paroslav Kiss

Izio-kinetoterapia »i recuperarea niedicala In afiecthmile
9

iparatului locomotor

Cdifura niedicala liucurc^H. 2002

Tonic .licpiuiil» edltorialc aparfin in exclusivitate Editurii Medicale. 'iiblu .\\ i.i <••,!(• mircft Inrcgistrati a Editurii Medicale, fiind protejatS integral de leginlijia intcma na|n H i.il.i < >r ii c valoriflcare a continutului in afara limitelor acestor legi 51 a pcrttimunii cditorilor iri/i'..i '..i p.i'.ibilfi de pedeapsa. Acest lucru este valabil pentru orice reproduccrc intcgrala (lal.i ii iilifru-ntde mijloace (multiplicari, traduced, microfllmari, transcrieri pe dischctc etc.)."

'tadt
N C O N S T A N T IN E S C U

973-39-0338-8
le drepturlle asupra acestei carfi sunt rezervate Editurii Medicale - Bucure$ti

hir dt writ: I.IIUni Pilretcu tvilactor N. f innltld*
tit tit wJtn'11* MurU-K.kna Neamf

ilPI P

Cuprins

Cuvantinainte-l
Lista abrevierilor folosite in text - 8

Examenul clinic si investiga(iile paraclinice necesare stabilirii diagnosticului si a conduitei terapeutico-recuperatorii - 9 Mijloacele terapeutice specifice medicinii fizice si recuperarii medicale - 23
Elemente de hidrotermoterapie locala in afecjiunile aparatului locomotor - 23 Nojiuni de electroterapie antalgica si excito-motorie in tratamentul si recuperarea medicala a afecfiunilor aparatului locomotor - 26 Electroterapia antalgica - 26 Electroterapia excitomotorie - 30 Elemente de baza ale kinetoterapiei in tratamentul si recuperarea afecjiunilor aparatului locomotor - 32 Tehnici anakinetice - 32 Tehnici kinetice - 33 Tehnici kinetice dinamice - 33 Tehnici kinetice statice - 35 Exercifiul fizic (terapeutic) - 35

Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicali in sindroamele algo-func(ionale ale pumnului si mainii - 39
Artropatii monoarticulare si artropatii sistemice - 43 Dureri ale mainii cauzate de afectiuni ale par{ilor moi - 48 Tenosinovitele pumnului si mainii - 48 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala a leziunilor traumatice ale tendoanelor mainii - 51 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala a afecjiunilor posttraumatice ale pumnului - 54

Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicali a sindroamelor algo-functionale ale cotului - 56
Patologia extraarticulara a cotului - 56 Patologia intraarticulara a cotului - 58 Patologia traumatica a cotului - 60

Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicali a sindroamelor al|((>-functionale ale um&rului - 68
Tialanionliil fi/icnl-kinctic si recuperarea medicali a traumatismelor uMK'irulm 74 I liittunlc liuiucmsiilui 77

TrutHincnful fl/lril-klnetic ?l rrcuprrarea mr(ll<«l» In tlnilromul alKo-fiiiirtloniil ovrvical inferior (C3 C7) 7K

Cervic-alfia inln lourfi aeutS $i cronic.1 79 Tratuincniiil li/ital-kinctic ?i recupciurca mcdicalA n liniimwllnmeloi colimiin vertebrate cervicale f5rS Icziuni neurolugicc KK Tratarncnlul li/ical-kinctic $i recuperarca medicals in sindromni'li- ilr apcrtura toracicS - 91 Tratamrntul fizical-kinetic ?i recuperarea medicali in slndromul algo-func|ional al coloanei vertebrale dorsale - 94 Tratamcntul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a traumatismclor vertebrale dorso-lombare fara leziuni neurologice - 98 Tratamentul fizical-kinetic al leziunilor neevolutive - 99 Tratamentul fizical-kinetic al leziunilor evolutive - 100 Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in sindromul algo-functional lombo-sacrat - 102 Discopatiile vertebrale -103 Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala a sindromului lombosciatic - 113 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a hemiei de disc lombare operate - 118 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a pelvispondilitei reumatismale - 121 Tratamentul fizical-kinetic al spondilartritei anchilozante - 124 Tratamentul fizical-kinetic ?i recuperarea medicala a sindroamelor algo-functionale ale $oldului- 128 Coxartroza- 128 Tratamentul fizical-kinetic ?i recuperarea medicala a $oldului operat - 136 Fracrura colului femural - 136 Tratamentul fizical-kinetic ?i recuperarea medicala in traumatismele bazinului - 140 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a sindromului algo-functional al genunchiului - 142 Gonartroza - 142 Artroza femuro-tibiala - 143 Artroza femuro-patelara - 144 Tratamentul fizical-kinetic al gonartrozei - 145 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a leziunii meniscurilor §i a condromalaciei - 148 Tendinitele genunchiului - 149 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala dupa fracturi ale genunchiului - 150 Particularitajile tratamentului fizical-kinetic in funcfie de tipul fracturii genunchiului - 153 Tratamentul fizical-kinetic al sechelelor fracturilor genunchiului - 158 Tratamentul fizical-kinetic dupa meniscectomii - 159 Tratamentul fizical-kinetic al entorselor de genunchi - 161 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicali a sindroamelor algo-functionale ale piciorului - 164
Dun-rile calcaiK-cnc 169 Miiladin I rck'ihouse 170 Iliiisilii ictiiiiihiliinl - 170

209 Sindromui de coafectare periferica osteo-articularS $i musculo-tendin o a s a .208 Sindroamele somatomotorii extrapiramidale .Apofizita calcaneana .224 Notiuni de kinetoterapie clasica aplicata in recuperarea neuro-motorie a hemipareze spastice de cauza vasculara cerebrala Tehnici .240rtezarea In recuperarea deficitu lui O neuro.171 Tratamentul fizical-kinetic al afecfiunilor posttraumatice ale piciorului . Recuperarea funcfionala a membrului superior hemiplegic .2 1 6Sindromui psiho-afectiv.201 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in hemipareza spastica . parte integrants a comportamenrului motor al bolnavului hemiparetic spastic de etiologie vasculara cerebrala .222 Mijloace terapeutice specifice medicinii fizice utilizate in recuperarea neuro-motorie a bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala .170 Tratamentul fizical-kinetic al entorselor gleznei .177 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala a paraliziei faciale periferice.270 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in scleroza multiple .230 Elemente de electroterapie cu referire directa la recuperarea sechelelor neuro-motorii ale bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrals .254 A.208 Principalele sindroame somatomotorii .275 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in boala Parkinson -278 B i b l i o g r a f i e e l e c t i v a 2 85 s - .196 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in poliradiculonevrita (sindromui Guillain-Barre) 5! alte polineuropatii .174 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala a leziunilor nervilor periferici .224 de facilitare si metode speciale de recuperare neuro-motorie in hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala .266 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in sindromui paraplegic . Recuperarea funcjionala a membrului inferior hemiplegic si a mersului .243 Terapia ocupafionala in recuperarea hemiparezei spastice de etiologie vasculara cerebrala .190 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in poliomielita anterioara acuta .249 Schema orientativa de recuperare neuro-motorie a bolnavilor hemiplegici .260 B.208 Sindromui somatomotor pur .motor al bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala .

.

muschi. pe Idngd metodologia clasicd de tratamentfizical-kinetic (in general cunoscutd de medicii din aceastd specialitate) rolul recuperatorului in diverse faze de evolutie a bolii. piele). corectarea si recuperarea unor deficite functionale ce se pot dezvolta in toate stadiile de evolufie a bolii revin medicinii fizice si. relafia strdnsa cu sistemul nervos central s_i periferic s. ceea ce explica de ce in tratament se intersecteazd mai multe specialitdfi medico-chirurgicale.Cuvdnt inainte. Chiar dacd tratamentul etio-patogenetic poate fi atribuit in mare parte ortopediei. reumatologiei sau neurologiei. Aceastd lucrare incearcd sd stabileascd. Sper ca din lecturarea acestei cdrti de cdtre specialism implicafi in mod direct in tratamentul afecfiunilor aparatului locomotor (medici dar s_i kinetoterapeu{i. absolut necesare tuturor cadrelor medico-sanitare implicate in tratamentul si in recuperarea afecfiunilor aparatului locomotor. indiferent de etiologia sou topografia leziunii unora sau mai multor componente ale aparatului locomotor. kinetoterapiei. articulafii.i. Automl . Structura morfologicd complexd a aparatului locomotor (os. De la acest concept am pornit si mi-am propus sd ofer un minim de date referitoare la medicina fizicd. gradul ridicat de expunere la agenfii traumatici. precum si limitele acestui gen de terapie. nervi. fesut conjunctiv nespecializat. cAfectiunile aparatului locomotor sunt caracterizate de o foarte mare diversitate etiologica si morfo-patogenetica. indiferent de etiologia ei. nu in ultimul rand. in mare mdsurd. justified posibilitatea dezvoltdrii unor disfunctii de gravitate variabild. asistenfi medicali de fizioterapie) sd poatd refine o serie de elemente utile prin a cdror aplicare in practicd sd reducd in mod semnificativ suferinfa holnavilor. perceperea momentului in care mijloacele noastre nu mai au nici o eficientd si trebuie sd se recurgd la ortopedia chirurgicald reparatorie. prevenirea.

boala ischemica coronariana cronica nedureroasa .lupus eritematos sistemic .scleroza sistemica .poliartrita reumatoida .necroza aseptica a capului femural .stimulare nervoasa electrica transcutanata .sindrom algoneurodistrofic .articulate metacarpo-falangiana .articulate interfalangiana distalS .articulate interfalangiana proximate .viteza de conducere motorie I .antiinflamatorii nesteroide .spondilartrita anchilozanta .ABREVIERI FOLOSITE tN TEXT AINS BICCD IFD IFF LES MCF NACF PR SA SAND SS TENS VCM .

Examenul clinic si investigatiile paraclinice nu difera cu nimic fata de ceea ce se face in mod obisnuit pentru precizarea diagnosticului. articulatii. rasa pot i iiiiiili/a dc la bun inccpiit i. eel putin. la cateva intrebari fundamentale legate de boala: este vorba de un proces inflamator sau un proces degenerativ. Aiiamnc/. evaluarea lor corecta si urmarirea lor prin hilanturi succesive.)? exista sau nu o coafectare periarticulara? procesul patologic este in faza de activitate. In plus. aici. diagnosticul va cuprinde atat date de etio-patogenie cat si precizari asupra stadiului de evolujie a bolii. atat diagnosticul pozitiv cat si evaluarea ilclicilului functional sunt particulare si reclama a serie de cuno§tinte despre iu livilalca ncuro-motoric la normal pentru a putea aprecia deviatiile induse de lionla. sexul.aiulirca mcdiculiii sprc un diagnostic clinic. stabilizat. Varsta. muschi. In afectiunile posttraumatice ale aparatului locomotor diagnosticul pozitiv pare 11II mai simplu datorita relatiei stranse dintre cauza si efect. diagnosticul complex va fi repetat la intervale variabile de timp si datele obtinute vor fi monitorizate. concomitent. mecanic? care este numarul articula^iilor interesate si care este modalitatea in care au fost interesate de procesul patologic (succesiv. examenele clinice si paraclinice trebuie sa raspunda.a si istoricul holii aduc informatii prctioase.Examenul clinic §i investigatiile paraclinice necesare stabilirii diagnosticului si a conduitei terapeutico-recuperatorii (9rice tratament fizical-kinetic trebuie sa fie precedat de un examen clinic complet si investiga^ii paraclinice necesare stabilirii diagnosticului pozitiv. Pentru afectiunile reumatismale. cu trecere prin diferite stadii de acutizare si remisiune mai mult sau mai putin importanta. simetric etc.exista semne de coafectare a alter organe ce nu tin de aparatul locomotor. in remisiune? care sunt implicafiile functionale ale afectiunii? . inervatie etc. foarte frecvent intalnite in serviciile de fizioterapie. tic la acest comportament normal. Afec(iunile neurologice care afecteaza funcjia aparatului locomotor ridica cele mai complcxe probleme deoarece. Cum se stie ca afectiunile reumatismale au o evolutie lunga in timp. Pe cat este posibil. nivel functional si unele elemente prognostice. Aici apar insa probleme legate de recunoasterea sechelelor. apar o serie de evaluari necesare stabilirii gradului de afectare a functiei unor structuri ale aparatului locomotor. Sindromul .

specifica sau nespecifica. in linii foarte generale. cstc destul de greu sa gasim un factor cau/al. a lui si a articulatiilor sacro-iliace dar poate interesa concomitent si centurile iar articulatiile mici. artrita soldului. pondilartrita anchilozanta este o boala cu interesare predominant axiala. Pe de p. roseata.exacerbare la incarcarea articulatiei. redoare articulara matinala. Pe de alta parte. raspuns bun la AIMS. interesare poliarticulara .!) (acronoza. in practica se constata de multe ori ca cele doua tablouri ce coexista. spondilartrita lilozanta la tigani etc. este bine sa se foloseasca :oarea terminologie: interesare monoarticulara . De exemplu: PR este o boala ce evolueaza cu remisiuni si exacerb3ri care final la dctcriurarca ireversibila a articulatiei.uic. fie o boala" metabolic. redoare articulara ce dureaza putin (sub 10 min). in general.o articulatie.r este o oligoartropatie asimetrica.in. o artriffl . sindromul inflamator este caracterizat de: tumefactie. iln ceea ce priveste rasa pacientului este bine de stiut ca LES este mai frecvent sa neagra. ameliorare pana la disparitie prin punerea in repaus a articulatiei.mai mult de cinci articulatii. interesare oligoarticulara . ste obligatoriu sa se consemneze caracterul simetric sau asimetric al interesarii lare.2-5 articulatii. oliartrita reumatoida este exemplul tipic pentru poliartritele simetrice. Pentru instituirea unui tratament fizical-kinetic este esential sa se stabileasca i inceput daca ne aflam in fata unui tablou clinic de tip inflamator sau de tip mic. caldura locala.a care se dezvolta la o persoana tanara trebuie sS nc fac§ sa suspectam cterul secundar (fie o displazie de sold. k'olutia clinica si progresiunea bolii furnizeaza alte elemente utile diagnos-. Artro/a care sc dc/volt§ la o persoana in varsta rcprezinta' o manifcstare comuna iic. ocromatoza). Pe dc alt5 parte. i/. functio leza. sindromul Beh9et la populatia Orientului Mijlociu. polimialgiu rnmiiitici estc o boala" a varstnicului $i o intalnim foarte rar viirsla dc 60 dc ani. spniulilartritn niu lulo/imtA interescazfi ccl inai adosea adultul tanar. Din pacate. n ceea ce priveste distributia afectarii articulare. Durerea cu caracter mecanic este caracterizata de: . in functie de forma clinica prezenta. boala . monoartrita. durere.

Aparatul cardio-vascular: prezenta sindromului Raynaud este obisnuita in scleroza sistemica.iiosticul unci monoartrite. Whipples). disfagia (sclerodermie). Manifestarile extraarticulare trebuie cunoscute. stare generala alterata. alopecie. conjunctivita (Reiter). infectia gonococica . desi la un moment dat poate furniza aceleasi elemente clinice ca si artrita icumatoida. fie dupa o prescriptie medicala. fie dm ini{iativa proprie. Din acest motiv.virala. ('oii(li|iilc dc viafa si de munca au o importanta deosebita atat pentru diagnos-IH ' it iji pentni oricntarca tratamentului §i in special a recuperarii functionale. cervicita (Reiter). screening-ul efectuat la primul contact cu bohiavul va trebui sa includa. fotoscusibilitate.'. intereseaza o singura articulate dar Ias5 sechele foarte importante. Antcccdentele eredo-colaterale se dovedesc extrem de utile. scadere ponderala etc. La lei. dar si prezentei eventualelor efecte colaterale. PR si SA. febra. ulceratii (Behset). ulcera^ii (Mchcct). cateva elemente specifice: Starea generala: stare de rau general. Tractul digestiv: ulceratii ale mucoasei bucale (Reiter. in mod obligatoriu.ualc dc autoscrvirc si gcstualitatca necesara cfcctuarii sarcinilor prolcHionulc. este autolimitativa si nu lasa niciodata sechele. steatoree (scleroza sistemica. Din anteccdcntele personale mai vechi.un sindrom Reiter etc. O poliartropatie inflamatorie asa cum este cea din PR poate fi insotita de inanifestari sistemice importante. asa cum se intampla cu hidralazina care poate cauza un sindrom foarte imcmftnutor lupusului eritematos. lupus eritematos diseminat. Artrita genunchiului ilc ctiologie gonococica evolueaza insa ca o monoartrita care insa lasS sechele. balanita. Asadar. LES. Tegumente §i mucoase: elemente cutanate de psoriazis. poliartrita i cumatoida. vasculita. tulburari dc tranzit intestinal (Crohn. Cca mai mare parte a bolnavilor se prezinta la medicul fizioterapeut dupa ce un utmat o serie de tratamente antireumatice. astenie. prezenta lor fiind foarte Irccventa intr-o serie de boli reumatice. o suferinja bacilara poate lamuri iliiif. . louilc important sa sc cunoasca ce impact a provocat boala vis-a-vis dc iu'Hvilu(ilc u/. Xerostomia si exoftalmia insotesc sindromul Sjogren. febra. sancru etc. Raspunsul la tratamentul antiinflamator poate oferi si el o serie de indicajii ulilc. b.1. trebuie sa se stie ca unele medicamente pot induce sindroame iiMimaticc. artritele Tbc care. de cele mai multe ori. Bel^et). dizenteria (Kciter). I . mai ales pentru irnmatismul psoriazic. Ochi: xeroftalmie (Sjogren). scadere ponderala etc. dermatomiozita. irido-ciclita (SA). Tractul uro-genital: disurie. colita ulceroasa). PC dc alta parte. nodulii subcutanati si critemul acompaniaza vasculitele etc. se acorda o importanta particulars efectelor trnipcutice induse de AINS.

Nicturia poate fi primul simptom sugestiv de interesare renala in cadrul LED. telangiectazii). In unele cazuri. sclerodactilie. durere resimtita in muschii temporal! (claudicatia mandibulara) in artrita cu celule gigante. Examenul clinic al cavitatii bucale permite numeroase constatari dintre care cele mai frecvente sunt: incapacitated de a deschide complet gura (microstomia din SS). pot fi prezente chiar ulceratii ale mucoasei gastrice. penicilamina. examenul clinic incepe din momentul in care 12 ' . SS. durere localizata in articulatia temporo-mandibulara. Sjogren. Boli valvulare sunt prezente in spondilartritele seronegative. in boala Crohn. SA. reducerea salivatiei: s.in II*IPIIIKV $i invent. cauze mecanice: osteofit exuberant cervical anterior. in vederea stabilirii unui diagnostic complet. LES. gonoree. o . Din partea aparatului genito-urinar. ulceratii nedureroase ale mucoasei bucale: sindromul Reiter. LES. PR.'cM) Hcrle <lr dull mimnlismale se fn. msotita de limitarea mobilitatii cujtii toracice in SA. mialgiile peretelui toracic din maladia Bornholm. esofagopatie. Sindroamele dispeptice se datoreaza in special tratamentului cu AINS. Dispneea poate fi prezenta datorita mai multor cauze legate de afecfiunea reumatismala: a) fibroza interstitiala din PR. ulceratii dureroase ale mucoasei bucale. disuria poate sugera un sindrom Reitef. tratament cu saruri de aur. Pericardita poate fi prezenta in toate bolile sistemice ale tesutului conjunctiv. LES. | Pe langa aceste consideratii de ordin general. a) fibroza apicala. corticoizi. Raynaud. Disfagia. a) hipertensiunea pulmonara din sindromul CREST (calcinoza. cu valente prognostice si terapeutice adecvate. pe aparate §i sisteme. candidoza). De fapt. Behcet. Din partea aparutclor cardio-vascular si respirator este important sa se urmiireasca catcva simptome a caror depistare nu ridica probleme deosebite.icric dc siinplnmc' rnnsuleralc reumuticc put II can/ale de holt CHIC 1111 au nit i o Icgdturfi en rnimnlisinnl (ex afccpuni alcglandci tiroidc) eslc obligator in s3 sc lacfi un cxamcn clinir general. sunt necesare $i o serie de evaluari particulare. de multe ori prezenta la bolnavii reumatici. din fericire vindecabile dupa intreruperea tratamentului. LES.so|c*c tie ilt h mim. Durerea toracica de cauza pleurala: serozitele din PR. poate avea cauze diferite: durere la nivelul cavitatii bucale (ulcerafii. entezitele din SA. Aparatul digestiv furnizeaza numeroase simptome ce ajuta la stabilirea diagnosticului. reducerea motilitatii esofagiene: SS. PR. SA.

Flex4a-&JED-este_de:. Toti acesti muschi sunt irjervati de nervul radial (C7). vor fi examinate atent si articulatiile vecine aceleia aflata in suferinta. cateva precizari sunt absolut necesare: bolnavul va fi examinat dezbracat complet pentru a evita posibilitatea (foarte probabila) de a trece neobservate unele elemente valoroase pentru diagnostic. sc a$ca/a pc paiul dc consullajic furnizeaza unui obscrvator atcnt si competent o scric dc indicii carc-i permit o prima orientare diagnostic^. IFP-O^grade. IFJ>40jjrade. unele dintre ele fund chiar patognomonice (deformatia in gat de lebada. extensorul propriu al indexului.se vor examina comparativ articulatiile bolnave (acolo unde este posibil). Muschii rcsponsabili pentru realizarea acestor grade de miscare sunt: extensorul comun al degetelor. 13 . Evaluarea mdinii fi a pumnului Prin inspectia regiunii se verifica prezenta sau absenta tumefacfiilor. stabilirea obiectivelor terapeutice si aprecieri prognostice asupra viitorului functional al bolnavului. Astfel. impreunarea mainilor ca pentru rugaciune etc. Muschii responsabili pentru aceste miscan sunt: flexorul cornun_prqfund__al^. flexorul comun superficial^aLdegetelor. policele in Z. Desi in practica recuperarii functionale se folosesc scale de evaluare mai mult sau mai putin elaborate. in plus. Valorile normale ale miscarilor elementare sunt: Extensia degetelor: MCF. renitenta)j>recum si unele modificari ale sensibilitatii. dura.degeteler. Fara a intra in detaliile bilantului articular si ale testing-ului muscular. in butoniera a degetelor. a hipotrofiei musculare si a deformatiilor articulare. Mobilizarea pumnului si degetelor se incepe prin efecruarea unor miscari test de flexie-extensie a degetelor. .i in uilmiclul dc consulta|ii. in IFP de 110_grade si in MCF de 90 degrade. ~ ~~ Adducfia degetelor^ este asigurata de actiunea muschilor interososi palmari (incrva(i de nervul cubital (Tl)^ rAbduc(ia degetelor: este realizata de interososii dorsali si abductorul degetului V inervaji dc cubital (D8-T4). Mcrsul.boliuiviil inii. consistenta unor tumefactii (moale.90Ldejgrade. Palparea evidentiaza modificarile temperaturii locale. Inervatia este asigurata de nervul median (C6-C8) cu exceptia ultimilor doi lombricali care au inervajia din n. modul in care sc tlc/. pentru practica de zi cu zi se pot utiliza modele de evaluare simplificate care aduc informatii suficiente pentru un diagnostic si un tratament corect.l>ia< a.30_dg_grade. ne dam seama care dintre miscarile elementare este limitata si ne vom completa cvaluarea prin aprecieri obiective asupra unghiurilor de miscare (goniometrie) si tcstare a forfei musculare cat mai analitic posibil. Examinarea completa a aparatului locomotor aduce datele suplimentarc cc permit. extensorul propriu al degetului mic. muscfiii Ipmbricaji. Flexia degetelor. tipice pentru PR). cubital (C8). articulatiile portante vor fi examinate atat in ortostatism cat si in decubit.

Opozitia policelui este asigurata de muschiul opozant al policelui inervat de ml median. In practica de zi cu zi se mai folosesc unele teste utile pentru diagnosticarea r sindroame localizate la pumn sau la mana. supinatia . Abductia policelui este de 70 de grade si este asigurata de actiunea muschilor . Reamintim ca nodulii subcutanati sunt prezen^i nu mi in PR. realizata de muschiul triceps inervat de fibre din radacinile MC8. Examinatorul deviaza fortat pumnul in inclinatie cubitala. Tenosinovita lungului adductor al policelui se pune in evidenta cu ajutorul alui Finkelstein. Palparea poate releva cresterea temperaturii cutanate locale sau zone de :restezie localizate fie pe linia articulara fie periarticular (de ex. pronajia -90 de grade realizate de muschii rotund si patrat pronator. al policelui (inervat de n. in zona . ambii inervati de n. Cu acelasi scop diagnostic se mai foloseste si testul 'halen. incrvn|i icrvul median (C6.realizata de biceps si scurt supinator. la aflandu-se in supinatie. Dl). median si n. radial). median). ci si in xantomatoza. cubital).135 de grade realizate de muschii brahial anterior si biceps brahial id antebratul este in supinatie) a caror inervatie provine din radacinile C5 si -extensia 0-5 grade. placi de psoriazis. noduli subinati. moment are se provoaca o durere vie localizata distal de stiloida radiala. i luarea cotului t Inspectia regiunii poate pune in evidenta deformatii. policele este flectat pe fata palmara a mainii si se inchide us pumnul. semnul Tinel este foarte iros. Ambele teste sunt considerate pozitive cand declanseaza durere si . Pacientul flecteaza pumnul si il mentine in aceasta pozitie timp de 60 secunde. realizata de flexorul scurt al celui (inervatie din n.flexia . Miscarile normale ale cotului sunt: . calcinoza si RAA.Kxtensia policelui se realizeaza prin extensia MCF-50 de grade (prin actiunea chiului scurt extensor al policelui) si extensia IF-5 grade realizate de extensorul . si flexia IF-90 de grade asigurate lexorul lung al policelui (inervatie n.stezii in teritoriul de distribute al nervului median. tumefactii. guta. Prehensiunea globala sau cea de finete se vor evalua de la caz la caz in functie iroblemele functionale pe care le ridica bolnavul. median. si scurt abductor al policelui. Flexia policelui este de 50 de grade in MCF. C7. Acest test consta din percutia nervului median pe fata anterioara a pumnului.ondiliana). C8. Adductia policelui este realizata de muschiul adductor al policelui inervat de oil median. . Pentru evidentierea sindromului de tunel carpian.

I .

cand tumefactia este vizibila pe fate anterioara a umarului. Durerea i§i poate tii i^uica in oricare dintre structurile articulatiei umarului dar si in structurile din VP«•inflate. daca este vorba de umarul stang.Toslclc particulare de evaluare se adreseaza in special depistarii cpicondilitei I. fiind asigurata de muschii |ilnuii si dt-lloid (C5. Lcziunilc .SKIMP «|i sunt datorate fibrozitelor ce acompaniaza suferinta umarului. nu ridica probleme deosebite pentru recuperator. nilonul poate fi palpat in santul bicipital. a tendonului cunoscut miMr dc .tendinita muschiului supraspinos ill ii dtimc care este perceputa pe fata medio-laterala a bratului. I him nl (dc cauzS grcu dc prccizat) sau in cazul unui sindrom algoneuro-ii nil u Gvidcnficrcu unci cvcnluale Ic/iuni a coifului rotatorilor sc cere uliil Nfl ridicc hnitul la vcrticahl si apoi sA il coboarc lent in abducfic. La aceasta palpare.i inuschiului deltoid sau a muschiului supraspinos pot fi decelate la o IJHtplA piivirc. liliu |ui cslc tic 45 de grade. mi' ischemia miocardica. De exemplu. Alte deformatii pot fi prezente si sunt datorate fie unei bursite. Cel mai frecvent se intalneste durereainumar de cauzacervicala... la 2. nliii a avca o imagine de ansamblu asupra mobilitatii umarului. articulatia f IMHII luiiiicrala si articulatia acromio-claviculara. h) niiischi si tendoane: coiful rotatorilor . Sursele cele mai comune de provenienta a durerii sunt: i i ) arliculafia scapulo-humerala: bursa subacromio-claviculara. I nl MI rcgiunea coifului rotatorilor. asigurata de muschii pectoral mare si deltoidul " (' '\ < ''>). bratul va fi plasat in rotatie externa si cotul in M1.. • ) tnywr points: multiple puncte foarte dureroase la presiune se pot palpa in . !**« IftiiH" aceste surse generatoare de durere ce nasc in structurile aparatului •Itii. SA forma mixta. Mliihliilfii aiticula{ici umarului este limitata sever in PR. illnlc si latcralc si constau din miscari de contrarezistenja prin care sc pun in •»• ililiir muschii ce se insera la aceste nivele. tendinita bicepsului provoaca dureri pe HHimoara a umarului. zona de maxima s^iiiilbililiilc fiind exact sub acromion. hl| nilinli. umarul poate furniza date foarte importante.5 cm distanta de procesul M|IIIII. uneori totala. C6). se cere nhn sil execute activ doua miscari test: ducerea ambelor maini deasupra i (ir u-stcaza astfel abductia si rotatia externa) si apoi ducerea mainii la I npns (adduc^ia si rotatia interna).u ii ac-cstca. | if i ni r« normala de abductie este de 180 de grade. hilpaiea cste manevra de electie pentru localizarea durerii. fie hipeilrofii sinoviale. $ \tilmirca umdnilui I ii inspccjie. Miscarea activa are amplitudinea limitata in caz Imr neurologies sau ruptura partiala. in acceasi regiune topografica pot fi resimtite dureri care nu au nici o .tcndonul coifului rotatorilor".

cre§terea sensibilitatii localizata la nivelul insertiilor tendinoase indica o :zita sau o intindere a tendonului.bolnavul pastreaza pentru un timp foarte scurt sprijinul pe lul bolnav. Nu de pufine ori. un clement obligatoriu dc evaluare il reprezinta . se pot face urmatoarele observatii: cre§terea sensibilitatii dureroase in regiunea laterala a soldului poate indica senja unei bursite trohanteriene. Daca . o hipersensibilitate cutanata localizata medial de spina iliaca anteroerioara si care este insotita de hipoestezie cutanata a regiunii laterale a soldului coapsei (sugereaza o meralgie parestezica). In oricc sufcrinja a soldului.ura i on luti^iinii aparentc si rcalc a membrelor inferioare. — o asimetrie aparenta a lungimii membrelor inferioare ce poate fi datorata tracturilor musculare ale abductorilor sau adductorilor. bratul cade inert in momentul are ajunge la o abducfie de aproximativ 90 de grade. este perceputa in unea inghinala cu iradiere in fesa. din pozitie de decubit dorsal. cu cotul flectat la 90 de grade. O scurtare a ubniliii iniciioi alcclul punic h daiorala contracturii adductorilor yoliiului. Aparitia unei dureri :t localizatc indica o suferinta de natura tenosinoviala sau o instabilitate a :psului brahial. Durerea reala. Palparea zonei permite evaluari asupra temperaturii locale si asupra punctelor . atunci cand este vorba de articulatia soldului. . hipotrofia musculaturii fesiere si a coapsei. cre§terea sensibilitatii in regiunea tuberozitafii ischiatice este tipica pentru o »ita ischiatica. Examinatorul stabilizeaza il §i exercita o presiune laterala la nivelul extremitatii distale a bratului in timp >olnavul abduce activ bratul impotriva acestei rezistente. iervarea atenta a bolnavului permite stabilirea unei suferinte reale a articulatiei ofemurale: mersul antalgic . Daca durerea este atipica. examinarea orificiilor herniare permite eliminarea unor eventuale hernii ircerate. ce naste din articulatia coxo-femurala. in fa$a iperatorului apar doua capcane pe care le va evita doar daca stie ca: o suferinta rticulatiei coxo-femurale se poate exprima clinic prin durere localizata in unchi §i ca o durere lombosacrata poate avea sediul la nivelul soldului. Lungimea aparenta nAsoaiii <lc In ii|K-iulux'lc xifoicl paiul la varful malcolei interne.roase. navul in pozitie asezat.ta o dilacerare a tendonului coifului rotatorilor. Pentru leziunea tendoanelor bicepsului brahial se utilizeaza testul lui Yergason. Plasand bolnavul in pozitie de decubit lateral. pentru clarificarea iei generatoare de durere se cauta.loanelor coifului rotatorilor sau a bursei subacromio-deltoidiene vor provoca o ure in momentul in care braful se afla in abducjie de la 120 la 60 de grade.

se poate observa foarte usor i'ii|n unor dcviajii in valg sau var a genunchilor.. tensorul fasciei lata si fesierul mic (L4. Flexia este de 90 de grade cu genunchiul extins si ajunge la 125 de grade cu genunchiul flectat. tensor al fasciei lata. L4). Orice scurtare masurata in acest fel este datorata unci anomalii nsousc. Adductia este imposibila din pozitie anatomica zero cu membrele pelviene iiliniate unul langa altul. ajutat de croitor. fesier mijlociu (L2. Amplitudinea medic este de 45 de grade si este asigurata. ' i i l n l u i sanatos. membrul inferior trebuie tilulns. 'iHifia cvadriccpsului cstc usor de dcpistat la o simpla inspccpc a rclicfului . ti acnunchiului I ii iiispcc|ia bolnavului in pozitie ortostatica. Miscarile soldului efectuate cu genunchiul flectat sunt mai ample cu 20-30 de Kuidc decat acelea efectuate cu genunchiul extins. popliteu. De exemplu. 1. Extensia cu genunchiul intins este de 15-20 de grade. I'cntru a evidentia o deformatie in flexie a soldului se utilizeaza testul ThoMolnavul. L3. L5). fiind in decubit dorsal. Muschiul principal este psoasilincul. se elimina lordoza lombara prin flexia . Daca. I > i n aceste motive. semitendinos. L3. De asemenea. Rotatia interna are o amplitudine de 35-45 de grade si este realizata de muschii lemimcmbranos. SI. in acest timp. Valoarea amplitudinii medii este de 30 de grade si este asigurata de muschii mldiictori ai coapsei si dreptul intern (L2. L4). L4). difcrcn(clc ilinlrc miscarile active si cele pasive sunt mai mari decat la celelalte articula^ii. iar cu genunchiul flectat mi depaseste 10 grade. I >m po/i|ia dc decubit dorsal se urmareste decelarea unor eventuale cicatrice i nltoi soniiK. valorile inregistrate vor fi insotite de precizarile respective. SI). Sc folosesc uneori teste speciale care permit aprecieri globale asupra unor Hitipe musculare. Pasiv poate atinge 150 de grade. Kotatia externa a coapsei are cam aceeasi amplitudine de 45 de grade si este ronli/ata de muschii pelvitrohanterieni ajutati de croitor si adductori (L3. in principal de muschiul fesier mijlociu 9 i tcnsorul fasciei lata (L4. soldul controlateral . Revarsatul lichidian articular se exprima ilis|uin|ui micilor t'osete prczentc in mod normal de o parte si dc alta a rotulci. L5.se i ulicA do pc planul patului.presupus bolnav . la sold. Muschii principali sunt fesierul mare si ischiogambierii incrvati de ramuri din L4. proccs ireductibil prin mijloace conservatoare. Pentru aprecierea acestei miscari. Abductia are valori variabile in functie de pozijia de testare. insuficienta abductorilor poate fi pusa rapid in i<vi(lcn|a prin semnul Trendelenburg care consta din inclinarea trunchiului in sprijin iiiii|)o(lal (pcntru a restabili echilibrul pierdut prin insuficienta fortei musculare a •iililiictorilor si deplasarea centrului de greutate).Lungimea reala se mascara de la spina iliaca antero-superioarS panS la varful inalcolei interne.sugcstive dc traumatism.5. se poate considera ca este vorba de un flexum de sold /al.

rnai cu seama atunci cand nenul obiectiv al genunchiului nu evidentiaza modificari obiective. Flexia are o amplitudine de aproximativ 135 de grade asigurata in principal de chii ischio-gambieri (L5. cu cealalta mana se preseaza in sens diametral opus si idul trece sub rotula. insertia tendonului rotulian pe tuberozitatea anterioara a tibiei (zona foarte iibila la copiii care sufera de maladia Osgood-Schlatter). de sus in jos. De multe ori. se pot depista chisturi sinoviale. bursele prerotuliana. se baloteaza rotula prin presiuni :esive. Atunci cand banuim o cantitate mica de lichid. laba de gasca >e fata mediala a treimii superioare a tibiei. Cu aceasta ocazie. lod curent. SI). doua manevre. Va trebui sa fie prezenta in mintea examinatorului posibilitatea ca durerea pe o reclama bolnavial sa traduca o suferin^a a s. Pentru depistarea unui revarsat lichidian intraarticular (hidrartroza) se folosesc. Pentru ligamentele colaterale.'ircat de graititd-n coipiilm . Din aceasta pozitie. 'uarea piciorului $i a gleznei Examemil obiectiv sc cfectucaza din pozitie ortostatica pentru a putea observa ituali'lo ilcloiniatii in val^ ale calcaiului (foarte frccventa in PR) si care trcce ncrvalA in |«i/i|in df dociibil dorsal cand picioi ul cstc desc-. articulafia fcmuro-patelara . cea mai buna metoda consta din fixarea ula^iei de examinat pe genunchiul controlateral. Pentru ligamentele incrucisate se flecteaza genunchiul la 90 de grade cu planta ta pe patul de consultatie si se cauta sertarul anterior (pentru ligamentul acisat anterior) si sertarul posterior (pentru ligamentul incmcisat posterior). este necesar sa se examineze starea ligamentelor stabilizatoare ale mchiului. factor biomecanic spensabil unei bune functii a articulatiei gemmchiului. in jos sau later . infrarotuliana superficiala §i profunda. se verifica si mobilitatea rotulei. fixand cu o a articulatia. le putine ori. Extensia este de 0-5 grade si este realizata de muschiul cvadriceps inervat de cinile L3 §i L4.1 genunchiul cste flcctat). Nu se va neglija niciodata inspec|ia si palparea spatiului popliteu deoarece.oldului. punctele de insertie ale ligamentelor colaterale mediale §i laterale.prin mobilizarea rotulei (in sus.I'ulparea pcrmite decelarca cresterii temperaturii cutanate locale precum si a dor cu sensibilitate dureroasa crescuta. cu cealalta mana se induce intinderea ligamentelor mediale si laterale. facern urmatoarea manevra: cu ana se exercita presiune pe marginea externa a genunchiului pentru a mobiliza idul din aceasta regiune. Cand revarsatul lichidian este important. Miscarile care intereseaza in mod deosebit articulatia genunchiului sunt flexia ctensia. Acestea sunt localizate de obicei: pe fata mediala sau laterals a interliniei articulate (foarte usor de identificat .

l-'lcxia plantara a piciorului este de 55 de grade si se masoara plecand din pozi^ia ni-iiiin (piciorul in unghi drept pe gamba). tibiala posterioara si a. inervati din radacinile spinale SI si S2. l. la bolnavii cu PR nu este surprinzatoare descoperirea unor fracturi de stres ulc cxtremitatii distale a peroneului. cu un I'icion. tendoanelor. O tendinita ahiliana cu interesarea luirsei subiacente se evidentiaza mai usor la bolnavul aflat in decubit ventral. Daca exista o fractura de stres. pedioasa sunt manevre ubligatorii pentru diagnosticul diferential cu bolile circulatorii periferice. extensia. se cauta punerea in evidenta a urmatoarelor semne obiective: cresterea temperaturii cutanate si zone de hipersensibilitate dureroasa.lcxia dorsala a piciorului este de 15 grade si se realizeaza prin actiunea niii$chilor tibial anterior. Prin palpare. Miscarea activa este realizata de muschii liicrps sural. eritem sau descuamatii la nivelul articulatiei MTF a halucelui (sugestiva pentru guta). bolnavul va resimti o durere strict localizata la nivelul focarului de fractura.lcina SI. tumefactii la nivelul tecilor. aspectul unghiilor (psoriazis). o durere localizata la nivelul fe$ei plantare a calcaneului este tipicS pentru Insciita plantara si pentru pintenul calcanean. modificari ale untcpiciorului (halux valgus). lung extensor al halucelui si extensorul comun al degetelor. dm si din arlicnla(ia medio-tarsianS si tarso-metatarsiana. Un deficit de forta de contractie cantonat nil irl In muschiul extensor propriu al halucelui sugereaza cu foarte mare probabilitate iiilcrcsarca r§dacinii L5. Morton). se parcurge toata lungimea osului peroneu. De multe ori. o hipersensibilitate dureroasa localizata strict intre capetele metatarsienelor 111 si IV este foarte sugestiva pentru neurinomul digital plantar (b. Provocarea de parestezii in picior prin percu^ia nervului ca si prezenta modificarilor de sensibilitate a piciorului i onfirma diagnosticul. f tu( 11 ncrva{i din radacinile spinale L4 si L5. I-vcrsin cstc dc 20 de grade. Miscarile ce vor fi evaluate sunt cele elementare: flexia. o durere localizata la nivelul nervului tibial posterior (retromaleolar extern). eversia. scurtul si lungul peronier. . aceasta fractura este confundata t ii o artrita de glezna. se recurge la o manevra simpla. se executa din articulafia subastragaliana (in princi-pnl). Muschii responsabili c snnl sent ml si lungul peronier. Invcrsia si circumductia piciorului. Pentru diferentiere. Invcrsia piciorului este realizata de muschiul tibial anterior si are amplitudinea iU< U) dc grade. palparea pulsului la a.Inspectia se continua tot din pozitie ortostatica si urmareste depistarea iirmStoarelor semne: tumefactia gleznei. incrva|i dc rild. poatc sugera prezenfa unui sindrom de tunel tarsian. sinovita articulatiilor metatarsofalangiene. palparea capetelor raetatarsiene foarte dureroasa si eventuale ulcerajii (NUgestive pentru PR).

pcnlru tratamentul fizical-kinetic. Stabilitatea gleznei este un element biomecanic foarte important care de multe ori este perturbat datorita fie unei laxitati ligamentare. (lilcrcntial). fnifia osoasa Irebuie interpretata numai in context clinic. O mobilitate articulara exagerata trebuie sa atraga atentia asupra hipcrlaxitatii capsulo-ligamentare. iar cand sc clcctucu/a in . sunt suficiente I'. rezonanta nuclcara. in marea majoritate a cazurilor. VSH. electroforeza serica. cu scop diagnostic (pozitiv. Evaluarea integritatii ligamentelor se face prin intinderea sustinuta a acestora in mi§cari ample de flexie-extensie si inversie-c vcrsie a piciorului. hiperextensia genunchiului dincolo de 10 grade (un punct pentru fiecare parte). palmele pe sol (un punct). glicemia. radiografia osoasa. Pentru evaluarea obiectiva a hiperlaxitatii articulare se foloseste scala lui Beighton. Ruptura tendonului muschiului tibial posterior este cauza cea mai frecventa a piciorului plat din PR. hiperextensia cotului dincolo de 10 grade (un punct pentru fiecare parte). 2.Nil dc pu(ine ori. Un grad de hiperlaxitate este sugerat de un scor de 6 puncte din 9 posibile. de mare utilitate sunt examenele |)iii. extensia pasiva a policelui pana ajunge in contact cu fata anterioara a antebra^ului (un punct pentru fiecare mana).iclinice care evidentiaza direct aparatul loco-motor. lomografia axiala computerizata. fosfataza alcalina si acida. Examenele paraclinice se efectueaza. fibrinogenul. Tendoanele muschilor peronieri lateral! se palpeaza pe fata laterals unde o cvcntuala tendinita se exprima prin tumefactie §i durere. pcntru subiectii in varsta de sub 40 de ani si de 4 din 9 pentru cei trecuti de 40 de ani. ureea etc. uricemia. 2. extensia pasiva a degetului V dincolo de 90 de grade (un punct pentru fiecare inana).ialii constS din faptul ca atunci cand sunt efectuate static permit dccclaica I I M I I I inodificuri ale aparalului locomotor. antefiexia trunchiului cu genunchii intinsi. In afara acestor investigatii biologice. 2. 2. sufcrin^cle piciorului si/sau ale gleznei sunt datorate unor lenosmovite. tomodensimetriaosoasa. dar se dovedesc foarte utile si pentru a urmari evolutia bolii in timpul tialamentului.fUeva cxamene de laborator usor de realizat: hemoleucograma. la palpare si la mobilizarea in flexie plantara §i inversie a piciorului. ecografia |)Ar|ik>r moi. proteina C icactiva. Dcsi orice informatie referitoare la boala si bolnav nu poate fi decat binevenita. Examenul obiectiv va cauta sa evidenjieze prezenta lumefactiei tccii tendonului pe fata mediala a piciorului precum §i exacerbarea clurcrii in cursul miscarilor de flexie plantara si eversie a piciorului. ASLO. element favorizant (nu numai in cazul gleznei) pcntru traumatisme si uzura articulara precoce. in principal. fie unor traumatisme minore i epctate si neglijate sau incorect tratate. culcemia. Utilitatea aceslor rudioc. Scorul lui Beighton este urmatorul: /.

musculo-ligamentara). soarecii intraarticulari. chisturi etc. Aceasta metoda rstc capabila sa deceleze modificarile din stadiile preradiologice si s-a dovedit utila in urmatoarele situatii: artrita sacro-iliaca. in special. a eventualelor. le/iunile meniscurilor la genunchi.ruptura sinoviala acuta (ruperea unui chist Backer si diagnostic diferen^ial cu o tromboflebita). drcnajul limfatic. modificarilor structurii osoase (osteoporoza difuza. decelarea unor procese de necroza aseptica a osului inca din faza preradiologica. 'I'oniografia axiala computerizata desi suscita un interes deosebit si este solicilatA dc majoritatea pacientilor.). Ceea ce este important de retinut este faptul ca multe modificari radiologice. chisturi sinoviale ce comunica cu cavitatea articulara. De exemplu. pciitru evaluarea si cuantificarea proceselor inflamatorii articulare. osteoporoza pAlata. Pentru evaluarea partilor moi aflate in suferinta precum si a unor modificari mtraarticulare se recurge la tehnici ecografice si sinoviografie. pentru a pune in evidenta prezenta metastazelor osoase. intre burse si tecile tendoanelor (in special la umar. nu explica in mod automat o lombalgie care poate ttvea pur si simplu o alta cauza (de exemplu. pentru a evalua turn-over-ul osos in maladia Paget. . dar si iille modificari patologice. liza osului. evidentierea instabilitatii protezei articulare (artroplastia de sold).ilmamica permit urmarirea modificarilor in timp precum si unelc aprecicri asupra Hicientei programului fizical-kinetic aplicat.evidenticrcu prccoce a unci sacro-ileite (in SA). carii. pensarea severa a unui spatiu intervertebral sau un osleofit mare situat anterior. ptinm. condrocalcinoza). . pentru explorarea aparatului locomotor arc o vulonrc limitata la: •. Examenul radioizotopic cu compusi ai technetiului este folosit. Este necesar sa se acorde suficienta atentie par^ilor moi ale aparatului locomotor.densimctric osoasa cuantificata (in osteoporoza). calcificari intratendinoase sau intraarticularc (tcndinita i ulcifianta a supraspinosului. imcori impresionante. Cea mai buna metoda de urmarire a anatomiei intraarticulare este sinoviografia (tehnica de lucru cu dublu contrast) permitand diagnosticarea dezaxarilor genunchiului si ale umarului. nu au corespondent clinic manifestat prin durere sau alte uriize subiective. glczna). aderente intraarticulare. cum ar fi: . la debut. densificarea structurii. .stabilirca corecta a dimensiunilor canalului vertebral atunci cand sc suspiciosimlrom dc canal ingust. pentru diagnosticarea si evaluarea osteomalaciei. Ic/iunilor Hixtaarticulare.

i|nlor lit Min.. .ulfl dm niporlnl prc|/clicJi'ii|ii uhll^A In Itinitarc.i|iilr i ipiwe mai sus. .i iiiiifriii'in'rt nuclcanS prexintS un avantaj suplinicnlai in sludicrca apiiraliiliii liKinnoldi dniontu capacitafii de analiza a tesuturilor moi. structuri ce nu pot fi abordate foarte corect prin alte metode (TAG). alterari ale meniscurilor $i alte leziuni ale ligamentelor genunchiului. in cateva situajii pretul crescul sc justified prin valoarea informatiilor furnizate: studiul coloanei vertebrale cen'icale.. Kc/oniiii|.. trunchiul cerebral $i cerebel.... Dciji utili/arca cslc limitata de costul ridicat.. foarte precoce). ...i .... afectiunile articulare din procesele inflamatorii $i degenerative (evident.inn illi' ii/ot|niin nlc apuuiliilm I nuliii pm d pusc in pun i in i '. necrozele aseptice (se depisteaza mai devreme)..

a permeabilitafii capilare. in ultimul timp mecanismele . i11 cstc eliberarea locala de factori autacoizi cu optimizarea proceselor locale il»' tt liinib. Mtnlalitdfi tehnice de mcalzire locala Incfil/. Ai (iimca fiziologica a procedurilor calde locale se poate rezuma astfel: a) ac(iune antispastica pe fibrele musculaturii netede vasculare $i viscerale. Daca la inceput. cateva date referitoare la efectele dovedite ale aplicarii de cald sau |»r Icgnmente permit utilizarea judicioasa si eficienta a unor mijloace terapeutice simple. Pentru incalzirea •Inii'liuilor profunde este necesar sa se recurga la forme de curenti terapeutici din iliinu'iiinl inaltci frccven(e (microunde. a aportului de oxigen. inclusiv schimb informational. A llieliibolismului local. (tune sunt descifrate din ce in ce mai mult si mai clar.irca Jcsuturilor superficiale se poate realiza printr-o serie de proceduri •If liidrotcrmotcrapie locala ce vor fi prezentate in continuare. Cele nun i iinoscutc sunt comprcsele fierbinji (Kenny) si compresele calde. trata-iiau cmpirice. aplicajiile de rece sau cald local. precum si utilizarea 111 lor termice sunt utilizate de foarte multa vreme. ( i-a mai simpla mctoda de termoterapie locala o constituie compresa. aflate la indemana tuturor. unde scurte). cu activarea proceselor de resorbtie in procesele inflamatorii liMMlf >i in celc distrofice (se amelioreaza net clearance-ul tisular). h) ci cstcrea hiperemiei locale. 23 .t|loiicele Icrapeutice specifice i tlzice §i recuperarii medicale *HI-iiic de hidrotermoterapie locala ! imule aparatului locomotor ii incdicina fizica. IfliA ii intra in detaliile legate de termoreglare (elementul tinta al acestor nliiii). bazate pe observatie clinica. fiVnii/ant pentru programele de kinetoterapie. ac|iunc miorelaxanta pe musculatura striata superficial cu efect antalgic. VM Pfi'i I antalgic.

Compresele calde sc realizeaza cu ajutorul unei bucati de panza de dimensiunea de tratat.este tinut in apa fierbinte (70-80 de grade) timp de teva minute dupa care se aplica pe regiunea de tratat (dupa ce au fost bine stoarse apa).la randul lui .locale dc recc si crioterapia locala. De asemenea. Cataplasmele umede se fac cu plante mcdicinale. Efectele locale directe sunt cele prezentate mai inainte (caldul local). Faina de mustar se amesteca cu apa la nperatura camerei (apa calda distruge hidrolazele care elibereaza oleurile eterice face ineficienta procedura). impaturita in 3-5 straturi. fara nici un adaus de apa. IVnli ii irdiuTirii fcnomcnelor inflamatorii locale si a durerii. contracturi chi ale musculaturii striate. timpul de aplicare este diferit. se inlocuieste din 5 in 5 minute sau se adauga a calda. baia de lumina partiala). O alta modalitate terapeutica este reprezentata de cataplasmele la care mponenta terapeutica este chimica sau termica. Aceasta compresa ramane pe . Acesta . Durata procedurii este de 20-30 de minute. .i uplua|iiU. O cataplasma mult folosita in afectiunile coloanei vertebrale lombo-sacrate te cataplasma cu faina de mustar. Pcntru incalzirea structurilor profunde se folosesc curenti terapeutici din iincniul mallei frccven^c (vezi Capitolul . timp de 4-6 ore. mcomitent cu efectul termic. Din acest motiv este preferabil s*se lice pe durata noptii. iritantvulsiv.. Durata tratamentului este variabila at timp suporta bolnavul). cu actiune decongestiva de profunzime. dicatiile compreselor calde: stari spastice ale musculaturii netede. Tot o incalzire superficiala se poate obtine utilizand radiatia infrarosie (lampa >lux. efecte reflexe gmentare. te foarte bine stoarsa. diverse fainuri icstecate cu apa pana se formeaza o pasta ce se introduce intr-un saculet de . acroparestezii nocturne (sindromul picioarelor agitate) si in special in idroamele diskinetice ale tubului digestiv si anexelor sale. Cataplasmele uscate se fac cu saculeti umpluti cu nisip.nza. pivki. In momentul aplicarii pe tegument au temperatura de 50-55 de grade. resorbtia proceselor inflamatorii cronice. stoarsa pe jumatate si aplicata direct pe tegument timp de 30-60 de minute. Compresa stimulanta Priessnitz. in stadiilc acute. ntru a se evita racirea compresei. salzite la 55-65 de grade (toleranta foarte buna datorita termoconductibilitatii duse). sare de bucatarie. actioneaza si componenta chimica care uneori poate dominanta. seminte.. inmuiata in apa calda de 40 de grade :lsius. Nu se aplica nici un alt material jlant sau impermeabil.Electroterapie"). Se foloseste un singur strat de panza inmuiata in apa la nperatura de 24-25 de grade si peste aceasta se aplica o alta bucata de panza cata care depaseste cu 2 cm pe cea de dedesubt. intre 5 si 20 de minute. Indicatii: insuficienta veno-limfatica cronica a membrelor ferioare. Efectul terapeutic de asta data este pur chimic. spre deosebire de compresa umeda calda.

procesele inflamatorii locale in faza de debut sunt bine influentate prin re ducerea temperaturii si a metabolismului local limitandu-se eliberarea de factori tisulari locali ai inflamatiei si prin reducerea permeabilitatii vasculare.Actiunea fiziologica a aplicatiilor locale de rece se poate rezuma astfel: prin actiune directa asupra musculaturii netede si striate se instaleaza o vasoconstrictie locala cu reducerea debitului sanguin. un HC aplica gheata direct. . Aplicarea de gheata in spasmele musculare intercepteaza toate structurile ce intretin tonusul muscular (flbrele alfa si gamma. In torticolis. eel mult) pentru a evita incalzirea niiipicsci. la temperaturi foarte reci. flbrele musculare striate. ci prin intermediul unui strat de panza. scade metabolismul local si consumul de oxigen. desi temperatura cutanata creste foarte rapid. ilniorilc umarului (PSH).creste tonusul tisular local cu reducerea tendintei la hipotonie. iar tonusul musculaturii spjistice ramane scazut timp de cateva ore. aplicarea ghetii se face direct pe muschiul sternocleido-mastoidian tun pc /. la rece. Comprcsclc rcci se aplica dupa aceeasi tehnica pe care am prezentat-o la umprcsdc caldc. Tratamentul local cu gheata este deosebit de util pentru efectele sale antalgice. Indicative de electie ale crioterapiei sunt spasmele musculare posttraumatice. La 5°C sunt blocate jonctiunile neuro-muscularc.ona care reflecta durerea la acest nivel. Durata procedurii cstc de 30 min pana la maximum 60 de minute.iimcnlul care acopera muschiul spastic. ca si in crioterapie. temperatura musculara ramane scazuta inca mult timp dupa procedura. in timpul acestor aplicatii. Tchnica aplicatiei este statica sau dinamica (masaj cu un cub de gheata) pe irf. sc sdnmba nicreu (la 5 minute. reflexele osteo-tendinoase revin la normal dupa 30 de minute de la terminarea procedurii. iar cea musculara cu 5-6 grade. Pentru a proteja integritatea tegumentului. vasodilatatia arteriala se face fara dilatatia concomitenta a venulelor. periartrita coxo-femurala. Apa in care se inmoaie compresa are o temperatura de 16-20 de Mimic ( '. Chiar §i dupa inlaturarea ghe^ii. ^Bfcjoterapia este mult folosita in medicina sportiva. _ . Temperatura subcutanata este cu 3-4 grade mai mare decat cea cutanata. jonctiunile ncuro-musculare). temperatura cutanata scade pana la temperatura procedurii. Metodologia si tehnica de aplicare recunoaste: convectia externa (flux de aer rece pe tegument). miorelaxante si de reducere a reactiilor inflamatorii si a metabolismului celular. dar si in fizioterapie. apar perioade de vasoconstrictie ce se alterneaza cu perioade de vasodilatatie de unde rezulta un efect biotrofic important. conductie (gheata). Dupa aplicarea ghetii. scade excitabilitatea neuroinuscularafei creste vascozitatea muschiului si structurilor periarticulare. unde efectul antalgic si (IccoiHracturant sunt spectaculare. evaporare (clorura de etil-Kelen) locala. timp de 20 de minute.

s-au dezvoltat noi metodologii si s-au creat aparate din ce in ce mai complexe si mai usor de manipulat. pe langa aceste efecte principale. educatia sanitara a populatiei. Mijloacele folosite variaza mult in functie de o serie de factori dintre cafe cei mai important! sunt: —recunoasterea substratului fizio-patologic al durerii in cele mai mici amanunte §i alegerea formei de curent corespunzatoare. — aplicatia corecta a procedurii. Pe bazele datelor din ce in ce mai complete privind neurofiziologia durerii sa trecut progresiv la utilizarea nationals a curentilor electrici terapeutici. in functie de efectele urmarite: antalgic si excitomotor. verificata in timp. In plus. nu se poate face abstractie de unele realitati care fac posibila aceasta situatie: mentalitati adanc inradacinate. Asadar.dotarea cu aparatura necesara. Electroterapia antalgica Reducerea durerii cu ajutorul electroterapiei este o realitate de necontestat. Prezentarea detaliata a tuturor problemelor referitoare la multitudinea procedurilor electroterapeutice folosite in mod curent nu este posibila in acest ghid asa ca ma voi rezuma la sublinierea aspectelor celor mai importante care garanteaza obtinerea efectului terapeutic scontat. lipsa de specialist! in kinetoterapie. . Dupa pareri autorizate. Durcrca ce ia nastere la nivelul aparatului locomotor (bogat in nomvplori) poate l"i abordata periienc prin doua modalitati distinctc: fie sc inccaicu i«tliu ITC. daca il dorim eficient. Practic. Din dorinta de a simplifica prezentarea acestui subiect care nu poate fi dezvoltat intr-un ghid de tratament fizical-kinetic. decontracturante musculare si biotrofice tisulare. electroterapia continua sa fie un gen de terapie fizicala pe care. in momentul actual de cunoastere a mecanismelor fiziopatologice ale afectiunilor reumatismale si posttraumatice ale aparatului locomotor acest spatiu este exagerat in dauna kinetoterapiei. vrand-nevrand. la nivelul cailor ascendente cat si la nivelul cortcxului unde durerea se transforma in senzatie si suferinta.I . trebuie sa il aplicam conform cu datele cele mai noi de neuro-fiziologie a durerii si contractiei musculare. electrotcrapia ocupa un spatiu important. iradiajia cu ultraviolete. se poate actiona de la veriga periferica (stimuli! nociceptori si receptorii pcntru durere). Totusi. la nivelul centrului de integrare spinal. diatermia. pe parcursul transmiterii informatiei prin nervii senzitivi si micsti. voi descrie diversele forme de curenti electrici folositi in terapie.Nojiunideelectroterapie antalgica yi cxcito-motorie in tratamentul 91 recuperarea medicala a afectiunilor aparatului locomotor In practica de zi cu zi ce se desfasoara in serviciile de medicina fizica. Pentru a obtine un maxim de eficienta trebuie respectate cateva conditii minimale. laserul ridica alte probleme de metodologie si tehnica de aplicare. se vor intrica si efecte antiinflamatorii locale. Desigur ca.

testarca sensibilita(ii bolnavului la produsul utili/. tlinata sedin^ei. O prescripjie corecta trebuie sa •i|Mindi) in mod obligatoriu urmatoarele date: (ipul aparatului utilizat. relaxant. i ilinul dc aplicare (zilnic. imbunatateste clearance-u\ circulator arterio-veno-limfatic favorizand (uocesele resorbtive in zona tratata. efect analgezic sub polul pozitiv prin hiperpolarizarea membranelor si (linnnuarea pana la blocare a fluxului informational. nun nun i ale Umpului dc aplicare. niciodata sub 20-30 de minute.at. in aplicat. in funct.livul tcrapeutic urmarit. In rcalitatca Inologica efectul este mult mai complex: reduce spasmele musculare. specificand unde se aplica polul pozitiv si unde negativul.ie < iiliiiv. scoaterea ionilor H+ din focarul inflamator. l'« iicn|arca cfectului antalgic se poate realiza exploatand proprietatea curentului in dc a trccc dincolo de bariera cutanata o serie intreaga de substanjc active " lulinamic: dc la ionii calciu. inlcnsitatea curentului dozata subiectiv (subliminal. In aplicatiile longitudinale domina efectele polare si efectul asupra reactivitajii gnu-rale a SNC datorat sensului conventional al curentului (sensul descendent elnnio-caudal are efect sedativ. antispastic si trofotrop). piroxicam etc. factori dc presiune mecanica etc. radicali liberi.2 mA/centimetru patrat de suprafaffl iiodiilui.). marimea si forma polilor (electrozilor) si locul exact wplu are. 1 i mi-si en/. comprcsa utili/.1-0. fie se creste pragul de sensibilitate al receptor i lor din /. solujia I'H'imiii fxlnnpoiancu. . magneziu (stabilizator! ai membranei) pana la n)i i Inmici ca novocaina. Din punct de vedere tehnic. cea mai veche forma de electroterapie.cuntitativa a stimulilor durerosi (ioni HH. liminal sau supralimi-• 11 hi inlcnsitati mari sau durate foarte mari se va avea grija sa nu se depaseascS If si^uranta care este de aproximativ 0. avem la dispozitie toata gama dc curen|i clcctrici inupeutici. de la curentul galvanic pana la curentii de inalta frecvcnt. I Vntru a spera in obtinerea tuturor efectelor enumerate mai sus este obligatoric t**|UTtarca unor reguli generale de tehnica a aplicatiei la bolnav si binein^eles a nun picscriptii medicale corecte si complete. Curentul galvanic.ii si laser. sc vor lua cateva masuri suplimentare de aplicare a procednrii: iicu Holli|iilor de protec|ie. Important este sa stim sa-i utilizam corect si mai cu seama atunci si acolo undo cste ncvoie.ona prin hiperpolarizarea membranelor celulare sau blocaj catodic. i <i it. la doua zile) si numarul total de sedinfe.ii transvcrsale are un efect predominent vasodilatator al pielii si muschiului.). modificarca Ph-tisular. cresterea excitabilitatii celulare sub catod. xilina (anestezie de suprafata) sau mcdicamcntc •lliitnalofii ncsteroide (acid acctilsalicilic. dar cu posibilitatea inducerii hlncajului catodic (membrana in perioada refractara absoluta) atunci cand tesuturilc mini supuse un timp suficient de lung necesar negativarii membranei.ata trcbuic sa fie personala.

200-100 stimuli/sec.) va trebui sa alegem formele de curent si frecventele optime. Se poate realiza acest obiectiv cu ajutorul curcntilor de joasa frecventa de forma exponentiala care au o durata de 10 msec. durata mare a aplicatiei (ore si chiar zile) posibila datorita tolerantei cutanate bune. curentii faradici sau neofaradici cu frecvente de 200. 100. de la stimulare supraliminala de durata scurta (1-2 minute) cu electrozi mici aplicati pe punctele trigger. si frccvcn^a de 6-8 stimuli/sec. relaxare musculara. In aceste cazuri. cresterea resorbtiei si eliminarea factorilor inflamatori tisulari locali etc. iar durata de aplicajic mare . capabile sa influenteze in mod favorabil mecanismul patogenetic care se exprima clinic prin durere.20-30 de minute. de la 500 la 50 Hz. Se cunosc o serie intreaga de formule antalgice care utilizeaza curentii de joasa frecventa: curentii Adam cu frecventa 500-50 de stimuli pe secunda modulati aperiodic. Eficienta maxima este asigurata de respectarea a trei conditii: — plasarea corecta a electrozilor (pe zone care corespund traiectului nervului periferic responsabil de transmiterea durerii). > . Astfel. este nevoie de un tratament care sa permita blocaje ganglionare sau vegetative locale. efectuat la domiciliu (dupa o prealabila instruire a bolnavului). 50 de stimuli/sec. variatia periodica a parametrilor stimularii (frecventa si intensitatea) pentru a evita pericolul instalarii acomodarii care anuleaza efectul antalgic. pel /.arii lor este complexa. pana la aplicatii cu electrozi inari in care polul pozitiv se aplica pe zona dureroasa. Toate aceste forme de curent au o actiune antalgica pur simptomatica. Aparatul romanesc CALMOSTIM completeaza seria aparatelor din import si ofera posibilitatea unui tratament comod. pe langa tratamentul simptomatic si patogenetic al durerii prezentat mai sus. cand ne adresam unui proces inflamator cronic. Uneori substratul durerii este bine stabilit si abordabil printr-un tratament elec«> trie patogenetic. iar eel negativ proximal. intensitatea la pragul de sensibilitate al bolnavului| durata sedintei 20-30 de minute. curenti exponential!. O alta posibilitate de reducere a durerii ne-o ofera aplicatia proximala. Obiectivul terapeutic va fi diferit: vasodilatatie. unui deficit de irigatie segmentara etc. Tehnica de electrostimulare antalgica antidromica este cunoscuta sub numele de TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation). unei contracturi musculare in curs de organizare. Nu de putine ori. Se poate bloca aceasta transmitere prin actiunea antidromica a semnalelor electrice asupra semnalelor aferente algogene. sinusoidali izodiadinamici cu predominenta difazatului sau a perioadei lungi. Tehnica ulili/. Frecventele sunt variabile. ne aflam in fata unui tablou clinic dominat de tulburari vegetative periferice importante care se traduc si prin durere (sindroamele algoneurodistrofice).ona proiectiei originii vertebrale a radacinii spinale corespondente. Intensitatea curenrului va fi mica (la prag). Curentii Traebert cu frecventa fixa de 140 de stimuli/sec. inclusiv curentii diadinamici.('urentii de joasa frecventa cu impulsuri. au uri fleet antalgic datorat efectelor polare (hiperpolarizare sau blocaj catodic). pe trunchiul nervos care conduce informatia nociceptiva.

diferite moduri senzoriale se inhiba uncle pc altele. in mod natural. contracturi musculare reflexe. neuro-musculara Ncade) permite aplicarea de intensitati mai mari.. stocate in memorie si utilizabile in ondijii de maxima corectitudine. suficiente pentru a induce contractii musculare puternice si indolore. iar durata apliculici 20-30 de minute. liidrocorti/on pentru poten^area efectului antiinflamator). Inhibarea senzoriala va facilita intensificarea receptiei semnalului vizual (foslcna). se fac aplicatii cu curenti de forma trapezoidala a caror panta este de 10 20 msec. si frecventa de 1 stimul/sec. Kcpetarea regulata cu o anumita frecventa a unui semnal senzorial duce la un proces «lc inhibitie activa a cortexului.ili/a cu ajutorul radiatiei infrarosii (Solux. mai de suprafata sau mai de profunzime se poate . In alara . Se vor alternat frecventele fixe (lorma manual) ca frecventele variabile (forma spectru) si se vor alege frecventele ill1 baza al caror efect excitomotor este maxim (1-10 Hz). bipalmar.. durata impulsului de 20-30 msec. De altfel. se preferautilizarea curentilor de medie frecventa sub forma interferentiala. Formulele terapeutice se vor alege in asa fel incat sa obtinem maximum de Hicicnta si mininum de acomodare la stimulare.. durata impulsului de 70 msec. F-fccte antalgice au si ultrasunetele care confera.Pentru modularea durerii la nivelul etajului cortical. Daca se inverseaza polaritatea si se aplica negativul biocular. acelasi efect de ucAl/irc locala a tesuturilor. si avantajele derivate hii (. Contracturile musculare vechi. entezitele lonice pot beneficia de aportul caldurii aplicata local. La acesti I'lircnti. efectul este de simpaticotonie. absenta efectelor polare conjugata cu fenomenul disocierii pragurilor (pragul nensibilitatii dureroase creste in timp ce pragul de excitabilitate. si frecventa de 8-10 stimuli/sec. Pentru tratamentul durerilor periferice care se nasc din dezechilibre musculare ironist/antagonist (posturi antalgice prelungite).-fcctcl fibrolitic precum si dinposibilitatea de a transporta dincolo de bariera iilimata uncle substance farmacodinamic active care sunt incorporate in mediul de uplaj (do ex. Cu intensitate pfina la fosfena izolata. Se stie ca. baie de lumina partiala) sau cu undele in Ic sau microundele (efect de profunzime). lutensitatea este la prag (aparitia fosfemei . Pentru a obtine o relaxare a SNC cu efecte simpaticolitice (extrem de necesara tn SAND).aproximativ 1-2 mA). organizate. cu tendinta la retractura. aparatele foarte moderne de electroterapie sunt adevarate combine ipabile sa furnizeze toate formele de curent §i chiar a diferitelor formule antalgice HI cxcitomotorii care sunt computerizate. forma exponentials a impulsurilor cu durata pantei de crestere 30-50 msec. Prin cxcitarca . La intcnsitatea jiiag apare fosfena.i|ilira|iilor clectrolcrapcuticc locale sau loco-rcgionalc sc pot cfcctua iiiilaiiR-nk' pun slinuilaic. Pe langa procedurile de •unotcrapie locala prezentate la capitolul de hidrotermoterapie.i imoi /one cutanatc rcllcxc (/onclc Head). iar pozitivul cervical. ne folosim dc efectul de Nlimulare optica al curentilor dejoasa frecventa in aplicatie bioculara sau frontala |i cu inchiderea circuitului cervical. lombar sau biplantar. in plus.

Acest efect este maxim atunci cand campul electromagnetic este continuu si are o frecventa de 100 Hz. trebuie subliniat faptul ca respectarea parametrilor de stimulare stabiliti. . Pentru aplicarea acestei electroterapii reflexe. L3-L5 asupra articulatiei coxo-femurale. conlrolarca durcrii dcclan^alc dc contrac-jiii inn>i'hiului. dupa un diagnostic clinic si electric destul de elaborat. durere). C5-T2 asupra articulatiilor mainii. Campurile electromagnetice de joasa frecventa potenteaza efectul antalgic al curentilor de joasa si de medie frecventa prin cresterea pragurilor de stimulare la nivelul receptorilor periferici si al proceselor integrative corticale. Iln program corect de electrostimulare musculara trebuie sa porneasca de la castigaica incrcdcrii bolnavului in acest gest terapeutic si cointcresaica lui. T5 T8 T10 : T10 Til T12 L I ' Ll-2 L3-4 L5-SI S l-3 L2 S4-5 Stimularea radacinilor C4-T6 are rasunet asupra articulajiei cotului. Electroterapia excitomotorie Dupa Dumouline si Bischop. fncAlzirea prcalabilft ii imijjdiiulni. matcriali/util printr-o participare activa pe toata durata tratamcntuhii.rcccptorilor cutanati din aceste zone iau nastere o serie de reflexe cutiviscerale sau cu rSsunet pe unele articulajii periferice. T12-L3 asupra articulatiei genunchiului si Sl-4 asupra articulatiilor piciorului. Este o terapie substitutiva a comenzii nervoase care a fost afectata partial sau total. Fara a intra in detaliile fiziologiei contractiei muschiului normal inervat sau a celui partial sau total denervat. este necesara cunoasterea relabel dintre apofiza spinoasa vertebrala si radacina spinala. electroterapia excito-motorie constituie partea cea mai importanta a electroterapiei fiind singurul tratament fizical care nu are corespondent si nu poate fi comparat cu tratamentul medicamentos. Apofiza spinoasa Radicina spinalS Cl C3-4 C l Cl C4 T l T3 T6 T8 . cresterea recrutarii lor sau declanseaza contractia in unitatile motorii denervate mentinand astfel proprietajile contractile ale fibrelor musculare aferente. ce permite evitarea hipotrofiei unitatilor motorii active dar neactivate din diverse motive (imobilizare. Orice abatere de la parametrii de stimulare poate aduce mai multe prejudicii decat efecte benefice. este condi{ia fundamentala a succesului terapeutic.

la fel curenjii intcrfercn{iali. Aici contracjiu ' nliurt poalc 11 dcclansala numai pun stimuli do joasa frccvcn(a cu f'nrmft >nrn| iala a caror pana dc crcstcrc. contractia sa va fi mai puternica sau mai slaba. o posturare corecta a bolnavului in general si a segmentului tratat. innt factori colaterali deosebit de important! si de care trebuic linut cont in i >ri manenta. MalMlitA pc ba/. durata propiic. In nici un caz. ca atare. PC de o parte este vorba de stimularea unor muschi sau grupe muscularc cu "icrvatie pastrata dar care nu pot fi lucrati activ din diferite motive (imobili/are in • I mi at ghipsat. este vorba de cazuri in care inervatia normals a "iii!)chiului scheletic este afectata in diverse grade (de la neurapraxie pana la iKonotmesis) si unde stimulul electric trebuie sa inlocuiasca pe o durata variabilS i«11imp stiraulul nervos fiziologic.). in special. numar de repetari -pana la scaderea intensitatii raspunsului muscu-n conditiile mentinerii aceleiasi intensitati a curentului. intensitatea curentului pana la contractie maximalS ncroasa. I'rnlni muschii somatici care si-au pierdut partial sau total incrvajia normala. in practica de zi cu zi ne confruntam cu doua situatii bine definite in cat c cslc iH-esara electrostimularea muschiului scheletic. Muschiul hipoton. I )c obicei. contractia indusa nu trebuie sa provoace durerc i conlracturi musculare reflexe nedorite) si nu trebuie prelungita nici cu o zi momcntul in care bolnavul revine la conditia de a efectua aceea§i contrac(ic .a unui clcctcodiagnostic complex care va pcrmitc alcgcrcu iiltu oplimi de stimulurc. loscste curentul de joasa frecventa de forma rectangulara. iar pe de alta parte. electrostimularea va fi adaptata la aceste condijii si. I istc pi eferabil ca sedintele de electrostimulare sa fie scurte si repetate de 4-5 • i airsul zilei.•liminarea fenomenelor inflamatorii locale (prin diferite proceduri spccificc mcdicinii ll/ice). bolnavul postural confortabil si sa nu sc induca oboscala musculara. Atceasi clectrogimnastica este mai bine suportata de bolnav daca se folosesc n| ii intcr(crcn|iali in formule excitomotorii (frecvente joase de 1-10 Hz) din vclc care au fost amintite cu ocazia tratamentului antalgic. se prefera aplicatia bipolara celei unipolare (prin stimularea mini motor al muschiului) deoarece in acest fel curentul strabate mai multc i ulc musculare. durata pau/ci inlrc stimuli. bolnavi irlulitati etc. izolata sau "tunica. ! n cadrul programului de kinetoterapie. Date fiind conditiile fiziologice deosebite in care se prezinta muschiul normal > tii'i vut si eel cu inervatia afectata. I'cntru electrostimularea unui muschi aflat in situatia de a nu putea dezvolta o • miracle voluntara sau in dorinta de a menaja consumul energetic al bolnavului. In toatc situajiilc it nvcii grijn ca muschiul sau grupul muscular stimulat sa fie in po/i)ic de •uvarc. care isi pastreaza inervatia normala raspunde la linma rectangulara a curentului de joasa frecventa si in functie de intensitatea si iiPt\'ciHa curentului. . frecventa redusa la .i stimuli pe secunda. hipotrofic. afectiuni cardio-vasculare care limiteaza sever efortul fizic. formele de curent excitomotor vor diferi de la o situatie la alta. i Mill rcrlangular nu mai arc valoare.

posturarea >. a) imobilizare de contentie. segmcntelc sa fie imobilizate in pozitii functionale. Sbenghe) Tehnici anakinetice A.I ilcmente de baza ale kinetoterapiei in tratamentul §i recuperarea afectiunilor aparatului locomotor Clasificarea tehnicilor kinetoterapiei pleaca de la recunoa§terea celor trei proprietati fundamentale ale aparatului locomotor: — activitatea motrice. simplu sau cu ajutorul unor instalatii sau aparate. in pozitie nemiscata. distingem: a) imobilizare de punere in repaus.capacitatea de a putea fi miscat pasiv. contracjia izometrica / Statice:^ / ^ relaxarea musculara ' Kinetice \ \nir. ' Dinamice i— Activa: / reflexa < imobiliz area ! ! tice( ^voluntara: libera activo-pasiva activa cu rezisten{a 1 Pasiva: tractiuni sub anestezie pura asistata autopasiva mecanica pasivo-activa prin manipulare (dupa T. . — starea de repaus. Imobilizarea Este o tehnica anakinetica caracterizata de mentinerea mai mult sau mai putin prelungita a corpului in mtregime sau a unui segment. Pentru o imobilizare corecta trebuie respectate cateva reguli fundamentale: aparatul de imobilizare sa nu jeneze circulatia si sa nu provoace leziuni tegumentarc sau durere. Din punctul de vedere al scopului pentru care se recurge la imobilizare. in limpul imobilizarii sa se men^ina tonusul muscular prin contrac^ii musculare i/oinctricc. a) imobilizare de corectie. .

c) truclmmlofixaliilc altcrnantc.H. manevre de facilitare. . a) posturile corective. M(ulalita(ilc tchnicc dc aplicare a mobilizarii pasive sunt urmatoarele: I lrac|iunilc . cu scop terapcutic sau preventiv. •/ csle bine ca mobilizarea pasiva sa fie pregatita prin aplicarea localA dc A. in limitele permise de durcrc. b) posturile de facilitare cele mai utilizate sunt: -posturile de drenaj bronsic. durata. pozijii vicioase sau pentru a facilita un alt proces fiziologic. -posturile antideclive sau proclive pentru promovarea sau blocarea circulate! ill. De un mare interes in recuperarea mobilitatii articulare sunt posturile seriate iiire fixeaza orice castig de amplitudine si permite reluarea recuperarii de la unghiul nou obtinut in sedintele anterioare. pentru realizarea miscarilor pasive sunt cateva condi|ii • '0 trcbuie respectate: cunoasterea exacta a bolnavului. 2. miscarea se executa pe directii fiziologice.intoarcere. a diagnosticului si a biomecanicii normalc 11 particulara cazului tratat (din bilantul articular. libera. pozitionarea lui confortabila dar H'cesibila manevrelor de executat. Irlmici kinetice Elementul definitoriu il reprezinta miscarea si/sau contractia musculara. . >>) trac|iunilc discontinue. pentru a corela sau evita instalarea uhor devieri de statica.1 paramctrii de executie a mobilizarii pasive sunt: forta. in afara castigarii increderii bolnavului. -posturi de drenaj biliar etc. libera-ajutata sau fixata se adreseaza numai |Hirjilor moi al caror tesut conjunctiv poate fi infiuentat. li'linici kinetice dinamice a) mobilizarea pasiva. hi i vcn|a. este absolut obligatorie respectareaurmatoarelor H'Hiili: /. prizele kinetoterapeutului trebuie sa fie efecruate de asa maniera meat s3 e mobilizarea unei singure articulatii si in nici un caz nu se va mobiliza pasiv • niticula(ic prin intermediul alteia. Posturile Reprezinta pozitii ale corpului sau ale unor segmente impuse./) tiac|iniiilc continue. inasaj sau clectroterapie antalgica. testarea musculara. bilanjul Hiiic(ional). viteza. care sc adapteaza starii clinice locale si scopului urmarit.

//. amplitudinea. /. Mobilizarea pasiva mecanica. E.irc. Mobilizarea activa voluntara reprezinta baza oricarui program de kinetoterapie. stimularea reactiilor de echilibrare. in acest caz. Cum aceasta contractie poate fi reflexa (involuntara) sau voluntara. G. forta. se distinge o mobilizare activa reflexa si o mobilizare activa voluntara. viteza. durata si pozitia de lucru. Parametrii executiei sunt variabili in functie de scopul urmarit: directia de miscare. Mobilizarea pasivo-activa.Mobilizarca autopasiva. Mobili/arca pasivii pur5 asistatS. c) Mobilizarea activa cu rezistenta. . mentinerea unei circulatii normale.valoarea rezistentei este mai mica decat forta muschilor ce se contract. mijloacele prin care se asista mobilizarea activa sunt de mai multe feluri: orzi elastice. cresterea sau mentinerea fortei musculare. Efectele mobilizarii active voluntare sunt: cresterea sau mentinerea amplitudinii miscarii unei articulatii. reclama respectarea unor conditii ie baza: forta exterioara sa nu se substituie fortei proprii si sa fie aplicata pe directia ictiunii muschiului asistat si sa fie variabila (mai mare la inceputul miscarii si mai nica spre sfarsitul cursei). F. suspendarea in chingi. executarea miscarii in apa. D. astfel creste tensiunea in muschi si se realizeaza hipertrofierea mschiului.rezistenta se aplica pe tot parcursul miscarii active. a) Mobilizarea activo-pasiva (activa asistata). Regulile generale ce trebuie respectate in aceasta tehnica: . ('. " stimularea reflexelor posturale. Manipularea. mentinerea sau cresterea ventilatiei pulmonare.i\. i*. rezistenta scade de la inceputul spiv slTirsituI isciii ii ^i (liipA f'iccaiv miscare se introduce o foartc scurta peiioada dw icl. mentinerea echilibrului endocrin etc. recapatarea sau castigarea coordonarii musculare. montaje de scripeti.! pentni ali/arca miscilrii Dnca este posibil. Mobili/arca lbr(atfl sub ancstczic (tchnicS ortopcdicft). a) .//. forta exteraa se opune fortei lobilizatorii proprii. Mobilizarea activa reflexa se realizeaza prin urmatoarele metode: stimularea reflexului de intindere. ameliorarea conditiilor psihice. Mobilizarea activa Ceea ce defineste aceasta miscare este contractia musculaturii proprii segmentului ce se mobilizeaza. Modalitafi tehnice de mobilizare activa voluntara Mobilizarea libera (activa pura): miscarea se executa fara nici o facilitare si fara nici o opozitie exterioara.

cu pauza de 30ftO sec. fara bruscari. repetate de 2-3 or! pe zi. lipul de contractie musculara (concentrica. cxfrei(iilc sc bazcaza pe pozitii de start stabile. Relaxarea musculara.20 de contract!! de 6 secunde i u «» pauza de 20 de secunde intre ele. de la stadiile ccle mai joase de fortji Miiiteularfl.ritmul miscarii este in functie de marimea rezistentei (rezistenta mare-ritm 'PHI si invcrs). care sa permita maxiIIHIIII dc travaliu muscular. progrcsivitiitca exerci(iilor va fi lenta. stabilizarea segmentului pe care isi are originea muschiul ce se contracts ii. se realizeaza prin imbinarea tehnicilor «prci(1ce relaxarii generale cu acelea ale relaxarii locale. solide. scuturarea ritmica a membrului respectiv. mobilitatc HitlculaiA si c'oordoiiiiio npioapc normalc. la fel de necesara de multe or! ca si cresterea forte! in iHirsnl unui tratament fizical-kinetic judicios. baie generala calda etc. se practica doua tipuri de exercitii: exercitii unice scurte izometrice zilnice . prin arcuri sau materiale i islice. rezistenta opusa de kinetoterapeut sau Ue holnavul insusi (autorezistenta). excentrica. prin materiale maleabile. Contractia izometrica consta din cresterea tensiunii musculare fara modificarea liliinimii muschiului. K\ rrcifiul fizic (terapeutic) Tchnicile de baza descrise pana acum reprezinta elementele constructive ale mini exercitiu fizic (terapeutic) care este structural din trei parti: pozitia de start si miscarile efectuate in cadrul posturii stabilite. fylniici kinetice statice I coretic.dc maxima importanta. prin apa. variante tehnice: rezistenta prin scripeti si greutati. izometrica).practic.i. intre ele. Se mai poate lucra si intr-un grupaj de trei contract!! a 6 sec. o contractie de 6 secunde |'f /. rcdonrc articulara si coordonarc. Muschiul lucreaza Jmpotriva unei rezistente care depaseste (in (a sa. la aceasta stabilitate participand mult si pozitia de start. . Exista mai multe metode: constientizarea star!! de relaxare musculara. masaj bland al corpului muscular contractat sau prin vibrarea segmentului. o sedinta pe zi. exista doua tipuri de posibilitati tehnice de executare a kineziei statice: soiiliactia izometrica (cresterea tonusului muscular) si relaxarea musculara (n Ailcrea tonusului muscular). I'lxisla catcva principii de baza ale exercitiului fizic de care trebuie sa se tina • cxercitiilc se executa lent. ritmic. elementele declansatoare ale unui stimul senzitiv sau senzorial cu scop de IHciliiiire sau inhibare a raspunsului. sprc exercifii care ccr for{a. Clasic. exercitii repetitive scurte izometrice zilnice .

Este capacitatea de a mentine posturile gravitationale si intigravitafionale ca si posturile mediane ale corpului. membrelor inferioare. in timp ce portiunea sa distala este fixata prin jreutatea corpului. cu atal pau/a dc ivlaxarc va II mui Inni'. in atarnat. Recuperarea mobilitatii va implica fie recastigarea amplitudinii articulare. icdie. Stabilitatea. fiecare. Prin acest termen intelegem posibilitatea de a initia o miscare si de a executa acea miscare pe toata amplitudinea ei fiziologica.activitate static-dinamica" in care portiunea jroximala a unui segment se roteaza. miscarile de decompensare. lunga) in care se lucreaza. Mobilitatea controlata reprezinta posibilitatea de a executa miscari in timpul sricarei posturi de incarcare prin greutatea corpului cu segmentele distale fixate . culcat. rezistenta maximala. 36 . fie a fortei musculare. . stabilitate. promovarea unor reactii de echilibru in balans. un corespondent exact in fiziologia contractiei musculare iluntarc. Pozitiile derivate din cele cinci pozitii fundamentale se obtin prin modificarea pozitiei bratelor. Dupa ce s-a fixat postura in care se va desfasura exercitiul fizic precum si tapa de promovare a miscarii. pentru •omovarea unuia sau altuia dintre tipurile de contractie musculara au fost imaginate serie de tehnici de facilitare neuro-musculara. Un stadiu intermediar este asa-zisa . Pozitiilc fundamentale sunt in numar de cinci: ortostatica.au de a rota capul si trunchiul in jurul axului longitudinal.loatfl .mente care au. in genunchi. a capului etc. Mobilitatea. cu ciit iin CXCIVI|KI ivdmnfi o tbrjS dc contracfie mai intcnsa. Pe langa tehnicile clasice enumerate si.miplitudiiUM do miynirr mluularA posibila. Promovarea miscarilor sau controlul motor prin exercitii terapeutice pleaca de la etapele controlului motor urmarind pas cu pas aceste etape (mobilitate. in timpul acestor posturi.a Po/i{iilc dc start stint dc doua categorii: pozitii fundamentale si pozitii derivate. piciorul) are o mare libertate de miscare si actiune. secventialitatea normala a actiunii jsculaiv. In timp ce idacinile membrelor prezinta o stabilitate dinamica care ghideaza membrul. abilitate). tractiuneainprcsiunca articulara..se vii uiiiirtri ca (Diiillcrca musculara sfi se execute fnlitulrniinii \K. intinderea muschiului. priza mainilor. inlaniva inlluxului ncrvos. mobilitate controlata. in general bine cunoscute. izometrica si zona de lungime musculara (scurta. se descriu tipul de contractie musculara: izotonica :oncentrica sau excentrica). Mobilitatea controlata necesita: obtinerea unei forte musculare in limita disponibilitatii miscarii. comanda verbala. trunchiului. in sezand. partea istala (mana.dezvoltarea unei dexteritati de a utiliza amplitudinile functionale de miscare tat in articulatiile proximale cat si in cele distale. Tehnicile fundamentale se executa cu sau fara participarea voluntara a ilnavului (de preferat ca bolnavul sa coopereze total) si constau dintr-o serie de . Abilitatea este ultimul nivel al controlului motor (eel mai inalt).

sustinute. conlrac|nlc ifpclatc. un recuperator experimentat selecteaza partile care convin i i'l nun mull ca/.si exteroceptive. Dintre rclc mai utilizate.uncaraclcrgeneral: invcrsurca Icntfl si inversarca lenta cu opuncrc. proprio. promovarea mobilitatii controlate (din pozitie tic cvadrupedie se tonifica musculatura pe parcursul amplitudinii disponibile. mui cxislfl o seric ilc tdiniei spec ink. in special pe musculatura spastica. Vibratia aplicata muschiului are un efect facilitator pentru agonist si inhibitor pontru antagonist. Deoarece scopul lucrarii estc dc a ofcri un 37 . Acceleratia lineara si angulara are actiune stimulatoare. Accste elemente sunt clasificate in functie de receptorii care sunt stimulati. Rezistenta aplicata unei miscari cre§te recrutarea de unitati motorii. Elementele facilitatorii teleceptoare sunt: vazul. relaxare-contractie. auzul si mirosul. este mai bine sa nu le ulili/am. cat si inhibitorii. In plus. liipotare usoara paravertebrala). promovarii stabilitatii (contractia izometricain /ona scurtata. amintim elementele proprioceptive. concretizata prin dezvoltarea maximului ill1 doit dc care cstc capabil. Telescoparea articulatiei (compresiunea axiala) are efect facilitator. Intensitatea •iiimularii poate dicta efectul facilitator sau inhibitor. Pcntru realizarea acestor exercitii terapeutice cu facilitare neuro-musculara rslc ncvoie sa se exploateze rational toate elementele facilitatorii sau inhibitorii.i-aic an |i fk. sccvcn|ialitatca pcntru intarire. altc tchnici de facilitare neuro-musculara specifice care necesita o fuoporaru dcplinS din partea bolnavului. Accstc tchnici sc adreseaza in mod particular promovarii mobilitatii (initiere I IlinicS. relaxare-opunere. In programclc de kinetoterapie adresate recuperarii diferitelor afectiuni care intcicsca/a aparatul locomotor s-au concretizat o suma de metode care se aplica iiil lilcnini sau din care. constau din contactele iiiaimale ale kinetoterapeutului si presiunea exercitatape tendoanele lungi. Intinderea musculara. inilrenarca bolnavului de a-§i lua singur diferite posturi etc. pe cand intinderile lungi. caldura sau rece local. miscare activa de relaxare-opunere.IV lAngft tchnicilo fuiulamcntnlc. Elementele de facilitare exteroceptiva constau din stimularea unor receptori i utanati mecanici sau termici si au efecte atat stimulante.ului pc care il tratcaza. Se mai descriu §i elemente facilitatorii interoceptive (stimularea sinusului ntrotidian) pe care. progresia cu rezistenta. deci liiciliteaza contractia. in functie dc locul si intensitatea aplicarii (atingerea usoara. Nlubilizarc ritmica. invcrsarca agonistica. pe cand i Iccoaptarea pare sa inhibe tonusul muscular. periajul.) §i tehnici pentru pi (imovarea abilitatii (inversarea agonistica. rotatie ritmica). din motive de securitate a bolnavului. au un efect inhibitor). Elementele combinate. utilizata In doua sensuri: intinderile rapide faciliteaza contractia mu§chiului. pe cand rostogolirea i ilmica are un efect inhibitor. secventialitatea normala). izometria alternata).

sistemul Guthrie-Smith. metoda Miiller-Hettinger pentru tonifiere musculara prin exercitii izometrice. ' Metoda Bobath. .Kind de orientare in noianul de posibilitati terapeutice pe care le ofera fiziok inctoterapia. Kccducarca rcspiratoric. stretching-ul si sportul terapeutic. 1. Phelps. Antrcnarca la efort. metoda Klapp pentru redresarea scoliozelor. 1.metode speciale" care impun si ele o serie de reguli generale si specifice. ' metoda Jacobson si Schulze pentru relaxare musculara progresiva. metoda Frenkel pentru recuperarea coordonarii motorii in afectiunile cerebeloase. '/ Kccducarcu scnsibililajn. 1. manipularile. aceste metode vor fi doar trecute in revista urmand ca documentarea snplimentara sa se faca din literatura de specialitate mentionata in bibliografie §i accesibila fara prea mari eforturi. \ metoda Kabat de facilitare a contractiei musculare voluntare prin sumarea clementelor facilitatorii neuro-musculare. 1. In rezumat. suspensoterapia. . gimnastica aerobica. datele fundamental ale unora dintre inctode se regasesc in diferite capitole ale cartii. hidrokinetoterapia. Coordonarea. metoda Williams pentru discopatii. metoda culturista pentru dezvoltarea volumului si a fortei musculare.. metodele Fay. De altfel. scripetoterapia. metoda Maigne . Tardieu. Brunnstrom. . in recuperarea leziunilor SNC. Cresterea mobilitatii articulare. metoda chiropraxica de mobilizare a coloanei vertebrale. Corectarea posturii si aliniamentul corpului.manipulari vertebrale in distorsiuni minore. Perffetti si Salvini. 1. Vojta. metoda De Lorme-Watkins urmareste cre§terea fortei musculare prin exercitii cu rezistenta progresiva. Cele mai utilizate metode speciale sunt: mecanoterapia. Relaxarea. Cresterea rezistentei musculare. 1. obiectivele de baza pe care si le propune kinetoterapia sunt urmatoarele: 1. iV. Cresterea fortei musculare. Efectuarea exercitiilor fizice cu ajutorul unor instalatii sau a unei aparaturi speciale este reunita sub termenul generic de . Albert. Voss. controlul §i echilibrul. terapia ocupationala. tractiunile (elongatiile) vertebrale. bazata pe reactiile de redresare a capului si a corpuluij urmareste in mod special modificarea tonusului muscular care in anumite conditii dc boala este dezorganizat (facilitarea sau inhibitia tonica in leziunile SNC la copii si adult).

tulburari vnsculare sau neurologice. . niicrotraumatisme. procese reumatismale degenerative sau inflamatorii.I'S ostcomiopatia hipertrofica I I'ulologia partilor moi li'iiosinovite i lustul teno-sinovial dcgctul in resort iiifcclii iiipluri de tendoane M Dupuytren l. Conditiile patologice care dau durere la nivelul mainii pot fi sistematizate usl I'd: I Munoartropatii artrita septica guta condrocalcinoza RAA artrita reactiva.' Arlropatii sistemice primitive jisecundare •irtroza I'R artropatia psoriazica I.I Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala in sindroamele algo-functionale ale pumnului §i mainii oindroamele algice care indue deficite functional ale mainii pot fi generate tic un numar mare de afectiuni de diferite etiologii: traumatisme majore.isi-iilc 4 Slnilioamelo posttraumatice • liiiiidii iiiinon glomicc r iu niulroainc iiirtasla/c o Slnili iiiinic ciiiialiculiire iiulmmul dc luncl carpian iiKtniiniil rotundiilni pronalnr null omul dc IUTV intcroHoa iinlcrior .

o izartroza. parestezii. neuralgii (asociate cu disestezii.inoviala (tumefactie prezenta la un singur deget). cu sau fara exacerbari). Cautarea unor semne obiective locale (durere spontana si/sau provocata prin lalpare si mobilizare.orecta ce duce la diagnostic. de obicci. In PR si in artro/a mainii. dupa efort fizic). tumefactie.MCF si IFF etc. artopatia psoriazica are ca sediu al durerii articulatiile IFD. se ejcacerbeaza nocturn in ^R_ §Tdupa_^^F]fizic71n ^rtroz^rTnjpTu77^rrPR7^3u7e^rea "s^Tnsg^aJem^ mo(l . hipotrofii muscularc). permite liferentierea durerii secundare unei cauze patologice de durerea legata de jvenirnente traumatice. subacut. . Datele furnizate de examenul obiectiv si examenele waclinice vor transa diagnosticul pozitiv. Durerea este spontana. Dureri proiectate sau referite In diversitatea de cauze care pot genera durerea mainii pentru care bolnavul ie consulta. artropatiile microcristaline si in faza icuta a artropatiilor inflamatorii cronice. concctivita (Uiincfac(ii prczcnti-a mai nuilto dcgete). poliartrita cumatoida . O serie mai mare de raspandire a durerii trebuie sa sugere/e o patologic tcno . Sindroame dureroase neuro-reflexe §i neuro-vasculare cauzalgia sindromul umar-mana sindromul Volkmann acrocianoza eritromeralgia sindromul Raynaud (. discromie. cronic. permite diferentierea durerii intrinseci a mainii de durerea iroiectata sau de durerile sistemice. durerea este mai surda. imitare functionala). in pusee. simetricj^ Durerea dm^Indl^a^n^te^ariaTTailalfF^sH^^ variabiraToela lisestezie pana la durere lancinanta. SAND Inniclactic globala a mftinii cu aspectul caractcristic al u riimcntului). Durerea cauzata de fenomenele vaso-motorii (fenomenul Raynaud) este ~~ ~~ ^ Individualizareaseoiului durenTTufnizeaza alte elemente pentru diagnostic -ocalizarea la nivelul articulatiei trapezo-metacarpiene traduce. nocturna. caldura locala. RAA. foarte intensa si induce o impotenta functionala marcata n artritele si tenosinovitele septice. ntensitatea si ritmul (continua. disestezie. Modul de debut al durerii (acut. o anamneza bine dirijata poate canaliza informatiile obtinute pe pista .aracteristic deredoarearticulara matinala a pumnuTuT§rm|jnir(de"obicei. prevalent nocturna si are un teritonu dc listributie concordant cu aria de inervatie senzitiva a nervului periferic interesal le procesul patologic.smdromul de tunel cubital sindromul de canal Guyon sindromul de nerv interosos posterior '.

noduli fdimatoizi periarticulari (PR). degetul In tispectul . tofi gutosi.iinitarea amplitudinilor normale de miscare poate fi imputata afectarii Nillfiilnliilor. abduc^iaulnc|ia degetelor. rece-ischemie).geam de ceasornic" din hipocratismul digital.de camat".ilizarea miscarilor pasive si active. Prin palpare se precizeaza caracterul modificarilor remarcate in cursul inspectiei • incfac^iile sunt moi. police in Z)... leziunilor musculo-tendinoase saunervoase. opozitia policelui. fenomenul Hnynaud. localizarea punctelor dureroase. mai ales atunci cand se pune problema recuperarii profesionale. l. pastoase. abductia lui. La nivelul degetelor se rnai pot observa chisturi gelatinoase (artroza). . xantoame. Nu trebuie neglijat nici aspectul pielii si al unghiilor: acrocianoza. tumefactia anterioara (tenosinovita). npcratura cutanata locaia (cald-inflamatie. "i.lebada din afectiunile neurologice periferice (leziuni ale nervului cubital.. fie datorita tngrnsarii osului. mana simiana sau in gat ill. Inspectia poate furniza date sugestive pentru diagnostic doar daca sc cunoaste I MI ic morfologia normala a mainii si semnificatia abaterilor de la normal constatate. mai cxista unelc •ill1 pititinilmc clocvcntc pculru idontificnrea un(ircondi|ii pntologicc pntliciilare.ln gat de lebada". degetele .. I'c Iflngft datcle rcfcritoare la examenul obiectiv al mainii.in tambur" cu imnhiile in . Este mi tlnincniii particular al crgonomiei. retractia aponevTozei palmare cu flexia degetelor IV si V (maladia Dupuytren) etc. fluctuente). dar intr-o forma simplificata este ulilizat si iH-nliii rccupurarcu medicala. mici necroze periunghiale (vasculita) etc. La nivelul pumnului. Articulatiile degetelor pot aparea tumefiate fie datorita prezentei unui revaisat lit Indian intraarticular. semnul clapei de pian din PR (datorita subluxatiei epifizei rtihitale distale). Cand un proces flogistic intereseaza concomitent articulatiile I I'D 51IFP ale unui deget. acesta apare tumefiat in intregime (dactilita). unorreactii antalgice. onicopatia psoriazica. 1' • amenul obiectiv se continua prin evaluarea mobilitatii articulare.deget in butoniera".?n mod obisnuit.. examenul neurologic si unelc manevre miologice particulare. palpare. icspectiv radial). IK' cxemplu: deviatiile si deformatiile degetelor caracteristice pentru PR (deget . calcificari subcutanate. fie datorita imbibitiei tesuturilor periarticulare. Trebuie subliniat faptul ca amplitudinile miscarilor sufera de >iinrc variabilitate individual^. examenul obiectiv al mainii consta din inspecjie. cum I i inchidcrea si deschiderea pumnului. In felul acesta se pot face primele observatii asupra deficitului mobilitate si se trece la un bilant articular analitic. dure. pe cand iMimci cand infiamatia intereseaza teaca sinoviala a tendoanelor flexorilor. Mxamenul incepe prin a cere bolnavului sa execute unele miscari globale. . Acest examen se completeaza in mod obligatoriu cu examenul hiiu'|ional. chistul sinovial de pe fata doi sala a mainii etc. mai intai 11 vS si apoi pasiva. Teslnrcn for{ei musculare si examenul sensibilitatii mainii incheie examenul nlilivliv al mainii.

Rlcctrodiaj'jiosticul. mana se recoloreaza. scade forta de contractie a muschiului lung adductor al policelui si astfel »riza latero-laterala dintre police si index se realizeaza numai prin actiunea lungului Icxor al policelui ceea ce implica o fiexie pronuntata a IF a policelui (semnul lui .\e\ anterioare a ligamentului carpian provocand o durere locala si iradiata. In leziunea tendonului Icxorului profund.iic. Dupa cateva <ccunde se cere bolnavului sa deschida pumnul.ul unui sindrom de tunel carpian apar parestezii in teritoriul de distribute a ^rvului. terminand cu mentinerea pumnului nchis. Integritatea tendoanelor se poate verifica prin mai multe manevre specifice. cu policele in palma si sc efcctucaza o Llinare fortata a mainii in inclinatie cubitala. Se cere bolnavului sa nchida §i sa deschida de mai multe ori pumnul. . nu poate flecta IFP daca se blocheaza in extensie IFD. Scintigrafia nu este un examen de rutina. Examenele paraclinice completeaza examenul clinic si aduc elementele nccesare diagnosticului differential si precizarea diagnosticului pozitiv. Manevra lui Tinel consta din pozitionarea pumnului in flexia maxima si percutia . In felul acesta nervul median este comprimat in canalul carpian si in i/.i stnu|itica). strict in teritoriul de inervatie a medianului. In acest timp.se cere bolnavului sa mentina timp de un inut mainile unite pe fata lor dorsala flectand la maximum pumnul. in conditii circulatorii normale. nu se poate extinde activ acest deget daca xaminatorul mentine blocate in fiexie celelalte degete. Manevra lui Phalen §i Tinel permite evidentierea suferintei nervului median tunelul carpian. i caz de leziune a tendonului flexorului superficial. roment). dar poate fi utila in diagnosticarea leziunilor partilor moi (tendoanc. Tesrul pensei (pinch test) este util pentru evaluarea integritatii functionale a nuschiului lung adductor si lung flexor al policelui. Manevra Phalen . Prin aceasta mancvra sunt inprimate tendoanele inflamate pe stiloida radiala si se declan§eaza o durere i)lcnta. Ridicand pe rand compresiunea jc pe fiecare artera. Proba Alen fumizeaza informatii despre conditiile circulatorii arteriale. examenul radiografic clasic. In caz de leziune a nervului ubital. chisturi). bolnavul nu poate flecta degetul aca examinatorul fixeaza in extensie celelalte degete. O intarziere i recolorarii trezeste suspiciunea unei obstructii arteriale. teci sinovialc. inclusiv studiul EMG-ic suntexamene obligatorii in Iczi-unilc ncrviltn |)cnlnici si mai pu|in folosite in patologia de ctiologic rnnuatismala (mai mull |>< nun i <M ' i. insojita c parestezii. examinatorul comprima artera radiala si cubitala. Se iiholnavului sa inchida strans pumnul. fiind barte utila in depistarea sindroamelor de apertura toracica. antebratele la izontala. La fel. In leziunea xtensorului propriu al degetului V.Mancvra lui Finkelstein permite identificarea unui proccs k-nosinovitic localizat nivclul tendoanelor muschilor lung abductor si scurt cxicusor al policclui.

datorita marii varietati de conditii patologice ce intereseaza mana. parestezii si o oarecare rigiditate. mai ales la primele linscari. in uncle pusec dc activarc infiamatoric articulara se proccdeaza la fel ca si in al li ila ucutft (imohili/arc. programul terapeutic se poate diversifica |i devine foarte asemanator cu eel al artropatiilor inflamatorii cronice. este nccesara o clasificare teoretica care sa permita stabilirea unei orientari terapeutice pcntru o categoric mai mare de afectiuni ce se afla reunite sub acelasi tablou clinic. primele simptome apar in jurul menopauzei si constau din dureri vii^i la nivelul degetelor.mana patrata" si nodulii llrlierden si Bouchard. mana ia aspectul de . a naturii lui (PR. De multe ori. rcce local). Oricare ar fi etiologia artritei acute. Artropatii monoarticulare $i artropatii sistemice O monoartrita a pumnului sau a unei singure articulatii a mainii poate reprezenta tin tablou clinic prin ea insasi sau poate fi expresia localizata a unei poliartrite. Nu se poate stabili o relatie directa intre intensitatea simptomelor subiective f I modificarile obiective. pana la retrocedarea simptomelor inflamatorii acute sau macar pana la reducerea intensitatii acestora. Mana este frecvent interesata de procesul artrozic (mai putin pumnul si mai nuilt articulatiile IFD (nodulii Heberden). Frecvent. 'riatamcntul fizical-kinetic al mainii artrozice trebuie individualizat in functie tit. Musculatura intrinseca a mainii nu este interesata in mod semnificativ in artroza.. fie c5 nu cstc ncvoic Al . Din acest moment. pot exista deformatii accentuate ale degetelor. dcscifriirii fcnomcnului inflamator. intensitatii lui (VSH. initial de consistenta moale. supraacuta. cu impotenta functionala severa. librinogen) prccum si alte modificari ale constantelor biologice care ar putea fi utile pcntru stabilirea diagnosticului si pentru diagnosticul diferential. t11 ioterapie locala. in special. ffli A nici o acuza subiectiva. Sexul Icininin este dominant la varsta medie si au o implicare neta factorii mecanici Icya^i de activitatea manuala si microtraumatisme. devin de consistenta osoasa. Desi tratamentul fizical-kinetic trebuie individualizatlaparticularitatile fiecarui bolnav. O forma clinica particulars este artroza eroziva care are o evolutie destructiva n-iico-articulara cu fenomene inflamatorii importante si impotenta functionala iniiicata. Cu o frecventa medie sunt interesate si iiiliculatiile IFP si articulatia trapezo-metacarpiana a policelui (rizartroza). In fazele avansate ale artrozei. In afara accstor acuti/ari. trebuie sa ne I . O artrita izolata. guta).ica sa ne gandim la o etiologie septica sau la un atac de guta sau condrocalcinoza. comprese reci cu solutie de sulfat de magneziu 60 g/litru. conduita terapeutica fizical-kinetica este identica: imobilizarea articulatiei in postura antalgica (timp scurt) si apoi functionala.lixamcnele dc lahnrator inccarcS sS aducii noi clcmcntc ncccsarc.lonna clinica si la/a evolutiva in care se prezinta bolnavul.

ional. bai partiale kineto. pe langa tratamentul fizical discutat mai sus. HA(n tiMilarc. edoarea articulara mult mai intensa si de mai lunga durata. eel putin in primele stadii de dezvoltare. 110 M triiamemui «ng necomtr fifrfpuif in inn > 'icloi ultiecllvc. Ic la cclc mai banale (comprese locale). cataplasme. mai intai antalgic si apoi datorita destructiilor si deformatiilor rticulare. 44 . dar caracterul destructiv este mai redus ca in PR. . termoterapie locala. mcn|incrca !iinc|ici norinalc a mainii. radiologice. Programe de kinetoterapie specials nu sunt necesare in recuperarea mainii rtrozice. pana la cele mai sofisticate (laser). se mpune un program de kinetoterapie analitica. Masajul mainii este o procedura mult solicitata de bolnavi si da rezultate bune. Diagnosticul PR este bine conturat pe baze clinice. In aceste cazuri. ultrasunete. n special atunci cand se urmareste relaxarea musculaturii intrinseci si a structurilor apsulo-ligamentare. iar impotenta functionala c manifesta precoce. -crcslerea liolii. biologice. Pentru o simptomatologie manifestata prin jena dureroasa. cduca|ia holnavului privind factorii agravanji si modalita^ilc dc evitare a dcicitului functional. ^DD. and consistenta lor este moale. masaj. Foarte frecvent se asociaza si o destructie tenosinovitica a extensorilor mmnului si ai degetelor. tratamentul poate fi efectuat foarte bine §i la domiciliu. Spre deosebire de mana artrozica.n lo r. Succesul terapeutk Icpinde de judiciozitatea cu care sunt alese procedurile in raport cu substratul :v. tratamentul ambulator in crvicii de fizioterapie poate acoperi mai bine necesitatile terapeutice. bai galvanice. In alte cazuri. mana reumatoida este mult mai dureroasa. O situatic^iparte o constituie rizartroza (artroza trapezonetacarpiana a policelui) care prin limitarea miscarilor de rotatie si adductie a tolicelui antreneaza un deficit functional care uneori poate compromite functia mrmala a mainii. terapie ocupationala vczi tehnica tratamentului fizical-kinetic). Pentru a reduce durerea si inflamatia ultrasonoforeza u hidrocortizon este deosebit de utila. Eficienta creste odata cu asocierea mobilizarii pasive a articuiifiilor. crcsleiea mohililA|)i nihculurc $i prcvcnircu dcloimit|iilur. Important este sa se stie ca manifestari de tip poliartritic pot exista si in alte loli (cum ar fi LES). Articulatiile pumnului si ale mainii sunt interesate in mod constant in poliartrita eumatoida. Pentru combaterea durerii avem la mdemana o gama foarte larga de proceduri.IP i MU m nKieai. trecand irin loate formele de curenti terapeutici cu actiune antalgica. iai partiale de maini. ncluse in criteriile ARA si nu necesita comentarii. comprese. Nodulii Heberden pot fi foarte durerosi.rcd m ricn d iiicrll yi a p n ic H lc /. parestezii si o i$oara redoare articulara. Terapia ocupationala ofera toata gama de miscari necesara conservarii inei bune functionalitati.

dictate de previzibilitatea deformatiilor si cunoasterea foarte buna a mecanismejlor pcrturbatorii ale biomecanicii induse de procesul inflamator reumatoid.!. pentru aspectele liinc^ionale. tratamentul fizical-kinetic trece pe primul loc. Exista insa unele particularitati legate de imobilizarea si ortezarea maitiii. de FIG. 1 FIG 2 . In puseele evolutive. ci se manifesta la nivelul diverselor sisteme ?i orgamc. 1). Ortezarea mainii reumatoide este umul din cele mai importante gesturi terapeu. o mare pairte din durere si din inflamatie poate fi ameliorata printr-un tratament fizical biine condus.c trataincnUul inedicamcnlos dc fond (saruri de aur. antimalarice de sinteza. PR este o boala care intereseaza mu ninnai aparatul locomotor.. Mai mult. Daca tratamentul de fond al bolii sistemice este medicamentos. n pulca adapta permanent liiilameiiluil In sladml dc cvoln|ic a boln Ca rcgula general. . nu se poate face decat prin mijloace kinetoterapeutice sau chirurgicaile.nlrilit ' liii psonn/icA Accytl luiln. In acest sens. dc.tice deoarece este singura posibilitate de a contracara fortele agravante reprezentate. adecvate protejarii articulatiilor mainii (se stie ca folosirea normala a obiectelor obismuite accentueaza deformatiile mainii) (fig. se pot folosi orteze speciale pentru prevenirea deformatiilor sau corectairea lor atunci cand au apucat sa se instaleze. tratamentul fizical-kinetic este identic cu acela expus dcja la artritele acute de alte etiologii. Aici tratamentul medicamentos nu are nici o valoare.iv i MI > I pcntru l ll rvaliiari clinico lime|innalr irpclate.I'M nil ! • l Din punct do vedcic In i nlK . imunomodulatoarrc) iji in nici un caz sa nu se substituie acestuia. exista o gama intreaga de obiecte de uz casnic si pemtru rezolvarea problemelor legate de autoingrijire care au forme speciale. tratamcntul fizical-kinctic trcbuic s5 complctc/. Prevenirea deformatiilor caracteristice. De asemenea. ca si corectarea acelora deeja instalate.

Deviatia cubitala a mainii este contracarata de: integritatea ligamentelor colaterale.forta suficienta a muschiului opozant pe care.) la care se asociaza proceduri de electroterapie si masaj. eel care face indicatia trebuie sa cunoasca foarte bine nu numai factorii naturali de cura. — corectarea activitatii gestuale zilnice generatoare si factor agravant al deformatiilor caracteristice (fig. trebuie avuta in permanenta o atitudine prudenta deoarece se lucreaza pe un teren extrem de fragil (sinovita reumatoida distruge relativ rapid structurile de sustinere articulara pasiva . evitarea disconfortului si a durerii atat in timpul aplicatiei cat si dupa terminare. — aplicarea cat mai precoce a tratamentului (in primele stadii de evolutie cand se mai poate conta pe integritatea aparatului capsulo-ligamentar). exersarea concomitenta a articulatiilor vecine: cot. Din acest motiv. dc ascmcncu. bai de namol etc. il toniUcam selectiv. In ceea ce priveste kinetoterapia mainii reumatoide. pericolul reactivarii procesului inflamator reumatoid creste semnificativ. umar. adaptarea permanenta a tehnicii de lucru la momentul evolutiv al bolii. cloruro-sodice.gesturile obisnuite si activitafile uzuale legate de autoservire. 2). trebuie analizat foarte bine bolnavul din punct de vedere clinic si biologic inainte de a ne gandi la o indicatie de tratament balnear. concomitent cu invatarea inlocuirii acestora cu alt fel de tipuri de prehensiune. Mai mult. Cateva principii fundamentale ce trebuie respectate de catre orice kinetoterapeut: . inofensive. Pe langa purtarea ortczei.cunoasterea perfecta a morfologiei. pcntru dcgctul V . biomecanicii si functiei mainii. Desi Tntre puseele evolutive se obisnuieste sa se indice bolnavilor cu PR tratament balneo-fizical (bai cu ape minerale oligominerale. ncdaunatoare. fara a tenta atingerea amplitudinilor maxime. mobilizarea pasiva a articulatiilor in limite functionale. . calificarea personalului medico-sanitar care va ingriji bolnavul etc.asigurarea continuitatii tratamentului (fiind o terapie de fond va fi urmata pc toata durata bolii). bolnavul trebuie instruit si asupra gesturilor ce-i agraveaza deformatia. evitarea exersarii prehensiunii de forta si orientarea reeducarii functionale a mainii spre alte tipuri de prehensiune. Nu mai vorbesc de faptul ca eel care aplica terapia prin miscare trebuie sa fie foarte bine informat despre boala si despre particularitatile biomecanice ale mainii.pcntru index-forta musculara suficienta a primului interosos dorsal pe care Tl tonificam selectiv. ci si conditiile hoteliere. sulfuroase. . repaus articular absolut in timpul puseelor de evolutivitate. fara a nega importanta ei. trebuie subliniat faptul ca daca beneficiul terapeutic pe care il aduc aceste bai este discutabil.aparatul capsulo-ligamentar) si orice exagerare de amplitudine sau forta de contractie musculara poate fi daunatoare. ' .

Conditia necesara pentru a tonifica aparatul extensor al degetelor o constituie integritatea aparatului capsulo-ligamentar ale articulatiilor MCF.. tonifiem aparatul extensor numai in cazurile in care deviatia cubitala poate fi redusa activ sau chiar dacS este redusa pasiv. In timpul mobilizarii pumnului. Degetul . dar il diicc inainlca planului cclorlullo dcgclc. Pentru corectarea acestui dezechilibna sc poate actiona prin schimbarea tipului de prehensiune normala a mainii. Intarim acest gen de prehensiune prin tonifierea muschilor flexor comun profund si superficial. actiunea extensorului se modifica in sensul accentuarii deviatiei cubitale.in butoniera" este datorat hiperflexiei articulatiei IFP si hiperextensiei IFD. policclc In innrgincn mcsei.iKlcn|a sc opiinc manual pc pi imul mctacurpian . Exercitiu: mana la marginea mesei. SurprinsS la debut. ea poate fi mentinuta activ. in leziunile avansate. II si III. Policele . in abductie si opozitie. acelasi lucru se poate realiza prin comprimarea in pumn a unui burete moale. Are repcrcusiuni scrioase asupra prehensiunii afectand in special pensapolici-digitalade tip tcrminoterminal. Kc7. In insuficienta scurtului extensor al policelui se tonifica analitic urmatorii inu^chi: scurt flexor. se lucreaza activ miscarile de flexie-extensie in articulatiile metacarpo-falangiene. in principal. Tratamentul postural al acestei deformatii are ca obiectiv pastrarea abducjiei policelui.8rii pasivc cat si active. In paralel. Degetul . Practic. Depflrtca/S policclc. respectiv. Odata instalata. se executa activ flexia falangei II/I impotriva unei rezistente aplicata pe fata palmara a falangei II si flexia falangei II/III cu rezistenta aplicata pe falanga III.in gat de lebada" apare datorita hiperextensiei articulatiei IFF si flexia concomitenta a IFD.. Atat in timpul mobili/. I'oni lici c. Pentru acasa. prin alunecarea tendonului extensorului de pe promontoriul articulatiei MCF pe versantul cubital. Exercitiul analitic este foarte simplu: mana cu palma pe masa. Corectarea acestei deformatii se face prin mobilizarea articulatiilor IF numai cu pumnul in extensie (pentru a limita extensia IFP). lung abductor si opozantul policelui. deoarece. Se tonifica selectiv flexorul superficial al degetelor si extensorii pumnului. Muschii ce au un rol major in reducerea deviatiei cubitale a degetelor sunt extensorii. se imobilizeaza articulajia IF pcntru a prcvcni hiperextensia F2. poate fi limitata prin imobilizare si exercitii active care vizeaza. tonifierea flexorului comun profund al degetelor..Un alt mecanism fizio-patologic care duce la deviatie cubitala a degctclor il constituie inegalitatea dintre forta de contractie a flexorilor si cea a cxtcnsorilor (net mai mare de partea flexorilor). se extind simultan toate degetele.i lungului abductor al policelui: mana pc masa cu palma in jos.in Z" este frecvent mtalnit in PR si se caracterizeaza prin flexia articulatiei MCF cu hiperextensia concomitenta a articulatiei IF. folosirea mainii ca un carlig. aceasta deformatie are tendinta spre agravare rapida. apoi unul cate unul impotriva unei rezistente progresive aplicata pe fata dorsala a falangelor I. degetele se mentin in flexie. cu articulatiile MCF in extensie si IF in flexie.

dupa o evaluare detaliata a deficitului functional. Prin aceasta terapie. areri ale mainii cauzate de afectiuni . atat profilactic.>arece in lipsa acesteia mi§carea este realizata de adductorul policelui a carui nfiere constituie o greseala. inclina{ie bitala-radiala). iar uneori este nedureroasa. Atentie la miscarea de rotatie . partilor moi nosinovitele pumnului §i mainii Procesele tenosinovitice ale extensorilor pumnului si degetelor se evidentiaza o tumefactie fluctuanta la nivelul treimii distale a antebratului §i/sau pe fata rsala a pumnului. Tonifierea opozantului policelui: mana pe masa cu palma in sus. ca de altfel §i in prizele polici-. . putand avea un caracter acut (durere violenta) sau hacut (durere surda). rezistenja se aplica pe fata palmara a primei falange. in raport direct cu traiectul tendoanelor si al tecilor lor loviale. In oricare dintre situatii. patru manevre de izometrie a pumnului (flexie-extensie. tcstul pasiv pentru articulatia carpo-metacarpiana a policelui (in general scarile sunt indolore dar pot fi dureroase flexia si inclinatia cubitala care inlind uloanclc). Examenul functional standard cuprinde 21 de teste: doua teste pasive pentru articulatia radio-cubitala (prono/supinatie).Tonifierea scurtului flexor al policelui: mana cu palma in sus. Cea mai frecventa este tenosinovita primului tunel dorsal pe unde tree idoanele lungului abductor §i scurtului extensor al policelui (sindromul De icrvain). inclinajie radialahilalA). se recteaza gesturile uzuale in asa maniera incat acestea sa nu mai contribuie la ravarea deficitului si in acelasi timp sa ofere bolnavului maximum de indendenta functionala permisa de gravitatea deformatiilor. policele este dus spre inauntru. In timpul flexiei. In aceste cazuri. scarile active de extensie. .itale efectuate cu forta. patru teste pasive pentru articulatiile carpului (flexie-extensie. roteaza lernic policele si-1 opune bazei degerului IV.. ingrosarea tenosinoviala (eel mai adesea de cauza :canica). unui proces lamator sau unei infectii. Tenosinovita poate fi secundara unor suprasolicitari mecanice. flexia falangei ixirnale pe primul metacarpian. poate deveni stenozanta facand dificila alunecarea tendonului. La amenul obiectiv se individualizeaza crepitatii si durere la palparea stiloidei radi-: si la miscarile de deviatie cubitala a mainii. contrarezistenta provoaca durere si uneori si crepitatii. Terapia ocupationala este mijlocul terapeutic eel mai adecvat pentru reeducarea stuala a mainii. cat si curativ.

intinde tendoanele. $i tendoanele flcxorilor dcgctclor pot fi afectate de o serie de proccsc tenoMiuwilicu. Acest lucru se petrece cam dupa 6-7 sedinte aplicate in ritm de o ijedinta la doua zile.masajul transversal pro fund dupa metoda Cyriax care aduce o ameliorare evidenta si destul de rapida. abduc{ie-adduc{ie) in care extensia si abductia sunt dureroase. probabil priii niecanism vascular (hiperemie locala). Rezulta un masaj transversal. Exista insa o tehnica de masaj particular^ . cu o mana tine pumnul flectat si in acelasi timp. rizartroza policelui. In momentul in care ameliorarea subiectiva este confirmata obiectiv. Tehnica acestui masaj este urmatoarea: bolnavul asezat. fie din cauza unor microii. Cu incizia chirurgicala a tecii elimina imediat durerea. aplicatii de gheata sau comprese reci cu solujie de sulfat de magneziu. a durerii si a crepitatiilor. este clar cil miscarca tendonului perturbata de rugozitate este sursa generatoare de durere. Diagnosticul diferential se face cu flegmonul tecilor sinoviale. Dupa 1-3 sedinte se constata o reducere a tumefactiei. cu policele. laser). impotriva unui tendon imobil. Kularca tccii teno-sinoviale intr-o miscare transversala de du-te-vino. se localizeaza precis leziunea la nivelul marginii radialc a tabacherei anatomice care este formata de tendoanele lungului abductor al policelui si scurtul extensor care culiseaza in primul tunel de pe fata externa. luciul suprafetelor de alunecare. formand o structura imobila pe care vor fi mobilizate tecile tendoanelor. penibil. impiedicand de-a dreptul practicarea unor profesii. Cu degetele de la cealalta mana se prinde marginea radiala la nivelul treimii inferioare a antebratului si policele este aplicat pe tendoane in punctul in care acestea incruciseaza fata dorsala a radiusului. boala ia un caracter cronic. ultrasunete cu hidrocortizon. se suspenda Iratamentul. sase teste pentru izometria degetelor (negative). Cele doua tunele se reunesc la extremitatea distala a antebratului. Marginea cubitala a tabacherei anatomice este formata de tendonul lungului extensor al policelui care culiseaza singur in al treilea tunel pe fata cubitala a tuberculului radial. In ceea ce priveste aceasta tehnica de masaj se cuvin cateva precizari. mana la marginea mesei cu pumnul flectat. in raport cu fibrele tendoanelor. Masajul se realizeaza printr-o miscare de supinatie a antebratului.i nnor proccsc . fie in cursul unor boli sistcmice ca PR. Tratamentul clasic este acela cunoscut (imobilizare in stadiul acut. Dupa ce trece printr-un stadiu acut. tot timpul mentinandu-se o presiune adecvata asupra tendoanelor. leziunea ligamentului lateral extern al policelui. reface netezirea. Terapeutul. Acolo este localizata tenosinovita crepitanta. (Yepitatiile ce se percep la palpare confirma faptul ca suprafetele de alunecare au dcvenit rugoase. foarte dureros. Prin palpare.patru manevre izometrice pentru police (flexie-extensie. tenosinovita radialilor I si II.mmulisme sini .

iemul este mai evident pe fata dorsala a mainii. . In unelc cazuri. bolnavii se prezinta la medic abia atunci cand degetul a ramas mi mult timp blocat in pozitie de flexie si tratamentul fizical-kinetic este inoperant ind indicata rezolvarea chirurgicala. Este inutil orice tratament zical. Intepenirea unui deget. i tendintei normale la refacere a chistului. Tabloul clinic obisnuit este acela care intereseaza loja hipotenara sau medioalmara. Durerea >te vie. O forma clinica particular^ de tendinita a degetelor. . Recidivele sunt frecvente si nu se datoreaza tehnicii terapeutice adoptate. durerea . tegumente de aspect ceros. frecvent intalnita in K dar si la bolnavi care presteaza activitati manuale de forta.. nu se manifesta la debut prin durere. In general. bolnavii se prezinta la medic pentru o formatiune chistica roeminenta pe fata dorsala a mainii. situatie care determina o blocare a liscarii tendonului in teaca sa la nivelul acoperisului fibres din dreptul articulatiei 1CF.. ci dimpotriva. se datoreaza unei igrosari a tecii tendonului sau a tendonului.deget i carnat". 111 si IV se manifests prin tumefactie localizata strict la nivelul degetului.te absenta sau de mica intensitate. roseata si caldura locala. Din pacate. Tratamentul este medical si lirurgical. Cand au un volum mai mare si devin ureroase. LI tendinta la regresie spontana si la recidiva. Trebuie cunoscut faptul ca. maladia Dupuytrcn. Fasciitele palmare ale mainii sunt frecvent intalnite in eozinofilie (conectivita stemica) si in asa-zisa forma clinica numita chiropatie diabetica. ocazionala sau permanenta. limiteaza miscarile pumnului. dureroasa sau nu. in timp ce interesarea tecilor flexorilor degetelor .degetul in :sort". ryrlul sc afla intr-o pozitie de semiflexie. pulsatila si se insoteste de tumefactie fluctuenta. dar se pot evidentia simptome sugestivc dc ^uropatie diabetica sau neuropatie de compresiune periferica. Extensia sau flexia suplimentara a r^i'iului cxacerbeaza durerea preexistenta. este . Tratamentul este relativ simplu: fie Jrobirea mecanica a formatiunii. npotenta functionala. Deoarece pielea fetei palmare a mainii este mai aderenta de structurile profunde. cu precadere in jumatatea ei cubitala si ducc la fixarea in cxie a degetelor. eventual. pentru a le dirija spre alte servicii icdicale. de consistenta fluctuenta. caracterizata de postura in flexie palmara a degetelor. bataturi suprainfectate sau infectii la nivelul tecilor sinoviale. fie exereza chirurgicala. ceasta boala cu etiologie necunoscuta care determina ingrosarea progresivS a lonevrozei palmare. datorita modului in care sunt distribuite tecile •iiilinoase la mana.Tcaca tcndonului este tumefiata. Infectiile partilor moi ale mainii trebuic recunoscute. Tratamentul este :ela al bolii de fond si. astfel ca ajunge la medic mrtc tar/iu (atunci cand deficitul functional devine rcalmentc stanjenitor). nu pentru ca ar beneficia e tratament fizical-kinetic. chirurgical. tenosinovitele flexorilor policelui si degetului mic dau o micfactie extinsa pana la pumn. Mult mai frecvent se intalneste in serviciile de fizioterapie. dureroasa la palpare si in mod caracteristic. simptome lo-ile ce apar in cadrul unui diabet zaharat insulino-depcndent.

i arliculafiilor degetelor si pumnului. eel putin la inceput. chiar daca cicatrizarea tendonului operat nu este perfects.In evolutia bolii se remarca dezvoltarea progresiva a unor noduli fibrosi. nscul de ruperc este minim (cu exceptia atentionarii in mod special din partea Obieclivnl rccuperarii in acest stadiu este dc a rcdobandi maximum de ninhihiatc in llcxie si in cxtcnsio MobilizSri active contra rezistcn^fl sc altcrncazl *'li xr. continuand kinetoterapia analitica pasiva si activa de corec(ic . medicina fizica preia stafeta si reface functia mainii. bolnavul solicita tendonul in sensul scurtarii sale. Pumnul si degetele vor fi pozitionate progresiv in pozitii intermediare. tehnicile de microchirurgie trebuie completate in mod obligatoriu cu programe de recuperarea prin mijloace terapeutice fizicalkinetice. tonifierea flexorului comun profund al degetelor si tonifierea interososilor si lombricalilor. Pe langa procedurile antalgice si antiinflamatorii necesare in primul timp (comprese reci. de asemenea. fara a dezvolta tensiune in tendon eel putin in primele 4 saptamani de la operatie.inliinflamatorie locala se folosesc din plin. efectuata numai de un kinetoterapeut experimentat. Dupa 6 saptamani. Sub supravegherea kinetoterapeutului. kinetoterapia si terapia ocupationala au sarcina de a reda maximul de functionalitate mainii operate. refacerea fortei aparatului extensor al degetelor. Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala a leziunilor traumatice ale tendoanelor mainii Oricat de eficient ar fi tratamentul chirurgical in redarea unei functii normale a mainii dupa o leziune traumatica. activ. Mobilizarea pasiva se face numai manual. mobilizarea trebuie sa fie blanda.) rezolvarea corecta este chirurgicala. Mobilizarea tendonului trebuie efectuata precoce. masaj). Desi in mod traditional se practica tot felul de tratamente fizicale (Rx antiinflamator. electroterapie antalgica. fara a punc tendoanele in tensiune. Se lucreaza analitic. urmarind pastrarea mobilitajii articulatiilor MCF si IFF. In fond. se introduc progresiv exercitii impotriva unei uv. articulatic cu articulatie. crioterapie locala. Deci. Proceduri fizicale cu viza antalgica. UUS. La 6 saptamani. Sedintele de kinetoterapie scad cu frccvcnja si cresc in durata. nu vorbim de mobilizarea degetelor inainte de 4-5 saptamani de la operatie. Dupa interventie. trofica tisulara si . obiectivul principal. eel mai frecvent in dreptul articulatiilor MCF a degetelor IV si V care due la o retracjie ireductibila in flexie a articulatiilor MCF si IFF.iliin . §i dupa acest interval de timp. la debutul tratamentului fizical-kinetic trebuie sa se limiteze la redobandirea constientizarii sensului miscarii. Revenirea la pozitia initiala se face.isten^e progresive (rezistenta numai manuala).iiiri contiaii' ilc . UUS cu alfa chemotripsinS etc. initial analitic si apoi global.

de postura. Recuperarea continua dupa metodologia clasica descrisa ntcrior. Pentru recuperarea leziunilor tendoanelor flexorilor operate. Prudenta foarte mare deoarece riscul ruperii tendonului persista pana la 5 de zile de la interventie. mobilizarea pasiva a degetelor doar pentru flexia IFD. Pe langa recuperarea inchiderii complete a pumnului si o extensie completa a cgetelor. Ortezele care sunt purtate in afara sedintelor de tratament fizical-kinetic sunt celea care garanteaza conservarea oricarui progres inregistrat. Ca o nota particulars pentru recuperarea mainii. Complicatiile posibile sunt: i upei area tendonului prin manevre kinetoterapeutice intempestive. va trebui sa recuperam forta si rezistenta la efort a flexorilor si viteza de ontractie a extensorilor (deschiderea rapida a mainii facuta pumn).Se solicits exersarea tuturor timpurilor de prehensiune incluzand degetul lezat. in afara masurilor tipice dc ^cuperare postoperatorie precoce (metoda Kleinert sau metoda Duran). totusi nu trebuie sa surprinda faptul ca uneori persista n deficit de extensie. orice program de recuperare.in mcorcctc (at AI in ceea ce privcste indicafia. i/.ioterapia se continua apeland la proceduri cu efect fibrolitic pentru a rezolva ventualele aderente. asigura continuitatea programelor de mobilizarc rticulara in mod progresiv si eficace. cat si aplicarea ci). in special unei ortc-. dcgetul in carlig se poate datora unei proaste recuperari. trebuie subliniat ca ortezarea re un rol deosebit de important si ca fara ea. Desi recuperarea extensiei IFD estc osibila de cele mai multe ori. Ortezele dinamice. . in afara sedintelor de recuperare. Dupa 4 saptamani s incepe mobilizarea activa in flexie-extensie. Dupa trecerea a sase saptamani se poate trece la un program de exercijii active ontra rezistenta manuala completata prin purtarea unei orteze de extensie destinata oiilracararii fexum-ului IF. durere etc. se permite relativ recoce. cand se mdeparteaza pansamentul. La 3-4 saptamani de la operatic. Nu se vor folosi inainte de 35 de zile de la operatie pentru flexori si inainte dc 2 de zile pentru extensori. tulburarile •ofice si inflamatorii sunt importante (edem. O orteza de extensie a ICF si MCIIcctate se poate aplica dupa 8 saptamani.). Aceasta orteza se va purta tot mpul. dupa o ana de la operatie se poate incepe mobilizarea activa a degetelor in flexie activS a iccarui deget in parte (de preferat flexia activa asistata) si mai tarziu flexia loi lobala. Orteza de repaus MCF laseaza articulatiile in pozitie protectiva temporara. Orteza de protectie se va purta mereu intre §edin|ele dc mctoterapie. oricat e corect stabilit si executat are sanse mai mici de izbanda. In leziunile traumatice operate ale flexorilor. "Jerapia ocupationala incheie programul de recuperare functionala prin activitati oluntare care permit exersarea unor gesturi adaptate la solicitarea in primul rand structurilor mainii interesate de leziune tendinoasa.

Acest tratament se continua 6 saptamani si daca nu da rezultate se recurge la interventia chirurgicala.Degetul in butoniera" corespunde unei leziuni a sistemului extensor in zona III. se intalnesc inca multe lilocaje tendinoase ireversibile datorita aderentelor care se dezvolta. Aceste aderente nu cedeaza decat prin mobilizare perseverenta completa cu purtarea unei orteze de extensie pe o perioada ce poate ajunge pana la 6 luni. recuperarea clasica se poate institui dupa metodologia cunoscuta. Cu i'Al sunt mai multe leziuni asociate leziunii tendonului. Mai nou.. 6 luni. orte/a de extensie In pritnclc *> 10 /ilc. metoda Kleinert aplicata pe extensori. recuperarea este dictata de tipul leziunii: deschisa sau inchisa. folosind o orteza dinamica de extensie. ortezei prost ttdaptate. In cazurile leziunilor tendinoase inchise apar doua deformatii tipice: degetul in ciocan si degetul in butoniera (cazul rupturilor tendinoase din PR). I )upa tcnoliza. Cu toate precautiile chirurgului si recuperatorului.iMi ini^ci'uii ii'iulonului. unde sutura lina atraumatica a tendoanelor extensorilor se asociaza cu mobilizare pasiva asistata instiruita precoce.aderentele sunt cele mai frecvente in cazul lezarii ambelor tendoane ale llexorilor. Sutura simpla cu imobilizare este concurata de metoda lui Jenning care permite mobilizarea precoce. cu atat riscul de a se dezvolta mlcrcnlclc este mai mare. . . §i aceasta dcformatie (in afara cazurilor de urgenta) se va trata prin purtarea unei orteze metacarpiene de extensie electiva a IFF cu MF in flexie la 50 de grade. i) mobilizare activa in flexie a IFD va evita redoarea articulatiei in hiperextensie. Tenoliza nu se va practica niciodata inainte de 3 luni de la operatic si in caz de iiilccpi locale.. tratamentul este ortopedic printr-o atela care imobilizeaza IFD si lasa libera pulpa degetului permitand flexia-extensia din IFD. Aceste aderente sunt datorate unei mobilizari insuficientc sau dificultatilor de disociere a tendonului profund de eel superficial. mobilizarii insuficiente.Degetul in ciocan" corespunde unei rupturi sau a unei dezinsertii a tendonului extensor pe F3. Aceasta atela va fi purtata permanent timp de 6 saptamani si in continuare iiumai noaptea pentru inca alte 6 saptamani. Diagnosticata precoce. Dupa purtarea timp de patru saptamani a acestei orteze. dar de cele mai multe ori depind de gravitatea traumatismului initial. Bandeleta mediana se rupe si bandeletele laterale se luxeaza palmar. Nu se va intrerupe nici in week-end tlcimivcc oricc picrdcrc in acest interval dc timp sc va rasfrange dcfavorabil asupru rlilu-t. In cazul leziunii tendoanelor extensorilor. Aceste aderente pot 11 datorate unei recuperari prost conduse. Aceasta metoda simpla permite rcinsertia tendonului si evita interventia chirurgicala. mobilizarea tendonului va incepe chiar din a doua zi prin sedinje ili1 mobili/urc activa analitica a fiecarei articulatii in flexie-extensie de eel pu(in fiuti 11 ori pe zi timp dc ccl pu(in zece zile. In cazurile leziunilor tendinoase deschise.. Inlrc $cdin(u. In paralel. . recuperarea depinde de tehnica i hirurgicala de refacere a integritatii anatomice a tendonului.

cand fenomcnelc inflamatorii sunt cxplo/ivc. cnolerapia localft . intretinerea mobilitatii articulare.afoidului. II' i 20 de grade. Carpul este sediul de electie a SAND monopolar sau bipolar cand estc ointeresat si umarul. In primul rand trebuie evitata cu orice pret aparitia edemului mainii prin osturarea acesteia in pozitie malta. maladia Kienbock. mana sc plaseaza intr-o orteza de repaus cu MCF flectate la 70 dc grade. Nu trebuie sa se uite ca pumnul este eel care permite dirijarea mainii in spatiu. aplica^iilc locale de rcce. ic cxercitii active libere. tratamentul fizical-kinetic se adapteaza la modificftrilc illamatorii vasculare si la durerea locala. durerea datorata unui calus vicios al extremitatii inferioare a radiusului (rezolabila fizical-kinetic). pe langa orteza de extensie dinamica cc me in tensiune maximala tendonul. pentru a impiedica refacerea aderentelor. tegiiincntc caklo de uloaiv ro^ic-vinlaccc si orice miscarc este intcr/isa de durerc. De asemenea. exista mijloace terapeutice simple care permil rofllaxia dezvoltarii acestui sindrom. Durerea localizata la nivelul pumnului are diferite cauze: durerea ce insoteste redoarea articulara. ratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala afectiunilor posttraumatice ale pumnului Deficitul functional al mainii poate fi indus de multe ori de modificari itologice localizate la nivelul pumnului. Aceste ultime doua afectiuni necesita o prezentare mai amanuntita. Totul depinde de cunoasterea acestor mijloace i folosirea lor. asiuliluta|ia si cdcmul sunt cvidente prin tumcfac|ic globala. durerea din entorsa banala care necesita imobilizare temporara. lasaj circulator. artroza radio-carpiana. . Daca diagnosticul nu ridica probleme deosebit dc ificile. de exemplu). Din fericire. pumnul in usoara extensie. Un bilant clinic si radiologic permite stabilirea cauzei durerii si orientarca atamentului spre fizio-kinetoterapie sau spre ortopedie-chirurgie (pseudartroza . pumnul irticipa la miscarile de prono/supinatie a antebratului si permite pozitionarea >rccta a mainii in raport cu axul antebratului. In timpnl op| ii. inlocuirea unui aparat de contentie prea strans. Odata instalat SAND. algoneurodistrofia reflexa. >/itia ei ca si stabilitatea in relatie cu membrul superior. Stadiile clinice si radiologice cu evolutia in doua faze (caldfl i rece) sunt bine cunoscute. policele in extensie si abductie. tratamentul este mai putin simplu ca sa nu spunem dificil si chiar ineficicnl i unele situatii. se pot face mobilizari active contra unei manuale progresive. opozitia policelui). departarea degetelor. i l do care am ainmtit. Dupa aceea. in priimil stadiu de cvolutic.I. in special prin miscari active flcxii-cxtcnsii ale degetelor. Durerea si instabilitatea pumnului int cauzele generatoare de deficit functional. pe lanna tratamentul i ( ) N ( i n .

schema globala iIf miscarc mai asociaza si retropulsiaumarului. traumatism major cu afectarea ligamentului triunghiular si a ligamentelor radio-cubitale inferioare. Isi face loc tratamentul ortopedic chirurgical paleativ care incearca sa redea un oarecare grad de functionalitate mainii. curenti cu impulsuri de joasa frecvenja aplicati transorbital in formula simpaticolitica. I'ermanent se are in vedere sinergia dintre actiunea extensorilor pumnului si a llrxorilor degctclor. bolnavul este indrumat spre ortopedul-chirurg care se va pronunta asupra utilitatii unui tratament chirurgical si va alege tehnica operatorie cea mai avantajoasa. pronatia antebratului. IVnliu reliicerea stabilitatii pumnului se lucrea/a static cu ambcle grupc e. redoarea stransa a articulatiilor si functia mainii este serios compromisa. durerea nu cedeaza si mobilitatea activa si pasiva raman extrem de limitate. prognosticul devine infaust. I'xtcnsia se va realiza alternativ in directie radiala si in directie cubitala insistand iisiipra grupului muscular mai slab. insuficienta musculara din cadrul tabloului clinic al pumnului traumatic care inlcreseaza atat sistemul muscular dorsal cat si pe eel palmar.ultrasonoterapia locala dar si de-a lungul trunchiurilor arteriale si a ganglionului stelat. se pot folosi intr-o maniera adaptata particularitatilor fiecarui caz. I'eiilru grupul palmar (cubitalul anterior si micul palmar) tratamentul este idcniu . De obicei. Daca nu se obtine remisiunea fenomenelor inflamatorii. hipotrofia musculara. tegumentele devin reci. Pentru grupul dorsal se porneste din pozitie de flexie a pumnului cerand holnavului sa execute o extensie activa a pumnului in pozitie neutra. In fata unei artroze radio-carpiene. odata cu trecerea timpului vasodilatatia este inlocuita de vasoconstrictie.il global si apoi analitic. He simultan. lie allciiiativ (slahili/urc ntniica). de multe ori intricate: instabilitatea ligamentelor carpului (tratamentul este chirurgical). . izometria musculaturii intrinseci si extrinseci a mainii. electroterapia antalgica si chiar cea excitomotorie (curenti interferentiali). Dupa aceea. Instabilitatea pumnului are mai multe cauze. astfel ca miscarea activa sa fie facilitata.istcnte manuale progresive. In plus.urste contractii active pot fi asistate sau dimpotriva efectuate impotriva unei ir/. fizio-kinetoterapeutul este destul de dczarmat deoarece tratamentul simptomatic al durerii si al redorii se epuizeaza de multe ori destul de rapid fara sa se obtina rezultatul asteptat. interesarea articulatiei radio-cubitale inferioare de diferite procese infla matorii cronice (PR) microtraumatisme. flexia cotului. In functie de valoarea testingului muscular. Tratamentul este pur kinetic si se efectueaza atat pentru grupul dorsal cat si pentru grupul palmar. nii|i. se instaleaza contractura-retractura musculo-ligamentara. Acest deficit de forta al stabilizatorilor pumnului compromite prehensiunea ylobala de forta care nu se poate realiza fara o stabilizare a pumnului intr-o pozitie do extensie usoara. undele electromagnetice dejoasa frecventa in formula sedativa. durerea localizata poate genera inhibitie reflexa a contractiei musculare aciive si astfel instabilitate a pumnului (tratamentul fizical). .

intindere musculara pasivS ca •?) rin miscari active contrarezistenta efectuate intai cu cotul flectat si apoi cu colnl i cxtcnsie stabilesc diagnosticul pozitiv. itologia extraarticulara a cotului Cum am mai spus. de multe ori suficiente pentru a stabili diagnosticul. Cea mai frecventa localizare este la nivel epicondilian si durerea este generatfi j tendinita unui muschi sau a unui grup muscular ce se insera pe epicondil. intr-un context specific (sport. constiruic prqblema delicata.). Cum diagnosticul acestor afectiuni este in principal inic.'i) . dai ai ales miscarile active contrarezistenta sunt elementele principale ale examenului ? iectiv. tratamentul §i. Mobilitatea pasiva a cotului este normala. Originoit uliculara a durerii sc punc in evidcnta prin mancvre particularc (Laseguc-ul rnjului. aparent este vorba de o articulatie simpla. se poate vorbi despre trei categorii de afectiuni ce intereseaza itul: patologia extraarticulara (cea mai frecventa si cea mai benigna). inodificarilc coloanei vertcbrale cervicale si semnc ncurologicc dc sulci m(A nlu ul. patologia intraarticulara (izolata sau in cadrul unor boli sistemice). Diagnosticul diferential se face in primul rand cu nevralgia ccrvico-braliiulfl S C6 care sc poate exprima clinic si printr-un punct dureros epicondilian. debut brutal cu limitare antalgica a ctensiei cotului. in special.ulte cazuri. microtraumatisme repetate etc. Desi. In . o cauza extraarticulara. ra prea multe grade de mobilitate. aceste afectiuni vor fi •ezentate mai detaliat. prin plurietiologia afectiunilor si prin iplicajiile sale funcfionale. recuperarea cotului. durerea localizata la nivelul cotului are.ratamentul fizical-kinetic < recuperarea medicala sindroamelor algo-functionale ale cotului " f ( Cotul dureros reprezinta una dintre cauzele frecvente pentru care bolnavii licita tratamentul fizioterapic. Cautarea punctelor dureroase prin palpare. istoricul bolii este relevant. iar tratamentul fizical-kinetic deosebit de eficient. patologia posttraumatica (cea mai grava). npotenta functionala este relativa si se refera la anumite gesturi uzualc din :tivitatea cotidiana sau sportiva. In linii mari.ii. Palparea tendonului si a insertiei sale. de cele mai multc i. intinderea musculaturii interesate.

iradierea durerii pe fata dorsala a mainii. curenti interferentiali de medie frecventa (electrozi tetrapolari rosii sau albi). se recurge la infiltra^ii locale cu < lorticoi/i cu ac|iunc prelungita. curentii antalgici de joasa frecventa (CDD. Dat fiind faptul ca etio-patogenia durerii are la baza inflamatia tendonului la locul de insertie pe proeminentele osoase. primul gest terapeutic il constituie interzicerea oricarui gest profesional sau sportiv care pune in tensiune tendonul sau tendoanele afectate. deoarece se stie foarte bine ca in cursul activitatii gestuale curente. se asigura protectia acestora prin aplicarea unor orteze care lasa libere numai acele miscari care nu pun in tensiune lendoanele inflamate. . C. deasupra varfului olecranului. Din momentul in care intensitatea durerii s-a redus. Concomitent se incepe fizioterapia al carei obiectiv este combaterea durerii si i\ inflamatiei locale. o posibila garantic a profilaxiei unor recidive. O foarte buna eficienta se raporteaza in aceste cazuri prin aplicarea masajului irunsversal pro fund dupa tehnica Cyriax. lara a avca siguran^a ca durcrile or sa dispara. Traebert. poate radiografia cotului prin care se evidentiaza eventuale apozitii osoase sau calcifieri paracondiliene mai mult sau mai putin voluminoasc. se incepe un program de k inctotcrapie activa ce-si propune recuperarea progresiva a fortei musculare initiale. repetat de cateva ori in cursul zilei). Repausul trebuie sa fie de eel putin 2-3 saptamani. impastarea muschiului. Mijloacele eel mai des utilizate sunt: crioterapie locala (masaj cu gheata.I Se va elimina o artropatie radio-cubito-humerala asociata cu o leziune a ligamentului inelar al radiusului (durerea este provocata prin palparea capului radiusului). Tendinita bicipitala se manifests prin durere localizata pe fata anterioara a cotului. condromalacia cupulei radiale. Durerea este provocata de flexia contrarezistenta a antebratului pe brat si prin supinatia contra-rezistenta a antebratului. sub nivelul interliniei articulare. Esential pentru efectul antalgic rste ca intensitatea curentului sa fie liminala sau chiar sub prag si durata aplicatiei. TENS). laser. Tratamentul fizical-kinetic al acestor afectiuni reprezinta eel mai rational mod de abordare terapeutica deoarece dispune de mijloacele specifice cele mai eficiente si cu cele mai reduse contraindicatii sau efecte secundare. dar ii nscul dc a Uva tiaumatit lendoanele si chiar pcriostul. Mai mult. Daca prin accst tratament complex fizical-kinetic (eficient pentru majoritatea c cn/urilor) nu sc obtinc amcliorarea scontata. Se va avea in vedere si posibilitatea unei compresiuni a ramurii posterioare a nervului radial (recrudescenta nocturna a durerii. provocata de extensia contra-rezistenta a antebratului precum si de palparea insertiei tendonului pe olecran. o leziune sinoviala sau o leziune a meniscului radiusului. ultrasonoforeza cu hidrocortizon (dc preferat forma cu impulsuri pentru a elimina efectul caloric). Examenele complementare nu sunt de prea mare ajutor. rat mai lunga (peste 20 de minute). Tendinita tricipitala este sugerata de durerea localizata pe fata posterioara a cotului. modificari EMG). pot sa se dczvolte tensiuni nedorite in aceste tendoane.

•slc/. Mai rar este vorba de manevre si proceduri fizicale intempestive : provoca agravarea durerii. pielea intinsa. IV langa rcdoarea articulara de care am amintit. Punctionarea si examinarea chimica si bacteriologica a materialului extras transa etiologia bolii. contractie va contra-rezistenta a muschilor interesati). Tratamentul fizical-kinetic are aceleasi obiective si uzeaza de aceleasi loace ca si tratamentul epicondilitei. . activa. se traduce prin durere localizata pe fata interna a cotului. O alta forma de suferinta periarticulara a cotului este epitrohleita. hnie subliniat inca de la inceput ca articulatia cotului este extrem de sensibila si >imdc prompt prin inflamatie si durere la orice manevra intempcstiva.tabilit. calda. insuccesul terapeutic este generat de o singura greseala: nu se . diagnosticul pozitiv nu este greu . Clinic se evidentiaza o tumefactie rnai mult sau mai putin voluminoasa. Mai rar. ologia intraarticulara a cotului Artroza cotului este o afectiune rara (1-2% din totalul artrozelor) si in 9 din lazuli este secundara microtraumatismelor locale si mai rar unui traumatism or. lucioasa. Mai putin vcnta ca epicondilita. laser. comprese reci cu solutie de sulfat de magneziu. durerea fiind discreta. Tratamentul fizical este rezervat numai bursitelor cronice postraumatice crotraumatisme repetate sau un traumatism major) si consta din aplicatii locale gheata.inetotcrapie. Primele manifestari clinice sunt tardive si constau dintr-o jena functionala si itarca mobilitatii in flexie-extensie.iilor in dcgetcle IV si V sunt primelc scmnc clinice care tiaduc prolifcraroa :oli(icn. sunt interesate miscarile de pronatieina| ic. f Higroma cotului este o inflamatie a bursei seroase (bursita supra si/sau retro:raniana).onsistenta moale sau mai adesea renitenta. in artroza cotului mai exist<1 pciicol care trcbuic cunoscut si avut permanent in atcntic.III general. ultrasunete cu rocortizon.ur3 un repaus tendinos real suficient de lung pentru a permite stingerea procesului umator local. sub toate formele ei: postura. cslc vorba dc iprcsiunea cronica a nervului cubital in guticra cpitrohlco-olccranianfi. . Aparitia . mobilizare pasiva. ' Simptomatologia de debut poate fi acuta (etiologie infectioasa sau metabolicai) sau cronica (factorul etiologie fund eel mai frecvent microtraumatismul lorcpetat). nucleul programului terapeutic fiind asigurat . >istata prin acelasi examen predominant clinical (palpare. In aceste conditii este evident ca tratamentul fizical-kinetic sa se orientezc pra combaterii redorii articulare. intindere. Redoarea articulara este aceea care domina tabloul clinic. un ostcocondrom sau ingrosarea capsulci articulare si care au ca rc/ultal il itiffiislaiva lunclului osos. func|ionala.

Odata depasita faza acuta. Eliberarea chirurgicala a nervului cubital insojita. Cum evolutia naturala a bolii este spre anchiloza cotului. irecuperabil. Cotul reumatoid reprezinta o entitate clinica particulara. dupa sold si genunchi. Inceputul afectarii fiinctiei cotului este anuntat dc limitarea dureroasa a extensiei. este cale corecta de a impicdica paralizia nervului cubital si a deficitului functional destul de grav al mainii. datorita faptului ca un proces de denervare cronica nesesizat la timp este. O situatie asemanatoare celei descrise mai sus se poate intalni si in paraosteoartropatiile neurogene. respectand toate precautiile pe care le luam in recuperarea cotului posttraumatic. desi frecventa (40^5% din cazuri). pozitie ce induce o icn5 func(ionala considerabila. . a doua articulatie interesata (ca frecventa) de hemartroza ce-si are cauza intr-un deficit de factori de coagulare. cu mare prudenta. de transpozitia anterioara a acestuia. Artropatia cronica se instaleaza insidios limitand miscarile de flexie-extensie si mai tarziu si miscarile de pronatie/supinatie. Dezvoltarea exuberanta a panus-ului sinovial poate antrena si o compresiune a nervului cubital. este bine tolerata o perioada relativ lunga de timp si din accasta cauza scapa uneori interesului manifestat de terapeut pentru alte articulatii cc au un ritm mai rapid de deteriorare. dupa genunchi. la nevoie. a treia articulatie interesata in cazul unor bolnavi cu traumatisme craniene sau tetraplegici de cauza traumatica vertebro-medulara cervicala. Elemailul terapcutic principal il constituie ortezarea cotului in po/i^ic niiala. Evolutia naturala a bolii cstc spre rcdoarc articulara in semiflexie si semipronatie. In hemartroza acuta. se incepe un program de recuperare globala. in special cand este vorba de tratamentul fizical-kinetic.cu anlivbralul in po/ijic ncutru. cotul este fixat in flexie si se prezinta mult marit de volum. concomitent cu tumefierea gutierei cpicondiliene si epitrohleo-olecraniene. bolnavul va purta o orteza adecvata care sa asigure conservareaunui minim de functionalitate in conditii de siguranta maxima. iar exereza chirurgicala se poate practica numai dupa cateva luni de evolutie (cand se stabileste prin scintigrafie osoasa ca paraosteoartropatia s-a oprit in evolutie). Cotul este. Expresia clinica este eel mai ades o limitare a mobilitatii articulare si mai rar semne de inflamatie locala. bolnavul trebuie indrumat spre ortoped. O mentiune speciala trebuie facuta asupra artropatiei cronice a cotului ce se dezvolta la bolnavii hemofilici. efectuata in sedinte scurte dar repetate de mai multe ori in cursul zilei. tot acest interval de timp trebuie sa fie ocupat de un program de kinetoterapie blanda. de cele mai multe ori. sciiulU-xii.Cum fizio-kinetoterapia este inoperanta in asemenea situajii. Interesarea cotului in PR. §i la acesti bolnavi programul de recuperare este dominat de kinetoterapie. Intre sedinte. Tratamentul fizical-kinetic se rezuma la imobilizarea articulatiei si aplicatii de rece local. Cotul este.

Se vor evita procedurile de termoterapie locala (parafina. alte artrite inflamatorii (psoriazica). cubital Icbut mai mult sau mai putin inital inpastarea tesuturilor peri•ondilicnc sau peritrohleene iniitarca mijcarii de extensie lurcrc la palparea epicondiluui suu cpitrohleei iilcilkari in zona inserjiilor •souse cracmente. 'Pcntru bolnavii internati sau care pot fi deplasati la servicii de medicina fizica. Pcntru diagnosticul diferen^ial al durerilor localizate la nivelul articulatiei >tului. blocaj pasager al cotului ingustarea gutierei epicondiloolecraniene sau hidratroza durere la palparea interliniului artic. nocturne iradiate in antebrat parestezii pe fafa post. sunt si unele particularitaji legate dc actul ( )i iciiiii. ilologia traumatica a cotului 'I'ratamcntul traumatismelor cotului este fie ortopedic (reducerea si imoli/arca ncsangeranda). §edintele vor fi scurte. dcgc(c). artrite metabolice (guta). urmatoarea schema poate fi utila: 1'ntologie extraarliculara Patologie intraarticulara Sindrom de incarcerare a n. Pe de alta parte. repetate de 5 ori in cursul zilei. Manifestari clinice asemanatoare celor din PR se pot intalni si in artritelc ilcctioase. procesul inflamator nu atingc ciodata potentialul destructiv al sinovitei reumatoide. cubital. scad si simptomele locale. diatermie cu unde scurte etc. obicctivul terapcutic iiu'ipal il constituic |)ie/ervarca func|ici normalc a articuln(iilor supra.nl in intension oliijivnl este Jncurajat sa execute activ miscari de flexie-extensic a cotului. in iiipliludini progresiv crescande. cu particularitatea ca in aceste cazuri exista i tratament specific al bolii de baza si pe masura ce aceasta este influentata ivorabil. 5-10 minute.$i lihitciilc (umai.-ext. licrounde. in pozifie intermediara imagini radiologice de leziuni intraartic dureri pred. a pumnului absenja semnelor clinice de epicondilita sau epitrohleita reducerea VCM in n.). fie ortopedic-chirurgical (reducere sangeranda si imoh/arc). Mstc important sa se cunoasca modul in care a fost rezolvat ortopedic mmiilismul cotului care se prezinta pcntru recuperare functionala dcoarccc. piiinn. pc n^ft o scrie do aspcctc comunc.IV masura ce fenomenele inflamatorii locale si generalc sc. Atitudinea i apeutica fizical-kinetica este similara. : asociaza intreaga gama de proceduri fizicale antalgice si antiinflamatorii locale iriotcrapie. sonoforeza cu hidrocortizon. laser. curenti terapeutici antalgici dejoasa de medie frecventa). pe loalil durata pcrioadci de imobilizarc artictilara. .

grave (30-60 de grade). imobilizat. supinatie-pronatic). Dupa inlaturarea imobilizarii se practica un program de kinetoterapie globala a membrului superior in lant kinetic deschis. Toate traumatismele cotului sunt generatoare de redoare articulara. metodologia si tehnica de aplicare sunt ireprosabile. fie simetric fata de pozitia neutra. Tehnicile globalc de kinetoterapie se introduc in programul dc recuperare i at mai ilcvrcmc posibil. chiar daca indicatiile. De notat ca acest program dureaza 3-4 luni de zile si conduce la o recuperare functionala buna. Pentru recuperarea fracturii paletei humerale. Umarul va fi mobilizat atat din articulatia gleno-humerala. pronatie-supinatie. cea mai redutabila complicatie a fracturilor cotului consta din dezvoltarea redorii articulare. Prezenta paraosteoartropatiilor intarzie practicarea intcrventiei chirurgicale cu cateva luni (din cauza pericolului recidivei). la bolnavii varstnici sau debilitati. Dupa artroliza. pentru a caror mentinere se poatc iccuigc si la bandajc inmuiate in apa rece ca gheata (efect antiinflamator si antalgic). Recuperarea incepe dupa a patra zi si vizeaza redobandirea progresiva a extensiei cotului prin sedinte de kinetoterapie activa scurte si repetate de 4-5 ori pe zi. Intre sedinte. este bine sa nu se insiste si sa se indrume bolnavul la ortopedul care a tratat faza acuta. Din acest considerent. daca dupa 3-6 saptamani de tratament fizicalkinetic corect. se poate folosi urmatoarea tehnica de lucru: cotul afectat este imobilizat timp de patru zile in fiexie la 120 de grade si lipit de trunchi. cotul este fixat. fie mai accentual intr-unul din sectoare (redoare in fiexie cu deficit de extensie sau redoare in extensie cu deficit de fiexie). Aceasta redoare intereseaza in special miscarea de flexie-extensie. moderate (60-90 de grade). Tratamentul fizical-kinetic al redorilor instalate este. in ciuda celor 10-30 de grade de deficit de extensie restant pe care il gasim la multi bolnavi. minore (peste 90 de grade). Tratamentul este in principal kinetic. la noile unghiuri obtinute. in vederea stabilirii oportunitatii unei reinterventii chirurgicale (artroliza). din pacate. Trebuie cunoscut faptul ca practicarea artrolizei este posibila numai dupa ce focarul de fractura este perfect consolidat. bolnavul revine pentru recuperare functionala in serviciul dc mcdicina fizica. redorile sunt considerate foarte grave (0-30 de grade). nu se inregistreaza ameliorarea notabila a mobilitatii cotului. din pozitie antidecliva a mainii (favorizarca circulate! de intoarcere si profilaxia edemului de imobilizare). singura cale de a mari sansele de conservare a gradelor suplimentarc dc miscare dobandite prin interventie (flexie-extensie.Redoarea pumnului si a degetelor se previne prin mobilizari active repctatc in mai multe sedinte in cursul zilei. destul de limitat ca eficienta. in sedinte pluricotidiene care debuteaza prin posluri active de flexie-extensie. dar in fracturile paletei humerale se apreciaza ca 45% dintre bolnavi nu scapa de aceasta complicatie. fnlre dona scdin|e dc kinetoterapie cotul este fixat cu o . In functie de gradele de libertate a extensiei cotului. cat si din articulajia scapulo-toracica (freevent neglijata). Dupa cum se stie.

Daca dupa o luna de tratament executat corect nu se obtin rezultatele scontate. Totusi. programul de kinetoterapie activa va fi axat pe miscari de flexie-extensie sub protectia unei orteze care blocheaza miscarea de prono/supinatie. epitrohleeni. controlul si favorizarea procesului de cicatrizarc a par^ilor moi. asignrat dc o nrkva statica dorsala obisnuita 62 .rotatie intema a umarului. subluxatie radio-cubitala inferioara. Contractia izometrica in cursa interna. Aceste consecinte inevitabile actului chirurgical sunt greu de influentat prin kinetoterapie. concomitent cu exercitii de tonifiere a stabilizatorilor interni. se apeleaza din ce in ce mai mult la interventii chirurgicale.nil. alu-nialiv. contractia impotriva unei rezistente manuale opusa la nivelul pumnului. nu este lipsita de interes trecerea in revista a modului in care trebuie sa se dcsfasoare in mod corect aceasta recuperare. c. foarte atent dozata. Rezectia capului radial (cauza principals a instabilitatii cotului posttraumatic) antreneaza urmatoarele modificari locale: cubitus valgus. incepand cu o rezistenta foarte mica. uneori. Controlul inllama^ici postoperatorii sc realizeaza prin rcpaus articular total. Terapia ocupationala completeaza programul de recuperare printr-o serie dc activitati gestuale care incearca sa compenseze deficitul de pronatie a antebratului prin miscarea combinata de abductie . Datorita gravitatii sechelelor posttraumatice ale cotului. rczistcnja. Este bine sa se insiste pe schemele de miscare in extensie si supinatie a cotului. sc poatc gandi la o mobilizare fortata a cotului. luxatie anterioara a bontului osului radial. tonifierea cubitalului anterior (cu cotul initial in extensie si apoi flectat progresiv). generatoare de durere in cursul mi§carii de pro/supinatie si de limitare a amplitudinii pronatiei. sub anestezie generala. dupa traumatisme operate (in special dupa rezectia capului radial). In poxi(ic de llcxic. apoi in po/i|ic de oxIiMUU' In gene. pentru obtinerea maximului de fiinctionalitate. Diametral opus redorii articulare. dificultatea crescuta a recuperarii functionale prin mijloacc terapeutice conservatoare.otic/A slalicfl. de unde disfunctia acestei articulatii si durerea resimtita in pumn la miscarile de pronatie/supinatie. inclusiv artroplastie totala a cotului. Fara a intra in detaliile reperarii cotului dupa artroplastie totala. Rezistenta impotriva careia se efectueaza miscarea va fi opusa de mana terapeutului. se pune problema recuperarii stabilitatii cotului.sto nn program grcu clc supoital din cauza durerilor man poslopciiiloiii Daca bolnavul nu cstc coopcrant sau daca tcrapeutul nu este snlieinit avizat. for(a). caracterului destructiv al sinovitci reumatoide. recupcrarca funcfiei articulare (mobilitate. Se parcurg trei faze: controlul inflamatiei postoperatorii precoce. In a doua etapa se introduc exercitii active din schema de miscare de flexiesupinatie a cotului. csccul sc produce incvitabil dupa cateva zile de tratament.

De acum incepe un program de kinetoterapie pasiva sustinuta pentru mentinerea unei bune mobilitati articulare. Complicatiile posibile sunt de doua tipuri: imcdiulc si secundare. Un alt aspect legat de recuperarea functionala a cotului il constituie recuperarca cotului posttraumatic la copii. degclclc . ceea ce explica compiexitatea si riscul deviatiilor axiale secundare. De preferat exercitiile rezistive concentrice efectuate din diferite pozitii si in diferite sectoare de mobilitate. pulsul la radiala abolil. Cea mai redutabila complicatie imediata este sindromul Volkmann. Recuperarea functionala debuteaza din a treia saptamana dupa operatic prin mobilizare activa. din contra. Simptomatologia sa este bine cunoscuta (ducere de intcnsitatc variabila.itr pcrindicft a circnlu|ici sanguine in mcnibnil icspcctiv. Favorizarea cicatrizarii partilor moi incepe imediat dupa faza acuta (care este considerata.extensic asiguia rcduccrcii semnificativS a cdemului.Prc/en{u uccHtci nrtc/c domic yi it hnndfi|iilin eoitipiesiv olili)>. fie ca reducerea s-a efectuat ortopedic. poate grabi procesul de cicatrizare al partilor moi. in medie.ei musculare incepe dupa 45 de zile de la operatic prin exercitii active izodinamice cu incarcare progresiva. Instabilitatea fracturii face ca si conten|ia sa fie dificil de realizat (un ghips foarte strans declanseaza uneori aparitia unui sindrom Volkmann). de condil extern. aiilulcclivit a inainii. In general. Imobilizarea este de patru saptamani.i la venlu . a rcac{iilor inilamatorii si implicit a durcrii. in special cu curentii de joasS frecventa si medie frecventa sub forma interferentiala. tcgumcnlclc mainii palide sau uneori. asigurarea ca nu se depa$estc arcul de miscare indolor este reala. mobili/urca activft a degetclor in llexie . mana). cianotice. Po/i|ia malia. Mobilizarea acestor articulatii se face de 3—4 ori/zi dupS o rnetodologie care variaza in functie de tipul de proteza folosit si de calca dc abord chirurgical. Stimularea electrica a muschilor din regiune. mobilizarea consta din miscari active ajutate in flexie si miscari pasive in extensie. fie ca a lost iacuta chirurgical. 10 zile) prin exercitii active ale grupelor musculare din zoncle invecinate (umar. Specificitatea fracturilor cotului la copil (fracturi supracondiliene. Astfel. Aceasta mobilizare efectuata precoce are ca obicctiv protejarea aparatului extensor care a fost sectionat sau dezinserat in timpul artroplastiei. Recuperarea foil. Dcsi sc dovedcsc utile. de epitrohlee sau de eel radial) tine de mai mul|i factori pe care recupcratonil trebuie sa ii cunoasca. In primele 5 saptamani cotul este protejat pc timpul noptii prin purtarea unei orteze de repaus. frecventa crescuta a deplasaiii in fracturile supracondiliene maresc riscul lexarii vaselor si nervilor. fractura survine pe o articulatie in cre§tere. aplicarca unor proceduri de electroterapie antalgica si antnnflamatoi ie sunt greu de realizat (din punct de vedere tehnic) in primcle stadii postoperator. initial ajutata apoi fara ajutor. cu un nuclcu epifizar variabil in functie de varsta copilului.

. retinem doua: redori ale parfilor moi sau (ca si la adult) retractia capsulo-ligamentarfl. redoarea articulara poate regresa odata cu cresterea osoasa. Din multitudinea mecanismelor generatoare de redoare. Un lucru interesant si util este faptul ca psihologii considera ca pozitia asezal este mai putin anxiogena decat cea ortostatica. Programul de recuperare functionala imbraca un caracter particular numai la copii de varsta mica. redoare prin . De notat ca la copil. exercitii globale cu gantere mici. vom lucra din pozitie asezat. un irogram de recuperare corect si realist trebuie sa respecte cateva reguli de bazS.. §edintele de kinetoterapic analitica. cele mai dezagreabile deoarece sunt relativ dureroase si in mod sigur plicticoasc prin monotonie. adcrente si retracturi musculare. (x)mplica(ia secundara cca mai frecventa (ca si la adult) cstc rcdoarca articulara I)c rc{inut ca frecventa instalarii redorii articulare este mai mica la copil decat la adult. Data fiind delicatetea cu care trebuie abordata articulatia cotului. 2. un program global din care sa se poata extrage elernente adecvate fiecarui ca/ in parte. mingi medicinale etc. sa fie global.tamponul" se aplatizeaza eliberand jocul articular. Recuperarea functionala a cotului nu vizeaza numai prevenirea si tratarca redorii articulare. cu mullA variatie pentru a nu-1 plictisi $i mdeparta de program. teama de a nu-§i provoca durere poate ducc pana la siderarea activitatii musculare.V«M> s t n < l n >Mi-i \i < n I / / iiiili/rn-ntnimi'tiit'itl/hinii'iii/ii'itiiin'Miutindtrconifii'toifiiHfCi'Mini. Intr-o faza succesiva a recuperarii se poate trece la scripetoterapie cu rezisten(c mici (100-500 grame). . Copilul mic plange de durere. la cei mari. atat in sensul miscarii de flexie-cxtcnsic. o forta de contractie musculara suficientl pentru activitatea profesionala a bolnavului.1. .tampon" in fracturile supracondiliene sau redorile prin calus vicios. Indiferent de cauzele care au condus la aparitia unui deficit functional. paraosteoartropatia. invers decat la adult. ci isi propune si o serie de alte objective. lisle inasiii. cat si in prona|ic64 . orice manevra intempcstiva fiind usccptibila sa redestepte reactii inflamatorii sau durere generatoare de redoare. programul este similar cu eel al adultului. pe cat posibil indolor. precum si rezistenta la efort cat mai ipropiata de normal.1 inslalat. adica sa se adreseze simultan recuperarii amplitudinii dc miscare i a for|ei musculare. repetate de mai multe ori in cursul zilei. in prograrncle de recuperare (indiferent de etiologia bolii care a dus la instalarea deficitului functional). A§adar. redobandirea unei vite/e normale de executie a miscarii. vor fi intercalate cu exercitii globale sub forma dc jocuri. Recuperarea trebuie sa fie activa cu implicarea copilului in sedinte scurte. si-ar putea justifica utilitatea prezentarii. sa urmareasca recastigarea progresiva a amplitudinilor de miscare.In / « ! • >' . condifio •bligatorie pentru redobandirea performantelor motorii. /. sa nu fie agresiv.i (profilaclicii) cc poaic c-vila o catastro(3 lunc(ionahl sliind lonrte bine cm dc liiinliilc stint posibilita|ilc tic rccupcrarc a uccstui sindrotn oclal.

daca obiectivul terapcutic propus este rccuperarea mobilitafii articulare. fie pcnlru mcnfincrca castigului in mobilitatc articularfl. se folosesc diferite scheme de miscare in functie de obiectivul urmarit. Efectuarea acestor scheme ce se conduc dupa principiul secventialitatii se efectueaza initial din decubit si mai apoi din pozitie asezat. Marimea acestor rezistente va fi dozata progresiv in functie de importanta deficitului de forta de contractie musculara. Aceste scheme de miscare au proprietatea de a pune in joe intr-o maniera ordonata. cstc ncvoic dc fonrtc niulio ori sA sc asocie/c tclinici de kinctotcrapic annlitica. mai adesea in lant semiinchis. contracpa 65 . Astfcl. fortei sau a stabilitatii articula(iei. asa cum se desfasoara toate actele motorii din viata de zi cu zi.supinn|ic. Trebuie folosite tehnici de facilitare neuro-musculara din metoda Kabat. brahialul anterior si scurtul supinator. Amplirudinea miscarilor de flexie-extensie si pronatie-supinatie trebuie sa se mentina in limitele in care durerea nu se manifests. contractia agonistului si aceea a antagonistului sunt intense si simultane. contractia musculara realizata este generatoare de durere si limiteaza recuperarea amplirudinii maxime posibile a cotului aflat in redoare. activitatea contractila musculara se va supune legii inhibitiei reciproce avand ca rezultat o contractie izotonica in agonisti si o activitate moderata a antagonistilor pe intreaga amplitudine a miscarii. tn acelafi (imp. Altfel. Doua dintre ele sunt utilizate mai frecvent: schema in flexie-abductie-rotatie externa a bratului si flexie a cotului. Sunt activate electiv unitatile motorii din muschiul triceps si patratul pronator. Daca rezistenta care se opune miscarii este mare. In jurul pivotului care in cazul nostru este cotul. Lucrandu-se in lant cinetic deschis sau impotriva unei rezistente mici. cand cotul cstc stabil si indolor. Diferitele scheme de miscare utilizate pot fi modulate in sensul ca se poate actiona clcctiv asupra mobilitatii. Se realizeaza o flexie-supinatie a cotului. Recuperarea globala vizeaza practic sa reintegreze cotul in catena cinctica" a membrului superior printr-un program de exercitii in lant deschis sau. schema cu brajul in extensie-abductie-rotatie interna si extensia cotului. Modul de lucru este in lant cinetic semi-inchis cu rezistenta aplicata la nivelul mainii (rezistenta distala) sau la brat (rezistenta proximala). fie mai tfirziu. pentru a create forfa contracfiei musculare. ansamblul lantului cinetic al membrului superior. sunt suficiente si acestea). In acest mod sunt recrutate unitatile motorii din scurta si lunga portiune a bicepsului. Acest gen de exercitiu se aplica numai in ultima etapa a recuperarii cand cotul este stabil si indolor. exercitiile pe cele doua diagonale clasice (daca nu se pot imagina altele. asociata flexiei radiale a pumnului si adductierotatie externa a umarului. aceasta schema evoca gestul de a prinde un obiect si de a-1 apropia de corp. realizeaza o extensie-pronatie a cotului asociata cu o extensie cubitala a pumnului si abductia-rotatia interna a umarului.

La inceputul programului de recuperare. In acest moment. Motivele reies cu claritate din tot ce s-a discutat anterior. asigurandu-ne de cooperarea bolnavului pentru gasirea sectorului de amplitudine indolor. nu ridica nici un fel de probleme de aparatura si aduce un beneficiu imens recuperarii. . Cerem bolnavului o contractie izometrica sustinuta (6-10 secunde) dupa care relaxeaza brusc muschiul. inotiil stil bras poate completa in mod fcricit elbrturilc kinutotcrupciilnliii in tuiUnlivii dc rccupctarc a cxtensiei colului. De cele mai multe ori. cu conditia respectarii parametrilor adecvati stadiului inflamator local. rezistenta >l>iis§ va fi moderata si intotdeauna descrescanda.ft ale mobilizarii pasive (indoloritate. kinetoterapeutul executa o intindere blanda a muschiului. ultrasonoterapia. malai). Sunt proscrise exercitiile de mobilizare a cotului cu ajutorul unor aparate de mecanoterapie. nu se poate lucra fara durere chiar de la inceput si chiar unele tehnici foarte bine adaptate scopului urmarit la bolnav pot genera reactii dureroase. Deoarece retrac^ia capsulo-ligamentara se asociaza frecvent cu retractia musculara si contracturi musculare ce au rol protector. absenja durerii trebuie inteleasa nuantat.contractie-relaxare" se foloseste mult. Ca se foloseste apa simpla. ca se adauga unele ingrediente chimice (sare dc bucatarie). iar daca este nevoie. Gradele suplimentare de miscare castigate se conserva prin imobilizarea articulatiei cu orteza statica adecvata. se apeleaza si la tehnicile Je facilitare neuro-musculara din metoda Kabat. mobilizarea pasiva trebuie sa fie cxecutata strict manual. Dintre mijloacele terapeutice specifice medicinii fizice se pot folosi foarte bine: crioterapia locala. pentru a evita reactia de franare lin partea antagonistilor. Aceasta procedure este indispensabila. Astfel sedintele de kinetoterapie activa sunt intercalate cu timpi de postura.misculara va fi izotonica. mi§carea se va derula in amplitudine completa. plante medicinale si produsc vcgctalc (tarafe dc grau. O mentiune aparte merita sa fie facuta pentru hidrokinetoterapie. Cand scopul final este recuperarea fortei musculare. in felul acesta castigandu-se cateva grade de mobilitate in plus.. La fel de important pentru reusita. important este ca terapeutul sa respectc principiile de ba/. este si asocierea la miscarea de flexie-extensie a celei de pronatie-supinatie. electroterapia antalgica. Acolo uiulc cstc posibil. In ceea ce priveste aspectul indoloritatii programului de kinetoterapie. crestere progrcsiva a amplitudinii de nuscaro. tehnica . sunt valabile toate metodele :unoscute din kinetoterapia clasica. staillizare ritmica (din metoda Kabat) se practica din diferite unghiuri articulare. pe langa indoloritatea manevrei. respcctarca condijiilor articulare locale particularc ficcarui bolnav etc. laserul. Subiectul trebuie sa se opuna fortelor multidirectionale care incearca ruperea pozitiei Jc echilibru. tehnica. Daca obiectivul urmarit este recastigarea stabilitatii articulare. biologice (namol terapeutic).). in special a amplitudinii articulare.

Recuperarea fortei musculare se va lua in considerate numai dupa ce ne-am asigurat ca articulatia cotului este indolora. Tehnicile de lucru sunt cunoscute si pot fi aplicate global si/sau analitic (pentru grupul flexor si pentru eel extensor). a tuturor elementelor biomecanice castigate prin kinetoterapie si celelalte proceduri fizicale. Ea va reda eleganta si eficienta gesturilor uzuale in activitatea de autoingrijire precum si in activitatea profesionala. sectorul in care se dezvolta forta maxima de contractie este intre 0 si 30^40 de grade de flexie a cotului. dupa care se reia cu o rezistenta inferioara celei care a declansat durerea. Rezistenta este crescuta progresiv. Pentru extensori. individualizat pentru fiecare bolnav in parte. Rezistenta se aplica pe antebrat. muschii lucrand astfel in cursa interna. Se lucreaza de asemenea in cursa interna. Orice recrudescenta a durerii obliga la intreruperea programului kinetic de recuperare a fortei musculare timp de eel putin 2-3 zile. Se practica serii de 15-20 de repetitii intreruptc de pauze suficient de lungi. Pentru flexori. stabila si cu unghiuri de mobilitatc functionale. Terapia ocupationala participa activ la procesul de recuperare functionala prin imbinarea in cadrul programului de lucru. cand bratul parghiei este maxim. Antebratul este permanent in pozitie neutra (pronosupinatie). sectorul eel mai convenabil de activitate este flexia de 90 dc grade a cotului. .

itrofln upmnlfl |>«f>iiilo!M!" n i ' . angina pectorala. Dureri de origine viscerala proiectate in umar: tumori ale varfului plamanului. notraumatice (tumori. piiiuli/. .PSH: umar dureros simplu umar mixt umar blocat umar pseudo-paralitic '. pleurezia diafragmatica. Afcc(iuni osoase: traumatisme (fracturi. BICCD. Artroza umarului (omartroza): VFECJIUNI NEREUMATISMALE 4. H. Tbc. O sistematizare cstora este utila medicului care se confrunta cu aceste situajii. colecistopatii. Artrite inflamatorii cronice: PR SA Polimialgia reumatica FECTIUNIREUMATISMALE ".) (' Afuctiuni ncurologicc: tiuliculopaiii cciviciilc inlcrioirc. . luxatii). infecjii nespecifice. lliHipuln. durerea si limitarea tionala a umarului este cauzata de afectiuni cu etiologie diferita.m M ciixuinllcx.tamentul fizical-kinetic scuperarea medicala a sindroamelor >functionale ale umarului ""r oate mai mult decat in cazul altor articulatii periferice. cat si pentru alegerea celei mai corecte conduite •>eutice. pollinio/llo. atat pentru izarea diagnosticului.

poate fi cointeresata si bursa. coiful rotatorilor este intotdeauna mai mult sau mai putin deteriorat. traumatisme locale sau microtraumatisme repetate. In umarul dureros simplu. ceea ce duce automat la agravarea tabloului clinic. umar mixt si umar blocat. Acesta este motivul pentru care doresc sa subliniez ca inaintea aplicarii oricarui tratament fizical-kinetic este necesara o examinare foarte atenta a bolnavului si stabilirea diagnosticului pozitiv pe baza substratului etio-patogenetic exact determinat. de multe ori. durerea este datorata procesului inflamator localizat.i|iul subdcltoidian sau chiar in bursa subacromio-dcltoidianft. vedem ca in lipsa tuturor cauzelor enumerate. dar cu metodologie diferita in functie de substratul fizio-patologic al durcrii si a impotcnjci func^ionale. In general. Se mai poate adauga si umarul pseudo-paralitic. Durerea este localizata initial la nivelul trochiterului si acromionului. Nu de putine ori. tcndonul se fragilizcazi $i sc poate rupe partial astfel ca tot con{inutul intratendinos (o masa pastoasl) K cvacuca/. dnicica dcvinc mult tnui intcns^ si isi picrdc caractcrul pur mccMlic . Cel mai frecvent diagnostic care se intalneste in durerea localizata la umar este eel de periartrita scapulo-humerala si se poate afirma ca. in tendoanele muschilor care contribuie la formarea asanumitului . Atat timp cat calcifierea ramane localizata strict intratendinos si aceasta cicatrice nu este supusa nici unei tensiuni suplimentare. Din uccsl inoinciU. repausul articular este suficient pentru ca intrcaga simptomatologic sa dispara. de cele mai multe ori. Prima manifestare ce apare este durerea de intensitate variabila si este prezent . Oricand este posibila o crestere a tensiunii tendonului sau un traumatism (chiar minor) care declanseaza durerea si chiar impotenta func^ionala. cu sau fara cointeresarea bursei subacromiodeltoidiene. dar acesta face obiectul tratamentului fizicalkinetic doar dupa rezolvarea chirurgicala a integritatii tendoanelor. Organismul se opune acestor modificari morfologice ce se petrec in tendon. se poate admite ca la varsta medie.coif al rotatorilor".a in sp. prin mecanismele reparatorii obisnuite (cicatrizare cu/sau fara calcifiere).Tratamentul fizical-kinetic se va adresa cu aceleasi mijloace spccifice. Uneori. De o insemnatate particulara pentru recuperator este cunoasterea evolutiei naturale a bolii. Aceasta uzura normala este favorizata de unele activitati fizice profesionale sau nu (o postura anormala in cifoza dorsala cu proiectia anterioara a umerilor).. DC foarte multe ori. datorita conditiilor anatomice. Diagnosticul este relativ simplu. Urmeaza limitarea antalgica a miscarii dc abductie dar pot fi limitate si antepulsia ca si rotatiile. aparitia durerii poate fi datorata numai unei stari psihice particulare caracterizata de anxietate.. indiferent de utilizarea excesiva sau nu a bratului. depresie. Periartrita scapulo-humerala este clasificata in mod obisnuit in urmatoarele trei forme clinice: umar dureros simplu.arcul dureros". In cazul tendinitelor recidivante. se face abuz de acest diagnostic. umarul este mobil si nedureros.

Kinctotcrapiu joacil rolul principal in tratamcntul umarului mixt care in al'urfl tic ilurcic cstc dominal tic ictlt>arca articulara. fie persista o jena dureroasa si un grad de redoare care ne plaseaza in labloul clinic al umarului mixt ce trebuie tratat in continuare. posibil ie efectuat si acasa. Deoarece durerea resimtita de bolnav in timpul miscarii de abductie a brajului cstc atribuita compresiunii tendoanelor coifului rotatorilor intre humerus si ligamentul acromio-coracoidian. se poate renunta la crioterapie in favoarea unor proceduri de incalzire blanda a tesuturilor prin cataplasme umede. depozitele uctabolice si edemul tesuturilor. ) aca migrarea materialului inflamator intratendinos se face inspre partea inferioara i cxterioara a bursei. Trebuie sa se acorde o deosebita atentie duratei de imobili-:are totala a umarului deoarece aceasta intretine ischemia locala. Efectele negative ale imobilizarii se contracareaza prin exercitii terapeutice ictive ce se incep inca din primele 6 zile de la debutul bolii. rotatia externa a bratului este cheia care pcnnitc pcrlbrmarea unei abductii complete si indolore.cvcnind permanenta cu exacerbate nocturna. cu I'oiulijia ca sa fie asociata unei tractiuni in jos a bratului (astfel sc coboara capul liiiincral). a durerii. Orice miscare in articulatia scapuloumcrala devine imposibila datorita durerii si a contracturii musculare reflexe. sub protectia unor iroceduri antalgice si antiinflamatorii (crioterapie. Crioterapia locala este utila pentru blocarea infiamatiei si. electroterapie antalgica). Pe masura ce durerea scade in intensitate. tratamcntul umarului mixt sc poate reduce In tloufl cuvinlc: «rn (/»// tictiv. aceste exercitii fizice rcbuie sa evite atat miscarea de abductie cat si pe aceea de antepulsie. Din acest moment. in final. din punct de vedere clinic. cele mai indicate sunt exercitiile Codman. In perioada acuta se imobilizeaza total umarul printr-o esarfa care mentine ira^ul lipit de trunchi. In aceasta etapa. diatermie cu unde scurte si se pot institui tratamente antalgice si excitomotorii utilizand curentii interferentiali. mplicit. Trebuie mentionat ca pentru a nu agrava situatia locala. orice miscare de abductie se va asocia cu o rotajic cxtcma a bratului. exercitii pendulare :c mobilizeaza pasiv articulatia gleno-humerala printr-o manevra simpla. hipotrofia musculaturii regionale si. Antcpulsia diminueaza probabilitatea compresiunii coifului rotatorilor. Dcsi sc Ibloscstc loata gama dc cwcn(i tcrapcutici. ne aflam la o raspantie. Tratamentul fizical-kinetic va urma exact fazele evolutive ale procesului pato-. in niDlcrapia locala.. masiijul. Asadar. manevra prin care trochiterul se deplaseaza spre inapoi si sc dcgajeaza astfel acromionul. la nivelul . Ultrasonoterapia sau mai bine ultrasonoforeza cu liidrocortizon contribuie la eliminarea restului de inflamatie. Fie ca intrcaga simptomatologie dispare si bolnavul reintra in viata sa socio-profesionala normala. durerea va fi resimtita mai jos. re-ractia capsulara.>gic.V"-ului deltoidian. .

In acest fel. Se duce bastonul.a. Ca regula generala. Din aceasta cau/. cat si cele pasive sunt mult limitate si initial se manifesta si prin durere. Acelasi ca in primul exercitiu. dar cu un baston tinut deasupra capului cu doua maini. Limitarca mobilitatii intereseaza atat articulatia geno-humerala. Exercitiul IV. senzatia de jena dureroasa (inevitabila). cat si scapulo-toracica. eel sanatos de sus. sau spre perete. Urea mainile pe perete pastrand aceeasi distanta intre ele pana cand bratele ajung perfect intinse. raspunsul la tratamcnt csle variabil (dc cclc mai multe ori foarte slab) si dupa o pcrioada dc cvolu|ie cc durca/ii chiar si Cm an se constata vindccarea spontana. Bratul sanatos ridica bastonul si astfel se ridica bratul bolnav in mod pasiv. uinanil blocal nu trebuie considcrat ca o maladic.O exemplificare a programului de exercitii active poate fi utila pentru orientarc dar si pentru diversificare (in vederea adaptarii la particularitatile pe care le prezinti fiecare bolnav). Exercitiul VI. Mainile la nivelul taliei. coatele lipite de corp flectate la 90 de grade. Sindromul de umar blocat desemneaza o redoare articulara in care atat miscarile active. Exercitiul I. De ultlel. Mainile incrucisate la ceafa. Cu mainile la spate. atentie la eliminarea compensarilor pe care bolnavul le gaseste spontan. bara trebuie sa se afle deasupra si indaratul capului. Exercitiul III. sprijinit de masa. bolnavul fiind in decubit dorsal. se due coatele inspre inapoi. Se poate aplica rezistenta cand amplitudinea miscarii o permite. Se efectueaza o rotatie externa activa §i pasiva. Din decubit dorsal. partea anterioara a capsulci articulare si pectoralul sunt bine intinse. Bastonul este tinut longitudinal la spate. progresiv. In fata unei bare fixe situata la nivelul fetei. nu este o anchiloza. spre sol. nu trebuie sa depascascS aceasta limita. Se efectueaza gcnoflexiuni din ce in ce mai ample. capul inclinat inainte. desi orice miscare este imposibila. Exercitiul V. Exercitiul VII. nu toatc rcdorilc sccundarc ale umarului sunt umcrc blocatc. dc multe ori scapata din vedere si neglijata. iar rezistenta opusa miscarii sa fie crescuta lent. Exercitiul II. Acest exercitiu intinde partea anterioara a capsulei si rotatorii extemi. Umarul blocat ridica probleme diferite pentru fizio-kinetoterapeut. cand se lucreaza din ortostatism. La fel ca mai sus. cu bratele intinse in spatele capului. Exercitiul VIII. cu asocierea unei abducjii progresive. In ortostatism cu fata la perete in coltul salii. se prinde cu mainile de ea si flecteaza genunchii. Acelasi exercitiu din ortostatism cu spatele la perete. In multe cazuri de umar blocat nu se poate evidentia o cauza intrinseca. Fstc aici o linic foitrtc ingnslA dc dnnarcalic pc care doar cxpcricn|a dmicA o poalc scsiza. Bratul bolnav tine dc jos. La sfarsitul exercitiului. ci mai degraba ca o enlitale cliiuca. Kinetoterapeutul opune o rezistenta moderata. Atentie la rectitudinea coloanei vertebrale. .

rezolvarea este extrern de greu de obtinut. apare durerea. . Gradul limitarii mobilitatii este variabil si intereseaza atat articulatia gleno-humerala cat si pe cea scapulo-toracica. Bratul sta lipit de corp in adductie si rotate interna. atrofia musculaturii umarului face cxtrem dc dificila iccupciarca functionala. Fibroza musculiii A. in final. Cand limitarea mobilitatii este deja instalata §i bolnavul vine la tratament fizical dupa doua-trei luni de evolutie (asa cum sc vcdc in practica). Umarul blocat nu este dureros daca brazil este mentinut imobil . o uvolvai'c spontiinil c\\ iclioccdurca spiTtacularfi a tuliuor toiuimoncloi gencratoarc de dfllcit I'uiu-tional (de ohii-ei cnm dupfl 1 an dc cvolu|ic). ostcoporo/a si. pragul sensibilitatii dureroase foarte coborat etc. arlrita secundara.. Oncum. Sc vorbcste despre un anumit tip psiho-somatic definit ca . Uncori sc conslatA. Cel mai corect tratament al umarului blocat este tratamentul profilactic instiruit precoce in toate cazurile in care exista suspiciunea ca o durere banala a umarului va putca evolua spre aceasta fonna clinica. uijU cum am mai spus. Orice tentativa de a-1 mobiliza pasiv sau activ intampina o rezistenfa crcscuta neobisnuita si daca se insista pentru invingerea ei. contracturile-retracturile musculo-tendinoasc §1 ligamcntarc. Contractura musculara Durere Impotent! functionala Imobilizare Inutilizare Reducerea intoarcerii venoase «- Vasodilataji e secundara Diagnosticul de umar blocat trebuie suspectat in cazul unei limitari dureroase a umarului la care durerea scade progresiv in intensitate pe masura ce limitarea mobilitatii active si pasive se accentueaza. O schematizare simpla ilustreaza diferitele modalitati prin care se ajunge la impotenta functionala a membrului superior: in umarul blocat. depresiv. sus(inuta pi intr-o psihotcrapic activS si continuata pe tot parcursul pro^i amului dc recupcrurc (Ichnici dc rclaxarc general^ si locala). cstc neccsara o angajarc scrioasa atat din partca terapeutului cat ^i din partca bolnavului intr-o cursa lunga dc trataincnl (1/ical-kinetic. apatic.personalitate periartritica": iinxios.dar toate scnsurile miscarilor umarului sunt limitate.In fafauirui umar blocat trebuie cautata cu insistenta si componenta psihica.

i intinderea musculaturii. Depistarea alunecarii anterioare a capului humeral se face observand pur si simplu proeminenta bontului umarului care este vizibil mai mare decat in mod normal. . In afara exercitiilor active si fizioterapia locala. Profilaxia secundara a periartritelor scapulo-humerale tine in mod special de kinetoterapie in ciuda unei conceptii traditionaliste care considera curele balncarc si tratamentul fizioterapic efectuat periodic. Alunecarea in sus. Corct|i.i se executa printr-o presiune exercitata in jos. In linii mari.Tratamentul fizical-kinetic are doua obiective: unul local si altul general.).coifului rotatorilor" si o crestere a tensiunii in muschii subspinos. Cele mai frecvente si cele mai importante descentrari constau din alunecarca capului humeral in sus si anterior. Aceasta intindere musculara ce corectca/5 alunccurcn superioara este extrem de utila in cazurile de PSH cu bursita subacromialsi.1 bratului. antreneaza o frecare crescuta intre capul humeral si muschii ce participa prin tendoanele lor la constituirea . Corcctia alunecarii anterioare se face cu bolnavul asc/at. tulburari vasomotorii. (^u cealalta mana. I'ri/. tratamentul local si kinetoterapia sunt similare cu tratamentul umarului mixt.. Umarul pseudo-paralitic (ruptura tendoanelor coifului rotatorilor) face obicctul tratamentului fizical-kinetic abia dupa rezolvarea chirurgicala si urmeaza mctodologia de tratament a umarului mixt. Descentrarea capului humeral este prezenta in cele mai multe cazuri de PSH atribuit microtraumatismelor repetate sau traumatismului forte al umarului. kinetoterapeutul face priza la nivelul cotului bohiavului. Alunecarea inspre inainte a capului humeral este favorizata de o postura generala particulara caracterizata de exagerarea cifozei dorsale si proiectia anterioara a umerilor. hipotonie musculara etc. Prin studii biomecanice s-a dovedit ca este esential sa se refaca armonia echilibrului instabil ce exista intre ridicarea bratului si ascensiunea capului humeral in cursul acestei miscari.a sc I'acc la nivelu! bontului umarului. Prin trac^iuni Icntc •.> prelungite si rotatii axiale ale bratului se obtine detenta musculara care favori/. asociind un usor grad dc abducjio .ca/. Miscarea este de trac{iune sprc inapoi prin miincvre succcsivc la care sc asocia/a miscari circularc ctccluatc in sens mvcrs ncrlor censomiciilni. cu mentiunea ca aici dozarea parametrilor de lucru trebuie lacutfl cu mai mare grija si progresivitatea se realizeaza mult mai lent. Cel mai bine se lucreaza din pozitia de decubit lateral. se aplica proceduri cu caractcr general. mic rotund si lunga portiune a bicepsului. contra pn/A la nivelul fosei subspinoasc. garante pentru prevenirea recidivelor.. care sa actioneze asupra terenului favorizant (anxietate. Corectarea alunecarii superioare a capului humeral se face respectand articulafia acromio-claviculara (priza kinetoterapeutului cu o mana pe bontul umarului). datorata componentelor musculare longitudinale ascendcnte. prag scazut la durere. Depistarea acestei lunccari se face urmarind lima acromio-tuberozitara care este pensata netpe fata anterioarfi. care este tixata de genunchiul kinetoterapeutului.

glena scapulara se orienteaza in asa fel incat trohanterul trece inainte de nion si ca acest lucru este posibil gratie unui joe muscular in care rolul princiare trapezul mijlociu. n programul de recuperare a fortei musculare se tine cont de faptul ca. Ic cu ambele maini marginile banchetei si impinge in jos dupa care se ridica uncntul fizical-kinetic jupcrarea medicala a traumatismelor umarului Scchclcle functionale ale umarului nu se pot corela in mod obligatoriu cu Icrea sau gravitatea traumatismelor initiate. Principiul conrftrnia scilin|clc de tratament fizical-kinetic nu trcbuic sa provocc durcrc (nici npnl aplicarii si nici dupa accca) este mai valabil decat oricand.'u acelasi scop se poate utiliza si o tehnica de lucru activa: bratul la zenit. Din acest motiv. Glena vine spre linia mediana si se ridica putin. vliscarea de abductie realizata din articulatia gleno-humerala este asigurata uschii deltoid §i supraspinos. din aceasta pozitie. se acta izometric mu§chiul deltoid. ncaza o alunecare in jos a capului humeral. Restul de 90 de : provin din mobilizarea articulatiei scapulo-toracice unde muschii principal! inarele dintat si trapezul mijlociu. Contractia deltoidului. I'roblcma numarul unu a recuperarii umarului posttraumatic o constituie •niica instalarii redorii articulare si corectarea ei cat mai precoce. in conditii de tratament corect instituit. . Pentru a asigura reusita acestei :vre.itA rlapi/al dupa schema lui Rucllc si Soliu-r. rccupcraica prin inijloacc fi/icul-kincticc a umarului posttrau-2 KG dcsl i ". Exercitiul este simplu: bolnavul sta asezat calare pe o bancheta. fie in antepulsie dincolo de : grade. in : (ic. dar aceeasi forta se dezvolta si in timpul ridicarii unei bare grele sc asociaza 30 de grade de abductie a bratului. humerusul va fi pozitionat fie in abductie. Aceasta miscare nu acopera decat 90 de grade bductia normala a carei amplitudine este de 180 de grade. Ele constituie mai mult un raspuns inifcstarile vasculare si vegetative locale si depind in foarte mare masura de de rcactivitate al bolnavului. reducerea pana la disparijic a accstor ncne cstc o prcocupare constants a fizio-kinetoterapeutului. Marele dintat dezvolta forta maxima in pozitia a(ul la zenit. In mod i lasic. Stabilitatea articulara si forta musculara sunt obicctivcle iat umiatoarc. ! 'inn cliircrca si inflamatia locala suntelemente prezente constant in toatc fazelc k'olupe a traumatismului umarului. Mu va trebui uitat nici muschiul mic pectoral care coboara bontul umarului si i)lta forta maxima atunci cand cotul este in extensie si se asociaza si actiunea lui dintat. atunci cand uil sa sc instalczc deja. nu trebuie neglijati acesti hi in programul de kinetoterapie. evident.

a tuturor gesturilor uzuale. continuand programul fizical-kinetic instituit in etapa precedenta. Campul de actiune pentru tratamentul fizical-kinetic se deschide larg.at sau telinica ortopedica sau chirurgicala abordale pentru refacerea iiitcgnta|ii mortblogicc. orientative. electroterapia antalgica si excitomotorie (in special curentii interferentiali) masajul loco-regional. a) bratul imobilizat Tntr-o esarfa. dar riscul este maxim pentru imobilizarea cu bratul lipit de corp. kinetoterapia activa si pasiva. In aceasta etapa se finiseaza ultimele grade de libertate articulara. Profilaxia redorii si intretinerea tonusului muscular al umarului se realizeaza doar prin contractii musculare izometrice ale musculaturii locale si exercitii izodinamice efectuate la nivelul mainii. restabilirea fortei. imediat dupa traumatism si incheierea tratamentului ortopedic sau chirurgical. in anumitc conditii particulare furnizatc de subslratul anatomic Ic/. bolnavul se afla intr-una din urmatoarele trei situatii: a) umarul imobilizat cu cotul lipit de trunchi.In prima etapa. singurul element limitativ fiind durerea. in conditii normale. Masajul cefei poate avea un bun efect relaxant local si sedativ general. de tratament fizical-kinetic al traumntismclor umarului. a) umarul imobilizat cu bratul in abductie. se dcscriu uncle prccaufii deoscbite de care trcbuic sfl se (in. tulburarile vasculo-trofice si hipotonia musculara se recurge la termoterapie locala sau crioterapie (de la caz la caz. De acum pentru durerea locala. Se controleaza activ postura si mobilitatea coloanei cervicale si se practica exercitii de respiratie. Oricat de corect a fost tratamentul ortopedico-chirurgical al traumatismului si oricat de precoce si de sustinut s-a instituit tratamentul fizical-kinetic. Ea se adreseaza rcdobandirii performantelor motorii particulare pe care bolnavul le avea Tnainte de traumatism si se aplica sportivilor sau acelora care desfasoara activitati fizice deoscbite. . Etapa a treia. functie de substratul inflamator prezent). se refacc forta musculara de contractie la valorile normale si se reda posibilitatea efectuarii. volumului si a rezistentei musculare care sa asigure pe langa mobilitate si o buna stabilitate a umarului. In toate aceste tipuri de imobilizare este previzibila dezvoltarea redorii articulare. exercitiile Codman urmeaza regulile generale cunoscute: indoloritate si crestere progresiva a intensitatii si duratei. sunt foartc rare cazurile in care sa nu apara un grad de redoare articulara si o hipotrofie/hipotonic musculara. In afara accstci scheme generale.'i sciimn. este o etapa de tranzitie spre programul de recuperare functionala propriu-zisa ce se desfasoara in etapa a IV-a si care are urmatoarele obiective majore: refacerea amplitudinii totale a miscarilor ce se realizeaza din centura-scapulo-humerala. Etapa a V-a nu este obligatorie pentru toti bolnavii. Rearmonizarea articulatiei gleno-humerale si mobilizarea articulatiei scapulotoracice. inflamatia reziduala. Etapa a doua este perioada imediat urmatoare renuntarii la imobilizare (cam dupa trei saptamani).

rota(ia intcrna si ultima parte a cursei rotafici MC. In genual. L. duccrca maimi la umarul opus. natiei si a redorii articulare. \sa cum in PSH muschiul deltoid sufera eel mai repede si eel mai tare efcctele ili/arii.•bile. In luxatiile posterioare este interzisa rotatia interna si pulsia si este chiar indicata rotatia externa. in fiacturile claviculare. data fund litatea cicatricei capsulo-ligamentare si musculare se tine cont de urmatoarele i: nu se practica mobilizarea pasiva. vor fi evitate (eel putin in primele 2 saptamani) miscarile de abductie. scurtarea tendonului (ca urmare a suturii) induce tendinta la blocare intr-un u't grad de flexie a cotului. programul terapeutic isemanator 6u acela al rupturii coifului rotatorilor.uxatia umarului reclama.kllpllllll lltl il icuinutismalfi. duccrca tnuinii la . 'n recuperarea luxatiei acromio-claviculare nu exista probleme speciale dupa itarea la imobilizare. din punctul de vedere al recuperatorurin: . O atentie particular^ se acorda conservarii posturii normalc ilui deoarece bolnavii au tendinta instinctiva (teama de durere. 7 racturile claviculei se consolideaza in 3—4 saptamani. muschiul eel mai sensibil este marclc dinjat. durerea este prezenta mai mult timp si impotenta functionala se . cu cateva precizari: in general. Dupa ce se renunta la imobilizare. posibilitatea instituirii precoce a programelor fizical-kinetice de recuperare ionala. M iccuperarca Ibrjci sale este nccesar un program dc kinctotcrapic analitiflt 76 . teama dc a nu i|.rapiditatea consolidarii osoase. •7racturile umarului se caracterizeaza. mental fizical este adresat profilaxiei redorii umarului si se incepe la doufi mani de la imobilizarea focarului de fractura.n cazul rupturii tendonului lungii portiuni a bicepsului. in general (dupa reducerea ei). Aceste misciiri pun sub tensiune coiful rotatorilor si risciS s3 desire sutura rgicala a tendonului opcrat. rearmonizarea articulatiei gleno-humerale se amana pentru etapa a treia cand >t atinge deja 70 de grade de antepulsie sau/si abductie a bratului. pcntru tratainentul ti/ual nu exlitlA rcstric|ii .saptamani. les se formeaza un calus vicios care nu da jena functionala dar este inestetic. In primele doua saptamani nu >r dcpasi amplitudinile care due bratul dincolo de orizontala. ?n stadiilc inijialc vur ft cvitate urmatoarele miscan. '.le pc 8. rotate na si retropulsie.i Ibcarul dc fractara) sa mentina ceafa imobila. . Va fi lucrat activ cotul pentru recuperarea extensiei )lcte. combaterea durerii.atentie la miscarile de retropulsie a bratului efectuate cu cotul intins si >inate cu rotatia externa. Pseudartroza este rar3. dupa care •ainul normal de refacere a mobilitatii articulare si fortei musculare intra in nclrii cunoscuti.

din redoare articulara izolata sau in cadrul unui SAND. Fractura colului chirurgical este extraarticular. in special. tractiunea in ax a bratului. In functie de sediul anatomic al fracturii. In acest tip de fractura nu se permit miscari contra rezistenta sau prize care transforma humerusul in brat de parghie. aceste fracturi nu dau complicajii precocc notabile. contraindicate. eel putin. urmeaza schema generala cu unele precautii suplimentare ce trebuie luate inainte de consolidarea completa sau in cazul unei osteosinteze nu foarte stabile. Tratamentul fracturii este.Fraclntllf humvriiKulul In al'ara Iczirii posihilc a ncrvului circumflex. mai ales in fracturile fara deplasare care nu necesita reducere si imobilizarea nu este intotdeauna obligatorie. cu mentiunea ca durerea este mult mai intensa. tratamentul fizical-kinetic este identic. Recuperarea se incepe foarte devreme. tractiunile si miscarile pasive sunt. motiv pentru care influenteaza mai putin functionalitatea umarului. Fractura colului humeral (colul anatomic). Acesta este si motivul pentru care toate miscarile active sunt permise. Marimea amplitudinii miscarilor si a rezistentei opuse sunt dictate de intensitatea durerii provocata de miscarea respectiva. despre care am amintit. permite inceperea tratamentului fizical-kinetic direct cu perioada a treia deoarece aceasta fractura nu interfereaza insertiile muschilor planului profund. Recuperarea trebuie sa fie precoce. Complicatiile tardive constau din dezvoltarea calusului vicios dar. in general. tehnicile de rearmonizare glenohumerala. . In fractura capului humeral. Fractura trohiterului cu leziune concomitenta a tendoanelor coifului rotatorilor ridica aceleasi probleme ca si umarul pseudoparalitic operat. se remarca unele aspecte particulare de care trebuie sa se tina seama in mod deosebit in timpul kinetoterapiei active. Reducerea intensitatii durerii se obtine prin departarea suprafetelor articulare folosind exercitiul Codman si asociind la diferitele miscari executate. Asadar. ortopedic si consta din reducerea fracturii si imobilizare cu bratul lipit de corp.

prin presiuni exercitate inserfiile musculare occipitale se obtine o buna relaxare musculara §i o usurare aferintei bolnavului. Invers. Examenul clinic se completeaza cu examene radiografice ale coloanei rtebrale cervicale efectuate din pozitie . cu infiltrat celular uneori foarte dureros spontan cu exacerbare la palpare la presiune. Prezenta cracmentelor are nici o semnificatie si acest lucru trebuie explicat bolnavului care de multe este mai speriat de prezenta lor decat de durere. ispinoasa si subacromial.. pensarea spatiului intervertebral la unul sau mai multe nivele si icrtrofia apofizelor unciforme. Mobilizarea coloanei vertebrale cervicale se evalueaza global cerand bolnavului execute cateva mi§cari elementare: flexie-extensie. Cel mai adesea. La nivelul centurii scapulare punctele trigger se gasesc in fosa supraspinoasa. poate fi de icritc tipuri.La nivelul fetei. osteoscleroza suprafetelor articulare ale apofizelor stcrioare. F. punctele dureroase sunt localizate in regiunea temporala sau uiriculara. la emergenta nervului Arnold. sunt foarte dureroase punctele de insertie muschiului unghiular. in toate aceste cazuri. Practic. minerva se senate numai pentru ncvoilc dc . nedepasind arcul reros sesizat cu ocazia mobilizarii active efectuate anterior.coarda musculara". Aceasta minerva poate fi confecjionata din diferite materiale. Prin presiuni localizate efectuate cu pulpa degetelor. La nivel cervical posterior (C7-D1) se poate depista prin palpare o zona renta. insertiile de pe fata medialS a omoplatului precum si ertiile care formeaza coiful rotatorilor.de fata" din profil sau din pozitie de a{ie 3/4. facuta cu scopul de a limita modul rutinier prin care multi fizioterapeuti (in cial maseurii.ficicnta apcnticS a acestcia este dependents de corcctitudinea aplicarii si dc purtarca iiHTvei 24 do 010 din 24. este martorul unei suferinte cervicale cronice dar : bine sa se stie ca aceste modificari tisulare pot fi prezente si fara a fi dureroase. se pot declansa dureri la slul spatiilor interspinoase. Indiferent de etiologia cervicalgiei acute sau subacute. refinut! Presiunilepe aceste zone trebuie evitate (limitate strict la scopul diagtic). La mobilizarea pasiva se menajeaza bolnavul. fie sub forma unei mase dure bine delimitata. inclinatie laterals. le putem gasi in regiunea supraorbitara. rotatii. pe ligamentul nucal.. Mentiunea . insists cu sadism asupra acestor puncte dureroase in credinja ca 'or elimina prin manevrele pe care le executa). Semnele radiologice sugestive de spondilodiscartroza cervicala sunt: iucerea lordozei cervicale. Datele de laborator sunt utile mai ales pentru diagnosticul diferenjial cu alte Icrinje de cauza inflamatorie. esential este ca ea sa blocheze realmente miscarca in scgmcntul itebral afectat. puncte -•roase sugestive pentru o suferinta a nervului articular C2-C3. Corpul muscular poate prezenta contracturi mai mult sau mai putin intinse. De asemenea. De asemenea. unul gest terapeutic il constiruie blocarea mobilitajii segmentare cu ajutorul unei nerve. cumductie. eliminand astfel principala sursa generatoarc dc durere. fie ) forma de . deoarece nufac altceva decdt sd accentueze suferinta bolnavului.

cateva consideratii practice pot fi utile: -pentru tratamentul durerii. TENS (stimularea electrica neurala transcutanata) etc. curentii Traebert. Este o manevra cu durata scurta (5-10 minute) ce se repeta de mai multe ori in cursul zilei. l pr piinrlnl dr innxiniAdniviv !ji po/. insertiile sale precum si punctele trigger.l la o distant^ mic3 until dc altul sau ducfl pioli-rfliu.itivul panivi-iti-lnal la nivdnl radfu i n n . durata fixii a ficcarui impuls si intensitatea variabila. se folosesc intensitati supraliminare dar cu durata scurta (1-2 minute). Este de la sine inteles ca eficienta reala este dependents de experience terapeutului care alege cea mai adecvata metoda de lucru pentru fiecare caz in parte. curentii Leduc. il reprezinta postura antalgica ce va fi respectata pe toata durata tratamentului. Cu acelcasi precautiuni legate de posturarea bolnavului in timpul sedintei de electroterapie. Fara a intra in detalii tehnice. durttf mare a procedurii. Pentru uncle aplicatii speciale de CDD pe punctele trigger. sc poate spera la o reducere importanta a intensitatii durerii. cu condijia ca alegerea formei de curent terapeutic sa fie facuta in conditiile unei bune cunoasteri a mecanismelor fizio-patologice de producere si transmitere a durerii. Electroterapia poate fi folosita cu scop antalgic inca din stadiul acut. Electrostimularea antalgica prin tehnica TENS se realizeazS cu curcn|i rectangular! dc joasa frecventa a caror frecventa este variabila de la 10 la 200 H/. intensitatea curentului are cea mai mare importanja si ea va fi dozata intotdeauna in functie de pragul de sensibilitate la durere al bolnavului. postura relaxanta in timpul tratamentului). Relaxarea musculara dar si blocarea conductibilitatii nervoase se realizeazft eel mai bine prin masaj cu gheata. respectarea normelor metodologice devine obligatorie (compreii personala. Elcctrozii sunt dc diferite dimensiuni (se aleg in functie de rcgiunca de tratat) si se aplicii pe puiiclolu dc maximil duixMc.. atunci cand se opteaza pentru curentul galvanic si in special pentru ionogalvanizare.igiena personala si pentru efectuarea unor tratamente locale fizical-kinctice care an drept obiectiv tot reducerea intensitatii durerii prin relaxarea musculaturii si blocarca influxurilor nervoase in calea lor de la periferie spre centrii de integrare medulocorticali. electrostimularea antalgica dupa tehnica TENS poate fi efectuata de catre bolnav. cu o atentie deosebita asupra intensitatii curentului si cu o durata mare a aplicatiei. apa distilata. la domiciliu. dc prcierin|. O pozitie incomoda pentru bolnav anuleaza practic efectul recelui local prin stimularea concomitenta a nociceptorilor. Un amanunt tehnic ce poate favoriza sau anula efectul antalgic al acestci proceduri. dar necesita o buna instruire prealabila. solutie medicamentoasa adecvata. Se ia un cub de gheata de dimensiuni 10/5/3 cm. se infasoara intr-un material textil si astfel se maseaza corpul muscular contracturat. In aplicatiile cu durata lunga (peste 20 de minute) indiferent dc forma curentului utilizat. Pentru un tratament simptomatic antalgic se folosesc diferite forme de curenji de joasa frecventa: CDD. solutii de protecjie. sensibilitatea va fi la prag sau chiar usor sub prag.

cu mustar. Important :a aceste proceduri fizical-kinetice sa fie aplicate intr-o maniera judicioasa. reechilibrarea tonusului muscular si refacerea echilibrului fiziologic dintre de contractie a flexorilor si cea a extensorilor. in functie de obiectivele •ite. 'cntru evitarea.Ic corespondente. la o distanta de 2-3 centimetri. sare calda etc.6-0. microunde). 'entru aplicatiile de unde scurte cervical este de preferat metoda in camp lor cu moneda (incalzeste structurile profunde). Vasodilatatia superficiala.tivele pe care le urmareste tratamentul sunt: -reducerea intensitatii durerii. Suprafata electrodului trebuie paralela cu suprafata tratata. eel putin pana la ile functionale. cu cat ne apiopu'in dc stadiul acut. o cataplasma cu parafma.8 watt/centimetru patrat suprafata de emitator si cu durata 6 minute. ne apropiem de tabloul clinic al calgiei cronice. idualizat la particularitatile clinice pe care le prezinta fiecare bolnav in parte. dar si de posibilitati. Efectul antalgic. . fibrolitic si simpaticolitic favorizeaza eliminarea acturii musculare si ruperea cercului vicios care se poate schematiza astfel: STRES < ----------------------I TENSIUNE MUSCULARA DURERE CONTRACTURA 'c masura ce durerea scade in intensitate. dar pentru structurile superficiale sunt suficiente o lampa . Fara a da inclica(ii i un tratament de rutina (sablon) este bine sa se stie ca in afecjiuni cronice lerative se prefera doze mai mari (calde) si durate mai mari dc tratament. cial sub forma ultrasonoforezei cu hidrocortizon in aplicatii in camp semimobil ensitate de 0. se prefera doze mai red (oligotermc sail . Durata tratamentului este foarte mare (ore. paleta procedurilor fizical-kinetice este mult mai Crioterapia locala poate fi folosita dar acum trebuie sa se faca distinctie avantajele pe care le ofera procedurile de termoterapie locala fata de efectele itiei de rece local. reducere pana la eliminare a contracturilor musculare. -redobandirea mobilitatii coloanei vertebrale cervicale. mai corect spus. 'entru reducerea durerii. suferinta intalnita foarte frecvent in serviciile de fiziojterapie si care beneficiaza de o gama mult mai larga de proceduri. Intensitatea sc in functie de stadiul evolutiv si sensibilitatea bolnavului. O incalzire profunda necesita aparatura speciala scurte. s. pentru limitarea fenomenului de acomodare •educe eficienta tratamentului. pe parcursul aplicatiei se variaza intensitatea :venta curentului. zile) fapt care ifcra un deosebit avantaj si o posibilitate de utilizare in durerile intratabile cr). ncalzirea locala se poate realiza prin diferite mijloace. )in domeniul electroterapiei de inalta frecventa se poate folosi ultrasunetul. relaxarea musculara cresterea itatii tisulare sunt elemente extrem de favorabile si trebuie exploatate cu atentie.

numarul total de sedinte 8-10. cat si impotriva consccin|cloi indiisc dc u/. In aplicatia clasica se folosesc doua circuite de medie frecventa incrucisate ce genereaza un curent de joasa frecventa care actioneaza in profunzime si are toate particularitatile electrofiziologice ale curentului de medie frecventa. Actiunea ultrasunetului este utila si aplicatiile se fac dupa regulile clasice. ce foloseste tot curentii interferentiali. Pentru acest scop. se foloseste un electrod special sub forma de manusa cu ajutorul caruia terapeurul se poate insinua si insista atat timp cat este necesar pe anumite zone sau pe anumite grupe musculare. Se incadreaza regiunea cervicala inferioara intre cei patru electrozi plani sau intre cei doi electrozi tripolari (interferenta spatiala) si se aplica frecventele adecvate obiectivului terapeutic urmarit (antalgic. 20-30 de minute. Posibilitatea de a alege frecvente antalgice. ritmul de aplicare este zilnic.\incnlarc. Se pot efectua serii de 12-15 sedinte. excitomotor) in formulele de lucru MANUAL sau SPECTRU (de cele mai multe ori in maniera alternativa). acesta este lamurit asupra cauzei durerii si a modului in care se incearca indepartarea ei. repetabile dupa un timp. . Masajul coloanei vertcbrale cervicale trebuie considcrat ca un tratament dc fond prin care se ac(ionea/a atat impotriva dczordinii posturale (allatfi de foarte nniltc ori la ba/. este bine de stiut ca si aici trebuie respectate o serie de reguli. excito-motorii. cu eliminarea metabolitilor modificatori de Ph si generatori de stimuli nociceptivi. O metoda particulars de lucru. In linii mari. In acelasi sens evolueaza si ritmul de aplicare ca si numarul total de sedinte. de a localiza efectul exact in zona dorita. dar si mai importanta este alcgcrea tehnicii adecvate substratului patogenetic generator de suferinta la bolnavul in cauza. de a le combina in diferite moduli. Dupa asigurarea unei bune troficitati tisulare si pentru a intari efectul antalgic si miorelaxant se folosesc cu rezultate foarte bune aplicatiile de curenti interferentiali. Pentru afectiuni aflate in stadiul subacut. fac acest gen de electroterapie extrem de util in tratamentul afcctiunilor aparatului locomotor si deci si in suferintele cervicale cronice. In ciuda acestui deziderat cvasiunanim. Nu sc poate vorbi generic despre masaj in suferintele vertcbrale cervicale. Cu cat afectiunea este mai cronica. ritmul de aplicare poate fi de o data la doua zile si durata fiecarei sedinte mai mare.ura morfolo^ioft a stnicturilor inusculo-lig.a dc/voltarii sufcim(ci bolnavului). de a nu avea efectele dezagreabile ale joasei frecvente. este electrokinezia. se trece la aplicatii manuale intre care masajul este eel mai apreciat si eel mai des solicitat de catre bolnavi.aterme) si durate mai mici de tratament. Din momentul in care durerea este relativ bine suportata de bolnav. partial enumerate mai inainte. precum si alte efecte specifice curentilor de medie frecventa. Contractia si relaxarea ritmica a musculaturii paravertebrale (inclusiv cea profunda) au ca rezultat reducerea contracturii si drenarea tisulara locala. aceleasi reguli trebuie respectate si atunci cand in locul undelor scurte folosim microundele.

ventral.i{ia de lucru este extrem de importanta si trebuie aleasa pentru fiecare in parte Jinand cont de particularitatile clinice dar si de experienta maseurului. de-a lungul nii mcdiale a omoplatului si de-a lungul claviculei. Se realizeaza cu ambele |csuturile cuprinse de cele doua maini suferind procese de deformare prin nc si intindere simultana. I prcsiuni combinate cu intinderi ale tesuturilor. >/. In tot in care se exercita presiunea statica. mnncvra din srdaliva. devine ea insasi o sursfl suplimentarS dc . lateral. . asezat. masaj transversal de tip frictiune sau frictiune-presiune pe insertiile nului unghiular pe omoplat. i masajul piclii paroase a capului prin mobilizarea pielii pe planurile profunde. Se realizeaza cu podul palmei sau cu pulpa degetelor.pa cum spuneam. Tehnicile •u pot fi urmatoarele: prcsiuni superficiale de tip effleurage aplicate mtr-o maniera lenta si ivft dc la periferia zonei dureroase spre epicentru. :. deasupra clor spinoase. inh. este sigur ca maximul de beneficiu se obtine printr-o inlantuire judicioasa nultor tehnici si terapeutul care are mai multe cuno§tinte va avea rezultate airiS . Tchnica cstc simpla. nu se poate da o reteta de masaj. ) intindcrca maselor musculare cu podul palmei sau cu degetele. regiunea suborbitara.daxarca in continuare a musculaturii paravertebrale cervicalc sc obfine prin nu I'onlinnc sau discontinue effectuate manual §i combinatc cu mobilizarea \ in loaic sensurilc li/iologice de miscare la nivel cervical. •ceste mancvre reduc intensitatea cefaleei de origine cervicala. insertiile musculare laic. unghiurilor ideale in care sc moliili/. cu scopul de a obtine o detcnta a {esuturilor. ) prcsiuni exercitate cu toata palma pe masele musculare sau presiuni digito-i c exercitate asupra marginilor muschiului trapez. relaxanta. pana la nivelul bratului. infiltrate. •esiipnnc o cxpcricnla practica deoarece terapeutul trebuie sft aprcciezc cat Drci-1 l(ii(ii optima a tractiunii. ale muschiului trapez pe occiput. i prcsiuni statice localizate: pot fi men^inute pe o zona de contractura pana la i(ia acesteia. masajul fetei: frontal.ca/a pasiv. ) masaj pulpar si presiuni asupra scalenilor asociat cu mtinderea lor prin urea controlatcrala a capului. de obicei. mtinderea planului cutanat in raport cu planurile subiacente. masajul se poate efectua din decubit dorsal. pe toata lungimea. I niobilizarea pliului cutanat la nivelul cefei. temporal. maseterii. Manevrele se executa find la inceput (din cauza durerii) devenind din ce in ce mai intense pe masura vrea scade. se cere bolnavului sa respire pro fund. unde tesuturile sunt. valabila pentru toti bolnavii. prcsiuni dinamice profunde de-a lungul muschilor trapez.

plasata pe fruntea bolnavului isi asigura o priza solida. 5 . FIG. sustinand astfel capul. Este esential ca pe parcursul acestui tratament bolnavul sa se abtina de la orice participare voluntara la mi§care. rotatii. in di cubit dorsal.Hoinavul este asezat comod. iar forta de intindere variaza de la caz la caz in functie de: durere. 3). Acesta prinde cu o mana coloana cervicala si occiputul. mclinare laterals. in asa fel incat coloana vcrtebrala cervicala sa se afle in afara planului mesei de tratament. FIG. alternand sensul §i nedepasind pragul durerii. 4). Capul este sustinut pasiv de catre terapeut care se afla asezat la capul bolnavului. sa se abandoneze cat mai relaxat mainilor terapeutului si sa respire profund si rar (fig. iar cu cealalta mana. intensitatea contracrurii (fig. apoi combinate. Aceste miscari vor fi executate lent. 5). initial prin miscari simple. chiar o relaxare suficienta pentru a incepe mobilizarea pasiva a coloanei cervicale in flexie-extensie. 3 Tractiuneapoate fi continua sau discontinua. Din aceasta pozitie exercita o tractiune in ax asupra coloanei vertebrale cervicale. La un moment dat se poate sesiza o reducere a tensiunii musculare. tonus. pana se ajunge la circumductie. masa musculara. Tractiunile vertebrale cervicale pot fi realizate si mecanic folosind un montaj de scripeti sau cu ajutorul aparatului de tractiune vertebrala TRU-TRAC sau ELTRAC (fig. 4 FIG.

iar mobilitatea in limite apropiate de normal sau normala. gravitatea afectiunii. sursa .ui(ia rcducerii riscului de recidiva.a concomitcnt si pentru relacerca lordozci fiziologicc a dliiiiiici cervicale. lixcrci^iilc kinetoterapeutice trebuie organizate in programe individuale. in afara regulii generate de crestere progresiva. in functie de tipul constitutional. Aceasta durata include si egatirea bolnavului. Rcarmonizarea echilibrului de forfa intre musculatura flexoare si cea extensoare . efectul terapeutic se datoreaza Imiinarii factorilor de tensiune musculara crescuta.ai. dupa care. in Icliil accsta.). Daca durerea cedeaza la aceasta ac|iune cu forta redusa avem o confirmare obiectiva asupra rolului etiologic al :nsiunilor anormale din musculatura cefei.ibilita in functie de reactia pe care o are bolnavul (disconfort. durere. trebuie respectate leva rcguli de baza: pozi^ia bolnavului in timpul tractiunii poate fi de decubit dor-I sail asezat. precum si a rapiditatii ulnplarii posturale. se mentine in tractiune eel putin 40 de minute si se poate unge la tractiuni de doua ore sau chiar mai mult. Oricum la formarea grupului se tine seama de o serie de parametri care . Iccomprimare articulara si o eliberare a gaurilor de conjugare. iirsta. daca dupa primele cdin|c durerea se accentueaza. a rezistentei la efort.). trebuie . Numarul total de sedinte este de 6-10 cu mentiunea ca. Solicitarea cxtcnsorilor coloanci cervicale se poalc realiza in dilcrilc niochii i. •ufcne etc. pentru reechilibrarea tonusului muscular. De obicei. Inainte de a se opri iiL'| iunea este bine ca bolnavul sa execute cateva contractii izometrice scurte ale nisculaturii gatului. afecfiuni isociate.cncraloare de durere. pentru mentinereaperforman^elor motorii. Durata tractiunii.Indifcrent de sistemul de tractiune. I 'u i ti a unghiulara a programului de kinctotcrapic o constituic rcfacerca Diiicilafii si fortei dc contrac^ic normala in grupclc musculare extensoare ale cefei. indeplinirea lor asigurand '. pentru a obtine o buna detenta musculara. In jurul a 9 kg forta de tractiune contain deja pe o decompresiune reala a rticulapilor interapofizare posterioare.a pcimita o cat mai mare omogenitate (varsta. iar la 10-12 kg se poate spera o veritabila cgajarc a gaurilor de conjugare. intelcctuala etc. sepot efectua >i in ump. tractiunea vertebrala devine contraproductiva eoarcce induce reactii musculare de aparare exprimate prin contractura. Forta de tractiune variaza intre 3 si 12 kg. sc ac|ionca/. trebuie abandonate. vertij. linlre i-iui* i-xcinplilicflm cfltcvn cxerci|ii simple cc se pol executa si la doinicilni . sunt obiectivele kinetoterapiei. Important este ca sa fie asigurat un unghi de flexie de 10-15 grade t'oloanci vertebrate cervicale. Rccuperarca fortei musculare. Dincolo de granita celor 12 kg. capacitate fizica. gatului (normal -2/1) se incepe din momenrul in care durerea este minima sau iliscnta. eel >ulm la inccput. instalarea sistemului de tractiune. Printr-o tractiune realizata cu o forta sub 6 kg.

In felul acesta se produce o iradiere puternica a influxului nervos in toate grupele musculare extensoare ale rahisului. se forteaza pozitia de lordoza cervicala si se relaxeazS musculatura tensionata in timpul zilei. Astfel. s& intinda bine gatul si sa mentina aceasta pozitie timp de cateva secunde. daca activitatea profesionala impune pozitii prelungite de flexie a gatului. decubit) este tot sarcina fizio-kinetoterapeutului care va trebui sa extinda aria preocuparilor sale si asupra educatiei bolnavului. Concomitent cu exersarea musculaturii cervicale se vor lucra si centurile scapulo-humerale si coloana vertebrala dorsala superioara. extinde sustinut coloana cervicala impotriva unei rezistente pe care si-o opune cu propriile maini si a carei marime o gradeazft in functie de forta de contractie musculara pe care o poate dezvolta. ortostatism. in timpul acestui exercitiu bolnavul se ridica de pe scaun datorita declansarii contractiei simultane in intreg lantul cinetic. Din pozifie asezat. repausul nocturn se va face evitand pernele inalte. urmata de o contractie contra rezistenta (practic. I se cere sa ridice capul de pc masa. sunt necesare unele recomandari igienice care pot avea realmente o valoare deosebita daca sunt urmate cu constiinciozitate. mai intai face o flexie completa a gatului si miscarea de extensie pomeste din aceasta pozitie). in special acelora la care anamnestic se deceleaza unii factori etiopatogenetici legati de posruri prelungite sau anormale impuse de activitatea profesionala. in toate sensurile de miscare si unul din exerci|iilc dc contrarezistenta pe care le-am prezentat mai inainte. In timpul zilei. constientizarea mentinerii unei posturi corecte indifcrcnt de pozitia in care se afla bolnavul (asezat. cu mainile incrucisate la ceafa. . In felul acesta. Daca rezistenta la nivel occipital este puternica. Controlul posturii. Bolnavilor cu suferirita a coloanei cervicale.Bolnavul a§ezat. cu capul pe masa. de preferinta utilizand o perna ortopedica sau in lipsa acesteia un simplu rulou plasat in santul dintre occiput si coloana dorsala superioara. O alta facilitare simpla a activitatii extensorilor se realizeaza prin alungirea lor prealabila. Acelasi exercitiu poate deveni mai eficient daoi se asociaza o manevra de facilitate simpla ce consta din impingerea simultanS a ambelor plante spre sol. la interval de 2-3 ore se intrerupe activitatea si se fac cateva miscari libere ale coloanei cervicale. Contrac$a maxima se mentine 5-8 secunde.

zurile cele mai grave sunt imobilizate la pat. doilea se adreseaza in mod special rahisului cervical.). eliminand complicajiile : imobilizarii si intervenind in mod favorabil asujra coraponentei psihologice ate fi invalidanta chiar si in lipsa oricaror sechtle somatice. antefl€x:ie.).|ia izometrica sustinuta a musculaturii distale care induce activarea .. profilaxia turilor musculare prin sedinte repetate de mass] loco-regional. iiferent de gravitatea traumatismului. tcrior. redori ire. in tactiune. in functie de leziune si dt tratamentul ortopedic sau ical instituit. se peruke ridicarea in ortostatism tectia constanta a unei orteze de imobilizare. picioarelc dczlipitc dc planul mcsei. inclinatii laterale etc.onsta din conservarea troficitatii §i suplet«i partilor moi. Toate exercitiile trebuie ihsolut indolore. Un rol particulaimedicinii fizice in aceasta . trecand > ctapa de asezat la marginea patului. ridicare. Ideea esteca activitatile de transfer sa tuate in conditii de mentinere imobila a coloancj vertebrale. Aciim rolul kinetoterapeutului si din a invata bolnavul cum trebuie sa se ridice in ortostatism. gambelc incrucisate. hipotrofii musculare etc. incepe un program mai complex de reeducare care are doua ve: imul urmareste invatarea gesturilor pe care le impune viata de zi cu zi in ilc purtarii ortezei (autoservire. Exercitii ce intersecteaza muschii flexori ai :i cervicale: lin dccubit dorsal. Se continua masajul gatului ji al fetei si se incepe reuncntul muscular.mental fizical-kinetic uperarea medicala a traumatismtlor coloanei brale cervicale fara leziuni neunlogice ratamentul fizical-kinetic si recuperarea functionala dupa fracturi sau luxatii sului cervical completeaza munca neurochinirgibi. Odata permisa a mersului. in cea mai mare parte din cazuri. trombo-embolii.iva a musculaturii cervicale. timp de 3-4 sapta"ratamenrul fizical-kinetic are ca obiective: irevenirea complicatiilor datorate decubitului (estare. Programul muscular trebuie sa debuteze cu . crapcudil aplica o rc/. bolnavul «ste imobilizat in maniera §i ita de timp variabila.contractii evocate" prin .istcn|il manuala pc fa\a anttro-intcrna a coapsci stangi . Atentie: contractia muscularaizometrica nu se permite la I.

pana la ajungerea punerii minervei numai seara. membrele inferioare intinse. se poate incerca indepartarea minervei si in timpul noptii. Kinetoterapeutul opune rezistenta la mi§care pe fata dorsala a mainilor. membrele superioare pe langa trunchi cu palmele in jos. obiectivul recuperarii este de a reintegra functional coloana cervicala in ansamblul corporeal. Bolnavul dezvolta o contractie care incearca sa invinga rezistenta opusa. plantele dezlipite de masa. cu coloana dorso-lombara in po/. se lucreaza §i pentru intretinerea musculo-articulara a rahisului dorso-lombar. parcurg cam aceleasi etape cu conditia ca intre sedinte sa se foloseasca o minerva simpla din plastic. picioarele incrucisate. Bolnavul care a purtat un simplu colar (minerva simpla) pentru o leziune ligamentara simpla trebuie sa renunte la el dupa 3-4 saptamani. Din momentul in care se poate renunta la orice imobilizare. fie ea cat de simpla. Intr-un al doilea timp. se efectueaza in continuare exercitiile de contractii musculare evocate. Acelasi exercitiu este efectuat apoi invers. dm ortostutism. Revcnirea se face in timpul expirului. care au fost imobilizati in minerva ghipsata timp de 75-90 de zile. cu cate o ora dupa fiecare sedinta. Bolnavul in decubit dorsal. Toata aceasta practica se intinde pe o durata de 8-10 zile. Progresiunea lenta consta din cresterea duratei de timp. cu o mana §i cu cealalta pe fata antero-externa a gambei drepte. Kinetoterapia in piscina ofera conditiile optime pentru acest lucru. . pe fata antero-externa a coapsei drepte. aceste solicitari de efort pot fi efectuate la nivelul centurii scapulo-humerale. Eliminarea lui incepe initial diurn. Cand se ajunge la aceasta faza. predominent unilateral (partea opusa rezistentei). Bolnavul in decubit dorsal cu membrele inferioare intinse. gambele incrucisate. Se incepe prin alungirea axiala activa din decubit dorsal cu o pernS sub cap.si cu cealalta mana.i^ie asezat. recuperatorul se opune rotatiei umarului cu mana plasata alternativ pe fa$a anterioara si cea posterioara a umarului. Acelasi cxcrcijiu sc cxccuta apoi din po/. Pentru exersarea muschilor extensor! a! coloanei cervicale: bolnavul in decubit dorsal. intre sedintele de tratament fizical-kinetic. Bolnavii mai grav. In paralel cu aceste contractii musculare evocate. Acest exercitiu care are ca punct de plecare Centura SH permite obtinerea unor contract!! a muschilor flexor! profunzi. Concomitent cu recuperarea in apa.ijic coreclatii si lu slursit. Prima problema de rezolvat este aceea a eliminarii mijlocului de imobilizare cervicala. Se continua progresiv prin initierea contractiei pornind de la Centura SH. Dupa consolidarea focarului de fractura-luxatie se trece la a doua etapa a recuperarii. Kinetoterapeutul plaseaza o mana pe cap si cere bolnavului ca in inspir profund sa-si alungeasca coloana (concretizata prin impingcrca in palnia tcrapcutului). kinetoterapeutul opune rezistenta pe fata antero-interna a gambei stangi. Se schimba partea. dar numai dupa acordul chirurgului.

pe rand. 90 c < iiiiN o lid n rv * l iM 'iM iiliii < k > I riie h u f l e n le o h jin fn t r a in * I . mportanta biomecanica a curburilor vertebrale explica de ce este preferabil Dgramul kinetoterapeutic sa fie global. elimina ca si da o stare de relaxare. DC prcferat ca inaintea flexiei globale sa se efectueze. Se pare ca acest exercitiu de stergere a curburilor Dgice ale coloanei provoaca o neta reducere a contracturilor musculare. rcsiunca rcali/andu-sc prin schimbarea pozitiei de lucru (asezat si apoi tatisin). Asadar. se efectueaza miscarile de inflexiune laterala care asociaza rotatiile si i. Se apoi la exercitii din pozitie de cvadrupedie (cifozare. rotatiile active ale coloanei vertebrale cervicale i integrate cu miscarile membrului superior. Pentru a invata vul sa se deplaseze cu coloana in pozitie corectata. 'rogramul debuteaza prin exercitii de reintegrare a staticii coloanei cervicale (ica vertebrala. rcrducarcu propiioceptivitA{n. •>-a dovedit EMG-ic ca muschii superficial! sunt prevalent muschi cu actiune nica. extensie globala si Lntara). dar risca insarea durerii. flexia imtclor superioare si inferioare. se practica exercitii de re antcro-posterioara si laterala cu mentinerea unui bun control al capului. Kxercitiilc de flexie sunt incepute mai tarziu (in special la bolnavii la care tialismul s-a produs in hiperflexie). <eeducarea proprioceptivitatii incheie programul de recuperare functionala :grand segmentul cervical in unitatea functionala reprezentata de coloana brala in totalitatea sa si pe aceasta in schema corporeala. Exercitiile izodinamice nu aduc nimic in plus. Ulimul timp se adreseaza recuperarii capacitatii de redresare spontana activa inbarilor bruste de pozitie ale capului ce survin in variate conditii. Ajutorul kinetoterapeutului este numai lal. se impune tonifierea ambelor . coboara umerii si mentonul inspre inapoi. contractia fasciculelor musculare derulandu-se pe o traiectorie >nala. Rccupcrarca mohililAjii inccpc prin miscari de rotatie din dccubil dorsal. 'and statica a fost bine fixata. se va lucra pe grupe musculare cu ne sinergica.orii musculare. Vlobilizarea in extensie incepe odata cu flexia. Se continua cu aceeasi manevra din pozitie asezat >i din ortostatism si in mers.iiilui h/irnl kiMJlir mint I'rv^lrreii iimpliliulmii miycAnloi. lonilicrca miisfiilaliiui. Se incepe din decubit dorsal pe un plan dur. pe cand cei profunzi au un rol static. se trece la exercitii dinamice. acliv. Deci. fn final. Ibnifierea musculaturii trebuie efectuata global deoarece nu exista nici un >/ real pentru o tehnica analitica. Din pozitic ortostatica. in izometrie.

rAmAn cu o diucrc cromcfl !ji/sini icdnnrr n cclei. util pentru depistarca atingerilor nervoase periferice ale musculaturii mainii. nevrozS. III. jenante. 91 . din pozitie de rotatie 3/4. spirit rcvcndicativ etc. Nici un semn de compresiune. pozitive la mitente.iea (anxictate exageratS. De la baza garului pana la axila. este mai pu|in util pentru aprecierea leziunilor nervoase radiculare. amio. IV. studiul EMG este util pentru a elimina un sindrom de canal carpian care uncori se poate asocia unui sindrom de apertura toracica.Parestezii jenante $i membrului superior. Desi tratamentul radical este de cele mai multe ori chirurgical. diferite pozijii ale Manevre pozitive si semne func. dilatafii vcnoase permanente.).innlA rcnipi'inrcii bine cnndimA 91 In ciud. flcbo-grafie pozitiva. cite motorii.degctelor in uncle pozitii deosebit. Nici un semn de sufe. Greutate. flebita de efort.Vagi parestezii intervrele de sensibilizare. dar pufin quasi permanente. Senzajie de greutate la examenul obiectiv. {ionale intermitente. Nici un semn functional. Tabloul clinic al acestui sindrom se poate sintetiza astfel: Stadiu Components arteriala Componenta nervoasa Componenta venoasJ II. Cauzelc sunt multiple dar pc primul plan se situea/3 coinponcnta psilioloy.i iiiitmm-iitiiliil ortopedlco nil ndccviil.ale m. Edem care apare rapid si nu sc remite. la trecerea prin defileul toracobrahial. din profil. semne EMG. Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in sindroamele de apertura toracica Sindromul de apertura toracica reuneste diferite simptome ce exprim5 compresiunea elementelor vasculo-nervoase aferente membrului superior: plexul brahial. O serie de examene complementare sunt necesare pentru a stabili stratcgia terapeutica: radiografii standard ale coloanei vertebrale cervicale: de fata. o eventual^ coasta cervicala sau o megaapofiza transversa. compresiune. Examenul EMG. Mane. pentru evidentierea sarnierei cervico-dorsale. medicina fizicil ofera si ea o serie de solutii terapeutice in unele cazuri in care interventia chirurgicald nu este absolut necesara si in toate cazurile care au fost operate. artera si vena subclaviculara. mici defi. superior. aceste elemente traverseaza un veritabil dcfilcn in care sunt posibilitati variate care sa se concretizeze prin compresiune. aproximaliv 20% din holnavii rare an snlcrit im Iniiimntimii cervical I3r8 inlcrcsarc nctirolngicA.Nici un semn de rinta. ujoredem si Tulburari senzitive colora|ie cianotica a Tulburari majore $i jenante in mod obiective. trofie.

Mclodolo^ia kinctotcrapcutica este simpla si posibil de efectuat fara mari 'Nila|i dc lia/. poate confirma datele so prin examenul clinic. dar mai ales in pozitie de abductie-retropulsie. icarmom/arca ventilajici pulmonare crescand rolul respiratiei diafragmatice. Cauzele musculare sunt datorate fuziunii directe a fibrelor muschiului scalen rior cu tesuturile perinervoase. accidcnte minore dar frecvente ale coloanei cervicale prin care se produce o >r)>anizare a programului normal muscular. muncitori de i sau sportivi la care exista un net dezechilibru de forta musculara in favoarea cliilor coboratori ai scapulei (marele pectoral. sau o hipertrofie a apofizei coracoide. musculatura slaba si scapule coborate). ci csterea fortei de contractie si a vitezei de reactie a musculaturii anterioare >stciioarc a ccfci. acclasi sindrom se poate observa insa si la barbati musculosi. . Suferinta poate fi generata datorita existentei unei agenezii a arcului anterior.c infiltratclc cutanate si punctclc trigger cute la nivclul cclci. () coasta cervicala se intalneste la 0. lonilicrca muschilor ridicatori si ai antepulsiei centurii SH.a niatcriala. Alte anomalii osoase se datoreaza calusurilor vicioase ale claviculei (simpto->logie arteriala. !n I'liisul liccarci scdinjc. sc va stabili urmatorul protocol: iiiasaj clasic priu care sa sc clihcrc/. in special coboratorii scapulei si scalenii. coloana dorsalii si unicri. In primul rand.. () scrie de argumente subliniaza rolul dezechilibrului muscular in sindroamele pcrtura toracica: prcponderenta feminina cu predilectie pentru un anumit tip morfologic :nic. ?n afara acestor malformatii si anomalii loco-regionale. cxamenele invazive (flebografia. Muschiul scalen anterior este situat intre cinile C5-C6 si inaintea radacinilor C7-C8D1. Inaintea tratamentului chirurgical este bine sa se efectueze un tratament fizical-tic care sa raspunda urmatoarelor obiective: s3 luptc impotriva contracturilor musculare ce intereseaza musculatura ico-scapulara. venoasa sau mixta). I mijlociu fund sinostozat la a doua coasta si. cea mai mare parte a lavilor prezinta tulburari morfo-dinamice cervico-scapulare si acesta este :ctul fiziopatologic care justifica rolul tratamentului fizical-kinetic.5-1% din populatie.flotant". . dar numai 5-10% din ele sunt simptomatice. in 80% din cazuri bilaterala. trebuie subliniata ridicarea laterala si retropulsia scapulei care L-ncaza o rotatie axiala a claviculei ce are ca rezultat blocarea defileului costo-icular. rotundul mare).tin cxamen Doppler al vaselor subclaviculare (arteriale si venoase) in pozijie i'l>aus. mai rar. Cateva consideratii fizio-patologice asupra acestui sindrom se impun. arteriografia) sunt necesare numai in cazurile ire tratamentul este chirurgical.

si acromio-claviculare precum si la nivelul articulatiilor SH.. constiincios. asociind contractii izometrice scurte aplicate din mai multe directii (rol important in adaptarea tonusului muscular la solicitari bruste). indicatia chirurgicala depindc dc gravitatea suferinfei nervoase si de raspunsul la tratamentul fizical-kinetic. De 6-8 ori in cursul unui an. cunoscute fiind posibilitatile aparitiei unor complicatii sau sechele legate de actul chirurgical. Daca bolnavul executa acest program zilnic. indicatia chirurgicala este mai larga. PC termen mediu si lung. exercitii de forta si viteza de reactie musculara: a) contractii izometrice. este solicitata ventilatia costala inferioarS.masaj transversal prorund sau simple fricjiuni la nivelul zonelor de inscrjic ale tendoanelor. apoi analitic pentru fiecare hemidiafragm. dcsi manifestarilc vasculare functionale minore raspund foarte bine la tratamentul fizicalkinclic. Oricum nu se opereaza fara a incerca timp de 3-6 luni un tratament conservator. sub supravegherea kinetoterapeutului care verifica in acest fel si modul in care evolueaza afectiunea putand corecta programul in functie de noile situatii aparute. I)ac3 simptomatologia este predominent venoasa. un program de relaxare musculara a mtregii regiuni cervico-scapularc utilizand in special tehnica . din decubit lateral. Daca predomina suferinta arteriala. a) exercitii de alungire axiala activa impotriva unei minime rezistente aplicatfi pe vertex. omoplati. Intr-un al doilea timp. aceste sedinte trebuie efectuate organizat.tine-relaxeaza" (Kabat) impreuna cu tehnica de relaxare generala Jacobson. Uneori prin kinetoterapie se poate dezvolta o circulate colatcral3 ce suplccazfl parjial dcbitul redus prin trunchiul venos principal. articulatiile sterno. c} reeducarea respiratiei cu cresterea ponderii respiratiei diafragmatice. rezultatele pe termcn scurt si mediu sunt bune sau foarte bune in 73% din cazuri. Daca prcdomina simptomatologia nervoasa. ale intregului plan muscu lar cervico-dorsal posterior. Se face initial simetric din decubit dorsal. apoi cea mijlocie si in final cea superioara. putine la numar dar intense. presiuni locale prelungite pe masa musculara contracturata (pentru muschii superficiali) si petrisaj profund pentru muschii profunzi. reaparitia unor simptome este previzibilS in 510% din cazuri. mobilizarea pasiva lenta pentru recastigarea unui joe articular normal la nivelul axului cervical. Indicatia tratamentului chirurgical trebuie sa se faca intotdeauna cu prudcn}3. tratamentul chirurgical sc impune in fafa unei tromboze a venei subclaviculare cu rise de dezvoltare a unui sindrom postflebitic al membrului superior. .

ardiace. in care receptorii pentru durere sunt stimulati fie iccanic. a) traumatismele vertebrale minore.). de fapt. dar $i ) atranul. direct. nu sunt deloc benigne. I In all mod de producere a durerii este eel al mecanismului reflex. Terminatiile nervoase libere si formatiunile nervoase organizate in plexuri criarticulare sunt activate de factori mecanici sau chimici care ajung la intcnsitate ullcienta pentru a depolariza acesti nociceptori. fie in sens trans' /ersal).benigna" sunt foarte important^ ieoarece printr-o conventie unanim acceptata. fara fractura si fara interesare medular^ contuzii. a) artroza interapofizara banala aflata in stadiile incipiente de evolutie. intereseaza tanarul. dcvim. Durerea poate sa se nasca prin--un mecanism primar. Diagnosticul de dorsalgie benigna ramane deci un diagnostic de excludere si a atare necesita un examen clinic atent completat de investigatii paraclinice decvate. trebuie eliminate o serie de :auze loco-regionale care. inainte de a eticheta ca benigna o dorsalgie. a unui anevrism de aorta sau alte afectiuni viscerale (pleuro-pulmonare. dar si de protruzii discale sau distensia Icxurilor vcnoase paravertebrale.i a musculatiirii paravertebrale spinale (raspunsul la durerea nascuta prin leninism direct). Eliminand dorsalgiile secundare care nu beneficiaza decat in foarte putine azuri si cu restric^ii severe. a) tulburarile minore de statica vertebrala (fie in sens sagital. .. Aceste dorsalgii simptomatice sunt de multe ori expresia unor metastaze 'ertebrale. O contractura •llc\.Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala in sindromul algo-functional al coloanei vertebrate dorsale A C/-n practica. Deoarece acest cadru clinic este total neomogen. Restrictiile pe care le confera adjectivul . tratamentul fizical-kinetic se adreseaza in special dorsalgiilof ^enigne. trebuie facute cateva onsideratii asupra simptomului principal-durerea. grupeaza dorsalgiile care beneficiaz^ Je tratament fizical-kinetic intr-un singur sindrom ce include: a) distoniile musculare posturale (dorsalgii de postura). fie datorita unor tensiuni crescute in partile moi (induse de cele mai multe ri dc modificarile staticii vertebrale). cauza prezentarii olnavului la medic. intinderi etc. neurologice). de un tratament fizical-kinetic. de cele mai multe ori.ca insilsi sursa gcncratoarc dc durere.

nocturna (inflamatoric). stcii' . . dc obicei. a) modul de debut al durerii: insidios. I'o/ci dorsale (mm Irecvcnl).Durerea mai poate fi provocata si printr-un mecanism secundar in care mi nociceptorii sunt incriminati. h) conditii agravante ale durerii: ortostatismul (in special cand se menjine miii mult timp o usoara anteflexie a trunchiului). pentru precizarea obiectivelor terapeuticc si mai ales a mijloacelor de maxima eficienta se impuae o detaliere cat mai amanuntita a simptomului principal-durerea. a) iradierea durerii: ascendenta sau descendenta. Asa se poate explica si de ce o iritatie a radacimlor C5 sau C6 hi nivelul gaurii de conjugare poate induce o durere pe care bolnavul o localizeazS la nivelul nervului si nu la nivelul leziunii. completat cu toate mijloacele de investigate paraclinica pe care le impune cazul. interscapulo-vertebrala. Chiar daca la prima vedere diagnosticul dorsalgiei benigne nu ridica problcmc deosebite. a) orarul durerii: diurna (mecanic). Odata diagnosticul pozitiv stabilit. acccntiuircu cit'o dorsnlc (miii rnr). /) conditii favorizante pentru reducerea intensita{ii durerii. fara un element declansator evident. sau dimpotriva. in limpul miscarii (se va preciza miscarea care declanseaza sau accentueaza durerea). pozitia asezat. Durerile referite se nasc din afectarea viscerelor care depind din punctul de vedere al inervatiei segmentare de acelasi segment medular si pot mima perfect o dorsalgie benigna. laterala. intre cele dou8 sarniere) laterala. lixaincnul slalic iinnarcste dcviu|iile in plan frontal (foarte atcnt dcoun dcviu(iilc minorc pot II mascatc de obczitatc) si in plan sagilal. se poate presupune ca o contractura a acestor muschi poate fi cauza durerii (de aici si efectul benefic al tcrapici fizical-kinetice). ci fibrele nervoase libere a caror intake mccanicA declanseaza durerea in teritoriul de distributie corespondent. poate fi legata de un efort fizic sau de un traumatism. Examcnul obiectiv al coloanei vertebrale dorsale sc face in stransa concxiunc cu cxuincnul coloanei cervicalc si lombare. este necesar un examen clinic atent. schini barca pozitici prelungite si miscarea. Aceste fibre pot fi iritate mecanic sau prin congestia de vecinatate a gaurii de conjugare. decubit (mai rar). fie dupa o scala standard. a) localizarea durerii: mediana (mai inalta sau mai joasa. spre baza toracelui si abdomen: a) caracterul durerii: sub fonna de arsura. Un protocol minim trebuie sa urmareasca: a) vechimea durerii: este o durere recenta sau o durere veche cu care bolnavul s-a obisnuit. a) intensitatea durerii: se obiectiveaza fie dupa cantitatea de antalgice folositc zilnic. Pe de alti parte. sub forniA de crampa. spre umar catre rcgiunea toracica. sub forma de intepatura. traversand corpul muschilor paravertebrali. pentru a evita erori grave de diagnostic si a trata fizical metasla/e vertebrale sau anevrisme ale aortei.

itru extensie urmarim cum evolueaza cifoza dorsala. :a trebuie aplicate diferentiat de la bolnav la bolnav. Pentru evaluarea flexiei se folose§te testul Schober. lrac|iuni pcrpcndiculare). care este de fapt o simpla manevra cu acjiune mai ficiala sau mai profunda. pe baza descifrarii cat orccte a mecanismului etiopatogenic al durerii. inclusiv ia lor cu ciocanul de reflexe. nu se rezuma doar la munca maseurului. Bine ar fi ca terapeutul sa previna bolnavul si sa il ift in{eleaga ca masajul. Accasta via punc in joe o serie de circuite nervoase complexe ce reclama participarca icnla a bolnavului si nu o abandonare totala (asa cum se intampla de obicci). Readaptarea la efort. . cstarea fortei musculare se realizeaza dupa schemele clasice si are valoare jstica. a apofizelor spinoase. Din pacate. alparea este unul din timpii foarte important! ai examenului obiectiv deoarece saza informatii utile akatuirii planului terapeutic si alegerii celor mai adecvate ice fizicale. . Palparea ligamentelor interspinoase poate furniza iteresante. rea musculaturii va urmari toate grupele musculare. tsupli/aica planului culaiial (daca este ncccsara). Asta nu inseamna ca alte mijloace fizicale nu pot i/. alparea tegumentului printr-o tehnica speciala de rulare a pliului cutanat pune lenta zonele dureroase. la nivelul sarnierei cervico-dorsale si dorso-lombare. icei. Depistarea unor de hipoestezie atrage atentia asupra unei eventuale suferinte neurologice. Asuplizarea coloanei vertebrale. /tasajul este o procedura de electie foarte mult apreciata de bolnavi. de exemplu): . Aceste zone se gasesc. vii crcd ca prin manevre pasive si transferul intregii problematici in sarcina nilului au rezolvat totul.\ nliului culatinl (rulare. dar este utila si pentru stabilirea unor parametri ai tratamentului fizical-c.atc sau sunt putin eficiente. 'hcia de bolta a tratamentului fizical-kinetic o constituie triada masaj-kineto-cmanipularea vertebrala. ]a in once afectiune.xamenul dinamic presupune efectuarea unor ma&uratori deoarece mobilitatea :S a acestei regiuni vertebrale reduce mult posibilitatea de a observa modi-i printr-o simpla inspectie. . in special atunci cand se preconizeaza aplicarea masajului transsau infiltratia locala. ratamentul fizical-kinetic urmare§te cateva objective foarte rationale care in :vident nu pot fi realizate prin alte mijloace (medicamentos. )csi nici tehnica de lucru nu poate fi standardizata. notand de fiecare data daca aceste manevre declanseaza sau •erea. sc va efectua prin manevre >hi!i/iur . sediul unor infiltrate celulitice. . nici tratamentul dorsalgiei benigne nu poate fi standarChiar daca se folosesc aceleasi mijloace terapeutice specifice medicinii fizice. Combaterea durerii. Nu se va neglija palparea osoasa. atat a insertiilor cat si a lui muscular. Tonifierea musculaturii paravertebrale si reeducarea posturii corecte. se poate jalona o suit5 de vrc clasice in funcjic dc condifiilc patologice locale. Se mai urmareste §i le cirtometric.

Ultrasunetele se folosesc in special pentru efectul mecanic. efectul antalgic fund potenfat de alegerea unor solu^ii medicamentoase cu efect anestezic de suprafata (xilina. dozarea intensitatii si durata sedintei conditioneaza efectul terapeutic. Pe langa masaj. efectul fibrolitic ce dezorganizeaza procesele incipiente de fibrozare. Galvanizarea transversals este decontracturanta si antalgica. PL). Esential este ca marimea electrozilor sa acopere integral zona de tratat. Incalzirea superficiala se realizeaza cu lampa Solux. novocaina). fototerapie locala si unde este posibil-hidrokinetoterapie. cresterea mctabolismului tisular local prin vasodilatatia cutanata si musculara. Curentii diadinamici al caror efect antalgic este foarte bine cunoscut actioneaza si patogenetic prin contractiile musculare pe care le indue formele excitomotorii (RS. Si aici. du§ subacval etc. imbunata-Jirea mobilila(ii costo-vertcbralc. Pentru a se realiza acest lucru este necesar sa se actioneze in scnsul eliberarii miscarii in articulatiile interapofizare posterioare. Termoterapia locala se foloseste ca procedure de relaxare musculara. in special pentru cazurile la care durerea este la nivel interspinos sau intercostal si cste de cauza musculara. Tehnica de lucru indicata dcriva in mare masurft dc mcliiilii K lapp ('ifo/a dorsals sc corcctea/Ji prin excrci\ii dc iniinduru a coloanci . sare calda.Effleurage-ul nu are decat un efect antalgic de moment si nu influenjcaza structurile profunde unde se afla de fapt sediul durerii. cat si contracturii musculare si ea sursa generatoare de durere (electroterapie antalgica patogenica). ce se traduce printr-o senzatie de caldura placuUY Intr-un al doilea timp. micromasajul celular. In afara masajului clasic este indicat masajul transversal dupa metoda Cyriax. Un alt obiectiv al tratamentului fizical-kinetic il constiruie asuplizarea coloanci vertebrale. folosind frecvente excitomotorii in forma SPECTRU. Curentul interferential in aplicatie statica. electroterapie. tehnicile de relaxare (Schultz. fric^iunca. Pentru incalzirea structurilor profunde se folosesc micro-undele sau undele scurte. intensitatea curentului sa fie la prag si durata tratamentului suficient de mare (peste 20 de minute). aduce o contributie substantiala in pregatirea musculaturii pentru programele de kinetoterapie. parafma etc. cresterea temperaturii locale prin frecarea indusa de bombardamentul cu ultrasunete. PS. sc poate renunfa la aceasta manevra in favoarea altora. Utile se dovedesc si masajul reflex. Important este ca indicatia de termoterapie sa fie corecta si metodologia de aplicare sa fie rcspectata. cataplasma cu mustar. Din acest motiv. obiectivele terapeutice propuse se ating folosind o gama larga dc proceduri din medicina fizica: termoterapie locala. mai energice care indue si o rcac|ic vasomotorie locala importanta. impicdicarca agravarii unei eventuale scolioze precxistentc. Yoga. contracararea tendin|ei la ci to/arc. Mijloacele se aleg in functie de posibilitati si pot fi extrem de simple sau sofisticate. framantarea vor actiona asupra structurilor profunde spre care accesul a fost pregatit dc manevrele anterioare.) precum si unele activitati sportive deconectante. dar mai ales dinamica. alte manevre ca: presiunile statice si dinamice. sophrologia etc. Electrotcrapia locala se adreseaza atat durerii ca simptom (electroterapie antalgica simptomatica).

Din pozitia . I.in genunchi". cxtensia bratelor si mentinerea pentru cateva secunde a pozitiei de maxima cxtcnsic. Extensiile active. mersul in patru labe. o arte asezata pe crestet etc. urmarind lungirea gatului §i a trunchiului in ax. membrele inferioare atarnand. Pentru tonifierea musculaturii paravertebrale se folosesc tehnici globale clasice.. 6 in cele trei pozitii de baza (decubit. Exercitiile devin mai eficiente daca se fora bolnavului ca^iva parametri care sa-i permita sa constientizeze corectia postu-. desi se adreseaza n principal musculaturii paravertebrale.n A :ng. .. pe ceafa. toate >ot fi exploatate pentru indeplinirea aceluiasi obiectiv. se pot realiza in conditii de dotare minima fi nu pierd din valoare decat datorita lipsei de continuitate. ridicarea capului-trunchiului. pe umeri) In decubit ventral cu bazinul la marginea mesei.in genunchi" cu un baston in maini.orpului (atarnat la spalier).uinc nccvolutivu.. baschet. Din metoda Klapp se foloseste pozitiile lordozante plecand din pozitia de tart . inotul pe spate). sc fac extensii din sold cu genunchii intinsi. ortostatism).. redresarea completa a trunchiului. lar sunt si unele manevre particulare deosebit de utile deoarece.a sta drept". Postura se controleaza in oglinda.ila (o rezistenta usoara aplicata de palraa terapeutului pe crestetul bolnavului. •/in i-v lllllv iii. sub barbie. constientizarea Dzifiei . de fapt. 'rratamcntul fizical-kinetic !#i rccupcrarca medicala a traumatismelor vertebrate dorso-lombare fara leziuni neurologice Mclodologia dc tratament dcpinde inainte de toate de locul pe care il ocupa liamiiiilr/aliil intr-o clasificarc simpla: Ic/.FIG. pozitia membrelor superioare ^cliimbandu-se pentru a grada efortul (pe langa corp. tractiunile prin propria greutate a .). antreneaza in lucru si musculatura centuri-or scapulo-humerale. Bxerci^iile pot fi deosebit de variate. unele sporturi (volei.de a sta inalt" sau . sezand. Din decubit ventral.6 ).

In lipsa unor mijloace de contend e adecvate se pot constata deplasari secundare cu interesarea structurilor nervoase. va fi in lordoza. continuaiul excrcitiilc in lordoza. In primele 48 de ore. tonifierea musculaturii abdominale. hidroterapia. iji ci ion lbi(ci dcconliaclica rnuschiloi spinali pi in cxcrci|ii isomctrice. primul rol il are tratamentul ortopedic si/ sau chirurgical. In a trcia zi se permite bolnavului sa se ridice si se inccapa un program do kinctotcrapic in lordoza. reprezinta cca 70% din totalul traumatismelor vertebrale. Postura. dar nu este de neglijat nici rolul tratamentului fizical-kinetic. mentinerea tonicitatii musculaturii abdominale. mai ales pentru cei care nu sunt foarte familiarizati cu problemele pe care le ridica bolnavul imediat dupa traumatism.ile de In Iraumatism. de leziuni disco-ligamentare a caror consolidare este lenta si aleatorie. Este vorba. Intereseaza durerea locala cu toate particularitafile ei. intereseaza in special stalpul anterior si nu trebuie redusc ortopedico-cirurgical. O jalonare a progresivitatii programului de recuperare poate fi utila. lent progresiva si sa raspunda urmatoarelor obiective: conservarea functiei statice si dinamice a coloanei vertebrale. Consolidarea se realizeaza spontan in 1-2 luni. Rolul principal revine tratamentului fizical-kinetic. asigurarea unei bune dinamici costo-vertebrale si toracice. spinalc si a ccnturilor. aceasta va trebui sa respecte regulile fundamentale: fara durere. atat in decubit ventral. intretinerea supletei si a mobilitatii rahidiene.coiilinua astfcl pana la implinirca a 30 dc zilc. Pe langa mijloacele kinetoterapeutice. prevenirea dezvoltarii tulburarilor de statica ale coloanei. Metoda de recuperarc functionala descrisa de Magnus este preferata de cei mai multi. invA]iircn blocarii voluntarc a coloanei in aceuslA po/. sunt mult mai grave. Si. masajul. Se vor face cxcrcitii de respiratie. Intre 30 si 45 dc /.i|ic ncutrA. in general. bolnavul ramane imobilizat la pat. se introduc progresiv cxciri|ii din pozijia neulia a coloanei. fara rise de agravare sau deplasare. .Leziunile neevolutive sunt cele mai frecvente. cftt $i in decubit dorsal. Oricare metodologie se alege. se invata bolnavul cum sa-si schimbe pozitia. mentinerea unui tonus bun si a fortei de contractie a musculaturii spinalc dorso-lombare. Leziunile evolutive. Aici. Tratamentul fizical-kinetic al leziunilor neevolutive I Metodologia de tratament se stabileste dupa un prealabil examen clinic si functional al coloanei vertebrale. in bloc. desi mai rare. examenul radiografic. controland coloana vcrtebrala care se mentine imobila. hidro-kinetoterapia completeaza tratamentul pe tot parcursul recuperarii si permit reinsertia socio-profesionala a bolnavului. electroterapia. mobilitatea. examen neurologic complet. atat in perioada contentiei cat mai ales dupa ce s-a obtinut consolidarea leziunii. statica coloanei.

tn linii mari. in ambele cazuri urmand imobilizarea 11 aparat ghipsat. mai mult. ()bicctivcle acesteia sunt: restabilirea functiei dinamice a rahisului. Corsetul ghipsat se scoate dupa 90 de zile si pana la 120 de zile programul 1/ical-kinctic urmareste in continuare mentinerea fortei musculaturii spinale. Sc practica exercitii de respiratie. Obiectivul principal in aceasta >crioada il constituie intretinerea tonicitatii musculaturii rahidiene prin exercitii /omctrice si de cresterea performantelor musculaturii extrarahidiene care sa-i >crmita bolnavului un grad cat mai mare de autonomie. fara a .\\\i in decubit dorsal sau ventral (sfinx). se incepe tratamentul postural in lordoza prin adoptarea unor w/. prevenirea ipiu i(ici unor tulburari de statica si a durerilor posturale (cresterea rezistentei la •Inri a niiisciilutiirii spinale) si dczvoltarea unei foarte bune musculaturi. se verticalizeaza progresiv cu ijutorul planului inclinat. !c rcalizeaza fie ortopedic fie chirurgical. . dar si alte activitaji sportive pot fi reluate dupa 2 luni. condifioneazapsihologic mlnuvul ik. in asa fel incat corsetul ghipsat sa poata fi pus in pozijie icutra. ibdominale si a centurilor.cclorasi reguli si are aceleasi objective. I'm laica iiinii lombostat este absolut inutila. La sfarsitul acestei perioade de o saptamana. Pratamentul fizical-kinetic al leziunilor evolutive Datorita instabilitatii evolutive a acestor leziuni (mai rare la nivel dorsal). asigurarea unei contentii solide este obligatorie. nstabilitate care este neuroagresiva.i)l ic i la y.fntre 45 si 60 de zile se mcepe mobilizarea activa a rahisului si de la caz la nz se permit posturile in cifoza. poate i cxliem do pcnculoasu pcnlni viiloml functional al bolnavului. se continua din aceste pozitii. Inotul (in special).ona lezata. electroterapie intalgica si cxcitomotorie. in limitele permise de evolutia focarului i aumatic si a contentiei realizate. Este perioada de tratament fizical intensiv (masaj.ie rupcrca acestei conditionari care. Corsetul ghipsat este pastrat timp de 3 luni. hidro-kinetoterapie) prin care se combate durerea si se •rcslc troficitatea tisulara pregatind astfel terenul pentru un program de kinetoterapie iiiK'lionala. a ni)bilila(ii custii toracice si a fortei de contractie a musculaturii membrelor. se supune . Tonifierea musculaturii spinale. uneori.liaumalism si intar/. In prima saptamana bolnavul este imobilizat la pat in decubit. Din a 4-a zi. mobilizare activa a membrelor inferioare cu icjiunc delordozanta asupra coloanei vertebrale lombare (ridicarea activa a ncmbrelor inferioare in cursa externa). tratamentul fizical-kinetic urmeaza aceeasi metodologie. Se continua cu posturarea progresiva >ana la decolarea trunchiului de planul patului.

. mers pe bicicleta (in limite rezonabile). preferand sporturi ca: inot.In finalul programului de recuperare trebuie facute cSteva indicatii pentru viitor: mentinerea greutatii corporale normale. nu se va apleca inainte fara a bloca perfect coloana dorso-lombara. evitarea pozitiei ortostatice prelungite. va evita sporturile violente. mars. evitarea deplasarilor lungi in automobil. efectuarea zilnica a unui program de kinetoterapie de mtretinere.

'i so conformczc rcgulile de igiena impuse de boala. La o analiza mai atenta. consta din adaptarea riguroasa a unui . . cat si de interpretarea liologica a mesajului nociceptiv. urmand cu consecventa n\lc indu'aliilc mcdicului. Desi s-au organizat sisteme de educatie sanitara (low back school) este greu 1 crc/ut ca se poate acoperi intreaga problematica legata de durerea lombo-sacrata in cfitcva programe standardizate.atamentul fizical-kinetic recuperarea medicala in sindromul zo-ftmctional lombo-sacrat r rin definitie. lomho-sacialil Iocali/at5 sau asociata cu un sindrom radicular neMc 50% dm cn/urilc cnre se prc/inta in scrviciilc dc mcdicinft ll/icft. Factorul esential care poate asigura o reusita terapeutica pe termen mediu si ig. la prima vedere. I'oliinorfismul formelor clinice si anatomo-patologice cere participarea comuna inctlicului si a pacientului intr-o actiune comuna ce are drept scop schimbarea in no a starii dc sanatate si prevenirca recidivelor. se constata ca aceste ameliorari 11 strict limitate la simptomul durere. rcducerea reala a riscului de recidiva. Manifestarile somatice depind atat de etiopatogenia bolii. Vazut din acest unghi. sunt de durata scurta si recidivele apar cu Milaritate.m( complet si sunt urmate cu constiinciozitate. f) reducerea riscurilor de complica^ii radiculare a sindromului dureros lombar. lombosacralgia este un simptom dureros localizat pentru c nu se poate stabili intotdeauna o relatie directa intre importanta pe care o irda bolnavul acestei suferinte si modificarile anatomo-patologice ale coloanei •Icbrale. /)) profilaxia activa a recidivelor.>gram de fizio-kinetoterapie la elementele etiopatogenetice generatoare de Icrin^a. chiar daca intervalul liber poate fi de luni sau chiar ani. Participarea deloc neglijabila a acestei nponente psiho-somatice explica ameliorarile spectaculoase realizate prin lloace care. liolnavul trcbuic sa faca dovada ca a inteles mecansimul intim al suferintei dc si s. nu au nimic in comun cu presupusul substrat npatogenic al durerii. chiar daca ele sunt realizate pe date concrete • bil. Medicul trebuie sa stabileasca un agnoslic complet. ctiopatogenetic si functional si sa organizeze planul terapeutic idividnali/at la particularitatile cazului. tratamentul are ca obiective: a) cducarea bolnavului in sensul acordarii importantei juste durerii sale lombocro-fcsiere.

i K-l cu straturilc cxterne ale inelului fibros). Acestea sunt: a) lombosacralgiile de cauza tumorala vertebrala. vasculara sau viscerala). este incorect. O alta categoric de lombosacralgii o reprezinta cele incluse in tabloul clinic al unor suferinte reumatismale inflamatorii cronice: -SA. a) lombosacralgiile de cauza tumorala intrarahidiana (neurinom. cobaltoterapie). se parcurg urmatoarele stadii evolutive: . prostata). san. e) lombalgiile de origine pelvina (ginecologica. a) neuropatiile maligne. sistemul de organizare sanitara explica §i mai bine aceasta deruta a bolnavilor care aleg calea cea mai convenabila punctului lor de vedere care. de cele mai multe ori. in evolutia unei discopatii vertebrale lombare. hemangiom.o piotruzie simpla care irita ligamentul intervertebral comun posterior (suferin(a i-sir li^amentara. guta). ependimom). lipsa unei educatii sanitare corecte in acest domeniu. De notat. durerea este vie deoarece acest ligament este foarte bine incrvai l. boala Paget. Pentru un tratament fizical-kinetic judicios trebuie sa se excluda de la bun inceput lombosacralgiile de cauze care contraindica acest gen de tratament. corcspunzator gradului de dezorganizare a inelului fibres si migrarea materialului nuclear dcgcnerat. Desi nu toata lumea este de acord. tratamentul fizical-kinetic este eel mai judicios tratament al lombosacralgiilor care nu sunt contraindicate (vezi CI de mai sus) si nu se afla intr-un stadiu ce impune tratamentul neuro-chirurgical. hiperparatiroidia. acesti bolnavi nu sunt numai obisnuitii serviciilor de fizioterapie. a) tumori vertebrale primitive benigne sau maligne. spondilartritele seronegative. ci ii gasim si la reumatologie. medicina intema. b) lombalgiile posttraumatice. ortopedie. osteoporomalacia. neurochirurgie. bronhopulmonar. pelvispondilitele secundare (psoriazis. . Alte sindroame algice lombo-sacrate pot beneficia de un tratament fizical simptomatic: d) lombalgiile de cauza endocrino-metabolica (osteoporoza. Aceasta dispersie intre diferite servicii medicale de specialitate se poate explica pana la un anumit punct prin diversitatea factorilor etiopatogenici care participa la declansarea durerii lombo-sacrate. Cel mai frecvent este vorba de metastazele unui proces neoplazic osteofil (rinichi.Aceeasi suferinta reprezinta in toate tarile o cauza majora de incapacitate temporara de munca si are costuri sociale foarte mari. neurologic. sindrom Reiter). Pe de alta parte. b) lombalgiile psihogene. b) lombalgiile secundare iradierii locale (radioterapie. In aceasta categorie intra urmatoarele lombosacralgii (prezentate in functie de etiopatogenie): Discopatiile vertebrale Pana la stadiul de hernie de disc.

Sindroamele dural si radicular sunt absente. dezaxarea miscarii de anteflexie a trunchiului). limitarea antalgica in grade variabile a mobilitatii coloanei vertebrale ibarc pentru toate sensurile de miscare. de :ul intervertebral protruzat. Acest lucru se realizeaza foarte u§or prin asczarea^ navului in postura antalgica clasica (decubit dorsal pe pat tare. libcrS. poate fi postero-laterala. cu genunchii •la| i sau decubit lateral. Mobilitatea reala a coloanei vertebrale lombare este si ea limitata (semnul inbcr). cca|ic (datorita cresterii presiunii intrarahidiene.MiMiMiiiiiriiliiiA ii dist ulni. Important este ca aceasta postura sa fie ii| inuta cat mai mult timp. de obicei. La bolnavii cu lombalgie a carei cauza este o protruzie simpla a discului interIcbral. sfatuind bolnavul sa se hili/e/c numai pentru a merge la WC (si asta nu in toate cazurile). multe ori. ()ricare dintre aceste forme clinice pot ajunge pentru o prima consultatie inin scrviciu de medicina fizica unde este absolut obligatoriu sa se stabileasca gnosticul complet si conduita terapeutica cea mai adecvata spre care trebuie Imniat bolnavul. 'I'ralaincnliil fi/ical-kinctic in acest stadiu de evolutie se limiteaza la posturarea uisa antciiDi si la uncle proceduri de tennoterapie locala realizata prin aplicafii 104 . La cxamenul obiectiv se evidentiaza prezenta sindromului vertebral lombar lie si dinamic (scolioza. Prima c logica cste aceea de a crea cat mai rapid condijii biomecanice favorabile cpilrtSrii ligamentului intervertebral posterior (depozitarul nociceptorilor). stranut. IKTIHC traiisligauu-nlarrt posturioara. echivalente ale manevrei Valva).lura antalgica. I'tli-nml n'nl. ii lu-inu. ("c trebuie facut in aceste cazuri? F3cand abstractie de modificarile morfopatologice ale discului intervertebral il in cauza. tot cu genunchii flectaji) sau postura cea mai convenabila rare si-o gaseste insusi bolnavul. s-a declansat o durere violenta in regiunea lombara cu blocarea (antancc sau mai tarzie a mobilitatii normale a coloanei vertebrale lombo-sacrate.v inn loirspondcntc $i o sul'cnn|a cpidurala (radScinanu ii poute nilisa in Inidiil (Itiial) l-xprcsia clinicfi cste lombosciatica.. contractura musculara paravertebrala antalgica unii hi latcrala. Rcpausul in pozitie antalgica pe care bolnavul o gaseste spontan (dar de cele i multe ori nu o respecta) calmeaza durerea. bolnavul este blocat intr-o pozijie antalgica de la care daca incearca sc iiulcparteze apar dureri violente. ce gliseaza de-a lungul radacinii i) Moehea/a compimiAnd-o in gaura dc conjugare. bolnavul relateaza. atat ziua cat si noaptea. ne raportam la cauza mecanica evidenta in declansarea durerii.. Din acest motiv. sau uneori n un banal stranut. Durerea este exacerbata si de ruse. cateva date clinice suplimentare pot fi utile. ca dupa un efort fizic supradimensionat i-tuat de cele mai multe ori din pozitie de anteflexie asociata cu un oarecare nl dc rotatie a trunchiului sau o simpla dezechilibrare redresata rapid. poulc ft dc nirti inic vm wbila. poutc irita wl iliinil. Aceasta hernie poate fi gratoric in sens cranial sau In sens caudal. mediana injic la varstnici) sau bilaterala (sciatica in bascula). mai putin in sensul in care este realizata .

Esentiala este iristruirea bolnavului asupra principalilor factori de rise pe care va trebui sa-i contracareze tot timpul. indiferent de rezultatele foarte bune inregistrate in prima faza. durerea si contractura dispar si mobilitatea coloanei vertebrale revine la normal. necontrolate. electroterapia cu curenti de joasa si medie frecventa pot fi utilizati cu efecte benefice dar cu respectarea unor conditii ce pot parea banale dar sunt de foarte mare importanta pentru obtinerea efectului terapeutic favorabil. Daca bolnavul se afla internal. Pentru fiecare bolnav. Ace§tia sunt: supraponderea. fie o components inflamatorie importanta. fiind exclusa ideea oricarui tratamcnt fizical-kinetic ambulator. ca atare. Nu comoditatea terapeutului in a plasa electrozii primeaza. Durata procedurii trebuie sa fie suficient de mare pentru ca realmente efectul antalgic si decontracturant sa se poata produce. Indiferent daca folosim curentul galvanic. purtarea de greutati in mod obisnuit dar total defavorabil pentru coloana vertebrala (intr-o mana. fara nici un fel de exagerare. frigul. rotajie. de a efcctua o scric dc gesturi uzuale ce reclama efort fizic sustinut sau unele miscari de flcxic. dacS dupft pnmclc minute do l. este obligatoriu ca bolnavul sa fie plasat in timpul procedurii in pozitia de confort maxim. dimpotriva. pe cap. curentul diadinamic sau curentii interferentiali. protector. 105 . Estc la/a in care bolnavul trcbuic sa fie tratat la domiciliu. in 5-6 zile. se va aplica procedura din pozitia antalgica. cu spccifica(ia c3. inclinatie a coloanei vertebrale. O cataplasma cu mustar. pe langa eventualele efecte benefice asupra durerii. Nu trebuie insa sa se piarda din vedere niciodata ca factorul cauzal ramane si o recidiva este posibila oricand daca tratamentul se limiteaza la ceea ce am facut.dc catiiplnsmc cu mustar. Tratata astfel. Tot in acest stadiu de evolujie. mseamna ca sursa principals de durere este contractura musculara si relaxarea indusa de incalzirea locala prin aplicafia de cataplasma cu mustar. S-ar putea spune ca am obtinut o vindecare clinica. plus revulsia indusa in acest fel. avem la dispozitie unele elemente ce permit organizarea unui program profilactic ce va trebui aplicat. umezeala. invatarea de catre bolnav a modului corect. Chiar daca este foarte greu de precizat cand si in ce conditii se va produce recidiva. durerea se atenueaza (uneori chiar spectaculos). Daca. pe umar).i aplicarcn cataplasinci. deschid calea altor proceduri fizicale. gama aplicatiilor fizicale este mai larga. fie o staza in plexurile venoase si. durerea sc accentueaza. termoterapia locala va iesi din planul terapeutic eel putin pentru un timp. Daca sub cataplasma cu mustar durerea se exacerbeaza. miscarile bruste. poate furniza o serie de date referitoare la importanta componentei inflamatorii locale in suferinta bolnavului. procedura sc va intrcrupe. se presupune ca exista. Ultrasonoterapia se poate utiliza in asociere cu celelalte proceduri de electroterapie respectand aceleasi reguli de posturare pe durata tratamentului. condifia nedeplasarii bolnavului din postura lui antalgica ramanand esentiala.

Din decubit dorsal. I'ractic. In {Anlc otTidnitiile s-au dczvoltut o scrie dc programc adccvate. cu coapsele si genunchii flectati. 106 . se incearca lordozarea si delordozarea coloanei iharc. la nivelul bazinului si este ii| innla astfel cu bratele intinse. Aplecarca trunchiului pe un genunchi care se flecteaza. la perete. cu genunchii flectati §i apoi treptat cu genunchii intinsi. coloana lombara fiind mentinuta in pozitie neutra. ?. mimilcli. in decubit lateral. a coloanei ibare. celalalt membru infei ramanand intins indarat. sezand si ortostatism.itici ncutrc si invatarea mobilizarii independente a membrelor fata IIUIK In Tuhnica invafarii acestei zavorari parcurge patru stadii: Sltidiul I: /. invatarea •n|incrii po/. Greutatea se plaseaza anterior. Ivxercitii uzuale de delordozare. Din pozitie ortostatica. 'Ibl din ortostatism. Ajilecarea in fata (la chiuveta) nu prin flexia trunchiului. urmarirea delordozarii regiunii lombare prin retrac|ia ctelui abdominal. Din pozitie de cvadrupedie se executa aceleasi lordozari si delordozari.si apendicele xifoid. (>bicctivelc pc care si Ic propun accstc programe kineto-educationale sunt in KII dc trci: I Constienti/. Se incearca scurtarea si lungirea distantei dintre maini. din profil. in i oglmzii. ral. In decubit dorsal. cu spatele la perete.Ill NceM HC-IIH. /. neutre. cu genunchii flectati si umerii usor ridicati. Arc drepl scop blocarea in timpul efortului a segmentului afectat. astfel incat corpul ia aspectul de cumpana.low htu-h xchnnl in care bnlnavii sunt mva(a(i sa traiasca si sa-si Income aclivilatcu profcsionalft in condijii dc rise minim. asezat Jccuhil iirniariiul alungirca axiala a trunchiului. apoi cc In cc mai aproape. se adopta pozitii imobile din ortostatism. Din sezand: alegerea unei pozitii in care linia genunchilor sa depaseasca cu 10 cm linia soldurilor. indiferent de pozitia corpului sau de activitatile desfasurate. membrcle Hind imobile.avorarca rahisului lombar in pozitie neutra concomitent cu ohili/arcii nieinbrclor. Din sezand. mainile la spate. o mana cu palma in sus plasata la nivelul pubelui. cealalta livelul apcndicelui xifoid. Lipirea spatelui de (anil scaunului etc. 2. ci prin flectarea dnrilor si genunchilor. presarea zonei lombare de perete. Este o jcare corccta de a ridica obiecte usoare de pe podea. (icnuflcxiuni si flexia simultana a soldurilor pentru a ridica cu ambele maini o •ulalc dc pe sol. Pozitia asezat cu picior peste picior. Ivxercitii de delordozare lombara prin bascularea bazinului.area pozitiei corecte a coloanei vertebrate lombare si a linului si mcntincrca permanenta a posturii corijate. cu calcaiele aflate la 25-30 cm de zid. I)in ortostatism. ducerea piciorului pe un scaunel si scurtarea distantei dintre H. II / a v o r a r e a ( i n l a c a t a r e a ) c o l o a n e i l o m b a r e . I'cntru adoptarea unor posturi corectoare se fac exercitii din decubit dorsal.

circumstantele care au FIG. cand discul intervertebral herniaza subligamentar. (fig. . Mentinerea fortei musculare a paravertebralilor inferior! §i a fesierilor. genuflexiuni cu spatele sprijinit la perete. insistandu-se pe: . impactul functional real asupra bolnavului.Statliulll: cutrunchiul menlinutzavoratsernobilizca/a independent mcttihidr. apoi cu impingere in brate si coborarea concomitenta din pat a membrelor inferioare. ridicarca coapselor. irita dura-mater. prezenta unor afectiuni asociate sau colaterale. pe langa stabilirea diagnosticului trebuie transata clar linia terapeutica de urmat: tratament conservator sau rezolvare chirurgicala. 7 dus la prezentarea bolnavului la fizioterapeut. ce re/. din ortostatism. din sezand. iU/ ^ J B' fH E este primul episod sau este vorba de o recidiva.. Din anamneza trebuie sa se desprinda raspunsul la cateva Tntrebari care pot furniza indicatii utile despre caracterul acut sau cronic al suferintei. legat sau nu ^^^^^^ de cfort li/ic. alternativ. Intr-un stadiu mai avansat al bolii. flectarea la 90 de grade a soldurilor. aplecarea trunchiului cu fandare pe un picior. insidios.. ridicarea din pat prin rostogolire laterals. factori climatici). mobilizarea bratelor etc. oscilatii antero-posterioare si laterale prin rularea pe ischioane (mainile in solduri).. III. Examenul clinical trebuie sa fie mult mai elaborat deoarece. lomba mcn^inandu-se delordozata. din sezand. izodinamice contra rezistenta progresiva. din ortostatism. Tehnica este cea cunoscuta prin exercitii izometrice.cumpenei". apoi la verticals. ridicari si asezari de pe scaun etc.ultate au avut tralumcnldc efectuatc anterior. tabloul clinic este eel de lombosciatica. din decubit dorsal se flecteaza si se extind genunchii si se abduc si adduc bratele. induce edemul periradicular si afecteaza mobilitatea radacinii spinale prin cointeresarea epidurala. vechimea suferintei si ^_^^^_. Stadiul III: mobilizarea trunchiului zavorat ca pe o piesa unica: din decubit dorsal. se prefera ca anamneza sa fie dirijata. Din acest motiv.. 7). Stadiul IV: Tot ceea ce s-a tnvatat vine aplicat pentru efectuarea corecta a miscarilor si gesturilor particulare pe care le impune activitatea profesionala a bolnavului. manicra in care a debutat •^^^Hj f (brusc. abducerea lor etc. lucru nu intotdeauna usor de realizat. ridicarea bratelor spre orizontala. executarea . sporturi adecvate etc.

Mc spontaml sau provocata (factorii care provoaca durerea). din po/i(ii variate (decubit. hiperalgic. etiologia fiind evident articulara si nu discala. in mers) si consta din inspectie. Mai in profunzime dar totusi accesibile palparii. Din pozitie de cifozare pasiva a coloanei vertebrale lombare se palpeaza ligamentele interspinoase. Dupa ce a fost evaluat tegumentul se trece la explorarea ligamentelor si aponevrozelor musculare. deasupra si spre interior fata de spina iliaca postero-superioara. asezat. chiar daca durerea iradiaza pe fata posterioara a coapsei. In final. rezolvarea durerii putand transa. Pliul cutanat care se ruleaza grcu in sens longitudinal sau transversal este aderent de planurile profunde. Durerea provocata prin percujia apofizelor spinoase sau prin presiuni laterale poate sugera suferinta discului intervertebral corespondent. Pentru aprecieri diagnostice care sji aiba valoare orientativa pentru alegerea planului terapeutic. La nivelul pielii se pot decela modificari m zonele metamerice corespunzatoare suferintei nervului articular posterior. fn pnmiil rfiiul. Tegumentul infiltrat cu aspect de coaja de portocala. se incearca clucidarca problemci caracterului primitiv sau secundar al durerii. se examineazaplanul fibros sacroiliac./alse sciatic!" al carei tratament este strict local. dorso-lombare. regiunile ischemice si trohanteriene. palpare. Stabilirea tipului 108 . Aceste semne vor fi cautate in special la nivelul regiunii fesiere. Hste un examen clinic de mare finete ce se efectueaza static si in dinamica. Decelarea prin palpare a unor noduli celulo-grasosi hipersensibili in regiunea ilio-fesiera si peritrohanteriana indica prioritate tratamentului local. exniwinil Im ul iiohinc sfl mm u mfl (n iiHuldcnNehif j>i. mergand chiar pana la regiunea cervicala inferioara.. ortostatism. se continua analizand sindromul vertebral lombar. Nu se va neglija explorarea articulatiilor sacro-iliace pentru a elimina o cventuala afecjiune inflamatorie sau degenerativa localizata la acest nivel. zonele de inserjie musculo-aponevrotica ale crestei iliace. inlcrcsca/a lot ce se poatc aria despre durcrca lombara iji inmmismclc prin care cslc provocata. este vorba de o pseudosciatica. cn|it 91 impnrtmi|a tmoi vengi rmopiilnlogicccare in piilcn li inlliicii|iilc fnvoiiibil pint inijloaccdc dalanicnl spccilkc medicimi ll/ico. Nu de pujine ori. este posibil ca durerea dc tip lombosciatica sa fie cauzata de acesti moduli si sa ne aflam in fata unei . P tire N IV l>i> I'll mi luiliiiinMil ti(n i vator fl/ienl-kinciic. §i de aceasta data. examenul clinic efecruat din diferite pozitii statice si din <luiamica. Apoi. sunt semne bine cunoscute celor care practica terapia mctamerica (mezoterapie) sau manipulative vertebrale. uneori. diagnosticul. Semnificatie diagnostica au numai modificarile localizate strict unilateral. O prima precizare va stabili daca durerea e.n v iH ill l It/Ill U INC C lC iie i. lombare. }>rcsiunc. dureros la ciupire. se examineaza ligamentele ilio-lombare. infiltrat. O presiune susfinuta asupra apofizelor articulare posterioare poate declansa sau exacerba durerea pe care bolnavul o acuza (localizata la nivelul sarnierei dorsolombare poarta numele de sindrom Robert-Maigne). mobilizare pasiva si alte manevre speciale.

109 . extensia pasiva fortata a articulatiilor sacro-iliacc concomitent cu extensia maxima a soldului homolateral. In extensie (Schober inversat). se observa rotatiile spre dreapta si sprc stanga. cu bolnavul asezat. Examenul dinamic al coloanei vertebrale se va efectua global si segmcnlai. Un semn Patrick pozitiv care declanseaza durcri lombare este sugestiv pentru suferinta articulatiilor interapoflzare posterioare. laxilnlr aipsiiln-li^ainriilarA va hcm-licia df nn program dilcrit de kinclotcrapie fa|. bolnavul in decubit dorsal. scade de la 10 la 7 cm. In plan sagital se masoarii indicele degete-sol urmarind cu atentie daca desfasurarea intregii cloanc sc realizeaza armonios.i iialanu'iiiulm li/it'iil-kim lie t/nbolimv lonyilin. urmarind modul in care se realizeaza flexia. Examenul articulatiilor sacro-iliace este obligatoriu si trebuie efectuat sistemic in orice caz de lombalgie. Se folosesc cateva manevre simple. Din ortostatism. La bolnavii cu surplus pondcral trebuic sa sc stabileasca daca cstc vorba dc o obcxitalc androida dc tip musculo-stcnic sau o obczitatc ginoida dc tip picnic astcrm I'rczcnfa vcrgcturilor sugcrcaza o suferinta endocrina. Cu aceasta ocazie se observa si peretele abdominal precum si statica bazinului. Extensia globalii a coloanei se apreciaza obiectiv masurand indicele stern-perete. examinatorul indeparteaza fortat aripile iliace. In plan orizontal. flexia reala a coloanei vertebrale lombare se obiectivizeazS prin testul Schober care consta din urmatoarea manevra: se marcheaza spatiul intervertebral L5-S1 si se masoara 10 cm in sens cranial. din decubit lateral. manevra Wolkmann.in . semnul trepiedului. Din aceeasi pozitie de decubit dorsal se verifica si libertatea de miscarc din articulatiile coxo-femurale.COIl*liln|ioiml |H'imile liicfldin Kliirtoncnl. Examenul global se practica din pozifie ortostatica. extensia mclinatiile si rotatiile. din aceeasi pozitie de decubit se apropie fortat aripile iliace. Examcnul static al coloanei vertebrale se face in plan frontal si in plan sagital In plan frontal se vor urmari deviatiile laterale (atitudinea scoliotica antalgicd) si sc va diferentia aceasta deviatie reversibila de o scolioza organizata si fixata dcfinitiv In plan sagital se urmareste lordoza fiziologica lombara (stearsa. in mod normal. i'ii musnilaliiia hipotonA. rigid. Avand o imagine generala asupra supletei vertebrale. cu participarea tuturor segmentelor vertebrale. se trece la examenul segmentar. Acelasi examen segmentar se efecrueaza si din descarcarea coloanei (pozific de decubit dorsal). In plan frontal se masoara mclinatia laterala prin indicele degete-sol. mana alunecand pe fata laterala a coapsei. din decubit ventral examinatorul exercita o presiunc cu ambele maini asupra sacrului. dar deosebit dc valoroase: manevra Erickson.1 dc MM picnic robust. La flexia anterioara. distanta dintre cele doua puncte creste de la 10 la 15 cm. rcdusiV cxagerata).

psoas-ului si a muschilor pelvitrohanterieni. Anteflexia capului poate determina dureri in regiunea lombara si in membrul inferior (semnul Nerri). contractura muschilor piramidali ce antreneaza o limitare a rotatiei interne a 'joldului. tulburari irllexc. Executarea manevrei Lasegue de partea sanatoasa (fara sciatica) cu aparitia durerii in regiunea fesiera sau in intreg membrul inferior este manevra Bechterew. se gaseste si un semn Lasegue controlateral. Se mai evalueaza prezenta unor eventuale reduceri a extensibilitatii unor muschi . anior^cala si uneori chiar sen/atii de arsura. tulburari trofice vegetative si uneori tulburari sfmcteriene •ji scxualc. In hcrniile de disc inalte. bolnavii MM/A scii/ajn ilc fumiciittirfi. deasupra orizontalei. In cazul unor licrnii voluminoase care au depasit linia mediana. In cazul herniilor mediane. extensia merge pana la 90 de grade. 1 ulbuiaiilc de sensibilitate sc intalncsc eel mai frecvent. deficitul de extensie al muschilor ischio-gambieri (fals semn Lasegue). o ingustare a spatiului articular al sacro-iliacei si uneori mersul schiopatat. Subiectiv. Bilantul calitativ exploreaza tonusul muscular si relieful maselor musculare ic cand bilantul cantitativ vrea sa obiectivizeze insuficienta de for^a musculara ce . tulburari motorii. la un anumit unghi apare o durere si o contractura reflexa care limiteaza continuarea miscarii.ili . In cazuri normale. In cazurile patologice. Sindromul dural se obiectiveaza de obicei prin elongatia nervului sciatic realizata prin manevra Lasegue. permanente 4iii inlciinitcntc '1'opoi'iiilia lot pi-nli-ricft pontc da ii)lbrma|ii despre 1»< . Bilantul functional incheie seria de evaluari stabilind care este impactul real al suferintei asupra gesticii uzuale de autoservire. Aceste Icnomene sunt datorate tractiunii ce se exercita pe radacina afectata. examinatorul ridica incmbrul inferior extins. Se efectueaza tat un bilant cantitativ.Testing-ul muscular completeaza datele examenului obiectiv.uri durcrca iradiaza pe fata anterioara a coapsei. spinalilor. nefiind dureroasa. I'rc/cnta acestui semn indica foarte net existenta unei hernii ce are indicatie chirurgicala.i/. cat si unul calitativ. viata familiala. semnul este bilateral. dar mai ales le aparitia recidivelor.c participa in mod normal la asigurarea unei biomecanici normale a sarnierei ombo-sacrate: retractura dreptului anterior si a tensorului fasciei lata antreneaza o anteversie i bazinului si o rupere a raportului normal dintre coloana lombara si cea sacrata. In aceste i .ste direct sau indirect raspunzatoare de producerea durerii lombare. Sindromul radicular se exprima clinic prin tulburari de sensibilitate.igcr). compresiunea jugularelor da uneori aceleasi dureri (semnul Naff/. profesiunea pe care o exercita bolnavul. Bilantul muscular cantitativ urmareste global tonusul si forta musculara a abdominalilor. semnul Lasegue este eel mai adesea negativ. Pentru obiectivizare se foloseste Minnul Wasscrmann. Bolnavul in decubit dorsal.

Reflexul rotulian este interesat in cazul herniilor inalte. pre/. paralizii hipotonii si atrofii musculare. l''ascicula|iilc musculare apar in mod cxcepfional in herniile dc disc. Testele de apreciere a parezei si hipotoniei musculare sunt numeroase (mersul stepat. L2-L3 si L3-L4.i nc dclciiniiic sfi cautain o cvcntiiala alta cau/a. hipoestezia sau hiperestezia la haluce este data de hernia discului L4-L5. iar pareza flexorilor hernie L5-S1. se presupune o hernie L5-S1. dar trebuie detaliate printr-un testing muscular analitic. Asadar. La fel de negativ din punct de vedere si cu aceeasi valoare pentru indicatia de tratament chirurgical este si disparitia brusca a durerii lombosciatice §i instalarea tulburarilor de reflexe O-T si de forta musculara (semn de intrerupere totala a conductibilitatii nervoase in radacina). In herniile lombarc inalte se pot intalni sindroame senzitivo-motorii de coada de nil. determinate de compresiunea arterelor radiculare sau se instaleaza in timp. Deficitele musculare proximale pe quadriceps sunt mai rare §i se concretizeaza prin deficitul flexiei coapsei pe bazin. Atrofiile musculare se pot instala rapid. determinate de compresiuni partiale neglijate. loja posterioara a gambei si rcgiunca pluntara (radacina SI). marginea externa a piciorului si ultimele degete. pareza musculaturii extensoare a piciorului. tulburarile dc sensibilitate au o valoare localizatoare mai mica. Radacina L5 asigura inervatia musculaturii extensoare a piciorului. Prezenta unei pareze sau paralizii are valoare diagnostic^ de nivel. deficitul motor se instaleaza progresiv si se exprima prin hipotonie si scaderea fortei musculare si mai rar se instaleaza brusc cu paralizie si hipotrofie rapid progresiva. pe cand radacina SI este responsabila de flexie. mersul pe varfuri sau pe calcaie). Mai frecvent. Tabloul clinic arata un sindrom radicular SI cu abolirea reflexului ahilian si pareza extensorilor. Tulburarile reflexe ale membrului inferior: reflexul ahilian este diminuat sau abolit in peste 60% din cazurile de hemie L5-S1. dificultate in urcarea scarilor (numai cu piciorul sanatos inainte) si hipotonie musculara. chiar limitata la extensorul propriu al halucelui inseamna hemie de disc L4—L5. Se intalnesc mai frecvent la musculatura lojei anteroextcrne a gambei (peronierii-radacina L5). in cateva saptamani. In herniile discale inalte. Oricum. Hipotonia muschilor fesieri nu are valoare localizatorie topografica deoarece acesti muschi au inervatie pluriradiculara. cu atrolii musculare bilatcrale cu prcdominenta dc o partc. Tulburarile motorii apar sub forma de pareze. Exista totusi cazuri de hernie de disc L5—S1 care afecteaza radacina L5.cn(a Inr livbuic s.herniei. reflexul medio-plantar poate fi abolit inaintea celui ahilian. sau chiurparaplcgii. Pareza extensorilor cu reflex ahilian normal ne face sa ne gandim la o hernie L4-L5. . instalarea brusca a unei paralizii in cadrul unui sindrom lombosciatic mai mult sau mai putin conturat este cu pronostic nefavorabil si obliga indrumarea bolnavului pentru tratament chirurgical. batutul tactului. atunci cand localizarea este in calcai. ncurologica.

eventual cu fragment rupt si migrat sau hernierea a doua discuri de aceea?i parte (mai frecvent L4. La randul ei. cum ar 11: claudicatia intermitenta. L5 §i L5 SI). reducerea libidoului). Aceste forme clinice ridica probleme deosebite deoarece este nevoie dc multa experienta pentru a putea stabili cat timp se poate trata conservator si cand este bine sa se renunte la acesta in favoarea tratamentului chirurgical. semne senzitivo-motorii supraiacente leziunii discalc. conservatoare in continuarc sau chirurgical) sau deficitul apare de la debut cand este de preferat orientarea bolnavului cfllic neurochirurgic. scn/a(ic imperioasa dc mictiune. monoradiculara. tulburari trofice. in ca/. Cum cea mai mare parte a bolnavilor internal! in serviciile de medicina fizica se afla in aceasta situatie. S3 prin fragment discal migrat in canalul sacrat. fie ca acesta se instaleaza pe parcursul evolufici (cand ridicfi dc asemenea probleme pentru terapie. se caracterizeaza de alternanta slanga/dreapta a sciaticii de-a lungul anilor de evolutie. Hernia discului intervertebral lombar poate genera o serie de forme clinice pe care trebuie sa le recunoasca orice medic care se angajeaza in tratarea acestor bolnavi. Semnele neurologice pot fi variabile si nu este obligatoriu sa existe deficit motor. Hernia de disc hiperalgica apare mai des pe parcursul evolutiei si mai rar chiar dc la debut. Hernia de disc cu sciatica biradiculara de aceeasi parte este determinata de o hcrnie voluminoasa.5 SI.ul hcrnici joasc 1. neuro-chirurgical. dupa care se instaleaza o lombosciatica de tip monoradicular. in bascula. 112 . Hernia de disc cu sciatica alternanta. De mentionat ca aceste forme clinice pot fi expresia unor stadii evolutive la acelasi bolnav. evident ca medicului de aceasta specialitate ii revine sarcina de a aprecia oportunitatea continuarii tratamentului conservator sau indrumarea bolnavului spre tratamentul radical. Cauza ar fi afectarea radacinilor S2. apare eel mai frecvent la adultul in plina sanatate sub forma de crize lombalgice care se amelioreaza sau dispar prin tratament conservator (fie simplul repaus. Hernia de disc clasica. In hernia de disc lombara pot sa mai apara unele semne aparent paradoxale. intarzierea rezolvarii radicale a herniei putand fi cauza unor seclidc molorii cc ridica altc probleme dificile de recuperare. Hernia de disc cu sciatica biradiculara bilaterala este determinata de o hernie dc disc mediana sau bilaterala. /a intervale dc timp variabile ?i imprevizibile. aceasta se poate ameliora sau remite prin aceleasi mijloace de tratament conservator (mai mult sau mai putin complex) sau evolueaza progresiv spre agravare cu instalarea semnelor neurologice si impune schimbarea atitudinii terapeutice de la conservator spre chirurgical. fie repaus asocial tratamentului mcdicamentos cu AINS si/sau fizioterapie). Suferinta poate incepe ca o sciatica unilaterala si in cursul evolutiei devine bilaterala sau este bilaterala de la inceput. Aceasta durere lombara se poate repeta o data sau de mai multe ori.Tiilbm Ai id* slniclcricnc yi icxiuilc sum mai user explicable in lic-mnlo dc disc niallr caie dclcimma apan|ia limn smdrom dc coada de cat sau cluai dc con mcdular. Acestea tin de suferinta vasculara care se asociaza frecvent sufcrintei radiculare. I Icrnia de disc cu deficit motor. cxprcsia clinica este mai discreta (picrderea urinii la clort.

. tulburari Irofice.. ! *ei n nida cronica permite bolnavului sa-si mobilizeze coloana. pot persista contracturi ale musculaturii paravertebrale 'IIC i Vi ioada de remisiune completa este perioada dintre episoadele algice in care i viil rsie asimptomatic si predispus astfel la repetarea acelorasi greseli ce due 1. poate fi utila prezentarea diferenfiata a tratamentului fizicalklliclic. rectangular. dar este bine ca acest tratament sa fie mill in coiidijii dc spital sub o atenta supraveghere a evolutiei si a raspunsului |»iii' • ilui'ili' aplicate. bolnavul se poate misca In |nil ffinl prea mari dureri.l IUTvcn|. i unii'ra cu conditia de a nu-si mobiliza coloana lombo-sacrata si a nu-si provoca .. deficite motorii. pnulft contractura musculara paravertebrala cu sau fara blocada. 1 1' ii-. 1 1 V. cu o referire specials pentru recuperarea bolnavilor laminectomizati sau oppiiip pentru hernie de disc prin metode chirurgicale mai mult sau mai putin lit Nlahili/atoare pentru functia statica si dinamica a coloanei vertebrale. pc langa obiectivele principale. in jicijoada subacuta cand se poate mobiliza mai usor bolnavul. exponential.. In ortostatism si mers. apar objective suplimentare datorita coafectarii radiculare si aparijia ijci nciirnlogicc: tulburari dc sensibilitate.I in prnoada acuta... poate sta pe scaun un timp limitat si se poate deplasa i . comune celor enumerate la "ilti i i< i . atitudinea terapeutica este identica celei prezentate la . Him paiv/elc pcrifcricc sunt necesare programe dc clcctrnslimiilnre ill A cu cincn|i dc joasft frccvcn|.ftatnm en tul fi/ical-km ctic || rccupcruruu mcclioala a sindromului lombosciatic Aces! gen de tratament este indicat intoate stadiile evolutive ale lombosciaticii tj* ran/ft discala. nu se calmeaza nici in decubit.. -iiliil sindromului algic lombo-sacrat. diadinamic) vor fi cfcctuatc . i iriic $i sexuale. I'enliu tratamentul fizical-kinetic este utila o clasificare care sa permita IJnlcMi/arca mijloacelor de tratament In cateva scheme cu valoare orientativa pentru nnv avand mai putina experienta in materie.ic.l exponcn|iali cu |).l. se confrunta totusi cu aceste hm pcrioada acuta intelegem stadiul de evolutie al bolii in care durerile liHiihosiu rale.iir c-. durerile apar dupa in viil inai mare de timp. dar trebuie individualizat in functie de forma clinica si pMilU'iilarita(ile bolnavului. aceste mobilizari iiij/iiul durcre moderata...l (galvanic.inta dc cicstcrc progrcNivfl .il}. suportabila. Procedurile de termoterapie locala si elcctroterapic cu cnrcnji .inlii* In holna vii care prc/inta tulburari dc sensibilitate pentru a evila arsui ile • in ce I'oMipiomil total programul terapcutic fi/ical-kinctic. Dm accst motiv. i I rxiiccrbarea durerilor. fn (KTiouda subacuta durerile din decubit au disparut. gama iluiili)! li/ical-kinetice se largeste.. cu sau fara iradiere sunt intense..

situatia putand sa se modifice de la o zi la alta datorita a nenumarate cauze ce tin si ce nu (in de o corecta atitudine terapeutica. ci este vorba de rezultatul unei afectari radiculare sau/si vasculare care s-a rezolvat.opo/uhil di-^ctelor. Contractia unui grup muscular este urmata de relaxarea muschilor activa^i si ciclul se repeta. AceastS schema activeaza musculatura abdominala superioara. pumnul si degetele in flexie si deviatie cubitala. este necesar ca acel conflict disco-radicular sa fie rezolvat chirurgical si recuperarea sa fie efectuata in timpul II. Diagonalele membrelor inferioare vor influenta musculatura abdominala inferioara si pe cea a trunchiului. electromiografie). puinnul in extensie si deviate radiala.o schema unica pentru fiecare bolnav in parte si care schema este stabilita de clatclc furnizate de electrodiagnostic (cronaxie. . curba climalizei. ubduc|ic »i rotajie interna. Se utilizeaza pozitiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre in scopul influentarii musculaturii trunchiului. reobaza. cotul in extensie. Daca este convins ca deficitul muscular nu se datoreaza unui conflict disco-radicular manifest. factor de acomodare alfa. se poate insista pana la refacerea fortei de contractie voluntare. Accastfi schrinA iiclivi'n/A innscnlaltira cxtcnsourc a trum hiului hiipciun dirapta. curba I-T. diagonala a doua de extensie a membrului superior drept cu cotul intins (scapula coborata. Diagonalele membrelor superioare vor influenta musculatura abdominala superioara si cea extensoare superioara a trunchiului. Obiectivele pe care trebuie sa si le propuna orice program de kinetoterapie. Ceea ce trebuie sa aduca o consolidare a remisiunii simptomelor si o profilaxie a recidivelor se poate realiza printr-un program corect de kinetoterapie. addus si rotat intern. policclc opozabil dcgctclor). Pentru relaxarea musculaturii lombare cu reducerea concomitenta a lombosacralgiei. addusa si rotata in jos. bra^ul in flexie. diagonala a doua de flexie a membrului superior. poluck. scapula ridicatii addusa si rotata in sus. cu rezistenta moderata spre minima. pentru recuperarea deficitului motor este foarte important sa fie foarte clar in mintea celui care face acest lucru substratul morfo-patologic. Sa presupunem ca bobiavul are o contractura dureroasa lombara stranga: se incepe cu membrele de partea dreapta determinand astfel o activitate musculara a hemitrunchiului drept. daca este gandit corect. In caz contrar. bratul extins. cotul cxtins. De aceeasi importanta cu electrodiagnosticul. Trebuie subliniat ca acest stadiu de evolutie este extrem de variabil. Abordarea grupelor musculare se face de la distanta spre zona afcctata. Sbenghe recomanda aplicarea exercitiului hold-relax (tine-relaxeaza) modificat. cu cotul inlins. Sa nu uitam ca un simplu stranut poate aduce un bolnav aproape asimptomatic intr-o situatie ce reclama intervenjia chirurgicala dc urgenja. sunt: relaxarea musculaturii contracturate si asuplizarea trunchiului inferior.

ca si in exercitiul anterior. decubit dorsal. Fiecare exercitiu descris mai sus se repeta de 5 ori pe sedinta si se fac 2-3 Ve<lin{c zilnic. repartizate in doua faze.. talpile pe pat.!.i|iu de . se trage cu mainile un genunchi la piept pana se atinge genunchiul cu fruntea. Se men(ine nccasta pozitie timp de 4-5 secunde. corpul aplccat sprc inainte si sprijin cu mainile Hoi. se ridica alternativ fiecare membru inferior cu genunchiul t'Htins. cu genunchii mult indepartaji. talpile pe pat. po/. se contracts abdominalii si se basculeaza sacrul spre inainte. basculari ale bazinului.cavalcr servant". flexia-extensia genunchilor. decubit dorsal. apoi ambii concomitent. pana ating suprafata patului. . decubit dorsal cu mainile sub cap. decubit dorsal. genunchii flecta{i la 90 de grade. sc intitule genunchiul de sprijin cxccutand si o balansare care intindc psoasihuc. adducjie si rotate extern. Acest program cuprinde urmatoarele exercitii. pe langa cap. lc sc mcn|inc perfect drept. In faza a doua a programului Williams: decubit dorsal cu genunchii flectati. piciorul si degetele in dorsiflexie si inversie). (pelvisul basculat inainte. Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exercitii de remobilizarc a coloanei vertebrale lombare. Din aceasta pozitie se impinge lomba spre pat. In prima faza: . apoi celalalt. dar simultan cu ambii genunchi. din ortostatism.diagonala Tntai de flexie a membrului inferior drept. se apleaca ambii genunchi (hpi|i) spre dreapta si spre stanga. calcaiele lipite pe sol. sc Mcctcaza trunchiul anterior astfel ca mainile sa atinga solul sub scaun. eel mai frecvent se utilizeaza programul Williams. genuflexiuni cu mainile sprijinite pe spatarul unui scaun. cu genunchiul flectat In 90 de grade. se trage un genunchi cat mai mult sprc piept. Rezistenja se aplica in pozitie fmala si este crescuta progresiv pana la otyinerea unor contractii izometrice nedureroase. intinderea musculaturii paravertebrale si muschiului psoas-iliac. coapsa in flexie. coapsa in flexie. Aceasta schema activeaza musculatura flexorilor laterali drepti ai trunchiului. decubit dorsal cu bratele ridicate la verticals. se ridica alternativ calcaiul si se aseaza pe genunchiul opus >i dm aceasta pozitie se abduce coapsa pana atinge suprafata patului. piciorul si degetele indorsiflexie si inversie). genunchiul extins. In sezand pe scaun. Se revine si apoi sc icpcta de mai multe ori. Aceasta schema activeaza extensorii lombari drepti.decubit dorsal. adductie si rotatie externa. apoi celalalt genunchi. diagonala intai de extensie a membrului inferior cu genunchiul extins (pelvisul basculat spre inapoi. se revine si se repeta de mai multe ori. genunchiul in flexie.

a) rotarea trunchiului stanga/dreapta cu genunchii flectati. mainile deasupra capului. FIG. sprijin si pe picioare). Totnlu'A sclcctiv niiischn abdonnnali. pendularea bazinului (fig. Scopul tonificarii musculaturii abdominale si a celei extensoare lombara este ca. liru(clc intinse anterior. prinde cu ambele maini bara ?i executa: a) ridicarea genunchilor la piept (fig.Tot in acest program se asociaza si o serie de exercifii din pozitia atarnat: . a) cu fata la spalier. trunchiul inferior sa realizeze o pozitie neutra a pelvisului si sa creeze o presiune abdominala care sa fie capabila sa preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale lombare inferioare. Acccasi po/i(ic dc plccarc. tine de intinderea musculaturii extensoare lombare (paravertebralii si psoas-iliacul) dar si de tonifierea abdominalilor (care trag in sus pnbelc) si a fesierilor mari (care trag in jos fata posterioara a bazinului). delordozante. talpilc pe pal. Sc inccarca impingerea cu forta a genunchilor in sus in (imp cc kinctotcrapcutul sc opunc miscarii. in ortostatism. KM'irifhil 2. pan& catul palmelc ajung clcasiipra gcnimclulnr.cu spatele la spalier. Exercifiul 1. a) semisuspendare (soldurile si genunchii flectati la 90 de grade. ridica capul. a) bascularea stanga/dreapta a membrelor inferioare intinse (ca un pendul).stc excrcijiul care dctcrmina cca mai buna contrac|ic a musculntnrii loinhiirc si iilnlominalc. f) cu picioarele pe o bara se executa cifozari repetate ale coloanei vertebrale lombare. mainile prind bara si se executa: redresarea bazinului. se fac basculari inainte si inapoi si in lateral ale bazinului. Obtinerea unei pozitii neutre. 9 In perioada cronica se continua kinetoterapia prin consolidarea asuplizarii coloanei vertebrale lombare. 9). uiiiri n $i Imiicliiul. . Din decubit dorsal cu genunchii flectati la 90 do grade. 8 FIG. Se rcvine si se rcpctA. F. dar cu accent pe tonifierea musculaturii trunchiului. tot timpul lomba ramanand in contact en palnl. 8).

se suge puternic peretele abdominal si se mentine 5 sec. presand planul patului. Bolnavul se opune nccstor forte. fara pauza. Se desfasoara in patru timpi. lipiti unul de . pe creasta iliaca opusft. kinetoterapeutul se opune apasand pe crestele iliace. dupa trecerea completa sau aproapc ioiuplctA a tuturor sufcrin|clor lombosacrate. Exercifiul 12. La excursia maxima a miscarii se opune rezistenta din partea terapeutului realizandu-se astfel izometria. Terapeutul cu o mana impinge inainte pelvisul si cu cealalta trage inapoi umarul. Tonifica selectiv transferal abdominal. In ponoada de rcmisiune completa. pacientul se sprijina usor dc ea si r«cc o usoara flcxic din solduri mentinand coloana lombara delordozata.pod". terapeutul inverseaza prizele (umar posterior si pelvis anterior) si pacientul se relaxeaza. bolnavul i§i trage cu forta genunchii l. Se alterneaza stanga/ ilicapta. rcspcctiv trage indarat. Din decubit lateral cu coapsele usor flectate. dar bolnavul se opune. Din pozitia . Techirghiol etc. Exercitiul 6. Se relaxeaza si se repetft. Aceeasi pozitie de plecare. Din ortostatism.) undo asocicrea faclorilornatunili t'Kte hcnclicA si inipieiina cu programclc dc kinetoterapic adecvate vor nsig\na prevcnircn rccidivclur. Astfel se tonifica inusculatura extensoare lombara. se ridica bazinul si lomba (fara sa se lordoze/c i-oloana). Exercifiul 7. se contracta izometric fesierii mari.prijin pc umeri-spate si picioare. '. genunchii flectati la 90 de grade. lomba ramanand insa presata pe pat.i pi opt. iar kinetoterapeutul se opune. se basculeaza sacrul si coccisul in sus. langa o masa. bolnavul poatc bcncficia dc li alamenl linlitfo-fl/ical in sla(iuni profilatc pc (ratamentul afccfiuniloraparatului locnmolnr (I'olix. Mangalia. Exercifiul 10. Asistentul controleaza plasand i) mana sub lomba bolnavului. Se schimba apoi po/itia niainilor. din decubit dorsal cu genunchii llcctafi la 90 de grade si talpile pe pat: se duce lomba in jos. in maini un cordon elastic dur de care se trage inspre lateral (mainile cu palmele in sus).Exercifiul 3. se ridica capul-trunchiul cu bratele intinse spre coapse. Din pozijie de cvadrupedie pentru corectarea lordozei lombare. Decubit dorsal cu membrele inferioare intinse (se mentine activ po/itia delordozata).. Exercifiul 5.podului": din decubit dorsal cu genunchii flecta(i. Ml'oiic Nord. Exercifiul 9. fipre sfarsitul cursei miscarii terapeutul opune rezistenta. Terapeutul incearca sa ridice ambele membre inferioare.. Impinge. bolnavul incearca sa-i duca lateral spre planul patului. Executarea . Exercitiul 8. Exercitiul 4. bolnavul incearca o rotare a bazinului la care iciiipcutul opune rezistenta spre sfarsitul cursei miscarii. . kinctotcrnpcnliil cu o mana pe scapula si cu cealalta anterior. Bolnavul se opune acestor forte. Decubit dorsal.illul. Exercifiul 11. Imediat. Din aceeasi pozitie se face translarea laterala a bazinului la care.

celalalt membru infe rior ramanand intins indarat. care trebuie respectate de toata lumea. bcncficin/ii m-t dc lialamcntul fi/. meningita postopcraloric. ostcomiclita vertcbrala. se discuta despre complicatii si scchclc. kinetoprofilaxia lombosacralgiei se bazeaza pe trei obiective. fnzavorarea coloanei vertebrate lombare Are drept scop blocarea in timpul efortului a segmentului afectat. multe altele. ortostatism) si prin exersarea unor miscari active de delordozare prin bascularea bazinului (de asemenea din toate pozitiile). Tehnica prin care se realizeaza a fost prezentata mai inainte si parcurge patru stadii. in schimb. abcesul cpidural. genuflexiuni cu flectarea concomitenta a soldurilor. asezat. supura^ia profunda a plagii operatorii. () serie de complicatii nu fac obiectul tratamentului fizical. Cateva exercitii uzuale de delordozare ce pot fi efectuate §i acasa: aplecarea trunchiului pe un genunchi care este flectat. diferentierea dintre sechele si consecintele complicatiilor postoperatorii liind foarte dificila. dupa imaginatia kinetoterapeutului si dotarile salii. la masa) nu din flexia coloanei. (Irlicilul nioloi pasagcr. Mentinerea fortei muscularc. se pot ridica obiecte mici si usoare de pe sol in conditii de securitate pentru coloana lombara. astfel se ridica greutati care sunt apoi purtate in maini cam la inaltimea bazinului (nu la nivelul pieprului). ci prin flectarea soldurilor. dar este bine ca clc sa fie cunoscute: hematomul postoperator. cu conditia sa fie respectate regulile fundamentale. aplecarea in fata (la chiuveta. Altele. Constientizarea pozitiei corecte a coloanei vertebrate lombare §i a bazinului Acest obiectiv se realizeaza prin adoptarea unor posturi corectoare din toate pozitiile de baza (decubit. Din punctul de vedere al neurochirurgilor.•liiinpn muscuhia gambicra posterioara. dupa 4-6 saptamani de la operatic si o etapa tardiva dedicata fie kineto(erapiei profilactice secundare. sindronnil nulK'nlm iculmil potttopcrator. C. Aceleasi exercitii pe care le-am detaliat anterior la care se pot adauga. coloana lombara fiind mentinuta in pozitie neutra. . namolul terapeutic. fie continuarii unor tratamente incepute din etapa a doua si care se adreseaza eventualelor complicatii sau sechelelor postoperatorii. B. in acest fel. climatul) se utilizeaza conform unor metodologii proprii fiecarei statiuni. in unelc cazuri singurul tratamcnt ra|ioniil di. A. supuratia supcrficiala a plagii operatorii.Daca factorii natural! de cura (apa minerals.iiiinul Accslca sunt: (.ical-kinctic. Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala a herniei de disc lombare (HDL) operate Tratamentul fizical-kinetic al bolnavilor operati pentru hernie de disc lombara rccunoaste doua etape sau chiar trei: primele zile postoperator (se desfasoara In clinicile de neurochirurgie cu personal calificat si care foloseste metodologia clinicii).

. hernie dc disc voluminoasa migrata sub formatiunea duro-radiculara) impun o disecjie si o iltTolurc mai insistenta si mai prelungita a formatiunilor nervoase. Lui li irvinc sarcina sa stabileasca gradul de denervare si in functie de acesta sa croiascfl pionramul adecvat de recuperare. siclectrok-iapn.Crampa musculara gambiera posterioara apare la cateva zile dupS operatic. estc difu/. Grcu de spus (chiar daca s-u rliTliiiil elcctiodiagnosticul corcct) in primele saptamani.u u. DupA Voris. arsuri si parestezii cu topografie si intensitate mai rcdusa pe traiectul vechii sufennte radiculare. varice periradiculare. rolul fizio-kinetoterapeutului este extrem de important. alte proceduri de termo-. In accste cazuri. $i iliiiiila piogiamului dc recuperare este diferita. la luni sau chiar 1-2 ani. pidgiainul de recuperare va fi axat fie pe electrostimulare selectiva cu cim-nii i. In functie de gradul dcnci \ .\poncn(iali cu panta variabila. este benigna.fl in inasa musculara si se manifesta prin mici exacerbari intermitente. niiisiijul. l>ffifilul motor pasager ('a/urile dificile din punctul de vedere al conditiilor operatorii (canal vertebral insist. nu are caracter radicular. indiferent de forma au un caracter intermitcnl cu variatie de intensitate si de topografie in timp. O atentie in plus se va acorda aspectuIni psiho-somatic si ca atare se vor utilizatoate mijloacele de sedare de care dispuncm (t iimpuri de unde electromagnetice de joasa frecvenja.i. Sindromul radicular restant postoperator are ca expresie clinica reaparijia unor ilnreri sub forma de furnicaturi. in ambele situa^ii. rftnd durerile sciatica au disparut. adica un •tindrom radicular senzitiv. fara deficit motor. Din punctul de vedere fizical-kinetic. Aceste dureri. radacina scurta. strict limitat la radacina disecata.< iiiilaincntul postural.). sc vor cfcctua dupa metodologia clasica. Postoperator sc i-vulenjiaza un deficit neuro-motor partial. Dcsij-m • . tehnici de relaxare generala etc. Intensitatea starii de disconfort cstc fourtc strans legata de pragul de sensibilitate al bolnavului. scchclele pot 11 definite ca simptomc ce sc manifesta lanliv poHlopciutoi. ca urmare a noilor raporturi vcrtcbro-duro-radiculare aparute postoperator si a fenomenelor de refacere biologicS In uivclul radacinii decomprimate. acesti bolnavi vor fi aborda^i in acecasi manicra ca si cei cu lombosciatica de etiologie discala faza III stadiul I. aderente disco-radiculare. in cazul axonotmesis-ului. tipul sau de reactivitatc |) ni vclul de instruire. Nu necesita un tratament fizical particular. Evident ca pentru acest lucru nu este suficient i xamcnul clinic chiar daca este completat cu un testing muscular analitic ci sc mipimc un clectrodiagnostic complex. mobilizarilepasive. singurul capabil sa precizeze daca nc a flam in la|a unci neurapraxii sau a unui axonotmesis. daca nc uflam in tu(u iinni drlicit motor pasager sau estc o veritabila scchcla motoric. fie pe tehnici de kinetoterapie particulare cc u/i-. de la cateva saptamani in ncurapraxic.> ilin plin de facilitarea pcriferica si centrala a activita^ii neuromusculare. ultrasonoterapie pe traiectul radicular. dielectroliza transorbito-i i-i i-brala. .. DC alllcl.

intervin o serie de factori psihologici si sociali. Nu trebuie sa se piarda din vedere niciodata si posibilitatea aparitiei unei hernii de disc iterative sau acutizarea fenomenelor radiculare ca urmare a unui fragment discal neglijat in foramen sau expresia unei hernii de disc . a unei indicatii operatorii prea precoce sau prea tardive. Mai rar cste afectat sciaticul popliteu intern. Bolnavul trebuie abordat global.Durerea cronica. se va reconsidera orientarca rccupcrarii §i sc va indica purtarca unei ortczc care sa suplineasca acest deficit. dar acesta trebuie lamurit asupra a doua aspecte: lipsa oricarei implicatii functionale majore si lipsa oricarei posibilitati terapeutice de a-i reda sensibilitatea pierduta. ragrijire postoperatorie. Nu se poate vorbi de un tratament simptomatic al acestei dureri. acestea sunt cele comune. cand s-a discutat deficitul motor pasager. cum nu sunt invalidante nici deficitele de reflexe osteo-tendinoase (de exemplu. Atitudinea fizio-kinetoterapeutului a fost prezentata. Secretul reu§itei sta in individualizarea metodologiei de aplicare la particularitatile psiho-somatice ale bolnavului. Sc poatc lolosi o simplii orte/a statica ce asigura un unghi de <)()" inlu.iiiiil)il iji pieior sau diverse orte/. '! Deficitele motorii Aceste deficite se constata eel mai frecvent in teritoriul sciaticului popliteu extern §i se manifesta prin pareze de diferite intensitati sau chiar paralizii. O situatie aparte o prezinta anestezia plantei care se asociaza frecvent cu ulcer trofic. ca orientare generala. . Aceasta durere cronica postoperatorie ridica probleme deosebit de dificile pentru recuperator deoarece pe langa aspectele pur medicale legate de bolnav.e dinamicc (ghoata ortopcdica cu arc). pAnA In oi1c/. In plus. interventie chirurgicala. Anestezia sau hipoestezia sunt incomode pentru bolnav. abolirea reflexului achilian nu are nici o expresie clinica atat timp cat nu insoteste un deficit de forfa a tricepsului sural).clc lunc|ionale ba/alc \\' piuicipiul clcctrosliinuluin lmic|ionalc.lasate pe loc" intraoperator si mai adesea. Alcnorea ortc/ei (inc dc cunoslin|cle recuperatorului si dc posibilita^ilc matcrinlo ale holnaviilui. Desigur ca pentru elucidarea acestor aspecte din urma este necesara colaborarea stransa dintre recuperator si operator cu schimb de informatii in ambele sensuri. daca dupa un interval de timp suficient de mare (2 ani) nu se rccupcrcaza o forfa de contractie suficienta pentru a asigura dorsiflcxia plantara §i cvcrsia.. In ceea ce priveste strict partea de metodologie a tratamentului fizical si a kinetoterapiei. tinand permanent seama de personalitatea lui si de problemele sale sociale si familiale. in timpul mersului. sub forma de lombalgie sau de lombosciatalgie rcprczinta cauza cea mai mare de incapacitate temporala de munca dupa cura chirurgicala a unei hernii de disc lombare.^. complicatie a operatiei pentru hernie de disc. Deficitele senzoriale Aceste deficite nu sunt invalidante prin ele insele. rebela. bine cunoscute si care Tnglobeaza toata gama de proceduri pe care le pune la dispozitie medicina fizica.

la nivulul i n< ii!ii|nlor sacro-iliacc.nre i HP i . de multe ori. cicatricea duro-radiculara. se largeste planul dc ii iiga|ii cu examene paraclinice capabile sa aduca mai multa lumina in ccca cc i" sic diagnosticul. sc cxtinde In coloana vertebral. voi prczcnta pe scurt datele esentiale. osillcarc $\. asociata '•au nu cu arahnoidita lombara adeziva. prin efectul sau compresiv asupra formatiunii duro-radicularc. sangerarea in spatiul subarahnoidian sau in special cpidui i i l . i-lcctul iritant al unor substante de contrast. Deoarece. eel mai frecvent. in mod obisnuil.7) (articulaliilc in(cnipnfi/. Deoarece tratamentul conservator este extrem de anevoios si cu rczultatc in unstante. mai rar. contactul ilinvl dintre sacul dural. se caracterizeaza prin simptomatologiu ' luHirii a herniei de disc mai mult sau mai putin completa. colind. al doilea aspect. Htiologia nu este clara. urmarirea in evolutie a acestor bolnavi trebuie facuta in colaborarc >< Mp. ramane una din cauzele importantc ale < *ccului tratamentului neuro-chirurgical. datele statistice nefiind dintre cclc mai I'flnA la urma. MI '(mile) provocAnd ivdoaro. in care in afara oricarui interval liber dupa intcrvcnjia liliurgicala. In mod normal aceasta cicatrice i rprc/inta modalitatea de vindecare a plagii operatorii. Din pacate nici rcintcrvcn|in mi ponlc garanta rezolvarea problemei. este vorba de bolnavi cronici care se psihizeaza. se stabileste daca este util sau nu sa se continue tratamcntul ho . am lnli>/rt In cndntl . I )in punctul de vedere clinic. infectia postoperatorie. se disting doua aspecte: un prim aspect. cand se trateaza bolnavi operati pentru hemie dc disc 0 vorbeste mai mult sau mai putin avizat despre aceasta conditie patologica. cicatricea dc vine agresiva. simptomatologia clinica se mentine cu mici modificari de intcnsitatc 1 lopografie. ce uneori este . in final.il kinetic si daca este oportuna o reinterventie. In anumite situatii.parazitata" ' I f ncii/c subiective legate de interesul medico-social al bolnavului (?) si aparc la un interval de timp ce variaza de la o luna la cativa ani.Ji intrc fizioterapeut si neurochirurg. In felul acesta.. radacina si planul muscular. sunt incriminati mai multi factori a caror ponderc cstc viinabila de la caz la caz: traumatismul mecanic sau chimic (ajutat si dc o pirdispozitie genetica). I laliiinciilul fi/ical-kinetic §i recuperarea medicala • pHvispoiulilitei rcumatismale 1'i'lvispoiulilita rcumatismala cstc o afcctiunc rcuinatismalS inflamalorie iniiu'A in rare procesul inflainatoi dcbutca/a. Cicatricea fibroasa epidurala este urmarea fireasca a reactiei secundarc ugrcsiunii mecanice realizata de actul chirurgical.1 prin i j l c scrvicii mcdicale si nu-si gasesc rezolvarea.Cicatricea duro-radiculara !n toate situatiile in care indicajia operatorie a fost corect stabilita §i la care lactica si tehnica operatorie au fost adecvate.

artritele reactive si artropatia enteropatica. nici varstele mai mici sau mai mari. lombo-sacralgic cc durcaza dc mai mult dc trci luni. Aceste spondilartrite seronegative reprezinta un subgrup de conditii patologice ce au unele caracteristici comune: a) teste negative pentm factorul reumatoid. Bolnavii cu artropatie psoriazica la care se constata o interesare sacro-iliaca si a coloanei vertebrale. doar in 15% din cazuri se asociaza o interesare sacroiliaca si rahidiana. pe langa spondilartrita anchilozanta vor fi prezentate si alte spondilartrite seronegative care. In 3 pana la 5% din cazuri se poate decela stetacustic o insuficienta aortica. Este o boala a adultului tanar de sex masculin. intre 25-30 de ani. modelul il reprezinta pelvispondilita reumatismala. Acest subgrup reuneste: spondilartrita anchilozanta (S. vor fi tratati fizical-kinetic ca si bolnavii cu SA. Coafectarea oculara (uveita anterioara) poate completa tabloul clinic al SA. Localizarea durerii este variata: fesier (frecvent bilateral). Artropatia psoriazica. Sindromul Reiter caracterizat de triada: uretrita-conjunctivita-artrita. Nu sunt cxcluse nici femeile. pana la un punct. Cum celelalte afectiuni ce fac parte din grup sunt mai putin frecvente in sectiile de medicina fizica (ele fund cvasimonopolizate de catre reumatologi). lombosacrat (uneori cu sciatalgie in bascula). sindromul Reiter. se ascamana mai mult cu PR datorita interesarii articulatiilor periferice. Pentru tratamentul fizical-kinetic. Durerea si redoarea coloanei vertebrale lombare desi sunt foartc sugcstive pentru diagnostic.). trebuie sa se incadreze intr-o schema clinica: varsta de debut sub 30 de ani.A. Durerea este simptomul de debut care atrage atentia bolnavului si il determina sa consulte un medic. a) sacro-ileita radiologica. uneori asimetrica. artropatia psoriazica. debut insidios. se poate afirma totusi ca exista un teren genetic (forme familiale cu un procentaj de 90 de prezenta a antigenului HLA-B27. Acelasi lucru este valabil si pentru artritele reactive din infectiile cu Yersinia. Caracterul durerii este inflamator (exacerbare nocturna) si se insoteste de redoare matinala a coloanei vertebrale. in special centurile scapulo-humerala si pelvina. cateva precizari pot fi utile. bine cunoscuta de specialist!! in medicina fizica. a) artrite periferice de cauza inflamatorie. Fara a se cunoaste exact etiopatogenia acestei boli. in timp ce la populatia normala procentul este de 4-8).uccstci boli exista forme clinice in care sunt interesate si articulaj:iile periferice. Examenul clinic al bolnavului cu spondilartrita anchilozanta este prima etapa a cursei lungi pe care o presupune ingrijirea acestor bolnavi. beneficiaza de aceeasi maniera de abordare terapeutica. Din considerente legate strict de tratamentul fizical-kinetic. a) caracteristici clinice care se suprapun. maladia Whiple si cea mai mare parte a artritelor enteropatice unde spondilita se recunoaste in 4-5% din cazuri. . a) tendinta la agregare familiala.

jiHilin un limp Ttulclungat. mai tarziu. biologic si radioIn^ ipre care am vorbit. persists un fond de durere si de redoare vertebrala peste care se suprapun t »m rihari la intervale neregulate. » HI It'lak. Din punctul de vedere clinic se disting forme asa-zise benigne la care. pot fi vazute cele mai variate forme de evolutie spre anchiloza vertebrala. voalarea i| in(inlni articular in cele 2/3 inferioare unde este sinovie.usicaza. acest spatiu sc inf. suferinta ramane cantonata la nivelul articulatiilor sacrotlhu c.redoare matinala si in repaus a coloanei vertebrale.a musculara si limitaiva I I I I K (lonall « K nU'loi alcclalc de boala.care nu se explicaintotdeaunaprin masurile terapeutice luate. dar lirluiie sa se cunoasca faptul ca uneori pot trece doi-trei ani de la debutul durerii (iftnrt la aparitia modificarilor radiografice. Muhililalca icalA a coloanei vertebrale se ciianlifica pcnlin a piile-a inmlri uteviilu|iii.). Unii bolnavi i d / v iilla o anchiloza vertebrala in rectitudine cu interesarea apofizelor articularc (iimlf i ioare si abscn|a sindesmofitelor in timp ce altii dezvolta rapid o cifoza dorsalS iiii|Miiliinta. apare osteoscleroza subcondrala. Modificarile radiografice debuteaza la nivelul articulatiilor sacro-iliace. se stergc It H ili i/a lombara si compensator se accentueaza cifoza dorsala la care se adauga un jli MIIII permanent al soldurilor si mai tarziu si al genunchilor (pozitia de schior).• dale despre mobilitatca articulara.clicicn|u sau hpsudcelicien(aauatamcntulm nrnial IVniin ( . *iiiilfNiiu>litele simetrice (primele sindesmofite se cauta la nivelul jonctiunii toraco-luliiliiiu. Datele clinice trebuie completate cu investigatii de laborator: VES accelerate In pusccle de activitate (poate fi normala intre pusee). coloana vertebrala devine rigida. I *r litpl. lonnc intcnncdiare si forme maligne cu cointeresarea centurilor si limiturc Hun (Kinala importanta. I a nivelul coloanei vertebrale. se impune illicitislicul diferential cu osteita condensanta a osului iliac. I >upa o cvolutie destul de lunga. sunt nccesare si uncle evaluari particularc capabilc sfl I*M i '(. IVnlin mi liatamcnt fizical-kinetic judicios si bine individuali/at la forma ihnlfft vi |>ailicnlarita(ilc bolnavului. raspuns favorabil la AINS. simptomele clinice Illllil mtermitente in primele stadii. In lipsa scintigrafiei osoase. pe langa examenele clinic. puntile osoase. fort. examenul radiografic clasic este deosebit de util atat pentru i!iii(iiH)sticul precoce cat si pentru diagnosticul diferential. sa devina permanentc. vertebra patrata. I K'narcce si la nivelul pelvisului pot sa apara modificari radiologice. modificarea electroforezei serice etc. I volnpa bolii este caracterizata de puseele de evolutivitate. Ulterior. ameliorarea durerii si a redorii prin miscare. testele uzuale de inflamajie (pioteina C reactiva. a tomografiei axiale computerizate sau a rezonanjci miignctice nucleare. fibrinogen. I'rimele semne radiologice de sacro-ileita constau din stergerea.T12-L1). erodarea unghiurilor anterioare «t 11' ioipilor vertebrali la nivelul insertiei inelului fibros (vertebra Romanus). pentru ca in fazele iHi'ilive sa se produca anchiloza osoasa si osteoporoza juxtaarticulara. De marc tijnlor pentru transarea diagnosticului este prezenta antigenului HLA-B27. lit I H ni I ica. pentru ca. declansate de factori mecanici saubioclimatici.

nu se discuta tratamentul fizical-kinetic in afara tratamentului medicamentos antiinflamator de fond sau simptomatic. Sageata lombara permite aprecieri asupra lordozei lombare.. cu o rczistenta buna la efort.sageti" care permit aprecieri asupra rahisului din profil. Aceasta diferenta este de minimum 5 centimetri in conditii normale si scade pana la 0 in SA. niijloiui'K' dc. In jurul ci sc combina diferite proccduri fr/icalc care au mcnirea sa asigure condi(iilc propicc aplicarii terapici pi in niiscare Uncori tratamentul simptomatic al duivrii ^i inllama|iei (mai ales in ca/uiilc cu ai ti itc pcnlcricc) doniina un timp pro^iiiinnl dc rccupurtirc. Mobilitatea custii toracice se masoara cu ajutorul indicelui cirtometric (diferenta de perimetru toracic in inspir si cxpir fortat). Tratamentul fizical-kinetic al spondilartritei anchilozante (SA) La fel ca si in poliartritele reumatoide (PR) sau alte artrite secundare. fesele si calcaiele lipite de perete. Se impnn rfllrvn preci/Ari \cy. distanta dintre tragus si articula|ia acromio-claviculara (pentru inclinarea laterala) si distanta dintre menton si articulatia acromio-claviculara (pentru rotatiile efectuate din articulatia atlantouxoidiana). Medicatia permite controlul asupra inflamajiei si implicit al durerii facand posibila aplicarea unor programe fizical-kinetice care au ca obiective: reducerea semnificativa a durerii §i a inflamatiei. liaza tralamcntului o reprezinta kinetoterapia.lombara semnul Schober este suficient. care asa cum am vazut. Acestea furnizeaza indirect date despre marimea cifozei dorsale.(pi n i l ii cxiMnplilk-iiiv vr/i I'R).\\c di- . in special centurile. instruirca bolnavului asupra regulilor de viata care sa-i permita o cat mai marc indcpendenta socio-profesionala. urmarirea in dinamica a acestui indice este foarte importanta.tratanicnt si iiK-todologin cslc nccniyi pentru toatc nrtnlclc pi'nli-iii i. Cum reeducarea respiratiei externe este un obiectiv principal al fizio-kinetoterapiei in aceasta afectiune. Nu se va neglija nici examenul complet al articulatiilor periferice. asigurarea conservarii unei supleti vertebrale si articulare periferice pentru cat mai mult timp posibil. Pentru coloana cervicala se mascara indicii: mcnton-stern (in flexie §i in extensie maxima). sageata occipitala (distanta dintre proruberanta occipitala ! ji perete). asa-numitele . conscrvarea unei musculaturi tonice la nivelul trunchiului §i membrelor. se mascara sageata cervicala (distanta dintre apofiza spinoasa C7 si perete). Se mai practica si masuratori statice. In linii miiri. prevenirea si combaterea atirudinilor vicioase ale coloanei si ale articulatiilor periferice. pot fi interesate de procesul inflamator agravand mult deficitul functional al bolnavului. prevenirea insuficientei respiratorii prin modificarea tipului de respiratie din toracica in abdominala. Bolnavul in ortostatism cu spatele.

Postura se adapteaza starii clinice a itiiliiiiviilui.program de kinctoterapie activa trebuie sa porneasca de la bilan^ul musi iilni vi aitK'iilar efcctuat cu ocazia examenului clinic. mai adecvata ilmliului de evolutie a bolii) si nu trebuie pensionat cu prea mare usurinta.sfmxului" este decifozanta.. In nliira puscelor evolutive (cand durerea impiedica orice miscare) cea mai .mi lolcmpia activa care asigura mentinerea supletei articulare ji o forta muscular8 ( )i in. in dccubit ventral. O postura lidllA nu trebuie sa exacerbeze durerea chiar daca uneori este necesar ca bolnavul «l Niipnrtc un oarecare grad de durere. Spondilartrita anchilozanta nu este o boala care necesita spitalizare indelungata. spondiliticul trebuie ingrijit in asa fel. intinde muschii pectorali si corecteazS •iln/it dorsala. Cum aceste doufl po/ijii. in perioada | iiiscclor de evolutivitate. po/itia .purticularitatile artritei in spondilartrita anchilozanta. iar elementul de control de care dispunem este durerea. au un pronuntat efect antalgic. iar in 1'inal pcrmite eliminarca oboselii muscularc ucuiiiulall i rt/i. pn/. in mod constient. favorizeaza lordozarea lombara. atarnat de un spalier.i i U-cluAiii cxcrci|nli>i luicc arlivo. Tratamentul postural are drept scop evitarea dezvoltarii unei cifoze dorsale ••HHgcrate. sau in alte cazuri. trebuie evitatfi dc la inceput mentinerea prelungita a flexiei soldurilor si a cifozei dorsale (pe care holnavul le adopta spontan deoarece ii confera un confort remarcabil). in primul rand. 1 1. de compromiterea functionala a articulatiilor coxolemurale si de o cifozare exagerata a coloanei vertebrale dorsale. suspensic totala in chingi sau in piscina. KCcliminA ii Ii ilmuoasc. incat sasi poata continua •ill mai mult timp posibil activitatea profesionala (cea invatata sau alta. inainte de caracterul invalidant. Daca mobilitatca articular. Din exemplele de mai jos se poate alegc (Minima cca mai convenabila: dccubit dorsal cu o perna mica plasat sub bazin pentru a forta lordozarea •nluiiiici lombare. ii-nii'i modalitate de prevenire a anchilozelor in pozitii vicioase o reprezinti I. o perna mica plasata sub genunchi favorizeaza extcnsia (iililimloi si lordozeaza coloana lombara. I ii sc trateaza in ambulator si la domiciliu.i| ia suspendat. initial. . corectarea ei precum si evitarea flexum-ului arti•ulii(iilor coxo-femurale si a genunchilor.|)o/. Caracterul invalidant al bolii cstc datorat. sa alterneze aceste pozitii cu iillcle mai putin confortabile dar mai avantajoase pentru conservarea biomecanicii iiiticulare cat mai mult timp posibil.! nsli' nun iiiiirc in condi(ii dc descarcare. toate exercitiilc active se vor efcctua illn in rsli. Este obligatoriu sa se atraga atentia bolnavului asupra pci icolului pe care il reprezinta pentru functionalitatea articulara exagerarea pastrarii posturii antalgice pentru ca acesta. in concordanta cu ideea unanim acceptata i on form careia.i|ii: dccubit dorsal. Kir Imir ca scdm(clc dc kinctoterapie activa sa fie precedate si inchei-«tc de i| Pi in niiincvrc de masaj se prcgatcstc musculatura cc va ft activata.

toate din decubit dorsal sau (mai bine) din asezat pe un scaun fara spatar. succesul terapeutic sc masoarA prin limpul in care hnlnaviil cslc ii)cn|inut in condi(ii suficicntc pcnlni cxcrciltuca uctivilft(ii ptoIcsionalc si a suicuulor souo-lamiliale. cresterea amplitudinii miscarilor custii toracice pentru asigurarea unei bune ventilatii externe. Exercitiile de asuplizare a coloanei executate din pozitie de cvadrupedie sunt pe cat de simple. Numai in cazurilc in care procesele anchilozante toracice sunt incheiate dcfinitiv.Prin programele de kinetoterapie activa se urmareste conservarea extensiei coloanei vertebrale si a soldurilor. Din decubit ventral. Din asezat. exercitii de extensie a coloanei vertebrale si ale soldurilor. cu spatele la perete. cand prinderea coloanei dorsale si a articulatiilor costo-vertebrale nu este un fapt implinit. se incepe reeducarea respiratiei abdoininale. trebuie sa se incerce limitarea compensarii spontane a insuficientei respiratorii de tip restrictiv prin respirajia abdominals (pe care bolnavill o adopta in mod spontan). Aceasta pozitie ftnala se mentine activ timp de cateva secunde dupa care se revine si se repeta. gimnas-lica respiratorie toracica nu-si mai are rostul. fara sa se abandoneze insa exercitiile destinate respirajiei toracice. se actioneaza mai eficient asupra cifozei dorsale. incearca sa intinda coloana vertebrala in sens cranial impotriva unei rezistente (un saculet umplut cu nisip. se tonifica mai bine extensorii gatului (retropulsia capului contra rezistentei opusa de perete). pe care bolnavul sa le poata efectua zilnic la domiciliu sau la serviciu (cheia succesului este data de consecventa). . Pe masura ce runctia toracclui in mecanica ventilatorie scade. In stadiile preanchilozice. Asa cum am mai spus. Pentru mentinerea supletei coloanei cervicale si reducerea anteflexiei se executa miscari de retropulsie a capului. Pentru coloana vertebrala dorsala se executa miscari de inclinare laterala asociate cu miscari de extensie globala a coloanei si extensia soldurilor. inclinatii laterale si rotatii. exista de acum foarte bine stabilit un program eficient de gimnastica respiratorie. pe atat de eficiente. prin punerea in activitate maxima a muschilor respiratori secundari si a diafragmului. Un timp esential al programului de kinetoterapie activa il constituie mobilizarea custii toracice in timpul respiratiei. toracele si gambele se vor ridica cat mai mult posibil de pe planul patului sau al saltelei. De fapt. Pana cand este posibil. Fara a intra in detalii de kineziologie si in dorinta de a oferi programe simple. se va pune accentul pe gimnastica respiratorie corectiva si pe reeducarea respiratiei toracice. cateva exemple pot ghida programul minimal. coloana in pozitie corectata. Din aceasta ultima pozitie. Exercitiile de autointindere axiala sunt cele care deschid programul de lucru. contracararea hipotoniei si a hipotrofiei musculare. plasate pe vertex). o carte mai grea.

Nlresul psihic. i se acorda acelor pozitii care favorizeaza cifoza dorsala si flexia solduriloi •. evitarea unor factori agravanti cunoscuti: surmenajul fizic si intelcctual. O atentie particn I. va practica in timpul liber sporturi cu valoare terapeutica: mot spate (stilul rrowl). . se evita mediile cu pulberi etc. baschet.Indicatiile privind modul in care trebuie sa convietuiasca bolnavul cu sulcrin|ji lui sunt la fel de importante ca si tratamentul corect al fiecarei faze evolutive Astfel. 1 Mai). termale oligominerale (Felix. va efectua anual una sau doua cure balneare in statiuni de pe literal sau iillde care beneficiaza de ape sarate. in cazul coafectarii soldurilor se va deplasa cu ajutorul a doua carje canadicnc. printr-un regim alimentar complet. eventual suplimentat proteic. ca regula generala: va e vita repausul prelungit sau pozitiile fixe prelungite. se interzice fumatul..< genunchilor. microtraumatismele. n.. va evita surplusul ponderal. umezeala etc.i ortopedica. volei. va dormi pe pat tare (scandura sub saltea) fara perna sau folosind o pci n. expunere la frig.

Hii vU'iottNC. al doilea simptom ca frccven^. Aceasta boala este caracterizata de doua aspecte fundamentale: pe de o parte. . Aceasta varietate patogenetica este raspunzatoare de numeroasele forme clinice dar.oxartroza reprezinta o entitate patologica cu incidents crescuta ce afecteaza 2-4% din populatia adulta intre 40 si 70 de ani. durerea din coxartroza are un caracter mecanic. scapandu-se din vedere soldul. Redoarea urticulara. totodata explica simptomele clinice principale comune tuturor formelor clinice: durerea si redoarea articulara. Nu de putine ori.1 $i imporlanta. modificarile secundare ale cartilajului sunt de cauza metabolica. in suferinta. de fapt.Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a sindroamelor algo-functionale ale §oldului Coxartroza C. In mod obisnuit. eel care sc afla. infectioasa sau inflamatorie. rcactii sinoviale cu epansament articular si reactii celulare asociate rpisoadclnr de condroli/a. Mecanismul de producere a durerii nu este complet elucidat. ajungand la 10% peste varsta de 70 de ani.prin liniitaiea mohilitfttii articulare pentru amplitudiiulc extreme $i cvoluea/a spre o Inmlaic pro^u'sivA pana la blocarca arlicula|ici in po/. durerea distala de la nivelul i.cnunchiului da nasterc la erori de diagnostic. Durerile nocturne nu apar decat in stadiile avansate dupa ce evolutia a fost progresiva spre agravarc. Acesta va trebui sa aleaga calea terapeutica de urmat: conservatoare sau chirurgicala. cresterea tensiunilor articulare din cauze mecanice (incarcare excesiva. cu posibile iradicri descendente spre genunchi. vicii arhitecturale congenitale sau dobandite). printre care: staza venoasa medulara a osului spongios rji suhcondral. cu un decalaj de luni sau ani intre expresia clinica de o parte si de alta. Durerea genereaza relativ rapid impotenta functionala si astfel bolnavul ajunge la medic. alterarea tesutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei. dar se cunosc cu si}>iiran(a mai multi factori. In 40% din cazuri este bilaterala. pe de alta parte. incept. Sediul durerii este la nivelul articulatiei sau periarticular.

HITS! flcxum antalgic are tendinta la organizare plasand articulatia coxo-femuralft tntr-o pozijic vicioasa de flexie-adductie si rotatie externa. perturbarea liiomccanica. l. o imagine din i un fals profil Lequesne. care incearca sa compenseze. din ortostatism. sursa gcncratoarc dc durcrc la mobili/arca articulatiei. Ostcofitele blocheaza foarte rar mobilitatea articulatiei. Din ncfcricirc. ( 'oxurtrozclc primitive pot fi subdivizate in: e«)xartro/a primitiva simpla. vara etc. I Vntru diagnosticarea radiologica a unei coxartroze vor fi urmarite doua grupajc I </) elemente destructive: pensarea spatiului articular.uc impnlnvit tlurcrii si puncica in rcpaus a articulajici. In plus. coxartro/a primitiva rapid degenerativa.u.n inceput.) sau modificarile structurale osteocartilaginoase ce survin in timpul «vulit|iei. examenul radiografic permite depistarea anomaliilor arhitecturale (coxa vulua. Flexum-ul soldului relaxeaza ligamcntclc si reduce prcsiunca intraarticulara scazand astfel intensitatea durerii.cn|a gcodelor. acest blocaj are un rasunet extrem de nefavorabil din punct dc vedere functional asupra articulatiilor vecine: coloana vertebrala lomboNitcnita' si gcnunchiul.onnclc clinice ale coxartrozei sunt: primitiva si secundara. ceva mai mult fcmcilc Al hArhn|ii si debutcazS la varsta intrc 50 si 60 de ani. in dcscftrcarc si posturS antalgicS. atat cat este posibil. pci mite ivlaxarca tcnsiunii crcscute in musculatura pcritrohanteriana. osteoscleroza subcondra!3. limitarca mohilitS|ii arliiulaic cstc o rcac|ie dc ap.a primitiva anchilozanta. Probcle de laborator normale sunt un element de diagnostic pozitiv pcntru • "Mirtro/a primitiva. h) elemente constructive: osteofitele. Ulcnlillcurca cat mai exacta a formei clinice permite si o abordare terapcuticft VHlrt ( 'n\nrlro:ii primitiva simpla intcreseaza ambele sexe. O coxartroza cstc atS primitiva atunci cand se dezvolta in absenta unui factor etiologic (atat in ceea ce priveste alterarea cartilajului cat si din punct de vedere nl iupmiiieilrciirii articulare).!. uneori confluenta geodelor poate crea imaginea de lacuna osoasi. | tiv/. I'nmiil siiii|iioin cstc . coxai tro/. 1'lxamcnul radiologic furnizeaza elemente esentiale pentru diagnosticul etiolii||ir pcnnitand totodata monitorizarea evolutiei bolii. Hilanful radiografic cuprinde o imagine de fata. Daca anchiloza soldului (la care se ajunge in limp) blocheaza miscarca in nrticulatic si astfel elimina durerea.

pan a la gcn unc hi.dure rea pur mcc anic a cu scdi ul in rcgi unc u ingli inulf l 9! i' po ta(a inlcr na a coa psci. .

Jena functionala este minima. Aceasta simptomatologie este intermitenta, existand perioade relativ lungi de acalmie. Odata cu trecerea anilor, durerea apare la mers, obligand bolnavul sa se opreasca si sa se odihneasca, ulterior apare mersul §chiopatat. Mobilitatea soldului este limitata progresiv, in special datorita contracturii musculare a adductorilor si pelvitrohanterienilor. Este forma clinica ce are indicatie majora pentru tratament conservator deoarece are o evolutie lunga si este bine tolerata. Coxartroza primitiva rapid degenerativa. Si aceasta forma clinica intereseaza ceva mai frecvent sexul feminin, dar debutul este mai tardiv, spre 60-65 de ani. Este o condroliza cu evolutie de 2 mm/an care duce la stergerea spatiului articular intr-un interval de doi ani de la debut. Aceasta condroliza care poate evolua si mai repede este urmata de osteoliza cu remodelajul capului femural si a cavitatii cotiloide. Durerea este mecanica dar mai intensa, uneori se exacerbeaza noctum evocand un aspect inflamator. Amplitudinea miscarilor este limitata antalgic, impotenta functionala se instaleaza precoce si evolueaza rapid spre invaliditate. Sunt cazuri la care tratamentul conservator trebuie limitat la o buna pregatire preoperatorie a tesuturilor. Artroplastia totala a soldului este indicata cat mai rapid posibil. Coxartroza primitiva anchilozanta. Spre deosebire de primele doua forme clinice, aici sunt interesati mai frecvent barbatii, debutul bolii fiind greu de precizat deoarece durerea este minima, iar uneori chiar lipseste. Aceasta coxartroza apare uneori in cadrul unei spondiloze hiperostozante Forestier. Evolutia clinica este dominata de limitarea progresiva a mobilitatii articulare si instalarea unei atitudini vicioase in flexie, adductie si rotatie externa. Deficitul functional este minor si bine tolerat timp de multi ani. Agravarea se produce lent, progresiv, fara pusee de evolutivitate. Odata cu agravarea locala apar dureri la nivelul coloanei vertebrale lombo-sacrate si la nivelul genunchiului datorita suprasolicitarii acestora in cadrul compensarii naturale a biomecanicii membrului inferior afectat. Si pentru aceasta forma clinica tratamentul fizical-kinetic se afla pe primul plan datorita posibilitatilor reale de a permite conservarea de durata a unor uinplitudini articulare functionale pe fondul durerii minime, perfect suportabila. Coxartrozele secundare pot sa fie de cau/a mecanica sau de cauza medicala. Prin coxartroza-secundara de cauza medicala se intelege: condrocalcinoza; coxartroza sechela dupa coxita infectioasa (cu germeni banali sau Tbc osteoarticular); - coxartroza din necroza aseptica a capului femural; coxartro/a din boala Paget. Dintre coxarlmzelc secundare de cauza mecanica. re|incm: inaHoiiiia|iilc congcnitalc ale soldului (displa/ia congcnitala, subluxafia, luxa(ia congciulala, piolni/ia acctiibularii); distrolli (lohaiulitc: coxa plann, coxa rctmr,,i

- coxartrozele secundare, ,,accidentale": fractura de cotil, de col, NACF, posttraumatica, inegalitatea de lungime a membrelor (mai mare de 4 cm), artrodc/a yoldului controlateral. PC langa examenul clinic, radiologic si de laborator este necesar si un bilan| tinalitic si functional care aduce elemente suplimentare utile pentru precizarca iliagnosticului pozitiv, a formei clinice, aprecieri evolutive si stabilirea atitudinii Iriapcutice adecvate cazului. Refacerea acestui bilant se impune periodic pentru ;i iiiinari eficienta tratamentului urmat si a alege solutiile optime in continuare. Datele anamnestice trebuie sa lamureasca, in primul rand durerea, precizancl t iiiiictcrul ei, modul de derulare, care factori o agraveaza si care o amelioreaza, cc impact functional are. I'rin bilant articular se vor masura amplitudinile tuturor miscarilor elementarc jioMliilc din articulatia soldului (flexie-extensie, abductie-adductie, rotatie intcrnarHkTiia). Cu aceasta ocazie se vor explora prin palpare eventualele contracturi mnsuilare ale adductorilor, psoas-ului, tensorul fasciei lata, pelvitrohantericnii) si (HiiR'tclc trigger localizate la nivelul muschilor enumerati mai sus, fie la locul KiHiT|iei, fie la nivelul corpului muscular, inghinal, peritrohanterian sau fesier. Sc vor evolua in acelasi fel si articulatiile vecine soldului afectat (genunchi, i nltiiina vertebrala lombo-sacrata si soldul opus). Tcstarea musculara se face global, pe grupe de muschi, in functie de actiunca I«M smergica. In cazurile in care este nevoie de o elucidare mai profunda a deficitiilui dp lor(u musculara, bilantul global se completeaza cu un testing muscular analitic. Pentru urmarirea evolutiei si a eficientei tratamentului instituit, scorurilc ptnpiisc dc Merle d'Aubigne si Lequesne, utilizate frecvent de ortopezi, pot II lit lie $i pentru fizio-kinetoterapeuti.
Durere Mobilitate Mcrs

ilnuTc intensa, permanenta iluiere intensa exacerbala nocturn ilnicrc intcnsS in timpul mersului ce impledici oricc activitate intcnsS dar suportabila ciin- codcazS in repaus iliih'M 11901110. intcrmitcnte, activitate
IIU lIll IIIH

anchiloza postura vicioasa anchiloza clinic cu ujoara alterare posturala flexie cca 40 grade abductie 0° u$oara alterare posturala flexie 40-60 grade abducjie 0° flexie 80-90 grade abduc(ie cca 20 grade flcxie 80 90 grade abductie 25 grade si pcstiIk'xie 90 de grade ubduc|ic peslc 40 dc grade

imposibil cu 2 carje axilarc cu 2 bastoanc

limitat sub 1 orS, cu 1 baston limitat sau posibil cu 1 baston, schioapfllA i'arS baston cu uyutirl, ^chiopfiturc dc o norniul

Ilid iilor

Pentru aprecieri pe termen lung privind eficienja tratamentului conservator se utilizeaza scala cu 20 de puncte repartizate astfel:
Durere: 0 - durere permanenta; 0 - durere importanta; 0 - durere frecventa ce jeneaza funcfia; 0 - durere intermitenta ce nu jeneaza funcpa; 0 - nici o durere. Mobilitate: 0 - atitudine vicioasa importanta, jena funcjionala majora; 0 - atitudine vicioasa evidenta. mobilitate articulara redusa; 0 - limitarea mobilitafii in mai multe sensuri de mi§care, debutul atitudinii vicioase; 0 - limitarea amplitudinii pentru un sens de miscare, fara atitudini vicioase; 0 - mobilitate normala, flexie peste 90 de grade. Stabilitate: 0 - deficit muscular si dureri severe; 0 - deficit muscular si dureri importante; 0 - deficit muscular real sau antalgic; 0 - controlul mersului imperfect; 0 - sprijin unipodal posibil fara durere. Forta musculara: 0 - nici un control muscular; 0 - deficit major la mai multe grape musculare; 0 - deficit important; 0 - deficit moderat, global, sau numai pe unele grupe musculare 0 - for(a musculara normala. Funcfie: 0 - impotenfa funcjionala totala; 0 - utilizarea a 2 carje axilare; 0 - utilizeaza o carja axilara; 0 - utilizeaza un baston simplu; 0 - mers, urcat-coborat scarile, normal.

Scorul obtinut la diferite intervale de timp permite aprecieri asupra eficienjei sau ineficientei tratamentului urmat.
Tratamentul fizical-kinetic

Tratamentul fizical-kinetic al coxartrozei urmare§te implinirea urmatoarelor objective: combaterea durerii; asigurarea unei bune stabilitati a §oldului; asigurarea unor unghiuri de mobilitate functionale si evitarea instalarii atitudinilor vicioase. Pentru combaterea durerii, medicina fizica ofera o gama foartc larga dc proccduri, totul este ca cle sa fie cunoscute si aplicatc individiiali/at dc la caz la cii/ in l"unc{ic dc mccanismcle patogenetice care slau la bii/a durerii, stabilirca (ipnliii di1 rcaclivitate al bolnavului, pragul lui dc scnsihihlitlc la duicic etc. ( .il<luta liu .ila poalc fi la fcl dc utila ca si rccclc aplicul local sail criotcrapia, (lopin.l 'I".ii .1. .iilislialul inorlo-palolni'ii nuin nc

In durerea acuta, chiar daca pentru unii ar parea ilogic, comprcselc rcci schimbate la 5-6 minute, masajul cu gheatarepetat de mai multe ori in cursul /ilci, pot ameliora foarte mult intensitatea durerii la bolnavii la care fcnomcnclr inflamatorii sunt pe primul plan. In suferintele cronice, torpide, cu durere de mai mica intensitate dar totu$i sficaitoare, aplicatiile de cald local pot aduce o usurare notabila. Ceea ce este esential pentru o reducere semnificativa a durerii se Ieag8 dc posturarea antalgica. Fie ca lucram cu rece local sau cu cald, aceste tratamcntc Ircbuie aplicate in pozitie de decubit (descarcare articulara) cu soldul Tntr-o flexic Icjcra sustinuta pasiv prin perne, saci-de nisip etc. (relaxarea musculaturii, locul in I'nrc nasc stimulii durerosi). Daca exista posibilitatea tratamentului in apa, baia calda generala, baia cu nAinoI, dusul subacval, prin asigurarea conditiilor esentiale (descarcarea articula|ici. irlaxare musculara, sedare), calmarea durerilor este mult mai placuta. 0 Tncalzire superficial^ se poate obtine in cele mai obisnuite conditii fara a 11 nrvoic de deplasare la un serviciu de fizioterapie: punga cu sare de bucatarie imal/ita, perna electrica. I'cntru incalzirea structurilor prorunde este neaparat nevoie de aparaturA nictlicala specifica: microunde, unde scurte, ultrasunet. l;lcctroterapia antalgica nu se deosebeste cu nimic de tehnicile prezcntatc la sU-lnltc capitole dar se impun cateva precizari de ordin tehnic pentru a evita uncle tcrapeutice. Dtilizarea curentului galvanic fie sub forma de galvanizare simpla, fie sub dc ionogalvanizare reclama o durata mare de timp (in jur de 30 de minute), ilafi relativ mari ale curentului, si de aici, respectarea cu mare riguro/itate a r dc aplicatie pentru a evita aparitia arsurilor chimice care vor compromite n| pio[;ramul de recuperare. Aceleasi precautii se iau pentru orice aplica|ic dc HU'ti|i tic joasa frecventa. Acolo unde exista aparatura necesara, este de preferat utilizarea curcn|ilur dc ntfilii' liccvcnta si a curentilor interferentiali pentru toate avantajclc cc sum i tp/ciilalc la capitolul ce trateaza tehnica tratamentului fizical-kinetic. hiMiuilclc de lucru antalgic sau excitomotor vor fi alese si/sau alternate in Mini-lie dc inodul in care abordam durerea (simptomatic sau etiopatogcnclic). I'ol cu scop antalgic se foloseste si ultrasunetul a carui actiune este dc muxiniri n|rt iisupra manifcstarilor algice si inflamatorii periarticulare cc mso|csc ilc i i'oxarlro/a. .liiNiiinl, pc langa cfectul antalgic este si miorelaxant sau, daca sc doresk-, .ml, lnnc|ic dc mancvrcle utilizate. Fara a intra in toate dctaliilc tehnicilor dc |n»l li ulilc cateva considcratii practice. Poziponarea bolnavului cstc cxtrcni ••|iinlanlA dcoarcce iiecarc pozi^ic pcrmite o mai bun3 abordarc a difcritclm < in i IT iivbnic masale. 1 )n iilnlul dorsal cstc foarte bine suportat dc bolnavi, pcrmite eel mai bun 'mrtl pi'iilm nuiNCiilalurii coapsoi si n ro^iuitii iroliaiiti-in-iio.

Dccubitul ventral este utilizat pentru abordarea regiunii lombo-sacrate si retrotrohanteriene, dar este mai greu suportat de bolnavii obezi sau la cei cu flexum important al articulatiei coxo-femurale. Decubitul lateral fiind o pozitie destul de instabila este folosita mai rar §i pentru timp scurt. Manevrele de masaj depasesc zona soldului coborand spre genunchi si urcand spre coloana vertebrala lombara si se adreseaza tuturor structurilor: piele, tesut cclular subcutanat, fascii, tendoane si muschi. Fiind cunoscut faptul ca una din sursele generatoare de durere o constituie staza venoasa din medulara osului spongios, in prezenta unui teren sugestiv (varice hidrostatice ale membrelor inferioare) se efectueaza manevre de drenaj veno-limfatic din pozitie antidecliva a membrelor inferioare. Aceste manevre se alterneaza cu rcspiratii profunde care de asemenea favorizeaza intoarcerea venoasa. Fiecare sedinta de masaj se incheie cu tractiuni manuale executate in axul membrului inferior. Se executa succesiv tracjiuni si detractiuni corelate cu ritmul respirator (favorizeaza circulatia si troficitatea locala). Forta de tractiune va fi moderata deoarece este iluzoriu sa se creada ca prin tractiune manuala s-ar putea realiza o decoaptare articulara reala. Impotriva redorii articulare, al doilea element important al deficitului functional al bolnavului, kinetoterapia este arma terapeutica de baza care permite recastigarea unor amplitudini functionale. Ca regula generala, sensul miscarii va fi in sens opus tendintei naturale a bolii de limitare a miscarilor. Asadar, mobilizarea pasiva va insista pe miscarile de extensie, abductie si rotatie interna. Greu de recuperat mobilitatea intr-o articulatie in care deja redoarea sa instalat. Mobilizarea pasiva msoteste masajul, dupa tractiunea si comprimarea articulatiei. Miscarile pasive se efectueaza in diferite axe si planuri, analitic sau global. Cea mai convenabila pozitie de lucru este decubitul dorsal care avantajeaza toate miscarile, cu exceptia extensiei. Posturile completeaza programul de mobilizare pasiva In lupta impotriva redorii articulare. Se porneste din pozitia de amplitudine maxima permisa de redoare si cu ajutorul unor forte exterioare cu actiune prelungita in timp se incearca cresterea amplitudinii unghiurilor de miscare. Aceste posturi pot fi realizate manual sau cu ajutorul unor montaje de scripeti. In cazul in care se lucreaza manual, se folosesc cu folos unele tehnici de facilitare neuro-musculara proprioceptiva, cum ar fi: alternanta contractie i/,omctrica-izotonica, stabilizarea ritmica, hold-relax. Acolo undc este posibil, pe langa tehnicile manuale de mobilizare articulara, sc rccurge si la mecanoterapie - in special tractiuni mecanice - care permit o durata mai mare de actiune si o dozare perfect cuantificata a fortei externe dc actiune. l'.xcrci(iilc la biciclcta ergometrica se indica cu condi{ia sa se \mi\ scama de parumetrii de lucru ce trcbuic individualizati pentru ficcarc holnav in parte: iiiaHiinca srii, incarcarca progresiva a solicitarii la cfort, ritmul do pcdalarc, durata sedin|ci. I )iifa sc asocia/A si o gonartro/a se va acorda atcnfiu ncccsarA incflrcarii adccvatc pcutru ;i nu dccompcnsa gcnunchiul

in special a muschilor stabilizatori ai soldului (in plan frontal si in pi. Corelate. cvitarea purtarii incaltamintei cu toe inalt.clc primitive simple. kinetoterapeutul are obligajia sfl Incft cducatia bolnavului privind igiena soldului: folosirea obligatorie in timpul mersului a unui baston purtat in mana opusfl voldului afectat si mai ales utilizarea lui corecta pentru a se realiza efectiv o dcscarcare a soldului bolnav. IJn aspect important ce nu trebuie neglijat il constituie invatarea bolnavului ca in timpul miscarilor active sa poata executa. In coxailro/. fesierul mare si ischiogambierii .an Cu . programul de kinetoterapie dcvinc mai mult global. . Tehnica de lucru este clasica.rotatie pura.stabilitatea soldului in plan frontal. izodinamice. la inceput sub control constient si mai apoi automat. sunt posibilc mai miillr IIIIHCI' do oxaocrbarc a dureiii si a rcdorii articnlarc.dodoiiA on pi.Refacerea fortei musculare si a echilibrului dintre muschii agonisti si am-> gonisti. cfectuarea zilnica a unui program minimal de exercitii fizice de intrejincrc musculara si articulara. fara a rota intreg ba/inul.in sagital) trebuie inceputa cat mai precoce si continua mereu printr-un program do intretinere a tonusului si fortei musculare. Odata ce aceste obiective au fost atinse. sau cat mai aproape de normal. urmatoarele activitati motorii: . . trebuie sa se reflecte in redobandirea mersului. functional. chiar daca s-a ajuns la o forta de contracfic normala. La fel ca si pentru bolnavii cu gonartroza. cvolufia cstc lenta. active izometrice. . Se insista asupra tonifierii urmatorilor muschi: fesierul mijlociu . cvitarea purtarii de greutati. toate aceste exercitii pasive. cvitarea pastrarii prelungite a unor pozitii antalgice (cu flexia soldului) prccinn ^1 Nlalul prclungit in fotoliu sau scaune joase.pentru a conserva extensia completa a genunchiului.flexia soldului cu pastrarea lordozei lombare fiziologice. Din accastA cau/a IralanicnUil l l / u nl kiiu'lu lu'hinc clcctual inti-un scrviciu dc spri lalilak.adductia soldului fara participarea patratului lombelor (adica fara ascensiunea liemibazinului). in toate (ondijiile pe care le ofera viata de zi cu zi. decat analitic pentru a reintegra articulatia coxoIcinurala in schemele normale de miscare.cvadriceps . func{ioniilc. catcva considcra|n IMiii'licc a-lcritoare la tratamcntul fizical-kinctic pot fi utile.stabilitate in plan sagital si contracararcu flexum-ului de sold. pentru odihna sc va prefera pozitia de decubit cu gambelc usor ridicalf ilcasnpra planului patului. Data Hind diversitatca formelor clinice ale coxartrozei. Programul de kinetoterapie prezentat pana acum este mai mult analitic si adreseaza refacerii unghiurilor normale de miscare si a fortei musculare canstabilizeaza soldul si asigura performarea miscarilor in amplitudine completa. i unor rezistente crescute progresiv (De Lorme). izolata strict in articulatia coxo-femurala. cat mai normal. exercitii izometrice si izodinamice rezistive com i.

nedureroasa. aceste fracturi se opereaza practicandu-se osteosinteza sau artroplastia. programul terapeutic fizical-kinetic va trebui sa parcurga mai multe etape progresive: perioada de imobilizare la pat. Cand acest lucru devine imposibil. Perioada de imobilizare la pat Aceasta perioada se intinde pe primele doua saptamani de la operatic. u rcdnrii articularc §i a hipotoniei si hipotrofiei musculare). cu durere cvasicontinua si redoare articulara severa. liatamcntul fizical-kinetic se efectueaza intr-o prima perioada pentru a mentine soldul compensat. infectii specifice sau nespecifice). In aceste conditii. interesul pculi u inobilizarca precoce este foarte mare (previne aparitia escarclor de decubit. tratamentul fizical-kinetic nu reprezinta decat o parte a tratamentului complex al afectiunii de fond. tarati sau celor politraumatizati. bolnavul poate fi transferal in fotoliu. timp de trei luni. in general. perioada de recuperare functionala. care este . functional si se pot face nprccicri corecte asupra evolutiei si a eficienjei programului terapeutic de intretinere. muscular. In aceasta etapa. perioada de deplasare fara sprijin pe membrul inferior operat. tratamentul este in principal antalgic si de mentinere a unui tonus muscular bun in perspectiva artroplastiei totale. In mod obisnuit. va beneficia de un program continuu de kinetoterapie pentru a evita instalarea pozitiilor vicioase. So vor cfcctua xilnic 3-4 scdinte de kinetoterapie constand din: conlrac|ii musculare izomctricc ale muschilor cvadi u\-ps si fesier marc. scopul tratamentului este de a asigura un teren favorabil interventiei chirurgicale corective. focarul de fractura nu este suficient de stabil pentru a permite sprijinul total si nici exercitii izodinamice rezistive. are un caracter simptomatic si urmeaza. Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala a §oldului operat Fractura colului femural Tratamentul ortopedic al fracturii de col femural este rezervat bolnavilor varstnici.de obicei . subluxatia ?oldului).iiccastS ocazie se refac bilanturile articular. Coxartroza anchilozanta. pedioada de incarcare progresiva a membrului inferior operat. In cazurile de coxartroza secundara unor afectiuni medicale (SA. contract!! i/odinamice ajutatc (miscarca eslc asislain ilc kinctotcrapcut) Jn I'uipi Kmusculare flcxourc ale soldului si ale . PR. In coxartrozele evoluate. evolutia bolii cauzale. desi. In coxartrozele secundare de origine mecanica (displazii. Dupa osteosinteza. dupa a patra zi. Acelasi mod de abordare este valabil si pentru formele clinice de coxartroza cu evolutie degenerativa rapida.

).1 pcribrmcze unele gesturi obisnuite (sta picior peste picior.10 de grade. Initial cerem bolnavului sa duca ambele carje in fata apoi sa duca inainlc membrul inferior operat cu sprijin virtual si apoi membrul inferior controlateral. derularca plantci la varf. Se finiseaza in continuare mersul. in plus. carje axilare sau. iar sprijinul (inslcrior al carjei pe brat trebuie sa fie la 5 centimetri deasupra olecranului. insistaiulu-sc dcrularii corecte a pasului (atacarea solului cu calcaiul. trecem la recuperarea mersului cu doua carje canadiene. / 'erioada de deplasarefara sprijin pe membrul inferior operat Cu cat este mai solid montajul osteosintezei metalice. Obiectivul acestei etape a recuperarii este acela de a reda bolnavului cat mai niulta libertate de deplasare (cu cadru de mers. Asa cum se stie. La acest program de kinetoterapie cu viza strict musculara. orice program de recuperare a mersului debuteaza prin I I'cuperarea mentinerii echilibrului in ortostatism.1l|ime care asigura un unghi de 20-30 de grade de flexie a cotului. posturile de repaus (cu scopul evitarii aparitiei edemului si a instalarii llcxum-ului soldului). Tchnic-a cea mai corecta de incarcare progresiva este aceea care utili/. Atenfic la lo^larca corecta a inaltimii carjelor: punctul de sprijin (manerul) trebuie sa fie la o iii.iliiMatfl dc datelc radiologice privind consolidarea focarului dc fraclurii. inccpe uxuperarea mersului. iislrt iiu-lina|ie asigura o incarcare a soldului cu 25% din pjculatca corpnlui Sc if piogicsiv unghuil de inclmaic pana la verticali/arca bolnuvultii cAiul pc . Se continua acelasi program din etapa precedents ce vizca/fl lonifierea musculara si conservarea mobilitatii articulare dar. se adauga cxcrci|ii do kinetoterapie pasiva efectuata manual. Odata invajat acesl MR-IS (i n special sprijinul virtual). luinsferand greutatea corpului pe acesta si pe cele doua carje. bolnavul fund invA(al . toate grupele musculare ale mcmbrului inferior controlateral si ale centurilor scapulo-humerale si ale membrelor supcriouiv (pregatirea mersului cu carje). l'i i nxida iJc incarcareprogresiva a membrului inferior operat Momentul in care se incepe incarcarea progresiva a membrului inferior opera! 'Nli. urcil ^i itlxmrft scarile etc.. egahlalcii lor).contracjii musculare izometrice si izodinamice rezistive in grupclc muscularr distale ale membrului inferior operat. Odata ce ne-am asigurat ca bolnavul reuseste sa-si mentina activ echilibrul in 'Hostatism. lirjc canadiene). se apleaca. masajul tonizant si circulator al mcmbruhii inferior operat. deplasarea se va face ducand in acelasi limp nirinbi ul inferior operat si carjele. cu atat se poate incepc inai devreme recuperarea mersului fara sprijin pe membrul inferior operat. eel mai bine cu (. Cel mai usor mijloc de a recupcra >rest echilibru este exersarea la bare paralele. utilizarea articulatiei genunchiului intimpul fazei pendularc.en/fi inrlinal Se inccpc cu un sprijin bipodal la o inclina|ie dc . Reeducarea functionala devine din ce in ce mai complexa.

isiivc. un deficit de extensie a soldului (mersul salutat la fiecare pas). liatamcntul tendinitei (crioterapie. schioapata in timpul mersului. Aceasta cauza se afla la distanta de soldul operat si consta din dezvoltarea iinor redori articularc dureroase si unor contracturi la nivelul piciorului. semn al unei tendinite sau al intarzierii consolidarii focarului de fractura. i/.odiiuimicc re/. De multe ori.vulunlai. reducerea incarcarii soldului operat (baston). programul de recuperare se intrerupe. este vorba de: o durere ce se declanseaza in timpul fazei de sprijin. pana i-aiul lor(u dc coiilnu'lu. Va trebui sa analizam cauza acestui mers schiopatat. <inctoterapie analitica si globala ca si in perioadele precedente.1 ii . Aceste sedinte se repeta de doua ori pe zi §i sunt completate de masaj. Pe langa toate masurile terapeutice enumerate. o insuficienta a muschiului fesier mijlociu (semn Trendelenburg). se impune o evaluare atenta a sprijinului unipodal si a mersului. Daca Inrcrea este intensa. daca tratamentul sc insliluii' |)iccocc. Odata iiTimoscutc. Tratamentul fizical-kinetic va fi oriental spre corectarea factorului cauzal. O alta cauza a mersului schiopatat la un bolnav operat pentru fractura de col Inmiral cstc de multe ori ignorata de recuperatori. electroterapie antalgica si anliinflamatorie). se impune refacerea functiei normale a soldului operat prin corectarea deficitelor de mobilitate. Critcriul dupa care se stabile§te progresivitatea incarcarii este durerea. Perioada de recuperare functionala 1 Din momentul in care sprijinul bipodal si unipodal sunt recastigate gratie stabilitatii focarului de fractura. De cele mai multe ori. Apari|ia in cursul cvolutiei a unui sindrom algo-neuro-distrofic bipolar poate coiislilui o alta cauza a mersului schiopatat.i .bastonul si membrul inferior operat si apoi membrul inferior sanatos. o inegalitate de lungime a membrelor inferioare.operat apasa 50% din greutatea corpului. cu toate precautiile luate. corectarea ortopedica a inegalitatii membrelor inferioare (talonete sau gheata ortopedica). ne aflam in fata unui bolnav care. Odata obtinut sprijinul bipedal in in/i(ic verticala se poate trece la recuperarea sprijinului unipodal plecand din nou li. unalilic $i global. accste cauze pot fi foarte bine Maturate printr-un tratament fizicalkinelic adecvat. dctcriorarea imaginii motorii etc. 'Ibnificrca musculara sc conlinua prin exerci|ii i/omoti ice.la inclinatia de 30 de grade. utilizarea corecta a bastonului csle cscn^iala. eel mai IVccvent. Evidcn{a fcnomenelor inflamatorii si ciix ulaloiii lace usoara recunoastercaaccstci complica|ii si prin masuri terapeutice luli'i vale sc poate rczolvu. Pentru a depista eventualele abateri de la normal. UUS. tonifierea selcctiva a muschiului fesier mijlociu. Laser. Mersul cu baston are o secventa in doi timpi . dezechilibrelor musculare.

In primul rand. Cel mai frecvcnt se dczvolta un flexum al soldului care poate fi redus prin mijloacele terapeutice fizicalkinetice clasice. Principiile dupa care trebuie condusa recuperarea prin mijloace terapeutice li/ical-kinetice sunt asemanatoare cu acelea ale osteosintezei fracturilor de col Icmural.economia" protezei. In esenta. se incearca scurtarea la maximum a perioadei de imobilizarc hi pal deoarece pericolul complicatiilor cunoscute este marit datorita varstei avansatc (i liolnavilor. PC dc alta parte. cca mai sigura si cea mai obiectiva).. Un deficit de extensie a soldului se poate constata postoperator. deplasarea fara incarcarea membrului inferior operat cstc peiimsa. I a peisoanele in varsta nu ne putem permite acest lucru deoarece exists o *PI If tlr riscuri. exersarea urcatului-coboratului scarilor. mai putin analitic. Dupd artroplastia totala a $oldului recuperarea functionala este mult mai usoara §i imbraca un caracter functional. Sunt valabile cele patru perioade de progresivitate. dar se rezolva prin tratament postural. Sc prcfcra folosirea timp mai indelungat a fotoliului rulant. Desi pot fi foarte bine consolidate. Tonificarea analitica a acestui muschi se incepe numai dupa trei saptamani dc la interventie. I . se pot delimita iliuia lipuri de conduita terapeutica.stabilizatori ai §oldului ajunge la valori normale. panA la riiiixnlidarca Iracturii. Jn perioade de deplasare fara sprijin pe membrul inferior operat. timp necesar consolidarii fibroase a plagii chirurgicale. este vorba de utilizarea corecta a bastonului pentru a evita dezvoltarea unor tensiuni musculare anormale suplimentare si pentru . Un alt tip de fracturi cu care ne confruntam adeseori in practica recuperatorie siint fracturile trohanteriene. cu mici corectivc. in general. . Concomitent se lucreaza pcntru cresterea amplitudinii mi§carilor deoarece imobilizarea prelungita face incvitahilft instalarea redorii sau chiar a unor pozitii vicioase ale soldului.a bolnavul tanar. vascularizatia capului femural nu este afectata. Tehnica este identica (folosirca pluiuilni inclinat. cvitand riscul dc cadere prin folosirea a dcplasarii in fotoliu rulant. intrat-iesit din masina etc. hipotoni si hipokinetici. apar altc dczavantajc lunc(ionale: crcslc lea dc a sc dc/voltu rcdoarea in flcxic a soldului si a gciumelmilui si pot «A iipaia Inlliiin'iii grave de ccliilibru cc se inaml'csla in inoincntiil voilu:ali/rtiii linliuiviiliii pun lciuliii|a la rctropulsic. Mult mai rar se constata insuficienta muschiului fesier mijlociu (sectional in timpul interventiei). Trebuie subliniat de la inceput ca. gravitatea acestor fracturi rezida din faptul i'A apar la batrani osteoporotici. fiind vorba de fracturi extracapsulare. Este de prcferat ca exercitiile izodinamice rezistive sa fie efectuata impotriva rezistcnjci i nanuale opusa de catre kinetoterapeut. in functie de varsta bolnavului. Mobilizarea articulara si activarea musculara in piscina completeaza in mod favorabil acest program de recuperare. dupa 10 zile de la operatic.

Mult mai usor este sa prevenim instalarea acestei instabilitati ridicand la verticals bolnavul (la marginea patului. instabilitatea CMtc greu de recuperat. aceea cu traiect unic. ce pleaca de la corticala cxtcma a marelui trohanter si merge spre micul trohanter. acest lucru este posibil. lubero/itatea ischiatica). fractura ai ipii iliacc. osteosinteza solida . totusi. In concluzie. fie prin soc direct (fractura pubisulni. Iracturi articulare (cele mai frecvente) reprezentate dc fracturile cotilului. TrnUuncntul fizical-kinetic 911 ccuperarea medicala in traumatismele bazinului Traumatismcle soldate cu fracturi ale bazinului sunt de doua tipuri: Iracturi care nu intereseaza articulatiile (stabile si instabile). b) greutate peste normal. repetand aceasta manevra de mai multe ori in cursul zilei. se pot retine patru situatii posibile: a) greutate normala sau inferioara. Cel mai bun remediu este. rigiditatea sau elasticitatca lui.Accasta tendinta la retropulsie se poate vedea si la bolnavii mai tineri. Nu se pot face aprecieri asupra soliditatii montajului in functie de materialul folosit. Tralamenlul uccstoi fracturi cslc orlopedic $i mni nu chlrurgicul. Greutatea bolnavului este un element determinant care poate contraindica incarcarea precoce a membrului inferior operat.se poate incarca precoce numai cu avizul ortopedului si numai cand riscul complicatiilor datorate decubitului prclungit sunt evidente. se poate incarca precoce membrul inferior operat. Singura fractura stabila este fractura trohanteriana simpla al carei traiect este oblic. in jos si inspre inauntru.incarcarea precoce este contraindicata. . La varstnici. b) greutate peste normal. b) greutate sub normal. fiind vorba de o manifestare plurifactoriala cu implicatii nciiiologice importante. Soliditatea montajului este apreciata dupa men^inerea corecta a congruentei dintre fragmentele osoase realizate prin operatic. osteosinteza solida. fara deplasare si care intereseaza osul spongios. osteosinteza nu este solida . punerea cat mai precoce in incarcare a mcmbrului inferior operat. Acest moment depinde de trei factori: stabilitatea I'racturii. fractura sacrului). Toate celelalte tipuri de fractura trohanteriana sunt considerate instabile. osteosinteza nu este solida . chiar daca primele doua criterii chirurgicale ar permite acest lucru. dar se rcmilc repede gratie plasticitatii sistemului nervos central. soliditatea montajului si greutatea bolnavului. la spalier) cu sprijin pe membrul inferior siinatos.nu se poate incarca cliiar daca fractura este stabila. Fraclutilc care nu intereseaza articula|iilc sc produc fie prin smulgerc (spina iliaca. In fractura stabila.

La varsmici se temporizeaza si se prefera folosirea fotoliului rulant. Daca bolnavul este tanar. ilnpa un prealabil control radiologic care sa ateste consolidarea osoasa. In cazul fracturii de cotil redusa prin osteosinteza. Prognosticul functional este rezervat in fracturile de cotil datorita posibilita(ii crescute de a se dezvolta o coxartroza secundara posttraumatica sau a necrozci nseptice de cap femural. ce se continua pana la inccperea programului de incarcare progresiva (de regula. en toate inconvenientele cunoscute. sciatic sau a radacinilor L4 & L5. Fracturile articulare sunt dominate de fracturile cotilului care pot leza trunchiul nervului sciatic (in caz de fractura-luxajie posterioara) sau provoaca elongajia radacinilor L4. exercitii izometrice. mersul fara incarcare este permis dupa 3 saptamani i!r la operatic.Fracturile instabile sunt mult mai grave deoarece prezinta riscul leziunilor pclvinc asociate. SI) se trateaza ca oricc ncuropatie periferica timp de doi ani pentru a putea preciza un prognostic functional cnrcct. izodinamice fara rezistenta. . L5. Tratamentul fizical-kinetic se adapteaza la modul in care a fostrezolvat focarul dc fractura. Kidicarea fara sprijin pe membrul inferior afectat este permisa dupa 45 de zile si incarcarea progresiva se incepe dupa 75 de zile. cam la 90-100 de zilc). se permite mobilizarea precoce. SI. Complicatiile neurologice posibile (parali/ia sun pareza tronculara a n. Si in aceste cazuri tratamentul este ortopedic sau chirurgical. In reducerea ortopedica si imobilizarea la pat se practica un tratament fizicalkinetic precoce pentru mobilizarea activa asistata a soldului si genunchiului.

mai ales la fcmei dupa o anumitS varsta. Atentie. a) leziuni ale meniscurilor sau condrocalcinoza. indiferent de etiologie.iotcrupcMi|ii cat si rcumatologii. tratamentul li/ical-kinetic se aseamana mult cu tratamentul gonartrozei care va fi detaliat in continuarc. (Jonartroza Locali/. infectie specifica sau nespecifica). orienteaza medicul spre una din urmatoarele situatii clinice: a) artrita a genunchiului. fie cu apa simpla. fie cu o solutie de sulfat de magneziu in concentrate de 60 de grame la litru.arca proccsului artrozic la nivelul articulatiei genunchiului cstc dcstul do IVccvcnta. a) leziuni ale tendoanelor si/sau ale ligamentelor. aceste comprese se vor schimba des pentru ca se incalzesc prin conductie de la tegument. Artrita genunchiului. a) artroza-femuro-patelara. ()clata cu atenuarea fenomenelor infiamatorii se practica exercitii izometrice ale cvadriccpsului pentru a-i mentine tonicitatea care este deosebit de sensibila la iiiiobilizare (in special vastul intern).Tratamentul fizical-kinetic i?i recuperarea medicala a sindromului algo-functional al genunchiului (L) suferinta localizata la nivelul genunchiului. de diferite cauze (PR. guta. iat tratamentul ci ^i-1 dispute at A l ll/. astfel ca primele masuri prezentate mai sus raman valabile pentru marea majoritate a bolnavilor si sunt suficiente pentru a depasi momentul acut inflamator. Desi teoretic s-ar putea face si aplicatii cu unde scurte in doze aterme. spondilartrita seronegativa. aceste tratamente presupun o buna dotare a bazei de tratament si necesita spitalizarea bolnavului. nelegata de o cauza traumatica evidenta. Posturarea antalgica a articulatiei in conditii de descarcare completa (repaus la pat in decubit dorsal cu un sul sau o perna mica plasata sub spatiul popliteu in asa fel incat sa asigure o flexie pasiva de 10-15 grade). laser. beneficiaza relativ putin de tratament fizioterapic si kinetic. eel putin in stadiile acut si subacut. Beneficiul terapeutic suplimentar este real dar mai putin acccsibil. I )iapulse. Din aceasta postura se fac aplicatii de comprese reci. ortopczii si chiar mcdicii dc medicinA internS . De la terminarea stadiului subacut si in stadiile cronice ale bolii. femuro-tibiala sau globala.

chiar dac5 holnavul in momentul consultului acuza dureri unilateral. In mod obi§nuit. boala Paget. ehiar la debut. in mod exceptional. ortostatism si in mers. eslc eel nun iidrsea idiopatic. are ca o prima consecinta pierderea rolului dc amortizare si redistribuire a fortelor de presiune. dm dcstul in loimdc mai iivansale Totu^i. esential este sa stie ca deteriorarea cartilajului (care trebuic considerata inca ireversibila). Tot din categoria simptomelor subiective face parte si acea senzatie de insliibilitate a genunchiului pe care o acuza unii bolnavi in timpul ortostatismului 11 mcrsului. Durerea hmileaza capacitatea functionala normala a bolnavului pentru ortostatism si pentru HUTS. Pentru fizioterapeut. pc iimbcle. (icniincliiul deviat in valg se insoteste frecvent de piciorul plat-valg. Uneori durerea iradiaza in gamba. extema. in mod obligatoriu. Procesul artrozic intcrcseaza fie compartimentul extern. fie pe eel intern si. mitero-posterior sau global. Artro/a se dczvolta in compartimentul femuro-tibial extern. in speuiiil slatica genunchiului. frucluri suu uMiiliodistioric. cand vorbim de gonartroza. dcvin cvidentc !n nnipoilal sau in lnnpul mersului. Mni rar se datorcaza unei coxopatii operate. in special coboratul si urcatul scarilor. Astfel create solicitarea mecanicii a osului subcondral ce conduce la un proces de osteoscleroza sau distrugere partiala. in trei pozifii stanJwid. ambii genunchi. neglijand de multe ori existenta artrozei femuro-patelare care nu numai ca cstc prezenta. In ortostatism se noteaza alinierea articulara a membrelor inferioare.Cauzele si mecanismele prin care se produce acestproces de uzura a cartilajuliu articular sunt pe cat de complexe pe atat de incomplet elucidate. Asimetria procesului de uzura provoaca si o asimetric a reactiei osoase si o distensie ligamentara ce duce la dezaxarea secundara a articulatiei. Atentie insa. de obicei. AirsU. dccubit. Simptomele subiective sunt dominate de durere cu localizare interna. bilateral si mai frecvent la femei.(k-via)ii care pot trece neobservate in ortostatism. duce la dezvoltarea unei artroze a compnrti(lU'iiliiliii Iciiuiro-tibial intern. un cxamen alenl scoatc !n . la mtreaga articulatie. tixumcnul obiectiv trebuie efectuat. rahitism). Genunchiul deviat in var (constitutional si mai rar postliiiniiialic. dar in multe cazuri o preceda. mai pu|m la dchul. coxa valga. uhililali'a articular^ este limilata pentru flexic. Cracmentele articulare nu au o semnificatie particulara ele fiind prezentc 11 la subicctii care nu sufera de artroza. I'isle o durere cu caracter mecanic care se calmeaza in repaus. Artroza femuro-tibiala Artroza femuro-tibiala intereseaza. mai rar formarea de geode. un iipaus prelungit este urmat la reluarea primelor mi§cari de o durere penibila cc iliircnza cateva minute dupa care se reduce in intensitate sau chiar dispare. ne referim la artroza femurolibiala.

exacerbata la coboratul scarilor sau in pozitia . Chiar daca manifestarile clinice sunt unilaterale. durcri provocate de extensia genunchiului impotriva unei rezistcn^e precum •ji la nu)bili/. se observa reducerea spatiului articular. diagnosticul pozitiv cert liiiul radiograllc. osteofitele marginale. pe masura ce boala avanseaza. in artroza modificarile biochimice ale sangelui si urinii nu sufcra abater! semnificative utile pentru sustinerea diagnosticului.r vidcnta un grad oarecare de deficit de extensie a genunchiului.sindrom rotulian". devin din ce in ce mai greu reductibile.i niu i . se obsi-rvfl o icduti'iv a spa|iuliii articu-liti in coiunaitinioiitul extern.in genunchi".. executata din pozitie ortostatica. Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza unor simptome reunite sub numele de . Nu vorbim de altc mijloace moderne de investigate (artroscopie. I. trebuie cvaluata cu ocazia examenului obiectiv (stabilitate laterala. modificarile sunt de cele mai multe ori bilateral. Stabilitatea genunchiului. subluxatia posterioara a tibiei pe femur .arca pasiva a rotulei in sens longitudinal si transversal. Alte simptome sugestive sunt legate dc diversele manifestari ale senzatiei de deplasare a rotulei. antero-posterioara) pentru a orienta tratamentul spre o stabilizare articulara prin tonifierea selectiva musculo-ligamentara. osteoscleroza subcondrala. desi in stadiile initiate este putin afectata. Examenul radiografic este necesar atat pentru stabilirea diagnosticului pozitiv cat si pentru diagnosticul diferential..stand pe vine" sau . Pe radiografia de fata.element obiectiv pentru indicatia tratamentului ortopedic-chirurgical). ostcosclcro/a subi-oiulrtilA. Pe radiografia executata in incidents latero-laterala se recunosc fenomenele de gravitate ale artrofizei femuro-tibiale (deformarea platoului tibial. TAC. DC remarcat ca uccslu simplomc nu sunt nici constante si nici spccifice. Chiar si <»i tostatismul prelungit poate agrava durerea. deviatiile in var sau in valg ale genunchiului. Simptomele obiective sunt cele comune oricarei suferinte ce intereseaza ciiililajul articular: durere la palparea fetelor laterale ale rotulei ca si la percutia iK-csleia. pozitii care uneori sunt imposibil de performat.. iinctm >. mai rar eel intern sau ambele. RMN) deoarece diagnosticul clinic efectuat cu grija este suficient pentru stabilirea diagnosticului si face inutile cheltuielile pe care le presupun aceste investigatii. Artroza femuro-patelara Aceasta localizare a procesului artrozic este mult mai frecventa la femei decat la barbati si intereseaza aproape intotdeauna compartimentul extern. Cat priveste examenele de laborator.a oxaincnul radiografic al genunchiului in pioiecjie uxiali'i Icuuno-patclara la unKhiiiii tic Ik-xic dc 30 ^i 60 dc grade. Simptomul principal il constituie durerea localizata pe fata antcrioara a genunchiului. acestea sunt utile mai ales pentru diagnosticul diferential. Trebuie insistat pe (Iqustarea acestui deficit de mobilitate deoarece flexumului genunchiului i se itlribuic declansarea unei cascade de modificari biomecanice care.

in genunchi). iar pt inANiirA cc durcrea si inllainafia scad in intcnsitatc. cu conditia ca metodologia de aplicare sa fie permanent ndaptata la stadiul bolii. H. dar cu un grad ill' llcxum al genunchiului constant (pe care de altfel bolnavul il reclama intotdeaunu) ^i mi deficit de forta musculara al aparatului extensor al genunchiului. impotenta functionala variabila. Cea mai dificila problema de diagnostic a artrozei femuro-patelara consta din a stabili daca aceasta artroza este primitiva sau secundara. panA la postuiatca Kcnuncluulin in cxlcnsic coiuplcla. se reduce prngrcsiv lie llcxic. Tratamentul fizical-kinetic al gonartrozei In lipsa unui tratament conservator capabil sa favorizeze regenerarea cartilajului ufectat de artroza. Tratamentul fizical-kinetic trebuie individualizat pentru fiecare bolnav in parte >)\ Irebuie evitata tendinta de a sabloniza o schema terapeutica globala care sc mlicscaza gonartrozei in general. Itnlnavii din prima grupa vor fi tratati prin repaus articular in ducubil dorsal (ilcscAicaic articulara complcta). limitare antalgica a mobilitatii (in special pentru tUingcrca amplitudinilor maxime de mobilitate). Bolnav cu gonartroza care se prezinta intr-un stadiu de activare inflamatorie cu gcnunchiul marit global de volum. tratamentul fizical-kinetic ramane cea mai rationala solute tcrapeutica deoarece medicina fizica poseda mijloacele necesare combaterii durerii. Bolnav cu dureri la nivelul genunchiului care au un caracter mecanic clar. Atingerea acestor obiective este perfect realizabila prin mijloacele terapeutice spccifice medicinii fizice. cu un discret flexum antalgic. Pentru uzul unor practicieni cu mai putina experienta. ortostatism prelungit. fara semne clinicc iiliu-clive de intlamatie. subluxatia rotulei. posturarca genunchiului. Pe radiografie din incidents latero-laterala se cauta osteoscleroza subcondralft si osteofitoza iar pe cea din incidents anteroposterioara. inijial antalgic (o pcrnfl tilicA plasatit in spa|iul poplitcu care sa asigure 10-15 grade de flcxic pasivA). a) conservarea unei mobilitati articulare in limite functionale. sa fie progresiva si urmata cu consecventa. a inflamatiei cronice si poate preveni deformatiile invalidante. a) asigurarea unei bune stabilitati articulare. cald.Se mai poate asocia osteofitoza rotuliana. se pot jalona doua situafii linn frccvent intalnite in serviciile de fizioterapie. a) profilaxia secundara a complicatiilor si a descoperirilor algofunctionale. . mic icvarsat lichidian intraarticular. cu limitare antalgica moderata a mobilitati. uncori. prezenta sau absenta artrozei femuro-tibiale. osteofitoza trohleei femurale §i. mint declansatc doar la urcat-coborat scarile sau alte pozitii ce cresc prcsiunca inliaarticnlara (ghcmuit. A. Obiectivele pe care $i Ic propune acest tratament sunt: a) combaterea durerii si a inflamatiei.

C. de la inceput. Acestor bolnavi li se pot aplica.uc rolitlvl Epan$ament articular Sldermca aetivitStii musculare urmatfi clc atrofie C o n tra c tu ra m u § ch ilo r lo jei posterioare a coapsei Cre$terea presiunii intraarticulare Stergerea reliefului vastului intern Atitudine antalgica in flexie Dezechilibrarea rotulei Conflict femuro-patelar Flexumul de genunchi reductibil $i apoi ireductibil Schema agravarii gonartrozei plecand de la artroza femuro-tibiala (dupa Brun. Codine $i Simon) Pentru reducerea durerii si a fenomenelor inflamatorii. Prevenirea hipotrofiei musculare se poate realiza prin exercitii izometrice ale muschiului cvadriceps si o serie de proceduri electrice ce stimuleaza contractia musculara (curenti de joasa frecventa.creeaza disconfort. suficienta pentru a asigura o stabilitate si o mobilitate articulara corespunzatoare din punct de vedere functional. diapulse. electroterapie antalgica cu curenti de joasa frecventa (TENS. laser. o serie de proceduri ce vizeaza 'mhmatatirca vascularizatiei si implicit a troficitatii tisulare locale: diatermie cu indc sourtc. unde scurte cu impulsuri in dozaj atermic. diapulse. laser. 1 fnainte de a schita un ghid al programului kinetoterapeutic adecvat implinirirj nhicctivclor propuse.). se aplica comprese reci cu solutie de sulfat de magneziu 60 g/litru. trebuie trecute in revista si celelalte mijloace terapeutice? ll/icale utilizate in mod obisnuit in procesele artrozice . termoiTiipii1 locala (impachetari cu parafina. masaj local cu gheata. Traebert etc. curenti interferenjiali de medie frecventa) cu conditia sa fie respectati parametrii fiziologici de stimulare neuro-musculara. pe langa tratanientul postural.ArtrnxM feiiiuro-llliiiilA Im ohili/. Metodologia dupa care se aplica tratamentul kinetic este comuna pentru cele doua categorii de bolnavf j)re/entata mai sus.manifesta la schimbarile de pozitie .stinse" in care doar redoarea :irticulara . prin acest tratament durerea si inflama{ia se remit si se trece la iirmatoarele obiective ale programului de recuperare prin care se incearca rcfaccrea fortei musculare. campuri electromagnetice de joasa frecventa.. f n mod obisnuit. CDD.). 146 . termopac etc.

Incepe cu mobilizarea rotulei atat m sens longitudinal cat si in sens transi N i i l . In ca/urilc in care este prezent un flexum al genunchiului. posterioara a coapsei. exact sub linia articulara.' Mancvrele de petrisaj ca si cele de mtindere trebuie executate lent si ritmic > ln|n antcrioara. este esenjial s5 sc iipno/. I'cnlru obfinerea celor mai favorabile efecte sunt necesare unele cunostinjc •iiKMicc si practice: / Asczarea bolnavului cu membrele inferioare in pozitie antidecliva pcntru ivon/arca circulatiei de intoarcere. pe atat de mult controversatc dc specialist. 'urn prtivrc coinuna sc rcgascstc in rccunoastcrca neccsitajii dc a sc lucra cu i'.increa tonusului HMI . Aceasta manevra se repeta. 1'iaclic. tchnicile dc MI sunt pc cat dc bine cunoscute.lfn|a inaiuiula dirijat. mi . IVntru rotatia interna se lucreaza cu bolnavul in decubit dorsal. In acest fel. . kinetoterapeutul ia direct cu articulatia bolnava.I )incrcn locnll cute ii)lliirn|tflfl fnvnrnhil prin acelcuyi mijloiur |>r | Htvcnla( M ini iiinintc. In ccca cc prive$te recuperarea fortei de contractie musculara. cat si la musculatura gambei. < Masajul larg. intra in comunicare cu pacientul mcercand i i nislige increderea si sa-si asigure o buna colaborare pe durata programului •niptcx pc care il va efectua. coapsa in 1 I | I H | I C si genunchiul flectat la 90 de grade. urcat-coborat scari). In timpul •i iltih/Arii pasive se insista asupra eliberarii sectorului de rotatie. In plus. Masajul arc un rol principal chiar de la inceputul programului dc rccupcrare yM|ir dcctului favorabil asupra stimularii proprioceptiei_(ment. in special rotafia ii'inA care este aproape intotdeauna limitata. Kinetoterapeutul fixeaza glezna iliuiviilui intre torace si brat si sustine extremitatea superioara a gambei cu ambclc i mi . ^ ^cdinta de masaj se incheie prin mtinderi globale ale membrului inferior in i scdativ deosebit de agreabil).c cxtcnsia completa. imprimand o miscare de translate orizontala externa 'iiiiogii gambe. efectul circula<f |i hmlrofic tisular local. de la varful piciorului pana la radacina coapsei. K inctoterapia.'itm!>ei pe coapsa. vibrajii petrisaj. a stubilil£(ii articula|ici si a utici lunc|mmiliia|i Ininc (mcrs. mobilizarea pasiva are ca obiectiv principal asigurarea libertajii dc -. Si.« ulai ) si prin mobilizarea rotulei pe condilii femurali.1 in scctorul dc mobilitalc indolor. •/ Tchnica masajului transversal va fl utilizata predilect pentru structurile jMiincntare dureroase. reducand progresiv unghiul de flexie !. masajul si kinctotcrapia sunt mijloacclc i' i iipi'iilicc dc ba/3. dupa care se trece la mobilizarea articulatiei femuro-tibiale. a doua procedura esentiala in recuperarea genunchiului. IVnliu rccupcrarca for(ci musculurc.cure in cxtcnsic si rotatie. efectuatc i /uncle de insertie tendinoasa si ligamentara. cu viz5 IK iilnlorie trebuie intrerupt de manevre de tip frictiuni. trebuie prin mobilizarea pasiva a articulatiei. nu pot fl neglijate.

I47 .

deoarece sectorul indolor se afla intre 20 si 30 de grade de flexie a genunchiului.ia interventiilor chirurgicale efectuate pentru leziuni meniscale.ghemuit". aceasta degenerescenta poate deveni simptomatica: trauniiiiisni al genunchiului.in genunchi".i nuiniii prin arlrogrulic sau. mni nou. Condromalacia rotulei sau ramolismentul cartilajului rotulian se constata cu oca/. Kinetoterapia analitica a muschiului cvadriceps prin contractii i/ometrice efectuate in sectorul de mobilitate indolor vine in contradictie cu principiile biomecanice.. va fi sfatuit sa evite surplusul ponderal. datorita unor displazii. Tonifierea simultana a flexorilor rotatori interni (in caz de displazie rotuliana si deficit de rotatie intema) se face in paralel cu tonifierea flexorilor rotatori externi. ligamentarc (iraumaticc) sau la necropsie. Nu exista date care sa permits stabil'. isi conserva pentru mult timp o morfologie normala ce permite asigurarea rolului lor fiziologic. articular) dar si datorita acceptarii unei interactiuni directe intre m. Alterarea meniscurilor (meniscoza) poate fi primitiva.ficitatc musculara si troficitatea cartilajului. meniscurile. Tricepsul sural se tonifica pentru a asigura stabilitatea posterioara a genunchiului. F. datorita microtraumatismelor sau secundara. Frecventa acestei boli creste odata cu varsta. chiar daca sunt interesate de procesul degenerativ. Dm punctul do vcdcrc clinic se manifesta ca un sindrom rotulian. Acest procent creste mult daca preexista o deviatie in var sau valg a genunchiului sau daca bolnavul supus meniscectomiei a depasit varsta de 40 de ani.. bolnavul trebuie informat asupra conditiilor si factorilor obisnuiti. . urcatul si in special coboratul scarilor etc.xumcnul tadiogralK in incident^ axialS cstc normal. O modalitate eficiertta de a asigura stabilitatea genunchiului o constituie exercitiile de contractie a muschilor ischio-gambieri si cvadriceps. Tonifierea ischio-gambierilor contribuie la cresterea stabilitatii articulare. Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala a leziunii meniscurilor §i a condromalaciei In gonartroza obisnuita.Sc prefera contractii rnusculare izometrice (in ideea economisirij tvrtilajuhf. comuni vietii cotidiene care agraveaza boala si functia articulara.In acest sens. ?n iiiiiimitc circumstante. arlioscopio. Icziunilc cartilagnuiasc puland fi pusc in evitlriii.rea linci rcla|ii intre refacerea fortei rnusculare si durere. . hipotrofie musculara secundara imobilizarii. In tot timpul programului terapeutic fizical-kinetic. displazie loluliaiu'i etc. Leziunile traumatice ale meniscului care impun meniscectomia sunt urmate dupa circa 20 de ani de artroza femuro-patelara intr-un procent de 20-30% din cazuri. pozitiile .

U n e o ri. •iillrslaln ' s i p rin tr-u n h e m a to m c are se o rg a n iz e a z a la b a z a ro tu le i s i p o a te fa v o ri/n v o l l a r c a u n c i t e n d i n i t e c v a d r ic ip ita l e . t e n d in it a v e r a ( in t e r e s e a z a c o r p u l ltie n s c ln u l u i) . in tr e im e a m e d ie s a u c h ia r l a v a r f til i 11 It*i M m r a r e s te in t e r e s a t t e n d o n u l c v a d r ic e p s u l u i c a n d d u r e re a e s tei tl o c a l iz a t S l a m lu lc i.a ri s u n l m a i ra re : la n iv e lu l c o m p a rtim e n tu lu i e x ti rn s c p o u to e o ( l iiu . I . in s p e c ia l a tu n c i c a n d m u s c h iu l c o r e s p o n d e n t e s te r e l a x a t.. » n dfiu n c ^ ie d e I r ul le z iu n ii se r e c u n o s c : te n o m io z ita (jo n c t iu n e a m u s c h i. F o a 'r tsea td tc s c s t c r b u r s a s c r o a s a d a r e s t e p o s ib il a s i o d e z v o l ta r e a u n u i p r o c ensuc c ia llail a • 'd l u ic g e n u n c h iu l u i. h i p e r u r it'n iic ) .n . I n c e e a c c p n v c s t e l ia t a m e n t u l f iz i c a l . c h iru rg ic a l ( re z e c tia l ig a m c n tu lm n l a r e x t e r n s a u t r a n s p o z i t i a t u b e r o z i t a j i i t i b i a l e a n t e r io a r e ) . d u r e re a sc a l ia la in s c rf ia b ic cp s u lu i cr u ra l p c c a p u l •ilin . o i n t i n d e N Ie m u s c u l a r S r i u l c n ta l a s a u o m a n e v r a k i n e t o te r a p e u t ic a in t e m p e s t iv a . nrdo e s e r o a s e d i n v e c i n a t a t e p a r t i c ip a f r e c v e n t l a p r o c e s u l p a t o l o g i c .Ic n o .d iiil d u r e r ii e s te l o c a l iz a t in 5 0 % d in c a z u r i l a n iv e lu l a p a r a tu l u i e x te n s o r. ia r d ia g n o s t ic u l e s te i n c e a m a i m a r e m a s u r a c l in ic .te n d o n ). E x a m e n u l c l in ic t r e b u ie s a tin a s e a m a . I ''x a m e n u l ra d io g ra f ic e s te n e c e sa r p e n tru a elim in a e v e n tu a le le le n iu n i o so a s e. d e p r e z e n ta u n o r f a c t o r i t l i n l r c c a r e c e i m a i im p o r t a n t ! s u n t: u n e f o r t f iz ic in t e n s s i p r e l u n g it .m e d i a l a a t r e i m i i s u p e r i o a r e a t i b i e i . N u s e v a n e g l ija n ic i u n e v e n tu a l r o l a l in c a l ta m in te i in a d e c v a te s a u c a u z e r v u l c n t e c a t r a u m a t i s m u l d i r e c t . i I 'u /S . 1 I )I H C I i l c d in te n d in ita .l a m s c r |ia t e n d o n u l u i f a s c ic i l a ta .p crio stitc a le te n d o a n e lo r m u s c h ilo r c a re p a rtic ip a la f orrm a rc a lab ci t p c l a ( a a n t c r o . T fiid in itele g en u n c h iu lu i A c e s te a f e c t iu n i s u n t m a i f r e c v e n t e in p a t o l o g ia s p o r t iv a . te nn s e rejria s tita ( I o . e s te p o s ib il s a c o n s ta ta m o ru p tu ra a d re p tu lu i a n te rio r. i n t r . Iz u iii'l c c a z u ri. u n t e r e n m e t a b o l i c p a r t i c u l a r ( o b e ziit a t e .p io p e r io s ta l a a t e n d o n u l u i ) . p e f a |a c x t c r n S a m r tr c m il rt |ii cx a iiln r i A ltro n . P a lp a r e a r e d e s te a p ta d u re re a in p u n c t I )" « .T r a t a m e n t u l c o r e c t a l c o n d r o m a l a c ie i r o t u l ie n e d u r e r o a s e e s te . if lo ra li/. d a r s e in t a l n c s t c s i I n n c s p o r t iv i.a c x a m e n u l c l in ic s e c o n s ta ta o d u re r e s tr ic t l o c a l iz a ta c a r e s e p o a te p r o v o c a a m i I 'x a c e r b a p r in p u n e r e a in t e n s iu n e a l ig a m e n t u l u i s a u te n d o n u l u i s i in s ta l a r c a f iin g ix 's iv a a u n u i d e f ic it f u n c t io n a l v a r ia b il . i i l o iu i l r o t u l ia n p o a t e f i i n t e r e s a t l a n i v e l u l e x tr e m it a t i i s a l e i n f e r i o a r e ( t e n o • u i N l i t itu b e r o z ita tii a n te r io a r e a t ib ie i) .la b e i d e g a s c a " a p a r tin c o m p a rtim e n tu lu i in te r n s i s u m -i' i l i . p e n tru s ta b il ir e a d ia g n o s tic u lu i p o z itiv e s te n e c e s a r s a s e e f e c tu e z e il K t ^ r a f ie c u d u b lu c o n tr a s t. l a x i t a t e l i g a m e n t a r a . a c e s ta e s t e i d e n t i c c u a c e l a a l g o n a r t r o z e i.k i n e ti c . d e la in c e p u t. f iz ic a l-k in e tic s i d a c a n u s e o b tin re z u lta te . tu l b u r a r i d c s l i il i c a a l e m e m b r u l u i i n f e r io r . S i.o p r i i n .

Dacft nu este vorba de o fractura rotuliana si dacS ortopcdul Ias5 o fercastrA In apaialul ghipsat. ci un esec terapeutic. osteosinteza asigura o stabilitate ce ar trebui sa fie perfecta. dupa scoaterea ghipsului) si are unele aspecte comune tuturor fracturilor si altele particulare. in primul rand. sc va mobili/a rolula in sens vertical si in sens transversal dc 2 3 ori pc /i . dar sa nu se intarzie mai mult decat este strict necesar. Asigurarea stabilitatii articulare cade. $oldul si degetele piciorului raman in afara imobilizarii iisll'cl dcvin acccsibilc mobilizarii pasive si active care sc efectueazS cu scopul dc a cvila dc/voltarca rcdorii articulare la acest nivcl. in sarcina ortopedului. Tratamentul fizical-kinetic in timpul imobilizarii in aparat ghipsat Jn aceasta perioada supravegherea bolnavului si nursingul de specialitate sunt clcmcntclc fundamentale ale tratamentului de prevenire §i combatere a eventualelor complicajii posibile. nu intotdeauna se poate recurge la solutia chirurgicala. In marea majoritate a cazurilor. Din pacate. Recuperarea fracturilor genunchiului urmareste etapele evolutiei postoperatorii (in timpul imobilizarii. intelegere ce permite si o abordare fizicalkinetica printr-o metodologie adecvata. permite mobilizarea imediata. redoarea articulara se dezvolta datorita imobilizarii articulare prelungite si imposibilitatea sau teama de a mobiliza cat mai precoce. chiar din acest stadiu. tine de experienta recuperatorului. Problema esentiala a tuturor fracturilor genunchiului o reprezinta recuperarea mobilitatii articulare. Astazi tehnicile modeme de chirurgie a genunchiului Si instituirea precoce a programelor fizical-kinetice de recuperare functional^ dupa fracturi ale genunchiului. cateva consideratii sunt absolut necesare intelegerii modului in care se dezvolta redoarea articulara posttraumatica. Astazi tratamentul fracturilor genunchiului este de cele mai multe ori chirurgical. Gasirea momentului optim in care o mobilizare precoce sa nu deranjeze stabilitatea focarului de fractura. redoarea grava este considerata nu regula. Pe langa aceste masuri.Tmlamentul fizical-kinetic $i rccuperarea medicala dupa fracturi ale genunchiului Vremea in care se considera ca redoarea grava a genunchiului post fractura cstc inevitabila a trecut de mult. legate de tipul de fractura. tratamentul fizical-kinetic arc un «) 1 bine dctcrminat. Fara a intra in detalii anatomo-patologice referitoare la redoarea articulara. deoarece aceasta solutie confera unele avantaje importante recuperarii functiei articulare: se realizeaza o reducere anatomica a suprafetelor articulare.

vibratii. uscata.consolidarea focarului de fractura s-a incheiat (in caz de reducere ortopedicS). sunt catcva imperative la care corespund tehnici bine definite de fizio-kinetoterapie ce trebuic icspcctate. I'cntru toate aceste manifestari locale avem la dispozitie o gama larga de ri specifice medicinii fizice (comprese. din pozitie de decubit ventral. masaj. pielea hipotrofica. acesta nu este permis decat la distanta de focarul 10 fiiKlura si de leziunile partilor moi. palpare-rulare a tegumentului si tesutului celular iiln nlanat.inlins prin cxtcnsia pasiva a soldului. Mi>bili/arcu in flcxie a genunchiului se face din decubit dorsal printr-o flcxie a soldului si a genunchiului.il pc care il dfl for|a cxtcrioarrt iiulusl . Recuperarea propriu-zisa a genunchiului a carui fractura a fost redusa ortopedic mm chirurgical se incepe din momentul in care: . imediat postoperator. kinetoterapcutul HcctcazS guniba pC . Toate aceste manevre au efect decontracturant si troficizant prin if flriva circulatiei locale si a clearance-ului tisular. Sc poatc cxcrsa flcxia genunchiului |>n/i|ia nse/at la margmcu palului. I'rimii timpi important! ai programului de recuperare fizical-kinetica constau ilm i-ombaterea durerii si profilaxia tulburarilor trofice. dupa care se trece la tehnici mai solicitante. cand coapsi cu o mana. tabloul clinic este de obicei urmatorul: durere MKII mult sau mai putin intensa. Se va antrena mersul Tntre bare paralele (fara sprijin pe membrul inferior afectat) dupa care se trece la recuperarea mersului cu 2 carje axilare sau ranadiene. KiTiipcrarca amplitudinii de miscare a genunchiului se incepe intotdeauna i ii In tnohili/area rotulei in sens transversal si vertical. In ccea ce priveste masajul.(I Alni|ic amplitudinea miscarii poatc fi limitata dc tcnsonil fascici latt •ili. cum ar fi: presiuni dinamice iMuhiiule. bai partiale simple sau cu diferite chimice sau biologice. iar cu ccalalta mana. scuamoasa. datorita riscului de osificari tisulare anormale iif CHIC le poate induce. petrisaj. indiferent de sediul fracturii. kinetoterapie). cand atingcrca ungliiiilui dc 90 dc Ktiidt M 11 Hal A dc grcutalca gambci si ajuton. dupa osteosinteza (osteosinteza asigura stabilitatea Inirturii). Holnavul se aseaza confortabil in decubit dorsal cu genunchiul usor flectat si in liu'cpc scdinta de masaj prin manevre de effleurage si presiuni dinamicc iiipn I iciale. Este de dorit ca verticalizarea bolnavului sa se faca cat mai devrcmc posibil (atcntie la hipotensiunea ortostatica) si cu aceasta ocazie se va corecta inegalitatea incmbrelor (adaus la talonul membrului inferior sanatos) pentru a evita dezechiliIii area bazinului. electroterapie. Dupa scoaterea apararului ghipsat. edem (eel |Mi| ui pcrimaleolar).Musculatura coapsei se va mentine tonica prin exercijiile izometrice care lavorizeaza si circulatia de intoarcere veno-limfatica. In momentul scoaterii ghipsului.

asa ca nu vom insista asupra descrierii lor. Aceste posturi dureaza 1-3 ore. ?n repausul diurn dintre proceduri se recomanda repausulpostural segmentar. iar terapeutul se opune cu o mana flexiei genunchiului. Pentru flexie. Apoi bolnavul se rclaxcaza si se profita de acest moment pentru a mari gradul flexiei sau al extensiei. excculalc lent. Kinetoterapeutul face priza cu cealalta mana la nivelul gleznei si imprima genunchiului miscari de rotatie interna-externa. cat si pentru flexie. Acolo unde exista posibilitatea. Mobili/arca activa este factorul eel mai sigur dc influcnjare a mobilitajii ailicularc. care utilizcaza greutatea gambei ca brat al parghiei. Stabilizarea ritmica presupune contractii alternative contrarezistenta a ischiogambierilor si a cvadricepsului. suficient timp in care genunchiul trebuie protejat impotriva instalarii redorii. O tehnica utila in aceste stadii de debut al recuperarii o constitute mobilizarea auto-pasiva. In momentul in care inceteaza contractia ischiogambierilor se cauta cresterea gradului extensiei. decubit ventral. exact invers. fiecare cu durata de 6 sec. Avantajul consta din faptul ca bohiavul. ramane pentru noapte. dar si in cursul zilei. Tehnica contractie-relaxare se foloseste atat pentru cresterea extensiei. Din pozitie asezat la marginea patului sunt solicitati in special ischiogambierii care se afla in pozitie de intindere datorita llcxiei soldului. mai dcgraba activc-ajutatc. genunchiul este si el flectat la 90 de grade (atunci cand este posibil). Miscarile se fac in flcxic-extensie si nu vor fi uitatc niciodatfi rotajiilc. cealalta mobilizeaza gamba in extensie. Un castig suplimentar in extensie se poate obtine plasand genunchiul in pozitie de extensie maxima posibila. Pentru aceasta se cuvine o prezentare mai amanuntita a tratamentului postural. o mana fixeaza coapsa. isi controleaza sectorul de amplitudine indolor si se evita astfel aparitia unor contracturi musculare reflexe care limiteaza cursa miscarii. Snnl inijcfln libcre. Posturile manuale insojesc mobilizarea pasiva si prin elemente de facilitare neuro-musculare derivate din tehnica Kabat urmaresc obtinerea unghiurilor maxime de mobilitate. dupa ce este invatat sa efectueze corect o miscare. Cu o mana se fixeaza coapsa si cu cealalta se trage giimba in sus. Mobilizarea pasiva in rotatie a genunchiului se face cu bolnavul in decubit dorsal. flirft rc/islcn|a. Din aceasta pozitie. se afla in toate cartile ce trateaza kinetoterapie. cu o pernita sub genunchi. bolnavul efectueaza o contractie izometrica de 6 sec. aceste posturi se rcalizeaza cu montajc dc scripc(i. combinand extensia •joldului cu cea a genunchiului.Mobilizarea pasiva in extensie se face din decubit dorsal. Exercitiile sunt bine cunoscute. Din decubit ventral. cvadricepsul fiind muschiul care se contracta izometric. coapsa in flexie de 90 de grade pe bazin si sustinuta cu o mana de catre kinetoterapeut. Postura de flexie se face cu bolnavul in decubit dorsal sau in pozijie asezat. pe loulu iimpliliulinca dc miscurc pcnnisa dc redoaic ^i dc dincrc . orteze statice seriate sau orteze dinamice. Chiar daca aceste exercitii de kinetoterapie pasiva si autopasiva se efectueaza corect (de 3-4 ori pe zi). a ischiogambierilor.

trebuie subliniat dc la inceput ca accsta trebuie condns i »Uin|ft.). flcxia yi'iiuncliiului in timpul fazei oscilante. in special cvadricepsul. . asa cum se intampla in reduccrca prin osteosinteza a focarului de fractura. In piscina. laser etc.icnl-kinctic. la o imersie in apa pana la nivelul sternului. accstc fracturi sunt foarte grave datorita plurifragmcntarii si a • tiiet'liilin intraarticular important. egalitatea pasilor. pe un membru 1111 crior se exercita o presiune egala cu 10% din greutatea corpului.osteosinteza. ultrasonoterapia. Aceasta uicarcarc < u-^lc la 40% in imersia pana la baza toracelui si la 80% cand imersia este panS nl) ombilic. in special curentii interferentiali. Concomitcnt i u obtinerea fortei de contractie musculara se va lucra si pentru recuperarca i e/. pana la exercitiile rezistive tip DeLorme pentru maximalizarea fortei.1 a bolnavului (incarcare progresiva a genunchiului operat) la planseta inclinata sau in piscina. dar si ischiogambierii. in ciuda mici sitna(ii locale defavorabilc: (umcfac|ie globalA durcioaNA nidiiiiliii cu Iciionicnc iiillamatom locale iinporlaiile. In ccca cc privc^lc lonlul ll/. Recuperarea fortei musculare si a rezistentei la efort este urmatorul pas In pregatirea redarii ortostatismului si mersului.Pentru contracturile musculare si retractiile tendinoase ce nu au putut fi cvitatc. croitorul si tricepsul sural al carui rol de extensor al genunchiului in timpul mersului nu trebuie ignorat. antreneaza o hipotrofie in toti muschii motori ai genunchiului. chiar daca este de scurta durata. de la facilitarea proprioceptiva (pentru valorile mici). Imobilizarea. bolnavul trebuie invatat sa simtfl ilili-icntele de incarcare a membrului inferior (eel mai la indemana este exersarea i niilrolarii incarcarii cu ajutorul unui cantar de persoane obisnuit). I iiilamcntul de clecjic cstc eel chirurgical . atentia se muta pc ilrnilarca corecta a pasului in faza de sprijin unipodal. Metodologia va fi adaptata la rezultatele testingului muscular si va imhina loate tehnicile cunoscute. se va apela la toata garaa de proceduri fizicale avute la dispozitie (crioterapic locala. drcptul anterior. ()ricum se realizeaza recuperarea mersului. Din momcntul in rare bolnavul a invatat sa incarce constient atata cat vrea. t'tti llciilarita^ile tratamentului fizical-kinetic in hinc|ie de tipul fracturii genunchiului S h'nit tura intercondiliana afemurului tn Ki-neral. cpunyuincnl urticulai. electroterapie antalgica si decontracturanta.istentei la efort a acestor muschi. Odata recuperate conditiile fundamentale (mobilitate articulara si for^i musculara suficienta) se incepe reantrenarea mersului prin verticalizareaprogresiv. Toate acestea trebuie sa se pctreaca ilui'crc in focarul de fractura.

Siderarea tonusului muscular dupa traumatism si dupa interventia chirurgicala cste combatuta prin provocarea contractiei musculare active cu ajutoml tehnicilor dc facilitare neuro-musculara proprioceptiva. dupa care urmeaza metodologia clasica de refacere a fortei si a rezistentei musculare. acesta fiind mentinut m flexie la 45 dc grade. La acesti bolnavi. Consolidarea focarului de fractura se realizeaza intr-un interval de 90-120 dej zile. daca durcrea provocata de aceasta postura este suportabila. In aceste cazuri nu se poatc incepe imediat mobilizarea genunchiului. timpul de asteptare al consolidarii focarului de fractura este de 90-100 de zile. Musculatura se intretine prin exercitii de contractie activa facilitata proprioceptiv urmata de contractii izometrice. Recuperarea amplitudinii miscarilor se incepe prin mobilizari pasive manuale ale articulatiilor femuro-tibiala si femuro-patelara. Se insista pana la obtinerea extensiei complete a genunchiului. Aceasta mobilizare pasiva manuala se prelungeste mai mult timp. metodologia recuperarii functionate trebuie sa urmeze cfltcva jaloane sau etape obligator!!.I'cntru fracturile intercondiliene la care focarul de fractura s-a redus chirurgical $i s-a practical osteosinteza. Odata redesteptata contractia musculara voluntara.a la objincrca unui mcmbru inferior bine axat cu o exlensie cotnplct& a geiiuiH liiiilui si o llcxic a acestci articula(ii in juiul a 90 dc grade. Sunt interzise exercitiile rezistive. . se continua prin exercitii izometrice si exercitii izodinamice fara rezistenta. Odata ce suntem siguri de consolidarea buna. Mobilizarea rotulei se poate face insa precoce in timp ce articulatia femuro-tibiala poate fi mobilizata dupa 45-60 de zile. Se evita astfel dezvoltarea aderentelor fundului de sac subcvadricipital si a tuturor spatiilor de alunecare intermusculare. In fracturile reduse si tratate prin tractiune-suspensie. masajul cstc permis numai la distanta de focarul de fractura si vizeaza favorizarea mtoarcerii veno-limfatice. Problema cea mai grava si eel mai greu rezolvabila o constituie redoarea articulatiei. rccupcrurca dccurge dupa modelul general. fund completata prin postura segmentara si mobilizare autopasiva. programul recuperarii parcurge etapele si obiectivele pe care le-am prezentat la tratamentul fizical-kinetic al fracturilor genunchiului. In aceasta perioada se conscrva mobilitatea soldului prin miscari de flexie a trunchiului pe coapse §i mohilitatea pacientului prin miscari de flexie-extensie a piciorului pe gamba. In aceasta etapa. Aceasta solujic ortopedica este rezervata cazurilor inopcrabile si da rczultate tiinc|ioiuilc inferioarc ostcosintezei. obicctivul final al recuperarii BC liuii(ea/. Dupa consolidarea focarului de fractura si ridicarea montajului de tracfiune. prevenirea contracturilor musculare reactionale si calmarea durerii. Postura in flexie a genunchiului se poate incepe imediat postoperator.

prin imobili?arca Hcnunchiului in extensie timp de 45 de zile. Cel putin pentru inceput. mersul fara mcarcarea membrului inferior afectat estepcrrnjsjj imediat. Fracturile operate sunt caracterizate de faptul ca montajul de osteosirte^g cs(c destul de fragil. Sc Ibloscsc mctodc comunc fracturilor dc genunchi consolidate \\\^ni\ mil df iivcrtisinenlclc (acute dcja dc a nu sc permite cfcctuarca cxcivjin^^ iiiliiuiinii'c iv/istivc.(| i<'' . se vor evita mobilizarile autopasive si p°Sturile H'ectuate cu contrarezistenta. se scoate aparatul ghipsat si. relativa fragilitate a montajului.|Cj nu . Dupa 45 dc zile. se /icr folosirca exercitiilor active contra-rezistenta maximala. cu cxcep|ia faptului ca sprijinul pe membrul inferior este H I M dial. Fracturile unicondiliene Tratamentul ortopedic al acestor fracturi consta din imobilizarea gc in extensie timp de 45 de zile. in mod normal. iar incarcarea completa. toate celelalte fracturi ale rotuicj sc opcrcaza. in timpul imobilizarii in aparat ghipsaj Iratamentul fizical-kinetic este identic cu eel al traumatismelor membrului irifcrj()r tratal ortopedic. Incarcarea progresiva a membrului inferior operat este permisa dupa ^Q jg /ile. In fracturile operate se tine seama de doua particularitati: dificultatea recuperarii flexiei genunchiului.B. Pe toata durata acestui interval de timp.t ularc. La scoaterea aparatului ghipsat. Se permit i.. dupa trei luni. spriji ilu| membrul inferior afectat este interzis.jc -i -Aisle prohlemc deosebitc pentru recuperarea amplitudinii articularc $ia |(l|. O atela ghipsata amovibila sau o orteza articulata confera securitatea itfCesarfl In toate cazurile. .isi puidrnia |H'iiliu piolcjaica caitilajului urticulut. tratamentul fizical-kinetic trebuie efectuat in asa fel incjj ^ lir asigurata o protectie maxima a cartilajului rotulian. La fracturile reduse ortopedic. Cu alte cuvinte. situatie care impune o prudenta deosebita in timpul trataino l1(ll|uj fizical-kinetic. Intre sedintele de recuperare se aplica o mliculata care permite blocarea genunchiului in flexia maxima obtinuta dupa fijr kinetoterapia aplicata. In toate cazurile. pe toata perioada imobilizarii nu sunt nn iculologice. recuperarea amplitudinii articling ^ mcarcarea progresiva nu prezinta nici o particularitate fata de orice alta fr^cturfl consolidate. In IriK'liii'iK' do roliila rcdusc cliirurgical. <' Fracturile rotulei Jn afara fracturilor fara deplasare care se trateaza ortopedic. nu li\'h.'niiictricc. statice. recuperarea sc inccpc mu'ilim t. in ca/urile tratate ortopedic.

fractura este consolidate si se parcurge intreg programul de rccuperare functionala a genunchiului. cu menajarea articulatiei femuro-patelare pana la 12 saptamani (in medie). cu protectia olerita de o atela posterioara ce mentine genunchiul in extensie.odinamice contra rezistenta maximala. Recuperarea fortei cvadriccpsului se prelungeste timp de mai multe luni. prticlicatA in mod icgulat si cu consccven|a pc duiatc muri dc limp. Rcicse destul de clar ca este dificil de obtinut o extensie activa completa. interesul major este pentru flexia genunchiului. sprijinul pe membrul inferior operat este permis imediat. situatie care diminua considerabil actiunea cvadricepsului. I'racturile platoului tibial Riscurile ce le incumba aceste fracturi sunt: de/organizarea suprafetelor articulare prin infundarea platoului tibial. Deci. pana la obtinerea unei . mobilizarea trcbuic instituita cat mai devreme posibil. sprijinul pe membrul inferior afectat este pcrmis imediat.urilc. . In cazurile in care a fost necesar sa se recurga la patelectomie. singurul in masura sa aprecieze pana unde se poate merge cu incarcarea. chiar daca pasiv aceasta extensie este perfect realizabila. problema centrala o constituie recuperarea fortei cvadriccpsului deoarece disparitia rotulei are ca rezultat reducerea bratului parghiei aparatului extensor.intern sau extern). Cu o orteza articulara ce permite blocarea genunchiului in extensie (sau in lipsa acesteia cu o atela posterioara). Dupa 45 de zile. In (oate ca/. Pentru aspectele musculare.Sc stie ca forta cu care este presata rotula pe trohleea femurala este direct proportionals cu forta dezvoltata de muschiul cvadriceps si cu cosinusul jumatatii unghiului format de tendonul cvadricipital si ligamentul rotulian. In ceea ce priveste recuperarea amplitudinii de miscare. Recuperarea flexiei incepe dupa 6 saptamani de la operatic. cand mobilizarea nu mai pune in pericol sutura chirurgicala a tendoanelor si va fi foarte lent progresiva.. Soliditatea aparatului extensor al genunchiului (rebuie confirmata de ortoped. 1). forta de prcsiune este nula cand se afla unul in prelungirea celuilalt (extensia completa a Kcnunchiului) si create odata cu gradele de flexie. dc/axarca globala a membrului inferior in varus sau valgus (func^ie de platoul hhial inlercsat . Tralaincntul dc clccjic este chirurgical si acolo unde nu se poate opera sc rccurgc la rcduccrca fracturii prin tractiune-suspcnsie mcn^inuta timp de 45 60 de /ile. chiar daca se recupereaza forta anterioara operatiei. decat pe ultimele grade de extensie a genunchiului. Din aceste considerente biomecanice nu se va forta flexia genunchiului in primcle trei saptamani dupa operatic si nu se va tonifica cvadricepsul prin exercitii i/./avorari" perfecte in extensie.

nsul reducerii tensiunilor pe platoul fracturat.. Incarcarea progresiva a genunchiului este permisa intre a 75-a zi si a 90-a zi.icsiva a unghiului de flexie. in afara profilaxiei instalarii devia^iei in varrn|inn. sunt permise imediat. I'rcbuie acordata o atentie particulara tonifierii stabilizatorilor laterali (muschii . Masajul. Mobilizarea articulara va urmari in permanenta decoaptarea femuro-tibialS pentru a descarca focarul de fractura.In primele 45 de zile se va efectua mobilizarea articulara numai in se.liihci dc gasca" . Nu sc vor ncglija membrele superioare si membrul inferior controlatcral al i Ann (onus muscular si amplitudini de miscare trebuie conservate prin exerci(ii kltirlu'f active. se completeaza progresiv cu manevre iltn'oiitracturante adresate in special musculaturii coapsei.). se liu fiii ca o mobilizare minima in flexie pasiva. Mobilizarea genunchiului incepe din a treia zi.in Ihu lurile compartimentului intern).in leziunile compartimentului extern si tensorul fasciei lata . In afara mobilizarii rotulei. incArcarc progroitivA. precedate de contractii active faI'lllliilc ncuro-muscular. altfel riscandu-se tasarea suprafe^ei uiliculare.a nivelul piciorului si gleznei. sunt solicitate activ toate grupele musculare extrinseci si intrinseci. I >ii|)a (> S sSptamani se renunfa la tracjiunea-suspensie care este inlocuita dc o niit /A atlictilala suu una amovibila care permite continuarca programului dc I I M iiju'iaic in condi|ii dc maxima protcc{ic a focarului dc fracturl Mclodologia si Ichnicilc dc tralamcnt li/ical-kincticc sunt similarc cclorlulto H i dc li acluri consolidate ale genunchiului (verticali/arc. I >e notat ca intreaga activitate se desfasoara pastrand neatins montajul dc Mm (niiic-suspensie. atela ghipsata posterioara) purtata intre sedintele de fizio-kinetoterapie. Sub protectia unui aparat ortopedic (orteza articulata. Dupa osteosinteza. Tonusul si forta musculara se intretin prin exercitii active facilitand propi loccptia prin tehnici periferice si centrale (eel putin pentru inceput) dupa care se t ontinua cu programe kinetice de crestere a forjei musculare la fel ca si in fracturile illslalc ale femurului. abia din ziua a 10-a incepe cresterea pio^. ('ontractiile izometrice ale cvadricepsului. initial cu viza circulatorie. . Se acorda o atentie particulars la manevrele care cresc Inisiunea axiala in articulatia femuro-tibiala. metodologia recuperarii este similara fracturilor extrcmita{ii distale a femurului. incrMuhii etc. ( unsolidarea focarului de fractura permite cresterea solicitarii la mobilizarea pasivS <f\ iicliva precum si incarcarea completa a membrului inferior. I . se incearca obtinerea cat mai rapid posibila a extensiei active complete a genunchiului si castigarea progresiva a unor nn^hiuri de flexie din ce in ce mai mari.

care reduc inflamatia locala si implicit durerea. cu precautiile subliniate de mai multe ori. din punct de vcdcrc functional. Mobilizarea pasiva. mobilizare pasiva si activa cu cointeresarea maxima a bolnavului caruia trcbuie sa i se explice ca aceasta este ultima sa sansa de a recupera o func^ie acceptabila a genunchiului. uncoii daloiitfl dezvollani iidi-iai|doi mliaailieiilaie (simli/e ale I'undurilor dc sac sinovialc). Posturile de flexie-extensie se alterneaza la fiecare 3 ore. Metodologia recuperarii prin mijloace terapeutice fizical-kinetice este identica. cu insistenta pe grupul muscular extensor. Deficitul de extensie al genunchiului constituie problema cheie si trebuie abordata imediat. 158 . Trntnmcntul accstor sechele este ortopedic si se poate institui precocc (mobili/are sub anestezie generala) sau mai tarziu (artroliza). laser. se va aplica o orteza dc extensie. Dupa mobilizarea sub anestezie generala. toate etapele cunoscute sunt decalate in timp.Se poate incepe mult mai devreme un program de crestere a forfei musculare prin exercifii izodinamice contra rezistenta maximala progresiva opusa de mana kinetoterapeutului. electroterapie antalgica. Deoarece toate manevrele kinetoterapeutice sunt dureroase. se prepara terenul prin aplicatii de rece local. Din acest motiv. chiar din zilele care urmeaza fracturii. nulii m^imm coivi Ira liiHliinlor gcniinchiului. Masajul este o procedura de electie in combaterea contracturilor si a retracturilor musculo-tendinoase. In ambele situafii. bolnavul trebuie plasat imediat in postura de flexie maxima a genunchiului. Tonifierea musculara se poate initia destul de precoce. dar infinit mai dificila deoarece fenomenele inflamatorii locale si durerea sunt mult mai intense si mai persistente. Dupa artroliza.irticulara. crioterapie.Hi «('( lll'lt'llll ll IK'llll Illll Ut'lllllH Illllllll Iii (. deoarece eel mai mic grad de flcxic are tending la organizare si devine foarte greu de recuperat. Ortezele articulate permit fixarea unghiurilor crescande obtinute si reluarea posturarii pornind de la acestea. incepe din ziua a treia. iv/ultulclc sunt sub asteptari datorita unei redori stranse si a durerii locale. Recuperarea mersului cu sprijin total pe membrul inferior afectat se incepe din momentul in care reactiile inflamatorii dureroase locale s-au atenuat. roliil tratamentului fizical-kinetic este important. ziua si noaptea. Daca tratamentul fizical-kinetic nu se dovedeste suficient. iar recuperarea nu ridica nici o problema l>. se incepe imediat un tratament kind ic postural. perioada in care este pcrmisa numai contractia izometrica fiind mai scurta. deoarece nu mai exista pcricolul deconsolidarii focarului de fractura. Calusul vicios se rezolva chirurgical. rctracturii pj'u| iloi inoi (in s|)ccial a uripioarclor rotulicnc).

rcdesteptarea tonusului muscular al cvadricepsului. In a treia faza (8-30 de zile). flexia genunchiului in timpul fazei (iscilante si atacul solului cu calcaiul. dar in prima etapa se limiteaza ortostatismul prclungil ca fl in catul-coboratul scarilor.volturca i.zavorarea activa" a genunchiului in exlcnsie. Kccupcrarca cstc identic^ cclci practicalc dupfl M iiniilc dc corcc|ic. hiifiinicntul fi/ical-kinetic dupa meniscectomii I ii ora actuala. Insisland asupra derularii pasului posterior. leziunile meniscului ce necesita o interventie chirurgicalS se • ulva prin doua metode: meniscectomia chirurgicala clasica si menisccctomia I. Ca o masura de prevenire a unor reactii inflamatorii suplimentare se considers A nu este bine sa solicitam flexia genunchiului deoarece aceasta miscarc riscS s& nicnfina constant epansamenrul articular. imiiinrca mobilitatii genunchiului este mai rara si mai u§or de recuperat. ea ildnitcaza din momentul in care s-a obtinut . Ea consta din initierea sprijinului partial pe membrul inferior afectat./ilvorarii active" a genunchiului prin refacerea unei forte suficiente de contrac}ic 4 iniischiului cvadriceps. Dupa meniscectomia chirurgicala clasica. dar mai exact.. Recupcrarca Miiujionala §i tratamentul fizical-kinetic se vor adapta in mod obligatoriu la solutia ii i iipnitica aleasa pentru eliminarea meniscului afectat.M in HcMim sail rcnirvaliim. I'rima faza a recuperarii se adreseaza primelor trei zile dupa operate si tiliuaieste doua obiective: mentinerea extensiei complete a genunchiului. alta mai putin. Sprijinul complet 10 icalizeaza progresiv.ipulfl ntlro/c a gcnuncliiului. I {sic evident ca una dintre metode este mai invaziva.icale antalgice si antiinflamatorii locale faciliteaza programul de kinetotcrapie. S o pot eonntfttft miinai cliiini^icHl si sc iinpunc in m<xl >f sc $tic cfl iTuulitlcarcii axiilin incmbriilm inferior ducc la dc/. ( Hiiectivul principal al recuperarii il constituie recastigarea cat mai rapida a . rlualA prin artroscop. A doua faza se Tntinde Tntre ziua a 2-a-a 3-a si ziua a 7-a. Metodologia si tehnica tratamentului fizical-kinetic este aceeasi cu cea care a lost prezentata deja. §i in aceasta faza se incepe cu exercitiile de tonifiere a cvadricepsului (izometric mu Tmpotriva unei rezistente manuale fin dozate). aici. tratamentul fizical-kinetic se intensified pe ma"suii 111 genunchiul este mai putin inflamat si mai putin dureros. fara a intretine sau favoriza dezvoltarea unor reac|ii tiillfimatorii locale. spre deosebire de fracturilc i iiiuichiului undeproblemamajoraarecuperatoruluiesteredoareaarticulara. recuperarea functiona 159 . <liii Mini nlr* In vuruNsun ii ilo/axare cslc rc/olvuhilil m em b niliii inferior o*ie » nliA nech elfl poM ihill. Crioterapia locala si alte proccduri M/. La teminarea acestei faze.

nu numai a cvadricepsului. Mi-iodologiu !>i mijloacclc tcrapcuticc sunt identiec cu cele prczcntatc aiHc•'•••"••" <•* lii/cU' sc pnraii'K mull mai rcpedc. Sunt posibile unele incidente dupa meniscectomie care pot pune unele probleme recuperatorului. c) Sindromul algoneurodistrofic nu are nimic particular fata de ceea ce se in\clcge clinic. sarcina recuperatorului sc reduce foarte mult. punctie evacuatorie. .. Ea nu poate incepe decat daca gcnunchiul este . Recupcrarca propriu-zisa cstc justificata in special la sportivi care trebuie s5 uinlrc cut mai rcpedc in activitatea competi\ionala. b) Sindromul rotulian post-operator este caracterizat prin dureri peri. Pentru unele cazuri. Daca eliminarca meniscului lezat s-a efectuat atroscopic. radiologic §i scintigrafic prin acest sindrom si tratamentul este eel obisnuit. aparitia sa este datorata unor leziuni condrale precxistente. in mod obi§nuit.~\ lie completa. de cele mai multe ori nedureroasa §i care dispare dupa o luna-doua de la operatic. .uscat" §i nedureros §i forta cvadricepsului este egala cu aceea a membrului sanatos. Dintre acestea. mai ales cea a recuperarii activitatii sportive. lucrurile intra in normal si se poate relua programul de recuperare. ea rcalizandu-se spontan in 3—4 saptamani. dirijata in sensul refacerii catenelor musculare ale membrului inferior. Ca§tigul in amplitudine nu pune nici o problema deosebita. Este dato rata insuficientei for^ei musculare a cvadricepsului si epan§amentului articular.amentul articular reac|ional. devine din ce in ce mai putin analitica si mai null globala. impotriva unei rezistente manuale si cu Iblosirea din plin a elementelor de facilitare neuro-musculara periferica si centrala. cele mai importante sunt: a) Epans. Trebuie subliniat ca daca nu se realizeaza prevenirea acestei complica^ii prin-trun program fizical-kinetic corect. in special in meniscectomiile externe. De mentionat ca epansamentul poate dura mai mult timp. — cre§terea ponderii tratamentului fizical antiinflamator §i antialgic local.si retrorotuliene ce aparinpozitie a§ezatprelungita sau la urcat-coborat scarile. ci §i a ischiogambierilor. In prima ftptamana nu trebuie insa fortata flexia peste 90 de grade. dupa cateva zile. A patra faza este destinata recuperarii activitatii sportive si este indispensabila inainte de a autoriza reluarea oricarui sport.la nevoie. limitarea ortostatismului si a mersului). nici nu cstc indispensabilS iccupcrarca. acesta este datorat in special unei reactii inflamatorii care impune: — incetinirea programului de recuperare fizical-kinetica in progresiunea sa (interzicerea provizorie a mobilizarii. Kmetoterapia activa destinata refacerii fortei musculare. ceea ce face ca si etapele recuperarii sa fie intarziate. c) Sindromul de adaptare se manifesta printr-o senzatie de acrosare sau dc resort. Se lucreaza in lant muscular deschis.

sc "liiiiKrt o a cincea faza. ivIiK-crea tonusului muscular siderat sau doar inhibat de traumatism. func^ic I|P Inliiulcrca leziunilor §i tipul de interventie chirurgicala.Ic /. 11 ulumentul fizical-kinetic al entorselor de genunchi Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea genunchiului dupa entorsa. inva\area bolnavului sa-si blocheze activ genunchiul (zavorarc) si al miliiiliiliii nmschiul cvadriceps (pregatirea renuntarii la atela posterioara). iclunrca activita|ii normale §i a serviciului la III ilc /. Accst incident pare sa fie favorizat de forjarea prematura a lU-xici gcnunchiului dincolo de 90 de grade. preoperatorie. I )c|Kirtajarea celor patru perioade este dictata de reactiile articulare dupa trauilllMU. bencfU'in/. /)) nodulul cicatriceal: poate persista timp de cateva saptamani lanivelul locului • It intrarc al artroscopului. reluarea activita^ii sportive dupa 15 zile. . narca lan^urilor kinctice normale. lai |H: de alti partc.ilc.ft dc acelea§i mijloace terapeutice ca §i fractura intraarticulara a genunchiului I'articularitatile se datoreaza faptului ca aspectul functional este deosebit dc itelimt. I'rima perioada este aceea dintre a 3-a saptamana si saptamanile 6-8. ' luiirca activitapi sportive dupa 45 de zile. reluarea sportului la performan^ele anterioare la 21 dezile. Avantajcle acestei metode terapeutice a leziunii de menisc pot fi sintetizate '•. Acolo unde exista o laxitate cronica. Dispare spontan. pu-vcnirea si/sau tratamcntul SAND.ilc. aceste entorse survin la ipurtivi §i pot compromite tntreaga cariera a sportivului §i reorientarea sa catrc ulle itctivita^i. de cele mai multe ori.C'u toate uvuntajclc accHtci tclmici.tivclc urmarite in aceasta perioada sunt: clihcrarca aparatului extensor prin refacerea armoniei dintre diferitele planuri 'i iihinccaie. durata spitalizarii 1-2 zile reluarea activitajii normale §i a lucrului la 8 zile. t u ncecasi menliunc c& liccvcn\a cstc niai marc pcntru mcniscccloinm cxterna. lininiiKMUul se deruleaza in patru faze.IU-I: Meniscectomie clasica Meniscectomie prin artroscop ilmatu spitalizarii 8 zile.cntnlc la munisccctomia i liiniinualft elusii-a. avand in vedere faptul ca. 'lupi'. stint cole prc/. (/) brcsa capsulara: se traduce prin picrdcre de lichid sinovial si posibilitatca iMliTtftrii articula^ici. exialA $i nici poNibiliuioi nnoi incident' iu iloritc: pe do o parlc. In entorsele simple. sunt incidcntcle particulaic tchnicii opcratorii. I'rogramul terapeutic trebuie organizat pe o perioada de 6 luni-1 an. <mica sportului la performan^ele anterioare .

iar pentru ischio-gambieri in cursa externa si in limitele pe care le permite flexia genunchiului. unele dintre ele fiind detaliate in diferite capitole de patologie prezentate anterior. membrul in ferior opus in flexie de 90 de grade trebuie sa reziste la dezechilibrSri in sens sagilal sau ori/ontal pc care Ic provoaca terapeutul.un reflex dobandit printr-un antrenament voluntar. nu voi insista decat asupra unor aspecte ce se refera la tehnica proprioceptiva.A d o n a p erio a d l se fn tin d c d c la 6 . reprogramarea mersului si a stabilitatii articulare. un stimul declansator. cvadriceps pe ultimele 30 de grade de extensie. bolnavul in sprijin unipodal pe membrul inferior semi-flectat. Suportul neuro-fiziologic al acestei tehnici este: . recuperarea ultimelor grade de amplitudine a miscarilor genunchiului. 102 . Este vorba de recastigarea unei protectii articulare active in conditii statice si dinamice. exercitiile rezistive de crestere a fortei musculare.K sd p tflm fln i la a 1 0 -a N rtp lflm fln ft si f$ i . un efector (un muschi sau un grup muscular).trebuie sa reactioneze prin extensia genunchiului la impingeri care due gamba in flexie (se practica la diferite unghiuri de flexie a genunchiului). In perioada a patra se intensifies exercijiile proprioceptive. in perioada a treia. Kinetoterapie proprioceptiva statica: bolnavul . Dupa zece saptamani.rcluarca sprijinului si climinarea atelei. reinceperea antrenamentului sportiv. printr-un proces de invajare. atat cele fizicale cat si cele kinetice sunt bine cunoscute. intensificarea programului de izometrie pentru m. ••. Datorita faptului ca toate mijloacele terapeutice. kinetoterapie activo-pasiva si activa in extensie. . Prin aceasta tehnica kinetoterapica se incearca o reprogramare neuro-musculara care a fost dezorganizata de traumatism si de imobilizare. kinetoterapie proprioceptiva statica in incarcare. a volumului muschiului si a rezistentei la efort. dar pentru flexori. o schema motorie cinetica protectoare sau compensatorie. deoarece aceasta va juca un rol esential in recuperarea functiei complete a genunchiului afectat. cautarea refacerii miscarilor de rotatie (daca amplitudinea articulara o permite). acelasi exercitiu practical in contractie excentrica a cvadricepsului. rccastigarca unui control activ in conditii de incarcare a membrului inferior afectat. refacerea stabilitatii dinamice a articulatiei si exercitii proprioceptive dinamice efectuate in conditii de incarcare a membrului inferior. se intensified recuperarea musculaturii adaugandu-se la exercitiile izometrice exercitii izodinamice cu incarcare progresiva.asezat la marginea mesei de tratament . acelasi exercitiu.

forteaza genunchiul spre interior apoi spre exterior • willinand trunchiul in perfecta rectitudine. mcrs pe loc. fortand flexia. din decubit dorsal. klnctoterapia proprioceptiva dinamica Din descarcare.suteaza" cu piciorul mliolalcral inpalma terapeutului fara sa o atinga. sarituri laterale. bolnavul efectueaza o tripla flexie a membrului inferior In limp ce kinetoterapeutul se opune cu o manaplasata la nivelul calcaiului. salluri dinamice (avanseaza cu fiecare saritura). miscari de arcuire proiectand calcaiul spre ischion. Bolnavul trebuie sa reactioneze prompt pentru a continiui (liNii cxtensiei.. cu schimbarea bruscfl . in sprijin unipodal pe membrul inferior sanatos. acceasi pozitie. kinetoterapeutul opune o rezisten}a mai Hiiiir. sarituri pe planuri situate la nivele diferite. iilcrgari pe teren plat. soldul fn llrxic sau in extensie. palmei. bolnavul . inapoi. bolnavul incearca sa atinga cu piciorul de partea sSnfitons ni/lna kinctoterapeutului care schimba mereu pozitia si maltimea. bolnavul in pozitie ajezat executa miscari de extensie impotriva unci n -islcnfe manuale si la un moment dat. dozcchilibrare controlata pe un gen de planseta instabila. sili ituri fnainte-fnapoi. saritura pe loc in sprijin si apoi unipodal. lasS sfl m npc. sprijinul este numai pe calcaiul membrului inferior afectat (ca la sell > Iir upa"). lateral. s. Acesta schimba rapid distanfa.lrituri pe loc cu schimbarea orientarii piciorului.acceasi pozitie. fn sprijin unipodal. inainte. accidental. bolnavul trage cu ambele maini de un cordon elastic prin ilc spalier. Acest exercitiu se practica din difcrite Miigliiuri de flexie a genunchiului. pentru a prinde cu cealalta mana.

Piciorul este un segment corporeal ce poate fi examinat clinic fara nici o dificultate. pe la"nga frecvenja crescuta cu care se intalnesc in practica. contracturilc si retracturile musculo-ligamentare. tulburarile statice si dinamice au un rasunel asupra intregului corp si singura posibilitate reala de a le contracara este apanaju! medicinii fizice si a chirurgiei ortopedice. una esumctodologia tratamentului in piciorul dureros de cauza inflamatorie. Aceste criterii sunt urmatoarele: a) absenta oricarei dureri a) echilibru muscular normal a) absenta redorilor articulare a) calcaiul in pozitie neutra (nedeviat nici in afarS nici inauntru) a) degetele rectilinii si mobile a) trei puncte de sprijin in ortostatism si in timpul fazei de sprijin in mers. Examenul clinic este complex si urmeaza jaloanele clasice: inspecjie. traumatice.si unipodal) si in timpul mersului. neurologice si dermatologice. trebuie stabilite cateva criterii ce caracterizeaza piciorul normal. Nu se va neglija niciodata examinarea incaltamintei care poate rurniza elemente importante pentru diagnostic. mcarcare (ortostatism cu sprijin bi. principalele motive pentru care bolnavul se adreseaz3 medicului.Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a sindroamelor algo-fimctionale ale piciorului u4fectiunile piciorului. aha in afcc(iunile posttraumatice si alta in afectiunile neurologice periferice sau ccntralc 164 . Tratamentul fizical-kinetic Acest tratament trebuie diferentiat in functie de etiologia bolii care duce hi afectarea functiei piciorului. Desi se pot regasi multe aspecte comune. Pentru a putea descifra cauzele unei dureri localizata la nivelul piciorului si/ sau a unei redori articulare. testing muscular. se caracterizeaza si de o etiologie foarte variata ce le face extrem de greu de cuprins intr-un cadru terapeutic fizical-kinetic. bilant articular. Ce se poate afirma cu certitudine este un singur lucru: indiferent de etiologie. palpare. examenul clinic se va efectua din descarcare (decubit). bilant functional. Patologia piciorului este dominata de afectiuni reumatismale inflamatorii sau degenerative. toate redorile articulare. Pentru a obtine informatiile corecte.

chiar daca nu are un efect antalgic notabil. in asociere cu tratamentul medicamentos de fond al afecfiunii •iilr Accst tratament se va prelungi. electroterapia antalgica si antiinflamatorie. In sladiilc precocc dc boala. unde piciorul este interesat in 90% din I'rincipiilc gencralc ale tratamentului fizical-kinetic sunt concretizatc di iMilrpliiiircii urma'toarelor obicctive: </) iii(ic|incrca troficitatii tuturor structurilor morfologice. modclul care po. <•) prevenirca instalarii deformatiilor.i lolosita in mod traditional. conservarea boltii plantare si conservarea rectitudinii degete\ccasta postura. (f) rocupcrarea deformatiilor recent instituite. SA. Cu ajutorul unor orteze se realizeaza imobilizarea u uliii intr-o postura functionala (flexia la 90 de grade a piciorului pe gamba'. ii dc la debut.). Acelasi lucru se poate obtine prin masajul cu gheata. di'^clclc in rectitudinc) rcali/abila priutr-o orte/a postcrioarfi. in care nu exista mari defonnatii articulare. dar aceastfl ' • 'i i dura este mai greu suportata de unii bolnavi. reduc intensitatea fenomenelor 'i »iuilorii. func|ia n >i nlui csle prolcjata prin purtarea unor pantofi ortopedici comozi cu un toe cc 'Icprt^oslc 3 cm (pentru a nu se supraincarca antcpiciorul) si pastrarea unci inn I'orccle in limpul repausului nocturn (flexie la 90 dc grade a piciorului pc 'if)rt. | 'omprcsele reci cu solutie de sulfat de magneziu in concentratie de 60 dc "' ii. />) inlrc|incrca mobilitatii articulare si a unui tonus muscular satisfacator. In iicest stadiu de evolutie a bolii.'K.i diirata de timp in care bolnavul se afla in suferinta. se va differentia tratamentul fizical-kinetic ilin liuipul stadiilor evolutive de eel aplicat intrepuseele inflamatorii. tratamentul fizical-kinetic trebuie sa fie instituit cat mai precocc. pc '. adaptat permanent la evolutia bolii.In litrul de apa. Inlic puseelc inflamatorii. permite conscr" i unci pozitii absolut fiinctionale a piciorului. Preferam temporizarca I'ulni Initamcnt pentru stadiile imediat urmatoare. repausul articular si chiar imobilizarea articula|iiliu mil-resale este obligatoriu. programul fizical-kinetic este mai complex. In (iinpul puseului inflamator. mil bine central. 1 .guta etc. este mai pufin indicata.iiiiiiinnl fn miijoritalea cazurilor il oferfl PR.'inlrt liccare bolnav.isajnl clasic si tratamentul kinetic al muschilor care au o actiune contrarfl lniina|iilorprevizibile este limitat la cazurile in care fenomenele inflamatorii nu ill loarlc intense si durerea este suportabila. simplu de i <'iilcc| ional . I )in punct de vedere metodologic. M. schimbate din 5 in 5 minute. para-ii ii <lr aplicarc a proccdurilor fiind adaptati la particularitatile clinicc pe care Ic . «0 iiicn|incrca functiei piciorului in conditii acceptabile cat mai mult timp eslc ihil In principiu.

In stadiile mai avansate de evolutie a bolii. Este bine sa se evite aplicatiile de curenti din domeniul joasei frecvente (curentul galvanic. asigurandu-se astfel un mers acceptabil. Curentii interferentiali in formula antalgica si/sau excitomotorie se dovedesc deosebit de utili cu conditia respectarii tehnicii corecte de aplicatie si utilizarea electrozilor adecvati (tetrapolari). sold). ultrasonoterapia in camp semimobil si sub forma de impulsuri (care elimina efectul caloric local). CDD) deoarece precaritatea troficitatii tisulare mareste mult riscul provocarii arsurilor chimice. singurele care pot intra in discutie fiind undele scurte cu impulsuri.Mnnnjul e»le indlcnl pentru men|iiicraa troflcifA|ii 91 lavoH/men circnla|lci de hiin. Pentru unele fenomene inflamatorii reziduale ale tendoanelor si fasciilor. leieiuil pentru pingrumnl dc kinctutcrupie. o mare importanja trebuie acordata incaltamintei ortopedice prin care se urmareste corectarea unor deformatii si suplinirea partiala a functiei piciorului. mai ales daca se adauga mediului de cuplare un adaos de substante medicamentoase cu efect antiinflamator (hidrocortizon 1%). Este un obiectiv foarte greu de realizat. Acum. situatia este mult diferita. Procedurile de termoterapie locala trebuie evitate. Musculatura extrinseca a piciorului se va lucra analitic pe baza datelor furnizate de bilantul articular si global incluzand mersul in conditii de teren variat. unei tulburari de statica a piciorului sau unei ostcocondrite. Mobili/a~rilc pasivc vor fi cfcctuate cu foarte mare prudenja" si numai manual (fragilitatca deosebita a structurilor capsulo-ligamentare afectate in sinovita rcumatoida) pentru a nu transforma acest gest terapeutic in unul iatrogen. Toate articulatiile pot fi sediul unor procese artrozice. Pentru activarea circulatiei periferice cutanate si musculare se pot efectua bai galvanice cu condijia ca temperatura apei sa fie scazuta (35 de grade C). pot fi utilizate cu succes. mai ales in timpul stadiilor dc evolutie in care durerea si inflamatia sunt prezente. factor agravant inutil si nedorit. dar eficienta este mult mai redusa. pregillcsc (olodnlfl. mai rar primitiva si mai frecvent secundara unui traumatism. Exercitiile fizice care vizeaza mentinerea tonusului muscular si a forfei de contrac(ie musculara vor fi izometrice si selective pentru musculatura intrinseca a piciorului care prezinta o tendinta evidenta spre atrofie. sunt interesate de sinovita reumatoida si articulatiile supraiacente (genunchi. Principiile.in i'ir (climinfl cilciijul pii'ioinliii si cdciuul pcniiiiik'oliii) Mime vie Maude dc iniiiulriv musuilnrfi. In afectiunile reumatismale degenerative. Reeducarea mersului este de fapt obiectivul final al programului terapeutic fizical-kinetic. cand deformatiile articulare sunt instalate si uneori ireductibile. dar si acestea cu maxima prudenta. 166 . obiectivele si mijloacele de tratament fizical-kinetic prezentate in ca/ul piciorului reumatoid sunt valabile si in aceste cazuri. mai cu seama atunci cand pe langa picior. picsiunilc slainc si dinamicc. se folosesc aceleasi mijloace terapeutice. iar afectarea este bilaterala.

CDD. muschiul flexor propi in •il liiiliH'clm (cu rol antivalgus si de sustinere a arcului intern al bol(ii planlare). () mancvra globala va tenta apropierea degetelor si a antepiciorului de talon a forta astfel arcul interior. refacerea supletei articulare.. diatermie cu unde scurte. Tratamentul fizical-kinetic va fi strans corelat cu corectarea ortopedicA (Niis|inatorii plantari. lonilicrea niuschilor intrinseci ai plantci: muschii intcrososi si abdnctonil liiiliii'dui care se opune largirii paletei nietatarsienclor. Axul piciorului posterior si eel al antepiciorului formeaza un unghi ascu|i( en vflilnl intern. diagnosticate. la adult este de cele mai multe ori dureros. In toate cazurile. K meloicrapia activa este timpul principal al programului terapeutic care trcbnir c o reechilibrare a raporturilor fortelor musculare. I.i . deoarece accasta este singura solutie valabila ce prcvnn i« li>miii|iilc invalidate care nu intarzie sa apara.i< i > implilndmii de miscarc in aiticiilapilc vccinu.lirlmic siiMmuil toftiyl cfl mi piclor trtin/ic rigid mi Uebtiu. rt mloiile miii'ularc Mint vcrlii Mull mai mil cstc sfl NC ciinlr uncle cnmpensdri runc|ion. care are urmatoareli• I'live: combaterea durerii.a examcnul obiectiv.). piciorul prezinta trei proemmen|i tividi'Mlc: maleola interna.loi|ni. piciorul plat este indolor. Tehnica de lucru eslc i'a $i globala. ('ea mai frccventa tulburare de statica a piciorului estepiciorul plat. lonifierea musculaturii deficitare. Tulbiinlrilc de staticS ale piciurului trcbuic cunoscute. l'i in intindcri sustinute se va actiona asupra muschiului triceps sural si scurl ionici lateral. caraclei i/ai i'i in slergcrea arcului intern al boltii plantare si asocierea frecventa a devia)iei in ilg a calcancului. masajul va prepara i lurilc locale pentru tratamentul kinetic pasiv si activ. fiind provocatfl ilc dislcnsia ligamentelor si mai putin de procesul degenerativ artrozic. I'riii manevre pasive se vor mobiliza toate articulatiile piciorului insistflnd cuplurilor articulare care asigura torsiunea si supinatia piciorului. la iiilnli'sccnt pot sa apara contracturi dureroase manifestate mai ales cu oeazin (urn licarii sportului.n 'Ics lialale prccoce. Acolo unde durerea este pre/entfi. I ft? . m. privit din spate. dai in. vizand: lonilicrea muschiului gambier posterior si anterior. rccducarea mersului. IIP liingS maso-kinetoterapie se asociaza uneleproceduri de electroterapie antalgicfl d uifn|i interferentiali. I Hirerea isi are sediul in zona mediotarsiana si subastragaliana. Repercusiunile functional ale tulburarilor de statica ale piciorului mini variabile si depind de varsta bolnavului. bai galvanice etc. La copil. tuberozitatea astragalului si tuberculul scafoidului. incaltaminte ortopedica).ilc pun cri'. Masajul este procedura de electie in piciorul plat dureros in care contractura (•tilara este factorul declansator al durerii.

tratamentul sc limiteaza la kinclolcrapic pasiva dcoarcce noilc conditii biomecanice fac ca tonificrca muschilor iiitcros(). | {xnvi|iilf globalc au avuntujul ca pot fi prezentate copilului ca un joe si astfel snnl acceplatc cu placere. o instabilitate a tabloului cu entorse frecvente. dureri medio-plantare. IFD si kinetoterapie activa care are ca obiectiv tonificrca iniischilor interososi. exersarea unor tipuri de mers particular: mers pe marginea externa a piciorului. Accst gnipaj tcrapeutic este valabil atata timp cat defonnatia este reductibi!3.isfranc.'liunfiorcn accstor mn$rlii sc nice analitic sau global (miscari active ce accenluett/A bolln plaiilanl. sc vor mobili/a pasiv oasclc mctnInrsicnc $i articnl.1 agravezc defonnatia.si s. Dcoarcce in piciorul scobit se realizeaza o suprasolicitare a capctelor mctuInrsicncloi (dalorita verticalizarii acestora). grifa degetelor (initial reductibila si apoi ireductibila). Tratamentul durerii se face in mod similar ca si la piciorul plat. Mctodologia este cea obisnuita: masaj. sunt sanse de a obtine rezultate bune. Aceste deformatii depistate precoce (la varsta copilariei) sunt reductibile prin mijloace terapeutice conservatoare. Pentru antepicior este esentiala mentinerea unei mobilitati normale a arliculatiilor degetelor si prevenirea instalarii grifei. Mai tarziu. ciccliialc din pozifiede descarcare si de incarcare a piciorului). Piciorul scobit este o alta deformatie ce consta din accentuarea concavitatii boltii plantare asociata unui varus al calcaneului si o grifa a degetelor. intervin deformafiile osoase care anuleaza orice sansa pentru tratamentul conservator. : tensiuni musculare dureroase in bolta plantara. fn inomcnttil in care grifa degetelor devine ireductibila. a regiunii medio-plantare si a talonului. Refacerea staticii normale a piciorului se poate obtine prin abordarea sistematica a antepiciorului. Rcgiiinca mcdic-plantar^i va (1 supnsA unui . Este clar ca precocitatea depistarii si instituirii tratamentului fizical-kinetic sunt esentiale. >. metatarsalgii si durioane plantare. $ansele recuperarii piciorului plat tin de stadiul in care se incepe programul fizical-kinetic. dificultate pentru flexia dorsala a piciorului. pastrarea echilibrului in sprijin unipodal. DC cxemplu: prinderca unui creion cu degetele de la picior pune in activitate toata inusculatura intrinseca a piciorului. Daca piciorul este inca suplu si nu exista deformatii osoase.i|ia I. kinetoterapie pasiva cu mobilizarea nrliculatiilor TF/IFP. prinderea unei bile cu degetele si lansarea ei catre o alta bila. prinderca si mototolirea unei batiste sub talpa. Jenai functionala consta din: crampe musculare in molet. La varsta adolescentei devin mai greu de redus datorita retractiilor musculare si capsulo-ligamentare. pastrarea echilibrului pe o planseta instabila etc.

Ridicarea cu 6 mm a talonului suprima tensiunea exercitata de tendonul Mule asupra calcaneului si reduce in acest fel tensiunea aponevrozei plantare 1 ilii pozifici de flexie plantara impusa antepiciorului. '.'i care aduce bolnavul la medic. mers pe plan inclinat si exercitii de ridicare a antepiciorului cu ifllcaiul fixat pe sol. unei periostite posttraumatice sau unei rupturi |iiii| inle a insertiei tcndonului pe os. I )urerile calcaneene Nu de putine ori. . 0 durere resimtita pe fata plantara a calcaiului este provocata.isoii/ii sub calcai o rondea de cauciuc moale.prin care se urmareste decontractura musculaturii plantare si intinderea aponcvro/ci plantare. durerea nu este localizata la nivelul aponevrozei planlare.uliii. insistandu-se asupra controlului voluntar al dezechilibrelor extcrne. I . Metoda de lucru este mai complexa si se bazeaza pe tehnica reprogramarii Nonzitivo-motorii. poate fi utila aplicatia locala de ultrasunetc. Jicoastil elaslicitale so picnic si j'ici MI In"i blue sfl lioMipoiliilildeosulc. in dreptul zonei de hiperestezie si umplerea golului cu cauciuc i' sun burcte. Cu acelasi scop se mobilizeaza pasiv in anteflexie fortata globala. de cele mai iiuillc ori. I'cntru combaterea durerii este esential sa se elibereze zona dureroasS de iiiinca ce se exercita in mod normal asupra ei in timpul ortostatismului si al .i/uri.!..I roiniii|Jnnc i-liislicri joaca rolul unui amort izor (absoarbe socuiile axmle). ii sladiilc incipicntc.. nuiTl cc se mainfca/3 m vfirslii.-i. Aparitia durerii si a unei zone i| t» Inperestezie la nivelul fetei plantare a calcaiului cu iradiere spre antepicior este i im/. Pentru inaltarea talonului . chiar daca diagnosticul este precizat relativ usor. fesut conjunctiv fibros clastic. la care sepoate asocia sau nu un oNifofit (pinten calcanean).f inli mi compiirtiment septat de formatiuni conjunctivalc fibroase. Pintenele calcanean este considerat ca o proeminenta osoasa datorata stimularii jiniostale indusa de tractiunea exercitata de aponevroza plantara. .il' mean (?irAnirioiiiiioiii/nrc 'rnii.in It'llllC CU eel ill nint.flnn in pantof. •' . este indispensabila mentinerea supla a cuplului de torsiune $i usigurarea unei bune stabilitati (deoarece instabilitatea este frecventa in picionil scobit). Pentru calcai. Simptomele clinice (in special durerea) pot f] all ihinlc unei bursite subcalcaneene. •i'osl osteofit apare fara sa se resimta nici o durere. se recomanda mers pe calcaic cu degetele flectate.a lanfir.. In mod obisnuit. dcgctelc piciorului. i nipii1 fn do/c antiinflamatorii. confruntarea cu o durere localizata la nivelul calcancului i me induce o jena functionala mai mult sau mai putin importanta ridica problcme tlilidle de tratament. de o inflamatie a aponevrozei plantare. cu gaura la mijloc sau dccuparea c. ci ia i o din (i-siilurile subcalcaneene: {esut grasos. In ceea ce priveste kinetoterapia activa.. 'n nllc c. laser.

Maliidiu Lcdcrhousc Hstc o afccfiune similara maladiei Dupuytren manifests la man5. Se remarca prc/cnja dc noduli duri la nivelul aponevrozei plantare. Aceasta boala intereseaza, in special, varsta adulta si apare cu o frecventa crescuta la epileptici. Sc poate incerca o limitare a dezvoltarii acestor formatiuni nodulare fibroase cu ajutorul ultrasunetelor. Tratamentul radical consta din excizia chirurgicala. Rccidivele dupa operatii de acest gen sunt destul de frecvente.
Paratendinita ahiliana

Inflamatia tesuturilor paratendinoase poate fi responsabila de aparitia unei dureri localizata pe fata posterioara a calcaiului, in vecinatatea zonei de insertie a tendonului ahilian. Termenul de tenosinovita este impropriu deoarece tendonul nu are teaca sinoviala. Inflamatia apare la nivelul Jesutului celular lax ce inconjoara tendonul-| csutul paratendinos. Cauza declansarii durerii poate fi un traumatism sau o suprasolicitare mecanica. La cxamenul obiectiv palparea exacerbeaza durerea si permite constatarea, uneori, a ingrosarii tendonului ca si prezenta unor crepitatii. Mobilizarea tendonului provoaca durere. Tratamentul consta din imobilizarea gleznei, crioterapie locala, ultrasunete local (in stadiile acute) dupa care se trece la masajul conjunctival care va asigura o amelioare importanta a troficitatii locale si eliminarea fenomenelor inflamatorii rcziduale.

Bursita retroahiliana
Uneori, la femeile care poarta incaltaminte cu toe inalt, poate sa apara o durere $i o hiperestezie pe fata posterioara a calcaneului datorata inflamatiei bursei ce se alia localizata Tntre tendonul lui Ahile si piele. Examenul obiectiv pune in evidenta o zona inflamata cu tegumentul rosuviolaceu, ingrosat, localizata pe fata posterioara a calcaneului. Prin simpla corectie ii incaltamintei si terapia fizicala locala descrisa mai sus (gheata, laser, UUS, masaj), problcma se rezolva nefiind necesara excizia chirurgicala a bursei.

Apofizita calcaneana
Aceasta suferinta mai poarta si numele de maladia lui Sever. Este de fapt o durere pcrsistcnta ce apare la adolescent, mai frecvent la baietii mtre 8 si 13 ani. Durerea ia nastcre din cauza unei supratensionari acute sau cronice a tendonului lui Ahilc pc apofi/a posterioara a calcaneului care nu este inca total osificata. Diagnoslicul dc apoilzita trebuie suspcctat la un adolescent care se plnnge de dureri locali/atc pc partea posterioara a calcaiului, sub locul dc inscrpc al

Icudonului lui Ahile. Interesarea poate fi uneori bilaterala. Mersul poate fi indolor si singurul semn obiectiv II reprezinta sensibilitatea locala crescuta la palparc si la prcsiune. Durerea creste in intensitate in pozitia de ridicat pe varfuri sau in timpul alcrgarii. Aceasta boala fiind autolimitativa, tratamentul va fi pur simptomatic si const;} din corectarea staticii piciorului prin inaltarea cu 6 mm a calcaiului (se eliminS icnsiunea crescuta din tendonul lui Ahile), limitarea efortului fizic (mobilizarca ^leznei si a piciorului) dupa care se incepe un program de fizio-kinetoterapie care istc oriental pe recuperarea progresiva a functiei normale a piciorului in condi(ii de efort fizic de intensitate crescanda. Evolutia este de cele mai multe on favorabila, dar daca persista mult tirnp diirerea, trebuie sa ne preocupe posibilitatea instalarii unor sechele rezidualc cc vor limita functia normala a piciorului.

I'ratamentul fizical-kinetic al entorselor gleznei
Pe baza datelor clinice si radiografice, entorsele gleznei se pot clasifica schematic in trei categorii: 1. Entorsa benigna caracterizata de o stabilitate radiologica in toate planurile. 1. Entorsa de gravitate medie care poate comporta unele semne clinice dc gravitate, dar semnele radiografice de instabilitate sunt minime. 1. Entorsa grava care este definita radiografic printr-o basculare importanta a uslragalului si/sau o luxatie astragaliana anterioara, semne clinice de gravitate si dale evocatoare de ruptura ligamentara. Pcntru entorsa benigna, tratamentul este simplu: repaus articular, rece local, I'liotcrapie locala, electroterapie antalgica si antiinflamatorie locala. Faza acnta" diiica/a 2-3 zile si se pot incepe exercitii de mobilizare activa a gleznei, apoi t'xerci{ii active contra unei rezistente manuale, reluarea sprijinului bipodal si dupil lU'cca unipodal. fn entorsele de gravitate medie se pot alege trei metode terapeutice: u n tratament pur functional un tratament ortopedic prin imobilizare in aparat ghipsat un tratament mixt prin benzi adezive. Tratamentul pur functional consta dintr-o punctie evacuatorie urmatS de iniKulnccrca unci solutii de xilina si hialuronidaza. (ilc/na ramanc in repaus pentru cateva zile dupa care se poate face o a dona | Hinr|ic evacuatorie. Pe masura ce scad durerea si inflamatia, se inccp mobili/arilc HI 11 ve $i sc continua intrcg programul de kinetoterapie progresiva, dupa mctodologia i l.r.icn. lisle o metodologic utila in special la sportivi. Pcnli u un individ scdcntar sau varstnic, se prcfera imobilizarea in aparal ghipsat it |>irioruliii in iinghi drept pe gamba. Mersul este pcrmis dup5 48 de ore. Duratt iniiiiniA a imobili/fuii eslc dc Irei saplamani, limp ncccsar pentru a obpnc 0 i n .iiri/arc sali.slaciUoarc a uparnlnliii capsiilo-ligamentai. Uneori eslc in-ccsarl I'n lungircu iinobili/Ani rn inert I ' .ipi.uiiAni

Tratamentul pun hcn/.i adezive se reintarcstc la 3-4 /lie 91 *e mcnluu* iiuobili/.area limp do trci saptamani. Bntorselc grave se trateaza ortopedic sau chirurgical. Un aparat ghipsat dc iinobili/arc timp de 3 saptamani dupa care se schimba cu un ghips pcntru mcrs, purtat altc trei saptamani. Tratamentul chirurgical este urmat de o imobilizare in aparat ghipsat timp dc 56 saptamani cu interzicerea sprijinului in primele trei saptamani. Dupa depasirea perioadei de imobilizare, incepe programul de recuperarc ll/ical-kinetic care trebuie sa elimine durerea, edemul rezidual si sa asigure o buna stabilitate si o mobilitate in unghiuri eel putin functionale a gleznei. Pentru combaterea edemului rezidual, in afara repausului nocturn cu membrul inferior in pozitie inaltata pentru favorizarea circulatiei de intoarcere, inainte de a cobori piciorul de pe planul patului se aplica un bandaj elastic de la varful degetelor, pana sub spatiul popliteu. Pe masura ce edemul perimaleolar vesperal se reduce, vom ridica bandajul elastic cu o ora inainte de culcare, apoi progresiv scurtam limpul de purtare a bandajului cu cate o ora pana la eliminarea lui totala. Masajul se incepe imediat dupa scoaterea ghipsului, se fac bai partiale altemante, curenti inlerferentiali in formula excito-motorie, ultrasonoterapie etc. Masajul transversal profund are o indicatie particulars pentru efectul troficizant asupra aparatului capsulo-ligamentar, durere si pregatirea manevrelor destinate rccuperarii amplitudinilor miscarii. Acest masaj transversal se practica pe zonele de insertie dureroase si pe traiectul ligamentelor. Mobilizarea articulara se face, in ordine cronologica, astfel: mobilizarea activa simpla in flexie si extensie a piciorului; mobilizarea activa contra rezistenta opusa antagonistilor (cerem bolnavului sa faca o flexie plantara a piciorului cu degetele in extensie maxima); mobilizarea pasiva manuala in flexie-extensie cu conservarea amplitudinilor maximc atinse pentru catva timp; - asocierea la aceste manevre pasive a masajului transversal profund; -posturi globale sau segmentare favorizante mobilizarii gleznei (stat pe vine pcntru favorizarea flexiei dorsale a piciorului, asezat pe calcaie - favorizeaza flexia plantara); - manipularile articulare in tractiune sau tractiune-supinatie se fac daca tehnicile obisnuite nu dau rezultate. Instabilitatea gleznei de care se plang multi bolnavi care au suferit o entorsa poatc fi datorata mai multor cauze: a) Persistenta unei elongatii definitive sau a unei desirari slab cicatrizata a clemcntclor capsulo-ligamentare ale articulatiei tibio-tarsiene, responsabilc de o hnsculare laterala si/sau o subluxatie anterioara a astragalului in canelura tibiopcronicra. AceastS sechcla o intalnim labolnavii la care tratamentul initial a fost insuficient lie calitativ, fie ca duratl
172

r

/>) Hxistcn|aunei atmpriui un- mlr-u it n m .ip.ii <li.i)'.nci.iu ului ml(inl, unrticulH-|ici siih-astragalicnc, sub umulmnrK luimr « Kvmnc a liy.ainciiliihii iislin^alo-Ciilcancun; c) un sindrom dc sinus taisal i/olal ( mvadaica sinusului do calre (csutiil lihos); il) deficit de for^a de conlruc(ic a inuschilor stabilizator! extern! (extunsonil > 01 mm al degetclor, peronierii laterali mai rar); c) pcrsistenja durerilor ligamentare, uneori asociate cu aderenje peri- sau inlraarticulare; /) luxatia recidivanta a peronierilor laterali - situatie intalnita dupa liaumatismele in adductie; g) perturbarea reflexelor proprioceptive; ruperea sau distensia permanentS a frAnelor articulare (ligamentelor) se msoteste intotdeauna de lezarea elementelor Hcn/itivc articulare atunci cand procesul de reparatie este aleatoriu. Aceste clemcntc m-n/itivc sunt acelea care in fiecare moment transmit semnale spre centrii nervosi Niiperiori de integrare si control furnizand elementele cunoasterii directiei, for^ei si vite/.ci miscarii. Uneori ne aflam in fata unei veritabile deaferentari a articulajiei Inra sa ignoram posibilitatea unei informatii false pornite de la mecano-reccptori. Cunoscand aceste posibilitati concrete, tratamentul instabilitatii gleznei sc va luce diferentiat in functie de etiologie, cu sublinierea ca recuperarea stabilizatorilor exlerni si refacerea reaferentatiei proprioceptive nu trebuie sa lipseasca din nici un program, indiferent de etiologia instabilitatii articulare. Tonifierea musculaturii stabilizatoare se adreseaza in special muschilor care itsigura o inchidere stransa a pensei tibio-peroniere; peronierii laterali (in particular lungul peronier lateral), gambierul posterior, flexorul comun al degetelor, flexorul propriu al halucelui. Acesti muschi prin contractie puternica coboara peroncul si il I IK' sa se roteze extern in jurul unui ax vertical. Sc va tonifica in acelasi timp si extensorul comun al degetelor care imprcunfi i ii peronierii laterali are un rol de stabilizator extern. I'rogramul kinetic trebuie sa fie analitic, iar rezistenta opusa este de prcfcrai •iA lie manuala. Cu o buna experienta se pot folosi si circuite de scripeti.
aferentatiei proprioceptive corecte

I'c langa organele vestibulare, informatiile proprioceptive provin din dou§ MII se principale: muschii cu tendoanele lor pe de o parte si articulatiile pe dc altft parte. Mcsajele pornite de la receptorii musculo-tendinosi sau articulari vehiculeazfl iiilbrina^i refcritoare la pozitia articulatiei si la schimbarile de pozi^ie ce survin. .< npul cxcrcijiilor proprioceptive este de a stimula receptorii proprioccptivi in iina(ii din ce in cc mai dificile, in asa fel incat acestia sa faca rclcc de concxiune ii tnccano-rcccptorii articulari aflati in conditii anormale. C'ea mai raspandita metoda dc tratamcnt proprioccptiv al instabilitajii gle/nci sic cea dcscnsa de C'astaing care, prin utilizarca unor suprafefc instabilc, solieitfl 173

( u n i i i u | i i imisnilnrc nipule $i cflcicntc, capnlulc sfl riiiifnu'llfvi!? | iiuviu a! dc sprijinul uni- sau hipodut pe aceste suprafcfc iiiMttblle I .a ora actualii cxistfi uparatura' dcoscbit de eficicnlfl pcntru rccuperarca proprioccptivS bazata pe biofecdback EMG.

Tratamentul fizical-kinetic al afecjiunilor posttraumatice ale piciorului
Abordarea - din punctul de vedere fizical-kinetic al suferintelor traumatice $i posttraumatice ale piciorului - intampina oarecare dificultati datorita multitudinii dc posibilitati existente: de la contuzie banala, pana la fracturi complicate. Din accst motiv, o clasificare a fracturilor si luxatiilor piciorului din punct de vedere topografic in: fracturi izolate ale degetelor sau ale metatarsienelor; traumatisme complexe ce asociaza: fracturi comunicative si/sau luxatii mul tiple, leziuni ale partilor moi permit o prezentare mai coerenta a metodologiei de tratament. Fracturile izolate ale degetelor si ale metatarsienelor nu necesita o imobilizare prelungita si reluarea activitatii poate fi si spontana. Ca orice traumatism, se pot complica cu un SAND, care va fi tratat asa cum s-a mai discutat anterior. Traumatismele complexe au o evolutie total diferita. Tratamentul ortopedic se intinde pe doua-trei luni si, daca apar complicatii, chiar mai mult. In mod obisnuit, tratamentul este chirurgical si consta din reducerea luxafiilor si fracturilor si fixarea lor cu brose. In aceste conditii va trebui sa diferentiem tratamentul din perioada imediat urmatoare cand focarul de fractura-luxatie nu este Tnca bine consolidat de acela pe care il instituim dupa ce consolidarea s-a produs si este necesar sa se reia sprijinul pe piciorul afectat. In prima perioada, obiectivul tratamentului fizical-kinetic este de a reduce durerea, inflamatia si a asigura o buna troficitate locala. In paralel, se incepe invatarea utilizarii carjelor. Trebuie respectate doua principii: eel al stabilitatii montajului de imobilizare a focarului de fractura si durerea. In aceste conditii, va trebui sa combatem edemul piciorului (uneori de-a dreptul impresionant), sa eliminam (pe cat se poate) riscul instalarii redorii in articulatiile piciorului si sa evitam instalarea piciorului equin. Nu vom pierde niciodata din vedere posibilitatea unei inhibitii a tonusului muscular sau chiar a unei hipotrofii care intereseaza atat muscularura intrinseca, cat si pe cca extrinseca a piciorului. Mijloacele terapeutice sunt cele bine cunoscute: postura antidecliva, masaj circulator la distanta de focarul de fractura, drenaj limfatic, exercitii izometricc ale Tnlrcgului membru inferior sincronizate cu miscarile diafragmului. Sc permit contrnc{ii i/omctrice de mica intensitate a muschilor intrinscci ai piciorului cu stimulate proprioccptiva in lant kinetic proximo-distal. 174

rslc nlilA im n|merea mia^mii molom pun repie /enlarea menlala a miscAi iloi aiilepieioiiiliu Mosul cucarje larfl spri|in pc incmhnil interior afeclat nu sc deosebcsle cu niinic dc schema clasica. Oricum. Tratamentul fizical-kinetic va parcurge etapele obisnuite. acest lucru il decide oilopedul. durerile ce apar in antepicior care cslr mat intotdcauna rigid. In prima situajie (non-contcntie.ilA n gltVliri •>> pll'lollllni posterior IVnlui l(t|i holnavn. pentru corectarea unor sechele ce nu au putut fi prevenitc. folosind tehnici de facilitare neuro-muscular5 proI n i< >ceptiva urmata de kinetoterapie activa contra unei rezistente progresive efectuatft in lan( deschis. nu de putine ori. mersul schiopatat. dar in mod difcrcn|ial Ni'hcmatic. Toata aceasta progresiune se va intinde pe 2-3 luni. . dar mai ales a parametrilor dc aplu . de asta data. dar si manevre pasive efectuate dupa tehnica Mencll. sprijinul pe membrul inferior afectat este permis mai dcvivnuMIIII mai tarziu. Tratamentul fizical-kinetic instituit trebuie sa fie foarte bine dozat in ccca < > puvcste alegerea procedurilor adecvate. sprijin partial si sprijui total va fi respectata. tratamentul dupa consolidare. ifoducare pe planseta instabila.« penlru a evita declansarea unui SAND prin manevre intempestive sau mult pi > M)licitante pentru conditiile circulatorii locale.i innluli. La nevoie.ipil.In Illicit . dm Mini ales in eel unipodal.i . n. Recuperarea se fmalizeaza prin Tncarcarea antepiciorului (ridicare pe varfiiri. este completata prin aceeasi tehnica dar.i/iiri CNte ptr. ortopcdi< •> mill chirurgicala). Indiferent de solutia terapeutica aleasa de ortoped (functionala. Kinetoterapia activa. non-consolidare). sarituri pe loc etc. hipotoniei si hipotrofiei musculare (extrinseca si intrinsucA ii piciorului). se uromanda purtarea de incaltaminte ortopedica. Masajul decontracturant. Evident ca progresiunea clasica: sprijin virtual. sc poate vorbi de trei situatii la care trebuie sa raspunda acest tratamcnt. in functie de gravitatea fracturii. dificultatilor intampinate in sprijinul bipodal.ilnl. lialainentul sc adreseaza edemului restant. tratamcnt in conditii de non-contentie si in lipsa consolidarii. O prezentare particulars se impune pentru fracturile calcaneului care ridicA i t-lc mai grele probleme de recuperare si. circulator si drenajul limfatic raman deosebit de utilc Mobilizarea activa. tratamcnt in care avem contentia dar nu s-a produs consolidarca. 175 .). Odata cu renunfarea matcrialului dc osteosintcza si consolidarca fracltirii. efcctuatd in lun| inchis. i . in afara unormici particiiln-| IIA|i. Fracturile articulare sau talamice ale calcaneului sunt cele mai frccvcnl-»T! C mai grave.u liv. rcfuc clasticitatea antepiciorului. nu cxista difcrcnte intre tratamentul fracturilor operate si cclc la care s-ii |»iHerat solujia functionala. due la instalarca unui ill-licit functional sever si persistent.

mctodulugia §i dozajul dcpin/and dc cuno^tinjclc §i cxperienta terapeutului. . in final. Mijloacclc tcrapcutice sunt acelea§i. in speciul In mvrliil mtii nl. .iMH ultiiA. acolo unde este posibil. Rccuperarea functionala se pregateste de catre fizio-kinetoterapeut conform n-giililor clasice si se transfers in sarcina bolnavului dupa ce acesta a invatat exact coca cc trebuie sa faca in continuare. lull mill pit loiiilni. ofcra un camp dc actiunc inlctisivA . Odata ce s-a produs consolidarea (tntre 60 si 90 de zile.si divcrsificata pcntru incdicina (i/. un program de refacere a proprioceptiei prin mijloacele specifice (biofeed-back). obiectivul terapeutic consta din redarea unei functionalitati cat mai apropiate de aceea pe care o avea inaintea traumatismului. i • ii pit i nilui. mcrsiil lara sprijin pc piciorul bolnav. . Din punct de vedcre functional. obicclivclc §i principiile tratamentului fizical-kinetic sunt aceleasi ca pentru orice alia fractura de acest gen. t vcnlimlflc llii'lcnc.n « * rf w» v f r« •n f VfI lU I iv in f R uii|i|. it limiiHc dc a so coiiNolulii li > turn. functie de gravitatea liacturii).ica. la care se poate asocia. In cazul in care fractura nu este consolidata. Mijloacele terapeutice sunt acelea pe care le folosim in mod curent.i|iei siihistia^alicnc. profesiei bolnavului. i . Ne vom ingriji de intretinerea troficitatii tesuturilor si de a trata edemul rezidual. eventualele deficite musculare si redori articulare. duierea. rviliuiivn . dar exista o contentie chirurgicala. se antreneaza dupa metodologia care a mai fost prezentata. mersul cu sprijin total. aimotrolia cc sc cviilciitiu/A ncl (odala cu ictlucciiMcdcmului) la nivclul lojci posterioarc a ganibci $i linn discrcl la tiuisculaluta iiiliinscca a picioiiilm.-« -•» -v •'ix *—m i « • c •v w r i* *m I . mersul cu sprijin partial §i. evitand supraincarcarea ce poate declansa o suferinta tendinoasa sau o algoneurodistrofie si de a pregati terenul recuperarii functionale corespunzator varstci. Principiul fundamental care trebuie sa calauzeasca tratamentul fizical-kinetic din aceasta etapa este acela de a respecta o progresiune adecvata fiecarui caz in partc.

Tralamcntul fizical-kinetic si recupcrarea medicala a leziunilor nervilor periferici
y.eziunile traumatice ale nervilor periferici ridica o serie de problemc de icnipic chirurgicala (microchirurgia nervului, chirurgie paleativa, ortopedie), langS iicestca aflandu-se in permanenta medicina fizica ce are rolul de a asigura obtinerca maximului de recuperare functionala a segmentelor denervate total sau partial. Daca luam in consideratie faptul ca recuperarea functionala a unui nerv M-c| ionat traumatic la care s-a practical cu succes neurorafia poate sa dureze pan5 la doi ani, cum se intampla in leziunile nervilor cubital sau sciatic, ne putem da seama cat de important este ca in tot acest interval de timp structurile afectate de ilcnervare sa fie mentinute la parametrii morfologici cat mai apropiati de normal. ()i i, acest lucru nu este realizabil decat printr-un tratament fizical-kinetic organizat pi- diferitele etape pe care le parcurge bolnavul. Chiar §i pentru cazurile in care prognosticul reinervarii este rezervat si se picsupune dezvoltarea unei sechele definitive, medicina fizica are datoria sa piegateasca tesuturile inaintea unei interventii chirurgicale paleative efectuata cu .copul de a reduce, pe cat posibil, deficitul functional. In ceea ce priveste prevenirea complicatiilor posibile dupa o leziune traumatica i nervului periferic, obiectivele tratamentului fizical-kinetic sunt: conservarea unui tesut cutanat si subcutanat trofic, fara aderente, edeme sau '•scare; o atentie particular^ se acorda cicatricelor care trebuie sa fie cat mai suple; conservarea unor amplitudini de miscare in limite normale la toate articula|iile, intelegand prin aceasta si profilaxia dezvoltarii retractiilor capsuloligamentare; asigurarea unei bune troficitati musculare si impiedicarea transformarii |esutului muscular contractil in tesut fibres inextensibil; conservarea tonusului muscular si a fortei de contractie in grupele musculare antagoniste, fara a crea dezechilibre suplimentare intre grupele agoniste/antagoniste ce ar putea duce la retractii musculo-tendinoase, surse de atitudine vicioasa; profilaxia sindromului algoneurodistrofic care se afla de multe ori la originea durerii, a tulburarilor trofice si a redorilor articulare. Evaluarea in timp a evolu^iei unei leziuni traumatice a nervilor periferici se i ealizeaza prin bilanturi repetate ale celor trei functii pe care le indeplinesc nervii periferici: motorie, senzitiva si vegetativa. Pentru functia motorie, testarea fortei musculare dupa scala 0-5 efectuata analitic ofera date suficiente pentru activitatea practica de zi cu zi. 177
12 - Fizio-kinetoterapia

— \

Hvaluarca lulburnrilordc scnsihilitatc estc mull mai difleil de ivnli/nt, dc$i oxislfl iiiniicroBSC scale do cvaluurc obicctiva. Testclc analiticc cnulft sfl rvitluczc modul in care sc rcali/caza pcrceptia unor stimuli cutanati localizaji. IVsltil estc calitativ atunci cand isi propune doar depistarea existentei sau inexistentci hipo-estezici sau a ancstc/ici cutanate. Acelasi test devine cantitativ din momentul in care isi propune sft masoare cea mai mica distanta dintre doua puncte de stimulare cutanata simultanft percepute ca doua senzatii distincte. Acest test este cunoscut sub numele de testul Wcber-Moberg si se realizeaza cu ajutorul compasului Weber, La pulpa degetelor, valoarca normals este de 3-5 mm. Stcreognozia este un test foarte util pentru urmarirea evolutiei recuperarii func^ionale a mainii. Tulburarile trofice sunt constante in leziunile traumatice ale nervilor periferici datorita prezentei contingentului de fibre vegetative si se urmaresc prin aprecieri asupra starii pielii, a fanerelor, transpiratia, pulsul capilar, amiotrofia musculara, lermografie. O evaluare clinica a refacerii axonale se realizeaza cu ajutorul testului TinelHoffman care consta din percutarea in aval si in amonte de zona traumatismului trunchiului nervos. In cazul in care percutia declanseaza o senzatie de descSrcare elcctrica sau disestezii in teritoriul sau de interventie se noteaza punctul de maxima intcnsitate si se urmareste in timp modul in care acest punct isi schimba locul. Din evaluarea clinica nu vor lipsi aprecieri asupra leziunilor asociate traumatismului nervului periferic: starea tegumentului, a cicatricelor, starea vaselor sanguine arteriale si venoase, starea osului (in cazurile de fracturi), starea articulatiilor (bilant articular). Durerea este un simptom frecvent intalnit, ridica probleme terapeutice dificile si are o importanta deosebita in alegerea procedurilor fizicale precum si in stabilirea parametrilor de lucru. Unele cauze ale durerii nu pot fi tratate prin mijloace terapeutice fizicale si este nevoie de abordarea chirurgicala (nevromul). O forma clinica a durerii, pe care o intalnim mai des, este hiperestezia exprimata printr-o senzatie de arsura resimtita in teritoriul normal de inervatie a nervului afectat sau chiar in afara lui. De notat ca aceasta senzatie este declansata de o simpla atingere superficiala, dar nu apare la presiune exercitata pe tegument. Cauzalgia, cea mai posibila forma a durerii §i eel mai greu de suportat de catre bolnav, se manifesta ca o arsura ce depaseste teritoriul normal de inervatie senzitiva cuprinzand intreg membrul si uneori intreg hemicorpul. In aprecierile care se fac asupra durerii se va tine seama de faptul ca durerea estc un simptom subiectiv in care participarea corticala este foarte importanta, astfcl ca profilul psihologic al bolnavului are o importanta deosebita. lixamenul electric al nervului periferic furnizeaza datele obiective necesare stabilirii cu maxima exactitate a parametrilor de excitatie a muschilor denervati cu curcn(i cxponentiali de joasa frecventa. In mod obisnuit se efectueaza trei examene coniplemcntare: clcctrodiagnosticul de stimulare cu curenti de joasa frecven^ (reobaza, cronaxia, curba 1-T, curba climalizci); 178

- exnmcnul clcclrommgrnfic: Hludinl in li\ ilfi|u dec tin r n mir.i luului ull.ii in • dc rc-paus sail in aetivitate mnsimmd iininAnil do umlA|i inotoiii iiilivc, iitr i nn liecare imitate, stuhilirca frccvni|ci $i iiiiipliUidinii; mfisurarca vitc/ci dc conduccrc motoric si scn/.itiv3 a ncrvului. Trcbuic rcjinut ca datclc furnizatc dc examcnul electric sunt valabilc numai iluprt trci siiptamani dc la leziunea nervului, adica din momentul in care degenc-• • on|a walleriana s-a incheiat. Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea functionala a segmentului afectat i U'/iunca unuia sau a mai multor nervi periferici se face individualizat pentru .ire bolnav in parte, conform datelor furnizate de bilanturile clinice si electricc mate prealabil. Cum mijloacele terapeutice sunt mereu aceleasi, este evident ilcgcrca parametrilor adecvati de lucru reprezinta cheia succesului terapeutic. I )upa o suturare chirurgicala a nervului periferic sau chiar si acolo unde nu s-a Intel vcnit chirurgical dar paralizia unui segment de membru este totala, se punc pioblcma (pentru o perioada de timp) a imobilizarii acelui segment sau a membrului in lotalitate. In general, imobilizarea are trei indicatii principale: <j) protejarea unei suturi sau a unei grefe a nervului:pozitia in care se imolnli/,ca/a nu trebuie sa permita punerea in tensiune sutura, dar trebuie sa fie in mcliisi timp, cat mai apropiata de postura functionala; />) tratamentul simultan al unei leziuni asociate traumatismului nervului (llncturS, luxatie, entorsa); c) prcvenirea dezvoltarii unor pozitii vicioase datorate dezechilibrelor muscuIni c provocate de leziunea nervului. I In ajutor pretios in profilaxia pozitiilor vicioase, dar si pentru compensarea ijfhcitului functional vine din partea ortezarii. Se folosesc orteze statice si/sau illiiiimicc. ('omplicatiile cutanate si ale tesuturilor subcutanate constau, practic, din I'onsccinjele prezentei edemului care se afla la baza dezvoltarii aderentelor si a rrdnrilor articulare. Tratamentul este simplu, dar trebuie efectuat cu persevercn{S: (MtNtiiri antideclive, masaj si drenaj veno-limfatic prin manevre de presiune dinamicft •fei luata in sensul intoarcerii venoase, aplicatii de comprese reci, crioterapie locals, pltH'liolerapie cu efect trofic, antiinflamator si resorbtiv. () atcn^ie particulars se acorda cicatricelor pentru a caror asuplizare se folosesc Iphiuci speciale de fizioterapie (laser, UUS, masaj etc.). Suplc^ea articulatiilor este mentinuta prin kinetoterapie pasiva (posturi, mobill/.nrc pasiva, intinderi musculare si capsulo-ligamentare). Mobilizarea articulara pasiva se adreseaza tuturor articulatiilor membrului Bin tat si vor fi precedate de proceduri de incalzire locala §i masaj. Tehnica dc liii in cstc analitica (articulatie cu articulatie). Se pot asocia tractiunile continm-nun ultci nante cfcctuate, preferabil, manual. Tulburarile de sensibilitate coexistcnti-hu r:i tractiunilc mecanice sa comporte un grad crescut de rise dc accidcntc iatrogcne. Amplitudinea miscarii pasive in fiecare articulatie cstc dictala mai innl|i factori: sutura ncrvului sau a tendonului, consolidarea osoasii a dc liacturii si, nu in ulliinul ca/, durcrca.
179

fntimleini imiscul,ii;"i divtimtft sisteinatic arc ca obiccliv |nUU'ijinl prcveniren tlc/vnltflrii ieliai'|nloi iimsciilo-lcndinoasesccundarcde/ccliilihiiiliii de lor|cdintre grupulc inuscularc agonist/antagonist. Mancvrclc dc inlindcrc sc adicsca/A grupelor musculare sanatoase (antagonistii) si nu trebuie confundatc cu mobili/area pasiva. y Proccdurile de hidro-kinetoterapie completeaza tratamentul complex de recupcrarc. Efectul antalgic si biotrofic global, cu particularitatile specifice fiecarei proceduri in parte: vascular la dusul scotian, muscular- la baile si dusurile cu apa calda si presiune scazuta, articular si tendinos - la baile cu bule, cutanat - la dusurile cu jet filiform si cu presiune mare. ^ Curentii excito-motori din domeniul mediei frecvente (curentii interferentiali) permit mentinerea unei troficitati bune a grupelor musculare cu denervare partiala care la testing au o valoare de eel pujin 2. Pentru a spori eficienta acestui tratament, aplicatiile de curent interferential vor fi precedate de termoterapie locala sau ionizare cu clorura de calciu, proceduri care asigura un pat vascular adecvat. Problema centrala a tratamentului fizical al muschilor somatici denervati partial sau total o constituie mentinerea, pe toata perioada de timp necesara derularii procesului de reinervare naturala, a proprietatilor contractile si evitarea inlocuirii (esutului muscular contractil cu {esut conjunctiv fibros inextensibil. Singura posibilitate de a indeplini acest obiectiv important o reprezinta electrostimularea selectiva a muschiului denervat cu curenti excitomotori exponential! de joasa frecventa. Acesti curenti se aseamana foarte mult cu stimulul fiziologic care declanseaza contracjia musculara. Parametrii optimi de stimulare se stabilesc prin analiza datelor furnizate de electrodiagnostic (curba I-T, curba climalizei, reobaza, cronaxia, factorul de acomodare alfa). Acolo unde acest electrodiagnostic nu se poate realiza, din motive tehnice, electrostimularea se va face totusi dupa parametrii orientativi. In denervarile grave, durata impulsului este de 5001 000 msec, iar panta de crestere mai mare de 5-600 msec. Durata si panta de crestere a impulsului scad progresiv cu avansarea procesului natural de reinervare. ^Jntensitatea curentului de stimulare trebuie sa fie suficient de mare pentru a induce o contractie musculara eficienta, dar sa nu depaseasca pragul sensibilitatii dureroase. i••' Deoarece muschiul denervat oboseste foarte repede, raportul dintre durata impulsului si durata pauzei trebuie sa fie eel putin 1/4. Numarul total de contractii artificiale induse intr-o sedinta de tratament este de 10-15. O greseala terapeutica constatata frecvent este neconsiderarea sau nerecunoasterea momentului m care muschiul stimulat, din cauza oboselii, nu mai raspunde cu aceeasi intensitate la parametrii constant! si terapeutul incearca sa readuca marimea contractiei la valoarea initiala prin cresterea intensitatii curentului. Ori, corect este ca in momentul in care contractia musculara scade in amplitudine, la acciasi parametri de stimulare, sa intrerupa sedinta de tratament. Din punct de vedere tehnic, electrostimularea muschiului denervat trebuie cfcctuata prin aplicarea electrozilor la capetele muschiului pentru a prinde un numar cat mai mare de fascicule musculare. p Kinclotcrapia este prezenta in toate fazele evolutive ale leziunii traumatice a nervului periferic.
I HO

1

Odntfl cu iipnri|ia pnmrlnr Neimic de ivincrvarc, kinelotcrapi.i dcvim- mu Irnl illlrcgulni program complex dc id iipciutr FnnrlinnalA. Trchuic prcci/.al dc hi incepiil cfl in rccuperarea neurologic;! sunl piefeiiile ii'linicilc dc kinctotcrupic manuala: mfma kinctoterapcutului care do/,ca/a for|a mluulcrii muschiului, rczistcn(a opus3 miscarii voluntare, direcjia si vitc/a, 1111 pol H fiilocuitc dc nici un aparat mecanic, oricat de sofisticat ar fi. In stadiilc initiale ale denervarii, cand muschiul scheletic nu dezvoltS o loijft • If contruc(iu mai mare de 2, kinetoterapia va fi, in special, analitica cu aii-n|ic I'Hiticulara acordata evitarii compensatiilor furnizate de muschii sinergici. !n aceasta perioada se recurge din plin la tehnicile de facilitare a contrac|iei musculare voluntare (Kabat). Nu se va neglija regula generala de a se solicita nnlrac(ia cxcentrica a muschiului (pozitia de plecare cu capetele muschiului ipiopiate) si dozarea manuala a rezistentei opusa, adaptata fortei de contracjie |M'i lormata in asa fel incat sa se poata realiza progresiv indepartarea capetclor de • HMTjic a muschiului. Numarul de repetitii se raporteaza la capacitatea reals de lurl cvitand aparitia instalarii oboselii musculare. Acolo unde dotarea tehnica o permite, autoantrenamentul muscular prin I'lol'ecd-back EMG este preferabil, deoarece scurteaza mult timpul recuperarii. I'c masura ce reinervarea musculara progreseaza, un numar din ce in cc mai mure dc unitati motorii sunt activate sincron, se recurge la tehnicile de facilitarc ce HI la baza iradierea influxului nervos dinspre muschiul mai puternic spre ceilal{i Miu$chi cu actiune sinergica, dar mai slabi. fn final, cand reinervatia muschiului este mult mai bogata, se poate trecc la irivijii izometrice si izodinamice impotriva unei rezistente maximale pentru a ir>ic forta si volumul muscular. I Jltimul obiectiv al programului de recuperare il constituie refacerea stabilitiSpi •< huilurc, a rezistentei musculare si a coordonarii miscarilor. Terapiei ocupajionalc i cvine sarcina de a mgloba activitatea muschilor recuperati in activitati gcstualc n re in ce mai complexe care sa asigure atat autoservirea cat si reluarea unci vic|i i lale active. I In capitol special al recuperarii leziunilor traumatice ale nervilor periferici il 1'iiv.inta rccuperarea sensibilitatii. Mai putin cunoscuta si ca atare mai pu|m ih/aln, aceasta fateta a recuperarii este esentiala in cazul in care este nevoic sA Iftm functionalitatea mainii sau piciorului. In mod obisnuit, aceasta sarcina esle isiila crgotcrapeutilor. Cum acestianuprea exista in structurile medicale actuale, ID kinctotcrapeutii trebuie angrenati in aceasta activitate. Kevenirca sensibilitatii in teritoriul de inervare a nervului lezat se realizeazfi 10 ordinc precisa, in runctie de grosimea fibrelor nervoase interesate. Debu".'il i'ii redobandirca sensibilitatii superficiale protectoare, termica si dureroasfi, c.niala de fibre nervoase subtiri slab mielinizate. Urmeaza refacerea scnsibilitfl|ii iiialorii .'ji a atingcrilor dinamice (fibrele corpusculilor Mcissncr). Mai greu sc iiperea/a sensibilitatea tactila epicritica si protopatica care este asigural;! do him1 uroase, bine mielinizate. Ultimele sunt fibrele adaptdrii rapide care apar|in i nipiisrnlilor Paccini.
IHI

desensibilizare" terminata (din momentul in care sunt percepute vibratiile cu o frecventa de 30 cicli/sec). Ca tehnica de lucru se recomanda utilizarea de obiecte de forma. Paralizia muschiului trapez este rareori totala dcoarece acest muschi beneficiaza de o inervatie complementara ce provine din plexul cervical superior. pe dc o partc uiva| aica pcrccp|ici scn/ilivc emanate utilizand in accst scop iiifbrmapa vizuaia $i pcrccp|iu acclorasi stimuli provcni(i din zona identica controlatcrala. dar vor ft repetate de mai multe ori in cursul aceleiasi zile. astfel ca recuperarca scnsibilitatii sa puna in acord mi§carea cu gnosia.1 lim iic h iu iA co o p erate d mio n h o ln av u lu i. mcmorizarca accstor senzafii prin repetitii realizate in absenta controlului vi/ual. Prezenfa hiperesteziei cutanate intarzie inceperea programu-lui dc recuperare a sensibilitatii din motive lesne de banuit.figuri geometrice etc. Altcrnanta dintre invatare §i memorizare permite introducerea progresiva a unor stimuli din ce in ce mai fini cu parametrii proprii din ce in ce mai apropiaji. Toate obiectele folosite trebuie sa fie bine cunoscute de bolnav si este preferabil sa fie de tipul celor folosite in mod curent: monede.. aceste particularitati sunt trecute in revista in continuare. cat §i in faza secundara (global). 182 |iin iiiiin lfl iin r iii 1 0 jiim iu l d c rtc llu lu iu n ite 9 1 iiim A n i > . mecanismul lezional si rasunetul functional specifice nervului interesat.a pc principiul asoacrii.11 t'siiiiii T ciitu ii n iitiliiA fu o stc o activ tiiiii iiii^tilo aiA cc rcclam a o • . cu obiecte mai mici. chibrituri. AceastS schema generala de tratament fizical-kinetic si de recuperare a deficirului functional in leziunile traumatice ale nervilor periferici este valabila pentru oricare dintre trunchiurile nervoase. \<. Concomitent cu recuperarea sensibilitatii cutanate se lucreaza si pentru recuperarea sensibilitatii proprioceptive. Accasta metoda de recuperare dubla §i simultana este utilizata in mod egal atat in fa/cle initiale (analitic).u . . tesaturi (stofa. ' Aceste ?edinte de recuperare a sensibilitatii sunt deosebit de solicitante pentru bolnav astfe! ca durata va fi scurta (5-10 min). grcutate §i consistenta adaptata fazelor succesive ale reinervarii.Keediiunea Ncnsiliiliia|n sc ba/ca/. cu conditia de a se cunoaste si respecta unele particularitati anatomice. folosind facilitarile cutanate si musculare. mai intai cu obiecte cu volum mai mare si din momentul in care tesrul Weber este sub 7 mm. matase). marime. /_ Odata perioada de . . Nervul spinal Nervul spinal este un nerv cranian a carui ramura externa inerveaza muschiul stcrno-cleido-mastoidian si muschiul trapez. iar pc dc altfl partc. Ultima etapa a recuperarii sensibilitatii se concentreaza pe recastigarea stereognoziei. se trece la recuperarea discriminarii tactile prin tehnici specifice. Cu caracter strict orientativ.

Deficitul de forta al supraspinosului beneficiaza de facilitate din partea ddloidului. HI nifJH i / viiI iiiiirclni < /i> i(dt ACCSI nerv ia nasterc din radacinile C5-C6-C7 si este destinat nnmai miisdiiiilui marc dintat. tegumentul bontului umarului. rotund mic. Durerea. Acest nerv este afectat eel mai adesea in timpul unor traumatisme ale umarului •. adeseori vie. Cele doua ramuri terminale incrvcazfi muschiul deltoid.< i |> l i > u i r e u 1 din lie pcniru lu'iiroli/fl.prntiu gitilh fn parali/iilc vechi. In cazurile in care regenerarea nervoasa se produce. mai frecvent etioIo^M i-stc niirrnlraumatica si uneori nu avem cauza si o declaram . Nt-rnil supra-scapular Acest nerv periferic ia nastere din trunchiul primar superior al plexului brahial |i al'cctarea lui este de cele mai multe ori datorata unor microtraumatisme de cau/a npoi li va sau profesionala. tratamenrul fizical-kinetic este. iar din punct de vcdere scn/itiv. Deficitul motor este adeseori moderat deoarece forfa abducfiei umarului cslc iisigurata dc muschii supra.if i lu/a algica. liaclura extremitatii superioare a humerusului).i ' i jciul cstetica. nc aflam in fata unui tablou clinic in care deficitul functional con••< > ilm imposibilitatea abductiei umarului dincolo de 90 de grade. iar scapula alata < i. Ni'rvul circumflex Nascut din trunchiul secundar posterior al plexului brahial inerveaza prin lamurile sale colaterale muschii subscapular. Ca si in situatiile precedente.si subspinos. initial. pe cand subspinosul este facilitatea de contractie maximala a micului loliind.. Alteori ne aflam in fa(a unui deficit (otul 183 . Recupcrarea se adreseaza initial durerii si intretinerii musculare si articulaiv i niliegiilui mcmbru superior recurgand la toata gama de proceduri fizicale ce ne si i In dispo/itie.an in timpul reducerii ortopedice a acestora (luxatie inferioara. I'c masura ce reinervarea se produce. Odata dqi. Ulterior apare atrofia muschilor supra. iradiaza uneori in intregul membru mipcrior.si subspinos. In absenta regenerarii nervoase se recurge la chirurgia paleativa.f i t a l m 'M |n l e m n e l o r d e r p t 'i i p p i n p o n i a n A m i r n e o e u r A r . antcro-inlcrnfi. so nvnrgc In c'ltitiiigia palciilivfl. uncle elm iirgin i M i i l m a C M ial.a frigore". Leziunea traumatica este rara. lit. kinetoterapia analitica cu tehnici de facilitare M contractiei musculare voluntare bazate pe iradierea impulsului din muschii mincrgici cu inervatia pastrata ocupa locul principal. antalgic. kinetoterapia iinalitica a muschiului mare dintat urmareste obtinerea abductiei active a omoplatului fn antcpulsia contrarezistenta a umarului (rezistenta se aplica pe cotul flectat).r.

in\ . fie direct prin contuzia sau sectionarea nervului in timpul racturii. Paralizia radialului compromite prehensiunea prin pierderea posibilitatii de a Icschidc mana si prin pierderea stabilitafii pumnului.ilaiiii niiilm cliiiui|>iral (sului'4. De obicci. Fracturile diafizei humerale sunt foarte frecvent cauza unor paralizii a nervului •adial.iHft). Triccpsul brahial este foarte rar afectat deoarece radacinile care il inerveaza iiint mai inalte (paralizia carjarilor). abductia policelui si inclinarea radiala a pumnului. riscul laraliziei radiale este mai mare la scoaterea montajului decat la aplicarea lui.!/ tie i'v 'i n. Ncrviil radial Kamura terminals a trunchiului secundar posterior. fracturile inalte ale radiusului comporta riscul de lezare i nervului radial. Acest deficit motor este eel care icrmite diagnosticul diferential cu o epicondilita banala..oniprcsiuni prelungite pe fata posterioara a humerusului (paralizia indragostitilor). §i in aceste cazuri recuperarea Innctionala este buna. este afectat prin plaga directa sau in cursul unor interventii dc sliibilizare a umarului.Nciiii|niiR'cx|ii liiiiiiguiilflH iii'ivulni. iii .„. Sindromul scurtului supinator asociaza o durere ce pleaca din regiunea . Tratamentul este chirurgical si consta din neuroliza ramurii motorii ^osterioare a nervului radial. Rezolvarea chirurgicala primara este eflcienta si rezultatelc liinctionale ale recuperarii secundare sunt bune. "<-' ii'iiii^r In i Iniiiigiil pal. La nivelul antebratului. In cazul reducerii focarului de fractura prin osteosinteza cu placa. 184 . !|n K U IM K i ivi ii|'< M i II 111 "iniiirii- rvi(i('M |him i(i t'lli mcl iiiie i It? \ Mimi..a motor muschii biceps brahial si brahial anterior.•picondiliana si merge pe fata posterioara a antebratului si a mainii cu un deficit notor al unuia sau al tuturor mu§chilor extensori.1 si iminai in tiltmiA instan|a se va cfcclim .. se face neuroliza. Evolutia acestui tip de paralizie este benigna deoarece recuperarea se produce si spontan in decurs de >alcva luni. fie indirect prin elongatia nervului in timpul manevrelor de reducere a "bcarului de fractura. mtalnita in practica mai des la alcoolici sau narcomani cand somnul profund face a\ paresteziile sa nu fie percepute de individ si compresiunea sa depaseasca timpul minim de reversibilitate a intreruperii conducerii nervoase.uliuilc/a umainlm Ncrvul musculo-ciitanat Hstc o ramura de diviziune externa a trunchiului secundar antero-extcrn si incrvea/. in unele forme severe de compresiune la care in primele patru Inni nu apar semnele de reinervare. Torusi. . Afcctarea acestui nerv se poate produce la nivelul bratului datorita unei i. Examenul EMG transeaza diagnosticul prin obiectivizarea scaderii VCM in ival de cot. asigurand in acclasi limp si incrvada senzitiva a regiunii anterioare a bratului §i antebratului. neuioli/rt. . . j'. In i. asigura extensia pumnului. ii dcgctclor si a policelui.

cu orteza functional^ niontata pe mana si mai tarziu fara ea. Nervul median poate fi contu-/.r. nniiln> i clunr ik* l. flexia pumnului si a degetelor (primele trei degete) precum si opozitia policelui.i|ir cu < i l n l Ikvlat l:i 100 do grade pc caml rccuperarea scurtului supinator sc lace cu i uliil in cxtcnsic si antcbra|ul in po/i(ic ncutra.cnt de fibre vegetative care asigura pronatia antebratului. cu cotul llcclat. Teritoriul sau senzitiv cuprinde. Ni'rvul median Nervul median ia nastere din trunchiurile secundare antero-extern si anteromlcrn ale plexului brahial si este un nerv mixt senzitivo-motor cu un mare continI'. Rccupcrarea lungului extensor. prehensiunea se realizeaza cu articulatiile MCF in flcxie si pumnul in extensie iar mai tarziu. 10).I IHIHIIIVIHIII I I i 'I'nilllMIl IIMI I I'M'^IHMIUI KMIIIIII llin*ll|. Tonificrea cxtcnsorului coinun al dt'ni-lolor iji extcnsorul propriu al indexului sc incepc analitic. La incepurul recuperarii. prcfcrabil fiind sa o utilizam numai cu scop functional si cu intermitenta. In lu/a Imala sc cxcrscaza miscarile sinergice ale degetelor si pumnului. Programul de terapie ocupationala se realizeaza. piiiniuil ilcctut. progrcsia fiind asigurata de plasarea pumnului in pozi^ic ncutra. Tin 11 (I ' l l IIIII llillU. O leziune inalta a nervului median este caracterizata de parali/ia completa a flexiei indexului pc cand o atingere joasa este caracterizata de deficirul de forta al scurtului abductor al policelui. extensia pumnului este realizata cu urticulatiile MCF in extensie. exersand sinergia extensie pumn-flexic a i logctclor. Tonificiva iUTslin iiiiischi sc eleclnea/a din po/. Din punct de vcdere functional.ionat sau sectionat de-a lungul intregului sau traseu. lasand libera fata palmara a mainii si a degetelor (fig. ()rtczarea mainii in paralizia nervului radial trebuie privita cu maxima prudcnla. este nervul prehensiunii de finete. initial. . a lungului abductor si a scurtului extensor al policclui este confirmat.n. si de reaparitia tabacherei anatomice. in special pulpa policelui si a indexului si mediusului. policele in abductie. Accasta orteza are menirea de a mentine pumnul si articulatiile MCF in rectiiiidinc. Se poate folosi sinergia extensor comun-interososii dorsali-abductorul dcgcluliii inic.iiA duisprc pinxiiintl spir distal si CN(C iiimii|iil dr icapaii|iB oi/n limgiilui snpiiiator. dar eel mai I'rccvent intalnim plagi la nivelul pumnului unde nervul este foarte cxpus si foarte putin protejat in fata agentilor traumatici.i i put I'IIKCNII! dt< u-i npciaic n iimini<|iei f NC ilcsl.

genet am i m i ntA teM m ndroam c m ice. 12. Neuroliza asociata cu intinderea insertiei tendonului . Datele referitoare la rccuperarea mainii sunt prezentate pe larg la capitolul referitor la traumatismele pumnului. Nervul cubital Acest nerv periferic ia nastere din divizarea trunchiului secundar antero-intern al plcxului brahial si inerveaza mu§chii cubital anterior. Acest test pozitiv.In m o d i la suM-. Sindromul rotundului pronator Tabloul clinic consta dintr-o durere greu de defmit si de delimitat care intercseaza antebratul §i care este exacerbata de miscarea de pronatie a antebratului cfcctuata impotriva unei rezistente (cotul in pozitie de extensie). cele doua ramuri interne ale flexorului comun profund al degetelor iar teritoriul senzitiv se intinde pe marginea cubitala a pumnului si a mainii. 186 . v o ib etu d o m ic rc sarcu tru u n u iliu l n u h iu lu i nc rv u . fara nici > tulhurarc a sensibilitatii. in prezenta tulburarilor de sensibilitate din teritoriul nervului median. traverseaza canalul Guyon. Compresiunea nervului median se insoteste adesea de compresiunea nervului cubital. dau ccrtitudinea diagnosticului chiar daca atingerea musculaturii eminentei tenare este de cele mai multe ori discreta. Compresiunea nervului median la nivelul arcadei lui Struthers Aceasta arcada este inconstanta anatomic si se afla la 3-5 cm sub epitrohlee. 13).t unuia dm lam unlc sale.)cnnitc o recuperare functionala buna. La nivelul carpului. neuroliza trebuind sa clibcreze nervul la nivelul arcadei rotundului pronator. Aici nu ramane decat sa subliniem importanta capitala a recuperarii sensibilitatii deoarece aceasta este cea care conditioneaza in cea mai mare masura recuperarea functiei complexe a mainii (fig. 2. 4.lu l udm nHUH. lu patru nivclc. Sindromul ncrvului interosos anterior Comprimarca acestei ramuri motorii de catre insertia tendinoasa a capatului irolund al muschiului rotund pronator este responsabila de aparitia unei paralizii elective a lungului flexor al policelui si a flexorului profund al indexului. dupa care sc divizcaza in doua ramuri: o ramura senzitiva pentru degetul V si marginea iiHcma a degctului IV si o ramura motorie pentru muschii intrinseci ai mainii. -4 3. 11. Sindromul de canal carpian Compresiunea nervului median la acest nivel este mai frecventa pe cat se pare iji de cele mai multe ori nu are o cauza traumatica evidenta. Tratamentul este chirurgical.

acest lucru nu inseamna ca tratamentul fizical-kinetic este cxclii1. nerviil cuhilal poate li comprimat la doua nivele: lie in guticra epitrohleo-i ilecraniana. In primul caz vorbim de siniliomul dcfilcului retro-epitrolilean care aparc mai frecvent la harbatul adult si se manifesta piin parestezii care iradiaza de la cot in antebrat si in niana. Atunci cand exista. Sindromul lojei Guyon. ilimpotriva. principalul obiectiv al tratamentului fizical-kinetic il i rpi czinta prevenirea instalarii grifei cubitale. In paraliziile recente. este in principal. intalnit mai rar izolat (traumatism prin cadere pe manS •? i contuzia regiunii pisiformului) si mai des in asociere cu sindromul de canal i arpian.i 11I l1 H . Desi am precizat ca tratamentul leziunilor traumatice ale nervilor perifcrici cstc chirurgical. chirurgical. desi nici aceasta nu mai poate oferi mari satisfactii pentru recuperarca lunctiei afectate. el este prezent in toate fazele. itic eol nun In-even! mialiuta in UixnjiiU tulnhu sau liactuiile exile mil. deficitul motor este localizat liuleosebi la nivelul mainii. atat preoperator cat mai ales postoperaii >< iinnarind cu tenacitate obiectivele majore ale recuperarii functionale. lie in canalul Guyon. . Acest lucru este realizabil stabili/uiul 187 .1(11 mlei ware a luimcrusiilui I'e de altii parte. ! • „ „ . evolutia " cstc lenta. astfel ca recuperaloiul se intalneste in practica cu cazuri vechi la care rezolvarea este mai degrabft t lururgicala. I'lliologia este de cele mai inulteoritraumatica.

punt* in m|iiine rxlen. suficient de intensa pentru a punc In tensiune tendoanele extensorului comun al degetelor. cerem bolnavului sa efectueze o extensie activa a degetelor. Chirurgia acestui nerv este deosebit de di/kila si se practica numai in cazurile in care programele de recuperare fizicalkinetice efectuate cu insistenta si pe durate mari de timp au esuat. leziunea •aumatica a nervului crural este iatrogena. programul fizical-kinetic are m continuarc ca obiectiv principal prevenirea instalarii grifei cubitale. In cele mai multe din cazuri. n. sciatic. in Mill acesfa mliiidcrea muschilor flexori lungi este mai eficienta. n. Nervulfesier Acest nerv ia nastere din trunchiul lombo-sacrat si dinprimele radacini sacrate. MCF fn rectitudine. comprimarea printr-un hematom in teaca psoas-ului (accident clasic al (amentului anticoagulant).l progtvsi v exltmia dcgclclor cu pumnul fn pozitie ncutnS si apoi in extensie. La nivelul policclui. n.sorul coiiuin .il dr/'.•sic un nerv rnixt ale carui ramuri motorii inerveaza muschii: tensor al fasciei lata. fesier. precum si rnuschiul tensor al fasciei lata. r Nervul crural . In parczclc aflate in cursul regenerarii nervoase. SPI si n. . Pentru musculatura intrinseca a mainii se recomanda un exercitiu simplu: pumnul mentinut in flexie lejera. cu grifa cubitala instalata. ~ Icziunea nervului fn timpul unei biopsii ganglionare sau in cursul tratamentului tinirgical al abcesului psoasului. La nivelul membrului inferior leziunile traumatice ale nervilor periferici interescaza urmatoarele trunchiuri nervoase. In paraliziile vechi. neglijate. dupa osteosinteza unei fracturi de colil sau dupa artroplastia totala a soldului. CCIVMI lioln.'• Ramura terminala a plexului lombo-sacrat ia nastere din radacinile L3 si L4. i iVfnli i»po/i|jc'(lc Mcxiflejerrt. •roitor si cvadriceps.« fnceputul PH Wf 'minim do ii'i'iipcrair.1 care sc irali /i'ii/. 188 . paralizia muschiului adductor si a fasciculului profund al sciii mini flexor comporta un rise Functional redus. SPE. n.i'icloi) l. i . / • ( irlr Oislhl M. dar se acorda o alcntic mult mai mare facilitarii contractiei rnusculare voluntare a muschilor a/laji in curs de reinervare. Ramurile sale terminale inerveaza muschii fesier mijlociu si mic. comprimarea nervului cu departatoarele in timpul artroplastiei soldului cand lea de abord este anterioara sau antero-externa. crural. rxnvifiul se efcctueaza cu ptininiil Ik-rliil dup. programul fizical-kinetic cstc limitat la pregatirea tesuturilor in vederea unei intervenfii chirurgicale paleative. cu conditia de a se conserva o buna mobilitate in articulatia trapezo-metacarpiana.M u n ii fle x o rilo r ' i . Leziunea nervului se intalneste fn unele fracturi ale haxinului cu deplasare mare a fragmentelor. Din aceasta cauza nu se renunta niciodata fnainte de 1 8~24 de luni de fizio-kinetoterapie.n idiii )»4<'xlrii(lrt acd'v (I. Ramura senzitiva inerveaza fata anterioara a coapsei si o ijirtc din fafa interaa a coapsei si a gambei. fll.

Rezultatele recuperarii sunt. lit'iiialoin fcsier. conform luliiroi regulilor mohili/drii pasivc. Paralizia se inslalca/a spontan sau progresiv.). l. Mobili/arile precocc vor /i cfccluulc pasiv. Nivvul sciatic Accst ncrv care ia nastere in micul bazin din trunchiul lombo-sacrat. in mod obisnuit.I )clk'i(iil complcf dc. iiiaiiii. intepare accidental*! (injectii i. SPE poate fi profunda si sa-si aiba sediul la nivelul expansiunii luccpsului crural sau la nivelul arcadei muschiului lung peronier. de regula.c/iunilc prin elongatia nervului seproduc in timpul luxatiilorpcronco-tibialc superioare. Sc insi^A pc piccinilalcn I UO . de cele mai raulte ori dupa un efort fizic prelungit sun o postura anormala.an a marginii externe a treimii superioare a gambei.M din punctul de vedere senzitiv prin hipoestezia sau anestezia fetei dorsale a piciorului. . trunchiul sciatic se divizcaza fn t elc. bunc.11 rxpiinc bolniivul la crtdere prin derobarea genunchiului.. La nivelul extremitatii distale a coapsei. intindere. Traumatismul direct al n. prelungita (statpe vine). Din accst motiv sc i< i iiiiuiiidd j)iirtarca iinci orle/e sau chiar a doua carje canadiene. rotatori externi. provinc ilni ladacinile spinale L5 51 SI (in principal). entorsele grave ale genunchiului si in luxatiile genunchiului care iiiicrcsea/a compartimentul extern. cand intregcfortul .i cons la fn sutura nervului. Din trunchiul sciatic iau nastcrr iiiniiiri care inerveaza muschii ischio-gambieri. Mecanismele lezionale sunt variate: compresiune. Prograinul do i • < upniire /i/ical-kinclic Irehuic sa insistepe tonifiereamarelui fesiersi a tricepsulni nial.il. pana" fn momentul In care aparereinervareacvadricepsului. plagS. Tratamentul chirurgical al nervului se efecluca/jl ndala cu refacerea leziunilor ligamentare precum si in cazurile fn care dupa minimum IX luni dc la traumatism nu apar scmnele rcinervarii spontane. Mccanismul lezional al trunchiului sciatic este diferit: fracturile bazinului. I. SPE se intalneste frecvent in plagile regiunii poplitee •.m. In loale situatiile.V<7 viiI sciaticpopliteu extern (SPE) Topografia acestui nerv il predispune la leziuni traumatice §i paralizia lui se nmm/esla din punctul de vedere motor prin stepajul piciorului si grafia degetelor. i'voln(ia este. tratamentul fizical-kinetic este ccl care Irehuic sa assure iiicn|merea supletci articularc a glcznci si piciorului. Tratamentul este chirurgical •.1. fn cazurile in care compresiunea este externa (SPE avand un traiect foartc Mipcr/icial la nivelul genunchiului) si este datorata unui aparat ghipsat foartc strans.doua ramuri terminale: SPE si SPI. Kocupcrarea este lunga si dificila. i onccntrcaza pe refacerea fortei si rezistentei acestui muschi. patratul crural $i pi'dmcu. plagi direclc.(oijA a cvadricepsului nu impiedica mersuJ pc tercn plai . supunandu-se tuturor regulilor fundamcntalc iilc Iralaincntului fizical-kinetic expuse anterior. sii previna inslalaicii dc/ ()iiiia|iei m var-ecjuin a piciorului. nefiziologica. spre o recuperare spontanam cateva saptamani sau luni. chirurgia soldului. ('ompresiunea n. In abscnta recuperarii spontane se impune efectuarea neurolizei.

o trecere in revista a muschilor si a ac^iunii lor principale poalo II utila. >' it Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea \ . muschiul gambler posterior si muschii intrinseci ai piciorului. Leziunile traumatice ale acestui nerv se produc. din ramura temporo-faciala ia nastere o ramura intermediara care se anastomozeaza cu ramura inferioara formand plexul naso-genian. Recuperarea motorie urmeaza calea obisnuita situandu-se pe planul imediat urmator recuperarii sensibilitatii. Ramurile sale motorii inerveaza muschii flexori ai gleznei. la nivelul fosei poplitee. in periferie sc divide in doua ramuri: una superioara sau temporo-mandibulara si o ramura infcrioara sau cervico-faciala. a stilo-hioidianului si portiunea postcrioara a digastricului. muschiul auricular si muschiul occipital. ion . preponderent motor care. Ramurile sale senzitive asigura sensibilitatea plantei piciorului. In timpul fazei de reinervare spontana.icoUkinoiic clcoiirccccsic binecunoscutn tcii<liii|ii aiiu'iiln|iilorlihioastragaliand si a articula|iilnr mici ale piciorului dc a dc/volla rcdoi i Ortczarca cstc un mijloc (erapeutic deosebit de util care impiedicfl stepajul piciorului in timpul mersului. kinetoterapia analitica si tot cortegiul dc facilitari periferice si centrale ale contractiei musculare active constituie nucleul programului de recuperare functionala care este destul de lung.\ medicala a paraliziei faciale periferice Nervul facial este un nerv cranian mixt. Nervul sciatic popliteu intern (SPI) Acest nerv traverseaza fosa poplitee inainte de a trece pe sub arcada tricepsului sural si a lua numele de nervul tibial posterior. mai pufin important pentru recuperator. Electrostimularea analitica a musculaturii dorsiflexoare si eversoare a piciorului imprcuna cu masajul si alte proceduri cu efect biotrofic mentin proprietatile fi/iologice ale fibrelor musculare denervate. Mu$chiul frontal este muschiul mir^rii. de obicei. Foartc pc scurt. Recuperarea sensibilitatii este extrem de importanta deoarece astfel se previn Icziunile trofice plantare si se realizeaza un bun echilibru in ortostatism. 6-9 luni si uneori chiar si un an. Ramurile nervului tibial posterior inerveaza muschii flcxori ai degetelor. In afara muschiului scaritei. o atentie speciala trebuie acordata muschilor fe|ei si in plcoapclor. In general. Pcntru a aborda recuperarea neuro-motorie a afectiunilor care intereseaza nervul facial este indispensabila cunoasterea cu mare exactitate a muschilor inervati precum si a acfiunii lor.Iriilamcniiilui li/.

'n < I'lif fn jos si in afara. Muschiul ridicator al buzei superioare retrage si rasfrange buza superioaro.i. Muschiul orbicular al buzelor mchide cavitatea bucala comprimand si apropiind ' iitnisnrilc. cat si muschii mimicii. Astfel se explicil dc tie. se bucura dc uncle particula nln|i: prc/inta o insertie osoasa fixa si o alta insertie mobila subcutanata. bolnavul avand sentimcnfiil picrderii | tais(inalilA|n sale . Accasta amplitudine poate fi variabila in func|ic dc Inli'iisilalca scnliincntelor pc care individul vrca sa Ic cxprimc. fn parulizia nervului facial. Muschiul risorius intinde comisura labiala in sens orizontal. an uti rol inorlb-funcfional dar si estetic.-a". Muschiul patrat al mentonului coboara oblic in jos si in afara partea latcroikTiiil a mentonului. al dezaprobarii.. () iiicii|inne particulars pe care trebuie sa o facem se refera la amplitudincu ('(iMliac'lioi accstor muschi.il inleresarca fi/ica evident^. Muschiul transvers al nasului ridica si dilata narina. sum Kiupaji in jurul orificiilor fetei actionand fie ca si constriclori. Lucreaza impreunS en piiamidalul si cand se contracta cu forta maxima exprima dezgustul. pe IAiif. apa sau alimente. eel mai profund muschi.trage buza inferio. M uschiul pielos al gatului trage comisura labiala in jos si concomitent exert 11 Uac|iune In sus a pielii superioare si anterioare a toracelui. Muschiul buccinator.muschiul suferinfei . este dcnumit $i uiu$elii al surasului.Muschiul spranccnos cste muschiul atentiei. .laba dr i .muschi ridicator al buzei superioare in dreptul caninului (flirt s. cstc prc/. permite comprimarea obrazulm • and cavitatea bucala este plina cu aer.il. Muschiul mirtiform coboara partea inferioara a narinei. Muschiul piramidal al nasului actioneaza simultan cu muschiul orbicular nl lU'lnnlui participand la protejarea ochiului. Muschiul dilatator al narinei mareste diametrul orizontal al narinei.l rasfranga buza. fie ca dilamlori. Contractia lui provoaca riduri orizontalr In I rtdacina nasului. Portiunea tarsala permite inchiderea ferma a fantei palpebrale (inchideica i"i|. Muschiul canin . Muschiul orbicular al ochiului: portiunea orbitara declanseaza inchidcrc:i I ilroapclor (anatagonist al ridicatorului pleoapei inervat de n. oculomotor comun) i i i-ontractie maximala provoaca riduri la marginea externa a ochiului. mgustand transversal wiflcinl narinei si coboara buza superioara.1 a ochiului). Muschiul triunghiular al buzelor . dc/.vclind dintii maxilarului superior. Alal muschii palpebrali. Muschiul mare zigomatic este muschiul surasului ducand comisura labialii in mis si in afara.cntft >i n piiilieipnrc psiholo^ieA iniporliinlA.

Tonusul muscular se evalueaza dupa o scala in trei trepte: 0 = tonus muscular normal. nu numai pentru cazurile vechi la care aceste sechele sunt deja instalate.. Acolo unde este prezenta.testul Hilger prin care se masoara viteza de conducere a influxului ncrvos comparativ stanga/dreapta sau Tntre ramul superior si eel inferior din aceeasi partc. disparitia santului naso-labial. la nivelul ramurilor dc diviziune din parolida sau la nivelul ramurilor terminale. nirtl tcntonul «U. Prin acest test se cuantifica procentul de fibre ncrvoase atinse. Electroneurografia sau testul Elsen poate furniza elemente de prognostic daca cstc efectuata m primele 10 zile. Hipertonia musculara evidentiabila prin mtinderea intrabucala a muschilor sc aprcciaza ca fiind prezenta sau absenta. 2 = muschi aton. Indifercnt dc ctiologie. kinetoterapia este mijlocul terapeutic indispensabil recupcrarii fizice si psihice a bolnavului.. de intcnsitatea paraliziei.« Minium h< mii<*|i'i. in stadiul de rcincrvare spontana sau in stadiul de sechela cu musculatura fetei hipertona si prc/cnta sincineziilor. Inaintea mceperii unui program de recuperare functionala este obligatorie cfcctuarea unei evaluari complexe din care nu vor lipsi testarea musculara (tonus.. devierea nasului spre partea sanatoasa. bolnavul se poale prczenta in diferite stadii de evolutie a paraliziei: Tn stadiul initial. exagerarea fosetci 192 . buza superioara coborata. de tratamentul medicamentos sau chirurgical efectuat. In fata specialistului in medicina fizica si recuperare medicala. Examenele electrice se efectueaza cu ajutorul electroiniograrului . numarul de repetitii posibile.mnva|ii! »| laualnliu Kiipaini. obrazul cazut.. audiometria. testul Blatt (studiul secretiei salivare).< ill (it'iilt'iii fl i-Nlc uum leii/iilfl de OHlintj' iitilA HMD pnr|iiilA inn . arnplitudinea miscarii si sincronizarea cu actiunea muscularurii sanatoase. Bilantul analitic al functiei musculare se efectueaza dupa scala 0-4. dar mai ales pentru urmarirea eventualei aparitii a acestora in timpul tratamentului fizical-kinetic. deviatia si stergerea comisurii labiale. Ik 1 la iiivdiil (raicclului inlia sau cxtracranian. se coteaza de la I la 3 urmatoarele modificari: ridicarea anormala a sprancenei. coborarea varfului sprancenei.HI/MI i . disparitia santului naso-genian. buza inferioara coborata. examene electrice si unele examene suplimentare necesare stabilirii topografiei leziunii. Pentru diagnosticul topografic al lezarii nervului facial se recurge la testul Schrimer (studiul secretiei lacrimale). studiul rcflexului scaritei. dil si acola al facialului inlt'iioi l. In acelasi scop.. in IIIIM) nhiynmi fund interest!) In HIM. forja de contractie). se vor urmari catcva detalii ale fetei: disparitia ridurilor frontale. Aceste sechele pe care Ic avem in vedere sunt: hipertonia musculaturii. sincineziile musculare si hemispasmul facial. urmarind intensitatea contractiei realizate. 1 = hipotonie musculara.. Bilantul sechelelor este la fel de important.! igiil.r/aiea iiaviilui lailal so poalc produce flc lanivclul nuclciilni lacialului.

Nu sunt rare cazurile la care asistam la o agravarc i dalelor bilan{ului initial in prima saptamana valoarea musculara scazand la /. Sincinc/iilc emoUonalc pot fi prczente sau abscnte. in stadiul de nniiapraxie (dupa intinderi.>i ofhi/gunl (mobili/arca volimlurfi sun 'iponlana" a orhicularului iiulucc dcvia|ia comisurii labiale in sus si in alara. Recuperarea functionala este limitata la mvafarca luilnavului ca prin utilizarea limbii (presiuni efectuate cu varful limbii impotriva iiinulelor dentare superioara si inferioara) sa se produca iradierea influxului nervos In facial si activarea in acest fel a muschilor palpebrali si ai hemifetei. anterioara paralizici facialc pnilru a dcpista eventuale asimetrii preexistente si este utila si o fotografie (Scuta In inccpcrea tratamentului care poate fi un document util in aprecierea cored A a plicientci tratamentului aplicat.I ( oilliiuril Inliialr in t ifiirfl. In toate celelalte situatii.. la nivelul pachetului acustico-facial.a frigore" (cele mai frecvente) recuperarea funcjionalfl ik'puulc in totalitate de inaltimea leziunii.. va evolua in mod sigur spre dezvoltarea sechelelor despre . compresiuni) datele bilantului vor dicta pai ametrii de lucru ai mijloacelor terapeutice fizical-kinetice..cro. bolnavii beneficiaza de un program fizical-kinetic ilc mai scurta sau mai lunga durata: minimum 15 zile si maxim 4 ani. DC la tratamentul fizical-kinetic se exclud cazurile la care s-a instalat spasmul liK'inl. In paraliziile faciale ... pentru recuperarea funcponahl f \istft doua posibilitati. In aceste cazuri. Secretul ipu^ilei il constituie capacitatea bolnavului de a inva^a sa dozeze presiunea pe care ii fxercita cu varful limbii in asa maniera incat sa obtina maximum de functionalitate Iftirt a provoca nici o jena.iilc cscn|ialc siint iloinl y.iiirt/ttdii (inohili/arca orbiculaniliu luce concomitcnt inclmlcieit oclnnlui) . . Jn cazurile in care atingerea nervului facial s-a produs in traiectul sfm inlracranian. for{a ninsculurfl •A creascS progresiv.a bolnavii la care continuitatea nervului facial s-a realizat prin neurorafic NIIII ncrvul se afla doar in stadiul de axonotmesis. /hAivirca mcnloiiulm. I-'sic important sa se stie ca practica a demonstrat ca orice paralizie de ncrv 1 111 la care compresiunea este mai lunga de 25 de zile si nu apare nici un semn de nerarc nervoasa.. .U.I /lmcnoimc. PC langii aceste bilanturi este recomandabil ca inaintea inceperii programului ilc recuperate sa se analizeze o fotografie mai veche.. La bolnavii cu sectiune de nerv fara posibilitatea rcfacerii i Inriirgicale a continuitatii este necesara o grefa hipogloso-faciala ce neccsitii un limp dc 3-6 luni pentru a se prinde.. lilpeHimin iniiyi Iniilni piclos nl gftlnlin Sinciniv.exMgcraren yiUi|liliil tutm .1111 vorbit.. contuzii.. uneori si mai usor. a formei de compresiune a nervului. in urmatoarele saptamani... I .1 pnlca in niari cvolutia recuperarii.I^VH.. iK'iilru ca in continuarca tratamentului. piillind h totala sau partiala. bilantul se repeta saptamanal pentru . Bilantul trebuie refacut ilc i-ilire aceeasi persoana din doua in doua luni in primul an si din trei in trci luni In nl doilca an.

Pentru aceasta. 194 . Prin aceste manevre. Manevrele folosite constau din frictiuni circulare efectuate in sensul acelor de ceasornic si presiuni dinamice care mobilizeaza pielea paroasa a capului. chiar daca manevra este dureroasa. Ca tehnica de lucru se recomanda ca intinderea sa fie mentinuta cateva secunde dupa care se reduce progresiv pentru a evita aparitia efectului de bumerang constatat la intreruperea t>rusca a intinderii musculare. Daca aceasta tetanizare este prezenta. ' / .. Masea/a bine intre cele trei degete tot obrazul.. masaj. pentru muschii jumatatii inferioare a fetei. ci si pi-nlin ii drpr.tn preeoce inslalareii imei scchclc molorii. Incalzirca hemifetei se poate face cu lampa solux plasata la distanta de 1 metru (imp de 10 minute. cand musculatura este flasca (valoarc la Icslaie 0-2) si (nliiidcrca rcpclata a muschilor nu arc nici un efect asupra rcfaccrii tonusului. Masajul muschilor hipcrtonici se asociaza manevrelor de intindere pasiva blanda si progresiva. indexul si mediusul sunt plasate pe fata externa a obrazului. iar la nivelul tamplelor si in regiunea temporo-mandibulara manevra dc masaj .punctul central" (punct situat la 1. sc practica o schema terapcutica ce include urmatoarele mijloace terapeutice: caldura Incala. canin. La nivelul fetei se prefera effleurage-ul si miscarile de glisare a tcgumcntului. Masajul extern trebuie sa fie bland. se reduce edemul tisular cu efect circulator favorabil in timpul fazei flaste si cu efect relaxant in hipertonia musculara. Prin masajul endobucal se pot decela eventualele tetanizari ale muschilor zigomatic. Bolnavul va trebui sa se automaseze de mai multe ori in cursul unei zile.si intrabucal. se va efectua masajul intrabucal si se va continua cu intinderi progresive ale obrazului. in jos si in afara fata de axa de simetrie a fetei. sa porncasca din . cand se lucreaza ii supcriori ai fetei si oblic si in sus. poate fi tot atat de nociv atunci cand este efectuat de catre personal insuficient pregatit si de manevre brutale executate intempestiv. Acesta introduce indexul in cavitatea bucala si maseaza laja interna a obrazului cautand punctele de insertie a muschilor asupra carora insista. Masaj ul va fi extra. Tehnica de lucru este diferita de aceea a masajului endobucal efectuat de recuperator. Nu trebuie neglijat faptul ca asa cum masajul corect efectuat este un element terapcutic extrem de eficient in recuperarea paraliziei faciale.5 cm deasupra radacinii spranccnelor) de unde se extinde spre treimea mediana a regiunii anterioare a pielii paroase a capului. pe fata interna a obrazului. kinetoterapie. Dupa ce a masat si a intins lent muschii. SiiMiincm mipuiiim|ii u'petarii l>ihin|iilui mi iiuinai penliu a apiecia succcscle. Automasajul se efectueaza de catre bolnav si constituie elementul de baza al i ccupcrarii functionale. In stadiul ini|ial. mcntinand aceasta intindere timp de cateva secunde.vunle mu /oNlcneno te recupecvMA HIM) lent deeit cole a / / i t ' . scade progresiv forta presiunii digitale. intinde obrazul oblic in jos si spre partea sanatoasa (fara a cobori concomitent pleoapa inferioara).in 8". buccinator si pielos al gatului. ' tfj hi!iiM|nl vn I'i ic|)i'!iil iiiai nil (In o lunfl). va introduce policele mainii opuse hemifetei paralizate in gura.

de/voltaicii dc sincinc/n $i it Iiciiuspasmului facial. tlupA nn preMlitlnl da•tmdingnoNlic cure xinhiK-sic' imi'ini iiplnni dc cxcilii|K' Di'iji *c impiilA indiiccrca hipcrtonici In muse Ini mla| i elaluc. recuperarii muschilor . In primul rand. fllamentele de actina §i miozina nu se pot apropia si. Atentie ca. Din acest motiv. In cazul in care bolnavul se prezinla cu o paralizie de nerv facial in curs dc • uKTvare. exisla pericolul ca musculatura denervata sa Ireaca brusc in hipertonie .. muschii hemifejei (tmnli/atc vor fi plasati in pozitie neutra sau in pozitie de scurtare. Kolul kineloterapeutului este triplu: menlinerea unei bune Iroficilali musculare.i .. K inctoterapia esle. proeedura cea mai agreata penlru recupcrarca him |ioiiala a paraliziilor faciale.1 apara sincineziile. mi 'ic poalc realiza conlractia fibrelor musculare.11111 castig dc forta musculara in exercilii de mimica ce vizeaza redobandireu i activila(ii musculare a inlregii fete. . Ori. la ora acluala. pe masura rezullalelor oblinule.suspendali". uccsl gen dc iiiicnl clcclual dc un recuperator experimental reduce mull limpul rccupeiaiu in (lonalc. ca atarc.dilatatori" care oricuin mill inai | iutcmici. in timpul aceslui exerciliu. inlr-un muschi lid ins la maximum. sunt muschi ... trebuie sa se anuleze acliunea muschilor lii'inilctci sanaloase deoarece activitatea acestora plaseaza musculatura hcmife|ei |iniali/ate in pozitie de inlindere maxima. cei mai apropiali de Irunchiul nervos si dezvoltaprimii hipertonia.. recuperarcn vii li analilica si. progresiv. in principal. chiar inaintea apariliei primelor scmnc (Ir icincrvarc. Dc exemplu: inchide lenl ochii apoi inlinde pulernic unghiul exlern fara a i hide ochii.ilc ionli/n nuitial eu cnrcnji [0»i| >oneii|iali ilr jnasA lieeven|fl.orbiculari" se afla la dislanla mai mare de trunchml lumilui. $i in acest gen de tralament sunt necesare o scrie de de securitate pentru a nu provoca arsuri.constrictori" (orbicularii). In linii generale.dilatalori" si . se slie foarte bine ca. ii lor. Daca apar miscari anarhice se va incerca frenarca aclivitfi|ii fflii^i'liilor paralizati prin plasarea lor in pozitie de intindere maxima. acordarea alentiei. Ca regula generala.Hleclnv. I In argument valid impolriva clcctroslimularii esle accla conform canna I|n in iii casta proeedura se abordeaza in primul rand muschii . recuperalorul are obligatia de a impicdica litilnaviil sa cada in greseala recuperarii globale a muculaturii hemifelci parali/ate. ('urcntul galvanic nu se mai ulilizeaza decat sub forma ionizarilor cu Kl pentru pl i/area cicatricelor fetei. sc trccc la intcgrarea liri . deci mai slabi si nu sunt accesibili electio-|tlinmlani (tehnica esle destul de complicala). se va evila activarea muschilor din jumatalea • n i l i ioara a felei alata timp cat se lucreaza muschii din jumatalea superioara si invcrs. liuliiiirea precoce a bolnavului asupra tuturor aspectelor legale de recupcrarca him | lonala. ilcoarccc acest gen de activilale duce in mod sigur la dezvollarea dezechilibrelor ilr Idi |a dintre muschii . Pe calesleposibil.. Penlru a fi si eficienla este obligatorie respeetarea HIKH icguli fundamentale. Mxerciliile terapeutice se vor executa lent pentru a permite recrutarea maxima tie nnita(i motorii. muschii .timuliiini miiNculaliirll iltHiiHVin |'^. ()data cu reaparitia influxului nervos.conslriclori".. exercitiile lerapeulice vor urmari pozijiile de MIC. bolnavul sa nu stranga dinjii •ii'cce astfel se risca substituirea actiunii orbicularului cu acliunea muschiului • M i inator.

se considera ca la bolnavul adult. Dupa prima luna de evolutie. Ca durata maxima de tratament. dezechilibrelor musculare dintre agonisti/antagonisti. in raport cu cele mai frecvente situatii intalnite in practica. sc trcce la programe globale cu viza functionala. Nu discutam despre cazurile ce obliga la ventila{ia asistata artificial. Acest program se continua mult limp. Toate aceste sechele sunt cu atat mai grave cu cat boala debuteaza la o varstS mai mica. tratamentul fizical-kinetic nu se poate standardiza si va fi lirczentat. se mai intalnesc sporadic cazuri izolate ce necesita tratamcnl fizical-kinetic. osoase. generand tablouri clinice diferite. Atingerca din^atiilui marc. orice program de recuperare prin mijloace terapeuticc l'i/ical-kinetice se dezvolta pe baza datelor furnizate de bilan^ul articular si testarea musculara. Un loc aparte il ocupa recuperarea respiratorie la bolnavii care necesitS intrcjincrea unei ventilatii corecte. Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in poliomielita anterioara acuta Desi vaccinarea antipoliomielitica in masa a dus la o reducere spectaculoasa a numarului de bolnavi. cand tratamentul este in mod special de tip analitic. in fata medicului fizioterapeut se prezinta bolnavii aflaji in stadiul de sechela neuro-motorie. in continuare. este ajustat periodic in functie de progresele obtinute. in stransa colaborare cu ortopedul. singura modalitate de limitare a deficitului functional si/sau compcnsarea unui deficit ireductibil prin hiperactivarea unor grupe musculare cu actiune sinergica cu aceea a muschilor paralizati.Accst gen dc rccupcrnre rccUmft pc l&ngft un inuli profcNlormliiim In domeniul nicdicinii fi/icc $i multa rabdare prccum si calitali pedagogics dcoschilc fBrft dc care rczultatele vor fi intotdcauna sub asteptari. 196 . dupa trci ani de la declansarea bolii este inutil sa se mai insiste. Ortczarea joaca un rol cheie in programul de recuperare functionala si trcbuic sa stca alaturi de tratamentul fizical-kinetic pe toata durata recuperarii. Deoarece polimorfismul atingerilor neuronale este foarte mare. mai ales atunci cand este coafectat si muschiul supraspinos. Aceste sechele sunt datorate de cele mai multc ori: tulburarilor trofice (atrofii musculare. In mod obisnuit. Mai rar.a mcmbrul superior paralizia muschiului deltoid este foarte frecventa si dcvinc invalidanta. Este evident ca ele se agraveaza in tot timpul perioadei de crestere si sc fixeaza la varsta adulta. dezechilibrelor musculare complicate de instalarca retractiilor musculotcndinoase si pozitiilor vicioase in care sunt fixate segmentele paralizate. I . inegalitate intre segmentelc corcspondente). Ca regula generala. sc datorcstc cSdcrca umarului paralizici muschiului trapez.

sunt bine tolerate. tn schiinh.i l. masaj. mult mai frecvent intalnim limitaNft i sau un grad de flexum.imitarea flexiei pasive este exceptionala.• lomhoi/ilor $i ulc mugchinhii iingliiiilm ilitu nyn-mimila .i|ia pe humerus a insertiilor muschilor epitrohleeni . DC regula insa. I )in analiza biomecanica a deficitului functional. . in lipsa oricarci posibilitati chirurgicale de ameliorare a deficitului functional nu lamane decat posibilitatea ortezarii membrului superior. functional.).. Acest inconvenientsc IIIMIC prcveni prin purtarea unei esarfe care sustine membrul superior pc toatft • Ini ata dc timp necesara recuperarii fortei musculare a grupelor afectate. Tratamentul fizical-kinetic se axeaza de obicei pe recuperarea unor for^e ninsciilarc suficiente pentru miscarile de flexie. Afectarea muschilor extensor! nu da prea man probleme functionale deoarece •it (lunca lor fiziologica este compensata prin greutateaproprie a membrului supc-i mi Devine insa un handicap foarte sever in formele cu paraplegic unde bolnavul a se deplasa cu carje are nevoie de o foarte buna stabilitate a umarului. Ambele indue impotenta functionala numai dtol mint cxagerate.. pniuli/ia loboifltorilor umAiulm ( i n . altfel.ic|ia antagonistilor cu agravarea deficitului functional. I . mancat.scapula iil. in cele mai multe din cazuri nu este necesara tonifierea extensorilor deoarece atunci cand deficitul este minor ini nnpictcaza asupra functiei membrului superior si daca este grav nu este recupcrabil. este inutil sa mai insistam. kinetoterapie). artrodeza scapulo-humerala dar numai dupa varsta de 12 ani si numai dm \\ membrul superior este balant. pirplAnat etc.iti. sau poate face obiectul unui program global. Miiiti'lc rotund si marclc pcctoial) indue tin deficit functional impoilant dalonta lii'iiahilitatii umarului.operatia Stcindlcr).V-ul" ilclloidian. In cazurile la care in ciuda unui tratament corect de reeducare neuro-muscularS (ni(a de contractie nu ajunge la valoarea trei (minimum) este justificata indicajia rlnnirgicala (transplantul insertiilor muschilor mare §i mic pectoral si biceps sau (iiinsi>o/. Daca acest IIH i ti nu se obtine in maximum sase luni de electrostimulare. I Jn deficit de forta de contractie voluntara partial poate fi obiectul unui proyiniii unalitic (electrostimulare. 1'ixarea mainii in supinatie este mult mai jenanta din punct de vedere functional tin III lixarea in pronatic care pcrmitc totusi efectuarea unor gesturi necesarc auloscrvirii. in special acolo unde este lulrrcsat muschiul deltoid.t pn-a ftliucjcna tunc(ionula. Atingerea muschilor flexori ai bratului induce un deficit functional serios pentru niiille activitati legate de gestualitatea zilnica ce asigura autoservirea (spalat. n r K tloisal. kinetoterapie analiticft lulnsind tchnicile de facilitare neuro-musculara. Concomitcnt cu dczvoltarca atrofici musculare a agonistilor se dczvolta si nii. rliiur de la inceput. in stadiul de sechela definitiva nu se mai poate face nimic Important din punct de vedere functional si se recomanda abordarea deficitului IMin mijloace de chirurgie ortopedicapaleativa (transpunerea trapezului pe .u.

talus" cu inducerea succesiva a unui flexum al genunchiului.picior deviat in . flexia soldului cu inducerea succesiva a flexiei genunchiului. .. depind de tehnica do transplantare chirurgicala a unor muschi si un program adecvat de reeducarc I'unclionala a acestora este absolut indispensabil pentru a asigura eficacitatea lor in indeplinirea noii functii. Pentru acest aspect al recuperarii eel mai eficient sc dovedeste antrenamentul prin miofeed-back EMG. favorizeaza adductia coapsei (cu conditia ca adductorii sa fie indemni). nu influenteaza foartc mult mersul pe teren plat. deficitele musculare impun o detaliere mai larga. anteversia colului femural. situatie dezastruoasa pentru stabilitatea ba/inului. La subiectii tineri. Paralizia abductorilor ridica cele mai mari probleme pentru bolnavul poliomiclitic. paralizia fesierului mijlociu de o parte se insoteste dc paralizia adductorilor de partea opusa. antrcncaza un flexum al 198 . In dccubit. Din punctul de vedere al stabilitatii articulare active. Paralizia muschiului fesier mare. deformatia in equin a piciorului cu inducerea succesiva a unui recurvatum al genunchiului. picior in valgus cu deviatia secundara in valg a genunchiului.poale Icnln rci'iipmnrt'ii Mipina|iei nclivc prill Irunsplnnliiirii leiuloimlin iniisdiiiiliii cubital antcnoi $i prniiu piniia|iiiactiva cxistfi Iclinici cliiniigaalc nliliv Inslahilitalca puiiiiiiiliii care induce o impotcnta functional sevcra a mainii sc poatc re/olva printr-o artrodeza cfcctuata in asa fel meat flexia degctclor sa nti He subordonata foartc mult cxtensiei pumnului sau prin utilizarea unei ortezc care blochcaza pumnul Tntr-o pozitie convenabila. a glcznei si a piciorului. de exemplu. chiar daca este izolata. inclusiv ale policelui. drcpt anterior $i tensorul fasciei lata asupra fesierului mare paralizat. si. Cele mai frecvente deformatii Tntalnite sunt urmatoarele: adductia coapsei cu deviatia in valg a genunchiului. Toate miscarile active ale degetelor. In afara deficitelor neuro-musculare prezentate. genunchiului. dezechilibrele musculare posibile sunt mult mai grave din punctul de vedere functional. In timpul mersului se produce o cadere a bazinului spre partea sanatoasa cu inclinarea (bascularea) homolaterala a trunchiului (semnul Trendelenburg). dar obliga la un pas anterior mai scurt pentru a impiedica astfcl incarcarea membrului inferior aflat intr-o pozitie de flexie instabila. Daca. ambele membre inferioare sunt deviate dc pailca opusa dcficitului fesierului mijlociu. paralizia fesierului mijlociu este responsabila de dezvoltarca unci coxa valga. aplazia cotilului si subluxatie coxofemurala. La membrul inferior problemele care stau in fata recuperatorului se raporteaz. Dcformatiilc articulare se nasc tot din dezechilibrul de forta de contracfie dintre iiiuscliii agonisti si antagonist!.Dacft defomujiilr mi mil h\. Sunt imposibil de performat alergarea si urcarea scarilor.! la stransa interdependenta dintre functia articulatiilor soldului.iir. Prevalenta actiunii muschiului croitor.

desi teoretic ar trebui sA tiinipromita zavorarea genunchiului in extensie. deviatia in var se asociaz3 in Hind obisnuit cu flexumul. Abductia coapsei se datoreaza paraliziei adductorilor si insoteste frecvent llrxnm-ul soldului. care suntpozitiile prelungitc MBIT trcbuie evitate. Rclrac|ia nui. in practica se observa ca nu intliu c un deficit functional foarte mare in timpul mersului pe teren plat dcoarccc HI (iiinca sa este compensata de marele fesier si de tricepsul sural care stabili/ca/A ^eiiiinchiul in momentul in care acesta se afla in extensie sau in recurvatum. la urcat si la coborat scarile. integrarea soldului operat in activitatile cotidiene etc. cu flexum-ul | nldiiliii si iavorizeaza luxatia coxo-femurala. poate sa apara ca si o compensate la deviatia in adducjic a fiildiilni sau o deviatie in valg a piciorului.a nivelul genunchiului cele mai frecvente deficite musculare se constat. Sub aceasta valoare. bolnavul trebuie sa-si blocheze cu mana genuncliiul in linipul mersului. l)ac.nlK-icn(ci fcsicrului mijlociu. I . avand in special un caractcr t'llni aliv functional (ce fel de/ws/z/r/trebuie adoptate.). Paralizia acestui muschi. I In llcxum dc sold odata inskilal. Valgusul genunchiului este foarte frecvent asocial genunchiului recurvat si sc itiilnrea/a predominentei actiunii bicepsului crural sau retractiei tensorului fascici lulu Dc asemcnea. I )clbrmatiile articulare sunt datorate tot deficitului muscular. se trccc la tratamcntiil niiopcdic chirurgical cc consta in transplantarea bicepsului crural pc rotula. Mai rar decat deviatia in valg a genunchiului. induce deformatia genuncliiuliii In lloxuin si recurvatum. mem In piitiu lube sau clnar dccubilul dmsitl pe mi nioalc si dclormabil. de cele mai multe ori. Tialamentul deficitelor musculare si articulare ale §oldului ortopedico-chirurtjii nl (dcstul de dificil de realizat datorita particularitatilor biomecanice).<< nii/iitA dc po/i|iilc nyc/itl.sciiltirfl care flxen/fl dHomiu(ia yi o face nodm hbilfl i •. . Accsl hum cstc valabil numai in cazurile in care suma fortelor de contractie musculurA ilr/voltatc de marele fesier si de triceps este mai mare de opt. Se asociaza. in final se ajunge la genunchiul balant. Ddbrmajia in adductie a soldului este consecinta retractiei adductorilor §i a !!i-. I )aca toatc aceste deviatii sunt neglijate.idi iccpsului despre care am discutat mai inainte. Tralamcntul deficitului muscular se incepe prin programe fizical-kinetice dc irlm:ere a Ibrjci de contractie musculara voluntara. PC tcrcn Miu-gulat. Zavorarea genunchiului in i \u-nsic se objincprincresterea fortei de contractie a muschiului vast intern. deliciltil • v .! la lilvoliil cvadricepsului. Kinctoteuipia sc asociaza intotdeauna pre.iluliii. Astfel.a la ortc/arc. deficirul functional este foarte important. dar "• IWT $i o antcvcrsic a ba/inului cu hipcrlordoza lombara compensators iii-i aloare dc durcrc pcrmancnta la nivclul coloanei vertebrale lombarc infcrioarc. sprijinindu-se practic pe fata anterioara a coapsei. Nici •M i iista niancvrS nu da intotdeauna rezultatul scontat si atunci este ncvoic s8 sc imuj'.§i post-operator.l I M I I I accstc mijloacc terapeutice nu se obtine mare lucru. ti n ntimai c& jeneazS slatica si incrsul.

Unghiul trebuie fixat intre 5 si 10 grade de hiperextensie deoarece o apropiere de rectitudine favorizeaza derobarea genunchiului.nastc cxagerarea instabilitatii si aparitiaunui flexum al genunchiului. si. . tabloul si antepiciorul sunt deviate si se liable un picior scobit sau un picior in var-equin. capsulotomia postcrioara ramane ca ultima solutie. I )cficitul de forfa de contractie al muschilor supinatori ai piciorului (gambierul . DC cxemplu. Alingerea pronatorilor (in special aceea a lungului peronier) determina un vimis al talonului si un deficit de sprijin pe marginea antero-interna a piciorului. nu vom incerca sa o corectam cu orice pret. In caz de esec.) si prin utilizarea unor atele de postura pe limpul noptii. O atela de repaus noc-tuin sau pastrarea unei posturi in flexie usoara a genunchiului se pot dovedi utile. generatoare de durere si de accentuarea schiopatatului. I'aralizia flexorilor dorsali ai piciorului induce mersul stepat. Odata instalat. Genunchiul balant. In flexum-urile vechi si dupa terminarea pcrioadci de crestere. sprijinul este ilclectuos si apar durioane dureroase. prevcnirea tlcxum-ului genunchiului se incepe prin interzicerea unor pozitii favorizantc (asezat prclungit. Din acest moment.I'rin daielf prc/cniatc pAna acum se poatc stis(inc o idiv fundamentals a nicdicinii si anunic: col nun bun tiatament al uneidcforma(n aitinilaie il rcprc/int£ prcvunirca inslalarii ci. La adult. corectia se realizeaza prin osteotomie.interior si gambierul posterior) antreneaza stepajul in timpul fazei oscilante a niiTsiihii si. Deformatia in valg a genunchiului la copilul mic. Daca aceasta deformatie este excesiv de dureroasa. dimpotriva va trebui sa o conservam in anumite limite. Daca tricepsul sural este retractat. stat pe vine etc. agravarea este progresiva. Accsta se sprijina practic doar pe marginea externa. trebuie privit cu multa circumspecfie la bolnavii poiiomielitici care isi I'ogAsesc un mai bun confort prin utilizarea de orteze care blocheaza genunchiul. La copil. Piciorul poliomielitic este terenul de electie al dezechilibrelor musculare. Datorita faptului ca deformatia genunchiului in recurvatum constituie un factor de stabilitate articulara. la copilul mare sau la adult. corectarea se face prin osteotomie. Toate aceste disfunctii biomecanice se vor nislrangc asupra articulatiilor supraiacente. Accst lucru este perfect realizabil. Practic. aflat in plina perioada de crestere se poate corecta chirurgical (epifiziodeza). flexum-ul poate fi combatut prin posturare cu atele seriate cruro-podale schimbate din 10 in 10 zile. in limp. camecanism compensator. duce la deformatia in vaigus a piciorului. situatie dezastruoasa care ar tenta la efectuarea unei ailrodeze. Odata depasite cclc 10 grade. mers in 4 labe. un recurvatum de pana la 10 grade este perfect tolerabil. limitarea acestei deformatii este realizabila cu ajutorul unei atele cruropodalc reglabila. Paralizia flexorilor plantari suprima efectul de propulsie din faza oscilanta a pasului si favorizeaza inchiderea unghiului tibio-astragalian spre inainte. situate ce devinc rapid destul dc gicu dc supoitat. se recurge la corectia chirurgicala. De aici.

areu nlaiA inslalata acut trecc prin diverse faze evolutive si sc inchcic prin ran* neivousa Dc^i lahloul clinic poate fi uneori dianvatic.. Formele cele mai grave sunt cele care afecteaza copilul inaintca iioadci pubertare. ce nu pot fi controlate prin ijloacelc enumerate mai sus. Oncntarca iiumcntului ramane la latitudinea ortopedului care va alege cea mai eficientS iuiic& operatorie si va face prescriptia pentru orteza cea mai adecvata nu numai I M I punct de vedere functional. iiliuncntul fizical-kinetic §i recuperarea medicala poliradiculonevrita (sindromul Guillain-Barre) iillc polineuropatii In ufara neuropatiilor periferice de etiologie traumatica.. cxtensia lor etc.. pc cat cste posibil. programclc . i. modul de debut. se vor practica excrci(ii i/ometrice. poten^ialul de rcversilihilc al Ic/iunilor. Tratamentul trebuie sa fie in mod special preventiv pentru a mlii.ipcuticc fizical-kinetice.ir I ion And ntat asupra muschilor parali/a|i in scnsul crcstcrii lor|ci si a volmnului.ilei.. Formele grave de scolioza. O prima perioada. !n •hi inuii rahis aflat in pericol de a se deforma. Dc^i icgcncmrcu ncivoasi cste spiiniuiia. De i-mplu. intinderi pasive ale tricepsului sural. Cel mai eficient corset este eel cunoscut I1 nuinclc Milwaukee. se recurge la chirurgie si la ortezare. mini aplicat in poliradiculonevrita Guillain-Barre in care dcmiclini/. medicina fizica are i nil important si in tratamentul dar mai ales recuperarea functionala a poliillciiloncvritclor §i a unor nevrite de cauza toxico-carentiala. izodinamice contra rczistcnja pentru isillcxorii piciorului si posturi. i $i asupra antagonistilor care trchuic inlinsi pentru prevenirca rctrac|ici. In ca/urilc in care nu se poate recupera o functie corespunzatoare prin mijloacc • . cea nc domina toata copilaria si se termina odata cu aparitia primelor semne dc i ilu-i laic. ci si pentra profilaxia secundara a deformajiilor i' IIHISC.Kccupcrarcii lbr(ci dc contiar|ie mimrnlaifl prin kinelolerapie M. ma constitute rcgulu. fac obiectul tratamentului ortopedic chirurgical. Vor fi tonificati analitic muschii in slabi concomitent cu Tntinderea muschilor ce au tendinta de a se retracta. este urmata de perioada a doua care dureaza pana la suduia nucleelor de i lu'arc iliace. Atingerile coloanei vertebrale se exprima clinic prin aparitia scoliozei polioiiclitice care are o evolutie liniara ce trebuie cunoscuta. sc dcscric . infectioasa sau Hci'iipcrarea acestor afectiuni recunoa§te o serie de principii comune. dezechilibrele musculare. I )r obicci. ca model pentm recuperarea acestor neuropatii periterice. sunt obligatorii cateva masuri de M'lirt a coloanei printre care repausul in decubit dorsal prelungit la cateva ore in npiil /. rcgresiuncn i ' i n . I'urtarea corsetului devine obligatorie. dar sunt iiiu'lr particularity legate de etiologie.

dc rccupcrarcprin mijloacc tcrapcuticc fi/.ical-kinctice licbuio srt in- iiisliluitc prccocc pcntru a asigura prcvenirca si, eventual, corcctarca unor posibilc tulliurari func^ionale datoratc paraliziei, retracturilor musculo-tendinoase si a redorilor articularc ce pot sa apara in cursul evolutiei. Precocitatea tratamentului se va corela cu continuitatea lui pe toata perioadn dc cvolutie a bolii, stadializat si adecvat problemelor principale pe care le ridicA ficcare etapa evolutiva. Dupa debut, in faza de extensie a bolii, ne aflam in fata unui tablou clinic in care paresteziile distaleprogreseaza spre radacinile membrelor, se insotesc de durerc (rahialgii, mialgii, sciatalgii) si incep sa apara paraliziile. Deficitul motor debutea/A dc cele mai multe ori la nivelul membrelor inferioare, alteori sunt interesatc concomitent si membrele superioare, nervii cranieni (in special nervul facial). Dc obicei, deficitul motor este simetric, se agraveaza de la o zi la alta atat ca intensitatc, cat si ca extensie in alte teritorii. Afectarea sensibilitatii ramane pe planul doi fa|A dc afectarea motorie. Perioada de extensie a deficitului neurologic dureaza cam 12 zile, dar sunt si situatii extreme, de la 18 ore la cateva saptamani sau chiar luni. Demn de sublinial este faptul ca evolutia bolii in perioada de stare este complet imprevizibila. Tratamentul fizical-kinetic in aceasta perioada trebuie sa tina seama de starcn generala a bolnavului si nu se pune inca problema unui bilant musculo-articulai Daca durerea este prezenta, tratamentul antalgic local si segmentar se va aplic;i fara nici o retinere folosind mijloacele terapeutice fizicale clasice. Important este sa se ia toate masurile necesare prevenirii instalarii unor atitudini vicioase ale segmentelor afectate. Membrele inferioare vor fi mentinute in extensie contracaranil tendinta de deviatie in rotatie externa cu ajutorul unor atele posterioare care men^in piciorul in unghi drept pe gamba. Postura antalgica de flexum lejer al genunchiului realizata prin plasarea unci mici perne in spatiul popliteu este permisa numai pentru perioade scurte de timp, in rest, genunchiul va fi mentinut in extensie. La membrele superioare este necesara ortezarea care mentine umarul in abductie si rotatie intermediara, cotul in flexie lejera, antebratul intr-o usoara supinajie si pumnul in extensie de 20-30 de grade. Nu va fi neglijata nici supravegherea posturii corecte a bazinului si a trunchiului. Pe langa tratamentul postural, mobilizarea particulara pasiva joaca un rol important in mentinerea supletei articulatiilor. $edintele de mobilizarc pasiva vor II scurte, dar repetate de 4—5 ori in cursul zilei. Sc mobilizeaza toate articulatiile intr-o maniera blanda, respcctand pragul durcrii bolnavului. Eficienta mobilizarilor pasive se reflecta asupra troficita|ii cartilajului articular si asupra mentinerii fluxului de informatii proprioccplivc dinsprc pcrifcric catre sistemul nervos central. Odalfi tcrminata faza de extensie a bolii urmeaza fa/a dc platou c;iiactci i/utft dc o stabilitatc a Ic/.iunilor, fa/a cure poulc dura cateva suptaiuani sau luni.

tn Imipul acuslci pi-imiuli' na loiiliiiurt pioy.numil dr picvcmrc .1 < i < lmm,i(nl«>i irticiiliirc si a rctractunloi musculo-lumlmnusiv ('oiiiplica|iilc datoralc dccuhitnlui picliingit se combat prin schimbarca pci 10• Hcft a po/i|ici bolnavului in pat. in accustu faza cvolutiva ,,de platou" se poate incepe kinctotcrapia aclivA, ivrtnd grija sa nu se induca oboseala musculara. Uilantul muscular evidentiaza o atingere motorie incomplete (de cele mai mnllc i i ) i'c poatc interesa toate grupele musculare ale membrelor §i este mai cvidcntA hMal. La nivelul trunchiului pot fi atinsi muschii abdominali al caror deficit de imjrt de contractie face ineficiente eforturile de tuse si expectoratie modificaiul 1'ilodiita conditiile hemodinamice si ventilatorii atunci cand se trece din po/.iUa dc . lr» nbit in pozitia asezat. Atingerea mu§chilor intercostali se traduce prin deprimarea |ni(iilor intercostale si absenta ascensiunii si a expansiunii toracicc din timpiil ti'.piiiilui. Uneori sunt interesati si muschii fetei. Paralizia bilaterala a ncrvulin in ml antrcneaza dizartrie si tulburari de masticatie. in ceea ce priveste bilantul sen/itiv, trebuie subliniat faptul ca nu cxistA nn i.iuik'lism intre gravitatea atingerii motorii sj afectarea sensibilitatii. Deficilnl i l i v cste inconstant. Daca afectarea sensibilitatii superficial nu are implica|n uonalc deosebite, tulburarile sensibilitatii profunde trebuie cautate cu maiv .i 10 deoarece alterarea sensului miscarii, a pozitiei articulatiilor, gcncrea/,A iiejii severe ale mersului si prehensiunii. I a/a dc recuperare spontana prezinta alte particularitati la care sc va adaptu .iimil fizical-kinetic.Timpul in care se produce recuperarea neuro-motorie este '• variabil: de la minimum 2—4 luni, pana la maximum 2 ani. Dupa doi ani dc I Mil, se poate vorbi de sechele si se va orienta recuperarea si catre interven|n Uiiuinicalc paleative. Strict orientativ, fara a putea afirma cu certitudine, doua elementc clinicc pm i1 prccizarea unui prognostic nefavorabil: prelungirea excesiva a fazei de platou; gravitatea deosebita a paraliziilor in timpul fazei de platou, in special .ilatea asistarii artificiale a respiratiei. I )c regula, recuperarea functiei respiratorii se face spontan si fara scchelc, daca recuperarea motorie spontana ramane partiala. Kfluarca mersului este posibila in 40% din cazuri, dupa o luna, in 20% din ii dupa trei luni, restul de 40% ramanand cu deficite functional dc gravitate .Into. 1'iillnirarile de scnsibilitate regreseazaprogresiv, mai putin cele ale sensibilitAjii indr care poate ramane defmitiva. I slmiArilc asupra sechclclor posibile difera in functic dc modul in care se I'nc; • pnvim lucriirilc din punctul dc vcderc neurologic, aceste sechele vor 11 miti i«.' docfil daca evaluarea sc face din punctul de vcderc functional. hi 5 K"ii din ca/nn pot sA apiuA iccidive lie in acclasi tcriloiiu. l i r in ullc
'lit,

lernpculic flzical-kinctic arc caobiccdv, In aceuMfl l«/,fl, crc$lerea a ii'/iN(cii| ci musnilurc iii(r-o manicrS progrcNivA, -ilnct mlaptatd la |)iiiliciilanlil|ilc llccdrui holnav.

Sc arc permanent in utcn(ic prevcnirca si/sau corectarca de/cchilibrclor dc forts dc contracfie dintrc grupcle musculare agoniste si antagonistc precum si fmpicdicarca bolnavului in folosirea unor scheme compensator!! de miscare ce nu lac altceva decat sa scoata din functie muschii deficitari si sa intarzie astfel rccupcrarea lor. Tchnica de lucru este o combinatie mtre kinetoterapia analitica si globala cc include elemente de facilitare proprioceptiva a contractiei musculare voluntarc spccifice metodei Kabat. Pregatirea reluarii mersului se incepe cu recastigarea mcnfinerii echilibrului din pozitia asezat, dupa care se trece la verticalizarea bolnavului. Concomitent, se lucreaza pentru tonifierea muschilor stabilizator! ai trunchiului (abdominalii si spinalii), stabilizator!! bazinului (fesierul mijlociu, in special), stabilizator^ membrului inferior (cvadriceps, triceps sural, fesier mare). Pentru utilizarea eflcienta a bastoanelor sau a carjelor canadiene trebuie tonificafi muschii coboratori ai umarului si tricepsul brahial. Reorganizarea gesturilor uzuale se mcepe prin exercitii la sol (rostogoliri, disociatia centurilor, tonifierea muschilor fesieri, pelvitrohanterieni, abdominali, spinali). Tot la sol se executa o serie de exercitii din pozitia de cvadrupedie si pozitia de ,,cavaler servant", pozitii de start care permit o activare globala a musculaturii stabilizatoare. Din aceste pozitii, solicitarile in sens antero-posterior si lateral (dezechilibrari induse de catre kinetoterapeut), permit recuperarea reactiilor musculare dc cchilibrare si reintegrarea lor in schemele posturale normale. Un program de kinetoterapie analitica trebuie efecruat, in special, pentru recuperarea stabilitatii gleznei. Verticalizarea bolnavului se face gradat, folosind planul mclinat care permite modularea progresivitatii §i evitarea declansarii unor reactii vegetative dintre care cea mai importanta este prabusirea tensionala. Utilizarea planului inclinat permite si realizarea unorposturi eficiente pentru corectarea unui equin al antepiciorului sau a talonului, flexum-ul genunchiului si soldului. Prin apropierea de verticals creste progresiv solicitarea muschilor stabilizator! ai trunchiului, bazinului si membrelor inferioare. Odata aflat in ortostatism, se practica asupra bolnavului o serie de dezechilibrari in diferite sensuri pentru a perfectiona reactiile posturale si a invata bolnavul sS evite caderea pe spate (frecvent constatata la bolnavii care au stat mult timp la pat). Odata recuperata menjinerea echilibrului activ, cu repartizarea greutatii corpului in mod egal pe ambele membre inferioare, se trece la exercitii efectuate intre dou3 bare paralele. Progresiv, se renunta la barele paralele in favoarea cadrului pentru mcrs, carjc canadiene si, in final, bastoane simple. Se recomanda ca pe parcursul accstui program bolnavul sa fie incaltat cu ghete cu caramb inalt si sireturi care s5 pcimita o buna contcn(ie pasiva a gleznei.
204

fn piogrcsiuneii piognimiiltil de rei'iiprimc a incrsiilui sc picvrdr mlrtrirca li ,h (nloi poslniale ik- spiijin. nii|inl In Nlti|iunc bipodala, apoi unipndala si, in lin.il, pc planscla instabilfl. Slailiul final al rccuperarii are ca obicctiv redobandirca rezistenfci la cfort, • iioitlonarca si vitc/ca de miscarc in condijii de teren variat. De preferat sa sc lucrc/c ii l.i|a oglinzii pentru ca bolnavul sa poata avea informatii suplimentare (vi/.ualc) li'Npio calitatca mersului (lungimea egala a pasului, atacul solului cu talonul. liNocia|ia ccnturilor, rotatia bazinului pe membrul inferior portant). Dupa cum am amintit, tulburarile sensibilitatii proprioceptive progresca/a lent mi raman definitive ridicand mari probleme pentru recuperarea mersului, in ciud.i "iit'i rccupcrari motorii satisfacatoare. Recuperatorul trebuie sa ajute bolnavul i lnvc|c sa perceapa deplasarea articulatiilor, initial la viteze de deplasarc rapid > i npoi din ce in ce mai lenta. Presiunea exercitata de mainile kinetoterapcutuhu in i npiil mobilizarilor pasive si active sunt surse importante de reinformare propriopliva. Presiunea talpilor pe sol, din asezat sau din ortostatism, asociata cu o nixrt suplimentara de informatii (vizuala sau auditiva) actioneaza in acelasi sens. La nivelul membrelor superioare, obiectivul terapeutic este acela de a asigura nil maxim de independents ftmctionala pentru activitatile cotidiene de autoscrvirc. Mi|loaccle terapeutice sunt cele cunoscute (kinetoterapie pasiva, posturi de rcpaus I'll orte/e, kinetoterapie analitica si globala). In cazurile de paralizie sever.1 a tiiUNculaturii intrinseci a mainii se poate recurge la electrostimulare dupfl hii'lodologia clasica aplicata in denervarile periferice partiale. In acelasi scop, mill/area biofeed-back-ului audio- vizual poate scurta perioada de refacere a fortei iniiscularc si trecerea la kineto- si ergoterapie. In prezenta unor tulburari importante a sensibilitatii mainii care compromitc liiiic|ia normala, in ciuda unei musculaturi bine recuperate, se acorda cea mai marc fllni|ic rccuperarii sensibilitatii. Principiul este eel bine cunoscut: constienti/arca ipii/,a|iei declansate de stimulare cutanata sub control vizual, apoi memorizarca Hccslci scnzatii prin repetarea aceluiasi stimul in absenta controlului vizual. Do linlal ca aceasta recuperare nu prezinta interes decat la cazurile la care, din punct I' vcilcrc motor, nu sunt probleme. Se continua cu metode din ce in ce mai glohalc, ' i nnoasterea unor obiecte dupa forma, volum, greutate etc. I'ersistenta tulburarilor sensibilitatii profunde si in special a astereogno/iei inliuicca foarte mult prognosticul functional al mainii. I )upa doi ani de la debut, persistenta unor modificari ale aparatului locomolor fulo ronsidcrata ca sechela si va fi tratata ca atare. Cel mai frecvcnt nc aflain in ln| ii mini picior cquin care poate beneficia de o kinetoterapie sustinuta dupa modclul |Hi-aiv l-am amintit anterior, cu mentiunea ca fiecare grad dc corecjie ob|mul lirbnie consci'vat prin orteza adecvata, purtata pana la sedinta urmatoarc. Re/ultalde iiniil in general bune, dar in caz de esec se recurge la chirurgia corectoare (aliingnra mill scc| ionarca tendonului lui Ahile, artroliza postcrioara). l''li'\nm-u\ rezidual al geiiundmilui bcncftcia/a de lonillerea muscliiloi cxti-n•ii »n !>i i>i>siuri corcctivc rcunlalc, clccliiatc atat in dccubil dorsal, cfit si In dccubil

205

I ,sU' o id ii|iri,ui Inn)'.i >i dim in.isft in CMI i ii i n < i ii riscul de n miliiiT lo/iiini trolicc ciilanak1 pun oilc/arca practical,i Kctiacjiilc nuisculo tciulmoase alcctca/a uncori luiic|ia (?oliliilui I In llcxuni ir/idiial al soldului sc poatc corccta printr-un program dc kmclotciapie axat pc iniindcrca musculaturii planului anterior si prinposturi relaxantc in dccubit vcnti a l. I,a nivclul mcmbrclor superioare, cele mai amenintate articulatii sum mctacarpofalangienele si intcrfalangienele. Profilaxia redorii articulare in flcxie a dcgctclor in palma, se realizeaza prin utilizarea unor orteze usoare din material tcrmomodclabil. In afara poliradiculonevritei prezentata ca model pentru recuperarea unor afec(iuni netraumatice ale nervilor periferici, o serie de polinevrite carentiale al cSror exponent il reprezinta polinevrita etilica, dau o serie de tulburari senzitivomotorii cu implicate runctionala variabila. in polinevrita etilica este vorba de o degenerescenta axonala primitiva distala si retrograda, urmata de demielinizare. De cele mai multe ori, se prezinta sub forma cronica, interesand preferential membrele inferioare. Mai tarziu, sunt afectate si cele superioare. Boala debuteaza cu o simptomatologie subiectiva exprimata prin tulburari de sensibilitate, crampe musculare in molet, predominent nocturne. Destul de rapid se asociaza dureri de tip lancinant, arsura, constrictie etc. Obiectiv se evidentiaza hipoestezie cutanata pentru toate tipurile de sensibilitate repartizata ,,in soseta" sau chiar o anestezie care contrasteaza cu hiperestezia la tact si la presiune pe masele musculare, realizand acel paradox de anestezie dureroasa foarte dificila pentru recuperator. In unele forme, tulburarile sensibilitatii profunde grave indue o ataxie. Tulburarile motorii sunt discrete la inceputul bolii interesand extensorul propriu al halucelui, extensorul comun al degetelor si mai tarziu gambierul anterior cand se ajunge la mersul stepat. Deficitul motor se poate intinde la toate grupele musculare ale membrului inferior si chiar la membrul superior unde debuteaza de asemenea distal. Este o paralizie de tip flasc cu abolirea reflexelor osteo-tendinoase. Tulburarile trofice sunt constante si apar precoce (amiotrofie, retracturi musculo-tendinoase, piele uscata, scuamoasa, unghii friabile). Tulburarile urinare sunt frecvente si constau din alterarea nevoii de urinare si a capacitatii functionale a vczicii urinare. Tratamentul de fond este legat indisolubil de abandonarea alcoolului, concomitent cu vitaminoterapia de grup B pe cale parenterala. Fizioterapia este utila numai pentru profilaxia si corectarea tulburarilor ortopedice secundare. Alte polinevrite carentiale se datoreaza carentei de vitamina B! (beri-beri), Bf, (intoxicatie cu izoniazida), PP (pelagra). Un alt mecanism de dezvoltare a polinevritei este eel toxic in care elementul loxic poatc fi profesional sau accidental; polinevrita satumina, arsenicala, cu inercur, clor, thalium sau diverse medicamente (izoniazida, antimitotice, sulfamidc, nitrofurantoin, bismut). 206

In cccu cc private tralaiiiciitnl li/. ftshrfl lilnulfl |i hrucclozfl. obicctivele siuil acclca^i ca la poliradiculoncvrita Guillain-lltint1: inticjincrca pasiva a structurilor morfologicc ale aparatului locomotor. in upurarca Ibr^ci de contractie musculara §i recupcrarea scnsibilita(ii. nici tratamentul fizical nupoate fi sablon. ifice si simptomatice.ical-kmetic si recupcrarca func|ionalfi u iiirsloi polincvritc.Din ctiu/c infcc(loBiie irebult i«|inult |utlin«vr)telc din dilterie. el adaptan-r acelor manifestari specifice fiecarui caz in parte. .m ilc in care deficitul motor este dominant §i unde kinetoterapia va constitui i prngramului de recuperare. in functie de particularitatilc etiologice. In unele cazuri.i/. polmtmllt'le mcMnbolicc din diuhclul /aliuiat yi din poiliric. undc durerca mfi tabloul clinic vor predomina mijloacele terapeutice antalgice spre dcosebirc . Trebuic npi'i ificat ca accste objective nu vor fi atinse decat la bolnavii la care tratamentul hi ill i de Ibnd cste corect aplicat. Desigur. hoi n I mm. tn sllli^il.

efectele lezarii unor centri motori anatomic omologi. fac precizarea ca. Datorita encefalizarii si corticalizarii progresive a functiilor integrativc nervoase in cursul evolutiei filogenetice si datorita aparitiei la speciile superioarc si mai ales la om a unor activitati efectorii de tip nou. pentru definirca in fapt a unor sindroaine mixtc piramidalo-extrapiramidale rezultate din afectarea concomitcnt. inexistente la speciile inferioarc (praxii. nu ne permite sa consideram ca la primatele subumane si la om ar fi posibila integrarea mersului in lipsa cortexului cerebral. Deoarece efectele deosebite si eel mai usor de studiat in cazul leziunilor piramidale si extrapiramidale privesc activitatea reflexa a musculaturii scheleticc. indiferent de rigurozitatea stiintifica. pastrarea functiei mersului la un mamifer patrupcd decorticat. limbaj articulat). Stransa vecinatate si intrepatrundere a elementelor componente ale celor dou3 sisteme la toate nivelele (cortex cerebral. De exemplu. Principalele sindroame somatomotorii Sindromul somatomotor pur Inca de la inceput. capsula interna. termenul dc siiulroni piramidal este folosit in clinica in mod curent.. Leziunile ce intereseaza exclusiv unul din cele dou3 sisteme sunt rare in patologia naturala a sistemului nervos si greu de obtinut experimental. latura cea mai studiata si mai bine cunoscuta a fiziopatologiei neuronilor motori ccntrali este legata de afectarea integrarii activitatii motorii a muschilor striap si dcscrisa sub termenul generic de .Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in hemipareza spastica Uomportamentul motor al bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologic vasculara-cerebrala este datorat coafectarii componentelor sistemelor piramidal si cxtrapiramidal care se afla la toate nivelele sistemului nervos central si ca atare pot fi afectate de leziunea vasculara. printr-o gresita interpretare. generand sindroame clinice mixtc.sindrom de neuron motor central". piramidale-extrapiramidale. sunt mult diferite Tntre specii. sa afectezc concomitent elemente ale celor doua sisteme. peduncul cerebral. substanta alba medulara) face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la difcrite nivele si produse prin diferite mecanisme patogenetice.1 20X . Lipsa unor date referitoare la speciile superioare nu poate fi inlocuita cu date obtinute la speciile inferioare.

invers decat la normal. responsive si operantc.c/area sistemului piramidal aboleste defmitiv nu numai actele motorii rcflexe li|ionate. reflexele nate abdominale si reflexele cremasteriene sunt afectate pana la abolire in nl Ic/iunilor piramidale. Mndroamcle somatomotorii extrapiramidale • lor dniiA sistemc. AfeclM if n exeluiivS it NlNlemiiliu piramidal constiiuic o mUui|ir •plionalil care la oin corcNpuiulc Ic/iumi 1/olalc a ariei corticate 4 sail a liiacieululiii I . in spe. cum este cazul utilizarii mainii.i unor rcfiexe motorii neconditionate. Ic/iunile co intcivsi-a/a diferitc formatiuni cenusii sau fasciculele desccndnilc extrapiramidale. Fac exceptie numai miscarile controlate do Htnuil inferior al facialului ai carui motoneuroni sunt supusi controlului piramidal iiuinai unilateral incrucisat. . Controlul bilateral piramidal al activitatii motoneuronilor i lor cranieni face ca reflexele conditionate motorii realizate in final.1 celor voluntare. prin accstia ilin in ma. in special daca rcclam<1 un I mare dc complexitate si finete.indal. face ca in cadrul patologici Miilurale. sa nu fie abolite decat in cazul leziunilor corticale bilaterale sau leziunilor liiluU'iale ale fasciculelor geniculate. I . Astfel.e/area destructive a ncuronilor sistcmului piramidal (la nivclul scoarfci cerer sau la nivclul fasciculclor dcsccndcnte piramidale si geniculate) detcrminA 'i lie ale actelor motorii reflex conditionate. In afara abolirii reflexelor. Caracteristic este semnul Babinsky. In acest i ii/. In sindromul piramidal pur.c/iimi care intereseaza aproape exclusiv componentele sistemului extrapirainnlal sc intalnesc in patologia sistemului nervos central la om. iliciifcfalicc si tronculare intre care exista multiple conexiuni (prcci/ate niimni (iiiijial) si care rcalizeaza prin intermediul verigilor tronculare legaturi numeroase ni neuronii efectori scgmentari (direct sau indirect). Caracterul complex ill sistemului extrapiramidal. leziunile piramidale produc si modificarea calitativo" . excitatia mutolirurnnilor flexorilor dorsali si inhibitia motoneuronilor flexori plantari. C'ontrolul piramidal incrucisat al motoneuronilor spinali face ca leziunile • itiidalc ale unei emisfere sa determine deficite ale reflexelor conditionate motorii hate final de catre motoneuronii controlaterali. format din numeroase formatiuni cenusii tclcncefalicc. ci si unele activitati motorii reflexe innascute. Foarte iiitii este miscarea reflex conditional! voluntara. In functie de intensitatea i itului se vor constitui pareze sau paralizii ale miscarilor conditionate. sa dch-i nime aparijia unor variate tablouri clinice. I . deconectarea sinaptica piramidala a motoneuronilor flexori plantari si dorsuli ni lialucelui modifica sensul inervatiei reciproce astfel ca stimularea receptorilor liu l i l i ai marginii externe a plantei produce. reflexele miotatice nu sunt modificate. la om. Lucrarilc hit i ower sunt concludente in acest sens. Acest lucru dovedeste ca neuronii piramidali exerciti it'nipra motoneuronilor spinali respectivi influente facilitatorii in lipsa carora se itlmlcslc la nivelul motoneuronilor spinali permisibilitatea transmisiei sinaptice a uilliixului nervos general de stimuli periferici specifici.

aceleasi leziuni faciliteaza reflexele motorii fazice polineuralc precum si miscarile induse prin excitatie corticala. ganglionii bazali. Leziunile accluiasi subsistem determina fenomene de hipotonie musculara si deprima reflexele necondijionate mono. Din datele prezentate mai sus rezulta ca exagerarea sau reducerea cfectclor lonicc posturale si facilitarea sau deprimarea reflexelor fazice mono. Subsistemul extrapiramidal facilitator este reprezentat de cortexul cerebral (ariile 6 senzitivo-motorii. permite descrierea in cadrul sisteraului extrapiramidal a doua subsisteme integratoare a activitatii somato-motorii. hipotalamus. Indepartarea concomitenta sau ultcrioara a ariei supresoare a cerebelului accentueaza aceste efecte. ele devenind extreme in cazul distrugerii suplimentare a ariei reticulare bulbare supresoare. Neuronii reticulari facilitatori constituie sistemul reticular facilitator descendent ale carui conexiuni cu maduva spinarii se realizeaza tot prin fasciculele reticulo-spinale.si polisinaptice si a miscarilor induse prin excitatie corticala. auditive). fenomene care diminua fn timp. subtalamus. un subsistem depresor si unul facilitator. substanta cenusie periapeductala.si polisinaptice si a miscarilor induse prin excitatii corticale. limbice. Stimularea artificials a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor detcrmina deprimarea tonusului muscular reflex postural. produseprin leziuni ale sistemului extrapiramidal.tiilburrtri ix* intercscii/i) lonusul muscular reflex poslunil tulhiira'ri cc intcrcsca/fl cxccutarca actclor motorii reflexc la/ice. Stimularea experimentala artificiala a structurilor subsistemului extrapiramidal facilitator determina o facilitare a reflexelor tonice posturale.si multisiuaptice fnnascute. fie prin intermediul acestuia. Conexiunea acestui sistem cu maduva spinarii se face prin tracturile reticulospinale si prin neuronii intermedian.si polisinaptice precum si miscarile induse prin excitafie corticala. scoarta lobului anterior al cerebelului si aria ventro-mediala a formatiunii reticulate bulbare care constituie asa-numitul sistem reticular descendent inhibitor. formatia reticulata mezencefalica pontina si bulbara dorsala. a reflexelor motorii fazice mono. Concomitent. Leziunile experimental ale ariilor corticale supresoare si ale nucleilor bazali dcterrnina fenomene de hipertonie posturala si spasticitate. 210 integrlrii som nio iim ioiii consecutive le/nw ilor iJilem ului extrapiutinidiil so jiiupou/fl In douA ruicgorn: . talamusul intralaminar §i ventromcdian.facilitator si depresor. Obscrvajiilc anatomo-clinice efectuate pe subiecti umani si datele experimcnlalc obfinutc pe animale dar si la oameni. dar prin neuroni intermediari diferiti de aceia care realizeaza conexiunile cu sistemul reticular descendent inhibitor. Subsistemul extrapiramidal depresor este reprezentat de structuri nervoase din scoarfa cerebrala. fie deprimand activitatea unor elemente ale subsistemului facilitator. al reflexelor somatomotorii fazice mono. se datoresc i upcrii cchilibrului dintre cele doua subsisteme . Formatiunile depresorii situate rostral de acest sistem i?i exercita efectele.

aiiizarea comportamentului motor al hemiplegicului.. Aceasta spasticitate are rezonante diferite pnilru neurologul diagnostician si pentru recuperator.Icinului ncrvos central au stabilit urmatoarea definitie pentru spasticitalc: . rezultanta efectelor de sens opus cu predominant rfu-tului facilitator sau a celui depresor. Denny-Brown accepta ideea conform careia termenul clinic de spasticitulc liehuic inteles ca o combinatie de mai multe elemente separate. scaderea forfei de contracfie voluntara. hemianopsia homolaterala. functia motorie a hemipareticului spastic I Minlc fi caracterizata grosier de urmatoarele elemente: modiflcarea tonusului muscular.suj)i. deficit de contractie musculara voluntara. proporfional cu viteza dc liilindcrc a innschiului si cxagcrarea reflexului muscular de intindere fazic cxprimat piiii Inpcircncctivitatea ostco-tcndinoasa". hiperreflectivitatea reflexelor de flexie.i «u liviin|n iclloxc spinalc Avnnlii|iil acc-Ntoi . pierderea abilitatii pentru miscarile fin coordonate.iio/ia. asa cum este utilizat termenul in clinica. alte modificari specifice leziunii organice a creierului complica dezni/.n iniillc din cazuri) neuronii extrapiramidali facilitator! si supresori astfel c5 efeclcKflmcc sunt.irc dcscciulcnlc u.'. componenta a sindromului de neuron motor central. Concluziile simpozionului de la Miami din anul 1980 care a dezbStut in H iirtniirit problemele legate de spasticitate si dezorganizarii motricitatii in afcctSrile '•.cxagciarea reflexului muscular de intindere tonic. Tabloul clinic al hemipareticului spastic de etiologie vasculara cerebrala estc doininat de spasticitatea musculara. Landau recunoaste |u in spasticitate. crcsterea rezistentei la intindere pasiva a muschiului. Dependent de sediul leziunii si de marimea ei dar si de timpul scurs de la ilrhitul accidentului vascular cerebral.jmslicitafca. foarte frecvent.Lc/iunea vasculara cerebrala ischemica efectueaza concomitent (in cele m. Daca pentru diagnostician dpiislicitatea reprezinta doar un element clinic de diagnostic.iic. asomali>(. apraxia. este caractcrizatS ill.negative generate dc pierderea inlliifii|i'-Ini coordon. tulburarile psiho-emotionale sunt doar celc nun frecvent incriminate elemente ce permit aprecierea unui prognostic functional Mr//ativ si fac ca activitatea de recuperare motorie sa fie mult ingreunata. in special a repartitiei acestor modificari la nivelul grupelor musculare. pierderea capacitatii de relaxare a muschilor antagonist in timpul contracf iei v ciluntare a agonistilor. Aci-asl. pentru recuperator licbnie sa reprezinte mult mai mult si sa suscite un interes aparte. . clrncli. diferite combinafii intre liniiiltoarele elemente caracteristice sindromului de neuron motor central: pierderea miscarilor de finete.! dcfini(ic nu climina din discu|ia dcficitului motor al hL'tniparcliciilui niniNlicparlicipiircaaltorelemente diilonilc afcctarii sistcmuliii ncrvos cfiilral. cum in li: chlK-iaiiM rellexclordc llexic. Afazia. fn plus.crcsterea reflectivitatii osteo-tendinoase.

este tractul cortico-spinal care inliiba miscarilc generale de masa pentru a facilita activitatca dc lincfc a imisculalurii mici a mainii sau piciorului. In mod obisnuit. in comparable cu altclc. Aceasta raspandire postdescarcare este unul dintre elementele cele mai caracteristice si totodata cele mai inconvenabilc pentru recuperarea neuromotorie. se nasc posturile patologice caracteristice ale mcmbrelor paretice. in momentul in care s-a atins noua pozitic. Acest fenomen a fost denumit . pozitia capului si a gatului. Exemplele cele mai concludente le constituie imposibilitatea extensiei mainii si a dorsiflexiei plantare la bolnavi care nu prezinta nici o urma de spasticitate. Chiar impulsul cortical volitional de initiere a miscarii devine supraliminal. Orice impuls periferic sau central ajuns la motoneuronii spinali are tendinta sa declanseze o activitate excesiva si prelungita. o distribute specifica. tricepsul sural . In multe situatii insa. toate grupele musculare sc contracta. Daca se cere bolnavului . distonia sau alte coiuli|n particularc cu care este deseori confundata. spasticitatea musculara se dezvolta relativ rapid dupa accidentul vascular cerebral. deficitul dc forta de contractie voluntara este prezent si in absenta spasticitatii. pozitia trunchiului. Orice influenta excitatorie asupra acestor motoneuroni va avea un efect mai intens la individul spastic decat la normal.fenomenul lamei de briceag". percu^ia tendonului rotulian provoaca contractia reflexa a cvadricepsului. intinzand cu viteza mare un muschi spastic se va observa ca se produce difuziunea contrac^iei si la alte grupe musculare iar. consta in laptul cfl «ldnnitca/. De exemplu.dar si in partea controlaterala in extensori si adductori. Una dintre cauzele spasticitatii trebuie sa o constituie hiperexcitabilitatea motoneuronilor alfa. La subicctul normal exista mecanisme reglatorii care impiedica iradierea excesiva a activitatii motoneuronale.. interesand grupele musculare proximale antigravitationale.dcfinitii a spasticitatii. La pisica.tibialul anterior. 2/3 din ncuronii laminci IV a i spinurii sunt inhibaji dc accst tract. Prin studii EMG s-a demonstrat ca aceasta dezorganizare a activitatii motorii se datoreaza in principal hiperactivitatii reflexului muscular dc intindere tonic si se exprima prin descarcarea motoneuronala excesiva declansata de intinderea muschiului. / . In felul acesta. S-a crezut mult timp ca spasticitatea muschiului somatic sc interfereaza in miscarea voluntara generand insuficienta forta de contractie din limpul executiei diferitelor acte motorii voluntare. descarcarea motoneuronala scade.in momentul in care eu ajung cu numaratoarea la cinci se observa ca abia ajunsi cu numaratoarea la trei. in final. Exagerarea reflexelor musculare de intindere tonice si fazice are. artificii utilizate in terapia de recuperarc pentru a limita si controla aceste raspunsuri nedorite. de cele mai inultc ori. In primul rand. Daca muschiul este intins in continuare se realizeaza o rclaxare brusca.indoaie cotul . La bolnavul spastic se induce in continuare descarcarea unitatilor motorii ale muschiului tensor ai fasciei lata precum si difuziunea spre alti muschi din vecinatate .a ma bine spasticitatea de rigiditatca musculara. Astfel. Rezistenta muschiului la intindere poate fi modificata de rata intinderii.

viscere. In felul acesta. 213 . mlubi|ia rcciitcnla cstc absents. asocierea ramolismentului cerebral cu intreruperea mecanismelor reglatoarc • li. ii|iiiiiil capsulo-ligamcntar. articula\ii. I >i Mink itu urfttat eft in spasticitatc. tcndoane).n or al maduvei spinarii §i/sau ale periferiei motorii. 2) scaderea fortei de contractie musculara voluntara. alwnta. Schema fundamental^ a repartitiei si caracteristicile clinice ale spasticitatii • jiflrute dupa un accident vascular cerebral ischemic depinde in mare masura dc im&toarele conditii: topografia ramolismentului cerebral atat in sens cranio-caudal cat si pc •ut/nntala. tvmlnanc. a (eel pu(in) iiiniiUoarclor abateri de la comportamentul motor voluntar normal: /) picrderea miscarilor de fmete dobandite in cursul ontogenezei.gravitate variabila. clonusul mainii si al picumilui. (. Nu trebuie neglijat faptul ca gradul de descarcare depindc si de Hlnica dc excitabilitate generala a sistemului nervos central din momentul dat. dar si la acestia din urma. prcdomincn|a activitatii musculare sincinetice. articulatii. miscarea devine mai bine coordonata Inilnavul castiga in abilitate in timpul activitatii motorii voluntare. reapare si inervatia reciproca si se reduce si li'nomcnul de postdescarcare. organe senzoriale si centrii nervosi supcriori. Pe masura ce se reduce unpraactivitatea motoneuronala. lahilitulc psiho-cmo^ionala ik. 2) exagcrarea reflexului muscular de intindere la grupele musculare flcxoarc tile inembrului superior si extensoare ale membrului inferior (situatie ccl mai dcs InUlmla). in special in grupcle iiiiisculare antagoniste muschilor spastici.la nivelul trunchiului cerebral si al cerebelului. Mccanismul spasticitatii este mult mai complicat decat cstc el prezcntat in linialclc dc neurologic.1 utulloruiKM iia|ieilagnipiinlc <lr i> >m mum ilin vccinfttatc este rcprc/ontiil ile inhtbttm rccuu-ulA Kcnshuw. Ncali-. Butna algebrica a impulsurilor pozitive si negative va dicta raspunsul din partea motoncuronului. in grade variabile. Kcvcnind la schema comportamentului motor al bolnavului hemiparctic spas-llr dc ctiologie vasculara cerebrala. eventuale leziuni diseminate. Motoneuronul spinal este un sumator algebric care sumeaza Inipulsurilc cxcitatorii si inhibitorii pe care le primeste permanent de la muschi. piele. inodificarea caracterelor morfo-functionale ale efcctorilor (os. inhibi{ia rccurcntS cstc. •I) exagcrarea reflectivita^ii osteo-tendinoase. in maic inasura. asocierea cu tulburari functionale care afecteaza alte sisteme aferente si dc ooidonare. facilitarca recurenta cste cxcesiva. Moloneuronii vor fi cu atat mai putin activi cu cat numarul impulsurilor excitatorii PN(C mai mic si excitabilitatea generala a SNC mai redusa. muschi.'Hand > h aninn JMIUMU afirma ca la bolnavii spastici. in schimb. trebuie sa admitem ca dezordinea activita|ii itiolorii a acestor bolnavi este rezultatul participant.Unalt mecanism cure mopea/. asocierea cu tulburari motorii periferice cauzate de suferinte ale cornului iii 1 1 1.

Aceastfl hipotonie se mentine inprimele saptamani.n dclicitului motor este mare. dupa piramidectomia cicctuata la maimute. !n acest fel un stimul central volijional subliminal poalo di-vciii liminal $i capabil sa depolarizeze mcmbrana motoneuronului spinal. Adaptarea activitatii neuro-motorii voluntare de finete la schimbarile rapidc din mediul inconjurator este posibila datorita actiunii conjugate a tuturor impulsurilor descendente pomite din centrii nervosi superior!. Daca jumatate din numarul acestor impulsuri se pierde datorita leziunii ischcmice. arata instalarea hipotoniei musculaturii membrelor. In aceeasi maniera se poate da si o explicate a reducerii fortei de contracfic musculara voluntara (termen preferabil celui de pareza sau paralizie. sunt elementele clinice cele mat liapante la bolnavii cu sechele de AVC. Iinplicatiile terapeutice ale acestor cercetari de neuro-fiziologie sunt evidente in rccuperarca neuro-motorie unde fac rolul de fundamentare stiintifica pentru uncle Ichnici de facilitare specifice medicinii fizice. direct sau prin neuronii mtercalari. In lipsa unei jumatati din impulsurile eferente. catre maduva spinarii. usomatogno/ic. cu participarea ncconditionata a mecanismelor de sumare spatiala si temporara. asa cum se petrec lucrurile in cazul spasticitatii. este normal ca miscarile de coordonare sa nu corespunda in totalitatc scopului propus. sumatia spatiala devine insuficienta si devinc imperios necesar ca sumatia temporara sa fie predominenta. 214 . hmlciea miscSrilor dc finete dobanditc in cursul cvolu}ici ontogcnctice $i sradcrca forjei de contracjie musculara voluntara. dupa piramidectomie animalul pierzand concomitent abilitatea de a efectua miscari de finete cu degetele de la mana si de la picior. este primul element anatomo-patologic implicat in pierderea miscarilor dc finete. Cum la ora actuala nu putem vorbi desprc rcgcncrarea neuronala centrala si inmultirea consecutiva a semnalclor dc K-sire din ariile motorii centrale catre motoneuronii perifenci si nu putcm vorbi nici do niilrirca cficicntei transmisiei sinaptice. Lcziunea caii cortico-spinale directe ce leaga cortexul motor de motoneuronii spinali cfectori din coarnele anterioare ale maduvei spinarii. prin traversarea intregului sistem nervos motor complex organizat. Acest lucru se traduce clectrofiziologic prin scaderea vitezei de activare a motoneuronilor din coarnele anterioare ale maduvei spinarii si clinic prin reducerea vitezei de executie a unei mi§cari voluntare coordonate. Acest lucru este demonstrat de Sarah Tower care. apraxic. Desi cota lor de participarc la gcnc/. Prin sumatie temporara acest nivel poate fi atins in unele cazuri si nu poate fi atins in altele. unde numai asocicrea concomitenta a unor impulsuri aferente provenite din periferie poate permite depasirea pragului de excitabilitate si descarcarea lor. chiar cea mai Tnalta rata dc dcscarcare a motoneuronilor centrali devine insuficienta pentru a permite obtinerea unui nivel de excitatie liminal al motoneuronilor perifenci. In aceste conditii. provenifi dc la efccton. hcmianopsic etc. ce caracteri-/.caza mai cu seama afectarea motoneuronului periferic). cresterea presiunii de depolarizarc a motoneuronilor spinali poate fi obtinuta numai printr-un bombardament cu stimuli din piTilcne. gradul de dificultate al recuperarii lor nu pare insurmontabil.alie modilicAn (ncohligiiioi n) ce curactcrizeazfi Ic/iimcn organicA a creicrukii: iila/ic.

Intcgritatca morfo-functionala a motoneuronilor periferici in hemiparcza ipastica de etiologie vasculara cerebrala ischemica a constituit si constituie inca un subiect controversat intre cercetatori ca Edstrom.a articula^iilc proximale: sold. 11 discriminant tactile. Acest aspect constituie cea mai mare limitare a electrostimularii functionale.. aceasta activitate motorie globala este foarte putin limc^ionala si in multe cazuri constituie o piedica. I In lucru este insa admis de catre toti: motoneuronii spinali accesibili stimularii au o ratS exagerata a acomodarii. precum •. Petajan.Invcrs. McComas si al{ii. Aparitia unei activitati motorii globale. tehnica ce s-a dorit n 11 un remediu functional eficient in recuperarea bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala. fenomen intalnit frecvent in cursul islciriei naturale a revenirii motorii dupa un accident vascular cerebral ischemic. picrdm-iiM n . umar si cot. Tot de la fusul neuro-muscular dar dc la terminatiile in inflorescenta provin flbrele II care au o actiune de facilitare asupra muschilor flexori si de inhibitie asupra muschilor extensori. Data fiind aceasta complexitate a mecanismelor de producere a miscarilor Nincincticc este greu de stabilit cu exactitate rolul fusurilor neuro-muscularc. Sinergia maxima dc llcxie pcnlm 21S . Cercetarile efectuate asupra activitati fusurilor ncuro-musculare au aratat ca flbrele la provenite din terminatiile anulo-spinalc au o acjiune facilitatoare asupra motoneuronilor corespondenti muschilor din care provin precum si a muschilor sinergici. tnrtuM ^tadul 'U'hcitului dc contrac|ie musciilaia volimtaia si dcvin un obstacul dillcil cic dcpityit HI cursa rccupcrarii unui comportanient motor functional. In facilitarea reflcxului dc llcxie intervin si flbrele III si IV care culeg excitatii de la tegument si din viscerc. Din pacate.ici motorii. Intinderca tcrmina(iilor scn/ilivc din muschii flexori proximali provoaca contractia reflexa a niusclnlor llcxori ai scgmentului interesat. Elucidarea mecanismelor care intervin in timpul recuperarii motorii spontane 91 conduce la aparitia unei motricitati dominata de sincinezii despre care am mai mnintit este deosebit de dificila. Acest lucru este demonstrat eel mai bine de faptul eft se poate obtine o contractie musculara cu salve scurte de impulsuri. cxprima efortul sistemului nervos central afectat care tinde spre refacerea homcoNla/. contractia flexorilor intrcgului membru. i iMnliindc mio-artro-kinetice. Reducerea ratei acomodarii si cresterea eficientei transmisiei sinaptice pentru uncle circuite nervoase par sa fie cele mai rationale cai de abordare a recuperarii uclivitatii motorii voluntare in cazul afectarii centrilor nervosi superiori prin boalS HUH traumatism. concomitent cu o actiune inhibitorie asupra motoneuronilor muschilor antagonist!. rcducerca«lcrcnt«|tcl |tc<ii fence prtn imnhilism. Sincincziilc musculare proximale se nasc din activitatea muschilor care conlroIca/. genunchi. dar accasta contrac^ie nu se poate mentine efectiv prin stimularea electrica. Nu se poate nega acestei metode valoarea in (kclansarea artificiala a primelor contractii musculare si implicit a informa^iilor proprioceptive adecvate transmise spre centrii integrator! superiori. in reluarea unor activitati motorii Himplificate dar totusi utile. u stcrco^no/ici.i cuntrac|ia llexorilor mcmbriilni controlateral.

MH Sindromul de coafectare periferica osteo-articulara $i tnusculo-tendinoasa La deficitul neurologic si functional al bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala se asociaza constant afectarea efectorului. mana. Eliberarea de sub inhibitia supraspinala a terminafiilor senzitive secundare. da nastere la diferite posturi sau activitati motorii sinergice. 216 . la hemipareticii spastici se suprapune la un interval de timp destul de scurt o contractura musculara care agniveaza in mod series deficitul functional preexistent. Sinergiile musculare distale provin din activitatea muschilor articula{iilor distale . intermediare. pronatia antebratului. llexia piiinnului si a dcgeleloi SinciKiii maxima dc flexie a incmbrulm inferior esle: IKv\u. Modificarile morfo-functionale ale muschiului somatic. ceea ce declanseaza reflex contractia musculaturii antagoniste. l)ra|uhn. mtre cele tloua posturi extreme descrise mai mainte.glezna. De regula. dorsillcxia piciorului si a dcgclclor. Retin atentia sinergia de extensie a membrului inferior care mai poarta si numele de reflex de extensie fortata si sinergie distala de flexie a piciorului descrisa de Marie Foix si utilizata mult in recuperare. Pentru membrul inferior. aparatului capsulo-ligamentar. cauzele de/voltarii acestei contracturi musculare sunt imobilitatea sau hipomobilitatea scginonlelor. pumn. la hemipareticul spastic. extensia pumnului si a degetclor.Hiiiinl Miju'iltii iiiniAtoMieM: /lcAic-itlKliic|ic-i()la|iri'<ili'iiiAniiiiiflniliii. Spasticitatea prezerva aceasta contractura prin excluderea tesutului coiijunctiv fibros intramuscular de la fortele de intindere normale. Se stie ca pe fondul spasticitatii musculare.alulnc|ic-rota(ic fxIcrnA a soldulm. flexorii genunchiului si flexorii-adductorii-rotatorii externi ai soldului. flexin ' iiinliii. articulatiilor osului si chiar ale pielii sunt relativ usor de prevenit si chiar daca s-au instalat nu reclama acelasi grad de dificultate precum spasticitatea sau deficitul de contractie voluntara. llcxia gcnunchiului. motiv dcosebit de puternic pentru a justifica importanta medicinii fizice in recuperarea acestor bolnavi. Sincrgia dc extonsic maxima a membrului superior este: cxtcnsic abducjicro(a|ic interna a umarului. extensieadduc(ie-rotafie interna a soldului. extensia genunchiului. Aceasta manevra are un efect terapeutic in facilitarea contracjiei voluntare a acestor muschi care. flexia plantara a piciorului si extensia degetelor. prezinta de obicei un deficit variabil de contractie voluntara. cxtensia cotului. se produce reflex contractia musculara in acesti muschi dar si a dorsiflexorilorplantari. Daca dorsiflexorii degetelor de la picior sunt intinsi la maxim §i se mentine aceasta intindere. picior. asa cum se mtarnpla in hemipareza spastica. sinergia maxima de extensie. Pozifiile extreme descrise mai sus se vad foarte rar deoarece in aceste situatii sum intinsi si muschii antagonist! fund stimulate predilect terminatiile senzitive sccundare ale fiisurilor neuro-musculare din acesti muschi. Mi|)iiui|ia inn.

i mfiiulnr n iisiliiiilui si nuulilicAnlc dmnicc apftnilc in musclmil scliclctic inoii|iiuil mioli/jil Dupfi opt saplamuni de imobili/aro lbr|ala a unci arlicula|ii. I )cllnitia pe care o da Serratrice contracturii este o definitie clinica: . Conlractura musculara analgica reuneste un grup neomogen in care intrS tniilractura miostatica. I Hi c cstc momentul de trecere de la contractura la retractura (in termenii acccpta|i Itii.. Koliaolnra musculara este un termen clinic folosit frecvent dcsi cstc o achi/i|ic mi ivccnla si insuficicnt cunoscuta. Poate ca ar trebui sa consideram contractura musculara ca o fazft Mi'incigatoare retracturii.sclnului sau mentinerea unei tensiuni musculare dureroase sau nu. Punctul de plecare se poate considera ca fiind chiar muschiul dc$i Uiu'ori so adauga un factor central (hiperactivitatea sistemului gamma).care definesc practic aceeasi reducere a extensibilita|ii 'I'.n sus).. Din aceasliJ i llcarc pentru studiul recuperarii bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologic iiliira cerebrala prezinta importanta numai contractura algica si contractura I ( 'ontractura algica este o contractura primara in care durerea este consccin|a ninliacturii. rc/. sunt o | n i ic do intrebari la care nu avem inca raspunsuri convingatoare. prin ce mecanism se produce. I'ontru uzul clinic s-a propus o clasificare a contracturii musculare in afccilc aparatului locomotor dar cu exceptia suferintelor neurologice.retractura si nliiictura musculara . Tcndino/elc f I niio-gclozele pot fi considerate ca fiind astfel de contracturi. 50% din reduccrea amplitudinii de miscare datoiansc niodificarilor survcnite in muschi si in piele. Dc la lucrarile lui Tardicu se vorbcste dospre iiiii'lura ca despre o rczistenfa crcscuta a muschiului la intindere. nu cxisla <ln morfologice aprofundate care sa diferentieze cu claritate aceste doua no(uini. Tabary gaseste o reducere considerabila a sarcomerelor in contractunle •nuslaliec dand astfel o confirmare cercetarilor functionale efectuate de Tardicu i I'-iiloarc la pierderea proprietatilor elastice ale muschiului contracturat. acea scurtare a muschiului care este reversibilS. Felsch precizca/S (toplul ca nu exista un substrat morfologic decelabil. 217 .isten|a In iindcrc a crcscul dc sasc ori. Contractura se fixeaza la nivelul lungimii fibrei musculare jln momentul imbolizarii si la inceput este reversibila pentru a deveni ircvcrsibilS 'HI tft calcva saptamani. revcrsibile MI I'ixate".idmilui la intindere pasiva..scurlarca . care este substratul patomorfic. Acest | in do contractura apare atunci cand un segment de membru sau membrul in ilnlilatc sunt imobilizate. nu dclciinliinl rupoilul dmlic crcslcicii ic/islcn|ci l. Evolu(ia iini'i aslfcl de contracturi este variabila in timp cu posibile paroxisme. re/is(cn(a care ' Minlc la inana in inomcnlnl niohili/.Won >i eoliib. Desi diferentierea clinica este evidenta. respectiv.. nu loincntul in care se fixeaza si se permanentizeaza vorbim de retractura muscularS. contractura miotatica si contracturile congenitale.ini pasivoa unoi articula|ii. In clinica sunt utilizati destul de confuz doi termeni . Din punct dc vedcrc bioclumic icsulnl conjunctiv fibres s-a produs o deshidratare si o pierdere dc hexozammc ('cca cc priveste substanta fundamentala si o crestere in grosime a fibrcloi de liiuen.

. constituie si puncrul de plecare al unor modificari la nivclul articulatiilormembrelor paretice (nu sunt exceptate si articulatii ale membrc lor indemne).hit upnne 0 re/ls(cn|A inlindi n-.. Acest pray cvasiinsurmontabil este datorat scurtarii fibrei musculare. scurtare ce poate l"i datorata unor modificari structurale sau pur si simplu neutilizarii muschiului. indiferent daca sunt sau nu prezente semnele unui prognostic functional favorabil. redoarea articulara fiind elemental clinic eel mai frecvent. Adductorii coapsei. In cazul in care s-a instalat contractura musculara. Dc aici rczida interesul deosebit acordat mobilizarii precoce a bolnavilor care au suferil un accident vascular cerebral.nmt. Imobili/arca articulatiilor determina si aparitia unui proces inflamator sinovial..i pasiva In i a/iil iriiacturii musculare. Prin staza venoasa.i OIK Ann (oip rliiNlic.AM nn in .flm apai i|ia KVIS(CII|IM opusa misrai ii cstc mult difcrit la(. cre§te presiunea hidrostatica. Imobilizarea prelungita are efecte negative si asupra circulatiei sanguine dc intoarcere. rezisten|a la intindcrca pasiva a accstui mu§chi apare la 110-120 de grade fata de 70 de grade cum ar fi normal. acest arc de miscare accesibil bolnavului (cu toata spasticitatea pe care o are) se pierde si apar restrictii functionalc suplimentare. Exista un prag al lungimii muschiului peste care orice incercare dc intindere suplimentara intampina o rezistenta extrem de mare.l dc iin^luiil articular la can* apaic rc/istcn(a in mud obis. Din nefericire. In uneli' situatii in care elasticitatea normala a muschiului este conservata. Experienta clinica arata ca elasticitatea la intindere pasiva it (csuturilor moi descreste progresiv cu durata imobilizarii sau a inactivitatii. inutile. musclmil sdidriu i. Intre fiecare fibra musculara precum §i intre fasciculele musculare se afia intercalate fibre de colagen Adaptarea contractiei muschiului la intentia de miscare presupune si un realiniament microscopic al acestor fibre care se prelungesc si in sanul tendonului.ul bolnavilor cu hcmipareza spastica de etiologic vasculara cercbralA ischumica la care s-a dezvoltat retractura muschiului triceps sural spastic. ischiogambierii si tricepsul sural sunt muschii cei mai susccptibili de a dezvolta accasta retractura la bolnavii hemiparetici spastici fixaml ircvcrsibil/ww/Mn'/e vicioase induse de spasticitate. sindromul de inutilizare sau hipomobilizare pe care il induce accidental vascular cerebral. Semnificatia pe care o are contractura sau retractura musculara dezvoltata intr-un muschi spastic (care are deja o excitabilitate crescuta a reflexului muscular1 dc intindere).... se poate judeca dupa urmatorul rationament. unglniil iiilu iilut In care sesi/.. amplitudinca miscarii necesare performarii unui gest motor voluntar eficient din punct de vedei o functional este mai mica decat amplitudinea mi§carii care declanseaza raspunsul cxagerat al reflexului muscular de intindere.. in IN 218 . apare edemul interstitial care se organizea/U si crccaza aderente intre planurile de alunecare periarticulare si capsulare. In ca/. aderarca sinovialei la cartilajul articular si dezvoltarea redorii articulare. Studii experimentalc au aratat ca imobilizarea prelungita conduce la invadarea articulatiei cu un jcsut fibro-grasos care se transforms in tesut fibres si blocheaza articulara. in special in extremitatile distale ale membrelor paretice.

metacarpofalangiene sau intcrhilangiene.11 In lil. apai CKI/IIIIII. i Calcificarile heterotope. cat §i proliferarea tcsutului I ilno-grasos intraarticular.llr|rli i . pneumocnccfalograma. I rmiiiicnclc obscrvate sunt superpozabile cu cele obtinute la animalelc de expci it'll):!. Imala Parkinson. tumorile ccrebralc. daca luam in considerare faptul ca unele redori articulare pot deveni foarte uipid ireversibile. atat in ccea ce prive§te leziunile cartilaginoase. I olusi.ire au suferit un AVC. i i l i l . I'lnncking si colab. Trebuieprecizat ca leziunile cartilaginoase un apar inainte de 12 luni de imobilizare si se produc mai ales atunci cand nutrijia urlilujului devine precara in urma atrofiei sinovialei. O complicatie redutabila care ameninta bolnavii care supravietuiesc unui AVC ischcmic este algoneurodistrofia membrelor paretice.l. i Inlorita asomatognoziei. boala Lobstein. musculo-musculare sau musculo-osoasc icprc/inta un alt tip de manifestari periarticulare ale imobilizarii cu rol determinant in dezvoltarea redorii articulare. Facand abstractie de predilectia cu care^sc • liTiilcaza aceste perturbari la bolnavii cu afectiuni neurologice centrale nu trebuic nrglijata posibilitatea reala ca prin manevre intempestive de kinetoterapie pasiva.ii|>i.i un i imliii I iIni > I mlii .i)'inoilN<' (. Preexistenta unor leziuni iirtilaginoase face ca degenerarea acestuia sa se produca mult mai rapid la bolnavii . Dupa un timp. Au fost incriminate sj o serie de reflcxc iHinceptive care determina modificarea circulatiei capilare articulare si periarticuInii' afectand oxigenarea tisulara §i proliferarea celulara precum si modificarea i olagenului cu dezvoltarea treptata a fibrozarii tesuturilor conjunctive. nrrin/r i u lirlifliciva i . manifestare frecventa in afectiunile sistemului ner^os i i-nlral este o complicate nedorita care va sta permanent in atentia recuperatorului • Icnarcce si aici pericolul iatrogeniei este foarte mare. instituirea unui program precoce de kinetoterapie pasiva (cu precau^iile iii-ccsare) este obligatoriu.i|i. i | i i h n sail . cartilajul se resoarbe si zona este invadat:! • If |csut fibros care atinge osul subcondral. bolnavul este expus la frecvente traumatisme fizicc ale licmicorpului paretic si dezvoltarea calcificarilor heterotope este foarte frecvcntS. S-au dcscris sindroame algoneurodistrofice si dupa invcstigatii pscndoinva-'ivc ccrebralc ca artcriografia ccrcbrala. in special cea a mcmbrului •tiipcrior.i I t ' i i i i i n i pak'lurfl).It III CUM i xr. Aderentele capsulo-ligamentare. traumatismele cranio-cerebrale. asa cum rcibsc din ccrcctarilc lui De Quatro si colab. In leziunile lobului parietal. Organizarea tesutului fibres deterrrtina in linal anchiloza fibroasa aarticulatiei.11 lil. au studiat genunchiul imobilizat timp de 12 saptamani. asa cum se intampla la cot. Dintre afectiunile sistemului nervos central eel mai mare potential algoncurodistrofic il prezinta in ordine descrescatoare: hemiplegia. 219 . Imobilizarea articulara afecteaza si nutritia cartilajului prin perturbarea calitajil i n rhcologice ale lichidului sinovial.ipanjiadc i liisluii mliaeartilagmoasiv Dacrt mobili/an-ii pasiva a aicstorarticula|n sc luce In limp nlil sc poatc spcra la icsorbfia (CKUtului prolifcrativ mlraarticular si rcfaccrca nini fologica a mcmbranci sinovialc.

tn hemiplegia vasculara cerebrala ischemica.. in intervalul de la 6 la 24 de luni ilc la debut. modificarile structurii osoase din zona afectata si durerea. se transmite senzatia dureroasa imediata..•'•• »"<li' «f rwili/rn/.. Toate acestea due la impotenta functionala mai mult sau mai putin grava. iar cele cu deficit neurologic pelvin la membrul inferior.. a terenului unde intre conflictul psiho-emotional si tulburarile somatice nu exista o legatura specifica directa. profunda. Din punct de vedere fiziopatologic. Cunoasterea mecanismelor fizio-patologice care due la aparitia acestor simptome clinice face posibile unele interventii terapeutice prin mijloace specifice. eel mai frecvent bipolar la membrul superior.. endocrin si umoral.arca durerii.. un sfert din bolnavii urmariti au dezvoltat sindroame algoneurodistrofice. ci se interpun sistemele vcgetativ. prin prisma conceptului general de adaptare. I'rin fibrele nervoase amielinice de tip C care au o viteza de conducere mica.. Impulsurile algogene declansatc de le/iunilc tegumentare sau altor structuri prevazute cu algoreceptori sunt transmisc pc calea plcxurilor periviscerale sau prin trunchiurile nervoase. cele fizical-kinetice dovedindu-se extrem de eficiente. In conceptia informa^ionala in care se considera ca omul este supus permanent influentei mediului algoneurodistrofia este considerata ca o perturbare a schimbului de relatii cu mediul. ca baza de discutie a modului in care se concepe abordarea terapeutica a acestui simptom. hemiplegiile cu deficit neurologic predominent brahial dezvolta algoneurodistrofia membrului superior. Algoreceptorii sunt foarte bine reprezenta^i in piele.. tulburarile vasomotorii si trofice loco-regionale. si in advcnticea vaselor.... Aparitia unor fcnomene algoneurodistrofice mcruci§ate constitute o exceptie. Axonul celui dc-al doilea neuron pozitiv conduce impulsurilc algogene prin Iraetul spino-talunuc pana la nuclcii talamici si de acolo inl'onnatia iijungc la . In conceptia psihosomatica algoneurodistrofia este o tulburare. Fara a intra in detaliile fiziopatologiei durerii.iriilc " '. . in linii mari. De obicci. Traiectul ascendent al stimulilor algogeni este. persistenta. sublinierea importantei unor verigi importante ale lantului de manifestari anatomo-functionale care stau la baza dcclansarii durerii se impun..il cfiii scnsibilitrnii dureroase aflat in cornul posterior al maduvei spinarii. in principal..a dc conducere mare. Pe aceasta cale. sc Iransmite durerea tardiva.i mlejjrarea si consticnti/. Simptomele comune ale oricarei algoneurodistrofii sunt: edemul. dc unde prelungirea centripeta a acestora patrunde in maduva spinarii Iblosind calea radacinilor spinale posterioare si face sinapsa cu al doilea neuron . tendoane.. Caile aferente sunt constituite din fibre nervoase mielinizate de tip A cu vitc/.. pana la ganglionii spinali.. algoneurodistrofia a fost defmita ca un sindrom dureros vasomotor dezvoltat ca un raspuns inadecvat la un agent agresor.. fascii.. dc la primul neuron senzitiv aflat in ganglionul spinal spre al doilea neuron senzitiv din coarnele posterioare ale maduvei spinarii si de aici la neuronii talamici si corticali.

DC la /. sistcnuil Innbic si scoar|a cerebrala. Aferentele vegetative ajung la centrii medulari prin caile venc!uI1 vc sau prin nervii somatici micsti.ona ii fcctata. mecanic. rli'icn^elc vegetative asigura inervatia vasomotorie si pe aceea a glandclor sudori piiir. mccanisinul dnrno-dorsal este din ce in ce mai putin acceptat astazi. Intcgrarea si coordonarea este realizata de centrii din hipotalamus. Tulburarile vasomotorii din algoneurodistrofia bolnavilor cu hcmiparc/. inclusiv musculatura neteda a vaselor. fara sa ajunga la ganglionii paravertebrali. Cea de a doua modalitate este reprezentata de reflexul de axon. fenomene ce se succcda in algoneurodistrofie. In prima modalitate.A . gradul tic icitabilitate al neuronilor care asigura transmiterea informatiei sprc scoarja •rcbrala si o serie de conditii determinate de teren. Calea vegetativa centrifuga este formats din doi ni'Uioni si un releu simpatic ganglionar.pastica de etiologie vasculara cerebrala ischemica au la baza perturbarea arciilin ullex vcgetativ. De aici incepc calea aferenta prin ramurile comunicante albe ale lantului simpatic undc sc realizeaza alte sinapse si prin ramurile comunicante cenusii inforinatia ia calea ramurilor comuniGante cenusii pana la periferie. Durerea de origine mecanica este mixta. In acesl fcl. Raspunsul vascular diferit inregistrat in porliuncii |iiuximala si distala a cxtrcmitatilor este determinat dc faptul ca in poijuiiu-u |iiuximala prcdomina \csutul muscular. Acest arc reflex numit reflex simpatic poate produce spasm vascular sau vasodilata^ie. •n i . Cercetarile lui Lorente dc No mi condus la ipoteza unor legaturi scurte prin care se explica propagarea excita\ici . In legatura cu ixistenta acestui reflex nu exista un acord unanim. pc langfl luctorul mecanic participand in grade variabile §i factorii chimici sj hipoxici. acest simptom reprezinta un obstacol mai mare sau mai inic in * alea rccuperarii functionale.u ilcsi i in . sistemul vascular avand un rol prcdoiui iiitnl iiiilntiv pc cand distal tunc(ia nulntiva sccundara face ca circula|ia s MI uibA nn rol preponderant in tcrmore^larc. Dintre acestca.ili<-trci modalitati reflexe de transmiterc a durcrii. BC in.In afara mecanismului clasic pc care l-am dcscris succint. Eferentele vegetative sunt reglatorii control And iK'tivitatca proprie a organelor. excitatia merge pe calea ramificatiilor neuronilor specifici atat sprc ccntru rat si spre periferie. Miller si De Takats au descris alte doua modalitati de transmisic rcflcxS a durerii prin iritatia nervilor senzitivi. Fibra preganglionara este miclini/alA pc i And cca postganglionara este amielinica si se distribuie la o structura ganglionarR miii la musculatura neteda. Mecanismul etiopatogenic al durerii din algoneurodistrofie este consiilcrat a fi. respectiv de personalitatea mdividului. I 'i oportional cu intensitatea durerii si dependent de gradul de intelegere al bolnavului linniparetic spastic. calea afercnta este acccasi pana la substanta cenusie a cornului posterior din maduva spinarii. in principal. Intensitatea senzatiei dureroase este in functie de agentul algogen.i Itrente si explicarea aparitiei tulburarilor vasomotorii pe teritorii intinse.

in esenta. Alteori se inregistreaza labilitate sau indifcrenta psiho-afectiva. determina modificari ale afectivitatii. Daca tulburareareglatorie afecteaza numai sectorul arterial. tintele asupra mecanismelor neurale ale comportamentului afectiv sunl incomplete. Deseori In dcreglarea simpatica de origine centrala sau periferica se observa variatii destul de rapide ale culorii si temperaturii pielii respectandu-se ordinea succesiunii paloarc cianoza. Cunos. In ceea ce priveste modificarile structurii osoase.i viisoiiiolonc si |)iloiiu)toric prccum si spre glamldc siidonpaie estc supra dimensional si apar modificari caractcristicc sindromului algoncurodistrofk. suntem inca foarte departe de posibilitatea crearii unor engrame motorii noi la bolnavii care au pierdut. prin boala sau prin traumatism. tumoral sau traumatic. parte integrants a cotnportamentului motor al bolnavului hemiparetic spastic de etiologie vasculara cerebrala Metodele moderne de recuperare neuro-motorie a bolnavilor spastici de etiologie vasculara cerebrala se bazeaza foarte mult pe mecanismele invatarii motorii. Daca plasticitatea sistemului nervos central este de acum o realitate pentru ncurofiziologi. hipersecrctic sudorala si hipcrtonic pilomotoric Accstc modificari defincsc primul stadiu al algoneurodistrofiei.fn i:nnili|nlt' imoi cxultt|n nlcientc loniic mlciiNc poinlle de la fnncii. de unde si limitele cunoa§terii bazelor fiziopatologice ale tulburarii afectivitatii. Cand hipertonia este inlocuita de hipotonie sau atonic. rflspunsiil iik'icnl spre musculii Ini. motivatia. 222 . cum ar fi: constienta. care de regula intereseaza si vasele capilare. tcgumentul devine palid. In cadrul procesului de mvatare motorie sunt necesare o serie de conditii legate de integritatea proceselor psihice. O manifestare particulars intalnita frecvent la bolnavii cu sechele motorii dupa accident vascular cerebral ischemic este aceea de ras sau de plans spasmodic. reflexe complexe somato-motorii si vegetative mnascute sau dobandite puternic influentate de necesitatile biologice fundamentale a caror realizare sau nerealizare impiedica insasi continuarea cxistentei individului sau a speciei. Un rol important in integrarea afectivitatii pare sa apartina lobului frontal. pielea devine rosiatic-cianotica. Leziunea bilaterala a lobilor frontali prin mecanism vascular. Sindromul psiho-afectiv. factorii declan§anti ai osteoporozei patatc din algoneurodistrofie nu au depasit mca stadiul de ipoteza. Comportamentele afective sunt. Cel mai adesea se constata modificarea dispozi(ici in scnsul unei euforii total nejustificate. memoria. nejustificate dc cauze exterioare specifice. liiiiloane yi In iit)Ncn|n iiiiui control motor adecval. procesul patomorfologic comun tuturor algoneurodistrofiilor il reprezinta osteoporoza localizata neuniforma Daca mecanismele generate de control al echilibrului dintre osteogeneza $\ osteoporoza sunt oarecum descifrate. Ulterior hipcrtonin so cpuizcaza si se instaleaza hipotonia vasculara cu modificari de permcabilitali1 ale pcretclui vascular. mai mult sau mai putin din bagajul lor motric. c« liipcilonia vasclor tcgumcntarc. in special portiunii sale anterioare.

ale sistemului piramidal si extrapiramidal cu Icg&turi Miicrneuronale catenare multiple. fn programclc de recuperare neuromotorie a bolnavilor cu hemiparcza spasticfl.i. De exemplu. Tulburarile de vorbire variaza ca intensitate de la dizartrie pana la anartric sau afn/.iiiilcslaic sc tntAlit@|lf H|iiortp0 tonnluiil in Ic/inmlr piiniiiiilnlit t MI. fisiil se elaboreaza prin invatarea cu participarea constiintei pentru ca ulterior. 223 . Pulo^noinoiiu r suiil nnposi llilaliM exercilarii conlioliilni inhibitor volunlar prccum si abscn|a laclonlni ilcclogcni adccvaji. Diferitcle tipuri de tulburare a actelor psiho-motorii voluntare praxice si ale Ilinbajului articulat la care m-am referit anterior sunt tulburari primare si spccifice.arca ' i Activitatea voluntara are doua laturi: latura subiectiva. Jn rccupcrarca motoric a bolnuvilur ncurologici nc refcrim foartc irccvcnt la i| niiica do activitatc voluntari. ni'iative si efectorii. vointa. Realizarea i nportamentului voluntar implica integrarea ariilor corticale senzitivo-scnzorialc. La inceputul elaborarii lor toate reflexele conditionate operante au caractcr ilimtar.alc. sa se desfasoare automat redevenind voluntar uncle conditii speciale. iiloii| ia joaca un rol extrem de important. asimilftrii «mi a cvilaiii lor. in emisferul cerebral dominant. Ambclc ilinl induse de leziuni parieto-occipitale ale emisferului cerebral minor.I piiiimidalc cc caraclcn/ca/. Este important sa sublinicm cc injclcgcm prin i'sl termcn dcoarcce are o semnificatie deosebita in tot ccea ce sc Icaga dc i npci area motorie a bolnavilor care au suferit o afectiune ce a interesat ncuronul otor central. care cuprinde ansamblul faptelor dc con§tiin(S ce ' i ca atribut anticiparea mentala a declansarii actiunii mlantuite mdrcptata spre iili/. Intcgritatea verigilor neuronilor periferici. Actele motorii voluntare umane sunt de doua categorii: praxice si dc liinbii) Hiliculat. ' cxcepjia pornirii si opririi voluntare. Realizarea ulterioara depinde de mai multe aspecte si sepoate face.ie motorie.latura obiectiva care cuprinde ansamblul comportamentelor motorii rcflcx-'ii(li|ionate corespunzatoare celor subiective.At i-if. central!. cu exceptia apraxiei de imbracarc care pinlomina in hemicorpul stang in asociere cu agnozia somato-senzoriala. 'Icrmcnul dc atcntie utilizat in acest domeniu desemneaza proccsul psihic dc oiiciilaic si concentrare activa asupra acjiunilor in scopul cunoastcrii. in lirncral. .area scopului propus. pcntru iole. a cailor si centrilor de • u:j»rare spinala §i supraspinala constituie conditia necesara dar nu si suficicntd nil u elaborarea si desfasurarea normala a actelor motorii voluntare. automat.i iii.A sitKlroiniil pnoiulolMilhar. Leziunea intereseaza partile inferioare ale circumvolutiilor mlan ittrr si ale insulei emisferei dominante. Apraxiile intalnite la unii bolnavi se datoreaza leziunilor locali/. in afara campului constientei sau la periferia sa. Termcnul de activitate voluntara desemneaza ansamblul proceselor psihicc nc anticipeaza conjtient actiunile indreptate spre atingereascopului si reali/.

Daca pentru instinctele innascute. iar aparatul locomotor ramanc legal dc sistcmul nervos catre care converg continuu informatii proprioceptivc. rolul starii de dominanta este mai putin operant.ambling si Legrand au separat tehnicile de kinetoterapie in tehnici kinetice si lehnici anakinetice. dominanta in momentul respectiv. Atcntia subiectiva si comportamentul obiectiv fata de o constelatie de stimuli dcpind nu numai de valoarea semnalizatoare conditionata a acesteia. capacitatea de a putea fi mobilizat pasiv si starea de repaus. I. dar in realitate el conservA inca o aclivitatc psiho-scnzoriala si neuro-vegetativa. ajungem la o alta notiune foarte importanta reclamata de un program dc rccuperare motor judicios construit .! ischcmica.motivatia comportamenrului. De exemplu. Se observa ca de hi aten(ie. cum este si eel al foamei. Conccpltil modem asupra mccanismclor neuro-fiziologice ale atenfici sc bazeaza pc dalclc rclcrilourc la activitatea formatiunii reticulate a trunchiului cerebral si concxiunilo rcticulo-corticalc care au o importanta deosebita in determinismul atentiei voluntarc. Accste tehnici au o valoare deosebita in recuperarea deficitului neuro-motor al bolnavilor care au suferit un AVC ischemic. Repausul este considerat ca fiind antonimul miscarii. Toate actele comportamentale motorii voluntare necesita existenta starii generate de excitabllitate a SNC corespunzatoare starii de veghe pentru a se putea dcsfasura. face ca cercetarile pe maimute la care s-a indus o hemiplegie si prin imobilizarea membre-lor sanatoase s-a fortat reluarea activitatii motorii voluntare a membrelor afectatc pentru satisfacerea necesitatilor alimentare sa nu poata fi extrapolate la om. cum este instinctul de foame care determina un comportament motor general de deplasare in mediu si un comportament oral. acelasi excitant conditional alimentar declanseaza un comportament alimentar pe fondul starii dc foame si nu mai are acest efect pe fondul starii de satietate. In al doilea rand se impune rolul cresterii si scaderii elective a excitabilitatii structurilor nervoase centrale ale unui instinct particular. ci si de starcn motivational^ interna. activitatea motorie. explicable sunl clarc. cu conditia sa fie utilizate in deplinii cuiiostinja dc cauza si la momentul oportun. 224 . Mijloace terapeutice specifice medicinii fizice utilizate in recuperarea neuro-motorie a bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala Nofiuni de kinetoterapie clasica aplicata in recuperarea neuro-motorie a hemiparczelor spastice de cauza vasculara cerebrala Pornind de la trei caracteristici fundamentale ale aparatului locomotor. pentru alte forme de manifestare a comportamenrului motor in care instinctele primare sunt mai putin explicate. Trccerea sub control cortical al unor instincte primare.I iillnnnruu nlen|ici ivprc/mffl tin fcnomen pc care II fnlAlimn frccveiil la bolnnvii m lu-iiiiparc/A spaslicrt dc cliologic vascular^ cerebral.

integritatea schemei corporale. pe cat este posibil. de cele mai multe ori urmarind ca posturarea mini mcmbru sau a unui segment de membru paretic sa satisfaca ambele dezidcratc.Dintrc tchnicilc nnakuictict' foloMtc tn icniperaren nioloiic a hrmipairlK iloi Npaslici trcbuic mcn|ioiialc. Decubitul dorsal. flexia genunchilor. fiosturile snu |)o/i|ionaiilc Posturile reprezinta atiludini inipusc corpului in intrcgimc sau doai unor par|i nlc sale in scop terapcutic sau prcvcntiv. ca regula generala. dc cele mai multe ori vicioase sau pentru a facilita nn proccs fiziologic.§i interoceptivi referitor la hemicorpul afectat. in pimml rfliul. F'rofilaxia diferitelor complicatii ortopedice ale articulatiilor. Durata posturarii este variabila dar. abductia fortata a policelui. 14 FIG.) sau fixata (postura exteroceptiva) cu ajutorul unor ortc/e slal ice. liber ajutulft (m suluri. Posturile corective sunt utilizatc in mod cgal cuposturile de facilitare. ea nu trebuie sa provoace durere. trebuie sa inceapa din Niatliul acut al bolii. Mvn\increaposturilor corective poate fi libera (postura autocorectiva). Anllcl se va mentine. Posturarea bolnavului in decubit lateral pe partea bolnava asigura o informare I'Oiiiinua a SNC cu stimuli extero. 18 1 t . pozijionarea bolnavului in pat poate influcn{a In oarccare masura si gradul spasticitatii ce se va dezvolta in stadiile urmatoare dc <• volufie. previzibile in tnarcji majoritate a cazurilor de AVC soldat cu hemiplegie. Tot in acest stadiu. Oricum ar fi realizata posturarea. In stadiul lie hcmipareza spastica posturarea pierde caracterul profilactic si devine un mijloc lerapcutic de corectare a atitudinilor vicioase instalate §i un mijloc de facilitarc a ni'tivita^ii neuro-motorii voluntare. pentru a corecta sau a prcvcni instalarca unor tulbur3ri de statica. chingi etc. ea trcbmc icpetata pana la obtinerea rezultatului scontat. extensia |iiimnului si dorsiflexia plantara sunt elementele cheie ale posturarii bolnavului hrmiplcgic. deoarccc iliucrca poate genera contracturi musculare sau poate mari spasticitatea.

generala sau segmentara. proces care se refera la un grup muscular.. In timpul inspiratiei ample. Se incepe cu membrul superior sanatos. luminozitate etc. respirand linistit. . fara a ridica talonul de pe pat. apoi cu eel paretic si in final cu ambele. Se repeta de 2-3 ori cu fiecare membru in parte apoi cu ambele. genunchii usor flectati se sprijina pe un sul. se desprinde spatiul popliteu de suprafata patului (cativa centimetri) in timpul inspirului profund. cu flexia pumnului). apoi cu ambele. se abandoneaza brusc membrul superior care cade pe pat. membrele superioare in abduc-\\c de cca 30° cu palmele pe pat. membrul superior se ridica de pe pat foarte lent. posturarea segmentului de membru in sprijin absolut pe un plan orizontal sau in chingi cautand prin intermediul inhibitiei centrale sa suspcndam oricc activitate musculara in segmentul respectiv. Mediul in care se desfasoara tratamentul trebuic sa fie confortabil din toate punctele de vedere: termic..Dintrc tehmcile statice de kinetotcrapie un alt interes deoscbil pciitru holnavul hemiparctic spastic il reprezinta relaxarea musculara. cu o perna mica sub ceafa. pana cand degetele nu mai ating suprafata patului (mana este . Se urmareste timp de 1 minut. Exercitiul de relaxare se incepe cu un prim timp respirator in care bolnavul inspira amplu pe nas si expira pe gura. comparativ cu starea de contractie anterioara. pe timpul expirului prelungit. scuturarea ritmica a membrului de catre terapeut concomitent cu cfortul hnlnnvului de a rclaxa la maxim musculatura. Se repeta de 2-3 ori cu fiecare membru inferior in partc. Acest lucru il face timp de 1-4 minute dupa care se trece la antrenamentul propriu-zis. . efectul fiind dependent de factorii exogeni. Pentru relaxarea generala extrinseca se cauta sa se plaseze bolnavul in anumitc po/ijii din care se efectueaza o serie de manevre de masaj.cazuta".proces aflat in stransa legatura cu relaxarea psihica si relaxarea locala. un segment de membru sau la un membru in totalitate. In opozitie cu aceasta tehnica se afla relaxarea intrinscca prin care subiectul isi induce el insusi relaxarea musculara. Din aceasta pozitie. perceperea noii stari de liniste kinetica totala din intreg membrul superior. Tehnica de lucru este urmatoarea: bolnavul in decubit dorsal. Sc mentine timp de 10-15 secunde aceasta pozitie dupa care trecand la expiratie se rcvine la pozitia initiala. Metodologia de relaxare introdusa in terapie de Edmond Jacobson are la baza relaxarea progresiva pe baza principiului de identificare kinestezica a starii dc contractie musculara prin antiteza si lipsa contractiei. acustic. Pentru relaxarea locala se cunosc mai multe metode dintre care cele mai dcs utilizate sunt: constientizarea starii de relaxare musculara ca stare inversa contractiei musculare. Kclaxarea muscularfi reeunoaste doua aspccte: relaxarea generala . Pentru membrele inferioare. Al treilea segment cu care se lucreaza este trunchiul.masaj pc grupclc nuiscularc aiUagonistc muschilor spastici. In timpul inspirului profund se desprinde spatele de pe pat lordozand mult coloana vertebrala dup5 care pe timpul expirator se lasa sa cada trunchiul pe pat. vibratii etc.

. Dcfinind miscarile pasive. In mod cert. I )c la afirmatia lui Merle D'Aubigne conform careia . panS hi allrmatia lui Bennet. uvc. a secretiei.. limiteaza aparitia contracturii-retracturii musculare prin intinderea prelungitS a iiw$ehiului (... 1. mobilizareapasiva ar fi aceeape care trebuie sa o alegem". piin ruperea aderentelor ce apar intre planurile de alunecare.urca pasivS u scgmcnlclor parcticc a suscitat si suscila miincioasc . Gardiner arata ca acestea se fac cu ajutorul unci loi |c extcrioare atunci cand ne aflam in fata unui maxim de inactivitate muscular^ indiisii de boala.. dcclanseaza reflexul muscular de intindere atunci cand muschiul este intins In use. mcnjin sau chiar cresc excitabilitatea neuro-musculara (conform legii lui Vekskull . mentine memoria kinestezica pentru segmentul respectiv prin informajiilc |»p i me Ic primeste SNC de la receptorii articulari si periarticulari.. s-au exprimat loulc opiniile posibile. limitand astfel dcgclifiarca cartilajului.!ISCII|H pro si contra.mtreaga metoda de recu_ JHM ai e pur pasiva este nu numai inutila dar si daunatoare. voi face cAd'va rein m asupra mobilizarii ailicularc p. cu rol favorabil asupra sistemului nervos si al tonusului psihic al bolnavului. singura ei indicate fiind liilic|inerca mobilitatii articulatiilor ai caror muschi sunt complet paralizafi". dcsi cste utilizata dc secole in scopul rccupcrarii mcmbrclor iiuali/atc. crcsc amplitudinea miscarilor articulare prin asuplizarea structurilor capsulollgnmentare. I )csi aparent mobilizarea pasiva pare a fi o tehnica foarte simpla in cazul Imliiiivilor cu hcmipareza spastica de etiologie vasculara cerebrals trebuie si se (inn scama dc o scrie de reguli de baza: a) umoastcrca exacta a bolii de care sufera pacientul precum si a starii ^Inii lunlor anatomicc cc vor fi mobilizatc. D.i i \ > . repartijici yl n proprietatilor rheologice normale ale lichidului sinovial. asupra aparatului circulator miscarile pasive executate ritmic au cfcctclc Mlivnmcc ale unui pompaj asupra vaselor mici musculare si asupra circulate! venollniliilice dc intoarcere prevenind sau eliminand edemele generate de imobilizarc. Mohili/. prezenta permanenta a kinetoterapeutului alaturi de bolnav asigura men{inerea iiiitialiilui acestuia din urma.importanta mobilizarii pasive este atat dc 11 ut ic meat daca nu am avea de utilizat decat o singura tehnica pentru fiecare bolnav.reactia de alungire" descrisa de Kabat). potrivit careia . l>> alcgcrca po/i(ici bolnavului in ob|increa condi{iilor dc relaxarc maxiinS si | HiMl>ilitalea urmaririi dc catre bolnav a miscarii cfectuat§ pasiv... Efectele mobilizarii pasive au repercusiuni asupra multor aparate ?i sistcme dar indue cele mai importante efecte asupra aparatului locomotor: mcntin amplitudinile articulare in limite normale.excitabilitatea unui muschi creste odata cu gradul de intindere al ilinychiului"). prin intinderea tendino-musculara si a tesuturilor cutanat si subcutanat. . < n i sub Ionic loimclcei.r !n ccea cc priveste Ichnicilc kmcluv (lininnicc care nn la ha/.i . conserva troficitatea struclin ilor articulare prin stimularea circulatiei sanguine locale.

Pentru articulatiilc imci ale dcgetclor sc pot face tractiuni in ax care prin decoaptarea capetelor articularc asigura un grad mai mare de miscare. g) parametrii fundamental de execute (forta. c) 228 . Pentru mobilizare in retropulsie a umarului si extensie a soldului bolnavul se plaseaza in dccubit ventral sau controlateral pe partea sanatoasa. tendoanele si articulatiilc care intra in schema de miscare constituie elemente de facilitare a contractiei musculare. pentru bolnavul hemiparetic spastic prezinta iniportanta si tehnicile de mobilizare pasiva asistata. soldul pentru toate miscarile (exccptand extensia). h) este considerata utila pregatirea articulajiei de mobilizat prin proceduri de incal/ire locala. viteza. durata. Jn mod obisnuit. Spre exemplu. locul si forta cu care se executa miscarea pasiva trcbuie sft fie prin ele insele elemente de facilitare sau inhibitie. genunchiul. mult mai bine suportat. alegerea judicioasa a manevrelor.cfccluuiva mobili/Jlrii pasive luiinai pc axclc fiziologiee dr mi|care $i asocicrca constants a clcincntclor de facilitarc adccvate. /) se va evita provocarea durerii prin mobilizarea articulara si in cazurile in care amplitudinea de miscare articulara este foarte mult limitata antalgic ne vom asigura dc limitele in care durerea este suportabila. cotul. pe toata amplitudinea posibila. i-ii insistent si cu cresterea presiunii la capetele cursei miscarii. pumnul si mana pentru toate miscarile. in deficitul de contractie voluntara a muschiului triceps hrahial. Pentru bolnavul spastic de cauza vasculara cerebrala se poate urma un protocol dc mobilizare articulara pasiva asemanator celui descris in continuare: din dccubit dorsal se va mobiliza umarul pentru toate miscarile (mai putin retropulsia). c) va fi mobilizata analitic fiecare articulatie in parte fiind interzisa mobilizarcu unoi articulajii prin intermediul alteia. progresive. functie de obiectivul urmarit. PC langa mobilizarea pasiva pura. c) mana tcrapcutului va evita un contact prea larg cu tcgumcntcle care acopcra Ktupcle musculare spastice. mobilizarea auto-pasiva si mobilizarea pasivo-activa. Mobilizarea pasiva asistata confera toate avantajele terapeutice descrise mai inaintc cu conditia respectarii urmatorilor parametri: pozitia de lucru corecta a bolnavului si a kinetoterapeutului. sc recurge la miscari lente. Prizele si contraprizele se vor efectua tinand cont de faptul ca presiunea realizatS dc contactul manual al terapeutului cu masele musculare. fortei §i ritmului mobilizarii. De preferat decubitul controlatcral. pentru toate miscarile. glezna si piciorul. frecventa) vor fi adapta^i permanent starii locale si obiectivului urmarit. Tchnica dc executare a mobilizarii pasive poate fi diferita de la caz la caz. corectitudinea aplicarii prizelor si a contraprizelor. presiunea exercitata de rnana terapeutului pe corpul muscular va crestc iinediat capacitatea bolnavului de a extinde cotul si muschiul biceps brahial sc va iclaxa simultan intr-o oarecare masura.

. in practica recuperatorie vorbim despre doua modalitati de mobili/are in liva: reflexa si voluntara.urilc in care deficitul de contractie musculara al bolnavului hemiparetic este major.Hcuturarc«" memlmilui re*pectiv. I'ractic. sub pragul declansarii reflexului muscu-liii dc intindere. nu agreseazS pi agul durerii si poate fi executata la domiciliu de catre bolnavul instruit in prealabil. poate fi intercalate mire sedintele de kinetoterapie pasiva si ceea ce este mai important. inprimul rand dupa obiectivul urmarit. Deoarece contractia musculara poate fi reflex§ sau voluntara. Aceasta activitate motorie primitiv. eel putin atata vreme cat mecanismul inervatiei reciprocc ul lui Sherrington este funcUonal. cat si de experienta terapeutului care va aprecia pragul real al bolnavului (iniil(i bolnavi au pragul de sensibilitate modificat si reclama nejustificat durcrea ilm cu totul alte motive). Practic.starter" in |)ii)gramul recuperarii contractiei motorii voluntare. Mobilizarea articulara reflexa este un instrument terapeutic foarte util in ra/. viteza de intindere va fi mare. se pot mobiliza foarte bine articulatiile membralui paretic. Vitcza imprimata miscarii este variabila. dc ampliludinc mica. K inctotcrapeutul pi mile cxlirmitutca distalS a mcmbrului paretic $i Ti imprimrt 'u nliuari repetate. Mobilizarea activa implica contractia musculara voluntara a segmentului dc nicmbru corespunzator.. este vorba de acele contractii musculare reflexe ce pot fi obtinutc prin: utilizarea cu scop terapeutic a reflexului muscular de intindere. viteza '!•• intindere musculara va fi foarte lenta. in cazul in care se urmareste facilitarea contracjiei unui muschi. ilar va fi repetata de 4-5 ori pe zi. Este o metoda extrem de utila bolnavilor cu hemipareza de iMiologie vasculara cerebrala deoarece este usor realizabila. direct sau prin intermediul unor dispositive ajutatoare. Ritmul si durata mobilizarii pasive se supun acelorasi reguli legate de obiectivul ii'iapeutic urmarit. intindcrea hi uscS a unui muschi inervat determina contractia acestuia si concomitcnt muschii iinlagonisti sunt mhibati. O sedinta de mobilizare articulara pasiva nu trebuie sa depaseasca 10 minute. 229 . inlir ullc inancvre. ' itnd sc cauta inhibitia tonusului muscular exagerat al unui muschi spastic.() maiirvin niai ilcoiehilfl • • H>|ue/liilft . ArntsiA matii'virt sc* cl'cutucn/it i u ncnpnl icluxftrii ncgmonliirc en prim limp nl iiinhili/rtiii pasivc sail inlriuilal. Mobilizarea articulara autopasiva se realizeaza prin mobilizarea unui segment dr membra cu ajutorul unei alte parti a corpului. este vorba de acele contractii musculare ce apar ca raspuns la stimuli HiMi/itivi in cadrul arcurilor reflexe motorii. Invers.1 Oslo sursa primelor aferente proprioceptive si poate fi utilizata ca si . l-orja aplicata in mobilizarca pasiva este dependents atat de momentul aparijiei tliirei ii. I'l in ac{iunea membrului sanatos.

pentru bolnavii pe care ii urmarim in cadrul cercetarii un rol deosebit il reprezinta mobilizarea auto-pasiva §i mobilizarea libera. articulatii. Kinctoterapeutul poate alege dintr-o mare varietate de metode tehnicile celc mai adccvate bolnavului pe care il recupereaza. angrenate in pastrarea pozitiei ortostaticc. tegumentele plantelor.' I'. in afara cclor necesare realizarii miscarii dorite. Pentru a implini aceste deziderate se cere respectarea catorva reguli generale: forta exterioara aplicata nu va substitui niciodata forta musculara proprie dezvoltata de bolnav.si proprioceptive asupra actului motor voluntar au o importanta covarsitoare. in scopul dc a modifica tonusul muscular §i/sau a crcste for^a si coordonarea miscarii voluntare. forta exterioara se va aplica pe directia musculaturii asistate. Pentru o intelegere clara a datelor prezentate in continuare. Mobilizarea auto-pasiva este realizata prin acordarea unui ajutor bolnavului care rcalizeaza activ o miscare a carei amplitudine si forta se afla sub parametrii normali. Efectele mobilizarii active se suprapun celor ale mobilizarii pasive. Influentele extero. Ajutorul acordat de catre kinetoterapeut se indreapta spre sustinerea ctintractiei musculare voluntare. ik-elanscaza fenomene de contractie musculara si relaxare pe baza unor reflcxc cu punct dc plecare din muschi. este ncccsara cxplicarea unor tcrmeni tehnici ce vor fi utilizati. Mopul Tehnici de facilitare §i metode speciale de recuperare neuro-motorie fn hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala Tchnicile metodelor contemporane de kinetoterapie se bazeaza pe activarea unor mecanisme senzitivo-motorii complexe ce includ toate etajele nevrax-ului si ccr din partea recuperatorului cunostinte serioase despre organizarea senzitivomotoric a activitatii motorii voluntare.-reacfia do eehilibru repie/mla o suits dc rcllcxc moduli ce sc dcclansca/.fl in restabilirii echilibrului corpului dc ficcarc datS cand accsta cstc pcrturbut pun acjiunca unci for^c cxtcrioarc. Mobilizarea activa reprezinta. in fond. ci o va ajuta doar. labirint. directionarea miscarii pe toata amplitudinea si pentru sustinerea segmentului rnobilizat in rolul pe care il are in desfasurarea unei iniscari voluntare complexe. Mobilizarea activa contra rezistenta. Dintre modalitatile tehnice de realizare a mobilizarii active. dciji face parte din aceasta categorie va trebui contraindicata in toate cazurilc deoarece agraveaza deficitul neuro-motor existent. voluntare. ochi.). Notiunea de exercitiu tcrapeutic (I'). 230 . cu mentiunea ca rezultatele obtinute sunt mai importantc si contribuie la recastigarea sau la dezvoltarea coordonarii neuro-musculare. tipul de miscare fiziologica a scgincntului de membru luat in considerare. reflcxclc dc pozitie sau de postura. asistarea miscarii trebuie sa elimine orice alte contractii musculare. sc ref era la orice activitate motorie repetitiva pe care un bolnav o pcrfonnca/a cu usistcnta sau sub supravegherea unui terapeut.

va trebui sa se creasca rata de descarcare a motoneuronilor ce inerveaza acesti muschi. In cazul muschilor slabi. Oricc stimul sau salve de stimuli care ajung la motoneuronii spinali. influenteaza excitabilitatea motoneuronilor alfa din coarncle anlcrioare ale maduvei spinarii. asigura o baza teoretica suficienta pentru explicarea mecanismc-lor prin care actioncaza tehnicile de facilitate proprioceptiva a contrac{ici imiscu-lure voluntarc. Totul so rui'crfi la contcxtul i 'lime in care so ac(ionea/. In oricare dintre situatiile intalnite. orice stimul care determina iesirea unui numar de neuroni din zona dc descarcare si trecerea lor in zona de granita subliminala a fost considerat stimul inhibitor. afectarea sistemului nervos senzitivo-moloi se poate reduce conceptual pana la analiza reglarii descarcarii motoneuronilor ulla. eventual prin cresterea excitabilita(ii lor.u ilitarcticiiro mum iil. Este demonstrat faptul ca parti ale corpului precum si unele tesuturi speeiliee pot l"i manipulate in asemenea maniera incat aferentele senzitive sa produea pi in mecanisme reflexe efecte excitatorii sau inhibitorii asupra activitatii motoncuroniloi ill lit. fie de la nivel central pe caile descendente. Orice stimul suplimentar care poate determina recrutarea de neuroni adi^ionali dm /.ii mtrM nltti i iU. I'acilitarca ncuro-musculara propnnccptiva (PNI-) sc refcra la oricc lip dc pioeeduia prin care alcrcn\a scn/ilwa peritonea din muschi.lacililurc a contrac|ici musrulnu' vnliinlnic. determina o descarcare a unui numar limitat de neuroni (/ona dc descarcare). Invcrs. clil si pentiu accleu cc I'Oiulm la mliihi|ia ci. Dc asemenea. va trebui scazut intr-un mod oareeare. Rcali/arca sumatiei excitatiilor are o baza anatomica evidenla in i nnvergen|a sinaptica a excitatiilor perifcricc si ccntralc spre motoncuroni sun 231 . Sherrington a stabilit mecanisme fiziologice dc un tlcosebit interes pentru terapie si recuperare.ona de granita subliminala si trecerea lor in zona de descarcare a fost considerat ra liind stimul facilitator. fie de la periferie pe cai ascendente de origine nuisculara sau cutanata. si excita subliminal alti neuroni din vecinatate (zona de rcac^ic subliminala).ua> Mr lnln-. In I'a/.a. tcndoane si articulajii eslc folosita pcntru facilitarca dezvoltarii unei contractii musculare voluntarc. se poate induce activarea corticala prin stimularea motiva^ionalii Vi/sau crnotionala iar prin caile descendente cortico-spinale sa se modificc gradnl tie descarcare al motoneuronilor printr-un mecanism motor voluntar rezidual (aeele pftr|i ale cailor cortico-spinale si extrapiramidale neafectate de leziunea vasculai a) Mccanismele de origine periferica sunt mai simple si mai bine intelesc.Terinenuldc l. Teornli1 lin Sherrington asupra sumatiei spatio-temporale a excitatiilor provenite de la diterite Mirse !ji ajung la acelasi motoneuron alfa conferindu-i acestuia caracterul dc sumatoi de impulsuri.ul muschilor spastici nivelul tonic sau de repaus al descarcarii motoncuronilni Hpinali ce inerveaza acesti muschi fund exagerat. Sherrington a defmit conceptul de facilitate si inhibitie in termenii modului in i-arc stimulii experimentali sau aparuti in mod natural din sistemul nervos periferic (rceeptori si nervi). Prin aceste cercetari.

Totodata ar fi posibil sa fie inhibata activitatea acclorasi motoneuroni prin punerea in activitate a flbrelor nervoase aferente ce au concxiuni inhibitorii cu motoneuronii respectivi. Fibrele aferente ale reflexului muscular de intindere au o viteza dc conduccre marc si informatia provenita din fusurilc neuro-musculare intinsc ajungc po tale monosinaptica la motoneuronul din care provine incrva^ia muschiului icspcctiv si induce o excitafie puternica. C'a implicatie practica reiese ca este foarte important intervalul de timp dintre comanda centrala a contractiei musculare si elementul facilitator periferic.iologic. de catre excitatii provenite din reflexul muscular de intinderc si de catre stimulii nociceptivi. ei trebuie sa soseasca mai mult sau mai putin simultan pentru a putea produce depolarizarea necesara depasirii pragului de excitabilitate. Este vorba de un interval critic pus in evidenta de cercetarile lui Loya. de exemplu. sa aratat ca unitatea motorie poate fi activata de excitantul volitional (prin caile dcsccndcnte ale SNC). efectuandu-se inregistrari dintr-o unitate motorie izolata. cum ar fi intinderea musculara. pi in tclmiu dc ncurofi/. Intensitatea influentei pe care o poate exercita terapeutul va reflecta tipul de stimul folosit. Convergenta influentelor excitatorii periferice si centrale asupra motoneuronilor alfa sta la baza facilitarii descarcarii acestor motoneuroni prin comanda voluntara folosind stimuli excitanti periferici. Se stie ca eel mai simplu si eel mai cunoscut mod de facilitare periferica a contractiei musculare voluntare consta din declansarea reflexului muscular de iiilmderc in muschiul de facilitat.inleiiicuroni minimi. eel putin din punct de vedere teoretic. inrcgistrSri intracelularc dc la un singur motoiKniron alia sau de la un intcrncuron spinal. relatia anatomica dintre partea stimulata si muschiul a carui contractie este modulata. Efectul terapeutic de facilitare este mai puternic daca stimularea perifericS este sustinuta prin repetitie (de ex. Accleasi fibre aferente fac si concxiuni 232 . prin intinderea brusca a muschiului inaintea conlractici. Corclurca luiic|ionalft a acestei convergent^ u lost dcmnnstratA $i ca. Trebuie subliniat faptul ca nu este necesar ca stimulul facilitator sa fie capabil sa declanseze el insusi descarcarea motoneuronilor. au demonstrat influence stimularii strncturilor nervoase centrale (cortex motor) sau periferice (ramuri nervoase inuscularc sau cutanate). terapeutul poate modifica excitabilitatea motoneuronului alfa prin stimuli suplimentari dc origine centrala si/sau periferica. eventual prin folosirea unui vibrator mecanic aplicat direct pe corpul muscular. baterea muschiului este mai eficienta decat o singura intindere brusca). Efectele sinaptice subliminale sunt suficiente pentru interac^iuni facilitatorii sau inhibitorii intre stimulii periferici si cei centrali astfel ca motoneuronii pot fi trecuti inspre si in afara zonei de descarcare fara depolarizarea lor efectiva. precum si unii parametri particulari ai stimulului. Dat fund faptul ca cei doi stimuli provin din regiuni diferite. Prin studii EMG la om. In felul acesta se poate controla sau grada efectul modulator exercitand o influenta mai puternica initial si reducand progresiv actiunea modulatorie pe masura ce bolnavul isi recastiga capacitatea de a mobiliza independent grupul de motoneuroni spinali sub coordonate voluntare de origine centrala. Deci.

In aceasta situatie fusurile neuro-muscularc sunt . In cazul bolnavilor cu hemiparc/fl »past ic5 stimuiarca nociceptiva a plantei va induce contractia doi sifiexorilor plantai i fl relaxarea tuturor extensorilor membrului inferior. o importanta deosebitS o are i it I a de aplicare a stimulului. Margaret Rood a introdus in arsenalul terapeutic o noua piDccdura ba/ata pe utilizarea unor stimulari mecanice sau tcrmice blandc pc •. Trebuie subliniat faptul ca intinderea musculara lenta si sus^inuta este ccl mai linn mijloc terapeutic de obtinere a relaxarii unui muschi sau a unui grup musculai . Frecventa trcnului dc Impulsuri depinde de marimea si rata intinderii. Explicatia cstc furm/ala 'li.. Receptorii musculari de intindere produc un tren dc linpulsuri si nu un impuls unic pentru fiecare stimul in parte.iiu i nu cslo ulli'iala. La un prag normal de excitatie al motoneuronilor npiuuli. in felul gccsla.se strecoara" initial printre receptori de intindere fti ft sa creasca senonificativ rata descarcarii moto-neuronilor ducand apoi la obosealS mrcunica si lipsa de raspuns. stimulul de intindere . Deci. Rata intinderii este.niiivii « rim i'c a lost intms. dupa o intindere lenta. §xisl3 si al(i factor! mai subtili care trebuie luati in consideratie atunci cand se ! m reazS pentru recuperarea bolnavului hemiparetic spastic de etiologie vascularft iriobrala. antagonist.ip. i»!>!i cum intinderea brusca a muschiului este eel mai bun stimul de facilitate a MHitrac^ici musculare voluntare. de asemenea. pentru o intindere muscularS ilntS (ce se poate traduce clinic prin amplitudinea miscarii). Ramanand tot la reflexul muscular de intindere. Alat (imp rill inervn|in K-I ipiocft a muijcliiloi soni. PC langa efcctele modulatoare ale stimularii proprioceptive dcscrisa mai sus. In juiul anului 1960. sc t'u-cuta intinderi repetate ori se aplica vibratii pe corpul muscular. se va obtine un efcct tiicilitator mult mai puternic daca intinderea se efectueaza rapid sau. Continuand cu o intindere li'iitA si prclungita se poate obtine o relaxare de mai lunga durata.upiala\a tegumcntului care acopera muschii de facilitat.iii'livarca sistoinului gamma. cftt si pentru inhibi^ia concomitcntil a niiisi-hiului hipcrtonic.cl dinaintea intinderii. mai bine. terapcuHil bencliua/fl dc efcctul inliiulcrii muscularc brusle atat pcnlni fttnlitarca contracjiei in imischiul slab.mnllisimiptiiv inhibitor!! en mntitncunmii nlhi ir mcrven/ft mii$i tin aui. 233 .dcscnsibilizate" progresiv deoarece procesul de excitatie se dezadapteaza. muschiul va avea un tonus mai scazut comparativ in c. scadere care estc proportionala cu rata intinderii si durala ju1 care este mentinuta.. foarte importanta intrucat relaxarea unui wuschi (cfect opus facilitarii) poate fi obtinuta printr-o intindere foarte lenta si mis(iiuita a muschiului respectiv. concomitent cu fm ilitarea contractiei flexorilor antagunisti. Alte mijloace utilizate pentru facilitarea contractiei musculare voluntare siuit: ii| ilicurea rapida de cubuii de gheata pe tegumentul ce acopera muschn paii-lici ( ju in activarea unor reflexe cutaneo-fuzoriale) si utilizarea (in extremis) a slimulilur nociccptivi in scopul relaxarii unor grupe musculare extensoare.

dupa cum apreciaza Osvaldo Miglietta. sinergiile si alte efecte rezultate din efortul maximal executat de catrc iimsculatura restanta si functionala. Stimularea masiva va induce miscari pluriarticulare sinergice. Efectul relaxant al racirii profunde se poate baza pe acelasi fenomen ca si relaxarea obtinuta prin intinderea lenta a muschiului.. cu deosebirea ca reflexul dc inlindere musculara lenta desensibilizeaza fiziologic receptorii la intinderea musculara. reactiilc asociate.I unni sistcm complex dc origuic corticalA ce asignm un cfccl sliniulaloi s . pot fi considerate ca fiind facilitari centrale in) meat conexiunile sinaptice in care au loc excitatia sau inhibitia suplimentara. in special pentru obtinerea relaxarii musculare.! $i stimularea superficiala. Mccanismul opereaza selectiv astfel ca stimularea ajunge exact la muschii al caror invelis cutanat a fost stimulat.. atat pentru membrele superioare cat si pentru cele inferioare. Facilitarea centrala poate fi considerata ca o alternativa sau ca un adjuvant al stimularii periferice..! prin racire (care este un fenomen reversibil) decat prin dezaferentarea selectiva. asemanator blocajului conducerii nervoase indus prin anestezie locala. Pe langa tehnicile de facilitare periferica a contractiei musculare voluntare.lui AllUfiutHNfi colnbornlom an idevul c. Deoarece acest rcflcx se manifesta in mod obisnuit sub forma unei sinergii de flexie. Un alt mecanism simplu.. studiat de Sherrington si utilizat apoi in practica rccuperatorie. sc discuta din ce in ce mai mult despre posibilitatea facilitarii centrale a activita{ii motorii voluntare.. Un muschi somatic poate fi adus intr-o stare de flacciditate maxima intrerupand toate fibrele radacinii dorsale care conduc impulsurile aferente. fac legatura sinaptica cu motoneuronii gamma ce inerveaza muschii corespunzatori. cfcctuata chirurgical (care este imprecisa si greu de controlat). in timp ce racirea profunda produce o . prin tractul corticospinal. aplicarea de stimuli nociceptivi blanzi poate fi utilizata in scopul facilitarii miscarilor voluntare de flexie. Metodele kinetoterapeutice care utiiizeaza iradierile impulsurilor. dintre care una specifica (constand din intinderca unui muschi izolat) si alta generalizata (prin initierea unui reflex nociceptiv). in corelajic cu contracfia voluntara maxima a muschilor puternici. Exista si o posibilitate prin care doua influente facilitatorii periferice. hit i dm medial dc sislciiuil gamma Stimulated piclii cure acopcra un imi$cln schclctic induce o cxcila(ic in motoneuronii corticali ai caror axoni descendenti. sa sc suprapuna favorabil. sc alia exclusiv intre elementele SNC. Aceste metode nu recurg la stimuli perifcrici pentru facilitarea contractiei musculare voluntare ci se limiteaza la recrutarca dc moloneuroni ce inerveaza muschii slabi din schema de actiune.1 • H(. este reflexul de retractie la stimuli nociceptivi. Aplicatia de stimul rece local se poate realiza prin mai multe metode si trebuic lacuta distinctie intre racirea profunda si prelungita care induce relaxarea muscular. 234 . este mai avantajos in spasticitate sa se blocheze conducerea nervoas. de scurta durata ce faciliteaza contractia musculara. Conform cercetarilor lui Laichnen.blocare la rece" a procesului excitant in receptor sau in fibrele aferente.

iuni a sistemului ncrvos central.-illk'xiilui.. castigate in virtutea unor expcrien(e molorii proprii si sunt mult mai vulnerable.I lividc accslor at|inni muif ttlnlinilc nnor fiicinU. motoneuronii superior! upic/cntand muschi individuali sunt grupati in arii distincte ale cortexului motor. Irunchi cerebral. a iradierii impulsurilor sau a alter tipuri dc miscare ilt. diferitc miscSri voluntarc. O mare parte din repertoriul motor normal al omului depinde de circuitcle nniionale determinate genetic si fixate solid. Uncle dintre accstc circuitc transmisc Hinetic sunt mai mult sau mai pupn uniforme pentru toti oamenii si sunt fixate milid. Studii de neurofiziologie ce includ stimularea unor arii disociate din cortcxul incbral motor al maimutei. dintre care inliiulcrea >}\ lopogialia Ic/iunii joaca un rol loarle important. crcicrul . Ceea cc ticbuic iv|mut este 23 5 . cu I'onexiuni excitatorii intre motoneuronii vecini. producand aceeasi miscarc cvidenta. ficcarc in livitate motorie identificata in repertoriul motor uman va fi reprezentata prin-li nu ansamblu de celule intercalate sinaptic care descarca in aceeasi sccvcn|a. pentru a putea fi fixate. uit/nlt* hi Mlvrlul (. Daca intensitatea stimularii creste. muschii incep sa se contracte in guipe corelate functional in timpuri de contractie sinergica. I'nvita din punct de vedere terapeutic. ludilcrent de modul in care este initiata activitatea. Altcle sunt particulare unor indivizi.nmoastc" muschi individuali aflati sub controlul sau.< > oiisulrni i fl i-xisIA o progrumarc urgani/iitA dc asa inaiiierfi incut miisclm individuali liiul sa ilrvma activi simultan sau in sccven|c tcinporarc stcrcotipc. in timpcc sunt ini|iali-. cerebel si maduva spinarii. poalc facilita executarea aceleiasi miscari de partea bolnava sau ca un muschi slab nA dc/volte o forta de contractie mai mare cand se contracta in sinergie cu al|i muschi de valori normale. In procesul de reorganizare motorie cc urmca/a unei li'/. cstc controvcrsata. i ricliclulin si mndiivei spmain . au relevat o organizare simetrica de care dcpindc Ililrcaga activitate a musculaturii somatice voluntare. icusindu-se provocarea contractiei izolate a unor muschi prin stimularea unci Hiiumite arii. astfel ca activitatea intregului gmp lu-nronal incepe sa iradieze sau atrage in actiune grupul neuronal adiacent care Incrvcuza muschii corelati functional. In aceasta versiunc. valoarea facilitarii miscarii voluntare In m ulili/arca reactiilorasociate.masa.'. Tipuri de activitati motorii mai mult Mil mai putin complexe sunt construite prin invatare motorie individuals si sunt Oians legate de experienta. dimpotriva. In invclul SNC. accst gen de activitati motorii rcprc/inta o ctapfl i nix. de catre un bolnav hemiparetic spastic. Lucrarile lui Hung si Ruch arata ca. Daca o asemenea organizare este o caracteristica prevalenta a nivelelor cortitill. ci numai wiscarilc (Evarts). nu este surprinzator ca un cfort li/ic intens efectuat de partea sanatoasa.ncuiomilr m.poalc fi depasita sau nu in funclic dc numcrosi factori. Iruncliiuhii ccK'liinl. Poate exista si neuroni inhibited care sting iti'livitatea motoneuronilor ce inerveaza muschii antagonisti. Cea mai simplS i'xplica(ie o constitute acceptarea existentei unei programari in cortexul motor. Extrapolarea acestor date conduce la ideea conform careia creierul nu recunoaste muschii izolati.

. irpir/iiilri IIIIH a mamlrsl. cu mijloacele ei terapeutice spccifice sa ocupe un loc central in incercarea de a ameliora functiile pierdute de catre aceasta categoric de bolnavi. Plasticitatea sistemului nervos central bazata larg pe fenomenul de redundanfa reprczinta potentialul necesar refacerii functiei. Daca insa se exploateaza rational rezervele functionale ale bolnavului si aceasta etapa din evolutia motricitatii este exploatata in perfecta cunostinta dc cau/a.. Cu toate ca gradul de dificultate pe care il ridica recuperarea in asemenea ca/uri este foarte mare.. Kuspunsurile musculare obtinute reflex sunt folosite in .patternuri" din ce in ce mai complexe cu scopul de a realiza controlul supraspinal al muschilor implicaji in activitatea motorie reflexa.n . este posibil ca in numeroase cazuri sa se poata izola miscari voluntare care apoi trecute sub control voluntar sa fie compuse in diferite combinatii si sa sc ajunga la miscari voluntare complexe coordonate sau chiar la automatizarea unor gesturi corecte.mci)'u (. controlul senzitivo-motor este bazat pe dezvoltarea continua. Este nevoie de un . desi este folosita de secole constituie inca un domeniu in care cautarile si controversele sunt extrem de numeroase. o finalizare pu-slabilita. concorda cu ultimele date referitoare la organizarea creierului (Harris). dc niasA. mai dcgraba decat existenta unor centrii separati pentru fiecare activitate. astfel c§ i ecupcrarea trebuie sa porneasca de la nivelul pe care il are bolnavul si sa progreseze sccvcn^ial spre nivele din ce in ce mai inalte ale controlului senzitivomotor.. insuficienta sau eficienta partiala a altor mijloace terapeutice (incdicamentoase.. Studii anatomice si fiziologice aduc unele argumente in acest sens.iie a aitivita|n inotoin vuliiiiliin >! miica suisa dc livd Imck scn/itiv pcnf'cric pcntrii bolnav.-. chirurgicale) face ca medicina fizica. . In afectiunile sistemului nervos central complexitatea deficitului motor este clatorata dezorganizarii activitatii motorii la nivelul diferitelor etaje de integrare si control. Daca aceste ini$can so lixea/a solid prm fnva(arc motorie incorcctS si repctarea la infinit a acclorasi gcsturi.in '. Metoda Rood a fost imaginata de Margaret Rood pornind de la patru notiuni fundamentale de neurofiziologie: normalizarea tonusului muscular si evocarea raspunsului muscular dorit este dcsavarsita folosind stimuli senzitivi adecvati. Cand cortcxul motor comanda o miscare de tipul .prinde obicctul" 236 . fiecare miscare care se executa trebuie sa aiba un scop precis.. Dc-acum este dovedita regenerarea unor procese neuronale dupa distrugeri dc (esuturi in sistemul nervos central.l in |H'nini u ammiii/i riiipA ii tmipiTflrii motorii. Conceprul . mr. prol)ahili(utca rcdobandirii unei activitati motorii voluntare fin coordonate. . scadc scinnillcativ.1. Kinetoterapia. cu reorganizarea spontana a unor retele neuronale cc pot fi suportul unor activitati motorii mai mult sau mai putin evoluate..retelei multiple" conform careia toate nivelele SNC sunt implicate in remedierea oricarei functii.input" corect pentru a obtine un raspuns corect. Dezvoltarea unor tehnici de kinetoterapie bazate pe datele noi de neurofiziologie a comportamentului motor a reprezentat un pas inainte si este necesara o sumara trccere in revista a principiilor ce stau la baza celor mai comune dintre ele.

in general. subliniaza ideea conform careia scopul tratamcntului nu trebuie sa fie intarirea unei musculaturi care nu este paralizatS. i .mi mluhi|iit inuychilor in manicra ecu mnt lulcrvitt. pozi^iilc diametral sail partial opusc po/. Tchnicile specifice de stimulare utilizate in recuperarea neuro-motorie influcn-| ca/a reactivitatea neuro-musculara a bolnavului printr-o dubla actiune . Daca tratamentul este axat pe de/voltarca peiTormantelor motorii ale segmentelor distale ale membrelor superioare.t pcnlru a asigiini miscflrii eel nun mull ^ratl <lc coordonarc. membre inferioare si extremitatilc proximate ale membrelor superioare.a(n posibilc asupra tonusului muscular. prin clbrturi fizice care nu fac decat sa creasca tonusul muscular si implicit spasticitalca. Bertha §i Karel Bobath. Cea mai eficienta stimulare cutanata se realizeaza prin perierea tegumentului sau prin trecerea rapida a unor cuburi de gheata.facilitarea integrarii reactiilor superioare de ridicare $i echilibru in secvun|a dc/voltarii lor adecvate. accasta metoda are o baza neurofiziologica demonstrate. duce la activarea aferentelor gamma cc incrveaza receptorii pentru intinderea musculara din acei muschi. Caracterul distinctly al acestei metode de recuperare neuro-motorie ce datea/5 din anii 1954-56.i raspunsul contractil la intindere.ghidajul senzitivo-scnzorial cste cxtrem de important.ullut icducerea si reglarea tonusului muscular. Prin tehnicile pozitive sc inccarci puncrea in joe si reconditionarea reactiilor automate si a celor de integrarc aflatc la nivclul etajelor superioare ale sistemului nervos central. sub controlul centrilor subcorticali. 237 . in special in ctapclo In care tratamentul este focalizat la trunchi. . avand ca rc/. liste escntial ca in timpul tratamentului sa oferim bolnavului cat mai multe scn/. posturii si a mi§carii. care se afla in masura mai mare sau mai inicS. bine cunoscuta in practica recuperatorie. il constituie folosirea excesiva a stimularii cutanate cu scopul controlarii tonusului si a contractiei muschiului subiacent. se bazeaza pc doitl principii care ilustreaza tocmai ceea ce aminteam mai sus: -. Metoda Bobath. atenfia $i concentrarea volitionala sunt cele mai importante.i|iilor rcllcx inhibitorii.itiilor pc care le adopta spontan bolnavul. urmata de exersarea unui program de activitati elemcntarc. . Tehnicile de influentare negativa sunt acele tehnici pe care le foloscstc kincto-terapeutul in incercarea de a bloca sau eel putin a reduce influenza centrilor ncrvosi inferiori de reglare §i control al miscarii. Accstea sunt. Desi pare misterioasa.negativS si pozitiva.'•cntrii Hiilicorlicali implicit)! In poiloHnnn(n moloric prodiic fneililni. Inhibi^ia activitatii tonice reflexe se face prin gasirea pentru fiecarc bolnav in partc a po/.inhibitia sau suprimarea activitatii tonice reflexe anormale. Stimularea mecanica si tcrmica i cce a pielii ce acopera muschii scheletici. Autorii. Scnzajiilc care sc percep in lot cursul miscftrii rcpic/inlrt demonic <lo ha/5 ale inv&t&rii motorii. mana aflandu-se in mai marc masura sub control cortical direct. Ace§tia vor rcgla activitatea fusurilor neuro-musculare in asa fel incat va cre§te tonusul precum s.

sa se treacS la o participare voluntara din ce in ce mai substantiala. urmand ca in timp. Bolnavul nn poatc modifica voluntar aceasta stare. mai ales in informatii proprioceptive. Cu cat bagajul informational este mai mare. a comportamentului motor si principiile mvatarii motorii. apare de cele mai multc DI i o activitatc tonica crescuta a musculaturii hemicorpului afectat. modificari ce sunt transmise creierului ca o informatie continua de semnale culese prin intermediul rcccptorilor senzitivi din periferie. In al doilea timp. cu durata variabila. I )csi metoda Kabat. ()ricc efort muscular voluntar este un raspuns la cerintele mediului exterior. se mcearca obtinerea miscarilor voluntare complexe cat mai bine coordonate. I Ililitatea apare si mai evidenta daca acceptam faptul ca in urma unui accident vascular cerebral ischemic ne aflam in fata unui individ ale carui functii motorii sunl icduse la stadiul de dezvoltare pe care il are un nou-nascut. Sub numele de . In rezumat. dar exista posibilitatea producerii unoi modificari importante declansand unele reactii reflexe prin intermediul aferentatici pcrifcrice. dupa stadiul de flacciditate. El a observat ca activitatea motorie voluntara. stimulare proprioceptiva si slimulare periferica. renuntand progresiv la sinergii. Intr-un stadiu avansat. asa cum este ea conceputa. efortul fizic voluntar tin sc exercita in mod spontan si ca in realitate nu exista activitate motorie pura. Dupa o perioada de flacciditate.ordinca motorie prezenta la bolnavul hemiparetic spastic. principiile metodei trebuie cunoscute deoarece olcra rccuperatorului un ghid deosebit de util in eforturile sale de a interveni in dc/. controlal intr-o posliirA rcllcx inliibilorie.Proprioceptive neuromuscular facilitation". este posibil ca pe baza primelor senzatii de miscare recunoscute de bolnav. o ncccsitate de adaptare instantanee la modificarile mediului. pornind de la studiilc de neurofiziologie a miscarii. Sursa principals de informatii proprioceptive o constituie contractia musculara puternica. cu atat raspunsul muscular este mai puternic. 238 . efectuate judicios cu scopul de a trece bolnavul de la stadiul dc activitate motorie sinergica de masa Tntr-un stadiu intermediar de activitate motorie voluntara dominata de sinergii. se adreseaza mai ales recuperarii sochelelor neuro-motorii din leziunile neuronului motor periferie si mai rar in iilccjiunile sistemului nervos central. Obscrvu(iuclinicaa faptului cao scric dc activita^i motorii icflcxu sunl trccutc progrcsiv sub control voluntar a constituit idcea de la care a plcciil Hrunnstrom in dezvoltarea unei noi metode de kinetoterapie pentru recupcrarca hcmiplcgicilor. Brunnstrom considers ca eel mai bun mijloc de a favoriza recuperarea miscari-lor voluntare la un bolnav hemiplegic il reprezinta evidentierea si dezvoltarea cat mai prccoce si cat mai intensa a activitatilor motorii reflexe si a reactiilor motorii |)i imitive ce apar progresiv..I'licililiirni mtegrArii renc|itlor supciioarc dc ridiuire yi oi'lnlihiu constA in slnniilarca iinoi miycAri dc rAspims sponlan din partca bolnaviilui. Herman Kabat a dc/voltat o metodologie de recuperare neuro-motorie prin miscare. tehnica descrisS dc Brunnstrom este o combinatie de facilitare centrala.

iar comportamentul motor cste intarit de reflexele posturale.. reprezinta punctul de pomire al metodologiei kmctotcrapiei in recuperarea neuro-motorie. apucarea obiectului prcccdi hsarea lui. bilateral simetric. Rccunoasterea fara rezerve a faptului ca la toti oamenii exista potentialc de a ilr/. tn care fiecare miscare de flexie-extensie sau de abductie-adductie este combinatfi cu rotatia externa sau interna.lisUil.itivi. Kabat duce observatiile mai dcpartc..a doua particularitate o constituie cresterea coordonarii miscarii unui seg ment corporal si a segmentelor intre ele in timpul contractiei musculare voluntare <lc/.. prima particularitate o constituie folosirea schemelor de miscare in spiralfl stiu in diagonala. Aceste scheme de miscare se mai numesc si scheme de iradicrc.volta raspunsuri motorii mai perfectionate la solicitari.voltata intr-un segment. rotatia externa o preceda pe cea interna.. de la miscarea oblica la cea pe diagonala. bilateral asimetric.. Hi amplitudini complete de flexie si extensie.MI) Nt'dc/vollc mcianr. combinatiile de miscari elementare. de/voltarea fetalS cstc caractcrizatS de r&spunsuri rcflcxc sccvcnjialc U umulii cxteroceptivi. Hlabilind patru particularitati esentiale ale miscarii voluntare complexe. muschiul este suflcient de intins pcntru a ol>linc facilitarea raspunsului. folosind cele mai avansate directii din dezvollarea Hccvcn^iala a miscarii. mi§carile voluntare grosierc !ji dc llnc^e. intreg comportamentul motor este caracterizat de mi§cari ritmic reversibile..Mu de h I » . activitatea reflexa domina intreg comportamentul motor.. sunt selectate si devin automate pe innsura ce se dezvolta performantele motorii. Daca schema de iradiere plaseaza grupul muscular de recupcrat in pozitia cea mai alungita. dezvoltarea motorie reclama cresterea complexitatii combinatiilor mi§carilor nii'inbrelor. adductia umarului prcccdi ilxlnetia... dczvoltarea comportamentului motor este legata de dezvoltarea receptorilor . vizuali si auditivi. Postura. Miscarile active se deruleaza de la distal sprc proximal in limp ce stabilitatca articulara rccunoaste un sens invers. flexia gatului preceda extensia.iml din ce Ince Him complexi). in comportamentul motor al adultului. dezvoltarea motorie include §i interventia reciproca rapida dintre functiilc untagoniste. . cu predominenta flexiei sau a extensiei. dezvoltarea motorie reflects secventele in ceea ce prive§te directia miijcSrii ilr la verticals la orizontala...im/. Miscarile intcrscgincnlitre unnca/a dc/vollarea motorie normala.tlol clc/volturca ncuro-motonc itnimala se lace in sens nanio-caudal M pioMiun-. amplitudinca . urmAlid imii'tic scliciiiudc/vnllam ortnp ii' h> •• A-..ji llecventa miscarii precum si efortul necesar. flexia plantara preceda dorsiflexia etc.. progrcsand dc la bilateral simetric la 1 239 . ca o miscare complexa este mai usor dc inv3jat itlimci cand duce la o finalizare precisa. homolateral. sunt selective. alternativ reciproc >i diagonal reciproc.. ca repetarea unui act motor conduce la invatare motorie.

Margareth Knott § i Dorothy Vess.iU'inl nNiiuclnc la iillcrnAri rcciprore ulr memlmilui supcrioi Vi mlri ioi. in ceea ce priveste aplicatiile localizate pe zone mici. In ceca ce priveste electroterapia excitomotorie depas. au aprofundal tehnica kinetoterapeutica stabilita de acesta din urma si au extins-o la tratamentul unci game mai largi de afectiuni neurologice caracterizate de dezorganizarca activitatii motorii voluntare. intindere musculara.ind stadiul galavanotai adi/ai ii muschilor paretici. Klementele de electroterapie cu referire directa la recuperarea sechelelor neuro-motorii ale bolnavilor cu hetnipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala Electroterapia a constituit de foarte multa vreme un domeniu deosebit de atractiv pentru tratamentul sechelelor motorii pe care le prezinta supravietuitorii accidentului vascular cerebral.liomnhiirinl 31 tlr In hil. In practica de zi cu zi doua efecte sunt urmarite in mod deosebit: efectul antalgic si efectul excito-motor asupra musculaturii striate. Este umoscut riscul de crestere a spasticitatii prin stimulare electrica incorect efectuata. Pentru combaterea durerii se pot utiliza cele mai variate forme de curenti terapeutici cu conditia ca inainte de orice aplicatie sa se descifreze cat mai exact posibil mecanismul fiziopatologic de producere a durerii si tratamentul sa fie mai mult patogenic si mai putin simptomatic. presiuni. asa cum recomanda Popoviciu intr-un tratat din 1981. Aceste tehnici sunt foartc variale: contact manual. electroterapia antalgica nu reclama precautii suplimentare la bolnavii hemiparetici spastici. pozitionarea. doua discipole ale lui Kabat. cu ani in urma. Daca. Iblosindu-se metode mai mult sau mai putin justificate stiintific. pc duigoiiiilc cc inc11id toutc cclc patru exlicmi(A|i. Sub diferite forme. s-a incercat repunerea in functie a muschilor paralizati. 240 . in ca/ul aplicatiilor pe suprafete cutanate intinse va trebui sa fim atenti deoarecc cantitatea mare de stimuli periferici ce bombardeaza sistemul nervos central nu poate fi controlata si integrarea lor poate agrava deficitul motor existent. Progresele inregistrate in domeniul electronicii si a electrotehnicii au permis dezvoltarea acestui gen de terapie pe baze teoretice mult mai solide si extinderea Iratamentului la boli in care. corespunzator posibilitatilor tehnice existente in epoca. a trciu purticuluritutc u constituic folosirca re/istcn|ci muxime in scopnl oh|iiicrii iradicrii scheme! dc miscare dintr-o parte a corpului in alta. u patra particularitate o constituie utilizarea bateriei de tehnici de facili tare care ajuta la dezvoltarea miscarii sau a posturii. trebuie subliniat de la bun inceput ca obiectivele carora se adreseaza acesta terapie sunt variate si ca valoarea sau eficienta sunt datorate judiciozitatii cu care se prescrie forma curentului terapeutic si a parametrilor de aplicare adecvaji starii prezente a bolnavului. electroterapia era proscrisa. Pentru o prezentare sistematica a locului electroterapiei in recuperarea deficitului neuro-motor al bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala. rezisten{2 la miscarc etc.

i/.u livitajii molom. Dintre tehnicile de electrostimulare periferica eel mai des folosita este ..Hi (|iuni ale sistcmului ncrvos central voi prc/.entare sin unia n elcclioslimularii ca mclodfl tcnipcnlu-A in . Rezultate similare au fost comunicate cu un an mai devicinc de recuperator! portughezi care au folosit Tnsa forma de curent intcrfercn|ial .2-0. Efectul stimulant nsupra muschilor ce prezinta un deficit de contractie voluntara concomitent cu electul inhibitor asupra muschilor spastici s-ar realiza gratie actiunii interneuronilor descrisi de Huffschmidt. In felul acesta se stimuleaza mai multe grupc musculare.. Huffschmidt elaboreaza o metoda noua cc ulilizeaza doua circuite de excitatie cu care se stimuleaza separat dar sincronizat Hiupe musculare agonist/antagonist ale membrelor paretice.terapia 01 curenti excitanti a spasticitatii" descrisa de Huffschmidt in anul 1968.pi. . () metoda ccva mai complcxa este electrostimularea pe patru canale dupa Ichnica descrisa de lidcl. cu o intarziere de 100-300 msec. cu intensitate la prag si o durata de stimulare de 12 minute. inir. timp care include stimularea a eel putin patru perechi de grupe musculare agoniste/antagonisle In general se aplica serii lungi de tratament (12-18 sedinte).7-1 Hz. Intre primul si al doilea circuit de excitatie exists un dcealaj de timp de 100-300 msec. Recuperatorii sovietici folosesc aparatul .i |ii"j'i. Se emit ipoteze in care se avanseazS ideea ca stimularea receptorilor lendinosi Golgi ar fi punctul de pornire al reducerii spasticitatii.manual" cu o frecventa fixa de 70 de hertzi. Durata unei sedinte de electrostimulare este de 40-50 de minute. Tot ca o stimulare pe douS canale trebuie considerata si electrostimularea cu ciirun(i de medie frecventa.. de obicei antagoniste.n. In privinta fundamentarii teoretice a acestei metode datele sunt departe dc a l"i aincludente. serii care se reiau periodic la intervale de timp variabile. Sc lac trci •. In felul acesta sunt stimulate concomitent mai multc peredn 241 .. lie pe h. dictate de scaderea efectului terapeutic. pana la aparijia rontractiilor musculare puternice.ate in prc/cnt: • electrostimularea cu ac^iunc periferica. Autorii germani arata intr-o lucrare publicata in 1978 ca obtin rcducerea •pasticitatii tricepsului sural folosind curenti interferentiali sub forma ..edin(c saptamanal. Stimuli! electriei eoustau din impulsuri izolate de forma dreptunghiulara cu durata de 0. Exists o excitatie ritmic alternants a acestor muschi. iji frecventa de 0.5 kHz. electrostimularea cu actmne centrala. Deosebirea fata de tehnica Huffschmidt consta in faptul ca al doilea canal de stimulare (eel prin care sunt stimulate grupele musculare antagoniste musclulm spastici) in locul impulsurilor individuale scurte..5 msec. I n . Pentru a trata musculatura spastica.Im/n dnlcloi nni do ii .icAn flkul piofMt .medium! fix. () variants a electrostimulSrii pe doua canale a fost introdusa in practica recuperatorie de catre latch in anul 1972.Stimul 2 K" ce dcbiteaza curenti de medie frecventa de 2.ini. sunt folosite trenuri de impulsui i rcctangulare tetanizante. Milm telinu I'cntru o pre/.Spectru" 100 0 Hz. cu intensitate crescanda.enta cele doua mari calugoni dc dcclrostimulurc utili/.

. Din cele 29 de cazuri urmarite. prin implantarea de electrozi in sistemul nervos central a deschis noi perspective in recuperarea neuromotorie. a) ameliorarea sinergiilor segmentelor neafectate de paralizie. Siegfried in . in 5 cazuri . Desi aceasta metoda este utilizata in mai multe centre dc recuperare neuro-motorie. d) coborarea pragului de excitabilitate pentru diversi stimuli senzitivi.". pot fi considerate ca un indicator in aprecierea eficientei acestei metode terapeutice. Posibilitatea de a induce electric o contractie musculara suficient de puternica in grupcle musculare antagoniste muschilor spastici si a oferi astfel unele avantaje lunc|ionale bolnavilor hemiparetici spastici. In leziunile posttraumatice cu intrcrupcre medulara sub C5 nu s-au obtinut rezultate bune pe termen lung. aceasta metoda a fost folosita do Mundiger la 12 bolnavi spastici si s-au obtinut urmatoarele rezultate: in 2 cazuri spasticitatea a fost influentata foarte bine. a condus in zilele noastre la confcc^ionarea de orteze electrice capabile sa asiste unele miscari deficitare si s5 242 . intre o ora si 12 ore. De notMt nvnniiijul crc?tctn rnlci inlormatiilor proprioccplive in sccvcnfe fixe (apropiatc ilr cele li/iologicc) en posibilc rcpercusiuni favorabile asupra raspunsului motor central. chiar daca nici in acest fel nu sc poale rezolva problema recuperarii deficitului de motricitate din hemipareza spasticS vasculara. La acesti bolnavi.bine si in alte cinci cazuri moderat. Eilectrostimularea centrala. Rehab. O atcn^ie particular^ trebuie acordata tehnicilor de electrostimulare functionala. nucleul talamic ventro-medial). Desi limitata in practica. Med. Perspectiva nu pare deloc incurajatoare. mezencefal. Oricum. Stimularea electrica de durata a maduvei spinarii pomeste de la urmatoarele consideratii generate: a) reducerea spasticitatii membrelor afectate. Posibilitatea implantarii electrozilor prin metode neurochirurgicale a condus la incercarea de a corecta comportamentul motor in unele cazuri grave prin stimularea focala a unor zone cerebrale (lemnisc medial. Rezultatele au fost sub asteptari. privind tratamentul spasticitatii prin stimularea electrica a maduvei spinarii. Cu mai mult succes se practica electrostimularea medulara. 1980.<k giupe inuscularcagoniltc/antagonistc in lan|continuu. Cooper a incercat electrostimularea cerebelului la copii cu infirmitate motoric cerebrala. cand s-a ales sediul subdural si prin insertie percutanta cand s-a ales spatiul subarahnoidian si cpidural. Timp de cinci ani autorul a folosit stimularea medulara dorsala in scopul controlului durerii si spasticitatii plasand electrozii prin laminectomie. printr-o stimulare de cateva minute s-a obtinut reducerea spasticitatii pe durate variabile. materialele documentare referitoare la rezultatele otyinute sunt relativ putine. a) revenirea controlului voluntar in segmentele la care bilantul previzional nu indica un control eficient datorita informatiei periferice deficitare. cele mai multe au fost scleroze multiple. antrcnarea in activitatea coordonata (chiar simpla) a unui grup mai mare de muschi agonisti/ iintagonisti.Int. nu poate avea efecte nefavorabile. Astfel. Chiar daca rezultatele nu sunt foarte incurajatoare nu trebuie trecut cu vederea ca primul pas este facut si drumul s-a deschis pentru cercetarile viitoare. datele comunicate de J.

Bolnavul insusi regleaza intensitatea stimulului. durata stimulului 0. a asista activitatca muschilor slabi. elasticitate musculara conservata.leclrostimulatorul este fixat pe gamba. Accstc miscari active r&man col mai grcu dc rccupcrat la holnavii hcmipaictici spastic! si totodata gencrcazS cclc mai grave dcficite func^ionalc. a pozijiona sau a imobiliza un segment sau pentru a corecta o difoi initatc.05-0.area in recuperarea deficitului neuro-motor al bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala ()rtc/. absenta tulburarilor de vedere. control voluntar partial al muschilor flexori ai pumnului si degetelor prccum $i al extensorilor si flexorilor cotului.150 msec. durata lienului de impulsuri 3 secunde si durata pauzei dintre trenuri de 3 secundc. De t'apt. eficienta este direct proportionala cu prccocitatea instituirii tratamentului.ele stuticc nu au pai^i mobile. pc cand cclc dinamice au.ilt ^ . intarzierea dupa contactul talonului cu solul . frecventa 25 Hz.\scft axltel nivclul fune|ioniilrtl bulimviilm Mecliostiimilaiiwrelc liuu (lon..in c. electrostimularca func^ionala trebuie instituita precoce. durata impulsului si intensitatea minimala vor fi reglate de tcrapcut ^i corcctate pe parcursul evolutiei. Orte/. 1'rccvcnta impulsurilor 20-30 Hz.3-3 sec. conservarea vederii. ortezclc se clasifica in douS catcgorii: cc si dinamicc. intarzierea dupa ridicarea piciorului (0 250 msec. control voluntar minim al muschilor stimulati. frccventa. iar intrerupatorul va fi montat in tocul pantofului. Parametrii tehnici: tensiunea la iesire 120 V. I'.7 milisecunde. Pentru a obtine rezultate favorabilc estc neccsar sa fie respectate unele conditii: troficitate buna a pielii antebratului. §i in acest caz trebuie respectate cateva reguli gcneralc: tegumente cu troficitate normala. acest stimulator este utilizat ca mijloc terapeutic iar ulterior ca orteza. (adaptata la viteza de mers). Ca si in cazul elcctroHtimularii functionale a mainii. cooperare buna din partea bolnavului. Initial. ("lasic. intelegerea modului de functionare.elegerea din partea bolnavului a modului de functionary. electrostimularea nervului sciatic popliteu extern permite dorsiflexia plantara in timpul fazei oscilante a pasului.iisit utilitalca in asistarei miycAi iloi ilc cxtcnsic a piuiiiinliii >i dcgelrloi pirnim •. durata impulsului 0. Pentru asistarea dorsiflexiei piciorului.i a dorsiflcxici piciorulm.a estc un instrument atasat corpului cu scopul de a substitui for^a muscului'A picrduta. mobilitate normala a umarului. explicarea si im. Parametrii tehnici de stimulare sunt urmatorii: tensiunea la iesire de 120 V. < )rle/.< M . 243 . In cazul in care dorim sa asistam miscarea de extensie a pumnului si a dcgctclor cu scopul de a ameliora indicele functional al mainii paretice dar si pentru prevcnirca contracturii musculare ce se suprapune frecvent peste spasticitate.

membrului inferior spastic si abia dupa aceea membrului superior. HI cn/ul ortezclordinamicc. Ccl mai simplu tip de orteza este scarita rigida. arcuri. plastic etc. In mod normal. Aplicarea corecta a unei orteze reclama un grad inalt de profesionalism format pc cunostinte solide de anatomie si biomecanica. atat statice cat si dinamice. De exemplu. Orteza cu arc. dar fn acelasi timp pozi(ioneaz8 policele paralizat in pozitie functionala prevenind instalarea rcdorii articulare.nca. Materialele din care se confectioneaza ortezele pentru membrul inferior sunt: aluminiu. Aceasta orteza este folosita si pentru a influenta controlul activ al articulatiei supraiacente. care se traseaza la tocul pantofului.Mi>r. folosita pentru asistarea dorsiflexiei plantare se poate aplica ininiai in cazurile in care bolnavul are o flexie plantara activa in limite normale si dorsillcxia este posibila (in sensul ca articulatia este libera). genunchi. Pentru bolnavii cu hemipareza spastica sechelara dupa AVC. Aceeasi orte/rt pond. In felul acesta. in cursul programului de recuperare a mersului la bolnavii de lirmiparc/a spastica. gle/na. aliniamentul segmentelor membrului inferior este realizat in asa fel meat axele soldurilor si genunchilor sunt perpendiculare pe linia mediana (in ortostatism cu departare de 5-10 centimetri intre maleolele interne) pe cand axa gleznei este rotata cu 20-30 de grade fata de axa genunchiului. DC ex. De multe ori. Utilizata in scop profilactic. otel. blocarea dorsiflexiei piciorului va induce extensia genunchiului. aliniamentul articulatiilor membrelor inferioare este bine realizat atunci cand la o baza de sprijin de 5-10 centimetri distanfa intre maleolele interne. In plan transversal. In ortezarea membrului inferior.i dasher.iwu concomitant nun miillc nlililA|i. axele soldului. prima grija trebuie sa o constituie pastrarea relatiilor normale. In scop recuperator. orte/area previne instalarea redorilor articulare si a pozitiilor vicioase. blocarea flexiei plantare va induce in mod automat flexia genunchiului iji invcrs. permite efectuarea unor miscari imposibil de realizat altfel. se proiecteaza in plan frontal pe o linie orizontala perpendiculara pe axul mediosagital al corpului. articulatia gleznei este asistata de un sistem mecanic care limiteaza mobilitatea gleznei si are o actiune de control asupra flexiei plantare si a dorsiflexiei. subastragaliana. electric etc. recuperarea mersului este Tntarziata din 244 . poate fi piovocnlA pi in difcrite sislcme: hcn/. ortc/a dinamica' dc mana poate asisla prehensiunea. in acelasi timp. scnpc|i. intre articulatiile sold. limitand pe de o parte amplitudinile anormale de miscare si prevenind. Chiar daca muschii stabilizatori ni soldului au valori funcjionale normale. genunchiului si gleznei. dar forta de contractic a nuischilor lojei antero-externe a gambei este scazuta. ortezarea se adreseaza. Ortezarea reprezinta un mijloc terapeutic extrem de util in recuperarea functionala a bolnavilor cu deficite neuro-motorii. dezvoltarea contracturilor musculare. in primul rand. ne lovim de insuficienta blocare in extensie a genunchiului in linipiil fa/ei de sprijin pe membrul inferior paretic. axa genunchiului serveste ca linie de referinta in plan transversal pentru aliniamentul componentelor ortezei. In felul acesta.

I .

asigurarea stabilitatii medio-laterale a piciorului in timpul ortostatismului.1'iui/n insiahilitfl|ii gemiiu'liiului Orlcvnrea cute foartc miuplA $i |» mnir icln. eliminandu-se totodata fortele dinamicc rare tind sa deformeze piciorul in var-equin. a carei aplicare trebuie sa respecte urmSloarele conditii: deficit de forta musculara variabil. partea fixa a orWj«| mi trebuie sa depaseasca limita de 6 mm distanta de capetele metatarsienelor. Materialul folosit trebuie sfl fie Icrmomodelabil. usoara reducere a for^ei musculaturii genunchiului. picrdcrca scnsibilitilfii proprioccptive a gleznci. h) Orteza spinala glezna-picior se aplica dupa urmatoarele indicafii: . Bolnavul care utilizeaza un asemenea tip de orteza castiga menfincrea dorsiflexiei plantare in timpul mersului. modele vechi. Suportul ortezei va fi pe fata posterioara a gambei si va fi lixat la aproximativ 5 centimetri sub capul peroneului. Suportul metatarsian cite dcosebit de important stiut fiind ca punctul de actiune al asistarii dorsiflexiei planttTf 11 rcprezinta terminatia distala a ortezei. . Din acest considerent. I'M conditia existentei unei for^e de contractie de valoare 2-3 a muschilor flexori plantari. spasticita minima sau eel mult moderata.deficit de forta de contractie voluntara a intregului complex muscular glc/nftpicior.n. sc foloscslo handa pclvina. plasarea plantei pe sol. dar si rcvenirca in dorsiflexie plantara. I'cntru articulatiile soldului. in ultimul timp s-au introdus in prnctica rccuperatorie orteze din material plastic termomodelabile. in totalitate. edem al piciorului absent sau nesemnificativ. asociata dcficitului molor al glc/nei. Limitarea extensiei soldului prin blocaj posterior este folosita atunci (•and cstc necesara substituirea activitatii flexorilor soldului. Pe langa aceste tipuri de orteze. Altfel apar presiuni inconvenabile intre planta si incaltaminte. suficient de elastic pentru a permite flexia plantara. dorsiflexia pasiva a piciorului sa atinga 90°. forta musculara suficienta a stabilizatorilor soldului. inclusiv paralizia dorsiflexorilor plantari.1 prccncc a incrsului. l-slc posihil H!\ ne nplicc yi orlc/c nun sofisluair i an. .asifUM Ntiihilitalca laterals a gciuiiidimlui swiiiHWlflcxtcnsiaactivAconcoiniteiil CM Mocaira aiticula|ici in cxtcnsic.instabilitate mediala sau laterala a piciorului in timpul ortostatismului si incrsului. Cele mai des utilizate sunt urmatoarele tipuri de orteza: a) Orteza posterioara glezna-picior. in timpul ortostatismului (absenta unui plat valv sau var accentual). mai usoare si tnai cstetice. in special pcntru controlul miscarilor de abductie-adductie si rota(ic intcrna-cxtcrna. control motor voluntar si stabilitate a genunchiului. dc tip flasc sau cu o spasticitate moderata a antagonistilor. care arc miscari libere in plan sagital. 24S .

Orteza supracondiliana este confectionata din plastic laminat si este aplicata $i fixata. la trei centimetri deasupra rotulei iar distal. care porneste din partea mediala a piciorului si descrie o rotafie completa de 360° in jurul gambei. * absenta edemelor masive ale piciorului si ale gambei. Orteza se fixeaza cu banda adeziva la nivelul treimii proximale a gambei. c) In cazuri mai grave. 246 . extensia activa a genunchiului normala sau usor deficitara. Formatiunea spirala a ortezei porneste din partca mcdiala a plantei. spasticitatea tricepsului sural absenta sau minima. spaslicilnli1 si'vcra n liiccpsiilin snral. d) Orteza solida glezna-picior este indicata in urmatoarele situatii: spasticitate severa a tricepsului sural cu deformatia piciorului in var-equin in timpul ortostatismului si mersului. confera o rezistenta mare impotriva tendintei de deviatic a piciorului in pozitie de var-equin.ipniiiiliii dc lor)/) dmlic giupeli' nuiNciilai agoni«tc/ nlc ylc/nci. Conditia sine qua non este ca deviatia sa se reduca prin ortezare si orteza sa asigure mentinerea aliniamentului articular. Contraindicatiile sunt aceleasi ca pentru orteza spirala glezna-picior. ' durere la mobilizarea gleznei (criteriu unic suficient). cdciu accentual al piciorului si a glcznei. proximal.|> ur in i tinliiinuhi nl in iiiniAloiU'cUi NltHH|ll rliililun < i. deficit important de forta de contractie voluntara sau paralizia atat a dorsiflexorilor cat si a flexorilor plantari. trece in jurul gambei in sens opus ortezei precedente si acopera nn unghi de 180°. la aproximativ sapte centimetri deasupra maleolei tibiale. Este utila bolnavilor hemiparetici spastici care se pot deplasa. Astfel. aceasta orteza amelioreaza si stabilitatea laterala a genunchiului. . valg sau recurvatum. Pentru corectarea deviatiilor genunchiului in var. trece pe fata posterioara a gambei si se termina la nivelul codilului tihial intern. dar sunt limitati in aceasta activitate de pozitiile vicioase pe care le ia piciorul in timpul mersului. Contrarezistenta posterioara se aplica pe rcgiunea poplitee in asa fel incat sa nu limiteze flexia genunchiului in timpul mersului si in timpul pozitiei asezat.instabilitatea medio-laterala a piciorului in timpul ortostatismului si mersului. se recurge la orteza semispirala glezna-picior. se folosesc orteze de genunchi supracondiliene. Pe langa prevenirea deviatiei in recurvatum a genunchiului. Indicaf ia pcntru acest tip de orteza trebuie sa tina seama de urmatoarele aspecte: deficit de forta de contractie al muschilor eversori si dorsiflexori plantari. dilormitatc fixata. Aceasta orteza impiedica miscarile in complexul articular glezna-picior.. aceasta orteza permite controlul miscarii in toate planurilc a piciorului. Se utilizeaza in special pentru prevenirea deviatiei in recurvatum a genunchiului. orteza semispirala porneste de la marginea latcrala a piciorului. Spre deosebire de aceasta. cu dcviafia piciorului in pozitie de var-equin. inclusiv rotajiile. Aplicata judicios..

pun asigurarea unei pozitii articulare facilitatoare pentru contractia muschilor indenini). Utilizarea ortezei devine realmente eficienta numai in cazurile in care dcficitiil functional a fost corect analizat si s-a ales modelul adecvat de orteza. Pe langa mijloacele terapeutice active. Pornind de la functia principals a primatelor. prin imobilizarea gleznei si piciorului in po/i|io ilc equin. Stabilitatea medio-laterala a genunchiului este asigurata prin extensia supracondiliana a ortezei. fizical-kinetice. Ortezarea membrului superior paretic ridica alte probleme. tendinta la recurvatum este controlata efectiv prin forta statica aplicata in regiunea poplitee.uiu mi i HITS functional iblosind orlc/ii snpnirnmliliana' ^cniinchi-glc/nii ('t>ndi|ia iH'ii'sarfl o rcprezintfl conscrvaren unci lorjc dc contracpc musculara cat inai apiopialil dc normal a muschilor cxtcnsori ai soldului si abscn{a contracturii ilcxorilor toldului si gcnunchiului. ortezarea ocupa un rol deosebit de important.ci Imntului lung de coapsa. asa ortc/a dinamicfi rsie superioar§ celei statice. dupa un timp. Asa cum kinctotcrapia activa este superioaracelci pasivc. se induce pasiv extensia genunchiului in timpul ortostatismului si mersului. In ca/ul orte/arii. chiar si in recuperarea mobilit3(ii articulare. Astfel. Aceasta orteza poate fi i onsidcrata si ca o forma particulars de manipulare articulara. Pentru indeplinirea obiectivelor enuntate mai sus. ehiar daca flexia genunchiului nu este influentata semnificativ. Ca tehnica operatorie corcctiva me dczavantajul inducerii recurvatum-ului de genunchi. s-au imaginat numeroase modele de orteze. acest principiu de a plasa piciorul in equin pentru a obtine stabilitatca genunchiului este preluat din chirurgia ortopedica. 247 . aceea de a folosi opozabilitatca policelui fata de celelalte degete. In niir se asociu/l $i un deficit nl IHII^ liilm doisillcxon planlon. Orteza dinamica pentru mana foloseste forta de contrac{ie musculara gcneratfl ilc imischii indcmni sau forta cxtcrna generata de arcuri. pozitie capabilS s8-i permita sa fie opus indexului si mediusului. Castigul functional pe care il aduce accastS orteza consta in reducerea considerabila a consumului energetic in timpul mersului.rmilim'llF iiiipuniliilm i \ionnor nl^rnniu Innlin. Accasta orteza combina modificarea protczci tibialo Miipracondiliene cu orteza supracondiliana si cu principiile de aliniament ale protc/. ortezarea mainii si-a fundamental si s-a dezvoltat pc principiul respectarii unei pozitii convenabile a policelui. Conservarea functiei mainii. Ic pnirm iisip. prevenirea instalarii contracturilor musculare si asistarea unor functii partial pierdute ale mainii sunt problemele cele mai dificilc pe care trebuie sa le rezolve recuperarea functionala a bolnavilor hemiparctici spastici. Orteza dinamica actioneaza asupra motilitatii prin modificarea amplitudinilor dc miscare articulara si a fortei de contractie musculara. aplicabile in cele mai variate condijii motorii pe care le prezinta mana posttraumatica sau neurologica. Orteza statica are un rol terapeutico-recuperator limitat la prevenirea instalai ii dcformatiilor articulare si eventual asistarea unor miscari active (indirect. De fapt. bcnzi elasticc etc. legate de particulurita^ile functionale ale acestui membru.

dorsiflcxia pumnului la 15-30 dc grade. policele va fi plasat intotdeauna in abductie si in opozitie fata de index. forta de tractiune a sistemului dinamic al ortezei este sau nu perpendicular pc segmentul a carui activitate este asistata. I 1. „ . In alegereu lipnlin tic ortc/ft.iinl Ifinpniiiii' si lu'liiiif ci>iifcc|ioitafc pcnlni liivnir liulnnv !n park.. In repaus. orteza aleasa este cea mai indicata pentru bolnav. Pentru o ortezare corecta a mainii trebuie sa se respecte urmatoarele reguli gcncrale: orteza trebuie sa urmareasca conturul mainii si al antebratului... 1.. Recuperatorul trebuie sa raspunda in momentul aplicarii unei orteze de mana... forta de tractiune este sau nu este bine dozata (asigura sau nu o amplitudine cc depaseste usor amplitudinea normala). la 30 de minute de la aplicarea ortezei se observa sau nu zone de eritem pe tegument. . trebuie sa asigure cele 15-30 de grade de extensie a pumnului..in | IIIH|IC dc condi|nle locale si ohiectivtil urmarit. nsislaivu mini im .uc. degetele vor fi plasate intotdeauna in pozitie functionala. r . lungimea trebuie sa fie suficienta (2/3 din lungimea antebratului) fara a stanjeni miscarile cotului. > 1. flexia partiala a MCF. . 1. la eel putin zece intrebari: 1.. sistemul de prindere al ortezei trebuie sa fie usor manevrabil.. pozi|ia iicutrS sau usoara inclinare cubitala a mainii. IFF a degctcloi* II V si abducjia cu semipozitia policelui... orteza aleasa asigura maximum de functionalitate. este necesar ca in timpul utilizarii ortezei in cadrul programului de recuperare sa se urmareasca o serie de aspecte legate direct de acest act terapeutic. latimea piesei de la nivelul antebratului trebuie sa fie suficienta pentru a pcrmite stabilitatea ortezei.ill r ulKllc ld .. precum si actiunea muschilor aferen{i cc au inervatia intacta.niplillidlnilordr . L u m uilepnr|ial sun inform.. eritemul aparut dispare dupa 15 minute de la indepartarea ortezei.. proeminentele osoase trebuie protejate de presiunea directa produsa de orteza.. proprietatile rheoclastice ale ligamentelor. -piesele pentru degete si police trebuie sa fie suficient de lungi pentru a asigura un suport adecvat.-* •• . 248 ___.P|M .. . sr poi nesle dc la cxamcnul slalic al mfiinii urmarind daca exists posihililalca mcn|incrn |)o/i| ici func|ionalc in rcpaus. tendoanelor si pielii.. Pe langa aceste principii generate. vor fi respectate arcurile anatomice ale mainii. cat mai intim posibil.. dar fara a impiedica realizarea sanselor normale si fara a exercita presiuni anormale. 1. mana ia aceasta pozitie datorita echilibrului fortelor biomecanico cc pot fi rezumate astfel: conformatia particulara a articulatiilor. i ii r ln c .

evaluarea corecta se va axa pc particularitatile fundamentale caracteristice afectarii neuronului motor central si va incerca sa stabileasca in ce masura deficitul motor se interfereaza cu funcfiilc dc integrare.. prin ortezarc sc castiga posibilitatea unei prehcnsiuni globalc sau a unnr prnsc dc fincfc. rc/istcnta §i elasticitate particular^.explorarea prevocationala a bolnavului in raport cu deficitul motor rcstanl. a) antrenamentul utilizarii ortezelor in activitatea gestuala zilnica.7. Tcrapia ocupationala in recuperarea hemiparezei spastice <lc etiologie vasculara cerebrala In cadrul programului complex de recuperare neuro-motorie. 249 . 10. IIIMI hugfl Mipinl«|fl poithllA NNII em- . posibilitatea intretinerii din punct dc vcdcrc igicnic etc. for|« dc lr«c|iune n» dlilrlhuie pr > i-n liniilnlA pc o /onfl rcstiAnsA. tratarea disfunctiilor senzitivo-motorii si selectionarea activitajilor utile in scop (crapeutic si recuperator. Datorita marii variabilitati a deficitului motor ce apare la bolnavii care an supravietuit unui accident vascular cerebral. toleranta cutanata pcrfcclA. in functic dc capacitatea functionala restanta).idu nn nnmai din aspectele medicale prezentate succint mai sus. alcatuirea programului de terapie ocupationala trebuie sa raspunda urmatoarclor deziderate: a) restabilirea functiei neuro-motorii in raport cu necesitatile autoscrvirii si a exersarii meseriei (aceeasi ca inaintea imbolnavirii sau alta. terapiei ocupajionalc ii revine sarcina de a perfectiona coordonarea neuro-musculara.nctc/i" miscarile voluntare redobandite prin kinetoterapie si de a ingloba in activita(i gcstuale utile autoservirii toate achizitiile motorii ale bolnavului. ci mai ales din alcgcrca inatcrialclor ce se folosesc pentru confectionarea ortezei. Principiile fundamentale de aplicare a terapiei ocupationale se bazeazd pc tirmatoarele elemente practice: evaluarea deficitului neuro-motor (evaluare diferita de aceea cfectuatS dc kinetoterapeut. Complcxitatea problemelor ce stau in fata ortezarii corecte a mainii rc/.S' modilicaicapniodurtn f'orjci dcliai'tiimc are sail ilium.inlliifn|A Invoiabilfl iisnpia crc$terii amplitiidinn nrticulurc. '/ prin ortczarc so objiiic sau nu rclaxarca mainii in po/i{ic fiinc{ionalft. . Terapia ocupationala urmareste trei mari obiective: restabilirea funcfici fi/icc.stabilirea programului de activitate zilnica la domiciliul bolnavului. de a . . urmarind in special stadiul functional al bolnavului). Aceste materialc trcbuic sfl intruneasca o serie de conditii: termomodelabilitate. a) abordarea terapeutica a disfunctiilor senzitivo-motorii.

sub control vizual permanent. 2. . in liiii' |>i't lute iirinflloniclc pmicipii luiidain loiilr i ._.n MJMtcninliii iici vos.. miscarea se executa in amplitudine completa sau incompleta. mobilizarea fotoliului rulant. excentrica). . igiena personala sunt sarcinile terapiei ocupationale. musculatura interesata este capabila sa dc/volte o contractie izometrica (concentrica. 2. in masina etc. se realizeaza sau nu stabilitatea articulara in timpul efectuarii miscarii solicitate.). bilateral. Imbunatatirea miscarilor manuale de finete. adaptare la schimbarea conditiilor de baza. afectarea sensibilitatii si a senzorului. Selectionarea activitatilor in cadrul programului de terapie ocupationala trebuie sa tina seama de urmatoarele doua aspecte: care este ponderea pe care o are afectarea sistemului efector (musculo-articular) in generarea deficitului functional. 250 . constituie obstacole serioase in desfasurarea activitatilor cotidiene..'iilni a ( am indcnivnsal valiilulo fn Hilioliilin voluiilar al crestcrca mobilit3(ii articularc si menjinerea suplc(ei articulajiilor segincntclor afcclatc. / iiiil>iiiiafa|nra loi|ci dc cunliacjic musculard si 2. * i ' l l H 1 plum.! . Pentru acesti bolnavi obiectivul major al terapiei ocupationale trebuie sa il constituie dezvoltarea maxima posibila a functiilor de integrare prin cresterea volumului de informatii senzitive si senzoriale. analiza miscarii la nivelul articulatiilor interesate. 2. Reinvatarea bolnavului sa perfectioneze unele activitati motorii elementare. In leziunile sistemului nervos central ne aflam in fata unui deficit neuro-mo-lor complex care asociaza perturbari ale tonusului muscular. monitorizate in asa maniera incat raspunsul motor sa fie cat mai adecvat. _ . izometrica.1. cresterea rezistentei la efort. sinergisti si neutralizatori. La acesti bolnavi. . exista sau nu coordonare intre agonisti si antagonist!. nnlc ii. Pe masura ce controlul motor si coordonarea activitatii musculare se imbunatateste. reciproc. Pentru a determina ponderea celor doua componente ale deficitului functional este utila aceasta schema simplificata care ilustreaza destul de bine starea sistemului efector si pe aceea a activitatii nervoase superioare._ _______. care este ponderea afectarii activitatii nervoase superioare in generarea deficitului functional. cum sunt: activitatea de transfer (in pat. '. se trece progresiv la dezvoltarea fortei si a rezistentei musculare.. tulburarea coordonarii miscarii. evitam de la bun inceput activitatile ce reclama forta de contractie musculara mare pentru a nu accentua dczordinea tonusului muscular. in fotoliu. M ( il I .ilff I an. imbracarea. Tulburarile senzoriale ce se intalnesc frecvent in leziunile sistemului nervos central. crcsterca dexteritatii in gestualitatea uzuala si in cea profesionala. chiar a color mai simple. Aprecierea sistemului efector: mobilitate generala: unilateral.

I naiiprn nclivllA|n unre nivdiil coelicienhiliii m . capacilalca dc t i n unit1 'f\ dr inva|arc. Atat cercetarile neurofiziologice cat si cercetarile moderne comportamcntalc si-au concentrat atentia asupra posibilitatilor de utilizare a feed-back-ului sen/. de multe ori.comunicn" cu tcrapeutul sau cu al{. Experientele clasice de denervare a unui membru aduc dovezi de nccontestal in ccca cc priveste faptul ca stimulii motorii depind de afercntatia scn/itivosenzoriala. Acesta va stabili programul dc activitate zilnica a bolnavului si va aduce modificarile care se impun odat. Etapele pe care trebuic s3 Ic parcurga bolnavul in vederea reprofesionalizarii pot fi rezumate astfel: cvaluarea completa a activitatii neuro-motorii in corelatie cu solicitarilc iinpuse de noua profesiune. Terapiei ocupationale ii revine sarcina de a aprccia (tidicios capacitatea motorie restanta si in functie de aceasta sa reoricnte/o piolcsional bolnavul spre activitati accesibile lui. adaplarca la ncvoile psihuluyu c >i la deliciliil dc pcrcep|ic cxi.i boluavi sau sc i/olca/. inicnlarcu tcmporo-spa|ialA. Un alt aspect important al terapiei ocupationale il constituie evaluarca prcvoui|ionala. cat mai ales pentru specialistul in terapie ocupationala. terapia de recuperare neuro-motorie folosind feed-back-ul electromiografic si-a gasit loc in arsenalul terapeutic si faciliteaza mult recupcrarea ncstualitatii functionale a bolnavilor hemiparetici spastici. In acesl scop instruirca adccvata a membrilor de familie esle o sarcina obligalorie alal pentru kinetolenipcut. neinfluentat de eforturile recupcratorilot $i de cele mai multe ori bolnavii nu isi mai pot exercita profesiunile pe care le-au practical inainte de imbolnavire. Programul de recuperare neuro-motorie amorsat in spital va trebui continual la (lomiciliulbolnavului..l cu progresele pe care le realizeaza bolnavul. Desi nu face parte integranta din tcrapia ocupationala. La maimutele la care s-au sectional radacinile postcrioarc IntrcrupAn-dusc afcrentatia provenita din membrul superior. inlrelinerea casligurilor funclionale elc. oricat de bine ar fi organizat in spital.orial in initierea activitatii motorii elementare si performarea consecutiva a miscSriloi complexe.a si cstc refractar la orice colaborare. Jn rccupcrarea sechelelor accidentului vascular cerebral deficitul functional dc gravitate variabila ramane. Membrilor de familie le revine sarcina de a continua asistarca miscarilor deficitare. iintomobil adaptat etc. coordonate.1 unla mcnlalA In mport in virMu .slcntc.) si antrenarea functionala in conditiile artificiale create. fotoliu rulant. comportamentul motor este idcnl ic cu eel din cazul unui membru complet paralizat. lulburarilc funcponalc 251 . In fapt. . alegerea celor mai eficiente mijloace ajutatoare (orteze. Este evident ca programul de recuperare al bolnavilor care au suferit un accident vascular cerebral si prezinta un sindrom hemiplegic. recimoaslciea sclicmci corporealc. rcla(ii intcrpersonalc. nu poate fi continual pe toata durata bolii in mediul spitalicesc. este o problema cu serioasc iniplicatii sociale ce implica o mare responsabilitate. asigurarea conditiilor optime de comunicare cu cei din jur.

este mdreptatita parerea conform careia o parte din simptome sunt rezultatul feedback-ului distorsionat. fie mecanismele ce controleaza sensibilitatea rcceptorilor kinestezici. Aceste senzatii distorsionate pot fi responsabile pentru lipsa de coordonare (de ex.iK * i ilouAfxplini|n posibilcpcntru lupin!clfnciuda unui > niiliol icnlnil iiiilc-inn. Kinetoterapia pasiva poate contribui la mentinerea sensibilitatii normale a receptorilor pentru mtindere musculara (prin prczervarea elasticitatii normale a fibrelor intrafuzale) si/sau ajuta bolnavul sa stabileasca noi modalitati de corelare mtre tipurile de sensibilitate tactila (rezultata din stimularile mecanice si termice) si diferitele pozitii ale membrului. motoncuronii ce inerveaza acesti muschi devin asa de deprimati meat sun! incapabili sa reactioneze la salvele de impulsuri ce sosesc pe caile motorii ccntrale. Sc poate conchide deci ca stabilitatea posturala ca si miscarile voluntare normale dcpind de acuratetea feedback-ului senzitiv. muschi si alti receptori kinestezici poate mari probabilitatea ca membrul respectiv sa fie mai bine utilizat printr-o constientizare mai buna a pozitiei sale in spatiu precum si a activitatii sale. Aceste distorsiuni pot rezulta din leziuni ale sistemului nervos central care intereseaza fie ariile receptoare. Suplimentul de stimuli proveniti de la piele. pentru a stabiliza membrul in atitudini fixe necesare declansarii miscarii voluntare. Datorita faptului ca animalul este privat de aprecierea kinestezica exacts asupra pozitiei membrului afectat.. in lipsa in/liixulin provcnit din rcccptorii pentru intindere din muschii mcmbrului afectat. 2. evocand situatii in care a fortat foarte mult performantele motorii sau a fost supus unor eforturi fizice ce au dus la oboseala musculara excesiva. N i lr|> < ty c * c c u m u li iiilh iiiA iilc in o io ri! in d u N c d e lo /iu n c a . Pentru maximalizarea acestui efect. iiirinlinil este total nef unc(ionul: /. Datorita asemanarii dintre aceste conditii si simptomele din anumite boli ncurologice cu interesarea activitatii neuro-musculare. Chiar un individ normal din punct de vedere neurologic poate prezenta fenomene de miscari patologice prin introspectie. In mod obisnuit. este posibil ca efectele favorabile ale stimularii periferice sa fie.. In acest context. kinetoterapeutul trebuie sa mvete bolnavul ca In timpul cxccutici miscarii sa urmareasca vizual performanta motorie realizata. indemanare. tremurarurile fac imposibila mentinerea unei pozitii fixe sau efectuarea unei miscari line mtre doua amplitudini extreme). Masajul si manipularile articulare pasive pot fi eficiente prin crcsterea informatiilor senzitive de la membrul afectat. in parte.dislacilitare" masiviJ. scc|iiimM radiiciniloi |)os(crioarc provoaca o . Reeducarea ncuromotorie poate fi realizata ajutand bolnavul sa stabileasca o noua relatie intrc 252 . stangacie) ca fiind oboseala musculara. Nu se poate stabili cu certitudine daca una sau alta dintre explicatii este cea valabila. acesta nu are fundamental necesar pentru a genera salva de impulsuri descendente potrivite. rezultatul facilitarii senzoriale si al activitatii motorii propriu-zise. Se pare ca participa ambele. interpretam anumite senzatii ce provin din extremitati (parestezii. Adici. Concluzia indiscutabila este ca stimulul motor tonic postural si eel fazic sunt defectivi in lipsa aferentelor senzitivo-senzoriale.

I'rin concentrarea vointei subiectului asupra activitatii fiziologice urmaritc. DC cxoinplii.i au conccput o scrie dc aparatc cc pcrinil prc/cnlaroa porlorman^clor motorii proprii intr-o manicrS perfect accesibill in|clegerii bolnavului. 253 . De fapt. cu ionditia ca acestea sa fie monitorizate prin dispozitive electronice de diagnostic.ii. Basmajian a intiodi i lohnica de automonitorizare utilizand feed-back-ul reprezentat de activitatea motoriiproprie a bolnavului. somnalele electronice care indica nivelul respectivei activitati. bio feed-back-ul este considerat astazi ca o tehnica stiintifica utili/atfi in recuperarea multifunctionala. electromiografia si-a castigat un loc de Irunte in recuperarea neuro-motorie. a luat fiinta . Inca de la inceputurile electromiografiei. Conceptele fundamentale ale acestei mclodc laloneaza trecerea la un nou tip de medicina . a fost utili/ai. Ei au observat ca bolnavii cu diferite afccpiini ncuro-motorii care au fost supusi in repetate randuri la explorari electromiogralice.i dc cxplorationisti pentru gradarea fortei de contractie a muschiului explorat. Desi implicatiilc practice sunt limitate pentru EEG si EKG. po/i(ia articula(ici colnliu po.iir h sincl inonilori/ata in Icnncnii controlului (aclil si a senzajiilortermicccaic vin din ainlc nitanatc ce acopcra porjiunea distala a bicepsului $i partea proximala a flexonlor .uitcbra|ului. ce reflecta fidel activitatea neuro-musculara. in California. a senzatiilor suplimentare oferite de terapeut. fie in sensul descresterii lor. Feed-back-M\ electromiografic al semnalelor electrice ce traduc activitalra musculara. Kceducarea comportamentala pune accentul pe utilizarea unor tehnici prin care sc poate influenta favorabil orice modificare comportamentala. pan3 la tulburarile ritmului cardiac. Marinacci si Horande au facut scurte mentiuni despre posibilitatca folosirn inlbrmatiei sonore. i . chiar la nivelul ultrafm de imitate motorie. Biofeed-back-ul ca tehnica terapeutica a aparut in 1969 cand la Santa Monica. in recuperarea difcritclor deficite neuro-motorii. in compensate pentru scnzajiile normale pierdute prin boala.n al activitatii motorii. an rccuperat mai rapid forta de contractie musculara deficitara dccat bolnavii la care aceasta cxplorare s-a efectuat o singura data. pc do altfl partc.medicina comportamcntalfi. Tema comuna de ocrcetare in acest domeniu deriva din demonstratiile facute in jurul anilor '60 asupra capacitatii umane de a modifica voluntar activitati fiziologice incon§ticntc. urmarirea de catrc bolnav a /gomotului general de potentialele de unitate motorie dezvoltate activ. permite invatarea controlului voliuii. pr <le o pnrle yi scn/a|iilc re/nlu. Rczultatul reeducarii motorii depinde in mare masura dc posibililatca bolnavului dc a sc concentra asupra senzatiilor oferite de pozifia si de miscaiea scgmcntului afectat. monitorizate vizual §i/sau auditiv. Basmajian si colaboratorii sai au dezvoltat mult cercctarca mccanismcloi do ac(iunc a fcod-back-ului electromiografic s.fl $i ini^carca scgnicnlara. pot fi modificalc voluntar fie in sensul cresterii. n i i l c 91 kiiH-slc/icc.Biofeedback Research Society".. de la obezitatc.

rigiditatea. spasticitatea. o seric de principii generale trebuie cunoscute si respectate pe toata durata programului de recuperare neuro-motorie. astereognozia. Pentru aceasta s-au imaginat nenumarate fise de evaluare. Pentru recunoa§terea substrarului deficirului neuromotor este obligatorie cvaluarea atenta a manifestarilor centrale si periferice induse deleziune.l iK-nmiifuatdor aspcctc particularc fiecarui bolnav hemiplcgic nu sc poatc vorbi do un program standard de recuperare. de la cele mai simple la cele mai sofisticate. alte tulburari de sensibilitate. recuperarea fiind adeseori insuficienta in ciuda faptului cdfuncfiapur motorie este relativ bund. mobilitatea articulara. Manifestarile periferice ce trebuie umarite in mod obligatoriu sunt: functia motorie voluntara.. ataxia.ilonl. clonusul piciorului si al mainii. Aceleasi limitari ale eficientei recuperatorii le intalnim si la bolnavii cu leziuni :crcbrale severe care au tulburari de memorie si nu pot coopera la programul 254 . Dcsi indi vidualizarea tratamentului este conditia esentiala a reusitei recuperarii. tulburarile de orientare spafiald ridicd probleme deosebite. In leziunile de emisfer drept. afectarea auzului. scriere). Cele mai importante manifestari centrale sunt: tulburari psihice de la instabilitatea emotionala pana la cele mai grave manifestari.M< lii'inA (MlcnlMllvA ilr rer ii peril re iiruro-moforle N iM V l llllH llo l).angrenarea bolnavului mtr-un program bine stabilit care sa-i permita redobandirea si reinvatarea performantelor motorii picrdute precum si un nivel functional $i intelectual corespunzator gradului de disfunctie cerebrala prezenta". Toate aceste date culese de recuperator trebuie adunate Tntr-o ordine accesibila fntclegerii rapide a modificarilor constante. Mijloacele terapeuticc folosite in sccvcnfialitatca optima trebuie stabilite pentru fiecare bolnav in parte. incontinenta sfincteriana vezicala si/sau anala. Ideea pe care trebuie sa se cladeasca orice program de recuperare neuro-motorie poate fi comprimata m urmatoarea fraza: . tulburari de comunicare (vorbire. deficiente vizuale. contracturile si retractile musculo-tendinoase. durere talamica.

Se pot gasi mijloace dc suplecre a vorbirii (imitatie. aceasta se datoreste leziunilor prcexistente ale ganglionilor bazali sau este vorba de extensia infarctului cerebral sau a hemoragiei cerebrale. Ataxia reprezinta eel mai sever deficit periferic §i compromitc recupetaica motoric chiar si la bolnavii care au conservat o forta de contrac^c rnusculain voluntara cficienta. sau cand cstc bilateral!. Spasticitatea membrului superior constituie un element negativ pentru recuperarea functionala. nu este obligatoriu ca un bolnav care arc o for|a de contractie voluntara buna din pozitia de decubit dorsal. rigiditatea membrelor influenjeaza negativ prognosticul functional prin limitarea miscarilor voluntare pe care o induce. Afazia. ci imposibilitaji de comunicare.ic. Spasticitatea trebuie interpretata ca un element de prognostic favorabil pentru ortostatism si mers. Rolul determinant il an laniilia $i cei din anturajul apropiat al bolnavului. Astcrogno/. Caracteristica durerii talamice este scnzatia atroce de arsura perceputa in jumatatea corpului §i ineficienta totals a analgezicelor. Forta de contractie musculara voluntara a segmentelor afectate nu are o valoare prognostic^ functionala certa (de exemplu. nn constituie clement major de prognostic functional rezervat. ntcrosclcrnticc.Ic-riipeiilic (Vic niai grave le/iuni snnl crle tie lnl> parietal IV dr nlla |uiu\ Hindiuimil deprcsiv si lcn(liii|ii la abandon inlaliiilc In unn Imlnavi en Ic/iiini a-u-hiult. Oricum.). Persistenta tulburarilor sfmcteriene este un element major de prognostic functional nefavorabil. O proteza auditiva va determina schimbari spectaculoase in comportamcntul bolnavului. greu de rccunoscut la bolnavul afa/. In membrul inferior. invers. scriere etc. In cazurile in care Tntalnim rigiditate musculara. Recunoasterea lor este obligatorie pentru a invata bolnavul Incil ilc la inceput sa-si suplineasca voluntar deficitul vizual prin miscari compensatorii ale capului si privirea obiectului cu ochiul sanatos. Hemianopsia sau cecitatea monoculara sunt manifestari secundare trombo/ci arterei retiniene. desi ridica probleme serioase de comunicare Tntre bolnav si recuperator. Surditatea constituie un handicap sever pentru recuperarea neuro-motoric si trcbuie cautata cu atentie deoarece adeseori lipsa de cooperare a bolnavului sc datoreaza tocmai acestui fapt. bolnav cu deficit dc forja in membrul inferior poate sa mearga atelat daca are coordonarea buna). Agitatia afazicului nu este datoratfl laptului ca ar avea tulburari psihice. I 235 . en rniuli|ia liv/irii intcrcsului bolnavului pcntru accst gen dc tratament. Sindromul talamic al hemiplegicului se asociaza cu tulburari emotionale si de personalitate.dilu/c. sa poata rcali/a pcrformante functionale bune in pozitia ortostatica si. nn constituic u picdicfl dc nctrccut in calca rccupcrarn.ia. ridica obstacnlc in recuperarea mi$cAriloi dc iinc(c ale mainii. Diagnosticul durerii talamice (centrale) se va face prin eliminarca posibilitatilor periferice de generate a durerii. dar limitativ pcnlru dcsfasurarea normala a pasului de partea membrului afectat.

modificari minore ce nu indue tulburari functionale notabile. D. 2 .la iiK-inhicIc supcrioarc.nu sunt modificari mari fata de conditiile normale varstei bolnavului: 2 .control sfincterian normal. / .modificari severe ce imobilizeaza bolnavul in fotoliu rulant sau la pat.i . 2 .afectiunile asociate necesita supraveghere medicala. incluzand bazinul si coloana vertebrala lombo-sacrata.modificari severe care nu permit activitatea gestuala si necesita asistenta. precum si a dezordinelor neurologice ce nu apar la punctele de mai jos: / .nu sunt modificari fata de conditiile normale varstei bolnavului. I Vnlrii a mi sliiii|cni nrtosladsiiuil si mcrsul. / .modificari moderate ce indue deficit functional.nicturie sau incontinenta ocazionata de stres psiho-emotional. dar este suficienta asistenta ambulatorie.afectiuni severe ce necesita supraveghere medicala permanenta si spitalizare. auz. 2 . 256 . 2 . digestive etc.l|n imisuilau.afectiunile coexistente sunt minore si nu necesita decat arareori supraveghere medicala. . 2 . / . B. Membrul inferior.incontinenta totala. alternand cu fenomene dc rctentie. inlll(ra(ic sail dmurgical. / .incontinenta sfincteriana vezicala si anala periodica. 2 .i me acecofi vnloare l>ingnn. fise de urmarire care sa-si cuantificc inlr-un fcl capacitatea neuro-psiho-motorie a bolnavului si sa permita o oarecarc obicctivizare a rezultatelor terapeutice si recuperatorii. Evaluarea tulburarilor de comunicare: vorbire.modificari minore cu functiile musculara si articulara usor reduse. Starea fizica generala si inventarierea afectiunilor asociate (cardio-vasculare.*lK-A luiH|lonalrt i ii aavii «spaslial.modificari destul de severe care permit totusi mersul pe distante limitate. C. pulmonare. Membrul superior incluzand si coloana vertebrala cervicala si dorsala superioara.). . trcbuic climmal pi in uric/are. 2 . 2 . 2 .CloiiiiNiil picluriilui si1 tiNociu/rt cu Npnsliciliii. scale. vaz. 2 . I'cntru ob}inerca unci imagini cat mai reale asupra profilului fizic si psihic al bolnuvului s-au imaginat o serie de teste. 2 . vazului sau vorbirii..nu sunt abateri mari de la conditia fizica normala corespunzatoare varstei. Una din aceste scheme dc unnarire (relativ simpla si usor de utilizat) este urmatoarea: A.nu sunt modificari fata de conditiile normale particulare varstei bolnavului.modificari minore ce afecteaza foarte putin forta contractiei musculare si amplitudinile articulare.1 -. 2 . 2 .i-\ i i. > E. Evaluarea functiilor sfincteriene.modificari destul de severe care permit totusi efectuarea activitatilor zilnice cu oarecare limite.modificari severe ce indue pierderea auzului. 2 .

c/.< modificari rclativ severe ce nu rcclama" supraveghcre pcriodica. cstc vorba de modul in care sunt privite tehnicile moderne de kinetoterapie ce folosesc lacilitarea neuro-musculara. Asupra eficientei programului de recuperare neuro-motorie nu trebuie sa uitflm ca desi s-au adus dovezi incontestabile in favoarea aplicarii unui program precoce si sustinut. Fara a exagera rolul tratamentului fizical-kinetic la acesti bolnavi. hemiplcgicul cstc adcscori total paralizat si chiar daca parali/ia cstc l>ar|iala.ica este capabila sa le previna sau sa le trateze in cazurile in care au fost ignoratc. Practic. Asupra modului in care trebuie sa gandim asupra diferitelor mctodu de kinetoterapie moderna. de kinetoterapie adecvata./ M. Raspunsunle primite sc pot grupa astfel: 3 folosesc exclusiv tehnicile de facilitare si se declara entuziasmaji. in ceea ce priveste metodologia dc tratament. Chiar daca rezultatele nu sunt spectaculoase (desi de multe ori se realizca/J pcrformante incredibile) nimeni nu are dreptul sa nu acorde bolnavului sansa dc u lieneficia de un tratament postural corect. exista inca numerosi adversari ai recuperarii care nu-i confera nici o importanta. dorind sa stabileasca care dm metodele de facilitare neuro-musculara sunt folosite mai mult de recuperatorii americani. iar 24 nu sunt convinsi $i nu folosesc tehnicile de facilitare neuro-musculara. 23 folosesc tehnici de facilitare in combinatie cu alte metode. . el cstc incapabil sa utili/. atribuind revenirea funcfionala a bolnavului regresiunii focarului Ic/. degradarea fizica si intelectuala. exista si in prezent discordanta chiar intre recuperatori. trebuie sfl iccunoastem ca eel putin in ceea ce priveste instalarea complicatiilor ortopcdice articulare a contracturilor musculare. Daca rezervele privind recuperarea neuro-motorie vin din partea neurologilor in special. nu este mai putin adevarat ca. acestea sunt discutabile si pe parcurs vom incerca sa abordam unele aspectc in dnrinta de a clarifica pe cat posibil justetea utilizarii lor. Ca exista rezerve in ceea ce priveste electroterapia. La debut. medicina fi/. adreseaza unui numar de 50 de recuperatori un chestionar privind modul in care folosesc tehnicile de facilitare neuro-musculara. sa fixeze obiectivele de etapa precum si lunitcle previzibile ale posibilitatilor recuperarii. in toata cnmplcxitatea sa. sistematizeaza foarte corect datelc problemci. 4 modificari severe ce reclama supraveghere permanenta. . masajul. balncotcrapia dc.c cficicnt miscarilc pc care le arc. Numai dupa ce a descifrat mecanismele fiziopatologice ale dificitului functional $i Ic-a trecut prin filtrul gandirii sale.nca mcnliilA si cnio|u)nulA. recuperatorul are posibilitatea dc alegcre a mijloacelor terapeutice cele mai adecvate.stci boliiavulin. imposibilitatea standardizarii programelor de recupcnirc I'unctionala a hemiplegicilor.' devia(ii ininorc ale coinportumcnlului cc nu ncccsitA asistcn(fl. neurolog cu preocupari serioase in recuperarea ncuioniotorie a hemiplegicilor. 257 . Held. Nela Kirkpatrick (SUA).ional si recuperarii spontane. Asa cum am mai amintit. trebuie sa atraga atentia recuperatorului asupra importantci deosebite pe care o are evaluarea corecta a deficitului motor. / mi sunt abaleii dc la nornialul cnrcupunz&tor vur.

tonusul extensorilor este crescut in decubit dorsal. Pentru a creste si mai mult forta de contractie vom lucra muschiul contra rezistentei pe una din diago'nalele Kabat. 258 . Nu voin I3sa niciodata bolnavul in aceeasi pozitie mtorcandu-1 periodic din dccubit dorsal in dccubit lateral si pe partea sanatoasa. este momentul in care se va incepe exersarea .. Acolo unde este posibil. Vom intari informatia periferica cu stimuli cutanati (metoda Rood) care sa faciliteze activitatea fusurilor neuro-musculare.luarii la cunostinta" despre partea afectata. acesta nedevenind nici mai spastic. In stadiul flasc. dar nu se poate absolutiza valoarea uneia sau alteia din tehnicile descrise mai inainte. cfi escnjial pcntru holnav cslc. bolnavul trebuie sa ia cunostinta de contractia muschiului. adica sa asocieze o participare voluntara care sa permita mentinerea contractiei chiar si numai o fractiune de secunda. Kinetoterapia activa trebuie inceputa din momentul in care starea generala si capacitatea de cooperare a bolnavului o permit. In teorie. de ceea ce este capabil sa realizeze printr-un efort de vointa. este esential sa se solicite contractia activa a muscularurii cefei. In acest fel de intelegere a kinetoterapiei. se solicita si contractii musculare voluntare in grupele musculare proximale. Mobilizarea articulara pasiva ramane un mijloc de baza in conservarea supletei articulare. Toate aceste facilitari nu prezinta nici un avantaj functional daca se obtine numai o contractie musculara reflexa. iar eel al flexorilor in decubit ventral. Pentru a trezi contractia intr-un muschi va trebui sa gasim. Membrul superior va fi si el pozitionat corect.i|» nlii'c'iin iirlxiifNfl nc fncfl sfi nilrtm(ii) cloim|. pentru a invata bolnavul sa declanseze miscarea de rotatie in pat si de a incerca sa stea in pozitie asezat. am inglobat si facilitarea centrala fara de care bolnavul nu poate aspira la invatarca motorie. Metodele kihcloici . De asemenea. dar nu trebuie sa ignoram vechea atela dc cxtensie care are rolul de a impiedica caderea membrului inferior in rotatie cxterna si instalarea piciorului equin sau flexum-ul genunchiului (fara nici un rise in ceea ce priveste evolutia neuro-motorie a bolnavului). prin stimulari cutanate repetate in mai multe sedinte zilnice. Pentru ca facilitarea sa fie eficienta. tehnicile de facilitare neuro-musculara prezinta un interes deosebit. pentru a preveni spasticitatea extensorilor.iilcfi prcvnii sincine/iilc $i seliemdr aiioritialc do inquire).incnlincrcn pe cAl posibil a iinci buiiAsliui fiiMC|ionalc articularc. Cautam miscarileisinergice in care muschiul dezvolta cea mai mare forta de contractie (metoda Briinstromm). Este adevarat ca putcm plasa mcmbrul inferior plegic in pozitie de flexie lejera (asa cum recomanda Bobath). In ceea ce priveste redesteptarea activitatii musculare voluntare. De exemplu: pentru intarirea gambierului anterior exersam dorsiflexia plantara in sinergie de flexie a genunchiului si soldului. nici mai putin spastic. in primul rand pozitia generala a corpului in care contractia se dezvolta eel mai usor (Bobath). trunchiului si abdomenului (in special muschii oblici).in ii' i Minim |iitp|i|ciiin principnlA cslc In priiiiul rAnd nrtnpedlcl.

pentru a prcvcni cvenlualele compresiuni sau leziuni tegumentare. iar pieiorul in unghi drept pe gamba. pnrnll/i • ini. DC multe ori esic tli'sinl de greu sfl difcrcn)iem contracting muscular. 'lot in stadiul flasc sc executa miscari active de partca sanatoasfi penlni a irtliicc la maxim cfcctelc imobili?:3rii prchmgitc. Aceasta metoda are doua avantaje certe: nu se dcpasefte mciodata pragul durerii si poate fi repetata de mai multe ori in cursul zilei.. pumnul in usoarfi extensie. (|(. I )cci. se va insista pe miscari pasive de abductie. flexie si adductie a soldului. piiniiil gcst obligatoriu il constituie posturarea corecta in pozitie func^ionalS a membrelor. prcvine instalarea rctractici ischio-gambierilor) si dorsiflexia piciorului pentru a preveni ii'lractia tendonului lui Ahile.isr Ohicclivul Kvnpenliii il lepnvnit. 1! pnsisfenta.m pnr|iulfl • mcnilm lur esu >lc lip ll. trebuie s8 veghcm la alternarea pozi^iei asezat cu cea de decubit pentru a preveni instalarea llexum-ului soldului si genunchiului ce se pot instala in cazul mentinerii indelungate it pozitiei asezat in fotoliu. prcvine in mare masura limitarea mobilitatii umarului pentru miscarile de abductie Ifi rotatie externa care sunt cele mai periclitate.Imnlfl. I'xlcnsia genunchiului (chiar daca accentueaza spasticitatea cvadriccpsului. flexia genunchiului si flexia plantara a piciorului. Pe langa tratamentul postural.fn slmJiile preou . Se va respecta intotdeuna pragul ilurcrii preferand o mobilizare articulara mai limitata dar totusi eficienta.i . semipronatie. Inva^aret bolnavului sa tina mana bolnava sub cap. extensie si rotatie interna a soldului. La membrul inferior. folosim o plan§eti plasata la marginea patului pe care se aplica ferm pieiorul cu toata planta.! dc activitatea muscular. in lipsa ei. Blocajul novocainic al nervului pcrifcric pcrmitc clucidarca in tonic I'iminle. degetele in semiflexie si policele in abductie. Miscarile pasive se I'lectueaza in amplitudine completa. Mcmbrul superior va fi mentinut cu umarul in abductie (o perna in axila). kinetoterapia pasiva joaca rolul principal in lonservarea supletei articulare si elasticitatii musculare. Daca nivelul functional permite bolnavului sa stea asezat in fotoliu. Uneori aparitia durerii la mobilizarea (in spc-i lal la nivelul umarului) limiteaza cursa miscarii. 1'entru prevcnirca instalarii redorilor articulare si contracturii musculare. o metoda buna de intretinere articulara o constituie mobilizarea autopasiva. in timpul repausului in decubit dorsal. Niilcbrutul in flexie lejera pe brat sau in extensie. kinetoterapia pasiva va contracara tendinta la rotate extern.i incn|incieii inobilitAjii niliculniv in iimplmulini complete $i prevcnirca coiiliiii-liiiilor musculurc. Membrul inferior va fi mentinut in extensie nepermitand nici un grad dc flexie |i/sau rotatie a soldului. Cel mai corect mijloc practic de realizarc a Bccstci posturi o reprezinta atela posterioara. bine capitonata. unei mobilizari brutale ce declanseaza stimuli nociceptivi si aparare musculara reflexji! Pentru membrul superior.ii. 25') . In acest scop vom cala membrul inferior pe fata sa externS cu saculcti de nisip sau patura facuta sul. Genunchiul va fi mentinut in extensie.

Din pozitie a§ezat. ezat. In momentul in care bolnavul se poate ridica in pozitia as. Acesta. va initia contractii musculare in membrul superior (din Bobth). fie din decubit lateral de partea sanatoasa. '1'niiichiul este in inflcxiune laterala de partea hcmiplegica. A.i plantele lipite de planul patului. Se mobilizeaza separat fiecare articulatie. in alternanta rapida. Stimularea senzoriala este folosita in sensul cresterii raspunsurilor dorite §i al inhibarii acelora nedorite. cu ridicarca §i rctropulsia hu/inului !ji coborarca §i rctropulsia ccnturii scapulo-humcralc datoritS cxcrcitatc dc iiiaicle dorsal Toata partea hcmiplegica este rotatS sprc inapoi. in pat (schimbarea pozitiei din decubit dorsal in lateral §i ventral). folosim reac^iile normale de redresare si echilibru pe care le provocam prin impingeri u§oare ale trunchiului cu scopul dezechilibrului bolnavului. Etapele verticalizarii din pozijia de decubit dorsal pana la ortostatism se parcurg astfel: din decubit dorsal cu genunchii semiflectati s.oara flexie s. Este perioada de flacciditate in care procedam in primul rand la postura corecta a intregului membru superior: bratul in abducjic la 45 de grade. degetele II-V in us. apoi in decubit ventral si mai departc in decubit lateral pe partea bolnava. Concomitent cu mobilizarea pasiva se fac §i stimularile tactile §i proprioceptive gradate. din pat in fotoliu. Tracjiunca exercitata de fasciculele superioare ale trapezului si sterno-clcidomastoidianului flccteaza capul pe partea afectata si-1 roteaza de partea sanatoasS. Odata cu instalarea spasticitatii. apoi unilaterale alterne §i in final activitati reciproce. sc trece in decubit lateral pe partea sanatoasa. priza fund facuta la extremitatile segmentelor de mobilizat (nu se mobilizeaza pasiv o articulatie prin intermediul alteia). tapotament asociat cu presiuni u§oare. dar cu insistenta pentru a desfas. compresiuni u§oare ale articulatiilor. noile conditii ale deficitului neuro-muscular obliga la ajustarea tacticii terapeutice. din fotoliu in ortostatism. pumnul in extensie. Se practica antrenamentul simetriei corporate prin activitati bilaterale. cotul in usoara flexie sau extensie. Daca starea generala permite. din pozi^iile de facilitare. se aplica tehnica Kabat. trecand prin pozitia de cvadrupedic se ajunge la ortostatism. in primele 2-3 zile de la debutul deficitului neuro-muscular. . vom trece foarte repedc la exersarea activitalilot dc transfer. carii. Mobilizarea pasiva a tuturor articulatiilor membrului afectat se face cu blandete. Trecerea din decubit lateral in pozitie asezat se poate efectua pornind fie din decubit lateral de partea afectata.Daca starea generala permite. diagonalele pentru mcmbrul superior. incercand sa-§i pastrezc echilibrul.i policele in abductie. Se practica tapotamentul mus. ura amplitudinea completa a mis.chilor. Recuperarea funcfionala a membrului superior hemiplegic Recuperarea membrului superior debuteaza precoce.

i II. Aceasta atitudine va antrena leziuni articulare care pot fi dureroase si agravca/. In cazurile cu spasticitate mare s. in special. • Accste pozi^ii reflex inhibitorii se cauta la fiecare bolnav si se corecteaza ori • cle catc ori este nevoie. Este important de stiut ca la unii hemiplegici poate persista o neutilizare a mainii. lenta a trunchiului in ambele sensuri.iK tie uccuHlfl Mitmline. diagonalele pentru umar I s.iin. la nivclul cortcxului si al capsulci in i erne. combatem spasticitatea prin mijloace cunoscute §i facem apel la tehnicile speciale de kinetoterapie. ci o tulburare complexa a comenzii voluntare ce asociaza deficitul motor predominent pe musculatura intrinseca a mainii si pe extensori. capul rotat de partea leziunii). Spasticitatea. Concomitent. ar ti bine sa fie evitate. Exercitii active analitice din pozitia reflex-inhibitorie (mana la verticala. cu toatc ca motricitatea este recuperata. Mobilizarea sub parafma a umarului. i deficit sever al extensorilor. In cazurile mai usoare (hemipareze). tentam reducerea spasticitatii §i prin metodele descrise in partea i generala. Centura scapulars $i pclvinft. folosim reflexul extensor cvadruped BRAIN asezand bolnavul in pozitia de anteflexie a trunchiului ca §i cand ar dori sa ia pozitia de cvadrupedie. ajungandu-se la retractii musculare si tendinoase. Se obtine in felul acesta extensia activa a membrului superior hemiplegic.n spasticitatea. r . In momentul aparitiei spasticitatii. coloana vcrtcbrala. sincineziilor. prccum si pcntru corcctarca rcflcxclor tonicc anonnalc. flexia si adductia policelui. cu spasticitate mai redusa §i deficit neuro-muscular nu 1'oarte mare (hemipareze) lucram pentru recuperarea umarului. numai dupa ce ne convingem ca aplica^ia locala de caldura nu accentueaza spasticitatea. reduce spasticitatea in membrul superior. in diagonalele I si II (Kabat). rotirea ritmica. • In poztye a§ezat. Acest lucru se explica prin tulbura nlc de sensibilitatc profunda datorate interesarii cailor asccndcntc scn/itivc canMint foartc apropiate pe calea piramidala. precum §i variantele la aceste diagonale. plus deficitul motor. Inlosim schimbaren po/i|ici punctclor chcic: gatul. tendinta naturala este de a fixa cotul in llcxie si pronatie.m I'cntni a inhiba sau a reduce spnsticitntrn jJ. Recuperarea pumnului si mainii hemiplegice constituie cea mai grea problems ce sta in fata recuperatorului. dcgctclc miiinilor si picioarclor. folosim tehnica Kabat. Hemiplegia nu antreneaza un simplu deficit motor. cand este posibil. an ca rezultat un grav dezechilibru functional al mainii hemiplegice cu antrenarea llexiei pumnului si degetelor. In cazurile mai u§oare. Infiltra^iile cu diferite anestezice §i antiinflamatorii in articulatia umarului.cnci. Pentru a contracara aceasta tendinta.

cu titlu de exemplu. antebraful in supina(ic. in al doilea caz.u Iryai ilr lonrtc niullc uspoclc dm care liirom uncle rcfcriri ruportatc la cfiologia si topo^ulia Ic/iunii. dupa doua luni el poate fi cunoscut in functie de: topografia leziunii. B. in timpul mobilizarii active a extremitatii proximale. in primul caz. un deficit motor mic. In cazurile mai usoare. acesta constand practic din persistenta reflexului de apucare (prinde. In caz contrar. dar nu le poate extinde decal inlr-o anumita pozitie. recuperarea bun3 Hemiplegiile ce survin dupa un traumatism cranian. In cazurile eel mai frecvent intalnite unde recuperarea functionala incepeproximal si apoi distal. arc deja o prehensiune formata. colnl in 262 . cand prognosticul functional este mediocru (ccl mai adesea) scopul esential este de a preveni sindromul umar-mana si invatarea folosirii mainii ca un sprijin grosier precum si prezervarea viitorului in caz ca va surveni recuperarea (dupa un an) ceea ce este posibil uneori. . 2.PrognoNltcul recupcr/lni func|i(>nalc a ni. Leziunile arterei cerebrale anterioare. In cazul eel mai putin favorabil cand mana nu are nici o miscare voluntara". Cele mai grave din punctul de vedere functional si din pacate cele mai frecventc. indifercnt care ar fi coiilracjia musculara comandata mainii. Lcziunilc dc trunchi cerebral antreneaza in mod obisnuit o hemiplegie pur motone. Uneori degetele sunt flectatc incomplct. mana nu are comanda voluntara sau se poate flecta numai ? ntr-o miscare stereotipa. pmnniil cslc in flexie mai mult sau mai putin marcata. fara tulburari de sensibilitate. Ulterior. terapia de recuperare se desfasoara in doua faze: A.iiini <. importanta regresiunii tulburarilor de sensibilitate si motricitate. Daca la debutul bolii prognosticul functional nu poate fi precizat. Lc/iimilc hcinoragicc antrcncaza". Unii bolnavi nu au decat o miscare stereotipa. se recomanda o accentuare a spasticitatii mainii la orice miscare a radacinii membrului superior. La inceput. Faza initiala. spasticitatea este moderata. dc obicei. Luam. mana va fi mentinuta in pozitie dc inhibitie. in diferite planuri. nu da de obicei un deficit series al mainii. dar nu poate da drumul) care dispare dupa un timp. trei cadre schcmatice: 7. in care ne ocupam de extremitatea proximala a mernbrului superior efectuand controlul voluntar al umarului si al cotului. interesand in special regiunea cortexulin motor corespunzator membrului inferior. dar AND Mini frccvcntc. sunt leziunile corticale sau capsulare secundare unei ischemii. recuperarea mainii este timpul esential al reeducarii hemiplegicului. lolosim miscarile sincinetice de flexie si extensie efectuate impotriva unei rczistcn(c iniiximale. Din aceasta cauza. poate flecta activ degetele. adica: extensia totala a degetelor si a pumnului cu policele in abductie. toate miscarile efectuate indreptandu-se cat mai mult posibil dc schemele sincinetice. chiar daca au fost cu comfl prclungita. 2. regreseaza bine. evolutia este variabila. daca este posibil.

in special de cele ce folosesc schimbarile de pozitie (Bobath). In mod obisnuit.redesteptarea" muschilor extensori.llcxie. puinnul in exiunsic. Se noteaza frecvent (in cazurile in care recuperarea apare) ca extensia debuteazi la un singur deget. Se inter/ice orice miscare efectuata impotriva rezistentei maxime. ridica intreg membrul superior pentru a pcnnite. Spasticitatca este niodcrata. Aceste facilitari variaza de la bolnav la bolnav si se cauta sistematic. Lasareaobiectului este dificila datorita contracturii rellexc a llcxorilor ce persists si dupS terminarea contractiei voluntare. umdrul in ubduc(ic.vputiil inisi'arii en Ili-xia piiiuniilui. Alteon dc)M i rl< Mini in llcxiu eomplcta cu policelc in pulmft. se reduce facilitarea pentru a objinc. daca este posibil. abductia pasiva fortata a policelui. extensia degetelor din indiferent ce pozitie a membrului superior.. in decubit ventral. spasticitatii flexorilor si paraliziei intrinsecilor.facilitarea" la care bolnavii renunta eel mai greu. Cclc mai uzuale sunt urmatoarele: ridicarea la verticals sau la un anumit unghi a membrului superior. Extensia simultana a degetelor si a pumnului ramane intotdeauna dificilfl datorita deficitului muschilor extensori. este foarte puUn probabil c& sc va rccupcra mana.a ncesti bolnavi. extensia degetelor si abductia usoarft a policelui. si aceasta contractie se epuizeazfl la capatul catorva miscari. In aceste cazuri. Flexia pumnului este . recuperarea membrului superior cstc destiil de rapidfl. in general al doilea sau al 5-lea. dar miscarile raman sincinetice si la mana se contracts voluntar numai flcxorii degetelor. lara opozitie. Lipsa de forta si de deschidere a mainii nu permite decat prinderea obiectclor cu volum mic si usoare. mu§chii umarului §i cotului sunt rccupcia|i. Prehensiunea in aceste cazuri nu poate fi decat grosiera. si a folosirii mainii sanatoase in activitati din ce in ce mai complcxc. la acesti bolnavi. flexia pumnului. ajutandu-se de tehnicile de facilitare.. Se insists pe recuperarca menibriilui interior. luptam cat mai precoce impotriva sincineziilor. Recuperatorul cunla sA ie 263 . Se recupcrca/a flexorii si cxtcnsorii. Atragem atentia bolnavului asupra sincineziilor §i insistam ca acesta sa le elimine prin control voluntar al miscarii. umarul in abducjic si rota|ic intcrna si usoani ank'pnlsic I. In cazurile cele mai favorabile. singurii care rSman slabi fiind muscliii inlrinseci. realizata prin pri/3 digito-palmara. repausul mainii pe regiunea lombara (unlocking reflex descris de T. untebia|nl in pi<ina|ie. In cele mai bune cazuri. Fay). Aici intervine cu succes tehnica PFTS de care am amintit si pe care o dcscriem ulterior. grade flexiei pumnului. Pe masura ce se inregistreaza progrese. Recuperatorul incearca . li explicSm ca i se cere precizie in miscare si nu fortS si viteza de execute. colul in cxtcnsic. rctropulsic 91 ruta|ic inlcrnA. La accsti bolnavi programul de recuperarc are ca obiectiv conservarca suple|ci membrului superior in vcderca unei eventuale recuperari tardive. La prindere. extensia degetelor se asocia/3 la iin.

Kxcrcijiile de inclinare cubitala a pumnului cu abductia degetului 5.positional feedback stimulation training" (PFST) asociaza tehnica de lnvA|are a actului motor prin bio-feedback. cu stimularea electrica aplicata concomitcnt la bolnavul hemiparetic cu scopul recuperarii extensici pumnului si dcni-tclor. Priza prin opozitie terminals ramane adeseori dificila datorita lipsei opozitiei policelui si lipsei sensibilitatii pulpei degetelor.. rezultatele acestei terapii sunt conditionate de reintarirea pozitiva a rSspunsului corect si respectiv reintarirea negativa a raspunsului incorect precum si dc numarul de repetijii. Bio-feedback training este o tehnica de tratament ce opereaza prin metoda conditionarii. deschide pumnul si extinde indcxul. in special opozitia termino-terminala police-deget V. Sc lac cxcrcijii de inclinare radiala a pumnului cu extensia si abduc^ia policelui. Dupa travaliul global al membrului superior cautam realizarea miscarilor analitice. prin folosirea desfasurarii audio-vizuale propor|ionala cu pozitia ptiiniHilui. exercitii de coordonare care incearca sa refaca automatismul ce ramane dcscori perturbat chiar in cazurile bine recuperate. deschide si extinde policele. Tchnica de lucru cea mai indicata este alternarea antagonistilor si stabilizarea ritmica. Efectele terapeutice. cu degetele relaxate. deschide si extinde policele si indexul. Accst gen de terapie ofera pacientului: -fcedhack scnzitiv si senzorial al pozitiei articulatiei: o mai buna comparare a pozitiei articularc in raport cu scopul miscarii. diagonalele pcntru mcmbrele superioare. inchide pumnul. exersarea diferitelor prize.si ergoterapeu^i. Pacientul primeste un feedback audio-vizual proportional cu activitatea musculara pe care o dezvolta. mobilizeaza activ pumnul in flexie-extensie. inclusiv cresterea fortei de contractie precum si cresterea sau imbunatatirea amplitudinii miscarii pasive au fost demonstrate prin stimulari ciclice de catre kineto. in ultimul timp sau imaginat si alte metode adresate in special recuperarii mainii cu deficit motor mai putin marcat. Tchnica . In general.S) la nivelul extremitatii inferioare a muschilor paretici este bine cunoscuta. Ajutorul acordat de terapeut se reduce progrcsiv. Excrcitii de pi osupinajie a pumnului cu flexia si extensia cotului. Pe langa acest tratament de recuperare numit Conventional". cu rezistenta manuala foarte bine dozata pentru a cvita accentuarea spasticitatii. Exercitiile Kabat.. Schimbam mereu articulatia care serveste ca pivot. 264 . intfirirea po/itiva a scopului atins.cf'cctuczc cxlcnsin simnltanfl a pumnului si a dcgctclor pcntru a realiza prchcnsiuncu corccta Pcntru accasta. sc aseazS pumnul si degetele in extensie si bolnavul controlcaza" activ accasta pozitie. Pupa" aceca. Utilizarea clinica a efectelor terapeutice ale stimularii electrice functionale (I'1. De exemplu: exercitii de cantat la pian.

r. rezistenta opusa la extensia pumnului.i ulnr.i <U* i« i ipriil «c In tegistrea/apc un contor pc care bolnavul il urmnlcsk.care ce atinge aceasta performanta este semnalizatS prin aprinderea unui bee si se inregistreaza pe contor. Fiecare mis. 35/sec. cu cat create gradul de extensie cu atat create si intensitatea semnalului audio-vizual §i dinamometrul inregistreaza valori mai mari. un aparat de desfasurare/eec/bacVc si un stimulator electric. Amplirudinca se create zilnic cu cate 5 grade in functie de activitatea maxima a pacientului. Concomitent cu extensia pumnului se realizeaza si extensia degetelor. dc lunica intcrioara psihica. timpul de stimulare 2-8 sec.. unghiul ales pentru amplitudine la care se aprinde becul. O bara metacarpiana stabilizeaza mana. numar de repetitii 20-100. Prin reglarea inaltimii masei se stabilizeaza bratul si antebratul la un unghi dc 45 de grade §i se elimina gravitatia pentru miscarea pumnului. limita de la care nu mai face exlensie activa si se aplica electrostimularca. Echipamcntul neccsar realizarii PFST-ului consta dintr-o masa dc kmctotcrapic icglabila. 5 zile pe saptamana timp de o saptamana. Aceasta metoda se fondeaza pe rela^iile stranse ce leaga motricitatea mainii dc lirnbaj.pecl rnutplrmcntar de antrenarc a voin^ei bolnavului. Cu un sistem de scripeti montat sub masa se incearca progresiv mis. pauza 20 sec.200 msec. Zilli plcacfi dc 265 . te pentru fiecare sedin^a un anumit unghi de miscare pe care bolnavul trebuie sa-1 realizeze. durata si frecventa stimulului .carea de extensie a pumnului. planilicnt pana in cole mai mici dctalii dc creicr. Stimulatorul produce impulsuri rectangulare cu durata de 200 msec.iccarc miscare reusita in nmpliinilinrn i>i l«m. Tratamentul se face de doua ori pe zi. inatyimea mesei de suport a bratului. Pentru urmarirea corecta a rezultatelor terapeutice se stabilesc pentru fiecare bolnav urmatorii parametrr. Un ciclu de extensie completa este reglabil de la 2-10 secunde sj este urmat de o pauza de 10-60 de secunde. intensitatea stimulului se alege in asa fel incat sa obtinem amplitudinca maxima (30—45 mA). Pentru recuperarea mainii hemiplegice s-a mai imaginat o metoda tcrapeuticft pe care o amintim dat fiind ca nu necesita instala^ii speciale si poate fi incercati oriunde. Aparatul pozitional feedback (PF) realizeaza desfasurarea audio-vizuala in functie de pozitia pumnului.l. La start.. Este vorba de metoda Salvini si Zilli care face apel la stimularea elaborarii menlale a miscarii. timp in care pumnul revine la pozitia de start.I ste un . cand se initiaza miscarea de extensie. avem semnele slabe. Se stabiles.. Fiecare mi§care corespundc unui program motor specific declansat dc un stimul pcrifcric sun control. §i cu frecventa de 35/sec..

Accnslrt /onfl supcnoarii poalc li slunnlala pun nimiilnv. abductori si rotatori interni ai soldului. intr-un cuvant este necesara evaluarea functionala a bolnavului. deschide usa. C'unoscand acest lucru. dand creierului informatii comparabilc en cclc vi/uale. I mh nnrili. cvadricepsul si apoi marele fesier.. Obiectivul major al recuperarii membrului inferior este definit astfel: obtinerea unor comenzi echilibrate pe diferite grupe antagoniste si eliminarea sincineziilor pcntru redarea unui mers cat mai aproape de normal. Dupa ce programul motor a fost suficient parcurs cu gandirea. In practica. flcxorii genunchiului si dorsiflexorii piciorului.ivi infm |i (culm Mi|>rriori. importanta posturarii corecte in timpul perioadei dc Macciditatc este net justificata. Analiza datelor se face in aceeasi zona corticala. pcronicrii. primii muschi care recapata posibilitatea dc a sc contracta voluntar fiind abductorii. taic rcali/ca/a activilajilc tnutorii cele mai delicate.Mana. este totodatii si un organ dc pcrcepjic foartc difcrentiat. bea apa. Este deci ncccsarA stimularea acestei zone prin amintirea inlantuirilor psihomotorii reconstituitc. I se cere sa sc gandcasca la o activitate specifica a mainii in ansamblul membrului superior. aceasta activitate evocata fiind destinata inhibitiei spasticitatii. Trecerea de la miscarea pasiva la cea activa se realizeaza progresiv. Sunt respectati partial ischiogambierii. instalam bolnavul in asa fcl incat bazinul sa fie bine lipit de pat. Cele mai multe statistici dau procentaje intre 85 si 95 de reluare a mersului la hemiplegici. flexie a genunchiului si varus ecvin al piciorului. Bolnavul este asezat confortabil in pozitie de relaxare. a repartitiei si intensitatii spasticitatii. fesierul mijlociu si mic.i mi IM . kinetoterapeutul ajuta bolnavul sa realizeze pasiv rniscarea corecta. Este o metoda dificila care reclama un nivel intelectual bun si o cooperarc absoluta. Pentru o buna recuperare a mersului este necesara analiza minutioasa a dcficitului muscular. a importantei sincine-/iilor. Se concentreaza in continuare asupra stimulului psihic. Pentru a preveni redorile tipice . Muschii care raman eel mai adesea deficitari sunt extensorul comun al degetelor. este indispensabil ca reamintirea programului sa preceada cea mai mica miscare. Cea mai mare dificultate a metodei consta din impiedicarea bolnavului de a cxccuta miscarea pana cand nu are bine reconstituita imaginea motorie. Recuperareafuncfionald a membrului inferior hemiplegic $i a mersului Ill |»iliu:i|)|iil i Sttliu ill (Icliciinplcgic Ic/ca/flcrciciul l. fara nici un grad de flcxic a 266 .flexie si rotatic extern^ a soldului.ii si l. numarul dc muschi interesati in realizarea miscarii creste odata cu Tnlantuirea progresiva a miscarilor elementare. 13. de exemplu. In cursul evolutiei deficitul se modifica. Deficitul muscular se inregistreaza de cele mai multe ori (schema generala din hcmiplegie) la urmatorii muschi: psoas.i piof'iiiniiiliii iiitiloi til aclivilA|ii /iltiicc.

sa urce . ci si in mers. Aceasta rigiditate are urmatoarele consecinte: poate suporta greutatea bolnavului. membrul inl'mor i ainanc rigid nu numai in ortostatism. Hfectclc rcflcxului de extensie incrucisat asupra hemiplegicului. membrele supcrioarc de partea hemicorpului sanatos.. Rcacjia po/. dar nu poate contribui la reactiilc do cchilibru care necesita mobilitate articulara si modificari fine de ajustare posturalfi a muschilor. Spasticilatea sc anun(a pnn cxugeiaieu ROT si dcbutca/a tic obicci la udtliictnni i oapsci si cvadriccps.un stimul proprioceptiv produs de tensiunea musculara provocata prin ilexia dorsala a piciorului. bolnavul neputand ridica plautu dc pc sol in timpul mersului. Raspunsul static se termina odata cu disparitia acestor stimuli. membrul inferior este mobil din toate articula|iilc. adica alunci i and membrul este ridicat de pe sol. Acest reflex dcscris dc Shcrrington in 1939 cstc un reflex mcdular cc conslu din tripla flexic a inciiibrului care este cxcitat. sprijinul pe sol fund facut numai cu metatarsul. turn t i n ul mil i iin in it>i.i l i i .rcntalca corpului. sa se aseze. In la/a de sprijin acesta se transforma intr-un pilon de sprijin capabil sa suportc f.>ol(liilm $i a nciiuiicluiiliii. Reactia pozitiva de suport nu este niciodata inhibata suficicnt si rainanc un grad de contractie oarecare al extensorilor. adica incapacitatea dc a conservi ortostatismul in timpul diferitelor grade de reflexie a soldului. creste dificultatea mcn^incrii rchilibrului. 1. Acest deficit apare mai pregnant atunci cand se mcearca sa se ridice dc pe scaun. Un alt efect negativ al reactiei pozitive dc suporl 1C traduce prin incapacitatea bolnavului de a mobiliza articulatiile membnilui inl'0nor in timp ce acesta suporta greutatea corpului. Anali/a mersului la hemiplcgici In timpul fazei oscilante. declansand reactia ce produce rigiditatcu incmbrului inferior. Stimulii raspunzatori de aceasta reactie sunt de doua tipuri: . 267 . Magnus a numit . Efectele reactiei pozitive de suport asupra hemiplegicului: Hemiplegicul spastic.un stimul exteroceptiv declansat de contactul plantei cu solul.le/nei.reactie negativa de suport" procesul contrar. iii i 11 u |ii niiuuevilNcAdi i< > lui in lotajiecxterna.reactie pozitiva de suport" procesul prin care membrul in Tenor devine un pilon rigid §i . . Efectele reactiei negative de suport asupra hemiplegicului: La spastici nu se produce relaxarea reflexa completa a muschilor cxtensori proximali. Toate tentativele de mentinere a echilibrului trebuie sa fie compensatoarc $i sa provina din alte parti ale corpului cum ar fi: trunchiul. In felul acesta. ataca solul intotdeuna cu mctatarsul $i nu cu calcaiul cum este normal.. genunchiului |l ^. concomitcnt cu cxtcnsia mcmbrului opus.11 -pit-mini mcii|iiuil in iin^hi dii'pl |" rimbfl.sa coboare scari.itiva de suport se caracterizeaza prin contractia simultana a flexorilor si a oxtensorilor.'. in timpul mersului.

Cele mai frecvente sunt sincineziile de coordonare de llexie si de extensie.mriitul Incnrcscruficfldcpcsol picionil . kinetoterapie din pozitii reflex inhibitorii.. crioterapie. cu baston. Pentru ameliorarea deficitului motor folosim tehnica Kabat. \:or\a acestui reflex este mtarita de reactia pozitiva de suport si astfel se explica hipcrextensia genunchiului din timpul mersului si ramanerea in urma a hemicorpului bolnav in mers. flectand gamba. spasticitate. Dupa unii autori (Kittke) este foarte important pentru hemiplegic (din punctul dc vedere moral) sa mearga asa cum poate. La prima tentativa de ridicare a piciorului sSnutos. Spasticitatea este influentata prin mijloacele amintite la partea generala: medicamentos. I'ulcin inv. se asociaza si rotatia externa a coapsei. intre bare paralele.. fara sa aparfl cxagcraica lonusului extcnsorilor. Aceasta reactie reflexa este foarte puternica si greu de influentat terapeutic. Frecvent. Aceasta situatie persista insa numai atata tinip cat piciorul . ca urmare a reflexului de extensie mcrucisata. Bolnavul isi pierdc cchilibrul si evita caderea pe spate prin flexia soldurilor. diagonalele pentru membrele inferioare..1 sii-ii in po/i|ie ortostatica" cu greutateu corporate rcpar(i/al.. se produce o contractura violenta in muschii extensor! pc partca bolnava." id -."i c^ul pi. cu extensia degetelor.flexia coapsei pe bazin antreneaza automat flexia gambei pc coapsa si a piciorului pe gamba. i ii.sanatos se sprijina pe sol. nu se incepe reeducarea mersului.i|n lii'niipli-j'.. Se asociaza frecvent flexia degetelor. Pentru 268 . facand totodata un pas inainte cu piciorul sanatos si ducand astfel spre Tnainte hemicorpul sanatos in timp cc hemicorpul bolnav ramane in urma. Sensul verticalitatii revine in timp si antrenarea lui este foarte importanta. f2r3 contractia simultana a cvadricepsului. Desigur ca pregatirea reluarii mersului trebuie sa tina seama si de deficitul muscular. Sincineziile constiruie un element negativ in reluarea mersului corect si trebuie eliminate cat mai precoce.In h< ohscrvflexnyi-uircn loniisuliii exIciiNoilIni gnmhu dr piuicn lic'inipl<-|'i. fn recuperarea mersului.. Alegerea sistemului in invatare a mersului. chiar cu un pattern sarac care se imbogateste mai tarziu prin antrenament. acesta trebuie antrenat progresiv de la pozitia de decubit la cea semisezanda cu sprijin adecvat lateral stimulandu-se astfel rcflexele labirintice si in consecinta contractia musculaturii garului ce pastreaza pozitia corecta a capului. sincinezii care sunt corectate prin mijloace specifice. Pdna cdnd nu invatdpdstrarea echilibrului. Sincinezia de extensie ..amlH-lr iiu-mliic infcriourc sau mai mult pc mcmbrul hcmiplcgic. Progresul pentru hemiplegic in ceea ce priveste mersul inseamna renun{area cat mai precoce la sprijinul oferit de bastonul din mana sanatoasa.sAnAlos. initial este indispensabila recuperarea verticalitatii si cchilibrului. tine de posibilitatea motorie a bolnavului si de tehnica recuperatorului. In ceea ce priveste echilibrul. electroterapie.extensia gambei pe coapsa antreneaza automat extensia piciorului pe gamba cu imposibilitatea extensiei izolate a piciorului. Sincinezia de flexie .

ft cl instisi.ortostatism intre bare paralele Stadiul II . deficitul muscular distal. Tensiunea in lungul peronier are ca rezultat modificarea pozitiei piciorului si bolnavul sinitc acest lucru prin modificarea presiunii cu care apasa planta in mana terapeutul ui. lisle inslruil sa icinarcc Diitrucjia sincincticS a lungului pcronicr si sa inccrcc s3 o climinc voluular. cu gnmba nlAininul lil>cr ii>i cnnliai in vailricepsul al carui tunus crcscut il palpea/. dar cu caderea piciorului in timpul mersului. n> M iiac|iei xincineticc lu iig iilniero nier In lim p ul i:o n!m i'|lal letlve a n p . Aceleasi exercitii efectuate in conditii de feedback audio-vizual EMC] d<1 ic/ultate net superioare. 2. Extinde activ genunchiul.mers fara bare paralele Stadiul IV .urcat-coborat scari. isi mobili/. Boliiavul ase/at pc inasa dc kinclo.! si posibilitate partiala de a mobiliza izolat soldul sau genunchiul precum si o slabs miscare de dorsiflexie plantara in anumite pozitii.vatlnccpsnlm face urmAtnrul program kinclo /. 2.cazfi idiv rotula in sus si in jos. 2. amplitudine articulara normal. Intindc genunchiul fara nici un sprijin §i mentine piciorul cat mai libor posibil. 2. tratamentul incepe cu exersarea dorsiflexiei piciorului in dil'crilc pozitii ale corpului si miscari variate ale soldului si gnunchiului exccutalc concomitent. Bolnavii care nu au pattern sinergie marcat.mers intre bare paralele Stadiul III . terapeutul aplica mana pe planta. Totodata inccarca pe cat posibil sa rclaxczc lungul pcronicr. dorsiflexia piciorului posibila din diferite pozitii. Cu genunchiul in extcnsic si calcaiul mcnjinut dc tcrapcut. crcscandu-se progresiv gradul de dificultate prin schimbarea pozi^iilor ca start La pacientii cu control voluntar al tuturor articulatiilor. vor fi lucrati in special pc dorsiflexia piciorului din pozitiile in care pot realiza activ schita dc miscare. Extinde activ genunchiul. Bolnavii care au posibilitatea sa-si mobilizeze voluntar membrul inferior in intregime intr-o sinergie partiala de flexie si extensie dar nu pot controla voluntar o articulatie izolata. Din aceasta cauza se impune evaluarea func^ionalS prealabila a posibilitatilor bolnavului. In functie de posibilitatile motrice ale bolnavului trecerea prin toate aceste stadii nu este obligatorie. Stadiile de recuperare a mersului pot fi standardizate astfel: Stadiul I . vor fi abordati terapeutic folosind aceste patternuri sincrgicc cu rczistenta gradata pentru a facilita mobilizarea izolata a fiecarei articula}ii (Rabat). terapeutul palpeaza lungul peronier si in monicnlul in care simte contractia sincinetica a acestuia cere bolnavului sa reia pozijia dc siart si sa repete miscarea in extensie a genunchiului.

ne vom rezuma la prezentarea catorva date utile acordarii unei asistcntc medicale eficiente. structurile anatomice ramanand integre. paraplegia are sanse mici de recuperare. In cazul unei leziuni traumatice sau infectioase care afecteaza integritatea maduvei spinarii. Pe de alta parte. 270 . Faza de activitate motorie in flexie: reapar intr-o maniera exagerata reflexele ostco-tendinoase si care dureaza de la 6 luni la 1 an. cu exceptia cazurilor in care intreruperea conducerii nervoase la nivel medular a fost doar functionala. capabila sa asigure conservarea propnctafilor morfo-functionale ale efectorului si sa confere maximul de indc|K*iulen|a lunc|ionala posibila. In prezentarea tratamentului fizical-kinetic si a recuperarii se va recurge la modclul clasic pe care il ofera paraplegia de cauza traumatica vertebro-medulara. Fistc evident ca recuperarea acestor bolnavi este deosebit de dificila si reclama unita(i spccializate care sa fie capabile sa abordeze complexitatea problemelor incii din stadiul de debut. evolueaza in trei stadii succesive: /. IVnlni acest lucru este obligatoriu ca de la bun inceput sa se precizeze rela(ia (liiilic nivelul le/iunii vcrtebro-mcdulare si muschii somatici afecta^i. fara costuri mari. topografia leziunii si posibilitatile de compensare naturala. paraplegiile care sunt considerate irccuperabile. Faza de activitate reflexa progresiva in extensie: aceasta activitate motorie pur reflexa debuteaza la nivelul radacinilor membrelor inferioare si este definitiva. retentie de urina si de materii fecale. timp in care bolnavul nu trebuie abandonat. este greu de crczut ca se va mai putea recupera ceva in continuare. 2. Faza de soc spinal: activitatea nervoasa este siderata. Aceasta faza dureaza de la catcva zile la 6 saptamani. nu apare nici un semn clinic de recuperare spontana. 2. flasca. Cum acest ghid nu isi propune abordarea complexa a recuperarii paraplegicilor. un proces dc recuperare spontana care debuteaza in primele doua luni se poate intinde pe distante mari de timp (2-3 ani).Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in sindromul paraplegic r rin paraplegic se intelege deficitul neuro-motor al ambelor membre inferioarc de cauze diferite si cu manifested clinice ce reflecta substratul lezional. In general. iar paraplegia este complcta. Rczumativ si cu scop pur orientativ.

barbierit. extensor comun al degetclor. de altfel. pedios muschiul extensor comun al degetelor mu$chiul triceps sural (partial). eel mai adesea constipa(ia. marclc pectoral. Mersul este exclus pentru acest nivel lezional In leziunile inalte si medii ale coloanei vertebrale dorsale sunt posibil dc recuperat aceleasi activitati functionale descrise mai sus. retentia sau incontinenta urinara impun purtarea permanenla a unci sondc urinarc si o ingrijire urologica permanenta. pieptanat. Pe langa problemele pe care le ridica recuperarea motorie. gambier anterior mu§chiul extensor propriu al halucclui. palmar. brahial anterior.u) C8 D1-D12 spinali (in D12 LI L2 L3 L4 L5 51 51 51 Diafragtn. viata paraplcgicuhii ca si recuperarea functionala.Nlv. starca sa fizica §i dc impactul asupru echilibrului psihic al bolnavului. patratul lombelor muschiul croitor muschiul cvadriceps (partial) mu$chiul cvadriceps. muschii intrinseci ai mainii. tulburarilc tranzitului intestinal. Recuperarea functional. muschii intercostal1si fumble de nivelul leziunii) rnuschii abdominali superiori. este influentata de o serie de alte manifcstaYi patologice: la nivelul tegumentelor pot sa apara escare la nivelul punctelor de presume pe zone mai mult sau mai putin intinse.unga porjiunc a triccpsului. mcrsul poate deveni independent prin utilizarea unor orteze mai mult sau mai putin sofisticate.* cste dependents si de varsta bolnavului. marele fester §i ischiogambierii muschii perineului Nivelul leziunii dicteaza limitele recuperarii motorii. deltoid I. mers pendular cu doua carje axilare.lul lulonil 1 C5 C6 C7 iilci i. pe distante scurte. In leziunile vertebro-medulare cervicale inferioare se poate spera in recuperarea urmatoarelor functii: mancat. in plus: deplasarea autonoma in fotoliul rulant. In leziunile dorsale joase si in cele lombare inalte este posibil sa se rccuperc/c functiile enumerate mai inaintc si in plus. patratul lombelor (partial) muschii abdominali superiori. trapuz Biceps. medicare dar mai ales rccducarca bolnavului pun mijloacc fi/u al kinctice care favori/ca/u tran/itul intestinal. neccsita o scru* dc masuri igicno-dietetice. cxtcnsorii policului Flcxoni degetelor. 271 . marelc dorsal (mai pu|in Triceps. scris imbracat si dezbracat fara ajutor transferul din pozitia asezat in decubit trecerea din pat in fotoliul rulant.

. I'osturarile. . ( iilum .u «lr vuriul pe aUU dc ' i unplcx. Stadiul II. in amplitudine completa. Stadiul /. precum si mobilizarea pasiva repetata din doua in dona ore.ateste treptat. giiniii'isiica respiratorie nu difera cu nimic fata de ceea ce s-a prezentat deja si este bine ciinoscut. verticalizarea bolnavului se pre.! * flici memiimm de prnduccic csic ju < . bolnavul ramane culcat cate 30 dc n'nute. Aplicarea unui brau strans in jurul abdomenului. 272 . dificulta{ile de mentinere a echilibrului. tulburarile neuro-vegetative ca hipersudoratia. este stadiul in care mgrijirea bolnavului dupa o idinica bine conturata impiedica aparitia escarelor. asigura divnajul bronsic etc. sunt pnncipalclc elcmente favorizante ale fracturilor osoase care trebuie rezolvate cat niai corcct din punctul de vedere ortopedic. a tuturor segmentelor membrelor. scolioza. daca nu au putut fi prevenite. ca si a unor fesi elasticc e mcmbrele inferioare. dar ^i a corpului in totalitate. O atentie particulara trebuie acordata verticalizarii bolnavului din . osteoporoza de inactivitate. de/vollarai paraostcoartropatiilor se rezolva chirurgical atunci cand acestca Mochea/a" inccanic miscarea in articulatii. vor fi rezolvate ortopcdic). astfel meat apar lipotimii a treccrca In pozitia verticala. tonifierea musculaturii stabilizatoare a trunchiului. scchele ortopedice musculare si articulare (retracturi musculo-ligamentare. cu sau fara sprijin. alterarea echilibrului termic bcneficiaza in primul rand de tratament balneo-fizical cu factori naturali in care contrastul termic dintre aplicatiile succesive permite o mai buna adaptare a circulatiei cutanatc si musculare la nevoile bolnavului. m functie de posibilitatile motorii ale bolnavului. pe langa masurile luate in primul stadiu. Kinetoterapeutul asigura postura corecta in pat a membrelor. mentinerea tonusului si fortei muscuIHIV la mcmbrele superioare. recuperatorul isi propune redobandirea mentinerii pozitiei ajiczat fara sprijin. i. grabeste reaparitia autoreglarii aparatului circulator la 3zi[ia verticala. motiv pentru care se intensified programul de kinetoterapie si -sc diversified prin utilizarea unor tehnici adecvate de lucru.dm. eel de soc medular. ortezat sau nu. Pentru bolnavii paraplegic recuperabili se descriu patru stadii de evolujie. considerat ca fiind stadiul de Jndependenta" in pat. I'araplegicii au un control vasomotor deficitar. rccupcrarea functionala propunandu-si objective specifice fiecarui stadiu in parte. In fiecare dintre pozitii. a tromboemboliilor.ihordnl/l cu loale inijIoaccJc tcrapculuv disponibilc deoarccc irprc/mirt mi fm'ior /ienalor deoscbit de important in rccupcrarea funcfionala'. Odata ce bolnavul a recastigat posibilitatea de a sta in pozitie asezat fara sprijin se trece in stadiul trei al carui obiectiv este de a conferi bolnavului posibilitatea de dcplasare cu ajutorul fotoliului rulant precum si pregatirea reluarii pozitiei ortostatice in vederea recuperarii mersului.tadiul I/. luxafia posterioara a soldului. mobilizarile articulare pasive. Stadiul patru este acela al recuperarii mersului. Hxista o masa speciala pe care este culcat bolnavul si aceasta masa e mclina progrcsiv. Din acest motiv.

astfel ca recuperatorul trebuie sa fie foartc atent atunci cand isi propune acest obiectiv. Primele exercitii de mers se fac intre doua bare paralele si schema este dcstul de simpla: pentru exersarea echilibrului se ridica intai o mana de pe bara. se duce inainte. N ota ben el Mersul poate incepe atunci cand muschii coboratori si adduclon ai umarului pot ridica o greutate de eel putin 15 kg (pentru mersul in carjc) san cand cvadricepsul este capabil sa dezvolte o forta de ridicare a 30-35 kg (pcntrn mersul fara orteze). . rotatii de trunchi. se incearca deplasarea inainte si inapoi a bazinului si a mcmbrelor inferioare. Pentru aprecierea momentului in care paraplegicul este apt pentru inceperca recuperarii ortostatismului si a mersului este util testul Guttman: in momentul in care bolnavul isi mentine echilibrul stand in sezut. prin pasi tarati. Sc excise. apoi ambele. Avantajel? reluarii mersului de catre un paraplegic nu mai necesita comentarii. Mersul cu carjele este accesibil paraplegicului dupa trei scheme fundaincntale: prin pasi alternanti. ridicarea ortostatismului reclama ortezarea membrelor inferioare. rotind trunchiul si incercand o tarare inainte si inapoi a hemibazinului ridicat si a membrului inferior de aceeasi parte. cu ochii inchisi si cu brajclc intinse inainte. ca mersul pentru ei se realizeaza cu niste eforturi enorme ce reclama cheltuieli energcticc mult mai mari decat la individul sanatos. se fac primii pasi. Ortezarea este o problema particulars si reclama un inalt profesionalism. devine un factor suplimentar de dificultate pentru bolnav. apoi se readuce la loc. altfel nu este de nici un ajutor sau. De cele mai multe ori. Progresiunea tratamentului se realizeaza prin continuarea exercitiilor de mentinere redresata a trunchiului din pozitie de cvadrupedie. se ridica corpul cu sprijin in ambele brate fixate pe bare.i -. bolnavul fiind in pozitie asezat-ridicat pe maini. Sc lasS corpul in sprijin pe o mana ridicand hemi-bazinul opus. Mai tarziu. se ridica un picior.ihihlalca liunclmihii incnpnand sprijinul mainilorindaratul corpnliii.tn sindiul II <k'recuperate. trcbuic precizat ca numai o parte din bolnavi pot atinge acest stadiu functional. Problema este cum se poate realiza acest deziderat.picior clicpt oarjl 273 . incepand practic mersul. se poate incepe programul de recuperare a ortostatismului si a mersului. Tot timpul se lucreazS si pentru cresterea activitatii voluntare a musculaturii membrelor inferioare. rcclamS un anlicnamcnt apailc.e mfliostc ha/a dc sprijin si sc pot cfectua miscarilc dc balans antcro-postcrior ale li imclimlui.i. se incep exercitiile de deplasare a bazinului si a membrclor inferioarc urmarind dcplasarea greutatii corpului printr-o combinatie de exercitii dinamico-statice. Tot dm aceastS po/i^ic. se fac aplecari laterale. inclina^ii lateralc. i i. dimpotriva.i. mcnlinctrapo/iiiei credo ntmmhmliM r< IM/IM din po/i|ia dc so/and alungit. rota^ii. De la bun inceput. tn tcltil ncc-. altcrnaliv. la care kinetoterapeutul opune rczistcnja. slabind progresiv sprijinul pe braje. prin pendularc.Mersul alternant poate fi in patru timpi: carjS stangS .

se poate recurge la o gama destul de larga de proceduri specifice mcdicinii fizice (hidrokinetoterapie. picioarele parasind contactul cu solul. Mcrsnl pcndular: sc clue ambclc carje inainte.iiAsc pirnmicle pc sol panA in drcptul carjelor sau chiar maintca lor.iiill ic nvmiMM/A cu carjele (ambclc concomitenl stiu pc rand). prin balans ambele membre inferioare sunl aruncate maintca carjelor. articulare ?i musculotcndinoase. Odata depasite primele doua stadii de evolufie a paraplegicilor recuperabili pe langa aspectele medicale. pe langa un personal calificat este nevoie si de o dotare speciala a bazei de tratament. la fel de importante sunt s.I" * " > i M in g . Rccuperarea fiinctionala a bolnavilor paraplegici este axata pe programul dc kinctoterapie prezentat anterior.). terapie ocupationala. care sa permita m final mcununarea programului de recuperare §i a efortului depus pe o durata de mai mulfi ani prin redarea unei independente cat mai mari acestor bolnavi. masaj. apoi sc i. transferand greutatca corpului. electroterapie locala. i cele de resocializare. Apoi. . foarte tineri. ' Mcrsnl i. pc cle. sporturi terapeutice etc. de multe on. Tot secretul consta din faptul ca nu trebuie pierdut din vedere caracterul particular §i deosebit de complex al deficitului functional al acestor bolnavi pentru a caror recuperare. Pentru complicatiile cutanate. prin intcrnicdiul brafclor.

eft este intotdeauna capabila sa limiteze efectele secundare. Tratamentul acestei boli este descurajant. alterarca cchilibrului. pierduta dinainte.cntittl sintetic de Nahon si Piers. tulburari de echilibru. dar cu conservarca i ilindraxului duce la dificulta^i de conducere repetitiva a impulsurilor §i la aparijia i apida a oboselii. Din punctul de vedere functional. Principalele semne clinice sunt: spasticitatea oboseala si scaderea fortei musculare incepand. Aceasta boala afecteaza in special adultul tanar (20-30 de ani). diplopie. . In stadiul III deficitul motor si tulburarile cerebeloase si vestibularc devni din cc in ce mai importante. de obicei. nistagmus. Justificarea recuperarii este prc/. la cativa ani. de la extremitajilc distale si urcand spre radacina membrelor. Bolnavul este semi-independent din punctul de vedere functional. vazului. in evolutia bolii se descriu patru stadii: In stadiul I bolnavul are o independents totala pentru viaja socio-profcsionalft. in pusee de gravitate variabila.a(. parestezii. a paraliziilor. mersul devine imposibil dc performat si bolnavul se mm poate bucura doar de o indcpendenfa in fotoliul rulant. intr-un ritm particular fiecarui bolnav. Sechelele apar progresiv. Aceste pusee evolutive apar la intervale neregulate de timp.\ pt vigilenta si capabila sa scada dificultatile mersului. ci ca o activitate terapeutica ba/. In stadiul II apar semnele neurologice exprimate prin modificarca tonusului muscular. sa reduca spasticitatea si |ft limiteze efectele ataxiei. evolucazi lent. Daca reeducarea nu influenteaza efectiv evolujia bolii. Important pcntru recuperator este sa stie ca distrugerea tecilor de mielina. 275 . tulburari de coordonare a miscarilor.ensibilitatii. Recuperarea in scleroza multipla nu trebuie considcroll ca o lupta de ariergarda.Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala in scleroza multipla ocleroza multipla este o boala caracterizata de un proces de demielinizarc a •ubstantei albe a sistemului nervos central ce au ca rezultat tulburari ale motricitatii. de la cateva luni. miscari involuntare sau ataxie. activitatii sfmcterelor precum si tulburari psihice. Dupa fiecare puseu apare o f'azi de remisiune caracterizata de recuperarea fiinc^iei unor grupuri neuronale care nu au fost decat inhibate de procesul patologic.

prevenirea atrofiilor musculare si conservarea supletei muschilor. $cdintele de relaxare si de terapie ocupationala completeaza tratamentul. accentul deplasandu-se de la profilaxia dezvoltarii sechelelor ortopedice ale aparatului locomotor la tratamentul si corectarea lor prin mijloace fizicale sau orlopcdico-chirurgicale. asigurarea unei cat mai mari autonomii in conditiile in care bolnavul este {intuit in fotoliul rulant. dar deloc ncglijabil si in stadiile terminale. mai cflcicnt in pi uncle stadii. In stadiile I si II tratamentul fizical-kinetic consta din: masaj stimulant al musculaturii deficitare si masaj circulator. . a spasticitatii si a redorilor. posturi simple sau posturi reflex-inhibitorii. regula de baza a kinetoterapiei este de a evita upari(ia oboselii. Obicctivul fundamental il constituie intretinerea pe o perioada cat mai lunga dc limp a indcpcndentei functional prin profilaxia sechelelor si corectarea deforma(iilor instalate. mobili/ari articulare repetate la membrele inferioare (in special). Pcntru toate stadiile de evolutie. 276 . conservarea cat mai mult timp posibil a capacitatii de deplasare (mersul in mod particular). Mai detaliat. cu ritm lent (tehnica de pompaj pe diagonale Kabat). lupta impotriva spasticitatii si a complicatiilor ortopedice ale aparatului locomotor: crioterapie locala. deoarece acesti bolnavi suporta ibartc greu caldura. obiectivele terapeutice sunt urmatoarele: intretinerea mobilitatii articulare prin tratarea retractiilor musculo-tendinoase. si posturarea corccta in pat. Tulburarile motorii cerebeloase si vestibulare se recupereaza dupa metoda Frcnkel. i K . stimulare electrica si vibratorie pe grupele musculare antagoniste muschilor spastici. in masura posibilului. manevre dc rclaxare musculara. Se va acorda o atentie deosebita tulburarilor circulatorii $i ostcoporozei prin verticalizarea bolnavului pe durate suficient de mari de timp.elc evolutive. care in mod obisnuit sunt flexoriiabductorii si rotatorii externi ai membrului inferior si flexorii-abductorii rotatorii externi ai umarului. mentinerea troficitatii tesuturilor moi. I l l l l l l IVpKlCNlllllllll (IcIl'IIOI/llii psillO-I'l/iCCHHIVC. In stadiile III si IV se continua. extensorii cotului si ai mainii. asigurarea functiilor vitale (in special in stadiul IV). l n i i l l . repetate de 4—5 ori in cursul zilei.. efectuate in sedinte scurte. Daca se recurge si la proceduri de hidroterapie trebuie avut grija ca tcmpcratura apei sa nu depaseasca 32 de grade.ll (IcpCll- deiii Tialaim-iiliil fi/ical kinrlir isi giiscstc utilitatca in toatc la/. l r Inl. programul prezentat anlcrior. tratamentul se limiteaza la mobilizari articulare pasive. In timpul puseelor evolutive. masaj circulator a I mcmbrclor inferioare. mobilizari pasive efectuate global. cu mentiunea speciala ca tratamentul fizical-kinetic sa fie aplicat numai intre puseele evolutive.

dar si la particularitatile fiecarui bolnav.i h mohili/iit in pat. Hscn(ial pentru rccupcrarcaprin mijloacc terapcuticc fi/ical-kincticc a acestor bolnavi cstc sa se respecte urmatoarele reguli: 1. Evitarea aparitiei oboselii.i|ia la interval dc lici ore >i iitir.Impotriva aparijici san penlni trntnmenlul cscarolor i•iitnnatc. Adaptarea programului §i a obiectivelor la stadiile de evolujie. schimband po/. Instituire prccoce §i continuitate pe toata durata bolii. De preferat abtinerea indicarii tratamentului in statiuni balneare. 1. . Tratamentul va fi efectuat numai intre puseele evolutive. 1. 1. Imlnnviil v.and |cintiiiilr din /uncle dc prcsiunc. 1.

disestezii. De retinut ca acest tremor dispare complet in timpul somnului. De remarcat nuinarul mic al nefumatorilor. 2. susjinuta de asemanarile ce exista intre leziunile anatomice ale creierului varstnicului §i cele ale bolnavilor parkinsonieni. disfagia. 2. dar este mai accentuata la nivelul grupelor musculare imligravitajionale. Sc. trebuie sa se retina ca aceasta boala debuteaza. ocazic cu caiv so poate obscrva ca este o hipertonie plastica si omogena. Teoria toxica. I lipertonia extrapiramidala este elemental clinic eel mai constant al sindromului piirkinsonian si poate fi pentru mult timp unica expresie clinica a bolii.2. Din punctul de vedere clinic. hipertonia musculara si akinezia..numara banii"). monoxidul de carbon si manganul fiind incriminati ca fiind produse chimice ce au proprietatea de a distruge selectiv neuronii dopaminergici din locus nigger. Sindromul parkinsonian este dominat de trei simptome majore: tremuratura in rcpaus. sudafia excesiva. Desi nu este complet elucidata etiologia bolii. stari emotionale. mai rar la membrele inferioare undo consta in miscari de flexie-extensie a piciorului si la nivelul capului unde este intcrcsat in primul rand mentonul. legata de frecventa mare a sindroamelor parkinsoniene postencefalitice. Se discuta despre o patologie virala prin atingerea directa sau printr-o cale indirecta ce tine de un raspuns imunologic inadecvat (boala autoimuna). Teoria infecjioasa. este raspandita pe toate continentele. Ca simptome secundare: hipersalivajia. in mod obisnuit la o varsta medie de 55 de ani. Tremorul din repaus care dispare in momentul inceperii miscarii voluntare se cxagcrcaza in conditii de oboseala. utilitatca si limitele sale. Un tremor de atitudine (ortostatism cu bratele intinse) poate fi un semn de debut si acest tremor va evolua in cativa ani spre Ircmorul dc repaus. Intereseaza tonic grupelc musculare. Imbatranirea precoce. afectcaza in aceeasi masura ambele sexe si toate categoriile sociale. este necesara o scurta punere in tema privind etiopatogenia si clinica ei. se retin trei ipoteze: /. crampe musculare. Uneori sc simte o 278 . Localizarea cea mai frecventa este la maini (.piuie in cvidenta foarte usor prin intinderea pasiva a muschiului. in timpul unui calcul efectuat mental. Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in boala Parkinson r entru a intelege rolul tratamentului fizical-kinetic in aceasta boala.

este preferabil sa determine bolnavul sa urmeze eel putin un program kinetic functional. tratamentul fizical-kinetic este strans legal de eficienta tratamentului medicamentos. In cursul tratamentului apar pregnant catcva particularita|i clinice care trchuic cunoscutc.nuiin <lm|uirt" I lipntonia so acccntuca/. In perioada de stare a bolii. pe langS tratamentul medicamentos (care este fundamental). Acest program este diferit fata de eel din perioada de debut desi starca clinicft este. cand bolnavul este intr-o forma motorie buna. Exercitiilc active voi li intotdcauna ritmate si vor interesa toate articulajiile. Desi in perioada de debut nu este absolut necesar un tratament fizical-kinetic.. Sc poatc obscrva cS exists suficicnlc clcmcntc climcc care permit difcrenjierea hipertoniei extrapiramidalc dc spasticitatc musculurft cu care cstc uneori confundata. Reiese deci ca nu poatc fi vorba de standardizarea acestor programe. Kinetoterapia este esentiala si ea se aplica atat membrelor cat si colonnci vcrtebrale utilizand tehnici active si pasive.on". 27<> .. In aceste momente. Facultatile intelectuale sunt conservate mult timp.off' simptomele clinice si in special akinezia sunt dominantc astfel ca bolnavul nu este capabil si nici nu vrea sa faca miscare. In perioada de . bolnavii accepts cu placere aceste programe.. asemanatoare.on" in care se poate conta pe participarea activa a bolnavului. In aceasta faza. a balansului membrelor superioare in timpul mersului etc. In mod obligatoriu trebuie sa se faca distinctie intre akinezie (pierderea capacitatii de miscare sau intarzierea in initierea ei) si bradikinezie care exprini.. este bine ca bolnavul sa fie antrenat in unele activitati fizice organizate (eel mai bine primite sunt activitatile sportive). In perioada . Aceasta akinezie este responsabila de lentoarea gesturilor. Reflexele osteo-tendinoase sunt normale sau vii. de foarte multe ori. dar si cu oca/in miscfii n Hn iiialc In membrul controlatcral. Din aceste considerente.ccdarc hruscl ccca ce dfl scnzajiii pe care o dcnumim t'lnnic . pierderea expresivitatii fetei.! doar lentoarea gesturilor. kinetoterapia se rezuma la activitati fizice ce se adrescazS vitezei de executie si coordonarea miscarii. dificultatea de a demara mersul. trebuie sa se asocieze si programe fizical-kinetice. Alegerea tehnicilor fizical-kinetice trebuie sa se facS in functie de forma clinica si gravitatea deficitului functional. Pentru a conserva cat mai mult timp o functie motorie convenabila. Akinezia consta din pierderea activitatii motorii si a capacitajii de exccutarc automata a miscarilor.3 odat3 cu ohoscala. Se va acorda o atenjie specials coloanci vertcbrale cervicale care prin rigiditatea ei impieteaza si asupra mobilitS|ii centnriloi scapulohumerale si a celorlalte segmente ale coloanei. cred ca merita sa detaliez programul de recupeiandin perioada .

. bolnavul trebuie invatat sa descompuna fiecare gest motor complex in secventele sale elementare. De exemplu. Desi ne lovim de un negativism important. Este bine de stiut faptul ca foarte multi bolnavi isi descopera singuri facilitarea cea mai eficienta propriei lor disfunctii motorii. Kinetoterapeutul trebuie sa Jina seama de ele si sa le utilizeze in programul de recuperare. ne folosim de miscari . 280 .starter" pentru declansarea unui gest motor.i i > la mill IndiiNvi liiplul cA fn plinA acliviinte molonc so Morhcazl.1 logicfi. sunt afectate vorbirea si scrisul astfel ca aria preocuparii recuperatorului trebuie sa se extinda si asupra acestor aspecte. totusi unii bolnavi reusesc sa-si dea seama de iminenta blocajului motor si printr-un efort maxim de vointa reusesc sa invinga acel moment. De obicei. se efectueazaposturi corective ce pun in intindere maxima muschii distonici. in special pentru mers. nu pot fi prevenite prin kinetoterapic asa cum nu pot fi prevenite nici miscarile anormale. realizarea unei destinderi musculare generale prin mobilizarea coloanei vertebrale cervicale si balansarea membrelor superioare da o senzajie de usurare notabila. bolnavul trebuie determinat sa se miste. extensia coloanei cervicale pentru ridicarea de pe scaun. realizeaza o protectie anterioara viguroasa a intregului corp. Deformatiile articulare devin importante: eel mai frecvent se constata o accentuare a cifozei dorsale cu proiectia posterioara sau laterala a gatului. Altii. mana de scriitor sau pumnul inchis strans etc. Aceste miscari elementare sunt repetate de nenumarate ori pana cand bolnavul Invata sa le initieze voluntar si apoi sa le execute activ intr-o maniera corecta. Bolnavul cade foarte usor si se pot produce fracturi (col femural) cu consecinte deosebit de grave. Pentru atitudinile distonice ce pot sa apara. Aproape in toate situatiile.ofF' handicapul motor este extrem si semnele clinice au o expresic maxima. rotafia capului si apoi a trunchiului pentru a se rasuci in pat. Din pacate.fice/ing". aflati in pozitie asezat. akinezia dominand tabloul.I . comunicarea devenind din ce in ce mai dificila. In perioada . Aceste manevre sunt doar cateva dintre cele ce asigura un confort minim bolnavului in aceasta perioada penibila a evolutiei. fac cateva balansari rapide ale gambelor §i astfel se pot ridica si face cativa pasi. In perioada de declin se pierde progresiv autonomia. Pentru acest lucru. adeseori intr-o pozitie inconfortabila. Pentru aceasta. Bolnavul este practic blocat si prefera sa stea imobil. tltilc o IOIHI. durand cateva secunde dar uneori si catcva minute. Vorbirea este §i ea mult afectata... pot punc in pericol bolnavul. In perioada de stare a bolii. ridicarea unui picior de pe sol pentru a demara mersul. este necesar ca in perioadele premergatoare.li 1 iikinc/tf inipicvi/ibilrt care poartfl nuinclc clc . Familiei ii revine un rol important in aceste perioade de blocaj. Desi spuneam cafreezing-ul este imprevizibil.Sr ol)i. Accsl JhitizinK cslc (lease-bit clc anxiogcn cleourccc aparand in diverse situa(ii (travcrsarca slrfl/ii) si ncavalid o cauz. favorabile kinetoterapiei.

afcctiva dr. La membrele inferioare.) Evolutia lent progresiva adeformatiilor membrelor inferioare conduce la fixair. Pentru combaterea durerii locale se poate utiliza masajul clasic.i soldurilor in adductie si flexie. Coloana vertebrala se deformeaza in mod special in plan sagital.i si adoptata spontan de catre bolnav) si o pozitie corectiva. din pozitia asezat. rotatie stanga/dreapta. dar unele asimetrii distonice musculare pot induce si o inclinare laterals a corpului la nivel cervical. termoterapia locala.Kccupcrnrcn mcdicalA sc sii.t i . aparand un torticolis cronic care poate jena vorbirea si deglutitia.uliiie$(t \. Castigarea increderii bolnavul in si determinarea lui sa participe activ la programul de kinetoterapie sunt elcmentclc cheie ale succesului terapeutului. efectuata cu ambele maini asupru abdomenului. 281 . mersul fiind functia cea mai afectata si cu ccl iniii mare rasunet asupra intregii vieti a bolnavului (familiala. blanda etc.u al kinetic il u-pic/llitrt i onscrvarca unor amplitudini dc miscare articulara in linnlc futiu(ionalc. inclinatic laterala si retropulsia capului. Asuplizarea globala a coloanei vertebrate dorso-lombare se rca!i/ca/a |>iin mobilizari auto-pasive ceurmaresc disociatiacenturilor scapulo-humeralc si pclvinc.n m.\ nu n|m. a genunchilor in flexie si la deformajia in twin . Unul dintre elementele deosebit de importante ale recuperarii trunchiului II reprezinta kinetoterapia respiratorie.ci vrtm cat mai mult timp a func|ici motorii. Si aici posturarca corectS si kinetoterapia pasiva sunt indispcnsabilc prc/.1 picioarelor. Faza de inspir este favorizata de retropulsia umerilor si deplasarea laterala a membrelor superioare. Pregatirea terenului muscular (relaxarea musculaturii ccfci) se realizeaza prin miscari de tractiune-compresiune axiala efectuate la acest nivel. Faza de expir devinc mull mai profunda daca se exercita o presiune manuala pe grilajul costal. C'orpul sc apleaca progresiv spre inainte. Pentru coloana vertebrala se exerseaza miscarile de rotatie. Asccnsinncii diafragmului este facilitata printr-o presiune larga. Evolutia acestor deformari poate fi rcalmcntc incetinita prin programe de kinetoterapie adecvate. electrotcrapiu antalgica si decontracturanta. flexie-extensie. In cazul in care exista o cooperare. Se porneste de la principiile de baza ale kinetoterapiei si anume: posturaira corpului Tntr-o pozitie de compromis intre pozitia antalgica (cea mai confortahil. sociala. Miscarile de flexie-extensie sunt conscrvate mai mull limp dcdit acclca dc rotate. chiar daca acest lucru nu este simplu cU realizat deoarece bolnavul se opune miscarii. La membrele superioare se produce retractura in flexic-adductie si rol:i|uintcrna a umerilor.buna din partea bolnavului se efectueaza cxercitii de alungire axiala activa a coloanei.n mull nnip Ixilnavulm inti'-un context familial lavoiabil Until dmtie ubicctivclc impoitantc ale Iratanicntuliii li/. Din aceasta postura M aplica tehnicile de mobilizare pasiva. deficitul functional si deformatiile apar mai dcvi rmu decat la membrele superioare.

Ortezarea membrelor este putin eficienta §i este suportata foarte greu de bolnav. IIIUNInlo . O atentie deosebita se acorda asuplizarii in flexie a gleznei si mobilitatii si supletei piciorului.. folosirea eficienta a membrelor superioare pcntru activita(ilc de autoservire. b) exercitii . • Pentru a se evita monotonia in cadrul programului de kinetoterapie dar si cu scop functional evident. extensia genunchilor. Acolo unde este posibil se va tonifica analitic musculatura a carei actiune are efect \ corectiv asupra deformatiei articulare previzibile sau deja instalate.in descarcare" ce constau din mobilizari pasive in extensie si abductie a soldurilor. pe langa exercitiile analitice se vor efecrua §i exercitii scgmcntare.in incarcare": asociaza posturi pasive cu reactiile posturale active. Mentinerea pozitiei ortostatice pe un plan inclinat permite antrenarea extensiei soldurilor si a genunchilor. parcurgaiul (oatS cursu posibilS. miscarile de flexie-rotatie globala din incarcat (twist). concomitent cu flexia in unghi drept a piciorului pe gamba. La acesti bolnavi nu vom insista cu mobilizarea pasiva si cerem ca? accleasi miscari sa fie executate activ in limitele maxime de amplitudine accesibila ficcarui bolnav in parte. 282 . In acest scop. i ami mi M-IIII dc/voltal inert rcilotilr nrllnilinv 91 rctrnc(iilc ifiuliiiiiiisc care Inmtni/A ainphtuciinca miscfirilor. flexorii cotului.a input. in unele cazuri. Rcvenind la membrul inferior. Muschii carora trebuie sa se adreseze aceste exercitii sunt: marele si micul pectoral. plurisegmentare si globale. sc asoua/a tchnici de facilitare neuro-musculara si posturi corcctivc. flexorul comun profund si superficial al degetelor. !n ca/unlc mai vechi vitc/a de mobili/are scade. Aceste intinderi musculare trebuie efectuate in timpul mobilizarii articulare manuale analitice. ridicarea pe varfuri sunt elemente kinetoterapeutice pe cat de simple pe atat de utile. este obligatorie conservarea amplitudinilor articulare necesare mentinerii pozitiei ortostatice. folosind din plin tehnicile de facilitare neuro-musculara proprioceptiva (Kabat). transfcrul dintr-o pozitie in alta. La membrele superioare este necesar sa se intinda cat mai des muschii care prezinta cea mai mare tendinta la retractura. incrsul. flexorii pumnului. nioliili/nrcn pasivfl sc clcctucu/. De§i am batut moneda asupra importantei mobilizarii pasive. Miscarile de ridicare dinpozitia ghemuit. Toate aceste exercitii terapeutice nu sunt de fapt decat elementele preparatorii ale programului de recuperare functionala care trebuie sa se adreseze in mod obligatoriu urmatoarelor activitati motorii voluntare: mentinerea ortostatismului.i < I. mobilizarea rotulei in sens transversal si in sens longitudinal.. aceasta tehnica kinetoterapeutica accentueaza rigiditatea musculara. se folosesc in mod curcnt doua tipuri de exercitii: a) exercitii . pronatorii antebratului. trebuie cunoscut faptul ca. <lrliui it Utlii.Ill fit/.

Kinctotciapcudil cxercita o presiune la nivelul cefei bolnavului in directie inaintc si in jos. mai are nevoie si de o utilizare functionala a mcmbrclor superioare. ridicarea exagerata a genunchiului sau trecerca peste o bara orizontala instalata ca un obstacol in calea bolnavului.ohstacolul primului pas". Pentru a demara mersul. Schimbarea pozitiei in pat de catre bolnav. rotatia extema a umarului facilitca/ft ridicarea.ca o statuie". llcxmcxtensia genunchiului etc. se recurge la un metronom 91 se cere mersul in cadenta. pe langa activita^ilc dc transfer si mers. Mersul se exerscaza numai in conditiile in care ne-am convins ca ortoslatisniul cstc stabil.itiaortostaticucsteconservala mull (imp. dm UCCHI lucni eMe vnlnbil iiiiiiini peiitiu p. spalat. transferul greutatii corpului de pe antepicior pc talon. Pentru recuperarea ritmului de mers. Accasta poslurA la iaic NO asociaza tehnici de facilitate a stabilitatii (mici Tmpingcri in difcritc SCIIMIM rn scopul ruperii echilibrului static) stimuleazareactiile de echilibru. Pentru acest scop se recurge la programe de terapic ocupajionala ce sunt conceputc special pentru antrenamentul autoservirii (mancat. Vor fi utilizate din plin reflexele tonice posturale (flexia coloanei ccrvicalc faciliteaza trecerea din decubit dorsal in pozitia asezat. bolnavul parkinsonian. Dc exemplu.iamrlr kini-lii Iciapcutice se dovedesc utile. sunt simple si usor dc rcali/at cliiai -ji l» ilomii illul holnavului..< > rln *lN iiN tm il p a re lA lie fn v o riv n t c te iig M i iiiu im m \ iiiu«tm inlmnnrc. Se pot folosi mijloace de facilitare adecvate cum .\ < > In hi mil bolnavului sunt altctatc dcstul dc prccocc si mcicu exisla pnirolnl i a Imlii. cea intema asezarea etc. Folosirea bastonului ca ajutor in ortostatism si mers al bolnavului parkinsonian este discutabila si trebuie analizata la fiecare caz in parte deoarece. aceste obstacole se fixeaza la distance egale de cate 40 cm. bolnavul in ortostatism intrc doua hau. bolnavul trebuie sa invinga ccca ce nuinini . Kinctoterapia segmentara despre care am amintit este utila dar incficicntfl atunci cand ne propunem ca obiectiv recuperarea activitatii motorii gestuale nccesare autoservirii. transfenil din pat in fotoliu sunt gcsturi dificile pentru bolnav si trebuie invatate pornind de la elementclc simple ulc mi§carii complexe cu facilitarile descoperite spontan sau indicate de kinetoterapeut. Pentru contracararca accstor silua|ii piof.paiali-lc Nan In faja fotoliului.ivul tfl i ada . Pentru exersarea lungimii corccte a pasului.ir li transferul spre inainte a greutatii corpului. Pentra a nu fi dependent de anruraj. ortnstulismul mi nun pontc II pftslial Cu toatecSpo/. 283 . dc multc ori.). Ic In/0 nlr Imhi In ui l§ ln/c. Se trece apoi la exersarea mentinerii echilibrului in condi^ii cc rcclainfl tin urad mai mare de dificultate: rotatia bazinului. cu coq>ul u§or inclinat inspre inaintc. transferul greuta^ii corpului de pe tin picior pe altul. extensia coloanei cervicale faciliteaza trecerea din asezat in ortostatism. tluhiliiaim . mai mult incurca decat ajuta..

tlttr gi la ujulonil niior ohicclc necesaiv aulosrivim care au un 88pccl particular. programul de recuperare medicala prin mijloace terapeutice fizicalkinetice.tinliiAuit etc. Se mai adauga si riscul crescut la infectii datorat in mare masura dificultatilor de deglutitie.). necesare inlesnirii dezobstructiei bronsice. Pe langa exercitiile de kinetoterapie respiratorie despre care am vorbit deja. grefat pe tratamentul medicamentos corect instituit. . Pentru acestia programul de recuperare isi schimba ordinca obicctivclor terapeutice. nu isi propune altceva dccat intarzierea cat mai mult timp posibil a atingerii acestei faze si asigurarea cat mai mult timp a unui statut de autosuficienta pentru bolnavul atins de boala Parkinson. tacamuri fi ubicclc dc toulcta spcciulc etc. Acum. In fond. Rigiditatea grilajul costal si dificultatea pe care o arc bolnavul pentru a expira conduc la o insuficienta respiratorie mixta. se adauga posturile de drenaj. adaptat dclicitului holnuvului (adaplari dc mobihcr.). pe prim plan se afla reeducarea respiratiei dcoarcce se stie ca afectiunile respiratorii sunt cele care due eel mai frecvent la moartea bolnavului parkinsonian. In ultima la/a de cvolu^ie a bolii ne aflam in fata unor bolnavi care sunt practic imobili/a^i la pat sau in fotoliu. vibratiile toracice.

Bucuresti. 1990. KOUVACHOUK J. . Edit. 1989. Paris. med-chir. oct. .Hernia de disc lombara operatS..Reeducation des traumatismes du rachis cervical san» Union* neurologiques. ARANDA B. REVEL M.. dec.. med-chir. W. PELISIER J. 4.. 1990.Reeducation des paralysies centrales et periphdriqucs du nerv facial. SBENGHE T. 1991. Bucurcsti. ABLA A.Treatment of traumatic peripheral nerve injury. Brexin Library.Kinetologia profilactica. Encyclop.Traitement de's syndromes du compression dans la traverse cervicotoraco-brahiale. . Kinesitherapie. 1 1. Kinesitherapie. ~ Reeducation des entorses du genou. KOES B. 14. Paris.. Encyclop. 2. Encyclop. J... Senior. ENNI B. 3. Medicala. 14. 7. CHRISTEL P. Fa. 1988. 1990. 338. Br.. Paris. . . DIZIEN O. The Practitioner (ed. .La reeducation apres meniscectomies.. 1991.. . 240. 3. Paris. Paris.J. Kinesitherapie. WITVOET J. Encyclop. P»rti. Kinesitherapie. . a blinded review. 1990. KESSLER L. Am. m6d-chir. Testing for carpal tunnel syndrome.Bibliografie selectiva 1. 14. vol. 1991. Neurosurgery. ALDEA H.Dolore nocigenico e dolore neurogenico. 7..Importanza e valutazione degli esami di laboratorio nel decorso delle malattic reumatiche.La coxartrose. BARROIS B.Syndrome on the cervical plexus caused by high cervical root com pression. BARAANCE C. YELNIK A.A. 1987. 14. ~ Le artriti enteropatiche. de 1991. italiana)... 1991. BLACKWELL M. I9IW 3.L. 14. med-chir. -Reumatologia. . . Encyclop. 12. 43 (3). Encyclop. 28 (4).. 12. gli esami aspecifici. 14. OBREJA T. CAMPIONG. Lancet. IX. med-chir.St.M.*** Editorials. 1991.Approccio diagnostico al dolore articolare. ARSENIC. COIC B. et col. terapeutica §i de recuperare. . Kinesitherapie. DIXONA. 91.F. Paris. 3. 302. JUSSERAND J.. med-chir. Encyclop. 14. . Phys. des polyradiculonevrites et des polynevrites.. FUMAGALLIM. Encyclop. Paris. 9.. Kinesitherapie.Reeducation dans la traitement du syndrome Guillain-Barre. Kinesitherapie. . DELPRAT J. 1990. Paris. 1985. Encyclop.1991. et al -Physiotherapy exercises and back pain. m6d-chir. BENHAMOUM. Med.V. 1989. COLOMBO B. O'CONNOR M. Kinesith6rapic. Kinesith6rapie..Patologie du coude et reeducation.. CHEVALIER A. . 1992. medchir. 10.Reeducation des affections de la main et du poignet. Dialogo medico. Argomenti di Gastroenterologia clinica. med-chir. DiducticI «i Pod«|»ttlui.B/4#M4 C/ir/l. Edit. CAROSO I..

Coli de tipar: 18 Hartie: offset 70x100 / 60g/m2 Tiparul executat la Imprimeria .Oltenia" . nr..15.1997 Format: 16/70x100.Craiova B-dul Mare$al Ion Antonescu. Bun de tipar: 04.11. 102 Comanda 1 .