia coloanei de lichid n cile urinare. Rx.: ntreruperea persistent a coloanei pieloureterale ce depete locul de proiecie al unui sfincter al cilor urinare. Poate fi dat de un calcul migrat pe ureter. 4. Hipotonia i atonia se caracterizeaz prin scderea, n grade diferite, a strii de contracie permanent a fibrelor musculare. Imaginea radiografic a cii de excreie renale apare mai bine vizibil i mai net: fundurile calicelor sunt rotujite, bazinetul uor dilatat, net, de intensitate crescut cu conturul medial rectiliniu - mulat pe fa extern a psoasului (semnul lui Hutter). Ureterul este flasc, uor dilatat, alungit, i ondulat vizibil pe toat ntinderea sa pe un singur film radiografie. 5. Staza: oprirea substanei de contrast administrat i.v. la nivelul unui segment al aparatului urinar mrindu-i intensitatea. Ea poate fi de dou feluri: renal i n aparatul excretor. Staza renal poate fi determinat de orice obstacol situat n calea de excreie (tumori, stenoze bacilare, calculi) care realizeaz o cretere brusc de peste 60 mmHg a presiunii intrapielice determinnd impermeabilitatea filtrului renal - ca i cnd sistemele sfincteriene prepapilare ar fi blocate. Se discut despre o staz renal total i una parial - ambele avnd aceleai cauze, dar la cea parial nu este supraadugat i spasmul. I.R -n staza total este aceea de "rinichi mare alb" - parenchimul dup injectare apare foarte bine vizibil dar cile excretoare nu se vizualizeaz realizndu-se ceea ce s-a numit "'nefrogram fr urogram". n staza parial -ce demonstrez c funcia renal poate fi reluat, dup ndeprtarea
39

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com obstacolului, parenchimul ca fiind complet alterat, parenchimul apare intens opacifiat iar cile calice-bazinet-ureter-uor dilatate se vizualizeaz i ele realizndu-se o nefrogam cu urogram Staz n aparatul excretor -se datoreaz unui obstacol incomplet ce jeneaz scurgerea urinii i blocheaz peristaltismul, calea excretorie din amonte de el fiind intens opacifiat, cu contururi foarte nete persistente realiznd imaginile prea frumoase (trop belle"). Modificri ale cii de excreie: A. DEZORIENTAREA Orientarea normal a calicelor, bazinetului i ureterului poate fi modificat n cazul unui rinichi anormal congenital - rinichi n potcoav, polichistic- sau datorit compresiunii ce se exercit la nivelul acestor caviti de ctre o formaiune expansiv intra- sau extrarenal Ex: tumori ce deviaz: calice, ureter. B. DILATAI A La apariia ei contribuie pe de o parte infecia care determin paralizia fibrelor musculare netede iar pe de alt parte existena unui obstacol - responsabil de creterea presiunii urinii la nivelul cii de excreie. Ea poate fi localizat la orice nivel al cii de excreie. la nivelul calicelor ia aspect de bil" sau de petal de floare", bazinetului - ce poate fi enorm dilatat n hidronefrozele mari; ureterul - dilatat mai mult sau mai puin uniform; C. STENOZA Reducerea calibrului cii de excreie la diferite nivele nsoite frecvent i de modificri de contur. Este o modificare elementar ntlnit n tuberculoz care stenozeaz printr-un proces de sclero-lipomatoz bazinetul sau calicele care au fost anterior erodate sau ulcerate dnd un calibru neuniform segmentului respectiv ce prezint contururi neregulate i se nsoete de dilataie supraiacent. D. EROZIUNIILE I ULCERA IILE Ulceraiile sunt pierderi de substan de dimensiuni diferite situate n parenchimul renal. Imaginea radiologic la UIV este de opaciti de obicei cu contururi terse i anfractuoase, izolate sau legate de un calice. Eroziuniile sunt leziuni mai fine care intereseaz pereii calicelor sau cavernelor. Se ntlnesc n TUG sau tumori maligne. E. AMPUTAIILE Reprezint suprimarea parial sau total a cavitilor renale. Poate fi consecina unui proces sclero-lipomatos, a unei compresii (tumoare renal, rinichi polichistic) care se exsercit asupra cavitiilor excretoare sau unei leziuni intracanaliculare - tumoare de uroteliu. F. LACUNA Apare sub forma unui minus de umplere cu contururi nete mai mult sau mai puin regulate, n interiorul cavitii opacifiate Poate fi dat de un calcul radiotransparent, cheag sanguin sau mugur tumoral. Malformaii congenitale A. Anomalii de numr A.1. Agenezia renal Rar bilateral (incompatibil cu viaa), mai frecvent unilateral - rinichi unic congenital hipertrofiat compensator, frecvent situat n poziie ectopic, iliac sau pelvin Se poate asocia adesea cu spina bifida, transpoziii de organe. A.2. Aplazia renal Spre deosebire de agenezie n aplazia renal exist mugurele fetal dar nu se dezvolt spre un organ funcional normal. Cnd este bilateral este incompatibil cu viaa. Bazinetul i ureterul de obicei lipsesc sau sunt rudimentare. In loja renal se pot depista calcificri chistice. A.3. Rinichiul supranumerar Este cea mai rar malformaie renal i const n existena unui al treilea rinichi (foarte rar i un al patrulea - bilateral) cu caviti excretorii i vascularizaie proprie complet separat de cellalt rinichi; este de obicei un rinichi mai mic, hipofuncional, situat n loja renal sau ectopic caudal. Ureterul se abueaz la vezic, sau aberant n vagin rect sau uretr B. Anomalii de mrime B.1. Hipolplazia renal Rinichi mici congenitali - sunt situai mai spre linia median, cavitile excretorii i
40

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com vascularizaia sunt mai gracile, funcia renal este normal sau sczut. Diagnosticul diferenial cu rinichiul mic dobndit este dificil. B.2. Hiperplazia renal Rinichi mare la care se poate exclude orice cauz ctigat. Trebuie menionat c dimensiunile rinichilor nu sunt n corelaie cu talia, suprafaa corporeal, nlimea, etc. C. Anomalii de form C.1. Persistena lobulaiei fetale In mod normal ea dispare la 4 ani, cnd ea persist rinichiul are un aspect lobulat Diagnosticul diferenial de certitudine cu o formaiune tumoral sau inflamatorie se face angiografic. C.2. Fuziunea renal Putem ntlnii: fuziuni bilateral simetrice; bilateral asimetrice, unilateral asimetrice. C.3.1. RINICHIUL N POTCOA V Rinichii sunt unii prin polul inferior n 90% din cazuri printr-o punte parenchimatoas sau fibroas ce se gsete anterior de aort i cava inferioar. Cei doi rinichi sunt malrotai, mai jos situai, bazinetele privesc antero-extern. ureterele au o emergen atipic. C.3.2. RINICHIUL CONGLOMERAT Fuzioneaz cele dou fee mediale renale ntr-o mas unic, situat, de obicei, presacrat. C.3.3. FUZIUNILE BILA TERAL ASIMETRICE Sunt aceleai dar unul dintre rinichi este mai mic i are poziie ectopic. C.3.4. FUZIUNI UNILATERAL ASIMETRICE Exist o mas renal unic cu un rinichi n ectopie ncruciat situat, de obicei, n bazin rinichiul sigmoid - cu caviti excretorii de form atipic D. Anomalii de poziie D.1. Ectopia Situaie anormal a rinichilor, uni- sau bilateral, mai frecvent n stnga. Se recunosc: ectopie caudal - lombar, iliac i sacrat; ectopie cranial; ectopie ncruciat n ectopie rinichii au form modificat, sunt frecvent i distopici, ureterul este rectiliniu diagnostic diferenial cu ptoza - vascularizaia pornete din vasele mari apropriate. n ectopia ncruciat ambii rinichi sunt de aceeai parte, cel ectopie mai jos, fuzionat sau nu cu cel normal, ureterul su ncrucieaz coloana, abuarea la vezic fiind normal. D.2. Distopia - Malrotaia Iniial n viaa embrionar nilul i bazinetul sunt situate anterior i sufer apoi o rotaie n jurul axului longitudinal i ajung median. Lipsa sau exagerarea acestei rotaii fac s apar rinichiul malrotat - distopic. E. Anomalii ale parenchimului E.1. RINICHIUL POLICHISTIC Este o afeciune probabil congenital, bilateral, mai frecvent la femei. Excepional este unic. Simptomatologie: uremie, hematurie + HTA. Rinichiul i diminua continuu n evoluie valoarea sa secretorie prin compromiterea elementelor sale nobile. De aceea UIV ofer numai date insuficiente care sunt obinute cu ajutorul pielografiei ascendente. Radiologie se realizeaz trei aspecte caracteristice: imagini bilaterale simetrice, boselarea contururilor umbrei renale, care are suprafa mrit att n diametrul polar ct i transversal - marginea intern a rinichiului depete pe cea a psoasului. modificarea arborelui pielo-caliceal printr-o mare varietate de imagini elementare determinate de compresia produs de chisturi. Acestea sunt: alungirea bazinetului i a calicelor n totalitate; dilataii situate la nivelul tijelor caliceale sau la nivelul extremitilor papilare;
41

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com dezorientri caliceale; imagini deamputaie cu contur net; imagini opace, mari cu margini nete, convexe, ondulate - chisturi ce comunic cu calea superioar de excreie E.2. RINICHIUL CHISTIC Prezena de chiste renale unice sau multiple. E.3. RINICHIUL N BURETE Rinichiul spongios sau n burete" - boala CACCHI-RICC1 - este o disembrioplazie mai frecvent la brbai. Se ntlnesc ectazii ale tubilor uriniferi, formnd mici dilataii chistice, fuziforme n papil. Ele cuprind parial sau total medulara, corticala rmnnd intact. Dup tipul radiologie se ntlnesc 4 tipuri: n evantai - tubii dilatai sunt paraleli sau converg n "evantai" spre papil, n ciorchine - dilataii chistice cu dimensiuni egale cu ale tubilor; n buchet de flori - tubii sunt dilatai diverticular; n mozaic - dilataii chistice de form i dimensiuni variate, nesistematizate. n 40% din cazuri se ntlnesc calcificri mici datorate depozitelor calcare din ectaziile tubilor. Modificrile prezentate sunt cele mai frecvente. Litiaza renal Formarea de concreiuni calcare solide cu compoziie chimic variat, la nivelul calicelor, bazinetului, n arborele pielo-caliceal de unde pot migra pn n vezica urinar, putndu-se opri la nivelul ureterului pelvin, lombar, vezical, iliac - n ordinea frecvenei. Frecven: de 30-50 de ori mai mare la brbai, rar la copii i adolesceni i foarte rar la btrni. Din punct de vedere chimic, orice calcul este format dintr-un schelet organic de structur albuminoid - matricea - i din substane minerale cristaloide de natur variat ce se leag de acest schelet. Calculii pot avea sediul n bazinet, n calice, n parenchimul renal sau pot ocupa n acelai timp att calicele ct i parenchimul, cum ar fi calculii coraliformi. n general calculii iau forma cavitilor n care se dezvolt: conici, ovalari, triunghiulari, putnd fi unici sau multipli, foarte mici sau foarte mari (peste 1 kg), fici sau migratori. Explorarea radiologic se face pentru diagnosticul litiazei renale i i propune: s evidenieze calculul, i s-1 situeze exact n raport cu aparatul urinar i s dea date asupra modificrilor funcionale i morfologice determinate de litiaza renal la nivelul cilor excretoare. Pentru a rspunde acestor deziderate examenul radiologie are la dispoziie ntreaga gam de tehnici radiologice pe care le-am prezentat. Pe radiografie, vizibilitatea calculilor este apreciat n funcie de compoziia lor chimic i de indicii de absorbie a razelor X, fiind cu att mai vizibili cu ct substanele ce-1 formeaz au un numr atomic mai mare. Exemplu: calculi opaci - fosfai i oxalai de calciu 90%, fosfai tripli amomiaco-magnezieni, calculi slabi vizibili - cistin, calculi transpareni: acid uric, xantin. Deci, cu ajutorul radiografiei renale i bazndu-ne pe date topografice putem evidenia i localiza un calcul care se proiecteaz de fa pe aria renal, iar de profil n plin corp vertebral sau posterior coloanei vertebrale Calculul bazinetal se proiecteaz n mod obinuit n patrulaterul Bazy-Moiraud, pe care lam amintit deja, cei ureterali pe traiectul prezumtiv al ureterului, aceasta n situaia n care rinichiul se gsete la locul su obinuit. Calculii, pe radiografia reno-vezical. trebuie difereniai de imagini parazite, umbre neltoare date de: corpi strini cutanai sau din prile moi, urmele unor injecii subcutanate cu substane de contrast, corpi strini din tubul digestiv (sruri opace de bariu, bismut, comprimate diverse), calculi biliari migrai n intestinul gros,
42

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com calcificri ale glandelor suprarenale (boala Addison, tumori suprarenale) calcificrile cartilajelor costale, calcificrile ganglionilor mezenterici sau a ganglionilor lombari. Dac radiografia reno-vezical a putut da rspuns primelor dou probleme ce stau n faa examenului radiologie i anume evidenierea i localizarea calculului, UIV furnizeaz date suplimentare foarte importante pentru diagnostic, prognostic i indicaii terapeutice Astfel,UIV: pune n eviden calculii radiotranspareni, localizeaz precis calculii n raport cu calea excretoare a rinichiului i cu alte organe vecine (ci biliare, vezic biliar), d date asupra modificrilor morfologice i funcionale pe care le provoac litiaza urinar asupra cilor excretoare. Calculii radiotranspareni apar ca imagini lacunare situate n centru sau pe contururile bazinetului sau calicelor (diagnostic diferenial cu un cheag sanguin sau o tumor se face clinic). n general UIV rspunde tuturor problemelor pe care le ridic diagnosticul litiazei renale i numai n cazuri extreme ca lipsa opacifierii cilor de excreie se recurge la alte metode de investigaie ca: pielografia ascendent, sonde opace, ureteropneumografia. n litiaza renal se pot ntlni la nivelul cilor excretoare att modificri anatomice ct i funcionale. Uneori prezena calculilor la nivelul cilor de excreie determin dilatarea acestora, ele revenind ns la normal dac calculul a stat puin timp n cile urinare i nu a survenit infecia. Calculii mari, infectai, prezeni n cile urinare superioare compromit repede secreia rinichiului i funciile musculare pielocaliceale. n aceste cazuri este important de tiut dac calculii se nsoesc sau nu de modificri supurative la nivelul parenchimului renal. Pentru aceasta explorarea instrumental (pielografia) este de un real folos. UIV ofer date utile despre rinichiul opus, lucru ce nu trebuie neglijat niciodat cnd se pune problema interveniei chirurgicale. Calculii ureterali influeneaz starea funcional a rinichiului n grade diferite, n funcie de timpul scurs ntre nceputul obstruciei ureterale i momentul executrii urografiei, de mrimea, poziia, forma obsatcolului. Astfel, activitatea secretorie a rinichiului sufer (imediat dup colic este absent reflex), iar deasupra obstacolului calea de excreie este dilatat, prezentnd staz caliceal. multiplicri de calice, uretero-pielo-hidronefroz sau chiar absena secreiei. Sub calcul ureterul este cel mai frecvent normal dar poate deveni aton i dilatai. n cazul n care litiaza nu s-a infectat i nu este prea veche, tulburrile secretorii i tonice sunt reversibile. Cel mai frecvent cile se infecteaz, se sclerozeaz, au loc procese distructive i n consecin gsim imagini de pionefroz, complicaiile cele mai frecvente ale litiazei renale TUBERCULOZA URO-GENITAL Manifestare local maladiei generale - o metastaz hematogen plecat dintr-un focar de primoinfecie ganglio-pulmonar, aprut la sfritul perioadei bacilare primare i mai rar n cursul perioadei secundare. Focarele de tuberculoz renal evideniate n cursul perioadei secundare sunt. de obicei, vechi focare bacilare din prima perioad care au evoluat pn atunci asimptomatic, reactivndu-se din cauza strnsei corelaii evolutive dintre focarele tuberculoase Tuberculoza uro-genital (TUG) este o afeciune a ntregului aparat uro-genital Punctul de plecare n afectarea organelor urinare i genitale l constitue tuberculoza renal Urografic s-a artat c indiferent de forma sub care se manifest boala, focarele renale sunt acelea care determin i ntrein celelalte leziuni de la nivelul segmente ale aparatului urogenital. Este unanim recunoscut faptul c nu exist leziuni de ureterit, cistit bacilar care s nu se ntlneasc i de manifestri renale. FlZIOPATOLOGIE Localizarea bacilului Koch la nivelul rinichiului este mai frecvent ntlnit ntre 20 i 40 de ani. n antecedentele bolnavilor se descoper deseori o serie de factori predispozani cum
43

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com sunt: pielonefrita, traumatismele locale, rinichiul mobil, care determin apariia unui focar de minim rezisten. Ptrunderea bacilului Koch n parenchimul renal, unde el determin leziunea iniial, se face, n marea majoritate a cazurilor, pe cale sangvin, cea limfatic sau ascendent ureteral - nefiind exclus. Odat ajuns aici, el produce o serie de leziuni specifice care ntr-o faz iniial sunt localizate n parenchim - n afara cii de excreie. Aceste leziuni corticale au mare tendin la vindecare, la sclerozare, lsnd drept mrturie o cicatrice fibroas, retractil. Leziunile medulare - care urmeaz pe cele corticale, se datoresc vehiculrii pe cale descendent a bacilului Koch pe cale descendent, endotubular, la nivelul zonei juxtapapilare, locul de lecie al acestor leziuni. Apariia leziunii papilo-caliceale este favorizat de o uoar staz a urinii bacilifere -staz care se explic prin deschiderea foarte mic a orificiilor de vrsare a canalelor colectoare din aria cribosa. La formarea leziunilor mai contribuie i vascularizaia redus a acestor regiuni - care confer esuturilor o rezisten foarte redus. Irigaia srac a zonei papilo-caliceale explic n acelai timp i tendina leziunilor medulare spre cazeificare, spre necroz care prin erodarea vrfului papilei duce la deschiderea focarelor n cavitatea caliceal. In acest moment ia sfrit etapa parenchimatoas i ncepe a doua etap evolutiv - etapa TUG deschise, cu apariia bacilului Koch i de puroi n urin. Clinic tuberculoza uro-genital cunoate 2 perioade distincte: n prima perioad - de tuberculoz nchis - cu leziuni ucerative, fr bacilurie cu hematurie i dureri lombare, perioada a doua - de tuberculoz deschis - se caracterizeaz prin eliminarea de puroi i bacili Koch n urin; Prinderea vezicii urinare ntr-o tuberculoz netratat se face foarte repede i de la ea pe cale ascendent - infectarea rinichiului opus Pentru precizarea diagnosticului de tuberculoz uro-genital sunt indicate urmtoarele examene radiologice: radiografia reno-vezical; urografia intravenoas; pielografia ascendent; aortografia, arteriografia; Dintre acestea UIV constitue procedeul de elecie care ofer pe lng datele de ordin morfologic i funcionale, urmrirea diferitelor faze evolutive ale afeciunii. Modificri ale cii de excreie i ale parenchimului renal 1. ngustarea - este socotit ca principal semn radiologie, morfologic al tuberculozei renale. Este localizat deobicei la baza unei calice minor. Poriunea stenozat are de obicei contururi neregulate, este rigid, fiind dantelat. Cnd stenoza are loc la nivelul bazinetului apare o imagine pielic tubular cu perei rigizi, uneori filiformi. De cele mai multe ori ngustarea este relevat numai de consecinele pe care ea le determin deasupra sa: dilataii, amputaii, eroziuni. 2. Dilataia poate interesa un singur calice, un grup de calice sau calicele n totalitate. Cnd procesul de stenoz intereseaz un calice major, calicele minore supraiacente se dilat i se dezorienteaz realiznd imaginea de margaret. Stenoza bazinetului determin dilataia tuturor calicelor - hidronefroz caliceal - i a ureterului, ducnd la dispariia imaginii pielice Triada clasic, calice dilatate, bazinet absent, ureter dilatat este caracteristic tuberculozei renale n absena eroziunilor i a ulceraiilor. 3. Amputaia parial sau total este o consecin a procesului de stenoz. 4. Eroziunile intereseaz pereii cavernelor sau cupuoarele caliceale crora le d contururi neregulate, terse, fin dantelate. 5. Ulceraiile sunt caviti mai mult sau mai puin rotunjite, uneori anfractuoase,
44

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com policiclice, de dimensiuni variabile, prezentnd n unele cazuri contururi neregulate Cnd aceste caviti se umplu cu substan de contrast realizeaz imagini opace neomogene, grosolan rotunjite, unice sau multiple, cu contur adesea neregulat.

La nivelul ureterului infecia bacilar realizeaz aspecte radiologice variate: dilataii, alungiri, ngustri, scurtri, contururi neregulate. La nivelul vezicii urinare, tuberculoza este secundar unei localizri renale. Cam n 40% di cazuri vezica este normal. Cnd este afectat, pe UIV se evideniaz: diminuarea capacitii vezicale (vezica mic), asimetria expansiunii vezicale prin destinderea mai rapid a cornului vezical de partea sntoas. Segmente infiltrate i rigide care nu se mai destind n stadiile avansate, Contururile vezicii sunt dinate i neregulate. Modificri radiologice funcionale Tulburrile secreiei renale se traduc prin apariia cu ntrziere a imaginii pielocaliceale care are i o intensitate redus de partearinichiului afectat (apare la leziuni ce afecteaz peste o treime din parenchim. Tulburrile excreiei se traduc n cazul unui rinichi puin afectat prin prezena unui arbore pielic mai opac de partea afectat, explicaia fiind aceea c rinichiul sntos i golete cavitile mai repede dect cel bolnav. Cnd ureterul are o stenoz moderat, poriunea de ureter supraiacent, bazinetul i clicele apar neobinuit de bine - imagini "foarte frumoase" ale lui Coliez. Metode de examinare ale aparatului osteo-articular Explorarea radiologica a scheletului i articulaiilor este n exclusivitate radiografic. Cteva criterii generale vor fi respectate: Imobilizare perfect a segmentului de radiografiat; Radiografii bilaterale pentru oasele perechi - excepie traumatismul; Radiografia va cuprinde i articulaia cea mai apropiat presupusei leziuni; Scheletul cranian, coloana vertebral, articulaiile se vor examina pe radiografii efectuate n incidene speciale pentru fiecare regiune n parte (incidena 3/4 pentru coloana vertebral); Nu se vor da relaii asupra unor regiuni surprinse ntmpltor pe radiografie - dac sunt vizibile leziuni se vor face incidene speciale; MODIFICRI RADIOLOGICE ELEMENTARE Principalele modificri radiologice elementare, caracterizate prin modificarea intensitii i structurii osului, apar fie datorita tulburrii resorbiei osoase: osteoporoza i demineralizarea, osteoliza, atrofia prin presiune, osteonecroza, fie prin tulburarea reconstruciei osoase: osteosderoza, periostoza, distrofia. Un grup aparte de modificri radiologice elementare, caracteristice scheletului l constituie modificrile de form i cele dimensionale. A. Tulburri ale resorbiei osoase 1. Osteoporoza - const ntr-o reducere cantitativ a osului fr a exista modificri n
45

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com compoziia sa chimic. Deci din punct de vedere patogenic ntlnim n acest caz o resorbie osoas care intereseaz att trama proteic ct i componenta sa mineral. 2. Demineralizarea - arat lipsa srurilor minerale fosfo-calcice, resorbia nensoindu-se de o leziune a substratului organic, ea fcndu-se pe cale vascular. Demineralizarea este un proces reversibil, vindecarea fcndu-se prin depunere de sruri minerale pe acelai suport proteic de pe care ele au fost mobilizate. Osteoporoza este, dimpotriv, un proces ireversibil, repararea se face prin restructurarea osului, adic printr-o formare nou de trabecule de substan preosoas, pe care se depun srurile minerale. Radiologie aceste dou variante ale resorbiei osoase nu se pot diferenia ntotdeauna i pentru evitarea confuziei s-a propus termenul de reducere a intensitii structurii osoase - modificare radiologic comun osteoporozei i demineralizrii, ele urmnd s fie difereniate ulterior prin examene radiologice dinamice. Aceste modificri apar vizibile radiografie atunci cnd diminuarea procesului de ncrcare calcic a osului atinge 30%. n aceste dou variante ale resorbiei osoase se observ i o rarefiere a trabeculaiei normale a esutului spongios, pentru ca ntr-un stadiu mai avansat, osul i reduce intensitatea i mai mult, compacta se subiaz, structura devine mai rar, lund un aspect disecant, fasciculai, aprnd aa zisul aspect de "spongiozore" a compactei. Corticala devine foarte subire, canalul medular se lrgete. Forma exterioar a osului este n general pstrat, excepie fcnd fazele avansate. Osteoporoza poate fi localizat ia o poriune a osului, ia un anumit segment scheletic sau poate fi generalizat. Formele localizate se ntlnesc n procesele inflamatorii sau dup traumatisme ca o consecin a imobilizrii prelungite (Sudeck). Osteoporoza generalizat, difuz asociat, de obicei, cu alte modificri radiologice elementare este caracteristic vrstei naintate. Demineralizarea generalizat pstreaz desenul trabecular normal sau mai fin i poate fi foarte intens realiznd un aspect de "oase de sticl". Se datoreaz, de obicei, unei afeciuni generale, osteomalaciei sau senilitii. Demineralizrile localizate pot apare radiologie sub aspecte variate: Difuz, omogenii interesnd att spongioasa ct i compacta - aspect ce se ntlnete n hipofuncie prelungit ca n tuberculoza osteo-articular, n imobilizri prelungite; Neomogen, cu aspect ptat de tip Sudeck-Leriche ntlnit n imobilizrile prelungite posttraumatice - dureaz 2-3 luni dup care poate dispare sau, dimpotriv, poate deveni cronic; Neomogen sub form de benzi de transparen mrit dispus subcondral, localizat, n special, la nivelul epifizelor - apare dup imobilizri pentru fracturi. 3. Osteoliza - const n distrucia masiv a esutului osos - fiind o modificare calitativ; osul este distrus n ntregime ntr-o anumit zon printr-un proces patologic loca! care intereseaz att srurile minerale ct i suportul proteic. Radiologie - imaginea esutului osos dispare complet. Osteoliza poate avea ns sediu diferit: n compact, pe faa sa exterioar - n tumori de pri moi cu caracter pulsatil, n anevrisme - ea se produce prin presiune extern; n interiorul compactei - n osteomul osteoid; n esutul spongios - lacuna osoas. Zona de osteoliz poate avea dimensiuni variate; conturul su poate fi net i regulat (n tumorile benigne, afeciuni chistice sau pseudochistice) el fiind dat de un lizereu fin de condensare; sau poate fi difuz traducnd de obicei o afeciune inflamatorie n evoluie sau o tumor malign. Cnd osteoliza intereseaz o zon central a osului se realizeaz o imagine cavitar: geoda. Osteoliza situat la suprafaa osului sau pe un contur articular poart numele de uzwosoas iar cnd este mai mare se numete carie osoas. 4. Atrofia prin presiune - este un proces de resorbie osoas prin demineralizare determinat de presiunea pe care o exercit asupra osului un proces patologic fie din afara fie dinuntru osului ce declaneaz pe cale reflex o hiperemie adiacent ce mobilizeaz srurile minerale; se realizeaz o deformare localizat a osului. Se ntlnesc n tumorile chistice, colesteatom, neurinom de acustic.
46

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com 5. Osteonecroza - "moartea" unui teritoriu de esut osos prin ntreruperea arterei sale nutritive. Celulele fragmentului osos izolat mor dar pstreaz n ele srurile minerale fragmentul osos transforma ntr-un sechestru. Cauze: embolii microbiene, ntreruperea traumatic a circulaiei. Dimensiunile sechestrelor sunt variabile - de la limita vizibilitii la diafiza unui os lung, ele putnd fi unice sau multiple. Sechestrul apare radiografie mai intens deoarece este nconjurat de o zon de osteoliza ce ofer un contrast mai evident iar pe de alt parte calciul din sechestru nu se mai poate mobiliza spre deosebire de cel din vecintate unde prin hiperemie se produce demineralizare. Sechestrele ntrein o Stare de osteogenez ce se traduce printr-o reacie periostal. Ele se ntlnesc n procesele inflamatorii i prezena lor dau certitudinea diagnostic i semnific un proces evolutiv ce poate avea perioade de acalmie i de reacutizri la intervale variabile de timp pn la 20 de ani.

B. Tulburri de reconstrucie osoas 1. Osteoscleroza - accentuarea intensitii / structurii osoase printr-o osteogenez excesiv, printr-o osteoclazie anormal sau printr-o ncetinire a resorbiei fiziologice. Osul apare mai opac, cu travee mult ngroate, compacta se ngroa i are intensitate crescut ducnd la eburnizarea (duritate asemntoare fildeului) spongioasei - aspect de os compact. Osteoslerozele generalizate se ntlnesc n osteopatii constituionale fenotipice (maladia oaselor de marmur, Camurati-Engelmann), osteopatii condensante metabolice, osteopatii toxice. 2. Periostoza - apoziia periostal - devine vizibil radiologie numai cnd un proces patologic, acionnd direct sau indirect prin intermediul osului vecin, determin osificarea lui. Aceasta are loc n urmtoarele condiii: sub aciunea unor factori patologici se produce congestie focal care la rndul ei antreneaz edem ce transform periostul n esut conjunctiv tnr capabil s fixeze srurile de calciu aflate n surplus n vecintate de unde ele se elibereaz prin hiperemie i demineralizare. Osteogenez periostal necesit 2-3 sptmni pentru a deveni vizibil radiografie. Aspectele ntlnite pot fi: Opaciti lineare fine care dubleaz conturul osos; Opaciti lamelare sau stratificate, suprapuse, paralele cu axul osului; Opaciti dispuse oblic cu aspect de "pinteni"; Opaciti dispuse perpendicular cu aspect de spiculi. Conturul acestor opaciti poate fi neregulat, dantelat, mamelonat i se poate extincie n esuturile vecine. 3. Osificrile heterotrope - apar n regiuni n care n mod normal nu exist esut osos. Se pot dezvolta oriunde exist esut conjunctiv i se creeaz condiii generale i locale de osteogenez. Astfel pot apare n muchi, cheaguri sangvine, cicatrici vechi. Osteofitul - apare la nivelul inseriei ligamentare; Sindesmofitul - este localizat n nsi ligamentul afectat. NOIUNI GENERALE PRIVIND EXPLORAREA RADIOLOGIC N TRAUMATOLOGIE Examenul radiologie - radiografia - poate preciza: permite afirmarea diagnosticului de certitudine, precizeaz localizarea exact a leziunii/leziunilor, numrul traiectelor de fractur, poziia fragmentelor de fractura. A. Calusul normal: apare la 15-21 de la traumatism i este mai mare - calus provizoriu; la 6 luni este de dimensiuni mai reduse i adaptat funcional calus definitiv;
47

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com Calusul anormal: calusul vicios - n reduceri anormale; calusul unghiular - consolidat n unghi; calusul exuberant - nu se micoreaz n perioada definitivrii funcionale, conturul este neregulat. B. Fracturi copii fracturi subperiostale - cu traiect orizontal, fr deplasare datorit periostului fibros ce rmne intact; fractura n "lemn verde" - osul este curbat, conturul convex ntrerupt, cu marginile compactei fracturate uor; spongioasa subiacent este interesat pe ntindere mic; C. Entorsele - nu au imagine radiologic. . D. Luxaiile - deplasarea din cavitatea articular a osului ce intr n componena articulaiei. Pot fi: Dobndite - traumatisme; Congenitale - luxaia congenital de old. Luxaia congenital de old - Clinic: hemiatrofia unei coapse cnd este unilateral, asimetria pliului fesier. Radiologie: ntrzierea apariiei nucleului epifizar al femurului peste 6-10 luni sau dimensiuni reduse ale acestuia; femur hipoplazic, cavitate cotiloid (acetabul) mai puin adncit; linie tangent la marginea superioar a cotitului formeaz cu linia orizontal ce trece prin ambele cartilaje un unghi crescut (normal 22-30 grade); nucleul epifizar se gsete ia normal la 6 mm sub linia orizontal, ce trece prin cartilajul n "Y". O linie vertical tangent la marginea intern a femurului trebuie s ntlneasc centrul cavitii cotiloidiene. n luxaie ea trece extern. La copilul care a mers radiologie se pot evidenia: Cavitatea cotiloidian apare mai puin adnc, aspect de 'farfurie ntins" i mai alungit; Marginea intern a sprncenei cotiloide este teit; Capul femural este deplasat supero-extern; Ruperea arcului cervico-obturator. OSTEOARTROPATII INFECIOASE Generaliti. Teoretic orice agent microbian poate produce o infecie osteoarticular. n practic cei mai frecveni ntlnii sunt stafilococul, bacilul Koch, Treponema pallidum, mai rar streptococul, colibacilul. Indiferent de localizare i orict ar i de limitat procesul infecios, iniial se desfoar n esutul conjunctiv medular (haversian) central sau spongios determinnd n mod secundar modificri n tella ossea. n orice inflamaie sunt interesate att elementele medulare ct i cele osoase - osteomielit. n practic termenul de osteomielit se utilizeaz pentru inflamaiile produse pe cale hematogen (stafilococ, streptococ), termenul de osteit pentru celelalte. Procesul inflamator poate fi mono - sau poliostic. Poate interesa orice parte a osului, mai frecvent oasele lungi n perioada de cretere, localizarea cea mai frecvent fiind metafizele i epifizele nvecinate cartilajelor de cretere cele mai fertile. n general cartilajul de cretere diafizo-epifizar constituie o barier n propagarea infeciei dinspre metafiz ctre epifiz dar aceast rezisten poate fi nvins. Cnd cartilajul este intraarticular infecia de la epifiz sau metafiz. se poate propaga n articulaie - osteoartrit. Radiologie procesele sunt vizibile cnd cuprind i tella ossea. Elementele semiologice radiologice sunt comune indiferent de agentul infecios ns reprezentarea diferit a acestora este influenat de virulena germenilor, de momentul biologic, de evoluia acut sau cronic a procesului, de teren.
48

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com La baza modificrilor de structur osoas stau tulburrile conjunctivo-vasculare consecutive infeciei. Hiperemia - se produce constant n inflamaiile osoase. Ea produce rarefacia (osteoporoza) esutului osos. Apare radiologie la demineralizri de 30% i este mai marcat cnd intereseaz esuul spongios. Este vizibil radiologie la peste 10 zile de la debut. Congestia periostului - determin transformarea esutului conjunctiv adult n esut conjunctiv osteogen care n prezena Ca2+ se osific producnd osteogenez subperiostal. Ea se produce mai uor la copil. Periostoza nu apare radiologie mai devreme de 15-20 de zile. Hiperostozele subperiostale caracterizeaz osteomielitele cronice (leziuni bacilare). Aceste dou elemente - osteoporoza i periostoza - constituie elemente de diagnostic, de moment evolutiv i chiar prognostic. Necroza i formarea sechestrelor - sunt consecutive suprimrii irigaiei unei poriuni de os. Necroza se produce mai uor i este mai ntins n compacta osoas unde circulaia este mai redus. Sechestrele caracterizeaz osteomielita acut stafilococic. Cele de dimensiuni mici pot fi resorbite prin osteoclazie - radiologie dispar lsnd zone de osteoliz. Cnd sunt ntinse, sechestrele sunt delimitate de esut de granulaie sau plutesc n puroi. Radiologie: poriuni de os care au pstrat o consisten normal izolate de esutul rarefiat din jur prin zone clare. OSTEMIELITA ACUT STAFILOCOCIC Agentul infecios este stafilococul auriu n 90% din cazuri care ptrunde n circulaia plecnd de la un focar de infecie amigdalian, furunculoz, etc. Este mai rar dup osificarea cartilajului de cretere. Factori favorizani: rezistena sczut, traumatismul, frigul. Infecia se localizeaz n oasele lungi, la nivelul metafizelor nvecinate cartilajelor mai active: 50% metafiza femural, tibia, afectnd metafizele apropiate de genunchi. Alte localizri: humerus (proximal), radius, cubitus (distal). Focarele sunt, de obicei, unice, monotope i monoostice dar pot interesa mai multe oase simultan sau pt rnd sau se pot localiza la ambele metafize( forma bipolar). Infecia stafilococic ptrunznd n artera nutritiv a osului provoac n esutul conjunctiv medular un proces inflamator acut - faza congestiv - reversibil n cazul aplicrii unui tratament corect. Edemul i puroiul consecutive procesului inflamator i face loc ctre exterior ajungnd sub periost pe care l dezlipete. Abcesul subperiostal se ntinde n jurul diafizei pn la jonciunea diafizo-epifizar unde periostul ader strns Ia os. Pe lng tulburrile de irigaie consecutive trombozelor septice care se formeaz iniial n ramurile arterei nutritive, decolarea periostului ntrerupe circulaia periostal. Se produce necroza unor poriuni mai mult sau mai puin ntinse de os, uneori diafiza se necrozeaz n ntregime. n jurul poriunii de os necrozat ncepe un proces de delimitare cu ajutorul leucocitelor. Atta timp ct poriunea de os necrozat pstreaz legtura cu "esutul conjunctiv viu el este net conturat datorit eroziunii prin osteoclazie. Cnd poriunea necrozat este ntins, nconjurat de puroi ea se transform n sechestru care neputnd fi resorbit duce la formarea de fistule. ntre sechestru i restul osului ia natere un spaiu n dauna esutului viu prin osteoclazie. nc din faza acut, alturi de procesul distructiv ia natere i un proces de reparare, de osteogenez, att n jurul focarului de necroz ct i la periferia osului, unde se produc straturi noi de esut osos. Cartilajul de cretere formeaz, de obicei, o barier) dar poate fi alterat cu tulburri de cretere consecutive - artrit supurat. Aspectul radiologie al OM acute este: a) n faza congestiv - de inflamaie a esutului conjunctiv medular - normal. Dup 15-20 zile ncepe s devin vizibil osteoporoza difuz., secundar hiperemiei. Aceasta intereseaz iniial spongioasa metafizar progresnd ulterior, rapid, spre dializ i cuprinde corticala. b) n faza supurativ - apar zone de osteoliz - dup 4-6 sptmni n interiorul zonelor rarefiate apar poriuni de os mai dens - zone de necroza: difuz delimitate de restul osului. Dup izolarea perfect se identific sechestre osoase nconjurate de puroi - zone de os mi dense delimitate de restul osului prin benzi transparente. Ele se delimiteaz la 2-6 luni de la debut, n jurul focarului de necroz consecutiv reaciei perifocale a esutului conjunctiv se produce o zon
49

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com de osteoscleroz constituind "sicriul" sechestrului. Prin iritaia continua teaca de periost de la periferia osului se ngroa apreciabil i neregulat - periostit stratificat. c) n faza reparatorie - osul regenereaz, esutul de neoformaie exuberant se reduce treptat iar locul lsat dup sechestrotomie se completeaz progresiv. Dac se trateaz incorect se cronicizeaz. OSTEOMIELITA CRONIC Clinic: perioade de acalmie i puseuri cu febr, dureri, tumefacie, roea local. Radiologie: la nivelul vechiului focar osul apare ngroat, neregulat, cu hiperostoz periostal. Zone clare nconjurate de zone de osteocondensare corespund abceselor intraosoase delimitate de scleroza din jur. n interiorul acestor focare transparente pot apare mici sechestre care dup ndeprtare duc la linitirea procesului. Complicaii: Fracturi - dup sechestrotomie sau n zonele de osteoporoz; Artrita; Lezarea cartilajului de cretere; Metastaze septice la distan. Forme anatomo-clinice: Osteomielita sugarului (1-3 luni) se localizeaz epifizar; afecteaz cartilajul de conjugare - artrit; evolueaz cu sechestre lamelare epifizare; Osteomielita primitiv a adultului: este excepional; reprezint forma prelungit a unei osteomielite din copilrie; evoluie clinic atenuat. Osteomielita cronic de la nceput: Forma condensant - hiperostoz periferic ct i spre canalul medular care este ngustat, disprut; Forma pseutbtumorcd - este asemntoare sarcomuhn osteogenetic; hiperostoz asemntoare spiculilor; Abcesul Brodic - forma localizat a osteomielitei cronice (germeni cu virulen sczut). Radiologie - zon clar rotond-ovalar la nivelul extremitii diafizare, central, delimitat de scleroz cu sau fr reacie periostal. Diagnosticul diferenial se face cu chistele osoase, tumora cu mieloplaxe.* *-Xu*su$^ Forma albuminoas - rar. TUBERCULOZA OSTEO - ARTICULAR I VERTEBRAL A. Tuberculoza osteo articular - reprezint singura afeciune care cuprinde att epifiza ct i spaiul articular i pentru care nici metafiza i nici suprafaa articular nu constituie limita de extensie a procesului patologic. Aspect radiologie - generaliti: spaiul articular i reduce transparena, n fazele urmtoare apare micorat i apoi dispare; contururile suprafeelor articulare sunt la nceput terse, cu uzuri i carii marginale pentru ca apoi s dispar; decalcifiere diafiz a oaselor din articulaie; uneori pot apare mici sechestre osoase; subluxaiile sunt frecvente; vindecarea se face prin anchiloza. Admis de unii autori ca posibil spontan ea se produce chirurgical. Radiologie, anchiloza apare ca o continuitate ntre cele dou oase care participa la articulaia afectat tradus de travee osoase ce trec dintr-un os n altul realiznd aspectul de "ploaie ce curge pe geam".
50

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com B. Tuberculoza vertebral (morbul Iul Pott) - afecteaz ntotdeauna corpurile vertebrale, arcurile rmnnd intacte. Sunt interesate minimum dou corpuri vertebrale. Boala apare mai frecvent Ia vrstele mici, incidena scznd pe msur ce ne apropiem de vrsta adult. Cu ct tuberculoza vetebral apare la o vrst mai fraged cu att afecteaz regiunile superioare ale coloanei vertebrale i mai multe corpuri. Dimpotriv tuberculoza aprut la vrste crescute intereseaz regiunile caudale i afecteaz mai puine corpuri vertebrale. Radiologie: diminuarea transparenei spaiului intervertebral; osteoporoz cu reducerea intensitii structurii osoase a corpurilor reprezint primele semne radiologice; osteoporoza este nlocuit de osteoliz, platourile vertebrale sunt distruse, vertebrele sunt turtite sau cuneiforme; micorarea spaiilor intervertebrale pn la dispariia lor; n final se instaleaz cifoza ascuit. mduva este protejat de arcurile vertebrale rmase intacte ceea ce explic absena fenomenelor neurologice; poate apare un abces rece paravertebral uni- sau bilateral - opacitate paravertebral cu contur convex extern i aspect de "sticl de lamp". CRITERII GENERALE ALE TUMORILOR MALIGNE OSOASE Exist o serie de criterii necaracteristice dar care nsumate sugereaz malignitatea tumorilor osoase. delimitarea (conturul) - este difuz se pierde n osul sntos i prile moi adiacente; apoziia periostal - este fin, sub form de spiculi, n general dispuK perpendicular pe axul osului. n reticulosarcomul Ewing este paralel sub form de lamele suprapuse - aspect de "bulb de ceap"; ntreruperea corticalei - este prezent i n cazul tumorilor benigne. La locul ntreruperii ei apare o opacitate triunghiular sub form de spin -triunghiul Cotman. radiosensibilitatea - este mare i direct proporional cu gravitatea formei anatomopatologice; vrsta - permite aprecierea gravitaii formei maligne, diferenierea diferitelor forme histologice i restrnge semnificativ sfera diagnosticului diferenial. Astfel putem ntlnii: n primul an de via: neuroblastomul; ntre 10 - 20 ani: reticulosarcomul Ewing i osteosarcomul - diagnosticul diferenial se face pe baza localizrii (epifizar-osteosarcom; diafizar-reticulosarcom) i a radiosensibilitii ( Ewing, mieloplaxe, mielom, sarcom osteogenetic ); Decada a III-a: frecvena maxim - reticulosarcomul Parker - Jackson care poate fi difereniat de sarcomul Ewing numai prin vrst, structura histologic fiind asemntoare; Decada a IV-a este dominat de fibrosarcom i osteosarcomul parostal; Dup 40 de ani: marea majoritate a tumorilor maligne osoase sunt metastaze dar se pot ntlni i mieloame sau reticulo-sarcoame. Practic orice leziune osoas mono sau poliostic la o persoan n vrst trebuie considerat metastaz pn la strngerea dovezilor care s infirme aceast supoziie. Dac se face dovada c este o tumor primitiv malign atunci este condrosarcom. Artritele Procese inflamatorii ce debuteaz ca sinovrte i care afecteaz toate structurile articulare. n funcie de etiologia lor mbrac aspecte variate. De Seze le mparte n: - artrite reumatismale; - artrite infecioase; - artrite micotice i parazitare; artrite degenerative;
51

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com - artrite metabolice, endocrine, nervoase, din bolile de snge, paraneoplazice, metaplazii sinoviale. 1. Artritele reumatismale - sunt artropatii inflamatorii care cuprind: RAA, RASA, PR, SA, reumatismul palindromic, hidartrita intermitent. 1.a) Reumatismul articular acut - afecteaz copilul i adolescentul; la adult este considerat ca recidiv sub forma unui sdr. poliarticular inflamator + valvulopatie mitral sau aortic. Clinic n forma tipic: poliartrit acut, mobil, fugace cu semne inflamatorii; pot fi atinse mai multe articulaii - primele sunt articulaiile mari old, genunchi, tibio-tarsian, mai rar articulaiile mici i coloana vertebrat - fenomene inflamatorii ce dureaz 3-10 zile. AP - exudat seros i mai rar fibrinos intraarocular. Rx: - iniial - perioada de stare - semne de revrsat intraarticular i lrgirea spaiului intraarticular; - imobilizare-osteoporoz epifizar; ntre pusee articulaii normale. 1.b) Artrita reumatoid - proces inflamator cronic, simetric, cu localizare predilecta la articulaiile periferice cu modificri radiologice de osteoporoz sau eroziuni i Ieste biologice pozitive pentru factori reumatoizi. Afectate cronica frecvent cu debut ntre 35-55 ani, predominant la sexul feminin. n fazele iniiale, debut insidios ca tumefecia dureroas a articulaiilor interfalangiene proximal sau metacarpofalangiene, cu localizare, la special la degetele al II-lea i al treilea nsoit de redoarea matinal a minilor. Evoluia general a maladiei este caracterizat printr-o topografie deosebit a afectm articulare. Dup interesarea inhala a aticilor articulaii de la mini sau articulaia pumnului, boala continu prin pusee succesive care. agraveaz leziunile articulare iniiale i se extinde la alte articulaii: pumn, genunchi, old, picior, umr. n perioada de stare a bolii se adaug la tumefacie i durere, devieri, deformri i anchiloze. Limitarea micrilor datorit durerilor i anchilozelor i contracturilor, fixeaz articulaiile i produc diformiti impresionante. Histologic leziunea iniial se localizeaz n sinovial - membrana sinovial se modific prin compresie, edem, i hipertrofie. Macroscopic sinoviala este ngroat i se aseamn esutului de granulaie bine vascularizat, cu numeroase plasmocite. Ulterior leziunile progreseaz la capsula i cartilaj i Ia nivelul extremitilor osoase, esutul de granulaie se extinde la nivelul cartilajului sau subcartilajului articular pe care l nlocuiete cu esut fibros. Evoluia spre fibroz explic luxaiile i subluxaiile iar dezvoltarea anchilozei osoase constituie finalul evoluiei. Rx aspectul difer n funcie de stadiul evolutiv i dup localizare. Iniial apar: demineralizri ale extremitilor osoase i ngustri ale spaiilor articulare; tumefieri ale prilor moi periarticulare; n fazele avansate pe lng aspectul iniial apar contururi neregulate articulare, eroziuni marginale, deviaii i subluxaii datorate proceselor distructive osoase i celor retractile ale capsulei. Dup localizare putem evidenia: a) Ia nivelul mini, scheletul iniial afectat, cu interesarea oaselor carpului, a articulaiilor metacarpofalangiene i interfalangiene; modificrile aprnd treptat, iniial constatndu-se tumefacie periarticular a prilor moi, ulterior apare osteoporoz discret, cu aspect ptat, In band sau cu caracter difuz, omogen, localizat bilateral; un semn iniial este osteoliza vrfului stiloidei cubitale, nsoit de eroziuni ale corticalei de partea medial a stiloidei, consecutive unei tenosinovite de vecintate; semilunarul i scafoidul pot avea aspect de piatr ponce" dat de mici imagini de intensitate redus, cu aspect de microchisturi; ca urmare a lezrii cartilajului, apare pensarea spaiului articular radio-carpian; subluxaia carpului (tradus prin depirea extremitii interne a semilunarului, nuntrul interliniei radio-cubitale inferioare); fine reacii periostale la nivelul epifizei distale radiale i cubitale; puseele evolutive succesive adaug noi lamele de periostoz, rezultnd o ngroare omogen a osului prin sudarea periostului la cortical, stiloida cubital lund un aspect balonizat;
52

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com Pe msur ce afeciunea progreseaz, crete gradul de osteoporoz, spongioasa capt aspect ca de sticl"(prin tergerea tramei osoase care pe alocuri dispare complet); - apar imagini de osteoliz subcortical sau n plin esut spongios, cu pierderea rezistenei mecanice a oaselor carpului care se deformeaz i se telescopeaz. - spaiul articular se ngusteaz treptat pentru a disprea complet - tergerea interliniei articulare este observat la toate oasele carpului care tiu mai pot fi delimitate; - distracia suprafeelor articulare determin apariia notaiilor i subluxaiilor, - n stadii mai avansate apar sinostoze cu formarea la nivelul carpului a unui bloc osos care se poate recalcifica; - iniial tumefierea prilor moi periarticulare - articulaii intafafangiene proximale; - aspect de imagini n parantez"; - demineralizarea capetelor metacarpienelor II, III, IV, V, baza falangelor proximale corespunztoare, articulaiilor interfalangiene proximale, respectnd articulaiile interfalangiene distale i policele. n timp demineralizarea osului subcondral devine neomogen, cu mici imagini de osteoliz care, tardiv erodeaz contururile osului. - osteoliz capetelor metacarpienelor i falangelor confer un aspect efilat; - diminuarea spaiului articular la nivelul articulaiilor metacarpo-falangiene i interfalangiene proximale apare precoce; - n final apar deformri articulare cu atrofia capului (ducnd la nfundare de partea cubital cu devierea minii de aceast parte) melacarpienelor i lrgirea bazei primei falange \a ultimele patru degete; - evoluia este bilateral i simetric dar simetria adevrat este rar ntlnit. b) la nivelul piciorului - nfundarea boltii plantare, degete subluxate, haluce n abducie, celelalte degete n flexie, ajungnd la anchiloza piciorului n poziie de ecvin. Radiologic: osteoporoza sau osteoliza circumscris la nivelul celui de-al V-lea metatarsian-precoce; eroziuni corticale ale capetelor metatarsienelor, modificri de artrit subastragalian i metatarso-falangian; luxaia falangelor II, IlI, IV i V; n stadiile avansate apar sinostoze articulaiile devenind nefuncionale; calcaneul - exostoze, osteit calacanean rarefiaot sau eroziv in apropierea unor pri moi inflamate sau rar forma condensant La nivelul genunchilor. reducere discret a spaiului articular; osteoporoz difuz; deformaia n flexie a genunchilor cu tendin la subluxaie posterioar a tibiei pe femur. La articulaiilor coxo-femurale: sunt interesate tardiv i rareori: iniial coxit reumatic - demineralizare difuz a capului femural cu tendin la protruzie acetabular; apoi lezarea cartilajului articular - ngustarea spaiului articular cu apariia uzurilor marginale; n stadiul terminal coxartroz fr caracter specifice. La niveluI articulaiei atlanto-axoidiene: modificrile sunt frecvente i pot fi singura manifestare sau apar precoce n cursul evoluiei bolii; subluxaia anterioar a atlasului cu lrgirea spaiului anterior atlanto-axoidian peste 2,5 mm (Rx profil n flexie); ARTROZELE Afeciuni articulare caracterizate prin degenerarea cartilajului de acoperire. Evoluie lent cu deformarea extremitilor osoase, neregulariti articulare, diminuarea spaiului articular i apariia de producii osoase. Modificrile artrozice, indiferent de localizarea articulaiilor interesate i factorii etiologici, au ca substrat morfopatologic lezarea cartilajului articular (apariia de microfisuri i neregulariti la nivelul suprafeei articulare) i modificri consecutive ale osului
53

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com subcondral (osteocondensare, formare de osteofite). Examenul radiologie clasiciste metoda cea mai utilizat n stabilirea diagnosticului. De obicei n cazul coloanei vertebrale i membrelor inferioare se utilizeaz incidenele cu ncrcare", efectuate n ortostatism. Principalele semne radiologice care conduc spre diagnosticul de artroz sunt: reducerea nlimii spaiului articular prin reducerea grosimii cartilajului; totui, spaiul articular nu dispare niciodat, indiferent de gradul de afectare a articulaiei. osteocondensare subcondral la nivelul suprafeelor articulare interesate, acolo unde suprafeele osoase vin n contact direct (scleroz n oglind); osteoporoza este localizat la segmentele periarticulare, fiind determinat de mobil izare a redus a segmentului afectat; deformarea contururilor articulare care devin neregulate, ngroate, uneori turtite; formarea de osteofite este un element comun, acestea fiind localizate la periferia cartilajului articular, cu direcie perpendicular pe os, apoi devenind ncurcate (cioc de papagal"). Artrozele vertebrale Modificrile artrozice pot apare att n regiunile discale (intersomatice) ct i la nivelul articulaiilor interapofizare. Sunt consecina presiunilor exercitate asupra discurilor vertebrale n ortostatism i a proceselor degenerative discale. Pn n decada a treia nucleul pulpos are form sferic, asigurnd distribuia uniform a presiunilor exercitate, dup care prin deshidratare devine' aplatizat, fornd inelul fibrocartilaginos; cnd acesta se rupe i nucleul herniaz spre lateral apare interesare radicular, iar cnd herniaz spre posterior apare compresiune medular. Orice deformare a discului intervertebral este vizibil pe incidenele n ortostatism, aprecierea fcndu-se comparativ cu discul supraiacent. ngustarea poate fi global sau parial, lateral, anterioar sau posterioar. Suprafeele discale sunt neregulate, prezint osteo-condensare i/sau concavitate accentuat. La marginea corpurilor vertebrale se formeaz osteofite care pot fuziona realiznd puni intervertebrale. Artroza vertebral se localizeaz n special n segmentul cervical i lombar (zone de maxim mobilitate) i mai rar n cel toracal. Elementele urmrite la examenul radiologie sunt: forma i dimensiunile corpilor vertebrali i a spaiilor intervertebrale prezena curburilor fiziologice ale coloanei, densitatea esutului osos, prezena, osteofitelor marginale i a osteocondensrii platourilor vertebrale. existena herniilor intraspongioase - noduli Schmori existena deplasrilor de corpi vertebrali - listezis. Artroza cervical este localizat de elecie la nivel C5-C6 fiind n majoritatea cazurilor asimptornatic; De Seze consider c unele simptome puse pe seama artrozei cervicale ar fi de fapt cu susbstrat nevrotic. Radiologie, n fazele precoce se poate decela o discret pensare a spaiului discal pe incidenele de profil, n timp ce n stadiile avansate pot apare dislocri vertebrale. Frecvena artrozei lombare crete odat cu vrsta, fiind localizat de obicei la nivelul discurilor L4-L5, L5-S1, T12-L1. Simptomatologia apare n cazul hernierii discului intervertebral. La debut, examenul radiologie este n multe cazuri negativ, sau datele furnizate in mai mult de static (scolioz, cifoz); apare diminuarea, uneori accentuat, a nlimii discului intervertebral, osteocondensarea platourilor vertebrale, se formeaz osteofite n special pe marginile anterioare ale vertebrelor. Prezena spondilozei lombare favorizeaz apariia spondilolistezei i reducerea nlimii discului intervertebral. Mai frecvent se produce alunecarea anterioar a unui corp vertebral i mai rar posterioar-retrolistezis. Evidenierea artrozelor interapofizare necesit efectuarea radiografiilor i n incideni oblic. Artroza oldului - este rezultatul unui dezechilibru funcional prin suprancrcarea relativ a cartilajului articular la care se adaug factori favorizani. Aspect radiologie: spaiul articular diminua la potul superior al capului femural i devine inegal simulnd o pseudolrgire la partea intern. Pot apare subluxaii n grade diferite cu tendin la expulzie a capului femural. Capul femural prezint grade diferite de deformare, n stadiile incipiente aprnd o fals accentuare a
54

An IV Radiologie buclauus@yahoo.com fosetei centrale prin prezena unor osteofite perifoveale, apoi apar deformri ale conturului extern cu turtire la partea superioar i osteofite laterale. Modificrile de structur sunt reprezentate de osteocondensare omogen sau neomogen prin prezena geodelor n zonele cu presiune maxim. Cavitatea cotiloid prezint modificri asemntoare deformare (discontinuitatea sau dedublarea fundului cavitii), osteofitoz, modificri de structur (n oglind" fa de cele de la nivelul capului femural). Diferenierea trebuie fcut cu: coxita infecioas, necroza aseptic a capului femural. Gonartroza - reprezint cea mai frecvent afeciune a genunchiului n decadele 5-6, fiind mai frecvent la femei. Examenul radiologie trebuie s urmreasc att articulaia femur o-pate Iar care prezint cea mai mare mobilitate, ct i articulaia femuro-tibial. Tomografia computerizat i examenul IRM sunt indicate pentru vizualizarea meniscurilor i a eventualilor corpi strini intraarticulari. Primele modificri radiologice sunt reprezentate de efilarea spinelor tibiale prin formarea de mici osteofite iar n inciden lateral se pot evidenia formaiuni osteofitice la polul posterosuperior al patelei. Odat cu avansarea leziunilor se remarc: reducerea nlimii spaiului articular, mai frecvent a celui intern; se recomand efectuarea radiografiilor n ortostatism. deformarea suprafeelor articulare cu tasarea pilonului tibial intern, formarea de osteofite la toate componentele articulaiei genunchiului. osteoscleroza subcondral marcheaz zonele de presiune maxim, avnd caracter omogen. n stadiile avansate pot apare artrofite (oareci articulari").

55