Prognosticul Paralizia nervului este o afectiune grava deoarece antreneaza o dificultate in mentinerea pozitiei ortostatice.

In leziunile bilaterale a nervului crural mersul este imposibil, bolavul devine paraplegic. Bolnavul va putea presta munci doar din pozitia sezand, fara deplasare. Tratamentul Medicamentos consta din vitamine din complexul B. In cazul paraliziilor definitive se va aplica orteza care sa suplineasca deficitul cvadricepsului in timpul mersului. Tratamentul kinetoterapeutic: 1. Etapa I perioada de imobilizare. 2. Etapa a II-a de la F0 la F1 3. Etapa a III-a de la F1 la F3 4. Etapa a IV-a de la F3 la F5+ Programul kinetic de recuperare in paralizia de nerv crural va urmari: 1. Prevenirea diformitatii genu-recurvatum complicatie a paraliziei aparatului extensor al genunchiului. In formele severe se recurge la folosirea unei orteze de fixare a genunchiului. In formele moderate se urmareste tonifierea ischiogambierilor. 2. Prevenirea contracturilor lombare de aceeasi parte cu paralizia, care apare ca o incercare (nefunctionala) de compensare. Aceste contracturi devin dureroase , afectand mai mult mersul. Se foloseste: - electroterapia(curenti stimulo-motori); - masajul tonifiant al cvadricepsului si relaxator a musculaturii posterioare al gambei si a celei lombare; - exercitii de relaxare a muschilor contracturati, - exercitii de mobilizare fara incarcare a rahisului. 3. Pregatirea compensarilor pana la recastigarea fortei musculare pierdute, prin: - tonifierea musculaturii membrelor superioare pentru utilizarea bastonului sau carjelor, folosind gantere cu greutati crescande precum si schemele bilaterale ale membrelor superioare din cadrul diagonalelor Kabat cu rezistenta; - tonifierea musculaturii trunchiului, mai ales a abdominalilor si dorsalilor, utilizand schemele bilaterale asimetrice ale membrelor inferioare; - tonifierea fesierilor mari si a tricepsului sural folosind tehnicile de facilitare neuromusculara si proprioceptiva (IL, ILO, SI, IzA, SR, IA); 4. Mentinerea tonusului in musculatura denervata, pentru a nu permite instalarea atrofiei, prin: - flexii pasive fortate a ale genunchiului, pentru declansarea reflexului de intindere in cvadriceps si extensii de coapsa pentru promovarea strech-reflex-ului in muschiul psoas; - exercitii de flexie in coxo-femurala si de extensie a genunchiului contralaterale; - aplicarea tehnicilor de facilitare neuro-musculara si proprioceptiva ca: IL, CR, SI, marind efectul lor prin asocierea elementelor facilitatorii ( vibratia, atingerea cu calupul de gheata, periajul); mobilizari ale intregului membru inferior pe schemele Kabat D1F si D2F, cu asocierea extensiei genunchiului. 5. Cresterea fortei musculare pe masura ce capacitatea de contractie a muschilor interesati progreseaza. Exercitiile utilizate sunt: - exercitii pasivo-active; - exercitii active asistate; - scripetoterapia mobilizari autopasive; - exercitii analitice pentru fiecare muschi; - exercitii izometrice; - exercitii izotonice cu rezistenta progresiva. 6. Reeducarea functionala a genunchiului in cadrul lantului kinetic al membrului inferior. Se vor utiliza exercitii complexe in lant kinetic inchis, ca si exercitii de mers, coborat-urcat scari, asezat.

1.3. Paralizia de nerv sciatic popliteu extern

Plexul sacrat se formeaza prin unirea radacinilor anterioare de la nivelul L 5-S1-S2-S3. Ramul terminal este reprezentat de nervul sciatic. Ramuri colaterale: nervul mic sciatic; nervul hemoroidal;

 nervul rusinos intern; nervul obturator intern; nervul fesier superior( ce inerveaza muschiul tensor al fasciei lata); nervul micului si mijlociului fesier; nervul ridicator anal. Prin aceste ramuri colaterale plexul asigura: extensia coapsei pe bazin, abductia coapsei, rotatia interna si externa acoapsei si ridicarea bazinului cu rol in mers. Contractia bilaterala a marelui fesier asigura statiunea bipeda, iar tensorul fasciei lata are rolul de a mentine rectitudinea bazinului si a corpului. Paralizia de nerv mic sciatic determina: dificultate in abductia si rotatia externa a coapsei, deficit de extensie a coapsei ceea ce face dificil mersul si ortostatismul, bazinul e inclinat de partea bolnava iar coloana de partea opusa, mersul este leganat. Cand leziunile sunt bilaterale bolnavul nu poate sta in ortostatism. Paralizia de nerv mare sciatic cu originea la nivelul L5-S1- S2 cu anastomoze din L4 si S3. Paraseste bazinul prin marea scobitura ischitiatica si ajunge la nivelul fesei unde este situat in apropierea arterei ischiatice a nervului si arterei rusinoase, ajunge in partea posterioara a coapsei iar la nivelul spatiului popliteu se imparte in nervul sciatic popliteu intern si sciatic popliteu extern.

Nervul sciatic popliteu extern (SPE ) la nivelul regiunii poplitee, inconjoara capul peronierului si se imparte in 2 ramuri terminale: nervul musculo-cutanat pentru lungul si scurtul peronier care efectueaza flexia dorsala, abductia si rotatia externa a piciorului. Senzitiv inerveaza fata dorsala a piciorului cu exceptia marginii externe si a ultimei falange a degetelor. nervul tibial anterior ce inerveaza muschiul gambier anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul halucelui si pediosul; care efectueaza flexia dorsala, adductia, rotatia interna a piciorului si extensia degetelor. Ramurile colaterale ale SPE sunt: accesor safen extern si cutanat peronier care asigura inervatia senzitiva in regiunea antero-externa a gambei. In ansamblu, SPE asigura: extensia piciorului cu pozitionarea pe calcai; extensia primei falange a degetelor; abductia plantei, rotatia externa a acesteia si asigura bolta plantara. Aspectul clinic:

 piciorul este cazut, balant, rotat intern, addus; hipotonie in loja antero-externa a gambei; in mers bolnavul stepeaza, adica flecteaza exagerat gamba si coapsa datorita imposibilitatii de flexie dorsala a piciorului ; bolnavul nu poate efectua flexia dorsala a piciorului ( nu sta pe calcai ), ridicarea marginii externe, abductia piciorului; nu poate bate tactul cu varful piciorului; apar tulburari trofice pe fata antero-externa a gambei si fata dorsala a piciorului, cu exceptia marginii externe a piciorului. Nervul sciatic popliteu intern (SPI), merge pe fata posterioara a gambei si are un ram terminal- nervul tibial posterior- si un ram colateral- nervul accesor safen intern. SPI inerveaza muschii: tricepsul sural (flexor si adductor al piciorului, flexor accesor al gambei), gambierul posterior- flexor si rotator intern, flexor comun al degetelor, flexor propriu al halucelui, muschiul plantar subtire, muschiul scurt abductor al halucelui, scurt flexor al halucelui, scurt flexor comun al degetelor, muschii interososi. SPI asigura: flexia plantei (ridicarea pe varfuri), flexia, abductia si adductia degetelor,adductia plantei. Aspectul clinic: - atitudine cu picior in valgus si degete in ciocan; - deficitul motor intereseaza flexia plantara si adductia; - nu poate sta pe varfuri, in mers se sprijina pe calcai si mijlocul plantei- mers talonat-; - nu poate efectua abductia si adductia degetelor; - reflexul Achilian este abolit; - apare o durere cu caracter cauzalgic; - tulburarile vasculo-trofice sunt importante, se intalneste atrofia lojei posterioare a gambei, piciorul este scobit, edematiat, cianozat. Putem vorbi despre ulcer perforant plantar - datorita interesarii filetelor vegetative. Tulburarile de sensibilitate intereseaza fata posterioara a gambei, regiunea plantara si marginea externa a fetei dorsale a piciorului. Programul de recuperare va urmari ca obiective, urmatoarele: 1. Prevenirea deviatiilor piciorului, mai ales cea in equin prin retractura tendonului achilian in paralizia SPE. Se va mentine pozitia de unghi drept al piciorului printr-o atela, mai ales noaptea, iar in cursul zilei piciorul va fi incaltat cu o gheata cu caramb dur. In paralizia de SPI prabusirea boltii este regula, motiv pentru care de la inceput trebuie pus un sustinator plantar. 2. Mentinerea mobilitatii articulare a gleznei si degetelor, mai ales in paralizia de SPE. Miscarile pasive in toate articulatiile piciorului si de asemenea in articulatia genunchiului se vor repeta de cateva ori pe zi. 3. Educarea-reeducarea musculaturii paralizate, mentinerea tonusului si cresterea acestuia pe masura ce se produce reinervarea prin: - aplicarea intinderilor de scurta durata pentru declansarea contractiei musculare (4-5 intinderi;) - folosirea tehnicilor de facilitare, IL, SI, CR la nivelul membrului interesat; - exercitii imaginative pentru miscarile abolite - se vor utiliza toate elementele facilitatorii (periajul, vibratia, atingerea cu calupul de gheata); - exercitii contralaterale pentru promovarea inductiei pozitive in musculatura paralizata; - exercitii de activare musculara in cadrul diagonalelor Kabat; - exercitii analitice pentru fiecare miscare, incepand cu cele pasive si active asistate, apoi active si active cu rezistenta progresiva, exercitii izometrice etc. 4. Recuperarea functionalitatii piciorului in cadrul kineticii de mers si stabilitatii ortostatice. In acest scop se executa: - exercitii in lant kinetic inchis si deschis ; - ca si felurite exercitii de mers pe teren variat. In ambele tipuri de paralizii se va acorda o atentie deosebita flexiei degetelor, functie de mare importanta pentru ortostatism si mers. 5. Ortezarea invaliditatii in cazul unor paralizii definitive. Este vorba de paralizia de SPE, pentru care se confectionaza orteze dinamice (ghete cu arc pentru ridicarea piciorului in mers). Pentru pareze este suficienta aplicarea unui toc mai inalt si a unui pantof sau a unei ghete cu caramb mai dur. Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare, fiind in general bine suportata. sursa: curs neurologie Univ. Bacau sectia kinetoterapie, lector univ. Ocheana Gabriela

keywords: kinetoterapie, fizioterapie, fiziokinetoterapie, Piatra Neamt, recuperare medicala, masaj terapeutic, gimnastica de recuperare, gimnastica medicala, balneo-fiziokinetoterapie, balneo-fiziokinetoterapie, kt, bfkt, fkt, prof. CFM, fizioterapeut, fizioterapie, balneofizioterapie, statiune balneara, hidroterapie, electroterapie, laserterapie, laser terapie, electrostimulare, curs kinetoterapie, curs masaj, reflexoterapie, electroneurostimulare, neurostimulare, masaj recuperator, tehnica FNP, facilitare neuroproprioceptiva, drenaj limfatic, recuperare copii cu handicap, recuperare genunchi, recuperare coloana vertebrala, recuperare coloana lombara, recuperare coxartroza, recuperare gonartroza, fizioterapie antalgica, fizio-kinetoterapeut, tratament durere lombara, tratament spate, spa, recuperare umar, recuperare cot, recuperare mana, periatrtita scpulohumerala, psh, hdl, hdc, scolioza, cifoza, lordoza, deviatiile coloanei vertebrale, Moldova, Romania, terapie fizica instrumentala, ordinul kinetoterapeutilor, www.fizio-kinetoterapie.ro

TERAPIA FIZICAL sI DE RECUPERARE

Tratamentul profilactic trebuie sa aiba n vedere prevenirea cauzelor locale sau generale care pot sa traduca suferinta trunchiurilor nervoase. Local se previne atitudinea vicioasa, traumatismele regiunii Cauzele generale se refera la tratamentul corect al bolilor metabolice, al celor infectioase, dar si supravegherea corecta a tratamentelor cu potential toxic asupra fibrei nervoase.

Tratamentul curativ este mai complex si cuprinde :

tratamentul igeno-dietetic presupune o alimentatie rationala si evitarea abuzului de alcool sau de alte substante toxice. ca si n cazul oricarei alte afectiuni, indiferent de natura ei, corectia starii psihice a pacientului are deosebita importanta. Bolnavul trebuie convins ca participarea la programul recuperator are o deosebita importanta n recstigarea capacitatii functionale a minii, ca afectiunea sa nu-l face inferior fata de cei din jur si ca, respectnd programul de recuperare si indicatiile medicului se poate reface ntr-un interval de timp mai scurt sau mai lung. Bolnavul trebuie cstigat ca prieten n ntreg programul recuperator.

repausul total al membrului superior afectat este impus de durerile declansate de cele mai mici miscari sau presiuni. Lupta contra edemului nu trebuie neglijata: pozitionarea antideclina a antebratului si minii, alaturi de masaj si celelalte metode lupta mpotriva instalarii edemului la nivelul acestor segmente. Tratamentul este adaptat fazelor de boala, putnd fi conservator si chirurgical.
Tratamentul conservator are urmatoarele obiective: - reducerea durerii, a iritatiei radiculare si a contracturii; - corectarea tulburarilor de statica cervicala; - tonifierea musculaturii vertebrale posterioare; - coordonarea mobilitatii coloanei cervicale cu a membrului superior si integrarea segmentului n ansamblul general al rahisului. Tratamentul se realizeaza folosind mijloace ortopedice, medicamentoase si fiziokinetice.

a) MEDICAIE ANTIALGIC sI ANTIINFLAMATORIE

Tratamentul medicamentos este necesar n perioadele algice si consta din administrarea de: antiinflamatorii nesteroidiene (ibuprofen, diclofenac, indometacin, etc) si steroidiene, antalgice, decontracturante (mydocalm, clorzoxazon) sedative. n formele medii rezultate bune dau antiinflamatoriile nesteroidiene, iar n formele hiperalgice sunt indicati corticoizii peroral (40-50 mg/zi) timp de 8-10 zile cu reducerea rapida a dozei sau n infiltratii paravertebrale, cnd se prefera produsii cu actiune lenta. In cazurile cu deficit neurologic este utila medicatia neurotropa si care faciliteaza transmisia sinaptica.

b) TRATAMENT ORTOPEDIC
Tratamentul ortopedic consta dintr-o serie de masuri care urmaresc punerea n repaus a segmentului cervical; colierele se folosesc n perioadele hiperalgice si pe timpul deplasarilor; repausul se efectueaza pe pat semidur cu perna mica, membrul superior fiind asezat n usoara abductie cu un suport sub

umar. In pozitie seznda se recomanda utilizarea de cotiere, tetiere si pastrarea posturii de "dubla barbie". Se respecta postura corecta a coloanei vertebrale cu mentinerea curburilor fiziologice. Pentru reducerea iritatiei radiculare se mai poate actiona efectund tractiuni cervicale n delordoza, preferndu-se tehnicile manuale n altemanta cu manevrele de masaj si mobilizare.

c) TRATAMENT CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical este rezervat formelor rebele si prelungite, care nu au cedat la un tratament corect aplicat trei luni de zile, ca si formelor cu fenomene neurologice de compresiune radiculara si/sau medulara. Tratamentul chirurgical consta n exereza unei protruzii osteofitice sau o artrodeza cu indicatie exceptionala n formele grave, prelungite, rezistente la tratamentul medical. n forma simptomatica, se face tratamentul afectiunii cauzale:

exereza unui neurinom, a unei hernii discale, a unei coaste cervicale, radioterapia unei metastaze,

antibioterapie si imobilizare ntr-o spondilodiscita

1.2. Balneoterapia si termoterapia au indicatie n etapele cronice.

Reeducarea mobilitatii coloanei cervicale este o etapa importanta si obligatorie a tratamentului conservator. Ea ncepe imediat dupa ameliorarea fenomenelor acute cu miscari pasive n altemanta cu tractiuni si tehnici de masaj. Se trece apoi la efectuarea mobilizarilor active care au ca suport mecanismele de coordonare vestibulara si oculokinetica care si au sediul la nivelul segmentului cervical. Programul continua cu exercitii care au n atentie unitatea functionala a segmentului cervical cu celelalte segmente rahidiene si cu membrul superior. Tonifierea musculaturii paravertebrale si a umarului, reeducarea pro-prioceptiva contribuie la refacerea stabilitatii rahisului. Bolnavul este instruit ca si la domiciliu sa efectueze programe reeducationale si de gimnastica medicala care sa promoveze supletea coloanei, tonifierea musculara si crearea unui comportament adecvat fata de solicitarile din mediu.

Acupunctura se adreseaza tulburarilor functionale : -contracturi musculare -dureri -tulburari neurologice Acupunctura se practica cu ace sterile de unica folosinta atat in zona locala cat si la distanta (se folosesc in jur de 10 ace) Rezultatele obtinute dupa 10-12 sedinte sunt semnificative. Tehnici de kinetoterapie

Obiectivele specifice "scolii spatelui"

constientizarea posturii coloanei vertebrale, "zavorrea segmentara", controlul miscarilor, controlul efortului si readaptarea la effort, controlul pozitiilor corpului n timpul miscarilor si n repaus.

Kinetoterapie individuala constientizarea pozitiei corecte vertebrale prin exercitii de dezvoltare a perceptiei proprioceptive prin tehnica dublei perceptii: din pozitia culcat, asezat si din ortostatism, "zavorrea segmentara" prin exercitii de mentinere a chingii musculare activate n conditii de mobilizare a bolnavului n spatiu( se va continua programul si la sala de CFM), controlul miscarilor: educarea bolnavului pentru a efectua mobilizari ale coloanei cervicale controlnd permanent viteza si amplitudinea miscarilor, controlul efortului: instruire privind exploatarea rationala a coloanei n timpul unor solicitar icervicale de tip dinamic sau static,

controlul pozitiei: nvatarea evitarii mentinerii prelungite a pozitiilor cervicale fixe sau a pozitiilor extreme ce vor fi nlocuite cu pozitii de facilitare a efortului cervical.
Kinetoterapie colectiva: la sala CFM si la bazin ca continua kinetoterapie specifica, cu accent pe:

tehnici de mobilizare controlata, tehnici de stabilizare cervicala, tehnici de antrenare la efort, exercitii de control cervical static si dinamic. Bolnavii cu o patologie specifica stadiului subcronic stabilizata beneficieaza de tratament de recuperare n statiunile cu profil de reumatologie. 2.3. ELECTROTERAPIA ANALGETIC

Durerea este un fenomen multi-factorial iar practica demonstreaza ca diferitele tipuri de durere raspund mai mult sau mai putin bine la diversele metode de fizioterapie deci si la procedurile electroterapeutice. Exista cateva mecanisme care explica efectul analgezic al electroterapiei - pe lnga bine- cunoscuta teorie a pragului sensibilitatii dureroase este demonstrata si cresterea productiei de opiacee endogene. Efectul analgezic este sustinut si de efectele trofice ale fluxului de curent. Miorelaxarea ndeparteaza hipertonia musculara si prin urmare durerea de origine miofasciala. Durerea este de regula definita ca o senzatie neplacuta si ca o experienta emotionala legata de deteriorarea actuala sau potentiala a tesutului. Se face deobicei dinstinctie ntre durerea acuta si cea cronica. Durerea acuta este de scurta durata (maximum cateva zile sau saptamni). Este produsa prin deteriorarea mecanica a tesutului sau datorita unei boli, apare imediat dupa aplicarea stimulului dureros si scade dupa ncetarea actiuni acestuia; intensitatea durerii depinde de intensitatea stimularii. Pe de alta parte durerea cronica este de lunga durata (mai mult de 3 luni) sau este recurenta; intensitatea sa nu depinde de intensitatea stimularii; emotiile au un rol decisiv pentru perceptia sa. Teoria actuala general acceptata a perceptiei durerii se bazeaza pe acceptarea existentei unui sistem senzorial specific care transfera informatia de la receptorii durerii (nociceptori) la sistemul nervos central prin intermediul unor fascicule nervoase speciale. Procesul este de fapt mult mai complicat si este prezentat n mod detaliat n cadrul literaturii de specialitate. Pentru a ntelege efectele electroterapiei este importanta ntelegerea n special a factorilor de modulare care pot influenta perceptia si transferul stimulului nervos:

 Primul factor important de modulare este descris de teoria pragului dureros care se bazeaza pe prezumtia ca mecanismul nervos din coarnele posterioare ale maduvei actioneaza ca o mica bariera care lasa sa treaca numai un numar limitat de impulsuri nervoase ce ajung prin intermediul fibrelor aferente periferice la sistemul nervos central n functie de ct de mult este descrisa aceasta bariera. Stimularea unor fibre particulare poate modula dimensiunea deschiderii sau nchiderii barierei pentru stimuli durerosi si astfel sa creasca sau sa scada transferul informatiilor nociceptive. O bariera asemanatoare se presupune ca exista si la nivelul talamusului. Un alt factor important de modulare este descris n cadrul teoriei neuromodulatorilor care se bazeaza pe efectul analgezic al unor substante ce apartin grupului de neuromodulatori n special endorfine si encefaline. Aceste substante sunt produse n sistemul nervos central si conform teoriei mentionate au o importanta cruciala n special pentru perceptia subiectiva a durerii.

Efectul analgezic al electroterapiei este utilizat din ce n ce mai mult. Pentru ca fizioterapia sa aiba un real beneficiu pentru pacient este necesar sa fie luate n considerare urmatoarele pricipii:
1. Nu se va suprima functia de semnalizare si protejare a durerii (care este importanta n special pentru durerea acuta!), adica se va lua n considerare mai nti informatia care a fost semnalizata de catre durere, se va determina diagnosticul corespunzator sau cel putin o ipoteza preliminara a acestuia si numai dupa aceea se va interveni mpotriva durerii. Durerea modificata de fizioterapie sau analgezice poate sa si piarda specificitatea ntr-o asemenea masura nct ulterior sa numai poata fi descrisa. 2. Fizioterapia aplicata n scop analgezic determina reducerea considerabila a cantitatii de substante analgezice administrate. Aceasta regula este foarte importanta datorita posibilitatii de obtinere a efectului analgezic relativ tintit al fizioterapiei (un contrast cu actiunea difuza a medicamentelor) si datorita posibilelor interactiuni nedorite dintre fizioterapie si medicamente. 3. Atunci cnd se alege tipul de fizioterapie se vor lua n considerare efectele probabile (conform teoriei pragului dureros si teoriei endorfinelor). 4. Pentru afectiunile cronice sau recurente cnd se pot aplica diferite tipuri de curenti se va examina n prealabil sistemul locomotor (sau solicitarea examinarii acestuia de catre un specialist), pentru ca foarte frecvent sursa acestor afectiuni se afla la distanta de locul de proiectie a durerii. MODALITI ELECTROTERAPEUTICE ANALGETICE "CONVENIONALE''

Fiziologia analgeziei prin electroterapie

nca de la inceputurile aplicatiilor terapeutice cu curentii excitatori (deceniile 3 si 4) si constatarea efectului lor analgetic, s-a ncercat explicarea acestui mod de actiune. Binenteles, s-a pornit de la studierea amanuntita a fenomenului dureros, a componentelor sale subiective si obictive, a reactiilor

somatice si vegetative reflexe, ca fenomene normale de aparare, a receptiei la nivelul nociceptorilor periferici specifici, a cailor de transmisie si integrare, a zonelor de perceptie. Este cunoscut faptul ca toti receptorii pentru durere nu sunt altceva dect ramificatii ale dendritelor neuronilor senzitivi, care iau parte la alcatuirea unui nerv cutanat. Fibrele nervilor cutanati au prag de excitabilitate diferit, fiind astfel capabile sa conduca impulsuri generate n circumstante deosebite. La om, fibrele A conduc impulsuri pentru aparitia senzatiilor tactile, fibrele A pentru dure bine localizata,de tipul nteparii scurte, iar fibrele C conduc impulsuri responsabile de aparitia durerii intense si difuze. Fibrele A-delta subtiri si fibrele C sunt sarace n mielina si lent conducatoare ale informatiilor nociceptive. Fibrele sensibilitatii somatice abordeaza maduva spinarii pe calea radacinii posterioare, in timp ce impulsurile viscerale prin intermediul ramurii comunicate albe. Axonii neuronilor senzitivi din ganglionul spinal fac sinapsa cu "neuronii de releu" localizati n substanta cenusie a cornului posterior medular. Nociceptorii cutanatii au actiune excitatoare independenta asupra a cel putin doi neuroni din cornul posterior.Unul este excitat exclusiv de impulsuri venite de la receptori de durere, iar celalalt neuron primeste excitatii si de la mecanoreceptorii senzitivi. Axonii neuronilor din straturile medulare 1, 2 si 5 se proiecteaza la nivele diferite ale encefalului, alcatuind caile durerii. Prin caile spino-talamice si spino-reticulare, informatiile sunt conduse si proiectate pe cortexul cerebral, dupa ce acestea mai fac o statie sinaptica la nivelul mezencefalului ("conducere subcorticala a dureri") Pentru ntelegerea si explicarea actiunii analgetice a stimulilor electrici s-au emis o serie de ipoteze. Unele, evident incomplete si nesatisfacatoare, scoteau in evidenta efectele locale de la ischemizare si decongestionare a zonelor tratate sau "nlocuirea" senzatiei de durere cu senzatiile de vibratie si parestezie produse de excitatiile "faradovibratoare" locale. Altele , au cautat sa explice analgezia electrica pe cai reflexe si anume: actiunea hiperemizanta a curentilor excitatori de joasa frecventa cu producere de substante vasoactive - mediatori ca acetilcolina , histamina s.a, mecanism de actiune asemanator celui produs de masaj; prin intermediul arcurilor reflexe scurte de la nivelul aceluiasi segment medular; prin intermediul centrilor vegetativi supramedulari din hipotalamus si scoarta cerebrala.

Cercetarile din ultimul deceniu au furnizat numeroase explicatii a caror integrare si corelare a facut posibila ntelegerea unor circumstante de analgezie .S-a observat ca releul medular prezinta o importanta deosebita n perceptia durerii , ntruct la acest nivel intervin o serie de mecanisme care moduleaza transmisia nociceptiva. Transmiterea sinaptica a durerii este influentata la nivelul maduvei spinarii att de influxuri venite de la periferia organismului , ct si de la nivelul unor formatiuni nervoase

superioare. Numeroase observatii clinice au sugerat ideea ca durerea ar putea fi n acest caz , mai curnd rezultatul pierderii capacitatii inhibitorii, dect a unor procese de stimulare propriu-zisa. Este cunoscut faptul ca activitatea fibrelor A-alfa blocheaza la nivelul medular transmisia impulsurilor nociceptive vehiculate de fibrele A-delta si C. Asupra mecanismului care intervine n aceasta inhibitie sunt nca pareri controversate. Una din explicatiile mai interesante (si de multi specialisti acceptata) este oferita de teoria "controlului de poarta" propusa de Melzack si Wall (1965),care se bazeaza pe fenomenul de inhibitie presinaptica, adica printr-un proces de control axonal. Acest fenomen de inhibitie presinaptica se petrece la nivelul cornului posterior medular si este explicat astfel: stimularea fibrelor cu diametrul mare, rapid conducatoare (Aalfa), nespecifice pentru durere, ce conduc informatiile din cornul posterior medular (interneuronii inhibitori din substanta gelatinoasa Rolando), un cmp electric negativ, cu scaderea activarii sistemului T (neuronul central de origine a cailor asscedente extralemniscale) si astfel, cu " nchiderea portii''(a barierei de control) pentru transmiterea informatiilor nociceptive prin fibrele nervoase lent conducatoare A-delta si C (figura 1). n acest mod, durerea nu este perceputa la nivelul creierului. Invers, daca stimularea periferica a fibrelor specifice pentru durere (A-delta si C) devine predominanta prin intensitate, frecventa sau conditii patologice (nevralgii postherpetice, disestezii de denervare), se deschide ,,poarta de control''prin contrareactie pozitiva in straturile sus mentionate ale cordonului posterior si va avea loc n acest caz o transmitere a informatiilor dureroase si consecutiv, o percepere a dureri. Aceasta teorie a fost corectata (mai bine zis completata) de diferiti autori (Schmidt, Nathan, Wall) n unele privinte, acestia postulnd si interventia unor mecanisme inhibitorii a etajelor supraspinale - trunchiul cerebral, substanta cenusie a mezencefalului, scoarta cerebrala- pe care acestea le exercita descendent asupra transmiterii durerii prin fibrele corespunzatoare din structura maduvei spinari. Aceste mecanisme centrifugale de inhibitie a transmisiei si perceptiei durerii au fost confirmate de analgeziile produse prin stimulare electrica a structurilor nervoase centrale supraspi considerate similare celor produse prin actiunea opiaceelor (morfina si derivatelor) la aceleasi nivele, cu producere de encefaline - polipepdite endogene care blocheaza transmiterea informatiilor nociceptive prin maduva spinarii. (Hughes)

Figura 1 : conceptia lui Wall si Melzack in legatura cu "controlului de poarta" asupra transmiterii impulsurilor dureroase. (dupa Popoviciu si Haulica)
n figura 1 este prezentata schematic conceptia lui Wall si Melzack privind teoria "controlului de poarta" n transmiterea impulsurilor dureroase: G- fibre nervoase cu diametrul gros; P-fibre nervoase cu diametrul subtire; T-neuronul central de origine a cailor extralemniscale; SG-substanta gelatinoasa Rolando.

Semnificatiile fiziologice ale acestei teorii, cu toate ca nu este chiar unanim acceptata, au o serie de implicatii terapeutice deosebit de eficace, att la nivel de chimioterapie ct si de electroterapie a durerii. Metode analgetice "conventionale'' din domeniul frecventelor joase. Curentii diadinamici sunt curenti de joasa frecventa folositi pentru efectele lor terapeutice favorabile. Principalele efecte - dupa opinia quasiunanima a autorilor - sunt cele analgetice, hiperemiante si dinamogene. Acestea sunt determinante de nivelul intensitati, forma curentului diadinamic si modalitatea de aplicare a electroziilor. Intensitatea curentilor se regleaza progresiv, ajungndu-se la senzatie de vibratii bine tolerate, nedureroase, deci pna la pragul dureros. Deoarece acomodarea se instaleaza repede, intensitatea sa mai creste n timpul tratamentului, sub pragul dureros. Daca se urmareste obtinerea contractiilor musculare, intensitatea se creste la pragul de contractie, fara senzatie de crampa musculara (actiune dinamogena, mai pregnanta la frecventa de 50 Hz).

Trebuie mentionat faptul ca raspunsul obtinut este influentat n mare masura de particularitatile reactiei individuale si adaptarii organismului la curent, n sensul ca hiporeactia (analgezia) prin ridicarea pragului la durere si hipereactia (dinamogenia) apar diferit, de la individ la individ. Curentii Trabert sunt curentii dreptunghiulari cu efect analgetic si hiperemiant. Descrierea lor si a efectelor produse (asemanatoare cu a curentilor Leduc descoperiti n 1902) apartin lui Trabert (1957). Autori germani i mai denumesc curenti de "ultrastimulare'' , iar n 1959, Koeppe i-a denumit "masaj cu impulsuri excitatorii". Actiunea lor este cunoscuta ca pronuntat analgetica. Stimularea nervoasa electrica transcutana (TENS dupa terminologia recunoscuta pe plan international) constiutuie o metoda netraumatizanta de combatere a starilor dureroase acute si cronice de diverse cauze, utiliznd curenti cu impulsuri dreptunghiulare de joasa frecventa furnizati de aparate mici, cu unu sau doua canale de iesire, prin intermediul unor electrozi aplicati pe tegumentul bolnavilor. Dupa ce Shealy le-a utilizat prima data n SUA (1972) ca screening la selectionarea bolnavilor pentru stimularea electroanalgezica a cordonului posterior medular, metoda s-a extins rapid n tratamentul starilor dureroase acute de diferite etiologii. Electropunctura. Este un mijloc de tratament ce cstiga teren, fiind netraumatizat, economic, usor de executat si avnd rezultate rapide cnd este indicat si aplicat. Face parte din metodele reflexoterapice, avnd ca loc de actiune punctele ( zonele) dureroase reflexe, care sunt identice cu punctele de acupunctura n proportie de 80%. Ca si n electroterapia

segmento-neurala, datele electrice ale puncteleor cutanate stabilite( ca valori de relatie fata de suprafata nconjuratoare) trebuie sa coreleze cu anumite stari functionale ale organismului. Patologia indicata este reprezentata de tulburari functionale, diverse contracturi musculare produse prin mecanisme neuroreflexe (vertebrogene, artrogene, viscerogene). Efectul trofic si antiedematos Este produs de hiperemia care survine n aproape toate tipurile de PT (cu exceptia crioterapiei). Deoarece mecanismul de producere a hiperemiei la diferitele tipuri de fizioterapie este diferit, este necesara cunoasterea acestor mecanisme pentru a putea selecta un anumit tip de fizioterapie. n general poate fi recomandata galvanizarea n special cea longitudinala (hiperemie capilara, tonifiere vasculara), curentii de frecventa joasa cu frecventa de 30-60 Hz si intensitatea egala sau peste pragul de activitate motorie sau ultrasunetele, laserul, lumina acromatica polarizata specific, terapia cu vacuum prin supra-presiune, etc. Efectul trofic poate fi partial produs de catre cele mai multe forme de fizioterapie, n special de laser si magnetoterapie care furnizeaza energie organismului n scopul utilizarii acesteia de catre celule pentru a-si desfasura activitatea. Efectul trofic hiperemic este utilizat si concomitent cu efectul analgezic. Efectul Antiedematos se manifesta practic concomitent cu hiperemia, tonifierea peretilor si cresterea permeabilitatii capilare. De aceea terapiile cu efect trofic au si efect antiedematos. Efectul placebo. Adversarii fizioterapiei au tendinta sa considere efectele ecesteia ca fiind placebo. Daca fizioterapia este efectuata la ntmplare, fara a cunoaste mecanismul de actiune al acesteia, fara o aplicare tintita si o dozare corecta, efectele sale pot fi considerate placebo. Datorita acestui fapt aplicarea fizioterapiei necesita a lua n considerare individualitatea pacientului si statusul sau functional actual (inclusiv starea sistemului limbic, starea psihica a pacientului, tonusul muscular, anotimpul, starea vremii, motivatia, atitudinea fata de boala a pacientului). De aceea este aproape imposibila delimitarea unui grup pentru o procesare statistica ulterioara a datelor.Crearea unui lot de referinta practic nu intra n discutie. Efectul placebo al fizioterapiei poate sa se manifeste numai n afectarea sistemului aferent. Sistemul aferent proceseaza toate datele vizuale, auditeve, tactile sau provenite de la alti analizatori. Deoarece adesea este suficient un stimul slab pentru a devia balanta functionala a organismului (chiar daca aceasta este patologica) si utiliznd posibilitatile sale enorme de auto-reparare organismul se ajuta singur, nu poate fi efectuat de exemplu un experiment orb fara sa existe cel putin o excitatie minima a sistemului aferent si\sau a componentelor mai nalte ale SNC.

Defectele functionale ale organelor locomotorii carora li se adreseaza principalele efecte pozitive ale fizioterapiei au tendinta la auto-reparatie n cazul n care aceasta nu este mpiedicata (de exemplu prin farmacoterapie inadecvata). Daca este indicata corect fizioterapia initiaza si accelereaza aceasta auto-reparatie care este nsa dificil de verificat cu exactitate.

Table 1 principalele efecte valorificabile terapeutic ale modului de lucru cu frecvente fixe
Frecvente constante (selectate manual) 0-10 Hz 12-35 Hz 1. Efect excitant pe structurile vegetative de la nivel vascular, lanturi ganglionare orto-simpatice paravertebrale, ganglionii 1. Efecte vegetative - scade stelati, zone reflexogene de la nivelul dermatoamelor si miotoamelor, inclusiv pe hipersimpaticotonia la nivelul si inervatia sfincterului uretral intern si a ganglionilor 1.Efect excitomotor toate pe fibrele detrusorului plexurilor/lanturilor vegetative (ganglionul stelat, 2. Descarca factori autacoizi de la nivelul sau ortosimpatic paralombar, tisular, cu efect vasodilatator pe cu efecte vaso-active la musculatura neteda din peretii vasculari 3. si Efect sumat/corolar: de si nivelul membrelor sup./inf.) 80-100 Hz

musculare striate

vasculo- 2. Efect analgetic de scurta util crestere a pentru,,introducere''

biotrofic/metabolico-tisular, hiperemizant durata, resorbtiv/depletiv, tisular clearanceului Contraindicatiile electroterapiei implicit

antiinflamator si analgetic

Electroterapia nu poate fi aplicata fara a tine seama de situatiile obiective care interzic acest tip de terapie.Aceste situatii pot fi sistematizate astfel: TBC activ, boli neoplazice, boli infecto-contagioase; aplicarea n zona cordului sau a ochilor; implanturi cohleare, implanturi metalice, pace - maker cardiac; afectiuni cutanate ce mpiedica aplicarea electrozilor; menstruatia, sarcina;

 sindrom psiho-patologice si psiho-organice

Table 2 principalele efecte valorificabile terapeutic ale modului de lucru cu frecvente variabile (spectru)
Frecvente variabile (modulatie/spectru) 0-100 Hz 1. Efect decontracturant muscular (prin alternanta ritmica lina, fiziologica, de contractii profund si al relaxari) la intensitati striate realizeaza analgetic submaximale, sub forma unui micromasaj musculaturii se (microelectrogimnastica)-

0-10 Hz

80-100 Hz

astfel reinstruirea programului cibernetic a 1. Efect tonusului muscular ( ca balanta ntre (predominant) reflexul miotatic, de crestere a tonusului 1.Efect excitomotor toate fibrele muscular, si cel inhibitor tendinos, 2. Ef. vegetativ

scade si

pe miorelaxant-terapie informationala)

hipersimpaticotonia la nivelul ganglionilor

musculare striate

2. Efect asupra circulatiei, indirect, prin plexurilor/lanturilor actiunea asupra musculaturii scheletice vegetative (ggl. stelat sau (prin pompa musculara), dar si direct, prin ortosimpatic paralombar, cu actiunea excitomotorie pe fibrele musculare efecte vaso-active la nivelul netede din peretii vasculari 3. Efect sumat/corolar (inclusiv prin membrelor sup./inf.)

descarcarea de factori autacoizi): vasculobiotrofic/metabolico-tisular, hiperemizant si resorbtiv/depletiv, de crestere a clearanceului tisular si implicit antiinflamator CAPITOLUL III STUDIUL INDIVIDUAL III.1. Material si metoda de lucru Pentru realizarea temei de licenta am alcatuit un lot de 14 pacienti care efectuau tratament fizioterapic n ambulatoriul de specialitate pentru suferinte dureroase lombare.

Criterii de includere n lotul de studiu: pacienti cu durere cervico-brahiala; pacienti cu istoric semnificativ pentru suferinta cervicala degenerativa de tip discal; pacienti cu prescriptie medicala pentru aplicatia curentilor dejoasa si medie frecventa; absenta medicatiei antiinflamatorii sau/si antialgica;

III.2. Prezentarea lotului de studiu n lotul de studiu au fost inclusi 14 pacienti cu vrsta cuprinsa ntre 21 si 75 de ani, cu media de vrsta 46,57 ani. Dintre acestia 8 au fost barbati a caror medie de varsta a fost 44.12 ani si 6 au fost femei cu media de varsta 49.83 ani, 7 prezentau diagnostic de hernie de disc lombara, 4 sufereau de spondiloza lombara, 1 pacient avea spondilita ankilopoetica si 2 pacienti aveau sindroame miofasciale. n tabelul 1 este prezentata componenta lotului de studiu

Table 3 lotul de studio

nume MD CG CV EI CC CD RV VP CM CL GS LM BG PA varsta 52 40 64 46 57 58 21 25 49 47 47 49 22 75 F F F sex M M M M F M M M F F M Tipul patologiei Hernie de disc cervicala Hernie de disc lcervicala Spondiloza cervicala Hernie de disc cervicala Hernie de disc cervicala Spondilita ankilopoetica Hernie de disc cervicala Cervicoartroza Hernie de disc cervicala Spondiloza cervicala Hernie de disc cervicala Spondiloza cervicala Cervicoartroza Spondiloza cervicala

Distributia pacientilor pe sexe este prezentata n figura 1. Distributia pacientilor pe grupe de vrsta este prezentata n tabelul...si figura....

Table 4 distributia pacientilor pe grupe de vrsta

gr varsta sub 30 ani 31 - 40 ani 41 - 50 ani 51 - 60 ani peste 60 ani nr. pacienti 3 1 5 3 2

Figure 2 distributia pacientilor pe grupe de vrsta

Distributia patologiei n lotul de studiu este prezentata n tabelul.si figura.

Table 5 distributia patologiei

tip patologie hernie discala cervicala spondiloza cervicala spondilita cervicoartroza nr pacienti 7 4 1 2

III.3. Rezultate si discutia rezultatelor n tabelul 7 este prezentat sinoptic lotul studiat si valorile pe care pacientii le-au dat evolutiei durerii pe scala analoga vizuala (vas) n 4 momente ale tratamentului ambulator: la nceputul tratamentului (vas1), dupa patru zile de tratament (vas4), dupa 8 zile de tratament (vas8) si la sfrsitul tratamentului n ambulatoriul de specialitate (vas10). Astfel, media scorului vas la internare a fost 7,36 cu limite ntre 10 (durere insuportabila) si 3, iar la externare media a fost 1,43 cu limite intre 0 (absenta durerii) si 3.

Table 7 evolutia scorului vas pe durata tratamentuli

nume MD CG CV EI CC varsta 52 40 64 46 57 M F sex M M M hc hc diagnostic hc hc spond 7 10 vas1 8 8 3 6 6 vas4 5 7 3 4 4 vas8 3 4 3 3 2 vas10 1 1 3

CD RV VP CM CL GS LM BG PA media

58 21 25 49 47 47 49 22 75 46.57

M M M F F M F F F

sa hc cer. hc spond hc spond cer. spond

7 7 7 7 7 8 6 8 10 7.36

3 6 2 4 6 6 5 4 6 4.93

2 3 2 3 4 3 3 2 4 3.14

0 2 0 1 3 1 0 1 2 1.43

Analiza evolutiei scorului vas am realizat-o n functie de vrsta pacientilor, de sex, tipul patologiei si tipul aplicatiei terapeutice.

Table 8 evolutia scorului vas pe grupe de vrsta

gr varsta sub 30 ani 31 - 40 ani 41 - 50 ani 51 - 60 ani peste 60 ani vas1 7.33 8.00 7.00 8.33 6.50 vas4 4.00 7.00 5.40 4.67 4.50 vas8 2.33 4.00 3.40 3.00 3.50 vas10 1.00 1.00 1.60 1.00 2.50

Figure 5 dinamica scorului vas n functie de grupa de vrsta

Din analiza datelor se observa ca cea ai mare valoare a mediei scorului vas la inceperea tratamentului se nregistreaza la grupa de vrsta 51 60 de ani (8,33) si cel ai mic la pacientii peste 70 de ani (6,50) Cea mai buna evolutie au avut-o pacientii din grupa de vrsta 51 - 60 ani la care pe durata curei am nregistrat scaderea scorului de la 8,33 la 1, respectiv o variatie cu 7,33, ceea ce procentual reprezinta o scadere cu 87,99% a intensitatii durerii. Pacientii din grupa de vrsta 31 - 40 de ani au avut o evolutie la fel de buna a scorului vas de la 8 la nceperea tratamentului la 1 la finalul lui, respectiv o scadere cu 87,5%. Intensitatea cea mai mica a scorului vas la internare a fost notata la grupa de vrsta peste 70 de ani: 6,50. La acest grup se nregistreaza si cel mai mare scor vas la finalul tratamentului, respectiv 2,50.

La aceasta grupa de vrsta scaderea intensitatii durerii a fost de 69,23%. Avnd n vedere polipatologia si vrsta pacientilor evolutia mai modesta a scorului este justificata. Evolutia durerii pe durata tratamentului fizioterapic analizata prin scorul vas prezinta unele variatii n functie de sexul pacientilor sintetizate in tabelul....si figura Analiznd datele din tabel se observa un scor vas mai mare la subgrupul femeilor (8) comparativ cu sublotul barbatilor (6,88). Diferenta se micsoreaza la sfrsitul curei.

Table 9media scorului vas n functie de sexul pacientilor

media de varsta barbati femei 44.13 49.83 vas1 6.88 8.00 vas4 4.75 5.17 vas8 3.00 3.33 vas10 1.38 1.50

Figure 5 dinamica scorului vas n functie de grupa de vrsta

Din analiza datelor se observa ca cea ai mare valoare a mediei scorului vas la inceperea tratamentului se nregistreaza la grupa de vrsta 51 60 de ani (8,33) si cel ai mic la pacientii peste 70 de ani (6,50) Cea mai buna evolutie au avut-o pacientii din grupa de vrsta 51 - 60 ani la care pe durata curei am nregistrat scaderea scorului de la 8,33 la 1, respectiv o variatie cu 7,33, ceea ce procentual reprezinta o scadere cu 87,99% a intensitatii durerii. Pacientii din grupa de vrsta 31 - 40 de ani au avut o evolutie la fel de buna a scorului vas de la 8 la nceperea tratamentului la 1 la finalul lui, respectiv o scadere cu 87,5%. Intensitatea cea mai mica a scorului vas la internare a fost notata la grupa de vrsta peste 70 de ani: 6,50. La acest grup se nregistreaza si cel mai mare scor vas la finalul tratamentului, respectiv 2,50. La aceasta grupa de vrsta scaderea intensitatii durerii a fost de 69,23%. Avnd n vedere polipatologia si vrsta pacientilor evolutia mai modesta a scorului este justificata. Evolutia durerii pe durata tratamentului fizioterapic analizata prin scorul vas prezinta unele variatii n functie de sexul pacientilor sintetizate in tabelul....si figura Analiznd datele din tabel se observa un scor vas mai mare la subgrupul femeilor (8) comparativ cu sublotul barbatilor (6,88). Diferenta se micsoreaza la sfrsitul curei.

Table 9media scorului vas n functie de sexul pacientilor

media de varsta barbati femei 44.13 49.83 vas1 6.88 8.00 vas4 4.75 5.17 vas8 3.00 3.33 vas10 1.38 1.50

Figure 6 dinamica scorului vas n functie de sexul pacientilor

Procentual scaderea intensitatii durerii la barbati a fost cu 79.94% iar la femei cu 81.25%, deci, rezultatele au fost mai bune la sublotul femeilor. n functie de frecventele folosite se constata variatiile sintetizate n tabelele 11 si 12 si n figurile 8, 9 si 10.

Table 11variatia edei scorului vas n functie de frecventa fixa

Frecventa fixa vas1 35Hz 50Hz 80Hz 6.4 7.25 8.33 vas4 4.4 5.25 5.50 vas8 2.8 3.25 3.50 vas10 1.8 0.5 1.67

Analiza scaderii intensitatii durerii n functie de frecventa fixa prescrisa (tabelul 11) evidentiaza calitatea analgetica mai crescuta a frecventelor mai mari. Astfel, pentru frecventa de 35 Hz scorul vas a nregistrat o scadere cu 71,87%, pentru frecventa fixa de 50 Hz scaderea a fost de 76.96%, iar pentru frecventa de 80 Hz scaderea a fost de 79.95%. Privitor la distributia scorului vas n functie de frecventa fixa se constata ca alegerea frecventei este corelata cu valoarea scorului vas la inceputul tratamentului, respectiv celei mai mari valori a mediei scorului vas (8,33) i este asociata frecventa cea mai analgetica: 80 Hz, iar frecventei de 35 de Hz care are actiune vasculoactiva n principal si doar secundar analgetica prin stimularea circulatiei i este asociata o medie a scorului vas de 6,4.

Figure 8 variatia mediei scorului vas pe durata tratamentului n functie de frecventa fixa aplicata
Datele referitoare la modul de lucru spectru sunt sintetizate n tabelul 12 si figura 9. Pentru modul de lucru spectru, scorul vas are o distributie asemanatoare cu modul de lucru cu frecventa fixa: la valori mai mari ale frecventei efectul antialgic este mai evident.

Table 12 variatia scorului vas n functie de modul de lucru spectru

spectru 50-100Hz 80 - 100Hz CONCLUZII Pe durata desfasurarii studiului nici un pacient nu a prezentat agravarea simptomatologiei, reactii adverse neplacute la aplicatia terapeutica deci nu a fost exclus din lotul studiat. Am cules datele, le-am sintetizat si analizat n functie de: varsta pacientilor, sexul pacientilor, tipul patologiei; modul de lucru cu frecventele de interferenta; tipul interferentei; vas1 7.25 7.5 vas4 4.5 5.5 vas8 2.75 3.5 vas10 1.5 1.5

Si astfel, am putut sa conturez urmatoarele concluzii :

. .

Cea mai buna evolutie au avut-o pacientii din grupa de vrsta 51 - 60 ani la care pe durata curei am nregistrat scaderea cu 87,99% a intensitatii durerii. Pacientii din grupa de vrsta 31 - 40 de ani au avut o evolutie la fel de buna a scorului vas, respectiv o scadere cu 87,5%. La grupa de vrsta peste 70 de ani scaderea intensitatii durerii a fost de 69,23%. Rezultatele au fost mai bune la sublotul femei unde scaderea intensitatii durerii a fost de 81.25% comparativ cu barbatii unde scaderea a fost de 79.94%. La pacientii cu durere cervicala de cauza discala scaderea durerii a fost cu 80%, la cei cu dureri de cauza spondilozica a fost de 69%, iar la pacientii cu cervicoartroza de 93%. Analiza scaderii intensitatii durerii n functie de frecventa fixa prescrisa este n concordanta cu datele din literatura de specialitate: frecventele de 80 Hz, respectiv spectru 80 - 100 Hz sunt cele mai analgetice: pentru frecventa fixa de 80 Hz scaderea a fost de 79.95%, pentru frecventa fixa de 50 Hz scaderea a fost de 76.96%, iar pentru frecventa fixa de 35 Hz scorul vas a nregistrat o scadere cu 71,87%, Aceeasi situatie se nregistraza si pentru modul de lucru spectru: frecventele mai mari sunt mai analgetice.

. .

Deci, n ambulatoriul de specialitate poate fi tratata cu succes patologia cronica degenerativa a coloanei vertebrale cervicale , durerea putnd fi ameliorata considerabil n absenta medicatiei antialgice. Aplicatia terapeutica judicios recomandata si corect efectuata este o optiune terapeutica valoroasa pentru aceia dintre pacienti pentru care terapia medicamentoasa prezinta contraindicatii.

Tetrapareza spastica
Tetrapareza este o boala care afecteaza toate cele patru membre, si are diverse manifestari clinice. Forma spastica este cel mai des intalnita cu tonusul exagerat al musculaturii si are o frecventa foarte mare la nou-nascutii cu encefalopatie hipoxicischemica, paralizie cerebrala, malformatii cerebrale grave. In general, dizabilitatea este mai mare la membrele superioare. In ceea ce priveste spasticitatea, raspunsul la elongatia rapida este alterat. Spasticitatea este prezenta mai mult la nivelul muschilor flexori ai membrelor superioare si extensorilor membrelor inferioare. Daca hipertonia persista, se pot instala retractii musculo-tendinoase, ce trebuiesc evitate pe cat posibil. Semne si simptome La examinare, cand copilul este asezat cu fata in sus, se observa hiperextensia capului cu retractia umerilor, membrele inferioare sunt in extensie, incrucisate, in adductie, intrarotate, forfecate, piciorul este in flexie plantara, adductorii contractati, ceea ce poate duce la luxatia de sold. Cand se aseaza cu fata in jos, copilul bolnav nu ridica si nu roteste capul (nici macar pentru a respira), are bratele blocate sub torace, membrele inferioare fiind adesea in flexie. Cand se aseaza copilul in pozitie sezand copilul cade pe spate sau anterior deoarece are reflexele tonice cervicale asimetrice, mana este inchisa in pumn, ceea ce impiedica copilul de a duce mana sau alte obiecte la gura, pozitia policelui este strans in pumn si degetele flectate. La examinarea neurologica se observa existenta unui sindrom piramidal atat la membrele superioare, cat si la cele inferioare. Apar tulburari de masticatie si nutritie, ceea ce va determina efectuarea alimenatiei cu ajutorul sondei. Simptomatologia asociata consta in strabism, atrofie optica, crize epileptice, retard grav, complicatii ortopedice (cifoscolioza, luxatie de sold) . In forma usoara de tetrapareza spastica retardul este mediu, iar deplasarea se poate face dar patologic.

Tratament Pentru decontracturare se folosesc urmatoarele metode: A. kinetoterapie, pentru diminuarea mecanismelor reflexe. B. mijloace fizice (rece, caldura, electroterapie). C. mijloace chimice (infiltratii cu alcool, toxina botulinica) D. tratament medicamentos E. tratament ortopedic. F. tratament chirurgical. Kinetoterapia reprezinta metoda de baza in tratamentul spasticitatii. Decontracturarea prin miscare se bazeaza pe specularea unor mecanisme fiziologice de inhibare a neuronilor motori. Se folosesc mai multe metode: Metoda Bobath ajuta la inhibitia spasticitatii pornind de la punctele cheie central, reprezentat de pozitionarea capului, al mobilitatii centura scapulara, al stabilitatii centura pelvina, prin intindere lenta si mentinuta a muschiului spastic, prin pozitionare sau prin autoinhibitie. Exemple de pozitii reflex inhibitorii: -leganarea copilului in pozitie fetala -folosirea reflexului Moro -pozitionarea in decubit ventral pe mingea Bobath, cu membrele inferioare in extensie, abductie si rotatie externa, picioarele in extensie. Pe fondul facilitarii posturilor, metoda Bobath a dezvoltat in continuare reactiile de redresare si echilibru, respectand stadiile de dezvoltare normala neuromotorie. Metoda Kabat, poate fi folosita pentru diminuarea spasmului muscular prin tehnicile de alternare a antagonistilor cu stabilizare ritmica. Aceasta metoda foloseste principiile legii Sherington de inervatie reciproca si inductie succesiva cu cat e mai puternica contractia agonistului, cu atat mai mare va fi relaxarea antagonistului. Principiul metodei se bazeaza pe folosirea unor stimuli proprioceptivi care se adauga eforturilor voluntare ale pacientului. Aceasta are ca urmare facilitarea functiei si o contractie mai puternica decat cea obtinuta prin efort voluntar. Metoda se poate aplica numai copiilor mai mari care pot colabora la executarea acestor exercitii cu rezistenta maximala. Decontracturarea automata Metayer. Se provoaca decontracturarea unor grupe musculare prin manevre care permit corectarea posturilor anormale, oferind informatiile proprioceptive necesare unei miscari corecte. Metoda Margaret Rood prin modelele sale de postura globala si unele stimulari (pensulari, percutari, stimulari cu ghiata), faciliteaza contractia unor muschi, inhiband spasticitatea antagonistilor. De exemplu: -mangaierea usoara a cefei in zona C2-C5 produce relaxare paravertebrala. -percutarea maleolei peroniere produce contractia peronierilor, ceea ce va relaxa tibialul posterior spastic. -percutarea maleolei tibiale activeaza supinatorii si adductorii piciorului, relaxand antagonistii, respectiv peronierii. -indoirea rapida a unui membru duce la inhibarea flexorilor. -leganarea copilului cu capul in jos, apucat la nivelul gleznelor este relaxanta ca si

leganarea in pozitie fetala. Relaxarea prin alungire musculara (stretching) urmareste cresterea mobilitatii articulare. La copil se executa de obicei stretching pasiv, intinzand muschiul foarte incet, mentinand-ul astfel un anumit timp. Stretching-ul pasiv poate dura 10 sec.- 1 min. cu repetitii in seturi de 2-5, avand 30 sec. repaos dupa fiecare intindere. Stretching-ul realizeaza: -cresterea supletei tesuturilor -cresterea abilitatii de a invata diverse miscari -determinarea relaxarii fizice si psihice -scaderea tensiunii musculare -incalzirea tesuturilor. Copilul va fi pregatit pentru stretching printr-o eventuala aplicare de caldura. Se incepe cu articulatiile distal se intinde initial o articulatie, apoi se trece la 2-3 articulatii. Tractiunea va fi lenta, usoara, in ax, fara sa provoace durere, pentru evitarea rupturilor fibrilare. La sugarul mic sub 6-7 luni nu se va extinde complet genunchiul si cotul, aceste articulatii prezentand o semiflexie fiziologica la aceasta varsta. Electroterapia urmareste reducerea spasticitatii aplicandu-se electrostimulari pe grupele musculare antagoniste muschilor spastici. Se foloseste si caldura radiatiilor infrarosii pentru decontracturare. Masajul clasic nu este recomandat in hipertonia piramidala, care se accentueaza prin excitatiile cutanate si musculare, ci doar masajul terapeutic efectuat de catre kinetoterapeut pentru aceasta afectiune. Cel mult se poate practica un efleuraj pe musculatura antagonista celei spastice. In concluzie, decontracturarea este extrem de importanta, spasticitatea generand: -o functie anormala segmentului respectiv -intretinerea unui cerc vicios de fenomene ce impiedica ameliorarea motilitatii pacientului -instalarea diformitatilor -ingreunarea procesului normal de reeducare Asadar, este recomandata inceperea cat mai precoce a tratamentului de recuperare pentru a evita instalarea definitiva a spasticitatii.

Parapareza
Reprezinta pierderea partiala a functiei motorii la nivelul membrelor inferioare si poate fi flasca sau spastica. Paraparezele spastice pot fi intalnite in leconevraxite, compresiuni medulare, sceroza laterala amiotrofica, in traumatisme, rani ale rahisului la batrani. Aceasta afectiune rezulta cel mai frecvent dintr-o leziune intraspinala la nivelul sau sub nivelul

coloanei toracice superioare. Mersul este uneori dificil iar fenomenele si deficitul motor sunt bilaterale. Membrele inferioare sunt in extensie si adductie, pasii fiind mici si tarati.Are caracterul unui mers cosit bilateral, uneori efectuandu-se pe varful picioarelor (mers galinaceu). Clasificare in functie de origine: -traumatica -prin compresiune medulara -inflamatorii-dismetabolice -de origine vasculara -degenerative -prin tumori centrale Deficitul de neuron motor central este de obicei asociat cu: -incontinenta urinara si fecala -amorteala membrului inferior -tonusul e tipic flasc -reflexele tendinoase absente. Bolile ce determina parapareza sunt: ischemia arterei cerebrale anterioare, tromboza sinusului sagital superior, tromboza venoasa corticala sau hidrocefalia acuta. Parapareza este parte a sindromului de coada de cal care poate rezulta din traumatismele coloanei inferioare, a unei hernii de disc de linie mijlocie sau a metastazelor intraspinale lombare; desi sfincterele sunt afectate, flexia soldului este frecvent resimtita ca o senzatie pe fata anterolaterala a coapselor. Ea este rar cauzata de polineuropatia acuta demielinizanta sau rar de o miopatie. Tratament Recuperarea neuromotorie propriu-zisa in parapareza urmareste urmatoarele obiective: 1.prevenirea escarelor 2.intretinerea amplitudunii normale de miscare in toate articulatiile; 3.tonusul muscular sa fie cat mai echilibrat; 4.prevenirea contracturilor si retracturilor genunchi si sold. 5.reeducarea cat mai precoce a ortostatismului si a activitatilor de transfer 6.recuperarea mersului acesta se poate atinge in grade variabile sau deloc in functie de nivelul traumatismului 7.activitatile gestuale Recuperarea urmareste: -reeducarea sensibilitatii -reeducarea motorie elementul central, asigura maxim de autonomie (independenta), si pleaca de la o evaluare foarte corecta (inaugural dar trebuie repetata saptamanal). Etapele reeducarii In prima etapa reeducarea se face la pat programul se bazeaza pe mobilizari pasive ale segmentelor paralizate pe posturari urmaresc evitarea pozitiei vicioase ce pot aparea si daca

acestea ameninta sa se instaleze, ele trebuie compensate. Cel mai important element este reprezentat de mobilizari active ce urmaresc mentinerea si tonifierea musculara la nivelul membrului superior si trunchiului superior, tonifierea si ameliorarea mobilitatii controlate a trunchiului inferior, modificarea voluntara a pozitiei in pat, exercitii respiratorii ce urmeaza antrenarea diafragmului si evacuarea bronsica. Reeducarea in pozitia asezat se face in 2 parti: -pregatire si invatare a trecerii de la pozitia culcat la asezat; trecerea se face cu membrul inferior intins pozitia sezand alungit -pozitia asezat cu membrul inferior atarnand pozitia sezand scurtat. Se lucreaza foarte mult mobilizari active pentrut mai multe elemente: -cresterea fortei musculare pt membrul superior (coboratorilor umerilor, adductia umerilor marele dorsal, marele rotund, marela pectoral, marele dintat si tricepsul brahial); -mentinerea pozitiei drepte a trunchiului pe bazin (extensiei pe bazin) din pozitia asezat alungit. -deplasarea bazinului si a membrului inferior din sezand alungit; -exercitii de promovare a activitatilor musculare a membrelor inferioare -adaptarea pacientului la scaunul rulant (in sensul antrenarii transferului). Etapa a doua este etapa de pregatire pentru ortostatism si mers incepe din patrupedie din aceasta pozitie e posibila imbunatatirea controlului asupra balansului trunchiului, ulterior se pot face exercitii de tarare. Este foarte importanta promovarea si cresterea activitatii voluntare a membrului inferior( pentru promovarea activitatii muschiului psoas si tibial anterior se foloseste diagonala II flexie Kabat; pt promovarea fesierului mare si tibialul posterior diagonala II extensie iar muschiul cvadriceps beneficiaza de ambele scheme). In etapa II se incepe mersul din pozitia sezand alungit folosind carje scurte, adica subiectul e antrenat ca, folosind aceste carje sa ridice bazinul si sa impinga corpul inainte. Reeducarea in ortostatism si mers Momentul in care pacientul este pregatit pentru inceperea programului de recuperare pentru ortostatism si mers este atunci cand isi mentine echilibrul in asezat cu ochii inchisi si cu bratele intinse inainte. Pacientul cu parapareza spastica sau flasca trebuie sa inceapa cu ridicarea in picioare. In acesta faza el poate utiliza carjele de mers.

3.2. METODE DE CERCETARE 3.2.1. Metode teoretice: cercetarea teoretic a surselor, conceptelor i concepiilor, abordrilor teoretice:

3.2.2. Colectarea i prelucrarea datelor epidemiologice, demografice, socioeconomice i evaluarea factorilor de risc s-a realizat transversal pentru fiecare caz n parte. 3.2.2.1. Parametrii epidemiologici standard: date demografice: - vrsta copilului la intrarea n studiu, - sexul copilului, - apartenena etnic, - domiciliul urban/rural, date socio-economice - status social n familie/ n plasament n familie la asistentul maternal/instituionalizat n momentul studiului, - condiiile materiale. - colarizarea copilului coli normale/coli speciale/necolarizai, - colarizarea mamei studii gimnaziale/liceale/superioare. 3.2.2.2. Parametrii etiopatogenici. - Factorii de risc n funcie de momentul naterii (prenatali, perinatali, postnatali, neclasificabili). 7 - vrsta gestaional i greutatea la natere, - bolile acute sau cronice n antecedente, - date privind evoluia sarcinii i momentul naterii. factorii de risc prenatali - vrsta mamei la naterea copilului, vrsta foarte mic sau foarte mare a mamei (pn n 20 ani, mai mare de 35 ani), - consultaiile medicale prenatale, - rangul copilului diagnosticat cu PCI, - anomalii i malformaii cerebrale congenitale, demonstrate imagistic RMN,

- sarcina multipl, gemelar sau cu triplei, - prematuritatea: - infeciile congenitale ale complexului TORCH (TOxoplasmoza, Rubeola, Citomegalovirusul, Herpesul simplex), - factori teratogeni - complicaiile placentare - pierderi de sarcini n antecedentele mamei, - prezena n istoricul mamei a unui nou nscut cu greutate mai mic de 2000 grame sau cu deficit motor, senzorial, mental, retard, - alte infecii virale acute, bacteriene sau micoplasmatice n timpul sarcinii, - psihotraumele mamei, - afeciuni endocrine ale mamei n timpul sarcinii factori de risc peri/neonatali (hipoxia/asfixia la natere prin circular de cordon sau travaliu prelungit, traumatismul, incompatibilitatea Rh cu icter prelungit). - greutatea la natere. - locul naterii (n spital sau la domiciliu), - scorul APGAR. - hipoxia - asfixia la natere a copilului prin circular de cordon, placent praevia, prezentaiile anormale ale fetusului, aspiraia de meconiu, natere dificil, travaliul prelungit. - incompatibilitatea Rh mam-copil - traumatisme craniocerebrale la natere, - alte afeciuni perinatale factori de risc postnatali (meningoencefalite, anomalii vasculare cu accident cerebral vascular, coagulopatiile). - coagulopatii

- complicaii dup vaccinri, - infeciile postnatale - intoxicaii cu substane diferite, - traumatisme cranio-cerebrale, - convulsiile postnatale. Etiologia de cauz prenatal, perinatal/neonatal, postnatal sau neclasificabil pentru PCI a fost stabilit n concordan cu criteriile lui Hagberg et al. *73+. 3.2.3.1. Evaluarea clinic a urmrit culegerea urmtoarelor date: la anamnez: date privind dezvoltarea neuromotorie a copilului date privind bolile intercurente i tratamentele efectuate date privind vaccinrile la examenul clinic general: date antropometrice - nlimea copilului (I), greutatea corporal (G). anomalii i malformaii asociate evaluarea neurologic:8 evaluarea anomaliei de micare i a tonusului muscular: hipotonia, hipertoniaspasticitatea, diskinezia, ataxia Topografia paraliziei cerebrale spastice Evaluarea reflectivitii - scala reflexelor osteotendinoase Evaluarea spasticitii - Evaluarea-cuantificarea spasticitii muchilor afectai cu ajutorul Scalei Ashworth modificat (Ashworth Modified Scale), pentru copilul cu paralizie cerebral, s-a realizat la nivelul muchilor spastici adductorii coapsei, flexorii genunchiului (ischiogambieri), flexorii plantari (triceps sural). Evaluarea distoniei - Scala de distonie Barry-Albright 3.2.3.2. Parametrii funcionali - Evaluarea funcional

 Evaluarea amplitudinii de micare. Evaluarea funcional complex a echilibrului cu ajutorul Scalei funcionale a echilibrului Berg-BBS (Berg Balance Scale) Evaluarea motorie grosier folosind Scala de Evaluare Motorie Grosier (Gross Motor Function Measure GMFM-88 i GMFM-66 scoring) Evaluarea/ncadrarea funcional a copilului diagnosticat cu PCI prin Sistemul de Clasificare a Funciei Motorii Grosiere Extins i Revizuit (Gross Motor Function Classification System Expanded and Revised GMFCS E & R) 3.2.3.3. Identificarea i evaluarea afeciunilor/deficitelor asociate Epilepsia Complicaii musculoscheletale ortopedice ale coloanei: cifoze, scolioze. Tulburrile de alimentaie, cretere i nutriie, Tulburrile oromotorii. Statusul nutriional Tulburrile cognitive retardul mental Tulburrile de vedere Tulburrile de auz Tulburrile de limbaj 3.2.4. Explorri paraclinice Radiografia osteoarticular Rezonana magnetic nuclear (RMN) Electroencefalograma (EEG) 3.3. METODOLOGIA DE RECUPERARE Obiectivele majore ale recuperrii copilului cu paralizie cerebral infantil au fost autonomia de deplasare i capacitatea de autoservire. Factorii ce au contribuit la alegerea tipului de terapie au fost:

Tipul anomaliei motorii (spsticitate/distonie) Nivelul spasticitii i cauzele sale Starea fizic general i nivelul de dezvoltare al copilului Alte dezordini motorii ce afecteaz mobilitatea Fora i controlul muscular Echilibrul i balansul Abilitile funcionale Vrsta copilului. Dup stabilirea obiectivelor terapeutice, s-au recomandat opiunile (metodele) terapeutice: Fizioterapie i kinetoterapie Terapie ocupaional Logopedie Ortezare Chirurgie ortopedic 9 Medicaie oral. Obiectivele fizio-kinetoterapiei au inclus: Prevenirea deformrilor osoase Ameliorarea mobilitii Meninerea supleei musculare i a amplitudinii de micare Reducerea durerii Reducerea spasticitii Prevenirea hipotoniei (slbirii) i deteriorrii musculare datorate neutilizrii Creterea amplitudinii de micare Reeducarea propriocepiei i stimularea senzorial

Reducerea pattern-urilor de micare anormal Combaterea posturilor anormale Promovarea pattern-urilor normale de micare ntrzierea sau prevenirea, prin terapie, a interveniilor chirurgicale Amelioarea funcional global Ameliorarea abilitilor de autongrijire a pacientului total dependent. Trebuie depuse toate eforturile n programul de recuperare, n msura posibilitilor, de reabilitare global a copilului, n strns corelaie cu mediul su familial i social. n ceea ce privete dezvoltarea metodologiei de recuperare, problema de baz rmne elaborarea i implementarea unor modele de recuperare orientate pe dezvoltare (sau a unor modele alternative, cum ar fi abordarea sistemic), precum i a unor modele care ar cuprinde toate nivelurile de asisten medico-social, ncepnd cu cel comunitar i terminnd cu cel mai performant, consultativ. Evident, aceasta poate avea loc doar n cazul alocrii resurselor financiare corespunztoare i a pregtirii unui numr suficient de specialiti n domeniu.

Hemiplegia este frecvent cauzata de accidente vasculare cerebrale pe fondul hipertensiunii arteriale sau aterosclerozei. Cateodata declansarea este brusca, alteori este progresiva; disfunctia motorie sau senzoriala este prezenta la membrele de pe o singura parte si este adesea insotita de deviatii ale ochilor si gurii, hipersalivatie si disfazie. Hemiplegia elemente de kinetoterapie Hemiplegia este frecvent cauzata de accidente vasculare cerebrale pe fondul hipertensiunii arteriale sau aterosclerozei. Cateodata declansarea este brusca, alteori este progresiva; disfunctia motorie sau senzoriala este prezenta la membrele de pe o singura parte si este adesea insotita de deviatii ale ochilor si gurii, hipersalivatie si disfazie. Paralizia poate fi flasca (in faza timpurie) sau spastica. Principalele aspecte clinice sunt urmatoarele: Hemiplegia cu coma: bolnavul este inconstient, membrele ridicate pasiv si lasate sa cada, cad inert si mai brusc pe partea hemiplegica. Hemifata paralizata este atona, aparand semne de paralizie: comisura bucala de partea paralizata coborata, santul naso-labial sters; reflexul cornean abolit de partea hemiplegiei. Frecvent exista o deviatie conjugata a capului si ochilor. Semnul Babinski este prezent. Apar modificari de tonus muscular si reflexe osteo-tendinoare. Hemiplegia flasca se caracterizeaza prin: semne de paralizie faciala, iar la nivelul membrelor inferior si superior afectate forta musculara este abolita, reflexe osteo-tendinoase abolite, semnul Babinski prezent.

Hemiplegia spasmodica: apare dupa perioada de hemiplegie flasca. Se caracterizeaza prin forta musculara, de obicei, diminuata mult, contractura si reflexe exagerate, semnul Babinski prezent, apar sinkinezii. Etiologie: Cauzele producerii hemiplegiei la adult sunt numeroase: 1. accidentele vasculare centrale Acestea pot fi: * accidente vasculare hemoragice, care sunt produse de ruperea unui vas de sange pe fondul hipertensiunii arteriale sau de ruperea unui anevrism congenital. Hemoragia centrala debuteaza brusc, cu dureri de cap, voma, delir, pierderea cunostintei si instalarea deficitului motor. * accidente vasculare ischemice. Ischemia cerebrala este produsa de intreruperea circulatiei sanguine in arterele intra sau extra craniene. Aceasta obstructie poate fi produsa de placile aterosclerotice sau de alte boli (arterita, boala reumatica a inimii) Simptomele se dezvolta rapid si pot fi diferite in functie de localizarea ocluziei vasculare. 2. hemiplegii datorate compresiunii cerebrale Acestea sunt datorate formatiunilor tumorale iar evolutia este in general lenta. Tumorile pot fi benigne sau maligne (canceroase). Evolutia pacientului va fi, in cele mai multe dintre cazuri, in concordanta cu tipul formatiunii tumorale. 3. hemiplegii datorate traumatismelor cranio cerebrale Cauzele acestor traumatisme pot fi numeroase: accidente rutiere, caderi, agresiuni, accidente de sport, accidente domestice, plagi produse de urme de foc etc. in afara de pierderea capacitatii de miscare si a tulburarilor de sensibilitate, hemiplegiile mai pot fi insotite de: afazie, tulburari psihice, tulburari de echilibru. Prevenire: - controlul tensiunii arteriale; - combaterea aterosclerozei si prevenirea accidentelor trombembolice; - decelarea precoce a compresiunilor cerebrale investigatia cu tomograful sau RMN imediat ce apar semne ale bolii (dureri de cap, greturi, ameteli etc.). O inlaturare precoce a formatiunii tumorale poate face tratamentul de recuperare mult mai simplu si mai eficace. - prevenirea traumatismelor cerebrale hemiplegiile provocate de traumatisme cerebrale pot fi evitate daca vom lua unele masuri de protectie. Astfel, cand mergem cu bicicleta, este bine sa purtam o casca de protectie, cand mergem cu masina este bine sa folosim centura de siguranta care, in caz de accident rutier, ne fereste de a fi proiectati prin parbriz. Cand mergem la vanatoare este bine sa nu stam pe directia de tragere a partenerilor de placeri cinegetice. Odata hemiplegia instalata, pacientul va intra in sfera de activitate a echipei de recuperare, care este formata din medici de diverse specialitati, kinetoterapeuti, ergoterapeuti, logopezi, asistente medicale si infirmiere. Evaluare functionala: * Aprecierea functiilor vitale: respiratie, deglutitia, masticatia, controlul defecatiei si al vezicii urinare. * Aprecierea activitatii mintale si a capacitatii de comunicare (verbala, scrisa, prin mimica) * Aprecierea sensibilitatii exteroceptive si proprioceptive a perceperii corpului. * Aprecirea abilitatii motorii (reflexe si reactii reflexe, tonus muscular, coordonare pe partea neafectata, abilitatea miscarii trunchiului si a partii afectate). * Aprecierea controlului motorin diverse situatii posturale(mobilitate, stabilitate, mobilitate controlata, abilitate) * Aprecierea activitatilor zilnice (ADL=Activities of Daily Living) * Aprecierea amplitudinii miscarilor articulare * Aprecierea integrarii familiale, sociale, ocupationale a pacientului. Pe baza evaluarii functionale pacientii pot fi incadrati in trei stadii: initial,mediu(de specialitate) si avansat (de refacere) considerandu-le in scurgerea timpului de la momentul accidentului cerebral spre momentul refacerii, ma mult sau mai putin complet Obiective generale: - refacerea fortei musculare si cresterea rezistentei musculare; - cresterea si adaptarea capacitatii de efort; - ameliorarea functiei de coordonare, control si echilibru a corpului;

- formarea capacitatii de relaxare; - corectarea posturii si aliniamentului corpului; - cresterea mobilitatii articulare; - reeducarea respiratorie; - reeducarea sensibilitatii. Mijloace: - Mobilizari active, pasive, autopasive - Electroterapie - Masaj Tratamentul: Recuperarea va incepe cu o posturare a pacientului in pat pentru evitarea aparitiei pozitiilor vicioase, a durerilor si a escarelor. Se vor face apoi mobilizari pasive, exercitii de reluare a pozitiei sezand si a ortostatismului si mersului. De asemenea o atentie deosebita trebuie acordata membrului superior. in timpul recuperarii pot fi folosite diferite materiale de asistenta: fotoliul rulant, bastoane tri sau tetrapod, carje canadiene sau orteze. Daca prima parte a tratamentului se va desfasura in institutii specializate, partea a doua si mai lunga se va desfasura acasa. in aceasta perioada sprijinul familiei este de o importanta capitala. Astfel, familia trebuie sa il ajute pe pacient sa se reintegreze in societate si profesional. Se cunosc trei nivele ale reabilitarii, atingerea carora au loc prin diferite mecanisme: I nivel. Restabilirea este vorba de restabilirea functionala a zonelor de inhibitie de protectie. Inhibitia de protectie este o masura fiziologica uneori capata caracter patologic, durind timp indelungat si facind imposibile restabilirea functiilor. Deaceea uneori o hemiplegie poate dura mult timp, leziunea neuronala fiind minimala. Masurile medicale trebuie intreprinse anume la acest nivel, pentru a dezinhiba elementele nervoase si stimularea lor si aceasta se poate obtine prin aplicarea gimnasticii curative, masajului, fizioprocedurilor. Acest nivel se obtine in primele 6 luni dupa accidentul vasculr cerebral. II nivel. Compensatia functia structurii lezate este preluata de alta structura indemna. Mecanismul ce permite sa atingem nivelul compensatiei il prezinta reorganizarea compensatorie dar la acest nivel nu se atinge o restabilire completa a functiilor, miscarile sint schimbate, cu defect. III nivel. Readapterea, adaptarea catre defect In prezenta unui defect evident, cu leziune neuronala masiva lipseste posibilitatea compensarii din cauza afectarii difuze a cortexului. La pacient gradul handicapului va fi evident si persistent. Scopul acestui nivel va fi de a invata bolnavul catre auto deservire. Masurile de baza a reabilitarii sint: 1. Kinetoterapia 2. Psihoterapia Restabilirea functiilor corticale superioare 3. Terapia prin munca 4. Tratamentul medicamentos 5. Fizioterapia Durata perioadei acute este determinata regresul procesului de dislocare si edem cerebral. In ictus hemoragic durata 1,5 6 sapt. In ictus iscemic 1 -4 sapt. In aceasta perioada se intreprind masuri pentru a salva viata pacientului si a stabiliza functiile vitale. Masurile de recuperare se incep cit mai precoce, dar dupa stabilizarea bolnavului. Reabilitarea pasiva ce include kinetoterapia, masajul, gimnastica pasiva, respiratorie se incepe din primele zile. Reabilitarea activa este strict individuala si depinde de caracterul accidentului vascular cerebral. Kinetoterapia se indeplineste sub forma de gimnastica curativa, elementele careia sint: 1. pozitiile anumite (posturile) 2. miscarile pasive 3. gimnastica respiratorie 4. privirea fixata si motilitatea oculara 5. masajul Trebuia de tinut cont de cresterea treptata a activitatilor si preintimpinarea oboselii. I.Tratarea prin pozitie Tratarea prin pozitii de gimnastica pasiva se incepe in:

* ictus ischemic la 2-4 zi * ictus hemoragic la 6-8 zi in conditii de hemodinamica stabila. Exista diferite scheme de aranjare a membrilor paretice pentru prevenirea aparitiei contracturilor. Alternarea periodica a pozitiei membrelor in pozitia bolnavului pe spate si pe o parte. Alternarea pozitiilor pe spate, partea sanatoasa si partea bolnava. I. Pozitia pe spate Capul pe perna, gitul flectat, umerii se sustin cu perna. Mina paretica se aranjeaza pe perna la distanta de la corp, indreptata in articulatia cotului si mainii, degetele intinse. Coapsa paretica este in extensie si pusa pe perna. II. Pozitia pe partea paretica Capul se stabilizeaza in pozitia comoda, trunchiul putin intors si se mentine din spate si picioare cu perne. Coapsa piciorului paretic se aranjeaza in extensie, articulatia genunchiului in flexie usoara. Mana paretica sa intinde pe perna. Mana sanatoasa se aranjeaza pe perna sau pe corp. Piciorul sanatos pozitie pe perna usor flectat in articulatia genunchiului si coxofemorala. III Pozitie pe partea sanatoasa Capul ocupa o pozitie pe o linie cu trunchiul, trunchiul usor flectat anterior. Mina paretica se aranjeaza pe perna, flectata in articulatie umarului sub un unghi de 90grd si intinsa. Piciorul paretic usor flectat in articulatia coxofemurala si articulatia genunchiului, gamba si planta sint plasate pe perna. Mana sanatoasa ocupa o pozitia comoda. Piciorul sanatos se aranjeaza in extensia articulatiei genunchiului si articulatia coxofemurala. La tratarea prin pozitie se va tine cont ca mana si articulatia umarului membrului paretic sa se afle la acelasi nivel pentru a evita extensia capsulei articulare ce apare destul de frecvent si este insotita de aparitia durerilor. II.Miscarile pasive. Amelioreaza circulatia in membrele paretice, contribue la scaderea tonusului muscular, precum si stimuleaza aparitia miscarilor active datorita influentei impulsurilor aferente ce apare in muschii si articulatiile membrelor paralizate. Pentru a diminua hipertonusul muscular si preintimpinarea aparitiei schineziilor musculare mobilizarile pasive se incep din articulatiile mari ale membrelor, treptat trecind la cele mici. Miscarile pasive se fac atit pe partea bolnava cat si pe cea sanatoasa cu un tempo lent (tempo-ul rapid mareste tonusul muscular). Pentru acasta metodistul cu o mana apuca extremitatea mai sus de articulatie, cu alta mai jos, facand apoi miscari in aceasta articulatie. In fiecare articulatie se fac 5-10 miscari. Miscarile pasive se asociaza cu gimnastica respiratorie si invatarea bolnavului in relaxarea activa a muschilor. III.Miscarile active In lipsa contraindicatiilor se incep: - ictus hemoragic -la 15-20 zi - ictus ischemic-la 7-10 zi de boala. Cerinta de baza dozarea stricta a sarcinii si cresterea ei treptata. Se disting exercitii cu caracter static, in care are loc contractia tonica a muschilor si exercitii cu caracter dinamic (efectuarea miscarilor). In pareze severe gimnastica activa se incepe cu exercitii cu caracter static ca fiind mai usoare. Aceste exercitii, constau in mentinerea segmentelor membrelor in pozitia data (de kinetoterapeut). Exercitiile cu caractre dinamic se efectueaza in primul rand pentru muschii ai caror tonus deobicei nu se mareste: m. abductori ai umarului, supinatori, extensorii bratului, mainii, degetelor, m. abductori ai coapsei, flexorii gambei si plantei. In pareze profunde se incepe cu exercitii ideomotorii (bolnavul la inceput trebuie sa-si imagineze singur exercitiile date, iar apoi sa le efectueze, comentandu-le verbal) si exercitii in conditii necomplicate. Aceste conditii constau in inlaturarea fortei de greutate, si fortei de frecare ce complica efectuarea exercitiilor. Pentru aceasta, miscarile se fac pe o suprafata orizontala, neteda, cu ajutorul metodistului care mentine segmentele membrelor mai jos sau mai sus fata de articulatia in miscare. O importanta mare se acorda miscarilor izolate in articulatii. Petru aceasta se foloseste procedeul de opunere miscarii active, ce permite metodistului de a regla sarcina in diferite grupe de muschi. Trebuie urmarita respiratia (nu se permite retinerea respiratiei), extinderea m. hipertonici la inspiratie. Se efectuiaza toate miscarile posibile petru aceasta articulatie cu un tempo lent. La baza formarii

deprinderilor motorii sta formarea unor legaturi intre diferitii analizatori corticali, si atunci la gimnastica curativa se folosesc diferite forme de aferentatii (stimulatia proprio- si exteroreceptorilor). Spre sfirsitul perioadei acute a bolii se complica si caracterul miscarilor active, frecventa repetarii lor, se incep exercitii si pentru trunchi (intoarceri si inclinari laterale, flexie, extensie.) Incepind cu a 8-10 zi in ictus ischemic si de la 3-4 sapt. in ictus hemoragic daca permite starea generala a bolnavului si hemodinamica, bolnavul se invata a sedea. La inceput bolnavului de 1-4 ori pe zi pe durata de 3-5 min. i se da o pozitie semisezanda sub un unghi de 30grd. In decurs de citeva zile sub controlul pulsului se mareste unghiul si durata. Accelerarea pulsului la schimbarea pozitiei nu trebuie sa depaseasca 20 b./min.,la aparitia unei tahicardii evidente se micsoreaza unghiul de asezare si durata procesului. Peste 6 zile unghiul de ridicare se mareste pina la 90 garde, iar durata pina la 15 min. apoi se invata asezarea cu picioarele coborite (mina paretica se fixeaza pentru a preintimpina extinderea capsulei articulare a umarului. In timpul asezarii piciorului sanatos periodic se aranjeaza pe cel bolnav pentru a repartiza masa corpului pe partea paretica. Se trece la pozitia in picioare linga pat pe ambele picioare si alternand un picior cu altul (fixind articulatia genunchiului pe partea paretica cu ajutorul langetei),mersul pe loc, apoi pe mersul prin salon, coridor cu ajutorul metodistului, iar pe masura imbunatatirii mersului cu ajutorul cirjelor. Este important de a elabora un steriotip corect al mersului, care consta in flexia concomitenta a piciorului in articulatia flexo-femurala , genunchiului , talocrurala. Ultima etapa este mersul pe scari . mana paretica trebuie sa fie fixata. IV MASAJUL Masajul, in lipsa contraindicatiilor, se incepe: - in ictus ischemic la 2-4 zi de boala - in ictus hemoragic la 6-8 zi de boala. Masajul se face in pozitia bolnavului culcat pe spate si partea sanatoasa, zilnic, incepind cu durata de 10 min. si treptat se mareste durata pina la 20 min. Masajul muschilor poate influenta starea tonusului muscular: in pareze spastice stimularea energica a tesuturilor duce la cresterea spasticitatii. Marirea spasticitatii poate fi cauzate si de tempo-ul miscarilor ( semnul lent scade tonusul muscular). Deoarece in hemiplegie este o hipertonie selectiva, masajul trebuie sa fie tot selectiv. La efectuarea masajului pentru muschii hipertonici se face netezirea, frictiunea circulara si vibratia neintrerupta. La masarea muschilor antagonisti se foloseste netezirea, frictiunea si vibratia intrerupta. Masajul se incepe de la segmentele proximale si continue spre cele distale a membrelor. Atentie la masarea m. pectoral mare cu tonus marit (se face netezire lenta), si m. deltoid cu tonus scazut (se face masaj stimulant). Masajul se face timp indelungat 30-40 de proceduri. Durata masurilor de reabilitare in stationar nu dureaza mai mult de 1,5-2 luni. Ulterior bolnavul se transfera la centre de reabilitare ambulatorii.

Tratamentul recuperator in monopareza dreapta, dealtfel si in oricare monopareza sau alt deficit motor, cuprinde kinetoterapie, ortezare (daca este necesara), fizioterapie, in mod special electroterapie, hidrokinetoterapie, ergoterapie - terapie ocupationala si masaj medical. Kinetoterapia vizeaza recuperarea preponderenta a membrului inferior sau superior drept, in functie de tipul monoparezei: crurale sau brahiale, dar totodata nu se limiteaza doar la abordarea membrului afectat ci si a membrului sanatos, pentru a crea engrame corecte. Tratamentul de kinetoterapie, se axeaza pe imbunatatirea mobilitatii articulare, pe cresterea fortei musculare, pe imbunatatirea coordonarii miscarilor si a echilibrului daca este afectat membrul inferior drept, pe diminuarea spasticitatii, daca aceasta exista, sau pe prevenirea

aparitiei acesteia. De mare utilitate sunt tehnicile neuroproprioceptive de facilitare. Dintre acestea, tehnica Kabat, ce a fost construita pe principiul gesticii umane uzuale, se dovedeste a fi foarte importanta in tratarea monoparezelor crurale si mai ales a celor brahiale. Fizioterapia, prin formele sale de curenti, diadinamici, galvanici, interferentiali, de joasa, de medie frecventa vine in sprijinul kinetoterapiei, prin importantele sale efecte ce se obtin datorita utilizarii acestor curenti: efecte decontracturante, vasculo-trofice, miorelaxante, hiperemiante, sau dimpotriva excitatorii, stimulatorii, etc. Masajul se utilizeaza dupa metodologia clasica, folosind procedeele principale si se axeaza pe stimularea musculaturii slabite, pe cresterea mobilitatii articulare, pe cresterea fortei musculare, sau pe relaxarea musculaturii, pe diminuarea spasticitatii.

Tratament deficit motor

Diagnosticul de deficit motor reda un termen ,,ce acopera" o varietate de simptom neurologica, in mod special. Gravitatea unui deficit motor este data atat de topogra extinderea leziunii. Traumatismele, pot produce la nivelul coloanei vertebrale o en luxatii in cel mai fericit caz, sau fracturi cu interesarea maduvei spinarii, care pot p tetraplegii (si cu afectarea membrelor superioare cat si a celor inferioare), iar mai d paraplegii. Fractura apofizei transversale C7 poate da o paralizie de plex brahial, d membrului superior, ceea ce pune probleme de reeducare functionala.

In situatia unei hernii de disc cervicale, cu compresiune radiculara poate aparea un sub forma de pareza, prezent la nivelul umarului si bratului insotit de atrofie la ma compresiune medulara, se ajunge la hemi si terapareza sau chiar la hemi si tetrapl

Un deficit motor la nivelul membrului superior, poate fi cauzat de o compresiune m cervico-brahialgie. In sindromul umar-mana al lui Steinbrocker, sindrom dureros mana, pe tot membrul superior, cu tulburari vaso-motorii si trofice, apare un defic accentueaza cu atrofie musculara a antebratului si mainii.

Mana are capacitatea de a executa cele mai complexe acte motorii ale omului, nu n manipulare perfectionata ci si de sensibilitate deosebita. Astfel, un deficit motor la poate afecta foarte mult desfasurarea activitatilor zilnice (spalat, imbracat, mancat general afecteaza calitatea vietii acestui pacient.

Privind membrul superior, tratamentul prin kinetoterapie a deficitului motor al m la nivelul degetelor, urmareste stabilirea bilantului functional al acestui segment s reeducarea prehensiunii. Scopul kinetoterapiei mai este si cel de a redobandi mob articulara in membrul superior si tonicitatea musculara, ceea ce se va putea obtine intermediul miscarilor pasive, pasivo-active, active si a miscarilor cu rezistenta. Se exercitii de coordonare, ergoterapie si terapie ocupationala.

Tratamentul prin agenti fizici cuprinde un grup larg de agenti terapeutici, care mo reactivitatea organismului, restabilind unele functii deficitare si combatand durere gradul denervarii, programul de recuperare va fi axat pe electrostimulare selectiva exponentiali, cu panta variabila. Electrostimularea este o terapie substitutiva a com care a fost afectata partial sau total , ce permite evitarea hipotrofiei unitatilor moto declanseaza contractia in unitatile motorii denervate mentinand astfel proprietatil fibrelor musculare aferente.

Masajul se utilizeaza dupa metodologia clasica, folosind procedeele principale. Se un ritm mai intens cu efect de stimulare. Masajul are ca obiective stimularea tonus imbunatatirea excitabilitatii, a contractilitatii si a elasticitatii fibrelor musculare, im conditiilor de nutritie, prin activarea circulatiei sanguine la nivelul musculaturii m superioare.

Tratament leziuni neuromusculare

La nivelul membrelor superioare se intalneste leziunea nervului median, a nervulu nervului radial. Leziunea nervului median, determina incapacitatea de-a realiza fle articulatia interfalangiana a indexului, de a flecta falanga terminala a policelui, de sensibilitatea de partea radiala a palmei, si a afecta la nivelul pumnului muschiul a Leziunea nervului cubital, determina abductia degetului mic cu deformarea lui ,,in a mainii, cu pierderea sensibilitatii deasupra degetului mic si pe arie variabila la ni inelar. Leziunea nevului radial (nervul care deschide palma), determina scaderea s prin mentinerea pumnului strans, poate cuprinde partea dorsala a radacinii police

O leziune la nivelul membrului superior poate fi data de sindromul de tunel carpia reprezinta compresiunea nervului median, la nivelul ligamentului articulatiei pum determinand furnicaturi si durere in palma, muschii implicati fiind abductor polic atrofia muschilor palmei.

O alta leziune neuromusculara la nivelul membrului superior, poate fi data de spon cervicala, cu afectarea radacinilor nervoase, si anume: durere in brate si degete, re diminuate, pierderea sensibilitatii periferice, pareze de neuron motor periferic. Mu sunt bicepsul brahial, asociat cu lezarea nervului cubital (flexor carpi ulnaris) - pac rezistenta la extensia pumnului.

Recuperarea unor leziuni neuromusculare presupune realizarea si urmarea cu stri plan terapeutic bine structurat, realizat de catre un terapeut cu experienta. Tratam recuperator trebuie instituit cat mai precoce posibil. Cele mai eficiente proceduri t kinetoterapia, fizioterapia, cuprinzand laserterapia si electroterapia si masajul ter

Tratamentul kinetic constituie un mijloc deosebit de recuperare a leziunilor neuro Kinetoterapia, terapia prin miscare are rol in tonifierea musculaturii afectate, reed

prehensiunii, cresterea coordonarii miscarilor, si desigur calmarea durerilor, etc. K intervine si in reeducarea sensibilitatii. Aceasta terapie foloseste tehnici particular plin de facilitarea periferica si centrala a activitatii neuromusculare. O asociere efi tratamentului kinetic in recuperarea leziunilor neuromusculare o reprezinta asocie ocupationala, ergoterapia.

Fizioterapia poate fi utilizata cu bune rezultate in tratamentul leziunilor neuromu efectelor sale beneficice: efect analgezic, efect trofic, efect stimulant, efect relaxant tratamentului complex, se foloseste laserterapia, electroterapia: curenti diadinam interferentiali, curentii de joasa frecventa, curentii de medie frecventa, diapulse, t crioterapia etc.

Masajul este deasemenea recomandat avand numeroase efecte benefice in tratame neuromusculare. Are efect analgezic, trofic, stimulant, etc.

Tratament recuperare posttraumatica

Cele mai frecvente traumatisme la nivelul membrelor superioare sunt fracturile, in fracturile extremitatii proximale humerale, fracturile diafizei humerale, fracturile p humerale, fracturile olecranului, fracturile capului colului radial, etc. La nivelul an des intalnita fractura cubitusului (considerata fractura de aparare). O fractura agre probleme in recuperare este fractura metacarpiana. Alte traumatisme ale membre care necesita tratament recuperator sunt luxatiile si entorsele mai rar.

Problema principala a tratamentului posttraumatic a membrului superior o consti instalarii redorii articulare si corectarea ei cat mai precoce, atunci cand a apucat sa

deja. Stabilitatea articulara si forta musculara sunt obiective imediat urmatoare. C inflamatia locala sunt elemente prezente constant in toate fazele de evolutie a trau membrului superior, (mai ales in cazul articulatiei umarului), reducerea pana la di acestora este o preocupare constanta a kinetoterapiei, fizioterapiei si masajului me

Tratamentul kinetic in recuperarea posttraumatica a membrului superior reprezin rational mod de abordare terapeutica, deoarece dispune de mijloacele specifice cel si cu cele mai reduse contraindicatii sau efecte secundare.

Pe perioada de imobilizare, obiectivul terapeutic al kinetoterapiei este de a prezerv normala a articulatiilor supra- si/ sau subiacente. Spre exemplu, in situatia unui tr nivelul articulatiei cotului, redoarea pumnului si a degetelor se previne prin mobil mai multe sedinte in cursul zilei, din pozitie antidecliva a mainii, astfel favorizand intoarcere si profilaxia edemului de imobilizare. Umarul se mobilizeaza atat din ar humerala cat si din articulatia scapulo-toracica, care este mai frecvent neglijata. D imobilizarii se practica un program de kinetoterapie globala a membrului superior deschis. Treptat se introduc exercitii rezistive concentrice, foarte atent gradate, in rezistenta foarte mica, aceste exercitii fiind efectuate din diferite pozitii in diferite mobilitate.

Concomitent cu programul de kinetoterapie, se incepe tratamentul fizioterapic, al este combaterea durerii si a inflamatiei locale. Mijloacele cele mai des utilizate sun locala (masaj cu gheata repetat de cateva ori in cursul zilei), ultrasonoforeza cu hid preferat este forma cu impulsuri pentru a elimina efectul caloric), laser, curentii in medie frecventa, curentii antalgici de joasa frecventa (diadinamici, curent Traeber Esential pentru efectul antalgic este ca intensitatea curentului sa fie limitata sau ch durata aplicatiei cat mai lunga. Masajul terapeutic completeaza eficient programul de recuperare prin procedeele

avand ca principal scop reducerea durerilor si a inflamatiilor. Masajul este foarte e tratamentul recuperarii posttraumatice, obtinand importante efecte analgetice, an trofice, circulatorii, etc.

Tratament recuperare postoperatorie

Unele traumatisme (fracturile, luxatiile, entorsele), la nivelul membrului superior, survenit prin cadere, precum si situatiile care presupun eliberarea unor nervi afectati de compresiu abordarea interventiei chirurgicale. In acest sens, dupa orice interventie chirurgicala este n instituirea unui program recuperator.

Pentru ca, oricat de eficient ar fi tratamentul chirurgical in redarea unei functii normale a m superior, dupa o leziune traumatica, tehnicile de microchirurgie trebuie completate in mod programe de recuperare prin mijloace terapeutice precum: kinetoterapia, fizioterapia si ma In tratamentul de recuperare postoperatorie, tratamentul kinetoterapic urmareste precoce, inflamatiei postoperatorii, controlul si favorizarea procesului de cicatrizare a partilor moi, recuperarea functiei articulare (mobilitatea, rezistenta, forta), etc.

Controlul inflamatiei postoperatorii se realizeaza prin repaus articular total, asigurat de o o inalta, antidecliva, mobilizarea activa in flexie-extenie, a segmentelor ce nu au fost supuse chirurgicale, asigura reducerea semnificativa a edemului, a reactiilor inflamatorii, si implic Favorizarea cicatrizarii partilor moi incepe imediat dupa faza acuta (considerata in medie d exercitii active ale grupelor musculare din zonele invecinate locului unde a fost efectuata o

Un program de kinetoterapie pasiva sustinuta pentru mentinerea unei bune mobilitati articu dovedeste a fi necesar si foarte eficient prin urmare. Recuperarea fortei musculare incepe d 45 de zile de la operatie prin exercitii active izodinamice cu incarcare progresiva. De prefe exercitiile rezistive concentrice efectuate din diferite pozitii si in diferite sectoare de mobil

In primele stadii postoperator, desi se dovedesc a fi foarte utile, aplicarea unor proceduri d antiinflamatorie si antalgica, sunt destul de greu de realizat, din punct de vedere tehnic. Sti a muschilor din regiunea in care s-a efectuat interventia chirurgicala, in special cu ajutorul

joasa frecventa si a celor de medie frecventa sub forma interferentiala, poate grabi procesu partilor moi. Se pot folosi foarte bine, crioterapia locala, ultrasonoterapia, si laserul cu con parametrilor adecvati stadiului inflamator local. O mentiune aparte merita sa fie facuta pe hidrokinetoterapie. Aceasta procedura este indispensabila si aduce un beneficiu imens recu special a amplitudinii articulare.

Masajul terapeutic completeaza eficient programul de recuperare prin procedeele principal principal scop reducerea durerilor si a inflamatiilor. Masajul este foarte eficient in tratamen postoperatorie, obtinand importante efecte analgetice, antiinflamatorii, trofice, circulatorii,

Manevre de masaj Manevrele folosite au diferite denumiri, sugestii, in legaturile cu miscarile executate sau efectele lor asupra structurilor masate. Multa vreme au fost folositi termeni francezi care aveau sa fie inlocuiti cu termeni romanesti. Din multitudinea de manevre folosite, 5 dintre ele sunt fundamentale si anume: netezirea, frictiunea, framantatul, baterea si vibratia. Aceste manevre pot fi executate cu viteze, presiuni si sensuri diferite, in functie de indicatii. NETEZIREA Aceasta manevra consta din alunecarea usoara a mainilor pe suprafeta corpului, asemanatoare unei mangaieri. Manevra mai este si cunoscuta sub denumirea deefleuraj termen preluat din limba franceza, care inseamna atingere usoara, alunecare pe suprafata pielii. Netezirea se poate efectua cu o mana,cu doua maini, cu mainile in forma de cleste, pentru membrele inferioare si superioare, cu palma, cu dosul mainii, cu degetele (pe suprafete mai mici), cu marginea cubitala a mainii, cu pumnul inchis. Manevra este centripeta (pentru efecte excitante), in sensul

circulatiei venoase (de la extremitatile membrelor catre inima), in timpul netezirii mainile trebuie sa fie suple si lipite de piele. Presiunea netezirii va fi in functie de indicatii: redusa pentru influenta vaselor si formatiunilor nervoase din piele, medie pentru activitatea circulatiei si tesuturilor subcutanate si energica pentru influenta tesuturilor pofunde (muschi). Netezirea este o manevra pregatitoare pentru orice fel de masaj, fiind de asemenea primul contact al masorului cu pacientul. Netezirea se mai foloseste in timpul masajulul, ca trecere de la o manevra la alta, ea fiind si manevra de incheiere care produce relaxarea binevenita. Netezirea prelungita, cu o presiune usoara, are efecte analgezice si calmante.netezirea energica are efecte tonificante si stimulante. Netezirea glisanta, cu presiune profunda, imbunatateste circulatia venoasa si limfatica, de aceea aceasta este indicata pentru resorbtia edemelor, mai ales in faza lor incipenta. Deoarece netezirea cu o durata mai mare incalzeste pielea se foloseste talc sau un alt produs (pomada, ulei). FRICTIUNEA Aceasta manevra consta din apasarea pielii si tesuturilor moi subcutanate pe tesuturile profunde sau pe os. Apasarea nu trebuie sa fie exagerata pentru a nu produce leziuni. Frictiunea se executa pe piele sanatoasa. Pe suprafete mici, frictiunea se executa cu fata palmara a degetelor sau cu varful lor, iar pe cele foarte mici numai cu varful a trei degete (aratatorul, mijlociul si inelarul). Pe suprafete mari de piele se foloseste palma intreaga, marginile mainii sau pumnii inchisi, iar pentru cele foarte mari ambele pame cu degetele

intinse. Presiunea va fi perpendiculara pe piele, intensitatea putand fi slaba, medie sau forte, in functie de indicatii. Frictiunea se executa rapid, in sens longitudinal (la nivelul membrelor), circular la nivelul spatelui,pieptului sau prin miscari de rotunjire la nivelul umarului. Manevra nu se executa in regiunile in care se gasesc vene si artere superficiale, nervi si ganglioni limfatici. Frictiunea se executa cu mare grija la ersoanele in varsta pentru ca vasele lor de sange sunt mai fragile. Nu de putine ori dupa o frictionare energica pielea se inroseste. Frictiunea brutala produce microleziuni la nivelul tesutului subcutanat subiacent. Frictiunea imbunatateste circulatia locala, combate formarea aderentelor si cicatricelor, in special cele formate dupa arsuri, si accelereaza absorbtia unor produse aplicate pe piele.executata bland si timp mai indelungata frictiunea reduce contractiile musculare, in timp ce manevrele scurte si energice sunt stimulante. In sport frictiunea se executa pebtru tratamentul sechelelor posttraumatice, cum sunt intinderile sau ruturile musculare. Executata inainte sau dupa proba sportiva are efecte stimulante sau sedative. Frictiunea favorizeaza patrunderea in piele a unor substante medicamentoase indicate de medic. FRAMANTATUL Aceasta manevra seamana cu framantatul painii. Consta in apucari, ridicari, apasari, deplasari intr-o parte si alta a pielii si tesuturilor subiacente, a muschilor superficiali dintr-o regiune a corpului. Apucarea se face cu o mana sau cu doua pe suprafete mari, sau numai cu degetele pe suprafete mai mici. Manevrele se

executa atat cat permite elasticitatea si mobilitatea structurilor respective. Ele nu trebuie sa fie dureroase. Framantatul sau petrisajul este o manevra tot atat de folosita ca si netezirea si frictiunea. Se practica mai ales pe regiunile cele mai musculoase: ceafa, brate, fese, gambe etc. Manevrele profunde si blande contribuie la indeartarea lichidelor in exces din zona respectiva, iar cele foarte energice zdrobesc tesuturile subiacente si peretii vaselor fragile, fiind urmate de echimoze si hematoame. Framantatu corect aplicat contribuie la indepartarea cheagurilor de sange si a unor noduli, la asuplizarea aderentelor formate intre tesutul sanatos si cel cicatricial. Framantarile lente au efecte sedative si decontracturante, iar cele rapide sunt stimulante si tonifiante.framantarile prelungite obosece pacientul. Intensitatea framantarilor va fi scazuta progresiv, devenind spre sfarsitul tratamentului blanda. La nivelul membrelor framantarile pot fi executate cu o mana sau cu ambele, dispuse ca un cleste in jurul lor, care se deplaseaza usor, de jos insus, in sensul circulatiei venoase de intoarcere (de la extremitati catre inima). Framantatul muschilor se indica dupa imobilizari prelungite sau in unele boli neurologice, in ambele cazuri muschii sunt mai mult sau mai putin atoni, sau atrofiati. Manevra respectiva este foarte mult folosita in masajul sportivilor, pentru stimularea muschilor, mai ales a celor obostiti in urma unui efort mare. BATEREA Se face cu ajutorul palmelor, cu marginea cubitala a mainilor, cu degetele ( drepte sau in forma de ciocan), cu pumnii, prin lovituri succesive, ale caror intensitate si ritm variaza in functie de

regiunea anatomica indicata si scopul urmarit. Baterile cu palmele deschise produc un fel de plescait, iar cu palmele in forma de caus sau ventuza, un zgomot surd. Baterea cu degetele ambelor maini este asemanatoare unui "tocat", iar cea cu varful degetelor indoite in forma de ciocan, unui "ciocanit". Aceasta ultima manevra se foloseste pe torace si spate, de o parte si alta a coloanei vertebrele, interscapular. Manevra respectiva actioneaza in mod reflex asupra aparatului respirator.Ea este folosita si la noul nascut,imediat dupa nastere,pentru provocarea primelor respiratii.Percutiile intervertebrale si paravertebrale sunt folosoite si in reflexoterapia vertebrala. Baterile usoare sunt excitante,cresc tonusul muscular,maresc contractiile etc.Baterile cu durata crescuta activeaza circulatia locala a sangelui, stimuleaza schimburile nutritive.O astfel de manevra se foloseste in perioada de incalzire a sportivilor, mai ales in sportuirile de iarna. Baterea nu trebuie sa fie niciodata dureroasa.Ea este urmata de contactii usoare ale muschilor subiacenti si descitarea usoara a organelor profunde. Ca si framanatatul baterea poate fi folosita cu succes si in automasaj.Baterile pot fi executate si prin imbracaminte. VIBRATIA Este o miscare oscilatorie periodica produsa cu varful degeteor, cu palma, pe o anumita regiune a pielii, mai mica sau mai mare.Este de dorit ca manevra sa fie executata cu presiuni constante. Caracteristica vibratiilor este ritmul lor rapid si nu apasarea.Vibratiile practicate pe un singur punct cu ajutorul degetelor se aplica pe traiecutul trunchiului nervos, prin insectia

unui tendon in jurul unei articulatii de-a lungul unei vene sau muschi. Vibratiile bine executate produc relaxare, activeaza circulatia locala,influenteaza activitatea unor organe,previn oboseala,etc. INDICATII:dureri,stari musculare,tensiuni pshice etc. ALTE MANEVRE Trepidatia Este o varianta a vibratiei.Consta din vibratii continue executate pe verticala, cu frecventa foarte mare.Manevra este foarte obositoare pentru un masor.Pana la descoperirea vibratoarelor mecanice,vibratiile mecanice erau foarte mult folositein afectiuni pulmonare cronice pentru usurarea eliminarii produselor patologice. Vibratoarel mecanice sunt prevazute cu dispozitive speciale pentru reglarea ritmului si intensitatii vibratiilor in functi de scopul lor marit. Ciupirea Manevra consta in apucarea pielii si tesuturilor sunt iacente si chiar a unor muschi superficiali, atat cat este posibil, cu doua degete(mare si aratator)si ridicarea pliului format.Urmeaza rularea pliului cu doua degete sau mai multe. O astfel de manevra produce decontracturarea si relaxarea muschilor superficiali.Pentru a actoina asupra structuriilor profunde, ciupirea tb sa fie cat mai ampla.la nivelul peretelui abdominal si in locurile mai sensibile,dar suple si cu elasticitate mare, se pot practica ciupirile usoare. congestive,contracturi

Ciupirile nu trebuie sa fie deloc dureroase. Malaxarea Este o manevra de framantare.Consta in prinderea pielii si tesutului subcutanat intre degetul mare si restul degetelor, pliul format fiind apoi framantat si stors energic.Malaxarea se mai poate executa cu doua maini.Ea se aplica pe tesuturile laxe si atone, situatie intalnita la nivelul muschilor abdominali ai bolnavilor foarte slabiti si emaciati.Cu aceasta manevra se activeaza circulatia locala si se tonifica structurile respective. Apasarea Se poate executa cu palmele, cu degetele mici, cu toate degetele, in functie de indicatie, pe tendoane si pe regiunile mai putin musculoase.Cand apasarea se face pe tendoane manevra se executa in acelasi timp si in santurile dintre ele pe toata lungimea lor.forta apasarilor poate avea diferite intensitati:usoara, medie si puternica, in functie de indicatie. Pentru tratamentul nevragiilor se recomanda apasari usoare, cu pulpa degetului mare, de-a lubgul trunchiului nervos(nervul sciatic, nervi intercostali).Pe regiunile musculoase, rotunde (muschiul deltoit), apasarile se fac cu gatul mainii prin miscari rotative(rasuciri).Apasarile executate pe un muschi lung vor fi facute de-a lungul fibrelor sale.La nivelul membrelor, presiunea se face cu o mana sau cu ambele, pentru muschii gambei, coapselor etc.In ambele situatii segmentul respectiv este prins ca intr-un cleste. Manevra se executa de la varful extremitatilor pana la radsacina lor, in sensul circulatiei de intoarcere a sangelui venos, pe care va influenta. Apasarile mai pot fi efectuate cu pulpa unui deget, pe anumite puncte, cum se procedeaza in presopunctura, reflexoterapie etc. Cernut

Acesta manevra consta in prinderea cu ambele maini a maselor musculare si rularea lor intre palme de mai multe ori, apoi ridicari rapide, de jos in sus, a regiunii respective.Cernutul se foloseste in masajul sportiv, pentru membre, mai ales dupa manevrele mai energice, precum framantatul si baterile, sau dupa neteziri si frictiuni executate pentru relaxare. Rulat Manevra este asemanatoare cernutului, prinderea fiind executata cu degetele intinse, palmele apasand regiunea respectiva.Rulatul se face in toate directiile,la inceput mai lent apoi rapid.Rulatul actioneaza asupra tuturor structurilor anatomice:piele, tesutul celular subcutanat, lax sau grasos, si muschi avand efecte relaxante.Rulatul si cernutul sunt nelipsite din arsenalele masorilor sportivi, in lipsa acestora, in cadrul automasajului sportivul foloseste ambele manevre, mai ales in pauze, pentru efectele lor relaxante. Cernutul si rulatul nu trebuie sa fie dureroase sau sa provoace contracturi musculare. Este o manevra relaxanta folosita in masajul sportiv, in pauzele competitiilor.Consta in miscari oscilatorii ritmice,executate cu mainile pe intregul corp sau partial(torace,membre). MANEVRE INSOTITOARE Tractiuni La sfarsitul masajului se executa tractiuni usoare asupra articulatiilor memrelor si vertebrelor cervicale.la nivelul membrelor, tractiunile se executa cu mainile, una fiind plasata deasupra articulatiei iar alta sub articulatie.Tractiunile sau tragerile se fac in sens longitudinal, prin miscari usoare, nedureroase.Manevra respectiva actioneaza asupra articulatiei si

tesuturilor moi din jur:ligamente, capsula articulara si muschi, inainte si dupa tractiuni se recomanda netezirea blanda a articulatiei respective.Tractiunile la nivelul coloanei cervitale se fac pe masa de masaj pacientul fiind culcat cu fata in sus.Dupa ce ii prinde capul cu palmele, plasate pe fetele laterale ale craniului(tample si frunte),masorul executa cateva tractiuni usoare, in sens longitudinal. Mobilizarea articulatiilor Miscarile la nivelul articulatiilor se executa in functie de indicatie:pasive sau active cu sau fara rezistenta.Pentru unele din ele pacientul poate sta culcat pe masa de masaj iar pentru altele asezat pe un scaun.Mobilizari trebuie sa fie blande si nedureroase.Cele bruste si intempestive pot produce accidente grave, ca de exemplu la nivelul coloanei cervicale.Dupa un astfel de tratament subectul trebuie sa fie relaxat si odihnit.

se bazeaza pe doua principii: - Inhibitia sau suprimarea activitatii tonice reflexe, cu rezultatul reduceri si reglarii tonusului muscular. - Facilitarea integrarii reactiilor superioare de ridicare si echilibru in secventa dezvoltarii lor adecvate, urmata de un progres in activitatile elementare. Este esential ca in tmpul tratamentului sa dam pacientului cit mai multe senzatii posibile asupra tonusului, posturii si miscarii. Trebuie sa-l ajutam cu miinile noastre sa experimenteze senzatia mai multor posturi si miscari normale diferite. Pozitiile reflex-inhibitori sunt total sau partial opuse posturii initiale anormale a pacientului. Asezarea pacientului intr-o pozitie reflex-inhibitorie nu reduce spasticitatea. La inceput pacientul rezista si sasticitatea poate fi mai mare decit inainte. Ajustarea pacientului la noua sa pozitie, este cea care da rezultatul dorit. Odata cu descresterea spasticitatii prin mentinerea pozitiei reflex-inhibitorii, rezistenta cedeaza. Kinetoterapeutul poate sa reduca in acest moment asistenta sa pasiva. La sfirsit va fi posibil sa ia miinile de pe pacient, lasindu-l sa-si controleze singur noua pozitie. in acest mod pacientul isi cistiga treptat controlul asupra posturii sale spastice si invata sa iasa din aceasta postura. Pozitiile reflex-inhibitorii sun variabile in functie de pacient, de forma spasticitatii lui si de virsta. La fiecare pacient va trebui cautata calea adecvaa de inhibitie, pozitia cea mai avantajoasa pentru libertatea miscarilor. Pentru mai autentica intelegere, oferim un citat de Bobath: ,,Secretul tratamentului consta in alegerea cu grija si gradarea pozitiilor reflex-inhibitorii, avind in vedere ca pacientul va trebui sa le adopte singur, fara dificultate. Perioada initiala de ezistenta este urmata de o perioada de liniste si ajustare.