Măsurari fiziologice

ELECTROMIOGRAFIA

Geneza semnalului electromiografic

Din punct de vedere anatomic o unitate motorie constă dintr-un
motoneuron din coarnele anterioare ale măduvei şi toate fibrele musculare
inervate de terminaţiile sale axonale. O unitate motorie poate conţine de la
câteva fibre (muşchii laringieni) la câteva sute (muşchiul gastrocnemian).
Fibrele musculare ce aparţin unei unităţi motorii nu se află una lângă cealaltă.
Ele sunt împrăştiate într-un mic teritoriu printre fibrele ce aparţin altor unităţi
motorii. Potenţialul de acţiune al unităţii motorii (PUM) generează câmpul
electric ce poate fi detectat cu ajutorul electrozilor.

Instrumentaţia
a. Electrozii
Activitatea electrică musculară poate fi captată de la suprafaţă sau din
profunzime, ceea ce impune utilizarea a două tipuri de electrozi. Electrozii de
suprafaţă pot fi utilizaţi pentru înregistrarea activităţii electrice globale a unui
muşchi. Deoarece nu permit înregistrarea activităţii electrice a unei singure
unităţi motorii sau a unei fibre musculare, utilitatea electromiografiei globale
în diagnostic este redusă, fiind utilizată în special pentru studiile
biomecanice.
Electrozii aciculari permit înregistrarea activităţii electrice de la nivelul
unei singure unităţi motorii sau a unei fibre musculare. Cel mai frecvent
utilizaţi sunt electrozii concentrici care constau în fire subţiri de platină a
căror suprafaţă terminală, de la vârful electrodului, reprezintă suprafaţa de
culegere. Firele de platină traversează lumenul unei canule metalice,
asemănătoare unui ac de seringă, care reprezintă electrodul de referinţă. Firul
central şi canula sunt separate de un strat izolator. Diametrul exterior al
electrozilor aciculari utilizaţi clinic este între 0,5 – 0,7 mm. Suprafaţa de
culegere a firului central de platină este de aproximativ 0,07 mm2. Pentru
culegerea potenţialelor de la nivelul unei singure fibre musculare este
necesară o suprafaţă de culegere mult mai mică, de aproximativ 0,001 mm2.

1
 Măsurari fiziologice

Electrozii concentrici bipolari au două fire de platină în interiorul canulei.

Canula devine în acest caz electrod de masă. Cele două mici suprafeţe de la
vârful electrodului bipolar permit înregistrări selective, dintr-un volum
conductor de mici dimensiuni.

b. Amplificarea, filtrarea şi redarea

Amplificatoarele echipamentelor pentru electrodiagnostic au următoarele
caracteristici funcţionale:
Sensibilitatea 5 V/div – 5 mV/div
Rejecţia de mod comun > 100 dB
Banda de frecvenţă 0,1 – 20000 Hz
Zgomot < 1.5 Vpp
Pentru a putea selecta diferite benzi de frecvenţă, caracteristice unor
anumite semnale, echipamentul trebuie să dispună de două tipuri de filtre
(trece-sus şi trece-jos):
Trece sus 0,1; 0.2; 0.5; 1 ;2; 5; 10; 20;
50; 100; 200; 300; 500; 1k (Hz)
Trece jos 20; 30; 50; 70; 100; 200; 300;
500; 700; 1k; 2k; 5k; 7k; 10k; 20k (Hz)
La ultimele generaţii de echipamente filtrarea semnalului se face digital,
ceea ce asigură o mai mare precizie în stabilirea benzilor de frecvenţă.
Pentru electromiografie se recomandă selectarea unei benzi de frecvenţă
cuprinsă între 10-30 Hz şi 8000-10000 Hz.

2
 Măsurari fiziologice

Viteza de baleiaj trebuie să asigure redarea unor semnale cu durate diferite

(potenţiale de unitate motorii, potenţiale evocate musculare, etc.).
Viteza de baleiaj 5; 10; 20; 50; 100; 200; 500 (ms/div)
1; 2; 5; 10 (s/div)
Pentru electromiografie se recomandă o viteză de 5-10 ms/div

Tehnica de examinare, analiza semnalului

Stabilirea unui diagnostic funcţional presupune, de obicei, examinarea
electromiografică a mai multor muşchi, precum şi o serie de alte examene
(viteza de conducere nervoasă, potenţiale evocate, etc.).
La examinarea electromiografică a unui singur muşchi trebuie analizate
următoarele aspecte:
- activitatea electrică la inserţia acului electrod;
- activitatea electrică spontană;
- activitatea electrică la contracţia voluntară minimă;
- activitatea electrică la contracţia voluntară moderată;
- activitatea electrică la contracţia voluntară maximă.
Trebuie examinate uneori până la 25 de teritorii diferite dintr-un muşchi,
fiind necesară deplasarea şi reinserţia acului electrod în puncte situate la
aproximativ 5 mm distanţă.

a. Activitatea electrică de inserţie.

După inserţia acului electrod, timp de 300 ms, pot apare potenţiale cu
durată scurtă de 1 – 3 ms şi amplitudinea de 100 V. Aceste potenţiale par să
fie datorate excitării mecanice a fibrelor musculare de către electrod.

b. Activitatea electrică spontană

La subiecţii sănătoşi poate fi înregistrată uneori o activitate electrică
spontană.
1. Potenţiale de placă terminală pot fi înregistrate atunci când
suprafaţa de captare a electrodului se află în vecinătatea unei plăci
neuromotorii, fără semnificaţie diagnostică. Au forma unei
deflexiuni negative cu amplitudinea de până la 250 V şi durata de
1 – 5 ms.

3
 Măsurari fiziologice

2. Fibrilaţia poate apare uneori la subiecţii sănătoşi fiind considerată

normală dacă este înregistrată într-un singur teritoriu din muşchiul
examinat.
3. Fasciculaţiile nu pot fi diferenţiate de potenţialele de unitate
motorie, dar apar atunci când muşchiul este complet relaxat. Pot fi
considerate normale atunci când apar izolat.

c. Activitatea electrică la contracţia voluntară minimă

Subiectul este solicitat să efectueze o contracţie minimă a muşchiului
examinat. La contracţia voluntară minimă, frecvenţa de activare a unităţilor
motorii este redusă, fiind posibilă înregistrarea unor potenţiale de unitate
motorie izolate datorate celor mai mici unităţi motorii din muşchi, acestea
fiind recrutate primele.

Potenţialele de unitate motorie sunt caracterizate prin amplitudine,

durată, număr de faze, timp de creştere şi frecvenţa de descărcare (fig .....)
În mod obişnuit amplitudinea se măsoară vârf la vârf iar durata de la
prima la ultima deflexiune de la linia izoelectrică.
Amplitudinea PUM depinde de numărul de fibre din unitatea motorie şi de
distanţa dintre electrod şi fibrele musculare activate. Din acest motiv sunt
acceptate ca normale variaţii ale amplitudinii cu până la 40 % faţă de valorile
normale medii. Potenţialele cu amplitudinea cea mai mare de pe un traseu
provin de la unităţile motorii din vecinătatea electrodului, iar potenţialele cu
amplitudine mai mică de la unităţile motorii mai îndepărtate. Cele mai mici
mişcări ale acului electrod pot afecta forma PUM. La o distanţă de numai
0,12 mm faţă de fibrele care se depolarizează amplitudine PUM scade cu 50
% iar la 1 mm cu 90 %.

4
 Măsurari fiziologice

Lungimea terminaţiilor nervoase axonale dintr-o unitate motorie este

diferită, determinând o mică desincronizare a depolarizării fibrelor musculare
individuale. Din acest motiv, durata potenţialelor de unitate motorie este, în
medie, de trei ori mai mare decât cea a potenţialului fibrelor musculare
individuale datorită fenomenului de sumare spaţială. Durata medie a
potenţialelor de unitate motorie variază considerabil de la un muşchi la altul,
funcţie de dimensiunea unităţii motorii.
Forma potenţialelor de unitate motorie la subiecţii sănătoşi este bifazică
sau trifazică. Numărul de faze ale unui potenţial de unitate motorie este egal
cu numărul de treceri peste linia izoelectrică. Numai până la 12 % din
potenţiale pot avea, în mod normal, mai mult de 4 faze (potenţiale polifazice).
Numărul de faze ale PUM este dependent de sincronizarea depolarizării
fibrelor musculare ale unităţii motorii şi poate fi modificat atât de boli ce
afectează viteza de conducere la nivelul terminaţiilor nervoase cât şi în bolile
ce afectează depolarizarea fibrelor musculare.

Timpul de creştere se măsoară de la vârful primei deflexiuni pozitive (în

jos) până la vârful primei deflexiuni negative (în sus).
Frecvenţa de descărcare depinde de tipul şi dimensiunea unităţii motorii.
Unităţile motorii mici sunt recrutate rapid, chiar la contracţii minime. Trebuie
menţionat că aceste caracteristici depind de numărul de fibre musculare din
unitatea motorie, vârstă şi temperatura muşchiului.
Forţa dezvoltată de un muşchi şi, implicit activitatea sa electrică, este
dependentă de numărul de unităţi motorii recrutate şi de frecvenţa de
descărcare. Aspectul EMG este diferit funcţie de intensitatea contracţiei
voluntare. În timpul contracţiei voluntare minime şi moderate PUM pot fi
observate separat ceea ce permite măsurarea amplitudinii, duratei şi
numărului de faze. Recrutarea şi frecvenţa de descărcare pot fi studiate în
timpul contracţiei moderate iar interferenţa la contracţia maximă.

d. Activitatea electrică la contracţie voluntară moderată

5
 Măsurari fiziologice

Pe măsură ce creşte intensitatea contracţiei, noi unităţi motorii sunt

recrutate şi creşte frecvenţa de depolarizare a acestora. Durata PUM ce apar
în această fază a examinării este mai mare decât la contracţia minimă.

e. Activitatea electrică la contracţie voluntară maximă

În timpul contracţiei maxime nu se mai poate face distincţie între PUM. Când
toate unităţile motorii sunt recrutate apare un traseu de interferenţă.

ELECTROMIOGRAFIA DE SUPRAFAŢĂ

Electromiografia de suprafaţă furnizează date utile pentru evaluarea

biomecanică şi monitorizarea tratamentului, dar are o serie de limite care
trebuie cunoscute, luate în considerare şi eventual îndepărtate. Ca tehnică,
electromiografia de suprafaţă este foarte uşor de utilizat şi, în consecinţă este
foarte uşor să se abuzeze de ea.
Atunci când semnalul EMG şi forţa musculară sunt măsurate simultan,
investigatorul rezolve o serie de probleme, pentru a se asigura că obţine
rezultate utile. Dintre aceste probleme menţionăm:
 Înregistrări de mare fidelitate.
 Stabilirea unor configuraţii, dimensiuni şi caracteristici electrice
optime ale electrozilor.
 Echipamentul trebuie să permită măsurarea timpilor de iniţiere
şi de cedare, amplitudinii şi spectrului de frecvenţă al
semnalului EMG.
 Măsurările trebuie făcute pe mai multe canale simultan pentru a
stabili care este participarea muşchilor agionişti şi antagonişi la
realizarea acţiunii.
 Contracţia trebuie menţinută pe cât posibil izometrică.

6
 Măsurari fiziologice

Toţi aceşti factori pot influenţa considerabil determinările, funcţie de

situaţie, dar dintre aceştia electrozii şi tipul de contracţie sunt cei mai
importanţi.

Pentru evaluările biomecanice, sunt utilizate trei tipuri de aplicaţii ale

electromiografiei de suprafaţă:
 Indicator pentru iniţierea activării musculare. EMG de suprafaţă
poate furniza date privind secvenţa de activare unuia sau a mai
multor muşchi ce participă la realizarea unei anumite mişcări,
cum ar fi masticaţia,
 Relaţia direct proporţională cu forţa produsă de un muşchi. În
marea majoritate a cazurilor, posibilitatea de a măsura neinvaziv
contribuţia unor muşchi la realizarea unei mişcări, are un mare
avantaj, in special atunci când se doreşte dezvoltarea unui model
biomecanic care să descrie modul de lucru al unui segment al
sistemului musculoscheletic.
 EMG de suprafaţă este utilă ca index al fatigabilităţii musculare.
Semnalul electromiografic de suprafaţă suferă modificări înainte

7
 Măsurari fiziologice

de modificarea forţei fiind astfel un parametru predictiv al

instalării oboselii musculare.

8
 Măsurari fiziologice

VITEZA DE CONDUCERE NERVOASĂ

Viteza de conducere motorie

Pentru determinarea vitezei de conducere nervoase motorii un nerv trebuie
stimulat supramaximal în cel puţin două puncte iar potenţialul evocat de
aceşti stimuli este cules de la unul din muşchii inervaţi de acest nerv. Viteza
de conducere motorie poate fi calculată pentru fibrele cu conducerea cea mai
rapidă ale nervului examinat (fibre cu diametru mare) astfel:
- se măsoară în metri distanţa între distanţa dintre punctele de
stimulare (d);
- se calculează timpul de conducere in secunde (TC) ca diferenţă între
timpii de latenţă proximal TLP şi distal TLD (fig. 1);
- se calculează viteza de conducere motorie (VCNm) în metri/secundă:
d
VCNm 
TC
Spre deosebire de viteza de conducere senzitivă, cea motorie nu poate fi
calculată dintr-o singură latenţă şi distanţa între punctul de stimulare şi cel de
culegere, deoarece latenţa motorie cuprinde în afara de timpul de conduce
nervoasă:
- timpul de conducere în ramificaţiile axonale (conducere mai lentă);
- timpul de întârziere sinaptică;
- timpul de conducere în fibra musculară, mai ales la muşchii lungi, în
cazul în care culegerea nu se face din punctul motor.
Pentru electrodiagnostic determinarea VCNm trebuie completată cu
următorii parametri ai potenţialului motor: amplitudine, formă şi grad de
dispersie.

Fig.1 Măsurarea latenţei distale

(TLD), latenţei proximale (TLP),
amplitudinea fazei negative (A1) şi
amplitudinea vârf la vârf (A2).

9
 Măsurari fiziologice

Forma potenţialului evocat motor este simplă cu o primă undă negativă

şi, eventual, o a doua undă pozitivă, dacă stimularea şi culegerea sunt
executate corect. În cazuri patologice potenţialul muscular poate avea o
formă complexă, cu mai multe faze.
Amplitudinea poate fi măsurată fie de la linia izoelectrică la vârful undei
negative fie vârf la vârf (fig. .....). Diminuarea amplitudinii este întâlnită in
pierderea axonală şi blocurile de conducere nervoasă.
Dispersia este funcţie de durata potenţialului şi apreciază vitezele de
conducere pentru fibrele cu conducere mai lentă. Cu cât potenţialul este mai
dispersat cu atât amplitudinea va fi mai redusă.
Valoarea măsurată a VCN este puternic influenţată de temperatura
cutanată. Variaţia cu 1oC a temperaturii cutanate duce la modificarea VCN cu
1,2 - 2,4 m/s. Din acest motiv, dacă temperatura cutanată este sub 34 oC,
tegumentele trebuie încălzite cu o pernă electrică sau cu o lampă în infraroşu.
Precizia cu care este determinată VCN depinde şi de modul în care este
măsurată distanţa dintre punctele de stimulare. Utilizând o bandă flexibilă
(metru de croitorie), trebuie măsurată distanţa dintre punctele distal şi
proximal unde a fost plasat catodul. Marcarea acestor puncte cu creion
dermatograf este utilă în special când stimularea nervului se face in mai
multe puncte, pentru determinarea VCNm segmentare. Distanţele trebuie
măsurate cu banda aproape de tegumente, urmărind cât mai bine traiectul
anatomic al nervului. Dacă măsurarea distanţei se face cu o precizie de 0,5
m/s, eroarea la o viteză de conducere de 50 m/s şi o distanţă de 30 cm va fi de
2,5 m/s.

Stimularea
Nervii periferici pot fi uşor stimulaţi electric dacă electrozii de stimulare
se află foarte aproape de nerv. De aceea, în majoritatea cazurilor, nervii pot fi
stimulaţi acolo unde aceştia sînt foarte aproape de suprafaţa pielii. Din acest
motiv, numărul nervilor accesibili pentru stimularea electrică este limitat.
Stimularea nervilor profunzi este posibilă numai invaziv, utilizînd electrozi
ac monopolari cu cămaşă izolatoare din teflon şi vîrf neizolat.
Pentru a calcula cu exactiate cât mai mare VCNm, distanţa minimă
recomandată între cele două puncte de stimulare este de 10 cm. Din acest
motiv, la nervii la care din motive anatomice este imposibilă stimularea în
două puncte (ex. facial, axilar, suprascapular) şi pentru segmentele de nerv
dintre cel mai distal punct de stimulare şi muşchi, în buletinele de explorare
va fi indicat numai timpul de latenţă aşa numit „terminal”.
10
 Măsurari fiziologice

Electrozii de stimulare sînt în mod normal două plăcuţe sau bile metalice
fixate pe un material izolator la distanţa de 1,5 – 3 cm între ele. După
localizarea punctului de stimulare, catodul (marcat convenţional cu negru) se
plasează spre muşchi. Înainte de aplicarea pe tegumente, pe suprafaţa
electrozilor, se aplică un strat subţire de pastă electroconductoare ce are rolul
de a scădea impedanţa electrică a interfeţei electrod-tegument.

Fig. 2 Electrod de stimulare.

Pentru stimulare sunt utilizaţi stimuli rectangulari cu durata de 0,1 – 0,2

ms. În cazul utilizării stimulilor cu durată mare este dificil de apreciat care
este momentul stimulării pentru măsurarea latenţelor.
Curentul este crescut treptat pînă la o valoare la care amplitudinea
răspunsului motor rămîne constantă. Pentru a ne asigura că obţinem
răspunsul maximal, intensitatea este apoi crescută cu încă 25 - 50%. Acest
curent de stimulare este denumit „supramaximal”. În cazul stimulării
submaximale este posibil ca fibrele groase cu conducere rapidă să nu fie
stimulate, determinând astfel măsurarea unor viteze de conducere mai mici pe
baza unor latenţe mai mari (Simpson, 1964). Din motive de securitate a
pacientului, curentul maxim generat de echipamentele de electrodiagnostic
este limitat la 100 mA.
Numărul de puncte de stimulare depinde de anatomia nervului. Unii nervi
pot fi accesibili într-un singur punct, în timp ce alţii pot fi stimulaţi în cinci
sau şase puncte. În determinările uzuale ale vitezei de conducere, se
utilizează două puncte de stimulare. Pentru examinări mai complexe, cum ar
fi localizarea blocurilor de conducere, nervul trebuie stimulat în mai mult de
două puncte.
Stimularea poate fi influenţată de mai mulţi factori printre care:

11
 Măsurari fiziologice

- plasarea incorectă sau deplasarea electrozilor;

- edem;
- obezitate;
- cicatrici cheloide;
- punte de cremă conductoare între electrozii de stimulare, cei de
stimulare si cei de culecere sau intre cei de culegere şi masă.
În continuare sunt prezentate câteva metode de depăşire a dificultăţilor
legate de stimulare.
Datorită variaţiilor anatomice, electrozii de stimulare trebuie deplasaţi
pînă cînd se obţine răspunsul cu amplitudinea cea mai mare.
Pentru a depăşi dificultăţile în stimularea unui nerv, în cazul în care s-au
eliminat factorii tehnici, se poate creşte durata stimulului. Această creştere
poate crea un discomfort suplimentar pacientului dar poate învinge rezistenţa
crescută a ţesuturilor din edeme, obezitate, etc.. Impedanţa crescută a
tegumentelor la anumiţi pacienţi poate fi scăzută dacă degresăm cu alcool
punctele de stimulare.
În unele situaţii patologice (ex. neuropatiile periferice severe), este posibil
să nu se obţină nici un răspuns chiar la curentul maxim de 100 mA. În aceasta
situaţie este necesar să creştem durata stimulului chiar până la 1 ms. În cazul
obezităţii sau a edemelor marcate este recomandată stimularea invazivă cu
electrozi monopolari.

Culegerea semnalului
Pentru culegerea potenţialului evocat motor se utilizează electrozi de
Ag/AgCl cu suprafaţa (în mod obişnuit) discoidală şi diametru de
aproximativ 0,5 mm. Înainte de aplicarea electrozilor tegumentele trebuie
degresate cu alcool. Pasta electroconductoare se aplică pe electrozi în film
subţire.

Fig. 3 Electrozi de suprafaţă din Ag / AgCl.

12
 Măsurari fiziologice

Electrozii de culegere vor fi plasaţi astfel:

 Electrodul activ este plasat în punctul motor al muşchiului
respectiv; plasarea acestuia în punctul motor asigură, la subiecţii
normali, apariţia unei unde iniţiale negative (deasupra liniei
izoelectrice).
 Electrodul de referinţă (la borna – a amplificatorului) este plasat
pe tendonul muşchiului.
 Electrodul de masă este primul care se aplică pe pacient.
Aplicarea electrodului de masă este esenţială pentru a obţine un
bun raport semnal-zgomot. Electrodul de masă trebuie să fie cu
suprafaţă mult mai mare decît a celor de culegere şi se plasează
între electrozii de stimulare şi cei de culegere, pe cît posibil la
distanţă egală.
Electrozii aciculari pot fi utilizaţi în situaţii specifice, în special când se
doreşte eliminarea interferenţelor de la alţi muşchi. O asemenea situaţie poate
fi întâlnită la muşchii cu atrofie importantă, când interferenţele de la muşchii
vecini sunt considerabile. Electrozii aciculari se inseră tot în vecinătatea
punctului motor.

Amplificarea, filtrarea şi redarea

Câştigul amplificatorului şi viteza de baleaj trebuie selectate astfel încât
întreg potenţialul să fie vizualizat pe dispozitivul de redare (monitor sau
osciloscop). Banda de frecvenţă a amplificatorului va fi limitată cu ajutorul
filtrelor la banda de frecvenţă a semnalului. În continuare sunt prezentaţi,
orientativ, parametrii pentru achiziţia şi redarea în bune condiţii a
potenţialelor evocate musculare:
- sensibilitate (axa amplitudinii): 500 V – 2 mV / diviziune;
- viteza de baleiaj (axa timpului): 5 ms/diviziune.
- banda de frecvenţă: 20 Hz – 5 kHz ;

Viteza de conducere senzitivă

Pentru determinarea vitezei de conducere senzitive pot fi utilizate trei
metode:

13
 Măsurari fiziologice

- ortodromică (în sensul de conducere fiziologică), în care fibrele

nervoase senzitive sunt stimulate distal şi culegerea se face proximal pe
trunchiul nervos:
- antidromică (în sens contrar conducerii fiziologice), în care
stimularea se face la nivelul trunchiului nervos iar culegerea de la nivelul
fibrelor senzitive terminale (degete);
- pe baza reflexului H sau a potenţialelor evocate somatosenzoriale,
metode rar utilizate.
Potenţialele nervoase înregistrate ortodromic sau antodromic au o
amplitudine foarte mică (de ordinul microvolţilor) ceea ce face ca raportul
semnal util/zgomot să fie scăzut. Pentru îmbunătăţirea acestui raport se
utilizează medierea coerentă (vezi cap. .....). Tehnica de înregistrare
ortodromică, deşi mai laborioasă, este cel mai larg utilizată, fiind superioara
metodei antidromice.
Viteza de conducere senzitivă se calculează ca raport între distanţă şi
timpul de conducere. Spre deosebire de VCNm este suficientă stimularea
într-un singur punct, deoarece latenţa cuprinde numai timpul de conducere pe
fibrele nervoase senzitive. Temperatura cutanată influenţează valoarea vitezei
de conducere (vezi pag. ......).
Pe înregistrările cu electrozi aciculari monopolari latenţa potenţialului
nervos se măsoară între debutul artefactului de stimulare şi vârful primei
unde pozitive (sub linia izoelectrică) a potenţialului nervos. Pe înregistrările
de suprafaţă această primă undă este mai greu de recunoscut, latenţa fiind
măsurată până la vârful primei unde negative. Din acest motiv vitezele de
conducere au valori mai mici decât la culegerea cu ace monopolare. Dispersia
se măsoară între prima şi ultima deflexiune a potenţialului nervos.

Tehnica ortodromică
Stimularea fibrelor nervoase se face de obicei distal, la nivelul degetelor.
Pentru stimulare se utilizează electrozi inelari flexibili, catodul fiind plasat
proximal faţă de anod. Distanţa dintre electrozii de stimulare trebuie să fie de
aproximativ 20 mm. În cazul stimulării proximale se utilizează electrozi ca
cei de la determinarea vitezei de conducere motorie sau cu ace monopolare.
Durata impulsurilor rectangulare este de 0,1 – 0,5 ms, curentul de stimulare
supramaximal fiind de patru ori mai mare decât curentul de prag senzorial.
Culegerea se poate face cu electrozi de suprafaţă Ag/AgCl sau cu ace
monopolare. Electrodul activ trebuie plasat cât mai aproape de nerv. La nervii
micşti se poate determina cu mai mare precizie locul de plasare al
14
 Măsurari fiziologice

electrodului activ stimulând mai întâi nervul până la obţinerea unui răspuns
optim. Punctul de plasare a catodului este şi punctul unde va fi plasat
electrodul activ pentru culegerea potenţialului nervos. Electrodul de referinţă
se plasează lateral faţă de cel activ, la o distanţă de 3-5 cm. Electrodul de
masă se plasează la fel ca la determinarea vitezei de conducere motorii.
Amplificarea. Câştigul se stabileşte astfel încât să asigure o redare cu 2 –
10 V/diviziune. Pentru a nu distorsiona semnalul banda de frecvenţă a
amplificatorului va fi limitată cu ajutorul filtrelor la 100 Hz – 10 kHz.
Numărul de potenţiale ce vor fi mediate coerent este dependent de raportul
semnal/zgomot. În situaţii normale, este suficientă medierea a 20 – 50 de
răspunsuri, îar în situaţii patologice acest număr poate ajunge la 1000.

Tehnica antidromică
Stimularea. Fibrele senzitive au un prag de excitabilitate mai scăzut decât
fibrele motorii. De aceea, în cazul determinării VCNs la un nerv mixt, se
utilizează curenţi de stimulare submaximali, astfel încât să fie sub pragul
fibrelor motorii dar deasupra pragului fibrelor senzitive. Se evită astfel
apariţia răspunsului motor, care ar interfera cu potenţialul fibrelor senzitive.
Catodul se plasează distal pe nerv, ca şi la determinarea VCNm.
Culegerea se face cu electrozi inelari flexibili plasaţi pe prima şi a doua
falangă a degetului din aria de inervaţie corespuzătoare. Distanţa dintre
electrozi este de 20 mm. Tegumentele se prepară înainte de plasarea
electrozilor cu alcool şi pastă abrazivă.

15
 Măsurari fiziologice

Amplificarea. Este recomandat ca banda de frecvenţă să fie limitată cu

ajutorul filtrelor la la 100 Hz – 3 kHz iar câştigul să asigure o redare cu 2 –
10 V/diviziune.

Puncte de stimulare şi culegere

În continuare sunt prezentate punctele de stimulare şi de culegere pentru
măsurarea vitezei de conducere motorii şi senzitive la nervii cel mai frecvent
examinaţi clinic.
Nervul median
a. VCN motorie
 Stimularea distală: plica pumnului, lateral de tendonul marelui
palmar;
 Stimularea proximală: la nivelul plicii cotului, medial de
tendonul bicepsului;
 Culegerea: scurt abductor al policelui;
b. VCN senzitivă ortodromică
 Stimularea: anodul pe prima şi catodul pe a doua falangă a
degetului II sau III;
 Culegerea: aceleaşi puncte ca la stimularea pentru măsurarea
VCN motorie;
c. VCN senzitivă antidromică
 Stimularea: aceleaşi puncte ca la stimularea pentru
determinarea VCN motorie;
 Culegerea: degetul II sau III;

Fig. 4 Nervul median. Punctele de

stimulare şi culegere pentru viteza de
conducere motorie (a) şi viteza de conducere
senzitivă ortodromică (b).

Nervul cubital
a. VCN motorie
 Stimularea distală: la plica
pumnului, pe marginea
muşchiului patrat pronator;

16
 Măsurari fiziologice

 Stimularea proximală: la 4 – 5 cm deasupra epicondilului

medial;
 Culegerea: abductorul degetului V;
b. VCN senzitivă ortodromică
 Stimularea: anodul pe prima şi catodul pe a doua falangă a
degetului V;
 Culegerea: aceleaşi puncte ca la stimularea pentru
determinarea VCN motorie;
c. VCN senzitivă antidromică
 Stimularea: aceleaşi puncte ca la stimularea pentru
determinarea VCN motorie;
 Culegerea: degetul V;

Fig. 5 Nervul cubital. Punctele de

stimulare şi culegere pentru viteza de
conducere motorie (a) şi viteza de
conducere senzitivă ortodromică (b).

Nervul sciatic popliteu extern

a. VCN motorie
 Stimularea distală: la jumătatea distanţei dintre cele două
maleole, lateral de tendonul tibialului anterior;

17
 Măsurari fiziologice

 Stimularea proximală: înapoia capului peroneului sau lateral în

spaţiul popliteu;
 Culegerea: extensorul scurt al degetelor;
b. VCN senzitivă ortodromică
 Stimularea: se poate face cu electrozi aciculari monopolari, la
jumătatea distanţei dintre cele două maleole, lateral de
tendonul tibialului anterior;
 Culegerea: înapoia capului peroneului;

Nervul sciatic popliteu intern

a. VCN motorie
 Stimularea distală: retromaleolar intern;
 Stimularea proximală: la mijlocul spaţiului popliteu;
 Culegerea: abductorul scurt al halucelui;
b. VCN senzitivă ortodromică
 Stimularea: haluce;
 Culegerea: aceleaşi puncte ca la stimularea pentru determinarea
VCN motorie;

UNDELE F

Pot fi evidenţiate în special la muşchii mici distali, prin stimulare

supramaximală a nervilor. După stimulare, potenţialul de acţiune traversează
antidromic fibrele motorii până la corpul neuronilor motori din coarnele
anterioare ale măduvei. În anumite momente, o parte din motoneuroni se
depolarizează şi determină apariţia unui nou potenţial de acţiune ce parcurge
axonul în sens ortodromic, determinând o contracţie minimă musculară.
Amplitudinea undelor F este mică în raport cu potenţialul evocat muscular
(0,2 – 0,5 mV). Forma şi latenţa undelor F diferă de la o stimulare la alta
deoarece se activează motoneuroni diferiţi.
Prin intermediul undelor F poate fi evaluată clinic viteza de conducere
motorie în segmentele proximale ce nu sunt accesibile stimulării directe,
metoda standard de determinare a VCNm nefiind aplicabilă.
Viteza de conducere a undelor F se calculează asemănător cu VCNm.
d
VCF 
TCF

18
 Măsurari fiziologice

Distanţa (d) se măsoară între punctul de stimulare şi C7 (pentru median şi

cubital). Timpul de conducere al undelor F (TCF) se calculează funcţie de
latenţa undelor F şi latenţa potenţialului evocat muscular (PEM) după
formula:
Latenta undelor F (ms) - Latenta PEM (ms) - 1 ms
TCF 
2
unde 1 ms este întârzierea la nivelul coarnelor anterioare medulare.
Pentru aprecierea raportului dintre afectarea distală şi cea proximală a
fibrelor motorii se calculează Fracţia F:
Latenta undelor F (ms) - Latenta PEM (ms) - 1 ms
Fractia F 
2 * Latenta PEM (ms)

Tehnica de examinare este puţin diferită faţă de cea pentru determinarea

vitezelor de conducere motorie.
Stimularea se face cu catodul plasat proximal faţă de anod, intensitatea
fiind supramaximală.
Culegerea este similară cu VCNm.
Amplificarea va fi setată cu acelaşi câştig şi bandă de frecvenţă ca la
VCNm, dar redarea se face la o viteza de baleiaj mai mică, datorită latenţei
mai mari a undelor F. Amplitudinea undelor F este mult mai mică decât cea a
potenţialelor evocate musculare. La unele echipamente există ferestre
software de magnificare (zoom) ce pot fi deplasate pentru a putea vizualiza
mai bine aceste unde.

REFLEXUL H

Este echivalentul electric al reflexului clinic monosinaptic de întindere.

Poate fi evidenţiat la stimularea mai multor nervi dar clinic se determină pe
nervii median şi tibial. Stimularea determină depolarizarea fibrelor de tip Ia
până la nivelul sinapsei de la nivelul coarnelor anterioare, depolarizarea
motoneuronilor alfa şi în final apariţia unui răspuns motor. Acest potenţial
poartă denumirea de reflex H deoarece apare ca urmare a traversării
întregului arc reflex. Latenţa şi amplitudinea reflexului H au semnificaţie
diagnostică în special în leziunile radiculare de la nivel S1 şi C7.
Stimularea. Se utilizază stimuli rectangulari cu durata mare (0,5 – 1 ms).
Tibialul poate fi stimulat în spaţiul popliteu iar medianul la plica pumnului
sau cea a cotului. Frecvenţa de stimulare trebuie să fie mai mică de 1/s.
19
 Măsurari fiziologice

Fibrele de tip Ia au pragul de excitabilitate mai scăzut decât cel al fibrelor

motorii. Astfel, reflexul H atinge amplitudinea maximă la intensităţi de
stimulare mai mici decât care duc la apariţia unui potenţial evocat muscular
maximal. Dacă intensitatea stimulului este crescută în continuare,
amplitudinea reflexului H începe să scadă, în timp ce a potenţialului evocat
muscular creşte. Reflexul H dispare atunci când se obţine amplitudinea
maximă a potenţialului evocat muscular. Acest raport se explică prin faptul
că unităţile motorii depolarizate de stimularea directă a fibrelor motorii se
află în perioada refractară atunci când, pe calea arcului reflex, ajunge un nou
front de depolarizare determinat de stimularea fibrelor senzitive. Când toate
unităţile vor fi depolarizate prin stimulare directă a fibrelor motorii (stimulare
maximală), reflexul H dispare.
Culegerea. La stimularea tibialului culegerea se face plasaţi de-a lungul
axei longitudinale a gambei, pe muşchiul solear. Electrodul activ se plasează
la 2-3 cm sub marginea inferioară a gastrocnemianului iar cel de referinţă la 3
cm distal faţă de electrodul activ. Electrodul de masă se aplică între punctul
de stimulare şi cel de culegere.
Amplificarea va fi setată cu acelaşi câştig şi bandă de frecvenţă ca la
VCNm, dar redarea se face la o viteza de baleiaj mai mică, datorită latenţei
mai mari a reflexului H.

STIMULAREA REPETITIVĂ

Pentru explorarea transmisiei neuromusculare stimularea repetitivă a unui

nerv şi culegerea potenţialelor evocate musculare a devenit o practică de
rutină. Temperaturile cutanate scăzute pot duce la rezultate fals negative,
motiv pentru care este obligatorie menţinerea la 34 oC pe tot parcursul
examinării. Dacă rezultatul este negativ la muşchii proximali (abductor deget
V) examenul trebuie repetat unul din muşchii proximali (deltoid, biceps,
trapez).
Stimularea. Se poate face cu electrozi de suprafaţă, dar există
posibilitatea ca aceştia să alunece pe tegumente ceea ce va duce la alterarea
rezultatelor. Atunci când este posibil se vor utiliza electrozi de stimulare
monopolari subcutanaţi. Aceştia permit stimularea supramaximală la curenţi
mai mici, reducând discomfortul pacientului. Stimulii trebuie să fie
rectangulari, cu durata de 0,1 – 0,2 ms. Pentru diagnosticul diferenţial între
afectarea presinaptică şi cea postsinaptică a sinapsei neuromusculare, sunt
20
 Măsurari fiziologice

necesare secvenţe diferite de stimulare. Prezentăm în continuare, orientativ,

un asemenea protocol de stimulare.
1. Aplicarea unui tren de stimuli cu frecvenţa de 3 Hz timp de 3
s (total 9 stimuli) - pauză 2 min;
2. Aplicarea unui tren de stimuli cu frecvenţa de 10 Hz timp de
1 s (total 10 stimuli) - pauză 2 min;
3. Aplicarea unui tren de stimuli cu frecvenţa de 20 Hz timp de
1 s (total 20 stimuli) - pauză 2 – 3 min;
4. Aplicarea unui tren de stimuli cu frecvenţa de 50 Hz timp de
1 – 1,5 s (tetanizare), urmat de stimuli unici după 8, 15, 30, 45 şi 60 s
iar apoi la fiecare minut timp de 10 minute.
În afecţiunile postsinaptice (ex. miastenia gravis) este frecvent întâlnită
scăderea cu peste 10 % a amplitudinii potenţialului motor după 5 stimuli, la
stimularea cu frecvenţa de 2 – 3 Hz. În afecţiunile presinaptice, aplitudinea
potenţialului motor înaintea tetanizării este scăzută şi creşte post tetanizare cu
peste 100 %.

Culegerea. Electrodul activ este aplicat în punctul motor al unui muşchi

din teritoriul nervului stimulat iar cel de referinţă pe tendonul muşchiului
respectiv.
Amplificarea şi banda de frecvenţă sunt aceleaşi ca la măsurarea vitezei
de conducere motorii. Măsurarea decrementului se face, dacă echipamentul
21
 Măsurari fiziologice

permite, suprapunând potenţialele evocate musculare de la primul până la

ultimul stimul.

22