46680385 Fizio Kineto Terapia Si a Medicala

paroslav Kiss

Izio-kinetoterapia »i recuperarea niedicala In afiecthmile
9

iparatului locomotor

Cdifura niedicala liucurc^H. 2002

Tonic .licpiuiil» edltorialc aparfin in exclusivitate Editurii Medicale. 'iiblu .\\ i.i <••,!(• mircft Inrcgistrati a Editurii Medicale, fiind protejatS integral de leginlijia intcma na|n H i.il.i < >r ii c valoriflcare a continutului in afara limitelor acestor legi 51 a pcrttimunii cditorilor iri/i'..i '..i p.i'.ibilfi de pedeapsa. Acest lucru este valabil pentru orice reproduccrc intcgrala (lal.i ii iilifru-ntde mijloace (multiplicari, traduced, microfllmari, transcrieri pe dischctc etc.)."

'tadt
N C O N S T A N T IN E S C U

973-39-0338-8
le drepturlle asupra acestei carfi sunt rezervate Editurii Medicale - Bucure$ti

hir dt writ: I.IIUni Pilretcu tvilactor N. f innltld*
tit tit wJtn'11* MurU-K.kna Neamf

ilPI P

Cuprins

Cuvantinainte-l
Lista abrevierilor folosite in text - 8

Examenul clinic si investiga(iile paraclinice necesare stabilirii diagnosticului si a conduitei terapeutico-recuperatorii - 9 Mijloacele terapeutice specifice medicinii fizice si recuperarii medicale - 23
Elemente de hidrotermoterapie locala in afecjiunile aparatului locomotor - 23 Nojiuni de electroterapie antalgica si excito-motorie in tratamentul si recuperarea medicala a afecfiunilor aparatului locomotor - 26 Electroterapia antalgica - 26 Electroterapia excitomotorie - 30 Elemente de baza ale kinetoterapiei in tratamentul si recuperarea afecjiunilor aparatului locomotor - 32 Tehnici anakinetice - 32 Tehnici kinetice - 33 Tehnici kinetice dinamice - 33 Tehnici kinetice statice - 35 Exercifiul fizic (terapeutic) - 35

Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicali in sindroamele algo-func(ionale ale pumnului si mainii - 39
Artropatii monoarticulare si artropatii sistemice - 43 Dureri ale mainii cauzate de afectiuni ale par{ilor moi - 48 Tenosinovitele pumnului si mainii - 48 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala a leziunilor traumatice ale tendoanelor mainii - 51 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala a afecjiunilor posttraumatice ale pumnului - 54

Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicali a sindroamelor algo-functionale ale cotului - 56
Patologia extraarticulara a cotului - 56 Patologia intraarticulara a cotului - 58 Patologia traumatica a cotului - 60

Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicali a sindroamelor al|((>-functionale ale um&rului - 68
Tialanionliil fi/icnl-kinctic si recuperarea medicali a traumatismelor uMK'irulm 74 I liittunlc liuiucmsiilui 77

TrutHincnful fl/lril-klnetic ?l rrcuprrarea mr(ll<«l» In tlnilromul alKo-fiiiirtloniil ovrvical inferior (C3 C7) 7K

Cervic-alfia inln lourfi aeutS $i cronic.1 79 Tratuincniiil li/ital-kinctic ?i recupciurca mcdicalA n liniimwllnmeloi colimiin vertebrate cervicale f5rS Icziuni neurolugicc KK Tratarncnlul li/ical-kinctic $i recuperarca medicals in sindromni'li- ilr apcrtura toracicS - 91 Tratamrntul fizical-kinetic ?i recuperarea medicali in slndromul algo-func|ional al coloanei vertebrale dorsale - 94 Tratamcntul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a traumatismclor vertebrale dorso-lombare fara leziuni neurologice - 98 Tratamentul fizical-kinetic al leziunilor neevolutive - 99 Tratamentul fizical-kinetic al leziunilor evolutive - 100 Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in sindromul algo-functional lombo-sacrat - 102 Discopatiile vertebrale -103 Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala a sindromului lombosciatic - 113 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a hemiei de disc lombare operate - 118 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a pelvispondilitei reumatismale - 121 Tratamentul fizical-kinetic al spondilartritei anchilozante - 124 Tratamentul fizical-kinetic ?i recuperarea medicala a sindroamelor algo-functionale ale $oldului- 128 Coxartroza- 128 Tratamentul fizical-kinetic ?i recuperarea medicala a $oldului operat - 136 Fracrura colului femural - 136 Tratamentul fizical-kinetic ?i recuperarea medicala in traumatismele bazinului - 140 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a sindromului algo-functional al genunchiului - 142 Gonartroza - 142 Artroza femuro-tibiala - 143 Artroza femuro-patelara - 144 Tratamentul fizical-kinetic al gonartrozei - 145 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a leziunii meniscurilor §i a condromalaciei - 148 Tendinitele genunchiului - 149 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala dupa fracturi ale genunchiului - 150 Particularitajile tratamentului fizical-kinetic in funcfie de tipul fracturii genunchiului - 153 Tratamentul fizical-kinetic al sechelelor fracturilor genunchiului - 158 Tratamentul fizical-kinetic dupa meniscectomii - 159 Tratamentul fizical-kinetic al entorselor de genunchi - 161 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicali a sindroamelor algo-functionale ale piciorului - 164
Dun-rile calcaiK-cnc 169 Miiladin I rck'ihouse 170 Iliiisilii ictiiiiihiliinl - 170

201 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in hemipareza spastica .170 Tratamentul fizical-kinetic al entorselor gleznei .243 Terapia ocupafionala in recuperarea hemiparezei spastice de etiologie vasculara cerebrala .275 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in boala Parkinson -278 B i b l i o g r a f i e e l e c t i v a 2 85 s - .266 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in sindromui paraplegic .motor al bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala .208 Principalele sindroame somatomotorii .254 A.222 Mijloace terapeutice specifice medicinii fizice utilizate in recuperarea neuro-motorie a bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala .2 1 6Sindromui psiho-afectiv.190 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in poliomielita anterioara acuta . parte integrants a comportamenrului motor al bolnavului hemiparetic spastic de etiologie vasculara cerebrala .249 Schema orientativa de recuperare neuro-motorie a bolnavilor hemiplegici .209 Sindromui de coafectare periferica osteo-articularS $i musculo-tendin o a s a .208 Sindroamele somatomotorii extrapiramidale .224 de facilitare si metode speciale de recuperare neuro-motorie in hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala .240rtezarea In recuperarea deficitu lui O neuro. Recuperarea funcfionala a membrului superior hemiplegic .196 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in poliradiculonevrita (sindromui Guillain-Barre) 5! alte polineuropatii .208 Sindromui somatomotor pur . Recuperarea funcjionala a membrului inferior hemiplegic si a mersului .260 B.230 Elemente de electroterapie cu referire directa la recuperarea sechelelor neuro-motorii ale bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrals .177 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala a paraliziei faciale periferice.171 Tratamentul fizical-kinetic al afecfiunilor posttraumatice ale piciorului .174 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala a leziunilor nervilor periferici .270 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in scleroza multiple .224 Notiuni de kinetoterapie clasica aplicata in recuperarea neuro-motorie a hemipareze spastice de cauza vasculara cerebrala Tehnici .Apofizita calcaneana .

.

nu in ultimul rand.i. relafia strdnsa cu sistemul nervos central s_i periferic s. De la acest concept am pornit si mi-am propus sd ofer un minim de date referitoare la medicina fizicd. indiferent de etiologia ei. Structura morfologicd complexd a aparatului locomotor (os. Automl .Cuvdnt inainte. fesut conjunctiv nespecializat. gradul ridicat de expunere la agenfii traumatici. Sper ca din lecturarea acestei cdrti de cdtre specialism implicafi in mod direct in tratamentul afecfiunilor aparatului locomotor (medici dar s_i kinetoterapeu{i. kinetoterapiei. perceperea momentului in care mijloacele noastre nu mai au nici o eficientd si trebuie sd se recurgd la ortopedia chirurgicald reparatorie. reumatologiei sau neurologiei. nervi. precum si limitele acestui gen de terapie. prevenirea. indiferent de etiologia sou topografia leziunii unora sau mai multor componente ale aparatului locomotor. ceea ce explica de ce in tratament se intersecteazd mai multe specialitdfi medico-chirurgicale. asistenfi medicali de fizioterapie) sd poatd refine o serie de elemente utile prin a cdror aplicare in practicd sd reducd in mod semnificativ suferinfa holnavilor. Chiar dacd tratamentul etio-patogenetic poate fi atribuit in mare parte ortopediei. justified posibilitatea dezvoltdrii unor disfunctii de gravitate variabild. Aceastd lucrare incearcd sd stabileascd. absolut necesare tuturor cadrelor medico-sanitare implicate in tratamentul si in recuperarea afecfiunilor aparatului locomotor. articulafii. pe Idngd metodologia clasicd de tratamentfizical-kinetic (in general cunoscutd de medicii din aceastd specialitate) rolul recuperatorului in diverse faze de evolutie a bolii. piele). cAfectiunile aparatului locomotor sunt caracterizate de o foarte mare diversitate etiologica si morfo-patogenetica. corectarea si recuperarea unor deficite functionale ce se pot dezvolta in toate stadiile de evolufie a bolii revin medicinii fizice si. muschi. in mare mdsurd.

scleroza sistemica .antiinflamatorii nesteroide .ABREVIERI FOLOSITE tN TEXT AINS BICCD IFD IFF LES MCF NACF PR SA SAND SS TENS VCM .spondilartrita anchilozanta .lupus eritematos sistemic .necroza aseptica a capului femural .sindrom algoneurodistrofic .articulate interfalangiana proximate .poliartrita reumatoida .viteza de conducere motorie I .articulate interfalangiana distalS .articulate metacarpo-falangiana .stimulare nervoasa electrica transcutanata .boala ischemica coronariana cronica nedureroasa .

concomitent. Examenul clinic si investigatiile paraclinice nu difera cu nimic fata de ceea ce se face in mod obisnuit pentru precizarea diagnosticului. examenele clinice si paraclinice trebuie sa raspunda. inervatie etc. eel putin. muschi. Sindromul . atat diagnosticul pozitiv cat si evaluarea ilclicilului functional sunt particulare si reclama a serie de cuno§tinte despre iu livilalca ncuro-motoric la normal pentru a putea aprecia deviatiile induse de lionla.exista semne de coafectare a alter organe ce nu tin de aparatul locomotor. stabilizat. diagnosticul complex va fi repetat la intervale variabile de timp si datele obtinute vor fi monitorizate. nivel functional si unele elemente prognostice. diagnosticul va cuprinde atat date de etio-patogenie cat si precizari asupra stadiului de evolujie a bolii. Aiiamnc/. simetric etc. cu trecere prin diferite stadii de acutizare si remisiune mai mult sau mai putin importanta. evaluarea lor corecta si urmarirea lor prin hilanturi succesive.Examenul clinic §i investigatiile paraclinice necesare stabilirii diagnosticului si a conduitei terapeutico-recuperatorii (9rice tratament fizical-kinetic trebuie sa fie precedat de un examen clinic complet si investiga^ii paraclinice necesare stabilirii diagnosticului pozitiv. In plus. mecanic? care este numarul articula^iilor interesate si care este modalitatea in care au fost interesate de procesul patologic (succesiv. sexul. Pe cat este posibil. rasa pot i iiiiiili/a dc la bun inccpiit i. articulatii. Afec(iunile neurologice care afecteaza funcjia aparatului locomotor ridica cele mai complcxe probleme deoarece. tic la acest comportament normal.a si istoricul holii aduc informatii prctioase.)? exista sau nu o coafectare periarticulara? procesul patologic este in faza de activitate. Pentru afectiunile reumatismale. Cum se stie ca afectiunile reumatismale au o evolutie lunga in timp. Aici apar insa probleme legate de recunoasterea sechelelor. foarte frecvent intalnite in serviciile de fizioterapie. la cateva intrebari fundamentale legate de boala: este vorba de un proces inflamator sau un proces degenerativ. Varsta.aiulirca mcdiculiii sprc un diagnostic clinic. in remisiune? care sunt implicafiile functionale ale afectiunii? . apar o serie de evaluari necesare stabilirii gradului de afectare a functiei unor structuri ale aparatului locomotor. aici. In afectiunile posttraumatice ale aparatului locomotor diagnosticul pozitiv pare 11II mai simplu datorita relatiei stranse dintre cauza si efect.

Durerea cu caracter mecanic este caracterizata de: . specifica sau nespecifica. in practica se constata de multe ori ca cele doua tablouri ce coexista.r este o oligoartropatie asimetrica.uic. Pe de p. Pentru instituirea unui tratament fizical-kinetic este esential sa se stabileasca i inceput daca ne aflam in fata unui tablou clinic de tip inflamator sau de tip mic. ste obligatoriu sa se consemneze caracterul simetric sau asimetric al interesarii lare. in general.!) (acronoza. Din pacate.in. interesare poliarticulara . este bine sa se foloseasca :oarea terminologie: interesare monoarticulara . cstc destul de greu sa gasim un factor cau/al. Artro/a care sc dc/volt§ la o persoana in varsta rcprezinta' o manifcstare comuna iic. k'olutia clinica si progresiunea bolii furnizeaza alte elemente utile diagnos-. boala . caldura locala.mai mult de cinci articulatii. sindromul inflamator este caracterizat de: tumefactie. redoare articulara matinala. Pe dc alt5 parte. ocromatoza). raspuns bun la AIMS. o artriffl . pondilartrita anchilozanta este o boala cu interesare predominant axiala. spniulilartritn niu lulo/imtA interescazfi ccl inai adosea adultul tanar. oliartrita reumatoida este exemplul tipic pentru poliartritele simetrice. iln ceea ce priveste rasa pacientului este bine de stiut ca LES este mai frecvent sa neagra. durere. sindromul Beh9et la populatia Orientului Mijlociu. in linii foarte generale. polimialgiu rnmiiitici estc o boala" a varstnicului $i o intalnim foarte rar viirsla dc 60 dc ani.2-5 articulatii. interesare oligoarticulara . De exemplu: PR este o boala ce evolueaza cu remisiuni si exacerb3ri care final la dctcriurarca ireversibila a articulatiei. Pe de alta parte. fie o boala" metabolic.exacerbare la incarcarea articulatiei. functio leza.a care se dezvolta la o persoana tanara trebuie sS nc fac§ sa suspectam cterul secundar (fie o displazie de sold. spondilartrita lilozanta la tigani etc. in functie de forma clinica prezenta. i/.o articulatie. a lui si a articulatiilor sacro-iliace dar poate interesa concomitent si centurile iar articulatiile mici. ameliorare pana la disparitie prin punerea in repaus a articulatiei. roseata. n ceea ce priveste distributia afectarii articulare. monoartrita. redoare articulara ce dureaza putin (sub 10 min). artrita soldului.

artritele Tbc care.virala. mai ales pentru irnmatismul psoriazic. o suferinja bacilara poate lamuri iliiif. steatoree (scleroza sistemica. ulcera^ii (Mchcct). Whipples). sancru etc. PC dc alta parte. balanita. Asadar.ualc dc autoscrvirc si gcstualitatca necesara cfcctuarii sarcinilor prolcHionulc. Antcccdentele eredo-colaterale se dovedesc extrem de utile. I . este autolimitativa si nu lasa niciodata sechele. febra.1. scadere ponderala etc. Tegumente §i mucoase: elemente cutanate de psoriazis. LES. fie dm ini{iativa proprie. dizenteria (Kciter). irido-ciclita (SA). desi la un moment dat poate furniza aceleasi elemente clinice ca si artrita icumatoida. louilc important sa sc cunoasca ce impact a provocat boala vis-a-vis dc iu'Hvilu(ilc u/. infectia gonococica . intereseaza o singura articulate dar Ias5 sechele foarte importante. cateva elemente specifice: Starea generala: stare de rau general. prezenta lor fiind foarte Irccventa intr-o serie de boli reumatice. stare generala alterata. Aparatul cardio-vascular: prezenta sindromului Raynaud este obisnuita in scleroza sistemica. b. Tractul uro-genital: disurie. de cele mai multe ori. tulburari dc tranzit intestinal (Crohn. poliartrita i cumatoida. . Din acest motiv. ulceratii (Behset). Manifestarile extraarticulare trebuie cunoscute. in mod obligatoriu. dermatomiozita. conjunctivita (Reiter). Tractul digestiv: ulceratii ale mucoasei bucale (Reiter. dar si prezentei eventualelor efecte colaterale. disfagia (sclerodermie).iiosticul unci monoartrite. Din anteccdcntele personale mai vechi. La lei. screening-ul efectuat la primul contact cu bohiavul va trebui sa includa. vasculita. febra. alopecie. O poliartropatie inflamatorie asa cum este cea din PR poate fi insotita de inanifestari sistemice importante. fie dupa o prescriptie medicala. astenie. Ochi: xeroftalmie (Sjogren). nodulii subcutanati si critemul acompaniaza vasculitele etc. PR si SA. lupus eritematos diseminat. se acorda o importanta particulars efectelor trnipcutice induse de AINS. asa cum se intampla cu hidralazina care poate cauza un sindrom foarte imcmftnutor lupusului eritematos. colita ulceroasa).un sindrom Reiter etc. trebuie sa se stie ca unele medicamente pot induce sindroame iiMimaticc. Bel^et). cervicita (Reiter). Raspunsul la tratamentul antiinflamator poate oferi si el o serie de indicajii ulilc. ('oii(li|iilc dc viafa si de munca au o importanta deosebita atat pentru diagnos-IH ' it iji pentni oricntarca tratamentului §i in special a recuperarii functionale. Cca mai mare parte a bolnavilor se prezinta la medicul fizioterapeut dupa ce un utmat o serie de tratamente antireumatice. fotoscusibilitate. Artrita genunchiului ilc ctiologie gonococica evolueaza insa ca o monoartrita care insa lasS sechele. scadere ponderala etc. Xerostomia si exoftalmia insotesc sindromul Sjogren.'.

entezitele din SA. in boala Crohn. pot fi prezente chiar ulceratii ale mucoasei gastrice. tratament cu saruri de aur. a) hipertensiunea pulmonara din sindromul CREST (calcinoza. gonoree. | Pe langa aceste consideratii de ordin general. o . Pericardita poate fi prezenta in toate bolile sistemice ale tesutului conjunctiv. mialgiile peretelui toracic din maladia Bornholm. a) fibroza apicala. LES.icric dc siinplnmc' rnnsuleralc reumuticc put II can/ale de holt CHIC 1111 au nit i o Icgdturfi en rnimnlisinnl (ex afccpuni alcglandci tiroidc) eslc obligator in s3 sc lacfi un cxamcn clinir general. msotita de limitarea mobilitatii cujtii toracice in SA. Examenul clinic al cavitatii bucale permite numeroase constatari dintre care cele mai frecvente sunt: incapacitated de a deschide complet gura (microstomia din SS). Nicturia poate fi primul simptom sugestiv de interesare renala in cadrul LED. sclerodactilie. ulceratii dureroase ale mucoasei bucale. SA. examenul clinic incepe din momentul in care 12 ' . cauze mecanice: osteofit exuberant cervical anterior. Raynaud. poate avea cauze diferite: durere la nivelul cavitatii bucale (ulcerafii. SA. telangiectazii). pe aparate §i sisteme.'cM) Hcrle <lr dull mimnlismale se fn.so|c*c tie ilt h mim. ulceratii nedureroase ale mucoasei bucale: sindromul Reiter. penicilamina. corticoizi. Boli valvulare sunt prezente in spondilartritele seronegative. PR.in II*IPIIIKV $i invent. Din partea aparutclor cardio-vascular si respirator este important sa se urmiireasca catcva simptome a caror depistare nu ridica probleme deosebite. Dispneea poate fi prezenta datorita mai multor cauze legate de afecfiunea reumatismala: a) fibroza interstitiala din PR. In unele cazuri. durere localizata in articulatia temporo-mandibulara. Din partea aparatului genito-urinar. sunt necesare $i o serie de evaluari particulare. LES. Aparatul digestiv furnizeaza numeroase simptome ce ajuta la stabilirea diagnosticului. PR. in vederea stabilirii unui diagnostic complet. esofagopatie. reducerea motilitatii esofagiene: SS. de multe ori prezenta la bolnavii reumatici. Disfagia. candidoza). Durerea toracica de cauza pleurala: serozitele din PR. De fapt. din fericire vindecabile dupa intreruperea tratamentului. LES. SS. Sindroamele dispeptice se datoreaza in special tratamentului cu AINS. cu valente prognostice si terapeutice adecvate. disuria poate sugera un sindrom Reitef. durere resimtita in muschii temporal! (claudicatia mandibulara) in artrita cu celule gigante. Sjogren. Behcet. LES. reducerea salivatiei: s.

modul in care sc tlc/.degeteler. IFJ>40jjrade. muscfiii Ipmbricaji.30_dg_grade. Palparea evidentiaza modificarile temperaturii locale.i in uilmiclul dc consulta|ii. 13 . Muschii rcsponsabili pentru realizarea acestor grade de miscare sunt: extensorul comun al degetelor. extensorul propriu al degetului mic. cateva precizari sunt absolut necesare: bolnavul va fi examinat dezbracat complet pentru a evita posibilitatea (foarte probabila) de a trece neobservate unele elemente valoroase pentru diagnostic. flexorul comun superficial^aLdegetelor. renitenta)j>recum si unele modificari ale sensibilitatii. tipice pentru PR). IFP-O^grade. dura. sc a$ca/a pc paiul dc consullajic furnizeaza unui obscrvator atcnt si competent o scric dc indicii carc-i permit o prima orientare diagnostic^. extensorul propriu al indexului. Astfel. in plus. Toti acesti muschi sunt irjervati de nervul radial (C7). consistenta unor tumefactii (moale. in IFP de 110_grade si in MCF de 90 degrade. Mcrsul. Flexia degetelor. vor fi examinate atent si articulatiile vecine aceleia aflata in suferinta. unele dintre ele fund chiar patognomonice (deformatia in gat de lebada. Evaluarea mdinii fi a pumnului Prin inspectia regiunii se verifica prezenta sau absenta tumefacfiilor. articulatiile portante vor fi examinate atat in ortostatism cat si in decubit. Examinarea completa a aparatului locomotor aduce datele suplimentarc cc permit. Fara a intra in detaliile bilantului articular si ale testing-ului muscular. a hipotrofiei musculare si a deformatiilor articulare. Flex4a-&JED-este_de:.90Ldejgrade.boliuiviil inii. Valorile normale ale miscarilor elementare sunt: Extensia degetelor: MCF.l>ia< a. . pentru practica de zi cu zi se pot utiliza modele de evaluare simplificate care aduc informatii suficiente pentru un diagnostic si un tratament corect.se vor examina comparativ articulatiile bolnave (acolo unde este posibil). stabilirea obiectivelor terapeutice si aprecieri prognostice asupra viitorului functional al bolnavului. Desi in practica recuperarii functionale se folosesc scale de evaluare mai mult sau mai putin elaborate. impreunarea mainilor ca pentru rugaciune etc. Muschii responsabili pentru aceste miscan sunt: flexorul cornun_prqfund__al^. in butoniera a degetelor. cubital (C8). ne dam seama care dintre miscarile elementare este limitata si ne vom completa cvaluarea prin aprecieri obiective asupra unghiurilor de miscare (goniometrie) si tcstare a forfei musculare cat mai analitic posibil. Inervatia este asigurata de nervul median (C6-C8) cu exceptia ultimilor doi lombricali care au inervajia din n. Mobilizarea pumnului si degetelor se incepe prin efecruarea unor miscari test de flexie-extensie a degetelor. ~ ~~ Adducfia degetelor^ este asigurata de actiunea muschilor interososi palmari (incrva(i de nervul cubital (Tl)^ rAbduc(ia degetelor: este realizata de interososii dorsali si abductorul degetului V inervaji dc cubital (D8-T4). policele in Z.

135 de grade realizate de muschii brahial anterior si biceps brahial id antebratul este in supinatie) a caror inervatie provine din radacinile C5 si -extensia 0-5 grade. tumefactii. Palparea poate releva cresterea temperaturii cutanate locale sau zone de :restezie localizate fie pe linia articulara fie periarticular (de ex. median si n. radial). realizata de flexorul scurt al celui (inervatie din n. ambii inervati de n. Cu acelasi scop diagnostic se mai foloseste si testul 'halen. al policelui (inervat de n. C7. Examinatorul deviaza fortat pumnul in inclinatie cubitala.flexia . Flexia policelui este de 50 de grade in MCF. semnul Tinel este foarte iros. pronajia -90 de grade realizate de muschii rotund si patrat pronator. Dl). Prehensiunea globala sau cea de finete se vor evalua de la caz la caz in functie iroblemele functionale pe care le ridica bolnavul. Pacientul flecteaza pumnul si il mentine in aceasta pozitie timp de 60 secunde. Reamintim ca nodulii subcutanati sunt prezen^i nu mi in PR. Pentru evidentierea sindromului de tunel carpian. ci si in xantomatoza. Opozitia policelui este asigurata de muschiul opozant al policelui inervat de ml median. C8. si flexia IF-90 de grade asigurate lexorul lung al policelui (inervatie n. In practica de zi cu zi se mai folosesc unele teste utile pentru diagnosticarea r sindroame localizate la pumn sau la mana. calcinoza si RAA. median. la aflandu-se in supinatie. policele este flectat pe fata palmara a mainii si se inchide us pumnul.Kxtensia policelui se realizeaza prin extensia MCF-50 de grade (prin actiunea chiului scurt extensor al policelui) si extensia IF-5 grade realizate de extensorul . Miscarile normale ale cotului sunt: .realizata de biceps si scurt supinator.stezii in teritoriul de distribute al nervului median. Abductia policelui este de 70 de grade si este asigurata de actiunea muschilor . realizata de muschiul triceps inervat de fibre din radacinile MC8.ondiliana). placi de psoriazis. . Ambele teste sunt considerate pozitive cand declanseaza durere si . in zona . Acest test consta din percutia nervului median pe fata anterioara a pumnului. moment are se provoaca o durere vie localizata distal de stiloida radiala. si scurt abductor al policelui. Adductia policelui este realizata de muschiul adductor al policelui inervat de oil median. guta. median). incrvn|i icrvul median (C6. i luarea cotului t Inspectia regiunii poate pune in evidenta deformatii. supinatia . cubital). Tenosinovita lungului adductor al policelui se pune in evidenta cu ajutorul alui Finkelstein. noduli subinati.

I .

!**« IftiiH" aceste surse generatoare de durere ce nasc in structurile aparatului •Itii. fie hipeilrofii sinoviale.. cand tumefactia este vizibila pe fate anterioara a umarului. se cere nhn sil execute activ doua miscari test: ducerea ambelor maini deasupra i (ir u-stcaza astfel abductia si rotatia externa) si apoi ducerea mainii la I npns (adduc^ia si rotatia interna).tcndonul coifului rotatorilor". hl| nilinli.tendinita muschiului supraspinos ill ii dtimc care este perceputa pe fata medio-laterala a bratului. in acceasi regiune topografica pot fi resimtite dureri care nu au nici o . I him nl (dc cauzS grcu dc prccizat) sau in cazul unui sindrom algoneuro-ii nil u Gvidcnficrcu unci cvcnluale Ic/iuni a coifului rotatorilor sc cere uliil Nfl ridicc hnitul la vcrticahl si apoi sA il coboarc lent in abducfic. SA forma mixta. illnlc si latcralc si constau din miscari de contrarezistenja prin care sc pun in •»• ililiir muschii ce se insera la aceste nivele. daca este vorba de umarul stang. | if i ni r« normala de abductie este de 180 de grade. Cel mai frecvent se intalneste durereainumar de cauzacervicala. Alte deformatii pot fi prezente si sunt datorate fie unei bursite. Mliihliilfii aiticula{ici umarului este limitata sever in PR. uneori totala.Toslclc particulare de evaluare se adreseaza in special depistarii cpicondilitei I.u ii ac-cstca. Miscarea activa are amplitudinea limitata in caz Imr neurologies sau ruptura partiala.5 cm distanta de procesul M|IIIII. nliii a avca o imagine de ansamblu asupra mobilitatii umarului. la 2. fiind asigurata de muschii |ilnuii si dt-lloid (C5. liliu |ui cslc tic 45 de grade. C6). De exemplu. La aceasta palpare.. Durerea i§i poate tii i^uica in oricare dintre structurile articulatiei umarului dar si in structurile din VP«•inflate.SKIMP «|i sunt datorate fibrozitelor ce acompaniaza suferinta umarului. mi' ischemia miocardica.. bratul va fi plasat in rotatie externa si cotul in M1. Lcziunilc . tendinita bicepsului provoaca dureri pe HHimoara a umarului. articulatia f IMHII luiiiicrala si articulatia acromio-claviculara. a tendonului cunoscut miMr dc . $ \tilmirca umdnilui I ii inspccjie.i inuschiului deltoid sau a muschiului supraspinos pot fi decelate la o IJHtplA piivirc. asigurata de muschii pectoral mare si deltoidul " (' '\ < ''>). umarul poate furniza date foarte importante. I nl MI rcgiunea coifului rotatorilor. • ) tnywr points: multiple puncte foarte dureroase la presiune se pot palpa in . Sursele cele mai comune de provenienta a durerii sunt: i i ) arliculafia scapulo-humerala: bursa subacromio-claviculara. h) niiischi si tendoane: coiful rotatorilor . nilonul poate fi palpat in santul bicipital. nu ridica probleme deosebite pentru recuperator. zona de maxima s^iiiilbililiilc fiind exact sub acromion. hilpaiea cste manevra de electie pentru localizarea durerii.

cre§terea sensibilitatii localizata la nivelul insertiilor tendinoase indica o :zita sau o intindere a tendonului. Daca durerea este atipica. este perceputa in unea inghinala cu iradiere in fesa. Lungimea aparenta nAsoaiii <lc In ii|K-iulux'lc xifoicl paiul la varful malcolei interne.bolnavul pastreaza pentru un timp foarte scurt sprijinul pe lul bolnav. cu cotul flectat la 90 de grade. Examinatorul stabilizeaza il §i exercita o presiune laterala la nivelul extremitatii distale a bratului in timp >olnavul abduce activ bratul impotriva acestei rezistente.loanelor coifului rotatorilor sau a bursei subacromio-deltoidiene vor provoca o ure in momentul in care braful se afla in abducjie de la 120 la 60 de grade.roase. iervarea atenta a bolnavului permite stabilirea unei suferinte reale a articulatiei ofemurale: mersul antalgic . Plasand bolnavul in pozitie de decubit lateral. pentru clarificarea iei generatoare de durere se cauta.ta o dilacerare a tendonului coifului rotatorilor. un clement obligatoriu dc evaluare il reprezinta . bratul cade inert in momentul are ajunge la o abducfie de aproximativ 90 de grade. o hipersensibilitate cutanata localizata medial de spina iliaca anteroerioara si care este insotita de hipoestezie cutanata a regiunii laterale a soldului coapsei (sugereaza o meralgie parestezica). Nu de pufine ori. ce naste din articulatia coxo-femurala. cre§terea sensibilitatii in regiunea tuberozitafii ischiatice este tipica pentru o »ita ischiatica. O scurtare a ubniliii iniciioi alcclul punic h daiorala contracturii adductorilor yoliiului. In oricc sufcrinja a soldului. — o asimetrie aparenta a lungimii membrelor inferioare ce poate fi datorata tracturilor musculare ale abductorilor sau adductorilor. Durerea reala. Aparitia unei dureri :t localizatc indica o suferinta de natura tenosinoviala sau o instabilitate a :psului brahial. se pot face urmatoarele observatii: cre§terea sensibilitatii dureroase in regiunea laterala a soldului poate indica senja unei bursite trohanteriene. . Daca . Pentru leziunea tendoanelor bicepsului brahial se utilizeaza testul lui Yergason. hipotrofia musculaturii fesiere si a coapsei. din pozitie de decubit dorsal. examinarea orificiilor herniare permite eliminarea unor eventuale hernii ircerate. Palparea zonei permite evaluari asupra temperaturii locale si asupra punctelor . atunci cand este vorba de articulatia soldului. navul in pozitie asezat. in fa$a iperatorului apar doua capcane pe care le va evita doar daca stie ca: o suferinta rticulatiei coxo-femurale se poate exprima clinic prin durere localizata in unchi §i ca o durere lombosacrata poate avea sediul la nivelul soldului.ura i on luti^iinii aparentc si rcalc a membrelor inferioare.

valorile inregistrate vor fi insotite de precizarile respective. Flexia este de 90 de grade cu genunchiul extins si ajunge la 125 de grade cu genunchiul flectat. proccs ireductibil prin mijloace conservatoare. ajutat de croitor. Sc folosesc uneori teste speciale care permit aprecieri globale asupra unor Hitipe musculare. se poate considera ca este vorba de un flexum de sold /al. L5. Muschii principali sunt fesierul mare si ischiogambierii incrvati de ramuri din L4. ti acnunchiului I ii iiispcc|ia bolnavului in pozitie ortostatica. De asemenea. Abductia are valori variabile in functie de pozijia de testare. 1. Muschiul principal este psoasilincul.se i ulicA do pc planul patului. se elimina lordoza lombara prin flexia . Amplitudinea medic este de 45 de grade si este asigurata. semitendinos. ' i i l n l u i sanatos. L5). Miscarile soldului efectuate cu genunchiul flectat sunt mai ample cu 20-30 de Kuidc decat acelea efectuate cu genunchiul extins. Extensia cu genunchiul intins este de 15-20 de grade. in acest timp. Valoarea amplitudinii medii este de 30 de grade si este asigurata de muschii mldiictori ai coapsei si dreptul intern (L2.sugcstive dc traumatism. se poate observa foarte usor i'ii|n unor dcviajii in valg sau var a genunchilor. Pentru aprecierea acestei miscari.5. SI.. la sold. Pasiv poate atinge 150 de grade. iar cu genunchiul flectat mi depaseste 10 grade. 'iHifia cvadriccpsului cstc usor de dcpistat la o simpla inspccpc a rclicfului . insuficienta abductorilor poate fi pusa rapid in i<vi(lcn|a prin semnul Trendelenburg care consta din inclinarea trunchiului in sprijin iiiii|)o(lal (pcntru a restabili echilibrul pierdut prin insuficienta fortei musculare a •iililiictorilor si deplasarea centrului de greutate). L4). fiind in decubit dorsal. I > i n aceste motive. Adductia este imposibila din pozitie anatomica zero cu membrele pelviene iiliniate unul langa altul. tensor al fasciei lata. Orice scurtare masurata in acest fel este datorata unci anomalii nsousc.Lungimea reala se mascara de la spina iliaca antero-superioarS panS la varful inalcolei interne. tensorul fasciei lata si fesierul mic (L4. I'cntru a evidentia o deformatie in flexie a soldului se utilizeaza testul ThoMolnavul. SI). Daca. L3. Kotatia externa a coapsei are cam aceeasi amplitudine de 45 de grade si este ronli/ata de muschii pelvitrohanterieni ajutati de croitor si adductori (L3. Rotatia interna are o amplitudine de 35-45 de grade si este realizata de muschii lemimcmbranos. Revarsatul lichidian articular se exprima ilis|uin|ui micilor t'osete prczentc in mod normal de o parte si dc alta a rotulci. soldul controlateral . De exemplu. popliteu. fesier mijlociu (L2. membrul inferior trebuie tilulns. L4). difcrcn(clc ilinlrc miscarile active si cele pasive sunt mai mari decat la celelalte articula^ii. L3. I >m po/i|ia dc decubit dorsal se urmareste decelarea unor eventuale cicatrice i nltoi soniiK. in principal de muschiul fesier mijlociu 9 i tcnsorul fasciei lata (L4. L4).presupus bolnav .

Nu se va neglija niciodata inspec|ia si palparea spatiului popliteu deoarece. se pot depista chisturi sinoviale. bursele prerotuliana. De multe ori. Extensia este de 0-5 grade si este realizata de muschiul cvadriceps inervat de cinile L3 §i L4.oldului. Cu aceasta ocazie. cu cealalta mana se preseaza in sens diametral opus si idul trece sub rotula. in jos sau later . se verifica si mobilitatea rotulei. Pentru depistarea unui revarsat lichidian intraarticular (hidrartroza) se folosesc. Acestea sunt localizate de obicei: pe fata mediala sau laterals a interliniei articulate (foarte usor de identificat . Din aceasta pozitie.I'ulparea pcrmite decelarca cresterii temperaturii cutanate locale precum si a dor cu sensibilitate dureroasa crescuta.prin mobilizarea rotulei (in sus. este necesar sa se examineze starea ligamentelor stabilizatoare ale mchiului. rnai cu seama atunci cand nenul obiectiv al genunchiului nu evidentiaza modificari obiective. facern urmatoarea manevra: cu ana se exercita presiune pe marginea externa a genunchiului pentru a mobiliza idul din aceasta regiune.'ircat de graititd-n coipiilm . factor biomecanic spensabil unei bune functii a articulatiei gemmchiului. SI). de sus in jos. 'uarea piciorului $i a gleznei Examemil obiectiv sc cfectucaza din pozitie ortostatica pentru a putea observa ituali'lo ilcloiniatii in val^ ale calcaiului (foarte frccventa in PR) si care trcce ncrvalA in |«i/i|in df dociibil dorsal cand picioi ul cstc desc-. infrarotuliana superficiala §i profunda. cu cealalta mana se induce intinderea ligamentelor mediale si laterale. fixand cu o a articulatia. insertia tendonului rotulian pe tuberozitatea anterioara a tibiei (zona foarte iibila la copiii care sufera de maladia Osgood-Schlatter). Miscarile care intereseaza in mod deosebit articulatia genunchiului sunt flexia ctensia. Pentru ligamentele incrucisate se flecteaza genunchiul la 90 de grade cu planta ta pe patul de consultatie si se cauta sertarul anterior (pentru ligamentul acisat anterior) si sertarul posterior (pentru ligamentul incmcisat posterior). Pentru ligamentele colaterale. doua manevre. Cand revarsatul lichidian este important. laba de gasca >e fata mediala a treimii superioare a tibiei.1 genunchiul cste flcctat). Va trebui sa fie prezenta in mintea examinatorului posibilitatea ca durerea pe o reclama bolnavial sa traduca o suferin^a a s. lod curent. cea mai buna metoda consta din fixarea ula^iei de examinat pe genunchiul controlateral. Flexia are o amplitudine de aproximativ 135 de grade asigurata in principal de chii ischio-gambieri (L5. articulafia fcmuro-patelara . le putine ori. Atunci cand banuim o cantitate mica de lichid. punctele de insertie ale ligamentelor colaterale mediale §i laterale. se baloteaza rotula prin presiuni :esive.

O tendinita ahiliana cu interesarea luirsei subiacente se evidentiaza mai usor la bolnavul aflat in decubit ventral. se recurge la o manevra simpla. Muschii responsabili c snnl sent ml si lungul peronier. modificari ale untcpiciorului (halux valgus). pedioasa sunt manevre ubligatorii pentru diagnosticul diferential cu bolile circulatorii periferice. Invcrsia piciorului este realizata de muschiul tibial anterior si are amplitudinea iU< U) dc grade. tibiala posterioara si a. Pentru diferentiere. Miscarea activa este realizata de muschii liicrps sural. Provocarea de parestezii in picior prin percu^ia nervului ca si prezenta modificarilor de sensibilitate a piciorului i onfirma diagnosticul. aceasta fractura este confundata t ii o artrita de glezna. o hipersensibilitate dureroasa localizata strict intre capetele metatarsienelor 111 si IV este foarte sugestiva pentru neurinomul digital plantar (b. . o durere localizata la nivelul nervului tibial posterior (retromaleolar extern). sinovita articulatiilor metatarsofalangiene. De multe ori. l-'lcxia plantara a piciorului este de 55 de grade si se masoara plecand din pozi^ia ni-iiiin (piciorul in unghi drept pe gamba). lung extensor al halucelui si extensorul comun al degetelor. cu un I'icion. inervati din radacinile spinale SI si S2.lcxia dorsala a piciorului este de 15 grade si se realizeaza prin actiunea niii$chilor tibial anterior. dm si din arlicnla(ia medio-tarsianS si tarso-metatarsiana. palparea pulsului la a. aspectul unghiilor (psoriazis). la bolnavii cu PR nu este surprinzatoare descoperirea unor fracturi de stres ulc cxtremitatii distale a peroneului. l. Miscarile ce vor fi evaluate sunt cele elementare: flexia. bolnavul va resimti o durere strict localizata la nivelul focarului de fractura. Morton). f tu( 11 ncrva{i din radacinile spinale L4 si L5. scurtul si lungul peronier. eritem sau descuamatii la nivelul articulatiei MTF a halucelui (sugestiva pentru guta).Inspectia se continua tot din pozitie ortostatica si urmareste depistarea iirmStoarelor semne: tumefactia gleznei. Prin palpare. Invcrsia si circumductia piciorului. incrva|i dc rild. poatc sugera prezenfa unui sindrom de tunel tarsian. tendoanelor. se cauta punerea in evidenta a urmatoarelor semne obiective: cresterea temperaturii cutanate si zone de hipersensibilitate dureroasa. Un deficit de forta de contractie cantonat nil irl In muschiul extensor propriu al halucelui sugereaza cu foarte mare probabilitate iiilcrcsarca r§dacinii L5. tumefactii la nivelul tecilor. eversia. palparea capetelor raetatarsiene foarte dureroasa si eventuale ulcerajii (NUgestive pentru PR).lcina SI. se executa din articulafia subastragaliana (in princi-pnl). Daca exista o fractura de stres. I-vcrsin cstc dc 20 de grade. extensia. o durere localizata la nivelul fe$ei plantare a calcaneului este tipicS pentru Insciita plantara si pentru pintenul calcanean. se parcurge toata lungimea osului peroneu.

Stabilitatea gleznei este un element biomecanic foarte important care de multe ori este perturbat datorita fie unei laxitati ligamentare. ureea etc. extensia pasiva a policelui pana ajunge in contact cu fata anterioara a antebra^ului (un punct pentru fiecare mana). fosfataza alcalina si acida. ecografia |)Ar|ik>r moi.fUeva cxamene de laborator usor de realizat: hemoleucograma. Ruptura tendonului muschiului tibial posterior este cauza cea mai frecventa a piciorului plat din PR. fnifia osoasa Irebuie interpretata numai in context clinic. uricemia. rezonanta nuclcara. In afara acestor investigatii biologice. Pentru evaluarea obiectiva a hiperlaxitatii articulare se foloseste scala lui Beighton. (lilcrcntial). pcntru subiectii in varsta de sub 40 de ani si de 4 din 9 pentru cei trecuti de 40 de ani. hiperextensia cotului dincolo de 10 grade (un punct pentru fiecare parte). hiperextensia genunchiului dincolo de 10 grade (un punct pentru fiecare parte). dar se dovedesc foarte utile si pentru a urmari evolutia bolii in timpul tialamentului. antefiexia trunchiului cu genunchii intinsi. Examenele paraclinice se efectueaza. 2. de mare utilitate sunt examenele |)iii. glicemia. 2. cu scop diagnostic (pozitiv. Un grad de hiperlaxitate este sugerat de un scor de 6 puncte din 9 posibile. VSH. Evaluarea integritatii ligamentelor se face prin intinderea sustinuta a acestora in mi§cari ample de flexie-extensie si inversie-c vcrsie a piciorului. electroforeza serica. ASLO. pcnlru tratamentul fizical-kinetic. palmele pe sol (un punct). Examenul obiectiv va cauta sa evidenjieze prezenta lumefactiei tccii tendonului pe fata mediala a piciorului precum §i exacerbarea clurcrii in cursul miscarilor de flexie plantara si eversie a piciorului. Dcsi orice informatie referitoare la boala si bolnav nu poate fi decat binevenita. 2.ialii constS din faptul ca atunci cand sunt efectuate static permit dccclaica I I M I I I inodificuri ale aparalului locomotor. 2. extensia pasiva a degetului V dincolo de 90 de grade (un punct pentru fiecare inana).Nil dc pu(ine ori. Utilitatea aceslor rudioc. sufcrin^cle piciorului si/sau ale gleznei sunt datorate unor lenosmovite. in marea majoritate a cazurilor. proteina C icactiva. radiografia osoasa. lomografia axiala computerizata. Tendoanele muschilor peronieri lateral! se palpeaza pe fata laterals unde o cvcntuala tendinita se exprima prin tumefactie §i durere. la palpare si la mobilizarea in flexie plantara §i inversie a piciorului. in principal. Scorul lui Beighton este urmatorul: /. culcemia. sunt suficiente I'. O mobilitate articulara exagerata trebuie sa atraga atentia asupra hipcrlaxitatii capsulo-ligamentare. tomodensimetriaosoasa.iclinice care evidentiaza direct aparatul loco-motor. fie unor traumatisme minore i epctate si neglijate sau incorect tratate. fibrinogenul. iar cand sc clcctucu/a in . element favorizant (nu numai in cazul gleznei) pcntru traumatisme si uzura articulara precoce.

densificarea structurii. . liza osului. chisturi etc. le/iunile meniscurilor la genunchi. evidentierea instabilitatii protezei articulare (artroplastia de sold). osteoporoza pAlata. Este necesar sa se acorde suficienta atentie par^ilor moi ale aparatului locomotor. pensarea severa a unui spatiu intervertebral sau un osleofit mare situat anterior. cum ar fi: . . ptinm. musculo-ligamentara). a eventualelor. 'I'oniografia axiala computerizata desi suscita un interes deosebit si este solicilatA dc majoritatea pacientilor. pentru explorarea aparatului locomotor arc o vulonrc limitata la: •. pciitru evaluarea si cuantificarea proceselor inflamatorii articulare. nu au corespondent clinic manifestat prin durere sau alte uriize subiective.ruptura sinoviala acuta (ruperea unui chist Backer si diagnostic diferen^ial cu o tromboflebita).densimctric osoasa cuantificata (in osteoporoza). pentru diagnosticarea si evaluarea osteomalaciei. aderente intraarticulare. Cea mai buna metoda de urmarire a anatomiei intraarticulare este sinoviografia (tehnica de lucru cu dublu contrast) permitand diagnosticarea dezaxarilor genunchiului si ale umarului. Pentru evaluarea partilor moi aflate in suferinta precum si a unor modificari mtraarticulare se recurge la tehnici ecografice si sinoviografie.evidenticrcu prccoce a unci sacro-ileite (in SA). nu explica in mod automat o lombalgie care poate ttvea pur si simplu o alta cauza (de exemplu. pentru a pune in evidenta prezenta metastazelor osoase. la debut. carii. chisturi sinoviale ce comunica cu cavitatea articulara. imcori impresionante. Examenul radioizotopic cu compusi ai technetiului este folosit. condrocalcinoza). pentru a evalua turn-over-ul osos in maladia Paget. De exemplu. intre burse si tecile tendoanelor (in special la umar. Ic/iunilor Hixtaarticulare. modificarilor structurii osoase (osteoporoza difuza. Ceea ce este important de retinut este faptul ca multe modificari radiologice. Aceasta metoda rstc capabila sa deceleze modificarile din stadiile preradiologice si s-a dovedit utila in urmatoarele situatii: artrita sacro-iliaca. drcnajul limfatic.stabilirca corecta a dimensiunilor canalului vertebral atunci cand sc suspiciosimlrom dc canal ingust. calcificari intratendinoase sau intraarticularc (tcndinita i ulcifianta a supraspinosului. decelarea unor procese de necroza aseptica a osului inca din faza preradiologica.). dar si iille modificari patologice. soarecii intraarticulari. .ilmamica permit urmarirea modificarilor in timp precum si unelc aprecicri asupra Hicientei programului fizical-kinetic aplicat. glczna). in special.

trunchiul cerebral $i cerebel. . foarte precoce).. structuri ce nu pot fi abordate foarte corect prin alte metode (TAG).. in cateva situajii pretul crescul sc justified prin valoarea informatiilor furnizate: studiul coloanei vertebrale cen'icale...... necrozele aseptice (se depisteaza mai devreme).ulfl dm niporlnl prc|/clicJi'ii|ii uhll^A In Itinitarc. ..i|iilr i ipiwe mai sus. . alterari ale meniscurilor $i alte leziuni ale ligamentelor genunchiului. Kc/oniiii|..i .. Dciji utili/arca cslc limitata de costul ridicat..i|nlor lit Min. afectiunile articulare din procesele inflamatorii $i degenerative (evident.i iiiiifriii'in'rt nuclcanS prexintS un avantaj suplinicnlai in sludicrca apiiraliiliii liKinnoldi dniontu capacitafii de analiza a tesuturilor moi.inn illi' ii/ot|niin nlc apuuiliilm I nuliii pm d pusc in pun i in i '...

inclusiv schimb informational. 23 . aplicajiile de rece sau cald local. VM Pfi'i I antalgic. ( i-a mai simpla mctoda de termoterapie locala o constituie compresa. aflate la indemana tuturor. (tune sunt descifrate din ce in ce mai mult si mai clar. ac|iunc miorelaxanta pe musculatura striata superficial cu efect antalgic. unde scurte). i11 cstc eliberarea locala de factori autacoizi cu optimizarea proceselor locale il»' tt liinib.irca Jcsuturilor superficiale se poate realiza printr-o serie de proceduri •If liidrotcrmotcrapie locala ce vor fi prezentate in continuare. cu activarea proceselor de resorbtie in procesele inflamatorii liMMlf >i in celc distrofice (se amelioreaza net clearance-ul tisular). precum si utilizarea 111 lor termice sunt utilizate de foarte multa vreme. Pentru incalzirea •Inii'liuilor profunde este necesar sa se recurga la forme de curenti terapeutici din iliinu'iiinl inaltci frccven(e (microunde. Ai (iimca fiziologica a procedurilor calde locale se poate rezuma astfel: a) ac(iune antispastica pe fibrele musculaturii netede vasculare $i viscerale. a aportului de oxigen. Cele nun i iinoscutc sunt comprcsele fierbinji (Kenny) si compresele calde.t|loiicele Icrapeutice specifice i tlzice §i recuperarii medicale *HI-iiic de hidrotermoterapie locala ! imule aparatului locomotor ii incdicina fizica. IfliA ii intra in detaliile legate de termoreglare (elementul tinta al acestor nliiii). in ultimul timp mecanismele . Mtnlalitdfi tehnice de mcalzire locala Incfil/. cateva date referitoare la efectele dovedite ale aplicarii de cald sau |»r Icgnmente permit utilizarea judicioasa si eficienta a unor mijloace terapeutice simple. Daca la inceput. h) ci cstcrea hiperemiei locale. fiVnii/ant pentru programele de kinetoterapie. trata-iiau cmpirice. bazate pe observatie clinica. a permeabilitafii capilare. A llieliibolismului local.

dicatiile compreselor calde: stari spastice ale musculaturii netede. actioneaza si componenta chimica care uneori poate dominanta. IVnli ii irdiuTirii fcnomcnelor inflamatorii locale si a durerii. Efectele locale directe sunt cele prezentate mai inainte (caldul local).. Din acest motiv este preferabil s*se lice pe durata noptii.locale dc recc si crioterapia locala. Acesta . salzite la 55-65 de grade (toleranta foarte buna datorita termoconductibilitatii duse). resorbtia proceselor inflamatorii cronice. timp de 4-6 ore. O cataplasma mult folosita in afectiunile coloanei vertebrale lombo-sacrate te cataplasma cu faina de mustar. Compresa stimulanta Priessnitz. contracturi chi ale musculaturii striate. Durata tratamentului este variabila at timp suporta bolnavul). diverse fainuri icstecate cu apa pana se formeaza o pasta ce se introduce intr-un saculet de . se inlocuieste din 5 in 5 minute sau se adauga a calda. te foarte bine stoarsa. acroparestezii nocturne (sindromul picioarelor agitate) si in special in idroamele diskinetice ale tubului digestiv si anexelor sale. Nu se aplica nici un alt material jlant sau impermeabil.. cu actiune decongestiva de profunzime. Cataplasmele umede se fac cu plante mcdicinale. inmuiata in apa calda de 40 de grade :lsius. Aceasta compresa ramane pe . stoarsa pe jumatate si aplicata direct pe tegument timp de 30-60 de minute. Faina de mustar se amesteca cu apa la nperatura camerei (apa calda distruge hidrolazele care elibereaza oleurile eterice face ineficienta procedura). in stadiilc acute. De asemenea. Indicatii: insuficienta veno-limfatica cronica a membrelor ferioare. seminte.Compresele calde sc realizeaza cu ajutorul unei bucati de panza de dimensiunea de tratat. fara nici un adaus de apa. impaturita in 3-5 straturi. ntru a se evita racirea compresei.i uplua|iiU. baia de lumina partiala). spre deosebire de compresa umeda calda. Pcntru incalzirea structurilor profunde se folosesc curenti terapeutici din iincniul mallei frccven^c (vezi Capitolul .este tinut in apa fierbinte (70-80 de grade) timp de teva minute dupa care se aplica pe regiunea de tratat (dupa ce au fost bine stoarse apa). sare de bucatarie. Cataplasmele uscate se fac cu saculeti umpluti cu nisip. pivki. timpul de aplicare este diferit. Tot o incalzire superficiala se poate obtine utilizand radiatia infrarosie (lampa >lux. .Electroterapie").la randul lui . O alta modalitate terapeutica este reprezentata de cataplasmele la care mponenta terapeutica este chimica sau termica. Se foloseste un singur strat de panza inmuiata in apa la nperatura de 24-25 de grade si peste aceasta se aplica o alta bucata de panza cata care depaseste cu 2 cm pe cea de dedesubt. iritantvulsiv. efecte reflexe gmentare.nza. Efectul terapeutic de asta data este pur chimic. mcomitent cu efectul termic. In momentul aplicarii pe tegument au temperatura de 50-55 de grade. intre 5 si 20 de minute. Durata procedurii este de 20-30 de minute.

iar tonusul musculaturii spjistice ramane scazut timp de cateva ore. flbrele musculare striate. _ . Indicative de electie ale crioterapiei sunt spasmele musculare posttraumatice. periartrita coxo-femurala. la rece. Durata procedurii cstc de 30 min pana la maximum 60 de minute. timp de 20 de minute. aplicarea ghetii se face direct pe muschiul sternocleido-mastoidian tun pc /.iimcnlul care acopera muschiul spastic. Aplicarea de gheata in spasmele musculare intercepteaza toate structurile ce intretin tonusul muscular (flbrele alfa si gamma. ca si in crioterapie. reflexele osteo-tendinoase revin la normal dupa 30 de minute de la terminarea procedurii. Pentru a proteja integritatea tegumentului. Temperatura subcutanata este cu 3-4 grade mai mare decat cea cutanata. Dupa aplicarea ghetii. scade excitabilitatea neuroinuscularafei creste vascozitatea muschiului si structurilor periarticulare. temperatura musculara ramane scazuta inca mult timp dupa procedura. Tratamentul local cu gheata este deosebit de util pentru efectele sale antalgice. la temperaturi foarte reci. ci prin intermediul unui strat de panza. Metodologia si tehnica de aplicare recunoaste: convectia externa (flux de aer rece pe tegument). eel mult) pentru a evita incalzirea niiipicsci.ona care reflecta durerea la acest nivel. Apa in care se inmoaie compresa are o temperatura de 16-20 de Mimic ( '. jonctiunile ncuro-musculare). un HC aplica gheata direct. ^Bfcjoterapia este mult folosita in medicina sportiva. . apar perioade de vasoconstrictie ce se alterneaza cu perioade de vasodilatatie de unde rezulta un efect biotrofic important. In torticolis. desi temperatura cutanata creste foarte rapid.creste tonusul tisular local cu reducerea tendintei la hipotonie. dar si in fizioterapie. temperatura cutanata scade pana la temperatura procedurii. unde efectul antalgic si (IccoiHracturant sunt spectaculare. Comprcsclc rcci se aplica dupa aceeasi tehnica pe care am prezentat-o la umprcsdc caldc. in timpul acestor aplicatii. procesele inflamatorii locale in faza de debut sunt bine influentate prin re ducerea temperaturii si a metabolismului local limitandu-se eliberarea de factori tisulari locali ai inflamatiei si prin reducerea permeabilitatii vasculare. scade metabolismul local si consumul de oxigen. conductie (gheata). Tchnica aplicatiei este statica sau dinamica (masaj cu un cub de gheata) pe irf. vasodilatatia arteriala se face fara dilatatia concomitenta a venulelor. miorelaxante si de reducere a reactiilor inflamatorii si a metabolismului celular. Chiar §i dupa inlaturarea ghe^ii. iar cea musculara cu 5-6 grade. sc sdnmba nicreu (la 5 minute.Actiunea fiziologica a aplicatiilor locale de rece se poate rezuma astfel: prin actiune directa asupra musculaturii netede si striate se instaleaza o vasoconstrictie locala cu reducerea debitului sanguin. evaporare (clorura de etil-Kelen) locala. La 5°C sunt blocate jonctiunile neuro-muscularc. ilniorilc umarului (PSH).

verificata in timp. s-au dezvoltat noi metodologii si s-au creat aparate din ce in ce mai complexe si mai usor de manipulat. se vor intrica si efecte antiinflamatorii locale. in momentul actual de cunoastere a mecanismelor fiziopatologice ale afectiunilor reumatismale si posttraumatice ale aparatului locomotor acest spatiu este exagerat in dauna kinetoterapiei. Durcrca ce ia nastere la nivelul aparatului locomotor (bogat in nomvplori) poate l"i abordata periienc prin doua modalitati distinctc: fie sc inccaicu i«tliu ITC. — aplicatia corecta a procedurii. pe langa aceste efecte principale. electroterapia continua sa fie un gen de terapie fizicala pe care. nu se poate face abstractie de unele realitati care fac posibila aceasta situatie: mentalitati adanc inradacinate. daca il dorim eficient. la nivelul centrului de integrare spinal.Nojiunideelectroterapie antalgica yi cxcito-motorie in tratamentul 91 recuperarea medicala a afectiunilor aparatului locomotor In practica de zi cu zi ce se desfasoara in serviciile de medicina fizica. electrotcrapia ocupa un spatiu important. Prezentarea detaliata a tuturor problemelor referitoare la multitudinea procedurilor electroterapeutice folosite in mod curent nu este posibila in acest ghid asa ca ma voi rezuma la sublinierea aspectelor celor mai importante care garanteaza obtinerea efectului terapeutic scontat. la nivelul cailor ascendente cat si la nivelul cortcxului unde durerea se transforma in senzatie si suferinta. iradiajia cu ultraviolete. Mijloacele folosite variaza mult in functie de o serie de factori dintre cafe cei mai important! sunt: —recunoasterea substratului fizio-patologic al durerii in cele mai mici amanunte §i alegerea formei de curent corespunzatoare. vrand-nevrand. Din dorinta de a simplifica prezentarea acestui subiect care nu poate fi dezvoltat intr-un ghid de tratament fizical-kinetic. pe parcursul transmiterii informatiei prin nervii senzitivi si micsti. educatia sanitara a populatiei. laserul ridica alte probleme de metodologie si tehnica de aplicare. diatermia.dotarea cu aparatura necesara. Desigur ca. lipsa de specialist! in kinetoterapie. trebuie sa il aplicam conform cu datele cele mai noi de neuro-fiziologie a durerii si contractiei musculare. Pe bazele datelor din ce in ce mai complete privind neurofiziologia durerii sa trecut progresiv la utilizarea nationals a curentilor electrici terapeutici. Dupa pareri autorizate.I . Asadar. decontracturante musculare si biotrofice tisulare. Electroterapia antalgica Reducerea durerii cu ajutorul electroterapiei este o realitate de necontestat. in functie de efectele urmarite: antalgic si excitomotor. Totusi. voi descrie diversele forme de curenti electrici folositi in terapie. In plus. . se poate actiona de la veriga periferica (stimuli! nociceptori si receptorii pcntru durere). Practic. Pentru a obtine un maxim de eficienta trebuie respectate cateva conditii minimale.

cea mai veche forma de electroterapie. i ilinul dc aplicare (zilnic. testarca sensibilita(ii bolnavului la produsul utili/.cuntitativa a stimulilor durerosi (ioni HH. i <i it. radicali liberi. . niciodata sub 20-30 de minute. Important este sa stim sa-i utilizam corect si mai cu seama atunci si acolo undo cste ncvoie.).ona prin hiperpolarizarea membranelor celulare sau blocaj catodic.). l'« iicn|arca cfectului antalgic se poate realiza exploatand proprietatea curentului in dc a trccc dincolo de bariera cutanata o serie intreaga de substanjc active " lulinamic: dc la ionii calciu. in aplicat. liminal sau supralimi-• 11 hi inlcnsitati mari sau durate foarte mari se va avea grija sa nu se depaseascS If si^uranta care este de aproximativ 0. inlcnsitatea curentului dozata subiectiv (subliminal. in funct. magneziu (stabilizator! ai membranei) pana la n)i i Inmici ca novocaina. sc vor lua cateva masuri suplimentare de aplicare a procednrii: iicu Holli|iilor de protec|ie.ata trcbuic sa fie personala. imbunatateste clearance-u\ circulator arterio-veno-limfatic favorizand (uocesele resorbtive in zona tratata.ii transvcrsale are un efect predominent vasodilatator al pielii si muschiului. nun nun i ale Umpului dc aplicare. specificand unde se aplica polul pozitiv si unde negativul. cresterea excitabilitatii celulare sub catod.at. efect analgezic sub polul pozitiv prin hiperpolarizarea membranelor si (linnnuarea pana la blocare a fluxului informational. la doua zile) si numarul total de sedinfe. xilina (anestezie de suprafata) sau mcdicamcntc •lliitnalofii ncsteroide (acid acctilsalicilic. scoaterea ionilor H+ din focarul inflamator. Din punct de vedere tehnic. fie se creste pragul de sensibilitate al receptor i lor din /.livul tcrapeutic urmarit. avem la dispozitie toata gama dc curen|i clcctrici inupeutici. piroxicam etc. factori dc presiune mecanica etc. O prescripjie corecta trebuie sa •i|Mindi) in mod obligatoriu urmatoarele date: (ipul aparatului utilizat. solujia I'H'imiii fxlnnpoiancu. comprcsa utili/. Curentul galvanic. 1 i mi-si en/. In rcalitatca Inologica efectul este mult mai complex: reduce spasmele musculare.ie < iiliiiv.2 mA/centimetru patrat de suprafaffl iiodiilui.ii si laser. relaxant. I Vntru a spera in obtinerea tuturor efectelor enumerate mai sus este obligatoric t**|UTtarca unor reguli generale de tehnica a aplicatiei la bolnav si binein^eles a nun picscriptii medicale corecte si complete. antispastic si trofotrop). modificarca Ph-tisular.1-0. marimea si forma polilor (electrozilor) si locul exact wplu are. de la curentul galvanic pana la curentii de inalta frecvcnt. dar cu posibilitatea inducerii hlncajului catodic (membrana in perioada refractara absoluta) atunci cand tesuturilc mini supuse un timp suficient de lung necesar negativarii membranei. tlinata sedin^ei. In aplicatiile longitudinale domina efectele polare si efectul asupra reactivitajii gnu-rale a SNC datorat sensului conventional al curentului (sensul descendent elnnio-caudal are efect sedativ.

Aparatul romanesc CALMOSTIM completeaza seria aparatelor din import si ofera posibilitatea unui tratament comod. Se poate realiza acest obiectiv cu ajutorul curcntilor de joasa frecventa de forma exponentiala care au o durata de 10 msec. curenti exponential!.ona proiectiei originii vertebrale a radacinii spinale corespondente. Tehnica de electrostimulare antalgica antidromica este cunoscuta sub numele de TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation). cand ne adresam unui proces inflamator cronic. unui deficit de irigatie segmentara etc. iar durata de aplicajic mare . iar eel negativ proximal. In aceste cazuri.arii lor este complexa. > . Se poate bloca aceasta transmitere prin actiunea antidromica a semnalelor electrice asupra semnalelor aferente algogene. sinusoidali izodiadinamici cu predominenta difazatului sau a perioadei lungi. 50 de stimuli/sec. Frecventele sunt variabile. relaxare musculara. efectuat la domiciliu (dupa o prealabila instruire a bolnavului). durata mare a aplicatiei (ore si chiar zile) posibila datorita tolerantei cutanate bune. de la 500 la 50 Hz. este nevoie de un tratament care sa permita blocaje ganglionare sau vegetative locale. cresterea resorbtiei si eliminarea factorilor inflamatori tisulari locali etc. Nu de putine ori. unei contracturi musculare in curs de organizare. curentii faradici sau neofaradici cu frecvente de 200. Intensitatea curenrului va fi mica (la prag). Eficienta maxima este asigurata de respectarea a trei conditii: — plasarea corecta a electrozilor (pe zone care corespund traiectului nervului periferic responsabil de transmiterea durerii). Curentii Traebert cu frecventa fixa de 140 de stimuli/sec.('urentii de joasa frecventa cu impulsuri. capabile sa influenteze in mod favorabil mecanismul patogenetic care se exprima clinic prin durere. Astfel. pe trunchiul nervos care conduce informatia nociceptiva. intensitatea la pragul de sensibilitate al bolnavului| durata sedintei 20-30 de minute. Se cunosc o serie intreaga de formule antalgice care utilizeaza curentii de joasa frecventa: curentii Adam cu frecventa 500-50 de stimuli pe secunda modulati aperiodic. pana la aplicatii cu electrozi inari in care polul pozitiv se aplica pe zona dureroasa. Obiectivul terapeutic va fi diferit: vasodilatatie. variatia periodica a parametrilor stimularii (frecventa si intensitatea) pentru a evita pericolul instalarii acomodarii care anuleaza efectul antalgic. Toate aceste forme de curent au o actiune antalgica pur simptomatica. inclusiv curentii diadinamici. Uneori substratul durerii este bine stabilit si abordabil printr-un tratament elec«> trie patogenetic. si frccvcn^a de 6-8 stimuli/sec. Tehnica ulili/. O alta posibilitate de reducere a durerii ne-o ofera aplicatia proximala. pel /. pe langa tratamentul simptomatic si patogenetic al durerii prezentat mai sus. ne aflam in fata unui tablou clinic dominat de tulburari vegetative periferice importante care se traduc si prin durere (sindroamele algoneurodistrofice).) va trebui sa alegem formele de curent si frecventele optime. 100. de la stimulare supraliminala de durata scurta (1-2 minute) cu electrozi mici aplicati pe punctele trigger. 200-100 stimuli/sec. au uri fleet antalgic datorat efectelor polare (hiperpolarizare sau blocaj catodic).20-30 de minute.

forma exponentials a impulsurilor cu durata pantei de crestere 30-50 msec. suficiente pentru a induce contractii musculare puternice si indolore. Pe langa procedurile de •unotcrapie locala prezentate la capitolul de hidrotermoterapie. baie de lumina partiala) sau cu undele in Ic sau microundele (efect de profunzime). iar pozitivul cervical.i imoi /one cutanatc rcllcxc (/onclc Head).Pentru modularea durerii la nivelul etajului cortical. Pentru tratamentul durerilor periferice care se nasc din dezechilibre musculare ironist/antagonist (posturi antalgice prelungite). Se stie ca.. efectul este de simpaticotonie. lutensitatea este la prag (aparitia fosfemei . iar durata apliculici 20-30 de minute. absenta efectelor polare conjugata cu fenomenul disocierii pragurilor (pragul nensibilitatii dureroase creste in timp ce pragul de excitabilitate. se fac aplicatii cu curenti de forma trapezoidala a caror panta este de 10 20 msec. Se vor alternat frecventele fixe (lorma manual) ca frecventele variabile (forma spectru) si se vor alege frecventele ill1 baza al caror efect excitomotor este maxim (1-10 Hz).. In alara . organizate. si frecventa de 8-10 stimuli/sec. bipalmar.. La acesti I'lircnti. F-fccte antalgice au si ultrasunetele care confera. acelasi efect de ucAl/irc locala a tesuturilor. diferite moduri senzoriale se inhiba uncle pc altele. De altfel.-fcctcl fibrolitic precum si dinposibilitatea de a transporta dincolo de bariera iilimata uncle substance farmacodinamic active care sunt incorporate in mediul de uplaj (do ex. liidrocorti/on pentru poten^area efectului antiinflamator). Cu intensitate pfina la fosfena izolata. Kcpetarea regulata cu o anumita frecventa a unui semnal senzorial duce la un proces «lc inhibitie activa a cortexului. mai de suprafata sau mai de profunzime se poate . si frecventa de 1 stimul/sec. durata impulsului de 20-30 msec. stocate in memorie si utilizabile in ondijii de maxima corectitudine. si avantajele derivate hii (. entezitele lonice pot beneficia de aportul caldurii aplicata local. lombar sau biplantar. Pentru a obtine o relaxare a SNC cu efecte simpaticolitice (extrem de necesara tn SAND). neuro-musculara Ncade) permite aplicarea de intensitati mai mari. in plus. Formulele terapeutice se vor alege in asa fel incat sa obtinem maximum de Hicicnta si mininum de acomodare la stimulare. durata impulsului de 70 msec. Prin cxcitarca .ili/a cu ajutorul radiatiei infrarosii (Solux. cu tendinta la retractura. contracturi musculare reflexe.aproximativ 1-2 mA). Inhibarea senzoriala va facilita intensificarea receptiei semnalului vizual (foslcna). se preferautilizarea curentilor de medie frecventa sub forma interferentiala. aparatele foarte moderne de electroterapie sunt adevarate combine ipabile sa furnizeze toate formele de curent §i chiar a diferitelor formule antalgice HI cxcitomotorii care sunt computerizate. Daca se inverseaza polaritatea si se aplica negativul biocular.i|ilira|iilor clectrolcrapcuticc locale sau loco-rcgionalc sc pot cfcctua iiiilaiiR-nk' pun slinuilaic. in mod natural. Contracturile musculare vechi. La intcnsitatea jiiag apare fosfena. ne folosim dc efectul de Nlimulare optica al curentilor dejoasa frecventa in aplicatie bioculara sau frontala |i cu inchiderea circuitului cervical.

ce permite evitarea hipotrofiei unitatilor motorii active dar neactivate din diverse motive (imobilizare. durere). Pentru aplicarea acestei electroterapii reflexe. Fara a intra in detaliile fiziologiei contractiei muschiului normal inervat sau a celui partial sau total denervat. este condi{ia fundamentala a succesului terapeutic. C5-T2 asupra articulatiilor mainii.rcccptorilor cutanati din aceste zone iau nastere o serie de reflexe cutiviscerale sau cu rSsunet pe unele articulajii periferice. Este o terapie substitutiva a comenzii nervoase care a fost afectata partial sau total. . Iln program corect de electrostimulare musculara trebuie sa porneasca de la castigaica incrcdcrii bolnavului in acest gest terapeutic si cointcresaica lui. T12-L3 asupra articulatiei genunchiului si Sl-4 asupra articulatiilor piciorului. este necesara cunoasterea relabel dintre apofiza spinoasa vertebrala si radacina spinala. Apofiza spinoasa Radicina spinalS Cl C3-4 C l Cl C4 T l T3 T6 T8 . conlrolarca durcrii dcclan^alc dc contrac-jiii inn>i'hiului. L3-L5 asupra articulatiei coxo-femurale. Campurile electromagnetice de joasa frecventa potenteaza efectul antalgic al curentilor de joasa si de medie frecventa prin cresterea pragurilor de stimulare la nivelul receptorilor periferici si al proceselor integrative corticale. T5 T8 T10 : T10 Til T12 L I ' Ll-2 L3-4 L5-SI S l-3 L2 S4-5 Stimularea radacinilor C4-T6 are rasunet asupra articulajiei cotului. matcriali/util printr-o participare activa pe toata durata tratamcntuhii. cresterea recrutarii lor sau declanseaza contractia in unitatile motorii denervate mentinand astfel proprietajile contractile ale fibrelor musculare aferente. Acest efect este maxim atunci cand campul electromagnetic este continuu si are o frecventa de 100 Hz. dupa un diagnostic clinic si electric destul de elaborat. Electroterapia excitomotorie Dupa Dumouline si Bischop. Orice abatere de la parametrii de stimulare poate aduce mai multe prejudicii decat efecte benefice. trebuie subliniat faptul ca respectarea parametrilor de stimulare stabiliti. electroterapia excito-motorie constituie partea cea mai importanta a electroterapiei fiind singurul tratament fizical care nu are corespondent si nu poate fi comparat cu tratamentul medicamentos. fncAlzirea prcalabilft ii imijjdiiulni.

PC de o parte este vorba de stimularea unor muschi sau grupe muscularc cu "icrvatie pastrata dar care nu pot fi lucrati activ din diferite motive (imobili/are in • I mi at ghipsat. durata propiic. durata pau/ci inlrc stimuli. izolata sau "tunica. in special. In toatc situajiilc it nvcii grijn ca muschiul sau grupul muscular stimulat sa fie in po/i)ic de •uvarc.).•liminarea fenomenelor inflamatorii locale (prin diferite proceduri spccificc mcdicinii ll/ice). I istc pi eferabil ca sedintele de electrostimulare sa fie scurte si repetate de 4-5 • i airsul zilei. Date fiind conditiile fiziologice deosebite in care se prezinta muschiul normal > tii'i vut si eel cu inervatia afectata. numar de repetari -pana la scaderea intensitatii raspunsului muscu-n conditiile mentinerii aceleiasi intensitati a curentului. intensitatea curentului pana la contractie maximalS ncroasa. care isi pastreaza inervatia normala raspunde la linma rectangulara a curentului de joasa frecventa si in functie de intensitatea si iiPt\'ciHa curentului. bolnavi irlulitati etc. contractia indusa nu trebuie sa provoace durerc i conlracturi musculare reflexe nedorite) si nu trebuie prelungita nici cu o zi momcntul in care bolnavul revine la conditia de a efectua aceea§i contrac(ic . Aici contracjiu ' nliurt poalc 11 dcclansala numai pun stimuli do joasa frccvcn(a cu f'nrmft >nrn| iala a caror pana dc crcstcrc. innt factori colaterali deosebit de important! si de care trebuic linut cont in i >ri manenta. I'rnlni muschii somatici care si-au pierdut partial sau total incrvajia normala. I'cntru electrostimularea unui muschi aflat in situatia de a nu putea dezvolta o • miracle voluntara sau in dorinta de a menaja consumul energetic al bolnavului. in practica de zi cu zi ne confruntam cu doua situatii bine definite in cat c cslc iH-esara electrostimularea muschiului scheletic. este vorba de cazuri in care inervatia normals a "iii!)chiului scheletic este afectata in diverse grade (de la neurapraxie pana la iKonotmesis) si unde stimulul electric trebuie sa inlocuiasca pe o durata variabilS i«11imp stiraulul nervos fiziologic. ca atare. loscste curentul de joasa frecventa de forma rectangulara. I )c obicei. i Mill rcrlangular nu mai arc valoare.a unui clcctcodiagnostic complex care va pcrmitc alcgcrcu iiltu oplimi de stimulurc. la fel curenjii intcrfercn{iali. bolnavul postural confortabil si sa nu sc induca oboscala musculara. iar pe de alta parte. MalMlitA pc ba/.i stimuli pe secunda. In nici un caz. o posturare corecta a bolnavului in general si a segmentului tratat. electrostimularea va fi adaptata la aceste condijii si. afectiuni cardio-vasculare care limiteaza sever efortul fizic. ! n cadrul programului de kinetoterapie. se prefera aplicatia bipolara celei unipolare (prin stimularea mini motor al muschiului) deoarece in acest fel curentul strabate mai multc i ulc musculare. formele de curent excitomotor vor diferi de la o situatie la alta. frecventa redusa la . contractia sa va fi mai puternica sau mai slaba. Atceasi clectrogimnastica este mai bine suportata de bolnav daca se folosesc n| ii intcr(crcn|iali in formule excitomotorii (frecvente joase de 1-10 Hz) din vclc care au fost amintite cu ocazia tratamentului antalgic. Muschiul hipoton. hipotrofic. .

simplu sau cu ajutorul unor instalatii sau aparate. in limpul imobilizarii sa se men^ina tonusul muscular prin contrac^ii musculare i/oinctricc. Pentru o imobilizare corecta trebuie respectate cateva reguli fundamentale: aparatul de imobilizare sa nu jeneze circulatia si sa nu provoace leziuni tegumentarc sau durere. in pozitie nemiscata. Din punctul de vedere al scopului pentru care se recurge la imobilizare. ' Dinamice i— Activa: / reflexa < imobiliz area ! ! tice( ^voluntara: libera activo-pasiva activa cu rezisten{a 1 Pasiva: tractiuni sub anestezie pura asistata autopasiva mecanica pasivo-activa prin manipulare (dupa T. . distingem: a) imobilizare de punere in repaus. segmcntelc sa fie imobilizate in pozitii functionale. posturarea >.capacitatea de a putea fi miscat pasiv. — starea de repaus. contracjia izometrica / Statice:^ / ^ relaxarea musculara ' Kinetice \ \nir. Sbenghe) Tehnici anakinetice A.I ilcmente de baza ale kinetoterapiei in tratamentul §i recuperarea afectiunilor aparatului locomotor Clasificarea tehnicilor kinetoterapiei pleaca de la recunoa§terea celor trei proprietati fundamentale ale aparatului locomotor: — activitatea motrice. Imobilizarea Este o tehnica anakinetica caracterizata de mentinerea mai mult sau mai putin prelungita a corpului in mtregime sau a unui segment. a) imobilizare de contentie. . a) imobilizare de corectie.

pentru realizarea miscarilor pasive sunt cateva condi|ii • '0 trcbuie respectate: cunoasterea exacta a bolnavului. ./) tiac|iniiilc continue. cu scop terapcutic sau preventiv.1 paramctrii de executie a mobilizarii pasive sunt: forta. miscarea se executa pe directii fiziologice. •/ csle bine ca mobilizarea pasiva sa fie pregatita prin aplicarea localA dc A. M(ulalita(ilc tchnicc dc aplicare a mobilizarii pasive sunt urmatoarele: I lrac|iunilc . libera-ajutata sau fixata se adreseaza numai |Hirjilor moi al caror tesut conjunctiv poate fi infiuentat. inasaj sau clectroterapie antalgica. prizele kinetoterapeutului trebuie sa fie efecruate de asa maniera meat s3 e mobilizarea unei singure articulatii si in nici un caz nu se va mobiliza pasiv • niticula(ic prin intermediul alteia. in afara castigarii increderii bolnavului. 2. . c) truclmmlofixaliilc altcrnantc. este absolut obligatorie respectareaurmatoarelor H'Hiili: /.intoarcere. hi i vcn|a.H. libera. b) posturile de facilitare cele mai utilizate sunt: -posturile de drenaj bronsic. viteza. Irlmici kinetice Elementul definitoriu il reprezinta miscarea si/sau contractia musculara. a diagnosticului si a biomecanicii normalc 11 particulara cazului tratat (din bilantul articular. pentru a corela sau evita instalarea uhor devieri de statica. >>) trac|iunilc discontinue. in limitele permise de durcrc. a) posturile corective. pozijii vicioase sau pentru a facilita un alt proces fiziologic. care sc adapteaza starii clinice locale si scopului urmarit. Posturile Reprezinta pozitii ale corpului sau ale unor segmente impuse. durata. -posturile antideclive sau proclive pentru promovarea sau blocarea circulate! ill. pozitionarea lui confortabila dar H'cesibila manevrelor de executat. li'linici kinetice dinamice a) mobilizarea pasiva. -posturi de drenaj biliar etc. manevre de facilitare. bilanjul Hiiic(ional). testarea musculara. De un mare interes in recuperarea mobilitatii articulare sunt posturile seriate iiire fixeaza orice castig de amplitudine si permite reluarea recuperarii de la unghiul nou obtinut in sedintele anterioare.

in acest caz.irc. Modalitafi tehnice de mobilizare activa voluntara Mobilizarea libera (activa pura): miscarea se executa fara nici o facilitare si fara nici o opozitie exterioara. Cum aceasta contractie poate fi reflexa (involuntara) sau voluntara. suspendarea in chingi. amplitudinea. Mobilizarea activa Ceea ce defineste aceasta miscare este contractia musculaturii proprii segmentului ce se mobilizeaza. Mobilizarea pasiva mecanica. G. durata si pozitia de lucru. Mobilizarea pasivo-activa. a) . cresterea sau mentinerea fortei musculare. montaje de scripeti. Efectele mobilizarii active voluntare sunt: cresterea sau mentinerea amplitudinii miscarii unei articulatii. //. forta. E. Mobili/arca lbr(atfl sub ancstczic (tchnicS ortopcdicft). " stimularea reflexelor posturale. mentinerea sau cresterea ventilatiei pulmonare. Mobilizarea activa reflexa se realizeaza prin urmatoarele metode: stimularea reflexului de intindere. ameliorarea conditiilor psihice. Mobili/arca pasivii pur5 asistatS. forta exteraa se opune fortei lobilizatorii proprii. executarea miscarii in apa. Regulile generale ce trebuie respectate in aceasta tehnica: . stimularea reactiilor de echilibrare. ('. /. recapatarea sau castigarea coordonarii musculare. a) Mobilizarea activo-pasiva (activa asistata).i\. mijloacele prin care se asista mobilizarea activa sunt de mai multe feluri: orzi elastice. viteza.valoarea rezistentei este mai mica decat forta muschilor ce se contract.//. se distinge o mobilizare activa reflexa si o mobilizare activa voluntara. . mentinerea echilibrului endocrin etc. D.! pentni ali/arca miscilrii Dnca este posibil. rezistenta scade de la inceputul spiv slTirsituI isciii ii ^i (liipA f'iccaiv miscare se introduce o foartc scurta peiioada dw icl. Mobilizarea activa voluntara reprezinta baza oricarui program de kinetoterapie. F. mentinerea unei circulatii normale. Manipularea. astfel creste tensiunea in muschi si se realizeaza hipertrofierea mschiului. Parametrii executiei sunt variabili in functie de scopul urmarit: directia de miscare.Mobilizarca autopasiva. i*. c) Mobilizarea activa cu rezistenta.rezistenta se aplica pe tot parcursul miscarii active. reclama respectarea unor conditii ie baza: forta exterioara sa nu se substituie fortei proprii si sa fie aplicata pe directia ictiunii muschiului asistat si sa fie variabila (mai mare la inceputul miscarii si mai nica spre sfarsitul cursei).

fara bruscari. Muschiul lucreaza Jmpotriva unei rezistente care depaseste (in (a sa. exista doua tipuri de posibilitati tehnice de executare a kineziei statice: soiiliactia izometrica (cresterea tonusului muscular) si relaxarea musculara (n Ailcrea tonusului muscular). progrcsivitiitca exerci(iilor va fi lenta. Clasic. prin apa. de la stadiile ccle mai joase de fortji Miiiteularfl. lipul de contractie musculara (concentrica. stabilizarea segmentului pe care isi are originea muschiul ce se contracts ii. variante tehnice: rezistenta prin scripeti si greutati. excentrica. care sa permita maxiIIHIIII dc travaliu muscular. o sedinta pe zi. Contractia izometrica consta din cresterea tensiunii musculare fara modificarea liliinimii muschiului. scuturarea ritmica a membrului respectiv. mobilitatc HitlculaiA si c'oordoiiiiio npioapc normalc. Exista mai multe metode: constientizarea star!! de relaxare musculara.practic. la aceasta stabilitate participand mult si pozitia de start. prin materiale maleabile. rcdonrc articulara si coordonarc. fylniici kinetice statice I coretic. exercitii repetitive scurte izometrice zilnice .dc maxima importanta. masaj bland al corpului muscular contractat sau prin vibrarea segmentului. Relaxarea musculara. intre ele.i.ritmul miscarii este in functie de marimea rezistentei (rezistenta mare-ritm 'PHI si invcrs). o contractie de 6 secunde |'f /. cxfrei(iilc sc bazcaza pe pozitii de start stabile. baie generala calda etc. Se mai poate lucra si intr-un grupaj de trei contract!! a 6 sec. . repetate de 2-3 or! pe zi.20 de contract!! de 6 secunde i u «» pauza de 20 de secunde intre ele. sprc exercifii care ccr for{a. solide. K\ rrcifiul fizic (terapeutic) Tchnicile de baza descrise pana acum reprezinta elementele constructive ale mini exercitiu fizic (terapeutic) care este structural din trei parti: pozitia de start si miscarile efectuate in cadrul posturii stabilite. I'lxisla catcva principii de baza ale exercitiului fizic de care trebuie sa se tina • cxercitiilc se executa lent. prin arcuri sau materiale i islice. la fel de necesara de multe or! ca si cresterea forte! in iHirsnl unui tratament fizical-kinetic judicios. ritmic. rezistenta opusa de kinetoterapeut sau Ue holnavul insusi (autorezistenta). elementele declansatoare ale unui stimul senzitiv sau senzorial cu scop de IHciliiiire sau inhibare a raspunsului. se realizeaza prin imbinarea tehnicilor «prci(1ce relaxarii generale cu acelea ale relaxarii locale. izometrica). se practica doua tipuri de exercitii: exercitii unice scurte izometrice zilnice . cu pauza de 30ftO sec.

tractiuneainprcsiunca articulara. in atarnat. Pozitiilc fundamentale sunt in numar de cinci: ortostatica. stabilitate. cu atal pau/a dc ivlaxarc va II mui Inni'. pentru •omovarea unuia sau altuia dintre tipurile de contractie musculara au fost imaginate serie de tehnici de facilitare neuro-musculara. culcat. Promovarea miscarilor sau controlul motor prin exercitii terapeutice pleaca de la etapele controlului motor urmarind pas cu pas aceste etape (mobilitate. Stabilitatea. . icdie.dezvoltarea unei dexteritati de a utiliza amplitudinile functionale de miscare tat in articulatiile proximale cat si in cele distale. priza mainilor.se vii uiiiirtri ca (Diiillcrca musculara sfi se execute fnlitulrniinii \K. fie a fortei musculare. trunchiului.miplitudiiUM do miynirr mluularA posibila. membrelor inferioare. Dupa ce s-a fixat postura in care se va desfasura exercitiul fizic precum si tapa de promovare a miscarii. Pe langa tehnicile clasice enumerate si. abilitate). Abilitatea este ultimul nivel al controlului motor (eel mai inalt). Este capacitatea de a mentine posturile gravitationale si intigravitafionale ca si posturile mediane ale corpului. un corespondent exact in fiziologia contractiei musculare iluntarc. Recuperarea mobilitatii va implica fie recastigarea amplitudinii articulare. in genunchi. Mobilitatea. Pozitiile derivate din cele cinci pozitii fundamentale se obtin prin modificarea pozitiei bratelor. inlaniva inlluxului ncrvos. Prin acest termen intelegem posibilitatea de a initia o miscare si de a executa acea miscare pe toata amplitudinea ei fiziologica.activitate static-dinamica" in care portiunea jroximala a unui segment se roteaza. Tehnicile fundamentale se executa cu sau fara participarea voluntara a ilnavului (de preferat ca bolnavul sa coopereze total) si constau dintr-o serie de .loatfl .a Po/i{iilc dc start stint dc doua categorii: pozitii fundamentale si pozitii derivate. cu ciit iin CXCIVI|KI ivdmnfi o tbrjS dc contracfie mai intcnsa. 36 . se descriu tipul de contractie musculara: izotonica :oncentrica sau excentrica). secventialitatea normala a actiunii jsculaiv. in timpul acestor posturi. partea istala (mana. in sezand. promovarea unor reactii de echilibru in balans. Mobilitatea controlata reprezinta posibilitatea de a executa miscari in timpul sricarei posturi de incarcare prin greutatea corpului cu segmentele distale fixate . Un stadiu intermediar este asa-zisa . In timp ce idacinile membrelor prezinta o stabilitate dinamica care ghideaza membrul. in timp ce portiunea sa distala este fixata prin jreutatea corpului. piciorul) are o mare libertate de miscare si actiune.mente care au.au de a rota capul si trunchiul in jurul axului longitudinal. rezistenta maximala. a capului etc.. fiecare. intinderea muschiului. Mobilitatea controlata necesita: obtinerea unei forte musculare in limita disponibilitatii miscarii. mobilitate controlata. izometrica si zona de lungime musculara (scurta. comanda verbala. miscarile de decompensare. in general bine cunoscute. lunga) in care se lucreaza.

conlrac|nlc ifpclatc.ului pc care il tratcaza. auzul si mirosul. relaxare-contractie. proprio. rotatie ritmica). Nlubilizarc ritmica. pe cand i Iccoaptarea pare sa inhibe tonusul muscular. izometria alternata). in functie dc locul si intensitatea aplicarii (atingerea usoara.si exteroceptive. progresia cu rezistenta. Elementele combinate. in special pe musculatura spastica.i-aic an |i fk. utilizata In doua sensuri: intinderile rapide faciliteaza contractia mu§chiului. Accstc tchnici sc adreseaza in mod particular promovarii mobilitatii (initiere I IlinicS.uncaraclcrgeneral: invcrsurca Icntfl si inversarca lenta cu opuncrc. sccvcn|ialitatca pcntru intarire. In plus. Intensitatea •iiimularii poate dicta efectul facilitator sau inhibitor. Vibratia aplicata muschiului are un efect facilitator pentru agonist si inhibitor pontru antagonist. pe cand rostogolirea i ilmica are un efect inhibitor. promovarea mobilitatii controlate (din pozitie tic cvadrupedie se tonifica musculatura pe parcursul amplitudinii disponibile. pe cand intinderile lungi. amintim elementele proprioceptive.) §i tehnici pentru pi (imovarea abilitatii (inversarea agonistica. altc tchnici de facilitare neuro-musculara specifice care necesita o fuoporaru dcplinS din partea bolnavului. din motive de securitate a bolnavului. promovarii stabilitatii (contractia izometricain /ona scurtata. miscare activa de relaxare-opunere. deci liiciliteaza contractia. concretizata prin dezvoltarea maximului ill1 doit dc care cstc capabil. In programclc de kinetoterapie adresate recuperarii diferitelor afectiuni care intcicsca/a aparatul locomotor s-au concretizat o suma de metode care se aplica iiil lilcnini sau din care. Pcntru realizarea acestor exercitii terapeutice cu facilitare neuro-musculara rslc ncvoie sa se exploateze rational toate elementele facilitatorii sau inhibitorii. Telescoparea articulatiei (compresiunea axiala) are efect facilitator. mui cxislfl o seric ilc tdiniei spec ink. este mai bine sa nu le ulili/am. Se mai descriu §i elemente facilitatorii interoceptive (stimularea sinusului ntrotidian) pe care. Deoarece scopul lucrarii estc dc a ofcri un 37 . secventialitatea normala). un recuperator experimentat selecteaza partile care convin i i'l nun mull ca/.IV lAngft tchnicilo fuiulamcntnlc. relaxare-opunere. inilrenarca bolnavului de a-§i lua singur diferite posturi etc. Elementele facilitatorii teleceptoare sunt: vazul. Acceleratia lineara si angulara are actiune stimulatoare. caldura sau rece local. Rezistenta aplicata unei miscari cre§te recrutarea de unitati motorii. constau din contactele iiiaimale ale kinetoterapeutului si presiunea exercitatape tendoanele lungi. invcrsarca agonistica. cat si inhibitorii. liipotare usoara paravertebrala). periajul. Dintre rclc mai utilizate. Intinderea musculara. Elementele de facilitare exteroceptiva constau din stimularea unor receptori i utanati mecanici sau termici si au efecte atat stimulante. sustinute. Accste elemente sunt clasificate in functie de receptorii care sunt stimulati. au un efect inhibitor).

Corectarea posturii si aliniamentul corpului. obiectivele de baza pe care si le propune kinetoterapia sunt urmatoarele: 1. terapia ocupationala. datele fundamental ale unora dintre inctode se regasesc in diferite capitole ale cartii. metoda Frenkel pentru recuperarea coordonarii motorii in afectiunile cerebeloase. metoda De Lorme-Watkins urmareste cre§terea fortei musculare prin exercitii cu rezistenta progresiva. . metoda Miiller-Hettinger pentru tonifiere musculara prin exercitii izometrice. 1. manipularile. tractiunile (elongatiile) vertebrale. controlul §i echilibrul. . suspensoterapia. Efectuarea exercitiilor fizice cu ajutorul unor instalatii sau a unei aparaturi speciale este reunita sub termenul generic de . ' Metoda Bobath. . scripetoterapia.metode speciale" care impun si ele o serie de reguli generale si specifice. Cresterea fortei musculare. in recuperarea leziunilor SNC. Antrcnarca la efort. 1. metodele Fay. Cresterea rezistentei musculare. 1.Kind de orientare in noianul de posibilitati terapeutice pe care le ofera fiziok inctoterapia. metoda culturista pentru dezvoltarea volumului si a fortei musculare. In rezumat. De altfel. aceste metode vor fi doar trecute in revista urmand ca documentarea snplimentara sa se faca din literatura de specialitate mentionata in bibliografie §i accesibila fara prea mari eforturi. sistemul Guthrie-Smith. metoda chiropraxica de mobilizare a coloanei vertebrale. Brunnstrom. Perffetti si Salvini. Albert. iV. Phelps.. \ metoda Kabat de facilitare a contractiei musculare voluntare prin sumarea clementelor facilitatorii neuro-musculare. Vojta. Cele mai utilizate metode speciale sunt: mecanoterapia. 1. Coordonarea. hidrokinetoterapia. ' metoda Jacobson si Schulze pentru relaxare musculara progresiva. '/ Kccducarcu scnsibililajn. Relaxarea. stretching-ul si sportul terapeutic. Voss. metoda Klapp pentru redresarea scoliozelor. Cresterea mobilitatii articulare. metoda Maigne . gimnastica aerobica. Kccducarca rcspiratoric. 1. Tardieu.manipulari vertebrale in distorsiuni minore. bazata pe reactiile de redresare a capului si a corpuluij urmareste in mod special modificarea tonusului muscular care in anumite conditii dc boala este dezorganizat (facilitarea sau inhibitia tonica in leziunile SNC la copii si adult). 1. metoda Williams pentru discopatii.

I Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala in sindroamele algo-functionale ale pumnului §i mainii oindroamele algice care indue deficite functional ale mainii pot fi generate tic un numar mare de afectiuni de diferite etiologii: traumatisme majore.I'S ostcomiopatia hipertrofica I I'ulologia partilor moi li'iiosinovite i lustul teno-sinovial dcgctul in resort iiifcclii iiipluri de tendoane M Dupuytren l. niicrotraumatisme.isi-iilc 4 Slnilioamelo posttraumatice • liiiiidii iiiinon glomicc r iu niulroainc iiirtasla/c o Slnili iiiinic ciiiialiculiire iiulmmul dc luncl carpian iiKtniiniil rotundiilni pronalnr null omul dc IUTV intcroHoa iinlcrior . procese reumatismale degenerative sau inflamatorii.' Arlropatii sistemice primitive jisecundare •irtroza I'R artropatia psoriazica I. . Conditiile patologice care dau durere la nivelul mainii pot fi sistematizate usl I'd: I Munoartropatii artrita septica guta condrocalcinoza RAA artrita reactiva. tulburari vnsculare sau neurologice.

SAND Inniclactic globala a mftinii cu aspectul caractcristic al u riimcntului). permite diferentierea durerii intrinseci a mainii de durerea iroiectata sau de durerile sistemice.inoviala (tumefactie prezenta la un singur deget). Modul de debut al durerii (acut. cu sau fara exacerbari). imitare functionala). artopatia psoriazica are ca sediu al durerii articulatiile IFD. prevalent nocturna si are un teritonu dc listributie concordant cu aria de inervatie senzitiva a nervului periferic interesal le procesul patologic. Durerea este spontana. Durerea cauzata de fenomenele vaso-motorii (fenomenul Raynaud) este ~~ ~~ ^ Individualizareaseoiului durenTTufnizeaza alte elemente pentru diagnostic -ocalizarea la nivelul articulatiei trapezo-metacarpiene traduce. Sindroame dureroase neuro-reflexe §i neuro-vasculare cauzalgia sindromul umar-mana sindromul Volkmann acrocianoza eritromeralgia sindromul Raynaud (. hipotrofii muscularc). cronic. Cautarea unor semne obiective locale (durere spontana si/sau provocata prin lalpare si mobilizare. Dureri proiectate sau referite In diversitatea de cauze care pot genera durerea mainii pentru care bolnavul ie consulta. concctivita (Uiincfac(ii prczcnti-a mai nuilto dcgete). caldura locala. poliartrita cumatoida . O serie mai mare de raspandire a durerii trebuie sa sugere/e o patologic tcno . disestezie. tumefactie. durerea este mai surda. parestezii. discromie.smdromul de tunel cubital sindromul de canal Guyon sindromul de nerv interosos posterior '. In PR si in artro/a mainii. RAA. in pusee. o anamneza bine dirijata poate canaliza informatiile obtinute pe pista . nocturna.aracteristic deredoarearticulara matinala a pumnuTuT§rm|jnir(de"obicei. dupa efort fizic). ntensitatea si ritmul (continua.orecta ce duce la diagnostic. . o izartroza. de obicci. neuralgii (asociate cu disestezii. Datele furnizate de examenul obiectiv si examenele waclinice vor transa diagnosticul pozitiv. subacut.MCF si IFF etc. permite liferentierea durerii secundare unei cauze patologice de durerea legata de jvenirnente traumatice. simetricj^ Durerea dm^Indl^a^n^te^ariaTTailalfF^sH^^ variabiraToela lisestezie pana la durere lancinanta. se ejcacerbeaza nocturn in ^R_ §Tdupa_^^F]fizic71n ^rtroz^rTnjpTu77^rrPR7^3u7e^rea "s^Tnsg^aJem^ mo(l . artropatiile microcristaline si in faza icuta a artropatiilor inflamatorii cronice. foarte intensa si induce o impotenta functionala marcata n artritele si tenosinovitele septice.

. Inspectia poate furniza date sugestive pentru diagnostic doar daca sc cunoaste I MI ic morfologia normala a mainii si semnificatia abaterilor de la normal constatate. "i. palpare. icspectiv radial).iinitarea amplitudinilor normale de miscare poate fi imputata afectarii Nillfiilnliilor. Articulatiile degetelor pot aparea tumefiate fie datorita prezentei unui revaisat lit Indian intraarticular.. mai intai 11 vS si apoi pasiva. examenul obiectiv al mainii consta din inspecjie. xantoame. tumefactia anterioara (tenosinovita). dure. degetul In tispectul . Cand un proces flogistic intereseaza concomitent articulatiile I I'D 51IFP ale unui deget.. cum I i inchidcrea si deschiderea pumnului. La nivelul pumnului. npcratura cutanata locaia (cald-inflamatie.geam de ceasornic" din hipocratismul digital. fluctuente). . Este mi tlnincniii particular al crgonomiei. fie datorita imbibitiei tesuturilor periarticulare. police in Z). noduli fdimatoizi periarticulari (PR). mana simiana sau in gat ill. 1' • amenul obiectiv se continua prin evaluarea mobilitatii articulare. fenomenul Hnynaud. chistul sinovial de pe fata doi sala a mainii etc. opozitia policelui. In felul acesta se pot face primele observatii asupra deficitului mobilitate si se trece la un bilant articular analitic.. pastoase. mici necroze periunghiale (vasculita) etc.de camat". fie datorita tngrnsarii osului. dar intr-o forma simplificata este ulilizat si iH-nliii rccupurarcu medicala. Acest examen se completeaza in mod obligatoriu cu examenul hiiu'|ional. degetele . abductia lui. examenul neurologic si unelc manevre miologice particulare. unorreactii antalgice. localizarea punctelor dureroase. IK' cxemplu: deviatiile si deformatiile degetelor caracteristice pentru PR (deget . Prin palpare se precizeaza caracterul modificarilor remarcate in cursul inspectiei • incfac^iile sunt moi. La nivelul degetelor se rnai pot observa chisturi gelatinoase (artroza). calcificari subcutanate.?n mod obisnuit.. leziunilor musculo-tendinoase saunervoase. onicopatia psoriazica. abduc^iaulnc|ia degetelor. Nu trebuie neglijat nici aspectul pielii si al unghiilor: acrocianoza. I'c Iflngft datcle rcfcritoare la examenul obiectiv al mainii. pe cand iMimci cand infiamatia intereseaza teaca sinoviala a tendoanelor flexorilor. semnul clapei de pian din PR (datorita subluxatiei epifizei rtihitale distale). Mxamenul incepe prin a cere bolnavului sa execute unele miscari globale. Trebuie subliniat faptul ca amplitudinile miscarilor sufera de >iinrc variabilitate individual^.ln gat de lebada". acesta apare tumefiat in intregime (dactilita). Teslnrcn for{ei musculare si examenul sensibilitatii mainii incheie examenul nlilivliv al mainii. rece-ischemie).lebada din afectiunile neurologice periferice (leziuni ale nervului cubital. mai cxista unelc •ill1 pititinilmc clocvcntc pculru idontificnrea un(ircondi|ii pntologicc pntliciilare. tofi gutosi. mai ales atunci cand se pune problema recuperarii profesionale. retractia aponevTozei palmare cu flexia degetelor IV si V (maladia Dupuytren) etc..deget in butoniera". l.ilizarea miscarilor pasive si active.in tambur" cu imnhiile in .

cu policele in palma si sc efcctucaza o Llinare fortata a mainii in inclinatie cubitala. In leziunea tendonului Icxorului profund. O intarziere i recolorarii trezeste suspiciunea unei obstructii arteriale. fiind barte utila in depistarea sindroamelor de apertura toracica. Ridicand pe rand compresiunea jc pe fiecare artera. i caz de leziune a tendonului flexorului superficial. examenul radiografic clasic. In acest timp.Mancvra lui Finkelstein permite identificarea unui proccs k-nosinovitic localizat nivclul tendoanelor muschilor lung abductor si scurt cxicusor al policclui. Proba Alen fumizeaza informatii despre conditiile circulatorii arteriale. terminand cu mentinerea pumnului nchis. . Se iiholnavului sa inchida strans pumnul.se cere bolnavului sa mentina timp de un inut mainile unite pe fata lor dorsala flectand la maximum pumnul. Se cere bolnavului sa nchida §i sa deschida de mai multe ori pumnul.iic. insojita c parestezii. Manevra Phalen . Manevra lui Tinel consta din pozitionarea pumnului in flexia maxima si percutia . strict in teritoriul de inervatie a medianului. La fel.i stnu|itica). bolnavul nu poate flecta degetul aca examinatorul fixeaza in extensie celelalte degete. In leziunea xtensorului propriu al degetului V. scade forta de contractie a muschiului lung adductor al policelui si astfel »riza latero-laterala dintre police si index se realizeaza numai prin actiunea lungului Icxor al policelui ceea ce implica o fiexie pronuntata a IF a policelui (semnul lui . Tesrul pensei (pinch test) este util pentru evaluarea integritatii functionale a nuschiului lung adductor si lung flexor al policelui. Manevra lui Phalen §i Tinel permite evidentierea suferintei nervului median tunelul carpian. roment). Examenele paraclinice completeaza examenul clinic si aduc elementele nccesare diagnosticului differential si precizarea diagnosticului pozitiv. mana se recoloreaza. dar poate fi utila in diagnosticarea leziunilor partilor moi (tendoanc. In caz de leziune a nervului ubital. Integritatea tendoanelor se poate verifica prin mai multe manevre specifice. antebratele la izontala. In felul acesta nervul median este comprimat in canalul carpian si in i/. Rlcctrodiaj'jiosticul. chisturi). nu poate flecta IFP daca se blocheaza in extensie IFD. nu se poate extinde activ acest deget daca xaminatorul mentine blocate in fiexie celelalte degete. inclusiv studiul EMG-ic suntexamene obligatorii in Iczi-unilc ncrviltn |)cnlnici si mai pu|in folosite in patologia de ctiologic rnnuatismala (mai mull |>< nun i <M ' i.\e\ anterioare a ligamentului carpian provocand o durere locala si iradiata. examinatorul comprima artera radiala si cubitala.ul unui sindrom de tunel carpian apar parestezii in teritoriul de distribute a ^rvului. Dupa cateva <ccunde se cere bolnavului sa deschida pumnul. in conditii circulatorii normale. Prin aceasta mancvra sunt inprimate tendoanele inflamate pe stiloida radiala si se declan§eaza o durere i)lcnta. Scintigrafia nu este un examen de rutina. teci sinovialc.

Cu o frecventa medie sunt interesate si iiiliculatiile IFP si articulatia trapezo-metacarpiana a policelui (rizartroza).ica sa ne gandim la o etiologie septica sau la un atac de guta sau condrocalcinoza. parestezii si o oarecare rigiditate. comprese reci cu solutie de sulfat de magneziu 60 g/litru. in uncle pusec dc activarc infiamatoric articulara se proccdeaza la fel ca si in al li ila ucutft (imohili/arc. Oricare ar fi etiologia artritei acute. guta). 'riatamcntul fizical-kinetic al mainii artrozice trebuie individualizat in functie tit. cu impotenta functionala severa. programul terapeutic se poate diversifica |i devine foarte asemanator cu eel al artropatiilor inflamatorii cronice. O artrita izolata. De multe ori. a naturii lui (PR. Artropatii monoarticulare $i artropatii sistemice O monoartrita a pumnului sau a unei singure articulatii a mainii poate reprezenta tin tablou clinic prin ea insasi sau poate fi expresia localizata a unei poliartrite. In fazele avansate ale artrozei. Musculatura intrinseca a mainii nu este interesata in mod semnificativ in artroza. Sexul Icininin este dominant la varsta medie si au o implicare neta factorii mecanici Icya^i de activitatea manuala si microtraumatisme. supraacuta. pana la retrocedarea simptomelor inflamatorii acute sau macar pana la reducerea intensitatii acestora. trebuie sa ne I . Nu se poate stabili o relatie directa intre intensitatea simptomelor subiective f I modificarile obiective. dcscifriirii fcnomcnului inflamator. initial de consistenta moale.lonna clinica si la/a evolutiva in care se prezinta bolnavul. Frecvent. librinogen) prccum si alte modificari ale constantelor biologice care ar putea fi utile pcntru stabilirea diagnosticului si pentru diagnosticul diferential. datorita marii varietati de conditii patologice ce intereseaza mana. ffli A nici o acuza subiectiva. rcce local).. devin de consistenta osoasa. O forma clinica particulars este artroza eroziva care are o evolutie destructiva n-iico-articulara cu fenomene inflamatorii importante si impotenta functionala iniiicata. mai ales la primele linscari. este nccesara o clasificare teoretica care sa permita stabilirea unei orientari terapeutice pcntru o categoric mai mare de afectiuni ce se afla reunite sub acelasi tablou clinic.lixamcnele dc lahnrator inccarcS sS aducii noi clcmcntc ncccsarc. Din acest moment. intensitatii lui (VSH. In afara accstor acuti/ari. in special. mana ia aspectul de . fie c5 nu cstc ncvoic Al .mana patrata" si nodulii llrlierden si Bouchard. primele simptome apar in jurul menopauzei si constau din dureri vii^i la nivelul degetelor. t11 ioterapie locala. pot exista deformatii accentuate ale degetelor. conduita terapeutica fizical-kinetica este identica: imobilizarea articulatiei in postura antalgica (timp scurt) si apoi functionala. Desi tratamentul fizical-kinetic trebuie individualizatlaparticularitatile fiecarui bolnav. Mana este frecvent interesata de procesul artrozic (mai putin pumnul si mai nuilt articulatiile IFD (nodulii Heberden).

Ic la cclc mai banale (comprese locale). cduca|ia holnavului privind factorii agravanji si modalita^ilc dc evitare a dcicitului functional. Succesul terapeutk Icpinde de judiciozitatea cu care sunt alese procedurile in raport cu substratul :v. bai galvanice. Important este sa se stie ca manifestari de tip poliartritic pot exista si in alte loli (cum ar fi LES). O situatic^iparte o constituie rizartroza (artroza trapezonetacarpiana a policelui) care prin limitarea miscarilor de rotatie si adductie a tolicelui antreneaza un deficit functional care uneori poate compromite functia mrmala a mainii. pana la cele mai sofisticate (laser).IP i MU m nKieai. terapie ocupationala vczi tehnica tratamentului fizical-kinetic). edoarea articulara mult mai intensa si de mai lunga durata. . n special atunci cand se urmareste relaxarea musculaturii intrinseci si a structurilor apsulo-ligamentare. ncluse in criteriile ARA si nu necesita comentarii. Spre deosebire de mana artrozica. parestezii si o i$oara redoare articulara. masaj. mcn|incrca !iinc|ici norinalc a mainii. HA(n tiMilarc. Eficienta creste odata cu asocierea mobilizarii pasive a articuiifiilor. Terapia ocupationala ofera toata gama de miscari necesara conservarii inei bune functionalitati. comprese. crcsleiea mohililA|)i nihculurc $i prcvcnircu dcloimit|iilur. ^DD. cataplasme. -crcslerea liolii. se mpune un program de kinetoterapie analitica. Nodulii Heberden pot fi foarte durerosi. In aceste cazuri. radiologice.rcd m ricn d iiicrll yi a p n ic H lc /.n lo r. dar caracterul destructiv este mai redus ca in PR. Masajul mainii este o procedura mult solicitata de bolnavi si da rezultate bune. In alte cazuri. pe langa tratamentul fizical discutat mai sus. bai partiale kineto. ultrasunete. Pentru a reduce durerea si inflamatia ultrasonoforeza u hidrocortizon este deosebit de utila. 44 . mana reumatoida este mult mai dureroasa.ional. tratamentul ambulator in crvicii de fizioterapie poate acoperi mai bine necesitatile terapeutice. Pentru combaterea durerii avem la mdemana o gama foarte larga de proceduri. 110 M triiamemui «ng necomtr fifrfpuif in inn > 'icloi ultiecllvc. termoterapie locala. mai intai antalgic si apoi datorita destructiilor si deformatiilor rticulare. Articulatiile pumnului si ale mainii sunt interesate in mod constant in poliartrita eumatoida. trecand irin loate formele de curenti terapeutici cu actiune antalgica. and consistenta lor este moale. iai partiale de maini. iar impotenta functionala c manifesta precoce. Diagnosticul PR este bine conturat pe baze clinice. eel putin in primele stadii de dezvoltare. Pentru o simptomatologie manifestata prin jena dureroasa. Programe de kinetoterapie specials nu sunt necesare in recuperarea mainii rtrozice. tratamentul poate fi efectuat foarte bine §i la domiciliu. biologice. Foarte frecvent se asociaza si o destructie tenosinovitica a extensorilor mmnului si ai degetelor.

Aici tratamentul medicamentos nu are nici o valoare. pentru aspectele liinc^ionale. o mare pairte din durere si din inflamatie poate fi ameliorata printr-un tratament fizical biine condus. ca si corectarea acelora deeja instalate. tratamentul fizical-kinetic este identic cu acela expus dcja la artritele acute de alte etiologii. imunomodulatoarrc) iji in nici un caz sa nu se substituie acestuia. Prevenirea deformatiilor caracteristice..nlrilit ' liii psonn/icA Accytl luiln. 1 FIG 2 . dc. tratamentul fizical-kinetic trece pe primul loc.!. Mai mult. tratamcntul fizical-kinctic trcbuic s5 complctc/. 1). In acest sens. Ortezarea mainii reumatoide este umul din cele mai importante gesturi terapeu.c trataincnUul inedicamcnlos dc fond (saruri de aur. se pot folosi orteze speciale pentru prevenirea deformatiilor sau corectairea lor atunci cand au apucat sa se instaleze. .I'M nil ! • l Din punct do vedcic In i nlK . antimalarice de sinteza. PR este o boala care intereseaza mu ninnai aparatul locomotor. adecvate protejarii articulatiilor mainii (se stie ca folosirea normala a obiectelor obismuite accentueaza deformatiile mainii) (fig. Exista insa unele particularitati legate de imobilizarea si ortezarea maitiii.iv i MI > I pcntru l ll rvaliiari clinico lime|innalr irpclate. In puseele evolutive. ci se manifesta la nivelul diverselor sisteme ?i orgamc. Daca tratamentul de fond al bolii sistemice este medicamentos. exista o gama intreaga de obiecte de uz casnic si pemtru rezolvarea problemelor legate de autoingrijire care au forme speciale. de FIG. n pulca adapta permanent liiilameiiluil In sladml dc cvoln|ic a boln Ca rcgula general. De asemenea. dictate de previzibilitatea deformatiilor si cunoasterea foarte buna a mecanismejlor pcrturbatorii ale biomecanicii induse de procesul inflamator reumatoid. nu se poate face decat prin mijloace kinetoterapeutice sau chirurgicaile.tice deoarece este singura posibilitate de a contracara fortele agravante reprezentate.

Din acest motiv. pericolul reactivarii procesului inflamator reumatoid creste semnificativ.cunoasterea perfecta a morfologiei. Nu mai vorbesc de faptul ca eel care aplica terapia prin miscare trebuie sa fie foarte bine informat despre boala si despre particularitatile biomecanice ale mainii. calificarea personalului medico-sanitar care va ingriji bolnavul etc. il toniUcam selectiv. .gesturile obisnuite si activitafile uzuale legate de autoservire. fara a tenta atingerea amplitudinilor maxime. ' . biomecanicii si functiei mainii. evitarea disconfortului si a durerii atat in timpul aplicatiei cat si dupa terminare. evitarea exersarii prehensiunii de forta si orientarea reeducarii functionale a mainii spre alte tipuri de prehensiune. fara a nega importanta ei. inofensive. dc ascmcncu. concomitent cu invatarea inlocuirii acestora cu alt fel de tipuri de prehensiune. cloruro-sodice. trebuie subliniat faptul ca daca beneficiul terapeutic pe care il aduc aceste bai este discutabil. trebuie analizat foarte bine bolnavul din punct de vedere clinic si biologic inainte de a ne gandi la o indicatie de tratament balnear. — corectarea activitatii gestuale zilnice generatoare si factor agravant al deformatiilor caracteristice (fig.asigurarea continuitatii tratamentului (fiind o terapie de fond va fi urmata pc toata durata bolii). ncdaunatoare. repaus articular absolut in timpul puseelor de evolutivitate.aparatul capsulo-ligamentar) si orice exagerare de amplitudine sau forta de contractie musculara poate fi daunatoare. trebuie avuta in permanenta o atitudine prudenta deoarece se lucreaza pe un teren extrem de fragil (sinovita reumatoida distruge relativ rapid structurile de sustinere articulara pasiva . In ceea ce priveste kinetoterapia mainii reumatoide. umar. Deviatia cubitala a mainii este contracarata de: integritatea ligamentelor colaterale. pcntru dcgctul V . Desi Tntre puseele evolutive se obisnuieste sa se indice bolnavilor cu PR tratament balneo-fizical (bai cu ape minerale oligominerale.forta suficienta a muschiului opozant pe care. bai de namol etc.pcntru index-forta musculara suficienta a primului interosos dorsal pe care Tl tonificam selectiv. adaptarea permanenta a tehnicii de lucru la momentul evolutiv al bolii. Mai mult. Pe langa purtarea ortczei. eel care face indicatia trebuie sa cunoasca foarte bine nu numai factorii naturali de cura. mobilizarea pasiva a articulatiilor in limite functionale. 2). sulfuroase. Cateva principii fundamentale ce trebuie respectate de catre orice kinetoterapeut: . — aplicarea cat mai precoce a tratamentului (in primele stadii de evolutie cand se mai poate conta pe integritatea aparatului capsulo-ligamentar). bolnavul trebuie instruit si asupra gesturilor ce-i agraveaza deformatia. exersarea concomitenta a articulatiilor vecine: cot.) la care se asociaza proceduri de electroterapie si masaj. . ci si conditiile hoteliere.

actiunea extensorului se modifica in sensul accentuarii deviatiei cubitale. Intarim acest gen de prehensiune prin tonifierea muschilor flexor comun profund si superficial. lung abductor si opozantul policelui. policclc In innrgincn mcsei. ea poate fi mentinuta activ. Pentru corectarea acestui dezechilibna sc poate actiona prin schimbarea tipului de prehensiune normala a mainii.in Z" este frecvent mtalnit in PR si se caracterizeaza prin flexia articulatiei MCF cu hiperextensia concomitenta a articulatiei IF. acelasi lucru se poate realiza prin comprimarea in pumn a unui burete moale. se imobilizeaza articulajia IF pcntru a prcvcni hiperextensia F2. folosirea mainii ca un carlig. apoi unul cate unul impotriva unei rezistente progresive aplicata pe fata dorsala a falangelor I. tonifierea flexorului comun profund al degetelor. Tratamentul postural al acestei deformatii are ca obiectiv pastrarea abducjiei policelui.i lungului abductor al policelui: mana pc masa cu palma in jos.in gat de lebada" apare datorita hiperextensiei articulatiei IFF si flexia concomitenta a IFD.in butoniera" este datorat hiperflexiei articulatiei IFP si hiperextensiei IFD. dar il diicc inainlca planului cclorlullo dcgclc. Atat in timpul mobili/. Exercitiu: mana la marginea mesei. SurprinsS la debut. Muschii ce au un rol major in reducerea deviatiei cubitale a degetelor sunt extensorii. degetele se mentin in flexie. se lucreaza activ miscarile de flexie-extensie in articulatiile metacarpo-falangiene. Pentru acasa. in abductie si opozitie. I'oni lici c.. in principal.. deoarece. in leziunile avansate. se extind simultan toate degetele. tonifiem aparatul extensor numai in cazurile in care deviatia cubitala poate fi redusa activ sau chiar dacS este redusa pasiv. II si III. Degetul . poate fi limitata prin imobilizare si exercitii active care vizeaza. Policele . se executa activ flexia falangei II/I impotriva unei rezistente aplicata pe fata palmara a falangei II si flexia falangei II/III cu rezistenta aplicata pe falanga III. Se tonifica selectiv flexorul superficial al degetelor si extensorii pumnului. Practic. Exercitiul analitic este foarte simplu: mana cu palma pe masa. In paralel. In insuficienta scurtului extensor al policelui se tonifica analitic urmatorii inu^chi: scurt flexor.Un alt mecanism fizio-patologic care duce la deviatie cubitala a degctclor il constituie inegalitatea dintre forta de contractie a flexorilor si cea a cxtcnsorilor (net mai mare de partea flexorilor).8rii pasivc cat si active.. Are repcrcusiuni scrioase asupra prehensiunii afectand in special pensapolici-digitalade tip tcrminoterminal. prin alunecarea tendonului extensorului de pe promontoriul articulatiei MCF pe versantul cubital. Degetul . In timpul mobilizarii pumnului. Odata instalata.iKlcn|a sc opiinc manual pc pi imul mctacurpian . Corectarea acestei deformatii se face prin mobilizarea articulatiilor IF numai cu pumnul in extensie (pentru a limita extensia IFP). Depflrtca/S policclc. Kc7. respectiv. aceasta deformatie are tendinta spre agravare rapida. Conditia necesara pentru a tonifica aparatul extensor al degetelor o constituie integritatea aparatului capsulo-ligamentar ale articulatiilor MCF. cu articulatiile MCF in extensie si IF in flexie.

Tenosinovita poate fi secundara unor suprasolicitari mecanice. areri ale mainii cauzate de afectiuni . . poate deveni stenozanta facand dificila alunecarea tendonului. Prin aceasta terapie. ingrosarea tenosinoviala (eel mai adesea de cauza :canica). Terapia ocupationala este mijlocul terapeutic eel mai adecvat pentru reeducarea stuala a mainii. partilor moi nosinovitele pumnului §i mainii Procesele tenosinovitice ale extensorilor pumnului si degetelor se evidentiaza o tumefactie fluctuanta la nivelul treimii distale a antebratului §i/sau pe fata rsala a pumnului. Tonifierea opozantului policelui: mana pe masa cu palma in sus. iar uneori este nedureroasa. se recteaza gesturile uzuale in asa maniera incat acestea sa nu mai contribuie la ravarea deficitului si in acelasi timp sa ofere bolnavului maximum de indendenta functionala permisa de gravitatea deformatiilor. Examenul functional standard cuprinde 21 de teste: doua teste pasive pentru articulatia radio-cubitala (prono/supinatie). unui proces lamator sau unei infectii. policele este dus spre inauntru. in raport direct cu traiectul tendoanelor si al tecilor lor loviale. In aceste cazuri. La amenul obiectiv se individualizeaza crepitatii si durere la palparea stiloidei radi-: si la miscarile de deviatie cubitala a mainii. dupa o evaluare detaliata a deficitului functional. atat profilactic.. . inclinajie radialahilalA). flexia falangei ixirnale pe primul metacarpian. contrarezistenta provoaca durere si uneori si crepitatii. ca de altfel §i in prizele polici-. Atentie la miscarea de rotatie .Tonifierea scurtului flexor al policelui: mana cu palma in sus. tcstul pasiv pentru articulatia carpo-metacarpiana a policelui (in general scarile sunt indolore dar pot fi dureroase flexia si inclinatia cubitala care inlind uloanclc). patru manevre de izometrie a pumnului (flexie-extensie. scarile active de extensie. In timpul flexiei. cat si curativ. patru teste pasive pentru articulatiile carpului (flexie-extensie. roteaza lernic policele si-1 opune bazei degerului IV. In oricare dintre situatii. putand avea un caracter acut (durere violenta) sau hacut (durere surda).itale efectuate cu forta. inclina{ie bitala-radiala). Cea mai frecventa este tenosinovita primului tunel dorsal pe unde tree idoanele lungului abductor §i scurtului extensor al policelui (sindromul De icrvain). rezistenja se aplica pe fata palmara a primei falange.>arece in lipsa acesteia mi§carea este realizata de adductorul policelui a carui nfiere constituie o greseala.

Dupa 1-3 sedinte se constata o reducere a tumefactiei. abduc{ie-adduc{ie) in care extensia si abductia sunt dureroase. se localizeaza precis leziunea la nivelul marginii radialc a tabacherei anatomice care este formata de tendoanele lungului abductor al policelui si scurtul extensor care culiseaza in primul tunel de pe fata externa. Dupa ce trece printr-un stadiu acut. rizartroza policelui. Masajul se realizeaza printr-o miscare de supinatie a antebratului. boala ia un caracter cronic. fie din cauza unor microii. In momentul in care ameliorarea subiectiva este confirmata obiectiv. intinde tendoanele. laser). impiedicand de-a dreptul practicarea unor profesii.masajul transversal pro fund dupa metoda Cyriax care aduce o ameliorare evidenta si destul de rapida. cu policele. Acest lucru se petrece cam dupa 6-7 sedinte aplicate in ritm de o ijedinta la doua zile. aplicatii de gheata sau comprese reci cu solujie de sulfat de magneziu.i nnor proccsc . foarte dureros. ultrasunete cu hidrocortizon. (Yepitatiile ce se percep la palpare confirma faptul ca suprafetele de alunecare au dcvenit rugoase. formand o structura imobila pe care vor fi mobilizate tecile tendoanelor. leziunea ligamentului lateral extern al policelui. Rezulta un masaj transversal. se suspenda Iratamentul. tot timpul mentinandu-se o presiune adecvata asupra tendoanelor. Acolo este localizata tenosinovita crepitanta. Marginea cubitala a tabacherei anatomice este formata de tendonul lungului extensor al policelui care culiseaza singur in al treilea tunel pe fata cubitala a tuberculului radial.patru manevre izometrice pentru police (flexie-extensie. fie in cursul unor boli sistcmice ca PR. Terapeutul. Prin palpare. penibil.mmulisme sini . Cele doua tunele se reunesc la extremitatea distala a antebratului. mana la marginea mesei cu pumnul flectat. luciul suprafetelor de alunecare. In ceea ce priveste aceasta tehnica de masaj se cuvin cateva precizari. reface netezirea. tenosinovita radialilor I si II. Tratamentul clasic este acela cunoscut (imobilizare in stadiul acut. probabil priii niecanism vascular (hiperemie locala). Kularca tccii teno-sinoviale intr-o miscare transversala de du-te-vino. Diagnosticul diferential se face cu flegmonul tecilor sinoviale. $i tendoanele flcxorilor dcgctclor pot fi afectate de o serie de proccsc tenoMiuwilicu. Cu incizia chirurgicala a tecii elimina imediat durerea. Tehnica acestui masaj este urmatoarea: bolnavul asezat. este clar cil miscarca tendonului perturbata de rugozitate este sursa generatoare de durere. a durerii si a crepitatiilor. impotriva unui tendon imobil. in raport cu fibrele tendoanelor. Exista insa o tehnica de masaj particular^ . cu o mana tine pumnul flectat si in acelasi timp. sase teste pentru izometria degetelor (negative). Cu degetele de la cealalta mana se prinde marginea radiala la nivelul treimii inferioare a antebratului si policele este aplicat pe tendoane in punctul in care acestea incruciseaza fata dorsala a radiusului.

de consistenta fluctuenta. Durerea >te vie. ryrlul sc afla intr-o pozitie de semiflexie. este . Din pacate.te absenta sau de mica intensitate. in timp ce interesarea tecilor flexorilor degetelor . roseata si caldura locala. chirurgical. bolnavii se prezinta la medic pentru o formatiune chistica roeminenta pe fata dorsala a mainii. Tabloul clinic obisnuit este acela care intereseaza loja hipotenara sau medioalmara. Fasciitele palmare ale mainii sunt frecvent intalnite in eozinofilie (conectivita stemica) si in asa-zisa forma clinica numita chiropatie diabetica. dureroasa sau nu. limiteaza miscarile pumnului. i tendintei normale la refacere a chistului. Infectiile partilor moi ale mainii trebuic recunoscute. dar se pot evidentia simptome sugestivc dc ^uropatie diabetica sau neuropatie de compresiune periferica. . Cand au un volum mai mare si devin ureroase. Extensia sau flexia suplimentara a r^i'iului cxacerbeaza durerea preexistenta. Recidivele sunt frecvente si nu se datoreaza tehnicii terapeutice adoptate. Tratamentul este relativ simplu: fie Jrobirea mecanica a formatiunii. Tratamentul este :ela al bolii de fond si. pulsatila si se insoteste de tumefactie fluctuenta. simptome lo-ile ce apar in cadrul unui diabet zaharat insulino-depcndent.Tcaca tcndonului este tumefiata. pentru a le dirija spre alte servicii icdicale. ceasta boala cu etiologie necunoscuta care determina ingrosarea progresivS a lonevrozei palmare. . maladia Dupuytrcn. Trebuie cunoscut faptul ca. fie exereza chirurgicala. Mult mai frecvent se intalneste in serviciile de fizioterapie. npotenta functionala. O forma clinica particular^ de tendinita a degetelor. frecvent intalnita in K dar si la bolnavi care presteaza activitati manuale de forta. datorita modului in care sunt distribuite tecile •iiilinoase la mana. durerea . tegumente de aspect ceros. Tratamentul este medical si lirurgical. situatie care determina o blocare a liscarii tendonului in teaca sa la nivelul acoperisului fibres din dreptul articulatiei 1CF. bataturi suprainfectate sau infectii la nivelul tecilor sinoviale. bolnavii se prezinta la medic abia atunci cand degetul a ramas mi mult timp blocat in pozitie de flexie si tratamentul fizical-kinetic este inoperant ind indicata rezolvarea chirurgicala.deget i carnat". iemul este mai evident pe fata dorsala a mainii. eventual. nu pentru ca ar beneficia e tratament fizical-kinetic. 111 si IV se manifests prin tumefactie localizata strict la nivelul degetului. tenosinovitele flexorilor policelui si degetului mic dau o micfactie extinsa pana la pumn. Este inutil orice tratament zical. se datoreaza unei igrosari a tecii tendonului sau a tendonului. ci dimpotriva. Intepenirea unui deget. In unelc cazuri..degetul in :sort". dureroasa la palpare si in mod caracteristic. Deoarece pielea fetei palmare a mainii este mai aderenta de structurile profunde. In general. ocazionala sau permanenta.. astfel ca ajunge la medic mrtc tar/iu (atunci cand deficitul functional devine rcalmentc stanjenitor). nu se manifesta la debut prin durere. cu precadere in jumatatea ei cubitala si ducc la fixarea in cxie a degetelor. LI tendinta la regresie spontana si la recidiva. caracterizata de postura in flexie palmara a degetelor.

activ. UUS cu alfa chemotripsinS etc. Desi in mod traditional se practica tot felul de tratamente fizicale (Rx antiinflamator. crioterapie locala.In evolutia bolii se remarca dezvoltarea progresiva a unor noduli fibrosi. Revenirea la pozitia initiala se face. se introduc progresiv exercitii impotriva unei uv. de asemenea. Proceduri fizicale cu viza antalgica. nu vorbim de mobilizarea degetelor inainte de 4-5 saptamani de la operatie.) rezolvarea corecta este chirurgicala. eel mai frecvent in dreptul articulatiilor MCF a degetelor IV si V care due la o retracjie ireductibila in flexie a articulatiilor MCF si IFF. Dupa 6 saptamani. continuand kinetoterapia analitica pasiva si activa de corec(ic . trofica tisulara si . articulatic cu articulatie.iliin . refacerea fortei aparatului extensor al degetelor. nscul de ruperc este minim (cu exceptia atentionarii in mod special din partea Obieclivnl rccuperarii in acest stadiu este dc a rcdobandi maximum de ninhihiatc in llcxie si in cxtcnsio MobilizSri active contra rezistcn^fl sc altcrncazl *'li xr. Deci. bolnavul solicita tendonul in sensul scurtarii sale.iiiri contiaii' ilc . UUS. tehnicile de microchirurgie trebuie completate in mod obligatoriu cu programe de recuperarea prin mijloace terapeutice fizicalkinetice.isten^e progresive (rezistenta numai manuala). Mobilizarea tendonului trebuie efectuata precoce. §i dupa acest interval de timp. medicina fizica preia stafeta si reface functia mainii. Pumnul si degetele vor fi pozitionate progresiv in pozitii intermediare. mobilizarea trebuie sa fie blanda. La 6 saptamani. la debutul tratamentului fizical-kinetic trebuie sa se limiteze la redobandirea constientizarii sensului miscarii. Dupa interventie.inliinflamatorie locala se folosesc din plin. masaj).i arliculafiilor degetelor si pumnului. Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala a leziunilor traumatice ale tendoanelor mainii Oricat de eficient ar fi tratamentul chirurgical in redarea unei functii normale a mainii dupa o leziune traumatica. urmarind pastrarea mobilitajii articulatiilor MCF si IFF. tonifierea flexorului comun profund al degetelor si tonifierea interososilor si lombricalilor. electroterapie antalgica. Se lucreaza analitic. eel putin la inceput. fara a dezvolta tensiune in tendon eel putin in primele 4 saptamani de la operatie. Pe langa procedurile antalgice si antiinflamatorii necesare in primul timp (comprese reci. initial analitic si apoi global. Sub supravegherea kinetoterapeutului. Sedintele de kinetoterapie scad cu frccvcnja si cresc in durata. Mobilizarea pasiva se face numai manual. kinetoterapia si terapia ocupationala au sarcina de a reda maximul de functionalitate mainii operate. fara a punc tendoanele in tensiune. chiar daca cicatrizarea tendonului operat nu este perfects. obiectivul principal. efectuata numai de un kinetoterapeut experimentat. In fond.

durere etc. Dupa 4 saptamani s incepe mobilizarea activa in flexie-extensie. cat si aplicarea ci). se permite relativ recoce. Aceasta orteza se va purta tot mpul. Ca o nota particulars pentru recuperarea mainii. va trebui sa recuperam forta si rezistenta la efort a flexorilor si viteza de ontractie a extensorilor (deschiderea rapida a mainii facuta pumn). in special unei ortc-.Se solicits exersarea tuturor timpurilor de prehensiune incluzand degetul lezat. "Jerapia ocupationala incheie programul de recuperare functionala prin activitati oluntare care permit exersarea unor gesturi adaptate la solicitarea in primul rand structurilor mainii interesate de leziune tendinoasa. Desi recuperarea extensiei IFD estc osibila de cele mai multe ori. cand se mdeparteaza pansamentul. in afara sedintelor de recuperare. Prudenta foarte mare deoarece riscul ruperii tendonului persista pana la 5 de zile de la interventie. Dupa trecerea a sase saptamani se poate trece la un program de exercijii active ontra rezistenta manuala completata prin purtarea unei orteze de extensie destinata oiilracararii fexum-ului IF. oricat e corect stabilit si executat are sanse mai mici de izbanda. Orteza de protectie se va purta mereu intre §edin|ele dc mctoterapie. orice program de recuperare. i/. dcgetul in carlig se poate datora unei proaste recuperari. Pentru recuperarea leziunilor tendoanelor flexorilor operate. tulburarile •ofice si inflamatorii sunt importante (edem. Complicatiile posibile sunt: i upei area tendonului prin manevre kinetoterapeutice intempestive. dupa o ana de la operatie se poate incepe mobilizarea activa a degetelor in flexie activS a iccarui deget in parte (de preferat flexia activa asistata) si mai tarziu flexia loi lobala. asigura continuitatea programelor de mobilizarc rticulara in mod progresiv si eficace. In leziunile traumatice operate ale flexorilor. totusi nu trebuie sa surprinda faptul ca uneori persista n deficit de extensie. Recuperarea continua dupa metodologia clasica descrisa ntcrior. Nu se vor folosi inainte de 35 de zile de la operatie pentru flexori si inainte dc 2 de zile pentru extensori. Ortezele dinamice. Orteza de repaus MCF laseaza articulatiile in pozitie protectiva temporara. . Ortezele care sunt purtate in afara sedintelor de tratament fizical-kinetic sunt celea care garanteaza conservarea oricarui progres inregistrat.).in mcorcctc (at AI in ceea ce privcste indicafia. trebuie subliniat ca ortezarea re un rol deosebit de important si ca fara ea. O orteza de extensie a ICF si MCIIcctate se poate aplica dupa 8 saptamani. in afara masurilor tipice dc ^cuperare postoperatorie precoce (metoda Kleinert sau metoda Duran). Pe langa recuperarea inchiderii complete a pumnului si o extensie completa a cgetelor. de postura. mobilizarea pasiva a degetelor doar pentru flexia IFD. La 3-4 saptamani de la operatic.ioterapia se continua apeland la proceduri cu efect fibrolitic pentru a rezolva ventualele aderente.

folosind o orteza dinamica de extensie.Degetul in ciocan" corespunde unei rupturi sau a unei dezinsertii a tendonului extensor pe F3. 6 luni. In cazurile leziunilor tendinoase deschise.. In cazul leziunii tendoanelor extensorilor. ortezei prost ttdaptate. Aceste aderente nu cedeaza decat prin mobilizare perseverenta completa cu purtarea unei orteze de extensie pe o perioada ce poate ajunge pana la 6 luni. mobilizarii insuficiente. Nu se va intrerupe nici in week-end tlcimivcc oricc picrdcrc in acest interval dc timp sc va rasfrange dcfavorabil asupru rlilu-t.iMi ini^ci'uii ii'iulonului. I )upa tcnoliza. cu atat riscul de a se dezvolta mlcrcnlclc este mai mare. Aceste aderente pot 11 datorate unei recuperari prost conduse. mobilizarea tendonului va incepe chiar din a doua zi prin sedinje ili1 mobili/urc activa analitica a fiecarei articulatii in flexie-extensie de eel pu(in fiuti 11 ori pe zi timp dc ccl pu(in zece zile. Aceasta atela va fi purtata permanent timp de 6 saptamani si in continuare iiumai noaptea pentru inca alte 6 saptamani. Sutura simpla cu imobilizare este concurata de metoda lui Jenning care permite mobilizarea precoce. . i) mobilizare activa in flexie a IFD va evita redoarea articulatiei in hiperextensie. metoda Kleinert aplicata pe extensori.aderentele sunt cele mai frecvente in cazul lezarii ambelor tendoane ale llexorilor. recuperarea clasica se poate institui dupa metodologia cunoscuta.Degetul in butoniera" corespunde unei leziuni a sistemului extensor in zona III. Cu toate precautiile chirurgului si recuperatorului. Tenoliza nu se va practica niciodata inainte de 3 luni de la operatic si in caz de iiilccpi locale.. Aceste aderente sunt datorate unei mobilizari insuficientc sau dificultatilor de disociere a tendonului profund de eel superficial. Inlrc $cdin(u. dar de cele mai multe ori depind de gravitatea traumatismului initial. Bandeleta mediana se rupe si bandeletele laterale se luxeaza palmar. In paralel. In cazurile leziunilor tendinoase inchise apar doua deformatii tipice: degetul in ciocan si degetul in butoniera (cazul rupturilor tendinoase din PR). Diagnosticata precoce. Cu i'Al sunt mai multe leziuni asociate leziunii tendonului. Acest tratament se continua 6 saptamani si daca nu da rezultate se recurge la interventia chirurgicala. orte/a de extensie In pritnclc *> 10 /ilc. Mai nou. recuperarea este dictata de tipul leziunii: deschisa sau inchisa.. §i aceasta dcformatie (in afara cazurilor de urgenta) se va trata prin purtarea unei orteze metacarpiene de extensie electiva a IFF cu MF in flexie la 50 de grade. Aceasta metoda simpla permite rcinsertia tendonului si evita interventia chirurgicala. recuperarea depinde de tehnica i hirurgicala de refacere a integritatii anatomice a tendonului. tratamentul este ortopedic printr-o atela care imobilizeaza IFD si lasa libera pulpa degetului permitand flexia-extensia din IFD. se intalnesc inca multe lilocaje tendinoase ireversibile datorita aderentelor care se dezvolta. unde sutura lina atraumatica a tendoanelor extensorilor se asociaza cu mobilizare pasiva asistata instiruita precoce. Dupa purtarea timp de patru saptamani a acestei orteze. . .

policele in extensie si abductie. Din fericire. pentru a impiedica refacerea aderentelor. maladia Kienbock. pumnul in usoara extensie. II' i 20 de grade. Durerea si instabilitatea pumnului int cauzele generatoare de deficit functional. Stadiile clinice si radiologice cu evolutia in doua faze (caldfl i rece) sunt bine cunoscute. ratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala afectiunilor posttraumatice ale pumnului Deficitul functional al mainii poate fi indus de multe ori de modificari itologice localizate la nivelul pumnului. >/itia ei ca si stabilitatea in relatie cu membrul superior. Odata instalat SAND. algoneurodistrofia reflexa. In primul rand trebuie evitata cu orice pret aparitia edemului mainii prin osturarea acesteia in pozitie malta. aplica^iilc locale de rcce. se pot face mobilizari active contra unei manuale progresive. artroza radio-carpiana. inlocuirea unui aparat de contentie prea strans. tratamentul este mai putin simplu ca sa nu spunem dificil si chiar ineficicnl i unele situatii. cnolerapia localft . Nu trebuie sa se uite ca pumnul este eel care permite dirijarea mainii in spatiu. Carpul este sediul de electie a SAND monopolar sau bipolar cand estc ointeresat si umarul. ic cxercitii active libere. Totul depinde de cunoasterea acestor mijloace i folosirea lor. . opozitia policelui). tratamentul fizical-kinetic se adapteaza la modificftrilc illamatorii vasculare si la durerea locala. cand fenomcnelc inflamatorii sunt cxplo/ivc. Aceste ultime doua afectiuni necesita o prezentare mai amanuntita. pe lanna tratamentul i ( ) N ( i n . in priimil stadiu de cvolutic. in special prin miscari active flcxii-cxtcnsii ale degetelor. durerea din entorsa banala care necesita imobilizare temporara. intretinerea mobilitatii articulare. departarea degetelor. pumnul irticipa la miscarile de prono/supinatie a antebratului si permite pozitionarea >rccta a mainii in raport cu axul antebratului. Durerea localizata la nivelul pumnului are diferite cauze: durerea ce insoteste redoarea articulara. de exemplu).afoidului. Daca diagnosticul nu ridica probleme deosebit dc ificile. asiuliluta|ia si cdcmul sunt cvidente prin tumcfac|ic globala. mana sc plaseaza intr-o orteza de repaus cu MCF flectate la 70 dc grade. De asemenea. lasaj circulator.I. exista mijloace terapeutice simple care permil rofllaxia dezvoltarii acestui sindrom. durerea datorata unui calus vicios al extremitatii inferioare a radiusului (rezolabila fizical-kinetic). pe langa orteza de extensie dinamica cc me in tensiune maximala tendonul. tegiiincntc caklo de uloaiv ro^ic-vinlaccc si orice miscarc este intcr/isa de durerc. Un bilant clinic si radiologic permite stabilirea cauzei durerii si orientarca atamentului spre fizio-kinetoterapie sau spre ortopedie-chirurgie (pseudartroza . Dupa aceea. i l do care am ainmtit. In timpnl op| ii.

Instabilitatea pumnului are mai multe cauze.il global si apoi analitic. durerea localizata poate genera inhibitie reflexa a contractiei musculare aciive si astfel instabilitate a pumnului (tratamentul fizical). In functie de valoarea testingului muscular. redoarea stransa a articulatiilor si functia mainii este serios compromisa. Isi face loc tratamentul ortopedic chirurgical paleativ care incearca sa redea un oarecare grad de functionalitate mainii. electroterapia antalgica si chiar cea excitomotorie (curenti interferentiali). Tratamentul este pur kinetic si se efectueaza atat pentru grupul dorsal cat si pentru grupul palmar. bolnavul este indrumat spre ortopedul-chirurg care se va pronunta asupra utilitatii unui tratament chirurgical si va alege tehnica operatorie cea mai avantajoasa. De obicei. izometria musculaturii intrinseci si extrinseci a mainii. In fata unei artroze radio-carpiene. pronatia antebratului.ultrasonoterapia locala dar si de-a lungul trunchiurilor arteriale si a ganglionului stelat. interesarea articulatiei radio-cubitale inferioare de diferite procese infla matorii cronice (PR) microtraumatisme. tegumentele devin reci. I'eiilru grupul palmar (cubitalul anterior si micul palmar) tratamentul este idcniu . hipotrofia musculara. nii|i. flexia cotului. In plus. fizio-kinetoterapeutul este destul de dczarmat deoarece tratamentul simptomatic al durerii si al redorii se epuizeaza de multe ori destul de rapid fara sa se obtina rezultatul asteptat. Pentru grupul dorsal se porneste din pozitie de flexie a pumnului cerand holnavului sa execute o extensie activa a pumnului in pozitie neutra. durerea nu cedeaza si mobilitatea activa si pasiva raman extrem de limitate. Dupa aceea.urste contractii active pot fi asistate sau dimpotriva efectuate impotriva unei ir/. se pot folosi intr-o maniera adaptata particularitatilor fiecarui caz. . Acest deficit de forta al stabilizatorilor pumnului compromite prehensiunea ylobala de forta care nu se poate realiza fara o stabilizare a pumnului intr-o pozitie do extensie usoara. I'ermanent se are in vedere sinergia dintre actiunea extensorilor pumnului si a llrxorilor degctclor. He simultan. curenti cu impulsuri de joasa frecvenja aplicati transorbital in formula simpaticolitica. schema globala iIf miscarc mai asociaza si retropulsiaumarului. lie allciiiativ (slahili/urc ntniica). Daca nu se obtine remisiunea fenomenelor inflamatorii. odata cu trecerea timpului vasodilatatia este inlocuita de vasoconstrictie. undele electromagnetice dejoasa frecventa in formula sedativa. . insuficienta musculara din cadrul tabloului clinic al pumnului traumatic care inlcreseaza atat sistemul muscular dorsal cat si pe eel palmar. prognosticul devine infaust. traumatism major cu afectarea ligamentului triunghiular si a ligamentelor radio-cubitale inferioare. se instaleaza contractura-retractura musculo-ligamentara. I'xtcnsia se va realiza alternativ in directie radiala si in directie cubitala insistand iisiipra grupului muscular mai slab. IVnliu reliicerea stabilitatii pumnului se lucrea/a static cu ambcle grupc e.istcnte manuale progresive. de multe ori intricate: instabilitatea ligamentelor carpului (tratamentul este chirurgical). astfel ca miscarea activa sa fie facilitata.

intr-un context specific (sport. microtraumatisme repetate etc. inodificarilc coloanei vertcbrale cervicale si semnc ncurologicc dc sulci m(A nlu ul. Desi. aparent este vorba de o articulatie simpla. tratamentul §i. debut brutal cu limitare antalgica a ctensiei cotului. itologia extraarticulara a cotului Cum am mai spus. Diagnosticul diferential se face in primul rand cu nevralgia ccrvico-braliiulfl S C6 care sc poate exprima clinic si printr-un punct dureros epicondilian. In . ra prea multe grade de mobilitate. intinderea musculaturii interesate. Originoit uliculara a durerii sc punc in evidcnta prin mancvre particularc (Laseguc-ul rnjului. patologia posttraumatica (cea mai grava). o cauza extraarticulara. In linii mari. Mobilitatea pasiva a cotului este normala. iar tratamentul fizical-kinetic deosebit de eficient. se poate vorbi despre trei categorii de afectiuni ce intereseaza itul: patologia extraarticulara (cea mai frecventa si cea mai benigna). constiruic prqblema delicata. de cele mai multc i.ratamentul fizical-kinetic < recuperarea medicala sindroamelor algo-functionale ale cotului " f ( Cotul dureros reprezinta una dintre cauzele frecvente pentru care bolnavii licita tratamentul fizioterapic.). Cum diagnosticul acestor afectiuni este in principal inic.ulte cazuri. de multe ori suficiente pentru a stabili diagnosticul. in special. durerea localizata la nivelul cotului are.'i) . prin plurietiologia afectiunilor si prin iplicajiile sale funcfionale. intindere musculara pasivS ca •?) rin miscari active contrarezistenta efectuate intai cu cotul flectat si apoi cu colnl i cxtcnsie stabilesc diagnosticul pozitiv.ii. Palparea tendonului si a insertiei sale. recuperarea cotului. istoricul bolii este relevant. Cautarea punctelor dureroase prin palpare. dai ai ales miscarile active contrarezistenta sunt elementele principale ale examenului ? iectiv. npotenta functionala este relativa si se refera la anumite gesturi uzualc din :tivitatea cotidiana sau sportiva. Cea mai frecventa localizare este la nivel epicondilian si durerea este generatfi j tendinita unui muschi sau a unui grup muscular ce se insera pe epicondil. aceste afectiuni vor fi •ezentate mai detaliat. patologia intraarticulara (izolata sau in cadrul unor boli sistemice).

Tendinita bicipitala se manifests prin durere localizata pe fata anterioara a cotului. primul gest terapeutic il constituie interzicerea oricarui gest profesional sau sportiv care pune in tensiune tendonul sau tendoanele afectate. dar ii nscul dc a Uva tiaumatit lendoanele si chiar pcriostul. curenti interferentiali de medie frecventa (electrozi tetrapolari rosii sau albi). rat mai lunga (peste 20 de minute). Concomitent se incepe fizioterapia al carei obiectiv este combaterea durerii si i\ inflamatiei locale. Daca prin accst tratament complex fizical-kinetic (eficient pentru majoritatea c cn/urilor) nu sc obtinc amcliorarea scontata. Tratamentul fizical-kinetic al acestor afectiuni reprezinta eel mai rational mod de abordare terapeutica deoarece dispune de mijloacele specifice cele mai eficiente si cu cele mai reduse contraindicatii sau efecte secundare. o posibila garantic a profilaxiei unor recidive. Examenele complementare nu sunt de prea mare ajutor. O foarte buna eficienta se raporteaza in aceste cazuri prin aplicarea masajului irunsversal pro fund dupa tehnica Cyriax. poate radiografia cotului prin care se evidentiaza eventuale apozitii osoase sau calcifieri paracondiliene mai mult sau mai putin voluminoasc. Mijloacele eel mai des utilizate sunt: crioterapie locala (masaj cu gheata. Repausul trebuie sa fie de eel putin 2-3 saptamani. provocata de extensia contra-rezistenta a antebratului precum si de palparea insertiei tendonului pe olecran. lara a avca siguran^a ca durcrile or sa dispara. pot sa se dczvolte tensiuni nedorite in aceste tendoane. Din momentul in care intensitatea durerii s-a redus.I Se va elimina o artropatie radio-cubito-humerala asociata cu o leziune a ligamentului inelar al radiusului (durerea este provocata prin palparea capului radiusului). Tendinita tricipitala este sugerata de durerea localizata pe fata posterioara a cotului. . Traebert. modificari EMG). impastarea muschiului. iradierea durerii pe fata dorsala a mainii. deoarece se stie foarte bine ca in cursul activitatii gestuale curente. Esential pentru efectul antalgic rste ca intensitatea curentului sa fie liminala sau chiar sub prag si durata aplicatiei. condromalacia cupulei radiale. TENS). curentii antalgici de joasa frecventa (CDD. Mai mult. deasupra varfului olecranului. Se va avea in vedere si posibilitatea unei compresiuni a ramurii posterioare a nervului radial (recrudescenta nocturna a durerii. laser. C. se incepe un program de k inctotcrapie activa ce-si propune recuperarea progresiva a fortei musculare initiale. ultrasonoforeza cu hidrocortizon (dc preferat forma cu impulsuri pentru a elimina efectul caloric). o leziune sinoviala sau o leziune a meniscului radiusului. se asigura protectia acestora prin aplicarea unor orteze care lasa libere numai acele miscari care nu pun in tensiune lendoanele inflamate. se recurge la infiltra^ii locale cu < lorticoi/i cu ac|iunc prelungita. repetat de cateva ori in cursul zilei). Durerea este provocata de flexia contrarezistenta a antebratului pe brat si prin supinatia contra-rezistenta a antebratului. Dat fiind faptul ca etio-patogenia durerii are la baza inflamatia tendonului la locul de insertie pe proeminentele osoase. sub nivelul interliniei articulare.

Aparitia . cslc vorba dc iprcsiunea cronica a nervului cubital in guticra cpitrohlco-olccranianfi. durerea fiind discreta. ultrasunete cu rocortizon.inetotcrapie. Redoarea articulara este aceea care domina tabloul clinic.iilor in dcgetcle IV si V sunt primelc scmnc clinice care tiaduc prolifcraroa :oli(icn. nucleul programului terapeutic fiind asigurat . lucioasa. Punctionarea si examinarea chimica si bacteriologica a materialului extras transa etiologia bolii. in artroza cotului mai exist<1 pciicol care trcbuic cunoscut si avut permanent in atcntic. pielea intinsa. Primele manifestari clinice sunt tardive si constau dintr-o jena functionala si itarca mobilitatii in flexie-extensie. Mai putin vcnta ca epicondilita. comprese reci cu solutie de sulfat de magneziu. Clinic se evidentiaza o tumefactie rnai mult sau mai putin voluminoasa. >istata prin acelasi examen predominant clinical (palpare. Mai rar este vorba de manevre si proceduri fizicale intempestive : provoca agravarea durerii. mobilizare pasiva.•slc/. laser. . intindere. func|ionala. Tratamentul fizical-kinetic are aceleasi obiective si uzeaza de aceleasi loace ca si tratamentul epicondilitei. . sunt interesate miscarile de pronatieina| ic. hnie subliniat inca de la inceput ca articulatia cotului este extrem de sensibila si >imdc prompt prin inflamatie si durere la orice manevra intempcstiva. ologia intraarticulara a cotului Artroza cotului este o afectiune rara (1-2% din totalul artrozelor) si in 9 din lazuli este secundara microtraumatismelor locale si mai rar unui traumatism or. f Higroma cotului este o inflamatie a bursei seroase (bursita supra si/sau retro:raniana). In aceste conditii este evident ca tratamentul fizical-kinetic sa se orientezc pra combaterii redorii articulare. insuccesul terapeutic este generat de o singura greseala: nu se .ur3 un repaus tendinos real suficient de lung pentru a permite stingerea procesului umator local. sub toate formele ei: postura. calda.tabilit. un ostcocondrom sau ingrosarea capsulci articulare si care au ca rc/ultal il itiffiislaiva lunclului osos. activa. contractie va contra-rezistenta a muschilor interesati).onsistenta moale sau mai adesea renitenta.III general. Tratamentul fizical este rezervat numai bursitelor cronice postraumatice crotraumatisme repetate sau un traumatism major) si consta din aplicatii locale gheata. se traduce prin durere localizata pe fata interna a cotului. Mai rar. ' Simptomatologia de debut poate fi acuta (etiologie infectioasa sau metabolicai) sau cronica (factorul etiologie fund eel mai frecvent microtraumatismul lorcpetat). IV langa rcdoarea articulara de care am amintit. O alta forma de suferinta periarticulara a cotului este epitrohleita. diagnosticul pozitiv nu este greu .

de cele mai multe ori. respectand toate precautiile pe care le luam in recuperarea cotului posttraumatic. este cale corecta de a impicdica paralizia nervului cubital si a deficitului functional destul de grav al mainii. In hemartroza acuta. la nevoie. Cum evolutia naturala a bolii este spre anchiloza cotului. cotul este fixat in flexie si se prezinta mult marit de volum. dupa sold si genunchi.cu anlivbralul in po/ijic ncutru. Eliberarea chirurgicala a nervului cubital insojita.Cum fizio-kinetoterapia este inoperanta in asemenea situajii. §i la acesti bolnavi programul de recuperare este dominat de kinetoterapie. Evolutia naturala a bolii cstc spre rcdoarc articulara in semiflexie si semipronatie. pozitie ce induce o icn5 func(ionala considerabila. datorita faptului ca un proces de denervare cronica nesesizat la timp este. este bine tolerata o perioada relativ lunga de timp si din accasta cauza scapa uneori interesului manifestat de terapeut pentru alte articulatii cc au un ritm mai rapid de deteriorare. Cotul este. O situatie asemanatoare celei descrise mai sus se poate intalni si in paraosteoartropatiile neurogene. . Expresia clinica este eel mai ades o limitare a mobilitatii articulare si mai rar semne de inflamatie locala. bolnavul va purta o orteza adecvata care sa asigure conservareaunui minim de functionalitate in conditii de siguranta maxima. irecuperabil. a doua articulatie interesata (ca frecventa) de hemartroza ce-si are cauza intr-un deficit de factori de coagulare. Artropatia cronica se instaleaza insidios limitand miscarile de flexie-extensie si mai tarziu si miscarile de pronatie/supinatie. Tratamentul fizical-kinetic se rezuma la imobilizarea articulatiei si aplicatii de rece local. in special cand este vorba de tratamentul fizical-kinetic. O mentiune speciala trebuie facuta asupra artropatiei cronice a cotului ce se dezvolta la bolnavii hemofilici. tot acest interval de timp trebuie sa fie ocupat de un program de kinetoterapie blanda. Interesarea cotului in PR. Odata depasita faza acuta. sciiulU-xii. se incepe un program de recuperare globala. efectuata in sedinte scurte dar repetate de mai multe ori in cursul zilei. iar exereza chirurgicala se poate practica numai dupa cateva luni de evolutie (cand se stabileste prin scintigrafie osoasa ca paraosteoartropatia s-a oprit in evolutie). Elemailul terapcutic principal il constituie ortezarea cotului in po/i^ic niiala. cu mare prudenta. concomitent cu tumefierea gutierei cpicondiliene si epitrohleo-olecraniene. a treia articulatie interesata in cazul unor bolnavi cu traumatisme craniene sau tetraplegici de cauza traumatica vertebro-medulara cervicala. de transpozitia anterioara a acestuia. Dezvoltarea exuberanta a panus-ului sinovial poate antrena si o compresiune a nervului cubital. desi frecventa (40^5% din cazuri). dupa genunchi. bolnavul trebuie indrumat spre ortoped. Cotul reumatoid reprezinta o entitate clinica particulara. Intre sedinte. Cotul este. Inceputul afectarii fiinctiei cotului este anuntat dc limitarea dureroasa a extensiei.

a pumnului absenja semnelor clinice de epicondilita sau epitrohleita reducerea VCM in n. alte artrite inflamatorii (psoriazica). repetate de 5 ori in cursul zilei. Atitudinea i apeutica fizical-kinetica este similara. cubital Icbut mai mult sau mai putin inital inpastarea tesuturilor peri•ondilicnc sau peritrohleene iniitarca mijcarii de extensie lurcrc la palparea epicondiluui suu cpitrohleei iilcilkari in zona inserjiilor •souse cracmente. procesul inflamator nu atingc ciodata potentialul destructiv al sinovitei reumatoide. Pcntru diagnosticul diferen^ial al durerilor localizate la nivelul articulatiei >tului. artrite metabolice (guta). Manifestari clinice asemanatoare celor din PR se pot intalni si in artritelc ilcctioase. sonoforeza cu hidrocortizon.$i lihitciilc (umai. : asociaza intreaga gama de proceduri fizicale antalgice si antiinflamatorii locale iriotcrapie. dcgc(c). pc n^ft o scrie do aspcctc comunc. Mstc important sa se cunoasca modul in care a fost rezolvat ortopedic mmiilismul cotului care se prezinta pcntru recuperare functionala dcoarccc. fie ortopedic-chirurgical (reducere sangeranda si imoh/arc). obicctivul terapcutic iiu'ipal il constituic |)ie/ervarca func|ici normalc a articuln(iilor supra. pe loalil durata pcrioadci de imobilizarc artictilara.nl in intension oliijivnl este Jncurajat sa execute activ miscari de flexie-extensic a cotului. nocturne iradiate in antebrat parestezii pe fafa post. diatermie cu unde scurte etc. 'Pcntru bolnavii internati sau care pot fi deplasati la servicii de medicina fizica. sunt si unele particularitaji legate dc actul ( )i iciiiii. cu particularitatea ca in aceste cazuri exista i tratament specific al bolii de baza si pe masura ce aceasta este influentata ivorabil. in iiipliludini progresiv crescande. in pozifie intermediara imagini radiologice de leziuni intraartic dureri pred. . laser. Pe de alta parte.IV masura ce fenomenele inflamatorii locale si generalc sc.-ext. blocaj pasager al cotului ingustarea gutierei epicondiloolecraniene sau hidratroza durere la palparea interliniului artic. 5-10 minute. licrounde. §edintele vor fi scurte. piiinn.). scad si simptomele locale. ilologia traumatica a cotului 'I'ratamcntul traumatismelor cotului este fie ortopedic (reducerea si imoli/arca ncsangeranda). cubital. urmatoarea schema poate fi utila: 1'ntologie extraarliculara Patologie intraarticulara Sindrom de incarcerare a n. Se vor evita procedurile de termoterapie locala (parafina. curenti terapeutici antalgici dejoasa de medie frecventa).

Redoarea pumnului si a degetelor se previne prin mobilizari active repctatc in mai multe sedinte in cursul zilei. nu se inregistreaza ameliorarea notabila a mobilitatii cotului. pronatie-supinatie. destul de limitat ca eficienta. In functie de gradele de libertate a extensiei cotului. Dupa inlaturarea imobilizarii se practica un program de kinetoterapie globala a membrului superior in lant kinetic deschis. Pentru recuperarea fracturii paletei humerale. minore (peste 90 de grade). Trebuie cunoscut faptul ca practicarea artrolizei este posibila numai dupa ce focarul de fractura este perfect consolidat. daca dupa 3-6 saptamani de tratament fizicalkinetic corect. Tehnicile globalc de kinetoterapie se introduc in programul dc recuperare i at mai ilcvrcmc posibil. cea mai redutabila complicatie a fracturilor cotului consta din dezvoltarea redorii articulare. Intre sedinte. Tratamentul fizical-kinetic al redorilor instalate este. la noile unghiuri obtinute. cotul este fixat. supinatie-pronatic). De notat ca acest program dureaza 3-4 luni de zile si conduce la o recuperare functionala buna. grave (30-60 de grade). Umarul va fi mobilizat atat din articulatia gleno-humerala. redorile sunt considerate foarte grave (0-30 de grade). chiar daca indicatiile. fie mai accentual intr-unul din sectoare (redoare in fiexie cu deficit de extensie sau redoare in extensie cu deficit de fiexie). fie simetric fata de pozitia neutra. singura cale de a mari sansele de conservare a gradelor suplimentarc dc miscare dobandite prin interventie (flexie-extensie. Aceasta redoare intereseaza in special miscarea de flexie-extensie. fnlre dona scdin|e dc kinetoterapie cotul este fixat cu o . cat si din articulajia scapulo-toracica (freevent neglijata). Toate traumatismele cotului sunt generatoare de redoare articulara. metodologia si tehnica de aplicare sunt ireprosabile. se poate folosi urmatoarea tehnica de lucru: cotul afectat este imobilizat timp de patru zile in fiexie la 120 de grade si lipit de trunchi. Dupa artroliza. in ciuda celor 10-30 de grade de deficit de extensie restant pe care il gasim la multi bolnavi. imobilizat. pentru a caror mentinere se poatc iccuigc si la bandajc inmuiate in apa rece ca gheata (efect antiinflamator si antalgic). Prezenta paraosteoartropatiilor intarzie practicarea intcrventiei chirurgicale cu cateva luni (din cauza pericolului recidivei). in vederea stabilirii oportunitatii unei reinterventii chirurgicale (artroliza). este bine sa nu se insiste si sa se indrume bolnavul la ortopedul care a tratat faza acuta. Recuperarea incepe dupa a patra zi si vizeaza redobandirea progresiva a extensiei cotului prin sedinte de kinetoterapie activa scurte si repetate de 4-5 ori pe zi. dar in fracturile paletei humerale se apreciaza ca 45% dintre bolnavi nu scapa de aceasta complicatie. in sedinte pluricotidiene care debuteaza prin posluri active de flexie-extensie. din pacate. bolnavul revine pentru recuperare functionala in serviciul dc mcdicina fizica. Din acest considerent. la bolnavii varstnici sau debilitati. din pozitie antidecliva a mainii (favorizarca circulate! de intoarcere si profilaxia edemului de imobilizare). moderate (60-90 de grade). Dupa cum se stie. Tratamentul este in principal kinetic.

Rezistenta impotriva careia se efectueaza miscarea va fi opusa de mana terapeutului. foarte atent dozata. programul de kinetoterapie activa va fi axat pe miscari de flexie-extensie sub protectia unei orteze care blocheaza miscarea de prono/supinatie. pentru obtinerea maximului de fiinctionalitate. csccul sc produce incvitabil dupa cateva zile de tratament. c. inclusiv artroplastie totala a cotului. concomitent cu exercitii de tonifiere a stabilizatorilor interni.otic/A slalicfl. generatoare de durere in cursul mi§carii de pro/supinatie si de limitare a amplitudinii pronatiei. Terapia ocupationala completeaza programul de recuperare printr-o serie dc activitati gestuale care incearca sa compenseze deficitul de pronatie a antebratului prin miscarea combinata de abductie . Se parcurg trei faze: controlul inflamatiei postoperatorii precoce. se apeleaza din ce in ce mai mult la interventii chirurgicale. Aceste consecinte inevitabile actului chirurgical sunt greu de influentat prin kinetoterapie. alu-nialiv. controlul si favorizarea procesului de cicatrizarc a par^ilor moi. contractia impotriva unei rezistente manuale opusa la nivelul pumnului. Rezectia capului radial (cauza principals a instabilitatii cotului posttraumatic) antreneaza urmatoarele modificari locale: cubitus valgus. rczistcnja. Fara a intra in detaliile reperarii cotului dupa artroplastie totala. caracterului destructiv al sinovitci reumatoide. Controlul inllama^ici postoperatorii sc realizeaza prin rcpaus articular total.sto nn program grcu clc supoital din cauza durerilor man poslopciiiloiii Daca bolnavul nu cstc coopcrant sau daca tcrapeutul nu este snlieinit avizat. Diametral opus redorii articulare. In poxi(ic de llcxic. uneori. recupcrarca funcfiei articulare (mobilitate. subluxatie radio-cubitala inferioara. asignrat dc o nrkva statica dorsala obisnuita 62 . Este bine sa se insiste pe schemele de miscare in extensie si supinatie a cotului. Totusi. nu este lipsita de interes trecerea in revista a modului in care trebuie sa se dcsfasoare in mod corect aceasta recuperare. apoi in po/i|ic de oxIiMUU' In gene. epitrohleeni. de unde disfunctia acestei articulatii si durerea resimtita in pumn la miscarile de pronatie/supinatie. Datorita gravitatii sechelelor posttraumatice ale cotului. luxatie anterioara a bontului osului radial.rotatie intema a umarului. In a doua etapa se introduc exercitii active din schema de miscare de flexiesupinatie a cotului. sc poatc gandi la o mobilizare fortata a cotului. se pune problema recuperarii stabilitatii cotului. Contractia izometrica in cursa interna. Daca dupa o luna de tratament executat corect nu se obtin rezultatele scontate. sub anestezie generala. tonifierea cubitalului anterior (cu cotul initial in extensie si apoi flectat progresiv).nil. dificultatea crescuta a recuperarii functionale prin mijloacc terapeutice conservatoare. for(a). dupa traumatisme operate (in special dupa rezectia capului radial). incepand cu o rezistenta foarte mica.

Stimularea electrica a muschilor din regiune. a rcac{iilor inilamatorii si implicit a durcrii. Recuperarea functionala debuteaza din a treia saptamana dupa operatic prin mobilizare activa. Instabilitatea fracturii face ca si conten|ia sa fie dificil de realizat (un ghips foarte strans declanseaza uneori aparitia unui sindrom Volkmann). Mobilizarea acestor articulatii se face de 3—4 ori/zi dupS o rnetodologie care variaza in functie de tipul de proteza folosit si de calca dc abord chirurgical. aplicarca unor proceduri de electroterapie antalgica si antnnflamatoi ie sunt greu de realizat (din punct de vedere tehnic) in primcle stadii postoperator. mobilizarea consta din miscari active ajutate in flexie si miscari pasive in extensie.itr pcrindicft a circnlu|ici sanguine in mcnibnil icspcctiv. in medie. Dcsi sc dovedcsc utile. mana). in special cu curentii de joasS frecventa si medie frecventa sub forma interferentiala. De preferat exercitiile rezistive concentrice efectuate din diferite pozitii si in diferite sectoare de mobilitate. ceea ce explica compiexitatea si riscul deviatiilor axiale secundare.extensic asiguia rcduccrcii semnificativS a cdemului. De acum incepe un program de kinetoterapie pasiva sustinuta pentru mentinerea unei bune mobilitati articulare. initial ajutata apoi fara ajutor. Favorizarea cicatrizarii partilor moi incepe imediat dupa faza acuta (care este considerata. Un alt aspect legat de recuperarea functionala a cotului il constituie recuperarca cotului posttraumatic la copii. Cea mai redutabila complicatie imediata este sindromul Volkmann. In primele 5 saptamani cotul este protejat pc timpul noptii prin purtarea unei orteze de repaus. frecventa crescuta a deplasaiii in fracturile supracondiliene maresc riscul lexarii vaselor si nervilor. Complicatiile posibile sunt de doua tipuri: imcdiulc si secundare. fractura survine pe o articulatie in cre§tere.ei musculare incepe dupa 45 de zile de la operatic prin exercitii active izodinamice cu incarcare progresiva. Po/i|ia malia. Astfel. pulsul la radiala abolil. poate grabi procesul de cicatrizare al partilor moi. Recuperarea foil. din contra. de condil extern. Specificitatea fracturilor cotului la copil (fracturi supracondiliene. fie ca reducerea s-a efectuat ortopedic. In general. tcgumcnlclc mainii palide sau uneori. cu un nuclcu epifizar variabil in functie de varsta copilului. Imobilizarea este de patru saptamani. asigurarea ca nu se depa$estc arcul de miscare indolor este reala. aiilulcclivit a inainii. de epitrohlee sau de eel radial) tine de mai mul|i factori pe care recupcratonil trebuie sa ii cunoasca. 10 zile) prin exercitii active ale grupelor musculare din zoncle invecinate (umar. cianotice. mobili/urca activft a degetclor in llexie .i la venlu . Simptomatologia sa este bine cunoscuta (ducere de intcnsitatc variabila. Aceasta mobilizare efectuata precoce are ca obicctiv protejarea aparatului extensor care a fost sectionat sau dezinserat in timpul artroplastiei. fie ca a lost iacuta chirurgical.Prc/en{u uccHtci nrtc/c domic yi it hnndfi|iilin eoitipiesiv olili)>. degclclc .

redoarea articulara poate regresa odata cu cresterea osoasa. orice manevra intempcstiva fiind usccptibila sa redestepte reactii inflamatorii sau durere generatoare de redoare. repetate de mai multe ori in cursul zilei. redobandirea unei vite/e normale de executie a miscarii. §edintele de kinetoterapic analitica. in prograrncle de recuperare (indiferent de etiologia bolii care a dus la instalarea deficitului functional). un program global din care sa se poata extrage elernente adecvate fiecarui ca/ in parte. De notat ca la copil. sa urmareasca recastigarea progresiva a amplitudinilor de miscare.1. sa fie global.i (profilaclicii) cc poaic c-vila o catastro(3 lunc(ionahl sliind lonrte bine cm dc liiinliilc stint posibilita|ilc tic rccupcrarc a uccstui sindrotn oclal. /. 2. atat in sensul miscarii de flexie-cxtcnsic. retinem doua: redori ale parfilor moi sau (ca si la adult) retractia capsulo-ligamentarfl. condifio •bligatorie pentru redobandirea performantelor motorii. sa nu fie agresiv. precum si rezistenta la efort cat mai ipropiata de normal. la cei mari.V«M> s t n < l n >Mi-i \i < n I / / iiiili/rn-ntnimi'tiit'itl/hinii'iii/ii'itiiin'Miutindtrconifii'toifiiHfCi'Mini. paraosteoartropatia. redoare prin . si-ar putea justifica utilitatea prezentarii.tampon" in fracturile supracondiliene sau redorile prin calus vicios. exercitii globale cu gantere mici. A§adar. vom lucra din pozitie asezat. invers decat la adult. pe cat posibil indolor. adcrente si retracturi musculare. . Recuperarea functionala a cotului nu vizeaza numai prevenirea si tratarca redorii articulare. ci isi propune si o serie de alte objective.In / « ! • >' . Copilul mic plange de durere. o forta de contractie musculara suficientl pentru activitatea profesionala a bolnavului. Recuperarea trebuie sa fie activa cu implicarea copilului in sedinte scurte. Intr-o faza succesiva a recuperarii se poate trece la scripetoterapie cu rezisten(c mici (100-500 grame). cele mai dezagreabile deoarece sunt relativ dureroase si in mod sigur plicticoasc prin monotonie. programul este similar cu eel al adultului. vor fi intercalate cu exercitii globale sub forma dc jocuri.tamponul" se aplatizeaza eliberand jocul articular. Programul de recuperare functionala imbraca un caracter particular numai la copii de varsta mica. Indiferent de cauzele care au condus la aparitia unui deficit functional. Data fiind delicatetea cu care trebuie abordata articulatia cotului.. cat si in prona|ic64 . (x)mplica(ia secundara cca mai frecventa (ca si la adult) cstc rcdoarca articulara I)c rc{inut ca frecventa instalarii redorii articulare este mai mica la copil decat la adult. Un lucru interesant si util este faptul ca psihologii considera ca pozitia asezal este mai putin anxiogena decat cea ortostatica. teama de a nu-§i provoca durere poate ducc pana la siderarea activitatii musculare.. lisle inasiii. adica sa se adreseze simultan recuperarii amplitudinii dc miscare i a for|ei musculare. mingi medicinale etc. un irogram de recuperare corect si realist trebuie sa respecte cateva reguli de bazS. Din multitudinea mecanismelor generatoare de redoare. cu mullA variatie pentru a nu-1 plictisi $i mdeparta de program. .1 inslalat.

asociata flexiei radiale a pumnului si adductierotatie externa a umarului. Marimea acestor rezistente va fi dozata progresiv in functie de importanta deficitului de forta de contractie musculara. Se realizeaza o flexie-supinatie a cotului. contracpa 65 . brahialul anterior si scurtul supinator. fortei sau a stabilitatii articula(iei. Doua dintre ele sunt utilizate mai frecvent: schema in flexie-abductie-rotatie externa a bratului si flexie a cotului. fie pcnlru mcnfincrca castigului in mobilitatc articularfl. Sunt activate electiv unitatile motorii din muschiul triceps si patratul pronator. activitatea contractila musculara se va supune legii inhibitiei reciproce avand ca rezultat o contractie izotonica in agonisti si o activitate moderata a antagonistilor pe intreaga amplitudine a miscarii. cand cotul cstc stabil si indolor. Diferitele scheme de miscare utilizate pot fi modulate in sensul ca se poate actiona clcctiv asupra mobilitatii. exercitiile pe cele doua diagonale clasice (daca nu se pot imagina altele. contractia musculara realizata este generatoare de durere si limiteaza recuperarea amplirudinii maxime posibile a cotului aflat in redoare. pentru a create forfa contracfiei musculare. Daca rezistenta care se opune miscarii este mare. tn acelafi (imp. Acest gen de exercitiu se aplica numai in ultima etapa a recuperarii cand cotul este stabil si indolor. schema cu brajul in extensie-abductie-rotatie interna si extensia cotului. Lucrandu-se in lant cinetic deschis sau impotriva unei rezistente mici. daca obiectivul terapcutic propus este rccuperarea mobilitafii articulare. aceasta schema evoca gestul de a prinde un obiect si de a-1 apropia de corp. fie mai tfirziu. cstc ncvoic dc fonrtc niulio ori sA sc asocie/c tclinici de kinctotcrapic annlitica. Altfel. contractia agonistului si aceea a antagonistului sunt intense si simultane. realizeaza o extensie-pronatie a cotului asociata cu o extensie cubitala a pumnului si abductia-rotatia interna a umarului. ansamblul lantului cinetic al membrului superior. Recuperarea globala vizeaza practic sa reintegreze cotul in catena cinctica" a membrului superior printr-un program de exercitii in lant deschis sau. Astfcl. Amplirudinea miscarilor de flexie-extensie si pronatie-supinatie trebuie sa se mentina in limitele in care durerea nu se manifests. Modul de lucru este in lant cinetic semi-inchis cu rezistenta aplicata la nivelul mainii (rezistenta distala) sau la brat (rezistenta proximala). In acest mod sunt recrutate unitatile motorii din scurta si lunga portiune a bicepsului. In jurul pivotului care in cazul nostru este cotul. Efectuarea acestor scheme ce se conduc dupa principiul secventialitatii se efectueaza initial din decubit si mai apoi din pozitie asezat. asa cum se desfasoara toate actele motorii din viata de zi cu zi. mai adesea in lant semiinchis. sunt suficiente si acestea). Aceste scheme de miscare au proprietatea de a pune in joe intr-o maniera ordonata. Trebuie folosite tehnici de facilitare neuro-musculara din metoda Kabat.supinn|ic. se folosesc diferite scheme de miscare in functie de obiectivul urmarit.

Daca obiectivul urmarit este recastigarea stabilitatii articulare. nu ridica nici un fel de probleme de aparatura si aduce un beneficiu imens recuperarii. laserul. kinetoterapeutul executa o intindere blanda a muschiului. Sunt proscrise exercitiile de mobilizare a cotului cu ajutorul unor aparate de mecanoterapie. mobilizarea pasiva trebuie sa fie cxecutata strict manual. Cand scopul final este recuperarea fortei musculare.). Subiectul trebuie sa se opuna fortelor multidirectionale care incearca ruperea pozitiei Jc echilibru. Gradele suplimentare de miscare castigate se conserva prin imobilizarea articulatiei cu orteza statica adecvata. Deoarece retrac^ia capsulo-ligamentara se asociaza frecvent cu retractia musculara si contracturi musculare ce au rol protector. La fel de important pentru reusita. in special a amplitudinii articulare.misculara va fi izotonica. electroterapia antalgica. asigurandu-ne de cooperarea bolnavului pentru gasirea sectorului de amplitudine indolor. este si asocierea la miscarea de flexie-extensie a celei de pronatie-supinatie. ca se adauga unele ingrediente chimice (sare dc bucatarie). Astfel sedintele de kinetoterapie activa sunt intercalate cu timpi de postura. O mentiune aparte merita sa fie facuta pentru hidrokinetoterapie.. rezistenta >l>iis§ va fi moderata si intotdeauna descrescanda. crestere progrcsiva a amplitudinii de nuscaro. in felul acesta castigandu-se cateva grade de mobilitate in plus. In ceea ce priveste aspectul indoloritatii programului de kinetoterapie. cu conditia respectarii parametrilor adecvati stadiului inflamator local. absenja durerii trebuie inteleasa nuantat. . tehnica . De cele mai multe ori. pe langa indoloritatea manevrei. Aceasta procedure este indispensabila. Cerem bolnavului o contractie izometrica sustinuta (6-10 secunde) dupa care relaxeaza brusc muschiul. nu se poate lucra fara durere chiar de la inceput si chiar unele tehnici foarte bine adaptate scopului urmarit la bolnav pot genera reactii dureroase. tehnica.ft ale mobilizarii pasive (indoloritate. In acest moment. mi§carea se va derula in amplitudine completa.contractie-relaxare" se foloseste mult. plante medicinale si produsc vcgctalc (tarafe dc grau. ultrasonoterapia. inotiil stil bras poate completa in mod fcricit elbrturilc kinutotcrupciilnliii in tuiUnlivii dc rccupctarc a cxtensiei colului. malai). se apeleaza si la tehnicile Je facilitare neuro-musculara din metoda Kabat. respcctarca condijiilor articulare locale particularc ficcarui bolnav etc. pentru a evita reactia de franare lin partea antagonistilor. important este ca terapeutul sa respectc principiile de ba/. Motivele reies cu claritate din tot ce s-a discutat anterior. Ca se foloseste apa simpla. Dintre mijloacele terapeutice specifice medicinii fizice se pot folosi foarte bine: crioterapia locala. sunt valabile toate metodele :unoscute din kinetoterapia clasica. Acolo uiulc cstc posibil. iar daca este nevoie. staillizare ritmica (din metoda Kabat) se practica din diferite unghiuri articulare. La inceputul programului de recuperare. biologice (namol terapeutic).

individualizat pentru fiecare bolnav in parte. Se lucreaza de asemenea in cursa interna. sectorul eel mai convenabil de activitate este flexia de 90 dc grade a cotului. Terapia ocupationala participa activ la procesul de recuperare functionala prin imbinarea in cadrul programului de lucru. muschii lucrand astfel in cursa interna.Recuperarea fortei musculare se va lua in considerate numai dupa ce ne-am asigurat ca articulatia cotului este indolora. cand bratul parghiei este maxim. a tuturor elementelor biomecanice castigate prin kinetoterapie si celelalte proceduri fizicale. . Rezistenta se aplica pe antebrat. Se practica serii de 15-20 de repetitii intreruptc de pauze suficient de lungi. Pentru extensori. dupa care se reia cu o rezistenta inferioara celei care a declansat durerea. Tehnicile de lucru sunt cunoscute si pot fi aplicate global si/sau analitic (pentru grupul flexor si pentru eel extensor). Antebratul este permanent in pozitie neutra (pronosupinatie). Rezistenta este crescuta progresiv. stabila si cu unghiuri de mobilitatc functionale. Pentru flexori. sectorul in care se dezvolta forta maxima de contractie este intre 0 si 30^40 de grade de flexie a cotului. Ea va reda eleganta si eficienta gesturilor uzuale in activitatea de autoingrijire precum si in activitatea profesionala. Orice recrudescenta a durerii obliga la intreruperea programului kinetic de recuperare a fortei musculare timp de eel putin 2-3 zile.

pleurezia diafragmatica. Artroza umarului (omartroza): VFECJIUNI NEREUMATISMALE 4.tamentul fizical-kinetic scuperarea medicala a sindroamelor >functionale ale umarului ""r oate mai mult decat in cazul altor articulatii periferice. atat pentru izarea diagnosticului. Tbc. pollinio/llo. piiiuli/.) (' Afuctiuni ncurologicc: tiuliculopaiii cciviciilc inlcrioirc.PSH: umar dureros simplu umar mixt umar blocat umar pseudo-paralitic '. Dureri de origine viscerala proiectate in umar: tumori ale varfului plamanului. Artrite inflamatorii cronice: PR SA Polimialgia reumatica FECTIUNIREUMATISMALE ". colecistopatii.itrofln upmnlfl |>«f>iiilo!M!" n i ' . lliHipuln.m M ciixuinllcx. . luxatii). O sistematizare cstora este utila medicului care se confrunta cu aceste situajii. notraumatice (tumori. durerea si limitarea tionala a umarului este cauzata de afectiuni cu etiologie diferita. BICCD. infecjii nespecifice. cat si pentru alegerea celei mai corecte conduite •>eutice. angina pectorala. . H. Afcc(iuni osoase: traumatisme (fracturi.

in tendoanele muschilor care contribuie la formarea asanumitului .arcul dureros". de cele mai multe ori. prin mecanismele reparatorii obisnuite (cicatrizare cu/sau fara calcifiere). Cel mai frecvent diagnostic care se intalneste in durerea localizata la umar este eel de periartrita scapulo-humerala si se poate afirma ca. In general. Se mai poate adauga si umarul pseudo-paralitic.Tratamentul fizical-kinetic se va adresa cu aceleasi mijloace spccifice. Organismul se opune acestor modificari morfologice ce se petrec in tendon. Urmeaza limitarea antalgica a miscarii dc abductie dar pot fi limitate si antepulsia ca si rotatiile. dar acesta face obiectul tratamentului fizicalkinetic doar dupa rezolvarea chirurgicala a integritatii tendoanelor. In cazul tendinitelor recidivante. poate fi cointeresata si bursa. umarul este mobil si nedureros. datorita conditiilor anatomice. repausul articular este suficient pentru ca intrcaga simptomatologic sa dispara. Nu de putine ori. dar cu metodologie diferita in functie de substratul fizio-patologic al durcrii si a impotcnjci func^ionale. se face abuz de acest diagnostic. Atat timp cat calcifierea ramane localizata strict intratendinos si aceasta cicatrice nu este supusa nici unei tensiuni suplimentare. Acesta este motivul pentru care doresc sa subliniez ca inaintea aplicarii oricarui tratament fizical-kinetic este necesara o examinare foarte atenta a bolnavului si stabilirea diagnosticului pozitiv pe baza substratului etio-patogenetic exact determinat. Din uccsl inoinciU. ceea ce duce automat la agravarea tabloului clinic. Diagnosticul este relativ simplu. cu sau fara cointeresarea bursei subacromiodeltoidiene. coiful rotatorilor este intotdeauna mai mult sau mai putin deteriorat. Aceasta uzura normala este favorizata de unele activitati fizice profesionale sau nu (o postura anormala in cifoza dorsala cu proiectia anterioara a umerilor). de multe ori. De o insemnatate particulara pentru recuperator este cunoasterea evolutiei naturale a bolii.i|iul subdcltoidian sau chiar in bursa subacromio-dcltoidianft. depresie.coif al rotatorilor"...a in sp. Periartrita scapulo-humerala este clasificata in mod obisnuit in urmatoarele trei forme clinice: umar dureros simplu. vedem ca in lipsa tuturor cauzelor enumerate. umar mixt si umar blocat. Durerea este localizata initial la nivelul trochiterului si acromionului. Prima manifestare ce apare este durerea de intensitate variabila si este prezent . Oricand este posibila o crestere a tensiunii tendonului sau un traumatism (chiar minor) care declanseaza durerea si chiar impotenta func^ionala. Uneori. indiferent de utilizarea excesiva sau nu a bratului. dnicica dcvinc mult tnui intcns^ si isi picrdc caractcrul pur mccMlic . se poate admite ca la varsta medie. durerea este datorata procesului inflamator localizat. tcndonul se fragilizcazi $i sc poate rupe partial astfel ca tot con{inutul intratendinos (o masa pastoasl) K cvacuca/. DC foarte multe ori. In umarul dureros simplu. aparitia durerii poate fi datorata numai unei stari psihice particulare caracterizata de anxietate. traumatisme locale sau microtraumatisme repetate.

electroterapie antalgica). Deoarece durerea resimtita de bolnav in timpul miscarii de abductie a brajului cstc atribuita compresiunii tendoanelor coifului rotatorilor intre humerus si ligamentul acromio-coracoidian. sub protectia unor iroceduri antalgice si antiinflamatorii (crioterapie. Pe masura ce durerea scade in intensitate. exercitii pendulare :c mobilizeaza pasiv articulatia gleno-humerala printr-o manevra simpla. tratamcntul umarului mixt sc poate reduce In tloufl cuvinlc: «rn (/»// tictiv. . Crioterapia locala este utila pentru blocarea infiamatiei si. aceste exercitii fizice rcbuie sa evite atat miscarea de abductie cat si pe aceea de antepulsie. in final. Antcpulsia diminueaza probabilitatea compresiunii coifului rotatorilor. Orice miscare in articulatia scapuloumcrala devine imposibila datorita durerii si a contracturii musculare reflexe. se poate renunta la crioterapie in favoarea unor proceduri de incalzire blanda a tesuturilor prin cataplasme umede. cu I'oiulijia ca sa fie asociata unei tractiuni in jos a bratului (astfel sc coboara capul liiiincral). ) aca migrarea materialului inflamator intratendinos se face inspre partea inferioara i cxterioara a bursei. Ultrasonoterapia sau mai bine ultrasonoforeza cu liidrocortizon contribuie la eliminarea restului de inflamatie. Fie ca intrcaga simptomatologie dispare si bolnavul reintra in viata sa socio-profesionala normala. Din acest moment. masiijul. Asadar. diatermie cu unde scurte si se pot institui tratamente antalgice si excitomotorii utilizand curentii interferentiali. In perioada acuta se imobilizeaza total umarul printr-o esarfa care mentine ira^ul lipit de trunchi. din punct de vedere clinic. Tratamentul fizical-kinetic va urma exact fazele evolutive ale procesului pato-. Trebuie sa se acorde o deosebita atentie duratei de imobili-:are totala a umarului deoarece aceasta intretine ischemia locala. Efectele negative ale imobilizarii se contracareaza prin exercitii terapeutice ictive ce se incep inca din primele 6 zile de la debutul bolii. fie persista o jena dureroasa si un grad de redoare care ne plaseaza in labloul clinic al umarului mixt ce trebuie tratat in continuare.>gic. a durerii. In aceasta etapa. rotatia externa a bratului este cheia care pcnnitc pcrlbrmarea unei abductii complete si indolore.V"-ului deltoidian. cele mai indicate sunt exercitiile Codman. durerea va fi resimtita mai jos. Trebuie mentionat ca pentru a nu agrava situatia locala. posibil ie efectuat si acasa. ne aflam la o raspantie. re-ractia capsulara. manevra prin care trochiterul se deplaseaza spre inapoi si sc dcgajeaza astfel acromionul. la nivelul . orice miscare de abductie se va asocia cu o rotajic cxtcma a bratului.. hipotrofia musculaturii regionale si. mplicit. Dcsi sc Ibloscstc loata gama dc cwcn(i tcrapcutici. Kinctotcrapiu joacil rolul principal in tratamcntul umarului mixt care in al'urfl tic ilurcic cstc dominal tic ictlt>arca articulara. depozitele uctabolice si edemul tesuturilor.cvcnind permanenta cu exacerbate nocturna. in niDlcrapia locala.

cat si cele pasive sunt mult limitate si initial se manifesta si prin durere. raspunsul la tratamcnt csle variabil (dc cclc mai multe ori foarte slab) si dupa o pcrioada dc cvolu|ie cc durca/ii chiar si Cm an se constata vindccarea spontana. Se efectueaza gcnoflexiuni din ce in ce mai ample.a. sau spre perete. Din decubit dorsal. nu este o anchiloza. cat si scapulo-toracica. Ca regula generala. Din aceasta cau/. Kinetoterapeutul opune o rezistenta moderata. Umarul blocat ridica probleme diferite pentru fizio-kinetoterapeut. Exercitiul V. Exercitiul III. Fstc aici o linic foitrtc ingnslA dc dnnarcalic pc care doar cxpcricn|a dmicA o poalc scsiza. Bratul bolnav tine dc jos. bolnavul fiind in decubit dorsal. . La fel ca mai sus. cu asocierea unei abducjii progresive. Exercitiul I. ci mai degraba ca o enlitale cliiuca. Exercitiul IV. desi orice miscare este imposibila. Se efectueaza o rotatie externa activa §i pasiva. Exercitiul VI. dar cu un baston tinut deasupra capului cu doua maini. dc multe ori scapata din vedere si neglijata. coatele lipite de corp flectate la 90 de grade. Cu mainile la spate. nu toatc rcdorilc sccundarc ale umarului sunt umcrc blocatc. se prinde cu mainile de ea si flecteaza genunchii. In acest fel. Exercitiul II. iar rezistenta opusa miscarii sa fie crescuta lent. Exercitiul VIII. In ortostatism cu fata la perete in coltul salii. progresiv. sprijinit de masa. senzatia de jena dureroasa (inevitabila). Sindromul de umar blocat desemneaza o redoare articulara in care atat miscarile active. Atentie la rectitudinea coloanei vertebrale. Mainile la nivelul taliei. capul inclinat inainte. In fata unei bare fixe situata la nivelul fetei. cand se lucreaza din ortostatism. Se duce bastonul. Acelasi ca in primul exercitiu.O exemplificare a programului de exercitii active poate fi utila pentru orientarc dar si pentru diversificare (in vederea adaptarii la particularitatile pe care le prezinti fiecare bolnav). partea anterioara a capsulci articulare si pectoralul sunt bine intinse. spre sol. Exercitiul VII. Acest exercitiu intinde partea anterioara a capsulei si rotatorii extemi. Limitarca mobilitatii intereseaza atat articulatia geno-humerala. atentie la eliminarea compensarilor pe care bolnavul le gaseste spontan. De ultlel. Se poate aplica rezistenta cand amplitudinea miscarii o permite. Bastonul este tinut longitudinal la spate. In multe cazuri de umar blocat nu se poate evidentia o cauza intrinseca. cu bratele intinse in spatele capului. Bratul sanatos ridica bastonul si astfel se ridica bratul bolnav in mod pasiv. eel sanatos de sus. Acelasi exercitiu din ortostatism cu spatele la perete. uinanil blocal nu trebuie considcrat ca o maladic. La sfarsitul exercitiului. nu trebuie sa depascascS aceasta limita. se due coatele inspre inapoi. Urea mainile pe perete pastrand aceeasi distanta intre ele pana cand bratele ajung perfect intinse. Mainile incrucisate la ceafa. bara trebuie sa se afle deasupra si indaratul capului.

Uncori sc conslatA. apatic. pragul sensibilitatii dureroase foarte coborat etc. . contracturile-retracturile musculo-tendinoasc §1 ligamcntarc. ostcoporo/a si. Cel mai corect tratament al umarului blocat este tratamentul profilactic instiruit precoce in toate cazurile in care exista suspiciunea ca o durere banala a umarului va putca evolua spre aceasta fonna clinica. Gradul limitarii mobilitatii este variabil si intereseaza atat articulatia gleno-humerala cat si pe cea scapulo-toracica. Umarul blocat nu este dureros daca brazil este mentinut imobil .In fafauirui umar blocat trebuie cautata cu insistenta si componenta psihica. in final. o uvolvai'c spontiinil c\\ iclioccdurca spiTtacularfi a tuliuor toiuimoncloi gencratoarc de dfllcit I'uiu-tional (de ohii-ei cnm dupfl 1 an dc cvolu|ic). Contractura musculara Durere Impotent! functionala Imobilizare Inutilizare Reducerea intoarcerii venoase «- Vasodilataji e secundara Diagnosticul de umar blocat trebuie suspectat in cazul unei limitari dureroase a umarului la care durerea scade progresiv in intensitate pe masura ce limitarea mobilitatii active si pasive se accentueaza.. Fibroza musculiii A. Orice tentativa de a-1 mobiliza pasiv sau activ intampina o rezistenfa crcscuta neobisnuita si daca se insista pentru invingerea ei. arlrita secundara. depresiv. Sc vorbcste despre un anumit tip psiho-somatic definit ca . Oncum. rezolvarea este extrern de greu de obtinut. atrofia musculaturii umarului face cxtrem dc dificila iccupciarca functionala. Bratul sta lipit de corp in adductie si rotate interna. Cand limitarea mobilitatii este deja instalata §i bolnavul vine la tratament fizical dupa doua-trei luni de evolutie (asa cum sc vcdc in practica). cstc neccsara o angajarc scrioasa atat din partca terapeutului cat ^i din partca bolnavului intr-o cursa lunga dc trataincnl (1/ical-kinetic. uijU cum am mai spus.dar toate scnsurile miscarilor umarului sunt limitate. apare durerea. O schematizare simpla ilustreaza diferitele modalitati prin care se ajunge la impotenta functionala a membrului superior: in umarul blocat. sus(inuta pi intr-o psihotcrapic activS si continuata pe tot parcursul pro^i amului dc recupcrurc (Ichnici dc rclaxarc general^ si locala).personalitate periartritica": iinxios.

Profilaxia secundara a periartritelor scapulo-humerale tine in mod special de kinetoterapie in ciuda unei conceptii traditionaliste care considera curele balncarc si tratamentul fizioterapic efectuat periodic. Alunecarea inspre inainte a capului humeral este favorizata de o postura generala particulara caracterizata de exagerarea cifozei dorsale si proiectia anterioara a umerilor.> prelungite si rotatii axiale ale bratului se obtine detenta musculara care favori/. Depistarea alunecarii anterioare a capului humeral se face observand pur si simplu proeminenta bontului umarului care este vizibil mai mare decat in mod normal. cu mentiunea ca aici dozarea parametrilor de lucru trebuie lacutfl cu mai mare grija si progresivitatea se realizeaza mult mai lent. Cel mai bine se lucreaza din pozitia de decubit lateral. contra pn/A la nivelul fosei subspinoasc. care sa actioneze asupra terenului favorizant (anxietate. kinetoterapeutul face priza la nivelul cotului bohiavului. Descentrarea capului humeral este prezenta in cele mai multe cazuri de PSH atribuit microtraumatismelor repetate sau traumatismului forte al umarului. I'ri/. Cele mai frecvente si cele mai importante descentrari constau din alunecarca capului humeral in sus si anterior. se aplica proceduri cu caractcr general.coifului rotatorilor" si o crestere a tensiunii in muschii subspinos. antreneaza o frecare crescuta intre capul humeral si muschii ce participa prin tendoanele lor la constituirea . Depistarea acestei lunccari se face urmarind lima acromio-tuberozitara care este pensata netpe fata anterioarfi.ca/.). asociind un usor grad dc abducjio .. prag scazut la durere.Tratamentul fizical-kinetic are doua obiective: unul local si altul general. mic rotund si lunga portiune a bicepsului. Corectarea alunecarii superioare a capului humeral se face respectand articulafia acromio-claviculara (priza kinetoterapeutului cu o mana pe bontul umarului). datorata componentelor musculare longitudinale ascendcnte.1 bratului. hipotonie musculara etc. Corcctia alunecarii anterioare se face cu bolnavul asc/at. Alunecarea in sus. In afara exercitiilor active si fizioterapia locala. garante pentru prevenirea recidivelor. tratamentul local si kinetoterapia sunt similare cu tratamentul umarului mixt. Corct|i. In linii mari.i intinderea musculaturii.i se executa printr-o presiune exercitata in jos. Prin trac^iuni Icntc •. . Umarul pseudo-paralitic (ruptura tendoanelor coifului rotatorilor) face obicctul tratamentului fizical-kinetic abia dupa rezolvarea chirurgicala si urmeaza mctodologia de tratament a umarului mixt.a sc I'acc la nivelu! bontului umarului. Miscarea este de trac{iune sprc inapoi prin miincvre succcsivc la care sc asocia/a miscari circularc ctccluatc in sens mvcrs ncrlor censomiciilni.. care este tixata de genunchiul kinetoterapeutului. Aceasta intindere musculara ce corectca/5 alunccurcn superioara este extrem de utila in cazurile de PSH cu bursita subacromialsi. (^u cealalta mana. Prin studii biomecanice s-a dovedit ca este esential sa se refaca armonia echilibrului instabil ce exista intre ridicarea bratului si ascensiunea capului humeral in cursul acestei miscari. tulburari vasomotorii.

Aceasta miscare nu acopera decat 90 de grade bductia normala a carei amplitudine este de 180 de grade. Marele dintat dezvolta forta maxima in pozitia a(ul la zenit. Contractia deltoidului. evident. Glena vine spre linia mediana si se ridica putin. reducerea pana la disparijic a accstor ncne cstc o prcocupare constants a fizio-kinetoterapeutului. dar aceeasi forta se dezvolta si in timpul ridicarii unei bare grele sc asociaza 30 de grade de abductie a bratului. din aceasta pozitie. ncaza o alunecare in jos a capului humeral.'u acelasi scop se poate utiliza si o tehnica de lucru activa: bratul la zenit. Stabilitatea articulara si forta musculara sunt obicctivcle iat umiatoarc. Pentru a asigura reusita acestei :vre. I'roblcma numarul unu a recuperarii umarului posttraumatic o constituie •niica instalarii redorii articulare si corectarea ei cat mai precoce. nu trebuie neglijati acesti hi in programul de kinetoterapie. se acta izometric mu§chiul deltoid.itA rlapi/al dupa schema lui Rucllc si Soliu-r. Restul de 90 de : provin din mobilizarea articulatiei scapulo-toracice unde muschii principal! inarele dintat si trapezul mijlociu. atunci cand uil sa sc instalczc deja. Din acest motiv. ! 'inn cliircrca si inflamatia locala suntelemente prezente constant in toatc fazelc k'olupe a traumatismului umarului. Principiul conrftrnia scilin|clc de tratament fizical-kinetic nu trcbuic sa provocc durcrc (nici npnl aplicarii si nici dupa accca) este mai valabil decat oricand. humerusul va fi pozitionat fie in abductie. In mod i lasic. rccupcraica prin inijloacc fi/icul-kincticc a umarului posttrau-2 KG dcsl i ". Ele constituie mai mult un raspuns inifcstarile vasculare si vegetative locale si depind in foarte mare masura de de rcactivitate al bolnavului. in : (ic. n programul de recuperare a fortei musculare se tine cont de faptul ca. Exercitiul este simplu: bolnavul sta asezat calare pe o bancheta. Ic cu ambele maini marginile banchetei si impinge in jos dupa care se ridica uncntul fizical-kinetic jupcrarea medicala a traumatismelor umarului Scchclcle functionale ale umarului nu se pot corela in mod obligatoriu cu Icrea sau gravitatea traumatismelor initiate. glena scapulara se orienteaza in asa fel incat trohanterul trece inainte de nion si ca acest lucru este posibil gratie unui joe muscular in care rolul princiare trapezul mijlociu. fie in antepulsie dincolo de : grade. in conditii de tratament corect instituit. . Mu va trebui uitat nici muschiul mic pectoral care coboara bontul umarului si i)lta forta maxima atunci cand cotul este in extensie si se asociaza si actiunea lui dintat. vliscarea de abductie realizata din articulatia gleno-humerala este asigurata uschii deltoid §i supraspinos.

at sau telinica ortopedica sau chirurgicala abordale pentru refacerea iiitcgnta|ii mortblogicc. continuand programul fizical-kinetic instituit in etapa precedenta. a) umarul imobilizat cu bratul in abductie. Etapa a treia. de tratament fizical-kinetic al traumntismclor umarului. In aceasta etapa se finiseaza ultimele grade de libertate articulara. Ea se adreseaza rcdobandirii performantelor motorii particulare pe care bolnavul le avea Tnainte de traumatism si se aplica sportivilor sau acelora care desfasoara activitati fizice deoscbite. dar riscul este maxim pentru imobilizarea cu bratul lipit de corp. singurul element limitativ fiind durerea. bolnavul se afla intr-una din urmatoarele trei situatii: a) umarul imobilizat cu cotul lipit de trunchi. In toate aceste tipuri de imobilizare este previzibila dezvoltarea redorii articulare. se refacc forta musculara de contractie la valorile normale si se reda posibilitatea efectuarii. imediat dupa traumatism si incheierea tratamentului ortopedic sau chirurgical. a tuturor gesturilor uzuale. in anumitc conditii particulare furnizatc de subslratul anatomic Ic/. Se controleaza activ postura si mobilitatea coloanei cervicale si se practica exercitii de respiratie. De acum pentru durerea locala. Profilaxia redorii si intretinerea tonusului muscular al umarului se realizeaza doar prin contractii musculare izometrice ale musculaturii locale si exercitii izodinamice efectuate la nivelul mainii. . exercitiile Codman urmeaza regulile generale cunoscute: indoloritate si crestere progresiva a intensitatii si duratei. Rearmonizarea articulatiei gleno-humerale si mobilizarea articulatiei scapulotoracice. volumului si a rezistentei musculare care sa asigure pe langa mobilitate si o buna stabilitate a umarului. a) bratul imobilizat Tntr-o esarfa. In afara accstci scheme generale.'i sciimn.In prima etapa. se dcscriu uncle prccaufii deoscbite de care trcbuic sfl se (in. este o etapa de tranzitie spre programul de recuperare functionala propriu-zisa ce se desfasoara in etapa a IV-a si care are urmatoarele obiective majore: refacerea amplitudinii totale a miscarilor ce se realizeaza din centura-scapulo-humerala. functie de substratul inflamator prezent). kinetoterapia activa si pasiva. inflamatia reziduala. tulburarile vasculo-trofice si hipotonia musculara se recurge la termoterapie locala sau crioterapie (de la caz la caz. Campul de actiune pentru tratamentul fizical-kinetic se deschide larg. Masajul cefei poate avea un bun efect relaxant local si sedativ general. Oricat de corect a fost tratamentul ortopedico-chirurgical al traumatismului si oricat de precoce si de sustinut s-a instituit tratamentul fizical-kinetic. Etapa a V-a nu este obligatorie pentru toti bolnavii. Etapa a doua este perioada imediat urmatoare renuntarii la imobilizare (cam dupa trei saptamani). electroterapia antalgica si excitomotorie (in special curentii interferentiali) masajul loco-regional. orientative. restabilirea fortei. in conditii normale. sunt foartc rare cazurile in care sa nu apara un grad de redoare articulara si o hipotrofie/hipotonic musculara.

scurtarea tendonului (ca urmare a suturii) induce tendinta la blocare intr-un u't grad de flexie a cotului. les se formeaza un calus vicios care nu da jena functionala dar este inestetic. L. vor fi evitate (eel putin in primele 2 saptamani) miscarile de abductie. duccrca tnuinii la .rapiditatea consolidarii osoase. •7racturile umarului se caracterizeaza. programul terapeutic isemanator 6u acela al rupturii coifului rotatorilor. In genual. Aceste misciiri pun sub tensiune coiful rotatorilor si risciS s3 desire sutura rgicala a tendonului opcrat. Pseudartroza este rar3.n cazul rupturii tendonului lungii portiuni a bicepsului. durerea este prezenta mai mult timp si impotenta functionala se . Dupa ce se renunta la imobilizare. \sa cum in PSH muschiul deltoid sufera eel mai repede si eel mai tare efcctele ili/arii. mental fizical este adresat profilaxiei redorii umarului si se incepe la doufi mani de la imobilizarea focarului de fractura. data fund litatea cicatricei capsulo-ligamentare si musculare se tine cont de urmatoarele i: nu se practica mobilizarea pasiva. O atentie particular^ se acorda conservarii posturii normalc ilui deoarece bolnavii au tendinta instinctiva (teama de durere. combaterea durerii. teama dc a nu i|.le pc 8. natiei si a redorii articulare.•bile. cu cateva precizari: in general.i Ibcarul dc fractara) sa mentina ceafa imobila. '. 'n recuperarea luxatiei acromio-claviculare nu exista probleme speciale dupa itarea la imobilizare. . posibilitatea instituirii precoce a programelor fizical-kinetice de recuperare ionala. In primele doua saptamani nu >r dcpasi amplitudinile care due bratul dincolo de orizontala. ?n stadiilc inijialc vur ft cvitate urmatoarele miscan. in fiacturile claviculare. M iccuperarca Ibrjci sale este nccesar un program dc kinctotcrapic analitiflt 76 .saptamani. dupa care •ainul normal de refacere a mobilitatii articulare si fortei musculare intra in nclrii cunoscuti. in general (dupa reducerea ei). rota(ia intcrna si ultima parte a cursei rotafici MC. duccrca maimi la umarul opus. pcntru tratainentul ti/ual nu exlitlA rcstric|ii . rotate na si retropulsie. In luxatiile posterioare este interzisa rotatia interna si pulsia si este chiar indicata rotatia externa. rearmonizarea articulatiei gleno-humerale se amana pentru etapa a treia cand >t atinge deja 70 de grade de antepulsie sau/si abductie a bratului. 7 racturile claviculei se consolideaza in 3—4 saptamani. muschiul eel mai sensibil este marclc dinjat.atentie la miscarile de retropulsie a bratului efectuate cu cotul intins si >inate cu rotatia externa. din punctul de vedere al recuperatorurin: . Va fi lucrat activ cotul pentru recuperarea extensiei )lcte.uxatia umarului reclama.kllpllllll lltl il icuinutismalfi.

In functie de sediul anatomic al fracturii. Recuperarea se incepe foarte devreme. contraindicate. Fractura colului humeral (colul anatomic). Fractura colului chirurgical este extraarticular. Reducerea intensitatii durerii se obtine prin departarea suprafetelor articulare folosind exercitiul Codman si asociind la diferitele miscari executate. tratamentul fizical-kinetic este identic. in general. Recuperarea trebuie sa fie precoce. din redoare articulara izolata sau in cadrul unui SAND.Fraclntllf humvriiKulul In al'ara Iczirii posihilc a ncrvului circumflex. Tratamentul fracturii este. Asadar. motiv pentru care influenteaza mai putin functionalitatea umarului. In acest tip de fractura nu se permit miscari contra rezistenta sau prize care transforma humerusul in brat de parghie. cu mentiunea ca durerea este mult mai intensa. tractiunile si miscarile pasive sunt. ortopedic si consta din reducerea fracturii si imobilizare cu bratul lipit de corp. Acesta este si motivul pentru care toate miscarile active sunt permise. despre care am amintit. aceste fracturi nu dau complicajii precocc notabile. In fractura capului humeral. eel putin. tractiunea in ax a bratului. mai ales in fracturile fara deplasare care nu necesita reducere si imobilizarea nu este intotdeauna obligatorie. urmeaza schema generala cu unele precautii suplimentare ce trebuie luate inainte de consolidarea completa sau in cazul unei osteosinteze nu foarte stabile. Fractura trohiterului cu leziune concomitenta a tendoanelor coifului rotatorilor ridica aceleasi probleme ca si umarul pseudoparalitic operat. permite inceperea tratamentului fizical-kinetic direct cu perioada a treia deoarece aceasta fractura nu interfereaza insertiile muschilor planului profund. . in special. Marimea amplitudinii miscarilor si a rezistentei opuse sunt dictate de intensitatea durerii provocata de miscarea respectiva. tehnicile de rearmonizare glenohumerala. Complicatiile tardive constau din dezvoltarea calusului vicios dar. se remarca unele aspecte particulare de care trebuie sa se tina seama in mod deosebit in timpul kinetoterapiei active.

fie sub forma unei mase dure bine delimitata.La nivelul fetei. Semnele radiologice sugestive de spondilodiscartroza cervicala sunt: iucerea lordozei cervicale. La nivelul centurii scapulare punctele trigger se gasesc in fosa supraspinoasa. cu infiltrat celular uneori foarte dureros spontan cu exacerbare la palpare la presiune. Mentiunea . inclinatie laterals. la emergenta nervului Arnold. Prezenta cracmentelor are nici o semnificatie si acest lucru trebuie explicat bolnavului care de multe este mai speriat de prezenta lor decat de durere. Invers. insists cu sadism asupra acestor puncte dureroase in credinja ca 'or elimina prin manevrele pe care le executa). deoarece nufac altceva decdt sd accentueze suferinta bolnavului. facuta cu scopul de a limita modul rutinier prin care multi fizioterapeuti (in cial maseurii. esential este ca ea sa blocheze realmente miscarca in scgmcntul itebral afectat. se pot declansa dureri la slul spatiilor interspinoase. De asemenea. nedepasind arcul reros sesizat cu ocazia mobilizarii active efectuate anterior. in toate aceste cazuri.ficicnta apcnticS a acestcia este dependents de corcctitudinea aplicarii si dc purtarca iiHTvei 24 do 010 din 24. eliminand astfel principala sursa generatoarc dc durere. rotatii. Examenul clinic se completeaza cu examene radiografice ale coloanei rtebrale cervicale efectuate din pozitie .de fata" din profil sau din pozitie de a{ie 3/4. punctele dureroase sunt localizate in regiunea temporala sau uiriculara. pensarea spatiului intervertebral la unul sau mai multe nivele si icrtrofia apofizelor unciforme. Cel mai adesea. Indiferent de etiologia cervicalgiei acute sau subacute. este martorul unei suferinte cervicale cronice dar : bine sa se stie ca aceste modificari tisulare pot fi prezente si fara a fi dureroase. F. Prin presiuni localizate efectuate cu pulpa degetelor. prin presiuni exercitate inserfiile musculare occipitale se obtine o buna relaxare musculara §i o usurare aferintei bolnavului. unul gest terapeutic il constiruie blocarea mobilitajii segmentare cu ajutorul unei nerve. sunt foarte dureroase punctele de insertie muschiului unghiular. fie ) forma de . Corpul muscular poate prezenta contracturi mai mult sau mai putin intinse. La nivel cervical posterior (C7-D1) se poate depista prin palpare o zona renta. poate fi de icritc tipuri. Datele de laborator sunt utile mai ales pentru diagnosticul diferenjial cu alte Icrinje de cauza inflamatorie. le putem gasi in regiunea supraorbitara. minerva se senate numai pentru ncvoilc dc . pe ligamentul nucal. refinut! Presiunilepe aceste zone trebuie evitate (limitate strict la scopul diagtic). De asemenea. Practic. La mobilizarea pasiva se menajeaza bolnavul.. Aceasta minerva poate fi confecjionata din diferite materiale.coarda musculara".. osteoscleroza suprafetelor articulare ale apofizelor stcrioare. insertiile de pe fata medialS a omoplatului precum si ertiile care formeaza coiful rotatorilor. ispinoasa si subacromial. cumductie. puncte -•roase sugestive pentru o suferinta a nervului articular C2-C3. Mobilizarea coloanei vertebrale cervicale se evalueaza global cerand bolnavului execute cateva mi§cari elementare: flexie-extensie.

l pr piinrlnl dr innxiniAdniviv !ji po/. Pentru uncle aplicatii speciale de CDD pe punctele trigger. electrostimularea antalgica dupa tehnica TENS poate fi efectuata de catre bolnav. sensibilitatea va fi la prag sau chiar usor sub prag. curentii Leduc. atunci cand se opteaza pentru curentul galvanic si in special pentru ionogalvanizare. intensitatea curentului are cea mai mare importanja si ea va fi dozata intotdeauna in functie de pragul de sensibilitate la durere al bolnavului. Elcctrozii sunt dc diferite dimensiuni (se aleg in functie de rcgiunca de tratat) si se aplicii pe puiiclolu dc maximil duixMc. TENS (stimularea electrica neurala transcutanata) etc. durata fixii a ficcarui impuls si intensitatea variabila. Electroterapia poate fi folosita cu scop antalgic inca din stadiul acut. il reprezinta postura antalgica ce va fi respectata pe toata durata tratamentului. cu o atentie deosebita asupra intensitatii curentului si cu o durata mare a aplicatiei. cu condijia ca alegerea formei de curent terapeutic sa fie facuta in conditiile unei bune cunoasteri a mecanismelor fizio-patologice de producere si transmitere a durerii.igiena personala si pentru efectuarea unor tratamente locale fizical-kinctice care an drept obiectiv tot reducerea intensitatii durerii prin relaxarea musculaturii si blocarca influxurilor nervoase in calea lor de la periferie spre centrii de integrare medulocorticali. solutie medicamentoasa adecvata. O pozitie incomoda pentru bolnav anuleaza practic efectul recelui local prin stimularea concomitenta a nociceptorilor. Se ia un cub de gheata de dimensiuni 10/5/3 cm. Un amanunt tehnic ce poate favoriza sau anula efectul antalgic al acestci proceduri. Relaxarea musculara dar si blocarea conductibilitatii nervoase se realizeazft eel mai bine prin masaj cu gheata. durttf mare a procedurii. Este o manevra cu durata scurta (5-10 minute) ce se repeta de mai multe ori in cursul zilei. se folosesc intensitati supraliminare dar cu durata scurta (1-2 minute).itivul panivi-iti-lnal la nivdnl radfu i n n . solutii de protecjie. Cu acelcasi precautiuni legate de posturarea bolnavului in timpul sedintei de electroterapie. In aplicatiile cu durata lunga (peste 20 de minute) indiferent dc forma curentului utilizat. Electrostimularea antalgica prin tehnica TENS se realizeazS cu curcn|i rectangular! dc joasa frecventa a caror frecventa este variabila de la 10 la 200 H/. la domiciliu. respectarea normelor metodologice devine obligatorie (compreii personala. se infasoara intr-un material textil si astfel se maseaza corpul muscular contracturat. dar necesita o buna instruire prealabila. curentii Traebert. Pentru un tratament simptomatic antalgic se folosesc diferite forme de curenji de joasa frecventa: CDD. insertiile sale precum si punctele trigger.. dc prcierin|. cateva consideratii practice pot fi utile: -pentru tratamentul durerii. Este de la sine inteles ca eficienta reala este dependents de experience terapeutului care alege cea mai adecvata metoda de lucru pentru fiecare caz in parte. Fara a intra in detalii tehnice. apa distilata. sc poate spera la o reducere importanta a intensitatii durerii.l la o distant^ mic3 until dc altul sau ducfl pioli-rfliu. postura relaxanta in timpul tratamentului).

suferinta intalnita foarte frecvent in serviciile de fiziojterapie si care beneficiaza de o gama mult mai larga de proceduri.tivele pe care le urmareste tratamentul sunt: -reducerea intensitatii durerii. 'entru aplicatiile de unde scurte cervical este de preferat metoda in camp lor cu moneda (incalzeste structurile profunde).Ic corespondente.8 watt/centimetru patrat suprafata de emitator si cu durata 6 minute. pe parcursul aplicatiei se variaza intensitatea :venta curentului. Intensitatea sc in functie de stadiul evolutiv si sensibilitatea bolnavului. Efectul antalgic. zile) fapt care ifcra un deosebit avantaj si o posibilitate de utilizare in durerile intratabile cr). cu mustar. dar si de posibilitati. idualizat la particularitatile clinice pe care le prezinta fiecare bolnav in parte. mai corect spus. la o distanta de 2-3 centimetri. Suprafata electrodului trebuie paralela cu suprafata tratata. fibrolitic si simpaticolitic favorizeaza eliminarea acturii musculare si ruperea cercului vicios care se poate schematiza astfel: STRES < ----------------------I TENSIUNE MUSCULARA DURERE CONTRACTURA 'c masura ce durerea scade in intensitate. cu cat ne apiopu'in dc stadiul acut. se prefera doze mai red (oligotermc sail . s. Important :a aceste proceduri fizical-kinetice sa fie aplicate intr-o maniera judicioasa. microunde). dar pentru structurile superficiale sunt suficiente o lampa . O incalzire profunda necesita aparatura speciala scurte. eel putin pana la ile functionale. sare calda etc. paleta procedurilor fizical-kinetice este mult mai Crioterapia locala poate fi folosita dar acum trebuie sa se faca distinctie avantajele pe care le ofera procedurile de termoterapie locala fata de efectele itiei de rece local. ncalzirea locala se poate realiza prin diferite mijloace. reechilibrarea tonusului muscular si refacerea echilibrului fiziologic dintre de contractie a flexorilor si cea a extensorilor. in functie de obiectivele •ite. 'cntru evitarea. ne apropiem de tabloul clinic al calgiei cronice. Durata tratamentului este foarte mare (ore. cial sub forma ultrasonoforezei cu hidrocortizon in aplicatii in camp semimobil ensitate de 0. )in domeniul electroterapiei de inalta frecventa se poate folosi ultrasunetul. Vasodilatatia superficiala. -redobandirea mobilitatii coloanei vertebrale cervicale. o cataplasma cu parafma. pentru limitarea fenomenului de acomodare •educe eficienta tratamentului. reducere pana la eliminare a contracturilor musculare. 'entru reducerea durerii.6-0. Fara a da inclica(ii i un tratament de rutina (sablon) este bine sa se stie ca in afecjiuni cronice lerative se prefera doze mai mari (calde) si durate mai mari dc tratament. relaxarea musculara cresterea itatii tisulare sunt elemente extrem de favorabile si trebuie exploatate cu atentie. .

Contractia si relaxarea ritmica a musculaturii paravertebrale (inclusiv cea profunda) au ca rezultat reducerea contracturii si drenarea tisulara locala. ritmul de aplicare este zilnic. fac acest gen de electroterapie extrem de util in tratamentul afcctiunilor aparatului locomotor si deci si in suferintele cervicale cronice. Masajul coloanei vertcbrale cervicale trebuie considcrat ca un tratament dc fond prin care se ac(ionea/a atat impotriva dczordinii posturale (allatfi de foarte nniltc ori la ba/. In ciuda acestui deziderat cvasiunanim. In acelasi sens evolueaza si ritmul de aplicare ca si numarul total de sedinte. partial enumerate mai inainte. O metoda particulars de lucru. Posibilitatea de a alege frecvente antalgice. Pentru acest scop. Se pot efectua serii de 12-15 sedinte. de a le combina in diferite moduli. excitomotor) in formulele de lucru MANUAL sau SPECTRU (de cele mai multe ori in maniera alternativa). Actiunea ultrasunetului este utila si aplicatiile se fac dupa regulile clasice. precum si alte efecte specifice curentilor de medie frecventa. 20-30 de minute.\incnlarc. Cu cat afectiunea este mai cronica. Pentru afectiuni aflate in stadiul subacut. cu eliminarea metabolitilor modificatori de Ph si generatori de stimuli nociceptivi. aceleasi reguli trebuie respectate si atunci cand in locul undelor scurte folosim microundele. numarul total de sedinte 8-10. Din momentul in care durerea este relativ bine suportata de bolnav. . excito-motorii. In aplicatia clasica se folosesc doua circuite de medie frecventa incrucisate ce genereaza un curent de joasa frecventa care actioneaza in profunzime si are toate particularitatile electrofiziologice ale curentului de medie frecventa. dar si mai importanta este alcgcrea tehnicii adecvate substratului patogenetic generator de suferinta la bolnavul in cauza. se foloseste un electrod special sub forma de manusa cu ajutorul caruia terapeurul se poate insinua si insista atat timp cat este necesar pe anumite zone sau pe anumite grupe musculare. cat si impotriva consccin|cloi indiisc dc u/. Nu sc poate vorbi generic despre masaj in suferintele vertcbrale cervicale. Dupa asigurarea unei bune troficitati tisulare si pentru a intari efectul antalgic si miorelaxant se folosesc cu rezultate foarte bune aplicatiile de curenti interferentiali. Se incadreaza regiunea cervicala inferioara intre cei patru electrozi plani sau intre cei doi electrozi tripolari (interferenta spatiala) si se aplica frecventele adecvate obiectivului terapeutic urmarit (antalgic. ce foloseste tot curentii interferentiali. acesta este lamurit asupra cauzei durerii si a modului in care se incearca indepartarea ei. este electrokinezia. In linii mari. se trece la aplicatii manuale intre care masajul este eel mai apreciat si eel mai des solicitat de catre bolnavi.ura morfolo^ioft a stnicturilor inusculo-lig. de a nu avea efectele dezagreabile ale joasei frecvente.aterme) si durate mai mici de tratament.a dc/voltarii sufcim(ci bolnavului). ritmul de aplicare poate fi de o data la doua zile si durata fiecarei sedinte mai mare. este bine de stiut ca si aici trebuie respectate o serie de reguli. de a localiza efectul exact in zona dorita. repetabile dupa un timp.

este sigur ca maximul de beneficiu se obtine printr-o inlantuire judicioasa nultor tehnici si terapeutul care are mai multe cuno§tinte va avea rezultate airiS . masajul fetei: frontal. masaj transversal de tip frictiune sau frictiune-presiune pe insertiile nului unghiular pe omoplat. .ca/a pasiv. cu scopul de a obtine o detcnta a {esuturilor. deasupra clor spinoase. ) masaj pulpar si presiuni asupra scalenilor asociat cu mtinderea lor prin urea controlatcrala a capului. insertiile musculare laic. unghiurilor ideale in care sc moliili/. prcsiuni dinamice profunde de-a lungul muschilor trapez. devine ea insasi o sursfl suplimentarS dc . ventral. ale muschiului trapez pe occiput. de obicei. Manevrele se executa find la inceput (din cauza durerii) devenind din ce in ce mai intense pe masura vrea scade. Tehnicile •u pot fi urmatoarele: prcsiuni superficiale de tip effleurage aplicate mtr-o maniera lenta si ivft dc la periferia zonei dureroase spre epicentru. >/.i{ia de lucru este extrem de importanta si trebuie aleasa pentru fiecare in parte Jinand cont de particularitatile clinice dar si de experienta maseurului. Se realizeaza cu ambele |csuturile cuprinse de cele doua maini suferind procese de deformare prin nc si intindere simultana. i masajul piclii paroase a capului prin mobilizarea pielii pe planurile profunde. •ceste mancvre reduc intensitatea cefaleei de origine cervicala. nu se poate da o reteta de masaj. :. inh. lateral. masajul se poate efectua din decubit dorsal. maseterii. asezat. relaxanta. ) intindcrca maselor musculare cu podul palmei sau cu degetele. valabila pentru toti bolnavii. mnncvra din srdaliva. Tchnica cstc simpla. temporal.daxarca in continuare a musculaturii paravertebrale cervicalc sc obfine prin nu I'onlinnc sau discontinue effectuate manual §i combinatc cu mobilizarea \ in loaic sensurilc li/iologice de miscare la nivel cervical. I niobilizarea pliului cutanat la nivelul cefei. ) prcsiuni exercitate cu toata palma pe masele musculare sau presiuni digito-i c exercitate asupra marginilor muschiului trapez. mtinderea planului cutanat in raport cu planurile subiacente. In tot in care se exercita presiunea statica. Se realizeaza cu podul palmei sau cu pulpa degetelor. se cere bolnavului sa respire pro fund. de-a lungul nii mcdiale a omoplatului si de-a lungul claviculei. pe toata lungimea. regiunea suborbitara. infiltrate. i prcsiuni statice localizate: pot fi men^inute pe o zona de contractura pana la i(ia acesteia. •esiipnnc o cxpcricnla practica deoarece terapeutul trebuie sft aprcciezc cat Drci-1 l(ii(ii optima a tractiunii. unde tesuturile sunt. pana la nivelul bratului. I prcsiuni combinate cu intinderi ale tesuturilor.pa cum spuneam.

initial prin miscari simple. Din aceasta pozitie exercita o tractiune in ax asupra coloanei vertebrale cervicale. La un moment dat se poate sesiza o reducere a tensiunii musculare. apoi combinate. 3). 4). tonus. in asa fel incat coloana vcrtebrala cervicala sa se afle in afara planului mesei de tratament. sustinand astfel capul. 3 Tractiuneapoate fi continua sau discontinua. 5 . Aceste miscari vor fi executate lent. iar forta de intindere variaza de la caz la caz in functie de: durere. sa se abandoneze cat mai relaxat mainilor terapeutului si sa respire profund si rar (fig. iar cu cealalta mana. masa musculara. mclinare laterals. 5). 4 FIG. FIG. chiar o relaxare suficienta pentru a incepe mobilizarea pasiva a coloanei cervicale in flexie-extensie. Este esential ca pe parcursul acestui tratament bolnavul sa se abtina de la orice participare voluntara la mi§care. plasata pe fruntea bolnavului isi asigura o priza solida. pana se ajunge la circumductie. Acesta prinde cu o mana coloana cervicala si occiputul. in di cubit dorsal. Capul este sustinut pasiv de catre terapeut care se afla asezat la capul bolnavului. FIG. rotatii. intensitatea contracrurii (fig. Tractiunile vertebrale cervicale pot fi realizate si mecanic folosind un montaj de scripeti sau cu ajutorul aparatului de tractiune vertebrala TRU-TRAC sau ELTRAC (fig. alternand sensul §i nedepasind pragul durerii.Hoinavul este asezat comod.

iar mobilitatea in limite apropiate de normal sau normala. sc ac|ionca/. Dincolo de granita celor 12 kg.). trebuie . in Icliil accsta. trebuie respectate leva rcguli de baza: pozi^ia bolnavului in timpul tractiunii poate fi de decubit dor-I sail asezat.a pcimita o cat mai mare omogenitate (varsta. Rccuperarca fortei musculare. In jurul a 9 kg forta de tractiune contain deja pe o decompresiune reala a rticulapilor interapofizare posterioare. Rcarmonizarea echilibrului de forfa intre musculatura flexoare si cea extensoare . Forta de tractiune variaza intre 3 si 12 kg. De obicei. Important este ca sa fie asigurat un unghi de flexie de 10-15 grade t'oloanci vertebrate cervicale. I 'u i ti a unghiulara a programului de kinctotcrapic o constituic rcfacerca Diiicilafii si fortei dc contrac^ic normala in grupclc musculare extensoare ale cefei. Daca durerea cedeaza la aceasta ac|iune cu forta redusa avem o confirmare obiectiva asupra rolului etiologic al :nsiunilor anormale din musculatura cefei. pentru a obtine o buna detenta musculara. eel >ulm la inccput.ibilita in functie de reactia pe care o are bolnavul (disconfort.Indifcrent de sistemul de tractiune. pentru mentinereaperforman^elor motorii. capacitate fizica.a concomitcnt si pentru relacerca lordozci fiziologicc a dliiiiiici cervicale. dupa care. efectul terapeutic se datoreaza Imiinarii factorilor de tensiune musculara crescuta. afecfiuni isociate. durere.cncraloare de durere. iirsta. instalarea sistemului de tractiune. sursa . intelcctuala etc. tractiunea vertebrala devine contraproductiva eoarcce induce reactii musculare de aparare exprimate prin contractura. daca dupa primele cdin|c durerea se accentueaza. gatului (normal -2/1) se incepe din momenrul in care durerea este minima sau iliscnta. a rezistentei la efort. in afara regulii generate de crestere progresiva. pentru reechilibrarea tonusului muscular.). Durata tractiunii. •ufcne etc. Aceasta durata include si egatirea bolnavului. linlre i-iui* i-xcinplilicflm cfltcvn cxerci|ii simple cc se pol executa si la doinicilni . Inainte de a se opri iiL'| iunea este bine ca bolnavul sa execute cateva contractii izometrice scurte ale nisculaturii gatului. sunt obiectivele kinetoterapiei. lixcrci^iilc kinetoterapeutice trebuie organizate in programe individuale. se mentine in tractiune eel putin 40 de minute si se poate unge la tractiuni de doua ore sau chiar mai mult. Numarul total de sedinte este de 6-10 cu mentiunea ca. Oricum la formarea grupului se tine seama de o serie de parametri care . Printr-o tractiune realizata cu o forta sub 6 kg. iar la 10-12 kg se poate spera o veritabila cgajarc a gaurilor de conjugare. sepot efectua >i in ump. indeplinirea lor asigurand '.ui(ia rcducerii riscului de recidiva.ai. in functie de tipul constitutional. Iccomprimare articulara si o eliberare a gaurilor de conjugare. vertij. precum si a rapiditatii ulnplarii posturale. Solicitarea cxtcnsorilor coloanci cervicale se poalc realiza in dilcrilc niochii i. gravitatea afectiunii. trebuie abandonate.

in toate sensurile de miscare si unul din exerci|iilc dc contrarezistenta pe care le-am prezentat mai inainte. Contrac$a maxima se mentine 5-8 secunde. Daca rezistenta la nivel occipital este puternica. s& intinda bine gatul si sa mentina aceasta pozitie timp de cateva secunde. O alta facilitare simpla a activitatii extensorilor se realizeaza prin alungirea lor prealabila. In felul acesta se produce o iradiere puternica a influxului nervos in toate grupele musculare extensoare ale rahisului. extinde sustinut coloana cervicala impotriva unei rezistente pe care si-o opune cu propriile maini si a carei marime o gradeazft in functie de forta de contractie musculara pe care o poate dezvolta. cu capul pe masa. la interval de 2-3 ore se intrerupe activitatea si se fac cateva miscari libere ale coloanei cervicale. mai intai face o flexie completa a gatului si miscarea de extensie pomeste din aceasta pozitie). constientizarea mentinerii unei posturi corecte indifcrcnt de pozitia in care se afla bolnavul (asezat. In felul acesta. in timpul acestui exercitiu bolnavul se ridica de pe scaun datorita declansarii contractiei simultane in intreg lantul cinetic. Astfel. daca activitatea profesionala impune pozitii prelungite de flexie a gatului. . urmata de o contractie contra rezistenta (practic. Acelasi exercitiu poate deveni mai eficient daoi se asociaza o manevra de facilitate simpla ce consta din impingerea simultanS a ambelor plante spre sol. decubit) este tot sarcina fizio-kinetoterapeutului care va trebui sa extinda aria preocuparilor sale si asupra educatiei bolnavului. I se cere sa ridice capul de pc masa. ortostatism. repausul nocturn se va face evitand pernele inalte. Controlul posturii. se forteaza pozitia de lordoza cervicala si se relaxeazS musculatura tensionata in timpul zilei. Concomitent cu exersarea musculaturii cervicale se vor lucra si centurile scapulo-humerale si coloana vertebrala dorsala superioara. Din pozifie asezat. cu mainile incrucisate la ceafa. sunt necesare unele recomandari igienice care pot avea realmente o valoare deosebita daca sunt urmate cu constiinciozitate. in special acelora la care anamnestic se deceleaza unii factori etiopatogenetici legati de posruri prelungite sau anormale impuse de activitatea profesionala.Bolnavul a§ezat. In timpul zilei. Bolnavilor cu suferirita a coloanei cervicale. de preferinta utilizand o perna ortopedica sau in lipsa acesteia un simplu rulou plasat in santul dintre occiput si coloana dorsala superioara.

trecand > ctapa de asezat la marginea patului. timp de 3-4 sapta"ratamenrul fizical-kinetic are ca obiective: irevenirea complicatiilor datorate decubitului (estare.).mental fizical-kinetic uperarea medicala a traumatismtlor coloanei brale cervicale fara leziuni neunlogice ratamentul fizical-kinetic si recuperarea functionala dupa fracturi sau luxatii sului cervical completeaza munca neurochinirgibi.onsta din conservarea troficitatii §i suplet«i partilor moi. inclinatii laterale etc. Exercitii ce intersecteaza muschii flexori ai :i cervicale: lin dccubit dorsal.). antefl€x:ie. in cea mai mare parte din cazuri. trombo-embolii. Toate exercitiile trebuie ihsolut indolore. crapcudil aplica o rc/. eliminand complicajiile : imobilizarii si intervenind in mod favorabil asujra coraponentei psihologice ate fi invalidanta chiar si in lipsa oricaror sechtle somatice. Ideea esteca activitatile de transfer sa tuate in conditii de mentinere imobila a coloancj vertebrale. se peruke ridicarea in ortostatism tectia constanta a unei orteze de imobilizare. incepe un program mai complex de reeducare care are doua ve: imul urmareste invatarea gesturilor pe care le impune viata de zi cu zi in ilc purtarii ortezei (autoservire. iiferent de gravitatea traumatismului. picioarelc dczlipitc dc planul mcsei.|ia izometrica sustinuta a musculaturii distale care induce activarea . in tactiune. zurile cele mai grave sunt imobilizate la pat. bolnavul «ste imobilizat in maniera §i ita de timp variabila.istcn|il manuala pc fa\a anttro-intcrna a coapsci stangi . redori ire. Atentie: contractia muscularaizometrica nu se permite la I. gambelc incrucisate. Odata permisa a mersului. hipotrofii musculare etc. Se continua masajul gatului ji al fetei si se incepe reuncntul muscular. Programul muscular trebuie sa debuteze cu . Aciim rolul kinetoterapeutului si din a invata bolnavul cum trebuie sa se ridice in ortostatism. ridicare. doilea se adreseaza in mod special rahisului cervical. tcrior. profilaxia turilor musculare prin sedinte repetate de mass] loco-regional. in functie de leziune si dt tratamentul ortopedic sau ical instituit. Un rol particulaimedicinii fizice in aceasta .contractii evocate" prin ..iva a musculaturii cervicale.

cu o mana §i cu cealalta pe fata antero-externa a gambei drepte. se poate incerca indepartarea minervei si in timpul noptii. Din momentul in care se poate renunta la orice imobilizare. Bolnavul care a purtat un simplu colar (minerva simpla) pentru o leziune ligamentara simpla trebuie sa renunte la el dupa 3-4 saptamani. Se incepe prin alungirea axiala activa din decubit dorsal cu o pernS sub cap.si cu cealalta mana. Bolnavul in decubit dorsal. cu coloana dorso-lombara in po/. Bolnavii mai grav. Bolnavul dezvolta o contractie care incearca sa invinga rezistenta opusa. Pentru exersarea muschilor extensor! a! coloanei cervicale: bolnavul in decubit dorsal. care au fost imobilizati in minerva ghipsata timp de 75-90 de zile. dar numai dupa acordul chirurgului. Concomitent cu recuperarea in apa. Dupa consolidarea focarului de fractura-luxatie se trece la a doua etapa a recuperarii. membrele inferioare intinse. Se schimba partea. Revcnirea se face in timpul expirului. Eliminarea lui incepe initial diurn. Acelasi exercitiu este efectuat apoi invers.ijic coreclatii si lu slursit. Progresiunea lenta consta din cresterea duratei de timp. dm ortostutism. Kinetoterapeutul opune rezistenta la mi§care pe fata dorsala a mainilor. se efectueaza in continuare exercitiile de contractii musculare evocate. cu cate o ora dupa fiecare sedinta.i^ie asezat. Prima problema de rezolvat este aceea a eliminarii mijlocului de imobilizare cervicala. se lucreaza §i pentru intretinerea musculo-articulara a rahisului dorso-lombar. predominent unilateral (partea opusa rezistentei). pe fata antero-externa a coapsei drepte. Acelasi cxcrcijiu sc cxccuta apoi din po/. obiectivul recuperarii este de a reintegra functional coloana cervicala in ansamblul corporeal. gambele incrucisate. fie ea cat de simpla. plantele dezlipite de masa. pana la ajungerea punerii minervei numai seara. parcurg cam aceleasi etape cu conditia ca intre sedinte sa se foloseasca o minerva simpla din plastic. Acest exercitiu care are ca punct de plecare Centura SH permite obtinerea unor contract!! a muschilor flexor! profunzi. aceste solicitari de efort pot fi efectuate la nivelul centurii scapulo-humerale. Cand se ajunge la aceasta faza. Bolnavul in decubit dorsal cu membrele inferioare intinse. Intr-un al doilea timp. In paralel cu aceste contractii musculare evocate. Toata aceasta practica se intinde pe o durata de 8-10 zile. . Kinetoterapia in piscina ofera conditiile optime pentru acest lucru. intre sedintele de tratament fizical-kinetic. Kinetoterapeutul plaseaza o mana pe cap si cere bolnavului ca in inspir profund sa-si alungeasca coloana (concretizata prin impingcrca in palnia tcrapcutului). kinetoterapeutul opune rezistenta pe fata antero-interna a gambei stangi. picioarele incrucisate. Se continua progresiv prin initierea contractiei pornind de la Centura SH. recuperatorul se opune rotatiei umarului cu mana plasata alternativ pe fa$a anterioara si cea posterioara a umarului. membrele superioare pe langa trunchi cu palmele in jos.

<eeducarea proprioceptivitatii incheie programul de recuperare functionala :grand segmentul cervical in unitatea functionala reprezentata de coloana brala in totalitatea sa si pe aceasta in schema corporeala. Se continua cu aceeasi manevra din pozitie asezat >i din ortostatism si in mers. pe rand. Ibnifierea musculaturii trebuie efectuata global deoarece nu exista nici un >/ real pentru o tehnica analitica. Se incepe din decubit dorsal pe un plan dur. elimina ca si da o stare de relaxare. fn final. 90 c < iiiiN o lid n rv * l iM 'iM iiliii < k > I riie h u f l e n le o h jin fn t r a in * I . se va lucra pe grupe musculare cu ne sinergica. Ajutorul kinetoterapeutului este numai lal. Asadar. Vlobilizarea in extensie incepe odata cu flexia. Se apoi la exercitii din pozitie de cvadrupedie (cifozare. se efectueaza miscarile de inflexiune laterala care asociaza rotatiile si i. 'rogramul debuteaza prin exercitii de reintegrare a staticii coloanei cervicale (ica vertebrala.orii musculare. rcrducarcu propiioceptivitA{n. Kxercitiilc de flexie sunt incepute mai tarziu (in special la bolnavii la care tialismul s-a produs in hiperflexie). in izometrie. extensie globala si Lntara). contractia fasciculelor musculare derulandu-se pe o traiectorie >nala. Din pozitic ortostatica. Deci. se practica exercitii de re antcro-posterioara si laterala cu mentinerea unui bun control al capului. Exercitiile izodinamice nu aduc nimic in plus. pe cand cei profunzi au un rol static. rotatiile active ale coloanei vertebrale cervicale i integrate cu miscarile membrului superior. DC prcferat ca inaintea flexiei globale sa se efectueze. mportanta biomecanica a curburilor vertebrale explica de ce este preferabil Dgramul kinetoterapeutic sa fie global. 'and statica a fost bine fixata. Rccupcrarca mohililAjii inccpc prin miscari de rotatie din dccubil dorsal.iiilui h/irnl kiMJlir mint I'rv^lrreii iimpliliulmii miycAnloi. dar risca insarea durerii. rcsiunca rcali/andu-sc prin schimbarea pozitiei de lucru (asezat si apoi tatisin). coboara umerii si mentonul inspre inapoi. acliv. Se pare ca acest exercitiu de stergere a curburilor Dgice ale coloanei provoaca o neta reducere a contracturilor musculare. se trece la exercitii dinamice. Ulimul timp se adreseaza recuperarii capacitatii de redresare spontana activa inbarilor bruste de pozitie ale capului ce survin in variate conditii. •>-a dovedit EMG-ic ca muschii superficial! sunt prevalent muschi cu actiune nica. Pentru a invata vul sa se deplaseze cu coloana in pozitie corectata. lonilicrca miisfiilaliiui. flexia imtclor superioare si inferioare. se impune tonifierea ambelor .

util pentru depistarca atingerilor nervoase periferice ale musculaturii mainii. din profil.ale m.iea (anxictate exageratS.Nici un semn de rinta.Vagi parestezii intervrele de sensibilizare. IV. diferite pozijii ale Manevre pozitive si semne func. superior. mici defi.degctelor in uncle pozitii deosebit. Cauzelc sunt multiple dar pc primul plan se situea/3 coinponcnta psilioloy. Nici un semn de compresiune. Desi tratamentul radical este de cele mai multe ori chirurgical. Tabloul clinic al acestui sindrom se poate sintetiza astfel: Stadiu Components arteriala Componenta nervoasa Componenta venoasJ II. flebita de efort.i iiiitmm-iitiiliil ortopedlco nil ndccviil. din pozitie de rotatie 3/4. Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in sindroamele de apertura toracica Sindromul de apertura toracica reuneste diferite simptome ce exprim5 compresiunea elementelor vasculo-nervoase aferente membrului superior: plexul brahial. pentru evidentierea sarnierei cervico-dorsale. nevrozS. dilatafii vcnoase permanente. aceste elemente traverseaza un veritabil dcfilcn in care sunt posibilitati variate care sa se concretizeze prin compresiune. Edem care apare rapid si nu sc remite. compresiune. pozitive la mitente. Examenul EMG. dar pufin quasi permanente. flcbo-grafie pozitiva. este mai pu|in util pentru aprecierea leziunilor nervoase radiculare. III. Nici un semn de sufe. la trecerea prin defileul toracobrahial. {ionale intermitente. O serie de examene complementare sunt necesare pentru a stabili stratcgia terapeutica: radiografii standard ale coloanei vertebrale cervicale: de fata. rAmAn cu o diucrc cromcfl !ji/sini icdnnrr n cclei. semne EMG.innlA rcnipi'inrcii bine cnndimA 91 In ciud. Nici un semn functional. o eventual^ coasta cervicala sau o megaapofiza transversa. 91 .). trofie. Mane. ujoredem si Tulburari senzitive colora|ie cianotica a Tulburari majore $i jenante in mod obiective. cite motorii. jenante. aproximaliv 20% din holnavii rare an snlcrit im Iniiimntimii cervical I3r8 inlcrcsarc nctirolngicA. Greutate. De la baza garului pana la axila. spirit rcvcndicativ etc. studiul EMG este util pentru a elimina un sindrom de canal carpian care uncori se poate asocia unui sindrom de apertura toracica. medicina fizicil ofera si ea o serie de solutii terapeutice in unele cazuri in care interventia chirurgicald nu este absolut necesara si in toate cazurile care au fost operate. Senzajie de greutate la examenul obiectiv.Parestezii jenante $i membrului superior. artera si vena subclaviculara. amio.

cea mai mare parte a lavilor prezinta tulburari morfo-dinamice cervico-scapulare si acesta este :ctul fiziopatologic care justifica rolul tratamentului fizical-kinetic. () coasta cervicala se intalneste la 0.a niatcriala. icarmom/arca ventilajici pulmonare crescand rolul respiratiei diafragmatice. ci csterea fortei de contractie si a vitezei de reactie a musculaturii anterioare >stciioarc a ccfci.. . coloana dorsalii si unicri.c infiltratclc cutanate si punctclc trigger cute la nivclul cclci. dar numai 5-10% din ele sunt simptomatice. I mijlociu fund sinostozat la a doua coasta si. muncitori de i sau sportivi la care exista un net dezechilibru de forta musculara in favoarea cliilor coboratori ai scapulei (marele pectoral. poate confirma datele so prin examenul clinic. mai rar. in 80% din cazuri bilaterala. Mclodolo^ia kinctotcrapcutica este simpla si posibil de efectuat fara mari 'Nila|i dc lia/. Inaintea tratamentului chirurgical este bine sa se efectueze un tratament fizical-tic care sa raspunda urmatoarelor obiective: s3 luptc impotriva contracturilor musculare ce intereseaza musculatura ico-scapulara. Cauzele musculare sunt datorate fuziunii directe a fibrelor muschiului scalen rior cu tesuturile perinervoase. dar mai ales in pozitie de abductie-retropulsie.5-1% din populatie. rotundul mare). cxamenele invazive (flebografia. sc va stabili urmatorul protocol: iiiasaj clasic priu care sa sc clihcrc/. musculatura slaba si scapule coborate). Muschiul scalen anterior este situat intre cinile C5-C6 si inaintea radacinilor C7-C8D1. sau o hipertrofie a apofizei coracoide. Cateva consideratii fizio-patologice asupra acestui sindrom se impun. () scrie de argumente subliniaza rolul dezechilibrului muscular in sindroamele pcrtura toracica: prcponderenta feminina cu predilectie pentru un anumit tip morfologic :nic. Suferinta poate fi generata datorita existentei unei agenezii a arcului anterior. In primul rand. accidcnte minore dar frecvente ale coloanei cervicale prin care se produce o >r)>anizare a programului normal muscular. ?n afara acestor malformatii si anomalii loco-regionale. lonilicrca muschilor ridicatori si ai antepulsiei centurii SH. trebuie subliniata ridicarea laterala si retropulsia scapulei care L-ncaza o rotatie axiala a claviculei ce are ca rezultat blocarea defileului costo-icular. acclasi sindrom se poate observa insa si la barbati musculosi.tin cxamen Doppler al vaselor subclaviculare (arteriale si venoase) in pozijie i'l>aus.flotant". Alte anomalii osoase se datoreaza calusurilor vicioase ale claviculei (simpto->logie arteriala. venoasa sau mixta). . arteriografia) sunt necesare numai in cazurile ire tratamentul este chirurgical. in special coboratorii scapulei si scalenii. !n I'liisul liccarci scdinjc.

reaparitia unor simptome este previzibilS in 510% din cazuri. exercitii de forta si viteza de reactie musculara: a) contractii izometrice. De 6-8 ori in cursul unui an. Oricum nu se opereaza fara a incerca timp de 3-6 luni un tratament conservator. presiuni locale prelungite pe masa musculara contracturata (pentru muschii superficiali) si petrisaj profund pentru muschii profunzi. aceste sedinte trebuie efectuate organizat. c} reeducarea respiratiei cu cresterea ponderii respiratiei diafragmatice. un program de relaxare musculara a mtregii regiuni cervico-scapularc utilizand in special tehnica . indicatia chirurgicala este mai larga. apoi analitic pentru fiecare hemidiafragm. dcsi manifestarilc vasculare functionale minore raspund foarte bine la tratamentul fizicalkinclic. Se face initial simetric din decubit dorsal. indicatia chirurgicala depindc dc gravitatea suferinfei nervoase si de raspunsul la tratamentul fizical-kinetic. din decubit lateral. articulatiile sterno. Daca bolnavul executa acest program zilnic.tine-relaxeaza" (Kabat) impreuna cu tehnica de relaxare generala Jacobson. este solicitata ventilatia costala inferioarS. putine la numar dar intense. I)ac3 simptomatologia este predominent venoasa. tratamentul chirurgical sc impune in fafa unei tromboze a venei subclaviculare cu rise de dezvoltare a unui sindrom postflebitic al membrului superior. constiincios. asociind contractii izometrice scurte aplicate din mai multe directii (rol important in adaptarea tonusului muscular la solicitari bruste). cunoscute fiind posibilitatile aparitiei unor complicatii sau sechele legate de actul chirurgical. Daca predomina suferinta arteriala. omoplati.. Daca prcdomina simptomatologia nervoasa. mobilizarea pasiva lenta pentru recastigarea unui joe articular normal la nivelul axului cervical. sub supravegherea kinetoterapeutului care verifica in acest fel si modul in care evolueaza afectiunea putand corecta programul in functie de noile situatii aparute.si acromio-claviculare precum si la nivelul articulatiilor SH. a) exercitii de alungire axiala activa impotriva unei minime rezistente aplicatfi pe vertex. ale intregului plan muscu lar cervico-dorsal posterior. rezultatele pe termcn scurt si mediu sunt bune sau foarte bune in 73% din cazuri. Uneori prin kinetoterapie se poate dezvolta o circulate colatcral3 ce suplccazfl parjial dcbitul redus prin trunchiul venos principal. Intr-un al doilea timp. apoi cea mijlocie si in final cea superioara.masaj transversal prorund sau simple fricjiuni la nivelul zonelor de inscrjic ale tendoanelor. PC termen mediu si lung. Indicatia tratamentului chirurgical trebuie sa se faca intotdeauna cu prudcn}3. .

a) traumatismele vertebrale minore. de fapt. Diagnosticul de dorsalgie benigna ramane deci un diagnostic de excludere si a atare necesita un examen clinic atent completat de investigatii paraclinice decvate. fie in sens trans' /ersal). a) artroza interapofizara banala aflata in stadiile incipiente de evolutie. trebuie facute cateva onsideratii asupra simptomului principal-durerea. Eliminand dorsalgiile secundare care nu beneficiaza decat in foarte putine azuri si cu restric^ii severe. a unui anevrism de aorta sau alte afectiuni viscerale (pleuro-pulmonare. intinderi etc. . cauza prezentarii olnavului la medic. in care receptorii pentru durere sunt stimulati fie iccanic. Deoarece acest cadru clinic este total neomogen.i a musculatiirii paravertebrale spinale (raspunsul la durerea nascuta prin leninism direct). de un tratament fizical-kinetic. dar si de protruzii discale sau distensia Icxurilor vcnoase paravertebrale. I In all mod de producere a durerii este eel al mecanismului reflex. Aceste dorsalgii simptomatice sunt de multe ori expresia unor metastaze 'ertebrale.). fie datorita unor tensiuni crescute in partile moi (induse de cele mai multe ri dc modificarile staticii vertebrale).Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala in sindromul algo-functional al coloanei vertebrate dorsale A C/-n practica. direct. dcvim. fara fractura si fara interesare medular^ contuzii. trebuie eliminate o serie de :auze loco-regionale care.benigna" sunt foarte important^ ieoarece printr-o conventie unanim acceptata. ardiace. Restrictiile pe care le confera adjectivul . grupeaza dorsalgiile care beneficiaz^ Je tratament fizical-kinetic intr-un singur sindrom ce include: a) distoniile musculare posturale (dorsalgii de postura).ca insilsi sursa gcncratoarc dc durere.. inainte de a eticheta ca benigna o dorsalgie. tratamentul fizical-kinetic se adreseaza in special dorsalgiilof ^enigne. nu sunt deloc benigne. neurologice). Durerea poate sa se nasca prin--un mecanism primar. O contractura •llc\. de cele mai multe ori. dar $i ) atranul. intereseaza tanarul. Terminatiile nervoase libere si formatiunile nervoase organizate in plexuri criarticulare sunt activate de factori mecanici sau chimici care ajung la intcnsitate ullcienta pentru a depolariza acesti nociceptori. a) tulburarile minore de statica vertebrala (fie in sens sagital.

in limpul miscarii (se va preciza miscarea care declanseaza sau accentueaza durerea). Pe de alti parte. h) conditii agravante ale durerii: ortostatismul (in special cand se menjine miii mult timp o usoara anteflexie a trunchiului). Chiar daca la prima vedere diagnosticul dorsalgiei benigne nu ridica problcmc deosebite. laterala. sub forma de intepatura. pentru a evita erori grave de diagnostic si a trata fizical metasla/e vertebrale sau anevrisme ale aortei.Durerea mai poate fi provocata si printr-un mecanism secundar in care mi nociceptorii sunt incriminati. nocturna (inflamatoric). fie dupa o scala standard. Un protocol minim trebuie sa urmareasca: a) vechimea durerii: este o durere recenta sau o durere veche cu care bolnavul s-a obisnuit. Examcnul obiectiv al coloanei vertebrale dorsale sc face in stransa concxiunc cu cxuincnul coloanei cervicalc si lombare. sub forniA de crampa. Asa se poate explica si de ce o iritatie a radacimlor C5 sau C6 hi nivelul gaurii de conjugare poate induce o durere pe care bolnavul o localizeazS la nivelul nervului si nu la nivelul leziunii. traversand corpul muschilor paravertebrali. fara un element declansator evident. acccntiuircu cit'o dorsnlc (miii rnr). schini barca pozitici prelungite si miscarea. . Aceste fibre pot fi iritate mecanic sau prin congestia de vecinatate a gaurii de conjugare. a) localizarea durerii: mediana (mai inalta sau mai joasa. a) iradierea durerii: ascendenta sau descendenta. poate fi legata de un efort fizic sau de un traumatism. intre cele dou8 sarniere) laterala. /) conditii favorizante pentru reducerea intensita{ii durerii. decubit (mai rar). Odata diagnosticul pozitiv stabilit. completat cu toate mijloacele de investigate paraclinica pe care le impune cazul. I'o/ci dorsale (mm Irecvcnl). este necesar un examen clinic atent. pozitia asezat. Durerile referite se nasc din afectarea viscerelor care depind din punctul de vedere al inervatiei segmentare de acelasi segment medular si pot mima perfect o dorsalgie benigna. ci fibrele nervoase libere a caror intake mccanicA declanseaza durerea in teritoriul de distributie corespondent. se poate presupune ca o contractura a acestor muschi poate fi cauza durerii (de aici si efectul benefic al tcrapici fizical-kinetice). pentru precizarea obiectivelor terapeuticc si mai ales a mijloacelor de maxima eficienta se impuae o detaliere cat mai amanuntita a simptomului principal-durerea. spre umar catre rcgiunea toracica. spre baza toracelui si abdomen: a) caracterul durerii: sub fonna de arsura. lixaincnul slalic iinnarcste dcviu|iile in plan frontal (foarte atcnt dcoun dcviu(iilc minorc pot II mascatc de obczitatc) si in plan sagilal. a) intensitatea durerii: se obiectiveaza fie dupa cantitatea de antalgice folositc zilnic. a) orarul durerii: diurna (mecanic). interscapulo-vertebrala. dc obicei. a) modul de debut al durerii: insidios. stcii' . sau dimpotriva.

rea musculaturii va urmari toate grupele musculare. alparea tegumentului printr-o tehnica speciala de rulare a pliului cutanat pune lenta zonele dureroase. nu se rezuma doar la munca maseurului. Depistarea unor de hipoestezie atrage atentia asupra unei eventuale suferinte neurologice. a apofizelor spinoase. sediul unor infiltrate celulitice. Readaptarea la efort. dar este utila si pentru stabilirea unor parametri ai tratamentului fizical-c. Tonifierea musculaturii paravertebrale si reeducarea posturii corecte. sc va efectua prin manevre >hi!i/iur . alparea este unul din timpii foarte important! ai examenului obiectiv deoarece saza informatii utile akatuirii planului terapeutic si alegerii celor mai adecvate ice fizicale. atat a insertiilor cat si a lui muscular. ]a in once afectiune. )csi nici tehnica de lucru nu poate fi standardizata. Asta nu inseamna ca alte mijloace fizicale nu pot i/. tsupli/aica planului culaiial (daca este ncccsara). itru extensie urmarim cum evolueaza cifoza dorsala. cstarea fortei musculare se realizeaza dupa schemele clasice si are valoare jstica. icei. :a trebuie aplicate diferentiat de la bolnav la bolnav. Accasta via punc in joe o serie de circuite nervoase complexe ce reclama participarca icnla a bolnavului si nu o abandonare totala (asa cum se intampla de obicci). /tasajul este o procedura de electie foarte mult apreciata de bolnavi. Pentru evaluarea flexiei se folose§te testul Schober. vii crcd ca prin manevre pasive si transferul intregii problematici in sarcina nilului au rezolvat totul. . Se mai urmareste §i le cirtometric. Asuplizarea coloanei vertebrale.atc sau sunt putin eficiente. se poate jalona o suit5 de vrc clasice in funcjic dc condifiilc patologice locale. 'hcia de bolta a tratamentului fizical-kinetic o constituie triada masaj-kineto-cmanipularea vertebrala. . Nu se va neglija palparea osoasa. notand de fiecare data daca aceste manevre declanseaza sau •erea. la nivelul sarnierei cervico-dorsale si dorso-lombare. inclusiv ia lor cu ciocanul de reflexe. Aceste zone se gasesc. lrac|iuni pcrpcndiculare). de exemplu): . ratamentul fizical-kinetic urmare§te cateva objective foarte rationale care in :vident nu pot fi realizate prin alte mijloace (medicamentos. in special atunci cand se preconizeaza aplicarea masajului transsau infiltratia locala.xamenul dinamic presupune efectuarea unor ma&uratori deoarece mobilitatea :S a acestei regiuni vertebrale reduce mult posibilitatea de a observa modi-i printr-o simpla inspectie. Din pacate. nici tratamentul dorsalgiei benigne nu poate fi standarChiar daca se folosesc aceleasi mijloace terapeutice specifice medicinii fizice.\ nliului culatinl (rulare. pe baza descifrarii cat orccte a mecanismului etiopatogenic al durerii. Bine ar fi ca terapeutul sa previna bolnavul si sa il ift in{eleaga ca masajul. . Palparea ligamentelor interspinoase poate furniza iteresante. . Combaterea durerii. care este de fapt o simpla manevra cu acjiune mai ficiala sau mai profunda.

aduce o contributie substantiala in pregatirea musculaturii pentru programele de kinetoterapie. folosind frecvente excitomotorii in forma SPECTRU. Yoga. PS. Galvanizarea transversals este decontracturanta si antalgica. novocaina). mai energice care indue si o rcac|ic vasomotorie locala importanta. micromasajul celular. Termoterapia locala se foloseste ca procedure de relaxare musculara. Utile se dovedesc si masajul reflex. Incalzirea superficiala se realizeaza cu lampa Solux. dozarea intensitatii si durata sedintei conditioneaza efectul terapeutic. sare calda. imbunata-Jirea mobilila(ii costo-vertcbralc. Si aici. In afara masajului clasic este indicat masajul transversal dupa metoda Cyriax. fric^iunca. Esential este ca marimea electrozilor sa acopere integral zona de tratat. Mijloacele se aleg in functie de posibilitati si pot fi extrem de simple sau sofisticate. obiectivele terapeutice propuse se ating folosind o gama larga dc proceduri din medicina fizica: termoterapie locala. sophrologia etc. Electrotcrapia locala se adreseaza atat durerii ca simptom (electroterapie antalgica simptomatica). Tehnica de lucru indicata dcriva in mare masurft dc mcliiilii K lapp ('ifo/a dorsals sc corcctea/Ji prin excrci\ii dc iniinduru a coloanci . cataplasma cu mustar. PL). Un alt obiectiv al tratamentului fizical-kinetic il constiruie asuplizarea coloanci vertebrale. Din acest motiv. cresterea temperaturii locale prin frecarea indusa de bombardamentul cu ultrasunete. Pentru incalzirea structurilor profunde se folosesc micro-undele sau undele scurte. cat si contracturii musculare si ea sursa generatoare de durere (electroterapie antalgica patogenica). Important este ca indicatia de termoterapie sa fie corecta si metodologia de aplicare sa fie rcspectata. fototerapie locala si unde este posibil-hidrokinetoterapie. Curentul interferential in aplicatie statica. Ultrasunetele se folosesc in special pentru efectul mecanic. ce se traduce printr-o senzatie de caldura placuUY Intr-un al doilea timp. intensitatea curentului sa fie la prag si durata tratamentului suficient de mare (peste 20 de minute). parafma etc. impicdicarca agravarii unei eventuale scolioze precxistentc. du§ subacval etc.Effleurage-ul nu are decat un efect antalgic de moment si nu influenjcaza structurile profunde unde se afla de fapt sediul durerii. electroterapie.) precum si unele activitati sportive deconectante. contracararea tendin|ei la ci to/arc. tehnicile de relaxare (Schultz. dar mai ales dinamica. Pentru a se realiza acest lucru este necesar sa se actioneze in scnsul eliberarii miscarii in articulatiile interapofizare posterioare. in special pentru cazurile la care durerea este la nivel interspinos sau intercostal si cste de cauza musculara. cresterea mctabolismului tisular local prin vasodilatatia cutanata si musculara. alte manevre ca: presiunile statice si dinamice. efectul fibrolitic ce dezorganizeaza procesele incipiente de fibrozare. Curentii diadinamici al caror efect antalgic este foarte bine cunoscut actioneaza si patogenetic prin contractiile musculare pe care le indue formele excitomotorii (RS. Pe langa masaj. sc poate renunfa la aceasta manevra in favoarea altora. framantarea vor actiona asupra structurilor profunde spre care accesul a fost pregatit dc manevrele anterioare. efectul antalgic fund potenfat de alegerea unor solu^ii medicamentoase cu efect anestezic de suprafata (xilina.

de fapt.orpului (atarnat la spalier). membrele inferioare atarnand. baschet.FIG. constientizarea Dzifiei . ortostatism). Bxerci^iile pot fi deosebit de variate.a sta drept".in genunchi". desi se adreseaza n principal musculaturii paravertebrale. sezand. sub barbie. Pentru tonifierea musculaturii paravertebrale se folosesc tehnici globale clasice. inotul pe spate).). o arte asezata pe crestet etc. Din decubit ventral. I. redresarea completa a trunchiului. pozitia membrelor superioare ^cliimbandu-se pentru a grada efortul (pe langa corp. Extensiile active. Din pozitia . Exercitiile devin mai eficiente daca se fora bolnavului ca^iva parametri care sa-i permita sa constientizeze corectia postu-. tractiunile prin propria greutate a .6 ). urmarind lungirea gatului §i a trunchiului in ax. Din metoda Klapp se foloseste pozitiile lordozante plecand din pozitia de tart . cxtensia bratelor si mentinerea pentru cateva secunde a pozitiei de maxima cxtcnsic..ila (o rezistenta usoara aplicata de palraa terapeutului pe crestetul bolnavului. antreneaza in lucru si musculatura centuri-or scapulo-humerale. •/in i-v lllllv iii. pe ceafa. pe umeri) In decubit ventral cu bazinul la marginea mesei. lar sunt si unele manevre particulare deosebit de utile deoarece. Postura se controleaza in oglinda.n A :ng. 'rratamcntul fizical-kinetic !#i rccupcrarca medicala a traumatismelor vertebrate dorso-lombare fara leziuni neurologice Mclodologia dc tratament dcpinde inainte de toate de locul pe care il ocupa liamiiiilr/aliil intr-o clasificarc simpla: Ic/.uinc nccvolutivu.in genunchi" cu un baston in maini. 6 in cele trei pozitii de baza (decubit. unele sporturi (volei. ridicarea capului-trunchiului.. .de a sta inalt" sau . toate >ot fi exploatate pentru indeplinirea aceluiasi obiectiv. mersul in patru labe. sc fac extensii din sold cu genunchii intinsi. se pot realiza in conditii de dotare minima fi nu pierd din valoare decat datorita lipsei de continuitate...

de leziuni disco-ligamentare a caror consolidare este lenta si aleatorie. Oricare metodologie se alege. tonifierea musculaturii abdominale. invA]iircn blocarii voluntarc a coloanei in aceuslA po/. Intre 30 si 45 dc /. In lipsa unor mijloace de contend e adecvate se pot constata deplasari secundare cu interesarea structurilor nervoase.coiilinua astfcl pana la implinirca a 30 dc zilc. cftt $i in decubit dorsal.Leziunile neevolutive sunt cele mai frecvente. atat in decubit ventral. Intereseaza durerea locala cu toate particularitafile ei. prevenirea dezvoltarii tulburarilor de statica ale coloanei. Rolul principal revine tratamentului fizical-kinetic. Consolidarea se realizeaza spontan in 1-2 luni. va fi in lordoza. aceasta va trebui sa respecte regulile fundamentale: fara durere. Tratamentul fizical-kinetic al leziunilor neevolutive I Metodologia de tratament se stabileste dupa un prealabil examen clinic si functional al coloanei vertebrale. reprezinta cca 70% din totalul traumatismelor vertebrale. Metoda de recuperarc functionala descrisa de Magnus este preferata de cei mai multi. continuaiul excrcitiilc in lordoza. sunt mult mai grave. examen neurologic complet. asigurarea unei bune dinamici costo-vertebrale si toracice. Se vor face cxcrcitii de respiratie. intereseaza in special stalpul anterior si nu trebuie redusc ortopedico-cirurgical. Si. masajul. In primele 48 de ore. hidro-kinetoterapia completeaza tratamentul pe tot parcursul recuperarii si permit reinsertia socio-profesionala a bolnavului. desi mai rare. Postura. electroterapia.ile de In Iraumatism. . examenul radiografic. se introduc progresiv cxciri|ii din pozijia neulia a coloanei.i|ic ncutrA. atat in perioada contentiei cat mai ales dupa ce s-a obtinut consolidarea leziunii. O jalonare a progresivitatii programului de recuperare poate fi utila. mai ales pentru cei care nu sunt foarte familiarizati cu problemele pe care le ridica bolnavul imediat dupa traumatism. spinalc si a ccnturilor. Este vorba. in bloc. statica coloanei. in general. Aici. controland coloana vcrtebrala care se mentine imobila. hidroterapia. bolnavul ramane imobilizat la pat. iji ci ion lbi(ci dcconliaclica rnuschiloi spinali pi in cxcrci|ii isomctrice. mobilitatea. primul rol il are tratamentul ortopedic si/ sau chirurgical. Pe langa mijloacele kinetoterapeutice. se invata bolnavul cum sa-si schimbe pozitia. dar nu este de neglijat nici rolul tratamentului fizical-kinetic. Leziunile evolutive. intretinerea supletei si a mobilitatii rahidiene. fara rise de agravare sau deplasare. mentinerea tonicitatii musculaturii abdominale. mentinerea unui tonus bun si a fortei de contractie a musculaturii spinalc dorso-lombare. In a trcia zi se permite bolnavului sa se ridice si se inccapa un program do kinctotcrapic in lordoza. lent progresiva si sa raspunda urmatoarelor obiective: conservarea functiei statice si dinamice a coloanei vertebrale.

Obiectivul principal in aceasta >crioada il constituie intretinerea tonicitatii musculaturii rahidiene prin exercitii /omctrice si de cresterea performantelor musculaturii extrarahidiene care sa-i >crmita bolnavului un grad cat mai mare de autonomie. ibdominale si a centurilor. Corsetul ghipsat se scoate dupa 90 de zile si pana la 120 de zile programul 1/ical-kinctic urmareste in continuare mentinerea fortei musculaturii spinale. . nstabilitate care este neuroagresiva. in ambele cazuri urmand imobilizarea 11 aparat ghipsat. tn linii mari. hidro-kinetoterapie) prin care se combate durerea si se •rcslc troficitatea tisulara pregatind astfel terenul pentru un program de kinetoterapie iiiK'lionala. Sc practica exercitii de respiratie. electroterapie intalgica si cxcitomotorie. mai mult. Se continua cu posturarea progresiva >ana la decolarea trunchiului de planul patului. poate i cxliem do pcnculoasu pcnlni viiloml functional al bolnavului. Inotul (in special). mobilizare activa a membrelor inferioare cu icjiunc delordozanta asupra coloanei vertebrale lombare (ridicarea activa a ncmbrelor inferioare in cursa externa). tratamentul fizical-kinetic urmeaza aceeasi metodologie.\\\i in decubit dorsal sau ventral (sfinx). in asa fel incat corsetul ghipsat sa poata fi pus in pozijie icutra. Este perioada de tratament fizical intensiv (masaj. La sfarsitul acestei perioade de o saptamana.i)l ic i la y. Pratamentul fizical-kinetic al leziunilor evolutive Datorita instabilitatii evolutive a acestor leziuni (mai rare la nivel dorsal). condifioneazapsihologic mlnuvul ik.ona lezata. I'm laica iiinii lombostat este absolut inutila. prevenirea ipiu i(ici unor tulburari de statica si a durerilor posturale (cresterea rezistentei la •Inri a niiisciilutiirii spinale) si dczvoltarea unei foarte bune musculaturi. in limitele permise de evolutia focarului i aumatic si a contentiei realizate. uneori.ie rupcrca acestei conditionari care. a ni)bilila(ii custii toracice si a fortei de contractie a musculaturii membrelor. Din a 4-a zi. se incepe tratamentul postural in lordoza prin adoptarea unor w/.fntre 45 si 60 de zile se mcepe mobilizarea activa a rahisului si de la caz la nz se permit posturile in cifoza.cclorasi reguli si are aceleasi objective. dar si alte activitaji sportive pot fi reluate dupa 2 luni. fara a .liaumalism si intar/. Corsetul ghipsat este pastrat timp de 3 luni. In prima saptamana bolnavul este imobilizat la pat in decubit. se verticalizeaza progresiv cu ijutorul planului inclinat. asigurarea unei contentii solide este obligatorie. se continua din aceste pozitii. ()bicctivcle acesteia sunt: restabilirea functiei dinamice a rahisului. se supune . Tonifierea musculaturii spinale. !c rcalizeaza fie ortopedic fie chirurgical.

va evita sporturile violente. . nu se va apleca inainte fara a bloca perfect coloana dorso-lombara. mars. mers pe bicicleta (in limite rezonabile). evitarea pozitiei ortostatice prelungite. preferand sporturi ca: inot. efectuarea zilnica a unui program de kinetoterapie de mtretinere. evitarea deplasarilor lungi in automobil.In finalul programului de recuperare trebuie facute cSteva indicatii pentru viitor: mentinerea greutatii corporale normale.

Participarea deloc neglijabila a acestei nponente psiho-somatice explica ameliorarile spectaculoase realizate prin lloace care. lombosacralgia este un simptom dureros localizat pentru c nu se poate stabili intotdeauna o relatie directa intre importanta pe care o irda bolnavul acestei suferinte si modificarile anatomo-patologice ale coloanei •Icbrale. lomho-sacialil Iocali/at5 sau asociata cu un sindrom radicular neMc 50% dm cn/urilc cnre se prc/inta in scrviciilc dc mcdicinft ll/icft. consta din adaptarea riguroasa a unui .'i so conformczc rcgulile de igiena impuse de boala. Vazut din acest unghi.>gram de fizio-kinetoterapie la elementele etiopatogenetice generatoare de Icrin^a. Manifestarile somatice depind atat de etiopatogenia bolii. urmand cu consecventa n\lc indu'aliilc mcdicului. . /)) profilaxia activa a recidivelor. la prima vedere. cat si de interpretarea liologica a mesajului nociceptiv. nu au nimic in comun cu presupusul substrat npatogenic al durerii. liolnavul trcbuic sa faca dovada ca a inteles mecansimul intim al suferintei dc si s. Desi s-au organizat sisteme de educatie sanitara (low back school) este greu 1 crc/ut ca se poate acoperi intreaga problematica legata de durerea lombo-sacrata in cfitcva programe standardizate. Medicul trebuie sa stabileasca un agnoslic complet. sunt de durata scurta si recidivele apar cu Milaritate. se constata ca aceste ameliorari 11 strict limitate la simptomul durere.m( complet si sunt urmate cu constiinciozitate. rcducerea reala a riscului de recidiva. ctiopatogenetic si functional si sa organizeze planul terapeutic idividnali/at la particularitatile cazului. f) reducerea riscurilor de complica^ii radiculare a sindromului dureros lombar. La o analiza mai atenta. chiar daca intervalul liber poate fi de luni sau chiar ani.atamentul fizical-kinetic recuperarea medicala in sindromul zo-ftmctional lombo-sacrat r rin definitie. Factorul esential care poate asigura o reusita terapeutica pe termen mediu si ig. I'oliinorfismul formelor clinice si anatomo-patologice cere participarea comuna inctlicului si a pacientului intr-o actiune comuna ce are drept scop schimbarea in no a starii dc sanatate si prevenirca recidivelor. chiar daca ele sunt realizate pe date concrete • bil. tratamentul are ca obiective: a) cducarea bolnavului in sensul acordarii importantei juste durerii sale lombocro-fcsiere.

spondilartritele seronegative.o piotruzie simpla care irita ligamentul intervertebral comun posterior (suferin(a i-sir li^amentara. De notat. bronhopulmonar. In aceasta categorie intra urmatoarele lombosacralgii (prezentate in functie de etiopatogenie): Discopatiile vertebrale Pana la stadiul de hernie de disc. O alta categoric de lombosacralgii o reprezinta cele incluse in tabloul clinic al unor suferinte reumatismale inflamatorii cronice: -SA. vasculara sau viscerala). a) neuropatiile maligne. este incorect. . hiperparatiroidia. corcspunzator gradului de dezorganizare a inelului fibres si migrarea materialului nuclear dcgcnerat. neurologic. boala Paget. de cele mai multe ori. i K-l cu straturilc cxterne ale inelului fibros). san. Acestea sunt: a) lombosacralgiile de cauza tumorala vertebrala. guta). b) lombalgiile posttraumatice. pelvispondilitele secundare (psoriazis. se parcurg urmatoarele stadii evolutive: . e) lombalgiile de origine pelvina (ginecologica. hemangiom. Aceasta dispersie intre diferite servicii medicale de specialitate se poate explica pana la un anumit punct prin diversitatea factorilor etiopatogenici care participa la declansarea durerii lombo-sacrate. ortopedie. ependimom). sistemul de organizare sanitara explica §i mai bine aceasta deruta a bolnavilor care aleg calea cea mai convenabila punctului lor de vedere care. ci ii gasim si la reumatologie. lipsa unei educatii sanitare corecte in acest domeniu. prostata). Pentru un tratament fizical-kinetic judicios trebuie sa se excluda de la bun inceput lombosacralgiile de cauze care contraindica acest gen de tratament. sindrom Reiter). b) lombalgiile secundare iradierii locale (radioterapie. a) lombosacralgiile de cauza tumorala intrarahidiana (neurinom. tratamentul fizical-kinetic este eel mai judicios tratament al lombosacralgiilor care nu sunt contraindicate (vezi CI de mai sus) si nu se afla intr-un stadiu ce impune tratamentul neuro-chirurgical. a) tumori vertebrale primitive benigne sau maligne. cobaltoterapie). durerea este vie deoarece acest ligament este foarte bine incrvai l. in evolutia unei discopatii vertebrale lombare. medicina intema.Aceeasi suferinta reprezinta in toate tarile o cauza majora de incapacitate temporara de munca si are costuri sociale foarte mari. Desi nu toata lumea este de acord. Alte sindroame algice lombo-sacrate pot beneficia de un tratament fizical simptomatic: d) lombalgiile de cauza endocrino-metabolica (osteoporoza. neurochirurgie. acesti bolnavi nu sunt numai obisnuitii serviciilor de fizioterapie. b) lombalgiile psihogene. Pe de alta parte. Cel mai frecvent este vorba de metastazele unui proces neoplazic osteofil (rinichi. osteoporomalacia.

Durerea este exacerbata si de ruse. Mobilitatea reala a coloanei vertebrale lombare este si ea limitata (semnul inbcr). s-a declansat o durere violenta in regiunea lombara cu blocarea (antancc sau mai tarzie a mobilitatii normale a coloanei vertebrale lombo-sacrate. multe ori. poulc ft dc nirti inic vm wbila. sau uneori n un banal stranut. sfatuind bolnavul sa se hili/e/c numai pentru a merge la WC (si asta nu in toate cazurile).v inn loirspondcntc $i o sul'cnn|a cpidurala (radScinanu ii poute nilisa in Inidiil (Itiial) l-xprcsia clinicfi cste lombosciatica. ("c trebuie facut in aceste cazuri? F3cand abstractie de modificarile morfopatologice ale discului intervertebral il in cauza. Aceasta hernie poate fi gratoric in sens cranial sau In sens caudal. La cxamenul obiectiv se evidentiaza prezenta sindromului vertebral lombar lie si dinamic (scolioza.. poutc irita wl iliinil. Rcpausul in pozitie antalgica pe care bolnavul o gaseste spontan (dar de cele i multe ori nu o respecta) calmeaza durerea. contractura musculara paravertebrala antalgica unii hi latcrala. echivalente ale manevrei Valva). Important este ca aceasta postura sa fie ii| inuta cat mai mult timp. IKTIHC traiisligauu-nlarrt posturioara. mediana injic la varstnici) sau bilaterala (sciatica in bascula). atat ziua cat si noaptea. tot cu genunchii flectaji) sau postura cea mai convenabila rare si-o gaseste insusi bolnavul. Sindroamele dural si radicular sunt absente. bolnavul este blocat intr-o pozijie antalgica de la care daca incearca sc iiulcparteze apar dureri violente.. de obicei. cateva date clinice suplimentare pot fi utile. Prima c logica cste aceea de a crea cat mai rapid condijii biomecanice favorabile cpilrtSrii ligamentului intervertebral posterior (depozitarul nociceptorilor). stranut. poate fi postero-laterala. Acest lucru se realizeaza foarte u§or prin asczarea^ navului in postura antalgica clasica (decubit dorsal pe pat tare. ce gliseaza de-a lungul radacinii i) Moehea/a compimiAnd-o in gaura dc conjugare. cu genunchii •la| i sau decubit lateral. 'I'ralaincnliil fi/ical-kinctic in acest stadiu de evolutie se limiteaza la posturarea uisa antciiDi si la uncle proceduri de tennoterapie locala realizata prin aplicafii 104 . La bolnavii cu lombalgie a carei cauza este o protruzie simpla a discului interIcbral. limitarea antalgica in grade variabile a mobilitatii coloanei vertebrale ibarc pentru toate sensurile de miscare. mai putin in sensul in care este realizata . cca|ic (datorita cresterii presiunii intrarahidiene. ()ricare dintre aceste forme clinice pot ajunge pentru o prima consultatie inin scrviciu de medicina fizica unde este absolut obligatoriu sa se stabileasca gnosticul complet si conduita terapeutica cea mai adecvata spre care trebuie Imniat bolnavul. libcrS. bolnavul relateaza.MiMiMiiiiiriiliiiA ii dist ulni. Din acest motiv. de :ul intervertebral protruzat. dezaxarea miscarii de anteflexie a trunchiului). ca dupa un efort fizic supradimensionat i-tuat de cele mai multe ori din pozitie de anteflexie asociata cu un oarecare nl dc rotatie a trunchiului sau o simpla dezechilibrare redresata rapid. ne raportam la cauza mecanica evidenta in declansarea durerii. I'tli-nml n'nl.lura antalgica. ii lu-inu.

Nu trebuie insa sa se piarda din vedere niciodata ca factorul cauzal ramane si o recidiva este posibila oricand daca tratamentul se limiteaza la ceea ce am facut. deschid calea altor proceduri fizicale. Tratata astfel. pe langa eventualele efecte benefice asupra durerii. indiferent de rezultatele foarte bune inregistrate in prima faza. fie o components inflamatorie importanta. fara nici un fel de exagerare. durerea si contractura dispar si mobilitatea coloanei vertebrale revine la normal. durerea se atenueaza (uneori chiar spectaculos). O cataplasma cu mustar. gama aplicatiilor fizicale este mai larga. Chiar daca este foarte greu de precizat cand si in ce conditii se va produce recidiva. ca atare. durerea sc accentueaza. de a efcctua o scric dc gesturi uzuale ce reclama efort fizic sustinut sau unele miscari de flcxic. miscarile bruste. Nu comoditatea terapeutului in a plasa electrozii primeaza. Daca sub cataplasma cu mustar durerea se exacerbeaza. inclinatie a coloanei vertebrale. curentul diadinamic sau curentii interferentiali. Pentru fiecare bolnav. frigul. Tot in acest stadiu de evolujie. umezeala. invatarea de catre bolnav a modului corect. in 5-6 zile. Ultrasonoterapia se poate utiliza in asociere cu celelalte proceduri de electroterapie respectand aceleasi reguli de posturare pe durata tratamentului. fiind exclusa ideea oricarui tratamcnt fizical-kinetic ambulator. plus revulsia indusa in acest fel. Esentiala este iristruirea bolnavului asupra principalilor factori de rise pe care va trebui sa-i contracareze tot timpul. se va aplica procedura din pozitia antalgica. Ace§tia sunt: supraponderea.i aplicarcn cataplasinci. se presupune ca exista. pe cap. mseamna ca sursa principals de durere este contractura musculara si relaxarea indusa de incalzirea locala prin aplicafia de cataplasma cu mustar. Indiferent daca folosim curentul galvanic. fie o staza in plexurile venoase si.dc catiiplnsmc cu mustar. Daca. termoterapia locala va iesi din planul terapeutic eel putin pentru un timp. procedura sc va intrcrupe. necontrolate. dacS dupft pnmclc minute do l. protector. este obligatoriu ca bolnavul sa fie plasat in timpul procedurii in pozitia de confort maxim. Daca bolnavul se afla internal. dimpotriva. rotajie. pe umar). S-ar putea spune ca am obtinut o vindecare clinica. avem la dispozitie unele elemente ce permit organizarea unui program profilactic ce va trebui aplicat. condifia nedeplasarii bolnavului din postura lui antalgica ramanand esentiala. Durata procedurii trebuie sa fie suficient de mare pentru ca realmente efectul antalgic si decontracturant sa se poata produce. Estc la/a in care bolnavul trcbuic sa fie tratat la domiciliu. 105 . electroterapia cu curenti de joasa si medie frecventa pot fi utilizati cu efecte benefice dar cu respectarea unor conditii ce pot parea banale dar sunt de foarte mare importanta pentru obtinerea efectului terapeutic favorabil. poate furniza o serie de date referitoare la importanta componentei inflamatorii locale in suferinta bolnavului. cu spccifica(ia c3. purtarea de greutati in mod obisnuit dar total defavorabil pentru coloana vertebrala (intr-o mana.

cu coapsele si genunchii flectati. 'Ibl din ortostatism. mainile la spate. se incearca lordozarea si delordozarea coloanei iharc. /. cu spatele la perete. la perete. din profil. invatarea •n|incrii po/. sezand si ortostatism. Din sezand: alegerea unei pozitii in care linia genunchilor sa depaseasca cu 10 cm linia soldurilor.itici ncutrc si invatarea mobilizarii independente a membrelor fata IIUIK In Tuhnica invafarii acestei zavorari parcurge patru stadii: Sltidiul I: /. cu calcaiele aflate la 25-30 cm de zid. (icnuflcxiuni si flexia simultana a soldurilor pentru a ridica cu ambele maini o •ulalc dc pe sol. Din pozitie de cvadrupedie se executa aceleasi lordozari si delordozari. II / a v o r a r e a ( i n l a c a t a r e a ) c o l o a n e i l o m b a r e . Aplecarca trunchiului pe un genunchi care se flecteaza. Din pozitie ortostatica. in decubit lateral. Greutatea se plaseaza anterior. mimilcli. asezat Jccuhil iirniariiul alungirca axiala a trunchiului.avorarca rahisului lombar in pozitie neutra concomitent cu ohili/arcii nieinbrclor. se adopta pozitii imobile din ortostatism. coloana lombara fiind mentinuta in pozitie neutra. cu genunchii flectati §i apoi treptat cu genunchii intinsi. cu genunchii flectati si umerii usor ridicati. Ivxercitii uzuale de delordozare. ral. Ivxercitii de delordozare lombara prin bascularea bazinului. ci prin flectarea dnrilor si genunchilor. Se incearca scurtarea si lungirea distantei dintre maini. Este o jcare corccta de a ridica obiecte usoare de pe podea. Ajilecarea in fata (la chiuveta) nu prin flexia trunchiului.low htu-h xchnnl in care bnlnavii sunt mva(a(i sa traiasca si sa-si Income aclivilatcu profcsionalft in condijii dc rise minim. presarea zonei lombare de perete. Din sezand. I'cntru adoptarea unor posturi corectoare se fac exercitii din decubit dorsal. Pozitia asezat cu picior peste picior. astfel incat corpul ia aspectul de cumpana. urmarirea delordozarii regiunii lombare prin retrac|ia ctelui abdominal. la nivelul bazinului si este ii| innla astfel cu bratele intinse. Lipirea spatelui de (anil scaunului etc. a coloanei ibare. cealalta livelul apcndicelui xifoid. celalalt membru infei ramanand intins indarat. In {Anlc otTidnitiile s-au dczvoltut o scrie dc programc adccvate. apoi cc In cc mai aproape.area pozitiei corecte a coloanei vertebrate lombare si a linului si mcntincrca permanenta a posturii corijate. (>bicctivelc pc care si Ic propun accstc programe kineto-educationale sunt in KII dc trci: I Constienti/. 2. 106 . ?. Din decubit dorsal. I)in ortostatism. Arc drepl scop blocarea in timpul efortului a segmentului afectat. I'ractic. neutre.Ill NceM HC-IIH. indiferent de pozitia corpului sau de activitatile desfasurate. In decubit dorsal.si apendicele xifoid. o mana cu palma in sus plasata la nivelul pubelui. membrcle Hind imobile. ducerea piciorului pe un scaunel si scurtarea distantei dintre H. in i oglmzii.

lucru nu intotdeauna usor de realizat. ridicari si asezari de pe scaun etc.circumstantele care au FIG. din ortostatism.. impactul functional real asupra bolnavului.. Mentinerea fortei musculare a paravertebralilor inferior! §i a fesierilor. din sezand. cand discul intervertebral herniaza subligamentar. Tehnica este cea cunoscuta prin exercitii izometrice. insistandu-se pe: . sporturi adecvate etc. ridicarea bratelor spre orizontala.cumpenei". manicra in care a debutat •^^^Hj f (brusc. ce re/. mobilizarea bratelor etc. Din acest motiv.. din ortostatism. genuflexiuni cu spatele sprijinit la perete. . apoi cu impingere in brate si coborarea concomitenta din pat a membrelor inferioare. Stadiul IV: Tot ceea ce s-a tnvatat vine aplicat pentru efectuarea corecta a miscarilor si gesturilor particulare pe care le impune activitatea profesionala a bolnavului. alternativ. aplecarea trunchiului cu fandare pe un picior. ridicarea din pat prin rostogolire laterals. din sezand. Examenul clinical trebuie sa fie mult mai elaborat deoarece. irita dura-mater. iU/ ^ J B' fH E este primul episod sau este vorba de o recidiva. factori climatici).ultate au avut tralumcnldc efectuatc anterior. Stadiul III: mobilizarea trunchiului zavorat ca pe o piesa unica: din decubit dorsal. abducerea lor etc. oscilatii antero-posterioare si laterale prin rularea pe ischioane (mainile in solduri). legat sau nu ^^^^^^ de cfort li/ic. tabloul clinic este eel de lombosciatica. prezenta unor afectiuni asociate sau colaterale.Statliulll: cutrunchiul menlinutzavoratsernobilizca/a independent mcttihidr. 7). din decubit dorsal se flecteaza si se extind genunchii si se abduc si adduc bratele. vechimea suferintei si ^_^^^_. III. izodinamice contra rezistenta progresiva. apoi la verticals. lomba mcn^inandu-se delordozata. executarea . induce edemul periradicular si afecteaza mobilitatea radacinii spinale prin cointeresarea epidurala. pe langa stabilirea diagnosticului trebuie transata clar linia terapeutica de urmat: tratament conservator sau rezolvare chirurgicala. 7 dus la prezentarea bolnavului la fizioterapeut. (fig. ridicarca coapselor. se prefera ca anamneza sa fie dirijata.. flectarea la 90 de grade a soldurilor. Intr-un stadiu mai avansat al bolii. Din anamneza trebuie sa se desprinda raspunsul la cateva Tntrebari care pot furniza indicatii utile despre caracterul acut sau cronic al suferintei. insidios.

/alse sciatic!" al carei tratament este strict local. se incearca clucidarca problemci caracterului primitiv sau secundar al durerii. La nivelul pielii se pot decela modificari m zonele metamerice corespunzatoare suferintei nervului articular posterior. chiar daca durerea iradiaza pe fata posterioara a coapsei. etiologia fiind evident articulara si nu discala. }>rcsiunc. Tegumentul infiltrat cu aspect de coaja de portocala. Nu de pujine ori. este posibil ca durerea dc tip lombosciatica sa fie cauzata de acesti moduli si sa ne aflam in fata unei . din po/i(ii variate (decubit.n v iH ill l It/Ill U INC C lC iie i. Apoi. ortostatism. infiltrat. Pliul cutanat care se ruleaza grcu in sens longitudinal sau transversal este aderent de planurile profunde. in mers) si consta din inspectie. palpare. lombare. Pentru aprecieri diagnostice care sji aiba valoare orientativa pentru alegerea planului terapeutic. Stabilirea tipului 108 . asezat. Decelarea prin palpare a unor noduli celulo-grasosi hipersensibili in regiunea ilio-fesiera si peritrohanteriana indica prioritate tratamentului local. O prima precizare va stabili daca durerea e. sunt semne bine cunoscute celor care practica terapia mctamerica (mezoterapie) sau manipulative vertebrale. Aceste semne vor fi cautate in special la nivelul regiunii fesiere. exniwinil Im ul iiohinc sfl mm u mfl (n iiHuldcnNehif j>i. fn pnmiil rfiiul. deasupra si spre interior fata de spina iliaca postero-superioara.. mobilizare pasiva si alte manevre speciale. regiunile ischemice si trohanteriene. cn|it 91 impnrtmi|a tmoi vengi rmopiilnlogicccare in piilcn li inlliicii|iilc fnvoiiibil pint inijloaccdc dalanicnl spccilkc medicimi ll/ico. Dupa ce a fost evaluat tegumentul se trece la explorarea ligamentelor si aponevrozelor musculare. se examineazaplanul fibros sacroiliac. Nu se va neglija explorarea articulatiilor sacro-iliace pentru a elimina o cventuala afecjiune inflamatorie sau degenerativa localizata la acest nivel. se examineaza ligamentele ilio-lombare.Mc spontaml sau provocata (factorii care provoaca durerea). mergand chiar pana la regiunea cervicala inferioara. se continua analizand sindromul vertebral lombar. In final. este vorba de o pseudosciatica. zonele de inserjie musculo-aponevrotica ale crestei iliace. Semnificatie diagnostica au numai modificarile localizate strict unilateral. hiperalgic. examenul clinic efecruat din diferite pozitii statice si din <luiamica. Hste un examen clinic de mare finete ce se efectueaza static si in dinamica. uneori. §i de aceasta data. O presiune susfinuta asupra apofizelor articulare posterioare poate declansa sau exacerba durerea pe care bolnavul o acuza (localizata la nivelul sarnierei dorsolombare poarta numele de sindrom Robert-Maigne). rezolvarea durerii putand transa. dorso-lombare. dureros la ciupire. P tire N IV l>i> I'll mi luiliiiinMil ti(n i vator fl/ienl-kinciic. Durerea provocata prin percujia apofizelor spinoase sau prin presiuni laterale poate sugera suferinta discului intervertebral corespondent. inlcrcsca/a lot ce se poatc aria despre durcrca lombara iji inmmismclc prin care cslc provocata. Din pozitie de cifozare pasiva a coloanei vertebrale lombare se palpeaza ligamentele interspinoase. Mai in profunzime dar totusi accesibile palparii. diagnosticul.

COIl*liln|ioiml |H'imile liicfldin Kliirtoncnl. Se folosesc cateva manevre simple. cu participarea tuturor segmentelor vertebrale. distanta dintre cele doua puncte creste de la 10 la 15 cm. din decubit ventral examinatorul exercita o presiunc cu ambele maini asupra sacrului.1 dc MM picnic robust. mana alunecand pe fata laterala a coapsei. i'ii musnilaliiia hipotonA. din aceeasi pozitie de decubit se apropie fortat aripile iliace. Avand o imagine generala asupra supletei vertebrale. manevra Wolkmann. Examenul dinamic al coloanei vertebrale se va efectua global si segmcnlai. cu bolnavul asezat. La bolnavii cu surplus pondcral trebuic sa sc stabileasca daca cstc vorba dc o obcxitalc androida dc tip musculo-stcnic sau o obczitatc ginoida dc tip picnic astcrm I'rczcnfa vcrgcturilor sugcrcaza o suferinta endocrina. Cu aceasta ocazie se observa si peretele abdominal precum si statica bazinului.in . rigid. se observa rotatiile spre dreapta si sprc stanga. bolnavul in decubit dorsal. extensia mclinatiile si rotatiile. Examcnul static al coloanei vertebrale se face in plan frontal si in plan sagital In plan frontal se vor urmari deviatiile laterale (atitudinea scoliotica antalgicd) si sc va diferentia aceasta deviatie reversibila de o scolioza organizata si fixata dcfinitiv In plan sagital se urmareste lordoza fiziologica lombara (stearsa. examinatorul indeparteaza fortat aripile iliace. Un semn Patrick pozitiv care declanseaza durcri lombare este sugestiv pentru suferinta articulatiilor interapoflzare posterioare. 109 . rcdusiV cxagerata). dar deosebit dc valoroase: manevra Erickson. in mod normal. scade de la 10 la 7 cm. In extensie (Schober inversat). Examenul global se practica din pozifie ortostatica. flexia reala a coloanei vertebrale lombare se obiectivizeazS prin testul Schober care consta din urmatoarea manevra: se marcheaza spatiul intervertebral L5-S1 si se masoara 10 cm in sens cranial. Extensia globalii a coloanei se apreciaza obiectiv masurand indicele stern-perete. La flexia anterioara. Examenul articulatiilor sacro-iliace este obligatoriu si trebuie efectuat sistemic in orice caz de lombalgie. In plan frontal se masoara mclinatia laterala prin indicele degete-sol. extensia pasiva fortata a articulatiilor sacro-iliacc concomitent cu extensia maxima a soldului homolateral.i iialanu'iiiulm li/it'iil-kim lie t/nbolimv lonyilin. din decubit lateral. urmarind modul in care se realizeaza flexia. se trece la examenul segmentar. Acelasi examen segmentar se efecrueaza si din descarcarea coloanei (pozific de decubit dorsal). semnul trepiedului. Din aceeasi pozitie de decubit dorsal se verifica si libertatea de miscarc din articulatiile coxo-femurale. In plan orizontal. Din ortostatism. In plan sagital se masoarii indicele degete-sol urmarind cu atentie daca desfasurarea intregii cloanc sc realizeaza armonios. laxilnlr aipsiiln-li^ainriilarA va hcm-licia df nn program dilcrit de kinclotcrapie fa|.

ste direct sau indirect raspunzatoare de producerea durerii lombare. Aceste Icnomene sunt datorate tractiunii ce se exercita pe radacina afectata. bolnavii MM/A scii/ajn ilc fumiciittirfi. tulburari motorii. extensia merge pana la 90 de grade. tulburari trofice vegetative si uneori tulburari sfmcteriene •ji scxualc. cat si unul calitativ. In aceste i . In cazurile patologice. anior^cala si uneori chiar sen/atii de arsura. semnul Lasegue este eel mai adesea negativ. Se efectueaza tat un bilant cantitativ. spinalilor. viata familiala. contractura muschilor piramidali ce antreneaza o limitare a rotatiei interne a 'joldului. tulburari irllexc. semnul este bilateral. nefiind dureroasa. o ingustare a spatiului articular al sacro-iliacei si uneori mersul schiopatat. Bilantul calitativ exploreaza tonusul muscular si relieful maselor musculare ic cand bilantul cantitativ vrea sa obiectivizeze insuficienta de for^a musculara ce . la un anumit unghi apare o durere si o contractura reflexa care limiteaza continuarea miscarii. Bolnavul in decubit dorsal. Bilantul muscular cantitativ urmareste global tonusul si forta musculara a abdominalilor. profesiunea pe care o exercita bolnavul. examinatorul ridica incmbrul inferior extins. In hcrniile de disc inalte.i/. Sindromul radicular se exprima clinic prin tulburari de sensibilitate.ili . Sindromul dural se obiectiveaza de obicei prin elongatia nervului sciatic realizata prin manevra Lasegue.c participa in mod normal la asigurarea unei biomecanici normale a sarnierei ombo-sacrate: retractura dreptului anterior si a tensorului fasciei lata antreneaza o anteversie i bazinului si o rupere a raportului normal dintre coloana lombara si cea sacrata.Testing-ul muscular completeaza datele examenului obiectiv.igcr). se gaseste si un semn Lasegue controlateral. 1 ulbuiaiilc de sensibilitate sc intalncsc eel mai frecvent. Se mai evalueaza prezenta unor eventuale reduceri a extensibilitatii unor muschi . In cazul unor licrnii voluminoase care au depasit linia mediana. Bilantul functional incheie seria de evaluari stabilind care este impactul real al suferintei asupra gesticii uzuale de autoservire. deficitul de extensie al muschilor ischio-gambieri (fals semn Lasegue). dar mai ales le aparitia recidivelor. Pentru obiectivizare se foloseste Minnul Wasscrmann. permanente 4iii inlciinitcntc '1'opoi'iiilia lot pi-nli-ricft pontc da ii)lbrma|ii despre 1»< . Subiectiv. I'rc/cnta acestui semn indica foarte net existenta unei hernii ce are indicatie chirurgicala. Executarea manevrei Lasegue de partea sanatoasa (fara sciatica) cu aparitia durerii in regiunea fesiera sau in intreg membrul inferior este manevra Bechterew. psoas-ului si a muschilor pelvitrohanterieni. In cazuri normale.uri durcrca iradiaza pe fata anterioara a coapsei. compresiunea jugularelor da uneori aceleasi dureri (semnul Naff/. In cazul herniilor mediane. Anteflexia capului poate determina dureri in regiunea lombara si in membrul inferior (semnul Nerri). deasupra orizontalei.

iar pareza flexorilor hernie L5-S1. cu atrolii musculare bilatcrale cu prcdominenta dc o partc. Testele de apreciere a parezei si hipotoniei musculare sunt numeroase (mersul stepat. Tabloul clinic arata un sindrom radicular SI cu abolirea reflexului ahilian si pareza extensorilor. determinate de compresiuni partiale neglijate. dificultate in urcarea scarilor (numai cu piciorul sanatos inainte) si hipotonie musculara. in cateva saptamani. determinate de compresiunea arterelor radiculare sau se instaleaza in timp. Tulburarile motorii apar sub forma de pareze. dar trebuie detaliate printr-un testing muscular analitic. Atrofiile musculare se pot instala rapid. marginea externa a piciorului si ultimele degete. loja posterioara a gambei si rcgiunca pluntara (radacina SI). batutul tactului. ncurologica.herniei. chiar limitata la extensorul propriu al halucelui inseamna hemie de disc L4—L5. pre/. Se intalnesc mai frecvent la musculatura lojei anteroextcrne a gambei (peronierii-radacina L5). deficitul motor se instaleaza progresiv si se exprima prin hipotonie si scaderea fortei musculare si mai rar se instaleaza brusc cu paralizie si hipotrofie rapid progresiva. instalarea brusca a unei paralizii in cadrul unui sindrom lombosciatic mai mult sau mai putin conturat este cu pronostic nefavorabil si obliga indrumarea bolnavului pentru tratament chirurgical. Mai frecvent. In herniile discale inalte. se presupune o hernie L5-S1. Prezenta unei pareze sau paralizii are valoare diagnostic^ de nivel. paralizii hipotonii si atrofii musculare. Hipotonia muschilor fesieri nu are valoare localizatorie topografica deoarece acesti muschi au inervatie pluriradiculara. pe cand radacina SI este responsabila de flexie. Asadar. mersul pe varfuri sau pe calcaie). In herniile lombarc inalte se pot intalni sindroame senzitivo-motorii de coada de nil. pareza musculaturii extensoare a piciorului. atunci cand localizarea este in calcai. hipoestezia sau hiperestezia la haluce este data de hernia discului L4-L5. Tulburarile reflexe ale membrului inferior: reflexul ahilian este diminuat sau abolit in peste 60% din cazurile de hemie L5-S1.cn(a Inr livbuic s. sau chiurparaplcgii. La fel de negativ din punct de vedere si cu aceeasi valoare pentru indicatia de tratament chirurgical este si disparitia brusca a durerii lombosciatice §i instalarea tulburarilor de reflexe O-T si de forta musculara (semn de intrerupere totala a conductibilitatii nervoase in radacina).i nc dclciiniiic sfi cautain o cvcntiiala alta cau/a. reflexul medio-plantar poate fi abolit inaintea celui ahilian. tulburarile dc sensibilitate au o valoare localizatoare mai mica. Pareza extensorilor cu reflex ahilian normal ne face sa ne gandim la o hernie L4-L5. l''ascicula|iilc musculare apar in mod cxcepfional in herniile dc disc. Radacina L5 asigura inervatia musculaturii extensoare a piciorului. Exista totusi cazuri de hernie de disc L5—S1 care afecteaza radacina L5. L2-L3 si L3-L4. Reflexul rotulian este interesat in cazul herniilor inalte. Deficitele musculare proximale pe quadriceps sunt mai rare §i se concretizeaza prin deficitul flexiei coapsei pe bazin. . Oricum.

Hernia de disc hiperalgica apare mai des pe parcursul evolutiei si mai rar chiar dc la debut. neuro-chirurgical. De mentionat ca aceste forme clinice pot fi expresia unor stadii evolutive la acelasi bolnav. monoradiculara. 112 . Semnele neurologice pot fi variabile si nu este obligatoriu sa existe deficit motor. in bascula. La randul ei. S3 prin fragment discal migrat in canalul sacrat. se caracterizeaza de alternanta slanga/dreapta a sciaticii de-a lungul anilor de evolutie. Cum cea mai mare parte a bolnavilor internal! in serviciile de medicina fizica se afla in aceasta situatie.5 SI. intarzierea rezolvarii radicale a herniei putand fi cauza unor seclidc molorii cc ridica altc probleme dificile de recuperare. dupa care se instaleaza o lombosciatica de tip monoradicular.Tiilbm Ai id* slniclcricnc yi icxiuilc sum mai user explicable in lic-mnlo dc disc niallr caie dclcimma apan|ia limn smdrom dc coada de cat sau cluai dc con mcdular. semne senzitivo-motorii supraiacente leziunii discalc. in ca/. conservatoare in continuarc sau chirurgical) sau deficitul apare de la debut cand este de preferat orientarea bolnavului cfllic neurochirurgic. Hernia discului intervertebral lombar poate genera o serie de forme clinice pe care trebuie sa le recunoasca orice medic care se angajeaza in tratarea acestor bolnavi. Hernia de disc cu sciatica biradiculara bilaterala este determinata de o hernie dc disc mediana sau bilaterala. Aceasta durere lombara se poate repeta o data sau de mai multe ori. fie repaus asocial tratamentului mcdicamentos cu AINS si/sau fizioterapie). Acestea tin de suferinta vasculara care se asociaza frecvent sufcrintei radiculare. evident ca medicului de aceasta specialitate ii revine sarcina de a aprecia oportunitatea continuarii tratamentului conservator sau indrumarea bolnavului spre tratamentul radical. L5 §i L5 SI). aceasta se poate ameliora sau remite prin aceleasi mijloace de tratament conservator (mai mult sau mai putin complex) sau evolueaza progresiv spre agravare cu instalarea semnelor neurologice si impune schimbarea atitudinii terapeutice de la conservator spre chirurgical. Suferinta poate incepe ca o sciatica unilaterala si in cursul evolutiei devine bilaterala sau este bilaterala de la inceput. /a intervale dc timp variabile ?i imprevizibile. fie ca acesta se instaleaza pe parcursul evolufici (cand ridicfi dc asemenea probleme pentru terapie. cxprcsia clinica este mai discreta (picrderea urinii la clort. I Icrnia de disc cu deficit motor. tulburari trofice. reducerea libidoului). Cauza ar fi afectarea radacinilor S2. scn/a(ic imperioasa dc mictiune. cum ar 11: claudicatia intermitenta. Aceste forme clinice ridica probleme deosebite deoarece este nevoie dc multa experienta pentru a putea stabili cat timp se poate trata conservator si cand este bine sa se renunte la acesta in favoarea tratamentului chirurgical. Hernia de disc clasica. Hernia de disc cu sciatica alternanta. eventual cu fragment rupt si migrat sau hernierea a doua discuri de aceea?i parte (mai frecvent L4.ul hcrnici joasc 1. Hernia de disc cu sciatica biradiculara de aceeasi parte este determinata de o hcrnie voluminoasa. In hernia de disc lombara pot sa mai apara unele semne aparent paradoxale. apare eel mai frecvent la adultul in plina sanatate sub forma de crize lombalgice care se amelioreaza sau dispar prin tratament conservator (fie simplul repaus.

l (galvanic. i unii'ra cu conditia de a nu-si mobiliza coloana lombo-sacrata si a nu-si provoca .I in prnoada acuta.l. dar trebuie individualizat in functie de forma clinica si pMilU'iilarita(ile bolnavului. Dm accst motiv. poate sta pe scaun un timp limitat si se poate deplasa i .. Him paiv/elc pcrifcricc sunt necesare programe dc clcctrnslimiilnre ill A cu cincn|i dc joasft frccvcn|. 1 1 V. exponential. nu se calmeaza nici in decubit. cu o referire specials pentru recuperarea bolnavilor laminectomizati sau oppiiip pentru hernie de disc prin metode chirurgicale mai mult sau mai putin lit Nlahili/atoare pentru functia statica si dinamica a coloanei vertebrale.inlii* In holna vii care prc/inta tulburari dc sensibilitate pentru a evila arsui ile • in ce I'oMipiomil total programul terapcutic fi/ical-kinctic. fn (KTiouda subacuta durerile din decubit au disparut. i I rxiiccrbarea durerilor. bolnavul se poate misca In |nil ffinl prea mari dureri.inta dc cicstcrc progrcNivfl . i iriic $i sexuale.ic. aceste mobilizari iiij/iiul durcre moderata.. tulburari Irofice.. cu sau fara iradiere sunt intense. comune celor enumerate la "ilti i i< i . gama iluiili)! li/ical-kinetice se largeste.. apar objective suplimentare datorita coafectarii radiculare si aparijia ijci nciirnlogicc: tulburari dc sensibilitate.l exponcn|iali cu |).ftatnm en tul fi/ical-km ctic || rccupcruruu mcclioala a sindromului lombosciatic Aces! gen de tratament este indicat intoate stadiile evolutive ale lombosciaticii tj* ran/ft discala. pnulft contractura musculara paravertebrala cu sau fara blocada... dar este bine ca acest tratament sa fie mill in coiidijii dc spital sub o atenta supraveghere a evolutiei si a raspunsului |»iii' • ilui'ili' aplicate... durerile apar dupa in viil inai mare de timp. pot persista contracturi ale musculaturii paravertebrale 'IIC i Vi ioada de remisiune completa este perioada dintre episoadele algice in care i viil rsie asimptomatic si predispus astfel la repetarea acelorasi greseli ce due 1. -iiliil sindromului algic lombo-sacrat. In ortostatism si mers. rectangular. Procedurile de termoterapie locala si elcctroterapic cu cnrcnji . 1 1' ii-. in jicijoada subacuta cand se poate mobiliza mai usor bolnavul. pc langa obiectivele principale. I'enliu tratamentul fizical-kinetic este utila o clasificare care sa permita IJnlcMi/arca mijloacelor de tratament In cateva scheme cu valoare orientativa pentru nnv avand mai putina experienta in materie. ! *ei n nida cronica permite bolnavului sa-si mobilizeze coloana..l IUTvcn|. poate fi utila prezentarea diferenfiata a tratamentului fizicalklliclic. atitudinea terapeutica este identica celei prezentate la . diadinamic) vor fi cfcctuatc .il}. se confrunta totusi cu aceste hm pcrioada acuta intelegem stadiul de evolutie al bolii in care durerile liHiihosiu rale... deficite motorii. suportabila.iir c-.

Sa nu uitam ca un simplu stranut poate aduce un bolnav aproape asimptomatic intr-o situatie ce reclama intervenjia chirurgicala dc urgenja. Sa presupunem ca bobiavul are o contractura dureroasa lombara stranga: se incepe cu membrele de partea dreapta determinand astfel o activitate musculara a hemitrunchiului drept. Pentru relaxarea musculaturii lombare cu reducerea concomitenta a lombosacralgiei. addus si rotat intern. Abordarea grupelor musculare se face de la distanta spre zona afcctata. pentru recuperarea deficitului motor este foarte important sa fie foarte clar in mintea celui care face acest lucru substratul morfo-patologic. ubduc|ic »i rotajie interna. electromiografie). Obiectivele pe care trebuie sa si le propuna orice program de kinetoterapie. AceastS schema activeaza musculatura abdominala superioara. puinnul in extensie si deviate radiala. factor de acomodare alfa. diagonala a doua de flexie a membrului superior.o schema unica pentru fiecare bolnav in parte si care schema este stabilita de clatclc furnizate de electrodiagnostic (cronaxie. Diagonalele membrelor inferioare vor influenta musculatura abdominala inferioara si pe cea a trunchiului. De aceeasi importanta cu electrodiagnosticul. curba I-T. cu rezistenta moderata spre minima. Daca este convins ca deficitul muscular nu se datoreaza unui conflict disco-radicular manifest. situatia putand sa se modifice de la o zi la alta datorita a nenumarate cauze ce tin si ce nu (in de o corecta atitudine terapeutica. cu cotul inlins. policclc opozabil dcgctclor). reobaza. cotul cxtins. . bra^ul in flexie. Contractia unui grup muscular este urmata de relaxarea muschilor activa^i si ciclul se repeta. Se utilizeaza pozitiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre in scopul influentarii musculaturii trunchiului. pumnul si degetele in flexie si deviatie cubitala. diagonala a doua de extensie a membrului superior drept cu cotul intins (scapula coborata. este necesar ca acel conflict disco-radicular sa fie rezolvat chirurgical si recuperarea sa fie efectuata in timpul II. Ceea ce trebuie sa aduca o consolidare a remisiunii simptomelor si o profilaxie a recidivelor se poate realiza printr-un program corect de kinetoterapie. se poate insista pana la refacerea fortei de contractie voluntare. poluck. Diagonalele membrelor superioare vor influenta musculatura abdominala superioara si cea extensoare superioara a trunchiului. cotul in extensie. bratul extins. addusa si rotata in jos. daca este gandit corect. Trebuie subliniat ca acest stadiu de evolutie este extrem de variabil. scapula ridicatii addusa si rotata in sus. Sbenghe recomanda aplicarea exercitiului hold-relax (tine-relaxeaza) modificat.opo/uhil di-^ctelor. Accastfi schrinA iiclivi'n/A innscnlaltira cxtcnsourc a trum hiului hiipciun dirapta. sunt: relaxarea musculaturii contracturate si asuplizarea trunchiului inferior. curba climalizei. In caz contrar. ci este vorba de rezultatul unei afectari radiculare sau/si vasculare care s-a rezolvat.

i|iu de . se apleaca ambii genunchi (hpi|i) spre dreapta si spre stanga. cu genunchiul flectat In 90 de grade. adducjie si rotate extern. se trage un genunchi cat mai mult sprc piept. genunchiul in flexie. coapsa in flexie. se ridica alternativ calcaiul si se aseaza pe genunchiul opus >i dm aceasta pozitie se abduce coapsa pana atinge suprafata patului. corpul aplccat sprc inainte si sprijin cu mainile Hoi. In prima faza: . flexia-extensia genunchilor. In faza a doua a programului Williams: decubit dorsal cu genunchii flectati. pana ating suprafata patului. po/.decubit dorsal. Aceasta schema activeaza musculatura flexorilor laterali drepti ai trunchiului. se trage cu mainile un genunchi la piept pana se atinge genunchiul cu fruntea.cavalcr servant". se contracts abdominalii si se basculeaza sacrul spre inainte. In sezand pe scaun. talpile pe pat. adductie si rotatie externa. decubit dorsal. sc intitule genunchiul de sprijin cxccutand si o balansare care intindc psoasihuc. genuflexiuni cu mainile sprijinite pe spatarul unui scaun. talpile pe pat. apoi ambii concomitent. . decubit dorsal.!. eel mai frecvent se utilizeaza programul Williams. Se revine si apoi sc icpcta de mai multe ori. decubit dorsal. Se men(ine nccasta pozitie timp de 4-5 secunde. diagonala intai de extensie a membrului inferior cu genunchiul extins (pelvisul basculat spre inapoi. genunchiul extins. se ridica alternativ fiecare membru inferior cu genunchiul t'Htins. sc Mcctcaza trunchiul anterior astfel ca mainile sa atinga solul sub scaun. cu genunchii mult indepartaji. repartizate in doua faze.diagonala Tntai de flexie a membrului inferior drept. calcaiele lipite pe sol. Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exercitii de remobilizarc a coloanei vertebrale lombare. genunchii flecta{i la 90 de grade. Rezistenja se aplica in pozitie fmala si este crescuta progresiv pana la otyinerea unor contractii izometrice nedureroase. decubit dorsal cu bratele ridicate la verticals.. Fiecare exercitiu descris mai sus se repeta de 5 ori pe sedinta si se fac 2-3 Ve<lin{c zilnic. se revine si se repeta de mai multe ori. Aceasta schema activeaza extensorii lombari drepti. pe langa cap. ca si in exercitiul anterior. Acest program cuprinde urmatoarele exercitii. din ortostatism. intinderea musculaturii paravertebrale si muschiului psoas-iliac. piciorul si degetele in dorsiflexie si inversie). Din aceasta pozitie se impinge lomba spre pat. piciorul si degetele indorsiflexie si inversie). coapsa in flexie. dar simultan cu ambii genunchi. apoi celalalt. basculari ale bazinului. decubit dorsal cu mainile sub cap. lc sc mcn|inc perfect drept. (pelvisul basculat inainte. apoi celalalt genunchi.

prinde cu ambele maini bara ?i executa: a) ridicarea genunchilor la piept (fig. se fac basculari inainte si inapoi si in lateral ale bazinului. Obtinerea unei pozitii neutre. sprijin si pe picioare). a) bascularea stanga/dreapta a membrelor inferioare intinse (ca un pendul). pendularea bazinului (fig. Scopul tonificarii musculaturii abdominale si a celei extensoare lombara este ca. tine de intinderea musculaturii extensoare lombare (paravertebralii si psoas-iliacul) dar si de tonifierea abdominalilor (care trag in sus pnbelc) si a fesierilor mari (care trag in jos fata posterioara a bazinului). Sc inccarca impingerea cu forta a genunchilor in sus in (imp cc kinctotcrapcutul sc opunc miscarii. delordozante. dar cu accent pe tonifierea musculaturii trunchiului. mainile prind bara si se executa: redresarea bazinului. 8 FIG. F. mainile deasupra capului. . f) cu picioarele pe o bara se executa cifozari repetate ale coloanei vertebrale lombare. a) semisuspendare (soldurile si genunchii flectati la 90 de grade. pan& catul palmelc ajung clcasiipra gcnimclulnr.cu spatele la spalier. trunchiul inferior sa realizeze o pozitie neutra a pelvisului si sa creeze o presiune abdominala care sa fie capabila sa preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale lombare inferioare. KM'irifhil 2. Exercifiul 1. Din decubit dorsal cu genunchii flectati la 90 do grade. talpilc pe pal. Se rcvine si se rcpctA. Acccasi po/i(ic dc plccarc. uiiiri n $i Imiicliiul.Tot in acest program se asociaza si o serie de exercifii din pozitia atarnat: .stc excrcijiul care dctcrmina cca mai buna contrac|ic a musculntnrii loinhiirc si iilnlominalc. tot timpul lomba ramanand in contact en palnl. liru(clc intinse anterior. a) rotarea trunchiului stanga/dreapta cu genunchii flectati. FIG. a) cu fata la spalier. Totnlu'A sclcctiv niiischn abdonnnali. 9). in ortostatism. 9 In perioada cronica se continua kinetoterapia prin consolidarea asuplizarii coloanei vertebrale lombare. ridica capul. 8).

bolnavul incearca sa-i duca lateral spre planul patului. lipiti unul de . Se schimba apoi po/itia niainilor. Exercitiul 8. Din aceeasi pozitie se face translarea laterala a bazinului la care. lomba ramanand insa presata pe pat. Exercifiul 12. dar bolnavul se opune. Din decubit lateral cu coapsele usor flectate. in maini un cordon elastic dur de care se trage inspre lateral (mainile cu palmele in sus).pod". Se relaxeaza si se repetft. Exercitiul 4. terapeutul inverseaza prizele (umar posterior si pelvis anterior) si pacientul se relaxeaza. Exercifiul 7... se ridica capul-trunchiul cu bratele intinse spre coapse. fara pauza.i pi opt. Din pozijie de cvadrupedie pentru corectarea lordozei lombare.podului": din decubit dorsal cu genunchii flecta(i. se ridica bazinul si lomba (fara sa se lordoze/c i-oloana). bolnavul poatc bcncficia dc li alamenl linlitfo-fl/ical in sla(iuni profilatc pc (ratamentul afccfiuniloraparatului locnmolnr (I'olix. se suge puternic peretele abdominal si se mentine 5 sec. Tonifica selectiv transferal abdominal. . presand planul patului. In ponoada de rcmisiune completa. Impinge. La excursia maxima a miscarii se opune rezistenta din partea terapeutului realizandu-se astfel izometria. langa o masa. din decubit dorsal cu genunchii llcctafi la 90 de grade si talpile pe pat: se duce lomba in jos. Mangalia. Din ortostatism. kinctotcrnpcnliil cu o mana pe scapula si cu cealalta anterior. Se desfasoara in patru timpi. Decubit dorsal cu membrele inferioare intinse (se mentine activ po/itia delordozata). Terapeutul cu o mana impinge inainte pelvisul si cu cealalta trage inapoi umarul. genunchii flectati la 90 de grade. Terapeutul incearca sa ridice ambele membre inferioare. Exercifiul 5. Asistentul controleaza plasand i) mana sub lomba bolnavului. Din pozitia . Ml'oiic Nord. Techirghiol etc. Executarea .illul. pe creasta iliaca opusft. Exercifiul 11. Bolnavul se opune acestor forte. rcspcctiv trage indarat. bolnavul incearca o rotare a bazinului la care iciiipcutul opune rezistenta spre sfarsitul cursei miscarii. '. kinetoterapeutul se opune apasand pe crestele iliace. bolnavul i§i trage cu forta genunchii l. Exercitiul 6. se contracta izometric fesierii mari. Astfel se tonifica inusculatura extensoare lombara.Exercifiul 3. Se alterneaza stanga/ ilicapta. Decubit dorsal. Imediat. iar kinetoterapeutul se opune.prijin pc umeri-spate si picioare. fipre sfarsitul cursei miscarii terapeutul opune rezistenta. Bolnavul se opune nccstor forte. Exercifiul 10.) undo asocicrea faclorilornatunili t'Kte hcnclicA si inipieiina cu programclc dc kinetoterapic adecvate vor nsig\na prevcnircn rccidivclur. pacientul se sprijina usor dc ea si r«cc o usoara flcxic din solduri mentinand coloana lombara delordozata. Exercifiul 9. Aceeasi pozitie de plecare. se basculeaza sacrul si coccisul in sus. dupa trecerea completa sau aproapc ioiuplctA a tuturor sufcrin|clor lombosacrate.

supura^ia profunda a plagii operatorii. se pot ridica obiecte mici si usoare de pe sol in conditii de securitate pentru coloana lombara.iiiinul Accslca sunt: (. coloana lombara fiind mentinuta in pozitie neutra. Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala a herniei de disc lombare (HDL) operate Tratamentul fizical-kinetic al bolnavilor operati pentru hernie de disc lombara rccunoaste doua etape sau chiar trei: primele zile postoperator (se desfasoara In clinicile de neurochirurgie cu personal calificat si care foloseste metodologia clinicii). bcncficin/ii m-t dc lialamcntul fi/. in schimb. ci prin flectarea soldurilor. Altele. C. multe altele. B. supuratia supcrficiala a plagii operatorii. fnzavorarea coloanei vertebrate lombare Are drept scop blocarea in timpul efortului a segmentului afectat. astfel se ridica greutati care sunt apoi purtate in maini cam la inaltimea bazinului (nu la nivelul pieprului). climatul) se utilizeaza conform unor metodologii proprii fiecarei statiuni. Aceleasi exercitii pe care le-am detaliat anterior la care se pot adauga. in unelc cazuri singurul tratamcnt ra|ioniil di. genuflexiuni cu flectarea concomitenta a soldurilor. Din punctul de vedere al neurochirurgilor. dupa 4-6 saptamani de la operatic si o etapa tardiva dedicata fie kineto(erapiei profilactice secundare. () serie de complicatii nu fac obiectul tratamentului fizical.•liiinpn muscuhia gambicra posterioara. ortostatism) si prin exersarea unor miscari active de delordozare prin bascularea bazinului (de asemenea din toate pozitiile). abcesul cpidural. diferentierea dintre sechele si consecintele complicatiilor postoperatorii liind foarte dificila. cu conditia sa fie respectate regulile fundamentale. dupa imaginatia kinetoterapeutului si dotarile salii. dar este bine ca clc sa fie cunoscute: hematomul postoperator. Mentinerea fortei muscularc. sindronnil nulK'nlm iculmil potttopcrator. fie continuarii unor tratamente incepute din etapa a doua si care se adreseaza eventualelor complicatii sau sechelelor postoperatorii. A. meningita postopcraloric. Cateva exercitii uzuale de delordozare ce pot fi efectuate §i acasa: aplecarea trunchiului pe un genunchi care este flectat. (Irlicilul nioloi pasagcr. care trebuie respectate de toata lumea. . se discuta despre complicatii si scchclc. la masa) nu din flexia coloanei. in acest fel. celalalt membru infe rior ramanand intins indarat. ostcomiclita vertcbrala.Daca factorii natural! de cura (apa minerals. aplecarea in fata (la chiuveta. asezat. Constientizarea pozitiei corecte a coloanei vertebrate lombare §i a bazinului Acest obiectiv se realizeaza prin adoptarea unor posturi corectoare din toate pozitiile de baza (decubit. kinetoprofilaxia lombosacralgiei se bazeaza pe trei obiective. Tehnica prin care se realizeaza a fost prezentata mai inainte si parcurge patru stadii.ical-kinctic. namolul terapeutic.

DC alllcl. in ambele situa^ii. rftnd durerile sciatica au disparut. acesti bolnavi vor fi aborda^i in acecasi manicra ca si cei cu lombosciatica de etiologie discala faza III stadiul I. ca urmare a noilor raporturi vcrtcbro-duro-radiculare aparute postoperator si a fenomenelor de refacere biologicS In uivclul radacinii decomprimate. dielectroliza transorbito-i i-i i-brala. niiisiijul. rolul fizio-kinetoterapeutului este extrem de important. siclectrok-iapn. hernie dc disc voluminoasa migrata sub formatiunea duro-radiculara) impun o disecjie si o iltTolurc mai insistenta si mai prelungita a formatiunilor nervoase. In accste cazuri. l>ffifilul motor pasager ('a/urile dificile din punctul de vedere al conditiilor operatorii (canal vertebral insist. fie pe tehnici de kinetoterapie particulare cc u/i-. arsuri si parestezii cu topografie si intensitate mai rcdusa pe traiectul vechii sufennte radiculare. aderente disco-radiculare. Grcu de spus (chiar daca s-u rliTliiiil elcctiodiagnosticul corcct) in primele saptamani. de la cateva saptamani in ncurapraxic. mobilizarilepasive.fl in inasa musculara si se manifesta prin mici exacerbari intermitente. .< iiiilaincntul postural. singurul capabil sa precizeze daca nc a flam in la|a unci neurapraxii sau a unui axonotmesis. adica un •tindrom radicular senzitiv. .. Sindromul radicular restant postoperator are ca expresie clinica reaparijia unor ilnreri sub forma de furnicaturi. In functie de gradul dcnci \ .> ilin plin de facilitarea pcriferica si centrala a activita^ii neuromusculare. Din punctul de vedere fizical-kinetic. Postoperator sc i-vulenjiaza un deficit neuro-motor partial. la luni sau chiar 1-2 ani. radacina scurta. Aceste dureri.Crampa musculara gambiera posterioara apare la cateva zile dupS operatic.u u. pidgiainul de recuperare va fi axat fie pe electrostimulare selectiva cu cim-nii i. nu are caracter radicular. DupA Voris. Nu necesita un tratament fizical particular. Intensitatea starii de disconfort cstc fourtc strans legata de pragul de sensibilitate al bolnavului. tehnici de relaxare generala etc. este benigna. strict limitat la radacina disecata.i. daca nc uflam in tu(u iinni drlicit motor pasager sau estc o veritabila scchcla motoric. sc vor cfcctua dupa metodologia clasica. Dcsij-m • . fara deficit motor. tipul sau de reactivitatc |) ni vclul de instruire. O atentie in plus se va acorda aspectuIni psiho-somatic si ca atare se vor utilizatoate mijloacele de sedare de care dispuncm (t iimpuri de unde electromagnetice de joasa frecvenja.). $i iliiiiila piogiamului dc recuperare este diferita. Lui li irvinc sarcina sa stabileasca gradul de denervare si in functie de acesta sa croiascfl pionramul adecvat de recuperare. alte proceduri de termo-. indiferent de forma au un caracter intermitcnl cu variatie de intensitate si de topografie in timp. ultrasonoterapie pe traiectul radicular. estc difu/. varice periradiculare.\poncn(iali cu panta variabila. Evident ca pentru acest lucru nu este suficient i xamcnul clinic chiar daca este completat cu un testing muscular analitic ci sc mipimc un clectrodiagnostic complex. scchclele pot 11 definite ca simptomc ce sc manifesta lanliv poHlopciutoi. in cazul axonotmesis-ului.

tinand permanent seama de personalitatea lui si de problemele sale sociale si familiale.clc lunc|ionale ba/alc \\' piuicipiul clcctrosliinuluin lmic|ionalc. Sc poatc lolosi o simplii orte/a statica ce asigura un unghi de <)()" inlu. . Atitudinea fizio-kinetoterapeutului a fost prezentata. Secretul reu§itei sta in individualizarea metodologiei de aplicare la particularitatile psiho-somatice ale bolnavului. intervin o serie de factori psihologici si sociali. Nu trebuie sa se piarda din vedere niciodata si posibilitatea aparitiei unei hernii de disc iterative sau acutizarea fenomenelor radiculare ca urmare a unui fragment discal neglijat in foramen sau expresia unei hernii de disc . Bolnavul trebuie abordat global. Nu se poate vorbi de un tratament simptomatic al acestei dureri.. '! Deficitele motorii Aceste deficite se constata eel mai frecvent in teritoriul sciaticului popliteu extern §i se manifesta prin pareze de diferite intensitati sau chiar paralizii.lasate pe loc" intraoperator si mai adesea. interventie chirurgicala. In ceea ce priveste strict partea de metodologie a tratamentului fizical si a kinetoterapiei. ca orientare generala. pAnA In oi1c/. abolirea reflexului achilian nu are nici o expresie clinica atat timp cat nu insoteste un deficit de forfa a tricepsului sural). acestea sunt cele comune. complicatie a operatiei pentru hernie de disc.e dinamicc (ghoata ortopcdica cu arc). cum nu sunt invalidante nici deficitele de reflexe osteo-tendinoase (de exemplu. In plus.iiiiil)il iji pieior sau diverse orte/. rebela. se va reconsidera orientarca rccupcrarii §i sc va indica purtarca unei ortczc care sa suplineasca acest deficit. Desigur ca pentru elucidarea acestor aspecte din urma este necesara colaborarea stransa dintre recuperator si operator cu schimb de informatii in ambele sensuri. O situatie aparte o prezinta anestezia plantei care se asociaza frecvent cu ulcer trofic. Deficitele senzoriale Aceste deficite nu sunt invalidante prin ele insele. cand s-a discutat deficitul motor pasager. Anestezia sau hipoestezia sunt incomode pentru bolnav. sub forma de lombalgie sau de lombosciatalgie rcprczinta cauza cea mai mare de incapacitate temporala de munca dupa cura chirurgicala a unei hernii de disc lombare.^. in timpul mersului. Mai rar cste afectat sciaticul popliteu intern. daca dupa un interval de timp suficient de mare (2 ani) nu se rccupcrcaza o forfa de contractie suficienta pentru a asigura dorsiflcxia plantara §i cvcrsia. a unei indicatii operatorii prea precoce sau prea tardive. bine cunoscute si care Tnglobeaza toata gama de proceduri pe care le pune la dispozitie medicina fizica. ragrijire postoperatorie. dar acesta trebuie lamurit asupra a doua aspecte: lipsa oricarei implicatii functionale majore si lipsa oricarei posibilitati terapeutice de a-i reda sensibilitatea pierduta. Alcnorea ortc/ei (inc dc cunoslin|cle recuperatorului si dc posibilita^ilc matcrinlo ale holnaviilui. Aceasta durere cronica postoperatorie ridica probleme deosebit de dificile pentru recuperator deoarece pe langa aspectele pur medicale legate de bolnav.Durerea cronica.

cicatricea duro-radiculara. colind.parazitata" ' I f ncii/c subiective legate de interesul medico-social al bolnavului (?) si aparc la un interval de timp ce variaza de la o luna la cativa ani. se caracterizeaza prin simptomatologiu ' luHirii a herniei de disc mai mult sau mai putin completa. mai rar. ce uneori este .7) (articulaliilc in(cnipnfi/. I laliiinciilul fi/ical-kinetic §i recuperarea medicala • pHvispoiulilitei rcumatismale 1'i'lvispoiulilita rcumatismala cstc o afcctiunc rcuinatismalS inflamalorie iniiu'A in rare procesul inflainatoi dcbutca/a.Cicatricea duro-radiculara !n toate situatiile in care indicajia operatorie a fost corect stabilita §i la care lactica si tehnica operatorie au fost adecvate. in mod obisnuil. in final. prin efectul sau compresiv asupra formatiunii duro-radicularc. Din pacate nici rcintcrvcn|in mi ponlc garanta rezolvarea problemei. cand se trateaza bolnavi operati pentru hemie dc disc 0 vorbeste mai mult sau mai putin avizat despre aceasta conditie patologica. se stabileste daca este util sau nu sa se continue tratamcntul ho . sc cxtinde In coloana vertebral. urmarirea in evolutie a acestor bolnavi trebuie facuta in colaborarc >< Mp. se largeste planul dc ii iiga|ii cu examene paraclinice capabile sa aduca mai multa lumina in ccca cc i" sic diagnosticul. infectia postoperatorie. contactul ilinvl dintre sacul dural. Deoarece. sunt incriminati mai multi factori a caror ponderc cstc viinabila de la caz la caz: traumatismul mecanic sau chimic (ajutat si dc o pirdispozitie genetica).. i-lcctul iritant al unor substante de contrast. simptomatologia clinica se mentine cu mici modificari de intcnsitatc 1 lopografie. sangerarea in spatiul subarahnoidian sau in special cpidui i i l . de multe ori. cicatricea dc vine agresiva. Htiologia nu este clara. MI '(mile) provocAnd ivdoaro. osillcarc $\. Cicatricea fibroasa epidurala este urmarea fireasca a reactiei secundarc ugrcsiunii mecanice realizata de actul chirurgical. am lnli>/rt In cndntl . in care in afara oricarui interval liber dupa intcrvcnjia liliurgicala. eel mai frecvent. la nivulul i n< ii!ii|nlor sacro-iliacc. al doilea aspect. In anumite situatii. In mod normal aceasta cicatrice i rprc/inta modalitatea de vindecare a plagii operatorii. In felul acesta. voi prczcnta pe scurt datele esentiale. datele statistice nefiind dintre cclc mai I'flnA la urma. se disting doua aspecte: un prim aspect.nre i HP i . Deoarece tratamentul conservator este extrem de anevoios si cu rczultatc in unstante.il kinetic si daca este oportuna o reinterventie. radacina si planul muscular.1 prin i j l c scrvicii mcdicale si nu-si gasesc rezolvarea. ramane una din cauzele importantc ale < *ccului tratamentului neuro-chirurgical. I )in punctul de vedere clinic. este vorba de bolnavi cronici care se psihizeaza.Ji intrc fizioterapeut si neurochirurg. asociata '•au nu cu arahnoidita lombara adeziva.

Localizarea durerii este variata: fesier (frecvent bilateral). Coafectarea oculara (uveita anterioara) poate completa tabloul clinic al SA. Bolnavii cu artropatie psoriazica la care se constata o interesare sacro-iliaca si a coloanei vertebrale. Fara a se cunoaste exact etiopatogenia acestei boli. Aceste spondilartrite seronegative reprezinta un subgrup de conditii patologice ce au unele caracteristici comune: a) teste negative pentm factorul reumatoid. beneficiaza de aceeasi maniera de abordare terapeutica. artritele reactive si artropatia enteropatica. a) tendinta la agregare familiala.A. artropatia psoriazica. nici varstele mai mici sau mai mari. Este o boala a adultului tanar de sex masculin. intre 25-30 de ani. cateva precizari pot fi utile. Caracterul durerii este inflamator (exacerbare nocturna) si se insoteste de redoare matinala a coloanei vertebrale. Artropatia psoriazica. in special centurile scapulo-humerala si pelvina. In 3 pana la 5% din cazuri se poate decela stetacustic o insuficienta aortica. Din considerente legate strict de tratamentul fizical-kinetic. Cum celelalte afectiuni ce fac parte din grup sunt mai putin frecvente in sectiile de medicina fizica (ele fund cvasimonopolizate de catre reumatologi). trebuie sa se incadreze intr-o schema clinica: varsta de debut sub 30 de ani.uccstci boli exista forme clinice in care sunt interesate si articulaj:iile periferice. sindromul Reiter. bine cunoscuta de specialist!! in medicina fizica. pe langa spondilartrita anchilozanta vor fi prezentate si alte spondilartrite seronegative care. Pentru tratamentul fizical-kinetic. doar in 15% din cazuri se asociaza o interesare sacroiliaca si rahidiana. Acelasi lucru este valabil si pentru artritele reactive din infectiile cu Yersinia. modelul il reprezinta pelvispondilita reumatismala. vor fi tratati fizical-kinetic ca si bolnavii cu SA. Durerea este simptomul de debut care atrage atentia bolnavului si il determina sa consulte un medic. Nu sunt cxcluse nici femeile. Examenul clinic al bolnavului cu spondilartrita anchilozanta este prima etapa a cursei lungi pe care o presupune ingrijirea acestor bolnavi. lombo-sacralgic cc durcaza dc mai mult dc trci luni. a) artrite periferice de cauza inflamatorie. a) sacro-ileita radiologica. a) caracteristici clinice care se suprapun. Acest subgrup reuneste: spondilartrita anchilozanta (S. se ascamana mai mult cu PR datorita interesarii articulatiilor periferice. se poate afirma totusi ca exista un teren genetic (forme familiale cu un procentaj de 90 de prezenta a antigenului HLA-B27. . pana la un punct. in timp ce la populatia normala procentul este de 4-8). uneori asimetrica. lombosacrat (uneori cu sciatalgie in bascula). Sindromul Reiter caracterizat de triada: uretrita-conjunctivita-artrita.). Durerea si redoarea coloanei vertebrale lombare desi sunt foartc sugcstive pentru diagnostic. debut insidios. maladia Whiple si cea mai mare parte a artritelor enteropatice unde spondilita se recunoaste in 4-5% din cazuri.

I volnpa bolii este caracterizata de puseele de evolutivitate.clicicn|u sau hpsudcelicien(aauatamcntulm nrnial IVniin ( .usicaza. declansate de factori mecanici saubioclimatici. persists un fond de durere si de redoare vertebrala peste care se suprapun t »m rihari la intervale neregulate.a musculara si limitaiva I I I I K (lonall « K nU'loi alcclalc de boala. sa devina permanentc. examenul radiografic clasic este deosebit de util atat pentru i!iii(iiH)sticul precoce cat si pentru diagnosticul diferential. biologic si radioIn^ ipre care am vorbit. lit I H ni I ica. I K'narcce si la nivelul pelvisului pot sa apara modificari radiologice. erodarea unghiurilor anterioare «t 11' ioipilor vertebrali la nivelul insertiei inelului fibros (vertebra Romanus). I'rimele semne radiologice de sacro-ileita constau din stergerea. fibrinogen. ameliorarea durerii si a redorii prin miscare. I *r litpl. IVnlin mi liatamcnt fizical-kinetic judicios si bine individuali/at la forma ihnlfft vi |>ailicnlarita(ilc bolnavului. simptomele clinice Illllil mtermitente in primele stadii. I >upa o cvolutie destul de lunga. mai tarziu. I a nivelul coloanei vertebrale. dar lirluiie sa se cunoasca faptul ca uneori pot trece doi-trei ani de la debutul durerii (iftnrt la aparitia modificarilor radiografice. Datele clinice trebuie completate cu investigatii de laborator: VES accelerate In pusccle de activitate (poate fi normala intre pusee). pot fi vazute cele mai variate forme de evolutie spre anchiloza vertebrala. pentru ca in fazele iHi'ilive sa se produca anchiloza osoasa si osteoporoza juxtaarticulara. Modificarile radiografice debuteaza la nivelul articulatiilor sacro-iliace. Din punctul de vedere clinic se disting forme asa-zise benigne la care. Muhililalca icalA a coloanei vertebrale se ciianlifica pcnlin a piile-a inmlri uteviilu|iii. suferinta ramane cantonata la nivelul articulatiilor sacrotlhu c. se impune illicitislicul diferential cu osteita condensanta a osului iliac. De marc tijnlor pentru transarea diagnosticului este prezenta antigenului HLA-B27. apare osteoscleroza subcondrala. In lipsa scintigrafiei osoase. fort. coloana vertebrala devine rigida. Unii bolnavi i d / v iilla o anchiloza vertebrala in rectitudine cu interesarea apofizelor articularc (iimlf i ioare si abscn|a sindesmofitelor in timp ce altii dezvolta rapid o cifoza dorsalS iiii|Miiliinta. sunt nccesare si uncle evaluari particularc capabilc sfl I*M i '(. lonnc intcnncdiare si forme maligne cu cointeresarea centurilor si limiturc Hun (Kinala importanta. » HI It'lak.redoare matinala si in repaus a coloanei vertebrale. pentru ca. a tomografiei axiale computerizate sau a rezonanjci miignctice nucleare. Ulterior. acest spatiu sc inf. jiHilin un limp Ttulclungat. pe langa examenele clinic.• dale despre mobilitatca articulara. modificarea electroforezei serice etc.T12-L1). voalarea i| in(inlni articular in cele 2/3 inferioare unde este sinovie.care nu se explicaintotdeaunaprin masurile terapeutice luate.). puntile osoase. *iiiilfNiiu>litele simetrice (primele sindesmofite se cauta la nivelul jonctiunii toraco-luliiliiiu. vertebra patrata. raspuns favorabil la AINS. se stergc It H ili i/a lombara si compensator se accentueaza cifoza dorsala la care se adauga un jli MIIII permanent al soldurilor si mai tarziu si al genunchilor (pozitia de schior). testele uzuale de inflamajie (pioteina C reactiva.

Nu se va neglija nici examenul complet al articulatiilor periferice. In jurul ci sc combina diferite proccduri fr/icalc care au mcnirea sa asigure condi(iilc propicc aplicarii terapici pi in niiscare Uncori tratamentul simptomatic al duivrii ^i inllama|iei (mai ales in ca/uiilc cu ai ti itc pcnlcricc) doniina un timp pro^iiiinnl dc rccupurtirc. cu o rczistenta buna la efort. Se mai practica si masuratori statice. In linii miiri. Aceasta diferenta este de minimum 5 centimetri in conditii normale si scade pana la 0 in SA.tratanicnt si iiK-todologin cslc nccniyi pentru toatc nrtnlclc pi'nli-iii i. distanta dintre tragus si articula|ia acromio-claviculara (pentru inclinarea laterala) si distanta dintre menton si articulatia acromio-claviculara (pentru rotatiile efectuate din articulatia atlantouxoidiana). in special centurile. Mobilitatea custii toracice se masoara cu ajutorul indicelui cirtometric (diferenta de perimetru toracic in inspir si cxpir fortat). Bolnavul in ortostatism cu spatele. Sageata lombara permite aprecieri asupra lordozei lombare. prevenirea si combaterea atirudinilor vicioase ale coloanei si ale articulatiilor periferice. Pentru coloana cervicala se mascara indicii: mcnton-stern (in flexie §i in extensie maxima).. niijloiui'K' dc. asigurarea conservarii unei supleti vertebrale si articulare periferice pentru cat mai mult timp posibil. instruirca bolnavului asupra regulilor de viata care sa-i permita o cat mai marc indcpendenta socio-profesionala. pot fi interesate de procesul inflamator agravand mult deficitul functional al bolnavului. nu se discuta tratamentul fizical-kinetic in afara tratamentului medicamentos antiinflamator de fond sau simptomatic.lombara semnul Schober este suficient. sageata occipitala (distanta dintre proruberanta occipitala ! ji perete).\\c di- . se mascara sageata cervicala (distanta dintre apofiza spinoasa C7 si perete). conscrvarea unei musculaturi tonice la nivelul trunchiului §i membrelor. Acestea furnizeaza indirect date despre marimea cifozei dorsale. care asa cum am vazut. fesele si calcaiele lipite de perete. Medicatia permite controlul asupra inflamajiei si implicit al durerii facand posibila aplicarea unor programe fizical-kinetice care au ca obiective: reducerea semnificativa a durerii §i a inflamatiei. asa-numitele . urmarirea in dinamica a acestui indice este foarte importanta. prevenirea insuficientei respiratorii prin modificarea tipului de respiratie din toracica in abdominala. liaza tralamcntului o reprezinta kinetoterapia. Cum reeducarea respiratiei externe este un obiectiv principal al fizio-kinetoterapiei in aceasta afectiune. Tratamentul fizical-kinetic al spondilartritei anchilozante (SA) La fel ca si in poliartritele reumatoide (PR) sau alte artrite secundare. Se impnn rfllrvn preci/Ari \cy.(pi n i l ii cxiMnplilk-iiiv vr/i I'R).sageti" care permit aprecieri asupra rahisului din profil.

in mod constient. in concordanta cu ideea unanim acceptata i on form careia. Caracterul invalidant al bolii cstc datorat. in perioada | iiiscclor de evolutivitate. In nliira puscelor evolutive (cand durerea impiedica orice miscare) cea mai . iar elementul de control de care dispunem este durerea. spondiliticul trebuie ingrijit in asa fel.sfmxului" este decifozanta.i| ia suspendat. atarnat de un spalier. o perna mica plasata sub genunchi favorizeaza extcnsia (iililimloi si lordozeaza coloana lombara. KCcliminA ii Ii ilmuoasc. Spondilartrita anchilozanta nu este o boala care necesita spitalizare indelungata. sa alterneze aceste pozitii cu iillcle mai putin confortabile dar mai avantajoase pentru conservarea biomecanicii iiiticulare cat mai mult timp posibil. sau in alte cazuri. O postura lidllA nu trebuie sa exacerbeze durerea chiar daca uneori este necesar ca bolnavul «l Niipnrtc un oarecare grad de durere.i|ii: dccubit dorsal. incat sasi poata continua •ill mai mult timp posibil activitatea profesionala (cea invatata sau alta. Cum aceste doufl po/ijii. de compromiterea functionala a articulatiilor coxolemurale si de o cifozare exagerata a coloanei vertebrale dorsale.mi lolcmpia activa care asigura mentinerea supletei articulare ji o forta muscular8 ( )i in. toate exercitiilc active se vor efcctua illn in rsli. au un pronuntat efect antalgic. 1 1. Este obligatoriu sa se atraga atentia bolnavului asupra pci icolului pe care il reprezinta pentru functionalitatea articulara exagerarea pastrarii posturii antalgice pentru ca acesta. in dccubit ventral. inainte de caracterul invalidant. suspensic totala in chingi sau in piscina. Kir Imir ca scdm(clc dc kinctoterapie activa sa fie precedate si inchei-«tc de i| Pi in niiincvrc de masaj se prcgatcstc musculatura cc va ft activata.purticularitatile artritei in spondilartrita anchilozanta.! nsli' nun iiiiirc in condi(ii dc descarcare. iar in 1'inal pcrmite eliminarca oboselii muscularc ucuiiiulall i rt/i. Daca mobilitatca articular.i i U-cluAiii cxcrci|nli>i luicc arlivo. ii-nii'i modalitate de prevenire a anchilozelor in pozitii vicioase o reprezinti I. I ii sc trateaza in ambulator si la domiciliu. favorizeaza lordozarea lombara. initial. pn/. in primul rand. intinde muschii pectorali si corecteazS •iln/it dorsala. corectarea ei precum si evitarea flexum-ului arti•ulii(iilor coxo-femurale si a genunchilor. po/itia .program de kinctoterapie activa trebuie sa porneasca de la bilan^ul musi iilni vi aitK'iilar efcctuat cu ocazia examenului clinic. Postura se adapteaza starii clinice a itiiliiiiviilui. .. trebuie evitatfi dc la inceput mentinerea prelungita a flexiei soldurilor si a cifozei dorsale (pe care holnavul le adopta spontan deoarece ii confera un confort remarcabil). Tratamentul postural are drept scop evitarea dezvoltarii unei cifoze dorsale ••HHgcrate. Din exemplele de mai jos se poate alegc (Minima cca mai convenabila: dccubit dorsal cu o perna mica plasat sub bazin pentru a forta lordozarea •nluiiiici lombare.|)o/. mai adecvata ilmliului de evolutie a bolii) si nu trebuie pensionat cu prea mare usurinta.

Fara a intra in detalii de kineziologie si in dorinta de a oferi programe simple. De fapt. cand prinderea coloanei dorsale si a articulatiilor costo-vertebrale nu este un fapt implinit. contracararea hipotoniei si a hipotrofiei musculare. fara sa se abandoneze insa exercitiile destinate respirajiei toracice. succesul terapeutic sc masoarA prin limpul in care hnlnaviil cslc ii)cn|inut in condi(ii suficicntc pcnlni cxcrciltuca uctivilft(ii ptoIcsionalc si a suicuulor souo-lamiliale. se incepe reeducarea respiratiei abdoininale. o carte mai grea. plasate pe vertex). cu spatele la perete. In stadiile preanchilozice. Din decubit ventral. Pana cand este posibil. se actioneaza mai eficient asupra cifozei dorsale. toate din decubit dorsal sau (mai bine) din asezat pe un scaun fara spatar. Numai in cazurilc in care procesele anchilozante toracice sunt incheiate dcfinitiv. Pentru mentinerea supletei coloanei cervicale si reducerea anteflexiei se executa miscari de retropulsie a capului. cateva exemple pot ghida programul minimal. exercitii de extensie a coloanei vertebrale si ale soldurilor. Aceasta pozitie ftnala se mentine activ timp de cateva secunde dupa care se revine si se repeta. gimnas-lica respiratorie toracica nu-si mai are rostul. inclinatii laterale si rotatii. Asa cum am mai spus. pe care bolnavul sa le poata efectua zilnic la domiciliu sau la serviciu (cheia succesului este data de consecventa). Exercitiile de autointindere axiala sunt cele care deschid programul de lucru. toracele si gambele se vor ridica cat mai mult posibil de pe planul patului sau al saltelei. exista de acum foarte bine stabilit un program eficient de gimnastica respiratorie.Prin programele de kinetoterapie activa se urmareste conservarea extensiei coloanei vertebrale si a soldurilor. prin punerea in activitate maxima a muschilor respiratori secundari si a diafragmului. Din asezat. pe atat de eficiente. se va pune accentul pe gimnastica respiratorie corectiva si pe reeducarea respiratiei toracice. trebuie sa se incerce limitarea compensarii spontane a insuficientei respiratorii de tip restrictiv prin respirajia abdominals (pe care bolnavill o adopta in mod spontan). . Pentru coloana vertebrala dorsala se executa miscari de inclinare laterala asociate cu miscari de extensie globala a coloanei si extensia soldurilor. Pe masura ce runctia toracclui in mecanica ventilatorie scade. Exercitiile de asuplizare a coloanei executate din pozitie de cvadrupedie sunt pe cat de simple. coloana in pozitie corectata. incearca sa intinda coloana vertebrala in sens cranial impotriva unei rezistente (un saculet umplut cu nisip. Un timp esential al programului de kinetoterapie activa il constituie mobilizarea custii toracice in timpul respiratiei. se tonifica mai bine extensorii gatului (retropulsia capului contra rezistentei opusa de perete). Din aceasta ultima pozitie. cresterea amplitudinii miscarilor custii toracice pentru asigurarea unei bune ventilatii externe.

va dormi pe pat tare (scandura sub saltea) fara perna sau folosind o pci n..Indicatiile privind modul in care trebuie sa convietuiasca bolnavul cu sulcrin|ji lui sunt la fel de importante ca si tratamentul corect al fiecarei faze evolutive Astfel. baschet. in cazul coafectarii soldurilor se va deplasa cu ajutorul a doua carje canadicnc.i ortopedica. printr-un regim alimentar complet. O atentie particn I. termale oligominerale (Felix. 1 Mai). i se acorda acelor pozitii care favorizeaza cifoza dorsala si flexia solduriloi •. eventual suplimentat proteic. Nlresul psihic. expunere la frig. n. va practica in timpul liber sporturi cu valoare terapeutica: mot spate (stilul rrowl). evitarea unor factori agravanti cunoscuti: surmenajul fizic si intelcctual. umezeala etc. se interzice fumatul. va evita surplusul ponderal.< genunchilor. ca regula generala: va e vita repausul prelungit sau pozitiile fixe prelungite. se evita mediile cu pulberi etc. .. va efectua anual una sau doua cure balneare in statiuni de pe literal sau iillde care beneficiaza de ape sarate. volei. microtraumatismele.

Nu de putine ori.prin liniitaiea mohilitfttii articulare pentru amplitudiiulc extreme $i cvoluea/a spre o Inmlaic pro^u'sivA pana la blocarca arlicula|ici in po/. pe de alta parte. Aceasta varietate patogenetica este raspunzatoare de numeroasele forme clinice dar.Hii vU'iottNC. infectioasa sau inflamatorie. durerea distala de la nivelul i. al doilea simptom ca frccven^. alterarea tesutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei. in suferinta. scapandu-se din vedere soldul. Durerile nocturne nu apar decat in stadiile avansate dupa ce evolutia a fost progresiva spre agravarc. Durerea genereaza relativ rapid impotenta functionala si astfel bolnavul ajunge la medic. In mod obisnuit. Aceasta boala este caracterizata de doua aspecte fundamentale: pe de o parte. Sediul durerii este la nivelul articulatiei sau periarticular. totodata explica simptomele clinice principale comune tuturor formelor clinice: durerea si redoarea articulara. printre care: staza venoasa medulara a osului spongios rji suhcondral. Redoarea urticulara. eel care sc afla. cresterea tensiunilor articulare din cauze mecanice (incarcare excesiva. durerea din coxartroza are un caracter mecanic. cu posibile iradicri descendente spre genunchi. Acesta va trebui sa aleaga calea terapeutica de urmat: conservatoare sau chirurgicala. In 40% din cazuri este bilaterala.Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a sindroamelor algo-functionale ale §oldului Coxartroza C. vicii arhitecturale congenitale sau dobandite). de fapt. ajungand la 10% peste varsta de 70 de ani.cnunchiului da nasterc la erori de diagnostic.oxartroza reprezinta o entitate patologica cu incidents crescuta ce afecteaza 2-4% din populatia adulta intre 40 si 70 de ani.1 $i imporlanta. Mecanismul de producere a durerii nu este complet elucidat. rcactii sinoviale cu epansament articular si reactii celulare asociate rpisoadclnr de condroli/a. dar se cunosc cu si}>iiran(a mai multi factori. incept. cu un decalaj de luni sau ani intre expresia clinica de o parte si de alta. modificarile secundare ale cartilajului sunt de cauza metabolica. .

) sau modificarile structurale osteocartilaginoase ce survin in timpul «vulit|iei. I Vntru diagnosticarea radiologica a unei coxartroze vor fi urmarite doua grupajc I </) elemente destructive: pensarea spatiului articular. Daca anchiloza soldului (la care se ajunge in limp) blocheaza miscarca in nrticulatic si astfel elimina durerea. o imagine din i un fals profil Lequesne.n inceput. uneori confluenta geodelor poate crea imaginea de lacuna osoasi. osteoscleroza subcondra!3. coxai tro/. perturbarea liiomccanica. Probcle de laborator normale sunt un element de diagnostic pozitiv pcntru • "Mirtro/a primitiva. sursa gcncratoarc dc durcrc la mobili/arca articulatiei. limitarca mohilitS|ii arliiulaic cstc o rcac|ie dc ap.cn|a gcodelor.!. coxartro/a primitiva rapid degenerativa.onnclc clinice ale coxartrozei sunt: primitiva si secundara. acest blocaj are un rasunet extrem de nefavorabil din punct dc vedere functional asupra articulatiilor vecine: coloana vertebrala lomboNitcnita' si gcnunchiul. Hilanful radiografic cuprinde o imagine de fata. Din ncfcricirc. | tiv/. HITS! flcxum antalgic are tendinta la organizare plasand articulatia coxo-femuralft tntr-o pozijic vicioasa de flexie-adductie si rotatie externa. in dcscftrcarc si posturS antalgicS. O coxartroza cstc atS primitiva atunci cand se dezvolta in absenta unui factor etiologic (atat in ceea ce priveste alterarea cartilajului cat si din punct de vedere nl iupmiiieilrciirii articulare). l. din ortostatism. ( 'oxurtrozclc primitive pot fi subdivizate in: e«)xartro/a primitiva simpla. pci mite ivlaxarca tcnsiunii crcscute in musculatura pcritrohanteriana.a primitiva anchilozanta. h) elemente constructive: osteofitele. vara etc. 1'lxamcnul radiologic furnizeaza elemente esentiale pentru diagnosticul etiolii||ir pcnnitand totodata monitorizarea evolutiei bolii. In plus. care incearca sa compenseze. atat cat este posibil. Ulcnlillcurca cat mai exacta a formei clinice permite si o abordare terapcuticft VHlrt ( 'n\nrlro:ii primitiva simpla intcreseaza ambele sexe. ceva mai mult fcmcilc Al hArhn|ii si debutcazS la varsta intrc 50 si 60 de ani. examenul radiografic permite depistarea anomaliilor arhitecturale (coxa vulua. Ostcofitele blocheaza foarte rar mobilitatea articulatiei. Flexum-ul soldului relaxeaza ligamcntclc si reduce prcsiunca intraarticulara scazand astfel intensitatea durerii. I'nmiil siiii|iioin cstc .uc impnlnvit tlurcrii si puncica in rcpaus a articulajici.u.

. pan a la gcn unc hi.dure rea pur mcc anic a cu scdi ul in rcgi unc u ingli inulf l 9! i' po ta(a inlcr na a coa psci.

Jena functionala este minima. Aceasta simptomatologie este intermitenta, existand perioade relativ lungi de acalmie. Odata cu trecerea anilor, durerea apare la mers, obligand bolnavul sa se opreasca si sa se odihneasca, ulterior apare mersul §chiopatat. Mobilitatea soldului este limitata progresiv, in special datorita contracturii musculare a adductorilor si pelvitrohanterienilor. Este forma clinica ce are indicatie majora pentru tratament conservator deoarece are o evolutie lunga si este bine tolerata. Coxartroza primitiva rapid degenerativa. Si aceasta forma clinica intereseaza ceva mai frecvent sexul feminin, dar debutul este mai tardiv, spre 60-65 de ani. Este o condroliza cu evolutie de 2 mm/an care duce la stergerea spatiului articular intr-un interval de doi ani de la debut. Aceasta condroliza care poate evolua si mai repede este urmata de osteoliza cu remodelajul capului femural si a cavitatii cotiloide. Durerea este mecanica dar mai intensa, uneori se exacerbeaza noctum evocand un aspect inflamator. Amplitudinea miscarilor este limitata antalgic, impotenta functionala se instaleaza precoce si evolueaza rapid spre invaliditate. Sunt cazuri la care tratamentul conservator trebuie limitat la o buna pregatire preoperatorie a tesuturilor. Artroplastia totala a soldului este indicata cat mai rapid posibil. Coxartroza primitiva anchilozanta. Spre deosebire de primele doua forme clinice, aici sunt interesati mai frecvent barbatii, debutul bolii fiind greu de precizat deoarece durerea este minima, iar uneori chiar lipseste. Aceasta coxartroza apare uneori in cadrul unei spondiloze hiperostozante Forestier. Evolutia clinica este dominata de limitarea progresiva a mobilitatii articulare si instalarea unei atitudini vicioase in flexie, adductie si rotatie externa. Deficitul functional este minor si bine tolerat timp de multi ani. Agravarea se produce lent, progresiv, fara pusee de evolutivitate. Odata cu agravarea locala apar dureri la nivelul coloanei vertebrale lombo-sacrate si la nivelul genunchiului datorita suprasolicitarii acestora in cadrul compensarii naturale a biomecanicii membrului inferior afectat. Si pentru aceasta forma clinica tratamentul fizical-kinetic se afla pe primul plan datorita posibilitatilor reale de a permite conservarea de durata a unor uinplitudini articulare functionale pe fondul durerii minime, perfect suportabila. Coxartrozele secundare pot sa fie de cau/a mecanica sau de cauza medicala. Prin coxartroza-secundara de cauza medicala se intelege: condrocalcinoza; coxartroza sechela dupa coxita infectioasa (cu germeni banali sau Tbc osteoarticular); - coxartroza din necroza aseptica a capului femural; coxartro/a din boala Paget. Dintre coxarlmzelc secundare de cauza mecanica. re|incm: inaHoiiiia|iilc congcnitalc ale soldului (displa/ia congcnitala, subluxafia, luxa(ia congciulala, piolni/ia acctiibularii); distrolli (lohaiulitc: coxa plann, coxa rctmr,,i

- coxartrozele secundare, ,,accidentale": fractura de cotil, de col, NACF, posttraumatica, inegalitatea de lungime a membrelor (mai mare de 4 cm), artrodc/a yoldului controlateral. PC langa examenul clinic, radiologic si de laborator este necesar si un bilan| tinalitic si functional care aduce elemente suplimentare utile pentru precizarca iliagnosticului pozitiv, a formei clinice, aprecieri evolutive si stabilirea atitudinii Iriapcutice adecvate cazului. Refacerea acestui bilant se impune periodic pentru ;i iiiinari eficienta tratamentului urmat si a alege solutiile optime in continuare. Datele anamnestice trebuie sa lamureasca, in primul rand durerea, precizancl t iiiiictcrul ei, modul de derulare, care factori o agraveaza si care o amelioreaza, cc impact functional are. I'rin bilant articular se vor masura amplitudinile tuturor miscarilor elementarc jioMliilc din articulatia soldului (flexie-extensie, abductie-adductie, rotatie intcrnarHkTiia). Cu aceasta ocazie se vor explora prin palpare eventualele contracturi mnsuilare ale adductorilor, psoas-ului, tensorul fasciei lata, pelvitrohantericnii) si (HiiR'tclc trigger localizate la nivelul muschilor enumerati mai sus, fie la locul KiHiT|iei, fie la nivelul corpului muscular, inghinal, peritrohanterian sau fesier. Sc vor evolua in acelasi fel si articulatiile vecine soldului afectat (genunchi, i nltiiina vertebrala lombo-sacrata si soldul opus). Tcstarea musculara se face global, pe grupe de muschi, in functie de actiunca I«M smergica. In cazurile in care este nevoie de o elucidare mai profunda a deficitiilui dp lor(u musculara, bilantul global se completeaza cu un testing muscular analitic. Pentru urmarirea evolutiei si a eficientei tratamentului instituit, scorurilc ptnpiisc dc Merle d'Aubigne si Lequesne, utilizate frecvent de ortopezi, pot II lit lie $i pentru fizio-kinetoterapeuti.
Durere Mobilitate Mcrs

ilnuTc intensa, permanenta iluiere intensa exacerbala nocturn ilnicrc intcnsS in timpul mersului ce impledici oricc activitate intcnsS dar suportabila ciin- codcazS in repaus iliih'M 11901110. intcrmitcnte, activitate
IIU lIll IIIH

anchiloza postura vicioasa anchiloza clinic cu ujoara alterare posturala flexie cca 40 grade abductie 0° u$oara alterare posturala flexie 40-60 grade abducjie 0° flexie 80-90 grade abduc(ie cca 20 grade flcxie 80 90 grade abductie 25 grade si pcstiIk'xie 90 de grade ubduc|ic peslc 40 dc grade

imposibil cu 2 carje axilarc cu 2 bastoanc

limitat sub 1 orS, cu 1 baston limitat sau posibil cu 1 baston, schioapfllA i'arS baston cu uyutirl, ^chiopfiturc dc o norniul

Ilid iilor

Pentru aprecieri pe termen lung privind eficienja tratamentului conservator se utilizeaza scala cu 20 de puncte repartizate astfel:
Durere: 0 - durere permanenta; 0 - durere importanta; 0 - durere frecventa ce jeneaza funcfia; 0 - durere intermitenta ce nu jeneaza funcpa; 0 - nici o durere. Mobilitate: 0 - atitudine vicioasa importanta, jena funcjionala majora; 0 - atitudine vicioasa evidenta. mobilitate articulara redusa; 0 - limitarea mobilitafii in mai multe sensuri de mi§care, debutul atitudinii vicioase; 0 - limitarea amplitudinii pentru un sens de miscare, fara atitudini vicioase; 0 - mobilitate normala, flexie peste 90 de grade. Stabilitate: 0 - deficit muscular si dureri severe; 0 - deficit muscular si dureri importante; 0 - deficit muscular real sau antalgic; 0 - controlul mersului imperfect; 0 - sprijin unipodal posibil fara durere. Forta musculara: 0 - nici un control muscular; 0 - deficit major la mai multe grape musculare; 0 - deficit important; 0 - deficit moderat, global, sau numai pe unele grupe musculare 0 - for(a musculara normala. Funcfie: 0 - impotenfa funcjionala totala; 0 - utilizarea a 2 carje axilare; 0 - utilizeaza o carja axilara; 0 - utilizeaza un baston simplu; 0 - mers, urcat-coborat scarile, normal.

Scorul obtinut la diferite intervale de timp permite aprecieri asupra eficienjei sau ineficientei tratamentului urmat.
Tratamentul fizical-kinetic

Tratamentul fizical-kinetic al coxartrozei urmare§te implinirea urmatoarelor objective: combaterea durerii; asigurarea unei bune stabilitati a §oldului; asigurarea unor unghiuri de mobilitate functionale si evitarea instalarii atitudinilor vicioase. Pentru combaterea durerii, medicina fizica ofera o gama foartc larga dc proccduri, totul este ca cle sa fie cunoscute si aplicatc individiiali/at dc la caz la cii/ in l"unc{ic dc mccanismcle patogenetice care slau la bii/a durerii, stabilirca (ipnliii di1 rcaclivitate al bolnavului, pragul lui dc scnsihihlitlc la duicic etc. ( .il<luta liu .ila poalc fi la fcl dc utila ca si rccclc aplicul local sail criotcrapia, (lopin.l 'I".ii .1. .iilislialul inorlo-palolni'ii nuin nc

In durerea acuta, chiar daca pentru unii ar parea ilogic, comprcselc rcci schimbate la 5-6 minute, masajul cu gheatarepetat de mai multe ori in cursul /ilci, pot ameliora foarte mult intensitatea durerii la bolnavii la care fcnomcnclr inflamatorii sunt pe primul plan. In suferintele cronice, torpide, cu durere de mai mica intensitate dar totu$i sficaitoare, aplicatiile de cald local pot aduce o usurare notabila. Ceea ce este esential pentru o reducere semnificativa a durerii se Ieag8 dc posturarea antalgica. Fie ca lucram cu rece local sau cu cald, aceste tratamcntc Ircbuie aplicate in pozitie de decubit (descarcare articulara) cu soldul Tntr-o flexic Icjcra sustinuta pasiv prin perne, saci-de nisip etc. (relaxarea musculaturii, locul in I'nrc nasc stimulii durerosi). Daca exista posibilitatea tratamentului in apa, baia calda generala, baia cu nAinoI, dusul subacval, prin asigurarea conditiilor esentiale (descarcarea articula|ici. irlaxare musculara, sedare), calmarea durerilor este mult mai placuta. 0 Tncalzire superficial^ se poate obtine in cele mai obisnuite conditii fara a 11 nrvoic de deplasare la un serviciu de fizioterapie: punga cu sare de bucatarie imal/ita, perna electrica. I'cntru incalzirea structurilor prorunde este neaparat nevoie de aparaturA nictlicala specifica: microunde, unde scurte, ultrasunet. l;lcctroterapia antalgica nu se deosebeste cu nimic de tehnicile prezcntatc la sU-lnltc capitole dar se impun cateva precizari de ordin tehnic pentru a evita uncle tcrapeutice. Dtilizarea curentului galvanic fie sub forma de galvanizare simpla, fie sub dc ionogalvanizare reclama o durata mare de timp (in jur de 30 de minute), ilafi relativ mari ale curentului, si de aici, respectarea cu mare riguro/itate a r dc aplicatie pentru a evita aparitia arsurilor chimice care vor compromite n| pio[;ramul de recuperare. Aceleasi precautii se iau pentru orice aplica|ic dc HU'ti|i tic joasa frecventa. Acolo unde exista aparatura necesara, este de preferat utilizarea curcn|ilur dc ntfilii' liccvcnta si a curentilor interferentiali pentru toate avantajclc cc sum i tp/ciilalc la capitolul ce trateaza tehnica tratamentului fizical-kinetic. hiMiuilclc de lucru antalgic sau excitomotor vor fi alese si/sau alternate in Mini-lie dc inodul in care abordam durerea (simptomatic sau etiopatogcnclic). I'ol cu scop antalgic se foloseste si ultrasunetul a carui actiune este dc muxiniri n|rt iisupra manifcstarilor algice si inflamatorii periarticulare cc mso|csc ilc i i'oxarlro/a. .liiNiiinl, pc langa cfectul antalgic este si miorelaxant sau, daca sc doresk-, .ml, lnnc|ic dc mancvrcle utilizate. Fara a intra in toate dctaliilc tehnicilor dc |n»l li ulilc cateva considcratii practice. Poziponarea bolnavului cstc cxtrcni ••|iinlanlA dcoarcce iiecarc pozi^ic pcrmite o mai bun3 abordarc a difcritclm < in i IT iivbnic masale. 1 )n iilnlul dorsal cstc foarte bine suportat dc bolnavi, pcrmite eel mai bun 'mrtl pi'iilm nuiNCiilalurii coapsoi si n ro^iuitii iroliaiiti-in-iio.

Dccubitul ventral este utilizat pentru abordarea regiunii lombo-sacrate si retrotrohanteriene, dar este mai greu suportat de bolnavii obezi sau la cei cu flexum important al articulatiei coxo-femurale. Decubitul lateral fiind o pozitie destul de instabila este folosita mai rar §i pentru timp scurt. Manevrele de masaj depasesc zona soldului coborand spre genunchi si urcand spre coloana vertebrala lombara si se adreseaza tuturor structurilor: piele, tesut cclular subcutanat, fascii, tendoane si muschi. Fiind cunoscut faptul ca una din sursele generatoare de durere o constituie staza venoasa din medulara osului spongios, in prezenta unui teren sugestiv (varice hidrostatice ale membrelor inferioare) se efectueaza manevre de drenaj veno-limfatic din pozitie antidecliva a membrelor inferioare. Aceste manevre se alterneaza cu rcspiratii profunde care de asemenea favorizeaza intoarcerea venoasa. Fiecare sedinta de masaj se incheie cu tractiuni manuale executate in axul membrului inferior. Se executa succesiv tracjiuni si detractiuni corelate cu ritmul respirator (favorizeaza circulatia si troficitatea locala). Forta de tractiune va fi moderata deoarece este iluzoriu sa se creada ca prin tractiune manuala s-ar putea realiza o decoaptare articulara reala. Impotriva redorii articulare, al doilea element important al deficitului functional al bolnavului, kinetoterapia este arma terapeutica de baza care permite recastigarea unor amplitudini functionale. Ca regula generala, sensul miscarii va fi in sens opus tendintei naturale a bolii de limitare a miscarilor. Asadar, mobilizarea pasiva va insista pe miscarile de extensie, abductie si rotatie interna. Greu de recuperat mobilitatea intr-o articulatie in care deja redoarea sa instalat. Mobilizarea pasiva msoteste masajul, dupa tractiunea si comprimarea articulatiei. Miscarile pasive se efectueaza in diferite axe si planuri, analitic sau global. Cea mai convenabila pozitie de lucru este decubitul dorsal care avantajeaza toate miscarile, cu exceptia extensiei. Posturile completeaza programul de mobilizare pasiva In lupta impotriva redorii articulare. Se porneste din pozitia de amplitudine maxima permisa de redoare si cu ajutorul unor forte exterioare cu actiune prelungita in timp se incearca cresterea amplitudinii unghiurilor de miscare. Aceste posturi pot fi realizate manual sau cu ajutorul unor montaje de scripeti. In cazul in care se lucreaza manual, se folosesc cu folos unele tehnici de facilitare neuro-musculara proprioceptiva, cum ar fi: alternanta contractie i/,omctrica-izotonica, stabilizarea ritmica, hold-relax. Acolo undc este posibil, pe langa tehnicile manuale de mobilizare articulara, sc rccurge si la mecanoterapie - in special tractiuni mecanice - care permit o durata mai mare de actiune si o dozare perfect cuantificata a fortei externe dc actiune. l'.xcrci(iilc la biciclcta ergometrica se indica cu condi{ia sa se \mi\ scama de parumetrii de lucru ce trcbuic individualizati pentru ficcarc holnav in parte: iiiaHiinca srii, incarcarca progresiva a solicitarii la cfort, ritmul do pcdalarc, durata sedin|ci. I )iifa sc asocia/A si o gonartro/a se va acorda atcnfiu ncccsarA incflrcarii adccvatc pcutru ;i nu dccompcnsa gcnunchiul

IJn aspect important ce nu trebuie neglijat il constituie invatarea bolnavului ca in timpul miscarilor active sa poata executa. exercitii izometrice si izodinamice rezistive com i. fesierul mare si ischiogambierii . Se insista asupra tonifierii urmatorilor muschi: fesierul mijlociu . catcva considcra|n IMiii'licc a-lcritoare la tratamcntul fizical-kinctic pot fi utile.an Cu .Refacerea fortei musculare si a echilibrului dintre muschii agonisti si am-> gonisti. cvitarea purtarii incaltamintei cu toe inalt. kinetoterapeutul are obligajia sfl Incft cducatia bolnavului privind igiena soldului: folosirea obligatorie in timpul mersului a unui baston purtat in mana opusfl voldului afectat si mai ales utilizarea lui corecta pentru a se realiza efectiv o dcscarcare a soldului bolnav.rotatie pura. cat mai normal. Odata ce aceste obiective au fost atinse.stabilitate in plan sagital si contracararcu flexum-ului de sold. cfectuarea zilnica a unui program minimal de exercitii fizice de intrejincrc musculara si articulara. .in sagital) trebuie inceputa cat mai precoce si continua mereu printr-un program do intretinere a tonusului si fortei musculare. pentru odihna sc va prefera pozitia de decubit cu gambelc usor ridicalf ilcasnpra planului patului. Corelate. sau cat mai aproape de normal. urmatoarele activitati motorii: . In coxailro/. izolata strict in articulatia coxo-femurala. la inceput sub control constient si mai apoi automat. programul de kinetoterapie dcvinc mai mult global. Din accastA cau/a IralanicnUil l l / u nl kiiu'lu lu'hinc clcctual inti-un scrviciu dc spri lalilak. decat analitic pentru a reintegra articulatia coxoIcinurala in schemele normale de miscare. izodinamice.dodoiiA on pi. Tehnica de lucru este clasica. . cvitarea purtarii de greutati. trebuie sa se reflecte in redobandirea mersului.adductia soldului fara participarea patratului lombelor (adica fara ascensiunea liemibazinului). sunt posibilc mai miillr IIIIHCI' do oxaocrbarc a dureiii si a rcdorii articnlarc. i unor rezistente crescute progresiv (De Lorme).flexia soldului cu pastrarea lordozei lombare fiziologice. chiar daca s-a ajuns la o forta de contracfic normala. toate aceste exercitii pasive. Data Hind diversitatca formelor clinice ale coxartrozei.pentru a conserva extensia completa a genunchiului. Programul de kinetoterapie prezentat pana acum este mai mult analitic si adreseaza refacerii unghiurilor normale de miscare si a fortei musculare canstabilizeaza soldul si asigura performarea miscarilor in amplitudine completa.clc primitive simple. cvolufia cstc lenta.stabilitatea soldului in plan frontal. functional. in special a muschilor stabilizatori ai soldului (in plan frontal si in pi.cvadriceps . . fara a rota intreg ba/inul. active izometrice. La fel ca si pentru bolnavii cu gonartroza. in toate (ondijiile pe care le ofera viata de zi cu zi. func{ioniilc. cvitarea pastrarii prelungite a unor pozitii antalgice (cu flexia soldului) prccinn ^1 Nlalul prclungit in fotoliu sau scaune joase.

Coxartroza anchilozanta. In mod obisnuit. Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala a §oldului operat Fractura colului femural Tratamentul ortopedic al fracturii de col femural este rezervat bolnavilor varstnici. tratamentul fizical-kinetic nu reprezinta decat o parte a tratamentului complex al afectiunii de fond. subluxatia ?oldului). evolutia bolii cauzale. infectii specifice sau nespecifice). timp de trei luni. So vor cfcctua xilnic 3-4 scdinte de kinetoterapie constand din: conlrac|ii musculare izomctricc ale muschilor cvadi u\-ps si fesier marc. In aceste conditii. care este . Cand acest lucru devine imposibil. PR. va beneficia de un program continuu de kinetoterapie pentru a evita instalarea pozitiilor vicioase. cu durere cvasicontinua si redoare articulara severa. functional si se pot face nprccicri corecte asupra evolutiei si a eficienjei programului terapeutic de intretinere. contract!! i/odinamice ajutatc (miscarca eslc asislain ilc kinctotcrapcut) Jn I'uipi Kmusculare flcxourc ale soldului si ale .de obicei . perioada de deplasare fara sprijin pe membrul inferior operat.nedureroasa. pedioada de incarcare progresiva a membrului inferior operat. liatamcntul fizical-kinetic se efectueaza intr-o prima perioada pentru a mentine soldul compensat.iiccastS ocazie se refac bilanturile articular. aceste fracturi se opereaza practicandu-se osteosinteza sau artroplastia. programul terapeutic fizical-kinetic va trebui sa parcurga mai multe etape progresive: perioada de imobilizare la pat. In coxartrozele secundare de origine mecanica (displazii. tarati sau celor politraumatizati. Acelasi mod de abordare este valabil si pentru formele clinice de coxartroza cu evolutie degenerativa rapida. Dupa osteosinteza. tratamentul este in principal antalgic si de mentinere a unui tonus muscular bun in perspectiva artroplastiei totale. In coxartrozele evoluate. desi. muscular. Perioada de imobilizare la pat Aceasta perioada se intinde pe primele doua saptamani de la operatic. interesul pculi u inobilizarca precoce este foarte mare (previne aparitia escarclor de decubit. scopul tratamentului este de a asigura un teren favorabil interventiei chirurgicale corective. In cazurile de coxartroza secundara unor afectiuni medicale (SA. In aceasta etapa. in general. perioada de recuperare functionala. bolnavul poate fi transferal in fotoliu. u rcdnrii articularc §i a hipotoniei si hipotrofiei musculare). dupa a patra zi. are un caracter simptomatic si urmeaza. focarul de fractura nu este suficient de stabil pentru a permite sprijinul total si nici exercitii izodinamice rezistive.

1l|ime care asigura un unghi de 20-30 de grade de flexie a cotului. lirjc canadiene). carje axilare sau. orice program de recuperare a mersului debuteaza prin I I'cuperarea mentinerii echilibrului in ortostatism. se adauga cxcrci|ii do kinetoterapie pasiva efectuata manual. Atenfic la lo^larca corecta a inaltimii carjelor: punctul de sprijin (manerul) trebuie sa fie la o iii.contracjii musculare izometrice si izodinamice rezistive in grupclc muscularr distale ale membrului inferior operat. bolnavul fund invA(al . inccpe uxuperarea mersului. Initial cerem bolnavului sa duca ambele carje in fata apoi sa duca inainlc membrul inferior operat cu sprijin virtual si apoi membrul inferior controlateral. masajul tonizant si circulator al mcmbruhii inferior operat.en/fi inrlinal Se inccpc cu un sprijin bipodal la o inclina|ie dc . luinsferand greutatea corpului pe acesta si pe cele doua carje. derularca plantci la varf. in plus. insistaiulu-sc dcrularii corecte a pasului (atacarea solului cu calcaiul. Se finiseaza in continuare mersul. Obiectivul acestei etape a recuperarii este acela de a reda bolnavului cat mai niulta libertate de deplasare (cu cadru de mers.10 de grade. Odata invajat acesl MR-IS (i n special sprijinul virtual). utilizarea articulatiei genunchiului intimpul fazei pendularc.iliiMatfl dc datelc radiologice privind consolidarea focarului dc fraclurii. toate grupele musculare ale mcmbrului inferior controlateral si ale centurilor scapulo-humerale si ale membrelor supcriouiv (pregatirea mersului cu carje). Asa cum se stie. Odata ce ne-am asigurat ca bolnavul reuseste sa-si mentina activ echilibrul in 'Hostatism. iar sprijinul (inslcrior al carjei pe brat trebuie sa fie la 5 centimetri deasupra olecranului. l'i i nxida iJc incarcareprogresiva a membrului inferior operat Momentul in care se incepe incarcarea progresiva a membrului inferior opera! 'Nli. posturile de repaus (cu scopul evitarii aparitiei edemului si a instalarii llcxum-ului soldului). trecem la recuperarea mersului cu doua carje canadiene. eel mai bine cu (. deplasarea se va face ducand in acelasi limp nirinbi ul inferior operat si carjele.1 pcribrmcze unele gesturi obisnuite (sta picior peste picior. La acest program de kinetoterapie cu viza strict musculara. egahlalcii lor). se apleaca. Tchnic-a cea mai corecta de incarcare progresiva este aceea care utili/. iislrt iiu-lina|ie asigura o incarcare a soldului cu 25% din pjculatca corpnlui Sc if piogicsiv unghuil de inclmaic pana la verticali/arca bolnuvultii cAiul pc . urcil ^i itlxmrft scarile etc. cu atat se poate incepc inai devreme recuperarea mersului fara sprijin pe membrul inferior operat. Reeducarea functionala devine din ce in ce mai complexa. Se continua acelasi program din etapa precedents ce vizca/fl lonifierea musculara si conservarea mobilitatii articulare dar..). Cel mai usor mijloc de a recupcra >rest echilibru este exersarea la bare paralele. / 'erioada de deplasarefara sprijin pe membrul inferior operat Cu cat este mai solid montajul osteosintezei metalice.

pana i-aiul lor(u dc coiilnu'lu. Odata obtinut sprijinul bipedal in in/i(ic verticala se poate trece la recuperarea sprijinului unipodal plecand din nou li. Perioada de recuperare functionala 1 Din momentul in care sprijinul bipodal si unipodal sunt recastigate gratie stabilitatii focarului de fractura. se impune o evaluare atenta a sprijinului unipodal si a mersului. Tratamentul fizical-kinetic va fi oriental spre corectarea factorului cauzal. Pe langa toate masurile terapeutice enumerate. Aceste sedinte se repeta de doua ori pe zi §i sunt completate de masaj. Mersul cu baston are o secventa in doi timpi . De multe ori. Pentru a depista eventualele abateri de la normal.operat apasa 50% din greutatea corpului. schioapata in timpul mersului. utilizarea corecta a bastonului csle cscn^iala. daca tratamentul sc insliluii' |)iccocc. accste cauze pot fi foarte bine Maturate printr-un tratament fizicalkinelic adecvat. dctcriorarea imaginii motorii etc. Daca Inrcrea este intensa. Evidcn{a fcnomenelor inflamatorii si ciix ulaloiii lace usoara recunoastercaaccstci complica|ii si prin masuri terapeutice luli'i vale sc poate rczolvu. O alta cauza a mersului schiopatat la un bolnav operat pentru fractura de col Inmiral cstc de multe ori ignorata de recuperatori.i .bastonul si membrul inferior operat si apoi membrul inferior sanatos. UUS. De cele mai multe ori. Critcriul dupa care se stabile§te progresivitatea incarcarii este durerea. cu toate precautiile luate. dezechilibrelor musculare. liatamcntul tendinitei (crioterapie. ne aflam in fata unui bolnav care. Laser. este vorba de: o durere ce se declanseaza in timpul fazei de sprijin. tonifierea selcctiva a muschiului fesier mijlociu. <inctoterapie analitica si globala ca si in perioadele precedente. Apari|ia in cursul cvolutiei a unui sindrom algo-neuro-distrofic bipolar poate coiislilui o alta cauza a mersului schiopatat. o inegalitate de lungime a membrelor inferioare. Odata iiTimoscutc. Aceasta cauza se afla la distanta de soldul operat si consta din dezvoltarea iinor redori articularc dureroase si unor contracturi la nivelul piciorului. electroterapie antalgica si anliinflamatorie).la inclinatia de 30 de grade. programul de recuperare se intrerupe. 'Ibnificrca musculara sc conlinua prin exerci|ii i/omoti ice. i/. reducerea incarcarii soldului operat (baston). semn al unei tendinite sau al intarzierii consolidarii focarului de fractura. Va trebui sa analizam cauza acestui mers schiopatat. eel mai IVccvent. o insuficienta a muschiului fesier mijlociu (semn Trendelenburg). unalilic $i global.1 ii .vulunlai.odiiuimicc re/. corectarea ortopedica a inegalitatii membrelor inferioare (talonete sau gheata ortopedica). un deficit de extensie a soldului (mersul salutat la fiecare pas). se impune refacerea functiei normale a soldului operat prin corectarea deficitelor de mobilitate.isiivc.

mai putin analitic.economia" protezei. I . Este de prcferat ca exercitiile izodinamice rezistive sa fie efectuata impotriva rezistcnjci i nanuale opusa de catre kinetoterapeut. cvitand riscul dc cadere prin folosirea a dcplasarii in fotoliu rulant. Sc prcfcra folosirea timp mai indelungat a fotoliului rulant. I a peisoanele in varsta nu ne putem permite acest lucru deoarece exists o *PI If tlr riscuri. deplasarea fara incarcarea membrului inferior operat cstc peiimsa. cu mici corectivc. Tehnica este identica (folosirca pluiuilni inclinat. in general. Jn perioade de deplasare fara sprijin pe membrul inferior operat. PC dc alta parte. Cel mai frecvcnt se dczvolta un flexum al soldului care poate fi redus prin mijloacele terapeutice fizicalkinetice clasice. Desi pot fi foarte bine consolidate. dar se rezolva prin tratament postural. timp necesar consolidarii fibroase a plagii chirurgicale. panA la riiiixnlidarca Iracturii. Mobilizarea articulara si activarea musculara in piscina completeaza in mod favorabil acest program de recuperare. dupa 10 zile de la operatic. fiind vorba de fracturi extracapsulare. In primul rand. gravitatea acestor fracturi rezida din faptul i'A apar la batrani osteoporotici. Un deficit de extensie a soldului se poate constata postoperator. Tonificarea analitica a acestui muschi se incepe numai dupa trei saptamani dc la interventie. hipotoni si hipokinetici. intrat-iesit din masina etc. Trebuie subliniat de la inceput ca.stabilizatori ai §oldului ajunge la valori normale. se incearca scurtarea la maximum a perioadei de imobilizarc hi pal deoarece pericolul complicatiilor cunoscute este marit datorita varstei avansatc (i liolnavilor. cca mai sigura si cea mai obiectiva). apar altc dczavantajc lunc(ionale: crcslc lea dc a sc dc/voltu rcdoarea in flcxic a soldului si a gciumelmilui si pot «A iipaia Inlliiin'iii grave de ccliilibru cc se inaml'csla in inoincntiil voilu:ali/rtiii linliuiviiliii pun lciuliii|a la rctropulsic. este vorba de utilizarea corecta a bastonului pentru a evita dezvoltarea unor tensiuni musculare anormale suplimentare si pentru . In esenta. se pot delimita iliuia lipuri de conduita terapeutica. Concomitent se lucreaza pcntru cresterea amplitudinii mi§carilor deoarece imobilizarea prelungita face incvitahilft instalarea redorii sau chiar a unor pozitii vicioase ale soldului. exersarea urcatului-coboratului scarilor. Principiile dupa care trebuie condusa recuperarea prin mijloace terapeutice li/ical-kinetice sunt asemanatoare cu acelea ale osteosintezei fracturilor de col Icmural. Sunt valabile cele patru perioade de progresivitate.a bolnavul tanar. vascularizatia capului femural nu este afectata. in functie de varsta bolnavului. Dupd artroplastia totala a $oldului recuperarea functionala este mult mai usoara §i imbraca un caracter functional.. Un alt tip de fracturi cu care ne confruntam adeseori in practica recuperatorie siint fracturile trohanteriene. . Mult mai rar se constata insuficienta muschiului fesier mijlociu (sectional in timpul interventiei).

Cel mai bun remediu este.nu se poate incarca cliiar daca fractura este stabila. se poate incarca precoce membrul inferior operat. fractura sacrului). fara deplasare si care intereseaza osul spongios. b) greutate sub normal. TrnUuncntul fizical-kinetic 911 ccuperarea medicala in traumatismele bazinului Traumatismcle soldate cu fracturi ale bazinului sunt de doua tipuri: Iracturi care nu intereseaza articulatiile (stabile si instabile). in jos si inspre inauntru. b) greutate peste normal. se pot retine patru situatii posibile: a) greutate normala sau inferioara. instabilitatea CMtc greu de recuperat. lubero/itatea ischiatica). fie prin soc direct (fractura pubisulni. dar se rcmilc repede gratie plasticitatii sistemului nervos central. fiind vorba de o manifestare plurifactoriala cu implicatii nciiiologice importante.se poate incarca precoce numai cu avizul ortopedului si numai cand riscul complicatiilor datorate decubitului prclungit sunt evidente. . Tralamenlul uccstoi fracturi cslc orlopedic $i mni nu chlrurgicul. In concluzie.incarcarea precoce este contraindicata. Soliditatea montajului este apreciata dupa men^inerea corecta a congruentei dintre fragmentele osoase realizate prin operatic. chiar daca primele doua criterii chirurgicale ar permite acest lucru. Greutatea bolnavului este un element determinant care poate contraindica incarcarea precoce a membrului inferior operat. Toate celelalte tipuri de fractura trohanteriana sunt considerate instabile. osteosinteza solida. Acest moment depinde de trei factori: stabilitatea I'racturii. aceea cu traiect unic. osteosinteza nu este solida . punerea cat mai precoce in incarcare a mcmbrului inferior operat. Nu se pot face aprecieri asupra soliditatii montajului in functie de materialul folosit. La varstnici. la spalier) cu sprijin pe membrul inferior siinatos. Fraclutilc care nu intereseaza articula|iilc sc produc fie prin smulgerc (spina iliaca. soliditatea montajului si greutatea bolnavului. osteosinteza nu este solida . rigiditatea sau elasticitatca lui. osteosinteza solida . b) greutate peste normal. Singura fractura stabila este fractura trohanteriana simpla al carei traiect este oblic. acest lucru este posibil. repetand aceasta manevra de mai multe ori in cursul zilei. totusi. In fractura stabila. ce pleaca de la corticala cxtcma a marelui trohanter si merge spre micul trohanter. Mult mai usor este sa prevenim instalarea acestei instabilitati ridicand la verticals bolnavul (la marginea patului.Accasta tendinta la retropulsie se poate vedea si la bolnavii mai tineri. fractura ai ipii iliacc. Iracturi articulare (cele mai frecvente) reprezentate dc fracturile cotilului.

In cazul fracturii de cotil redusa prin osteosinteza. SI) se trateaza ca oricc ncuropatie periferica timp de doi ani pentru a putea preciza un prognostic functional cnrcct. ce se continua pana la inccperea programului de incarcare progresiva (de regula. se permite mobilizarea precoce. L5. Prognosticul functional este rezervat in fracturile de cotil datorita posibilita(ii crescute de a se dezvolta o coxartroza secundara posttraumatica sau a necrozci nseptice de cap femural. Tratamentul fizical-kinetic se adapteaza la modul in care a fostrezolvat focarul dc fractura. Daca bolnavul este tanar. Complicatiile neurologice posibile (parali/ia sun pareza tronculara a n. . exercitii izometrice. ilnpa un prealabil control radiologic care sa ateste consolidarea osoasa. La varsmici se temporizeaza si se prefera folosirea fotoliului rulant. Kidicarea fara sprijin pe membrul inferior afectat este permisa dupa 45 de zile si incarcarea progresiva se incepe dupa 75 de zile. en toate inconvenientele cunoscute. SI. Si in aceste cazuri tratamentul este ortopedic sau chirurgical. In reducerea ortopedica si imobilizarea la pat se practica un tratament fizicalkinetic precoce pentru mobilizarea activa asistata a soldului si genunchiului. mersul fara incarcare este permis dupa 3 saptamani i!r la operatic. Fracturile articulare sunt dominate de fracturile cotilului care pot leza trunchiul nervului sciatic (in caz de fractura-luxajie posterioara) sau provoaca elongajia radacinilor L4.Fracturile instabile sunt mult mai grave deoarece prezinta riscul leziunilor pclvinc asociate. sciatic sau a radacinilor L4 & L5. izodinamice fara rezistenta. cam la 90-100 de zilc).

femuro-tibiala sau globala.Tratamentul fizical-kinetic i?i recuperarea medicala a sindromului algo-functional al genunchiului (L) suferinta localizata la nivelul genunchiului. indiferent de etiologie. eel putin in stadiile acut si subacut. ()clata cu atenuarea fenomenelor infiamatorii se practica exercitii izometrice ale cvadriccpsului pentru a-i mentine tonicitatea care este deosebit de sensibila la iiiiobilizare (in special vastul intern). mai ales la fcmei dupa o anumitS varsta. Atentie. spondilartrita seronegativa. I )iapulse. orienteaza medicul spre una din urmatoarele situatii clinice: a) artrita a genunchiului. Posturarea antalgica a articulatiei in conditii de descarcare completa (repaus la pat in decubit dorsal cu un sul sau o perna mica plasata sub spatiul popliteu in asa fel incat sa asigure o flexie pasiva de 10-15 grade).arca proccsului artrozic la nivelul articulatiei genunchiului cstc dcstul do IVccvcnta. beneficiaza relativ putin de tratament fizioterapic si kinetic. aceste tratamente presupun o buna dotare a bazei de tratament si necesita spitalizarea bolnavului. tratamentul li/ical-kinetic se aseamana mult cu tratamentul gonartrozei care va fi detaliat in continuarc. fie cu apa simpla. Din aceasta postura se fac aplicatii de comprese reci. laser. ortopczii si chiar mcdicii dc medicinA internS . guta. a) artroza-femuro-patelara.iotcrupcMi|ii cat si rcumatologii. (Jonartroza Locali/. Desi teoretic s-ar putea face si aplicatii cu unde scurte in doze aterme. fie cu o solutie de sulfat de magneziu in concentrate de 60 de grame la litru. infectie specifica sau nespecifica). a) leziuni ale meniscurilor sau condrocalcinoza. astfel ca primele masuri prezentate mai sus raman valabile pentru marea majoritate a bolnavilor si sunt suficiente pentru a depasi momentul acut inflamator. a) leziuni ale tendoanelor si/sau ale ligamentelor. Artrita genunchiului. Beneficiul terapeutic suplimentar este real dar mai putin acccsibil. De la terminarea stadiului subacut si in stadiile cronice ale bolii. aceste comprese se vor schimba des pentru ca se incalzesc prin conductie de la tegument. de diferite cauze (PR. iat tratamentul ci ^i-1 dispute at A l ll/. nelegata de o cauza traumatica evidenta.

Mni rar se datorcaza unei coxopatii operate. Tot din categoria simptomelor subiective face parte si acea senzatie de insliibilitate a genunchiului pe care o acuza unii bolnavi in timpul ortostatismului 11 mcrsului. tixumcnul obiectiv trebuie efectuat. ortostatism si in mers. ehiar la debut. mitero-posterior sau global. bilateral si mai frecvent la femei. in mod exceptional. dcvin cvidentc !n nnipoilal sau in lnnpul mersului. Genunchiul deviat in var (constitutional si mai rar postliiiniiialic. chiar dac5 holnavul in momentul consultului acuza dureri unilateral. In ortostatism se noteaza alinierea articulara a membrelor inferioare. Artro/a se dczvolta in compartimentul femuro-tibial extern. dccubit. un cxamen alenl scoatc !n . AirsU. (icniincliiul deviat in valg se insoteste frecvent de piciorul plat-valg. Durerea hmileaza capacitatea functionala normala a bolnavului pentru ortostatism si pentru HUTS. ambii genunchi.(k-via)ii care pot trece neobservate in ortostatism. Atentie insa. duce la dezvoltarea unei artroze a compnrti(lU'iiliiliii Iciiuiro-tibial intern. Uneori durerea iradiaza in gamba. Cracmentele articulare nu au o semnificatie particulara ele fiind prezentc 11 la subicctii care nu sufera de artroza. in trei pozifii stanJwid. Asimetria procesului de uzura provoaca si o asimetric a reactiei osoase si o distensie ligamentara ce duce la dezaxarea secundara a articulatiei. in speuiiil slatica genunchiului. boala Paget. are ca o prima consecinta pierderea rolului dc amortizare si redistribuire a fortelor de presiune. Artroza femuro-tibiala Artroza femuro-tibiala intereseaza. eslc eel nun iidrsea idiopatic. neglijand de multe ori existenta artrozei femuro-patelare care nu numai ca cstc prezenta. mai rar formarea de geode. un iipaus prelungit este urmat la reluarea primelor mi§cari de o durere penibila cc iliircnza cateva minute dupa care se reduce in intensitate sau chiar dispare. I'isle o durere cu caracter mecanic care se calmeaza in repaus. dar in multe cazuri o preceda. frucluri suu uMiiliodistioric. rahitism). Astfel create solicitarea mecanicii a osului subcondral ce conduce la un proces de osteoscleroza sau distrugere partiala. coxa valga. Procesul artrozic intcrcseaza fie compartimentul extern. fie pe eel intern si. extema. pc iimbcle.Cauzele si mecanismele prin care se produce acestproces de uzura a cartilajuliu articular sunt pe cat de complexe pe atat de incomplet elucidate. ne referim la artroza femurolibiala. uhililali'a articular^ este limilata pentru flexic. esential este sa stie ca deteriorarea cartilajului (care trebuic considerata inca ireversibila). Simptomele subiective sunt dominate de durere cu localizare interna. in special coboratul si urcatul scarilor. dm dcstul in loimdc mai iivansale Totu^i. Pentru fizioterapeut. in mod obligatoriu. cand vorbim de gonartroza. In mod obi§nuit. la mtreaga articulatie. mai pu|m la dchul. de obicei.

Stabilitatea genunchiului. devin din ce in ce mai greu reductibile. Simptomele obiective sunt cele comune oricarei suferinte ce intereseaza ciiililajul articular: durere la palparea fetelor laterale ale rotulei ca si la percutia iK-csleia. iinctm >. se obsi-rvfl o icduti'iv a spa|iuliii articu-liti in coiunaitinioiitul extern. Alte simptome sugestive sunt legate dc diversele manifestari ale senzatiei de deplasare a rotulei. I. Trebuie insistat pe (Iqustarea acestui deficit de mobilitate deoarece flexumului genunchiului i se itlribuic declansarea unei cascade de modificari biomecanice care. acestea sunt utile mai ales pentru diagnosticul diferential.in genunchi".. TAC. pozitii care uneori sunt imposibil de performat. modificarile sunt de cele mai multe ori bilateral. trebuie cvaluata cu ocazia examenului obiectiv (stabilitate laterala. diagnosticul pozitiv cert liiiul radiograllc. Chiar daca manifestarile clinice sunt unilaterale. pe masura ce boala avanseaza. Simptomul principal il constituie durerea localizata pe fata antcrioara a genunchiului. durcri provocate de extensia genunchiului impotriva unei rezistcn^e precum •ji la nu)bili/.i niu i . mai rar eel intern sau ambele. Pe radiografia de fata. osteoscleroza subcondrala. Cat priveste examenele de laborator.sindrom rotulian". Chiar si <»i tostatismul prelungit poate agrava durerea. Examenul radiografic este necesar atat pentru stabilirea diagnosticului pozitiv cat si pentru diagnosticul diferential.r vidcnta un grad oarecare de deficit de extensie a genunchiului. in artroza modificarile biochimice ale sangelui si urinii nu sufcra abater! semnificative utile pentru sustinerea diagnosticului. DC remarcat ca uccslu simplomc nu sunt nici constante si nici spccifice. ostcosclcro/a subi-oiulrtilA. executata din pozitie ortostatica. subluxatia posterioara a tibiei pe femur .stand pe vine" sau . desi in stadiile initiate este putin afectata. se observa reducerea spatiului articular. osteofitele marginale. Nu vorbim de altc mijloace moderne de investigate (artroscopie.element obiectiv pentru indicatia tratamentului ortopedic-chirurgical).. deviatiile in var sau in valg ale genunchiului. antero-posterioara) pentru a orienta tratamentul spre o stabilizare articulara prin tonifierea selectiva musculo-ligamentara. Pe radiografia executata in incidents latero-laterala se recunosc fenomenele de gravitate ale artrofizei femuro-tibiale (deformarea platoului tibial. Artroza femuro-patelara Aceasta localizare a procesului artrozic este mult mai frecventa la femei decat la barbati si intereseaza aproape intotdeauna compartimentul extern.a oxaincnul radiografic al genunchiului in pioiecjie uxiali'i Icuuno-patclara la unKhiiiii tic Ik-xic dc 30 ^i 60 dc grade.. exacerbata la coboratul scarilor sau in pozitia .arca pasiva a rotulei in sens longitudinal si transversal. Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza unor simptome reunite sub numele de . RMN) deoarece diagnosticul clinic efectuat cu grija este suficient pentru stabilirea diagnosticului si face inutile cheltuielile pe care le presupun aceste investigatii.

uncori. panA la postuiatca Kcnuncluulin in cxlcnsic coiuplcla. sa fie progresiva si urmata cu consecventa. Bolnav cu dureri la nivelul genunchiului care au un caracter mecanic clar. Tratamentul fizical-kinetic trebuie individualizat pentru fiecare bolnav in parte >)\ Irebuie evitata tendinta de a sabloniza o schema terapeutica globala care sc mlicscaza gonartrozei in general. H. impotenta functionala variabila. a) asigurarea unei bune stabilitati articulare. in genunchi). subluxatia rotulei. A. inijial antalgic (o pcrnfl tilicA plasatit in spa|iul poplitcu care sa asigure 10-15 grade de flcxic pasivA). osteofitoza trohleei femurale §i. cald. posturarca genunchiului. limitare antalgica a mobilitatii (in special pentru tUingcrca amplitudinilor maxime de mobilitate). Pentru uzul unor practicieni cu mai putina experienta. Itnlnavii din prima grupa vor fi tratati prin repaus articular in ducubil dorsal (ilcscAicaic articulara complcta). ortostatism prelungit. Pe radiografie din incidents latero-laterala se cauta osteoscleroza subcondralft si osteofitoza iar pe cea din incidents anteroposterioara. a) profilaxia secundara a complicatiilor si a descoperirilor algofunctionale. cu limitare antalgica moderata a mobilitati. Tratamentul fizical-kinetic al gonartrozei In lipsa unui tratament conservator capabil sa favorizeze regenerarea cartilajului ufectat de artroza. dar cu un grad ill' llcxum al genunchiului constant (pe care de altfel bolnavul il reclama intotdeaunu) ^i mi deficit de forta musculara al aparatului extensor al genunchiului. iar pt inANiirA cc durcrea si inllainafia scad in intcnsitatc. . Bolnav cu gonartroza care se prezinta intr-un stadiu de activare inflamatorie cu gcnunchiul marit global de volum. Atingerea acestor obiective este perfect realizabila prin mijloacele terapeutice spccifice medicinii fizice. fara semne clinicc iiliu-clive de intlamatie. a) conservarea unei mobilitati articulare in limite functionale. prezenta sau absenta artrozei femuro-tibiale. tratamentul fizical-kinetic ramane cea mai rationala solute tcrapeutica deoarece medicina fizica poseda mijloacele necesare combaterii durerii.Se mai poate asocia osteofitoza rotuliana. se pot jalona doua situafii linn frccvent intalnite in serviciile de fizioterapie. cu conditia ca metodologia de aplicare sa fie permanent ndaptata la stadiul bolii. mic icvarsat lichidian intraarticular. a inflamatiei cronice si poate preveni deformatiile invalidante. cu un discret flexum antalgic. se reduce prngrcsiv lie llcxic. Obiectivele pe care $i Ic propune acest tratament sunt: a) combaterea durerii si a inflamatiei. mint declansatc doar la urcat-coborat scarile sau alte pozitii ce cresc prcsiunca inliaarticnlara (ghcmuit. Cea mai dificila problema de diagnostic a artrozei femuro-patelara consta din a stabili daca aceasta artroza este primitiva sau secundara.

diapulse. de la inceput. electroterapie antalgica cu curenti de joasa frecventa (TENS.. laser. f n mod obisnuit. masaj local cu gheata. Metodologia dupa care se aplica tratamentul kinetic este comuna pentru cele doua categorii de bolnavf j)re/entata mai sus. diapulse. 146 . se aplica comprese reci cu solutie de sulfat de magneziu 60 g/litru.uc rolitlvl Epan$ament articular Sldermca aetivitStii musculare urmatfi clc atrofie C o n tra c tu ra m u § ch ilo r lo jei posterioare a coapsei Cre$terea presiunii intraarticulare Stergerea reliefului vastului intern Atitudine antalgica in flexie Dezechilibrarea rotulei Conflict femuro-patelar Flexumul de genunchi reductibil $i apoi ireductibil Schema agravarii gonartrozei plecand de la artroza femuro-tibiala (dupa Brun. prin acest tratament durerea si inflama{ia se remit si se trece la iirmatoarele obiective ale programului de recuperare prin care se incearca rcfaccrea fortei musculare. suficienta pentru a asigura o stabilitate si o mobilitate articulara corespunzatoare din punct de vedere functional.creeaza disconfort. Prevenirea hipotrofiei musculare se poate realiza prin exercitii izometrice ale muschiului cvadriceps si o serie de proceduri electrice ce stimuleaza contractia musculara (curenti de joasa frecventa.manifesta la schimbarile de pozitie .). CDD.stinse" in care doar redoarea :irticulara . campuri electromagnetice de joasa frecventa. pe langa tratanientul postural. Acestor bolnavi li se pot aplica. o serie de proceduri ce vizeaza 'mhmatatirca vascularizatiei si implicit a troficitatii tisulare locale: diatermie cu indc sourtc. C. curenti interferenjiali de medie frecventa) cu conditia sa fie respectati parametrii fiziologici de stimulare neuro-musculara. 1 fnainte de a schita un ghid al programului kinetoterapeutic adecvat implinirirj nhicctivclor propuse. Traebert etc. termoiTiipii1 locala (impachetari cu parafina. laser.ArtrnxM feiiiuro-llliiiilA Im ohili/. trebuie trecute in revista si celelalte mijloace terapeutice? ll/icale utilizate in mod obisnuit in procesele artrozice .). termopac etc. Codine $i Simon) Pentru reducerea durerii si a fenomenelor inflamatorii. unde scurte cu impulsuri in dozaj atermic.

In ccca cc prive$te recuperarea fortei de contractie musculara. 'urn prtivrc coinuna sc rcgascstc in rccunoastcrca neccsitajii dc a sc lucra cu i'.1 in scctorul dc mobilitalc indolor. masajul si kinctotcrapia sunt mijloacclc i' i iipi'iilicc dc ba/3. intra in comunicare cu pacientul mcercand i i nislige increderea si sa-si asigure o buna colaborare pe durata programului •niptcx pc care il va efectua. mobilizarea pasiva are ca obiectiv principal asigurarea libertajii dc -. trebuie prin mobilizarea pasiva a articulatiei. coapsa in 1 I | I H | I C si genunchiul flectat la 90 de grade.' Mancvrele de petrisaj ca si cele de mtindere trebuie executate lent si ritmic > ln|n antcrioara. I'cnlru obfinerea celor mai favorabile efecte sunt necesare unele cunostinjc •iiKMicc si practice: / Asczarea bolnavului cu membrele inferioare in pozitie antidecliva pcntru ivon/arca circulatiei de intoarcere. Aceasta manevra se repeta.I )incrcn locnll cute ii)lliirn|tflfl fnvnrnhil prin acelcuyi mijloiur |>r | Htvcnla( M ini iiinintc. In plus. reducand progresiv unghiul de flexie !. Masajul arc un rol principal chiar de la inceputul programului dc rccupcrare yM|ir dcctului favorabil asupra stimularii proprioceptiei_(ment. efectul circula<f |i hmlrofic tisular local. cu viz5 IK iilnlorie trebuie intrerupt de manevre de tip frictiuni. de la varful piciorului pana la radacina coapsei. K inctoterapia.'itm!>ei pe coapsa. •/ Tchnica masajului transversal va fl utilizata predilect pentru structurile jMiincntare dureroase. IVntru rotatia interna se lucreaza cu bolnavul in decubit dorsal. pe atat de mult controversatc dc specialist. kinetoterapeutul ia direct cu articulatia bolnava. vibrajii petrisaj. a doua procedura esentiala in recuperarea genunchiului. In acest fel. 1'iaclic. in special rotafia ii'inA care este aproape intotdeauna limitata. cat si la musculatura gambei. ^ ^cdinta de masaj se incheie prin mtinderi globale ale membrului inferior in i scdativ deosebit de agreabil). < Masajul larg.Incepe cu mobilizarea rotulei atat m sens longitudinal cat si in sens transi N i i l . nu pot fl neglijate.increa tonusului HMI . posterioara a coapsei.c cxtcnsia completa.« ulai ) si prin mobilizarea rotulei pe condilii femurali. Si. a stubilil£(ii articula|ici si a utici lunc|mmiliia|i Ininc (mcrs. . mi . dupa care se trece la mobilizarea articulatiei femuro-tibiale. imprimand o miscare de translate orizontala externa 'iiiiogii gambe. exact sub linia articulara.lfn|a inaiuiula dirijat. este esenjial s5 sc iipno/. efectuatc i /uncle de insertie tendinoasa si ligamentara. Kinetoterapeutul fixeaza glezna iliuiviilui intre torace si brat si sustine extremitatea superioara a gambei cu ambclc i mi . tchnicile dc MI sunt pc cat dc bine cunoscute. IVnliu rccupcrarca for(ci musculurc. In timpul •i iltih/Arii pasive se insista asupra eliberarii sectorului de rotatie.cure in cxtcnsic si rotatie. urcat-coborat scari). In ca/urilc in care este prezent un flexum al genunchiului.

I47 .

. Leziunile traumatice ale meniscului care impun meniscectomia sunt urmate dupa circa 20 de ani de artroza femuro-patelara intr-un procent de 20-30% din cazuri. urcatul si in special coboratul scarilor etc. hipotrofie musculara secundara imobilizarii. pozitiile . Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala a leziunii meniscurilor §i a condromalaciei In gonartroza obisnuita.In acest sens. F. displazie loluliaiu'i etc. O modalitate eficiertta de a asigura stabilitatea genunchiului o constituie exercitiile de contractie a muschilor ischio-gambieri si cvadriceps. Acest procent creste mult daca preexista o deviatie in var sau valg a genunchiului sau daca bolnavul supus meniscectomiei a depasit varsta de 40 de ani. mni nou. comuni vietii cotidiene care agraveaza boala si functia articulara. In tot timpul programului terapeutic fizical-kinetic. va fi sfatuit sa evite surplusul ponderal.Sc prefera contractii rnusculare izometrice (in ideea economisirij tvrtilajuhf. Tonifierea simultana a flexorilor rotatori interni (in caz de displazie rotuliana si deficit de rotatie intema) se face in paralel cu tonifierea flexorilor rotatori externi..i nuiniii prin arlrogrulic sau. ligamentarc (iraumaticc) sau la necropsie.in genunchi". Condromalacia rotulei sau ramolismentul cartilajului rotulian se constata cu oca/. Frecventa acestei boli creste odata cu varsta. Tricepsul sural se tonifica pentru a asigura stabilitatea posterioara a genunchiului. aceasta degenerescenta poate deveni simptomatica: trauniiiiisni al genunchiului. deoarece sectorul indolor se afla intre 20 si 30 de grade de flexie a genunchiului. Tonifierea ischio-gambierilor contribuie la cresterea stabilitatii articulare.. datorita unor displazii. arlioscopio.ia interventiilor chirurgicale efectuate pentru leziuni meniscale. Alterarea meniscurilor (meniscoza) poate fi primitiva.ghemuit". ?n iiiiiimitc circumstante. Icziunilc cartilagnuiasc puland fi pusc in evitlriii. Nu exista date care sa permits stabil'.rea linci rcla|ii intre refacerea fortei rnusculare si durere. bolnavul trebuie informat asupra conditiilor si factorilor obisnuiti. Dm punctul do vcdcrc clinic se manifesta ca un sindrom rotulian.ficitatc musculara si troficitatea cartilajului. isi conserva pentru mult timp o morfologie normala ce permite asigurarea rolului lor fiziologic. articular) dar si datorita acceptarii unei interactiuni directe intre m. meniscurile. datorita microtraumatismelor sau secundara. . Kinetoterapia analitica a muschiului cvadriceps prin contractii i/ometrice efectuate in sectorul de mobilitate indolor vine in contradictie cu principiile biomecanice.xumcnul tadiogralK in incident^ axialS cstc normal. chiar daca sunt interesate de procesul degenerativ.

l a x i t a t e l i g a m e n t a r a .p io p e r io s ta l a a t e n d o n u l u i ) .m e d i a l a a t r e i m i i s u p e r i o a r e a t i b i e i . t e n d in it a v e r a ( in t e r e s e a z a c o r p u l ltie n s c ln u l u i) . Iz u iii'l c c a z u ri.n . te nn s e rejria s tita ( I o .d iiil d u r e r ii e s te l o c a l iz a t in 5 0 % d in c a z u r i l a n iv e lu l a p a r a tu l u i e x te n s o r.k i n e ti c . ia r d ia g n o s t ic u l e s te i n c e a m a i m a r e m a s u r a c l in ic . 1 I )I H C I i l c d in te n d in ita .Ic n o . U n e o ri. c h iru rg ic a l ( re z e c tia l ig a m c n tu lm n l a r e x t e r n s a u t r a n s p o z i t i a t u b e r o z i t a j i i t i b i a l e a n t e r io a r e ) .p crio stitc a le te n d o a n e lo r m u s c h ilo r c a re p a rtic ip a la f orrm a rc a lab ci t p c l a ( a a n t c r o .. o i n t i n d e N Ie m u s c u l a r S r i u l c n ta l a s a u o m a n e v r a k i n e t o te r a p e u t ic a in t e m p e s t iv a . i I 'u /S . h i p e r u r it'n iic ) . E x a m e n u l c l in ic t r e b u ie s a tin a s e a m a .T r a t a m e n t u l c o r e c t a l c o n d r o m a l a c ie i r o t u l ie n e d u r e r o a s e e s te . » n dfiu n c ^ ie d e I r ul le z iu n ii se r e c u n o s c : te n o m io z ita (jo n c t iu n e a m u s c h i. I n c e e a c c p n v c s t e l ia t a m e n t u l f iz i c a l . d e p r e z e n ta u n o r f a c t o r i t l i n l r c c a r e c e i m a i im p o r t a n t ! s u n t: u n e f o r t f iz ic in t e n s s i p r e l u n g it .l a m s c r |ia t e n d o n u l u i f a s c ic i l a ta . p e n tru s ta b il ir e a d ia g n o s tic u lu i p o z itiv e s te n e c e s a r s a s e e f e c tu e z e il K t ^ r a f ie c u d u b lu c o n tr a s t. S i.te n d o n ). e s te p o s ib il s a c o n s ta ta m o ru p tu ra a d re p tu lu i a n te rio r. F o a 'r tsea td tc s c s t c r b u r s a s c r o a s a d a r e s t e p o s ib il a s i o d e z v o l ta r e a u n u i p r o c ensuc c ia llail a • 'd l u ic g e n u n c h iu l u i. d e la in c e p u t. •iillrslaln ' s i p rin tr-u n h e m a to m c are se o rg a n iz e a z a la b a z a ro tu le i s i p o a te fa v o ri/n v o l l a r c a u n c i t e n d i n i t e c v a d r ic ip ita l e . N u s e v a n e g l ija n ic i u n e v e n tu a l r o l a l in c a l ta m in te i in a d e c v a te s a u c a u z e r v u l c n t e c a t r a u m a t i s m u l d i r e c t . i i l o iu i l r o t u l ia n p o a t e f i i n t e r e s a t l a n i v e l u l e x tr e m it a t i i s a l e i n f e r i o a r e ( t e n o • u i N l i t itu b e r o z ita tii a n te r io a r e a t ib ie i) . I ''x a m e n u l ra d io g ra f ic e s te n e c e sa r p e n tru a elim in a e v e n tu a le le le n iu n i o so a s e. T fiid in itele g en u n c h iu lu i A c e s te a f e c t iu n i s u n t m a i f r e c v e n t e in p a t o l o g ia s p o r t iv a . nrdo e s e r o a s e d i n v e c i n a t a t e p a r t i c ip a f r e c v e n t l a p r o c e s u l p a t o l o g i c .a c x a m e n u l c l in ic s e c o n s ta ta o d u re r e s tr ic t l o c a l iz a ta c a r e s e p o a te p r o v o c a a m i I 'x a c e r b a p r in p u n e r e a in t e n s iu n e a l ig a m e n t u l u i s a u te n d o n u l u i s i in s ta l a r c a f iin g ix 's iv a a u n u i d e f ic it f u n c t io n a l v a r ia b il . d u r e re a sc a l ia la in s c rf ia b ic cp s u lu i cr u ra l p c c a p u l •ilin . a c e s ta e s t e i d e n t i c c u a c e l a a l g o n a r t r o z e i. f iz ic a l-k in e tic s i d a c a n u s e o b tin re z u lta te .la b e i d e g a s c a " a p a r tin c o m p a rtim e n tu lu i in te r n s i s u m -i' i l i . tu l b u r a r i d c s l i il i c a a l e m e m b r u l u i i n f e r io r . I . if lo ra li/. P a lp a r e a r e d e s te a p ta d u re re a in p u n c t I )" « . d a r s e in t a l n c s t c s i I n n c s p o r t iv i.a ri s u n l m a i ra re : la n iv e lu l c o m p a rtim e n tu lu i e x ti rn s c p o u to e o ( l iiu .o p r i i n . in tr e im e a m e d ie s a u c h ia r l a v a r f til i 11 It*i M m r a r e s te in t e r e s a t t e n d o n u l c v a d r ic e p s u l u i c a n d d u r e re a e s tei tl o c a l iz a t S l a m lu lc i. u n t e r e n m e t a b o l i c p a r t i c u l a r ( o b e ziit a t e . in s p e c ia l a tu n c i c a n d m u s c h iu l c o r e s p o n d e n t e s te r e l a x a t. i n t r . p e f a |a c x t c r n S a m r tr c m il rt |ii cx a iiln r i A ltro n .

cateva consideratii sunt absolut necesare intelegerii modului in care se dezvolta redoarea articulara posttraumatica. Tratamentul fizical-kinetic in timpul imobilizarii in aparat ghipsat Jn aceasta perioada supravegherea bolnavului si nursingul de specialitate sunt clcmcntclc fundamentale ale tratamentului de prevenire §i combatere a eventualelor complicajii posibile. Astazi tratamentul fracturilor genunchiului este de cele mai multe ori chirurgical. Asigurarea stabilitatii articulare cade. ci un esec terapeutic. dupa scoaterea ghipsului) si are unele aspecte comune tuturor fracturilor si altele particulare. Gasirea momentului optim in care o mobilizare precoce sa nu deranjeze stabilitatea focarului de fractura. tratamentul fizical-kinetic arc un «) 1 bine dctcrminat. Dacft nu este vorba de o fractura rotuliana si dacS ortopcdul Ias5 o fercastrA In apaialul ghipsat. redoarea articulara se dezvolta datorita imobilizarii articulare prelungite si imposibilitatea sau teama de a mobiliza cat mai precoce. Problema esentiala a tuturor fracturilor genunchiului o reprezinta recuperarea mobilitatii articulare. tine de experienta recuperatorului. Fara a intra in detalii anatomo-patologice referitoare la redoarea articulara. Din pacate.Tmlamentul fizical-kinetic $i rccuperarea medicala dupa fracturi ale genunchiului Vremea in care se considera ca redoarea grava a genunchiului post fractura cstc inevitabila a trecut de mult. In marea majoritate a cazurilor. $oldul si degetele piciorului raman in afara imobilizarii iisll'cl dcvin acccsibilc mobilizarii pasive si active care sc efectueazS cu scopul dc a cvila dc/voltarca rcdorii articulare la acest nivcl. sc va mobili/a rolula in sens vertical si in sens transversal dc 2 3 ori pc /i . permite mobilizarea imediata. in primul rand. in sarcina ortopedului. intelegere ce permite si o abordare fizicalkinetica printr-o metodologie adecvata. Recuperarea fracturilor genunchiului urmareste etapele evolutiei postoperatorii (in timpul imobilizarii. dar sa nu se intarzie mai mult decat este strict necesar. Pe langa aceste masuri. deoarece aceasta solutie confera unele avantaje importante recuperarii functiei articulare: se realizeaza o reducere anatomica a suprafetelor articulare. redoarea grava este considerata nu regula. osteosinteza asigura o stabilitate ce ar trebui sa fie perfecta. Astazi tehnicile modeme de chirurgie a genunchiului Si instituirea precoce a programelor fizical-kinetice de recuperare functional^ dupa fracturi ale genunchiului. nu intotdeauna se poate recurge la solutia chirurgicala. legate de tipul de fractura. chiar din acest stadiu.

il pc care il dfl for|a cxtcrioarrt iiulusl . In ccea ce priveste masajul. sunt catcva imperative la care corespund tehnici bine definite de fizio-kinetoterapie ce trebuic icspcctate. kinetoterapie). In momentul scoaterii ghipsului. uscata. edem (eel |Mi| ui pcrimaleolar). bai partiale simple sau cu diferite chimice sau biologice.inlins prin cxtcnsia pasiva a soldului. indiferent de sediul fracturii. KiTiipcrarca amplitudinii de miscare a genunchiului se incepe intotdeauna i ii In tnohili/area rotulei in sens transversal si vertical. cand coapsi cu o mana. Se va antrena mersul Tntre bare paralele (fara sprijin pe membrul inferior afectat) dupa care se trece la recuperarea mersului cu 2 carje axilare sau ranadiene. cand atingcrca ungliiiilui dc 90 dc Ktiidt M 11 Hal A dc grcutalca gambci si ajuton. palpare-rulare a tegumentului si tesutului celular iiln nlanat.Musculatura coapsei se va mentine tonica prin exercijiile izometrice care lavorizeaza si circulatia de intoarcere veno-limfatica. iar cu ccalalta mana. masaj. scuamoasa. I'cntru toate aceste manifestari locale avem la dispozitie o gama larga de ri specifice medicinii fizice (comprese. din pozitie de decubit ventral. dupa care se trece la tehnici mai solicitante. cum ar fi: presiuni dinamice iMuhiiule. Toate aceste manevre au efect decontracturant si troficizant prin if flriva circulatiei locale si a clearance-ului tisular. acesta nu este permis decat la distanta de focarul 10 fiiKlura si de leziunile partilor moi. petrisaj. Este de dorit ca verticalizarea bolnavului sa se faca cat mai devrcmc posibil (atcntie la hipotensiunea ortostatica) si cu aceasta ocazie se va corecta inegalitatea incmbrelor (adaus la talonul membrului inferior sanatos) pentru a evita dezechiliIii area bazinului. tabloul clinic este de obicei urmatorul: durere MKII mult sau mai putin intensa. vibratii. pielea hipotrofica. datorita riscului de osificari tisulare anormale iif CHIC le poate induce. imediat postoperator. electroterapie.(I Alni|ic amplitudinea miscarii poatc fi limitata dc tcnsonil fascici latt •ili. I'rimii timpi important! ai programului de recuperare fizical-kinetica constau ilm i-ombaterea durerii si profilaxia tulburarilor trofice. dupa osteosinteza (osteosinteza asigura stabilitatea Inirturii). Mi>bili/arcu in flcxie a genunchiului se face din decubit dorsal printr-o flcxie a soldului si a genunchiului. kinetoterapcutul HcctcazS guniba pC . Recuperarea propriu-zisa a genunchiului a carui fractura a fost redusa ortopedic mm chirurgical se incepe din momentul in care: .consolidarea focarului de fractura s-a incheiat (in caz de reducere ortopedicS). Sc poatc cxcrsa flcxia genunchiului |>n/i|ia nse/at la margmcu palului. Dupa scoaterea apararului ghipsat. Holnavul se aseaza confortabil in decubit dorsal cu genunchiul usor flectat si in liu'cpc scdinta de masaj prin manevre de effleurage si presiuni dinamicc iiipn I iciale.

Un castig suplimentar in extensie se poate obtine plasand genunchiul in pozitie de extensie maxima posibila. Kinetoterapeutul face priza cu cealalta mana la nivelul gleznei si imprima genunchiului miscari de rotatie interna-externa. excculalc lent. Posturile manuale insojesc mobilizarea pasiva si prin elemente de facilitare neuro-musculare derivate din tehnica Kabat urmaresc obtinerea unghiurilor maxime de mobilitate. cu o pernita sub genunchi. mai dcgraba activc-ajutatc. Mobili/arca activa este factorul eel mai sigur dc influcnjare a mobilitajii ailicularc. Avantajul consta din faptul ca bohiavul. combinand extensia •joldului cu cea a genunchiului. O tehnica utila in aceste stadii de debut al recuperarii o constitute mobilizarea auto-pasiva. fiecare cu durata de 6 sec. Tehnica contractie-relaxare se foloseste atat pentru cresterea extensiei. iar terapeutul se opune cu o mana flexiei genunchiului. Stabilizarea ritmica presupune contractii alternative contrarezistenta a ischiogambierilor si a cvadricepsului. cat si pentru flexie. decubit ventral. aceste posturi se rcalizeaza cu montajc dc scripc(i. ramane pentru noapte. Exercitiile sunt bine cunoscute. bolnavul efectueaza o contractie izometrica de 6 sec. care utilizcaza greutatea gambei ca brat al parghiei. cvadricepsul fiind muschiul care se contracta izometric. Apoi bolnavul se rclaxcaza si se profita de acest moment pentru a mari gradul flexiei sau al extensiei. pe loulu iimpliliulinca dc miscurc pcnnisa dc redoaic ^i dc dincrc . Din pozitie asezat la marginea patului sunt solicitati in special ischiogambierii care se afla in pozitie de intindere datorita llcxiei soldului. dar si in cursul zilei. ?n repausul diurn dintre proceduri se recomanda repausulpostural segmentar. Pentru aceasta se cuvine o prezentare mai amanuntita a tratamentului postural. se afla in toate cartile ce trateaza kinetoterapie. suficient timp in care genunchiul trebuie protejat impotriva instalarii redorii. exact invers. dupa ce este invatat sa efectueze corect o miscare. Miscarile se fac in flcxic-extensie si nu vor fi uitatc niciodatfi rotajiilc. Chiar daca aceste exercitii de kinetoterapie pasiva si autopasiva se efectueaza corect (de 3-4 ori pe zi). Acolo unde exista posibilitatea. Din decubit ventral. genunchiul este si el flectat la 90 de grade (atunci cand este posibil). orteze statice seriate sau orteze dinamice. a ischiogambierilor. Aceste posturi dureaza 1-3 ore. cealalta mobilizeaza gamba in extensie. flirft rc/islcn|a. o mana fixeaza coapsa. Pentru flexie. Postura de flexie se face cu bolnavul in decubit dorsal sau in pozijie asezat. Din aceasta pozitie. coapsa in flexie de 90 de grade pe bazin si sustinuta cu o mana de catre kinetoterapeut. In momentul in care inceteaza contractia ischiogambierilor se cauta cresterea gradului extensiei. Snnl inijcfln libcre.Mobilizarea pasiva in extensie se face din decubit dorsal. isi controleaza sectorul de amplitudine indolor si se evita astfel aparitia unor contracturi musculare reflexe care limiteaza cursa miscarii. asa ca nu vom insista asupra descrierii lor. Mobilizarea pasiva in rotatie a genunchiului se face cu bolnavul in decubit dorsal. Cu o mana se fixeaza coapsa si cu cealalta se trage giimba in sus.

egalitatea pasilor. I iiilamcntul de clecjic cstc eel chirurgical . pana la exercitiile rezistive tip DeLorme pentru maximalizarea fortei. laser etc. croitorul si tricepsul sural al carui rol de extensor al genunchiului in timpul mersului nu trebuie ignorat. dar si ischiogambierii. Aceasta uicarcarc < u-^lc la 40% in imersia pana la baza toracelui si la 80% cand imersia este panS nl) ombilic. In ccca cc privc^lc lonlul ll/. .osteosinteza. chiar daca este de scurta durata. cpunyuincnl urticulai. Concomitcnt i u obtinerea fortei de contractie musculara se va lucra si pentru recuperarca i e/.). Recuperarea fortei musculare si a rezistentei la efort este urmatorul pas In pregatirea redarii ortostatismului si mersului. bolnavul trebuie invatat sa simtfl ilili-icntele de incarcare a membrului inferior (eel mai la indemana este exersarea i niilrolarii incarcarii cu ajutorul unui cantar de persoane obisnuit). atentia se muta pc ilrnilarca corecta a pasului in faza de sprijin unipodal. Imobilizarea.istentei la efort a acestor muschi. ()ricum se realizeaza recuperarea mersului. Din momcntul in rare bolnavul a invatat sa incarce constient atata cat vrea. drcptul anterior. de la facilitarea proprioceptiva (pentru valorile mici).icnl-kinctic. electroterapie antalgica si decontracturanta. In piscina. in special curentii interferentiali. trebuie subliniat dc la inceput ca accsta trebuie condns i »Uin|ft. Odata recuperate conditiile fundamentale (mobilitate articulara si for^i musculara suficienta) se incepe reantrenarea mersului prin verticalizareaprogresiv.Pentru contracturile musculare si retractiile tendinoase ce nu au putut fi cvitatc. Metodologia va fi adaptata la rezultatele testingului muscular si va imhina loate tehnicile cunoscute. antreneaza o hipotrofie in toti muschii motori ai genunchiului. accstc fracturi sunt foarte grave datorita plurifragmcntarii si a • tiiet'liilin intraarticular important. in special cvadricepsul. la o imersie in apa pana la nivelul sternului. in ciuda mici sitna(ii locale defavorabilc: (umcfac|ie globalA durcioaNA nidiiiiliii cu Iciionicnc iiillamatom locale iinporlaiile. ultrasonoterapia. Toate acestea trebuie sa se pctreaca ilui'crc in focarul de fractura. se va apela la toata garaa de proceduri fizicale avute la dispozitie (crioterapic locala. flcxia yi'iiuncliiului in timpul fazei oscilante. pe un membru 1111 crior se exercita o presiune egala cu 10% din greutatea corpului.1 a bolnavului (incarcare progresiva a genunchiului operat) la planseta inclinata sau in piscina. asa cum se intampla in reduccrca prin osteosinteza a focarului de fractura. t'tti llciilarita^ile tratamentului fizical-kinetic in hinc|ie de tipul fracturii genunchiului S h'nit tura intercondiliana afemurului tn Ki-neral.

Odata ce suntem siguri de consolidarea buna. Problema cea mai grava si eel mai greu rezolvabila o constituie redoarea articulatiei.I'cntru fracturile intercondiliene la care focarul de fractura s-a redus chirurgical $i s-a practical osteosinteza. se continua prin exercitii izometrice si exercitii izodinamice fara rezistenta.a la objincrca unui mcmbru inferior bine axat cu o exlensie cotnplct& a geiiuiH liiiilui si o llcxic a acestci articula(ii in juiul a 90 dc grade. In fracturile reduse si tratate prin tractiune-suspensie. metodologia recuperarii functionate trebuie sa urmeze cfltcva jaloane sau etape obligator!!. Postura in flexie a genunchiului se poate incepe imediat postoperator. Se evita astfel dezvoltarea aderentelor fundului de sac subcvadricipital si a tuturor spatiilor de alunecare intermusculare. Odata redesteptata contractia musculara voluntara. Siderarea tonusului muscular dupa traumatism si dupa interventia chirurgicala cste combatuta prin provocarea contractiei musculare active cu ajutoml tehnicilor dc facilitare neuro-musculara proprioceptiva. programul recuperarii parcurge etapele si obiectivele pe care le-am prezentat la tratamentul fizical-kinetic al fracturilor genunchiului. timpul de asteptare al consolidarii focarului de fractura este de 90-100 de zile. In aceste cazuri nu se poatc incepe imediat mobilizarea genunchiului. Se insista pana la obtinerea extensiei complete a genunchiului. Aceasta mobilizare pasiva manuala se prelungeste mai mult timp. Sunt interzise exercitiile rezistive. obicctivul final al recuperarii BC liuii(ea/. daca durcrea provocata de aceasta postura este suportabila. Aceasta solujic ortopedica este rezervata cazurilor inopcrabile si da rczultate tiinc|ioiuilc inferioarc ostcosintezei. In aceasta etapa. fund completata prin postura segmentara si mobilizare autopasiva. La acesti bolnavi. prevenirea contracturilor musculare reactionale si calmarea durerii. rccupcrurca dccurge dupa modelul general. masajul cstc permis numai la distanta de focarul de fractura si vizeaza favorizarea mtoarcerii veno-limfatice. Recuperarea amplitudinii miscarilor se incepe prin mobilizari pasive manuale ale articulatiilor femuro-tibiala si femuro-patelara. Dupa consolidarea focarului de fractura si ridicarea montajului de tracfiune. . Mobilizarea rotulei se poate face insa precoce in timp ce articulatia femuro-tibiala poate fi mobilizata dupa 45-60 de zile. Consolidarea focarului de fractura se realizeaza intr-un interval de 90-120 dej zile. Musculatura se intretine prin exercitii de contractie activa facilitata proprioceptiv urmata de contractii izometrice. In aceasta perioada se conscrva mobilitatea soldului prin miscari de flexie a trunchiului pe coapse §i mohilitatea pacientului prin miscari de flexie-extensie a piciorului pe gamba. acesta fiind mentinut m flexie la 45 dc grade. dupa care urmeaza metodologia clasica de refacere a fortei si a rezistentei musculare.

O atela ghipsata amovibila sau o orteza articulata confera securitatea itfCesarfl In toate cazurile. In fracturile operate se tine seama de doua particularitati: dificultatea recuperarii flexiei genunchiului. Cu alte cuvinte.isi puidrnia |H'iiliu piolcjaica caitilajului urticulut.B. prin imobili?arca Hcnunchiului in extensie timp de 45 de zile. Intre sedintele de recuperare se aplica o mliculata care permite blocarea genunchiului in flexia maxima obtinuta dupa fijr kinetoterapia aplicata. Pe toata durata acestui interval de timp. dupa trei luni.'niiictricc. Fracturile operate sunt caracterizate de faptul ca montajul de osteosirte^g cs(c destul de fragil. Se permit i.jc -i -Aisle prohlemc deosebitc pentru recuperarea amplitudinii articularc $ia |(l|. toate celelalte fracturi ale rotuicj sc opcrcaza. In IriK'liii'iK' do roliila rcdusc cliirurgical. <' Fracturile rotulei Jn afara fracturilor fara deplasare care se trateaza ortopedic. situatie care impune o prudenta deosebita in timpul trataino l1(ll|uj fizical-kinetic. statice. in timpul imobilizarii in aparat ghipsaj Iratamentul fizical-kinetic este identic cu eel al traumatismelor membrului irifcrj()r tratal ortopedic. se scoate aparatul ghipsat si. mersul fara mcarcarea membrului inferior afectat estepcrrnjsjj imediat. Cel putin pentru inceput. La fracturile reduse ortopedic. recuperarea amplitudinii articling ^ mcarcarea progresiva nu prezinta nici o particularitate fata de orice alta fr^cturfl consolidate. cu cxcep|ia faptului ca sprijinul pe membrul inferior este H I M dial. in ca/urile tratate ortopedic. nu li\'h. La scoaterea aparatului ghipsat.|Cj nu . Dupa 45 dc zile. Incarcarea progresiva a membrului inferior operat este permisa dupa ^Q jg /ile.t ularc. iar incarcarea completa. Sc Ibloscsc mctodc comunc fracturilor dc genunchi consolidate \\\^ni\ mil df iivcrtisinenlclc (acute dcja dc a nu sc permite cfcctuarca cxcivjin^^ iiiliiuiinii'c iv/istivc. spriji ilu| membrul inferior afectat este interzis. se vor evita mobilizarile autopasive si p°Sturile H'ectuate cu contrarezistenta. recuperarea sc inccpc mu'ilim t. relativa fragilitate a montajului. . In toate cazurile. Fracturile unicondiliene Tratamentul ortopedic al acestor fracturi consta din imobilizarea gc in extensie timp de 45 de zile.(| i<'' . se /icr folosirca exercitiilor active contra-rezistenta maximala. tratamentul fizical-kinetic trebuie efectuat in asa fel incjj ^ lir asigurata o protectie maxima a cartilajului rotulian. pe toata perioada imobilizarii nu sunt nn iculologice. in mod normal..

problema centrala o constituie recuperarea fortei cvadriccpsului deoarece disparitia rotulei are ca rezultat reducerea bratului parghiei aparatului extensor. chiar daca pasiv aceasta extensie este perfect realizabila. interesul major este pentru flexia genunchiului. prticlicatA in mod icgulat si cu consccven|a pc duiatc muri dc limp.Sc stie ca forta cu care este presata rotula pe trohleea femurala este direct proportionals cu forta dezvoltata de muschiul cvadriceps si cu cosinusul jumatatii unghiului format de tendonul cvadricipital si ligamentul rotulian. Din aceste considerente biomecanice nu se va forta flexia genunchiului in primcle trei saptamani dupa operatic si nu se va tonifica cvadricepsul prin exercitii i/. cu protectia olerita de o atela posterioara ce mentine genunchiul in extensie. 1). situatie care diminua considerabil actiunea cvadricepsului. dc/axarca globala a membrului inferior in varus sau valgus (func^ie de platoul hhial inlercsat .urilc. In (oate ca/. Rcicse destul de clar ca este dificil de obtinut o extensie activa completa. Pentru aspectele musculare. chiar daca se recupereaza forta anterioara operatiei. Soliditatea aparatului extensor al genunchiului (rebuie confirmata de ortoped. pana la obtinerea unei . Recuperarea flexiei incepe dupa 6 saptamani de la operatic./avorari" perfecte in extensie. I'racturile platoului tibial Riscurile ce le incumba aceste fracturi sunt: de/organizarea suprafetelor articulare prin infundarea platoului tibial. Dupa 45 de zile. In cazurile in care a fost necesar sa se recurga la patelectomie. forta de prcsiune este nula cand se afla unul in prelungirea celuilalt (extensia completa a Kcnunchiului) si create odata cu gradele de flexie. In ceea ce priveste recuperarea amplitudinii de miscare. Deci. Recuperarea fortei cvadriccpsului se prelungeste timp de mai multe luni. Tralaincntul dc clccjic este chirurgical si acolo unde nu se poate opera sc rccurgc la rcduccrca fracturii prin tractiune-suspcnsie mcn^inuta timp de 45 60 de /ile.intern sau extern). fractura este consolidate si se parcurge intreg programul de rccuperare functionala a genunchiului.. decat pe ultimele grade de extensie a genunchiului. sprijinul pe membrul inferior afectat este pcrmis imediat. mobilizarea trcbuic instituita cat mai devreme posibil. sprijinul pe membrul inferior operat este permis imediat.odinamice contra rezistenta maximala. cand mobilizarea nu mai pune in pericol sutura chirurgicala a tendoanelor si va fi foarte lent progresiva. Cu o orteza articulara ce permite blocarea genunchiului in extensie (sau in lipsa acesteia cu o atela posterioara). cu menajarea articulatiei femuro-patelare pana la 12 saptamani (in medie). . singurul in masura sa aprecieze pana unde se poate merge cu incarcarea.

in leziunile compartimentului extern si tensorul fasciei lata . incrMuhii etc. se liu fiii ca o mobilizare minima in flexie pasiva. Mobilizarea articulara va urmari in permanenta decoaptarea femuro-tibialS pentru a descarca focarul de fractura. ( unsolidarea focarului de fractura permite cresterea solicitarii la mobilizarea pasivS <f\ iicliva precum si incarcarea completa a membrului inferior. Se acorda o atentie particulars la manevrele care cresc Inisiunea axiala in articulatia femuro-tibiala.a nivelul piciorului si gleznei. se incearca obtinerea cat mai rapid posibila a extensiei active complete a genunchiului si castigarea progresiva a unor nn^hiuri de flexie din ce in ce mai mari.). initial cu viza circulatorie. Sub protectia unui aparat ortopedic (orteza articulata. I'rcbuie acordata o atentie particulara tonifierii stabilizatorilor laterali (muschii .nsul reducerii tensiunilor pe platoul fracturat.In primele 45 de zile se va efectua mobilizarea articulara numai in se. Mobilizarea genunchiului incepe din a treia zi. Masajul. I >e notat ca intreaga activitate se desfasoara pastrand neatins montajul dc Mm (niiic-suspensie. ('ontractiile izometrice ale cvadricepsului. I >ii|)a (> S sSptamani se renunfa la tracjiunea-suspensie care este inlocuita dc o niit /A atlictilala suu una amovibila care permite continuarca programului dc I I M iiju'iaic in condi|ii dc maxima protcc{ic a focarului dc fracturl Mclodologia si Ichnicilc dc tralamcnt li/ical-kincticc sunt similarc cclorlulto H i dc li acluri consolidate ale genunchiului (verticali/arc. atela ghipsata posterioara) purtata intre sedintele de fizio-kinetoterapie. metodologia recuperarii este similara fracturilor extrcmita{ii distale a femurului.icsiva a unghiului de flexie. Dupa osteosinteza..liihci dc gasca" . altfel riscandu-se tasarea suprafe^ei uiliculare. abia din ziua a 10-a incepe cresterea pio^. Incarcarea progresiva a genunchiului este permisa intre a 75-a zi si a 90-a zi. incArcarc progroitivA. se completeaza progresiv cu manevre iltn'oiitracturante adresate in special musculaturii coapsei. in afara profilaxiei instalarii devia^iei in varrn|inn. Nu sc vor ncglija membrele superioare si membrul inferior controlatcral al i Ann (onus muscular si amplitudini de miscare trebuie conservate prin exerci(ii kltirlu'f active. sunt solicitate activ toate grupele musculare extrinseci si intrinseci. sunt permise imediat. In afara mobilizarii rotulei.in Ihu lurile compartimentului intern). I . . precedate de contractii active faI'lllliilc ncuro-muscular. Tonusul si forta musculara se intretin prin exercitii active facilitand propi loccptia prin tehnici periferice si centrale (eel putin pentru inceput) dupa care se t ontinua cu programe kinetice de crestere a forjei musculare la fel ca si in fracturile illslalc ale femurului.

Recuperarea mersului cu sprijin total pe membrul inferior afectat se incepe din momentul in care reactiile inflamatorii dureroase locale s-au atenuat. Posturile de flexie-extensie se alterneaza la fiecare 3 ore. crioterapie. roliil tratamentului fizical-kinetic este important. Deoarece toate manevrele kinetoterapeutice sunt dureroase. electroterapie antalgica. chiar din zilele care urmeaza fracturii. Daca tratamentul fizical-kinetic nu se dovedeste suficient. deoarece nu mai exista pcricolul deconsolidarii focarului de fractura. perioada in care este pcrmisa numai contractia izometrica fiind mai scurta. mobilizare pasiva si activa cu cointeresarea maxima a bolnavului caruia trcbuie sa i se explice ca aceasta este ultima sa sansa de a recupera o func^ie acceptabila a genunchiului. incepe din ziua a treia. uncoii daloiitfl dezvollani iidi-iai|doi mliaailieiilaie (simli/e ale I'undurilor dc sac sinovialc). iar recuperarea nu ridica nici o problema l>. care reduc inflamatia locala si implicit durerea. din punct de vcdcrc functional. 158 . cu insistenta pe grupul muscular extensor. ziua si noaptea. Calusul vicios se rezolva chirurgical. dar infinit mai dificila deoarece fenomenele inflamatorii locale si durerea sunt mult mai intense si mai persistente. laser. Trntnmcntul accstor sechele este ortopedic si se poate institui precocc (mobili/are sub anestezie generala) sau mai tarziu (artroliza). deoarece eel mai mic grad de flcxic are tending la organizare si devine foarte greu de recuperat. Deficitul de extensie al genunchiului constituie problema cheie si trebuie abordata imediat. iv/ultulclc sunt sub asteptari datorita unei redori stranse si a durerii locale. In ambele situafii. Din acest motiv. toate etapele cunoscute sunt decalate in timp.Hi «('( lll'lt'llll ll IK'llll Illll Ut'lllllH Illllllll Iii (. Dupa artroliza. Ortezele articulate permit fixarea unghiurilor crescande obtinute si reluarea posturarii pornind de la acestea. Dupa mobilizarea sub anestezie generala.irticulara. rctracturii pj'u| iloi inoi (in s|)ccial a uripioarclor rotulicnc). se prepara terenul prin aplicatii de rece local. se incepe imediat un tratament kind ic postural. Metodologia recuperarii prin mijloace terapeutice fizical-kinetice este identica.Se poate incepe mult mai devreme un program de crestere a forfei musculare prin exercifii izodinamice contra rezistenta maximala progresiva opusa de mana kinetoterapeutului. Mobilizarea pasiva. cu precautiile subliniate de mai multe ori. Tonifierea musculara se poate initia destul de precoce. bolnavul trebuie plasat imediat in postura de flexie maxima a genunchiului. Masajul este o procedura de electie in combaterea contracturilor si a retracturilor musculo-tendinoase. nulii m^imm coivi Ira liiHliinlor gcniinchiului. se va aplica o orteza dc extensie.

M in HcMim sail rcnirvaliim. dar mai exact. Crioterapia locala si alte proccduri M/. ea ildnitcaza din momentul in care s-a obtinut ./ilvorarii active" a genunchiului prin refacerea unei forte suficiente de contrac}ic 4 iniischiului cvadriceps. imiiinrca mobilitatii genunchiului este mai rara si mai u§or de recuperat. S o pot eonntfttft miinai cliiini^icHl si sc iinpunc in m<xl >f sc $tic cfl iTuulitlcarcii axiilin incmbriilm inferior ducc la dc/. Dupa meniscectomia chirurgicala clasica. Insisland asupra derularii pasului posterior. Ea consta din initierea sprijinului partial pe membrul inferior afectat. Ca o masura de prevenire a unor reactii inflamatorii suplimentare se considers A nu este bine sa solicitam flexia genunchiului deoarece aceasta miscarc riscS s& nicnfina constant epansamenrul articular. tratamentul fizical-kinetic se intensified pe ma"suii 111 genunchiul este mai putin inflamat si mai putin dureros. spre deosebire de fracturilc i iiiuichiului undeproblemamajoraarecuperatoruluiesteredoareaarticulara.. aici. leziunile meniscului ce necesita o interventie chirurgicalS se • ulva prin doua metode: meniscectomia chirurgicala clasica si menisccctomia I. I {sic evident ca una dintre metode este mai invaziva. I'rima faza a recuperarii se adreseaza primelor trei zile dupa operate si tiliuaieste doua obiective: mentinerea extensiei complete a genunchiului. §i in aceasta faza se incepe cu exercitiile de tonifiere a cvadricepsului (izometric mu Tmpotriva unei rezistente manuale fin dozate). A doua faza se Tntinde Tntre ziua a 2-a-a 3-a si ziua a 7-a.volturca i. Metodologia si tehnica tratamentului fizical-kinetic este aceeasi cu cea care a lost prezentata deja. Kccupcrarca cstc identic^ cclci practicalc dupfl M iiniilc dc corcc|ic. Recupcrarca Miiujionala §i tratamentul fizical-kinetic se vor adapta in mod obligatoriu la solutia ii i iipnitica aleasa pentru eliminarea meniscului afectat.ipulfl ntlro/c a gcnuncliiului. rcdesteptarea tonusului muscular al cvadricepsului. recuperarea functiona 159 . dar in prima etapa se limiteaza ortostatismul prclungil ca fl in catul-coboratul scarilor.icale antalgice si antiinflamatorii locale faciliteaza programul de kinetotcrapie. hiifiinicntul fi/ical-kinetic dupa meniscectomii I ii ora actuala. fara a intretine sau favoriza dezvoltarea unor reac|ii tiillfimatorii locale. <liii Mini nlr* In vuruNsun ii ilo/axare cslc rc/olvuhilil m em b niliii inferior o*ie » nliA nech elfl poM ihill. Sprijinul complet 10 icalizeaza progresiv. flexia genunchiului in timpul fazei (iscilante si atacul solului cu calcaiul. La teminarea acestei faze.zavorarea activa" a genunchiului in exlcnsie. ( Hiiectivul principal al recuperarii il constituie recastigarea cat mai rapida a . rlualA prin artroscop. In a treia faza (8-30 de zile). alta mai putin.

Pentru unele cazuri. impotriva unei rezistente manuale si cu Iblosirea din plin a elementelor de facilitare neuro-musculara periferica si centrala. Sunt posibile unele incidente dupa meniscectomie care pot pune unele probleme recuperatorului. Este dato rata insuficientei for^ei musculare a cvadricepsului si epan§amentului articular. sarcina recuperatorului sc reduce foarte mult. Kmetoterapia activa destinata refacerii fortei musculare. — cre§terea ponderii tratamentului fizical antiinflamator §i antialgic local. dirijata in sensul refacerii catenelor musculare ale membrului inferior. c) Sindromul de adaptare se manifesta printr-o senzatie de acrosare sau dc resort. Mi-iodologiu !>i mijloacclc tcrapcuticc sunt identiec cu cele prczcntatc aiHc•'•••"••" <•* lii/cU' sc pnraii'K mull mai rcpedc. dupa cateva zile. nici nu cstc indispensabilS iccupcrarca. in special in meniscectomiile externe. acesta este datorat in special unei reactii inflamatorii care impune: — incetinirea programului de recuperare fizical-kinetica in progresiunea sa (interzicerea provizorie a mobilizarii. A patra faza este destinata recuperarii activitatii sportive si este indispensabila inainte de a autoriza reluarea oricarui sport. b) Sindromul rotulian post-operator este caracterizat prin dureri peri. radiologic §i scintigrafic prin acest sindrom si tratamentul este eel obisnuit. Ca§tigul in amplitudine nu pune nici o problema deosebita. . ci §i a ischiogambierilor. Se lucreaza in lant muscular deschis. aparitia sa este datorata unor leziuni condrale precxistente. In prima ftptamana nu trebuie insa fortata flexia peste 90 de grade. Ea nu poate incepe decat daca gcnunchiul este . Recupcrarca propriu-zisa cstc justificata in special la sportivi care trebuie s5 uinlrc cut mai rcpedc in activitatea competi\ionala.~\ lie completa. Dintre acestea. nu numai a cvadricepsului.uscat" §i nedureros §i forta cvadricepsului este egala cu aceea a membrului sanatos. in mod obi§nuit. . cele mai importante sunt: a) Epans.la nevoie. punctie evacuatorie. ea rcalizandu-se spontan in 3—4 saptamani.amentul articular reac|ional. mai ales cea a recuperarii activitatii sportive. c) Sindromul algoneurodistrofic nu are nimic particular fata de ceea ce se in\clcge clinic. devine din ce in ce mai putin analitica si mai null globala. limitarea ortostatismului si a mersului). Daca eliminarca meniscului lezat s-a efectuat atroscopic. de cele mai multe ori nedureroasa §i care dispare dupa o luna-doua de la operatic. lucrurile intra in normal si se poate relua programul de recuperare. De mentionat ca epansamentul poate dura mai mult timp.si retrorotuliene ce aparinpozitie a§ezatprelungita sau la urcat-coborat scarile. ceea ce face ca si etapele recuperarii sa fie intarziate.. Trebuie subliniat ca daca nu se realizeaza prevenirea acestei complica^ii prin-trun program fizical-kinetic corect.

I'rima perioada este aceea dintre a 3-a saptamana si saptamanile 6-8. ' luiirca activitapi sportive dupa 45 de zile. preoperatorie. 'lupi'. narca lan^urilor kinctice normale.ilc. durata spitalizarii 1-2 zile reluarea activitajii normale §i a lucrului la 8 zile. aceste entorse survin la ipurtivi §i pot compromite tntreaga cariera a sportivului §i reorientarea sa catrc ulle itctivita^i. reluarea sportului la performan^ele anterioare la 21 dezile. Dispare spontan. t u ncecasi menliunc c& liccvcn\a cstc niai marc pcntru mcniscccloinm cxterna.C'u toate uvuntajclc accHtci tclmici. pu-vcnirea si/sau tratamcntul SAND.cntnlc la munisccctomia i liiniinualft elusii-a. I'rogramul terapeutic trebuie organizat pe o perioada de 6 luni-1 an. bencfU'in/. ivIiK-crea tonusului muscular siderat sau doar inhibat de traumatism.ft dc acelea§i mijloace terapeutice ca §i fractura intraarticulara a genunchiului I'articularitatile se datoreaza faptului ca aspectul functional este deosebit dc itelimt.IU-I: Meniscectomie clasica Meniscectomie prin artroscop ilmatu spitalizarii 8 zile. exialA $i nici poNibiliuioi nnoi incident' iu iloritc: pe do o parlc. I )c|Kirtajarea celor patru perioade este dictata de reactiile articulare dupa trauilllMU. Accst incident pare sa fie favorizat de forjarea prematura a lU-xici gcnunchiului dincolo de 90 de grade. 11 ulumentul fizical-kinetic al entorselor de genunchi Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea genunchiului dupa entorsa. stint cole prc/. lai |H: de alti partc. sunt incidcntcle particulaic tchnicii opcratorii. Avantajcle acestei metode terapeutice a leziunii de menisc pot fi sintetizate '•. In entorsele simple.Ic /. . reluarea activita^ii sportive dupa 15 zile. iclunrca activita|ii normale §i a serviciului la III ilc /. <mica sportului la performan^ele anterioare . (/) brcsa capsulara: se traduce prin picrdcre de lichid sinovial si posibilitatca iMliTtftrii articula^ici. sc "liiiiKrt o a cincea faza. lininiiKMUul se deruleaza in patru faze. avand in vedere faptul ca.tivclc urmarite in aceasta perioada sunt: clihcrarca aparatului extensor prin refacerea armoniei dintre diferitele planuri 'i iihinccaie.ilc. inva\area bolnavului sa-si blocheze activ genunchiul (zavorarc) si al miliiiliiliii nmschiul cvadriceps (pregatirea renuntarii la atela posterioara). de cele mai multe ori. Acolo unde exista o laxitate cronica. /)) nodulul cicatriceal: poate persista timp de cateva saptamani lanivelul locului • It intrarc al artroscopului. func^ic I|P Inliiulcrca leziunilor §i tipul de interventie chirurgicala.

deoarece aceasta va juca un rol esential in recuperarea functiei complete a genunchiului afectat.trebuie sa reactioneze prin extensia genunchiului la impingeri care due gamba in flexie (se practica la diferite unghiuri de flexie a genunchiului). kinetoterapie activo-pasiva si activa in extensie. un efector (un muschi sau un grup muscular). acelasi exercitiu. . Prin aceasta tehnica kinetoterapica se incearca o reprogramare neuro-musculara care a fost dezorganizata de traumatism si de imobilizare. in perioada a treia. membrul in ferior opus in flexie de 90 de grade trebuie sa reziste la dezechilibrSri in sens sagilal sau ori/ontal pc care Ic provoaca terapeutul. atat cele fizicale cat si cele kinetice sunt bine cunoscute. cvadriceps pe ultimele 30 de grade de extensie. exercitiile rezistive de crestere a fortei musculare.rcluarca sprijinului si climinarea atelei. Kinetoterapie proprioceptiva statica: bolnavul . Suportul neuro-fiziologic al acestei tehnici este: . intensificarea programului de izometrie pentru m. ••. reprogramarea mersului si a stabilitatii articulare. bolnavul in sprijin unipodal pe membrul inferior semi-flectat.un reflex dobandit printr-un antrenament voluntar. Dupa zece saptamani. printr-un proces de invajare. se intensified recuperarea musculaturii adaugandu-se la exercitiile izometrice exercitii izodinamice cu incarcare progresiva. nu voi insista decat asupra unor aspecte ce se refera la tehnica proprioceptiva. a volumului muschiului si a rezistentei la efort.A d o n a p erio a d l se fn tin d c d c la 6 . refacerea stabilitatii dinamice a articulatiei si exercitii proprioceptive dinamice efectuate in conditii de incarcare a membrului inferior. un stimul declansator.K sd p tflm fln i la a 1 0 -a N rtp lflm fln ft si f$ i . Este vorba de recastigarea unei protectii articulare active in conditii statice si dinamice. Datorita faptului ca toate mijloacele terapeutice.asezat la marginea mesei de tratament . acelasi exercitiu practical in contractie excentrica a cvadricepsului. reinceperea antrenamentului sportiv. rccastigarca unui control activ in conditii de incarcare a membrului inferior afectat. recuperarea ultimelor grade de amplitudine a miscarilor genunchiului. In perioada a patra se intensifies exercijiile proprioceptive. kinetoterapie proprioceptiva statica in incarcare. cautarea refacerii miscarilor de rotatie (daca amplitudinea articulara o permite). dar pentru flexori. unele dintre ele fiind detaliate in diferite capitole de patologie prezentate anterior. 102 . o schema motorie cinetica protectoare sau compensatorie. iar pentru ischio-gambieri in cursa externa si in limitele pe care le permite flexia genunchiului.

kinetoterapeutul opune o rezisten}a mai Hiiiir.. mcrs pe loc. cu schimbarea bruscfl . inapoi. bolnavul incearca sa atinga cu piciorul de partea sSnfitons ni/lna kinctoterapeutului care schimba mereu pozitia si maltimea. bolnavul efectueaza o tripla flexie a membrului inferior In limp ce kinetoterapeutul se opune cu o manaplasata la nivelul calcaiului. forteaza genunchiul spre interior apoi spre exterior • willinand trunchiul in perfecta rectitudine. iilcrgari pe teren plat. accidental. inainte. in sprijin unipodal pe membrul inferior sanatos. bolnavul in pozitie ajezat executa miscari de extensie impotriva unci n -islcnfe manuale si la un moment dat. lateral. saritura pe loc in sprijin si apoi unipodal. sarituri laterale. Acest exercitiu se practica din difcrite Miigliiuri de flexie a genunchiului. dozcchilibrare controlata pe un gen de planseta instabila. sarituri pe planuri situate la nivele diferite. sprijinul este numai pe calcaiul membrului inferior afectat (ca la sell > Iir upa").suteaza" cu piciorul mliolalcral inpalma terapeutului fara sa o atinga. fortand flexia. klnctoterapia proprioceptiva dinamica Din descarcare. sili ituri fnainte-fnapoi. acceasi pozitie. bolnavul trage cu ambele maini de un cordon elastic prin ilc spalier. palmei. din decubit dorsal. s. Acesta schimba rapid distanfa. soldul fn llrxic sau in extensie. salluri dinamice (avanseaza cu fiecare saritura).acceasi pozitie. pentru a prinde cu cealalta mana. fn sprijin unipodal.lrituri pe loc cu schimbarea orientarii piciorului. lasS sfl m npc. Bolnavul trebuie sa reactioneze prompt pentru a continiui (liNii cxtensiei. bolnavul . miscari de arcuire proiectand calcaiul spre ischion.

Piciorul este un segment corporeal ce poate fi examinat clinic fara nici o dificultate. neurologice si dermatologice. Aceste criterii sunt urmatoarele: a) absenta oricarei dureri a) echilibru muscular normal a) absenta redorilor articulare a) calcaiul in pozitie neutra (nedeviat nici in afarS nici inauntru) a) degetele rectilinii si mobile a) trei puncte de sprijin in ortostatism si in timpul fazei de sprijin in mers.si unipodal) si in timpul mersului. principalele motive pentru care bolnavul se adreseaz3 medicului. Tratamentul fizical-kinetic Acest tratament trebuie diferentiat in functie de etiologia bolii care duce hi afectarea functiei piciorului. una esumctodologia tratamentului in piciorul dureros de cauza inflamatorie. aha in afcc(iunile posttraumatice si alta in afectiunile neurologice periferice sau ccntralc 164 . Patologia piciorului este dominata de afectiuni reumatismale inflamatorii sau degenerative. examenul clinic se va efectua din descarcare (decubit).Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a sindroamelor algo-fimctionale ale piciorului u4fectiunile piciorului. toate redorile articulare. bilant functional. Pentru a obtine informatiile corecte. se caracterizeaza si de o etiologie foarte variata ce le face extrem de greu de cuprins intr-un cadru terapeutic fizical-kinetic. Examenul clinic este complex si urmeaza jaloanele clasice: inspecjie. trebuie stabilite cateva criterii ce caracterizeaza piciorul normal. contracturilc si retracturile musculo-ligamentare. testing muscular. pe la"nga frecvenja crescuta cu care se intalnesc in practica. mcarcare (ortostatism cu sprijin bi. Desi se pot regasi multe aspecte comune. tulburarile statice si dinamice au un rasunel asupra intregului corp si singura posibilitate reala de a le contracara este apanaju! medicinii fizice si a chirurgiei ortopedice. palpare. bilant articular. traumatice. Pentru a putea descifra cauzele unei dureri localizata la nivelul piciorului si/ sau a unei redori articulare. Ce se poate afirma cu certitudine este un singur lucru: indiferent de etiologie. Nu se va neglija niciodata examinarea incaltamintei care poate rurniza elemente importante pentru diagnostic.

unde piciorul este interesat in 90% din I'rincipiilc gencralc ale tratamentului fizical-kinetic sunt concretizatc di iMilrpliiiircii urma'toarelor obicctive: </) iii(ic|incrca troficitatii tuturor structurilor morfologice. In (iinpul puseului inflamator. pc '. Inlic puseelc inflamatorii. In iicest stadiu de evolutie a bolii. simplu de i <'iilcc| ional . permite conscr" i unci pozitii absolut fiinctionale a piciorului. electroterapia antalgica si antiinflamatorie. <•) prevenirca instalarii deformatiilor. func|ia n >i nlui csle prolcjata prin purtarea unor pantofi ortopedici comozi cu un toe cc 'Icprt^oslc 3 cm (pentru a nu se supraincarca antcpiciorul) si pastrarea unci inn I'orccle in limpul repausului nocturn (flexie la 90 dc grade a piciorului pc 'if)rt. (f) rocupcrarea deformatiilor recent instituite. reduc intensitatea fenomenelor 'i »iuilorii. I )in punct de vedere metodologic. SA.'inlrt liccare bolnav.'K.iiiiiiinnl fn miijoritalea cazurilor il oferfl PR. adaptat permanent la evolutia bolii.isajnl clasic si tratamentul kinetic al muschilor care au o actiune contrarfl lniina|iilorprevizibile este limitat la cazurile in care fenomenele inflamatorii nu ill loarlc intense si durerea este suportabila. este mai pufin indicata. conservarea boltii plantare si conservarea rectitudinii degete\ccasta postura. dar aceastfl ' • 'i i dura este mai greu suportata de unii bolnavi.). di'^clclc in rectitudinc) rcali/abila priutr-o orte/a postcrioarfi.In litrul de apa. Cu ajutorul unor orteze se realizeaza imobilizarea u uliii intr-o postura functionala (flexia la 90 de grade a piciorului pe gamba'. schimbate din 5 in 5 minute. In sladiilc precocc dc boala. M. programul fizical-kinetic este mai complex. para-ii ii <lr aplicarc a proccdurilor fiind adaptati la particularitatile clinicc pe care Ic . ii dc la debut.i diirata de timp in care bolnavul se afla in suferinta. tratamentul fizical-kinetic trebuie sa fie instituit cat mai precocc. se va differentia tratamentul fizical-kinetic ilin liuipul stadiilor evolutive de eel aplicat intrepuseele inflamatorii.guta etc. in asociere cu tratamentul medicamentos de fond al afecfiunii •iilr Accst tratament se va prelungi. «0 iiicn|incrca functiei piciorului in conditii acceptabile cat mai mult timp eslc ihil In principiu. 1 . Preferam temporizarca I'ulni Initamcnt pentru stadiile imediat urmatoare. in care nu exista mari defonnatii articulare. chiar daca nu are un efect antalgic notabil. modclul care po. | 'omprcsele reci cu solutie de sulfat de magneziu in concentratie de 60 dc "' ii. mil bine central. Acelasi lucru se poate obtine prin masajul cu gheata. repausul articular si chiar imobilizarea articula|iiliu mil-resale este obligatoriu. />) inlrc|incrca mobilitatii articulare si a unui tonus muscular satisfacator.i lolosita in mod traditional.

In afectiunile reumatismale degenerative. ultrasonoterapia in camp semimobil si sub forma de impulsuri (care elimina efectul caloric local). Musculatura extrinseca a piciorului se va lucra analitic pe baza datelor furnizate de bilantul articular si global incluzand mersul in conditii de teren variat. pot fi utilizate cu succes. sold). se folosesc aceleasi mijloace terapeutice. mai ales daca se adauga mediului de cuplare un adaos de substante medicamentoase cu efect antiinflamator (hidrocortizon 1%).in i'ir (climinfl cilciijul pii'ioinliii si cdciuul pcniiiiik'oliii) Mime vie Maude dc iniiiulriv musuilnrfi. unei tulburari de statica a piciorului sau unei ostcocondrite. asigurandu-se astfel un mers acceptabil. picsiunilc slainc si dinamicc. leieiuil pentru pingrumnl dc kinctutcrupie. In stadiile mai avansate de evolutie a bolii. 166 . factor agravant inutil si nedorit. mai ales in timpul stadiilor dc evolutie in care durerea si inflamatia sunt prezente. dar si acestea cu maxima prudenta. Procedurile de termoterapie locala trebuie evitate. Pentru activarea circulatiei periferice cutanate si musculare se pot efectua bai galvanice cu condijia ca temperatura apei sa fie scazuta (35 de grade C). Curentii interferentiali in formula antalgica si/sau excitomotorie se dovedesc deosebit de utili cu conditia respectarii tehnicii corecte de aplicatie si utilizarea electrozilor adecvati (tetrapolari). cand deformatiile articulare sunt instalate si uneori ireductibile. o mare importanja trebuie acordata incaltamintei ortopedice prin care se urmareste corectarea unor deformatii si suplinirea partiala a functiei piciorului. CDD) deoarece precaritatea troficitatii tisulare mareste mult riscul provocarii arsurilor chimice. obiectivele si mijloacele de tratament fizical-kinetic prezentate in ca/ul piciorului reumatoid sunt valabile si in aceste cazuri. Mobili/a~rilc pasivc vor fi cfcctuate cu foarte mare prudenja" si numai manual (fragilitatca deosebita a structurilor capsulo-ligamentare afectate in sinovita rcumatoida) pentru a nu transforma acest gest terapeutic in unul iatrogen.Mnnnjul e»le indlcnl pentru men|iiicraa troflcifA|ii 91 lavoH/men circnla|lci de hiin. Este un obiectiv foarte greu de realizat. mai cu seama atunci cand pe langa picior. mai rar primitiva si mai frecvent secundara unui traumatism. dar eficienta este mult mai redusa. Exercitiile fizice care vizeaza mentinerea tonusului muscular si a forfei de contrac(ie musculara vor fi izometrice si selective pentru musculatura intrinseca a piciorului care prezinta o tendinta evidenta spre atrofie. pregillcsc (olodnlfl. Pentru unele fenomene inflamatorii reziduale ale tendoanelor si fasciilor. Acum. situatia este mult diferita. Toate articulatiile pot fi sediul unor procese artrozice. sunt interesate de sinovita reumatoida si articulatiile supraiacente (genunchi. Este bine sa se evite aplicatiile de curenti din domeniul joasei frecvente (curentul galvanic. iar afectarea este bilaterala. Reeducarea mersului este de fapt obiectivul final al programului terapeutic fizical-kinetic. Principiile. singurele care pot intra in discutie fiind undele scurte cu impulsuri.

l'i in intindcri sustinute se va actiona asupra muschiului triceps sural si scurl ionici lateral. bai galvanice etc. lonilicrea niuschilor intrinseci ai plantci: muschii intcrososi si abdnctonil liiiliii'dui care se opune largirii paletei nietatarsienclor.i . K meloicrapia activa este timpul principal al programului terapeutic care trcbnir c o reechilibrare a raporturilor fortelor musculare.a examcnul obiectiv. CDD. Tehnica de lucru eslc i'a $i globala. la iiilnli'sccnt pot sa apara contracturi dureroase manifestate mai ales cu oeazin (urn licarii sportului. I'riii manevre pasive se vor mobiliza toate articulatiile piciorului insistflnd cuplurilor articulare care asigura torsiunea si supinatia piciorului. m. fiind provocatfl ilc dislcnsia ligamentelor si mai putin de procesul degenerativ artrozic. diatermie cu unde scurte. incaltaminte ortopedica). ('ea mai frccventa tulburare de statica a piciorului estepiciorul plat. tuberozitatea astragalului si tuberculul scafoidului.). () mancvra globala va tenta apropierea degetelor si a antepiciorului de talon a forta astfel arcul interior. piciorul plat este indolor. refacerea supletei articulare. La copil. I. care are urmatoareli• I'live: combaterea durerii. IIP liingS maso-kinetoterapie se asociaza uneleproceduri de electroterapie antalgicfl d uifn|i interferentiali. caraclei i/ai i'i in slergcrea arcului intern al boltii plantare si asocierea frecventa a devia)iei in ilg a calcancului. deoarece accasta este singura solutie valabila ce prcvnn i« li>miii|iilc invalidate care nu intarzie sa apara.n 'Ics lialale prccoce. Repercusiunile functional ale tulburarilor de statica ale piciorului mini variabile si depind de varsta bolnavului. I ft? . Tratamentul fizical-kinetic va fi strans corelat cu corectarea ortopedicA (Niis|inatorii plantari. rt mloiile miii'ularc Mint vcrlii Mull mai mil cstc sfl NC ciinlr uncle cnmpensdri runc|ion.ilc pun cri'. lonifierea musculaturii deficitare.. Axul piciorului posterior si eel al antepiciorului formeaza un unghi ascu|i( en vflilnl intern. piciorul prezinta trei proemmen|i tividi'Mlc: maleola interna. masajul va prepara i lurilc locale pentru tratamentul kinetic pasiv si activ. rccducarea mersului. vizand: lonilicrea muschiului gambier posterior si anterior. diagnosticate. muschiul flexor propi in •il liiiliH'clm (cu rol antivalgus si de sustinere a arcului intern al bol(ii planlare). In toate cazurile. Tulbiinlrilc de staticS ale piciurului trcbuic cunoscute.lirlmic siiMmuil toftiyl cfl mi piclor trtin/ic rigid mi Uebtiu. la adult este de cele mai multe ori dureros.i< i > implilndmii de miscarc in aiticiilapilc vccinu.loi|ni. dai in. Acolo unde durerea este pre/entfi. privit din spate. Masajul este procedura de electie in piciorul plat dureros in care contractura (•tilara este factorul declansator al durerii. I Hirerea isi are sediul in zona mediotarsiana si subastragaliana.

dificultate pentru flexia dorsala a piciorului. grifa degetelor (initial reductibila si apoi ireductibila). intervin deformafiile osoase care anuleaza orice sansa pentru tratamentul conservator. sunt sanse de a obtine rezultate bune. prinderca si mototolirea unei batiste sub talpa. Refacerea staticii normale a piciorului se poate obtine prin abordarea sistematica a antepiciorului. La varsta adolescentei devin mai greu de redus datorita retractiilor musculare si capsulo-ligamentare.isfranc. dureri medio-plantare. Mctodologia este cea obisnuita: masaj. | {xnvi|iilf globalc au avuntujul ca pot fi prezentate copilului ca un joe si astfel snnl acceplatc cu placere. pastrarea echilibrului pe o planseta instabila etc. $ansele recuperarii piciorului plat tin de stadiul in care se incepe programul fizical-kinetic. IFD si kinetoterapie activa care are ca obiectiv tonificrca iniischilor interososi. exersarea unor tipuri de mers particular: mers pe marginea externa a piciorului. Rcgiiinca mcdic-plantar^i va (1 supnsA unui . DC cxemplu: prinderca unui creion cu degetele de la picior pune in activitate toata inusculatura intrinseca a piciorului. metatarsalgii si durioane plantare. Piciorul scobit este o alta deformatie ce consta din accentuarea concavitatii boltii plantare asociata unui varus al calcaneului si o grifa a degetelor. Pentru antepicior este esentiala mentinerea unei mobilitati normale a arliculatiilor degetelor si prevenirea instalarii grifei. o instabilitate a tabloului cu entorse frecvente. tratamentul sc limiteaza la kinclolcrapic pasiva dcoarcce noilc conditii biomecanice fac ca tonificrca muschilor iiitcros(). ciccliialc din pozifiede descarcare si de incarcare a piciorului). : tensiuni musculare dureroase in bolta plantara. a regiunii medio-plantare si a talonului. Este clar ca precocitatea depistarii si instituirii tratamentului fizical-kinetic sunt esentiale. Daca piciorul este inca suplu si nu exista deformatii osoase. fn inomcnttil in care grifa degetelor devine ireductibila. Aceste deformatii depistate precoce (la varsta copilariei) sunt reductibile prin mijloace terapeutice conservatoare. pastrarea echilibrului in sprijin unipodal.1 agravezc defonnatia.'liunfiorcn accstor mn$rlii sc nice analitic sau global (miscari active ce accenluett/A bolln plaiilanl.i|ia I. prinderea unei bile cu degetele si lansarea ei catre o alta bila. Dcoarcce in piciorul scobit se realizeaza o suprasolicitare a capctelor mctuInrsicncloi (dalorita verticalizarii acestora). Mai tarziu. Accst gnipaj tcrapeutic este valabil atata timp cat defonnatia este reductibi!3. Jenai functionala consta din: crampe musculare in molet. >. kinetoterapie pasiva cu mobilizarea nrliculatiilor TF/IFP.si s. Tratamentul durerii se face in mod similar ca si la piciorul plat. sc vor mobili/a pasiv oasclc mctnInrsicnc $i articnl.

Pentru inaltarea talonului .il' mean (?irAnirioiiiiioiii/nrc 'rnii. dcgctelc piciorului. 'n nllc c. nuiTl cc se mainfca/3 m vfirslii. i nipii1 fn do/c antiinflamatorii.prin care se urmareste decontractura musculaturii plantare si intinderea aponcvro/ci plantare. In mod obisnuit. chiar daca diagnosticul este precizat relativ usor. se recomanda mers pe calcaic cu degetele flectate. ci ia i o din (i-siilurile subcalcaneene: {esut grasos.. Cu acelasi scop se mobilizeaza pasiv in anteflexie fortata globala. unei periostite posttraumatice sau unei rupturi |iiii| inle a insertiei tcndonului pe os.. Aparitia durerii si a unei zone i| t» Inperestezie la nivelul fetei plantare a calcaiului cu iradiere spre antepicior este i im/. poate fi utila aplicatia locala de ultrasunetc. cu gaura la mijloc sau dccuparea c.!.'i care aduce bolnavul la medic.. 0 durere resimtita pe fata plantara a calcaiului este provocata. . laser.i/uri. la care sepoate asocia sau nu un oNifofit (pinten calcanean). Jicoastil elaslicitale so picnic si j'ici MI In"i blue sfl lioMipoiliilildeosulc. I'cntru combaterea durerii este esential sa se elibereze zona dureroasS de iiiinca ce se exercita in mod normal asupra ei in timpul ortostatismului si al .. ii sladiilc incipicntc.isoii/ii sub calcai o rondea de cauciuc moale. fesut conjunctiv fibros clastic.in It'llllC CU eel ill nint. Metoda de lucru este mai complexa si se bazeaza pe tehnica reprogramarii Nonzitivo-motorii. in dreptul zonei de hiperestezie si umplerea golului cu cauciuc i' sun burcte. Simptomele clinice (in special durerea) pot f] all ihinlc unei bursite subcalcaneene. '.-i. Pentru calcai. insistandu-se asupra controlului voluntar al dezechilibrelor extcrne.I roiniii|Jnnc i-liislicri joaca rolul unui amort izor (absoarbe socuiile axmle). •i'osl osteofit apare fara sa se resimta nici o durere.a lanfir. de o inflamatie a aponevrozei plantare.uliii.flnn in pantof. . I . In ceea ce priveste kinetoterapia activa. mers pe plan inclinat si exercitii de ridicare a antepiciorului cu ifllcaiul fixat pe sol. este indispensabila mentinerea supla a cuplului de torsiune $i usigurarea unei bune stabilitati (deoarece instabilitatea este frecventa in picionil scobit). Pintenele calcanean este considerat ca o proeminenta osoasa datorata stimularii jiniostale indusa de tractiunea exercitata de aponevroza plantara. durerea nu este localizata la nivelul aponevrozei planlare. •' . Ridicarea cu 6 mm a talonului suprima tensiunea exercitata de tendonul Mule asupra calcaneului si reduce in acest fel tensiunea aponevrozei plantare 1 ilii pozifici de flexie plantara impusa antepiciorului. I )urerile calcaneene Nu de putine ori. de cele mai iiuillc ori.f inli mi compiirtiment septat de formatiuni conjunctivalc fibroase. confruntarea cu o durere localizata la nivelul calcancului i me induce o jena functionala mai mult sau mai putin importanta ridica problcme tlilidle de tratament.

Maliidiu Lcdcrhousc Hstc o afccfiune similara maladiei Dupuytren manifests la man5. Se remarca prc/cnja dc noduli duri la nivelul aponevrozei plantare. Aceasta boala intereseaza, in special, varsta adulta si apare cu o frecventa crescuta la epileptici. Sc poate incerca o limitare a dezvoltarii acestor formatiuni nodulare fibroase cu ajutorul ultrasunetelor. Tratamentul radical consta din excizia chirurgicala. Rccidivele dupa operatii de acest gen sunt destul de frecvente.
Paratendinita ahiliana

Inflamatia tesuturilor paratendinoase poate fi responsabila de aparitia unei dureri localizata pe fata posterioara a calcaiului, in vecinatatea zonei de insertie a tendonului ahilian. Termenul de tenosinovita este impropriu deoarece tendonul nu are teaca sinoviala. Inflamatia apare la nivelul Jesutului celular lax ce inconjoara tendonul-| csutul paratendinos. Cauza declansarii durerii poate fi un traumatism sau o suprasolicitare mecanica. La cxamenul obiectiv palparea exacerbeaza durerea si permite constatarea, uneori, a ingrosarii tendonului ca si prezenta unor crepitatii. Mobilizarea tendonului provoaca durere. Tratamentul consta din imobilizarea gleznei, crioterapie locala, ultrasunete local (in stadiile acute) dupa care se trece la masajul conjunctival care va asigura o amelioare importanta a troficitatii locale si eliminarea fenomenelor inflamatorii rcziduale.

Bursita retroahiliana
Uneori, la femeile care poarta incaltaminte cu toe inalt, poate sa apara o durere $i o hiperestezie pe fata posterioara a calcaneului datorata inflamatiei bursei ce se alia localizata Tntre tendonul lui Ahile si piele. Examenul obiectiv pune in evidenta o zona inflamata cu tegumentul rosuviolaceu, ingrosat, localizata pe fata posterioara a calcaneului. Prin simpla corectie ii incaltamintei si terapia fizicala locala descrisa mai sus (gheata, laser, UUS, masaj), problcma se rezolva nefiind necesara excizia chirurgicala a bursei.

Apofizita calcaneana
Aceasta suferinta mai poarta si numele de maladia lui Sever. Este de fapt o durere pcrsistcnta ce apare la adolescent, mai frecvent la baietii mtre 8 si 13 ani. Durerea ia nastcre din cauza unei supratensionari acute sau cronice a tendonului lui Ahilc pc apofi/a posterioara a calcaneului care nu este inca total osificata. Diagnoslicul dc apoilzita trebuie suspcctat la un adolescent care se plnnge de dureri locali/atc pc partea posterioara a calcaiului, sub locul dc inscrpc al

Icudonului lui Ahile. Interesarea poate fi uneori bilaterala. Mersul poate fi indolor si singurul semn obiectiv II reprezinta sensibilitatea locala crescuta la palparc si la prcsiune. Durerea creste in intensitate in pozitia de ridicat pe varfuri sau in timpul alcrgarii. Aceasta boala fiind autolimitativa, tratamentul va fi pur simptomatic si const;} din corectarea staticii piciorului prin inaltarea cu 6 mm a calcaiului (se eliminS icnsiunea crescuta din tendonul lui Ahile), limitarea efortului fizic (mobilizarca ^leznei si a piciorului) dupa care se incepe un program de fizio-kinetoterapie care istc oriental pe recuperarea progresiva a functiei normale a piciorului in condi(ii de efort fizic de intensitate crescanda. Evolutia este de cele mai multe on favorabila, dar daca persista mult tirnp diirerea, trebuie sa ne preocupe posibilitatea instalarii unor sechele rezidualc cc vor limita functia normala a piciorului.

I'ratamentul fizical-kinetic al entorselor gleznei
Pe baza datelor clinice si radiografice, entorsele gleznei se pot clasifica schematic in trei categorii: 1. Entorsa benigna caracterizata de o stabilitate radiologica in toate planurile. 1. Entorsa de gravitate medie care poate comporta unele semne clinice dc gravitate, dar semnele radiografice de instabilitate sunt minime. 1. Entorsa grava care este definita radiografic printr-o basculare importanta a uslragalului si/sau o luxatie astragaliana anterioara, semne clinice de gravitate si dale evocatoare de ruptura ligamentara. Pcntru entorsa benigna, tratamentul este simplu: repaus articular, rece local, I'liotcrapie locala, electroterapie antalgica si antiinflamatorie locala. Faza acnta" diiica/a 2-3 zile si se pot incepe exercitii de mobilizare activa a gleznei, apoi t'xerci{ii active contra unei rezistente manuale, reluarea sprijinului bipodal si dupil lU'cca unipodal. fn entorsele de gravitate medie se pot alege trei metode terapeutice: u n tratament pur functional un tratament ortopedic prin imobilizare in aparat ghipsat un tratament mixt prin benzi adezive. Tratamentul pur functional consta dintr-o punctie evacuatorie urmatS de iniKulnccrca unci solutii de xilina si hialuronidaza. (ilc/na ramanc in repaus pentru cateva zile dupa care se poate face o a dona | Hinr|ic evacuatorie. Pe masura ce scad durerea si inflamatia, se inccp mobili/arilc HI 11 ve $i sc continua intrcg programul de kinetoterapie progresiva, dupa mctodologia i l.r.icn. lisle o metodologic utila in special la sportivi. Pcnli u un individ scdcntar sau varstnic, se prcfera imobilizarea in aparal ghipsat it |>irioruliii in iinghi drept pe gamba. Mersul este pcrmis dup5 48 de ore. Duratt iniiiiniA a imobili/fuii eslc dc Irei saplamani, limp ncccsar pentru a obpnc 0 i n .iiri/arc sali.slaciUoarc a uparnlnliii capsiilo-ligamentai. Uneori eslc in-ccsarl I'n lungircu iinobili/Ani rn inert I ' .ipi.uiiAni

Tratamentul pun hcn/.i adezive se reintarcstc la 3-4 /lie 91 *e mcnluu* iiuobili/.area limp do trci saptamani. Bntorselc grave se trateaza ortopedic sau chirurgical. Un aparat ghipsat dc iinobili/arc timp de 3 saptamani dupa care se schimba cu un ghips pcntru mcrs, purtat altc trei saptamani. Tratamentul chirurgical este urmat de o imobilizare in aparat ghipsat timp dc 56 saptamani cu interzicerea sprijinului in primele trei saptamani. Dupa depasirea perioadei de imobilizare, incepe programul de recuperarc ll/ical-kinetic care trebuie sa elimine durerea, edemul rezidual si sa asigure o buna stabilitate si o mobilitate in unghiuri eel putin functionale a gleznei. Pentru combaterea edemului rezidual, in afara repausului nocturn cu membrul inferior in pozitie inaltata pentru favorizarea circulatiei de intoarcere, inainte de a cobori piciorul de pe planul patului se aplica un bandaj elastic de la varful degetelor, pana sub spatiul popliteu. Pe masura ce edemul perimaleolar vesperal se reduce, vom ridica bandajul elastic cu o ora inainte de culcare, apoi progresiv scurtam limpul de purtare a bandajului cu cate o ora pana la eliminarea lui totala. Masajul se incepe imediat dupa scoaterea ghipsului, se fac bai partiale altemante, curenti inlerferentiali in formula excito-motorie, ultrasonoterapie etc. Masajul transversal profund are o indicatie particulars pentru efectul troficizant asupra aparatului capsulo-ligamentar, durere si pregatirea manevrelor destinate rccuperarii amplitudinilor miscarii. Acest masaj transversal se practica pe zonele de insertie dureroase si pe traiectul ligamentelor. Mobilizarea articulara se face, in ordine cronologica, astfel: mobilizarea activa simpla in flexie si extensie a piciorului; mobilizarea activa contra rezistenta opusa antagonistilor (cerem bolnavului sa faca o flexie plantara a piciorului cu degetele in extensie maxima); mobilizarea pasiva manuala in flexie-extensie cu conservarea amplitudinilor maximc atinse pentru catva timp; - asocierea la aceste manevre pasive a masajului transversal profund; -posturi globale sau segmentare favorizante mobilizarii gleznei (stat pe vine pcntru favorizarea flexiei dorsale a piciorului, asezat pe calcaie - favorizeaza flexia plantara); - manipularile articulare in tractiune sau tractiune-supinatie se fac daca tehnicile obisnuite nu dau rezultate. Instabilitatea gleznei de care se plang multi bolnavi care au suferit o entorsa poatc fi datorata mai multor cauze: a) Persistenta unei elongatii definitive sau a unei desirari slab cicatrizata a clemcntclor capsulo-ligamentare ale articulatiei tibio-tarsiene, responsabilc de o hnsculare laterala si/sau o subluxatie anterioara a astragalului in canelura tibiopcronicra. AceastS sechcla o intalnim labolnavii la care tratamentul initial a fost insuficient lie calitativ, fie ca duratl
172

r

/>) Hxistcn|aunei atmpriui un- mlr-u it n m .ip.ii <li.i)'.nci.iu ului ml(inl, unrticulH-|ici siih-astragalicnc, sub umulmnrK luimr « Kvmnc a liy.ainciiliihii iislin^alo-Ciilcancun; c) un sindrom dc sinus taisal i/olal ( mvadaica sinusului do calre (csutiil lihos); il) deficit de for^a de conlruc(ic a inuschilor stabilizator! extern! (extunsonil > 01 mm al degetclor, peronierii laterali mai rar); c) pcrsistenja durerilor ligamentare, uneori asociate cu aderenje peri- sau inlraarticulare; /) luxatia recidivanta a peronierilor laterali - situatie intalnita dupa liaumatismele in adductie; g) perturbarea reflexelor proprioceptive; ruperea sau distensia permanentS a frAnelor articulare (ligamentelor) se msoteste intotdeauna de lezarea elementelor Hcn/itivc articulare atunci cand procesul de reparatie este aleatoriu. Aceste clemcntc m-n/itivc sunt acelea care in fiecare moment transmit semnale spre centrii nervosi Niiperiori de integrare si control furnizand elementele cunoasterii directiei, for^ei si vite/.ci miscarii. Uneori ne aflam in fata unei veritabile deaferentari a articulajiei Inra sa ignoram posibilitatea unei informatii false pornite de la mecano-reccptori. Cunoscand aceste posibilitati concrete, tratamentul instabilitatii gleznei sc va luce diferentiat in functie de etiologie, cu sublinierea ca recuperarea stabilizatorilor exlerni si refacerea reaferentatiei proprioceptive nu trebuie sa lipseasca din nici un program, indiferent de etiologia instabilitatii articulare. Tonifierea musculaturii stabilizatoare se adreseaza in special muschilor care itsigura o inchidere stransa a pensei tibio-peroniere; peronierii laterali (in particular lungul peronier lateral), gambierul posterior, flexorul comun al degetelor, flexorul propriu al halucelui. Acesti muschi prin contractie puternica coboara peroncul si il I IK' sa se roteze extern in jurul unui ax vertical. Sc va tonifica in acelasi timp si extensorul comun al degetelor care imprcunfi i ii peronierii laterali are un rol de stabilizator extern. I'rogramul kinetic trebuie sa fie analitic, iar rezistenta opusa este de prcfcrai •iA lie manuala. Cu o buna experienta se pot folosi si circuite de scripeti.
aferentatiei proprioceptive corecte

I'c langa organele vestibulare, informatiile proprioceptive provin din dou§ MII se principale: muschii cu tendoanele lor pe de o parte si articulatiile pe dc altft parte. Mcsajele pornite de la receptorii musculo-tendinosi sau articulari vehiculeazfl iiilbrina^i refcritoare la pozitia articulatiei si la schimbarile de pozi^ie ce survin. .< npul cxcrcijiilor proprioceptive este de a stimula receptorii proprioccptivi in iina(ii din ce in cc mai dificile, in asa fel incat acestia sa faca rclcc de concxiune ii tnccano-rcccptorii articulari aflati in conditii anormale. C'ea mai raspandita metoda dc tratamcnt proprioccptiv al instabilitajii gle/nci sic cea dcscnsa de C'astaing care, prin utilizarca unor suprafefc instabilc, solieitfl 173

( u n i i i u | i i imisnilnrc nipule $i cflcicntc, capnlulc sfl riiiifnu'llfvi!? | iiuviu a! dc sprijinul uni- sau hipodut pe aceste suprafcfc iiiMttblle I .a ora actualii cxistfi uparatura' dcoscbit de eficicnlfl pcntru rccuperarca proprioccptivS bazata pe biofecdback EMG.

Tratamentul fizical-kinetic al afecjiunilor posttraumatice ale piciorului
Abordarea - din punctul de vedere fizical-kinetic al suferintelor traumatice $i posttraumatice ale piciorului - intampina oarecare dificultati datorita multitudinii dc posibilitati existente: de la contuzie banala, pana la fracturi complicate. Din accst motiv, o clasificare a fracturilor si luxatiilor piciorului din punct de vedere topografic in: fracturi izolate ale degetelor sau ale metatarsienelor; traumatisme complexe ce asociaza: fracturi comunicative si/sau luxatii mul tiple, leziuni ale partilor moi permit o prezentare mai coerenta a metodologiei de tratament. Fracturile izolate ale degetelor si ale metatarsienelor nu necesita o imobilizare prelungita si reluarea activitatii poate fi si spontana. Ca orice traumatism, se pot complica cu un SAND, care va fi tratat asa cum s-a mai discutat anterior. Traumatismele complexe au o evolutie total diferita. Tratamentul ortopedic se intinde pe doua-trei luni si, daca apar complicatii, chiar mai mult. In mod obisnuit, tratamentul este chirurgical si consta din reducerea luxafiilor si fracturilor si fixarea lor cu brose. In aceste conditii va trebui sa diferentiem tratamentul din perioada imediat urmatoare cand focarul de fractura-luxatie nu este Tnca bine consolidat de acela pe care il instituim dupa ce consolidarea s-a produs si este necesar sa se reia sprijinul pe piciorul afectat. In prima perioada, obiectivul tratamentului fizical-kinetic este de a reduce durerea, inflamatia si a asigura o buna troficitate locala. In paralel, se incepe invatarea utilizarii carjelor. Trebuie respectate doua principii: eel al stabilitatii montajului de imobilizare a focarului de fractura si durerea. In aceste conditii, va trebui sa combatem edemul piciorului (uneori de-a dreptul impresionant), sa eliminam (pe cat se poate) riscul instalarii redorii in articulatiile piciorului si sa evitam instalarea piciorului equin. Nu vom pierde niciodata din vedere posibilitatea unei inhibitii a tonusului muscular sau chiar a unei hipotrofii care intereseaza atat muscularura intrinseca, cat si pe cca extrinseca a piciorului. Mijloacele terapeutice sunt cele bine cunoscute: postura antidecliva, masaj circulator la distanta de focarul de fractura, drenaj limfatic, exercitii izometricc ale Tnlrcgului membru inferior sincronizate cu miscarile diafragmului. Sc permit contrnc{ii i/omctrice de mica intensitate a muschilor intrinscci ai piciorului cu stimulate proprioccptiva in lant kinetic proximo-distal. 174

i/iiri CNte ptr. i . hipotoniei si hipotrofiei musculare (extrinseca si intrinsucA ii piciorului). sprijin partial si sprijui total va fi respectata.i . dificultatilor intampinate in sprijinul bipodal. circulator si drenajul limfatic raman deosebit de utilc Mobilizarea activa. In prima situajie (non-contcntie. tratamentul dupa consolidare. rcfuc clasticitatea antepiciorului. dm Mini ales in eel unipodal. in functie de gravitatea fracturii.u liv. Odata cu renunfarea matcrialului dc osteosintcza si consolidarca fracltirii.ipil. Toata aceasta progresiune se va intinde pe 2-3 luni. pentru corectarea unor sechele ce nu au putut fi prevenitc.ilA n gltVliri •>> pll'lollllni posterior IVnlui l(t|i holnavn. Recuperarea se fmalizeaza prin Tncarcarea antepiciorului (ridicare pe varfiiri. nu cxista difcrcnte intre tratamentul fracturilor operate si cclc la care s-ii |»iHerat solujia functionala.). . sc poate vorbi de trei situatii la care trebuie sa raspunda acest tratamcnt. Oricum. dar in mod difcrcn|ial Ni'hcmatic. n. Masajul decontracturant. non-consolidare). 175 .i innluli. tratamcnt in conditii de non-contentie si in lipsa consolidarii. dar si manevre pasive efectuate dupa tehnica Mencll. dar mai ales a parametrilor dc aplu . tratamcnt in care avem contentia dar nu s-a produs consolidarca. folosind tehnici de facilitare neuro-muscular5 proI n i< >ceptiva urmata de kinetoterapie activa contra unei rezistente progresive efectuatft in lan( deschis. Tratamentul fizical-kinetic instituit trebuie sa fie foarte bine dozat in ccca < > puvcste alegerea procedurilor adecvate.In Illicit . La nevoie. lialainentul sc adreseaza edemului restant. acest lucru il decide oilopedul. efcctuatd in lun| inchis. sarituri pe loc etc. mersul schiopatat. ifoducare pe planseta instabila. Evident ca progresiunea clasica: sprijin virtual. sprijinul pe membrul inferior afectat este permis mai dcvivnuMIIII mai tarziu. ortopcdi< •> mill chirurgicala). Kinetoterapia activa. Indiferent de solutia terapeutica aleasa de ortoped (functionala. de asta data. Tratamentul fizical-kinetic va parcurge etapele obisnuite. durerile ce apar in antepicior care cslr mat intotdcauna rigid. rslc nlilA im n|merea mia^mii molom pun repie /enlarea menlala a miscAi iloi aiilepieioiiiliu Mosul cucarje larfl spri|in pc incmhnil interior afeclat nu sc deosebcsle cu niinic dc schema clasica. nu de putine ori. O prezentare particulars se impune pentru fracturile calcaneului care ridicA i t-lc mai grele probleme de recuperare si. Fracturile articulare sau talamice ale calcaneului sunt cele mai frccvcnl-»T! C mai grave. se uromanda purtarea de incaltaminte ortopedica. in afara unormici particiiln-| IIA|i. este completata prin aceeasi tehnica dar.« penlru a evita declansarea unui SAND prin manevre intempestive sau mult pi > M)licitante pentru conditiile circulatorii locale.ilnl. due la instalarca unui ill-licit functional sever si persistent.

profesiei bolnavului. mersul cu sprijin total. . aimotrolia cc sc cviilciitiu/A ncl (odala cu ictlucciiMcdcmului) la nivclul lojci posterioarc a ganibci $i linn discrcl la tiuisculaluta iiiliinscca a picioiiilm. functie de gravitatea liacturii). dar exista o contentie chirurgicala. Ne vom ingriji de intretinerea troficitatii tesuturilor si de a trata edemul rezidual. in final. . i . it limiiHc dc a so coiiNolulii li > turn. eventualele deficite musculare si redori articulare. un program de refacere a proprioceptiei prin mijloacele specifice (biofeed-back). Rccuperarea functionala se pregateste de catre fizio-kinetoterapeut conform n-giililor clasice si se transfers in sarcina bolnavului dupa ce acesta a invatat exact coca cc trebuie sa faca in continuare. mctodulugia §i dozajul dcpin/and dc cuno^tinjclc §i cxperienta terapeutului. mcrsiil lara sprijin pc piciorul bolnav. obicclivclc §i principiile tratamentului fizical-kinetic sunt aceleasi ca pentru orice alia fractura de acest gen. t vcnlimlflc llii'lcnc. Din punct de vedcre functional. la care se poate asocia.si divcrsificata pcntru incdicina (i/. lull mill pit loiiilni. ofcra un camp dc actiunc inlctisivA . duierea.i|iei siihistia^alicnc. Principiul fundamental care trebuie sa calauzeasca tratamentul fizical-kinetic din aceasta etapa este acela de a respecta o progresiune adecvata fiecarui caz in partc. . i • ii pit i nilui.iMH ultiiA.ica. evitand supraincarcarea ce poate declansa o suferinta tendinoasa sau o algoneurodistrofie si de a pregati terenul recuperarii functionale corespunzator varstci. in speciul In mvrliil mtii nl. acolo unde este posibil.-« -•» -v •'ix *—m i « • c •v w r i* *m I . obiectivul terapeutic consta din redarea unei functionalitati cat mai apropiate de aceea pe care o avea inaintea traumatismului. In cazul in care fractura nu este consolidata. mersul cu sprijin partial §i. Mijloacele terapeutice sunt acelea pe care le folosim in mod curent.n « * rf w» v f r« •n f VfI lU I iv in f R uii|i|. Mijloacclc tcrapcutice sunt acelea§i. rviliuiivn . Odata ce s-a produs consolidarea (tntre 60 si 90 de zile. se antreneaza dupa metodologia care a mai fost prezentata.

Tralamcntul fizical-kinetic si recupcrarea medicala a leziunilor nervilor periferici
y.eziunile traumatice ale nervilor periferici ridica o serie de problemc de icnipic chirurgicala (microchirurgia nervului, chirurgie paleativa, ortopedie), langS iicestca aflandu-se in permanenta medicina fizica ce are rolul de a asigura obtinerca maximului de recuperare functionala a segmentelor denervate total sau partial. Daca luam in consideratie faptul ca recuperarea functionala a unui nerv M-c| ionat traumatic la care s-a practical cu succes neurorafia poate sa dureze pan5 la doi ani, cum se intampla in leziunile nervilor cubital sau sciatic, ne putem da seama cat de important este ca in tot acest interval de timp structurile afectate de ilcnervare sa fie mentinute la parametrii morfologici cat mai apropiati de normal. ()i i, acest lucru nu este realizabil decat printr-un tratament fizical-kinetic organizat pi- diferitele etape pe care le parcurge bolnavul. Chiar §i pentru cazurile in care prognosticul reinervarii este rezervat si se picsupune dezvoltarea unei sechele definitive, medicina fizica are datoria sa piegateasca tesuturile inaintea unei interventii chirurgicale paleative efectuata cu .copul de a reduce, pe cat posibil, deficitul functional. In ceea ce priveste prevenirea complicatiilor posibile dupa o leziune traumatica i nervului periferic, obiectivele tratamentului fizical-kinetic sunt: conservarea unui tesut cutanat si subcutanat trofic, fara aderente, edeme sau '•scare; o atentie particular^ se acorda cicatricelor care trebuie sa fie cat mai suple; conservarea unor amplitudini de miscare in limite normale la toate articula|iile, intelegand prin aceasta si profilaxia dezvoltarii retractiilor capsuloligamentare; asigurarea unei bune troficitati musculare si impiedicarea transformarii |esutului muscular contractil in tesut fibres inextensibil; conservarea tonusului muscular si a fortei de contractie in grupele musculare antagoniste, fara a crea dezechilibre suplimentare intre grupele agoniste/antagoniste ce ar putea duce la retractii musculo-tendinoase, surse de atitudine vicioasa; profilaxia sindromului algoneurodistrofic care se afla de multe ori la originea durerii, a tulburarilor trofice si a redorilor articulare. Evaluarea in timp a evolu^iei unei leziuni traumatice a nervilor periferici se i ealizeaza prin bilanturi repetate ale celor trei functii pe care le indeplinesc nervii periferici: motorie, senzitiva si vegetativa. Pentru functia motorie, testarea fortei musculare dupa scala 0-5 efectuata analitic ofera date suficiente pentru activitatea practica de zi cu zi. 177
12 - Fizio-kinetoterapia

— \

Hvaluarca lulburnrilordc scnsihilitatc estc mull mai difleil de ivnli/nt, dc$i oxislfl iiiniicroBSC scale do cvaluurc obicctiva. Testclc analiticc cnulft sfl rvitluczc modul in care sc rcali/caza pcrceptia unor stimuli cutanati localizaji. IVsltil estc calitativ atunci cand isi propune doar depistarea existentei sau inexistentci hipo-estezici sau a ancstc/ici cutanate. Acelasi test devine cantitativ din momentul in care isi propune sft masoare cea mai mica distanta dintre doua puncte de stimulare cutanata simultanft percepute ca doua senzatii distincte. Acest test este cunoscut sub numele de testul Wcber-Moberg si se realizeaza cu ajutorul compasului Weber, La pulpa degetelor, valoarca normals este de 3-5 mm. Stcreognozia este un test foarte util pentru urmarirea evolutiei recuperarii func^ionale a mainii. Tulburarile trofice sunt constante in leziunile traumatice ale nervilor periferici datorita prezentei contingentului de fibre vegetative si se urmaresc prin aprecieri asupra starii pielii, a fanerelor, transpiratia, pulsul capilar, amiotrofia musculara, lermografie. O evaluare clinica a refacerii axonale se realizeaza cu ajutorul testului TinelHoffman care consta din percutarea in aval si in amonte de zona traumatismului trunchiului nervos. In cazul in care percutia declanseaza o senzatie de descSrcare elcctrica sau disestezii in teritoriul sau de interventie se noteaza punctul de maxima intcnsitate si se urmareste in timp modul in care acest punct isi schimba locul. Din evaluarea clinica nu vor lipsi aprecieri asupra leziunilor asociate traumatismului nervului periferic: starea tegumentului, a cicatricelor, starea vaselor sanguine arteriale si venoase, starea osului (in cazurile de fracturi), starea articulatiilor (bilant articular). Durerea este un simptom frecvent intalnit, ridica probleme terapeutice dificile si are o importanta deosebita in alegerea procedurilor fizicale precum si in stabilirea parametrilor de lucru. Unele cauze ale durerii nu pot fi tratate prin mijloace terapeutice fizicale si este nevoie de abordarea chirurgicala (nevromul). O forma clinica a durerii, pe care o intalnim mai des, este hiperestezia exprimata printr-o senzatie de arsura resimtita in teritoriul normal de inervatie a nervului afectat sau chiar in afara lui. De notat ca aceasta senzatie este declansata de o simpla atingere superficiala, dar nu apare la presiune exercitata pe tegument. Cauzalgia, cea mai posibila forma a durerii §i eel mai greu de suportat de catre bolnav, se manifesta ca o arsura ce depaseste teritoriul normal de inervatie senzitiva cuprinzand intreg membrul si uneori intreg hemicorpul. In aprecierile care se fac asupra durerii se va tine seama de faptul ca durerea estc un simptom subiectiv in care participarea corticala este foarte importanta, astfcl ca profilul psihologic al bolnavului are o importanta deosebita. lixamenul electric al nervului periferic furnizeaza datele obiective necesare stabilirii cu maxima exactitate a parametrilor de excitatie a muschilor denervati cu curcn(i cxponentiali de joasa frecventa. In mod obisnuit se efectueaza trei examene coniplemcntare: clcctrodiagnosticul de stimulare cu curenti de joasa frecven^ (reobaza, cronaxia, curba 1-T, curba climalizci); 178

- exnmcnul clcclrommgrnfic: Hludinl in li\ ilfi|u dec tin r n mir.i luului ull.ii in • dc rc-paus sail in aetivitate mnsimmd iininAnil do umlA|i inotoiii iiilivc, iitr i nn liecare imitate, stuhilirca frccvni|ci $i iiiiipliUidinii; mfisurarca vitc/ci dc conduccrc motoric si scn/.itiv3 a ncrvului. Trcbuic rcjinut ca datclc furnizatc dc examcnul electric sunt valabilc numai iluprt trci siiptamani dc la leziunea nervului, adica din momentul in care degenc-• • on|a walleriana s-a incheiat. Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea functionala a segmentului afectat i U'/iunca unuia sau a mai multor nervi periferici se face individualizat pentru .ire bolnav in parte, conform datelor furnizate de bilanturile clinice si electricc mate prealabil. Cum mijloacele terapeutice sunt mereu aceleasi, este evident ilcgcrca parametrilor adecvati de lucru reprezinta cheia succesului terapeutic. I )upa o suturare chirurgicala a nervului periferic sau chiar si acolo unde nu s-a Intel vcnit chirurgical dar paralizia unui segment de membru este totala, se punc pioblcma (pentru o perioada de timp) a imobilizarii acelui segment sau a membrului in lotalitate. In general, imobilizarea are trei indicatii principale: <j) protejarea unei suturi sau a unei grefe a nervului:pozitia in care se imolnli/,ca/a nu trebuie sa permita punerea in tensiune sutura, dar trebuie sa fie in mcliisi timp, cat mai apropiata de postura functionala; />) tratamentul simultan al unei leziuni asociate traumatismului nervului (llncturS, luxatie, entorsa); c) prcvenirea dezvoltarii unor pozitii vicioase datorate dezechilibrelor muscuIni c provocate de leziunea nervului. I In ajutor pretios in profilaxia pozitiilor vicioase, dar si pentru compensarea ijfhcitului functional vine din partea ortezarii. Se folosesc orteze statice si/sau illiiiimicc. ('omplicatiile cutanate si ale tesuturilor subcutanate constau, practic, din I'onsccinjele prezentei edemului care se afla la baza dezvoltarii aderentelor si a rrdnrilor articulare. Tratamentul este simplu, dar trebuie efectuat cu persevercn{S: (MtNtiiri antideclive, masaj si drenaj veno-limfatic prin manevre de presiune dinamicft •fei luata in sensul intoarcerii venoase, aplicatii de comprese reci, crioterapie locals, pltH'liolerapie cu efect trofic, antiinflamator si resorbtiv. () atcn^ie particulars se acorda cicatricelor pentru a caror asuplizare se folosesc Iphiuci speciale de fizioterapie (laser, UUS, masaj etc.). Suplc^ea articulatiilor este mentinuta prin kinetoterapie pasiva (posturi, mobill/.nrc pasiva, intinderi musculare si capsulo-ligamentare). Mobilizarea articulara pasiva se adreseaza tuturor articulatiilor membrului Bin tat si vor fi precedate de proceduri de incalzire locala §i masaj. Tehnica dc liii in cstc analitica (articulatie cu articulatie). Se pot asocia tractiunile continm-nun ultci nante cfcctuate, preferabil, manual. Tulburarile de sensibilitate coexistcnti-hu r:i tractiunilc mecanice sa comporte un grad crescut de rise dc accidcntc iatrogcne. Amplitudinea miscarii pasive in fiecare articulatie cstc dictala mai innl|i factori: sutura ncrvului sau a tendonului, consolidarea osoasii a dc liacturii si, nu in ulliinul ca/, durcrca.
179

fntimleini imiscul,ii;"i divtimtft sisteinatic arc ca obiccliv |nUU'ijinl prcveniren tlc/vnltflrii ieliai'|nloi iimsciilo-lcndinoasesccundarcde/ccliilihiiiliii de lor|cdintre grupulc inuscularc agonist/antagonist. Mancvrclc dc inlindcrc sc adicsca/A grupelor musculare sanatoase (antagonistii) si nu trebuie confundatc cu mobili/area pasiva. y Proccdurile de hidro-kinetoterapie completeaza tratamentul complex de recupcrarc. Efectul antalgic si biotrofic global, cu particularitatile specifice fiecarei proceduri in parte: vascular la dusul scotian, muscular- la baile si dusurile cu apa calda si presiune scazuta, articular si tendinos - la baile cu bule, cutanat - la dusurile cu jet filiform si cu presiune mare. ^ Curentii excito-motori din domeniul mediei frecvente (curentii interferentiali) permit mentinerea unei troficitati bune a grupelor musculare cu denervare partiala care la testing au o valoare de eel pujin 2. Pentru a spori eficienta acestui tratament, aplicatiile de curent interferential vor fi precedate de termoterapie locala sau ionizare cu clorura de calciu, proceduri care asigura un pat vascular adecvat. Problema centrala a tratamentului fizical al muschilor somatici denervati partial sau total o constituie mentinerea, pe toata perioada de timp necesara derularii procesului de reinervare naturala, a proprietatilor contractile si evitarea inlocuirii (esutului muscular contractil cu {esut conjunctiv fibros inextensibil. Singura posibilitate de a indeplini acest obiectiv important o reprezinta electrostimularea selectiva a muschiului denervat cu curenti excitomotori exponential! de joasa frecventa. Acesti curenti se aseamana foarte mult cu stimulul fiziologic care declanseaza contracjia musculara. Parametrii optimi de stimulare se stabilesc prin analiza datelor furnizate de electrodiagnostic (curba I-T, curba climalizei, reobaza, cronaxia, factorul de acomodare alfa). Acolo unde acest electrodiagnostic nu se poate realiza, din motive tehnice, electrostimularea se va face totusi dupa parametrii orientativi. In denervarile grave, durata impulsului este de 5001 000 msec, iar panta de crestere mai mare de 5-600 msec. Durata si panta de crestere a impulsului scad progresiv cu avansarea procesului natural de reinervare. ^Jntensitatea curentului de stimulare trebuie sa fie suficient de mare pentru a induce o contractie musculara eficienta, dar sa nu depaseasca pragul sensibilitatii dureroase. i••' Deoarece muschiul denervat oboseste foarte repede, raportul dintre durata impulsului si durata pauzei trebuie sa fie eel putin 1/4. Numarul total de contractii artificiale induse intr-o sedinta de tratament este de 10-15. O greseala terapeutica constatata frecvent este neconsiderarea sau nerecunoasterea momentului m care muschiul stimulat, din cauza oboselii, nu mai raspunde cu aceeasi intensitate la parametrii constant! si terapeutul incearca sa readuca marimea contractiei la valoarea initiala prin cresterea intensitatii curentului. Ori, corect este ca in momentul in care contractia musculara scade in amplitudine, la acciasi parametri de stimulare, sa intrerupa sedinta de tratament. Din punct de vedere tehnic, electrostimularea muschiului denervat trebuie cfcctuata prin aplicarea electrozilor la capetele muschiului pentru a prinde un numar cat mai mare de fascicule musculare. p Kinclotcrapia este prezenta in toate fazele evolutive ale leziunii traumatice a nervului periferic.
I HO

1

Odntfl cu iipnri|ia pnmrlnr Neimic de ivincrvarc, kinelotcrapi.i dcvim- mu Irnl illlrcgulni program complex dc id iipciutr FnnrlinnalA. Trchuic prcci/.al dc hi incepiil cfl in rccuperarea neurologic;! sunl piefeiiile ii'linicilc dc kinctotcrupic manuala: mfma kinctoterapcutului care do/,ca/a for|a mluulcrii muschiului, rczistcn(a opus3 miscarii voluntare, direcjia si vitc/a, 1111 pol H fiilocuitc dc nici un aparat mecanic, oricat de sofisticat ar fi. In stadiilc initiale ale denervarii, cand muschiul scheletic nu dezvoltS o loijft • If contruc(iu mai mare de 2, kinetoterapia va fi, in special, analitica cu aii-n|ic I'Hiticulara acordata evitarii compensatiilor furnizate de muschii sinergici. !n aceasta perioada se recurge din plin la tehnicile de facilitare a contrac|iei musculare voluntare (Kabat). Nu se va neglija regula generala de a se solicita nnlrac(ia cxcentrica a muschiului (pozitia de plecare cu capetele muschiului ipiopiate) si dozarea manuala a rezistentei opusa, adaptata fortei de contracjie |M'i lormata in asa fel incat sa se poata realiza progresiv indepartarea capetclor de • HMTjic a muschiului. Numarul de repetitii se raporteaza la capacitatea reals de lurl cvitand aparitia instalarii oboselii musculare. Acolo unde dotarea tehnica o permite, autoantrenamentul muscular prin I'lol'ecd-back EMG este preferabil, deoarece scurteaza mult timpul recuperarii. I'c masura ce reinervarea musculara progreseaza, un numar din ce in cc mai mure dc unitati motorii sunt activate sincron, se recurge la tehnicile de facilitarc ce HI la baza iradierea influxului nervos dinspre muschiul mai puternic spre ceilal{i Miu$chi cu actiune sinergica, dar mai slabi. fn final, cand reinervatia muschiului este mult mai bogata, se poate trecc la irivijii izometrice si izodinamice impotriva unei rezistente maximale pentru a ir>ic forta si volumul muscular. I Jltimul obiectiv al programului de recuperare il constituie refacerea stabilitiSpi •< huilurc, a rezistentei musculare si a coordonarii miscarilor. Terapiei ocupajionalc i cvine sarcina de a mgloba activitatea muschilor recuperati in activitati gcstualc n re in ce mai complexe care sa asigure atat autoservirea cat si reluarea unci vic|i i lale active. I In capitol special al recuperarii leziunilor traumatice ale nervilor periferici il 1'iiv.inta rccuperarea sensibilitatii. Mai putin cunoscuta si ca atare mai pu|m ih/aln, aceasta fateta a recuperarii este esentiala in cazul in care este nevoic sA Iftm functionalitatea mainii sau piciorului. In mod obisnuit, aceasta sarcina esle isiila crgotcrapeutilor. Cum acestianuprea exista in structurile medicale actuale, ID kinctotcrapeutii trebuie angrenati in aceasta activitate. Kevenirca sensibilitatii in teritoriul de inervare a nervului lezat se realizeazfi 10 ordinc precisa, in runctie de grosimea fibrelor nervoase interesate. Debu".'il i'ii redobandirca sensibilitatii superficiale protectoare, termica si dureroasfi, c.niala de fibre nervoase subtiri slab mielinizate. Urmeaza refacerea scnsibilitfl|ii iiialorii .'ji a atingcrilor dinamice (fibrele corpusculilor Mcissncr). Mai greu sc iiperea/a sensibilitatea tactila epicritica si protopatica care este asigural;! do him1 uroase, bine mielinizate. Ultimele sunt fibrele adaptdrii rapide care apar|in i nipiisrnlilor Paccini.
IHI

11 t'siiiiii T ciitu ii n iitiliiA fu o stc o activ tiiiii iiii^tilo aiA cc rcclam a o • . \<. /_ Odata perioada de . marime. Prezenfa hiperesteziei cutanate intarzie inceperea programu-lui dc recuperare a sensibilitatii din motive lesne de banuit.desensibilizare" terminata (din momentul in care sunt percepute vibratiile cu o frecventa de 30 cicli/sec). matase). mai intai cu obiecte cu volum mai mare si din momentul in care tesrul Weber este sub 7 mm. aceste particularitati sunt trecute in revista in continuare.Keediiunea Ncnsiliiliia|n sc ba/ca/. .. iar pc dc altfl partc. chibrituri. Ultima etapa a recuperarii sensibilitatii se concentreaza pe recastigarea stereognoziei. dar vor ft repetate de mai multe ori in cursul aceleiasi zile. cu obiecte mai mici. Paralizia muschiului trapez este rareori totala dcoarece acest muschi beneficiaza de o inervatie complementara ce provine din plexul cervical superior.u . pe dc o partc uiva| aica pcrccp|ici scn/ilivc emanate utilizand in accst scop iiifbrmapa vizuaia $i pcrccp|iu acclorasi stimuli provcni(i din zona identica controlatcrala. tesaturi (stofa. se trece la recuperarea discriminarii tactile prin tehnici specifice. Toate obiectele folosite trebuie sa fie bine cunoscute de bolnav si este preferabil sa fie de tipul celor folosite in mod curent: monede. Accasta metoda de recuperare dubla §i simultana este utilizata in mod egal atat in fa/cle initiale (analitic).a pc principiul asoacrii. folosind facilitarile cutanate si musculare. astfel ca recuperarca scnsibilitatii sa puna in acord mi§carea cu gnosia. cu conditia de a se cunoaste si respecta unele particularitati anatomice. Concomitent cu recuperarea sensibilitatii cutanate se lucreaza si pentru recuperarea sensibilitatii proprioceptive. mcmorizarca accstor senzafii prin repetitii realizate in absenta controlului vi/ual. ' Aceste ?edinte de recuperare a sensibilitatii sunt deosebit de solicitante pentru bolnav astfe! ca durata va fi scurta (5-10 min). 182 |iin iiiiin lfl iin r iii 1 0 jiim iu l d c rtc llu lu iu n ite 9 1 iiim A n i > . AceastS schema generala de tratament fizical-kinetic si de recuperare a deficirului functional in leziunile traumatice ale nervilor periferici este valabila pentru oricare dintre trunchiurile nervoase. Altcrnanta dintre invatare §i memorizare permite introducerea progresiva a unor stimuli din ce in ce mai fini cu parametrii proprii din ce in ce mai apropiaji. grcutate §i consistenta adaptata fazelor succesive ale reinervarii. Ca tehnica de lucru se recomanda utilizarea de obiecte de forma.1 lim iic h iu iA co o p erate d mio n h o ln av u lu i. mecanismul lezional si rasunetul functional specifice nervului interesat. Nervul spinal Nervul spinal este un nerv cranian a carui ramura externa inerveaza muschiul stcrno-cleido-mastoidian si muschiul trapez. . Cu caracter strict orientativ. cat §i in faza secundara (global).figuri geometrice etc.

adeseori vie. Ca si in situatiile precedente. Ni'rvul circumflex Nascut din trunchiul secundar posterior al plexului brahial inerveaza prin lamurile sale colaterale muschii subscapular. uncle elm iirgin i M i i l m a C M ial. Acest nerv este afectat eel mai adesea in timpul unor traumatisme ale umarului •.si subspinos. Cele doua ramuri terminale incrvcazfi muschiul deltoid. tegumentul bontului umarului.i ' i jciul cstetica. mai frecvent etioIo^M i-stc niirrnlraumatica si uneori nu avem cauza si o declaram . initial.a frigore". iar scapula alata < i. Ulterior apare atrofia muschilor supra. Deficitul de forta al supraspinosului beneficiaza de facilitate din partea ddloidului. rotund mic. In absenta regenerarii nervoase se recurge la chirurgia paleativa. so nvnrgc In c'ltitiiigia palciilivfl. lit.. Deficitul motor este adeseori moderat deoarece forfa abducfiei umarului cslc iisigurata dc muschii supra.r.prntiu gitilh fn parali/iilc vechi. iradiaza uneori in intregul membru mipcrior. kinetoterapia analitica cu tehnici de facilitare M contractiei musculare voluntare bazate pe iradierea impulsului din muschii mincrgici cu inervatia pastrata ocupa locul principal. pe cand subspinosul este facilitatea de contractie maximala a micului loliind. tratamenrul fizical-kinetic este. antalgic.an in timpul reducerii ortopedice a acestora (luxatie inferioara.f i t a l m 'M |n l e m n e l o r d e r p t 'i i p p i n p o n i a n A m i r n e o e u r A r . iar din punct de vcdere scn/itiv. Nt-rnil supra-scapular Acest nerv periferic ia nastere din trunchiul primar superior al plexului brahial |i al'cctarea lui este de cele mai multe ori datorata unor microtraumatisme de cau/a npoi li va sau profesionala. Recupcrarea se adreseaza initial durerii si intretinerii musculare si articulaiv i niliegiilui mcmbru superior recurgand la toata gama de proceduri fizicale ce ne si i In dispo/itie.if i lu/a algica.si subspinos. Leziunea traumatica este rara. In cazurile in care regenerarea nervoasa se produce. Alteori ne aflam in fa(a unui deficit (otul 183 . HI nifJH i / viiI iiiiirclni < /i> i(dt ACCSI nerv ia nasterc din radacinile C5-C6-C7 si este destinat nnmai miisdiiiilui marc dintat.< i |> l i > u i r e u 1 din lie pcniru lu'iiroli/fl. liaclura extremitatii superioare a humerusului). Durerea. Odata dqi. nc aflam in fata unui tablou clinic in care deficitul functional con••< > ilm imposibilitatea abductiei umarului dincolo de 90 de grade. antcro-inlcrnfi. kinetoterapia iinalitica a muschiului mare dintat urmareste obtinerea abductiei active a omoplatului fn antcpulsia contrarezistenta a umarului (rezistenta se aplica pe cotul flectat). I'c masura ce reinervarea se produce.

ilaiiii niiilm cliiiui|>iral (sului'4.iHft). Sindromul scurtului supinator asociaza o durere ce pleaca din regiunea . asigura extensia pumnului..uliuilc/a umainlm Ncrvul musculo-ciitanat Hstc o ramura de diviziune externa a trunchiului secundar antero-extcrn si incrvea/. Rezolvarea chirurgicala primara este eflcienta si rezultatelc liinctionale ale recuperarii secundare sunt bune. in\ . mtalnita in practica mai des la alcoolici sau narcomani cand somnul profund face a\ paresteziile sa nu fie percepute de individ si compresiunea sa depaseasca timpul minim de reversibilitate a intreruperii conducerii nervoase. fie direct prin contuzia sau sectionarea nervului in timpul racturii.!/ tie i'v 'i n. "<-' ii'iiii^r In i Iniiiigiil pal. La nivelul antebratului. j'. Examenul EMG transeaza diagnosticul prin obiectivizarea scaderii VCM in ival de cot. Fracturile diafizei humerale sunt foarte frecvent cauza unor paralizii a nervului •adial. asigurand in acclasi limp si incrvada senzitiva a regiunii anterioare a bratului §i antebratului. Paralizia radialului compromite prehensiunea prin pierderea posibilitatii de a Icschidc mana si prin pierderea stabilitafii pumnului.„.•picondiliana si merge pe fata posterioara a antebratului si a mainii cu un deficit notor al unuia sau al tuturor mu§chilor extensori. . Afcctarea acestui nerv se poate produce la nivelul bratului datorita unei i. §i in aceste cazuri recuperarea Innctionala este buna. Evolutia acestui tip de paralizie este benigna deoarece recuperarea se produce si spontan in decurs de >alcva luni. Triccpsul brahial este foarte rar afectat deoarece radacinile care il inerveaza iiint mai inalte (paralizia carjarilor). In cazul reducerii focarului de fractura prin osteosinteza cu placa. Acest deficit motor este eel care icrmite diagnosticul diferential cu o epicondilita banala. fie indirect prin elongatia nervului in timpul manevrelor de reducere a "bcarului de fractura. este afectat prin plaga directa sau in cursul unor interventii dc sliibilizare a umarului.Nciiii|niiR'cx|ii liiiiiiguiilflH iii'ivulni. Ncrviil radial Kamura terminals a trunchiului secundar posterior. In i. . Tratamentul este chirurgical si consta din neuroliza ramurii motorii ^osterioare a nervului radial. iii . !|n K U IM K i ivi ii|'< M i II 111 "iniiirii- rvi(i('M |him i(i t'lli mcl iiiie i It? \ Mimi. riscul laraliziei radiale este mai mare la scoaterea montajului decat la aplicarea lui.oniprcsiuni prelungite pe fata posterioara a humerusului (paralizia indragostitilor). neuioli/rt. .1 si iminai in tiltmiA instan|a se va cfcclim . in unele forme severe de compresiune la care in primele patru Inni nu apar semnele de reinervare. abductia policelui si inclinarea radiala a pumnului. fracturile inalte ale radiusului comporta riscul de lezare i nervului radial..a motor muschii biceps brahial si brahial anterior. se face neuroliza. De obicci. Torusi.. ii dcgctclor si a policelui. 184 .

cu cotul llcclat. La incepurul recuperarii. flexia pumnului si a degetelor (primele trei degete) precum si opozitia policelui.ionat sau sectionat de-a lungul intregului sau traseu. . prcfcrabil fiind sa o utilizam numai cu scop functional si cu intermitenta. este nervul prehensiunii de finete. piiiniuil ilcctut. lasand libera fata palmara a mainii si a degetelor (fig. exersand sinergia extensie pumn-flexic a i logctclor. Programul de terapie ocupationala se realizeaza.i i put I'IIKCNII! dt< u-i npciaic n iimini<|iei f NC ilcsl.r. a lungului abductor si a scurtului extensor al policclui este confirmat. extensia pumnului este realizata cu urticulatiile MCF in extensie. Accasta orteza are menirea de a mentine pumnul si articulatiile MCF in rectiiiidinc.cnt de fibre vegetative care asigura pronatia antebratului. progrcsia fiind asigurata de plasarea pumnului in pozi^ic ncutra. Se poate folosi sinergia extensor comun-interososii dorsali-abductorul dcgcluliii inic. Din punct de vcdere functional.i|ir cu < i l n l Ikvlat l:i 100 do grade pc caml rccuperarea scurtului supinator sc lace cu i uliil in cxtcnsic si antcbra|ul in po/i(ic ncutra. ()rtczarea mainii in paralizia nervului radial trebuie privita cu maxima prudcnla. cu orteza functional^ niontata pe mana si mai tarziu fara ea. Tonificrea cxtcnsorului coinun al dt'ni-lolor iji extcnsorul propriu al indexului sc incepc analitic. Nervul median poate fi contu-/. initial. in special pulpa policelui si a indexului si mediusului. Ni'rvul median Nervul median ia nastere din trunchiurile secundare antero-extern si anteromlcrn ale plexului brahial si este un nerv mixt senzitivo-motor cu un mare continI'. Tonificiva iUTslin iiiiischi sc eleclnea/a din po/. Teritoriul sau senzitiv cuprinde. Rccupcrarea lungului extensor. dar eel mai I'rccvent intalnim plagi la nivelul pumnului unde nervul este foarte cxpus si foarte putin protejat in fata agentilor traumatici.n.I IHIHIIIVIHIII I I i 'I'nilllMIl IIMI I I'M'^IHMIUI KMIIIIII llin*ll|. prehensiunea se realizeaza cu articulatiile MCF in flcxie si pumnul in extensie iar mai tarziu. nniiln> i clunr ik* l. si de reaparitia tabacherei anatomice. policele in abductie. In lu/a Imala sc cxcrscaza miscarile sinergice ale degetelor si pumnului. O leziune inalta a nervului median este caracterizata de parali/ia completa a flexiei indexului pc cand o atingere joasa este caracterizata de deficirul de forta al scurtului abductor al policelui. Tin 11 (I ' l l IIIII llillU. 10).iiA duisprc pinxiiintl spir distal si CN(C iiimii|iil dr icapaii|iB oi/n limgiilui snpiiiator.

lu l udm nHUH. v o ib etu d o m ic rc sarcu tru u n u iliu l n u h iu lu i nc rv u . neuroliza trebuind sa clibcreze nervul la nivelul arcadei rotundului pronator. cele doua ramuri interne ale flexorului comun profund al degetelor iar teritoriul senzitiv se intinde pe marginea cubitala a pumnului si a mainii.t unuia dm lam unlc sale. Compresiunea nervului median la nivelul arcadei lui Struthers Aceasta arcada este inconstanta anatomic si se afla la 3-5 cm sub epitrohlee. Sindromul de canal carpian Compresiunea nervului median la acest nivel este mai frecventa pe cat se pare iji de cele mai multe ori nu are o cauza traumatica evidenta. Tratamentul este chirurgical. dau ccrtitudinea diagnosticului chiar daca atingerea musculaturii eminentei tenare este de cele mai multe ori discreta. lu patru nivclc. 4. genet am i m i ntA teM m ndroam c m ice. Sindromul rotundului pronator Tabloul clinic consta dintr-o durere greu de defmit si de delimitat care intercseaza antebratul §i care este exacerbata de miscarea de pronatie a antebratului cfcctuata impotriva unei rezistente (cotul in pozitie de extensie). Aici nu ramane decat sa subliniem importanta capitala a recuperarii sensibilitatii deoarece aceasta este cea care conditioneaza in cea mai mare masura recuperarea functiei complexe a mainii (fig. Acest test pozitiv. 13).In m o d i la suM-. Sindromul ncrvului interosos anterior Comprimarca acestei ramuri motorii de catre insertia tendinoasa a capatului irolund al muschiului rotund pronator este responsabila de aparitia unei paralizii elective a lungului flexor al policelui si a flexorului profund al indexului. traverseaza canalul Guyon. -4 3. dupa care sc divizcaza in doua ramuri: o ramura senzitiva pentru degetul V si marginea iiHcma a degctului IV si o ramura motorie pentru muschii intrinseci ai mainii. La nivelul carpului.)cnnitc o recuperare functionala buna. 11. Nervul cubital Acest nerv periferic ia nastere din divizarea trunchiului secundar antero-intern al plcxului brahial si inerveaza mu§chii cubital anterior. Datele referitoare la rccuperarea mainii sunt prezentate pe larg la capitolul referitor la traumatismele pumnului. 2. fara nici > tulhurarc a sensibilitatii. Neuroliza asociata cu intinderea insertiei tendonului . 12. Compresiunea nervului median se insoteste adesea de compresiunea nervului cubital. 186 . in prezenta tulburarilor de sensibilitate din teritoriul nervului median.

chirurgical. nerviil cuhilal poate li comprimat la doua nivele: lie in guticra epitrohleo-i ilecraniana. In paraliziile recente. deficitul motor este localizat liuleosebi la nivelul mainii. este in principal. itic eol nun In-even! mialiuta in UixnjiiU tulnhu sau liactuiile exile mil. desi nici aceasta nu mai poate oferi mari satisfactii pentru recuperarca lunctiei afectate. el este prezent in toate fazele. Acest lucru este realizabil stabili/uiul 187 . ilimpotriva. evolutia " cstc lenta. acest lucru nu inseamna ca tratamentul fizical-kinetic este cxclii1. principalul obiectiv al tratamentului fizical-kinetic il i rpi czinta prevenirea instalarii grifei cubitale. . atat preoperator cat mai ales postoperaii >< iinnarind cu tenacitate obiectivele majore ale recuperarii functionale.i 11I l1 H . astfel ca recuperaloiul se intalneste in practica cu cazuri vechi la care rezolvarea este mai degrabft t lururgicala. ! • „ „ . Desi am precizat ca tratamentul leziunilor traumatice ale nervilor perifcrici cstc chirurgical. Atunci cand exista. In primul caz vorbim de siniliomul dcfilcului retro-epitrolilean care aparc mai frecvent la harbatul adult si se manifesta piin parestezii care iradiaza de la cot in antebrat si in niana.1(11 mlei ware a luimcrusiilui I'e de altii parte. Sindromul lojei Guyon. intalnit mai rar izolat (traumatism prin cadere pe manS •? i contuzia regiunii pisiformului) si mai des in asociere cu sindromul de canal i arpian. lie in canalul Guyon. I'lliologia este de cele mai inulteoritraumatica.

« fnceputul PH Wf 'minim do ii'i'iipcrair. suficient de intensa pentru a punc In tensiune tendoanele extensorului comun al degetelor. Nervulfesier Acest nerv ia nastere din trunchiul lombo-sacrat si dinprimele radacini sacrate. comprimarea printr-un hematom in teaca psoas-ului (accident clasic al (amentului anticoagulant). programul fizical-kinetic cstc limitat la pregatirea tesuturilor in vederea unei intervenfii chirurgicale paleative.1 care sc irali /i'ii/. cu grifa cubitala instalata. programul fizical-kinetic are m continuarc ca obiectiv principal prevenirea instalarii grifei cubitale. / • ( irlr Oislhl M. cerem bolnavului sa efectueze o extensie activa a degetelor. •roitor si cvadriceps. n. SPE. neglijate. 188 . ~ Icziunea nervului fn timpul unei biopsii ganglionare sau in cursul tratamentului tinirgical al abcesului psoasului. comprimarea nervului cu departatoarele in timpul artroplastiei soldului cand lea de abord este anterioara sau antero-externa. . leziunea •aumatica a nervului crural este iatrogena.i'icloi) l. i iVfnli i»po/i|jc'(lc Mcxiflejerrt. n. precum si rnuschiul tensor al fasciei lata. dar se acorda o alcntic mult mai mare facilitarii contractiei rnusculare voluntare a muschilor a/laji in curs de reinervare. Leziunea nervului se intalneste fn unele fracturi ale haxinului cu deplasare mare a fragmentelor. fll. In parczclc aflate in cursul regenerarii nervoase. n.punt* in m|iiine rxlen. MCF fn rectitudine.il dr/'. La nivelul membrului inferior leziunile traumatice ale nervilor periferici interescaza urmatoarele trunchiuri nervoase.•sic un nerv rnixt ale carui ramuri motorii inerveaza muschii: tensor al fasciei lata. dupa osteosinteza unei fracturi de colil sau dupa artroplastia totala a soldului. Din aceasta cauza nu se renunta niciodata fnainte de 1 8~24 de luni de fizio-kinetoterapie. Ramurile sale terminale inerveaza muschii fesier mijlociu si mic.n idiii )»4<'xlrii(lrt acd'v (I. crural. In paraliziile vechi.l progtvsi v exltmia dcgclclor cu pumnul fn pozitie ncutnS si apoi in extensie. n. i . Pentru musculatura intrinseca a mainii se recomanda un exercitiu simplu: pumnul mentinut in flexie lejera. CCIVMI lioln. Ramura senzitiva inerveaza fata anterioara a coapsei si o ijirtc din fafa interaa a coapsei si a gambei.sorul coiiuin . La nivelul policclui. cu conditia de a se conserva o buna mobilitate in articulatia trapezo-metacarpiana. in Mill acesfa mliiidcrea muschilor flexori lungi este mai eficienta. fesier. r Nervul crural .M u n ii fle x o rilo r ' i . SPI si n. sciatic. paralizia muschiului adductor si a fasciculului profund al sciii mini flexor comporta un rise Functional redus.'• Ramura terminala a plexului lombo-sacrat ia nastere din radacinile L3 si L4. In cele mai multe din cazuri. Chirurgia acestui nerv este deosebit de di/kila si se practica numai in cazurile in care programele de recuperare fizicalkinetice efectuate cu insistenta si pe durate mari de timp au esuat. rxnvifiul se efcctueaza cu ptininiil Ik-rliil dup.

1. pana" fn momentul In care aparereinervareacvadricepsului. prelungita (statpe vine). Prograinul do i • < upniire /i/ical-kinclic Irehuic sa insistepe tonifiereamarelui fesiersi a tricepsulni nial. plagi direclc. conform luliiroi regulilor mohili/drii pasivc. Mobili/arile precocc vor /i cfccluulc pasiv.). Sc insi^A pc piccinilalcn I UO . provinc ilni ladacinile spinale L5 51 SI (in principal). lit'iiialoin fcsier. I. In loale situatiile. plagS. SPE se intalneste frecvent in plagile regiunii poplitee •. Traumatismul direct al n. tratamentul fizical-kinetic este ccl care Irehuic sa assure iiicn|merea supletci articularc a glcznci si piciorului. Mccanismul lezional al trunchiului sciatic este diferit: fracturile bazinului. ('ompresiunea n. sii previna inslalaicii dc/ ()iiiia|iei m var-ecjuin a piciorului. In abscnta recuperarii spontane se impune efectuarea neurolizei.il. de regula. spre o recuperare spontanam cateva saptamani sau luni.(oijA a cvadricepsului nu impiedica mersuJ pc tercn plai . nefiziologica. cand intregcfortul . fn cazurile in care compresiunea este externa (SPE avand un traiect foartc Mipcr/icial la nivelul genunchiului) si este datorata unui aparat ghipsat foartc strans. Din trunchiul sciatic iau nastcrr iiiniiiri care inerveaza muschii ischio-gambieri. Tratamentul este chirurgical •. Tratamentul chirurgical al nervului se efecluca/jl ndala cu refacerea leziunilor ligamentare precum si in cazurile fn care dupa minimum IX luni dc la traumatism nu apar scmnele rcinervarii spontane. Mecanismele lezionale sunt variate: compresiune. Kocupcrarea este lunga si dificila. l. . Paralizia se inslalca/a spontan sau progresiv. Nivvul sciatic Accst ncrv care ia nastere in micul bazin din trunchiul lombo-sacrat. supunandu-se tuturor regulilor fundamcntalc iilc Iralaincntului fizical-kinetic expuse anterior. Rezultatele recuperarii sunt.c/iunilc prin elongatia nervului seproduc in timpul luxatiilorpcronco-tibialc superioare. intepare accidental*! (injectii i. trunchiul sciatic se divizcaza fn t elc.doua ramuri terminale: SPE si SPI.m. i onccntrcaza pe refacerea fortei si rezistentei acestui muschi. La nivelul extremitatii distale a coapsei.an a marginii externe a treimii superioare a gambei.I )clk'i(iil complcf dc. intindere..11 rxpiinc bolniivul la crtdere prin derobarea genunchiului. patratul crural $i pi'dmcu. entorsele grave ale genunchiului si in luxatiile genunchiului care iiiicrcsea/a compartimentul extern.V<7 viiI sciaticpopliteu extern (SPE) Topografia acestui nerv il predispune la leziuni traumatice §i paralizia lui se nmm/esla din punctul de vedere motor prin stepajul piciorului si grafia degetelor. rotatori externi. de cele mai raulte ori dupa un efort fizic prelungit sun o postura anormala.M din punctul de vedere senzitiv prin hipoestezia sau anestezia fetei dorsale a piciorului. i'voln(ia este. SPE poate fi profunda si sa-si aiba sediul la nivelul expansiunii luccpsului crural sau la nivelul arcadei muschiului lung peronier. bunc. Din accst motiv sc i< i iiiiuiiidd j)iirtarca iinci orle/e sau chiar a doua carje canadiene. chirurgia soldului. in mod obisnuit.i cons la fn sutura nervului. iiiaiiii.

din ramura temporo-faciala ia nastere o ramura intermediara care se anastomozeaza cu ramura inferioara formand plexul naso-genian. In timpul fazei de reinervare spontana.icoUkinoiic clcoiirccccsic binecunoscutn tcii<liii|ii aiiu'iiln|iilorlihioastragaliand si a articula|iilnr mici ale piciorului dc a dc/volla rcdoi i Ortczarca cstc un mijloc (erapeutic deosebit de util care impiedicfl stepajul piciorului in timpul mersului. preponderent motor care. Nervul sciatic popliteu intern (SPI) Acest nerv traverseaza fosa poplitee inainte de a trece pe sub arcada tricepsului sural si a lua numele de nervul tibial posterior. Pcntru a aborda recuperarea neuro-motorie a afectiunilor care intereseaza nervul facial este indispensabila cunoasterea cu mare exactitate a muschilor inervati precum si a acfiunii lor. o atentie speciala trebuie acordata muschilor fe|ei si in plcoapclor. Mu$chiul frontal este muschiul mir^rii. >' it Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea \ . Recuperarea sensibilitatii este extrem de importanta deoarece astfel se previn Icziunile trofice plantare si se realizeaza un bun echilibru in ortostatism. Leziunile traumatice ale acestui nerv se produc. In general. mai pufin important pentru recuperator. a stilo-hioidianului si portiunea postcrioara a digastricului. Recuperarea motorie urmeaza calea obisnuita situandu-se pe planul imediat urmator recuperarii sensibilitatii. ion . la nivelul fosei poplitee. Foartc pc scurt.\ medicala a paraliziei faciale periferice Nervul facial este un nerv cranian mixt. in periferie sc divide in doua ramuri: una superioara sau temporo-mandibulara si o ramura infcrioara sau cervico-faciala. de obicei. kinetoterapia analitica si tot cortegiul dc facilitari periferice si centrale ale contractiei musculare active constituie nucleul programului de recuperare functionala care este destul de lung.Iriilamcniiilui li/. 6-9 luni si uneori chiar si un an. o trecere in revista a muschilor si a ac^iunii lor principale poalo II utila. Ramurile sale senzitive asigura sensibilitatea plantei piciorului. muschiul gambler posterior si muschii intrinseci ai piciorului. Ramurile sale motorii inerveaza muschii flexori ai gleznei. In afara muschiului scaritei. muschiul auricular si muschiul occipital. Electrostimularea analitica a musculaturii dorsiflexoare si eversoare a piciorului imprcuna cu masajul si alte proceduri cu efect biotrofic mentin proprietatile fi/iologice ale fibrelor musculare denervate. Ramurile nervului tibial posterior inerveaza muschii flcxori ai degetelor.

1 a ochiului). Astfel se explicil dc tie.muschi ridicator al buzei superioare in dreptul caninului (flirt s. Contractia lui provoaca riduri orizontalr In I rtdacina nasului. Alal muschii palpebrali. Muschiul patrat al mentonului coboara oblic in jos si in afara partea latcroikTiiil a mentonului. Muschiul canin . permite comprimarea obrazulm • and cavitatea bucala este plina cu aer.'n < I'lif fn jos si in afara. apa sau alimente. se bucura dc uncle particula nln|i: prc/inta o insertie osoasa fixa si o alta insertie mobila subcutanata. Portiunea tarsala permite inchiderea ferma a fantei palpebrale (inchideica i"i|. fn parulizia nervului facial. oculomotor comun) i i i-ontractie maximala provoaca riduri la marginea externa a ochiului. . Muschiul orbicular al ochiului: portiunea orbitara declanseaza inchidcrc:i I ilroapclor (anatagonist al ridicatorului pleoapei inervat de n. al dezaprobarii. M uschiul pielos al gatului trage comisura labiala in jos si concomitent exert 11 Uac|iune In sus a pielii superioare si anterioare a toracelui. pe IAiif. Muschiul piramidal al nasului actioneaza simultan cu muschiul orbicular nl lU'lnnlui participand la protejarea ochiului.il inleresarca fi/ica evident^.. eel mai profund muschi. sum Kiupaji in jurul orificiilor fetei actionand fie ca si constriclori.muschiul suferinfei . Muschiul mirtiform coboara partea inferioara a narinei.laba dr i . bolnavul avand sentimcnfiil picrderii | tais(inalilA|n sale .il.Muschiul spranccnos cste muschiul atentiei. an uti rol inorlb-funcfional dar si estetic. Muschiul mare zigomatic este muschiul surasului ducand comisura labialii in mis si in afara. Muschiul triunghiular al buzelor .trage buza inferio. Muschiul ridicator al buzei superioare retrage si rasfrange buza superioaro.vclind dintii maxilarului superior. Muschiul orbicular al buzelor mchide cavitatea bucala comprimand si apropiind ' iitnisnrilc. mgustand transversal wiflcinl narinei si coboara buza superioara. () iiicii|inne particulars pe care trebuie sa o facem se refera la amplitudincu ('(iMliac'lioi accstor muschi.l rasfranga buza.-a". fie ca dilamlori. cstc prc/. Accasta amplitudine poate fi variabila in func|ic dc Inli'iisilalca scnliincntelor pc care individul vrca sa Ic cxprimc. Lucreaza impreunS en piiamidalul si cand se contracta cu forta maxima exprima dezgustul.i. Muschiul transvers al nasului ridica si dilata narina. Muschiul dilatator al narinei mareste diametrul orizontal al narinei. Muschiul risorius intinde comisura labiala in sens orizontal.cntft >i n piiilieipnrc psiholo^ieA iniporliinlA. cat si muschii mimicii. dc/. Muschiul buccinator. este dcnumit $i uiu$elii al surasului.

Bilantul sechelelor este la fel de important. obrazul cazut. la nivelul ramurilor dc diviziune din parolida sau la nivelul ramurilor terminale. Aceste sechele pe care Ic avem in vedere sunt: hipertonia musculaturii. Tonusul muscular se evalueaza dupa o scala in trei trepte: 0 = tonus muscular normal. Bilantul analitic al functiei musculare se efectueaza dupa scala 0-4. Pentru diagnosticul topografic al lezarii nervului facial se recurge la testul Schrimer (studiul secretiei lacrimale).. disparitia santului naso-labial. 1 = hipotonie musculara. buza superioara coborata. in stadiul de rcincrvare spontana sau in stadiul de sechela cu musculatura fetei hipertona si prc/cnta sincineziilor.. studiul rcflexului scaritei. Ik 1 la iiivdiil (raicclului inlia sau cxtracranian. deviatia si stergerea comisurii labiale. Hipertonia musculara evidentiabila prin mtinderea intrabucala a muschilor sc aprcciaza ca fiind prezenta sau absenta. exagerarea fosetci 192 .. numarul de repetitii posibile. de intcnsitatea paraliziei.. testul Blatt (studiul secretiei salivare).. In fata specialistului in medicina fizica si recuperare medicala. forja de contractie). In acelasi scop. Examenele electrice se efectueaza cu ajutorul electroiniograrului . de tratamentul medicamentos sau chirurgical efectuat.< ill (it'iilt'iii fl i-Nlc uum leii/iilfl de OHlintj' iitilA HMD pnr|iiilA inn . Inaintea mceperii unui program de recuperare functionala este obligatorie cfcctuarea unei evaluari complexe din care nu vor lipsi testarea musculara (tonus. coborarea varfului sprancenei. sincineziile musculare si hemispasmul facial.r/aiea iiaviilui lailal so poalc produce flc lanivclul nuclciilni lacialului. se coteaza de la I la 3 urmatoarele modificari: ridicarea anormala a sprancenei. Indifercnt dc ctiologie.mnva|ii! »| laualnliu Kiipaini. dar mai ales pentru urmarirea eventualei aparitii a acestora in timpul tratamentului fizical-kinetic. 2 = muschi aton. buza inferioara coborata. in IIIIM) nhiynmi fund interest!) In HIM. audiometria. urmarind intensitatea contractiei realizate. nirtl tcntonul «U. Acolo unde este prezenta. Electroneurografia sau testul Elsen poate furniza elemente de prognostic daca cstc efectuata m primele 10 zile.HI/MI i . devierea nasului spre partea sanatoasa.. Prin acest test se cuantifica procentul de fibre ncrvoase atinse. bolnavul se poale prczenta in diferite stadii de evolutie a paraliziei: Tn stadiul initial.testul Hilger prin care se masoara viteza de conducere a influxului ncrvos comparativ stanga/dreapta sau Tntre ramul superior si eel inferior din aceeasi partc. disparitia santului naso-genian.« Minium h< mii<*|i'i. se vor urmari catcva detalii ale fetei: disparitia ridurilor frontale.! igiil. dil si acola al facialului inlt'iioi l. kinetoterapia este mijlocul terapeutic indispensabil recupcrarii fizice si psihice a bolnavului. arnplitudinea miscarii si sincronizarea cu actiunea muscularurii sanatoase. examene electrice si unele examene suplimentare necesare stabilirii topografiei leziunii. nu numai pentru cazurile vechi la care aceste sechele sunt deja instalate.

iK'iilru ca in continuarca tratamentului. . Sincinc/iilc emoUonalc pot fi prczente sau abscnte.. la nivelul pachetului acustico-facial.. bolnavii beneficiaza de un program fizical-kinetic ilc mai scurta sau mai lunga durata: minimum 15 zile si maxim 4 ani.. bilantul se repeta saptamanal pentru . contuzii. DC la tratamentul fizical-kinetic se exclud cazurile la care s-a instalat spasmul liK'inl. Secretul ipu^ilei il constituie capacitatea bolnavului de a inva^a sa dozeze presiunea pe care ii fxercita cu varful limbii in asa maniera incat sa obtina maximum de functionalitate Iftirt a provoca nici o jena. .>i ofhi/gunl (mobili/arca volimlurfi sun 'iponlana" a orhicularului iiulucc dcvia|ia comisurii labiale in sus si in alara.I ( oilliiuril Inliialr in t ifiirfl.a bolnavii la care continuitatea nervului facial s-a realizat prin neurorafic NIIII ncrvul se afla doar in stadiul de axonotmesis.exMgcraren yiUi|liliil tutm .. Bilantul trebuie refacut ilc i-ilire aceeasi persoana din doua in doua luni in primul an si din trei in trci luni In nl doilca an.. I-'sic important sa se stie ca practica a demonstrat ca orice paralizie de ncrv 1 111 la care compresiunea este mai lunga de 25 de zile si nu apare nici un semn de nerarc nervoasa.a frigore" (cele mai frecvente) recuperarea funcjionalfl ik'puulc in totalitate de inaltimea leziunii. In aceste cazuri. In paraliziile faciale .. /hAivirca mcnloiiulm.I /lmcnoimc.1111 vorbit. piillind h totala sau partiala. pentru recuperarea funcponahl f \istft doua posibilitati. compresiuni) datele bilantului vor dicta pai ametrii de lucru ai mijloacelor terapeutice fizical-kinetice. uneori si mai usor.1 pnlca in niari cvolutia recuperarii.iiirt/ttdii (inohili/arca orbiculaniliu luce concomitcnt inclmlcieit oclnnlui) . In toate celelalte situatii.cro.. va evolua in mod sigur spre dezvoltarea sechelelor despre . I . Recuperarea functionala este limitata la mvafarca luilnavului ca prin utilizarea limbii (presiuni efectuate cu varful limbii impotriva iiinulelor dentare superioara si inferioara) sa se produca iradierea influxului nervos In facial si activarea in acest fel a muschilor palpebrali si ai hemifetei.. Nu sunt rare cazurile la care asistam la o agravarc i dalelor bilan{ului initial in prima saptamana valoarea musculara scazand la /. in urmatoarele saptamani. PC langii aceste bilanturi este recomandabil ca inaintea inceperii programului ilc recuperate sa se analizeze o fotografie mai veche... for{a ninsculurfl •A creascS progresiv..U.I^VH.iilc cscn|ialc siint iloinl y. Jn cazurile in care atingerea nervului facial s-a produs in traiectul sfm inlracranian. a formei de compresiune a nervului. anterioara paralizici facialc pnilru a dcpista eventuale asimetrii preexistente si este utila si o fotografie (Scuta In inccpcrea tratamentului care poate fi un document util in aprecierea cored A a plicientci tratamentului aplicat.. lilpeHimin iniiyi Iniilni piclos nl gftlnlin Sinciniv.. La bolnavii cu sectiune de nerv fara posibilitatea rcfacerii i Inriirgicale a continuitatii este necesara o grefa hipogloso-faciala ce neccsitii un limp dc 3-6 luni pentru a se prinde. in stadiul de nniiapraxie (dupa intinderi.

Automasajul se efectueaza de catre bolnav si constituie elementul de baza al i ccupcrarii functionale. in jos si in afara fata de axa de simetrie a fetei. Dupa ce a masat si a intins lent muschii. sc practica o schema terapcutica ce include urmatoarele mijloace terapeutice: caldura Incala. buccinator si pielos al gatului. Masajul extern trebuie sa fie bland. In stadiul ini|ial. indexul si mediusul sunt plasate pe fata externa a obrazului. Ca tehnica de lucru se recomanda ca intinderea sa fie mentinuta cateva secunde dupa care se reduce progresiv pentru a evita aparitia efectului de bumerang constatat la intreruperea t>rusca a intinderii musculare. scade progresiv forta presiunii digitale. Manevrele folosite constau din frictiuni circulare efectuate in sensul acelor de ceasornic si presiuni dinamice care mobilizeaza pielea paroasa a capului. Acesta introduce indexul in cavitatea bucala si maseaza laja interna a obrazului cautand punctele de insertie a muschilor asupra carora insista. ' / . iar la nivelul tamplelor si in regiunea temporo-mandibulara manevra dc masaj . La nivelul fetei se prefera effleurage-ul si miscarile de glisare a tcgumcntului.. ci si pi-nlin ii drpr. chiar daca manevra este dureroasa. cand se lucreaza ii supcriori ai fetei si oblic si in sus. Daca aceasta tetanizare este prezenta.5 cm deasupra radacinii spranccnelor) de unde se extinde spre treimea mediana a regiunii anterioare a pielii paroase a capului.tn preeoce inslalareii imei scchclc molorii. sa porncasca din .punctul central" (punct situat la 1. intinde obrazul oblic in jos si spre partea sanatoasa (fara a cobori concomitent pleoapa inferioara). Prin aceste manevre. Prin masajul endobucal se pot decela eventualele tetanizari ale muschilor zigomatic.in 8". se va efectua masajul intrabucal si se va continua cu intinderi progresive ale obrazului. Masaj ul va fi extra.. se reduce edemul tisular cu efect circulator favorabil in timpul fazei flaste si cu efect relaxant in hipertonia musculara.si intrabucal. mcntinand aceasta intindere timp de cateva secunde. masaj. cand musculatura este flasca (valoarc la Icslaie 0-2) si (nliiidcrca rcpclata a muschilor nu arc nici un efect asupra rcfaccrii tonusului. 194 . pe fata interna a obrazului.vunle mu /oNlcneno te recupecvMA HIM) lent deeit cole a / / i t ' . kinetoterapie. Masea/a bine intre cele trei degete tot obrazul. Masajul muschilor hipcrtonici se asociaza manevrelor de intindere pasiva blanda si progresiva. va introduce policele mainii opuse hemifetei paralizate in gura. ' tfj hi!iiM|nl vn I'i ic|)i'!iil iiiai nil (In o lunfl). Incalzirca hemifetei se poate face cu lampa solux plasata la distanta de 1 metru (imp de 10 minute. Bolnavul va trebui sa se automaseze de mai multe ori in cursul unei zile. Tehnica de lucru este diferita de aceea a masajului endobucal efectuat de recuperator. Nu trebuie neglijat faptul ca asa cum masajul corect efectuat este un element terapcutic extrem de eficient in recuperarea paraliziei faciale. canin. Pentru aceasta. SiiMiincm mipuiiim|ii u'petarii l>ihin|iilui mi iiuinai penliu a apiecia succcscle. poate fi tot atat de nociv atunci cand este efectuat de catre personal insuficient pregatit si de manevre brutale executate intempestiv. pentru muschii jumatatii inferioare a fetei.

K inctoterapia esle. recuperarii muschilor . fllamentele de actina §i miozina nu se pot apropia si.conslriclori". proeedura cea mai agreata penlru recupcrarca him |ioiiala a paraliziilor faciale. trebuie sa se anuleze acliunea muschilor lii'inilctci sanaloase deoarece activitatea acestora plaseaza musculatura hcmife|ei |iniali/ate in pozitie de inlindere maxima.orbiculari" se afla la dislanla mai mare de trunchml lumilui.Hleclnv. I In argument valid impolriva clcctroslimularii esle accla conform canna I|n in iii casta proeedura se abordeaza in primul rand muschii .timuliiini miiNculaliirll iltHiiHVin |'^.1 apara sincineziile. cei mai apropiali de Irunchiul nervos si dezvoltaprimii hipertonia. inlr-un muschi lid ins la maximum. recuperarcn vii li analilica si. Ori. muschii hemifejei (tmnli/atc vor fi plasati in pozitie neutra sau in pozitie de scurtare. deci mai slabi si nu sunt accesibili electio-|tlinmlani (tehnica esle destul de complicala). Daca apar miscari anarhice se va incerca frenarca aclivitfi|ii fflii^i'liilor paralizati prin plasarea lor in pozitie de intindere maxima. In linii generale. Atentie ca. .. $i in acest gen de tralament sunt necesare o scrie de de securitate pentru a nu provoca arsuri. in principal. ilcoarccc acest gen de activilale duce in mod sigur la dezvollarea dezechilibrelor ilr Idi |a dintre muschii ... Pe calesleposibil. pe masura rezullalelor oblinule. se va evila activarea muschilor din jumatalea • n i l i ioara a felei alata timp cat se lucreaza muschii din jumatalea superioara si invcrs. recuperalorul are obligatia de a impicdica litilnaviil sa cada in greseala recuperarii globale a muculaturii hemifelci parali/ate. Kolul kineloterapeutului este triplu: menlinerea unei bune Iroficilali musculare. chiar inaintea apariliei primelor scmnc (Ir icincrvarc. In primul rand. Mxerciliile terapeutice se vor executa lent pentru a permite recrutarea maxima tie nnita(i motorii. de/voltaicii dc sincinc/n $i it Iiciiuspasmului facial. tlupA nn preMlitlnl da•tmdingnoNlic cure xinhiK-sic' imi'ini iiplnni dc cxcilii|K' Di'iji *c impiilA indiiccrca hipcrtonici In muse Ini mla| i elaluc.constrictori" (orbicularii).. Penlru a fi si eficienla este obligatorie respeetarea HIKH icguli fundamentale.dilatalori" si . ()data cu reaparitia influxului nervos.. progresiv. bolnavul sa nu stranga dinjii •ii'cce astfel se risca substituirea actiunii orbicularului cu acliunea muschiului • M i inator. Dc exemplu: inchide lenl ochii apoi inlinde pulernic unghiul exlern fara a i hide ochii. Ca regula generala. ii lor.dilatatori" care oricuin mill inai | iutcmici. In cazul in care bolnavul se prezinla cu o paralizie de nerv facial in curs dc • uKTvare.11111 castig dc forta musculara in exercilii de mimica ce vizeaza redobandireu i activila(ii musculare a inlregii fete.suspendali".ilc ionli/n nuitial eu cnrcnji [0»i| >oneii|iali ilr jnasA lieeven|fl. Din acest motiv. la ora acluala.. sc trccc la intcgrarea liri .i . se slie foarte bine ca. ('urcntul galvanic nu se mai ulilizeaza decat sub forma ionizarilor cu Kl pentru pl i/area cicatricelor fetei. muschii . sunt muschi . ca atarc. acordarea alentiei. exisla pericolul ca musculatura denervata sa Ireaca brusc in hipertonie . exercitiile lerapeulice vor urmari pozijiile de MIC. liuliiiirea precoce a bolnavului asupra tuturor aspectelor legale de recupcrarca him | lonala.. uccsl gen dc iiiicnl clcclual dc un recuperator experimental reduce mull limpul rccupeiaiu in (lonalc. in timpul aceslui exerciliu. mi 'ic poalc realiza conlractia fibrelor musculare.

tratamentul fizical-kinetic nu se poate standardiza si va fi lirczentat. I . Dupa prima luna de evolutie. sc datorcstc cSdcrca umarului paralizici muschiului trapez. dezechilibrelor musculare dintre agonisti/antagonisti. se considera ca la bolnavul adult. cand tratamentul este in mod special de tip analitic. dupa trci ani de la declansarea bolii este inutil sa se mai insiste. Deoarece polimorfismul atingerilor neuronale este foarte mare. in continuare. Aceste sechele sunt datorate de cele mai multc ori: tulburarilor trofice (atrofii musculare. Ca durata maxima de tratament. osoase. inegalitate intre segmentelc corcspondente). Nu discutam despre cazurile ce obliga la ventila{ia asistata artificial. in stransa colaborare cu ortopedul. sc trcce la programe globale cu viza functionala. in fata medicului fizioterapeut se prezinta bolnavii aflaji in stadiul de sechela neuro-motorie. mai ales atunci cand este coafectat si muschiul supraspinos. 196 . In mod obisnuit. Acest program se continua mult limp. orice program de recuperare prin mijloace terapeuticc l'i/ical-kinetice se dezvolta pe baza datelor furnizate de bilan^ul articular si testarea musculara. Un loc aparte il ocupa recuperarea respiratorie la bolnavii care necesitS intrcjincrea unei ventilatii corecte. Ca regula generala. dezechilibrelor musculare complicate de instalarca retractiilor musculotcndinoase si pozitiilor vicioase in care sunt fixate segmentele paralizate.Accst gen dc rccupcrnre rccUmft pc l&ngft un inuli profcNlormliiim In domeniul nicdicinii fi/icc $i multa rabdare prccum si calitali pedagogics dcoschilc fBrft dc care rczultatele vor fi intotdcauna sub asteptari. in raport cu cele mai frecvente situatii intalnite in practica. generand tablouri clinice diferite. se mai intalnesc sporadic cazuri izolate ce necesita tratamcnl fizical-kinetic. singura modalitate de limitare a deficitului functional si/sau compcnsarea unui deficit ireductibil prin hiperactivarea unor grupe musculare cu actiune sinergica cu aceea a muschilor paralizati. Ortczarea joaca un rol cheie in programul de recuperare functionala si trcbuic sa stca alaturi de tratamentul fizical-kinetic pe toata durata recuperarii. este ajustat periodic in functie de progresele obtinute. Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in poliomielita anterioara acuta Desi vaccinarea antipoliomielitica in masa a dus la o reducere spectaculoasa a numarului de bolnavi. Toate aceste sechele sunt cu atat mai grave cu cat boala debuteaza la o varstS mai mica.a mcmbrul superior paralizia muschiului deltoid este foarte frecventa si dcvinc invalidanta. Este evident ca ele se agraveaza in tot timpul perioadei de crestere si sc fixeaza la varsta adulta. Atingerca din^atiilui marc. Mai rar.

Tratamentul fizical-kinetic se axeaza de obicei pe recuperarea unor for^e ninsciilarc suficiente pentru miscarile de flexie. In cazurile la care in ciuda unui tratament corect de reeducare neuro-muscularS (ni(a de contractie nu ajunge la valoarea trei (minimum) este justificata indicajia rlnnirgicala (transplantul insertiilor muschilor mare §i mic pectoral si biceps sau (iiinsi>o/. Miiiti'lc rotund si marclc pcctoial) indue tin deficit functional impoilant dalonta lii'iiahilitatii umarului. Afectarea muschilor extensor! nu da prea man probleme functionale deoarece •it (lunca lor fiziologica este compensata prin greutateaproprie a membrului supc-i mi Devine insa un handicap foarte sever in formele cu paraplegic unde bolnavul a se deplasa cu carje are nevoie de o foarte buna stabilitate a umarului.• lomhoi/ilor $i ulc mugchinhii iingliiiilm ilitu nyn-mimila . . Atingerea muschilor flexori ai bratului induce un deficit functional serios pentru niiille activitati legate de gestualitatea zilnica ce asigura autoservirea (spalat. sau poate face obiectul unui program global. in cele mai multe din cazuri nu este necesara tonifierea extensorilor deoarece atunci cand deficitul este minor ini nnpictcaza asupra functiei membrului superior si daca este grav nu este recupcrabil. masaj. 1'ixarea mainii in supinatie este mult mai jenanta din punct de vedere functional tin III lixarea in pronatic care pcrmitc totusi efectuarea unor gesturi necesarc auloscrvirii.. artrodeza scapulo-humerala dar numai dupa varsta de 12 ani si numai dm \\ membrul superior este balant. in lipsa oricarci posibilitati chirurgicale de ameliorare a deficitului functional nu lamane decat posibilitatea ortezarii membrului superior. Ambele indue impotenta functionala numai dtol mint cxagerate.).operatia Stcindlcr).ic|ia antagonistilor cu agravarea deficitului functional.V-ul" ilclloidian. n r K tloisal. I Jn deficit de forta de contractie voluntara partial poate fi obiectul unui proyiniii unalitic (electrostimulare. mult mai frecvent intalnim limitaNft i sau un grad de flexum.iti. in special acolo unde este lulrrcsat muschiul deltoid. I )in analiza biomecanica a deficitului functional. pirplAnat etc. Acest inconvenientsc IIIMIC prcveni prin purtarea unei esarfe care sustine membrul superior pc toatft • Ini ata dc timp necesara recuperarii fortei musculare a grupelor afectate. Daca acest IIH i ti nu se obtine in maximum sase luni de electrostimulare. sunt bine tolerate. in stadiul de sechela definitiva nu se mai poate face nimic Important din punct de vedere functional si se recomanda abordarea deficitului IMin mijloace de chirurgie ortopedicapaleativa (transpunerea trapezului pe . rliiur de la inceput. functional. Concomitcnt cu dczvoltarca atrofici musculare a agonistilor se dczvolta si nii. DC regula insa. I . pniuli/ia loboifltorilor umAiulm ( i n . mancat.imitarea flexiei pasive este exceptionala. este inutil sa mai insistam.u.i|ia pe humerus a insertiilor muschilor epitrohleeni .i l.scapula iil.t pn-a ftliucjcna tunc(ionula. kinetoterapie analiticft lulnsind tchnicile de facilitare neuro-musculara. tn schiinh. kinetoterapie).. altfel.

antrcncaza un flexum al 198 . Paralizia muschiului fesier mare. ambele membre inferioare sunt deviate dc pailca opusa dcficitului fesierului mijlociu. paralizia fesierului mijlociu de o parte se insoteste dc paralizia adductorilor de partea opusa. aplazia cotilului si subluxatie coxofemurala. In timpul mersului se produce o cadere a bazinului spre partea sanatoasa cu inclinarea (bascularea) homolaterala a trunchiului (semnul Trendelenburg). genunchiului. deficitele musculare impun o detaliere mai larga. situatie dezastruoasa pentru stabilitatea ba/inului. Pentru acest aspect al recuperarii eel mai eficient sc dovedeste antrenamentul prin miofeed-back EMG. Cele mai frecvente deformatii Tntalnite sunt urmatoarele: adductia coapsei cu deviatia in valg a genunchiului. In dccubit. chiar daca este izolata. . Sunt imposibil de performat alergarea si urcarea scarilor. Prevalenta actiunii muschiului croitor. dar obliga la un pas anterior mai scurt pentru a impiedica astfcl incarcarea membrului inferior aflat intr-o pozitie de flexie instabila. Dcformatiilc articulare se nasc tot din dezechilibrul de forta de contracfie dintre iiiuscliii agonisti si antagonist!.Dacft defomujiilr mi mil h\. deformatia in equin a piciorului cu inducerea succesiva a unui recurvatum al genunchiului. Paralizia abductorilor ridica cele mai mari probleme pentru bolnavul poliomiclitic. La subiectii tineri. picior in valgus cu deviatia secundara in valg a genunchiului. si. In afara deficitelor neuro-musculare prezentate. inclusiv ale policelui.. a glcznei si a piciorului.talus" cu inducerea succesiva a unui flexum al genunchiului. Daca. depind de tehnica do transplantare chirurgicala a unor muschi si un program adecvat de reeducarc I'unclionala a acestora este absolut indispensabil pentru a asigura eficacitatea lor in indeplinirea noii functii.poale Icnln rci'iipmnrt'ii Mipina|iei nclivc prill Irunsplnnliiirii leiuloimlin iniisdiiiiliii cubital antcnoi $i prniiu piniia|iiiactiva cxistfi Iclinici cliiniigaalc nliliv Inslahilitalca puiiiiiiiliii care induce o impotcnta functional sevcra a mainii sc poatc re/olva printr-o artrodeza cfcctuata in asa fel meat flexia degctclor sa nti He subordonata foartc mult cxtensiei pumnului sau prin utilizarea unei ortezc care blochcaza pumnul Tntr-o pozitie convenabila. paralizia fesierului mijlociu este responsabila de dezvoltarca unci coxa valga.iir. La membrul inferior problemele care stau in fata recuperatorului se raporteaz.picior deviat in . de exemplu. nu influenteaza foartc mult mersul pe teren plat.! la stransa interdependenta dintre functia articulatiilor soldului. favorizeaza adductia coapsei (cu conditia ca adductorii sa fie indemni). dezechilibrele musculare posibile sunt mult mai grave din punctul de vedere functional. Toate miscarile active ale degetelor. anteversia colului femural. Din punctul de vedere al stabilitatii articulare active. drcpt anterior $i tensorul fasciei lata asupra fesierului mare paralizat. flexia soldului cu inducerea succesiva a flexiei genunchiului.

de cele mai multe ori. Rclrac|ia nui. deviatia in var se asociaz3 in Hind obisnuit cu flexumul. in final se ajunge la genunchiul balant. Kinctoteuipia sc asociaza intotdeauna pre. sprijinindu-se practic pe fata anterioara a coapsei.). Tialamentul deficitelor musculare si articulare ale §oldului ortopedico-chirurtjii nl (dcstul de dificil de realizat datorita particularitatilor biomecanice). cu flexum-ul | nldiiliii si iavorizeaza luxatia coxo-femurala. desi teoretic ar trebui sA tiinipromita zavorarea genunchiului in extensie. Astfel. PC tcrcn Miu-gulat. la urcat si la coborat scarile. Zavorarea genunchiului in i \u-nsic se objincprincresterea fortei de contractie a muschiului vast intern. l)ac. avand in special un caractcr t'llni aliv functional (ce fel de/ws/z/r/trebuie adoptate. care suntpozitiile prelungitc MBIT trcbuie evitate. Ddbrmajia in adductie a soldului este consecinta retractiei adductorilor §i a !!i-. Mai rar decat deviatia in valg a genunchiului. se trccc la tratamcntiil niiopcdic chirurgical cc consta in transplantarea bicepsului crural pc rotula.nlK-icn(ci fcsicrului mijlociu.idi iccpsului despre care am discutat mai inainte.iluliii. Sub aceasta valoare. ti n ntimai c& jeneazS slatica si incrsul. I )clbrmatiile articulare sunt datorate tot deficitului muscular.§i post-operator. mem In piitiu lube sau clnar dccubilul dmsitl pe mi nioalc si dclormabil. I In llcxum dc sold odata inskilal. Abductia coapsei se datoreaza paraliziei adductorilor si insoteste frecvent llrxnm-ul soldului.sciiltirfl care flxen/fl dHomiu(ia yi o face nodm hbilfl i •. Tralamcntul deficitului muscular se incepe prin programe fizical-kinetice dc irlm:ere a Ibrjci de contractie musculara voluntara. in practica se observa ca nu intliu c un deficit functional foarte mare in timpul mersului pe teren plat dcoarccc HI (iiinca sa este compensata de marele fesier si de tricepsul sural care stabili/ca/A ^eiiiinchiul in momentul in care acesta se afla in extensie sau in recurvatum. Accsl hum cstc valabil numai in cazurile in care suma fortelor de contractie musculurA ilr/voltatc de marele fesier si de triceps este mai mare de opt.a la ortc/arc. . deficirul functional este foarte important.l I M I I I accstc mijloacc terapeutice nu se obtine mare lucru.a nivelul genunchiului cele mai frecvente deficite musculare se constat. deliciltil • v . Valgusul genunchiului este foarte frecvent asocial genunchiului recurvat si sc itiilnrea/a predominentei actiunii bicepsului crural sau retractiei tensorului fascici lulu Dc asemcnea. induce deformatia genuncliiuliii In lloxuin si recurvatum. Nici •M i iista niancvrS nu da intotdeauna rezultatul scontat si atunci este ncvoic s8 sc imuj'. poate sa apara ca si o compensate la deviatia in adducjic a fiildiilni sau o deviatie in valg a piciorului.<< nii/iitA dc po/i|iilc nyc/itl. Se asociaza. Paralizia acestui muschi.! la lilvoliil cvadricepsului. I . dar "• IWT $i o antcvcrsic a ba/inului cu hipcrlordoza lombara compensators iii-i aloare dc durcrc pcrmancnta la nivclul coloanei vertebrale lombarc infcrioarc. integrarea soldului operat in activitatile cotidiene etc. I )aca toatc aceste deviatii sunt neglijate. bolnavul trebuie sa-si blocheze cu mana genuncliiul in linipul mersului.

Daca aceasta deformatie este excesiv de dureroasa. Datorita faptului ca deformatia genunchiului in recurvatum constituie un factor de stabilitate articulara. Toate aceste disfunctii biomecanice se vor nislrangc asupra articulatiilor supraiacente. . Alingerea pronatorilor (in special aceea a lungului peronier) determina un vimis al talonului si un deficit de sprijin pe marginea antero-interna a piciorului. Accsta se sprijina practic doar pe marginea externa. I'aralizia flexorilor dorsali ai piciorului induce mersul stepat. La adult. nu vom incerca sa o corectam cu orice pret. dimpotriva va trebui sa o conservam in anumite limite. sprijinul este ilclectuos si apar durioane dureroase. aflat in plina perioada de crestere se poate corecta chirurgical (epifiziodeza). capsulotomia postcrioara ramane ca ultima solutie. se recurge la corectia chirurgicala. stat pe vine etc. situatie dezastruoasa care ar tenta la efectuarea unei ailrodeze. camecanism compensator. Odata depasite cclc 10 grade. generatoare de durere si de accentuarea schiopatatului. Deformatia in valg a genunchiului la copilul mic. mers in 4 labe. situate ce devinc rapid destul dc gicu dc supoitat.) si prin utilizarea unor atele de postura pe limpul noptii. Practic. duce la deformatia in vaigus a piciorului.nastc cxagerarea instabilitatii si aparitiaunui flexum al genunchiului. Accst lucru este perfect realizabil. corectarea se face prin osteotomie. agravarea este progresiva.interior si gambierul posterior) antreneaza stepajul in timpul fazei oscilante a niiTsiihii si. si. prevcnirea tlcxum-ului genunchiului se incepe prin interzicerea unor pozitii favorizantc (asezat prclungit. Daca tricepsul sural este retractat. In flexum-urile vechi si dupa terminarea pcrioadci de crestere. in limp. la copilul mare sau la adult. Paralizia flexorilor plantari suprima efectul de propulsie din faza oscilanta a pasului si favorizeaza inchiderea unghiului tibio-astragalian spre inainte. Din acest moment. La copil. tabloul si antepiciorul sunt deviate si se liable un picior scobit sau un picior in var-equin. Odata instalat. un recurvatum de pana la 10 grade este perfect tolerabil. DC cxemplu. In caz de esec. trebuie privit cu multa circumspecfie la bolnavii poiiomielitici care isi I'ogAsesc un mai bun confort prin utilizarea de orteze care blocheaza genunchiul. Unghiul trebuie fixat intre 5 si 10 grade de hiperextensie deoarece o apropiere de rectitudine favorizeaza derobarea genunchiului. Genunchiul balant. limitarea acestei deformatii este realizabila cu ajutorul unei atele cruropodalc reglabila. corectia se realizeaza prin osteotomie. I )cficitul de forfa de contractie al muschilor supinatori ai piciorului (gambierul . O atela de repaus noc-tuin sau pastrarea unei posturi in flexie usoara a genunchiului se pot dovedi utile. flexum-ul poate fi combatut prin posturare cu atele seriate cruro-podale schimbate din 10 in 10 zile. De aici. Piciorul poliomielitic este terenul de electie al dezechilibrelor musculare.I'rin daielf prc/cniatc pAna acum se poatc stis(inc o idiv fundamentals a nicdicinii si anunic: col nun bun tiatament al uneidcforma(n aitinilaie il rcprc/int£ prcvunirca inslalarii ci.

. ca model pentm recuperarea acestor neuropatii periterice.ilei. Vor fi tonificati analitic muschii in slabi concomitent cu Tntinderea muschilor ce au tendinta de a se retracta. iiliuncntul fizical-kinetic §i recuperarea medicala poliradiculonevrita (sindromul Guillain-Barre) iillc polineuropatii In ufara neuropatiilor periferice de etiologie traumatica. Atingerile coloanei vertebrale se exprima clinic prin aparitia scoliozei polioiiclitice care are o evolutie liniara ce trebuie cunoscuta. Tratamentul trebuie sa fie in mod special preventiv pentru a mlii. In ca/urilc in care nu se poate recupera o functie corespunzatoare prin mijloacc • . De i-mplu. programclc . O prima perioada.. mini aplicat in poliradiculonevrita Guillain-Barre in care dcmiclini/.Kccupcrarcii lbr(ci dc contiar|ie mimrnlaifl prin kinelolerapie M. izodinamice contra rczistcnja pentru isillcxorii piciorului si posturi. intinderi pasive ale tricepsului sural. se vor practica excrci(ii i/ometrice. infectioasa sau Hci'iipcrarea acestor afectiuni recunoa§te o serie de principii comune.areu nlaiA inslalata acut trecc prin diverse faze evolutive si sc inchcic prin ran* neivousa Dc^i lahloul clinic poate fi uneori dianvatic.. cxtensia lor etc. se recurge la chirurgie si la ortezare. modul de debut. medicina fizica are i nil important si in tratamentul dar mai ales recuperarea functionala a poliillciiloncvritclor §i a unor nevrite de cauza toxico-carentiala. pc cat cste posibil. dezechilibrele musculare.ipcuticc fizical-kinetice.. i. rcgresiuncn i ' i n . I'urtarea corsetului devine obligatorie. ma constitute rcgulu. dar sunt iiiu'lr particularity legate de etiologie. cea nc domina toata copilaria si se termina odata cu aparitia primelor semne dc i ilu-i laic. ce nu pot fi controlate prin ijloacelc enumerate mai sus. poten^ialul de rcversilihilc al Ic/iunilor. !n •hi inuii rahis aflat in pericol de a se deforma. fac obiectul tratamentului ortopedic chirurgical. sc dcscric . I )r obicci. este urmata de perioada a doua care dureaza pana la suduia nucleelor de i lu'arc iliace. Formele cele mai grave sunt cele care afecteaza copilul inaintca iioadci pubertare. Cel mai eficient corset este eel cunoscut I1 nuinclc Milwaukee. ci si pentra profilaxia secundara a deformajiilor i' IIHISC. Dc^i icgcncmrcu ncivoasi cste spiiniuiia. i $i asupra antagonistilor care trchuic inlinsi pentru prevenirca rctrac|ici. Oncntarca iiumcntului ramane la latitudinea ortopedului care va alege cea mai eficientS iuiic& operatorie si va face prescriptia pentru orteza cea mai adecvata nu numai I M I punct de vedere functional.ir I ion And ntat asupra muschilor parali/a|i in scnsul crcstcrii lor|ci si a volmnului. Formele grave de scolioza. sunt obligatorii cateva masuri de M'lirt a coloanei printre care repausul in decubit dorsal prelungit la cateva ore in npiil /.

dc rccupcrarcprin mijloacc tcrapcuticc fi/.ical-kinctice licbuio srt in- iiisliluitc prccocc pcntru a asigura prcvenirca si, eventual, corcctarca unor posibilc tulliurari func^ionale datoratc paraliziei, retracturilor musculo-tendinoase si a redorilor articularc ce pot sa apara in cursul evolutiei. Precocitatea tratamentului se va corela cu continuitatea lui pe toata perioadn dc cvolutie a bolii, stadializat si adecvat problemelor principale pe care le ridicA ficcare etapa evolutiva. Dupa debut, in faza de extensie a bolii, ne aflam in fata unui tablou clinic in care paresteziile distaleprogreseaza spre radacinile membrelor, se insotesc de durerc (rahialgii, mialgii, sciatalgii) si incep sa apara paraliziile. Deficitul motor debutea/A dc cele mai multe ori la nivelul membrelor inferioare, alteori sunt interesatc concomitent si membrele superioare, nervii cranieni (in special nervul facial). Dc obicei, deficitul motor este simetric, se agraveaza de la o zi la alta atat ca intensitatc, cat si ca extensie in alte teritorii. Afectarea sensibilitatii ramane pe planul doi fa|A dc afectarea motorie. Perioada de extensie a deficitului neurologic dureaza cam 12 zile, dar sunt si situatii extreme, de la 18 ore la cateva saptamani sau chiar luni. Demn de sublinial este faptul ca evolutia bolii in perioada de stare este complet imprevizibila. Tratamentul fizical-kinetic in aceasta perioada trebuie sa tina seama de starcn generala a bolnavului si nu se pune inca problema unui bilant musculo-articulai Daca durerea este prezenta, tratamentul antalgic local si segmentar se va aplic;i fara nici o retinere folosind mijloacele terapeutice fizicale clasice. Important este sa se ia toate masurile necesare prevenirii instalarii unor atitudini vicioase ale segmentelor afectate. Membrele inferioare vor fi mentinute in extensie contracaranil tendinta de deviatie in rotatie externa cu ajutorul unor atele posterioare care men^in piciorul in unghi drept pe gamba. Postura antalgica de flexum lejer al genunchiului realizata prin plasarea unci mici perne in spatiul popliteu este permisa numai pentru perioade scurte de timp, in rest, genunchiul va fi mentinut in extensie. La membrele superioare este necesara ortezarea care mentine umarul in abductie si rotatie intermediara, cotul in flexie lejera, antebratul intr-o usoara supinajie si pumnul in extensie de 20-30 de grade. Nu va fi neglijata nici supravegherea posturii corecte a bazinului si a trunchiului. Pe langa tratamentul postural, mobilizarea particulara pasiva joaca un rol important in mentinerea supletei articulatiilor. $edintele de mobilizarc pasiva vor II scurte, dar repetate de 4—5 ori in cursul zilei. Sc mobilizeaza toate articulatiile intr-o maniera blanda, respcctand pragul durcrii bolnavului. Eficienta mobilizarilor pasive se reflecta asupra troficita|ii cartilajului articular si asupra mentinerii fluxului de informatii proprioccplivc dinsprc pcrifcric catre sistemul nervos central. Odalfi tcrminata faza de extensie a bolii urmeaza fa/a dc platou c;iiactci i/utft dc o stabilitatc a Ic/.iunilor, fa/a cure poulc dura cateva suptaiuani sau luni.

tn Imipul acuslci pi-imiuli' na loiiliiiurt pioy.numil dr picvcmrc .1 < i < lmm,i(nl«>i irticiiliirc si a rctractunloi musculo-lumlmnusiv ('oiiiplica|iilc datoralc dccuhitnlui picliingit se combat prin schimbarca pci 10• Hcft a po/i|ici bolnavului in pat. in accustu faza cvolutiva ,,de platou" se poate incepe kinctotcrapia aclivA, ivrtnd grija sa nu se induca oboseala musculara. Uilantul muscular evidentiaza o atingere motorie incomplete (de cele mai mnllc i i ) i'c poatc interesa toate grupele musculare ale membrelor §i este mai cvidcntA hMal. La nivelul trunchiului pot fi atinsi muschii abdominali al caror deficit de imjrt de contractie face ineficiente eforturile de tuse si expectoratie modificaiul 1'ilodiita conditiile hemodinamice si ventilatorii atunci cand se trece din po/.iUa dc . lr» nbit in pozitia asezat. Atingerea mu§chilor intercostali se traduce prin deprimarea |ni(iilor intercostale si absenta ascensiunii si a expansiunii toracicc din timpiil ti'.piiiilui. Uneori sunt interesati si muschii fetei. Paralizia bilaterala a ncrvulin in ml antrcneaza dizartrie si tulburari de masticatie. in ceea ce priveste bilantul sen/itiv, trebuie subliniat faptul ca nu cxistA nn i.iuik'lism intre gravitatea atingerii motorii sj afectarea sensibilitatii. Deficilnl i l i v cste inconstant. Daca afectarea sensibilitatii superficial nu are implica|n uonalc deosebite, tulburarile sensibilitatii profunde trebuie cautate cu maiv .i 10 deoarece alterarea sensului miscarii, a pozitiei articulatiilor, gcncrea/,A iiejii severe ale mersului si prehensiunii. I a/a dc recuperare spontana prezinta alte particularitati la care sc va adaptu .iimil fizical-kinetic.Timpul in care se produce recuperarea neuro-motorie este '• variabil: de la minimum 2—4 luni, pana la maximum 2 ani. Dupa doi ani dc I Mil, se poate vorbi de sechele si se va orienta recuperarea si catre interven|n Uiiuinicalc paleative. Strict orientativ, fara a putea afirma cu certitudine, doua elementc clinicc pm i1 prccizarea unui prognostic nefavorabil: prelungirea excesiva a fazei de platou; gravitatea deosebita a paraliziilor in timpul fazei de platou, in special .ilatea asistarii artificiale a respiratiei. I )c regula, recuperarea functiei respiratorii se face spontan si fara scchelc, daca recuperarea motorie spontana ramane partiala. Kfluarca mersului este posibila in 40% din cazuri, dupa o luna, in 20% din ii dupa trei luni, restul de 40% ramanand cu deficite functional dc gravitate .Into. 1'iillnirarile de scnsibilitate regreseazaprogresiv, mai putin cele ale sensibilitAjii indr care poate ramane defmitiva. I slmiArilc asupra sechclclor posibile difera in functic dc modul in care se I'nc; • pnvim lucriirilc din punctul dc vcderc neurologic, aceste sechele vor 11 miti i«.' docfil daca evaluarea sc face din punctul de vcderc functional. hi 5 K"ii din ca/nn pot sA apiuA iccidive lie in acclasi tcriloiiu. l i r in ullc
'lit,

lernpculic flzical-kinctic arc caobiccdv, In aceuMfl l«/,fl, crc$lerea a ii'/iN(cii| ci musnilurc iii(r-o manicrS progrcNivA, -ilnct mlaptatd la |)iiiliciilanlil|ilc llccdrui holnav.

Sc arc permanent in utcn(ic prevcnirca si/sau corectarca de/cchilibrclor dc forts dc contracfie dintrc grupcle musculare agoniste si antagonistc precum si fmpicdicarca bolnavului in folosirea unor scheme compensator!! de miscare ce nu lac altceva decat sa scoata din functie muschii deficitari si sa intarzie astfel rccupcrarea lor. Tchnica de lucru este o combinatie mtre kinetoterapia analitica si globala cc include elemente de facilitare proprioceptiva a contractiei musculare voluntarc spccifice metodei Kabat. Pregatirea reluarii mersului se incepe cu recastigarea mcnfinerii echilibrului din pozitia asezat, dupa care se trece la verticalizarea bolnavului. Concomitent, se lucreaza pentru tonifierea muschilor stabilizator! ai trunchiului (abdominalii si spinalii), stabilizator!! bazinului (fesierul mijlociu, in special), stabilizator^ membrului inferior (cvadriceps, triceps sural, fesier mare). Pentru utilizarea eflcienta a bastoanelor sau a carjelor canadiene trebuie tonificafi muschii coboratori ai umarului si tricepsul brahial. Reorganizarea gesturilor uzuale se mcepe prin exercitii la sol (rostogoliri, disociatia centurilor, tonifierea muschilor fesieri, pelvitrohanterieni, abdominali, spinali). Tot la sol se executa o serie de exercitii din pozitia de cvadrupedie si pozitia de ,,cavaler servant", pozitii de start care permit o activare globala a musculaturii stabilizatoare. Din aceste pozitii, solicitarile in sens antero-posterior si lateral (dezechilibrari induse de catre kinetoterapeut), permit recuperarea reactiilor musculare dc cchilibrare si reintegrarea lor in schemele posturale normale. Un program de kinetoterapie analitica trebuie efecruat, in special, pentru recuperarea stabilitatii gleznei. Verticalizarea bolnavului se face gradat, folosind planul mclinat care permite modularea progresivitatii §i evitarea declansarii unor reactii vegetative dintre care cea mai importanta este prabusirea tensionala. Utilizarea planului inclinat permite si realizarea unorposturi eficiente pentru corectarea unui equin al antepiciorului sau a talonului, flexum-ul genunchiului si soldului. Prin apropierea de verticals creste progresiv solicitarea muschilor stabilizator! ai trunchiului, bazinului si membrelor inferioare. Odata aflat in ortostatism, se practica asupra bolnavului o serie de dezechilibrari in diferite sensuri pentru a perfectiona reactiile posturale si a invata bolnavul sS evite caderea pe spate (frecvent constatata la bolnavii care au stat mult timp la pat). Odata recuperata menjinerea echilibrului activ, cu repartizarea greutatii corpului in mod egal pe ambele membre inferioare, se trece la exercitii efectuate intre dou3 bare paralele. Progresiv, se renunta la barele paralele in favoarea cadrului pentru mcrs, carjc canadiene si, in final, bastoane simple. Se recomanda ca pe parcursul accstui program bolnavul sa fie incaltat cu ghete cu caramb inalt si sireturi care s5 pcimita o buna contcn(ie pasiva a gleznei.
204

fn piogrcsiuneii piognimiiltil de rei'iiprimc a incrsiilui sc picvrdr mlrtrirca li ,h (nloi poslniale ik- spiijin. nii|inl In Nlti|iunc bipodala, apoi unipndala si, in lin.il, pc planscla instabilfl. Slailiul final al rccuperarii are ca obicctiv redobandirca rezistenfci la cfort, • iioitlonarca si vitc/ca de miscarc in condijii de teren variat. De preferat sa sc lucrc/c ii l.i|a oglinzii pentru ca bolnavul sa poata avea informatii suplimentare (vi/.ualc) li'Npio calitatca mersului (lungimea egala a pasului, atacul solului cu talonul. liNocia|ia ccnturilor, rotatia bazinului pe membrul inferior portant). Dupa cum am amintit, tulburarile sensibilitatii proprioceptive progresca/a lent mi raman definitive ridicand mari probleme pentru recuperarea mersului, in ciud.i "iit'i rccupcrari motorii satisfacatoare. Recuperatorul trebuie sa ajute bolnavul i lnvc|c sa perceapa deplasarea articulatiilor, initial la viteze de deplasarc rapid > i npoi din ce in ce mai lenta. Presiunea exercitata de mainile kinetoterapcutuhu in i npiil mobilizarilor pasive si active sunt surse importante de reinformare propriopliva. Presiunea talpilor pe sol, din asezat sau din ortostatism, asociata cu o nixrt suplimentara de informatii (vizuala sau auditiva) actioneaza in acelasi sens. La nivelul membrelor superioare, obiectivul terapeutic este acela de a asigura nil maxim de independents ftmctionala pentru activitatile cotidiene de autoscrvirc. Mi|loaccle terapeutice sunt cele cunoscute (kinetoterapie pasiva, posturi de rcpaus I'll orte/e, kinetoterapie analitica si globala). In cazurile de paralizie sever.1 a tiiUNculaturii intrinseci a mainii se poate recurge la electrostimulare dupfl hii'lodologia clasica aplicata in denervarile periferice partiale. In acelasi scop, mill/area biofeed-back-ului audio- vizual poate scurta perioada de refacere a fortei iniiscularc si trecerea la kineto- si ergoterapie. In prezenta unor tulburari importante a sensibilitatii mainii care compromitc liiiic|ia normala, in ciuda unei musculaturi bine recuperate, se acorda cea mai marc fllni|ic rccuperarii sensibilitatii. Principiul este eel bine cunoscut: constienti/arca ipii/,a|iei declansate de stimulare cutanata sub control vizual, apoi memorizarca Hccslci scnzatii prin repetarea aceluiasi stimul in absenta controlului vizual. Do linlal ca aceasta recuperare nu prezinta interes decat la cazurile la care, din punct I' vcilcrc motor, nu sunt probleme. Se continua cu metode din ce in ce mai glohalc, ' i nnoasterea unor obiecte dupa forma, volum, greutate etc. I'ersistenta tulburarilor sensibilitatii profunde si in special a astereogno/iei inliuicca foarte mult prognosticul functional al mainii. I )upa doi ani de la debut, persistenta unor modificari ale aparatului locomolor fulo ronsidcrata ca sechela si va fi tratata ca atare. Cel mai frecvcnt nc aflain in ln| ii mini picior cquin care poate beneficia de o kinetoterapie sustinuta dupa modclul |Hi-aiv l-am amintit anterior, cu mentiunea ca fiecare grad dc corecjie ob|mul lirbnie consci'vat prin orteza adecvata, purtata pana la sedinta urmatoarc. Re/ultalde iiniil in general bune, dar in caz de esec se recurge la chirurgia corectoare (aliingnra mill scc| ionarca tendonului lui Ahile, artroliza postcrioara). l''li'\nm-u\ rezidual al geiiundmilui bcncftcia/a de lonillerea muscliiloi cxti-n•ii »n !>i i>i>siuri corcctivc rcunlalc, clccliiatc atat in dccubil dorsal, cfit si In dccubil

205

I ,sU' o id ii|iri,ui Inn)'.i >i dim in.isft in CMI i ii i n < i ii riscul de n miliiiT lo/iiini trolicc ciilanak1 pun oilc/arca practical,i Kctiacjiilc nuisculo tciulmoase alcctca/a uncori luiic|ia (?oliliilui I In llcxuni ir/idiial al soldului sc poatc corccta printr-un program dc kmclotciapie axat pc iniindcrca musculaturii planului anterior si prinposturi relaxantc in dccubit vcnti a l. I,a nivclul mcmbrclor superioare, cele mai amenintate articulatii sum mctacarpofalangienele si intcrfalangienele. Profilaxia redorii articulare in flcxie a dcgctclor in palma, se realizeaza prin utilizarea unor orteze usoare din material tcrmomodclabil. In afara poliradiculonevritei prezentata ca model pentru recuperarea unor afec(iuni netraumatice ale nervilor periferici, o serie de polinevrite carentiale al cSror exponent il reprezinta polinevrita etilica, dau o serie de tulburari senzitivomotorii cu implicate runctionala variabila. in polinevrita etilica este vorba de o degenerescenta axonala primitiva distala si retrograda, urmata de demielinizare. De cele mai multe ori, se prezinta sub forma cronica, interesand preferential membrele inferioare. Mai tarziu, sunt afectate si cele superioare. Boala debuteaza cu o simptomatologie subiectiva exprimata prin tulburari de sensibilitate, crampe musculare in molet, predominent nocturne. Destul de rapid se asociaza dureri de tip lancinant, arsura, constrictie etc. Obiectiv se evidentiaza hipoestezie cutanata pentru toate tipurile de sensibilitate repartizata ,,in soseta" sau chiar o anestezie care contrasteaza cu hiperestezia la tact si la presiune pe masele musculare, realizand acel paradox de anestezie dureroasa foarte dificila pentru recuperator. In unele forme, tulburarile sensibilitatii profunde grave indue o ataxie. Tulburarile motorii sunt discrete la inceputul bolii interesand extensorul propriu al halucelui, extensorul comun al degetelor si mai tarziu gambierul anterior cand se ajunge la mersul stepat. Deficitul motor se poate intinde la toate grupele musculare ale membrului inferior si chiar la membrul superior unde debuteaza de asemenea distal. Este o paralizie de tip flasc cu abolirea reflexelor osteo-tendinoase. Tulburarile trofice sunt constante si apar precoce (amiotrofie, retracturi musculo-tendinoase, piele uscata, scuamoasa, unghii friabile). Tulburarile urinare sunt frecvente si constau din alterarea nevoii de urinare si a capacitatii functionale a vczicii urinare. Tratamentul de fond este legat indisolubil de abandonarea alcoolului, concomitent cu vitaminoterapia de grup B pe cale parenterala. Fizioterapia este utila numai pentru profilaxia si corectarea tulburarilor ortopedice secundare. Alte polinevrite carentiale se datoreaza carentei de vitamina B! (beri-beri), Bf, (intoxicatie cu izoniazida), PP (pelagra). Un alt mecanism de dezvoltare a polinevritei este eel toxic in care elementul loxic poatc fi profesional sau accidental; polinevrita satumina, arsenicala, cu inercur, clor, thalium sau diverse medicamente (izoniazida, antimitotice, sulfamidc, nitrofurantoin, bismut). 206

in functie de particularitatilc etiologice. ifice si simptomatice. tn sllli^il.Din ctiu/c infcc(loBiie irebult i«|inult |utlin«vr)telc din dilterie.m ilc in care deficitul motor este dominant §i unde kinetoterapia va constitui i prngramului de recuperare. Desigur. hoi n I mm.ical-kmetic si recupcrarca func|ionalfi u iiirsloi polincvritc. . el adaptan-r acelor manifestari specifice fiecarui caz in parte. undc durerca mfi tabloul clinic vor predomina mijloacele terapeutice antalgice spre dcosebirc . In cccu cc private tralaiiiciitnl li/. polmtmllt'le mcMnbolicc din diuhclul /aliuiat yi din poiliric. ftshrfl lilnulfl |i hrucclozfl. In unele cazuri. in upurarca Ibr^ci de contractie musculara §i recupcrarea scnsibilita(ii.i/. obicctivele siuil acclca^i ca la poliradiculoncvrita Guillain-lltint1: inticjincrca pasiva a structurilor morfologicc ale aparatului locomotor. nici tratamentul fizical nupoate fi sablon. Trebuic npi'i ificat ca accste objective nu vor fi atinse decat la bolnavii la care tratamentul hi ill i de Ibnd cste corect aplicat.

pentru definirca in fapt a unor sindroaine mixtc piramidalo-extrapiramidale rezultate din afectarea concomitcnt. generand sindroame clinice mixtc. fac precizarea ca. De exemplu. sunt mult diferite Tntre specii. Deoarece efectele deosebite si eel mai usor de studiat in cazul leziunilor piramidale si extrapiramidale privesc activitatea reflexa a musculaturii scheleticc.1 20X .. inexistente la speciile inferioarc (praxii. pastrarea functiei mersului la un mamifer patrupcd decorticat. latura cea mai studiata si mai bine cunoscuta a fiziopatologiei neuronilor motori ccntrali este legata de afectarea integrarii activitatii motorii a muschilor striap si dcscrisa sub termenul generic de . Leziunile ce intereseaza exclusiv unul din cele dou3 sisteme sunt rare in patologia naturala a sistemului nervos si greu de obtinut experimental. piramidale-extrapiramidale.Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in hemipareza spastica Uomportamentul motor al bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologic vasculara-cerebrala este datorat coafectarii componentelor sistemelor piramidal si cxtrapiramidal care se afla la toate nivelele sistemului nervos central si ca atare pot fi afectate de leziunea vasculara. Principalele sindroame somatomotorii Sindromul somatomotor pur Inca de la inceput.sindrom de neuron motor central". printr-o gresita interpretare. Lipsa unor date referitoare la speciile superioare nu poate fi inlocuita cu date obtinute la speciile inferioare. sa afectezc concomitent elemente ale celor doua sisteme. indiferent de rigurozitatea stiintifica. peduncul cerebral. Datorita encefalizarii si corticalizarii progresive a functiilor integrativc nervoase in cursul evolutiei filogenetice si datorita aparitiei la speciile superioarc si mai ales la om a unor activitati efectorii de tip nou. capsula interna. limbaj articulat). nu ne permite sa consideram ca la primatele subumane si la om ar fi posibila integrarea mersului in lipsa cortexului cerebral. efectele lezarii unor centri motori anatomic omologi. substanta alba medulara) face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la difcrite nivele si produse prin diferite mecanisme patogenetice. termenul dc siiulroni piramidal este folosit in clinica in mod curent. Stransa vecinatate si intrepatrundere a elementelor componente ale celor dou3 sisteme la toate nivelele (cortex cerebral.

sa nu fie abolite decat in cazul leziunilor corticale bilaterale sau leziunilor liiluU'iale ale fasciculelor geniculate. in special daca rcclam<1 un I mare dc complexitate si finete.i unor rcfiexe motorii neconditionate. AfeclM if n exeluiivS it NlNlemiiliu piramidal constiiuic o mUui|ir •plionalil care la oin corcNpuiulc Ic/iumi 1/olalc a ariei corticate 4 sail a liiacieululiii I . deconectarea sinaptica piramidala a motoneuronilor flexori plantari si dorsuli ni lialucelui modifica sensul inervatiei reciproce astfel ca stimularea receptorilor liu l i l i ai marginii externe a plantei produce. Foarte iiitii este miscarea reflex conditional! voluntara. reflexele nate abdominale si reflexele cremasteriene sunt afectate pana la abolire in nl Ic/iunilor piramidale. Astfel.e/area destructive a ncuronilor sistcmului piramidal (la nivclul scoarfci cerer sau la nivclul fasciculclor dcsccndcnte piramidale si geniculate) detcrminA 'i lie ale actelor motorii reflex conditionate. format din numeroase formatiuni cenusii tclcncefalicc. Acest lucru dovedeste ca neuronii piramidali exerciti it'nipra motoneuronilor spinali respectivi influente facilitatorii in lipsa carora se itlmlcslc la nivelul motoneuronilor spinali permisibilitatea transmisiei sinaptice a uilliixului nervos general de stimuli periferici specifici. invers decat la normal. prin accstia ilin in ma. ci si unele activitati motorii reflexe innascute. responsive si operantc.c/iimi care intereseaza aproape exclusiv componentele sistemului extrapirainnlal sc intalnesc in patologia sistemului nervos central la om. reflexele miotatice nu sunt modificate. in spe. face ca in cadrul patologici Miilurale. C'ontrolul piramidal incrucisat al motoneuronilor spinali face ca leziunile • itiidalc ale unei emisfere sa determine deficite ale reflexelor conditionate motorii hate final de catre motoneuronii controlaterali. Lucrarilc hit i ower sunt concludente in acest sens. I . .indal. leziunile piramidale produc si modificarea calitativo" . la om. Caracteristic este semnul Babinsky.1 celor voluntare. Ic/iunile co intcivsi-a/a diferitc formatiuni cenusii sau fasciculele desccndnilc extrapiramidale. Mndroamcle somatomotorii extrapiramidale • lor dniiA sistemc. Controlul bilateral piramidal al activitatii motoneuronilor i lor cranieni face ca reflexele conditionate motorii realizate in final. I . Fac exceptie numai miscarile controlate do Htnuil inferior al facialului ai carui motoneuroni sunt supusi controlului piramidal iiuinai unilateral incrucisat. sa dch-i nime aparijia unor variate tablouri clinice. Caracterul complex ill sistemului extrapiramidal. In afara abolirii reflexelor. In acest i ii/. In functie de intensitatea i itului se vor constitui pareze sau paralizii ale miscarilor conditionate. In sindromul piramidal pur. iliciifcfalicc si tronculare intre care exista multiple conexiuni (prcci/ate niimni (iiiijial) si care rcalizeaza prin intermediul verigilor tronculare legaturi numeroase ni neuronii efectori scgmentari (direct sau indirect). excitatia mutolirurnnilor flexorilor dorsali si inhibitia motoneuronilor flexori plantari.c/area sistemului piramidal aboleste defmitiv nu numai actele motorii rcflexe li|ionate. cum este cazul utilizarii mainii.

si polisinaptice precum si miscarile induse prin excitafie corticala.facilitator si depresor. se datoresc i upcrii cchilibrului dintre cele doua subsisteme .tiilburrtri ix* intercscii/i) lonusul muscular reflex poslunil tulhiira'ri cc intcrcsca/fl cxccutarca actclor motorii reflexc la/ice. fenomene care diminua fn timp. aceleasi leziuni faciliteaza reflexele motorii fazice polineuralc precum si miscarile induse prin excitatie corticala.si polisinaptice si a miscarilor induse prin excitatie corticala. hipotalamus. Leziunile experimental ale ariilor corticale supresoare si ale nucleilor bazali dcterrnina fenomene de hipertonie posturala si spasticitate. dar prin neuroni intermediari diferiti de aceia care realizeaza conexiunile cu sistemul reticular descendent inhibitor. fie prin intermediul acestuia. fie deprimand activitatea unor elemente ale subsistemului facilitator. a reflexelor motorii fazice mono. Neuronii reticulari facilitatori constituie sistemul reticular facilitator descendent ale carui conexiuni cu maduva spinarii se realizeaza tot prin fasciculele reticulo-spinale. formatia reticulata mezencefalica pontina si bulbara dorsala. Stimularea experimentala artificiala a structurilor subsistemului extrapiramidal facilitator determina o facilitare a reflexelor tonice posturale. Conexiunea acestui sistem cu maduva spinarii se face prin tracturile reticulospinale si prin neuronii intermedian. un subsistem depresor si unul facilitator. ganglionii bazali. Obscrvajiilc anatomo-clinice efectuate pe subiecti umani si datele experimcnlalc obfinutc pe animale dar si la oameni. ele devenind extreme in cazul distrugerii suplimentare a ariei reticulare bulbare supresoare. substanta cenusie periapeductala. Formatiunile depresorii situate rostral de acest sistem i?i exercita efectele. auditive). talamusul intralaminar §i ventromcdian.si polisinaptice si a miscarilor induse prin excitatii corticale. produseprin leziuni ale sistemului extrapiramidal. Subsistemul extrapiramidal depresor este reprezentat de structuri nervoase din scoarfa cerebrala. limbice.si multisiuaptice fnnascute. Stimularea artificials a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor detcrmina deprimarea tonusului muscular reflex postural. al reflexelor somatomotorii fazice mono. 210 integrlrii som nio iim ioiii consecutive le/nw ilor iJilem ului extrapiutinidiil so jiiupou/fl In douA ruicgorn: . permite descrierea in cadrul sisteraului extrapiramidal a doua subsisteme integratoare a activitatii somato-motorii. Subsistemul extrapiramidal facilitator este reprezentat de cortexul cerebral (ariile 6 senzitivo-motorii. subtalamus. Concomitent. scoarta lobului anterior al cerebelului si aria ventro-mediala a formatiunii reticulate bulbare care constituie asa-numitul sistem reticular descendent inhibitor. Indepartarea concomitenta sau ultcrioara a ariei supresoare a cerebelului accentueaza aceste efecte. Din datele prezentate mai sus rezulta ca exagerarea sau reducerea cfectclor lonicc posturale si facilitarea sau deprimarea reflexelor fazice mono. Leziunile accluiasi subsistem determina fenomene de hipotonie musculara si deprima reflexele necondijionate mono.

hemianopsia homolaterala. Concluziile simpozionului de la Miami din anul 1980 care a dezbStut in H iirtniirit problemele legate de spasticitate si dezorganizarii motricitatii in afcctSrile '•. pentru recuperator licbnie sa reprezinte mult mai mult si sa suscite un interes aparte. crcsterea rezistentei la intindere pasiva a muschiului. Landau recunoaste |u in spasticitate. proporfional cu viteza dc liilindcrc a innschiului si cxagcrarea reflexului muscular de intindere fazic cxprimat piiii Inpcircncctivitatea ostco-tcndinoasa". clrncli.Icinului ncrvos central au stabilit urmatoarea definitie pentru spasticitalc: . Denny-Brown accepta ideea conform careia termenul clinic de spasticitulc liehuic inteles ca o combinatie de mai multe elemente separate. asomali>(. Aci-asl. diferite combinafii intre liniiiltoarele elemente caracteristice sindromului de neuron motor central: pierderea miscarilor de finete.iic. .'. fn plus.cxagciarea reflexului muscular de intindere tonic. pierderea capacitatii de relaxare a muschilor antagonist in timpul contracf iei v ciluntare a agonistilor.Lc/iunea vasculara cerebrala ischemica efectueaza concomitent (in cele m.aiiizarea comportamentului motor al hemiplegicului.n iniillc din cazuri) neuronii extrapiramidali facilitator! si supresori astfel c5 efeclcKflmcc sunt.jmslicitafca. alte modificari specifice leziunii organice a creierului complica dezni/. Aceasta spasticitate are rezonante diferite pnilru neurologul diagnostician si pentru recuperator. scaderea forfei de contracfie voluntara. tulburarile psiho-emotionale sunt doar celc nun frecvent incriminate elemente ce permit aprecierea unui prognostic functional Mr//ativ si fac ca activitatea de recuperare motorie sa fie mult ingreunata. apraxia. Afazia.negative generate dc pierderea inlliifii|i'-Ini coordon. Tabloul clinic al hemipareticului spastic de etiologie vasculara cerebrala estc doininat de spasticitatea musculara. Daca pentru diagnostician dpiislicitatea reprezinta doar un element clinic de diagnostic. functia motorie a hemipareticului spastic I Minlc fi caracterizata grosier de urmatoarele elemente: modiflcarea tonusului muscular.crcsterea reflectivitatii osteo-tendinoase. foarte frecvent.. componenta a sindromului de neuron motor central.! dcfini(ic nu climina din discu|ia dcficitului motor al hL'tniparcliciilui niniNlicparlicipiircaaltorelemente diilonilc afcctarii sistcmuliii ncrvos cfiilral. pierderea abilitatii pentru miscarile fin coordonate. Dependent de sediul leziunii si de marimea ei dar si de timpul scurs de la ilrhitul accidentului vascular cerebral. este caractcrizatS ill. rezultanta efectelor de sens opus cu predominant rfu-tului facilitator sau a celui depresor. hiperreflectivitatea reflexelor de flexie. asa cum este utilizat termenul in clinica.iio/ia. cum in li: chlK-iaiiM rellexclordc llexic. deficit de contractie musculara voluntara.suj)i.i «u liviin|n iclloxc spinalc Avnnlii|iil acc-Ntoi .irc dcscciulcnlc u. in special a repartitiei acestor modificari la nivelul grupelor musculare.

dcfinitii a spasticitatii. pozitia trunchiului. In mod obisnuit. este tractul cortico-spinal care inliiba miscarilc generale de masa pentru a facilita activitatca dc lincfc a imisculalurii mici a mainii sau piciorului.in momentul in care eu ajung cu numaratoarea la cinci se observa ca abia ajunsi cu numaratoarea la trei. percu^ia tendonului rotulian provoaca contractia reflexa a cvadricepsului. Acest fenomen a fost denumit . De exemplu. S-a crezut mult timp ca spasticitatea muschiului somatic sc interfereaza in miscarea voluntara generand insuficienta forta de contractie din limpul executiei diferitelor acte motorii voluntare. spasticitatea musculara se dezvolta relativ rapid dupa accidentul vascular cerebral. La subicctul normal exista mecanisme reglatorii care impiedica iradierea excesiva a activitatii motoneuronale. toate grupele musculare sc contracta. In multe situatii insa. intinzand cu viteza mare un muschi spastic se va observa ca se produce difuziunea contrac^iei si la alte grupe musculare iar..tibialul anterior. pozitia capului si a gatului. Chiar impulsul cortical volitional de initiere a miscarii devine supraliminal. se nasc posturile patologice caracteristice ale mcmbrelor paretice. Prin studii EMG s-a demonstrat ca aceasta dezorganizare a activitatii motorii se datoreaza in principal hiperactivitatii reflexului muscular dc intindere tonic si se exprima prin descarcarea motoneuronala excesiva declansata de intinderea muschiului. Orice influenta excitatorie asupra acestor motoneuroni va avea un efect mai intens la individul spastic decat la normal. in comparable cu altclc. Exagerarea reflexelor musculare de intindere tonice si fazice are. In felul acesta.fenomenul lamei de briceag". Rezistenta muschiului la intindere poate fi modificata de rata intinderii. distonia sau alte coiuli|n particularc cu care este deseori confundata.indoaie cotul . artificii utilizate in terapia de recuperarc pentru a limita si controla aceste raspunsuri nedorite. interesand grupele musculare proximale antigravitationale. consta in laptul cfl «ldnnitca/. in final. Daca muschiul este intins in continuare se realizeaza o rclaxare brusca. Una dintre cauzele spasticitatii trebuie sa o constituie hiperexcitabilitatea motoneuronilor alfa. o distribute specifica. Daca se cere bolnavului . / . Exemplele cele mai concludente le constituie imposibilitatea extensiei mainii si a dorsiflexiei plantare la bolnavi care nu prezinta nici o urma de spasticitate. In primul rand.a ma bine spasticitatea de rigiditatca musculara. Orice impuls periferic sau central ajuns la motoneuronii spinali are tendinta sa declanseze o activitate excesiva si prelungita. de cele mai inultc ori. La bolnavul spastic se induce in continuare descarcarea unitatilor motorii ale muschiului tensor ai fasciei lata precum si difuziunea spre alti muschi din vecinatate . La pisica. in momentul in care s-a atins noua pozitic. 2/3 din ncuronii laminci IV a i spinurii sunt inhibaji dc accst tract. descarcarea motoneuronala scade. Astfel. Aceasta raspandire postdescarcare este unul dintre elementele cele mai caracteristice si totodata cele mai inconvenabilc pentru recuperarea neuromotorie. deficitul dc forta de contractie voluntara este prezent si in absenta spasticitatii.dar si in partea controlaterala in extensori si adductori. tricepsul sural .

muschi. In felul acesta. tvmlnanc. a (eel pu(in) iiiniiUoarclor abateri de la comportamentul motor voluntar normal: /) picrderea miscarilor de fmete dobandite in cursul ontogenezei. articulatii.'Hand > h aninn JMIUMU afirma ca la bolnavii spastici. Pe masura ce se reduce unpraactivitatea motoneuronala. alwnta. miscarea devine mai bine coordonata Inilnavul castiga in abilitate in timpul activitatii motorii voluntare. piele. mlubi|ia rcciitcnla cstc absents.Unalt mecanism cure mopea/. inodificarea caracterelor morfo-functionale ale efcctorilor (os. clonusul mainii si al picumilui. eventuale leziuni diseminate. in grade variabile. Kcvcnind la schema comportamentului motor al bolnavului hemiparctic spas-llr dc ctiologie vasculara cerebrala. (. in maic inasura.gravitate variabila. prcdomincn|a activitatii musculare sincinetice. 2) scaderea fortei de contractie musculara voluntara. in special in grupcle iiiiisculare antagoniste muschilor spastici. dar si la acestia din urma. 213 .n or al maduvei spinarii §i/sau ale periferiei motorii.1 utulloruiKM iia|ieilagnipiinlc <lr i> >m mum ilin vccinfttatc este rcprc/ontiil ile inhtbttm rccuu-ulA Kcnshuw. •I) exagcrarea reflectivita^ii osteo-tendinoase. articula\ii. I >i Mink itu urfttat eft in spasticitatc. tcndoane). Moloneuronii vor fi cu atat mai putin activi cu cat numarul impulsurilor excitatorii PN(C mai mic si excitabilitatea generala a SNC mai redusa. asocierea cu tulburari functionale care afecteaza alte sisteme aferente si dc ooidonare. Nu trebuie neglijat faptul ca gradul de descarcare depindc si de Hlnica dc excitabilitate generala a sistemului nervos central din momentul dat. Mccanismul spasticitatii este mult mai complicat decat cstc el prezcntat in linialclc dc neurologic. asocierea cu tulburari motorii periferice cauzate de suferinte ale cornului iii 1 1 1. Motoneuronul spinal este un sumator algebric care sumeaza Inipulsurilc cxcitatorii si inhibitorii pe care le primeste permanent de la muschi. in schimb.la nivelul trunchiului cerebral si al cerebelului. asocierea ramolismentului cerebral cu intreruperea mecanismelor reglatoarc • li. 2) exagcrarea reflexului muscular de intindere la grupele musculare flcxoarc tile inembrului superior si extensoare ale membrului inferior (situatie ccl mai dcs InUlmla). Butna algebrica a impulsurilor pozitive si negative va dicta raspunsul din partea motoncuronului. lahilitulc psiho-cmo^ionala ik. inhibi{ia rccurcntS cstc. ii|iiiiiil capsulo-ligamcntar. organe senzoriale si centrii nervosi supcriori. reapare si inervatia reciproca si se reduce si li'nomcnul de postdescarcare. Schema fundamental^ a repartitiei si caracteristicile clinice ale spasticitatii • jiflrute dupa un accident vascular cerebral ischemic depinde in mare masura dc im&toarele conditii: topografia ramolismentului cerebral atat in sens cranio-caudal cat si pc •ut/nntala. Ncali-. trebuie sa admitem ca dezordinea activita|ii itiolorii a acestor bolnavi este rezultatul participant. facilitarca recurenta cste cxcesiva. viscere.

!n acest fel un stimul central volijional subliminal poalo di-vciii liminal $i capabil sa depolarizeze mcmbrana motoneuronului spinal. este normal ca miscarile de coordonare sa nu corespunda in totalitatc scopului propus. chiar cea mai Tnalta rata dc dcscarcare a motoneuronilor centrali devine insuficienta pentru a permite obtinerea unui nivel de excitatie liminal al motoneuronilor perifenci. cu participarea ncconditionata a mecanismelor de sumare spatiala si temporara. hcmianopsic etc. gradul de dificultate al recuperarii lor nu pare insurmontabil.alie modilicAn (ncohligiiioi n) ce curactcrizeazfi Ic/iimcn organicA a creicrukii: iila/ic. Cum la ora actuala nu putem vorbi desprc rcgcncrarea neuronala centrala si inmultirea consecutiva a semnalclor dc K-sire din ariile motorii centrale catre motoneuronii perifenci si nu putcm vorbi nici do niilrirca cficicntei transmisiei sinaptice. ce caracteri-/.n dclicitului motor este mare. dupa piramidectomie animalul pierzand concomitent abilitatea de a efectua miscari de finete cu degetele de la mana si de la picior. sumatia spatiala devine insuficienta si devinc imperios necesar ca sumatia temporara sa fie predominenta. dupa piramidectomia cicctuata la maimute. Adaptarea activitatii neuro-motorii voluntare de finete la schimbarile rapidc din mediul inconjurator este posibila datorita actiunii conjugate a tuturor impulsurilor descendente pomite din centrii nervosi superior!. unde numai asocicrea concomitenta a unor impulsuri aferente provenite din periferie poate permite depasirea pragului de excitabilitate si descarcarea lor. apraxic. prin traversarea intregului sistem nervos motor complex organizat. hmlciea miscSrilor dc finete dobanditc in cursul cvolu}ici ontogcnctice $i sradcrca forjei de contracjie musculara voluntara. Iinplicatiile terapeutice ale acestor cercetari de neuro-fiziologie sunt evidente in rccuperarca neuro-motorie unde fac rolul de fundamentare stiintifica pentru uncle Ichnici de facilitare specifice medicinii fizice. cresterea presiunii de depolarizarc a motoneuronilor spinali poate fi obtinuta numai printr-un bombardament cu stimuli din piTilcne. Desi cota lor de participarc la gcnc/. usomatogno/ic. Prin sumatie temporara acest nivel poate fi atins in unele cazuri si nu poate fi atins in altele. 214 . In aceeasi maniera se poate da si o explicate a reducerii fortei de contracfic musculara voluntara (termen preferabil celui de pareza sau paralizie. catre maduva spinarii. Daca jumatate din numarul acestor impulsuri se pierde datorita leziunii ischcmice. este primul element anatomo-patologic implicat in pierderea miscarilor dc finete. direct sau prin neuronii mtercalari. sunt elementele clinice cele mat liapante la bolnavii cu sechele de AVC. Aceastfl hipotonie se mentine inprimele saptamani. arata instalarea hipotoniei musculaturii membrelor. In lipsa unei jumatati din impulsurile eferente. asa cum se petrec lucrurile in cazul spasticitatii. In aceste conditii. Acest lucru se traduce clectrofiziologic prin scaderea vitezei de activare a motoneuronilor din coarnele anterioare ale maduvei spinarii si clinic prin reducerea vitezei de executie a unei mi§cari voluntare coordonate. Lcziunea caii cortico-spinale directe ce leaga cortexul motor de motoneuronii spinali cfectori din coarnele anterioare ale maduvei spinarii. Acest lucru este demonstrat de Sarah Tower care.caza mai cu seama afectarea motoneuronului periferic). provenifi dc la efccton.

Aparitia unei activitati motorii globale. cxprima efortul sistemului nervos central afectat care tinde spre refacerea homcoNla/. u stcrco^no/ici. McComas si al{ii. Data fiind aceasta complexitate a mecanismelor de producere a miscarilor Nincincticc este greu de stabilit cu exactitate rolul fusurilor neuro-muscularc. Sincincziilc musculare proximale se nasc din activitatea muschilor care conlroIca/. Petajan. tehnica ce s-a dorit n 11 un remediu functional eficient in recuperarea bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala.Invcrs. Sinergia maxima dc llcxie pcnlm 21S . contractia flexorilor intrcgului membru. Intinderca tcrmina(iilor scn/ilivc din muschii flexori proximali provoaca contractia reflexa a niusclnlor llcxori ai scgmentului interesat. rcducerca«lcrcnt«|tcl |tc<ii fence prtn imnhilism. I In lucru este insa admis de catre toti: motoneuronii spinali accesibili stimularii au o ratS exagerata a acomodarii. Reducerea ratei acomodarii si cresterea eficientei transmisiei sinaptice pentru uncle circuite nervoase par sa fie cele mai rationale cai de abordare a recuperarii uclivitatii motorii voluntare in cazul afectarii centrilor nervosi superiori prin boalS HUH traumatism.. Elucidarea mecanismelor care intervin in timpul recuperarii motorii spontane 91 conduce la aparitia unei motricitati dominata de sincinezii despre care am mai mnintit este deosebit de dificila. picrdm-iiM n . umar si cot.a articula^iilc proximale: sold. 11 discriminant tactile.i cuntrac|ia llexorilor mcmbriilni controlateral. Cercetarile efectuate asupra activitati fusurilor ncuro-musculare au aratat ca flbrele la provenite din terminatiile anulo-spinalc au o acjiune facilitatoare asupra motoneuronilor corespondenti muschilor din care provin precum si a muschilor sinergici. i iMnliindc mio-artro-kinetice. precum •. genunchi. fenomen intalnit frecvent in cursul islciriei naturale a revenirii motorii dupa un accident vascular cerebral ischemic. Acest lucru este demonstrat eel mai bine de faptul eft se poate obtine o contractie musculara cu salve scurte de impulsuri.ici motorii. In facilitarea reflcxului dc llcxie intervin si flbrele III si IV care culeg excitatii de la tegument si din viscerc. Acest aspect constituie cea mai mare limitare a electrostimularii functionale. aceasta activitate motorie globala este foarte putin limc^ionala si in multe cazuri constituie o piedica. Tot de la fusul neuro-muscular dar dc la terminatiile in inflorescenta provin flbrele II care au o actiune de facilitare asupra muschilor flexori si de inhibitie asupra muschilor extensori. in reluarea unor activitati motorii Himplificate dar totusi utile. Nu se poate nega acestei metode valoarea in (kclansarea artificiala a primelor contractii musculare si implicit a informa^iilor proprioceptive adecvate transmise spre centrii integrator! superiori. Intcgritatca morfo-functionala a motoneuronilor periferici in hemiparcza ipastica de etiologie vasculara cerebrala ischemica a constituit si constituie inca un subiect controversat intre cercetatori ca Edstrom. tnrtuM ^tadul 'U'hcitului dc contrac|ie musciilaia volimtaia si dcvin un obstacul dillcil cic dcpityit HI cursa rccupcrarii unui comportanient motor functional. concomitent cu o actiune inhibitorie asupra motoneuronilor muschilor antagonist!. dar accasta contrac^ie nu se poate mentine efectiv prin stimularea electrica. Din pacate.

llcxia gcnunchiului.alulnc|ic-rota(ic fxIcrnA a soldulm. Pentru membrul inferior. cauzele de/voltarii acestei contracturi musculare sunt imobilitatea sau hipomobilitatea scginonlelor. aparatului capsulo-ligamentar. De regula. Mi|)iiui|ia inn. extensieadduc(ie-rotafie interna a soldului. sinergia maxima de extensie. Sinergiile musculare distale provin din activitatea muschilor articula{iilor distale . Eliberarea de sub inhibitia supraspinala a terminafiilor senzitive secundare.Hiiiinl Miju'iltii iiiniAtoMieM: /lcAic-itlKliic|ic-i()la|iri'<ili'iiiAniiiiiflniliii. Daca dorsiflexorii degetelor de la picior sunt intinsi la maxim §i se mentine aceasta intindere.glezna. ceea ce declanseaza reflex contractia musculaturii antagoniste. se produce reflex contractia musculara in acesti muschi dar si a dorsiflexorilorplantari. mana. la hemipareticii spastici se suprapune la un interval de timp destul de scurt o contractura musculara care agniveaza in mod series deficitul functional preexistent. l)ra|uhn. intermediare. MH Sindromul de coafectare periferica osteo-articulara $i tnusculo-tendinoasa La deficitul neurologic si functional al bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala se asociaza constant afectarea efectorului. Pozifiile extreme descrise mai sus se vad foarte rar deoarece in aceste situatii sum intinsi si muschii antagonist! fund stimulate predilect terminatiile senzitive sccundare ale fiisurilor neuro-musculare din acesti muschi. cxtensia cotului. extensia genunchiului. Aceasta manevra are un efect terapeutic in facilitarea contracjiei voluntare a acestor muschi care. llexia piiinnului si a dcgeleloi SinciKiii maxima dc flexie a incmbrulm inferior esle: IKv\u. flexorii genunchiului si flexorii-adductorii-rotatorii externi ai soldului. motiv dcosebit de puternic pentru a justifica importanta medicinii fizice in recuperarea acestor bolnavi. flexia plantara a piciorului si extensia degetelor. Spasticitatea prezerva aceasta contractura prin excluderea tesutului coiijunctiv fibros intramuscular de la fortele de intindere normale. Retin atentia sinergia de extensie a membrului inferior care mai poarta si numele de reflex de extensie fortata si sinergie distala de flexie a piciorului descrisa de Marie Foix si utilizata mult in recuperare. prezinta de obicei un deficit variabil de contractie voluntara. Modificarile morfo-functionale ale muschiului somatic. pumn. picior. mtre cele tloua posturi extreme descrise mai mainte. da nastere la diferite posturi sau activitati motorii sinergice. 216 . Se stie ca pe fondul spasticitatii musculare. pronatia antebratului. Sincrgia dc extonsic maxima a membrului superior este: cxtcnsic abducjicro(a|ic interna a umarului. extensia pumnului si a degetclor. dorsillcxia piciorului si a dcgclclor. articulatiilor osului si chiar ale pielii sunt relativ usor de prevenit si chiar daca s-au instalat nu reclama acelasi grad de dificultate precum spasticitatea sau deficitul de contractie voluntara. asa cum se mtarnpla in hemipareza spastica. la hemipareticul spastic. flexin ' iiinliii.

sclnului sau mentinerea unei tensiuni musculare dureroase sau nu. rc/.idmilui la intindere pasiva.retractura si nliiictura musculara .scurlarca . re/is(cn(a care ' Minlc la inana in inomcnlnl niohili/. Acest | in do contractura apare atunci cand un segment de membru sau membrul in ilnlilatc sunt imobilizate.n sus). Tabary gaseste o reducere considerabila a sarcomerelor in contractunle •nuslaliec dand astfel o confirmare cercetarilor functionale efectuate de Tardicu i I'-iiloarc la pierderea proprietatilor elastice ale muschiului contracturat. Conlractura musculara analgica reuneste un grup neomogen in care intrS tniilractura miostatica. sunt o | n i ic do intrebari la care nu avem inca raspunsuri convingatoare. I'ontru uzul clinic s-a propus o clasificare a contracturii musculare in afccilc aparatului locomotor dar cu exceptia suferintelor neurologice. 217 . Dc la lucrarile lui Tardicu se vorbcste dospre iiiii'lura ca despre o rczistenfa crcscuta a muschiului la intindere. respectiv. nu dclciinliinl rupoilul dmlic crcslcicii ic/islcn|ci l. Desi diferentierea clinica este evidenta. care este substratul patomorfic. Contractura se fixeaza la nivelul lungimii fibrei musculare jln momentul imbolizarii si la inceput este reversibila pentru a deveni ircvcrsibilS 'HI tft calcva saptamani. revcrsibile MI I'ixate". prin ce mecanism se produce. In clinica sunt utilizati destul de confuz doi termeni .. nu loincntul in care se fixeaza si se permanentizeaza vorbim de retractura muscularS. I )cllnitia pe care o da Serratrice contracturii este o definitie clinica: . 50% din reduccrea amplitudinii de miscare datoiansc niodificarilor survcnite in muschi si in piele. Punctul de plecare se poate considera ca fiind chiar muschiul dc$i Uiu'ori so adauga un factor central (hiperactivitatea sistemului gamma).i mfiiulnr n iisiliiiilui si nuulilicAnlc dmnicc apftnilc in musclmil scliclctic inoii|iiuil mioli/jil Dupfi opt saplamuni de imobili/aro lbr|ala a unci arlicula|ii. nu cxisla <ln morfologice aprofundate care sa diferentieze cu claritate aceste doua no(uini. Tcndino/elc f I niio-gclozele pot fi considerate ca fiind astfel de contracturi..ini pasivoa unoi articula|ii. Koliaolnra musculara este un termen clinic folosit frecvent dcsi cstc o achi/i|ic mi ivccnla si insuficicnt cunoscuta. Poate ca ar trebui sa consideram contractura musculara ca o fazft Mi'incigatoare retracturii. acea scurtare a muschiului care este reversibilS.care definesc practic aceeasi reducere a extensibilita|ii 'I'.. Felsch precizca/S (toplul ca nu exista un substrat morfologic decelabil. Din punct dc vedcrc bioclumic icsulnl conjunctiv fibres s-a produs o deshidratare si o pierdere dc hexozammc ('cca cc priveste substanta fundamentala si o crestere in grosime a fibrcloi de liiuen. Din aceasliJ i llcarc pentru studiul recuperarii bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologic iiliira cerebrala prezinta importanta numai contractura algica si contractura I ( 'ontractura algica este o contractura primara in care durerea este consccin|a ninliacturii..Won >i eoliib.isten|a In iindcrc a crcscul dc sasc ori. I Hi c cstc momentul de trecere de la contractura la retractura (in termenii acccpta|i Itii. Evolu(ia iini'i aslfcl de contracturi este variabila in timp cu posibile paroxisme. contractura miotatica si contracturile congenitale.

AM nn in . cre§te presiunea hidrostatica.l dc iin^luiil articular la can* apaic rc/istcn(a in mud obis. aderarca sinovialei la cartilajul articular si dezvoltarea redorii articulare. in IN 218 . Dc aici rczida interesul deosebit acordat mobilizarii precoce a bolnavilor care au suferil un accident vascular cerebral.flm apai i|ia KVIS(CII|IM opusa misrai ii cstc mult difcrit la(. se poate judeca dupa urmatorul rationament. In cazul in care s-a instalat contractura musculara.. Semnificatia pe care o are contractura sau retractura musculara dezvoltata intr-un muschi spastic (care are deja o excitabilitate crescuta a reflexului muscular1 dc intindere). apare edemul interstitial care se organizea/U si crccaza aderente intre planurile de alunecare periarticulare si capsulare.ul bolnavilor cu hcmipareza spastica de etiologic vasculara cercbralA ischumica la care s-a dezvoltat retractura muschiului triceps sural spastic. inutile. Din nefericire. Studii experimentalc au aratat ca imobilizarea prelungita conduce la invadarea articulatiei cu un jcsut fibro-grasos care se transforms in tesut fibres si blocheaza articulara. unglniil iiilu iilut In care sesi/. Experienta clinica arata ca elasticitatea la intindere pasiva it (csuturilor moi descreste progresiv cu durata imobilizarii sau a inactivitatii. Prin staza venoasa. musclmil sdidriu i. ischiogambierii si tricepsul sural sunt muschii cei mai susccptibili de a dezvolta accasta retractura la bolnavii hemiparetici spastici fixaml ircvcrsibil/ww/Mn'/e vicioase induse de spasticitate. in special in extremitatile distale ale membrelor paretice.. Intre fiecare fibra musculara precum §i intre fasciculele musculare se afia intercalate fibre de colagen Adaptarea contractiei muschiului la intentia de miscare presupune si un realiniament microscopic al acestor fibre care se prelungesc si in sanul tendonului. rezisten|a la intindcrca pasiva a accstui mu§chi apare la 110-120 de grade fata de 70 de grade cum ar fi normal. Adductorii coapsei. Imobili/arca articulatiilor determina si aparitia unui proces inflamator sinovial.i pasiva In i a/iil iriiacturii musculare.. redoarea articulara fiind elemental clinic eel mai frecvent. Acest pray cvasiinsurmontabil este datorat scurtarii fibrei musculare. indiferent daca sunt sau nu prezente semnele unui prognostic functional favorabil. amplitudinca miscarii necesare performarii unui gest motor voluntar eficient din punct de vedei o functional este mai mica decat amplitudinea mi§carii care declanseaza raspunsul cxagerat al reflexului muscular de intindere. Exista un prag al lungimii muschiului peste care orice incercare dc intindere suplimentara intampina o rezistenta extrem de mare...i OIK Ann (oip rliiNlic.. Imobilizarea prelungita are efecte negative si asupra circulatiei sanguine dc intoarcere.. In uneli' situatii in care elasticitatea normala a muschiului este conservata. sindromul de inutilizare sau hipomobilizare pe care il induce accidental vascular cerebral. In ca/.nmt.hit upnne 0 re/ls(cn|A inlindi n-. acest arc de miscare accesibil bolnavului (cu toata spasticitatea pe care o are) se pierde si apar restrictii functionalc suplimentare. constituie si puncrul de plecare al unor modificari la nivclul articulatiilormembrelor paretice (nu sunt exceptate si articulatii ale membrc lor indemne). scurtare ce poate l"i datorata unor modificari structurale sau pur si simplu neutilizarii muschiului..

musculo-musculare sau musculo-osoasc icprc/inta un alt tip de manifestari periarticulare ale imobilizarii cu rol determinant in dezvoltarea redorii articulare. O complicatie redutabila care ameninta bolnavii care supravietuiesc unui AVC ischcmic este algoneurodistrofia membrelor paretice.llr|rli i .i|i. Facand abstractie de predilectia cu care^sc • liTiilcaza aceste perturbari la bolnavii cu afectiuni neurologice centrale nu trebuic nrglijata posibilitatea reala ca prin manevre intempestive de kinetoterapie pasiva. in special cea a mcmbrului •tiipcrior. tumorile ccrebralc.i un i imliii I iIni > I mlii . manifestare frecventa in afectiunile sistemului ner^os i i-nlral este o complicate nedorita care va sta permanent in atentia recuperatorului • Icnarcce si aici pericolul iatrogeniei este foarte mare.11 In lil. instituirea unui program precoce de kinetoterapie pasiva (cu precau^iile iii-ccsare) este obligatoriu. 219 . i | i i h n sail . Imala Parkinson. Aderentele capsulo-ligamentare. i Calcificarile heterotope. cartilajul se resoarbe si zona este invadat:! • If |csut fibros care atinge osul subcondral. boala Lobstein. i Inlorita asomatognoziei. Organizarea tesutului fibres deterrrtina in linal anchiloza fibroasa aarticulatiei.ipanjiadc i liisluii mliaeartilagmoasiv Dacrt mobili/an-ii pasiva a aicstorarticula|n sc luce In limp nlil sc poatc spcra la icsorbfia (CKUtului prolifcrativ mlraarticular si rcfaccrca nini fologica a mcmbranci sinovialc. I'lnncking si colab. Preexistenta unor leziuni iirtilaginoase face ca degenerarea acestuia sa se produca mult mai rapid la bolnavii . I rmiiiicnclc obscrvate sunt superpozabile cu cele obtinute la animalelc de expci it'll):!. I olusi. asa cum rcibsc din ccrcctarilc lui De Quatro si colab. S-au dcscris sindroame algoneurodistrofice si dupa invcstigatii pscndoinva-'ivc ccrebralc ca artcriografia ccrcbrala. Au fost incriminate sj o serie de reflcxc iHinceptive care determina modificarea circulatiei capilare articulare si periarticuInii' afectand oxigenarea tisulara §i proliferarea celulara precum si modificarea i olagenului cu dezvoltarea treptata a fibrozarii tesuturilor conjunctive. pneumocnccfalograma. au studiat genunchiul imobilizat timp de 12 saptamani.ii|>i.i I t ' i i i i i n i pak'lurfl). daca luam in considerare faptul ca unele redori articulare pot deveni foarte uipid ireversibile. Imobilizarea articulara afecteaza si nutritia cartilajului prin perturbarea calitajil i n rhcologice ale lichidului sinovial. asa cum se intampla la cot.i)'inoilN<' (.11 lil. Dupa un timp. apai CKI/IIIIII.ire au suferit un AVC. In leziunile lobului parietal. metacarpofalangiene sau intcrhilangiene. nrrin/r i u lirlifliciva i . atat in ccea ce prive§te leziunile cartilaginoase. i i l i l . traumatismele cranio-cerebrale.It III CUM i xr. Dintre afectiunile sistemului nervos central eel mai mare potential algoncurodistrofic il prezinta in ordine descrescatoare: hemiplegia. Trebuieprecizat ca leziunile cartilaginoase un apar inainte de 12 luni de imobilizare si se produc mai ales atunci cand nutrijia urlilujului devine precara in urma atrofiei sinovialei. bolnavul este expus la frecvente traumatisme fizicc ale licmicorpului paretic si dezvoltarea calcificarilor heterotope este foarte frecvcntS. cat §i proliferarea tcsutului I ilno-grasos intraarticular.l.

Fara a intra in detaliile fiziopatologiei durerii.il cfiii scnsibilitrnii dureroase aflat in cornul posterior al maduvei spinarii.. profunda. a terenului unde intre conflictul psiho-emotional si tulburarile somatice nu exista o legatura specifica directa.. sublinierea importantei unor verigi importante ale lantului de manifestari anatomo-functionale care stau la baza dcclansarii durerii se impun. un sfert din bolnavii urmariti au dezvoltat sindroame algoneurodistrofice.arca durerii.•'•• »"<li' «f rwili/rn/... In conceptia informa^ionala in care se considera ca omul este supus permanent influentei mediului algoneurodistrofia este considerata ca o perturbare a schimbului de relatii cu mediul. in linii mari. dc la primul neuron senzitiv aflat in ganglionul spinal spre al doilea neuron senzitiv din coarnele posterioare ale maduvei spinarii si de aici la neuronii talamici si corticali.. De obicci. Axonul celui dc-al doilea neuron pozitiv conduce impulsurilc algogene prin Iraetul spino-talunuc pana la nuclcii talamici si de acolo inl'onnatia iijungc la .. prin prisma conceptului general de adaptare. Toate acestea due la impotenta functionala mai mult sau mai putin grava. Impulsurile algogene declansatc de le/iunilc tegumentare sau altor structuri prevazute cu algoreceptori sunt transmisc pc calea plcxurilor periviscerale sau prin trunchiurile nervoase. Caile aferente sunt constituite din fibre nervoase mielinizate de tip A cu vitc/... eel mai frecvent bipolar la membrul superior. sc Iransmite durerea tardiva. in intervalul de la 6 la 24 de luni ilc la debut. Simptomele comune ale oricarei algoneurodistrofii sunt: edemul. ca baza de discutie a modului in care se concepe abordarea terapeutica a acestui simptom..a dc conducere mare. se transmite senzatia dureroasa imediata.. cele fizical-kinetice dovedindu-se extrem de eficiente. Pe aceasta cale. Cunoasterea mecanismelor fizio-patologice care due la aparitia acestor simptome clinice face posibile unele interventii terapeutice prin mijloace specifice. ci se interpun sistemele vcgetativ. iar cele cu deficit neurologic pelvin la membrul inferior. algoneurodistrofia a fost defmita ca un sindrom dureros vasomotor dezvoltat ca un raspuns inadecvat la un agent agresor. fascii. dc unde prelungirea centripeta a acestora patrunde in maduva spinarii Iblosind calea radacinilor spinale posterioare si face sinapsa cu al doilea neuron . tulburarile vasomotorii si trofice loco-regionale. pana la ganglionii spinali. persistenta.. endocrin si umoral. In conceptia psihosomatica algoneurodistrofia este o tulburare. . tendoane.tn hemiplegia vasculara cerebrala ischemica. I'rin fibrele nervoase amielinice de tip C care au o viteza de conducere mica. si in advcnticea vaselor.. modificarile structurii osoase din zona afectata si durerea.i mlejjrarea si consticnti/. Din punct de vedere fiziopatologic.. Aparitia unor fcnomene algoneurodistrofice mcruci§ate constitute o exceptie. Traiectul ascendent al stimulilor algogeni este..iriilc " '. Algoreceptorii sunt foarte bine reprezenta^i in piele.. hemiplegiile cu deficit neurologic predominent brahial dezvolta algoneurodistrofia membrului superior. in principal....

Dintre acestca. Tulburarile vasomotorii din algoneurodistrofia bolnavilor cu hcmiparc/.pastica de etiologie vasculara cerebrala ischemica au la baza perturbarea arciilin ullex vcgetativ. In legatura cu ixistenta acestui reflex nu exista un acord unanim. rli'icn^elc vegetative asigura inervatia vasomotorie si pe aceea a glandclor sudori piiir. Fibra preganglionara este miclini/alA pc i And cca postganglionara este amielinica si se distribuie la o structura ganglionarR miii la musculatura neteda. Acest arc reflex numit reflex simpatic poate produce spasm vascular sau vasodilata^ie. Durerea de origine mecanica este mixta. sistemul vascular avand un rol prcdoiui iiitnl iiiilntiv pc cand distal tunc(ia nulntiva sccundara face ca circula|ia s MI uibA nn rol preponderant in tcrmore^larc. Raspunsul vascular diferit inregistrat in porliuncii |iiuximala si distala a cxtrcmitatilor este determinat dc faptul ca in poijuiiu-u |iiuximala prcdomina \csutul muscular. excitatia merge pe calea ramificatiilor neuronilor specifici atat sprc ccntru rat si spre periferie. respectiv de personalitatea mdividului.i Itrente si explicarea aparitiei tulburarilor vasomotorii pe teritorii intinse. Cercetarile lui Lorente dc No mi condus la ipoteza unor legaturi scurte prin care se explica propagarea excita\ici . Intensitatea senzatiei dureroase este in functie de agentul algogen. I 'i oportional cu intensitatea durerii si dependent de gradul de intelegere al bolnavului linniparetic spastic. In acesl fcl. in principal. DC la /.ili<-trci modalitati reflexe de transmiterc a durcrii. inclusiv musculatura neteda a vaselor. Intcgrarea si coordonarea este realizata de centrii din hipotalamus. Aferentele vegetative ajung la centrii medulari prin caile venc!uI1 vc sau prin nervii somatici micsti. acest simptom reprezinta un obstacol mai mare sau mai inic in * alea rccuperarii functionale. fenomene ce se succcda in algoneurodistrofie.ona ii fcctata. De aici incepc calea aferenta prin ramurile comunicante albe ale lantului simpatic undc sc realizeaza alte sinapse si prin ramurile comunicante cenusii inforinatia ia calea ramurilor comuniGante cenusii pana la periferie. Calea vegetativa centrifuga este formats din doi ni'Uioni si un releu simpatic ganglionar. Cea de a doua modalitate este reprezentata de reflexul de axon. Miller si De Takats au descris alte doua modalitati de transmisic rcflcxS a durerii prin iritatia nervilor senzitivi. fara sa ajunga la ganglionii paravertebrali. calea afercnta este acccasi pana la substanta cenusie a cornului posterior din maduva spinarii. mecanic. Mecanismul etiopatogenic al durerii din algoneurodistrofie este consiilcrat a fi. •n i .A . mccanisinul dnrno-dorsal este din ce in ce mai putin acceptat astazi. Eferentele vegetative sunt reglatorii control And iK'tivitatca proprie a organelor. In prima modalitate.In afara mecanismului clasic pc care l-am dcscris succint. BC in.u ilcsi i in . gradul tic icitabilitate al neuronilor care asigura transmiterea informatiei sprc scoarja •rcbrala si o serie de conditii determinate de teren. sistcnuil Innbic si scoar|a cerebrala. pc langfl luctorul mecanic participand in grade variabile §i factorii chimici sj hipoxici.

Leziunea bilaterala a lobilor frontali prin mecanism vascular. Sindromul psiho-afectiv. rflspunsiil iik'icnl spre musculii Ini. tumoral sau traumatic. cum ar fi: constienta.i viisoiiiolonc si |)iloiiu)toric prccum si spre glamldc siidonpaie estc supra dimensional si apar modificari caractcristicc sindromului algoncurodistrofk. Un rol important in integrarea afectivitatii pare sa apartina lobului frontal.fn i:nnili|nlt' imoi cxultt|n nlcientc loniic mlciiNc poinlle de la fnncii. O manifestare particulars intalnita frecvent la bolnavii cu sechele motorii dupa accident vascular cerebral ischemic este aceea de ras sau de plans spasmodic. Cand hipertonia este inlocuita de hipotonie sau atonic. hipersecrctic sudorala si hipcrtonic pilomotoric Accstc modificari defincsc primul stadiu al algoneurodistrofiei. Daca plasticitatea sistemului nervos central este de acum o realitate pentru ncurofiziologi. motivatia. mai mult sau mai putin din bagajul lor motric. care de regula intereseaza si vasele capilare. reflexe complexe somato-motorii si vegetative mnascute sau dobandite puternic influentate de necesitatile biologice fundamentale a caror realizare sau nerealizare impiedica insasi continuarea cxistentei individului sau a speciei. de unde si limitele cunoa§terii bazelor fiziopatologice ale tulburarii afectivitatii. Comportamentele afective sunt. liiiiloane yi In iit)Ncn|n iiiiui control motor adecval. Deseori In dcreglarea simpatica de origine centrala sau periferica se observa variatii destul de rapide ale culorii si temperaturii pielii respectandu-se ordinea succesiunii paloarc cianoza. c« liipcilonia vasclor tcgumcntarc. Cunos. suntem inca foarte departe de posibilitatea crearii unor engrame motorii noi la bolnavii care au pierdut. factorii declan§anti ai osteoporozei patatc din algoneurodistrofie nu au depasit mca stadiul de ipoteza. tcgumentul devine palid. parte integrants a cotnportamentului motor al bolnavului hemiparetic spastic de etiologie vasculara cerebrala Metodele moderne de recuperare neuro-motorie a bolnavilor spastici de etiologie vasculara cerebrala se bazeaza foarte mult pe mecanismele invatarii motorii. In ceea ce priveste modificarile structurii osoase. in special portiunii sale anterioare. pielea devine rosiatic-cianotica. determina modificari ale afectivitatii. nejustificate dc cauze exterioare specifice. Alteori se inregistreaza labilitate sau indifcrenta psiho-afectiva. In cadrul procesului de mvatare motorie sunt necesare o serie de conditii legate de integritatea proceselor psihice. memoria. 222 . prin boala sau prin traumatism. procesul patomorfologic comun tuturor algoneurodistrofiilor il reprezinta osteoporoza localizata neuniforma Daca mecanismele generate de control al echilibrului dintre osteogeneza $\ osteoporoza sunt oarecum descifrate. tintele asupra mecanismelor neurale ale comportamentului afectiv sunl incomplete. Ulterior hipcrtonin so cpuizcaza si se instaleaza hipotonia vasculara cu modificari de permcabilitali1 ale pcretclui vascular. in esenta. Cel mai adesea se constata modificarea dispozi(ici in scnsul unei euforii total nejustificate. Daca tulburareareglatorie afecteaza numai sectorul arterial.

i iii. ale sistemului piramidal si extrapiramidal cu Icg&turi Miicrneuronale catenare multiple. automat. La inceputul elaborarii lor toate reflexele conditionate operante au caractcr ilimtar.iiiilcslaic sc tntAlit@|lf H|iiortp0 tonnluiil in Ic/inmlr piiniiiiilnlit t MI. Apraxiile intalnite la unii bolnavi se datoreaza leziunilor locali/. Actele motorii voluntare umane sunt de doua categorii: praxice si dc liinbii) Hiliculat. 223 . Jn rccupcrarca motoric a bolnuvilur ncurologici nc refcrim foartc irccvcnt la i| niiica do activitatc voluntari. Este important sa sublinicm cc injclcgcm prin i'sl termcn dcoarcce are o semnificatie deosebita in tot ccea ce sc Icaga dc i npci area motorie a bolnavilor care au suferit o afectiune ce a interesat ncuronul otor central. in afara campului constientei sau la periferia sa.I piiiimidalc cc caraclcn/ca/. .area scopului propus. Termcnul de activitate voluntara desemneaza ansamblul proceselor psihicc nc anticipeaza conjtient actiunile indreptate spre atingereascopului si reali/. Intcgritatea verigilor neuronilor periferici. cu exceptia apraxiei de imbracarc care pinlomina in hemicorpul stang in asociere cu agnozia somato-senzoriala.i. asimilftrii «mi a cvilaiii lor. central!. pcntru iole.A sitKlroiniil pnoiulolMilhar. iiloii| ia joaca un rol extrem de important. 'Icrmcnul dc atcntie utilizat in acest domeniu desemneaza proccsul psihic dc oiiciilaic si concentrare activa asupra acjiunilor in scopul cunoastcrii. Realizarea ulterioara depinde de mai multe aspecte si sepoate face. Diferitcle tipuri de tulburare a actelor psiho-motorii voluntare praxice si ale Ilinbajului articulat la care m-am referit anterior sunt tulburari primare si spccifice. ni'iative si efectorii.ie motorie. in lirncral. Pulo^noinoiiu r suiil nnposi llilaliM exercilarii conlioliilni inhibitor volunlar prccum si abscn|a laclonlni ilcclogcni adccvaji. vointa. Leziunea intereseaza partile inferioare ale circumvolutiilor mlan ittrr si ale insulei emisferei dominante. care cuprinde ansamblul faptelor dc con§tiin(S ce ' i ca atribut anticiparea mentala a declansarii actiunii mlantuite mdrcptata spre iili/. Realizarea i nportamentului voluntar implica integrarea ariilor corticale senzitivo-scnzorialc.At i-if.alc. a cailor si centrilor de • u:j»rare spinala §i supraspinala constituie conditia necesara dar nu si suficicntd nil u elaborarea si desfasurarea normala a actelor motorii voluntare. sa se desfasoare automat redevenind voluntar uncle conditii speciale. in emisferul cerebral dominant. fn programclc de recuperare neuromotorie a bolnavilor cu hemiparcza spasticfl.latura obiectiva care cuprinde ansamblul comportamentelor motorii rcflcx-'ii(li|ionate corespunzatoare celor subiective.arca ' i Activitatea voluntara are doua laturi: latura subiectiva. Ambclc ilinl induse de leziuni parieto-occipitale ale emisferului cerebral minor. Tulburarile de vorbire variaza ca intensitate de la dizartrie pana la anartric sau afn/. fisiil se elaboreaza prin invatarea cu participarea constiintei pentru ca ulterior. ' cxcepjia pornirii si opririi voluntare. De exemplu.

Repausul este considerat ca fiind antonimul miscarii. Atcntia subiectiva si comportamentul obiectiv fata de o constelatie de stimuli dcpind nu numai de valoarea semnalizatoare conditionata a acesteia. cum este si eel al foamei. iar aparatul locomotor ramanc legal dc sistcmul nervos catre care converg continuu informatii proprioceptivc. I. capacitatea de a putea fi mobilizat pasiv si starea de repaus.I iillnnnruu nlen|ici ivprc/mffl tin fcnomen pc care II fnlAlimn frccveiil la bolnnvii m lu-iiiiparc/A spaslicrt dc cliologic vascular^ cerebral. De exemplu.motivatia comportamenrului. dar in realitate el conservA inca o aclivitatc psiho-scnzoriala si neuro-vegetativa. dominanta in momentul respectiv.! ischcmica. Se observa ca de hi aten(ie. 224 . In al doilea rand se impune rolul cresterii si scaderii elective a excitabilitatii structurilor nervoase centrale ale unui instinct particular. activitatea motorie. acelasi excitant conditional alimentar declanseaza un comportament alimentar pe fondul starii dc foame si nu mai are acest efect pe fondul starii de satietate. cu conditia sa fie utilizate in deplinii cuiiostinja dc cauza si la momentul oportun. Daca pentru instinctele innascute. Trccerea sub control cortical al unor instincte primare. ajungem la o alta notiune foarte importanta reclamata de un program dc rccuperare motor judicios construit . Mijloace terapeutice specifice medicinii fizice utilizate in recuperarea neuro-motorie a bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala Nofiuni de kinetoterapie clasica aplicata in recuperarea neuro-motorie a hemiparczelor spastice de cauza vasculara cerebrala Pornind de la trei caracteristici fundamentale ale aparatului locomotor.ambling si Legrand au separat tehnicile de kinetoterapie in tehnici kinetice si lehnici anakinetice. Conccpltil modem asupra mccanismclor neuro-fiziologice ale atenfici sc bazeaza pc dalclc rclcrilourc la activitatea formatiunii reticulate a trunchiului cerebral si concxiunilo rcticulo-corticalc care au o importanta deosebita in determinismul atentiei voluntarc. face ca cercetarile pe maimute la care s-a indus o hemiplegie si prin imobilizarea membre-lor sanatoase s-a fortat reluarea activitatii motorii voluntare a membrelor afectatc pentru satisfacerea necesitatilor alimentare sa nu poata fi extrapolate la om. ci si de starcn motivational^ interna. explicable sunl clarc. cum este instinctul de foame care determina un comportament motor general de deplasare in mediu si un comportament oral. Accste tehnici au o valoare deosebita in recuperarea deficitului neuro-motor al bolnavilor care au suferit un AVC ischemic. rolul starii de dominanta este mai putin operant. pentru alte forme de manifestare a comportamenrului motor in care instinctele primare sunt mai putin explicate. Toate actele comportamentale motorii voluntare necesita existenta starii generate de excitabllitate a SNC corespunzatoare starii de veghe pentru a se putea dcsfasura.

) sau fixata (postura exteroceptiva) cu ajutorul unor ortc/e slal ice. deoarccc iliucrca poate genera contracturi musculare sau poate mari spasticitatea. integritatea schemei corporale. trebuie sa inceapa din Niatliul acut al bolii. Decubitul dorsal. 14 FIG. in pimml rfliul. Durata posturarii este variabila dar. ea nu trebuie sa provoace durere. ea trcbmc icpetata pana la obtinerea rezultatului scontat. 18 1 t . Mvn\increaposturilor corective poate fi libera (postura autocorectiva). dc cele mai multe ori vicioase sau pentru a facilita nn proccs fiziologic. Anllcl se va mentine. flexia genunchilor.§i interoceptivi referitor la hemicorpul afectat. ca regula generala. previzibile in tnarcji majoritate a cazurilor de AVC soldat cu hemiplegie. Oricum ar fi realizata posturarea. Posturile corective sunt utilizatc in mod cgal cuposturile de facilitare. chingi etc. extensia |iiimnului si dorsiflexia plantara sunt elementele cheie ale posturarii bolnavului hrmiplcgic. Tot in acest stadiu. pe cat este posibil.Dintrc tchnicilc nnakuictict' foloMtc tn icniperaren nioloiic a hrmipairlK iloi Npaslici trcbuic mcn|ioiialc. liber ajutulft (m suluri. F'rofilaxia diferitelor complicatii ortopedice ale articulatiilor. pozijionarea bolnavului in pat poate influcn{a In oarccare masura si gradul spasticitatii ce se va dezvolta in stadiile urmatoare dc <• volufie. fiosturile snu |)o/i|ionaiilc Posturile reprezinta atiludini inipusc corpului in intrcgimc sau doai unor par|i nlc sale in scop terapcutic sau prcvcntiv. de cele mai multe ori urmarind ca posturarea mini mcmbru sau a unui segment de membru paretic sa satisfaca ambele dezidcratc. In stadiul lie hcmipareza spastica posturarea pierde caracterul profilactic si devine un mijloc lerapcutic de corectare a atitudinilor vicioase instalate §i un mijloc de facilitarc a ni'tivita^ii neuro-motorii voluntare. pentru a corecta sau a prcvcni instalarca unor tulbur3ri de statica. Posturarea bolnavului in decubit lateral pe partea bolnava asigura o informare I'Oiiiinua a SNC cu stimuli extero. abductia fortata a policelui.

cu o perna mica sub ceafa. pana cand degetele nu mai ating suprafata patului (mana este . In timpul inspiratiei ample. cu flexia pumnului). efectul fiind dependent de factorii exogeni. fara a ridica talonul de pe pat. Acest lucru il face timp de 1-4 minute dupa care se trece la antrenamentul propriu-zis. vibratii etc. luminozitate etc. apoi cu eel paretic si in final cu ambele. Se urmareste timp de 1 minut. Pentru membrele inferioare. posturarea segmentului de membru in sprijin absolut pe un plan orizontal sau in chingi cautand prin intermediul inhibitiei centrale sa suspcndam oricc activitate musculara in segmentul respectiv. perceperea noii stari de liniste kinetica totala din intreg membrul superior. pe timpul expirului prelungit. Din aceasta pozitie. generala sau segmentara. respirand linistit. scuturarea ritmica a membrului de catre terapeut concomitent cu cfortul hnlnnvului de a rclaxa la maxim musculatura.masaj pc grupclc nuiscularc aiUagonistc muschilor spastici.Dintrc tehmcile statice de kinetotcrapie un alt interes deoscbil pciitru holnavul hemiparctic spastic il reprezinta relaxarea musculara. apoi cu ambele. . Mediul in care se desfasoara tratamentul trebuic sa fie confortabil din toate punctele de vedere: termic. membrul superior se ridica de pe pat foarte lent. Kclaxarea muscularfi reeunoaste doua aspccte: relaxarea generala . Metodologia de relaxare introdusa in terapie de Edmond Jacobson are la baza relaxarea progresiva pe baza principiului de identificare kinestezica a starii dc contractie musculara prin antiteza si lipsa contractiei. membrele superioare in abduc-\\c de cca 30° cu palmele pe pat. Al treilea segment cu care se lucreaza este trunchiul. In timpul inspirului profund se desprinde spatele de pe pat lordozand mult coloana vertebrala dup5 care pe timpul expirator se lasa sa cada trunchiul pe pat. se abandoneaza brusc membrul superior care cade pe pat. acustic. comparativ cu starea de contractie anterioara. Se incepe cu membrul superior sanatos. genunchii usor flectati se sprijina pe un sul.cazuta"..proces aflat in stransa legatura cu relaxarea psihica si relaxarea locala. un segment de membru sau la un membru in totalitate. Se repeta de 2-3 ori cu fiecare membru in parte apoi cu ambele. proces care se refera la un grup muscular. Se repeta de 2-3 ori cu fiecare membru inferior in partc. . Sc mentine timp de 10-15 secunde aceasta pozitie dupa care trecand la expiratie se rcvine la pozitia initiala. Pentru relaxarea generala extrinseca se cauta sa se plaseze bolnavul in anumitc po/ijii din care se efectueaza o serie de manevre de masaj.. Tehnica de lucru este urmatoarea: bolnavul in decubit dorsal. In opozitie cu aceasta tehnica se afla relaxarea intrinscca prin care subiectul isi induce el insusi relaxarea musculara. Pentru relaxarea locala se cunosc mai multe metode dintre care cele mai dcs utilizate sunt: constientizarea starii de relaxare musculara ca stare inversa contractiei musculare. se desprinde spatiul popliteu de suprafata patului (cativa centimetri) in timpul inspirului profund. Exercitiul de relaxare se incepe cu un prim timp respirator in care bolnavul inspira amplu pe nas si expira pe gura.

I )c la afirmatia lui Merle D'Aubigne conform careia . panS hi allrmatia lui Bennet. piin ruperea aderentelor ce apar intre planurile de alunecare. mentine memoria kinestezica pentru segmentul respectiv prin informajiilc |»p i me Ic primeste SNC de la receptorii articulari si periarticulari. Gardiner arata ca acestea se fac cu ajutorul unci loi |c extcrioare atunci cand ne aflam in fata unui maxim de inactivitate muscular^ indiisii de boala. D. prezenta permanenta a kinetoterapeutului alaturi de bolnav asigura men{inerea iiiitialiilui acestuia din urma. limitand astfel dcgclifiarca cartilajului.... Mohili/.. potrivit careia . conserva troficitatea struclin ilor articulare prin stimularea circulatiei sanguine locale. mobilizareapasiva ar fi aceeape care trebuie sa o alegem". singura ei indicate fiind liilic|inerca mobilitatii articulatiilor ai caror muschi sunt complet paralizafi". limiteaza aparitia contracturii-retracturii musculare prin intinderea prelungitS a iiw$ehiului (. crcsc amplitudinea miscarilor articulare prin asuplizarea structurilor capsulollgnmentare.. Dcfinind miscarile pasive.i i \ > .. dcclanseaza reflexul muscular de intindere atunci cand muschiul este intins In use. In mod cert. voi face cAd'va rein m asupra mobilizarii ailicularc p.i .!ISCII|H pro si contra.reactia de alungire" descrisa de Kabat). l>> alcgcrca po/i(ici bolnavului in ob|increa condi{iilor dc relaxarc maxiinS si | HiMl>ilitalea urmaririi dc catre bolnav a miscarii cfectuat§ pasiv. a secretiei. . mcnjin sau chiar cresc excitabilitatea neuro-musculara (conform legii lui Vekskull .. cu rol favorabil asupra sistemului nervos si al tonusului psihic al bolnavului. s-au exprimat loulc opiniile posibile.urca pasivS u scgmcnlclor parcticc a suscitat si suscila miincioasc . prin intinderea tendino-musculara si a tesuturilor cutanat si subcutanat. uvc.mtreaga metoda de recu_ JHM ai e pur pasiva este nu numai inutila dar si daunatoare. Efectele mobilizarii pasive au repercusiuni asupra multor aparate ?i sistcme dar indue cele mai importante efecte asupra aparatului locomotor: mcntin amplitudinile articulare in limite normale. repartijici yl n proprietatilor rheologice normale ale lichidului sinovial.r !n ccea cc priveste Ichnicilc kmcluv (lininnicc care nn la ha/.importanta mobilizarii pasive este atat dc 11 ut ic meat daca nu am avea de utilizat decat o singura tehnica pentru fiecare bolnav.excitabilitatea unui muschi creste odata cu gradul de intindere al ilinychiului"). asupra aparatului circulator miscarile pasive executate ritmic au cfcctclc Mlivnmcc ale unui pompaj asupra vaselor mici musculare si asupra circulate! venollniliilice dc intoarcere prevenind sau eliminand edemele generate de imobilizarc.. dcsi cste utilizata dc secole in scopul rccupcrarii mcmbrclor iiuali/atc. I )csi aparent mobilizarea pasiva pare a fi o tehnica foarte simpla in cazul Imliiiivilor cu hcmipareza spastica de etiologie vasculara cerebrals trebuie si se (inn scama dc o scrie de reguli de baza: a) umoastcrca exacta a bolii de care sufera pacientul precum si a starii ^Inii lunlor anatomicc cc vor fi mobilizatc. < n i sub Ionic loimclcei. 1.

progresive. corectitudinea aplicarii prizelor si a contraprizelor. h) este considerata utila pregatirea articulajiei de mobilizat prin proceduri de incal/ire locala. Prizele si contraprizele se vor efectua tinand cont de faptul ca presiunea realizatS dc contactul manual al terapeutului cu masele musculare.cfccluuiva mobili/Jlrii pasive luiinai pc axclc fiziologiee dr mi|care $i asocicrca constants a clcincntclor de facilitarc adccvate. Pentru bolnavul spastic de cauza vasculara cerebrala se poate urma un protocol dc mobilizare articulara pasiva asemanator celui descris in continuare: din dccubit dorsal se va mobiliza umarul pentru toate miscarile (mai putin retropulsia). i-ii insistent si cu cresterea presiunii la capetele cursei miscarii. durata. Spre exemplu. frecventa) vor fi adapta^i permanent starii locale si obiectivului urmarit. Pentru articulatiilc imci ale dcgetclor sc pot face tractiuni in ax care prin decoaptarea capetelor articularc asigura un grad mai mare de miscare. PC langa mobilizarea pasiva pura. in deficitul de contractie voluntara a muschiului triceps hrahial. De preferat decubitul controlatcral. mult mai bine suportat. presiunea exercitata de rnana terapeutului pe corpul muscular va crestc iinediat capacitatea bolnavului de a extinde cotul si muschiul biceps brahial sc va iclaxa simultan intr-o oarecare masura. pentru toate miscarile. Tchnica dc executare a mobilizarii pasive poate fi diferita de la caz la caz. Pentru mobilizare in retropulsie a umarului si extensie a soldului bolnavul se plaseaza in dccubit ventral sau controlateral pe partea sanatoasa. genunchiul. functie de obiectivul urmarit. Jn mod obisnuit. pe toata amplitudinea posibila. fortei §i ritmului mobilizarii. pentru bolnavul hemiparetic spastic prezinta iniportanta si tehnicile de mobilizare pasiva asistata. tendoanele si articulatiilc care intra in schema de miscare constituie elemente de facilitare a contractiei musculare. viteza. g) parametrii fundamental de execute (forta. c) mana tcrapcutului va evita un contact prea larg cu tcgumcntcle care acopcra Ktupcle musculare spastice. glezna si piciorul. sc recurge la miscari lente. alegerea judicioasa a manevrelor. /) se va evita provocarea durerii prin mobilizarea articulara si in cazurile in care amplitudinea de miscare articulara este foarte mult limitata antalgic ne vom asigura dc limitele in care durerea este suportabila. soldul pentru toate miscarile (exccptand extensia). locul si forta cu care se executa miscarea pasiva trcbuie sft fie prin ele insele elemente de facilitare sau inhibitie. pumnul si mana pentru toate miscarile. c) 228 . cotul. mobilizarea auto-pasiva si mobilizarea pasivo-activa. c) va fi mobilizata analitic fiecare articulatie in parte fiind interzisa mobilizarcu unoi articulajii prin intermediul alteia. Mobilizarea pasiva asistata confera toate avantajele terapeutice descrise mai inaintc cu conditia respectarii urmatorilor parametri: pozitia de lucru corecta a bolnavului si a kinetoterapeutului.

urilc in care deficitul de contractie musculara al bolnavului hemiparetic este major. ilar va fi repetata de 4-5 ori pe zi. dc ampliludinc mica.. viteza de intindere va fi mare. ArntsiA matii'virt sc* cl'cutucn/it i u ncnpnl icluxftrii ncgmonliirc en prim limp nl iiinhili/rtiii pasivc sail inlriuilal. l-orja aplicata in mobilizarca pasiva este dependents atat de momentul aparijiei tliirei ii. Mobilizarea activa implica contractia musculara voluntara a segmentului dc nicmbru corespunzator. Aceasta activitate motorie primitiv.Hcuturarc«" memlmilui re*pectiv. cat si de experienta terapeutului care va aprecia pragul real al bolnavului (iniil(i bolnavi au pragul de sensibilitate modificat si reclama nejustificat durcrea ilm cu totul alte motive). I'ractic.. este vorba de acele contractii musculare ce apar ca raspuns la stimuli HiMi/itivi in cadrul arcurilor reflexe motorii. I'l in ac{iunea membrului sanatos. eel putin atata vreme cat mecanismul inervatiei reciprocc ul lui Sherrington este funcUonal. Mobilizarea articulara autopasiva se realizeaza prin mobilizarea unui segment dr membra cu ajutorul unei alte parti a corpului.1 Oslo sursa primelor aferente proprioceptive si poate fi utilizata ca si .starter" in |)ii)gramul recuperarii contractiei motorii voluntare. O sedinta de mobilizare articulara pasiva nu trebuie sa depaseasca 10 minute. inprimul rand dupa obiectivul urmarit. intindcrea hi uscS a unui muschi inervat determina contractia acestuia si concomitcnt muschii iinlagonisti sunt mhibati. Este o metoda extrem de utila bolnavilor cu hemipareza de iMiologie vasculara cerebrala deoarece este usor realizabila. poate fi intercalate mire sedintele de kinetoterapie pasiva si ceea ce este mai important. viteza '!•• intindere musculara va fi foarte lenta. este vorba de acele contractii musculare reflexe ce pot fi obtinutc prin: utilizarea cu scop terapeutic a reflexului muscular de intindere. Vitcza imprimata miscarii este variabila. Ritmul si durata mobilizarii pasive se supun acelorasi reguli legate de obiectivul ii'iapeutic urmarit. ' itnd sc cauta inhibitia tonusului muscular exagerat al unui muschi spastic.() maiirvin niai ilcoiehilfl • • H>|ue/liilft . inlir ullc inancvre. K inctotcrapeutul pi mile cxlirmitutca distalS a mcmbrului paretic $i Ti imprimrt 'u nliuari repetate. direct sau prin intermediul unor dispositive ajutatoare. se pot mobiliza foarte bine articulatiile membralui paretic. sub pragul declansarii reflexului muscu-liii dc intindere. 229 . Deoarece contractia musculara poate fi reflex§ sau voluntara. Practic. Invers. nu agreseazS pi agul durerii si poate fi executata la domiciliu de catre bolnavul instruit in prealabil. Mobilizarea articulara reflexa este un instrument terapeutic foarte util in ra/. in cazul in care se urmareste facilitarea contracjiei unui muschi. in practica recuperatorie vorbim despre doua modalitati de mobili/are in liva: reflexa si voluntara.

pentru bolnavii pe care ii urmarim in cadrul cercetarii un rol deosebit il reprezinta mobilizarea auto-pasiva §i mobilizarea libera. labirint. Mobilizarea auto-pasiva este realizata prin acordarea unui ajutor bolnavului care rcalizeaza activ o miscare a carei amplitudine si forta se afla sub parametrii normali. reflcxclc dc pozitie sau de postura. ik-elanscaza fenomene de contractie musculara si relaxare pe baza unor reflcxc cu punct dc plecare din muschi. in afara cclor necesare realizarii miscarii dorite. in scopul dc a modifica tonusul muscular §i/sau a crcste for^a si coordonarea miscarii voluntare. articulatii. Efectele mobilizarii active se suprapun celor ale mobilizarii pasive.' I'. ci o va ajuta doar.fl in restabilirii echilibrului corpului dc ficcarc datS cand accsta cstc pcrturbut pun acjiunca unci for^c cxtcrioarc. Mopul Tehnici de facilitare §i metode speciale de recuperare neuro-motorie fn hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala Tchnicile metodelor contemporane de kinetoterapie se bazeaza pe activarea unor mecanisme senzitivo-motorii complexe ce includ toate etajele nevrax-ului si ccr din partea recuperatorului cunostinte serioase despre organizarea senzitivomotoric a activitatii motorii voluntare. angrenate in pastrarea pozitiei ortostaticc. este ncccsara cxplicarea unor tcrmeni tehnici ce vor fi utilizati. tipul de miscare fiziologica a scgincntului de membru luat in considerare. asistarea miscarii trebuie sa elimine orice alte contractii musculare. forta exterioara se va aplica pe directia musculaturii asistate. sc ref era la orice activitate motorie repetitiva pe care un bolnav o pcrfonnca/a cu usistcnta sau sub supravegherea unui terapeut.-reacfia do eehilibru repie/mla o suits dc rcllcxc moduli ce sc dcclansca/. Mobilizarea activa reprezinta. Pentru o intelegere clara a datelor prezentate in continuare. ochi. tegumentele plantelor. Dintre modalitatile tehnice de realizare a mobilizarii active. Ajutorul acordat de catre kinetoterapeut se indreapta spre sustinerea ctintractiei musculare voluntare. dciji face parte din aceasta categorie va trebui contraindicata in toate cazurilc deoarece agraveaza deficitul neuro-motor existent.si proprioceptive asupra actului motor voluntar au o importanta covarsitoare.). directionarea miscarii pe toata amplitudinea si pentru sustinerea segmentului rnobilizat in rolul pe care il are in desfasurarea unei iniscari voluntare complexe. Notiunea de exercitiu tcrapeutic (I'). Mobilizarea activa contra rezistenta. Influentele extero. cu mentiunea ca rezultatele obtinute sunt mai importantc si contribuie la recastigarea sau la dezvoltarea coordonarii neuro-musculare. voluntare. Kinctoterapeutul poate alege dintr-o mare varietate de metode tehnicile celc mai adccvate bolnavului pe care il recupereaza. 230 . in fond. Pentru a implini aceste deziderate se cere respectarea catorva reguli generale: forta exterioara aplicata nu va substitui niciodata forta musculara proprie dezvoltata de bolnav.

ua> Mr lnln-. determina o descarcare a unui numar limitat de neuroni (/ona dc descarcare). Dc asemenea. va trebui sa se creasca rata de descarcare a motoneuronilor ce inerveaza acesti muschi.a. fie de la nivel central pe caile descendente. va trebui scazut intr-un mod oareeare. In I'a/.Terinenuldc l. afectarea sistemului nervos senzitivo-moloi se poate reduce conceptual pana la analiza reglarii descarcarii motoneuronilor ulla. In cazul muschilor slabi. Teornli1 lin Sherrington asupra sumatiei spatio-temporale a excitatiilor provenite de la diterite Mirse !ji ajung la acelasi motoneuron alfa conferindu-i acestuia caracterul dc sumatoi de impulsuri. asigura o baza teoretica suficienta pentru explicarea mecanismc-lor prin care actioncaza tehnicile de facilitate proprioceptiva a contrac{ici imiscu-lure voluntarc. eventual prin cresterea excitabilita(ii lor.u ilitarcticiiro mum iil. Orice stimul suplimentar care poate determina recrutarea de neuroni adi^ionali dm /. Totul so rui'crfi la contcxtul i 'lime in care so ac(ionea/.ii mtrM nltti i iU. clil si pentiu accleu cc I'Oiulm la mliihi|ia ci. tcndoane si articulajii eslc folosita pcntru facilitarca dezvoltarii unei contractii musculare voluntarc. Sherrington a defmit conceptul de facilitate si inhibitie in termenii modului in i-arc stimulii experimentali sau aparuti in mod natural din sistemul nervos periferic (rceeptori si nervi). si excita subliminal alti neuroni din vecinatate (zona de rcac^ic subliminala). Rcali/arca sumatiei excitatiilor are o baza anatomica evidenla in i nnvergen|a sinaptica a excitatiilor perifcricc si ccntralc spre motoncuroni sun 231 .ona de granita subliminala si trecerea lor in zona de descarcare a fost considerat ra liind stimul facilitator. Sherrington a stabilit mecanisme fiziologice dc un tlcosebit interes pentru terapie si recuperare. fie de la periferie pe cai ascendente de origine nuisculara sau cutanata. influenteaza excitabilitatea motoneuronilor alfa din coarncle anlcrioare ale maduvei spinarii. Invcrs. orice stimul care determina iesirea unui numar de neuroni din zona dc descarcare si trecerea lor in zona de granita subliminala a fost considerat stimul inhibitor.ul muschilor spastici nivelul tonic sau de repaus al descarcarii motoncuronilni Hpinali ce inerveaza acesti muschi fund exagerat. Este demonstrat faptul ca parti ale corpului precum si unele tesuturi speeiliee pot l"i manipulate in asemenea maniera incat aferentele senzitive sa produea pi in mecanisme reflexe efecte excitatorii sau inhibitorii asupra activitatii motoncuroniloi ill lit. Prin aceste cercetari. In oricare dintre situatiile intalnite. I'acilitarca ncuro-musculara propnnccptiva (PNI-) sc refcra la oricc lip dc pioeeduia prin care alcrcn\a scn/ilwa peritonea din muschi.lacililurc a contrac|ici musrulnu' vnliinlnic. Oricc stimul sau salve de stimuli care ajung la motoneuronii spinali. se poate induce activarea corticala prin stimularea motiva^ionalii Vi/sau crnotionala iar prin caile descendente cortico-spinale sa se modificc gradnl tie descarcare al motoneuronilor printr-un mecanism motor voluntar rezidual (aeele pftr|i ale cailor cortico-spinale si extrapiramidale neafectate de leziunea vasculai a) Mccanismele de origine periferica sunt mai simple si mai bine intelesc.

eventual prin folosirea unui vibrator mecanic aplicat direct pe corpul muscular. Totodata ar fi posibil sa fie inhibata activitatea acclorasi motoneuroni prin punerea in activitate a flbrelor nervoase aferente ce au concxiuni inhibitorii cu motoneuronii respectivi. Dat fund faptul ca cei doi stimuli provin din regiuni diferite. cum ar fi intinderea musculara. de exemplu. C'a implicatie practica reiese ca este foarte important intervalul de timp dintre comanda centrala a contractiei musculare si elementul facilitator periferic.inleiiicuroni minimi. inrcgistrSri intracelularc dc la un singur motoiKniron alia sau de la un intcrncuron spinal. Deci. au demonstrat influence stimularii strncturilor nervoase centrale (cortex motor) sau periferice (ramuri nervoase inuscularc sau cutanate). Prin studii EMG la om. sa aratat ca unitatea motorie poate fi activata de excitantul volitional (prin caile dcsccndcnte ale SNC). eel putin din punct de vedere teoretic. prin intinderea brusca a muschiului inaintea conlractici. efectuandu-se inregistrari dintr-o unitate motorie izolata. In felul acesta se poate controla sau grada efectul modulator exercitand o influenta mai puternica initial si reducand progresiv actiunea modulatorie pe masura ce bolnavul isi recastiga capacitatea de a mobiliza independent grupul de motoneuroni spinali sub coordonate voluntare de origine centrala.iologic. terapeutul poate modifica excitabilitatea motoneuronului alfa prin stimuli suplimentari dc origine centrala si/sau periferica. Fibrele aferente ale reflexului muscular de intindere au o viteza dc conduccre marc si informatia provenita din fusurilc neuro-musculare intinsc ajungc po tale monosinaptica la motoneuronul din care provine incrva^ia muschiului icspcctiv si induce o excitafie puternica. baterea muschiului este mai eficienta decat o singura intindere brusca). Efectul terapeutic de facilitare este mai puternic daca stimularea perifericS este sustinuta prin repetitie (de ex. de catre excitatii provenite din reflexul muscular de intinderc si de catre stimulii nociceptivi. Convergenta influentelor excitatorii periferice si centrale asupra motoneuronilor alfa sta la baza facilitarii descarcarii acestor motoneuroni prin comanda voluntara folosind stimuli excitanti periferici. ei trebuie sa soseasca mai mult sau mai putin simultan pentru a putea produce depolarizarea necesara depasirii pragului de excitabilitate. Efectele sinaptice subliminale sunt suficiente pentru interac^iuni facilitatorii sau inhibitorii intre stimulii periferici si cei centrali astfel ca motoneuronii pot fi trecuti inspre si in afara zonei de descarcare fara depolarizarea lor efectiva. relatia anatomica dintre partea stimulata si muschiul a carui contractie este modulata. Trebuie subliniat faptul ca nu este necesar ca stimulul facilitator sa fie capabil sa declanseze el insusi descarcarea motoneuronilor. Este vorba de un interval critic pus in evidenta de cercetarile lui Loya. Corclurca luiic|ionalft a acestei convergent^ u lost dcmnnstratA $i ca. pi in tclmiu dc ncurofi/. Se stie ca eel mai simplu si eel mai cunoscut mod de facilitare periferica a contractiei musculare voluntare consta din declansarea reflexului muscular de iiilmderc in muschiul de facilitat. precum si unii parametri particulari ai stimulului. Accleasi fibre aferente fac si concxiuni 232 . Intensitatea influentei pe care o poate exercita terapeutul va reflecta tipul de stimul folosit.

Continuand cu o intindere li'iitA si prclungita se poate obtine o relaxare de mai lunga durata. Deci. cftt si pentru inhibi^ia concomitcntil a niiisi-hiului hipcrtonic. La un prag normal de excitatie al motoneuronilor npiuuli. antagonist. dupa o intindere lenta.se strecoara" initial printre receptori de intindere fti ft sa creasca senonificativ rata descarcarii moto-neuronilor ducand apoi la obosealS mrcunica si lipsa de raspuns. Alte mijloace utilizate pentru facilitarea contractiei musculare voluntare siuit: ii| ilicurea rapida de cubuii de gheata pe tegumentul ce acopera muschn paii-lici ( ju in activarea unor reflexe cutaneo-fuzoriale) si utilizarea (in extremis) a slimulilur nociccptivi in scopul relaxarii unor grupe musculare extensoare.niiivii « rim i'c a lost intms. stimulul de intindere . PC langa efcctele modulatoare ale stimularii proprioceptive dcscrisa mai sus. Alat (imp rill inervn|in K-I ipiocft a muijcliiloi soni. se va obtine un efcct tiicilitator mult mai puternic daca intinderea se efectueaza rapid sau. o importanta deosebitS o are i it I a de aplicare a stimulului.iii'livarca sistoinului gamma.iiu i nu cslo ulli'iala. In juiul anului 1960. in felul gccsla. 233 . scadere care estc proportionala cu rata intinderii si durala ju1 care este mentinuta. de asemenea. In aceasta situatie fusurile neuro-muscularc sunt . concomitent cu fm ilitarea contractiei flexorilor antagunisti. Margaret Rood a introdus in arsenalul terapeutic o noua piDccdura ba/ata pe utilizarea unor stimulari mecanice sau tcrmice blandc pc •. pentru o intindere muscularS ilntS (ce se poate traduce clinic prin amplitudinea miscarii). Explicatia cstc furm/ala 'li. mai bine.. Frecventa trcnului dc Impulsuri depinde de marimea si rata intinderii.upiala\a tegumcntului care acopera muschii de facilitat. foarte importanta intrucat relaxarea unui wuschi (cfect opus facilitarii) poate fi obtinuta printr-o intindere foarte lenta si mis(iiuita a muschiului respectiv. Ramanand tot la reflexul muscular de intindere.cl dinaintea intinderii. muschiul va avea un tonus mai scazut comparativ in c. Trebuie subliniat faptul ca intinderea musculara lenta si sus^inuta este ccl mai linn mijloc terapeutic de obtinere a relaxarii unui muschi sau a unui grup musculai .mnllisimiptiiv inhibitor!! en mntitncunmii nlhi ir mcrven/ft mii$i tin aui.dcscnsibilizate" progresiv deoarece procesul de excitatie se dezadapteaza. sc t'u-cuta intinderi repetate ori se aplica vibratii pe corpul muscular. Rata intinderii este. §xisl3 si al(i factor! mai subtili care trebuie luati in consideratie atunci cand se ! m reazS pentru recuperarea bolnavului hemiparetic spastic de etiologie vascularft iriobrala. i»!>!i cum intinderea brusca a muschiului este eel mai bun stimul de facilitate a MHitrac^ici musculare voluntare. Receptorii musculari de intindere produc un tren dc linpulsuri si nu un impuls unic pentru fiecare stimul in parte. terapcuHil bencliua/fl dc efcctul inliiulcrii muscularc brusle atat pcnlni fttnlitarca contracjiei in imischiul slab. In cazul bolnavilor cu hemiparc/fl »past ic5 stimuiarca nociceptiva a plantei va induce contractia doi sifiexorilor plantai i fl relaxarea tuturor extensorilor membrului inferior..ip.

Facilitarea centrala poate fi considerata ca o alternativa sau ca un adjuvant al stimularii periferice.. Exista si o posibilitate prin care doua influente facilitatorii periferice. este reflexul de retractie la stimuli nociceptivi. studiat de Sherrington si utilizat apoi in practica rccuperatorie. pot fi considerate ca fiind facilitari centrale in) meat conexiunile sinaptice in care au loc excitatia sau inhibitia suplimentara. Un muschi somatic poate fi adus intr-o stare de flacciditate maxima intrerupand toate fibrele radacinii dorsale care conduc impulsurile aferente. aplicarea de stimuli nociceptivi blanzi poate fi utilizata in scopul facilitarii miscarilor voluntare de flexie. dupa cum apreciaza Osvaldo Miglietta.! $i stimularea superficiala. Stimularea masiva va induce miscari pluriarticulare sinergice.. Pe langa tehnicile de facilitare periferica a contractiei musculare voluntare. cfcctuata chirurgical (care este imprecisa si greu de controlat). prin tractul corticospinal. hit i dm medial dc sislciiuil gamma Stimulated piclii cure acopcra un imi$cln schclctic induce o cxcila(ic in motoneuronii corticali ai caror axoni descendenti. de scurta durata ce faciliteaza contractia musculara. in corelajic cu contracfia voluntara maxima a muschilor puternici.. Aceste metode nu recurg la stimuli perifcrici pentru facilitarea contractiei musculare voluntare ci se limiteaza la recrutarca dc moloneuroni ce inerveaza muschii slabi din schema de actiune. in special pentru obtinerea relaxarii musculare.1 • H(. in timp ce racirea profunda produce o . Efectul relaxant al racirii profunde se poate baza pe acelasi fenomen ca si relaxarea obtinuta prin intinderea lenta a muschiului. cu deosebirea ca reflexul dc inlindere musculara lenta desensibilizeaza fiziologic receptorii la intinderea musculara. reactiilc asociate. dintre care una specifica (constand din intinderca unui muschi izolat) si alta generalizata (prin initierea unui reflex nociceptiv). 234 . sinergiile si alte efecte rezultate din efortul maximal executat de catrc iimsculatura restanta si functionala. sa sc suprapuna favorabil. Aplicatia de stimul rece local se poate realiza prin mai multe metode si trebuic lacuta distinctie intre racirea profunda si prelungita care induce relaxarea muscular. este mai avantajos in spasticitate sa se blocheze conducerea nervoas. Deoarece acest rcflcx se manifesta in mod obisnuit sub forma unei sinergii de flexie.lui AllUfiutHNfi colnbornlom an idevul c.. asemanator blocajului conducerii nervoase indus prin anestezie locala. atat pentru membrele superioare cat si pentru cele inferioare. Un alt mecanism simplu. fac legatura sinaptica cu motoneuronii gamma ce inerveaza muschii corespunzatori.I unni sistcm complex dc origuic corticalA ce asignm un cfccl sliniulaloi s .! prin racire (care este un fenomen reversibil) decat prin dezaferentarea selectiva. Mccanismul opereaza selectiv astfel ca stimularea ajunge exact la muschii al caror invelis cutanat a fost stimulat. Conform cercetarilor lui Laichnen.blocare la rece" a procesului excitant in receptor sau in fibrele aferente. sc discuta din ce in ce mai mult despre posibilitatea facilitarii centrale a activita{ii motorii voluntare. sc alia exclusiv intre elementele SNC.. Metodele kinetoterapeutice care utiiizeaza iradierile impulsurilor.

dintre care inliiulcrea >}\ lopogialia Ic/iunii joaca un rol loarle important. muschii incep sa se contracte in guipe corelate functional in timpuri de contractie sinergica. a iradierii impulsurilor sau a alter tipuri dc miscare ilt. in timpcc sunt ini|iali-. ficcarc in livitate motorie identificata in repertoriul motor uman va fi reprezentata prin-li nu ansamblu de celule intercalate sinaptic care descarca in aceeasi sccvcn|a. I'nvita din punct de vedere terapeutic. diferitc miscSri voluntarc. cerebel si maduva spinarii. i ricliclulin si mndiivei spmain . ludilcrent de modul in care este initiata activitatea. Studii de neurofiziologie ce includ stimularea unor arii disociate din cortcxul incbral motor al maimutei. Extrapolarea acestor date conduce la ideea conform careia creierul nu recunoaste muschii izolati. Irunchi cerebral. producand aceeasi miscarc cvidenta. Altcle sunt particulare unor indivizi. cu I'onexiuni excitatorii intre motoneuronii vecini.I lividc accslor at|inni muif ttlnlinilc nnor fiicinU. accst gen de activitati motorii rcprc/inta o ctapfl i nix. Iruncliiuhii ccK'liinl. Ceea cc ticbuic iv|mut este 23 5 .ncuiomilr m. Poate exista si neuroni inhibited care sting iti'livitatea motoneuronilor ce inerveaza muschii antagonisti. Uncle dintre accstc circuitc transmisc Hinetic sunt mai mult sau mai pupn uniforme pentru toti oamenii si sunt fixate milid. valoarea facilitarii miscarii voluntare In m ulili/arca reactiilorasociate. Daca o asemenea organizare este o caracteristica prevalenta a nivelelor cortitill. O mare parte din repertoriul motor normal al omului depinde de circuitcle nniionale determinate genetic si fixate solid.-illk'xiilui. ci numai wiscarilc (Evarts). Cea mai simplS i'xplica(ie o constitute acceptarea existentei unei programari in cortexul motor. de catre un bolnav hemiparetic spastic. Tipuri de activitati motorii mai mult Mil mai putin complexe sunt construite prin invatare motorie individuals si sunt Oians legate de experienta. crcicrul . In aceasta versiunc. Daca intensitatea stimularii creste. castigate in virtutea unor expcrien(e molorii proprii si sunt mult mai vulnerable. motoneuronii superior! upic/cntand muschi individuali sunt grupati in arii distincte ale cortexului motor. Lucrarile lui Hung si Ruch arata ca.masa. cstc controvcrsata. au relevat o organizare simetrica de care dcpindc Ililrcaga activitate a musculaturii somatice voluntare.'.iuni a sistemului ncrvos central. astfel ca activitatea intregului gmp lu-nronal incepe sa iradieze sau atrage in actiune grupul neuronal adiacent care Incrvcuza muschii corelati functional. icusindu-se provocarea contractiei izolate a unor muschi prin stimularea unci Hiiumite arii. dimpotriva.< > oiisulrni i fl i-xisIA o progrumarc urgani/iitA dc asa inaiiierfi incut miisclm individuali liiul sa ilrvma activi simultan sau in sccven|c tcinporarc stcrcotipc. poalc facilita executarea aceleiasi miscari de partea bolnava sau ca un muschi slab nA dc/volte o forta de contractie mai mare cand se contracta in sinergie cu al|i muschi de valori normale. In procesul de reorganizare motorie cc urmca/a unei li'/. pentru a putea fi fixate. In invclul SNC. uit/nlt* hi Mlvrlul (. nu este surprinzator ca un cfort li/ic intens efectuat de partea sanatoasa.nmoastc" muschi individuali aflati sub controlul sau..poalc fi depasita sau nu in funclic dc numcrosi factori.

Dc-acum este dovedita regenerarea unor procese neuronale dupa distrugeri dc (esuturi in sistemul nervos central.input" corect pentru a obtine un raspuns corect.1. Daca insa se exploateaza rational rezervele functionale ale bolnavului si aceasta etapa din evolutia motricitatii este exploatata in perfecta cunostinta dc cau/a.in '. . Plasticitatea sistemului nervos central bazata larg pe fenomenul de redundanfa reprczinta potentialul necesar refacerii functiei. insuficienta sau eficienta partiala a altor mijloace terapeutice (incdicamentoase.patternuri" din ce in ce mai complexe cu scopul de a realiza controlul supraspinal al muschilor implicaji in activitatea motorie reflexa. astfel c§ i ecupcrarea trebuie sa porneasca de la nivelul pe care il are bolnavul si sa progreseze sccvcn^ial spre nivele din ce in ce mai inalte ale controlului senzitivomotor. Kuspunsurile musculare obtinute reflex sunt folosite in .. Conceprul . controlul senzitivo-motor este bazat pe dezvoltarea continua. . Studii anatomice si fiziologice aduc unele argumente in acest sens.. mai dcgraba decat existenta unor centrii separati pentru fiecare activitate..prinde obicctul" 236 . . Cand cortcxul motor comanda o miscare de tipul . Cu toate ca gradul de dificultate pe care il ridica recuperarea in asemenea ca/uri este foarte mare.iie a aitivita|n inotoin vuliiiiliin >! miica suisa dc livd Imck scn/itiv pcnf'cric pcntrii bolnav. concorda cu ultimele date referitoare la organizarea creierului (Harris). dc niasA. este posibil ca in numeroase cazuri sa se poata izola miscari voluntare care apoi trecute sub control voluntar sa fie compuse in diferite combinatii si sa sc ajunga la miscari voluntare complexe coordonate sau chiar la automatizarea unor gesturi corecte. Kinetoterapia. mr.. Daca aceste ini$can so lixea/a solid prm fnva(arc motorie incorcctS si repctarea la infinit a acclorasi gcsturi. scadc scinnillcativ. prol)ahili(utca rcdobandirii unei activitati motorii voluntare fin coordonate.-. In afectiunile sistemului nervos central complexitatea deficitului motor este clatorata dezorganizarii activitatii motorii la nivelul diferitelor etaje de integrare si control. fiecare miscare care se executa trebuie sa aiba un scop precis. cu mijloacele ei terapeutice spccifice sa ocupe un loc central in incercarea de a ameliora functiile pierdute de catre aceasta categoric de bolnavi. desi este folosita de secole constituie inca un domeniu in care cautarile si controversele sunt extrem de numeroase. chirurgicale) face ca medicina fizica. Dezvoltarea unor tehnici de kinetoterapie bazate pe datele noi de neurofiziologie a comportamentului motor a reprezentat un pas inainte si este necesara o sumara trccere in revista a principiilor ce stau la baza celor mai comune dintre ele.n .l in |H'nini u ammiii/i riiipA ii tmipiTflrii motorii. cu reorganizarea spontana a unor retele neuronale cc pot fi suportul unor activitati motorii mai mult sau mai putin evoluate.mci)'u (.. o finalizare pu-slabilita.retelei multiple" conform careia toate nivelele SNC sunt implicate in remedierea oricarei functii. Este nevoie de un .. Metoda Rood a fost imaginata de Margaret Rood pornind de la patru notiuni fundamentale de neurofiziologie: normalizarea tonusului muscular si evocarea raspunsului muscular dorit este dcsavarsita folosind stimuli senzitivi adecvati. irpir/iiilri IIIIH a mamlrsl.

.a(n posibilc asupra tonusului muscular. Bertha §i Karel Bobath. accasta metoda are o baza neurofiziologica demonstrate. Desi pare misterioasa. prin clbrturi fizice care nu fac decat sa creasca tonusul muscular si implicit spasticitalca. Accstea sunt. Caracterul distinctly al acestei metode de recuperare neuro-motorie ce datea/5 din anii 1954-56. Daca tratamentul este axat pe de/voltarca peiTormantelor motorii ale segmentelor distale ale membrelor superioare. Scnzajiilc care sc percep in lot cursul miscftrii rcpic/inlrt demonic <lo ha/5 ale inv&t&rii motorii. Tchnicile specifice de stimulare utilizate in recuperarea neuro-motorie influcn-| ca/a reactivitatea neuro-musculara a bolnavului printr-o dubla actiune . Metoda Bobath. Tehnicile de influentare negativa sunt acele tehnici pe care le foloscstc kincto-terapeutul in incercarea de a bloca sau eel putin a reduce influenza centrilor ncrvosi inferiori de reglare §i control al miscarii. bine cunoscuta in practica recuperatorie. Inhibi^ia activitatii tonice reflexe se face prin gasirea pentru fiecarc bolnav in partc a po/. duce la activarea aferentelor gamma cc incrveaza receptorii pentru intinderea musculara din acei muschi. 237 .'•cntrii Hiilicorlicali implicit)! In poiloHnnn(n moloric prodiic fneililni. avand ca rc/. in special in ctapclo In care tratamentul este focalizat la trunchi.t pcnlru a asigiini miscflrii eel nun mull ^ratl <lc coordonarc.mi mluhi|iit inuychilor in manicra ecu mnt lulcrvitt. care se afla in masura mai mare sau mai inicS. in general.i|iilor rcllcx inhibitorii.ullut icducerea si reglarea tonusului muscular.negativS si pozitiva. liste escntial ca in timpul tratamentului sa oferim bolnavului cat mai multe scn/. i . membre inferioare si extremitatilc proximate ale membrelor superioare. il constituie folosirea excesiva a stimularii cutanate cu scopul controlarii tonusului si a contractiei muschiului subiacent. mana aflandu-se in mai marc masura sub control cortical direct. sub controlul centrilor subcorticali. se bazeaza pc doitl principii care ilustreaza tocmai ceea ce aminteam mai sus: -.inhibitia sau suprimarea activitatii tonice reflexe anormale. Prin tehnicile pozitive sc inccarci puncrea in joe si reconditionarea reactiilor automate si a celor de integrarc aflatc la nivclul etajelor superioare ale sistemului nervos central. pozi^iilc diametral sail partial opusc po/. subliniaza ideea conform careia scopul tratamcntului nu trebuie sa fie intarirea unei musculaturi care nu este paralizatS.itiilor pc care le adopta spontan bolnavul.i raspunsul contractil la intindere. Cea mai eficienta stimulare cutanata se realizeaza prin perierea tegumentului sau prin trecerea rapida a unor cuburi de gheata. urmata de exersarea unui program de activitati elemcntarc.ghidajul senzitivo-scnzorial cste cxtrem de important. Stimularea mecanica si tcrmica i cce a pielii ce acopera muschii scheletici. Autorii. atenfia $i concentrarea volitionala sunt cele mai importante. posturii si a mi§carii.facilitarea integrarii reactiilor superioare de ridicare $i echilibru in secvun|a dc/voltarii lor adecvate. Ace§tia vor rcgla activitatea fusurilor neuro-musculare in asa fel incat va cre§te tonusul precum s. .

Cu cat bagajul informational este mai mare. se mcearca obtinerea miscarilor voluntare complexe cat mai bine coordonate. Intr-un stadiu avansat. 238 .Proprioceptive neuromuscular facilitation". a comportamentului motor si principiile mvatarii motorii. I )csi metoda Kabat.I'licililiirni mtegrArii renc|itlor supciioarc dc ridiuire yi oi'lnlihiu constA in slnniilarca iinoi miycAri dc rAspims sponlan din partca bolnaviilui. se adreseaza mai ales recuperarii sochelelor neuro-motorii din leziunile neuronului motor periferie si mai rar in iilccjiunile sistemului nervos central. principiile metodei trebuie cunoscute deoarece olcra rccuperatorului un ghid deosebit de util in eforturile sale de a interveni in dc/. dar exista posibilitatea producerii unoi modificari importante declansand unele reactii reflexe prin intermediul aferentatici pcrifcrice. dupa stadiul de flacciditate. I Ililitatea apare si mai evidenta daca acceptam faptul ca in urma unui accident vascular cerebral ischemic ne aflam in fata unui individ ale carui functii motorii sunl icduse la stadiul de dezvoltare pe care il are un nou-nascut. El a observat ca activitatea motorie voluntara. o ncccsitate de adaptare instantanee la modificarile mediului. Brunnstrom considers ca eel mai bun mijloc de a favoriza recuperarea miscari-lor voluntare la un bolnav hemiplegic il reprezinta evidentierea si dezvoltarea cat mai prccoce si cat mai intensa a activitatilor motorii reflexe si a reactiilor motorii |)i imitive ce apar progresiv. Sub numele de . Herman Kabat a dc/voltat o metodologie de recuperare neuro-motorie prin miscare. urmand ca in timp. renuntand progresiv la sinergii. In al doilea timp. Obscrvu(iuclinicaa faptului cao scric dc activita^i motorii icflcxu sunl trccutc progrcsiv sub control voluntar a constituit idcea de la care a plcciil Hrunnstrom in dezvoltarea unei noi metode de kinetoterapie pentru recupcrarca hcmiplcgicilor. tehnica descrisS dc Brunnstrom este o combinatie de facilitare centrala.. Bolnavul nn poatc modifica voluntar aceasta stare. Sursa principals de informatii proprioceptive o constituie contractia musculara puternica. sa se treacS la o participare voluntara din ce in ce mai substantiala. pornind de la studiilc de neurofiziologie a miscarii. efectuate judicios cu scopul de a trece bolnavul de la stadiul dc activitate motorie sinergica de masa Tntr-un stadiu intermediar de activitate motorie voluntara dominata de sinergii. cu durata variabila. Dupa o perioada de flacciditate. efortul fizic voluntar tin sc exercita in mod spontan si ca in realitate nu exista activitate motorie pura. In rezumat. apare de cele mai multc DI i o activitatc tonica crescuta a musculaturii hemicorpului afectat. cu atat raspunsul muscular este mai puternic. este posibil ca pe baza primelor senzatii de miscare recunoscute de bolnav. mai ales in informatii proprioceptive.ordinca motorie prezenta la bolnavul hemiparetic spastic. modificari ce sunt transmise creierului ca o informatie continua de semnale culese prin intermediul rcccptorilor senzitivi din periferie. ()ricc efort muscular voluntar este un raspuns la cerintele mediului exterior. asa cum este ea conceputa. stimulare proprioceptiva si slimulare periferica. controlal intr-o posliirA rcllcx inliibilorie.

folosind cele mai avansate directii din dezvollarea Hccvcn^iala a miscarii. apucarea obiectului prcccdi hsarea lui. Miscarile active se deruleaza de la distal sprc proximal in limp ce stabilitatca articulara rccunoaste un sens invers.tlol clc/volturca ncuro-motonc itnimala se lace in sens nanio-caudal M pioMiun-. homolateral. bilateral asimetric. tn care fiecare miscare de flexie-extensie sau de abductie-adductie este combinatfi cu rotatia externa sau interna. iar comportamentul motor cste intarit de reflexele posturale. sunt selectate si devin automate pe innsura ce se dezvolta performantele motorii. Aceste scheme de miscare se mai numesc si scheme de iradicrc. dezvoltarea motorie reflects secventele in ceea ce prive§te directia miijcSrii ilr la verticals la orizontala.. .. dezvoltarea motorie include §i interventia reciproca rapida dintre functiilc untagoniste.. in comportamentul motor al adultului. alternativ reciproc >i diagonal reciproc.. de/voltarea fetalS cstc caractcrizatS de r&spunsuri rcflcxc sccvcnjialc U umulii cxteroceptivi. Postura... activitatea reflexa domina intreg comportamentul motor.. Daca schema de iradiere plaseaza grupul muscular de recupcrat in pozitia cea mai alungita. ca repetarea unui act motor conduce la invatare motorie.im/. muschiul este suflcient de intins pcntru a ol>linc facilitarea raspunsului.. progrcsand dc la bilateral simetric la 1 239 .Mu de h I » .ji llecventa miscarii precum si efortul necesar. flexia plantara preceda dorsiflexia etc.. combinatiile de miscari elementare. urmAlid imii'tic scliciiiudc/vnllam ortnp ii' h> •• A-. adductia umarului prcccdi ilxlnetia. ca o miscare complexa este mai usor dc inv3jat itlimci cand duce la o finalizare precisa. amplitudinca . mi§carile voluntare grosierc !ji dc llnc^e.a doua particularitate o constituie cresterea coordonarii miscarii unui seg ment corporal si a segmentelor intre ele in timpul contractiei musculare voluntare <lc/. intreg comportamentul motor este caracterizat de mi§cari ritmic reversibile.lisUil. Hi amplitudini complete de flexie si extensie.iml din ce Ince Him complexi). reprezinta punctul de pomire al metodologiei kmctotcrapiei in recuperarea neuro-motorie.voltata intr-un segment. dczvoltarea comportamentului motor este legata de dezvoltarea receptorilor .itivi. Rccunoasterea fara rezerve a faptului ca la toti oamenii exista potentialc de a ilr/. flexia gatului preceda extensia. Miscarile intcrscgincnlitre unnca/a dc/vollarea motorie normala. sunt selective.. dezvoltarea motorie reclama cresterea complexitatii combinatiilor mi§carilor nii'inbrelor.volta raspunsuri motorii mai perfectionate la solicitari.. cu predominenta flexiei sau a extensiei.. bilateral simetric. rotatia externa o preceda pe cea interna.. prima particularitate o constituie folosirea schemelor de miscare in spiralfl stiu in diagonala..MI) Nt'dc/vollc mcianr. vizuali si auditivi. Kabat duce observatiile mai dcpartc. de la miscarea oblica la cea pe diagonala. Hlabilind patru particularitati esentiale ale miscarii voluntare complexe.

rezisten{2 la miscarc etc. doua discipole ale lui Kabat.liomnhiirinl 31 tlr In hil. in ca/ul aplicatiilor pe suprafete cutanate intinse va trebui sa fim atenti deoarecc cantitatea mare de stimuli periferici ce bombardeaza sistemul nervos central nu poate fi controlata si integrarea lor poate agrava deficitul motor existent. Progresele inregistrate in domeniul electronicii si a electrotehnicii au permis dezvoltarea acestui gen de terapie pe baze teoretice mult mai solide si extinderea Iratamentului la boli in care. Este umoscut riscul de crestere a spasticitatii prin stimulare electrica incorect efectuata.ind stadiul galavanotai adi/ai ii muschilor paretici. Daca. presiuni. electroterapia antalgica nu reclama precautii suplimentare la bolnavii hemiparetici spastici. Margareth Knott § i Dorothy Vess. Pentru o prezentare sistematica a locului electroterapiei in recuperarea deficitului neuro-motor al bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala. Iblosindu-se metode mai mult sau mai putin justificate stiintific. In practica de zi cu zi doua efecte sunt urmarite in mod deosebit: efectul antalgic si efectul excito-motor asupra musculaturii striate. cu ani in urma. Klementele de electroterapie cu referire directa la recuperarea sechelelor neuro-motorii ale bolnavilor cu hetnipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala Electroterapia a constituit de foarte multa vreme un domeniu deosebit de atractiv pentru tratamentul sechelelor motorii pe care le prezinta supravietuitorii accidentului vascular cerebral. a trciu purticuluritutc u constituic folosirca re/istcn|ci muxime in scopnl oh|iiicrii iradicrii scheme! dc miscare dintr-o parte a corpului in alta. pc duigoiiiilc cc inc11id toutc cclc patru exlicmi(A|i. electroterapia era proscrisa. Sub diferite forme. intindere musculara. Aceste tehnici sunt foartc variale: contact manual. Pentru combaterea durerii se pot utiliza cele mai variate forme de curenti terapeutici cu conditia ca inainte de orice aplicatie sa se descifreze cat mai exact posibil mecanismul fiziopatologic de producere a durerii si tratamentul sa fie mai mult patogenic si mai putin simptomatic. 240 . pozitionarea. u patra particularitate o constituie utilizarea bateriei de tehnici de facili tare care ajuta la dezvoltarea miscarii sau a posturii. corespunzator posibilitatilor tehnice existente in epoca. asa cum recomanda Popoviciu intr-un tratat din 1981. in ceea ce priveste aplicatiile localizate pe zone mici. s-a incercat repunerea in functie a muschilor paralizati. au aprofundal tehnica kinetoterapeutica stabilita de acesta din urma si au extins-o la tratamentul unci game mai largi de afectiuni neurologice caracterizate de dezorganizarca activitatii motorii voluntare. trebuie subliniat de la bun inceput ca obiectivele carora se adreseaza acesta terapie sunt variate si ca valoarea sau eficienta sunt datorate judiciozitatii cu care se prescrie forma curentului terapeutic si a parametrilor de aplicare adecvaji starii prezente a bolnavului.iU'inl nNiiuclnc la iillcrnAri rcciprore ulr memlmilui supcrioi Vi mlri ioi. In ceca ce priveste electroterapia excitomotorie depas.

dictate de scaderea efectului terapeutic... Rezultate similare au fost comunicate cu un an mai devicinc de recuperator! portughezi care au folosit Tnsa forma de curent intcrfercn|ial . () metoda ccva mai complcxa este electrostimularea pe patru canale dupa Ichnica descrisa de lidcl.enta cele doua mari calugoni dc dcclrostimulurc utili/.. Se emit ipoteze in care se avanseazS ideea ca stimularea receptorilor lendinosi Golgi ar fi punctul de pornire al reducerii spasticitatii.terapia 01 curenti excitanti a spasticitatii" descrisa de Huffschmidt in anul 1968.i/. Recuperatorii sovietici folosesc aparatul .manual" cu o frecventa fixa de 70 de hertzi. Huffschmidt elaboreaza o metoda noua cc ulilizeaza doua circuite de excitatie cu care se stimuleaza separat dar sincronizat Hiupe musculare agonist/antagonist ale membrelor paretice.Hi (|iuni ale sistcmului ncrvos central voi prc/. Tot ca o stimulare pe douS canale trebuie considerata si electrostimularea cu ciirun(i de medie frecventa. serii care se reiau periodic la intervale de timp variabile. iji frecventa de 0.Im/n dnlcloi nni do ii . pana la aparijia rontractiilor musculare puternice. In privinta fundamentarii teoretice a acestei metode datele sunt departe dc a l"i aincludente. cu o intarziere de 100-300 msec. Autorii germani arata intr-o lucrare publicata in 1978 ca obtin rcducerea •pasticitatii tricepsului sural folosind curenti interferentiali sub forma .ini..icAn flkul piofMt .entare sin unia n elcclioslimularii ca mclodfl tcnipcnlu-A in .medium! fix.i |ii"j'i.edin(c saptamanal..u livitajii molom. Durata unei sedinte de electrostimulare este de 40-50 de minute.Spectru" 100 0 Hz.7-1 Hz.5 msec.n. Exists o excitatie ritmic alternants a acestor muschi..Stimul 2 K" ce dcbiteaza curenti de medie frecventa de 2.2-0.pi. de obicei antagoniste. lie pe h. electrostimularea cu actmne centrala. Dintre tehnicile de electrostimulare periferica eel mai des folosita este . sunt folosite trenuri de impulsui i rcctangulare tetanizante. Deosebirea fata de tehnica Huffschmidt consta in faptul ca al doilea canal de stimulare (eel prin care sunt stimulate grupele musculare antagoniste musclulm spastici) in locul impulsurilor individuale scurte. Stimuli! electriei eoustau din impulsuri izolate de forma dreptunghiulara cu durata de 0. Intre primul si al doilea circuit de excitatie exists un dcealaj de timp de 100-300 msec. cu intensitate crescanda. inir. I n .ate in prc/cnt: • electrostimularea cu ac^iunc periferica. . () variants a electrostimulSrii pe doua canale a fost introdusa in practica recuperatorie de catre latch in anul 1972. Pentru a trata musculatura spastica.5 kHz. In felul acesta sunt stimulate concomitent mai multc peredn 241 . timp care include stimularea a eel putin patru perechi de grupe musculare agoniste/antagonisle In general se aplica serii lungi de tratament (12-18 sedinte). Efectul stimulant nsupra muschilor ce prezinta un deficit de contractie voluntara concomitent cu electul inhibitor asupra muschilor spastici s-ar realiza gratie actiunii interneuronilor descrisi de Huffschmidt. Sc lac trci •. Milm telinu I'cntru o pre/. cu intensitate la prag si o durata de stimulare de 12 minute. In felul acesta se stimuleaza mai multe grupc musculare.

aceasta metoda a fost folosita do Mundiger la 12 bolnavi spastici si s-au obtinut urmatoarele rezultate: in 2 cazuri spasticitatea a fost influentata foarte bine. Desi limitata in practica. O atcn^ie particular^ trebuie acordata tehnicilor de electrostimulare functionala. Timp de cinci ani autorul a folosit stimularea medulara dorsala in scopul controlului durerii si spasticitatii plasand electrozii prin laminectomie. Astfel. in 5 cazuri . a) ameliorarea sinergiilor segmentelor neafectate de paralizie. Rehab. La acesti bolnavi. Siegfried in . pot fi considerate ca un indicator in aprecierea eficientei acestei metode terapeutice. Rezultatele au fost sub asteptari.Int. 1980. cele mai multe au fost scleroze multiple. Eilectrostimularea centrala. Din cele 29 de cazuri urmarite. Desi aceasta metoda este utilizata in mai multe centre dc recuperare neuro-motorie.bine si in alte cinci cazuri moderat. d) coborarea pragului de excitabilitate pentru diversi stimuli senzitivi. antrcnarea in activitatea coordonata (chiar simpla) a unui grup mai mare de muschi agonisti/ iintagonisti. a) revenirea controlului voluntar in segmentele la care bilantul previzional nu indica un control eficient datorita informatiei periferice deficitare. Stimularea electrica de durata a maduvei spinarii pomeste de la urmatoarele consideratii generate: a) reducerea spasticitatii membrelor afectate. printr-o stimulare de cateva minute s-a obtinut reducerea spasticitatii pe durate variabile.". intre o ora si 12 ore. materialele documentare referitoare la rezultatele otyinute sunt relativ putine. nu poate avea efecte nefavorabile. Posibilitatea de a induce electric o contractie musculara suficient de puternica in grupcle musculare antagoniste muschilor spastici si a oferi astfel unele avantaje lunc|ionale bolnavilor hemiparetici spastici. datele comunicate de J. Perspectiva nu pare deloc incurajatoare. Oricum. Posibilitatea implantarii electrozilor prin metode neurochirurgicale a condus la incercarea de a corecta comportamentul motor in unele cazuri grave prin stimularea focala a unor zone cerebrale (lemnisc medial. cand s-a ales sediul subdural si prin insertie percutanta cand s-a ales spatiul subarahnoidian si cpidural. Med. mezencefal. privind tratamentul spasticitatii prin stimularea electrica a maduvei spinarii. De notMt nvnniiijul crc?tctn rnlci inlormatiilor proprioccplive in sccvcnfe fixe (apropiatc ilr cele li/iologicc) en posibilc rcpercusiuni favorabile asupra raspunsului motor central. prin implantarea de electrozi in sistemul nervos central a deschis noi perspective in recuperarea neuromotorie. nucleul talamic ventro-medial). In leziunile posttraumatice cu intrcrupcre medulara sub C5 nu s-au obtinut rezultate bune pe termen lung. Cooper a incercat electrostimularea cerebelului la copii cu infirmitate motoric cerebrala..<k giupe inuscularcagoniltc/antagonistc in lan|continuu. Chiar daca rezultatele nu sunt foarte incurajatoare nu trebuie trecut cu vederea ca primul pas este facut si drumul s-a deschis pentru cercetarile viitoare. a condus in zilele noastre la confcc^ionarea de orteze electrice capabile sa asiste unele miscari deficitare si s5 242 . Cu mai mult succes se practica electrostimularea medulara. chiar daca nici in acest fel nu sc poale rezolva problema recuperarii deficitului de motricitate din hemipareza spasticS vasculara.

conservarea vederii. absenta tulburarilor de vedere. a asista activitatca muschilor slabi. Accstc miscari active r&man col mai grcu dc rccupcrat la holnavii hcmipaictici spastic! si totodata gencrcazS cclc mai grave dcficite func^ionalc. Orte/. intarzierea dupa contactul talonului cu solul . durata impulsului si intensitatea minimala vor fi reglate de tcrapcut ^i corcctate pe parcursul evolutiei. electrostimularca func^ionala trebuie instituita precoce. (adaptata la viteza de mers). Parametrii tehnici de stimulare sunt urmatorii: tensiunea la iesire de 120 V.7 milisecunde. electrostimularea nervului sciatic popliteu extern permite dorsiflexia plantara in timpul fazei oscilante a pasului. 1'rccvcnta impulsurilor 20-30 Hz. < )rle/. durata stimulului 0. §i in acest caz trebuie respectate cateva reguli gcneralc: tegumente cu troficitate normala. In cazul in care dorim sa asistam miscarea de extensie a pumnului si a dcgctclor cu scopul de a ameliora indicele functional al mainii paretice dar si pentru prevcnirca contracturii musculare ce se suprapune frecvent peste spasticitate. control voluntar minim al muschilor stimulati. Pentru asistarea dorsiflexiei piciorului.elegerea din partea bolnavului a modului de functionary.. Bolnavul insusi regleaza intensitatea stimulului. iar intrerupatorul va fi montat in tocul pantofului. Parametrii tehnici: tensiunea la iesire 120 V. cooperare buna din partea bolnavului. explicarea si im. pc cand cclc dinamice au. intelegerea modului de functionare. durata lienului de impulsuri 3 secunde si durata pauzei dintre trenuri de 3 secundc. durata impulsului 0.ele stuticc nu au pai^i mobile. Ca si in cazul elcctroHtimularii functionale a mainii. ("lasic.a estc un instrument atasat corpului cu scopul de a substitui for^a muscului'A picrduta. frecventa 25 Hz. elasticitate musculara conservata.leclrostimulatorul este fixat pe gamba. De t'apt. ortezclc se clasifica in douS catcgorii: cc si dinamicc.iisit utilitalca in asistarei miycAi iloi ilc cxtcnsic a piuiiiinliii >i dcgelrloi pirnim •.i a dorsiflcxici piciorulm. frccventa.< M . a pozijiona sau a imobiliza un segment sau pentru a corecta o difoi initatc.in c. intarzierea dupa ridicarea piciorului (0 250 msec. Initial. control voluntar partial al muschilor flexori ai pumnului si degetelor prccum $i al extensorilor si flexorilor cotului.3-3 sec.\scft axltel nivclul fune|ioniilrtl bulimviilm Mecliostiimilaiiwrelc liuu (lon. Pentru a obtine rezultate favorabilc estc neccsar sa fie respectate unele conditii: troficitate buna a pielii antebratului. 243 .150 msec. acest stimulator este utilizat ca mijloc terapeutic iar ulterior ca orteza.area in recuperarea deficitului neuro-motor al bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala ()rtc/. eficienta este direct proportionala cu prccocitatea instituirii tratamentului.05-0. I'. mobilitate normala a umarului.ilt ^ .

dar forta de contractic a nuischilor lojei antero-externe a gambei este scazuta. genunchi. ne lovim de insuficienta blocare in extensie a genunchiului in linipiil fa/ei de sprijin pe membrul inferior paretic.i dasher. intre articulatiile sold. Aplicarea corecta a unei orteze reclama un grad inalt de profesionalism format pc cunostinte solide de anatomie si biomecanica. In mod normal. articulatia gleznei este asistata de un sistem mecanic care limiteaza mobilitatea gleznei si are o actiune de control asupra flexiei plantare si a dorsiflexiei. scnpc|i. In felul acesta. aliniamentul segmentelor membrului inferior este realizat in asa fel meat axele soldurilor si genunchilor sunt perpendiculare pe linia mediana (in ortostatism cu departare de 5-10 centimetri intre maleolele interne) pe cand axa gleznei este rotata cu 20-30 de grade fata de axa genunchiului. DC ex. folosita pentru asistarea dorsiflexiei plantare se poate aplica ininiai in cazurile in care bolnavul are o flexie plantara activa in limite normale si dorsillcxia este posibila (in sensul ca articulatia este libera). subastragaliana. In felul acesta. gle/na. Ortezarea reprezinta un mijloc terapeutic extrem de util in recuperarea functionala a bolnavilor cu deficite neuro-motorii. electric etc. genunchiului si gleznei. in primul rand. Chiar daca muschii stabilizatori ni soldului au valori funcjionale normale.Mi>r. De exemplu. in acelasi timp. blocarea dorsiflexiei piciorului va induce extensia genunchiului. in cursul programului de recuperare a mersului la bolnavii de lirmiparc/a spastica. poate fi piovocnlA pi in difcrite sislcme: hcn/. ortc/a dinamica' dc mana poate asisla prehensiunea. limitand pe de o parte amplitudinile anormale de miscare si prevenind. In scop recuperator. recuperarea mersului este Tntarziata din 244 . Materialele din care se confectioneaza ortezele pentru membrul inferior sunt: aluminiu. Orteza cu arc. Ccl mai simplu tip de orteza este scarita rigida. otel. De multe ori. blocarea flexiei plantare va induce in mod automat flexia genunchiului iji invcrs. prima grija trebuie sa o constituie pastrarea relatiilor normale. arcuri. orte/area previne instalarea redorilor articulare si a pozitiilor vicioase. se proiecteaza in plan frontal pe o linie orizontala perpendiculara pe axul mediosagital al corpului. Utilizata in scop profilactic. permite efectuarea unor miscari imposibil de realizat altfel. HI cn/ul ortezclordinamicc. atat statice cat si dinamice. care se traseaza la tocul pantofului.nca. In ortezarea membrului inferior. aliniamentul articulatiilor membrelor inferioare este bine realizat atunci cand la o baza de sprijin de 5-10 centimetri distanfa intre maleolele interne. ortezarea se adreseaza. axele soldului. membrului inferior spastic si abia dupa aceea membrului superior. plastic etc. Pentru bolnavii cu hemipareza spastica sechelara dupa AVC. In plan transversal. axa genunchiului serveste ca linie de referinta in plan transversal pentru aliniamentul componentelor ortezei. Aceeasi orte/rt pond. dezvoltarea contracturilor musculare. Aceasta orteza este folosita si pentru a influenta controlul activ al articulatiei supraiacente. dar fn acelasi timp pozi(ioneaz8 policele paralizat in pozitie functionala prevenind instalarea rcdorii articulare.iwu concomitant nun miillc nlililA|i.

I .

Cele mai des utilizate sunt urmatoarele tipuri de orteza: a) Orteza posterioara glezna-picior. asigurarea stabilitatii medio-laterale a piciorului in timpul ortostatismului. edem al piciorului absent sau nesemnificativ. Suportul metatarsian cite dcosebit de important stiut fiind ca punctul de actiune al asistarii dorsiflexiei planttTf 11 rcprezinta terminatia distala a ortezei. Materialul folosit trebuie sfl fie Icrmomodelabil. asociata dcficitului molor al glc/nei. sc foloscslo handa pclvina. in ultimul timp s-au introdus in prnctica rccuperatorie orteze din material plastic termomodelabile.n. 24S . I'M conditia existentei unei for^e de contractie de valoare 2-3 a muschilor flexori plantari. l-slc posihil H!\ ne nplicc yi orlc/c nun sofisluair i an. control motor voluntar si stabilitate a genunchiului.asifUM Ntiihilitalca laterals a gciuiiidimlui swiiiHWlflcxtcnsiaactivAconcoiniteiil CM Mocaira aiticula|ici in cxtcnsic. dorsiflexia pasiva a piciorului sa atinga 90°. plasarea plantei pe sol. a carei aplicare trebuie sa respecte urmSloarele conditii: deficit de forta musculara variabil. Bolnavul care utilizeaza un asemenea tip de orteza castiga menfincrea dorsiflexiei plantare in timpul mersului. partea fixa a orWj«| mi trebuie sa depaseasca limita de 6 mm distanta de capetele metatarsienelor.1 prccncc a incrsului. eliminandu-se totodata fortele dinamicc rare tind sa deformeze piciorul in var-equin. mai usoare si tnai cstetice. suficient de elastic pentru a permite flexia plantara. Pe langa aceste tipuri de orteze. picrdcrca scnsibilitilfii proprioccptive a gleznci. in special pcntru controlul miscarilor de abductie-adductie si rota(ic intcrna-cxtcrna. modele vechi. h) Orteza spinala glezna-picior se aplica dupa urmatoarele indicafii: . Din acest considerent.instabilitate mediala sau laterala a piciorului in timpul ortostatismului si incrsului. I'cntru articulatiile soldului. usoara reducere a for^ei musculaturii genunchiului.deficit de forta de contractie voluntara a intregului complex muscular glc/nftpicior. Altfel apar presiuni inconvenabile intre planta si incaltaminte. Limitarea extensiei soldului prin blocaj posterior este folosita atunci (•and cstc necesara substituirea activitatii flexorilor soldului. in timpul ortostatismului (absenta unui plat valv sau var accentual). spasticita minima sau eel mult moderata. in totalitate. care arc miscari libere in plan sagital. dc tip flasc sau cu o spasticitate moderata a antagonistilor. inclusiv paralizia dorsiflexorilor plantari. Suportul ortezei va fi pe fata posterioara a gambei si va fi lixat la aproximativ 5 centimetri sub capul peroneului. . dar si rcvenirca in dorsiflexie plantara.1'iui/n insiahilitfl|ii gemiiu'liiului Orlcvnrea cute foartc miuplA $i |» mnir icln. . forta musculara suficienta a stabilizatorilor soldului.

. Este utila bolnavilor hemiparetici spastici care se pot deplasa. Indicaf ia pcntru acest tip de orteza trebuie sa tina seama de urmatoarele aspecte: deficit de forta de contractie al muschilor eversori si dorsiflexori plantari. aceasta orteza amelioreaza si stabilitatea laterala a genunchiului. la trei centimetri deasupra rotulei iar distal. dilormitatc fixata.ipniiiiliii dc lor)/) dmlic giupeli' nuiNciilai agoni«tc/ nlc ylc/nci. Pe langa prevenirea deviatiei in recurvatum a genunchiului. Orteza se fixeaza cu banda adeziva la nivelul treimii proximale a gambei. Aceasta orteza impiedica miscarile in complexul articular glezna-picior. cdciu accentual al piciorului si a glcznei. spasticitatea tricepsului sural absenta sau minima. Orteza supracondiliana este confectionata din plastic laminat si este aplicata $i fixata. confera o rezistenta mare impotriva tendintei de deviatic a piciorului in pozitie de var-equin.. extensia activa a genunchiului normala sau usor deficitara.|> ur in i tinliiinuhi nl in iiiniAloiU'cUi NltHH|ll rliililun < i. se recurge la orteza semispirala glezna-picior. Aplicata judicios. inclusiv rotajiile. dar sunt limitati in aceasta activitate de pozitiile vicioase pe care le ia piciorul in timpul mersului. Contraindicatiile sunt aceleasi ca pentru orteza spirala glezna-picior. proximal. Astfel. deficit important de forta de contractie voluntara sau paralizia atat a dorsiflexorilor cat si a flexorilor plantari. Conditia sine qua non este ca deviatia sa se reduca prin ortezare si orteza sa asigure mentinerea aliniamentului articular. Formatiunea spirala a ortezei porneste din partca mcdiala a plantei. trece in jurul gambei in sens opus ortezei precedente si acopera nn unghi de 180°. valg sau recurvatum. care porneste din partea mediala a piciorului si descrie o rotafie completa de 360° in jurul gambei. Pentru corectarea deviatiilor genunchiului in var. . d) Orteza solida glezna-picior este indicata in urmatoarele situatii: spasticitate severa a tricepsului sural cu deformatia piciorului in var-equin in timpul ortostatismului si mersului. spaslicilnli1 si'vcra n liiccpsiilin snral. cu dcviafia piciorului in pozitie de var-equin. c) In cazuri mai grave.instabilitatea medio-laterala a piciorului in timpul ortostatismului si mersului. aceasta orteza permite controlul miscarii in toate planurilc a piciorului. * absenta edemelor masive ale piciorului si ale gambei. Contrarezistenta posterioara se aplica pe rcgiunea poplitee in asa fel incat sa nu limiteze flexia genunchiului in timpul mersului si in timpul pozitiei asezat. trece pe fata posterioara a gambei si se termina la nivelul codilului tihial intern. la aproximativ sapte centimetri deasupra maleolei tibiale. se folosesc orteze de genunchi supracondiliene. orteza semispirala porneste de la marginea latcrala a piciorului. ' durere la mobilizarea gleznei (criteriu unic suficient). Spre deosebire de aceasta. 246 . Se utilizeaza in special pentru prevenirea deviatiei in recurvatum a genunchiului.

aplicabile in cele mai variate condijii motorii pe care le prezinta mana posttraumatica sau neurologica. legate de particulurita^ile functionale ale acestui membru. ehiar daca flexia genunchiului nu este influentata semnificativ. prin imobilizarea gleznei si piciorului in po/i|io ilc equin. Pentru indeplinirea obiectivelor enuntate mai sus. 247 . De fapt. pozitie capabilS s8-i permita sa fie opus indexului si mediusului. ortezarea ocupa un rol deosebit de important. Stabilitatea medio-laterala a genunchiului este asigurata prin extensia supracondiliana a ortezei. s-au imaginat numeroase modele de orteze. Ortezarea membrului superior paretic ridica alte probleme. se induce pasiv extensia genunchiului in timpul ortostatismului si mersului. Accasta orteza combina modificarea protczci tibialo Miipracondiliene cu orteza supracondiliana si cu principiile de aliniament ale protc/. tendinta la recurvatum este controlata efectiv prin forta statica aplicata in regiunea poplitee. In niir se asociu/l $i un deficit nl IHII^ liilm doisillcxon planlon. Aceasta orteza poate fi i onsidcrata si ca o forma particulars de manipulare articulara. Ic pnirm iisip. Utilizarea ortezei devine realmente eficienta numai in cazurile in care dcficitiil functional a fost corect analizat si s-a ales modelul adecvat de orteza. ortezarea mainii si-a fundamental si s-a dezvoltat pc principiul respectarii unei pozitii convenabile a policelui. dupa un timp. chiar si in recuperarea mobilit3(ii articulare. Pornind de la functia principals a primatelor. Asa cum kinctotcrapia activa este superioaracelci pasivc. Orteza dinamica actioneaza asupra motilitatii prin modificarea amplitudinilor dc miscare articulara si a fortei de contractie musculara. acest principiu de a plasa piciorul in equin pentru a obtine stabilitatca genunchiului este preluat din chirurgia ortopedica. Castigul functional pe care il aduce accastS orteza consta in reducerea considerabila a consumului energetic in timpul mersului.uiu mi i HITS functional iblosind orlc/ii snpnirnmliliana' ^cniinchi-glc/nii ('t>ndi|ia iH'ii'sarfl o rcprezintfl conscrvaren unci lorjc dc contracpc musculara cat inai apiopialil dc normal a muschilor cxtcnsori ai soldului si abscn{a contracturii ilcxorilor toldului si gcnunchiului. prevenirea instalarii contracturilor musculare si asistarea unor functii partial pierdute ale mainii sunt problemele cele mai dificilc pe care trebuie sa le rezolve recuperarea functionala a bolnavilor hemiparctici spastici. Pe langa mijloacele terapeutice active. Astfel. pun asigurarea unei pozitii articulare facilitatoare pentru contractia muschilor indenini).ci Imntului lung de coapsa. Orteza dinamica pentru mana foloseste forta de contrac{ie musculara gcneratfl ilc imischii indcmni sau forta cxtcrna generata de arcuri. aceea de a folosi opozabilitatca policelui fata de celelalte degete. fizical-kinetice. asa ortc/a dinamicfi rsie superioar§ celei statice. Orteza statica are un rol terapeutico-recuperator limitat la prevenirea instalai ii dcformatiilor articulare si eventual asistarea unor miscari active (indirect. Ca tehnica operatorie corcctiva me dczavantajul inducerii recurvatum-ului de genunchi. In ca/ul orte/arii. bcnzi elasticc etc. Conservarea functiei mainii.rmilim'llF iiiipuniliilm i \ionnor nl^rnniu Innlin.

. policele va fi plasat intotdeauna in abductie si in opozitie fata de index. dar fara a impiedica realizarea sanselor normale si fara a exercita presiuni anormale.iinl Ifinpniiiii' si lu'liiiif ci>iifcc|ioitafc pcnlni liivnir liulnnv !n park.. . In alegereu lipnlin tic ortc/ft.. In repaus. 1. IFF a degctcloi* II V si abducjia cu semipozitia policelui.. dorsiflcxia pumnului la 15-30 dc grade. Recuperatorul trebuie sa raspunda in momentul aplicarii unei orteze de mana...-* •• . este necesar ca in timpul utilizarii ortezei in cadrul programului de recuperare sa se urmareasca o serie de aspecte legate direct de acest act terapeutic. latimea piesei de la nivelul antebratului trebuie sa fie suficienta pentru a pcrmite stabilitatea ortezei. Pentru o ortezare corecta a mainii trebuie sa se respecte urmatoarele reguli gcncrale: orteza trebuie sa urmareasca conturul mainii si al antebratului. la 30 de minute de la aplicarea ortezei se observa sau nu zone de eritem pe tegument. precum si actiunea muschilor aferen{i cc au inervatia intacta... sr poi nesle dc la cxamcnul slalic al mfiinii urmarind daca exists posihililalca mcn|incrn |)o/i| ici func|ionalc in rcpaus. r . > 1.. pozi|ia iicutrS sau usoara inclinare cubitala a mainii.ill r ulKllc ld . I 1. flexia partiala a MCF. nsislaivu mini im . orteza aleasa este cea mai indicata pentru bolnav. cat mai intim posibil. forta de tractiune este sau nu este bine dozata (asigura sau nu o amplitudine cc depaseste usor amplitudinea normala). proprietatile rheoclastice ale ligamentelor. mana ia aceasta pozitie datorita echilibrului fortelor biomecanico cc pot fi rezumate astfel: conformatia particulara a articulatiilor... la eel putin zece intrebari: 1. 248 ___. degetele vor fi plasate intotdeauna in pozitie functionala.. . trebuie sa asigure cele 15-30 de grade de extensie a pumnului. 1.uc. Pe langa aceste principii generate. proeminentele osoase trebuie protejate de presiunea directa produsa de orteza... sistemul de prindere al ortezei trebuie sa fie usor manevrabil. 1. forta de tractiune a sistemului dinamic al ortezei este sau nu perpendicular pc segmentul a carui activitate este asistata. -piesele pentru degete si police trebuie sa fie suficient de lungi pentru a asigura un suport adecvat.. „ . tendoanelor si pielii.niplillidlnilordr . eritemul aparut dispare dupa 15 minute de la indepartarea ortezei. lungimea trebuie sa fie suficienta (2/3 din lungimea antebratului) fara a stanjeni miscarile cotului. vor fi respectate arcurile anatomice ale mainii. ..P|M . L u m uilepnr|ial sun inform.. i ii r ln c ..in | IIIH|IC dc condi|nle locale si ohiectivtil urmarit. orteza aleasa asigura maximum de functionalitate.

a) antrenamentul utilizarii ortezelor in activitatea gestuala zilnica. alcatuirea programului de terapie ocupationala trebuie sa raspunda urmatoarclor deziderate: a) restabilirea functiei neuro-motorii in raport cu necesitatile autoscrvirii si a exersarii meseriei (aceeasi ca inaintea imbolnavirii sau alta. 10. ci mai ales din alcgcrca inatcrialclor ce se folosesc pentru confectionarea ortezei.nctc/i" miscarile voluntare redobandite prin kinetoterapie si de a ingloba in activita(i gcstuale utile autoservirii toate achizitiile motorii ale bolnavului.inlliifn|A Invoiabilfl iisnpia crc$terii amplitiidinn nrticulurc. '/ prin ortczarc so objiiic sau nu rclaxarca mainii in po/i{ic fiinc{ionalft. terapiei ocupajionalc ii revine sarcina de a perfectiona coordonarea neuro-musculara.explorarea prevocationala a bolnavului in raport cu deficitul motor rcstanl. . .7.idu nn nnmai din aspectele medicale prezentate succint mai sus. 249 . in functic dc capacitatea functionala restanta). for|« dc lr«c|iune n» dlilrlhuie pr > i-n liniilnlA pc o /onfl rcstiAnsA. Datorita marii variabilitati a deficitului motor ce apare la bolnavii care an supravietuit unui accident vascular cerebral. Terapia ocupationala urmareste trei mari obiective: restabilirea funcfici fi/icc. Tcrapia ocupationala in recuperarea hemiparezei spastice <lc etiologie vasculara cerebrala In cadrul programului complex de recuperare neuro-motorie.. a) abordarea terapeutica a disfunctiilor senzitivo-motorii. toleranta cutanata pcrfcclA. posibilitatea intretinerii din punct dc vcdcrc igicnic etc. evaluarea corecta se va axa pc particularitatile fundamentale caracteristice afectarii neuronului motor central si va incerca sa stabileasca in ce masura deficitul motor se interfereaza cu funcfiilc dc integrare. rc/istcnta §i elasticitate particular^. urmarind in special stadiul functional al bolnavului). tratarea disfunctiilor senzitivo-motorii si selectionarea activitajilor utile in scop (crapeutic si recuperator. de a . prin ortezarc sc castiga posibilitatea unei prehcnsiuni globalc sau a unnr prnsc dc fincfc. Aceste materialc trcbuic sfl intruneasca o serie de conditii: termomodelabilitate.S' modilicaicapniodurtn f'orjci dcliai'tiimc are sail ilium. Principiile fundamentale de aplicare a terapiei ocupationale se bazeazd pc tirmatoarele elemente practice: evaluarea deficitului neuro-motor (evaluare diferita de aceea cfectuatS dc kinetoterapeut.stabilirea programului de activitate zilnica la domiciliul bolnavului. IIIMI hugfl Mipinl«|fl poithllA NNII em- . Complcxitatea problemelor ce stau in fata ortezarii corecte a mainii rc/.

Selectionarea activitatilor in cadrul programului de terapie ocupationala trebuie sa tina seama de urmatoarele doua aspecte: care este ponderea pe care o are afectarea sistemului efector (musculo-articular) in generarea deficitului functional. . excentrica).. imbracarea.). in masina etc. Pentru a determina ponderea celor doua componente ale deficitului functional este utila aceasta schema simplificata care ilustreaza destul de bine starea sistemului efector si pe aceea a activitatii nervoase superioare.. Pentru acesti bolnavi obiectivul major al terapiei ocupationale trebuie sa il constituie dezvoltarea maxima posibila a functiilor de integrare prin cresterea volumului de informatii senzitive si senzoriale. Pe masura ce controlul motor si coordonarea activitatii musculare se imbunatateste. . / iiiil>iiiiafa|nra loi|ci dc cunliacjic musculard si 2. '. Imbunatatirea miscarilor manuale de finete. cresterea rezistentei la efort. in fotoliu. monitorizate in asa maniera incat raspunsul motor sa fie cat mai adecvat. constituie obstacole serioase in desfasurarea activitatilor cotidiene._. sinergisti si neutralizatori. .n MJMtcninliii iici vos. _ . adaptare la schimbarea conditiilor de baza. tulburarea coordonarii miscarii. La acesti bolnavi.ilff I an. cum sunt: activitatea de transfer (in pat. Tulburarile senzoriale ce se intalnesc frecvent in leziunile sistemului nervos central._ _______..'iilni a ( am indcnivnsal valiilulo fn Hilioliilin voluiilar al crestcrca mobilit3(ii articularc si menjinerea suplc(ei articulajiilor segincntclor afcclatc. care este ponderea afectarii activitatii nervoase superioare in generarea deficitului functional. chiar a color mai simple. 2.1. bilateral. crcsterca dexteritatii in gestualitatea uzuala si in cea profesionala. 250 . M ( il I .! . Reinvatarea bolnavului sa perfectioneze unele activitati motorii elementare. afectarea sensibilitatii si a senzorului. musculatura interesata este capabila sa dc/volte o contractie izometrica (concentrica. exista sau nu coordonare intre agonisti si antagonist!. evitam de la bun inceput activitatile ce reclama forta de contractie musculara mare pentru a nu accentua dczordinea tonusului muscular. miscarea se executa in amplitudine completa sau incompleta. Aprecierea sistemului efector: mobilitate generala: unilateral. se trece progresiv la dezvoltarea fortei si a rezistentei musculare. igiena personala sunt sarcinile terapiei ocupationale. sub control vizual permanent. mobilizarea fotoliului rulant. in liiii' |>i't lute iirinflloniclc pmicipii luiidain loiilr i . nnlc ii. 2. se realizeaza sau nu stabilitatea articulara in timpul efectuarii miscarii solicitate. izometrica. * i ' l l H 1 plum. analiza miscarii la nivelul articulatiilor interesate. reciproc. 2. In leziunile sistemului nervos central ne aflam in fata unui deficit neuro-mo-lor complex care asociaza perturbari ale tonusului muscular.

La maimutele la care s-au sectional radacinile postcrioarc IntrcrupAn-dusc afcrentatia provenita din membrul superior. Programul de recuperare neuro-motorie amorsat in spital va trebui continual la (lomiciliulbolnavului. Desi nu face parte integranta din tcrapia ocupationala. adaplarca la ncvoile psihuluyu c >i la deliciliil dc pcrcep|ic cxi.l cu progresele pe care le realizeaza bolnavul. Etapele pe care trebuic s3 Ic parcurga bolnavul in vederea reprofesionalizarii pot fi rezumate astfel: cvaluarea completa a activitatii neuro-motorii in corelatie cu solicitarilc iinpuse de noua profesiune. . Un alt aspect important al terapiei ocupationale il constituie evaluarca prcvoui|ionala. alegerea celor mai eficiente mijloace ajutatoare (orteze. cat mai ales pentru specialistul in terapie ocupationala. inlrelinerea casligurilor funclionale elc. In acesl scop instruirca adccvata a membrilor de familie esle o sarcina obligalorie alal pentru kinetolenipcut. rcla(ii intcrpersonalc.orial in initierea activitatii motorii elementare si performarea consecutiva a miscSriloi complexe. fotoliu rulant.a si cstc refractar la orice colaborare.slcntc. Terapiei ocupationale ii revine sarcina de a aprccia (tidicios capacitatea motorie restanta si in functie de aceasta sa reoricnte/o piolcsional bolnavul spre activitati accesibile lui.1 unla mcnlalA In mport in virMu . Este evident ca programul de recuperare al bolnavilor care au suferit un accident vascular cerebral si prezinta un sindrom hemiplegic. nu poate fi continual pe toata durata bolii in mediul spitalicesc.) si antrenarea functionala in conditiile artificiale create. de multe ori. Atat cercetarile neurofiziologice cat si cercetarile moderne comportamcntalc si-au concentrat atentia asupra posibilitatilor de utilizare a feed-back-ului sen/. comportamentul motor este idcnl ic cu eel din cazul unui membru complet paralizat.comunicn" cu tcrapeutul sau cu al{. coordonate. recimoaslciea sclicmci corporealc. capacilalca dc t i n unit1 'f\ dr inva|arc.i boluavi sau sc i/olca/. Acesta va stabili programul dc activitate zilnica a bolnavului si va aduce modificarile care se impun odat. In fapt. Jn rccupcrarea sechelelor accidentului vascular cerebral deficitul functional dc gravitate variabila ramane. terapia de recuperare neuro-motorie folosind feed-back-ul electromiografic si-a gasit loc in arsenalul terapeutic si faciliteaza mult recupcrarea ncstualitatii functionale a bolnavilor hemiparetici spastici.I naiiprn nclivllA|n unre nivdiil coelicienhiliii m . asigurarea conditiilor optime de comunicare cu cei din jur.. iintomobil adaptat etc. Experientele clasice de denervare a unui membru aduc dovezi de nccontestal in ccca cc priveste faptul ca stimulii motorii depind de afercntatia scn/itivosenzoriala. Membrilor de familie le revine sarcina de a continua asistarca miscarilor deficitare. neinfluentat de eforturile recupcratorilot $i de cele mai multe ori bolnavii nu isi mai pot exercita profesiunile pe care le-au practical inainte de imbolnavire. este o problema cu serioasc iniplicatii sociale ce implica o mare responsabilitate. lulburarilc funcponalc 251 . inicnlarcu tcmporo-spa|ialA. oricat de bine ar fi organizat in spital.

Chiar un individ normal din punct de vedere neurologic poate prezenta fenomene de miscari patologice prin introspectie. muschi si alti receptori kinestezici poate mari probabilitatea ca membrul respectiv sa fie mai bine utilizat printr-o constientizare mai buna a pozitiei sale in spatiu precum si a activitatii sale. este posibil ca efectele favorabile ale stimularii periferice sa fie.iK * i ilouAfxplini|n posibilcpcntru lupin!clfnciuda unui > niiliol icnlnil iiiilc-inn. N i lr|> < ty c * c c u m u li iiilh iiiA iilc in o io ri! in d u N c d e lo /iu n c a . fie mecanismele ce controleaza sensibilitatea rcceptorilor kinestezici. Pentru maximalizarea acestui efect.. Datorita asemanarii dintre aceste conditii si simptomele din anumite boli ncurologice cu interesarea activitatii neuro-musculare. Aceste senzatii distorsionate pot fi responsabile pentru lipsa de coordonare (de ex. In acest context. In mod obisnuit. tremurarurile fac imposibila mentinerea unei pozitii fixe sau efectuarea unei miscari line mtre doua amplitudini extreme). interpretam anumite senzatii ce provin din extremitati (parestezii. Se pare ca participa ambele. pentru a stabiliza membrul in atitudini fixe necesare declansarii miscarii voluntare. Aceste distorsiuni pot rezulta din leziuni ale sistemului nervos central care intereseaza fie ariile receptoare. scc|iiimM radiiciniloi |)os(crioarc provoaca o . rezultatul facilitarii senzoriale si al activitatii motorii propriu-zise. Reeducarea ncuromotorie poate fi realizata ajutand bolnavul sa stabileasca o noua relatie intrc 252 . evocand situatii in care a fortat foarte mult performantele motorii sau a fost supus unor eforturi fizice ce au dus la oboseala musculara excesiva. Suplimentul de stimuli proveniti de la piele. Masajul si manipularile articulare pasive pot fi eficiente prin crcsterea informatiilor senzitive de la membrul afectat. kinetoterapeutul trebuie sa mvete bolnavul ca In timpul cxccutici miscarii sa urmareasca vizual performanta motorie realizata. in lipsa in/liixulin provcnit din rcccptorii pentru intindere din muschii mcmbrului afectat. Kinetoterapia pasiva poate contribui la mentinerea sensibilitatii normale a receptorilor pentru mtindere musculara (prin prczervarea elasticitatii normale a fibrelor intrafuzale) si/sau ajuta bolnavul sa stabileasca noi modalitati de corelare mtre tipurile de sensibilitate tactila (rezultata din stimularile mecanice si termice) si diferitele pozitii ale membrului. iiirinlinil este total nef unc(ionul: /.dislacilitare" masiviJ. acesta nu are fundamental necesar pentru a genera salva de impulsuri descendente potrivite. indemanare. Datorita faptului ca animalul este privat de aprecierea kinestezica exacts asupra pozitiei membrului afectat. motoncuronii ce inerveaza acesti muschi devin asa de deprimati meat sun! incapabili sa reactioneze la salvele de impulsuri ce sosesc pe caile motorii ccntrale. 2.. in parte. Nu se poate stabili cu certitudine daca una sau alta dintre explicatii este cea valabila. Concluzia indiscutabila este ca stimulul motor tonic postural si eel fazic sunt defectivi in lipsa aferentelor senzitivo-senzoriale. Adici. Sc poate conchide deci ca stabilitatea posturala ca si miscarile voluntare normale dcpind de acuratetea feedback-ului senzitiv. stangacie) ca fiind oboseala musculara. este mdreptatita parerea conform careia o parte din simptome sunt rezultatul feedback-ului distorsionat.

i dc cxplorationisti pentru gradarea fortei de contractie a muschiului explorat. Basmajian si colaboratorii sai au dezvoltat mult cercctarca mccanismcloi do ac(iunc a fcod-back-ului electromiografic s.n al activitatii motorii. an rccuperat mai rapid forta de contractie musculara deficitara dccat bolnavii la care aceasta cxplorare s-a efectuat o singura data. i . De fapt.iir h sincl inonilori/ata in Icnncnii controlului (aclil si a senzajiilortermicccaic vin din ainlc nitanatc ce acopcra porjiunea distala a bicepsului $i partea proximala a flexonlor . pc do altfl partc. Rczultatul reeducarii motorii depinde in mare masura dc posibililatca bolnavului dc a sc concentra asupra senzatiilor oferite de pozifia si de miscaiea scgmcntului afectat. Marinacci si Horande au facut scurte mentiuni despre posibilitatca folosirn inlbrmatiei sonore. Biofeed-back-ul ca tehnica terapeutica a aparut in 1969 cand la Santa Monica.uitcbra|ului. a senzatiilor suplimentare oferite de terapeut. cu ionditia ca acestea sa fie monitorizate prin dispozitive electronice de diagnostic.fl $i ini^carca scgnicnlara. a luat fiinta . in recuperarea difcritclor deficite neuro-motorii.ii. ce reflecta fidel activitatea neuro-musculara. pot fi modificalc voluntar fie in sensul cresterii.Biofeedback Research Society". a fost utili/ai. pr <le o pnrle yi scn/a|iilc re/nlu. electromiografia si-a castigat un loc de Irunte in recuperarea neuro-motorie. Feed-back-M\ electromiografic al semnalelor electrice ce traduc activitalra musculara.. pan3 la tulburarile ritmului cardiac. bio feed-back-ul este considerat astazi ca o tehnica stiintifica utili/atfi in recuperarea multifunctionala. permite invatarea controlului voliuii. somnalele electronice care indica nivelul respectivei activitati. de la obezitatc. Desi implicatiilc practice sunt limitate pentru EEG si EKG. in compensate pentru scnzajiile normale pierdute prin boala. po/i(ia articula(ici colnliu po. Tema comuna de ocrcetare in acest domeniu deriva din demonstratiile facute in jurul anilor '60 asupra capacitatii umane de a modifica voluntar activitati fiziologice incon§ticntc. Conceptele fundamentale ale acestei mclodc laloneaza trecerea la un nou tip de medicina . Kceducarea comportamentala pune accentul pe utilizarea unor tehnici prin care sc poate influenta favorabil orice modificare comportamentala. Basmajian a intiodi i lohnica de automonitorizare utilizand feed-back-ul reprezentat de activitatea motoriiproprie a bolnavului. DC cxoinplii. Inca de la inceputurile electromiografiei. fie in sensul descresterii lor. urmarirea de catrc bolnav a /gomotului general de potentialele de unitate motorie dezvoltate activ. chiar la nivelul ultrafm de imitate motorie. in California.medicina comportamcntalfi.i au conccput o scrie dc aparatc cc pcrinil prc/cnlaroa porlorman^clor motorii proprii intr-o manicrS perfect accesibill in|clegerii bolnavului. 253 . monitorizate vizual §i/sau auditiv. n i i l c 91 kiiH-slc/icc. I'rin concentrarea vointei subiectului asupra activitatii fiziologice urmaritc. Ei au observat ca bolnavii cu diferite afccpiini ncuro-motorii care au fost supusi in repetate randuri la explorari electromiogralice.

Manifestarile periferice ce trebuie umarite in mod obligatoriu sunt: functia motorie voluntara.M< lii'inA (MlcnlMllvA ilr rer ii peril re iiruro-moforle N iM V l llllH llo l). Cele mai importante manifestari centrale sunt: tulburari psihice de la instabilitatea emotionala pana la cele mai grave manifestari. contracturile si retractile musculo-tendinoase. ataxia. alte tulburari de sensibilitate.. Mijloacele terapeuticc folosite in sccvcnfialitatca optima trebuie stabilite pentru fiecare bolnav in parte. In leziunile de emisfer drept. rigiditatea. o seric de principii generale trebuie cunoscute si respectate pe toata durata programului de recuperare neuro-motorie. deficiente vizuale. astereognozia. afectarea auzului. Pentru aceasta s-au imaginat nenumarate fise de evaluare. recuperarea fiind adeseori insuficienta in ciuda faptului cdfuncfiapur motorie este relativ bund. incontinenta sfincteriana vezicala si/sau anala. tulburarile de orientare spafiald ridicd probleme deosebite.ilonl. Aceleasi limitari ale eficientei recuperatorii le intalnim si la bolnavii cu leziuni :crcbrale severe care au tulburari de memorie si nu pot coopera la programul 254 . scriere). de la cele mai simple la cele mai sofisticate. spasticitatea. Dcsi indi vidualizarea tratamentului este conditia esentiala a reusitei recuperarii. Toate aceste date culese de recuperator trebuie adunate Tntr-o ordine accesibila fntclegerii rapide a modificarilor constante.l iK-nmiifuatdor aspcctc particularc fiecarui bolnav hemiplcgic nu sc poatc vorbi do un program standard de recuperare. Ideea pe care trebuie sa se cladeasca orice program de recuperare neuro-motorie poate fi comprimata m urmatoarea fraza: . Pentru recunoa§terea substrarului deficirului neuromotor este obligatorie cvaluarea atenta a manifestarilor centrale si periferice induse deleziune.angrenarea bolnavului mtr-un program bine stabilit care sa-i permita redobandirea si reinvatarea performantelor motorii picrdute precum si un nivel functional $i intelectual corespunzator gradului de disfunctie cerebrala prezenta". tulburari de comunicare (vorbire. mobilitatea articulara. clonusul piciorului si al mainii. durere talamica.

scriere etc. Hemianopsia sau cecitatea monoculara sunt manifestari secundare trombo/ci arterei retiniene. nu este obligatoriu ca un bolnav care arc o for|a de contractie voluntara buna din pozitia de decubit dorsal.).ia. Ataxia reprezinta eel mai sever deficit periferic §i compromitc recupetaica motoric chiar si la bolnavii care au conservat o forta de contrac^c rnusculain voluntara cficienta. greu de rccunoscut la bolnavul afa/. Sindromul talamic al hemiplegicului se asociaza cu tulburari emotionale si de personalitate. Oricum. nn constituic u picdicfl dc nctrccut in calca rccupcrarn. nn constituie clement major de prognostic functional rezervat. I 235 . In membrul inferior. In cazurile in care Tntalnim rigiditate musculara. ntcrosclcrnticc. Astcrogno/.ic. desi ridica probleme serioase de comunicare Tntre bolnav si recuperator. ci imposibilitaji de comunicare. Agitatia afazicului nu este datoratfl laptului ca ar avea tulburari psihice. aceasta se datoreste leziunilor prcexistente ale ganglionilor bazali sau este vorba de extensia infarctului cerebral sau a hemoragiei cerebrale. Afazia. invers. bolnav cu deficit dc forja in membrul inferior poate sa mearga atelat daca are coordonarea buna). Recunoasterea lor este obligatorie pentru a invata bolnavul Incil ilc la inceput sa-si suplineasca voluntar deficitul vizual prin miscari compensatorii ale capului si privirea obiectului cu ochiul sanatos. Spasticitatea trebuie interpretata ca un element de prognostic favorabil pentru ortostatism si mers. en rniuli|ia liv/irii intcrcsului bolnavului pcntru accst gen dc tratament.Ic-riipeiilic (Vic niai grave le/iuni snnl crle tie lnl> parietal IV dr nlla |uiu\ Hindiuimil deprcsiv si lcn(liii|ii la abandon inlaliiilc In unn Imlnavi en Ic/iiini a-u-hiult. Surditatea constituie un handicap sever pentru recuperarea neuro-motoric si trcbuie cautata cu atentie deoarece adeseori lipsa de cooperare a bolnavului sc datoreaza tocmai acestui fapt. Se pot gasi mijloace dc suplecre a vorbirii (imitatie. Rolul determinant il an laniilia $i cei din anturajul apropiat al bolnavului. Persistenta tulburarilor sfmcteriene este un element major de prognostic functional nefavorabil. ridica obstacnlc in recuperarea mi$cAriloi dc iinc(c ale mainii. sau cand cstc bilateral!.dilu/c. Diagnosticul durerii talamice (centrale) se va face prin eliminarca posibilitatilor periferice de generate a durerii. dar limitativ pcnlru dcsfasurarea normala a pasului de partea membrului afectat. Caracteristica durerii talamice este scnzatia atroce de arsura perceputa in jumatatea corpului §i ineficienta totals a analgezicelor. Spasticitatea membrului superior constituie un element negativ pentru recuperarea functionala. Forta de contractie musculara voluntara a segmentelor afectate nu are o valoare prognostic^ functionala certa (de exemplu. sa poata rcali/a pcrformante functionale bune in pozitia ortostatica si. O proteza auditiva va determina schimbari spectaculoase in comportamcntul bolnavului. rigiditatea membrelor influenjeaza negativ prognosticul functional prin limitarea miscarilor voluntare pe care o induce.

> E.control sfincterian normal. fise de urmarire care sa-si cuantificc inlr-un fcl capacitatea neuro-psiho-motorie a bolnavului si sa permita o oarecarc obicctivizare a rezultatelor terapeutice si recuperatorii.modificari severe ce indue pierderea auzului. precum si a dezordinelor neurologice ce nu apar la punctele de mai jos: / . vazului sau vorbirii.modificari destul de severe care permit totusi mersul pe distante limitate. 2 . I Vnlrii a mi sliiii|cni nrtosladsiiuil si mcrsul. vaz. dar este suficienta asistenta ambulatorie. I'cntru ob}inerca unci imagini cat mai reale asupra profilului fizic si psihic al bolnuvului s-au imaginat o serie de teste.i . 256 . 2 . inlll(ra(ic sail dmurgical. alternand cu fenomene dc rctentie.incontinenta totala.1 -.nicturie sau incontinenta ocazionata de stres psiho-emotional. trcbuic climmal pi in uric/are.modificari severe ce imobilizeaza bolnavul in fotoliu rulant sau la pat. 2 .i me acecofi vnloare l>ingnn. C.la iiK-inhicIc supcrioarc.modificari minore ce afecteaza foarte putin forta contractiei musculare si amplitudinile articulare.*lK-A luiH|lonalrt i ii aavii «spaslial. 2 . / . pulmonare. 2 . Evaluarea functiilor sfincteriene. scale. 2 .i-\ i i. Evaluarea tulburarilor de comunicare: vorbire. auz. 2 . digestive etc. .nu sunt modificari fata de conditiile normale varstei bolnavului.afectiuni severe ce necesita supraveghere medicala permanenta si spitalizare.l|n imisuilau. Membrul inferior.afectiunile asociate necesita supraveghere medicala.afectiunile coexistente sunt minore si nu necesita decat arareori supraveghere medicala.). / . B. 2 . D.nu sunt modificari mari fata de conditiile normale varstei bolnavului: 2 . . Membrul superior incluzand si coloana vertebrala cervicala si dorsala superioara. 2 . 2 . / .nu sunt abateri mari de la conditia fizica normala corespunzatoare varstei.modificari destul de severe care permit totusi efectuarea activitatilor zilnice cu oarecare limite. 2 . 2 .incontinenta sfincteriana vezicala si anala periodica. 2 . / .modificari minore cu functiile musculara si articulara usor reduse..nu sunt modificari fata de conditiile normale particulare varstei bolnavului. incluzand bazinul si coloana vertebrala lombo-sacrata.modificari minore ce nu indue tulburari functionale notabile. 2 .modificari moderate ce indue deficit functional.CloiiiiNiil picluriilui si1 tiNociu/rt cu Npnsliciliii.modificari severe care nu permit activitatea gestuala si necesita asistenta. Una din aceste scheme dc unnarire (relativ simpla si usor de utilizat) este urmatoarea: A. Starea fizica generala si inventarierea afectiunilor asociate (cardio-vasculare.

Held. degradarea fizica si intelectuala./ M. Asupra modului in care trebuie sa gandim asupra diferitelor mctodu de kinetoterapie moderna. Asa cum am mai amintit. Chiar daca rezultatele nu sunt spectaculoase (desi de multe ori se realizca/J pcrformante incredibile) nimeni nu are dreptul sa nu acorde bolnavului sansa dc u lieneficia de un tratament postural corect.' devia(ii ininorc ale coinportumcnlului cc nu ncccsitA asistcn(fl. trebuie sa atraga atentia recuperatorului asupra importantci deosebite pe care o are evaluarea corecta a deficitului motor. 4 modificari severe ce reclama supraveghere permanenta. 257 . in ceea ce priveste metodologia dc tratament. 23 folosesc tehnici de facilitare in combinatie cu alte metode. acestea sunt discutabile si pe parcurs vom incerca sa abordam unele aspectc in dnrinta de a clarifica pe cat posibil justetea utilizarii lor. Fara a exagera rolul tratamentului fizical-kinetic la acesti bolnavi. de kinetoterapie adecvata. nu este mai putin adevarat ca. dorind sa stabileasca care dm metodele de facilitare neuro-musculara sunt folosite mai mult de recuperatorii americani.ional si recuperarii spontane. in toata cnmplcxitatea sa. La debut. atribuind revenirea funcfionala a bolnavului regresiunii focarului Ic/. trebuie sfl iccunoastem ca eel putin in ceea ce priveste instalarea complicatiilor ortopcdice articulare a contracturilor musculare. el cstc incapabil sa utili/. sistematizeaza foarte corect datelc problemci. neurolog cu preocupari serioase in recuperarea ncuioniotorie a hemiplegicilor. hemiplcgicul cstc adcscori total paralizat si chiar daca parali/ia cstc l>ar|iala. exista si in prezent discordanta chiar intre recuperatori. . sa fixeze obiectivele de etapa precum si lunitcle previzibile ale posibilitatilor recuperarii.< modificari rclativ severe ce nu rcclama" supraveghcre pcriodica. Ca exista rezerve in ceea ce priveste electroterapia. Practic. Numai dupa ce a descifrat mecanismele fiziopatologice ale dificitului functional $i Ic-a trecut prin filtrul gandirii sale. exista inca numerosi adversari ai recuperarii care nu-i confera nici o importanta. cstc vorba de modul in care sunt privite tehnicile moderne de kinetoterapie ce folosesc lacilitarea neuro-musculara.ica este capabila sa le previna sau sa le trateze in cazurile in care au fost ignoratc. iar 24 nu sunt convinsi $i nu folosesc tehnicile de facilitare neuro-musculara.c/.stci boliiavulin. imposibilitatea standardizarii programelor de recupcnirc I'unctionala a hemiplegicilor. Nela Kirkpatrick (SUA). Daca rezervele privind recuperarea neuro-motorie vin din partea neurologilor in special. / mi sunt abaleii dc la nornialul cnrcupunz&tor vur.nca mcnliilA si cnio|u)nulA. adreseaza unui numar de 50 de recuperatori un chestionar privind modul in care folosesc tehnicile de facilitare neuro-musculara. Raspunsunle primite sc pot grupa astfel: 3 folosesc exclusiv tehnicile de facilitare si se declara entuziasmaji. balncotcrapia dc.c cficicnt miscarilc pc care le arc. Asupra eficientei programului de recuperare neuro-motorie nu trebuie sa uitflm ca desi s-au adus dovezi incontestabile in favoarea aplicarii unui program precoce si sustinut. recuperatorul are posibilitatea dc alegcre a mijloacelor terapeutice cele mai adecvate. medicina fi/. . masajul.

dar nu trebuie sa ignoram vechea atela dc cxtensie care are rolul de a impiedica caderea membrului inferior in rotatie cxterna si instalarea piciorului equin sau flexum-ul genunchiului (fara nici un rise in ceea ce priveste evolutia neuro-motorie a bolnavului). Pentru a trezi contractia intr-un muschi va trebui sa gasim. Nu voin I3sa niciodata bolnavul in aceeasi pozitie mtorcandu-1 periodic din dccubit dorsal in dccubit lateral si pe partea sanatoasa. pentru a invata bolnavul sa declanseze miscarea de rotatie in pat si de a incerca sa stea in pozitie asezat. In teorie. In acest fel de intelegere a kinetoterapiei. Mobilizarea articulara pasiva ramane un mijloc de baza in conservarea supletei articulare. este esential sa se solicite contractia activa a muscularurii cefei. in primul rand pozitia generala a corpului in care contractia se dezvolta eel mai usor (Bobath).in ii' i Minim |iitp|i|ciiin principnlA cslc In priiiiul rAnd nrtnpedlcl. De exemplu: pentru intarirea gambierului anterior exersam dorsiflexia plantara in sinergie de flexie a genunchiului si soldului. am inglobat si facilitarea centrala fara de care bolnavul nu poate aspira la invatarca motorie.i|» nlii'c'iin iirlxiifNfl nc fncfl sfi nilrtm(ii) cloim|. In stadiul flasc. Vom intari informatia periferica cu stimuli cutanati (metoda Rood) care sa faciliteze activitatea fusurilor neuro-musculare. trunchiului si abdomenului (in special muschii oblici). Toate aceste facilitari nu prezinta nici un avantaj functional daca se obtine numai o contractie musculara reflexa. dar nu se poate absolutiza valoarea uneia sau alteia din tehnicile descrise mai inainte. se solicita si contractii musculare voluntare in grupele musculare proximale.. bolnavul trebuie sa ia cunostinta de contractia muschiului. Pentru ca facilitarea sa fie eficienta. cfi escnjial pcntru holnav cslc. adica sa asocieze o participare voluntara care sa permita mentinerea contractiei chiar si numai o fractiune de secunda. pentru a preveni spasticitatea extensorilor. Acolo unde este posibil. Pentru a creste si mai mult forta de contractie vom lucra muschiul contra rezistentei pe una din diago'nalele Kabat. Este adevarat ca putcm plasa mcmbrul inferior plegic in pozitie de flexie lejera (asa cum recomanda Bobath). iar eel al flexorilor in decubit ventral. tonusul extensorilor este crescut in decubit dorsal. De asemenea. este momentul in care se va incepe exersarea . Metodele kihcloici . de ceea ce este capabil sa realizeze printr-un efort de vointa. prin stimulari cutanate repetate in mai multe sedinte zilnice. Membrul superior va fi si el pozitionat corect.incnlincrcn pe cAl posibil a iinci buiiAsliui fiiMC|ionalc articularc.luarii la cunostinta" despre partea afectata. In ceea ce priveste redesteptarea activitatii musculare voluntare. tehnicile de facilitare neuro-musculara prezinta un interes deosebit. Cautam miscarileisinergice in care muschiul dezvolta cea mai mare forta de contractie (metoda Briinstromm). Kinetoterapia activa trebuie inceputa din momentul in care starea generala si capacitatea de cooperare a bolnavului o permit. nici mai putin spastic.iilcfi prcvnii sincine/iilc $i seliemdr aiioritialc do inquire). 258 . acesta nedevenind nici mai spastic.

folosim o plan§eti plasata la marginea patului pe care se aplica ferm pieiorul cu toata planta.! dc activitatea muscular. iar pieiorul in unghi drept pe gamba. pumnul in usoarfi extensie. kinetoterapia pasiva joaca rolul principal in lonservarea supletei articulare si elasticitatii musculare. La membrul inferior.Imnlfl. Genunchiul va fi mentinut in extensie. pnrnll/i • ini. se va insista pe miscari pasive de abductie. 1! pnsisfenta. pentru a prcvcni cvenlualele compresiuni sau leziuni tegumentare. o metoda buna de intretinere articulara o constituie mobilizarea autopasiva. kinetoterapia pasiva va contracara tendinta la rotate extern. I'xlcnsia genunchiului (chiar daca accentueaza spasticitatea cvadriccpsului. flexia genunchiului si flexia plantara a piciorului. Miscarile pasive se I'lectueaza in amplitudine completa. In acest scop vom cala membrul inferior pe fata sa externS cu saculcti de nisip sau patura facuta sul. Niilcbrutul in flexie lejera pe brat sau in extensie. I )cci. bine capitonata. DC multe ori esic tli'sinl de greu sfl difcrcn)iem contracting muscular. Inva^aret bolnavului sa tina mana bolnava sub cap.ii. prcvine instalarea rctractici ischio-gambierilor) si dorsiflexia piciorului pentru a preveni ii'lractia tendonului lui Ahile. degetele in semiflexie si policele in abductie. Mcmbrul superior va fi mentinut cu umarul in abductie (o perna in axila). flexie si adductie a soldului. 25') . 'lot in stadiul flasc sc executa miscari active de partca sanatoasfi penlni a irtliicc la maxim cfcctelc imobili?:3rii prchmgitc. Daca nivelul functional permite bolnavului sa stea asezat in fotoliu. Membrul inferior va fi mentinut in extensie nepermitand nici un grad dc flexie |i/sau rotatie a soldului. 1'entru prevcnirca instalarii redorilor articulare si contracturii musculare.i incn|incieii inobilitAjii niliculniv in iimplmulini complete $i prevcnirca coiiliiii-liiiilor musculurc. piiniiil gcst obligatoriu il constituie posturarea corecta in pozitie func^ionalS a membrelor.fn slmJiile preou . trebuie s8 veghcm la alternarea pozi^iei asezat cu cea de decubit pentru a preveni instalarea llexum-ului soldului si genunchiului ce se pot instala in cazul mentinerii indelungate it pozitiei asezat in fotoliu. Uneori aparitia durerii la mobilizarea (in spc-i lal la nivelul umarului) limiteaza cursa miscarii. prcvine in mare masura limitarea mobilitatii umarului pentru miscarile de abductie Ifi rotatie externa care sunt cele mai periclitate. Pe langa tratamentul postural. unei mobilizari brutale ce declanseaza stimuli nociceptivi si aparare musculara reflexji! Pentru membrul superior.isr Ohicclivul Kvnpenliii il lepnvnit.. extensie si rotatie interna a soldului.i . Cel mai corect mijloc practic de realizarc a Bccstci posturi o reprezinta atela posterioara. Aceasta metoda are doua avantaje certe: nu se dcpasefte mciodata pragul durerii si poate fi repetata de mai multe ori in cursul zilei. Se va respecta intotdeuna pragul ilurcrii preferand o mobilizare articulara mai limitata dar totusi eficienta. in timpul repausului in decubit dorsal. in lipsa ei. semipronatie. (|(.m pnr|iulfl • mcnilm lur esu >lc lip ll. Blocajul novocainic al nervului pcrifcric pcrmitc clucidarca in tonic I'iminle.

pumnul in extensie. priza fund facuta la extremitatile segmentelor de mobilizat (nu se mobilizeaza pasiv o articulatie prin intermediul alteia). tapotament asociat cu presiuni u§oare. Trecerea din decubit lateral in pozitie asezat se poate efectua pornind fie din decubit lateral de partea afectata. fie din decubit lateral de partea sanatoasa. sc trece in decubit lateral pe partea sanatoasa. Odata cu instalarea spasticitatii. in primele 2-3 zile de la debutul deficitului neuro-muscular. Concomitent cu mobilizarea pasiva se fac §i stimularile tactile §i proprioceptive gradate. degetele II-V in us. . Daca starea generala permite. Stimularea senzoriala este folosita in sensul cresterii raspunsurilor dorite §i al inhibarii acelora nedorite. se aplica tehnica Kabat. vom trece foarte repedc la exersarea activitalilot dc transfer. cotul in usoara flexie sau extensie. Se practica tapotamentul mus. Din pozitie a§ezat.oara flexie s. Tracjiunca exercitata de fasciculele superioare ale trapezului si sterno-clcidomastoidianului flccteaza capul pe partea afectata si-1 roteaza de partea sanatoasS. ura amplitudinea completa a mis. Recuperarea funcfionala a membrului superior hemiplegic Recuperarea membrului superior debuteaza precoce. din pat in fotoliu. Mobilizarea pasiva a tuturor articulatiilor membrului afectat se face cu blandete. dar cu insistenta pentru a desfas. folosim reac^iile normale de redresare si echilibru pe care le provocam prin impingeri u§oare ale trunchiului cu scopul dezechilibrului bolnavului. A. in pat (schimbarea pozitiei din decubit dorsal in lateral §i ventral). carii.chilor. '1'niiichiul este in inflcxiune laterala de partea hcmiplegica. in alternanta rapida. din fotoliu in ortostatism.i policele in abductie. diagonalele pentru mcmbrul superior. apoi unilaterale alterne §i in final activitati reciproce.Daca starea generala permite.i plantele lipite de planul patului. cu ridicarca §i rctropulsia hu/inului !ji coborarca §i rctropulsia ccnturii scapulo-humcralc datoritS cxcrcitatc dc iiiaicle dorsal Toata partea hcmiplegica este rotatS sprc inapoi. Se mobilizeaza separat fiecare articulatie. noile conditii ale deficitului neuro-muscular obliga la ajustarea tacticii terapeutice. Se practica antrenamentul simetriei corporate prin activitati bilaterale. Este perioada de flacciditate in care procedam in primul rand la postura corecta a intregului membru superior: bratul in abducjic la 45 de grade. In momentul in care bolnavul se poate ridica in pozitia as. ezat. va initia contractii musculare in membrul superior (din Bobth). din pozi^iile de facilitare. Etapele verticalizarii din pozijia de decubit dorsal pana la ortostatism se parcurg astfel: din decubit dorsal cu genunchii semiflectati s. apoi in decubit ventral si mai departc in decubit lateral pe partea bolnava. incercand sa-§i pastrezc echilibrul. Acesta. compresiuni u§oare ale articulatiilor. trecand prin pozitia de cvadrupedic se ajunge la ortostatism.

lenta a trunchiului in ambele sensuri. r .i II. la nivclul cortcxului si al capsulci in i erne. Centura scapulars $i pclvinft. cand este posibil. • In poztye a§ezat. an ca rezultat un grav dezechilibru functional al mainii hemiplegice cu antrenarea llexiei pumnului si degetelor. coloana vcrtcbrala.iin. Aceasta atitudine va antrena leziuni articulare care pot fi dureroase si agravca/.cnci. tentam reducerea spasticitatii §i prin metodele descrise in partea i generala. plus deficitul motor. Pentru a contracara aceasta tendinta. Concomitent. precum §i variantele la aceste diagonale. sincineziilor. i deficit sever al extensorilor.m I'cntni a inhiba sau a reduce spnsticitntrn jJ. Inlosim schimbaren po/i|ici punctclor chcic: gatul. Este important de stiut ca la unii hemiplegici poate persista o neutilizare a mainii. rotirea ritmica. diagonalele pentru umar I s. in diagonalele I si II (Kabat). folosim reflexul extensor cvadruped BRAIN asezand bolnavul in pozitia de anteflexie a trunchiului ca §i cand ar dori sa ia pozitia de cvadrupedie. Hemiplegia nu antreneaza un simplu deficit motor. tendinta naturala este de a fixa cotul in llcxie si pronatie. ci o tulburare complexa a comenzii voluntare ce asociaza deficitul motor predominent pe musculatura intrinseca a mainii si pe extensori.iK tie uccuHlfl Mitmline. In cazurile mai usoare (hemipareze). In momentul aparitiei spasticitatii. cu toatc ca motricitatea este recuperata. Infiltra^iile cu diferite anestezice §i antiinflamatorii in articulatia umarului. In cazurile mai u§oare. dcgctclc miiinilor si picioarclor. capul rotat de partea leziunii).n spasticitatea. in special. Exercitii active analitice din pozitia reflex-inhibitorie (mana la verticala. combatem spasticitatea prin mijloace cunoscute §i facem apel la tehnicile speciale de kinetoterapie. • Accste pozi^ii reflex inhibitorii se cauta la fiecare bolnav si se corecteaza ori • cle catc ori este nevoie. reduce spasticitatea in membrul superior. numai dupa ce ne convingem ca aplica^ia locala de caldura nu accentueaza spasticitatea. Recuperarea pumnului si mainii hemiplegice constituie cea mai grea problems ce sta in fata recuperatorului. Mobilizarea sub parafma a umarului. prccum si pcntru corcctarca rcflcxclor tonicc anonnalc. Se obtine in felul acesta extensia activa a membrului superior hemiplegic. ajungandu-se la retractii musculare si tendinoase. In cazurile cu spasticitate mare s. cu spasticitate mai redusa §i deficit neuro-muscular nu 1'oarte mare (hemipareze) lucram pentru recuperarea umarului. folosim tehnica Kabat. ar ti bine sa fie evitate. Acest lucru se explica prin tulbura nlc de sensibilitatc profunda datorate interesarii cailor asccndcntc scn/itivc canMint foartc apropiate pe calea piramidala. Spasticitatea. flexia si adductia policelui.

Lc/iimilc hcinoragicc antrcncaza". un deficit motor mic. in timpul mobilizarii active a extremitatii proximale. indifercnt care ar fi coiilracjia musculara comandata mainii. dupa doua luni el poate fi cunoscut in functie de: topografia leziunii. . poate flecta activ degetele. pmnniil cslc in flexie mai mult sau mai putin marcata. trei cadre schcmatice: 7. In cazurile mai usoare.u Iryai ilr lonrtc niullc uspoclc dm care liirom uncle rcfcriri ruportatc la cfiologia si topo^ulia Ic/iunii. importanta regresiunii tulburarilor de sensibilitate si motricitate. mana va fi mentinuta in pozitie dc inhibitie. B. arc deja o prehensiune formata. cu titlu de exemplu. Lcziunilc dc trunchi cerebral antreneaza in mod obisnuit o hemiplegie pur motone. sunt leziunile corticale sau capsulare secundare unei ischemii. in diferite planuri. Daca la debutul bolii prognosticul functional nu poate fi precizat. 2.iiini <. 2. dar nu le poate extinde decal inlr-o anumita pozitie. In caz contrar. antebraful in supina(ic. Ulterior. Leziunile arterei cerebrale anterioare. nu da de obicei un deficit series al mainii. La inceput. spasticitatea este moderata. Luam. Cele mai grave din punctul de vedere functional si din pacate cele mai frecventc. evolutia este variabila. acesta constand practic din persistenta reflexului de apucare (prinde. Uneori degetele sunt flectatc incomplct. Unii bolnavi nu au decat o miscare stereotipa. se recomanda o accentuare a spasticitatii mainii la orice miscare a radacinii membrului superior. dar nu poate da drumul) care dispare dupa un timp. recuperarea bun3 Hemiplegiile ce survin dupa un traumatism cranian. adica: extensia totala a degetelor si a pumnului cu policele in abductie. chiar daca au fost cu comfl prclungita. In cazurile eel mai frecvent intalnite unde recuperarea functionala incepeproximal si apoi distal. toate miscarile efectuate indreptandu-se cat mai mult posibil dc schemele sincinetice. Faza initiala. recuperarea mainii este timpul esential al reeducarii hemiplegicului.PrognoNltcul recupcr/lni func|i(>nalc a ni. dc obicei. colnl in 262 . interesand in special regiunea cortexulin motor corespunzator membrului inferior. mana nu are comanda voluntara sau se poate flecta numai ? ntr-o miscare stereotipa. dar AND Mini frccvcntc. in al doilea caz. in care ne ocupam de extremitatea proximala a mernbrului superior efectuand controlul voluntar al umarului si al cotului. lolosim miscarile sincinetice de flexie si extensie efectuate impotriva unei rczistcn(c iniiximale. In cazul eel mai putin favorabil cand mana nu are nici o miscare voluntara". fara tulburari de sensibilitate. Din aceasta cauza. terapia de recuperare se desfasoara in doua faze: A. regreseaza bine. cand prognosticul functional este mediocru (ccl mai adesea) scopul esential este de a preveni sindromul umar-mana si invatarea folosirii mainii ca un sprijin grosier precum si prezervarea viitorului in caz ca va surveni recuperarea (dupa un an) ceea ce este posibil uneori. daca este posibil. in primul caz.

spasticitatii flexorilor si paraliziei intrinsecilor.a ncesti bolnavi. extensia degetelor si abductia usoarft a policelui. Aici intervine cu succes tehnica PFTS de care am amintit si pe care o dcscriem ulterior. recuperarea membrului superior cstc destiil de rapidfl. Lasareaobiectului este dificila datorita contracturii rellexc a llcxorilor ce persists si dupS terminarea contractiei voluntare. La accsti bolnavi programul de recuperarc are ca obiectiv conservarca suple|ci membrului superior in vcderca unei eventuale recuperari tardive.facilitarea" la care bolnavii renunta eel mai greu. Se insists pe recuperarca menibriilui interior. realizata prin pri/3 digito-palmara.redesteptarea" muschilor extensori. Flexia pumnului este . flexia pumnului. puinnul in exiunsic. extensia degetelor se asocia/3 la iin.vputiil inisi'arii en Ili-xia piiiuniilui. untebia|nl in pi<ina|ie. umdrul in ubduc(ic. daca este posibil. Prehensiunea in aceste cazuri nu poate fi decat grosiera. Fay). Cclc mai uzuale sunt urmatoarele: ridicarea la verticals sau la un anumit unghi a membrului superior. este foarte puUn probabil c& sc va rccupcra mana. ajutandu-se de tehnicile de facilitare. in special de cele ce folosesc schimbarile de pozitie (Bobath). La prindere. colul in cxtcnsic. Extensia simultana a degetelor si a pumnului ramane intotdeauna dificilfl datorita deficitului muschilor extensori. rctropulsic 91 ruta|ic inlcrnA. si aceasta contractie se epuizeazfl la capatul catorva miscari. luptam cat mai precoce impotriva sincineziilor. Lipsa de forta si de deschidere a mainii nu permite decat prinderea obiectclor cu volum mic si usoare. singurii care rSman slabi fiind muscliii inlrinseci. Se noteaza frecvent (in cazurile in care recuperarea apare) ca extensia debuteazi la un singur deget. lara opozitie. repausul mainii pe regiunea lombara (unlocking reflex descris de T. Alteon dc)M i rl< Mini in llcxiu eomplcta cu policelc in pulmft. Se recupcrca/a flexorii si cxtcnsorii. ridica intreg membrul superior pentru a pcnnite. dar miscarile raman sincinetice si la mana se contracts voluntar numai flcxorii degetelor. se reduce facilitarea pentru a objinc. Spasticitatca este niodcrata. In aceste cazuri. In cazurile cele mai favorabile. umarul in abducjic si rota|ic intcrna si usoani ank'pnlsic I. Se inter/ice orice miscare efectuata impotriva rezistentei maxime. Recuperatorul cunla sA ie 263 . extensia degetelor din indiferent ce pozitie a membrului superior. mu§chii umarului §i cotului sunt rccupcia|i. In mod obisnuit. la acesti bolnavi.llcxie. in decubit ventral. Aceste facilitari variaza de la bolnav la bolnav si se cauta sistematic. In cele mai bune cazuri. Atragem atentia bolnavului asupra sincineziilor §i insistam ca acesta sa le elimine prin control voluntar al miscarii. Pe masura ce se inregistreaza progrese. li explicSm ca i se cere precizie in miscare si nu fortS si viteza de execute. Recuperatorul incearca . si a folosirii mainii sanatoase in activitati din ce in ce mai complcxc. grade flexiei pumnului. in general al doilea sau al 5-lea.. abductia pasiva fortata a policelui..

mobilizeaza activ pumnul in flexie-extensie. in ultimul timp sau imaginat si alte metode adresate in special recuperarii mainii cu deficit motor mai putin marcat. Ajutorul acordat de terapeut se reduce progrcsiv. deschide pumnul si extinde indcxul. Sc lac cxcrcijii de inclinare radiala a pumnului cu extensia si abduc^ia policelui. Schimbam mereu articulatia care serveste ca pivot.positional feedback stimulation training" (PFST) asociaza tehnica de lnvA|are a actului motor prin bio-feedback.. De exemplu: exercitii de cantat la pian. prin folosirea desfasurarii audio-vizuale propor|ionala cu pozitia ptiiniHilui. Accst gen de terapie ofera pacientului: -fcedhack scnzitiv si senzorial al pozitiei articulatiei: o mai buna comparare a pozitiei articularc in raport cu scopul miscarii. cu stimularea electrica aplicata concomitcnt la bolnavul hemiparetic cu scopul recuperarii extensici pumnului si dcni-tclor. intfirirea po/itiva a scopului atins. Pacientul primeste un feedback audio-vizual proportional cu activitatea musculara pe care o dezvolta. 264 .. cu rezistenta manuala foarte bine dozata pentru a cvita accentuarea spasticitatii.cf'cctuczc cxlcnsin simnltanfl a pumnului si a dcgctclor pcntru a realiza prchcnsiuncu corccta Pcntru accasta. inclusiv cresterea fortei de contractie precum si cresterea sau imbunatatirea amplitudinii miscarii pasive au fost demonstrate prin stimulari ciclice de catre kineto. in special opozitia termino-terminala police-deget V.si ergoterapeu^i. diagonalele pcntru mcmbrele superioare. Pupa" aceca. Priza prin opozitie terminals ramane adeseori dificila datorita lipsei opozitiei policelui si lipsei sensibilitatii pulpei degetelor. exercitii de coordonare care incearca sa refaca automatismul ce ramane dcscori perturbat chiar in cazurile bine recuperate. Excrcitii de pi osupinajie a pumnului cu flexia si extensia cotului. Utilizarea clinica a efectelor terapeutice ale stimularii electrice functionale (I'1. Pe langa acest tratament de recuperare numit Conventional". rezultatele acestei terapii sunt conditionate de reintarirea pozitiva a rSspunsului corect si respectiv reintarirea negativa a raspunsului incorect precum si dc numarul de repetijii. Dupa travaliul global al membrului superior cautam realizarea miscarilor analitice. Exercitiile Kabat. inchide pumnul.S) la nivelul extremitatii inferioare a muschilor paretici este bine cunoscuta. deschide si extinde policele. exersarea diferitelor prize. In general. Bio-feedback training este o tehnica de tratament ce opereaza prin metoda conditionarii. cu degetele relaxate. Tchnica de lucru cea mai indicata este alternarea antagonistilor si stabilizarea ritmica. Tchnica . Efectele terapeutice. deschide si extinde policele si indexul. sc aseazS pumnul si degetele in extensie si bolnavul controlcaza" activ accasta pozitie. Kxcrcijiile de inclinare cubitala a pumnului cu abductia degetului 5.

. timp in care pumnul revine la pozitia de start.iccarc miscare reusita in nmpliinilinrn i>i l«m.carea de extensie a pumnului.i ulnr.r. Este vorba de metoda Salvini si Zilli care face apel la stimularea elaborarii menlale a miscarii. 35/sec..l. Aparatul pozitional feedback (PF) realizeaza desfasurarea audio-vizuala in functie de pozitia pumnului. Echipamcntul neccsar realizarii PFST-ului consta dintr-o masa dc kmctotcrapic icglabila. dc lunica intcrioara psihica. rezistenta opusa la extensia pumnului. O bara metacarpiana stabilizeaza mana. Aceasta metoda se fondeaza pe rela^iile stranse ce leaga motricitatea mainii dc lirnbaj. timpul de stimulare 2-8 sec. La start. Cu un sistem de scripeti montat sub masa se incearca progresiv mis. numar de repetitii 20-100. avem semnele slabe. Zilli plcacfi dc 265 . §i cu frecventa de 35/sec. unghiul ales pentru amplitudine la care se aprinde becul.pecl rnutplrmcntar de antrenarc a voin^ei bolnavului.. intensitatea stimulului se alege in asa fel incat sa obtinem amplitudinca maxima (30—45 mA). cand se initiaza miscarea de extensie. inatyimea mesei de suport a bratului. pauza 20 sec. Stimulatorul produce impulsuri rectangulare cu durata de 200 msec. Amplirudinca se create zilnic cu cate 5 grade in functie de activitatea maxima a pacientului. cu cat create gradul de extensie cu atat create si intensitatea semnalului audio-vizual §i dinamometrul inregistreaza valori mai mari. Concomitent cu extensia pumnului se realizeaza si extensia degetelor. te pentru fiecare sedin^a un anumit unghi de miscare pe care bolnavul trebuie sa-1 realizeze. un aparat de desfasurare/eec/bacVc si un stimulator electric. durata si frecventa stimulului .. Un ciclu de extensie completa este reglabil de la 2-10 secunde sj este urmat de o pauza de 10-60 de secunde.200 msec. Tratamentul se face de doua ori pe zi.I ste un . 5 zile pe saptamana timp de o saptamana.i <U* i« i ipriil «c In tegistrea/apc un contor pc care bolnavul il urmnlcsk. limita de la care nu mai face exlensie activa si se aplica electrostimularca. planilicnt pana in cole mai mici dctalii dc creicr.care ce atinge aceasta performanta este semnalizatS prin aprinderea unui bee si se inregistreaza pe contor. Se stabiles. Prin reglarea inaltimii masei se stabilizeaza bratul si antebratul la un unghi dc 45 de grade §i se elimina gravitatia pentru miscarea pumnului. Pentru recuperarea mainii hemiplegice s-a mai imaginat o metoda tcrapeuticft pe care o amintim dat fiind ca nu necesita instala^ii speciale si poate fi incercati oriunde. Fiecare mis. Pentru urmarirea corecta a rezultatelor terapeutice se stabilesc pentru fiecare bolnav urmatorii parametrr. Fiecare mi§care corespundc unui program motor specific declansat dc un stimul pcrifcric sun control.

deschide usa. este indispensabil ca reamintirea programului sa preceada cea mai mica miscare. Cele mai multe statistici dau procentaje intre 85 si 95 de reluare a mersului la hemiplegici. bea apa. fesierul mijlociu si mic.. aceasta activitate evocata fiind destinata inhibitiei spasticitatii. Deficitul muscular se inregistreaza de cele mai multe ori (schema generala din hcmiplegie) la urmatorii muschi: psoas. Cea mai mare dificultate a metodei consta din impiedicarea bolnavului de a cxccuta miscarea pana cand nu are bine reconstituita imaginea motorie. Recuperareafuncfionald a membrului inferior hemiplegic $i a mersului Ill |»iliu:i|)|iil i Sttliu ill (Icliciinplcgic Ic/ca/flcrciciul l.i piof'iiiniiiliii iiitiloi til aclivilA|ii /iltiicc.Mana. Este deci ncccsarA stimularea acestei zone prin amintirea inlantuirilor psihomotorii reconstituitc. flcxorii genunchiului si dorsiflexorii piciorului. primii muschi care recapata posibilitatea dc a sc contracta voluntar fiind abductorii. kinetoterapeutul ajuta bolnavul sa realizeze pasiv rniscarea corecta.i mi IM .flexie si rotatic extern^ a soldului. numarul dc muschi interesati in realizarea miscarii creste odata cu Tnlantuirea progresiva a miscarilor elementare. a repartitiei si intensitatii spasticitatii. Accnslrt /onfl supcnoarii poalc li slunnlala pun nimiilnv. abductori si rotatori interni ai soldului. Pentru a preveni redorile tipice . Dupa ce programul motor a fost suficient parcurs cu gandirea. pcronicrii. intr-un cuvant este necesara evaluarea functionala a bolnavului. instalam bolnavul in asa fcl incat bazinul sa fie bine lipit de pat. Obiectivul major al recuperarii membrului inferior este definit astfel: obtinerea unor comenzi echilibrate pe diferite grupe antagoniste si eliminarea sincineziilor pcntru redarea unui mers cat mai aproape de normal. importanta posturarii corecte in timpul perioadei dc Macciditatc este net justificata. de exemplu.ii si l. este totodatii si un organ dc pcrcepjic foartc difcrentiat. Muschii care raman eel mai adesea deficitari sunt extensorul comun al degetelor. Analiza datelor se face in aceeasi zona corticala. fara nici un grad de flcxic a 266 . In practica. I mh nnrili. Este o metoda dificila care reclama un nivel intelectual bun si o cooperarc absoluta. C'unoscand acest lucru. a importantei sincine-/iilor. Se concentreaza in continuare asupra stimulului psihic. I se cere sa sc gandcasca la o activitate specifica a mainii in ansamblul membrului superior. Pentru o buna recuperare a mersului este necesara analiza minutioasa a dcficitului muscular. cvadricepsul si apoi marele fesier. flexie a genunchiului si varus ecvin al piciorului. In cursul evolutiei deficitul se modifica. dand creierului informatii comparabilc en cclc vi/uale. taic rcali/ca/a activilajilc tnutorii cele mai delicate. 13. Sunt respectati partial ischiogambierii. Bolnavul este asezat confortabil in pozitie de relaxare. Trecerea de la miscarea pasiva la cea activa se realizeaza progresiv.ivi infm |i (culm Mi|>rriori.

ataca solul intotdeuna cu mctatarsul $i nu cu calcaiul cum este normal.reactie pozitiva de suport" procesul prin care membrul in Tenor devine un pilon rigid §i . sa urce . Acest reflex dcscris dc Shcrrington in 1939 cstc un reflex mcdular cc conslu din tripla flexic a inciiibrului care este cxcitat.>ol(liilm $i a nciiuiicluiiliii. turn t i n ul mil i iin in it>i. sa se aseze. bolnavul neputand ridica plautu dc pc sol in timpul mersului. . concomitcnt cu cxtcnsia mcmbrului opus. membrele supcrioarc de partea hemicorpului sanatos.sa coboare scari.un stimul proprioceptiv produs de tensiunea musculara provocata prin ilexia dorsala a piciorului.i l i i . Raspunsul static se termina odata cu disparitia acestor stimuli.rcntalca corpului. dar nu poate contribui la reactiilc do cchilibru care necesita mobilitate articulara si modificari fine de ajustare posturalfi a muschilor. Toate tentativele de mentinere a echilibrului trebuie sa fie compensatoarc $i sa provina din alte parti ale corpului cum ar fi: trunchiul. Efectele reactiei negative de suport asupra hemiplegicului: La spastici nu se produce relaxarea reflexa completa a muschilor cxtensori proximali. In la/a de sprijin acesta se transforma intr-un pilon de sprijin capabil sa suportc f.'. membrul inl'mor i ainanc rigid nu numai in ortostatism. adica incapacitatea dc a conservi ortostatismul in timpul diferitelor grade de reflexie a soldului.le/nei.un stimul exteroceptiv declansat de contactul plantei cu solul. Efectele reactiei pozitive de suport asupra hemiplegicului: Hemiplegicul spastic.. Reactia pozitiva de suport nu este niciodata inhibata suficicnt si rainanc un grad de contractie oarecare al extensorilor. sprijinul pe sol fund facut numai cu metatarsul. genunchiului |l ^.itiva de suport se caracterizeaza prin contractia simultana a flexorilor si a oxtensorilor. Spasticilatea sc anun(a pnn cxugeiaieu ROT si dcbutca/a tic obicci la udtliictnni i oapsci si cvadriccps. Acest deficit apare mai pregnant atunci cand se mcearca sa se ridice dc pe scaun. in timpul mersului. declansand reactia ce produce rigiditatcu incmbrului inferior. 1. membrul inferior este mobil din toate articula|iilc. Anali/a mersului la hemiplcgici In timpul fazei oscilante. iii i 11 u |ii niiuuevilNcAdi i< > lui in lotajiecxterna.reactie negativa de suport" procesul contrar. Magnus a numit . adica alunci i and membrul este ridicat de pe sol. creste dificultatea mcn^incrii rchilibrului. Rcacjia po/. ci si in mers. Un alt efect negativ al reactiei pozitive dc suporl 1C traduce prin incapacitatea bolnavului de a mobiliza articulatiile membnilui inl'0nor in timp ce acesta suporta greutatea corpului. Stimulii raspunzatori de aceasta reactie sunt de doua tipuri: . Aceasta rigiditate are urmatoarele consecinte: poate suporta greutatea bolnavului. Hfectclc rcflcxului de extensie incrucisat asupra hemiplegicului.11 -pit-mini mcii|iiuil in iin^hi dii'pl |" rimbfl. In felul acesta.. 267 .

\:or\a acestui reflex este mtarita de reactia pozitiva de suport si astfel se explica hipcrextensia genunchiului din timpul mersului si ramanerea in urma a hemicorpului bolnav in mers. I'ulcin inv.. diagonalele pentru membrele inferioare.sanatos se sprijina pe sol.. f2r3 contractia simultana a cvadricepsului. Se asociaza frecvent flexia degetelor. electroterapie. i ii... In ceea ce priveste echilibrul. fara sa aparfl cxagcraica lonusului extcnsorilor. ca urmare a reflexului de extensie mcrucisata.flexia coapsei pe bazin antreneaza automat flexia gambei pc coapsa si a piciorului pe gamba. Pentru ameliorarea deficitului motor folosim tehnica Kabat. sincinezii care sunt corectate prin mijloace specifice.amlH-lr iiu-mliic infcriourc sau mai mult pc mcmbrul hcmiplcgic. Sincineziile constiruie un element negativ in reluarea mersului corect si trebuie eliminate cat mai precoce. Dupa unii autori (Kittke) este foarte important pentru hemiplegic (din punctul dc vedere moral) sa mearga asa cum poate.1 sii-ii in po/i|ie ortostatica" cu greutateu corporate rcpar(i/al. kinetoterapie din pozitii reflex inhibitorii. Spasticitatea este influentata prin mijloacele amintite la partea generala: medicamentos. crioterapie."i c^ul pi. chiar cu un pattern sarac care se imbogateste mai tarziu prin antrenament.i|n lii'niipli-j'. Frecvent. intre bare paralele.." id -. nu se incepe reeducarea mersului.extensia gambei pe coapsa antreneaza automat extensia piciorului pe gamba cu imposibilitatea extensiei izolate a piciorului. flectand gamba. acesta trebuie antrenat progresiv de la pozitia de decubit la cea semisezanda cu sprijin adecvat lateral stimulandu-se astfel rcflexele labirintice si in consecinta contractia musculaturii garului ce pastreaza pozitia corecta a capului. Bolnavul isi pierdc cchilibrul si evita caderea pe spate prin flexia soldurilor. facand totodata un pas inainte cu piciorul sanatos si ducand astfel spre Tnainte hemicorpul sanatos in timp cc hemicorpul bolnav ramane in urma.. Progresul pentru hemiplegic in ceea ce priveste mersul inseamna renun{area cat mai precoce la sprijinul oferit de bastonul din mana sanatoasa. Cele mai frecvente sunt sincineziile de coordonare de llexie si de extensie. Pdna cdnd nu invatdpdstrarea echilibrului. Alegerea sistemului in invatare a mersului.mriitul Incnrcscruficfldcpcsol picionil . se asociaza si rotatia externa a coapsei.. La prima tentativa de ridicare a piciorului sSnutos.In h< ohscrvflexnyi-uircn loniisuliii exIciiNoilIni gnmhu dr piuicn lic'inipl<-|'i. spasticitate. fn recuperarea mersului. Pentru 268 . cu baston. initial este indispensabila recuperarea verticalitatii si cchilibrului. se produce o contractura violenta in muschii extensor! pc partca bolnava. Sensul verticalitatii revine in timp si antrenarea lui este foarte importanta. Sincinezia de extensie . Desigur ca pregatirea reluarii mersului trebuie sa tina seama si de deficitul muscular. Aceasta reactie reflexa este foarte puternica si greu de influentat terapeutic. Sincinezia de flexie . Aceasta situatie persista insa numai atata tinip cat piciorul .sAnAlos. tine de posibilitatea motorie a bolnavului si de tehnica recuperatorului. cu extensia degetelor.

Aceleasi exercitii efectuate in conditii de feedback audio-vizual EMC] d<1 ic/ultate net superioare. terapeutul palpeaza lungul peronier si in monicnlul in care simte contractia sincinetica a acestuia cere bolnavului sa reia pozijia dc siart si sa repete miscarea in extensie a genunchiului. 2. Bolnavii care au posibilitatea sa-si mobilizeze voluntar membrul inferior in intregime intr-o sinergie partiala de flexie si extensie dar nu pot controla voluntar o articulatie izolata. vor fi abordati terapeutic folosind aceste patternuri sincrgicc cu rczistenta gradata pentru a facilita mobilizarea izolata a fiecarei articula}ii (Rabat). 2.mers fara bare paralele Stadiul IV . dorsiflexia piciorului posibila din diferite pozitii. Intindc genunchiul fara nici un sprijin §i mentine piciorul cat mai libor posibil. Din aceasta cauza se impune evaluarea func^ionalS prealabila a posibilitatilor bolnavului. amplitudine articulara normal. 2. Stadiile de recuperare a mersului pot fi standardizate astfel: Stadiul I . lisle inslruil sa icinarcc Diitrucjia sincincticS a lungului pcronicr si sa inccrcc s3 o climinc voluular.mers intre bare paralele Stadiul III . crcscandu-se progresiv gradul de dificultate prin schimbarea pozi^iilor ca start La pacientii cu control voluntar al tuturor articulatiilor. n> M iiac|iei xincineticc lu iig iilniero nier In lim p ul i:o n!m i'|lal letlve a n p . Bolnavii care nu au pattern sinergie marcat. tratamentul incepe cu exersarea dorsiflexiei piciorului in dil'crilc pozitii ale corpului si miscari variate ale soldului si gnunchiului exccutalc concomitent.vatlnccpsnlm face urmAtnrul program kinclo /. Totodata inccarca pe cat posibil sa rclaxczc lungul pcronicr. Extinde activ genunchiul. dar cu caderea piciorului in timpul mersului. In functie de posibilitatile motrice ale bolnavului trecerea prin toate aceste stadii nu este obligatorie.urcat-coborat scari. terapeutul aplica mana pe planta. cu gnmba nlAininul lil>cr ii>i cnnliai in vailricepsul al carui tunus crcscut il palpea/.ortostatism intre bare paralele Stadiul II . deficitul muscular distal. isi mobili/. vor fi lucrati in special pc dorsiflexia piciorului din pozitiile in care pot realiza activ schita dc miscare. Cu genunchiul in extcnsic si calcaiul mcnjinut dc tcrapcut. Boliiavul ase/at pc inasa dc kinclo.cazfi idiv rotula in sus si in jos. Extinde activ genunchiul.ft cl instisi.! si posibilitate partiala de a mobiliza izolat soldul sau genunchiul precum si o slabs miscare de dorsiflexie plantara in anumite pozitii. Tensiunea in lungul peronier are ca rezultat modificarea pozitiei piciorului si bolnavul sinitc acest lucru prin modificarea presiunii cu care apasa planta in mana terapeutul ui. 2.

Aceasta faza dureaza de la catcva zile la 6 saptamani. Cum acest ghid nu isi propune abordarea complexa a recuperarii paraplegicilor. In prezentarea tratamentului fizical-kinetic si a recuperarii se va recurge la modclul clasic pe care il ofera paraplegia de cauza traumatica vertebro-medulara. In cazul unei leziuni traumatice sau infectioase care afecteaza integritatea maduvei spinarii. 270 . Faza de soc spinal: activitatea nervoasa este siderata. flasca. timp in care bolnavul nu trebuie abandonat. Faza de activitate motorie in flexie: reapar intr-o maniera exagerata reflexele ostco-tendinoase si care dureaza de la 6 luni la 1 an.Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in sindromul paraplegic r rin paraplegic se intelege deficitul neuro-motor al ambelor membre inferioarc de cauze diferite si cu manifested clinice ce reflecta substratul lezional. nu apare nici un semn clinic de recuperare spontana. fara costuri mari. paraplegiile care sunt considerate irccuperabile. un proces dc recuperare spontana care debuteaza in primele doua luni se poate intinde pe distante mari de timp (2-3 ani). iar paraplegia este complcta. Pe de alta parte. este greu de crczut ca se va mai putea recupera ceva in continuare. cu exceptia cazurilor in care intreruperea conducerii nervoase la nivel medular a fost doar functionala. retentie de urina si de materii fecale. Rczumativ si cu scop pur orientativ. 2. topografia leziunii si posibilitatile de compensare naturala. evolueaza in trei stadii succesive: /. paraplegia are sanse mici de recuperare. Fistc evident ca recuperarea acestor bolnavi este deosebit de dificila si reclama unita(i spccializate care sa fie capabile sa abordeze complexitatea problemelor incii din stadiul de debut. ne vom rezuma la prezentarea catorva date utile acordarii unei asistcntc medicale eficiente. In general. structurile anatomice ramanand integre. 2. Faza de activitate reflexa progresiva in extensie: aceasta activitate motorie pur reflexa debuteaza la nivelul radacinilor membrelor inferioare si este definitiva. IVnlni acest lucru este obligatoriu ca de la bun inceput sa se precizeze rela(ia (liiilic nivelul le/iunii vcrtebro-mcdulare si muschii somatici afecta^i. capabila sa asigure conservarea propnctafilor morfo-functionale ale efectorului si sa confere maximul de indc|K*iulen|a lunc|ionala posibila.

brahial anterior. patratul lombelor (partial) muschii abdominali superiori.u) C8 D1-D12 spinali (in D12 LI L2 L3 L4 L5 51 51 51 Diafragtn. patratul lombelor muschiul croitor muschiul cvadriceps (partial) mu$chiul cvadriceps. barbierit. muschii intercostal1si fumble de nivelul leziunii) rnuschii abdominali superiori. 271 .unga porjiunc a triccpsului. starca sa fizica §i dc impactul asupru echilibrului psihic al bolnavului. retentia sau incontinenta urinara impun purtarea permanenla a unci sondc urinarc si o ingrijire urologica permanenta. pe distante scurte. mcrsul poate deveni independent prin utilizarea unor orteze mai mult sau mai putin sofisticate. Pe langa problemele pe care le ridica recuperarea motorie. eel mai adesea constipa(ia. palmar.* cste dependents si de varsta bolnavului. tulburarilc tranzitului intestinal. pieptanat. marclc pectoral. neccsita o scru* dc masuri igicno-dietetice. Mersul este exclus pentru acest nivel lezional In leziunile inalte si medii ale coloanei vertebrale dorsale sunt posibil dc recuperat aceleasi activitati functionale descrise mai sus. de altfel.lul lulonil 1 C5 C6 C7 iilci i. muschii intrinseci ai mainii. pedios muschiul extensor comun al degetelor mu$chiul triceps sural (partial). medicare dar mai ales rccducarca bolnavului pun mijloacc fi/u al kinctice care favori/ca/u tran/itul intestinal. In leziunile vertebro-medulare cervicale inferioare se poate spera in recuperarea urmatoarelor functii: mancat. Recuperarea functional. In leziunile dorsale joase si in cele lombare inalte este posibil sa se rccuperc/c functiile enumerate mai inaintc si in plus. marele fester §i ischiogambierii muschii perineului Nivelul leziunii dicteaza limitele recuperarii motorii. extensor comun al degetclor. viata paraplcgicuhii ca si recuperarea functionala.Nlv. marelc dorsal (mai pu|in Triceps. scris imbracat si dezbracat fara ajutor transferul din pozitia asezat in decubit trecerea din pat in fotoliul rulant. in plus: deplasarea autonoma in fotoliul rulant. trapuz Biceps. cxtcnsorii policului Flcxoni degetelor. deltoid I. mers pendular cu doua carje axilare. este influentata de o serie de alte manifcstaYi patologice: la nivelul tegumentelor pot sa apara escare la nivelul punctelor de presume pe zone mai mult sau mai putin intinse. gambier anterior mu§chiul extensor propriu al halucclui.

in amplitudine completa. pe langa masurile luate in primul stadiu. a tuturor segmentelor membrelor.u «lr vuriul pe aUU dc ' i unplcx. astfel meat apar lipotimii a treccrca In pozitia verticala. Odata ce bolnavul a recastigat posibilitatea de a sta in pozitie asezat fara sprijin se trece in stadiul trei al carui obiectiv este de a conferi bolnavului posibilitatea de dcplasare cu ajutorul fotoliului rulant precum si pregatirea reluarii pozitiei ortostatice in vederea recuperarii mersului. 272 . dar ^i a corpului in totalitate. precum si mobilizarea pasiva repetata din doua in dona ore. Stadiul /. I'araplegicii au un control vasomotor deficitar.tadiul I/. . de/vollarai paraostcoartropatiilor se rezolva chirurgical atunci cand acestca Mochea/a" inccanic miscarea in articulatii. bolnavul ramane culcat cate 30 dc n'nute. sunt pnncipalclc elcmente favorizante ale fracturilor osoase care trebuie rezolvate cat niai corcct din punctul de vedere ortopedic. eel de soc medular. daca nu au putut fi prevenite. tulburarile neuro-vegetative ca hipersudoratia. scolioza. tonifierea musculaturii stabilizatoare a trunchiului. i. Din acest motiv. alterarea echilibrului termic bcneficiaza in primul rand de tratament balneo-fizical cu factori naturali in care contrastul termic dintre aplicatiile succesive permite o mai buna adaptare a circulatiei cutanatc si musculare la nevoile bolnavului. luxafia posterioara a soldului. rccupcrarea functionala propunandu-si objective specifice fiecarui stadiu in parte. cu sau fara sprijin. . scchele ortopedice musculare si articulare (retracturi musculo-ligamentare. ( iilum . osteoporoza de inactivitate. giiniii'isiica respiratorie nu difera cu nimic fata de ceea ce s-a prezentat deja si este bine ciinoscut. I'osturarile. mentinerea tonusului si fortei muscuIHIV la mcmbrele superioare. Stadiul II.! * flici memiimm de prnduccic csic ju < . motiv pentru care se intensified programul de kinetoterapie si -sc diversified prin utilizarea unor tehnici adecvate de lucru. m functie de posibilitatile motorii ale bolnavului. Hxista o masa speciala pe care este culcat bolnavul si aceasta masa e mclina progrcsiv. Aplicarea unui brau strans in jurul abdomenului. asigura divnajul bronsic etc. Pentru bolnavii paraplegic recuperabili se descriu patru stadii de evolujie. mobilizarile articulare pasive. ca si a unor fesi elasticc e mcmbrele inferioare. este stadiul in care mgrijirea bolnavului dupa o idinica bine conturata impiedica aparitia escarelor.ateste treptat. a tromboemboliilor. grabeste reaparitia autoreglarii aparatului circulator la 3zi[ia verticala. vor fi rezolvate ortopcdic). Stadiul patru este acela al recuperarii mersului. Kinetoterapeutul asigura postura corecta in pat a membrelor. dificulta{ile de mentinere a echilibrului. ortezat sau nu.ihordnl/l cu loale inijIoaccJc tcrapculuv disponibilc deoarccc irprc/mirt mi fm'ior /ienalor deoscbit de important in rccupcrarea funcfionala'.dm. considerat ca fiind stadiul de Jndependenta" in pat. In fiecare dintre pozitii. recuperatorul isi propune redobandirea mentinerii pozitiei ajiczat fara sprijin. O atentie particulara trebuie acordata verticalizarii bolnavului din . verticalizarea bolnavului se pre.

cu ochii inchisi si cu brajclc intinse inainte. se ridica corpul cu sprijin in ambele brate fixate pe bare. mcnlinctrapo/iiiei credo ntmmhmliM r< IM/IM din po/i|ia dc so/and alungit. Sc excise. slabind progresiv sprijinul pe braje. . prin pasi tarati. De la bun inceput.i. Problema este cum se poate realiza acest deziderat. inclina^ii lateralc. se ridica un picior. astfel ca recuperatorul trebuie sa fie foartc atent atunci cand isi propune acest obiectiv. Ortezarea este o problema particulars si reclama un inalt profesionalism. se incep exercitiile de deplasare a bazinului si a membrclor inferioarc urmarind dcplasarea greutatii corpului printr-o combinatie de exercitii dinamico-statice. rotind trunchiul si incercand o tarare inainte si inapoi a hemibazinului ridicat si a membrului inferior de aceeasi parte. Progresiunea tratamentului se realizeaza prin continuarea exercitiilor de mentinere redresata a trunchiului din pozitie de cvadrupedie. Primele exercitii de mers se fac intre doua bare paralele si schema este dcstul de simpla: pentru exersarea echilibrului se ridica intai o mana de pe bara.tn sindiul II <k'recuperate.i.ihihlalca liunclmihii incnpnand sprijinul mainilorindaratul corpnliii. devine un factor suplimentar de dificultate pentru bolnav. se poate incepe programul de recuperare a ortostatismului si a mersului. Tot dm aceastS po/i^ic. Avantajel? reluarii mersului de catre un paraplegic nu mai necesita comentarii. apoi se readuce la loc. Tot timpul se lucreazS si pentru cresterea activitatii voluntare a musculaturii membrelor inferioare. apoi ambele. se incearca deplasarea inainte si inapoi a bazinului si a mcmbrelor inferioare. se fac primii pasi. rota^ii. tn tcltil ncc-. Mai tarziu. altcrnaliv. rcclamS un anlicnamcnt apailc. se duce inainte.picior clicpt oarjl 273 . N ota ben el Mersul poate incepe atunci cand muschii coboratori si adduclon ai umarului pot ridica o greutate de eel putin 15 kg (pentru mersul in carjc) san cand cvadricepsul este capabil sa dezvolte o forta de ridicare a 30-35 kg (pcntrn mersul fara orteze). rotatii de trunchi. bolnavul fiind in pozitie asezat-ridicat pe maini.i -. prin pendularc. Pentru aprecierea momentului in care paraplegicul este apt pentru inceperca recuperarii ortostatismului si a mersului este util testul Guttman: in momentul in care bolnavul isi mentine echilibrul stand in sezut. trcbuic precizat ca numai o parte din bolnavi pot atinge acest stadiu functional. incepand practic mersul. se fac aplecari laterale. ca mersul pentru ei se realizeaza cu niste eforturi enorme ce reclama cheltuieli energcticc mult mai mari decat la individul sanatos. Sc lasS corpul in sprijin pe o mana ridicand hemi-bazinul opus. dimpotriva. De cele mai multe ori.e mfliostc ha/a dc sprijin si sc pot cfectua miscarilc dc balans antcro-postcrior ale li imclimlui. altfel nu este de nici un ajutor sau. ridicarea ortostatismului reclama ortezarea membrelor inferioare. Mersul cu carjele este accesibil paraplegicului dupa trei scheme fundaincntale: prin pasi alternanti.Mersul alternant poate fi in patru timpi: carjS stangS . i i. la care kinetoterapeutul opune rczistcnja.

foarte tineri. i cele de resocializare. Mcrsnl pcndular: sc clue ambclc carje inainte. articulare ?i musculotcndinoase. care sa permita m final mcununarea programului de recuperare §i a efortului depus pe o durata de mai mulfi ani prin redarea unei independente cat mai mari acestor bolnavi. de multe on. prin balans ambele membre inferioare sunl aruncate maintca carjelor. sporturi terapeutice etc.iiill ic nvmiMM/A cu carjele (ambclc concomitenl stiu pc rand). terapie ocupationala. Odata depasite primele doua stadii de evolufie a paraplegicilor recuperabili pe langa aspectele medicale. Rccuperarea fiinctionala a bolnavilor paraplegici este axata pe programul dc kinctoterapie prezentat anterior. se poate recurge la o gama destul de larga de proceduri specifice mcdicinii fizice (hidrokinetoterapie. Tot secretul consta din faptul ca nu trebuie pierdut din vedere caracterul particular §i deosebit de complex al deficitului functional al acestor bolnavi pentru a caror recuperare. pe langa un personal calificat este nevoie si de o dotare speciala a bazei de tratament. la fel de importante sunt s.iiAsc pirnmicle pc sol panA in drcptul carjelor sau chiar maintca lor.I" * " > i M in g . Apoi. electroterapie locala. Pentru complicatiile cutanate. pc cle. prin intcrnicdiul brafclor.). apoi sc i. transferand greutatca corpului. ' Mcrsnl i. . masaj. picioarele parasind contactul cu solul.

la cativa ani. Important pcntru recuperator este sa stie ca distrugerea tecilor de mielina. Bolnavul este semi-independent din punctul de vedere functional. nistagmus. sa reduca spasticitatea si |ft limiteze efectele ataxiei. alterarca cchilibrului. In stadiul III deficitul motor si tulburarile cerebeloase si vestibularc devni din cc in ce mai importante. . miscari involuntare sau ataxie. activitatii sfmcterelor precum si tulburari psihice. in evolutia bolii se descriu patru stadii: In stadiul I bolnavul are o independents totala pentru viaja socio-profcsionalft. parestezii. Din punctul de vedere functional. evolucazi lent.ensibilitatii.cntittl sintetic de Nahon si Piers. de la extremitajilc distale si urcand spre radacina membrelor. Dupa fiecare puseu apare o f'azi de remisiune caracterizata de recuperarea fiinc^iei unor grupuri neuronale care nu au fost decat inhibate de procesul patologic.\ pt vigilenta si capabila sa scada dificultatile mersului. Sechelele apar progresiv. Tratamentul acestei boli este descurajant. in pusee de gravitate variabila. In stadiul II apar semnele neurologice exprimate prin modificarca tonusului muscular. diplopie. Aceste pusee evolutive apar la intervale neregulate de timp. de obicei. Recuperarea in scleroza multipla nu trebuie considcroll ca o lupta de ariergarda. Aceasta boala afecteaza in special adultul tanar (20-30 de ani).Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala in scleroza multipla ocleroza multipla este o boala caracterizata de un proces de demielinizarc a •ubstantei albe a sistemului nervos central ce au ca rezultat tulburari ale motricitatii. pierduta dinainte. ci ca o activitate terapeutica ba/. Principalele semne clinice sunt: spasticitatea oboseala si scaderea fortei musculare incepand.a(. vazului. a paraliziilor. dar cu conservarca i ilindraxului duce la dificulta^i de conducere repetitiva a impulsurilor §i la aparijia i apida a oboselii. intr-un ritm particular fiecarui bolnav. eft este intotdeauna capabila sa limiteze efectele secundare. Justificarea recuperarii este prc/. Daca reeducarea nu influenteaza efectiv evolujia bolii. tulburari de echilibru. 275 . de la cateva luni. tulburari de coordonare a miscarilor. mersul devine imposibil dc performat si bolnavul se mm poate bucura doar de o indcpendenfa in fotoliul rulant.

conservarea cat mai mult timp posibil a capacitatii de deplasare (mersul in mod particular). efectuate in sedinte scurte. In timpul puseelor evolutive. deoarece acesti bolnavi suporta ibartc greu caldura.ll (IcpCll- deiii Tialaim-iiliil fi/ical kinrlir isi giiscstc utilitatca in toatc la/. Daca se recurge si la proceduri de hidroterapie trebuie avut grija ca tcmpcratura apei sa nu depaseasca 32 de grade. I l l l l l l IVpKlCNlllllllll (IcIl'IIOI/llii psillO-I'l/iCCHHIVC. a spasticitatii si a redorilor. mobili/ari articulare repetate la membrele inferioare (in special). accentul deplasandu-se de la profilaxia dezvoltarii sechelelor ortopedice ale aparatului locomotor la tratamentul si corectarea lor prin mijloace fizicale sau orlopcdico-chirurgicale. Tulburarile motorii cerebeloase si vestibulare se recupereaza dupa metoda Frcnkel. cu mentiunea speciala ca tratamentul fizical-kinetic sa fie aplicat numai intre puseele evolutive. mobilizari pasive efectuate global. care in mod obisnuit sunt flexoriiabductorii si rotatorii externi ai membrului inferior si flexorii-abductorii rotatorii externi ai umarului. stimulare electrica si vibratorie pe grupele musculare antagoniste muschilor spastici. extensorii cotului si ai mainii. $cdintele de relaxare si de terapie ocupationala completeaza tratamentul. l n i i l l . l r Inl. prevenirea atrofiilor musculare si conservarea supletei muschilor. Mai detaliat. in masura posibilului. Se va acorda o atentie deosebita tulburarilor circulatorii $i ostcoporozei prin verticalizarea bolnavului pe durate suficient de mari de timp. asigurarea functiilor vitale (in special in stadiul IV).. si posturarea corccta in pat. dar deloc ncglijabil si in stadiile terminale. posturi simple sau posturi reflex-inhibitorii. regula de baza a kinetoterapiei este de a evita upari(ia oboselii. Pcntru toate stadiile de evolutie. . manevre dc rclaxare musculara. obiectivele terapeutice sunt urmatoarele: intretinerea mobilitatii articulare prin tratarea retractiilor musculo-tendinoase. i K . masaj circulator a I mcmbrclor inferioare. mai cflcicnt in pi uncle stadii. mentinerea troficitatii tesuturilor moi. tratamentul se limiteaza la mobilizari articulare pasive.elc evolutive. 276 . cu ritm lent (tehnica de pompaj pe diagonale Kabat). asigurarea unei cat mai mari autonomii in conditiile in care bolnavul este {intuit in fotoliul rulant. In stadiile III si IV se continua. In stadiile I si II tratamentul fizical-kinetic consta din: masaj stimulant al musculaturii deficitare si masaj circulator. Obicctivul fundamental il constituie intretinerea pe o perioada cat mai lunga dc limp a indcpcndentei functional prin profilaxia sechelelor si corectarea deforma(iilor instalate. repetate de 4—5 ori in cursul zilei. programul prezentat anlcrior. lupta impotriva spasticitatii si a complicatiilor ortopedice ale aparatului locomotor: crioterapie locala.

1. De preferat abtinerea indicarii tratamentului in statiuni balneare.i h mohili/iit in pat. Hscn(ial pentru rccupcrarcaprin mijloacc terapcuticc fi/ical-kincticc a acestor bolnavi cstc sa se respecte urmatoarele reguli: 1. schimband po/.Impotriva aparijici san penlni trntnmenlul cscarolor i•iitnnatc. Adaptarea programului §i a obiectivelor la stadiile de evolujie.i|ia la interval dc lici ore >i iitir. 1. Imlnnviil v. 1.and |cintiiiilr din /uncle dc prcsiunc. dar si la particularitatile fiecarui bolnav. Evitarea aparitiei oboselii. 1. Instituire prccoce §i continuitate pe toata durata bolii. . Tratamentul va fi efectuat numai intre puseele evolutive.

mai rar la membrele inferioare undo consta in miscari de flexie-extensie a piciorului si la nivelul capului unde este intcrcsat in primul rand mentonul. este necesara o scurta punere in tema privind etiopatogenia si clinica ei. in mod obisnuit la o varsta medie de 55 de ani. Imbatranirea precoce. Un tremor de atitudine (ortostatism cu bratele intinse) poate fi un semn de debut si acest tremor va evolua in cativa ani spre Ircmorul dc repaus. susjinuta de asemanarile ce exista intre leziunile anatomice ale creierului varstnicului §i cele ale bolnavilor parkinsonieni. in timpul unui calcul efectuat mental. Sindromul parkinsonian este dominat de trei simptome majore: tremuratura in rcpaus. legata de frecventa mare a sindroamelor parkinsoniene postencefalitice. 2. utilitatca si limitele sale.numara banii"). Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in boala Parkinson r entru a intelege rolul tratamentului fizical-kinetic in aceasta boala. se retin trei ipoteze: /. De remarcat nuinarul mic al nefumatorilor. Intereseaza tonic grupelc musculare. Uneori sc simte o 278 . Localizarea cea mai frecventa este la maini (. 2. este raspandita pe toate continentele. monoxidul de carbon si manganul fiind incriminati ca fiind produse chimice ce au proprietatea de a distruge selectiv neuronii dopaminergici din locus nigger. hipertonia musculara si akinezia.. trebuie sa se retina ca aceasta boala debuteaza. ocazic cu caiv so poate obscrva ca este o hipertonie plastica si omogena. stari emotionale. Desi nu este complet elucidata etiologia bolii. Teoria infecjioasa. dar este mai accentuata la nivelul grupelor musculare imligravitajionale. Ca simptome secundare: hipersalivajia. I lipertonia extrapiramidala este elemental clinic eel mai constant al sindromului piirkinsonian si poate fi pentru mult timp unica expresie clinica a bolii. Din punctul de vedere clinic. crampe musculare. afectcaza in aceeasi masura ambele sexe si toate categoriile sociale. De retinut ca acest tremor dispare complet in timpul somnului.piuie in cvidenta foarte usor prin intinderea pasiva a muschiului. disfagia. Se discuta despre o patologie virala prin atingerea directa sau printr-o cale indirecta ce tine de un raspuns imunologic inadecvat (boala autoimuna). Teoria toxica. Sc. sudafia excesiva.2. Tremorul din repaus care dispare in momentul inceperii miscarii voluntare se cxagcrcaza in conditii de oboseala. disestezii.

este preferabil sa determine bolnavul sa urmeze eel putin un program kinetic functional. In perioada de . Aceasta akinezie este responsabila de lentoarea gesturilor.3 odat3 cu ohoscala. 27<> . Se va acorda o atenjie specials coloanci vertcbrale cervicale care prin rigiditatea ei impieteaza si asupra mobilitS|ii centnriloi scapulohumerale si a celorlalte segmente ale coloanei. kinetoterapia se rezuma la activitati fizice ce se adrescazS vitezei de executie si coordonarea miscarii. pierderea expresivitatii fetei.! doar lentoarea gesturilor. trebuie sa se asocieze si programe fizical-kinetice.nuiin <lm|uirt" I lipntonia so acccntuca/. este bine ca bolnavul sa fie antrenat in unele activitati fizice organizate (eel mai bine primite sunt activitatile sportive). Alegerea tehnicilor fizical-kinetice trebuie sa se facS in functie de forma clinica si gravitatea deficitului functional. Kinetoterapia este esentiala si ea se aplica atat membrelor cat si colonnci vcrtebrale utilizand tehnici active si pasive. In cursul tratamentului apar pregnant catcva particularita|i clinice care trchuic cunoscutc. Din aceste considerente. pe langS tratamentul medicamentos (care este fundamental). Exercitiilc active voi li intotdcauna ritmate si vor interesa toate articulajiile. In aceste momente. Pentru a conserva cat mai mult timp o functie motorie convenabila. Desi in perioada de debut nu este absolut necesar un tratament fizical-kinetic.on". asemanatoare.. In mod obligatoriu trebuie sa se faca distinctie intre akinezie (pierderea capacitatii de miscare sau intarzierea in initierea ei) si bradikinezie care exprini. cand bolnavul este intr-o forma motorie buna. Acest program este diferit fata de eel din perioada de debut desi starca clinicft este. In perioada .on" in care se poate conta pe participarea activa a bolnavului. tratamentul fizical-kinetic este strans legal de eficienta tratamentului medicamentos. dar si cu oca/in miscfii n Hn iiialc In membrul controlatcral..ccdarc hruscl ccca ce dfl scnzajiii pe care o dcnumim t'lnnic . bolnavii accepts cu placere aceste programe. Reflexele osteo-tendinoase sunt normale sau vii..off' simptomele clinice si in special akinezia sunt dominantc astfel ca bolnavul nu este capabil si nici nu vrea sa faca miscare.. In aceasta faza. In perioada de stare a bolii. Reiese deci ca nu poatc fi vorba de standardizarea acestor programe. Akinezia consta din pierderea activitatii motorii si a capacitajii de exccutarc automata a miscarilor. a balansului membrelor superioare in timpul mersului etc. Facultatile intelectuale sunt conservate mult timp. cred ca merita sa detaliez programul de recupeiandin perioada . de foarte multe ori. Sc poatc obscrva cS exists suficicnlc clcmcntc climcc care permit difcrenjierea hipertoniei extrapiramidalc dc spasticitatc musculurft cu care cstc uneori confundata. dificultatea de a demara mersul.

favorabile kinetoterapiei. ne folosim de miscari . Pentru atitudinile distonice ce pot sa apara. fac cateva balansari rapide ale gambelor §i astfel se pot ridica si face cativa pasi.. Aceste miscari elementare sunt repetate de nenumarate ori pana cand bolnavul Invata sa le initieze voluntar si apoi sa le execute activ intr-o maniera corecta. rotafia capului si apoi a trunchiului pentru a se rasuci in pat. nu pot fi prevenite prin kinetoterapic asa cum nu pot fi prevenite nici miscarile anormale. ridicarea unui picior de pe sol pentru a demara mersul. totusi unii bolnavi reusesc sa-si dea seama de iminenta blocajului motor si printr-un efort maxim de vointa reusesc sa invinga acel moment.I . tltilc o IOIHI. 280 . Este bine de stiut faptul ca foarte multi bolnavi isi descopera singuri facilitarea cea mai eficienta propriei lor disfunctii motorii..i i > la mill IndiiNvi liiplul cA fn plinA acliviinte molonc so Morhcazl. sunt afectate vorbirea si scrisul astfel ca aria preocuparii recuperatorului trebuie sa se extinda si asupra acestor aspecte. In perioada de stare a bolii.starter" pentru declansarea unui gest motor. Deformatiile articulare devin importante: eel mai frecvent se constata o accentuare a cifozei dorsale cu proiectia posterioara sau laterala a gatului. in special pentru mers. mana de scriitor sau pumnul inchis strans etc. extensia coloanei cervicale pentru ridicarea de pe scaun. akinezia dominand tabloul.1 logicfi. adeseori intr-o pozitie inconfortabila. Aceste manevre sunt doar cateva dintre cele ce asigura un confort minim bolnavului in aceasta perioada penibila a evolutiei.li 1 iikinc/tf inipicvi/ibilrt care poartfl nuinclc clc .Sr ol)i. Aproape in toate situatiile. Pentru acest lucru. Bolnavul cade foarte usor si se pot produce fracturi (col femural) cu consecinte deosebit de grave. Din pacate.ofF' handicapul motor este extrem si semnele clinice au o expresic maxima. Accsl JhitizinK cslc (lease-bit clc anxiogcn cleourccc aparand in diverse situa(ii (travcrsarca slrfl/ii) si ncavalid o cauz. bolnavul trebuie determinat sa se miste.fice/ing". De obicei. De exemplu. Bolnavul este practic blocat si prefera sa stea imobil. se efectueazaposturi corective ce pun in intindere maxima muschii distonici. In perioada . Altii. comunicarea devenind din ce in ce mai dificila.. este necesar ca in perioadele premergatoare. bolnavul trebuie invatat sa descompuna fiecare gest motor complex in secventele sale elementare. pot punc in pericol bolnavul. realizarea unei destinderi musculare generale prin mobilizarea coloanei vertebrale cervicale si balansarea membrelor superioare da o senzajie de usurare notabila. Desi ne lovim de un negativism important. durand cateva secunde dar uneori si catcva minute. Kinetoterapeutul trebuie sa Jina seama de ele si sa le utilizeze in programul de recuperare. In perioada de declin se pierde progresiv autonomia. Familiei ii revine un rol important in aceste perioade de blocaj. aflati in pozitie asezat. realizeaza o protectie anterioara viguroasa a intregului corp. Vorbirea este §i ea mult afectata. Desi spuneam cafreezing-ul este imprevizibil. Pentru aceasta.

i soldurilor in adductie si flexie. sociala.n mull nnip Ixilnavulm inti'-un context familial lavoiabil Until dmtie ubicctivclc impoitantc ale Iratanicntuliii li/. La membrele inferioare. Asuplizarea globala a coloanei vertebrate dorso-lombare se rca!i/ca/a |>iin mobilizari auto-pasive ceurmaresc disociatiacenturilor scapulo-humeralc si pclvinc. Si aici posturarca corectS si kinetoterapia pasiva sunt indispcnsabilc prc/.n m. Faza de inspir este favorizata de retropulsia umerilor si deplasarea laterala a membrelor superioare. mersul fiind functia cea mai afectata si cu ccl iniii mare rasunet asupra intregii vieti a bolnavului (familiala. La membrele superioare se produce retractura in flexic-adductie si rol:i|uintcrna a umerilor. deficitul functional si deformatiile apar mai dcvi rmu decat la membrele superioare. flexie-extensie. inclinatic laterala si retropulsia capului.u al kinetic il u-pic/llitrt i onscrvarca unor amplitudini dc miscare articulara in linnlc futiu(ionalc. din pozitia asezat.buna din partea bolnavului se efectueaza cxercitii de alungire axiala activa a coloanei. Miscarile de flexie-extensie sunt conscrvate mai mull limp dcdit acclca dc rotate. afcctiva dr. Faza de expir devinc mull mai profunda daca se exercita o presiune manuala pe grilajul costal.1 picioarelor. blanda etc. Din aceasta postura M aplica tehnicile de mobilizare pasiva. chiar daca acest lucru nu este simplu cU realizat deoarece bolnavul se opune miscarii.ci vrtm cat mai mult timp a func|ici motorii. Se porneste de la principiile de baza ale kinetoterapiei si anume: posturaira corpului Tntr-o pozitie de compromis intre pozitia antalgica (cea mai confortahil.) Evolutia lent progresiva adeformatiilor membrelor inferioare conduce la fixair. a genunchilor in flexie si la deformajia in twin .Kccupcrnrcn mcdicalA sc sii. Asccnsinncii diafragmului este facilitata printr-o presiune larga. electrotcrapiu antalgica si decontracturanta. Pregatirea terenului muscular (relaxarea musculaturii ccfci) se realizeaza prin miscari de tractiune-compresiune axiala efectuate la acest nivel. Unul dintre elementele deosebit de importante ale recuperarii trunchiului II reprezinta kinetoterapia respiratorie.i si adoptata spontan de catre bolnav) si o pozitie corectiva.uliiie$(t \. termoterapia locala. C'orpul sc apleaca progresiv spre inainte. rotatie stanga/dreapta. Pentru combaterea durerii locale se poate utiliza masajul clasic. Pentru coloana vertebrala se exerseaza miscarile de rotatie. Castigarea increderii bolnavul in si determinarea lui sa participe activ la programul de kinetoterapie sunt elcmentclc cheie ale succesului terapeutului. In cazul in care exista o cooperare. dar unele asimetrii distonice musculare pot induce si o inclinare laterals a corpului la nivel cervical. aparand un torticolis cronic care poate jena vorbirea si deglutitia.t i . efectuata cu ambele maini asupru abdomenului.\ nu n|m. Evolutia acestor deformari poate fi rcalmcntc incetinita prin programe de kinetoterapie adecvate. Coloana vertebrala se deformeaza in mod special in plan sagital. 281 .

trebuie cunoscut faptul ca. extensia genunchilor. • Pentru a se evita monotonia in cadrul programului de kinetoterapie dar si cu scop functional evident. aceasta tehnica kinetoterapeutica accentueaza rigiditatea musculara.i < I. <lrliui it Utlii. Toate aceste exercitii terapeutice nu sunt de fapt decat elementele preparatorii ale programului de recuperare functionala care trebuie sa se adreseze in mod obligatoriu urmatoarelor activitati motorii voluntare: mentinerea ortostatismului. Rcvenind la membrul inferior. Acolo unde este posibil se va tonifica analitic musculatura a carei actiune are efect \ corectiv asupra deformatiei articulare previzibile sau deja instalate. flexorii pumnului.Ill fit/.. i ami mi M-IIII dc/voltal inert rcilotilr nrllnilinv 91 rctrnc(iilc ifiuliiiiiiisc care Inmtni/A ainphtuciinca miscfirilor. b) exercitii . se folosesc in mod curcnt doua tipuri de exercitii: a) exercitii . IIIUNInlo . La membrele superioare este necesar sa se intinda cat mai des muschii care prezinta cea mai mare tendinta la retractura. concomitent cu flexia in unghi drept a piciorului pe gamba. De§i am batut moneda asupra importantei mobilizarii pasive. Muschii carora trebuie sa se adreseze aceste exercitii sunt: marele si micul pectoral. flexorii cotului. miscarile de flexie-rotatie globala din incarcat (twist). pe langa exercitiile analitice se vor efecrua §i exercitii scgmcntare. folosind din plin tehnicile de facilitare neuro-musculara proprioceptiva (Kabat).in descarcare" ce constau din mobilizari pasive in extensie si abductie a soldurilor. parcurgaiul (oatS cursu posibilS. mobilizarea rotulei in sens transversal si in sens longitudinal. ridicarea pe varfuri sunt elemente kinetoterapeutice pe cat de simple pe atat de utile. Aceste intinderi musculare trebuie efectuate in timpul mobilizarii articulare manuale analitice. incrsul. in unele cazuri. folosirea eficienta a membrelor superioare pcntru activita(ilc de autoservire. pronatorii antebratului. este obligatorie conservarea amplitudinilor articulare necesare mentinerii pozitiei ortostatice. Miscarile de ridicare dinpozitia ghemuit. flexorul comun profund si superficial al degetelor. La acesti bolnavi nu vom insista cu mobilizarea pasiva si cerem ca? accleasi miscari sa fie executate activ in limitele maxime de amplitudine accesibila ficcarui bolnav in parte. plurisegmentare si globale. sc asoua/a tchnici de facilitare neuro-musculara si posturi corcctivc.in incarcare": asociaza posturi pasive cu reactiile posturale active.a input. nioliili/nrcn pasivfl sc clcctucu/.. 282 . Ortezarea membrelor este putin eficienta §i este suportata foarte greu de bolnav. O atentie deosebita se acorda asuplizarii in flexie a gleznei si mobilitatii si supletei piciorului. transfcrul dintr-o pozitie in alta. !n ca/unlc mai vechi vitc/a de mobili/are scade. Mentinerea pozitiei ortostatice pe un plan inclinat permite antrenarea extensiei soldurilor si a genunchilor. In acest scop.

itiaortostaticucsteconservala mull (imp. Pentru acest scop se recurge la programe de terapic ocupajionala ce sunt conceputc special pentru antrenamentul autoservirii (mancat.). Kinctotciapcudil cxercita o presiune la nivelul cefei bolnavului in directie inaintc si in jos. cea intema asezarea etc. Pentru contracararca accstor silua|ii piof.iamrlr kini-lii Iciapcutice se dovedesc utile. Kinctoterapia segmentara despre care am amintit este utila dar incficicntfl atunci cand ne propunem ca obiectiv recuperarea activitatii motorii gestuale nccesare autoservirii. rotatia extema a umarului facilitca/ft ridicarea. Pentru a demara mersul. pe langa activita^ilc dc transfer si mers. transferul greutatii corpului de pe antepicior pc talon.. Pentra a nu fi dependent de anruraj. aceste obstacole se fixeaza la distance egale de cate 40 cm. bolnavul in ortostatism intrc doua hau. bolnavul trebuie sa invinga ccca ce nuinini . Schimbarea pozitiei in pat de catre bolnav. sunt simple si usor dc rcali/at cliiai -ji l» ilomii illul holnavului..paiali-lc Nan In faja fotoliului.ir li transferul spre inainte a greutatii corpului. Ic In/0 nlr Imhi In ui l§ ln/c. Se trece apoi la exersarea mentinerii echilibrului in condi^ii cc rcclainfl tin urad mai mare de dificultate: rotatia bazinului. Accasta poslurA la iaic NO asociaza tehnici de facilitate a stabilitatii (mici Tmpingcri in difcritc SCIIMIM rn scopul ruperii echilibrului static) stimuleazareactiile de echilibru. 283 . Dc exemplu. Pentru recuperarea ritmului de mers. Mersul se exerscaza numai in conditiile in care ne-am convins ca ortoslatisniul cstc stabil.< > rln *lN iiN tm il p a re lA lie fn v o riv n t c te iig M i iiiu im m \ iiiu«tm inlmnnrc. mai are nevoie si de o utilizare functionala a mcmbrclor superioare. transferul greuta^ii corpului de pe tin picior pe altul.ivul tfl i ada . spalat. cu coq>ul u§or inclinat inspre inaintc. se recurge la un metronom 91 se cere mersul in cadenta. Vor fi utilizate din plin reflexele tonice posturale (flexia coloanei ccrvicalc faciliteaza trecerea din decubit dorsal in pozitia asezat. extensia coloanei cervicale faciliteaza trecerea din asezat in ortostatism. mai mult incurca decat ajuta. ridicarea exagerata a genunchiului sau trecerca peste o bara orizontala instalata ca un obstacol in calea bolnavului.\ < > In hi mil bolnavului sunt altctatc dcstul dc prccocc si mcicu exisla pnirolnl i a Imlii. ortnstulismul mi nun pontc II pftslial Cu toatecSpo/. tluhiliiaim .ca o statuie". Folosirea bastonului ca ajutor in ortostatism si mers al bolnavului parkinsonian este discutabila si trebuie analizata la fiecare caz in parte deoarece.ohstacolul primului pas". Pentru exersarea lungimii corccte a pasului. bolnavul parkinsonian. llcxmcxtensia genunchiului etc. transfenil din pat in fotoliu sunt gcsturi dificile pentru bolnav si trebuie invatate pornind de la elementclc simple ulc mi§carii complexe cu facilitarile descoperite spontan sau indicate de kinetoterapeut. dc multc ori. Se pot folosi mijloace de facilitare adecvate cum . dm UCCHI lucni eMe vnlnbil iiiiiiini peiitiu p.

nu isi propune altceva dccat intarzierea cat mai mult timp posibil a atingerii acestei faze si asigurarea cat mai mult timp a unui statut de autosuficienta pentru bolnavul atins de boala Parkinson. adaptat dclicitului holnuvului (adaplari dc mobihcr. In fond. grefat pe tratamentul medicamentos corect instituit. Pentru acestia programul de recuperare isi schimba ordinca obicctivclor terapeutice. pe prim plan se afla reeducarea respiratiei dcoarcce se stie ca afectiunile respiratorii sunt cele care due eel mai frecvent la moartea bolnavului parkinsonian. Acum. vibratiile toracice. tlttr gi la ujulonil niior ohicclc necesaiv aulosrivim care au un 88pccl particular. Pe langa exercitiile de kinetoterapie respiratorie despre care am vorbit deja. Rigiditatea grilajul costal si dificultatea pe care o arc bolnavul pentru a expira conduc la o insuficienta respiratorie mixta. .).). necesare inlesnirii dezobstructiei bronsice. tacamuri fi ubicclc dc toulcta spcciulc etc.tinliiAuit etc. programul de recuperare medicala prin mijloace terapeutice fizicalkinetice. In ultima la/a de cvolu^ie a bolii ne aflam in fata unor bolnavi care sunt practic imobili/a^i la pat sau in fotoliu. se adauga posturile de drenaj. Se mai adauga si riscul crescut la infectii datorat in mare masura dificultatilor de deglutitie.

14. ABLA A. .Reeducation des paralysies centrales et periphdriqucs du nerv facial. . ~ Le artriti enteropatiche. 1988. -Reumatologia. 1 1... KESSLER L. . CAMPIONG. med-chir. KOES B. Edit. Paris.L.. CAROSO I. Paris. 43 (3). J. JUSSERAND J. ARANDA B. Phys. 1990.Reeducation dans la traitement du syndrome Guillain-Barre. BLACKWELL M. 4.. OBREJA T.A. med-chir. de 1991. Kinesitherapie. Edit. Testing for carpal tunnel syndrome. Argomenti di Gastroenterologia clinica. KOUVACHOUK J. I9IW 3. 1991. Medicala. med-chir. DiducticI «i Pod«|»ttlui. et col. Bucurcsti.. oct.M. O'CONNOR M. Paris. BARROIS B. gli esami aspecifici.. Kinesitherapie. Encyclop.Patologie du coude et reeducation. 338. ARSENIC. 1992. m6d-chir. Neurosurgery. 14. Encyclop.. Kinesitherapie. Kinesith6rapic. Kinesitherapie. ~ Reeducation des entorses du genou. 14. . 3. BARAANCE C. 7.. 12.Importanza e valutazione degli esami di laboratorio nel decorso delle malattic reumatiche. ENNI B.Approccio diagnostico al dolore articolare.Syndrome on the cervical plexus caused by high cervical root com pression..Treatment of traumatic peripheral nerve injury. Encyclop. 7. med-chir.Kinetologia profilactica.F.. Fa. DIZIEN O. CHEVALIER A. Encyclop. 1991. DIXONA.V. a blinded review. Br.Hernia de disc lombara operatS. Paris. WITVOET J.. Paris. Encyclop. vol. Dialogo medico.Dolore nocigenico e dolore neurogenico. Am. . italiana). med-chir. 240. et al -Physiotherapy exercises and back pain.. Encyclop.. 1991. 12. Kinesitherapie. DELPRAT J. 1985. 2.B/4#M4 C/ir/l. Senior. 14. terapeutica §i de recuperare. Paris. Paris. .La coxartrose.. 1989. P»rti. Kinesitherapie. Encyclop. . 14. COLOMBO B. dec.J. 1991. 1990.. des polyradiculonevrites et des polynevrites. ALDEA H. 3. m6d-chir. Bucuresti.1991.Reeducation des affections de la main et du poignet. 302. SBENGHE T. PELISIER J. Lancet. YELNIK A.La reeducation apres meniscectomies. FUMAGALLIM. CHRISTEL P.Traitement de's syndromes du compression dans la traverse cervicotoraco-brahiale. Kinesith6rapie. . REVEL M. BENHAMOUM. COIC B. 1990. W. 9. 1989. Kinesitherapie. IX. . 14.Reeducation des traumatismes du rachis cervical san» Union* neurologiques.. 1987. . Med. 1990.St. . medchir. . .. The Practitioner (ed.. 10. Paris. 28 (4). 91. 1991.. 3. Brexin Library. 1990. 14. .*** Editorials. med-chir.Bibliografie selectiva 1. Encyclop. Encyclop..

102 Comanda 1 .Oltenia" .1997 Format: 16/70x100. Coli de tipar: 18 Hartie: offset 70x100 / 60g/m2 Tiparul executat la Imprimeria .15. nr.. Bun de tipar: 04.11.Craiova B-dul Mare$al Ion Antonescu.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful