Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Lucrri practice Fiziologie III BUN (Blood Urea Nitrogen) = cantitatea de azot ureic din snge (10-20 mg/dl) BUN (mg/dl) = ureea (mg/dl) / 2,2 (b) CREATININA reprezint produsul final al catabolismului proteic muscular (creatina muscular). Concentraia plasmatic, de 0,8-1,3 mg/dl (70 114 mol/l) la sexul M i de 0,6 - 1 mg/dl (53 88 mol/l) la sexul F, precum i eliminarea urinar, de 0,8 -1,8 g/24 h la sexul M i de 0,6 1,6 g/24 h la sexul F, depind de masa muscular i de funcia rinichiului (creatinina se filtreaz n proporie de 90% i se secret la nivelul TCP n proporie de 10%) Valori crescute (hipercreatininemia) pot fi de cauz: renal - creatinina plasmatic reprezint un indicator al severitii insuficienei renale, deoarece nivelul plasmatic crete cnd masa de nefroni funcionali se reduce cu 50%. Riscul de IRA se definete printr-o cretere a creatininei serice de 0,5 ori fa de valoarea bazal, iar leziunea renal acut se definete printr-o cretere a creatininei serice de 2 ori fa de valoarea bazal - n IRA are loc o cretere rapid a creatininei serice de 3 ori fa de valorile bazale, respectiv cu 1-2 mg/dl la 24 - 48 ore i poate atinge valori 4 mg/dl n mai puin de 1 sptmn - n IRC are loc o cretere cu 0,5-1 mg/dl la 1-2 ani, atingnd valori 10 mg/dl n stadiul terminal extrarenal - afeciuni musculare (rabdomioliz) Valorile sczute: apar n afeciuni hepatice severe, malnutriie proteic, mas muscular redus (distrofii musculare, miastenia gravis) (c) ACIDUL URIC reprezint produsul final al catabolismului purinelor, constituieni ai acidului dezoxiribonucleic. Concentraia plasmatic, de 2 6 mg/dl la sexul M i de 2 7 mg/dl la sexul F, precum i cea urinar, de 25 75 mg/24 h, depind de catabolismul nucleoproteinelor i funcia rinichiului (acidul uric se filtreaz, se reabsoarbe i se secret). Valori crescute (hiperuricemie) pot fi de cauz: renal - acidul uric este indicator al stadiului terminal al insuficienei renale, cnd nivelul plasmatic poate ajunge la valori 10 mg/dl extrarenal - gut, creterea catabolismului nucleoproteinelor din leucemii, anemie Biermer, chimioterapie, radioterapie Valori sczute: apar n insuficiena hepatic CLEARANCE-UL RENAL Clearance-ul renal sau coeficientul de epurare a plasmei reprezint volumul de plasm (ml) epurat complet de o substan, n unitatea de timp (minut). Valoarea funcional a determinrii clearance-ului renal este prezentat n Tab.nr.2. Clx (ml/min) = (Ux x V) / Px unde: Ux = concentraia urinar a substanei, Px = concentraia plasmatic a substanei, V = debitul urinar (ml/min) Tabel nr.2. Valoarea funcional a clearace-ul renal Procesul de formare a urinii Valoare funcional Clearance (Cl) Filtrare glomerular Cl = RFG Filtrare glomerular + Cl = FPR secreie tubular RFG = rata filtrrii glomerulare; FPR = flux plasmatic renal 2 Substane utilizate creatinin endogen, inulin PAH
Lucrri practice Fiziologie III (a) Clearance-ul creatininei endogene (Clcreatin.end) - evalueaz rata filtrrii glomerulare (RFG) care reprezint volumul de urin primar format de ambii rinichi n unitatea de timp. Creatinina endogen prezint o concentraie plasmatic constant pe durata ntregii zile, nu depinde de aportul de proteine exogene, iar eliminarea urinar este expresia mrimii masei musculare i a funciei renale (90% prin filtrare glomerular i 10% prin secreie tubular). Metod: se determin concentraia de creatinin (mg/dl) din urina recoltat/24 de ore (UCr), debitul urinar V (ml/min) din raportul diurez (ml/24 ore) / 1440 (min) i concentraia de creatinin din plasm (PCr) dintr-o prob de plasm recoltat dimineaa a jeun Cl creatin.end (RFG) = (UCr x V) / PCr Valoarea obinut se corecteaz la suprafaa corporal ideal (sc ideal = 1,73 m2), astfel nct formula de calcul devine: Cl creatin.end (RFG) = [(UCr x V) / PCr ] x 1,73 m2 / sc actual (m2) Valori normale: Cl creat.end la sexul M = 130 20 ml/min/1,73 m2 Clcreat.end la sexul F = 110 20 ml/min/1,73 m2
n practica medical, colectarea precis a diurezei este dificil mai ales n cazul pacienilor cu complian redus, iar erorile pot duce la concluzii false. n insuficiena renal cu creteri semnificative ale concentraiei plasmatice, secreia tubular a creatininei crete proporional 10%, astfel nct valoarea RFG determinat prin Clcreatin.end este supraestimat. n aceste condiii, se prefer utilizarea unor formule de estimare a RFG, printr-o singur determinare plasmatic a concentraiei de creatinin. n acest sens, cea mai utilizat n practica medical este formula Cockcroft-Gault, n cadrul creia RFG (ml/min/1,73 m2) se estimeaz cunoscnd creatinina seric (mg/dl), vrsta, sexul i greutatea corporal a subiectului: RFG sex M = [140 vrsta (ani)] x Greutatea (kg)] / (72 x PCr) RFG sex F = [140 vrsta (ani)] x Greutatea (kg) x 0,85] / (72 x PCr) Formula Cockcroft-Gault nu poate fi ns folosit la subiecii cu vrsta peste 40 de ani (RFG scade dup vrsta de 40 ani cu 0,4-1,2 ml/min/an), n cazul femeilor nsrcinate, a persoanelor cu caexie sever sau obezitate (RFG are o valoare fals deoarece cantitatea de creatinin produs depinde de masa muscular). n aceste situaii, dar mai ales pentru studii clinice, este recomandat formula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study Group) care exclude din calcul greutatea corporal i estimeaz RFG cunoscnd creatinina seric (mg/dl), vrta i sexul subiectului: RFG sex M = 186 x PCr (mg/dl)-1,154 x vrsta (ani)- 0,203 RFG sex F = 186 x PCr (mg/dl)-1,154 x vrsta (ani)- 0,203 Valoare normal: RFG 90 ml/min/1,73 m2 Valoare clinic: scderea RFG definete severitatea afectrii renale (Tab.nr.3) Tabel nr.3. Stadiile de severitate ale IRC pe baza scderii RFG Stadii de severitate RFG i asocierea cu alte semne de afectare renal 0 Funcie renal normal RFG > 90 ml/min/1,73 m2, fr semne de afectare renal 1 Leziune renal RFG > 90 ml/min/1,73 m2, cu semne de afectare renal 2 IRC uoar RFG = 60 - 89 ml/min/1,73 m2 3 IRC moderat RFG = 30 - 59 ml/min/1,73 m2 4 IRC sever RFG = 15 - 29 ml/min/1,73 m2 5 IRC terminal RFG < 15 ml/min/1,73 m2, necesitnd sau nu dializ Semne de afectare renal: proteinurie, hematurie 3
Lucrri practice Fiziologie III (b) Clearance-ul acidului paraaminohipuric (PAH) evalueaz fluxul plasmatic renal (FPR) sau volumul de plasm care traverseaz rinichii n unitatea de timp. PAH este o substan exogen, care se elimin aproape n totalitate la o singur trecere prin rinichi (10% prin filtrare glomerular i 90% prin secreie tubular) ClPAH = FPR = (UPAH x V) / PPAH FPRefectiv = 90% FPR total FPR total = ClPAH / 0,9 Metod: dimineaa, dup evacuarea complet a vezicii urinare se administreaz PAH intravenos ntr-o doz unic, dup care se determin concentraia de PAH din urina recoltat pe un interval de 20 de minute (UPAH), debitul urinar V (ml/min) din raportul volum urin (ml) / 20 (min) i concentraia de PAH dintr-un eantion de plasm la recoltat dup 10 minute (PPAH) de la administrarea PAH. Valoare normal: FPR total la sexul M = 650 150 ml/min FPR total la sexul F = 600 150 ml/min i n
Valoare clinic: FPR scade n nefropatia tubulointertiial, nefropatia mixt ischemia renal, i este normal nefropatia glomerular (Tab.nr.4)
Fluxul sanguin renal (FSR) - reprezint volumul de snge care traverseaz rinichii n unitatea de timp se determin cunoscnd FPR total i HT venos (%) FSR = (FPR total x 100) / (100 - Htvenos) Valoare normal: FSR la sexul M = 1200 250 ml/min FSR la sexul F = 980 180 ml/min Fracia de filtrare (FF) = procentul din plasma filtrat transformat n urin primar FF = (FGR / FPRtotal) x 100 Valoare normal: FF = 20 2 % Tabel nr.4. Semnificaia modificrilor parametrilor determinai prin Clcreat.end i ClPAH Nefropatie Nefropatie tubuloNefropatie Parametrii glomerular interstiial mixt 2 N RFG (ml/min(1,73 m ) N FPR (ml/min) FF (%) N/ N/ De exemplu, s se aprecieze funcia renal pentru o persoan de sex F, 25 ani, suprafa corporal 1,70 m2, cunoscnd urmtorii parametrii ai funciei renale: PCr = 2 mg/dl, UCr = 30 mg/dl, PPAH = 0,05 g/l, UPAH = 12 g/l, V = 2880 ml/zi (2880/1440 = 2 ml/min), Htvenos = 50%. - RFG = Clcreatinin = (30 x 2) / 2 x 1,70/1,73 = 59 ml/min/1,73 m2 () - FPRtotal = ClPAH / 0,9 = [(12 x 2) / 0,05] / 0,9 = 533 ml/min (N) - FSR = (FPRtotal x 100) / (100 Htvenos) = 533 x 100 / 50 = 1066 ml/min (N) - FF = (FGR / FPRtotal) x 100 = 59 / 533 x 100 = 11% () Concluzie: Nefropatie glomerular. IRC severitate uoar (RFG = 59 ml/min/1,73 m2)
Lucrri practice Fiziologie III EVALUAREA FUNCIEI TUBULARE RENALE Parametrii care evalueaz integritatea funciei tubulare renale sunt: raportul BUN: creatinin, excreia fracionat a sodiului urinar (FENa+%), indicatorii urinari (densitate, osmolaritate, raport Uosm/Posm, Na+ urinar) i clearance-ul apei libere (Clapei libere). (a) Raportul BUN: creatinin plasmatic este un parametru util pentru diagnosticul diferenial al azotemiei. Valoare normal BUN: creatinin = 15:1 n azotemia prerenal (funcional) i postrenal (obstructiv) creterea nivelul plasmatic al ureei (BUN) i al creatininei determin creterea cantitii de uree i de creatinin filtrate glomerular. Ureea se reabsoarbe la nivelul TCP, n timp ce creatinina este excretat urinar, iar raportul BUN:creatinin 15 n azotemia renal (IRA necroz tubular acut, IRC) creterea nivelul plasmatic al ureei (BUN) i al creatininei determin creterea cantitii de uree i de creatinin filtrate glomerular; deoarece nici ureea nici creatinina nu se reabsorb la nivel tubular ele sunt excretate urinar. Creterea semnificativ a nivelului plasmatic al ureei (BUN) determin pierderea acesteia la nivelul suprafeelor extrarenale (tegument, tract gastrointestinal), cu o cretere disproporionat a nivelului plasmatic al creatininei n raport cu ureea, rezultnd un raport BUN:creatinin 15 De exemplu, dac BUN = 40 mg/dl, creatinina seric = 4 mg/dl, raportul BUN:creatinin seric = 20 azotemia are origine prerenal sau postrenal, iar dac ureea = 176 mg/dl (BUN = 176 / 2,2 = 80 mg/dl), creatinina seric = 8 mg/dl, raportul BUN:creatinin = 10 azotemia are origine renal. (b) Excreia fracionat de Na (FENa+%) este testul cel mai sensibil i specific pentru evidenierea disfunciei tubulare din IRA intrinsec. Reprezint cantitatea de Na+ excretat de rinichi n raport cu cantitatea de Na+ filtrat la nivel glomerular i se calculeaz dup formula: FENa+(%) = [(UNa+ x PCr) / (PNa+ x UCr)] x 100 unde: UNa+ i UCr reprezint concentraia de Na+, respectiv de creatinin determinat dintr-o prob de urin aleatorie, iar PNa+ i PCr reprezint concentraia de Na+, respectiv de creatinin determinate ntr-o prob de plasm aleatorie Interpretare: o valoarea a FENa+ 1% este un bun indicator al unei funcii tubulare normale, n timp ce o valoarea a FENa+ 2% este un indicator al disfunciei tubulare renale De exemplu, dac UNa+ = 100 mEq/l, UCr = 130 mg/dl, PNa+ = 120 mEg/l, iar PCr = 4 mg/dl, FENa+% = [(100 x 4) / (120 x 130)] x 100 = 2,56 disfuncie tubular renal (c) Indicatori urinari se determin n probe de urin aleatorii i cuprind parametrii care permit diagnosticul diferenial al azotemiei IRA funcional i intrinsec (Tab.nr.5) Tabel.nr.5. Diagnosticul diferenial al disfunciei tubulare din IRA IRA funcional IRA intrinsec (disfuncie tubular) Raport BUN:uree 15 15 FENa+(%) 1 2 Indicatori urinari: Densitate (g/cm3) 1,025 1,015 Uosm (mOsm/l) 500 350 Uosm/Posm 1,5 1 Na+ (mmol/l) 20 40
Lucrri practice Fiziologie III STUDIUL CAPACITII DE DILUIE I CONCENTRARE A URINII (a) Proba de concentrare Metod: se impune subiectului o restricie hidric de 400 - 600 ml lichide/zi. A doua zi, ncepnd cu prima urin, se recolteaz urina a doua zi n 5 probe la interval de 2, 4, 8, 12 i 24 de ore. Se determin pentru fiecare prob volumul, densitatea i osmolaritatea (Tab.nr.6) Tabel nr.6. Interpretarea probei de concentrare Proba normal Proba patologic n nici una dintre probe densitatea nu atinge Volum: 800 ml/zi 1,025 g/cm3 Densitate: 1,025-1,035 g/cm3 caracteristic primelor stadii ale IRC Uosm: 1200-1400 mOsm/l (alterarea capacitii de concentrare a urinii) (b) Proba de diluie Metod: se administreaz 1500 ml ap dimineaa a jeun ntr-un interval de timp de 30 minute i se colecteaz urina eliminat timp de 8 ore, la interval de 30 de minute. Se determin volumul, densitatea i osmolaritatea fiecrei probe (Tab.nr.7) Tabel nr.7. Interpretarea probei de diluie Proba normal Volum: 1200 ml eliminai n primele 4 ore, iar n primele 4 probe este eliminat mai mult de jumtate din volumul ingerat Densitate: 1,001-1,002 g/cm3 Uosm: 50-100 mOsm/l Proba patologic n nici una dintre probe densitatea nu atinge 1,001 1,002 g/cm3 corespunde ultimelor stadii ale IRC (alterarea capacitii de diluie a urinii)
(c) Clearance-ul osmolar (Closm) i clearance-ul apei libere (Clapei libere) Closm = volumul de plasm epurat complet de solvii n unitatea de timp i care condiioneaz volumul de ap eliminat obligatoriu pe cale renal Cl apei libere = volumul de ap liber excretat n raport cu volumul de ap obligatorie dependent de Closm Closm (ml/min) = (Uosm x V) / Posm unde: Posm = 285-295 mOsm/l, Uosm = 500-800 mOsm/l, V = debitul urinar (ml/min) Clapei libere (ml) = V Closm Interpretare: Cl apei libere este 0 cnd volumul de ap liber eliminat este 0, eliminndu-se numai volumul de ap obligatorie, iar urina este izoton Cl apei libere are o valoare (+) cnd volumul de ap liber eliminat este mai mare dect volumul de ap obligatorie, iar urina este hipoton Cl apei libere are o valoare (-) cnd volumul de ap liber eliminat este mai mic dect volumul de ap obligatorie, iar urina este hiperton
De exemplu, Posm = 300 mOsm/l stimuleaz eliberarea de ADH care crete reabsorbia facultativ a apei, rezultnd Uosm = 900 mOsm/l. n condiiile unui V = 1 ml/min, Closm = 3 ml/min, iar Clapei libere = - 2 ml (negativ), ceea ce nseamn eliminarea unor urini hipertone.
Lucrri practice Fiziologie III Caz clinic 1. S se aprecieze funcia renal, evaluat prin metoda clearance-ului, n cazul unui subiect de sex F, n vrst de 37 de ani, suprafaa corporal = 1,65 m 2, cunoscut pentru un consum abuziv de analgezice de cel puin 5 ani. Se cunosc: ureea plasmatic = 45 mg/dl, creatinina seric = 1 mg/dl, diureza = 2880 ml/zi, creatinina urinar = 45 mg/dl, concentraia plasmatic a PAH = 0,05 g/l, concentraia urinar PAH = 9 g/l, Htvenos = 45%. Calculai parametrii funciei renale i rspundei la urmtoarele ntrebri. 1. Clearance-ul de creatinin endogen: A. Reprezint parametrul care evalueaz rata filtrrii glomerulare B. Se bazeaz pe concentraia de creatinin din urina recoltat / 24 de ore C. Poate fi estimat indirect prin formule de calcul D. Toate afirmaiile sunt corecte 2. n cazul dat, RFG: A. Este normal B. Este sczut semnificnd o nefropatie glomerular C. Este sczut semnificnd instalarea insuficienei renale cronice D. Afirmaiile B i C sunt corecte 3. PAH ul este o substan: A. Endogen care se elimin n totalitate la o singur trecere prin rinichi B. Utilizat pentru determinarea RFG C. Utilizat pentru determinarea FPRefectiv D. Toate afirmaiile sunt false 4. n cazul dat, FPRtotal: A. Este considerat normal dac are o valoare de 650 150 ml/min B. Se obine din relaia ClPAH x 0,9 C. Este sczut D. Toate afirmaiile sunt corecte 5. n cazul dat, s-au obinut urmtoarele valori ai parametrilor funciei renale: A. Clcreatin.end = 94,36 ml/min/1,73m2 B. FPRtot = 360 ml/min C. FSR = 400 ml/min D. Toate valorile menionate 6. Fracia de filtrare reprezint raportul dintre: A. FPRefectiv i FPRtotal B. FGR i FPRefectiv C. FGR i FPRtotal D. FPRtotal i FSR 7. n cazul dat, abuzul de analgezice a determinat: A. Nefropatie glomerular B. Nefropatie tubulo intertiial C. Nefropatie mixt D. Insuficien renal cronic R: 1D, 2A, 3C, 4C, 5A, 6C, 7B.
Lucrri practice Fiziologie III Caz clinic 2. S se aprecieze funcia renal pentru un subiect de sex M, n vrst de 30 de ani, G = 85 kg, victim a unui accident rutier soldat cu oc hipovolemic, diurez = 200 ml/24 ore (oligurie), cunoscnd urmtorii parametrii biochimici: glicemie = 90 mg/dl, uree plasmatic = 108 mg/dl, creatinin seric = 4 mg/dl, Na+ plasmatic = 121 mEq/l, creatinin urinar = 50 mg/dl, Na+ urinar = 10 mEq/l, densitate urinar = 1,035 g/cm3, Uosm = 800 mOsm/l. Calculai RFG cu ajutorul formulei Cockcroft-Gault, concentraia osmotic a plasmei (Posm) raportul BUN: creatinin plasmatic, FENa+(%) i rspundei la urmtoarele ntrebri. 1. Formula Cockcroft-Gault: A. Este o metod indirect de estimare a clearance - lui de creatinin B. Este utilizat pentru aprecierea funciei tubulare renale C. A evideniat, n cazul dat, o scdere semnificativ a RFG D. Poate fi utilizat doar dac se cunoate concentraia de creatinin din urin 2. Urmtoarele afirmaii referitoare la BUN (blood urea nitrogen) sunt corecte: A. Reprezint cantitatea de substane azotate din snge B. Are, n cazul dat, o valoare crescut de 50 mg/dl care semnific retenia azotat (azotemia) C. Stabilete un raport cu valoarea creatininei caracteristic azotemiei prerenale D. Toate afirmaiile sunt corecte 3. Extracia fracionat de sodiu (FENa+): A. Este un parametru care evalueaz funcia tubular renal B. Are, n cazul dat, o valoare 2%, semnificativ pentru azotemia prerenal C. Are, n cazul dat, o valoare 1%, semnificativ pentru IRA intrinsec (parenchimatoas) D. Toate afirmaiile sunt false 4. n cazul dat, s-au obinut urmtoarele valori ai parametrilor funciei renale: A. Clcreatin.end = 32, 4 ml/min/1,73m2 B. Un raport BUN:creatinin = 12,5 C. FENa+ = 0,8% D. Toate valorile menionate 5. Valorile mai sus menionate i contextul clinic pledeaz pentru o azotemie de origine: A. Prerenal prin hipovolemie acut B. Renal intrinsec - prin necroz tubular acut C. Renal parenchimatoas - ischemic D. Postrenal - obstructiv 6. Pentru originea azotemiei mai sus identificat pledeaz: A. Densitatea urinar 1,025 g/cm3 B. Uosm 500 mOsm/l, iar Uosm/Posm 1,5 C. Na+ urinar 20 mEq/l D. Toate afirmaiile sunt corecte 7. n concluzie, n situaia menionat este: A. Prezent insuficiena renala acut funcional B. Exclus pierderea capacitii rinichiului de a concentra urina C. Exclus disfuncia tubular D. Toate afirmaiile sunt corecte R: 1C, 2D, 3A, 4D, 5A, 6D, 7D.