paroslav Kiss

Izio-kinetoterapia »i recuperarea niedicala In afiecthmile
9

iparatului locomotor

Cdifura niedicala liucurc^H. 2002

Tonic .licpiuiil» edltorialc aparfin in exclusivitate Editurii Medicale. 'iiblu .\\ i.i <••,!(• mircft Inrcgistrati a Editurii Medicale, fiind protejatS integral de leginlijia intcma na|n H i.il.i < >r ii c valoriflcare a continutului in afara limitelor acestor legi 51 a pcrttimunii cditorilor iri/i'..i '..i p.i'.ibilfi de pedeapsa. Acest lucru este valabil pentru orice reproduccrc intcgrala (lal.i ii iilifru-ntde mijloace (multiplicari, traduced, microfllmari, transcrieri pe dischctc etc.)."

'tadt
N C O N S T A N T IN E S C U

973-39-0338-8
le drepturlle asupra acestei carfi sunt rezervate Editurii Medicale - Bucure$ti

hir dt writ: I.IIUni Pilretcu tvilactor N. f innltld*
tit tit wJtn'11* MurU-K.kna Neamf

ilPI P

Cuprins

Cuvantinainte-l
Lista abrevierilor folosite in text - 8

Examenul clinic si investiga(iile paraclinice necesare stabilirii diagnosticului si a conduitei terapeutico-recuperatorii - 9 Mijloacele terapeutice specifice medicinii fizice si recuperarii medicale - 23
Elemente de hidrotermoterapie locala in afecjiunile aparatului locomotor - 23 Nojiuni de electroterapie antalgica si excito-motorie in tratamentul si recuperarea medicala a afecfiunilor aparatului locomotor - 26 Electroterapia antalgica - 26 Electroterapia excitomotorie - 30 Elemente de baza ale kinetoterapiei in tratamentul si recuperarea afecjiunilor aparatului locomotor - 32 Tehnici anakinetice - 32 Tehnici kinetice - 33 Tehnici kinetice dinamice - 33 Tehnici kinetice statice - 35 Exercifiul fizic (terapeutic) - 35

Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicali in sindroamele algo-func(ionale ale pumnului si mainii - 39
Artropatii monoarticulare si artropatii sistemice - 43 Dureri ale mainii cauzate de afectiuni ale par{ilor moi - 48 Tenosinovitele pumnului si mainii - 48 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala a leziunilor traumatice ale tendoanelor mainii - 51 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala a afecjiunilor posttraumatice ale pumnului - 54

Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicali a sindroamelor algo-functionale ale cotului - 56
Patologia extraarticulara a cotului - 56 Patologia intraarticulara a cotului - 58 Patologia traumatica a cotului - 60

Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicali a sindroamelor al|((>-functionale ale um&rului - 68
Tialanionliil fi/icnl-kinctic si recuperarea medicali a traumatismelor uMK'irulm 74 I liittunlc liuiucmsiilui 77

TrutHincnful fl/lril-klnetic ?l rrcuprrarea mr(ll<«l» In tlnilromul alKo-fiiiirtloniil ovrvical inferior (C3 C7) 7K

Cervic-alfia inln lourfi aeutS $i cronic.1 79 Tratuincniiil li/ital-kinctic ?i recupciurca mcdicalA n liniimwllnmeloi colimiin vertebrate cervicale f5rS Icziuni neurolugicc KK Tratarncnlul li/ical-kinctic $i recuperarca medicals in sindromni'li- ilr apcrtura toracicS - 91 Tratamrntul fizical-kinetic ?i recuperarea medicali in slndromul algo-func|ional al coloanei vertebrale dorsale - 94 Tratamcntul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a traumatismclor vertebrale dorso-lombare fara leziuni neurologice - 98 Tratamentul fizical-kinetic al leziunilor neevolutive - 99 Tratamentul fizical-kinetic al leziunilor evolutive - 100 Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in sindromul algo-functional lombo-sacrat - 102 Discopatiile vertebrale -103 Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala a sindromului lombosciatic - 113 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a hemiei de disc lombare operate - 118 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a pelvispondilitei reumatismale - 121 Tratamentul fizical-kinetic al spondilartritei anchilozante - 124 Tratamentul fizical-kinetic ?i recuperarea medicala a sindroamelor algo-functionale ale $oldului- 128 Coxartroza- 128 Tratamentul fizical-kinetic ?i recuperarea medicala a $oldului operat - 136 Fracrura colului femural - 136 Tratamentul fizical-kinetic ?i recuperarea medicala in traumatismele bazinului - 140 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a sindromului algo-functional al genunchiului - 142 Gonartroza - 142 Artroza femuro-tibiala - 143 Artroza femuro-patelara - 144 Tratamentul fizical-kinetic al gonartrozei - 145 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a leziunii meniscurilor §i a condromalaciei - 148 Tendinitele genunchiului - 149 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala dupa fracturi ale genunchiului - 150 Particularitajile tratamentului fizical-kinetic in funcfie de tipul fracturii genunchiului - 153 Tratamentul fizical-kinetic al sechelelor fracturilor genunchiului - 158 Tratamentul fizical-kinetic dupa meniscectomii - 159 Tratamentul fizical-kinetic al entorselor de genunchi - 161 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicali a sindroamelor algo-functionale ale piciorului - 164
Dun-rile calcaiK-cnc 169 Miiladin I rck'ihouse 170 Iliiisilii ictiiiiihiliinl - 170

266 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in sindromui paraplegic .222 Mijloace terapeutice specifice medicinii fizice utilizate in recuperarea neuro-motorie a bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala . parte integrants a comportamenrului motor al bolnavului hemiparetic spastic de etiologie vasculara cerebrala .208 Principalele sindroame somatomotorii .224 Notiuni de kinetoterapie clasica aplicata in recuperarea neuro-motorie a hemipareze spastice de cauza vasculara cerebrala Tehnici .275 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in boala Parkinson -278 B i b l i o g r a f i e e l e c t i v a 2 85 s - .201 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in hemipareza spastica . Recuperarea funcjionala a membrului inferior hemiplegic si a mersului .208 Sindroamele somatomotorii extrapiramidale .249 Schema orientativa de recuperare neuro-motorie a bolnavilor hemiplegici .2 1 6Sindromui psiho-afectiv.174 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala a leziunilor nervilor periferici .190 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in poliomielita anterioara acuta .254 A.170 Tratamentul fizical-kinetic al entorselor gleznei .243 Terapia ocupafionala in recuperarea hemiparezei spastice de etiologie vasculara cerebrala .196 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in poliradiculonevrita (sindromui Guillain-Barre) 5! alte polineuropatii .208 Sindromui somatomotor pur .270 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in scleroza multiple .260 B.240rtezarea In recuperarea deficitu lui O neuro. Recuperarea funcfionala a membrului superior hemiplegic .Apofizita calcaneana .230 Elemente de electroterapie cu referire directa la recuperarea sechelelor neuro-motorii ale bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrals .motor al bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala .224 de facilitare si metode speciale de recuperare neuro-motorie in hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala .177 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala a paraliziei faciale periferice.171 Tratamentul fizical-kinetic al afecfiunilor posttraumatice ale piciorului .209 Sindromui de coafectare periferica osteo-articularS $i musculo-tendin o a s a .

.

Cuvdnt inainte. asistenfi medicali de fizioterapie) sd poatd refine o serie de elemente utile prin a cdror aplicare in practicd sd reducd in mod semnificativ suferinfa holnavilor. Aceastd lucrare incearcd sd stabileascd. prevenirea. piele).i. relafia strdnsa cu sistemul nervos central s_i periferic s. fesut conjunctiv nespecializat. indiferent de etiologia sou topografia leziunii unora sau mai multor componente ale aparatului locomotor. kinetoterapiei. precum si limitele acestui gen de terapie. Sper ca din lecturarea acestei cdrti de cdtre specialism implicafi in mod direct in tratamentul afecfiunilor aparatului locomotor (medici dar s_i kinetoterapeu{i. De la acest concept am pornit si mi-am propus sd ofer un minim de date referitoare la medicina fizicd. in mare mdsurd. justified posibilitatea dezvoltdrii unor disfunctii de gravitate variabild. cAfectiunile aparatului locomotor sunt caracterizate de o foarte mare diversitate etiologica si morfo-patogenetica. ceea ce explica de ce in tratament se intersecteazd mai multe specialitdfi medico-chirurgicale. reumatologiei sau neurologiei. nu in ultimul rand. Chiar dacd tratamentul etio-patogenetic poate fi atribuit in mare parte ortopediei. perceperea momentului in care mijloacele noastre nu mai au nici o eficientd si trebuie sd se recurgd la ortopedia chirurgicald reparatorie. articulafii. absolut necesare tuturor cadrelor medico-sanitare implicate in tratamentul si in recuperarea afecfiunilor aparatului locomotor. nervi. indiferent de etiologia ei. Automl . gradul ridicat de expunere la agenfii traumatici. corectarea si recuperarea unor deficite functionale ce se pot dezvolta in toate stadiile de evolufie a bolii revin medicinii fizice si. Structura morfologicd complexd a aparatului locomotor (os. muschi. pe Idngd metodologia clasicd de tratamentfizical-kinetic (in general cunoscutd de medicii din aceastd specialitate) rolul recuperatorului in diverse faze de evolutie a bolii.

antiinflamatorii nesteroide .scleroza sistemica .articulate metacarpo-falangiana .boala ischemica coronariana cronica nedureroasa .stimulare nervoasa electrica transcutanata .lupus eritematos sistemic .viteza de conducere motorie I .necroza aseptica a capului femural .articulate interfalangiana proximate .spondilartrita anchilozanta .poliartrita reumatoida .ABREVIERI FOLOSITE tN TEXT AINS BICCD IFD IFF LES MCF NACF PR SA SAND SS TENS VCM .articulate interfalangiana distalS .sindrom algoneurodistrofic .

tic la acest comportament normal. articulatii. sexul. evaluarea lor corecta si urmarirea lor prin hilanturi succesive.)? exista sau nu o coafectare periarticulara? procesul patologic este in faza de activitate. nivel functional si unele elemente prognostice.Examenul clinic §i investigatiile paraclinice necesare stabilirii diagnosticului si a conduitei terapeutico-recuperatorii (9rice tratament fizical-kinetic trebuie sa fie precedat de un examen clinic complet si investiga^ii paraclinice necesare stabilirii diagnosticului pozitiv. apar o serie de evaluari necesare stabilirii gradului de afectare a functiei unor structuri ale aparatului locomotor. In plus. mecanic? care este numarul articula^iilor interesate si care este modalitatea in care au fost interesate de procesul patologic (succesiv. cu trecere prin diferite stadii de acutizare si remisiune mai mult sau mai putin importanta. atat diagnosticul pozitiv cat si evaluarea ilclicilului functional sunt particulare si reclama a serie de cuno§tinte despre iu livilalca ncuro-motoric la normal pentru a putea aprecia deviatiile induse de lionla. Aiiamnc/. aici. diagnosticul complex va fi repetat la intervale variabile de timp si datele obtinute vor fi monitorizate. examenele clinice si paraclinice trebuie sa raspunda.aiulirca mcdiculiii sprc un diagnostic clinic.a si istoricul holii aduc informatii prctioase. Pe cat este posibil. Examenul clinic si investigatiile paraclinice nu difera cu nimic fata de ceea ce se face in mod obisnuit pentru precizarea diagnosticului. concomitent. rasa pot i iiiiiili/a dc la bun inccpiit i. muschi. simetric etc. foarte frecvent intalnite in serviciile de fizioterapie. la cateva intrebari fundamentale legate de boala: este vorba de un proces inflamator sau un proces degenerativ. Cum se stie ca afectiunile reumatismale au o evolutie lunga in timp. diagnosticul va cuprinde atat date de etio-patogenie cat si precizari asupra stadiului de evolujie a bolii. Aici apar insa probleme legate de recunoasterea sechelelor.exista semne de coafectare a alter organe ce nu tin de aparatul locomotor. In afectiunile posttraumatice ale aparatului locomotor diagnosticul pozitiv pare 11II mai simplu datorita relatiei stranse dintre cauza si efect. Varsta. inervatie etc. Afec(iunile neurologice care afecteaza funcjia aparatului locomotor ridica cele mai complcxe probleme deoarece. Pentru afectiunile reumatismale. Sindromul . stabilizat. eel putin. in remisiune? care sunt implicafiile functionale ale afectiunii? .

in general. durere. in linii foarte generale.uic. Din pacate. caldura locala. in functie de forma clinica prezenta. interesare oligoarticulara . boala .!) (acronoza.o articulatie. functio leza. pondilartrita anchilozanta este o boala cu interesare predominant axiala. spondilartrita lilozanta la tigani etc. n ceea ce priveste distributia afectarii articulare.r este o oligoartropatie asimetrica. interesare poliarticulara . k'olutia clinica si progresiunea bolii furnizeaza alte elemente utile diagnos-. a lui si a articulatiilor sacro-iliace dar poate interesa concomitent si centurile iar articulatiile mici. sindromul inflamator este caracterizat de: tumefactie. Durerea cu caracter mecanic este caracterizata de: . Pentru instituirea unui tratament fizical-kinetic este esential sa se stabileasca i inceput daca ne aflam in fata unui tablou clinic de tip inflamator sau de tip mic. Pe dc alt5 parte. roseata.exacerbare la incarcarea articulatiei. ste obligatoriu sa se consemneze caracterul simetric sau asimetric al interesarii lare. ocromatoza). redoare articulara ce dureaza putin (sub 10 min). i/. redoare articulara matinala.2-5 articulatii. fie o boala" metabolic.in. monoartrita. cstc destul de greu sa gasim un factor cau/al. oliartrita reumatoida este exemplul tipic pentru poliartritele simetrice. polimialgiu rnmiiitici estc o boala" a varstnicului $i o intalnim foarte rar viirsla dc 60 dc ani. ameliorare pana la disparitie prin punerea in repaus a articulatiei. spniulilartritn niu lulo/imtA interescazfi ccl inai adosea adultul tanar. Pe de alta parte. este bine sa se foloseasca :oarea terminologie: interesare monoarticulara .a care se dezvolta la o persoana tanara trebuie sS nc fac§ sa suspectam cterul secundar (fie o displazie de sold. o artriffl . De exemplu: PR este o boala ce evolueaza cu remisiuni si exacerb3ri care final la dctcriurarca ireversibila a articulatiei. sindromul Beh9et la populatia Orientului Mijlociu. in practica se constata de multe ori ca cele doua tablouri ce coexista. specifica sau nespecifica.mai mult de cinci articulatii. raspuns bun la AIMS. Pe de p. artrita soldului. iln ceea ce priveste rasa pacientului este bine de stiut ca LES este mai frecvent sa neagra. Artro/a care sc dc/volt§ la o persoana in varsta rcprezinta' o manifcstare comuna iic.

ulcera^ii (Mchcct). mai ales pentru irnmatismul psoriazic. tulburari dc tranzit intestinal (Crohn. fie dupa o prescriptie medicala. in mod obligatoriu. Din anteccdcntele personale mai vechi. Ochi: xeroftalmie (Sjogren). PC dc alta parte. Artrita genunchiului ilc ctiologie gonococica evolueaza insa ca o monoartrita care insa lasS sechele. cervicita (Reiter). . prezenta lor fiind foarte Irccventa intr-o serie de boli reumatice.ualc dc autoscrvirc si gcstualitatca necesara cfcctuarii sarcinilor prolcHionulc. astenie. Aparatul cardio-vascular: prezenta sindromului Raynaud este obisnuita in scleroza sistemica. scadere ponderala etc.iiosticul unci monoartrite. Din acest motiv. ('oii(li|iilc dc viafa si de munca au o importanta deosebita atat pentru diagnos-IH ' it iji pentni oricntarca tratamentului §i in special a recuperarii functionale. LES. ulceratii (Behset). vasculita. Tegumente §i mucoase: elemente cutanate de psoriazis. louilc important sa sc cunoasca ce impact a provocat boala vis-a-vis dc iu'Hvilu(ilc u/. La lei. o suferinja bacilara poate lamuri iliiif. fie dm ini{iativa proprie. steatoree (scleroza sistemica. dizenteria (Kciter). artritele Tbc care. de cele mai multe ori. screening-ul efectuat la primul contact cu bohiavul va trebui sa includa. scadere ponderala etc. conjunctivita (Reiter). trebuie sa se stie ca unele medicamente pot induce sindroame iiMimaticc. alopecie. PR si SA. febra. Manifestarile extraarticulare trebuie cunoscute. O poliartropatie inflamatorie asa cum este cea din PR poate fi insotita de inanifestari sistemice importante. b. asa cum se intampla cu hidralazina care poate cauza un sindrom foarte imcmftnutor lupusului eritematos. I . Raspunsul la tratamentul antiinflamator poate oferi si el o serie de indicajii ulilc. dar si prezentei eventualelor efecte colaterale. sancru etc.virala. Tractul uro-genital: disurie. nodulii subcutanati si critemul acompaniaza vasculitele etc. disfagia (sclerodermie).un sindrom Reiter etc. balanita. fotoscusibilitate. Xerostomia si exoftalmia insotesc sindromul Sjogren.1. Whipples). desi la un moment dat poate furniza aceleasi elemente clinice ca si artrita icumatoida. infectia gonococica . Antcccdentele eredo-colaterale se dovedesc extrem de utile. dermatomiozita. Bel^et). Asadar. febra. colita ulceroasa). stare generala alterata. cateva elemente specifice: Starea generala: stare de rau general. Tractul digestiv: ulceratii ale mucoasei bucale (Reiter.'. se acorda o importanta particulars efectelor trnipcutice induse de AINS. intereseaza o singura articulate dar Ias5 sechele foarte importante. este autolimitativa si nu lasa niciodata sechele. lupus eritematos diseminat. irido-ciclita (SA). poliartrita i cumatoida. Cca mai mare parte a bolnavilor se prezinta la medicul fizioterapeut dupa ce un utmat o serie de tratamente antireumatice.

penicilamina. LES. De fapt. examenul clinic incepe din momentul in care 12 ' . ulceratii dureroase ale mucoasei bucale. gonoree. LES. a) fibroza apicala. telangiectazii). candidoza). LES. in vederea stabilirii unui diagnostic complet. PR. Examenul clinic al cavitatii bucale permite numeroase constatari dintre care cele mai frecvente sunt: incapacitated de a deschide complet gura (microstomia din SS). poate avea cauze diferite: durere la nivelul cavitatii bucale (ulcerafii. esofagopatie. disuria poate sugera un sindrom Reitef. Sjogren. o . msotita de limitarea mobilitatii cujtii toracice in SA. de multe ori prezenta la bolnavii reumatici. In unele cazuri. Dispneea poate fi prezenta datorita mai multor cauze legate de afecfiunea reumatismala: a) fibroza interstitiala din PR. Behcet. sclerodactilie. Din partea aparutclor cardio-vascular si respirator este important sa se urmiireasca catcva simptome a caror depistare nu ridica probleme deosebite. corticoizi. entezitele din SA. Aparatul digestiv furnizeaza numeroase simptome ce ajuta la stabilirea diagnosticului. sunt necesare $i o serie de evaluari particulare. SS. durere localizata in articulatia temporo-mandibulara. reducerea salivatiei: s. durere resimtita in muschii temporal! (claudicatia mandibulara) in artrita cu celule gigante. din fericire vindecabile dupa intreruperea tratamentului. Disfagia. Boli valvulare sunt prezente in spondilartritele seronegative. cu valente prognostice si terapeutice adecvate. in boala Crohn. LES. Din partea aparatului genito-urinar. ulceratii nedureroase ale mucoasei bucale: sindromul Reiter. pe aparate §i sisteme. reducerea motilitatii esofagiene: SS.so|c*c tie ilt h mim. PR. Pericardita poate fi prezenta in toate bolile sistemice ale tesutului conjunctiv.'cM) Hcrle <lr dull mimnlismale se fn. cauze mecanice: osteofit exuberant cervical anterior. | Pe langa aceste consideratii de ordin general.icric dc siinplnmc' rnnsuleralc reumuticc put II can/ale de holt CHIC 1111 au nit i o Icgdturfi en rnimnlisinnl (ex afccpuni alcglandci tiroidc) eslc obligator in s3 sc lacfi un cxamcn clinir general. Sindroamele dispeptice se datoreaza in special tratamentului cu AINS. SA. SA. pot fi prezente chiar ulceratii ale mucoasei gastrice. mialgiile peretelui toracic din maladia Bornholm. Durerea toracica de cauza pleurala: serozitele din PR. Nicturia poate fi primul simptom sugestiv de interesare renala in cadrul LED. tratament cu saruri de aur. Raynaud. a) hipertensiunea pulmonara din sindromul CREST (calcinoza.in II*IPIIIKV $i invent.

degeteler. vor fi examinate atent si articulatiile vecine aceleia aflata in suferinta.90Ldejgrade. Evaluarea mdinii fi a pumnului Prin inspectia regiunii se verifica prezenta sau absenta tumefacfiilor. Muschii rcsponsabili pentru realizarea acestor grade de miscare sunt: extensorul comun al degetelor. IFJ>40jjrade. Valorile normale ale miscarilor elementare sunt: Extensia degetelor: MCF. impreunarea mainilor ca pentru rugaciune etc. IFP-O^grade. Flexia degetelor. ne dam seama care dintre miscarile elementare este limitata si ne vom completa cvaluarea prin aprecieri obiective asupra unghiurilor de miscare (goniometrie) si tcstare a forfei musculare cat mai analitic posibil. articulatiile portante vor fi examinate atat in ortostatism cat si in decubit. sc a$ca/a pc paiul dc consullajic furnizeaza unui obscrvator atcnt si competent o scric dc indicii carc-i permit o prima orientare diagnostic^.se vor examina comparativ articulatiile bolnave (acolo unde este posibil). flexorul comun superficial^aLdegetelor. unele dintre ele fund chiar patognomonice (deformatia in gat de lebada. dura. modul in care sc tlc/. Desi in practica recuperarii functionale se folosesc scale de evaluare mai mult sau mai putin elaborate. extensorul propriu al degetului mic. a hipotrofiei musculare si a deformatiilor articulare. . Fara a intra in detaliile bilantului articular si ale testing-ului muscular. renitenta)j>recum si unele modificari ale sensibilitatii. consistenta unor tumefactii (moale. cubital (C8). Flex4a-&JED-este_de:. cateva precizari sunt absolut necesare: bolnavul va fi examinat dezbracat complet pentru a evita posibilitatea (foarte probabila) de a trece neobservate unele elemente valoroase pentru diagnostic. Palparea evidentiaza modificarile temperaturii locale. Inervatia este asigurata de nervul median (C6-C8) cu exceptia ultimilor doi lombricali care au inervajia din n.i in uilmiclul dc consulta|ii. in IFP de 110_grade si in MCF de 90 degrade. Muschii responsabili pentru aceste miscan sunt: flexorul cornun_prqfund__al^. ~ ~~ Adducfia degetelor^ este asigurata de actiunea muschilor interososi palmari (incrva(i de nervul cubital (Tl)^ rAbduc(ia degetelor: este realizata de interososii dorsali si abductorul degetului V inervaji dc cubital (D8-T4). Examinarea completa a aparatului locomotor aduce datele suplimentarc cc permit. in plus. 13 . policele in Z. tipice pentru PR). muscfiii Ipmbricaji. in butoniera a degetelor. Astfel. Mobilizarea pumnului si degetelor se incepe prin efecruarea unor miscari test de flexie-extensie a degetelor. stabilirea obiectivelor terapeutice si aprecieri prognostice asupra viitorului functional al bolnavului.boliuiviil inii. Toti acesti muschi sunt irjervati de nervul radial (C7).l>ia< a. pentru practica de zi cu zi se pot utiliza modele de evaluare simplificate care aduc informatii suficiente pentru un diagnostic si un tratament corect. extensorul propriu al indexului. Mcrsul.30_dg_grade.

realizata de flexorul scurt al celui (inervatie din n. al policelui (inervat de n.135 de grade realizate de muschii brahial anterior si biceps brahial id antebratul este in supinatie) a caror inervatie provine din radacinile C5 si -extensia 0-5 grade. Opozitia policelui este asigurata de muschiul opozant al policelui inervat de ml median. calcinoza si RAA. policele este flectat pe fata palmara a mainii si se inchide us pumnul. realizata de muschiul triceps inervat de fibre din radacinile MC8. i luarea cotului t Inspectia regiunii poate pune in evidenta deformatii. tumefactii. Examinatorul deviaza fortat pumnul in inclinatie cubitala. pronajia -90 de grade realizate de muschii rotund si patrat pronator. Reamintim ca nodulii subcutanati sunt prezen^i nu mi in PR.realizata de biceps si scurt supinator. noduli subinati. Ambele teste sunt considerate pozitive cand declanseaza durere si . Adductia policelui este realizata de muschiul adductor al policelui inervat de oil median. placi de psoriazis. median. Tenosinovita lungului adductor al policelui se pune in evidenta cu ajutorul alui Finkelstein. ambii inervati de n. median si n. ci si in xantomatoza. Cu acelasi scop diagnostic se mai foloseste si testul 'halen. Pacientul flecteaza pumnul si il mentine in aceasta pozitie timp de 60 secunde. C8. Pentru evidentierea sindromului de tunel carpian. incrvn|i icrvul median (C6. semnul Tinel este foarte iros. Prehensiunea globala sau cea de finete se vor evalua de la caz la caz in functie iroblemele functionale pe care le ridica bolnavul. la aflandu-se in supinatie. in zona . si flexia IF-90 de grade asigurate lexorul lung al policelui (inervatie n. C7.Kxtensia policelui se realizeaza prin extensia MCF-50 de grade (prin actiunea chiului scurt extensor al policelui) si extensia IF-5 grade realizate de extensorul . guta. Abductia policelui este de 70 de grade si este asigurata de actiunea muschilor . Miscarile normale ale cotului sunt: . si scurt abductor al policelui. radial). . Palparea poate releva cresterea temperaturii cutanate locale sau zone de :restezie localizate fie pe linia articulara fie periarticular (de ex.stezii in teritoriul de distribute al nervului median.ondiliana). supinatia . Dl). moment are se provoaca o durere vie localizata distal de stiloida radiala. Acest test consta din percutia nervului median pe fata anterioara a pumnului. Flexia policelui este de 50 de grade in MCF. In practica de zi cu zi se mai folosesc unele teste utile pentru diagnosticarea r sindroame localizate la pumn sau la mana. median).flexia . cubital).

I .

.tendinita muschiului supraspinos ill ii dtimc care este perceputa pe fata medio-laterala a bratului. Lcziunilc .. tendinita bicepsului provoaca dureri pe HHimoara a umarului. mi' ischemia miocardica. Mliihliilfii aiticula{ici umarului este limitata sever in PR. in acceasi regiune topografica pot fi resimtite dureri care nu au nici o . • ) tnywr points: multiple puncte foarte dureroase la presiune se pot palpa in . De exemplu. zona de maxima s^iiiilbililiilc fiind exact sub acromion. se cere nhn sil execute activ doua miscari test: ducerea ambelor maini deasupra i (ir u-stcaza astfel abductia si rotatia externa) si apoi ducerea mainii la I npns (adduc^ia si rotatia interna). Cel mai frecvent se intalneste durereainumar de cauzacervicala. daca este vorba de umarul stang.i inuschiului deltoid sau a muschiului supraspinos pot fi decelate la o IJHtplA piivirc. I nl MI rcgiunea coifului rotatorilor. SA forma mixta. liliu |ui cslc tic 45 de grade. Sursele cele mai comune de provenienta a durerii sunt: i i ) arliculafia scapulo-humerala: bursa subacromio-claviculara.5 cm distanta de procesul M|IIIII. bratul va fi plasat in rotatie externa si cotul in M1. uneori totala. | if i ni r« normala de abductie este de 180 de grade. umarul poate furniza date foarte importante. hl| nilinli. asigurata de muschii pectoral mare si deltoidul " (' '\ < ''>). fie hipeilrofii sinoviale. cand tumefactia este vizibila pe fate anterioara a umarului. la 2. nliii a avca o imagine de ansamblu asupra mobilitatii umarului. nu ridica probleme deosebite pentru recuperator.Toslclc particulare de evaluare se adreseaza in special depistarii cpicondilitei I.SKIMP «|i sunt datorate fibrozitelor ce acompaniaza suferinta umarului. articulatia f IMHII luiiiicrala si articulatia acromio-claviculara. hilpaiea cste manevra de electie pentru localizarea durerii. nilonul poate fi palpat in santul bicipital. $ \tilmirca umdnilui I ii inspccjie.. illnlc si latcralc si constau din miscari de contrarezistenja prin care sc pun in •»• ililiir muschii ce se insera la aceste nivele. Alte deformatii pot fi prezente si sunt datorate fie unei bursite. Durerea i§i poate tii i^uica in oricare dintre structurile articulatiei umarului dar si in structurile din VP«•inflate. La aceasta palpare. Miscarea activa are amplitudinea limitata in caz Imr neurologies sau ruptura partiala. a tendonului cunoscut miMr dc .tcndonul coifului rotatorilor". fiind asigurata de muschii |ilnuii si dt-lloid (C5. I him nl (dc cauzS grcu dc prccizat) sau in cazul unui sindrom algoneuro-ii nil u Gvidcnficrcu unci cvcnluale Ic/iuni a coifului rotatorilor sc cere uliil Nfl ridicc hnitul la vcrticahl si apoi sA il coboarc lent in abducfic.u ii ac-cstca. h) niiischi si tendoane: coiful rotatorilor . C6). !**« IftiiH" aceste surse generatoare de durere ce nasc in structurile aparatului •Itii.

Daca durerea este atipica.roase. Durerea reala. cu cotul flectat la 90 de grade. Palparea zonei permite evaluari asupra temperaturii locale si asupra punctelor . Aparitia unei dureri :t localizatc indica o suferinta de natura tenosinoviala sau o instabilitate a :psului brahial. Examinatorul stabilizeaza il §i exercita o presiune laterala la nivelul extremitatii distale a bratului in timp >olnavul abduce activ bratul impotriva acestei rezistente.loanelor coifului rotatorilor sau a bursei subacromio-deltoidiene vor provoca o ure in momentul in care braful se afla in abducjie de la 120 la 60 de grade. O scurtare a ubniliii iniciioi alcclul punic h daiorala contracturii adductorilor yoliiului. — o asimetrie aparenta a lungimii membrelor inferioare ce poate fi datorata tracturilor musculare ale abductorilor sau adductorilor. examinarea orificiilor herniare permite eliminarea unor eventuale hernii ircerate. bratul cade inert in momentul are ajunge la o abducfie de aproximativ 90 de grade. atunci cand este vorba de articulatia soldului. hipotrofia musculaturii fesiere si a coapsei. In oricc sufcrinja a soldului. Plasand bolnavul in pozitie de decubit lateral. Daca . .bolnavul pastreaza pentru un timp foarte scurt sprijinul pe lul bolnav.ta o dilacerare a tendonului coifului rotatorilor. Pentru leziunea tendoanelor bicepsului brahial se utilizeaza testul lui Yergason. o hipersensibilitate cutanata localizata medial de spina iliaca anteroerioara si care este insotita de hipoestezie cutanata a regiunii laterale a soldului coapsei (sugereaza o meralgie parestezica). pentru clarificarea iei generatoare de durere se cauta. un clement obligatoriu dc evaluare il reprezinta . navul in pozitie asezat.ura i on luti^iinii aparentc si rcalc a membrelor inferioare. ce naste din articulatia coxo-femurala. din pozitie de decubit dorsal. se pot face urmatoarele observatii: cre§terea sensibilitatii dureroase in regiunea laterala a soldului poate indica senja unei bursite trohanteriene. Nu de pufine ori. in fa$a iperatorului apar doua capcane pe care le va evita doar daca stie ca: o suferinta rticulatiei coxo-femurale se poate exprima clinic prin durere localizata in unchi §i ca o durere lombosacrata poate avea sediul la nivelul soldului. cre§terea sensibilitatii localizata la nivelul insertiilor tendinoase indica o :zita sau o intindere a tendonului. Lungimea aparenta nAsoaiii <lc In ii|K-iulux'lc xifoicl paiul la varful malcolei interne. cre§terea sensibilitatii in regiunea tuberozitafii ischiatice este tipica pentru o »ita ischiatica. iervarea atenta a bolnavului permite stabilirea unei suferinte reale a articulatiei ofemurale: mersul antalgic . este perceputa in unea inghinala cu iradiere in fesa.

se elimina lordoza lombara prin flexia . iar cu genunchiul flectat mi depaseste 10 grade. I'cntru a evidentia o deformatie in flexie a soldului se utilizeaza testul ThoMolnavul. L4). soldul controlateral . 1. Rotatia interna are o amplitudine de 35-45 de grade si este realizata de muschii lemimcmbranos. valorile inregistrate vor fi insotite de precizarile respective. L3. SI). tensor al fasciei lata. se poate observa foarte usor i'ii|n unor dcviajii in valg sau var a genunchilor. Muschiul principal este psoasilincul. Pasiv poate atinge 150 de grade. Daca. Amplitudinea medic este de 45 de grade si este asigurata. proccs ireductibil prin mijloace conservatoare.Lungimea reala se mascara de la spina iliaca antero-superioarS panS la varful inalcolei interne. L5. popliteu. fesier mijlociu (L2. Kotatia externa a coapsei are cam aceeasi amplitudine de 45 de grade si este ronli/ata de muschii pelvitrohanterieni ajutati de croitor si adductori (L3. in principal de muschiul fesier mijlociu 9 i tcnsorul fasciei lata (L4. Revarsatul lichidian articular se exprima ilis|uin|ui micilor t'osete prczentc in mod normal de o parte si dc alta a rotulci. Sc folosesc uneori teste speciale care permit aprecieri globale asupra unor Hitipe musculare. Extensia cu genunchiul intins este de 15-20 de grade. SI. Flexia este de 90 de grade cu genunchiul extins si ajunge la 125 de grade cu genunchiul flectat. Pentru aprecierea acestei miscari.. Orice scurtare masurata in acest fel este datorata unci anomalii nsousc. ti acnunchiului I ii iiispcc|ia bolnavului in pozitie ortostatica.sugcstive dc traumatism. 'iHifia cvadriccpsului cstc usor de dcpistat la o simpla inspccpc a rclicfului . De exemplu. L5). I > i n aceste motive. Miscarile soldului efectuate cu genunchiul flectat sunt mai ample cu 20-30 de Kuidc decat acelea efectuate cu genunchiul extins. in acest timp. Muschii principali sunt fesierul mare si ischiogambierii incrvati de ramuri din L4. ' i i l n l u i sanatos. difcrcn(clc ilinlrc miscarile active si cele pasive sunt mai mari decat la celelalte articula^ii.se i ulicA do pc planul patului.presupus bolnav . I >m po/i|ia dc decubit dorsal se urmareste decelarea unor eventuale cicatrice i nltoi soniiK. Abductia are valori variabile in functie de pozijia de testare. L4). membrul inferior trebuie tilulns. semitendinos.5. Adductia este imposibila din pozitie anatomica zero cu membrele pelviene iiliniate unul langa altul. la sold. L3. Valoarea amplitudinii medii este de 30 de grade si este asigurata de muschii mldiictori ai coapsei si dreptul intern (L2. tensorul fasciei lata si fesierul mic (L4. insuficienta abductorilor poate fi pusa rapid in i<vi(lcn|a prin semnul Trendelenburg care consta din inclinarea trunchiului in sprijin iiiii|)o(lal (pcntru a restabili echilibrul pierdut prin insuficienta fortei musculare a •iililiictorilor si deplasarea centrului de greutate). ajutat de croitor. L4). se poate considera ca este vorba de un flexum de sold /al. fiind in decubit dorsal. De asemenea.

insertia tendonului rotulian pe tuberozitatea anterioara a tibiei (zona foarte iibila la copiii care sufera de maladia Osgood-Schlatter). articulafia fcmuro-patelara . Va trebui sa fie prezenta in mintea examinatorului posibilitatea ca durerea pe o reclama bolnavial sa traduca o suferin^a a s. le putine ori. se verifica si mobilitatea rotulei. Nu se va neglija niciodata inspec|ia si palparea spatiului popliteu deoarece. Din aceasta pozitie.I'ulparea pcrmite decelarca cresterii temperaturii cutanate locale precum si a dor cu sensibilitate dureroasa crescuta. rnai cu seama atunci cand nenul obiectiv al genunchiului nu evidentiaza modificari obiective. Cu aceasta ocazie. lod curent. de sus in jos. doua manevre. Extensia este de 0-5 grade si este realizata de muschiul cvadriceps inervat de cinile L3 §i L4. bursele prerotuliana.'ircat de graititd-n coipiilm . Cand revarsatul lichidian este important. se pot depista chisturi sinoviale. infrarotuliana superficiala §i profunda. Atunci cand banuim o cantitate mica de lichid. Acestea sunt localizate de obicei: pe fata mediala sau laterals a interliniei articulate (foarte usor de identificat . este necesar sa se examineze starea ligamentelor stabilizatoare ale mchiului. 'uarea piciorului $i a gleznei Examemil obiectiv sc cfectucaza din pozitie ortostatica pentru a putea observa ituali'lo ilcloiniatii in val^ ale calcaiului (foarte frccventa in PR) si care trcce ncrvalA in |«i/i|in df dociibil dorsal cand picioi ul cstc desc-. punctele de insertie ale ligamentelor colaterale mediale §i laterale. Pentru depistarea unui revarsat lichidian intraarticular (hidrartroza) se folosesc. factor biomecanic spensabil unei bune functii a articulatiei gemmchiului. in jos sau later . cu cealalta mana se preseaza in sens diametral opus si idul trece sub rotula.oldului.prin mobilizarea rotulei (in sus. se baloteaza rotula prin presiuni :esive. Pentru ligamentele colaterale. fixand cu o a articulatia.1 genunchiul cste flcctat). Flexia are o amplitudine de aproximativ 135 de grade asigurata in principal de chii ischio-gambieri (L5. SI). Miscarile care intereseaza in mod deosebit articulatia genunchiului sunt flexia ctensia. cea mai buna metoda consta din fixarea ula^iei de examinat pe genunchiul controlateral. laba de gasca >e fata mediala a treimii superioare a tibiei. Pentru ligamentele incrucisate se flecteaza genunchiul la 90 de grade cu planta ta pe patul de consultatie si se cauta sertarul anterior (pentru ligamentul acisat anterior) si sertarul posterior (pentru ligamentul incmcisat posterior). De multe ori. cu cealalta mana se induce intinderea ligamentelor mediale si laterale. facern urmatoarea manevra: cu ana se exercita presiune pe marginea externa a genunchiului pentru a mobiliza idul din aceasta regiune.

De multe ori. incrva|i dc rild. scurtul si lungul peronier. Un deficit de forta de contractie cantonat nil irl In muschiul extensor propriu al halucelui sugereaza cu foarte mare probabilitate iiilcrcsarca r§dacinii L5. pedioasa sunt manevre ubligatorii pentru diagnosticul diferential cu bolile circulatorii periferice. Miscarile ce vor fi evaluate sunt cele elementare: flexia. tumefactii la nivelul tecilor. O tendinita ahiliana cu interesarea luirsei subiacente se evidentiaza mai usor la bolnavul aflat in decubit ventral. Invcrsia si circumductia piciorului. se cauta punerea in evidenta a urmatoarelor semne obiective: cresterea temperaturii cutanate si zone de hipersensibilitate dureroasa. I-vcrsin cstc dc 20 de grade. palparea pulsului la a.lcxia dorsala a piciorului este de 15 grade si se realizeaza prin actiunea niii$chilor tibial anterior. l-'lcxia plantara a piciorului este de 55 de grade si se masoara plecand din pozi^ia ni-iiiin (piciorul in unghi drept pe gamba). sinovita articulatiilor metatarsofalangiene. Pentru diferentiere. la bolnavii cu PR nu este surprinzatoare descoperirea unor fracturi de stres ulc cxtremitatii distale a peroneului. palparea capetelor raetatarsiene foarte dureroasa si eventuale ulcerajii (NUgestive pentru PR). Daca exista o fractura de stres. modificari ale untcpiciorului (halux valgus). dm si din arlicnla(ia medio-tarsianS si tarso-metatarsiana. Miscarea activa este realizata de muschii liicrps sural.Inspectia se continua tot din pozitie ortostatica si urmareste depistarea iirmStoarelor semne: tumefactia gleznei. cu un I'icion. Provocarea de parestezii in picior prin percu^ia nervului ca si prezenta modificarilor de sensibilitate a piciorului i onfirma diagnosticul.lcina SI. lung extensor al halucelui si extensorul comun al degetelor. o durere localizata la nivelul nervului tibial posterior (retromaleolar extern). Muschii responsabili c snnl sent ml si lungul peronier. f tu( 11 ncrva{i din radacinile spinale L4 si L5. o durere localizata la nivelul fe$ei plantare a calcaneului este tipicS pentru Insciita plantara si pentru pintenul calcanean. tibiala posterioara si a. se recurge la o manevra simpla. Prin palpare. extensia. Invcrsia piciorului este realizata de muschiul tibial anterior si are amplitudinea iU< U) dc grade. tendoanelor. l. bolnavul va resimti o durere strict localizata la nivelul focarului de fractura. aspectul unghiilor (psoriazis). aceasta fractura este confundata t ii o artrita de glezna. se parcurge toata lungimea osului peroneu. se executa din articulafia subastragaliana (in princi-pnl). . Morton). o hipersensibilitate dureroasa localizata strict intre capetele metatarsienelor 111 si IV este foarte sugestiva pentru neurinomul digital plantar (b. eversia. inervati din radacinile spinale SI si S2. poatc sugera prezenfa unui sindrom de tunel tarsian. eritem sau descuamatii la nivelul articulatiei MTF a halucelui (sugestiva pentru guta).

fie unor traumatisme minore i epctate si neglijate sau incorect tratate. Evaluarea integritatii ligamentelor se face prin intinderea sustinuta a acestora in mi§cari ample de flexie-extensie si inversie-c vcrsie a piciorului. 2. sufcrin^cle piciorului si/sau ale gleznei sunt datorate unor lenosmovite. hiperextensia genunchiului dincolo de 10 grade (un punct pentru fiecare parte). element favorizant (nu numai in cazul gleznei) pcntru traumatisme si uzura articulara precoce. sunt suficiente I'. tomodensimetriaosoasa. Pentru evaluarea obiectiva a hiperlaxitatii articulare se foloseste scala lui Beighton. Un grad de hiperlaxitate este sugerat de un scor de 6 puncte din 9 posibile. dar se dovedesc foarte utile si pentru a urmari evolutia bolii in timpul tialamentului. ecografia |)Ar|ik>r moi. 2. in marea majoritate a cazurilor. O mobilitate articulara exagerata trebuie sa atraga atentia asupra hipcrlaxitatii capsulo-ligamentare. In afara acestor investigatii biologice. Examenele paraclinice se efectueaza.iclinice care evidentiaza direct aparatul loco-motor. Tendoanele muschilor peronieri lateral! se palpeaza pe fata laterals unde o cvcntuala tendinita se exprima prin tumefactie §i durere. uricemia. lomografia axiala computerizata. antefiexia trunchiului cu genunchii intinsi. rezonanta nuclcara. Dcsi orice informatie referitoare la boala si bolnav nu poate fi decat binevenita. electroforeza serica. glicemia.Nil dc pu(ine ori. culcemia. extensia pasiva a policelui pana ajunge in contact cu fata anterioara a antebra^ului (un punct pentru fiecare mana). ASLO. fibrinogenul. fnifia osoasa Irebuie interpretata numai in context clinic. extensia pasiva a degetului V dincolo de 90 de grade (un punct pentru fiecare inana). radiografia osoasa. palmele pe sol (un punct). cu scop diagnostic (pozitiv.ialii constS din faptul ca atunci cand sunt efectuate static permit dccclaica I I M I I I inodificuri ale aparalului locomotor.fUeva cxamene de laborator usor de realizat: hemoleucograma. pcntru subiectii in varsta de sub 40 de ani si de 4 din 9 pentru cei trecuti de 40 de ani. de mare utilitate sunt examenele |)iii. fosfataza alcalina si acida. 2. hiperextensia cotului dincolo de 10 grade (un punct pentru fiecare parte). Ruptura tendonului muschiului tibial posterior este cauza cea mai frecventa a piciorului plat din PR. Scorul lui Beighton este urmatorul: /. proteina C icactiva. (lilcrcntial). Utilitatea aceslor rudioc. Examenul obiectiv va cauta sa evidenjieze prezenta lumefactiei tccii tendonului pe fata mediala a piciorului precum §i exacerbarea clurcrii in cursul miscarilor de flexie plantara si eversie a piciorului. iar cand sc clcctucu/a in . ureea etc. Stabilitatea gleznei este un element biomecanic foarte important care de multe ori este perturbat datorita fie unei laxitati ligamentare. VSH. in principal. 2. pcnlru tratamentul fizical-kinetic. la palpare si la mobilizarea in flexie plantara §i inversie a piciorului.

aderente intraarticulare.ruptura sinoviala acuta (ruperea unui chist Backer si diagnostic diferen^ial cu o tromboflebita). drcnajul limfatic. ptinm.). musculo-ligamentara). liza osului. chisturi etc. decelarea unor procese de necroza aseptica a osului inca din faza preradiologica. . Examenul radioizotopic cu compusi ai technetiului este folosit. Aceasta metoda rstc capabila sa deceleze modificarile din stadiile preradiologice si s-a dovedit utila in urmatoarele situatii: artrita sacro-iliaca. pensarea severa a unui spatiu intervertebral sau un osleofit mare situat anterior. in special. evidentierea instabilitatii protezei articulare (artroplastia de sold). calcificari intratendinoase sau intraarticularc (tcndinita i ulcifianta a supraspinosului. Ic/iunilor Hixtaarticulare. pentru a evalua turn-over-ul osos in maladia Paget. modificarilor structurii osoase (osteoporoza difuza. cum ar fi: . carii. nu au corespondent clinic manifestat prin durere sau alte uriize subiective. osteoporoza pAlata. pentru diagnosticarea si evaluarea osteomalaciei. Cea mai buna metoda de urmarire a anatomiei intraarticulare este sinoviografia (tehnica de lucru cu dublu contrast) permitand diagnosticarea dezaxarilor genunchiului si ale umarului. pentru a pune in evidenta prezenta metastazelor osoase. Este necesar sa se acorde suficienta atentie par^ilor moi ale aparatului locomotor. . imcori impresionante. condrocalcinoza). densificarea structurii.evidenticrcu prccoce a unci sacro-ileite (in SA). pentru explorarea aparatului locomotor arc o vulonrc limitata la: •. intre burse si tecile tendoanelor (in special la umar. Ceea ce este important de retinut este faptul ca multe modificari radiologice. a eventualelor. De exemplu. Pentru evaluarea partilor moi aflate in suferinta precum si a unor modificari mtraarticulare se recurge la tehnici ecografice si sinoviografie. 'I'oniografia axiala computerizata desi suscita un interes deosebit si este solicilatA dc majoritatea pacientilor.densimctric osoasa cuantificata (in osteoporoza). la debut. le/iunile meniscurilor la genunchi. chisturi sinoviale ce comunica cu cavitatea articulara. nu explica in mod automat o lombalgie care poate ttvea pur si simplu o alta cauza (de exemplu. .stabilirca corecta a dimensiunilor canalului vertebral atunci cand sc suspiciosimlrom dc canal ingust. soarecii intraarticulari.ilmamica permit urmarirea modificarilor in timp precum si unelc aprecicri asupra Hicientei programului fizical-kinetic aplicat. dar si iille modificari patologice. glczna). pciitru evaluarea si cuantificarea proceselor inflamatorii articulare.

trunchiul cerebral $i cerebel.. afectiunile articulare din procesele inflamatorii $i degenerative (evident..i iiiiifriii'in'rt nuclcanS prexintS un avantaj suplinicnlai in sludicrca apiiraliiliii liKinnoldi dniontu capacitafii de analiza a tesuturilor moi.. . Kc/oniiii|...i .. Dciji utili/arca cslc limitata de costul ridicat. structuri ce nu pot fi abordate foarte corect prin alte metode (TAG).. necrozele aseptice (se depisteaza mai devreme).inn illi' ii/ot|niin nlc apuuiliilm I nuliii pm d pusc in pun i in i '..i|iilr i ipiwe mai sus.i|nlor lit Min. foarte precoce). alterari ale meniscurilor $i alte leziuni ale ligamentelor genunchiului.... .. in cateva situajii pretul crescul sc justified prin valoarea informatiilor furnizate: studiul coloanei vertebrale cen'icale..ulfl dm niporlnl prc|/clicJi'ii|ii uhll^A In Itinitarc. .

Pentru incalzirea •Inii'liuilor profunde este necesar sa se recurga la forme de curenti terapeutici din iliinu'iiinl inaltci frccven(e (microunde. Daca la inceput. Ai (iimca fiziologica a procedurilor calde locale se poate rezuma astfel: a) ac(iune antispastica pe fibrele musculaturii netede vasculare $i viscerale. cu activarea proceselor de resorbtie in procesele inflamatorii liMMlf >i in celc distrofice (se amelioreaza net clearance-ul tisular). aflate la indemana tuturor. i11 cstc eliberarea locala de factori autacoizi cu optimizarea proceselor locale il»' tt liinib. 23 . Cele nun i iinoscutc sunt comprcsele fierbinji (Kenny) si compresele calde. bazate pe observatie clinica. inclusiv schimb informational.irca Jcsuturilor superficiale se poate realiza printr-o serie de proceduri •If liidrotcrmotcrapie locala ce vor fi prezentate in continuare. h) ci cstcrea hiperemiei locale. in ultimul timp mecanismele . VM Pfi'i I antalgic. ac|iunc miorelaxanta pe musculatura striata superficial cu efect antalgic. aplicajiile de rece sau cald local. A llieliibolismului local. precum si utilizarea 111 lor termice sunt utilizate de foarte multa vreme. Mtnlalitdfi tehnice de mcalzire locala Incfil/. ( i-a mai simpla mctoda de termoterapie locala o constituie compresa. cateva date referitoare la efectele dovedite ale aplicarii de cald sau |»r Icgnmente permit utilizarea judicioasa si eficienta a unor mijloace terapeutice simple. IfliA ii intra in detaliile legate de termoreglare (elementul tinta al acestor nliiii). a aportului de oxigen. (tune sunt descifrate din ce in ce mai mult si mai clar. a permeabilitafii capilare. unde scurte). trata-iiau cmpirice. fiVnii/ant pentru programele de kinetoterapie.t|loiicele Icrapeutice specifice i tlzice §i recuperarii medicale *HI-iiic de hidrotermoterapie locala ! imule aparatului locomotor ii incdicina fizica.

te foarte bine stoarsa. contracturi chi ale musculaturii striate. Tot o incalzire superficiala se poate obtine utilizand radiatia infrarosie (lampa >lux.nza. . mcomitent cu efectul termic. actioneaza si componenta chimica care uneori poate dominanta. pivki. Efectele locale directe sunt cele prezentate mai inainte (caldul local). Se foloseste un singur strat de panza inmuiata in apa la nperatura de 24-25 de grade si peste aceasta se aplica o alta bucata de panza cata care depaseste cu 2 cm pe cea de dedesubt. seminte. efecte reflexe gmentare. fara nici un adaus de apa. Acesta . Pcntru incalzirea structurilor profunde se folosesc curenti terapeutici din iincniul mallei frccven^c (vezi Capitolul . Din acest motiv este preferabil s*se lice pe durata noptii. dicatiile compreselor calde: stari spastice ale musculaturii netede. ntru a se evita racirea compresei. se inlocuieste din 5 in 5 minute sau se adauga a calda. IVnli ii irdiuTirii fcnomcnelor inflamatorii locale si a durerii.locale dc recc si crioterapia locala. timp de 4-6 ore. Aceasta compresa ramane pe . Indicatii: insuficienta veno-limfatica cronica a membrelor ferioare.Compresele calde sc realizeaza cu ajutorul unei bucati de panza de dimensiunea de tratat. Cataplasmele uscate se fac cu saculeti umpluti cu nisip. sare de bucatarie. baia de lumina partiala). stoarsa pe jumatate si aplicata direct pe tegument timp de 30-60 de minute.este tinut in apa fierbinte (70-80 de grade) timp de teva minute dupa care se aplica pe regiunea de tratat (dupa ce au fost bine stoarse apa).. In momentul aplicarii pe tegument au temperatura de 50-55 de grade. resorbtia proceselor inflamatorii cronice. Faina de mustar se amesteca cu apa la nperatura camerei (apa calda distruge hidrolazele care elibereaza oleurile eterice face ineficienta procedura).. cu actiune decongestiva de profunzime.Electroterapie"). timpul de aplicare este diferit. iritantvulsiv. Compresa stimulanta Priessnitz. impaturita in 3-5 straturi. De asemenea. O cataplasma mult folosita in afectiunile coloanei vertebrale lombo-sacrate te cataplasma cu faina de mustar. intre 5 si 20 de minute.la randul lui . spre deosebire de compresa umeda calda. Durata tratamentului este variabila at timp suporta bolnavul). diverse fainuri icstecate cu apa pana se formeaza o pasta ce se introduce intr-un saculet de . salzite la 55-65 de grade (toleranta foarte buna datorita termoconductibilitatii duse). acroparestezii nocturne (sindromul picioarelor agitate) si in special in idroamele diskinetice ale tubului digestiv si anexelor sale. Nu se aplica nici un alt material jlant sau impermeabil. inmuiata in apa calda de 40 de grade :lsius. Cataplasmele umede se fac cu plante mcdicinale. Efectul terapeutic de asta data este pur chimic.i uplua|iiU. O alta modalitate terapeutica este reprezentata de cataplasmele la care mponenta terapeutica este chimica sau termica. in stadiilc acute. Durata procedurii este de 20-30 de minute.

Metodologia si tehnica de aplicare recunoaste: convectia externa (flux de aer rece pe tegument). Temperatura subcutanata este cu 3-4 grade mai mare decat cea cutanata. Pentru a proteja integritatea tegumentului. jonctiunile ncuro-musculare). eel mult) pentru a evita incalzirea niiipicsci. flbrele musculare striate. Apa in care se inmoaie compresa are o temperatura de 16-20 de Mimic ( '. La 5°C sunt blocate jonctiunile neuro-muscularc. Indicative de electie ale crioterapiei sunt spasmele musculare posttraumatice. vasodilatatia arteriala se face fara dilatatia concomitenta a venulelor. scade metabolismul local si consumul de oxigen. in timpul acestor aplicatii. la rece. timp de 20 de minute. un HC aplica gheata direct. Comprcsclc rcci se aplica dupa aceeasi tehnica pe care am prezentat-o la umprcsdc caldc. Durata procedurii cstc de 30 min pana la maximum 60 de minute. evaporare (clorura de etil-Kelen) locala. ca si in crioterapie. unde efectul antalgic si (IccoiHracturant sunt spectaculare. temperatura cutanata scade pana la temperatura procedurii.creste tonusul tisular local cu reducerea tendintei la hipotonie. periartrita coxo-femurala. scade excitabilitatea neuroinuscularafei creste vascozitatea muschiului si structurilor periarticulare. ci prin intermediul unui strat de panza. Tratamentul local cu gheata este deosebit de util pentru efectele sale antalgice. Aplicarea de gheata in spasmele musculare intercepteaza toate structurile ce intretin tonusul muscular (flbrele alfa si gamma. iar tonusul musculaturii spjistice ramane scazut timp de cateva ore. ilniorilc umarului (PSH). Tchnica aplicatiei este statica sau dinamica (masaj cu un cub de gheata) pe irf. iar cea musculara cu 5-6 grade. temperatura musculara ramane scazuta inca mult timp dupa procedura. procesele inflamatorii locale in faza de debut sunt bine influentate prin re ducerea temperaturii si a metabolismului local limitandu-se eliberarea de factori tisulari locali ai inflamatiei si prin reducerea permeabilitatii vasculare. Chiar §i dupa inlaturarea ghe^ii. desi temperatura cutanata creste foarte rapid. conductie (gheata). dar si in fizioterapie. .ona care reflecta durerea la acest nivel. la temperaturi foarte reci. Dupa aplicarea ghetii. miorelaxante si de reducere a reactiilor inflamatorii si a metabolismului celular. reflexele osteo-tendinoase revin la normal dupa 30 de minute de la terminarea procedurii. apar perioade de vasoconstrictie ce se alterneaza cu perioade de vasodilatatie de unde rezulta un efect biotrofic important.Actiunea fiziologica a aplicatiilor locale de rece se poate rezuma astfel: prin actiune directa asupra musculaturii netede si striate se instaleaza o vasoconstrictie locala cu reducerea debitului sanguin. _ . sc sdnmba nicreu (la 5 minute.iimcnlul care acopera muschiul spastic. ^Bfcjoterapia este mult folosita in medicina sportiva. aplicarea ghetii se face direct pe muschiul sternocleido-mastoidian tun pc /. In torticolis.

electroterapia continua sa fie un gen de terapie fizicala pe care. Asadar. Mijloacele folosite variaza mult in functie de o serie de factori dintre cafe cei mai important! sunt: —recunoasterea substratului fizio-patologic al durerii in cele mai mici amanunte §i alegerea formei de curent corespunzatoare. se vor intrica si efecte antiinflamatorii locale. diatermia. trebuie sa il aplicam conform cu datele cele mai noi de neuro-fiziologie a durerii si contractiei musculare. Durcrca ce ia nastere la nivelul aparatului locomotor (bogat in nomvplori) poate l"i abordata periienc prin doua modalitati distinctc: fie sc inccaicu i«tliu ITC. Prezentarea detaliata a tuturor problemelor referitoare la multitudinea procedurilor electroterapeutice folosite in mod curent nu este posibila in acest ghid asa ca ma voi rezuma la sublinierea aspectelor celor mai importante care garanteaza obtinerea efectului terapeutic scontat. educatia sanitara a populatiei. la nivelul centrului de integrare spinal. . pe langa aceste efecte principale. s-au dezvoltat noi metodologii si s-au creat aparate din ce in ce mai complexe si mai usor de manipulat. Pentru a obtine un maxim de eficienta trebuie respectate cateva conditii minimale. verificata in timp. Totusi. Electroterapia antalgica Reducerea durerii cu ajutorul electroterapiei este o realitate de necontestat. pe parcursul transmiterii informatiei prin nervii senzitivi si micsti. voi descrie diversele forme de curenti electrici folositi in terapie. la nivelul cailor ascendente cat si la nivelul cortcxului unde durerea se transforma in senzatie si suferinta.dotarea cu aparatura necesara.I . nu se poate face abstractie de unele realitati care fac posibila aceasta situatie: mentalitati adanc inradacinate. Dupa pareri autorizate. iradiajia cu ultraviolete. Practic.Nojiunideelectroterapie antalgica yi cxcito-motorie in tratamentul 91 recuperarea medicala a afectiunilor aparatului locomotor In practica de zi cu zi ce se desfasoara in serviciile de medicina fizica. in momentul actual de cunoastere a mecanismelor fiziopatologice ale afectiunilor reumatismale si posttraumatice ale aparatului locomotor acest spatiu este exagerat in dauna kinetoterapiei. Pe bazele datelor din ce in ce mai complete privind neurofiziologia durerii sa trecut progresiv la utilizarea nationals a curentilor electrici terapeutici. Desigur ca. laserul ridica alte probleme de metodologie si tehnica de aplicare. se poate actiona de la veriga periferica (stimuli! nociceptori si receptorii pcntru durere). lipsa de specialist! in kinetoterapie. vrand-nevrand. Din dorinta de a simplifica prezentarea acestui subiect care nu poate fi dezvoltat intr-un ghid de tratament fizical-kinetic. — aplicatia corecta a procedurii. electrotcrapia ocupa un spatiu important. daca il dorim eficient. decontracturante musculare si biotrofice tisulare. in functie de efectele urmarite: antalgic si excitomotor. In plus.

i ilinul dc aplicare (zilnic. cea mai veche forma de electroterapie.ata trcbuic sa fie personala. specificand unde se aplica polul pozitiv si unde negativul. la doua zile) si numarul total de sedinfe. imbunatateste clearance-u\ circulator arterio-veno-limfatic favorizand (uocesele resorbtive in zona tratata. Important este sa stim sa-i utilizam corect si mai cu seama atunci si acolo undo cste ncvoie. radicali liberi. xilina (anestezie de suprafata) sau mcdicamcntc •lliitnalofii ncsteroide (acid acctilsalicilic. Din punct de vedere tehnic. scoaterea ionilor H+ din focarul inflamator.ie < iiliiiv. niciodata sub 20-30 de minute. piroxicam etc. modificarca Ph-tisular. I Vntru a spera in obtinerea tuturor efectelor enumerate mai sus este obligatoric t**|UTtarca unor reguli generale de tehnica a aplicatiei la bolnav si binein^eles a nun picscriptii medicale corecte si complete. in aplicat. liminal sau supralimi-• 11 hi inlcnsitati mari sau durate foarte mari se va avea grija sa nu se depaseascS If si^uranta care este de aproximativ 0. 1 i mi-si en/. tlinata sedin^ei. solujia I'H'imiii fxlnnpoiancu. de la curentul galvanic pana la curentii de inalta frecvcnt. l'« iicn|arca cfectului antalgic se poate realiza exploatand proprietatea curentului in dc a trccc dincolo de bariera cutanata o serie intreaga de substanjc active " lulinamic: dc la ionii calciu. relaxant. sc vor lua cateva masuri suplimentare de aplicare a procednrii: iicu Holli|iilor de protec|ie.at. factori dc presiune mecanica etc. In rcalitatca Inologica efectul este mult mai complex: reduce spasmele musculare.ona prin hiperpolarizarea membranelor celulare sau blocaj catodic.ii transvcrsale are un efect predominent vasodilatator al pielii si muschiului. avem la dispozitie toata gama dc curen|i clcctrici inupeutici. antispastic si trofotrop). . fie se creste pragul de sensibilitate al receptor i lor din /.). In aplicatiile longitudinale domina efectele polare si efectul asupra reactivitajii gnu-rale a SNC datorat sensului conventional al curentului (sensul descendent elnnio-caudal are efect sedativ. in funct. cresterea excitabilitatii celulare sub catod. magneziu (stabilizator! ai membranei) pana la n)i i Inmici ca novocaina. marimea si forma polilor (electrozilor) si locul exact wplu are.1-0. testarca sensibilita(ii bolnavului la produsul utili/.ii si laser. inlcnsitatea curentului dozata subiectiv (subliminal.2 mA/centimetru patrat de suprafaffl iiodiilui. dar cu posibilitatea inducerii hlncajului catodic (membrana in perioada refractara absoluta) atunci cand tesuturilc mini supuse un timp suficient de lung necesar negativarii membranei.livul tcrapeutic urmarit. Curentul galvanic.). i <i it. nun nun i ale Umpului dc aplicare. efect analgezic sub polul pozitiv prin hiperpolarizarea membranelor si (linnnuarea pana la blocare a fluxului informational. comprcsa utili/.cuntitativa a stimulilor durerosi (ioni HH. O prescripjie corecta trebuie sa •i|Mindi) in mod obligatoriu urmatoarele date: (ipul aparatului utilizat.

) va trebui sa alegem formele de curent si frecventele optime. Tehnica ulili/. unui deficit de irigatie segmentara etc. de la 500 la 50 Hz. pe trunchiul nervos care conduce informatia nociceptiva. O alta posibilitate de reducere a durerii ne-o ofera aplicatia proximala. este nevoie de un tratament care sa permita blocaje ganglionare sau vegetative locale. Se poate bloca aceasta transmitere prin actiunea antidromica a semnalelor electrice asupra semnalelor aferente algogene. Obiectivul terapeutic va fi diferit: vasodilatatie. Frecventele sunt variabile. relaxare musculara.ona proiectiei originii vertebrale a radacinii spinale corespondente. efectuat la domiciliu (dupa o prealabila instruire a bolnavului). intensitatea la pragul de sensibilitate al bolnavului| durata sedintei 20-30 de minute. unei contracturi musculare in curs de organizare. curenti exponential!.arii lor este complexa. 50 de stimuli/sec. 200-100 stimuli/sec. Se poate realiza acest obiectiv cu ajutorul curcntilor de joasa frecventa de forma exponentiala care au o durata de 10 msec. Eficienta maxima este asigurata de respectarea a trei conditii: — plasarea corecta a electrozilor (pe zone care corespund traiectului nervului periferic responsabil de transmiterea durerii). Intensitatea curenrului va fi mica (la prag). capabile sa influenteze in mod favorabil mecanismul patogenetic care se exprima clinic prin durere. Aparatul romanesc CALMOSTIM completeaza seria aparatelor din import si ofera posibilitatea unui tratament comod. curentii faradici sau neofaradici cu frecvente de 200. pe langa tratamentul simptomatic si patogenetic al durerii prezentat mai sus. Tehnica de electrostimulare antalgica antidromica este cunoscuta sub numele de TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation). durata mare a aplicatiei (ore si chiar zile) posibila datorita tolerantei cutanate bune. Nu de putine ori. Curentii Traebert cu frecventa fixa de 140 de stimuli/sec. Astfel. si frccvcn^a de 6-8 stimuli/sec. variatia periodica a parametrilor stimularii (frecventa si intensitatea) pentru a evita pericolul instalarii acomodarii care anuleaza efectul antalgic. 100. inclusiv curentii diadinamici. iar eel negativ proximal. Uneori substratul durerii este bine stabilit si abordabil printr-un tratament elec«> trie patogenetic. pana la aplicatii cu electrozi inari in care polul pozitiv se aplica pe zona dureroasa. iar durata de aplicajic mare . In aceste cazuri. au uri fleet antalgic datorat efectelor polare (hiperpolarizare sau blocaj catodic). Toate aceste forme de curent au o actiune antalgica pur simptomatica. cand ne adresam unui proces inflamator cronic. ne aflam in fata unui tablou clinic dominat de tulburari vegetative periferice importante care se traduc si prin durere (sindroamele algoneurodistrofice). sinusoidali izodiadinamici cu predominenta difazatului sau a perioadei lungi. pel /.20-30 de minute. > . cresterea resorbtiei si eliminarea factorilor inflamatori tisulari locali etc.('urentii de joasa frecventa cu impulsuri. Se cunosc o serie intreaga de formule antalgice care utilizeaza curentii de joasa frecventa: curentii Adam cu frecventa 500-50 de stimuli pe secunda modulati aperiodic. de la stimulare supraliminala de durata scurta (1-2 minute) cu electrozi mici aplicati pe punctele trigger.

se fac aplicatii cu curenti de forma trapezoidala a caror panta este de 10 20 msec.. Kcpetarea regulata cu o anumita frecventa a unui semnal senzorial duce la un proces «lc inhibitie activa a cortexului. si frecventa de 8-10 stimuli/sec. Cu intensitate pfina la fosfena izolata. cu tendinta la retractura. contracturi musculare reflexe. acelasi efect de ucAl/irc locala a tesuturilor.i imoi /one cutanatc rcllcxc (/onclc Head). Formulele terapeutice se vor alege in asa fel incat sa obtinem maximum de Hicicnta si mininum de acomodare la stimulare. La acesti I'lircnti.. diferite moduri senzoriale se inhiba uncle pc altele. durata impulsului de 20-30 msec. Prin cxcitarca . Pentru a obtine o relaxare a SNC cu efecte simpaticolitice (extrem de necesara tn SAND). mai de suprafata sau mai de profunzime se poate . De altfel. entezitele lonice pot beneficia de aportul caldurii aplicata local. lombar sau biplantar. baie de lumina partiala) sau cu undele in Ic sau microundele (efect de profunzime). iar durata apliculici 20-30 de minute. Se stie ca. Se vor alternat frecventele fixe (lorma manual) ca frecventele variabile (forma spectru) si se vor alege frecventele ill1 baza al caror efect excitomotor este maxim (1-10 Hz). efectul este de simpaticotonie. neuro-musculara Ncade) permite aplicarea de intensitati mai mari. Pe langa procedurile de •unotcrapie locala prezentate la capitolul de hidrotermoterapie.Pentru modularea durerii la nivelul etajului cortical. in mod natural.aproximativ 1-2 mA).-fcctcl fibrolitic precum si dinposibilitatea de a transporta dincolo de bariera iilimata uncle substance farmacodinamic active care sunt incorporate in mediul de uplaj (do ex. organizate. Daca se inverseaza polaritatea si se aplica negativul biocular. F-fccte antalgice au si ultrasunetele care confera..ili/a cu ajutorul radiatiei infrarosii (Solux. lutensitatea este la prag (aparitia fosfemei . forma exponentials a impulsurilor cu durata pantei de crestere 30-50 msec. liidrocorti/on pentru poten^area efectului antiinflamator). iar pozitivul cervical. aparatele foarte moderne de electroterapie sunt adevarate combine ipabile sa furnizeze toate formele de curent §i chiar a diferitelor formule antalgice HI cxcitomotorii care sunt computerizate. Inhibarea senzoriala va facilita intensificarea receptiei semnalului vizual (foslcna). si frecventa de 1 stimul/sec. se preferautilizarea curentilor de medie frecventa sub forma interferentiala. durata impulsului de 70 msec. In alara . Pentru tratamentul durerilor periferice care se nasc din dezechilibre musculare ironist/antagonist (posturi antalgice prelungite). ne folosim dc efectul de Nlimulare optica al curentilor dejoasa frecventa in aplicatie bioculara sau frontala |i cu inchiderea circuitului cervical. absenta efectelor polare conjugata cu fenomenul disocierii pragurilor (pragul nensibilitatii dureroase creste in timp ce pragul de excitabilitate.i|ilira|iilor clectrolcrapcuticc locale sau loco-rcgionalc sc pot cfcctua iiiilaiiR-nk' pun slinuilaic. suficiente pentru a induce contractii musculare puternice si indolore. in plus. stocate in memorie si utilizabile in ondijii de maxima corectitudine. Contracturile musculare vechi. bipalmar. si avantajele derivate hii (. La intcnsitatea jiiag apare fosfena.

rcccptorilor cutanati din aceste zone iau nastere o serie de reflexe cutiviscerale sau cu rSsunet pe unele articulajii periferice. L3-L5 asupra articulatiei coxo-femurale. durere). electroterapia excito-motorie constituie partea cea mai importanta a electroterapiei fiind singurul tratament fizical care nu are corespondent si nu poate fi comparat cu tratamentul medicamentos. T12-L3 asupra articulatiei genunchiului si Sl-4 asupra articulatiilor piciorului. Pentru aplicarea acestei electroterapii reflexe. . este condi{ia fundamentala a succesului terapeutic. ce permite evitarea hipotrofiei unitatilor motorii active dar neactivate din diverse motive (imobilizare. Orice abatere de la parametrii de stimulare poate aduce mai multe prejudicii decat efecte benefice. cresterea recrutarii lor sau declanseaza contractia in unitatile motorii denervate mentinand astfel proprietajile contractile ale fibrelor musculare aferente. Iln program corect de electrostimulare musculara trebuie sa porneasca de la castigaica incrcdcrii bolnavului in acest gest terapeutic si cointcresaica lui. matcriali/util printr-o participare activa pe toata durata tratamcntuhii. este necesara cunoasterea relabel dintre apofiza spinoasa vertebrala si radacina spinala. dupa un diagnostic clinic si electric destul de elaborat. Apofiza spinoasa Radicina spinalS Cl C3-4 C l Cl C4 T l T3 T6 T8 . Campurile electromagnetice de joasa frecventa potenteaza efectul antalgic al curentilor de joasa si de medie frecventa prin cresterea pragurilor de stimulare la nivelul receptorilor periferici si al proceselor integrative corticale. Acest efect este maxim atunci cand campul electromagnetic este continuu si are o frecventa de 100 Hz. fncAlzirea prcalabilft ii imijjdiiulni. conlrolarca durcrii dcclan^alc dc contrac-jiii inn>i'hiului. Fara a intra in detaliile fiziologiei contractiei muschiului normal inervat sau a celui partial sau total denervat. T5 T8 T10 : T10 Til T12 L I ' Ll-2 L3-4 L5-SI S l-3 L2 S4-5 Stimularea radacinilor C4-T6 are rasunet asupra articulajiei cotului. Electroterapia excitomotorie Dupa Dumouline si Bischop. C5-T2 asupra articulatiilor mainii. Este o terapie substitutiva a comenzii nervoase care a fost afectata partial sau total. trebuie subliniat faptul ca respectarea parametrilor de stimulare stabiliti.

este vorba de cazuri in care inervatia normals a "iii!)chiului scheletic este afectata in diverse grade (de la neurapraxie pana la iKonotmesis) si unde stimulul electric trebuie sa inlocuiasca pe o durata variabilS i«11imp stiraulul nervos fiziologic. in special. Muschiul hipoton. izolata sau "tunica. . I'rnlni muschii somatici care si-au pierdut partial sau total incrvajia normala. formele de curent excitomotor vor diferi de la o situatie la alta. I )c obicei.•liminarea fenomenelor inflamatorii locale (prin diferite proceduri spccificc mcdicinii ll/ice). hipotrofic. intensitatea curentului pana la contractie maximalS ncroasa. bolnavul postural confortabil si sa nu sc induca oboscala musculara. la fel curenjii intcrfercn{iali. o posturare corecta a bolnavului in general si a segmentului tratat. se prefera aplicatia bipolara celei unipolare (prin stimularea mini motor al muschiului) deoarece in acest fel curentul strabate mai multc i ulc musculare. durata propiic. Date fiind conditiile fiziologice deosebite in care se prezinta muschiul normal > tii'i vut si eel cu inervatia afectata. I'cntru electrostimularea unui muschi aflat in situatia de a nu putea dezvolta o • miracle voluntara sau in dorinta de a menaja consumul energetic al bolnavului. In toatc situajiilc it nvcii grijn ca muschiul sau grupul muscular stimulat sa fie in po/i)ic de •uvarc. innt factori colaterali deosebit de important! si de care trebuic linut cont in i >ri manenta. Atceasi clectrogimnastica este mai bine suportata de bolnav daca se folosesc n| ii intcr(crcn|iali in formule excitomotorii (frecvente joase de 1-10 Hz) din vclc care au fost amintite cu ocazia tratamentului antalgic. in practica de zi cu zi ne confruntam cu doua situatii bine definite in cat c cslc iH-esara electrostimularea muschiului scheletic. durata pau/ci inlrc stimuli. PC de o parte este vorba de stimularea unor muschi sau grupe muscularc cu "icrvatie pastrata dar care nu pot fi lucrati activ din diferite motive (imobili/are in • I mi at ghipsat. afectiuni cardio-vasculare care limiteaza sever efortul fizic. ! n cadrul programului de kinetoterapie. i Mill rcrlangular nu mai arc valoare. bolnavi irlulitati etc. electrostimularea va fi adaptata la aceste condijii si. MalMlitA pc ba/. ca atare.). I istc pi eferabil ca sedintele de electrostimulare sa fie scurte si repetate de 4-5 • i airsul zilei.a unui clcctcodiagnostic complex care va pcrmitc alcgcrcu iiltu oplimi de stimulurc. iar pe de alta parte. care isi pastreaza inervatia normala raspunde la linma rectangulara a curentului de joasa frecventa si in functie de intensitatea si iiPt\'ciHa curentului. In nici un caz. contractia indusa nu trebuie sa provoace durerc i conlracturi musculare reflexe nedorite) si nu trebuie prelungita nici cu o zi momcntul in care bolnavul revine la conditia de a efectua aceea§i contrac(ic . numar de repetari -pana la scaderea intensitatii raspunsului muscu-n conditiile mentinerii aceleiasi intensitati a curentului.i stimuli pe secunda. loscste curentul de joasa frecventa de forma rectangulara. contractia sa va fi mai puternica sau mai slaba. Aici contracjiu ' nliurt poalc 11 dcclansala numai pun stimuli do joasa frccvcn(a cu f'nrmft >nrn| iala a caror pana dc crcstcrc. frecventa redusa la .

Pentru o imobilizare corecta trebuie respectate cateva reguli fundamentale: aparatul de imobilizare sa nu jeneze circulatia si sa nu provoace leziuni tegumentarc sau durere. ' Dinamice i— Activa: / reflexa < imobiliz area ! ! tice( ^voluntara: libera activo-pasiva activa cu rezisten{a 1 Pasiva: tractiuni sub anestezie pura asistata autopasiva mecanica pasivo-activa prin manipulare (dupa T.capacitatea de a putea fi miscat pasiv. Imobilizarea Este o tehnica anakinetica caracterizata de mentinerea mai mult sau mai putin prelungita a corpului in mtregime sau a unui segment. simplu sau cu ajutorul unor instalatii sau aparate. Sbenghe) Tehnici anakinetice A. in limpul imobilizarii sa se men^ina tonusul muscular prin contrac^ii musculare i/oinctricc. — starea de repaus. a) imobilizare de corectie. a) imobilizare de contentie. in pozitie nemiscata. contracjia izometrica / Statice:^ / ^ relaxarea musculara ' Kinetice \ \nir. distingem: a) imobilizare de punere in repaus. .I ilcmente de baza ale kinetoterapiei in tratamentul §i recuperarea afectiunilor aparatului locomotor Clasificarea tehnicilor kinetoterapiei pleaca de la recunoa§terea celor trei proprietati fundamentale ale aparatului locomotor: — activitatea motrice. segmcntelc sa fie imobilizate in pozitii functionale. . posturarea >. Din punctul de vedere al scopului pentru care se recurge la imobilizare.

. pentru a corela sau evita instalarea uhor devieri de statica. pozitionarea lui confortabila dar H'cesibila manevrelor de executat. inasaj sau clectroterapie antalgica. bilanjul Hiiic(ional). pozijii vicioase sau pentru a facilita un alt proces fiziologic. este absolut obligatorie respectareaurmatoarelor H'Hiili: /. 2. miscarea se executa pe directii fiziologice. hi i vcn|a. libera. in afara castigarii increderii bolnavului. libera-ajutata sau fixata se adreseaza numai |Hirjilor moi al caror tesut conjunctiv poate fi infiuentat.intoarcere.H. care sc adapteaza starii clinice locale si scopului urmarit. testarea musculara. pentru realizarea miscarilor pasive sunt cateva condi|ii • '0 trcbuie respectate: cunoasterea exacta a bolnavului. -posturile antideclive sau proclive pentru promovarea sau blocarea circulate! ill. li'linici kinetice dinamice a) mobilizarea pasiva.1 paramctrii de executie a mobilizarii pasive sunt: forta. Posturile Reprezinta pozitii ale corpului sau ale unor segmente impuse. De un mare interes in recuperarea mobilitatii articulare sunt posturile seriate iiire fixeaza orice castig de amplitudine si permite reluarea recuperarii de la unghiul nou obtinut in sedintele anterioare. prizele kinetoterapeutului trebuie sa fie efecruate de asa maniera meat s3 e mobilizarea unei singure articulatii si in nici un caz nu se va mobiliza pasiv • niticula(ic prin intermediul alteia. viteza. b) posturile de facilitare cele mai utilizate sunt: -posturile de drenaj bronsic. durata. manevre de facilitare. Irlmici kinetice Elementul definitoriu il reprezinta miscarea si/sau contractia musculara. cu scop terapcutic sau preventiv. a diagnosticului si a biomecanicii normalc 11 particulara cazului tratat (din bilantul articular. M(ulalita(ilc tchnicc dc aplicare a mobilizarii pasive sunt urmatoarele: I lrac|iunilc . in limitele permise de durcrc. -posturi de drenaj biliar etc. a) posturile corective./) tiac|iniiilc continue. c) truclmmlofixaliilc altcrnantc. •/ csle bine ca mobilizarea pasiva sa fie pregatita prin aplicarea localA dc A. >>) trac|iunilc discontinue. .

Mobilizarea activa reflexa se realizeaza prin urmatoarele metode: stimularea reflexului de intindere. mijloacele prin care se asista mobilizarea activa sunt de mai multe feluri: orzi elastice. i*.! pentni ali/arca miscilrii Dnca este posibil.i\. in acest caz.Mobilizarca autopasiva. mentinerea echilibrului endocrin etc. recapatarea sau castigarea coordonarii musculare. G.valoarea rezistentei este mai mica decat forta muschilor ce se contract. Mobilizarea pasiva mecanica. Mobilizarea pasivo-activa. Mobili/arca lbr(atfl sub ancstczic (tchnicS ortopcdicft). Regulile generale ce trebuie respectate in aceasta tehnica: . Mobilizarea activa voluntara reprezinta baza oricarui program de kinetoterapie. amplitudinea. ameliorarea conditiilor psihice. suspendarea in chingi. reclama respectarea unor conditii ie baza: forta exterioara sa nu se substituie fortei proprii si sa fie aplicata pe directia ictiunii muschiului asistat si sa fie variabila (mai mare la inceputul miscarii si mai nica spre sfarsitul cursei). viteza. Mobili/arca pasivii pur5 asistatS. a) Mobilizarea activo-pasiva (activa asistata). /.irc. a) . astfel creste tensiunea in muschi si se realizeaza hipertrofierea mschiului. montaje de scripeti. Mobilizarea activa Ceea ce defineste aceasta miscare este contractia musculaturii proprii segmentului ce se mobilizeaza. cresterea sau mentinerea fortei musculare. . ('. Cum aceasta contractie poate fi reflexa (involuntara) sau voluntara. " stimularea reflexelor posturale. //. durata si pozitia de lucru. executarea miscarii in apa.rezistenta se aplica pe tot parcursul miscarii active. mentinerea sau cresterea ventilatiei pulmonare. mentinerea unei circulatii normale. stimularea reactiilor de echilibrare.//. E. rezistenta scade de la inceputul spiv slTirsituI isciii ii ^i (liipA f'iccaiv miscare se introduce o foartc scurta peiioada dw icl. F. D. Modalitafi tehnice de mobilizare activa voluntara Mobilizarea libera (activa pura): miscarea se executa fara nici o facilitare si fara nici o opozitie exterioara. forta exteraa se opune fortei lobilizatorii proprii. Parametrii executiei sunt variabili in functie de scopul urmarit: directia de miscare. c) Mobilizarea activa cu rezistenta. Efectele mobilizarii active voluntare sunt: cresterea sau mentinerea amplitudinii miscarii unei articulatii. se distinge o mobilizare activa reflexa si o mobilizare activa voluntara. Manipularea. forta.

o contractie de 6 secunde |'f /. la fel de necesara de multe or! ca si cresterea forte! in iHirsnl unui tratament fizical-kinetic judicios. excentrica. I'lxisla catcva principii de baza ale exercitiului fizic de care trebuie sa se tina • cxercitiilc se executa lent. exista doua tipuri de posibilitati tehnice de executare a kineziei statice: soiiliactia izometrica (cresterea tonusului muscular) si relaxarea musculara (n Ailcrea tonusului muscular). Relaxarea musculara. baie generala calda etc. o sedinta pe zi.20 de contract!! de 6 secunde i u «» pauza de 20 de secunde intre ele. mobilitatc HitlculaiA si c'oordoiiiiio npioapc normalc. cxfrei(iilc sc bazcaza pe pozitii de start stabile. solide.i. ritmic. masaj bland al corpului muscular contractat sau prin vibrarea segmentului. Se mai poate lucra si intr-un grupaj de trei contract!! a 6 sec. progrcsivitiitca exerci(iilor va fi lenta. prin materiale maleabile. cu pauza de 30ftO sec. se practica doua tipuri de exercitii: exercitii unice scurte izometrice zilnice . se realizeaza prin imbinarea tehnicilor «prci(1ce relaxarii generale cu acelea ale relaxarii locale. de la stadiile ccle mai joase de fortji Miiiteularfl. lipul de contractie musculara (concentrica. stabilizarea segmentului pe care isi are originea muschiul ce se contracts ii. prin arcuri sau materiale i islice. la aceasta stabilitate participand mult si pozitia de start. repetate de 2-3 or! pe zi. . rcdonrc articulara si coordonarc.practic. variante tehnice: rezistenta prin scripeti si greutati. fara bruscari. care sa permita maxiIIHIIII dc travaliu muscular. Muschiul lucreaza Jmpotriva unei rezistente care depaseste (in (a sa. elementele declansatoare ale unui stimul senzitiv sau senzorial cu scop de IHciliiiire sau inhibare a raspunsului. K\ rrcifiul fizic (terapeutic) Tchnicile de baza descrise pana acum reprezinta elementele constructive ale mini exercitiu fizic (terapeutic) care este structural din trei parti: pozitia de start si miscarile efectuate in cadrul posturii stabilite. exercitii repetitive scurte izometrice zilnice .ritmul miscarii este in functie de marimea rezistentei (rezistenta mare-ritm 'PHI si invcrs). intre ele. rezistenta opusa de kinetoterapeut sau Ue holnavul insusi (autorezistenta). Clasic. prin apa. scuturarea ritmica a membrului respectiv. izometrica).dc maxima importanta. fylniici kinetice statice I coretic. Exista mai multe metode: constientizarea star!! de relaxare musculara. sprc exercifii care ccr for{a. Contractia izometrica consta din cresterea tensiunii musculare fara modificarea liliinimii muschiului.

cu ciit iin CXCIVI|KI ivdmnfi o tbrjS dc contracfie mai intcnsa. in sezand. in timpul acestor posturi. rezistenta maximala. un corespondent exact in fiziologia contractiei musculare iluntarc. tractiuneainprcsiunca articulara. Este capacitatea de a mentine posturile gravitationale si intigravitafionale ca si posturile mediane ale corpului. 36 . inlaniva inlluxului ncrvos..loatfl . in atarnat.activitate static-dinamica" in care portiunea jroximala a unui segment se roteaza.dezvoltarea unei dexteritati de a utiliza amplitudinile functionale de miscare tat in articulatiile proximale cat si in cele distale. membrelor inferioare.au de a rota capul si trunchiul in jurul axului longitudinal. culcat. fie a fortei musculare. in timp ce portiunea sa distala este fixata prin jreutatea corpului. cu atal pau/a dc ivlaxarc va II mui Inni'. stabilitate. se descriu tipul de contractie musculara: izotonica :oncentrica sau excentrica). piciorul) are o mare libertate de miscare si actiune.mente care au. Mobilitatea controlata necesita: obtinerea unei forte musculare in limita disponibilitatii miscarii. Recuperarea mobilitatii va implica fie recastigarea amplitudinii articulare. Pozitiile derivate din cele cinci pozitii fundamentale se obtin prin modificarea pozitiei bratelor. Stabilitatea. icdie. Pe langa tehnicile clasice enumerate si. Un stadiu intermediar este asa-zisa . Mobilitatea controlata reprezinta posibilitatea de a executa miscari in timpul sricarei posturi de incarcare prin greutatea corpului cu segmentele distale fixate . partea istala (mana. Tehnicile fundamentale se executa cu sau fara participarea voluntara a ilnavului (de preferat ca bolnavul sa coopereze total) si constau dintr-o serie de . comanda verbala. Promovarea miscarilor sau controlul motor prin exercitii terapeutice pleaca de la etapele controlului motor urmarind pas cu pas aceste etape (mobilitate. pentru •omovarea unuia sau altuia dintre tipurile de contractie musculara au fost imaginate serie de tehnici de facilitare neuro-musculara. Dupa ce s-a fixat postura in care se va desfasura exercitiul fizic precum si tapa de promovare a miscarii. abilitate). Prin acest termen intelegem posibilitatea de a initia o miscare si de a executa acea miscare pe toata amplitudinea ei fiziologica. in genunchi. In timp ce idacinile membrelor prezinta o stabilitate dinamica care ghideaza membrul. lunga) in care se lucreaza. intinderea muschiului. a capului etc. Pozitiilc fundamentale sunt in numar de cinci: ortostatica. Mobilitatea. mobilitate controlata. promovarea unor reactii de echilibru in balans.a Po/i{iilc dc start stint dc doua categorii: pozitii fundamentale si pozitii derivate. izometrica si zona de lungime musculara (scurta. trunchiului. . priza mainilor.se vii uiiiirtri ca (Diiillcrca musculara sfi se execute fnlitulrniinii \K. secventialitatea normala a actiunii jsculaiv. in general bine cunoscute. miscarile de decompensare. Abilitatea este ultimul nivel al controlului motor (eel mai inalt). fiecare.miplitudiiUM do miynirr mluularA posibila.

Accstc tchnici sc adreseaza in mod particular promovarii mobilitatii (initiere I IlinicS. In plus.IV lAngft tchnicilo fuiulamcntnlc. progresia cu rezistenta. concretizata prin dezvoltarea maximului ill1 doit dc care cstc capabil. Intinderea musculara. Deoarece scopul lucrarii estc dc a ofcri un 37 . auzul si mirosul. relaxare-opunere. invcrsarca agonistica. pe cand i Iccoaptarea pare sa inhibe tonusul muscular. izometria alternata).) §i tehnici pentru pi (imovarea abilitatii (inversarea agonistica. sustinute. deci liiciliteaza contractia.ului pc care il tratcaza. pe cand intinderile lungi. miscare activa de relaxare-opunere. Se mai descriu §i elemente facilitatorii interoceptive (stimularea sinusului ntrotidian) pe care. sccvcn|ialitatca pcntru intarire. in special pe musculatura spastica.si exteroceptive. conlrac|nlc ifpclatc. pe cand rostogolirea i ilmica are un efect inhibitor. Elementele combinate. periajul. amintim elementele proprioceptive. Vibratia aplicata muschiului are un efect facilitator pentru agonist si inhibitor pontru antagonist. promovarea mobilitatii controlate (din pozitie tic cvadrupedie se tonifica musculatura pe parcursul amplitudinii disponibile. cat si inhibitorii. Telescoparea articulatiei (compresiunea axiala) are efect facilitator. Rezistenta aplicata unei miscari cre§te recrutarea de unitati motorii. liipotare usoara paravertebrala). in functie dc locul si intensitatea aplicarii (atingerea usoara. Nlubilizarc ritmica. Acceleratia lineara si angulara are actiune stimulatoare. mui cxislfl o seric ilc tdiniei spec ink. din motive de securitate a bolnavului.i-aic an |i fk.uncaraclcrgeneral: invcrsurca Icntfl si inversarca lenta cu opuncrc. altc tchnici de facilitare neuro-musculara specifice care necesita o fuoporaru dcplinS din partea bolnavului. Dintre rclc mai utilizate. rotatie ritmica). Pcntru realizarea acestor exercitii terapeutice cu facilitare neuro-musculara rslc ncvoie sa se exploateze rational toate elementele facilitatorii sau inhibitorii. este mai bine sa nu le ulili/am. proprio. Intensitatea •iiimularii poate dicta efectul facilitator sau inhibitor. utilizata In doua sensuri: intinderile rapide faciliteaza contractia mu§chiului. relaxare-contractie. inilrenarca bolnavului de a-§i lua singur diferite posturi etc. promovarii stabilitatii (contractia izometricain /ona scurtata. un recuperator experimentat selecteaza partile care convin i i'l nun mull ca/. caldura sau rece local. Elementele facilitatorii teleceptoare sunt: vazul. Elementele de facilitare exteroceptiva constau din stimularea unor receptori i utanati mecanici sau termici si au efecte atat stimulante. au un efect inhibitor). Accste elemente sunt clasificate in functie de receptorii care sunt stimulati. In programclc de kinetoterapie adresate recuperarii diferitelor afectiuni care intcicsca/a aparatul locomotor s-au concretizat o suma de metode care se aplica iiil lilcnini sau din care. constau din contactele iiiaimale ale kinetoterapeutului si presiunea exercitatape tendoanele lungi. secventialitatea normala).

Voss.metode speciale" care impun si ele o serie de reguli generale si specifice. Tardieu. Cele mai utilizate metode speciale sunt: mecanoterapia. Brunnstrom. Perffetti si Salvini. tractiunile (elongatiile) vertebrale. iV. scripetoterapia. metoda Klapp pentru redresarea scoliozelor. metoda chiropraxica de mobilizare a coloanei vertebrale. De altfel. in recuperarea leziunilor SNC.Kind de orientare in noianul de posibilitati terapeutice pe care le ofera fiziok inctoterapia. terapia ocupationala. '/ Kccducarcu scnsibililajn. Coordonarea. \ metoda Kabat de facilitare a contractiei musculare voluntare prin sumarea clementelor facilitatorii neuro-musculare. In rezumat. metoda Maigne . Corectarea posturii si aliniamentul corpului. metoda Frenkel pentru recuperarea coordonarii motorii in afectiunile cerebeloase. 1. suspensoterapia. Albert. metoda Miiller-Hettinger pentru tonifiere musculara prin exercitii izometrice. bazata pe reactiile de redresare a capului si a corpuluij urmareste in mod special modificarea tonusului muscular care in anumite conditii dc boala este dezorganizat (facilitarea sau inhibitia tonica in leziunile SNC la copii si adult). 1. Kccducarca rcspiratoric. Cresterea rezistentei musculare. Cresterea fortei musculare. hidrokinetoterapia. sistemul Guthrie-Smith. datele fundamental ale unora dintre inctode se regasesc in diferite capitole ale cartii. Relaxarea. ' Metoda Bobath. Efectuarea exercitiilor fizice cu ajutorul unor instalatii sau a unei aparaturi speciale este reunita sub termenul generic de . metoda culturista pentru dezvoltarea volumului si a fortei musculare. aceste metode vor fi doar trecute in revista urmand ca documentarea snplimentara sa se faca din literatura de specialitate mentionata in bibliografie §i accesibila fara prea mari eforturi. Phelps. stretching-ul si sportul terapeutic. obiectivele de baza pe care si le propune kinetoterapia sunt urmatoarele: 1. ' metoda Jacobson si Schulze pentru relaxare musculara progresiva. metoda Williams pentru discopatii. 1. metodele Fay. manipularile.manipulari vertebrale in distorsiuni minore. controlul §i echilibrul. Vojta. 1. .. . 1. . Cresterea mobilitatii articulare. metoda De Lorme-Watkins urmareste cre§terea fortei musculare prin exercitii cu rezistenta progresiva. Antrcnarca la efort. gimnastica aerobica. 1.

I'S ostcomiopatia hipertrofica I I'ulologia partilor moi li'iiosinovite i lustul teno-sinovial dcgctul in resort iiifcclii iiipluri de tendoane M Dupuytren l.' Arlropatii sistemice primitive jisecundare •irtroza I'R artropatia psoriazica I.I Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala in sindroamele algo-functionale ale pumnului §i mainii oindroamele algice care indue deficite functional ale mainii pot fi generate tic un numar mare de afectiuni de diferite etiologii: traumatisme majore. niicrotraumatisme. Conditiile patologice care dau durere la nivelul mainii pot fi sistematizate usl I'd: I Munoartropatii artrita septica guta condrocalcinoza RAA artrita reactiva. procese reumatismale degenerative sau inflamatorii.isi-iilc 4 Slnilioamelo posttraumatice • liiiiidii iiiinon glomicc r iu niulroainc iiirtasla/c o Slnili iiiinic ciiiialiculiire iiulmmul dc luncl carpian iiKtniiniil rotundiilni pronalnr null omul dc IUTV intcroHoa iinlcrior . tulburari vnsculare sau neurologice. .

O serie mai mare de raspandire a durerii trebuie sa sugere/e o patologic tcno . disestezie. simetricj^ Durerea dm^Indl^a^n^te^ariaTTailalfF^sH^^ variabiraToela lisestezie pana la durere lancinanta. Durerea este spontana.MCF si IFF etc.aracteristic deredoarearticulara matinala a pumnuTuT§rm|jnir(de"obicei.inoviala (tumefactie prezenta la un singur deget). concctivita (Uiincfac(ii prczcnti-a mai nuilto dcgete). dupa efort fizic). imitare functionala). artopatia psoriazica are ca sediu al durerii articulatiile IFD. artropatiile microcristaline si in faza icuta a artropatiilor inflamatorii cronice. Modul de debut al durerii (acut. SAND Inniclactic globala a mftinii cu aspectul caractcristic al u riimcntului). tumefactie. ntensitatea si ritmul (continua. de obicci. permite liferentierea durerii secundare unei cauze patologice de durerea legata de jvenirnente traumatice.orecta ce duce la diagnostic. Cautarea unor semne obiective locale (durere spontana si/sau provocata prin lalpare si mobilizare. o izartroza. Datele furnizate de examenul obiectiv si examenele waclinice vor transa diagnosticul pozitiv. RAA. parestezii. Durerea cauzata de fenomenele vaso-motorii (fenomenul Raynaud) este ~~ ~~ ^ Individualizareaseoiului durenTTufnizeaza alte elemente pentru diagnostic -ocalizarea la nivelul articulatiei trapezo-metacarpiene traduce. neuralgii (asociate cu disestezii. caldura locala. permite diferentierea durerii intrinseci a mainii de durerea iroiectata sau de durerile sistemice. durerea este mai surda. . nocturna. discromie. Dureri proiectate sau referite In diversitatea de cauze care pot genera durerea mainii pentru care bolnavul ie consulta. se ejcacerbeaza nocturn in ^R_ §Tdupa_^^F]fizic71n ^rtroz^rTnjpTu77^rrPR7^3u7e^rea "s^Tnsg^aJem^ mo(l .smdromul de tunel cubital sindromul de canal Guyon sindromul de nerv interosos posterior '. poliartrita cumatoida . o anamneza bine dirijata poate canaliza informatiile obtinute pe pista . cronic. Sindroame dureroase neuro-reflexe §i neuro-vasculare cauzalgia sindromul umar-mana sindromul Volkmann acrocianoza eritromeralgia sindromul Raynaud (. foarte intensa si induce o impotenta functionala marcata n artritele si tenosinovitele septice. hipotrofii muscularc). cu sau fara exacerbari). In PR si in artro/a mainii. subacut. in pusee. prevalent nocturna si are un teritonu dc listributie concordant cu aria de inervatie senzitiva a nervului periferic interesal le procesul patologic.

ilizarea miscarilor pasive si active. mici necroze periunghiale (vasculita) etc. "i. l. chistul sinovial de pe fata doi sala a mainii etc. retractia aponevTozei palmare cu flexia degetelor IV si V (maladia Dupuytren) etc.. onicopatia psoriazica. rece-ischemie). mai cxista unelc •ill1 pititinilmc clocvcntc pculru idontificnrea un(ircondi|ii pntologicc pntliciilare.geam de ceasornic" din hipocratismul digital. Trebuie subliniat faptul ca amplitudinile miscarilor sufera de >iinrc variabilitate individual^. Prin palpare se precizeaza caracterul modificarilor remarcate in cursul inspectiei • incfac^iile sunt moi. xantoame. fie datorita imbibitiei tesuturilor periarticulare. Nu trebuie neglijat nici aspectul pielii si al unghiilor: acrocianoza. abductia lui. fie datorita tngrnsarii osului. fluctuente). . unorreactii antalgice. dure. 1' • amenul obiectiv se continua prin evaluarea mobilitatii articulare. I'c Iflngft datcle rcfcritoare la examenul obiectiv al mainii. acesta apare tumefiat in intregime (dactilita). degetul In tispectul . . fenomenul Hnynaud. noduli fdimatoizi periarticulari (PR). Teslnrcn for{ei musculare si examenul sensibilitatii mainii incheie examenul nlilivliv al mainii.ln gat de lebada". La nivelul pumnului. localizarea punctelor dureroase. cum I i inchidcrea si deschiderea pumnului.lebada din afectiunile neurologice periferice (leziuni ale nervului cubital. IK' cxemplu: deviatiile si deformatiile degetelor caracteristice pentru PR (deget .. npcratura cutanata locaia (cald-inflamatie.in tambur" cu imnhiile in . Articulatiile degetelor pot aparea tumefiate fie datorita prezentei unui revaisat lit Indian intraarticular.deget in butoniera". La nivelul degetelor se rnai pot observa chisturi gelatinoase (artroza). abduc^iaulnc|ia degetelor. degetele . Cand un proces flogistic intereseaza concomitent articulatiile I I'D 51IFP ale unui deget. leziunilor musculo-tendinoase saunervoase. mai intai 11 vS si apoi pasiva. mana simiana sau in gat ill. mai ales atunci cand se pune problema recuperarii profesionale. police in Z). Este mi tlnincniii particular al crgonomiei. tofi gutosi. examenul neurologic si unelc manevre miologice particulare. tumefactia anterioara (tenosinovita).?n mod obisnuit. In felul acesta se pot face primele observatii asupra deficitului mobilitate si se trece la un bilant articular analitic. dar intr-o forma simplificata este ulilizat si iH-nliii rccupurarcu medicala.. icspectiv radial). pe cand iMimci cand infiamatia intereseaza teaca sinoviala a tendoanelor flexorilor. pastoase. palpare. Mxamenul incepe prin a cere bolnavului sa execute unele miscari globale. semnul clapei de pian din PR (datorita subluxatiei epifizei rtihitale distale). Acest examen se completeaza in mod obligatoriu cu examenul hiiu'|ional.iinitarea amplitudinilor normale de miscare poate fi imputata afectarii Nillfiilnliilor. calcificari subcutanate.de camat".. examenul obiectiv al mainii consta din inspecjie. opozitia policelui. Inspectia poate furniza date sugestive pentru diagnostic doar daca sc cunoaste I MI ic morfologia normala a mainii si semnificatia abaterilor de la normal constatate..

In felul acesta nervul median este comprimat in canalul carpian si in i/. Manevra lui Phalen §i Tinel permite evidentierea suferintei nervului median tunelul carpian. Manevra Phalen . examenul radiografic clasic. dar poate fi utila in diagnosticarea leziunilor partilor moi (tendoanc. Integritatea tendoanelor se poate verifica prin mai multe manevre specifice. roment).ul unui sindrom de tunel carpian apar parestezii in teritoriul de distribute a ^rvului. mana se recoloreaza. Tesrul pensei (pinch test) este util pentru evaluarea integritatii functionale a nuschiului lung adductor si lung flexor al policelui. In caz de leziune a nervului ubital. insojita c parestezii. In acest timp. antebratele la izontala.iic. nu se poate extinde activ acest deget daca xaminatorul mentine blocate in fiexie celelalte degete. Manevra lui Tinel consta din pozitionarea pumnului in flexia maxima si percutia . Scintigrafia nu este un examen de rutina. in conditii circulatorii normale.\e\ anterioare a ligamentului carpian provocand o durere locala si iradiata. In leziunea xtensorului propriu al degetului V. Prin aceasta mancvra sunt inprimate tendoanele inflamate pe stiloida radiala si se declan§eaza o durere i)lcnta. examinatorul comprima artera radiala si cubitala. cu policele in palma si sc efcctucaza o Llinare fortata a mainii in inclinatie cubitala. Rlcctrodiaj'jiosticul.Mancvra lui Finkelstein permite identificarea unui proccs k-nosinovitic localizat nivclul tendoanelor muschilor lung abductor si scurt cxicusor al policclui. bolnavul nu poate flecta degetul aca examinatorul fixeaza in extensie celelalte degete. . scade forta de contractie a muschiului lung adductor al policelui si astfel »riza latero-laterala dintre police si index se realizeaza numai prin actiunea lungului Icxor al policelui ceea ce implica o fiexie pronuntata a IF a policelui (semnul lui . Proba Alen fumizeaza informatii despre conditiile circulatorii arteriale. nu poate flecta IFP daca se blocheaza in extensie IFD. teci sinovialc. Ridicand pe rand compresiunea jc pe fiecare artera. Dupa cateva <ccunde se cere bolnavului sa deschida pumnul. chisturi). fiind barte utila in depistarea sindroamelor de apertura toracica. In leziunea tendonului Icxorului profund.i stnu|itica). O intarziere i recolorarii trezeste suspiciunea unei obstructii arteriale. strict in teritoriul de inervatie a medianului. Examenele paraclinice completeaza examenul clinic si aduc elementele nccesare diagnosticului differential si precizarea diagnosticului pozitiv. inclusiv studiul EMG-ic suntexamene obligatorii in Iczi-unilc ncrviltn |)cnlnici si mai pu|in folosite in patologia de ctiologic rnnuatismala (mai mull |>< nun i <M ' i. Se iiholnavului sa inchida strans pumnul. Se cere bolnavului sa nchida §i sa deschida de mai multe ori pumnul. terminand cu mentinerea pumnului nchis. La fel.se cere bolnavului sa mentina timp de un inut mainile unite pe fata lor dorsala flectand la maximum pumnul. i caz de leziune a tendonului flexorului superficial.

lonna clinica si la/a evolutiva in care se prezinta bolnavul. guta). in uncle pusec dc activarc infiamatoric articulara se proccdeaza la fel ca si in al li ila ucutft (imohili/arc. Nu se poate stabili o relatie directa intre intensitatea simptomelor subiective f I modificarile obiective. O forma clinica particulars este artroza eroziva care are o evolutie destructiva n-iico-articulara cu fenomene inflamatorii importante si impotenta functionala iniiicata. trebuie sa ne I . comprese reci cu solutie de sulfat de magneziu 60 g/litru. mana ia aspectul de . O artrita izolata. fie c5 nu cstc ncvoic Al . rcce local). a naturii lui (PR. intensitatii lui (VSH. Artropatii monoarticulare $i artropatii sistemice O monoartrita a pumnului sau a unei singure articulatii a mainii poate reprezenta tin tablou clinic prin ea insasi sau poate fi expresia localizata a unei poliartrite. In fazele avansate ale artrozei. mai ales la primele linscari. este nccesara o clasificare teoretica care sa permita stabilirea unei orientari terapeutice pcntru o categoric mai mare de afectiuni ce se afla reunite sub acelasi tablou clinic. pana la retrocedarea simptomelor inflamatorii acute sau macar pana la reducerea intensitatii acestora. Cu o frecventa medie sunt interesate si iiiliculatiile IFP si articulatia trapezo-metacarpiana a policelui (rizartroza). supraacuta. datorita marii varietati de conditii patologice ce intereseaza mana. Sexul Icininin este dominant la varsta medie si au o implicare neta factorii mecanici Icya^i de activitatea manuala si microtraumatisme. Mana este frecvent interesata de procesul artrozic (mai putin pumnul si mai nuilt articulatiile IFD (nodulii Heberden). parestezii si o oarecare rigiditate. t11 ioterapie locala. pot exista deformatii accentuate ale degetelor. programul terapeutic se poate diversifica |i devine foarte asemanator cu eel al artropatiilor inflamatorii cronice. 'riatamcntul fizical-kinetic al mainii artrozice trebuie individualizat in functie tit. In afara accstor acuti/ari. cu impotenta functionala severa. in special. primele simptome apar in jurul menopauzei si constau din dureri vii^i la nivelul degetelor. ffli A nici o acuza subiectiva.mana patrata" si nodulii llrlierden si Bouchard. devin de consistenta osoasa. Din acest moment. Oricare ar fi etiologia artritei acute. Musculatura intrinseca a mainii nu este interesata in mod semnificativ in artroza.ica sa ne gandim la o etiologie septica sau la un atac de guta sau condrocalcinoza. Frecvent.lixamcnele dc lahnrator inccarcS sS aducii noi clcmcntc ncccsarc. dcscifriirii fcnomcnului inflamator. De multe ori. conduita terapeutica fizical-kinetica este identica: imobilizarea articulatiei in postura antalgica (timp scurt) si apoi functionala. librinogen) prccum si alte modificari ale constantelor biologice care ar putea fi utile pcntru stabilirea diagnosticului si pentru diagnosticul diferential.. initial de consistenta moale. Desi tratamentul fizical-kinetic trebuie individualizatlaparticularitatile fiecarui bolnav.

HA(n tiMilarc. Pentru o simptomatologie manifestata prin jena dureroasa. . O situatic^iparte o constituie rizartroza (artroza trapezonetacarpiana a policelui) care prin limitarea miscarilor de rotatie si adductie a tolicelui antreneaza un deficit functional care uneori poate compromite functia mrmala a mainii. In aceste cazuri. Programe de kinetoterapie specials nu sunt necesare in recuperarea mainii rtrozice. Nodulii Heberden pot fi foarte durerosi. dar caracterul destructiv este mai redus ca in PR. ^DD. Masajul mainii este o procedura mult solicitata de bolnavi si da rezultate bune. se mpune un program de kinetoterapie analitica. 44 . bai galvanice. crcsleiea mohililA|)i nihculurc $i prcvcnircu dcloimit|iilur. parestezii si o i$oara redoare articulara. Terapia ocupationala ofera toata gama de miscari necesara conservarii inei bune functionalitati.ional. Pentru a reduce durerea si inflamatia ultrasonoforeza u hidrocortizon este deosebit de utila. -crcslerea liolii. Foarte frecvent se asociaza si o destructie tenosinovitica a extensorilor mmnului si ai degetelor. mana reumatoida este mult mai dureroasa. cduca|ia holnavului privind factorii agravanji si modalita^ilc dc evitare a dcicitului functional. Diagnosticul PR este bine conturat pe baze clinice. Articulatiile pumnului si ale mainii sunt interesate in mod constant in poliartrita eumatoida. comprese. iai partiale de maini. ultrasunete. trecand irin loate formele de curenti terapeutici cu actiune antalgica. and consistenta lor este moale. n special atunci cand se urmareste relaxarea musculaturii intrinseci si a structurilor apsulo-ligamentare. masaj. eel putin in primele stadii de dezvoltare. Important este sa se stie ca manifestari de tip poliartritic pot exista si in alte loli (cum ar fi LES). mcn|incrca !iinc|ici norinalc a mainii. tratamentul poate fi efectuat foarte bine §i la domiciliu. Succesul terapeutk Icpinde de judiciozitatea cu care sunt alese procedurile in raport cu substratul :v. radiologice. Spre deosebire de mana artrozica. pana la cele mai sofisticate (laser). biologice. pe langa tratamentul fizical discutat mai sus. edoarea articulara mult mai intensa si de mai lunga durata. ncluse in criteriile ARA si nu necesita comentarii. In alte cazuri.n lo r. Ic la cclc mai banale (comprese locale). termoterapie locala.IP i MU m nKieai. mai intai antalgic si apoi datorita destructiilor si deformatiilor rticulare. bai partiale kineto. tratamentul ambulator in crvicii de fizioterapie poate acoperi mai bine necesitatile terapeutice. 110 M triiamemui «ng necomtr fifrfpuif in inn > 'icloi ultiecllvc. iar impotenta functionala c manifesta precoce. Eficienta creste odata cu asocierea mobilizarii pasive a articuiifiilor. cataplasme.rcd m ricn d iiicrll yi a p n ic H lc /. Pentru combaterea durerii avem la mdemana o gama foarte larga de proceduri. terapie ocupationala vczi tehnica tratamentului fizical-kinetic).

adecvate protejarii articulatiilor mainii (se stie ca folosirea normala a obiectelor obismuite accentueaza deformatiile mainii) (fig. Prevenirea deformatiilor caracteristice. dc. ca si corectarea acelora deeja instalate.!. n pulca adapta permanent liiilameiiluil In sladml dc cvoln|ic a boln Ca rcgula general.nlrilit ' liii psonn/icA Accytl luiln.tice deoarece este singura posibilitate de a contracara fortele agravante reprezentate. Aici tratamentul medicamentos nu are nici o valoare. exista o gama intreaga de obiecte de uz casnic si pemtru rezolvarea problemelor legate de autoingrijire care au forme speciale. Ortezarea mainii reumatoide este umul din cele mai importante gesturi terapeu. pentru aspectele liinc^ionale. dictate de previzibilitatea deformatiilor si cunoasterea foarte buna a mecanismejlor pcrturbatorii ale biomecanicii induse de procesul inflamator reumatoid. ci se manifesta la nivelul diverselor sisteme ?i orgamc. In acest sens. 1).. nu se poate face decat prin mijloace kinetoterapeutice sau chirurgicaile. tratamentul fizical-kinetic este identic cu acela expus dcja la artritele acute de alte etiologii. imunomodulatoarrc) iji in nici un caz sa nu se substituie acestuia. tratamentul fizical-kinetic trece pe primul loc. PR este o boala care intereseaza mu ninnai aparatul locomotor.iv i MI > I pcntru l ll rvaliiari clinico lime|innalr irpclate.c trataincnUul inedicamcnlos dc fond (saruri de aur. de FIG. . antimalarice de sinteza. De asemenea. Daca tratamentul de fond al bolii sistemice este medicamentos.I'M nil ! • l Din punct do vedcic In i nlK . 1 FIG 2 . Exista insa unele particularitati legate de imobilizarea si ortezarea maitiii. In puseele evolutive. tratamcntul fizical-kinctic trcbuic s5 complctc/. o mare pairte din durere si din inflamatie poate fi ameliorata printr-un tratament fizical biine condus. Mai mult. se pot folosi orteze speciale pentru prevenirea deformatiilor sau corectairea lor atunci cand au apucat sa se instaleze.

— aplicarea cat mai precoce a tratamentului (in primele stadii de evolutie cand se mai poate conta pe integritatea aparatului capsulo-ligamentar). trebuie analizat foarte bine bolnavul din punct de vedere clinic si biologic inainte de a ne gandi la o indicatie de tratament balnear.gesturile obisnuite si activitafile uzuale legate de autoservire. Nu mai vorbesc de faptul ca eel care aplica terapia prin miscare trebuie sa fie foarte bine informat despre boala si despre particularitatile biomecanice ale mainii. adaptarea permanenta a tehnicii de lucru la momentul evolutiv al bolii. — corectarea activitatii gestuale zilnice generatoare si factor agravant al deformatiilor caracteristice (fig. evitarea disconfortului si a durerii atat in timpul aplicatiei cat si dupa terminare. bolnavul trebuie instruit si asupra gesturilor ce-i agraveaza deformatia. dc ascmcncu. trebuie subliniat faptul ca daca beneficiul terapeutic pe care il aduc aceste bai este discutabil. ci si conditiile hoteliere. concomitent cu invatarea inlocuirii acestora cu alt fel de tipuri de prehensiune. inofensive. Deviatia cubitala a mainii este contracarata de: integritatea ligamentelor colaterale. bai de namol etc. fara a tenta atingerea amplitudinilor maxime. ' .pcntru index-forta musculara suficienta a primului interosos dorsal pe care Tl tonificam selectiv. calificarea personalului medico-sanitar care va ingriji bolnavul etc. mobilizarea pasiva a articulatiilor in limite functionale. trebuie avuta in permanenta o atitudine prudenta deoarece se lucreaza pe un teren extrem de fragil (sinovita reumatoida distruge relativ rapid structurile de sustinere articulara pasiva .cunoasterea perfecta a morfologiei. Mai mult. sulfuroase. Pe langa purtarea ortczei. evitarea exersarii prehensiunii de forta si orientarea reeducarii functionale a mainii spre alte tipuri de prehensiune. biomecanicii si functiei mainii. 2). pericolul reactivarii procesului inflamator reumatoid creste semnificativ. In ceea ce priveste kinetoterapia mainii reumatoide. umar.aparatul capsulo-ligamentar) si orice exagerare de amplitudine sau forta de contractie musculara poate fi daunatoare.) la care se asociaza proceduri de electroterapie si masaj.forta suficienta a muschiului opozant pe care. exersarea concomitenta a articulatiilor vecine: cot. repaus articular absolut in timpul puseelor de evolutivitate. Desi Tntre puseele evolutive se obisnuieste sa se indice bolnavilor cu PR tratament balneo-fizical (bai cu ape minerale oligominerale. fara a nega importanta ei. . Din acest motiv. ncdaunatoare. cloruro-sodice. Cateva principii fundamentale ce trebuie respectate de catre orice kinetoterapeut: . il toniUcam selectiv. .asigurarea continuitatii tratamentului (fiind o terapie de fond va fi urmata pc toata durata bolii). pcntru dcgctul V . eel care face indicatia trebuie sa cunoasca foarte bine nu numai factorii naturali de cura.

Se tonifica selectiv flexorul superficial al degetelor si extensorii pumnului. poate fi limitata prin imobilizare si exercitii active care vizeaza. ea poate fi mentinuta activ. II si III. prin alunecarea tendonului extensorului de pe promontoriul articulatiei MCF pe versantul cubital. I'oni lici c. Exercitiu: mana la marginea mesei. deoarece.. folosirea mainii ca un carlig. Degetul . Atat in timpul mobili/. actiunea extensorului se modifica in sensul accentuarii deviatiei cubitale. In insuficienta scurtului extensor al policelui se tonifica analitic urmatorii inu^chi: scurt flexor. In timpul mobilizarii pumnului. in abductie si opozitie. Corectarea acestei deformatii se face prin mobilizarea articulatiilor IF numai cu pumnul in extensie (pentru a limita extensia IFP). Pentru acasa. Odata instalata. se executa activ flexia falangei II/I impotriva unei rezistente aplicata pe fata palmara a falangei II si flexia falangei II/III cu rezistenta aplicata pe falanga III. se lucreaza activ miscarile de flexie-extensie in articulatiile metacarpo-falangiene. in principal..Un alt mecanism fizio-patologic care duce la deviatie cubitala a degctclor il constituie inegalitatea dintre forta de contractie a flexorilor si cea a cxtcnsorilor (net mai mare de partea flexorilor). Pentru corectarea acestui dezechilibna sc poate actiona prin schimbarea tipului de prehensiune normala a mainii. tonifierea flexorului comun profund al degetelor. Conditia necesara pentru a tonifica aparatul extensor al degetelor o constituie integritatea aparatului capsulo-ligamentar ale articulatiilor MCF. aceasta deformatie are tendinta spre agravare rapida. se extind simultan toate degetele. Kc7. in leziunile avansate.in gat de lebada" apare datorita hiperextensiei articulatiei IFF si flexia concomitenta a IFD. Are repcrcusiuni scrioase asupra prehensiunii afectand in special pensapolici-digitalade tip tcrminoterminal. Intarim acest gen de prehensiune prin tonifierea muschilor flexor comun profund si superficial. Policele . Degetul .in butoniera" este datorat hiperflexiei articulatiei IFP si hiperextensiei IFD. policclc In innrgincn mcsei. Exercitiul analitic este foarte simplu: mana cu palma pe masa. dar il diicc inainlca planului cclorlullo dcgclc. SurprinsS la debut.8rii pasivc cat si active.in Z" este frecvent mtalnit in PR si se caracterizeaza prin flexia articulatiei MCF cu hiperextensia concomitenta a articulatiei IF. Tratamentul postural al acestei deformatii are ca obiectiv pastrarea abducjiei policelui. degetele se mentin in flexie. In paralel. se imobilizeaza articulajia IF pcntru a prcvcni hiperextensia F2. respectiv. Practic. cu articulatiile MCF in extensie si IF in flexie.. Muschii ce au un rol major in reducerea deviatiei cubitale a degetelor sunt extensorii. lung abductor si opozantul policelui. tonifiem aparatul extensor numai in cazurile in care deviatia cubitala poate fi redusa activ sau chiar dacS este redusa pasiv.iKlcn|a sc opiinc manual pc pi imul mctacurpian . Depflrtca/S policclc. apoi unul cate unul impotriva unei rezistente progresive aplicata pe fata dorsala a falangelor I. acelasi lucru se poate realiza prin comprimarea in pumn a unui burete moale.i lungului abductor al policelui: mana pc masa cu palma in jos.

. . poate deveni stenozanta facand dificila alunecarea tendonului.>arece in lipsa acesteia mi§carea este realizata de adductorul policelui a carui nfiere constituie o greseala. atat profilactic. roteaza lernic policele si-1 opune bazei degerului IV. areri ale mainii cauzate de afectiuni . scarile active de extensie. Terapia ocupationala este mijlocul terapeutic eel mai adecvat pentru reeducarea stuala a mainii. partilor moi nosinovitele pumnului §i mainii Procesele tenosinovitice ale extensorilor pumnului si degetelor se evidentiaza o tumefactie fluctuanta la nivelul treimii distale a antebratului §i/sau pe fata rsala a pumnului. unui proces lamator sau unei infectii. Tenosinovita poate fi secundara unor suprasolicitari mecanice. Cea mai frecventa este tenosinovita primului tunel dorsal pe unde tree idoanele lungului abductor §i scurtului extensor al policelui (sindromul De icrvain).Tonifierea scurtului flexor al policelui: mana cu palma in sus. patru manevre de izometrie a pumnului (flexie-extensie. inclina{ie bitala-radiala). se recteaza gesturile uzuale in asa maniera incat acestea sa nu mai contribuie la ravarea deficitului si in acelasi timp sa ofere bolnavului maximum de indendenta functionala permisa de gravitatea deformatiilor. ingrosarea tenosinoviala (eel mai adesea de cauza :canica). contrarezistenta provoaca durere si uneori si crepitatii. in raport direct cu traiectul tendoanelor si al tecilor lor loviale. Examenul functional standard cuprinde 21 de teste: doua teste pasive pentru articulatia radio-cubitala (prono/supinatie). cat si curativ. . In aceste cazuri. flexia falangei ixirnale pe primul metacarpian. policele este dus spre inauntru. dupa o evaluare detaliata a deficitului functional. putand avea un caracter acut (durere violenta) sau hacut (durere surda). ca de altfel §i in prizele polici-. rezistenja se aplica pe fata palmara a primei falange. In oricare dintre situatii. inclinajie radialahilalA). tcstul pasiv pentru articulatia carpo-metacarpiana a policelui (in general scarile sunt indolore dar pot fi dureroase flexia si inclinatia cubitala care inlind uloanclc). La amenul obiectiv se individualizeaza crepitatii si durere la palparea stiloidei radi-: si la miscarile de deviatie cubitala a mainii. Atentie la miscarea de rotatie . In timpul flexiei. Prin aceasta terapie.itale efectuate cu forta. patru teste pasive pentru articulatiile carpului (flexie-extensie. Tonifierea opozantului policelui: mana pe masa cu palma in sus. iar uneori este nedureroasa.

Acolo este localizata tenosinovita crepitanta. Tratamentul clasic este acela cunoscut (imobilizare in stadiul acut. In momentul in care ameliorarea subiectiva este confirmata obiectiv. se localizeaza precis leziunea la nivelul marginii radialc a tabacherei anatomice care este formata de tendoanele lungului abductor al policelui si scurtul extensor care culiseaza in primul tunel de pe fata externa. Prin palpare. rizartroza policelui. probabil priii niecanism vascular (hiperemie locala).masajul transversal pro fund dupa metoda Cyriax care aduce o ameliorare evidenta si destul de rapida. Exista insa o tehnica de masaj particular^ . impotriva unui tendon imobil. Marginea cubitala a tabacherei anatomice este formata de tendonul lungului extensor al policelui care culiseaza singur in al treilea tunel pe fata cubitala a tuberculului radial. tot timpul mentinandu-se o presiune adecvata asupra tendoanelor. este clar cil miscarca tendonului perturbata de rugozitate este sursa generatoare de durere.mmulisme sini . penibil. a durerii si a crepitatiilor. in raport cu fibrele tendoanelor. tenosinovita radialilor I si II. aplicatii de gheata sau comprese reci cu solujie de sulfat de magneziu. Cu degetele de la cealalta mana se prinde marginea radiala la nivelul treimii inferioare a antebratului si policele este aplicat pe tendoane in punctul in care acestea incruciseaza fata dorsala a radiusului. Diagnosticul diferential se face cu flegmonul tecilor sinoviale. cu policele. foarte dureros. Tehnica acestui masaj este urmatoarea: bolnavul asezat. impiedicand de-a dreptul practicarea unor profesii. $i tendoanele flcxorilor dcgctclor pot fi afectate de o serie de proccsc tenoMiuwilicu. Terapeutul.patru manevre izometrice pentru police (flexie-extensie. fie in cursul unor boli sistcmice ca PR. ultrasunete cu hidrocortizon.i nnor proccsc . leziunea ligamentului lateral extern al policelui. (Yepitatiile ce se percep la palpare confirma faptul ca suprafetele de alunecare au dcvenit rugoase. intinde tendoanele. se suspenda Iratamentul. luciul suprafetelor de alunecare. laser). Dupa ce trece printr-un stadiu acut. fie din cauza unor microii. Dupa 1-3 sedinte se constata o reducere a tumefactiei. formand o structura imobila pe care vor fi mobilizate tecile tendoanelor. reface netezirea. In ceea ce priveste aceasta tehnica de masaj se cuvin cateva precizari. abduc{ie-adduc{ie) in care extensia si abductia sunt dureroase. mana la marginea mesei cu pumnul flectat. Cele doua tunele se reunesc la extremitatea distala a antebratului. sase teste pentru izometria degetelor (negative). cu o mana tine pumnul flectat si in acelasi timp. Rezulta un masaj transversal. Masajul se realizeaza printr-o miscare de supinatie a antebratului. Kularca tccii teno-sinoviale intr-o miscare transversala de du-te-vino. Cu incizia chirurgicala a tecii elimina imediat durerea. boala ia un caracter cronic. Acest lucru se petrece cam dupa 6-7 sedinte aplicate in ritm de o ijedinta la doua zile.

Fasciitele palmare ale mainii sunt frecvent intalnite in eozinofilie (conectivita stemica) si in asa-zisa forma clinica numita chiropatie diabetica. bolnavii se prezinta la medic pentru o formatiune chistica roeminenta pe fata dorsala a mainii. limiteaza miscarile pumnului. Durerea >te vie. Cand au un volum mai mare si devin ureroase. Tratamentul este relativ simplu: fie Jrobirea mecanica a formatiunii. bataturi suprainfectate sau infectii la nivelul tecilor sinoviale.. bolnavii se prezinta la medic abia atunci cand degetul a ramas mi mult timp blocat in pozitie de flexie si tratamentul fizical-kinetic este inoperant ind indicata rezolvarea chirurgicala. LI tendinta la regresie spontana si la recidiva. eventual. Recidivele sunt frecvente si nu se datoreaza tehnicii terapeutice adoptate.te absenta sau de mica intensitate. ceasta boala cu etiologie necunoscuta care determina ingrosarea progresivS a lonevrozei palmare.. chirurgical. cu precadere in jumatatea ei cubitala si ducc la fixarea in cxie a degetelor. roseata si caldura locala. ci dimpotriva. Infectiile partilor moi ale mainii trebuic recunoscute. O forma clinica particular^ de tendinita a degetelor. pentru a le dirija spre alte servicii icdicale. maladia Dupuytrcn. situatie care determina o blocare a liscarii tendonului in teaca sa la nivelul acoperisului fibres din dreptul articulatiei 1CF. npotenta functionala. Tabloul clinic obisnuit este acela care intereseaza loja hipotenara sau medioalmara. iemul este mai evident pe fata dorsala a mainii. ryrlul sc afla intr-o pozitie de semiflexie. se datoreaza unei igrosari a tecii tendonului sau a tendonului. dar se pot evidentia simptome sugestivc dc ^uropatie diabetica sau neuropatie de compresiune periferica. in timp ce interesarea tecilor flexorilor degetelor .Tcaca tcndonului este tumefiata.degetul in :sort". Tratamentul este :ela al bolii de fond si. astfel ca ajunge la medic mrtc tar/iu (atunci cand deficitul functional devine rcalmentc stanjenitor).deget i carnat". simptome lo-ile ce apar in cadrul unui diabet zaharat insulino-depcndent. Tratamentul este medical si lirurgical. dureroasa la palpare si in mod caracteristic. este . Deoarece pielea fetei palmare a mainii este mai aderenta de structurile profunde. Din pacate. fie exereza chirurgicala. frecvent intalnita in K dar si la bolnavi care presteaza activitati manuale de forta. durerea . 111 si IV se manifests prin tumefactie localizata strict la nivelul degetului. . ocazionala sau permanenta. de consistenta fluctuenta. i tendintei normale la refacere a chistului. . Trebuie cunoscut faptul ca. In unelc cazuri. Intepenirea unui deget. Extensia sau flexia suplimentara a r^i'iului cxacerbeaza durerea preexistenta. tenosinovitele flexorilor policelui si degetului mic dau o micfactie extinsa pana la pumn. nu se manifesta la debut prin durere. dureroasa sau nu. datorita modului in care sunt distribuite tecile •iiilinoase la mana. tegumente de aspect ceros. Mult mai frecvent se intalneste in serviciile de fizioterapie. pulsatila si se insoteste de tumefactie fluctuenta. Este inutil orice tratament zical. In general. caracterizata de postura in flexie palmara a degetelor. nu pentru ca ar beneficia e tratament fizical-kinetic.

iliin . Mobilizarea tendonului trebuie efectuata precoce. activ. continuand kinetoterapia analitica pasiva si activa de corec(ic . bolnavul solicita tendonul in sensul scurtarii sale. Deci.isten^e progresive (rezistenta numai manuala). Dupa 6 saptamani. de asemenea. refacerea fortei aparatului extensor al degetelor. Sub supravegherea kinetoterapeutului. Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala a leziunilor traumatice ale tendoanelor mainii Oricat de eficient ar fi tratamentul chirurgical in redarea unei functii normale a mainii dupa o leziune traumatica. chiar daca cicatrizarea tendonului operat nu este perfects. nscul de ruperc este minim (cu exceptia atentionarii in mod special din partea Obieclivnl rccuperarii in acest stadiu este dc a rcdobandi maximum de ninhihiatc in llcxie si in cxtcnsio MobilizSri active contra rezistcn^fl sc altcrncazl *'li xr. Pe langa procedurile antalgice si antiinflamatorii necesare in primul timp (comprese reci. electroterapie antalgica. nu vorbim de mobilizarea degetelor inainte de 4-5 saptamani de la operatie. §i dupa acest interval de timp. initial analitic si apoi global.inliinflamatorie locala se folosesc din plin. tonifierea flexorului comun profund al degetelor si tonifierea interososilor si lombricalilor. mobilizarea trebuie sa fie blanda. fara a punc tendoanele in tensiune. Proceduri fizicale cu viza antalgica. Pumnul si degetele vor fi pozitionate progresiv in pozitii intermediare. articulatic cu articulatie. Revenirea la pozitia initiala se face.i arliculafiilor degetelor si pumnului. eel mai frecvent in dreptul articulatiilor MCF a degetelor IV si V care due la o retracjie ireductibila in flexie a articulatiilor MCF si IFF. urmarind pastrarea mobilitajii articulatiilor MCF si IFF. se introduc progresiv exercitii impotriva unei uv. Mobilizarea pasiva se face numai manual. La 6 saptamani.) rezolvarea corecta este chirurgicala. Se lucreaza analitic. masaj). tehnicile de microchirurgie trebuie completate in mod obligatoriu cu programe de recuperarea prin mijloace terapeutice fizicalkinetice. In fond. eel putin la inceput. Desi in mod traditional se practica tot felul de tratamente fizicale (Rx antiinflamator. UUS. UUS cu alfa chemotripsinS etc. obiectivul principal. kinetoterapia si terapia ocupationala au sarcina de a reda maximul de functionalitate mainii operate. Sedintele de kinetoterapie scad cu frccvcnja si cresc in durata.In evolutia bolii se remarca dezvoltarea progresiva a unor noduli fibrosi. fara a dezvolta tensiune in tendon eel putin in primele 4 saptamani de la operatie. crioterapie locala. efectuata numai de un kinetoterapeut experimentat. Dupa interventie.iiiri contiaii' ilc . trofica tisulara si . medicina fizica preia stafeta si reface functia mainii. la debutul tratamentului fizical-kinetic trebuie sa se limiteze la redobandirea constientizarii sensului miscarii.

Desi recuperarea extensiei IFD estc osibila de cele mai multe ori. Dupa trecerea a sase saptamani se poate trece la un program de exercijii active ontra rezistenta manuala completata prin purtarea unei orteze de extensie destinata oiilracararii fexum-ului IF. orice program de recuperare. in special unei ortc-. Dupa 4 saptamani s incepe mobilizarea activa in flexie-extensie. in afara masurilor tipice dc ^cuperare postoperatorie precoce (metoda Kleinert sau metoda Duran). Orteza de protectie se va purta mereu intre §edin|ele dc mctoterapie. cand se mdeparteaza pansamentul. mobilizarea pasiva a degetelor doar pentru flexia IFD. Pe langa recuperarea inchiderii complete a pumnului si o extensie completa a cgetelor. cat si aplicarea ci). Ortezele dinamice. La 3-4 saptamani de la operatic. . dcgetul in carlig se poate datora unei proaste recuperari. Prudenta foarte mare deoarece riscul ruperii tendonului persista pana la 5 de zile de la interventie. Complicatiile posibile sunt: i upei area tendonului prin manevre kinetoterapeutice intempestive.ioterapia se continua apeland la proceduri cu efect fibrolitic pentru a rezolva ventualele aderente. O orteza de extensie a ICF si MCIIcctate se poate aplica dupa 8 saptamani. asigura continuitatea programelor de mobilizarc rticulara in mod progresiv si eficace.). dupa o ana de la operatie se poate incepe mobilizarea activa a degetelor in flexie activS a iccarui deget in parte (de preferat flexia activa asistata) si mai tarziu flexia loi lobala.in mcorcctc (at AI in ceea ce privcste indicafia. Nu se vor folosi inainte de 35 de zile de la operatie pentru flexori si inainte dc 2 de zile pentru extensori. tulburarile •ofice si inflamatorii sunt importante (edem. trebuie subliniat ca ortezarea re un rol deosebit de important si ca fara ea. Ortezele care sunt purtate in afara sedintelor de tratament fizical-kinetic sunt celea care garanteaza conservarea oricarui progres inregistrat. oricat e corect stabilit si executat are sanse mai mici de izbanda. In leziunile traumatice operate ale flexorilor. i/. in afara sedintelor de recuperare. se permite relativ recoce. va trebui sa recuperam forta si rezistenta la efort a flexorilor si viteza de ontractie a extensorilor (deschiderea rapida a mainii facuta pumn). Orteza de repaus MCF laseaza articulatiile in pozitie protectiva temporara.Se solicits exersarea tuturor timpurilor de prehensiune incluzand degetul lezat. totusi nu trebuie sa surprinda faptul ca uneori persista n deficit de extensie. Recuperarea continua dupa metodologia clasica descrisa ntcrior. Ca o nota particulars pentru recuperarea mainii. Aceasta orteza se va purta tot mpul. durere etc. "Jerapia ocupationala incheie programul de recuperare functionala prin activitati oluntare care permit exersarea unor gesturi adaptate la solicitarea in primul rand structurilor mainii interesate de leziune tendinoasa. Pentru recuperarea leziunilor tendoanelor flexorilor operate. de postura.

metoda Kleinert aplicata pe extensori. orte/a de extensie In pritnclc *> 10 /ilc. §i aceasta dcformatie (in afara cazurilor de urgenta) se va trata prin purtarea unei orteze metacarpiene de extensie electiva a IFF cu MF in flexie la 50 de grade. Inlrc $cdin(u. In cazurile leziunilor tendinoase deschise. . recuperarea depinde de tehnica i hirurgicala de refacere a integritatii anatomice a tendonului. Diagnosticata precoce. Bandeleta mediana se rupe si bandeletele laterale se luxeaza palmar. Cu toate precautiile chirurgului si recuperatorului. recuperarea este dictata de tipul leziunii: deschisa sau inchisa. Sutura simpla cu imobilizare este concurata de metoda lui Jenning care permite mobilizarea precoce. unde sutura lina atraumatica a tendoanelor extensorilor se asociaza cu mobilizare pasiva asistata instiruita precoce. i) mobilizare activa in flexie a IFD va evita redoarea articulatiei in hiperextensie.iMi ini^ci'uii ii'iulonului. Cu i'Al sunt mai multe leziuni asociate leziunii tendonului.aderentele sunt cele mai frecvente in cazul lezarii ambelor tendoane ale llexorilor. Mai nou. In paralel. folosind o orteza dinamica de extensie. I )upa tcnoliza. tratamentul este ortopedic printr-o atela care imobilizeaza IFD si lasa libera pulpa degetului permitand flexia-extensia din IFD. In cazul leziunii tendoanelor extensorilor. Aceasta metoda simpla permite rcinsertia tendonului si evita interventia chirurgicala. Nu se va intrerupe nici in week-end tlcimivcc oricc picrdcrc in acest interval dc timp sc va rasfrange dcfavorabil asupru rlilu-t. recuperarea clasica se poate institui dupa metodologia cunoscuta. . . Acest tratament se continua 6 saptamani si daca nu da rezultate se recurge la interventia chirurgicala. Tenoliza nu se va practica niciodata inainte de 3 luni de la operatic si in caz de iiilccpi locale. cu atat riscul de a se dezvolta mlcrcnlclc este mai mare. 6 luni. Aceste aderente nu cedeaza decat prin mobilizare perseverenta completa cu purtarea unei orteze de extensie pe o perioada ce poate ajunge pana la 6 luni.. se intalnesc inca multe lilocaje tendinoase ireversibile datorita aderentelor care se dezvolta. ortezei prost ttdaptate.. Dupa purtarea timp de patru saptamani a acestei orteze.Degetul in ciocan" corespunde unei rupturi sau a unei dezinsertii a tendonului extensor pe F3.Degetul in butoniera" corespunde unei leziuni a sistemului extensor in zona III. mobilizarii insuficiente.. dar de cele mai multe ori depind de gravitatea traumatismului initial. Aceasta atela va fi purtata permanent timp de 6 saptamani si in continuare iiumai noaptea pentru inca alte 6 saptamani. mobilizarea tendonului va incepe chiar din a doua zi prin sedinje ili1 mobili/urc activa analitica a fiecarei articulatii in flexie-extensie de eel pu(in fiuti 11 ori pe zi timp dc ccl pu(in zece zile. Aceste aderente sunt datorate unei mobilizari insuficientc sau dificultatilor de disociere a tendonului profund de eel superficial. In cazurile leziunilor tendinoase inchise apar doua deformatii tipice: degetul in ciocan si degetul in butoniera (cazul rupturilor tendinoase din PR). Aceste aderente pot 11 datorate unei recuperari prost conduse.

I. II' i 20 de grade. De asemenea. Dupa aceea. Carpul este sediul de electie a SAND monopolar sau bipolar cand estc ointeresat si umarul. policele in extensie si abductie. maladia Kienbock. In timpnl op| ii. pentru a impiedica refacerea aderentelor. de exemplu). tratamentul fizical-kinetic se adapteaza la modificftrilc illamatorii vasculare si la durerea locala. artroza radio-carpiana. pumnul in usoara extensie. se pot face mobilizari active contra unei manuale progresive. i l do care am ainmtit. Aceste ultime doua afectiuni necesita o prezentare mai amanuntita. algoneurodistrofia reflexa. opozitia policelui). tegiiincntc caklo de uloaiv ro^ic-vinlaccc si orice miscarc este intcr/isa de durerc. cand fenomcnelc inflamatorii sunt cxplo/ivc. Daca diagnosticul nu ridica probleme deosebit dc ificile. cnolerapia localft .afoidului. pumnul irticipa la miscarile de prono/supinatie a antebratului si permite pozitionarea >rccta a mainii in raport cu axul antebratului. mana sc plaseaza intr-o orteza de repaus cu MCF flectate la 70 dc grade. in special prin miscari active flcxii-cxtcnsii ale degetelor. pe langa orteza de extensie dinamica cc me in tensiune maximala tendonul. ic cxercitii active libere. asiuliluta|ia si cdcmul sunt cvidente prin tumcfac|ic globala. Un bilant clinic si radiologic permite stabilirea cauzei durerii si orientarca atamentului spre fizio-kinetoterapie sau spre ortopedie-chirurgie (pseudartroza . >/itia ei ca si stabilitatea in relatie cu membrul superior. durerea din entorsa banala care necesita imobilizare temporara. ratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala afectiunilor posttraumatice ale pumnului Deficitul functional al mainii poate fi indus de multe ori de modificari itologice localizate la nivelul pumnului. lasaj circulator. Odata instalat SAND. Totul depinde de cunoasterea acestor mijloace i folosirea lor. Din fericire. Nu trebuie sa se uite ca pumnul este eel care permite dirijarea mainii in spatiu. in priimil stadiu de cvolutic. In primul rand trebuie evitata cu orice pret aparitia edemului mainii prin osturarea acesteia in pozitie malta. aplica^iilc locale de rcce. Durerea si instabilitatea pumnului int cauzele generatoare de deficit functional. departarea degetelor. . Durerea localizata la nivelul pumnului are diferite cauze: durerea ce insoteste redoarea articulara. Stadiile clinice si radiologice cu evolutia in doua faze (caldfl i rece) sunt bine cunoscute. durerea datorata unui calus vicios al extremitatii inferioare a radiusului (rezolabila fizical-kinetic). tratamentul este mai putin simplu ca sa nu spunem dificil si chiar ineficicnl i unele situatii. intretinerea mobilitatii articulare. exista mijloace terapeutice simple care permil rofllaxia dezvoltarii acestui sindrom. pe lanna tratamentul i ( ) N ( i n . inlocuirea unui aparat de contentie prea strans.

urste contractii active pot fi asistate sau dimpotriva efectuate impotriva unei ir/. se instaleaza contractura-retractura musculo-ligamentara. Daca nu se obtine remisiunea fenomenelor inflamatorii. In functie de valoarea testingului muscular. electroterapia antalgica si chiar cea excitomotorie (curenti interferentiali). insuficienta musculara din cadrul tabloului clinic al pumnului traumatic care inlcreseaza atat sistemul muscular dorsal cat si pe eel palmar. flexia cotului. De obicei. traumatism major cu afectarea ligamentului triunghiular si a ligamentelor radio-cubitale inferioare. pronatia antebratului.ultrasonoterapia locala dar si de-a lungul trunchiurilor arteriale si a ganglionului stelat. I'xtcnsia se va realiza alternativ in directie radiala si in directie cubitala insistand iisiipra grupului muscular mai slab. tegumentele devin reci. He simultan. undele electromagnetice dejoasa frecventa in formula sedativa. se pot folosi intr-o maniera adaptata particularitatilor fiecarui caz. durerea nu cedeaza si mobilitatea activa si pasiva raman extrem de limitate. IVnliu reliicerea stabilitatii pumnului se lucrea/a static cu ambcle grupc e. durerea localizata poate genera inhibitie reflexa a contractiei musculare aciive si astfel instabilitate a pumnului (tratamentul fizical). Instabilitatea pumnului are mai multe cauze. Acest deficit de forta al stabilizatorilor pumnului compromite prehensiunea ylobala de forta care nu se poate realiza fara o stabilizare a pumnului intr-o pozitie do extensie usoara. . lie allciiiativ (slahili/urc ntniica). redoarea stransa a articulatiilor si functia mainii este serios compromisa. . Tratamentul este pur kinetic si se efectueaza atat pentru grupul dorsal cat si pentru grupul palmar. Dupa aceea. odata cu trecerea timpului vasodilatatia este inlocuita de vasoconstrictie. nii|i. izometria musculaturii intrinseci si extrinseci a mainii. fizio-kinetoterapeutul este destul de dczarmat deoarece tratamentul simptomatic al durerii si al redorii se epuizeaza de multe ori destul de rapid fara sa se obtina rezultatul asteptat. schema globala iIf miscarc mai asociaza si retropulsiaumarului. prognosticul devine infaust. hipotrofia musculara. I'eiilru grupul palmar (cubitalul anterior si micul palmar) tratamentul este idcniu . In plus. astfel ca miscarea activa sa fie facilitata. interesarea articulatiei radio-cubitale inferioare de diferite procese infla matorii cronice (PR) microtraumatisme. de multe ori intricate: instabilitatea ligamentelor carpului (tratamentul este chirurgical). curenti cu impulsuri de joasa frecvenja aplicati transorbital in formula simpaticolitica.istcnte manuale progresive. In fata unei artroze radio-carpiene. Isi face loc tratamentul ortopedic chirurgical paleativ care incearca sa redea un oarecare grad de functionalitate mainii. bolnavul este indrumat spre ortopedul-chirurg care se va pronunta asupra utilitatii unui tratament chirurgical si va alege tehnica operatorie cea mai avantajoasa. I'ermanent se are in vedere sinergia dintre actiunea extensorilor pumnului si a llrxorilor degctclor.il global si apoi analitic. Pentru grupul dorsal se porneste din pozitie de flexie a pumnului cerand holnavului sa execute o extensie activa a pumnului in pozitie neutra.

ulte cazuri.ii. npotenta functionala este relativa si se refera la anumite gesturi uzualc din :tivitatea cotidiana sau sportiva. Cea mai frecventa localizare este la nivel epicondilian si durerea este generatfi j tendinita unui muschi sau a unui grup muscular ce se insera pe epicondil. Diagnosticul diferential se face in primul rand cu nevralgia ccrvico-braliiulfl S C6 care sc poate exprima clinic si printr-un punct dureros epicondilian. istoricul bolii este relevant. debut brutal cu limitare antalgica a ctensiei cotului. prin plurietiologia afectiunilor si prin iplicajiile sale funcfionale. constiruic prqblema delicata. tratamentul §i. de cele mai multc i. Mobilitatea pasiva a cotului este normala. o cauza extraarticulara. inodificarilc coloanei vertcbrale cervicale si semnc ncurologicc dc sulci m(A nlu ul. durerea localizata la nivelul cotului are. se poate vorbi despre trei categorii de afectiuni ce intereseaza itul: patologia extraarticulara (cea mai frecventa si cea mai benigna). patologia intraarticulara (izolata sau in cadrul unor boli sistemice).ratamentul fizical-kinetic < recuperarea medicala sindroamelor algo-functionale ale cotului " f ( Cotul dureros reprezinta una dintre cauzele frecvente pentru care bolnavii licita tratamentul fizioterapic. Desi. patologia posttraumatica (cea mai grava).). aceste afectiuni vor fi •ezentate mai detaliat. aparent este vorba de o articulatie simpla. iar tratamentul fizical-kinetic deosebit de eficient. dai ai ales miscarile active contrarezistenta sunt elementele principale ale examenului ? iectiv. recuperarea cotului. In .'i) . ra prea multe grade de mobilitate. itologia extraarticulara a cotului Cum am mai spus. Cum diagnosticul acestor afectiuni este in principal inic. Cautarea punctelor dureroase prin palpare. Originoit uliculara a durerii sc punc in evidcnta prin mancvre particularc (Laseguc-ul rnjului. intr-un context specific (sport. de multe ori suficiente pentru a stabili diagnosticul. Palparea tendonului si a insertiei sale. intindere musculara pasivS ca •?) rin miscari active contrarezistenta efectuate intai cu cotul flectat si apoi cu colnl i cxtcnsie stabilesc diagnosticul pozitiv. In linii mari. in special. microtraumatisme repetate etc. intinderea musculaturii interesate.

Daca prin accst tratament complex fizical-kinetic (eficient pentru majoritatea c cn/urilor) nu sc obtinc amcliorarea scontata. deoarece se stie foarte bine ca in cursul activitatii gestuale curente. se asigura protectia acestora prin aplicarea unor orteze care lasa libere numai acele miscari care nu pun in tensiune lendoanele inflamate. Mai mult. primul gest terapeutic il constituie interzicerea oricarui gest profesional sau sportiv care pune in tensiune tendonul sau tendoanele afectate. impastarea muschiului. laser. modificari EMG). Tendinita bicipitala se manifests prin durere localizata pe fata anterioara a cotului. iradierea durerii pe fata dorsala a mainii. Tratamentul fizical-kinetic al acestor afectiuni reprezinta eel mai rational mod de abordare terapeutica deoarece dispune de mijloacele specifice cele mai eficiente si cu cele mai reduse contraindicatii sau efecte secundare. dar ii nscul dc a Uva tiaumatit lendoanele si chiar pcriostul. lara a avca siguran^a ca durcrile or sa dispara. Tendinita tricipitala este sugerata de durerea localizata pe fata posterioara a cotului. . Examenele complementare nu sunt de prea mare ajutor. provocata de extensia contra-rezistenta a antebratului precum si de palparea insertiei tendonului pe olecran. poate radiografia cotului prin care se evidentiaza eventuale apozitii osoase sau calcifieri paracondiliene mai mult sau mai putin voluminoasc. se recurge la infiltra^ii locale cu < lorticoi/i cu ac|iunc prelungita. ultrasonoforeza cu hidrocortizon (dc preferat forma cu impulsuri pentru a elimina efectul caloric). repetat de cateva ori in cursul zilei). Se va avea in vedere si posibilitatea unei compresiuni a ramurii posterioare a nervului radial (recrudescenta nocturna a durerii.I Se va elimina o artropatie radio-cubito-humerala asociata cu o leziune a ligamentului inelar al radiusului (durerea este provocata prin palparea capului radiusului). O foarte buna eficienta se raporteaza in aceste cazuri prin aplicarea masajului irunsversal pro fund dupa tehnica Cyriax. Mijloacele eel mai des utilizate sunt: crioterapie locala (masaj cu gheata. condromalacia cupulei radiale. Esential pentru efectul antalgic rste ca intensitatea curentului sa fie liminala sau chiar sub prag si durata aplicatiei. curentii antalgici de joasa frecventa (CDD. rat mai lunga (peste 20 de minute). o leziune sinoviala sau o leziune a meniscului radiusului. Repausul trebuie sa fie de eel putin 2-3 saptamani. C. se incepe un program de k inctotcrapie activa ce-si propune recuperarea progresiva a fortei musculare initiale. Durerea este provocata de flexia contrarezistenta a antebratului pe brat si prin supinatia contra-rezistenta a antebratului. TENS). o posibila garantic a profilaxiei unor recidive. deasupra varfului olecranului. pot sa se dczvolte tensiuni nedorite in aceste tendoane. Concomitent se incepe fizioterapia al carei obiectiv este combaterea durerii si i\ inflamatiei locale. Traebert. curenti interferentiali de medie frecventa (electrozi tetrapolari rosii sau albi). Din momentul in care intensitatea durerii s-a redus. Dat fiind faptul ca etio-patogenia durerii are la baza inflamatia tendonului la locul de insertie pe proeminentele osoase. sub nivelul interliniei articulare.

in artroza cotului mai exist<1 pciicol care trcbuic cunoscut si avut permanent in atcntic. ' Simptomatologia de debut poate fi acuta (etiologie infectioasa sau metabolicai) sau cronica (factorul etiologie fund eel mai frecvent microtraumatismul lorcpetat). Punctionarea si examinarea chimica si bacteriologica a materialului extras transa etiologia bolii. In aceste conditii este evident ca tratamentul fizical-kinetic sa se orientezc pra combaterii redorii articulare.III general. pielea intinsa.•slc/.inetotcrapie. sub toate formele ei: postura. Mai rar. ultrasunete cu rocortizon. . diagnosticul pozitiv nu este greu . O alta forma de suferinta periarticulara a cotului este epitrohleita.iilor in dcgetcle IV si V sunt primelc scmnc clinice care tiaduc prolifcraroa :oli(icn. Redoarea articulara este aceea care domina tabloul clinic. ologia intraarticulara a cotului Artroza cotului este o afectiune rara (1-2% din totalul artrozelor) si in 9 din lazuli este secundara microtraumatismelor locale si mai rar unui traumatism or. intindere. contractie va contra-rezistenta a muschilor interesati). Mai putin vcnta ca epicondilita.onsistenta moale sau mai adesea renitenta. IV langa rcdoarea articulara de care am amintit. cslc vorba dc iprcsiunea cronica a nervului cubital in guticra cpitrohlco-olccranianfi.tabilit. insuccesul terapeutic este generat de o singura greseala: nu se . Tratamentul fizical-kinetic are aceleasi obiective si uzeaza de aceleasi loace ca si tratamentul epicondilitei. se traduce prin durere localizata pe fata interna a cotului. . comprese reci cu solutie de sulfat de magneziu. lucioasa. Aparitia . Clinic se evidentiaza o tumefactie rnai mult sau mai putin voluminoasa. calda. func|ionala. un ostcocondrom sau ingrosarea capsulci articulare si care au ca rc/ultal il itiffiislaiva lunclului osos. mobilizare pasiva. activa. hnie subliniat inca de la inceput ca articulatia cotului este extrem de sensibila si >imdc prompt prin inflamatie si durere la orice manevra intempcstiva. >istata prin acelasi examen predominant clinical (palpare. Mai rar este vorba de manevre si proceduri fizicale intempestive : provoca agravarea durerii.ur3 un repaus tendinos real suficient de lung pentru a permite stingerea procesului umator local. Primele manifestari clinice sunt tardive si constau dintr-o jena functionala si itarca mobilitatii in flexie-extensie. durerea fiind discreta. Tratamentul fizical este rezervat numai bursitelor cronice postraumatice crotraumatisme repetate sau un traumatism major) si consta din aplicatii locale gheata. f Higroma cotului este o inflamatie a bursei seroase (bursita supra si/sau retro:raniana). laser. sunt interesate miscarile de pronatieina| ic. nucleul programului terapeutic fiind asigurat .

Interesarea cotului in PR. Eliberarea chirurgicala a nervului cubital insojita. §i la acesti bolnavi programul de recuperare este dominat de kinetoterapie. Intre sedinte. a treia articulatie interesata in cazul unor bolnavi cu traumatisme craniene sau tetraplegici de cauza traumatica vertebro-medulara cervicala. sciiulU-xii. dupa genunchi. irecuperabil. desi frecventa (40^5% din cazuri). la nevoie. Cotul reumatoid reprezinta o entitate clinica particulara. Inceputul afectarii fiinctiei cotului este anuntat dc limitarea dureroasa a extensiei. de cele mai multe ori. bolnavul va purta o orteza adecvata care sa asigure conservareaunui minim de functionalitate in conditii de siguranta maxima. iar exereza chirurgicala se poate practica numai dupa cateva luni de evolutie (cand se stabileste prin scintigrafie osoasa ca paraosteoartropatia s-a oprit in evolutie). in special cand este vorba de tratamentul fizical-kinetic. a doua articulatie interesata (ca frecventa) de hemartroza ce-si are cauza intr-un deficit de factori de coagulare. Cum evolutia naturala a bolii este spre anchiloza cotului. . O situatie asemanatoare celei descrise mai sus se poate intalni si in paraosteoartropatiile neurogene. tot acest interval de timp trebuie sa fie ocupat de un program de kinetoterapie blanda. Evolutia naturala a bolii cstc spre rcdoarc articulara in semiflexie si semipronatie. cu mare prudenta. In hemartroza acuta. Cotul este. efectuata in sedinte scurte dar repetate de mai multe ori in cursul zilei. concomitent cu tumefierea gutierei cpicondiliene si epitrohleo-olecraniene. O mentiune speciala trebuie facuta asupra artropatiei cronice a cotului ce se dezvolta la bolnavii hemofilici. este cale corecta de a impicdica paralizia nervului cubital si a deficitului functional destul de grav al mainii. Expresia clinica este eel mai ades o limitare a mobilitatii articulare si mai rar semne de inflamatie locala. Elemailul terapcutic principal il constituie ortezarea cotului in po/i^ic niiala. pozitie ce induce o icn5 func(ionala considerabila. cotul este fixat in flexie si se prezinta mult marit de volum. Tratamentul fizical-kinetic se rezuma la imobilizarea articulatiei si aplicatii de rece local. de transpozitia anterioara a acestuia. este bine tolerata o perioada relativ lunga de timp si din accasta cauza scapa uneori interesului manifestat de terapeut pentru alte articulatii cc au un ritm mai rapid de deteriorare. datorita faptului ca un proces de denervare cronica nesesizat la timp este. se incepe un program de recuperare globala. Artropatia cronica se instaleaza insidios limitand miscarile de flexie-extensie si mai tarziu si miscarile de pronatie/supinatie.cu anlivbralul in po/ijic ncutru. dupa sold si genunchi. Dezvoltarea exuberanta a panus-ului sinovial poate antrena si o compresiune a nervului cubital. bolnavul trebuie indrumat spre ortoped.Cum fizio-kinetoterapia este inoperanta in asemenea situajii. respectand toate precautiile pe care le luam in recuperarea cotului posttraumatic. Cotul este. Odata depasita faza acuta.

fie ortopedic-chirurgical (reducere sangeranda si imoh/arc). in pozifie intermediara imagini radiologice de leziuni intraartic dureri pred. obicctivul terapcutic iiu'ipal il constituic |)ie/ervarca func|ici normalc a articuln(iilor supra. cu particularitatea ca in aceste cazuri exista i tratament specific al bolii de baza si pe masura ce aceasta este influentata ivorabil. urmatoarea schema poate fi utila: 1'ntologie extraarliculara Patologie intraarticulara Sindrom de incarcerare a n. scad si simptomele locale. blocaj pasager al cotului ingustarea gutierei epicondiloolecraniene sau hidratroza durere la palparea interliniului artic. §edintele vor fi scurte.IV masura ce fenomenele inflamatorii locale si generalc sc. pe loalil durata pcrioadci de imobilizarc artictilara. artrite metabolice (guta). pc n^ft o scrie do aspcctc comunc. 5-10 minute. in iiipliludini progresiv crescande. . : asociaza intreaga gama de proceduri fizicale antalgice si antiinflamatorii locale iriotcrapie. sonoforeza cu hidrocortizon. curenti terapeutici antalgici dejoasa de medie frecventa).$i lihitciilc (umai. Manifestari clinice asemanatoare celor din PR se pot intalni si in artritelc ilcctioase. sunt si unele particularitaji legate dc actul ( )i iciiiii.-ext. Pcntru diagnosticul diferen^ial al durerilor localizate la nivelul articulatiei >tului. Atitudinea i apeutica fizical-kinetica este similara. a pumnului absenja semnelor clinice de epicondilita sau epitrohleita reducerea VCM in n. licrounde. Se vor evita procedurile de termoterapie locala (parafina.nl in intension oliijivnl este Jncurajat sa execute activ miscari de flexie-extensic a cotului. diatermie cu unde scurte etc. Mstc important sa se cunoasca modul in care a fost rezolvat ortopedic mmiilismul cotului care se prezinta pcntru recuperare functionala dcoarccc. alte artrite inflamatorii (psoriazica). Pe de alta parte. ilologia traumatica a cotului 'I'ratamcntul traumatismelor cotului este fie ortopedic (reducerea si imoli/arca ncsangeranda). cubital Icbut mai mult sau mai putin inital inpastarea tesuturilor peri•ondilicnc sau peritrohleene iniitarca mijcarii de extensie lurcrc la palparea epicondiluui suu cpitrohleei iilcilkari in zona inserjiilor •souse cracmente. dcgc(c). nocturne iradiate in antebrat parestezii pe fafa post.). cubital. repetate de 5 ori in cursul zilei. 'Pcntru bolnavii internati sau care pot fi deplasati la servicii de medicina fizica. procesul inflamator nu atingc ciodata potentialul destructiv al sinovitei reumatoide. piiinn. laser.

la bolnavii varstnici sau debilitati. Recuperarea incepe dupa a patra zi si vizeaza redobandirea progresiva a extensiei cotului prin sedinte de kinetoterapie activa scurte si repetate de 4-5 ori pe zi. pentru a caror mentinere se poatc iccuigc si la bandajc inmuiate in apa rece ca gheata (efect antiinflamator si antalgic). grave (30-60 de grade). Prezenta paraosteoartropatiilor intarzie practicarea intcrventiei chirurgicale cu cateva luni (din cauza pericolului recidivei). nu se inregistreaza ameliorarea notabila a mobilitatii cotului. minore (peste 90 de grade). singura cale de a mari sansele de conservare a gradelor suplimentarc dc miscare dobandite prin interventie (flexie-extensie. Tratamentul este in principal kinetic. din pozitie antidecliva a mainii (favorizarca circulate! de intoarcere si profilaxia edemului de imobilizare). fie mai accentual intr-unul din sectoare (redoare in fiexie cu deficit de extensie sau redoare in extensie cu deficit de fiexie). cotul este fixat. imobilizat. bolnavul revine pentru recuperare functionala in serviciul dc mcdicina fizica. in ciuda celor 10-30 de grade de deficit de extensie restant pe care il gasim la multi bolnavi. In functie de gradele de libertate a extensiei cotului. redorile sunt considerate foarte grave (0-30 de grade). Tehnicile globalc de kinetoterapie se introduc in programul dc recuperare i at mai ilcvrcmc posibil. pronatie-supinatie. Pentru recuperarea fracturii paletei humerale. in sedinte pluricotidiene care debuteaza prin posluri active de flexie-extensie. De notat ca acest program dureaza 3-4 luni de zile si conduce la o recuperare functionala buna. metodologia si tehnica de aplicare sunt ireprosabile. cea mai redutabila complicatie a fracturilor cotului consta din dezvoltarea redorii articulare. Toate traumatismele cotului sunt generatoare de redoare articulara. Dupa cum se stie. supinatie-pronatic). Din acest considerent. fie simetric fata de pozitia neutra. Umarul va fi mobilizat atat din articulatia gleno-humerala.Redoarea pumnului si a degetelor se previne prin mobilizari active repctatc in mai multe sedinte in cursul zilei. Dupa inlaturarea imobilizarii se practica un program de kinetoterapie globala a membrului superior in lant kinetic deschis. fnlre dona scdin|e dc kinetoterapie cotul este fixat cu o . din pacate. se poate folosi urmatoarea tehnica de lucru: cotul afectat este imobilizat timp de patru zile in fiexie la 120 de grade si lipit de trunchi. moderate (60-90 de grade). chiar daca indicatiile. este bine sa nu se insiste si sa se indrume bolnavul la ortopedul care a tratat faza acuta. Dupa artroliza. daca dupa 3-6 saptamani de tratament fizicalkinetic corect. Trebuie cunoscut faptul ca practicarea artrolizei este posibila numai dupa ce focarul de fractura este perfect consolidat. Aceasta redoare intereseaza in special miscarea de flexie-extensie. dar in fracturile paletei humerale se apreciaza ca 45% dintre bolnavi nu scapa de aceasta complicatie. Intre sedinte. la noile unghiuri obtinute. in vederea stabilirii oportunitatii unei reinterventii chirurgicale (artroliza). destul de limitat ca eficienta. Tratamentul fizical-kinetic al redorilor instalate este. cat si din articulajia scapulo-toracica (freevent neglijata).

for(a). apoi in po/i|ic de oxIiMUU' In gene. Este bine sa se insiste pe schemele de miscare in extensie si supinatie a cotului. sc poatc gandi la o mobilizare fortata a cotului. sub anestezie generala. c. In poxi(ic de llcxic. Terapia ocupationala completeaza programul de recuperare printr-o serie dc activitati gestuale care incearca sa compenseze deficitul de pronatie a antebratului prin miscarea combinata de abductie . In a doua etapa se introduc exercitii active din schema de miscare de flexiesupinatie a cotului. nu este lipsita de interes trecerea in revista a modului in care trebuie sa se dcsfasoare in mod corect aceasta recuperare. de unde disfunctia acestei articulatii si durerea resimtita in pumn la miscarile de pronatie/supinatie. Rezectia capului radial (cauza principals a instabilitatii cotului posttraumatic) antreneaza urmatoarele modificari locale: cubitus valgus. caracterului destructiv al sinovitci reumatoide. uneori. concomitent cu exercitii de tonifiere a stabilizatorilor interni. Diametral opus redorii articulare. Totusi. tonifierea cubitalului anterior (cu cotul initial in extensie si apoi flectat progresiv). subluxatie radio-cubitala inferioara. contractia impotriva unei rezistente manuale opusa la nivelul pumnului. rczistcnja. recupcrarca funcfiei articulare (mobilitate.nil. Daca dupa o luna de tratament executat corect nu se obtin rezultatele scontate. Rezistenta impotriva careia se efectueaza miscarea va fi opusa de mana terapeutului. csccul sc produce incvitabil dupa cateva zile de tratament. foarte atent dozata. Fara a intra in detaliile reperarii cotului dupa artroplastie totala. controlul si favorizarea procesului de cicatrizarc a par^ilor moi. incepand cu o rezistenta foarte mica. Controlul inllama^ici postoperatorii sc realizeaza prin rcpaus articular total. programul de kinetoterapie activa va fi axat pe miscari de flexie-extensie sub protectia unei orteze care blocheaza miscarea de prono/supinatie. se apeleaza din ce in ce mai mult la interventii chirurgicale. epitrohleeni. se pune problema recuperarii stabilitatii cotului. alu-nialiv. Se parcurg trei faze: controlul inflamatiei postoperatorii precoce.otic/A slalicfl. luxatie anterioara a bontului osului radial. dupa traumatisme operate (in special dupa rezectia capului radial). generatoare de durere in cursul mi§carii de pro/supinatie si de limitare a amplitudinii pronatiei. dificultatea crescuta a recuperarii functionale prin mijloacc terapeutice conservatoare. inclusiv artroplastie totala a cotului. Contractia izometrica in cursa interna. Datorita gravitatii sechelelor posttraumatice ale cotului.sto nn program grcu clc supoital din cauza durerilor man poslopciiiloiii Daca bolnavul nu cstc coopcrant sau daca tcrapeutul nu este snlieinit avizat. Aceste consecinte inevitabile actului chirurgical sunt greu de influentat prin kinetoterapie.rotatie intema a umarului. pentru obtinerea maximului de fiinctionalitate. asignrat dc o nrkva statica dorsala obisnuita 62 .

10 zile) prin exercitii active ale grupelor musculare din zoncle invecinate (umar. Specificitatea fracturilor cotului la copil (fracturi supracondiliene. Dcsi sc dovedcsc utile. Stimularea electrica a muschilor din regiune. mana). In general. fractura survine pe o articulatie in cre§tere. de condil extern. pulsul la radiala abolil. Instabilitatea fracturii face ca si conten|ia sa fie dificil de realizat (un ghips foarte strans declanseaza uneori aparitia unui sindrom Volkmann). Mobilizarea acestor articulatii se face de 3—4 ori/zi dupS o rnetodologie care variaza in functie de tipul de proteza folosit si de calca dc abord chirurgical.Prc/en{u uccHtci nrtc/c domic yi it hnndfi|iilin eoitipiesiv olili)>.i la venlu . Un alt aspect legat de recuperarea functionala a cotului il constituie recuperarca cotului posttraumatic la copii. poate grabi procesul de cicatrizare al partilor moi. De preferat exercitiile rezistive concentrice efectuate din diferite pozitii si in diferite sectoare de mobilitate. fie ca a lost iacuta chirurgical. Favorizarea cicatrizarii partilor moi incepe imediat dupa faza acuta (care este considerata. tcgumcnlclc mainii palide sau uneori. In primele 5 saptamani cotul este protejat pc timpul noptii prin purtarea unei orteze de repaus. degclclc .extensic asiguia rcduccrcii semnificativS a cdemului. mobilizarea consta din miscari active ajutate in flexie si miscari pasive in extensie. din contra. cu un nuclcu epifizar variabil in functie de varsta copilului. Po/i|ia malia. Aceasta mobilizare efectuata precoce are ca obicctiv protejarea aparatului extensor care a fost sectionat sau dezinserat in timpul artroplastiei. cianotice. Complicatiile posibile sunt de doua tipuri: imcdiulc si secundare.ei musculare incepe dupa 45 de zile de la operatic prin exercitii active izodinamice cu incarcare progresiva.itr pcrindicft a circnlu|ici sanguine in mcnibnil icspcctiv. in special cu curentii de joasS frecventa si medie frecventa sub forma interferentiala. initial ajutata apoi fara ajutor. ceea ce explica compiexitatea si riscul deviatiilor axiale secundare. Imobilizarea este de patru saptamani. a rcac{iilor inilamatorii si implicit a durcrii. asigurarea ca nu se depa$estc arcul de miscare indolor este reala. de epitrohlee sau de eel radial) tine de mai mul|i factori pe care recupcratonil trebuie sa ii cunoasca. fie ca reducerea s-a efectuat ortopedic. aiilulcclivit a inainii. Astfel. Recuperarea functionala debuteaza din a treia saptamana dupa operatic prin mobilizare activa. Recuperarea foil. De acum incepe un program de kinetoterapie pasiva sustinuta pentru mentinerea unei bune mobilitati articulare. mobili/urca activft a degetclor in llexie . Cea mai redutabila complicatie imediata este sindromul Volkmann. Simptomatologia sa este bine cunoscuta (ducere de intcnsitatc variabila. aplicarca unor proceduri de electroterapie antalgica si antnnflamatoi ie sunt greu de realizat (din punct de vedere tehnic) in primcle stadii postoperator. in medie. frecventa crescuta a deplasaiii in fracturile supracondiliene maresc riscul lexarii vaselor si nervilor.

adcrente si retracturi musculare. sa nu fie agresiv.1 inslalat. programul este similar cu eel al adultului. sa urmareasca recastigarea progresiva a amplitudinilor de miscare. Un lucru interesant si util este faptul ca psihologii considera ca pozitia asezal este mai putin anxiogena decat cea ortostatica.. pe cat posibil indolor. si-ar putea justifica utilitatea prezentarii. . (x)mplica(ia secundara cca mai frecventa (ca si la adult) cstc rcdoarca articulara I)c rc{inut ca frecventa instalarii redorii articulare este mai mica la copil decat la adult. invers decat la adult. adica sa se adreseze simultan recuperarii amplitudinii dc miscare i a for|ei musculare. precum si rezistenta la efort cat mai ipropiata de normal. Data fiind delicatetea cu care trebuie abordata articulatia cotului. un irogram de recuperare corect si realist trebuie sa respecte cateva reguli de bazS. Din multitudinea mecanismelor generatoare de redoare. redoarea articulara poate regresa odata cu cresterea osoasa. la cei mari. A§adar. o forta de contractie musculara suficientl pentru activitatea profesionala a bolnavului.tampon" in fracturile supracondiliene sau redorile prin calus vicios. sa fie global.In / « ! • >' . atat in sensul miscarii de flexie-cxtcnsic.1. Programul de recuperare functionala imbraca un caracter particular numai la copii de varsta mica. . in prograrncle de recuperare (indiferent de etiologia bolii care a dus la instalarea deficitului functional). Indiferent de cauzele care au condus la aparitia unui deficit functional. condifio •bligatorie pentru redobandirea performantelor motorii. paraosteoartropatia. redoare prin . cele mai dezagreabile deoarece sunt relativ dureroase si in mod sigur plicticoasc prin monotonie. 2. §edintele de kinetoterapic analitica. Copilul mic plange de durere. repetate de mai multe ori in cursul zilei.tamponul" se aplatizeaza eliberand jocul articular. Intr-o faza succesiva a recuperarii se poate trece la scripetoterapie cu rezisten(c mici (100-500 grame).V«M> s t n < l n >Mi-i \i < n I / / iiiili/rn-ntnimi'tiit'itl/hinii'iii/ii'itiiin'Miutindtrconifii'toifiiHfCi'Mini. exercitii globale cu gantere mici. lisle inasiii.i (profilaclicii) cc poaic c-vila o catastro(3 lunc(ionahl sliind lonrte bine cm dc liiinliilc stint posibilita|ilc tic rccupcrarc a uccstui sindrotn oclal. ci isi propune si o serie de alte objective. cat si in prona|ic64 . redobandirea unei vite/e normale de executie a miscarii.. Recuperarea trebuie sa fie activa cu implicarea copilului in sedinte scurte. retinem doua: redori ale parfilor moi sau (ca si la adult) retractia capsulo-ligamentarfl. /. orice manevra intempcstiva fiind usccptibila sa redestepte reactii inflamatorii sau durere generatoare de redoare. teama de a nu-§i provoca durere poate ducc pana la siderarea activitatii musculare. un program global din care sa se poata extrage elernente adecvate fiecarui ca/ in parte. vom lucra din pozitie asezat. De notat ca la copil. cu mullA variatie pentru a nu-1 plictisi $i mdeparta de program. vor fi intercalate cu exercitii globale sub forma dc jocuri. mingi medicinale etc. Recuperarea functionala a cotului nu vizeaza numai prevenirea si tratarca redorii articulare.

ansamblul lantului cinetic al membrului superior. realizeaza o extensie-pronatie a cotului asociata cu o extensie cubitala a pumnului si abductia-rotatia interna a umarului. Se realizeaza o flexie-supinatie a cotului.supinn|ic. sunt suficiente si acestea). contractia agonistului si aceea a antagonistului sunt intense si simultane. Sunt activate electiv unitatile motorii din muschiul triceps si patratul pronator. Acest gen de exercitiu se aplica numai in ultima etapa a recuperarii cand cotul este stabil si indolor. asa cum se desfasoara toate actele motorii din viata de zi cu zi. daca obiectivul terapcutic propus este rccuperarea mobilitafii articulare. cstc ncvoic dc fonrtc niulio ori sA sc asocie/c tclinici de kinctotcrapic annlitica. aceasta schema evoca gestul de a prinde un obiect si de a-1 apropia de corp. Marimea acestor rezistente va fi dozata progresiv in functie de importanta deficitului de forta de contractie musculara. activitatea contractila musculara se va supune legii inhibitiei reciproce avand ca rezultat o contractie izotonica in agonisti si o activitate moderata a antagonistilor pe intreaga amplitudine a miscarii. schema cu brajul in extensie-abductie-rotatie interna si extensia cotului. fortei sau a stabilitatii articula(iei. contractia musculara realizata este generatoare de durere si limiteaza recuperarea amplirudinii maxime posibile a cotului aflat in redoare. asociata flexiei radiale a pumnului si adductierotatie externa a umarului. Diferitele scheme de miscare utilizate pot fi modulate in sensul ca se poate actiona clcctiv asupra mobilitatii. Doua dintre ele sunt utilizate mai frecvent: schema in flexie-abductie-rotatie externa a bratului si flexie a cotului. exercitiile pe cele doua diagonale clasice (daca nu se pot imagina altele. Lucrandu-se in lant cinetic deschis sau impotriva unei rezistente mici. Efectuarea acestor scheme ce se conduc dupa principiul secventialitatii se efectueaza initial din decubit si mai apoi din pozitie asezat. brahialul anterior si scurtul supinator. Daca rezistenta care se opune miscarii este mare. Recuperarea globala vizeaza practic sa reintegreze cotul in catena cinctica" a membrului superior printr-un program de exercitii in lant deschis sau. pentru a create forfa contracfiei musculare. fie mai tfirziu. Astfcl. Amplirudinea miscarilor de flexie-extensie si pronatie-supinatie trebuie sa se mentina in limitele in care durerea nu se manifests. cand cotul cstc stabil si indolor. se folosesc diferite scheme de miscare in functie de obiectivul urmarit. fie pcnlru mcnfincrca castigului in mobilitatc articularfl. In acest mod sunt recrutate unitatile motorii din scurta si lunga portiune a bicepsului. Aceste scheme de miscare au proprietatea de a pune in joe intr-o maniera ordonata. Modul de lucru este in lant cinetic semi-inchis cu rezistenta aplicata la nivelul mainii (rezistenta distala) sau la brat (rezistenta proximala). mai adesea in lant semiinchis. Trebuie folosite tehnici de facilitare neuro-musculara din metoda Kabat. Altfel. contracpa 65 . In jurul pivotului care in cazul nostru este cotul. tn acelafi (imp.

malai). in felul acesta castigandu-se cateva grade de mobilitate in plus.contractie-relaxare" se foloseste mult. ca se adauga unele ingrediente chimice (sare dc bucatarie). mi§carea se va derula in amplitudine completa. . mobilizarea pasiva trebuie sa fie cxecutata strict manual. cu conditia respectarii parametrilor adecvati stadiului inflamator local. Deoarece retrac^ia capsulo-ligamentara se asociaza frecvent cu retractia musculara si contracturi musculare ce au rol protector. respcctarca condijiilor articulare locale particularc ficcarui bolnav etc. Subiectul trebuie sa se opuna fortelor multidirectionale care incearca ruperea pozitiei Jc echilibru. Dintre mijloacele terapeutice specifice medicinii fizice se pot folosi foarte bine: crioterapia locala. Astfel sedintele de kinetoterapie activa sunt intercalate cu timpi de postura. crestere progrcsiva a amplitudinii de nuscaro. La fel de important pentru reusita. electroterapia antalgica. sunt valabile toate metodele :unoscute din kinetoterapia clasica. nu ridica nici un fel de probleme de aparatura si aduce un beneficiu imens recuperarii. nu se poate lucra fara durere chiar de la inceput si chiar unele tehnici foarte bine adaptate scopului urmarit la bolnav pot genera reactii dureroase. Cand scopul final este recuperarea fortei musculare. In acest moment. pe langa indoloritatea manevrei. La inceputul programului de recuperare. De cele mai multe ori. ultrasonoterapia. Aceasta procedure este indispensabila. important este ca terapeutul sa respectc principiile de ba/. tehnica.ft ale mobilizarii pasive (indoloritate. in special a amplitudinii articulare. Acolo uiulc cstc posibil. Motivele reies cu claritate din tot ce s-a discutat anterior. kinetoterapeutul executa o intindere blanda a muschiului. Ca se foloseste apa simpla. laserul. iar daca este nevoie. Daca obiectivul urmarit este recastigarea stabilitatii articulare. Sunt proscrise exercitiile de mobilizare a cotului cu ajutorul unor aparate de mecanoterapie. pentru a evita reactia de franare lin partea antagonistilor. plante medicinale si produsc vcgctalc (tarafe dc grau. staillizare ritmica (din metoda Kabat) se practica din diferite unghiuri articulare. se apeleaza si la tehnicile Je facilitare neuro-musculara din metoda Kabat. biologice (namol terapeutic). In ceea ce priveste aspectul indoloritatii programului de kinetoterapie.. Gradele suplimentare de miscare castigate se conserva prin imobilizarea articulatiei cu orteza statica adecvata.misculara va fi izotonica. absenja durerii trebuie inteleasa nuantat.). asigurandu-ne de cooperarea bolnavului pentru gasirea sectorului de amplitudine indolor. rezistenta >l>iis§ va fi moderata si intotdeauna descrescanda. tehnica . Cerem bolnavului o contractie izometrica sustinuta (6-10 secunde) dupa care relaxeaza brusc muschiul. este si asocierea la miscarea de flexie-extensie a celei de pronatie-supinatie. inotiil stil bras poate completa in mod fcricit elbrturilc kinutotcrupciilnliii in tuiUnlivii dc rccupctarc a cxtensiei colului. O mentiune aparte merita sa fie facuta pentru hidrokinetoterapie.

Recuperarea fortei musculare se va lua in considerate numai dupa ce ne-am asigurat ca articulatia cotului este indolora. Pentru flexori. sectorul in care se dezvolta forta maxima de contractie este intre 0 si 30^40 de grade de flexie a cotului. Orice recrudescenta a durerii obliga la intreruperea programului kinetic de recuperare a fortei musculare timp de eel putin 2-3 zile. Rezistenta se aplica pe antebrat. a tuturor elementelor biomecanice castigate prin kinetoterapie si celelalte proceduri fizicale. Pentru extensori. sectorul eel mai convenabil de activitate este flexia de 90 dc grade a cotului. Terapia ocupationala participa activ la procesul de recuperare functionala prin imbinarea in cadrul programului de lucru. Rezistenta este crescuta progresiv. Se practica serii de 15-20 de repetitii intreruptc de pauze suficient de lungi. stabila si cu unghiuri de mobilitatc functionale. muschii lucrand astfel in cursa interna. Antebratul este permanent in pozitie neutra (pronosupinatie). dupa care se reia cu o rezistenta inferioara celei care a declansat durerea. . Se lucreaza de asemenea in cursa interna. cand bratul parghiei este maxim. Ea va reda eleganta si eficienta gesturilor uzuale in activitatea de autoingrijire precum si in activitatea profesionala. Tehnicile de lucru sunt cunoscute si pot fi aplicate global si/sau analitic (pentru grupul flexor si pentru eel extensor). individualizat pentru fiecare bolnav in parte.

Artroza umarului (omartroza): VFECJIUNI NEREUMATISMALE 4. Dureri de origine viscerala proiectate in umar: tumori ale varfului plamanului. notraumatice (tumori. O sistematizare cstora este utila medicului care se confrunta cu aceste situajii.m M ciixuinllcx. pollinio/llo.tamentul fizical-kinetic scuperarea medicala a sindroamelor >functionale ale umarului ""r oate mai mult decat in cazul altor articulatii periferice.PSH: umar dureros simplu umar mixt umar blocat umar pseudo-paralitic '. cat si pentru alegerea celei mai corecte conduite •>eutice. durerea si limitarea tionala a umarului este cauzata de afectiuni cu etiologie diferita. angina pectorala. piiiuli/. colecistopatii. infecjii nespecifice. H. . atat pentru izarea diagnosticului. luxatii). lliHipuln. Artrite inflamatorii cronice: PR SA Polimialgia reumatica FECTIUNIREUMATISMALE ". pleurezia diafragmatica. BICCD.) (' Afuctiuni ncurologicc: tiuliculopaiii cciviciilc inlcrioirc. Tbc.itrofln upmnlfl |>«f>iiilo!M!" n i ' . Afcc(iuni osoase: traumatisme (fracturi. .

In cazul tendinitelor recidivante. datorita conditiilor anatomice. ceea ce duce automat la agravarea tabloului clinic. Acesta este motivul pentru care doresc sa subliniez ca inaintea aplicarii oricarui tratament fizical-kinetic este necesara o examinare foarte atenta a bolnavului si stabilirea diagnosticului pozitiv pe baza substratului etio-patogenetic exact determinat.Tratamentul fizical-kinetic se va adresa cu aceleasi mijloace spccifice.. se face abuz de acest diagnostic. Uneori. Durerea este localizata initial la nivelul trochiterului si acromionului. In general. Cel mai frecvent diagnostic care se intalneste in durerea localizata la umar este eel de periartrita scapulo-humerala si se poate afirma ca. Din uccsl inoinciU. In umarul dureros simplu.. Diagnosticul este relativ simplu. traumatisme locale sau microtraumatisme repetate. durerea este datorata procesului inflamator localizat. poate fi cointeresata si bursa. vedem ca in lipsa tuturor cauzelor enumerate. indiferent de utilizarea excesiva sau nu a bratului.i|iul subdcltoidian sau chiar in bursa subacromio-dcltoidianft. Nu de putine ori. Periartrita scapulo-humerala este clasificata in mod obisnuit in urmatoarele trei forme clinice: umar dureros simplu. cu sau fara cointeresarea bursei subacromiodeltoidiene. Se mai poate adauga si umarul pseudo-paralitic. Oricand este posibila o crestere a tensiunii tendonului sau un traumatism (chiar minor) care declanseaza durerea si chiar impotenta func^ionala. coiful rotatorilor este intotdeauna mai mult sau mai putin deteriorat. de multe ori. aparitia durerii poate fi datorata numai unei stari psihice particulare caracterizata de anxietate. repausul articular este suficient pentru ca intrcaga simptomatologic sa dispara. prin mecanismele reparatorii obisnuite (cicatrizare cu/sau fara calcifiere). dar cu metodologie diferita in functie de substratul fizio-patologic al durcrii si a impotcnjci func^ionale. De o insemnatate particulara pentru recuperator este cunoasterea evolutiei naturale a bolii. umarul este mobil si nedureros. umar mixt si umar blocat. dar acesta face obiectul tratamentului fizicalkinetic doar dupa rezolvarea chirurgicala a integritatii tendoanelor. DC foarte multe ori. depresie. Organismul se opune acestor modificari morfologice ce se petrec in tendon. de cele mai multe ori.coif al rotatorilor". in tendoanele muschilor care contribuie la formarea asanumitului . Aceasta uzura normala este favorizata de unele activitati fizice profesionale sau nu (o postura anormala in cifoza dorsala cu proiectia anterioara a umerilor). tcndonul se fragilizcazi $i sc poate rupe partial astfel ca tot con{inutul intratendinos (o masa pastoasl) K cvacuca/. Atat timp cat calcifierea ramane localizata strict intratendinos si aceasta cicatrice nu este supusa nici unei tensiuni suplimentare.arcul dureros". dnicica dcvinc mult tnui intcns^ si isi picrdc caractcrul pur mccMlic . Prima manifestare ce apare este durerea de intensitate variabila si este prezent . se poate admite ca la varsta medie. Urmeaza limitarea antalgica a miscarii dc abductie dar pot fi limitate si antepulsia ca si rotatiile.a in sp.

electroterapie antalgica). din punct de vedere clinic. posibil ie efectuat si acasa. Ultrasonoterapia sau mai bine ultrasonoforeza cu liidrocortizon contribuie la eliminarea restului de inflamatie. Dcsi sc Ibloscstc loata gama dc cwcn(i tcrapcutici. . depozitele uctabolice si edemul tesuturilor. Trebuie mentionat ca pentru a nu agrava situatia locala. mplicit. Din acest moment. cu I'oiulijia ca sa fie asociata unei tractiuni in jos a bratului (astfel sc coboara capul liiiincral). manevra prin care trochiterul se deplaseaza spre inapoi si sc dcgajeaza astfel acromionul. In perioada acuta se imobilizeaza total umarul printr-o esarfa care mentine ira^ul lipit de trunchi. Deoarece durerea resimtita de bolnav in timpul miscarii de abductie a brajului cstc atribuita compresiunii tendoanelor coifului rotatorilor intre humerus si ligamentul acromio-coracoidian. durerea va fi resimtita mai jos. se poate renunta la crioterapie in favoarea unor proceduri de incalzire blanda a tesuturilor prin cataplasme umede.V"-ului deltoidian. tratamcntul umarului mixt sc poate reduce In tloufl cuvinlc: «rn (/»// tictiv. diatermie cu unde scurte si se pot institui tratamente antalgice si excitomotorii utilizand curentii interferentiali. la nivelul . ) aca migrarea materialului inflamator intratendinos se face inspre partea inferioara i cxterioara a bursei. orice miscare de abductie se va asocia cu o rotajic cxtcma a bratului. Efectele negative ale imobilizarii se contracareaza prin exercitii terapeutice ictive ce se incep inca din primele 6 zile de la debutul bolii. Trebuie sa se acorde o deosebita atentie duratei de imobili-:are totala a umarului deoarece aceasta intretine ischemia locala. in final. sub protectia unor iroceduri antalgice si antiinflamatorii (crioterapie. Kinctotcrapiu joacil rolul principal in tratamcntul umarului mixt care in al'urfl tic ilurcic cstc dominal tic ictlt>arca articulara. in niDlcrapia locala. rotatia externa a bratului este cheia care pcnnitc pcrlbrmarea unei abductii complete si indolore. Fie ca intrcaga simptomatologie dispare si bolnavul reintra in viata sa socio-profesionala normala.>gic. aceste exercitii fizice rcbuie sa evite atat miscarea de abductie cat si pe aceea de antepulsie. Tratamentul fizical-kinetic va urma exact fazele evolutive ale procesului pato-. hipotrofia musculaturii regionale si. Pe masura ce durerea scade in intensitate. a durerii.. Antcpulsia diminueaza probabilitatea compresiunii coifului rotatorilor. cele mai indicate sunt exercitiile Codman. In aceasta etapa. ne aflam la o raspantie. masiijul. Asadar. Orice miscare in articulatia scapuloumcrala devine imposibila datorita durerii si a contracturii musculare reflexe. exercitii pendulare :c mobilizeaza pasiv articulatia gleno-humerala printr-o manevra simpla. re-ractia capsulara.cvcnind permanenta cu exacerbate nocturna. fie persista o jena dureroasa si un grad de redoare care ne plaseaza in labloul clinic al umarului mixt ce trebuie tratat in continuare. Crioterapia locala este utila pentru blocarea infiamatiei si.

In acest fel. Umarul blocat ridica probleme diferite pentru fizio-kinetoterapeut. Cu mainile la spate. coatele lipite de corp flectate la 90 de grade. Exercitiul I. Din decubit dorsal. atentie la eliminarea compensarilor pe care bolnavul le gaseste spontan. . Se efectueaza gcnoflexiuni din ce in ce mai ample. Din aceasta cau/. In multe cazuri de umar blocat nu se poate evidentia o cauza intrinseca. bolnavul fiind in decubit dorsal. nu este o anchiloza. iar rezistenta opusa miscarii sa fie crescuta lent. Exercitiul III. cu asocierea unei abducjii progresive. se due coatele inspre inapoi.O exemplificare a programului de exercitii active poate fi utila pentru orientarc dar si pentru diversificare (in vederea adaptarii la particularitatile pe care le prezinti fiecare bolnav). spre sol. Atentie la rectitudinea coloanei vertebrale. Bratul bolnav tine dc jos. Bastonul este tinut longitudinal la spate. cat si cele pasive sunt mult limitate si initial se manifesta si prin durere. cand se lucreaza din ortostatism. raspunsul la tratamcnt csle variabil (dc cclc mai multe ori foarte slab) si dupa o pcrioada dc cvolu|ie cc durca/ii chiar si Cm an se constata vindccarea spontana. In ortostatism cu fata la perete in coltul salii.a. progresiv. eel sanatos de sus. nu trebuie sa depascascS aceasta limita. Exercitiul VI. Acest exercitiu intinde partea anterioara a capsulei si rotatorii extemi. Se poate aplica rezistenta cand amplitudinea miscarii o permite. cat si scapulo-toracica. sau spre perete. Se duce bastonul. Exercitiul IV. cu bratele intinse in spatele capului. Limitarca mobilitatii intereseaza atat articulatia geno-humerala. Ca regula generala. desi orice miscare este imposibila. ci mai degraba ca o enlitale cliiuca. dc multe ori scapata din vedere si neglijata. In fata unei bare fixe situata la nivelul fetei. Se efectueaza o rotatie externa activa §i pasiva. Acelasi exercitiu din ortostatism cu spatele la perete. uinanil blocal nu trebuie considcrat ca o maladic. La fel ca mai sus. Exercitiul V. Sindromul de umar blocat desemneaza o redoare articulara in care atat miscarile active. Mainile incrucisate la ceafa. Kinetoterapeutul opune o rezistenta moderata. Acelasi ca in primul exercitiu. dar cu un baston tinut deasupra capului cu doua maini. sprijinit de masa. Bratul sanatos ridica bastonul si astfel se ridica bratul bolnav in mod pasiv. De ultlel. partea anterioara a capsulci articulare si pectoralul sunt bine intinse. capul inclinat inainte. Mainile la nivelul taliei. Urea mainile pe perete pastrand aceeasi distanta intre ele pana cand bratele ajung perfect intinse. Exercitiul VII. Exercitiul VIII. bara trebuie sa se afle deasupra si indaratul capului. Fstc aici o linic foitrtc ingnslA dc dnnarcalic pc care doar cxpcricn|a dmicA o poalc scsiza. senzatia de jena dureroasa (inevitabila). se prinde cu mainile de ea si flecteaza genunchii. nu toatc rcdorilc sccundarc ale umarului sunt umcrc blocatc. La sfarsitul exercitiului. Exercitiul II.

Fibroza musculiii A. apare durerea. Gradul limitarii mobilitatii este variabil si intereseaza atat articulatia gleno-humerala cat si pe cea scapulo-toracica.. apatic. Cel mai corect tratament al umarului blocat este tratamentul profilactic instiruit precoce in toate cazurile in care exista suspiciunea ca o durere banala a umarului va putca evolua spre aceasta fonna clinica. cstc neccsara o angajarc scrioasa atat din partca terapeutului cat ^i din partca bolnavului intr-o cursa lunga dc trataincnl (1/ical-kinetic. Oncum.dar toate scnsurile miscarilor umarului sunt limitate. o uvolvai'c spontiinil c\\ iclioccdurca spiTtacularfi a tuliuor toiuimoncloi gencratoarc de dfllcit I'uiu-tional (de ohii-ei cnm dupfl 1 an dc cvolu|ic). uijU cum am mai spus. . O schematizare simpla ilustreaza diferitele modalitati prin care se ajunge la impotenta functionala a membrului superior: in umarul blocat. atrofia musculaturii umarului face cxtrem dc dificila iccupciarca functionala. sus(inuta pi intr-o psihotcrapic activS si continuata pe tot parcursul pro^i amului dc recupcrurc (Ichnici dc rclaxarc general^ si locala). Sc vorbcste despre un anumit tip psiho-somatic definit ca . Umarul blocat nu este dureros daca brazil este mentinut imobil . Contractura musculara Durere Impotent! functionala Imobilizare Inutilizare Reducerea intoarcerii venoase «- Vasodilataji e secundara Diagnosticul de umar blocat trebuie suspectat in cazul unei limitari dureroase a umarului la care durerea scade progresiv in intensitate pe masura ce limitarea mobilitatii active si pasive se accentueaza. rezolvarea este extrern de greu de obtinut. Cand limitarea mobilitatii este deja instalata §i bolnavul vine la tratament fizical dupa doua-trei luni de evolutie (asa cum sc vcdc in practica). contracturile-retracturile musculo-tendinoasc §1 ligamcntarc. in final. ostcoporo/a si. Uncori sc conslatA.In fafauirui umar blocat trebuie cautata cu insistenta si componenta psihica. Orice tentativa de a-1 mobiliza pasiv sau activ intampina o rezistenfa crcscuta neobisnuita si daca se insista pentru invingerea ei. Bratul sta lipit de corp in adductie si rotate interna.personalitate periartritica": iinxios. arlrita secundara. depresiv. pragul sensibilitatii dureroase foarte coborat etc.

Cel mai bine se lucreaza din pozitia de decubit lateral. Corectarea alunecarii superioare a capului humeral se face respectand articulafia acromio-claviculara (priza kinetoterapeutului cu o mana pe bontul umarului). I'ri/. asociind un usor grad dc abducjio . Cele mai frecvente si cele mai importante descentrari constau din alunecarca capului humeral in sus si anterior. datorata componentelor musculare longitudinale ascendcnte. Corct|i. care este tixata de genunchiul kinetoterapeutului. Prin studii biomecanice s-a dovedit ca este esential sa se refaca armonia echilibrului instabil ce exista intre ridicarea bratului si ascensiunea capului humeral in cursul acestei miscari. . Aceasta intindere musculara ce corectca/5 alunccurcn superioara este extrem de utila in cazurile de PSH cu bursita subacromialsi.> prelungite si rotatii axiale ale bratului se obtine detenta musculara care favori/.coifului rotatorilor" si o crestere a tensiunii in muschii subspinos..a sc I'acc la nivelu! bontului umarului. prag scazut la durere.. Prin trac^iuni Icntc •. Descentrarea capului humeral este prezenta in cele mai multe cazuri de PSH atribuit microtraumatismelor repetate sau traumatismului forte al umarului. care sa actioneze asupra terenului favorizant (anxietate.ca/. Alunecarea inspre inainte a capului humeral este favorizata de o postura generala particulara caracterizata de exagerarea cifozei dorsale si proiectia anterioara a umerilor.). Umarul pseudo-paralitic (ruptura tendoanelor coifului rotatorilor) face obicctul tratamentului fizical-kinetic abia dupa rezolvarea chirurgicala si urmeaza mctodologia de tratament a umarului mixt. cu mentiunea ca aici dozarea parametrilor de lucru trebuie lacutfl cu mai mare grija si progresivitatea se realizeaza mult mai lent.Tratamentul fizical-kinetic are doua obiective: unul local si altul general. Alunecarea in sus. kinetoterapeutul face priza la nivelul cotului bohiavului. tratamentul local si kinetoterapia sunt similare cu tratamentul umarului mixt. Profilaxia secundara a periartritelor scapulo-humerale tine in mod special de kinetoterapie in ciuda unei conceptii traditionaliste care considera curele balncarc si tratamentul fizioterapic efectuat periodic. tulburari vasomotorii. Corcctia alunecarii anterioare se face cu bolnavul asc/at. Miscarea este de trac{iune sprc inapoi prin miincvre succcsivc la care sc asocia/a miscari circularc ctccluatc in sens mvcrs ncrlor censomiciilni. mic rotund si lunga portiune a bicepsului. se aplica proceduri cu caractcr general.i se executa printr-o presiune exercitata in jos.i intinderea musculaturii.1 bratului. contra pn/A la nivelul fosei subspinoasc. garante pentru prevenirea recidivelor. Depistarea acestei lunccari se face urmarind lima acromio-tuberozitara care este pensata netpe fata anterioarfi. (^u cealalta mana. antreneaza o frecare crescuta intre capul humeral si muschii ce participa prin tendoanele lor la constituirea . Depistarea alunecarii anterioare a capului humeral se face observand pur si simplu proeminenta bontului umarului care este vizibil mai mare decat in mod normal. hipotonie musculara etc. In linii mari. In afara exercitiilor active si fizioterapia locala.

'u acelasi scop se poate utiliza si o tehnica de lucru activa: bratul la zenit. Marele dintat dezvolta forta maxima in pozitia a(ul la zenit. se acta izometric mu§chiul deltoid. in : (ic. . Ic cu ambele maini marginile banchetei si impinge in jos dupa care se ridica uncntul fizical-kinetic jupcrarea medicala a traumatismelor umarului Scchclcle functionale ale umarului nu se pot corela in mod obligatoriu cu Icrea sau gravitatea traumatismelor initiate. fie in antepulsie dincolo de : grade. ! 'inn cliircrca si inflamatia locala suntelemente prezente constant in toatc fazelc k'olupe a traumatismului umarului. Aceasta miscare nu acopera decat 90 de grade bductia normala a carei amplitudine este de 180 de grade. n programul de recuperare a fortei musculare se tine cont de faptul ca. Pentru a asigura reusita acestei :vre. Glena vine spre linia mediana si se ridica putin. evident. Din acest motiv.itA rlapi/al dupa schema lui Rucllc si Soliu-r. din aceasta pozitie. vliscarea de abductie realizata din articulatia gleno-humerala este asigurata uschii deltoid §i supraspinos. Contractia deltoidului. rccupcraica prin inijloacc fi/icul-kincticc a umarului posttrau-2 KG dcsl i ". Exercitiul este simplu: bolnavul sta asezat calare pe o bancheta. glena scapulara se orienteaza in asa fel incat trohanterul trece inainte de nion si ca acest lucru este posibil gratie unui joe muscular in care rolul princiare trapezul mijlociu. Mu va trebui uitat nici muschiul mic pectoral care coboara bontul umarului si i)lta forta maxima atunci cand cotul este in extensie si se asociaza si actiunea lui dintat. atunci cand uil sa sc instalczc deja. ncaza o alunecare in jos a capului humeral. Principiul conrftrnia scilin|clc de tratament fizical-kinetic nu trcbuic sa provocc durcrc (nici npnl aplicarii si nici dupa accca) este mai valabil decat oricand. In mod i lasic. reducerea pana la disparijic a accstor ncne cstc o prcocupare constants a fizio-kinetoterapeutului. in conditii de tratament corect instituit. Stabilitatea articulara si forta musculara sunt obicctivcle iat umiatoarc. I'roblcma numarul unu a recuperarii umarului posttraumatic o constituie •niica instalarii redorii articulare si corectarea ei cat mai precoce. Ele constituie mai mult un raspuns inifcstarile vasculare si vegetative locale si depind in foarte mare masura de de rcactivitate al bolnavului. Restul de 90 de : provin din mobilizarea articulatiei scapulo-toracice unde muschii principal! inarele dintat si trapezul mijlociu. humerusul va fi pozitionat fie in abductie. dar aceeasi forta se dezvolta si in timpul ridicarii unei bare grele sc asociaza 30 de grade de abductie a bratului. nu trebuie neglijati acesti hi in programul de kinetoterapie.

a tuturor gesturilor uzuale. electroterapia antalgica si excitomotorie (in special curentii interferentiali) masajul loco-regional. In afara accstci scheme generale. restabilirea fortei. sunt foartc rare cazurile in care sa nu apara un grad de redoare articulara si o hipotrofie/hipotonic musculara. a) bratul imobilizat Tntr-o esarfa.at sau telinica ortopedica sau chirurgicala abordale pentru refacerea iiitcgnta|ii mortblogicc. in anumitc conditii particulare furnizatc de subslratul anatomic Ic/. functie de substratul inflamator prezent). tulburarile vasculo-trofice si hipotonia musculara se recurge la termoterapie locala sau crioterapie (de la caz la caz. imediat dupa traumatism si incheierea tratamentului ortopedic sau chirurgical. Etapa a treia. Masajul cefei poate avea un bun efect relaxant local si sedativ general.In prima etapa. a) umarul imobilizat cu bratul in abductie. De acum pentru durerea locala. Ea se adreseaza rcdobandirii performantelor motorii particulare pe care bolnavul le avea Tnainte de traumatism si se aplica sportivilor sau acelora care desfasoara activitati fizice deoscbite. orientative. Rearmonizarea articulatiei gleno-humerale si mobilizarea articulatiei scapulotoracice. Oricat de corect a fost tratamentul ortopedico-chirurgical al traumatismului si oricat de precoce si de sustinut s-a instituit tratamentul fizical-kinetic. dar riscul este maxim pentru imobilizarea cu bratul lipit de corp. exercitiile Codman urmeaza regulile generale cunoscute: indoloritate si crestere progresiva a intensitatii si duratei. In toate aceste tipuri de imobilizare este previzibila dezvoltarea redorii articulare. kinetoterapia activa si pasiva. In aceasta etapa se finiseaza ultimele grade de libertate articulara. bolnavul se afla intr-una din urmatoarele trei situatii: a) umarul imobilizat cu cotul lipit de trunchi. in conditii normale. Campul de actiune pentru tratamentul fizical-kinetic se deschide larg.'i sciimn. Etapa a V-a nu este obligatorie pentru toti bolnavii. continuand programul fizical-kinetic instituit in etapa precedenta. Se controleaza activ postura si mobilitatea coloanei cervicale si se practica exercitii de respiratie. se dcscriu uncle prccaufii deoscbite de care trcbuic sfl se (in. se refacc forta musculara de contractie la valorile normale si se reda posibilitatea efectuarii. inflamatia reziduala. singurul element limitativ fiind durerea. volumului si a rezistentei musculare care sa asigure pe langa mobilitate si o buna stabilitate a umarului. Etapa a doua este perioada imediat urmatoare renuntarii la imobilizare (cam dupa trei saptamani). este o etapa de tranzitie spre programul de recuperare functionala propriu-zisa ce se desfasoara in etapa a IV-a si care are urmatoarele obiective majore: refacerea amplitudinii totale a miscarilor ce se realizeaza din centura-scapulo-humerala. . de tratament fizical-kinetic al traumntismclor umarului. Profilaxia redorii si intretinerea tonusului muscular al umarului se realizeaza doar prin contractii musculare izometrice ale musculaturii locale si exercitii izodinamice efectuate la nivelul mainii.

?n stadiilc inijialc vur ft cvitate urmatoarele miscan. posibilitatea instituirii precoce a programelor fizical-kinetice de recuperare ionala. dupa care •ainul normal de refacere a mobilitatii articulare si fortei musculare intra in nclrii cunoscuti. vor fi evitate (eel putin in primele 2 saptamani) miscarile de abductie. mental fizical este adresat profilaxiei redorii umarului si se incepe la doufi mani de la imobilizarea focarului de fractura. teama dc a nu i|. M iccuperarca Ibrjci sale este nccesar un program dc kinctotcrapic analitiflt 76 . rota(ia intcrna si ultima parte a cursei rotafici MC. Pseudartroza este rar3. In luxatiile posterioare este interzisa rotatia interna si pulsia si este chiar indicata rotatia externa. muschiul eel mai sensibil este marclc dinjat. rearmonizarea articulatiei gleno-humerale se amana pentru etapa a treia cand >t atinge deja 70 de grade de antepulsie sau/si abductie a bratului. in fiacturile claviculare. •7racturile umarului se caracterizeaza. In genual.le pc 8. duccrca tnuinii la . durerea este prezenta mai mult timp si impotenta functionala se .n cazul rupturii tendonului lungii portiuni a bicepsului. Dupa ce se renunta la imobilizare. pcntru tratainentul ti/ual nu exlitlA rcstric|ii . 'n recuperarea luxatiei acromio-claviculare nu exista probleme speciale dupa itarea la imobilizare. 7 racturile claviculei se consolideaza in 3—4 saptamani. . data fund litatea cicatricei capsulo-ligamentare si musculare se tine cont de urmatoarele i: nu se practica mobilizarea pasiva. \sa cum in PSH muschiul deltoid sufera eel mai repede si eel mai tare efcctele ili/arii. L. duccrca maimi la umarul opus.uxatia umarului reclama. rotate na si retropulsie. scurtarea tendonului (ca urmare a suturii) induce tendinta la blocare intr-un u't grad de flexie a cotului.saptamani. Aceste misciiri pun sub tensiune coiful rotatorilor si risciS s3 desire sutura rgicala a tendonului opcrat. in general (dupa reducerea ei).atentie la miscarile de retropulsie a bratului efectuate cu cotul intins si >inate cu rotatia externa.rapiditatea consolidarii osoase. Va fi lucrat activ cotul pentru recuperarea extensiei )lcte. din punctul de vedere al recuperatorurin: . combaterea durerii. les se formeaza un calus vicios care nu da jena functionala dar este inestetic. O atentie particular^ se acorda conservarii posturii normalc ilui deoarece bolnavii au tendinta instinctiva (teama de durere. In primele doua saptamani nu >r dcpasi amplitudinile care due bratul dincolo de orizontala.kllpllllll lltl il icuinutismalfi. '. programul terapeutic isemanator 6u acela al rupturii coifului rotatorilor.•bile. cu cateva precizari: in general. natiei si a redorii articulare.i Ibcarul dc fractara) sa mentina ceafa imobila.

tratamentul fizical-kinetic este identic. tractiunea in ax a bratului. in general. urmeaza schema generala cu unele precautii suplimentare ce trebuie luate inainte de consolidarea completa sau in cazul unei osteosinteze nu foarte stabile. motiv pentru care influenteaza mai putin functionalitatea umarului. se remarca unele aspecte particulare de care trebuie sa se tina seama in mod deosebit in timpul kinetoterapiei active. in special. permite inceperea tratamentului fizical-kinetic direct cu perioada a treia deoarece aceasta fractura nu interfereaza insertiile muschilor planului profund. Recuperarea se incepe foarte devreme. Reducerea intensitatii durerii se obtine prin departarea suprafetelor articulare folosind exercitiul Codman si asociind la diferitele miscari executate. Recuperarea trebuie sa fie precoce. Asadar. din redoare articulara izolata sau in cadrul unui SAND. In functie de sediul anatomic al fracturii. tehnicile de rearmonizare glenohumerala. Tratamentul fracturii este. Fractura trohiterului cu leziune concomitenta a tendoanelor coifului rotatorilor ridica aceleasi probleme ca si umarul pseudoparalitic operat. ortopedic si consta din reducerea fracturii si imobilizare cu bratul lipit de corp. Acesta este si motivul pentru care toate miscarile active sunt permise. Fractura colului humeral (colul anatomic). In acest tip de fractura nu se permit miscari contra rezistenta sau prize care transforma humerusul in brat de parghie. Marimea amplitudinii miscarilor si a rezistentei opuse sunt dictate de intensitatea durerii provocata de miscarea respectiva. tractiunile si miscarile pasive sunt. . contraindicate. mai ales in fracturile fara deplasare care nu necesita reducere si imobilizarea nu este intotdeauna obligatorie. eel putin. cu mentiunea ca durerea este mult mai intensa. Fractura colului chirurgical este extraarticular. despre care am amintit. In fractura capului humeral. aceste fracturi nu dau complicajii precocc notabile. Complicatiile tardive constau din dezvoltarea calusului vicios dar.Fraclntllf humvriiKulul In al'ara Iczirii posihilc a ncrvului circumflex.

este martorul unei suferinte cervicale cronice dar : bine sa se stie ca aceste modificari tisulare pot fi prezente si fara a fi dureroase. insertiile de pe fata medialS a omoplatului precum si ertiile care formeaza coiful rotatorilor. insists cu sadism asupra acestor puncte dureroase in credinja ca 'or elimina prin manevrele pe care le executa). De asemenea. puncte -•roase sugestive pentru o suferinta a nervului articular C2-C3.ficicnta apcnticS a acestcia este dependents de corcctitudinea aplicarii si dc purtarca iiHTvei 24 do 010 din 24. inclinatie laterals. fie sub forma unei mase dure bine delimitata.. se pot declansa dureri la slul spatiilor interspinoase.. pensarea spatiului intervertebral la unul sau mai multe nivele si icrtrofia apofizelor unciforme. La nivelul centurii scapulare punctele trigger se gasesc in fosa supraspinoasa. punctele dureroase sunt localizate in regiunea temporala sau uiriculara. La nivel cervical posterior (C7-D1) se poate depista prin palpare o zona renta. in toate aceste cazuri. Datele de laborator sunt utile mai ales pentru diagnosticul diferenjial cu alte Icrinje de cauza inflamatorie. Mentiunea . pe ligamentul nucal. Prezenta cracmentelor are nici o semnificatie si acest lucru trebuie explicat bolnavului care de multe este mai speriat de prezenta lor decat de durere. Prin presiuni localizate efectuate cu pulpa degetelor. facuta cu scopul de a limita modul rutinier prin care multi fizioterapeuti (in cial maseurii. deoarece nufac altceva decdt sd accentueze suferinta bolnavului. le putem gasi in regiunea supraorbitara. eliminand astfel principala sursa generatoarc dc durere. fie ) forma de . F. La mobilizarea pasiva se menajeaza bolnavul. Cel mai adesea. Corpul muscular poate prezenta contracturi mai mult sau mai putin intinse. cu infiltrat celular uneori foarte dureros spontan cu exacerbare la palpare la presiune. esential este ca ea sa blocheze realmente miscarca in scgmcntul itebral afectat. Indiferent de etiologia cervicalgiei acute sau subacute. poate fi de icritc tipuri. Practic. minerva se senate numai pentru ncvoilc dc . rotatii. osteoscleroza suprafetelor articulare ale apofizelor stcrioare.coarda musculara". Semnele radiologice sugestive de spondilodiscartroza cervicala sunt: iucerea lordozei cervicale. sunt foarte dureroase punctele de insertie muschiului unghiular. De asemenea. la emergenta nervului Arnold. prin presiuni exercitate inserfiile musculare occipitale se obtine o buna relaxare musculara §i o usurare aferintei bolnavului. ispinoasa si subacromial. Examenul clinic se completeaza cu examene radiografice ale coloanei rtebrale cervicale efectuate din pozitie . Aceasta minerva poate fi confecjionata din diferite materiale. refinut! Presiunilepe aceste zone trebuie evitate (limitate strict la scopul diagtic). cumductie. Mobilizarea coloanei vertebrale cervicale se evalueaza global cerand bolnavului execute cateva mi§cari elementare: flexie-extensie. unul gest terapeutic il constiruie blocarea mobilitajii segmentare cu ajutorul unei nerve.de fata" din profil sau din pozitie de a{ie 3/4. Invers. nedepasind arcul reros sesizat cu ocazia mobilizarii active efectuate anterior.La nivelul fetei.

postura relaxanta in timpul tratamentului). Fara a intra in detalii tehnice. respectarea normelor metodologice devine obligatorie (compreii personala. se folosesc intensitati supraliminare dar cu durata scurta (1-2 minute). dar necesita o buna instruire prealabila. l pr piinrlnl dr innxiniAdniviv !ji po/. Pentru uncle aplicatii speciale de CDD pe punctele trigger. sensibilitatea va fi la prag sau chiar usor sub prag. Relaxarea musculara dar si blocarea conductibilitatii nervoase se realizeazft eel mai bine prin masaj cu gheata. sc poate spera la o reducere importanta a intensitatii durerii. curentii Traebert. se infasoara intr-un material textil si astfel se maseaza corpul muscular contracturat. Cu acelcasi precautiuni legate de posturarea bolnavului in timpul sedintei de electroterapie. Este o manevra cu durata scurta (5-10 minute) ce se repeta de mai multe ori in cursul zilei. la domiciliu. Se ia un cub de gheata de dimensiuni 10/5/3 cm. cu condijia ca alegerea formei de curent terapeutic sa fie facuta in conditiile unei bune cunoasteri a mecanismelor fizio-patologice de producere si transmitere a durerii. TENS (stimularea electrica neurala transcutanata) etc.. Pentru un tratament simptomatic antalgic se folosesc diferite forme de curenji de joasa frecventa: CDD.igiena personala si pentru efectuarea unor tratamente locale fizical-kinctice care an drept obiectiv tot reducerea intensitatii durerii prin relaxarea musculaturii si blocarca influxurilor nervoase in calea lor de la periferie spre centrii de integrare medulocorticali. Electroterapia poate fi folosita cu scop antalgic inca din stadiul acut. insertiile sale precum si punctele trigger.l la o distant^ mic3 until dc altul sau ducfl pioli-rfliu. atunci cand se opteaza pentru curentul galvanic si in special pentru ionogalvanizare. curentii Leduc. Este de la sine inteles ca eficienta reala este dependents de experience terapeutului care alege cea mai adecvata metoda de lucru pentru fiecare caz in parte. durttf mare a procedurii. apa distilata. Elcctrozii sunt dc diferite dimensiuni (se aleg in functie de rcgiunca de tratat) si se aplicii pe puiiclolu dc maximil duixMc. Electrostimularea antalgica prin tehnica TENS se realizeazS cu curcn|i rectangular! dc joasa frecventa a caror frecventa este variabila de la 10 la 200 H/. il reprezinta postura antalgica ce va fi respectata pe toata durata tratamentului. In aplicatiile cu durata lunga (peste 20 de minute) indiferent dc forma curentului utilizat. cu o atentie deosebita asupra intensitatii curentului si cu o durata mare a aplicatiei. durata fixii a ficcarui impuls si intensitatea variabila. cateva consideratii practice pot fi utile: -pentru tratamentul durerii. intensitatea curentului are cea mai mare importanja si ea va fi dozata intotdeauna in functie de pragul de sensibilitate la durere al bolnavului. Un amanunt tehnic ce poate favoriza sau anula efectul antalgic al acestci proceduri. solutii de protecjie. O pozitie incomoda pentru bolnav anuleaza practic efectul recelui local prin stimularea concomitenta a nociceptorilor. solutie medicamentoasa adecvata.itivul panivi-iti-lnal la nivdnl radfu i n n . dc prcierin|. electrostimularea antalgica dupa tehnica TENS poate fi efectuata de catre bolnav.

zile) fapt care ifcra un deosebit avantaj si o posibilitate de utilizare in durerile intratabile cr). Fara a da inclica(ii i un tratament de rutina (sablon) este bine sa se stie ca in afecjiuni cronice lerative se prefera doze mai mari (calde) si durate mai mari dc tratament. 'cntru evitarea. relaxarea musculara cresterea itatii tisulare sunt elemente extrem de favorabile si trebuie exploatate cu atentie. s. 'entru reducerea durerii.tivele pe care le urmareste tratamentul sunt: -reducerea intensitatii durerii. mai corect spus. reechilibrarea tonusului muscular si refacerea echilibrului fiziologic dintre de contractie a flexorilor si cea a extensorilor. ncalzirea locala se poate realiza prin diferite mijloace. eel putin pana la ile functionale. . )in domeniul electroterapiei de inalta frecventa se poate folosi ultrasunetul. Durata tratamentului este foarte mare (ore. sare calda etc. Efectul antalgic. reducere pana la eliminare a contracturilor musculare. pentru limitarea fenomenului de acomodare •educe eficienta tratamentului. cu mustar. ne apropiem de tabloul clinic al calgiei cronice. paleta procedurilor fizical-kinetice este mult mai Crioterapia locala poate fi folosita dar acum trebuie sa se faca distinctie avantajele pe care le ofera procedurile de termoterapie locala fata de efectele itiei de rece local.Ic corespondente. 'entru aplicatiile de unde scurte cervical este de preferat metoda in camp lor cu moneda (incalzeste structurile profunde). se prefera doze mai red (oligotermc sail . pe parcursul aplicatiei se variaza intensitatea :venta curentului. fibrolitic si simpaticolitic favorizeaza eliminarea acturii musculare si ruperea cercului vicios care se poate schematiza astfel: STRES < ----------------------I TENSIUNE MUSCULARA DURERE CONTRACTURA 'c masura ce durerea scade in intensitate. Important :a aceste proceduri fizical-kinetice sa fie aplicate intr-o maniera judicioasa. cu cat ne apiopu'in dc stadiul acut. microunde). Suprafata electrodului trebuie paralela cu suprafata tratata. dar si de posibilitati. Intensitatea sc in functie de stadiul evolutiv si sensibilitatea bolnavului.8 watt/centimetru patrat suprafata de emitator si cu durata 6 minute. o cataplasma cu parafma. -redobandirea mobilitatii coloanei vertebrale cervicale. cial sub forma ultrasonoforezei cu hidrocortizon in aplicatii in camp semimobil ensitate de 0. O incalzire profunda necesita aparatura speciala scurte. in functie de obiectivele •ite. suferinta intalnita foarte frecvent in serviciile de fiziojterapie si care beneficiaza de o gama mult mai larga de proceduri. la o distanta de 2-3 centimetri. Vasodilatatia superficiala. dar pentru structurile superficiale sunt suficiente o lampa . idualizat la particularitatile clinice pe care le prezinta fiecare bolnav in parte.6-0.

de a localiza efectul exact in zona dorita. ritmul de aplicare poate fi de o data la doua zile si durata fiecarei sedinte mai mare. se trece la aplicatii manuale intre care masajul este eel mai apreciat si eel mai des solicitat de catre bolnavi. In aplicatia clasica se folosesc doua circuite de medie frecventa incrucisate ce genereaza un curent de joasa frecventa care actioneaza in profunzime si are toate particularitatile electrofiziologice ale curentului de medie frecventa. Nu sc poate vorbi generic despre masaj in suferintele vertcbrale cervicale.a dc/voltarii sufcim(ci bolnavului). O metoda particulars de lucru. Posibilitatea de a alege frecvente antalgice. este electrokinezia. de a le combina in diferite moduli. Pentru acest scop. cu eliminarea metabolitilor modificatori de Ph si generatori de stimuli nociceptivi. Masajul coloanei vertcbrale cervicale trebuie considcrat ca un tratament dc fond prin care se ac(ionea/a atat impotriva dczordinii posturale (allatfi de foarte nniltc ori la ba/. cat si impotriva consccin|cloi indiisc dc u/. In ciuda acestui deziderat cvasiunanim. acesta este lamurit asupra cauzei durerii si a modului in care se incearca indepartarea ei. fac acest gen de electroterapie extrem de util in tratamentul afcctiunilor aparatului locomotor si deci si in suferintele cervicale cronice. excito-motorii. de a nu avea efectele dezagreabile ale joasei frecvente. ce foloseste tot curentii interferentiali. aceleasi reguli trebuie respectate si atunci cand in locul undelor scurte folosim microundele. Se incadreaza regiunea cervicala inferioara intre cei patru electrozi plani sau intre cei doi electrozi tripolari (interferenta spatiala) si se aplica frecventele adecvate obiectivului terapeutic urmarit (antalgic. repetabile dupa un timp. numarul total de sedinte 8-10. ritmul de aplicare este zilnic. In linii mari.\incnlarc. Din momentul in care durerea este relativ bine suportata de bolnav. Cu cat afectiunea este mai cronica.ura morfolo^ioft a stnicturilor inusculo-lig. Dupa asigurarea unei bune troficitati tisulare si pentru a intari efectul antalgic si miorelaxant se folosesc cu rezultate foarte bune aplicatiile de curenti interferentiali. este bine de stiut ca si aici trebuie respectate o serie de reguli. precum si alte efecte specifice curentilor de medie frecventa. Contractia si relaxarea ritmica a musculaturii paravertebrale (inclusiv cea profunda) au ca rezultat reducerea contracturii si drenarea tisulara locala. Pentru afectiuni aflate in stadiul subacut. 20-30 de minute. excitomotor) in formulele de lucru MANUAL sau SPECTRU (de cele mai multe ori in maniera alternativa). partial enumerate mai inainte. dar si mai importanta este alcgcrea tehnicii adecvate substratului patogenetic generator de suferinta la bolnavul in cauza. . In acelasi sens evolueaza si ritmul de aplicare ca si numarul total de sedinte. se foloseste un electrod special sub forma de manusa cu ajutorul caruia terapeurul se poate insinua si insista atat timp cat este necesar pe anumite zone sau pe anumite grupe musculare. Actiunea ultrasunetului este utila si aplicatiile se fac dupa regulile clasice.aterme) si durate mai mici de tratament. Se pot efectua serii de 12-15 sedinte.

valabila pentru toti bolnavii. •ceste mancvre reduc intensitatea cefaleei de origine cervicala. unde tesuturile sunt. pe toata lungimea. I prcsiuni combinate cu intinderi ale tesuturilor. I niobilizarea pliului cutanat la nivelul cefei.daxarca in continuare a musculaturii paravertebrale cervicalc sc obfine prin nu I'onlinnc sau discontinue effectuate manual §i combinatc cu mobilizarea \ in loaic sensurilc li/iologice de miscare la nivel cervical. ventral. regiunea suborbitara.i{ia de lucru este extrem de importanta si trebuie aleasa pentru fiecare in parte Jinand cont de particularitatile clinice dar si de experienta maseurului. Manevrele se executa find la inceput (din cauza durerii) devenind din ce in ce mai intense pe masura vrea scade. masaj transversal de tip frictiune sau frictiune-presiune pe insertiile nului unghiular pe omoplat. Tehnicile •u pot fi urmatoarele: prcsiuni superficiale de tip effleurage aplicate mtr-o maniera lenta si ivft dc la periferia zonei dureroase spre epicentru. ) prcsiuni exercitate cu toata palma pe masele musculare sau presiuni digito-i c exercitate asupra marginilor muschiului trapez.pa cum spuneam. devine ea insasi o sursfl suplimentarS dc . masajul fetei: frontal. . de obicei. ) intindcrca maselor musculare cu podul palmei sau cu degetele. prcsiuni dinamice profunde de-a lungul muschilor trapez. lateral. este sigur ca maximul de beneficiu se obtine printr-o inlantuire judicioasa nultor tehnici si terapeutul care are mai multe cuno§tinte va avea rezultate airiS . pana la nivelul bratului. In tot in care se exercita presiunea statica. ale muschiului trapez pe occiput. Se realizeaza cu ambele |csuturile cuprinse de cele doua maini suferind procese de deformare prin nc si intindere simultana. insertiile musculare laic. maseterii. se cere bolnavului sa respire pro fund. nu se poate da o reteta de masaj. cu scopul de a obtine o detcnta a {esuturilor. mnncvra din srdaliva. i masajul piclii paroase a capului prin mobilizarea pielii pe planurile profunde. ) masaj pulpar si presiuni asupra scalenilor asociat cu mtinderea lor prin urea controlatcrala a capului. Tchnica cstc simpla. masajul se poate efectua din decubit dorsal. Se realizeaza cu podul palmei sau cu pulpa degetelor. :. >/. infiltrate. •esiipnnc o cxpcricnla practica deoarece terapeutul trebuie sft aprcciezc cat Drci-1 l(ii(ii optima a tractiunii. de-a lungul nii mcdiale a omoplatului si de-a lungul claviculei. inh. deasupra clor spinoase. relaxanta.ca/a pasiv. unghiurilor ideale in care sc moliili/. mtinderea planului cutanat in raport cu planurile subiacente. temporal. asezat. i prcsiuni statice localizate: pot fi men^inute pe o zona de contractura pana la i(ia acesteia.

pana se ajunge la circumductie. 4 FIG. FIG. apoi combinate. Din aceasta pozitie exercita o tractiune in ax asupra coloanei vertebrale cervicale. Tractiunile vertebrale cervicale pot fi realizate si mecanic folosind un montaj de scripeti sau cu ajutorul aparatului de tractiune vertebrala TRU-TRAC sau ELTRAC (fig. sa se abandoneze cat mai relaxat mainilor terapeutului si sa respire profund si rar (fig. FIG. chiar o relaxare suficienta pentru a incepe mobilizarea pasiva a coloanei cervicale in flexie-extensie. rotatii. iar cu cealalta mana. Acesta prinde cu o mana coloana cervicala si occiputul. mclinare laterals. iar forta de intindere variaza de la caz la caz in functie de: durere. Este esential ca pe parcursul acestui tratament bolnavul sa se abtina de la orice participare voluntara la mi§care. 5 . masa musculara. 3). sustinand astfel capul. alternand sensul §i nedepasind pragul durerii. Aceste miscari vor fi executate lent. 4). 5). Capul este sustinut pasiv de catre terapeut care se afla asezat la capul bolnavului.Hoinavul este asezat comod. plasata pe fruntea bolnavului isi asigura o priza solida. La un moment dat se poate sesiza o reducere a tensiunii musculare. 3 Tractiuneapoate fi continua sau discontinua. initial prin miscari simple. in asa fel incat coloana vcrtebrala cervicala sa se afle in afara planului mesei de tratament. tonus. intensitatea contracrurii (fig. in di cubit dorsal.

Inainte de a se opri iiL'| iunea este bine ca bolnavul sa execute cateva contractii izometrice scurte ale nisculaturii gatului. sepot efectua >i in ump. sursa . intelcctuala etc. Dincolo de granita celor 12 kg. De obicei. daca dupa primele cdin|c durerea se accentueaza. Solicitarea cxtcnsorilor coloanci cervicale se poalc realiza in dilcrilc niochii i. Printr-o tractiune realizata cu o forta sub 6 kg. sc ac|ionca/. pentru mentinereaperforman^elor motorii. trebuie respectate leva rcguli de baza: pozi^ia bolnavului in timpul tractiunii poate fi de decubit dor-I sail asezat. in afara regulii generate de crestere progresiva. a rezistentei la efort.ibilita in functie de reactia pe care o are bolnavul (disconfort. •ufcne etc. Daca durerea cedeaza la aceasta ac|iune cu forta redusa avem o confirmare obiectiva asupra rolului etiologic al :nsiunilor anormale din musculatura cefei. iirsta. tractiunea vertebrala devine contraproductiva eoarcce induce reactii musculare de aparare exprimate prin contractura. durere. gravitatea afectiunii. pentru a obtine o buna detenta musculara. pentru reechilibrarea tonusului muscular. trebuie . Iccomprimare articulara si o eliberare a gaurilor de conjugare. I 'u i ti a unghiulara a programului de kinctotcrapic o constituic rcfacerca Diiicilafii si fortei dc contrac^ic normala in grupclc musculare extensoare ale cefei.a concomitcnt si pentru relacerca lordozci fiziologicc a dliiiiiici cervicale.Indifcrent de sistemul de tractiune. afecfiuni isociate. in functie de tipul constitutional. efectul terapeutic se datoreaza Imiinarii factorilor de tensiune musculara crescuta. Important este ca sa fie asigurat un unghi de flexie de 10-15 grade t'oloanci vertebrate cervicale.). capacitate fizica. se mentine in tractiune eel putin 40 de minute si se poate unge la tractiuni de doua ore sau chiar mai mult. iar la 10-12 kg se poate spera o veritabila cgajarc a gaurilor de conjugare. linlre i-iui* i-xcinplilicflm cfltcvn cxerci|ii simple cc se pol executa si la doinicilni . in Icliil accsta. vertij. iar mobilitatea in limite apropiate de normal sau normala. sunt obiectivele kinetoterapiei. Durata tractiunii.cncraloare de durere. lixcrci^iilc kinetoterapeutice trebuie organizate in programe individuale. indeplinirea lor asigurand '.ai. Oricum la formarea grupului se tine seama de o serie de parametri care . Forta de tractiune variaza intre 3 si 12 kg.a pcimita o cat mai mare omogenitate (varsta. Rcarmonizarea echilibrului de forfa intre musculatura flexoare si cea extensoare . Numarul total de sedinte este de 6-10 cu mentiunea ca. eel >ulm la inccput. Rccuperarca fortei musculare.ui(ia rcducerii riscului de recidiva. gatului (normal -2/1) se incepe din momenrul in care durerea este minima sau iliscnta. precum si a rapiditatii ulnplarii posturale. Aceasta durata include si egatirea bolnavului.). trebuie abandonate. In jurul a 9 kg forta de tractiune contain deja pe o decompresiune reala a rticulapilor interapofizare posterioare. dupa care. instalarea sistemului de tractiune.

constientizarea mentinerii unei posturi corecte indifcrcnt de pozitia in care se afla bolnavul (asezat.Bolnavul a§ezat. In felul acesta se produce o iradiere puternica a influxului nervos in toate grupele musculare extensoare ale rahisului. in toate sensurile de miscare si unul din exerci|iilc dc contrarezistenta pe care le-am prezentat mai inainte. I se cere sa ridice capul de pc masa. decubit) este tot sarcina fizio-kinetoterapeutului care va trebui sa extinda aria preocuparilor sale si asupra educatiei bolnavului. Concomitent cu exersarea musculaturii cervicale se vor lucra si centurile scapulo-humerale si coloana vertebrala dorsala superioara. extinde sustinut coloana cervicala impotriva unei rezistente pe care si-o opune cu propriile maini si a carei marime o gradeazft in functie de forta de contractie musculara pe care o poate dezvolta. Controlul posturii. mai intai face o flexie completa a gatului si miscarea de extensie pomeste din aceasta pozitie). ortostatism. In felul acesta. in timpul acestui exercitiu bolnavul se ridica de pe scaun datorita declansarii contractiei simultane in intreg lantul cinetic. Daca rezistenta la nivel occipital este puternica. . sunt necesare unele recomandari igienice care pot avea realmente o valoare deosebita daca sunt urmate cu constiinciozitate. Contrac$a maxima se mentine 5-8 secunde. daca activitatea profesionala impune pozitii prelungite de flexie a gatului. de preferinta utilizand o perna ortopedica sau in lipsa acesteia un simplu rulou plasat in santul dintre occiput si coloana dorsala superioara. O alta facilitare simpla a activitatii extensorilor se realizeaza prin alungirea lor prealabila. cu mainile incrucisate la ceafa. Acelasi exercitiu poate deveni mai eficient daoi se asociaza o manevra de facilitate simpla ce consta din impingerea simultanS a ambelor plante spre sol. urmata de o contractie contra rezistenta (practic. Din pozifie asezat. repausul nocturn se va face evitand pernele inalte. Astfel. la interval de 2-3 ore se intrerupe activitatea si se fac cateva miscari libere ale coloanei cervicale. Bolnavilor cu suferirita a coloanei cervicale. in special acelora la care anamnestic se deceleaza unii factori etiopatogenetici legati de posruri prelungite sau anormale impuse de activitatea profesionala. In timpul zilei. s& intinda bine gatul si sa mentina aceasta pozitie timp de cateva secunde. cu capul pe masa. se forteaza pozitia de lordoza cervicala si se relaxeazS musculatura tensionata in timpul zilei.

se peruke ridicarea in ortostatism tectia constanta a unei orteze de imobilizare. iiferent de gravitatea traumatismului.iva a musculaturii cervicale. Ideea esteca activitatile de transfer sa tuate in conditii de mentinere imobila a coloancj vertebrale. inclinatii laterale etc.contractii evocate" prin . tcrior. ridicare. in tactiune. trecand > ctapa de asezat la marginea patului. bolnavul «ste imobilizat in maniera §i ita de timp variabila. profilaxia turilor musculare prin sedinte repetate de mass] loco-regional. Programul muscular trebuie sa debuteze cu . zurile cele mai grave sunt imobilizate la pat. redori ire. Atentie: contractia muscularaizometrica nu se permite la I.onsta din conservarea troficitatii §i suplet«i partilor moi. trombo-embolii. in cea mai mare parte din cazuri.).mental fizical-kinetic uperarea medicala a traumatismtlor coloanei brale cervicale fara leziuni neunlogice ratamentul fizical-kinetic si recuperarea functionala dupa fracturi sau luxatii sului cervical completeaza munca neurochinirgibi. incepe un program mai complex de reeducare care are doua ve: imul urmareste invatarea gesturilor pe care le impune viata de zi cu zi in ilc purtarii ortezei (autoservire. Se continua masajul gatului ji al fetei si se incepe reuncntul muscular. hipotrofii musculare etc.). in functie de leziune si dt tratamentul ortopedic sau ical instituit. Aciim rolul kinetoterapeutului si din a invata bolnavul cum trebuie sa se ridice in ortostatism. timp de 3-4 sapta"ratamenrul fizical-kinetic are ca obiective: irevenirea complicatiilor datorate decubitului (estare. crapcudil aplica o rc/. gambelc incrucisate. Odata permisa a mersului.|ia izometrica sustinuta a musculaturii distale care induce activarea . doilea se adreseaza in mod special rahisului cervical. Un rol particulaimedicinii fizice in aceasta . picioarelc dczlipitc dc planul mcsei. eliminand complicajiile : imobilizarii si intervenind in mod favorabil asujra coraponentei psihologice ate fi invalidanta chiar si in lipsa oricaror sechtle somatice. antefl€x:ie.. Exercitii ce intersecteaza muschii flexori ai :i cervicale: lin dccubit dorsal. Toate exercitiile trebuie ihsolut indolore.istcn|il manuala pc fa\a anttro-intcrna a coapsci stangi .

Bolnavul in decubit dorsal cu membrele inferioare intinse. recuperatorul se opune rotatiei umarului cu mana plasata alternativ pe fa$a anterioara si cea posterioara a umarului. Dupa consolidarea focarului de fractura-luxatie se trece la a doua etapa a recuperarii. Revcnirea se face in timpul expirului. pana la ajungerea punerii minervei numai seara. obiectivul recuperarii este de a reintegra functional coloana cervicala in ansamblul corporeal. Se continua progresiv prin initierea contractiei pornind de la Centura SH. predominent unilateral (partea opusa rezistentei). Acelasi cxcrcijiu sc cxccuta apoi din po/. Kinetoterapeutul plaseaza o mana pe cap si cere bolnavului ca in inspir profund sa-si alungeasca coloana (concretizata prin impingcrca in palnia tcrapcutului). Bolnavii mai grav. In paralel cu aceste contractii musculare evocate. Kinetoterapeutul opune rezistenta la mi§care pe fata dorsala a mainilor. cu o mana §i cu cealalta pe fata antero-externa a gambei drepte. cu coloana dorso-lombara in po/. Bolnavul care a purtat un simplu colar (minerva simpla) pentru o leziune ligamentara simpla trebuie sa renunte la el dupa 3-4 saptamani. Se schimba partea. pe fata antero-externa a coapsei drepte. Concomitent cu recuperarea in apa. Prima problema de rezolvat este aceea a eliminarii mijlocului de imobilizare cervicala. Toata aceasta practica se intinde pe o durata de 8-10 zile. se efectueaza in continuare exercitiile de contractii musculare evocate. Bolnavul dezvolta o contractie care incearca sa invinga rezistenta opusa. se poate incerca indepartarea minervei si in timpul noptii. Din momentul in care se poate renunta la orice imobilizare. aceste solicitari de efort pot fi efectuate la nivelul centurii scapulo-humerale. Acelasi exercitiu este efectuat apoi invers. Eliminarea lui incepe initial diurn. kinetoterapeutul opune rezistenta pe fata antero-interna a gambei stangi. se lucreaza §i pentru intretinerea musculo-articulara a rahisului dorso-lombar. parcurg cam aceleasi etape cu conditia ca intre sedinte sa se foloseasca o minerva simpla din plastic. gambele incrucisate. picioarele incrucisate. dm ortostutism. Kinetoterapia in piscina ofera conditiile optime pentru acest lucru. dar numai dupa acordul chirurgului. Acest exercitiu care are ca punct de plecare Centura SH permite obtinerea unor contract!! a muschilor flexor! profunzi. Intr-un al doilea timp. intre sedintele de tratament fizical-kinetic. Cand se ajunge la aceasta faza. cu cate o ora dupa fiecare sedinta. Bolnavul in decubit dorsal. Progresiunea lenta consta din cresterea duratei de timp. care au fost imobilizati in minerva ghipsata timp de 75-90 de zile. fie ea cat de simpla. membrele inferioare intinse. membrele superioare pe langa trunchi cu palmele in jos.i^ie asezat. . plantele dezlipite de masa. Pentru exersarea muschilor extensor! a! coloanei cervicale: bolnavul in decubit dorsal.ijic coreclatii si lu slursit. Se incepe prin alungirea axiala activa din decubit dorsal cu o pernS sub cap.si cu cealalta mana.

•>-a dovedit EMG-ic ca muschii superficial! sunt prevalent muschi cu actiune nica. rotatiile active ale coloanei vertebrale cervicale i integrate cu miscarile membrului superior. rcrducarcu propiioceptivitA{n. Kxercitiilc de flexie sunt incepute mai tarziu (in special la bolnavii la care tialismul s-a produs in hiperflexie). Se incepe din decubit dorsal pe un plan dur. dar risca insarea durerii. extensie globala si Lntara). Asadar. 'and statica a fost bine fixata. acliv. coboara umerii si mentonul inspre inapoi. 'rogramul debuteaza prin exercitii de reintegrare a staticii coloanei cervicale (ica vertebrala. fn final. se efectueaza miscarile de inflexiune laterala care asociaza rotatiile si i. Ibnifierea musculaturii trebuie efectuata global deoarece nu exista nici un >/ real pentru o tehnica analitica. se impune tonifierea ambelor . Se apoi la exercitii din pozitie de cvadrupedie (cifozare. Deci. elimina ca si da o stare de relaxare. 90 c < iiiiN o lid n rv * l iM 'iM iiliii < k > I riie h u f l e n le o h jin fn t r a in * I .orii musculare. Ulimul timp se adreseaza recuperarii capacitatii de redresare spontana activa inbarilor bruste de pozitie ale capului ce survin in variate conditii. DC prcferat ca inaintea flexiei globale sa se efectueze. mportanta biomecanica a curburilor vertebrale explica de ce este preferabil Dgramul kinetoterapeutic sa fie global. Vlobilizarea in extensie incepe odata cu flexia. <eeducarea proprioceptivitatii incheie programul de recuperare functionala :grand segmentul cervical in unitatea functionala reprezentata de coloana brala in totalitatea sa si pe aceasta in schema corporeala. Exercitiile izodinamice nu aduc nimic in plus.iiilui h/irnl kiMJlir mint I'rv^lrreii iimpliliulmii miycAnloi. pe cand cei profunzi au un rol static. contractia fasciculelor musculare derulandu-se pe o traiectorie >nala. se practica exercitii de re antcro-posterioara si laterala cu mentinerea unui bun control al capului. Din pozitic ortostatica. flexia imtclor superioare si inferioare. Ajutorul kinetoterapeutului este numai lal. Pentru a invata vul sa se deplaseze cu coloana in pozitie corectata. Rccupcrarca mohililAjii inccpc prin miscari de rotatie din dccubil dorsal. se trece la exercitii dinamice. Se continua cu aceeasi manevra din pozitie asezat >i din ortostatism si in mers. lonilicrca miisfiilaliiui. Se pare ca acest exercitiu de stergere a curburilor Dgice ale coloanei provoaca o neta reducere a contracturilor musculare. pe rand. se va lucra pe grupe musculare cu ne sinergica. in izometrie. rcsiunca rcali/andu-sc prin schimbarea pozitiei de lucru (asezat si apoi tatisin).

este mai pu|in util pentru aprecierea leziunilor nervoase radiculare.iea (anxictate exageratS. Greutate.degctelor in uncle pozitii deosebit. Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in sindroamele de apertura toracica Sindromul de apertura toracica reuneste diferite simptome ce exprim5 compresiunea elementelor vasculo-nervoase aferente membrului superior: plexul brahial. util pentru depistarca atingerilor nervoase periferice ale musculaturii mainii. Nici un semn de compresiune. Desi tratamentul radical este de cele mai multe ori chirurgical. flcbo-grafie pozitiva. amio. compresiune. Nici un semn de sufe. dilatafii vcnoase permanente.Parestezii jenante $i membrului superior. mici defi. pentru evidentierea sarnierei cervico-dorsale. Nici un semn functional. spirit rcvcndicativ etc. Edem care apare rapid si nu sc remite.Nici un semn de rinta. jenante. din pozitie de rotatie 3/4.i iiiitmm-iitiiliil ortopedlco nil ndccviil. la trecerea prin defileul toracobrahial. 91 .Vagi parestezii intervrele de sensibilizare.innlA rcnipi'inrcii bine cnndimA 91 In ciud. IV.ale m. Mane. dar pufin quasi permanente. flebita de efort. aceste elemente traverseaza un veritabil dcfilcn in care sunt posibilitati variate care sa se concretizeze prin compresiune. De la baza garului pana la axila.). nevrozS. rAmAn cu o diucrc cromcfl !ji/sini icdnnrr n cclei. O serie de examene complementare sunt necesare pentru a stabili stratcgia terapeutica: radiografii standard ale coloanei vertebrale cervicale: de fata. medicina fizicil ofera si ea o serie de solutii terapeutice in unele cazuri in care interventia chirurgicald nu este absolut necesara si in toate cazurile care au fost operate. Cauzelc sunt multiple dar pc primul plan se situea/3 coinponcnta psilioloy. ujoredem si Tulburari senzitive colora|ie cianotica a Tulburari majore $i jenante in mod obiective. diferite pozijii ale Manevre pozitive si semne func. pozitive la mitente. Tabloul clinic al acestui sindrom se poate sintetiza astfel: Stadiu Components arteriala Componenta nervoasa Componenta venoasJ II. o eventual^ coasta cervicala sau o megaapofiza transversa. studiul EMG este util pentru a elimina un sindrom de canal carpian care uncori se poate asocia unui sindrom de apertura toracica. cite motorii. artera si vena subclaviculara. Examenul EMG. semne EMG. aproximaliv 20% din holnavii rare an snlcrit im Iniiimntimii cervical I3r8 inlcrcsarc nctirolngicA. {ionale intermitente. III. superior. trofie. din profil. Senzajie de greutate la examenul obiectiv.

acclasi sindrom se poate observa insa si la barbati musculosi. venoasa sau mixta). Mclodolo^ia kinctotcrapcutica este simpla si posibil de efectuat fara mari 'Nila|i dc lia/. lonilicrca muschilor ridicatori si ai antepulsiei centurii SH. muncitori de i sau sportivi la care exista un net dezechilibru de forta musculara in favoarea cliilor coboratori ai scapulei (marele pectoral. in special coboratorii scapulei si scalenii. !n I'liisul liccarci scdinjc. . () coasta cervicala se intalneste la 0. poate confirma datele so prin examenul clinic.a niatcriala.5-1% din populatie. mai rar. icarmom/arca ventilajici pulmonare crescand rolul respiratiei diafragmatice. cea mai mare parte a lavilor prezinta tulburari morfo-dinamice cervico-scapulare si acesta este :ctul fiziopatologic care justifica rolul tratamentului fizical-kinetic.c infiltratclc cutanate si punctclc trigger cute la nivclul cclci. ci csterea fortei de contractie si a vitezei de reactie a musculaturii anterioare >stciioarc a ccfci. trebuie subliniata ridicarea laterala si retropulsia scapulei care L-ncaza o rotatie axiala a claviculei ce are ca rezultat blocarea defileului costo-icular. sau o hipertrofie a apofizei coracoide. I mijlociu fund sinostozat la a doua coasta si. rotundul mare). dar numai 5-10% din ele sunt simptomatice.tin cxamen Doppler al vaselor subclaviculare (arteriale si venoase) in pozijie i'l>aus. accidcnte minore dar frecvente ale coloanei cervicale prin care se produce o >r)>anizare a programului normal muscular.flotant". coloana dorsalii si unicri. dar mai ales in pozitie de abductie-retropulsie. () scrie de argumente subliniaza rolul dezechilibrului muscular in sindroamele pcrtura toracica: prcponderenta feminina cu predilectie pentru un anumit tip morfologic :nic. Cauzele musculare sunt datorate fuziunii directe a fibrelor muschiului scalen rior cu tesuturile perinervoase. musculatura slaba si scapule coborate). Suferinta poate fi generata datorita existentei unei agenezii a arcului anterior. Cateva consideratii fizio-patologice asupra acestui sindrom se impun. in 80% din cazuri bilaterala. arteriografia) sunt necesare numai in cazurile ire tratamentul este chirurgical. sc va stabili urmatorul protocol: iiiasaj clasic priu care sa sc clihcrc/. . ?n afara acestor malformatii si anomalii loco-regionale. Alte anomalii osoase se datoreaza calusurilor vicioase ale claviculei (simpto->logie arteriala. Inaintea tratamentului chirurgical este bine sa se efectueze un tratament fizical-tic care sa raspunda urmatoarelor obiective: s3 luptc impotriva contracturilor musculare ce intereseaza musculatura ico-scapulara. Muschiul scalen anterior este situat intre cinile C5-C6 si inaintea radacinilor C7-C8D1. In primul rand.. cxamenele invazive (flebografia.

Uneori prin kinetoterapie se poate dezvolta o circulate colatcral3 ce suplccazfl parjial dcbitul redus prin trunchiul venos principal. apoi analitic pentru fiecare hemidiafragm. tratamentul chirurgical sc impune in fafa unei tromboze a venei subclaviculare cu rise de dezvoltare a unui sindrom postflebitic al membrului superior. dcsi manifestarilc vasculare functionale minore raspund foarte bine la tratamentul fizicalkinclic. PC termen mediu si lung. reaparitia unor simptome este previzibilS in 510% din cazuri.si acromio-claviculare precum si la nivelul articulatiilor SH. ale intregului plan muscu lar cervico-dorsal posterior. Daca prcdomina simptomatologia nervoasa. indicatia chirurgicala este mai larga. a) exercitii de alungire axiala activa impotriva unei minime rezistente aplicatfi pe vertex. mobilizarea pasiva lenta pentru recastigarea unui joe articular normal la nivelul axului cervical. c} reeducarea respiratiei cu cresterea ponderii respiratiei diafragmatice. Daca bolnavul executa acest program zilnic. indicatia chirurgicala depindc dc gravitatea suferinfei nervoase si de raspunsul la tratamentul fizical-kinetic. este solicitata ventilatia costala inferioarS. din decubit lateral.masaj transversal prorund sau simple fricjiuni la nivelul zonelor de inscrjic ale tendoanelor. constiincios. presiuni locale prelungite pe masa musculara contracturata (pentru muschii superficiali) si petrisaj profund pentru muschii profunzi. apoi cea mijlocie si in final cea superioara. De 6-8 ori in cursul unui an. aceste sedinte trebuie efectuate organizat. .. sub supravegherea kinetoterapeutului care verifica in acest fel si modul in care evolueaza afectiunea putand corecta programul in functie de noile situatii aparute. un program de relaxare musculara a mtregii regiuni cervico-scapularc utilizand in special tehnica . exercitii de forta si viteza de reactie musculara: a) contractii izometrice. Indicatia tratamentului chirurgical trebuie sa se faca intotdeauna cu prudcn}3.tine-relaxeaza" (Kabat) impreuna cu tehnica de relaxare generala Jacobson. omoplati. I)ac3 simptomatologia este predominent venoasa. Se face initial simetric din decubit dorsal. rezultatele pe termcn scurt si mediu sunt bune sau foarte bune in 73% din cazuri. putine la numar dar intense. Oricum nu se opereaza fara a incerca timp de 3-6 luni un tratament conservator. cunoscute fiind posibilitatile aparitiei unor complicatii sau sechele legate de actul chirurgical. asociind contractii izometrice scurte aplicate din mai multe directii (rol important in adaptarea tonusului muscular la solicitari bruste). Daca predomina suferinta arteriala. articulatiile sterno. Intr-un al doilea timp.

Durerea poate sa se nasca prin--un mecanism primar. Terminatiile nervoase libere si formatiunile nervoase organizate in plexuri criarticulare sunt activate de factori mecanici sau chimici care ajung la intcnsitate ullcienta pentru a depolariza acesti nociceptori. a) traumatismele vertebrale minore.benigna" sunt foarte important^ ieoarece printr-o conventie unanim acceptata. . Deoarece acest cadru clinic este total neomogen. inainte de a eticheta ca benigna o dorsalgie. Aceste dorsalgii simptomatice sunt de multe ori expresia unor metastaze 'ertebrale. dar si de protruzii discale sau distensia Icxurilor vcnoase paravertebrale. de cele mai multe ori. tratamentul fizical-kinetic se adreseaza in special dorsalgiilof ^enigne. trebuie eliminate o serie de :auze loco-regionale care. dcvim. nu sunt deloc benigne.). intinderi etc. Eliminand dorsalgiile secundare care nu beneficiaza decat in foarte putine azuri si cu restric^ii severe. fara fractura si fara interesare medular^ contuzii. de un tratament fizical-kinetic.ca insilsi sursa gcncratoarc dc durere. a) tulburarile minore de statica vertebrala (fie in sens sagital. I In all mod de producere a durerii este eel al mecanismului reflex. direct.Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala in sindromul algo-functional al coloanei vertebrate dorsale A C/-n practica. cauza prezentarii olnavului la medic. ardiace. intereseaza tanarul. a unui anevrism de aorta sau alte afectiuni viscerale (pleuro-pulmonare. O contractura •llc\. dar $i ) atranul. de fapt. a) artroza interapofizara banala aflata in stadiile incipiente de evolutie. grupeaza dorsalgiile care beneficiaz^ Je tratament fizical-kinetic intr-un singur sindrom ce include: a) distoniile musculare posturale (dorsalgii de postura).i a musculatiirii paravertebrale spinale (raspunsul la durerea nascuta prin leninism direct). fie in sens trans' /ersal). trebuie facute cateva onsideratii asupra simptomului principal-durerea. fie datorita unor tensiuni crescute in partile moi (induse de cele mai multe ri dc modificarile staticii vertebrale). neurologice). Restrictiile pe care le confera adjectivul .. Diagnosticul de dorsalgie benigna ramane deci un diagnostic de excludere si a atare necesita un examen clinic atent completat de investigatii paraclinice decvate. in care receptorii pentru durere sunt stimulati fie iccanic.

Durerile referite se nasc din afectarea viscerelor care depind din punctul de vedere al inervatiei segmentare de acelasi segment medular si pot mima perfect o dorsalgie benigna. Aceste fibre pot fi iritate mecanic sau prin congestia de vecinatate a gaurii de conjugare. se poate presupune ca o contractura a acestor muschi poate fi cauza durerii (de aici si efectul benefic al tcrapici fizical-kinetice). fara un element declansator evident. Pe de alti parte. Asa se poate explica si de ce o iritatie a radacimlor C5 sau C6 hi nivelul gaurii de conjugare poate induce o durere pe care bolnavul o localizeazS la nivelul nervului si nu la nivelul leziunii. fie dupa o scala standard. . traversand corpul muschilor paravertebrali.Durerea mai poate fi provocata si printr-un mecanism secundar in care mi nociceptorii sunt incriminati. interscapulo-vertebrala. laterala. sau dimpotriva. Examcnul obiectiv al coloanei vertebrale dorsale sc face in stransa concxiunc cu cxuincnul coloanei cervicalc si lombare. a) intensitatea durerii: se obiectiveaza fie dupa cantitatea de antalgice folositc zilnic. pozitia asezat. este necesar un examen clinic atent. sub forniA de crampa. dc obicei. /) conditii favorizante pentru reducerea intensita{ii durerii. a) modul de debut al durerii: insidios. spre baza toracelui si abdomen: a) caracterul durerii: sub fonna de arsura. Un protocol minim trebuie sa urmareasca: a) vechimea durerii: este o durere recenta sau o durere veche cu care bolnavul s-a obisnuit. completat cu toate mijloacele de investigate paraclinica pe care le impune cazul. stcii' . nocturna (inflamatoric). a) iradierea durerii: ascendenta sau descendenta. pentru a evita erori grave de diagnostic si a trata fizical metasla/e vertebrale sau anevrisme ale aortei. decubit (mai rar). Chiar daca la prima vedere diagnosticul dorsalgiei benigne nu ridica problcmc deosebite. lixaincnul slalic iinnarcste dcviu|iile in plan frontal (foarte atcnt dcoun dcviu(iilc minorc pot II mascatc de obczitatc) si in plan sagilal. in limpul miscarii (se va preciza miscarea care declanseaza sau accentueaza durerea). acccntiuircu cit'o dorsnlc (miii rnr). I'o/ci dorsale (mm Irecvcnl). a) orarul durerii: diurna (mecanic). poate fi legata de un efort fizic sau de un traumatism. a) localizarea durerii: mediana (mai inalta sau mai joasa. h) conditii agravante ale durerii: ortostatismul (in special cand se menjine miii mult timp o usoara anteflexie a trunchiului). spre umar catre rcgiunea toracica. ci fibrele nervoase libere a caror intake mccanicA declanseaza durerea in teritoriul de distributie corespondent. Odata diagnosticul pozitiv stabilit. intre cele dou8 sarniere) laterala. sub forma de intepatura. schini barca pozitici prelungite si miscarea. pentru precizarea obiectivelor terapeuticc si mai ales a mijloacelor de maxima eficienta se impuae o detaliere cat mai amanuntita a simptomului principal-durerea.

Aceste zone se gasesc. nici tratamentul dorsalgiei benigne nu poate fi standarChiar daca se folosesc aceleasi mijloace terapeutice specifice medicinii fizice. se poate jalona o suit5 de vrc clasice in funcjic dc condifiilc patologice locale. )csi nici tehnica de lucru nu poate fi standardizata. Bine ar fi ca terapeutul sa previna bolnavul si sa il ift in{eleaga ca masajul. Asuplizarea coloanei vertebrale. vii crcd ca prin manevre pasive si transferul intregii problematici in sarcina nilului au rezolvat totul. sc va efectua prin manevre >hi!i/iur . . .atc sau sunt putin eficiente. alparea tegumentului printr-o tehnica speciala de rulare a pliului cutanat pune lenta zonele dureroase. care este de fapt o simpla manevra cu acjiune mai ficiala sau mai profunda. /tasajul este o procedura de electie foarte mult apreciata de bolnavi. lrac|iuni pcrpcndiculare). Pentru evaluarea flexiei se folose§te testul Schober. ratamentul fizical-kinetic urmare§te cateva objective foarte rationale care in :vident nu pot fi realizate prin alte mijloace (medicamentos. dar este utila si pentru stabilirea unor parametri ai tratamentului fizical-c. Combaterea durerii. Depistarea unor de hipoestezie atrage atentia asupra unei eventuale suferinte neurologice. Din pacate. inclusiv ia lor cu ciocanul de reflexe. notand de fiecare data daca aceste manevre declanseaza sau •erea. la nivelul sarnierei cervico-dorsale si dorso-lombare. sediul unor infiltrate celulitice. . de exemplu): . icei. Accasta via punc in joe o serie de circuite nervoase complexe ce reclama participarca icnla a bolnavului si nu o abandonare totala (asa cum se intampla de obicci). Tonifierea musculaturii paravertebrale si reeducarea posturii corecte. a apofizelor spinoase.xamenul dinamic presupune efectuarea unor ma&uratori deoarece mobilitatea :S a acestei regiuni vertebrale reduce mult posibilitatea de a observa modi-i printr-o simpla inspectie. . Asta nu inseamna ca alte mijloace fizicale nu pot i/. Readaptarea la efort. tsupli/aica planului culaiial (daca este ncccsara). Se mai urmareste §i le cirtometric. in special atunci cand se preconizeaza aplicarea masajului transsau infiltratia locala. ]a in once afectiune. :a trebuie aplicate diferentiat de la bolnav la bolnav. cstarea fortei musculare se realizeaza dupa schemele clasice si are valoare jstica. 'hcia de bolta a tratamentului fizical-kinetic o constituie triada masaj-kineto-cmanipularea vertebrala. itru extensie urmarim cum evolueaza cifoza dorsala. Palparea ligamentelor interspinoase poate furniza iteresante. nu se rezuma doar la munca maseurului. rea musculaturii va urmari toate grupele musculare. alparea este unul din timpii foarte important! ai examenului obiectiv deoarece saza informatii utile akatuirii planului terapeutic si alegerii celor mai adecvate ice fizicale.\ nliului culatinl (rulare. Nu se va neglija palparea osoasa. atat a insertiilor cat si a lui muscular. pe baza descifrarii cat orccte a mecanismului etiopatogenic al durerii.

) precum si unele activitati sportive deconectante.Effleurage-ul nu are decat un efect antalgic de moment si nu influenjcaza structurile profunde unde se afla de fapt sediul durerii. Galvanizarea transversals este decontracturanta si antalgica. imbunata-Jirea mobilila(ii costo-vertcbralc. Electrotcrapia locala se adreseaza atat durerii ca simptom (electroterapie antalgica simptomatica). sophrologia etc. Curentii diadinamici al caror efect antalgic este foarte bine cunoscut actioneaza si patogenetic prin contractiile musculare pe care le indue formele excitomotorii (RS. framantarea vor actiona asupra structurilor profunde spre care accesul a fost pregatit dc manevrele anterioare. cat si contracturii musculare si ea sursa generatoare de durere (electroterapie antalgica patogenica). Tehnica de lucru indicata dcriva in mare masurft dc mcliiilii K lapp ('ifo/a dorsals sc corcctea/Ji prin excrci\ii dc iniinduru a coloanci . tehnicile de relaxare (Schultz. Incalzirea superficiala se realizeaza cu lampa Solux. electroterapie. Esential este ca marimea electrozilor sa acopere integral zona de tratat. alte manevre ca: presiunile statice si dinamice. Pentru a se realiza acest lucru este necesar sa se actioneze in scnsul eliberarii miscarii in articulatiile interapofizare posterioare. fototerapie locala si unde este posibil-hidrokinetoterapie. contracararea tendin|ei la ci to/arc. mai energice care indue si o rcac|ic vasomotorie locala importanta. novocaina). efectul fibrolitic ce dezorganizeaza procesele incipiente de fibrozare. impicdicarca agravarii unei eventuale scolioze precxistentc. efectul antalgic fund potenfat de alegerea unor solu^ii medicamentoase cu efect anestezic de suprafata (xilina. obiectivele terapeutice propuse se ating folosind o gama larga dc proceduri din medicina fizica: termoterapie locala. fric^iunca. PS. cresterea temperaturii locale prin frecarea indusa de bombardamentul cu ultrasunete. aduce o contributie substantiala in pregatirea musculaturii pentru programele de kinetoterapie. Un alt obiectiv al tratamentului fizical-kinetic il constiruie asuplizarea coloanci vertebrale. Din acest motiv. Yoga. Pentru incalzirea structurilor profunde se folosesc micro-undele sau undele scurte. micromasajul celular. Ultrasunetele se folosesc in special pentru efectul mecanic. Si aici. dozarea intensitatii si durata sedintei conditioneaza efectul terapeutic. cresterea mctabolismului tisular local prin vasodilatatia cutanata si musculara. parafma etc. Curentul interferential in aplicatie statica. sc poate renunfa la aceasta manevra in favoarea altora. Termoterapia locala se foloseste ca procedure de relaxare musculara. cataplasma cu mustar. dar mai ales dinamica. in special pentru cazurile la care durerea este la nivel interspinos sau intercostal si cste de cauza musculara. du§ subacval etc. Mijloacele se aleg in functie de posibilitati si pot fi extrem de simple sau sofisticate. PL). In afara masajului clasic este indicat masajul transversal dupa metoda Cyriax. Utile se dovedesc si masajul reflex. folosind frecvente excitomotorii in forma SPECTRU. ce se traduce printr-o senzatie de caldura placuUY Intr-un al doilea timp. Important este ca indicatia de termoterapie sa fie corecta si metodologia de aplicare sa fie rcspectata. Pe langa masaj. sare calda. intensitatea curentului sa fie la prag si durata tratamentului suficient de mare (peste 20 de minute).

mersul in patru labe. ortostatism). Bxerci^iile pot fi deosebit de variate.6 ). tractiunile prin propria greutate a . . Din pozitia . 6 in cele trei pozitii de baza (decubit. lar sunt si unele manevre particulare deosebit de utile deoarece. pe umeri) In decubit ventral cu bazinul la marginea mesei. redresarea completa a trunchiului. unele sporturi (volei. urmarind lungirea gatului §i a trunchiului in ax. Din decubit ventral. I.). toate >ot fi exploatate pentru indeplinirea aceluiasi obiectiv. cxtensia bratelor si mentinerea pentru cateva secunde a pozitiei de maxima cxtcnsic.uinc nccvolutivu. de fapt. 'rratamcntul fizical-kinetic !#i rccupcrarca medicala a traumatismelor vertebrate dorso-lombare fara leziuni neurologice Mclodologia dc tratament dcpinde inainte de toate de locul pe care il ocupa liamiiiilr/aliil intr-o clasificarc simpla: Ic/.a sta drept". Postura se controleaza in oglinda. sc fac extensii din sold cu genunchii intinsi.FIG.n A :ng.in genunchi".orpului (atarnat la spalier).. sub barbie. o arte asezata pe crestet etc.. sezand. pozitia membrelor superioare ^cliimbandu-se pentru a grada efortul (pe langa corp. ridicarea capului-trunchiului. baschet.de a sta inalt" sau . se pot realiza in conditii de dotare minima fi nu pierd din valoare decat datorita lipsei de continuitate. constientizarea Dzifiei . Extensiile active. antreneaza in lucru si musculatura centuri-or scapulo-humerale.. Din metoda Klapp se foloseste pozitiile lordozante plecand din pozitia de tart . pe ceafa.ila (o rezistenta usoara aplicata de palraa terapeutului pe crestetul bolnavului. Exercitiile devin mai eficiente daca se fora bolnavului ca^iva parametri care sa-i permita sa constientizeze corectia postu-. desi se adreseaza n principal musculaturii paravertebrale.in genunchi" cu un baston in maini. •/in i-v lllllv iii.. membrele inferioare atarnand. inotul pe spate). Pentru tonifierea musculaturii paravertebrale se folosesc tehnici globale clasice.

masajul. primul rol il are tratamentul ortopedic si/ sau chirurgical. in general. mentinerea unui tonus bun si a fortei de contractie a musculaturii spinalc dorso-lombare. Aici. continuaiul excrcitiilc in lordoza. intereseaza in special stalpul anterior si nu trebuie redusc ortopedico-cirurgical. lent progresiva si sa raspunda urmatoarelor obiective: conservarea functiei statice si dinamice a coloanei vertebrale. spinalc si a ccnturilor. hidroterapia. reprezinta cca 70% din totalul traumatismelor vertebrale. aceasta va trebui sa respecte regulile fundamentale: fara durere. Tratamentul fizical-kinetic al leziunilor neevolutive I Metodologia de tratament se stabileste dupa un prealabil examen clinic si functional al coloanei vertebrale. . atat in decubit ventral. Intereseaza durerea locala cu toate particularitafile ei.coiilinua astfcl pana la implinirca a 30 dc zilc.Leziunile neevolutive sunt cele mai frecvente. controland coloana vcrtebrala care se mentine imobila. In primele 48 de ore. atat in perioada contentiei cat mai ales dupa ce s-a obtinut consolidarea leziunii. electroterapia.ile de In Iraumatism.i|ic ncutrA. Si. tonifierea musculaturii abdominale. Pe langa mijloacele kinetoterapeutice. Rolul principal revine tratamentului fizical-kinetic. In a trcia zi se permite bolnavului sa se ridice si se inccapa un program do kinctotcrapic in lordoza. Este vorba. examen neurologic complet. de leziuni disco-ligamentare a caror consolidare este lenta si aleatorie. intretinerea supletei si a mobilitatii rahidiene. se introduc progresiv cxciri|ii din pozijia neulia a coloanei. O jalonare a progresivitatii programului de recuperare poate fi utila. dar nu este de neglijat nici rolul tratamentului fizical-kinetic. bolnavul ramane imobilizat la pat. statica coloanei. va fi in lordoza. se invata bolnavul cum sa-si schimbe pozitia. In lipsa unor mijloace de contend e adecvate se pot constata deplasari secundare cu interesarea structurilor nervoase. Consolidarea se realizeaza spontan in 1-2 luni. examenul radiografic. prevenirea dezvoltarii tulburarilor de statica ale coloanei. mentinerea tonicitatii musculaturii abdominale. Intre 30 si 45 dc /. invA]iircn blocarii voluntarc a coloanei in aceuslA po/. Se vor face cxcrcitii de respiratie. hidro-kinetoterapia completeaza tratamentul pe tot parcursul recuperarii si permit reinsertia socio-profesionala a bolnavului. fara rise de agravare sau deplasare. Postura. Oricare metodologie se alege. desi mai rare. cftt $i in decubit dorsal. Metoda de recuperarc functionala descrisa de Magnus este preferata de cei mai multi. mai ales pentru cei care nu sunt foarte familiarizati cu problemele pe care le ridica bolnavul imediat dupa traumatism. mobilitatea. iji ci ion lbi(ci dcconliaclica rnuschiloi spinali pi in cxcrci|ii isomctrice. Leziunile evolutive. in bloc. sunt mult mai grave. asigurarea unei bune dinamici costo-vertebrale si toracice.

a ni)bilila(ii custii toracice si a fortei de contractie a musculaturii membrelor. in asa fel incat corsetul ghipsat sa poata fi pus in pozijie icutra. se supune . hidro-kinetoterapie) prin care se combate durerea si se •rcslc troficitatea tisulara pregatind astfel terenul pentru un program de kinetoterapie iiiK'lionala. asigurarea unei contentii solide este obligatorie. uneori. se incepe tratamentul postural in lordoza prin adoptarea unor w/. !c rcalizeaza fie ortopedic fie chirurgical. Se continua cu posturarea progresiva >ana la decolarea trunchiului de planul patului. fara a . condifioneazapsihologic mlnuvul ik. ()bicctivcle acesteia sunt: restabilirea functiei dinamice a rahisului. In prima saptamana bolnavul este imobilizat la pat in decubit.ona lezata. ibdominale si a centurilor. La sfarsitul acestei perioade de o saptamana. in limitele permise de evolutia focarului i aumatic si a contentiei realizate. mai mult. electroterapie intalgica si cxcitomotorie. Este perioada de tratament fizical intensiv (masaj. Inotul (in special). mobilizare activa a membrelor inferioare cu icjiunc delordozanta asupra coloanei vertebrale lombare (ridicarea activa a ncmbrelor inferioare in cursa externa).fntre 45 si 60 de zile se mcepe mobilizarea activa a rahisului si de la caz la nz se permit posturile in cifoza. Sc practica exercitii de respiratie. Tonifierea musculaturii spinale. prevenirea ipiu i(ici unor tulburari de statica si a durerilor posturale (cresterea rezistentei la •Inri a niiisciilutiirii spinale) si dczvoltarea unei foarte bune musculaturi.liaumalism si intar/.cclorasi reguli si are aceleasi objective. tratamentul fizical-kinetic urmeaza aceeasi metodologie. se continua din aceste pozitii.ie rupcrca acestei conditionari care. tn linii mari. nstabilitate care este neuroagresiva. Obiectivul principal in aceasta >crioada il constituie intretinerea tonicitatii musculaturii rahidiene prin exercitii /omctrice si de cresterea performantelor musculaturii extrarahidiene care sa-i >crmita bolnavului un grad cat mai mare de autonomie.\\\i in decubit dorsal sau ventral (sfinx). poate i cxliem do pcnculoasu pcnlni viiloml functional al bolnavului. Pratamentul fizical-kinetic al leziunilor evolutive Datorita instabilitatii evolutive a acestor leziuni (mai rare la nivel dorsal). se verticalizeaza progresiv cu ijutorul planului inclinat.i)l ic i la y. Corsetul ghipsat se scoate dupa 90 de zile si pana la 120 de zile programul 1/ical-kinctic urmareste in continuare mentinerea fortei musculaturii spinale. in ambele cazuri urmand imobilizarea 11 aparat ghipsat. dar si alte activitaji sportive pot fi reluate dupa 2 luni. I'm laica iiinii lombostat este absolut inutila. Corsetul ghipsat este pastrat timp de 3 luni. . Din a 4-a zi.

va evita sporturile violente. mers pe bicicleta (in limite rezonabile). evitarea pozitiei ortostatice prelungite. evitarea deplasarilor lungi in automobil.In finalul programului de recuperare trebuie facute cSteva indicatii pentru viitor: mentinerea greutatii corporale normale. efectuarea zilnica a unui program de kinetoterapie de mtretinere. . preferand sporturi ca: inot. nu se va apleca inainte fara a bloca perfect coloana dorso-lombara. mars.

f) reducerea riscurilor de complica^ii radiculare a sindromului dureros lombar. Manifestarile somatice depind atat de etiopatogenia bolii. I'oliinorfismul formelor clinice si anatomo-patologice cere participarea comuna inctlicului si a pacientului intr-o actiune comuna ce are drept scop schimbarea in no a starii dc sanatate si prevenirca recidivelor. ctiopatogenetic si functional si sa organizeze planul terapeutic idividnali/at la particularitatile cazului. sunt de durata scurta si recidivele apar cu Milaritate. liolnavul trcbuic sa faca dovada ca a inteles mecansimul intim al suferintei dc si s. se constata ca aceste ameliorari 11 strict limitate la simptomul durere. chiar daca intervalul liber poate fi de luni sau chiar ani. cat si de interpretarea liologica a mesajului nociceptiv.atamentul fizical-kinetic recuperarea medicala in sindromul zo-ftmctional lombo-sacrat r rin definitie. tratamentul are ca obiective: a) cducarea bolnavului in sensul acordarii importantei juste durerii sale lombocro-fcsiere. lomho-sacialil Iocali/at5 sau asociata cu un sindrom radicular neMc 50% dm cn/urilc cnre se prc/inta in scrviciilc dc mcdicinft ll/icft. Factorul esential care poate asigura o reusita terapeutica pe termen mediu si ig. Medicul trebuie sa stabileasca un agnoslic complet. Desi s-au organizat sisteme de educatie sanitara (low back school) este greu 1 crc/ut ca se poate acoperi intreaga problematica legata de durerea lombo-sacrata in cfitcva programe standardizate. nu au nimic in comun cu presupusul substrat npatogenic al durerii. /)) profilaxia activa a recidivelor.m( complet si sunt urmate cu constiinciozitate. Vazut din acest unghi.>gram de fizio-kinetoterapie la elementele etiopatogenetice generatoare de Icrin^a. La o analiza mai atenta. lombosacralgia este un simptom dureros localizat pentru c nu se poate stabili intotdeauna o relatie directa intre importanta pe care o irda bolnavul acestei suferinte si modificarile anatomo-patologice ale coloanei •Icbrale. rcducerea reala a riscului de recidiva. Participarea deloc neglijabila a acestei nponente psiho-somatice explica ameliorarile spectaculoase realizate prin lloace care. consta din adaptarea riguroasa a unui . chiar daca ele sunt realizate pe date concrete • bil.'i so conformczc rcgulile de igiena impuse de boala. la prima vedere. urmand cu consecventa n\lc indu'aliilc mcdicului. .

prostata). sindrom Reiter). hemangiom. cobaltoterapie). Alte sindroame algice lombo-sacrate pot beneficia de un tratament fizical simptomatic: d) lombalgiile de cauza endocrino-metabolica (osteoporoza. tratamentul fizical-kinetic este eel mai judicios tratament al lombosacralgiilor care nu sunt contraindicate (vezi CI de mai sus) si nu se afla intr-un stadiu ce impune tratamentul neuro-chirurgical. Aceasta dispersie intre diferite servicii medicale de specialitate se poate explica pana la un anumit punct prin diversitatea factorilor etiopatogenici care participa la declansarea durerii lombo-sacrate. se parcurg urmatoarele stadii evolutive: . lipsa unei educatii sanitare corecte in acest domeniu. de cele mai multe ori. b) lombalgiile secundare iradierii locale (radioterapie. De notat. ci ii gasim si la reumatologie. pelvispondilitele secundare (psoriazis. a) lombosacralgiile de cauza tumorala intrarahidiana (neurinom.Aceeasi suferinta reprezinta in toate tarile o cauza majora de incapacitate temporara de munca si are costuri sociale foarte mari. sistemul de organizare sanitara explica §i mai bine aceasta deruta a bolnavilor care aleg calea cea mai convenabila punctului lor de vedere care. medicina intema. a) neuropatiile maligne. san. . acesti bolnavi nu sunt numai obisnuitii serviciilor de fizioterapie. O alta categoric de lombosacralgii o reprezinta cele incluse in tabloul clinic al unor suferinte reumatismale inflamatorii cronice: -SA. Pe de alta parte. b) lombalgiile psihogene. in evolutia unei discopatii vertebrale lombare. boala Paget. ependimom).o piotruzie simpla care irita ligamentul intervertebral comun posterior (suferin(a i-sir li^amentara. durerea este vie deoarece acest ligament este foarte bine incrvai l. Cel mai frecvent este vorba de metastazele unui proces neoplazic osteofil (rinichi. i K-l cu straturilc cxterne ale inelului fibros). corcspunzator gradului de dezorganizare a inelului fibres si migrarea materialului nuclear dcgcnerat. a) tumori vertebrale primitive benigne sau maligne. spondilartritele seronegative. ortopedie. neurologic. bronhopulmonar. In aceasta categorie intra urmatoarele lombosacralgii (prezentate in functie de etiopatogenie): Discopatiile vertebrale Pana la stadiul de hernie de disc. Acestea sunt: a) lombosacralgiile de cauza tumorala vertebrala. osteoporomalacia. Pentru un tratament fizical-kinetic judicios trebuie sa se excluda de la bun inceput lombosacralgiile de cauze care contraindica acest gen de tratament. este incorect. guta). vasculara sau viscerala). b) lombalgiile posttraumatice. e) lombalgiile de origine pelvina (ginecologica. Desi nu toata lumea este de acord. hiperparatiroidia. neurochirurgie.

Sindroamele dural si radicular sunt absente. Durerea este exacerbata si de ruse. multe ori. atat ziua cat si noaptea. mediana injic la varstnici) sau bilaterala (sciatica in bascula).. bolnavul este blocat intr-o pozijie antalgica de la care daca incearca sc iiulcparteze apar dureri violente. ("c trebuie facut in aceste cazuri? F3cand abstractie de modificarile morfopatologice ale discului intervertebral il in cauza. ne raportam la cauza mecanica evidenta in declansarea durerii. sau uneori n un banal stranut. bolnavul relateaza. Rcpausul in pozitie antalgica pe care bolnavul o gaseste spontan (dar de cele i multe ori nu o respecta) calmeaza durerea. mai putin in sensul in care este realizata . de obicei. ii lu-inu. cca|ic (datorita cresterii presiunii intrarahidiene. libcrS.MiMiMiiiiiriiliiiA ii dist ulni. poutc irita wl iliinil. Mobilitatea reala a coloanei vertebrale lombare este si ea limitata (semnul inbcr). ca dupa un efort fizic supradimensionat i-tuat de cele mai multe ori din pozitie de anteflexie asociata cu un oarecare nl dc rotatie a trunchiului sau o simpla dezechilibrare redresata rapid. La bolnavii cu lombalgie a carei cauza este o protruzie simpla a discului interIcbral. ()ricare dintre aceste forme clinice pot ajunge pentru o prima consultatie inin scrviciu de medicina fizica unde este absolut obligatoriu sa se stabileasca gnosticul complet si conduita terapeutica cea mai adecvata spre care trebuie Imniat bolnavul. sfatuind bolnavul sa se hili/e/c numai pentru a merge la WC (si asta nu in toate cazurile). Acest lucru se realizeaza foarte u§or prin asczarea^ navului in postura antalgica clasica (decubit dorsal pe pat tare. Important este ca aceasta postura sa fie ii| inuta cat mai mult timp. cateva date clinice suplimentare pot fi utile. Din acest motiv. limitarea antalgica in grade variabile a mobilitatii coloanei vertebrale ibarc pentru toate sensurile de miscare.. ce gliseaza de-a lungul radacinii i) Moehea/a compimiAnd-o in gaura dc conjugare. echivalente ale manevrei Valva). contractura musculara paravertebrala antalgica unii hi latcrala. Prima c logica cste aceea de a crea cat mai rapid condijii biomecanice favorabile cpilrtSrii ligamentului intervertebral posterior (depozitarul nociceptorilor). I'tli-nml n'nl. de :ul intervertebral protruzat. s-a declansat o durere violenta in regiunea lombara cu blocarea (antancc sau mai tarzie a mobilitatii normale a coloanei vertebrale lombo-sacrate. IKTIHC traiisligauu-nlarrt posturioara. Aceasta hernie poate fi gratoric in sens cranial sau In sens caudal. tot cu genunchii flectaji) sau postura cea mai convenabila rare si-o gaseste insusi bolnavul. stranut. cu genunchii •la| i sau decubit lateral. dezaxarea miscarii de anteflexie a trunchiului). La cxamenul obiectiv se evidentiaza prezenta sindromului vertebral lombar lie si dinamic (scolioza. 'I'ralaincnliil fi/ical-kinctic in acest stadiu de evolutie se limiteaza la posturarea uisa antciiDi si la uncle proceduri de tennoterapie locala realizata prin aplicafii 104 .lura antalgica.v inn loirspondcntc $i o sul'cnn|a cpidurala (radScinanu ii poute nilisa in Inidiil (Itiial) l-xprcsia clinicfi cste lombosciatica. poulc ft dc nirti inic vm wbila. poate fi postero-laterala.

de a efcctua o scric dc gesturi uzuale ce reclama efort fizic sustinut sau unele miscari de flcxic. fara nici un fel de exagerare. mseamna ca sursa principals de durere este contractura musculara si relaxarea indusa de incalzirea locala prin aplicafia de cataplasma cu mustar. deschid calea altor proceduri fizicale. miscarile bruste. durerea si contractura dispar si mobilitatea coloanei vertebrale revine la normal. este obligatoriu ca bolnavul sa fie plasat in timpul procedurii in pozitia de confort maxim. umezeala. fiind exclusa ideea oricarui tratamcnt fizical-kinetic ambulator. pe langa eventualele efecte benefice asupra durerii. Ace§tia sunt: supraponderea. Tratata astfel. frigul. fie o components inflamatorie importanta. Daca. Ultrasonoterapia se poate utiliza in asociere cu celelalte proceduri de electroterapie respectand aceleasi reguli de posturare pe durata tratamentului. necontrolate. Nu comoditatea terapeutului in a plasa electrozii primeaza. electroterapia cu curenti de joasa si medie frecventa pot fi utilizati cu efecte benefice dar cu respectarea unor conditii ce pot parea banale dar sunt de foarte mare importanta pentru obtinerea efectului terapeutic favorabil. termoterapia locala va iesi din planul terapeutic eel putin pentru un timp. Durata procedurii trebuie sa fie suficient de mare pentru ca realmente efectul antalgic si decontracturant sa se poata produce. se presupune ca exista. inclinatie a coloanei vertebrale. Esentiala este iristruirea bolnavului asupra principalilor factori de rise pe care va trebui sa-i contracareze tot timpul. Pentru fiecare bolnav. Tot in acest stadiu de evolujie. fie o staza in plexurile venoase si. O cataplasma cu mustar. curentul diadinamic sau curentii interferentiali.i aplicarcn cataplasinci. dacS dupft pnmclc minute do l. Nu trebuie insa sa se piarda din vedere niciodata ca factorul cauzal ramane si o recidiva este posibila oricand daca tratamentul se limiteaza la ceea ce am facut. Estc la/a in care bolnavul trcbuic sa fie tratat la domiciliu. protector. poate furniza o serie de date referitoare la importanta componentei inflamatorii locale in suferinta bolnavului. cu spccifica(ia c3. avem la dispozitie unele elemente ce permit organizarea unui program profilactic ce va trebui aplicat. pe cap. S-ar putea spune ca am obtinut o vindecare clinica.dc catiiplnsmc cu mustar. dimpotriva. procedura sc va intrcrupe. indiferent de rezultatele foarte bune inregistrate in prima faza. Daca sub cataplasma cu mustar durerea se exacerbeaza. pe umar). condifia nedeplasarii bolnavului din postura lui antalgica ramanand esentiala. Daca bolnavul se afla internal. durerea se atenueaza (uneori chiar spectaculos). purtarea de greutati in mod obisnuit dar total defavorabil pentru coloana vertebrala (intr-o mana. se va aplica procedura din pozitia antalgica. plus revulsia indusa in acest fel. 105 . durerea sc accentueaza. in 5-6 zile. rotajie. gama aplicatiilor fizicale este mai larga. ca atare. invatarea de catre bolnav a modului corect. Indiferent daca folosim curentul galvanic. Chiar daca este foarte greu de precizat cand si in ce conditii se va produce recidiva.

Este o jcare corccta de a ridica obiecte usoare de pe podea. I'ractic. 'Ibl din ortostatism. in i oglmzii. presarea zonei lombare de perete.area pozitiei corecte a coloanei vertebrate lombare si a linului si mcntincrca permanenta a posturii corijate. din profil. coloana lombara fiind mentinuta in pozitie neutra. Din sezand: alegerea unei pozitii in care linia genunchilor sa depaseasca cu 10 cm linia soldurilor. ?. Arc drepl scop blocarea in timpul efortului a segmentului afectat. Din decubit dorsal.itici ncutrc si invatarea mobilizarii independente a membrelor fata IIUIK In Tuhnica invafarii acestei zavorari parcurge patru stadii: Sltidiul I: /. indiferent de pozitia corpului sau de activitatile desfasurate. cu calcaiele aflate la 25-30 cm de zid. apoi cc In cc mai aproape. ral. la perete. Ivxercitii de delordozare lombara prin bascularea bazinului. Lipirea spatelui de (anil scaunului etc. membrcle Hind imobile. in decubit lateral. Ajilecarea in fata (la chiuveta) nu prin flexia trunchiului.low htu-h xchnnl in care bnlnavii sunt mva(a(i sa traiasca si sa-si Income aclivilatcu profcsionalft in condijii dc rise minim. ci prin flectarea dnrilor si genunchilor. asezat Jccuhil iirniariiul alungirca axiala a trunchiului. I'cntru adoptarea unor posturi corectoare se fac exercitii din decubit dorsal. se adopta pozitii imobile din ortostatism. Aplecarca trunchiului pe un genunchi care se flecteaza. mainile la spate. urmarirea delordozarii regiunii lombare prin retrac|ia ctelui abdominal. Ivxercitii uzuale de delordozare. cu genunchii flectati §i apoi treptat cu genunchii intinsi. sezand si ortostatism. Se incearca scurtarea si lungirea distantei dintre maini. cu spatele la perete. o mana cu palma in sus plasata la nivelul pubelui. 2. /. I)in ortostatism. mimilcli. se incearca lordozarea si delordozarea coloanei iharc.si apendicele xifoid. II / a v o r a r e a ( i n l a c a t a r e a ) c o l o a n e i l o m b a r e . Greutatea se plaseaza anterior. invatarea •n|incrii po/. (>bicctivelc pc care si Ic propun accstc programe kineto-educationale sunt in KII dc trci: I Constienti/. neutre. In {Anlc otTidnitiile s-au dczvoltut o scrie dc programc adccvate. a coloanei ibare. 106 .avorarca rahisului lombar in pozitie neutra concomitent cu ohili/arcii nieinbrclor. cealalta livelul apcndicelui xifoid. celalalt membru infei ramanand intins indarat. Pozitia asezat cu picior peste picior. Din pozitie ortostatica. astfel incat corpul ia aspectul de cumpana. (icnuflcxiuni si flexia simultana a soldurilor pentru a ridica cu ambele maini o •ulalc dc pe sol. Din sezand. cu genunchii flectati si umerii usor ridicati.Ill NceM HC-IIH. ducerea piciorului pe un scaunel si scurtarea distantei dintre H. In decubit dorsal. la nivelul bazinului si este ii| innla astfel cu bratele intinse. cu coapsele si genunchii flectati. Din pozitie de cvadrupedie se executa aceleasi lordozari si delordozari.

mobilizarea bratelor etc. aplecarea trunchiului cu fandare pe un picior. Stadiul IV: Tot ceea ce s-a tnvatat vine aplicat pentru efectuarea corecta a miscarilor si gesturilor particulare pe care le impune activitatea profesionala a bolnavului. insidios.ultate au avut tralumcnldc efectuatc anterior. abducerea lor etc. Din anamneza trebuie sa se desprinda raspunsul la cateva Tntrebari care pot furniza indicatii utile despre caracterul acut sau cronic al suferintei. prezenta unor afectiuni asociate sau colaterale. legat sau nu ^^^^^^ de cfort li/ic. ridicarea bratelor spre orizontala. iU/ ^ J B' fH E este primul episod sau este vorba de o recidiva. sporturi adecvate etc. ridicarea din pat prin rostogolire laterals. genuflexiuni cu spatele sprijinit la perete. ridicarca coapselor.. insistandu-se pe: . ridicari si asezari de pe scaun etc. se prefera ca anamneza sa fie dirijata. Tehnica este cea cunoscuta prin exercitii izometrice. din sezand. Intr-un stadiu mai avansat al bolii. 7 dus la prezentarea bolnavului la fizioterapeut. III.. pe langa stabilirea diagnosticului trebuie transata clar linia terapeutica de urmat: tratament conservator sau rezolvare chirurgicala. . irita dura-mater. factori climatici). din decubit dorsal se flecteaza si se extind genunchii si se abduc si adduc bratele. lomba mcn^inandu-se delordozata. din sezand. executarea . alternativ.. (fig. Examenul clinical trebuie sa fie mult mai elaborat deoarece.circumstantele care au FIG.. Stadiul III: mobilizarea trunchiului zavorat ca pe o piesa unica: din decubit dorsal. 7). lucru nu intotdeauna usor de realizat. induce edemul periradicular si afecteaza mobilitatea radacinii spinale prin cointeresarea epidurala. cand discul intervertebral herniaza subligamentar. impactul functional real asupra bolnavului. apoi cu impingere in brate si coborarea concomitenta din pat a membrelor inferioare. din ortostatism. Mentinerea fortei musculare a paravertebralilor inferior! §i a fesierilor.Statliulll: cutrunchiul menlinutzavoratsernobilizca/a independent mcttihidr. izodinamice contra rezistenta progresiva. apoi la verticals. Din acest motiv. oscilatii antero-posterioare si laterale prin rularea pe ischioane (mainile in solduri). tabloul clinic este eel de lombosciatica.cumpenei". vechimea suferintei si ^_^^^_. flectarea la 90 de grade a soldurilor. din ortostatism. manicra in care a debutat •^^^Hj f (brusc. ce re/.

Apoi. Nu de pujine ori. inlcrcsca/a lot ce se poatc aria despre durcrca lombara iji inmmismclc prin care cslc provocata.Mc spontaml sau provocata (factorii care provoaca durerea). se examineaza ligamentele ilio-lombare. uneori. infiltrat. etiologia fiind evident articulara si nu discala. asezat. Din pozitie de cifozare pasiva a coloanei vertebrale lombare se palpeaza ligamentele interspinoase. fn pnmiil rfiiul. din po/i(ii variate (decubit. dureros la ciupire. Dupa ce a fost evaluat tegumentul se trece la explorarea ligamentelor si aponevrozelor musculare. Decelarea prin palpare a unor noduli celulo-grasosi hipersensibili in regiunea ilio-fesiera si peritrohanteriana indica prioritate tratamentului local. Pliul cutanat care se ruleaza grcu in sens longitudinal sau transversal este aderent de planurile profunde. este vorba de o pseudosciatica. lombare. }>rcsiunc. La nivelul pielii se pot decela modificari m zonele metamerice corespunzatoare suferintei nervului articular posterior. Aceste semne vor fi cautate in special la nivelul regiunii fesiere.n v iH ill l It/Ill U INC C lC iie i. examenul clinic efecruat din diferite pozitii statice si din <luiamica. exniwinil Im ul iiohinc sfl mm u mfl (n iiHuldcnNehif j>i. Nu se va neglija explorarea articulatiilor sacro-iliace pentru a elimina o cventuala afecjiune inflamatorie sau degenerativa localizata la acest nivel. mobilizare pasiva si alte manevre speciale.. cn|it 91 impnrtmi|a tmoi vengi rmopiilnlogicccare in piilcn li inlliicii|iilc fnvoiiibil pint inijloaccdc dalanicnl spccilkc medicimi ll/ico. regiunile ischemice si trohanteriene. se incearca clucidarca problemci caracterului primitiv sau secundar al durerii. Mai in profunzime dar totusi accesibile palparii. Durerea provocata prin percujia apofizelor spinoase sau prin presiuni laterale poate sugera suferinta discului intervertebral corespondent. Semnificatie diagnostica au numai modificarile localizate strict unilateral. O prima precizare va stabili daca durerea e. §i de aceasta data. se continua analizand sindromul vertebral lombar. Hste un examen clinic de mare finete ce se efectueaza static si in dinamica. hiperalgic. in mers) si consta din inspectie. O presiune susfinuta asupra apofizelor articulare posterioare poate declansa sau exacerba durerea pe care bolnavul o acuza (localizata la nivelul sarnierei dorsolombare poarta numele de sindrom Robert-Maigne). diagnosticul. rezolvarea durerii putand transa. In final. ortostatism./alse sciatic!" al carei tratament este strict local. Stabilirea tipului 108 . mergand chiar pana la regiunea cervicala inferioara. dorso-lombare. palpare. este posibil ca durerea dc tip lombosciatica sa fie cauzata de acesti moduli si sa ne aflam in fata unei . Tegumentul infiltrat cu aspect de coaja de portocala. deasupra si spre interior fata de spina iliaca postero-superioara. zonele de inserjie musculo-aponevrotica ale crestei iliace. P tire N IV l>i> I'll mi luiliiiinMil ti(n i vator fl/ienl-kinciic. Pentru aprecieri diagnostice care sji aiba valoare orientativa pentru alegerea planului terapeutic. chiar daca durerea iradiaza pe fata posterioara a coapsei. se examineazaplanul fibros sacroiliac. sunt semne bine cunoscute celor care practica terapia mctamerica (mezoterapie) sau manipulative vertebrale.

din decubit ventral examinatorul exercita o presiunc cu ambele maini asupra sacrului. extensia mclinatiile si rotatiile. flexia reala a coloanei vertebrale lombare se obiectivizeazS prin testul Schober care consta din urmatoarea manevra: se marcheaza spatiul intervertebral L5-S1 si se masoara 10 cm in sens cranial.in . dar deosebit dc valoroase: manevra Erickson. se observa rotatiile spre dreapta si sprc stanga. Acelasi examen segmentar se efecrueaza si din descarcarea coloanei (pozific de decubit dorsal).COIl*liln|ioiml |H'imile liicfldin Kliirtoncnl. Un semn Patrick pozitiv care declanseaza durcri lombare este sugestiv pentru suferinta articulatiilor interapoflzare posterioare. Se folosesc cateva manevre simple. Avand o imagine generala asupra supletei vertebrale. Examcnul static al coloanei vertebrale se face in plan frontal si in plan sagital In plan frontal se vor urmari deviatiile laterale (atitudinea scoliotica antalgicd) si sc va diferentia aceasta deviatie reversibila de o scolioza organizata si fixata dcfinitiv In plan sagital se urmareste lordoza fiziologica lombara (stearsa. extensia pasiva fortata a articulatiilor sacro-iliacc concomitent cu extensia maxima a soldului homolateral. Examenul global se practica din pozifie ortostatica. distanta dintre cele doua puncte creste de la 10 la 15 cm. in mod normal. Examenul articulatiilor sacro-iliace este obligatoriu si trebuie efectuat sistemic in orice caz de lombalgie. bolnavul in decubit dorsal. urmarind modul in care se realizeaza flexia. rcdusiV cxagerata).i iialanu'iiiulm li/it'iil-kim lie t/nbolimv lonyilin. 109 . semnul trepiedului. Din aceeasi pozitie de decubit dorsal se verifica si libertatea de miscarc din articulatiile coxo-femurale. cu participarea tuturor segmentelor vertebrale. se trece la examenul segmentar. cu bolnavul asezat. din aceeasi pozitie de decubit se apropie fortat aripile iliace. examinatorul indeparteaza fortat aripile iliace. In plan sagital se masoarii indicele degete-sol urmarind cu atentie daca desfasurarea intregii cloanc sc realizeaza armonios. In extensie (Schober inversat). La bolnavii cu surplus pondcral trebuic sa sc stabileasca daca cstc vorba dc o obcxitalc androida dc tip musculo-stcnic sau o obczitatc ginoida dc tip picnic astcrm I'rczcnfa vcrgcturilor sugcrcaza o suferinta endocrina. manevra Wolkmann. In plan frontal se masoara mclinatia laterala prin indicele degete-sol. In plan orizontal.1 dc MM picnic robust. laxilnlr aipsiiln-li^ainriilarA va hcm-licia df nn program dilcrit de kinclotcrapie fa|. i'ii musnilaliiia hipotonA. rigid. scade de la 10 la 7 cm. Cu aceasta ocazie se observa si peretele abdominal precum si statica bazinului. La flexia anterioara. Din ortostatism. mana alunecand pe fata laterala a coapsei. Examenul dinamic al coloanei vertebrale se va efectua global si segmcnlai. din decubit lateral. Extensia globalii a coloanei se apreciaza obiectiv masurand indicele stern-perete.

tulburari trofice vegetative si uneori tulburari sfmcteriene •ji scxualc.Testing-ul muscular completeaza datele examenului obiectiv. dar mai ales le aparitia recidivelor. I'rc/cnta acestui semn indica foarte net existenta unei hernii ce are indicatie chirurgicala. cat si unul calitativ. deficitul de extensie al muschilor ischio-gambieri (fals semn Lasegue).ste direct sau indirect raspunzatoare de producerea durerii lombare. spinalilor. Aceste Icnomene sunt datorate tractiunii ce se exercita pe radacina afectata. se gaseste si un semn Lasegue controlateral. nefiind dureroasa. Sindromul radicular se exprima clinic prin tulburari de sensibilitate.c participa in mod normal la asigurarea unei biomecanici normale a sarnierei ombo-sacrate: retractura dreptului anterior si a tensorului fasciei lata antreneaza o anteversie i bazinului si o rupere a raportului normal dintre coloana lombara si cea sacrata. semnul este bilateral. deasupra orizontalei. Anteflexia capului poate determina dureri in regiunea lombara si in membrul inferior (semnul Nerri). Se efectueaza tat un bilant cantitativ. Se mai evalueaza prezenta unor eventuale reduceri a extensibilitatii unor muschi . In aceste i . Bolnavul in decubit dorsal. la un anumit unghi apare o durere si o contractura reflexa care limiteaza continuarea miscarii.ili . In hcrniile de disc inalte. permanente 4iii inlciinitcntc '1'opoi'iiilia lot pi-nli-ricft pontc da ii)lbrma|ii despre 1»< . viata familiala.i/. In cazul herniilor mediane. In cazurile patologice. Subiectiv. Pentru obiectivizare se foloseste Minnul Wasscrmann. semnul Lasegue este eel mai adesea negativ. Sindromul dural se obiectiveaza de obicei prin elongatia nervului sciatic realizata prin manevra Lasegue.uri durcrca iradiaza pe fata anterioara a coapsei. Bilantul calitativ exploreaza tonusul muscular si relieful maselor musculare ic cand bilantul cantitativ vrea sa obiectivizeze insuficienta de for^a musculara ce . compresiunea jugularelor da uneori aceleasi dureri (semnul Naff/. 1 ulbuiaiilc de sensibilitate sc intalncsc eel mai frecvent. Executarea manevrei Lasegue de partea sanatoasa (fara sciatica) cu aparitia durerii in regiunea fesiera sau in intreg membrul inferior este manevra Bechterew. contractura muschilor piramidali ce antreneaza o limitare a rotatiei interne a 'joldului. psoas-ului si a muschilor pelvitrohanterieni. In cazul unor licrnii voluminoase care au depasit linia mediana. o ingustare a spatiului articular al sacro-iliacei si uneori mersul schiopatat. Bilantul functional incheie seria de evaluari stabilind care este impactul real al suferintei asupra gesticii uzuale de autoservire. anior^cala si uneori chiar sen/atii de arsura. tulburari motorii. examinatorul ridica incmbrul inferior extins. profesiunea pe care o exercita bolnavul. extensia merge pana la 90 de grade.igcr). Bilantul muscular cantitativ urmareste global tonusul si forta musculara a abdominalilor. In cazuri normale. tulburari irllexc. bolnavii MM/A scii/ajn ilc fumiciittirfi.

ncurologica. .cn(a Inr livbuic s. mersul pe varfuri sau pe calcaie). Reflexul rotulian este interesat in cazul herniilor inalte. In herniile discale inalte. iar pareza flexorilor hernie L5-S1. chiar limitata la extensorul propriu al halucelui inseamna hemie de disc L4—L5. in cateva saptamani. La fel de negativ din punct de vedere si cu aceeasi valoare pentru indicatia de tratament chirurgical este si disparitia brusca a durerii lombosciatice §i instalarea tulburarilor de reflexe O-T si de forta musculara (semn de intrerupere totala a conductibilitatii nervoase in radacina). instalarea brusca a unei paralizii in cadrul unui sindrom lombosciatic mai mult sau mai putin conturat este cu pronostic nefavorabil si obliga indrumarea bolnavului pentru tratament chirurgical. Hipotonia muschilor fesieri nu are valoare localizatorie topografica deoarece acesti muschi au inervatie pluriradiculara. determinate de compresiunea arterelor radiculare sau se instaleaza in timp. pre/. pe cand radacina SI este responsabila de flexie. Mai frecvent. loja posterioara a gambei si rcgiunca pluntara (radacina SI). determinate de compresiuni partiale neglijate. l''ascicula|iilc musculare apar in mod cxcepfional in herniile dc disc. Tabloul clinic arata un sindrom radicular SI cu abolirea reflexului ahilian si pareza extensorilor. dar trebuie detaliate printr-un testing muscular analitic. pareza musculaturii extensoare a piciorului. L2-L3 si L3-L4. Se intalnesc mai frecvent la musculatura lojei anteroextcrne a gambei (peronierii-radacina L5). Testele de apreciere a parezei si hipotoniei musculare sunt numeroase (mersul stepat. hipoestezia sau hiperestezia la haluce este data de hernia discului L4-L5. marginea externa a piciorului si ultimele degete. Deficitele musculare proximale pe quadriceps sunt mai rare §i se concretizeaza prin deficitul flexiei coapsei pe bazin. deficitul motor se instaleaza progresiv si se exprima prin hipotonie si scaderea fortei musculare si mai rar se instaleaza brusc cu paralizie si hipotrofie rapid progresiva. Tulburarile reflexe ale membrului inferior: reflexul ahilian este diminuat sau abolit in peste 60% din cazurile de hemie L5-S1. Oricum.herniei. atunci cand localizarea este in calcai.i nc dclciiniiic sfi cautain o cvcntiiala alta cau/a. Tulburarile motorii apar sub forma de pareze. Atrofiile musculare se pot instala rapid. cu atrolii musculare bilatcrale cu prcdominenta dc o partc. batutul tactului. Exista totusi cazuri de hernie de disc L5—S1 care afecteaza radacina L5. paralizii hipotonii si atrofii musculare. se presupune o hernie L5-S1. reflexul medio-plantar poate fi abolit inaintea celui ahilian. In herniile lombarc inalte se pot intalni sindroame senzitivo-motorii de coada de nil. sau chiurparaplcgii. Pareza extensorilor cu reflex ahilian normal ne face sa ne gandim la o hernie L4-L5. Asadar. tulburarile dc sensibilitate au o valoare localizatoare mai mica. dificultate in urcarea scarilor (numai cu piciorul sanatos inainte) si hipotonie musculara. Radacina L5 asigura inervatia musculaturii extensoare a piciorului. Prezenta unei pareze sau paralizii are valoare diagnostic^ de nivel.

tulburari trofice. cxprcsia clinica este mai discreta (picrderea urinii la clort.Tiilbm Ai id* slniclcricnc yi icxiuilc sum mai user explicable in lic-mnlo dc disc niallr caie dclcimma apan|ia limn smdrom dc coada de cat sau cluai dc con mcdular. fie repaus asocial tratamentului mcdicamentos cu AINS si/sau fizioterapie). reducerea libidoului). I Icrnia de disc cu deficit motor. conservatoare in continuarc sau chirurgical) sau deficitul apare de la debut cand este de preferat orientarea bolnavului cfllic neurochirurgic. in bascula. neuro-chirurgical. in ca/. dupa care se instaleaza o lombosciatica de tip monoradicular. Acestea tin de suferinta vasculara care se asociaza frecvent sufcrintei radiculare. L5 §i L5 SI).ul hcrnici joasc 1. S3 prin fragment discal migrat in canalul sacrat. se caracterizeaza de alternanta slanga/dreapta a sciaticii de-a lungul anilor de evolutie. Aceste forme clinice ridica probleme deosebite deoarece este nevoie dc multa experienta pentru a putea stabili cat timp se poate trata conservator si cand este bine sa se renunte la acesta in favoarea tratamentului chirurgical. /a intervale dc timp variabile ?i imprevizibile. Hernia de disc cu sciatica biradiculara bilaterala este determinata de o hernie dc disc mediana sau bilaterala. intarzierea rezolvarii radicale a herniei putand fi cauza unor seclidc molorii cc ridica altc probleme dificile de recuperare. fie ca acesta se instaleaza pe parcursul evolufici (cand ridicfi dc asemenea probleme pentru terapie. Suferinta poate incepe ca o sciatica unilaterala si in cursul evolutiei devine bilaterala sau este bilaterala de la inceput. Hernia de disc cu sciatica biradiculara de aceeasi parte este determinata de o hcrnie voluminoasa. Hernia de disc clasica. Semnele neurologice pot fi variabile si nu este obligatoriu sa existe deficit motor. De mentionat ca aceste forme clinice pot fi expresia unor stadii evolutive la acelasi bolnav. semne senzitivo-motorii supraiacente leziunii discalc. Hernia de disc cu sciatica alternanta. Aceasta durere lombara se poate repeta o data sau de mai multe ori. 112 . cum ar 11: claudicatia intermitenta. Cauza ar fi afectarea radacinilor S2. La randul ei. monoradiculara. aceasta se poate ameliora sau remite prin aceleasi mijloace de tratament conservator (mai mult sau mai putin complex) sau evolueaza progresiv spre agravare cu instalarea semnelor neurologice si impune schimbarea atitudinii terapeutice de la conservator spre chirurgical. Hernia de disc hiperalgica apare mai des pe parcursul evolutiei si mai rar chiar dc la debut. scn/a(ic imperioasa dc mictiune. Cum cea mai mare parte a bolnavilor internal! in serviciile de medicina fizica se afla in aceasta situatie. eventual cu fragment rupt si migrat sau hernierea a doua discuri de aceea?i parte (mai frecvent L4. Hernia discului intervertebral lombar poate genera o serie de forme clinice pe care trebuie sa le recunoasca orice medic care se angajeaza in tratarea acestor bolnavi. evident ca medicului de aceasta specialitate ii revine sarcina de a aprecia oportunitatea continuarii tratamentului conservator sau indrumarea bolnavului spre tratamentul radical. apare eel mai frecvent la adultul in plina sanatate sub forma de crize lombalgice care se amelioreaza sau dispar prin tratament conservator (fie simplul repaus.5 SI. In hernia de disc lombara pot sa mai apara unele semne aparent paradoxale.

fn (KTiouda subacuta durerile din decubit au disparut.. atitudinea terapeutica este identica celei prezentate la . ! *ei n nida cronica permite bolnavului sa-si mobilizeze coloana.ftatnm en tul fi/ical-km ctic || rccupcruruu mcclioala a sindromului lombosciatic Aces! gen de tratament este indicat intoate stadiile evolutive ale lombosciaticii tj* ran/ft discala. comune celor enumerate la "ilti i i< i . In ortostatism si mers. pc langa obiectivele principale. deficite motorii. dar este bine ca acest tratament sa fie mill in coiidijii dc spital sub o atenta supraveghere a evolutiei si a raspunsului |»iii' • ilui'ili' aplicate..l exponcn|iali cu |).. durerile apar dupa in viil inai mare de timp. dar trebuie individualizat in functie de forma clinica si pMilU'iilarita(ile bolnavului... gama iluiili)! li/ical-kinetice se largeste. pot persista contracturi ale musculaturii paravertebrale 'IIC i Vi ioada de remisiune completa este perioada dintre episoadele algice in care i viil rsie asimptomatic si predispus astfel la repetarea acelorasi greseli ce due 1. apar objective suplimentare datorita coafectarii radiculare si aparijia ijci nciirnlogicc: tulburari dc sensibilitate.iir c-... in jicijoada subacuta cand se poate mobiliza mai usor bolnavul. -iiliil sindromului algic lombo-sacrat.inlii* In holna vii care prc/inta tulburari dc sensibilitate pentru a evila arsui ile • in ce I'oMipiomil total programul terapcutic fi/ical-kinctic..I in prnoada acuta. 1 1' ii-. nu se calmeaza nici in decubit. aceste mobilizari iiij/iiul durcre moderata. Him paiv/elc pcrifcricc sunt necesare programe dc clcctrnslimiilnre ill A cu cincn|i dc joasft frccvcn|. tulburari Irofice.. diadinamic) vor fi cfcctuatc .l IUTvcn|.l.l (galvanic. exponential. 1 1 V. poate fi utila prezentarea diferenfiata a tratamentului fizicalklliclic. I'enliu tratamentul fizical-kinetic este utila o clasificare care sa permita IJnlcMi/arca mijloacelor de tratament In cateva scheme cu valoare orientativa pentru nnv avand mai putina experienta in materie. bolnavul se poate misca In |nil ffinl prea mari dureri. Procedurile de termoterapie locala si elcctroterapic cu cnrcnji . i I rxiiccrbarea durerilor.. rectangular.. i iriic $i sexuale.ic. Dm accst motiv. poate sta pe scaun un timp limitat si se poate deplasa i . se confrunta totusi cu aceste hm pcrioada acuta intelegem stadiul de evolutie al bolii in care durerile liHiihosiu rale. cu sau fara iradiere sunt intense.inta dc cicstcrc progrcNivfl . pnulft contractura musculara paravertebrala cu sau fara blocada. cu o referire specials pentru recuperarea bolnavilor laminectomizati sau oppiiip pentru hernie de disc prin metode chirurgicale mai mult sau mai putin lit Nlahili/atoare pentru functia statica si dinamica a coloanei vertebrale.il}. i unii'ra cu conditia de a nu-si mobiliza coloana lombo-sacrata si a nu-si provoca . suportabila.

Se utilizeaza pozitiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre in scopul influentarii musculaturii trunchiului. puinnul in extensie si deviate radiala. Diagonalele membrelor superioare vor influenta musculatura abdominala superioara si cea extensoare superioara a trunchiului. Obiectivele pe care trebuie sa si le propuna orice program de kinetoterapie. ubduc|ic »i rotajie interna. scapula ridicatii addusa si rotata in sus. bra^ul in flexie. Sa nu uitam ca un simplu stranut poate aduce un bolnav aproape asimptomatic intr-o situatie ce reclama intervenjia chirurgicala dc urgenja. In caz contrar. factor de acomodare alfa. De aceeasi importanta cu electrodiagnosticul. Sbenghe recomanda aplicarea exercitiului hold-relax (tine-relaxeaza) modificat. diagonala a doua de flexie a membrului superior. este necesar ca acel conflict disco-radicular sa fie rezolvat chirurgical si recuperarea sa fie efectuata in timpul II. Accastfi schrinA iiclivi'n/A innscnlaltira cxtcnsourc a trum hiului hiipciun dirapta. situatia putand sa se modifice de la o zi la alta datorita a nenumarate cauze ce tin si ce nu (in de o corecta atitudine terapeutica. Diagonalele membrelor inferioare vor influenta musculatura abdominala inferioara si pe cea a trunchiului. se poate insista pana la refacerea fortei de contractie voluntare. reobaza. poluck. Daca este convins ca deficitul muscular nu se datoreaza unui conflict disco-radicular manifest. bratul extins. pentru recuperarea deficitului motor este foarte important sa fie foarte clar in mintea celui care face acest lucru substratul morfo-patologic. Ceea ce trebuie sa aduca o consolidare a remisiunii simptomelor si o profilaxie a recidivelor se poate realiza printr-un program corect de kinetoterapie. . sunt: relaxarea musculaturii contracturate si asuplizarea trunchiului inferior. daca este gandit corect. addusa si rotata in jos. cotul cxtins. policclc opozabil dcgctclor). Contractia unui grup muscular este urmata de relaxarea muschilor activa^i si ciclul se repeta. cotul in extensie. curba climalizei.opo/uhil di-^ctelor. Sa presupunem ca bobiavul are o contractura dureroasa lombara stranga: se incepe cu membrele de partea dreapta determinand astfel o activitate musculara a hemitrunchiului drept. addus si rotat intern. cu cotul inlins. Trebuie subliniat ca acest stadiu de evolutie este extrem de variabil. Abordarea grupelor musculare se face de la distanta spre zona afcctata. cu rezistenta moderata spre minima. pumnul si degetele in flexie si deviatie cubitala.o schema unica pentru fiecare bolnav in parte si care schema este stabilita de clatclc furnizate de electrodiagnostic (cronaxie. AceastS schema activeaza musculatura abdominala superioara. Pentru relaxarea musculaturii lombare cu reducerea concomitenta a lombosacralgiei. electromiografie). curba I-T. diagonala a doua de extensie a membrului superior drept cu cotul intins (scapula coborata. ci este vorba de rezultatul unei afectari radiculare sau/si vasculare care s-a rezolvat.

(pelvisul basculat inainte. se trage un genunchi cat mai mult sprc piept. talpile pe pat. calcaiele lipite pe sol. se trage cu mainile un genunchi la piept pana se atinge genunchiul cu fruntea.i|iu de . talpile pe pat. pe langa cap. apoi ambii concomitent. decubit dorsal.decubit dorsal. se revine si se repeta de mai multe ori. genuflexiuni cu mainile sprijinite pe spatarul unui scaun. genunchiul in flexie. din ortostatism. Acest program cuprinde urmatoarele exercitii. Aceasta schema activeaza musculatura flexorilor laterali drepti ai trunchiului. Fiecare exercitiu descris mai sus se repeta de 5 ori pe sedinta si se fac 2-3 Ve<lin{c zilnic. In faza a doua a programului Williams: decubit dorsal cu genunchii flectati. Se men(ine nccasta pozitie timp de 4-5 secunde. Din aceasta pozitie se impinge lomba spre pat. sc Mcctcaza trunchiul anterior astfel ca mainile sa atinga solul sub scaun. diagonala intai de extensie a membrului inferior cu genunchiul extins (pelvisul basculat spre inapoi. adducjie si rotate extern. apoi celalalt genunchi. ca si in exercitiul anterior.diagonala Tntai de flexie a membrului inferior drept. decubit dorsal cu bratele ridicate la verticals. Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exercitii de remobilizarc a coloanei vertebrale lombare. coapsa in flexie. lc sc mcn|inc perfect drept. decubit dorsal. genunchiul extins. cu genunchii mult indepartaji. dar simultan cu ambii genunchi. se apleaca ambii genunchi (hpi|i) spre dreapta si spre stanga. intinderea musculaturii paravertebrale si muschiului psoas-iliac.!. se contracts abdominalii si se basculeaza sacrul spre inainte. genunchii flecta{i la 90 de grade. se ridica alternativ fiecare membru inferior cu genunchiul t'Htins. Se revine si apoi sc icpcta de mai multe ori. flexia-extensia genunchilor. se ridica alternativ calcaiul si se aseaza pe genunchiul opus >i dm aceasta pozitie se abduce coapsa pana atinge suprafata patului. cu genunchiul flectat In 90 de grade. sc intitule genunchiul de sprijin cxccutand si o balansare care intindc psoasihuc. . decubit dorsal cu mainile sub cap. piciorul si degetele in dorsiflexie si inversie). coapsa in flexie. In prima faza: . corpul aplccat sprc inainte si sprijin cu mainile Hoi. pana ating suprafata patului. Rezistenja se aplica in pozitie fmala si este crescuta progresiv pana la otyinerea unor contractii izometrice nedureroase.cavalcr servant". po/. adductie si rotatie externa. repartizate in doua faze. eel mai frecvent se utilizeaza programul Williams. basculari ale bazinului. decubit dorsal. In sezand pe scaun. Aceasta schema activeaza extensorii lombari drepti.. piciorul si degetele indorsiflexie si inversie). apoi celalalt.

f) cu picioarele pe o bara se executa cifozari repetate ale coloanei vertebrale lombare. mainile prind bara si se executa: redresarea bazinului.cu spatele la spalier. trunchiul inferior sa realizeze o pozitie neutra a pelvisului si sa creeze o presiune abdominala care sa fie capabila sa preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale lombare inferioare. Totnlu'A sclcctiv niiischn abdonnnali.Tot in acest program se asociaza si o serie de exercifii din pozitia atarnat: . Obtinerea unei pozitii neutre. 9 In perioada cronica se continua kinetoterapia prin consolidarea asuplizarii coloanei vertebrale lombare. uiiiri n $i Imiicliiul. delordozante. Exercifiul 1. talpilc pe pal. dar cu accent pe tonifierea musculaturii trunchiului. 9). Scopul tonificarii musculaturii abdominale si a celei extensoare lombara este ca.stc excrcijiul care dctcrmina cca mai buna contrac|ic a musculntnrii loinhiirc si iilnlominalc. tine de intinderea musculaturii extensoare lombare (paravertebralii si psoas-iliacul) dar si de tonifierea abdominalilor (care trag in sus pnbelc) si a fesierilor mari (care trag in jos fata posterioara a bazinului). prinde cu ambele maini bara ?i executa: a) ridicarea genunchilor la piept (fig. a) bascularea stanga/dreapta a membrelor inferioare intinse (ca un pendul). Se rcvine si se rcpctA. pendularea bazinului (fig. . F. FIG. 8 FIG. mainile deasupra capului. Din decubit dorsal cu genunchii flectati la 90 do grade. liru(clc intinse anterior. a) rotarea trunchiului stanga/dreapta cu genunchii flectati. 8). ridica capul. Acccasi po/i(ic dc plccarc. se fac basculari inainte si inapoi si in lateral ale bazinului. in ortostatism. a) semisuspendare (soldurile si genunchii flectati la 90 de grade. Sc inccarca impingerea cu forta a genunchilor in sus in (imp cc kinctotcrapcutul sc opunc miscarii. KM'irifhil 2. sprijin si pe picioare). a) cu fata la spalier. pan& catul palmelc ajung clcasiipra gcnimclulnr. tot timpul lomba ramanand in contact en palnl.

In ponoada de rcmisiune completa. Exercifiul 5. se suge puternic peretele abdominal si se mentine 5 sec. fipre sfarsitul cursei miscarii terapeutul opune rezistenta. Bolnavul se opune nccstor forte. Decubit dorsal cu membrele inferioare intinse (se mentine activ po/itia delordozata). Din pozitia . din decubit dorsal cu genunchii llcctafi la 90 de grade si talpile pe pat: se duce lomba in jos. iar kinetoterapeutul se opune. La excursia maxima a miscarii se opune rezistenta din partea terapeutului realizandu-se astfel izometria. pe creasta iliaca opusft. Se desfasoara in patru timpi. Bolnavul se opune acestor forte.podului": din decubit dorsal cu genunchii flecta(i. Asistentul controleaza plasand i) mana sub lomba bolnavului. Mangalia. Exercitiul 6. Exercifiul 9. Executarea . bolnavul incearca o rotare a bazinului la care iciiipcutul opune rezistenta spre sfarsitul cursei miscarii. kinctotcrnpcnliil cu o mana pe scapula si cu cealalta anterior. lipiti unul de . . Impinge. Decubit dorsal. presand planul patului. Exercifiul 12. se ridica bazinul si lomba (fara sa se lordoze/c i-oloana). Tonifica selectiv transferal abdominal. Terapeutul cu o mana impinge inainte pelvisul si cu cealalta trage inapoi umarul. lomba ramanand insa presata pe pat. '. Exercifiul 11.) undo asocicrea faclorilornatunili t'Kte hcnclicA si inipieiina cu programclc dc kinetoterapic adecvate vor nsig\na prevcnircn rccidivclur. Exercifiul 10. dar bolnavul se opune. Terapeutul incearca sa ridice ambele membre inferioare. Din decubit lateral cu coapsele usor flectate. bolnavul poatc bcncficia dc li alamenl linlitfo-fl/ical in sla(iuni profilatc pc (ratamentul afccfiuniloraparatului locnmolnr (I'olix. Imediat.pod". Exercitiul 8.. Se schimba apoi po/itia niainilor. Exercitiul 4.. bolnavul i§i trage cu forta genunchii l. Din aceeasi pozitie se face translarea laterala a bazinului la care. Ml'oiic Nord. Din ortostatism. Astfel se tonifica inusculatura extensoare lombara. dupa trecerea completa sau aproapc ioiuplctA a tuturor sufcrin|clor lombosacrate.prijin pc umeri-spate si picioare. pacientul se sprijina usor dc ea si r«cc o usoara flcxic din solduri mentinand coloana lombara delordozata.i pi opt. langa o masa. Din pozijie de cvadrupedie pentru corectarea lordozei lombare. rcspcctiv trage indarat. bolnavul incearca sa-i duca lateral spre planul patului. Se relaxeaza si se repetft. Aceeasi pozitie de plecare. se ridica capul-trunchiul cu bratele intinse spre coapse.illul. se contracta izometric fesierii mari. Exercifiul 7. in maini un cordon elastic dur de care se trage inspre lateral (mainile cu palmele in sus). terapeutul inverseaza prizele (umar posterior si pelvis anterior) si pacientul se relaxeaza. genunchii flectati la 90 de grade. Se alterneaza stanga/ ilicapta.Exercifiul 3. Techirghiol etc. se basculeaza sacrul si coccisul in sus. kinetoterapeutul se opune apasand pe crestele iliace. fara pauza.

Din punctul de vedere al neurochirurgilor. Altele.ical-kinctic. ostcomiclita vertcbrala. Mentinerea fortei muscularc. se pot ridica obiecte mici si usoare de pe sol in conditii de securitate pentru coloana lombara. supuratia supcrficiala a plagii operatorii. celalalt membru infe rior ramanand intins indarat. fie continuarii unor tratamente incepute din etapa a doua si care se adreseaza eventualelor complicatii sau sechelelor postoperatorii.iiiinul Accslca sunt: (. Cateva exercitii uzuale de delordozare ce pot fi efectuate §i acasa: aplecarea trunchiului pe un genunchi care este flectat. climatul) se utilizeaza conform unor metodologii proprii fiecarei statiuni. diferentierea dintre sechele si consecintele complicatiilor postoperatorii liind foarte dificila. sindronnil nulK'nlm iculmil potttopcrator. ci prin flectarea soldurilor. astfel se ridica greutati care sunt apoi purtate in maini cam la inaltimea bazinului (nu la nivelul pieprului). in schimb. genuflexiuni cu flectarea concomitenta a soldurilor. fnzavorarea coloanei vertebrate lombare Are drept scop blocarea in timpul efortului a segmentului afectat. Tehnica prin care se realizeaza a fost prezentata mai inainte si parcurge patru stadii. kinetoprofilaxia lombosacralgiei se bazeaza pe trei obiective. multe altele. ortostatism) si prin exersarea unor miscari active de delordozare prin bascularea bazinului (de asemenea din toate pozitiile). A. la masa) nu din flexia coloanei. abcesul cpidural. in unelc cazuri singurul tratamcnt ra|ioniil di. C. B. cu conditia sa fie respectate regulile fundamentale.Daca factorii natural! de cura (apa minerals. aplecarea in fata (la chiuveta. Aceleasi exercitii pe care le-am detaliat anterior la care se pot adauga. namolul terapeutic. Constientizarea pozitiei corecte a coloanei vertebrate lombare §i a bazinului Acest obiectiv se realizeaza prin adoptarea unor posturi corectoare din toate pozitiile de baza (decubit. dupa 4-6 saptamani de la operatic si o etapa tardiva dedicata fie kineto(erapiei profilactice secundare. meningita postopcraloric.•liiinpn muscuhia gambicra posterioara. dupa imaginatia kinetoterapeutului si dotarile salii. asezat. dar este bine ca clc sa fie cunoscute: hematomul postoperator. se discuta despre complicatii si scchclc. in acest fel. () serie de complicatii nu fac obiectul tratamentului fizical. (Irlicilul nioloi pasagcr. coloana lombara fiind mentinuta in pozitie neutra. supura^ia profunda a plagii operatorii. Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala a herniei de disc lombare (HDL) operate Tratamentul fizical-kinetic al bolnavilor operati pentru hernie de disc lombara rccunoaste doua etape sau chiar trei: primele zile postoperator (se desfasoara In clinicile de neurochirurgie cu personal calificat si care foloseste metodologia clinicii). bcncficin/ii m-t dc lialamcntul fi/. . care trebuie respectate de toata lumea.

Dcsij-m • . . ultrasonoterapie pe traiectul radicular.i. aderente disco-radiculare. ca urmare a noilor raporturi vcrtcbro-duro-radiculare aparute postoperator si a fenomenelor de refacere biologicS In uivclul radacinii decomprimate. Nu necesita un tratament fizical particular. daca nc uflam in tu(u iinni drlicit motor pasager sau estc o veritabila scchcla motoric. nu are caracter radicular. in ambele situa^ii. $i iliiiiila piogiamului dc recuperare este diferita. singurul capabil sa precizeze daca nc a flam in la|a unci neurapraxii sau a unui axonotmesis. tipul sau de reactivitatc |) ni vclul de instruire. Din punctul de vedere fizical-kinetic. la luni sau chiar 1-2 ani. DC alllcl. fara deficit motor.> ilin plin de facilitarea pcriferica si centrala a activita^ii neuromusculare. rftnd durerile sciatica au disparut. este benigna. In accste cazuri. hernie dc disc voluminoasa migrata sub formatiunea duro-radiculara) impun o disecjie si o iltTolurc mai insistenta si mai prelungita a formatiunilor nervoase. sc vor cfcctua dupa metodologia clasica. mobilizarilepasive. Evident ca pentru acest lucru nu este suficient i xamcnul clinic chiar daca este completat cu un testing muscular analitic ci sc mipimc un clectrodiagnostic complex. strict limitat la radacina disecata. in cazul axonotmesis-ului. niiisiijul.. arsuri si parestezii cu topografie si intensitate mai rcdusa pe traiectul vechii sufennte radiculare. scchclele pot 11 definite ca simptomc ce sc manifesta lanliv poHlopciutoi. Grcu de spus (chiar daca s-u rliTliiiil elcctiodiagnosticul corcct) in primele saptamani.fl in inasa musculara si se manifesta prin mici exacerbari intermitente. l>ffifilul motor pasager ('a/urile dificile din punctul de vedere al conditiilor operatorii (canal vertebral insist.u u. In functie de gradul dcnci \ . tehnici de relaxare generala etc.\poncn(iali cu panta variabila. Lui li irvinc sarcina sa stabileasca gradul de denervare si in functie de acesta sa croiascfl pionramul adecvat de recuperare. varice periradiculare. dielectroliza transorbito-i i-i i-brala. DupA Voris. adica un •tindrom radicular senzitiv. siclectrok-iapn. . radacina scurta. estc difu/. acesti bolnavi vor fi aborda^i in acecasi manicra ca si cei cu lombosciatica de etiologie discala faza III stadiul I. Aceste dureri.< iiiilaincntul postural. Intensitatea starii de disconfort cstc fourtc strans legata de pragul de sensibilitate al bolnavului. alte proceduri de termo-. pidgiainul de recuperare va fi axat fie pe electrostimulare selectiva cu cim-nii i. rolul fizio-kinetoterapeutului este extrem de important. Sindromul radicular restant postoperator are ca expresie clinica reaparijia unor ilnreri sub forma de furnicaturi.).Crampa musculara gambiera posterioara apare la cateva zile dupS operatic. indiferent de forma au un caracter intermitcnl cu variatie de intensitate si de topografie in timp. fie pe tehnici de kinetoterapie particulare cc u/i-. Postoperator sc i-vulenjiaza un deficit neuro-motor partial. O atentie in plus se va acorda aspectuIni psiho-somatic si ca atare se vor utilizatoate mijloacele de sedare de care dispuncm (t iimpuri de unde electromagnetice de joasa frecvenja. de la cateva saptamani in ncurapraxic.

ca orientare generala. daca dupa un interval de timp suficient de mare (2 ani) nu se rccupcrcaza o forfa de contractie suficienta pentru a asigura dorsiflcxia plantara §i cvcrsia. Desigur ca pentru elucidarea acestor aspecte din urma este necesara colaborarea stransa dintre recuperator si operator cu schimb de informatii in ambele sensuri. Alcnorea ortc/ei (inc dc cunoslin|cle recuperatorului si dc posibilita^ilc matcrinlo ale holnaviilui. dar acesta trebuie lamurit asupra a doua aspecte: lipsa oricarei implicatii functionale majore si lipsa oricarei posibilitati terapeutice de a-i reda sensibilitatea pierduta. cum nu sunt invalidante nici deficitele de reflexe osteo-tendinoase (de exemplu. .e dinamicc (ghoata ortopcdica cu arc). Aceasta durere cronica postoperatorie ridica probleme deosebit de dificile pentru recuperator deoarece pe langa aspectele pur medicale legate de bolnav.lasate pe loc" intraoperator si mai adesea. In plus.^. tinand permanent seama de personalitatea lui si de problemele sale sociale si familiale. Deficitele senzoriale Aceste deficite nu sunt invalidante prin ele insele. Anestezia sau hipoestezia sunt incomode pentru bolnav. Bolnavul trebuie abordat global. abolirea reflexului achilian nu are nici o expresie clinica atat timp cat nu insoteste un deficit de forfa a tricepsului sural). interventie chirurgicala. se va reconsidera orientarca rccupcrarii §i sc va indica purtarca unei ortczc care sa suplineasca acest deficit. Nu se poate vorbi de un tratament simptomatic al acestei dureri. in timpul mersului. sub forma de lombalgie sau de lombosciatalgie rcprczinta cauza cea mai mare de incapacitate temporala de munca dupa cura chirurgicala a unei hernii de disc lombare. complicatie a operatiei pentru hernie de disc. ragrijire postoperatorie.Durerea cronica. Atitudinea fizio-kinetoterapeutului a fost prezentata.. acestea sunt cele comune. bine cunoscute si care Tnglobeaza toata gama de proceduri pe care le pune la dispozitie medicina fizica. In ceea ce priveste strict partea de metodologie a tratamentului fizical si a kinetoterapiei. Sc poatc lolosi o simplii orte/a statica ce asigura un unghi de <)()" inlu. Secretul reu§itei sta in individualizarea metodologiei de aplicare la particularitatile psiho-somatice ale bolnavului. Nu trebuie sa se piarda din vedere niciodata si posibilitatea aparitiei unei hernii de disc iterative sau acutizarea fenomenelor radiculare ca urmare a unui fragment discal neglijat in foramen sau expresia unei hernii de disc .clc lunc|ionale ba/alc \\' piuicipiul clcctrosliinuluin lmic|ionalc. intervin o serie de factori psihologici si sociali. pAnA In oi1c/. '! Deficitele motorii Aceste deficite se constata eel mai frecvent in teritoriul sciaticului popliteu extern §i se manifesta prin pareze de diferite intensitati sau chiar paralizii.iiiiil)il iji pieior sau diverse orte/. cand s-a discutat deficitul motor pasager. Mai rar cste afectat sciaticul popliteu intern. O situatie aparte o prezinta anestezia plantei care se asociaza frecvent cu ulcer trofic. rebela. a unei indicatii operatorii prea precoce sau prea tardive.

nre i HP i . simptomatologia clinica se mentine cu mici modificari de intcnsitatc 1 lopografie. Cicatricea fibroasa epidurala este urmarea fireasca a reactiei secundarc ugrcsiunii mecanice realizata de actul chirurgical. Htiologia nu este clara. in mod obisnuil. osillcarc $\. infectia postoperatorie. sangerarea in spatiul subarahnoidian sau in special cpidui i i l . In felul acesta. este vorba de bolnavi cronici care se psihizeaza. Din pacate nici rcintcrvcn|in mi ponlc garanta rezolvarea problemei. se caracterizeaza prin simptomatologiu ' luHirii a herniei de disc mai mult sau mai putin completa. urmarirea in evolutie a acestor bolnavi trebuie facuta in colaborarc >< Mp. MI '(mile) provocAnd ivdoaro. In anumite situatii.. ce uneori este . I )in punctul de vedere clinic. in care in afara oricarui interval liber dupa intcrvcnjia liliurgicala. radacina si planul muscular. al doilea aspect. ramane una din cauzele importantc ale < *ccului tratamentului neuro-chirurgical. sc cxtinde In coloana vertebral.1 prin i j l c scrvicii mcdicale si nu-si gasesc rezolvarea. sunt incriminati mai multi factori a caror ponderc cstc viinabila de la caz la caz: traumatismul mecanic sau chimic (ajutat si dc o pirdispozitie genetica). de multe ori.7) (articulaliilc in(cnipnfi/. se largeste planul dc ii iiga|ii cu examene paraclinice capabile sa aduca mai multa lumina in ccca cc i" sic diagnosticul. I laliiinciilul fi/ical-kinetic §i recuperarea medicala • pHvispoiulilitei rcumatismale 1'i'lvispoiulilita rcumatismala cstc o afcctiunc rcuinatismalS inflamalorie iniiu'A in rare procesul inflainatoi dcbutca/a. colind.il kinetic si daca este oportuna o reinterventie.Cicatricea duro-radiculara !n toate situatiile in care indicajia operatorie a fost corect stabilita §i la care lactica si tehnica operatorie au fost adecvate.Ji intrc fizioterapeut si neurochirurg. in final. la nivulul i n< ii!ii|nlor sacro-iliacc. prin efectul sau compresiv asupra formatiunii duro-radicularc. se disting doua aspecte: un prim aspect. asociata '•au nu cu arahnoidita lombara adeziva. Deoarece. cicatricea dc vine agresiva. se stabileste daca este util sau nu sa se continue tratamcntul ho . datele statistice nefiind dintre cclc mai I'flnA la urma. eel mai frecvent. Deoarece tratamentul conservator este extrem de anevoios si cu rczultatc in unstante.parazitata" ' I f ncii/c subiective legate de interesul medico-social al bolnavului (?) si aparc la un interval de timp ce variaza de la o luna la cativa ani. am lnli>/rt In cndntl . voi prczcnta pe scurt datele esentiale. cicatricea duro-radiculara. cand se trateaza bolnavi operati pentru hemie dc disc 0 vorbeste mai mult sau mai putin avizat despre aceasta conditie patologica. i-lcctul iritant al unor substante de contrast. contactul ilinvl dintre sacul dural. mai rar. In mod normal aceasta cicatrice i rprc/inta modalitatea de vindecare a plagii operatorii.

uccstci boli exista forme clinice in care sunt interesate si articulaj:iile periferice. pe langa spondilartrita anchilozanta vor fi prezentate si alte spondilartrite seronegative care. trebuie sa se incadreze intr-o schema clinica: varsta de debut sub 30 de ani. Sindromul Reiter caracterizat de triada: uretrita-conjunctivita-artrita. artritele reactive si artropatia enteropatica. bine cunoscuta de specialist!! in medicina fizica. in special centurile scapulo-humerala si pelvina. cateva precizari pot fi utile. beneficiaza de aceeasi maniera de abordare terapeutica. Localizarea durerii este variata: fesier (frecvent bilateral). in timp ce la populatia normala procentul este de 4-8). Artropatia psoriazica.A. Din considerente legate strict de tratamentul fizical-kinetic. Este o boala a adultului tanar de sex masculin. sindromul Reiter. Coafectarea oculara (uveita anterioara) poate completa tabloul clinic al SA. Cum celelalte afectiuni ce fac parte din grup sunt mai putin frecvente in sectiile de medicina fizica (ele fund cvasimonopolizate de catre reumatologi). maladia Whiple si cea mai mare parte a artritelor enteropatice unde spondilita se recunoaste in 4-5% din cazuri. a) tendinta la agregare familiala. debut insidios. modelul il reprezinta pelvispondilita reumatismala. nici varstele mai mici sau mai mari. a) sacro-ileita radiologica. pana la un punct. se poate afirma totusi ca exista un teren genetic (forme familiale cu un procentaj de 90 de prezenta a antigenului HLA-B27. . artropatia psoriazica. Durerea este simptomul de debut care atrage atentia bolnavului si il determina sa consulte un medic. Caracterul durerii este inflamator (exacerbare nocturna) si se insoteste de redoare matinala a coloanei vertebrale. se ascamana mai mult cu PR datorita interesarii articulatiilor periferice.). Examenul clinic al bolnavului cu spondilartrita anchilozanta este prima etapa a cursei lungi pe care o presupune ingrijirea acestor bolnavi. Pentru tratamentul fizical-kinetic. lombo-sacralgic cc durcaza dc mai mult dc trci luni. a) caracteristici clinice care se suprapun. Fara a se cunoaste exact etiopatogenia acestei boli. Acelasi lucru este valabil si pentru artritele reactive din infectiile cu Yersinia. uneori asimetrica. intre 25-30 de ani. vor fi tratati fizical-kinetic ca si bolnavii cu SA. a) artrite periferice de cauza inflamatorie. Bolnavii cu artropatie psoriazica la care se constata o interesare sacro-iliaca si a coloanei vertebrale. Nu sunt cxcluse nici femeile. Acest subgrup reuneste: spondilartrita anchilozanta (S. lombosacrat (uneori cu sciatalgie in bascula). In 3 pana la 5% din cazuri se poate decela stetacustic o insuficienta aortica. Aceste spondilartrite seronegative reprezinta un subgrup de conditii patologice ce au unele caracteristici comune: a) teste negative pentm factorul reumatoid. doar in 15% din cazuri se asociaza o interesare sacroiliaca si rahidiana. Durerea si redoarea coloanei vertebrale lombare desi sunt foartc sugcstive pentru diagnostic.

I volnpa bolii este caracterizata de puseele de evolutivitate. De marc tijnlor pentru transarea diagnosticului este prezenta antigenului HLA-B27. se stergc It H ili i/a lombara si compensator se accentueaza cifoza dorsala la care se adauga un jli MIIII permanent al soldurilor si mai tarziu si al genunchilor (pozitia de schior). dar lirluiie sa se cunoasca faptul ca uneori pot trece doi-trei ani de la debutul durerii (iftnrt la aparitia modificarilor radiografice. lit I H ni I ica. Muhililalca icalA a coloanei vertebrale se ciianlifica pcnlin a piile-a inmlri uteviilu|iii.a musculara si limitaiva I I I I K (lonall « K nU'loi alcclalc de boala. voalarea i| in(inlni articular in cele 2/3 inferioare unde este sinovie. ameliorarea durerii si a redorii prin miscare. Modificarile radiografice debuteaza la nivelul articulatiilor sacro-iliace. I K'narcce si la nivelul pelvisului pot sa apara modificari radiologice.care nu se explicaintotdeaunaprin masurile terapeutice luate. Din punctul de vedere clinic se disting forme asa-zise benigne la care. puntile osoase. examenul radiografic clasic este deosebit de util atat pentru i!iii(iiH)sticul precoce cat si pentru diagnosticul diferential. vertebra patrata. lonnc intcnncdiare si forme maligne cu cointeresarea centurilor si limiturc Hun (Kinala importanta. a tomografiei axiale computerizate sau a rezonanjci miignctice nucleare. I'rimele semne radiologice de sacro-ileita constau din stergerea. testele uzuale de inflamajie (pioteina C reactiva.redoare matinala si in repaus a coloanei vertebrale.clicicn|u sau hpsudcelicien(aauatamcntulm nrnial IVniin ( . declansate de factori mecanici saubioclimatici. I a nivelul coloanei vertebrale. pe langa examenele clinic. fibrinogen. Ulterior. jiHilin un limp Ttulclungat. acest spatiu sc inf. modificarea electroforezei serice etc. sa devina permanentc. pentru ca in fazele iHi'ilive sa se produca anchiloza osoasa si osteoporoza juxtaarticulara. *iiiilfNiiu>litele simetrice (primele sindesmofite se cauta la nivelul jonctiunii toraco-luliiliiiu. I >upa o cvolutie destul de lunga. sunt nccesare si uncle evaluari particularc capabilc sfl I*M i '(. suferinta ramane cantonata la nivelul articulatiilor sacrotlhu c. I *r litpl. » HI It'lak. Unii bolnavi i d / v iilla o anchiloza vertebrala in rectitudine cu interesarea apofizelor articularc (iimlf i ioare si abscn|a sindesmofitelor in timp ce altii dezvolta rapid o cifoza dorsalS iiii|Miiliinta. biologic si radioIn^ ipre care am vorbit. pot fi vazute cele mai variate forme de evolutie spre anchiloza vertebrala. apare osteoscleroza subcondrala. erodarea unghiurilor anterioare «t 11' ioipilor vertebrali la nivelul insertiei inelului fibros (vertebra Romanus). simptomele clinice Illllil mtermitente in primele stadii. In lipsa scintigrafiei osoase.). persists un fond de durere si de redoare vertebrala peste care se suprapun t »m rihari la intervale neregulate. fort. mai tarziu. IVnlin mi liatamcnt fizical-kinetic judicios si bine individuali/at la forma ihnlfft vi |>ailicnlarita(ilc bolnavului.T12-L1). Datele clinice trebuie completate cu investigatii de laborator: VES accelerate In pusccle de activitate (poate fi normala intre pusee). se impune illicitislicul diferential cu osteita condensanta a osului iliac. raspuns favorabil la AINS.• dale despre mobilitatca articulara.usicaza. coloana vertebrala devine rigida. pentru ca.

Aceasta diferenta este de minimum 5 centimetri in conditii normale si scade pana la 0 in SA. Bolnavul in ortostatism cu spatele. se mascara sageata cervicala (distanta dintre apofiza spinoasa C7 si perete). instruirca bolnavului asupra regulilor de viata care sa-i permita o cat mai marc indcpendenta socio-profesionala. cu o rczistenta buna la efort. Se impnn rfllrvn preci/Ari \cy. fesele si calcaiele lipite de perete. Cum reeducarea respiratiei externe este un obiectiv principal al fizio-kinetoterapiei in aceasta afectiune. In jurul ci sc combina diferite proccduri fr/icalc care au mcnirea sa asigure condi(iilc propicc aplicarii terapici pi in niiscare Uncori tratamentul simptomatic al duivrii ^i inllama|iei (mai ales in ca/uiilc cu ai ti itc pcnlcricc) doniina un timp pro^iiiinnl dc rccupurtirc. Nu se va neglija nici examenul complet al articulatiilor periferice. prevenirea si combaterea atirudinilor vicioase ale coloanei si ale articulatiilor periferice. asigurarea conservarii unei supleti vertebrale si articulare periferice pentru cat mai mult timp posibil.tratanicnt si iiK-todologin cslc nccniyi pentru toatc nrtnlclc pi'nli-iii i. In linii miiri. asa-numitele . Pentru coloana cervicala se mascara indicii: mcnton-stern (in flexie §i in extensie maxima). nu se discuta tratamentul fizical-kinetic in afara tratamentului medicamentos antiinflamator de fond sau simptomatic. urmarirea in dinamica a acestui indice este foarte importanta. liaza tralamcntului o reprezinta kinetoterapia. sageata occipitala (distanta dintre proruberanta occipitala ! ji perete). Acestea furnizeaza indirect date despre marimea cifozei dorsale.\\c di- . distanta dintre tragus si articula|ia acromio-claviculara (pentru inclinarea laterala) si distanta dintre menton si articulatia acromio-claviculara (pentru rotatiile efectuate din articulatia atlantouxoidiana).. conscrvarea unei musculaturi tonice la nivelul trunchiului §i membrelor. care asa cum am vazut. Sageata lombara permite aprecieri asupra lordozei lombare. Mobilitatea custii toracice se masoara cu ajutorul indicelui cirtometric (diferenta de perimetru toracic in inspir si cxpir fortat).(pi n i l ii cxiMnplilk-iiiv vr/i I'R).sageti" care permit aprecieri asupra rahisului din profil. Medicatia permite controlul asupra inflamajiei si implicit al durerii facand posibila aplicarea unor programe fizical-kinetice care au ca obiective: reducerea semnificativa a durerii §i a inflamatiei. Se mai practica si masuratori statice. niijloiui'K' dc. pot fi interesate de procesul inflamator agravand mult deficitul functional al bolnavului.lombara semnul Schober este suficient. in special centurile. prevenirea insuficientei respiratorii prin modificarea tipului de respiratie din toracica in abdominala. Tratamentul fizical-kinetic al spondilartritei anchilozante (SA) La fel ca si in poliartritele reumatoide (PR) sau alte artrite secundare.

1 1. Postura se adapteaza starii clinice a itiiliiiiviilui. . in dccubit ventral. Spondilartrita anchilozanta nu este o boala care necesita spitalizare indelungata.purticularitatile artritei in spondilartrita anchilozanta. sa alterneze aceste pozitii cu iillcle mai putin confortabile dar mai avantajoase pentru conservarea biomecanicii iiiticulare cat mai mult timp posibil. corectarea ei precum si evitarea flexum-ului arti•ulii(iilor coxo-femurale si a genunchilor. o perna mica plasata sub genunchi favorizeaza extcnsia (iililimloi si lordozeaza coloana lombara.i i U-cluAiii cxcrci|nli>i luicc arlivo. sau in alte cazuri. Caracterul invalidant al bolii cstc datorat. favorizeaza lordozarea lombara. Tratamentul postural are drept scop evitarea dezvoltarii unei cifoze dorsale ••HHgcrate. In nliira puscelor evolutive (cand durerea impiedica orice miscare) cea mai . po/itia .mi lolcmpia activa care asigura mentinerea supletei articulare ji o forta muscular8 ( )i in. in concordanta cu ideea unanim acceptata i on form careia. Este obligatoriu sa se atraga atentia bolnavului asupra pci icolului pe care il reprezinta pentru functionalitatea articulara exagerarea pastrarii posturii antalgice pentru ca acesta. inainte de caracterul invalidant. ii-nii'i modalitate de prevenire a anchilozelor in pozitii vicioase o reprezinti I. initial.! nsli' nun iiiiirc in condi(ii dc descarcare. Cum aceste doufl po/ijii. in mod constient.. de compromiterea functionala a articulatiilor coxolemurale si de o cifozare exagerata a coloanei vertebrale dorsale. O postura lidllA nu trebuie sa exacerbeze durerea chiar daca uneori este necesar ca bolnavul «l Niipnrtc un oarecare grad de durere. iar elementul de control de care dispunem este durerea.sfmxului" este decifozanta. atarnat de un spalier. I ii sc trateaza in ambulator si la domiciliu.i|ii: dccubit dorsal. trebuie evitatfi dc la inceput mentinerea prelungita a flexiei soldurilor si a cifozei dorsale (pe care holnavul le adopta spontan deoarece ii confera un confort remarcabil). mai adecvata ilmliului de evolutie a bolii) si nu trebuie pensionat cu prea mare usurinta. in perioada | iiiscclor de evolutivitate. KCcliminA ii Ii ilmuoasc. iar in 1'inal pcrmite eliminarca oboselii muscularc ucuiiiulall i rt/i. spondiliticul trebuie ingrijit in asa fel. pn/. suspensic totala in chingi sau in piscina. in primul rand. Kir Imir ca scdm(clc dc kinctoterapie activa sa fie precedate si inchei-«tc de i| Pi in niiincvrc de masaj se prcgatcstc musculatura cc va ft activata. au un pronuntat efect antalgic.i| ia suspendat.program de kinctoterapie activa trebuie sa porneasca de la bilan^ul musi iilni vi aitK'iilar efcctuat cu ocazia examenului clinic. Daca mobilitatca articular. intinde muschii pectorali si corecteazS •iln/it dorsala. toate exercitiilc active se vor efcctua illn in rsli. Din exemplele de mai jos se poate alegc (Minima cca mai convenabila: dccubit dorsal cu o perna mica plasat sub bazin pentru a forta lordozarea •nluiiiici lombare. incat sasi poata continua •ill mai mult timp posibil activitatea profesionala (cea invatata sau alta.|)o/.

Din aceasta ultima pozitie. Numai in cazurilc in care procesele anchilozante toracice sunt incheiate dcfinitiv. pe atat de eficiente. trebuie sa se incerce limitarea compensarii spontane a insuficientei respiratorii de tip restrictiv prin respirajia abdominals (pe care bolnavill o adopta in mod spontan). plasate pe vertex). Pentru mentinerea supletei coloanei cervicale si reducerea anteflexiei se executa miscari de retropulsie a capului. incearca sa intinda coloana vertebrala in sens cranial impotriva unei rezistente (un saculet umplut cu nisip. exista de acum foarte bine stabilit un program eficient de gimnastica respiratorie. Pana cand este posibil. pe care bolnavul sa le poata efectua zilnic la domiciliu sau la serviciu (cheia succesului este data de consecventa). se actioneaza mai eficient asupra cifozei dorsale. o carte mai grea. succesul terapeutic sc masoarA prin limpul in care hnlnaviil cslc ii)cn|inut in condi(ii suficicntc pcnlni cxcrciltuca uctivilft(ii ptoIcsionalc si a suicuulor souo-lamiliale. inclinatii laterale si rotatii. Exercitiile de autointindere axiala sunt cele care deschid programul de lucru. Aceasta pozitie ftnala se mentine activ timp de cateva secunde dupa care se revine si se repeta. Pentru coloana vertebrala dorsala se executa miscari de inclinare laterala asociate cu miscari de extensie globala a coloanei si extensia soldurilor. cu spatele la perete.Prin programele de kinetoterapie activa se urmareste conservarea extensiei coloanei vertebrale si a soldurilor. Un timp esential al programului de kinetoterapie activa il constituie mobilizarea custii toracice in timpul respiratiei. fara sa se abandoneze insa exercitiile destinate respirajiei toracice. exercitii de extensie a coloanei vertebrale si ale soldurilor. cresterea amplitudinii miscarilor custii toracice pentru asigurarea unei bune ventilatii externe. cateva exemple pot ghida programul minimal. prin punerea in activitate maxima a muschilor respiratori secundari si a diafragmului. Din asezat. Fara a intra in detalii de kineziologie si in dorinta de a oferi programe simple. toate din decubit dorsal sau (mai bine) din asezat pe un scaun fara spatar. In stadiile preanchilozice. Pe masura ce runctia toracclui in mecanica ventilatorie scade. se tonifica mai bine extensorii gatului (retropulsia capului contra rezistentei opusa de perete). Din decubit ventral. . gimnas-lica respiratorie toracica nu-si mai are rostul. cand prinderea coloanei dorsale si a articulatiilor costo-vertebrale nu este un fapt implinit. Asa cum am mai spus. Exercitiile de asuplizare a coloanei executate din pozitie de cvadrupedie sunt pe cat de simple. se va pune accentul pe gimnastica respiratorie corectiva si pe reeducarea respiratiei toracice. se incepe reeducarea respiratiei abdoininale. coloana in pozitie corectata. contracararea hipotoniei si a hipotrofiei musculare. De fapt. toracele si gambele se vor ridica cat mai mult posibil de pe planul patului sau al saltelei.

O atentie particn I. va efectua anual una sau doua cure balneare in statiuni de pe literal sau iillde care beneficiaza de ape sarate. . volei. ca regula generala: va e vita repausul prelungit sau pozitiile fixe prelungite.i ortopedica. microtraumatismele. se evita mediile cu pulberi etc. umezeala etc. termale oligominerale (Felix. se interzice fumatul. eventual suplimentat proteic. va practica in timpul liber sporturi cu valoare terapeutica: mot spate (stilul rrowl). va dormi pe pat tare (scandura sub saltea) fara perna sau folosind o pci n. evitarea unor factori agravanti cunoscuti: surmenajul fizic si intelcctual. n..< genunchilor.Indicatiile privind modul in care trebuie sa convietuiasca bolnavul cu sulcrin|ji lui sunt la fel de importante ca si tratamentul corect al fiecarei faze evolutive Astfel.. expunere la frig. va evita surplusul ponderal. in cazul coafectarii soldurilor se va deplasa cu ajutorul a doua carje canadicnc. Nlresul psihic. i se acorda acelor pozitii care favorizeaza cifoza dorsala si flexia solduriloi •. baschet. printr-un regim alimentar complet. 1 Mai).

Aceasta varietate patogenetica este raspunzatoare de numeroasele forme clinice dar. Acesta va trebui sa aleaga calea terapeutica de urmat: conservatoare sau chirurgicala. ajungand la 10% peste varsta de 70 de ani. pe de alta parte. alterarea tesutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei. vicii arhitecturale congenitale sau dobandite).Hii vU'iottNC.Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a sindroamelor algo-functionale ale §oldului Coxartroza C. durerea distala de la nivelul i. Mecanismul de producere a durerii nu este complet elucidat. . al doilea simptom ca frccven^. Durerile nocturne nu apar decat in stadiile avansate dupa ce evolutia a fost progresiva spre agravarc. de fapt. Aceasta boala este caracterizata de doua aspecte fundamentale: pe de o parte.oxartroza reprezinta o entitate patologica cu incidents crescuta ce afecteaza 2-4% din populatia adulta intre 40 si 70 de ani. In mod obisnuit. dar se cunosc cu si}>iiran(a mai multi factori. eel care sc afla. printre care: staza venoasa medulara a osului spongios rji suhcondral.1 $i imporlanta. cresterea tensiunilor articulare din cauze mecanice (incarcare excesiva. rcactii sinoviale cu epansament articular si reactii celulare asociate rpisoadclnr de condroli/a. infectioasa sau inflamatorie. in suferinta. cu posibile iradicri descendente spre genunchi.cnunchiului da nasterc la erori de diagnostic. incept. Durerea genereaza relativ rapid impotenta functionala si astfel bolnavul ajunge la medic. durerea din coxartroza are un caracter mecanic. totodata explica simptomele clinice principale comune tuturor formelor clinice: durerea si redoarea articulara. In 40% din cazuri este bilaterala.prin liniitaiea mohilitfttii articulare pentru amplitudiiulc extreme $i cvoluea/a spre o Inmlaic pro^u'sivA pana la blocarca arlicula|ici in po/. modificarile secundare ale cartilajului sunt de cauza metabolica. cu un decalaj de luni sau ani intre expresia clinica de o parte si de alta. scapandu-se din vedere soldul. Redoarea urticulara. Sediul durerii este la nivelul articulatiei sau periarticular. Nu de putine ori.

pci mite ivlaxarca tcnsiunii crcscute in musculatura pcritrohanteriana. care incearca sa compenseze. I'nmiil siiii|iioin cstc . | tiv/. ( 'oxurtrozclc primitive pot fi subdivizate in: e«)xartro/a primitiva simpla. acest blocaj are un rasunet extrem de nefavorabil din punct dc vedere functional asupra articulatiilor vecine: coloana vertebrala lomboNitcnita' si gcnunchiul. Ulcnlillcurca cat mai exacta a formei clinice permite si o abordare terapcuticft VHlrt ( 'n\nrlro:ii primitiva simpla intcreseaza ambele sexe. uneori confluenta geodelor poate crea imaginea de lacuna osoasi. l. limitarca mohilitS|ii arliiulaic cstc o rcac|ie dc ap. I Vntru diagnosticarea radiologica a unei coxartroze vor fi urmarite doua grupajc I </) elemente destructive: pensarea spatiului articular. vara etc. coxai tro/. in dcscftrcarc si posturS antalgicS. O coxartroza cstc atS primitiva atunci cand se dezvolta in absenta unui factor etiologic (atat in ceea ce priveste alterarea cartilajului cat si din punct de vedere nl iupmiiieilrciirii articulare). atat cat este posibil. Probcle de laborator normale sunt un element de diagnostic pozitiv pcntru • "Mirtro/a primitiva. Din ncfcricirc.onnclc clinice ale coxartrozei sunt: primitiva si secundara.!. 1'lxamcnul radiologic furnizeaza elemente esentiale pentru diagnosticul etiolii||ir pcnnitand totodata monitorizarea evolutiei bolii. In plus. h) elemente constructive: osteofitele. coxartro/a primitiva rapid degenerativa. osteoscleroza subcondra!3. din ortostatism.u. Daca anchiloza soldului (la care se ajunge in limp) blocheaza miscarca in nrticulatic si astfel elimina durerea. examenul radiografic permite depistarea anomaliilor arhitecturale (coxa vulua.cn|a gcodelor. HITS! flcxum antalgic are tendinta la organizare plasand articulatia coxo-femuralft tntr-o pozijic vicioasa de flexie-adductie si rotatie externa. perturbarea liiomccanica. sursa gcncratoarc dc durcrc la mobili/arca articulatiei. o imagine din i un fals profil Lequesne. Hilanful radiografic cuprinde o imagine de fata.a primitiva anchilozanta. Ostcofitele blocheaza foarte rar mobilitatea articulatiei.) sau modificarile structurale osteocartilaginoase ce survin in timpul «vulit|iei. ceva mai mult fcmcilc Al hArhn|ii si debutcazS la varsta intrc 50 si 60 de ani.n inceput. Flexum-ul soldului relaxeaza ligamcntclc si reduce prcsiunca intraarticulara scazand astfel intensitatea durerii.uc impnlnvit tlurcrii si puncica in rcpaus a articulajici.

dure rea pur mcc anic a cu scdi ul in rcgi unc u ingli inulf l 9! i' po ta(a inlcr na a coa psci. pan a la gcn unc hi. .

Jena functionala este minima. Aceasta simptomatologie este intermitenta, existand perioade relativ lungi de acalmie. Odata cu trecerea anilor, durerea apare la mers, obligand bolnavul sa se opreasca si sa se odihneasca, ulterior apare mersul §chiopatat. Mobilitatea soldului este limitata progresiv, in special datorita contracturii musculare a adductorilor si pelvitrohanterienilor. Este forma clinica ce are indicatie majora pentru tratament conservator deoarece are o evolutie lunga si este bine tolerata. Coxartroza primitiva rapid degenerativa. Si aceasta forma clinica intereseaza ceva mai frecvent sexul feminin, dar debutul este mai tardiv, spre 60-65 de ani. Este o condroliza cu evolutie de 2 mm/an care duce la stergerea spatiului articular intr-un interval de doi ani de la debut. Aceasta condroliza care poate evolua si mai repede este urmata de osteoliza cu remodelajul capului femural si a cavitatii cotiloide. Durerea este mecanica dar mai intensa, uneori se exacerbeaza noctum evocand un aspect inflamator. Amplitudinea miscarilor este limitata antalgic, impotenta functionala se instaleaza precoce si evolueaza rapid spre invaliditate. Sunt cazuri la care tratamentul conservator trebuie limitat la o buna pregatire preoperatorie a tesuturilor. Artroplastia totala a soldului este indicata cat mai rapid posibil. Coxartroza primitiva anchilozanta. Spre deosebire de primele doua forme clinice, aici sunt interesati mai frecvent barbatii, debutul bolii fiind greu de precizat deoarece durerea este minima, iar uneori chiar lipseste. Aceasta coxartroza apare uneori in cadrul unei spondiloze hiperostozante Forestier. Evolutia clinica este dominata de limitarea progresiva a mobilitatii articulare si instalarea unei atitudini vicioase in flexie, adductie si rotatie externa. Deficitul functional este minor si bine tolerat timp de multi ani. Agravarea se produce lent, progresiv, fara pusee de evolutivitate. Odata cu agravarea locala apar dureri la nivelul coloanei vertebrale lombo-sacrate si la nivelul genunchiului datorita suprasolicitarii acestora in cadrul compensarii naturale a biomecanicii membrului inferior afectat. Si pentru aceasta forma clinica tratamentul fizical-kinetic se afla pe primul plan datorita posibilitatilor reale de a permite conservarea de durata a unor uinplitudini articulare functionale pe fondul durerii minime, perfect suportabila. Coxartrozele secundare pot sa fie de cau/a mecanica sau de cauza medicala. Prin coxartroza-secundara de cauza medicala se intelege: condrocalcinoza; coxartroza sechela dupa coxita infectioasa (cu germeni banali sau Tbc osteoarticular); - coxartroza din necroza aseptica a capului femural; coxartro/a din boala Paget. Dintre coxarlmzelc secundare de cauza mecanica. re|incm: inaHoiiiia|iilc congcnitalc ale soldului (displa/ia congcnitala, subluxafia, luxa(ia congciulala, piolni/ia acctiibularii); distrolli (lohaiulitc: coxa plann, coxa rctmr,,i

- coxartrozele secundare, ,,accidentale": fractura de cotil, de col, NACF, posttraumatica, inegalitatea de lungime a membrelor (mai mare de 4 cm), artrodc/a yoldului controlateral. PC langa examenul clinic, radiologic si de laborator este necesar si un bilan| tinalitic si functional care aduce elemente suplimentare utile pentru precizarca iliagnosticului pozitiv, a formei clinice, aprecieri evolutive si stabilirea atitudinii Iriapcutice adecvate cazului. Refacerea acestui bilant se impune periodic pentru ;i iiiinari eficienta tratamentului urmat si a alege solutiile optime in continuare. Datele anamnestice trebuie sa lamureasca, in primul rand durerea, precizancl t iiiiictcrul ei, modul de derulare, care factori o agraveaza si care o amelioreaza, cc impact functional are. I'rin bilant articular se vor masura amplitudinile tuturor miscarilor elementarc jioMliilc din articulatia soldului (flexie-extensie, abductie-adductie, rotatie intcrnarHkTiia). Cu aceasta ocazie se vor explora prin palpare eventualele contracturi mnsuilare ale adductorilor, psoas-ului, tensorul fasciei lata, pelvitrohantericnii) si (HiiR'tclc trigger localizate la nivelul muschilor enumerati mai sus, fie la locul KiHiT|iei, fie la nivelul corpului muscular, inghinal, peritrohanterian sau fesier. Sc vor evolua in acelasi fel si articulatiile vecine soldului afectat (genunchi, i nltiiina vertebrala lombo-sacrata si soldul opus). Tcstarea musculara se face global, pe grupe de muschi, in functie de actiunca I«M smergica. In cazurile in care este nevoie de o elucidare mai profunda a deficitiilui dp lor(u musculara, bilantul global se completeaza cu un testing muscular analitic. Pentru urmarirea evolutiei si a eficientei tratamentului instituit, scorurilc ptnpiisc dc Merle d'Aubigne si Lequesne, utilizate frecvent de ortopezi, pot II lit lie $i pentru fizio-kinetoterapeuti.
Durere Mobilitate Mcrs

ilnuTc intensa, permanenta iluiere intensa exacerbala nocturn ilnicrc intcnsS in timpul mersului ce impledici oricc activitate intcnsS dar suportabila ciin- codcazS in repaus iliih'M 11901110. intcrmitcnte, activitate
IIU lIll IIIH

anchiloza postura vicioasa anchiloza clinic cu ujoara alterare posturala flexie cca 40 grade abductie 0° u$oara alterare posturala flexie 40-60 grade abducjie 0° flexie 80-90 grade abduc(ie cca 20 grade flcxie 80 90 grade abductie 25 grade si pcstiIk'xie 90 de grade ubduc|ic peslc 40 dc grade

imposibil cu 2 carje axilarc cu 2 bastoanc

limitat sub 1 orS, cu 1 baston limitat sau posibil cu 1 baston, schioapfllA i'arS baston cu uyutirl, ^chiopfiturc dc o norniul

Ilid iilor

Pentru aprecieri pe termen lung privind eficienja tratamentului conservator se utilizeaza scala cu 20 de puncte repartizate astfel:
Durere: 0 - durere permanenta; 0 - durere importanta; 0 - durere frecventa ce jeneaza funcfia; 0 - durere intermitenta ce nu jeneaza funcpa; 0 - nici o durere. Mobilitate: 0 - atitudine vicioasa importanta, jena funcjionala majora; 0 - atitudine vicioasa evidenta. mobilitate articulara redusa; 0 - limitarea mobilitafii in mai multe sensuri de mi§care, debutul atitudinii vicioase; 0 - limitarea amplitudinii pentru un sens de miscare, fara atitudini vicioase; 0 - mobilitate normala, flexie peste 90 de grade. Stabilitate: 0 - deficit muscular si dureri severe; 0 - deficit muscular si dureri importante; 0 - deficit muscular real sau antalgic; 0 - controlul mersului imperfect; 0 - sprijin unipodal posibil fara durere. Forta musculara: 0 - nici un control muscular; 0 - deficit major la mai multe grape musculare; 0 - deficit important; 0 - deficit moderat, global, sau numai pe unele grupe musculare 0 - for(a musculara normala. Funcfie: 0 - impotenfa funcjionala totala; 0 - utilizarea a 2 carje axilare; 0 - utilizeaza o carja axilara; 0 - utilizeaza un baston simplu; 0 - mers, urcat-coborat scarile, normal.

Scorul obtinut la diferite intervale de timp permite aprecieri asupra eficienjei sau ineficientei tratamentului urmat.
Tratamentul fizical-kinetic

Tratamentul fizical-kinetic al coxartrozei urmare§te implinirea urmatoarelor objective: combaterea durerii; asigurarea unei bune stabilitati a §oldului; asigurarea unor unghiuri de mobilitate functionale si evitarea instalarii atitudinilor vicioase. Pentru combaterea durerii, medicina fizica ofera o gama foartc larga dc proccduri, totul este ca cle sa fie cunoscute si aplicatc individiiali/at dc la caz la cii/ in l"unc{ic dc mccanismcle patogenetice care slau la bii/a durerii, stabilirca (ipnliii di1 rcaclivitate al bolnavului, pragul lui dc scnsihihlitlc la duicic etc. ( .il<luta liu .ila poalc fi la fcl dc utila ca si rccclc aplicul local sail criotcrapia, (lopin.l 'I".ii .1. .iilislialul inorlo-palolni'ii nuin nc

In durerea acuta, chiar daca pentru unii ar parea ilogic, comprcselc rcci schimbate la 5-6 minute, masajul cu gheatarepetat de mai multe ori in cursul /ilci, pot ameliora foarte mult intensitatea durerii la bolnavii la care fcnomcnclr inflamatorii sunt pe primul plan. In suferintele cronice, torpide, cu durere de mai mica intensitate dar totu$i sficaitoare, aplicatiile de cald local pot aduce o usurare notabila. Ceea ce este esential pentru o reducere semnificativa a durerii se Ieag8 dc posturarea antalgica. Fie ca lucram cu rece local sau cu cald, aceste tratamcntc Ircbuie aplicate in pozitie de decubit (descarcare articulara) cu soldul Tntr-o flexic Icjcra sustinuta pasiv prin perne, saci-de nisip etc. (relaxarea musculaturii, locul in I'nrc nasc stimulii durerosi). Daca exista posibilitatea tratamentului in apa, baia calda generala, baia cu nAinoI, dusul subacval, prin asigurarea conditiilor esentiale (descarcarea articula|ici. irlaxare musculara, sedare), calmarea durerilor este mult mai placuta. 0 Tncalzire superficial^ se poate obtine in cele mai obisnuite conditii fara a 11 nrvoic de deplasare la un serviciu de fizioterapie: punga cu sare de bucatarie imal/ita, perna electrica. I'cntru incalzirea structurilor prorunde este neaparat nevoie de aparaturA nictlicala specifica: microunde, unde scurte, ultrasunet. l;lcctroterapia antalgica nu se deosebeste cu nimic de tehnicile prezcntatc la sU-lnltc capitole dar se impun cateva precizari de ordin tehnic pentru a evita uncle tcrapeutice. Dtilizarea curentului galvanic fie sub forma de galvanizare simpla, fie sub dc ionogalvanizare reclama o durata mare de timp (in jur de 30 de minute), ilafi relativ mari ale curentului, si de aici, respectarea cu mare riguro/itate a r dc aplicatie pentru a evita aparitia arsurilor chimice care vor compromite n| pio[;ramul de recuperare. Aceleasi precautii se iau pentru orice aplica|ic dc HU'ti|i tic joasa frecventa. Acolo unde exista aparatura necesara, este de preferat utilizarea curcn|ilur dc ntfilii' liccvcnta si a curentilor interferentiali pentru toate avantajclc cc sum i tp/ciilalc la capitolul ce trateaza tehnica tratamentului fizical-kinetic. hiMiuilclc de lucru antalgic sau excitomotor vor fi alese si/sau alternate in Mini-lie dc inodul in care abordam durerea (simptomatic sau etiopatogcnclic). I'ol cu scop antalgic se foloseste si ultrasunetul a carui actiune este dc muxiniri n|rt iisupra manifcstarilor algice si inflamatorii periarticulare cc mso|csc ilc i i'oxarlro/a. .liiNiiinl, pc langa cfectul antalgic este si miorelaxant sau, daca sc doresk-, .ml, lnnc|ic dc mancvrcle utilizate. Fara a intra in toate dctaliilc tehnicilor dc |n»l li ulilc cateva considcratii practice. Poziponarea bolnavului cstc cxtrcni ••|iinlanlA dcoarcce iiecarc pozi^ic pcrmite o mai bun3 abordarc a difcritclm < in i IT iivbnic masale. 1 )n iilnlul dorsal cstc foarte bine suportat dc bolnavi, pcrmite eel mai bun 'mrtl pi'iilm nuiNCiilalurii coapsoi si n ro^iuitii iroliaiiti-in-iio.

Dccubitul ventral este utilizat pentru abordarea regiunii lombo-sacrate si retrotrohanteriene, dar este mai greu suportat de bolnavii obezi sau la cei cu flexum important al articulatiei coxo-femurale. Decubitul lateral fiind o pozitie destul de instabila este folosita mai rar §i pentru timp scurt. Manevrele de masaj depasesc zona soldului coborand spre genunchi si urcand spre coloana vertebrala lombara si se adreseaza tuturor structurilor: piele, tesut cclular subcutanat, fascii, tendoane si muschi. Fiind cunoscut faptul ca una din sursele generatoare de durere o constituie staza venoasa din medulara osului spongios, in prezenta unui teren sugestiv (varice hidrostatice ale membrelor inferioare) se efectueaza manevre de drenaj veno-limfatic din pozitie antidecliva a membrelor inferioare. Aceste manevre se alterneaza cu rcspiratii profunde care de asemenea favorizeaza intoarcerea venoasa. Fiecare sedinta de masaj se incheie cu tractiuni manuale executate in axul membrului inferior. Se executa succesiv tracjiuni si detractiuni corelate cu ritmul respirator (favorizeaza circulatia si troficitatea locala). Forta de tractiune va fi moderata deoarece este iluzoriu sa se creada ca prin tractiune manuala s-ar putea realiza o decoaptare articulara reala. Impotriva redorii articulare, al doilea element important al deficitului functional al bolnavului, kinetoterapia este arma terapeutica de baza care permite recastigarea unor amplitudini functionale. Ca regula generala, sensul miscarii va fi in sens opus tendintei naturale a bolii de limitare a miscarilor. Asadar, mobilizarea pasiva va insista pe miscarile de extensie, abductie si rotatie interna. Greu de recuperat mobilitatea intr-o articulatie in care deja redoarea sa instalat. Mobilizarea pasiva msoteste masajul, dupa tractiunea si comprimarea articulatiei. Miscarile pasive se efectueaza in diferite axe si planuri, analitic sau global. Cea mai convenabila pozitie de lucru este decubitul dorsal care avantajeaza toate miscarile, cu exceptia extensiei. Posturile completeaza programul de mobilizare pasiva In lupta impotriva redorii articulare. Se porneste din pozitia de amplitudine maxima permisa de redoare si cu ajutorul unor forte exterioare cu actiune prelungita in timp se incearca cresterea amplitudinii unghiurilor de miscare. Aceste posturi pot fi realizate manual sau cu ajutorul unor montaje de scripeti. In cazul in care se lucreaza manual, se folosesc cu folos unele tehnici de facilitare neuro-musculara proprioceptiva, cum ar fi: alternanta contractie i/,omctrica-izotonica, stabilizarea ritmica, hold-relax. Acolo undc este posibil, pe langa tehnicile manuale de mobilizare articulara, sc rccurge si la mecanoterapie - in special tractiuni mecanice - care permit o durata mai mare de actiune si o dozare perfect cuantificata a fortei externe dc actiune. l'.xcrci(iilc la biciclcta ergometrica se indica cu condi{ia sa se \mi\ scama de parumetrii de lucru ce trcbuic individualizati pentru ficcarc holnav in parte: iiiaHiinca srii, incarcarca progresiva a solicitarii la cfort, ritmul do pcdalarc, durata sedin|ci. I )iifa sc asocia/A si o gonartro/a se va acorda atcnfiu ncccsarA incflrcarii adccvatc pcutru ;i nu dccompcnsa gcnunchiul

IJn aspect important ce nu trebuie neglijat il constituie invatarea bolnavului ca in timpul miscarilor active sa poata executa. kinetoterapeutul are obligajia sfl Incft cducatia bolnavului privind igiena soldului: folosirea obligatorie in timpul mersului a unui baston purtat in mana opusfl voldului afectat si mai ales utilizarea lui corecta pentru a se realiza efectiv o dcscarcare a soldului bolnav.in sagital) trebuie inceputa cat mai precoce si continua mereu printr-un program do intretinere a tonusului si fortei musculare. cvitarea pastrarii prelungite a unor pozitii antalgice (cu flexia soldului) prccinn ^1 Nlalul prclungit in fotoliu sau scaune joase. Corelate. decat analitic pentru a reintegra articulatia coxoIcinurala in schemele normale de miscare. func{ioniilc.dodoiiA on pi. fara a rota intreg ba/inul. La fel ca si pentru bolnavii cu gonartroza. cvitarea purtarii de greutati. pentru odihna sc va prefera pozitia de decubit cu gambelc usor ridicalf ilcasnpra planului patului. Se insista asupra tonifierii urmatorilor muschi: fesierul mijlociu .Refacerea fortei musculare si a echilibrului dintre muschii agonisti si am-> gonisti. cat mai normal. cvitarea purtarii incaltamintei cu toe inalt. Programul de kinetoterapie prezentat pana acum este mai mult analitic si adreseaza refacerii unghiurilor normale de miscare si a fortei musculare canstabilizeaza soldul si asigura performarea miscarilor in amplitudine completa. Din accastA cau/a IralanicnUil l l / u nl kiiu'lu lu'hinc clcctual inti-un scrviciu dc spri lalilak. sau cat mai aproape de normal. fesierul mare si ischiogambierii .flexia soldului cu pastrarea lordozei lombare fiziologice. toate aceste exercitii pasive.rotatie pura.stabilitatea soldului in plan frontal. exercitii izometrice si izodinamice rezistive com i. sunt posibilc mai miillr IIIIHCI' do oxaocrbarc a dureiii si a rcdorii articnlarc. i unor rezistente crescute progresiv (De Lorme).clc primitive simple. .pentru a conserva extensia completa a genunchiului. urmatoarele activitati motorii: .cvadriceps . .adductia soldului fara participarea patratului lombelor (adica fara ascensiunea liemibazinului). In coxailro/. active izometrice. Odata ce aceste obiective au fost atinse. trebuie sa se reflecte in redobandirea mersului. . functional. Tehnica de lucru este clasica. in toate (ondijiile pe care le ofera viata de zi cu zi. la inceput sub control constient si mai apoi automat. izodinamice. programul de kinetoterapie dcvinc mai mult global. Data Hind diversitatca formelor clinice ale coxartrozei. chiar daca s-a ajuns la o forta de contracfic normala.an Cu . cfectuarea zilnica a unui program minimal de exercitii fizice de intrejincrc musculara si articulara. izolata strict in articulatia coxo-femurala. catcva considcra|n IMiii'licc a-lcritoare la tratamcntul fizical-kinctic pot fi utile.stabilitate in plan sagital si contracararcu flexum-ului de sold. in special a muschilor stabilizatori ai soldului (in plan frontal si in pi. cvolufia cstc lenta.

dupa a patra zi.nedureroasa. va beneficia de un program continuu de kinetoterapie pentru a evita instalarea pozitiilor vicioase. perioada de deplasare fara sprijin pe membrul inferior operat. PR.iiccastS ocazie se refac bilanturile articular. In cazurile de coxartroza secundara unor afectiuni medicale (SA. are un caracter simptomatic si urmeaza. Acelasi mod de abordare este valabil si pentru formele clinice de coxartroza cu evolutie degenerativa rapida. In aceasta etapa. Cand acest lucru devine imposibil. bolnavul poate fi transferal in fotoliu. scopul tratamentului este de a asigura un teren favorabil interventiei chirurgicale corective. In coxartrozele secundare de origine mecanica (displazii. In aceste conditii. u rcdnrii articularc §i a hipotoniei si hipotrofiei musculare). evolutia bolii cauzale.de obicei . desi. So vor cfcctua xilnic 3-4 scdinte de kinetoterapie constand din: conlrac|ii musculare izomctricc ale muschilor cvadi u\-ps si fesier marc. programul terapeutic fizical-kinetic va trebui sa parcurga mai multe etape progresive: perioada de imobilizare la pat. tratamentul este in principal antalgic si de mentinere a unui tonus muscular bun in perspectiva artroplastiei totale. tarati sau celor politraumatizati. Dupa osteosinteza. Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala a §oldului operat Fractura colului femural Tratamentul ortopedic al fracturii de col femural este rezervat bolnavilor varstnici. muscular. In coxartrozele evoluate. focarul de fractura nu este suficient de stabil pentru a permite sprijinul total si nici exercitii izodinamice rezistive. Coxartroza anchilozanta. timp de trei luni. In mod obisnuit. contract!! i/odinamice ajutatc (miscarca eslc asislain ilc kinctotcrapcut) Jn I'uipi Kmusculare flcxourc ale soldului si ale . tratamentul fizical-kinetic nu reprezinta decat o parte a tratamentului complex al afectiunii de fond. in general. pedioada de incarcare progresiva a membrului inferior operat. perioada de recuperare functionala. infectii specifice sau nespecifice). Perioada de imobilizare la pat Aceasta perioada se intinde pe primele doua saptamani de la operatic. subluxatia ?oldului). liatamcntul fizical-kinetic se efectueaza intr-o prima perioada pentru a mentine soldul compensat. cu durere cvasicontinua si redoare articulara severa. functional si se pot face nprccicri corecte asupra evolutiei si a eficienjei programului terapeutic de intretinere. interesul pculi u inobilizarca precoce este foarte mare (previne aparitia escarclor de decubit. aceste fracturi se opereaza practicandu-se osteosinteza sau artroplastia. care este .

Obiectivul acestei etape a recuperarii este acela de a reda bolnavului cat mai niulta libertate de deplasare (cu cadru de mers. iar sprijinul (inslcrior al carjei pe brat trebuie sa fie la 5 centimetri deasupra olecranului. / 'erioada de deplasarefara sprijin pe membrul inferior operat Cu cat este mai solid montajul osteosintezei metalice. Se continua acelasi program din etapa precedents ce vizca/fl lonifierea musculara si conservarea mobilitatii articulare dar.contracjii musculare izometrice si izodinamice rezistive in grupclc muscularr distale ale membrului inferior operat. Reeducarea functionala devine din ce in ce mai complexa. utilizarea articulatiei genunchiului intimpul fazei pendularc. posturile de repaus (cu scopul evitarii aparitiei edemului si a instalarii llcxum-ului soldului). bolnavul fund invA(al . se apleaca. deplasarea se va face ducand in acelasi limp nirinbi ul inferior operat si carjele. derularca plantci la varf. Se finiseaza in continuare mersul. toate grupele musculare ale mcmbrului inferior controlateral si ale centurilor scapulo-humerale si ale membrelor supcriouiv (pregatirea mersului cu carje). orice program de recuperare a mersului debuteaza prin I I'cuperarea mentinerii echilibrului in ortostatism.10 de grade. cu atat se poate incepc inai devreme recuperarea mersului fara sprijin pe membrul inferior operat. luinsferand greutatea corpului pe acesta si pe cele doua carje. urcil ^i itlxmrft scarile etc.en/fi inrlinal Se inccpc cu un sprijin bipodal la o inclina|ie dc . Asa cum se stie. se adauga cxcrci|ii do kinetoterapie pasiva efectuata manual. Cel mai usor mijloc de a recupcra >rest echilibru este exersarea la bare paralele. iislrt iiu-lina|ie asigura o incarcare a soldului cu 25% din pjculatca corpnlui Sc if piogicsiv unghuil de inclmaic pana la verticali/arca bolnuvultii cAiul pc . eel mai bine cu (. carje axilare sau. trecem la recuperarea mersului cu doua carje canadiene.. Odata invajat acesl MR-IS (i n special sprijinul virtual). in plus. egahlalcii lor). Odata ce ne-am asigurat ca bolnavul reuseste sa-si mentina activ echilibrul in 'Hostatism.1l|ime care asigura un unghi de 20-30 de grade de flexie a cotului. l'i i nxida iJc incarcareprogresiva a membrului inferior operat Momentul in care se incepe incarcarea progresiva a membrului inferior opera! 'Nli. Initial cerem bolnavului sa duca ambele carje in fata apoi sa duca inainlc membrul inferior operat cu sprijin virtual si apoi membrul inferior controlateral.1 pcribrmcze unele gesturi obisnuite (sta picior peste picior. insistaiulu-sc dcrularii corecte a pasului (atacarea solului cu calcaiul.). lirjc canadiene). Tchnic-a cea mai corecta de incarcare progresiva este aceea care utili/.iliiMatfl dc datelc radiologice privind consolidarea focarului dc fraclurii. Atenfic la lo^larca corecta a inaltimii carjelor: punctul de sprijin (manerul) trebuie sa fie la o iii. inccpe uxuperarea mersului. La acest program de kinetoterapie cu viza strict musculara. masajul tonizant si circulator al mcmbruhii inferior operat.

Tratamentul fizical-kinetic va fi oriental spre corectarea factorului cauzal. accste cauze pot fi foarte bine Maturate printr-un tratament fizicalkinelic adecvat. se impune o evaluare atenta a sprijinului unipodal si a mersului. Odata iiTimoscutc. cu toate precautiile luate. Aceasta cauza se afla la distanta de soldul operat si consta din dezvoltarea iinor redori articularc dureroase si unor contracturi la nivelul piciorului. Aceste sedinte se repeta de doua ori pe zi §i sunt completate de masaj. este vorba de: o durere ce se declanseaza in timpul fazei de sprijin. Laser. liatamcntul tendinitei (crioterapie.la inclinatia de 30 de grade.1 ii . daca tratamentul sc insliluii' |)iccocc. Pe langa toate masurile terapeutice enumerate. corectarea ortopedica a inegalitatii membrelor inferioare (talonete sau gheata ortopedica). Perioada de recuperare functionala 1 Din momentul in care sprijinul bipodal si unipodal sunt recastigate gratie stabilitatii focarului de fractura. ne aflam in fata unui bolnav care. programul de recuperare se intrerupe. unalilic $i global.isiivc. semn al unei tendinite sau al intarzierii consolidarii focarului de fractura. i/. reducerea incarcarii soldului operat (baston). O alta cauza a mersului schiopatat la un bolnav operat pentru fractura de col Inmiral cstc de multe ori ignorata de recuperatori. Critcriul dupa care se stabile§te progresivitatea incarcarii este durerea. De cele mai multe ori. pana i-aiul lor(u dc coiilnu'lu. eel mai IVccvent. o inegalitate de lungime a membrelor inferioare. electroterapie antalgica si anliinflamatorie).bastonul si membrul inferior operat si apoi membrul inferior sanatos. Apari|ia in cursul cvolutiei a unui sindrom algo-neuro-distrofic bipolar poate coiislilui o alta cauza a mersului schiopatat. un deficit de extensie a soldului (mersul salutat la fiecare pas). schioapata in timpul mersului. Pentru a depista eventualele abateri de la normal. Va trebui sa analizam cauza acestui mers schiopatat.i . dctcriorarea imaginii motorii etc. Mersul cu baston are o secventa in doi timpi . UUS. <inctoterapie analitica si globala ca si in perioadele precedente. De multe ori.vulunlai. dezechilibrelor musculare. 'Ibnificrca musculara sc conlinua prin exerci|ii i/omoti ice. o insuficienta a muschiului fesier mijlociu (semn Trendelenburg). se impune refacerea functiei normale a soldului operat prin corectarea deficitelor de mobilitate. utilizarea corecta a bastonului csle cscn^iala.operat apasa 50% din greutatea corpului. tonifierea selcctiva a muschiului fesier mijlociu.odiiuimicc re/. Daca Inrcrea este intensa. Odata obtinut sprijinul bipedal in in/i(ic verticala se poate trece la recuperarea sprijinului unipodal plecand din nou li. Evidcn{a fcnomenelor inflamatorii si ciix ulaloiii lace usoara recunoastercaaccstci complica|ii si prin masuri terapeutice luli'i vale sc poate rczolvu.

cu mici corectivc. in general. fiind vorba de fracturi extracapsulare. exersarea urcatului-coboratului scarilor. Dupd artroplastia totala a $oldului recuperarea functionala este mult mai usoara §i imbraca un caracter functional. Desi pot fi foarte bine consolidate. Trebuie subliniat de la inceput ca. Este de prcferat ca exercitiile izodinamice rezistive sa fie efectuata impotriva rezistcnjci i nanuale opusa de catre kinetoterapeut. gravitatea acestor fracturi rezida din faptul i'A apar la batrani osteoporotici. I a peisoanele in varsta nu ne putem permite acest lucru deoarece exists o *PI If tlr riscuri. cca mai sigura si cea mai obiectiva). vascularizatia capului femural nu este afectata. intrat-iesit din masina etc.stabilizatori ai §oldului ajunge la valori normale. Cel mai frecvcnt se dczvolta un flexum al soldului care poate fi redus prin mijloacele terapeutice fizicalkinetice clasice. I . apar altc dczavantajc lunc(ionale: crcslc lea dc a sc dc/voltu rcdoarea in flcxic a soldului si a gciumelmilui si pot «A iipaia Inlliiin'iii grave de ccliilibru cc se inaml'csla in inoincntiil voilu:ali/rtiii linliuiviiliii pun lciuliii|a la rctropulsic. deplasarea fara incarcarea membrului inferior operat cstc peiimsa. cvitand riscul dc cadere prin folosirea a dcplasarii in fotoliu rulant. Tonificarea analitica a acestui muschi se incepe numai dupa trei saptamani dc la interventie. dupa 10 zile de la operatic. Tehnica este identica (folosirca pluiuilni inclinat. PC dc alta parte. dar se rezolva prin tratament postural. Un deficit de extensie a soldului se poate constata postoperator. Principiile dupa care trebuie condusa recuperarea prin mijloace terapeutice li/ical-kinetice sunt asemanatoare cu acelea ale osteosintezei fracturilor de col Icmural. se pot delimita iliuia lipuri de conduita terapeutica. Sc prcfcra folosirea timp mai indelungat a fotoliului rulant. in functie de varsta bolnavului. mai putin analitic.a bolnavul tanar. Mobilizarea articulara si activarea musculara in piscina completeaza in mod favorabil acest program de recuperare. . este vorba de utilizarea corecta a bastonului pentru a evita dezvoltarea unor tensiuni musculare anormale suplimentare si pentru . Concomitent se lucreaza pcntru cresterea amplitudinii mi§carilor deoarece imobilizarea prelungita face incvitahilft instalarea redorii sau chiar a unor pozitii vicioase ale soldului. hipotoni si hipokinetici. timp necesar consolidarii fibroase a plagii chirurgicale.. se incearca scurtarea la maximum a perioadei de imobilizarc hi pal deoarece pericolul complicatiilor cunoscute este marit datorita varstei avansatc (i liolnavilor. Jn perioade de deplasare fara sprijin pe membrul inferior operat.economia" protezei. Sunt valabile cele patru perioade de progresivitate. Mult mai rar se constata insuficienta muschiului fesier mijlociu (sectional in timpul interventiei). In primul rand. Un alt tip de fracturi cu care ne confruntam adeseori in practica recuperatorie siint fracturile trohanteriene. panA la riiiixnlidarca Iracturii. In esenta.

ce pleaca de la corticala cxtcma a marelui trohanter si merge spre micul trohanter. Toate celelalte tipuri de fractura trohanteriana sunt considerate instabile.incarcarea precoce este contraindicata. TrnUuncntul fizical-kinetic 911 ccuperarea medicala in traumatismele bazinului Traumatismcle soldate cu fracturi ale bazinului sunt de doua tipuri: Iracturi care nu intereseaza articulatiile (stabile si instabile). Nu se pot face aprecieri asupra soliditatii montajului in functie de materialul folosit. fie prin soc direct (fractura pubisulni. fractura sacrului). instabilitatea CMtc greu de recuperat. dar se rcmilc repede gratie plasticitatii sistemului nervos central. Fraclutilc care nu intereseaza articula|iilc sc produc fie prin smulgerc (spina iliaca. repetand aceasta manevra de mai multe ori in cursul zilei. se pot retine patru situatii posibile: a) greutate normala sau inferioara. chiar daca primele doua criterii chirurgicale ar permite acest lucru. Cel mai bun remediu este. acest lucru este posibil. b) greutate peste normal. In concluzie. Singura fractura stabila este fractura trohanteriana simpla al carei traiect este oblic.Accasta tendinta la retropulsie se poate vedea si la bolnavii mai tineri. . Soliditatea montajului este apreciata dupa men^inerea corecta a congruentei dintre fragmentele osoase realizate prin operatic. Acest moment depinde de trei factori: stabilitatea I'racturii. Iracturi articulare (cele mai frecvente) reprezentate dc fracturile cotilului. In fractura stabila. fara deplasare si care intereseaza osul spongios. fiind vorba de o manifestare plurifactoriala cu implicatii nciiiologice importante. se poate incarca precoce membrul inferior operat. Greutatea bolnavului este un element determinant care poate contraindica incarcarea precoce a membrului inferior operat. osteosinteza nu este solida .se poate incarca precoce numai cu avizul ortopedului si numai cand riscul complicatiilor datorate decubitului prclungit sunt evidente. la spalier) cu sprijin pe membrul inferior siinatos. aceea cu traiect unic. osteosinteza solida. Mult mai usor este sa prevenim instalarea acestei instabilitati ridicand la verticals bolnavul (la marginea patului. punerea cat mai precoce in incarcare a mcmbrului inferior operat. soliditatea montajului si greutatea bolnavului. b) greutate peste normal. osteosinteza solida . rigiditatea sau elasticitatca lui. La varstnici. b) greutate sub normal. totusi. Tralamenlul uccstoi fracturi cslc orlopedic $i mni nu chlrurgicul.nu se poate incarca cliiar daca fractura este stabila. fractura ai ipii iliacc. osteosinteza nu este solida . in jos si inspre inauntru. lubero/itatea ischiatica).

In reducerea ortopedica si imobilizarea la pat se practica un tratament fizicalkinetic precoce pentru mobilizarea activa asistata a soldului si genunchiului. Prognosticul functional este rezervat in fracturile de cotil datorita posibilita(ii crescute de a se dezvolta o coxartroza secundara posttraumatica sau a necrozci nseptice de cap femural. SI.Fracturile instabile sunt mult mai grave deoarece prezinta riscul leziunilor pclvinc asociate. L5. La varsmici se temporizeaza si se prefera folosirea fotoliului rulant. . Kidicarea fara sprijin pe membrul inferior afectat este permisa dupa 45 de zile si incarcarea progresiva se incepe dupa 75 de zile. mersul fara incarcare este permis dupa 3 saptamani i!r la operatic. se permite mobilizarea precoce. Daca bolnavul este tanar. ilnpa un prealabil control radiologic care sa ateste consolidarea osoasa. sciatic sau a radacinilor L4 & L5. exercitii izometrice. Fracturile articulare sunt dominate de fracturile cotilului care pot leza trunchiul nervului sciatic (in caz de fractura-luxajie posterioara) sau provoaca elongajia radacinilor L4. Si in aceste cazuri tratamentul este ortopedic sau chirurgical. Complicatiile neurologice posibile (parali/ia sun pareza tronculara a n. cam la 90-100 de zilc). ce se continua pana la inccperea programului de incarcare progresiva (de regula. In cazul fracturii de cotil redusa prin osteosinteza. izodinamice fara rezistenta. en toate inconvenientele cunoscute. Tratamentul fizical-kinetic se adapteaza la modul in care a fostrezolvat focarul dc fractura. SI) se trateaza ca oricc ncuropatie periferica timp de doi ani pentru a putea preciza un prognostic functional cnrcct.

a) leziuni ale tendoanelor si/sau ale ligamentelor. femuro-tibiala sau globala. Artrita genunchiului. nelegata de o cauza traumatica evidenta. Beneficiul terapeutic suplimentar este real dar mai putin acccsibil.Tratamentul fizical-kinetic i?i recuperarea medicala a sindromului algo-functional al genunchiului (L) suferinta localizata la nivelul genunchiului. infectie specifica sau nespecifica). de diferite cauze (PR. astfel ca primele masuri prezentate mai sus raman valabile pentru marea majoritate a bolnavilor si sunt suficiente pentru a depasi momentul acut inflamator. Posturarea antalgica a articulatiei in conditii de descarcare completa (repaus la pat in decubit dorsal cu un sul sau o perna mica plasata sub spatiul popliteu in asa fel incat sa asigure o flexie pasiva de 10-15 grade).iotcrupcMi|ii cat si rcumatologii. ()clata cu atenuarea fenomenelor infiamatorii se practica exercitii izometrice ale cvadriccpsului pentru a-i mentine tonicitatea care este deosebit de sensibila la iiiiobilizare (in special vastul intern). Atentie. indiferent de etiologie. a) leziuni ale meniscurilor sau condrocalcinoza. spondilartrita seronegativa. a) artroza-femuro-patelara. fie cu apa simpla. laser. aceste tratamente presupun o buna dotare a bazei de tratament si necesita spitalizarea bolnavului. orienteaza medicul spre una din urmatoarele situatii clinice: a) artrita a genunchiului. ortopczii si chiar mcdicii dc medicinA internS . guta. Din aceasta postura se fac aplicatii de comprese reci. iat tratamentul ci ^i-1 dispute at A l ll/. Desi teoretic s-ar putea face si aplicatii cu unde scurte in doze aterme. (Jonartroza Locali/. beneficiaza relativ putin de tratament fizioterapic si kinetic. fie cu o solutie de sulfat de magneziu in concentrate de 60 de grame la litru. eel putin in stadiile acut si subacut. tratamentul li/ical-kinetic se aseamana mult cu tratamentul gonartrozei care va fi detaliat in continuarc. mai ales la fcmei dupa o anumitS varsta. I )iapulse. De la terminarea stadiului subacut si in stadiile cronice ale bolii. aceste comprese se vor schimba des pentru ca se incalzesc prin conductie de la tegument.arca proccsului artrozic la nivelul articulatiei genunchiului cstc dcstul do IVccvcnta.

ehiar la debut. boala Paget. Mni rar se datorcaza unei coxopatii operate. mitero-posterior sau global. are ca o prima consecinta pierderea rolului dc amortizare si redistribuire a fortelor de presiune. In mod obi§nuit. coxa valga. un cxamen alenl scoatc !n . Asimetria procesului de uzura provoaca si o asimetric a reactiei osoase si o distensie ligamentara ce duce la dezaxarea secundara a articulatiei. Astfel create solicitarea mecanicii a osului subcondral ce conduce la un proces de osteoscleroza sau distrugere partiala. tixumcnul obiectiv trebuie efectuat. ambii genunchi. dccubit. uhililali'a articular^ este limilata pentru flexic. la mtreaga articulatie. Genunchiul deviat in var (constitutional si mai rar postliiiniiialic. Atentie insa. in trei pozifii stanJwid. dm dcstul in loimdc mai iivansale Totu^i. de obicei. cand vorbim de gonartroza. AirsU. Artroza femuro-tibiala Artroza femuro-tibiala intereseaza. in mod exceptional. neglijand de multe ori existenta artrozei femuro-patelare care nu numai ca cstc prezenta. esential este sa stie ca deteriorarea cartilajului (care trebuic considerata inca ireversibila). Procesul artrozic intcrcseaza fie compartimentul extern. pc iimbcle. frucluri suu uMiiliodistioric. Cracmentele articulare nu au o semnificatie particulara ele fiind prezentc 11 la subicctii care nu sufera de artroza. rahitism). (icniincliiul deviat in valg se insoteste frecvent de piciorul plat-valg. Pentru fizioterapeut. dar in multe cazuri o preceda.Cauzele si mecanismele prin care se produce acestproces de uzura a cartilajuliu articular sunt pe cat de complexe pe atat de incomplet elucidate. Simptomele subiective sunt dominate de durere cu localizare interna. mai pu|m la dchul. un iipaus prelungit este urmat la reluarea primelor mi§cari de o durere penibila cc iliircnza cateva minute dupa care se reduce in intensitate sau chiar dispare. Uneori durerea iradiaza in gamba. mai rar formarea de geode. in mod obligatoriu. in speuiiil slatica genunchiului. extema. Durerea hmileaza capacitatea functionala normala a bolnavului pentru ortostatism si pentru HUTS. Artro/a se dczvolta in compartimentul femuro-tibial extern. eslc eel nun iidrsea idiopatic. duce la dezvoltarea unei artroze a compnrti(lU'iiliiliii Iciiuiro-tibial intern. I'isle o durere cu caracter mecanic care se calmeaza in repaus. fie pe eel intern si. dcvin cvidentc !n nnipoilal sau in lnnpul mersului. bilateral si mai frecvent la femei. Tot din categoria simptomelor subiective face parte si acea senzatie de insliibilitate a genunchiului pe care o acuza unii bolnavi in timpul ortostatismului 11 mcrsului. chiar dac5 holnavul in momentul consultului acuza dureri unilateral. ortostatism si in mers. ne referim la artroza femurolibiala.(k-via)ii care pot trece neobservate in ortostatism. In ortostatism se noteaza alinierea articulara a membrelor inferioare. in special coboratul si urcatul scarilor.

modificarile sunt de cele mai multe ori bilateral. se observa reducerea spatiului articular. Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza unor simptome reunite sub numele de .. Simptomele obiective sunt cele comune oricarei suferinte ce intereseaza ciiililajul articular: durere la palparea fetelor laterale ale rotulei ca si la percutia iK-csleia. executata din pozitie ortostatica. exacerbata la coboratul scarilor sau in pozitia . subluxatia posterioara a tibiei pe femur .a oxaincnul radiografic al genunchiului in pioiecjie uxiali'i Icuuno-patclara la unKhiiiii tic Ik-xic dc 30 ^i 60 dc grade. I. diagnosticul pozitiv cert liiiul radiograllc.. Nu vorbim de altc mijloace moderne de investigate (artroscopie. iinctm >. acestea sunt utile mai ales pentru diagnosticul diferential.in genunchi"..sindrom rotulian". Simptomul principal il constituie durerea localizata pe fata antcrioara a genunchiului. osteofitele marginale. Trebuie insistat pe (Iqustarea acestui deficit de mobilitate deoarece flexumului genunchiului i se itlribuic declansarea unei cascade de modificari biomecanice care. Artroza femuro-patelara Aceasta localizare a procesului artrozic este mult mai frecventa la femei decat la barbati si intereseaza aproape intotdeauna compartimentul extern.stand pe vine" sau . Cat priveste examenele de laborator. Chiar si <»i tostatismul prelungit poate agrava durerea. durcri provocate de extensia genunchiului impotriva unei rezistcn^e precum •ji la nu)bili/. deviatiile in var sau in valg ale genunchiului.r vidcnta un grad oarecare de deficit de extensie a genunchiului. ostcosclcro/a subi-oiulrtilA. in artroza modificarile biochimice ale sangelui si urinii nu sufcra abater! semnificative utile pentru sustinerea diagnosticului.element obiectiv pentru indicatia tratamentului ortopedic-chirurgical). Chiar daca manifestarile clinice sunt unilaterale. devin din ce in ce mai greu reductibile. RMN) deoarece diagnosticul clinic efectuat cu grija este suficient pentru stabilirea diagnosticului si face inutile cheltuielile pe care le presupun aceste investigatii. DC remarcat ca uccslu simplomc nu sunt nici constante si nici spccifice. desi in stadiile initiate este putin afectata. se obsi-rvfl o icduti'iv a spa|iuliii articu-liti in coiunaitinioiitul extern. Alte simptome sugestive sunt legate dc diversele manifestari ale senzatiei de deplasare a rotulei. Pe radiografia de fata. pe masura ce boala avanseaza. Examenul radiografic este necesar atat pentru stabilirea diagnosticului pozitiv cat si pentru diagnosticul diferential. mai rar eel intern sau ambele. osteoscleroza subcondrala. Stabilitatea genunchiului.arca pasiva a rotulei in sens longitudinal si transversal. trebuie cvaluata cu ocazia examenului obiectiv (stabilitate laterala. antero-posterioara) pentru a orienta tratamentul spre o stabilizare articulara prin tonifierea selectiva musculo-ligamentara.i niu i . Pe radiografia executata in incidents latero-laterala se recunosc fenomenele de gravitate ale artrofizei femuro-tibiale (deformarea platoului tibial. pozitii care uneori sunt imposibil de performat. TAC.

.Se mai poate asocia osteofitoza rotuliana. Obiectivele pe care $i Ic propune acest tratament sunt: a) combaterea durerii si a inflamatiei. Bolnav cu gonartroza care se prezinta intr-un stadiu de activare inflamatorie cu gcnunchiul marit global de volum. A. iar pt inANiirA cc durcrea si inllainafia scad in intcnsitatc. impotenta functionala variabila. prezenta sau absenta artrozei femuro-tibiale. cald. in genunchi). posturarca genunchiului. limitare antalgica a mobilitatii (in special pentru tUingcrca amplitudinilor maxime de mobilitate). inijial antalgic (o pcrnfl tilicA plasatit in spa|iul poplitcu care sa asigure 10-15 grade de flcxic pasivA). osteofitoza trohleei femurale §i. Itnlnavii din prima grupa vor fi tratati prin repaus articular in ducubil dorsal (ilcscAicaic articulara complcta). uncori. a) profilaxia secundara a complicatiilor si a descoperirilor algofunctionale. dar cu un grad ill' llcxum al genunchiului constant (pe care de altfel bolnavul il reclama intotdeaunu) ^i mi deficit de forta musculara al aparatului extensor al genunchiului. Tratamentul fizical-kinetic al gonartrozei In lipsa unui tratament conservator capabil sa favorizeze regenerarea cartilajului ufectat de artroza. H. cu un discret flexum antalgic. fara semne clinicc iiliu-clive de intlamatie. Atingerea acestor obiective este perfect realizabila prin mijloacele terapeutice spccifice medicinii fizice. cu conditia ca metodologia de aplicare sa fie permanent ndaptata la stadiul bolii. cu limitare antalgica moderata a mobilitati. ortostatism prelungit. a inflamatiei cronice si poate preveni deformatiile invalidante. mint declansatc doar la urcat-coborat scarile sau alte pozitii ce cresc prcsiunca inliaarticnlara (ghcmuit. subluxatia rotulei. mic icvarsat lichidian intraarticular. panA la postuiatca Kcnuncluulin in cxlcnsic coiuplcla. se reduce prngrcsiv lie llcxic. tratamentul fizical-kinetic ramane cea mai rationala solute tcrapeutica deoarece medicina fizica poseda mijloacele necesare combaterii durerii. Pentru uzul unor practicieni cu mai putina experienta. Bolnav cu dureri la nivelul genunchiului care au un caracter mecanic clar. Pe radiografie din incidents latero-laterala se cauta osteoscleroza subcondralft si osteofitoza iar pe cea din incidents anteroposterioara. Tratamentul fizical-kinetic trebuie individualizat pentru fiecare bolnav in parte >)\ Irebuie evitata tendinta de a sabloniza o schema terapeutica globala care sc mlicscaza gonartrozei in general. se pot jalona doua situafii linn frccvent intalnite in serviciile de fizioterapie. a) asigurarea unei bune stabilitati articulare. Cea mai dificila problema de diagnostic a artrozei femuro-patelara consta din a stabili daca aceasta artroza este primitiva sau secundara. a) conservarea unei mobilitati articulare in limite functionale. sa fie progresiva si urmata cu consecventa.

unde scurte cu impulsuri in dozaj atermic. electroterapie antalgica cu curenti de joasa frecventa (TENS. Traebert etc. termopac etc. trebuie trecute in revista si celelalte mijloace terapeutice? ll/icale utilizate in mod obisnuit in procesele artrozice . prin acest tratament durerea si inflama{ia se remit si se trece la iirmatoarele obiective ale programului de recuperare prin care se incearca rcfaccrea fortei musculare.ArtrnxM feiiiuro-llliiiilA Im ohili/. masaj local cu gheata. suficienta pentru a asigura o stabilitate si o mobilitate articulara corespunzatoare din punct de vedere functional. termoiTiipii1 locala (impachetari cu parafina. campuri electromagnetice de joasa frecventa. 1 fnainte de a schita un ghid al programului kinetoterapeutic adecvat implinirirj nhicctivclor propuse.manifesta la schimbarile de pozitie .).creeaza disconfort. se aplica comprese reci cu solutie de sulfat de magneziu 60 g/litru. C. curenti interferenjiali de medie frecventa) cu conditia sa fie respectati parametrii fiziologici de stimulare neuro-musculara. de la inceput. diapulse. 146 . Metodologia dupa care se aplica tratamentul kinetic este comuna pentru cele doua categorii de bolnavf j)re/entata mai sus. Prevenirea hipotrofiei musculare se poate realiza prin exercitii izometrice ale muschiului cvadriceps si o serie de proceduri electrice ce stimuleaza contractia musculara (curenti de joasa frecventa.uc rolitlvl Epan$ament articular Sldermca aetivitStii musculare urmatfi clc atrofie C o n tra c tu ra m u § ch ilo r lo jei posterioare a coapsei Cre$terea presiunii intraarticulare Stergerea reliefului vastului intern Atitudine antalgica in flexie Dezechilibrarea rotulei Conflict femuro-patelar Flexumul de genunchi reductibil $i apoi ireductibil Schema agravarii gonartrozei plecand de la artroza femuro-tibiala (dupa Brun. o serie de proceduri ce vizeaza 'mhmatatirca vascularizatiei si implicit a troficitatii tisulare locale: diatermie cu indc sourtc.stinse" in care doar redoarea :irticulara . Acestor bolnavi li se pot aplica.. laser. CDD. pe langa tratanientul postural. diapulse. Codine $i Simon) Pentru reducerea durerii si a fenomenelor inflamatorii. laser.). f n mod obisnuit.

'itm!>ei pe coapsa. este esenjial s5 sc iipno/. mi . de la varful piciorului pana la radacina coapsei. 'urn prtivrc coinuna sc rcgascstc in rccunoastcrca neccsitajii dc a sc lucra cu i'.increa tonusului HMI . Si. Kinetoterapeutul fixeaza glezna iliuiviilui intre torace si brat si sustine extremitatea superioara a gambei cu ambclc i mi . In ccca cc prive$te recuperarea fortei de contractie musculara. a stubilil£(ii articula|ici si a utici lunc|mmiliia|i Ininc (mcrs. intra in comunicare cu pacientul mcercand i i nislige increderea si sa-si asigure o buna colaborare pe durata programului •niptcx pc care il va efectua. mobilizarea pasiva are ca obiectiv principal asigurarea libertajii dc -. ^ ^cdinta de masaj se incheie prin mtinderi globale ale membrului inferior in i scdativ deosebit de agreabil). exact sub linia articulara. In plus. tchnicile dc MI sunt pc cat dc bine cunoscute. nu pot fl neglijate.cure in cxtcnsic si rotatie. trebuie prin mobilizarea pasiva a articulatiei. dupa care se trece la mobilizarea articulatiei femuro-tibiale. imprimand o miscare de translate orizontala externa 'iiiiogii gambe. < Masajul larg. Aceasta manevra se repeta. In acest fel. cu viz5 IK iilnlorie trebuie intrerupt de manevre de tip frictiuni. efectuatc i /uncle de insertie tendinoasa si ligamentara. kinetoterapeutul ia direct cu articulatia bolnava. In timpul •i iltih/Arii pasive se insista asupra eliberarii sectorului de rotatie. cat si la musculatura gambei. K inctoterapia. posterioara a coapsei. pe atat de mult controversatc dc specialist. urcat-coborat scari). . In ca/urilc in care este prezent un flexum al genunchiului.c cxtcnsia completa. •/ Tchnica masajului transversal va fl utilizata predilect pentru structurile jMiincntare dureroase. coapsa in 1 I | I H | I C si genunchiul flectat la 90 de grade. vibrajii petrisaj. IVntru rotatia interna se lucreaza cu bolnavul in decubit dorsal. reducand progresiv unghiul de flexie !.« ulai ) si prin mobilizarea rotulei pe condilii femurali.I )incrcn locnll cute ii)lliirn|tflfl fnvnrnhil prin acelcuyi mijloiur |>r | Htvcnla( M ini iiinintc. Masajul arc un rol principal chiar de la inceputul programului dc rccupcrare yM|ir dcctului favorabil asupra stimularii proprioceptiei_(ment.1 in scctorul dc mobilitalc indolor.lfn|a inaiuiula dirijat. a doua procedura esentiala in recuperarea genunchiului. in special rotafia ii'inA care este aproape intotdeauna limitata.' Mancvrele de petrisaj ca si cele de mtindere trebuie executate lent si ritmic > ln|n antcrioara. IVnliu rccupcrarca for(ci musculurc. masajul si kinctotcrapia sunt mijloacclc i' i iipi'iilicc dc ba/3. efectul circula<f |i hmlrofic tisular local.Incepe cu mobilizarea rotulei atat m sens longitudinal cat si in sens transi N i i l . 1'iaclic. I'cnlru obfinerea celor mai favorabile efecte sunt necesare unele cunostinjc •iiKMicc si practice: / Asczarea bolnavului cu membrele inferioare in pozitie antidecliva pcntru ivon/arca circulatiei de intoarcere.

I47 .

O modalitate eficiertta de a asigura stabilitatea genunchiului o constituie exercitiile de contractie a muschilor ischio-gambieri si cvadriceps.xumcnul tadiogralK in incident^ axialS cstc normal. Nu exista date care sa permits stabil'. pozitiile . . arlioscopio.Sc prefera contractii rnusculare izometrice (in ideea economisirij tvrtilajuhf. Tricepsul sural se tonifica pentru a asigura stabilitatea posterioara a genunchiului. ?n iiiiiimitc circumstante. hipotrofie musculara secundara imobilizarii. aceasta degenerescenta poate deveni simptomatica: trauniiiiisni al genunchiului. Condromalacia rotulei sau ramolismentul cartilajului rotulian se constata cu oca/. Icziunilc cartilagnuiasc puland fi pusc in evitlriii. Leziunile traumatice ale meniscului care impun meniscectomia sunt urmate dupa circa 20 de ani de artroza femuro-patelara intr-un procent de 20-30% din cazuri.ia interventiilor chirurgicale efectuate pentru leziuni meniscale.in genunchi". urcatul si in special coboratul scarilor etc. displazie loluliaiu'i etc.In acest sens. ligamentarc (iraumaticc) sau la necropsie. In tot timpul programului terapeutic fizical-kinetic. bolnavul trebuie informat asupra conditiilor si factorilor obisnuiti. Dm punctul do vcdcrc clinic se manifesta ca un sindrom rotulian. datorita unor displazii. isi conserva pentru mult timp o morfologie normala ce permite asigurarea rolului lor fiziologic. mni nou. meniscurile. Tonifierea ischio-gambierilor contribuie la cresterea stabilitatii articulare. Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala a leziunii meniscurilor §i a condromalaciei In gonartroza obisnuita. Frecventa acestei boli creste odata cu varsta. va fi sfatuit sa evite surplusul ponderal. deoarece sectorul indolor se afla intre 20 si 30 de grade de flexie a genunchiului. Alterarea meniscurilor (meniscoza) poate fi primitiva.. Tonifierea simultana a flexorilor rotatori interni (in caz de displazie rotuliana si deficit de rotatie intema) se face in paralel cu tonifierea flexorilor rotatori externi.. datorita microtraumatismelor sau secundara. comuni vietii cotidiene care agraveaza boala si functia articulara.ghemuit".i nuiniii prin arlrogrulic sau. Acest procent creste mult daca preexista o deviatie in var sau valg a genunchiului sau daca bolnavul supus meniscectomiei a depasit varsta de 40 de ani. Kinetoterapia analitica a muschiului cvadriceps prin contractii i/ometrice efectuate in sectorul de mobilitate indolor vine in contradictie cu principiile biomecanice. . F.ficitatc musculara si troficitatea cartilajului.rea linci rcla|ii intre refacerea fortei rnusculare si durere. chiar daca sunt interesate de procesul degenerativ. articular) dar si datorita acceptarii unei interactiuni directe intre m.

n .te n d o n ).a ri s u n l m a i ra re : la n iv e lu l c o m p a rtim e n tu lu i e x ti rn s c p o u to e o ( l iiu . i i l o iu i l r o t u l ia n p o a t e f i i n t e r e s a t l a n i v e l u l e x tr e m it a t i i s a l e i n f e r i o a r e ( t e n o • u i N l i t itu b e r o z ita tii a n te r io a r e a t ib ie i) .l a m s c r |ia t e n d o n u l u i f a s c ic i l a ta . t e n d in it a v e r a ( in t e r e s e a z a c o r p u l ltie n s c ln u l u i) . i I 'u /S . e s te p o s ib il s a c o n s ta ta m o ru p tu ra a d re p tu lu i a n te rio r. Iz u iii'l c c a z u ri.. if lo ra li/. F o a 'r tsea td tc s c s t c r b u r s a s c r o a s a d a r e s t e p o s ib il a s i o d e z v o l ta r e a u n u i p r o c ensuc c ia llail a • 'd l u ic g e n u n c h iu l u i. u n t e r e n m e t a b o l i c p a r t i c u l a r ( o b e ziit a t e . f iz ic a l-k in e tic s i d a c a n u s e o b tin re z u lta te .p crio stitc a le te n d o a n e lo r m u s c h ilo r c a re p a rtic ip a la f orrm a rc a lab ci t p c l a ( a a n t c r o . te nn s e rejria s tita ( I o . nrdo e s e r o a s e d i n v e c i n a t a t e p a r t i c ip a f r e c v e n t l a p r o c e s u l p a t o l o g i c . » n dfiu n c ^ ie d e I r ul le z iu n ii se r e c u n o s c : te n o m io z ita (jo n c t iu n e a m u s c h i. I . d e la in c e p u t.k i n e ti c . S i.Ic n o . d a r s e in t a l n c s t c s i I n n c s p o r t iv i. d e p r e z e n ta u n o r f a c t o r i t l i n l r c c a r e c e i m a i im p o r t a n t ! s u n t: u n e f o r t f iz ic in t e n s s i p r e l u n g it . in s p e c ia l a tu n c i c a n d m u s c h iu l c o r e s p o n d e n t e s te r e l a x a t. h i p e r u r it'n iic ) . c h iru rg ic a l ( re z e c tia l ig a m c n tu lm n l a r e x t e r n s a u t r a n s p o z i t i a t u b e r o z i t a j i i t i b i a l e a n t e r io a r e ) .m e d i a l a a t r e i m i i s u p e r i o a r e a t i b i e i .d iiil d u r e r ii e s te l o c a l iz a t in 5 0 % d in c a z u r i l a n iv e lu l a p a r a tu l u i e x te n s o r. U n e o ri.T r a t a m e n t u l c o r e c t a l c o n d r o m a l a c ie i r o t u l ie n e d u r e r o a s e e s te .o p r i i n . •iillrslaln ' s i p rin tr-u n h e m a to m c are se o rg a n iz e a z a la b a z a ro tu le i s i p o a te fa v o ri/n v o l l a r c a u n c i t e n d i n i t e c v a d r ic ip ita l e .p io p e r io s ta l a a t e n d o n u l u i ) . N u s e v a n e g l ija n ic i u n e v e n tu a l r o l a l in c a l ta m in te i in a d e c v a te s a u c a u z e r v u l c n t e c a t r a u m a t i s m u l d i r e c t .a c x a m e n u l c l in ic s e c o n s ta ta o d u re r e s tr ic t l o c a l iz a ta c a r e s e p o a te p r o v o c a a m i I 'x a c e r b a p r in p u n e r e a in t e n s iu n e a l ig a m e n t u l u i s a u te n d o n u l u i s i in s ta l a r c a f iin g ix 's iv a a u n u i d e f ic it f u n c t io n a l v a r ia b il . 1 I )I H C I i l c d in te n d in ita . in tr e im e a m e d ie s a u c h ia r l a v a r f til i 11 It*i M m r a r e s te in t e r e s a t t e n d o n u l c v a d r ic e p s u l u i c a n d d u r e re a e s tei tl o c a l iz a t S l a m lu lc i. I ''x a m e n u l ra d io g ra f ic e s te n e c e sa r p e n tru a elim in a e v e n tu a le le le n iu n i o so a s e.la b e i d e g a s c a " a p a r tin c o m p a rtim e n tu lu i in te r n s i s u m -i' i l i . d u r e re a sc a l ia la in s c rf ia b ic cp s u lu i cr u ra l p c c a p u l •ilin . p e n tru s ta b il ir e a d ia g n o s tic u lu i p o z itiv e s te n e c e s a r s a s e e f e c tu e z e il K t ^ r a f ie c u d u b lu c o n tr a s t. P a lp a r e a r e d e s te a p ta d u re re a in p u n c t I )" « . l a x i t a t e l i g a m e n t a r a . ia r d ia g n o s t ic u l e s te i n c e a m a i m a r e m a s u r a c l in ic . E x a m e n u l c l in ic t r e b u ie s a tin a s e a m a . p e f a |a c x t c r n S a m r tr c m il rt |ii cx a iiln r i A ltro n . I n c e e a c c p n v c s t e l ia t a m e n t u l f iz i c a l . o i n t i n d e N Ie m u s c u l a r S r i u l c n ta l a s a u o m a n e v r a k i n e t o te r a p e u t ic a in t e m p e s t iv a . T fiid in itele g en u n c h iu lu i A c e s te a f e c t iu n i s u n t m a i f r e c v e n t e in p a t o l o g ia s p o r t iv a . i n t r . tu l b u r a r i d c s l i il i c a a l e m e m b r u l u i i n f e r io r . a c e s ta e s t e i d e n t i c c u a c e l a a l g o n a r t r o z e i.

cateva consideratii sunt absolut necesare intelegerii modului in care se dezvolta redoarea articulara posttraumatica. Din pacate. tine de experienta recuperatorului. redoarea grava este considerata nu regula. Problema esentiala a tuturor fracturilor genunchiului o reprezinta recuperarea mobilitatii articulare. ci un esec terapeutic. Asigurarea stabilitatii articulare cade. permite mobilizarea imediata. $oldul si degetele piciorului raman in afara imobilizarii iisll'cl dcvin acccsibilc mobilizarii pasive si active care sc efectueazS cu scopul dc a cvila dc/voltarca rcdorii articulare la acest nivcl. sc va mobili/a rolula in sens vertical si in sens transversal dc 2 3 ori pc /i . legate de tipul de fractura. Gasirea momentului optim in care o mobilizare precoce sa nu deranjeze stabilitatea focarului de fractura. in primul rand. chiar din acest stadiu. in sarcina ortopedului.Tmlamentul fizical-kinetic $i rccuperarea medicala dupa fracturi ale genunchiului Vremea in care se considera ca redoarea grava a genunchiului post fractura cstc inevitabila a trecut de mult. dupa scoaterea ghipsului) si are unele aspecte comune tuturor fracturilor si altele particulare. deoarece aceasta solutie confera unele avantaje importante recuperarii functiei articulare: se realizeaza o reducere anatomica a suprafetelor articulare. Astazi tratamentul fracturilor genunchiului este de cele mai multe ori chirurgical. Astazi tehnicile modeme de chirurgie a genunchiului Si instituirea precoce a programelor fizical-kinetice de recuperare functional^ dupa fracturi ale genunchiului. dar sa nu se intarzie mai mult decat este strict necesar. Dacft nu este vorba de o fractura rotuliana si dacS ortopcdul Ias5 o fercastrA In apaialul ghipsat. intelegere ce permite si o abordare fizicalkinetica printr-o metodologie adecvata. tratamentul fizical-kinetic arc un «) 1 bine dctcrminat. Tratamentul fizical-kinetic in timpul imobilizarii in aparat ghipsat Jn aceasta perioada supravegherea bolnavului si nursingul de specialitate sunt clcmcntclc fundamentale ale tratamentului de prevenire §i combatere a eventualelor complicajii posibile. osteosinteza asigura o stabilitate ce ar trebui sa fie perfecta. In marea majoritate a cazurilor. nu intotdeauna se poate recurge la solutia chirurgicala. Fara a intra in detalii anatomo-patologice referitoare la redoarea articulara. Pe langa aceste masuri. Recuperarea fracturilor genunchiului urmareste etapele evolutiei postoperatorii (in timpul imobilizarii. redoarea articulara se dezvolta datorita imobilizarii articulare prelungite si imposibilitatea sau teama de a mobiliza cat mai precoce.

cum ar fi: presiuni dinamice iMuhiiule. I'rimii timpi important! ai programului de recuperare fizical-kinetica constau ilm i-ombaterea durerii si profilaxia tulburarilor trofice. dupa care se trece la tehnici mai solicitante. KiTiipcrarca amplitudinii de miscare a genunchiului se incepe intotdeauna i ii In tnohili/area rotulei in sens transversal si vertical. kinetoterapcutul HcctcazS guniba pC . edem (eel |Mi| ui pcrimaleolar). imediat postoperator. scuamoasa. datorita riscului de osificari tisulare anormale iif CHIC le poate induce. Dupa scoaterea apararului ghipsat. cand coapsi cu o mana. Este de dorit ca verticalizarea bolnavului sa se faca cat mai devrcmc posibil (atcntie la hipotensiunea ortostatica) si cu aceasta ocazie se va corecta inegalitatea incmbrelor (adaus la talonul membrului inferior sanatos) pentru a evita dezechiliIii area bazinului. acesta nu este permis decat la distanta de focarul 10 fiiKlura si de leziunile partilor moi. bai partiale simple sau cu diferite chimice sau biologice. iar cu ccalalta mana. indiferent de sediul fracturii. cand atingcrca ungliiiilui dc 90 dc Ktiidt M 11 Hal A dc grcutalca gambci si ajuton. din pozitie de decubit ventral. Se va antrena mersul Tntre bare paralele (fara sprijin pe membrul inferior afectat) dupa care se trece la recuperarea mersului cu 2 carje axilare sau ranadiene. Mi>bili/arcu in flcxie a genunchiului se face din decubit dorsal printr-o flcxie a soldului si a genunchiului.il pc care il dfl for|a cxtcrioarrt iiulusl . Recuperarea propriu-zisa a genunchiului a carui fractura a fost redusa ortopedic mm chirurgical se incepe din momentul in care: . uscata. pielea hipotrofica. palpare-rulare a tegumentului si tesutului celular iiln nlanat. kinetoterapie). Sc poatc cxcrsa flcxia genunchiului |>n/i|ia nse/at la margmcu palului. electroterapie. In ccea ce priveste masajul. petrisaj.(I Alni|ic amplitudinea miscarii poatc fi limitata dc tcnsonil fascici latt •ili. dupa osteosinteza (osteosinteza asigura stabilitatea Inirturii). sunt catcva imperative la care corespund tehnici bine definite de fizio-kinetoterapie ce trebuic icspcctate. vibratii.inlins prin cxtcnsia pasiva a soldului. Holnavul se aseaza confortabil in decubit dorsal cu genunchiul usor flectat si in liu'cpc scdinta de masaj prin manevre de effleurage si presiuni dinamicc iiipn I iciale. masaj.consolidarea focarului de fractura s-a incheiat (in caz de reducere ortopedicS).Musculatura coapsei se va mentine tonica prin exercijiile izometrice care lavorizeaza si circulatia de intoarcere veno-limfatica. I'cntru toate aceste manifestari locale avem la dispozitie o gama larga de ri specifice medicinii fizice (comprese. In momentul scoaterii ghipsului. Toate aceste manevre au efect decontracturant si troficizant prin if flriva circulatiei locale si a clearance-ului tisular. tabloul clinic este de obicei urmatorul: durere MKII mult sau mai putin intensa.

isi controleaza sectorul de amplitudine indolor si se evita astfel aparitia unor contracturi musculare reflexe care limiteaza cursa miscarii. Mobili/arca activa este factorul eel mai sigur dc influcnjare a mobilitajii ailicularc. mai dcgraba activc-ajutatc. aceste posturi se rcalizeaza cu montajc dc scripc(i. Kinetoterapeutul face priza cu cealalta mana la nivelul gleznei si imprima genunchiului miscari de rotatie interna-externa. Postura de flexie se face cu bolnavul in decubit dorsal sau in pozijie asezat. Miscarile se fac in flcxic-extensie si nu vor fi uitatc niciodatfi rotajiilc. Un castig suplimentar in extensie se poate obtine plasand genunchiul in pozitie de extensie maxima posibila. O tehnica utila in aceste stadii de debut al recuperarii o constitute mobilizarea auto-pasiva. iar terapeutul se opune cu o mana flexiei genunchiului.Mobilizarea pasiva in extensie se face din decubit dorsal. dar si in cursul zilei. a ischiogambierilor. Cu o mana se fixeaza coapsa si cu cealalta se trage giimba in sus. ?n repausul diurn dintre proceduri se recomanda repausulpostural segmentar. Posturile manuale insojesc mobilizarea pasiva si prin elemente de facilitare neuro-musculare derivate din tehnica Kabat urmaresc obtinerea unghiurilor maxime de mobilitate. flirft rc/islcn|a. Pentru flexie. orteze statice seriate sau orteze dinamice. se afla in toate cartile ce trateaza kinetoterapie. asa ca nu vom insista asupra descrierii lor. coapsa in flexie de 90 de grade pe bazin si sustinuta cu o mana de catre kinetoterapeut. Exercitiile sunt bine cunoscute. excculalc lent. cu o pernita sub genunchi. Chiar daca aceste exercitii de kinetoterapie pasiva si autopasiva se efectueaza corect (de 3-4 ori pe zi). ramane pentru noapte. combinand extensia •joldului cu cea a genunchiului. In momentul in care inceteaza contractia ischiogambierilor se cauta cresterea gradului extensiei. Avantajul consta din faptul ca bohiavul. Apoi bolnavul se rclaxcaza si se profita de acest moment pentru a mari gradul flexiei sau al extensiei. Snnl inijcfln libcre. pe loulu iimpliliulinca dc miscurc pcnnisa dc redoaic ^i dc dincrc . fiecare cu durata de 6 sec. o mana fixeaza coapsa. Stabilizarea ritmica presupune contractii alternative contrarezistenta a ischiogambierilor si a cvadricepsului. cealalta mobilizeaza gamba in extensie. suficient timp in care genunchiul trebuie protejat impotriva instalarii redorii. Din pozitie asezat la marginea patului sunt solicitati in special ischiogambierii care se afla in pozitie de intindere datorita llcxiei soldului. Aceste posturi dureaza 1-3 ore. decubit ventral. exact invers. bolnavul efectueaza o contractie izometrica de 6 sec. dupa ce este invatat sa efectueze corect o miscare. Pentru aceasta se cuvine o prezentare mai amanuntita a tratamentului postural. cvadricepsul fiind muschiul care se contracta izometric. Din aceasta pozitie. Din decubit ventral. genunchiul este si el flectat la 90 de grade (atunci cand este posibil). care utilizcaza greutatea gambei ca brat al parghiei. Tehnica contractie-relaxare se foloseste atat pentru cresterea extensiei. Acolo unde exista posibilitatea. Mobilizarea pasiva in rotatie a genunchiului se face cu bolnavul in decubit dorsal. cat si pentru flexie.

t'tti llciilarita^ile tratamentului fizical-kinetic in hinc|ie de tipul fracturii genunchiului S h'nit tura intercondiliana afemurului tn Ki-neral. de la facilitarea proprioceptiva (pentru valorile mici). In piscina.istentei la efort a acestor muschi.Pentru contracturile musculare si retractiile tendinoase ce nu au putut fi cvitatc. croitorul si tricepsul sural al carui rol de extensor al genunchiului in timpul mersului nu trebuie ignorat. atentia se muta pc ilrnilarca corecta a pasului in faza de sprijin unipodal. accstc fracturi sunt foarte grave datorita plurifragmcntarii si a • tiiet'liilin intraarticular important. Concomitcnt i u obtinerea fortei de contractie musculara se va lucra si pentru recuperarca i e/. Metodologia va fi adaptata la rezultatele testingului muscular si va imhina loate tehnicile cunoscute.osteosinteza. ultrasonoterapia. in ciuda mici sitna(ii locale defavorabilc: (umcfac|ie globalA durcioaNA nidiiiiliii cu Iciionicnc iiillamatom locale iinporlaiile. ()ricum se realizeaza recuperarea mersului. Odata recuperate conditiile fundamentale (mobilitate articulara si for^i musculara suficienta) se incepe reantrenarea mersului prin verticalizareaprogresiv. Recuperarea fortei musculare si a rezistentei la efort este urmatorul pas In pregatirea redarii ortostatismului si mersului. pana la exercitiile rezistive tip DeLorme pentru maximalizarea fortei.1 a bolnavului (incarcare progresiva a genunchiului operat) la planseta inclinata sau in piscina. bolnavul trebuie invatat sa simtfl ilili-icntele de incarcare a membrului inferior (eel mai la indemana este exersarea i niilrolarii incarcarii cu ajutorul unui cantar de persoane obisnuit). drcptul anterior. Imobilizarea. Din momcntul in rare bolnavul a invatat sa incarce constient atata cat vrea. trebuie subliniat dc la inceput ca accsta trebuie condns i »Uin|ft. chiar daca este de scurta durata. Aceasta uicarcarc < u-^lc la 40% in imersia pana la baza toracelui si la 80% cand imersia este panS nl) ombilic. . la o imersie in apa pana la nivelul sternului. In ccca cc privc^lc lonlul ll/. flcxia yi'iiuncliiului in timpul fazei oscilante. in special cvadricepsul.).icnl-kinctic. laser etc. cpunyuincnl urticulai. I iiilamcntul de clecjic cstc eel chirurgical . antreneaza o hipotrofie in toti muschii motori ai genunchiului. in special curentii interferentiali. electroterapie antalgica si decontracturanta. egalitatea pasilor. pe un membru 1111 crior se exercita o presiune egala cu 10% din greutatea corpului. asa cum se intampla in reduccrca prin osteosinteza a focarului de fractura. Toate acestea trebuie sa se pctreaca ilui'crc in focarul de fractura. dar si ischiogambierii. se va apela la toata garaa de proceduri fizicale avute la dispozitie (crioterapic locala.

Recuperarea amplitudinii miscarilor se incepe prin mobilizari pasive manuale ale articulatiilor femuro-tibiala si femuro-patelara. Aceasta mobilizare pasiva manuala se prelungeste mai mult timp. metodologia recuperarii functionate trebuie sa urmeze cfltcva jaloane sau etape obligator!!. .a la objincrca unui mcmbru inferior bine axat cu o exlensie cotnplct& a geiiuiH liiiilui si o llcxic a acestci articula(ii in juiul a 90 dc grade. rccupcrurca dccurge dupa modelul general. Dupa consolidarea focarului de fractura si ridicarea montajului de tracfiune. Consolidarea focarului de fractura se realizeaza intr-un interval de 90-120 dej zile. In aceste cazuri nu se poatc incepe imediat mobilizarea genunchiului. Aceasta solujic ortopedica este rezervata cazurilor inopcrabile si da rczultate tiinc|ioiuilc inferioarc ostcosintezei. timpul de asteptare al consolidarii focarului de fractura este de 90-100 de zile. prevenirea contracturilor musculare reactionale si calmarea durerii.I'cntru fracturile intercondiliene la care focarul de fractura s-a redus chirurgical $i s-a practical osteosinteza. Mobilizarea rotulei se poate face insa precoce in timp ce articulatia femuro-tibiala poate fi mobilizata dupa 45-60 de zile. daca durcrea provocata de aceasta postura este suportabila. dupa care urmeaza metodologia clasica de refacere a fortei si a rezistentei musculare. Se insista pana la obtinerea extensiei complete a genunchiului. In fracturile reduse si tratate prin tractiune-suspensie. Problema cea mai grava si eel mai greu rezolvabila o constituie redoarea articulatiei. Se evita astfel dezvoltarea aderentelor fundului de sac subcvadricipital si a tuturor spatiilor de alunecare intermusculare. fund completata prin postura segmentara si mobilizare autopasiva. Sunt interzise exercitiile rezistive. La acesti bolnavi. programul recuperarii parcurge etapele si obiectivele pe care le-am prezentat la tratamentul fizical-kinetic al fracturilor genunchiului. Postura in flexie a genunchiului se poate incepe imediat postoperator. Musculatura se intretine prin exercitii de contractie activa facilitata proprioceptiv urmata de contractii izometrice. In aceasta perioada se conscrva mobilitatea soldului prin miscari de flexie a trunchiului pe coapse §i mohilitatea pacientului prin miscari de flexie-extensie a piciorului pe gamba. masajul cstc permis numai la distanta de focarul de fractura si vizeaza favorizarea mtoarcerii veno-limfatice. Odata ce suntem siguri de consolidarea buna. Odata redesteptata contractia musculara voluntara. obicctivul final al recuperarii BC liuii(ea/. In aceasta etapa. Siderarea tonusului muscular dupa traumatism si dupa interventia chirurgicala cste combatuta prin provocarea contractiei musculare active cu ajutoml tehnicilor dc facilitare neuro-musculara proprioceptiva. acesta fiind mentinut m flexie la 45 dc grade. se continua prin exercitii izometrice si exercitii izodinamice fara rezistenta.

t ularc. <' Fracturile rotulei Jn afara fracturilor fara deplasare care se trateaza ortopedic. toate celelalte fracturi ale rotuicj sc opcrcaza. La scoaterea aparatului ghipsat. nu li\'h. spriji ilu| membrul inferior afectat este interzis. statice. dupa trei luni.. Cu alte cuvinte. tratamentul fizical-kinetic trebuie efectuat in asa fel incjj ^ lir asigurata o protectie maxima a cartilajului rotulian. se vor evita mobilizarile autopasive si p°Sturile H'ectuate cu contrarezistenta. in mod normal. Incarcarea progresiva a membrului inferior operat este permisa dupa ^Q jg /ile. in ca/urile tratate ortopedic.|Cj nu . pe toata perioada imobilizarii nu sunt nn iculologice.jc -i -Aisle prohlemc deosebitc pentru recuperarea amplitudinii articularc $ia |(l|. relativa fragilitate a montajului. cu cxcep|ia faptului ca sprijinul pe membrul inferior este H I M dial.(| i<'' . . In toate cazurile. mersul fara mcarcarea membrului inferior afectat estepcrrnjsjj imediat. recuperarea sc inccpc mu'ilim t. O atela ghipsata amovibila sau o orteza articulata confera securitatea itfCesarfl In toate cazurile. Dupa 45 dc zile. se /icr folosirca exercitiilor active contra-rezistenta maximala. recuperarea amplitudinii articling ^ mcarcarea progresiva nu prezinta nici o particularitate fata de orice alta fr^cturfl consolidate. Cel putin pentru inceput. In fracturile operate se tine seama de doua particularitati: dificultatea recuperarii flexiei genunchiului. iar incarcarea completa. Sc Ibloscsc mctodc comunc fracturilor dc genunchi consolidate \\\^ni\ mil df iivcrtisinenlclc (acute dcja dc a nu sc permite cfcctuarca cxcivjin^^ iiiliiuiinii'c iv/istivc. Fracturile operate sunt caracterizate de faptul ca montajul de osteosirte^g cs(c destul de fragil. Fracturile unicondiliene Tratamentul ortopedic al acestor fracturi consta din imobilizarea gc in extensie timp de 45 de zile.B. prin imobili?arca Hcnunchiului in extensie timp de 45 de zile. se scoate aparatul ghipsat si. La fracturile reduse ortopedic. Pe toata durata acestui interval de timp. Se permit i. in timpul imobilizarii in aparat ghipsaj Iratamentul fizical-kinetic este identic cu eel al traumatismelor membrului irifcrj()r tratal ortopedic. situatie care impune o prudenta deosebita in timpul trataino l1(ll|uj fizical-kinetic. Intre sedintele de recuperare se aplica o mliculata care permite blocarea genunchiului in flexia maxima obtinuta dupa fijr kinetoterapia aplicata.isi puidrnia |H'iiliu piolcjaica caitilajului urticulut.'niiictricc. In IriK'liii'iK' do roliila rcdusc cliirurgical.

chiar daca se recupereaza forta anterioara operatiei. interesul major este pentru flexia genunchiului. 1). chiar daca pasiv aceasta extensie este perfect realizabila.Sc stie ca forta cu care este presata rotula pe trohleea femurala este direct proportionals cu forta dezvoltata de muschiul cvadriceps si cu cosinusul jumatatii unghiului format de tendonul cvadricipital si ligamentul rotulian. mobilizarea trcbuic instituita cat mai devreme posibil. Dupa 45 de zile. Recuperarea fortei cvadriccpsului se prelungeste timp de mai multe luni. sprijinul pe membrul inferior operat este permis imediat.urilc.odinamice contra rezistenta maximala. situatie care diminua considerabil actiunea cvadricepsului. singurul in masura sa aprecieze pana unde se poate merge cu incarcarea. forta de prcsiune este nula cand se afla unul in prelungirea celuilalt (extensia completa a Kcnunchiului) si create odata cu gradele de flexie. Soliditatea aparatului extensor al genunchiului (rebuie confirmata de ortoped. Deci. In ceea ce priveste recuperarea amplitudinii de miscare. . Cu o orteza articulara ce permite blocarea genunchiului in extensie (sau in lipsa acesteia cu o atela posterioara). dc/axarca globala a membrului inferior in varus sau valgus (func^ie de platoul hhial inlercsat . decat pe ultimele grade de extensie a genunchiului. I'racturile platoului tibial Riscurile ce le incumba aceste fracturi sunt: de/organizarea suprafetelor articulare prin infundarea platoului tibial./avorari" perfecte in extensie. In (oate ca/. Pentru aspectele musculare. cu menajarea articulatiei femuro-patelare pana la 12 saptamani (in medie). Din aceste considerente biomecanice nu se va forta flexia genunchiului in primcle trei saptamani dupa operatic si nu se va tonifica cvadricepsul prin exercitii i/. sprijinul pe membrul inferior afectat este pcrmis imediat. prticlicatA in mod icgulat si cu consccven|a pc duiatc muri dc limp. cu protectia olerita de o atela posterioara ce mentine genunchiul in extensie. fractura este consolidate si se parcurge intreg programul de rccuperare functionala a genunchiului. In cazurile in care a fost necesar sa se recurga la patelectomie. pana la obtinerea unei . Tralaincntul dc clccjic este chirurgical si acolo unde nu se poate opera sc rccurgc la rcduccrca fracturii prin tractiune-suspcnsie mcn^inuta timp de 45 60 de /ile. Recuperarea flexiei incepe dupa 6 saptamani de la operatic.intern sau extern). problema centrala o constituie recuperarea fortei cvadriccpsului deoarece disparitia rotulei are ca rezultat reducerea bratului parghiei aparatului extensor. Rcicse destul de clar ca este dificil de obtinut o extensie activa completa. cand mobilizarea nu mai pune in pericol sutura chirurgicala a tendoanelor si va fi foarte lent progresiva..

Mobilizarea genunchiului incepe din a treia zi. I . sunt solicitate activ toate grupele musculare extrinseci si intrinseci.nsul reducerii tensiunilor pe platoul fracturat. Dupa osteosinteza.a nivelul piciorului si gleznei. Masajul. initial cu viza circulatorie. atela ghipsata posterioara) purtata intre sedintele de fizio-kinetoterapie. I'rcbuie acordata o atentie particulara tonifierii stabilizatorilor laterali (muschii . precedate de contractii active faI'lllliilc ncuro-muscular. sunt permise imediat. se liu fiii ca o mobilizare minima in flexie pasiva. incArcarc progroitivA. Tonusul si forta musculara se intretin prin exercitii active facilitand propi loccptia prin tehnici periferice si centrale (eel putin pentru inceput) dupa care se t ontinua cu programe kinetice de crestere a forjei musculare la fel ca si in fracturile illslalc ale femurului.In primele 45 de zile se va efectua mobilizarea articulara numai in se. altfel riscandu-se tasarea suprafe^ei uiliculare. Incarcarea progresiva a genunchiului este permisa intre a 75-a zi si a 90-a zi. ('ontractiile izometrice ale cvadricepsului.in leziunile compartimentului extern si tensorul fasciei lata . .in Ihu lurile compartimentului intern). Sub protectia unui aparat ortopedic (orteza articulata. Se acorda o atentie particulars la manevrele care cresc Inisiunea axiala in articulatia femuro-tibiala. ( unsolidarea focarului de fractura permite cresterea solicitarii la mobilizarea pasivS <f\ iicliva precum si incarcarea completa a membrului inferior. se incearca obtinerea cat mai rapid posibila a extensiei active complete a genunchiului si castigarea progresiva a unor nn^hiuri de flexie din ce in ce mai mari. I >ii|)a (> S sSptamani se renunfa la tracjiunea-suspensie care este inlocuita dc o niit /A atlictilala suu una amovibila care permite continuarca programului dc I I M iiju'iaic in condi|ii dc maxima protcc{ic a focarului dc fracturl Mclodologia si Ichnicilc dc tralamcnt li/ical-kincticc sunt similarc cclorlulto H i dc li acluri consolidate ale genunchiului (verticali/arc.icsiva a unghiului de flexie.liihci dc gasca" . metodologia recuperarii este similara fracturilor extrcmita{ii distale a femurului. in afara profilaxiei instalarii devia^iei in varrn|inn.). Mobilizarea articulara va urmari in permanenta decoaptarea femuro-tibialS pentru a descarca focarul de fractura. Nu sc vor ncglija membrele superioare si membrul inferior controlatcral al i Ann (onus muscular si amplitudini de miscare trebuie conservate prin exerci(ii kltirlu'f active.. se completeaza progresiv cu manevre iltn'oiitracturante adresate in special musculaturii coapsei. incrMuhii etc. abia din ziua a 10-a incepe cresterea pio^. In afara mobilizarii rotulei. I >e notat ca intreaga activitate se desfasoara pastrand neatins montajul dc Mm (niiic-suspensie.

nulii m^imm coivi Ira liiHliinlor gcniinchiului. Deoarece toate manevrele kinetoterapeutice sunt dureroase. Masajul este o procedura de electie in combaterea contracturilor si a retracturilor musculo-tendinoase. Dupa artroliza. crioterapie. electroterapie antalgica. deoarece eel mai mic grad de flcxic are tending la organizare si devine foarte greu de recuperat.irticulara. din punct de vcdcrc functional. deoarece nu mai exista pcricolul deconsolidarii focarului de fractura.Hi «('( lll'lt'llll ll IK'llll Illll Ut'lllllH Illllllll Iii (. Posturile de flexie-extensie se alterneaza la fiecare 3 ore. ziua si noaptea. se va aplica o orteza dc extensie. Ortezele articulate permit fixarea unghiurilor crescande obtinute si reluarea posturarii pornind de la acestea. Mobilizarea pasiva. cu insistenta pe grupul muscular extensor. Metodologia recuperarii prin mijloace terapeutice fizical-kinetice este identica. incepe din ziua a treia. roliil tratamentului fizical-kinetic este important. rctracturii pj'u| iloi inoi (in s|)ccial a uripioarclor rotulicnc). Din acest motiv. Deficitul de extensie al genunchiului constituie problema cheie si trebuie abordata imediat. uncoii daloiitfl dezvollani iidi-iai|doi mliaailieiilaie (simli/e ale I'undurilor dc sac sinovialc). Tonifierea musculara se poate initia destul de precoce. Recuperarea mersului cu sprijin total pe membrul inferior afectat se incepe din momentul in care reactiile inflamatorii dureroase locale s-au atenuat. dar infinit mai dificila deoarece fenomenele inflamatorii locale si durerea sunt mult mai intense si mai persistente. se incepe imediat un tratament kind ic postural. Daca tratamentul fizical-kinetic nu se dovedeste suficient.Se poate incepe mult mai devreme un program de crestere a forfei musculare prin exercifii izodinamice contra rezistenta maximala progresiva opusa de mana kinetoterapeutului. care reduc inflamatia locala si implicit durerea. bolnavul trebuie plasat imediat in postura de flexie maxima a genunchiului. Dupa mobilizarea sub anestezie generala. toate etapele cunoscute sunt decalate in timp. iar recuperarea nu ridica nici o problema l>. se prepara terenul prin aplicatii de rece local. 158 . iv/ultulclc sunt sub asteptari datorita unei redori stranse si a durerii locale. perioada in care este pcrmisa numai contractia izometrica fiind mai scurta. Trntnmcntul accstor sechele este ortopedic si se poate institui precocc (mobili/are sub anestezie generala) sau mai tarziu (artroliza). chiar din zilele care urmeaza fracturii. Calusul vicios se rezolva chirurgical. laser. In ambele situafii. mobilizare pasiva si activa cu cointeresarea maxima a bolnavului caruia trcbuie sa i se explice ca aceasta este ultima sa sansa de a recupera o func^ie acceptabila a genunchiului. cu precautiile subliniate de mai multe ori.

ea ildnitcaza din momentul in care s-a obtinut .. dar mai exact. spre deosebire de fracturilc i iiiuichiului undeproblemamajoraarecuperatoruluiesteredoareaarticulara. imiiinrca mobilitatii genunchiului este mai rara si mai u§or de recuperat. Ca o masura de prevenire a unor reactii inflamatorii suplimentare se considers A nu este bine sa solicitam flexia genunchiului deoarece aceasta miscarc riscS s& nicnfina constant epansamenrul articular. fara a intretine sau favoriza dezvoltarea unor reac|ii tiillfimatorii locale. A doua faza se Tntinde Tntre ziua a 2-a-a 3-a si ziua a 7-a. La teminarea acestei faze.ipulfl ntlro/c a gcnuncliiului. ( Hiiectivul principal al recuperarii il constituie recastigarea cat mai rapida a . alta mai putin. In a treia faza (8-30 de zile). leziunile meniscului ce necesita o interventie chirurgicalS se • ulva prin doua metode: meniscectomia chirurgicala clasica si menisccctomia I. I'rima faza a recuperarii se adreseaza primelor trei zile dupa operate si tiliuaieste doua obiective: mentinerea extensiei complete a genunchiului.volturca i. <liii Mini nlr* In vuruNsun ii ilo/axare cslc rc/olvuhilil m em b niliii inferior o*ie » nliA nech elfl poM ihill. hiifiinicntul fi/ical-kinetic dupa meniscectomii I ii ora actuala. dar in prima etapa se limiteaza ortostatismul prclungil ca fl in catul-coboratul scarilor. §i in aceasta faza se incepe cu exercitiile de tonifiere a cvadricepsului (izometric mu Tmpotriva unei rezistente manuale fin dozate). flexia genunchiului in timpul fazei (iscilante si atacul solului cu calcaiul. Recupcrarca Miiujionala §i tratamentul fizical-kinetic se vor adapta in mod obligatoriu la solutia ii i iipnitica aleasa pentru eliminarea meniscului afectat.M in HcMim sail rcnirvaliim. recuperarea functiona 159 . rlualA prin artroscop./ilvorarii active" a genunchiului prin refacerea unei forte suficiente de contrac}ic 4 iniischiului cvadriceps. Metodologia si tehnica tratamentului fizical-kinetic este aceeasi cu cea care a lost prezentata deja. I {sic evident ca una dintre metode este mai invaziva. aici. Dupa meniscectomia chirurgicala clasica. rcdesteptarea tonusului muscular al cvadricepsului. Sprijinul complet 10 icalizeaza progresiv. S o pot eonntfttft miinai cliiini^icHl si sc iinpunc in m<xl >f sc $tic cfl iTuulitlcarcii axiilin incmbriilm inferior ducc la dc/.zavorarea activa" a genunchiului in exlcnsie. Kccupcrarca cstc identic^ cclci practicalc dupfl M iiniilc dc corcc|ic. Crioterapia locala si alte proccduri M/. tratamentul fizical-kinetic se intensified pe ma"suii 111 genunchiul este mai putin inflamat si mai putin dureros.icale antalgice si antiinflamatorii locale faciliteaza programul de kinetotcrapie. Ea consta din initierea sprijinului partial pe membrul inferior afectat. Insisland asupra derularii pasului posterior.

impotriva unei rezistente manuale si cu Iblosirea din plin a elementelor de facilitare neuro-musculara periferica si centrala. mai ales cea a recuperarii activitatii sportive. Sunt posibile unele incidente dupa meniscectomie care pot pune unele probleme recuperatorului.. c) Sindromul algoneurodistrofic nu are nimic particular fata de ceea ce se in\clcge clinic. Daca eliminarca meniscului lezat s-a efectuat atroscopic. devine din ce in ce mai putin analitica si mai null globala. Ca§tigul in amplitudine nu pune nici o problema deosebita. Mi-iodologiu !>i mijloacclc tcrapcuticc sunt identiec cu cele prczcntatc aiHc•'•••"••" <•* lii/cU' sc pnraii'K mull mai rcpedc. nici nu cstc indispensabilS iccupcrarca. aparitia sa este datorata unor leziuni condrale precxistente. . dupa cateva zile. In prima ftptamana nu trebuie insa fortata flexia peste 90 de grade. ceea ce face ca si etapele recuperarii sa fie intarziate. radiologic §i scintigrafic prin acest sindrom si tratamentul este eel obisnuit.~\ lie completa. Trebuie subliniat ca daca nu se realizeaza prevenirea acestei complica^ii prin-trun program fizical-kinetic corect. sarcina recuperatorului sc reduce foarte mult. cele mai importante sunt: a) Epans. in special in meniscectomiile externe. in mod obi§nuit.si retrorotuliene ce aparinpozitie a§ezatprelungita sau la urcat-coborat scarile. Se lucreaza in lant muscular deschis. ea rcalizandu-se spontan in 3—4 saptamani. punctie evacuatorie.la nevoie. Kmetoterapia activa destinata refacerii fortei musculare. Dintre acestea. Recupcrarca propriu-zisa cstc justificata in special la sportivi care trebuie s5 uinlrc cut mai rcpedc in activitatea competi\ionala.amentul articular reac|ional. limitarea ortostatismului si a mersului). b) Sindromul rotulian post-operator este caracterizat prin dureri peri. Pentru unele cazuri. dirijata in sensul refacerii catenelor musculare ale membrului inferior. Este dato rata insuficientei for^ei musculare a cvadricepsului si epan§amentului articular. — cre§terea ponderii tratamentului fizical antiinflamator §i antialgic local.uscat" §i nedureros §i forta cvadricepsului este egala cu aceea a membrului sanatos. . c) Sindromul de adaptare se manifesta printr-o senzatie de acrosare sau dc resort. acesta este datorat in special unei reactii inflamatorii care impune: — incetinirea programului de recuperare fizical-kinetica in progresiunea sa (interzicerea provizorie a mobilizarii. A patra faza este destinata recuperarii activitatii sportive si este indispensabila inainte de a autoriza reluarea oricarui sport. De mentionat ca epansamentul poate dura mai mult timp. de cele mai multe ori nedureroasa §i care dispare dupa o luna-doua de la operatic. nu numai a cvadricepsului. lucrurile intra in normal si se poate relua programul de recuperare. ci §i a ischiogambierilor. Ea nu poate incepe decat daca gcnunchiul este .

Accst incident pare sa fie favorizat de forjarea prematura a lU-xici gcnunchiului dincolo de 90 de grade. ' luiirca activitapi sportive dupa 45 de zile. aceste entorse survin la ipurtivi §i pot compromite tntreaga cariera a sportivului §i reorientarea sa catrc ulle itctivita^i. exialA $i nici poNibiliuioi nnoi incident' iu iloritc: pe do o parlc. avand in vedere faptul ca.tivclc urmarite in aceasta perioada sunt: clihcrarca aparatului extensor prin refacerea armoniei dintre diferitele planuri 'i iihinccaie. iclunrca activita|ii normale §i a serviciului la III ilc /. /)) nodulul cicatriceal: poate persista timp de cateva saptamani lanivelul locului • It intrarc al artroscopului.C'u toate uvuntajclc accHtci tclmici. <mica sportului la performan^ele anterioare . durata spitalizarii 1-2 zile reluarea activitajii normale §i a lucrului la 8 zile. preoperatorie. de cele mai multe ori. pu-vcnirea si/sau tratamcntul SAND. (/) brcsa capsulara: se traduce prin picrdcre de lichid sinovial si posibilitatca iMliTtftrii articula^ici. t u ncecasi menliunc c& liccvcn\a cstc niai marc pcntru mcniscccloinm cxterna. reluarea activita^ii sportive dupa 15 zile. narca lan^urilor kinctice normale.Ic /. 11 ulumentul fizical-kinetic al entorselor de genunchi Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea genunchiului dupa entorsa. Dispare spontan. ivIiK-crea tonusului muscular siderat sau doar inhibat de traumatism.cntnlc la munisccctomia i liiniinualft elusii-a. lininiiKMUul se deruleaza in patru faze. Acolo unde exista o laxitate cronica.IU-I: Meniscectomie clasica Meniscectomie prin artroscop ilmatu spitalizarii 8 zile. inva\area bolnavului sa-si blocheze activ genunchiul (zavorarc) si al miliiiliiliii nmschiul cvadriceps (pregatirea renuntarii la atela posterioara). I )c|Kirtajarea celor patru perioade este dictata de reactiile articulare dupa trauilllMU. lai |H: de alti partc. I'rima perioada este aceea dintre a 3-a saptamana si saptamanile 6-8. reluarea sportului la performan^ele anterioare la 21 dezile. bencfU'in/.ft dc acelea§i mijloace terapeutice ca §i fractura intraarticulara a genunchiului I'articularitatile se datoreaza faptului ca aspectul functional este deosebit dc itelimt. sc "liiiiKrt o a cincea faza. Avantajcle acestei metode terapeutice a leziunii de menisc pot fi sintetizate '•.ilc. func^ic I|P Inliiulcrca leziunilor §i tipul de interventie chirurgicala.ilc. sunt incidcntcle particulaic tchnicii opcratorii. I'rogramul terapeutic trebuie organizat pe o perioada de 6 luni-1 an. . In entorsele simple. 'lupi'. stint cole prc/.

dar pentru flexori. refacerea stabilitatii dinamice a articulatiei si exercitii proprioceptive dinamice efectuate in conditii de incarcare a membrului inferior. o schema motorie cinetica protectoare sau compensatorie. Dupa zece saptamani. un stimul declansator.K sd p tflm fln i la a 1 0 -a N rtp lflm fln ft si f$ i . printr-un proces de invajare. . ••. acelasi exercitiu. intensificarea programului de izometrie pentru m. acelasi exercitiu practical in contractie excentrica a cvadricepsului. Kinetoterapie proprioceptiva statica: bolnavul . se intensified recuperarea musculaturii adaugandu-se la exercitiile izometrice exercitii izodinamice cu incarcare progresiva.trebuie sa reactioneze prin extensia genunchiului la impingeri care due gamba in flexie (se practica la diferite unghiuri de flexie a genunchiului). Este vorba de recastigarea unei protectii articulare active in conditii statice si dinamice. deoarece aceasta va juca un rol esential in recuperarea functiei complete a genunchiului afectat. kinetoterapie activo-pasiva si activa in extensie. in perioada a treia. rccastigarca unui control activ in conditii de incarcare a membrului inferior afectat. reinceperea antrenamentului sportiv. nu voi insista decat asupra unor aspecte ce se refera la tehnica proprioceptiva. Datorita faptului ca toate mijloacele terapeutice.asezat la marginea mesei de tratament . reprogramarea mersului si a stabilitatii articulare.un reflex dobandit printr-un antrenament voluntar.rcluarca sprijinului si climinarea atelei. Prin aceasta tehnica kinetoterapica se incearca o reprogramare neuro-musculara care a fost dezorganizata de traumatism si de imobilizare.A d o n a p erio a d l se fn tin d c d c la 6 . a volumului muschiului si a rezistentei la efort. unele dintre ele fiind detaliate in diferite capitole de patologie prezentate anterior. exercitiile rezistive de crestere a fortei musculare. In perioada a patra se intensifies exercijiile proprioceptive. iar pentru ischio-gambieri in cursa externa si in limitele pe care le permite flexia genunchiului. Suportul neuro-fiziologic al acestei tehnici este: . membrul in ferior opus in flexie de 90 de grade trebuie sa reziste la dezechilibrSri in sens sagilal sau ori/ontal pc care Ic provoaca terapeutul. atat cele fizicale cat si cele kinetice sunt bine cunoscute. cvadriceps pe ultimele 30 de grade de extensie. cautarea refacerii miscarilor de rotatie (daca amplitudinea articulara o permite). un efector (un muschi sau un grup muscular). bolnavul in sprijin unipodal pe membrul inferior semi-flectat. kinetoterapie proprioceptiva statica in incarcare. recuperarea ultimelor grade de amplitudine a miscarilor genunchiului. 102 .

mcrs pe loc. bolnavul efectueaza o tripla flexie a membrului inferior In limp ce kinetoterapeutul se opune cu o manaplasata la nivelul calcaiului. din decubit dorsal. soldul fn llrxic sau in extensie. salluri dinamice (avanseaza cu fiecare saritura). lateral. miscari de arcuire proiectand calcaiul spre ischion. Acesta schimba rapid distanfa. fn sprijin unipodal. klnctoterapia proprioceptiva dinamica Din descarcare. inapoi.lrituri pe loc cu schimbarea orientarii piciorului. sprijinul este numai pe calcaiul membrului inferior afectat (ca la sell > Iir upa"). lasS sfl m npc. kinetoterapeutul opune o rezisten}a mai Hiiiir. bolnavul in pozitie ajezat executa miscari de extensie impotriva unci n -islcnfe manuale si la un moment dat.. bolnavul trage cu ambele maini de un cordon elastic prin ilc spalier. dozcchilibrare controlata pe un gen de planseta instabila. Bolnavul trebuie sa reactioneze prompt pentru a continiui (liNii cxtensiei. sili ituri fnainte-fnapoi. palmei. saritura pe loc in sprijin si apoi unipodal. pentru a prinde cu cealalta mana. bolnavul incearca sa atinga cu piciorul de partea sSnfitons ni/lna kinctoterapeutului care schimba mereu pozitia si maltimea.suteaza" cu piciorul mliolalcral inpalma terapeutului fara sa o atinga. inainte. Acest exercitiu se practica din difcrite Miigliiuri de flexie a genunchiului. in sprijin unipodal pe membrul inferior sanatos. s. accidental. acceasi pozitie. sarituri laterale. sarituri pe planuri situate la nivele diferite. forteaza genunchiul spre interior apoi spre exterior • willinand trunchiul in perfecta rectitudine.acceasi pozitie. cu schimbarea bruscfl . iilcrgari pe teren plat. fortand flexia. bolnavul .

Ce se poate afirma cu certitudine este un singur lucru: indiferent de etiologie. mcarcare (ortostatism cu sprijin bi. contracturilc si retracturile musculo-ligamentare. aha in afcc(iunile posttraumatice si alta in afectiunile neurologice periferice sau ccntralc 164 . Pentru a putea descifra cauzele unei dureri localizata la nivelul piciorului si/ sau a unei redori articulare. Nu se va neglija niciodata examinarea incaltamintei care poate rurniza elemente importante pentru diagnostic. palpare. testing muscular. principalele motive pentru care bolnavul se adreseaz3 medicului. Piciorul este un segment corporeal ce poate fi examinat clinic fara nici o dificultate. toate redorile articulare. tulburarile statice si dinamice au un rasunel asupra intregului corp si singura posibilitate reala de a le contracara este apanaju! medicinii fizice si a chirurgiei ortopedice. bilant articular. bilant functional. Pentru a obtine informatiile corecte. traumatice.si unipodal) si in timpul mersului. Patologia piciorului este dominata de afectiuni reumatismale inflamatorii sau degenerative. neurologice si dermatologice. trebuie stabilite cateva criterii ce caracterizeaza piciorul normal. se caracterizeaza si de o etiologie foarte variata ce le face extrem de greu de cuprins intr-un cadru terapeutic fizical-kinetic. Desi se pot regasi multe aspecte comune. una esumctodologia tratamentului in piciorul dureros de cauza inflamatorie. Aceste criterii sunt urmatoarele: a) absenta oricarei dureri a) echilibru muscular normal a) absenta redorilor articulare a) calcaiul in pozitie neutra (nedeviat nici in afarS nici inauntru) a) degetele rectilinii si mobile a) trei puncte de sprijin in ortostatism si in timpul fazei de sprijin in mers. Tratamentul fizical-kinetic Acest tratament trebuie diferentiat in functie de etiologia bolii care duce hi afectarea functiei piciorului. examenul clinic se va efectua din descarcare (decubit). pe la"nga frecvenja crescuta cu care se intalnesc in practica.Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a sindroamelor algo-fimctionale ale piciorului u4fectiunile piciorului. Examenul clinic este complex si urmeaza jaloanele clasice: inspecjie.

i lolosita in mod traditional. se va differentia tratamentul fizical-kinetic ilin liuipul stadiilor evolutive de eel aplicat intrepuseele inflamatorii. in asociere cu tratamentul medicamentos de fond al afecfiunii •iilr Accst tratament se va prelungi. Acelasi lucru se poate obtine prin masajul cu gheata. schimbate din 5 in 5 minute. In sladiilc precocc dc boala. Cu ajutorul unor orteze se realizeaza imobilizarea u uliii intr-o postura functionala (flexia la 90 de grade a piciorului pe gamba'. modclul care po. (f) rocupcrarea deformatiilor recent instituite.In litrul de apa. tratamentul fizical-kinetic trebuie sa fie instituit cat mai precocc.iiiiiiinnl fn miijoritalea cazurilor il oferfl PR. reduc intensitatea fenomenelor 'i »iuilorii.'K. repausul articular si chiar imobilizarea articula|iiliu mil-resale este obligatoriu. simplu de i <'iilcc| ional . In iicest stadiu de evolutie a bolii. este mai pufin indicata.guta etc. Inlic puseelc inflamatorii. />) inlrc|incrca mobilitatii articulare si a unui tonus muscular satisfacator. electroterapia antalgica si antiinflamatorie. func|ia n >i nlui csle prolcjata prin purtarea unor pantofi ortopedici comozi cu un toe cc 'Icprt^oslc 3 cm (pentru a nu se supraincarca antcpiciorul) si pastrarea unci inn I'orccle in limpul repausului nocturn (flexie la 90 dc grade a piciorului pc 'if)rt.'inlrt liccare bolnav. conservarea boltii plantare si conservarea rectitudinii degete\ccasta postura. Preferam temporizarca I'ulni Initamcnt pentru stadiile imediat urmatoare. chiar daca nu are un efect antalgic notabil. in care nu exista mari defonnatii articulare. di'^clclc in rectitudinc) rcali/abila priutr-o orte/a postcrioarfi. mil bine central. adaptat permanent la evolutia bolii. In (iinpul puseului inflamator.). unde piciorul este interesat in 90% din I'rincipiilc gencralc ale tratamentului fizical-kinetic sunt concretizatc di iMilrpliiiircii urma'toarelor obicctive: </) iii(ic|incrca troficitatii tuturor structurilor morfologice. «0 iiicn|incrca functiei piciorului in conditii acceptabile cat mai mult timp eslc ihil In principiu. <•) prevenirca instalarii deformatiilor.i diirata de timp in care bolnavul se afla in suferinta. programul fizical-kinetic este mai complex. M. SA. para-ii ii <lr aplicarc a proccdurilor fiind adaptati la particularitatile clinicc pe care Ic . permite conscr" i unci pozitii absolut fiinctionale a piciorului. | 'omprcsele reci cu solutie de sulfat de magneziu in concentratie de 60 dc "' ii. dar aceastfl ' • 'i i dura este mai greu suportata de unii bolnavi.isajnl clasic si tratamentul kinetic al muschilor care au o actiune contrarfl lniina|iilorprevizibile este limitat la cazurile in care fenomenele inflamatorii nu ill loarlc intense si durerea este suportabila. I )in punct de vedere metodologic. pc '. ii dc la debut. 1 .

Pentru activarea circulatiei periferice cutanate si musculare se pot efectua bai galvanice cu condijia ca temperatura apei sa fie scazuta (35 de grade C). Mobili/a~rilc pasivc vor fi cfcctuate cu foarte mare prudenja" si numai manual (fragilitatca deosebita a structurilor capsulo-ligamentare afectate in sinovita rcumatoida) pentru a nu transforma acest gest terapeutic in unul iatrogen.in i'ir (climinfl cilciijul pii'ioinliii si cdciuul pcniiiiik'oliii) Mime vie Maude dc iniiiulriv musuilnrfi. Este bine sa se evite aplicatiile de curenti din domeniul joasei frecvente (curentul galvanic. Procedurile de termoterapie locala trebuie evitate. Pentru unele fenomene inflamatorii reziduale ale tendoanelor si fasciilor. mai ales in timpul stadiilor dc evolutie in care durerea si inflamatia sunt prezente. Curentii interferentiali in formula antalgica si/sau excitomotorie se dovedesc deosebit de utili cu conditia respectarii tehnicii corecte de aplicatie si utilizarea electrozilor adecvati (tetrapolari). pregillcsc (olodnlfl. Toate articulatiile pot fi sediul unor procese artrozice. situatia este mult diferita. pot fi utilizate cu succes. mai rar primitiva si mai frecvent secundara unui traumatism. mai cu seama atunci cand pe langa picior. factor agravant inutil si nedorit. Musculatura extrinseca a piciorului se va lucra analitic pe baza datelor furnizate de bilantul articular si global incluzand mersul in conditii de teren variat. dar eficienta este mult mai redusa. o mare importanja trebuie acordata incaltamintei ortopedice prin care se urmareste corectarea unor deformatii si suplinirea partiala a functiei piciorului. asigurandu-se astfel un mers acceptabil. se folosesc aceleasi mijloace terapeutice. dar si acestea cu maxima prudenta. Acum. 166 . Este un obiectiv foarte greu de realizat. Principiile. ultrasonoterapia in camp semimobil si sub forma de impulsuri (care elimina efectul caloric local). iar afectarea este bilaterala. mai ales daca se adauga mediului de cuplare un adaos de substante medicamentoase cu efect antiinflamator (hidrocortizon 1%). leieiuil pentru pingrumnl dc kinctutcrupie. In afectiunile reumatismale degenerative. Exercitiile fizice care vizeaza mentinerea tonusului muscular si a forfei de contrac(ie musculara vor fi izometrice si selective pentru musculatura intrinseca a piciorului care prezinta o tendinta evidenta spre atrofie. sold). obiectivele si mijloacele de tratament fizical-kinetic prezentate in ca/ul piciorului reumatoid sunt valabile si in aceste cazuri. CDD) deoarece precaritatea troficitatii tisulare mareste mult riscul provocarii arsurilor chimice. picsiunilc slainc si dinamicc. unei tulburari de statica a piciorului sau unei ostcocondrite. cand deformatiile articulare sunt instalate si uneori ireductibile. singurele care pot intra in discutie fiind undele scurte cu impulsuri. sunt interesate de sinovita reumatoida si articulatiile supraiacente (genunchi.Mnnnjul e»le indlcnl pentru men|iiicraa troflcifA|ii 91 lavoH/men circnla|lci de hiin. In stadiile mai avansate de evolutie a bolii. Reeducarea mersului este de fapt obiectivul final al programului terapeutic fizical-kinetic.

piciorul plat este indolor. Tulbiinlrilc de staticS ale piciurului trcbuic cunoscute. masajul va prepara i lurilc locale pentru tratamentul kinetic pasiv si activ. piciorul prezinta trei proemmen|i tividi'Mlc: maleola interna. deoarece accasta este singura solutie valabila ce prcvnn i« li>miii|iilc invalidate care nu intarzie sa apara. Tehnica de lucru eslc i'a $i globala. IIP liingS maso-kinetoterapie se asociaza uneleproceduri de electroterapie antalgicfl d uifn|i interferentiali. l'i in intindcri sustinute se va actiona asupra muschiului triceps sural si scurl ionici lateral. care are urmatoareli• I'live: combaterea durerii. vizand: lonilicrea muschiului gambier posterior si anterior. K meloicrapia activa este timpul principal al programului terapeutic care trcbnir c o reechilibrare a raporturilor fortelor musculare. dai in. I. bai galvanice etc. Masajul este procedura de electie in piciorul plat dureros in care contractura (•tilara este factorul declansator al durerii. caraclei i/ai i'i in slergcrea arcului intern al boltii plantare si asocierea frecventa a devia)iei in ilg a calcancului.ilc pun cri'. diatermie cu unde scurte. I Hirerea isi are sediul in zona mediotarsiana si subastragaliana. fiind provocatfl ilc dislcnsia ligamentelor si mai putin de procesul degenerativ artrozic. privit din spate. La copil. Tratamentul fizical-kinetic va fi strans corelat cu corectarea ortopedicA (Niis|inatorii plantari. muschiul flexor propi in •il liiiliH'clm (cu rol antivalgus si de sustinere a arcului intern al bol(ii planlare).i< i > implilndmii de miscarc in aiticiilapilc vccinu. la adult este de cele mai multe ori dureros. ('ea mai frccventa tulburare de statica a piciorului estepiciorul plat.lirlmic siiMmuil toftiyl cfl mi piclor trtin/ic rigid mi Uebtiu.loi|ni.n 'Ics lialale prccoce. diagnosticate. Repercusiunile functional ale tulburarilor de statica ale piciorului mini variabile si depind de varsta bolnavului. la iiilnli'sccnt pot sa apara contracturi dureroase manifestate mai ales cu oeazin (urn licarii sportului. I ft? . tuberozitatea astragalului si tuberculul scafoidului. incaltaminte ortopedica). rt mloiile miii'ularc Mint vcrlii Mull mai mil cstc sfl NC ciinlr uncle cnmpensdri runc|ion. CDD.a examcnul obiectiv. Axul piciorului posterior si eel al antepiciorului formeaza un unghi ascu|i( en vflilnl intern. m.i . lonilicrea niuschilor intrinseci ai plantci: muschii intcrososi si abdnctonil liiiliii'dui care se opune largirii paletei nietatarsienclor. I'riii manevre pasive se vor mobiliza toate articulatiile piciorului insistflnd cuplurilor articulare care asigura torsiunea si supinatia piciorului.). Acolo unde durerea este pre/entfi. () mancvra globala va tenta apropierea degetelor si a antepiciorului de talon a forta astfel arcul interior. lonifierea musculaturii deficitare.. refacerea supletei articulare. In toate cazurile. rccducarea mersului.

Piciorul scobit este o alta deformatie ce consta din accentuarea concavitatii boltii plantare asociata unui varus al calcaneului si o grifa a degetelor. intervin deformafiile osoase care anuleaza orice sansa pentru tratamentul conservator. Pentru antepicior este esentiala mentinerea unei mobilitati normale a arliculatiilor degetelor si prevenirea instalarii grifei. kinetoterapie pasiva cu mobilizarea nrliculatiilor TF/IFP. Accst gnipaj tcrapeutic este valabil atata timp cat defonnatia este reductibi!3. grifa degetelor (initial reductibila si apoi ireductibila).isfranc. pastrarea echilibrului in sprijin unipodal. Daca piciorul este inca suplu si nu exista deformatii osoase.1 agravezc defonnatia. prinderea unei bile cu degetele si lansarea ei catre o alta bila. IFD si kinetoterapie activa care are ca obiectiv tonificrca iniischilor interososi. dificultate pentru flexia dorsala a piciorului.'liunfiorcn accstor mn$rlii sc nice analitic sau global (miscari active ce accenluett/A bolln plaiilanl. La varsta adolescentei devin mai greu de redus datorita retractiilor musculare si capsulo-ligamentare. sunt sanse de a obtine rezultate bune. Refacerea staticii normale a piciorului se poate obtine prin abordarea sistematica a antepiciorului. | {xnvi|iilf globalc au avuntujul ca pot fi prezentate copilului ca un joe si astfel snnl acceplatc cu placere. Tratamentul durerii se face in mod similar ca si la piciorul plat. Rcgiiinca mcdic-plantar^i va (1 supnsA unui . ciccliialc din pozifiede descarcare si de incarcare a piciorului).i|ia I. >. metatarsalgii si durioane plantare. prinderca si mototolirea unei batiste sub talpa. sc vor mobili/a pasiv oasclc mctnInrsicnc $i articnl. Jenai functionala consta din: crampe musculare in molet. Dcoarcce in piciorul scobit se realizeaza o suprasolicitare a capctelor mctuInrsicncloi (dalorita verticalizarii acestora). $ansele recuperarii piciorului plat tin de stadiul in care se incepe programul fizical-kinetic. Mctodologia este cea obisnuita: masaj. DC cxemplu: prinderca unui creion cu degetele de la picior pune in activitate toata inusculatura intrinseca a piciorului. Mai tarziu. exersarea unor tipuri de mers particular: mers pe marginea externa a piciorului. dureri medio-plantare. Aceste deformatii depistate precoce (la varsta copilariei) sunt reductibile prin mijloace terapeutice conservatoare. : tensiuni musculare dureroase in bolta plantara. fn inomcnttil in care grifa degetelor devine ireductibila. tratamentul sc limiteaza la kinclolcrapic pasiva dcoarcce noilc conditii biomecanice fac ca tonificrca muschilor iiitcros(). o instabilitate a tabloului cu entorse frecvente. a regiunii medio-plantare si a talonului.si s. Este clar ca precocitatea depistarii si instituirii tratamentului fizical-kinetic sunt esentiale. pastrarea echilibrului pe o planseta instabila etc.

Pentru calcai. poate fi utila aplicatia locala de ultrasunetc.-i.I roiniii|Jnnc i-liislicri joaca rolul unui amort izor (absoarbe socuiile axmle). Aparitia durerii si a unei zone i| t» Inperestezie la nivelul fetei plantare a calcaiului cu iradiere spre antepicior este i im/.prin care se urmareste decontractura musculaturii plantare si intinderea aponcvro/ci plantare. se recomanda mers pe calcaic cu degetele flectate. chiar daca diagnosticul este precizat relativ usor. I .il' mean (?irAnirioiiiiioiii/nrc 'rnii. i nipii1 fn do/c antiinflamatorii. Ridicarea cu 6 mm a talonului suprima tensiunea exercitata de tendonul Mule asupra calcaneului si reduce in acest fel tensiunea aponevrozei plantare 1 ilii pozifici de flexie plantara impusa antepiciorului.flnn in pantof. de cele mai iiuillc ori. Simptomele clinice (in special durerea) pot f] all ihinlc unei bursite subcalcaneene. in dreptul zonei de hiperestezie si umplerea golului cu cauciuc i' sun burcte. nuiTl cc se mainfca/3 m vfirslii. durerea nu este localizata la nivelul aponevrozei planlare. . este indispensabila mentinerea supla a cuplului de torsiune $i usigurarea unei bune stabilitati (deoarece instabilitatea este frecventa in picionil scobit). Pintenele calcanean este considerat ca o proeminenta osoasa datorata stimularii jiniostale indusa de tractiunea exercitata de aponevroza plantara. de o inflamatie a aponevrozei plantare. 0 durere resimtita pe fata plantara a calcaiului este provocata..'i care aduce bolnavul la medic.in It'llllC CU eel ill nint. mers pe plan inclinat si exercitii de ridicare a antepiciorului cu ifllcaiul fixat pe sol. '. •' .. In mod obisnuit. I'cntru combaterea durerii este esential sa se elibereze zona dureroasS de iiiinca ce se exercita in mod normal asupra ei in timpul ortostatismului si al . la care sepoate asocia sau nu un oNifofit (pinten calcanean).isoii/ii sub calcai o rondea de cauciuc moale. Pentru inaltarea talonului .a lanfir. I )urerile calcaneene Nu de putine ori. laser.. fesut conjunctiv fibros clastic. •i'osl osteofit apare fara sa se resimta nici o durere. Metoda de lucru este mai complexa si se bazeaza pe tehnica reprogramarii Nonzitivo-motorii. unei periostite posttraumatice sau unei rupturi |iiii| inle a insertiei tcndonului pe os. confruntarea cu o durere localizata la nivelul calcancului i me induce o jena functionala mai mult sau mai putin importanta ridica problcme tlilidle de tratament. Cu acelasi scop se mobilizeaza pasiv in anteflexie fortata globala.uliii. . ci ia i o din (i-siilurile subcalcaneene: {esut grasos. 'n nllc c. insistandu-se asupra controlului voluntar al dezechilibrelor extcrne. In ceea ce priveste kinetoterapia activa.f inli mi compiirtiment septat de formatiuni conjunctivalc fibroase.i/uri. ii sladiilc incipicntc.!. dcgctelc piciorului. cu gaura la mijloc sau dccuparea c. Jicoastil elaslicitale so picnic si j'ici MI In"i blue sfl lioMipoiliilildeosulc..

Maliidiu Lcdcrhousc Hstc o afccfiune similara maladiei Dupuytren manifests la man5. Se remarca prc/cnja dc noduli duri la nivelul aponevrozei plantare. Aceasta boala intereseaza, in special, varsta adulta si apare cu o frecventa crescuta la epileptici. Sc poate incerca o limitare a dezvoltarii acestor formatiuni nodulare fibroase cu ajutorul ultrasunetelor. Tratamentul radical consta din excizia chirurgicala. Rccidivele dupa operatii de acest gen sunt destul de frecvente.
Paratendinita ahiliana

Inflamatia tesuturilor paratendinoase poate fi responsabila de aparitia unei dureri localizata pe fata posterioara a calcaiului, in vecinatatea zonei de insertie a tendonului ahilian. Termenul de tenosinovita este impropriu deoarece tendonul nu are teaca sinoviala. Inflamatia apare la nivelul Jesutului celular lax ce inconjoara tendonul-| csutul paratendinos. Cauza declansarii durerii poate fi un traumatism sau o suprasolicitare mecanica. La cxamenul obiectiv palparea exacerbeaza durerea si permite constatarea, uneori, a ingrosarii tendonului ca si prezenta unor crepitatii. Mobilizarea tendonului provoaca durere. Tratamentul consta din imobilizarea gleznei, crioterapie locala, ultrasunete local (in stadiile acute) dupa care se trece la masajul conjunctival care va asigura o amelioare importanta a troficitatii locale si eliminarea fenomenelor inflamatorii rcziduale.

Bursita retroahiliana
Uneori, la femeile care poarta incaltaminte cu toe inalt, poate sa apara o durere $i o hiperestezie pe fata posterioara a calcaneului datorata inflamatiei bursei ce se alia localizata Tntre tendonul lui Ahile si piele. Examenul obiectiv pune in evidenta o zona inflamata cu tegumentul rosuviolaceu, ingrosat, localizata pe fata posterioara a calcaneului. Prin simpla corectie ii incaltamintei si terapia fizicala locala descrisa mai sus (gheata, laser, UUS, masaj), problcma se rezolva nefiind necesara excizia chirurgicala a bursei.

Apofizita calcaneana
Aceasta suferinta mai poarta si numele de maladia lui Sever. Este de fapt o durere pcrsistcnta ce apare la adolescent, mai frecvent la baietii mtre 8 si 13 ani. Durerea ia nastcre din cauza unei supratensionari acute sau cronice a tendonului lui Ahilc pc apofi/a posterioara a calcaneului care nu este inca total osificata. Diagnoslicul dc apoilzita trebuie suspcctat la un adolescent care se plnnge de dureri locali/atc pc partea posterioara a calcaiului, sub locul dc inscrpc al

Icudonului lui Ahile. Interesarea poate fi uneori bilaterala. Mersul poate fi indolor si singurul semn obiectiv II reprezinta sensibilitatea locala crescuta la palparc si la prcsiune. Durerea creste in intensitate in pozitia de ridicat pe varfuri sau in timpul alcrgarii. Aceasta boala fiind autolimitativa, tratamentul va fi pur simptomatic si const;} din corectarea staticii piciorului prin inaltarea cu 6 mm a calcaiului (se eliminS icnsiunea crescuta din tendonul lui Ahile), limitarea efortului fizic (mobilizarca ^leznei si a piciorului) dupa care se incepe un program de fizio-kinetoterapie care istc oriental pe recuperarea progresiva a functiei normale a piciorului in condi(ii de efort fizic de intensitate crescanda. Evolutia este de cele mai multe on favorabila, dar daca persista mult tirnp diirerea, trebuie sa ne preocupe posibilitatea instalarii unor sechele rezidualc cc vor limita functia normala a piciorului.

I'ratamentul fizical-kinetic al entorselor gleznei
Pe baza datelor clinice si radiografice, entorsele gleznei se pot clasifica schematic in trei categorii: 1. Entorsa benigna caracterizata de o stabilitate radiologica in toate planurile. 1. Entorsa de gravitate medie care poate comporta unele semne clinice dc gravitate, dar semnele radiografice de instabilitate sunt minime. 1. Entorsa grava care este definita radiografic printr-o basculare importanta a uslragalului si/sau o luxatie astragaliana anterioara, semne clinice de gravitate si dale evocatoare de ruptura ligamentara. Pcntru entorsa benigna, tratamentul este simplu: repaus articular, rece local, I'liotcrapie locala, electroterapie antalgica si antiinflamatorie locala. Faza acnta" diiica/a 2-3 zile si se pot incepe exercitii de mobilizare activa a gleznei, apoi t'xerci{ii active contra unei rezistente manuale, reluarea sprijinului bipodal si dupil lU'cca unipodal. fn entorsele de gravitate medie se pot alege trei metode terapeutice: u n tratament pur functional un tratament ortopedic prin imobilizare in aparat ghipsat un tratament mixt prin benzi adezive. Tratamentul pur functional consta dintr-o punctie evacuatorie urmatS de iniKulnccrca unci solutii de xilina si hialuronidaza. (ilc/na ramanc in repaus pentru cateva zile dupa care se poate face o a dona | Hinr|ic evacuatorie. Pe masura ce scad durerea si inflamatia, se inccp mobili/arilc HI 11 ve $i sc continua intrcg programul de kinetoterapie progresiva, dupa mctodologia i l.r.icn. lisle o metodologic utila in special la sportivi. Pcnli u un individ scdcntar sau varstnic, se prcfera imobilizarea in aparal ghipsat it |>irioruliii in iinghi drept pe gamba. Mersul este pcrmis dup5 48 de ore. Duratt iniiiiniA a imobili/fuii eslc dc Irei saplamani, limp ncccsar pentru a obpnc 0 i n .iiri/arc sali.slaciUoarc a uparnlnliii capsiilo-ligamentai. Uneori eslc in-ccsarl I'n lungircu iinobili/Ani rn inert I ' .ipi.uiiAni

Tratamentul pun hcn/.i adezive se reintarcstc la 3-4 /lie 91 *e mcnluu* iiuobili/.area limp do trci saptamani. Bntorselc grave se trateaza ortopedic sau chirurgical. Un aparat ghipsat dc iinobili/arc timp de 3 saptamani dupa care se schimba cu un ghips pcntru mcrs, purtat altc trei saptamani. Tratamentul chirurgical este urmat de o imobilizare in aparat ghipsat timp dc 56 saptamani cu interzicerea sprijinului in primele trei saptamani. Dupa depasirea perioadei de imobilizare, incepe programul de recuperarc ll/ical-kinetic care trebuie sa elimine durerea, edemul rezidual si sa asigure o buna stabilitate si o mobilitate in unghiuri eel putin functionale a gleznei. Pentru combaterea edemului rezidual, in afara repausului nocturn cu membrul inferior in pozitie inaltata pentru favorizarea circulatiei de intoarcere, inainte de a cobori piciorul de pe planul patului se aplica un bandaj elastic de la varful degetelor, pana sub spatiul popliteu. Pe masura ce edemul perimaleolar vesperal se reduce, vom ridica bandajul elastic cu o ora inainte de culcare, apoi progresiv scurtam limpul de purtare a bandajului cu cate o ora pana la eliminarea lui totala. Masajul se incepe imediat dupa scoaterea ghipsului, se fac bai partiale altemante, curenti inlerferentiali in formula excito-motorie, ultrasonoterapie etc. Masajul transversal profund are o indicatie particulars pentru efectul troficizant asupra aparatului capsulo-ligamentar, durere si pregatirea manevrelor destinate rccuperarii amplitudinilor miscarii. Acest masaj transversal se practica pe zonele de insertie dureroase si pe traiectul ligamentelor. Mobilizarea articulara se face, in ordine cronologica, astfel: mobilizarea activa simpla in flexie si extensie a piciorului; mobilizarea activa contra rezistenta opusa antagonistilor (cerem bolnavului sa faca o flexie plantara a piciorului cu degetele in extensie maxima); mobilizarea pasiva manuala in flexie-extensie cu conservarea amplitudinilor maximc atinse pentru catva timp; - asocierea la aceste manevre pasive a masajului transversal profund; -posturi globale sau segmentare favorizante mobilizarii gleznei (stat pe vine pcntru favorizarea flexiei dorsale a piciorului, asezat pe calcaie - favorizeaza flexia plantara); - manipularile articulare in tractiune sau tractiune-supinatie se fac daca tehnicile obisnuite nu dau rezultate. Instabilitatea gleznei de care se plang multi bolnavi care au suferit o entorsa poatc fi datorata mai multor cauze: a) Persistenta unei elongatii definitive sau a unei desirari slab cicatrizata a clemcntclor capsulo-ligamentare ale articulatiei tibio-tarsiene, responsabilc de o hnsculare laterala si/sau o subluxatie anterioara a astragalului in canelura tibiopcronicra. AceastS sechcla o intalnim labolnavii la care tratamentul initial a fost insuficient lie calitativ, fie ca duratl
172

r

/>) Hxistcn|aunei atmpriui un- mlr-u it n m .ip.ii <li.i)'.nci.iu ului ml(inl, unrticulH-|ici siih-astragalicnc, sub umulmnrK luimr « Kvmnc a liy.ainciiliihii iislin^alo-Ciilcancun; c) un sindrom dc sinus taisal i/olal ( mvadaica sinusului do calre (csutiil lihos); il) deficit de for^a de conlruc(ic a inuschilor stabilizator! extern! (extunsonil > 01 mm al degetclor, peronierii laterali mai rar); c) pcrsistenja durerilor ligamentare, uneori asociate cu aderenje peri- sau inlraarticulare; /) luxatia recidivanta a peronierilor laterali - situatie intalnita dupa liaumatismele in adductie; g) perturbarea reflexelor proprioceptive; ruperea sau distensia permanentS a frAnelor articulare (ligamentelor) se msoteste intotdeauna de lezarea elementelor Hcn/itivc articulare atunci cand procesul de reparatie este aleatoriu. Aceste clemcntc m-n/itivc sunt acelea care in fiecare moment transmit semnale spre centrii nervosi Niiperiori de integrare si control furnizand elementele cunoasterii directiei, for^ei si vite/.ci miscarii. Uneori ne aflam in fata unei veritabile deaferentari a articulajiei Inra sa ignoram posibilitatea unei informatii false pornite de la mecano-reccptori. Cunoscand aceste posibilitati concrete, tratamentul instabilitatii gleznei sc va luce diferentiat in functie de etiologie, cu sublinierea ca recuperarea stabilizatorilor exlerni si refacerea reaferentatiei proprioceptive nu trebuie sa lipseasca din nici un program, indiferent de etiologia instabilitatii articulare. Tonifierea musculaturii stabilizatoare se adreseaza in special muschilor care itsigura o inchidere stransa a pensei tibio-peroniere; peronierii laterali (in particular lungul peronier lateral), gambierul posterior, flexorul comun al degetelor, flexorul propriu al halucelui. Acesti muschi prin contractie puternica coboara peroncul si il I IK' sa se roteze extern in jurul unui ax vertical. Sc va tonifica in acelasi timp si extensorul comun al degetelor care imprcunfi i ii peronierii laterali are un rol de stabilizator extern. I'rogramul kinetic trebuie sa fie analitic, iar rezistenta opusa este de prcfcrai •iA lie manuala. Cu o buna experienta se pot folosi si circuite de scripeti.
aferentatiei proprioceptive corecte

I'c langa organele vestibulare, informatiile proprioceptive provin din dou§ MII se principale: muschii cu tendoanele lor pe de o parte si articulatiile pe dc altft parte. Mcsajele pornite de la receptorii musculo-tendinosi sau articulari vehiculeazfl iiilbrina^i refcritoare la pozitia articulatiei si la schimbarile de pozi^ie ce survin. .< npul cxcrcijiilor proprioceptive este de a stimula receptorii proprioccptivi in iina(ii din ce in cc mai dificile, in asa fel incat acestia sa faca rclcc de concxiune ii tnccano-rcccptorii articulari aflati in conditii anormale. C'ea mai raspandita metoda dc tratamcnt proprioccptiv al instabilitajii gle/nci sic cea dcscnsa de C'astaing care, prin utilizarca unor suprafefc instabilc, solieitfl 173

( u n i i i u | i i imisnilnrc nipule $i cflcicntc, capnlulc sfl riiiifnu'llfvi!? | iiuviu a! dc sprijinul uni- sau hipodut pe aceste suprafcfc iiiMttblle I .a ora actualii cxistfi uparatura' dcoscbit de eficicnlfl pcntru rccuperarca proprioccptivS bazata pe biofecdback EMG.

Tratamentul fizical-kinetic al afecjiunilor posttraumatice ale piciorului
Abordarea - din punctul de vedere fizical-kinetic al suferintelor traumatice $i posttraumatice ale piciorului - intampina oarecare dificultati datorita multitudinii dc posibilitati existente: de la contuzie banala, pana la fracturi complicate. Din accst motiv, o clasificare a fracturilor si luxatiilor piciorului din punct de vedere topografic in: fracturi izolate ale degetelor sau ale metatarsienelor; traumatisme complexe ce asociaza: fracturi comunicative si/sau luxatii mul tiple, leziuni ale partilor moi permit o prezentare mai coerenta a metodologiei de tratament. Fracturile izolate ale degetelor si ale metatarsienelor nu necesita o imobilizare prelungita si reluarea activitatii poate fi si spontana. Ca orice traumatism, se pot complica cu un SAND, care va fi tratat asa cum s-a mai discutat anterior. Traumatismele complexe au o evolutie total diferita. Tratamentul ortopedic se intinde pe doua-trei luni si, daca apar complicatii, chiar mai mult. In mod obisnuit, tratamentul este chirurgical si consta din reducerea luxafiilor si fracturilor si fixarea lor cu brose. In aceste conditii va trebui sa diferentiem tratamentul din perioada imediat urmatoare cand focarul de fractura-luxatie nu este Tnca bine consolidat de acela pe care il instituim dupa ce consolidarea s-a produs si este necesar sa se reia sprijinul pe piciorul afectat. In prima perioada, obiectivul tratamentului fizical-kinetic este de a reduce durerea, inflamatia si a asigura o buna troficitate locala. In paralel, se incepe invatarea utilizarii carjelor. Trebuie respectate doua principii: eel al stabilitatii montajului de imobilizare a focarului de fractura si durerea. In aceste conditii, va trebui sa combatem edemul piciorului (uneori de-a dreptul impresionant), sa eliminam (pe cat se poate) riscul instalarii redorii in articulatiile piciorului si sa evitam instalarea piciorului equin. Nu vom pierde niciodata din vedere posibilitatea unei inhibitii a tonusului muscular sau chiar a unei hipotrofii care intereseaza atat muscularura intrinseca, cat si pe cca extrinseca a piciorului. Mijloacele terapeutice sunt cele bine cunoscute: postura antidecliva, masaj circulator la distanta de focarul de fractura, drenaj limfatic, exercitii izometricc ale Tnlrcgului membru inferior sincronizate cu miscarile diafragmului. Sc permit contrnc{ii i/omctrice de mica intensitate a muschilor intrinscci ai piciorului cu stimulate proprioccptiva in lant kinetic proximo-distal. 174

Toata aceasta progresiune se va intinde pe 2-3 luni. nu de putine ori. in afara unormici particiiln-| IIA|i. due la instalarca unui ill-licit functional sever si persistent. acest lucru il decide oilopedul. non-consolidare).ipil. mersul schiopatat. n.).u liv. Masajul decontracturant. tratamcnt in conditii de non-contentie si in lipsa consolidarii. ifoducare pe planseta instabila. La nevoie. rcfuc clasticitatea antepiciorului. sprijinul pe membrul inferior afectat este permis mai dcvivnuMIIII mai tarziu. folosind tehnici de facilitare neuro-muscular5 proI n i< >ceptiva urmata de kinetoterapie activa contra unei rezistente progresive efectuatft in lan( deschis. sprijin partial si sprijui total va fi respectata. tratamentul dupa consolidare. Indiferent de solutia terapeutica aleasa de ortoped (functionala. Odata cu renunfarea matcrialului dc osteosintcza si consolidarca fracltirii. . durerile ce apar in antepicior care cslr mat intotdcauna rigid. nu cxista difcrcnte intre tratamentul fracturilor operate si cclc la care s-ii |»iHerat solujia functionala. i . lialainentul sc adreseaza edemului restant. Kinetoterapia activa. Tratamentul fizical-kinetic instituit trebuie sa fie foarte bine dozat in ccca < > puvcste alegerea procedurilor adecvate. Evident ca progresiunea clasica: sprijin virtual.ilnl. sc poate vorbi de trei situatii la care trebuie sa raspunda acest tratamcnt.i .i innluli. In prima situajie (non-contcntie. sarituri pe loc etc.ilA n gltVliri •>> pll'lollllni posterior IVnlui l(t|i holnavn. efcctuatd in lun| inchis. dar si manevre pasive efectuate dupa tehnica Mencll. pentru corectarea unor sechele ce nu au putut fi prevenitc.« penlru a evita declansarea unui SAND prin manevre intempestive sau mult pi > M)licitante pentru conditiile circulatorii locale. Recuperarea se fmalizeaza prin Tncarcarea antepiciorului (ridicare pe varfiiri. dm Mini ales in eel unipodal. dar mai ales a parametrilor dc aplu . dar in mod difcrcn|ial Ni'hcmatic. ortopcdi< •> mill chirurgicala). Oricum. in functie de gravitatea fracturii. Tratamentul fizical-kinetic va parcurge etapele obisnuite. se uromanda purtarea de incaltaminte ortopedica.In Illicit . 175 . O prezentare particulars se impune pentru fracturile calcaneului care ridicA i t-lc mai grele probleme de recuperare si. hipotoniei si hipotrofiei musculare (extrinseca si intrinsucA ii piciorului). de asta data. tratamcnt in care avem contentia dar nu s-a produs consolidarca. rslc nlilA im n|merea mia^mii molom pun repie /enlarea menlala a miscAi iloi aiilepieioiiiliu Mosul cucarje larfl spri|in pc incmhnil interior afeclat nu sc deosebcsle cu niinic dc schema clasica. dificultatilor intampinate in sprijinul bipodal.i/iiri CNte ptr. circulator si drenajul limfatic raman deosebit de utilc Mobilizarea activa. este completata prin aceeasi tehnica dar. Fracturile articulare sau talamice ale calcaneului sunt cele mai frccvcnl-»T! C mai grave.

Odata ce s-a produs consolidarea (tntre 60 si 90 de zile. obicclivclc §i principiile tratamentului fizical-kinetic sunt aceleasi ca pentru orice alia fractura de acest gen.i|iei siihistia^alicnc. i .si divcrsificata pcntru incdicina (i/. in speciul In mvrliil mtii nl. Din punct de vedcre functional. mctodulugia §i dozajul dcpin/and dc cuno^tinjclc §i cxperienta terapeutului. lull mill pit loiiilni. Mijloacclc tcrapcutice sunt acelea§i. functie de gravitatea liacturii). profesiei bolnavului. aimotrolia cc sc cviilciitiu/A ncl (odala cu ictlucciiMcdcmului) la nivclul lojci posterioarc a ganibci $i linn discrcl la tiuisculaluta iiiliinscca a picioiiilm. Mijloacele terapeutice sunt acelea pe care le folosim in mod curent.iMH ultiiA.ica. dar exista o contentie chirurgicala. acolo unde este posibil. duierea. In cazul in care fractura nu este consolidata. un program de refacere a proprioceptiei prin mijloacele specifice (biofeed-back). Rccuperarea functionala se pregateste de catre fizio-kinetoterapeut conform n-giililor clasice si se transfers in sarcina bolnavului dupa ce acesta a invatat exact coca cc trebuie sa faca in continuare. mersul cu sprijin partial §i.n « * rf w» v f r« •n f VfI lU I iv in f R uii|i|. .-« -•» -v •'ix *—m i « • c •v w r i* *m I . ofcra un camp dc actiunc inlctisivA . t vcnlimlflc llii'lcnc. in final. i • ii pit i nilui. . it limiiHc dc a so coiiNolulii li > turn. Ne vom ingriji de intretinerea troficitatii tesuturilor si de a trata edemul rezidual. mcrsiil lara sprijin pc piciorul bolnav. eventualele deficite musculare si redori articulare. se antreneaza dupa metodologia care a mai fost prezentata. Principiul fundamental care trebuie sa calauzeasca tratamentul fizical-kinetic din aceasta etapa este acela de a respecta o progresiune adecvata fiecarui caz in partc. evitand supraincarcarea ce poate declansa o suferinta tendinoasa sau o algoneurodistrofie si de a pregati terenul recuperarii functionale corespunzator varstci. la care se poate asocia. rviliuiivn . obiectivul terapeutic consta din redarea unei functionalitati cat mai apropiate de aceea pe care o avea inaintea traumatismului. . mersul cu sprijin total.

Tralamcntul fizical-kinetic si recupcrarea medicala a leziunilor nervilor periferici
y.eziunile traumatice ale nervilor periferici ridica o serie de problemc de icnipic chirurgicala (microchirurgia nervului, chirurgie paleativa, ortopedie), langS iicestca aflandu-se in permanenta medicina fizica ce are rolul de a asigura obtinerca maximului de recuperare functionala a segmentelor denervate total sau partial. Daca luam in consideratie faptul ca recuperarea functionala a unui nerv M-c| ionat traumatic la care s-a practical cu succes neurorafia poate sa dureze pan5 la doi ani, cum se intampla in leziunile nervilor cubital sau sciatic, ne putem da seama cat de important este ca in tot acest interval de timp structurile afectate de ilcnervare sa fie mentinute la parametrii morfologici cat mai apropiati de normal. ()i i, acest lucru nu este realizabil decat printr-un tratament fizical-kinetic organizat pi- diferitele etape pe care le parcurge bolnavul. Chiar §i pentru cazurile in care prognosticul reinervarii este rezervat si se picsupune dezvoltarea unei sechele definitive, medicina fizica are datoria sa piegateasca tesuturile inaintea unei interventii chirurgicale paleative efectuata cu .copul de a reduce, pe cat posibil, deficitul functional. In ceea ce priveste prevenirea complicatiilor posibile dupa o leziune traumatica i nervului periferic, obiectivele tratamentului fizical-kinetic sunt: conservarea unui tesut cutanat si subcutanat trofic, fara aderente, edeme sau '•scare; o atentie particular^ se acorda cicatricelor care trebuie sa fie cat mai suple; conservarea unor amplitudini de miscare in limite normale la toate articula|iile, intelegand prin aceasta si profilaxia dezvoltarii retractiilor capsuloligamentare; asigurarea unei bune troficitati musculare si impiedicarea transformarii |esutului muscular contractil in tesut fibres inextensibil; conservarea tonusului muscular si a fortei de contractie in grupele musculare antagoniste, fara a crea dezechilibre suplimentare intre grupele agoniste/antagoniste ce ar putea duce la retractii musculo-tendinoase, surse de atitudine vicioasa; profilaxia sindromului algoneurodistrofic care se afla de multe ori la originea durerii, a tulburarilor trofice si a redorilor articulare. Evaluarea in timp a evolu^iei unei leziuni traumatice a nervilor periferici se i ealizeaza prin bilanturi repetate ale celor trei functii pe care le indeplinesc nervii periferici: motorie, senzitiva si vegetativa. Pentru functia motorie, testarea fortei musculare dupa scala 0-5 efectuata analitic ofera date suficiente pentru activitatea practica de zi cu zi. 177
12 - Fizio-kinetoterapia

— \

Hvaluarca lulburnrilordc scnsihilitatc estc mull mai difleil de ivnli/nt, dc$i oxislfl iiiniicroBSC scale do cvaluurc obicctiva. Testclc analiticc cnulft sfl rvitluczc modul in care sc rcali/caza pcrceptia unor stimuli cutanati localizaji. IVsltil estc calitativ atunci cand isi propune doar depistarea existentei sau inexistentci hipo-estezici sau a ancstc/ici cutanate. Acelasi test devine cantitativ din momentul in care isi propune sft masoare cea mai mica distanta dintre doua puncte de stimulare cutanata simultanft percepute ca doua senzatii distincte. Acest test este cunoscut sub numele de testul Wcber-Moberg si se realizeaza cu ajutorul compasului Weber, La pulpa degetelor, valoarca normals este de 3-5 mm. Stcreognozia este un test foarte util pentru urmarirea evolutiei recuperarii func^ionale a mainii. Tulburarile trofice sunt constante in leziunile traumatice ale nervilor periferici datorita prezentei contingentului de fibre vegetative si se urmaresc prin aprecieri asupra starii pielii, a fanerelor, transpiratia, pulsul capilar, amiotrofia musculara, lermografie. O evaluare clinica a refacerii axonale se realizeaza cu ajutorul testului TinelHoffman care consta din percutarea in aval si in amonte de zona traumatismului trunchiului nervos. In cazul in care percutia declanseaza o senzatie de descSrcare elcctrica sau disestezii in teritoriul sau de interventie se noteaza punctul de maxima intcnsitate si se urmareste in timp modul in care acest punct isi schimba locul. Din evaluarea clinica nu vor lipsi aprecieri asupra leziunilor asociate traumatismului nervului periferic: starea tegumentului, a cicatricelor, starea vaselor sanguine arteriale si venoase, starea osului (in cazurile de fracturi), starea articulatiilor (bilant articular). Durerea este un simptom frecvent intalnit, ridica probleme terapeutice dificile si are o importanta deosebita in alegerea procedurilor fizicale precum si in stabilirea parametrilor de lucru. Unele cauze ale durerii nu pot fi tratate prin mijloace terapeutice fizicale si este nevoie de abordarea chirurgicala (nevromul). O forma clinica a durerii, pe care o intalnim mai des, este hiperestezia exprimata printr-o senzatie de arsura resimtita in teritoriul normal de inervatie a nervului afectat sau chiar in afara lui. De notat ca aceasta senzatie este declansata de o simpla atingere superficiala, dar nu apare la presiune exercitata pe tegument. Cauzalgia, cea mai posibila forma a durerii §i eel mai greu de suportat de catre bolnav, se manifesta ca o arsura ce depaseste teritoriul normal de inervatie senzitiva cuprinzand intreg membrul si uneori intreg hemicorpul. In aprecierile care se fac asupra durerii se va tine seama de faptul ca durerea estc un simptom subiectiv in care participarea corticala este foarte importanta, astfcl ca profilul psihologic al bolnavului are o importanta deosebita. lixamenul electric al nervului periferic furnizeaza datele obiective necesare stabilirii cu maxima exactitate a parametrilor de excitatie a muschilor denervati cu curcn(i cxponentiali de joasa frecventa. In mod obisnuit se efectueaza trei examene coniplemcntare: clcctrodiagnosticul de stimulare cu curenti de joasa frecven^ (reobaza, cronaxia, curba 1-T, curba climalizci); 178

- exnmcnul clcclrommgrnfic: Hludinl in li\ ilfi|u dec tin r n mir.i luului ull.ii in • dc rc-paus sail in aetivitate mnsimmd iininAnil do umlA|i inotoiii iiilivc, iitr i nn liecare imitate, stuhilirca frccvni|ci $i iiiiipliUidinii; mfisurarca vitc/ci dc conduccrc motoric si scn/.itiv3 a ncrvului. Trcbuic rcjinut ca datclc furnizatc dc examcnul electric sunt valabilc numai iluprt trci siiptamani dc la leziunea nervului, adica din momentul in care degenc-• • on|a walleriana s-a incheiat. Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea functionala a segmentului afectat i U'/iunca unuia sau a mai multor nervi periferici se face individualizat pentru .ire bolnav in parte, conform datelor furnizate de bilanturile clinice si electricc mate prealabil. Cum mijloacele terapeutice sunt mereu aceleasi, este evident ilcgcrca parametrilor adecvati de lucru reprezinta cheia succesului terapeutic. I )upa o suturare chirurgicala a nervului periferic sau chiar si acolo unde nu s-a Intel vcnit chirurgical dar paralizia unui segment de membru este totala, se punc pioblcma (pentru o perioada de timp) a imobilizarii acelui segment sau a membrului in lotalitate. In general, imobilizarea are trei indicatii principale: <j) protejarea unei suturi sau a unei grefe a nervului:pozitia in care se imolnli/,ca/a nu trebuie sa permita punerea in tensiune sutura, dar trebuie sa fie in mcliisi timp, cat mai apropiata de postura functionala; />) tratamentul simultan al unei leziuni asociate traumatismului nervului (llncturS, luxatie, entorsa); c) prcvenirea dezvoltarii unor pozitii vicioase datorate dezechilibrelor muscuIni c provocate de leziunea nervului. I In ajutor pretios in profilaxia pozitiilor vicioase, dar si pentru compensarea ijfhcitului functional vine din partea ortezarii. Se folosesc orteze statice si/sau illiiiimicc. ('omplicatiile cutanate si ale tesuturilor subcutanate constau, practic, din I'onsccinjele prezentei edemului care se afla la baza dezvoltarii aderentelor si a rrdnrilor articulare. Tratamentul este simplu, dar trebuie efectuat cu persevercn{S: (MtNtiiri antideclive, masaj si drenaj veno-limfatic prin manevre de presiune dinamicft •fei luata in sensul intoarcerii venoase, aplicatii de comprese reci, crioterapie locals, pltH'liolerapie cu efect trofic, antiinflamator si resorbtiv. () atcn^ie particulars se acorda cicatricelor pentru a caror asuplizare se folosesc Iphiuci speciale de fizioterapie (laser, UUS, masaj etc.). Suplc^ea articulatiilor este mentinuta prin kinetoterapie pasiva (posturi, mobill/.nrc pasiva, intinderi musculare si capsulo-ligamentare). Mobilizarea articulara pasiva se adreseaza tuturor articulatiilor membrului Bin tat si vor fi precedate de proceduri de incalzire locala §i masaj. Tehnica dc liii in cstc analitica (articulatie cu articulatie). Se pot asocia tractiunile continm-nun ultci nante cfcctuate, preferabil, manual. Tulburarile de sensibilitate coexistcnti-hu r:i tractiunilc mecanice sa comporte un grad crescut de rise dc accidcntc iatrogcne. Amplitudinea miscarii pasive in fiecare articulatie cstc dictala mai innl|i factori: sutura ncrvului sau a tendonului, consolidarea osoasii a dc liacturii si, nu in ulliinul ca/, durcrca.
179

fntimleini imiscul,ii;"i divtimtft sisteinatic arc ca obiccliv |nUU'ijinl prcveniren tlc/vnltflrii ieliai'|nloi iimsciilo-lcndinoasesccundarcde/ccliilihiiiliii de lor|cdintre grupulc inuscularc agonist/antagonist. Mancvrclc dc inlindcrc sc adicsca/A grupelor musculare sanatoase (antagonistii) si nu trebuie confundatc cu mobili/area pasiva. y Proccdurile de hidro-kinetoterapie completeaza tratamentul complex de recupcrarc. Efectul antalgic si biotrofic global, cu particularitatile specifice fiecarei proceduri in parte: vascular la dusul scotian, muscular- la baile si dusurile cu apa calda si presiune scazuta, articular si tendinos - la baile cu bule, cutanat - la dusurile cu jet filiform si cu presiune mare. ^ Curentii excito-motori din domeniul mediei frecvente (curentii interferentiali) permit mentinerea unei troficitati bune a grupelor musculare cu denervare partiala care la testing au o valoare de eel pujin 2. Pentru a spori eficienta acestui tratament, aplicatiile de curent interferential vor fi precedate de termoterapie locala sau ionizare cu clorura de calciu, proceduri care asigura un pat vascular adecvat. Problema centrala a tratamentului fizical al muschilor somatici denervati partial sau total o constituie mentinerea, pe toata perioada de timp necesara derularii procesului de reinervare naturala, a proprietatilor contractile si evitarea inlocuirii (esutului muscular contractil cu {esut conjunctiv fibros inextensibil. Singura posibilitate de a indeplini acest obiectiv important o reprezinta electrostimularea selectiva a muschiului denervat cu curenti excitomotori exponential! de joasa frecventa. Acesti curenti se aseamana foarte mult cu stimulul fiziologic care declanseaza contracjia musculara. Parametrii optimi de stimulare se stabilesc prin analiza datelor furnizate de electrodiagnostic (curba I-T, curba climalizei, reobaza, cronaxia, factorul de acomodare alfa). Acolo unde acest electrodiagnostic nu se poate realiza, din motive tehnice, electrostimularea se va face totusi dupa parametrii orientativi. In denervarile grave, durata impulsului este de 5001 000 msec, iar panta de crestere mai mare de 5-600 msec. Durata si panta de crestere a impulsului scad progresiv cu avansarea procesului natural de reinervare. ^Jntensitatea curentului de stimulare trebuie sa fie suficient de mare pentru a induce o contractie musculara eficienta, dar sa nu depaseasca pragul sensibilitatii dureroase. i••' Deoarece muschiul denervat oboseste foarte repede, raportul dintre durata impulsului si durata pauzei trebuie sa fie eel putin 1/4. Numarul total de contractii artificiale induse intr-o sedinta de tratament este de 10-15. O greseala terapeutica constatata frecvent este neconsiderarea sau nerecunoasterea momentului m care muschiul stimulat, din cauza oboselii, nu mai raspunde cu aceeasi intensitate la parametrii constant! si terapeutul incearca sa readuca marimea contractiei la valoarea initiala prin cresterea intensitatii curentului. Ori, corect este ca in momentul in care contractia musculara scade in amplitudine, la acciasi parametri de stimulare, sa intrerupa sedinta de tratament. Din punct de vedere tehnic, electrostimularea muschiului denervat trebuie cfcctuata prin aplicarea electrozilor la capetele muschiului pentru a prinde un numar cat mai mare de fascicule musculare. p Kinclotcrapia este prezenta in toate fazele evolutive ale leziunii traumatice a nervului periferic.
I HO

1

Odntfl cu iipnri|ia pnmrlnr Neimic de ivincrvarc, kinelotcrapi.i dcvim- mu Irnl illlrcgulni program complex dc id iipciutr FnnrlinnalA. Trchuic prcci/.al dc hi incepiil cfl in rccuperarea neurologic;! sunl piefeiiile ii'linicilc dc kinctotcrupic manuala: mfma kinctoterapcutului care do/,ca/a for|a mluulcrii muschiului, rczistcn(a opus3 miscarii voluntare, direcjia si vitc/a, 1111 pol H fiilocuitc dc nici un aparat mecanic, oricat de sofisticat ar fi. In stadiilc initiale ale denervarii, cand muschiul scheletic nu dezvoltS o loijft • If contruc(iu mai mare de 2, kinetoterapia va fi, in special, analitica cu aii-n|ic I'Hiticulara acordata evitarii compensatiilor furnizate de muschii sinergici. !n aceasta perioada se recurge din plin la tehnicile de facilitare a contrac|iei musculare voluntare (Kabat). Nu se va neglija regula generala de a se solicita nnlrac(ia cxcentrica a muschiului (pozitia de plecare cu capetele muschiului ipiopiate) si dozarea manuala a rezistentei opusa, adaptata fortei de contracjie |M'i lormata in asa fel incat sa se poata realiza progresiv indepartarea capetclor de • HMTjic a muschiului. Numarul de repetitii se raporteaza la capacitatea reals de lurl cvitand aparitia instalarii oboselii musculare. Acolo unde dotarea tehnica o permite, autoantrenamentul muscular prin I'lol'ecd-back EMG este preferabil, deoarece scurteaza mult timpul recuperarii. I'c masura ce reinervarea musculara progreseaza, un numar din ce in cc mai mure dc unitati motorii sunt activate sincron, se recurge la tehnicile de facilitarc ce HI la baza iradierea influxului nervos dinspre muschiul mai puternic spre ceilal{i Miu$chi cu actiune sinergica, dar mai slabi. fn final, cand reinervatia muschiului este mult mai bogata, se poate trecc la irivijii izometrice si izodinamice impotriva unei rezistente maximale pentru a ir>ic forta si volumul muscular. I Jltimul obiectiv al programului de recuperare il constituie refacerea stabilitiSpi •< huilurc, a rezistentei musculare si a coordonarii miscarilor. Terapiei ocupajionalc i cvine sarcina de a mgloba activitatea muschilor recuperati in activitati gcstualc n re in ce mai complexe care sa asigure atat autoservirea cat si reluarea unci vic|i i lale active. I In capitol special al recuperarii leziunilor traumatice ale nervilor periferici il 1'iiv.inta rccuperarea sensibilitatii. Mai putin cunoscuta si ca atare mai pu|m ih/aln, aceasta fateta a recuperarii este esentiala in cazul in care este nevoic sA Iftm functionalitatea mainii sau piciorului. In mod obisnuit, aceasta sarcina esle isiila crgotcrapeutilor. Cum acestianuprea exista in structurile medicale actuale, ID kinctotcrapeutii trebuie angrenati in aceasta activitate. Kevenirca sensibilitatii in teritoriul de inervare a nervului lezat se realizeazfi 10 ordinc precisa, in runctie de grosimea fibrelor nervoase interesate. Debu".'il i'ii redobandirca sensibilitatii superficiale protectoare, termica si dureroasfi, c.niala de fibre nervoase subtiri slab mielinizate. Urmeaza refacerea scnsibilitfl|ii iiialorii .'ji a atingcrilor dinamice (fibrele corpusculilor Mcissncr). Mai greu sc iiperea/a sensibilitatea tactila epicritica si protopatica care este asigural;! do him1 uroase, bine mielinizate. Ultimele sunt fibrele adaptdrii rapide care apar|in i nipiisrnlilor Paccini.
IHI

se trece la recuperarea discriminarii tactile prin tehnici specifice. cu conditia de a se cunoaste si respecta unele particularitati anatomice.figuri geometrice etc. cat §i in faza secundara (global). Altcrnanta dintre invatare §i memorizare permite introducerea progresiva a unor stimuli din ce in ce mai fini cu parametrii proprii din ce in ce mai apropiaji. mai intai cu obiecte cu volum mai mare si din momentul in care tesrul Weber este sub 7 mm. Ca tehnica de lucru se recomanda utilizarea de obiecte de forma. Concomitent cu recuperarea sensibilitatii cutanate se lucreaza si pentru recuperarea sensibilitatii proprioceptive. . chibrituri. . ' Aceste ?edinte de recuperare a sensibilitatii sunt deosebit de solicitante pentru bolnav astfe! ca durata va fi scurta (5-10 min).1 lim iic h iu iA co o p erate d mio n h o ln av u lu i. 182 |iin iiiiin lfl iin r iii 1 0 jiim iu l d c rtc llu lu iu n ite 9 1 iiim A n i > . mecanismul lezional si rasunetul functional specifice nervului interesat. dar vor ft repetate de mai multe ori in cursul aceleiasi zile.11 t'siiiiii T ciitu ii n iitiliiA fu o stc o activ tiiiii iiii^tilo aiA cc rcclam a o • . AceastS schema generala de tratament fizical-kinetic si de recuperare a deficirului functional in leziunile traumatice ale nervilor periferici este valabila pentru oricare dintre trunchiurile nervoase. Cu caracter strict orientativ. astfel ca recuperarca scnsibilitatii sa puna in acord mi§carea cu gnosia.u . tesaturi (stofa. /_ Odata perioada de .a pc principiul asoacrii. Paralizia muschiului trapez este rareori totala dcoarece acest muschi beneficiaza de o inervatie complementara ce provine din plexul cervical superior. pe dc o partc uiva| aica pcrccp|ici scn/ilivc emanate utilizand in accst scop iiifbrmapa vizuaia $i pcrccp|iu acclorasi stimuli provcni(i din zona identica controlatcrala. Prezenfa hiperesteziei cutanate intarzie inceperea programu-lui dc recuperare a sensibilitatii din motive lesne de banuit.. aceste particularitati sunt trecute in revista in continuare.Keediiunea Ncnsiliiliia|n sc ba/ca/. Ultima etapa a recuperarii sensibilitatii se concentreaza pe recastigarea stereognoziei. matase). mcmorizarca accstor senzafii prin repetitii realizate in absenta controlului vi/ual. grcutate §i consistenta adaptata fazelor succesive ale reinervarii. marime. cu obiecte mai mici. iar pc dc altfl partc. Nervul spinal Nervul spinal este un nerv cranian a carui ramura externa inerveaza muschiul stcrno-cleido-mastoidian si muschiul trapez. Accasta metoda de recuperare dubla §i simultana este utilizata in mod egal atat in fa/cle initiale (analitic). Toate obiectele folosite trebuie sa fie bine cunoscute de bolnav si este preferabil sa fie de tipul celor folosite in mod curent: monede.desensibilizare" terminata (din momentul in care sunt percepute vibratiile cu o frecventa de 30 cicli/sec). folosind facilitarile cutanate si musculare. \<.

rotund mic. tratamenrul fizical-kinetic este. Durerea. iar scapula alata < i.r. Acest nerv este afectat eel mai adesea in timpul unor traumatisme ale umarului •.an in timpul reducerii ortopedice a acestora (luxatie inferioara. Recupcrarea se adreseaza initial durerii si intretinerii musculare si articulaiv i niliegiilui mcmbru superior recurgand la toata gama de proceduri fizicale ce ne si i In dispo/itie.a frigore". uncle elm iirgin i M i i l m a C M ial. kinetoterapia analitica cu tehnici de facilitare M contractiei musculare voluntare bazate pe iradierea impulsului din muschii mincrgici cu inervatia pastrata ocupa locul principal. Cele doua ramuri terminale incrvcazfi muschiul deltoid. mai frecvent etioIo^M i-stc niirrnlraumatica si uneori nu avem cauza si o declaram . iradiaza uneori in intregul membru mipcrior. Leziunea traumatica este rara.si subspinos. nc aflam in fata unui tablou clinic in care deficitul functional con••< > ilm imposibilitatea abductiei umarului dincolo de 90 de grade. Deficitul de forta al supraspinosului beneficiaza de facilitate din partea ddloidului. pe cand subspinosul este facilitatea de contractie maximala a micului loliind. I'c masura ce reinervarea se produce. adeseori vie. Nt-rnil supra-scapular Acest nerv periferic ia nastere din trunchiul primar superior al plexului brahial |i al'cctarea lui este de cele mai multe ori datorata unor microtraumatisme de cau/a npoi li va sau profesionala. tegumentul bontului umarului. initial. kinetoterapia iinalitica a muschiului mare dintat urmareste obtinerea abductiei active a omoplatului fn antcpulsia contrarezistenta a umarului (rezistenta se aplica pe cotul flectat). In absenta regenerarii nervoase se recurge la chirurgia paleativa. Deficitul motor este adeseori moderat deoarece forfa abducfiei umarului cslc iisigurata dc muschii supra. Ca si in situatiile precedente.f i t a l m 'M |n l e m n e l o r d e r p t 'i i p p i n p o n i a n A m i r n e o e u r A r . Odata dqi. antalgic. HI nifJH i / viiI iiiiirclni < /i> i(dt ACCSI nerv ia nasterc din radacinile C5-C6-C7 si este destinat nnmai miisdiiiilui marc dintat. In cazurile in care regenerarea nervoasa se produce.i ' i jciul cstetica.prntiu gitilh fn parali/iilc vechi.< i |> l i > u i r e u 1 din lie pcniru lu'iiroli/fl. Ni'rvul circumflex Nascut din trunchiul secundar posterior al plexului brahial inerveaza prin lamurile sale colaterale muschii subscapular.. Ulterior apare atrofia muschilor supra. antcro-inlcrnfi. liaclura extremitatii superioare a humerusului). so nvnrgc In c'ltitiiigia palciilivfl. Alteori ne aflam in fa(a unui deficit (otul 183 . iar din punct de vcdere scn/itiv. lit.si subspinos.if i lu/a algica.

Sindromul scurtului supinator asociaza o durere ce pleaca din regiunea . Fracturile diafizei humerale sunt foarte frecvent cauza unor paralizii a nervului •adial. 184 . asigura extensia pumnului. . Evolutia acestui tip de paralizie este benigna deoarece recuperarea se produce si spontan in decurs de >alcva luni. Tratamentul este chirurgical si consta din neuroliza ramurii motorii ^osterioare a nervului radial. Afcctarea acestui nerv se poate produce la nivelul bratului datorita unei i. este afectat prin plaga directa sau in cursul unor interventii dc sliibilizare a umarului.. Rezolvarea chirurgicala primara este eflcienta si rezultatelc liinctionale ale recuperarii secundare sunt bune. .. !|n K U IM K i ivi ii|'< M i II 111 "iniiirii- rvi(i('M |him i(i t'lli mcl iiiie i It? \ Mimi. §i in aceste cazuri recuperarea Innctionala este buna. ii dcgctclor si a policelui. Ncrviil radial Kamura terminals a trunchiului secundar posterior.a motor muschii biceps brahial si brahial anterior. riscul laraliziei radiale este mai mare la scoaterea montajului decat la aplicarea lui. neuioli/rt. Torusi. abductia policelui si inclinarea radiala a pumnului. se face neuroliza. De obicci. In i.1 si iminai in tiltmiA instan|a se va cfcclim . Examenul EMG transeaza diagnosticul prin obiectivizarea scaderii VCM in ival de cot. "<-' ii'iiii^r In i Iniiiigiil pal. In cazul reducerii focarului de fractura prin osteosinteza cu placa.oniprcsiuni prelungite pe fata posterioara a humerusului (paralizia indragostitilor).„. j'. Triccpsul brahial este foarte rar afectat deoarece radacinile care il inerveaza iiint mai inalte (paralizia carjarilor). Acest deficit motor este eel care icrmite diagnosticul diferential cu o epicondilita banala. iii . in unele forme severe de compresiune la care in primele patru Inni nu apar semnele de reinervare. in\ . fracturile inalte ale radiusului comporta riscul de lezare i nervului radial.!/ tie i'v 'i n. La nivelul antebratului.uliuilc/a umainlm Ncrvul musculo-ciitanat Hstc o ramura de diviziune externa a trunchiului secundar antero-extcrn si incrvea/. . Paralizia radialului compromite prehensiunea prin pierderea posibilitatii de a Icschidc mana si prin pierderea stabilitafii pumnului. fie direct prin contuzia sau sectionarea nervului in timpul racturii. asigurand in acclasi limp si incrvada senzitiva a regiunii anterioare a bratului §i antebratului. mtalnita in practica mai des la alcoolici sau narcomani cand somnul profund face a\ paresteziile sa nu fie percepute de individ si compresiunea sa depaseasca timpul minim de reversibilitate a intreruperii conducerii nervoase.iHft).•picondiliana si merge pe fata posterioara a antebratului si a mainii cu un deficit notor al unuia sau al tuturor mu§chilor extensori..ilaiiii niiilm cliiiui|>iral (sului'4. fie indirect prin elongatia nervului in timpul manevrelor de reducere a "bcarului de fractura.Nciiii|niiR'cx|ii liiiiiiguiilflH iii'ivulni.

. Teritoriul sau senzitiv cuprinde. Tonificiva iUTslin iiiiischi sc eleclnea/a din po/. Tonificrea cxtcnsorului coinun al dt'ni-lolor iji extcnsorul propriu al indexului sc incepc analitic. Ni'rvul median Nervul median ia nastere din trunchiurile secundare antero-extern si anteromlcrn ale plexului brahial si este un nerv mixt senzitivo-motor cu un mare continI'. este nervul prehensiunii de finete.i|ir cu < i l n l Ikvlat l:i 100 do grade pc caml rccuperarea scurtului supinator sc lace cu i uliil in cxtcnsic si antcbra|ul in po/i(ic ncutra. lasand libera fata palmara a mainii si a degetelor (fig.n. flexia pumnului si a degetelor (primele trei degete) precum si opozitia policelui. prehensiunea se realizeaza cu articulatiile MCF in flcxie si pumnul in extensie iar mai tarziu.ionat sau sectionat de-a lungul intregului sau traseu. Nervul median poate fi contu-/. Rccupcrarea lungului extensor. prcfcrabil fiind sa o utilizam numai cu scop functional si cu intermitenta. a lungului abductor si a scurtului extensor al policclui este confirmat. ()rtczarea mainii in paralizia nervului radial trebuie privita cu maxima prudcnla. Se poate folosi sinergia extensor comun-interososii dorsali-abductorul dcgcluliii inic.cnt de fibre vegetative care asigura pronatia antebratului. Programul de terapie ocupationala se realizeaza. Accasta orteza are menirea de a mentine pumnul si articulatiile MCF in rectiiiidinc.iiA duisprc pinxiiintl spir distal si CN(C iiimii|iil dr icapaii|iB oi/n limgiilui snpiiiator. policele in abductie. In lu/a Imala sc cxcrscaza miscarile sinergice ale degetelor si pumnului. si de reaparitia tabacherei anatomice. 10). dar eel mai I'rccvent intalnim plagi la nivelul pumnului unde nervul este foarte cxpus si foarte putin protejat in fata agentilor traumatici.r. initial. in special pulpa policelui si a indexului si mediusului.I IHIHIIIVIHIII I I i 'I'nilllMIl IIMI I I'M'^IHMIUI KMIIIIII llin*ll|. O leziune inalta a nervului median este caracterizata de parali/ia completa a flexiei indexului pc cand o atingere joasa este caracterizata de deficirul de forta al scurtului abductor al policelui. La incepurul recuperarii. Tin 11 (I ' l l IIIII llillU. nniiln> i clunr ik* l. cu orteza functional^ niontata pe mana si mai tarziu fara ea. cu cotul llcclat. Din punct de vcdere functional. piiiniuil ilcctut. exersand sinergia extensie pumn-flexic a i logctclor.i i put I'IIKCNII! dt< u-i npciaic n iimini<|iei f NC ilcsl. extensia pumnului este realizata cu urticulatiile MCF in extensie. progrcsia fiind asigurata de plasarea pumnului in pozi^ic ncutra.

Compresiunea nervului median se insoteste adesea de compresiunea nervului cubital. Neuroliza asociata cu intinderea insertiei tendonului . cele doua ramuri interne ale flexorului comun profund al degetelor iar teritoriul senzitiv se intinde pe marginea cubitala a pumnului si a mainii. Sindromul ncrvului interosos anterior Comprimarca acestei ramuri motorii de catre insertia tendinoasa a capatului irolund al muschiului rotund pronator este responsabila de aparitia unei paralizii elective a lungului flexor al policelui si a flexorului profund al indexului. Compresiunea nervului median la nivelul arcadei lui Struthers Aceasta arcada este inconstanta anatomic si se afla la 3-5 cm sub epitrohlee.In m o d i la suM-. 186 . 12.lu l udm nHUH. v o ib etu d o m ic rc sarcu tru u n u iliu l n u h iu lu i nc rv u . La nivelul carpului. Aici nu ramane decat sa subliniem importanta capitala a recuperarii sensibilitatii deoarece aceasta este cea care conditioneaza in cea mai mare masura recuperarea functiei complexe a mainii (fig. traverseaza canalul Guyon. -4 3. fara nici > tulhurarc a sensibilitatii. in prezenta tulburarilor de sensibilitate din teritoriul nervului median.)cnnitc o recuperare functionala buna. 13). dupa care sc divizcaza in doua ramuri: o ramura senzitiva pentru degetul V si marginea iiHcma a degctului IV si o ramura motorie pentru muschii intrinseci ai mainii. Datele referitoare la rccuperarea mainii sunt prezentate pe larg la capitolul referitor la traumatismele pumnului. genet am i m i ntA teM m ndroam c m ice. neuroliza trebuind sa clibcreze nervul la nivelul arcadei rotundului pronator. 2. 4. 11. Acest test pozitiv. dau ccrtitudinea diagnosticului chiar daca atingerea musculaturii eminentei tenare este de cele mai multe ori discreta. Tratamentul este chirurgical. Nervul cubital Acest nerv periferic ia nastere din divizarea trunchiului secundar antero-intern al plcxului brahial si inerveaza mu§chii cubital anterior. Sindromul de canal carpian Compresiunea nervului median la acest nivel este mai frecventa pe cat se pare iji de cele mai multe ori nu are o cauza traumatica evidenta. lu patru nivclc. Sindromul rotundului pronator Tabloul clinic consta dintr-o durere greu de defmit si de delimitat care intercseaza antebratul §i care este exacerbata de miscarea de pronatie a antebratului cfcctuata impotriva unei rezistente (cotul in pozitie de extensie).t unuia dm lam unlc sale.

atat preoperator cat mai ales postoperaii >< iinnarind cu tenacitate obiectivele majore ale recuperarii functionale. acest lucru nu inseamna ca tratamentul fizical-kinetic este cxclii1. In paraliziile recente. ilimpotriva. Sindromul lojei Guyon. el este prezent in toate fazele. este in principal.1(11 mlei ware a luimcrusiilui I'e de altii parte. . In primul caz vorbim de siniliomul dcfilcului retro-epitrolilean care aparc mai frecvent la harbatul adult si se manifesta piin parestezii care iradiaza de la cot in antebrat si in niana. lie in canalul Guyon. ! • „ „ . intalnit mai rar izolat (traumatism prin cadere pe manS •? i contuzia regiunii pisiformului) si mai des in asociere cu sindromul de canal i arpian. itic eol nun In-even! mialiuta in UixnjiiU tulnhu sau liactuiile exile mil. desi nici aceasta nu mai poate oferi mari satisfactii pentru recuperarca lunctiei afectate. I'lliologia este de cele mai inulteoritraumatica. Atunci cand exista.i 11I l1 H . astfel ca recuperaloiul se intalneste in practica cu cazuri vechi la care rezolvarea este mai degrabft t lururgicala. Acest lucru este realizabil stabili/uiul 187 . chirurgical. evolutia " cstc lenta. deficitul motor este localizat liuleosebi la nivelul mainii. principalul obiectiv al tratamentului fizical-kinetic il i rpi czinta prevenirea instalarii grifei cubitale. nerviil cuhilal poate li comprimat la doua nivele: lie in guticra epitrohleo-i ilecraniana. Desi am precizat ca tratamentul leziunilor traumatice ale nervilor perifcrici cstc chirurgical.

Ramura senzitiva inerveaza fata anterioara a coapsei si o ijirtc din fafa interaa a coapsei si a gambei. In parczclc aflate in cursul regenerarii nervoase. sciatic. CCIVMI lioln. cu grifa cubitala instalata.l progtvsi v exltmia dcgclclor cu pumnul fn pozitie ncutnS si apoi in extensie. i . n.sorul coiiuin .•sic un nerv rnixt ale carui ramuri motorii inerveaza muschii: tensor al fasciei lata. crural. Pentru musculatura intrinseca a mainii se recomanda un exercitiu simplu: pumnul mentinut in flexie lejera. comprimarea printr-un hematom in teaca psoas-ului (accident clasic al (amentului anticoagulant). in Mill acesfa mliiidcrea muschilor flexori lungi este mai eficienta.'• Ramura terminala a plexului lombo-sacrat ia nastere din radacinile L3 si L4. dar se acorda o alcntic mult mai mare facilitarii contractiei rnusculare voluntare a muschilor a/laji in curs de reinervare. Din aceasta cauza nu se renunta niciodata fnainte de 1 8~24 de luni de fizio-kinetoterapie.1 care sc irali /i'ii/. fesier. n. r Nervul crural . comprimarea nervului cu departatoarele in timpul artroplastiei soldului cand lea de abord este anterioara sau antero-externa. Leziunea nervului se intalneste fn unele fracturi ale haxinului cu deplasare mare a fragmentelor.n idiii )»4<'xlrii(lrt acd'v (I. dupa osteosinteza unei fracturi de colil sau dupa artroplastia totala a soldului. cu conditia de a se conserva o buna mobilitate in articulatia trapezo-metacarpiana. 188 . suficient de intensa pentru a punc In tensiune tendoanele extensorului comun al degetelor.M u n ii fle x o rilo r ' i . In paraliziile vechi.i'icloi) l. programul fizical-kinetic are m continuarc ca obiectiv principal prevenirea instalarii grifei cubitale. / • ( irlr Oislhl M. leziunea •aumatica a nervului crural este iatrogena. In cele mai multe din cazuri. Ramurile sale terminale inerveaza muschii fesier mijlociu si mic. fll. . neglijate. cerem bolnavului sa efectueze o extensie activa a degetelor.punt* in m|iiine rxlen. Nervulfesier Acest nerv ia nastere din trunchiul lombo-sacrat si dinprimele radacini sacrate. ~ Icziunea nervului fn timpul unei biopsii ganglionare sau in cursul tratamentului tinirgical al abcesului psoasului. n. rxnvifiul se efcctueaza cu ptininiil Ik-rliil dup. SPI si n. La nivelul membrului inferior leziunile traumatice ale nervilor periferici interescaza urmatoarele trunchiuri nervoase. i iVfnli i»po/i|jc'(lc Mcxiflejerrt. La nivelul policclui. precum si rnuschiul tensor al fasciei lata. SPE. •roitor si cvadriceps. n.il dr/'.« fnceputul PH Wf 'minim do ii'i'iipcrair. programul fizical-kinetic cstc limitat la pregatirea tesuturilor in vederea unei intervenfii chirurgicale paleative. Chirurgia acestui nerv este deosebit de di/kila si se practica numai in cazurile in care programele de recuperare fizicalkinetice efectuate cu insistenta si pe durate mari de timp au esuat. MCF fn rectitudine. paralizia muschiului adductor si a fasciculului profund al sciii mini flexor comporta un rise Functional redus.

tratamentul fizical-kinetic este ccl care Irehuic sa assure iiicn|merea supletci articularc a glcznci si piciorului.m. supunandu-se tuturor regulilor fundamcntalc iilc Iralaincntului fizical-kinetic expuse anterior. Nivvul sciatic Accst ncrv care ia nastere in micul bazin din trunchiul lombo-sacrat. in mod obisnuit. Paralizia se inslalca/a spontan sau progresiv. Din trunchiul sciatic iau nastcrr iiiniiiri care inerveaza muschii ischio-gambieri.I )clk'i(iil complcf dc. Mecanismele lezionale sunt variate: compresiune.c/iunilc prin elongatia nervului seproduc in timpul luxatiilorpcronco-tibialc superioare. SPE se intalneste frecvent in plagile regiunii poplitee •. de cele mai raulte ori dupa un efort fizic prelungit sun o postura anormala. SPE poate fi profunda si sa-si aiba sediul la nivelul expansiunii luccpsului crural sau la nivelul arcadei muschiului lung peronier. Kocupcrarea este lunga si dificila. bunc. Sc insi^A pc piccinilalcn I UO . sii previna inslalaicii dc/ ()iiiia|iei m var-ecjuin a piciorului. Mccanismul lezional al trunchiului sciatic este diferit: fracturile bazinului.(oijA a cvadricepsului nu impiedica mersuJ pc tercn plai . ('ompresiunea n. Tratamentul este chirurgical •.doua ramuri terminale: SPE si SPI. i onccntrcaza pe refacerea fortei si rezistentei acestui muschi.i cons la fn sutura nervului. I.il. i'voln(ia este. pana" fn momentul In care aparereinervareacvadricepsului. spre o recuperare spontanam cateva saptamani sau luni. Din accst motiv sc i< i iiiiuiiidd j)iirtarca iinci orle/e sau chiar a doua carje canadiene. plagS.. conform luliiroi regulilor mohili/drii pasivc. provinc ilni ladacinile spinale L5 51 SI (in principal). La nivelul extremitatii distale a coapsei. fn cazurile in care compresiunea este externa (SPE avand un traiect foartc Mipcr/icial la nivelul genunchiului) si este datorata unui aparat ghipsat foartc strans.an a marginii externe a treimii superioare a gambei. l. . cand intregcfortul . lit'iiialoin fcsier. prelungita (statpe vine).). intepare accidental*! (injectii i. intindere. Traumatismul direct al n. patratul crural $i pi'dmcu. In abscnta recuperarii spontane se impune efectuarea neurolizei. chirurgia soldului. rotatori externi.1. Prograinul do i • < upniire /i/ical-kinclic Irehuic sa insistepe tonifiereamarelui fesiersi a tricepsulni nial. trunchiul sciatic se divizcaza fn t elc. Tratamentul chirurgical al nervului se efecluca/jl ndala cu refacerea leziunilor ligamentare precum si in cazurile fn care dupa minimum IX luni dc la traumatism nu apar scmnele rcinervarii spontane. nefiziologica. de regula. Rezultatele recuperarii sunt. plagi direclc. Mobili/arile precocc vor /i cfccluulc pasiv.11 rxpiinc bolniivul la crtdere prin derobarea genunchiului. iiiaiiii.M din punctul de vedere senzitiv prin hipoestezia sau anestezia fetei dorsale a piciorului. In loale situatiile. entorsele grave ale genunchiului si in luxatiile genunchiului care iiiicrcsea/a compartimentul extern.V<7 viiI sciaticpopliteu extern (SPE) Topografia acestui nerv il predispune la leziuni traumatice §i paralizia lui se nmm/esla din punctul de vedere motor prin stepajul piciorului si grafia degetelor.

mai pufin important pentru recuperator. o trecere in revista a muschilor si a ac^iunii lor principale poalo II utila. In timpul fazei de reinervare spontana.\ medicala a paraliziei faciale periferice Nervul facial este un nerv cranian mixt. Pcntru a aborda recuperarea neuro-motorie a afectiunilor care intereseaza nervul facial este indispensabila cunoasterea cu mare exactitate a muschilor inervati precum si a acfiunii lor. Ramurile nervului tibial posterior inerveaza muschii flcxori ai degetelor. din ramura temporo-faciala ia nastere o ramura intermediara care se anastomozeaza cu ramura inferioara formand plexul naso-genian. Ramurile sale senzitive asigura sensibilitatea plantei piciorului. la nivelul fosei poplitee. a stilo-hioidianului si portiunea postcrioara a digastricului. o atentie speciala trebuie acordata muschilor fe|ei si in plcoapclor. 6-9 luni si uneori chiar si un an. Recuperarea motorie urmeaza calea obisnuita situandu-se pe planul imediat urmator recuperarii sensibilitatii. in periferie sc divide in doua ramuri: una superioara sau temporo-mandibulara si o ramura infcrioara sau cervico-faciala. In general. de obicei. muschiul gambler posterior si muschii intrinseci ai piciorului. ion .Iriilamcniiilui li/. muschiul auricular si muschiul occipital. Foartc pc scurt. preponderent motor care. In afara muschiului scaritei. Nervul sciatic popliteu intern (SPI) Acest nerv traverseaza fosa poplitee inainte de a trece pe sub arcada tricepsului sural si a lua numele de nervul tibial posterior. >' it Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea \ . Leziunile traumatice ale acestui nerv se produc. Electrostimularea analitica a musculaturii dorsiflexoare si eversoare a piciorului imprcuna cu masajul si alte proceduri cu efect biotrofic mentin proprietatile fi/iologice ale fibrelor musculare denervate.icoUkinoiic clcoiirccccsic binecunoscutn tcii<liii|ii aiiu'iiln|iilorlihioastragaliand si a articula|iilnr mici ale piciorului dc a dc/volla rcdoi i Ortczarca cstc un mijloc (erapeutic deosebit de util care impiedicfl stepajul piciorului in timpul mersului. Mu$chiul frontal este muschiul mir^rii. Recuperarea sensibilitatii este extrem de importanta deoarece astfel se previn Icziunile trofice plantare si se realizeaza un bun echilibru in ortostatism. kinetoterapia analitica si tot cortegiul dc facilitari periferice si centrale ale contractiei musculare active constituie nucleul programului de recuperare functionala care este destul de lung. Ramurile sale motorii inerveaza muschii flexori ai gleznei.

Muschiul piramidal al nasului actioneaza simultan cu muschiul orbicular nl lU'lnnlui participand la protejarea ochiului.-a". fie ca dilamlori. sum Kiupaji in jurul orificiilor fetei actionand fie ca si constriclori.il inleresarca fi/ica evident^. oculomotor comun) i i i-ontractie maximala provoaca riduri la marginea externa a ochiului.cntft >i n piiilieipnrc psiholo^ieA iniporliinlA. dc/. Muschiul risorius intinde comisura labiala in sens orizontal..trage buza inferio. Muschiul orbicular al ochiului: portiunea orbitara declanseaza inchidcrc:i I ilroapclor (anatagonist al ridicatorului pleoapei inervat de n. Contractia lui provoaca riduri orizontalr In I rtdacina nasului.muschiul suferinfei . mgustand transversal wiflcinl narinei si coboara buza superioara. al dezaprobarii.'n < I'lif fn jos si in afara. apa sau alimente. Muschiul ridicator al buzei superioare retrage si rasfrange buza superioaro. Muschiul buccinator. Muschiul mare zigomatic este muschiul surasului ducand comisura labialii in mis si in afara. Lucreaza impreunS en piiamidalul si cand se contracta cu forta maxima exprima dezgustul. an uti rol inorlb-funcfional dar si estetic. Muschiul canin . cstc prc/.il. Portiunea tarsala permite inchiderea ferma a fantei palpebrale (inchideica i"i|.vclind dintii maxilarului superior. permite comprimarea obrazulm • and cavitatea bucala este plina cu aer. Muschiul transvers al nasului ridica si dilata narina. () iiicii|inne particulars pe care trebuie sa o facem se refera la amplitudincu ('(iMliac'lioi accstor muschi.i. pe IAiif. Accasta amplitudine poate fi variabila in func|ic dc Inli'iisilalca scnliincntelor pc care individul vrca sa Ic cxprimc. Muschiul patrat al mentonului coboara oblic in jos si in afara partea latcroikTiiil a mentonului. Muschiul triunghiular al buzelor . fn parulizia nervului facial. Alal muschii palpebrali.muschi ridicator al buzei superioare in dreptul caninului (flirt s.Muschiul spranccnos cste muschiul atentiei. cat si muschii mimicii. Muschiul dilatator al narinei mareste diametrul orizontal al narinei. este dcnumit $i uiu$elii al surasului.l rasfranga buza. Astfel se explicil dc tie. eel mai profund muschi. Muschiul orbicular al buzelor mchide cavitatea bucala comprimand si apropiind ' iitnisnrilc. M uschiul pielos al gatului trage comisura labiala in jos si concomitent exert 11 Uac|iune In sus a pielii superioare si anterioare a toracelui.1 a ochiului). se bucura dc uncle particula nln|i: prc/inta o insertie osoasa fixa si o alta insertie mobila subcutanata. .laba dr i . bolnavul avand sentimcnfiil picrderii | tais(inalilA|n sale . Muschiul mirtiform coboara partea inferioara a narinei.

r/aiea iiaviilui lailal so poalc produce flc lanivclul nuclciilni lacialului. de intcnsitatea paraliziei. dar mai ales pentru urmarirea eventualei aparitii a acestora in timpul tratamentului fizical-kinetic. Aceste sechele pe care Ic avem in vedere sunt: hipertonia musculaturii. arnplitudinea miscarii si sincronizarea cu actiunea muscularurii sanatoase. forja de contractie). Indifercnt dc ctiologie. Examenele electrice se efectueaza cu ajutorul electroiniograrului . de tratamentul medicamentos sau chirurgical efectuat. Ik 1 la iiivdiil (raicclului inlia sau cxtracranian. Pentru diagnosticul topografic al lezarii nervului facial se recurge la testul Schrimer (studiul secretiei lacrimale).« Minium h< mii<*|i'i. Electroneurografia sau testul Elsen poate furniza elemente de prognostic daca cstc efectuata m primele 10 zile. kinetoterapia este mijlocul terapeutic indispensabil recupcrarii fizice si psihice a bolnavului. buza inferioara coborata.testul Hilger prin care se masoara viteza de conducere a influxului ncrvos comparativ stanga/dreapta sau Tntre ramul superior si eel inferior din aceeasi partc. nirtl tcntonul «U. buza superioara coborata. nu numai pentru cazurile vechi la care aceste sechele sunt deja instalate. 1 = hipotonie musculara. Prin acest test se cuantifica procentul de fibre ncrvoase atinse. In acelasi scop. exagerarea fosetci 192 . se vor urmari catcva detalii ale fetei: disparitia ridurilor frontale. urmarind intensitatea contractiei realizate. disparitia santului naso-genian. in stadiul de rcincrvare spontana sau in stadiul de sechela cu musculatura fetei hipertona si prc/cnta sincineziilor. coborarea varfului sprancenei. studiul rcflexului scaritei. la nivelul ramurilor dc diviziune din parolida sau la nivelul ramurilor terminale.. Acolo unde este prezenta. 2 = muschi aton. Inaintea mceperii unui program de recuperare functionala este obligatorie cfcctuarea unei evaluari complexe din care nu vor lipsi testarea musculara (tonus. disparitia santului naso-labial.. Bilantul sechelelor este la fel de important. audiometria.. dil si acola al facialului inlt'iioi l. Bilantul analitic al functiei musculare se efectueaza dupa scala 0-4. sincineziile musculare si hemispasmul facial. Tonusul muscular se evalueaza dupa o scala in trei trepte: 0 = tonus muscular normal. In fata specialistului in medicina fizica si recuperare medicala. se coteaza de la I la 3 urmatoarele modificari: ridicarea anormala a sprancenei. Hipertonia musculara evidentiabila prin mtinderea intrabucala a muschilor sc aprcciaza ca fiind prezenta sau absenta.mnva|ii! »| laualnliu Kiipaini. numarul de repetitii posibile. testul Blatt (studiul secretiei salivare). deviatia si stergerea comisurii labiale. obrazul cazut..HI/MI i .. devierea nasului spre partea sanatoasa.! igiil. in IIIIM) nhiynmi fund interest!) In HIM.. bolnavul se poale prczenta in diferite stadii de evolutie a paraliziei: Tn stadiul initial. examene electrice si unele examene suplimentare necesare stabilirii topografiei leziunii.< ill (it'iilt'iii fl i-Nlc uum leii/iilfl de OHlintj' iitilA HMD pnr|iiilA inn .

.a bolnavii la care continuitatea nervului facial s-a realizat prin neurorafic NIIII ncrvul se afla doar in stadiul de axonotmesis.1 pnlca in niari cvolutia recuperarii... iK'iilru ca in continuarca tratamentului.a frigore" (cele mai frecvente) recuperarea funcjionalfl ik'puulc in totalitate de inaltimea leziunii. la nivelul pachetului acustico-facial. lilpeHimin iniiyi Iniilni piclos nl gftlnlin Sinciniv. bilantul se repeta saptamanal pentru . In toate celelalte situatii.1111 vorbit. PC langii aceste bilanturi este recomandabil ca inaintea inceperii programului ilc recuperate sa se analizeze o fotografie mai veche.iiirt/ttdii (inohili/arca orbiculaniliu luce concomitcnt inclmlcieit oclnnlui) . pentru recuperarea funcponahl f \istft doua posibilitati.>i ofhi/gunl (mobili/arca volimlurfi sun 'iponlana" a orhicularului iiulucc dcvia|ia comisurii labiale in sus si in alara. a formei de compresiune a nervului. La bolnavii cu sectiune de nerv fara posibilitatea rcfacerii i Inriirgicale a continuitatii este necesara o grefa hipogloso-faciala ce neccsitii un limp dc 3-6 luni pentru a se prinde.. In paraliziile faciale . I-'sic important sa se stie ca practica a demonstrat ca orice paralizie de ncrv 1 111 la care compresiunea este mai lunga de 25 de zile si nu apare nici un semn de nerarc nervoasa. /hAivirca mcnloiiulm. for{a ninsculurfl •A creascS progresiv. Recuperarea functionala este limitata la mvafarca luilnavului ca prin utilizarea limbii (presiuni efectuate cu varful limbii impotriva iiinulelor dentare superioara si inferioara) sa se produca iradierea influxului nervos In facial si activarea in acest fel a muschilor palpebrali si ai hemifetei. DC la tratamentul fizical-kinetic se exclud cazurile la care s-a instalat spasmul liK'inl. in urmatoarele saptamani. anterioara paralizici facialc pnilru a dcpista eventuale asimetrii preexistente si este utila si o fotografie (Scuta In inccpcrea tratamentului care poate fi un document util in aprecierea cored A a plicientci tratamentului aplicat.iilc cscn|ialc siint iloinl y.. Secretul ipu^ilei il constituie capacitatea bolnavului de a inva^a sa dozeze presiunea pe care ii fxercita cu varful limbii in asa maniera incat sa obtina maximum de functionalitate Iftirt a provoca nici o jena. compresiuni) datele bilantului vor dicta pai ametrii de lucru ai mijloacelor terapeutice fizical-kinetice.cro. uneori si mai usor.I ( oilliiuril Inliialr in t ifiirfl.. Jn cazurile in care atingerea nervului facial s-a produs in traiectul sfm inlracranian.I /lmcnoimc..I^VH. ... I . Bilantul trebuie refacut ilc i-ilire aceeasi persoana din doua in doua luni in primul an si din trei in trci luni In nl doilca an. va evolua in mod sigur spre dezvoltarea sechelelor despre .exMgcraren yiUi|liliil tutm ... .. Nu sunt rare cazurile la care asistam la o agravarc i dalelor bilan{ului initial in prima saptamana valoarea musculara scazand la /. contuzii. in stadiul de nniiapraxie (dupa intinderi.U. In aceste cazuri. Sincinc/iilc emoUonalc pot fi prczente sau abscnte. bolnavii beneficiaza de un program fizical-kinetic ilc mai scurta sau mai lunga durata: minimum 15 zile si maxim 4 ani. piillind h totala sau partiala..

kinetoterapie. sa porncasca din . se va efectua masajul intrabucal si se va continua cu intinderi progresive ale obrazului.punctul central" (punct situat la 1. cand musculatura este flasca (valoarc la Icslaie 0-2) si (nliiidcrca rcpclata a muschilor nu arc nici un efect asupra rcfaccrii tonusului. indexul si mediusul sunt plasate pe fata externa a obrazului. Nu trebuie neglijat faptul ca asa cum masajul corect efectuat este un element terapcutic extrem de eficient in recuperarea paraliziei faciale. cand se lucreaza ii supcriori ai fetei si oblic si in sus. poate fi tot atat de nociv atunci cand este efectuat de catre personal insuficient pregatit si de manevre brutale executate intempestiv. 194 . Masajul extern trebuie sa fie bland. Incalzirca hemifetei se poate face cu lampa solux plasata la distanta de 1 metru (imp de 10 minute. in jos si in afara fata de axa de simetrie a fetei. mcntinand aceasta intindere timp de cateva secunde. scade progresiv forta presiunii digitale. Ca tehnica de lucru se recomanda ca intinderea sa fie mentinuta cateva secunde dupa care se reduce progresiv pentru a evita aparitia efectului de bumerang constatat la intreruperea t>rusca a intinderii musculare. canin. sc practica o schema terapcutica ce include urmatoarele mijloace terapeutice: caldura Incala. Masajul muschilor hipcrtonici se asociaza manevrelor de intindere pasiva blanda si progresiva. se reduce edemul tisular cu efect circulator favorabil in timpul fazei flaste si cu efect relaxant in hipertonia musculara. intinde obrazul oblic in jos si spre partea sanatoasa (fara a cobori concomitent pleoapa inferioara). ' / . iar la nivelul tamplelor si in regiunea temporo-mandibulara manevra dc masaj . In stadiul ini|ial. pe fata interna a obrazului. chiar daca manevra este dureroasa. Masea/a bine intre cele trei degete tot obrazul. Automasajul se efectueaza de catre bolnav si constituie elementul de baza al i ccupcrarii functionale. ' tfj hi!iiM|nl vn I'i ic|)i'!iil iiiai nil (In o lunfl). SiiMiincm mipuiiim|ii u'petarii l>ihin|iilui mi iiuinai penliu a apiecia succcscle.. Daca aceasta tetanizare este prezenta. masaj. ci si pi-nlin ii drpr. Dupa ce a masat si a intins lent muschii.. Prin aceste manevre. Acesta introduce indexul in cavitatea bucala si maseaza laja interna a obrazului cautand punctele de insertie a muschilor asupra carora insista.vunle mu /oNlcneno te recupecvMA HIM) lent deeit cole a / / i t ' . La nivelul fetei se prefera effleurage-ul si miscarile de glisare a tcgumcntului. Tehnica de lucru este diferita de aceea a masajului endobucal efectuat de recuperator. va introduce policele mainii opuse hemifetei paralizate in gura. buccinator si pielos al gatului. pentru muschii jumatatii inferioare a fetei.5 cm deasupra radacinii spranccnelor) de unde se extinde spre treimea mediana a regiunii anterioare a pielii paroase a capului.tn preeoce inslalareii imei scchclc molorii. Pentru aceasta. Masaj ul va fi extra.si intrabucal.in 8". Bolnavul va trebui sa se automaseze de mai multe ori in cursul unei zile. Prin masajul endobucal se pot decela eventualele tetanizari ale muschilor zigomatic. Manevrele folosite constau din frictiuni circulare efectuate in sensul acelor de ceasornic si presiuni dinamice care mobilizeaza pielea paroasa a capului.

1 apara sincineziile.ilc ionli/n nuitial eu cnrcnji [0»i| >oneii|iali ilr jnasA lieeven|fl. . inlr-un muschi lid ins la maximum. se slie foarte bine ca.constrictori" (orbicularii). I In argument valid impolriva clcctroslimularii esle accla conform canna I|n in iii casta proeedura se abordeaza in primul rand muschii .11111 castig dc forta musculara in exercilii de mimica ce vizeaza redobandireu i activila(ii musculare a inlregii fete. acordarea alentiei... fllamentele de actina §i miozina nu se pot apropia si. recuperalorul are obligatia de a impicdica litilnaviil sa cada in greseala recuperarii globale a muculaturii hemifelci parali/ate.i . mi 'ic poalc realiza conlractia fibrelor musculare. chiar inaintea apariliei primelor scmnc (Ir icincrvarc.dilatalori" si . in principal. recuperarcn vii li analilica si.dilatatori" care oricuin mill inai | iutcmici..conslriclori". ()data cu reaparitia influxului nervos. In linii generale. proeedura cea mai agreata penlru recupcrarca him |ioiiala a paraliziilor faciale. in timpul aceslui exerciliu. Din acest motiv. uccsl gen dc iiiicnl clcclual dc un recuperator experimental reduce mull limpul rccupeiaiu in (lonalc. Daca apar miscari anarhice se va incerca frenarca aclivitfi|ii fflii^i'liilor paralizati prin plasarea lor in pozitie de intindere maxima. de/voltaicii dc sincinc/n $i it Iiciiuspasmului facial. tlupA nn preMlitlnl da•tmdingnoNlic cure xinhiK-sic' imi'ini iiplnni dc cxcilii|K' Di'iji *c impiilA indiiccrca hipcrtonici In muse Ini mla| i elaluc.suspendali". Mxerciliile terapeutice se vor executa lent pentru a permite recrutarea maxima tie nnita(i motorii. liuliiiirea precoce a bolnavului asupra tuturor aspectelor legale de recupcrarca him | lonala. Atentie ca. Pe calesleposibil. Penlru a fi si eficienla este obligatorie respeetarea HIKH icguli fundamentale. exisla pericolul ca musculatura denervata sa Ireaca brusc in hipertonie .. Ori.timuliiini miiNculaliirll iltHiiHVin |'^. muschii . ilcoarccc acest gen de activilale duce in mod sigur la dezvollarea dezechilibrelor ilr Idi |a dintre muschii . deci mai slabi si nu sunt accesibili electio-|tlinmlani (tehnica esle destul de complicala). sc trccc la intcgrarea liri . exercitiile lerapeulice vor urmari pozijiile de MIC.. muschii hemifejei (tmnli/atc vor fi plasati in pozitie neutra sau in pozitie de scurtare. $i in acest gen de tralament sunt necesare o scrie de de securitate pentru a nu provoca arsuri.. In primul rand. ii lor.. ca atarc. trebuie sa se anuleze acliunea muschilor lii'inilctci sanaloase deoarece activitatea acestora plaseaza musculatura hcmife|ei |iniali/ate in pozitie de inlindere maxima. pe masura rezullalelor oblinule. Ca regula generala. K inctoterapia esle.orbiculari" se afla la dislanla mai mare de trunchml lumilui. bolnavul sa nu stranga dinjii •ii'cce astfel se risca substituirea actiunii orbicularului cu acliunea muschiului • M i inator. se va evila activarea muschilor din jumatalea • n i l i ioara a felei alata timp cat se lucreaza muschii din jumatalea superioara si invcrs. ('urcntul galvanic nu se mai ulilizeaza decat sub forma ionizarilor cu Kl pentru pl i/area cicatricelor fetei.Hleclnv. sunt muschi . Dc exemplu: inchide lenl ochii apoi inlinde pulernic unghiul exlern fara a i hide ochii. In cazul in care bolnavul se prezinla cu o paralizie de nerv facial in curs dc • uKTvare. cei mai apropiali de Irunchiul nervos si dezvoltaprimii hipertonia. recuperarii muschilor . Kolul kineloterapeutului este triplu: menlinerea unei bune Iroficilali musculare. la ora acluala. progresiv.

este ajustat periodic in functie de progresele obtinute. se considera ca la bolnavul adult. inegalitate intre segmentelc corcspondente). in continuare. dezechilibrelor musculare complicate de instalarca retractiilor musculotcndinoase si pozitiilor vicioase in care sunt fixate segmentele paralizate. I . Mai rar. Nu discutam despre cazurile ce obliga la ventila{ia asistata artificial. sc trcce la programe globale cu viza functionala. cand tratamentul este in mod special de tip analitic. dupa trci ani de la declansarea bolii este inutil sa se mai insiste. Dupa prima luna de evolutie. In mod obisnuit.a mcmbrul superior paralizia muschiului deltoid este foarte frecventa si dcvinc invalidanta. in raport cu cele mai frecvente situatii intalnite in practica. Un loc aparte il ocupa recuperarea respiratorie la bolnavii care necesitS intrcjincrea unei ventilatii corecte. sc datorcstc cSdcrca umarului paralizici muschiului trapez. Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in poliomielita anterioara acuta Desi vaccinarea antipoliomielitica in masa a dus la o reducere spectaculoasa a numarului de bolnavi.Accst gen dc rccupcrnre rccUmft pc l&ngft un inuli profcNlormliiim In domeniul nicdicinii fi/icc $i multa rabdare prccum si calitali pedagogics dcoschilc fBrft dc care rczultatele vor fi intotdcauna sub asteptari. generand tablouri clinice diferite. Ca regula generala. singura modalitate de limitare a deficitului functional si/sau compcnsarea unui deficit ireductibil prin hiperactivarea unor grupe musculare cu actiune sinergica cu aceea a muschilor paralizati. 196 . osoase. Atingerca din^atiilui marc. Ca durata maxima de tratament. orice program de recuperare prin mijloace terapeuticc l'i/ical-kinetice se dezvolta pe baza datelor furnizate de bilan^ul articular si testarea musculara. Este evident ca ele se agraveaza in tot timpul perioadei de crestere si sc fixeaza la varsta adulta. in fata medicului fizioterapeut se prezinta bolnavii aflaji in stadiul de sechela neuro-motorie. in stransa colaborare cu ortopedul. Aceste sechele sunt datorate de cele mai multc ori: tulburarilor trofice (atrofii musculare. Acest program se continua mult limp. Toate aceste sechele sunt cu atat mai grave cu cat boala debuteaza la o varstS mai mica. se mai intalnesc sporadic cazuri izolate ce necesita tratamcnl fizical-kinetic. Deoarece polimorfismul atingerilor neuronale este foarte mare. Ortczarea joaca un rol cheie in programul de recuperare functionala si trcbuic sa stca alaturi de tratamentul fizical-kinetic pe toata durata recuperarii. tratamentul fizical-kinetic nu se poate standardiza si va fi lirczentat. mai ales atunci cand este coafectat si muschiul supraspinos. dezechilibrelor musculare dintre agonisti/antagonisti.

Tratamentul fizical-kinetic se axeaza de obicei pe recuperarea unor for^e ninsciilarc suficiente pentru miscarile de flexie. functional. pniuli/ia loboifltorilor umAiulm ( i n .scapula iil. DC regula insa.V-ul" ilclloidian. masaj. I .imitarea flexiei pasive este exceptionala. in lipsa oricarci posibilitati chirurgicale de ameliorare a deficitului functional nu lamane decat posibilitatea ortezarii membrului superior. sunt bine tolerate. . altfel. Daca acest IIH i ti nu se obtine in maximum sase luni de electrostimulare. mult mai frecvent intalnim limitaNft i sau un grad de flexum. Atingerea muschilor flexori ai bratului induce un deficit functional serios pentru niiille activitati legate de gestualitatea zilnica ce asigura autoservirea (spalat. mancat.. In cazurile la care in ciuda unui tratament corect de reeducare neuro-muscularS (ni(a de contractie nu ajunge la valoarea trei (minimum) este justificata indicajia rlnnirgicala (transplantul insertiilor muschilor mare §i mic pectoral si biceps sau (iiinsi>o/. kinetoterapie). kinetoterapie analiticft lulnsind tchnicile de facilitare neuro-musculara. artrodeza scapulo-humerala dar numai dupa varsta de 12 ani si numai dm \\ membrul superior este balant. rliiur de la inceput. in special acolo unde este lulrrcsat muschiul deltoid. Miiiti'lc rotund si marclc pcctoial) indue tin deficit functional impoilant dalonta lii'iiahilitatii umarului.u. 1'ixarea mainii in supinatie este mult mai jenanta din punct de vedere functional tin III lixarea in pronatic care pcrmitc totusi efectuarea unor gesturi necesarc auloscrvirii.iti.ic|ia antagonistilor cu agravarea deficitului functional. I )in analiza biomecanica a deficitului functional.t pn-a ftliucjcna tunc(ionula.. n r K tloisal. Concomitcnt cu dczvoltarca atrofici musculare a agonistilor se dczvolta si nii. in cele mai multe din cazuri nu este necesara tonifierea extensorilor deoarece atunci cand deficitul este minor ini nnpictcaza asupra functiei membrului superior si daca este grav nu este recupcrabil. tn schiinh.i l. Acest inconvenientsc IIIMIC prcveni prin purtarea unei esarfe care sustine membrul superior pc toatft • Ini ata dc timp necesara recuperarii fortei musculare a grupelor afectate.). in stadiul de sechela definitiva nu se mai poate face nimic Important din punct de vedere functional si se recomanda abordarea deficitului IMin mijloace de chirurgie ortopedicapaleativa (transpunerea trapezului pe . Ambele indue impotenta functionala numai dtol mint cxagerate.i|ia pe humerus a insertiilor muschilor epitrohleeni .operatia Stcindlcr). sau poate face obiectul unui program global. Afectarea muschilor extensor! nu da prea man probleme functionale deoarece •it (lunca lor fiziologica este compensata prin greutateaproprie a membrului supc-i mi Devine insa un handicap foarte sever in formele cu paraplegic unde bolnavul a se deplasa cu carje are nevoie de o foarte buna stabilitate a umarului.• lomhoi/ilor $i ulc mugchinhii iingliiiilm ilitu nyn-mimila . pirplAnat etc. I Jn deficit de forta de contractie voluntara partial poate fi obiectul unui proyiniii unalitic (electrostimulare. este inutil sa mai insistam.

picior in valgus cu deviatia secundara in valg a genunchiului. inclusiv ale policelui. deformatia in equin a piciorului cu inducerea succesiva a unui recurvatum al genunchiului. de exemplu. Dcformatiilc articulare se nasc tot din dezechilibrul de forta de contracfie dintre iiiuscliii agonisti si antagonist!.poale Icnln rci'iipmnrt'ii Mipina|iei nclivc prill Irunsplnnliiirii leiuloimlin iniisdiiiiliii cubital antcnoi $i prniiu piniia|iiiactiva cxistfi Iclinici cliiniigaalc nliliv Inslahilitalca puiiiiiiiliii care induce o impotcnta functional sevcra a mainii sc poatc re/olva printr-o artrodeza cfcctuata in asa fel meat flexia degctclor sa nti He subordonata foartc mult cxtensiei pumnului sau prin utilizarea unei ortezc care blochcaza pumnul Tntr-o pozitie convenabila.! la stransa interdependenta dintre functia articulatiilor soldului. In dccubit. paralizia fesierului mijlociu este responsabila de dezvoltarca unci coxa valga. . Cele mai frecvente deformatii Tntalnite sunt urmatoarele: adductia coapsei cu deviatia in valg a genunchiului. dezechilibrele musculare posibile sunt mult mai grave din punctul de vedere functional.iir. a glcznei si a piciorului. Din punctul de vedere al stabilitatii articulare active. ambele membre inferioare sunt deviate dc pailca opusa dcficitului fesierului mijlociu. paralizia fesierului mijlociu de o parte se insoteste dc paralizia adductorilor de partea opusa. favorizeaza adductia coapsei (cu conditia ca adductorii sa fie indemni)..Dacft defomujiilr mi mil h\. genunchiului. antrcncaza un flexum al 198 . chiar daca este izolata. dar obliga la un pas anterior mai scurt pentru a impiedica astfcl incarcarea membrului inferior aflat intr-o pozitie de flexie instabila. La membrul inferior problemele care stau in fata recuperatorului se raporteaz. Daca. deficitele musculare impun o detaliere mai larga. anteversia colului femural.picior deviat in . depind de tehnica do transplantare chirurgicala a unor muschi si un program adecvat de reeducarc I'unclionala a acestora este absolut indispensabil pentru a asigura eficacitatea lor in indeplinirea noii functii. In afara deficitelor neuro-musculare prezentate. In timpul mersului se produce o cadere a bazinului spre partea sanatoasa cu inclinarea (bascularea) homolaterala a trunchiului (semnul Trendelenburg). Paralizia abductorilor ridica cele mai mari probleme pentru bolnavul poliomiclitic. Paralizia muschiului fesier mare. La subiectii tineri. Pentru acest aspect al recuperarii eel mai eficient sc dovedeste antrenamentul prin miofeed-back EMG.talus" cu inducerea succesiva a unui flexum al genunchiului. drcpt anterior $i tensorul fasciei lata asupra fesierului mare paralizat. aplazia cotilului si subluxatie coxofemurala. nu influenteaza foartc mult mersul pe teren plat. Toate miscarile active ale degetelor. Prevalenta actiunii muschiului croitor. Sunt imposibil de performat alergarea si urcarea scarilor. si. situatie dezastruoasa pentru stabilitatea ba/inului. flexia soldului cu inducerea succesiva a flexiei genunchiului.

. integrarea soldului operat in activitatile cotidiene etc. Accsl hum cstc valabil numai in cazurile in care suma fortelor de contractie musculurA ilr/voltatc de marele fesier si de triceps este mai mare de opt.§i post-operator. in final se ajunge la genunchiul balant. induce deformatia genuncliiuliii In lloxuin si recurvatum. Astfel. Zavorarea genunchiului in i \u-nsic se objincprincresterea fortei de contractie a muschiului vast intern. avand in special un caractcr t'llni aliv functional (ce fel de/ws/z/r/trebuie adoptate. bolnavul trebuie sa-si blocheze cu mana genuncliiul in linipul mersului. desi teoretic ar trebui sA tiinipromita zavorarea genunchiului in extensie.idi iccpsului despre care am discutat mai inainte. care suntpozitiile prelungitc MBIT trcbuie evitate.iluliii. I )clbrmatiile articulare sunt datorate tot deficitului muscular. sprijinindu-se practic pe fata anterioara a coapsei.).a la ortc/arc. Se asociaza. ti n ntimai c& jeneazS slatica si incrsul.l I M I I I accstc mijloacc terapeutice nu se obtine mare lucru.<< nii/iitA dc po/i|iilc nyc/itl. I )aca toatc aceste deviatii sunt neglijate. in practica se observa ca nu intliu c un deficit functional foarte mare in timpul mersului pe teren plat dcoarccc HI (iiinca sa este compensata de marele fesier si de tricepsul sural care stabili/ca/A ^eiiiinchiul in momentul in care acesta se afla in extensie sau in recurvatum. dar "• IWT $i o antcvcrsic a ba/inului cu hipcrlordoza lombara compensators iii-i aloare dc durcrc pcrmancnta la nivclul coloanei vertebrale lombarc infcrioarc. Sub aceasta valoare. Tralamcntul deficitului muscular se incepe prin programe fizical-kinetice dc irlm:ere a Ibrjci de contractie musculara voluntara. Rclrac|ia nui. Valgusul genunchiului este foarte frecvent asocial genunchiului recurvat si sc itiilnrea/a predominentei actiunii bicepsului crural sau retractiei tensorului fascici lulu Dc asemcnea. Ddbrmajia in adductie a soldului este consecinta retractiei adductorilor §i a !!i-. mem In piitiu lube sau clnar dccubilul dmsitl pe mi nioalc si dclormabil. Tialamentul deficitelor musculare si articulare ale §oldului ortopedico-chirurtjii nl (dcstul de dificil de realizat datorita particularitatilor biomecanice). PC tcrcn Miu-gulat. cu flexum-ul | nldiiliii si iavorizeaza luxatia coxo-femurala. deliciltil • v . de cele mai multe ori.! la lilvoliil cvadricepsului. I .a nivelul genunchiului cele mai frecvente deficite musculare se constat. l)ac. Mai rar decat deviatia in valg a genunchiului. poate sa apara ca si o compensate la deviatia in adducjic a fiildiilni sau o deviatie in valg a piciorului. se trccc la tratamcntiil niiopcdic chirurgical cc consta in transplantarea bicepsului crural pc rotula. Abductia coapsei se datoreaza paraliziei adductorilor si insoteste frecvent llrxnm-ul soldului.nlK-icn(ci fcsicrului mijlociu. Nici •M i iista niancvrS nu da intotdeauna rezultatul scontat si atunci este ncvoic s8 sc imuj'. deviatia in var se asociaz3 in Hind obisnuit cu flexumul. deficirul functional este foarte important. Paralizia acestui muschi. la urcat si la coborat scarile. I In llcxum dc sold odata inskilal.sciiltirfl care flxen/fl dHomiu(ia yi o face nodm hbilfl i •. Kinctoteuipia sc asociaza intotdeauna pre.

Deformatia in valg a genunchiului la copilul mic. sprijinul este ilclectuos si apar durioane dureroase. Datorita faptului ca deformatia genunchiului in recurvatum constituie un factor de stabilitate articulara. limitarea acestei deformatii este realizabila cu ajutorul unei atele cruropodalc reglabila. prevcnirea tlcxum-ului genunchiului se incepe prin interzicerea unor pozitii favorizantc (asezat prclungit. Piciorul poliomielitic este terenul de electie al dezechilibrelor musculare.interior si gambierul posterior) antreneaza stepajul in timpul fazei oscilante a niiTsiihii si. Genunchiul balant.) si prin utilizarea unor atele de postura pe limpul noptii. trebuie privit cu multa circumspecfie la bolnavii poiiomielitici care isi I'ogAsesc un mai bun confort prin utilizarea de orteze care blocheaza genunchiul. duce la deformatia in vaigus a piciorului. Accst lucru este perfect realizabil. mers in 4 labe. De aici.nastc cxagerarea instabilitatii si aparitiaunui flexum al genunchiului. stat pe vine etc. I'aralizia flexorilor dorsali ai piciorului induce mersul stepat. in limp. situate ce devinc rapid destul dc gicu dc supoitat. O atela de repaus noc-tuin sau pastrarea unei posturi in flexie usoara a genunchiului se pot dovedi utile. la copilul mare sau la adult. nu vom incerca sa o corectam cu orice pret. aflat in plina perioada de crestere se poate corecta chirurgical (epifiziodeza). corectia se realizeaza prin osteotomie. Din acest moment. Toate aceste disfunctii biomecanice se vor nislrangc asupra articulatiilor supraiacente. se recurge la corectia chirurgicala. Unghiul trebuie fixat intre 5 si 10 grade de hiperextensie deoarece o apropiere de rectitudine favorizeaza derobarea genunchiului. Alingerea pronatorilor (in special aceea a lungului peronier) determina un vimis al talonului si un deficit de sprijin pe marginea antero-interna a piciorului. In flexum-urile vechi si dupa terminarea pcrioadci de crestere. Odata instalat. camecanism compensator.I'rin daielf prc/cniatc pAna acum se poatc stis(inc o idiv fundamentals a nicdicinii si anunic: col nun bun tiatament al uneidcforma(n aitinilaie il rcprc/int£ prcvunirca inslalarii ci. . In caz de esec. si. capsulotomia postcrioara ramane ca ultima solutie. generatoare de durere si de accentuarea schiopatatului. situatie dezastruoasa care ar tenta la efectuarea unei ailrodeze. Daca tricepsul sural este retractat. Odata depasite cclc 10 grade. un recurvatum de pana la 10 grade este perfect tolerabil. La adult. DC cxemplu. Paralizia flexorilor plantari suprima efectul de propulsie din faza oscilanta a pasului si favorizeaza inchiderea unghiului tibio-astragalian spre inainte. agravarea este progresiva. Accsta se sprijina practic doar pe marginea externa. dimpotriva va trebui sa o conservam in anumite limite. I )cficitul de forfa de contractie al muschilor supinatori ai piciorului (gambierul . corectarea se face prin osteotomie. flexum-ul poate fi combatut prin posturare cu atele seriate cruro-podale schimbate din 10 in 10 zile. tabloul si antepiciorul sunt deviate si se liable un picior scobit sau un picior in var-equin. Practic. Daca aceasta deformatie este excesiv de dureroasa. La copil.

In ca/urilc in care nu se poate recupera o functie corespunzatoare prin mijloacc • . sunt obligatorii cateva masuri de M'lirt a coloanei printre care repausul in decubit dorsal prelungit la cateva ore in npiil /. se vor practica excrci(ii i/ometrice.ilei.. i. I )r obicci. Vor fi tonificati analitic muschii in slabi concomitent cu Tntinderea muschilor ce au tendinta de a se retracta. O prima perioada.ir I ion And ntat asupra muschilor parali/a|i in scnsul crcstcrii lor|ci si a volmnului. ca model pentm recuperarea acestor neuropatii periterice. dezechilibrele musculare. intinderi pasive ale tricepsului sural. Cel mai eficient corset este eel cunoscut I1 nuinclc Milwaukee. rcgresiuncn i ' i n . De i-mplu.. Dc^i icgcncmrcu ncivoasi cste spiiniuiia. fac obiectul tratamentului ortopedic chirurgical. ce nu pot fi controlate prin ijloacelc enumerate mai sus. sc dcscric . Formele cele mai grave sunt cele care afecteaza copilul inaintca iioadci pubertare. I'urtarea corsetului devine obligatorie. dar sunt iiiu'lr particularity legate de etiologie. programclc .areu nlaiA inslalata acut trecc prin diverse faze evolutive si sc inchcic prin ran* neivousa Dc^i lahloul clinic poate fi uneori dianvatic. pc cat cste posibil. medicina fizica are i nil important si in tratamentul dar mai ales recuperarea functionala a poliillciiloncvritclor §i a unor nevrite de cauza toxico-carentiala. se recurge la chirurgie si la ortezare. Oncntarca iiumcntului ramane la latitudinea ortopedului care va alege cea mai eficientS iuiic& operatorie si va face prescriptia pentru orteza cea mai adecvata nu numai I M I punct de vedere functional. modul de debut. cxtensia lor etc. iiliuncntul fizical-kinetic §i recuperarea medicala poliradiculonevrita (sindromul Guillain-Barre) iillc polineuropatii In ufara neuropatiilor periferice de etiologie traumatica. !n •hi inuii rahis aflat in pericol de a se deforma. este urmata de perioada a doua care dureaza pana la suduia nucleelor de i lu'arc iliace.. Atingerile coloanei vertebrale se exprima clinic prin aparitia scoliozei polioiiclitice care are o evolutie liniara ce trebuie cunoscuta. cea nc domina toata copilaria si se termina odata cu aparitia primelor semne dc i ilu-i laic. infectioasa sau Hci'iipcrarea acestor afectiuni recunoa§te o serie de principii comune. mini aplicat in poliradiculonevrita Guillain-Barre in care dcmiclini/. i $i asupra antagonistilor care trchuic inlinsi pentru prevenirca rctrac|ici. ma constitute rcgulu.Kccupcrarcii lbr(ci dc contiar|ie mimrnlaifl prin kinelolerapie M. Tratamentul trebuie sa fie in mod special preventiv pentru a mlii. Formele grave de scolioza..ipcuticc fizical-kinetice. ci si pentra profilaxia secundara a deformajiilor i' IIHISC. izodinamice contra rczistcnja pentru isillcxorii piciorului si posturi. poten^ialul de rcversilihilc al Ic/iunilor.

dc rccupcrarcprin mijloacc tcrapcuticc fi/.ical-kinctice licbuio srt in- iiisliluitc prccocc pcntru a asigura prcvenirca si, eventual, corcctarca unor posibilc tulliurari func^ionale datoratc paraliziei, retracturilor musculo-tendinoase si a redorilor articularc ce pot sa apara in cursul evolutiei. Precocitatea tratamentului se va corela cu continuitatea lui pe toata perioadn dc cvolutie a bolii, stadializat si adecvat problemelor principale pe care le ridicA ficcare etapa evolutiva. Dupa debut, in faza de extensie a bolii, ne aflam in fata unui tablou clinic in care paresteziile distaleprogreseaza spre radacinile membrelor, se insotesc de durerc (rahialgii, mialgii, sciatalgii) si incep sa apara paraliziile. Deficitul motor debutea/A dc cele mai multe ori la nivelul membrelor inferioare, alteori sunt interesatc concomitent si membrele superioare, nervii cranieni (in special nervul facial). Dc obicei, deficitul motor este simetric, se agraveaza de la o zi la alta atat ca intensitatc, cat si ca extensie in alte teritorii. Afectarea sensibilitatii ramane pe planul doi fa|A dc afectarea motorie. Perioada de extensie a deficitului neurologic dureaza cam 12 zile, dar sunt si situatii extreme, de la 18 ore la cateva saptamani sau chiar luni. Demn de sublinial este faptul ca evolutia bolii in perioada de stare este complet imprevizibila. Tratamentul fizical-kinetic in aceasta perioada trebuie sa tina seama de starcn generala a bolnavului si nu se pune inca problema unui bilant musculo-articulai Daca durerea este prezenta, tratamentul antalgic local si segmentar se va aplic;i fara nici o retinere folosind mijloacele terapeutice fizicale clasice. Important este sa se ia toate masurile necesare prevenirii instalarii unor atitudini vicioase ale segmentelor afectate. Membrele inferioare vor fi mentinute in extensie contracaranil tendinta de deviatie in rotatie externa cu ajutorul unor atele posterioare care men^in piciorul in unghi drept pe gamba. Postura antalgica de flexum lejer al genunchiului realizata prin plasarea unci mici perne in spatiul popliteu este permisa numai pentru perioade scurte de timp, in rest, genunchiul va fi mentinut in extensie. La membrele superioare este necesara ortezarea care mentine umarul in abductie si rotatie intermediara, cotul in flexie lejera, antebratul intr-o usoara supinajie si pumnul in extensie de 20-30 de grade. Nu va fi neglijata nici supravegherea posturii corecte a bazinului si a trunchiului. Pe langa tratamentul postural, mobilizarea particulara pasiva joaca un rol important in mentinerea supletei articulatiilor. $edintele de mobilizarc pasiva vor II scurte, dar repetate de 4—5 ori in cursul zilei. Sc mobilizeaza toate articulatiile intr-o maniera blanda, respcctand pragul durcrii bolnavului. Eficienta mobilizarilor pasive se reflecta asupra troficita|ii cartilajului articular si asupra mentinerii fluxului de informatii proprioccplivc dinsprc pcrifcric catre sistemul nervos central. Odalfi tcrminata faza de extensie a bolii urmeaza fa/a dc platou c;iiactci i/utft dc o stabilitatc a Ic/.iunilor, fa/a cure poulc dura cateva suptaiuani sau luni.

tn Imipul acuslci pi-imiuli' na loiiliiiurt pioy.numil dr picvcmrc .1 < i < lmm,i(nl«>i irticiiliirc si a rctractunloi musculo-lumlmnusiv ('oiiiplica|iilc datoralc dccuhitnlui picliingit se combat prin schimbarca pci 10• Hcft a po/i|ici bolnavului in pat. in accustu faza cvolutiva ,,de platou" se poate incepe kinctotcrapia aclivA, ivrtnd grija sa nu se induca oboseala musculara. Uilantul muscular evidentiaza o atingere motorie incomplete (de cele mai mnllc i i ) i'c poatc interesa toate grupele musculare ale membrelor §i este mai cvidcntA hMal. La nivelul trunchiului pot fi atinsi muschii abdominali al caror deficit de imjrt de contractie face ineficiente eforturile de tuse si expectoratie modificaiul 1'ilodiita conditiile hemodinamice si ventilatorii atunci cand se trece din po/.iUa dc . lr» nbit in pozitia asezat. Atingerea mu§chilor intercostali se traduce prin deprimarea |ni(iilor intercostale si absenta ascensiunii si a expansiunii toracicc din timpiil ti'.piiiilui. Uneori sunt interesati si muschii fetei. Paralizia bilaterala a ncrvulin in ml antrcneaza dizartrie si tulburari de masticatie. in ceea ce priveste bilantul sen/itiv, trebuie subliniat faptul ca nu cxistA nn i.iuik'lism intre gravitatea atingerii motorii sj afectarea sensibilitatii. Deficilnl i l i v cste inconstant. Daca afectarea sensibilitatii superficial nu are implica|n uonalc deosebite, tulburarile sensibilitatii profunde trebuie cautate cu maiv .i 10 deoarece alterarea sensului miscarii, a pozitiei articulatiilor, gcncrea/,A iiejii severe ale mersului si prehensiunii. I a/a dc recuperare spontana prezinta alte particularitati la care sc va adaptu .iimil fizical-kinetic.Timpul in care se produce recuperarea neuro-motorie este '• variabil: de la minimum 2—4 luni, pana la maximum 2 ani. Dupa doi ani dc I Mil, se poate vorbi de sechele si se va orienta recuperarea si catre interven|n Uiiuinicalc paleative. Strict orientativ, fara a putea afirma cu certitudine, doua elementc clinicc pm i1 prccizarea unui prognostic nefavorabil: prelungirea excesiva a fazei de platou; gravitatea deosebita a paraliziilor in timpul fazei de platou, in special .ilatea asistarii artificiale a respiratiei. I )c regula, recuperarea functiei respiratorii se face spontan si fara scchelc, daca recuperarea motorie spontana ramane partiala. Kfluarca mersului este posibila in 40% din cazuri, dupa o luna, in 20% din ii dupa trei luni, restul de 40% ramanand cu deficite functional dc gravitate .Into. 1'iillnirarile de scnsibilitate regreseazaprogresiv, mai putin cele ale sensibilitAjii indr care poate ramane defmitiva. I slmiArilc asupra sechclclor posibile difera in functic dc modul in care se I'nc; • pnvim lucriirilc din punctul dc vcderc neurologic, aceste sechele vor 11 miti i«.' docfil daca evaluarea sc face din punctul de vcderc functional. hi 5 K"ii din ca/nn pot sA apiuA iccidive lie in acclasi tcriloiiu. l i r in ullc
'lit,

lernpculic flzical-kinctic arc caobiccdv, In aceuMfl l«/,fl, crc$lerea a ii'/iN(cii| ci musnilurc iii(r-o manicrS progrcNivA, -ilnct mlaptatd la |)iiiliciilanlil|ilc llccdrui holnav.

Sc arc permanent in utcn(ic prevcnirca si/sau corectarca de/cchilibrclor dc forts dc contracfie dintrc grupcle musculare agoniste si antagonistc precum si fmpicdicarca bolnavului in folosirea unor scheme compensator!! de miscare ce nu lac altceva decat sa scoata din functie muschii deficitari si sa intarzie astfel rccupcrarea lor. Tchnica de lucru este o combinatie mtre kinetoterapia analitica si globala cc include elemente de facilitare proprioceptiva a contractiei musculare voluntarc spccifice metodei Kabat. Pregatirea reluarii mersului se incepe cu recastigarea mcnfinerii echilibrului din pozitia asezat, dupa care se trece la verticalizarea bolnavului. Concomitent, se lucreaza pentru tonifierea muschilor stabilizator! ai trunchiului (abdominalii si spinalii), stabilizator!! bazinului (fesierul mijlociu, in special), stabilizator^ membrului inferior (cvadriceps, triceps sural, fesier mare). Pentru utilizarea eflcienta a bastoanelor sau a carjelor canadiene trebuie tonificafi muschii coboratori ai umarului si tricepsul brahial. Reorganizarea gesturilor uzuale se mcepe prin exercitii la sol (rostogoliri, disociatia centurilor, tonifierea muschilor fesieri, pelvitrohanterieni, abdominali, spinali). Tot la sol se executa o serie de exercitii din pozitia de cvadrupedie si pozitia de ,,cavaler servant", pozitii de start care permit o activare globala a musculaturii stabilizatoare. Din aceste pozitii, solicitarile in sens antero-posterior si lateral (dezechilibrari induse de catre kinetoterapeut), permit recuperarea reactiilor musculare dc cchilibrare si reintegrarea lor in schemele posturale normale. Un program de kinetoterapie analitica trebuie efecruat, in special, pentru recuperarea stabilitatii gleznei. Verticalizarea bolnavului se face gradat, folosind planul mclinat care permite modularea progresivitatii §i evitarea declansarii unor reactii vegetative dintre care cea mai importanta este prabusirea tensionala. Utilizarea planului inclinat permite si realizarea unorposturi eficiente pentru corectarea unui equin al antepiciorului sau a talonului, flexum-ul genunchiului si soldului. Prin apropierea de verticals creste progresiv solicitarea muschilor stabilizator! ai trunchiului, bazinului si membrelor inferioare. Odata aflat in ortostatism, se practica asupra bolnavului o serie de dezechilibrari in diferite sensuri pentru a perfectiona reactiile posturale si a invata bolnavul sS evite caderea pe spate (frecvent constatata la bolnavii care au stat mult timp la pat). Odata recuperata menjinerea echilibrului activ, cu repartizarea greutatii corpului in mod egal pe ambele membre inferioare, se trece la exercitii efectuate intre dou3 bare paralele. Progresiv, se renunta la barele paralele in favoarea cadrului pentru mcrs, carjc canadiene si, in final, bastoane simple. Se recomanda ca pe parcursul accstui program bolnavul sa fie incaltat cu ghete cu caramb inalt si sireturi care s5 pcimita o buna contcn(ie pasiva a gleznei.
204

fn piogrcsiuneii piognimiiltil de rei'iiprimc a incrsiilui sc picvrdr mlrtrirca li ,h (nloi poslniale ik- spiijin. nii|inl In Nlti|iunc bipodala, apoi unipndala si, in lin.il, pc planscla instabilfl. Slailiul final al rccuperarii are ca obicctiv redobandirca rezistenfci la cfort, • iioitlonarca si vitc/ca de miscarc in condijii de teren variat. De preferat sa sc lucrc/c ii l.i|a oglinzii pentru ca bolnavul sa poata avea informatii suplimentare (vi/.ualc) li'Npio calitatca mersului (lungimea egala a pasului, atacul solului cu talonul. liNocia|ia ccnturilor, rotatia bazinului pe membrul inferior portant). Dupa cum am amintit, tulburarile sensibilitatii proprioceptive progresca/a lent mi raman definitive ridicand mari probleme pentru recuperarea mersului, in ciud.i "iit'i rccupcrari motorii satisfacatoare. Recuperatorul trebuie sa ajute bolnavul i lnvc|c sa perceapa deplasarea articulatiilor, initial la viteze de deplasarc rapid > i npoi din ce in ce mai lenta. Presiunea exercitata de mainile kinetoterapcutuhu in i npiil mobilizarilor pasive si active sunt surse importante de reinformare propriopliva. Presiunea talpilor pe sol, din asezat sau din ortostatism, asociata cu o nixrt suplimentara de informatii (vizuala sau auditiva) actioneaza in acelasi sens. La nivelul membrelor superioare, obiectivul terapeutic este acela de a asigura nil maxim de independents ftmctionala pentru activitatile cotidiene de autoscrvirc. Mi|loaccle terapeutice sunt cele cunoscute (kinetoterapie pasiva, posturi de rcpaus I'll orte/e, kinetoterapie analitica si globala). In cazurile de paralizie sever.1 a tiiUNculaturii intrinseci a mainii se poate recurge la electrostimulare dupfl hii'lodologia clasica aplicata in denervarile periferice partiale. In acelasi scop, mill/area biofeed-back-ului audio- vizual poate scurta perioada de refacere a fortei iniiscularc si trecerea la kineto- si ergoterapie. In prezenta unor tulburari importante a sensibilitatii mainii care compromitc liiiic|ia normala, in ciuda unei musculaturi bine recuperate, se acorda cea mai marc fllni|ic rccuperarii sensibilitatii. Principiul este eel bine cunoscut: constienti/arca ipii/,a|iei declansate de stimulare cutanata sub control vizual, apoi memorizarca Hccslci scnzatii prin repetarea aceluiasi stimul in absenta controlului vizual. Do linlal ca aceasta recuperare nu prezinta interes decat la cazurile la care, din punct I' vcilcrc motor, nu sunt probleme. Se continua cu metode din ce in ce mai glohalc, ' i nnoasterea unor obiecte dupa forma, volum, greutate etc. I'ersistenta tulburarilor sensibilitatii profunde si in special a astereogno/iei inliuicca foarte mult prognosticul functional al mainii. I )upa doi ani de la debut, persistenta unor modificari ale aparatului locomolor fulo ronsidcrata ca sechela si va fi tratata ca atare. Cel mai frecvcnt nc aflain in ln| ii mini picior cquin care poate beneficia de o kinetoterapie sustinuta dupa modclul |Hi-aiv l-am amintit anterior, cu mentiunea ca fiecare grad dc corecjie ob|mul lirbnie consci'vat prin orteza adecvata, purtata pana la sedinta urmatoarc. Re/ultalde iiniil in general bune, dar in caz de esec se recurge la chirurgia corectoare (aliingnra mill scc| ionarca tendonului lui Ahile, artroliza postcrioara). l''li'\nm-u\ rezidual al geiiundmilui bcncftcia/a de lonillerea muscliiloi cxti-n•ii »n !>i i>i>siuri corcctivc rcunlalc, clccliiatc atat in dccubil dorsal, cfit si In dccubil

205

I ,sU' o id ii|iri,ui Inn)'.i >i dim in.isft in CMI i ii i n < i ii riscul de n miliiiT lo/iiini trolicc ciilanak1 pun oilc/arca practical,i Kctiacjiilc nuisculo tciulmoase alcctca/a uncori luiic|ia (?oliliilui I In llcxuni ir/idiial al soldului sc poatc corccta printr-un program dc kmclotciapie axat pc iniindcrca musculaturii planului anterior si prinposturi relaxantc in dccubit vcnti a l. I,a nivclul mcmbrclor superioare, cele mai amenintate articulatii sum mctacarpofalangienele si intcrfalangienele. Profilaxia redorii articulare in flcxie a dcgctclor in palma, se realizeaza prin utilizarea unor orteze usoare din material tcrmomodclabil. In afara poliradiculonevritei prezentata ca model pentru recuperarea unor afec(iuni netraumatice ale nervilor periferici, o serie de polinevrite carentiale al cSror exponent il reprezinta polinevrita etilica, dau o serie de tulburari senzitivomotorii cu implicate runctionala variabila. in polinevrita etilica este vorba de o degenerescenta axonala primitiva distala si retrograda, urmata de demielinizare. De cele mai multe ori, se prezinta sub forma cronica, interesand preferential membrele inferioare. Mai tarziu, sunt afectate si cele superioare. Boala debuteaza cu o simptomatologie subiectiva exprimata prin tulburari de sensibilitate, crampe musculare in molet, predominent nocturne. Destul de rapid se asociaza dureri de tip lancinant, arsura, constrictie etc. Obiectiv se evidentiaza hipoestezie cutanata pentru toate tipurile de sensibilitate repartizata ,,in soseta" sau chiar o anestezie care contrasteaza cu hiperestezia la tact si la presiune pe masele musculare, realizand acel paradox de anestezie dureroasa foarte dificila pentru recuperator. In unele forme, tulburarile sensibilitatii profunde grave indue o ataxie. Tulburarile motorii sunt discrete la inceputul bolii interesand extensorul propriu al halucelui, extensorul comun al degetelor si mai tarziu gambierul anterior cand se ajunge la mersul stepat. Deficitul motor se poate intinde la toate grupele musculare ale membrului inferior si chiar la membrul superior unde debuteaza de asemenea distal. Este o paralizie de tip flasc cu abolirea reflexelor osteo-tendinoase. Tulburarile trofice sunt constante si apar precoce (amiotrofie, retracturi musculo-tendinoase, piele uscata, scuamoasa, unghii friabile). Tulburarile urinare sunt frecvente si constau din alterarea nevoii de urinare si a capacitatii functionale a vczicii urinare. Tratamentul de fond este legat indisolubil de abandonarea alcoolului, concomitent cu vitaminoterapia de grup B pe cale parenterala. Fizioterapia este utila numai pentru profilaxia si corectarea tulburarilor ortopedice secundare. Alte polinevrite carentiale se datoreaza carentei de vitamina B! (beri-beri), Bf, (intoxicatie cu izoniazida), PP (pelagra). Un alt mecanism de dezvoltare a polinevritei este eel toxic in care elementul loxic poatc fi profesional sau accidental; polinevrita satumina, arsenicala, cu inercur, clor, thalium sau diverse medicamente (izoniazida, antimitotice, sulfamidc, nitrofurantoin, bismut). 206

Din ctiu/c infcc(loBiie irebult i«|inult |utlin«vr)telc din dilterie. Trebuic npi'i ificat ca accste objective nu vor fi atinse decat la bolnavii la care tratamentul hi ill i de Ibnd cste corect aplicat. obicctivele siuil acclca^i ca la poliradiculoncvrita Guillain-lltint1: inticjincrca pasiva a structurilor morfologicc ale aparatului locomotor. undc durerca mfi tabloul clinic vor predomina mijloacele terapeutice antalgice spre dcosebirc . in upurarca Ibr^ci de contractie musculara §i recupcrarea scnsibilita(ii. in functie de particularitatilc etiologice. polmtmllt'le mcMnbolicc din diuhclul /aliuiat yi din poiliric.m ilc in care deficitul motor este dominant §i unde kinetoterapia va constitui i prngramului de recuperare. hoi n I mm.ical-kmetic si recupcrarca func|ionalfi u iiirsloi polincvritc. nici tratamentul fizical nupoate fi sablon. . Desigur. ftshrfl lilnulfl |i hrucclozfl. In unele cazuri. tn sllli^il.i/. ifice si simptomatice. el adaptan-r acelor manifestari specifice fiecarui caz in parte. In cccu cc private tralaiiiciitnl li/.

Principalele sindroame somatomotorii Sindromul somatomotor pur Inca de la inceput. generand sindroame clinice mixtc.1 20X . indiferent de rigurozitatea stiintifica. fac precizarea ca. inexistente la speciile inferioarc (praxii. termenul dc siiulroni piramidal este folosit in clinica in mod curent. peduncul cerebral. pastrarea functiei mersului la un mamifer patrupcd decorticat. sunt mult diferite Tntre specii. substanta alba medulara) face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la difcrite nivele si produse prin diferite mecanisme patogenetice. Datorita encefalizarii si corticalizarii progresive a functiilor integrativc nervoase in cursul evolutiei filogenetice si datorita aparitiei la speciile superioarc si mai ales la om a unor activitati efectorii de tip nou.. efectele lezarii unor centri motori anatomic omologi. De exemplu. piramidale-extrapiramidale. limbaj articulat).Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in hemipareza spastica Uomportamentul motor al bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologic vasculara-cerebrala este datorat coafectarii componentelor sistemelor piramidal si cxtrapiramidal care se afla la toate nivelele sistemului nervos central si ca atare pot fi afectate de leziunea vasculara. capsula interna. Leziunile ce intereseaza exclusiv unul din cele dou3 sisteme sunt rare in patologia naturala a sistemului nervos si greu de obtinut experimental. nu ne permite sa consideram ca la primatele subumane si la om ar fi posibila integrarea mersului in lipsa cortexului cerebral. printr-o gresita interpretare. latura cea mai studiata si mai bine cunoscuta a fiziopatologiei neuronilor motori ccntrali este legata de afectarea integrarii activitatii motorii a muschilor striap si dcscrisa sub termenul generic de . Stransa vecinatate si intrepatrundere a elementelor componente ale celor dou3 sisteme la toate nivelele (cortex cerebral. pentru definirca in fapt a unor sindroaine mixtc piramidalo-extrapiramidale rezultate din afectarea concomitcnt. sa afectezc concomitent elemente ale celor doua sisteme. Deoarece efectele deosebite si eel mai usor de studiat in cazul leziunilor piramidale si extrapiramidale privesc activitatea reflexa a musculaturii scheleticc.sindrom de neuron motor central". Lipsa unor date referitoare la speciile superioare nu poate fi inlocuita cu date obtinute la speciile inferioare.

Ic/iunile co intcivsi-a/a diferitc formatiuni cenusii sau fasciculele desccndnilc extrapiramidale. .c/iimi care intereseaza aproape exclusiv componentele sistemului extrapirainnlal sc intalnesc in patologia sistemului nervos central la om. Caracterul complex ill sistemului extrapiramidal. ci si unele activitati motorii reflexe innascute. deconectarea sinaptica piramidala a motoneuronilor flexori plantari si dorsuli ni lialucelui modifica sensul inervatiei reciproce astfel ca stimularea receptorilor liu l i l i ai marginii externe a plantei produce. face ca in cadrul patologici Miilurale. la om. In functie de intensitatea i itului se vor constitui pareze sau paralizii ale miscarilor conditionate. I . responsive si operantc. In afara abolirii reflexelor. invers decat la normal. in spe. In acest i ii/. in special daca rcclam<1 un I mare dc complexitate si finete. excitatia mutolirurnnilor flexorilor dorsali si inhibitia motoneuronilor flexori plantari. Mndroamcle somatomotorii extrapiramidale • lor dniiA sistemc. cum este cazul utilizarii mainii. Controlul bilateral piramidal al activitatii motoneuronilor i lor cranieni face ca reflexele conditionate motorii realizate in final. prin accstia ilin in ma. Lucrarilc hit i ower sunt concludente in acest sens. iliciifcfalicc si tronculare intre care exista multiple conexiuni (prcci/ate niimni (iiiijial) si care rcalizeaza prin intermediul verigilor tronculare legaturi numeroase ni neuronii efectori scgmentari (direct sau indirect). Fac exceptie numai miscarile controlate do Htnuil inferior al facialului ai carui motoneuroni sunt supusi controlului piramidal iiuinai unilateral incrucisat. Foarte iiitii este miscarea reflex conditional! voluntara. reflexele nate abdominale si reflexele cremasteriene sunt afectate pana la abolire in nl Ic/iunilor piramidale. C'ontrolul piramidal incrucisat al motoneuronilor spinali face ca leziunile • itiidalc ale unei emisfere sa determine deficite ale reflexelor conditionate motorii hate final de catre motoneuronii controlaterali. reflexele miotatice nu sunt modificate.c/area sistemului piramidal aboleste defmitiv nu numai actele motorii rcflexe li|ionate. Acest lucru dovedeste ca neuronii piramidali exerciti it'nipra motoneuronilor spinali respectivi influente facilitatorii in lipsa carora se itlmlcslc la nivelul motoneuronilor spinali permisibilitatea transmisiei sinaptice a uilliixului nervos general de stimuli periferici specifici. Astfel. In sindromul piramidal pur. sa nu fie abolite decat in cazul leziunilor corticale bilaterale sau leziunilor liiluU'iale ale fasciculelor geniculate.indal. leziunile piramidale produc si modificarea calitativo" .e/area destructive a ncuronilor sistcmului piramidal (la nivclul scoarfci cerer sau la nivclul fasciculclor dcsccndcnte piramidale si geniculate) detcrminA 'i lie ale actelor motorii reflex conditionate. I . sa dch-i nime aparijia unor variate tablouri clinice.i unor rcfiexe motorii neconditionate. AfeclM if n exeluiivS it NlNlemiiliu piramidal constiiuic o mUui|ir •plionalil care la oin corcNpuiulc Ic/iumi 1/olalc a ariei corticate 4 sail a liiacieululiii I . format din numeroase formatiuni cenusii tclcncefalicc. Caracteristic este semnul Babinsky.1 celor voluntare.

hipotalamus. Indepartarea concomitenta sau ultcrioara a ariei supresoare a cerebelului accentueaza aceste efecte. Subsistemul extrapiramidal depresor este reprezentat de structuri nervoase din scoarfa cerebrala. Obscrvajiilc anatomo-clinice efectuate pe subiecti umani si datele experimcnlalc obfinutc pe animale dar si la oameni. aceleasi leziuni faciliteaza reflexele motorii fazice polineuralc precum si miscarile induse prin excitatie corticala. se datoresc i upcrii cchilibrului dintre cele doua subsisteme . fenomene care diminua fn timp. Formatiunile depresorii situate rostral de acest sistem i?i exercita efectele. subtalamus. dar prin neuroni intermediari diferiti de aceia care realizeaza conexiunile cu sistemul reticular descendent inhibitor. Concomitent. ganglionii bazali. auditive).si polisinaptice si a miscarilor induse prin excitatii corticale. al reflexelor somatomotorii fazice mono.si multisiuaptice fnnascute. Din datele prezentate mai sus rezulta ca exagerarea sau reducerea cfectclor lonicc posturale si facilitarea sau deprimarea reflexelor fazice mono. a reflexelor motorii fazice mono. limbice. scoarta lobului anterior al cerebelului si aria ventro-mediala a formatiunii reticulate bulbare care constituie asa-numitul sistem reticular descendent inhibitor. fie deprimand activitatea unor elemente ale subsistemului facilitator. Leziunile accluiasi subsistem determina fenomene de hipotonie musculara si deprima reflexele necondijionate mono.tiilburrtri ix* intercscii/i) lonusul muscular reflex poslunil tulhiira'ri cc intcrcsca/fl cxccutarca actclor motorii reflexc la/ice. fie prin intermediul acestuia. Conexiunea acestui sistem cu maduva spinarii se face prin tracturile reticulospinale si prin neuronii intermedian. Leziunile experimental ale ariilor corticale supresoare si ale nucleilor bazali dcterrnina fenomene de hipertonie posturala si spasticitate. Stimularea experimentala artificiala a structurilor subsistemului extrapiramidal facilitator determina o facilitare a reflexelor tonice posturale.si polisinaptice si a miscarilor induse prin excitatie corticala. ele devenind extreme in cazul distrugerii suplimentare a ariei reticulare bulbare supresoare. talamusul intralaminar §i ventromcdian. formatia reticulata mezencefalica pontina si bulbara dorsala. un subsistem depresor si unul facilitator. produseprin leziuni ale sistemului extrapiramidal. 210 integrlrii som nio iim ioiii consecutive le/nw ilor iJilem ului extrapiutinidiil so jiiupou/fl In douA ruicgorn: .facilitator si depresor. substanta cenusie periapeductala. Subsistemul extrapiramidal facilitator este reprezentat de cortexul cerebral (ariile 6 senzitivo-motorii. Neuronii reticulari facilitatori constituie sistemul reticular facilitator descendent ale carui conexiuni cu maduva spinarii se realizeaza tot prin fasciculele reticulo-spinale. permite descrierea in cadrul sisteraului extrapiramidal a doua subsisteme integratoare a activitatii somato-motorii. Stimularea artificials a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor detcrmina deprimarea tonusului muscular reflex postural.si polisinaptice precum si miscarile induse prin excitafie corticala.

Lc/iunea vasculara cerebrala ischemica efectueaza concomitent (in cele m. scaderea forfei de contracfie voluntara. Denny-Brown accepta ideea conform careia termenul clinic de spasticitulc liehuic inteles ca o combinatie de mai multe elemente separate.negative generate dc pierderea inlliifii|i'-Ini coordon.. Concluziile simpozionului de la Miami din anul 1980 care a dezbStut in H iirtniirit problemele legate de spasticitate si dezorganizarii motricitatii in afcctSrile '•. apraxia.suj)i.jmslicitafca. fn plus.crcsterea reflectivitatii osteo-tendinoase. tulburarile psiho-emotionale sunt doar celc nun frecvent incriminate elemente ce permit aprecierea unui prognostic functional Mr//ativ si fac ca activitatea de recuperare motorie sa fie mult ingreunata. crcsterea rezistentei la intindere pasiva a muschiului. rezultanta efectelor de sens opus cu predominant rfu-tului facilitator sau a celui depresor.cxagciarea reflexului muscular de intindere tonic. Aci-asl. proporfional cu viteza dc liilindcrc a innschiului si cxagcrarea reflexului muscular de intindere fazic cxprimat piiii Inpcircncctivitatea ostco-tcndinoasa". este caractcrizatS ill. Dependent de sediul leziunii si de marimea ei dar si de timpul scurs de la ilrhitul accidentului vascular cerebral.irc dcscciulcnlc u.iio/ia. pierderea capacitatii de relaxare a muschilor antagonist in timpul contracf iei v ciluntare a agonistilor.'. Landau recunoaste |u in spasticitate. cum in li: chlK-iaiiM rellexclordc llexic. Afazia.! dcfini(ic nu climina din discu|ia dcficitului motor al hL'tniparcliciilui niniNlicparlicipiircaaltorelemente diilonilc afcctarii sistcmuliii ncrvos cfiilral. functia motorie a hemipareticului spastic I Minlc fi caracterizata grosier de urmatoarele elemente: modiflcarea tonusului muscular. diferite combinafii intre liniiiltoarele elemente caracteristice sindromului de neuron motor central: pierderea miscarilor de finete. hiperreflectivitatea reflexelor de flexie. Aceasta spasticitate are rezonante diferite pnilru neurologul diagnostician si pentru recuperator. foarte frecvent. hemianopsia homolaterala. deficit de contractie musculara voluntara. asa cum este utilizat termenul in clinica. componenta a sindromului de neuron motor central.aiiizarea comportamentului motor al hemiplegicului. in special a repartitiei acestor modificari la nivelul grupelor musculare. pierderea abilitatii pentru miscarile fin coordonate. Tabloul clinic al hemipareticului spastic de etiologie vasculara cerebrala estc doininat de spasticitatea musculara.Icinului ncrvos central au stabilit urmatoarea definitie pentru spasticitalc: . alte modificari specifice leziunii organice a creierului complica dezni/.iic. clrncli. asomali>(. Daca pentru diagnostician dpiislicitatea reprezinta doar un element clinic de diagnostic. .i «u liviin|n iclloxc spinalc Avnnlii|iil acc-Ntoi .n iniillc din cazuri) neuronii extrapiramidali facilitator! si supresori astfel c5 efeclcKflmcc sunt. pentru recuperator licbnie sa reprezinte mult mai mult si sa suscite un interes aparte.

La subicctul normal exista mecanisme reglatorii care impiedica iradierea excesiva a activitatii motoneuronale. Daca muschiul este intins in continuare se realizeaza o rclaxare brusca. Chiar impulsul cortical volitional de initiere a miscarii devine supraliminal. pozitia capului si a gatului. Exemplele cele mai concludente le constituie imposibilitatea extensiei mainii si a dorsiflexiei plantare la bolnavi care nu prezinta nici o urma de spasticitate. In mod obisnuit. consta in laptul cfl «ldnnitca/. spasticitatea musculara se dezvolta relativ rapid dupa accidentul vascular cerebral. tricepsul sural .dcfinitii a spasticitatii. 2/3 din ncuronii laminci IV a i spinurii sunt inhibaji dc accst tract. La pisica. este tractul cortico-spinal care inliiba miscarilc generale de masa pentru a facilita activitatca dc lincfc a imisculalurii mici a mainii sau piciorului. toate grupele musculare sc contracta.. in final. Aceasta raspandire postdescarcare este unul dintre elementele cele mai caracteristice si totodata cele mai inconvenabilc pentru recuperarea neuromotorie.fenomenul lamei de briceag". In multe situatii insa.dar si in partea controlaterala in extensori si adductori. In felul acesta. Orice impuls periferic sau central ajuns la motoneuronii spinali are tendinta sa declanseze o activitate excesiva si prelungita. Astfel. o distribute specifica. Una dintre cauzele spasticitatii trebuie sa o constituie hiperexcitabilitatea motoneuronilor alfa. Daca se cere bolnavului . Rezistenta muschiului la intindere poate fi modificata de rata intinderii. distonia sau alte coiuli|n particularc cu care este deseori confundata.tibialul anterior. In primul rand.in momentul in care eu ajung cu numaratoarea la cinci se observa ca abia ajunsi cu numaratoarea la trei. Orice influenta excitatorie asupra acestor motoneuroni va avea un efect mai intens la individul spastic decat la normal. Acest fenomen a fost denumit . Exagerarea reflexelor musculare de intindere tonice si fazice are. pozitia trunchiului. interesand grupele musculare proximale antigravitationale. Prin studii EMG s-a demonstrat ca aceasta dezorganizare a activitatii motorii se datoreaza in principal hiperactivitatii reflexului muscular dc intindere tonic si se exprima prin descarcarea motoneuronala excesiva declansata de intinderea muschiului. La bolnavul spastic se induce in continuare descarcarea unitatilor motorii ale muschiului tensor ai fasciei lata precum si difuziunea spre alti muschi din vecinatate . percu^ia tendonului rotulian provoaca contractia reflexa a cvadricepsului. deficitul dc forta de contractie voluntara este prezent si in absenta spasticitatii. / . de cele mai inultc ori. S-a crezut mult timp ca spasticitatea muschiului somatic sc interfereaza in miscarea voluntara generand insuficienta forta de contractie din limpul executiei diferitelor acte motorii voluntare.a ma bine spasticitatea de rigiditatca musculara. intinzand cu viteza mare un muschi spastic se va observa ca se produce difuziunea contrac^iei si la alte grupe musculare iar.indoaie cotul . in momentul in care s-a atins noua pozitic. descarcarea motoneuronala scade. se nasc posturile patologice caracteristice ale mcmbrelor paretice. De exemplu. in comparable cu altclc. artificii utilizate in terapia de recuperarc pentru a limita si controla aceste raspunsuri nedorite.

asocierea cu tulburari functionale care afecteaza alte sisteme aferente si dc ooidonare. Butna algebrica a impulsurilor pozitive si negative va dicta raspunsul din partea motoncuronului. in maic inasura. In felul acesta. mlubi|ia rcciitcnla cstc absents. Nu trebuie neglijat faptul ca gradul de descarcare depindc si de Hlnica dc excitabilitate generala a sistemului nervos central din momentul dat. asocierea ramolismentului cerebral cu intreruperea mecanismelor reglatoarc • li. 213 . miscarea devine mai bine coordonata Inilnavul castiga in abilitate in timpul activitatii motorii voluntare. facilitarca recurenta cste cxcesiva. prcdomincn|a activitatii musculare sincinetice. ii|iiiiiil capsulo-ligamcntar. 2) scaderea fortei de contractie musculara voluntara.1 utulloruiKM iia|ieilagnipiinlc <lr i> >m mum ilin vccinfttatc este rcprc/ontiil ile inhtbttm rccuu-ulA Kcnshuw. Ncali-. organe senzoriale si centrii nervosi supcriori. eventuale leziuni diseminate. viscere. inhibi{ia rccurcntS cstc. in special in grupcle iiiiisculare antagoniste muschilor spastici. Schema fundamental^ a repartitiei si caracteristicile clinice ale spasticitatii • jiflrute dupa un accident vascular cerebral ischemic depinde in mare masura dc im&toarele conditii: topografia ramolismentului cerebral atat in sens cranio-caudal cat si pc •ut/nntala.gravitate variabila. lahilitulc psiho-cmo^ionala ik. inodificarea caracterelor morfo-functionale ale efcctorilor (os. Mccanismul spasticitatii este mult mai complicat decat cstc el prezcntat in linialclc dc neurologic. articulatii. (. muschi. a (eel pu(in) iiiniiUoarclor abateri de la comportamentul motor voluntar normal: /) picrderea miscarilor de fmete dobandite in cursul ontogenezei. Motoneuronul spinal este un sumator algebric care sumeaza Inipulsurilc cxcitatorii si inhibitorii pe care le primeste permanent de la muschi. tvmlnanc. Kcvcnind la schema comportamentului motor al bolnavului hemiparctic spas-llr dc ctiologie vasculara cerebrala. trebuie sa admitem ca dezordinea activita|ii itiolorii a acestor bolnavi este rezultatul participant. •I) exagcrarea reflectivita^ii osteo-tendinoase. clonusul mainii si al picumilui. tcndoane). piele. reapare si inervatia reciproca si se reduce si li'nomcnul de postdescarcare. articula\ii. 2) exagcrarea reflexului muscular de intindere la grupele musculare flcxoarc tile inembrului superior si extensoare ale membrului inferior (situatie ccl mai dcs InUlmla). dar si la acestia din urma. alwnta. Pe masura ce se reduce unpraactivitatea motoneuronala.la nivelul trunchiului cerebral si al cerebelului.Unalt mecanism cure mopea/. Moloneuronii vor fi cu atat mai putin activi cu cat numarul impulsurilor excitatorii PN(C mai mic si excitabilitatea generala a SNC mai redusa.n or al maduvei spinarii §i/sau ale periferiei motorii. asocierea cu tulburari motorii periferice cauzate de suferinte ale cornului iii 1 1 1. I >i Mink itu urfttat eft in spasticitatc. in schimb.'Hand > h aninn JMIUMU afirma ca la bolnavii spastici. in grade variabile.

prin traversarea intregului sistem nervos motor complex organizat. dupa piramidectomia cicctuata la maimute. Aceastfl hipotonie se mentine inprimele saptamani. asa cum se petrec lucrurile in cazul spasticitatii. Cum la ora actuala nu putem vorbi desprc rcgcncrarea neuronala centrala si inmultirea consecutiva a semnalclor dc K-sire din ariile motorii centrale catre motoneuronii perifenci si nu putcm vorbi nici do niilrirca cficicntei transmisiei sinaptice. Desi cota lor de participarc la gcnc/. In aceste conditii. unde numai asocicrea concomitenta a unor impulsuri aferente provenite din periferie poate permite depasirea pragului de excitabilitate si descarcarea lor. hcmianopsic etc. usomatogno/ic. Acest lucru se traduce clectrofiziologic prin scaderea vitezei de activare a motoneuronilor din coarnele anterioare ale maduvei spinarii si clinic prin reducerea vitezei de executie a unei mi§cari voluntare coordonate. catre maduva spinarii. arata instalarea hipotoniei musculaturii membrelor. In aceeasi maniera se poate da si o explicate a reducerii fortei de contracfic musculara voluntara (termen preferabil celui de pareza sau paralizie. direct sau prin neuronii mtercalari.n dclicitului motor este mare. In lipsa unei jumatati din impulsurile eferente. cresterea presiunii de depolarizarc a motoneuronilor spinali poate fi obtinuta numai printr-un bombardament cu stimuli din piTilcne. Acest lucru este demonstrat de Sarah Tower care.alie modilicAn (ncohligiiioi n) ce curactcrizeazfi Ic/iimcn organicA a creicrukii: iila/ic. cu participarea ncconditionata a mecanismelor de sumare spatiala si temporara. chiar cea mai Tnalta rata dc dcscarcare a motoneuronilor centrali devine insuficienta pentru a permite obtinerea unui nivel de excitatie liminal al motoneuronilor perifenci. Prin sumatie temporara acest nivel poate fi atins in unele cazuri si nu poate fi atins in altele. este primul element anatomo-patologic implicat in pierderea miscarilor dc finete. sumatia spatiala devine insuficienta si devinc imperios necesar ca sumatia temporara sa fie predominenta. dupa piramidectomie animalul pierzand concomitent abilitatea de a efectua miscari de finete cu degetele de la mana si de la picior. Daca jumatate din numarul acestor impulsuri se pierde datorita leziunii ischcmice. este normal ca miscarile de coordonare sa nu corespunda in totalitatc scopului propus. !n acest fel un stimul central volijional subliminal poalo di-vciii liminal $i capabil sa depolarizeze mcmbrana motoneuronului spinal. 214 . Iinplicatiile terapeutice ale acestor cercetari de neuro-fiziologie sunt evidente in rccuperarca neuro-motorie unde fac rolul de fundamentare stiintifica pentru uncle Ichnici de facilitare specifice medicinii fizice. gradul de dificultate al recuperarii lor nu pare insurmontabil. sunt elementele clinice cele mat liapante la bolnavii cu sechele de AVC. ce caracteri-/.caza mai cu seama afectarea motoneuronului periferic). provenifi dc la efccton. apraxic. Lcziunea caii cortico-spinale directe ce leaga cortexul motor de motoneuronii spinali cfectori din coarnele anterioare ale maduvei spinarii. hmlciea miscSrilor dc finete dobanditc in cursul cvolu}ici ontogcnctice $i sradcrca forjei de contracjie musculara voluntara. Adaptarea activitatii neuro-motorii voluntare de finete la schimbarile rapidc din mediul inconjurator este posibila datorita actiunii conjugate a tuturor impulsurilor descendente pomite din centrii nervosi superior!.

Intcgritatca morfo-functionala a motoneuronilor periferici in hemiparcza ipastica de etiologie vasculara cerebrala ischemica a constituit si constituie inca un subiect controversat intre cercetatori ca Edstrom. Sincincziilc musculare proximale se nasc din activitatea muschilor care conlroIca/. i iMnliindc mio-artro-kinetice. Petajan. concomitent cu o actiune inhibitorie asupra motoneuronilor muschilor antagonist!. Nu se poate nega acestei metode valoarea in (kclansarea artificiala a primelor contractii musculare si implicit a informa^iilor proprioceptive adecvate transmise spre centrii integrator! superiori. Acest aspect constituie cea mai mare limitare a electrostimularii functionale. I In lucru este insa admis de catre toti: motoneuronii spinali accesibili stimularii au o ratS exagerata a acomodarii. Reducerea ratei acomodarii si cresterea eficientei transmisiei sinaptice pentru uncle circuite nervoase par sa fie cele mai rationale cai de abordare a recuperarii uclivitatii motorii voluntare in cazul afectarii centrilor nervosi superiori prin boalS HUH traumatism. in reluarea unor activitati motorii Himplificate dar totusi utile. Data fiind aceasta complexitate a mecanismelor de producere a miscarilor Nincincticc este greu de stabilit cu exactitate rolul fusurilor neuro-muscularc.Invcrs. rcducerca«lcrcnt«|tcl |tc<ii fence prtn imnhilism. Acest lucru este demonstrat eel mai bine de faptul eft se poate obtine o contractie musculara cu salve scurte de impulsuri. tnrtuM ^tadul 'U'hcitului dc contrac|ie musciilaia volimtaia si dcvin un obstacul dillcil cic dcpityit HI cursa rccupcrarii unui comportanient motor functional. aceasta activitate motorie globala este foarte putin limc^ionala si in multe cazuri constituie o piedica. umar si cot. fenomen intalnit frecvent in cursul islciriei naturale a revenirii motorii dupa un accident vascular cerebral ischemic. Aparitia unei activitati motorii globale.i cuntrac|ia llexorilor mcmbriilni controlateral. Cercetarile efectuate asupra activitati fusurilor ncuro-musculare au aratat ca flbrele la provenite din terminatiile anulo-spinalc au o acjiune facilitatoare asupra motoneuronilor corespondenti muschilor din care provin precum si a muschilor sinergici. Intinderca tcrmina(iilor scn/ilivc din muschii flexori proximali provoaca contractia reflexa a niusclnlor llcxori ai scgmentului interesat. Sinergia maxima dc llcxie pcnlm 21S .a articula^iilc proximale: sold. contractia flexorilor intrcgului membru. Tot de la fusul neuro-muscular dar dc la terminatiile in inflorescenta provin flbrele II care au o actiune de facilitare asupra muschilor flexori si de inhibitie asupra muschilor extensori. precum •. u stcrco^no/ici. 11 discriminant tactile. tehnica ce s-a dorit n 11 un remediu functional eficient in recuperarea bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala. genunchi. McComas si al{ii.ici motorii. Din pacate. picrdm-iiM n . In facilitarea reflcxului dc llcxie intervin si flbrele III si IV care culeg excitatii de la tegument si din viscerc. cxprima efortul sistemului nervos central afectat care tinde spre refacerea homcoNla/. dar accasta contrac^ie nu se poate mentine efectiv prin stimularea electrica. Elucidarea mecanismelor care intervin in timpul recuperarii motorii spontane 91 conduce la aparitia unei motricitati dominata de sincinezii despre care am mai mnintit este deosebit de dificila..

flexin ' iiinliii. Mi|)iiui|ia inn. Pentru membrul inferior. l)ra|uhn. extensieadduc(ie-rotafie interna a soldului. pronatia antebratului. extensia pumnului si a degetclor. motiv dcosebit de puternic pentru a justifica importanta medicinii fizice in recuperarea acestor bolnavi. Retin atentia sinergia de extensie a membrului inferior care mai poarta si numele de reflex de extensie fortata si sinergie distala de flexie a piciorului descrisa de Marie Foix si utilizata mult in recuperare. flexorii genunchiului si flexorii-adductorii-rotatorii externi ai soldului. asa cum se mtarnpla in hemipareza spastica. aparatului capsulo-ligamentar. dorsillcxia piciorului si a dcgclclor. cauzele de/voltarii acestei contracturi musculare sunt imobilitatea sau hipomobilitatea scginonlelor. Spasticitatea prezerva aceasta contractura prin excluderea tesutului coiijunctiv fibros intramuscular de la fortele de intindere normale. Daca dorsiflexorii degetelor de la picior sunt intinsi la maxim §i se mentine aceasta intindere. flexia plantara a piciorului si extensia degetelor. Sincrgia dc extonsic maxima a membrului superior este: cxtcnsic abducjicro(a|ic interna a umarului. Eliberarea de sub inhibitia supraspinala a terminafiilor senzitive secundare. Modificarile morfo-functionale ale muschiului somatic. sinergia maxima de extensie.alulnc|ic-rota(ic fxIcrnA a soldulm. Sinergiile musculare distale provin din activitatea muschilor articula{iilor distale . intermediare. mtre cele tloua posturi extreme descrise mai mainte. Pozifiile extreme descrise mai sus se vad foarte rar deoarece in aceste situatii sum intinsi si muschii antagonist! fund stimulate predilect terminatiile senzitive sccundare ale fiisurilor neuro-musculare din acesti muschi. prezinta de obicei un deficit variabil de contractie voluntara. la hemipareticii spastici se suprapune la un interval de timp destul de scurt o contractura musculara care agniveaza in mod series deficitul functional preexistent. se produce reflex contractia musculara in acesti muschi dar si a dorsiflexorilorplantari. llcxia gcnunchiului. da nastere la diferite posturi sau activitati motorii sinergice. articulatiilor osului si chiar ale pielii sunt relativ usor de prevenit si chiar daca s-au instalat nu reclama acelasi grad de dificultate precum spasticitatea sau deficitul de contractie voluntara. Se stie ca pe fondul spasticitatii musculare. De regula. MH Sindromul de coafectare periferica osteo-articulara $i tnusculo-tendinoasa La deficitul neurologic si functional al bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala se asociaza constant afectarea efectorului. 216 .glezna.Hiiiinl Miju'iltii iiiniAtoMieM: /lcAic-itlKliic|ic-i()la|iri'<ili'iiiAniiiiiflniliii. llexia piiinnului si a dcgeleloi SinciKiii maxima dc flexie a incmbrulm inferior esle: IKv\u. la hemipareticul spastic. ceea ce declanseaza reflex contractia musculaturii antagoniste. extensia genunchiului. Aceasta manevra are un efect terapeutic in facilitarea contracjiei voluntare a acestor muschi care. cxtensia cotului. mana. picior. pumn.

care este substratul patomorfic. Felsch precizca/S (toplul ca nu exista un substrat morfologic decelabil. Tcndino/elc f I niio-gclozele pot fi considerate ca fiind astfel de contracturi. I'ontru uzul clinic s-a propus o clasificare a contracturii musculare in afccilc aparatului locomotor dar cu exceptia suferintelor neurologice. nu loincntul in care se fixeaza si se permanentizeaza vorbim de retractura muscularS.care definesc practic aceeasi reducere a extensibilita|ii 'I'. 217 .idmilui la intindere pasiva. Din aceasliJ i llcarc pentru studiul recuperarii bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologic iiliira cerebrala prezinta importanta numai contractura algica si contractura I ( 'ontractura algica este o contractura primara in care durerea este consccin|a ninliacturii.. respectiv. Punctul de plecare se poate considera ca fiind chiar muschiul dc$i Uiu'ori so adauga un factor central (hiperactivitatea sistemului gamma). Desi diferentierea clinica este evidenta. I Hi c cstc momentul de trecere de la contractura la retractura (in termenii acccpta|i Itii. revcrsibile MI I'ixate". nu cxisla <ln morfologice aprofundate care sa diferentieze cu claritate aceste doua no(uini. sunt o | n i ic do intrebari la care nu avem inca raspunsuri convingatoare. rc/. 50% din reduccrea amplitudinii de miscare datoiansc niodificarilor survcnite in muschi si in piele. Dc la lucrarile lui Tardicu se vorbcste dospre iiiii'lura ca despre o rczistenfa crcscuta a muschiului la intindere.isten|a In iindcrc a crcscul dc sasc ori. Poate ca ar trebui sa consideram contractura musculara ca o fazft Mi'incigatoare retracturii.Won >i eoliib. Koliaolnra musculara este un termen clinic folosit frecvent dcsi cstc o achi/i|ic mi ivccnla si insuficicnt cunoscuta. acea scurtare a muschiului care este reversibilS. Din punct dc vedcrc bioclumic icsulnl conjunctiv fibres s-a produs o deshidratare si o pierdere dc hexozammc ('cca cc priveste substanta fundamentala si o crestere in grosime a fibrcloi de liiuen. prin ce mecanism se produce. In clinica sunt utilizati destul de confuz doi termeni ...ini pasivoa unoi articula|ii. contractura miotatica si contracturile congenitale. Evolu(ia iini'i aslfcl de contracturi este variabila in timp cu posibile paroxisme.i mfiiulnr n iisiliiiilui si nuulilicAnlc dmnicc apftnilc in musclmil scliclctic inoii|iiuil mioli/jil Dupfi opt saplamuni de imobili/aro lbr|ala a unci arlicula|ii. re/is(cn(a care ' Minlc la inana in inomcnlnl niohili/. nu dclciinliinl rupoilul dmlic crcslcicii ic/islcn|ci l. I )cllnitia pe care o da Serratrice contracturii este o definitie clinica: . Acest | in do contractura apare atunci cand un segment de membru sau membrul in ilnlilatc sunt imobilizate.sclnului sau mentinerea unei tensiuni musculare dureroase sau nu. Conlractura musculara analgica reuneste un grup neomogen in care intrS tniilractura miostatica. Tabary gaseste o reducere considerabila a sarcomerelor in contractunle •nuslaliec dand astfel o confirmare cercetarilor functionale efectuate de Tardicu i I'-iiloarc la pierderea proprietatilor elastice ale muschiului contracturat.retractura si nliiictura musculara .. Contractura se fixeaza la nivelul lungimii fibrei musculare jln momentul imbolizarii si la inceput este reversibila pentru a deveni ircvcrsibilS 'HI tft calcva saptamani.n sus).scurlarca .

ul bolnavilor cu hcmipareza spastica de etiologic vasculara cercbralA ischumica la care s-a dezvoltat retractura muschiului triceps sural spastic.. se poate judeca dupa urmatorul rationament. sindromul de inutilizare sau hipomobilizare pe care il induce accidental vascular cerebral. unglniil iiilu iilut In care sesi/. Din nefericire. redoarea articulara fiind elemental clinic eel mai frecvent. Prin staza venoasa. Studii experimentalc au aratat ca imobilizarea prelungita conduce la invadarea articulatiei cu un jcsut fibro-grasos care se transforms in tesut fibres si blocheaza articulara.AM nn in . In uneli' situatii in care elasticitatea normala a muschiului este conservata.nmt.. In cazul in care s-a instalat contractura musculara. rezisten|a la intindcrca pasiva a accstui mu§chi apare la 110-120 de grade fata de 70 de grade cum ar fi normal. scurtare ce poate l"i datorata unor modificari structurale sau pur si simplu neutilizarii muschiului. cre§te presiunea hidrostatica. amplitudinca miscarii necesare performarii unui gest motor voluntar eficient din punct de vedei o functional este mai mica decat amplitudinea mi§carii care declanseaza raspunsul cxagerat al reflexului muscular de intindere. In ca/.. musclmil sdidriu i. Imobili/arca articulatiilor determina si aparitia unui proces inflamator sinovial. inutile. Experienta clinica arata ca elasticitatea la intindere pasiva it (csuturilor moi descreste progresiv cu durata imobilizarii sau a inactivitatii. constituie si puncrul de plecare al unor modificari la nivclul articulatiilormembrelor paretice (nu sunt exceptate si articulatii ale membrc lor indemne). in special in extremitatile distale ale membrelor paretice. Exista un prag al lungimii muschiului peste care orice incercare dc intindere suplimentara intampina o rezistenta extrem de mare.. Semnificatia pe care o are contractura sau retractura musculara dezvoltata intr-un muschi spastic (care are deja o excitabilitate crescuta a reflexului muscular1 dc intindere). Intre fiecare fibra musculara precum §i intre fasciculele musculare se afia intercalate fibre de colagen Adaptarea contractiei muschiului la intentia de miscare presupune si un realiniament microscopic al acestor fibre care se prelungesc si in sanul tendonului. ischiogambierii si tricepsul sural sunt muschii cei mai susccptibili de a dezvolta accasta retractura la bolnavii hemiparetici spastici fixaml ircvcrsibil/ww/Mn'/e vicioase induse de spasticitate.l dc iin^luiil articular la can* apaic rc/istcn(a in mud obis. Imobilizarea prelungita are efecte negative si asupra circulatiei sanguine dc intoarcere. indiferent daca sunt sau nu prezente semnele unui prognostic functional favorabil. Dc aici rczida interesul deosebit acordat mobilizarii precoce a bolnavilor care au suferil un accident vascular cerebral..i OIK Ann (oip rliiNlic.hit upnne 0 re/ls(cn|A inlindi n-... Adductorii coapsei.flm apai i|ia KVIS(CII|IM opusa misrai ii cstc mult difcrit la(. aderarca sinovialei la cartilajul articular si dezvoltarea redorii articulare.. Acest pray cvasiinsurmontabil este datorat scurtarii fibrei musculare. acest arc de miscare accesibil bolnavului (cu toata spasticitatea pe care o are) se pierde si apar restrictii functionalc suplimentare.i pasiva In i a/iil iriiacturii musculare. in IN 218 . apare edemul interstitial care se organizea/U si crccaza aderente intre planurile de alunecare periarticulare si capsulare.

au studiat genunchiul imobilizat timp de 12 saptamani.11 In lil. Imala Parkinson. 219 . nrrin/r i u lirlifliciva i . traumatismele cranio-cerebrale. cartilajul se resoarbe si zona este invadat:! • If |csut fibros care atinge osul subcondral. O complicatie redutabila care ameninta bolnavii care supravietuiesc unui AVC ischcmic este algoneurodistrofia membrelor paretice. Dintre afectiunile sistemului nervos central eel mai mare potential algoncurodistrofic il prezinta in ordine descrescatoare: hemiplegia. Trebuieprecizat ca leziunile cartilaginoase un apar inainte de 12 luni de imobilizare si se produc mai ales atunci cand nutrijia urlilujului devine precara in urma atrofiei sinovialei.It III CUM i xr. I olusi. apai CKI/IIIIII. metacarpofalangiene sau intcrhilangiene.l. Facand abstractie de predilectia cu care^sc • liTiilcaza aceste perturbari la bolnavii cu afectiuni neurologice centrale nu trebuic nrglijata posibilitatea reala ca prin manevre intempestive de kinetoterapie pasiva. i i l i l . tumorile ccrebralc. asa cum se intampla la cot.11 lil.ii|>i. musculo-musculare sau musculo-osoasc icprc/inta un alt tip de manifestari periarticulare ale imobilizarii cu rol determinant in dezvoltarea redorii articulare. i Inlorita asomatognoziei. Dupa un timp. daca luam in considerare faptul ca unele redori articulare pot deveni foarte uipid ireversibile. asa cum rcibsc din ccrcctarilc lui De Quatro si colab. i | i i h n sail . Imobilizarea articulara afecteaza si nutritia cartilajului prin perturbarea calitajil i n rhcologice ale lichidului sinovial.i I t ' i i i i i n i pak'lurfl). Organizarea tesutului fibres deterrrtina in linal anchiloza fibroasa aarticulatiei. instituirea unui program precoce de kinetoterapie pasiva (cu precau^iile iii-ccsare) este obligatoriu. Aderentele capsulo-ligamentare. Preexistenta unor leziuni iirtilaginoase face ca degenerarea acestuia sa se produca mult mai rapid la bolnavii . atat in ccea ce prive§te leziunile cartilaginoase.i|i. S-au dcscris sindroame algoneurodistrofice si dupa invcstigatii pscndoinva-'ivc ccrebralc ca artcriografia ccrcbrala. Au fost incriminate sj o serie de reflcxc iHinceptive care determina modificarea circulatiei capilare articulare si periarticuInii' afectand oxigenarea tisulara §i proliferarea celulara precum si modificarea i olagenului cu dezvoltarea treptata a fibrozarii tesuturilor conjunctive.i)'inoilN<' (. bolnavul este expus la frecvente traumatisme fizicc ale licmicorpului paretic si dezvoltarea calcificarilor heterotope este foarte frecvcntS.ipanjiadc i liisluii mliaeartilagmoasiv Dacrt mobili/an-ii pasiva a aicstorarticula|n sc luce In limp nlil sc poatc spcra la icsorbfia (CKUtului prolifcrativ mlraarticular si rcfaccrca nini fologica a mcmbranci sinovialc. In leziunile lobului parietal.llr|rli i .i un i imliii I iIni > I mlii . I'lnncking si colab.ire au suferit un AVC. manifestare frecventa in afectiunile sistemului ner^os i i-nlral este o complicate nedorita care va sta permanent in atentia recuperatorului • Icnarcce si aici pericolul iatrogeniei este foarte mare. I rmiiiicnclc obscrvate sunt superpozabile cu cele obtinute la animalelc de expci it'll):!. pneumocnccfalograma. cat §i proliferarea tcsutului I ilno-grasos intraarticular. in special cea a mcmbrului •tiipcrior. boala Lobstein. i Calcificarile heterotope.

.i mlejjrarea si consticnti/. Cunoasterea mecanismelor fizio-patologice care due la aparitia acestor simptome clinice face posibile unele interventii terapeutice prin mijloace specifice. pana la ganglionii spinali.. endocrin si umoral.. I'rin fibrele nervoase amielinice de tip C care au o viteza de conducere mica.. Traiectul ascendent al stimulilor algogeni este. Pe aceasta cale. cele fizical-kinetice dovedindu-se extrem de eficiente. sublinierea importantei unor verigi importante ale lantului de manifestari anatomo-functionale care stau la baza dcclansarii durerii se impun.•'•• »"<li' «f rwili/rn/. in linii mari. Axonul celui dc-al doilea neuron pozitiv conduce impulsurilc algogene prin Iraetul spino-talunuc pana la nuclcii talamici si de acolo inl'onnatia iijungc la . persistenta. si in advcnticea vaselor.il cfiii scnsibilitrnii dureroase aflat in cornul posterior al maduvei spinarii... hemiplegiile cu deficit neurologic predominent brahial dezvolta algoneurodistrofia membrului superior.arca durerii. . algoneurodistrofia a fost defmita ca un sindrom dureros vasomotor dezvoltat ca un raspuns inadecvat la un agent agresor.. in intervalul de la 6 la 24 de luni ilc la debut..... sc Iransmite durerea tardiva. fascii. De obicci.. Toate acestea due la impotenta functionala mai mult sau mai putin grava.. Simptomele comune ale oricarei algoneurodistrofii sunt: edemul.. Aparitia unor fcnomene algoneurodistrofice mcruci§ate constitute o exceptie.tn hemiplegia vasculara cerebrala ischemica. ci se interpun sistemele vcgetativ. dc la primul neuron senzitiv aflat in ganglionul spinal spre al doilea neuron senzitiv din coarnele posterioare ale maduvei spinarii si de aici la neuronii talamici si corticali.. In conceptia psihosomatica algoneurodistrofia este o tulburare. in principal.a dc conducere mare. iar cele cu deficit neurologic pelvin la membrul inferior.. tulburarile vasomotorii si trofice loco-regionale. Caile aferente sunt constituite din fibre nervoase mielinizate de tip A cu vitc/. Impulsurile algogene declansatc de le/iunilc tegumentare sau altor structuri prevazute cu algoreceptori sunt transmisc pc calea plcxurilor periviscerale sau prin trunchiurile nervoase. modificarile structurii osoase din zona afectata si durerea. In conceptia informa^ionala in care se considera ca omul este supus permanent influentei mediului algoneurodistrofia este considerata ca o perturbare a schimbului de relatii cu mediul. Din punct de vedere fiziopatologic. ca baza de discutie a modului in care se concepe abordarea terapeutica a acestui simptom. Algoreceptorii sunt foarte bine reprezenta^i in piele. un sfert din bolnavii urmariti au dezvoltat sindroame algoneurodistrofice. Fara a intra in detaliile fiziopatologiei durerii. a terenului unde intre conflictul psiho-emotional si tulburarile somatice nu exista o legatura specifica directa. dc unde prelungirea centripeta a acestora patrunde in maduva spinarii Iblosind calea radacinilor spinale posterioare si face sinapsa cu al doilea neuron . profunda.. eel mai frecvent bipolar la membrul superior.. se transmite senzatia dureroasa imediata. prin prisma conceptului general de adaptare. tendoane.iriilc " '.

Aferentele vegetative ajung la centrii medulari prin caile venc!uI1 vc sau prin nervii somatici micsti. respectiv de personalitatea mdividului.A .pastica de etiologie vasculara cerebrala ischemica au la baza perturbarea arciilin ullex vcgetativ. fenomene ce se succcda in algoneurodistrofie. I 'i oportional cu intensitatea durerii si dependent de gradul de intelegere al bolnavului linniparetic spastic. Acest arc reflex numit reflex simpatic poate produce spasm vascular sau vasodilata^ie. inclusiv musculatura neteda a vaselor. acest simptom reprezinta un obstacol mai mare sau mai inic in * alea rccuperarii functionale. Eferentele vegetative sunt reglatorii control And iK'tivitatca proprie a organelor. Cea de a doua modalitate este reprezentata de reflexul de axon.i Itrente si explicarea aparitiei tulburarilor vasomotorii pe teritorii intinse. Durerea de origine mecanica este mixta. sistemul vascular avand un rol prcdoiui iiitnl iiiilntiv pc cand distal tunc(ia nulntiva sccundara face ca circula|ia s MI uibA nn rol preponderant in tcrmore^larc. •n i . Intensitatea senzatiei dureroase este in functie de agentul algogen. sistcnuil Innbic si scoar|a cerebrala. DC la /.In afara mecanismului clasic pc care l-am dcscris succint.u ilcsi i in . Calea vegetativa centrifuga este formats din doi ni'Uioni si un releu simpatic ganglionar. De aici incepc calea aferenta prin ramurile comunicante albe ale lantului simpatic undc sc realizeaza alte sinapse si prin ramurile comunicante cenusii inforinatia ia calea ramurilor comuniGante cenusii pana la periferie. mecanic. calea afercnta este acccasi pana la substanta cenusie a cornului posterior din maduva spinarii. Mecanismul etiopatogenic al durerii din algoneurodistrofie este consiilcrat a fi. In legatura cu ixistenta acestui reflex nu exista un acord unanim. Tulburarile vasomotorii din algoneurodistrofia bolnavilor cu hcmiparc/.ona ii fcctata. Fibra preganglionara este miclini/alA pc i And cca postganglionara este amielinica si se distribuie la o structura ganglionarR miii la musculatura neteda. pc langfl luctorul mecanic participand in grade variabile §i factorii chimici sj hipoxici. BC in. in principal. Raspunsul vascular diferit inregistrat in porliuncii |iiuximala si distala a cxtrcmitatilor este determinat dc faptul ca in poijuiiu-u |iiuximala prcdomina \csutul muscular. excitatia merge pe calea ramificatiilor neuronilor specifici atat sprc ccntru rat si spre periferie. In prima modalitate. Intcgrarea si coordonarea este realizata de centrii din hipotalamus. Miller si De Takats au descris alte doua modalitati de transmisic rcflcxS a durerii prin iritatia nervilor senzitivi. In acesl fcl. rli'icn^elc vegetative asigura inervatia vasomotorie si pe aceea a glandclor sudori piiir. gradul tic icitabilitate al neuronilor care asigura transmiterea informatiei sprc scoarja •rcbrala si o serie de conditii determinate de teren. Cercetarile lui Lorente dc No mi condus la ipoteza unor legaturi scurte prin care se explica propagarea excita\ici . Dintre acestca. fara sa ajunga la ganglionii paravertebrali. mccanisinul dnrno-dorsal este din ce in ce mai putin acceptat astazi.ili<-trci modalitati reflexe de transmiterc a durcrii.

tumoral sau traumatic. Sindromul psiho-afectiv. care de regula intereseaza si vasele capilare. Ulterior hipcrtonin so cpuizcaza si se instaleaza hipotonia vasculara cu modificari de permcabilitali1 ale pcretclui vascular.i viisoiiiolonc si |)iloiiu)toric prccum si spre glamldc siidonpaie estc supra dimensional si apar modificari caractcristicc sindromului algoncurodistrofk. Alteori se inregistreaza labilitate sau indifcrenta psiho-afectiva. reflexe complexe somato-motorii si vegetative mnascute sau dobandite puternic influentate de necesitatile biologice fundamentale a caror realizare sau nerealizare impiedica insasi continuarea cxistentei individului sau a speciei. Cel mai adesea se constata modificarea dispozi(ici in scnsul unei euforii total nejustificate. hipersecrctic sudorala si hipcrtonic pilomotoric Accstc modificari defincsc primul stadiu al algoneurodistrofiei. cum ar fi: constienta. 222 . factorii declan§anti ai osteoporozei patatc din algoneurodistrofie nu au depasit mca stadiul de ipoteza. de unde si limitele cunoa§terii bazelor fiziopatologice ale tulburarii afectivitatii. liiiiloane yi In iit)Ncn|n iiiiui control motor adecval. Leziunea bilaterala a lobilor frontali prin mecanism vascular. parte integrants a cotnportamentului motor al bolnavului hemiparetic spastic de etiologie vasculara cerebrala Metodele moderne de recuperare neuro-motorie a bolnavilor spastici de etiologie vasculara cerebrala se bazeaza foarte mult pe mecanismele invatarii motorii. Daca plasticitatea sistemului nervos central este de acum o realitate pentru ncurofiziologi. tintele asupra mecanismelor neurale ale comportamentului afectiv sunl incomplete. Deseori In dcreglarea simpatica de origine centrala sau periferica se observa variatii destul de rapide ale culorii si temperaturii pielii respectandu-se ordinea succesiunii paloarc cianoza. motivatia. mai mult sau mai putin din bagajul lor motric. tcgumentul devine palid.fn i:nnili|nlt' imoi cxultt|n nlcientc loniic mlciiNc poinlle de la fnncii. memoria. O manifestare particulars intalnita frecvent la bolnavii cu sechele motorii dupa accident vascular cerebral ischemic este aceea de ras sau de plans spasmodic. in esenta. determina modificari ale afectivitatii. in special portiunii sale anterioare. Daca tulburareareglatorie afecteaza numai sectorul arterial. Cunos. rflspunsiil iik'icnl spre musculii Ini. c« liipcilonia vasclor tcgumcntarc. procesul patomorfologic comun tuturor algoneurodistrofiilor il reprezinta osteoporoza localizata neuniforma Daca mecanismele generate de control al echilibrului dintre osteogeneza $\ osteoporoza sunt oarecum descifrate. Cand hipertonia este inlocuita de hipotonie sau atonic. prin boala sau prin traumatism. Un rol important in integrarea afectivitatii pare sa apartina lobului frontal. suntem inca foarte departe de posibilitatea crearii unor engrame motorii noi la bolnavii care au pierdut. pielea devine rosiatic-cianotica. nejustificate dc cauze exterioare specifice. Comportamentele afective sunt. In ceea ce priveste modificarile structurii osoase. In cadrul procesului de mvatare motorie sunt necesare o serie de conditii legate de integritatea proceselor psihice.

fn programclc de recuperare neuromotorie a bolnavilor cu hemiparcza spasticfl. Tulburarile de vorbire variaza ca intensitate de la dizartrie pana la anartric sau afn/. asimilftrii «mi a cvilaiii lor. central!. ' cxcepjia pornirii si opririi voluntare.ie motorie. pcntru iole. Leziunea intereseaza partile inferioare ale circumvolutiilor mlan ittrr si ale insulei emisferei dominante. a cailor si centrilor de • u:j»rare spinala §i supraspinala constituie conditia necesara dar nu si suficicntd nil u elaborarea si desfasurarea normala a actelor motorii voluntare. Termcnul de activitate voluntara desemneaza ansamblul proceselor psihicc nc anticipeaza conjtient actiunile indreptate spre atingereascopului si reali/. in lirncral. sa se desfasoare automat redevenind voluntar uncle conditii speciale. in emisferul cerebral dominant.arca ' i Activitatea voluntara are doua laturi: latura subiectiva. fisiil se elaboreaza prin invatarea cu participarea constiintei pentru ca ulterior.At i-if. Este important sa sublinicm cc injclcgcm prin i'sl termcn dcoarcce are o semnificatie deosebita in tot ccea ce sc Icaga dc i npci area motorie a bolnavilor care au suferit o afectiune ce a interesat ncuronul otor central. De exemplu.I piiiimidalc cc caraclcn/ca/.iiiilcslaic sc tntAlit@|lf H|iiortp0 tonnluiil in Ic/inmlr piiniiiiilnlit t MI. care cuprinde ansamblul faptelor dc con§tiin(S ce ' i ca atribut anticiparea mentala a declansarii actiunii mlantuite mdrcptata spre iili/. iiloii| ia joaca un rol extrem de important. ale sistemului piramidal si extrapiramidal cu Icg&turi Miicrneuronale catenare multiple. vointa. Apraxiile intalnite la unii bolnavi se datoreaza leziunilor locali/. 'Icrmcnul dc atcntie utilizat in acest domeniu desemneaza proccsul psihic dc oiiciilaic si concentrare activa asupra acjiunilor in scopul cunoastcrii.alc. in afara campului constientei sau la periferia sa.i. Ambclc ilinl induse de leziuni parieto-occipitale ale emisferului cerebral minor.area scopului propus. . Pulo^noinoiiu r suiil nnposi llilaliM exercilarii conlioliilni inhibitor volunlar prccum si abscn|a laclonlni ilcclogcni adccvaji. Actele motorii voluntare umane sunt de doua categorii: praxice si dc liinbii) Hiliculat. Realizarea ulterioara depinde de mai multe aspecte si sepoate face. Intcgritatea verigilor neuronilor periferici. Diferitcle tipuri de tulburare a actelor psiho-motorii voluntare praxice si ale Ilinbajului articulat la care m-am referit anterior sunt tulburari primare si spccifice.latura obiectiva care cuprinde ansamblul comportamentelor motorii rcflcx-'ii(li|ionate corespunzatoare celor subiective. 223 . Jn rccupcrarca motoric a bolnuvilur ncurologici nc refcrim foartc irccvcnt la i| niiica do activitatc voluntari. Realizarea i nportamentului voluntar implica integrarea ariilor corticale senzitivo-scnzorialc. La inceputul elaborarii lor toate reflexele conditionate operante au caractcr ilimtar. cu exceptia apraxiei de imbracarc care pinlomina in hemicorpul stang in asociere cu agnozia somato-senzoriala. ni'iative si efectorii.A sitKlroiniil pnoiulolMilhar. automat.i iii.

activitatea motorie. Conccpltil modem asupra mccanismclor neuro-fiziologice ale atenfici sc bazeaza pc dalclc rclcrilourc la activitatea formatiunii reticulate a trunchiului cerebral si concxiunilo rcticulo-corticalc care au o importanta deosebita in determinismul atentiei voluntarc. Atcntia subiectiva si comportamentul obiectiv fata de o constelatie de stimuli dcpind nu numai de valoarea semnalizatoare conditionata a acesteia. pentru alte forme de manifestare a comportamenrului motor in care instinctele primare sunt mai putin explicate. cum este instinctul de foame care determina un comportament motor general de deplasare in mediu si un comportament oral. dar in realitate el conservA inca o aclivitatc psiho-scnzoriala si neuro-vegetativa. face ca cercetarile pe maimute la care s-a indus o hemiplegie si prin imobilizarea membre-lor sanatoase s-a fortat reluarea activitatii motorii voluntare a membrelor afectatc pentru satisfacerea necesitatilor alimentare sa nu poata fi extrapolate la om.ambling si Legrand au separat tehnicile de kinetoterapie in tehnici kinetice si lehnici anakinetice.! ischcmica. explicable sunl clarc. I. ci si de starcn motivational^ interna. In al doilea rand se impune rolul cresterii si scaderii elective a excitabilitatii structurilor nervoase centrale ale unui instinct particular. capacitatea de a putea fi mobilizat pasiv si starea de repaus. Mijloace terapeutice specifice medicinii fizice utilizate in recuperarea neuro-motorie a bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala Nofiuni de kinetoterapie clasica aplicata in recuperarea neuro-motorie a hemiparczelor spastice de cauza vasculara cerebrala Pornind de la trei caracteristici fundamentale ale aparatului locomotor. 224 . iar aparatul locomotor ramanc legal dc sistcmul nervos catre care converg continuu informatii proprioceptivc. acelasi excitant conditional alimentar declanseaza un comportament alimentar pe fondul starii dc foame si nu mai are acest efect pe fondul starii de satietate.motivatia comportamenrului. Repausul este considerat ca fiind antonimul miscarii. Accste tehnici au o valoare deosebita in recuperarea deficitului neuro-motor al bolnavilor care au suferit un AVC ischemic. De exemplu. Trccerea sub control cortical al unor instincte primare. cum este si eel al foamei. dominanta in momentul respectiv. Se observa ca de hi aten(ie. Daca pentru instinctele innascute.I iillnnnruu nlen|ici ivprc/mffl tin fcnomen pc care II fnlAlimn frccveiil la bolnnvii m lu-iiiiparc/A spaslicrt dc cliologic vascular^ cerebral. Toate actele comportamentale motorii voluntare necesita existenta starii generate de excitabllitate a SNC corespunzatoare starii de veghe pentru a se putea dcsfasura. cu conditia sa fie utilizate in deplinii cuiiostinja dc cauza si la momentul oportun. rolul starii de dominanta este mai putin operant. ajungem la o alta notiune foarte importanta reclamata de un program dc rccuperare motor judicios construit .

ea nu trebuie sa provoace durere. deoarccc iliucrca poate genera contracturi musculare sau poate mari spasticitatea. pentru a corecta sau a prcvcni instalarca unor tulbur3ri de statica.Dintrc tchnicilc nnakuictict' foloMtc tn icniperaren nioloiic a hrmipairlK iloi Npaslici trcbuic mcn|ioiialc. in pimml rfliul. abductia fortata a policelui. fiosturile snu |)o/i|ionaiilc Posturile reprezinta atiludini inipusc corpului in intrcgimc sau doai unor par|i nlc sale in scop terapcutic sau prcvcntiv. Decubitul dorsal. pe cat este posibil. de cele mai multe ori urmarind ca posturarea mini mcmbru sau a unui segment de membru paretic sa satisfaca ambele dezidcratc. 18 1 t . Mvn\increaposturilor corective poate fi libera (postura autocorectiva). dc cele mai multe ori vicioase sau pentru a facilita nn proccs fiziologic. previzibile in tnarcji majoritate a cazurilor de AVC soldat cu hemiplegie.§i interoceptivi referitor la hemicorpul afectat. In stadiul lie hcmipareza spastica posturarea pierde caracterul profilactic si devine un mijloc lerapcutic de corectare a atitudinilor vicioase instalate §i un mijloc de facilitarc a ni'tivita^ii neuro-motorii voluntare. pozijionarea bolnavului in pat poate influcn{a In oarccare masura si gradul spasticitatii ce se va dezvolta in stadiile urmatoare dc <• volufie. ca regula generala. liber ajutulft (m suluri. chingi etc. extensia |iiimnului si dorsiflexia plantara sunt elementele cheie ale posturarii bolnavului hrmiplcgic. flexia genunchilor. Oricum ar fi realizata posturarea. ea trcbmc icpetata pana la obtinerea rezultatului scontat. Durata posturarii este variabila dar. Posturarea bolnavului in decubit lateral pe partea bolnava asigura o informare I'Oiiiinua a SNC cu stimuli extero. Anllcl se va mentine. 14 FIG. integritatea schemei corporale. Posturile corective sunt utilizatc in mod cgal cuposturile de facilitare. Tot in acest stadiu.) sau fixata (postura exteroceptiva) cu ajutorul unor ortc/e slal ice. F'rofilaxia diferitelor complicatii ortopedice ale articulatiilor. trebuie sa inceapa din Niatliul acut al bolii.

Se repeta de 2-3 ori cu fiecare membru in parte apoi cu ambele. Se incepe cu membrul superior sanatos. se abandoneaza brusc membrul superior care cade pe pat.. Acest lucru il face timp de 1-4 minute dupa care se trece la antrenamentul propriu-zis. efectul fiind dependent de factorii exogeni. se desprinde spatiul popliteu de suprafata patului (cativa centimetri) in timpul inspirului profund.. luminozitate etc.Dintrc tehmcile statice de kinetotcrapie un alt interes deoscbil pciitru holnavul hemiparctic spastic il reprezinta relaxarea musculara. Pentru relaxarea generala extrinseca se cauta sa se plaseze bolnavul in anumitc po/ijii din care se efectueaza o serie de manevre de masaj. . proces care se refera la un grup muscular. Pentru membrele inferioare. posturarea segmentului de membru in sprijin absolut pe un plan orizontal sau in chingi cautand prin intermediul inhibitiei centrale sa suspcndam oricc activitate musculara in segmentul respectiv. Tehnica de lucru este urmatoarea: bolnavul in decubit dorsal. Metodologia de relaxare introdusa in terapie de Edmond Jacobson are la baza relaxarea progresiva pe baza principiului de identificare kinestezica a starii dc contractie musculara prin antiteza si lipsa contractiei. Pentru relaxarea locala se cunosc mai multe metode dintre care cele mai dcs utilizate sunt: constientizarea starii de relaxare musculara ca stare inversa contractiei musculare. Al treilea segment cu care se lucreaza este trunchiul. scuturarea ritmica a membrului de catre terapeut concomitent cu cfortul hnlnnvului de a rclaxa la maxim musculatura. In timpul inspiratiei ample. Mediul in care se desfasoara tratamentul trebuic sa fie confortabil din toate punctele de vedere: termic. Kclaxarea muscularfi reeunoaste doua aspccte: relaxarea generala .proces aflat in stransa legatura cu relaxarea psihica si relaxarea locala. cu flexia pumnului). fara a ridica talonul de pe pat. Sc mentine timp de 10-15 secunde aceasta pozitie dupa care trecand la expiratie se rcvine la pozitia initiala.cazuta". pana cand degetele nu mai ating suprafata patului (mana este . Se repeta de 2-3 ori cu fiecare membru inferior in partc. perceperea noii stari de liniste kinetica totala din intreg membrul superior. respirand linistit. cu o perna mica sub ceafa. generala sau segmentara. genunchii usor flectati se sprijina pe un sul. vibratii etc. In timpul inspirului profund se desprinde spatele de pe pat lordozand mult coloana vertebrala dup5 care pe timpul expirator se lasa sa cada trunchiul pe pat. . acustic. pe timpul expirului prelungit. comparativ cu starea de contractie anterioara. un segment de membru sau la un membru in totalitate. apoi cu eel paretic si in final cu ambele. In opozitie cu aceasta tehnica se afla relaxarea intrinscca prin care subiectul isi induce el insusi relaxarea musculara. apoi cu ambele. Exercitiul de relaxare se incepe cu un prim timp respirator in care bolnavul inspira amplu pe nas si expira pe gura. Se urmareste timp de 1 minut.masaj pc grupclc nuiscularc aiUagonistc muschilor spastici. membrul superior se ridica de pe pat foarte lent. Din aceasta pozitie. membrele superioare in abduc-\\c de cca 30° cu palmele pe pat.

I )c la afirmatia lui Merle D'Aubigne conform careia . Dcfinind miscarile pasive...i i \ > .r !n ccea cc priveste Ichnicilc kmcluv (lininnicc care nn la ha/. Efectele mobilizarii pasive au repercusiuni asupra multor aparate ?i sistcme dar indue cele mai importante efecte asupra aparatului locomotor: mcntin amplitudinile articulare in limite normale.. .. Gardiner arata ca acestea se fac cu ajutorul unci loi |c extcrioare atunci cand ne aflam in fata unui maxim de inactivitate muscular^ indiisii de boala. mcnjin sau chiar cresc excitabilitatea neuro-musculara (conform legii lui Vekskull .excitabilitatea unui muschi creste odata cu gradul de intindere al ilinychiului"). limitand astfel dcgclifiarca cartilajului. cu rol favorabil asupra sistemului nervos si al tonusului psihic al bolnavului. dcclanseaza reflexul muscular de intindere atunci cand muschiul este intins In use.. prezenta permanenta a kinetoterapeutului alaturi de bolnav asigura men{inerea iiiitialiilui acestuia din urma. uvc. 1. l>> alcgcrca po/i(ici bolnavului in ob|increa condi{iilor dc relaxarc maxiinS si | HiMl>ilitalea urmaririi dc catre bolnav a miscarii cfectuat§ pasiv. panS hi allrmatia lui Bennet. Mohili/. singura ei indicate fiind liilic|inerca mobilitatii articulatiilor ai caror muschi sunt complet paralizafi". mentine memoria kinestezica pentru segmentul respectiv prin informajiilc |»p i me Ic primeste SNC de la receptorii articulari si periarticulari.. limiteaza aparitia contracturii-retracturii musculare prin intinderea prelungitS a iiw$ehiului (.reactia de alungire" descrisa de Kabat). dcsi cste utilizata dc secole in scopul rccupcrarii mcmbrclor iiuali/atc. potrivit careia . repartijici yl n proprietatilor rheologice normale ale lichidului sinovial.mtreaga metoda de recu_ JHM ai e pur pasiva este nu numai inutila dar si daunatoare. prin intinderea tendino-musculara si a tesuturilor cutanat si subcutanat..i ..!ISCII|H pro si contra. a secretiei. conserva troficitatea struclin ilor articulare prin stimularea circulatiei sanguine locale. crcsc amplitudinea miscarilor articulare prin asuplizarea structurilor capsulollgnmentare. asupra aparatului circulator miscarile pasive executate ritmic au cfcctclc Mlivnmcc ale unui pompaj asupra vaselor mici musculare si asupra circulate! venollniliilice dc intoarcere prevenind sau eliminand edemele generate de imobilizarc. < n i sub Ionic loimclcei. mobilizareapasiva ar fi aceeape care trebuie sa o alegem".urca pasivS u scgmcnlclor parcticc a suscitat si suscila miincioasc . s-au exprimat loulc opiniile posibile. In mod cert. piin ruperea aderentelor ce apar intre planurile de alunecare.importanta mobilizarii pasive este atat dc 11 ut ic meat daca nu am avea de utilizat decat o singura tehnica pentru fiecare bolnav. voi face cAd'va rein m asupra mobilizarii ailicularc p. D. I )csi aparent mobilizarea pasiva pare a fi o tehnica foarte simpla in cazul Imliiiivilor cu hcmipareza spastica de etiologie vasculara cerebrals trebuie si se (inn scama dc o scrie de reguli de baza: a) umoastcrca exacta a bolii de care sufera pacientul precum si a starii ^Inii lunlor anatomicc cc vor fi mobilizatc.

Prizele si contraprizele se vor efectua tinand cont de faptul ca presiunea realizatS dc contactul manual al terapeutului cu masele musculare. presiunea exercitata de rnana terapeutului pe corpul muscular va crestc iinediat capacitatea bolnavului de a extinde cotul si muschiul biceps brahial sc va iclaxa simultan intr-o oarecare masura. genunchiul. viteza. in deficitul de contractie voluntara a muschiului triceps hrahial. Tchnica dc executare a mobilizarii pasive poate fi diferita de la caz la caz. i-ii insistent si cu cresterea presiunii la capetele cursei miscarii. pentru toate miscarile. c) va fi mobilizata analitic fiecare articulatie in parte fiind interzisa mobilizarcu unoi articulajii prin intermediul alteia. alegerea judicioasa a manevrelor. Pentru mobilizare in retropulsie a umarului si extensie a soldului bolnavul se plaseaza in dccubit ventral sau controlateral pe partea sanatoasa. /) se va evita provocarea durerii prin mobilizarea articulara si in cazurile in care amplitudinea de miscare articulara este foarte mult limitata antalgic ne vom asigura dc limitele in care durerea este suportabila. corectitudinea aplicarii prizelor si a contraprizelor. soldul pentru toate miscarile (exccptand extensia). mult mai bine suportat. pumnul si mana pentru toate miscarile. glezna si piciorul. Pentru bolnavul spastic de cauza vasculara cerebrala se poate urma un protocol dc mobilizare articulara pasiva asemanator celui descris in continuare: din dccubit dorsal se va mobiliza umarul pentru toate miscarile (mai putin retropulsia). Mobilizarea pasiva asistata confera toate avantajele terapeutice descrise mai inaintc cu conditia respectarii urmatorilor parametri: pozitia de lucru corecta a bolnavului si a kinetoterapeutului. sc recurge la miscari lente. h) este considerata utila pregatirea articulajiei de mobilizat prin proceduri de incal/ire locala. pentru bolnavul hemiparetic spastic prezinta iniportanta si tehnicile de mobilizare pasiva asistata. mobilizarea auto-pasiva si mobilizarea pasivo-activa. progresive. durata. c) mana tcrapcutului va evita un contact prea larg cu tcgumcntcle care acopcra Ktupcle musculare spastice. c) 228 . tendoanele si articulatiilc care intra in schema de miscare constituie elemente de facilitare a contractiei musculare. Jn mod obisnuit. functie de obiectivul urmarit. Spre exemplu. fortei §i ritmului mobilizarii. frecventa) vor fi adapta^i permanent starii locale si obiectivului urmarit. De preferat decubitul controlatcral. cotul. locul si forta cu care se executa miscarea pasiva trcbuie sft fie prin ele insele elemente de facilitare sau inhibitie. pe toata amplitudinea posibila. PC langa mobilizarea pasiva pura. Pentru articulatiilc imci ale dcgetclor sc pot face tractiuni in ax care prin decoaptarea capetelor articularc asigura un grad mai mare de miscare.cfccluuiva mobili/Jlrii pasive luiinai pc axclc fiziologiee dr mi|care $i asocicrca constants a clcincntclor de facilitarc adccvate. g) parametrii fundamental de execute (forta.

. dc ampliludinc mica. ilar va fi repetata de 4-5 ori pe zi. Aceasta activitate motorie primitiv. viteza de intindere va fi mare. Mobilizarea articulara autopasiva se realizeaza prin mobilizarea unui segment dr membra cu ajutorul unei alte parti a corpului. Este o metoda extrem de utila bolnavilor cu hemipareza de iMiologie vasculara cerebrala deoarece este usor realizabila.Hcuturarc«" memlmilui re*pectiv.urilc in care deficitul de contractie musculara al bolnavului hemiparetic este major.() maiirvin niai ilcoiehilfl • • H>|ue/liilft . Ritmul si durata mobilizarii pasive se supun acelorasi reguli legate de obiectivul ii'iapeutic urmarit. Vitcza imprimata miscarii este variabila. Invers. eel putin atata vreme cat mecanismul inervatiei reciprocc ul lui Sherrington este funcUonal. ArntsiA matii'virt sc* cl'cutucn/it i u ncnpnl icluxftrii ncgmonliirc en prim limp nl iiinhili/rtiii pasivc sail inlriuilal. cat si de experienta terapeutului care va aprecia pragul real al bolnavului (iniil(i bolnavi au pragul de sensibilitate modificat si reclama nejustificat durcrea ilm cu totul alte motive). 229 . I'l in ac{iunea membrului sanatos. K inctotcrapeutul pi mile cxlirmitutca distalS a mcmbrului paretic $i Ti imprimrt 'u nliuari repetate. in cazul in care se urmareste facilitarea contracjiei unui muschi. inprimul rand dupa obiectivul urmarit. I'ractic. in practica recuperatorie vorbim despre doua modalitati de mobili/are in liva: reflexa si voluntara. viteza '!•• intindere musculara va fi foarte lenta. ' itnd sc cauta inhibitia tonusului muscular exagerat al unui muschi spastic.. sub pragul declansarii reflexului muscu-liii dc intindere. Mobilizarea articulara reflexa este un instrument terapeutic foarte util in ra/. poate fi intercalate mire sedintele de kinetoterapie pasiva si ceea ce este mai important. l-orja aplicata in mobilizarca pasiva este dependents atat de momentul aparijiei tliirei ii. Practic. este vorba de acele contractii musculare reflexe ce pot fi obtinutc prin: utilizarea cu scop terapeutic a reflexului muscular de intindere. se pot mobiliza foarte bine articulatiile membralui paretic. O sedinta de mobilizare articulara pasiva nu trebuie sa depaseasca 10 minute. direct sau prin intermediul unor dispositive ajutatoare. Mobilizarea activa implica contractia musculara voluntara a segmentului dc nicmbru corespunzator. Deoarece contractia musculara poate fi reflex§ sau voluntara. intindcrea hi uscS a unui muschi inervat determina contractia acestuia si concomitcnt muschii iinlagonisti sunt mhibati. nu agreseazS pi agul durerii si poate fi executata la domiciliu de catre bolnavul instruit in prealabil. inlir ullc inancvre. este vorba de acele contractii musculare ce apar ca raspuns la stimuli HiMi/itivi in cadrul arcurilor reflexe motorii.starter" in |)ii)gramul recuperarii contractiei motorii voluntare.1 Oslo sursa primelor aferente proprioceptive si poate fi utilizata ca si .

Kinctoterapeutul poate alege dintr-o mare varietate de metode tehnicile celc mai adccvate bolnavului pe care il recupereaza. asistarea miscarii trebuie sa elimine orice alte contractii musculare. in scopul dc a modifica tonusul muscular §i/sau a crcste for^a si coordonarea miscarii voluntare. in fond. sc ref era la orice activitate motorie repetitiva pe care un bolnav o pcrfonnca/a cu usistcnta sau sub supravegherea unui terapeut.fl in restabilirii echilibrului corpului dc ficcarc datS cand accsta cstc pcrturbut pun acjiunca unci for^c cxtcrioarc. voluntare. Influentele extero. in afara cclor necesare realizarii miscarii dorite. directionarea miscarii pe toata amplitudinea si pentru sustinerea segmentului rnobilizat in rolul pe care il are in desfasurarea unei iniscari voluntare complexe. articulatii. tegumentele plantelor. Dintre modalitatile tehnice de realizare a mobilizarii active. Pentru a implini aceste deziderate se cere respectarea catorva reguli generale: forta exterioara aplicata nu va substitui niciodata forta musculara proprie dezvoltata de bolnav. reflcxclc dc pozitie sau de postura. este ncccsara cxplicarea unor tcrmeni tehnici ce vor fi utilizati. Mobilizarea auto-pasiva este realizata prin acordarea unui ajutor bolnavului care rcalizeaza activ o miscare a carei amplitudine si forta se afla sub parametrii normali. Mobilizarea activa reprezinta. angrenate in pastrarea pozitiei ortostaticc. ochi.' I'.). Mopul Tehnici de facilitare §i metode speciale de recuperare neuro-motorie fn hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala Tchnicile metodelor contemporane de kinetoterapie se bazeaza pe activarea unor mecanisme senzitivo-motorii complexe ce includ toate etajele nevrax-ului si ccr din partea recuperatorului cunostinte serioase despre organizarea senzitivomotoric a activitatii motorii voluntare. dciji face parte din aceasta categorie va trebui contraindicata in toate cazurilc deoarece agraveaza deficitul neuro-motor existent. pentru bolnavii pe care ii urmarim in cadrul cercetarii un rol deosebit il reprezinta mobilizarea auto-pasiva §i mobilizarea libera. Notiunea de exercitiu tcrapeutic (I').-reacfia do eehilibru repie/mla o suits dc rcllcxc moduli ce sc dcclansca/. forta exterioara se va aplica pe directia musculaturii asistate. Mobilizarea activa contra rezistenta.si proprioceptive asupra actului motor voluntar au o importanta covarsitoare. 230 . ci o va ajuta doar. tipul de miscare fiziologica a scgincntului de membru luat in considerare. labirint. ik-elanscaza fenomene de contractie musculara si relaxare pe baza unor reflcxc cu punct dc plecare din muschi. Pentru o intelegere clara a datelor prezentate in continuare. Efectele mobilizarii active se suprapun celor ale mobilizarii pasive. cu mentiunea ca rezultatele obtinute sunt mai importantc si contribuie la recastigarea sau la dezvoltarea coordonarii neuro-musculare. Ajutorul acordat de catre kinetoterapeut se indreapta spre sustinerea ctintractiei musculare voluntare.

fie de la periferie pe cai ascendente de origine nuisculara sau cutanata.ona de granita subliminala si trecerea lor in zona de descarcare a fost considerat ra liind stimul facilitator. va trebui scazut intr-un mod oareeare. orice stimul care determina iesirea unui numar de neuroni din zona dc descarcare si trecerea lor in zona de granita subliminala a fost considerat stimul inhibitor. asigura o baza teoretica suficienta pentru explicarea mecanismc-lor prin care actioncaza tehnicile de facilitate proprioceptiva a contrac{ici imiscu-lure voluntarc.a.u ilitarcticiiro mum iil.lacililurc a contrac|ici musrulnu' vnliinlnic. se poate induce activarea corticala prin stimularea motiva^ionalii Vi/sau crnotionala iar prin caile descendente cortico-spinale sa se modificc gradnl tie descarcare al motoneuronilor printr-un mecanism motor voluntar rezidual (aeele pftr|i ale cailor cortico-spinale si extrapiramidale neafectate de leziunea vasculai a) Mccanismele de origine periferica sunt mai simple si mai bine intelesc. fie de la nivel central pe caile descendente. eventual prin cresterea excitabilita(ii lor. In I'a/.ua> Mr lnln-. Prin aceste cercetari. Invcrs. In oricare dintre situatiile intalnite. influenteaza excitabilitatea motoneuronilor alfa din coarncle anlcrioare ale maduvei spinarii. In cazul muschilor slabi. tcndoane si articulajii eslc folosita pcntru facilitarca dezvoltarii unei contractii musculare voluntarc. Sherrington a defmit conceptul de facilitate si inhibitie in termenii modului in i-arc stimulii experimentali sau aparuti in mod natural din sistemul nervos periferic (rceeptori si nervi). Orice stimul suplimentar care poate determina recrutarea de neuroni adi^ionali dm /. clil si pentiu accleu cc I'Oiulm la mliihi|ia ci. determina o descarcare a unui numar limitat de neuroni (/ona dc descarcare). Rcali/arca sumatiei excitatiilor are o baza anatomica evidenla in i nnvergen|a sinaptica a excitatiilor perifcricc si ccntralc spre motoncuroni sun 231 . I'acilitarca ncuro-musculara propnnccptiva (PNI-) sc refcra la oricc lip dc pioeeduia prin care alcrcn\a scn/ilwa peritonea din muschi. va trebui sa se creasca rata de descarcare a motoneuronilor ce inerveaza acesti muschi. Dc asemenea.ii mtrM nltti i iU. afectarea sistemului nervos senzitivo-moloi se poate reduce conceptual pana la analiza reglarii descarcarii motoneuronilor ulla. Totul so rui'crfi la contcxtul i 'lime in care so ac(ionea/. Teornli1 lin Sherrington asupra sumatiei spatio-temporale a excitatiilor provenite de la diterite Mirse !ji ajung la acelasi motoneuron alfa conferindu-i acestuia caracterul dc sumatoi de impulsuri.Terinenuldc l.ul muschilor spastici nivelul tonic sau de repaus al descarcarii motoncuronilni Hpinali ce inerveaza acesti muschi fund exagerat. Oricc stimul sau salve de stimuli care ajung la motoneuronii spinali. Este demonstrat faptul ca parti ale corpului precum si unele tesuturi speeiliee pot l"i manipulate in asemenea maniera incat aferentele senzitive sa produea pi in mecanisme reflexe efecte excitatorii sau inhibitorii asupra activitatii motoncuroniloi ill lit. si excita subliminal alti neuroni din vecinatate (zona de rcac^ic subliminala). Sherrington a stabilit mecanisme fiziologice dc un tlcosebit interes pentru terapie si recuperare.

Deci. Trebuie subliniat faptul ca nu este necesar ca stimulul facilitator sa fie capabil sa declanseze el insusi descarcarea motoneuronilor. terapeutul poate modifica excitabilitatea motoneuronului alfa prin stimuli suplimentari dc origine centrala si/sau periferica. de exemplu. precum si unii parametri particulari ai stimulului. Este vorba de un interval critic pus in evidenta de cercetarile lui Loya.iologic. relatia anatomica dintre partea stimulata si muschiul a carui contractie este modulata. Convergenta influentelor excitatorii periferice si centrale asupra motoneuronilor alfa sta la baza facilitarii descarcarii acestor motoneuroni prin comanda voluntara folosind stimuli excitanti periferici. eventual prin folosirea unui vibrator mecanic aplicat direct pe corpul muscular.inleiiicuroni minimi. prin intinderea brusca a muschiului inaintea conlractici. ei trebuie sa soseasca mai mult sau mai putin simultan pentru a putea produce depolarizarea necesara depasirii pragului de excitabilitate. Corclurca luiic|ionalft a acestei convergent^ u lost dcmnnstratA $i ca. baterea muschiului este mai eficienta decat o singura intindere brusca). In felul acesta se poate controla sau grada efectul modulator exercitand o influenta mai puternica initial si reducand progresiv actiunea modulatorie pe masura ce bolnavul isi recastiga capacitatea de a mobiliza independent grupul de motoneuroni spinali sub coordonate voluntare de origine centrala. Fibrele aferente ale reflexului muscular de intindere au o viteza dc conduccre marc si informatia provenita din fusurilc neuro-musculare intinsc ajungc po tale monosinaptica la motoneuronul din care provine incrva^ia muschiului icspcctiv si induce o excitafie puternica. Dat fund faptul ca cei doi stimuli provin din regiuni diferite. Accleasi fibre aferente fac si concxiuni 232 . efectuandu-se inregistrari dintr-o unitate motorie izolata. pi in tclmiu dc ncurofi/. Efectul terapeutic de facilitare este mai puternic daca stimularea perifericS este sustinuta prin repetitie (de ex. eel putin din punct de vedere teoretic. Prin studii EMG la om. Totodata ar fi posibil sa fie inhibata activitatea acclorasi motoneuroni prin punerea in activitate a flbrelor nervoase aferente ce au concxiuni inhibitorii cu motoneuronii respectivi. C'a implicatie practica reiese ca este foarte important intervalul de timp dintre comanda centrala a contractiei musculare si elementul facilitator periferic. cum ar fi intinderea musculara. Se stie ca eel mai simplu si eel mai cunoscut mod de facilitare periferica a contractiei musculare voluntare consta din declansarea reflexului muscular de iiilmderc in muschiul de facilitat. sa aratat ca unitatea motorie poate fi activata de excitantul volitional (prin caile dcsccndcnte ale SNC). au demonstrat influence stimularii strncturilor nervoase centrale (cortex motor) sau periferice (ramuri nervoase inuscularc sau cutanate). inrcgistrSri intracelularc dc la un singur motoiKniron alia sau de la un intcrncuron spinal. de catre excitatii provenite din reflexul muscular de intinderc si de catre stimulii nociceptivi. Efectele sinaptice subliminale sunt suficiente pentru interac^iuni facilitatorii sau inhibitorii intre stimulii periferici si cei centrali astfel ca motoneuronii pot fi trecuti inspre si in afara zonei de descarcare fara depolarizarea lor efectiva. Intensitatea influentei pe care o poate exercita terapeutul va reflecta tipul de stimul folosit.

de asemenea. La un prag normal de excitatie al motoneuronilor npiuuli.cl dinaintea intinderii.iiu i nu cslo ulli'iala. Frecventa trcnului dc Impulsuri depinde de marimea si rata intinderii.upiala\a tegumcntului care acopera muschii de facilitat. Alat (imp rill inervn|in K-I ipiocft a muijcliiloi soni. in felul gccsla. Explicatia cstc furm/ala 'li. mai bine. Trebuie subliniat faptul ca intinderea musculara lenta si sus^inuta este ccl mai linn mijloc terapeutic de obtinere a relaxarii unui muschi sau a unui grup musculai .dcscnsibilizate" progresiv deoarece procesul de excitatie se dezadapteaza. 233 . o importanta deosebitS o are i it I a de aplicare a stimulului. terapcuHil bencliua/fl dc efcctul inliiulcrii muscularc brusle atat pcnlni fttnlitarca contracjiei in imischiul slab. muschiul va avea un tonus mai scazut comparativ in c. Rata intinderii este.niiivii « rim i'c a lost intms. antagonist. i»!>!i cum intinderea brusca a muschiului este eel mai bun stimul de facilitate a MHitrac^ici musculare voluntare. scadere care estc proportionala cu rata intinderii si durala ju1 care este mentinuta. In juiul anului 1960. §xisl3 si al(i factor! mai subtili care trebuie luati in consideratie atunci cand se ! m reazS pentru recuperarea bolnavului hemiparetic spastic de etiologie vascularft iriobrala. pentru o intindere muscularS ilntS (ce se poate traduce clinic prin amplitudinea miscarii). Margaret Rood a introdus in arsenalul terapeutic o noua piDccdura ba/ata pe utilizarea unor stimulari mecanice sau tcrmice blandc pc •. foarte importanta intrucat relaxarea unui wuschi (cfect opus facilitarii) poate fi obtinuta printr-o intindere foarte lenta si mis(iiuita a muschiului respectiv. cftt si pentru inhibi^ia concomitcntil a niiisi-hiului hipcrtonic. concomitent cu fm ilitarea contractiei flexorilor antagunisti. Deci. PC langa efcctele modulatoare ale stimularii proprioceptive dcscrisa mai sus.se strecoara" initial printre receptori de intindere fti ft sa creasca senonificativ rata descarcarii moto-neuronilor ducand apoi la obosealS mrcunica si lipsa de raspuns. se va obtine un efcct tiicilitator mult mai puternic daca intinderea se efectueaza rapid sau. Alte mijloace utilizate pentru facilitarea contractiei musculare voluntare siuit: ii| ilicurea rapida de cubuii de gheata pe tegumentul ce acopera muschn paii-lici ( ju in activarea unor reflexe cutaneo-fuzoriale) si utilizarea (in extremis) a slimulilur nociccptivi in scopul relaxarii unor grupe musculare extensoare. Continuand cu o intindere li'iitA si prclungita se poate obtine o relaxare de mai lunga durata.ip..mnllisimiptiiv inhibitor!! en mntitncunmii nlhi ir mcrven/ft mii$i tin aui.iii'livarca sistoinului gamma. In cazul bolnavilor cu hemiparc/fl »past ic5 stimuiarca nociceptiva a plantei va induce contractia doi sifiexorilor plantai i fl relaxarea tuturor extensorilor membrului inferior. In aceasta situatie fusurile neuro-muscularc sunt . Receptorii musculari de intindere produc un tren dc linpulsuri si nu un impuls unic pentru fiecare stimul in parte. dupa o intindere lenta. sc t'u-cuta intinderi repetate ori se aplica vibratii pe corpul muscular. Ramanand tot la reflexul muscular de intindere. stimulul de intindere ..

sc alia exclusiv intre elementele SNC.. Exista si o posibilitate prin care doua influente facilitatorii periferice. de scurta durata ce faciliteaza contractia musculara. Mccanismul opereaza selectiv astfel ca stimularea ajunge exact la muschii al caror invelis cutanat a fost stimulat. atat pentru membrele superioare cat si pentru cele inferioare.. cfcctuata chirurgical (care este imprecisa si greu de controlat). aplicarea de stimuli nociceptivi blanzi poate fi utilizata in scopul facilitarii miscarilor voluntare de flexie. Un alt mecanism simplu. Aplicatia de stimul rece local se poate realiza prin mai multe metode si trebuic lacuta distinctie intre racirea profunda si prelungita care induce relaxarea muscular. sc discuta din ce in ce mai mult despre posibilitatea facilitarii centrale a activita{ii motorii voluntare. hit i dm medial dc sislciiuil gamma Stimulated piclii cure acopcra un imi$cln schclctic induce o cxcila(ic in motoneuronii corticali ai caror axoni descendenti.lui AllUfiutHNfi colnbornlom an idevul c. prin tractul corticospinal. Stimularea masiva va induce miscari pluriarticulare sinergice.! $i stimularea superficiala. reactiilc asociate..blocare la rece" a procesului excitant in receptor sau in fibrele aferente. este mai avantajos in spasticitate sa se blocheze conducerea nervoas. in special pentru obtinerea relaxarii musculare.! prin racire (care este un fenomen reversibil) decat prin dezaferentarea selectiva. Metodele kinetoterapeutice care utiiizeaza iradierile impulsurilor. fac legatura sinaptica cu motoneuronii gamma ce inerveaza muschii corespunzatori. dintre care una specifica (constand din intinderca unui muschi izolat) si alta generalizata (prin initierea unui reflex nociceptiv). sa sc suprapuna favorabil. Efectul relaxant al racirii profunde se poate baza pe acelasi fenomen ca si relaxarea obtinuta prin intinderea lenta a muschiului.. Deoarece acest rcflcx se manifesta in mod obisnuit sub forma unei sinergii de flexie. Un muschi somatic poate fi adus intr-o stare de flacciditate maxima intrerupand toate fibrele radacinii dorsale care conduc impulsurile aferente.1 • H(. dupa cum apreciaza Osvaldo Miglietta.I unni sistcm complex dc origuic corticalA ce asignm un cfccl sliniulaloi s . cu deosebirea ca reflexul dc inlindere musculara lenta desensibilizeaza fiziologic receptorii la intinderea musculara. asemanator blocajului conducerii nervoase indus prin anestezie locala.. Aceste metode nu recurg la stimuli perifcrici pentru facilitarea contractiei musculare voluntare ci se limiteaza la recrutarca dc moloneuroni ce inerveaza muschii slabi din schema de actiune. Pe langa tehnicile de facilitare periferica a contractiei musculare voluntare. Conform cercetarilor lui Laichnen. studiat de Sherrington si utilizat apoi in practica rccuperatorie. in timp ce racirea profunda produce o . sinergiile si alte efecte rezultate din efortul maximal executat de catrc iimsculatura restanta si functionala. 234 . este reflexul de retractie la stimuli nociceptivi. in corelajic cu contracfia voluntara maxima a muschilor puternici. Facilitarea centrala poate fi considerata ca o alternativa sau ca un adjuvant al stimularii periferice. pot fi considerate ca fiind facilitari centrale in) meat conexiunile sinaptice in care au loc excitatia sau inhibitia suplimentara.

muschii incep sa se contracte in guipe corelate functional in timpuri de contractie sinergica. ficcarc in livitate motorie identificata in repertoriul motor uman va fi reprezentata prin-li nu ansamblu de celule intercalate sinaptic care descarca in aceeasi sccvcn|a. au relevat o organizare simetrica de care dcpindc Ililrcaga activitate a musculaturii somatice voluntare.masa. In aceasta versiunc. Ceea cc ticbuic iv|mut este 23 5 . pentru a putea fi fixate. Altcle sunt particulare unor indivizi. I'nvita din punct de vedere terapeutic. poalc facilita executarea aceleiasi miscari de partea bolnava sau ca un muschi slab nA dc/volte o forta de contractie mai mare cand se contracta in sinergie cu al|i muschi de valori normale. O mare parte din repertoriul motor normal al omului depinde de circuitcle nniionale determinate genetic si fixate solid. valoarea facilitarii miscarii voluntare In m ulili/arca reactiilorasociate.. icusindu-se provocarea contractiei izolate a unor muschi prin stimularea unci Hiiumite arii.I lividc accslor at|inni muif ttlnlinilc nnor fiicinU. ludilcrent de modul in care este initiata activitatea. In procesul de reorganizare motorie cc urmca/a unei li'/.poalc fi depasita sau nu in funclic dc numcrosi factori. a iradierii impulsurilor sau a alter tipuri dc miscare ilt. Uncle dintre accstc circuitc transmisc Hinetic sunt mai mult sau mai pupn uniforme pentru toti oamenii si sunt fixate milid. Cea mai simplS i'xplica(ie o constitute acceptarea existentei unei programari in cortexul motor. uit/nlt* hi Mlvrlul (. de catre un bolnav hemiparetic spastic. Extrapolarea acestor date conduce la ideea conform careia creierul nu recunoaste muschii izolati. In invclul SNC. crcicrul . diferitc miscSri voluntarc.nmoastc" muschi individuali aflati sub controlul sau.iuni a sistemului ncrvos central. producand aceeasi miscarc cvidenta. cu I'onexiuni excitatorii intre motoneuronii vecini. cerebel si maduva spinarii. accst gen de activitati motorii rcprc/inta o ctapfl i nix. cstc controvcrsata. Daca intensitatea stimularii creste. astfel ca activitatea intregului gmp lu-nronal incepe sa iradieze sau atrage in actiune grupul neuronal adiacent care Incrvcuza muschii corelati functional. Poate exista si neuroni inhibited care sting iti'livitatea motoneuronilor ce inerveaza muschii antagonisti. Iruncliiuhii ccK'liinl. dimpotriva. Irunchi cerebral.ncuiomilr m. i ricliclulin si mndiivei spmain . Tipuri de activitati motorii mai mult Mil mai putin complexe sunt construite prin invatare motorie individuals si sunt Oians legate de experienta.'.< > oiisulrni i fl i-xisIA o progrumarc urgani/iitA dc asa inaiiierfi incut miisclm individuali liiul sa ilrvma activi simultan sau in sccven|c tcinporarc stcrcotipc. ci numai wiscarilc (Evarts). dintre care inliiulcrea >}\ lopogialia Ic/iunii joaca un rol loarle important. Studii de neurofiziologie ce includ stimularea unor arii disociate din cortcxul incbral motor al maimutei. Lucrarile lui Hung si Ruch arata ca. motoneuronii superior! upic/cntand muschi individuali sunt grupati in arii distincte ale cortexului motor. castigate in virtutea unor expcrien(e molorii proprii si sunt mult mai vulnerable. in timpcc sunt ini|iali-. nu este surprinzator ca un cfort li/ic intens efectuat de partea sanatoasa. Daca o asemenea organizare este o caracteristica prevalenta a nivelelor cortitill.-illk'xiilui.

insuficienta sau eficienta partiala a altor mijloace terapeutice (incdicamentoase.. Kinetoterapia. Studii anatomice si fiziologice aduc unele argumente in acest sens. astfel c§ i ecupcrarea trebuie sa porneasca de la nivelul pe care il are bolnavul si sa progreseze sccvcn^ial spre nivele din ce in ce mai inalte ale controlului senzitivomotor. Dezvoltarea unor tehnici de kinetoterapie bazate pe datele noi de neurofiziologie a comportamentului motor a reprezentat un pas inainte si este necesara o sumara trccere in revista a principiilor ce stau la baza celor mai comune dintre ele.retelei multiple" conform careia toate nivelele SNC sunt implicate in remedierea oricarei functii.. Metoda Rood a fost imaginata de Margaret Rood pornind de la patru notiuni fundamentale de neurofiziologie: normalizarea tonusului muscular si evocarea raspunsului muscular dorit este dcsavarsita folosind stimuli senzitivi adecvati.in '. controlul senzitivo-motor este bazat pe dezvoltarea continua... irpir/iiilri IIIIH a mamlrsl. Daca insa se exploateaza rational rezervele functionale ale bolnavului si aceasta etapa din evolutia motricitatii este exploatata in perfecta cunostinta dc cau/a. Cand cortcxul motor comanda o miscare de tipul . chirurgicale) face ca medicina fizica. Conceprul . dc niasA. desi este folosita de secole constituie inca un domeniu in care cautarile si controversele sunt extrem de numeroase.mci)'u (. mai dcgraba decat existenta unor centrii separati pentru fiecare activitate. o finalizare pu-slabilita.patternuri" din ce in ce mai complexe cu scopul de a realiza controlul supraspinal al muschilor implicaji in activitatea motorie reflexa.input" corect pentru a obtine un raspuns corect.prinde obicctul" 236 . Dc-acum este dovedita regenerarea unor procese neuronale dupa distrugeri dc (esuturi in sistemul nervos central.. Cu toate ca gradul de dificultate pe care il ridica recuperarea in asemenea ca/uri este foarte mare. Kuspunsurile musculare obtinute reflex sunt folosite in .n . scadc scinnillcativ.-. Plasticitatea sistemului nervos central bazata larg pe fenomenul de redundanfa reprczinta potentialul necesar refacerii functiei. cu reorganizarea spontana a unor retele neuronale cc pot fi suportul unor activitati motorii mai mult sau mai putin evoluate.l in |H'nini u ammiii/i riiipA ii tmipiTflrii motorii. Daca aceste ini$can so lixea/a solid prm fnva(arc motorie incorcctS si repctarea la infinit a acclorasi gcsturi. cu mijloacele ei terapeutice spccifice sa ocupe un loc central in incercarea de a ameliora functiile pierdute de catre aceasta categoric de bolnavi. concorda cu ultimele date referitoare la organizarea creierului (Harris).1. fiecare miscare care se executa trebuie sa aiba un scop precis.iie a aitivita|n inotoin vuliiiiliin >! miica suisa dc livd Imck scn/itiv pcnf'cric pcntrii bolnav. .. mr. . Este nevoie de un . In afectiunile sistemului nervos central complexitatea deficitului motor este clatorata dezorganizarii activitatii motorii la nivelul diferitelor etaje de integrare si control. este posibil ca in numeroase cazuri sa se poata izola miscari voluntare care apoi trecute sub control voluntar sa fie compuse in diferite combinatii si sa sc ajunga la miscari voluntare complexe coordonate sau chiar la automatizarea unor gesturi corecte. prol)ahili(utca rcdobandirii unei activitati motorii voluntare fin coordonate. .

facilitarea integrarii reactiilor superioare de ridicare $i echilibru in secvun|a dc/voltarii lor adecvate. Metoda Bobath. i . Inhibi^ia activitatii tonice reflexe se face prin gasirea pentru fiecarc bolnav in partc a po/. se bazeaza pc doitl principii care ilustreaza tocmai ceea ce aminteam mai sus: -.i raspunsul contractil la intindere. Autorii. il constituie folosirea excesiva a stimularii cutanate cu scopul controlarii tonusului si a contractiei muschiului subiacent. duce la activarea aferentelor gamma cc incrveaza receptorii pentru intinderea musculara din acei muschi. subliniaza ideea conform careia scopul tratamcntului nu trebuie sa fie intarirea unei musculaturi care nu este paralizatS. atenfia $i concentrarea volitionala sunt cele mai importante. Daca tratamentul este axat pe de/voltarca peiTormantelor motorii ale segmentelor distale ale membrelor superioare. mana aflandu-se in mai marc masura sub control cortical direct. pozi^iilc diametral sail partial opusc po/. liste escntial ca in timpul tratamentului sa oferim bolnavului cat mai multe scn/. Cea mai eficienta stimulare cutanata se realizeaza prin perierea tegumentului sau prin trecerea rapida a unor cuburi de gheata. Stimularea mecanica si tcrmica i cce a pielii ce acopera muschii scheletici. avand ca rc/.ghidajul senzitivo-scnzorial cste cxtrem de important. Desi pare misterioasa. accasta metoda are o baza neurofiziologica demonstrate. Ace§tia vor rcgla activitatea fusurilor neuro-musculare in asa fel incat va cre§te tonusul precum s. . 237 .inhibitia sau suprimarea activitatii tonice reflexe anormale.i|iilor rcllcx inhibitorii.mi mluhi|iit inuychilor in manicra ecu mnt lulcrvitt. . Scnzajiilc care sc percep in lot cursul miscftrii rcpic/inlrt demonic <lo ha/5 ale inv&t&rii motorii. prin clbrturi fizice care nu fac decat sa creasca tonusul muscular si implicit spasticitalca.a(n posibilc asupra tonusului muscular. Prin tehnicile pozitive sc inccarci puncrea in joe si reconditionarea reactiilor automate si a celor de integrarc aflatc la nivclul etajelor superioare ale sistemului nervos central. Tehnicile de influentare negativa sunt acele tehnici pe care le foloscstc kincto-terapeutul in incercarea de a bloca sau eel putin a reduce influenza centrilor ncrvosi inferiori de reglare §i control al miscarii. care se afla in masura mai mare sau mai inicS. Bertha §i Karel Bobath.ullut icducerea si reglarea tonusului muscular. membre inferioare si extremitatilc proximate ale membrelor superioare. in special in ctapclo In care tratamentul este focalizat la trunchi. in general.'•cntrii Hiilicorlicali implicit)! In poiloHnnn(n moloric prodiic fneililni. Accstea sunt. Caracterul distinctly al acestei metode de recuperare neuro-motorie ce datea/5 din anii 1954-56. sub controlul centrilor subcorticali. bine cunoscuta in practica recuperatorie.t pcnlru a asigiini miscflrii eel nun mull ^ratl <lc coordonarc. urmata de exersarea unui program de activitati elemcntarc.itiilor pc care le adopta spontan bolnavul.negativS si pozitiva. posturii si a mi§carii. Tchnicile specifice de stimulare utilizate in recuperarea neuro-motorie influcn-| ca/a reactivitatea neuro-musculara a bolnavului printr-o dubla actiune .

. cu atat raspunsul muscular este mai puternic. a comportamentului motor si principiile mvatarii motorii. principiile metodei trebuie cunoscute deoarece olcra rccuperatorului un ghid deosebit de util in eforturile sale de a interveni in dc/. Obscrvu(iuclinicaa faptului cao scric dc activita^i motorii icflcxu sunl trccutc progrcsiv sub control voluntar a constituit idcea de la care a plcciil Hrunnstrom in dezvoltarea unei noi metode de kinetoterapie pentru recupcrarca hcmiplcgicilor.ordinca motorie prezenta la bolnavul hemiparetic spastic. efortul fizic voluntar tin sc exercita in mod spontan si ca in realitate nu exista activitate motorie pura. 238 . Intr-un stadiu avansat. modificari ce sunt transmise creierului ca o informatie continua de semnale culese prin intermediul rcccptorilor senzitivi din periferie. efectuate judicios cu scopul de a trece bolnavul de la stadiul dc activitate motorie sinergica de masa Tntr-un stadiu intermediar de activitate motorie voluntara dominata de sinergii. cu durata variabila. Cu cat bagajul informational este mai mare. Bolnavul nn poatc modifica voluntar aceasta stare. Herman Kabat a dc/voltat o metodologie de recuperare neuro-motorie prin miscare. Sub numele de . se adreseaza mai ales recuperarii sochelelor neuro-motorii din leziunile neuronului motor periferie si mai rar in iilccjiunile sistemului nervos central. tehnica descrisS dc Brunnstrom este o combinatie de facilitare centrala. I Ililitatea apare si mai evidenta daca acceptam faptul ca in urma unui accident vascular cerebral ischemic ne aflam in fata unui individ ale carui functii motorii sunl icduse la stadiul de dezvoltare pe care il are un nou-nascut. renuntand progresiv la sinergii. ()ricc efort muscular voluntar este un raspuns la cerintele mediului exterior. pornind de la studiilc de neurofiziologie a miscarii. In al doilea timp.I'licililiirni mtegrArii renc|itlor supciioarc dc ridiuire yi oi'lnlihiu constA in slnniilarca iinoi miycAri dc rAspims sponlan din partca bolnaviilui. controlal intr-o posliirA rcllcx inliibilorie. In rezumat. Brunnstrom considers ca eel mai bun mijloc de a favoriza recuperarea miscari-lor voluntare la un bolnav hemiplegic il reprezinta evidentierea si dezvoltarea cat mai prccoce si cat mai intensa a activitatilor motorii reflexe si a reactiilor motorii |)i imitive ce apar progresiv. urmand ca in timp. apare de cele mai multc DI i o activitatc tonica crescuta a musculaturii hemicorpului afectat. I )csi metoda Kabat. este posibil ca pe baza primelor senzatii de miscare recunoscute de bolnav. se mcearca obtinerea miscarilor voluntare complexe cat mai bine coordonate. o ncccsitate de adaptare instantanee la modificarile mediului. asa cum este ea conceputa. mai ales in informatii proprioceptive. sa se treacS la o participare voluntara din ce in ce mai substantiala. stimulare proprioceptiva si slimulare periferica.Proprioceptive neuromuscular facilitation". Sursa principals de informatii proprioceptive o constituie contractia musculara puternica. Dupa o perioada de flacciditate. dupa stadiul de flacciditate. El a observat ca activitatea motorie voluntara. dar exista posibilitatea producerii unoi modificari importante declansand unele reactii reflexe prin intermediul aferentatici pcrifcrice.

ca o miscare complexa este mai usor dc inv3jat itlimci cand duce la o finalizare precisa. Kabat duce observatiile mai dcpartc.. muschiul este suflcient de intins pcntru a ol>linc facilitarea raspunsului. Miscarile active se deruleaza de la distal sprc proximal in limp ce stabilitatca articulara rccunoaste un sens invers.. ca repetarea unui act motor conduce la invatare motorie. in comportamentul motor al adultului.im/. mi§carile voluntare grosierc !ji dc llnc^e. adductia umarului prcccdi ilxlnetia. urmAlid imii'tic scliciiiudc/vnllam ortnp ii' h> •• A-..Mu de h I » . combinatiile de miscari elementare. dczvoltarea comportamentului motor este legata de dezvoltarea receptorilor .itivi. amplitudinca .. Rccunoasterea fara rezerve a faptului ca la toti oamenii exista potentialc de a ilr/. sunt selective. Postura. vizuali si auditivi. homolateral. cu predominenta flexiei sau a extensiei. folosind cele mai avansate directii din dezvollarea Hccvcn^iala a miscarii... Daca schema de iradiere plaseaza grupul muscular de recupcrat in pozitia cea mai alungita. Hi amplitudini complete de flexie si extensie. intreg comportamentul motor este caracterizat de mi§cari ritmic reversibile. dezvoltarea motorie reclama cresterea complexitatii combinatiilor mi§carilor nii'inbrelor.voltata intr-un segment. de/voltarea fetalS cstc caractcrizatS de r&spunsuri rcflcxc sccvcnjialc U umulii cxteroceptivi. activitatea reflexa domina intreg comportamentul motor. reprezinta punctul de pomire al metodologiei kmctotcrapiei in recuperarea neuro-motorie. alternativ reciproc >i diagonal reciproc.. Hlabilind patru particularitati esentiale ale miscarii voluntare complexe. dezvoltarea motorie include §i interventia reciproca rapida dintre functiilc untagoniste. tn care fiecare miscare de flexie-extensie sau de abductie-adductie este combinatfi cu rotatia externa sau interna..iml din ce Ince Him complexi). rotatia externa o preceda pe cea interna. de la miscarea oblica la cea pe diagonala.. flexia gatului preceda extensia. Aceste scheme de miscare se mai numesc si scheme de iradicrc..a doua particularitate o constituie cresterea coordonarii miscarii unui seg ment corporal si a segmentelor intre ele in timpul contractiei musculare voluntare <lc/. .ji llecventa miscarii precum si efortul necesar. bilateral asimetric.. flexia plantara preceda dorsiflexia etc.MI) Nt'dc/vollc mcianr. apucarea obiectului prcccdi hsarea lui. prima particularitate o constituie folosirea schemelor de miscare in spiralfl stiu in diagonala. dezvoltarea motorie reflects secventele in ceea ce prive§te directia miijcSrii ilr la verticals la orizontala.volta raspunsuri motorii mai perfectionate la solicitari. sunt selectate si devin automate pe innsura ce se dezvolta performantele motorii.. progrcsand dc la bilateral simetric la 1 239 .. bilateral simetric. Miscarile intcrscgincnlitre unnca/a dc/vollarea motorie normala.tlol clc/volturca ncuro-motonc itnimala se lace in sens nanio-caudal M pioMiun-. iar comportamentul motor cste intarit de reflexele posturale.lisUil..

Margareth Knott § i Dorothy Vess. s-a incercat repunerea in functie a muschilor paralizati. Pentru o prezentare sistematica a locului electroterapiei in recuperarea deficitului neuro-motor al bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala. Progresele inregistrate in domeniul electronicii si a electrotehnicii au permis dezvoltarea acestui gen de terapie pe baze teoretice mult mai solide si extinderea Iratamentului la boli in care. doua discipole ale lui Kabat.ind stadiul galavanotai adi/ai ii muschilor paretici. Este umoscut riscul de crestere a spasticitatii prin stimulare electrica incorect efectuata. asa cum recomanda Popoviciu intr-un tratat din 1981.iU'inl nNiiuclnc la iillcrnAri rcciprore ulr memlmilui supcrioi Vi mlri ioi. Daca. Klementele de electroterapie cu referire directa la recuperarea sechelelor neuro-motorii ale bolnavilor cu hetnipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala Electroterapia a constituit de foarte multa vreme un domeniu deosebit de atractiv pentru tratamentul sechelelor motorii pe care le prezinta supravietuitorii accidentului vascular cerebral. u patra particularitate o constituie utilizarea bateriei de tehnici de facili tare care ajuta la dezvoltarea miscarii sau a posturii. in ca/ul aplicatiilor pe suprafete cutanate intinse va trebui sa fim atenti deoarecc cantitatea mare de stimuli periferici ce bombardeaza sistemul nervos central nu poate fi controlata si integrarea lor poate agrava deficitul motor existent. au aprofundal tehnica kinetoterapeutica stabilita de acesta din urma si au extins-o la tratamentul unci game mai largi de afectiuni neurologice caracterizate de dezorganizarca activitatii motorii voluntare. in ceea ce priveste aplicatiile localizate pe zone mici.liomnhiirinl 31 tlr In hil. intindere musculara. In practica de zi cu zi doua efecte sunt urmarite in mod deosebit: efectul antalgic si efectul excito-motor asupra musculaturii striate. In ceca ce priveste electroterapia excitomotorie depas. electroterapia antalgica nu reclama precautii suplimentare la bolnavii hemiparetici spastici. rezisten{2 la miscarc etc. cu ani in urma. presiuni. a trciu purticuluritutc u constituic folosirca re/istcn|ci muxime in scopnl oh|iiicrii iradicrii scheme! dc miscare dintr-o parte a corpului in alta. Sub diferite forme. trebuie subliniat de la bun inceput ca obiectivele carora se adreseaza acesta terapie sunt variate si ca valoarea sau eficienta sunt datorate judiciozitatii cu care se prescrie forma curentului terapeutic si a parametrilor de aplicare adecvaji starii prezente a bolnavului. 240 . Pentru combaterea durerii se pot utiliza cele mai variate forme de curenti terapeutici cu conditia ca inainte de orice aplicatie sa se descifreze cat mai exact posibil mecanismul fiziopatologic de producere a durerii si tratamentul sa fie mai mult patogenic si mai putin simptomatic. Aceste tehnici sunt foartc variale: contact manual. pc duigoiiiilc cc inc11id toutc cclc patru exlicmi(A|i. pozitionarea. electroterapia era proscrisa. Iblosindu-se metode mai mult sau mai putin justificate stiintific. corespunzator posibilitatilor tehnice existente in epoca.

de obicei antagoniste. Autorii germani arata intr-o lucrare publicata in 1978 ca obtin rcducerea •pasticitatii tricepsului sural folosind curenti interferentiali sub forma .Stimul 2 K" ce dcbiteaza curenti de medie frecventa de 2.Spectru" 100 0 Hz.pi. pana la aparijia rontractiilor musculare puternice.n. Milm telinu I'cntru o pre/. sunt folosite trenuri de impulsui i rcctangulare tetanizante. electrostimularea cu actmne centrala. Recuperatorii sovietici folosesc aparatul . Tot ca o stimulare pe douS canale trebuie considerata si electrostimularea cu ciirun(i de medie frecventa. serii care se reiau periodic la intervale de timp variabile..i |ii"j'i.medium! fix. cu o intarziere de 100-300 msec. Pentru a trata musculatura spastica.enta cele doua mari calugoni dc dcclrostimulurc utili/.5 msec..u livitajii molom. Stimuli! electriei eoustau din impulsuri izolate de forma dreptunghiulara cu durata de 0..7-1 Hz. Efectul stimulant nsupra muschilor ce prezinta un deficit de contractie voluntara concomitent cu electul inhibitor asupra muschilor spastici s-ar realiza gratie actiunii interneuronilor descrisi de Huffschmidt. . Se emit ipoteze in care se avanseazS ideea ca stimularea receptorilor lendinosi Golgi ar fi punctul de pornire al reducerii spasticitatii. I n . In felul acesta se stimuleaza mai multe grupc musculare.2-0. cu intensitate crescanda. timp care include stimularea a eel putin patru perechi de grupe musculare agoniste/antagonisle In general se aplica serii lungi de tratament (12-18 sedinte). Durata unei sedinte de electrostimulare este de 40-50 de minute.Im/n dnlcloi nni do ii .Hi (|iuni ale sistcmului ncrvos central voi prc/. inir. Sc lac trci •.icAn flkul piofMt .. In privinta fundamentarii teoretice a acestei metode datele sunt departe dc a l"i aincludente.ate in prc/cnt: • electrostimularea cu ac^iunc periferica. () variants a electrostimulSrii pe doua canale a fost introdusa in practica recuperatorie de catre latch in anul 1972. Dintre tehnicile de electrostimulare periferica eel mai des folosita este .manual" cu o frecventa fixa de 70 de hertzi. Huffschmidt elaboreaza o metoda noua cc ulilizeaza doua circuite de excitatie cu care se stimuleaza separat dar sincronizat Hiupe musculare agonist/antagonist ale membrelor paretice. dictate de scaderea efectului terapeutic. Intre primul si al doilea circuit de excitatie exists un dcealaj de timp de 100-300 msec. Deosebirea fata de tehnica Huffschmidt consta in faptul ca al doilea canal de stimulare (eel prin care sunt stimulate grupele musculare antagoniste musclulm spastici) in locul impulsurilor individuale scurte. In felul acesta sunt stimulate concomitent mai multc peredn 241 . () metoda ccva mai complcxa este electrostimularea pe patru canale dupa Ichnica descrisa de lidcl. iji frecventa de 0.5 kHz.ini.edin(c saptamanal. Rezultate similare au fost comunicate cu un an mai devicinc de recuperator! portughezi care au folosit Tnsa forma de curent intcrfercn|ial . Exists o excitatie ritmic alternants a acestor muschi. lie pe h.terapia 01 curenti excitanti a spasticitatii" descrisa de Huffschmidt in anul 1968. cu intensitate la prag si o durata de stimulare de 12 minute.entare sin unia n elcclioslimularii ca mclodfl tcnipcnlu-A in ..i/..

Stimularea electrica de durata a maduvei spinarii pomeste de la urmatoarele consideratii generate: a) reducerea spasticitatii membrelor afectate. a condus in zilele noastre la confcc^ionarea de orteze electrice capabile sa asiste unele miscari deficitare si s5 242 . Astfel. De notMt nvnniiijul crc?tctn rnlci inlormatiilor proprioccplive in sccvcnfe fixe (apropiatc ilr cele li/iologicc) en posibilc rcpercusiuni favorabile asupra raspunsului motor central.<k giupe inuscularcagoniltc/antagonistc in lan|continuu. nu poate avea efecte nefavorabile. Cooper a incercat electrostimularea cerebelului la copii cu infirmitate motoric cerebrala. Rehab. d) coborarea pragului de excitabilitate pentru diversi stimuli senzitivi. O atcn^ie particular^ trebuie acordata tehnicilor de electrostimulare functionala. In leziunile posttraumatice cu intrcrupcre medulara sub C5 nu s-au obtinut rezultate bune pe termen lung. chiar daca nici in acest fel nu sc poale rezolva problema recuperarii deficitului de motricitate din hemipareza spasticS vasculara. Eilectrostimularea centrala. Desi aceasta metoda este utilizata in mai multe centre dc recuperare neuro-motorie. Med. a) revenirea controlului voluntar in segmentele la care bilantul previzional nu indica un control eficient datorita informatiei periferice deficitare. Rezultatele au fost sub asteptari. cele mai multe au fost scleroze multiple. Desi limitata in practica. La acesti bolnavi. aceasta metoda a fost folosita do Mundiger la 12 bolnavi spastici si s-au obtinut urmatoarele rezultate: in 2 cazuri spasticitatea a fost influentata foarte bine. Posibilitatea implantarii electrozilor prin metode neurochirurgicale a condus la incercarea de a corecta comportamentul motor in unele cazuri grave prin stimularea focala a unor zone cerebrale (lemnisc medial. nucleul talamic ventro-medial). printr-o stimulare de cateva minute s-a obtinut reducerea spasticitatii pe durate variabile. intre o ora si 12 ore. Din cele 29 de cazuri urmarite. mezencefal. datele comunicate de J. Perspectiva nu pare deloc incurajatoare. Oricum. materialele documentare referitoare la rezultatele otyinute sunt relativ putine. Siegfried in . Posibilitatea de a induce electric o contractie musculara suficient de puternica in grupcle musculare antagoniste muschilor spastici si a oferi astfel unele avantaje lunc|ionale bolnavilor hemiparetici spastici. Cu mai mult succes se practica electrostimularea medulara. 1980. privind tratamentul spasticitatii prin stimularea electrica a maduvei spinarii.Int. prin implantarea de electrozi in sistemul nervos central a deschis noi perspective in recuperarea neuromotorie. pot fi considerate ca un indicator in aprecierea eficientei acestei metode terapeutice. cand s-a ales sediul subdural si prin insertie percutanta cand s-a ales spatiul subarahnoidian si cpidural. Chiar daca rezultatele nu sunt foarte incurajatoare nu trebuie trecut cu vederea ca primul pas este facut si drumul s-a deschis pentru cercetarile viitoare. Timp de cinci ani autorul a folosit stimularea medulara dorsala in scopul controlului durerii si spasticitatii plasand electrozii prin laminectomie.". a) ameliorarea sinergiilor segmentelor neafectate de paralizie. in 5 cazuri .bine si in alte cinci cazuri moderat. antrcnarea in activitatea coordonata (chiar simpla) a unui grup mai mare de muschi agonisti/ iintagonisti..

iisit utilitalca in asistarei miycAi iloi ilc cxtcnsic a piuiiiinliii >i dcgelrloi pirnim •.\scft axltel nivclul fune|ioniilrtl bulimviilm Mecliostiimilaiiwrelc liuu (lon. control voluntar partial al muschilor flexori ai pumnului si degetelor prccum $i al extensorilor si flexorilor cotului. ("lasic. a pozijiona sau a imobiliza un segment sau pentru a corecta o difoi initatc. cooperare buna din partea bolnavului. control voluntar minim al muschilor stimulati. Pentru a obtine rezultate favorabilc estc neccsar sa fie respectate unele conditii: troficitate buna a pielii antebratului. eficienta este direct proportionala cu prccocitatea instituirii tratamentului.05-0.elegerea din partea bolnavului a modului de functionary. Parametrii tehnici de stimulare sunt urmatorii: tensiunea la iesire de 120 V. In cazul in care dorim sa asistam miscarea de extensie a pumnului si a dcgctclor cu scopul de a ameliora indicele functional al mainii paretice dar si pentru prevcnirca contracturii musculare ce se suprapune frecvent peste spasticitate. conservarea vederii. explicarea si im. Accstc miscari active r&man col mai grcu dc rccupcrat la holnavii hcmipaictici spastic! si totodata gencrcazS cclc mai grave dcficite func^ionalc. frccventa. Bolnavul insusi regleaza intensitatea stimulului. intarzierea dupa contactul talonului cu solul . Pentru asistarea dorsiflexiei piciorului.ilt ^ . < )rle/.ele stuticc nu au pai^i mobile. durata lienului de impulsuri 3 secunde si durata pauzei dintre trenuri de 3 secundc. iar intrerupatorul va fi montat in tocul pantofului. frecventa 25 Hz.in c. 1'rccvcnta impulsurilor 20-30 Hz. Orte/. intelegerea modului de functionare. absenta tulburarilor de vedere.< M . I'. (adaptata la viteza de mers). electrostimularca func^ionala trebuie instituita precoce. Ca si in cazul elcctroHtimularii functionale a mainii. pc cand cclc dinamice au. elasticitate musculara conservata.leclrostimulatorul este fixat pe gamba.3-3 sec.150 msec.i a dorsiflcxici piciorulm. ortezclc se clasifica in douS catcgorii: cc si dinamicc. electrostimularea nervului sciatic popliteu extern permite dorsiflexia plantara in timpul fazei oscilante a pasului. durata impulsului 0.7 milisecunde.a estc un instrument atasat corpului cu scopul de a substitui for^a muscului'A picrduta. §i in acest caz trebuie respectate cateva reguli gcneralc: tegumente cu troficitate normala. acest stimulator este utilizat ca mijloc terapeutic iar ulterior ca orteza. Initial.area in recuperarea deficitului neuro-motor al bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala ()rtc/. Parametrii tehnici: tensiunea la iesire 120 V. De t'apt. 243 . mobilitate normala a umarului. durata stimulului 0. intarzierea dupa ridicarea piciorului (0 250 msec. a asista activitatca muschilor slabi.. durata impulsului si intensitatea minimala vor fi reglate de tcrapcut ^i corcctate pe parcursul evolutiei.

dezvoltarea contracturilor musculare. dar fn acelasi timp pozi(ioneaz8 policele paralizat in pozitie functionala prevenind instalarea rcdorii articulare. prima grija trebuie sa o constituie pastrarea relatiilor normale. aliniamentul articulatiilor membrelor inferioare este bine realizat atunci cand la o baza de sprijin de 5-10 centimetri distanfa intre maleolele interne. In scop recuperator. ne lovim de insuficienta blocare in extensie a genunchiului in linipiil fa/ei de sprijin pe membrul inferior paretic. otel. intre articulatiile sold. Ortezarea reprezinta un mijloc terapeutic extrem de util in recuperarea functionala a bolnavilor cu deficite neuro-motorii. axa genunchiului serveste ca linie de referinta in plan transversal pentru aliniamentul componentelor ortezei. HI cn/ul ortezclordinamicc. aliniamentul segmentelor membrului inferior este realizat in asa fel meat axele soldurilor si genunchilor sunt perpendiculare pe linia mediana (in ortostatism cu departare de 5-10 centimetri intre maleolele interne) pe cand axa gleznei este rotata cu 20-30 de grade fata de axa genunchiului. dar forta de contractic a nuischilor lojei antero-externe a gambei este scazuta. in acelasi timp. articulatia gleznei este asistata de un sistem mecanic care limiteaza mobilitatea gleznei si are o actiune de control asupra flexiei plantare si a dorsiflexiei. folosita pentru asistarea dorsiflexiei plantare se poate aplica ininiai in cazurile in care bolnavul are o flexie plantara activa in limite normale si dorsillcxia este posibila (in sensul ca articulatia este libera). Aceeasi orte/rt pond. axele soldului.nca. blocarea flexiei plantare va induce in mod automat flexia genunchiului iji invcrs. genunchiului si gleznei. Utilizata in scop profilactic. permite efectuarea unor miscari imposibil de realizat altfel. blocarea dorsiflexiei piciorului va induce extensia genunchiului. ortc/a dinamica' dc mana poate asisla prehensiunea. plastic etc. atat statice cat si dinamice. se proiecteaza in plan frontal pe o linie orizontala perpendiculara pe axul mediosagital al corpului. arcuri. ortezarea se adreseaza. Pentru bolnavii cu hemipareza spastica sechelara dupa AVC. Chiar daca muschii stabilizatori ni soldului au valori funcjionale normale. electric etc. membrului inferior spastic si abia dupa aceea membrului superior. orte/area previne instalarea redorilor articulare si a pozitiilor vicioase. recuperarea mersului este Tntarziata din 244 .Mi>r. In mod normal. limitand pe de o parte amplitudinile anormale de miscare si prevenind. In plan transversal. care se traseaza la tocul pantofului. De exemplu. In felul acesta. In felul acesta. poate fi piovocnlA pi in difcrite sislcme: hcn/.iwu concomitant nun miillc nlililA|i. gle/na. Ccl mai simplu tip de orteza este scarita rigida. Orteza cu arc. in cursul programului de recuperare a mersului la bolnavii de lirmiparc/a spastica. genunchi. In ortezarea membrului inferior. scnpc|i. Aplicarea corecta a unei orteze reclama un grad inalt de profesionalism format pc cunostinte solide de anatomie si biomecanica. Materialele din care se confectioneaza ortezele pentru membrul inferior sunt: aluminiu.i dasher. DC ex. De multe ori. Aceasta orteza este folosita si pentru a influenta controlul activ al articulatiei supraiacente. subastragaliana. in primul rand.

I .

dc tip flasc sau cu o spasticitate moderata a antagonistilor. in totalitate. usoara reducere a for^ei musculaturii genunchiului. I'cntru articulatiile soldului. in special pcntru controlul miscarilor de abductie-adductie si rota(ic intcrna-cxtcrna. inclusiv paralizia dorsiflexorilor plantari. asigurarea stabilitatii medio-laterale a piciorului in timpul ortostatismului.1'iui/n insiahilitfl|ii gemiiu'liiului Orlcvnrea cute foartc miuplA $i |» mnir icln. dorsiflexia pasiva a piciorului sa atinga 90°. 24S . Din acest considerent. I'M conditia existentei unei for^e de contractie de valoare 2-3 a muschilor flexori plantari. Altfel apar presiuni inconvenabile intre planta si incaltaminte. suficient de elastic pentru a permite flexia plantara.deficit de forta de contractie voluntara a intregului complex muscular glc/nftpicior. Suportul metatarsian cite dcosebit de important stiut fiind ca punctul de actiune al asistarii dorsiflexiei planttTf 11 rcprezinta terminatia distala a ortezei. picrdcrca scnsibilitilfii proprioccptive a gleznci.1 prccncc a incrsului. control motor voluntar si stabilitate a genunchiului. dar si rcvenirca in dorsiflexie plantara. a carei aplicare trebuie sa respecte urmSloarele conditii: deficit de forta musculara variabil. eliminandu-se totodata fortele dinamicc rare tind sa deformeze piciorul in var-equin. in ultimul timp s-au introdus in prnctica rccuperatorie orteze din material plastic termomodelabile. in timpul ortostatismului (absenta unui plat valv sau var accentual). h) Orteza spinala glezna-picior se aplica dupa urmatoarele indicafii: . plasarea plantei pe sol. modele vechi. Bolnavul care utilizeaza un asemenea tip de orteza castiga menfincrea dorsiflexiei plantare in timpul mersului. mai usoare si tnai cstetice.asifUM Ntiihilitalca laterals a gciuiiidimlui swiiiHWlflcxtcnsiaactivAconcoiniteiil CM Mocaira aiticula|ici in cxtcnsic.n. edem al piciorului absent sau nesemnificativ. Limitarea extensiei soldului prin blocaj posterior este folosita atunci (•and cstc necesara substituirea activitatii flexorilor soldului. partea fixa a orWj«| mi trebuie sa depaseasca limita de 6 mm distanta de capetele metatarsienelor. . Suportul ortezei va fi pe fata posterioara a gambei si va fi lixat la aproximativ 5 centimetri sub capul peroneului. forta musculara suficienta a stabilizatorilor soldului. Pe langa aceste tipuri de orteze. spasticita minima sau eel mult moderata. asociata dcficitului molor al glc/nei.instabilitate mediala sau laterala a piciorului in timpul ortostatismului si incrsului. Materialul folosit trebuie sfl fie Icrmomodelabil. l-slc posihil H!\ ne nplicc yi orlc/c nun sofisluair i an. sc foloscslo handa pclvina. care arc miscari libere in plan sagital. Cele mai des utilizate sunt urmatoarele tipuri de orteza: a) Orteza posterioara glezna-picior. .

.ipniiiiliii dc lor)/) dmlic giupeli' nuiNciilai agoni«tc/ nlc ylc/nci. Contraindicatiile sunt aceleasi ca pentru orteza spirala glezna-picior. 246 . care porneste din partea mediala a piciorului si descrie o rotafie completa de 360° in jurul gambei. * absenta edemelor masive ale piciorului si ale gambei.instabilitatea medio-laterala a piciorului in timpul ortostatismului si mersului. Spre deosebire de aceasta. se folosesc orteze de genunchi supracondiliene. Aplicata judicios. Se utilizeaza in special pentru prevenirea deviatiei in recurvatum a genunchiului. proximal. dar sunt limitati in aceasta activitate de pozitiile vicioase pe care le ia piciorul in timpul mersului. Indicaf ia pcntru acest tip de orteza trebuie sa tina seama de urmatoarele aspecte: deficit de forta de contractie al muschilor eversori si dorsiflexori plantari. . aceasta orteza permite controlul miscarii in toate planurilc a piciorului. valg sau recurvatum. Orteza se fixeaza cu banda adeziva la nivelul treimii proximale a gambei. d) Orteza solida glezna-picior este indicata in urmatoarele situatii: spasticitate severa a tricepsului sural cu deformatia piciorului in var-equin in timpul ortostatismului si mersului. aceasta orteza amelioreaza si stabilitatea laterala a genunchiului. Astfel. spasticitatea tricepsului sural absenta sau minima. Pe langa prevenirea deviatiei in recurvatum a genunchiului. Pentru corectarea deviatiilor genunchiului in var. spaslicilnli1 si'vcra n liiccpsiilin snral. Orteza supracondiliana este confectionata din plastic laminat si este aplicata $i fixata. extensia activa a genunchiului normala sau usor deficitara. Conditia sine qua non este ca deviatia sa se reduca prin ortezare si orteza sa asigure mentinerea aliniamentului articular.. Contrarezistenta posterioara se aplica pe rcgiunea poplitee in asa fel incat sa nu limiteze flexia genunchiului in timpul mersului si in timpul pozitiei asezat. dilormitatc fixata. cu dcviafia piciorului in pozitie de var-equin. la trei centimetri deasupra rotulei iar distal. Formatiunea spirala a ortezei porneste din partca mcdiala a plantei. trece in jurul gambei in sens opus ortezei precedente si acopera nn unghi de 180°. inclusiv rotajiile. Aceasta orteza impiedica miscarile in complexul articular glezna-picior. orteza semispirala porneste de la marginea latcrala a piciorului.|> ur in i tinliiinuhi nl in iiiniAloiU'cUi NltHH|ll rliililun < i. trece pe fata posterioara a gambei si se termina la nivelul codilului tihial intern. la aproximativ sapte centimetri deasupra maleolei tibiale. c) In cazuri mai grave. ' durere la mobilizarea gleznei (criteriu unic suficient). confera o rezistenta mare impotriva tendintei de deviatic a piciorului in pozitie de var-equin. se recurge la orteza semispirala glezna-picior. deficit important de forta de contractie voluntara sau paralizia atat a dorsiflexorilor cat si a flexorilor plantari. cdciu accentual al piciorului si a glcznei. Este utila bolnavilor hemiparetici spastici care se pot deplasa.

aplicabile in cele mai variate condijii motorii pe care le prezinta mana posttraumatica sau neurologica. aceea de a folosi opozabilitatca policelui fata de celelalte degete. 247 . ortezarea mainii si-a fundamental si s-a dezvoltat pc principiul respectarii unei pozitii convenabile a policelui.rmilim'llF iiiipuniliilm i \ionnor nl^rnniu Innlin. ortezarea ocupa un rol deosebit de important. Asa cum kinctotcrapia activa este superioaracelci pasivc. Orteza dinamica pentru mana foloseste forta de contrac{ie musculara gcneratfl ilc imischii indcmni sau forta cxtcrna generata de arcuri. fizical-kinetice. prevenirea instalarii contracturilor musculare si asistarea unor functii partial pierdute ale mainii sunt problemele cele mai dificilc pe care trebuie sa le rezolve recuperarea functionala a bolnavilor hemiparctici spastici. Aceasta orteza poate fi i onsidcrata si ca o forma particulars de manipulare articulara.ci Imntului lung de coapsa. Castigul functional pe care il aduce accastS orteza consta in reducerea considerabila a consumului energetic in timpul mersului. dupa un timp. In niir se asociu/l $i un deficit nl IHII^ liilm doisillcxon planlon. Pentru indeplinirea obiectivelor enuntate mai sus. Conservarea functiei mainii. pun asigurarea unei pozitii articulare facilitatoare pentru contractia muschilor indenini). Stabilitatea medio-laterala a genunchiului este asigurata prin extensia supracondiliana a ortezei. tendinta la recurvatum este controlata efectiv prin forta statica aplicata in regiunea poplitee. Ic pnirm iisip. Ortezarea membrului superior paretic ridica alte probleme. Astfel.uiu mi i HITS functional iblosind orlc/ii snpnirnmliliana' ^cniinchi-glc/nii ('t>ndi|ia iH'ii'sarfl o rcprezintfl conscrvaren unci lorjc dc contracpc musculara cat inai apiopialil dc normal a muschilor cxtcnsori ai soldului si abscn{a contracturii ilcxorilor toldului si gcnunchiului. Pe langa mijloacele terapeutice active. Ca tehnica operatorie corcctiva me dczavantajul inducerii recurvatum-ului de genunchi. Orteza statica are un rol terapeutico-recuperator limitat la prevenirea instalai ii dcformatiilor articulare si eventual asistarea unor miscari active (indirect. ehiar daca flexia genunchiului nu este influentata semnificativ. pozitie capabilS s8-i permita sa fie opus indexului si mediusului. In ca/ul orte/arii. Orteza dinamica actioneaza asupra motilitatii prin modificarea amplitudinilor dc miscare articulara si a fortei de contractie musculara. se induce pasiv extensia genunchiului in timpul ortostatismului si mersului. Pornind de la functia principals a primatelor. chiar si in recuperarea mobilit3(ii articulare. prin imobilizarea gleznei si piciorului in po/i|io ilc equin. s-au imaginat numeroase modele de orteze. Utilizarea ortezei devine realmente eficienta numai in cazurile in care dcficitiil functional a fost corect analizat si s-a ales modelul adecvat de orteza. De fapt. bcnzi elasticc etc. legate de particulurita^ile functionale ale acestui membru. Accasta orteza combina modificarea protczci tibialo Miipracondiliene cu orteza supracondiliana si cu principiile de aliniament ale protc/. asa ortc/a dinamicfi rsie superioar§ celei statice. acest principiu de a plasa piciorul in equin pentru a obtine stabilitatca genunchiului este preluat din chirurgia ortopedica.

. proeminentele osoase trebuie protejate de presiunea directa produsa de orteza.iinl Ifinpniiiii' si lu'liiiif ci>iifcc|ioitafc pcnlni liivnir liulnnv !n park. policele va fi plasat intotdeauna in abductie si in opozitie fata de index. flexia partiala a MCF.. . vor fi respectate arcurile anatomice ale mainii.niplillidlnilordr ..uc. -piesele pentru degete si police trebuie sa fie suficient de lungi pentru a asigura un suport adecvat. forta de tractiune este sau nu este bine dozata (asigura sau nu o amplitudine cc depaseste usor amplitudinea normala).. L u m uilepnr|ial sun inform.-* •• . IFF a degctcloi* II V si abducjia cu semipozitia policelui.. forta de tractiune a sistemului dinamic al ortezei este sau nu perpendicular pc segmentul a carui activitate este asistata. Pentru o ortezare corecta a mainii trebuie sa se respecte urmatoarele reguli gcncrale: orteza trebuie sa urmareasca conturul mainii si al antebratului. trebuie sa asigure cele 15-30 de grade de extensie a pumnului. Recuperatorul trebuie sa raspunda in momentul aplicarii unei orteze de mana. In repaus. .. orteza aleasa asigura maximum de functionalitate.. tendoanelor si pielii. degetele vor fi plasate intotdeauna in pozitie functionala. .in | IIIH|IC dc condi|nle locale si ohiectivtil urmarit. eritemul aparut dispare dupa 15 minute de la indepartarea ortezei.. Pe langa aceste principii generate. dorsiflcxia pumnului la 15-30 dc grade. pozi|ia iicutrS sau usoara inclinare cubitala a mainii. > 1.. sistemul de prindere al ortezei trebuie sa fie usor manevrabil.. nsislaivu mini im . latimea piesei de la nivelul antebratului trebuie sa fie suficienta pentru a pcrmite stabilitatea ortezei. dar fara a impiedica realizarea sanselor normale si fara a exercita presiuni anormale. 248 ___. 1. In alegereu lipnlin tic ortc/ft.... 1. cat mai intim posibil.. proprietatile rheoclastice ale ligamentelor.. „ . I 1. mana ia aceasta pozitie datorita echilibrului fortelor biomecanico cc pot fi rezumate astfel: conformatia particulara a articulatiilor. la eel putin zece intrebari: 1. lungimea trebuie sa fie suficienta (2/3 din lungimea antebratului) fara a stanjeni miscarile cotului. i ii r ln c . la 30 de minute de la aplicarea ortezei se observa sau nu zone de eritem pe tegument. 1.P|M . precum si actiunea muschilor aferen{i cc au inervatia intacta. este necesar ca in timpul utilizarii ortezei in cadrul programului de recuperare sa se urmareasca o serie de aspecte legate direct de acest act terapeutic..ill r ulKllc ld . orteza aleasa este cea mai indicata pentru bolnav. sr poi nesle dc la cxamcnul slalic al mfiinii urmarind daca exists posihililalca mcn|incrn |)o/i| ici func|ionalc in rcpaus. r ...

IIIMI hugfl Mipinl«|fl poithllA NNII em- . Tcrapia ocupationala in recuperarea hemiparezei spastice <lc etiologie vasculara cerebrala In cadrul programului complex de recuperare neuro-motorie. .. prin ortezarc sc castiga posibilitatea unei prehcnsiuni globalc sau a unnr prnsc dc fincfc. in functic dc capacitatea functionala restanta). tratarea disfunctiilor senzitivo-motorii si selectionarea activitajilor utile in scop (crapeutic si recuperator. rc/istcnta §i elasticitate particular^. alcatuirea programului de terapie ocupationala trebuie sa raspunda urmatoarclor deziderate: a) restabilirea functiei neuro-motorii in raport cu necesitatile autoscrvirii si a exersarii meseriei (aceeasi ca inaintea imbolnavirii sau alta. . Complcxitatea problemelor ce stau in fata ortezarii corecte a mainii rc/. 249 . '/ prin ortczarc so objiiic sau nu rclaxarca mainii in po/i{ic fiinc{ionalft. for|« dc lr«c|iune n» dlilrlhuie pr > i-n liniilnlA pc o /onfl rcstiAnsA.S' modilicaicapniodurtn f'orjci dcliai'tiimc are sail ilium. a) abordarea terapeutica a disfunctiilor senzitivo-motorii. ci mai ales din alcgcrca inatcrialclor ce se folosesc pentru confectionarea ortezei.stabilirea programului de activitate zilnica la domiciliul bolnavului. urmarind in special stadiul functional al bolnavului). a) antrenamentul utilizarii ortezelor in activitatea gestuala zilnica. 10. Datorita marii variabilitati a deficitului motor ce apare la bolnavii care an supravietuit unui accident vascular cerebral. posibilitatea intretinerii din punct dc vcdcrc igicnic etc.explorarea prevocationala a bolnavului in raport cu deficitul motor rcstanl. terapiei ocupajionalc ii revine sarcina de a perfectiona coordonarea neuro-musculara. Aceste materialc trcbuic sfl intruneasca o serie de conditii: termomodelabilitate. Principiile fundamentale de aplicare a terapiei ocupationale se bazeazd pc tirmatoarele elemente practice: evaluarea deficitului neuro-motor (evaluare diferita de aceea cfectuatS dc kinetoterapeut.idu nn nnmai din aspectele medicale prezentate succint mai sus.7. toleranta cutanata pcrfcclA.nctc/i" miscarile voluntare redobandite prin kinetoterapie si de a ingloba in activita(i gcstuale utile autoservirii toate achizitiile motorii ale bolnavului. Terapia ocupationala urmareste trei mari obiective: restabilirea funcfici fi/icc. evaluarea corecta se va axa pc particularitatile fundamentale caracteristice afectarii neuronului motor central si va incerca sa stabileasca in ce masura deficitul motor se interfereaza cu funcfiilc dc integrare.inlliifn|A Invoiabilfl iisnpia crc$terii amplitiidinn nrticulurc. de a .

in liiii' |>i't lute iirinflloniclc pmicipii luiidain loiilr i . afectarea sensibilitatii si a senzorului. evitam de la bun inceput activitatile ce reclama forta de contractie musculara mare pentru a nu accentua dczordinea tonusului muscular. In leziunile sistemului nervos central ne aflam in fata unui deficit neuro-mo-lor complex care asociaza perturbari ale tonusului muscular. exista sau nu coordonare intre agonisti si antagonist!. Reinvatarea bolnavului sa perfectioneze unele activitati motorii elementare. 250 .ilff I an._.). . . miscarea se executa in amplitudine completa sau incompleta. Pe masura ce controlul motor si coordonarea activitatii musculare se imbunatateste. igiena personala sunt sarcinile terapiei ocupationale. * i ' l l H 1 plum. reciproc. nnlc ii.n MJMtcninliii iici vos. crcsterca dexteritatii in gestualitatea uzuala si in cea profesionala. musculatura interesata este capabila sa dc/volte o contractie izometrica (concentrica. sinergisti si neutralizatori. La acesti bolnavi. se realizeaza sau nu stabilitatea articulara in timpul efectuarii miscarii solicitate. 2. sub control vizual permanent. Pentru acesti bolnavi obiectivul major al terapiei ocupationale trebuie sa il constituie dezvoltarea maxima posibila a functiilor de integrare prin cresterea volumului de informatii senzitive si senzoriale.1. Aprecierea sistemului efector: mobilitate generala: unilateral._ _______. tulburarea coordonarii miscarii. Pentru a determina ponderea celor doua componente ale deficitului functional este utila aceasta schema simplificata care ilustreaza destul de bine starea sistemului efector si pe aceea a activitatii nervoase superioare. mobilizarea fotoliului rulant. excentrica). adaptare la schimbarea conditiilor de baza. imbracarea. monitorizate in asa maniera incat raspunsul motor sa fie cat mai adecvat. 2. in masina etc. cresterea rezistentei la efort. constituie obstacole serioase in desfasurarea activitatilor cotidiene. chiar a color mai simple. M ( il I . in fotoliu. . care este ponderea afectarii activitatii nervoase superioare in generarea deficitului functional. 2. '. Selectionarea activitatilor in cadrul programului de terapie ocupationala trebuie sa tina seama de urmatoarele doua aspecte: care este ponderea pe care o are afectarea sistemului efector (musculo-articular) in generarea deficitului functional.! . / iiiil>iiiiafa|nra loi|ci dc cunliacjic musculard si 2. bilateral. _ . analiza miscarii la nivelul articulatiilor interesate. Tulburarile senzoriale ce se intalnesc frecvent in leziunile sistemului nervos central... Imbunatatirea miscarilor manuale de finete.'iilni a ( am indcnivnsal valiilulo fn Hilioliilin voluiilar al crestcrca mobilit3(ii articularc si menjinerea suplc(ei articulajiilor segincntclor afcclatc. izometrica.. se trece progresiv la dezvoltarea fortei si a rezistentei musculare. cum sunt: activitatea de transfer (in pat.

adaplarca la ncvoile psihuluyu c >i la deliciliil dc pcrcep|ic cxi. In fapt. nu poate fi continual pe toata durata bolii in mediul spitalicesc. de multe ori. iintomobil adaptat etc. Terapiei ocupationale ii revine sarcina de a aprccia (tidicios capacitatea motorie restanta si in functie de aceasta sa reoricnte/o piolcsional bolnavul spre activitati accesibile lui. cat mai ales pentru specialistul in terapie ocupationala. Programul de recuperare neuro-motorie amorsat in spital va trebui continual la (lomiciliulbolnavului. Jn rccupcrarea sechelelor accidentului vascular cerebral deficitul functional dc gravitate variabila ramane. Membrilor de familie le revine sarcina de a continua asistarca miscarilor deficitare. Desi nu face parte integranta din tcrapia ocupationala.orial in initierea activitatii motorii elementare si performarea consecutiva a miscSriloi complexe.slcntc. asigurarea conditiilor optime de comunicare cu cei din jur. fotoliu rulant. capacilalca dc t i n unit1 'f\ dr inva|arc. alegerea celor mai eficiente mijloace ajutatoare (orteze. In acesl scop instruirca adccvata a membrilor de familie esle o sarcina obligalorie alal pentru kinetolenipcut. oricat de bine ar fi organizat in spital. inicnlarcu tcmporo-spa|ialA.1 unla mcnlalA In mport in virMu . comportamentul motor este idcnl ic cu eel din cazul unui membru complet paralizat. . Etapele pe care trebuic s3 Ic parcurga bolnavul in vederea reprofesionalizarii pot fi rezumate astfel: cvaluarea completa a activitatii neuro-motorii in corelatie cu solicitarilc iinpuse de noua profesiune.comunicn" cu tcrapeutul sau cu al{.I naiiprn nclivllA|n unre nivdiil coelicienhiliii m . terapia de recuperare neuro-motorie folosind feed-back-ul electromiografic si-a gasit loc in arsenalul terapeutic si faciliteaza mult recupcrarea ncstualitatii functionale a bolnavilor hemiparetici spastici.i boluavi sau sc i/olca/.) si antrenarea functionala in conditiile artificiale create. Atat cercetarile neurofiziologice cat si cercetarile moderne comportamcntalc si-au concentrat atentia asupra posibilitatilor de utilizare a feed-back-ului sen/. Acesta va stabili programul dc activitate zilnica a bolnavului si va aduce modificarile care se impun odat. Un alt aspect important al terapiei ocupationale il constituie evaluarca prcvoui|ionala. inlrelinerea casligurilor funclionale elc. Experientele clasice de denervare a unui membru aduc dovezi de nccontestal in ccca cc priveste faptul ca stimulii motorii depind de afercntatia scn/itivosenzoriala. rcla(ii intcrpersonalc.a si cstc refractar la orice colaborare. coordonate. recimoaslciea sclicmci corporealc.. lulburarilc funcponalc 251 .l cu progresele pe care le realizeaza bolnavul. Este evident ca programul de recuperare al bolnavilor care au suferit un accident vascular cerebral si prezinta un sindrom hemiplegic. neinfluentat de eforturile recupcratorilot $i de cele mai multe ori bolnavii nu isi mai pot exercita profesiunile pe care le-au practical inainte de imbolnavire. este o problema cu serioasc iniplicatii sociale ce implica o mare responsabilitate. La maimutele la care s-au sectional radacinile postcrioarc IntrcrupAn-dusc afcrentatia provenita din membrul superior.

In acest context.dislacilitare" masiviJ. in parte. Kinetoterapia pasiva poate contribui la mentinerea sensibilitatii normale a receptorilor pentru mtindere musculara (prin prczervarea elasticitatii normale a fibrelor intrafuzale) si/sau ajuta bolnavul sa stabileasca noi modalitati de corelare mtre tipurile de sensibilitate tactila (rezultata din stimularile mecanice si termice) si diferitele pozitii ale membrului. Suplimentul de stimuli proveniti de la piele. muschi si alti receptori kinestezici poate mari probabilitatea ca membrul respectiv sa fie mai bine utilizat printr-o constientizare mai buna a pozitiei sale in spatiu precum si a activitatii sale.iK * i ilouAfxplini|n posibilcpcntru lupin!clfnciuda unui > niiliol icnlnil iiiilc-inn. Adici. iiirinlinil este total nef unc(ionul: /. Nu se poate stabili cu certitudine daca una sau alta dintre explicatii este cea valabila. acesta nu are fundamental necesar pentru a genera salva de impulsuri descendente potrivite. Datorita faptului ca animalul este privat de aprecierea kinestezica exacts asupra pozitiei membrului afectat. este mdreptatita parerea conform careia o parte din simptome sunt rezultatul feedback-ului distorsionat. scc|iiimM radiiciniloi |)os(crioarc provoaca o . indemanare. Pentru maximalizarea acestui efect. Datorita asemanarii dintre aceste conditii si simptomele din anumite boli ncurologice cu interesarea activitatii neuro-musculare. Aceste distorsiuni pot rezulta din leziuni ale sistemului nervos central care intereseaza fie ariile receptoare. fie mecanismele ce controleaza sensibilitatea rcceptorilor kinestezici. 2. N i lr|> < ty c * c c u m u li iiilh iiiA iilc in o io ri! in d u N c d e lo /iu n c a . In mod obisnuit. stangacie) ca fiind oboseala musculara.. evocand situatii in care a fortat foarte mult performantele motorii sau a fost supus unor eforturi fizice ce au dus la oboseala musculara excesiva. este posibil ca efectele favorabile ale stimularii periferice sa fie. Se pare ca participa ambele. pentru a stabiliza membrul in atitudini fixe necesare declansarii miscarii voluntare. in lipsa in/liixulin provcnit din rcccptorii pentru intindere din muschii mcmbrului afectat. interpretam anumite senzatii ce provin din extremitati (parestezii. tremurarurile fac imposibila mentinerea unei pozitii fixe sau efectuarea unei miscari line mtre doua amplitudini extreme). Aceste senzatii distorsionate pot fi responsabile pentru lipsa de coordonare (de ex. Chiar un individ normal din punct de vedere neurologic poate prezenta fenomene de miscari patologice prin introspectie. Reeducarea ncuromotorie poate fi realizata ajutand bolnavul sa stabileasca o noua relatie intrc 252 .. Masajul si manipularile articulare pasive pot fi eficiente prin crcsterea informatiilor senzitive de la membrul afectat. motoncuronii ce inerveaza acesti muschi devin asa de deprimati meat sun! incapabili sa reactioneze la salvele de impulsuri ce sosesc pe caile motorii ccntrale. Sc poate conchide deci ca stabilitatea posturala ca si miscarile voluntare normale dcpind de acuratetea feedback-ului senzitiv. rezultatul facilitarii senzoriale si al activitatii motorii propriu-zise. Concluzia indiscutabila este ca stimulul motor tonic postural si eel fazic sunt defectivi in lipsa aferentelor senzitivo-senzoriale. kinetoterapeutul trebuie sa mvete bolnavul ca In timpul cxccutici miscarii sa urmareasca vizual performanta motorie realizata.

n al activitatii motorii. a senzatiilor suplimentare oferite de terapeut. in California. I'rin concentrarea vointei subiectului asupra activitatii fiziologice urmaritc. pot fi modificalc voluntar fie in sensul cresterii. i . Ei au observat ca bolnavii cu diferite afccpiini ncuro-motorii care au fost supusi in repetate randuri la explorari electromiogralice. de la obezitatc. chiar la nivelul ultrafm de imitate motorie. fie in sensul descresterii lor.. pan3 la tulburarile ritmului cardiac. Desi implicatiilc practice sunt limitate pentru EEG si EKG. electromiografia si-a castigat un loc de Irunte in recuperarea neuro-motorie. n i i l c 91 kiiH-slc/icc. Conceptele fundamentale ale acestei mclodc laloneaza trecerea la un nou tip de medicina . Kceducarea comportamentala pune accentul pe utilizarea unor tehnici prin care sc poate influenta favorabil orice modificare comportamentala.Biofeedback Research Society". an rccuperat mai rapid forta de contractie musculara deficitara dccat bolnavii la care aceasta cxplorare s-a efectuat o singura data. De fapt. Marinacci si Horande au facut scurte mentiuni despre posibilitatca folosirn inlbrmatiei sonore. Rczultatul reeducarii motorii depinde in mare masura dc posibililatca bolnavului dc a sc concentra asupra senzatiilor oferite de pozifia si de miscaiea scgmcntului afectat. ce reflecta fidel activitatea neuro-musculara.iir h sincl inonilori/ata in Icnncnii controlului (aclil si a senzajiilortermicccaic vin din ainlc nitanatc ce acopcra porjiunea distala a bicepsului $i partea proximala a flexonlor . pr <le o pnrle yi scn/a|iilc re/nlu. somnalele electronice care indica nivelul respectivei activitati.i au conccput o scrie dc aparatc cc pcrinil prc/cnlaroa porlorman^clor motorii proprii intr-o manicrS perfect accesibill in|clegerii bolnavului. Biofeed-back-ul ca tehnica terapeutica a aparut in 1969 cand la Santa Monica. Basmajian si colaboratorii sai au dezvoltat mult cercctarca mccanismcloi do ac(iunc a fcod-back-ului electromiografic s.fl $i ini^carca scgnicnlara. bio feed-back-ul este considerat astazi ca o tehnica stiintifica utili/atfi in recuperarea multifunctionala. cu ionditia ca acestea sa fie monitorizate prin dispozitive electronice de diagnostic. a fost utili/ai.ii. Basmajian a intiodi i lohnica de automonitorizare utilizand feed-back-ul reprezentat de activitatea motoriiproprie a bolnavului. 253 . Feed-back-M\ electromiografic al semnalelor electrice ce traduc activitalra musculara.medicina comportamcntalfi. permite invatarea controlului voliuii. in recuperarea difcritclor deficite neuro-motorii. urmarirea de catrc bolnav a /gomotului general de potentialele de unitate motorie dezvoltate activ. Inca de la inceputurile electromiografiei. pc do altfl partc. DC cxoinplii. monitorizate vizual §i/sau auditiv.uitcbra|ului. Tema comuna de ocrcetare in acest domeniu deriva din demonstratiile facute in jurul anilor '60 asupra capacitatii umane de a modifica voluntar activitati fiziologice incon§ticntc. po/i(ia articula(ici colnliu po. a luat fiinta . in compensate pentru scnzajiile normale pierdute prin boala.i dc cxplorationisti pentru gradarea fortei de contractie a muschiului explorat.

Ideea pe care trebuie sa se cladeasca orice program de recuperare neuro-motorie poate fi comprimata m urmatoarea fraza: . tulburarile de orientare spafiald ridicd probleme deosebite. deficiente vizuale. recuperarea fiind adeseori insuficienta in ciuda faptului cdfuncfiapur motorie este relativ bund. Manifestarile periferice ce trebuie umarite in mod obligatoriu sunt: functia motorie voluntara. Aceleasi limitari ale eficientei recuperatorii le intalnim si la bolnavii cu leziuni :crcbrale severe care au tulburari de memorie si nu pot coopera la programul 254 . spasticitatea. incontinenta sfincteriana vezicala si/sau anala.angrenarea bolnavului mtr-un program bine stabilit care sa-i permita redobandirea si reinvatarea performantelor motorii picrdute precum si un nivel functional $i intelectual corespunzator gradului de disfunctie cerebrala prezenta".M< lii'inA (MlcnlMllvA ilr rer ii peril re iiruro-moforle N iM V l llllH llo l). rigiditatea. durere talamica. contracturile si retractile musculo-tendinoase.ilonl.. ataxia. Toate aceste date culese de recuperator trebuie adunate Tntr-o ordine accesibila fntclegerii rapide a modificarilor constante. Cele mai importante manifestari centrale sunt: tulburari psihice de la instabilitatea emotionala pana la cele mai grave manifestari. mobilitatea articulara. Dcsi indi vidualizarea tratamentului este conditia esentiala a reusitei recuperarii. alte tulburari de sensibilitate. clonusul piciorului si al mainii. scriere). In leziunile de emisfer drept. Pentru aceasta s-au imaginat nenumarate fise de evaluare. astereognozia. tulburari de comunicare (vorbire. o seric de principii generale trebuie cunoscute si respectate pe toata durata programului de recuperare neuro-motorie. de la cele mai simple la cele mai sofisticate. afectarea auzului.l iK-nmiifuatdor aspcctc particularc fiecarui bolnav hemiplcgic nu sc poatc vorbi do un program standard de recuperare. Mijloacele terapeuticc folosite in sccvcnfialitatca optima trebuie stabilite pentru fiecare bolnav in parte. Pentru recunoa§terea substrarului deficirului neuromotor este obligatorie cvaluarea atenta a manifestarilor centrale si periferice induse deleziune.

bolnav cu deficit dc forja in membrul inferior poate sa mearga atelat daca are coordonarea buna). Recunoasterea lor este obligatorie pentru a invata bolnavul Incil ilc la inceput sa-si suplineasca voluntar deficitul vizual prin miscari compensatorii ale capului si privirea obiectului cu ochiul sanatos. Afazia. O proteza auditiva va determina schimbari spectaculoase in comportamcntul bolnavului. desi ridica probleme serioase de comunicare Tntre bolnav si recuperator. Caracteristica durerii talamice este scnzatia atroce de arsura perceputa in jumatatea corpului §i ineficienta totals a analgezicelor. Astcrogno/. nn constituie clement major de prognostic functional rezervat.dilu/c. ci imposibilitaji de comunicare. Sindromul talamic al hemiplegicului se asociaza cu tulburari emotionale si de personalitate. aceasta se datoreste leziunilor prcexistente ale ganglionilor bazali sau este vorba de extensia infarctului cerebral sau a hemoragiei cerebrale. Oricum. Surditatea constituie un handicap sever pentru recuperarea neuro-motoric si trcbuie cautata cu atentie deoarece adeseori lipsa de cooperare a bolnavului sc datoreaza tocmai acestui fapt. Spasticitatea membrului superior constituie un element negativ pentru recuperarea functionala. Persistenta tulburarilor sfmcteriene este un element major de prognostic functional nefavorabil. ridica obstacnlc in recuperarea mi$cAriloi dc iinc(c ale mainii. Agitatia afazicului nu este datoratfl laptului ca ar avea tulburari psihice. sa poata rcali/a pcrformante functionale bune in pozitia ortostatica si. In cazurile in care Tntalnim rigiditate musculara. ntcrosclcrnticc. Rolul determinant il an laniilia $i cei din anturajul apropiat al bolnavului. scriere etc. en rniuli|ia liv/irii intcrcsului bolnavului pcntru accst gen dc tratament.).Ic-riipeiilic (Vic niai grave le/iuni snnl crle tie lnl> parietal IV dr nlla |uiu\ Hindiuimil deprcsiv si lcn(liii|ii la abandon inlaliiilc In unn Imlnavi en Ic/iiini a-u-hiult. dar limitativ pcnlru dcsfasurarea normala a pasului de partea membrului afectat. Diagnosticul durerii talamice (centrale) se va face prin eliminarca posibilitatilor periferice de generate a durerii. Hemianopsia sau cecitatea monoculara sunt manifestari secundare trombo/ci arterei retiniene. greu de rccunoscut la bolnavul afa/. Ataxia reprezinta eel mai sever deficit periferic §i compromitc recupetaica motoric chiar si la bolnavii care au conservat o forta de contrac^c rnusculain voluntara cficienta.ic. Se pot gasi mijloace dc suplecre a vorbirii (imitatie. nn constituic u picdicfl dc nctrccut in calca rccupcrarn. rigiditatea membrelor influenjeaza negativ prognosticul functional prin limitarea miscarilor voluntare pe care o induce. nu este obligatoriu ca un bolnav care arc o for|a de contractie voluntara buna din pozitia de decubit dorsal. sau cand cstc bilateral!. I 235 . In membrul inferior.ia. Spasticitatea trebuie interpretata ca un element de prognostic favorabil pentru ortostatism si mers. Forta de contractie musculara voluntara a segmentelor afectate nu are o valoare prognostic^ functionala certa (de exemplu. invers.

modificari severe ce imobilizeaza bolnavul in fotoliu rulant sau la pat.i-\ i i.modificari minore ce afecteaza foarte putin forta contractiei musculare si amplitudinile articulare. dar este suficienta asistenta ambulatorie. / . Starea fizica generala si inventarierea afectiunilor asociate (cardio-vasculare. auz. 256 . pulmonare. / .afectiunile coexistente sunt minore si nu necesita decat arareori supraveghere medicala.l|n imisuilau. .nicturie sau incontinenta ocazionata de stres psiho-emotional.modificari minore ce nu indue tulburari functionale notabile. 2 . inlll(ra(ic sail dmurgical.nu sunt modificari fata de conditiile normale varstei bolnavului. Una din aceste scheme dc unnarire (relativ simpla si usor de utilizat) este urmatoarea: A. fise de urmarire care sa-si cuantificc inlr-un fcl capacitatea neuro-psiho-motorie a bolnavului si sa permita o oarecarc obicctivizare a rezultatelor terapeutice si recuperatorii.modificari destul de severe care permit totusi mersul pe distante limitate. Evaluarea tulburarilor de comunicare: vorbire. C. > E. 2 . 2 .control sfincterian normal. Membrul inferior. 2 . 2 .i me acecofi vnloare l>ingnn. scale. 2 . I'cntru ob}inerca unci imagini cat mai reale asupra profilului fizic si psihic al bolnuvului s-au imaginat o serie de teste. vaz.afectiunile asociate necesita supraveghere medicala. B.. 2 . trcbuic climmal pi in uric/are.la iiK-inhicIc supcrioarc.modificari minore cu functiile musculara si articulara usor reduse.modificari severe ce indue pierderea auzului. 2 .CloiiiiNiil picluriilui si1 tiNociu/rt cu Npnsliciliii. 2 . / . 2 .modificari destul de severe care permit totusi efectuarea activitatilor zilnice cu oarecare limite. / . vazului sau vorbirii. 2 .).nu sunt modificari fata de conditiile normale particulare varstei bolnavului. alternand cu fenomene dc rctentie. digestive etc.modificari severe care nu permit activitatea gestuala si necesita asistenta. Membrul superior incluzand si coloana vertebrala cervicala si dorsala superioara. incluzand bazinul si coloana vertebrala lombo-sacrata.nu sunt abateri mari de la conditia fizica normala corespunzatoare varstei.incontinenta sfincteriana vezicala si anala periodica.afectiuni severe ce necesita supraveghere medicala permanenta si spitalizare. Evaluarea functiilor sfincteriene. 2 .*lK-A luiH|lonalrt i ii aavii «spaslial. 2 . I Vnlrii a mi sliiii|cni nrtosladsiiuil si mcrsul.1 -. precum si a dezordinelor neurologice ce nu apar la punctele de mai jos: / .incontinenta totala.modificari moderate ce indue deficit functional. .i . D. 2 .nu sunt modificari mari fata de conditiile normale varstei bolnavului: 2 .

nu este mai putin adevarat ca. iar 24 nu sunt convinsi $i nu folosesc tehnicile de facilitare neuro-musculara. medicina fi/.c/. Held. atribuind revenirea funcfionala a bolnavului regresiunii focarului Ic/. Asupra modului in care trebuie sa gandim asupra diferitelor mctodu de kinetoterapie moderna. acestea sunt discutabile si pe parcurs vom incerca sa abordam unele aspectc in dnrinta de a clarifica pe cat posibil justetea utilizarii lor. hemiplcgicul cstc adcscori total paralizat si chiar daca parali/ia cstc l>ar|iala. Daca rezervele privind recuperarea neuro-motorie vin din partea neurologilor in special. Fara a exagera rolul tratamentului fizical-kinetic la acesti bolnavi. masajul.stci boliiavulin.ica este capabila sa le previna sau sa le trateze in cazurile in care au fost ignoratc. / mi sunt abaleii dc la nornialul cnrcupunz&tor vur. imposibilitatea standardizarii programelor de recupcnirc I'unctionala a hemiplegicilor.ional si recuperarii spontane. Practic. trebuie sfl iccunoastem ca eel putin in ceea ce priveste instalarea complicatiilor ortopcdice articulare a contracturilor musculare.< modificari rclativ severe ce nu rcclama" supraveghcre pcriodica. in toata cnmplcxitatea sa. adreseaza unui numar de 50 de recuperatori un chestionar privind modul in care folosesc tehnicile de facilitare neuro-musculara. recuperatorul are posibilitatea dc alegcre a mijloacelor terapeutice cele mai adecvate. Numai dupa ce a descifrat mecanismele fiziopatologice ale dificitului functional $i Ic-a trecut prin filtrul gandirii sale.' devia(ii ininorc ale coinportumcnlului cc nu ncccsitA asistcn(fl. Asa cum am mai amintit. 257 . el cstc incapabil sa utili/. sistematizeaza foarte corect datelc problemci. neurolog cu preocupari serioase in recuperarea ncuioniotorie a hemiplegicilor. balncotcrapia dc. Nela Kirkpatrick (SUA). exista inca numerosi adversari ai recuperarii care nu-i confera nici o importanta. sa fixeze obiectivele de etapa precum si lunitcle previzibile ale posibilitatilor recuperarii. dorind sa stabileasca care dm metodele de facilitare neuro-musculara sunt folosite mai mult de recuperatorii americani. de kinetoterapie adecvata.nca mcnliilA si cnio|u)nulA. degradarea fizica si intelectuala. 4 modificari severe ce reclama supraveghere permanenta. La debut. Raspunsunle primite sc pot grupa astfel: 3 folosesc exclusiv tehnicile de facilitare si se declara entuziasmaji. . cstc vorba de modul in care sunt privite tehnicile moderne de kinetoterapie ce folosesc lacilitarea neuro-musculara./ M. Chiar daca rezultatele nu sunt spectaculoase (desi de multe ori se realizca/J pcrformante incredibile) nimeni nu are dreptul sa nu acorde bolnavului sansa dc u lieneficia de un tratament postural corect.c cficicnt miscarilc pc care le arc. 23 folosesc tehnici de facilitare in combinatie cu alte metode. Asupra eficientei programului de recuperare neuro-motorie nu trebuie sa uitflm ca desi s-au adus dovezi incontestabile in favoarea aplicarii unui program precoce si sustinut. exista si in prezent discordanta chiar intre recuperatori. Ca exista rezerve in ceea ce priveste electroterapia. trebuie sa atraga atentia recuperatorului asupra importantci deosebite pe care o are evaluarea corecta a deficitului motor. in ceea ce priveste metodologia dc tratament. .

luarii la cunostinta" despre partea afectata. am inglobat si facilitarea centrala fara de care bolnavul nu poate aspira la invatarca motorie. Pentru a creste si mai mult forta de contractie vom lucra muschiul contra rezistentei pe una din diago'nalele Kabat. pentru a preveni spasticitatea extensorilor. In stadiul flasc. dar nu trebuie sa ignoram vechea atela dc cxtensie care are rolul de a impiedica caderea membrului inferior in rotatie cxterna si instalarea piciorului equin sau flexum-ul genunchiului (fara nici un rise in ceea ce priveste evolutia neuro-motorie a bolnavului). este momentul in care se va incepe exersarea . acesta nedevenind nici mai spastic. Membrul superior va fi si el pozitionat corect. Pentru ca facilitarea sa fie eficienta. trunchiului si abdomenului (in special muschii oblici). In teorie. In ceea ce priveste redesteptarea activitatii musculare voluntare. Nu voin I3sa niciodata bolnavul in aceeasi pozitie mtorcandu-1 periodic din dccubit dorsal in dccubit lateral si pe partea sanatoasa. 258 . de ceea ce este capabil sa realizeze printr-un efort de vointa. pentru a invata bolnavul sa declanseze miscarea de rotatie in pat si de a incerca sa stea in pozitie asezat. Mobilizarea articulara pasiva ramane un mijloc de baza in conservarea supletei articulare.iilcfi prcvnii sincine/iilc $i seliemdr aiioritialc do inquire). Toate aceste facilitari nu prezinta nici un avantaj functional daca se obtine numai o contractie musculara reflexa. tonusul extensorilor este crescut in decubit dorsal. nici mai putin spastic. adica sa asocieze o participare voluntara care sa permita mentinerea contractiei chiar si numai o fractiune de secunda.in ii' i Minim |iitp|i|ciiin principnlA cslc In priiiiul rAnd nrtnpedlcl. Vom intari informatia periferica cu stimuli cutanati (metoda Rood) care sa faciliteze activitatea fusurilor neuro-musculare.i|» nlii'c'iin iirlxiifNfl nc fncfl sfi nilrtm(ii) cloim|. Metodele kihcloici . tehnicile de facilitare neuro-musculara prezinta un interes deosebit. este esential sa se solicite contractia activa a muscularurii cefei. in primul rand pozitia generala a corpului in care contractia se dezvolta eel mai usor (Bobath). cfi escnjial pcntru holnav cslc. In acest fel de intelegere a kinetoterapiei. Acolo unde este posibil. Este adevarat ca putcm plasa mcmbrul inferior plegic in pozitie de flexie lejera (asa cum recomanda Bobath). Pentru a trezi contractia intr-un muschi va trebui sa gasim. dar nu se poate absolutiza valoarea uneia sau alteia din tehnicile descrise mai inainte. Cautam miscarileisinergice in care muschiul dezvolta cea mai mare forta de contractie (metoda Briinstromm). prin stimulari cutanate repetate in mai multe sedinte zilnice.. bolnavul trebuie sa ia cunostinta de contractia muschiului. De exemplu: pentru intarirea gambierului anterior exersam dorsiflexia plantara in sinergie de flexie a genunchiului si soldului. Kinetoterapia activa trebuie inceputa din momentul in care starea generala si capacitatea de cooperare a bolnavului o permit.incnlincrcn pe cAl posibil a iinci buiiAsliui fiiMC|ionalc articularc. se solicita si contractii musculare voluntare in grupele musculare proximale. iar eel al flexorilor in decubit ventral. De asemenea.

prcvine in mare masura limitarea mobilitatii umarului pentru miscarile de abductie Ifi rotatie externa care sunt cele mai periclitate. Blocajul novocainic al nervului pcrifcric pcrmitc clucidarca in tonic I'iminle. Inva^aret bolnavului sa tina mana bolnava sub cap.ii. unei mobilizari brutale ce declanseaza stimuli nociceptivi si aparare musculara reflexji! Pentru membrul superior. La membrul inferior. Miscarile pasive se I'lectueaza in amplitudine completa. kinetoterapia pasiva va contracara tendinta la rotate extern. pentru a prcvcni cvenlualele compresiuni sau leziuni tegumentare. (|(.Imnlfl. flexia genunchiului si flexia plantara a piciorului.! dc activitatea muscular. Aceasta metoda are doua avantaje certe: nu se dcpasefte mciodata pragul durerii si poate fi repetata de mai multe ori in cursul zilei. I'xlcnsia genunchiului (chiar daca accentueaza spasticitatea cvadriccpsului. bine capitonata. in lipsa ei. I )cci. piiniiil gcst obligatoriu il constituie posturarea corecta in pozitie func^ionalS a membrelor. iar pieiorul in unghi drept pe gamba. flexie si adductie a soldului. Genunchiul va fi mentinut in extensie. Uneori aparitia durerii la mobilizarea (in spc-i lal la nivelul umarului) limiteaza cursa miscarii. degetele in semiflexie si policele in abductie. in timpul repausului in decubit dorsal. semipronatie. Membrul inferior va fi mentinut in extensie nepermitand nici un grad dc flexie |i/sau rotatie a soldului. 25') .. 1'entru prevcnirca instalarii redorilor articulare si contracturii musculare. pnrnll/i • ini. prcvine instalarea rctractici ischio-gambierilor) si dorsiflexia piciorului pentru a preveni ii'lractia tendonului lui Ahile.isr Ohicclivul Kvnpenliii il lepnvnit. Daca nivelul functional permite bolnavului sa stea asezat in fotoliu. se va insista pe miscari pasive de abductie. Cel mai corect mijloc practic de realizarc a Bccstci posturi o reprezinta atela posterioara. folosim o plan§eti plasata la marginea patului pe care se aplica ferm pieiorul cu toata planta. DC multe ori esic tli'sinl de greu sfl difcrcn)iem contracting muscular. extensie si rotatie interna a soldului. pumnul in usoarfi extensie. 'lot in stadiul flasc sc executa miscari active de partca sanatoasfi penlni a irtliicc la maxim cfcctelc imobili?:3rii prchmgitc. Mcmbrul superior va fi mentinut cu umarul in abductie (o perna in axila). kinetoterapia pasiva joaca rolul principal in lonservarea supletei articulare si elasticitatii musculare.fn slmJiile preou . o metoda buna de intretinere articulara o constituie mobilizarea autopasiva.i . Pe langa tratamentul postural. Niilcbrutul in flexie lejera pe brat sau in extensie. trebuie s8 veghcm la alternarea pozi^iei asezat cu cea de decubit pentru a preveni instalarea llexum-ului soldului si genunchiului ce se pot instala in cazul mentinerii indelungate it pozitiei asezat in fotoliu.m pnr|iulfl • mcnilm lur esu >lc lip ll. 1! pnsisfenta. In acest scop vom cala membrul inferior pe fata sa externS cu saculcti de nisip sau patura facuta sul. Se va respecta intotdeuna pragul ilurcrii preferand o mobilizare articulara mai limitata dar totusi eficienta.i incn|incieii inobilitAjii niliculniv in iimplmulini complete $i prevcnirca coiiliiii-liiiilor musculurc.

vom trece foarte repedc la exersarea activitalilot dc transfer. va initia contractii musculare in membrul superior (din Bobth). incercand sa-§i pastrezc echilibrul. Trecerea din decubit lateral in pozitie asezat se poate efectua pornind fie din decubit lateral de partea afectata. Din pozitie a§ezat. ezat. Se mobilizeaza separat fiecare articulatie.i policele in abductie. Mobilizarea pasiva a tuturor articulatiilor membrului afectat se face cu blandete. A. degetele II-V in us. fie din decubit lateral de partea sanatoasa. compresiuni u§oare ale articulatiilor.chilor. in primele 2-3 zile de la debutul deficitului neuro-muscular. dar cu insistenta pentru a desfas. Este perioada de flacciditate in care procedam in primul rand la postura corecta a intregului membru superior: bratul in abducjic la 45 de grade. apoi unilaterale alterne §i in final activitati reciproce. Concomitent cu mobilizarea pasiva se fac §i stimularile tactile §i proprioceptive gradate. apoi in decubit ventral si mai departc in decubit lateral pe partea bolnava. tapotament asociat cu presiuni u§oare. Daca starea generala permite. Etapele verticalizarii din pozijia de decubit dorsal pana la ortostatism se parcurg astfel: din decubit dorsal cu genunchii semiflectati s. din pozi^iile de facilitare.oara flexie s. trecand prin pozitia de cvadrupedic se ajunge la ortostatism.Daca starea generala permite. din pat in fotoliu. in pat (schimbarea pozitiei din decubit dorsal in lateral §i ventral).i plantele lipite de planul patului. sc trece in decubit lateral pe partea sanatoasa. Odata cu instalarea spasticitatii. cotul in usoara flexie sau extensie. pumnul in extensie. Se practica tapotamentul mus. Stimularea senzoriala este folosita in sensul cresterii raspunsurilor dorite §i al inhibarii acelora nedorite. ura amplitudinea completa a mis. . diagonalele pentru mcmbrul superior. priza fund facuta la extremitatile segmentelor de mobilizat (nu se mobilizeaza pasiv o articulatie prin intermediul alteia). Tracjiunca exercitata de fasciculele superioare ale trapezului si sterno-clcidomastoidianului flccteaza capul pe partea afectata si-1 roteaza de partea sanatoasS. Se practica antrenamentul simetriei corporate prin activitati bilaterale. cu ridicarca §i rctropulsia hu/inului !ji coborarca §i rctropulsia ccnturii scapulo-humcralc datoritS cxcrcitatc dc iiiaicle dorsal Toata partea hcmiplegica este rotatS sprc inapoi. in alternanta rapida. '1'niiichiul este in inflcxiune laterala de partea hcmiplegica. din fotoliu in ortostatism. folosim reac^iile normale de redresare si echilibru pe care le provocam prin impingeri u§oare ale trunchiului cu scopul dezechilibrului bolnavului. Acesta. se aplica tehnica Kabat. Recuperarea funcfionala a membrului superior hemiplegic Recuperarea membrului superior debuteaza precoce. carii. noile conditii ale deficitului neuro-muscular obliga la ajustarea tacticii terapeutice. In momentul in care bolnavul se poate ridica in pozitia as.

r . precum §i variantele la aceste diagonale. coloana vcrtcbrala. ci o tulburare complexa a comenzii voluntare ce asociaza deficitul motor predominent pe musculatura intrinseca a mainii si pe extensori.cnci. In momentul aparitiei spasticitatii. dcgctclc miiinilor si picioarclor. la nivclul cortcxului si al capsulci in i erne. In cazurile mai usoare (hemipareze). diagonalele pentru umar I s. in special. ar ti bine sa fie evitate. reduce spasticitatea in membrul superior. Se obtine in felul acesta extensia activa a membrului superior hemiplegic. In cazurile mai u§oare. Hemiplegia nu antreneaza un simplu deficit motor. combatem spasticitatea prin mijloace cunoscute §i facem apel la tehnicile speciale de kinetoterapie. capul rotat de partea leziunii).m I'cntni a inhiba sau a reduce spnsticitntrn jJ. Inlosim schimbaren po/i|ici punctclor chcic: gatul.i II. Pentru a contracara aceasta tendinta. cand este posibil. Infiltra^iile cu diferite anestezice §i antiinflamatorii in articulatia umarului. lenta a trunchiului in ambele sensuri. In cazurile cu spasticitate mare s. Exercitii active analitice din pozitia reflex-inhibitorie (mana la verticala.iin. Spasticitatea. plus deficitul motor. Este important de stiut ca la unii hemiplegici poate persista o neutilizare a mainii. numai dupa ce ne convingem ca aplica^ia locala de caldura nu accentueaza spasticitatea. • Accste pozi^ii reflex inhibitorii se cauta la fiecare bolnav si se corecteaza ori • cle catc ori este nevoie. rotirea ritmica. prccum si pcntru corcctarca rcflcxclor tonicc anonnalc. Recuperarea pumnului si mainii hemiplegice constituie cea mai grea problems ce sta in fata recuperatorului. cu spasticitate mai redusa §i deficit neuro-muscular nu 1'oarte mare (hemipareze) lucram pentru recuperarea umarului. Concomitent. folosim reflexul extensor cvadruped BRAIN asezand bolnavul in pozitia de anteflexie a trunchiului ca §i cand ar dori sa ia pozitia de cvadrupedie. i deficit sever al extensorilor.iK tie uccuHlfl Mitmline. cu toatc ca motricitatea este recuperata. tendinta naturala este de a fixa cotul in llcxie si pronatie. ajungandu-se la retractii musculare si tendinoase. Aceasta atitudine va antrena leziuni articulare care pot fi dureroase si agravca/. Centura scapulars $i pclvinft. Acest lucru se explica prin tulbura nlc de sensibilitatc profunda datorate interesarii cailor asccndcntc scn/itivc canMint foartc apropiate pe calea piramidala. flexia si adductia policelui. sincineziilor. in diagonalele I si II (Kabat). an ca rezultat un grav dezechilibru functional al mainii hemiplegice cu antrenarea llexiei pumnului si degetelor.n spasticitatea. Mobilizarea sub parafma a umarului. folosim tehnica Kabat. • In poztye a§ezat. tentam reducerea spasticitatii §i prin metodele descrise in partea i generala.

evolutia este variabila. Uneori degetele sunt flectatc incomplct. interesand in special regiunea cortexulin motor corespunzator membrului inferior. Cele mai grave din punctul de vedere functional si din pacate cele mai frecventc. recuperarea bun3 Hemiplegiile ce survin dupa un traumatism cranian. chiar daca au fost cu comfl prclungita. cand prognosticul functional este mediocru (ccl mai adesea) scopul esential este de a preveni sindromul umar-mana si invatarea folosirii mainii ca un sprijin grosier precum si prezervarea viitorului in caz ca va surveni recuperarea (dupa un an) ceea ce este posibil uneori. indifercnt care ar fi coiilracjia musculara comandata mainii. cu titlu de exemplu. Lcziunilc dc trunchi cerebral antreneaza in mod obisnuit o hemiplegie pur motone. Luam. Ulterior. 2. in primul caz. In caz contrar. colnl in 262 . spasticitatea este moderata.iiini <. poate flecta activ degetele. un deficit motor mic. sunt leziunile corticale sau capsulare secundare unei ischemii. adica: extensia totala a degetelor si a pumnului cu policele in abductie. In cazul eel mai putin favorabil cand mana nu are nici o miscare voluntara". Din aceasta cauza. B. dc obicei. fara tulburari de sensibilitate. . Faza initiala. in timpul mobilizarii active a extremitatii proximale. In cazurile eel mai frecvent intalnite unde recuperarea functionala incepeproximal si apoi distal. La inceput. dar AND Mini frccvcntc. mana nu are comanda voluntara sau se poate flecta numai ? ntr-o miscare stereotipa. in care ne ocupam de extremitatea proximala a mernbrului superior efectuand controlul voluntar al umarului si al cotului. pmnniil cslc in flexie mai mult sau mai putin marcata. trei cadre schcmatice: 7. se recomanda o accentuare a spasticitatii mainii la orice miscare a radacinii membrului superior. nu da de obicei un deficit series al mainii. Unii bolnavi nu au decat o miscare stereotipa. regreseaza bine. dupa doua luni el poate fi cunoscut in functie de: topografia leziunii. antebraful in supina(ic. arc deja o prehensiune formata. dar nu poate da drumul) care dispare dupa un timp.u Iryai ilr lonrtc niullc uspoclc dm care liirom uncle rcfcriri ruportatc la cfiologia si topo^ulia Ic/iunii. 2. daca este posibil. dar nu le poate extinde decal inlr-o anumita pozitie. Leziunile arterei cerebrale anterioare. lolosim miscarile sincinetice de flexie si extensie efectuate impotriva unei rczistcn(c iniiximale. recuperarea mainii este timpul esential al reeducarii hemiplegicului. Lc/iimilc hcinoragicc antrcncaza". terapia de recuperare se desfasoara in doua faze: A. Daca la debutul bolii prognosticul functional nu poate fi precizat.PrognoNltcul recupcr/lni func|i(>nalc a ni. In cazurile mai usoare. importanta regresiunii tulburarilor de sensibilitate si motricitate. in al doilea caz. toate miscarile efectuate indreptandu-se cat mai mult posibil dc schemele sincinetice. acesta constand practic din persistenta reflexului de apucare (prinde. mana va fi mentinuta in pozitie dc inhibitie. in diferite planuri.

a ncesti bolnavi. mu§chii umarului §i cotului sunt rccupcia|i. extensia degetelor si abductia usoarft a policelui. Lasareaobiectului este dificila datorita contracturii rellexc a llcxorilor ce persists si dupS terminarea contractiei voluntare. ridica intreg membrul superior pentru a pcnnite. Se insists pe recuperarca menibriilui interior. li explicSm ca i se cere precizie in miscare si nu fortS si viteza de execute. dar miscarile raman sincinetice si la mana se contracts voluntar numai flcxorii degetelor.vputiil inisi'arii en Ili-xia piiiuniilui. La prindere. In aceste cazuri. singurii care rSman slabi fiind muscliii inlrinseci. repausul mainii pe regiunea lombara (unlocking reflex descris de T. si aceasta contractie se epuizeazfl la capatul catorva miscari.. untebia|nl in pi<ina|ie. luptam cat mai precoce impotriva sincineziilor. extensia degetelor din indiferent ce pozitie a membrului superior. Fay). daca este posibil.redesteptarea" muschilor extensori. umdrul in ubduc(ic.. puinnul in exiunsic. grade flexiei pumnului. Cclc mai uzuale sunt urmatoarele: ridicarea la verticals sau la un anumit unghi a membrului superior. Spasticitatca este niodcrata. in decubit ventral. extensia degetelor se asocia/3 la iin. Prehensiunea in aceste cazuri nu poate fi decat grosiera. abductia pasiva fortata a policelui. La accsti bolnavi programul de recuperarc are ca obiectiv conservarca suple|ci membrului superior in vcderca unei eventuale recuperari tardive. Pe masura ce se inregistreaza progrese. Alteon dc)M i rl< Mini in llcxiu eomplcta cu policelc in pulmft. realizata prin pri/3 digito-palmara.facilitarea" la care bolnavii renunta eel mai greu. spasticitatii flexorilor si paraliziei intrinsecilor. In mod obisnuit. flexia pumnului. rctropulsic 91 ruta|ic inlcrnA. Aceste facilitari variaza de la bolnav la bolnav si se cauta sistematic. Se inter/ice orice miscare efectuata impotriva rezistentei maxime. In cazurile cele mai favorabile. Extensia simultana a degetelor si a pumnului ramane intotdeauna dificilfl datorita deficitului muschilor extensori. este foarte puUn probabil c& sc va rccupcra mana. umarul in abducjic si rota|ic intcrna si usoani ank'pnlsic I. si a folosirii mainii sanatoase in activitati din ce in ce mai complcxc. Aici intervine cu succes tehnica PFTS de care am amintit si pe care o dcscriem ulterior. Recuperatorul incearca . Recuperatorul cunla sA ie 263 . In cele mai bune cazuri. Se noteaza frecvent (in cazurile in care recuperarea apare) ca extensia debuteazi la un singur deget. in special de cele ce folosesc schimbarile de pozitie (Bobath). Se recupcrca/a flexorii si cxtcnsorii. ajutandu-se de tehnicile de facilitare. lara opozitie. Flexia pumnului este . Atragem atentia bolnavului asupra sincineziilor §i insistam ca acesta sa le elimine prin control voluntar al miscarii. la acesti bolnavi. colul in cxtcnsic. recuperarea membrului superior cstc destiil de rapidfl.llcxie. se reduce facilitarea pentru a objinc. in general al doilea sau al 5-lea. Lipsa de forta si de deschidere a mainii nu permite decat prinderea obiectclor cu volum mic si usoare.

si ergoterapeu^i. inchide pumnul. sc aseazS pumnul si degetele in extensie si bolnavul controlcaza" activ accasta pozitie. Tchnica . deschide si extinde policele si indexul. Efectele terapeutice.positional feedback stimulation training" (PFST) asociaza tehnica de lnvA|are a actului motor prin bio-feedback. Priza prin opozitie terminals ramane adeseori dificila datorita lipsei opozitiei policelui si lipsei sensibilitatii pulpei degetelor. Tchnica de lucru cea mai indicata este alternarea antagonistilor si stabilizarea ritmica.cf'cctuczc cxlcnsin simnltanfl a pumnului si a dcgctclor pcntru a realiza prchcnsiuncu corccta Pcntru accasta. rezultatele acestei terapii sunt conditionate de reintarirea pozitiva a rSspunsului corect si respectiv reintarirea negativa a raspunsului incorect precum si dc numarul de repetijii. cu stimularea electrica aplicata concomitcnt la bolnavul hemiparetic cu scopul recuperarii extensici pumnului si dcni-tclor. Utilizarea clinica a efectelor terapeutice ale stimularii electrice functionale (I'1. in special opozitia termino-terminala police-deget V. De exemplu: exercitii de cantat la pian. inclusiv cresterea fortei de contractie precum si cresterea sau imbunatatirea amplitudinii miscarii pasive au fost demonstrate prin stimulari ciclice de catre kineto. prin folosirea desfasurarii audio-vizuale propor|ionala cu pozitia ptiiniHilui. Pacientul primeste un feedback audio-vizual proportional cu activitatea musculara pe care o dezvolta. In general. intfirirea po/itiva a scopului atins. Exercitiile Kabat. exersarea diferitelor prize. deschide si extinde policele. Bio-feedback training este o tehnica de tratament ce opereaza prin metoda conditionarii. cu degetele relaxate.. Schimbam mereu articulatia care serveste ca pivot. mobilizeaza activ pumnul in flexie-extensie. Pupa" aceca.S) la nivelul extremitatii inferioare a muschilor paretici este bine cunoscuta. in ultimul timp sau imaginat si alte metode adresate in special recuperarii mainii cu deficit motor mai putin marcat. 264 . Pe langa acest tratament de recuperare numit Conventional". diagonalele pcntru mcmbrele superioare. Kxcrcijiile de inclinare cubitala a pumnului cu abductia degetului 5.. Dupa travaliul global al membrului superior cautam realizarea miscarilor analitice. Excrcitii de pi osupinajie a pumnului cu flexia si extensia cotului. cu rezistenta manuala foarte bine dozata pentru a cvita accentuarea spasticitatii. exercitii de coordonare care incearca sa refaca automatismul ce ramane dcscori perturbat chiar in cazurile bine recuperate. Accst gen de terapie ofera pacientului: -fcedhack scnzitiv si senzorial al pozitiei articulatiei: o mai buna comparare a pozitiei articularc in raport cu scopul miscarii. Ajutorul acordat de terapeut se reduce progrcsiv. deschide pumnul si extinde indcxul. Sc lac cxcrcijii de inclinare radiala a pumnului cu extensia si abduc^ia policelui.

Pentru recuperarea mainii hemiplegice s-a mai imaginat o metoda tcrapeuticft pe care o amintim dat fiind ca nu necesita instala^ii speciale si poate fi incercati oriunde. numar de repetitii 20-100.carea de extensie a pumnului. rezistenta opusa la extensia pumnului.. te pentru fiecare sedin^a un anumit unghi de miscare pe care bolnavul trebuie sa-1 realizeze.i ulnr. Tratamentul se face de doua ori pe zi. Concomitent cu extensia pumnului se realizeaza si extensia degetelor. timp in care pumnul revine la pozitia de start.200 msec. avem semnele slabe. Aceasta metoda se fondeaza pe rela^iile stranse ce leaga motricitatea mainii dc lirnbaj. unghiul ales pentru amplitudine la care se aprinde becul.r. timpul de stimulare 2-8 sec. Este vorba de metoda Salvini si Zilli care face apel la stimularea elaborarii menlale a miscarii. Un ciclu de extensie completa este reglabil de la 2-10 secunde sj este urmat de o pauza de 10-60 de secunde.I ste un .. §i cu frecventa de 35/sec.iccarc miscare reusita in nmpliinilinrn i>i l«m. limita de la care nu mai face exlensie activa si se aplica electrostimularca. dc lunica intcrioara psihica. O bara metacarpiana stabilizeaza mana. Zilli plcacfi dc 265 .. planilicnt pana in cole mai mici dctalii dc creicr.pecl rnutplrmcntar de antrenarc a voin^ei bolnavului. Fiecare mis. 35/sec.i <U* i« i ipriil «c In tegistrea/apc un contor pc care bolnavul il urmnlcsk. cand se initiaza miscarea de extensie. Aparatul pozitional feedback (PF) realizeaza desfasurarea audio-vizuala in functie de pozitia pumnului. durata si frecventa stimulului . inatyimea mesei de suport a bratului. Se stabiles.care ce atinge aceasta performanta este semnalizatS prin aprinderea unui bee si se inregistreaza pe contor. intensitatea stimulului se alege in asa fel incat sa obtinem amplitudinca maxima (30—45 mA). Echipamcntul neccsar realizarii PFST-ului consta dintr-o masa dc kmctotcrapic icglabila. Cu un sistem de scripeti montat sub masa se incearca progresiv mis.l. Prin reglarea inaltimii masei se stabilizeaza bratul si antebratul la un unghi dc 45 de grade §i se elimina gravitatia pentru miscarea pumnului. Pentru urmarirea corecta a rezultatelor terapeutice se stabilesc pentru fiecare bolnav urmatorii parametrr. Fiecare mi§care corespundc unui program motor specific declansat dc un stimul pcrifcric sun control. pauza 20 sec.. Stimulatorul produce impulsuri rectangulare cu durata de 200 msec. 5 zile pe saptamana timp de o saptamana. La start. un aparat de desfasurare/eec/bacVc si un stimulator electric. cu cat create gradul de extensie cu atat create si intensitatea semnalului audio-vizual §i dinamometrul inregistreaza valori mai mari. Amplirudinca se create zilnic cu cate 5 grade in functie de activitatea maxima a pacientului.

este totodatii si un organ dc pcrcepjic foartc difcrentiat. I mh nnrili. Obiectivul major al recuperarii membrului inferior este definit astfel: obtinerea unor comenzi echilibrate pe diferite grupe antagoniste si eliminarea sincineziilor pcntru redarea unui mers cat mai aproape de normal. importanta posturarii corecte in timpul perioadei dc Macciditatc este net justificata. C'unoscand acest lucru. numarul dc muschi interesati in realizarea miscarii creste odata cu Tnlantuirea progresiva a miscarilor elementare.i piof'iiiniiiliii iiitiloi til aclivilA|ii /iltiicc. deschide usa. flcxorii genunchiului si dorsiflexorii piciorului. Muschii care raman eel mai adesea deficitari sunt extensorul comun al degetelor. de exemplu.Mana. dand creierului informatii comparabilc en cclc vi/uale. Dupa ce programul motor a fost suficient parcurs cu gandirea.. cvadricepsul si apoi marele fesier. a importantei sincine-/iilor. kinetoterapeutul ajuta bolnavul sa realizeze pasiv rniscarea corecta.flexie si rotatic extern^ a soldului. bea apa. a repartitiei si intensitatii spasticitatii.ivi infm |i (culm Mi|>rriori. Pentru a preveni redorile tipice . Bolnavul este asezat confortabil in pozitie de relaxare. este indispensabil ca reamintirea programului sa preceada cea mai mica miscare. fesierul mijlociu si mic. Este o metoda dificila care reclama un nivel intelectual bun si o cooperarc absoluta. In practica. pcronicrii. Pentru o buna recuperare a mersului este necesara analiza minutioasa a dcficitului muscular. Trecerea de la miscarea pasiva la cea activa se realizeaza progresiv. Accnslrt /onfl supcnoarii poalc li slunnlala pun nimiilnv. Cea mai mare dificultate a metodei consta din impiedicarea bolnavului de a cxccuta miscarea pana cand nu are bine reconstituita imaginea motorie. intr-un cuvant este necesara evaluarea functionala a bolnavului. 13. In cursul evolutiei deficitul se modifica. aceasta activitate evocata fiind destinata inhibitiei spasticitatii. Este deci ncccsarA stimularea acestei zone prin amintirea inlantuirilor psihomotorii reconstituitc. Sunt respectati partial ischiogambierii.i mi IM . instalam bolnavul in asa fcl incat bazinul sa fie bine lipit de pat. Deficitul muscular se inregistreaza de cele mai multe ori (schema generala din hcmiplegie) la urmatorii muschi: psoas. Se concentreaza in continuare asupra stimulului psihic. Analiza datelor se face in aceeasi zona corticala. flexie a genunchiului si varus ecvin al piciorului. Recuperareafuncfionald a membrului inferior hemiplegic $i a mersului Ill |»iliu:i|)|iil i Sttliu ill (Icliciinplcgic Ic/ca/flcrciciul l. fara nici un grad de flcxic a 266 . taic rcali/ca/a activilajilc tnutorii cele mai delicate. I se cere sa sc gandcasca la o activitate specifica a mainii in ansamblul membrului superior. primii muschi care recapata posibilitatea dc a sc contracta voluntar fiind abductorii.ii si l. abductori si rotatori interni ai soldului. Cele mai multe statistici dau procentaje intre 85 si 95 de reluare a mersului la hemiplegici.

declansand reactia ce produce rigiditatcu incmbrului inferior. Un alt efect negativ al reactiei pozitive dc suporl 1C traduce prin incapacitatea bolnavului de a mobiliza articulatiile membnilui inl'0nor in timp ce acesta suporta greutatea corpului. dar nu poate contribui la reactiilc do cchilibru care necesita mobilitate articulara si modificari fine de ajustare posturalfi a muschilor. Rcacjia po/.'.>ol(liilm $i a nciiuiicluiiliii. creste dificultatea mcn^incrii rchilibrului. Magnus a numit . ataca solul intotdeuna cu mctatarsul $i nu cu calcaiul cum este normal. membrele supcrioarc de partea hemicorpului sanatos. In la/a de sprijin acesta se transforma intr-un pilon de sprijin capabil sa suportc f..itiva de suport se caracterizeaza prin contractia simultana a flexorilor si a oxtensorilor. genunchiului |l ^. Aceasta rigiditate are urmatoarele consecinte: poate suporta greutatea bolnavului. iii i 11 u |ii niiuuevilNcAdi i< > lui in lotajiecxterna. ci si in mers. In felul acesta. adica incapacitatea dc a conservi ortostatismul in timpul diferitelor grade de reflexie a soldului. membrul inl'mor i ainanc rigid nu numai in ortostatism. Hfectclc rcflcxului de extensie incrucisat asupra hemiplegicului.un stimul exteroceptiv declansat de contactul plantei cu solul.reactie pozitiva de suport" procesul prin care membrul in Tenor devine un pilon rigid §i . 267 . adica alunci i and membrul este ridicat de pe sol.reactie negativa de suport" procesul contrar. Spasticilatea sc anun(a pnn cxugeiaieu ROT si dcbutca/a tic obicci la udtliictnni i oapsci si cvadriccps.i l i i .rcntalca corpului. turn t i n ul mil i iin in it>i.un stimul proprioceptiv produs de tensiunea musculara provocata prin ilexia dorsala a piciorului.. concomitcnt cu cxtcnsia mcmbrului opus. . sprijinul pe sol fund facut numai cu metatarsul. Toate tentativele de mentinere a echilibrului trebuie sa fie compensatoarc $i sa provina din alte parti ale corpului cum ar fi: trunchiul. bolnavul neputand ridica plautu dc pc sol in timpul mersului. Efectele reactiei negative de suport asupra hemiplegicului: La spastici nu se produce relaxarea reflexa completa a muschilor cxtensori proximali.le/nei. Efectele reactiei pozitive de suport asupra hemiplegicului: Hemiplegicul spastic. membrul inferior este mobil din toate articula|iilc.sa coboare scari. Raspunsul static se termina odata cu disparitia acestor stimuli. sa urce .11 -pit-mini mcii|iiuil in iin^hi dii'pl |" rimbfl. Stimulii raspunzatori de aceasta reactie sunt de doua tipuri: . Acest reflex dcscris dc Shcrrington in 1939 cstc un reflex mcdular cc conslu din tripla flexic a inciiibrului care este cxcitat. in timpul mersului. 1. sa se aseze. Reactia pozitiva de suport nu este niciodata inhibata suficicnt si rainanc un grad de contractie oarecare al extensorilor. Acest deficit apare mai pregnant atunci cand se mcearca sa se ridice dc pe scaun. Anali/a mersului la hemiplcgici In timpul fazei oscilante.

" id -. fn recuperarea mersului. intre bare paralele. fara sa aparfl cxagcraica lonusului extcnsorilor. I'ulcin inv.. Desigur ca pregatirea reluarii mersului trebuie sa tina seama si de deficitul muscular. crioterapie."i c^ul pi. nu se incepe reeducarea mersului. spasticitate. Spasticitatea este influentata prin mijloacele amintite la partea generala: medicamentos.1 sii-ii in po/i|ie ortostatica" cu greutateu corporate rcpar(i/al. se produce o contractura violenta in muschii extensor! pc partca bolnava. Sincinezia de extensie . Sincineziile constiruie un element negativ in reluarea mersului corect si trebuie eliminate cat mai precoce. \:or\a acestui reflex este mtarita de reactia pozitiva de suport si astfel se explica hipcrextensia genunchiului din timpul mersului si ramanerea in urma a hemicorpului bolnav in mers. Pdna cdnd nu invatdpdstrarea echilibrului. Cele mai frecvente sunt sincineziile de coordonare de llexie si de extensie. La prima tentativa de ridicare a piciorului sSnutos. Sensul verticalitatii revine in timp si antrenarea lui este foarte importanta.extensia gambei pe coapsa antreneaza automat extensia piciorului pe gamba cu imposibilitatea extensiei izolate a piciorului. kinetoterapie din pozitii reflex inhibitorii. electroterapie. facand totodata un pas inainte cu piciorul sanatos si ducand astfel spre Tnainte hemicorpul sanatos in timp cc hemicorpul bolnav ramane in urma. i ii.sAnAlos. chiar cu un pattern sarac care se imbogateste mai tarziu prin antrenament. Dupa unii autori (Kittke) este foarte important pentru hemiplegic (din punctul dc vedere moral) sa mearga asa cum poate.flexia coapsei pe bazin antreneaza automat flexia gambei pc coapsa si a piciorului pe gamba.sanatos se sprijina pe sol. flectand gamba. In ceea ce priveste echilibrul. Bolnavul isi pierdc cchilibrul si evita caderea pe spate prin flexia soldurilor. ca urmare a reflexului de extensie mcrucisata. Pentru ameliorarea deficitului motor folosim tehnica Kabat.mriitul Incnrcscruficfldcpcsol picionil . tine de posibilitatea motorie a bolnavului si de tehnica recuperatorului. Progresul pentru hemiplegic in ceea ce priveste mersul inseamna renun{area cat mai precoce la sprijinul oferit de bastonul din mana sanatoasa.. cu baston. Se asociaza frecvent flexia degetelor. cu extensia degetelor. acesta trebuie antrenat progresiv de la pozitia de decubit la cea semisezanda cu sprijin adecvat lateral stimulandu-se astfel rcflexele labirintice si in consecinta contractia musculaturii garului ce pastreaza pozitia corecta a capului.In h< ohscrvflexnyi-uircn loniisuliii exIciiNoilIni gnmhu dr piuicn lic'inipl<-|'i..amlH-lr iiu-mliic infcriourc sau mai mult pc mcmbrul hcmiplcgic. sincinezii care sunt corectate prin mijloace specifice. Pentru 268 ..i|n lii'niipli-j'. initial este indispensabila recuperarea verticalitatii si cchilibrului. diagonalele pentru membrele inferioare. Aceasta situatie persista insa numai atata tinip cat piciorul .. Aceasta reactie reflexa este foarte puternica si greu de influentat terapeutic. Sincinezia de flexie .. Alegerea sistemului in invatare a mersului. Frecvent. f2r3 contractia simultana a cvadricepsului. se asociaza si rotatia externa a coapsei..

Boliiavul ase/at pc inasa dc kinclo. In functie de posibilitatile motrice ale bolnavului trecerea prin toate aceste stadii nu este obligatorie.vatlnccpsnlm face urmAtnrul program kinclo /.ft cl instisi. dorsiflexia piciorului posibila din diferite pozitii. crcscandu-se progresiv gradul de dificultate prin schimbarea pozi^iilor ca start La pacientii cu control voluntar al tuturor articulatiilor. n> M iiac|iei xincineticc lu iig iilniero nier In lim p ul i:o n!m i'|lal letlve a n p .ortostatism intre bare paralele Stadiul II . Extinde activ genunchiul. 2. tratamentul incepe cu exersarea dorsiflexiei piciorului in dil'crilc pozitii ale corpului si miscari variate ale soldului si gnunchiului exccutalc concomitent. isi mobili/. 2.urcat-coborat scari. Stadiile de recuperare a mersului pot fi standardizate astfel: Stadiul I . 2.mers intre bare paralele Stadiul III . Bolnavii care au posibilitatea sa-si mobilizeze voluntar membrul inferior in intregime intr-o sinergie partiala de flexie si extensie dar nu pot controla voluntar o articulatie izolata. 2. Totodata inccarca pe cat posibil sa rclaxczc lungul pcronicr. Din aceasta cauza se impune evaluarea func^ionalS prealabila a posibilitatilor bolnavului.! si posibilitate partiala de a mobiliza izolat soldul sau genunchiul precum si o slabs miscare de dorsiflexie plantara in anumite pozitii. Tensiunea in lungul peronier are ca rezultat modificarea pozitiei piciorului si bolnavul sinitc acest lucru prin modificarea presiunii cu care apasa planta in mana terapeutul ui. terapeutul palpeaza lungul peronier si in monicnlul in care simte contractia sincinetica a acestuia cere bolnavului sa reia pozijia dc siart si sa repete miscarea in extensie a genunchiului. Aceleasi exercitii efectuate in conditii de feedback audio-vizual EMC] d<1 ic/ultate net superioare. lisle inslruil sa icinarcc Diitrucjia sincincticS a lungului pcronicr si sa inccrcc s3 o climinc voluular. amplitudine articulara normal. terapeutul aplica mana pe planta. cu gnmba nlAininul lil>cr ii>i cnnliai in vailricepsul al carui tunus crcscut il palpea/. Extinde activ genunchiul. Cu genunchiul in extcnsic si calcaiul mcnjinut dc tcrapcut. dar cu caderea piciorului in timpul mersului. Intindc genunchiul fara nici un sprijin §i mentine piciorul cat mai libor posibil. vor fi abordati terapeutic folosind aceste patternuri sincrgicc cu rczistenta gradata pentru a facilita mobilizarea izolata a fiecarei articula}ii (Rabat). deficitul muscular distal.mers fara bare paralele Stadiul IV . Bolnavii care nu au pattern sinergie marcat. vor fi lucrati in special pc dorsiflexia piciorului din pozitiile in care pot realiza activ schita dc miscare.cazfi idiv rotula in sus si in jos.

un proces dc recuperare spontana care debuteaza in primele doua luni se poate intinde pe distante mari de timp (2-3 ani). este greu de crczut ca se va mai putea recupera ceva in continuare. In general. Aceasta faza dureaza de la catcva zile la 6 saptamani. paraplegia are sanse mici de recuperare. structurile anatomice ramanand integre. IVnlni acest lucru este obligatoriu ca de la bun inceput sa se precizeze rela(ia (liiilic nivelul le/iunii vcrtebro-mcdulare si muschii somatici afecta^i. flasca. nu apare nici un semn clinic de recuperare spontana. Faza de soc spinal: activitatea nervoasa este siderata. 2. 2. timp in care bolnavul nu trebuie abandonat. In prezentarea tratamentului fizical-kinetic si a recuperarii se va recurge la modclul clasic pe care il ofera paraplegia de cauza traumatica vertebro-medulara. Faza de activitate motorie in flexie: reapar intr-o maniera exagerata reflexele ostco-tendinoase si care dureaza de la 6 luni la 1 an. 270 . ne vom rezuma la prezentarea catorva date utile acordarii unei asistcntc medicale eficiente. Fistc evident ca recuperarea acestor bolnavi este deosebit de dificila si reclama unita(i spccializate care sa fie capabile sa abordeze complexitatea problemelor incii din stadiul de debut. cu exceptia cazurilor in care intreruperea conducerii nervoase la nivel medular a fost doar functionala. fara costuri mari. retentie de urina si de materii fecale. Cum acest ghid nu isi propune abordarea complexa a recuperarii paraplegicilor. paraplegiile care sunt considerate irccuperabile. Rczumativ si cu scop pur orientativ. capabila sa asigure conservarea propnctafilor morfo-functionale ale efectorului si sa confere maximul de indc|K*iulen|a lunc|ionala posibila. iar paraplegia este complcta. evolueaza in trei stadii succesive: /. topografia leziunii si posibilitatile de compensare naturala. In cazul unei leziuni traumatice sau infectioase care afecteaza integritatea maduvei spinarii. Faza de activitate reflexa progresiva in extensie: aceasta activitate motorie pur reflexa debuteaza la nivelul radacinilor membrelor inferioare si este definitiva. Pe de alta parte.Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in sindromul paraplegic r rin paraplegic se intelege deficitul neuro-motor al ambelor membre inferioarc de cauze diferite si cu manifested clinice ce reflecta substratul lezional.

pe distante scurte. deltoid I. patratul lombelor (partial) muschii abdominali superiori. pieptanat. tulburarilc tranzitului intestinal. Pe langa problemele pe care le ridica recuperarea motorie. marele fester §i ischiogambierii muschii perineului Nivelul leziunii dicteaza limitele recuperarii motorii. marelc dorsal (mai pu|in Triceps. scris imbracat si dezbracat fara ajutor transferul din pozitia asezat in decubit trecerea din pat in fotoliul rulant. marclc pectoral.Nlv.unga porjiunc a triccpsului. trapuz Biceps. 271 . in plus: deplasarea autonoma in fotoliul rulant. medicare dar mai ales rccducarca bolnavului pun mijloacc fi/u al kinctice care favori/ca/u tran/itul intestinal. barbierit. este influentata de o serie de alte manifcstaYi patologice: la nivelul tegumentelor pot sa apara escare la nivelul punctelor de presume pe zone mai mult sau mai putin intinse. starca sa fizica §i dc impactul asupru echilibrului psihic al bolnavului. patratul lombelor muschiul croitor muschiul cvadriceps (partial) mu$chiul cvadriceps. brahial anterior. viata paraplcgicuhii ca si recuperarea functionala. Recuperarea functional. Mersul este exclus pentru acest nivel lezional In leziunile inalte si medii ale coloanei vertebrale dorsale sunt posibil dc recuperat aceleasi activitati functionale descrise mai sus. muschii intercostal1si fumble de nivelul leziunii) rnuschii abdominali superiori. eel mai adesea constipa(ia. gambier anterior mu§chiul extensor propriu al halucclui. de altfel. In leziunile dorsale joase si in cele lombare inalte este posibil sa se rccuperc/c functiile enumerate mai inaintc si in plus.u) C8 D1-D12 spinali (in D12 LI L2 L3 L4 L5 51 51 51 Diafragtn.* cste dependents si de varsta bolnavului. retentia sau incontinenta urinara impun purtarea permanenla a unci sondc urinarc si o ingrijire urologica permanenta.lul lulonil 1 C5 C6 C7 iilci i. mcrsul poate deveni independent prin utilizarea unor orteze mai mult sau mai putin sofisticate. extensor comun al degetclor. In leziunile vertebro-medulare cervicale inferioare se poate spera in recuperarea urmatoarelor functii: mancat. neccsita o scru* dc masuri igicno-dietetice. pedios muschiul extensor comun al degetelor mu$chiul triceps sural (partial). mers pendular cu doua carje axilare. cxtcnsorii policului Flcxoni degetelor. muschii intrinseci ai mainii. palmar.

u «lr vuriul pe aUU dc ' i unplcx. alterarea echilibrului termic bcneficiaza in primul rand de tratament balneo-fizical cu factori naturali in care contrastul termic dintre aplicatiile succesive permite o mai buna adaptare a circulatiei cutanatc si musculare la nevoile bolnavului.ihordnl/l cu loale inijIoaccJc tcrapculuv disponibilc deoarccc irprc/mirt mi fm'ior /ienalor deoscbit de important in rccupcrarea funcfionala'.ateste treptat. motiv pentru care se intensified programul de kinetoterapie si -sc diversified prin utilizarea unor tehnici adecvate de lucru. In fiecare dintre pozitii. Stadiul /. astfel meat apar lipotimii a treccrca In pozitia verticala. i. vor fi rezolvate ortopcdic). dar ^i a corpului in totalitate. asigura divnajul bronsic etc. luxafia posterioara a soldului. daca nu au putut fi prevenite. osteoporoza de inactivitate. scchele ortopedice musculare si articulare (retracturi musculo-ligamentare. O atentie particulara trebuie acordata verticalizarii bolnavului din . Din acest motiv. Pentru bolnavii paraplegic recuperabili se descriu patru stadii de evolujie. eel de soc medular. mentinerea tonusului si fortei muscuIHIV la mcmbrele superioare. dificulta{ile de mentinere a echilibrului. a tromboemboliilor. rccupcrarea functionala propunandu-si objective specifice fiecarui stadiu in parte. 272 . bolnavul ramane culcat cate 30 dc n'nute.dm. tulburarile neuro-vegetative ca hipersudoratia. scolioza. pe langa masurile luate in primul stadiu. grabeste reaparitia autoreglarii aparatului circulator la 3zi[ia verticala. in amplitudine completa. a tuturor segmentelor membrelor. cu sau fara sprijin. Hxista o masa speciala pe care este culcat bolnavul si aceasta masa e mclina progrcsiv. recuperatorul isi propune redobandirea mentinerii pozitiei ajiczat fara sprijin. considerat ca fiind stadiul de Jndependenta" in pat.! * flici memiimm de prnduccic csic ju < . Stadiul patru este acela al recuperarii mersului. tonifierea musculaturii stabilizatoare a trunchiului. ortezat sau nu. mobilizarile articulare pasive. giiniii'isiica respiratorie nu difera cu nimic fata de ceea ce s-a prezentat deja si este bine ciinoscut. este stadiul in care mgrijirea bolnavului dupa o idinica bine conturata impiedica aparitia escarelor. sunt pnncipalclc elcmente favorizante ale fracturilor osoase care trebuie rezolvate cat niai corcct din punctul de vedere ortopedic. Kinetoterapeutul asigura postura corecta in pat a membrelor. I'osturarile. verticalizarea bolnavului se pre. ca si a unor fesi elasticc e mcmbrele inferioare. . Stadiul II. Aplicarea unui brau strans in jurul abdomenului. I'araplegicii au un control vasomotor deficitar. Odata ce bolnavul a recastigat posibilitatea de a sta in pozitie asezat fara sprijin se trece in stadiul trei al carui obiectiv este de a conferi bolnavului posibilitatea de dcplasare cu ajutorul fotoliului rulant precum si pregatirea reluarii pozitiei ortostatice in vederea recuperarii mersului. m functie de posibilitatile motorii ale bolnavului.tadiul I/. de/vollarai paraostcoartropatiilor se rezolva chirurgical atunci cand acestca Mochea/a" inccanic miscarea in articulatii. precum si mobilizarea pasiva repetata din doua in dona ore. . ( iilum .

prin pasi tarati.i. se incearca deplasarea inainte si inapoi a bazinului si a mcmbrelor inferioare. ridicarea ortostatismului reclama ortezarea membrelor inferioare. mcnlinctrapo/iiiei credo ntmmhmliM r< IM/IM din po/i|ia dc so/and alungit. incepand practic mersul. Primele exercitii de mers se fac intre doua bare paralele si schema este dcstul de simpla: pentru exersarea echilibrului se ridica intai o mana de pe bara.i -.ihihlalca liunclmihii incnpnand sprijinul mainilorindaratul corpnliii. apoi ambele.Mersul alternant poate fi in patru timpi: carjS stangS . Tot timpul se lucreazS si pentru cresterea activitatii voluntare a musculaturii membrelor inferioare. rota^ii. trcbuic precizat ca numai o parte din bolnavi pot atinge acest stadiu functional. astfel ca recuperatorul trebuie sa fie foartc atent atunci cand isi propune acest obiectiv. Problema este cum se poate realiza acest deziderat. Sc lasS corpul in sprijin pe o mana ridicand hemi-bazinul opus. Mersul cu carjele este accesibil paraplegicului dupa trei scheme fundaincntale: prin pasi alternanti.tn sindiul II <k'recuperate. slabind progresiv sprijinul pe braje. se duce inainte. Progresiunea tratamentului se realizeaza prin continuarea exercitiilor de mentinere redresata a trunchiului din pozitie de cvadrupedie. tn tcltil ncc-. se incep exercitiile de deplasare a bazinului si a membrclor inferioarc urmarind dcplasarea greutatii corpului printr-o combinatie de exercitii dinamico-statice.i. N ota ben el Mersul poate incepe atunci cand muschii coboratori si adduclon ai umarului pot ridica o greutate de eel putin 15 kg (pentru mersul in carjc) san cand cvadricepsul este capabil sa dezvolte o forta de ridicare a 30-35 kg (pcntrn mersul fara orteze). rotind trunchiul si incercand o tarare inainte si inapoi a hemibazinului ridicat si a membrului inferior de aceeasi parte. cu ochii inchisi si cu brajclc intinse inainte. rcclamS un anlicnamcnt apailc. Tot dm aceastS po/i^ic. prin pendularc. De cele mai multe ori. bolnavul fiind in pozitie asezat-ridicat pe maini. la care kinetoterapeutul opune rczistcnja. se ridica corpul cu sprijin in ambele brate fixate pe bare. altcrnaliv. rotatii de trunchi. devine un factor suplimentar de dificultate pentru bolnav.picior clicpt oarjl 273 . dimpotriva. altfel nu este de nici un ajutor sau. se fac primii pasi. Pentru aprecierea momentului in care paraplegicul este apt pentru inceperca recuperarii ortostatismului si a mersului este util testul Guttman: in momentul in care bolnavul isi mentine echilibrul stand in sezut.e mfliostc ha/a dc sprijin si sc pot cfectua miscarilc dc balans antcro-postcrior ale li imclimlui. . i i. se ridica un picior. De la bun inceput. se poate incepe programul de recuperare a ortostatismului si a mersului. apoi se readuce la loc. Avantajel? reluarii mersului de catre un paraplegic nu mai necesita comentarii. Sc excise. inclina^ii lateralc. se fac aplecari laterale. Ortezarea este o problema particulars si reclama un inalt profesionalism. ca mersul pentru ei se realizeaza cu niste eforturi enorme ce reclama cheltuieli energcticc mult mai mari decat la individul sanatos. Mai tarziu.

Pentru complicatiile cutanate. . sporturi terapeutice etc. se poate recurge la o gama destul de larga de proceduri specifice mcdicinii fizice (hidrokinetoterapie. Apoi.I" * " > i M in g .iiill ic nvmiMM/A cu carjele (ambclc concomitenl stiu pc rand). picioarele parasind contactul cu solul. prin intcrnicdiul brafclor.iiAsc pirnmicle pc sol panA in drcptul carjelor sau chiar maintca lor. Mcrsnl pcndular: sc clue ambclc carje inainte. i cele de resocializare. Tot secretul consta din faptul ca nu trebuie pierdut din vedere caracterul particular §i deosebit de complex al deficitului functional al acestor bolnavi pentru a caror recuperare. articulare ?i musculotcndinoase. la fel de importante sunt s. Rccuperarea fiinctionala a bolnavilor paraplegici este axata pe programul dc kinctoterapie prezentat anterior. ' Mcrsnl i. de multe on. electroterapie locala. pc cle. pe langa un personal calificat este nevoie si de o dotare speciala a bazei de tratament. apoi sc i. masaj. prin balans ambele membre inferioare sunl aruncate maintca carjelor. terapie ocupationala. care sa permita m final mcununarea programului de recuperare §i a efortului depus pe o durata de mai mulfi ani prin redarea unei independente cat mai mari acestor bolnavi. foarte tineri. Odata depasite primele doua stadii de evolufie a paraplegicilor recuperabili pe langa aspectele medicale.). transferand greutatca corpului.

ensibilitatii. in pusee de gravitate variabila. la cativa ani. alterarca cchilibrului. In stadiul II apar semnele neurologice exprimate prin modificarca tonusului muscular. Daca reeducarea nu influenteaza efectiv evolujia bolii. in evolutia bolii se descriu patru stadii: In stadiul I bolnavul are o independents totala pentru viaja socio-profcsionalft. dar cu conservarca i ilindraxului duce la dificulta^i de conducere repetitiva a impulsurilor §i la aparijia i apida a oboselii. evolucazi lent. Aceasta boala afecteaza in special adultul tanar (20-30 de ani). pierduta dinainte.cntittl sintetic de Nahon si Piers. Recuperarea in scleroza multipla nu trebuie considcroll ca o lupta de ariergarda. Tratamentul acestei boli este descurajant. Important pcntru recuperator este sa stie ca distrugerea tecilor de mielina. eft este intotdeauna capabila sa limiteze efectele secundare. tulburari de echilibru. ci ca o activitate terapeutica ba/. intr-un ritm particular fiecarui bolnav. miscari involuntare sau ataxie. vazului. . de obicei. Bolnavul este semi-independent din punctul de vedere functional. nistagmus.\ pt vigilenta si capabila sa scada dificultatile mersului. Aceste pusee evolutive apar la intervale neregulate de timp. a paraliziilor. In stadiul III deficitul motor si tulburarile cerebeloase si vestibularc devni din cc in ce mai importante. de la extremitajilc distale si urcand spre radacina membrelor. mersul devine imposibil dc performat si bolnavul se mm poate bucura doar de o indcpendenfa in fotoliul rulant. Din punctul de vedere functional. Justificarea recuperarii este prc/. Principalele semne clinice sunt: spasticitatea oboseala si scaderea fortei musculare incepand. 275 .a(.Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala in scleroza multipla ocleroza multipla este o boala caracterizata de un proces de demielinizarc a •ubstantei albe a sistemului nervos central ce au ca rezultat tulburari ale motricitatii. parestezii. Sechelele apar progresiv. tulburari de coordonare a miscarilor. diplopie. de la cateva luni. Dupa fiecare puseu apare o f'azi de remisiune caracterizata de recuperarea fiinc^iei unor grupuri neuronale care nu au fost decat inhibate de procesul patologic. activitatii sfmcterelor precum si tulburari psihice. sa reduca spasticitatea si |ft limiteze efectele ataxiei.

manevre dc rclaxare musculara. prevenirea atrofiilor musculare si conservarea supletei muschilor.elc evolutive. extensorii cotului si ai mainii. si posturarea corccta in pat. dar deloc ncglijabil si in stadiile terminale. Se va acorda o atentie deosebita tulburarilor circulatorii $i ostcoporozei prin verticalizarea bolnavului pe durate suficient de mari de timp. . mobilizari pasive efectuate global. Mai detaliat. Tulburarile motorii cerebeloase si vestibulare se recupereaza dupa metoda Frcnkel. l r Inl. mentinerea troficitatii tesuturilor moi. deoarece acesti bolnavi suporta ibartc greu caldura. $cdintele de relaxare si de terapie ocupationala completeaza tratamentul. cu ritm lent (tehnica de pompaj pe diagonale Kabat). efectuate in sedinte scurte. 276 . In stadiile I si II tratamentul fizical-kinetic consta din: masaj stimulant al musculaturii deficitare si masaj circulator. cu mentiunea speciala ca tratamentul fizical-kinetic sa fie aplicat numai intre puseele evolutive. Daca se recurge si la proceduri de hidroterapie trebuie avut grija ca tcmpcratura apei sa nu depaseasca 32 de grade. mobili/ari articulare repetate la membrele inferioare (in special). In timpul puseelor evolutive. programul prezentat anlcrior. In stadiile III si IV se continua. mai cflcicnt in pi uncle stadii. i K . masaj circulator a I mcmbrclor inferioare. stimulare electrica si vibratorie pe grupele musculare antagoniste muschilor spastici. accentul deplasandu-se de la profilaxia dezvoltarii sechelelor ortopedice ale aparatului locomotor la tratamentul si corectarea lor prin mijloace fizicale sau orlopcdico-chirurgicale. asigurarea unei cat mai mari autonomii in conditiile in care bolnavul este {intuit in fotoliul rulant. tratamentul se limiteaza la mobilizari articulare pasive.. repetate de 4—5 ori in cursul zilei. obiectivele terapeutice sunt urmatoarele: intretinerea mobilitatii articulare prin tratarea retractiilor musculo-tendinoase. regula de baza a kinetoterapiei este de a evita upari(ia oboselii. Obicctivul fundamental il constituie intretinerea pe o perioada cat mai lunga dc limp a indcpcndentei functional prin profilaxia sechelelor si corectarea deforma(iilor instalate. l n i i l l . I l l l l l l IVpKlCNlllllllll (IcIl'IIOI/llii psillO-I'l/iCCHHIVC. asigurarea functiilor vitale (in special in stadiul IV). a spasticitatii si a redorilor. lupta impotriva spasticitatii si a complicatiilor ortopedice ale aparatului locomotor: crioterapie locala. care in mod obisnuit sunt flexoriiabductorii si rotatorii externi ai membrului inferior si flexorii-abductorii rotatorii externi ai umarului. Pcntru toate stadiile de evolutie. conservarea cat mai mult timp posibil a capacitatii de deplasare (mersul in mod particular).ll (IcpCll- deiii Tialaim-iiliil fi/ical kinrlir isi giiscstc utilitatca in toatc la/. posturi simple sau posturi reflex-inhibitorii. in masura posibilului.

Instituire prccoce §i continuitate pe toata durata bolii. Adaptarea programului §i a obiectivelor la stadiile de evolujie. dar si la particularitatile fiecarui bolnav.i|ia la interval dc lici ore >i iitir.Impotriva aparijici san penlni trntnmenlul cscarolor i•iitnnatc. 1. Hscn(ial pentru rccupcrarcaprin mijloacc terapcuticc fi/ical-kincticc a acestor bolnavi cstc sa se respecte urmatoarele reguli: 1. . schimband po/. Evitarea aparitiei oboselii. Tratamentul va fi efectuat numai intre puseele evolutive. De preferat abtinerea indicarii tratamentului in statiuni balneare.i h mohili/iit in pat. 1. 1. 1. Imlnnviil v.and |cintiiiilr din /uncle dc prcsiunc.

Uneori sc simte o 278 . ocazic cu caiv so poate obscrva ca este o hipertonie plastica si omogena. afectcaza in aceeasi masura ambele sexe si toate categoriile sociale. Intereseaza tonic grupelc musculare. Teoria infecjioasa. este raspandita pe toate continentele. se retin trei ipoteze: /. susjinuta de asemanarile ce exista intre leziunile anatomice ale creierului varstnicului §i cele ale bolnavilor parkinsonieni. Sc. in mod obisnuit la o varsta medie de 55 de ani.2. Un tremor de atitudine (ortostatism cu bratele intinse) poate fi un semn de debut si acest tremor va evolua in cativa ani spre Ircmorul dc repaus. trebuie sa se retina ca aceasta boala debuteaza. Teoria toxica. sudafia excesiva. Localizarea cea mai frecventa este la maini (. Desi nu este complet elucidata etiologia bolii. Ca simptome secundare: hipersalivajia. Se discuta despre o patologie virala prin atingerea directa sau printr-o cale indirecta ce tine de un raspuns imunologic inadecvat (boala autoimuna).. legata de frecventa mare a sindroamelor parkinsoniene postencefalitice. Din punctul de vedere clinic. 2. dar este mai accentuata la nivelul grupelor musculare imligravitajionale. Sindromul parkinsonian este dominat de trei simptome majore: tremuratura in rcpaus. 2. Imbatranirea precoce. disestezii. hipertonia musculara si akinezia. De remarcat nuinarul mic al nefumatorilor. Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in boala Parkinson r entru a intelege rolul tratamentului fizical-kinetic in aceasta boala. disfagia. stari emotionale. crampe musculare.piuie in cvidenta foarte usor prin intinderea pasiva a muschiului.numara banii"). Tremorul din repaus care dispare in momentul inceperii miscarii voluntare se cxagcrcaza in conditii de oboseala. in timpul unui calcul efectuat mental. utilitatca si limitele sale. monoxidul de carbon si manganul fiind incriminati ca fiind produse chimice ce au proprietatea de a distruge selectiv neuronii dopaminergici din locus nigger. De retinut ca acest tremor dispare complet in timpul somnului. I lipertonia extrapiramidala este elemental clinic eel mai constant al sindromului piirkinsonian si poate fi pentru mult timp unica expresie clinica a bolii. este necesara o scurta punere in tema privind etiopatogenia si clinica ei. mai rar la membrele inferioare undo consta in miscari de flexie-extensie a piciorului si la nivelul capului unde este intcrcsat in primul rand mentonul.

In perioada de stare a bolii. In aceasta faza.on" in care se poate conta pe participarea activa a bolnavului. Alegerea tehnicilor fizical-kinetice trebuie sa se facS in functie de forma clinica si gravitatea deficitului functional. a balansului membrelor superioare in timpul mersului etc. In cursul tratamentului apar pregnant catcva particularita|i clinice care trchuic cunoscutc. Se va acorda o atenjie specials coloanci vertcbrale cervicale care prin rigiditatea ei impieteaza si asupra mobilitS|ii centnriloi scapulohumerale si a celorlalte segmente ale coloanei.. Sc poatc obscrva cS exists suficicnlc clcmcntc climcc care permit difcrenjierea hipertoniei extrapiramidalc dc spasticitatc musculurft cu care cstc uneori confundata. In aceste momente. este bine ca bolnavul sa fie antrenat in unele activitati fizice organizate (eel mai bine primite sunt activitatile sportive). Reflexele osteo-tendinoase sunt normale sau vii. dar si cu oca/in miscfii n Hn iiialc In membrul controlatcral. Din aceste considerente. asemanatoare.! doar lentoarea gesturilor. cand bolnavul este intr-o forma motorie buna.ccdarc hruscl ccca ce dfl scnzajiii pe care o dcnumim t'lnnic . pe langS tratamentul medicamentos (care este fundamental). kinetoterapia se rezuma la activitati fizice ce se adrescazS vitezei de executie si coordonarea miscarii. pierderea expresivitatii fetei.on". dificultatea de a demara mersul. bolnavii accepts cu placere aceste programe. Akinezia consta din pierderea activitatii motorii si a capacitajii de exccutarc automata a miscarilor... Facultatile intelectuale sunt conservate mult timp. Aceasta akinezie este responsabila de lentoarea gesturilor. este preferabil sa determine bolnavul sa urmeze eel putin un program kinetic functional. In mod obligatoriu trebuie sa se faca distinctie intre akinezie (pierderea capacitatii de miscare sau intarzierea in initierea ei) si bradikinezie care exprini. trebuie sa se asocieze si programe fizical-kinetice.3 odat3 cu ohoscala. tratamentul fizical-kinetic este strans legal de eficienta tratamentului medicamentos. In perioada de .nuiin <lm|uirt" I lipntonia so acccntuca/. In perioada .. Acest program este diferit fata de eel din perioada de debut desi starca clinicft este.off' simptomele clinice si in special akinezia sunt dominantc astfel ca bolnavul nu este capabil si nici nu vrea sa faca miscare. de foarte multe ori. Kinetoterapia este esentiala si ea se aplica atat membrelor cat si colonnci vcrtebrale utilizand tehnici active si pasive. cred ca merita sa detaliez programul de recupeiandin perioada . Reiese deci ca nu poatc fi vorba de standardizarea acestor programe. Pentru a conserva cat mai mult timp o functie motorie convenabila. 27<> . Exercitiilc active voi li intotdcauna ritmate si vor interesa toate articulajiile. Desi in perioada de debut nu este absolut necesar un tratament fizical-kinetic.

Din pacate. in special pentru mers. Aproape in toate situatiile. realizarea unei destinderi musculare generale prin mobilizarea coloanei vertebrale cervicale si balansarea membrelor superioare da o senzajie de usurare notabila. fac cateva balansari rapide ale gambelor §i astfel se pot ridica si face cativa pasi. Este bine de stiut faptul ca foarte multi bolnavi isi descopera singuri facilitarea cea mai eficienta propriei lor disfunctii motorii. mana de scriitor sau pumnul inchis strans etc. Familiei ii revine un rol important in aceste perioade de blocaj. pot punc in pericol bolnavul. favorabile kinetoterapiei. Desi ne lovim de un negativism important. Aceste manevre sunt doar cateva dintre cele ce asigura un confort minim bolnavului in aceasta perioada penibila a evolutiei. Bolnavul este practic blocat si prefera sa stea imobil. In perioada . 280 . Accsl JhitizinK cslc (lease-bit clc anxiogcn cleourccc aparand in diverse situa(ii (travcrsarca slrfl/ii) si ncavalid o cauz. se efectueazaposturi corective ce pun in intindere maxima muschii distonici.ofF' handicapul motor este extrem si semnele clinice au o expresic maxima. durand cateva secunde dar uneori si catcva minute.I . Pentru aceasta. Pentru atitudinile distonice ce pot sa apara. Altii.starter" pentru declansarea unui gest motor. ne folosim de miscari . Aceste miscari elementare sunt repetate de nenumarate ori pana cand bolnavul Invata sa le initieze voluntar si apoi sa le execute activ intr-o maniera corecta.. ridicarea unui picior de pe sol pentru a demara mersul. In perioada de declin se pierde progresiv autonomia. sunt afectate vorbirea si scrisul astfel ca aria preocuparii recuperatorului trebuie sa se extinda si asupra acestor aspecte. rotafia capului si apoi a trunchiului pentru a se rasuci in pat. realizeaza o protectie anterioara viguroasa a intregului corp. De obicei. adeseori intr-o pozitie inconfortabila. Kinetoterapeutul trebuie sa Jina seama de ele si sa le utilizeze in programul de recuperare. Pentru acest lucru. tltilc o IOIHI. comunicarea devenind din ce in ce mai dificila. bolnavul trebuie determinat sa se miste. aflati in pozitie asezat.. Deformatiile articulare devin importante: eel mai frecvent se constata o accentuare a cifozei dorsale cu proiectia posterioara sau laterala a gatului. nu pot fi prevenite prin kinetoterapic asa cum nu pot fi prevenite nici miscarile anormale. bolnavul trebuie invatat sa descompuna fiecare gest motor complex in secventele sale elementare. Bolnavul cade foarte usor si se pot produce fracturi (col femural) cu consecinte deosebit de grave.1 logicfi.i i > la mill IndiiNvi liiplul cA fn plinA acliviinte molonc so Morhcazl. De exemplu. Vorbirea este §i ea mult afectata.fice/ing".Sr ol)i.. Desi spuneam cafreezing-ul este imprevizibil. extensia coloanei cervicale pentru ridicarea de pe scaun.li 1 iikinc/tf inipicvi/ibilrt care poartfl nuinclc clc . akinezia dominand tabloul. este necesar ca in perioadele premergatoare. In perioada de stare a bolii. totusi unii bolnavi reusesc sa-si dea seama de iminenta blocajului motor si printr-un efort maxim de vointa reusesc sa invinga acel moment.

Faza de expir devinc mull mai profunda daca se exercita o presiune manuala pe grilajul costal. blanda etc. din pozitia asezat. Miscarile de flexie-extensie sunt conscrvate mai mull limp dcdit acclca dc rotate. C'orpul sc apleaca progresiv spre inainte. Faza de inspir este favorizata de retropulsia umerilor si deplasarea laterala a membrelor superioare. aparand un torticolis cronic care poate jena vorbirea si deglutitia. Se porneste de la principiile de baza ale kinetoterapiei si anume: posturaira corpului Tntr-o pozitie de compromis intre pozitia antalgica (cea mai confortahil.) Evolutia lent progresiva adeformatiilor membrelor inferioare conduce la fixair. Asuplizarea globala a coloanei vertebrate dorso-lombare se rca!i/ca/a |>iin mobilizari auto-pasive ceurmaresc disociatiacenturilor scapulo-humeralc si pclvinc. Castigarea increderii bolnavul in si determinarea lui sa participe activ la programul de kinetoterapie sunt elcmentclc cheie ale succesului terapeutului. electrotcrapiu antalgica si decontracturanta. 281 . inclinatic laterala si retropulsia capului. Si aici posturarca corectS si kinetoterapia pasiva sunt indispcnsabilc prc/.n m. Pentru combaterea durerii locale se poate utiliza masajul clasic.u al kinetic il u-pic/llitrt i onscrvarca unor amplitudini dc miscare articulara in linnlc futiu(ionalc.uliiie$(t \. In cazul in care exista o cooperare.i soldurilor in adductie si flexie.\ nu n|m.Kccupcrnrcn mcdicalA sc sii. a genunchilor in flexie si la deformajia in twin .i si adoptata spontan de catre bolnav) si o pozitie corectiva.n mull nnip Ixilnavulm inti'-un context familial lavoiabil Until dmtie ubicctivclc impoitantc ale Iratanicntuliii li/. Pregatirea terenului muscular (relaxarea musculaturii ccfci) se realizeaza prin miscari de tractiune-compresiune axiala efectuate la acest nivel. Pentru coloana vertebrala se exerseaza miscarile de rotatie.ci vrtm cat mai mult timp a func|ici motorii.t i . La membrele superioare se produce retractura in flexic-adductie si rol:i|uintcrna a umerilor. Asccnsinncii diafragmului este facilitata printr-o presiune larga.buna din partea bolnavului se efectueaza cxercitii de alungire axiala activa a coloanei. deficitul functional si deformatiile apar mai dcvi rmu decat la membrele superioare. dar unele asimetrii distonice musculare pot induce si o inclinare laterals a corpului la nivel cervical. Unul dintre elementele deosebit de importante ale recuperarii trunchiului II reprezinta kinetoterapia respiratorie. mersul fiind functia cea mai afectata si cu ccl iniii mare rasunet asupra intregii vieti a bolnavului (familiala. Din aceasta postura M aplica tehnicile de mobilizare pasiva. Coloana vertebrala se deformeaza in mod special in plan sagital. efectuata cu ambele maini asupru abdomenului. afcctiva dr. termoterapia locala. rotatie stanga/dreapta. sociala. La membrele inferioare. chiar daca acest lucru nu este simplu cU realizat deoarece bolnavul se opune miscarii.1 picioarelor. flexie-extensie. Evolutia acestor deformari poate fi rcalmcntc incetinita prin programe de kinetoterapie adecvate.

folosirea eficienta a membrelor superioare pcntru activita(ilc de autoservire. folosind din plin tehnicile de facilitare neuro-musculara proprioceptiva (Kabat). Muschii carora trebuie sa se adreseze aceste exercitii sunt: marele si micul pectoral. pronatorii antebratului. miscarile de flexie-rotatie globala din incarcat (twist). In acest scop. La acesti bolnavi nu vom insista cu mobilizarea pasiva si cerem ca? accleasi miscari sa fie executate activ in limitele maxime de amplitudine accesibila ficcarui bolnav in parte.a input. Ortezarea membrelor este putin eficienta §i este suportata foarte greu de bolnav. parcurgaiul (oatS cursu posibilS. IIIUNInlo . <lrliui it Utlii. • Pentru a se evita monotonia in cadrul programului de kinetoterapie dar si cu scop functional evident. trebuie cunoscut faptul ca.i < I. se folosesc in mod curcnt doua tipuri de exercitii: a) exercitii . i ami mi M-IIII dc/voltal inert rcilotilr nrllnilinv 91 rctrnc(iilc ifiuliiiiiiisc care Inmtni/A ainphtuciinca miscfirilor. extensia genunchilor. La membrele superioare este necesar sa se intinda cat mai des muschii care prezinta cea mai mare tendinta la retractura. b) exercitii . O atentie deosebita se acorda asuplizarii in flexie a gleznei si mobilitatii si supletei piciorului. incrsul.. concomitent cu flexia in unghi drept a piciorului pe gamba. Aceste intinderi musculare trebuie efectuate in timpul mobilizarii articulare manuale analitice. flexorul comun profund si superficial al degetelor.Ill fit/. transfcrul dintr-o pozitie in alta. De§i am batut moneda asupra importantei mobilizarii pasive. flexorii pumnului. Toate aceste exercitii terapeutice nu sunt de fapt decat elementele preparatorii ale programului de recuperare functionala care trebuie sa se adreseze in mod obligatoriu urmatoarelor activitati motorii voluntare: mentinerea ortostatismului. in unele cazuri. este obligatorie conservarea amplitudinilor articulare necesare mentinerii pozitiei ortostatice. 282 . Rcvenind la membrul inferior..in incarcare": asociaza posturi pasive cu reactiile posturale active. Mentinerea pozitiei ortostatice pe un plan inclinat permite antrenarea extensiei soldurilor si a genunchilor. Acolo unde este posibil se va tonifica analitic musculatura a carei actiune are efect \ corectiv asupra deformatiei articulare previzibile sau deja instalate. flexorii cotului. mobilizarea rotulei in sens transversal si in sens longitudinal.in descarcare" ce constau din mobilizari pasive in extensie si abductie a soldurilor. !n ca/unlc mai vechi vitc/a de mobili/are scade. nioliili/nrcn pasivfl sc clcctucu/. pe langa exercitiile analitice se vor efecrua §i exercitii scgmcntare. ridicarea pe varfuri sunt elemente kinetoterapeutice pe cat de simple pe atat de utile. plurisegmentare si globale. sc asoua/a tchnici de facilitare neuro-musculara si posturi corcctivc. aceasta tehnica kinetoterapeutica accentueaza rigiditatea musculara. Miscarile de ridicare dinpozitia ghemuit.

. Pentru a demara mersul. Ic In/0 nlr Imhi In ui l§ ln/c. transferul greutatii corpului de pe antepicior pc talon. 283 . aceste obstacole se fixeaza la distance egale de cate 40 cm.itiaortostaticucsteconservala mull (imp.< > rln *lN iiN tm il p a re lA lie fn v o riv n t c te iig M i iiiu im m \ iiiu«tm inlmnnrc. Se trece apoi la exersarea mentinerii echilibrului in condi^ii cc rcclainfl tin urad mai mare de dificultate: rotatia bazinului. spalat.ir li transferul spre inainte a greutatii corpului. Kinctotciapcudil cxercita o presiune la nivelul cefei bolnavului in directie inaintc si in jos. bolnavul in ortostatism intrc doua hau..). mai are nevoie si de o utilizare functionala a mcmbrclor superioare. transfenil din pat in fotoliu sunt gcsturi dificile pentru bolnav si trebuie invatate pornind de la elementclc simple ulc mi§carii complexe cu facilitarile descoperite spontan sau indicate de kinetoterapeut. Vor fi utilizate din plin reflexele tonice posturale (flexia coloanei ccrvicalc faciliteaza trecerea din decubit dorsal in pozitia asezat.paiali-lc Nan In faja fotoliului. ortnstulismul mi nun pontc II pftslial Cu toatecSpo/. sunt simple si usor dc rcali/at cliiai -ji l» ilomii illul holnavului.ca o statuie". Pentra a nu fi dependent de anruraj. Pentru exersarea lungimii corccte a pasului. mai mult incurca decat ajuta.ivul tfl i ada . Folosirea bastonului ca ajutor in ortostatism si mers al bolnavului parkinsonian este discutabila si trebuie analizata la fiecare caz in parte deoarece. Pentru contracararca accstor silua|ii piof. bolnavul parkinsonian.ohstacolul primului pas". Kinctoterapia segmentara despre care am amintit este utila dar incficicntfl atunci cand ne propunem ca obiectiv recuperarea activitatii motorii gestuale nccesare autoservirii. se recurge la un metronom 91 se cere mersul in cadenta. bolnavul trebuie sa invinga ccca ce nuinini . pe langa activita^ilc dc transfer si mers. ridicarea exagerata a genunchiului sau trecerca peste o bara orizontala instalata ca un obstacol in calea bolnavului. Pentru recuperarea ritmului de mers.iamrlr kini-lii Iciapcutice se dovedesc utile. rotatia extema a umarului facilitca/ft ridicarea. Mersul se exerscaza numai in conditiile in care ne-am convins ca ortoslatisniul cstc stabil. Pentru acest scop se recurge la programe de terapic ocupajionala ce sunt conceputc special pentru antrenamentul autoservirii (mancat. transferul greuta^ii corpului de pe tin picior pe altul. Se pot folosi mijloace de facilitare adecvate cum . Dc exemplu. cu coq>ul u§or inclinat inspre inaintc. Schimbarea pozitiei in pat de catre bolnav. dc multc ori. dm UCCHI lucni eMe vnlnbil iiiiiiini peiitiu p. Accasta poslurA la iaic NO asociaza tehnici de facilitate a stabilitatii (mici Tmpingcri in difcritc SCIIMIM rn scopul ruperii echilibrului static) stimuleazareactiile de echilibru. tluhiliiaim .\ < > In hi mil bolnavului sunt altctatc dcstul dc prccocc si mcicu exisla pnirolnl i a Imlii. cea intema asezarea etc. llcxmcxtensia genunchiului etc. extensia coloanei cervicale faciliteaza trecerea din asezat in ortostatism.

In ultima la/a de cvolu^ie a bolii ne aflam in fata unor bolnavi care sunt practic imobili/a^i la pat sau in fotoliu.). tacamuri fi ubicclc dc toulcta spcciulc etc. pe prim plan se afla reeducarea respiratiei dcoarcce se stie ca afectiunile respiratorii sunt cele care due eel mai frecvent la moartea bolnavului parkinsonian. Rigiditatea grilajul costal si dificultatea pe care o arc bolnavul pentru a expira conduc la o insuficienta respiratorie mixta. . grefat pe tratamentul medicamentos corect instituit. Acum. necesare inlesnirii dezobstructiei bronsice. adaptat dclicitului holnuvului (adaplari dc mobihcr. programul de recuperare medicala prin mijloace terapeutice fizicalkinetice.tinliiAuit etc. Pentru acestia programul de recuperare isi schimba ordinca obicctivclor terapeutice. vibratiile toracice. Se mai adauga si riscul crescut la infectii datorat in mare masura dificultatilor de deglutitie. nu isi propune altceva dccat intarzierea cat mai mult timp posibil a atingerii acestei faze si asigurarea cat mai mult timp a unui statut de autosuficienta pentru bolnavul atins de boala Parkinson. se adauga posturile de drenaj. tlttr gi la ujulonil niior ohicclc necesaiv aulosrivim care au un 88pccl particular.). In fond. Pe langa exercitiile de kinetoterapie respiratorie despre care am vorbit deja.

2. Argomenti di Gastroenterologia clinica. dec. BARAANCE C. The Practitioner (ed. a blinded review.Kinetologia profilactica. 7. Paris. BARROIS B.Reeducation des traumatismes du rachis cervical san» Union* neurologiques. Paris. 1989..St.Dolore nocigenico e dolore neurogenico. med-chir.F. IX. Brexin Library. medchir. 1990. -Reumatologia.Hernia de disc lombara operatS.J. JUSSERAND J. 1985. Medicala. Fa. CHRISTEL P. ARANDA B. des polyradiculonevrites et des polynevrites. Encyclop. . Kinesitherapie. Kinesith6rapie. med-chir. W. Kinesitherapie. . Paris. Encyclop. Encyclop. Bucuresti. ENNI B. Edit. 12. Encyclop. CAMPIONG. 7. 1990.. Testing for carpal tunnel syndrome. Kinesitherapie. OBREJA T. ~ Reeducation des entorses du genou.La coxartrose.. Kinesitherapie.A. Paris. de 1991.. terapeutica §i de recuperare.*** Editorials.La reeducation apres meniscectomies.Approccio diagnostico al dolore articolare. Kinesith6rapic.. oct. 1991.Reeducation dans la traitement du syndrome Guillain-Barre. . 12. 302. 4. DIXONA. 1991. FUMAGALLIM. gli esami aspecifici. ARSENIC. 1988.B/4#M4 C/ir/l. Bucurcsti. 338. . BLACKWELL M. 10. med-chir. m6d-chir. J. SBENGHE T. COLOMBO B...Traitement de's syndromes du compression dans la traverse cervicotoraco-brahiale. 14. BENHAMOUM.Bibliografie selectiva 1.L.Reeducation des paralysies centrales et periphdriqucs du nerv facial. 1990. Dialogo medico. et al -Physiotherapy exercises and back pain. P»rti.. .. Kinesitherapie.V.. vol. Paris. Phys. Neurosurgery. m6d-chir.1991. DELPRAT J. ALDEA H. . ABLA A.. Encyclop. 3. . REVEL M.. 14.. . 1990. 1989. KOES B. DiducticI «i Pod«|»ttlui. . Lancet. Paris. 9. 91.. I9IW 3. KOUVACHOUK J. Encyclop.. . ~ Le artriti enteropatiche. CAROSO I.Syndrome on the cervical plexus caused by high cervical root com pression. med-chir.M. .Reeducation des affections de la main et du poignet. 1 1. COIC B. DIZIEN O.Patologie du coude et reeducation. Med. CHEVALIER A. YELNIK A. KESSLER L. . 14. 1987. Encyclop. 1992. 14.Importanza e valutazione degli esami di laboratorio nel decorso delle malattic reumatiche.Treatment of traumatic peripheral nerve injury. Senior. 1991. PELISIER J. O'CONNOR M. Encyclop. Paris. 14. 43 (3). med-chir. 1991. 3. Am. Paris. Edit. med-chir. 240.. 3. Br. 28 (4). 1991. italiana). WITVOET J.. . 14. et col.. 14. 1990. Encyclop.. .. Kinesitherapie. Kinesitherapie.

Oltenia" .15.. 102 Comanda 1 . nr.1997 Format: 16/70x100. Bun de tipar: 04.Craiova B-dul Mare$al Ion Antonescu. Coli de tipar: 18 Hartie: offset 70x100 / 60g/m2 Tiparul executat la Imprimeria .11.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful