BIOINSTRUMENTAŢIE

ELECTROMIOGRAFIA

Culegerea semnalului
Activitatea electrică musculară poate fi captată de la suprafaţă sau din
profunzime, ceea ce impune utilizarea a două categorii de electrozi. Electrozii de
suprafaţă pot fi utilizaţi pentru înregistrarea activităţii electrice globale a unui
muşchi. Deoarece nu permit înregistrarea activităţii electrice a unei singure unităţi
motorii sau a unei fibre musculare, utilitatea electromiografiei globale în
diagnostic este redusă, fiind utilizată în special pentru studiile biomecanice.
Electrozii aciculari permit înregistrarea activităţii electrice de la nivelul unei
singure unităţi motorii sau a unei fibre musculare. Cel mai frecvent utilizaţi sunt
electrozii concentrici care constau în fire subţiri de paltină a căror suprafaţă
terminală, de la vârful electrodului, reprezintă suprafaţa de culegere. Firele de
platină traversează lumenul unei canule metalice, asemănătoare unui ac de
seringă, care reprezintă electrodul de referinţă. Firul central şi canula sunt
separate de un strat izolator. Diametrul exterior al electrozilor aciculari utilizaţi
clinic este între 0,5 – 0,7 mm. Suprafaţa de culegere a firului central de platină
este de aproximativ 0,07 mm2. Pentru culegerea potenţialelor de la nivelul unei
singure fibre musculare este necesară o suprafaţă de culegere mult mai mică, de
aproximativ 0,001 mm2.

Electrozii concentrici bipolari au două fire de platină în interiorul canulei, care

devine în acest caz electrod de masă. Cele două mici suprafeţe de la vârful
electrodului bipolar permit înregistrări selective, dintr-un volum conductor de
mici dimensiuni.

Tehnica de examinare
Stabilirea unui diagnostic funcţional presupune, de obicei, examinarea
electromiografică a mai multor muşchi, precum şi o serie de alte examene (viteza
de conducere nervoasă, potenţiale evocate, etc.).

1
 BIOINSTRUMENTAŢIE

La examinarea electromiografică a unui singur muşchi trebuie analizate

următoarele aspecte:
- activitatea electrică spontană;
- potenţialele de unitate motorie la contracţia voluntară minimă;
- activitatea electrică la contracţia voluntară maximă.
Sunt examinate până la 25 de teritorii diferite dintr-un muşchi, fiind necesară
deplasarea şi reinserţia acului electrod în puncte situate la aproximativ 5 mm
distanţă.

Electromiograma normală
Activitatea electrică de inserţie.
După inserţia aculului electrod, timp de 300 ms, pot apare potenţiale cu durată
scurtă de 1 – 3 ms şi amplitudinea de 100 µV. Aceste potenţiale par să fie datorate
excitării mecanice a fibrelor mosculare de către electrod.
Activitatea spontană
La subiecţii sănătoşi poate fi înregistrată uneori o activitate electrică spontană.
1. Potenţiale de placă terminală pot fi înregistrate atunci când suprafaţa de
captare a electrodului se află în vecinătatea unei plăci neuromotorii,
neavând semnificaţie diagnostică. Au forma unei deflexiuni negative cu
amplitudinea de până la 250 µV şi durata de 1 – 5 ms.
2. Fibrilaţia poate apare uneori la subiecţii sănătoşi fiind considerată
normală dacă este înregistrată într-un singur teritoriu din muşchiul
examinat.
3. Fasciculaţiile nu pot fi diferenţiate de potenţialele de unitate motorie,
dar apar atunci când muşchiul este complet relaxat. Pot fi considerate
normale atunci când apar izolat.

Potenţialele de unitate motorie

În vecinătatea imediată a suprafeţei de culegere a electrodului se află câte fibre
musculare ale unei unităţi motorii. La contracţia voluntară minimă, frecvenţa de
activare a unităţilor motorii este redusă, fiind posibilă înregistrarea unor potenţiale
de unitate motorie izolate.
Potenţialele de unitate motorie sunt caracterizate prin amplitudine, durată şi
formă (fig .....)

Amplitudinea PUM depinde de numărul de fibre din unitatea motorie şi de

distanţa dintre electrod şi fibrele musculare activate. Din acest motiv sunt
acceptate ca normale variaţii ale amplitudinii cu până la 40 % faţă de valorile
normale medii. Potenţialele cu amplitudinea cea mai mare de pe un traseul provin
de la unităţile motorii din vecinătatea electrodului, iar potenţialele cu amplitudine
mai mică de la unităţile motorii mai îndepărtate.
Lungimea treminaţiilor nervoase axonale dintr-o unitate motorie este diferită,
determinând o mică desincronizare a depolarizarii fibrelor musculare individuale.
2
 BIOINSTRUMENTAŢIE

Din acest motiv, durata potenţialelor de unitate motorie este, în medie, de trei ori
mai mare decât cea a potenţialului fibrelor musculare individulale datorită
fenomenului de sumare spaţială. Durata medie a potenţialelor de unitate motorie
variază considerabil de la un muşchi la altul, funcţie de dimensiunea unităţii
motorii.
Forma potenţialelor de unitate motorie la subiecţii sanătoşi este bifazică sau
trifazică. Numărul de faze ale unui potenţial de unitate motorie este egal cu
numărul de treceri peste linia izoelectrică. Numai până la 12 % din potenţiale pot
avea, în mod normal, mai mult de 4 faze (potenţiale polifazice).

Traseul EMG la contracţia voluntară maximă

Forţa dezvoltată de un muşchi şi, implicit activitatea sa electrică, este
dependentă de numărul de unităţi motorii recrutate şi de frecvenţa de descărcare.

3
 BIOINSTRUMENTAŢIE

VITEZA DE CONDUCERE NERVOASĂ

Viteza de conducere motorie

Pentru determinarea vitezei de conducere nervoase motorii un nerv trebuie
stimulat supramaximal în cel puţin două puncte iar potenţialul evocat de aceşti
stimuli este cules de la unul din muşchii inervaţi de acest nerv. Viteza de
conducere motorie poate fi calculată pentru fibrele cu conducerea cea mai rapidă
ale nervului examinat (fibre cu diametru mare) astfel:
- se măsoară în metri distanţa între distanţa dintre punctele de stimulare (d);
- se calculează timpul de conducere in secunde (TC) ca diferenţă între
timpii de latenţă proximal TLP şi distal TLD (fig. 1);
- se calculează viteza de conducere motorie (VCNm) în metri/secundă:
d
VCNm =
TC
Spre deosebire de viteza de conducere senzitivă, cea motorie nu poate fi
calculată dintr-o singură latenţă şi distanţa între punctul de stimulare şi cel de
culegere, deoarece latenţa motorie cuprinde în afara de timpul de conduce
nervoasă:
- timpul de conducere în ramificaţiile axonale (conducere mai lentă);
- timpul de întârziere sinaptică;
- timpul de conducere în fibra musculară, mai ales la muşchii lungi, în
cazul în care culegerea nu se face din punctul motor.
Pentru electrodiagnostic determinarea VCNm trebuie completată cu următorii
parametri ai potenţialului motor: amplitudine, formă şi grad de dispersie.

Fig.1 Măsurarea latenţei distale

(TLD), latenţei proximale (TLP),
amplitudinea fazei negative (A1) şi
amplitudinea vârf la vârf (A2).

Forma potenţialului evocat motor este simplă cu o primă undă negativă şi,
eventual, o a doua undă pozitivă, dacă stimularea şi culegerea sunt executate
corect. În cazuri patologice potenţialul muscular poate avea o formă complexă, cu
mai multe faze.

4
 BIOINSTRUMENTAŢIE

Amplitudinea poate fi măsurată fie de la linia izoelectrică la vârful undei

negative fie vârf la vârf (fig. .....). Diminuarea amplitudinii este întâlnită in
pierderea axonală şi blocurile de conducere nervoasă.
Dispersia este funcţie de durata potenţialului şi apreciază vitezele de
conducere pentru fibrele cu conducere mai lentă. Cu cât potenţialul este mai
dispersat cu atât amplitudinea va fi mai redusă.
Valoarea măsurată a VCN este puternic influenţată de temperatura cutanată.
Variaţia cu 1oC a temperaturii cutanate duce la modificarea VCN cu 1,2 - 2,4 m/s.
Din acest motiv, dacă temperatura cutanată este sub 34 oC, tegumentele trebuie
încălzite cu o pernă electrică sau cu o lampă în infraroşu.
Precizia cu care este determinată VCN depinde şi de modul în care este
măsurată distanţa dintre punctele de stimulare. Utilizând o bandă flexibilă (metru
de croitorie), trebuie măsurată distanţa dintre punctele unde a fost plasat catodul.
Marcarea acestor puncte cu creion dermatograf este utilă în special când
stimularea nervului se face in mai multe puncte, pentru determinarea VCNm
segmentare. Distanţele trebuie măsurate cu banda aproape de tegumente,
urmărind cât mai bine traiectul anatomic al nervului. Dacă măsurarea distanţei se
face cu o precizie de 0,5 m/s, eroarea la o viteză de conducere de 50 m/s şi o
distanţă de 30 cm va fi de 2,5 m/s.

Stimularea
Nervii periferici pot fi uşor stimulaţi electric dacă electrozii de stimulare se
află foarte aproape de nerv. De aceea, în majoritatea cazurilor, nervii pot fi
stimulaţi acolo unde aceştia sînt foarte aproape de suprafaţa pielii. Din acest
motiv, numărul nervilor accesibili pentru stimularea electrică este limitat.
Stimularea nervilor profunzi este posibilă numai invaziv, utilizînd electrozi ac
monopolari cu cămaşă izolatoare din teflon şi vîrf neizolat.
Pentru a calcula cu exactiate cât mai mare VCNm, distanţa minimă
recomandată între cele două puncte de stimulare este de 10 cm. Din acest motiv,
la nervii la care din motive anatomice este imposibilă stimularea în două puncte
(ex. facial, axilar, suprascapular) şi pentru segmentele de nerv dintre cel mai distal
punct de stimulare şi muşchi, în buletinele de explorare va fi indicat numai timpul
de latenţă aşa numit „terminal”.
Electrozii de stimulare sînt în mod normal două plăcuţe sau bile metalice
fixate pe un material izolator la distanţa de 1,5 – 3 cm între ele. După localizarea
punctului de stimulare, catodul (marcat convenţional cu negru) se plasează spre
muşchi. Înainte de aplicarea pe tegumente, pe suprafaţa electrozilor, se aplică un
strat subţire de pastă electroconductoare ce are rolul de a scădea impedanţa
electrică a interfeţei electrod-tegument.

5
 BIOINSTRUMENTAŢIE

Fig. 2 Electrod de stimulare.

Pentru stimulare sunt utilizaţi stimuli rectangulari cu durata de 0,1 – 0,2 ms. În
cazul utilizării stimulilor cu durată mare este dificil de apreciat care este
momentul stimulării pentru măsurarea latenţelor.
Curentul este crescut treptat pînă la o valoare la care amplitudinea răspunsului
motor rămîne constantă. Pentru a ne asigura că obţinem răspunsul maximal,
intensitatea este apoi crescută cu încă 25 - 50%. Acest curent de stimulare este
denumit „supramaximal”. În cazul stimulării submaximale este posibil ca fibrele
groase cu conducere rapidă să nu fie stimulate, determinând astfel măsurarea unor
viteze de conducere mai mici pe baza unor latenţe mai mari (Simpson, 1964). Din
motive de securitate a pacientului, curentul maxim generat de echipamentele de
electrodiagnostic este limitat la 100 mA.
Numărul de puncte de stimulare depinde de anatomia nervului. Unii nervi pot
fi accesibili într-un singur punct, în timp ce alţii pot fi stimulaţi în cinci sau şase
puncte. În determinările uzuale ale vitezei de conducere, se utilizează două puncte
de stimulare. Pentru examinări mai complexe, cum ar fi localizarea blocurilor de
conducere, nervul trebuie stimulat în mai mult de două puncte.
Stimularea poate fi influenţată de mai mulţi factori printre care:
- plasarea incorectă sau deplasarea electrozilor;
- edem;
- obezitate;
- cicatrici cheloide;
- punte de cremă conductoare între electrozii de stimulare, cei de stimulare si
cei de culecere sau intre cei de culegere şi masă.
În continuare sunt prezentate câteva metode de depăşire a dificultăţilor legate
de stimulare.
Datorită variaţiilor anatomice, electrozii de stimulare trebuie deplasaţi pînă
cînd se obţine răspunsul cu amplitudinea cea mai mare.

6
 BIOINSTRUMENTAŢIE

Pentru a depăşi dificultăţile în stimularea unui nerv, în cazul în care s-au

eliminat factorii tehnici, se poate creşte durata stimulului. Această creştere poate
crea un discomfort suplimentar pacientului dar poate învinge rezistenţa crescută a
ţesuturilor din edeme, obezitate, etc.. Impedanţa crescută a tegumentelor la
anumiţi pacienti poate fi scăzută dacă degresăm cu alcool în punctul de stimulare.
În unele situaţii patologice (ex. neuropatiile periferice severe), este posibil să
nu se obţină nici un răspuns chiar la curentul maxim de 100 mA. În aceasta
situaţie este necesar să creştem durata stimulului chiar până la 1 ms. În cazul
obezităţii sau e ademelor marcate este recomandată stimularea invazivă cu
electrozi ac monopolari.

Culegerea semnalului
Pentru culegerea potenţialului evocat motor se utilizează electrozi de Ag/AgCl
cu suprafaţa (în mod obişnuit) discoidală şi diametru de aproximativ 0,5 mm.
Înainte de aplicarea electrozilor tegumentele trebuie degresate cu alcool. Pasta
electroconductoare se aplică pe electrozi în film subţire.

Fig. 3 Electrozi de suprafaţă din Ag / AgCl.

Electrozii de culegere vor fi plasaţi astfel:

• Electrodul activ este plasat în punctul motor al muşchiului respectiv;
plasarea acestuia în punctul motor asigură, la subiecţii normali,
apariţia unei unde iniţiale negative (deasupra liniei izoelectrice).
• Electrodul de referinţă (la borna – a amplificatorului) este plasat pe
tendonul muşchiului.
• Electrodul de masă este primul care se aplică pe pacient. Aplicarea
electrodului de masă este esenţială pentru a obţine un bun raport
semnal-zgomot. Electrodul de masă trebuie să fie cu suprafaţă mult
mai mare decît a celor de culegere şi se plasează între electrozii de
stimulare şi cei de culegere, pe cît posibil la distanţă egală.
7
 BIOINSTRUMENTAŢIE

Electrozii aciculari pot fi utilizaţi în situaţii specifice, în special când se

doreste eliminarea interferenţelor de la alţi muşchi. O asemenea situaţie poate fi
întâlnită la muşchii cu atrofie importantă, când interferenţele de la muşchii vecini
sunt considerabile. Electrozii aciculari se inseră tot în vecinătatea punctului
motor.

Amplificarea şi redarea
Câştigul amplificatorului şi viteza de baleaj trebuie selectate astfel încât întreg
potenţialul să fie vizualizat pe dispozitivul de redare (monitor sau osciloscop).
Banda de frecvenţă a amplificatorului va fi limitată cu ajutorul filtrelor la banda
de frecvenţă a semnalului. În continuare sunt prezentaţi, orientativ, parametrii
pentru achiziţia şi redarea în bune condiţii a potenţialelor evocate musculare:
- sensibilitate (axa amplitudinii): 500 µV – 2 mV / diviziune;
- viteza de baleiaj (axa timpului): 5 ms/diviziune.
- banda de frecvenţă: 20 Hz – 5 kHz ;

Viteza de conducere senzitivă

Pentru determinarea vitezei de conducere senzitive pot fi utilizate trei metode:
- ortodromică (în sensul de conducere fiziologică), în care fibrele nervoase
senzitive sunt stimulate distal şi culegerea se face proximal pe trunchiul
nervos:
- antidromică (în sens contrar conducerii fiziologice), în care stimularea se
face la nivelul trunchiului nervos iar culegerea de la nivelul fibrelor senzitive
terminale (degete);
- pe baza reflexului H sau a potenţialelor evocate somatosenzoriale, metode
rar utilizate.
Potenţialele nervoase înregistrate ortodromic sau antodromic au o amplitudine
foarte mică (de ordinul microvolţilor) ceea ce face ca raportul semnal util/zgomot
să fie scăzut. Pentru îmbunătăţirea acestui raport se utilizează medierea coerentă
(vezi cap. .....). Tehnica de înregistrare ortodromică, deşi mai laborioasă, este cel
mai larg utilizată, fiind superioara metodei antidromice.
Viteza de conducere senzitivă se calculează ca raport între distanţă şi timpul de
conducere. Spre deosebire de VCNm este suficientă stimularea într-un singur
punct, deoarece latenţa cuprinde numai timpul de conducere pe fibrele nervoase
senzitive. Temperatura cutanată influenţează valoarea vitezei de conducere (vezi
pag. ......).
Pe înregistrările cu electrozi aciculari monopolari latenţa potenţialului nervos
se măsoară între debutul artefactului de stimulare şi vârful primei unde pozitive
(sub linia izoelectrică) a potenţialului nervos. Pe înregistrările de suprafaţă această
primă undă este mai greu de recunoscut, latenţa fiind măsurată până la vârful
primei unde negative. Din acest motiv vitezele de conducere au valori mai mici

8
 BIOINSTRUMENTAŢIE

decât la culegerea cu ace monopolare. Dispersia se măsoară între prima şi ultima

deflexiune a potenţialului nervos.

Tehnica ortodromică
Stimularea fibrelor nervoase se face de obicei distal, la nivelul degetelor.
Pentru stimulare se utilizează electrozi inelari flexibili, catodul fiind plasat
proximal faţă de anod. Distanţa dintre electrozii de stimulare trebuie să fie de
aproximativ 20 mm. În cazul stimulării proximale se utilizează electrozi ca cei de
la determinarea vitezei de conducere motorie sau cu ace monopolare. Durata
impulsurilor rectangulare este de 0,1 – 0,5 ms, curentul de stimulare
supramaximal fiind de patru ori mai mare decât curentul de prag senzorial.
Culegerea se poate face cu electrozi de suprafaţă Ag/AgCl sau cu ace
monopolare. Electrodul activ trebuie plasat cât mai aproape de nerv. La nervii
micşti se poate determina cu mai mare precizie locul de plasare al electrodului
activ stimulând mai întâi nervul până la obţinerea unui răspuns optim. Punctul de
plasare a catodului este şi punctul unde va fi plasat electrodul activ pentru
culegerea potenţialului nervos. Electrodul de referinţă se plasează lateral faţă de
cel activ, la o distanţă de 3-5 cm. Electrodul de masă se plasează la fel ca la
determinarea vitezei de conducere motorii.
Amplificarea. Câştigul se stabileşte astfel încât să asigure o redare cu 2 – 10
µV/diviziune. Pentru a nu distorsiona semnalul banda de frecvenţă a
amplificatorului va fi limitată cu ajutorul filtrelor la 100 Hz – 10 kHz. Numărul de
potenţiale ce vor fi mediate coerent este dependent de raportul semnal/zgomot. În
situaţii normale, este suficientă medierea a 20 – 50 de răspunsuri, îar în situaţii
patologice acest număr poate ajunge la 1000.

Tehnica antidromică
Stimularea. Fibrele senzitive au un prag de excitabilitate mai scăzut decât
fibrele motorii. De aceea, în cazul determinării VCNs la un nerv mixt, se
utilizează curenţi de stimulare submaximali, astfel încât să fie sub pragul fibrelor
motorii dar deasupra pragului fibrelor senzitive. Se evită astfel apariţia
răspunsului motor, care ar interfera cu potenţialul fibrelor senzitive. Catodul se
plasează distal pe nerv, ca şi la determinarea VCNm.
Culegerea se face cu electrozi inelari flexibili plasaţi pe prima şi a doua
falangă a degetului din aria de inervaţie corespuzătoare. Distanţa dintre electrozi
este de 20 mm. Tegumentele se prepară înainte de plasarea electrozilor cu alcool
şi pastă abrazivă.
Amplificarea. Este recomandat ca banda de frecvenţă să fie limitată cu
ajutorul filtrelor la la 100 Hz – 3 kHz iar câştigul să asigure o redare cu 2 – 10
µV/diviziune.

Puncte de stimulare şi culegere

9
 BIOINSTRUMENTAŢIE

În continuare sunt prezentate punctele de stimulare şi de culegere pentru

măsurarea vitezei de conducere motorii şi senzitive la nervii cel mai frecvent
examinaţi clinic.
Nervul median
a. VCN motorie
• Stimularea distală: plica pumnului, lateral de tendonul marelui
palmar;
• Stimularea proximală: la nivelul plicii cotului, medial de tendonul
bicepsului;
• Culegerea: scurt abductor al policelui;
b. VCN senzitivă ortodromică
• Stimularea: anodul pe prima şi catodul pe a doua falangă a
degetului II sau III;
• Culegerea: aceleaşi puncte ca la stimularea pentru măsurarea VCN
motorie;
c. VCN senzitivă antidromică
• Stimularea: aceleaşi puncte ca la stimularea pentru determinarea
VCN motorie;
• Culegerea: degetul II sau III;

Fig. 4 Nervul median. Punctele de

stimulare şi culegere pentru viteza de
conducere motorie (a) şi viteza de
conducere senzitivă ortodromică (b).

Nervul cubital
a. VCN motorie
• Stimularea distală: la plica pumnului, pe marginea muşchiului
patrat pronator;

10
 BIOINSTRUMENTAŢIE

• Stimularea proximală: la 4 – 5 cm deasupra epicondilului medial;

• Culegerea: abductorul degetului V;
b. VCN senzitivă ortodromică
• Stimularea: anodul pe prima şi catodul pe a doua falangă a
degetului V;
• Culegerea: aceleaşi puncte ca la stimularea pentru determinarea
VCN motorie;
c. VCN senzitivă antidromică
• Stimularea: aceleaşi puncte ca la stimularea pentru determinarea
VCN motorie;
• Culegerea: degetul V;

Fig. 5 Nervul cubital. Punctele

de stimulare şi culegere pentru
viteza de conducere motorie (a) şi
viteza de conducere senzitivă
ortodromică (b).

Nervul sciatic popliteu extern

a. VCN motorie
• Stimularea distală: la jumătatea distanţei dintre cele două maleole,
lateral de tendonul tibialului anterior;
• Stimularea proximală: înapoia capului peroneului sau lateral în
spaţiul popliteu;
• Culegerea: extensorul scurt al degetelor;
b. VCN senzitivă ortodromică

11
 BIOINSTRUMENTAŢIE

• Stimularea: se poate face cu electrozi aciculari monopolari, la

jumătatea distanţei dintre cele două maleole, lateral de tendonul
tibialului anterior;
• Culegerea: înapoia capului peroneului;

Nervul sciatic popliteu intern

a. VCN motorie
• Stimularea distală: retromaleolar intern;
• Stimularea proximală: la mijlocul spaţiului popliteu;
• Culegerea: abductorul scurt al halucelui;
b. VCN senzitivă ortodromică
• Stimularea: haluce;
• Culegerea: aceleaşi puncte ca la stimularea pentru determinarea
VCN motorie;

UNDELE F

Pot fi evidenţiate în special la muşchii mici distali, prin stimulare

supramaximală a nervilor. După stimulare, potenţialul de acţiune traversează
antidromic fibrele motorii până la corpul neuronilor motori din coarnele
anterioare ale măduvei. În anumite momente, o parte din motoneuroni se
depolarizează şi determină apariţia unui nou petenţial de acţiune ce parcurge
axonul în sens ortodromic, determinând o contracţie minimă musculară.
Amplitudinea undelor F este mică în raport cu potenţialul evocat muscular (0,2 –
0,5 mV). Forma şi latenţa undelor F diferă de la o stimulare la alta deoarece se
activează motoneuroni diferiţi.
Prin intermediul undelor F poate fi evaluată clinic viteza de conducere motorie
în segmentele proximale ce nu sunt accesibile stimulării directe, metoda standard
de determinare a VCNm nefiind aplicabilă.
Viteza de conducere a undelor F se calculează asemănător cu VCNm.
d
VCF =
TCF
Distanţa (d) se măsoară între punctul de stimulare şi C7 (pentru median şi
cubital). Timpul de conducere al undelor F (TCF) se calculează funcţie de latenţa
undelor F şi latenţa potenţialului evocat muscular (PEM) după formula:
Latenta undelor F (ms) - Latenta PEM (ms) - 1 ms
TCF =
2
unde 1 ms este întârzierea la nivelul coarnelor anteriare medulare.
Pentru aprecierea raportului dintre afectarea distală şi cea proximală a fibrelor
motorii se calculează Fracţia F:
12
 BIOINSTRUMENTAŢIE

Latenta undelor F (ms) - Latenta PEM (ms) - 1 ms

Fractia F =
2 * Latenta PEM (ms)

Tehnica de examinare este puţin diferită faţă de cea pentru determinarea

vitezelor de conducere motorie.
Stimularea se face cu catodul plasat proximal faţă de anod, intensitatea fiind
supramaximală.
Culegerea este similară cu VCNm.
Amplificarea va fi setată cu acelaşi câştig şi bandă de frecvenţă ca la VCNm,
dar redarea se face la o viteza de baleiaj mai mică, datorită latenţei mai mari a
undelor F. Amplitudinea undelor F este mult mai mică decât cea a potenţialelor
evocate musculare. La unele echipamente există ferestre software de magnificare
(zoom) ce pot fi deplasate pentru a putea vizualiza mai bine aceste unde.

REFLEXUL H

Este echivalentul electric al reflexului clinic monosinaptic de întindere. Poate

fi evidenţiat la stimularea mai multor nervi dar clinic se determină pe nervii
median şi tibial. Stimularea determină depolarizarea fibrelor de tip Ia până la
nivelul sinapsei de la nivelul coarnelor anterioare, depolarizarea motoneuronilor
alfa şi în final apariţia unui răspuns motor. Acest potenţial poartă denumirea de
reflex H deoarece apare ca urmare a traversării întregului arc reflex. Latenţa şi
amplitudinea reflexului H au semnificaţie diagnostică în special în leziunile
radiculare de la nivel S1 şi C7.
Stimularea. Se utilizază stimuli rectangulari cu durata mare (0,5 – 1 ms).
Tibialul poate fi stimulat în spaţiul popliteu iar medianul la plica pumnului sau
cea a cotului. Frecvenţa de stimulare trebuie să fie mai mică de 1/s. Fibrele de tip
Ia au pragul de excitabilitate mai scăzut decât cel al fibrelor motorii. Astfel,
reflexul H atinge amplitudinea maximă la intensităţi de stimulare mai mici decât
care duc la apariţia unui potenţial evocat muscular maximal. Dacă intensitatea
stimulului este crescută în continuare, amplitudinea reflexului H începe să scadă,
în timp ce a potenţialului evocat muscular creşte. Reflexul H dispare atunci când
se obţine amplitudinea maximă a potenţialului evocat muscular. Acest raport se
explică prin faptul că unităţile motorii depolarizate de stimularea directă a fibrelor
motorii se află în perioada refractară atunci când, pe calea arcului reflex, ajunge
un nou front de depolarizare determinat de stimularea fibrelor senzitive. Când
toate unităţile vor fi depolarizate prin stimulare directă a fibrelor motorii
(stimulare maximală), reflexul H dispare.
Culegerea. La stimularea tibialului culegerea se face plasaţi de-a lungul axei
longitudinale a gambei, pe muşchiul solear. Electrodul activ se plasează la 2-3 cm

13
 BIOINSTRUMENTAŢIE

sub marginea inferioară a gastrocnemianului iar cel de referinţă la 3 cm distal faţă

de electrodul activ. Electrodul de masă se aplică între punctul de stimulare şi cel
de culegere.
Amplificarea va fi setată cu acelaşi câştig şi bandă de frecvenţă ca la VCNm,
dar redarea se face la o viteza de baleiaj mai mică, datorită latenţei mai mari a
reflexului H.

STIMULAREA REPETITIVĂ

Pentru explorarea transmisiei neuromusculare stimularea repetitivă a unui nerv

şi culegerea porenţialelor evocate musculare a devenit o practică de rutină.
Temperaturile cutanate scăzute pot duce la rezultate fals negative, motiv pentru
care este obligatorie menţinerea la 34 oC pe tot parcursul examinării. Dacă
rezultatul este negativ la muşchii proximali (abductor deget V) examenul trebuie
repetat unul din muşchii proximali (deltoid, biceps, trapez).
Stimularea. Se poate face cu electrozi de suprafaţă, dar există posibilitatea ca
aceştia să alunece pe tegumente ceeace va duce la alterarea rezultatelor. Atunci
când este posibil se vor utiliza electrozi de stimulare monopolari subcutanaţi.
Aceştia permit stimularea supramaximală la curenţi mai mici, reducând
discomfortul pacientului. Stimulii trebuie să fie rectangulari, cu durata de 0,1 –
0,2 ms. Pentru diagnosticul diferenţial între afectarea presinaptică şi cea
postsinaptică a sinapsei neuromusculare, sunt necesare secvenţe diferite de
stimulare. Prezentăm în continuare, orientativ, un asemenea protocol de stimulare.
1. Aplicarea unui tren de stimuli cu frecvenţa de 3 Hz timp de 3 s
(total 9 stimuli) - pauză 2 min;
2. Aplicarea unui tren de stimuli cu frecvenţa de 10 Hz timp de 1 s
(total 10 stimuli) - pauză 2 min;
3. Aplicarea unui tren de stimuli cu frecvenţa de 20 Hz timp de 1 s
(total 20 stimuli) - pauză 2 – 3 min;
4. Aplicarea unui tren de stimuli cu frecvenţa de 50 Hz timp de 1 –
1,5 s (tetanizare), urmat de stimuli unici după 8, 15, 30, 45 şi 60 s iar apoi
la fiecare minut timp de 10 minute.
În afecţiunile postsinaptice (ex. miastenia gravis) este frecvent întâlnită
scăderea cu peste 10 % a amplitudinii potenţialului motor după 5 stimuli, la
stimularea cu frecvenţa de 2 – 3 Hz. În afecţiunile presinaptice, aplitudinea
potenţialului motor înaintea tetanizării este scăzută şi creşte post tetanizare cu
peste 100 %.

14
 BIOINSTRUMENTAŢIE

Culegerea. Electrodul activ este aplicat în punctul motor al unui muşchi din
teritoriul nervului stimulat iar cel de referinţă pe tendonul muşchiului respectiv.
Amplificarea şi banda de frecvenţă sunt aceleaşi ca la măsurarea vitezei de
conducere motorii. Măsurarea decrementului se face, dacă echipamentul permite,
suprapunând potenţialele evocate musculare de la primul până la ultimul stimul.

15