CUPRINS

INTRODUCERE--------------------------------------------------------------------------------------DATE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A APARATULUI DIGESTIV-------------CAPITOLUL I DATE DESCRIPTIVE PRIVIND NGRIJIREA BOLNAVULUI CU DISENTERIE-------------------------------------------------------------CAPITOLUL II - PREZENTAREA PLANURILOR DE NGRIJIRE---------------Caz I-----------------------------------------------------------------------------------------------------Prezentarea foii de observaie------------------------------------------------------------------------Nevoile fundamentale dup conceptul Virginiei Henderson-------------------------------------Analizele de laborator i alte explorri--------------------------------------------------------------Tratamentul recomandat ------------------------------------------------------------------------------Planul de ngrijire--------------------------------------------------------------------------------------Caz II----------------------------------------------------------------------------------------------------Prezentarea foii de observaie------------------------------------------------------------------------Nevoile fundamentale dup conceptul Virginiei Henderson-------------------------------------Analizele de laborator i alte explorri--------------------------------------------------------------Tratamentul recomandat ------------------------------------------------------------------------------Planul de ngrijire--------------------------------------------------------------------------------------Caz III---------------------------------------------------------------------------------------------------Prezentarea foii de observaie------------------------------------------------------------------------Nevoile fundamentale dup conceptul Virginiei Henderson-------------------------------------Analizele de laborator i alte explorri--------------------------------------------------------------Tratamentul recomandat ------------------------------------------------------------------------------Planul de ngrijire--------------------------------------------------------------------------------------CAPITOLUL III TEHNICI APLICATE N PLNUL DE NGRIJIRE-----------------CAPITOLUL IV CONCLUZII GENERALE ASUPRA LUCRRII----------------BIBLIOGRAFIE---------------------------------------------------------------------------------------

Pg .

INTRODUCERE
IMPORTANA TRATAMENTULUI IGIENO - DIETETIC

Tratamentul igieno-dietetic urmrete stabilirea regimului alimentar (dieta i reglementarea activitii fizice i intelectuale). Importana acestui tratament rezult i din faptul c anumite boli se pot vindeca numai prin diet i repaos ( unele enterocolite acute, unele nefrite etc), altele putndu-se menine n stare de compensare (afeciuni cardiace, hepatice, renale). Dietetica sau alimentaia curativ se ocup cu alimentaia omului bolnav. Experiena clinic arat c alimentaia curativ este un important factor n tratamentul diferitelor boli, intensificnd aciunea celorlai ageni terapeutici, iar n unele boli fiind un factor terapeutic de sine stttor. Dietetica utilizat corect, limiteaz ntrebuinarea medicamentelor, evitnd astfel polipragmazia. De exemplu printr-un tratament corect al constipaiei cu regim bogat n celulozice i glucide, se evit ntrebuinarea numeroaselor laxative i purgative care cu timpul produc obinuin. n ultimele decenii s-a introdus o metod nou, aceea de aliment medicament. De exemplu oul, prin compoziia sa , pe lng valoarea alimentar i caloric, posed i calitile unui medicament indicat n perioada de stare i de convalescen a diferitelor boli ( hepatice, colite de fermentaie, anemie, astenie, colecistonie); la fel brnza proaspt de vaci se recomand n regimul hepatitelor, caisele n dieta potasic; ficatul n anemia pernicioas, regimul de cruditi ( fructe , legume), n constipaia obinuit. Dietetica joac un rol foarte important i n profilaxia episoadelor acute, a complicailor, a decompensrilor (insuficien cardiac, hipertensiune arterial, diabet zaharat, colecistite, boal ulceroas etc). Regimul dietetic trebuie ntotdeauna individualizat, adaptat fazei de evoluie a bolii i ct mai variat pentru a nu provoca repulsie, deci necooperarea bolnavului. La stabilirea unui regim trebuie precizate alimentele permise, cantitatea i calitatea lor, orarul i repartizarea meselor, durata

aplicrii. Se recomand uneori foi de regim. Periodic bolnavul trebuie cntrit, pentru a aprecia succesul sau ineficacitatea metodei. Repaosul - al doilea element al tratamentului igieno-dietetic- urmrete cruarea organismului bolnav, eliminnd orice effort inutil. Un alt principiu este cel al terapiei active, care are drept scop clirea organismului prin exerciii fizice sau de alt natur. Cele dou principii se completeaz, aplicndu-se n raport cu faza evolutiv a bolii: repaos n fazele acute; repaos combinat cu micare sau effort, n convalescen. Repaosul este nu numai fizic, dar i psihic, intelectual. Se deosebesc mai multe forme de repaos. - absolut - cnd bolnavul nu are voie s prseasc patul; acest tip de reapos se nsoete uneori de multe inconveniente ( tromboflebit, constipaie, infecii pulmonare, escare de decubit etc), fapt pentru care se recomand poziia semieznd, masajul periodic al extremitilor, supravegherea continu a bolnavilor, mai laes cnd sunt btrni etc. - relativ care dei l oblig pe bolnav s stea la pat n majoritatea timpului, permite prsirea acestuia pentru mici plimbri, toaleta zilnic, alimentaie etc) - parial cnd se in n stare de inactivitate numai anumite pri ale organismului ( de exemplu, imobilizarea membrelor fracturate prin aparate gipsate) Rolul asistentei medicale n aplicarea tratamentului igieno-ditetic este foarte important, ea contribuind la toate formele i fazele acestui tratament, urmrind respectarea acestuia, apreciind rezultatele favorabile sau depistnd tulburrile secundare. Regimul alimentar n bolile digestive - dizenteria, febra tifoid etc este nu numai alimenie ci include i tratament.

NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE ALE TUBULUI DIGESTIV

Tubul digestiv este alctuit din urmtoarele segmente: gur, faringe (cu dubl apartenen), esofag, stomac, intestinul subire i intestinul gros. Gura este poriunea iniial a aparatului digestiv, alctuit din organe i diverse esuturi. Superior este limitat de bolta palatin, inferior de planeul bucal, lateral de obraji, anterior de buze i posterior se continu cu faringele. Cavitatea bucal este cptuit cu mucoasa bucal. Funciile pe care le ndeplinete gura sunt: funcia de masticaie pentru formarea bolului alimentar, nceputul digestiei glucidelor sub aciunea ptialinei salivare, funcia de fonaie, funcia receptoare, funcia de aprare i funcia fizionomic Faringele este un organ care aparine att aparatului digestiv, ct i aparatului respirator. El se afl situat n partea posterioar a cavitii bucale i se continu cu esofagul. Funciile faringelui sunt: funcia de conducere a bolului alimentar ctre esofag i funcia de aprare mpotriva infeciilor, care pot ptrunde pe cale digestiv sau pe cale respiratorie. Esofagul este un organ musculo-membranos, tubular, care face legtura ntre faringe i stomac.Este lung de 25-32 cm i are un calibru ce variaz ntre 10 i 22 mm. Fiziologic, esofagul reprezint un organ menit s fac legtura dintre faringe i stomac. Stomacul, organ cavitar musculo-glandular, este segmentul tubului digestiv situat ntre esofag i intestinul subire. Forma lui este asemntoare cu a unei pere, cu vrful uor ndoit i ndreptat n sus: la examenul radiologic apare ca litera J sau ca un crlig. Stomacul ncepe de la cardia, care face legtura ntre esofag i stomac; poriunea situat deasupra cardiei i care este adaptat cupolei diafragmatice, se

numete marea tuberozitate; segmentul vertical este corpul stomacului, care se continui cu mica tuberozitate i apoi cu antrul piloric i se termin cu orificiul piloric. ntre cardia i pilor se afl dou margini: marginea extern sau marea curbur i marginea intern sau mica curbur. Structural stomacul este alctuit din patru pturi: la interior se afl mucoasa, apoi submucoasa, musculoasa, iar la exterior este nvelit de seroasa peritoneal. Mucoasa este alctuit dintr-un epiteliu cilindric, care secret mucus, i din glandele stomacului: glandele fundice, secretoare de acid clorhidric i pepsin, glandele pilorice i celulele mucipare, ambele secretoare de mucus. Musculoasa este format dintr-un strat intern cu fibre dispuse oblic, un strat intermediar cu fibre circulare i un strat extern cu fibre longitudinale. Stratul circular, la nivelul pilorului, este foarte puternic, constituind sfincterul piloric. Din punct de vedere fiziologic, stomacul primete alimentele i, datorit funciei sale motorii, le frmnt, le amestec cu sucul gastric i apoi le evacueaz n duoden, prin funcia secretoare, stomacul intervine n digerarea esutului conjunctiv i a proteinelor cu ajutorul acidului clorhidric i al pepsinei. Mucusul gastric are un rol protector de prim-ordin, aprnd mucoasa de aciunea sucului gastric. Intestinul subire ncepe la pilor i se termin la nivelul valvulei ileocecale. El are trei segmente: duoden, jejun i ileon. Duodenul are forma unei potcoave. I se descriu patru poriuni: prima poriune, bulbul duodenal, urmeaz imediat dup pilor i este uor mobil; poriunea a doua, descendent, este situat n dreapta coloanei vertebrale i n ea se vars secreia biliar i cea pancreatic; poriunea a treia este orizontal, iar poriunea a patra este ascendent i se continu cu jejunul, formnd unghiul duodenojejunal. Fiziologic, duodenul are dou funcii principale: motorie i secretorie. Motilitatea duodenal mpinge chimul alimentar foarte repede n jejun. Secreia duodenal elaboreaz secretin (cu rol n stimularea pancreasului i a intestinului, eterokinaz (care transform tripsinogenul n tripsin) i mucus. La nivelul duodenului ncepe s se amestece chimul alimentar sosit din stomac cu sucul duodenal, bila i sucul pancreatic.

Jejuno-ileonul are un calibru mai mic i umple cea mai mare parte a cavitii peritoneale. Fiziologic jejunoileonul are trei funcii: motorie, secretorie i de absorbie. Funcia motorie este reprezentat de micrile pendulare, cu rol de frmntare i amestecare a coninutului intestinal, i de micrile peristalice, cu rol de propulsare a chimului intestinal. Funcia secretorie se manifest prin elaborarea unor fermeni: erepsina i nucleotidaza, cu rol n digerarea proteinelor i a acizilor nucleici; lipaza intestinal, cu rol n scindarea grsimilor neutre; dizaharidele, cu rol n digerarea glucidelor pn la monozaharide. Funcia de absorbie se exercit pe o foarte mare suprafa, datorit vilozitilor intestinale. Odat cu principiile alimentare amintite se mai absorb i apa, srurile minerale i vitaminele. Intestinul gros este segmentul terminal al tubului digestiv; el ncepe de la valva ileocecal i se termin cu anusul. Lungimea lui variaz ntre 1,5 i 3 m. Intestinul gros este mprit n urmtoarele segmente: cecul, colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent, colonul sigmoid i rectul. Fiziologic, intestinul gros are funcii de motricitate, secreie i absorbie. Motricitatea asigur progresiunea bolului fecal prin contracii peristaltice, segmentare, i prin contracii masive. Bolul fecal se adun n sigmoid; trecerea materiilor fecale n rect duce la expulzarea lor prin actul fiziologic al defecaiei.

CAPITOLUL I DIZENTERIA BACTERIAN (SHIGELLOSIS)

I.1. DEFINIIE Dizenteria bacterian este o boal specific uman infecioas i foarte contagioas, produs de infecia cu germeni din genul Shigella, caracterizat prin fenomene digestive: dureri abdominale, scaune muco-sanghinolente de aspect caracteristic i tenesme. Exist risc de forme severe, chiar letale, ca i de evoluii cronice sau recidivante. Boala nu las imunitate. I.2. ETIOLOGIE Genul Shigella face parte din familia larg a enterobacteriaceelor. Shigellele sunt bacili aerobi imobili, gram negativ, cu antigenicitate variabil permind ncadrarea lor n mai multe subgrupe (conform tabelului nr: 1). ncadrarea n aceste subgrupe antigenice a diverselor serotipuri a fost dictat de determinantul antigenic O (de suprafa) i de caracterele biochimice (fermentative). Tabelul nr: 1 Principalele serotipuri de Shigelle patogene.
GRUP BIOCHIMIC SUBGRUPA (SPECIA) SEROTIPURI

A Nu fermenteaz manita B Fermenteaz manita C Fermenteaz manita D Fermenteaz i manita i lactoza

Sh dysenteriae

10 serotipuri 1. Sh. Shigae 2. Sh. Schmitzii 3-10 Sh. Large-Sachs 6 serotipuri cu subtipuri (a,b) 15 serotipuri 1 singur serotip

Sh flexneri Sh. Boydii Sh. Sonnei

Pentru cercetarea epidemiologic se mai poate recurge i la tiprirea fagic sau cu colicine. Sunt germeni care cresc uor pe medii obinuite, solide, cu agar, dar se recurge la medii speciale cu bil uscat care favorizeaz creterea enterobacteriaceelor

(mediul S-S, Istrati-Meitert ). Dac nsmnarea nu se poate face imediat, pe timpul transportului probelor se vor folosi medii conservante. Shigella dysenteriae de tip 1 (Sh.shigae) este singurul toxigen dintre toate Shigellele, elabornd o exotoxin termolabil, cu aciune patogen important. Aceast toxin a fost descoperit de ctre Shiga (1903) i posed aciune neurotoxic, citotoxic i enterotoxic fiind cotat printre cele mai puternice toxine biologice, fapt ce explic de ce formele de boal cu Sh. Dysenteriae sunt cele mai grave, cu mult peste formele date de celelalte Shigelle. Toate Shigellele pot elibera ns endotoxine prin liz bacterian aciune toxic a acestora putnd determina leziuni locale, intestinale i efecte la distan (febr, manifestri i leziuni nervoase, chiar oc endotoxinic). Rezistena n mediu este relativ mare la temperatura normal spraveuiind peste 16-17 zile, chiar mai mult la temperaturi sczute i la adpost de lumin. n ap rezist chiar i dup clorinare o perioad important; n apa srat triesc peste 15 zile, ar n alimente mai ales n lactate i mai ndelungat (chiar i 150 zile n absena aciditii). I.3. EPIDEMIOLOGIE Dizenteria bacterian este cunoscut n toat lumea sub form endemoepidemic, dar cu variaii geografice semnificative, incidena fiind mai mare n zonele cu climat cald i cu deosebire n rile subdezvoltate cu condiii precare de habitaie. Datorit formelor clinice atipice i cu evoluie subclinic, cele mai multe cazuri pot scpa diagnosticului, astfel c incidena real depete cu mult cifrele nregistrate de morbiditate n lume. Dup unii autorii la 100 de cazuri diareice, n peste 40 se izoleaz Shigelle. Este o boal cu o oarecare sezonalitate n zonele temperate, nregistrndu-se un maxim de morbiditate n perioadele calde ale anului, dar fr s dispar n lunile reci. Aceasta este determinat de nmulirea oportunitilor de rspmdire prin ap, vectori i alimente consumate nesplate.

Rezervorul de infecii este strict uman, reprezentat de bolnavi cu forme de boal acut aparent (nu neaprat tipic ) i mai rar cronic, dar mai ales cu excretorii sntoi de germeni. Toi elimin germenii pe cale fecal, de unde pot contamina alimentele i apa fie direct, fie indirect, prin vectori (mute n special) sau mini murdare. Calea de transmisie este fecal oral. Receptivitatea este general. Dei au fost pui n eviden unii anticorpi dup boal, acetia nu demonstreaz activitate protectoare. I.4 PATOGENIA Bacilul dizenteric ptrunde pe cale oral n tubul digestiv, multiplicndu-se n intestinul gros. Bacilul dizenteric nu ptrunde n snge dect ocazional. Infecia este favorizat de hipoaciditate gastric. Multiplicarea bacilului dizenteric are loc n mucoasa intestinal . Incubaia este scurt, ntre 1 i 3 zile, maximum 7 zile. Debutul este n toate cazurile cu manifestri digestive, foarte repede asociinduse i manifestri de suferin general. Astfel de la debut apar crampe abdominale i scaune din ce n ce mai moi i mai frecvente , aspectul acestora fiind fecaloid n primele 12-24 de ore. Cu o ntrziere de cca.6 ore apare slbiciune, greuri i vome, febr i curbatur, starea de ru general putnd chiar depi n intensitate manifestrile digestive. Evoluia este favorabil dac se intituie tratament medicamentos i regim alimentar n timp util. I.5 TABLOUL CLINIC Trebuie precizat faptul c n urma infeciei digestive pot aprea:

- infecii inaparente, soldate cu stare de portaj asimptomatic cronic;

- tablou clinic de enterocolit difuz necaracteristic;

- tablou exploziv de toxiinfecie alimentar; - tabloul caracteristic care va fi prezentat ca baz de discuie. Pentru ca lucrurile s fie i mai greu de descifrat doar pe bazele clinice, amintim c tabloul cartacteristic (dizenterioform) se poate ntlni i n cursul altor infecii (cu Salmonelle, escherichia coli enterotoxigen i enterohemoragic i altele). n forma tipic evoluia este de tip autolimitant. Incubaia este scurt, ntre 1 i 3 zile, maximum 7 zile. Boala ncepe aproape n toate cazurile cu manifestri digestive, foarte repede asociindu-se i manifestri de suferin general. Astfel de la debut apar crampe abdominale i scaune din ce n ce mai moi i mai frecvente , aspectul acestora fiind fecaloid n primele 12-24 de ore. Cu o ntrziere de cca.6 ore apare slbiciune, greuri i vome, febr i curbatur, starea de ru general putnd chiar depi n intensitate manifestrile digestive. ntr-o etap evolutiv ulterioar scaunele i modific aspectul devenind rapid caracteristice: - frecvente (ntre 4-6 i peste 20 n 24 de ore); - n cantitate redus (aproximativ la circa 30 de grame); - afecaloide (prin stagnarea tranzitului intestinal);

- cu aspect

inflamator

pur

(seromucoase, alteori mucopurulente sau

mucosanghinolente), ceea ce se poate recunoate prin absena mirosului fecaloid. n mod caracteristic aceste scaune alterneaz cu tenesme rectale. n ciuda coninutului sanghinolent (de la aspectul cel mai frecvent de splturi de carne pn la aspectul net hemoragic) pacientul nu acuz dureri anorectale, ci doar, cel mult, o senzaie de iritaie-usturime n cazurile cu scaune deosebit de frecvente. La sugari se poate ajunge rapid la deshidratare important. Examenul obiectiv este destul de srac n formele necomplicate cu deshidratare. Destul de sugestive pentru diagnostic se pot ntlni: - limba sabural, martora a strii de inflamaie difuz a mucoasei;

- sesibilitatea abdominal mai accentuat n fosele iliac stng

(unde

se poate simi de cele mai multe ori un sigmoid spastic i intolerant, coarda colic) i dreapt , unde se simte cecul destins prin staz i dureros la apsare. La aceasta se asociaz frecvent o jen n regiunea epigastric, explicat prin nsumarea unei afeciuni gastrice precedent mbolnviri (mai rar dureroas la apsare) cu sensibilitate la palparea colonului transvers iritat (mai frecvent). Cele trei puncte dureroase se proecteaz pe peretele abdominal n forma literei greceti lambada (I) sau ca emblema automobilelor Mercedes, de Y ntors; -examinarea scaunului emis de bolnav se recomand a fi fcut asupra ntregului scaun i nu a unui eantion recoltat de bolnav. Se vor aprecia volumul, consistena, coninutul inflamator, chiar sanghinolent, dar afecaloid. I.6. EVOLUIA Evoluia bolii este vindecarea, chiar i n cazurile netratate (dei mai lent i cu riscul cronicizrii sau a portajului cronic de germeni). n absena tratamentului corespunztor evoluia marcheaz o scdere treptat a numrului de scaune i modificare pe nesimite a aspectului acestora, ntr-un interval de 1-2 sptmni de la debut. Covalescena poare fi martora unei recdri clinice sau a unor evoluii ondulate, provocate de greeli alimentare sau fr cauze aparente. Autorii clasici descriau posibilitatea evoluiei ctre forme cronice de boal n 3-4% dintre cazurile netratate, forme manifestate prin repetarea puseelor aparent acute de boal, cu degradarea lent progresiv biologic a bolnavului. Sub tratament complex, boala se vindec rapid i fr sechele. Alte forme clinice deja amintite sunt: -forme fruste sau uoare, cu tablou de enterocolite simple (scaune apoase n numr mic n 24 de ore i fr afectarea important a stri generale, de obicei purtate pe picioare). Proporia este variabil putnd ajunge chiar la 40% din cazuri. Se vindec rapid i spontan, rmnnd de regul nediagnosticate. Reprezint componenta cea mai mare a rezervorului de infecie, importana epidemiologic fiind dat de absena diagnosticului corect i a tratamentului cu antibiotic de sterilizare;

- forme atipice dei mai rare (1-20%) comport acelai risc epidemiogen prin absena diagnosticului etiologic. Aici pot fi ncadrate i formele ce simuleaz toxinfeciile alimentare (n cazul focarelor cu mai muli bolnavi infectai concomitent); - formele severe au fost descrise mai ales la sugari i copii mici, prin sindromul de deshidratare, dar i prin deprecierea biologic rapid consecutiv perturbrii schemelor de alimentaie (componenta iatrogen uneori foarte mare) cu letalitate ntre 5 i 10%. La adult au fost descrise forme toxice, chiar letale, doar n cazul dizenteriei cu Sh. dysenteriae (shiga). La noi n ar acest germen a disprut dup anii 1916-1918, dar n perioada primului rzboi mondial n oastea romn din moldova s-au nregistrat mai muli mori prin dizenterie i tifos dect prin glon. Forme ceva mai severe au fost descrise n cazurile de infecie cu Shigella large-sachs. - forme obinuite atenuante i deseori necaracteristice au fost descrise n cazurile de infecie cu schmitzii rar la noi n ar. I.7 COMPLICAII Formele comune de boal i n condiiiile unui tratament corect, nu dau

complicaii. Au fost semnalate, totui: -complicaii secundare leziunilor intestinale cronice sindrom de malabsorbie pn la atrepsie la copii, caexie la aduli, anemii, avitaminoze i un ntreg ir de boli cauzate de deficiena secundar de aprare (bronhopneumonii, stafilococii cutanate etc); -complicaii la distan dup vindecare aparent stare de portaj de germeni, pasager, fie cronic, colite cronice , depresii rebele etc ; -artrita reactiv cunoscut i ca sindrom Fiessinger-Reiter-Leroy, care nu este specificat, putnd aprea i dupa alte infecii prin mecanism imunologic. I.8. DIAGNOSTIC a. Diagnosticul pozitiv

Pare uor dar, din cauza multiplelor forme atipice sau inaparente, ca i a posibilitii ca i alte infecii s dea un tablou clinic dizenteriform, riscul de eroare este mare. De asemenea diagnosticul argumentele; -epidemiologic (neobligatoriu) - n condiia unui contact apropiat cu un bolnav cunoscut sau n cazul unor focare n colectiviti; -clinic, prin evoluia clinic bifazic (iniial ca enterocolit acut febril i apoi cu scaune caracteristice interesnd poriunea distal a colonului) i pe aspectul controlat vizual al scaunelor (mici, frecvente, afecaloide, cu aspect inflamator, mucosanguinolente) alternnd cu tenesme rectale; De mult mai mare valoare diagnostic sunt determinrile bacteriologice . Recoltarea pentru coprocultur se poate face din scaunul emis ntr.un vas steril, sub control vizual pe rectoscop sau orb pe sond Nelaton din ampula rectal. Dac nu este posibil nsmnarea produsului n aproximativ 30 min, de la recoltare, este recomandat ca recoltorul s fie meninut ntr-un lichid de consevare pn la laborator (mediul Cary-Blair). nsmnarea se face pe medii selective (Istrati-Maitert, Leifson, mediul BTB cu albastru de brom tymol etc.) i de difereniere. Mediile se incubeaz la termostat 24 de ore, germenii crescnd rapid. Indentificarea parcurge mai multe etape: - identificarea cultural (coloniile de Sh.Flexner eman un miros acrior ca de sperm, uor de indentificat ); - metode serologice pe lam , prin aglutinare cu antiseruri specifice pentru fiecare serotip circulant; - metode biochimice fermentative; Coproculturile au rata de pozitivitate cea mai mare n perioada acut, rata scznd pe msura nvechiri bolii, astfel c exist posibilitatea ca o singur coprocultur s dea rezultate negative. Se recomand repetarea investigaiei. n cazul unor semne clinice suspeste, dar cu coproculturi negative, se poate face i investigarea mucoasei rectale i sigmoidiene prin rectoscopie. Metoda are mai pozitiv trebuie s coroboreze toate

degrab valoare de difereniere a altor cauze locale de sngerare sau de inflamaie cronic. b. Diagnosticul diferenial simptomul dominat,cu: - alte boli diareice , acute sau sub acute , infecioase sau nu enterocolite simple,diareea cltorilor, diarei virale (mai ales la copii ), diare disenzimatice i gastrogeneale adulilor i vrstnicilor, colonul iritabil decompensat, falsa diaree a constipailor cronici, diareea radic (dup cobaltoterapie locogeneral) cu alte infecii intestinale (cu Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica etc.), diareea post abuz de laxative; -diareile de nsoire a altor afeciuni abdominale sau la distan (apendicite acute, ginecopatii cronice i mai ales acute - ca ruptura de tromp prin avort tubar , iar la copii n cazul unor otite supurate, pneumonii etc.); - cu diareile simptom n cursul unor alte boli infecioase de sine stttoare (botulism la debut, trichineloz la debut, unele forme de grip, rujeol etc.) - afeciuni intestinale nalte cu scaune mucosanghinolente. La adult intr n discuie mai fregvent colita mucomembranoas i ulceronecrotic (uor de difereniat dac se examineaz ntregul bol fecal, care este mult mai ambundent dect cel dizenteric), infarctul de mezenter, tumorile nalte (de colon ascendent i transvers), boala Crohn i chiar tuberculoza intestinal, sindromul hemoragicouremic dat de anumite tulpini de E.coli enterohemoragic i, mai rar, tumorile sau malformaiile de intestin, angiomatoza intestinal etc.; - afeciuni distale ce produc sngerare la nivel rectosigmoidian hemoroizi interni i fisuri anale (sngele apare la exteriorul bolului sau dup defecare ), tumori benigne (polipi) sau maligne ulcerate rectosigmoidiene, corpi strini intrarectali (inclusiv fecaloame), traumatisme i rectite erozive ( n cazul coitului anal la homosexuali sau la femei sodomizate) etc.; - hemoragii digestive inferioare dar nalte cum apar n febra tifoid , n unele cazuri de hepatite severe cu sindrom hemoragipar, vasculopatii diverse, leucoze acute cu trombopenii severe sau alte boli ale trombocitelor etc. se poate face , plecnd de la semnul sau

n majoritatea acestor cazuri se

poate recurge la rectosigmoidoscopie,

fibroscopie irigografie ori de cte ori se ridic suspiciunea n cauz. I.9 TRATAMENT TRATAMENTUL IGIENO DIETETIC Msurile terapeutice de acest tip sunt de dou feluri:

a.
de a

MSURI AMBIENTALE.

n primul rnd, este vorba de preocupare

asigura pacientului condiiile de minim solicitare fizic, punnd astfel -repaosul la pat - reduce consumul energetic, realizeaz o condiie circulatorie

organismul n condiii optime n lupta cu boala: ameliorat visceral, mbuntete indicii ventilatori i amelioreaz ntoarcerea venoas i funciile cordului. Pune n condiii de relaxare musculatura , scade solicitarea nervoas prin ntreruperea activitii i pune bazele recuperrii nervoase prin somnoterapie. Nu n toate cazurile repaosul este obligatoriu, de obicei este liber acceptat de pacient, n msura n care acesta resimte nevoia de odihn. Beneficiul are i faete indirecte: n multe cazuri previne apariia unor complicaii sau agravri ; Imobilizarea pacientului prin determinarea repaosului la pat restrnge riscurile de rspndire a infeciei prin activitatea i deplasrile libere ale bolnavului (cazul gripei i a altor viroze respiratorii);

- temperatura optim (n jurul a 22 0 C) scade solicitrile metabolice de

adaptare a termogenezei i termolizei i astfel scad riscurile ca prin frig sau prin hipertermie s apar factori patogeni auxiliari;

- aerisirea periodic este absolut necesar, muli ageni patogeni

neavnd capacitatea de rezisten n mediul liber, n aerul proaspt (virusurile respiratorii);

- umiditatea atmosferei trebuie s nu solicite pierderi de lichide pri

respiraie i perspiraie. O atmosfer uscat creaz disconfort prin senzaia de uscciune a mucoaselor, consecutiv acestor pierderi.

b.

DIETA - bolnavul poate prezenta

multiple

motive pentru a nu

tolera o alimentare normal; n sensul expunerii la unele moduri de pregtire culinar potenial nocive, recomandarea unei diete n cazurile de boal poate avea mai multe beneficii reale:

- cazurile cu tolera digestiv redus (prin asocierea unui sindrom

dispeptic,prin hipertensiune intracranian, prin efect advers medicamentos, prin inapetena proprie bolii) suport mai uor o diet de cruare, de tip hidrolactozaharat (a crei calitate principal este digestia facil i resorbia rapid intestinal, far risc de staz: asigur de obicei necesarul de ap, electrolii i nutrieni pentru o perioad scurt, pe durata strii de intoleran digestiv);

- cazurile de boal diareic necesit msuri speciale. Ca regul general, cu

unele excepii (febra tifoid), dieta este similar, indiferent de etiologie, desfurndu-se n etape, dup evoluia cazului: pentru primele 12 - 24 de ore de la debut se recomand doar administrarea de ap i electrolii (Cl-, Na +, K +) sub form de sup de zarzavat strecurat, ap mineral, ceai de ment. Aceasta reechilibreaz pierderile suferite, fr s solicite funcional intestinul; resorbia lor rapid i n prima poriune a jejun ileonului echivaleaz practic cu un repaos intestinal; indiferent de evoluie, se ncepe realimentarea, satisfcnd nevoia de nutrieni eseniali i nevoile energetice. Concret, se administreaz de a doua zi prin introducere progresiv: sup de zarzavat pasat (trecut prin sit); amidon parial de maltox i dextrin (pesmet, biscuii simpli, grisine, pine uscat sau prjit, fidelu sau orez n sup, etc); semipreparat culinar, adus la stadii de digestie

 proteine telemea i ca

sub

form

de

brnz

proaspt

de vaci, urd,

proaspete, n cantiti progresive prin tatonare. Lipsesc cruditile, laptele dulce i cartoful - sub orice form, grsimile (induc efect laxativ prin stimularea secreiei biliare) i dulciurile concentrate ( mono i di zaharidele au putere osmotic mare i rein ap n intestin i favorizeaz diaree). imediat dup primul scaun normal ncepe diversificarea alimentaiei progresiv, adugnd iaurt (bine tolerat chiar i de ctre cei care i-au pierdut lactaza i contribuie n msur important la restabilirea echilibrului florei intestinale prin aportul de lactobacillus bidiufus germen saprofit, necesar competiiei cu flora patogen), carne slab (tocat i fiart, sub form de perioare dietetice), legume i fructe fierte, n cantiti progresive. Timp de 5 7 zile se interzic, prin consolidare, cruditile, grsimea macr, cartoful (fermentescibil) i condimentele. Laptele se introduce prin tatonarea toleranei.
TRATAMENTUL DIAREELOR LA COPII I SUGARI

este dietetic i medicamentos n cazurile grave cu deshidratri de gradul II -III. Tratamentul dietetic cuprinde 4 etape: dieta hidric, de tranziie, realimentarea i revenirea la alimentarea anterioar nbolnvirii. A - Dieta hidric: -obiective: punerea n repaus a tubului digestiv, ntreruperea aportului alimentar, prevenirea deshidratri acute; -durata: n medie de 12-14 ore, mai redus, la 8-12 ore la prematuri, nounscui, malnutrii; -lichide: soluii polielectrolitice diverse, GESOL (soluie care la 1 litru de ap conine : 20 de grame glucoz, 3.5 grame CLNa, 2,5 grame bicarbonat de Na i 1,5 grame de clorur de potasiu); -cantitate: 180-200 ml/kgc/zi; -mod de administrare : cu linguria, gastrocliza cu sonda gastric, indicat n diarei fr vrsturi i cu diureza pstrat. Ritm: 8 picturi / kg /minut timp de 2-4

ore , apoi 4 picturi / kg /minut 6-8 ore i dou picturi / kg /minut n urmtoarele 12 ore , cedai cu 5% zahr, ser fizioogic, ser Ringer. B - Dieta de tranziie pentru cazurile uoare , folosete vegetale antidiareice, cu rol de a preveni deshidratarea, de a continua rehidratarea, de a seda motilitatea intestinal, cu aport energetic i parial mineral, pune la dispoziie gelul pectic absorbant pentru germeni microbieni, substane toxice , enzime cu efect de piston. Preparate folosite: supa de morcov, mucilagiu de orez 3-5 %, fin de rocoave (Arobon, Ceratonia, Caruba), past de mere, banane la sugar peste 6-8 luni. Cantitatea: 150-180 ml / kg / zi (maxim 800-1000 ml / zi, timp de 24 de ore , pn la apariia scaunelor consistente , maximum 2 zile. C- Realimentarea const din introducerea progresiv a unor alimente medicament , legat de tolerana digestiv nc limitat, ncepnd cu cantiti de 2030 ml % aliment pentru un prnz fr a se depi 150 ml/zi ajungndu-se la raia de ntreinere n patru zile n acest scop se folosesc preparate delactozate, degresate, hipoproteice, demineralizate, bogate energetic (glucoz, fructoz, lipide vegetale) i acidulate, cum ar fi: Humana MCT, Milupa, HN25 14 g%, ALL 110 (Nestl) 13,3%, lapte albuminos. n caz de intolerane digestive mari (la proteinele laptelui de vac, soia sau gobale) se folosesc Vegelact, Progestemil, Nutramigen La sugarii peste 6-7 luni realimentarea se face cu: finoase (orez, gri), brnz de vaci, carne, uleiuri vegetale. La sugarii alimentai natural se continu laptele de femeie n cantiti crescute progresiv. D -Alimentaia complet: se reintroduc laptele i alimentele corespunztoare vrstei progresiv, crescnd cu 50-200 g/zi, avnd drept criteriu de apreciere consistena scaunelor. TRATAMENTUL ETIOLOGIC este obligatoriu (conform directivelor n vigoare ale Ministerului Sntii, n vederea sterilizrii). Alegerea preparatului antibacterian trebuie s aib n vedere mai multe criterii:

-sensibilitatea germenului n cauz . Ideal, acesta poate fi cunoscut prin efectuarea unei antibiograme minimale pentru fiecare tulpin izolat, ceea ce necesit timp i costuri suplimentare care pot ntrzia tratamentul, scznd ansele de eficien. n practica clinic se recurge la antibiograme n toate cazurile la copii i doar n cazurile aparent rezistente clinic sau cu portaj verificat dup un prim tratament n cazul adulilor. Tratamentul etiotrop este obligatoriu mai ales la copii. -vrsta i statusul biologic al pacientului, n vederea respectrii unor eventuale contraindicaii pentru anumite antibiotice ; -vechimea bolii n momentul nceperii tratamentului. Astfel n cazurile prezentate n primele trei zile de la debut se poate ncerca un tratament rapid, chiar n doz unic. Nu toate antibioticele se preteaz la astfel de scheme rapide; -biodisponibilitatea preparatului. Se prefer antibioticele resorbabile din intestin, avnd capacitatea de a aciona i asupra germenilor din submucoasa sau din reeaua limfatic subseroas. Pacienii aduli fr tare organice eseniale (insuficien renal, n special), internai n primele trei zile de la debutul aparent al bolii, pot fi tratai n schem rapid (stoss terapie), n scheme de tratament scurt de 24 de ore sau chiar n doz unic. Pot fi astfel administrate: -Tetraciclin 4 grame n 24 de ore (trei doze la 12 ore interval, la nceput 2 grame , apoi cte un gram) sau 2,5 grame ntr-o singur administrare (atenie este contra indicat la persoanele alergice la Tetraciclin i la copii); -Acid nalidixic, 2,5 grame o dat; -Ciprofloxacin, (sau alt fluorochinolon), 1 gram o dat (neindicat la copii); -Cotrimoxazol, 6 comprimate o dat. Cu astfel de scheme eficiena este apreciat la 85-90% dintre cazurile tratate, dar scade pe msura nvechirii bolii. Nu pot fi aplicate n cazurile gravidelor bolnave. Cazurile internate mai trziu, dup a treia zi de la debut, nu mai rspund n aceiai msur la stoss terapie. n aceste cazuri se prefer administrarea n schem de 3-5 zile cu: -Tetraciclin 0,3 - 0,5 grame la fiecare 6 ore (exceptnd copiii sub 15 ani) -Negram 0,5 grame la 6 ore;

-Cloramfenicol 0,3 - 0,5 grame la 6 ore; -Cotrimoxazol 2 cp. La 12 ore; -Ciprofloxacin 0,5 grame la 12 ore. (exceptnd copiii sub 15 ani) Copii i gravidele bolnave pot fi tratai fie cu betalactamine cu spectru lrgit (Ampicilin, Amoxicilin,Augumentin, Cefalexin), fie cu preparate neresorbabile din intestin (Furazalidon 1 cp la 6 ore, Colistin 500.000 u la 6 ore la adult, 50.000 /Kg corp pe zi la copii). Eficiena tratamentului antibiotic nu poate fi apreciat doar pe datele clinicoevolutive , remisiunea clinic putnd surveni doar dup msurile igieno-dietetice luate sau chiar spontan. De aceea la 24 de ore dup ultima doz se va efectua prima coprocultur de control. Normele emise de Ministerul Snti oblig la trei coproculturi la 24 de ore interval ntre ele pentru toi bolnavii, din care primele 2 s fie efectuate nainte de externarea bolnavului iar a treia de ctre laboratorul inspectoratului de sntate public. n cazul persoanelor ce activeaz n sectoare de foarte mare risc epidemiologic (alimentaie public, distribuirea apei potabile , colectiviti nchise mai ales copii) se va respecta efectuarea n spital a celor trei coproculturi de control. Pacienii cu dizenterie cronic necesit scheme de tratament mai lungi i uneori n asociere , recurgndu-se cu succes la aplicarea local aplicaii. Excretorii cronici de Shigelle vor fi tratai ca i bolnavii prezentai cu ntrziere , cu scheme normale de tratament cu antibiotice , timp de 4-5 zile. Alegerea preparatului oblig n aceste cazuri la cercetarea n vitro a sensibiliti tulpinei izolate, prin antibiogram. Msurile patogenice sunt necesare doar n cazurile severe sau complicate. Ca i n cazurile celorlalte boli diareice severe deja prezentate, se impune rehidratarea i refacerea fondului de electrolii. Formele hipertoxice sau cu dezechilibre cardiocirculatorii beneficiaz de corticoterapie n cur scurt de 2-3 zile, n funcie de evoluie. prin clisme medicamentoase cu julep gumos i furazolidon, zilnic sau la dou zile , n total 7-10

Terapia simptomatic cuprinde anticolinergice care sedeaz spasmele intestinale , Metoclopramid i diverse antiemetice pentru sedarea greurilor i vomismentelor i chiar pansamente intestinale de tipul bismutului coloidal sau al oxichinoleinelor halogenate cu efect slab antibacterian i mai ales calmant asupra mucoasei inflamate. I.10 PROFILAXIE Fiecare caz de boal va fi spitalizat, cu efectuarea n focar a dezinfeciei terminale i a anchetei epidemiologice (acesta presupune cercetarea bacteriologic a unor mostre de ap sau alimente, a persoanelor implicate n prepararea alimentelor, a situaiei la contaci). Purttori indentificai de germeni vor fi spitalizai n vederea tratamentului de sterilizare , iar contacii vor fi supravegheai pe o durat de 7-8 zile. Se pot recurge la chimioprofilaxie n anumite focare (colectiviti nchise de bolnavi pihici, btrni copii, militari n termen etc.). Fotii pacieni sau excretori de germeni tratai pot fi reprimii n sectoarele de activitate cu mare risc epidemiologic, dar vor fi cercetai bacteriologic n plus nainte de revenirea la lucru. n aceste sectoare se vor respecta normele naionale de control al sntii personalului prin examene clinice i bacteriologice periodice, ca i normele cunoscute de igien a alimentaiei. Persoanelor care nu pot fi sterilizare i lucreaz n sector alimentar li se va schimba locul de munc.

CAPITOLUL II
PREZENTAREA PLANURILOR DE NGRIJIRE CAZUL I A. Culegerea datelor Nume : Cruu Prenume : Tiberiu Vrsta: 7 luni Ocupaia: -----Naionalitate: romn Data internrii / externrii: 2.03.2004 / 10.03.2004 Diagnostic: -la internare: obs. dizenterie -la externare : dizenterie cu Shighella Sonnei forma medie Antecedente heredocolaterale : familie sntoas Antecedente personale: -fiziologice - copil nscut la termen, greutate la natere 3250g, alimentat artificial -patologice pneumopatie viral la vrsta de 6 luni B. Motivele internrii: Se interneaz pentru simptomele: scaune semiconsistente cu striuri sanguinolente, febr, refuzul alimentaie, simptome ce nu sau remis n urma instituirii regimului alimentar. C. Istoricul bolii: Debut insidios n cursul dimineii cu scaune apoase cu striuri sanguinolente, febr, refuzul alimentaiei. A primit sup de morcov i mucilagiu de orez.

D. Starea prezent a pacientului la internare: Tegumente i mucoase normal colorate, turgor prezent, elasticitate pstrat esut ganglionar limfatic micropoliadenopatie generalizat Sistem osteoarticular integru Aparat respirator torace normal conformat, murmur vezicular nsprit bilateral Aparat cardio-vascular zgomote cardiace ritmice, bine btute Aparat digestiv apetit diminuat, faringe, amigdale, limba sabural, abdomen suplu, ficat la 2 cm. sub rebord costal, splina n limite normale, tranzit intestinal scaune semiconsistente cu mucus i snge 8-10 / 24 ore Aparat uro genital normal Sistem nervos - normal E. Starea pacientului la internare: H = 64 cm temperatura = 39,7 Epicriza: Copil n vrst de 7 luni, se interneaz n prima zi de boal pentru febr, scaune semiconsistente cu mucus i snge, vrsturi, refuzul alimentaiei. Din coprocultur s-a izolat Shighella Sonnei. Sub tratament cu colemicin 750.00 u.i / zi, per-os, 4 zile. Smecta, carbonat de calciu, evoluia este favorabil dar reapar scaunele semiconsistente. Mama solicit externarea copilului contrar indicaiilor medicului . Se recomand: - alimentaie diversificat corespunztoare vrstei - respectarea regulilor de igien
0

G = 7500g C

CAZUL I Nevoile fundamentale dup conceptul V.Henderson

Nr 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nevoia fundamental Independent A respira i a a avea o Respiraie normal, bun circulaie ritmic A bea i a mnca A elimina Dependent ampl, apetit diminuat vrsturi,scaune semiconsistente

A se mica i a menine Micri active ale braelor i nu poate merge datorit vrstei o bun postur picioarelor A dormi i a se odihni somn agitat A se mbrca i a se dezbrca A menine temperatura corpului n limite normale A fi curat, a-i proteja tegumentele A evita pericolele A comunica A-i practica religia A se preocupa realizarea proprie A se recreea A nva de dependent de mam vrsta

febril proces infecios dependent de mam pentru efectuarea igienei corporale risc de complicaii nu comunic vrsta nu poate practica religia vrsta nu se poate realiza vrsta imposibilitate de a a se recrea boala nva lucruri specifice vrstei

9. 10. 11. 12. 13. 14.

CAZUL I Examene de laborator. Examene paraclinice Data 3.03 Analiza efectuat Hemoglobin (Hb) Globule (GA) Neutrofile segm. (N.s.) Eozinofile (E) Limfocite (L) Sumar urin 1% 30% Alb, glucoz absent Sediment rare leucocite Examen coprologic 1-3% 25 33% Alb, glucoz absent Sediment rare 60% 54 62% albe Rezultatul obinut 12,3 g % 9100 / mm
3

Valoarea normal 14-16 % 4000-8000 / mm3

leucocite CD / CS Shighella Negativ sonnei MFOP leucocite i Negativ hematii CD / CS negativ

7.03

Examen coprologic

3.03 Radiografie pulmonar cord pulmonar normal

DATE PRIVIND TRATAMENTUL RECOMANDAT LA CAZUL I

Data Medicament Mod de prezentare i de administrare 2-10 III Gesol Plic II oral Rehidratarea dizolvat n ap sau oraganismului ceai nendulcit cale oral pe Aciune terapeutic Reacii adverse - posibile-

2-10 III 2-10 III

Smecta

Plic II oral Normalizeaz dizolvat n ap sau tranzitul intestinal ceai nendulcit Tablete I - oral Analgezic, antipiretic Analgezic, antipiretic

Foarte constipaie

rar

Paracetamol

2-5 III

Algocamin

Tablete I- oral

3-10 III 2-5 III

Carbonat de calciu Colimicin

Pulbere 0,5 g Normalizeaz oral dizolvat n ap tranzitul intestinal sau ceai nendulcit 750.000 /24 ore Antibiotic per os

Foarte constipaie

rar

CAZUL II A. Culegerea datelor Nume : Slabu Prenume : Alin Vrsta: 1 an i 5 luni Ocupaia: -----Naionalitate: romn Data internrii / externrii: 15.03.2004 / 23.03.2004 Diagnostic: - la internare: Obs. Dizenterie - la externare : dizenterie cu Shighella flexneri forma sever Antecedente heredocolaterale : familie sntoas, 11 copii n familie, sora sa geamn internat concomitent cu aceleai simptome Antecedente personale: - fiziologice copil provenit din sarcin gemelar, greutate la natere 2600g, al 11- lea copil la prini, alimentat artificial. B. Motivele internrii: Se interneaz pentru simptomele: febr, vrsturi, scaune diareice cu mucus, verzi, 7-8- / zi. C. Istoricul bolii: Debutul bolii n urm cu o sptmn prin febr, vrsturi, scaune diareice cu mucus, verzi, 7-8- / zi. Nu a primit regim alimentar i nici tratament. Simptomele s-au meninut. Copilul a fost consultat la Spialul de Copii Sf. Maria i trimis spre internare mpreun cu sora sa geamn. D. Starea prezent a pacientului la internare: Tegumente i mucoase palide, discret edem palpebral bilateral esut ganglionar limfatic micropoliadenopatie generalizat

Sistem osteoarticular integru Aparat respirator torace normal conformat, murmur vezicular nsprit la nivelul ambelor arii pulmonare Aparat cardio-vascular zgomote cardiace ritmice, bine btute Aparat digestiv apetit diminuat, faringe, amigdale, limba normal colorat, abdomen suplu cu elasticitate uor diminuat, ficat la 2 cm. sub rebord costal, splina nepalpabil, tranzit intestinal scaune diareice, verzi cu mucus, 7- 8 / zi Aparat uro genital normal Sistem nervos - normal E. Starea pacientului la internare: H = 82 cm temperatura = 38,6
0

G = 13.500g C

Epicriza: 23.03.2004 Copil provenit din sarcin gemelar, se interneaz pentru febr, scaune diareice, frecvente, sindrom de deshidratare acut. n clinica noastr se stabilete diagnosticul de dizenterie Shighella flexneri i anemie carenial. Primete tratament primele 4 zile pentru rehidratare i regim alimentar. Starea general i sindromul diareic se amelioreaz. Copilul a prezentat i stomatit micotic pentru care a primit tratament cu stamicin i soluie pentru badijonaj bucal. De subliniat c sora sa geamn a fost internat concomitent cu acelai diagnostic.

CAZUL II Nevoile fundamentale dup conceptul V.Henderson

Nr 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nevoia fundamental Independent A respira i a avea o respiraie normal, bun circulaie ritmic A bea i a mnca A elimina A se mica i a menine o bun postur A dormi i a se odihni A se mbrca i a se dezbrca A menine temperatura corpului n limite normale A fi curat, a-i proteja tegumentele A evita pericolele A comunica A-i practica religia A se preocupa realizarea proprie A se recreea A nva de Dependent ampl, apetit diminuat vrsturi,scaune diareice, verzi, 78 / zi se deplaseaz cu ajutor somn agitat dependent de mam vrsta

febril proces infecios dependent de mam pentru efectuarea igienei corporale risc de complicaii comunic cu mama, mai puin cu persoanele strine nu poate practica religia vrsta nu se poate realiza vrsta imposibilitate de a a se recrea boala nva lucruri specifice vrstei

9. 10. 11. 12. 13. 14.

CAZUL II Examene de laborator. Examene paraclinice Data 16.03 18.03 23.03 16.03 18.03 23.03 16.03 18.03 23.03 16.03 18.03 23.03 16.03 16.03 16.03 18.03 23.03 16.03 18.03 23.03 16.03 16.03 18.03 23.03 16.03 19.03 Analiza efectuat Rezultatul obinut Valoarea normal 4,5 5,5 mil / mm3 14-16 %

4.720.000 /mm3 Globule roii 5.150.000 /mm3 (GR) 5.270.000 /mm3 6,9 g% Hemoglobin 9,5 g% (Hb) 9,9 g% 28% Hematocrit (Ht) 35% 37% 17.500 / mm 3 Leucocite (GA) 13.600 / mm 3 9.100 / mm 3 Neutrofile segm 6% (N.s.). Eozinofile (E) 1% 30% Limfocite (L) 45% 28% 2% Monocite (M) 8% 7% Bazofile (B) 1% 315.000 / mm3 Plachete (Tr) 287.000 / mm3 236.000 / mm3 Viteza de sedimentare a 10 mm/h hematiilor (VSH) Sumar urin Alb, glucoz absent Sediment rare leucocite

37-54% 5000-10000 / mm3 54 62% 1-3% 25 33% 3 7% 0 0,75% 150.000 300.000/mm 3 2 8 mm/h

Alb, glucoz absent Sediment rare leucocite 23.03 Examen CD / CS Shighella Negativ coprologic flexneri MFOP rare leucocite, crist. ox. Ca Antibiograma germen din coprocultur Shighella flexineri

 sensibil la : Streptomicin, Tetraciclin, Kanamicin,Colimicin, Furoxon; rezistent la : ampicilin , biseptol, polimixin 23.03 Radiografie pulmonar cord pulmonar normal DATE PRIVIND TRATAMENTUL RECOMANDAT LA CAZUL II
Data Medicament Mod de prezentare i de administrare 15-23 III 16-22 III 16-22 III 15-23 III 15-19 III 16-19 III 16-23 III 22-23 III 22-23 III 22-23 III Stamicin Badijonaj bucal Tablete Sol Ringer Cefobid Luminal Paracetamol Smecta Aciune terapeutic Reacii adverse

- posibilePlic III oral Normalizeaz tranzitul Foarte rar Dizolvat n ap sau ceai intestinal constipaie nendulcit Soluie 500 ml, PEV Rehidratare parenteral O,75 g PEV Tablete III (0,015), oral Tablete I, oral Antibiotic cu spectru larg Sedativ, hipnotic Antipiretic, analgezic rar

Carbonat de calciu Pulbere 1 g oral Normalizeaz tranzitul Foarte dizolvat n ap sau ceai intestinal constipaie nendulcit Calciu lactic Tablete I, oral Hemostatic, antiinflamatoe, antiseptic intestinal Glubifer Drajeu I, oral Corecteaz anemiile prin deficit de fier

badijonaj Soluie

I n sol pt Antibiotic activ fa de Candida albicans flacon I, Regenerarea mucoasei bucale

badijonaj bucal

CAZUL III A. Culegerea datelor Nume . Prodan Prenume : Silviu Vrsta: 41 ani Ocupaia: profesor limba francez Naionalitate: romn Data internrii / externrii: 28.02.2004 / 6.03.2004 Diagnostic: - la internare: Obs. Dizenterie - la externare : dizenterie cu Shighella Sonnei forma medie Antecedente heredo-colaterale : fr importan Antecedente personale: - patologice - viroze respiratorii, dischinezii biliare B. Motivele internrii: Se interneaz pentru simptomele: cefalee fronto-occipital,, senzaie de vom, inapeten, greuri, dureri abdominale, , scaune diareice apoase, cu mucus. C. Istoricul bolii: Debutul bolii este brusc n urm cu 3 zile prin cefalee frontooccipital,, senzaie de vom, inapeten, greuri, dureri abdominale, , scaune diareice apoase, cu mucus. Ambulator a urmat regim alimentar i tratament simptomatic dar simptomele persist i se adaug dureri lombare. D. Starea prezent a pacientului la internare: Tegumente i mucoase palide. esut ganglionar limfatic - nepalpabil Sistem osteoarticular aparent integru

Aparat respirator torace normal conformat, murmur vezicular fiziologic, fr raluri Aparat cardio-vascular oc apexain n sp.V i.c. stng, pe linia medio-clavicular, zgomote cardiace ritmice, bine btute, AV= 92 / min, TA=110/70 mmHg Aparat digestiv apetit diminuat,greuri, faringe, amigdale normal colorate, limba sabural, abdomen uor meteorizat, sensibil la palpare, ficat la 2 cm. sub rebord costal, splina palpabil polul inferior, tranzit intestinal scaune semiconsistente. Aparat uro genital loje renale dureroase, manevra Giordanni pozitiv bilateral Sistem nervos - normal E. Starea pacientului la internare: H = 1.64 m temperatura = 37,7 Epicriza: 6.03.2004 Bolnavul se interneaz pentru greuri, inapeten, febr, dureri abdominale i lombare, scaune diareice apoase. Pe baza datelor clinice i paraclinice s-a stabilit diagnosticul de Dizenterie cu Shighella sonnei , pielonefrit acut. i anemie hipocrom. Sub regim igieno-dietetic i tratament cu ciprofloxacin i vitamine, simptomatic evolueaz favorabil. Se externeaz cu recomandarea de a respecta regimul alimentar conform indicaiilor, cur de diurez de 2 l / zi.
0

G = 68kg C

CAZUL III Nevoile fundamentale dup conceptul V.Henderson

Nr 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nevoia fundamental Independent A respira i a avea o respiraie normal, bun circulaie ritmic A bea i a mnca A elimina A se mica i a menine se deplaseaz fr ajutor o bun postur A dormi i a se odihni Dependent ampl, apetit diminuat vrsturi, scaune diareice

somn agitat

A se mbrca i a se se mbrac i dezbrac fr dezbrca ajutor A menine temperatura corpului n limite febril proces infecios normale A fi curat, a-i proteja i efectueaz igiena corporal tegumentele singur A evita pericolele A comunica A-i practica religia A se preocupa realizarea proprie A se recreea A nva comunic bine cu cadrele medicale merge regulat la biseric de interesat s se realizeze pe plan profesional imposibilitate de a a se recrea boala dornic de a nva ct mai multe lucruri despre boala sa risc de complicaii

9. 10. 11. 12. 13. 14.

CAZUL III Examene de laborator. Examene paraclinice Data 28.02 Analiza efectuat Rezultatul obinut Globule roii 3.990.000 /mm3 (GR) Hemoglobin 12 g% Valoarea normal 4,5 5,5 mil / mm3 14-16 % 37-54% 5000-10000 / mm3 54 62% 25 33% 3 7% 150.000 300.000/mm 3 Viteza de sed. a hematiilor (VSH) Fibrinogen (Fg) Uree Creatinina Rez. Alcalin (RA) Natriu (Na) Potasiu (K) Colesterol Transaminaza glutam- piruvic (TGP) Bilirubina 14 mm/h 316 mg% 30 mg% 0,60 mg% 27 mEq / l 141 mEq / l 3,5 mEq / l 1,4 % 15 UI 8 mg% Alb, glucoz absent Sediment frecvente leucocite 2 8 mm/h 200 400 mg% 20-40 mg% 0,6 1,2 mg% 50-60m Eq / l 140 - 150 mEq / l 4,5 5,6 mEq / l 23% 20-25

(Hb) Hematocrit (Ht) 37% Leucocite (GA) 5.800 / mm Neutr. Segm 39% (Ns). Limfocite (L) Monocite (M) Plachete (Tr)

58% 3% 141.000 / mm3

0,5 1,2 mg% 28.02 Alb, glucoz 2.03 Sumar urin absent Sediment rare leucocite 28.02 Examen CD / CS Shighella Negativ coprologic sonnei MFOP negativ 28.02 Radiografie pulmonar cord pulmonar normal

DATE PRIVIND TRATAMENTUL RECOMANDAT LA CAZUL III

Data 28.0 2 28.0 2, 2.03 28.0 2, 2.03 28.0 2 6.03 28.0 2 6.03 12.03 2.03 Scobutil Fiole II Analgezic Algocamin Fiole II Analgezic Ciprofloxacin Tablete II - oral Antibiotic Piafen Tablete III, oral Ser fiziologic Soluie- 500 ml, PEV Sol Ringer Medicament Smecta Mod de prezentare Aciune Reacii adverse

i de administrare terapeutic - posibilePlic III oral Normalizeaz tranzitul Foarte rar dizolvat n ap sau ceai intestinal constipaie nendulcit Soluie 500 ml, PEV Rehidratare parenteral Rehidratare parenteral Analgezic

28.0 2 12.03 1.03

Luminal

Tablete I

Sedativ, hipnotic

Ser glucozat

Soluie 500 ml, PEv

Rehidratare parenteral

CAPITOLUL III TEHNICI APLICATE N PLANUL DE NGRIJIRE

TEHNICA 1 PERFUZIA INTRAVENOAS

Definiie introducerea pe cale parenteral, pictur cu pictur, a soluiei medicamentoase pentru reechilibrare hidroelectrolitic, hidroionic i volemic a organismului Scop - hidratarea i mineralizarea organismului - administrarea medicamentelor la care se urmrete efect prelungit - depurativ, dilund i favoriznd excreia din organism a produilor toxici - completarea proteinelor sau a altor componente sanguine - alimentarea pe cale parenteral Pregtire Materiale - de protecie, pern elastic pentru sprijinirea braului, muama i laez - substane dezinfectante penru tegument alcool iodat - garou, tvi renal - perfuzor (ambalat de unic folosin) - seringi i ace de unic folosin (se verific integritatea ambalajului, valabilitatea sterilizrii, lungimea i diametrul acelor) - soluiile de perfuzat Pacient

psihic se informeaz pacientul asupra scopului urmrit prin aceast manevr fizic aeaz ntr - o poziie confortabil att pentru pacient ct i pentru persoana examineaz calitatea i starea venelor avnd grij ca hainele s

- se - se

care execut puncia nu mpiedice circulaia de ntoarcere la nivelul braului - se aeaz braul pe perni i muama, n abducie i extensie maxim - se dezinfecteaz tegumentele

Execuie - tehnica de ntreinere a liniei intravenoase este o tehnic aseptic - asistenta mbrac mnui pentru evitarea contaminrii cu snge (dup spllarea minilor cu atenie) - pregtete soluia de perfuzat - monteaz aparatul de perfuzat i las lichidul s circule prin tuburi pentru ndeprtarea aerului - alege vena (nti locurile distale i apoi cele proximale) - se aplic garoul la o distan de 7-8 cm. deasupra locului punciei, strngndu-l astfel nct s opreasc circulaia venoas fr a comprima artera - se recomand pacientului s strng pumnul , venele devenind astfel turgescente - se cur locul cu alcool de la centru nafar - se introduce acul n ven, se asigur c acul este n ven - se scoate garoul, se ataeaz tubul, se deschide prestubul, se fixeaz rata de flux la 60 pic / minut - se schimb punga sau flaconul , nainte de golirea complet a precedentei ngrijirea ulterioar a pacientului - la sfritul perfuziei se exercit o presiune asupra venei cu un tampon i se retrage acul n direcia vasului - se aeaz pacientul comod - se dau lichide cldue (dac este permis) Accidente - hiperhidratarea la cardiaci poate determina edem pulmonar acut se reduce ritmul sau se prelungete perfuzia, se administreaz tonicardiace - embolia gazoas prin ptrunderea aerului n curentul circulator - revrsarea lichidului n esuturile perivenoase poate da natere la flebite, necroze - coagulare sngelui pe ac sau canul se previne prin perfuzarea lichidului cu soluie de heparin

TEHNICA 2 RECOLTAREA SNGELUI

Sngele

se

recolteaz

pentru

examene

hematologice,

biochimice,

bacteriologice, virusologice, parazitologice i serologice. Recoltarea se face prin nepare, puncie venoas sau arterial. Se hotrte locul unde se face puncia venoas, felul instrumentului i materialele necesare pentru recoltare. Pentru examenul hematologic - sngele se recolteaz prin puncie venoas i prin neparea pulpei degetului (la aduli) i a feei plantare a halucelui i a cciului (la copii), pe anticoagulant (EDTA, citrat Na 3,8%). Exemplu: Pentru Hemoleucograma (HL) - se recolteaz 2-5 ml snge venos pe cristale de EDTA - 0,5 ml soluie uscat prin evaporare. Pentru VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) se recolteaz 1,6 ml snge venos, fr staz, cu 0,4 ml citrat de sodiu 3,8 %. Pentru examenul biochimic al sngelui recoltarea se efectueaz prin puncie venoas, dimineaa, bolnavul fiind "a jeune". Se recolteaz 5-10 ml snge simplu sau pe anticoagulant (heparin, fluorur de Na, citrat de Na 3,8 %, oxalat de K). Pentru examenul serologic al sngelui se recolteaz 5-10 ml snge venos fr anticoagulant,n eprubete uscate, sterile, prevzute cu dopuri de vat. Pentru examenul bacteriologic al sngelui (hemocultur) se recolteaz 20 ml snge, n condiii perfecte de asepsie.
TEHNICA 3 - ALIMENTAIA PRIN SOND NAZOGASTRIC

Pregtirea materialelor: -de protecie alez, muama -sterile sonda Einhorn, Faucher, seringi 5-.10 ml, pensa hemostatic -nesterile plnie, tvia renal -bulion alimentar la tempetaura corpului fr grunji Pregtirea pacientului: Psihic: -se informeaz pacientul i i se explic, necesitatea tehnicii -este rugat s respecte indicaile date n timpul sondajului

Fizic: -aezat pe scaun cu speteaz -se protejeaz cu prosop -se ndeprteaz proteza dentar dac este cazul -se aeaz sub brbie tvia renal -se introduce sonda i umezete pentru a favoriza alunecarea -se prinde sonda n mna dreapt i cu stnga se ine capul pacientului fixndu-lk ntre torace i bra. -se introduce sonda cu captul rotunjit pn la peretele posterior al faringelui, ct mai aproape de rdcina limbii .prin deglutiie sonda ptrunde n esofag i este mpins atent spre stomac -se verific prezena sondei n stomac (40-50 cm ) cu seringa Alimentaia propriu zis

n caz de staz gastric se aspir coninutul i se efectueaz spltura gastric. Se ataeaz plnia la captul sondei i se toarn lichidul alimentar 200 400 ml la temperatura de 37grade C.
Se introduc apoi 200/300 ml ap i o cantitate mic de aer pentru a goli sonda. Se nchide sonda prin pensare pentru a evita scurgerea alimentelor n faringe de unde ar putea fi aspirate determinnnd pneumonia de aspiraie. Se extrage sonda cu atenie..

CAPITOLUL IV EDUCAIA PENTRU SNTATE Prima sarcin a asistentei medicale este cunoaterea bolnavului i modul de comportare n funcie de gradul urgenei, faza n care se gsete acesta, modul cum pacientul suport suferina lui, ca i problemele lui familiale sau profesionale. ntruct bolile organelor i aparatelor se repercuteaz, n mod specific asupra psihicului bolnavului, particularitile de ngrijire ale bonavilor la seciile de specialitate privesc nu numai natura investigaiilor i tratamentelor curente, ci i unele particulariti de comportare fa de bolnav, care trebuie ntotdeauna individualizat. I se vor arta importana regulilor de igien: -aerisirea camerei -tuitul cu mna la gur -splatul pe mini ct mai des posibil. Psihoterapia bolnavului va arta c boala lui este vindecabil, c trebuie respectate ntocmai regimul i medicaia prescris. I se va explica c trebuie s evite medicamentele care produc inflamaia mucoasei intestinale i c trebuie s adapteze alimentaia n funcie de perioada de evoluie a bolii. Va ine regim hidrozaharat n perioada febril, urmat de o diet mbogit treptat. n perioada de convalescen, bolnavul trebuie instruit asupra modului de via pe care va trebui s-l urmeze dup externare. El trebuie s fie lmurit privind modul de preparare a alimentelor permise, asupra timpului de odihn, ct i ce fel de eforturi poate s execute. La plecarea din spital , trebuie s cunoasc modul de administrare a medicamentelor, semnele preliminare de prezentare la control medical. O bun educaie sanitar n perioada de spitalizare reduce ansa unei noi mbolnviri sau agravri.

BIBLIOGRAFIE

C. Borundel Manual de medicin intern pentru cadre medii, Ed. ALL, Buc. 1997 2. Pr.dr. Mircea Chiotan Boli infecioase, Editura Naional 3. N. Trifan Puericultur i pediatrie, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti,1997 4. Balt G, Stnescu M. O, Kyowski A, Titirc L Tehnici speciale de ngrijire a bolnavilor, Editura medical, Bucureti 1998 5. L. Titirc Explorri funcionale i ngrijiri speciale acordate bolnavului pentru colile postliceale, Ed. Viaa medical romneasc, Bucureti 6. Agenda medical Editura Bucureti 1998 7. Prof.univ.dr.doc. Enescu L Farmacologie, Editura D. Cantemir, Tg Mure 1998 8. Mircea Iftimie, G. Niculescu Compendiu de anatomie, Editura tiinific i Enciclopedic, Bucureti 1988

CONCLUZII

orice

boal

diareic

la

nceputul

bolii

este

obligatorie suprimarea alimentaiei obinuite. Dieta hidric se va da n dispepsiile grave pe o perioad de 2448 ore, cu soluii perfuzabile (ser bicarbonat, ser Ringer lactat, ser fiziologic) iar per os Gesol. n forme uoare i medii, se va da regim de tranziie cu sup de morcov sau mucilagiu de orez n cantitate care s acopere nevoile i refacerea scaunelor. Dup o perioad de 4 5 zile se va introduce treptat lapte de femeie (dac este alimentat natural), sau un preparat dietetic de lapte de vac (dac este alimentat artificial) urmrindu-se n continuare aspectul scaunelor.

Tratamentul la sugar i copilul

cu

antibiotice

este

obligatoriu

mai

ales

mic deoarece scurteaz evoluia bolii i diminu fenomenele toxicoinfecioase.