TEZ DE DOCTORAT STUDIUL ANATOMO-CLINIC ASUPRA CORELAIILOR DINTRE TIPURILE DE ANESTEZIE REGIONAL, STRUCTURILE ANATOMICE IMPLICATE I REZULTATELE OBINUTE

REZUMAT DOCTORAND : Dr. Mihai PRICOP CONDUCTOR TIINIFIC: Acad. prof. univ. dr. Mircea IFRIM UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

CUPRINS CAPITOLUL I Obiectul lucrrii

CAPITOLUL II Elemente anatomo-clinice privind coloana vertebral, membranele de nveli ale mduvei spinrii i spaiile perimedulare, lichidul cefalorahidian i nervii spinali i plexurile lor CAPITOLUL III Date recente din literatur privind inervaia principalelor regiuni topografice ale trunchiului i membrelor CAPITOLUL IV implicate Anesteziile regionale n corelaie cu structurile anatomice

CAPITOLUL V Elemente din literatur privind anestezia regional i evaluarea acesteia n raport cu anestezia general i local

CAPITOLUL VI CAPITOLUL VII CAPITOLUL VIII CAPITOLUL IX CAPITOLUL X

Material i metod Rezultate Discuia rezultatelor Concluzii Bibliografie

CAPITOLUL I OBIECTUL LUCRRII Demonstrarea abilitii anesteziei regionale de a asigura un grad nalt de satisfacie i siguran a pacientului. Evidenierea rolului esenial al cunoaterii aprofundate a anatomiei n obinerea succesului actului anesteziologic regional. Reconsiderarea atributelor anesteziei regionale, cu accent pe noi metode i tehnici de localizare nervoas (electroneurostimulare). Propunerea unui model de evaluare obiectiv a manifestrilor clinice ale blocurilor nervoase concretizat n Fia de anestezie regional. Validarea modelului prin interpretarea efectelor clinice circumscrise blocurilor nervoase printr-o abordare complet anatomic (structuri interesate/arie operatorie) i clinic (extensia - regresia efectelor vegetative, senzitive i motorii/protocol anestezic).

CAPITOLUL II - ELEMENTE ANATOMO-CLINICE PRIVIND COLOANA VERTEBRAL, MEMBRANELE DE NVELI ALE MDUVEI SPINRII I SPAIILE PERIMEDULARE, LICHIDUL CEFALORAHIDIAN I NERVII SPINALI I PLEXURILE LOR Prezentarea actualizat i detaliat a elementelor anatomo-clinice direct implicate se constituie ntr-un preios fundament pentru anestezia regional.

Cunoaterea aprofundat a elementelor anatomo-clinice permite delimitarea unor noi locusuri anatomice predictibile la anestezie i contribuie decisiv la mbogirea arsenalului tehnic regional. Succesul n anestezia regional este garantat de exerciiul permanent de anatomie aplicat.

CAPITOLUL III - DATE RECENTE DIN LITERATUR PRIVIND INERVAIA PRINCIPALELOR REGIUNI TOPOGRAFICE ALE TRUNCHIULUI I MEMBRELOR Inervaia principalelor regiuni topografice ale trunchiului i membrelor este prezentat n raport cu teritoriile motorii, senzitive i vasculare pe care le asigur. Importana clinic a dermatomeriei: Proiectarea metameric cutanat are o dispoziie particular la nivelul membrelor i trunchiului. Stabilirea obiectiv a pierderii sensibilitii dermatomerice permite determinarea sediului anesteziei medulare. Anestezia complet n teritoriul unui anumit nerv spinal trebuie s cuprind i rdcinile nervilor supra- i subiacent.

CAPITOLUL IV - ANESTEZIILE REGIONALE N CORELAIE CU STRUCTURILE ANATOMICE IMPLICATE ANESTEZIA REGIONAL A MEMBRULUI SUPERIOR BLOCURILE PLEXULUI BRAHIAL (interscalenic,supraclavicular,infraclavicular i axilar) BLOCURILE NERVILOR PERIFERICI (mediohumeral, la nivelul articulaiei cotului, la nivelul articulaiei pumnului i digitale) BLOCURILE NERVILOR CUTANAI (nn. intercostobrahial, cutanat brahial medial i cutanai antebrahiali) ANESTEZIA REGIONAL A MEMBRULUI INFERIOR BLOCURILE PLEXULUI LOMBAR (compartiment psoas i femurale) BLOCURILE NERVULUI SCIATIC (proximale i la nivelul fosei poplitee)

BLOCURILE NERVILOR PERIFERICI (nn. femural i obturator - la nivelul oldului, nn. tibial i peronier comun la nivelul genunchiului, nn. tibial i peronier profund la nivelul gleznei i nn. digitali) BLOCURILE NERVILOR CUTANAI (nn. femurocutanai lateral i posterior, safen, sural i peronier superficial) BLOCURILE NERVOASE PERIFERICE EFECTUATE SUB TURNICHET ANESTEZIA REGIONAL INTRAVENOAS (ARIV) ANESTEZIA INTRAOSOAS BLOCURILE NERVOASE CENTRALE RAHIANESTEZIA ANESTEZIA EPIDURAL ANESTEZIA COMBINAT SPINAL EPIDURAL

CAPITOLUL V - ELEMENTE DIN LITERATUR PRIVIND ANESTEZIA REGIONAL I EVALUAREA ACESTEIA N RAPORT CU ANESTEZIA GENERAL I LOCAL ANESTEZIA LOCOREGIONAL ntrerupe conducerea nervoas de la periferie ctre mduv i influeneaz modularea durerii la nivel spinal. Anestezia local (AL) ntrerupe nocicepia n aria anatomic circumscris terminaiilor nervoase libere implicate. Anestezia regional (AR) ntrerupe conducerea nervoas temporal reversibil, spaial delimitat i opional selectiv la niveluri topografice predictibile. ANESTEZIA GENERAL (AG) induce o depresie reversibil a SNC cu pierderea percepiei senzitive, hipnoz i, facultativ, abolirea rspunsului motor somatic, n condiii de control hemodinamic i hormonal la stimularea chirurgical. BLOCURILE NERVOASE PERIFERICE (BNP) versus BLOCURILE NERVOASE CENTRALE (BNC) ANESTEZIA REGIONAL versus ANESTEZIA GENERAL Avantaje (pre-, intra- i postoperatorii); Dezavantaj.

CAPITOLUL VI - MATERIAL I METOD

CAPITOLUL VI - MATERIAL I METOD

CAPITOLUL VI - MATERIAL I METOD

CAPITOLUL VI - MATERIAL I METOD METODELE DE ANESTEZIE REGIONAL LA NIVELUL MEMBRELOR BLOCURILE NERVOASE PERIFERICE ANESTEZIA REGIONAL A MEMBRULUI SUPERIOR BLOCURILE PLEXULUI BRAHIAL BLOCURILE NERVILOR PERIFERICI BLOCURILE NERVILOR CUTANAI ANESTEZIA REGIONAL A MEMBRULUI INFERIOR BLOCURILE PLEXULUI LOMBAR BLOCURILE NERVULUI SCIATIC

BLOCURILE NERVILOR PERIFERICI BLOCURILE NERVILOR CUTANAI BLOCURILE NERVOASE PERIFERICE EFECTUATE SUB TURNICHET ANESTEZIA REGIONAL INTRAVENOAS (ARIV) ANESTEZIA INTRAOSOAS BLOCURILE NERVOASE CENTRALE RAHIANESTEZIA ANESTEZIA EPIDURAL ANESTEZIA COMBINAT SPINAL - EPIDURAL

CAPITOLUL VI - MATERIAL I METOD TEHNICILE DE LOCALIZARE NERVOAS PARESTEZIA Tehnic clasic accesibil ndeosebi pentru blocurile nervoase periferice superficiale. Necesit cooperarea pacientului. Reperul fundamental pentru localizarea nervoas este un punct anatomic fix (muchi,os sau vas). Contactul ac nerv determin declanarea paresteziilor n teritoriul de distribuie al nervului. ELECTRONEUROSTIMULAREA Tehnic actual accesibil pentru toate tipurile de blocuri nervoase periferice. Nu necesit cooperarea pacientului. Electrofiziologia stimulrii nervoase periferice 1. Pragul de excitaie variaz n funcie de tipul fibrei nervoase. Cronaxia poate fi folosit ca unitate de msur a pragului de excitaie a oricrui nerv.

0,4 - 0,5 Fibre C 0,15 - 0,2 Fibre A (delta) 0,05 - 0,1 Fibre A (alfa) Cronaxie (ms) Tipul de fibr Cronaxiile nervilor periferici

CAPITOLUL VI - MATERIAL I METOD

2. Unda ptrat a curentului stimulator atinge pragul de excitaie al nervului cnd aria ei [energia total aplicat nervului reprezint produsul celor doi parametrii amplitudine (mA) i durat (ms)] corespunde cronaxiei fibrei periferice. Aria undei ptrate I [mA] t [s] O Durata (ms) Perioada A m

p l i t u d i n e Perioada t(s)=1/f (frecven-Hz) 1 2 3 1 5 ELECTRONEUROSTIMULAREA

CAPITOLUL VI - MATERIAL I METOD ELECTRONEUROSTIMULAREA

3. La stimulul prag al curentului (aria prag a undei ptrate) fibrele nervoase mielinizate A (alfa) cu cronaxii mici (0,05 - 0,1ms) sunt stimulate naintea fibrelor nervoase nemielinizate A (delta) i C cu cronaxii mai mari. Importan clinic Stimularea preferenial a fibrelor A (responsabile de rspuns motor) survine fr o stimulare concomitent a fibrelor A i C (responsabile de durere). Principiul stimulrii catodice prefereniale Cuplarea catodic reduce amplitudinea curentului necesar stimulrii nervoase (rezistena membranei neuronale este sczut la conectarea catodului la ac i a anodului la piele). Importan clinic Aria undei ptrate poate fi manipulat prin variaia duratei (ms) curentului stimulator.

CAPITOLUL VI - MATERIAL I METOD Relaia dintre intensitatea curentului stimulator i distana ac-nerv Intensitatea de stimulare variaz cu inversul ptratului distanei ac-nerv. Localizarea nervoas utilizeaz iniial o intensitate mrit a curentului stimulator. La obinerea rspunsului motor adecvat avansarea acului spre nerv este ghidat de meninerea acestuia simultan cu reducerea progresiv a intensitii pn la 0,3mA. Pstrarea rspunsului la 0,3 0,5mA traduce distana optim acnerv i impune injectarea dozei test de AAL. Dispariia instantanee a rspunsului permite continuarea administrrii dozei totale de AAL. Importan clinic Stimularea cu un curent de intensitate nalt (peste 2mA) determin rspuns motor la distan. ndeprtarea acului de nerv necesit creterea intensitii curentului pentru meninerea rspunsului motor adecvat.

Stimularea cu un curent de intensitate mic (sub 0,2mA) semnific plasarea intraneural a acului. ELECTRONEUROSTIMULAREA

CAPITOLUL VI - MATERIAL I METOD ELECTRONEUROSTIMULAREA Tehnica (I) Declanarea depolarizrii cu impulsuri electrice la, dar nu n interiorul nervului poate provoca rspuns muscular (motor) sau parestezic (senzitiv). La stimularea electric periferic a nervilor: micti, pacientul prezint clonii, fasciculaii musculare la nivelul muchiului inervat; senzitivi, pacientul acuz parestezii radiante pulsatile n regiunea de distribuie a nervului respectiv. Electrodul negativ este ataat acului (negative to needle) iar electrodul pozitiv este aplicat pe tegumentul pacientului (positive to pacient). Seringa cu AAL este ataat la tubul de extensie a acului imobil i care va fi umplut cu soluie anestezic. nainte de puncionarea pielii se deschide stimulatorul n modul ,,de lucru i se selecteaz intensitatea (mA), durata (ms) i frecvena (Hz). Dup puncionarea pielii se trece stimulatorul n modul ,,pacient. Acul nainteaz lent n cutarea rspunsului muscular sau parestezic. Cutarea rspunsului motor/senzitiv oblig la o desfurare n toate planurile anatomice, cu modificarea numai a cte uneia din variabile (adncime, unghi al acului, valorile curentului stimulator).

CAPITOLUL VI - MATERIAL I METOD ELECTRONEUROSTIMULAREA Tehnica (II) Rspunsurile apar de regul cnd acul este la 1-2 cm de nervul respectiv. Cu ct ne apropiem cu acul de nerv intensitatea rspunsului crete. La anumii pacieni (btrni,

diabet zaharat decompensat, neuropatii, sepsis, boli vasculare periferice) nu se pot obine fasciculaii sub 1 mA. La obinerea rspunsului relevant, urmrim meninerea acestuia n paralel cu reducerea progresiv a intensitii curentului. Persistena cloniilor musculare uoare/paresteziei radiante pulsatile la intensitatea minim de 0,3 0,5 mA indic prezena acului stimulator n apropierea nervului. Dup verificarea poziiei corecte a acului prin aspiraie procedm la injectarea dozei test de 1 2 ml AAL. La injectarea dozei test de AAL se constat dispariia instantanee a cloniilor/paresteziei. n continuare dup fiecare administrare a unei doze crescnde de AAL repetm aspiraia. Dup administrarea dozei totale, comprimarea digital i masajul regional orienteaz difuziunea i dispersia AAL i previne apariia hematomului.

CAPITOLUL VI - MATERIAL I METOD IDENTIFICAREA COMPARTIMENTULUI ANATOMIC Identificarea spaiului subarahnoidian Calea median Calea paramedian Identificarea spaiului epidural Tehnica pierderii rezistenei Tehnica picturii suspendate METODELE DE EVALUARE A EFECTELOR CLINICE ALE BLOCURILOR NERVOASE (I) Controlul exact al extensiei blocului nervos (periferic sau central) interpretat din punct de vedere vegetativ (simpatic), senzitiv (nociceptiv) i motor a impus condiii similare (tipul i tehnica blocului nervos efectuat, administrarea AAL - tip, volum i concentraie). Aria neural anestezic definete extensia maximal cutanat (simpatic sau nociceptiv) a blocului nervos realizat. Nivelul dermatomeric anestezic reprezint limita teritorial a blocului simpatic (sau senzitiv - n absena blocului simpatic). Aria neural prag exprim teritoriul blocat constant i integral (simpatic, nociceptiv i motor) n cadrul unui pattern anestezic regional. Nivelul dermatomeric prag reprezint metamerul spinal unanim acceptat ca grani a ariei neurale prag

CAPITOLUL VI - MATERIAL I METOD METODELE DE EVALUARE A EFECTELOR CLINICE ALE BLOCURILOR NERVOASE (II) EVALUAREA CLINIC A BLOCULUI SIMPATIC Simpatectomia farmacologic n blocurile nervoase (simpatectomie preganglionar fibrele B i postganglionar - fibrele C) este precoce i se evideniaz prin scderea rezistenei vasculare periferice i venodilataie, creterea temperaturii cutanate i abolirea funciei sudorale; n practica clinic curent blocul simpatic (extensie i durat) l-am monitorizat preanestezic (TON) i intraanestezic (TONSET) prin: parametri hemodinamici (AV, TA, EKG). Monitorizarea parametrilor hemodinamici menionai s-a realizat prin utilizarea unor senzori aplicai cutanat i conectai la monitor. termometrie cutanat periferic ( tC). Pentru ambele tipuri de blocuri nervoase (periferice i centrale) temperatura a fost msurat utiliznd doi senzori termici conectai la monitor i aplicai cutanat dup cum urmeaz: primul s-a poziionat la nivelul dermatomeric prag: pentru BNP pe membrul ipsilateral la nivelul dermatomeric prag incrimat i n afara ariei chirurgicale; pentru BNC la nivelul dermatomului L1 contralateral. al doilea s-a poziionat n afara ariei neurale anestezice: pentru BNP pe dermatomul prag incriminat de pe membrul contralateral; pentru BNC pe dermatomul C5. n cazul BNC, tC reflect diferena rezultat la deplasri centripete succesive ale celui de al doilea senzor termic.

CAPITOLUL VI - MATERIAL I METOD METODELE DE EVALUARE A EFECTELOR CLINICE ALE BLOCURILOR NERVOASE (III) EVALUAREA CLINIC A BLOCULUI SENZITIV Extensia blocului senzitiv reflect blocul farmacologic al fibrelor senzitive ale durerii i temperaturii (fibrele A-delta i C) i ale sensibilitii tactile fine (fibrele A - beta). Fibrele nervoase A - delta transmit sensibilitatea termic la rece, iar fibre nervoase de tip C transmit sensibilitatea termic la cald, dar ntruct receptorii pentru rece sunt mult mai frecveni dect cei pentru cald, testarea pierderii sensibilitii termice se face prin testul la rece.

Evaluarea clinic s-a efectuat prin efectuarea urmtoarelor teste: Testul la rece evalueaz sensibilitatea tactil superficial i termic i const n utilizarea unui stimul rece (pahar cu ghea) n contact cu tegumentul, cu scopul obiectivrii dispariiei abilitii de a discrimina modificrile locale de temperatur indus. Testul ,,pin-prick evalueaz sensibilitatea dureroas superficial i const n efectuarea unei ,,nepturi/ciupituri cu scopul obiectivrii prezenei sensibilitii dureroase n teritoriile cutanate radiculare interesate. Scala vizual analog (SVA) reprezint o modalitate de automsurare a durerii acute.

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 DURERE ABSENT DURERE INSUPORTABIL

CAPITOLUL VI - MATERIAL I METOD METODELE DE EVALUARE A EFECTELOR CLINICE ALE BLOCURILOR NERVOASE (IV) EVALUAREA CLINIC A BLOCULUI MOTOR Gradul blocului motor a fost evaluat prin: gradarea forei musculare - pentru BNP ale membrului superior i extremitii distale a membrului inferior ; motilitatea activ articular pentru BNP ale nervilor terminali ai membrelor ; Scala Bromage pentru BNC ale membrul inferior. Gradarea forei musculare Msurarea forei necesare examinatorului pentru a depi rezistena muscular voluntar a pacientului s-a efectuat n conformitate cu urmtoarea schem: 0 - for muscular normal; 1 - micare mpotriva unei rezistene reduse; 2 - micare mpotriva gravitaiei; 3 - contracie minim posibil; 4 - imobilitate. Scala Bromage Imobilitate total Complet 3 Micarea numai a piciorului Aproape total 2 Micarea genunchiului i a piciorului Parial 1

Micarea liber a membrului inferior Nul 0 Micare rezidual Bloc motor Grad

CAPITOLUL VI - MATERIAL I METOD METODELE DE EVALUARE A EFECTELOR CLINICE ALE BLOCURILOR NERVOASE (V) EVALUAREA CLINIC A GRADULUI DE SEDARE Necesitatea aprecierii comparative a rezultatelor n raport cu circumstane precise implic meninerea unei analgosedri adecvate. Scala de sedare Ramsey are la baz un scor numeric ce poate fi obinut pe baza absenei rspunsului motor al pacientului: Gradul de contien 1. pacient anxios, agitat sau ambele; 2. pacient linitit, orientat, cooperant; 3. pacientul rspunde la comenzi verbale. Gradul de somn 4. rspuns prompt la o uoar lovitur pe frunte sau la un stimul auditiv redus; 5. rspuns lent la o uoar lovitur pe frunte sau la un stimul auditiv redus; 6. absena oricrui rspuns la stimulii de mai sus.

CAPITOLUL VI - MATERIAL I METOD

FIA DE ANESTEZIE REGIONAL Fia de anestezie regional anexat foii de observaie clinic a pacientului reprezint n acelai timp un model original, un act medico-legal i totodat un instrument de studiu i cercetare tiinific pentru toate tipurile de anestezie regional. ntocmirea Fiei de anestezie regional debuteaz cu examenul preanestezic i continu n paralel cu desfurarea anesteziei regionale, incluznd datele obinute prin evaluri clinice periodice efectuate la momente de timp prestabilite. Analiza anatomo-clinic a metodelor de anestezie regional utilizate a avut la baz interpretarea datelor furnizate de Fia de anestezie regional. Curbele grafice obinute ofer o imagine complet asupra extensiei i duratei blocului nervos efectuat i permit ajustarea n funcie de necesiti a protocolului anestezic iniial.

CAPITOLUL VII - REZULTATE CLASIFICAREA GRADUAL-TOPOGRAFIC A METODELE DE ANESTEZIE LOCOREGIONAL LA NIVELUL MEMBRELOR I ANALIZA LOR COMPARATIV Clasificarea gradual topografic a metodelor de anestezie locoregional la nivelul membrelor Anestezia regional versus anestezia general Blocurile nervoase periferice versus blocurile nervoase centrale

Anestezia combinat spinal - epidural Blocurile nervoase continue Blocul plexului lombar Blocurile nervului sciatic (abordurile anterioare)

Infiltraiile intraarticulare i periarticulare COMPLEXE proceduri speciale risc crescut de complicaii necesit experien clinic ndelungat Anestezia epidural Blocul interscalenic Blocul supraclavicular Blocul infraclavicular Blocurile nervului sciatic (abordurile posterioare i n fosa poplitee) Blocurile femurale Blocul nervului obturator Anestezia locului de fractur INTERMEDIARE dificile risc mediu de complicaii necesit experien clinic Rahianestezia Blocurile axilare Blocul suprascapular Blocurile la nivelul gleznei Blocurile digitale ale minii i piciorului Anestezia regional intravenoas i intraosoas

Anestezia topic sau de contact Anestezia prin infiltraie (intradermic, subcutanat i n straturi anatomice) SIMPLE uor de efectuat risc sczut de complicaii, aplicabilitate clinic mare BLOCURILE NERVOASE CENTRALE (BNC) BLOCURILE NERVOASE PERIFERICE (BNP) ANESTEZIA LOCAL (AL) METODELE DE ANESTEZIE LOCOREGIONAL GRADUL DE DIFICULTATE CAPITOLUL VII - REZULTATE Clasificarea gradual topografic a metodelor de anestezie locoregional la nivelul membrelor

prezent inadecvat absent

adecvat Varia: Poluarea slii de operaie Chirurgia de o zi mare mic Morbiditate i mortalitate crescut sczut Raport cost/beneficiu reprogramare suplimentare/ conversie n AG Remedierea eecului semnificativ moderat Rata statistic de succes sczute crescute crescute crescute sczute sczute Complicaii

Specifice: leziuni neurale, pneumotorax, toxicitate sistemic etc.; Intraoperatorii: inhalarea coninutului gastric, risc tromboembolic, gradul sngerrii etc.; Postoperatorii: grea, vrsturi, retenie urinar, sechele neurologice etc.; rezidual prelungit Analgezia postoperatorie tardiv precoce Recuperarea postoperatorie rapid rutin activ lent adecvat necesitilor absent/pasiv Etapele anesteziei: Inducia Meninerea Trezirea facil laborioas Administrarea complex standard Monitorizarea

curent frecvent Premedicaia absente prezente Contraindicaii chirurgicale chirurgicale, terapeutice i diagnostice Indicaii ANESTEZIA GENERAL ANESTEZIA REGIONAL METODA CRITERII Anestezia regional versus anestezia general

curent optional relative aplicabilitate larg

optional frecvent elecie aplicabilitate redus Delimitarea chirurgical Pregtirea preoperatorie Premedicaia Chirurgia de urgen Imobilizare provizorie (atele gipsate, extensie continu) obinuit complex Delimitarea logistic (echipament, experiena anestezistului) relativ decisiv Delimitarea anatomo-clinic (anomalii neurologice i anatomice amputaie, fracturi deschise cu interesarea ariei anesteziate) repetitivitate relativ numeric crescute repetitivitate crescut numeric reduse Delimitarea gnoseologic Indicaii (chirurgicale, terapeutice i diagnostice) Contraindicaii anestezie radicular sau troncular; o singur puncie; doza redus de AAL anestezie troncular;

puncii multiple; doza crescut. de AAL Delimitarea anestezic spaii perimedulare (subarahnoidian sau epidural) plexuri nervoase i nervi terminali Delimitarea anatomic BLOCURI NERVOASE CENTRALE BLOCURI NERVOASE PERIFERICE METODA

CRITERII Blocurile nervoase periferice versus blocurile nervoase centrale (I)

conversie n AG blocuri complementare/ conversie n AG Remedierea unui bloc euat constant inconstant Rata statistic de succes predictibilitate crescut pentru: grea, vrsturi, retenie urinar, sechele neurologice, etc. predictibilitate crescut pentru: leziuni neurale, toxicitate sistemic, etc.

Complicaii moderate minime Consecine fiziologice (hemodinamice i endocrino-metabolice) medie control multimodal lung control unimodal Delimitarea terapeutic Durata anesteziei/analgeziei Analgezia postoperatorie

inciden factorial crescut (indicaie, locul punciei, poziia pacientului, G, baricitatea AAL, etc.) previzibil precoce inciden factorial redus (indicaie, arie operatorie) inconstant tardiv Delimitarea spaial Teritoriul blocat Extensia blocului Regresia blocului

simpl rapid laborioas lent Delimitarea temporal Efectuare Instalare BLOCURI NERVOASE CENTRALE BLOCURI NERVOASE PERIFERICE METODA CRITERII Blocurile nervoase periferice versus blocurile nervoase centrale (II)

CAPITOLUL VII - REZULTATE IDENTIFICAREA RSPUNSURILOR MUSCULARE (ADECVATE I ERONATE) OBINUTE PRIN TEHNICA STIMULRII NERVOASE PERIFERICE (ELECTRONEUROSTIMULARE) I ELABORAREA UNUI GHID DE ORIENTARE A ACULUI ELECTRONEUROSTIMULAREA MEMBRULUI SUPERIOR ANESTEZIA PLEXULUI BRAHIAL ANESTEZIA NERVILOR TERMINALI AI PLEXULUI BRAHIAL ELECTRONEUROSTIMULAREA MEMBRULUI INFERIOR

ANESTEZIA PLEXULUI LOMBAR ANESTEZIA DE NERVI TERMINALI AI PLEXULUI LOMBOSACRAT

BLOCUL INTERSCALENIC Rspunsuri musculare adecvate 1. Rspunsuri musculare de tip C6: Rspuns de tip nerv axilar: contracia muscular a umrului. Rspuns de tip nerv musculocutanat: contracia muscular a lojei anterioare a braului. Rspuns de tip nerv radial: contractia muchilor extensori proximali. Rspuns de tip nervi pectorali lateral (C3 C7) i medial (C8 T1): contracia musculaturii pectorale. 2. Rspuns de tip nerv ulnar (C8 T1): contracia muchilor minii. 3. Rspunsuri musculare de tip distal: contracia oricrui muchi al antebraului sau al minii. Rspunsuri musculare eronate Contracia mm. scalen anterior sau sternocleidomastoidian prin stimulare direct - acul este situat anterior i medial de plex. Acul va fi retras pn la nivelul pielii i reinserat cu 15 posterior. Contracia izolat a muchilor posteriori ai umrului (mm. supraspinos i infraspinos) prin stimularea nervului suprascapular (adducie i rotaie extern) - acul este situat posterior, profund i lateral de plex. Acul va fi retras pn la nivelul pielii i reorientat n sens anterior i eventual uor medial. Contracia muchilor rotund mare (adducia, rotaia medial i extensia braului) i latissimus dorsi prin stimularea nervului toracodorsal - acul este situat posterior i profund de plex. Acul va fi retras i reinserat anterior. Contracia muchiului trapez prin stimularea nervului accesor derivat din nervul cranian XI acul este situat intr-o poziie prea extern. Contracia diafragmului prin stimularea nervului frenic, aflat ventral de m. scalen anterior acul este situat intr-o pozitie prea anterioar i medial.

BLOCUL SUPRACLAVICULAR Rspunsuri musculare adecvate 1. Stimularea trunchiului superior: flexia cotului i abducia braului cu ridicarea umrului. 2. Stimularea trunchiului mijlociu: extensia cotului i adducia braului. 3. Stimularea trunchiului inferior: flexia ultimelor dou degete, opoziia policelui i deschiderea n evantai a degetelor. Rspunsuri musculare eronate Contracia izolat a mm. posteriori ai umrului prin stimularea nervului suprascapular (adducia i rotaia extern) acul este poziionat prea profund i posterior. Contracia musculaturii pectorale (adducia, flexia i rotaia medial a braului) prin stimularea nervilor pectorali medial i lateral acul este inserat prea posterior. Contracia diafragmului prin stimularea nervului frenic acul este poziionat prea anterior i medial.

BLOCUL INFRACLAVICULAR Rspunsuri musculare adecvate 1. Stimularea fasciculului lateral: flexia cotului i pronaia antebraului. Rspuns de tip nerv musculocutanat: contracia muchiului biceps. Rspuns de tip nerv median: contracia muchiului flexor radial al carpului, contracia tendoanelor palmare, flexia pumnului, flexia celor 5 degete, pronaia antebraului. 2. Stimularea fasciculului medial: flexia ultimelor dou degete, opoziia policelui i deschiderea n evantai a degetelor. Rspuns de tip nerv ulnar: contracia muchiului flexor ulnar al carpului, flexia i nclinarea ulnar a pumnului, flexia degetelor IV i V.

Rspuns de tip nerv median: contracia muchiului flexor radial al carpului, contracia tendoanelor palmare, flexia pumnului, flexia celor 5 degete, pronaia antebraului. 3. Stimularea fasciculului posterior: extensia cotului, extensia articulaiei minii i a degetelor, abducia braului. Rspuns de tip nerv radial: supinaia antebraului, extensia pumnului i a degetelor, flexia antebraului pe bra prin contracia muchilor brahio-radiali, extensia cotului. Rspuns de tip nerv axilar: contracia muscular a umrului.

Rspunsuri musculare eronate Contracia muchilor umrului (rspuns de tip nerv axilar) - acul este situat prea inferior. El va fi retras i reorientat spre cranial. Contracia muchiului subscapular (rspuns de tip nerv subscapular) - acul este poziionat prea profund. El va fi retras pn la nivelul pielii i reorientat superior sau inferior.

BLOCUL AXILAR Rspunsuri musculare adecvate Rspuns de tip nerv median: contracia muchiului flexor radial al carpului, contracia tendoanelor palmare, flexia pumnului, flexia celor 5 degete, pronaia antebraului. Rpuns de tip nerv radial: supinaia antebraului, extensia pumnului i a degetelor, flexia antebraului pe bra prin contracia muchilor brahio-radiali, extensia antebraului. Rspuns de tip nerv ulnar: contracia muchiului flexor ulnar al carpului, flexia i nclinarea ulnar a pumnului, flexia degetelor IV i V. Rspuns de tip nerv musculocutanat: contracia muchiului biceps.

Rspunsuri musculare eronate Contracia muchiului triceps brahial prin stimulare direct a muchiului sau a unei ramuri a nervului radial i n absena unui rspuns distal al nervului radial acul este situat prea inferior. El va fi retras i reorientat spre superior.

Contracia muchiului biceps brahial prin stimulare direct a muchiului sau prin stimularea nervului musculocutanat aflat n afara tecii, lateral de arter i n muchiul coracobrahial acul este situat superior de arter i prea lateral. El va fi retras i redirecionat spre medial i inferior.

BLOCUL COMPARTIMENTULUI PSOAS Rspunsuri musculare adecvate Rspuns de tip nerv femural: contracia muchiului cvadriceps cu ascensiunea ritmic a rotulei (,,clnnitul patelei)

Rspunsuri musculare eronate Contracia muchilor adductori ai coapsei prin stimularea nervului obturator sau a unei rdcini obturatoare acul este poziionat prea medial. El se va retrage i se va reorienta cu 5 n direcie lateral. Contracia muchiului psoas (flexia coapsei pe bazin) prin stimularea unei ramuri motorii a muchiului psoas - acul este orientat prea cefalic sau prea caudal. Se noteaz profunzimea acului se reorienteaz cu 5 caudal sau cefalic. Contracia muchilor lojei antero-externe a gambei (flexia dorsal a piciorului i a degetelor, eversiunea piciorului) sau contracia muchilor lojei posterioare a gambei (flexia plantar i inversiunea piciorului, flexia plantar a degetelor piciorului) prin stimularea prii externe a nervului sciatic (nervul peronier comun) sau stimularea prii interne a nervului sciatic (nervul tibial) - acul este situat prea medial, foarte caudal. El se redirijeaza cu 5 n direcie cefalic i lateral.

BLOCURILE FEMURALE Rspunsuri musculare

adecvate Rspuns de tip nerv femural: contracia muchiului cvadriceps cu ascensiunea ritmic a rotulei (,,clnnitul patelei)

Rspunsuri musculare eronate Contracia muchiului croitor prin stimularea nervului muchiului croitor (flexor al gambei pe coaps i al coapsei pe bazin, slab abducie i rotaie lateral a coapsei, poate face i rotaie medial) - acul are o poziie prea lateral i superficial. Acul este reorientat spre medial. Contracia muchiului vast medial prin stimularea nervului muchiului vast medial al coapsei (extensia gambei pe coaps) - acul are o poziie prea medial sau punctul de inserie este prea apropiat de artera femural. Acul este redirecionat sau reinserat spre lateral. Rspunsul este adecvat n blocul nervului safen. Ambele contracii, laterale i mediale (croitor i vast medial) - acul este inserat mult prea caudal. Acul trebuie reintrodus cu 1 cm mai cranial pentru a obine ,,clnnitul patelei. Contracia muchiului pectineu (flexor al coapsei, dar i adductor i rotator lateral) i al muchiului adductor mijlociu (adductor al coapsei, flexor i rotator lateral) - acul are o poziie prea medial i prea profund. Acul este redirecionat spre lateral.

BLOCURILE NERVULUI SCIATIC Rspunsuri musculare adecvate Rspunsuri de tip nerv peronier comun: flexia dorsal a piciorului i a degetelor sau eversiunea piciorului. Rspunsuri de tip nerv tibial: flexia plantar, flexia plantar a degetelor piciorului i inversiunea piciorului

Rspunsuri musculare eronate

Abducia uoar a coapsei poate corespunde: contraciei muchiului piriform - acul este pe direcie bun, dar imediat superficial de nerv. Se continu cu pruden avansarea. contraciei muchiului obturator intern - acul este prea lateral. Acul se retrage n esutul subcutanat i se reorienteaz cu 5 n direcie medial. Contracia muchilor adductori ai coapsei prin stimularea nervului obturator - acul este prea profund. Acul se retrage se verific reperele i se redirecioneaz corespunztor. Contracia muchilor proximali - acul este orientat prea medial. Trebuie abandonat n cutarea unuia din cele dou rspunsuri distale; acul va fi reorientat mai lateral. Contracia muchiului popliteu - acul este plasat prea medial. Acul va fi retras i reintrodus cu 1 cm mai lateral. Contraciile mm. iliopsoas sau pectineu prin stimulare direct - acul este inserat prea superior. Se reevalueaz reperele. Contracia muchiului biceps femural - acul are o poziie prea lateral. El se retrage i se redirecioneaz medial. Contraciile mm. semitendinos i semimembranos prin stimulare direct - acul este direcionat prea medial. El se retrage i se redirecioneaz uor lateral.

CAPITOLUL VII - REZULTATE EXTENSIA TEHNICILOR DE ANESTEZIE REGIONAL N CORELAIE CU REGIUNILE ANATOMICE IMPLICATE ANESTEZIA REGIONAL A MEMBRULUI SUPERIOR Extensia tehnicilor de anestezie regional a membrului cu regiunile anatomice implicate ANESTEZIA REGIONAL A MEMBRULUI INFERIOR Extensia tehnicilor de anestezie regional a membrului regiunile anatomice implicate inferior n corelaie cu superior n corelaie

++ ++ ++ +/+/Axilar + + + + + + Infraclavicular + ++ ++ ++ + Supraclavicular +/+

++ ++ ++ Interscalenic PUMN I MN (C5,C6,C7, C8, T1,T2) + + + +/+/Axilar + + ++ + + Infraclavicular ++ ++ ++ ++ +

Supraclavicular +/+/+ ++ ++ Interscalenic ANTEBRA (C5,C6,C7, C8, T1) + + + +/+/Axilar + + + + + + Infraclavicular

+ + + + + Supraclavicular +/+ ++ ++ ++ Interscalenic COT (C5,C6,C7, C8, T1,T2) -

Axilar + + + + + + Infraclavicular +/+/+ + + + + + Supraclavicular +/+/++

++ ++ ++ ++ ++ Interscalenic UMR I BRA (C3,C4,C5, C6, T1,T2) T2 T1 C8 C7 C6 C5 C4 C3 Dermatomul Blocul Regiunea anatomic Extensia tehnicilor de anestezie regional a membrului superior n corelaie cu regiunile anatomice implicate

+/++ ++ ++ ++ ++ +/Bloc combinat (n. sciatic + 3 n 1) + + + ++ ++ ++ + +/Blocul plexului lombar Blocuri nervoase periferice: + + ++

++ ++ + + Epidurale: lombar + + ++ ++ ++ + Izobaric ++ ++ ++ ++ ++ ++ Hiperbaric Spinale: Blocuri nervoase centrale: GLEZN I PICIOR (L1, L2,

L3, L4, L5, S1, S2, S3) +/++ ++ ++ ++ ++ +/Bloc combinat (n. sciatic + 3 n 1) + + + ++ ++ ++ ++ +/Blocul plexului lombar Blocuri nervoase periferice: + + ++

++ ++ ++ + +/Epidurale: lombar + + + + + + + + Izobaric ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++

Hiperbaric Spinale: Blocuri nervoase centrale: GENUNCHI I GAMB (L1, L2, L3, L4, L5, S1, S2, S3) +/++ ++ ++ ++ ++ +/Bloc combinat (n. sciatic + 3 n 1) + + + ++ ++ ++ ++ +/-

Blocul plexului lombar Blocuri nervoase periferice: + + ++ ++ ++ ++ + + + + + Epidurale: lombar ++ ++ ++ ++ ++ ++ + + +

+ + Izobaric ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Hiperbaric Spinale: Blocuri nervoase centrale: OLD I COAPS (T10, T11, T12, L1, L2, L3, L4, L5, S1, S2, S3) S3

S2 S1 L5 L4 L3 L2 L1 T12 T11 T10 Dermatomul Blocul Regiunea anatomic Extensia tehnicilor de anestezie regional a membrului inferior n corelaie cu regiunile anatomice implicate

CAPITOLUL VII - REZULTATE REZULTATELE EVALURII EFECTELOR CLINICE ALE BLOCURILOR NERVOASE PERIFERICE I CENTRALE EVALUAREA CLINIC A BLOCULUI SIMPATIC n cazul BNP: de plex brahial sau ale nervilor terminali blocurile simpatic i senzitiv se suprapun;

determinarea tC a fost posibil numai n cazul blocurilor de plex lombar sau de nervi mari. n cazul BNC: blocul simpatic depete constant blocul senzitiv; durata blocului simpatic a variat dup cum urmeaz: zonele de bloc simpatic exclusiv au revenit la starea lor funcional normal nainte ca blocul senzitiv s fi regresat; n aria neural prag blocul simpatic este iniial asociat blocului senzitiv i celui motor, iar ulterior poate depii blocul senzitiv.

CAPITOLUL VII - REZULTATE REZULTATELE EVALURII EFECTELOR CLINICE ALE BLOCURILOR NERVOASE PERIFERICE I CENTRALE EVALUAREA CLINIC A BLOCULUI SENZITIV n cazul BNP: ale plexului brahial blocul senzitiv se instaleaz dup blocul motor; ale plexului lombar blocul senzitiv se instaleaz naintea celui motor. n cazul BNC: constant, blocul senzitiv depete blocul motor i rmne inferior blocului simpatic; dispariia sensibilitii termice precede pierderea sensibilitii dureroase.

CAPITOLUL VII - REZULTATE REZULTATELE EVALURII EFECTELOR CLINICE ALE BLOCURILOR NERVOASE PERIFERICE I CENTRALE EVALUAREA CLINIC A BLOCULUI MOTOR n cazul BNP:

pentru blocurile plexului brahial instalarea blocului motor precede blocul senzitiv; pentru blocurile plexului lombar blocul motor succede blocului senzitiv. n cazul BNC: extensia este corelat cu metamerul spinal incriminat; intensitatea blocului motor este superioar n rahianestezie fa de anestezia epidural.

CAPITOLUL VII - REZULTATE REZULTATELE EVALURII EFECTELOR CLINICE ALE BLOCURILOR NERVOASE PERIFERICE I CENTRALE EVALUAREA CLINIC A GRADULUI DE SEDARE

Gradul optim de analgosedare se obine la ncadrarea pacientului ntre punctele 2-3 ale Scalei de sedare Ramsey.

CAPITOLUL VII - REZULTATE ALEGEREA RAIONAL A AAL Alegerea anestezicului local este subordonat actului anestezico-chirurgical. TIPUL BLOCULUI NERVOS PLANIFICAT n blocurile terapeutice i diagnostice (bloc senzitiv eficient), am folosit anestezice locale n concentraii mai mici iar toxicitatea AAL este mult mai important n comparaie cu durata efectului. n blocurile nervoase periferice continue, injectm ropivacain 0,2%, n ritm de 5-10 ml pe or. n blocurile chirurgicale (bloc motor persistent) am ales un AAL cu durat medie/lung i toxicitate redus: ropivacain 0,75%; mepivacain 1,5%;

lidocain 1,5%.

CAPITOLUL VII - REZULTATE ALEGEREA RAIONAL A AAL TIPUL INTERVENIEI CHIRURGICALE PROPUSE (AMPLOARE I DURAT) Interveniile chirurgicale superficiale necesit, de obicei, un anestezic local cu efect de scurt durat i ntr-o concentraie sczut. Interveniile chirurgicale profunde necesit un anestezic local cu efect de lung durat i ntr-o concentraie mai ridicat. Pentru un bloc chirurgical persistent este nevoie de 10 ml de anestezic local pentru fiecare nerv periferic mixt. n interveniile chirurgicale de durat scurt, asociate cu durere postoperatorie uoar sau n chirurgia de o zi, am folosit mepivacaina sau lidocaina 1% pn la 1,5%. n interveniile chirurgicale de durat medie/lung, asociate cu durere postoperatorie sever, am folosit ropivacaina 0,75% cu epinefrin 1:400.000.

CAPITOLUL VII - REZULTATE ALEGEREA RAIONAL A AAL CONDIIILE SPECIFICE POSTOPERATORII Necesitatea analgeziei prelungite impune frecvent alegerea ntre bupivacain i ropivacain. Timpul de instalare i toxicitatea AAL folosite au un rol important dar nu decisiv. Formularea clar i precis a instruciunilor referitoare la protocolul de analgezie postoperatorie previne apariia durerii dup remisia blocului senzitiv. Tratamentul analgezic va fi administrat dup cum urmeaz: pentru pacienii internai, sunt posibile asocieri (scheme) diverse, intravenos (PCA), intramuscular, pe cateter permanent, sau oral; pentru pacienii n ambulator, oral i/sau intrarectal, avnd la baz multiple combinaii de antiinflamatoare nesteroidiene. Informarea pacientului cu privire la durata estimat a blocului motor i senzitiv previne leziunile secundare manevrrii intempestive a membrului anesteziat.

CAPITOLUL VII - REZULTATE ALEGEREA TEHNICII DE BNP N CHIRURGIA MEMBRULUI SUPERIOR Chirurgia antebraului i minii Blocuri infraclaviculare/ axilar/ mediohumeral Chirurgia cotului Aplicarea unui turnichet pe antebra, atunci cnd este necesar, este foarte bine tolerat i poate fi folosit cu scopul de a evita necesitatea unei blocade neurale proximale (n cazul procedurilor de scurt durat). BNP sub turnichet trebuie limitate la interveniile chirurgicale de scurt durat (30 45 minute) datorit durerii provocate de turnichet. Blocurile degetelor/BNP sub turnichet Chirurgia degetelor Blocurile articulaiei pumnului/BNP sub turnichet Chirurgia minii Principalele avantaje ale blocurilor supraclaviculare i infraclaviculare n raport cu blocul axilar sunt: rata mrit de succes i blocul obinuit al nervului musculocutanat (o acoperire mai eficient a turnichetului). Pneumotoraxul este principalul dezavantaj al blocurilor supraclaviculare. Blocuri supraclaviculare i infraclaviculare Chirurgia braului

Ofer o anestezie complet asupra articulaiei scapulo-humerale. Infiltraia subcutanat cu AAL a tegumentului n regiunea de inserie artroscopic este necesar. Bloc interscalenic Chirurgia umrului (instabilitatea, artroscopia, artroplastia, reconstrucia - coafa rotatorilor, fractura colului humeral) OBSERVAII TEHNICA DE BNP INTERVENIA CHIRURGICAL

CAPITOLUL VII - REZULTATE ALEGEREA TEHNICII DE BNP N CHIRURGIA MEMBRULUI INFERIOR Dac intervenia chirurgical implic regiunea medial a gambei, este necesar un bloc de nerv safen. Rata de succes este dependent de volumul de anestezic local. Blocurile fosei poplitee sunt preferate blocurilor gleznei n cazul interveniilor ample i care implic utilizarea turnichetului. Blocurile fosei poplitee sau blocurile gleznei Chirurgia gleznei i piciorului; Refacerea tendonului ahilian. n combinaie cu blocul plexului lombar sau cu blocul femural determin anestezia complet a membrului inferior. n combinaie cu blocurile de plex lombar sau de nerv safen sau femural ,,3 n 1 determin anestezia complet de la genunchi n jos. Blocurile

nervului sciatic Amputaiile sub genunchi; Chirurgia tibiei i/sau peroneului; Refacerea tendonului ahilian. Blocul plexului lombar asigur anestezia nervilor femurocutanat lateral, femural i obturator. Blocul femural indiferent de volumul de AAL folosit nu realizeaz n mod obligatoriu un bloc al plexului lombar. Blocul nervului femural combinat cu blocul nervului genitofemural reprezint o alegere excelent pentru extirparea venei safene. Blocul plexului lombar Blocul femural Artroscopia genunchiului i ligamentoplastiile; Chirurgia rotulei; Extirparea venei safene. OBSERVAII TEHNICA DE BNP INTERVENIA CHIRURGICAL

CAPITOLUL VIII - DISCUIA REZULTATELOR ANALIZA TEHNICILOR DE LOCALIZARE NERVOAS UTILIZATE PARESTEZIA (PAR) Dezavantajele paresteziei: necesit cooperarea pacientului; declanarea paresteziilor crete semnificativ disconfortul pacientului; este indicat n blocurile nervoase periferice superficiale;

necesit un numr crescut de blocuri suplimentare; timpul alocat tehnicii este crescut; risc crescut de leziune nervoas; incumb dificulti de predare/ nvare; rat redus de succes. Consideraii clinice Este contraindicat n BNP profunde, la pacienii obnubilai i/sau cu anatomie dificil. n prezent cutarea paresteziilor este abandonat n favoarea electroneurostimulrii.

CAPITOLUL VIII - DISCUIA REZULTATELOR ANALIZA TEHNICILOR DE LOCALIZARE NERVOAS UTILIZATE Avantajele electroneurostimulrii: simplific localizarea nervoas i crete rata de succes a BNP; elimin informaia dat de pacient; asigur confortul i sigurana pacientului; nu necesit cooperarea pacientului (pacienii pot fi sedai sau anesteziai); scade incidena apariiei paresteziilor; este utilizat n blocurile nervoase superficiale i profunde; timpul alocat tehnicii este redus; risc sczut de leziune nervoas; faciliteaz predarea/nvarea. Dezavantajele electroneurostimulrii: determin stimulare nervoas la distan; raportul cost/beneficiu este crescut pentru nervii subcutanai sau pur senzitivi. Consideraii clinice Cu ct pragul intensitii curentului este mai sczut, cu att este mai scurt onsetul. Cu ct durata impulsului este mai scurt, cu att mai rapid se propag curentul la nerv. Efectul onset al blocului nervos apare iniial la nivelul muchilor care au prezentat contracii. La nivelul nervilor pur senzitivi ntruct pierderea sensibilitii apare rapid, exist posibilitatea ca pacientul s nu simt blocul simpatic.

ELECTRONEUROSTIMULAREA (ENS)

CAPITOLUL VIII - DISCUIA REZULTATELOR ANALIZA ANATOMO-CLINIC A METODELOR DE ANESTEZIE REGIONAL UTILIZATE S-a efectuat pe baza interpretrii datelor furnizate de Fia de anestezie privind metodele de anestezie regional aplicate att la nivelul membrului superior ct i a celui inferior.

BLOCUL INTERSCALENIC Trunchiurile nervoase iau natere la marginea lateral a fosei interscalenice. Deasupra primei coaste sunt dispuse ntr-un plan parasagital de sus n jos (superior, mijlociu i inferior) astfel nct trunchiul inferior este frecvent neblocat. La marginea lateral a primei coaste fiecare trunchi se divide n dou diviziuni (anterioare i posterioare), iar n spatele claviculei dau nastere fasciculelor (posterior, lateral i medial). Bloc de nerv ulnar, blocul nervilor cutanati mediali ai braului i antebraului. Blocheaz preferenial rdcinile C5-C7, pielea i structurile profunde ale umrului, braului, cotului, i partea lateral a antebraului i minii. Rezultat inconstant: partea medial a antebraului i minii. OBSERVAII ANATOMOCLINICE BLOCURI

SUPLIMENTARE DISCUIA REZULTATELOR

BLOCUL SUPRACLAVICULAR Domul pleural este situat imediat medial fa de prima coast, existnd un risc de pneumotorax ( 0,5-25 % ). La acest nivel, trunchiurile sunt cuprinse (n ordinea menionat) intr-un plan parasagital, lateral de artera subclavicular i ntre clavicul i prima coast. Bloc intercostobrahial Realizeaz anestezie consistent a membrului superior de la articulaia umrului n jos. Rezultat inconstant: jumtatea inferioar a braului, partea medial. OBSERVAII ANATOMOCLINICE BLOCURI SUPLIMENTARE DISCUIA REZULTATELOR

BLOCUL INFRACLAVICULAR

Fasciculele se divid n ramuri terminale la nivelul marginii laterale a muschiului pectoral mic. Nervii axilar, musculocutanat, cutanai mediali ai braului i antebraului prsesc teaca neurovascular la acest nivel; de aceea fasciculaiile muchiului biceps i deltoid nu sunt acceptate pentru identificarea plexului brahial. Nervul msculocutanat, emerge la nivelul micului pectoral. Nervul axilar iese la nivelul capului humeral, iar nervii cutanai mediali ai braului i antebraului, mai caudal. Bloc de nerv musculocutanat, blocul nervilor cutanai mediali ai braului i antebraului. Rezultat constant: realizeaz anestezia i analgezia braului distal, antebraului i minii (ofer analgezie foarte bun pentru turnichet la nivelul braului). Rezultat inconstant: partea superioar a braului i umrul, partea lateral a antebraului. OBSERVATII ANATOMOCLINICE BLOCURI SUPLIMENTARE DISCUIA REZULTATELOR

BLOCUL AXILAR La acest nivel plexul brahial are fascia discontinu (se recomand mai multe injectri tehnica n evantai cu reper, artera axilar). Nervii terminali sunt dispui dup formula mnemotehnic M&M are tops (nervii musculocutanat i median sunt situai superior fa de nervii ulnar i radial (situat inferior). Teritoriul nervului radial rmne ocazional neblocat.

Rezultat constant: teritoriul nervului ulnar i median (indicaie pentru chirurgia minii i antebraului). Rezultat inconstant: teritoriile nervului musculocutanat i ale nervului axilar. OBSERVAII ANATOMOCLINICE BLOCURI SUPLIMENTARE DISCUIA REZULTATELOR

BLOCURILE LA NIVELUL BRAULUI Blocuri senzitive i motorii corespunztoare nervilor: ulnar, radial, median, musculocutanat i cutanai brahial i antebrahial mediali (nervi senzitivi).Pentru a reduce timpul de instalare a blocului, electroneurostimularea individual va respecta urmtoarea ordine de cutare: nervul median, nervul ulnar, nervul radial, nervul musculocutanat i apoi nervii cutanai brahial i antebrahial mediali (nervi senzitivi).. n cazul fracturii ambelor oase ale antebraului, realizarea blocului devine mai confortabil, prin blocarea preferabil iniial a nervului radial. Blocul mediohumeral DISCUIA REZULTATELOR TIPUL BLOCULUI

BLOCURILE LA NIVELUL COTULUI Bloc senzitiv (pielea posterioar a antebraului). Blocul nervului cutanat posterior al antebraului C5-T1 Bloc senzitiv (pielea antero-lateral a antebraului) . Blocul nervului cutanat lateral al antebraului C5-C7 Bloc senzitiv (pielea postero-lateral a braului); Bloc motor (mm. triceps brahial, extensor radial al carpului, extensor ulnar al carpului, brahioradial , extensori ai degetelor, abductor al policelui). Blocul nervului radial C5-T1 Bloc senzitiv (pielea antero-medial a antebraului). Blocul nervului cutanat medial al antebraului C8-T1 Bloc senzitiv (pielea antero-lateral a minii); Bloc motor (mm. flexori ai antebraului, flexor radial al carpului, palmar lung, ptrat pronator, rotund pronator i flexori digitali). Blocul nervului median C6-T1 Bloc senzitiv (pielea prii mediale a minii); Bloc motor (mm. flexor ulnar al carpului, adductor al policelui i interdigitali). Blocul nervului ulnar C8-T1 DISCUIA REZULTATELOR TIPUL BLOCULUI

BLOCURILE LA NIVELUL PUMNULUI I MINII Foarte eficiente n chirurgia minor a degetelor.

Blocurile nervilor digitali Bloc senzitiv (faa palmar i faa dorsal a policelui, restul minii cu excepia teritoriilor nervului median i ulnar); Bloc motor (mm. extensori ai degetelor, abductor al policelui). Blocul nervului radial Bloc senzitiv (faa palmar cu excepia policelui, faa dorsal a falangelor distale ale degetelor II,III i IV,ultimul numai pentru jumtatea radial); Bloc motor (mm. flexori ai degetelor). Blocul nervului median Bloc senzitiv (pielea feei dorsale a degetului V i jumtatea degetului IV); Bloc motor (mm. adductor al policelui, interdigitali). Blocul nervului ulnar DISCUIA REZULTATELOR TIPUL BLOCULUI

BLOCUL DE COMPARTIMENT PSOAS Extensia anesteziei la nervii femural, obturator i femurocutanat lateral al coapsei este mai constant dect n cazul blocurilor iliofascial sau " 3 n 1". Variabilitatea inervaie cutanat a nervului obturator pe faa intern a coapsei face util un test motor explorator. Nervul obturator asigur 40% din adducia coapsei (alturi de nervii femural i sciatic). n blocul complet, (femural, sciatic i obturator), numai gamba neblocat poate exercita o for de adducie. Persistena unei fore de adducie n membrul blocat i n prezena unei anestezii femurale i sciatice, semnific un defect de anestezie a nervului obturator.

Blocul nervului sciatic (care asigur anestezia piciorului, prii anterolaterale a gambei sau a feei posterioare a coapsei), prin asociere cu blocul plexului lombar produce anestezia complet a membrului inferior. Rezultat constant: -nervul femural (regiunea anterioar a coapsei, articulaiile oldului i genunchiului i pielea din regiunea medial sub articulaia genunchiului prin nervul safen, ram superficial final al nervului femural); -nervul femurocutanat lateral (regiunea lateral a fesei distal de marele trohanter femural i jumtatea superioar a feei antero-laterale a coapsei); -nervul obturator (tegumentele din cele 2/3 inferioare ale feei mediale a coapsei, ct i de la nivelul feei mediale a genunchiulu). Rezultat inconstant (rar) n teritoriile nervilor femurocutanat lateral i al nervului obturator. OBSERVAII ANATOMOCLINICE BLOCURI SUPLIMENTARE DISCUIA REZULTATELOR

BLOCURILE ,,3 IN 1 I ILIOFASCIAL Blocul ,,3 n 1" nu este propriu-zis un bloc de plex, deoarece const n blocarea pe cale inghinal a celor trei nervi principali ai plexului lombar (femural, obturator i cutanat lateral al coapsei) Realizarea sa este uoar i se recomand utilizarea sa, dac blocul nervului obturator nu este imperativ. n caz contrar pare preferabil calea de acces posterioar.

Pentru operaii sub genunchi ofer analgezie pentru turnichet dac se combin cu blocul de nerv sciatic Poate fi folosit pentru chirurgia varicelor i recoltare de grefe de piele la nivelul coapsei. Blocul iliofascial permite la copii blocarea mai constant a celor trei nervi. Blocurile suplimentare se instituie de la caz la caz i privesc teritoriile nervilor neanesteziai. Pentru anestezia complet a membrului inferior, aceste blocuri pot fi combinate cu blocul nervului sciatic. Rezultate constante n teritoriile nervilor femural (90%) i femurocutanat lateral (80%). Rezultat inconstant : blocul nervului obturator (prezent n 50% din cazuri). OBSERVAII ANATOMOCLINICE BLOCURI SUPLIMENTARE DISCUIA REZULTATELOR

BLOCURILE NERVULUI SCIATIC Asigur anestezia complet a membrului inferior de la genunchi n jos (excepie regiunea medial a pielii, inervat de nervul safen). Blocul singular este benefic n chirurgia piciorului sau a teritoriilor nervilor tibial i peronier comun de sub genunchi. Pentru realizarea unei anestezii eficiente la pacienii care necesit amputaii distale se va asocia un bloc al nervului femural sau al nervului safen. Abordurile la nivel popliteal (intertendinos i lateral) Asigur anestezia n regiunea posterioar a coapsei, a muchiului popliteu i a muchiului biceps femural, a unei pri a articulaiei coxofemurale i a articulaiei genunchiului, anestezia membrului inferior de la genunchi n jos, cu excepia pielii situate n zona

medial, maleolei tibiale i marginii mediale a piciorului, inervate de nervul safen, ramur a nervului femural. Abordul parasacrat realizeaz blocul integral al celor trei ramuri (peronier, tibial i cutanat posterioar a coapsei) ntruct intercepteaz nervul sciatic la emergena din marele foramen sciatic. Celelalte aborduri blocheaz teritoriile nervilor peronier comun i tibial. Abordurile la nivel proximal se pot asocia cu blocuri ale nervilor femural, obturator, femurocutanat lateral i safen. Abordurile la nivel proximal (parasacrat, posterior, anterior, lateral i n supinaie) DISCUIA REZULTATELOR TIPUL BLOCULUI

BLOCURILE LA NIVELUL OLDULUI I COAPSEI Pielea feei posterioare a coapsei. Blocul nervului cutanat femural posterior Blocul de nervi obturator i femural cutanat lateral se practic ca blocuri complementare ale unui bloc al plexului lombar. Blocul singular se efectueaz n prelevri de grefe de piele din regiunea lateral a fesei distal fa de marele trohanter femural i superioar a feei antero-laterale a coapsei sau n scop analgezic. Blocul nervului femural cutanat lateral Rata de succes este ridicat 90 %. Bloc senzitiv pentru pielea din cele 2/3 inferioare ale feei mediale a coapsei i de la nivelul feei mediale a genunchiului. Blocul motor este testat numai n prezena unei anestezii femurale i sciatice asociate. n caz de bloc complet (femural, sciatic i obturator), numai gamba neblocat poate exercita o for de adducie. Blocul nervului obturator

Asigur anestezia (90%) pentru ntreaga regiune anterioar a coapsei, cea mai mare parte a articulaiei coxofemurale i a articulaiei genunchiului i pielii din regiunea medial sub articulaia genunchiului Pentru chirurgia genunchiului, gambei i gleznei se pot asocia blocuri ale nervilor sciatic i obturator. Blocul nervului femural DISCUIA REZULTATELOR TIPUL BLOCULUI

BLOCURILE LA NIVELUL GENUNCHIULUI I GAMBEI Regiunea feei mediale a gambei i a piciorului Anestezia teritoriului antero-medial al gambei. Analgezie pentru turnichet montat pe gamb. Blocul nervului safen Regiunea feei posterioare a gambei, din treimea medie pn la maleola fibular, tegumentelor clciului, feei dorsale a degetului V n ntregime, a jumtatea lateral a feei dorsale a degetului IV, marginii laterale a piciorului, ct i tegumentelor de la nivelul feei plantare a labei piciorului Blocul nervului tibial Teritoriul blocat corespunde nervilor: sural cutanat lateral (faa lateral a gambei pn n dreptul maleolei laterale), peronier superficial (tegumentele feei antero-laterale a gambei i faa dorsal a piciorului cu excepia marginii laterale i pielea din dreptul degetului V i jumtatea lateral a degetului IV) i peronier profund (tegumentele de la nivelul feei laterale a halucelui i feei mediale a degetului II -regiunea primului spaiu interosos. ntruct marginea lateral a piciorului este inervat de nervul sural, acesta, dac este necesar, trebuie blocat suplimentar. Blocul nervului peronier comun DISCUIA

REZULTATELOR TIPUL BLOCULUI

BLOCURILE LA NIVELUL GLEZNEI I PICIORULUI Sunt eficiente n chirurgia minor a degetelor. Blocurile nervilor digitali Piciorul n ntregime Blocul nervilor sural, safen, peronier superficial Regiunea feei dorsale a degetului V n ntregime, a jumtatea lateral a feei dorsale a degetului IV, marginii laterale a piciorului, ct i tegumentelor de la nivelul feei plantare a labei piciorului Blocul nervului tibial Teritoriul corespunztor nervul peronier profund inerveaz tegumentele de la nivelul feei laterale a halucelui i feei mediale a degetului II, deci regiunea primului spaiu interosos. Blocul nervului peronier profund DISCUIA REZULTATELOR TIPUL BLOCULUI

BLOCURILE NERVOASE PERIFERICE SUB TURNICHET

Aplicarea unui garou determin periferic staz venoas cu creterea permeabilitii capilare i absorbie arteriolar redus a AAL injectat n spongioasa unui os lung, la nivelul distal al membrelor. Prin difuziune retrograd, AAL se rspndete tisular uniform, la nivel cutanat, subcutanat, muscular, vasculonervos i n toat structura osului: periost, os, mduv osoas. Anestezia intraosoas determin o bun analgezie i relaxare muscular, distal de sediul garoului. Anestezia intraosoas Injectarea unei substane farmacologic active (AAL, guanetidin) ntr-o ven situat distal de sediul unei compresiuni circulare realizat printr-un turnichet poziionat la nivelul membrelor. Staza venoas, favoriznd permeabilitatea capilar, faciliteaz fluxul retrograd i trecerea substanei n spaiul extravascular. Contactul AAL cu terminaiile i trunchiurile nervoase determin analgezie i relaxare muscular distal de turnichet i pe durata meninerii ocluziei circulatorii. Anestezia regional intravenoas se extinde, n funcie de localizarea turnichetului, ctre distal, unde, de regul, blocul senzitiv se instaleaz dup 5 minute i este mai pronunat dect cel motor (bloc motor parial). n pn la 3% din cazuri, se poate ntlni, o anestezie incomplet. Anestezia regional intravenoas DISCUIA REZULTATELOR TIPUL BLOCULUI

BLOCURILE NERVOASE CENTRALE Realizeaz prin nsumare o anestezie radicular i troncular (AAL este introdus n ambele spaii perimedulare). Anestezia combinat spinal - epidural Anestezia trunchiurilor nervilor spinali n spaiul epidural determin bloc simpatic, senzitiv i motor maniabile (extensie, durat, regresie, anestezie/analgezie) prin locul punciei spinale i tipul i doza anestezicului local utilizat (volum i concentraie). Este o

anestezie segmentar. Evaluarea efectelor clinice este consemnat n subcapitolul cu acelai nume. Anestezia epidural Anestezia rdcinilor nervoase ale nervului spinal, n spaiul subarahnoidian, determin bloc simpatic, senzitiv i motor maniabile (extensie, durat, regresie, anestezie/analgezie) prin locul punciei spinale i tipul i doza anestezicului local utilizat (volum i concentraie). Este o anestezie segmentar. Evaluarea efectelor clinice este consemnat n subcapitolul cu acelai nume. Rahianestezia DISCUIA REZULTATELOR TIPUL BLOCULUI

CAPITOLUL VIII - DISCUIA REZULTATELOR EVALUAREA EFECTELOR CLINICE ALE BLOCURILOR NERVOASE EVALUAREA CLINIC A BLOCULUI SIMPATIC n cazul BNP: ale plexului brahial sau ale nervilor terminali, denervarea simpatic i cea senzitiv respect aceeai arie neural; tC a variat ntre 0,2 0,4 C. n cazul BNC: blocul simpatic depete cu 2 - 8 dermatoame blocul senzitiv; tC a variat ntre 0,8 1,8 C; durata blocului simpatic: blocul simpatic exclusiv se remite nainte ca blocul senzitiv s regreseze; n aria neural prag blocul simpatic este iniial asociat blocului senzitiv i celui motor, iar ulterior remiterea sa poate depii blocul senzitiv.

CAPITOLUL VIII - DISCUIA REZULTATELOR EVALUAREA EFECTELOR CLINICE ALE BLOCURILOR NERVOASE EVALUAREA CLINIC A BLOCULUI SENZITIV n cazul BNP: instalarea blocului senzitiv urmeaz somatotopia fibrelor nervoase ale trunchiului nervos; dac fibrele senzitive sunt dispuse: central, instalarea blocului senzitiv succede blocul motor (BNP ale plexului brahial); periferic, instalarea blocului senzitiv precede blocul motor (BNP ale plexului lombar). n cazul BNC: blocul senzitiv depete cu 1 - 3 dermatoame blocul motor, dar rmne cu 2 8 dermatoame inferior blocului simpatic; dispariia sensibilitii termice precede pierderea sensibilitii dureroase.

CAPITOLUL VIII - DISCUIA REZULTATELOR EVALUAREA EFECTELOR CLINICE ALE BLOCURILOR NERVOASE EVALUAREA CLINIC A BLOCULUI MOTOR n cazul BNP: instalarea blocului motor urmeaz somatotopia fibrelor nervoase ale trunchiului nervos; dac fibrele motorii sunt dispuse: periferic, instalarea blocului motor precede blocului senzitiv (BNP ale plexului brahial); central, instalarea blocului motor succede blocului senzitiv (BNP ale plexului lombar). n cazul BNC: extensia este corelat direct cu metamerul spinal incriminat;

Instalarea blocului motor succede blocului senzitiv; intensitatea blocului motor este superioar n rahianestezie fa de anestezia epidural; ordinea crescnd a concentraiilor minime explic faptul c activitatea motorie blocat cel mai uor este aceea a fibrelor buclei , dup care urmeaz reflexele osteotendinoase, n timp ce motricitatea voluntar persist cel mai mult.

CAPITOLUL VIII - DISCUIA REZULTATELOR EVALUAREA EFECTELOR CLINICE ALE BLOCURILOR NERVOASE EVALUAREA CLINIC A GRADULUI DE SEDARE n cazul BNP sedarea este un atribut preanestezic dictat de gradul de disconfort al tipului de bloc practicat. n cazul BNC sedarea este mai profund i apare ca o consecin a scderii stimulrii aferente la nivelul sistemului reticulat activator i extinderii rostrale tardive a AAL.

CAPITOLUL IX - CONCLUZII 1. Anestezia/analgezia regional (AR) n context anatomic produce blocarea transmisiei potenialului de aciune la diferite niveluri ale sistemului nervos: periferic (blocuri nervoase periferice): nervi terminali, fascicule sau plexuri nervoase; nevraxial (blocuri nervoase centrale): trunchiuri sau rdcini nervoase. 2. AR solicit cunotine aprofundate teoretice i practice de anatomie i anestezie clinic, ca o condiie obligatorie dobndirii unei experiene pertinente necesare practicii curente. Anestezistul care efectueaz blocuri nervoase periferice i centrale trebuie s cunoasc i farmacologia drogurilor folosite, s aprecieze oportunitatea aplicrii tehnicii alese i s o individualizeze pentru fiecare pacient.

3. AR realizeaz ntreruperea temporal reversibil, spaial delimitat i opional selectiv (analgezie/anestezie) a conducerii (nociceptive, motorii i vegetative) n formaiunile nervoase interceptate la niveluri topografice predictibile (nerv terminal, fascicul sau plex nervos, trunchi sau rdcin spinal) i accesate de substanele analgetice anestezice locale (AAL). 4. AR grupeaz numeroase metode anestezice (selective/asociate, unice/continue, singulare/seriate), caracterizate prin trsturi proprii i care pot fi folosite individual sau concomitent cu anestezia general (uoar/IOT).

CAPITOLUL IX - CONCLUZII 5. AR este indicat n urgen, la pacienii cu risc crescut i ndeosebi n chirurgia de o zi sau pentru cazurile de refuz al anesteziei generale, fiind adecvat ndeosebi pentru interveniile ortopedice, urologice, vasculare, de chirurgie plastic i reparatorie precum i n chirurgia general. 6. Contribuia anesteziei regionale la ameliorarea evoluiei pacienilor este susinut de: rolul activ n chirurgia, terapia i diagnosticul sindroamelor dureroase acute i cronice; ameliorarea fluxului sanguin periferic n teritoriile hipoperfuzate (bloc simpatic al nervilor mari); mobilizarea i recuperarea precoce (disfuncie senzitivo-motorie redus); absena efectelor adverse. 7. n anestezia regional: nivelul anesteziei crete cu creterea volumului i a concentraiei AAL injectat: - concentraiile mici de AAL blocheaz fibrele simpatice; - concentraiile medii de AAL determin bloc senzitiv; - concentraiile mari de AAL determin bloc motor. asocierea opioidelor (morfin, fentanyl), substanelor adrenergice (clonidin) sau agonitilor colinergici (neostigmin) prelungete semnificativ durata blocului nervos.

CAPITOLUL IX - CONCLUZII 8. Blocurile nervoase sunt administrate n scop chirurgical, terapeutic i/sau diagnostic: blocurile mixte (senzitive i motorii) sunt efectuate pentru intervenii chirurgicale; blocurile terapeutice (senzitive) sunt aplicate n tratamentul durerii; blocurile diagnostice sunt utilizate n diagnosticul diferenial al sindromului dureros regional complex tipurile I i II (deceleaz cauzele i originea, cile de conducere afectate, tipul periferic sau central). 9. Blocurile nervoase periferice: sunt o alternativ eficient a blocurilor nervoase centrale i, n unele cazuri selectate, pot constitui indicaia de elecie; pot fi efectuate n diverse regiuni anatomice (cap i gt, trunchi i membre). se recomand a fi efectuate prin tehnica electroneurostimulrii (parestezia crete riscul de leziune nervoas). 10. Identificarea rspunsurilor musculare adecvate i eronate la electroneurostimulare a permis codificarea orientrii acului pentru diferitele tipuri de anestezie regional.

CAPITOLUL IX - CONCLUZII 11. Stabilirea extensiei blocurilor nervoase n corelaie cu regiunile anatomice implicate ofer posibilitatea alegerii raionale a tehnicilor de anestezie regional i a individualizrii blocurilor complementare necesare tipului de intervenie chirurgical preconizat. ntr-un bloc nervos adecvat teritoriul blocat va ngloba teritoriul chirurgical i, astfel, va realiza superpozabilitatea teritoriilor de inervaie senzitiv cutanat (dermatoame), muscular (miotoame) i osoas (sclerotoame). Aprecierea deficitar a ariei operatorii implicate i/sau subestimarea temporal a interveniei chirurgicale reprezint cauzele pentru care blocurile nervoase reuite pot fi inadecvate scopului chirurgical. 12. Criticile clasice aduse blocurilor nervoase (tehnici variate, frecvent meticuloase i nu rareori multiple i dificil de executat, timpii de efectuare/instalare prelungii, complicaii neurologice poteniale) au fost depite prin introducerea recent a unor noi aborduri i tehnici de localizare nervoas care au determinat reducerea complicaiilor neurologice i au mbuntit raportul cost/eficien. Complicaiile neurologice postoperatorii asociate cu blocurile nervoase sunt generate n principal de trauma mecanic a nervului (prin ac sau injectare intraneural) i mai rar prin ischemie neuronal sau elongare la poziionarea pe mas i sunt predominant minore (neuropatie tranzitorie).

CAPITOLUL IX - CONCLUZII 13. Evaluarea efectelor clinice ale blocurilor nervoase n practica curent, efectuat prin mbinarea armonioas a datelor anatomice cu cele anestezice permite: determinarea precis a timpului de instalare i meninere a analgeziei/anesteziei; stabilirea profilului extensiei metamerice a analgeziei/anesteziei;

cuantificarea numrului metamerelor anesteziate per doza de AAL injectat i, implicit, stabilirea dozei de AAL per metamer (mprirea dozei injectate la numrul de metamere anesteziate) necesar n readministrrile postoperatorii; anticiparea duratei analgeziei/anesteziei prin determinarea: timpului de regresie dermatomeric (timpul necesar pentru ca nivelul superior al anesteziei s coboare cu dou dermatoame); timpului efectiv necesar atingerii unui nivel inferior predeterminat. configurarea unui protocol de analgezie/anestezie individualizat ndeosebi n administrrile continue. 14. Teza de doctorat reprezint n acelai timp o lucrare de cercetare anatomo-clinic ct i un ghid de realizare, evaluare i interpretare a anesteziei regionale la nivelul membrelor.

CAPITOLUL X - BIBLIOGRAFIE Abrahams, P. H.; Hutchings R.T.; Marks Ir. S.C., Atlas de anatomie a omului, ediia a IV-a, Editura AAL, Bucureti, 1999. Acalovschi, Iurie (sub redacia); Cristea, Tudor; Constandache, Florin; Berteanu Cristina, Anestezie clinic, Editura Clusium, 2001. Acalovschi, Iurie, Manual de anestezie terapie intensiv, Editura Clusium, 2002. Adomnici, I.; Curs de anatomie, Editura I.M.F., Iai, 1980. Albu, Ioan i colab.; Anatomia omului, curs, vol I, II, III, Editura I.M.F., Cluj-Napoca, 1980. Antohi, Nicolae; Stngu, Ctlin; Stan Vitalie, Reconstrucia microchirurgical a membrului pelvin, Editura Romnia liber, 2002. Andronescu, Armand, Anatomia funcional a sistemului nervos, Editura Infomedica, Bucureti, 1998. Arseni, A.; Neurologie, vol. I-V, Editura Medical, Bucureti, 1981-1983. Arseni, C.; Constantinescu, Al. I.; Maretsis, M., Semiologie neurochirurgical, Editura didactic i pedagogic, Bucureti, 1977. Baciu, I.; Tratat de fiziologie, Editura Medical, Bucureti, 1985. Baer, Charold, L.; Bradley, R.Williams, Clinical pharmacology and nursing, Second edition, Spring House Corporation, 1992. Barash, P.G.; Cullen, B.F.; Stoelting, R.K., Handbook of Clinical Anesthesia, Fourth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2001. Barbilian, A., Abordurile laterale pe old. Aspecte biodinamice i reconstructiv funcionale, Editura Realitatea, Bucureti, 2000.

Barbilian, A.; Babalc, C.; Pricop, M.; Codorean, I.B., Urgene traumatologice ale membrelor, Editura Militar, Bucureti, 2004. Barbilian, A., Ortopedia. Aspecte actuale, Editura Realitatea, Bucureti, 2000. Bjeu, Gh., Anestezii locale i analgezii terapeutice, Editura Medical, Bucureti, 1957. Bejan, D.; Marinescu erban, Durerea i analgezia epidural, Editura Sylvi, Bucureti, 2002. Bernard, Claude, Baurgerie, P.; Atlas dAnatomie Humaine, vol I, II, III, IV, V, Paris, 1866. Beuninghoff/Goerttler; Lehrbuch der anatomie des menschen, Urban-Schwartzenberg, Munchen, 1973. Boileau, Grant; Atlas of human Anatomy, Baltimore, 1972.

CAPITOLUL X - BIBLIOGRAFIE Bordei, Petru; Ulmeanu, Dan, Anatomia descriptiv a membrelor, Editura Ex. Ponto, Constana, 2002. Brnzeu, Pius; Tratat de chirurgie, Editura Medical, 1966. Brown, David L., Atlas of Regional Anesthesia, Second Edition, W.B. Saunders Company, 1999. Btner, Johannes; Meier, Gisela, Kontinuierliche periphere Tehniken zur Regionalansthesie und Schmerztherapieobere und untere Extremitt, UNI-MED Verlag AG, 1999. Calvey, T.N.; Williams, N.E., Principles and Practice of Pharmacology for Anaesthetits, Forth Edition, Blackwell Science, 2001. Chelly, Jacques (editor), Periferal Nerve Blocks a Color Atlas, Lippincott Williams & Wilkins, 1999. Chiricu, I. (sub red.), Cancerologie, vol. II. Cancerologie clinic, Editura Medical, Bucureti, 1988. Cristea, Ion, Terapia durerii, Editura Medical, Bucureti, 1996. Cristea, Ion, Anestezia subarahnoidian i epidural, Editura AAL, Bucureti, 1995. Cristea, Ion, Anestezia subarahnoidian i epidural (ediia a II-a), Editura Sylvi, Bucureti, 2002. Cristea, Ion; Ciobanu, Maria, Ghid de anestezie-terapie intensiv, Editura Medical, Bucureti, 2003. Cuningham, I.; Manual of practical Anatomy, vol. I, II, III, London, 1975. Delmas, A.; Voies de centres nerveux, Masson, Paris, 1983. Diaconescu, M.; Curs de anatomie, Editura I.M.F., Timioara, 1980. Diaconescu, S.; Barbilian, A., Constantin, S., Diaconescu, T., Traumatologie. Noiuni practice n leziunile membrelor, Editura Realitatea, Bucureti, 2000. Diculescu, Ilie; Histologie, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1983. Dimulescu, V i colab.; Anatomia omului, curs, Vol. I, II, III, Editura I.M.F., Timioara, 1975.

Drgoi, Gh., Mocanu, Gh.; Anatomia practic a sistemului nervos, Editura Facutii de Medicin, Craiova, 1982. Fgranu, I.; Probleme de chirurgie i de anatomie clinic, Editura Academiei R.S.R., Bucureti, 1983. Fgranu, I.; Probleme de anatomie clinic, Editura Academiei R.S.R., Bucureti, 1986.

CAPITOLUL X - BIBLIOGRAFIE Firucan, T. Brendan, Complications of Regional Anesthesia, Churchill Livingstone, 1999. Floru, Eugen; Tractul ileo-tibial, Tez de doctorat, 1926. Fulga, Ion, Farmacologie, Editura Medical, Bucureti, 2004. Gaertner, .; Chaquet, O.; Macaire, P.; Zetlaoui, P.J.; Anesthsie regionale. Anesthsie tronculaire et plexique de ladulte, Arnette Groupe Liaisons S.A., 2001. Ganong, F. William, Review of Medical Phisiology, Twenty-first Edition, Lange Medical Books/Mc Graw-Hill, 2003. Gauthier Lafaye, Pierre; Muler, Andr, Anestsie locoregionale et traitement de la douleur, 3 me -edition, Masson, 1996. Gayton, Arthur C.; Hall, John E., Textbook of Medical Phisiology, Tenth Edition, W.B. Saunders Company, 2000. Ghergulescu, N., Tratamentul intraarticular, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1982. Gray, H.; Anatomia descriptiv aplicat, Vol. I, II. Gregoire, R., Oberlin, S.; Precis danatomie, I.B. Bailliere, Paris, 1973. Hadi, Admir; Vloka, Jerry D., Peripheral nerve blocks. Principles and Practice, Mc Graw-Hill, 2004. Herausgegeben, von Haris Christoph Nielsen, Regionalansthesie localansthesie regionale schmerztherapie, Georg Thieme Verlag Stuttgart New York, 1994. Hortolomei, Nicolae; Marinescu, Voinea; Setlacec, Dan; Litarczek, George, Anestezia probleme teoretice i practice, Editura Academiei R.P.R., Bucureti, 1957. Iagnov, Z. i colab.; Anatomia omului, vol. I, II, III, Editura Medical, Bucureti, 1984. Ianculescu, Al., Mogo, I.; Compendiu de Anatomie i Fiziologie, Editura Medical, Bucureti, 1972. Ifrim, M. i colab.; Anatomia i biomecanica educaiei fizice i sportului, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1978. Ifrim, M.; Cpuan, I., Morfologia i patologia esutului conjunctiv, Editura Medical, Bucureti, 1983. Ifrim, M., Niculescu, Gh.; Atlas de Anatomie Uman, vol. I, II, III, Editura tiinific i Enciclopedic, 1983-1985. Ionescu, Gh. ; Chirurgie, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1985. Jankovic, Danilo; Wells Christopher, Regional nerve blocks, Second Edition, Black well Science Berlin Viena, 2001.

CAPITOLUL X - BIBLIOGRAFIE Juvara, I.; Tratat de tehnici chirurgicale, Editura Medical, Bucureti, 1980. Kahle, W.; Anatomie, vol I, II, III, Flamarion Medicine science, Paris, 1978. Kesson, Monica; Atkins, Elaine; Davies, Ian, Muskuloskeletal Injection Skiles, Butterworth Heineman, 2002. Kiss, Szentagothal.; Atlas danatomie du corp humain, Budapest, 1966. Kreindler, A. Sager, O.; Neurologie, vol. I, II, Editura Medical, Bucureti, 1957. Kreindler, A.; Neurologie, vol. I, II, Editura Medical, Bucureti, 1963. Loeser, D.John; Butler, H.Stephen; Chapman, C. Richard & Turk, C. Dennis, Bonicas Management of Pain, Third Edition, Lippincot Williams & Wilkins, 2001. Manuel danstsie clinique. Protocoles du Massachusetts General Hospital, 2-me dition, Edition Pradel, 1995. Morgan, Edward G.Jr. et al, Clinical Anesthesiology, Third edition, Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2002. Mycek, Mary J.; Harvey, Richard A.; Champe, Pamela C., Farmacologie ilustrat, ediia a 2-a, Lippincot Williams & Wilkins, 1997. Moore, Keith L.; Dalley, A.F., Clinicaly Oriented Anatomy, Fourth edition, Lippincot Williams & Wilkins,1999. Mulroy, Michael F., Regional Anesteia an Illustrated Procedural Guide, The Virginia Mason Medical Center, Third Edition, Lippincot Williams & Wilkins, 2002. Nicolae, Mircea; Leoveanu, Agapia, Tehnici de anestezie i analgezie spinal, Editura Academiei R.S.R., Bucureti, 1989. Netter, F.; Ciba Medical Illustration, vol. I, II, III, IV, 1984. Niculescu, Cezar Th.; Crmaciu, Radu; Voiculescu, Bogdan; Slvstru, Carmen; Ni, Cristian; Ciornei, Ctlina, Anatomia i fiziologia omului, Editura Corint, Bucureti, 2001. Niculescu, Cezar Th. (sub redacia), Anatomia funcional a membrelor, Editura Tehnoplast Company SRL, 2004. Niculescu, Gh.; Tratamentul fracturilor, Editura Militar, Bucureti, 1964. Niculescu, Gh.; Traumatismele membrelor, Editura Militar, Bucureti, 1973. Niculescu, Gh.; Traumatismele, Editura Medical, Bucureti, 1975. Niculescu, Gh.; Ifrim, Mircea.; Diaconescu, Silviu, Chirurgia traumatismelor osteoarticulare. Membrul superior, Editura Militar, Bucureti, 1987.

CAPITOLUL X - BIBLIOGRAFIE Niculescu, Gh.; Ifrim, Mircea.; Diaconescu, Silviu, Chirurgia traumatismelor osteoarticulare. Membrul inferior, Editura Militar, Bucureti, 1989.

Ostroverhov, G, Subochii D.i colab.; Kurs operativnoi chirurghii i topograficescoi anatomii, Medghij Moskva, 1983. Papilian, Victor.; Anatomia uman cu aplicaii practice, vol. I, II, III, Cluj, 1940. Papilian, Victor, Anatomia omului. Aparatul locomotor, vol.I, ediia a 5-a, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1974. Paturet, G.; Traite danatomie Humaine, vol. I, II, III, IV, Masson, Paris, 1980. Pricop M., Barbilian A.; Anestezia local n patologia ostoearticular a membrelor, Editura Militar, 2006. Pricop M., Cap. 9, Anestezia loco-regional (pag. 38-58) n Ungureanu D. F., Tehnici curente n chirurgia clasic i laparoscopic Vol. I, Editura Universitii Titu Maiorescu, 2005. Proca, E. (sub redacia), Tratat de patologie chirurgical. Cap. 16. Anestezia chirurgical, Litarczek, G.; Tulbure, D., Editura Medical, Bucureti, 1989. Protocoles 2004, Deparatment dAnestsie Reanimation de Bitre, 10-me dition, Mapar Editions, 2004. Rabocki, R. i colab.; Anatomie pe viu, Editura Universitii Craiova, 1973-1974. Rabocki, R.; Anatomia funcional a omului, vol. I, II, III, Editura Scrisul Romnesc, Craiova. Rabocki, R.; Prelegeri de anatomie funcional, Editura Universitii Craiova, 1970 / 76. Rainer, I. Fr., Oeuvres Scientifique, Editura Academiei Romne, Bucureti, 1945. Raj, P.Prithvi; Abrams, Bernard M.; Benzon, Honorio T.; Hahn, Marc B.; Heavmer, James E.; Niv, David; Parris, Winston C.V.; Rauck, Richard L.; Hicks, Michael, Practical management of pain, Third edition, Mosby, 2000. Raj, P.Prithvi; Beltrutti, D.; Benzon, Honorio et al., Textbook of regional anesthesia, Churchill Livingstone, 2002. Rang, H.P.; Dale, M.M.; Ritter, J.M., Pharmacology, Fourth edition, Churchill Livingstone, 1999. Rauper-Kopsch; Lehrbuch und Atlas der Anatomie des Menschen, Georg Thieme Verlag, Leipzig, 1940. Riga, I. Th.; Curs de anatomie topografic i chirurgie operatorie, vol I, II, III, IV, Editura Medical, Bucureti, 1960. Rohen Yokochi.; Photographic Atlas of Systemic and regional anatomy, vol. I, II, Schrattauer, 1984. Roman, V.; Cardiologie, Editura I.M.F., Cluj-Napoca, 1984.

CAPITOLUL X - BIBLIOGRAFIE Rouviere, H.; Anatomie, vol I, II, III, Masson, Paris, 1980. Rottenberg, N. i colab.; Anatomie pe viu, Editura Facla, Timioara, 1982. Sandu, Lucian, Cum tratm durerea, Editura Medical, Bucureti, 1991. Saunders, S., Injection tehnique in Orthopodeic and Sport Medicine, Second edition, W.B. Saunders, 2002.

Scott, D.Bruce, Technique of regional anaesthesia, Appleton & Lange/Mediglobe, 1995. Sinelnikov, R.D., Atlas of Human Anatomy, vol. I, II, III, Mir Publishers Moscow, 1988. Schuster Shaw Clara, Shirley Smith Ashburn; The Process of human developement. Ed. Little Brown Company Boston, 1986. Sobota Becher ; Atlas der Anatomie des Menschen, Urban Schwartzenberg, Wien, 1982. Spalteholtz, Werner.; Handatlas der Anatomie des Menschen, Leipzig, 1918. Suel, Richard.; Atlas of Clinical Anatomy, Ed. Little Brown Company Boston, 1986. Swash, Michael, Hutchisons Clinical Methods, 21st edition, W.B. Saunders Company. Tassi, Alberto; Magni, Giuseppe, Compendio di anestesia loco-regionale dell arto superiore, Masby, 1998. Toldt, W.; Anatomie des Menschen, Liepzig, 1921. Tonkov, V. ; Anatomii celoveca, Medghiz, 1946. urai, I., Mica chirurghie fiziopatologic, ediia a IV-a, Editura Medical, Bucureti, 1970. Ungureanu D. F., Tehnici curente n chirurgia clasic i laparoscopic vol. I , Editura Universitii Titu Maiorescu, 2005. Voiculescu, Vlad.; Neurologie, Editura MedicalA, Bucureti, 1975. Voinea, Andrei; Zaharia, Corneliu, Elemente de chirurgie artroscopic, Editura Militar, Bucureti, 1985. Walle, Ih.; Michael, Feirtag ; Fundamental neuroanatomy, Ed. W. Freeman Company, New-York, 1985. Wildsmith, J.A.W.; Armitage, E.N.; Mc Clure, J.H., Principles and practice of regional anaesthesia, Third edition, Churchill Livingstone, 2003.