paroslav Kiss

Izio-kinetoterapia »i recuperarea niedicala In afiecthmile
9

iparatului locomotor

Cdifura niedicala liucurc^H. 2002

Tonic .licpiuiil» edltorialc aparfin in exclusivitate Editurii Medicale. 'iiblu .\\ i.i <••,!(• mircft Inrcgistrati a Editurii Medicale, fiind protejatS integral de leginlijia intcma na|n H i.il.i < >r ii c valoriflcare a continutului in afara limitelor acestor legi 51 a pcrttimunii cditorilor iri/i'..i '..i p.i'.ibilfi de pedeapsa. Acest lucru este valabil pentru orice reproduccrc intcgrala (lal.i ii iilifru-ntde mijloace (multiplicari, traduced, microfllmari, transcrieri pe dischctc etc.)."

'tadt
N C O N S T A N T IN E S C U

973-39-0338-8
le drepturlle asupra acestei carfi sunt rezervate Editurii Medicale - Bucure$ti

hir dt writ: I.IIUni Pilretcu tvilactor N. f innltld*
tit tit wJtn'11* MurU-K.kna Neamf

ilPI P

Cuprins

Cuvantinainte-l
Lista abrevierilor folosite in text - 8

Examenul clinic si investiga(iile paraclinice necesare stabilirii diagnosticului si a conduitei terapeutico-recuperatorii - 9 Mijloacele terapeutice specifice medicinii fizice si recuperarii medicale - 23
Elemente de hidrotermoterapie locala in afecjiunile aparatului locomotor - 23 Nojiuni de electroterapie antalgica si excito-motorie in tratamentul si recuperarea medicala a afecfiunilor aparatului locomotor - 26 Electroterapia antalgica - 26 Electroterapia excitomotorie - 30 Elemente de baza ale kinetoterapiei in tratamentul si recuperarea afecjiunilor aparatului locomotor - 32 Tehnici anakinetice - 32 Tehnici kinetice - 33 Tehnici kinetice dinamice - 33 Tehnici kinetice statice - 35 Exercifiul fizic (terapeutic) - 35

Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicali in sindroamele algo-func(ionale ale pumnului si mainii - 39
Artropatii monoarticulare si artropatii sistemice - 43 Dureri ale mainii cauzate de afectiuni ale par{ilor moi - 48 Tenosinovitele pumnului si mainii - 48 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala a leziunilor traumatice ale tendoanelor mainii - 51 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala a afecjiunilor posttraumatice ale pumnului - 54

Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicali a sindroamelor algo-functionale ale cotului - 56
Patologia extraarticulara a cotului - 56 Patologia intraarticulara a cotului - 58 Patologia traumatica a cotului - 60

Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicali a sindroamelor al|((>-functionale ale um&rului - 68
Tialanionliil fi/icnl-kinctic si recuperarea medicali a traumatismelor uMK'irulm 74 I liittunlc liuiucmsiilui 77

TrutHincnful fl/lril-klnetic ?l rrcuprrarea mr(ll<«l» In tlnilromul alKo-fiiiirtloniil ovrvical inferior (C3 C7) 7K

Cervic-alfia inln lourfi aeutS $i cronic.1 79 Tratuincniiil li/ital-kinctic ?i recupciurca mcdicalA n liniimwllnmeloi colimiin vertebrate cervicale f5rS Icziuni neurolugicc KK Tratarncnlul li/ical-kinctic $i recuperarca medicals in sindromni'li- ilr apcrtura toracicS - 91 Tratamrntul fizical-kinetic ?i recuperarea medicali in slndromul algo-func|ional al coloanei vertebrale dorsale - 94 Tratamcntul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a traumatismclor vertebrale dorso-lombare fara leziuni neurologice - 98 Tratamentul fizical-kinetic al leziunilor neevolutive - 99 Tratamentul fizical-kinetic al leziunilor evolutive - 100 Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in sindromul algo-functional lombo-sacrat - 102 Discopatiile vertebrale -103 Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala a sindromului lombosciatic - 113 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a hemiei de disc lombare operate - 118 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a pelvispondilitei reumatismale - 121 Tratamentul fizical-kinetic al spondilartritei anchilozante - 124 Tratamentul fizical-kinetic ?i recuperarea medicala a sindroamelor algo-functionale ale $oldului- 128 Coxartroza- 128 Tratamentul fizical-kinetic ?i recuperarea medicala a $oldului operat - 136 Fracrura colului femural - 136 Tratamentul fizical-kinetic ?i recuperarea medicala in traumatismele bazinului - 140 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a sindromului algo-functional al genunchiului - 142 Gonartroza - 142 Artroza femuro-tibiala - 143 Artroza femuro-patelara - 144 Tratamentul fizical-kinetic al gonartrozei - 145 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a leziunii meniscurilor §i a condromalaciei - 148 Tendinitele genunchiului - 149 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala dupa fracturi ale genunchiului - 150 Particularitajile tratamentului fizical-kinetic in funcfie de tipul fracturii genunchiului - 153 Tratamentul fizical-kinetic al sechelelor fracturilor genunchiului - 158 Tratamentul fizical-kinetic dupa meniscectomii - 159 Tratamentul fizical-kinetic al entorselor de genunchi - 161 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicali a sindroamelor algo-functionale ale piciorului - 164
Dun-rile calcaiK-cnc 169 Miiladin I rck'ihouse 170 Iliiisilii ictiiiiihiliinl - 170

Recuperarea funcjionala a membrului inferior hemiplegic si a mersului .249 Schema orientativa de recuperare neuro-motorie a bolnavilor hemiplegici . Recuperarea funcfionala a membrului superior hemiplegic .243 Terapia ocupafionala in recuperarea hemiparezei spastice de etiologie vasculara cerebrala .motor al bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala .196 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in poliradiculonevrita (sindromui Guillain-Barre) 5! alte polineuropatii .Apofizita calcaneana .208 Sindroamele somatomotorii extrapiramidale .174 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala a leziunilor nervilor periferici .171 Tratamentul fizical-kinetic al afecfiunilor posttraumatice ale piciorului . parte integrants a comportamenrului motor al bolnavului hemiparetic spastic de etiologie vasculara cerebrala .275 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in boala Parkinson -278 B i b l i o g r a f i e e l e c t i v a 2 85 s - .260 B.190 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in poliomielita anterioara acuta .224 de facilitare si metode speciale de recuperare neuro-motorie in hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala .2 1 6Sindromui psiho-afectiv.240rtezarea In recuperarea deficitu lui O neuro.254 A.266 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in sindromui paraplegic .208 Sindromui somatomotor pur .270 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in scleroza multiple .201 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in hemipareza spastica .230 Elemente de electroterapie cu referire directa la recuperarea sechelelor neuro-motorii ale bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrals .224 Notiuni de kinetoterapie clasica aplicata in recuperarea neuro-motorie a hemipareze spastice de cauza vasculara cerebrala Tehnici .209 Sindromui de coafectare periferica osteo-articularS $i musculo-tendin o a s a .208 Principalele sindroame somatomotorii .177 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala a paraliziei faciale periferice.170 Tratamentul fizical-kinetic al entorselor gleznei .222 Mijloace terapeutice specifice medicinii fizice utilizate in recuperarea neuro-motorie a bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala .

.

articulafii. cAfectiunile aparatului locomotor sunt caracterizate de o foarte mare diversitate etiologica si morfo-patogenetica.i. nervi. Sper ca din lecturarea acestei cdrti de cdtre specialism implicafi in mod direct in tratamentul afecfiunilor aparatului locomotor (medici dar s_i kinetoterapeu{i.Cuvdnt inainte. kinetoterapiei. Automl . in mare mdsurd. corectarea si recuperarea unor deficite functionale ce se pot dezvolta in toate stadiile de evolufie a bolii revin medicinii fizice si. fesut conjunctiv nespecializat. reumatologiei sau neurologiei. De la acest concept am pornit si mi-am propus sd ofer un minim de date referitoare la medicina fizicd. muschi. indiferent de etiologia ei. precum si limitele acestui gen de terapie. ceea ce explica de ce in tratament se intersecteazd mai multe specialitdfi medico-chirurgicale. gradul ridicat de expunere la agenfii traumatici. relafia strdnsa cu sistemul nervos central s_i periferic s. asistenfi medicali de fizioterapie) sd poatd refine o serie de elemente utile prin a cdror aplicare in practicd sd reducd in mod semnificativ suferinfa holnavilor. absolut necesare tuturor cadrelor medico-sanitare implicate in tratamentul si in recuperarea afecfiunilor aparatului locomotor. piele). Aceastd lucrare incearcd sd stabileascd. prevenirea. Chiar dacd tratamentul etio-patogenetic poate fi atribuit in mare parte ortopediei. justified posibilitatea dezvoltdrii unor disfunctii de gravitate variabild. indiferent de etiologia sou topografia leziunii unora sau mai multor componente ale aparatului locomotor. pe Idngd metodologia clasicd de tratamentfizical-kinetic (in general cunoscutd de medicii din aceastd specialitate) rolul recuperatorului in diverse faze de evolutie a bolii. nu in ultimul rand. perceperea momentului in care mijloacele noastre nu mai au nici o eficientd si trebuie sd se recurgd la ortopedia chirurgicald reparatorie. Structura morfologicd complexd a aparatului locomotor (os.

articulate interfalangiana distalS .necroza aseptica a capului femural .antiinflamatorii nesteroide .scleroza sistemica .articulate interfalangiana proximate .boala ischemica coronariana cronica nedureroasa .ABREVIERI FOLOSITE tN TEXT AINS BICCD IFD IFF LES MCF NACF PR SA SAND SS TENS VCM .stimulare nervoasa electrica transcutanata .viteza de conducere motorie I .lupus eritematos sistemic .spondilartrita anchilozanta .sindrom algoneurodistrofic .articulate metacarpo-falangiana .poliartrita reumatoida .

In plus. Aici apar insa probleme legate de recunoasterea sechelelor. in remisiune? care sunt implicafiile functionale ale afectiunii? . Afec(iunile neurologice care afecteaza funcjia aparatului locomotor ridica cele mai complcxe probleme deoarece. stabilizat. la cateva intrebari fundamentale legate de boala: este vorba de un proces inflamator sau un proces degenerativ. aici. Pe cat este posibil. muschi. Varsta. apar o serie de evaluari necesare stabilirii gradului de afectare a functiei unor structuri ale aparatului locomotor. evaluarea lor corecta si urmarirea lor prin hilanturi succesive. articulatii. rasa pot i iiiiiili/a dc la bun inccpiit i. mecanic? care este numarul articula^iilor interesate si care este modalitatea in care au fost interesate de procesul patologic (succesiv.aiulirca mcdiculiii sprc un diagnostic clinic. atat diagnosticul pozitiv cat si evaluarea ilclicilului functional sunt particulare si reclama a serie de cuno§tinte despre iu livilalca ncuro-motoric la normal pentru a putea aprecia deviatiile induse de lionla. sexul. In afectiunile posttraumatice ale aparatului locomotor diagnosticul pozitiv pare 11II mai simplu datorita relatiei stranse dintre cauza si efect. concomitent. examenele clinice si paraclinice trebuie sa raspunda. nivel functional si unele elemente prognostice. Sindromul . inervatie etc. tic la acest comportament normal. foarte frecvent intalnite in serviciile de fizioterapie. eel putin. simetric etc. diagnosticul va cuprinde atat date de etio-patogenie cat si precizari asupra stadiului de evolujie a bolii.Examenul clinic §i investigatiile paraclinice necesare stabilirii diagnosticului si a conduitei terapeutico-recuperatorii (9rice tratament fizical-kinetic trebuie sa fie precedat de un examen clinic complet si investiga^ii paraclinice necesare stabilirii diagnosticului pozitiv. diagnosticul complex va fi repetat la intervale variabile de timp si datele obtinute vor fi monitorizate.)? exista sau nu o coafectare periarticulara? procesul patologic este in faza de activitate. Aiiamnc/.exista semne de coafectare a alter organe ce nu tin de aparatul locomotor. Pentru afectiunile reumatismale. Examenul clinic si investigatiile paraclinice nu difera cu nimic fata de ceea ce se face in mod obisnuit pentru precizarea diagnosticului. Cum se stie ca afectiunile reumatismale au o evolutie lunga in timp.a si istoricul holii aduc informatii prctioase. cu trecere prin diferite stadii de acutizare si remisiune mai mult sau mai putin importanta.

ste obligatoriu sa se consemneze caracterul simetric sau asimetric al interesarii lare. De exemplu: PR este o boala ce evolueaza cu remisiuni si exacerb3ri care final la dctcriurarca ireversibila a articulatiei. in functie de forma clinica prezenta.uic. Pe de p. durere. polimialgiu rnmiiitici estc o boala" a varstnicului $i o intalnim foarte rar viirsla dc 60 dc ani. Pe dc alt5 parte. boala .exacerbare la incarcarea articulatiei. sindromul Beh9et la populatia Orientului Mijlociu. cstc destul de greu sa gasim un factor cau/al. redoare articulara ce dureaza putin (sub 10 min). raspuns bun la AIMS. artrita soldului. in general. iln ceea ce priveste rasa pacientului este bine de stiut ca LES este mai frecvent sa neagra. in linii foarte generale.!) (acronoza. pondilartrita anchilozanta este o boala cu interesare predominant axiala. i/. Din pacate. roseata. redoare articulara matinala.mai mult de cinci articulatii. este bine sa se foloseasca :oarea terminologie: interesare monoarticulara . ameliorare pana la disparitie prin punerea in repaus a articulatiei. fie o boala" metabolic. Artro/a care sc dc/volt§ la o persoana in varsta rcprezinta' o manifcstare comuna iic.in. interesare poliarticulara .a care se dezvolta la o persoana tanara trebuie sS nc fac§ sa suspectam cterul secundar (fie o displazie de sold. interesare oligoarticulara . caldura locala.o articulatie. Pentru instituirea unui tratament fizical-kinetic este esential sa se stabileasca i inceput daca ne aflam in fata unui tablou clinic de tip inflamator sau de tip mic. spondilartrita lilozanta la tigani etc. specifica sau nespecifica. Durerea cu caracter mecanic este caracterizata de: . ocromatoza). k'olutia clinica si progresiunea bolii furnizeaza alte elemente utile diagnos-. spniulilartritn niu lulo/imtA interescazfi ccl inai adosea adultul tanar. functio leza. oliartrita reumatoida este exemplul tipic pentru poliartritele simetrice. monoartrita. o artriffl .r este o oligoartropatie asimetrica. a lui si a articulatiilor sacro-iliace dar poate interesa concomitent si centurile iar articulatiile mici. in practica se constata de multe ori ca cele doua tablouri ce coexista.2-5 articulatii. n ceea ce priveste distributia afectarii articulare. sindromul inflamator este caracterizat de: tumefactie. Pe de alta parte.

Antcccdentele eredo-colaterale se dovedesc extrem de utile. alopecie.ualc dc autoscrvirc si gcstualitatca necesara cfcctuarii sarcinilor prolcHionulc. trebuie sa se stie ca unele medicamente pot induce sindroame iiMimaticc. Manifestarile extraarticulare trebuie cunoscute. disfagia (sclerodermie). O poliartropatie inflamatorie asa cum este cea din PR poate fi insotita de inanifestari sistemice importante. cervicita (Reiter). infectia gonococica . Tegumente §i mucoase: elemente cutanate de psoriazis. Raspunsul la tratamentul antiinflamator poate oferi si el o serie de indicajii ulilc. . Asadar. prezenta lor fiind foarte Irccventa intr-o serie de boli reumatice. Din acest motiv.virala. intereseaza o singura articulate dar Ias5 sechele foarte importante. b. febra. sancru etc. dar si prezentei eventualelor efecte colaterale. ('oii(li|iilc dc viafa si de munca au o importanta deosebita atat pentru diagnos-IH ' it iji pentni oricntarca tratamentului §i in special a recuperarii functionale. tulburari dc tranzit intestinal (Crohn. poliartrita i cumatoida. Ochi: xeroftalmie (Sjogren). astenie. scadere ponderala etc. scadere ponderala etc. este autolimitativa si nu lasa niciodata sechele. o suferinja bacilara poate lamuri iliiif. Artrita genunchiului ilc ctiologie gonococica evolueaza insa ca o monoartrita care insa lasS sechele. desi la un moment dat poate furniza aceleasi elemente clinice ca si artrita icumatoida. balanita. de cele mai multe ori. LES.un sindrom Reiter etc. Xerostomia si exoftalmia insotesc sindromul Sjogren. dizenteria (Kciter). fie dupa o prescriptie medicala. Tractul uro-genital: disurie. Aparatul cardio-vascular: prezenta sindromului Raynaud este obisnuita in scleroza sistemica. cateva elemente specifice: Starea generala: stare de rau general. fotoscusibilitate. Tractul digestiv: ulceratii ale mucoasei bucale (Reiter. in mod obligatoriu. fie dm ini{iativa proprie. febra. ulcera^ii (Mchcct). se acorda o importanta particulars efectelor trnipcutice induse de AINS. stare generala alterata.iiosticul unci monoartrite. louilc important sa sc cunoasca ce impact a provocat boala vis-a-vis dc iu'Hvilu(ilc u/.'. La lei. PC dc alta parte. lupus eritematos diseminat. dermatomiozita. conjunctivita (Reiter). Cca mai mare parte a bolnavilor se prezinta la medicul fizioterapeut dupa ce un utmat o serie de tratamente antireumatice. I . PR si SA. artritele Tbc care. Din anteccdcntele personale mai vechi. Bel^et). screening-ul efectuat la primul contact cu bohiavul va trebui sa includa. steatoree (scleroza sistemica.1. colita ulceroasa). asa cum se intampla cu hidralazina care poate cauza un sindrom foarte imcmftnutor lupusului eritematos. irido-ciclita (SA). ulceratii (Behset). Whipples). nodulii subcutanati si critemul acompaniaza vasculitele etc. mai ales pentru irnmatismul psoriazic. vasculita.

cu valente prognostice si terapeutice adecvate.'cM) Hcrle <lr dull mimnlismale se fn. Dispneea poate fi prezenta datorita mai multor cauze legate de afecfiunea reumatismala: a) fibroza interstitiala din PR. pot fi prezente chiar ulceratii ale mucoasei gastrice.in II*IPIIIKV $i invent. Examenul clinic al cavitatii bucale permite numeroase constatari dintre care cele mai frecvente sunt: incapacitated de a deschide complet gura (microstomia din SS). Raynaud. reducerea motilitatii esofagiene: SS. SS. durere localizata in articulatia temporo-mandibulara. a) fibroza apicala. din fericire vindecabile dupa intreruperea tratamentului. durere resimtita in muschii temporal! (claudicatia mandibulara) in artrita cu celule gigante. tratament cu saruri de aur. cauze mecanice: osteofit exuberant cervical anterior. Nicturia poate fi primul simptom sugestiv de interesare renala in cadrul LED. PR. in boala Crohn. Disfagia. disuria poate sugera un sindrom Reitef. poate avea cauze diferite: durere la nivelul cavitatii bucale (ulcerafii. sclerodactilie. o . In unele cazuri. Sjogren. PR. SA. Durerea toracica de cauza pleurala: serozitele din PR. LES. mialgiile peretelui toracic din maladia Bornholm. De fapt. penicilamina. | Pe langa aceste consideratii de ordin general. Pericardita poate fi prezenta in toate bolile sistemice ale tesutului conjunctiv. Boli valvulare sunt prezente in spondilartritele seronegative. ulceratii dureroase ale mucoasei bucale. examenul clinic incepe din momentul in care 12 ' . Sindroamele dispeptice se datoreaza in special tratamentului cu AINS. Din partea aparutclor cardio-vascular si respirator este important sa se urmiireasca catcva simptome a caror depistare nu ridica probleme deosebite. SA. gonoree. msotita de limitarea mobilitatii cujtii toracice in SA. Behcet. LES. Aparatul digestiv furnizeaza numeroase simptome ce ajuta la stabilirea diagnosticului. corticoizi. telangiectazii). in vederea stabilirii unui diagnostic complet. sunt necesare $i o serie de evaluari particulare. de multe ori prezenta la bolnavii reumatici. reducerea salivatiei: s. ulceratii nedureroase ale mucoasei bucale: sindromul Reiter. a) hipertensiunea pulmonara din sindromul CREST (calcinoza. pe aparate §i sisteme. candidoza).icric dc siinplnmc' rnnsuleralc reumuticc put II can/ale de holt CHIC 1111 au nit i o Icgdturfi en rnimnlisinnl (ex afccpuni alcglandci tiroidc) eslc obligator in s3 sc lacfi un cxamcn clinir general. LES.so|c*c tie ilt h mim. esofagopatie. Din partea aparatului genito-urinar. LES. entezitele din SA.

tipice pentru PR). Astfel. a hipotrofiei musculare si a deformatiilor articulare.se vor examina comparativ articulatiile bolnave (acolo unde este posibil).l>ia< a. Flex4a-&JED-este_de:. Toti acesti muschi sunt irjervati de nervul radial (C7). cubital (C8). modul in care sc tlc/. Muschii rcsponsabili pentru realizarea acestor grade de miscare sunt: extensorul comun al degetelor. vor fi examinate atent si articulatiile vecine aceleia aflata in suferinta. Fara a intra in detaliile bilantului articular si ale testing-ului muscular.degeteler. dura. ne dam seama care dintre miscarile elementare este limitata si ne vom completa cvaluarea prin aprecieri obiective asupra unghiurilor de miscare (goniometrie) si tcstare a forfei musculare cat mai analitic posibil. extensorul propriu al indexului. Examinarea completa a aparatului locomotor aduce datele suplimentarc cc permit. Evaluarea mdinii fi a pumnului Prin inspectia regiunii se verifica prezenta sau absenta tumefacfiilor.30_dg_grade. renitenta)j>recum si unele modificari ale sensibilitatii. 13 . in plus. sc a$ca/a pc paiul dc consullajic furnizeaza unui obscrvator atcnt si competent o scric dc indicii carc-i permit o prima orientare diagnostic^. stabilirea obiectivelor terapeutice si aprecieri prognostice asupra viitorului functional al bolnavului. Muschii responsabili pentru aceste miscan sunt: flexorul cornun_prqfund__al^.boliuiviil inii. Valorile normale ale miscarilor elementare sunt: Extensia degetelor: MCF. impreunarea mainilor ca pentru rugaciune etc. Inervatia este asigurata de nervul median (C6-C8) cu exceptia ultimilor doi lombricali care au inervajia din n. unele dintre ele fund chiar patognomonice (deformatia in gat de lebada. Palparea evidentiaza modificarile temperaturii locale. in butoniera a degetelor.90Ldejgrade. pentru practica de zi cu zi se pot utiliza modele de evaluare simplificate care aduc informatii suficiente pentru un diagnostic si un tratament corect. Mobilizarea pumnului si degetelor se incepe prin efecruarea unor miscari test de flexie-extensie a degetelor. Mcrsul. extensorul propriu al degetului mic.i in uilmiclul dc consulta|ii. in IFP de 110_grade si in MCF de 90 degrade. Desi in practica recuperarii functionale se folosesc scale de evaluare mai mult sau mai putin elaborate. muscfiii Ipmbricaji. Flexia degetelor. IFP-O^grade. ~ ~~ Adducfia degetelor^ este asigurata de actiunea muschilor interososi palmari (incrva(i de nervul cubital (Tl)^ rAbduc(ia degetelor: este realizata de interososii dorsali si abductorul degetului V inervaji dc cubital (D8-T4). policele in Z. articulatiile portante vor fi examinate atat in ortostatism cat si in decubit. consistenta unor tumefactii (moale. cateva precizari sunt absolut necesare: bolnavul va fi examinat dezbracat complet pentru a evita posibilitatea (foarte probabila) de a trece neobservate unele elemente valoroase pentru diagnostic. IFJ>40jjrade. . flexorul comun superficial^aLdegetelor.

flexia . i luarea cotului t Inspectia regiunii poate pune in evidenta deformatii. C8.Kxtensia policelui se realizeaza prin extensia MCF-50 de grade (prin actiunea chiului scurt extensor al policelui) si extensia IF-5 grade realizate de extensorul . Prehensiunea globala sau cea de finete se vor evalua de la caz la caz in functie iroblemele functionale pe care le ridica bolnavul. al policelui (inervat de n. ambii inervati de n. policele este flectat pe fata palmara a mainii si se inchide us pumnul. la aflandu-se in supinatie. calcinoza si RAA. pronajia -90 de grade realizate de muschii rotund si patrat pronator. Miscarile normale ale cotului sunt: . Flexia policelui este de 50 de grade in MCF.stezii in teritoriul de distribute al nervului median. Acest test consta din percutia nervului median pe fata anterioara a pumnului.ondiliana). supinatia . ci si in xantomatoza. Opozitia policelui este asigurata de muschiul opozant al policelui inervat de ml median. Cu acelasi scop diagnostic se mai foloseste si testul 'halen. Reamintim ca nodulii subcutanati sunt prezen^i nu mi in PR. Dl). Tenosinovita lungului adductor al policelui se pune in evidenta cu ajutorul alui Finkelstein. Abductia policelui este de 70 de grade si este asigurata de actiunea muschilor . realizata de muschiul triceps inervat de fibre din radacinile MC8. radial). . si flexia IF-90 de grade asigurate lexorul lung al policelui (inervatie n. realizata de flexorul scurt al celui (inervatie din n. guta. Pentru evidentierea sindromului de tunel carpian. cubital). Adductia policelui este realizata de muschiul adductor al policelui inervat de oil median. median. moment are se provoaca o durere vie localizata distal de stiloida radiala. median si n. Pacientul flecteaza pumnul si il mentine in aceasta pozitie timp de 60 secunde. noduli subinati. si scurt abductor al policelui.realizata de biceps si scurt supinator. In practica de zi cu zi se mai folosesc unele teste utile pentru diagnosticarea r sindroame localizate la pumn sau la mana. tumefactii. incrvn|i icrvul median (C6. in zona . median). semnul Tinel este foarte iros. Palparea poate releva cresterea temperaturii cutanate locale sau zone de :restezie localizate fie pe linia articulara fie periarticular (de ex. Examinatorul deviaza fortat pumnul in inclinatie cubitala. placi de psoriazis.135 de grade realizate de muschii brahial anterior si biceps brahial id antebratul este in supinatie) a caror inervatie provine din radacinile C5 si -extensia 0-5 grade. C7. Ambele teste sunt considerate pozitive cand declanseaza durere si .

I .

asigurata de muschii pectoral mare si deltoidul " (' '\ < ''>). I him nl (dc cauzS grcu dc prccizat) sau in cazul unui sindrom algoneuro-ii nil u Gvidcnficrcu unci cvcnluale Ic/iuni a coifului rotatorilor sc cere uliil Nfl ridicc hnitul la vcrticahl si apoi sA il coboarc lent in abducfic.tendinita muschiului supraspinos ill ii dtimc care este perceputa pe fata medio-laterala a bratului. • ) tnywr points: multiple puncte foarte dureroase la presiune se pot palpa in . illnlc si latcralc si constau din miscari de contrarezistenja prin care sc pun in •»• ililiir muschii ce se insera la aceste nivele. nliii a avca o imagine de ansamblu asupra mobilitatii umarului. La aceasta palpare. liliu |ui cslc tic 45 de grade. se cere nhn sil execute activ doua miscari test: ducerea ambelor maini deasupra i (ir u-stcaza astfel abductia si rotatia externa) si apoi ducerea mainii la I npns (adduc^ia si rotatia interna). la 2. Lcziunilc . !**« IftiiH" aceste surse generatoare de durere ce nasc in structurile aparatului •Itii.SKIMP «|i sunt datorate fibrozitelor ce acompaniaza suferinta umarului. $ \tilmirca umdnilui I ii inspccjie. fiind asigurata de muschii |ilnuii si dt-lloid (C5. tendinita bicepsului provoaca dureri pe HHimoara a umarului. Mliihliilfii aiticula{ici umarului este limitata sever in PR. bratul va fi plasat in rotatie externa si cotul in M1.. C6). nu ridica probleme deosebite pentru recuperator.tcndonul coifului rotatorilor". I nl MI rcgiunea coifului rotatorilor. uneori totala. articulatia f IMHII luiiiicrala si articulatia acromio-claviculara.. a tendonului cunoscut miMr dc . cand tumefactia este vizibila pe fate anterioara a umarului. fie hipeilrofii sinoviale. nilonul poate fi palpat in santul bicipital. De exemplu.5 cm distanta de procesul M|IIIII. Durerea i§i poate tii i^uica in oricare dintre structurile articulatiei umarului dar si in structurile din VP«•inflate. h) niiischi si tendoane: coiful rotatorilor . in acceasi regiune topografica pot fi resimtite dureri care nu au nici o . | if i ni r« normala de abductie este de 180 de grade. Miscarea activa are amplitudinea limitata in caz Imr neurologies sau ruptura partiala. hl| nilinli. SA forma mixta. Cel mai frecvent se intalneste durereainumar de cauzacervicala. daca este vorba de umarul stang. mi' ischemia miocardica.i inuschiului deltoid sau a muschiului supraspinos pot fi decelate la o IJHtplA piivirc. umarul poate furniza date foarte importante.Toslclc particulare de evaluare se adreseaza in special depistarii cpicondilitei I. hilpaiea cste manevra de electie pentru localizarea durerii. Sursele cele mai comune de provenienta a durerii sunt: i i ) arliculafia scapulo-humerala: bursa subacromio-claviculara.. Alte deformatii pot fi prezente si sunt datorate fie unei bursite.u ii ac-cstca. zona de maxima s^iiiilbililiilc fiind exact sub acromion.

Lungimea aparenta nAsoaiii <lc In ii|K-iulux'lc xifoicl paiul la varful malcolei interne. In oricc sufcrinja a soldului. un clement obligatoriu dc evaluare il reprezinta .ta o dilacerare a tendonului coifului rotatorilor. din pozitie de decubit dorsal. pentru clarificarea iei generatoare de durere se cauta. Daca durerea este atipica. Durerea reala. navul in pozitie asezat. examinarea orificiilor herniare permite eliminarea unor eventuale hernii ircerate. cu cotul flectat la 90 de grade. Aparitia unei dureri :t localizatc indica o suferinta de natura tenosinoviala sau o instabilitate a :psului brahial. O scurtare a ubniliii iniciioi alcclul punic h daiorala contracturii adductorilor yoliiului. cre§terea sensibilitatii in regiunea tuberozitafii ischiatice este tipica pentru o »ita ischiatica. Pentru leziunea tendoanelor bicepsului brahial se utilizeaza testul lui Yergason. iervarea atenta a bolnavului permite stabilirea unei suferinte reale a articulatiei ofemurale: mersul antalgic . Plasand bolnavul in pozitie de decubit lateral. Nu de pufine ori. Palparea zonei permite evaluari asupra temperaturii locale si asupra punctelor . atunci cand este vorba de articulatia soldului. o hipersensibilitate cutanata localizata medial de spina iliaca anteroerioara si care este insotita de hipoestezie cutanata a regiunii laterale a soldului coapsei (sugereaza o meralgie parestezica). in fa$a iperatorului apar doua capcane pe care le va evita doar daca stie ca: o suferinta rticulatiei coxo-femurale se poate exprima clinic prin durere localizata in unchi §i ca o durere lombosacrata poate avea sediul la nivelul soldului. se pot face urmatoarele observatii: cre§terea sensibilitatii dureroase in regiunea laterala a soldului poate indica senja unei bursite trohanteriene. cre§terea sensibilitatii localizata la nivelul insertiilor tendinoase indica o :zita sau o intindere a tendonului.loanelor coifului rotatorilor sau a bursei subacromio-deltoidiene vor provoca o ure in momentul in care braful se afla in abducjie de la 120 la 60 de grade. — o asimetrie aparenta a lungimii membrelor inferioare ce poate fi datorata tracturilor musculare ale abductorilor sau adductorilor. ce naste din articulatia coxo-femurala.roase. Examinatorul stabilizeaza il §i exercita o presiune laterala la nivelul extremitatii distale a bratului in timp >olnavul abduce activ bratul impotriva acestei rezistente. . bratul cade inert in momentul are ajunge la o abducfie de aproximativ 90 de grade.ura i on luti^iinii aparentc si rcalc a membrelor inferioare. este perceputa in unea inghinala cu iradiere in fesa. Daca .bolnavul pastreaza pentru un timp foarte scurt sprijinul pe lul bolnav. hipotrofia musculaturii fesiere si a coapsei.

' i i l n l u i sanatos. insuficienta abductorilor poate fi pusa rapid in i<vi(lcn|a prin semnul Trendelenburg care consta din inclinarea trunchiului in sprijin iiiii|)o(lal (pcntru a restabili echilibrul pierdut prin insuficienta fortei musculare a •iililiictorilor si deplasarea centrului de greutate). Adductia este imposibila din pozitie anatomica zero cu membrele pelviene iiliniate unul langa altul.5. ajutat de croitor.se i ulicA do pc planul patului. membrul inferior trebuie tilulns. SI.sugcstive dc traumatism. Extensia cu genunchiul intins este de 15-20 de grade. Abductia are valori variabile in functie de pozijia de testare. L4). L5). se poate observa foarte usor i'ii|n unor dcviajii in valg sau var a genunchilor. Orice scurtare masurata in acest fel este datorata unci anomalii nsousc. popliteu. Pentru aprecierea acestei miscari. proccs ireductibil prin mijloace conservatoare. Miscarile soldului efectuate cu genunchiul flectat sunt mai ample cu 20-30 de Kuidc decat acelea efectuate cu genunchiul extins. L4). Kotatia externa a coapsei are cam aceeasi amplitudine de 45 de grade si este ronli/ata de muschii pelvitrohanterieni ajutati de croitor si adductori (L3. Pasiv poate atinge 150 de grade. De asemenea.presupus bolnav . I >m po/i|ia dc decubit dorsal se urmareste decelarea unor eventuale cicatrice i nltoi soniiK. SI). iar cu genunchiul flectat mi depaseste 10 grade. Revarsatul lichidian articular se exprima ilis|uin|ui micilor t'osete prczentc in mod normal de o parte si dc alta a rotulci. I'cntru a evidentia o deformatie in flexie a soldului se utilizeaza testul ThoMolnavul. soldul controlateral . la sold. ti acnunchiului I ii iiispcc|ia bolnavului in pozitie ortostatica. Rotatia interna are o amplitudine de 35-45 de grade si este realizata de muschii lemimcmbranos. difcrcn(clc ilinlrc miscarile active si cele pasive sunt mai mari decat la celelalte articula^ii. 'iHifia cvadriccpsului cstc usor de dcpistat la o simpla inspccpc a rclicfului . tensor al fasciei lata. Muschiul principal este psoasilincul. Valoarea amplitudinii medii este de 30 de grade si este asigurata de muschii mldiictori ai coapsei si dreptul intern (L2. fesier mijlociu (L2. semitendinos. L5. valorile inregistrate vor fi insotite de precizarile respective. in principal de muschiul fesier mijlociu 9 i tcnsorul fasciei lata (L4. 1. De exemplu. se elimina lordoza lombara prin flexia . L3. fiind in decubit dorsal. tensorul fasciei lata si fesierul mic (L4.Lungimea reala se mascara de la spina iliaca antero-superioarS panS la varful inalcolei interne. Flexia este de 90 de grade cu genunchiul extins si ajunge la 125 de grade cu genunchiul flectat.. L3. in acest timp. I > i n aceste motive. L4). Amplitudinea medic este de 45 de grade si este asigurata. Muschii principali sunt fesierul mare si ischiogambierii incrvati de ramuri din L4. Daca. se poate considera ca este vorba de un flexum de sold /al. Sc folosesc uneori teste speciale care permit aprecieri globale asupra unor Hitipe musculare.

Flexia are o amplitudine de aproximativ 135 de grade asigurata in principal de chii ischio-gambieri (L5. lod curent. Pentru ligamentele incrucisate se flecteaza genunchiul la 90 de grade cu planta ta pe patul de consultatie si se cauta sertarul anterior (pentru ligamentul acisat anterior) si sertarul posterior (pentru ligamentul incmcisat posterior). de sus in jos. este necesar sa se examineze starea ligamentelor stabilizatoare ale mchiului. in jos sau later . articulafia fcmuro-patelara . Atunci cand banuim o cantitate mica de lichid. punctele de insertie ale ligamentelor colaterale mediale §i laterale. Cu aceasta ocazie. bursele prerotuliana. se baloteaza rotula prin presiuni :esive.1 genunchiul cste flcctat). Cand revarsatul lichidian este important. SI).prin mobilizarea rotulei (in sus. Pentru ligamentele colaterale. 'uarea piciorului $i a gleznei Examemil obiectiv sc cfectucaza din pozitie ortostatica pentru a putea observa ituali'lo ilcloiniatii in val^ ale calcaiului (foarte frccventa in PR) si care trcce ncrvalA in |«i/i|in df dociibil dorsal cand picioi ul cstc desc-. le putine ori.I'ulparea pcrmite decelarca cresterii temperaturii cutanate locale precum si a dor cu sensibilitate dureroasa crescuta.oldului.'ircat de graititd-n coipiilm . rnai cu seama atunci cand nenul obiectiv al genunchiului nu evidentiaza modificari obiective. facern urmatoarea manevra: cu ana se exercita presiune pe marginea externa a genunchiului pentru a mobiliza idul din aceasta regiune. Va trebui sa fie prezenta in mintea examinatorului posibilitatea ca durerea pe o reclama bolnavial sa traduca o suferin^a a s. insertia tendonului rotulian pe tuberozitatea anterioara a tibiei (zona foarte iibila la copiii care sufera de maladia Osgood-Schlatter). se verifica si mobilitatea rotulei. laba de gasca >e fata mediala a treimii superioare a tibiei. Acestea sunt localizate de obicei: pe fata mediala sau laterals a interliniei articulate (foarte usor de identificat . Din aceasta pozitie. Miscarile care intereseaza in mod deosebit articulatia genunchiului sunt flexia ctensia. se pot depista chisturi sinoviale. Nu se va neglija niciodata inspec|ia si palparea spatiului popliteu deoarece. infrarotuliana superficiala §i profunda. Pentru depistarea unui revarsat lichidian intraarticular (hidrartroza) se folosesc. De multe ori. factor biomecanic spensabil unei bune functii a articulatiei gemmchiului. cu cealalta mana se preseaza in sens diametral opus si idul trece sub rotula. Extensia este de 0-5 grade si este realizata de muschiul cvadriceps inervat de cinile L3 §i L4. cea mai buna metoda consta din fixarea ula^iei de examinat pe genunchiul controlateral. cu cealalta mana se induce intinderea ligamentelor mediale si laterale. fixand cu o a articulatia. doua manevre.

sinovita articulatiilor metatarsofalangiene. eritem sau descuamatii la nivelul articulatiei MTF a halucelui (sugestiva pentru guta). tendoanelor. Provocarea de parestezii in picior prin percu^ia nervului ca si prezenta modificarilor de sensibilitate a piciorului i onfirma diagnosticul. extensia. se recurge la o manevra simpla. aceasta fractura este confundata t ii o artrita de glezna. se cauta punerea in evidenta a urmatoarelor semne obiective: cresterea temperaturii cutanate si zone de hipersensibilitate dureroasa. aspectul unghiilor (psoriazis). Miscarea activa este realizata de muschii liicrps sural. . pedioasa sunt manevre ubligatorii pentru diagnosticul diferential cu bolile circulatorii periferice. o durere localizata la nivelul fe$ei plantare a calcaneului este tipicS pentru Insciita plantara si pentru pintenul calcanean. O tendinita ahiliana cu interesarea luirsei subiacente se evidentiaza mai usor la bolnavul aflat in decubit ventral. I-vcrsin cstc dc 20 de grade. Muschii responsabili c snnl sent ml si lungul peronier. tumefactii la nivelul tecilor. lung extensor al halucelui si extensorul comun al degetelor.lcina SI. Daca exista o fractura de stres. tibiala posterioara si a. dm si din arlicnla(ia medio-tarsianS si tarso-metatarsiana. se parcurge toata lungimea osului peroneu.Inspectia se continua tot din pozitie ortostatica si urmareste depistarea iirmStoarelor semne: tumefactia gleznei. De multe ori. la bolnavii cu PR nu este surprinzatoare descoperirea unor fracturi de stres ulc cxtremitatii distale a peroneului. eversia. cu un I'icion. palparea capetelor raetatarsiene foarte dureroasa si eventuale ulcerajii (NUgestive pentru PR). Prin palpare. Miscarile ce vor fi evaluate sunt cele elementare: flexia. inervati din radacinile spinale SI si S2. f tu( 11 ncrva{i din radacinile spinale L4 si L5. Pentru diferentiere. Invcrsia piciorului este realizata de muschiul tibial anterior si are amplitudinea iU< U) dc grade. bolnavul va resimti o durere strict localizata la nivelul focarului de fractura.lcxia dorsala a piciorului este de 15 grade si se realizeaza prin actiunea niii$chilor tibial anterior. se executa din articulafia subastragaliana (in princi-pnl). Morton). l. palparea pulsului la a. o durere localizata la nivelul nervului tibial posterior (retromaleolar extern). poatc sugera prezenfa unui sindrom de tunel tarsian. modificari ale untcpiciorului (halux valgus). incrva|i dc rild. Invcrsia si circumductia piciorului. o hipersensibilitate dureroasa localizata strict intre capetele metatarsienelor 111 si IV este foarte sugestiva pentru neurinomul digital plantar (b. scurtul si lungul peronier. l-'lcxia plantara a piciorului este de 55 de grade si se masoara plecand din pozi^ia ni-iiiin (piciorul in unghi drept pe gamba). Un deficit de forta de contractie cantonat nil irl In muschiul extensor propriu al halucelui sugereaza cu foarte mare probabilitate iiilcrcsarca r§dacinii L5.

culcemia. antefiexia trunchiului cu genunchii intinsi. element favorizant (nu numai in cazul gleznei) pcntru traumatisme si uzura articulara precoce. Examenele paraclinice se efectueaza. hiperextensia cotului dincolo de 10 grade (un punct pentru fiecare parte). (lilcrcntial). fosfataza alcalina si acida. glicemia. 2. radiografia osoasa. O mobilitate articulara exagerata trebuie sa atraga atentia asupra hipcrlaxitatii capsulo-ligamentare. dar se dovedesc foarte utile si pentru a urmari evolutia bolii in timpul tialamentului. iar cand sc clcctucu/a in . fnifia osoasa Irebuie interpretata numai in context clinic. Tendoanele muschilor peronieri lateral! se palpeaza pe fata laterals unde o cvcntuala tendinita se exprima prin tumefactie §i durere. VSH. Examenul obiectiv va cauta sa evidenjieze prezenta lumefactiei tccii tendonului pe fata mediala a piciorului precum §i exacerbarea clurcrii in cursul miscarilor de flexie plantara si eversie a piciorului. rezonanta nuclcara. palmele pe sol (un punct). hiperextensia genunchiului dincolo de 10 grade (un punct pentru fiecare parte). extensia pasiva a policelui pana ajunge in contact cu fata anterioara a antebra^ului (un punct pentru fiecare mana). sufcrin^cle piciorului si/sau ale gleznei sunt datorate unor lenosmovite. 2.ialii constS din faptul ca atunci cand sunt efectuate static permit dccclaica I I M I I I inodificuri ale aparalului locomotor. ASLO. Ruptura tendonului muschiului tibial posterior este cauza cea mai frecventa a piciorului plat din PR.iclinice care evidentiaza direct aparatul loco-motor. Pentru evaluarea obiectiva a hiperlaxitatii articulare se foloseste scala lui Beighton. Dcsi orice informatie referitoare la boala si bolnav nu poate fi decat binevenita. Un grad de hiperlaxitate este sugerat de un scor de 6 puncte din 9 posibile. Utilitatea aceslor rudioc. In afara acestor investigatii biologice. proteina C icactiva. la palpare si la mobilizarea in flexie plantara §i inversie a piciorului. tomodensimetriaosoasa. uricemia. extensia pasiva a degetului V dincolo de 90 de grade (un punct pentru fiecare inana). Stabilitatea gleznei este un element biomecanic foarte important care de multe ori este perturbat datorita fie unei laxitati ligamentare. Scorul lui Beighton este urmatorul: /. ecografia |)Ar|ik>r moi. 2. 2. in marea majoritate a cazurilor. fibrinogenul. sunt suficiente I'. in principal. ureea etc.fUeva cxamene de laborator usor de realizat: hemoleucograma. Evaluarea integritatii ligamentelor se face prin intinderea sustinuta a acestora in mi§cari ample de flexie-extensie si inversie-c vcrsie a piciorului. fie unor traumatisme minore i epctate si neglijate sau incorect tratate. pcntru subiectii in varsta de sub 40 de ani si de 4 din 9 pentru cei trecuti de 40 de ani.Nil dc pu(ine ori. lomografia axiala computerizata. de mare utilitate sunt examenele |)iii. electroforeza serica. cu scop diagnostic (pozitiv. pcnlru tratamentul fizical-kinetic.

in special. pentru diagnosticarea si evaluarea osteomalaciei. nu au corespondent clinic manifestat prin durere sau alte uriize subiective. a eventualelor. pentru explorarea aparatului locomotor arc o vulonrc limitata la: •. aderente intraarticulare. cum ar fi: . imcori impresionante. Pentru evaluarea partilor moi aflate in suferinta precum si a unor modificari mtraarticulare se recurge la tehnici ecografice si sinoviografie. . dar si iille modificari patologice. evidentierea instabilitatii protezei articulare (artroplastia de sold). pentru a pune in evidenta prezenta metastazelor osoase. le/iunile meniscurilor la genunchi. decelarea unor procese de necroza aseptica a osului inca din faza preradiologica. Examenul radioizotopic cu compusi ai technetiului este folosit. pensarea severa a unui spatiu intervertebral sau un osleofit mare situat anterior. Aceasta metoda rstc capabila sa deceleze modificarile din stadiile preradiologice si s-a dovedit utila in urmatoarele situatii: artrita sacro-iliaca. liza osului.evidenticrcu prccoce a unci sacro-ileite (in SA). 'I'oniografia axiala computerizata desi suscita un interes deosebit si este solicilatA dc majoritatea pacientilor. osteoporoza pAlata.densimctric osoasa cuantificata (in osteoporoza). Este necesar sa se acorde suficienta atentie par^ilor moi ale aparatului locomotor. glczna). carii. la debut. musculo-ligamentara). nu explica in mod automat o lombalgie care poate ttvea pur si simplu o alta cauza (de exemplu. condrocalcinoza). soarecii intraarticulari. Ceea ce este important de retinut este faptul ca multe modificari radiologice. Ic/iunilor Hixtaarticulare.). pentru a evalua turn-over-ul osos in maladia Paget.stabilirca corecta a dimensiunilor canalului vertebral atunci cand sc suspiciosimlrom dc canal ingust. pciitru evaluarea si cuantificarea proceselor inflamatorii articulare. calcificari intratendinoase sau intraarticularc (tcndinita i ulcifianta a supraspinosului. modificarilor structurii osoase (osteoporoza difuza. Cea mai buna metoda de urmarire a anatomiei intraarticulare este sinoviografia (tehnica de lucru cu dublu contrast) permitand diagnosticarea dezaxarilor genunchiului si ale umarului. De exemplu.ilmamica permit urmarirea modificarilor in timp precum si unelc aprecicri asupra Hicientei programului fizical-kinetic aplicat. densificarea structurii. drcnajul limfatic. . ptinm. . chisturi sinoviale ce comunica cu cavitatea articulara. chisturi etc. intre burse si tecile tendoanelor (in special la umar.ruptura sinoviala acuta (ruperea unui chist Backer si diagnostic diferen^ial cu o tromboflebita).

i iiiiifriii'in'rt nuclcanS prexintS un avantaj suplinicnlai in sludicrca apiiraliiliii liKinnoldi dniontu capacitafii de analiza a tesuturilor moi....ulfl dm niporlnl prc|/clicJi'ii|ii uhll^A In Itinitarc. afectiunile articulare din procesele inflamatorii $i degenerative (evident.... .. necrozele aseptice (se depisteaza mai devreme). .i|nlor lit Min.i . alterari ale meniscurilor $i alte leziuni ale ligamentelor genunchiului...... structuri ce nu pot fi abordate foarte corect prin alte metode (TAG).. foarte precoce). . Dciji utili/arca cslc limitata de costul ridicat. trunchiul cerebral $i cerebel.i|iilr i ipiwe mai sus.inn illi' ii/ot|niin nlc apuuiliilm I nuliii pm d pusc in pun i in i '. Kc/oniiii|. in cateva situajii pretul crescul sc justified prin valoarea informatiilor furnizate: studiul coloanei vertebrale cen'icale.

Daca la inceput. 23 . aflate la indemana tuturor. cateva date referitoare la efectele dovedite ale aplicarii de cald sau |»r Icgnmente permit utilizarea judicioasa si eficienta a unor mijloace terapeutice simple. trata-iiau cmpirice. Mtnlalitdfi tehnice de mcalzire locala Incfil/. Ai (iimca fiziologica a procedurilor calde locale se poate rezuma astfel: a) ac(iune antispastica pe fibrele musculaturii netede vasculare $i viscerale. ( i-a mai simpla mctoda de termoterapie locala o constituie compresa. Cele nun i iinoscutc sunt comprcsele fierbinji (Kenny) si compresele calde. Pentru incalzirea •Inii'liuilor profunde este necesar sa se recurga la forme de curenti terapeutici din iliinu'iiinl inaltci frccven(e (microunde. precum si utilizarea 111 lor termice sunt utilizate de foarte multa vreme.t|loiicele Icrapeutice specifice i tlzice §i recuperarii medicale *HI-iiic de hidrotermoterapie locala ! imule aparatului locomotor ii incdicina fizica. aplicajiile de rece sau cald local. unde scurte). bazate pe observatie clinica. a aportului de oxigen. a permeabilitafii capilare. ac|iunc miorelaxanta pe musculatura striata superficial cu efect antalgic. h) ci cstcrea hiperemiei locale. i11 cstc eliberarea locala de factori autacoizi cu optimizarea proceselor locale il»' tt liinib. fiVnii/ant pentru programele de kinetoterapie. cu activarea proceselor de resorbtie in procesele inflamatorii liMMlf >i in celc distrofice (se amelioreaza net clearance-ul tisular). IfliA ii intra in detaliile legate de termoreglare (elementul tinta al acestor nliiii). (tune sunt descifrate din ce in ce mai mult si mai clar. VM Pfi'i I antalgic. A llieliibolismului local.irca Jcsuturilor superficiale se poate realiza printr-o serie de proceduri •If liidrotcrmotcrapie locala ce vor fi prezentate in continuare. inclusiv schimb informational. in ultimul timp mecanismele .

inmuiata in apa calda de 40 de grade :lsius. De asemenea. In momentul aplicarii pe tegument au temperatura de 50-55 de grade. IVnli ii irdiuTirii fcnomcnelor inflamatorii locale si a durerii. actioneaza si componenta chimica care uneori poate dominanta. Durata tratamentului este variabila at timp suporta bolnavul). . O alta modalitate terapeutica este reprezentata de cataplasmele la care mponenta terapeutica este chimica sau termica. fara nici un adaus de apa. se inlocuieste din 5 in 5 minute sau se adauga a calda.la randul lui .Compresele calde sc realizeaza cu ajutorul unei bucati de panza de dimensiunea de tratat. Nu se aplica nici un alt material jlant sau impermeabil. timp de 4-6 ore. spre deosebire de compresa umeda calda.locale dc recc si crioterapia locala. intre 5 si 20 de minute. pivki. seminte. Durata procedurii este de 20-30 de minute.i uplua|iiU. Din acest motiv este preferabil s*se lice pe durata noptii. stoarsa pe jumatate si aplicata direct pe tegument timp de 30-60 de minute. Tot o incalzire superficiala se poate obtine utilizand radiatia infrarosie (lampa >lux. Se foloseste un singur strat de panza inmuiata in apa la nperatura de 24-25 de grade si peste aceasta se aplica o alta bucata de panza cata care depaseste cu 2 cm pe cea de dedesubt. Aceasta compresa ramane pe .nza. in stadiilc acute. diverse fainuri icstecate cu apa pana se formeaza o pasta ce se introduce intr-un saculet de . efecte reflexe gmentare. baia de lumina partiala). salzite la 55-65 de grade (toleranta foarte buna datorita termoconductibilitatii duse). impaturita in 3-5 straturi. Cataplasmele uscate se fac cu saculeti umpluti cu nisip. dicatiile compreselor calde: stari spastice ale musculaturii netede. ntru a se evita racirea compresei.. cu actiune decongestiva de profunzime. Compresa stimulanta Priessnitz. contracturi chi ale musculaturii striate. iritantvulsiv. timpul de aplicare este diferit. Pcntru incalzirea structurilor profunde se folosesc curenti terapeutici din iincniul mallei frccven^c (vezi Capitolul . mcomitent cu efectul termic. O cataplasma mult folosita in afectiunile coloanei vertebrale lombo-sacrate te cataplasma cu faina de mustar. Efectul terapeutic de asta data este pur chimic. sare de bucatarie. acroparestezii nocturne (sindromul picioarelor agitate) si in special in idroamele diskinetice ale tubului digestiv si anexelor sale. resorbtia proceselor inflamatorii cronice. Cataplasmele umede se fac cu plante mcdicinale. Indicatii: insuficienta veno-limfatica cronica a membrelor ferioare.. Faina de mustar se amesteca cu apa la nperatura camerei (apa calda distruge hidrolazele care elibereaza oleurile eterice face ineficienta procedura).este tinut in apa fierbinte (70-80 de grade) timp de teva minute dupa care se aplica pe regiunea de tratat (dupa ce au fost bine stoarse apa). te foarte bine stoarsa. Acesta . Efectele locale directe sunt cele prezentate mai inainte (caldul local).Electroterapie").

flbrele musculare striate. desi temperatura cutanata creste foarte rapid. periartrita coxo-femurala. ilniorilc umarului (PSH). Metodologia si tehnica de aplicare recunoaste: convectia externa (flux de aer rece pe tegument). Tratamentul local cu gheata este deosebit de util pentru efectele sale antalgice. Pentru a proteja integritatea tegumentului. Tchnica aplicatiei este statica sau dinamica (masaj cu un cub de gheata) pe irf. sc sdnmba nicreu (la 5 minute. in timpul acestor aplicatii. timp de 20 de minute. temperatura cutanata scade pana la temperatura procedurii. _ . . scade metabolismul local si consumul de oxigen. procesele inflamatorii locale in faza de debut sunt bine influentate prin re ducerea temperaturii si a metabolismului local limitandu-se eliberarea de factori tisulari locali ai inflamatiei si prin reducerea permeabilitatii vasculare. scade excitabilitatea neuroinuscularafei creste vascozitatea muschiului si structurilor periarticulare. la rece. Temperatura subcutanata este cu 3-4 grade mai mare decat cea cutanata. reflexele osteo-tendinoase revin la normal dupa 30 de minute de la terminarea procedurii. unde efectul antalgic si (IccoiHracturant sunt spectaculare. eel mult) pentru a evita incalzirea niiipicsci. dar si in fizioterapie. Indicative de electie ale crioterapiei sunt spasmele musculare posttraumatice. Chiar §i dupa inlaturarea ghe^ii. miorelaxante si de reducere a reactiilor inflamatorii si a metabolismului celular. Apa in care se inmoaie compresa are o temperatura de 16-20 de Mimic ( '. jonctiunile ncuro-musculare). Durata procedurii cstc de 30 min pana la maximum 60 de minute. un HC aplica gheata direct.iimcnlul care acopera muschiul spastic.ona care reflecta durerea la acest nivel. apar perioade de vasoconstrictie ce se alterneaza cu perioade de vasodilatatie de unde rezulta un efect biotrofic important. Aplicarea de gheata in spasmele musculare intercepteaza toate structurile ce intretin tonusul muscular (flbrele alfa si gamma. ca si in crioterapie. evaporare (clorura de etil-Kelen) locala. Comprcsclc rcci se aplica dupa aceeasi tehnica pe care am prezentat-o la umprcsdc caldc. ^Bfcjoterapia este mult folosita in medicina sportiva. aplicarea ghetii se face direct pe muschiul sternocleido-mastoidian tun pc /. In torticolis.creste tonusul tisular local cu reducerea tendintei la hipotonie. iar cea musculara cu 5-6 grade. la temperaturi foarte reci. conductie (gheata). iar tonusul musculaturii spjistice ramane scazut timp de cateva ore.Actiunea fiziologica a aplicatiilor locale de rece se poate rezuma astfel: prin actiune directa asupra musculaturii netede si striate se instaleaza o vasoconstrictie locala cu reducerea debitului sanguin. vasodilatatia arteriala se face fara dilatatia concomitenta a venulelor. Dupa aplicarea ghetii. temperatura musculara ramane scazuta inca mult timp dupa procedura. ci prin intermediul unui strat de panza. La 5°C sunt blocate jonctiunile neuro-muscularc.

in functie de efectele urmarite: antalgic si excitomotor. — aplicatia corecta a procedurii. laserul ridica alte probleme de metodologie si tehnica de aplicare. Practic. iradiajia cu ultraviolete. In plus.I . se vor intrica si efecte antiinflamatorii locale. . trebuie sa il aplicam conform cu datele cele mai noi de neuro-fiziologie a durerii si contractiei musculare. Pe bazele datelor din ce in ce mai complete privind neurofiziologia durerii sa trecut progresiv la utilizarea nationals a curentilor electrici terapeutici. Desigur ca. verificata in timp.Nojiunideelectroterapie antalgica yi cxcito-motorie in tratamentul 91 recuperarea medicala a afectiunilor aparatului locomotor In practica de zi cu zi ce se desfasoara in serviciile de medicina fizica. electroterapia continua sa fie un gen de terapie fizicala pe care. la nivelul cailor ascendente cat si la nivelul cortcxului unde durerea se transforma in senzatie si suferinta. Dupa pareri autorizate. Durcrca ce ia nastere la nivelul aparatului locomotor (bogat in nomvplori) poate l"i abordata periienc prin doua modalitati distinctc: fie sc inccaicu i«tliu ITC. Asadar. se poate actiona de la veriga periferica (stimuli! nociceptori si receptorii pcntru durere). pe langa aceste efecte principale. s-au dezvoltat noi metodologii si s-au creat aparate din ce in ce mai complexe si mai usor de manipulat. Prezentarea detaliata a tuturor problemelor referitoare la multitudinea procedurilor electroterapeutice folosite in mod curent nu este posibila in acest ghid asa ca ma voi rezuma la sublinierea aspectelor celor mai importante care garanteaza obtinerea efectului terapeutic scontat. decontracturante musculare si biotrofice tisulare. Electroterapia antalgica Reducerea durerii cu ajutorul electroterapiei este o realitate de necontestat. educatia sanitara a populatiei.dotarea cu aparatura necesara. lipsa de specialist! in kinetoterapie. pe parcursul transmiterii informatiei prin nervii senzitivi si micsti. Pentru a obtine un maxim de eficienta trebuie respectate cateva conditii minimale. Mijloacele folosite variaza mult in functie de o serie de factori dintre cafe cei mai important! sunt: —recunoasterea substratului fizio-patologic al durerii in cele mai mici amanunte §i alegerea formei de curent corespunzatoare. Totusi. in momentul actual de cunoastere a mecanismelor fiziopatologice ale afectiunilor reumatismale si posttraumatice ale aparatului locomotor acest spatiu este exagerat in dauna kinetoterapiei. la nivelul centrului de integrare spinal. daca il dorim eficient. vrand-nevrand. diatermia. Din dorinta de a simplifica prezentarea acestui subiect care nu poate fi dezvoltat intr-un ghid de tratament fizical-kinetic. voi descrie diversele forme de curenti electrici folositi in terapie. electrotcrapia ocupa un spatiu important. nu se poate face abstractie de unele realitati care fac posibila aceasta situatie: mentalitati adanc inradacinate.

ii si laser.ata trcbuic sa fie personala. inlcnsitatea curentului dozata subiectiv (subliminal. cea mai veche forma de electroterapie. modificarca Ph-tisular. 1 i mi-si en/.1-0. Curentul galvanic. dar cu posibilitatea inducerii hlncajului catodic (membrana in perioada refractara absoluta) atunci cand tesuturilc mini supuse un timp suficient de lung necesar negativarii membranei. . specificand unde se aplica polul pozitiv si unde negativul.at. I Vntru a spera in obtinerea tuturor efectelor enumerate mai sus este obligatoric t**|UTtarca unor reguli generale de tehnica a aplicatiei la bolnav si binein^eles a nun picscriptii medicale corecte si complete. la doua zile) si numarul total de sedinfe. antispastic si trofotrop).ona prin hiperpolarizarea membranelor celulare sau blocaj catodic. In rcalitatca Inologica efectul este mult mai complex: reduce spasmele musculare. piroxicam etc. liminal sau supralimi-• 11 hi inlcnsitati mari sau durate foarte mari se va avea grija sa nu se depaseascS If si^uranta care este de aproximativ 0.2 mA/centimetru patrat de suprafaffl iiodiilui. magneziu (stabilizator! ai membranei) pana la n)i i Inmici ca novocaina.cuntitativa a stimulilor durerosi (ioni HH. marimea si forma polilor (electrozilor) si locul exact wplu are. comprcsa utili/. l'« iicn|arca cfectului antalgic se poate realiza exploatand proprietatea curentului in dc a trccc dincolo de bariera cutanata o serie intreaga de substanjc active " lulinamic: dc la ionii calciu. nun nun i ale Umpului dc aplicare. radicali liberi. Din punct de vedere tehnic.). cresterea excitabilitatii celulare sub catod. imbunatateste clearance-u\ circulator arterio-veno-limfatic favorizand (uocesele resorbtive in zona tratata. xilina (anestezie de suprafata) sau mcdicamcntc •lliitnalofii ncsteroide (acid acctilsalicilic.ie < iiliiiv. relaxant. solujia I'H'imiii fxlnnpoiancu. scoaterea ionilor H+ din focarul inflamator. Important este sa stim sa-i utilizam corect si mai cu seama atunci si acolo undo cste ncvoie.livul tcrapeutic urmarit. factori dc presiune mecanica etc. testarca sensibilita(ii bolnavului la produsul utili/. efect analgezic sub polul pozitiv prin hiperpolarizarea membranelor si (linnnuarea pana la blocare a fluxului informational. i <i it.ii transvcrsale are un efect predominent vasodilatator al pielii si muschiului. In aplicatiile longitudinale domina efectele polare si efectul asupra reactivitajii gnu-rale a SNC datorat sensului conventional al curentului (sensul descendent elnnio-caudal are efect sedativ.). tlinata sedin^ei. fie se creste pragul de sensibilitate al receptor i lor din /. in aplicat. O prescripjie corecta trebuie sa •i|Mindi) in mod obligatoriu urmatoarele date: (ipul aparatului utilizat. in funct. de la curentul galvanic pana la curentii de inalta frecvcnt. i ilinul dc aplicare (zilnic. sc vor lua cateva masuri suplimentare de aplicare a procednrii: iicu Holli|iilor de protec|ie. avem la dispozitie toata gama dc curen|i clcctrici inupeutici. niciodata sub 20-30 de minute.

curenti exponential!. iar durata de aplicajic mare . relaxare musculara. este nevoie de un tratament care sa permita blocaje ganglionare sau vegetative locale. 200-100 stimuli/sec. variatia periodica a parametrilor stimularii (frecventa si intensitatea) pentru a evita pericolul instalarii acomodarii care anuleaza efectul antalgic. pel /. Obiectivul terapeutic va fi diferit: vasodilatatie. Tehnica de electrostimulare antalgica antidromica este cunoscuta sub numele de TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation). Tehnica ulili/. Se cunosc o serie intreaga de formule antalgice care utilizeaza curentii de joasa frecventa: curentii Adam cu frecventa 500-50 de stimuli pe secunda modulati aperiodic. pana la aplicatii cu electrozi inari in care polul pozitiv se aplica pe zona dureroasa. curentii faradici sau neofaradici cu frecvente de 200.) va trebui sa alegem formele de curent si frecventele optime. Uneori substratul durerii este bine stabilit si abordabil printr-un tratament elec«> trie patogenetic. 50 de stimuli/sec. de la 500 la 50 Hz. si frccvcn^a de 6-8 stimuli/sec. Se poate realiza acest obiectiv cu ajutorul curcntilor de joasa frecventa de forma exponentiala care au o durata de 10 msec. efectuat la domiciliu (dupa o prealabila instruire a bolnavului). Nu de putine ori. unui deficit de irigatie segmentara etc. > .('urentii de joasa frecventa cu impulsuri. au uri fleet antalgic datorat efectelor polare (hiperpolarizare sau blocaj catodic). Se poate bloca aceasta transmitere prin actiunea antidromica a semnalelor electrice asupra semnalelor aferente algogene. Curentii Traebert cu frecventa fixa de 140 de stimuli/sec. Astfel. unei contracturi musculare in curs de organizare. In aceste cazuri. de la stimulare supraliminala de durata scurta (1-2 minute) cu electrozi mici aplicati pe punctele trigger. inclusiv curentii diadinamici. 100. Aparatul romanesc CALMOSTIM completeaza seria aparatelor din import si ofera posibilitatea unui tratament comod. Eficienta maxima este asigurata de respectarea a trei conditii: — plasarea corecta a electrozilor (pe zone care corespund traiectului nervului periferic responsabil de transmiterea durerii). iar eel negativ proximal. pe langa tratamentul simptomatic si patogenetic al durerii prezentat mai sus. durata mare a aplicatiei (ore si chiar zile) posibila datorita tolerantei cutanate bune. intensitatea la pragul de sensibilitate al bolnavului| durata sedintei 20-30 de minute. sinusoidali izodiadinamici cu predominenta difazatului sau a perioadei lungi.20-30 de minute. cand ne adresam unui proces inflamator cronic. pe trunchiul nervos care conduce informatia nociceptiva. Toate aceste forme de curent au o actiune antalgica pur simptomatica.arii lor este complexa. O alta posibilitate de reducere a durerii ne-o ofera aplicatia proximala. capabile sa influenteze in mod favorabil mecanismul patogenetic care se exprima clinic prin durere.ona proiectiei originii vertebrale a radacinii spinale corespondente. cresterea resorbtiei si eliminarea factorilor inflamatori tisulari locali etc. Intensitatea curenrului va fi mica (la prag). Frecventele sunt variabile. ne aflam in fata unui tablou clinic dominat de tulburari vegetative periferice importante care se traduc si prin durere (sindroamele algoneurodistrofice).

. baie de lumina partiala) sau cu undele in Ic sau microundele (efect de profunzime).aproximativ 1-2 mA). durata impulsului de 20-30 msec. in plus. cu tendinta la retractura. liidrocorti/on pentru poten^area efectului antiinflamator). ne folosim dc efectul de Nlimulare optica al curentilor dejoasa frecventa in aplicatie bioculara sau frontala |i cu inchiderea circuitului cervical. si frecventa de 8-10 stimuli/sec. Se stie ca. bipalmar. La acesti I'lircnti.. mai de suprafata sau mai de profunzime se poate . diferite moduri senzoriale se inhiba uncle pc altele. In alara . si frecventa de 1 stimul/sec. Daca se inverseaza polaritatea si se aplica negativul biocular. De altfel. acelasi efect de ucAl/irc locala a tesuturilor.-fcctcl fibrolitic precum si dinposibilitatea de a transporta dincolo de bariera iilimata uncle substance farmacodinamic active care sunt incorporate in mediul de uplaj (do ex. Se vor alternat frecventele fixe (lorma manual) ca frecventele variabile (forma spectru) si se vor alege frecventele ill1 baza al caror efect excitomotor este maxim (1-10 Hz). Pentru a obtine o relaxare a SNC cu efecte simpaticolitice (extrem de necesara tn SAND). in mod natural. neuro-musculara Ncade) permite aplicarea de intensitati mai mari. stocate in memorie si utilizabile in ondijii de maxima corectitudine. aparatele foarte moderne de electroterapie sunt adevarate combine ipabile sa furnizeze toate formele de curent §i chiar a diferitelor formule antalgice HI cxcitomotorii care sunt computerizate. Pentru tratamentul durerilor periferice care se nasc din dezechilibre musculare ironist/antagonist (posturi antalgice prelungite). Cu intensitate pfina la fosfena izolata.i imoi /one cutanatc rcllcxc (/onclc Head). Prin cxcitarca . iar pozitivul cervical. La intcnsitatea jiiag apare fosfena. forma exponentials a impulsurilor cu durata pantei de crestere 30-50 msec. absenta efectelor polare conjugata cu fenomenul disocierii pragurilor (pragul nensibilitatii dureroase creste in timp ce pragul de excitabilitate. efectul este de simpaticotonie.. Contracturile musculare vechi. durata impulsului de 70 msec. si avantajele derivate hii (. se preferautilizarea curentilor de medie frecventa sub forma interferentiala. entezitele lonice pot beneficia de aportul caldurii aplicata local. iar durata apliculici 20-30 de minute. lombar sau biplantar. organizate.i|ilira|iilor clectrolcrapcuticc locale sau loco-rcgionalc sc pot cfcctua iiiilaiiR-nk' pun slinuilaic. suficiente pentru a induce contractii musculare puternice si indolore.ili/a cu ajutorul radiatiei infrarosii (Solux. Pe langa procedurile de •unotcrapie locala prezentate la capitolul de hidrotermoterapie. contracturi musculare reflexe. lutensitatea este la prag (aparitia fosfemei . Formulele terapeutice se vor alege in asa fel incat sa obtinem maximum de Hicicnta si mininum de acomodare la stimulare. se fac aplicatii cu curenti de forma trapezoidala a caror panta este de 10 20 msec.Pentru modularea durerii la nivelul etajului cortical. F-fccte antalgice au si ultrasunetele care confera. Inhibarea senzoriala va facilita intensificarea receptiei semnalului vizual (foslcna). Kcpetarea regulata cu o anumita frecventa a unui semnal senzorial duce la un proces «lc inhibitie activa a cortexului.

ce permite evitarea hipotrofiei unitatilor motorii active dar neactivate din diverse motive (imobilizare. Acest efect este maxim atunci cand campul electromagnetic este continuu si are o frecventa de 100 Hz. este necesara cunoasterea relabel dintre apofiza spinoasa vertebrala si radacina spinala. Orice abatere de la parametrii de stimulare poate aduce mai multe prejudicii decat efecte benefice. trebuie subliniat faptul ca respectarea parametrilor de stimulare stabiliti. electroterapia excito-motorie constituie partea cea mai importanta a electroterapiei fiind singurul tratament fizical care nu are corespondent si nu poate fi comparat cu tratamentul medicamentos. . L3-L5 asupra articulatiei coxo-femurale. Pentru aplicarea acestei electroterapii reflexe. Fara a intra in detaliile fiziologiei contractiei muschiului normal inervat sau a celui partial sau total denervat. C5-T2 asupra articulatiilor mainii. T12-L3 asupra articulatiei genunchiului si Sl-4 asupra articulatiilor piciorului. Iln program corect de electrostimulare musculara trebuie sa porneasca de la castigaica incrcdcrii bolnavului in acest gest terapeutic si cointcresaica lui.rcccptorilor cutanati din aceste zone iau nastere o serie de reflexe cutiviscerale sau cu rSsunet pe unele articulajii periferice. matcriali/util printr-o participare activa pe toata durata tratamcntuhii. Campurile electromagnetice de joasa frecventa potenteaza efectul antalgic al curentilor de joasa si de medie frecventa prin cresterea pragurilor de stimulare la nivelul receptorilor periferici si al proceselor integrative corticale. fncAlzirea prcalabilft ii imijjdiiulni. conlrolarca durcrii dcclan^alc dc contrac-jiii inn>i'hiului. cresterea recrutarii lor sau declanseaza contractia in unitatile motorii denervate mentinand astfel proprietajile contractile ale fibrelor musculare aferente. dupa un diagnostic clinic si electric destul de elaborat. Este o terapie substitutiva a comenzii nervoase care a fost afectata partial sau total. Apofiza spinoasa Radicina spinalS Cl C3-4 C l Cl C4 T l T3 T6 T8 . durere). este condi{ia fundamentala a succesului terapeutic. Electroterapia excitomotorie Dupa Dumouline si Bischop. T5 T8 T10 : T10 Til T12 L I ' Ll-2 L3-4 L5-SI S l-3 L2 S4-5 Stimularea radacinilor C4-T6 are rasunet asupra articulajiei cotului.

contractia sa va fi mai puternica sau mai slaba. Atceasi clectrogimnastica este mai bine suportata de bolnav daca se folosesc n| ii intcr(crcn|iali in formule excitomotorii (frecvente joase de 1-10 Hz) din vclc care au fost amintite cu ocazia tratamentului antalgic. bolnavi irlulitati etc. MalMlitA pc ba/. I'cntru electrostimularea unui muschi aflat in situatia de a nu putea dezvolta o • miracle voluntara sau in dorinta de a menaja consumul energetic al bolnavului. care isi pastreaza inervatia normala raspunde la linma rectangulara a curentului de joasa frecventa si in functie de intensitatea si iiPt\'ciHa curentului. iar pe de alta parte. Muschiul hipoton. frecventa redusa la . in special. bolnavul postural confortabil si sa nu sc induca oboscala musculara. o posturare corecta a bolnavului in general si a segmentului tratat. este vorba de cazuri in care inervatia normals a "iii!)chiului scheletic este afectata in diverse grade (de la neurapraxie pana la iKonotmesis) si unde stimulul electric trebuie sa inlocuiasca pe o durata variabilS i«11imp stiraulul nervos fiziologic. In toatc situajiilc it nvcii grijn ca muschiul sau grupul muscular stimulat sa fie in po/i)ic de •uvarc. intensitatea curentului pana la contractie maximalS ncroasa. izolata sau "tunica. ! n cadrul programului de kinetoterapie. hipotrofic. se prefera aplicatia bipolara celei unipolare (prin stimularea mini motor al muschiului) deoarece in acest fel curentul strabate mai multc i ulc musculare. In nici un caz. in practica de zi cu zi ne confruntam cu doua situatii bine definite in cat c cslc iH-esara electrostimularea muschiului scheletic. loscste curentul de joasa frecventa de forma rectangulara. PC de o parte este vorba de stimularea unor muschi sau grupe muscularc cu "icrvatie pastrata dar care nu pot fi lucrati activ din diferite motive (imobili/are in • I mi at ghipsat. durata pau/ci inlrc stimuli. durata propiic. la fel curenjii intcrfercn{iali. numar de repetari -pana la scaderea intensitatii raspunsului muscu-n conditiile mentinerii aceleiasi intensitati a curentului.). Date fiind conditiile fiziologice deosebite in care se prezinta muschiul normal > tii'i vut si eel cu inervatia afectata.a unui clcctcodiagnostic complex care va pcrmitc alcgcrcu iiltu oplimi de stimulurc.•liminarea fenomenelor inflamatorii locale (prin diferite proceduri spccificc mcdicinii ll/ice). Aici contracjiu ' nliurt poalc 11 dcclansala numai pun stimuli do joasa frccvcn(a cu f'nrmft >nrn| iala a caror pana dc crcstcrc.i stimuli pe secunda. . afectiuni cardio-vasculare care limiteaza sever efortul fizic. contractia indusa nu trebuie sa provoace durerc i conlracturi musculare reflexe nedorite) si nu trebuie prelungita nici cu o zi momcntul in care bolnavul revine la conditia de a efectua aceea§i contrac(ic . innt factori colaterali deosebit de important! si de care trebuic linut cont in i >ri manenta. formele de curent excitomotor vor diferi de la o situatie la alta. ca atare. I'rnlni muschii somatici care si-au pierdut partial sau total incrvajia normala. I )c obicei. I istc pi eferabil ca sedintele de electrostimulare sa fie scurte si repetate de 4-5 • i airsul zilei. i Mill rcrlangular nu mai arc valoare. electrostimularea va fi adaptata la aceste condijii si.

Pentru o imobilizare corecta trebuie respectate cateva reguli fundamentale: aparatul de imobilizare sa nu jeneze circulatia si sa nu provoace leziuni tegumentarc sau durere. Imobilizarea Este o tehnica anakinetica caracterizata de mentinerea mai mult sau mai putin prelungita a corpului in mtregime sau a unui segment.capacitatea de a putea fi miscat pasiv. a) imobilizare de contentie. Din punctul de vedere al scopului pentru care se recurge la imobilizare. — starea de repaus. a) imobilizare de corectie. . in pozitie nemiscata. contracjia izometrica / Statice:^ / ^ relaxarea musculara ' Kinetice \ \nir. simplu sau cu ajutorul unor instalatii sau aparate. posturarea >. Sbenghe) Tehnici anakinetice A. ' Dinamice i— Activa: / reflexa < imobiliz area ! ! tice( ^voluntara: libera activo-pasiva activa cu rezisten{a 1 Pasiva: tractiuni sub anestezie pura asistata autopasiva mecanica pasivo-activa prin manipulare (dupa T. distingem: a) imobilizare de punere in repaus. segmcntelc sa fie imobilizate in pozitii functionale. .I ilcmente de baza ale kinetoterapiei in tratamentul §i recuperarea afectiunilor aparatului locomotor Clasificarea tehnicilor kinetoterapiei pleaca de la recunoa§terea celor trei proprietati fundamentale ale aparatului locomotor: — activitatea motrice. in limpul imobilizarii sa se men^ina tonusul muscular prin contrac^ii musculare i/oinctricc.

hi i vcn|a. este absolut obligatorie respectareaurmatoarelor H'Hiili: /. inasaj sau clectroterapie antalgica. pozijii vicioase sau pentru a facilita un alt proces fiziologic.intoarcere. . bilanjul Hiiic(ional). prizele kinetoterapeutului trebuie sa fie efecruate de asa maniera meat s3 e mobilizarea unei singure articulatii si in nici un caz nu se va mobiliza pasiv • niticula(ic prin intermediul alteia./) tiac|iniiilc continue. De un mare interes in recuperarea mobilitatii articulare sunt posturile seriate iiire fixeaza orice castig de amplitudine si permite reluarea recuperarii de la unghiul nou obtinut in sedintele anterioare. •/ csle bine ca mobilizarea pasiva sa fie pregatita prin aplicarea localA dc A. libera-ajutata sau fixata se adreseaza numai |Hirjilor moi al caror tesut conjunctiv poate fi infiuentat. Posturile Reprezinta pozitii ale corpului sau ale unor segmente impuse. cu scop terapcutic sau preventiv. viteza. care sc adapteaza starii clinice locale si scopului urmarit. 2. . -posturile antideclive sau proclive pentru promovarea sau blocarea circulate! ill. -posturi de drenaj biliar etc. a) posturile corective.H. M(ulalita(ilc tchnicc dc aplicare a mobilizarii pasive sunt urmatoarele: I lrac|iunilc .1 paramctrii de executie a mobilizarii pasive sunt: forta. miscarea se executa pe directii fiziologice. a diagnosticului si a biomecanicii normalc 11 particulara cazului tratat (din bilantul articular. testarea musculara. in limitele permise de durcrc. c) truclmmlofixaliilc altcrnantc. >>) trac|iunilc discontinue. in afara castigarii increderii bolnavului. pentru a corela sau evita instalarea uhor devieri de statica. Irlmici kinetice Elementul definitoriu il reprezinta miscarea si/sau contractia musculara. li'linici kinetice dinamice a) mobilizarea pasiva. durata. manevre de facilitare. b) posturile de facilitare cele mai utilizate sunt: -posturile de drenaj bronsic. pozitionarea lui confortabila dar H'cesibila manevrelor de executat. pentru realizarea miscarilor pasive sunt cateva condi|ii • '0 trcbuie respectate: cunoasterea exacta a bolnavului. libera.

se distinge o mobilizare activa reflexa si o mobilizare activa voluntara. stimularea reactiilor de echilibrare. amplitudinea. Regulile generale ce trebuie respectate in aceasta tehnica: . F. Modalitafi tehnice de mobilizare activa voluntara Mobilizarea libera (activa pura): miscarea se executa fara nici o facilitare si fara nici o opozitie exterioara. G. reclama respectarea unor conditii ie baza: forta exterioara sa nu se substituie fortei proprii si sa fie aplicata pe directia ictiunii muschiului asistat si sa fie variabila (mai mare la inceputul miscarii si mai nica spre sfarsitul cursei). mentinerea sau cresterea ventilatiei pulmonare. forta exteraa se opune fortei lobilizatorii proprii. ameliorarea conditiilor psihice. Mobilizarea activa reflexa se realizeaza prin urmatoarele metode: stimularea reflexului de intindere. recapatarea sau castigarea coordonarii musculare. mijloacele prin care se asista mobilizarea activa sunt de mai multe feluri: orzi elastice. Mobili/arca lbr(atfl sub ancstczic (tchnicS ortopcdicft). Cum aceasta contractie poate fi reflexa (involuntara) sau voluntara. forta. executarea miscarii in apa. //.Mobilizarca autopasiva. Mobilizarea activa voluntara reprezinta baza oricarui program de kinetoterapie. E. D. Mobilizarea activa Ceea ce defineste aceasta miscare este contractia musculaturii proprii segmentului ce se mobilizeaza.irc. c) Mobilizarea activa cu rezistenta. a) . durata si pozitia de lucru.i\. Parametrii executiei sunt variabili in functie de scopul urmarit: directia de miscare. a) Mobilizarea activo-pasiva (activa asistata). montaje de scripeti. ('. .valoarea rezistentei este mai mica decat forta muschilor ce se contract. suspendarea in chingi. astfel creste tensiunea in muschi si se realizeaza hipertrofierea mschiului. i*. Mobilizarea pasivo-activa. /. Mobili/arca pasivii pur5 asistatS. in acest caz. rezistenta scade de la inceputul spiv slTirsituI isciii ii ^i (liipA f'iccaiv miscare se introduce o foartc scurta peiioada dw icl. " stimularea reflexelor posturale.! pentni ali/arca miscilrii Dnca este posibil. mentinerea unei circulatii normale. Mobilizarea pasiva mecanica. viteza.rezistenta se aplica pe tot parcursul miscarii active. Manipularea.//. Efectele mobilizarii active voluntare sunt: cresterea sau mentinerea amplitudinii miscarii unei articulatii. mentinerea echilibrului endocrin etc. cresterea sau mentinerea fortei musculare.

prin materiale maleabile.practic. Clasic. exercitii repetitive scurte izometrice zilnice . se realizeaza prin imbinarea tehnicilor «prci(1ce relaxarii generale cu acelea ale relaxarii locale. se practica doua tipuri de exercitii: exercitii unice scurte izometrice zilnice . baie generala calda etc. I'lxisla catcva principii de baza ale exercitiului fizic de care trebuie sa se tina • cxercitiilc se executa lent. solide. lipul de contractie musculara (concentrica.20 de contract!! de 6 secunde i u «» pauza de 20 de secunde intre ele. o contractie de 6 secunde |'f /. Contractia izometrica consta din cresterea tensiunii musculare fara modificarea liliinimii muschiului. prin apa. la aceasta stabilitate participand mult si pozitia de start.ritmul miscarii este in functie de marimea rezistentei (rezistenta mare-ritm 'PHI si invcrs). Relaxarea musculara. Se mai poate lucra si intr-un grupaj de trei contract!! a 6 sec.i. stabilizarea segmentului pe care isi are originea muschiul ce se contracts ii. progrcsivitiitca exerci(iilor va fi lenta. prin arcuri sau materiale i islice. o sedinta pe zi. Muschiul lucreaza Jmpotriva unei rezistente care depaseste (in (a sa. . Exista mai multe metode: constientizarea star!! de relaxare musculara. variante tehnice: rezistenta prin scripeti si greutati. care sa permita maxiIIHIIII dc travaliu muscular. fylniici kinetice statice I coretic. de la stadiile ccle mai joase de fortji Miiiteularfl. izometrica). K\ rrcifiul fizic (terapeutic) Tchnicile de baza descrise pana acum reprezinta elementele constructive ale mini exercitiu fizic (terapeutic) care este structural din trei parti: pozitia de start si miscarile efectuate in cadrul posturii stabilite. excentrica. cu pauza de 30ftO sec. intre ele. la fel de necesara de multe or! ca si cresterea forte! in iHirsnl unui tratament fizical-kinetic judicios. rcdonrc articulara si coordonarc.dc maxima importanta. repetate de 2-3 or! pe zi. masaj bland al corpului muscular contractat sau prin vibrarea segmentului. exista doua tipuri de posibilitati tehnice de executare a kineziei statice: soiiliactia izometrica (cresterea tonusului muscular) si relaxarea musculara (n Ailcrea tonusului muscular). cxfrei(iilc sc bazcaza pe pozitii de start stabile. mobilitatc HitlculaiA si c'oordoiiiiio npioapc normalc. scuturarea ritmica a membrului respectiv. elementele declansatoare ale unui stimul senzitiv sau senzorial cu scop de IHciliiiire sau inhibare a raspunsului. rezistenta opusa de kinetoterapeut sau Ue holnavul insusi (autorezistenta). sprc exercifii care ccr for{a. ritmic. fara bruscari.

Promovarea miscarilor sau controlul motor prin exercitii terapeutice pleaca de la etapele controlului motor urmarind pas cu pas aceste etape (mobilitate. cu ciit iin CXCIVI|KI ivdmnfi o tbrjS dc contracfie mai intcnsa. Stabilitatea. . pentru •omovarea unuia sau altuia dintre tipurile de contractie musculara au fost imaginate serie de tehnici de facilitare neuro-musculara. rezistenta maximala.activitate static-dinamica" in care portiunea jroximala a unui segment se roteaza. partea istala (mana. membrelor inferioare. a capului etc. lunga) in care se lucreaza. fie a fortei musculare. Dupa ce s-a fixat postura in care se va desfasura exercitiul fizic precum si tapa de promovare a miscarii. comanda verbala.miplitudiiUM do miynirr mluularA posibila. mobilitate controlata. In timp ce idacinile membrelor prezinta o stabilitate dinamica care ghideaza membrul. secventialitatea normala a actiunii jsculaiv. intinderea muschiului. fiecare. un corespondent exact in fiziologia contractiei musculare iluntarc. in atarnat. se descriu tipul de contractie musculara: izotonica :oncentrica sau excentrica). stabilitate. inlaniva inlluxului ncrvos.dezvoltarea unei dexteritati de a utiliza amplitudinile functionale de miscare tat in articulatiile proximale cat si in cele distale. culcat. Pe langa tehnicile clasice enumerate si. Pozitiilc fundamentale sunt in numar de cinci: ortostatica. Abilitatea este ultimul nivel al controlului motor (eel mai inalt). Mobilitatea controlata necesita: obtinerea unei forte musculare in limita disponibilitatii miscarii. 36 .se vii uiiiirtri ca (Diiillcrca musculara sfi se execute fnlitulrniinii \K. in timpul acestor posturi. Tehnicile fundamentale se executa cu sau fara participarea voluntara a ilnavului (de preferat ca bolnavul sa coopereze total) si constau dintr-o serie de . Pozitiile derivate din cele cinci pozitii fundamentale se obtin prin modificarea pozitiei bratelor. Un stadiu intermediar este asa-zisa . tractiuneainprcsiunca articulara. Mobilitatea.loatfl . Prin acest termen intelegem posibilitatea de a initia o miscare si de a executa acea miscare pe toata amplitudinea ei fiziologica.au de a rota capul si trunchiul in jurul axului longitudinal.mente care au.a Po/i{iilc dc start stint dc doua categorii: pozitii fundamentale si pozitii derivate. priza mainilor. icdie. in timp ce portiunea sa distala este fixata prin jreutatea corpului.. abilitate). Este capacitatea de a mentine posturile gravitationale si intigravitafionale ca si posturile mediane ale corpului. miscarile de decompensare. in genunchi. trunchiului. Recuperarea mobilitatii va implica fie recastigarea amplitudinii articulare. in sezand. cu atal pau/a dc ivlaxarc va II mui Inni'. piciorul) are o mare libertate de miscare si actiune. izometrica si zona de lungime musculara (scurta. Mobilitatea controlata reprezinta posibilitatea de a executa miscari in timpul sricarei posturi de incarcare prin greutatea corpului cu segmentele distale fixate . in general bine cunoscute. promovarea unor reactii de echilibru in balans.

relaxare-contractie. mui cxislfl o seric ilc tdiniei spec ink. un recuperator experimentat selecteaza partile care convin i i'l nun mull ca/.si exteroceptive. Acceleratia lineara si angulara are actiune stimulatoare. utilizata In doua sensuri: intinderile rapide faciliteaza contractia mu§chiului. promovarea mobilitatii controlate (din pozitie tic cvadrupedie se tonifica musculatura pe parcursul amplitudinii disponibile. izometria alternata). secventialitatea normala). Accstc tchnici sc adreseaza in mod particular promovarii mobilitatii (initiere I IlinicS.ului pc care il tratcaza. constau din contactele iiiaimale ale kinetoterapeutului si presiunea exercitatape tendoanele lungi. au un efect inhibitor). proprio. din motive de securitate a bolnavului.IV lAngft tchnicilo fuiulamcntnlc. Nlubilizarc ritmica. Rezistenta aplicata unei miscari cre§te recrutarea de unitati motorii. Elementele combinate. inilrenarca bolnavului de a-§i lua singur diferite posturi etc. deci liiciliteaza contractia. pe cand i Iccoaptarea pare sa inhibe tonusul muscular. sccvcn|ialitatca pcntru intarire. Dintre rclc mai utilizate.i-aic an |i fk. Elementele facilitatorii teleceptoare sunt: vazul. miscare activa de relaxare-opunere. Intensitatea •iiimularii poate dicta efectul facilitator sau inhibitor. este mai bine sa nu le ulili/am.) §i tehnici pentru pi (imovarea abilitatii (inversarea agonistica. Accste elemente sunt clasificate in functie de receptorii care sunt stimulati. periajul. altc tchnici de facilitare neuro-musculara specifice care necesita o fuoporaru dcplinS din partea bolnavului. in functie dc locul si intensitatea aplicarii (atingerea usoara. pe cand rostogolirea i ilmica are un efect inhibitor. cat si inhibitorii. liipotare usoara paravertebrala). in special pe musculatura spastica. relaxare-opunere. Intinderea musculara. Vibratia aplicata muschiului are un efect facilitator pentru agonist si inhibitor pontru antagonist. progresia cu rezistenta. promovarii stabilitatii (contractia izometricain /ona scurtata. Deoarece scopul lucrarii estc dc a ofcri un 37 . amintim elementele proprioceptive. Telescoparea articulatiei (compresiunea axiala) are efect facilitator. pe cand intinderile lungi. In plus. concretizata prin dezvoltarea maximului ill1 doit dc care cstc capabil.uncaraclcrgeneral: invcrsurca Icntfl si inversarca lenta cu opuncrc. sustinute. Pcntru realizarea acestor exercitii terapeutice cu facilitare neuro-musculara rslc ncvoie sa se exploateze rational toate elementele facilitatorii sau inhibitorii. In programclc de kinetoterapie adresate recuperarii diferitelor afectiuni care intcicsca/a aparatul locomotor s-au concretizat o suma de metode care se aplica iiil lilcnini sau din care. conlrac|nlc ifpclatc. auzul si mirosul. Se mai descriu §i elemente facilitatorii interoceptive (stimularea sinusului ntrotidian) pe care. caldura sau rece local. invcrsarca agonistica. Elementele de facilitare exteroceptiva constau din stimularea unor receptori i utanati mecanici sau termici si au efecte atat stimulante. rotatie ritmica).

De altfel. Albert. scripetoterapia. suspensoterapia.Kind de orientare in noianul de posibilitati terapeutice pe care le ofera fiziok inctoterapia. Corectarea posturii si aliniamentul corpului. Cresterea fortei musculare. iV. aceste metode vor fi doar trecute in revista urmand ca documentarea snplimentara sa se faca din literatura de specialitate mentionata in bibliografie §i accesibila fara prea mari eforturi. metodele Fay. 1. Coordonarea. 1.. gimnastica aerobica. 1. Cresterea mobilitatii articulare. Cele mai utilizate metode speciale sunt: mecanoterapia. metoda Klapp pentru redresarea scoliozelor. metoda Frenkel pentru recuperarea coordonarii motorii in afectiunile cerebeloase. Cresterea rezistentei musculare. metoda De Lorme-Watkins urmareste cre§terea fortei musculare prin exercitii cu rezistenta progresiva. datele fundamental ale unora dintre inctode se regasesc in diferite capitole ale cartii. 1. metoda chiropraxica de mobilizare a coloanei vertebrale. 1. tractiunile (elongatiile) vertebrale. controlul §i echilibrul. manipularile. '/ Kccducarcu scnsibililajn. \ metoda Kabat de facilitare a contractiei musculare voluntare prin sumarea clementelor facilitatorii neuro-musculare. Efectuarea exercitiilor fizice cu ajutorul unor instalatii sau a unei aparaturi speciale este reunita sub termenul generic de .metode speciale" care impun si ele o serie de reguli generale si specifice. metoda culturista pentru dezvoltarea volumului si a fortei musculare. Brunnstrom. terapia ocupationala. sistemul Guthrie-Smith. metoda Miiller-Hettinger pentru tonifiere musculara prin exercitii izometrice. Voss. . bazata pe reactiile de redresare a capului si a corpuluij urmareste in mod special modificarea tonusului muscular care in anumite conditii dc boala este dezorganizat (facilitarea sau inhibitia tonica in leziunile SNC la copii si adult). stretching-ul si sportul terapeutic. obiectivele de baza pe care si le propune kinetoterapia sunt urmatoarele: 1. 1. Kccducarca rcspiratoric. metoda Williams pentru discopatii. . hidrokinetoterapia. Tardieu. . Relaxarea. Antrcnarca la efort.manipulari vertebrale in distorsiuni minore. Vojta. in recuperarea leziunilor SNC. Phelps. ' metoda Jacobson si Schulze pentru relaxare musculara progresiva. ' Metoda Bobath. metoda Maigne . In rezumat. Perffetti si Salvini.

Conditiile patologice care dau durere la nivelul mainii pot fi sistematizate usl I'd: I Munoartropatii artrita septica guta condrocalcinoza RAA artrita reactiva. tulburari vnsculare sau neurologice. niicrotraumatisme.' Arlropatii sistemice primitive jisecundare •irtroza I'R artropatia psoriazica I. .I'S ostcomiopatia hipertrofica I I'ulologia partilor moi li'iiosinovite i lustul teno-sinovial dcgctul in resort iiifcclii iiipluri de tendoane M Dupuytren l.I Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala in sindroamele algo-functionale ale pumnului §i mainii oindroamele algice care indue deficite functional ale mainii pot fi generate tic un numar mare de afectiuni de diferite etiologii: traumatisme majore.isi-iilc 4 Slnilioamelo posttraumatice • liiiiidii iiiinon glomicc r iu niulroainc iiirtasla/c o Slnili iiiinic ciiiialiculiire iiulmmul dc luncl carpian iiKtniiniil rotundiilni pronalnr null omul dc IUTV intcroHoa iinlcrior . procese reumatismale degenerative sau inflamatorii.

o izartroza. hipotrofii muscularc). Cautarea unor semne obiective locale (durere spontana si/sau provocata prin lalpare si mobilizare.orecta ce duce la diagnostic. Sindroame dureroase neuro-reflexe §i neuro-vasculare cauzalgia sindromul umar-mana sindromul Volkmann acrocianoza eritromeralgia sindromul Raynaud (. O serie mai mare de raspandire a durerii trebuie sa sugere/e o patologic tcno . Datele furnizate de examenul obiectiv si examenele waclinice vor transa diagnosticul pozitiv. artropatiile microcristaline si in faza icuta a artropatiilor inflamatorii cronice. neuralgii (asociate cu disestezii. prevalent nocturna si are un teritonu dc listributie concordant cu aria de inervatie senzitiva a nervului periferic interesal le procesul patologic. concctivita (Uiincfac(ii prczcnti-a mai nuilto dcgete). nocturna. Modul de debut al durerii (acut. de obicci. Dureri proiectate sau referite In diversitatea de cauze care pot genera durerea mainii pentru care bolnavul ie consulta. imitare functionala). cu sau fara exacerbari). caldura locala. subacut. RAA. parestezii.aracteristic deredoarearticulara matinala a pumnuTuT§rm|jnir(de"obicei. durerea este mai surda. in pusee. dupa efort fizic). cronic. ntensitatea si ritmul (continua. artopatia psoriazica are ca sediu al durerii articulatiile IFD. disestezie. se ejcacerbeaza nocturn in ^R_ §Tdupa_^^F]fizic71n ^rtroz^rTnjpTu77^rrPR7^3u7e^rea "s^Tnsg^aJem^ mo(l .inoviala (tumefactie prezenta la un singur deget). Durerea cauzata de fenomenele vaso-motorii (fenomenul Raynaud) este ~~ ~~ ^ Individualizareaseoiului durenTTufnizeaza alte elemente pentru diagnostic -ocalizarea la nivelul articulatiei trapezo-metacarpiene traduce. In PR si in artro/a mainii. tumefactie. SAND Inniclactic globala a mftinii cu aspectul caractcristic al u riimcntului). simetricj^ Durerea dm^Indl^a^n^te^ariaTTailalfF^sH^^ variabiraToela lisestezie pana la durere lancinanta.MCF si IFF etc.smdromul de tunel cubital sindromul de canal Guyon sindromul de nerv interosos posterior '. foarte intensa si induce o impotenta functionala marcata n artritele si tenosinovitele septice. . permite diferentierea durerii intrinseci a mainii de durerea iroiectata sau de durerile sistemice. permite liferentierea durerii secundare unei cauze patologice de durerea legata de jvenirnente traumatice. poliartrita cumatoida . o anamneza bine dirijata poate canaliza informatiile obtinute pe pista . Durerea este spontana. discromie.

examenul neurologic si unelc manevre miologice particulare. cum I i inchidcrea si deschiderea pumnului. dure. dar intr-o forma simplificata este ulilizat si iH-nliii rccupurarcu medicala. pastoase. Articulatiile degetelor pot aparea tumefiate fie datorita prezentei unui revaisat lit Indian intraarticular. mai intai 11 vS si apoi pasiva. unorreactii antalgice. abductia lui. Inspectia poate furniza date sugestive pentru diagnostic doar daca sc cunoaste I MI ic morfologia normala a mainii si semnificatia abaterilor de la normal constatate. fluctuente). . Nu trebuie neglijat nici aspectul pielii si al unghiilor: acrocianoza. retractia aponevTozei palmare cu flexia degetelor IV si V (maladia Dupuytren) etc.ilizarea miscarilor pasive si active.iinitarea amplitudinilor normale de miscare poate fi imputata afectarii Nillfiilnliilor.. tofi gutosi. . Prin palpare se precizeaza caracterul modificarilor remarcate in cursul inspectiei • incfac^iile sunt moi. opozitia policelui. Cand un proces flogistic intereseaza concomitent articulatiile I I'D 51IFP ale unui deget. icspectiv radial). degetele .. l. mici necroze periunghiale (vasculita) etc. Trebuie subliniat faptul ca amplitudinile miscarilor sufera de >iinrc variabilitate individual^. npcratura cutanata locaia (cald-inflamatie.ln gat de lebada". chistul sinovial de pe fata doi sala a mainii etc. mai ales atunci cand se pune problema recuperarii profesionale. La nivelul pumnului.?n mod obisnuit. pe cand iMimci cand infiamatia intereseaza teaca sinoviala a tendoanelor flexorilor. semnul clapei de pian din PR (datorita subluxatiei epifizei rtihitale distale).lebada din afectiunile neurologice periferice (leziuni ale nervului cubital. xantoame. abduc^iaulnc|ia degetelor. tumefactia anterioara (tenosinovita). In felul acesta se pot face primele observatii asupra deficitului mobilitate si se trece la un bilant articular analitic. I'c Iflngft datcle rcfcritoare la examenul obiectiv al mainii. acesta apare tumefiat in intregime (dactilita). 1' • amenul obiectiv se continua prin evaluarea mobilitatii articulare. onicopatia psoriazica. fie datorita tngrnsarii osului.in tambur" cu imnhiile in . fie datorita imbibitiei tesuturilor periarticulare.. noduli fdimatoizi periarticulari (PR). leziunilor musculo-tendinoase saunervoase. rece-ischemie). mana simiana sau in gat ill. degetul In tispectul . police in Z). localizarea punctelor dureroase. La nivelul degetelor se rnai pot observa chisturi gelatinoase (artroza). Este mi tlnincniii particular al crgonomiei. IK' cxemplu: deviatiile si deformatiile degetelor caracteristice pentru PR (deget . "i.geam de ceasornic" din hipocratismul digital.de camat".. examenul obiectiv al mainii consta din inspecjie.deget in butoniera". fenomenul Hnynaud. calcificari subcutanate. mai cxista unelc •ill1 pititinilmc clocvcntc pculru idontificnrea un(ircondi|ii pntologicc pntliciilare. Acest examen se completeaza in mod obligatoriu cu examenul hiiu'|ional. Mxamenul incepe prin a cere bolnavului sa execute unele miscari globale. Teslnrcn for{ei musculare si examenul sensibilitatii mainii incheie examenul nlilivliv al mainii. palpare..

Mancvra lui Finkelstein permite identificarea unui proccs k-nosinovitic localizat nivclul tendoanelor muschilor lung abductor si scurt cxicusor al policclui. antebratele la izontala. chisturi). roment). In acest timp. nu se poate extinde activ acest deget daca xaminatorul mentine blocate in fiexie celelalte degete. Proba Alen fumizeaza informatii despre conditiile circulatorii arteriale. examinatorul comprima artera radiala si cubitala. Ridicand pe rand compresiunea jc pe fiecare artera. Se iiholnavului sa inchida strans pumnul. In felul acesta nervul median este comprimat in canalul carpian si in i/. examenul radiografic clasic. .se cere bolnavului sa mentina timp de un inut mainile unite pe fata lor dorsala flectand la maximum pumnul. scade forta de contractie a muschiului lung adductor al policelui si astfel »riza latero-laterala dintre police si index se realizeaza numai prin actiunea lungului Icxor al policelui ceea ce implica o fiexie pronuntata a IF a policelui (semnul lui . Tesrul pensei (pinch test) este util pentru evaluarea integritatii functionale a nuschiului lung adductor si lung flexor al policelui. teci sinovialc. bolnavul nu poate flecta degetul aca examinatorul fixeaza in extensie celelalte degete. i caz de leziune a tendonului flexorului superficial. in conditii circulatorii normale.ul unui sindrom de tunel carpian apar parestezii in teritoriul de distribute a ^rvului. Rlcctrodiaj'jiosticul.\e\ anterioare a ligamentului carpian provocand o durere locala si iradiata. O intarziere i recolorarii trezeste suspiciunea unei obstructii arteriale. mana se recoloreaza. Examenele paraclinice completeaza examenul clinic si aduc elementele nccesare diagnosticului differential si precizarea diagnosticului pozitiv. strict in teritoriul de inervatie a medianului. dar poate fi utila in diagnosticarea leziunilor partilor moi (tendoanc. insojita c parestezii. La fel. Manevra Phalen . Integritatea tendoanelor se poate verifica prin mai multe manevre specifice. Se cere bolnavului sa nchida §i sa deschida de mai multe ori pumnul. Manevra lui Tinel consta din pozitionarea pumnului in flexia maxima si percutia . nu poate flecta IFP daca se blocheaza in extensie IFD. inclusiv studiul EMG-ic suntexamene obligatorii in Iczi-unilc ncrviltn |)cnlnici si mai pu|in folosite in patologia de ctiologic rnnuatismala (mai mull |>< nun i <M ' i. Manevra lui Phalen §i Tinel permite evidentierea suferintei nervului median tunelul carpian. terminand cu mentinerea pumnului nchis. In leziunea tendonului Icxorului profund. Prin aceasta mancvra sunt inprimate tendoanele inflamate pe stiloida radiala si se declan§eaza o durere i)lcnta. Dupa cateva <ccunde se cere bolnavului sa deschida pumnul. In leziunea xtensorului propriu al degetului V.i stnu|itica). fiind barte utila in depistarea sindroamelor de apertura toracica. In caz de leziune a nervului ubital.iic. cu policele in palma si sc efcctucaza o Llinare fortata a mainii in inclinatie cubitala. Scintigrafia nu este un examen de rutina.

in uncle pusec dc activarc infiamatoric articulara se proccdeaza la fel ca si in al li ila ucutft (imohili/arc. librinogen) prccum si alte modificari ale constantelor biologice care ar putea fi utile pcntru stabilirea diagnosticului si pentru diagnosticul diferential.lixamcnele dc lahnrator inccarcS sS aducii noi clcmcntc ncccsarc. cu impotenta functionala severa. in special. Sexul Icininin este dominant la varsta medie si au o implicare neta factorii mecanici Icya^i de activitatea manuala si microtraumatisme. In afara accstor acuti/ari. Din acest moment. Cu o frecventa medie sunt interesate si iiiliculatiile IFP si articulatia trapezo-metacarpiana a policelui (rizartroza). De multe ori. comprese reci cu solutie de sulfat de magneziu 60 g/litru. Nu se poate stabili o relatie directa intre intensitatea simptomelor subiective f I modificarile obiective. Oricare ar fi etiologia artritei acute.lonna clinica si la/a evolutiva in care se prezinta bolnavul. guta). programul terapeutic se poate diversifica |i devine foarte asemanator cu eel al artropatiilor inflamatorii cronice. dcscifriirii fcnomcnului inflamator. mai ales la primele linscari. O forma clinica particulars este artroza eroziva care are o evolutie destructiva n-iico-articulara cu fenomene inflamatorii importante si impotenta functionala iniiicata. rcce local). Frecvent. Mana este frecvent interesata de procesul artrozic (mai putin pumnul si mai nuilt articulatiile IFD (nodulii Heberden). 'riatamcntul fizical-kinetic al mainii artrozice trebuie individualizat in functie tit. pot exista deformatii accentuate ale degetelor. este nccesara o clasificare teoretica care sa permita stabilirea unei orientari terapeutice pcntru o categoric mai mare de afectiuni ce se afla reunite sub acelasi tablou clinic. intensitatii lui (VSH. ffli A nici o acuza subiectiva. t11 ioterapie locala. primele simptome apar in jurul menopauzei si constau din dureri vii^i la nivelul degetelor. supraacuta. devin de consistenta osoasa. Desi tratamentul fizical-kinetic trebuie individualizatlaparticularitatile fiecarui bolnav. O artrita izolata. parestezii si o oarecare rigiditate.mana patrata" si nodulii llrlierden si Bouchard. initial de consistenta moale. mana ia aspectul de . a naturii lui (PR. In fazele avansate ale artrozei. pana la retrocedarea simptomelor inflamatorii acute sau macar pana la reducerea intensitatii acestora. fie c5 nu cstc ncvoic Al . Musculatura intrinseca a mainii nu este interesata in mod semnificativ in artroza. Artropatii monoarticulare $i artropatii sistemice O monoartrita a pumnului sau a unei singure articulatii a mainii poate reprezenta tin tablou clinic prin ea insasi sau poate fi expresia localizata a unei poliartrite. trebuie sa ne I .. conduita terapeutica fizical-kinetica este identica: imobilizarea articulatiei in postura antalgica (timp scurt) si apoi functionala. datorita marii varietati de conditii patologice ce intereseaza mana.ica sa ne gandim la o etiologie septica sau la un atac de guta sau condrocalcinoza.

pe langa tratamentul fizical discutat mai sus. cduca|ia holnavului privind factorii agravanji si modalita^ilc dc evitare a dcicitului functional. Important este sa se stie ca manifestari de tip poliartritic pot exista si in alte loli (cum ar fi LES). Pentru o simptomatologie manifestata prin jena dureroasa. HA(n tiMilarc. parestezii si o i$oara redoare articulara. eel putin in primele stadii de dezvoltare. dar caracterul destructiv este mai redus ca in PR. edoarea articulara mult mai intensa si de mai lunga durata. Succesul terapeutk Icpinde de judiciozitatea cu care sunt alese procedurile in raport cu substratul :v. 110 M triiamemui «ng necomtr fifrfpuif in inn > 'icloi ultiecllvc. Articulatiile pumnului si ale mainii sunt interesate in mod constant in poliartrita eumatoida. tratamentul ambulator in crvicii de fizioterapie poate acoperi mai bine necesitatile terapeutice. mana reumatoida este mult mai dureroasa. se mpune un program de kinetoterapie analitica. Masajul mainii este o procedura mult solicitata de bolnavi si da rezultate bune. trecand irin loate formele de curenti terapeutici cu actiune antalgica. Diagnosticul PR este bine conturat pe baze clinice. Spre deosebire de mana artrozica. 44 . Pentru combaterea durerii avem la mdemana o gama foarte larga de proceduri. Nodulii Heberden pot fi foarte durerosi. . In alte cazuri. Eficienta creste odata cu asocierea mobilizarii pasive a articuiifiilor. tratamentul poate fi efectuat foarte bine §i la domiciliu. ^DD.rcd m ricn d iiicrll yi a p n ic H lc /. and consistenta lor este moale. masaj. bai partiale kineto.ional. pana la cele mai sofisticate (laser). Pentru a reduce durerea si inflamatia ultrasonoforeza u hidrocortizon este deosebit de utila. comprese. terapie ocupationala vczi tehnica tratamentului fizical-kinetic). iar impotenta functionala c manifesta precoce. mai intai antalgic si apoi datorita destructiilor si deformatiilor rticulare. cataplasme.IP i MU m nKieai. bai galvanice. ultrasunete. Foarte frecvent se asociaza si o destructie tenosinovitica a extensorilor mmnului si ai degetelor. radiologice. crcsleiea mohililA|)i nihculurc $i prcvcnircu dcloimit|iilur.n lo r. ncluse in criteriile ARA si nu necesita comentarii. termoterapie locala. -crcslerea liolii. Terapia ocupationala ofera toata gama de miscari necesara conservarii inei bune functionalitati. iai partiale de maini. In aceste cazuri. mcn|incrca !iinc|ici norinalc a mainii. biologice. O situatic^iparte o constituie rizartroza (artroza trapezonetacarpiana a policelui) care prin limitarea miscarilor de rotatie si adductie a tolicelui antreneaza un deficit functional care uneori poate compromite functia mrmala a mainii. n special atunci cand se urmareste relaxarea musculaturii intrinseci si a structurilor apsulo-ligamentare. Programe de kinetoterapie specials nu sunt necesare in recuperarea mainii rtrozice. Ic la cclc mai banale (comprese locale).

o mare pairte din durere si din inflamatie poate fi ameliorata printr-un tratament fizical biine condus. tratamentul fizical-kinetic trece pe primul loc.. ca si corectarea acelora deeja instalate. ci se manifesta la nivelul diverselor sisteme ?i orgamc. Aici tratamentul medicamentos nu are nici o valoare. exista o gama intreaga de obiecte de uz casnic si pemtru rezolvarea problemelor legate de autoingrijire care au forme speciale. pentru aspectele liinc^ionale. In puseele evolutive. Mai mult. de FIG. tratamentul fizical-kinetic este identic cu acela expus dcja la artritele acute de alte etiologii.c trataincnUul inedicamcnlos dc fond (saruri de aur. Daca tratamentul de fond al bolii sistemice este medicamentos. 1 FIG 2 . Prevenirea deformatiilor caracteristice.nlrilit ' liii psonn/icA Accytl luiln. dc.tice deoarece este singura posibilitate de a contracara fortele agravante reprezentate. dictate de previzibilitatea deformatiilor si cunoasterea foarte buna a mecanismejlor pcrturbatorii ale biomecanicii induse de procesul inflamator reumatoid. adecvate protejarii articulatiilor mainii (se stie ca folosirea normala a obiectelor obismuite accentueaza deformatiile mainii) (fig.I'M nil ! • l Din punct do vedcic In i nlK . Exista insa unele particularitati legate de imobilizarea si ortezarea maitiii.iv i MI > I pcntru l ll rvaliiari clinico lime|innalr irpclate. PR este o boala care intereseaza mu ninnai aparatul locomotor. tratamcntul fizical-kinctic trcbuic s5 complctc/. antimalarice de sinteza. 1). nu se poate face decat prin mijloace kinetoterapeutice sau chirurgicaile. . n pulca adapta permanent liiilameiiluil In sladml dc cvoln|ic a boln Ca rcgula general. imunomodulatoarrc) iji in nici un caz sa nu se substituie acestuia. Ortezarea mainii reumatoide este umul din cele mai importante gesturi terapeu. In acest sens. se pot folosi orteze speciale pentru prevenirea deformatiilor sau corectairea lor atunci cand au apucat sa se instaleze. De asemenea.!.

bai de namol etc.forta suficienta a muschiului opozant pe care. sulfuroase. evitarea disconfortului si a durerii atat in timpul aplicatiei cat si dupa terminare.asigurarea continuitatii tratamentului (fiind o terapie de fond va fi urmata pc toata durata bolii). inofensive. ' . dc ascmcncu. .cunoasterea perfecta a morfologiei. il toniUcam selectiv. Din acest motiv. Mai mult. Desi Tntre puseele evolutive se obisnuieste sa se indice bolnavilor cu PR tratament balneo-fizical (bai cu ape minerale oligominerale. — corectarea activitatii gestuale zilnice generatoare si factor agravant al deformatiilor caracteristice (fig. concomitent cu invatarea inlocuirii acestora cu alt fel de tipuri de prehensiune. repaus articular absolut in timpul puseelor de evolutivitate. trebuie avuta in permanenta o atitudine prudenta deoarece se lucreaza pe un teren extrem de fragil (sinovita reumatoida distruge relativ rapid structurile de sustinere articulara pasiva .gesturile obisnuite si activitafile uzuale legate de autoservire. adaptarea permanenta a tehnicii de lucru la momentul evolutiv al bolii. umar. cloruro-sodice. fara a tenta atingerea amplitudinilor maxime. fara a nega importanta ei.aparatul capsulo-ligamentar) si orice exagerare de amplitudine sau forta de contractie musculara poate fi daunatoare. evitarea exersarii prehensiunii de forta si orientarea reeducarii functionale a mainii spre alte tipuri de prehensiune. pericolul reactivarii procesului inflamator reumatoid creste semnificativ. Nu mai vorbesc de faptul ca eel care aplica terapia prin miscare trebuie sa fie foarte bine informat despre boala si despre particularitatile biomecanice ale mainii. ncdaunatoare. exersarea concomitenta a articulatiilor vecine: cot. bolnavul trebuie instruit si asupra gesturilor ce-i agraveaza deformatia. mobilizarea pasiva a articulatiilor in limite functionale. Deviatia cubitala a mainii este contracarata de: integritatea ligamentelor colaterale. 2). biomecanicii si functiei mainii.) la care se asociaza proceduri de electroterapie si masaj. trebuie subliniat faptul ca daca beneficiul terapeutic pe care il aduc aceste bai este discutabil. trebuie analizat foarte bine bolnavul din punct de vedere clinic si biologic inainte de a ne gandi la o indicatie de tratament balnear. — aplicarea cat mai precoce a tratamentului (in primele stadii de evolutie cand se mai poate conta pe integritatea aparatului capsulo-ligamentar). ci si conditiile hoteliere. In ceea ce priveste kinetoterapia mainii reumatoide. Pe langa purtarea ortczei. . calificarea personalului medico-sanitar care va ingriji bolnavul etc.pcntru index-forta musculara suficienta a primului interosos dorsal pe care Tl tonificam selectiv. Cateva principii fundamentale ce trebuie respectate de catre orice kinetoterapeut: . pcntru dcgctul V . eel care face indicatia trebuie sa cunoasca foarte bine nu numai factorii naturali de cura.

In insuficienta scurtului extensor al policelui se tonifica analitic urmatorii inu^chi: scurt flexor. folosirea mainii ca un carlig. se imobilizeaza articulajia IF pcntru a prcvcni hiperextensia F2. degetele se mentin in flexie. Pentru corectarea acestui dezechilibna sc poate actiona prin schimbarea tipului de prehensiune normala a mainii. Corectarea acestei deformatii se face prin mobilizarea articulatiilor IF numai cu pumnul in extensie (pentru a limita extensia IFP). poate fi limitata prin imobilizare si exercitii active care vizeaza. tonifiem aparatul extensor numai in cazurile in care deviatia cubitala poate fi redusa activ sau chiar dacS este redusa pasiv. cu articulatiile MCF in extensie si IF in flexie. In paralel. Intarim acest gen de prehensiune prin tonifierea muschilor flexor comun profund si superficial. Exercitiu: mana la marginea mesei. dar il diicc inainlca planului cclorlullo dcgclc. policclc In innrgincn mcsei. Kc7. Se tonifica selectiv flexorul superficial al degetelor si extensorii pumnului. se extind simultan toate degetele.. Conditia necesara pentru a tonifica aparatul extensor al degetelor o constituie integritatea aparatului capsulo-ligamentar ale articulatiilor MCF. Practic. prin alunecarea tendonului extensorului de pe promontoriul articulatiei MCF pe versantul cubital.iKlcn|a sc opiinc manual pc pi imul mctacurpian . In timpul mobilizarii pumnului. Depflrtca/S policclc. deoarece.8rii pasivc cat si active. respectiv. Muschii ce au un rol major in reducerea deviatiei cubitale a degetelor sunt extensorii. se lucreaza activ miscarile de flexie-extensie in articulatiile metacarpo-falangiene. Tratamentul postural al acestei deformatii are ca obiectiv pastrarea abducjiei policelui. apoi unul cate unul impotriva unei rezistente progresive aplicata pe fata dorsala a falangelor I. I'oni lici c. acelasi lucru se poate realiza prin comprimarea in pumn a unui burete moale. Atat in timpul mobili/. Degetul ..in butoniera" este datorat hiperflexiei articulatiei IFP si hiperextensiei IFD. SurprinsS la debut. in principal. tonifierea flexorului comun profund al degetelor. Pentru acasa. Degetul . II si III. in abductie si opozitie. Policele . aceasta deformatie are tendinta spre agravare rapida. in leziunile avansate. se executa activ flexia falangei II/I impotriva unei rezistente aplicata pe fata palmara a falangei II si flexia falangei II/III cu rezistenta aplicata pe falanga III. Odata instalata.i lungului abductor al policelui: mana pc masa cu palma in jos.in Z" este frecvent mtalnit in PR si se caracterizeaza prin flexia articulatiei MCF cu hiperextensia concomitenta a articulatiei IF..Un alt mecanism fizio-patologic care duce la deviatie cubitala a degctclor il constituie inegalitatea dintre forta de contractie a flexorilor si cea a cxtcnsorilor (net mai mare de partea flexorilor). actiunea extensorului se modifica in sensul accentuarii deviatiei cubitale. Exercitiul analitic este foarte simplu: mana cu palma pe masa.in gat de lebada" apare datorita hiperextensiei articulatiei IFF si flexia concomitenta a IFD. ea poate fi mentinuta activ. Are repcrcusiuni scrioase asupra prehensiunii afectand in special pensapolici-digitalade tip tcrminoterminal. lung abductor si opozantul policelui.

inclina{ie bitala-radiala). . putand avea un caracter acut (durere violenta) sau hacut (durere surda). contrarezistenta provoaca durere si uneori si crepitatii. atat profilactic. In oricare dintre situatii. Prin aceasta terapie. cat si curativ. patru manevre de izometrie a pumnului (flexie-extensie.. dupa o evaluare detaliata a deficitului functional. Cea mai frecventa este tenosinovita primului tunel dorsal pe unde tree idoanele lungului abductor §i scurtului extensor al policelui (sindromul De icrvain). areri ale mainii cauzate de afectiuni . in raport direct cu traiectul tendoanelor si al tecilor lor loviale. partilor moi nosinovitele pumnului §i mainii Procesele tenosinovitice ale extensorilor pumnului si degetelor se evidentiaza o tumefactie fluctuanta la nivelul treimii distale a antebratului §i/sau pe fata rsala a pumnului. ca de altfel §i in prizele polici-. . Tonifierea opozantului policelui: mana pe masa cu palma in sus. Tenosinovita poate fi secundara unor suprasolicitari mecanice. Examenul functional standard cuprinde 21 de teste: doua teste pasive pentru articulatia radio-cubitala (prono/supinatie).itale efectuate cu forta. La amenul obiectiv se individualizeaza crepitatii si durere la palparea stiloidei radi-: si la miscarile de deviatie cubitala a mainii. inclinajie radialahilalA). patru teste pasive pentru articulatiile carpului (flexie-extensie.>arece in lipsa acesteia mi§carea este realizata de adductorul policelui a carui nfiere constituie o greseala. iar uneori este nedureroasa. Terapia ocupationala este mijlocul terapeutic eel mai adecvat pentru reeducarea stuala a mainii. tcstul pasiv pentru articulatia carpo-metacarpiana a policelui (in general scarile sunt indolore dar pot fi dureroase flexia si inclinatia cubitala care inlind uloanclc). roteaza lernic policele si-1 opune bazei degerului IV. se recteaza gesturile uzuale in asa maniera incat acestea sa nu mai contribuie la ravarea deficitului si in acelasi timp sa ofere bolnavului maximum de indendenta functionala permisa de gravitatea deformatiilor. poate deveni stenozanta facand dificila alunecarea tendonului. flexia falangei ixirnale pe primul metacarpian.Tonifierea scurtului flexor al policelui: mana cu palma in sus. ingrosarea tenosinoviala (eel mai adesea de cauza :canica). In timpul flexiei. rezistenja se aplica pe fata palmara a primei falange. scarile active de extensie. unui proces lamator sau unei infectii. policele este dus spre inauntru. In aceste cazuri. Atentie la miscarea de rotatie .

abduc{ie-adduc{ie) in care extensia si abductia sunt dureroase. boala ia un caracter cronic. formand o structura imobila pe care vor fi mobilizate tecile tendoanelor. se localizeaza precis leziunea la nivelul marginii radialc a tabacherei anatomice care este formata de tendoanele lungului abductor al policelui si scurtul extensor care culiseaza in primul tunel de pe fata externa. se suspenda Iratamentul. rizartroza policelui. tenosinovita radialilor I si II. In momentul in care ameliorarea subiectiva este confirmata obiectiv. Marginea cubitala a tabacherei anatomice este formata de tendonul lungului extensor al policelui care culiseaza singur in al treilea tunel pe fata cubitala a tuberculului radial. Cele doua tunele se reunesc la extremitatea distala a antebratului. leziunea ligamentului lateral extern al policelui. $i tendoanele flcxorilor dcgctclor pot fi afectate de o serie de proccsc tenoMiuwilicu. fie din cauza unor microii. cu policele. Dupa ce trece printr-un stadiu acut. sase teste pentru izometria degetelor (negative). Exista insa o tehnica de masaj particular^ .mmulisme sini . (Yepitatiile ce se percep la palpare confirma faptul ca suprafetele de alunecare au dcvenit rugoase. Rezulta un masaj transversal. Cu degetele de la cealalta mana se prinde marginea radiala la nivelul treimii inferioare a antebratului si policele este aplicat pe tendoane in punctul in care acestea incruciseaza fata dorsala a radiusului. impiedicand de-a dreptul practicarea unor profesii. Cu incizia chirurgicala a tecii elimina imediat durerea. Acest lucru se petrece cam dupa 6-7 sedinte aplicate in ritm de o ijedinta la doua zile. probabil priii niecanism vascular (hiperemie locala). tot timpul mentinandu-se o presiune adecvata asupra tendoanelor. Kularca tccii teno-sinoviale intr-o miscare transversala de du-te-vino. fie in cursul unor boli sistcmice ca PR. Tehnica acestui masaj este urmatoarea: bolnavul asezat. Acolo este localizata tenosinovita crepitanta. mana la marginea mesei cu pumnul flectat.masajul transversal pro fund dupa metoda Cyriax care aduce o ameliorare evidenta si destul de rapida. a durerii si a crepitatiilor. penibil. foarte dureros. in raport cu fibrele tendoanelor. Masajul se realizeaza printr-o miscare de supinatie a antebratului. Tratamentul clasic este acela cunoscut (imobilizare in stadiul acut. impotriva unui tendon imobil.i nnor proccsc . aplicatii de gheata sau comprese reci cu solujie de sulfat de magneziu. Diagnosticul diferential se face cu flegmonul tecilor sinoviale. intinde tendoanele. luciul suprafetelor de alunecare.patru manevre izometrice pentru police (flexie-extensie. Prin palpare. reface netezirea. ultrasunete cu hidrocortizon. este clar cil miscarca tendonului perturbata de rugozitate este sursa generatoare de durere. Terapeutul. laser). Dupa 1-3 sedinte se constata o reducere a tumefactiei. cu o mana tine pumnul flectat si in acelasi timp. In ceea ce priveste aceasta tehnica de masaj se cuvin cateva precizari.

nu pentru ca ar beneficia e tratament fizical-kinetic. frecvent intalnita in K dar si la bolnavi care presteaza activitati manuale de forta. Durerea >te vie. roseata si caldura locala. se datoreaza unei igrosari a tecii tendonului sau a tendonului. ryrlul sc afla intr-o pozitie de semiflexie. bolnavii se prezinta la medic pentru o formatiune chistica roeminenta pe fata dorsala a mainii. Fasciitele palmare ale mainii sunt frecvent intalnite in eozinofilie (conectivita stemica) si in asa-zisa forma clinica numita chiropatie diabetica.. ci dimpotriva. Tabloul clinic obisnuit este acela care intereseaza loja hipotenara sau medioalmara. de consistenta fluctuenta. fie exereza chirurgicala. situatie care determina o blocare a liscarii tendonului in teaca sa la nivelul acoperisului fibres din dreptul articulatiei 1CF. cu precadere in jumatatea ei cubitala si ducc la fixarea in cxie a degetelor. tegumente de aspect ceros. O forma clinica particular^ de tendinita a degetelor. ceasta boala cu etiologie necunoscuta care determina ingrosarea progresivS a lonevrozei palmare. . tenosinovitele flexorilor policelui si degetului mic dau o micfactie extinsa pana la pumn. maladia Dupuytrcn. nu se manifesta la debut prin durere. Mult mai frecvent se intalneste in serviciile de fizioterapie. dureroasa la palpare si in mod caracteristic. 111 si IV se manifests prin tumefactie localizata strict la nivelul degetului. in timp ce interesarea tecilor flexorilor degetelor .te absenta sau de mica intensitate. Cand au un volum mai mare si devin ureroase. LI tendinta la regresie spontana si la recidiva. . simptome lo-ile ce apar in cadrul unui diabet zaharat insulino-depcndent.deget i carnat". este . bataturi suprainfectate sau infectii la nivelul tecilor sinoviale.Tcaca tcndonului este tumefiata.. iemul este mai evident pe fata dorsala a mainii. ocazionala sau permanenta. durerea . pentru a le dirija spre alte servicii icdicale. npotenta functionala. Extensia sau flexia suplimentara a r^i'iului cxacerbeaza durerea preexistenta. i tendintei normale la refacere a chistului. limiteaza miscarile pumnului. Tratamentul este relativ simplu: fie Jrobirea mecanica a formatiunii. Intepenirea unui deget. In general.degetul in :sort". dar se pot evidentia simptome sugestivc dc ^uropatie diabetica sau neuropatie de compresiune periferica. Este inutil orice tratament zical. datorita modului in care sunt distribuite tecile •iiilinoase la mana. Tratamentul este medical si lirurgical. eventual. Din pacate. bolnavii se prezinta la medic abia atunci cand degetul a ramas mi mult timp blocat in pozitie de flexie si tratamentul fizical-kinetic este inoperant ind indicata rezolvarea chirurgicala. Trebuie cunoscut faptul ca. pulsatila si se insoteste de tumefactie fluctuenta. Recidivele sunt frecvente si nu se datoreaza tehnicii terapeutice adoptate. Tratamentul este :ela al bolii de fond si. caracterizata de postura in flexie palmara a degetelor. astfel ca ajunge la medic mrtc tar/iu (atunci cand deficitul functional devine rcalmentc stanjenitor). Deoarece pielea fetei palmare a mainii este mai aderenta de structurile profunde. In unelc cazuri. dureroasa sau nu. Infectiile partilor moi ale mainii trebuic recunoscute. chirurgical.

crioterapie locala. tehnicile de microchirurgie trebuie completate in mod obligatoriu cu programe de recuperarea prin mijloace terapeutice fizicalkinetice. de asemenea. eel mai frecvent in dreptul articulatiilor MCF a degetelor IV si V care due la o retracjie ireductibila in flexie a articulatiilor MCF si IFF. La 6 saptamani. bolnavul solicita tendonul in sensul scurtarii sale. Deci. Pe langa procedurile antalgice si antiinflamatorii necesare in primul timp (comprese reci. tonifierea flexorului comun profund al degetelor si tonifierea interososilor si lombricalilor. nu vorbim de mobilizarea degetelor inainte de 4-5 saptamani de la operatie. Mobilizarea tendonului trebuie efectuata precoce. articulatic cu articulatie. Sedintele de kinetoterapie scad cu frccvcnja si cresc in durata. Dupa 6 saptamani. initial analitic si apoi global. medicina fizica preia stafeta si reface functia mainii. se introduc progresiv exercitii impotriva unei uv.iliin . Revenirea la pozitia initiala se face. continuand kinetoterapia analitica pasiva si activa de corec(ic . Mobilizarea pasiva se face numai manual. Dupa interventie. eel putin la inceput. refacerea fortei aparatului extensor al degetelor. chiar daca cicatrizarea tendonului operat nu este perfects. Desi in mod traditional se practica tot felul de tratamente fizicale (Rx antiinflamator. fara a punc tendoanele in tensiune. electroterapie antalgica.i arliculafiilor degetelor si pumnului. la debutul tratamentului fizical-kinetic trebuie sa se limiteze la redobandirea constientizarii sensului miscarii.iiiri contiaii' ilc . mobilizarea trebuie sa fie blanda. Se lucreaza analitic. Pumnul si degetele vor fi pozitionate progresiv in pozitii intermediare. trofica tisulara si . Proceduri fizicale cu viza antalgica. Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala a leziunilor traumatice ale tendoanelor mainii Oricat de eficient ar fi tratamentul chirurgical in redarea unei functii normale a mainii dupa o leziune traumatica. §i dupa acest interval de timp.isten^e progresive (rezistenta numai manuala).inliinflamatorie locala se folosesc din plin. nscul de ruperc este minim (cu exceptia atentionarii in mod special din partea Obieclivnl rccuperarii in acest stadiu este dc a rcdobandi maximum de ninhihiatc in llcxie si in cxtcnsio MobilizSri active contra rezistcn^fl sc altcrncazl *'li xr.) rezolvarea corecta este chirurgicala. In fond. obiectivul principal. UUS.In evolutia bolii se remarca dezvoltarea progresiva a unor noduli fibrosi. UUS cu alfa chemotripsinS etc. masaj). kinetoterapia si terapia ocupationala au sarcina de a reda maximul de functionalitate mainii operate. Sub supravegherea kinetoterapeutului. efectuata numai de un kinetoterapeut experimentat. urmarind pastrarea mobilitajii articulatiilor MCF si IFF. fara a dezvolta tensiune in tendon eel putin in primele 4 saptamani de la operatie. activ.

cat si aplicarea ci).Se solicits exersarea tuturor timpurilor de prehensiune incluzand degetul lezat. Dupa 4 saptamani s incepe mobilizarea activa in flexie-extensie. dupa o ana de la operatie se poate incepe mobilizarea activa a degetelor in flexie activS a iccarui deget in parte (de preferat flexia activa asistata) si mai tarziu flexia loi lobala. Pentru recuperarea leziunilor tendoanelor flexorilor operate. cand se mdeparteaza pansamentul. i/. Ca o nota particulars pentru recuperarea mainii. Ortezele dinamice. in afara sedintelor de recuperare.). asigura continuitatea programelor de mobilizarc rticulara in mod progresiv si eficace. tulburarile •ofice si inflamatorii sunt importante (edem. Aceasta orteza se va purta tot mpul. Dupa trecerea a sase saptamani se poate trece la un program de exercijii active ontra rezistenta manuala completata prin purtarea unei orteze de extensie destinata oiilracararii fexum-ului IF. durere etc. dcgetul in carlig se poate datora unei proaste recuperari. trebuie subliniat ca ortezarea re un rol deosebit de important si ca fara ea. O orteza de extensie a ICF si MCIIcctate se poate aplica dupa 8 saptamani. Complicatiile posibile sunt: i upei area tendonului prin manevre kinetoterapeutice intempestive. Pe langa recuperarea inchiderii complete a pumnului si o extensie completa a cgetelor. de postura. se permite relativ recoce.ioterapia se continua apeland la proceduri cu efect fibrolitic pentru a rezolva ventualele aderente. in special unei ortc-. oricat e corect stabilit si executat are sanse mai mici de izbanda. In leziunile traumatice operate ale flexorilor. "Jerapia ocupationala incheie programul de recuperare functionala prin activitati oluntare care permit exersarea unor gesturi adaptate la solicitarea in primul rand structurilor mainii interesate de leziune tendinoasa. Ortezele care sunt purtate in afara sedintelor de tratament fizical-kinetic sunt celea care garanteaza conservarea oricarui progres inregistrat. Orteza de protectie se va purta mereu intre §edin|ele dc mctoterapie.in mcorcctc (at AI in ceea ce privcste indicafia. Recuperarea continua dupa metodologia clasica descrisa ntcrior. Desi recuperarea extensiei IFD estc osibila de cele mai multe ori. totusi nu trebuie sa surprinda faptul ca uneori persista n deficit de extensie. Prudenta foarte mare deoarece riscul ruperii tendonului persista pana la 5 de zile de la interventie. va trebui sa recuperam forta si rezistenta la efort a flexorilor si viteza de ontractie a extensorilor (deschiderea rapida a mainii facuta pumn). La 3-4 saptamani de la operatic. Nu se vor folosi inainte de 35 de zile de la operatie pentru flexori si inainte dc 2 de zile pentru extensori. mobilizarea pasiva a degetelor doar pentru flexia IFD. in afara masurilor tipice dc ^cuperare postoperatorie precoce (metoda Kleinert sau metoda Duran). Orteza de repaus MCF laseaza articulatiile in pozitie protectiva temporara. orice program de recuperare. .

recuperarea clasica se poate institui dupa metodologia cunoscuta. mobilizarea tendonului va incepe chiar din a doua zi prin sedinje ili1 mobili/urc activa analitica a fiecarei articulatii in flexie-extensie de eel pu(in fiuti 11 ori pe zi timp dc ccl pu(in zece zile. orte/a de extensie In pritnclc *> 10 /ilc. Cu toate precautiile chirurgului si recuperatorului. . . §i aceasta dcformatie (in afara cazurilor de urgenta) se va trata prin purtarea unei orteze metacarpiene de extensie electiva a IFF cu MF in flexie la 50 de grade. Cu i'Al sunt mai multe leziuni asociate leziunii tendonului. Aceste aderente nu cedeaza decat prin mobilizare perseverenta completa cu purtarea unei orteze de extensie pe o perioada ce poate ajunge pana la 6 luni. recuperarea este dictata de tipul leziunii: deschisa sau inchisa. Sutura simpla cu imobilizare este concurata de metoda lui Jenning care permite mobilizarea precoce. recuperarea depinde de tehnica i hirurgicala de refacere a integritatii anatomice a tendonului. se intalnesc inca multe lilocaje tendinoase ireversibile datorita aderentelor care se dezvolta. dar de cele mai multe ori depind de gravitatea traumatismului initial. metoda Kleinert aplicata pe extensori. Aceste aderente sunt datorate unei mobilizari insuficientc sau dificultatilor de disociere a tendonului profund de eel superficial. Aceasta atela va fi purtata permanent timp de 6 saptamani si in continuare iiumai noaptea pentru inca alte 6 saptamani. i) mobilizare activa in flexie a IFD va evita redoarea articulatiei in hiperextensie.iMi ini^ci'uii ii'iulonului. cu atat riscul de a se dezvolta mlcrcnlclc este mai mare. Aceasta metoda simpla permite rcinsertia tendonului si evita interventia chirurgicala. . mobilizarii insuficiente.Degetul in ciocan" corespunde unei rupturi sau a unei dezinsertii a tendonului extensor pe F3. Dupa purtarea timp de patru saptamani a acestei orteze. Mai nou. In cazul leziunii tendoanelor extensorilor. ortezei prost ttdaptate.Degetul in butoniera" corespunde unei leziuni a sistemului extensor in zona III.. Nu se va intrerupe nici in week-end tlcimivcc oricc picrdcrc in acest interval dc timp sc va rasfrange dcfavorabil asupru rlilu-t. folosind o orteza dinamica de extensie.aderentele sunt cele mai frecvente in cazul lezarii ambelor tendoane ale llexorilor. Aceste aderente pot 11 datorate unei recuperari prost conduse. In paralel. Bandeleta mediana se rupe si bandeletele laterale se luxeaza palmar. tratamentul este ortopedic printr-o atela care imobilizeaza IFD si lasa libera pulpa degetului permitand flexia-extensia din IFD. Acest tratament se continua 6 saptamani si daca nu da rezultate se recurge la interventia chirurgicala.. In cazurile leziunilor tendinoase inchise apar doua deformatii tipice: degetul in ciocan si degetul in butoniera (cazul rupturilor tendinoase din PR). Diagnosticata precoce. Inlrc $cdin(u. unde sutura lina atraumatica a tendoanelor extensorilor se asociaza cu mobilizare pasiva asistata instiruita precoce. In cazurile leziunilor tendinoase deschise. Tenoliza nu se va practica niciodata inainte de 3 luni de la operatic si in caz de iiilccpi locale. I )upa tcnoliza. 6 luni..

maladia Kienbock. i l do care am ainmtit. pentru a impiedica refacerea aderentelor. pe langa orteza de extensie dinamica cc me in tensiune maximala tendonul. mana sc plaseaza intr-o orteza de repaus cu MCF flectate la 70 dc grade. se pot face mobilizari active contra unei manuale progresive. pumnul irticipa la miscarile de prono/supinatie a antebratului si permite pozitionarea >rccta a mainii in raport cu axul antebratului. ratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala afectiunilor posttraumatice ale pumnului Deficitul functional al mainii poate fi indus de multe ori de modificari itologice localizate la nivelul pumnului. pumnul in usoara extensie. Dupa aceea. algoneurodistrofia reflexa. intretinerea mobilitatii articulare. departarea degetelor. Carpul este sediul de electie a SAND monopolar sau bipolar cand estc ointeresat si umarul. cnolerapia localft . Durerea localizata la nivelul pumnului are diferite cauze: durerea ce insoteste redoarea articulara. lasaj circulator. cand fenomcnelc inflamatorii sunt cxplo/ivc. exista mijloace terapeutice simple care permil rofllaxia dezvoltarii acestui sindrom. durerea datorata unui calus vicios al extremitatii inferioare a radiusului (rezolabila fizical-kinetic). policele in extensie si abductie. De asemenea. In timpnl op| ii. tegiiincntc caklo de uloaiv ro^ic-vinlaccc si orice miscarc este intcr/isa de durerc. Aceste ultime doua afectiuni necesita o prezentare mai amanuntita. Odata instalat SAND. Durerea si instabilitatea pumnului int cauzele generatoare de deficit functional. >/itia ei ca si stabilitatea in relatie cu membrul superior. Daca diagnosticul nu ridica probleme deosebit dc ificile. Din fericire. In primul rand trebuie evitata cu orice pret aparitia edemului mainii prin osturarea acesteia in pozitie malta. inlocuirea unui aparat de contentie prea strans. Stadiile clinice si radiologice cu evolutia in doua faze (caldfl i rece) sunt bine cunoscute. aplica^iilc locale de rcce.I. in special prin miscari active flcxii-cxtcnsii ale degetelor. ic cxercitii active libere. in priimil stadiu de cvolutic. pe lanna tratamentul i ( ) N ( i n . Nu trebuie sa se uite ca pumnul este eel care permite dirijarea mainii in spatiu. artroza radio-carpiana. opozitia policelui). durerea din entorsa banala care necesita imobilizare temporara. . Totul depinde de cunoasterea acestor mijloace i folosirea lor. tratamentul este mai putin simplu ca sa nu spunem dificil si chiar ineficicnl i unele situatii. Un bilant clinic si radiologic permite stabilirea cauzei durerii si orientarca atamentului spre fizio-kinetoterapie sau spre ortopedie-chirurgie (pseudartroza . asiuliluta|ia si cdcmul sunt cvidente prin tumcfac|ic globala.afoidului. de exemplu). tratamentul fizical-kinetic se adapteaza la modificftrilc illamatorii vasculare si la durerea locala. II' i 20 de grade.

tegumentele devin reci. bolnavul este indrumat spre ortopedul-chirurg care se va pronunta asupra utilitatii unui tratament chirurgical si va alege tehnica operatorie cea mai avantajoasa. Acest deficit de forta al stabilizatorilor pumnului compromite prehensiunea ylobala de forta care nu se poate realiza fara o stabilizare a pumnului intr-o pozitie do extensie usoara. se instaleaza contractura-retractura musculo-ligamentara. lie allciiiativ (slahili/urc ntniica). odata cu trecerea timpului vasodilatatia este inlocuita de vasoconstrictie. Instabilitatea pumnului are mai multe cauze. astfel ca miscarea activa sa fie facilitata. pronatia antebratului. durerea nu cedeaza si mobilitatea activa si pasiva raman extrem de limitate. insuficienta musculara din cadrul tabloului clinic al pumnului traumatic care inlcreseaza atat sistemul muscular dorsal cat si pe eel palmar. He simultan. Tratamentul este pur kinetic si se efectueaza atat pentru grupul dorsal cat si pentru grupul palmar. Dupa aceea.istcnte manuale progresive. In plus. I'ermanent se are in vedere sinergia dintre actiunea extensorilor pumnului si a llrxorilor degctclor. undele electromagnetice dejoasa frecventa in formula sedativa.urste contractii active pot fi asistate sau dimpotriva efectuate impotriva unei ir/. Isi face loc tratamentul ortopedic chirurgical paleativ care incearca sa redea un oarecare grad de functionalitate mainii. curenti cu impulsuri de joasa frecvenja aplicati transorbital in formula simpaticolitica. De obicei. . izometria musculaturii intrinseci si extrinseci a mainii. In fata unei artroze radio-carpiene. I'eiilru grupul palmar (cubitalul anterior si micul palmar) tratamentul este idcniu . fizio-kinetoterapeutul este destul de dczarmat deoarece tratamentul simptomatic al durerii si al redorii se epuizeaza de multe ori destul de rapid fara sa se obtina rezultatul asteptat. . schema globala iIf miscarc mai asociaza si retropulsiaumarului. hipotrofia musculara. traumatism major cu afectarea ligamentului triunghiular si a ligamentelor radio-cubitale inferioare. flexia cotului. I'xtcnsia se va realiza alternativ in directie radiala si in directie cubitala insistand iisiipra grupului muscular mai slab. redoarea stransa a articulatiilor si functia mainii este serios compromisa. interesarea articulatiei radio-cubitale inferioare de diferite procese infla matorii cronice (PR) microtraumatisme. Pentru grupul dorsal se porneste din pozitie de flexie a pumnului cerand holnavului sa execute o extensie activa a pumnului in pozitie neutra.ultrasonoterapia locala dar si de-a lungul trunchiurilor arteriale si a ganglionului stelat. prognosticul devine infaust. Daca nu se obtine remisiunea fenomenelor inflamatorii. durerea localizata poate genera inhibitie reflexa a contractiei musculare aciive si astfel instabilitate a pumnului (tratamentul fizical). In functie de valoarea testingului muscular. electroterapia antalgica si chiar cea excitomotorie (curenti interferentiali).il global si apoi analitic. se pot folosi intr-o maniera adaptata particularitatilor fiecarui caz. nii|i. de multe ori intricate: instabilitatea ligamentelor carpului (tratamentul este chirurgical). IVnliu reliicerea stabilitatii pumnului se lucrea/a static cu ambcle grupc e.

patologia posttraumatica (cea mai grava). itologia extraarticulara a cotului Cum am mai spus. In linii mari. microtraumatisme repetate etc. recuperarea cotului. In . Palparea tendonului si a insertiei sale. npotenta functionala este relativa si se refera la anumite gesturi uzualc din :tivitatea cotidiana sau sportiva. o cauza extraarticulara. iar tratamentul fizical-kinetic deosebit de eficient. Diagnosticul diferential se face in primul rand cu nevralgia ccrvico-braliiulfl S C6 care sc poate exprima clinic si printr-un punct dureros epicondilian. aceste afectiuni vor fi •ezentate mai detaliat. tratamentul §i. Cum diagnosticul acestor afectiuni este in principal inic.ratamentul fizical-kinetic < recuperarea medicala sindroamelor algo-functionale ale cotului " f ( Cotul dureros reprezinta una dintre cauzele frecvente pentru care bolnavii licita tratamentul fizioterapic. debut brutal cu limitare antalgica a ctensiei cotului. patologia intraarticulara (izolata sau in cadrul unor boli sistemice). dai ai ales miscarile active contrarezistenta sunt elementele principale ale examenului ? iectiv. istoricul bolii este relevant. de multe ori suficiente pentru a stabili diagnosticul. Desi. constiruic prqblema delicata. intinderea musculaturii interesate. aparent este vorba de o articulatie simpla. intindere musculara pasivS ca •?) rin miscari active contrarezistenta efectuate intai cu cotul flectat si apoi cu colnl i cxtcnsie stabilesc diagnosticul pozitiv. Originoit uliculara a durerii sc punc in evidcnta prin mancvre particularc (Laseguc-ul rnjului. Cea mai frecventa localizare este la nivel epicondilian si durerea este generatfi j tendinita unui muschi sau a unui grup muscular ce se insera pe epicondil. in special.ulte cazuri. ra prea multe grade de mobilitate.ii. de cele mai multc i. intr-un context specific (sport. prin plurietiologia afectiunilor si prin iplicajiile sale funcfionale.'i) . se poate vorbi despre trei categorii de afectiuni ce intereseaza itul: patologia extraarticulara (cea mai frecventa si cea mai benigna). durerea localizata la nivelul cotului are. Cautarea punctelor dureroase prin palpare.). Mobilitatea pasiva a cotului este normala. inodificarilc coloanei vertcbrale cervicale si semnc ncurologicc dc sulci m(A nlu ul.

rat mai lunga (peste 20 de minute). O foarte buna eficienta se raporteaza in aceste cazuri prin aplicarea masajului irunsversal pro fund dupa tehnica Cyriax. sub nivelul interliniei articulare. iradierea durerii pe fata dorsala a mainii. Tendinita tricipitala este sugerata de durerea localizata pe fata posterioara a cotului. Tratamentul fizical-kinetic al acestor afectiuni reprezinta eel mai rational mod de abordare terapeutica deoarece dispune de mijloacele specifice cele mai eficiente si cu cele mai reduse contraindicatii sau efecte secundare. Examenele complementare nu sunt de prea mare ajutor. provocata de extensia contra-rezistenta a antebratului precum si de palparea insertiei tendonului pe olecran. modificari EMG). se incepe un program de k inctotcrapie activa ce-si propune recuperarea progresiva a fortei musculare initiale. Din momentul in care intensitatea durerii s-a redus. Mijloacele eel mai des utilizate sunt: crioterapie locala (masaj cu gheata. Durerea este provocata de flexia contrarezistenta a antebratului pe brat si prin supinatia contra-rezistenta a antebratului. se recurge la infiltra^ii locale cu < lorticoi/i cu ac|iunc prelungita. Repausul trebuie sa fie de eel putin 2-3 saptamani. Traebert. TENS). curentii antalgici de joasa frecventa (CDD.I Se va elimina o artropatie radio-cubito-humerala asociata cu o leziune a ligamentului inelar al radiusului (durerea este provocata prin palparea capului radiusului). pot sa se dczvolte tensiuni nedorite in aceste tendoane. curenti interferentiali de medie frecventa (electrozi tetrapolari rosii sau albi). o posibila garantic a profilaxiei unor recidive. deasupra varfului olecranului. laser. Se va avea in vedere si posibilitatea unei compresiuni a ramurii posterioare a nervului radial (recrudescenta nocturna a durerii. condromalacia cupulei radiale. lara a avca siguran^a ca durcrile or sa dispara. deoarece se stie foarte bine ca in cursul activitatii gestuale curente. poate radiografia cotului prin care se evidentiaza eventuale apozitii osoase sau calcifieri paracondiliene mai mult sau mai putin voluminoasc. repetat de cateva ori in cursul zilei). Tendinita bicipitala se manifests prin durere localizata pe fata anterioara a cotului. primul gest terapeutic il constituie interzicerea oricarui gest profesional sau sportiv care pune in tensiune tendonul sau tendoanele afectate. Daca prin accst tratament complex fizical-kinetic (eficient pentru majoritatea c cn/urilor) nu sc obtinc amcliorarea scontata. dar ii nscul dc a Uva tiaumatit lendoanele si chiar pcriostul. se asigura protectia acestora prin aplicarea unor orteze care lasa libere numai acele miscari care nu pun in tensiune lendoanele inflamate. Dat fiind faptul ca etio-patogenia durerii are la baza inflamatia tendonului la locul de insertie pe proeminentele osoase. ultrasonoforeza cu hidrocortizon (dc preferat forma cu impulsuri pentru a elimina efectul caloric). impastarea muschiului. Mai mult. o leziune sinoviala sau o leziune a meniscului radiusului. . C. Esential pentru efectul antalgic rste ca intensitatea curentului sa fie liminala sau chiar sub prag si durata aplicatiei. Concomitent se incepe fizioterapia al carei obiectiv este combaterea durerii si i\ inflamatiei locale.

Tratamentul fizical-kinetic are aceleasi obiective si uzeaza de aceleasi loace ca si tratamentul epicondilitei. O alta forma de suferinta periarticulara a cotului este epitrohleita.•slc/. calda. Aparitia . activa. Mai rar este vorba de manevre si proceduri fizicale intempestive : provoca agravarea durerii.inetotcrapie. Tratamentul fizical este rezervat numai bursitelor cronice postraumatice crotraumatisme repetate sau un traumatism major) si consta din aplicatii locale gheata. .onsistenta moale sau mai adesea renitenta. hnie subliniat inca de la inceput ca articulatia cotului este extrem de sensibila si >imdc prompt prin inflamatie si durere la orice manevra intempcstiva. IV langa rcdoarea articulara de care am amintit. >istata prin acelasi examen predominant clinical (palpare. contractie va contra-rezistenta a muschilor interesati). durerea fiind discreta. in artroza cotului mai exist<1 pciicol care trcbuic cunoscut si avut permanent in atcntic. diagnosticul pozitiv nu este greu . f Higroma cotului este o inflamatie a bursei seroase (bursita supra si/sau retro:raniana). sub toate formele ei: postura. lucioasa. un ostcocondrom sau ingrosarea capsulci articulare si care au ca rc/ultal il itiffiislaiva lunclului osos. ' Simptomatologia de debut poate fi acuta (etiologie infectioasa sau metabolicai) sau cronica (factorul etiologie fund eel mai frecvent microtraumatismul lorcpetat). nucleul programului terapeutic fiind asigurat .III general. Mai putin vcnta ca epicondilita. mobilizare pasiva.tabilit. Redoarea articulara este aceea care domina tabloul clinic. laser. insuccesul terapeutic este generat de o singura greseala: nu se . Punctionarea si examinarea chimica si bacteriologica a materialului extras transa etiologia bolii. func|ionala. pielea intinsa. comprese reci cu solutie de sulfat de magneziu. ologia intraarticulara a cotului Artroza cotului este o afectiune rara (1-2% din totalul artrozelor) si in 9 din lazuli este secundara microtraumatismelor locale si mai rar unui traumatism or. . Clinic se evidentiaza o tumefactie rnai mult sau mai putin voluminoasa. Mai rar. ultrasunete cu rocortizon.ur3 un repaus tendinos real suficient de lung pentru a permite stingerea procesului umator local. In aceste conditii este evident ca tratamentul fizical-kinetic sa se orientezc pra combaterii redorii articulare. cslc vorba dc iprcsiunea cronica a nervului cubital in guticra cpitrohlco-olccranianfi. se traduce prin durere localizata pe fata interna a cotului. intindere. Primele manifestari clinice sunt tardive si constau dintr-o jena functionala si itarca mobilitatii in flexie-extensie. sunt interesate miscarile de pronatieina| ic.iilor in dcgetcle IV si V sunt primelc scmnc clinice care tiaduc prolifcraroa :oli(icn.

irecuperabil. Cum evolutia naturala a bolii este spre anchiloza cotului. O situatie asemanatoare celei descrise mai sus se poate intalni si in paraosteoartropatiile neurogene. datorita faptului ca un proces de denervare cronica nesesizat la timp este. cu mare prudenta. desi frecventa (40^5% din cazuri). Tratamentul fizical-kinetic se rezuma la imobilizarea articulatiei si aplicatii de rece local. este bine tolerata o perioada relativ lunga de timp si din accasta cauza scapa uneori interesului manifestat de terapeut pentru alte articulatii cc au un ritm mai rapid de deteriorare. iar exereza chirurgicala se poate practica numai dupa cateva luni de evolutie (cand se stabileste prin scintigrafie osoasa ca paraosteoartropatia s-a oprit in evolutie). efectuata in sedinte scurte dar repetate de mai multe ori in cursul zilei. . este cale corecta de a impicdica paralizia nervului cubital si a deficitului functional destul de grav al mainii. In hemartroza acuta. Elemailul terapcutic principal il constituie ortezarea cotului in po/i^ic niiala. bolnavul va purta o orteza adecvata care sa asigure conservareaunui minim de functionalitate in conditii de siguranta maxima. Cotul este. se incepe un program de recuperare globala. O mentiune speciala trebuie facuta asupra artropatiei cronice a cotului ce se dezvolta la bolnavii hemofilici.Cum fizio-kinetoterapia este inoperanta in asemenea situajii. dupa genunchi. Dezvoltarea exuberanta a panus-ului sinovial poate antrena si o compresiune a nervului cubital. de cele mai multe ori.cu anlivbralul in po/ijic ncutru. a treia articulatie interesata in cazul unor bolnavi cu traumatisme craniene sau tetraplegici de cauza traumatica vertebro-medulara cervicala. Eliberarea chirurgicala a nervului cubital insojita. tot acest interval de timp trebuie sa fie ocupat de un program de kinetoterapie blanda. dupa sold si genunchi. Artropatia cronica se instaleaza insidios limitand miscarile de flexie-extensie si mai tarziu si miscarile de pronatie/supinatie. in special cand este vorba de tratamentul fizical-kinetic. de transpozitia anterioara a acestuia. bolnavul trebuie indrumat spre ortoped. respectand toate precautiile pe care le luam in recuperarea cotului posttraumatic. §i la acesti bolnavi programul de recuperare este dominat de kinetoterapie. Expresia clinica este eel mai ades o limitare a mobilitatii articulare si mai rar semne de inflamatie locala. Odata depasita faza acuta. Intre sedinte. concomitent cu tumefierea gutierei cpicondiliene si epitrohleo-olecraniene. Cotul este. Cotul reumatoid reprezinta o entitate clinica particulara. cotul este fixat in flexie si se prezinta mult marit de volum. sciiulU-xii. la nevoie. Inceputul afectarii fiinctiei cotului este anuntat dc limitarea dureroasa a extensiei. Evolutia naturala a bolii cstc spre rcdoarc articulara in semiflexie si semipronatie. a doua articulatie interesata (ca frecventa) de hemartroza ce-si are cauza intr-un deficit de factori de coagulare. pozitie ce induce o icn5 func(ionala considerabila. Interesarea cotului in PR.

cu particularitatea ca in aceste cazuri exista i tratament specific al bolii de baza si pe masura ce aceasta este influentata ivorabil. sunt si unele particularitaji legate dc actul ( )i iciiiii. Se vor evita procedurile de termoterapie locala (parafina. scad si simptomele locale. pc n^ft o scrie do aspcctc comunc. Manifestari clinice asemanatoare celor din PR se pot intalni si in artritelc ilcctioase. dcgc(c). cubital Icbut mai mult sau mai putin inital inpastarea tesuturilor peri•ondilicnc sau peritrohleene iniitarca mijcarii de extensie lurcrc la palparea epicondiluui suu cpitrohleei iilcilkari in zona inserjiilor •souse cracmente. . urmatoarea schema poate fi utila: 1'ntologie extraarliculara Patologie intraarticulara Sindrom de incarcerare a n.$i lihitciilc (umai. ilologia traumatica a cotului 'I'ratamcntul traumatismelor cotului este fie ortopedic (reducerea si imoli/arca ncsangeranda). blocaj pasager al cotului ingustarea gutierei epicondiloolecraniene sau hidratroza durere la palparea interliniului artic. licrounde. Pcntru diagnosticul diferen^ial al durerilor localizate la nivelul articulatiei >tului. repetate de 5 ori in cursul zilei. : asociaza intreaga gama de proceduri fizicale antalgice si antiinflamatorii locale iriotcrapie. §edintele vor fi scurte. fie ortopedic-chirurgical (reducere sangeranda si imoh/arc). diatermie cu unde scurte etc. nocturne iradiate in antebrat parestezii pe fafa post.-ext. 'Pcntru bolnavii internati sau care pot fi deplasati la servicii de medicina fizica. curenti terapeutici antalgici dejoasa de medie frecventa). Atitudinea i apeutica fizical-kinetica este similara. artrite metabolice (guta). Mstc important sa se cunoasca modul in care a fost rezolvat ortopedic mmiilismul cotului care se prezinta pcntru recuperare functionala dcoarccc. piiinn. Pe de alta parte. obicctivul terapcutic iiu'ipal il constituic |)ie/ervarca func|ici normalc a articuln(iilor supra. sonoforeza cu hidrocortizon. procesul inflamator nu atingc ciodata potentialul destructiv al sinovitei reumatoide. in iiipliludini progresiv crescande. laser. alte artrite inflamatorii (psoriazica).).IV masura ce fenomenele inflamatorii locale si generalc sc. 5-10 minute.nl in intension oliijivnl este Jncurajat sa execute activ miscari de flexie-extensic a cotului. a pumnului absenja semnelor clinice de epicondilita sau epitrohleita reducerea VCM in n. cubital. in pozifie intermediara imagini radiologice de leziuni intraartic dureri pred. pe loalil durata pcrioadci de imobilizarc artictilara.

cea mai redutabila complicatie a fracturilor cotului consta din dezvoltarea redorii articulare. in ciuda celor 10-30 de grade de deficit de extensie restant pe care il gasim la multi bolnavi. fnlre dona scdin|e dc kinetoterapie cotul este fixat cu o . cat si din articulajia scapulo-toracica (freevent neglijata). in sedinte pluricotidiene care debuteaza prin posluri active de flexie-extensie. Dupa artroliza. in vederea stabilirii oportunitatii unei reinterventii chirurgicale (artroliza). Dupa inlaturarea imobilizarii se practica un program de kinetoterapie globala a membrului superior in lant kinetic deschis. Intre sedinte. In functie de gradele de libertate a extensiei cotului. Aceasta redoare intereseaza in special miscarea de flexie-extensie. fie simetric fata de pozitia neutra. cotul este fixat. Toate traumatismele cotului sunt generatoare de redoare articulara. grave (30-60 de grade). este bine sa nu se insiste si sa se indrume bolnavul la ortopedul care a tratat faza acuta. Dupa cum se stie. destul de limitat ca eficienta.Redoarea pumnului si a degetelor se previne prin mobilizari active repctatc in mai multe sedinte in cursul zilei. Tratamentul este in principal kinetic. fie mai accentual intr-unul din sectoare (redoare in fiexie cu deficit de extensie sau redoare in extensie cu deficit de fiexie). pronatie-supinatie. se poate folosi urmatoarea tehnica de lucru: cotul afectat este imobilizat timp de patru zile in fiexie la 120 de grade si lipit de trunchi. la bolnavii varstnici sau debilitati. Prezenta paraosteoartropatiilor intarzie practicarea intcrventiei chirurgicale cu cateva luni (din cauza pericolului recidivei). singura cale de a mari sansele de conservare a gradelor suplimentarc dc miscare dobandite prin interventie (flexie-extensie. Trebuie cunoscut faptul ca practicarea artrolizei este posibila numai dupa ce focarul de fractura este perfect consolidat. din pacate. la noile unghiuri obtinute. pentru a caror mentinere se poatc iccuigc si la bandajc inmuiate in apa rece ca gheata (efect antiinflamator si antalgic). Tratamentul fizical-kinetic al redorilor instalate este. imobilizat. chiar daca indicatiile. redorile sunt considerate foarte grave (0-30 de grade). Pentru recuperarea fracturii paletei humerale. dar in fracturile paletei humerale se apreciaza ca 45% dintre bolnavi nu scapa de aceasta complicatie. metodologia si tehnica de aplicare sunt ireprosabile. Umarul va fi mobilizat atat din articulatia gleno-humerala. din pozitie antidecliva a mainii (favorizarca circulate! de intoarcere si profilaxia edemului de imobilizare). moderate (60-90 de grade). Din acest considerent. Recuperarea incepe dupa a patra zi si vizeaza redobandirea progresiva a extensiei cotului prin sedinte de kinetoterapie activa scurte si repetate de 4-5 ori pe zi. bolnavul revine pentru recuperare functionala in serviciul dc mcdicina fizica. Tehnicile globalc de kinetoterapie se introduc in programul dc recuperare i at mai ilcvrcmc posibil. minore (peste 90 de grade). daca dupa 3-6 saptamani de tratament fizicalkinetic corect. De notat ca acest program dureaza 3-4 luni de zile si conduce la o recuperare functionala buna. supinatie-pronatic). nu se inregistreaza ameliorarea notabila a mobilitatii cotului.

Diametral opus redorii articulare. contractia impotriva unei rezistente manuale opusa la nivelul pumnului. uneori. nu este lipsita de interes trecerea in revista a modului in care trebuie sa se dcsfasoare in mod corect aceasta recuperare. rczistcnja. In a doua etapa se introduc exercitii active din schema de miscare de flexiesupinatie a cotului.nil. Totusi. controlul si favorizarea procesului de cicatrizarc a par^ilor moi. Daca dupa o luna de tratament executat corect nu se obtin rezultatele scontate. Se parcurg trei faze: controlul inflamatiei postoperatorii precoce. In poxi(ic de llcxic.rotatie intema a umarului. Rezectia capului radial (cauza principals a instabilitatii cotului posttraumatic) antreneaza urmatoarele modificari locale: cubitus valgus. se apeleaza din ce in ce mai mult la interventii chirurgicale. luxatie anterioara a bontului osului radial. recupcrarca funcfiei articulare (mobilitate. subluxatie radio-cubitala inferioara. concomitent cu exercitii de tonifiere a stabilizatorilor interni. dificultatea crescuta a recuperarii functionale prin mijloacc terapeutice conservatoare. Rezistenta impotriva careia se efectueaza miscarea va fi opusa de mana terapeutului. sub anestezie generala. Controlul inllama^ici postoperatorii sc realizeaza prin rcpaus articular total. c. for(a). de unde disfunctia acestei articulatii si durerea resimtita in pumn la miscarile de pronatie/supinatie. programul de kinetoterapie activa va fi axat pe miscari de flexie-extensie sub protectia unei orteze care blocheaza miscarea de prono/supinatie. apoi in po/i|ic de oxIiMUU' In gene. dupa traumatisme operate (in special dupa rezectia capului radial).otic/A slalicfl. tonifierea cubitalului anterior (cu cotul initial in extensie si apoi flectat progresiv). Aceste consecinte inevitabile actului chirurgical sunt greu de influentat prin kinetoterapie. caracterului destructiv al sinovitci reumatoide. alu-nialiv. incepand cu o rezistenta foarte mica. generatoare de durere in cursul mi§carii de pro/supinatie si de limitare a amplitudinii pronatiei. se pune problema recuperarii stabilitatii cotului. sc poatc gandi la o mobilizare fortata a cotului. asignrat dc o nrkva statica dorsala obisnuita 62 . inclusiv artroplastie totala a cotului. csccul sc produce incvitabil dupa cateva zile de tratament. Terapia ocupationala completeaza programul de recuperare printr-o serie dc activitati gestuale care incearca sa compenseze deficitul de pronatie a antebratului prin miscarea combinata de abductie . Este bine sa se insiste pe schemele de miscare in extensie si supinatie a cotului. Datorita gravitatii sechelelor posttraumatice ale cotului. Fara a intra in detaliile reperarii cotului dupa artroplastie totala. foarte atent dozata.sto nn program grcu clc supoital din cauza durerilor man poslopciiiloiii Daca bolnavul nu cstc coopcrant sau daca tcrapeutul nu este snlieinit avizat. Contractia izometrica in cursa interna. epitrohleeni. pentru obtinerea maximului de fiinctionalitate.

Prc/en{u uccHtci nrtc/c domic yi it hnndfi|iilin eoitipiesiv olili)>. degclclc . Favorizarea cicatrizarii partilor moi incepe imediat dupa faza acuta (care este considerata. in medie. Aceasta mobilizare efectuata precoce are ca obicctiv protejarea aparatului extensor care a fost sectionat sau dezinserat in timpul artroplastiei. Dcsi sc dovedcsc utile. ceea ce explica compiexitatea si riscul deviatiilor axiale secundare. Recuperarea foil. Imobilizarea este de patru saptamani. a rcac{iilor inilamatorii si implicit a durcrii. Mobilizarea acestor articulatii se face de 3—4 ori/zi dupS o rnetodologie care variaza in functie de tipul de proteza folosit si de calca dc abord chirurgical. Astfel. Instabilitatea fracturii face ca si conten|ia sa fie dificil de realizat (un ghips foarte strans declanseaza uneori aparitia unui sindrom Volkmann). Stimularea electrica a muschilor din regiune.itr pcrindicft a circnlu|ici sanguine in mcnibnil icspcctiv. De preferat exercitiile rezistive concentrice efectuate din diferite pozitii si in diferite sectoare de mobilitate. fractura survine pe o articulatie in cre§tere. in special cu curentii de joasS frecventa si medie frecventa sub forma interferentiala. pulsul la radiala abolil. din contra. de condil extern. mobili/urca activft a degetclor in llexie . de epitrohlee sau de eel radial) tine de mai mul|i factori pe care recupcratonil trebuie sa ii cunoasca. Cea mai redutabila complicatie imediata este sindromul Volkmann. Complicatiile posibile sunt de doua tipuri: imcdiulc si secundare. De acum incepe un program de kinetoterapie pasiva sustinuta pentru mentinerea unei bune mobilitati articulare. poate grabi procesul de cicatrizare al partilor moi. mobilizarea consta din miscari active ajutate in flexie si miscari pasive in extensie. Recuperarea functionala debuteaza din a treia saptamana dupa operatic prin mobilizare activa. cu un nuclcu epifizar variabil in functie de varsta copilului. tcgumcnlclc mainii palide sau uneori. Simptomatologia sa este bine cunoscuta (ducere de intcnsitatc variabila. asigurarea ca nu se depa$estc arcul de miscare indolor este reala. Un alt aspect legat de recuperarea functionala a cotului il constituie recuperarca cotului posttraumatic la copii. 10 zile) prin exercitii active ale grupelor musculare din zoncle invecinate (umar. aplicarca unor proceduri de electroterapie antalgica si antnnflamatoi ie sunt greu de realizat (din punct de vedere tehnic) in primcle stadii postoperator. In primele 5 saptamani cotul este protejat pc timpul noptii prin purtarea unei orteze de repaus. aiilulcclivit a inainii. In general. frecventa crescuta a deplasaiii in fracturile supracondiliene maresc riscul lexarii vaselor si nervilor. initial ajutata apoi fara ajutor. Specificitatea fracturilor cotului la copil (fracturi supracondiliene.i la venlu . Po/i|ia malia. fie ca a lost iacuta chirurgical. fie ca reducerea s-a efectuat ortopedic. cianotice.ei musculare incepe dupa 45 de zile de la operatic prin exercitii active izodinamice cu incarcare progresiva. mana).extensic asiguia rcduccrcii semnificativS a cdemului.

tampon" in fracturile supracondiliene sau redorile prin calus vicios. programul este similar cu eel al adultului. . retinem doua: redori ale parfilor moi sau (ca si la adult) retractia capsulo-ligamentarfl. atat in sensul miscarii de flexie-cxtcnsic.In / « ! • >' . cu mullA variatie pentru a nu-1 plictisi $i mdeparta de program. sa nu fie agresiv. mingi medicinale etc. redoarea articulara poate regresa odata cu cresterea osoasa. orice manevra intempcstiva fiind usccptibila sa redestepte reactii inflamatorii sau durere generatoare de redoare. ci isi propune si o serie de alte objective. precum si rezistenta la efort cat mai ipropiata de normal.1 inslalat. si-ar putea justifica utilitatea prezentarii. in prograrncle de recuperare (indiferent de etiologia bolii care a dus la instalarea deficitului functional). (x)mplica(ia secundara cca mai frecventa (ca si la adult) cstc rcdoarca articulara I)c rc{inut ca frecventa instalarii redorii articulare este mai mica la copil decat la adult. De notat ca la copil. sa urmareasca recastigarea progresiva a amplitudinilor de miscare. Programul de recuperare functionala imbraca un caracter particular numai la copii de varsta mica. Recuperarea functionala a cotului nu vizeaza numai prevenirea si tratarca redorii articulare. sa fie global. Intr-o faza succesiva a recuperarii se poate trece la scripetoterapie cu rezisten(c mici (100-500 grame). invers decat la adult. repetate de mai multe ori in cursul zilei. redobandirea unei vite/e normale de executie a miscarii. redoare prin . Data fiind delicatetea cu care trebuie abordata articulatia cotului. condifio •bligatorie pentru redobandirea performantelor motorii...1. cele mai dezagreabile deoarece sunt relativ dureroase si in mod sigur plicticoasc prin monotonie. la cei mari. un irogram de recuperare corect si realist trebuie sa respecte cateva reguli de bazS. §edintele de kinetoterapic analitica. vor fi intercalate cu exercitii globale sub forma dc jocuri. un program global din care sa se poata extrage elernente adecvate fiecarui ca/ in parte. exercitii globale cu gantere mici. pe cat posibil indolor. adica sa se adreseze simultan recuperarii amplitudinii dc miscare i a for|ei musculare. adcrente si retracturi musculare. teama de a nu-§i provoca durere poate ducc pana la siderarea activitatii musculare. paraosteoartropatia. o forta de contractie musculara suficientl pentru activitatea profesionala a bolnavului.i (profilaclicii) cc poaic c-vila o catastro(3 lunc(ionahl sliind lonrte bine cm dc liiinliilc stint posibilita|ilc tic rccupcrarc a uccstui sindrotn oclal. cat si in prona|ic64 . Un lucru interesant si util este faptul ca psihologii considera ca pozitia asezal este mai putin anxiogena decat cea ortostatica. Copilul mic plange de durere.V«M> s t n < l n >Mi-i \i < n I / / iiiili/rn-ntnimi'tiit'itl/hinii'iii/ii'itiiin'Miutindtrconifii'toifiiHfCi'Mini. Indiferent de cauzele care au condus la aparitia unui deficit functional. Recuperarea trebuie sa fie activa cu implicarea copilului in sedinte scurte. vom lucra din pozitie asezat. A§adar.tamponul" se aplatizeaza eliberand jocul articular. /. 2. Din multitudinea mecanismelor generatoare de redoare. lisle inasiii. .

In jurul pivotului care in cazul nostru este cotul. ansamblul lantului cinetic al membrului superior. schema cu brajul in extensie-abductie-rotatie interna si extensia cotului. realizeaza o extensie-pronatie a cotului asociata cu o extensie cubitala a pumnului si abductia-rotatia interna a umarului. Modul de lucru este in lant cinetic semi-inchis cu rezistenta aplicata la nivelul mainii (rezistenta distala) sau la brat (rezistenta proximala). fie mai tfirziu. Doua dintre ele sunt utilizate mai frecvent: schema in flexie-abductie-rotatie externa a bratului si flexie a cotului. contractia musculara realizata este generatoare de durere si limiteaza recuperarea amplirudinii maxime posibile a cotului aflat in redoare. Sunt activate electiv unitatile motorii din muschiul triceps si patratul pronator. pentru a create forfa contracfiei musculare. Daca rezistenta care se opune miscarii este mare. Lucrandu-se in lant cinetic deschis sau impotriva unei rezistente mici. Aceste scheme de miscare au proprietatea de a pune in joe intr-o maniera ordonata. se folosesc diferite scheme de miscare in functie de obiectivul urmarit. Acest gen de exercitiu se aplica numai in ultima etapa a recuperarii cand cotul este stabil si indolor. Altfel. Se realizeaza o flexie-supinatie a cotului. contracpa 65 . fie pcnlru mcnfincrca castigului in mobilitatc articularfl. cand cotul cstc stabil si indolor. cstc ncvoic dc fonrtc niulio ori sA sc asocie/c tclinici de kinctotcrapic annlitica. Efectuarea acestor scheme ce se conduc dupa principiul secventialitatii se efectueaza initial din decubit si mai apoi din pozitie asezat. asociata flexiei radiale a pumnului si adductierotatie externa a umarului. aceasta schema evoca gestul de a prinde un obiect si de a-1 apropia de corp.supinn|ic. Astfcl. Recuperarea globala vizeaza practic sa reintegreze cotul in catena cinctica" a membrului superior printr-un program de exercitii in lant deschis sau. In acest mod sunt recrutate unitatile motorii din scurta si lunga portiune a bicepsului. mai adesea in lant semiinchis. exercitiile pe cele doua diagonale clasice (daca nu se pot imagina altele. Marimea acestor rezistente va fi dozata progresiv in functie de importanta deficitului de forta de contractie musculara. fortei sau a stabilitatii articula(iei. contractia agonistului si aceea a antagonistului sunt intense si simultane. brahialul anterior si scurtul supinator. activitatea contractila musculara se va supune legii inhibitiei reciproce avand ca rezultat o contractie izotonica in agonisti si o activitate moderata a antagonistilor pe intreaga amplitudine a miscarii. sunt suficiente si acestea). Amplirudinea miscarilor de flexie-extensie si pronatie-supinatie trebuie sa se mentina in limitele in care durerea nu se manifests. daca obiectivul terapcutic propus este rccuperarea mobilitafii articulare. Trebuie folosite tehnici de facilitare neuro-musculara din metoda Kabat. tn acelafi (imp. Diferitele scheme de miscare utilizate pot fi modulate in sensul ca se poate actiona clcctiv asupra mobilitatii. asa cum se desfasoara toate actele motorii din viata de zi cu zi.

).contractie-relaxare" se foloseste mult. Subiectul trebuie sa se opuna fortelor multidirectionale care incearca ruperea pozitiei Jc echilibru. inotiil stil bras poate completa in mod fcricit elbrturilc kinutotcrupciilnliii in tuiUnlivii dc rccupctarc a cxtensiei colului. Dintre mijloacele terapeutice specifice medicinii fizice se pot folosi foarte bine: crioterapia locala. se apeleaza si la tehnicile Je facilitare neuro-musculara din metoda Kabat. nu se poate lucra fara durere chiar de la inceput si chiar unele tehnici foarte bine adaptate scopului urmarit la bolnav pot genera reactii dureroase. Daca obiectivul urmarit este recastigarea stabilitatii articulare. mobilizarea pasiva trebuie sa fie cxecutata strict manual. tehnica . tehnica. De cele mai multe ori. Aceasta procedure este indispensabila. absenja durerii trebuie inteleasa nuantat. Gradele suplimentare de miscare castigate se conserva prin imobilizarea articulatiei cu orteza statica adecvata. pentru a evita reactia de franare lin partea antagonistilor. iar daca este nevoie. asigurandu-ne de cooperarea bolnavului pentru gasirea sectorului de amplitudine indolor. plante medicinale si produsc vcgctalc (tarafe dc grau. cu conditia respectarii parametrilor adecvati stadiului inflamator local. Astfel sedintele de kinetoterapie activa sunt intercalate cu timpi de postura. La fel de important pentru reusita.. staillizare ritmica (din metoda Kabat) se practica din diferite unghiuri articulare. este si asocierea la miscarea de flexie-extensie a celei de pronatie-supinatie. In acest moment. Acolo uiulc cstc posibil. sunt valabile toate metodele :unoscute din kinetoterapia clasica. . ca se adauga unele ingrediente chimice (sare dc bucatarie). Motivele reies cu claritate din tot ce s-a discutat anterior. pe langa indoloritatea manevrei. Ca se foloseste apa simpla. important este ca terapeutul sa respectc principiile de ba/. in felul acesta castigandu-se cateva grade de mobilitate in plus. respcctarca condijiilor articulare locale particularc ficcarui bolnav etc. Cand scopul final este recuperarea fortei musculare. Sunt proscrise exercitiile de mobilizare a cotului cu ajutorul unor aparate de mecanoterapie. ultrasonoterapia. biologice (namol terapeutic). La inceputul programului de recuperare. rezistenta >l>iis§ va fi moderata si intotdeauna descrescanda. Cerem bolnavului o contractie izometrica sustinuta (6-10 secunde) dupa care relaxeaza brusc muschiul.misculara va fi izotonica. O mentiune aparte merita sa fie facuta pentru hidrokinetoterapie. malai). laserul. Deoarece retrac^ia capsulo-ligamentara se asociaza frecvent cu retractia musculara si contracturi musculare ce au rol protector. electroterapia antalgica. in special a amplitudinii articulare.ft ale mobilizarii pasive (indoloritate. mi§carea se va derula in amplitudine completa. nu ridica nici un fel de probleme de aparatura si aduce un beneficiu imens recuperarii. kinetoterapeutul executa o intindere blanda a muschiului. In ceea ce priveste aspectul indoloritatii programului de kinetoterapie. crestere progrcsiva a amplitudinii de nuscaro.

stabila si cu unghiuri de mobilitatc functionale. Rezistenta este crescuta progresiv. individualizat pentru fiecare bolnav in parte.Recuperarea fortei musculare se va lua in considerate numai dupa ce ne-am asigurat ca articulatia cotului este indolora. Ea va reda eleganta si eficienta gesturilor uzuale in activitatea de autoingrijire precum si in activitatea profesionala. Pentru flexori. Se practica serii de 15-20 de repetitii intreruptc de pauze suficient de lungi. Terapia ocupationala participa activ la procesul de recuperare functionala prin imbinarea in cadrul programului de lucru. a tuturor elementelor biomecanice castigate prin kinetoterapie si celelalte proceduri fizicale. Orice recrudescenta a durerii obliga la intreruperea programului kinetic de recuperare a fortei musculare timp de eel putin 2-3 zile. sectorul in care se dezvolta forta maxima de contractie este intre 0 si 30^40 de grade de flexie a cotului. Pentru extensori. dupa care se reia cu o rezistenta inferioara celei care a declansat durerea. Se lucreaza de asemenea in cursa interna. . Antebratul este permanent in pozitie neutra (pronosupinatie). cand bratul parghiei este maxim. muschii lucrand astfel in cursa interna. sectorul eel mai convenabil de activitate este flexia de 90 dc grade a cotului. Tehnicile de lucru sunt cunoscute si pot fi aplicate global si/sau analitic (pentru grupul flexor si pentru eel extensor). Rezistenta se aplica pe antebrat.

atat pentru izarea diagnosticului. pollinio/llo. . Artrite inflamatorii cronice: PR SA Polimialgia reumatica FECTIUNIREUMATISMALE ". BICCD. cat si pentru alegerea celei mai corecte conduite •>eutice. piiiuli/. angina pectorala. Artroza umarului (omartroza): VFECJIUNI NEREUMATISMALE 4. pleurezia diafragmatica. Afcc(iuni osoase: traumatisme (fracturi. lliHipuln. notraumatice (tumori. colecistopatii.itrofln upmnlfl |>«f>iiilo!M!" n i ' . H.PSH: umar dureros simplu umar mixt umar blocat umar pseudo-paralitic '.m M ciixuinllcx. durerea si limitarea tionala a umarului este cauzata de afectiuni cu etiologie diferita. luxatii). .) (' Afuctiuni ncurologicc: tiuliculopaiii cciviciilc inlcrioirc.tamentul fizical-kinetic scuperarea medicala a sindroamelor >functionale ale umarului ""r oate mai mult decat in cazul altor articulatii periferice. Dureri de origine viscerala proiectate in umar: tumori ale varfului plamanului. Tbc. O sistematizare cstora este utila medicului care se confrunta cu aceste situajii. infecjii nespecifice.

datorita conditiilor anatomice. traumatisme locale sau microtraumatisme repetate. coiful rotatorilor este intotdeauna mai mult sau mai putin deteriorat. In umarul dureros simplu. Periartrita scapulo-humerala este clasificata in mod obisnuit in urmatoarele trei forme clinice: umar dureros simplu. de cele mai multe ori. Nu de putine ori. in tendoanele muschilor care contribuie la formarea asanumitului .i|iul subdcltoidian sau chiar in bursa subacromio-dcltoidianft. aparitia durerii poate fi datorata numai unei stari psihice particulare caracterizata de anxietate. se poate admite ca la varsta medie. repausul articular este suficient pentru ca intrcaga simptomatologic sa dispara. Aceasta uzura normala este favorizata de unele activitati fizice profesionale sau nu (o postura anormala in cifoza dorsala cu proiectia anterioara a umerilor). Atat timp cat calcifierea ramane localizata strict intratendinos si aceasta cicatrice nu este supusa nici unei tensiuni suplimentare.coif al rotatorilor". poate fi cointeresata si bursa. cu sau fara cointeresarea bursei subacromiodeltoidiene.Tratamentul fizical-kinetic se va adresa cu aceleasi mijloace spccifice. In general. In cazul tendinitelor recidivante. umar mixt si umar blocat. se face abuz de acest diagnostic..arcul dureros". umarul este mobil si nedureros. DC foarte multe ori. dar acesta face obiectul tratamentului fizicalkinetic doar dupa rezolvarea chirurgicala a integritatii tendoanelor. prin mecanismele reparatorii obisnuite (cicatrizare cu/sau fara calcifiere). tcndonul se fragilizcazi $i sc poate rupe partial astfel ca tot con{inutul intratendinos (o masa pastoasl) K cvacuca/.a in sp. dar cu metodologie diferita in functie de substratul fizio-patologic al durcrii si a impotcnjci func^ionale. depresie. Oricand este posibila o crestere a tensiunii tendonului sau un traumatism (chiar minor) care declanseaza durerea si chiar impotenta func^ionala. vedem ca in lipsa tuturor cauzelor enumerate. de multe ori. Acesta este motivul pentru care doresc sa subliniez ca inaintea aplicarii oricarui tratament fizical-kinetic este necesara o examinare foarte atenta a bolnavului si stabilirea diagnosticului pozitiv pe baza substratului etio-patogenetic exact determinat. Se mai poate adauga si umarul pseudo-paralitic.. Din uccsl inoinciU. Diagnosticul este relativ simplu. durerea este datorata procesului inflamator localizat. Prima manifestare ce apare este durerea de intensitate variabila si este prezent . Cel mai frecvent diagnostic care se intalneste in durerea localizata la umar este eel de periartrita scapulo-humerala si se poate afirma ca. Durerea este localizata initial la nivelul trochiterului si acromionului. Uneori. Organismul se opune acestor modificari morfologice ce se petrec in tendon. De o insemnatate particulara pentru recuperator este cunoasterea evolutiei naturale a bolii. dnicica dcvinc mult tnui intcns^ si isi picrdc caractcrul pur mccMlic . ceea ce duce automat la agravarea tabloului clinic. Urmeaza limitarea antalgica a miscarii dc abductie dar pot fi limitate si antepulsia ca si rotatiile. indiferent de utilizarea excesiva sau nu a bratului.

>gic. mplicit. Din acest moment. cu I'oiulijia ca sa fie asociata unei tractiuni in jos a bratului (astfel sc coboara capul liiiincral). masiijul. orice miscare de abductie se va asocia cu o rotajic cxtcma a bratului. exercitii pendulare :c mobilizeaza pasiv articulatia gleno-humerala printr-o manevra simpla.V"-ului deltoidian. fie persista o jena dureroasa si un grad de redoare care ne plaseaza in labloul clinic al umarului mixt ce trebuie tratat in continuare. . din punct de vedere clinic. tratamcntul umarului mixt sc poate reduce In tloufl cuvinlc: «rn (/»// tictiv. diatermie cu unde scurte si se pot institui tratamente antalgice si excitomotorii utilizand curentii interferentiali. Antcpulsia diminueaza probabilitatea compresiunii coifului rotatorilor. in niDlcrapia locala. ) aca migrarea materialului inflamator intratendinos se face inspre partea inferioara i cxterioara a bursei. posibil ie efectuat si acasa. manevra prin care trochiterul se deplaseaza spre inapoi si sc dcgajeaza astfel acromionul. hipotrofia musculaturii regionale si. Kinctotcrapiu joacil rolul principal in tratamcntul umarului mixt care in al'urfl tic ilurcic cstc dominal tic ictlt>arca articulara. ne aflam la o raspantie. Deoarece durerea resimtita de bolnav in timpul miscarii de abductie a brajului cstc atribuita compresiunii tendoanelor coifului rotatorilor intre humerus si ligamentul acromio-coracoidian. in final.. Asadar. Fie ca intrcaga simptomatologie dispare si bolnavul reintra in viata sa socio-profesionala normala. durerea va fi resimtita mai jos. Efectele negative ale imobilizarii se contracareaza prin exercitii terapeutice ictive ce se incep inca din primele 6 zile de la debutul bolii. Tratamentul fizical-kinetic va urma exact fazele evolutive ale procesului pato-. Orice miscare in articulatia scapuloumcrala devine imposibila datorita durerii si a contracturii musculare reflexe. re-ractia capsulara.cvcnind permanenta cu exacerbate nocturna. Dcsi sc Ibloscstc loata gama dc cwcn(i tcrapcutici. In aceasta etapa. electroterapie antalgica). In perioada acuta se imobilizeaza total umarul printr-o esarfa care mentine ira^ul lipit de trunchi. Crioterapia locala este utila pentru blocarea infiamatiei si. la nivelul . Pe masura ce durerea scade in intensitate. se poate renunta la crioterapie in favoarea unor proceduri de incalzire blanda a tesuturilor prin cataplasme umede. a durerii. Trebuie mentionat ca pentru a nu agrava situatia locala. Trebuie sa se acorde o deosebita atentie duratei de imobili-:are totala a umarului deoarece aceasta intretine ischemia locala. sub protectia unor iroceduri antalgice si antiinflamatorii (crioterapie. rotatia externa a bratului este cheia care pcnnitc pcrlbrmarea unei abductii complete si indolore. depozitele uctabolice si edemul tesuturilor. cele mai indicate sunt exercitiile Codman. Ultrasonoterapia sau mai bine ultrasonoforeza cu liidrocortizon contribuie la eliminarea restului de inflamatie. aceste exercitii fizice rcbuie sa evite atat miscarea de abductie cat si pe aceea de antepulsie.

In ortostatism cu fata la perete in coltul salii. eel sanatos de sus. raspunsul la tratamcnt csle variabil (dc cclc mai multe ori foarte slab) si dupa o pcrioada dc cvolu|ie cc durca/ii chiar si Cm an se constata vindccarea spontana. Se efectueaza o rotatie externa activa §i pasiva. In multe cazuri de umar blocat nu se poate evidentia o cauza intrinseca. Exercitiul III. nu este o anchiloza. uinanil blocal nu trebuie considcrat ca o maladic. Fstc aici o linic foitrtc ingnslA dc dnnarcalic pc care doar cxpcricn|a dmicA o poalc scsiza. bara trebuie sa se afle deasupra si indaratul capului. La sfarsitul exercitiului. partea anterioara a capsulci articulare si pectoralul sunt bine intinse. In fata unei bare fixe situata la nivelul fetei.O exemplificare a programului de exercitii active poate fi utila pentru orientarc dar si pentru diversificare (in vederea adaptarii la particularitatile pe care le prezinti fiecare bolnav). Exercitiul VII. Se duce bastonul. Acelasi exercitiu din ortostatism cu spatele la perete. Din decubit dorsal. bolnavul fiind in decubit dorsal. atentie la eliminarea compensarilor pe care bolnavul le gaseste spontan. Exercitiul II. Exercitiul IV. Mainile incrucisate la ceafa.a. coatele lipite de corp flectate la 90 de grade. Exercitiul I. Exercitiul VI. nu toatc rcdorilc sccundarc ale umarului sunt umcrc blocatc. nu trebuie sa depascascS aceasta limita. ci mai degraba ca o enlitale cliiuca. Ca regula generala. se prinde cu mainile de ea si flecteaza genunchii. Bastonul este tinut longitudinal la spate. sau spre perete. dar cu un baston tinut deasupra capului cu doua maini. sprijinit de masa. Kinetoterapeutul opune o rezistenta moderata. Urea mainile pe perete pastrand aceeasi distanta intre ele pana cand bratele ajung perfect intinse. Acelasi ca in primul exercitiu. senzatia de jena dureroasa (inevitabila). Sindromul de umar blocat desemneaza o redoare articulara in care atat miscarile active. La fel ca mai sus. Limitarca mobilitatii intereseaza atat articulatia geno-humerala. Mainile la nivelul taliei. cu asocierea unei abducjii progresive. cat si cele pasive sunt mult limitate si initial se manifesta si prin durere. dc multe ori scapata din vedere si neglijata. Cu mainile la spate. se due coatele inspre inapoi. Acest exercitiu intinde partea anterioara a capsulei si rotatorii extemi. iar rezistenta opusa miscarii sa fie crescuta lent. In acest fel. capul inclinat inainte. Din aceasta cau/. Bratul sanatos ridica bastonul si astfel se ridica bratul bolnav in mod pasiv. Bratul bolnav tine dc jos. cu bratele intinse in spatele capului. cat si scapulo-toracica. De ultlel. desi orice miscare este imposibila. Umarul blocat ridica probleme diferite pentru fizio-kinetoterapeut. Exercitiul V. cand se lucreaza din ortostatism. progresiv. spre sol. . Se poate aplica rezistenta cand amplitudinea miscarii o permite. Se efectueaza gcnoflexiuni din ce in ce mai ample. Exercitiul VIII. Atentie la rectitudinea coloanei vertebrale.

Cel mai corect tratament al umarului blocat este tratamentul profilactic instiruit precoce in toate cazurile in care exista suspiciunea ca o durere banala a umarului va putca evolua spre aceasta fonna clinica.dar toate scnsurile miscarilor umarului sunt limitate. Fibroza musculiii A. O schematizare simpla ilustreaza diferitele modalitati prin care se ajunge la impotenta functionala a membrului superior: in umarul blocat.personalitate periartritica": iinxios. depresiv. ostcoporo/a si. Bratul sta lipit de corp in adductie si rotate interna. pragul sensibilitatii dureroase foarte coborat etc. o uvolvai'c spontiinil c\\ iclioccdurca spiTtacularfi a tuliuor toiuimoncloi gencratoarc de dfllcit I'uiu-tional (de ohii-ei cnm dupfl 1 an dc cvolu|ic). in final. apare durerea. Uncori sc conslatA. Orice tentativa de a-1 mobiliza pasiv sau activ intampina o rezistenfa crcscuta neobisnuita si daca se insista pentru invingerea ei. uijU cum am mai spus. Umarul blocat nu este dureros daca brazil este mentinut imobil .In fafauirui umar blocat trebuie cautata cu insistenta si componenta psihica. sus(inuta pi intr-o psihotcrapic activS si continuata pe tot parcursul pro^i amului dc recupcrurc (Ichnici dc rclaxarc general^ si locala). atrofia musculaturii umarului face cxtrem dc dificila iccupciarca functionala. Contractura musculara Durere Impotent! functionala Imobilizare Inutilizare Reducerea intoarcerii venoase «- Vasodilataji e secundara Diagnosticul de umar blocat trebuie suspectat in cazul unei limitari dureroase a umarului la care durerea scade progresiv in intensitate pe masura ce limitarea mobilitatii active si pasive se accentueaza. apatic.. Sc vorbcste despre un anumit tip psiho-somatic definit ca . contracturile-retracturile musculo-tendinoasc §1 ligamcntarc. Cand limitarea mobilitatii este deja instalata §i bolnavul vine la tratament fizical dupa doua-trei luni de evolutie (asa cum sc vcdc in practica). Gradul limitarii mobilitatii este variabil si intereseaza atat articulatia gleno-humerala cat si pe cea scapulo-toracica. . cstc neccsara o angajarc scrioasa atat din partca terapeutului cat ^i din partca bolnavului intr-o cursa lunga dc trataincnl (1/ical-kinetic. arlrita secundara. rezolvarea este extrern de greu de obtinut. Oncum.

tratamentul local si kinetoterapia sunt similare cu tratamentul umarului mixt..i se executa printr-o presiune exercitata in jos. Corct|i. Profilaxia secundara a periartritelor scapulo-humerale tine in mod special de kinetoterapie in ciuda unei conceptii traditionaliste care considera curele balncarc si tratamentul fizioterapic efectuat periodic. Cel mai bine se lucreaza din pozitia de decubit lateral. Corcctia alunecarii anterioare se face cu bolnavul asc/at. Depistarea alunecarii anterioare a capului humeral se face observand pur si simplu proeminenta bontului umarului care este vizibil mai mare decat in mod normal. Depistarea acestei lunccari se face urmarind lima acromio-tuberozitara care este pensata netpe fata anterioarfi.1 bratului. contra pn/A la nivelul fosei subspinoasc. Descentrarea capului humeral este prezenta in cele mai multe cazuri de PSH atribuit microtraumatismelor repetate sau traumatismului forte al umarului. In linii mari. Prin studii biomecanice s-a dovedit ca este esential sa se refaca armonia echilibrului instabil ce exista intre ridicarea bratului si ascensiunea capului humeral in cursul acestei miscari. (^u cealalta mana. Miscarea este de trac{iune sprc inapoi prin miincvre succcsivc la care sc asocia/a miscari circularc ctccluatc in sens mvcrs ncrlor censomiciilni. tulburari vasomotorii. cu mentiunea ca aici dozarea parametrilor de lucru trebuie lacutfl cu mai mare grija si progresivitatea se realizeaza mult mai lent.Tratamentul fizical-kinetic are doua obiective: unul local si altul general. Aceasta intindere musculara ce corectca/5 alunccurcn superioara este extrem de utila in cazurile de PSH cu bursita subacromialsi. I'ri/. Corectarea alunecarii superioare a capului humeral se face respectand articulafia acromio-claviculara (priza kinetoterapeutului cu o mana pe bontul umarului). Cele mai frecvente si cele mai importante descentrari constau din alunecarca capului humeral in sus si anterior. care este tixata de genunchiul kinetoterapeutului. datorata componentelor musculare longitudinale ascendcnte. care sa actioneze asupra terenului favorizant (anxietate.). asociind un usor grad dc abducjio . Prin trac^iuni Icntc •.> prelungite si rotatii axiale ale bratului se obtine detenta musculara care favori/.. Umarul pseudo-paralitic (ruptura tendoanelor coifului rotatorilor) face obicctul tratamentului fizical-kinetic abia dupa rezolvarea chirurgicala si urmeaza mctodologia de tratament a umarului mixt. antreneaza o frecare crescuta intre capul humeral si muschii ce participa prin tendoanele lor la constituirea . In afara exercitiilor active si fizioterapia locala.coifului rotatorilor" si o crestere a tensiunii in muschii subspinos. garante pentru prevenirea recidivelor.i intinderea musculaturii.ca/.a sc I'acc la nivelu! bontului umarului. hipotonie musculara etc. . mic rotund si lunga portiune a bicepsului. prag scazut la durere. kinetoterapeutul face priza la nivelul cotului bohiavului. se aplica proceduri cu caractcr general. Alunecarea in sus. Alunecarea inspre inainte a capului humeral este favorizata de o postura generala particulara caracterizata de exagerarea cifozei dorsale si proiectia anterioara a umerilor.

din aceasta pozitie.itA rlapi/al dupa schema lui Rucllc si Soliu-r. humerusul va fi pozitionat fie in abductie. ! 'inn cliircrca si inflamatia locala suntelemente prezente constant in toatc fazelc k'olupe a traumatismului umarului. Contractia deltoidului. Exercitiul este simplu: bolnavul sta asezat calare pe o bancheta. ncaza o alunecare in jos a capului humeral. in conditii de tratament corect instituit. se acta izometric mu§chiul deltoid. Stabilitatea articulara si forta musculara sunt obicctivcle iat umiatoarc. Ele constituie mai mult un raspuns inifcstarile vasculare si vegetative locale si depind in foarte mare masura de de rcactivitate al bolnavului. Din acest motiv. in : (ic.'u acelasi scop se poate utiliza si o tehnica de lucru activa: bratul la zenit. In mod i lasic. Marele dintat dezvolta forta maxima in pozitia a(ul la zenit. fie in antepulsie dincolo de : grade. Aceasta miscare nu acopera decat 90 de grade bductia normala a carei amplitudine este de 180 de grade. Mu va trebui uitat nici muschiul mic pectoral care coboara bontul umarului si i)lta forta maxima atunci cand cotul este in extensie si se asociaza si actiunea lui dintat. Restul de 90 de : provin din mobilizarea articulatiei scapulo-toracice unde muschii principal! inarele dintat si trapezul mijlociu. atunci cand uil sa sc instalczc deja. dar aceeasi forta se dezvolta si in timpul ridicarii unei bare grele sc asociaza 30 de grade de abductie a bratului. vliscarea de abductie realizata din articulatia gleno-humerala este asigurata uschii deltoid §i supraspinos. glena scapulara se orienteaza in asa fel incat trohanterul trece inainte de nion si ca acest lucru este posibil gratie unui joe muscular in care rolul princiare trapezul mijlociu. Glena vine spre linia mediana si se ridica putin. Ic cu ambele maini marginile banchetei si impinge in jos dupa care se ridica uncntul fizical-kinetic jupcrarea medicala a traumatismelor umarului Scchclcle functionale ale umarului nu se pot corela in mod obligatoriu cu Icrea sau gravitatea traumatismelor initiate. . n programul de recuperare a fortei musculare se tine cont de faptul ca. nu trebuie neglijati acesti hi in programul de kinetoterapie. reducerea pana la disparijic a accstor ncne cstc o prcocupare constants a fizio-kinetoterapeutului. evident. rccupcraica prin inijloacc fi/icul-kincticc a umarului posttrau-2 KG dcsl i ". Principiul conrftrnia scilin|clc de tratament fizical-kinetic nu trcbuic sa provocc durcrc (nici npnl aplicarii si nici dupa accca) este mai valabil decat oricand. Pentru a asigura reusita acestei :vre. I'roblcma numarul unu a recuperarii umarului posttraumatic o constituie •niica instalarii redorii articulare si corectarea ei cat mai precoce.

kinetoterapia activa si pasiva. .'i sciimn. restabilirea fortei. functie de substratul inflamator prezent). orientative. se refacc forta musculara de contractie la valorile normale si se reda posibilitatea efectuarii. volumului si a rezistentei musculare care sa asigure pe langa mobilitate si o buna stabilitate a umarului. De acum pentru durerea locala. continuand programul fizical-kinetic instituit in etapa precedenta.at sau telinica ortopedica sau chirurgicala abordale pentru refacerea iiitcgnta|ii mortblogicc. a) umarul imobilizat cu bratul in abductie. Rearmonizarea articulatiei gleno-humerale si mobilizarea articulatiei scapulotoracice. Oricat de corect a fost tratamentul ortopedico-chirurgical al traumatismului si oricat de precoce si de sustinut s-a instituit tratamentul fizical-kinetic. Etapa a treia. in anumitc conditii particulare furnizatc de subslratul anatomic Ic/. Etapa a V-a nu este obligatorie pentru toti bolnavii. tulburarile vasculo-trofice si hipotonia musculara se recurge la termoterapie locala sau crioterapie (de la caz la caz. exercitiile Codman urmeaza regulile generale cunoscute: indoloritate si crestere progresiva a intensitatii si duratei. se dcscriu uncle prccaufii deoscbite de care trcbuic sfl se (in. sunt foartc rare cazurile in care sa nu apara un grad de redoare articulara si o hipotrofie/hipotonic musculara. Masajul cefei poate avea un bun efect relaxant local si sedativ general. electroterapia antalgica si excitomotorie (in special curentii interferentiali) masajul loco-regional. Etapa a doua este perioada imediat urmatoare renuntarii la imobilizare (cam dupa trei saptamani). bolnavul se afla intr-una din urmatoarele trei situatii: a) umarul imobilizat cu cotul lipit de trunchi. este o etapa de tranzitie spre programul de recuperare functionala propriu-zisa ce se desfasoara in etapa a IV-a si care are urmatoarele obiective majore: refacerea amplitudinii totale a miscarilor ce se realizeaza din centura-scapulo-humerala. dar riscul este maxim pentru imobilizarea cu bratul lipit de corp.In prima etapa. Profilaxia redorii si intretinerea tonusului muscular al umarului se realizeaza doar prin contractii musculare izometrice ale musculaturii locale si exercitii izodinamice efectuate la nivelul mainii. In aceasta etapa se finiseaza ultimele grade de libertate articulara. singurul element limitativ fiind durerea. a tuturor gesturilor uzuale. Ea se adreseaza rcdobandirii performantelor motorii particulare pe care bolnavul le avea Tnainte de traumatism si se aplica sportivilor sau acelora care desfasoara activitati fizice deoscbite. Campul de actiune pentru tratamentul fizical-kinetic se deschide larg. imediat dupa traumatism si incheierea tratamentului ortopedic sau chirurgical. de tratament fizical-kinetic al traumntismclor umarului. a) bratul imobilizat Tntr-o esarfa. in conditii normale. In toate aceste tipuri de imobilizare este previzibila dezvoltarea redorii articulare. Se controleaza activ postura si mobilitatea coloanei cervicale si se practica exercitii de respiratie. inflamatia reziduala. In afara accstci scheme generale.

'n recuperarea luxatiei acromio-claviculare nu exista probleme speciale dupa itarea la imobilizare.le pc 8. rotate na si retropulsie. in fiacturile claviculare. durerea este prezenta mai mult timp si impotenta functionala se . vor fi evitate (eel putin in primele 2 saptamani) miscarile de abductie. programul terapeutic isemanator 6u acela al rupturii coifului rotatorilor. In genual. teama dc a nu i|. ?n stadiilc inijialc vur ft cvitate urmatoarele miscan. In luxatiile posterioare este interzisa rotatia interna si pulsia si este chiar indicata rotatia externa. In primele doua saptamani nu >r dcpasi amplitudinile care due bratul dincolo de orizontala.kllpllllll lltl il icuinutismalfi. dupa care •ainul normal de refacere a mobilitatii articulare si fortei musculare intra in nclrii cunoscuti. duccrca maimi la umarul opus. posibilitatea instituirii precoce a programelor fizical-kinetice de recuperare ionala.rapiditatea consolidarii osoase. combaterea durerii. M iccuperarca Ibrjci sale este nccesar un program dc kinctotcrapic analitiflt 76 . natiei si a redorii articulare. Aceste misciiri pun sub tensiune coiful rotatorilor si risciS s3 desire sutura rgicala a tendonului opcrat.uxatia umarului reclama. pcntru tratainentul ti/ual nu exlitlA rcstric|ii . . rota(ia intcrna si ultima parte a cursei rotafici MC.•bile. •7racturile umarului se caracterizeaza. din punctul de vedere al recuperatorurin: .i Ibcarul dc fractara) sa mentina ceafa imobila. Pseudartroza este rar3. mental fizical este adresat profilaxiei redorii umarului si se incepe la doufi mani de la imobilizarea focarului de fractura. cu cateva precizari: in general.atentie la miscarile de retropulsie a bratului efectuate cu cotul intins si >inate cu rotatia externa. muschiul eel mai sensibil este marclc dinjat. Va fi lucrat activ cotul pentru recuperarea extensiei )lcte. Dupa ce se renunta la imobilizare. '. \sa cum in PSH muschiul deltoid sufera eel mai repede si eel mai tare efcctele ili/arii. L. in general (dupa reducerea ei). duccrca tnuinii la . data fund litatea cicatricei capsulo-ligamentare si musculare se tine cont de urmatoarele i: nu se practica mobilizarea pasiva.n cazul rupturii tendonului lungii portiuni a bicepsului. les se formeaza un calus vicios care nu da jena functionala dar este inestetic.saptamani. scurtarea tendonului (ca urmare a suturii) induce tendinta la blocare intr-un u't grad de flexie a cotului. O atentie particular^ se acorda conservarii posturii normalc ilui deoarece bolnavii au tendinta instinctiva (teama de durere. rearmonizarea articulatiei gleno-humerale se amana pentru etapa a treia cand >t atinge deja 70 de grade de antepulsie sau/si abductie a bratului. 7 racturile claviculei se consolideaza in 3—4 saptamani.

Fractura trohiterului cu leziune concomitenta a tendoanelor coifului rotatorilor ridica aceleasi probleme ca si umarul pseudoparalitic operat. Recuperarea trebuie sa fie precoce. Fractura colului chirurgical este extraarticular. tractiunile si miscarile pasive sunt. aceste fracturi nu dau complicajii precocc notabile.Fraclntllf humvriiKulul In al'ara Iczirii posihilc a ncrvului circumflex. se remarca unele aspecte particulare de care trebuie sa se tina seama in mod deosebit in timpul kinetoterapiei active. tehnicile de rearmonizare glenohumerala. Complicatiile tardive constau din dezvoltarea calusului vicios dar. contraindicate. motiv pentru care influenteaza mai putin functionalitatea umarului. Marimea amplitudinii miscarilor si a rezistentei opuse sunt dictate de intensitatea durerii provocata de miscarea respectiva. Fractura colului humeral (colul anatomic). In fractura capului humeral. Recuperarea se incepe foarte devreme. Asadar. Reducerea intensitatii durerii se obtine prin departarea suprafetelor articulare folosind exercitiul Codman si asociind la diferitele miscari executate. din redoare articulara izolata sau in cadrul unui SAND. In acest tip de fractura nu se permit miscari contra rezistenta sau prize care transforma humerusul in brat de parghie. permite inceperea tratamentului fizical-kinetic direct cu perioada a treia deoarece aceasta fractura nu interfereaza insertiile muschilor planului profund. in special. tratamentul fizical-kinetic este identic. tractiunea in ax a bratului. Tratamentul fracturii este. cu mentiunea ca durerea este mult mai intensa. Acesta este si motivul pentru care toate miscarile active sunt permise. . urmeaza schema generala cu unele precautii suplimentare ce trebuie luate inainte de consolidarea completa sau in cazul unei osteosinteze nu foarte stabile. mai ales in fracturile fara deplasare care nu necesita reducere si imobilizarea nu este intotdeauna obligatorie. in general. despre care am amintit. In functie de sediul anatomic al fracturii. eel putin. ortopedic si consta din reducerea fracturii si imobilizare cu bratul lipit de corp.

Corpul muscular poate prezenta contracturi mai mult sau mai putin intinse. nedepasind arcul reros sesizat cu ocazia mobilizarii active efectuate anterior. punctele dureroase sunt localizate in regiunea temporala sau uiriculara. osteoscleroza suprafetelor articulare ale apofizelor stcrioare. La mobilizarea pasiva se menajeaza bolnavul. insertiile de pe fata medialS a omoplatului precum si ertiile care formeaza coiful rotatorilor.coarda musculara". sunt foarte dureroase punctele de insertie muschiului unghiular. esential este ca ea sa blocheze realmente miscarca in scgmcntul itebral afectat. De asemenea. inclinatie laterals. Examenul clinic se completeaza cu examene radiografice ale coloanei rtebrale cervicale efectuate din pozitie . prin presiuni exercitate inserfiile musculare occipitale se obtine o buna relaxare musculara §i o usurare aferintei bolnavului. Mobilizarea coloanei vertebrale cervicale se evalueaza global cerand bolnavului execute cateva mi§cari elementare: flexie-extensie. Semnele radiologice sugestive de spondilodiscartroza cervicala sunt: iucerea lordozei cervicale. puncte -•roase sugestive pentru o suferinta a nervului articular C2-C3.. La nivel cervical posterior (C7-D1) se poate depista prin palpare o zona renta. Aceasta minerva poate fi confecjionata din diferite materiale. se pot declansa dureri la slul spatiilor interspinoase. cumductie. Mentiunea . Practic. rotatii. eliminand astfel principala sursa generatoarc dc durere. Prezenta cracmentelor are nici o semnificatie si acest lucru trebuie explicat bolnavului care de multe este mai speriat de prezenta lor decat de durere. fie sub forma unei mase dure bine delimitata. pensarea spatiului intervertebral la unul sau mai multe nivele si icrtrofia apofizelor unciforme. fie ) forma de . le putem gasi in regiunea supraorbitara. refinut! Presiunilepe aceste zone trebuie evitate (limitate strict la scopul diagtic).ficicnta apcnticS a acestcia este dependents de corcctitudinea aplicarii si dc purtarca iiHTvei 24 do 010 din 24.. poate fi de icritc tipuri. pe ligamentul nucal. Datele de laborator sunt utile mai ales pentru diagnosticul diferenjial cu alte Icrinje de cauza inflamatorie. De asemenea.de fata" din profil sau din pozitie de a{ie 3/4. deoarece nufac altceva decdt sd accentueze suferinta bolnavului.La nivelul fetei. insists cu sadism asupra acestor puncte dureroase in credinja ca 'or elimina prin manevrele pe care le executa). Invers. cu infiltrat celular uneori foarte dureros spontan cu exacerbare la palpare la presiune. in toate aceste cazuri. Cel mai adesea. Prin presiuni localizate efectuate cu pulpa degetelor. unul gest terapeutic il constiruie blocarea mobilitajii segmentare cu ajutorul unei nerve. este martorul unei suferinte cervicale cronice dar : bine sa se stie ca aceste modificari tisulare pot fi prezente si fara a fi dureroase. La nivelul centurii scapulare punctele trigger se gasesc in fosa supraspinoasa. ispinoasa si subacromial. Indiferent de etiologia cervicalgiei acute sau subacute. facuta cu scopul de a limita modul rutinier prin care multi fizioterapeuti (in cial maseurii. la emergenta nervului Arnold. minerva se senate numai pentru ncvoilc dc . F.

cu o atentie deosebita asupra intensitatii curentului si cu o durata mare a aplicatiei. Pentru un tratament simptomatic antalgic se folosesc diferite forme de curenji de joasa frecventa: CDD. sc poate spera la o reducere importanta a intensitatii durerii.igiena personala si pentru efectuarea unor tratamente locale fizical-kinctice care an drept obiectiv tot reducerea intensitatii durerii prin relaxarea musculaturii si blocarca influxurilor nervoase in calea lor de la periferie spre centrii de integrare medulocorticali. l pr piinrlnl dr innxiniAdniviv !ji po/. apa distilata. Fara a intra in detalii tehnice. la domiciliu. curentii Traebert. postura relaxanta in timpul tratamentului). se infasoara intr-un material textil si astfel se maseaza corpul muscular contracturat. Relaxarea musculara dar si blocarea conductibilitatii nervoase se realizeazft eel mai bine prin masaj cu gheata.l la o distant^ mic3 until dc altul sau ducfl pioli-rfliu. TENS (stimularea electrica neurala transcutanata) etc. curentii Leduc. Cu acelcasi precautiuni legate de posturarea bolnavului in timpul sedintei de electroterapie. solutii de protecjie. electrostimularea antalgica dupa tehnica TENS poate fi efectuata de catre bolnav. Se ia un cub de gheata de dimensiuni 10/5/3 cm. Elcctrozii sunt dc diferite dimensiuni (se aleg in functie de rcgiunca de tratat) si se aplicii pe puiiclolu dc maximil duixMc. O pozitie incomoda pentru bolnav anuleaza practic efectul recelui local prin stimularea concomitenta a nociceptorilor. durata fixii a ficcarui impuls si intensitatea variabila. Este o manevra cu durata scurta (5-10 minute) ce se repeta de mai multe ori in cursul zilei. Electrostimularea antalgica prin tehnica TENS se realizeazS cu curcn|i rectangular! dc joasa frecventa a caror frecventa este variabila de la 10 la 200 H/.. cateva consideratii practice pot fi utile: -pentru tratamentul durerii. Un amanunt tehnic ce poate favoriza sau anula efectul antalgic al acestci proceduri. Electroterapia poate fi folosita cu scop antalgic inca din stadiul acut. sensibilitatea va fi la prag sau chiar usor sub prag. Este de la sine inteles ca eficienta reala este dependents de experience terapeutului care alege cea mai adecvata metoda de lucru pentru fiecare caz in parte. Pentru uncle aplicatii speciale de CDD pe punctele trigger. In aplicatiile cu durata lunga (peste 20 de minute) indiferent dc forma curentului utilizat. solutie medicamentoasa adecvata. atunci cand se opteaza pentru curentul galvanic si in special pentru ionogalvanizare. respectarea normelor metodologice devine obligatorie (compreii personala. dc prcierin|. se folosesc intensitati supraliminare dar cu durata scurta (1-2 minute). cu condijia ca alegerea formei de curent terapeutic sa fie facuta in conditiile unei bune cunoasteri a mecanismelor fizio-patologice de producere si transmitere a durerii. durttf mare a procedurii. il reprezinta postura antalgica ce va fi respectata pe toata durata tratamentului. intensitatea curentului are cea mai mare importanja si ea va fi dozata intotdeauna in functie de pragul de sensibilitate la durere al bolnavului.itivul panivi-iti-lnal la nivdnl radfu i n n . insertiile sale precum si punctele trigger. dar necesita o buna instruire prealabila.

zile) fapt care ifcra un deosebit avantaj si o posibilitate de utilizare in durerile intratabile cr). . -redobandirea mobilitatii coloanei vertebrale cervicale. Important :a aceste proceduri fizical-kinetice sa fie aplicate intr-o maniera judicioasa.8 watt/centimetru patrat suprafata de emitator si cu durata 6 minute. reechilibrarea tonusului muscular si refacerea echilibrului fiziologic dintre de contractie a flexorilor si cea a extensorilor. idualizat la particularitatile clinice pe care le prezinta fiecare bolnav in parte. in functie de obiectivele •ite. dar pentru structurile superficiale sunt suficiente o lampa . suferinta intalnita foarte frecvent in serviciile de fiziojterapie si care beneficiaza de o gama mult mai larga de proceduri. microunde). sare calda etc. cu mustar. Vasodilatatia superficiala. dar si de posibilitati.6-0. reducere pana la eliminare a contracturilor musculare. ne apropiem de tabloul clinic al calgiei cronice. Efectul antalgic. pe parcursul aplicatiei se variaza intensitatea :venta curentului. s. 'entru reducerea durerii. )in domeniul electroterapiei de inalta frecventa se poate folosi ultrasunetul. la o distanta de 2-3 centimetri. fibrolitic si simpaticolitic favorizeaza eliminarea acturii musculare si ruperea cercului vicios care se poate schematiza astfel: STRES < ----------------------I TENSIUNE MUSCULARA DURERE CONTRACTURA 'c masura ce durerea scade in intensitate. cial sub forma ultrasonoforezei cu hidrocortizon in aplicatii in camp semimobil ensitate de 0.Ic corespondente. 'cntru evitarea. mai corect spus. pentru limitarea fenomenului de acomodare •educe eficienta tratamentului. Intensitatea sc in functie de stadiul evolutiv si sensibilitatea bolnavului. ncalzirea locala se poate realiza prin diferite mijloace. o cataplasma cu parafma. paleta procedurilor fizical-kinetice este mult mai Crioterapia locala poate fi folosita dar acum trebuie sa se faca distinctie avantajele pe care le ofera procedurile de termoterapie locala fata de efectele itiei de rece local. Fara a da inclica(ii i un tratament de rutina (sablon) este bine sa se stie ca in afecjiuni cronice lerative se prefera doze mai mari (calde) si durate mai mari dc tratament. Durata tratamentului este foarte mare (ore. 'entru aplicatiile de unde scurte cervical este de preferat metoda in camp lor cu moneda (incalzeste structurile profunde). cu cat ne apiopu'in dc stadiul acut. eel putin pana la ile functionale. Suprafata electrodului trebuie paralela cu suprafata tratata. O incalzire profunda necesita aparatura speciala scurte.tivele pe care le urmareste tratamentul sunt: -reducerea intensitatii durerii. se prefera doze mai red (oligotermc sail . relaxarea musculara cresterea itatii tisulare sunt elemente extrem de favorabile si trebuie exploatate cu atentie.

Posibilitatea de a alege frecvente antalgice. precum si alte efecte specifice curentilor de medie frecventa. In linii mari. de a nu avea efectele dezagreabile ale joasei frecvente. Pentru acest scop. O metoda particulars de lucru. Din momentul in care durerea este relativ bine suportata de bolnav. Cu cat afectiunea este mai cronica. este electrokinezia. excitomotor) in formulele de lucru MANUAL sau SPECTRU (de cele mai multe ori in maniera alternativa). ce foloseste tot curentii interferentiali.\incnlarc. Dupa asigurarea unei bune troficitati tisulare si pentru a intari efectul antalgic si miorelaxant se folosesc cu rezultate foarte bune aplicatiile de curenti interferentiali. numarul total de sedinte 8-10. Se incadreaza regiunea cervicala inferioara intre cei patru electrozi plani sau intre cei doi electrozi tripolari (interferenta spatiala) si se aplica frecventele adecvate obiectivului terapeutic urmarit (antalgic. cat si impotriva consccin|cloi indiisc dc u/. partial enumerate mai inainte. In acelasi sens evolueaza si ritmul de aplicare ca si numarul total de sedinte. . Actiunea ultrasunetului este utila si aplicatiile se fac dupa regulile clasice.a dc/voltarii sufcim(ci bolnavului). Contractia si relaxarea ritmica a musculaturii paravertebrale (inclusiv cea profunda) au ca rezultat reducerea contracturii si drenarea tisulara locala. acesta este lamurit asupra cauzei durerii si a modului in care se incearca indepartarea ei. de a localiza efectul exact in zona dorita. In ciuda acestui deziderat cvasiunanim. Masajul coloanei vertcbrale cervicale trebuie considcrat ca un tratament dc fond prin care se ac(ionea/a atat impotriva dczordinii posturale (allatfi de foarte nniltc ori la ba/.aterme) si durate mai mici de tratament. excito-motorii. cu eliminarea metabolitilor modificatori de Ph si generatori de stimuli nociceptivi. se foloseste un electrod special sub forma de manusa cu ajutorul caruia terapeurul se poate insinua si insista atat timp cat este necesar pe anumite zone sau pe anumite grupe musculare. 20-30 de minute. aceleasi reguli trebuie respectate si atunci cand in locul undelor scurte folosim microundele. ritmul de aplicare poate fi de o data la doua zile si durata fiecarei sedinte mai mare. repetabile dupa un timp. Nu sc poate vorbi generic despre masaj in suferintele vertcbrale cervicale. de a le combina in diferite moduli.ura morfolo^ioft a stnicturilor inusculo-lig. In aplicatia clasica se folosesc doua circuite de medie frecventa incrucisate ce genereaza un curent de joasa frecventa care actioneaza in profunzime si are toate particularitatile electrofiziologice ale curentului de medie frecventa. Se pot efectua serii de 12-15 sedinte. ritmul de aplicare este zilnic. se trece la aplicatii manuale intre care masajul este eel mai apreciat si eel mai des solicitat de catre bolnavi. este bine de stiut ca si aici trebuie respectate o serie de reguli. fac acest gen de electroterapie extrem de util in tratamentul afcctiunilor aparatului locomotor si deci si in suferintele cervicale cronice. Pentru afectiuni aflate in stadiul subacut. dar si mai importanta este alcgcrea tehnicii adecvate substratului patogenetic generator de suferinta la bolnavul in cauza.

I niobilizarea pliului cutanat la nivelul cefei. •esiipnnc o cxpcricnla practica deoarece terapeutul trebuie sft aprcciezc cat Drci-1 l(ii(ii optima a tractiunii. I prcsiuni combinate cu intinderi ale tesuturilor. >/. masajul se poate efectua din decubit dorsal. unde tesuturile sunt. se cere bolnavului sa respire pro fund. i masajul piclii paroase a capului prin mobilizarea pielii pe planurile profunde. ) prcsiuni exercitate cu toata palma pe masele musculare sau presiuni digito-i c exercitate asupra marginilor muschiului trapez. asezat. ) intindcrca maselor musculare cu podul palmei sau cu degetele. de obicei. relaxanta. pe toata lungimea. inh. pana la nivelul bratului.pa cum spuneam. infiltrate. i prcsiuni statice localizate: pot fi men^inute pe o zona de contractura pana la i(ia acesteia. Tchnica cstc simpla. masaj transversal de tip frictiune sau frictiune-presiune pe insertiile nului unghiular pe omoplat. . Manevrele se executa find la inceput (din cauza durerii) devenind din ce in ce mai intense pe masura vrea scade. In tot in care se exercita presiunea statica. regiunea suborbitara. insertiile musculare laic. unghiurilor ideale in care sc moliili/. valabila pentru toti bolnavii. de-a lungul nii mcdiale a omoplatului si de-a lungul claviculei. prcsiuni dinamice profunde de-a lungul muschilor trapez. ale muschiului trapez pe occiput. devine ea insasi o sursfl suplimentarS dc .ca/a pasiv. mnncvra din srdaliva. cu scopul de a obtine o detcnta a {esuturilor. masajul fetei: frontal.i{ia de lucru este extrem de importanta si trebuie aleasa pentru fiecare in parte Jinand cont de particularitatile clinice dar si de experienta maseurului. nu se poate da o reteta de masaj. Se realizeaza cu podul palmei sau cu pulpa degetelor. ) masaj pulpar si presiuni asupra scalenilor asociat cu mtinderea lor prin urea controlatcrala a capului. ventral. •ceste mancvre reduc intensitatea cefaleei de origine cervicala. :. lateral. Tehnicile •u pot fi urmatoarele: prcsiuni superficiale de tip effleurage aplicate mtr-o maniera lenta si ivft dc la periferia zonei dureroase spre epicentru. Se realizeaza cu ambele |csuturile cuprinse de cele doua maini suferind procese de deformare prin nc si intindere simultana. maseterii. este sigur ca maximul de beneficiu se obtine printr-o inlantuire judicioasa nultor tehnici si terapeutul care are mai multe cuno§tinte va avea rezultate airiS . deasupra clor spinoase.daxarca in continuare a musculaturii paravertebrale cervicalc sc obfine prin nu I'onlinnc sau discontinue effectuate manual §i combinatc cu mobilizarea \ in loaic sensurilc li/iologice de miscare la nivel cervical. mtinderea planului cutanat in raport cu planurile subiacente. temporal.

apoi combinate. Aceste miscari vor fi executate lent. FIG. Acesta prinde cu o mana coloana cervicala si occiputul. tonus. in di cubit dorsal. iar cu cealalta mana. 4 FIG. 5 . rotatii. iar forta de intindere variaza de la caz la caz in functie de: durere. alternand sensul §i nedepasind pragul durerii. 3). Din aceasta pozitie exercita o tractiune in ax asupra coloanei vertebrale cervicale. in asa fel incat coloana vcrtebrala cervicala sa se afle in afara planului mesei de tratament. Este esential ca pe parcursul acestui tratament bolnavul sa se abtina de la orice participare voluntara la mi§care. Tractiunile vertebrale cervicale pot fi realizate si mecanic folosind un montaj de scripeti sau cu ajutorul aparatului de tractiune vertebrala TRU-TRAC sau ELTRAC (fig. plasata pe fruntea bolnavului isi asigura o priza solida. pana se ajunge la circumductie. chiar o relaxare suficienta pentru a incepe mobilizarea pasiva a coloanei cervicale in flexie-extensie. 5). Capul este sustinut pasiv de catre terapeut care se afla asezat la capul bolnavului. intensitatea contracrurii (fig.Hoinavul este asezat comod. 3 Tractiuneapoate fi continua sau discontinua. sustinand astfel capul. initial prin miscari simple. 4). La un moment dat se poate sesiza o reducere a tensiunii musculare. sa se abandoneze cat mai relaxat mainilor terapeutului si sa respire profund si rar (fig. mclinare laterals. masa musculara. FIG.

Indifcrent de sistemul de tractiune. Inainte de a se opri iiL'| iunea este bine ca bolnavul sa execute cateva contractii izometrice scurte ale nisculaturii gatului. Iccomprimare articulara si o eliberare a gaurilor de conjugare.ui(ia rcducerii riscului de recidiva. Forta de tractiune variaza intre 3 si 12 kg. trebuie respectate leva rcguli de baza: pozi^ia bolnavului in timpul tractiunii poate fi de decubit dor-I sail asezat. precum si a rapiditatii ulnplarii posturale. capacitate fizica. Solicitarea cxtcnsorilor coloanci cervicale se poalc realiza in dilcrilc niochii i. Oricum la formarea grupului se tine seama de o serie de parametri care .ai. Rccuperarca fortei musculare. Aceasta durata include si egatirea bolnavului. indeplinirea lor asigurand '.cncraloare de durere. •ufcne etc. instalarea sistemului de tractiune. linlre i-iui* i-xcinplilicflm cfltcvn cxerci|ii simple cc se pol executa si la doinicilni . trebuie abandonate. De obicei. iar mobilitatea in limite apropiate de normal sau normala. Printr-o tractiune realizata cu o forta sub 6 kg. vertij. in afara regulii generate de crestere progresiva. sursa . gatului (normal -2/1) se incepe din momenrul in care durerea este minima sau iliscnta.ibilita in functie de reactia pe care o are bolnavul (disconfort. pentru reechilibrarea tonusului muscular. in Icliil accsta. sunt obiectivele kinetoterapiei. Dincolo de granita celor 12 kg. iar la 10-12 kg se poate spera o veritabila cgajarc a gaurilor de conjugare.). Important este ca sa fie asigurat un unghi de flexie de 10-15 grade t'oloanci vertebrate cervicale. eel >ulm la inccput. afecfiuni isociate. Rcarmonizarea echilibrului de forfa intre musculatura flexoare si cea extensoare . trebuie . pentru mentinereaperforman^elor motorii.). sepot efectua >i in ump. gravitatea afectiunii. lixcrci^iilc kinetoterapeutice trebuie organizate in programe individuale. in functie de tipul constitutional. I 'u i ti a unghiulara a programului de kinctotcrapic o constituic rcfacerca Diiicilafii si fortei dc contrac^ic normala in grupclc musculare extensoare ale cefei. Durata tractiunii. Daca durerea cedeaza la aceasta ac|iune cu forta redusa avem o confirmare obiectiva asupra rolului etiologic al :nsiunilor anormale din musculatura cefei.a pcimita o cat mai mare omogenitate (varsta. intelcctuala etc. durere. In jurul a 9 kg forta de tractiune contain deja pe o decompresiune reala a rticulapilor interapofizare posterioare. dupa care. tractiunea vertebrala devine contraproductiva eoarcce induce reactii musculare de aparare exprimate prin contractura.a concomitcnt si pentru relacerca lordozci fiziologicc a dliiiiiici cervicale. efectul terapeutic se datoreaza Imiinarii factorilor de tensiune musculara crescuta. se mentine in tractiune eel putin 40 de minute si se poate unge la tractiuni de doua ore sau chiar mai mult. Numarul total de sedinte este de 6-10 cu mentiunea ca. sc ac|ionca/. a rezistentei la efort. pentru a obtine o buna detenta musculara. daca dupa primele cdin|c durerea se accentueaza. iirsta.

In felul acesta. In felul acesta se produce o iradiere puternica a influxului nervos in toate grupele musculare extensoare ale rahisului. urmata de o contractie contra rezistenta (practic. cu mainile incrucisate la ceafa. in timpul acestui exercitiu bolnavul se ridica de pe scaun datorita declansarii contractiei simultane in intreg lantul cinetic. constientizarea mentinerii unei posturi corecte indifcrcnt de pozitia in care se afla bolnavul (asezat. repausul nocturn se va face evitand pernele inalte. I se cere sa ridice capul de pc masa. sunt necesare unele recomandari igienice care pot avea realmente o valoare deosebita daca sunt urmate cu constiinciozitate. cu capul pe masa. de preferinta utilizand o perna ortopedica sau in lipsa acesteia un simplu rulou plasat in santul dintre occiput si coloana dorsala superioara. O alta facilitare simpla a activitatii extensorilor se realizeaza prin alungirea lor prealabila. decubit) este tot sarcina fizio-kinetoterapeutului care va trebui sa extinda aria preocuparilor sale si asupra educatiei bolnavului. Concomitent cu exersarea musculaturii cervicale se vor lucra si centurile scapulo-humerale si coloana vertebrala dorsala superioara. daca activitatea profesionala impune pozitii prelungite de flexie a gatului. in special acelora la care anamnestic se deceleaza unii factori etiopatogenetici legati de posruri prelungite sau anormale impuse de activitatea profesionala. Controlul posturii. mai intai face o flexie completa a gatului si miscarea de extensie pomeste din aceasta pozitie). Contrac$a maxima se mentine 5-8 secunde. se forteaza pozitia de lordoza cervicala si se relaxeazS musculatura tensionata in timpul zilei. Din pozifie asezat. la interval de 2-3 ore se intrerupe activitatea si se fac cateva miscari libere ale coloanei cervicale. Acelasi exercitiu poate deveni mai eficient daoi se asociaza o manevra de facilitate simpla ce consta din impingerea simultanS a ambelor plante spre sol. in toate sensurile de miscare si unul din exerci|iilc dc contrarezistenta pe care le-am prezentat mai inainte. extinde sustinut coloana cervicala impotriva unei rezistente pe care si-o opune cu propriile maini si a carei marime o gradeazft in functie de forta de contractie musculara pe care o poate dezvolta. s& intinda bine gatul si sa mentina aceasta pozitie timp de cateva secunde. Astfel.Bolnavul a§ezat. In timpul zilei. Bolnavilor cu suferirita a coloanei cervicale. Daca rezistenta la nivel occipital este puternica. . ortostatism.

antefl€x:ie. Un rol particulaimedicinii fizice in aceasta . Toate exercitiile trebuie ihsolut indolore. se peruke ridicarea in ortostatism tectia constanta a unei orteze de imobilizare.onsta din conservarea troficitatii §i suplet«i partilor moi. in tactiune. crapcudil aplica o rc/. redori ire. trombo-embolii. Exercitii ce intersecteaza muschii flexori ai :i cervicale: lin dccubit dorsal.). zurile cele mai grave sunt imobilizate la pat. profilaxia turilor musculare prin sedinte repetate de mass] loco-regional.istcn|il manuala pc fa\a anttro-intcrna a coapsci stangi .. inclinatii laterale etc.).iva a musculaturii cervicale. trecand > ctapa de asezat la marginea patului.|ia izometrica sustinuta a musculaturii distale care induce activarea . Programul muscular trebuie sa debuteze cu . tcrior. incepe un program mai complex de reeducare care are doua ve: imul urmareste invatarea gesturilor pe care le impune viata de zi cu zi in ilc purtarii ortezei (autoservire. iiferent de gravitatea traumatismului. hipotrofii musculare etc. in cea mai mare parte din cazuri.contractii evocate" prin .mental fizical-kinetic uperarea medicala a traumatismtlor coloanei brale cervicale fara leziuni neunlogice ratamentul fizical-kinetic si recuperarea functionala dupa fracturi sau luxatii sului cervical completeaza munca neurochinirgibi. Aciim rolul kinetoterapeutului si din a invata bolnavul cum trebuie sa se ridice in ortostatism. Odata permisa a mersului. Ideea esteca activitatile de transfer sa tuate in conditii de mentinere imobila a coloancj vertebrale. in functie de leziune si dt tratamentul ortopedic sau ical instituit. doilea se adreseaza in mod special rahisului cervical. ridicare. bolnavul «ste imobilizat in maniera §i ita de timp variabila. Se continua masajul gatului ji al fetei si se incepe reuncntul muscular. eliminand complicajiile : imobilizarii si intervenind in mod favorabil asujra coraponentei psihologice ate fi invalidanta chiar si in lipsa oricaror sechtle somatice. gambelc incrucisate. timp de 3-4 sapta"ratamenrul fizical-kinetic are ca obiective: irevenirea complicatiilor datorate decubitului (estare. Atentie: contractia muscularaizometrica nu se permite la I. picioarelc dczlipitc dc planul mcsei.

Se schimba partea.ijic coreclatii si lu slursit. Acelasi cxcrcijiu sc cxccuta apoi din po/. dm ortostutism. Din momentul in care se poate renunta la orice imobilizare. plantele dezlipite de masa. In paralel cu aceste contractii musculare evocate. pana la ajungerea punerii minervei numai seara. cu o mana §i cu cealalta pe fata antero-externa a gambei drepte.si cu cealalta mana. fie ea cat de simpla. Bolnavii mai grav. Bolnavul dezvolta o contractie care incearca sa invinga rezistenta opusa. dar numai dupa acordul chirurgului. predominent unilateral (partea opusa rezistentei). obiectivul recuperarii este de a reintegra functional coloana cervicala in ansamblul corporeal. care au fost imobilizati in minerva ghipsata timp de 75-90 de zile. Se incepe prin alungirea axiala activa din decubit dorsal cu o pernS sub cap. Acest exercitiu care are ca punct de plecare Centura SH permite obtinerea unor contract!! a muschilor flexor! profunzi. kinetoterapeutul opune rezistenta pe fata antero-interna a gambei stangi. aceste solicitari de efort pot fi efectuate la nivelul centurii scapulo-humerale. Bolnavul care a purtat un simplu colar (minerva simpla) pentru o leziune ligamentara simpla trebuie sa renunte la el dupa 3-4 saptamani. Acelasi exercitiu este efectuat apoi invers. se poate incerca indepartarea minervei si in timpul noptii. se lucreaza §i pentru intretinerea musculo-articulara a rahisului dorso-lombar. gambele incrucisate. Kinetoterapeutul opune rezistenta la mi§care pe fata dorsala a mainilor. Se continua progresiv prin initierea contractiei pornind de la Centura SH. . Kinetoterapia in piscina ofera conditiile optime pentru acest lucru. Cand se ajunge la aceasta faza. Revcnirea se face in timpul expirului. Dupa consolidarea focarului de fractura-luxatie se trece la a doua etapa a recuperarii.i^ie asezat. Prima problema de rezolvat este aceea a eliminarii mijlocului de imobilizare cervicala. parcurg cam aceleasi etape cu conditia ca intre sedinte sa se foloseasca o minerva simpla din plastic. Kinetoterapeutul plaseaza o mana pe cap si cere bolnavului ca in inspir profund sa-si alungeasca coloana (concretizata prin impingcrca in palnia tcrapcutului). pe fata antero-externa a coapsei drepte. membrele inferioare intinse. membrele superioare pe langa trunchi cu palmele in jos. Toata aceasta practica se intinde pe o durata de 8-10 zile. picioarele incrucisate. recuperatorul se opune rotatiei umarului cu mana plasata alternativ pe fa$a anterioara si cea posterioara a umarului. se efectueaza in continuare exercitiile de contractii musculare evocate. cu cate o ora dupa fiecare sedinta. Progresiunea lenta consta din cresterea duratei de timp. cu coloana dorso-lombara in po/. intre sedintele de tratament fizical-kinetic. Eliminarea lui incepe initial diurn. Bolnavul in decubit dorsal cu membrele inferioare intinse. Concomitent cu recuperarea in apa. Bolnavul in decubit dorsal. Intr-un al doilea timp. Pentru exersarea muschilor extensor! a! coloanei cervicale: bolnavul in decubit dorsal.

Ibnifierea musculaturii trebuie efectuata global deoarece nu exista nici un >/ real pentru o tehnica analitica.orii musculare. acliv. Se apoi la exercitii din pozitie de cvadrupedie (cifozare. coboara umerii si mentonul inspre inapoi. Se incepe din decubit dorsal pe un plan dur. •>-a dovedit EMG-ic ca muschii superficial! sunt prevalent muschi cu actiune nica. <eeducarea proprioceptivitatii incheie programul de recuperare functionala :grand segmentul cervical in unitatea functionala reprezentata de coloana brala in totalitatea sa si pe aceasta in schema corporeala. flexia imtclor superioare si inferioare. pe cand cei profunzi au un rol static. 90 c < iiiiN o lid n rv * l iM 'iM iiliii < k > I riie h u f l e n le o h jin fn t r a in * I . se trece la exercitii dinamice. lonilicrca miisfiilaliiui. DC prcferat ca inaintea flexiei globale sa se efectueze. se impune tonifierea ambelor . extensie globala si Lntara). 'rogramul debuteaza prin exercitii de reintegrare a staticii coloanei cervicale (ica vertebrala. contractia fasciculelor musculare derulandu-se pe o traiectorie >nala. fn final. rcsiunca rcali/andu-sc prin schimbarea pozitiei de lucru (asezat si apoi tatisin). Se pare ca acest exercitiu de stergere a curburilor Dgice ale coloanei provoaca o neta reducere a contracturilor musculare. Deci. Din pozitic ortostatica.iiilui h/irnl kiMJlir mint I'rv^lrreii iimpliliulmii miycAnloi. dar risca insarea durerii. se practica exercitii de re antcro-posterioara si laterala cu mentinerea unui bun control al capului. rcrducarcu propiioceptivitA{n. 'and statica a fost bine fixata. Asadar. elimina ca si da o stare de relaxare. in izometrie. se va lucra pe grupe musculare cu ne sinergica. mportanta biomecanica a curburilor vertebrale explica de ce este preferabil Dgramul kinetoterapeutic sa fie global. Ajutorul kinetoterapeutului este numai lal. se efectueaza miscarile de inflexiune laterala care asociaza rotatiile si i. Kxercitiilc de flexie sunt incepute mai tarziu (in special la bolnavii la care tialismul s-a produs in hiperflexie). rotatiile active ale coloanei vertebrale cervicale i integrate cu miscarile membrului superior. Se continua cu aceeasi manevra din pozitie asezat >i din ortostatism si in mers. Pentru a invata vul sa se deplaseze cu coloana in pozitie corectata. Ulimul timp se adreseaza recuperarii capacitatii de redresare spontana activa inbarilor bruste de pozitie ale capului ce survin in variate conditii. Exercitiile izodinamice nu aduc nimic in plus. Rccupcrarca mohililAjii inccpc prin miscari de rotatie din dccubil dorsal. pe rand. Vlobilizarea in extensie incepe odata cu flexia.

Nici un semn de sufe. diferite pozijii ale Manevre pozitive si semne func. util pentru depistarca atingerilor nervoase periferice ale musculaturii mainii. 91 . Tabloul clinic al acestui sindrom se poate sintetiza astfel: Stadiu Components arteriala Componenta nervoasa Componenta venoasJ II. III. {ionale intermitente.ale m. spirit rcvcndicativ etc. Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in sindroamele de apertura toracica Sindromul de apertura toracica reuneste diferite simptome ce exprim5 compresiunea elementelor vasculo-nervoase aferente membrului superior: plexul brahial. flcbo-grafie pozitiva. Nici un semn de compresiune. Nici un semn functional. o eventual^ coasta cervicala sau o megaapofiza transversa. Senzajie de greutate la examenul obiectiv. cite motorii. Edem care apare rapid si nu sc remite. De la baza garului pana la axila.degctelor in uncle pozitii deosebit. Desi tratamentul radical este de cele mai multe ori chirurgical. medicina fizicil ofera si ea o serie de solutii terapeutice in unele cazuri in care interventia chirurgicald nu este absolut necesara si in toate cazurile care au fost operate.innlA rcnipi'inrcii bine cnndimA 91 In ciud.Parestezii jenante $i membrului superior. pozitive la mitente. Examenul EMG.Nici un semn de rinta.). Greutate. IV.Vagi parestezii intervrele de sensibilizare. semne EMG. la trecerea prin defileul toracobrahial. flebita de efort. mici defi. Mane. din profil. amio. rAmAn cu o diucrc cromcfl !ji/sini icdnnrr n cclei. pentru evidentierea sarnierei cervico-dorsale. superior. artera si vena subclaviculara. studiul EMG este util pentru a elimina un sindrom de canal carpian care uncori se poate asocia unui sindrom de apertura toracica. aproximaliv 20% din holnavii rare an snlcrit im Iniiimntimii cervical I3r8 inlcrcsarc nctirolngicA. Cauzelc sunt multiple dar pc primul plan se situea/3 coinponcnta psilioloy. este mai pu|in util pentru aprecierea leziunilor nervoase radiculare. din pozitie de rotatie 3/4. aceste elemente traverseaza un veritabil dcfilcn in care sunt posibilitati variate care sa se concretizeze prin compresiune.i iiiitmm-iitiiliil ortopedlco nil ndccviil. O serie de examene complementare sunt necesare pentru a stabili stratcgia terapeutica: radiografii standard ale coloanei vertebrale cervicale: de fata. jenante. compresiune.iea (anxictate exageratS. dar pufin quasi permanente. nevrozS. ujoredem si Tulburari senzitive colora|ie cianotica a Tulburari majore $i jenante in mod obiective. trofie. dilatafii vcnoase permanente.

in special coboratorii scapulei si scalenii. Mclodolo^ia kinctotcrapcutica este simpla si posibil de efectuat fara mari 'Nila|i dc lia/. acclasi sindrom se poate observa insa si la barbati musculosi. rotundul mare). sau o hipertrofie a apofizei coracoide. mai rar. Cateva consideratii fizio-patologice asupra acestui sindrom se impun.5-1% din populatie. accidcnte minore dar frecvente ale coloanei cervicale prin care se produce o >r)>anizare a programului normal muscular. sc va stabili urmatorul protocol: iiiasaj clasic priu care sa sc clihcrc/. venoasa sau mixta). ?n afara acestor malformatii si anomalii loco-regionale.a niatcriala. trebuie subliniata ridicarea laterala si retropulsia scapulei care L-ncaza o rotatie axiala a claviculei ce are ca rezultat blocarea defileului costo-icular. arteriografia) sunt necesare numai in cazurile ire tratamentul este chirurgical. () coasta cervicala se intalneste la 0. Cauzele musculare sunt datorate fuziunii directe a fibrelor muschiului scalen rior cu tesuturile perinervoase. !n I'liisul liccarci scdinjc. Inaintea tratamentului chirurgical este bine sa se efectueze un tratament fizical-tic care sa raspunda urmatoarelor obiective: s3 luptc impotriva contracturilor musculare ce intereseaza musculatura ico-scapulara. Muschiul scalen anterior este situat intre cinile C5-C6 si inaintea radacinilor C7-C8D1. coloana dorsalii si unicri. icarmom/arca ventilajici pulmonare crescand rolul respiratiei diafragmatice. muncitori de i sau sportivi la care exista un net dezechilibru de forta musculara in favoarea cliilor coboratori ai scapulei (marele pectoral. Suferinta poate fi generata datorita existentei unei agenezii a arcului anterior. Alte anomalii osoase se datoreaza calusurilor vicioase ale claviculei (simpto->logie arteriala. In primul rand.tin cxamen Doppler al vaselor subclaviculare (arteriale si venoase) in pozijie i'l>aus.. in 80% din cazuri bilaterala.flotant". ci csterea fortei de contractie si a vitezei de reactie a musculaturii anterioare >stciioarc a ccfci.c infiltratclc cutanate si punctclc trigger cute la nivclul cclci. () scrie de argumente subliniaza rolul dezechilibrului muscular in sindroamele pcrtura toracica: prcponderenta feminina cu predilectie pentru un anumit tip morfologic :nic. lonilicrca muschilor ridicatori si ai antepulsiei centurii SH. cxamenele invazive (flebografia. I mijlociu fund sinostozat la a doua coasta si. dar mai ales in pozitie de abductie-retropulsie. . poate confirma datele so prin examenul clinic. . musculatura slaba si scapule coborate). dar numai 5-10% din ele sunt simptomatice. cea mai mare parte a lavilor prezinta tulburari morfo-dinamice cervico-scapulare si acesta este :ctul fiziopatologic care justifica rolul tratamentului fizical-kinetic.

este solicitata ventilatia costala inferioarS. omoplati. a) exercitii de alungire axiala activa impotriva unei minime rezistente aplicatfi pe vertex. aceste sedinte trebuie efectuate organizat. Daca predomina suferinta arteriala. Daca prcdomina simptomatologia nervoasa. dcsi manifestarilc vasculare functionale minore raspund foarte bine la tratamentul fizicalkinclic. rezultatele pe termcn scurt si mediu sunt bune sau foarte bune in 73% din cazuri. PC termen mediu si lung. c} reeducarea respiratiei cu cresterea ponderii respiratiei diafragmatice. reaparitia unor simptome este previzibilS in 510% din cazuri. . apoi analitic pentru fiecare hemidiafragm. mobilizarea pasiva lenta pentru recastigarea unui joe articular normal la nivelul axului cervical. Daca bolnavul executa acest program zilnic. indicatia chirurgicala este mai larga. asociind contractii izometrice scurte aplicate din mai multe directii (rol important in adaptarea tonusului muscular la solicitari bruste). constiincios. Indicatia tratamentului chirurgical trebuie sa se faca intotdeauna cu prudcn}3.si acromio-claviculare precum si la nivelul articulatiilor SH. I)ac3 simptomatologia este predominent venoasa. Se face initial simetric din decubit dorsal. presiuni locale prelungite pe masa musculara contracturata (pentru muschii superficiali) si petrisaj profund pentru muschii profunzi.. tratamentul chirurgical sc impune in fafa unei tromboze a venei subclaviculare cu rise de dezvoltare a unui sindrom postflebitic al membrului superior. Oricum nu se opereaza fara a incerca timp de 3-6 luni un tratament conservator.tine-relaxeaza" (Kabat) impreuna cu tehnica de relaxare generala Jacobson. De 6-8 ori in cursul unui an. din decubit lateral. un program de relaxare musculara a mtregii regiuni cervico-scapularc utilizand in special tehnica . apoi cea mijlocie si in final cea superioara. putine la numar dar intense. Intr-un al doilea timp. indicatia chirurgicala depindc dc gravitatea suferinfei nervoase si de raspunsul la tratamentul fizical-kinetic. Uneori prin kinetoterapie se poate dezvolta o circulate colatcral3 ce suplccazfl parjial dcbitul redus prin trunchiul venos principal. exercitii de forta si viteza de reactie musculara: a) contractii izometrice.masaj transversal prorund sau simple fricjiuni la nivelul zonelor de inscrjic ale tendoanelor. articulatiile sterno. cunoscute fiind posibilitatile aparitiei unor complicatii sau sechele legate de actul chirurgical. sub supravegherea kinetoterapeutului care verifica in acest fel si modul in care evolueaza afectiunea putand corecta programul in functie de noile situatii aparute. ale intregului plan muscu lar cervico-dorsal posterior.

. Eliminand dorsalgiile secundare care nu beneficiaza decat in foarte putine azuri si cu restric^ii severe.Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala in sindromul algo-functional al coloanei vertebrate dorsale A C/-n practica. dar $i ) atranul. O contractura •llc\. a) artroza interapofizara banala aflata in stadiile incipiente de evolutie. de cele mai multe ori. cauza prezentarii olnavului la medic. intinderi etc.). intereseaza tanarul. de un tratament fizical-kinetic. a unui anevrism de aorta sau alte afectiuni viscerale (pleuro-pulmonare. Diagnosticul de dorsalgie benigna ramane deci un diagnostic de excludere si a atare necesita un examen clinic atent completat de investigatii paraclinice decvate. grupeaza dorsalgiile care beneficiaz^ Je tratament fizical-kinetic intr-un singur sindrom ce include: a) distoniile musculare posturale (dorsalgii de postura).i a musculatiirii paravertebrale spinale (raspunsul la durerea nascuta prin leninism direct).ca insilsi sursa gcncratoarc dc durere. dcvim. nu sunt deloc benigne. Restrictiile pe care le confera adjectivul . Deoarece acest cadru clinic este total neomogen.. inainte de a eticheta ca benigna o dorsalgie. fie in sens trans' /ersal). direct. fie datorita unor tensiuni crescute in partile moi (induse de cele mai multe ri dc modificarile staticii vertebrale). fara fractura si fara interesare medular^ contuzii. trebuie facute cateva onsideratii asupra simptomului principal-durerea. tratamentul fizical-kinetic se adreseaza in special dorsalgiilof ^enigne. I In all mod de producere a durerii este eel al mecanismului reflex. de fapt. a) tulburarile minore de statica vertebrala (fie in sens sagital. Durerea poate sa se nasca prin--un mecanism primar. Terminatiile nervoase libere si formatiunile nervoase organizate in plexuri criarticulare sunt activate de factori mecanici sau chimici care ajung la intcnsitate ullcienta pentru a depolariza acesti nociceptori. neurologice). in care receptorii pentru durere sunt stimulati fie iccanic. Aceste dorsalgii simptomatice sunt de multe ori expresia unor metastaze 'ertebrale. a) traumatismele vertebrale minore. trebuie eliminate o serie de :auze loco-regionale care. ardiace.benigna" sunt foarte important^ ieoarece printr-o conventie unanim acceptata. dar si de protruzii discale sau distensia Icxurilor vcnoase paravertebrale.

Asa se poate explica si de ce o iritatie a radacimlor C5 sau C6 hi nivelul gaurii de conjugare poate induce o durere pe care bolnavul o localizeazS la nivelul nervului si nu la nivelul leziunii. . laterala. Chiar daca la prima vedere diagnosticul dorsalgiei benigne nu ridica problcmc deosebite. intre cele dou8 sarniere) laterala. pentru a evita erori grave de diagnostic si a trata fizical metasla/e vertebrale sau anevrisme ale aortei. spre umar catre rcgiunea toracica. a) modul de debut al durerii: insidios. Durerile referite se nasc din afectarea viscerelor care depind din punctul de vedere al inervatiei segmentare de acelasi segment medular si pot mima perfect o dorsalgie benigna. stcii' . a) intensitatea durerii: se obiectiveaza fie dupa cantitatea de antalgice folositc zilnic. Aceste fibre pot fi iritate mecanic sau prin congestia de vecinatate a gaurii de conjugare. se poate presupune ca o contractura a acestor muschi poate fi cauza durerii (de aici si efectul benefic al tcrapici fizical-kinetice). pentru precizarea obiectivelor terapeuticc si mai ales a mijloacelor de maxima eficienta se impuae o detaliere cat mai amanuntita a simptomului principal-durerea. pozitia asezat. interscapulo-vertebrala. fara un element declansator evident. sub forma de intepatura. in limpul miscarii (se va preciza miscarea care declanseaza sau accentueaza durerea). sau dimpotriva. sub forniA de crampa. Examcnul obiectiv al coloanei vertebrale dorsale sc face in stransa concxiunc cu cxuincnul coloanei cervicalc si lombare. fie dupa o scala standard. /) conditii favorizante pentru reducerea intensita{ii durerii. acccntiuircu cit'o dorsnlc (miii rnr). a) iradierea durerii: ascendenta sau descendenta. este necesar un examen clinic atent. Un protocol minim trebuie sa urmareasca: a) vechimea durerii: este o durere recenta sau o durere veche cu care bolnavul s-a obisnuit. completat cu toate mijloacele de investigate paraclinica pe care le impune cazul. decubit (mai rar). h) conditii agravante ale durerii: ortostatismul (in special cand se menjine miii mult timp o usoara anteflexie a trunchiului). Pe de alti parte. ci fibrele nervoase libere a caror intake mccanicA declanseaza durerea in teritoriul de distributie corespondent. spre baza toracelui si abdomen: a) caracterul durerii: sub fonna de arsura. poate fi legata de un efort fizic sau de un traumatism. schini barca pozitici prelungite si miscarea. a) orarul durerii: diurna (mecanic). Odata diagnosticul pozitiv stabilit. traversand corpul muschilor paravertebrali. a) localizarea durerii: mediana (mai inalta sau mai joasa. lixaincnul slalic iinnarcste dcviu|iile in plan frontal (foarte atcnt dcoun dcviu(iilc minorc pot II mascatc de obczitatc) si in plan sagilal. dc obicei.Durerea mai poate fi provocata si printr-un mecanism secundar in care mi nociceptorii sunt incriminati. I'o/ci dorsale (mm Irecvcnl). nocturna (inflamatoric).

Din pacate. . in special atunci cand se preconizeaza aplicarea masajului transsau infiltratia locala. Asuplizarea coloanei vertebrale. Palparea ligamentelor interspinoase poate furniza iteresante. Combaterea durerii. )csi nici tehnica de lucru nu poate fi standardizata. sc va efectua prin manevre >hi!i/iur . la nivelul sarnierei cervico-dorsale si dorso-lombare. . Bine ar fi ca terapeutul sa previna bolnavul si sa il ift in{eleaga ca masajul. icei. nu se rezuma doar la munca maseurului. Tonifierea musculaturii paravertebrale si reeducarea posturii corecte.atc sau sunt putin eficiente. atat a insertiilor cat si a lui muscular. inclusiv ia lor cu ciocanul de reflexe. Aceste zone se gasesc. :a trebuie aplicate diferentiat de la bolnav la bolnav. pe baza descifrarii cat orccte a mecanismului etiopatogenic al durerii.xamenul dinamic presupune efectuarea unor ma&uratori deoarece mobilitatea :S a acestei regiuni vertebrale reduce mult posibilitatea de a observa modi-i printr-o simpla inspectie. . vii crcd ca prin manevre pasive si transferul intregii problematici in sarcina nilului au rezolvat totul. Nu se va neglija palparea osoasa. ratamentul fizical-kinetic urmare§te cateva objective foarte rationale care in :vident nu pot fi realizate prin alte mijloace (medicamentos. Accasta via punc in joe o serie de circuite nervoase complexe ce reclama participarca icnla a bolnavului si nu o abandonare totala (asa cum se intampla de obicci). Depistarea unor de hipoestezie atrage atentia asupra unei eventuale suferinte neurologice. 'hcia de bolta a tratamentului fizical-kinetic o constituie triada masaj-kineto-cmanipularea vertebrala. de exemplu): .\ nliului culatinl (rulare. nici tratamentul dorsalgiei benigne nu poate fi standarChiar daca se folosesc aceleasi mijloace terapeutice specifice medicinii fizice. Se mai urmareste §i le cirtometric. . care este de fapt o simpla manevra cu acjiune mai ficiala sau mai profunda. Asta nu inseamna ca alte mijloace fizicale nu pot i/. itru extensie urmarim cum evolueaza cifoza dorsala. se poate jalona o suit5 de vrc clasice in funcjic dc condifiilc patologice locale. Readaptarea la efort. sediul unor infiltrate celulitice. alparea este unul din timpii foarte important! ai examenului obiectiv deoarece saza informatii utile akatuirii planului terapeutic si alegerii celor mai adecvate ice fizicale. notand de fiecare data daca aceste manevre declanseaza sau •erea. Pentru evaluarea flexiei se folose§te testul Schober. a apofizelor spinoase. lrac|iuni pcrpcndiculare). ]a in once afectiune. dar este utila si pentru stabilirea unor parametri ai tratamentului fizical-c. /tasajul este o procedura de electie foarte mult apreciata de bolnavi. cstarea fortei musculare se realizeaza dupa schemele clasice si are valoare jstica. rea musculaturii va urmari toate grupele musculare. alparea tegumentului printr-o tehnica speciala de rulare a pliului cutanat pune lenta zonele dureroase. tsupli/aica planului culaiial (daca este ncccsara).

Effleurage-ul nu are decat un efect antalgic de moment si nu influenjcaza structurile profunde unde se afla de fapt sediul durerii. dar mai ales dinamica. Curentii diadinamici al caror efect antalgic este foarte bine cunoscut actioneaza si patogenetic prin contractiile musculare pe care le indue formele excitomotorii (RS. parafma etc. Esential este ca marimea electrozilor sa acopere integral zona de tratat. Din acest motiv. sare calda.) precum si unele activitati sportive deconectante. fric^iunca. alte manevre ca: presiunile statice si dinamice. efectul fibrolitic ce dezorganizeaza procesele incipiente de fibrozare. framantarea vor actiona asupra structurilor profunde spre care accesul a fost pregatit dc manevrele anterioare. PS. PL). novocaina). du§ subacval etc. aduce o contributie substantiala in pregatirea musculaturii pentru programele de kinetoterapie. cataplasma cu mustar. sc poate renunfa la aceasta manevra in favoarea altora. Incalzirea superficiala se realizeaza cu lampa Solux. Yoga. tehnicile de relaxare (Schultz. Electrotcrapia locala se adreseaza atat durerii ca simptom (electroterapie antalgica simptomatica). Pentru incalzirea structurilor profunde se folosesc micro-undele sau undele scurte. intensitatea curentului sa fie la prag si durata tratamentului suficient de mare (peste 20 de minute). Si aici. Pentru a se realiza acest lucru este necesar sa se actioneze in scnsul eliberarii miscarii in articulatiile interapofizare posterioare. Pe langa masaj. in special pentru cazurile la care durerea este la nivel interspinos sau intercostal si cste de cauza musculara. micromasajul celular. Tehnica de lucru indicata dcriva in mare masurft dc mcliiilii K lapp ('ifo/a dorsals sc corcctea/Ji prin excrci\ii dc iniinduru a coloanci . Utile se dovedesc si masajul reflex. Galvanizarea transversals este decontracturanta si antalgica. Ultrasunetele se folosesc in special pentru efectul mecanic. Curentul interferential in aplicatie statica. Termoterapia locala se foloseste ca procedure de relaxare musculara. In afara masajului clasic este indicat masajul transversal dupa metoda Cyriax. Important este ca indicatia de termoterapie sa fie corecta si metodologia de aplicare sa fie rcspectata. electroterapie. Un alt obiectiv al tratamentului fizical-kinetic il constiruie asuplizarea coloanci vertebrale. obiectivele terapeutice propuse se ating folosind o gama larga dc proceduri din medicina fizica: termoterapie locala. mai energice care indue si o rcac|ic vasomotorie locala importanta. folosind frecvente excitomotorii in forma SPECTRU. cresterea mctabolismului tisular local prin vasodilatatia cutanata si musculara. fototerapie locala si unde este posibil-hidrokinetoterapie. sophrologia etc. cat si contracturii musculare si ea sursa generatoare de durere (electroterapie antalgica patogenica). ce se traduce printr-o senzatie de caldura placuUY Intr-un al doilea timp. contracararea tendin|ei la ci to/arc. cresterea temperaturii locale prin frecarea indusa de bombardamentul cu ultrasunete. Mijloacele se aleg in functie de posibilitati si pot fi extrem de simple sau sofisticate. efectul antalgic fund potenfat de alegerea unor solu^ii medicamentoase cu efect anestezic de suprafata (xilina. impicdicarca agravarii unei eventuale scolioze precxistentc. imbunata-Jirea mobilila(ii costo-vertcbralc. dozarea intensitatii si durata sedintei conditioneaza efectul terapeutic.

orpului (atarnat la spalier). Exercitiile devin mai eficiente daca se fora bolnavului ca^iva parametri care sa-i permita sa constientizeze corectia postu-. . ortostatism).de a sta inalt" sau . mersul in patru labe. pozitia membrelor superioare ^cliimbandu-se pentru a grada efortul (pe langa corp.. Din pozitia ..). toate >ot fi exploatate pentru indeplinirea aceluiasi obiectiv. urmarind lungirea gatului §i a trunchiului in ax.. desi se adreseaza n principal musculaturii paravertebrale. Din metoda Klapp se foloseste pozitiile lordozante plecand din pozitia de tart .uinc nccvolutivu.in genunchi". lar sunt si unele manevre particulare deosebit de utile deoarece. constientizarea Dzifiei . pe umeri) In decubit ventral cu bazinul la marginea mesei. sezand. cxtensia bratelor si mentinerea pentru cateva secunde a pozitiei de maxima cxtcnsic. I.FIG.in genunchi" cu un baston in maini. 'rratamcntul fizical-kinetic !#i rccupcrarca medicala a traumatismelor vertebrate dorso-lombare fara leziuni neurologice Mclodologia dc tratament dcpinde inainte de toate de locul pe care il ocupa liamiiiilr/aliil intr-o clasificarc simpla: Ic/. pe ceafa. Bxerci^iile pot fi deosebit de variate. redresarea completa a trunchiului. antreneaza in lucru si musculatura centuri-or scapulo-humerale. membrele inferioare atarnand. Extensiile active. Din decubit ventral. o arte asezata pe crestet etc.a sta drept". Pentru tonifierea musculaturii paravertebrale se folosesc tehnici globale clasice. 6 in cele trei pozitii de baza (decubit. se pot realiza in conditii de dotare minima fi nu pierd din valoare decat datorita lipsei de continuitate. ridicarea capului-trunchiului.6 ). de fapt.ila (o rezistenta usoara aplicata de palraa terapeutului pe crestetul bolnavului.n A :ng. unele sporturi (volei. sc fac extensii din sold cu genunchii intinsi.. •/in i-v lllllv iii. tractiunile prin propria greutate a . Postura se controleaza in oglinda. sub barbie. inotul pe spate). baschet.

prevenirea dezvoltarii tulburarilor de statica ale coloanei. In a trcia zi se permite bolnavului sa se ridice si se inccapa un program do kinctotcrapic in lordoza. aceasta va trebui sa respecte regulile fundamentale: fara durere. Tratamentul fizical-kinetic al leziunilor neevolutive I Metodologia de tratament se stabileste dupa un prealabil examen clinic si functional al coloanei vertebrale. Postura. Pe langa mijloacele kinetoterapeutice. Se vor face cxcrcitii de respiratie. de leziuni disco-ligamentare a caror consolidare este lenta si aleatorie. invA]iircn blocarii voluntarc a coloanei in aceuslA po/. hidro-kinetoterapia completeaza tratamentul pe tot parcursul recuperarii si permit reinsertia socio-profesionala a bolnavului. desi mai rare. Rolul principal revine tratamentului fizical-kinetic. Si. Este vorba. atat in perioada contentiei cat mai ales dupa ce s-a obtinut consolidarea leziunii. in general. In lipsa unor mijloace de contend e adecvate se pot constata deplasari secundare cu interesarea structurilor nervoase. va fi in lordoza. In primele 48 de ore.coiilinua astfcl pana la implinirca a 30 dc zilc. in bloc. intretinerea supletei si a mobilitatii rahidiene. Metoda de recuperarc functionala descrisa de Magnus este preferata de cei mai multi. Consolidarea se realizeaza spontan in 1-2 luni. reprezinta cca 70% din totalul traumatismelor vertebrale. spinalc si a ccnturilor. Leziunile evolutive.ile de In Iraumatism. mai ales pentru cei care nu sunt foarte familiarizati cu problemele pe care le ridica bolnavul imediat dupa traumatism. tonifierea musculaturii abdominale. Intereseaza durerea locala cu toate particularitafile ei. O jalonare a progresivitatii programului de recuperare poate fi utila.Leziunile neevolutive sunt cele mai frecvente. se introduc progresiv cxciri|ii din pozijia neulia a coloanei. atat in decubit ventral. sunt mult mai grave. lent progresiva si sa raspunda urmatoarelor obiective: conservarea functiei statice si dinamice a coloanei vertebrale. electroterapia. primul rol il are tratamentul ortopedic si/ sau chirurgical. . intereseaza in special stalpul anterior si nu trebuie redusc ortopedico-cirurgical. iji ci ion lbi(ci dcconliaclica rnuschiloi spinali pi in cxcrci|ii isomctrice. Intre 30 si 45 dc /. statica coloanei. controland coloana vcrtebrala care se mentine imobila. mobilitatea. mentinerea tonicitatii musculaturii abdominale. dar nu este de neglijat nici rolul tratamentului fizical-kinetic. mentinerea unui tonus bun si a fortei de contractie a musculaturii spinalc dorso-lombare. masajul. examenul radiografic. Oricare metodologie se alege. se invata bolnavul cum sa-si schimbe pozitia. hidroterapia. Aici. continuaiul excrcitiilc in lordoza.i|ic ncutrA. fara rise de agravare sau deplasare. asigurarea unei bune dinamici costo-vertebrale si toracice. cftt $i in decubit dorsal. bolnavul ramane imobilizat la pat. examen neurologic complet.

mobilizare activa a membrelor inferioare cu icjiunc delordozanta asupra coloanei vertebrale lombare (ridicarea activa a ncmbrelor inferioare in cursa externa). se verticalizeaza progresiv cu ijutorul planului inclinat. Corsetul ghipsat se scoate dupa 90 de zile si pana la 120 de zile programul 1/ical-kinctic urmareste in continuare mentinerea fortei musculaturii spinale. Sc practica exercitii de respiratie. in limitele permise de evolutia focarului i aumatic si a contentiei realizate. Tonifierea musculaturii spinale. asigurarea unei contentii solide este obligatorie. Corsetul ghipsat este pastrat timp de 3 luni. mai mult. fara a .fntre 45 si 60 de zile se mcepe mobilizarea activa a rahisului si de la caz la nz se permit posturile in cifoza. uneori. se continua din aceste pozitii. in ambele cazuri urmand imobilizarea 11 aparat ghipsat. ibdominale si a centurilor.ona lezata. Pratamentul fizical-kinetic al leziunilor evolutive Datorita instabilitatii evolutive a acestor leziuni (mai rare la nivel dorsal). prevenirea ipiu i(ici unor tulburari de statica si a durerilor posturale (cresterea rezistentei la •Inri a niiisciilutiirii spinale) si dczvoltarea unei foarte bune musculaturi.liaumalism si intar/. Din a 4-a zi. ()bicctivcle acesteia sunt: restabilirea functiei dinamice a rahisului. . electroterapie intalgica si cxcitomotorie. dar si alte activitaji sportive pot fi reluate dupa 2 luni.i)l ic i la y. La sfarsitul acestei perioade de o saptamana. poate i cxliem do pcnculoasu pcnlni viiloml functional al bolnavului. hidro-kinetoterapie) prin care se combate durerea si se •rcslc troficitatea tisulara pregatind astfel terenul pentru un program de kinetoterapie iiiK'lionala. Obiectivul principal in aceasta >crioada il constituie intretinerea tonicitatii musculaturii rahidiene prin exercitii /omctrice si de cresterea performantelor musculaturii extrarahidiene care sa-i >crmita bolnavului un grad cat mai mare de autonomie.cclorasi reguli si are aceleasi objective. nstabilitate care este neuroagresiva. In prima saptamana bolnavul este imobilizat la pat in decubit. !c rcalizeaza fie ortopedic fie chirurgical. Este perioada de tratament fizical intensiv (masaj. I'm laica iiinii lombostat este absolut inutila. Se continua cu posturarea progresiva >ana la decolarea trunchiului de planul patului. tn linii mari. se incepe tratamentul postural in lordoza prin adoptarea unor w/. se supune . condifioneazapsihologic mlnuvul ik. a ni)bilila(ii custii toracice si a fortei de contractie a musculaturii membrelor.ie rupcrca acestei conditionari care.\\\i in decubit dorsal sau ventral (sfinx). tratamentul fizical-kinetic urmeaza aceeasi metodologie. in asa fel incat corsetul ghipsat sa poata fi pus in pozijie icutra. Inotul (in special).

.In finalul programului de recuperare trebuie facute cSteva indicatii pentru viitor: mentinerea greutatii corporale normale. evitarea pozitiei ortostatice prelungite. nu se va apleca inainte fara a bloca perfect coloana dorso-lombara. efectuarea zilnica a unui program de kinetoterapie de mtretinere. mars. va evita sporturile violente. mers pe bicicleta (in limite rezonabile). evitarea deplasarilor lungi in automobil. preferand sporturi ca: inot.

ctiopatogenetic si functional si sa organizeze planul terapeutic idividnali/at la particularitatile cazului. sunt de durata scurta si recidivele apar cu Milaritate. lombosacralgia este un simptom dureros localizat pentru c nu se poate stabili intotdeauna o relatie directa intre importanta pe care o irda bolnavul acestei suferinte si modificarile anatomo-patologice ale coloanei •Icbrale. Medicul trebuie sa stabileasca un agnoslic complet. chiar daca ele sunt realizate pe date concrete • bil. Vazut din acest unghi.>gram de fizio-kinetoterapie la elementele etiopatogenetice generatoare de Icrin^a. Factorul esential care poate asigura o reusita terapeutica pe termen mediu si ig. liolnavul trcbuic sa faca dovada ca a inteles mecansimul intim al suferintei dc si s. Desi s-au organizat sisteme de educatie sanitara (low back school) este greu 1 crc/ut ca se poate acoperi intreaga problematica legata de durerea lombo-sacrata in cfitcva programe standardizate. La o analiza mai atenta. Participarea deloc neglijabila a acestei nponente psiho-somatice explica ameliorarile spectaculoase realizate prin lloace care.atamentul fizical-kinetic recuperarea medicala in sindromul zo-ftmctional lombo-sacrat r rin definitie.'i so conformczc rcgulile de igiena impuse de boala. f) reducerea riscurilor de complica^ii radiculare a sindromului dureros lombar. urmand cu consecventa n\lc indu'aliilc mcdicului. .m( complet si sunt urmate cu constiinciozitate. consta din adaptarea riguroasa a unui . se constata ca aceste ameliorari 11 strict limitate la simptomul durere. chiar daca intervalul liber poate fi de luni sau chiar ani. lomho-sacialil Iocali/at5 sau asociata cu un sindrom radicular neMc 50% dm cn/urilc cnre se prc/inta in scrviciilc dc mcdicinft ll/icft. nu au nimic in comun cu presupusul substrat npatogenic al durerii. I'oliinorfismul formelor clinice si anatomo-patologice cere participarea comuna inctlicului si a pacientului intr-o actiune comuna ce are drept scop schimbarea in no a starii dc sanatate si prevenirca recidivelor. la prima vedere. cat si de interpretarea liologica a mesajului nociceptiv. tratamentul are ca obiective: a) cducarea bolnavului in sensul acordarii importantei juste durerii sale lombocro-fcsiere. rcducerea reala a riscului de recidiva. /)) profilaxia activa a recidivelor. Manifestarile somatice depind atat de etiopatogenia bolii.

e) lombalgiile de origine pelvina (ginecologica. De notat. boala Paget. durerea este vie deoarece acest ligament este foarte bine incrvai l. acesti bolnavi nu sunt numai obisnuitii serviciilor de fizioterapie. Alte sindroame algice lombo-sacrate pot beneficia de un tratament fizical simptomatic: d) lombalgiile de cauza endocrino-metabolica (osteoporoza. tratamentul fizical-kinetic este eel mai judicios tratament al lombosacralgiilor care nu sunt contraindicate (vezi CI de mai sus) si nu se afla intr-un stadiu ce impune tratamentul neuro-chirurgical. a) tumori vertebrale primitive benigne sau maligne. Pe de alta parte. osteoporomalacia. Desi nu toata lumea este de acord. i K-l cu straturilc cxterne ale inelului fibros). a) neuropatiile maligne. cobaltoterapie). de cele mai multe ori. spondilartritele seronegative.Aceeasi suferinta reprezinta in toate tarile o cauza majora de incapacitate temporara de munca si are costuri sociale foarte mari. . ortopedie. bronhopulmonar. Acestea sunt: a) lombosacralgiile de cauza tumorala vertebrala. Cel mai frecvent este vorba de metastazele unui proces neoplazic osteofil (rinichi. prostata). pelvispondilitele secundare (psoriazis. b) lombalgiile posttraumatice. lipsa unei educatii sanitare corecte in acest domeniu. In aceasta categorie intra urmatoarele lombosacralgii (prezentate in functie de etiopatogenie): Discopatiile vertebrale Pana la stadiul de hernie de disc. hiperparatiroidia. Aceasta dispersie intre diferite servicii medicale de specialitate se poate explica pana la un anumit punct prin diversitatea factorilor etiopatogenici care participa la declansarea durerii lombo-sacrate. corcspunzator gradului de dezorganizare a inelului fibres si migrarea materialului nuclear dcgcnerat. vasculara sau viscerala). ci ii gasim si la reumatologie. in evolutia unei discopatii vertebrale lombare. neurologic. hemangiom. O alta categoric de lombosacralgii o reprezinta cele incluse in tabloul clinic al unor suferinte reumatismale inflamatorii cronice: -SA. este incorect. ependimom). guta). b) lombalgiile secundare iradierii locale (radioterapie. sindrom Reiter). san. se parcurg urmatoarele stadii evolutive: . neurochirurgie. a) lombosacralgiile de cauza tumorala intrarahidiana (neurinom. medicina intema.o piotruzie simpla care irita ligamentul intervertebral comun posterior (suferin(a i-sir li^amentara. sistemul de organizare sanitara explica §i mai bine aceasta deruta a bolnavilor care aleg calea cea mai convenabila punctului lor de vedere care. b) lombalgiile psihogene. Pentru un tratament fizical-kinetic judicios trebuie sa se excluda de la bun inceput lombosacralgiile de cauze care contraindica acest gen de tratament.

. Din acest motiv. mediana injic la varstnici) sau bilaterala (sciatica in bascula). ce gliseaza de-a lungul radacinii i) Moehea/a compimiAnd-o in gaura dc conjugare. sau uneori n un banal stranut. ca dupa un efort fizic supradimensionat i-tuat de cele mai multe ori din pozitie de anteflexie asociata cu un oarecare nl dc rotatie a trunchiului sau o simpla dezechilibrare redresata rapid. IKTIHC traiisligauu-nlarrt posturioara.. s-a declansat o durere violenta in regiunea lombara cu blocarea (antancc sau mai tarzie a mobilitatii normale a coloanei vertebrale lombo-sacrate. dezaxarea miscarii de anteflexie a trunchiului). stranut. ("c trebuie facut in aceste cazuri? F3cand abstractie de modificarile morfopatologice ale discului intervertebral il in cauza. echivalente ale manevrei Valva). de :ul intervertebral protruzat. ne raportam la cauza mecanica evidenta in declansarea durerii. Acest lucru se realizeaza foarte u§or prin asczarea^ navului in postura antalgica clasica (decubit dorsal pe pat tare. de obicei. limitarea antalgica in grade variabile a mobilitatii coloanei vertebrale ibarc pentru toate sensurile de miscare. poate fi postero-laterala. mai putin in sensul in care este realizata .lura antalgica.MiMiMiiiiiriiliiiA ii dist ulni. Rcpausul in pozitie antalgica pe care bolnavul o gaseste spontan (dar de cele i multe ori nu o respecta) calmeaza durerea. ()ricare dintre aceste forme clinice pot ajunge pentru o prima consultatie inin scrviciu de medicina fizica unde este absolut obligatoriu sa se stabileasca gnosticul complet si conduita terapeutica cea mai adecvata spre care trebuie Imniat bolnavul. bolnavul relateaza. tot cu genunchii flectaji) sau postura cea mai convenabila rare si-o gaseste insusi bolnavul. cateva date clinice suplimentare pot fi utile. I'tli-nml n'nl. La bolnavii cu lombalgie a carei cauza este o protruzie simpla a discului interIcbral. multe ori. Important este ca aceasta postura sa fie ii| inuta cat mai mult timp. bolnavul este blocat intr-o pozijie antalgica de la care daca incearca sc iiulcparteze apar dureri violente. 'I'ralaincnliil fi/ical-kinctic in acest stadiu de evolutie se limiteaza la posturarea uisa antciiDi si la uncle proceduri de tennoterapie locala realizata prin aplicafii 104 . libcrS. ii lu-inu. Aceasta hernie poate fi gratoric in sens cranial sau In sens caudal. poutc irita wl iliinil. Durerea este exacerbata si de ruse. Mobilitatea reala a coloanei vertebrale lombare este si ea limitata (semnul inbcr). cca|ic (datorita cresterii presiunii intrarahidiene. contractura musculara paravertebrala antalgica unii hi latcrala. La cxamenul obiectiv se evidentiaza prezenta sindromului vertebral lombar lie si dinamic (scolioza. sfatuind bolnavul sa se hili/e/c numai pentru a merge la WC (si asta nu in toate cazurile). poulc ft dc nirti inic vm wbila. cu genunchii •la| i sau decubit lateral. Prima c logica cste aceea de a crea cat mai rapid condijii biomecanice favorabile cpilrtSrii ligamentului intervertebral posterior (depozitarul nociceptorilor). Sindroamele dural si radicular sunt absente.v inn loirspondcntc $i o sul'cnn|a cpidurala (radScinanu ii poute nilisa in Inidiil (Itiial) l-xprcsia clinicfi cste lombosciatica. atat ziua cat si noaptea.

Esentiala este iristruirea bolnavului asupra principalilor factori de rise pe care va trebui sa-i contracareze tot timpul. Ace§tia sunt: supraponderea. Nu trebuie insa sa se piarda din vedere niciodata ca factorul cauzal ramane si o recidiva este posibila oricand daca tratamentul se limiteaza la ceea ce am facut. Tot in acest stadiu de evolujie. fiind exclusa ideea oricarui tratamcnt fizical-kinetic ambulator. Pentru fiecare bolnav. fie o components inflamatorie importanta. frigul. se va aplica procedura din pozitia antalgica. necontrolate. durerea si contractura dispar si mobilitatea coloanei vertebrale revine la normal.i aplicarcn cataplasinci. dacS dupft pnmclc minute do l. electroterapia cu curenti de joasa si medie frecventa pot fi utilizati cu efecte benefice dar cu respectarea unor conditii ce pot parea banale dar sunt de foarte mare importanta pentru obtinerea efectului terapeutic favorabil. Nu comoditatea terapeutului in a plasa electrozii primeaza. avem la dispozitie unele elemente ce permit organizarea unui program profilactic ce va trebui aplicat. durerea se atenueaza (uneori chiar spectaculos).dc catiiplnsmc cu mustar. fie o staza in plexurile venoase si. Daca bolnavul se afla internal. invatarea de catre bolnav a modului corect. durerea sc accentueaza. purtarea de greutati in mod obisnuit dar total defavorabil pentru coloana vertebrala (intr-o mana. in 5-6 zile. inclinatie a coloanei vertebrale. Indiferent daca folosim curentul galvanic. Chiar daca este foarte greu de precizat cand si in ce conditii se va produce recidiva. condifia nedeplasarii bolnavului din postura lui antalgica ramanand esentiala. Daca sub cataplasma cu mustar durerea se exacerbeaza. rotajie. Daca. dimpotriva. deschid calea altor proceduri fizicale. Durata procedurii trebuie sa fie suficient de mare pentru ca realmente efectul antalgic si decontracturant sa se poata produce. miscarile bruste. 105 . Estc la/a in care bolnavul trcbuic sa fie tratat la domiciliu. pe langa eventualele efecte benefice asupra durerii. Tratata astfel. pe cap. de a efcctua o scric dc gesturi uzuale ce reclama efort fizic sustinut sau unele miscari de flcxic. pe umar). S-ar putea spune ca am obtinut o vindecare clinica. curentul diadinamic sau curentii interferentiali. umezeala. plus revulsia indusa in acest fel. fara nici un fel de exagerare. se presupune ca exista. poate furniza o serie de date referitoare la importanta componentei inflamatorii locale in suferinta bolnavului. ca atare. indiferent de rezultatele foarte bune inregistrate in prima faza. gama aplicatiilor fizicale este mai larga. procedura sc va intrcrupe. termoterapia locala va iesi din planul terapeutic eel putin pentru un timp. mseamna ca sursa principals de durere este contractura musculara si relaxarea indusa de incalzirea locala prin aplicafia de cataplasma cu mustar. cu spccifica(ia c3. este obligatoriu ca bolnavul sa fie plasat in timpul procedurii in pozitia de confort maxim. Ultrasonoterapia se poate utiliza in asociere cu celelalte proceduri de electroterapie respectand aceleasi reguli de posturare pe durata tratamentului. O cataplasma cu mustar. protector.

cu genunchii flectati si umerii usor ridicati. se adopta pozitii imobile din ortostatism. Din sezand: alegerea unei pozitii in care linia genunchilor sa depaseasca cu 10 cm linia soldurilor. mainile la spate. I'ractic. sezand si ortostatism. in decubit lateral. (>bicctivelc pc care si Ic propun accstc programe kineto-educationale sunt in KII dc trci: I Constienti/. (icnuflcxiuni si flexia simultana a soldurilor pentru a ridica cu ambele maini o •ulalc dc pe sol. Lipirea spatelui de (anil scaunului etc. neutre. celalalt membru infei ramanand intins indarat. Pozitia asezat cu picior peste picior. a coloanei ibare. din profil. ral. 2. Din sezand. mimilcli. la nivelul bazinului si este ii| innla astfel cu bratele intinse. II / a v o r a r e a ( i n l a c a t a r e a ) c o l o a n e i l o m b a r e . presarea zonei lombare de perete. cu spatele la perete. coloana lombara fiind mentinuta in pozitie neutra. Ajilecarea in fata (la chiuveta) nu prin flexia trunchiului.itici ncutrc si invatarea mobilizarii independente a membrelor fata IIUIK In Tuhnica invafarii acestei zavorari parcurge patru stadii: Sltidiul I: /. I)in ortostatism. in i oglmzii. Este o jcare corccta de a ridica obiecte usoare de pe podea. cealalta livelul apcndicelui xifoid. astfel incat corpul ia aspectul de cumpana.si apendicele xifoid. se incearca lordozarea si delordozarea coloanei iharc. urmarirea delordozarii regiunii lombare prin retrac|ia ctelui abdominal. indiferent de pozitia corpului sau de activitatile desfasurate. ?. Ivxercitii uzuale de delordozare. Din pozitie ortostatica.low htu-h xchnnl in care bnlnavii sunt mva(a(i sa traiasca si sa-si Income aclivilatcu profcsionalft in condijii dc rise minim. I'cntru adoptarea unor posturi corectoare se fac exercitii din decubit dorsal. In {Anlc otTidnitiile s-au dczvoltut o scrie dc programc adccvate.Ill NceM HC-IIH. Arc drepl scop blocarea in timpul efortului a segmentului afectat. In decubit dorsal. Greutatea se plaseaza anterior. cu genunchii flectati §i apoi treptat cu genunchii intinsi. cu calcaiele aflate la 25-30 cm de zid. o mana cu palma in sus plasata la nivelul pubelui. la perete.area pozitiei corecte a coloanei vertebrate lombare si a linului si mcntincrca permanenta a posturii corijate. asezat Jccuhil iirniariiul alungirca axiala a trunchiului. Din pozitie de cvadrupedie se executa aceleasi lordozari si delordozari. 106 . ci prin flectarea dnrilor si genunchilor. Ivxercitii de delordozare lombara prin bascularea bazinului. Se incearca scurtarea si lungirea distantei dintre maini. /. apoi cc In cc mai aproape. Aplecarca trunchiului pe un genunchi care se flecteaza. cu coapsele si genunchii flectati.avorarca rahisului lombar in pozitie neutra concomitent cu ohili/arcii nieinbrclor. 'Ibl din ortostatism. membrcle Hind imobile. Din decubit dorsal. ducerea piciorului pe un scaunel si scurtarea distantei dintre H. invatarea •n|incrii po/.

. Intr-un stadiu mai avansat al bolii. prezenta unor afectiuni asociate sau colaterale. ridicari si asezari de pe scaun etc. genuflexiuni cu spatele sprijinit la perete. din sezand. insistandu-se pe: . vechimea suferintei si ^_^^^_. pe langa stabilirea diagnosticului trebuie transata clar linia terapeutica de urmat: tratament conservator sau rezolvare chirurgicala. Stadiul III: mobilizarea trunchiului zavorat ca pe o piesa unica: din decubit dorsal. legat sau nu ^^^^^^ de cfort li/ic. insidios. 7). ridicarea din pat prin rostogolire laterals. irita dura-mater. executarea . cand discul intervertebral herniaza subligamentar.. Stadiul IV: Tot ceea ce s-a tnvatat vine aplicat pentru efectuarea corecta a miscarilor si gesturilor particulare pe care le impune activitatea profesionala a bolnavului.. izodinamice contra rezistenta progresiva. lomba mcn^inandu-se delordozata. din ortostatism. sporturi adecvate etc. Mentinerea fortei musculare a paravertebralilor inferior! §i a fesierilor. din decubit dorsal se flecteaza si se extind genunchii si se abduc si adduc bratele. III.. ridicarea bratelor spre orizontala. Tehnica este cea cunoscuta prin exercitii izometrice. mobilizarea bratelor etc. 7 dus la prezentarea bolnavului la fizioterapeut. aplecarea trunchiului cu fandare pe un picior. apoi la verticals.Statliulll: cutrunchiul menlinutzavoratsernobilizca/a independent mcttihidr. alternativ. ce re/. iU/ ^ J B' fH E este primul episod sau este vorba de o recidiva. din sezand. lucru nu intotdeauna usor de realizat. impactul functional real asupra bolnavului. abducerea lor etc.circumstantele care au FIG. se prefera ca anamneza sa fie dirijata.cumpenei". Din anamneza trebuie sa se desprinda raspunsul la cateva Tntrebari care pot furniza indicatii utile despre caracterul acut sau cronic al suferintei. din ortostatism. . Examenul clinical trebuie sa fie mult mai elaborat deoarece. manicra in care a debutat •^^^Hj f (brusc. ridicarca coapselor. (fig. Din acest motiv. flectarea la 90 de grade a soldurilor. factori climatici). tabloul clinic este eel de lombosciatica. induce edemul periradicular si afecteaza mobilitatea radacinii spinale prin cointeresarea epidurala. apoi cu impingere in brate si coborarea concomitenta din pat a membrelor inferioare. oscilatii antero-posterioare si laterale prin rularea pe ischioane (mainile in solduri).ultate au avut tralumcnldc efectuatc anterior.

/alse sciatic!" al carei tratament este strict local. se continua analizand sindromul vertebral lombar. lombare. Decelarea prin palpare a unor noduli celulo-grasosi hipersensibili in regiunea ilio-fesiera si peritrohanteriana indica prioritate tratamentului local. Din pozitie de cifozare pasiva a coloanei vertebrale lombare se palpeaza ligamentele interspinoase.n v iH ill l It/Ill U INC C lC iie i. Dupa ce a fost evaluat tegumentul se trece la explorarea ligamentelor si aponevrozelor musculare. exniwinil Im ul iiohinc sfl mm u mfl (n iiHuldcnNehif j>i. }>rcsiunc. Hste un examen clinic de mare finete ce se efectueaza static si in dinamica. P tire N IV l>i> I'll mi luiliiiinMil ti(n i vator fl/ienl-kinciic. O prima precizare va stabili daca durerea e. Semnificatie diagnostica au numai modificarile localizate strict unilateral. este vorba de o pseudosciatica. Pliul cutanat care se ruleaza grcu in sens longitudinal sau transversal este aderent de planurile profunde. Durerea provocata prin percujia apofizelor spinoase sau prin presiuni laterale poate sugera suferinta discului intervertebral corespondent. deasupra si spre interior fata de spina iliaca postero-superioara. Nu de pujine ori. Apoi. uneori. §i de aceasta data. este posibil ca durerea dc tip lombosciatica sa fie cauzata de acesti moduli si sa ne aflam in fata unei . hiperalgic. diagnosticul. mobilizare pasiva si alte manevre speciale. sunt semne bine cunoscute celor care practica terapia mctamerica (mezoterapie) sau manipulative vertebrale.Mc spontaml sau provocata (factorii care provoaca durerea). se examineaza ligamentele ilio-lombare. examenul clinic efecruat din diferite pozitii statice si din <luiamica. fn pnmiil rfiiul. chiar daca durerea iradiaza pe fata posterioara a coapsei. din po/i(ii variate (decubit. O presiune susfinuta asupra apofizelor articulare posterioare poate declansa sau exacerba durerea pe care bolnavul o acuza (localizata la nivelul sarnierei dorsolombare poarta numele de sindrom Robert-Maigne). asezat. Mai in profunzime dar totusi accesibile palparii. Nu se va neglija explorarea articulatiilor sacro-iliace pentru a elimina o cventuala afecjiune inflamatorie sau degenerativa localizata la acest nivel. Stabilirea tipului 108 . dureros la ciupire. mergand chiar pana la regiunea cervicala inferioara. inlcrcsca/a lot ce se poatc aria despre durcrca lombara iji inmmismclc prin care cslc provocata. se examineazaplanul fibros sacroiliac. in mers) si consta din inspectie. Aceste semne vor fi cautate in special la nivelul regiunii fesiere. rezolvarea durerii putand transa. ortostatism. cn|it 91 impnrtmi|a tmoi vengi rmopiilnlogicccare in piilcn li inlliicii|iilc fnvoiiibil pint inijloaccdc dalanicnl spccilkc medicimi ll/ico. In final. palpare. Tegumentul infiltrat cu aspect de coaja de portocala.. se incearca clucidarca problemci caracterului primitiv sau secundar al durerii. etiologia fiind evident articulara si nu discala. La nivelul pielii se pot decela modificari m zonele metamerice corespunzatoare suferintei nervului articular posterior. zonele de inserjie musculo-aponevrotica ale crestei iliace. infiltrat. Pentru aprecieri diagnostice care sji aiba valoare orientativa pentru alegerea planului terapeutic. dorso-lombare. regiunile ischemice si trohanteriene.

cu bolnavul asezat. In plan sagital se masoarii indicele degete-sol urmarind cu atentie daca desfasurarea intregii cloanc sc realizeaza armonios. laxilnlr aipsiiln-li^ainriilarA va hcm-licia df nn program dilcrit de kinclotcrapie fa|. In plan orizontal. rigid.in . distanta dintre cele doua puncte creste de la 10 la 15 cm. In plan frontal se masoara mclinatia laterala prin indicele degete-sol. Acelasi examen segmentar se efecrueaza si din descarcarea coloanei (pozific de decubit dorsal). semnul trepiedului. i'ii musnilaliiia hipotonA. in mod normal. extensia mclinatiile si rotatiile. manevra Wolkmann. Din aceeasi pozitie de decubit dorsal se verifica si libertatea de miscarc din articulatiile coxo-femurale. Examenul global se practica din pozifie ortostatica. scade de la 10 la 7 cm. La bolnavii cu surplus pondcral trebuic sa sc stabileasca daca cstc vorba dc o obcxitalc androida dc tip musculo-stcnic sau o obczitatc ginoida dc tip picnic astcrm I'rczcnfa vcrgcturilor sugcrcaza o suferinta endocrina. examinatorul indeparteaza fortat aripile iliace.1 dc MM picnic robust. din decubit ventral examinatorul exercita o presiunc cu ambele maini asupra sacrului. Examcnul static al coloanei vertebrale se face in plan frontal si in plan sagital In plan frontal se vor urmari deviatiile laterale (atitudinea scoliotica antalgicd) si sc va diferentia aceasta deviatie reversibila de o scolioza organizata si fixata dcfinitiv In plan sagital se urmareste lordoza fiziologica lombara (stearsa. Cu aceasta ocazie se observa si peretele abdominal precum si statica bazinului. La flexia anterioara. 109 .COIl*liln|ioiml |H'imile liicfldin Kliirtoncnl. Examenul dinamic al coloanei vertebrale se va efectua global si segmcnlai. Un semn Patrick pozitiv care declanseaza durcri lombare este sugestiv pentru suferinta articulatiilor interapoflzare posterioare. mana alunecand pe fata laterala a coapsei. In extensie (Schober inversat). se trece la examenul segmentar. extensia pasiva fortata a articulatiilor sacro-iliacc concomitent cu extensia maxima a soldului homolateral. urmarind modul in care se realizeaza flexia. Se folosesc cateva manevre simple. Extensia globalii a coloanei se apreciaza obiectiv masurand indicele stern-perete.i iialanu'iiiulm li/it'iil-kim lie t/nbolimv lonyilin. bolnavul in decubit dorsal. Din ortostatism. din decubit lateral. Examenul articulatiilor sacro-iliace este obligatoriu si trebuie efectuat sistemic in orice caz de lombalgie. flexia reala a coloanei vertebrale lombare se obiectivizeazS prin testul Schober care consta din urmatoarea manevra: se marcheaza spatiul intervertebral L5-S1 si se masoara 10 cm in sens cranial. din aceeasi pozitie de decubit se apropie fortat aripile iliace. dar deosebit dc valoroase: manevra Erickson. se observa rotatiile spre dreapta si sprc stanga. cu participarea tuturor segmentelor vertebrale. Avand o imagine generala asupra supletei vertebrale. rcdusiV cxagerata).

Executarea manevrei Lasegue de partea sanatoasa (fara sciatica) cu aparitia durerii in regiunea fesiera sau in intreg membrul inferior este manevra Bechterew. Se efectueaza tat un bilant cantitativ. profesiunea pe care o exercita bolnavul. permanente 4iii inlciinitcntc '1'opoi'iiilia lot pi-nli-ricft pontc da ii)lbrma|ii despre 1»< . la un anumit unghi apare o durere si o contractura reflexa care limiteaza continuarea miscarii. dar mai ales le aparitia recidivelor. In cazul herniilor mediane. Bilantul muscular cantitativ urmareste global tonusul si forta musculara a abdominalilor. anior^cala si uneori chiar sen/atii de arsura. Aceste Icnomene sunt datorate tractiunii ce se exercita pe radacina afectata. tulburari motorii. In cazurile patologice.igcr). Bolnavul in decubit dorsal. In cazuri normale. tulburari trofice vegetative si uneori tulburari sfmcteriene •ji scxualc. spinalilor.uri durcrca iradiaza pe fata anterioara a coapsei. In cazul unor licrnii voluminoase care au depasit linia mediana. se gaseste si un semn Lasegue controlateral.i/. compresiunea jugularelor da uneori aceleasi dureri (semnul Naff/. cat si unul calitativ. In aceste i . Sindromul radicular se exprima clinic prin tulburari de sensibilitate. semnul este bilateral. tulburari irllexc. Sindromul dural se obiectiveaza de obicei prin elongatia nervului sciatic realizata prin manevra Lasegue.ste direct sau indirect raspunzatoare de producerea durerii lombare. semnul Lasegue este eel mai adesea negativ. Bilantul functional incheie seria de evaluari stabilind care este impactul real al suferintei asupra gesticii uzuale de autoservire. o ingustare a spatiului articular al sacro-iliacei si uneori mersul schiopatat. 1 ulbuiaiilc de sensibilitate sc intalncsc eel mai frecvent. Anteflexia capului poate determina dureri in regiunea lombara si in membrul inferior (semnul Nerri). In hcrniile de disc inalte. examinatorul ridica incmbrul inferior extins. contractura muschilor piramidali ce antreneaza o limitare a rotatiei interne a 'joldului. deasupra orizontalei. Pentru obiectivizare se foloseste Minnul Wasscrmann. deficitul de extensie al muschilor ischio-gambieri (fals semn Lasegue). bolnavii MM/A scii/ajn ilc fumiciittirfi.Testing-ul muscular completeaza datele examenului obiectiv. extensia merge pana la 90 de grade. Bilantul calitativ exploreaza tonusul muscular si relieful maselor musculare ic cand bilantul cantitativ vrea sa obiectivizeze insuficienta de for^a musculara ce . psoas-ului si a muschilor pelvitrohanterieni.ili .c participa in mod normal la asigurarea unei biomecanici normale a sarnierei ombo-sacrate: retractura dreptului anterior si a tensorului fasciei lata antreneaza o anteversie i bazinului si o rupere a raportului normal dintre coloana lombara si cea sacrata. Se mai evalueaza prezenta unor eventuale reduceri a extensibilitatii unor muschi . viata familiala. I'rc/cnta acestui semn indica foarte net existenta unei hernii ce are indicatie chirurgicala. Subiectiv. nefiind dureroasa.

l''ascicula|iilc musculare apar in mod cxcepfional in herniile dc disc. atunci cand localizarea este in calcai. Tulburarile motorii apar sub forma de pareze. Oricum. tulburarile dc sensibilitate au o valoare localizatoare mai mica. dificultate in urcarea scarilor (numai cu piciorul sanatos inainte) si hipotonie musculara. batutul tactului. Exista totusi cazuri de hernie de disc L5—S1 care afecteaza radacina L5. paralizii hipotonii si atrofii musculare. . sau chiurparaplcgii. determinate de compresiuni partiale neglijate. determinate de compresiunea arterelor radiculare sau se instaleaza in timp.i nc dclciiniiic sfi cautain o cvcntiiala alta cau/a. ncurologica. pe cand radacina SI este responsabila de flexie. Radacina L5 asigura inervatia musculaturii extensoare a piciorului. Tabloul clinic arata un sindrom radicular SI cu abolirea reflexului ahilian si pareza extensorilor.cn(a Inr livbuic s. Atrofiile musculare se pot instala rapid. cu atrolii musculare bilatcrale cu prcdominenta dc o partc. Tulburarile reflexe ale membrului inferior: reflexul ahilian este diminuat sau abolit in peste 60% din cazurile de hemie L5-S1. loja posterioara a gambei si rcgiunca pluntara (radacina SI). marginea externa a piciorului si ultimele degete. Deficitele musculare proximale pe quadriceps sunt mai rare §i se concretizeaza prin deficitul flexiei coapsei pe bazin. Se intalnesc mai frecvent la musculatura lojei anteroextcrne a gambei (peronierii-radacina L5). iar pareza flexorilor hernie L5-S1. La fel de negativ din punct de vedere si cu aceeasi valoare pentru indicatia de tratament chirurgical este si disparitia brusca a durerii lombosciatice §i instalarea tulburarilor de reflexe O-T si de forta musculara (semn de intrerupere totala a conductibilitatii nervoase in radacina). Hipotonia muschilor fesieri nu are valoare localizatorie topografica deoarece acesti muschi au inervatie pluriradiculara. Pareza extensorilor cu reflex ahilian normal ne face sa ne gandim la o hernie L4-L5. pre/. instalarea brusca a unei paralizii in cadrul unui sindrom lombosciatic mai mult sau mai putin conturat este cu pronostic nefavorabil si obliga indrumarea bolnavului pentru tratament chirurgical. Testele de apreciere a parezei si hipotoniei musculare sunt numeroase (mersul stepat. chiar limitata la extensorul propriu al halucelui inseamna hemie de disc L4—L5. L2-L3 si L3-L4. pareza musculaturii extensoare a piciorului. in cateva saptamani. se presupune o hernie L5-S1. Asadar. In herniile lombarc inalte se pot intalni sindroame senzitivo-motorii de coada de nil.herniei. reflexul medio-plantar poate fi abolit inaintea celui ahilian. hipoestezia sau hiperestezia la haluce este data de hernia discului L4-L5. deficitul motor se instaleaza progresiv si se exprima prin hipotonie si scaderea fortei musculare si mai rar se instaleaza brusc cu paralizie si hipotrofie rapid progresiva. mersul pe varfuri sau pe calcaie). In herniile discale inalte. Reflexul rotulian este interesat in cazul herniilor inalte. dar trebuie detaliate printr-un testing muscular analitic. Prezenta unei pareze sau paralizii are valoare diagnostic^ de nivel. Mai frecvent.

conservatoare in continuarc sau chirurgical) sau deficitul apare de la debut cand este de preferat orientarea bolnavului cfllic neurochirurgic. S3 prin fragment discal migrat in canalul sacrat. I Icrnia de disc cu deficit motor. in bascula. Hernia de disc clasica.5 SI. Hernia de disc hiperalgica apare mai des pe parcursul evolutiei si mai rar chiar dc la debut. evident ca medicului de aceasta specialitate ii revine sarcina de a aprecia oportunitatea continuarii tratamentului conservator sau indrumarea bolnavului spre tratamentul radical. Hernia de disc cu sciatica alternanta. Aceste forme clinice ridica probleme deosebite deoarece este nevoie dc multa experienta pentru a putea stabili cat timp se poate trata conservator si cand este bine sa se renunte la acesta in favoarea tratamentului chirurgical. De mentionat ca aceste forme clinice pot fi expresia unor stadii evolutive la acelasi bolnav. 112 . cum ar 11: claudicatia intermitenta. aceasta se poate ameliora sau remite prin aceleasi mijloace de tratament conservator (mai mult sau mai putin complex) sau evolueaza progresiv spre agravare cu instalarea semnelor neurologice si impune schimbarea atitudinii terapeutice de la conservator spre chirurgical.Tiilbm Ai id* slniclcricnc yi icxiuilc sum mai user explicable in lic-mnlo dc disc niallr caie dclcimma apan|ia limn smdrom dc coada de cat sau cluai dc con mcdular. neuro-chirurgical. Aceasta durere lombara se poate repeta o data sau de mai multe ori. Acestea tin de suferinta vasculara care se asociaza frecvent sufcrintei radiculare. cxprcsia clinica este mai discreta (picrderea urinii la clort. semne senzitivo-motorii supraiacente leziunii discalc. Semnele neurologice pot fi variabile si nu este obligatoriu sa existe deficit motor. Hernia de disc cu sciatica biradiculara de aceeasi parte este determinata de o hcrnie voluminoasa. L5 §i L5 SI).ul hcrnici joasc 1. Suferinta poate incepe ca o sciatica unilaterala si in cursul evolutiei devine bilaterala sau este bilaterala de la inceput. eventual cu fragment rupt si migrat sau hernierea a doua discuri de aceea?i parte (mai frecvent L4. Hernia de disc cu sciatica biradiculara bilaterala este determinata de o hernie dc disc mediana sau bilaterala. /a intervale dc timp variabile ?i imprevizibile. monoradiculara. intarzierea rezolvarii radicale a herniei putand fi cauza unor seclidc molorii cc ridica altc probleme dificile de recuperare. La randul ei. fie repaus asocial tratamentului mcdicamentos cu AINS si/sau fizioterapie). in ca/. In hernia de disc lombara pot sa mai apara unele semne aparent paradoxale. tulburari trofice. Hernia discului intervertebral lombar poate genera o serie de forme clinice pe care trebuie sa le recunoasca orice medic care se angajeaza in tratarea acestor bolnavi. Cauza ar fi afectarea radacinilor S2. se caracterizeaza de alternanta slanga/dreapta a sciaticii de-a lungul anilor de evolutie. reducerea libidoului). dupa care se instaleaza o lombosciatica de tip monoradicular. Cum cea mai mare parte a bolnavilor internal! in serviciile de medicina fizica se afla in aceasta situatie. scn/a(ic imperioasa dc mictiune. apare eel mai frecvent la adultul in plina sanatate sub forma de crize lombalgice care se amelioreaza sau dispar prin tratament conservator (fie simplul repaus. fie ca acesta se instaleaza pe parcursul evolufici (cand ridicfi dc asemenea probleme pentru terapie.

. I'enliu tratamentul fizical-kinetic este utila o clasificare care sa permita IJnlcMi/arca mijloacelor de tratament In cateva scheme cu valoare orientativa pentru nnv avand mai putina experienta in materie. pc langa obiectivele principale. Dm accst motiv. in jicijoada subacuta cand se poate mobiliza mai usor bolnavul. In ortostatism si mers. deficite motorii. fn (KTiouda subacuta durerile din decubit au disparut. i iriic $i sexuale.l IUTvcn|.iir c-.. Him paiv/elc pcrifcricc sunt necesare programe dc clcctrnslimiilnre ill A cu cincn|i dc joasft frccvcn|.. poate sta pe scaun un timp limitat si se poate deplasa i .il}. apar objective suplimentare datorita coafectarii radiculare si aparijia ijci nciirnlogicc: tulburari dc sensibilitate. dar este bine ca acest tratament sa fie mill in coiidijii dc spital sub o atenta supraveghere a evolutiei si a raspunsului |»iii' • ilui'ili' aplicate.ic. i unii'ra cu conditia de a nu-si mobiliza coloana lombo-sacrata si a nu-si provoca ... poate fi utila prezentarea diferenfiata a tratamentului fizicalklliclic. gama iluiili)! li/ical-kinetice se largeste..inta dc cicstcrc progrcNivfl . pot persista contracturi ale musculaturii paravertebrale 'IIC i Vi ioada de remisiune completa este perioada dintre episoadele algice in care i viil rsie asimptomatic si predispus astfel la repetarea acelorasi greseli ce due 1. pnulft contractura musculara paravertebrala cu sau fara blocada..l.l (galvanic. aceste mobilizari iiij/iiul durcre moderata.. -iiliil sindromului algic lombo-sacrat. 1 1' ii-. dar trebuie individualizat in functie de forma clinica si pMilU'iilarita(ile bolnavului. diadinamic) vor fi cfcctuatc . nu se calmeaza nici in decubit.. cu sau fara iradiere sunt intense. exponential. tulburari Irofice. suportabila. comune celor enumerate la "ilti i i< i .I in prnoada acuta. atitudinea terapeutica este identica celei prezentate la . i I rxiiccrbarea durerilor. Procedurile de termoterapie locala si elcctroterapic cu cnrcnji .ftatnm en tul fi/ical-km ctic || rccupcruruu mcclioala a sindromului lombosciatic Aces! gen de tratament este indicat intoate stadiile evolutive ale lombosciaticii tj* ran/ft discala. ! *ei n nida cronica permite bolnavului sa-si mobilizeze coloana. se confrunta totusi cu aceste hm pcrioada acuta intelegem stadiul de evolutie al bolii in care durerile liHiihosiu rale.inlii* In holna vii care prc/inta tulburari dc sensibilitate pentru a evila arsui ile • in ce I'oMipiomil total programul terapcutic fi/ical-kinctic. cu o referire specials pentru recuperarea bolnavilor laminectomizati sau oppiiip pentru hernie de disc prin metode chirurgicale mai mult sau mai putin lit Nlahili/atoare pentru functia statica si dinamica a coloanei vertebrale.. 1 1 V. bolnavul se poate misca In |nil ffinl prea mari dureri..l exponcn|iali cu |). durerile apar dupa in viil inai mare de timp. rectangular.

Abordarea grupelor musculare se face de la distanta spre zona afcctata. factor de acomodare alfa. reobaza. AceastS schema activeaza musculatura abdominala superioara. ci este vorba de rezultatul unei afectari radiculare sau/si vasculare care s-a rezolvat. Contractia unui grup muscular este urmata de relaxarea muschilor activa^i si ciclul se repeta. addus si rotat intern. Se utilizeaza pozitiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre in scopul influentarii musculaturii trunchiului. Pentru relaxarea musculaturii lombare cu reducerea concomitenta a lombosacralgiei. pumnul si degetele in flexie si deviatie cubitala. Accastfi schrinA iiclivi'n/A innscnlaltira cxtcnsourc a trum hiului hiipciun dirapta.opo/uhil di-^ctelor. policclc opozabil dcgctclor). daca este gandit corect. este necesar ca acel conflict disco-radicular sa fie rezolvat chirurgical si recuperarea sa fie efectuata in timpul II. cotul cxtins. Sa nu uitam ca un simplu stranut poate aduce un bolnav aproape asimptomatic intr-o situatie ce reclama intervenjia chirurgicala dc urgenja. scapula ridicatii addusa si rotata in sus. electromiografie). Sbenghe recomanda aplicarea exercitiului hold-relax (tine-relaxeaza) modificat. Diagonalele membrelor superioare vor influenta musculatura abdominala superioara si cea extensoare superioara a trunchiului. Trebuie subliniat ca acest stadiu de evolutie este extrem de variabil. Diagonalele membrelor inferioare vor influenta musculatura abdominala inferioara si pe cea a trunchiului. In caz contrar. addusa si rotata in jos. cu cotul inlins. Sa presupunem ca bobiavul are o contractura dureroasa lombara stranga: se incepe cu membrele de partea dreapta determinand astfel o activitate musculara a hemitrunchiului drept. Obiectivele pe care trebuie sa si le propuna orice program de kinetoterapie. situatia putand sa se modifice de la o zi la alta datorita a nenumarate cauze ce tin si ce nu (in de o corecta atitudine terapeutica. Ceea ce trebuie sa aduca o consolidare a remisiunii simptomelor si o profilaxie a recidivelor se poate realiza printr-un program corect de kinetoterapie. . sunt: relaxarea musculaturii contracturate si asuplizarea trunchiului inferior. poluck. bratul extins. Daca este convins ca deficitul muscular nu se datoreaza unui conflict disco-radicular manifest. cotul in extensie. cu rezistenta moderata spre minima. puinnul in extensie si deviate radiala. se poate insista pana la refacerea fortei de contractie voluntare. diagonala a doua de extensie a membrului superior drept cu cotul intins (scapula coborata. pentru recuperarea deficitului motor este foarte important sa fie foarte clar in mintea celui care face acest lucru substratul morfo-patologic. bra^ul in flexie. curba climalizei. De aceeasi importanta cu electrodiagnosticul. curba I-T.o schema unica pentru fiecare bolnav in parte si care schema este stabilita de clatclc furnizate de electrodiagnostic (cronaxie. diagonala a doua de flexie a membrului superior. ubduc|ic »i rotajie interna.

Se revine si apoi sc icpcta de mai multe ori. decubit dorsal cu mainile sub cap. In sezand pe scaun. Se men(ine nccasta pozitie timp de 4-5 secunde. apoi celalalt genunchi. piciorul si degetele indorsiflexie si inversie). flexia-extensia genunchilor. se trage un genunchi cat mai mult sprc piept. genuflexiuni cu mainile sprijinite pe spatarul unui scaun. decubit dorsal. genunchiul in flexie. adducjie si rotate extern. corpul aplccat sprc inainte si sprijin cu mainile Hoi. se ridica alternativ fiecare membru inferior cu genunchiul t'Htins. Rezistenja se aplica in pozitie fmala si este crescuta progresiv pana la otyinerea unor contractii izometrice nedureroase. (pelvisul basculat inainte. intinderea musculaturii paravertebrale si muschiului psoas-iliac. se contracts abdominalii si se basculeaza sacrul spre inainte. apoi celalalt. cu genunchii mult indepartaji. sc Mcctcaza trunchiul anterior astfel ca mainile sa atinga solul sub scaun.!.decubit dorsal. sc intitule genunchiul de sprijin cxccutand si o balansare care intindc psoasihuc. genunchiul extins. coapsa in flexie. Din aceasta pozitie se impinge lomba spre pat. se revine si se repeta de mai multe ori. In faza a doua a programului Williams: decubit dorsal cu genunchii flectati. Aceasta schema activeaza extensorii lombari drepti. In prima faza: . pe langa cap. decubit dorsal. . talpile pe pat. ca si in exercitiul anterior. din ortostatism. dar simultan cu ambii genunchi.cavalcr servant". Aceasta schema activeaza musculatura flexorilor laterali drepti ai trunchiului. talpile pe pat. repartizate in doua faze. piciorul si degetele in dorsiflexie si inversie). apoi ambii concomitent. po/.. adductie si rotatie externa. se trage cu mainile un genunchi la piept pana se atinge genunchiul cu fruntea.diagonala Tntai de flexie a membrului inferior drept. diagonala intai de extensie a membrului inferior cu genunchiul extins (pelvisul basculat spre inapoi. cu genunchiul flectat In 90 de grade. Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exercitii de remobilizarc a coloanei vertebrale lombare. basculari ale bazinului. calcaiele lipite pe sol. Acest program cuprinde urmatoarele exercitii. eel mai frecvent se utilizeaza programul Williams. genunchii flecta{i la 90 de grade.i|iu de . pana ating suprafata patului. lc sc mcn|inc perfect drept. se apleaca ambii genunchi (hpi|i) spre dreapta si spre stanga. se ridica alternativ calcaiul si se aseaza pe genunchiul opus >i dm aceasta pozitie se abduce coapsa pana atinge suprafata patului. Fiecare exercitiu descris mai sus se repeta de 5 ori pe sedinta si se fac 2-3 Ve<lin{c zilnic. decubit dorsal. decubit dorsal cu bratele ridicate la verticals. coapsa in flexie.

se fac basculari inainte si inapoi si in lateral ale bazinului. FIG. KM'irifhil 2. delordozante. liru(clc intinse anterior. ridica capul. mainile deasupra capului. uiiiri n $i Imiicliiul. Din decubit dorsal cu genunchii flectati la 90 do grade. in ortostatism. a) bascularea stanga/dreapta a membrelor inferioare intinse (ca un pendul). Sc inccarca impingerea cu forta a genunchilor in sus in (imp cc kinctotcrapcutul sc opunc miscarii. Scopul tonificarii musculaturii abdominale si a celei extensoare lombara este ca.Tot in acest program se asociaza si o serie de exercifii din pozitia atarnat: .stc excrcijiul care dctcrmina cca mai buna contrac|ic a musculntnrii loinhiirc si iilnlominalc. a) cu fata la spalier. tine de intinderea musculaturii extensoare lombare (paravertebralii si psoas-iliacul) dar si de tonifierea abdominalilor (care trag in sus pnbelc) si a fesierilor mari (care trag in jos fata posterioara a bazinului). 9 In perioada cronica se continua kinetoterapia prin consolidarea asuplizarii coloanei vertebrale lombare. prinde cu ambele maini bara ?i executa: a) ridicarea genunchilor la piept (fig. Se rcvine si se rcpctA. Acccasi po/i(ic dc plccarc. Exercifiul 1. tot timpul lomba ramanand in contact en palnl. 9). pendularea bazinului (fig. f) cu picioarele pe o bara se executa cifozari repetate ale coloanei vertebrale lombare. 8). dar cu accent pe tonifierea musculaturii trunchiului. . pan& catul palmelc ajung clcasiipra gcnimclulnr. Obtinerea unei pozitii neutre. a) rotarea trunchiului stanga/dreapta cu genunchii flectati. F. 8 FIG. talpilc pe pal. trunchiul inferior sa realizeze o pozitie neutra a pelvisului si sa creeze o presiune abdominala care sa fie capabila sa preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale lombare inferioare.cu spatele la spalier. sprijin si pe picioare). a) semisuspendare (soldurile si genunchii flectati la 90 de grade. mainile prind bara si se executa: redresarea bazinului. Totnlu'A sclcctiv niiischn abdonnnali.

in maini un cordon elastic dur de care se trage inspre lateral (mainile cu palmele in sus).pod".podului": din decubit dorsal cu genunchii flecta(i. Exercitiul 8. pacientul se sprijina usor dc ea si r«cc o usoara flcxic din solduri mentinand coloana lombara delordozata. Bolnavul se opune nccstor forte. langa o masa. Exercifiul 11. Se schimba apoi po/itia niainilor. Bolnavul se opune acestor forte. Din pozitia . iar kinetoterapeutul se opune. . Aceeasi pozitie de plecare. Din decubit lateral cu coapsele usor flectate. presand planul patului. fipre sfarsitul cursei miscarii terapeutul opune rezistenta.illul. se basculeaza sacrul si coccisul in sus. se contracta izometric fesierii mari. Din aceeasi pozitie se face translarea laterala a bazinului la care. se ridica bazinul si lomba (fara sa se lordoze/c i-oloana). Ml'oiic Nord. Executarea .i pi opt. bolnavul poatc bcncficia dc li alamenl linlitfo-fl/ical in sla(iuni profilatc pc (ratamentul afccfiuniloraparatului locnmolnr (I'olix.prijin pc umeri-spate si picioare. dupa trecerea completa sau aproapc ioiuplctA a tuturor sufcrin|clor lombosacrate. '. din decubit dorsal cu genunchii llcctafi la 90 de grade si talpile pe pat: se duce lomba in jos. Exercifiul 12. Din pozijie de cvadrupedie pentru corectarea lordozei lombare. fara pauza. lomba ramanand insa presata pe pat. lipiti unul de . Terapeutul cu o mana impinge inainte pelvisul si cu cealalta trage inapoi umarul. Impinge. Se desfasoara in patru timpi. Exercifiul 5. Techirghiol etc. terapeutul inverseaza prizele (umar posterior si pelvis anterior) si pacientul se relaxeaza. Exercifiul 10. se ridica capul-trunchiul cu bratele intinse spre coapse. Asistentul controleaza plasand i) mana sub lomba bolnavului. Exercifiul 9. Imediat. In ponoada de rcmisiune completa. Mangalia. genunchii flectati la 90 de grade. Exercitiul 6. Decubit dorsal. Din ortostatism. pe creasta iliaca opusft. bolnavul i§i trage cu forta genunchii l. La excursia maxima a miscarii se opune rezistenta din partea terapeutului realizandu-se astfel izometria..Exercifiul 3. kinetoterapeutul se opune apasand pe crestele iliace. se suge puternic peretele abdominal si se mentine 5 sec. Exercitiul 4. kinctotcrnpcnliil cu o mana pe scapula si cu cealalta anterior. bolnavul incearca sa-i duca lateral spre planul patului. Exercifiul 7. bolnavul incearca o rotare a bazinului la care iciiipcutul opune rezistenta spre sfarsitul cursei miscarii. rcspcctiv trage indarat.) undo asocicrea faclorilornatunili t'Kte hcnclicA si inipieiina cu programclc dc kinetoterapic adecvate vor nsig\na prevcnircn rccidivclur. Astfel se tonifica inusculatura extensoare lombara. Terapeutul incearca sa ridice ambele membre inferioare. Tonifica selectiv transferal abdominal. Decubit dorsal cu membrele inferioare intinse (se mentine activ po/itia delordozata). Se relaxeaza si se repetft. Se alterneaza stanga/ ilicapta. dar bolnavul se opune..

•liiinpn muscuhia gambicra posterioara. cu conditia sa fie respectate regulile fundamentale. dupa 4-6 saptamani de la operatic si o etapa tardiva dedicata fie kineto(erapiei profilactice secundare. climatul) se utilizeaza conform unor metodologii proprii fiecarei statiuni. Constientizarea pozitiei corecte a coloanei vertebrate lombare §i a bazinului Acest obiectiv se realizeaza prin adoptarea unor posturi corectoare din toate pozitiile de baza (decubit. B. se pot ridica obiecte mici si usoare de pe sol in conditii de securitate pentru coloana lombara. namolul terapeutic. bcncficin/ii m-t dc lialamcntul fi/. la masa) nu din flexia coloanei. Altele. Tehnica prin care se realizeaza a fost prezentata mai inainte si parcurge patru stadii. in schimb. genuflexiuni cu flectarea concomitenta a soldurilor. kinetoprofilaxia lombosacralgiei se bazeaza pe trei obiective. aplecarea in fata (la chiuveta. Mentinerea fortei muscularc. Aceleasi exercitii pe care le-am detaliat anterior la care se pot adauga. diferentierea dintre sechele si consecintele complicatiilor postoperatorii liind foarte dificila. ostcomiclita vertcbrala. Cateva exercitii uzuale de delordozare ce pot fi efectuate §i acasa: aplecarea trunchiului pe un genunchi care este flectat. . se discuta despre complicatii si scchclc. ci prin flectarea soldurilor. ortostatism) si prin exersarea unor miscari active de delordozare prin bascularea bazinului (de asemenea din toate pozitiile). in unelc cazuri singurul tratamcnt ra|ioniil di. celalalt membru infe rior ramanand intins indarat. supura^ia profunda a plagii operatorii. dar este bine ca clc sa fie cunoscute: hematomul postoperator. () serie de complicatii nu fac obiectul tratamentului fizical. sindronnil nulK'nlm iculmil potttopcrator. meningita postopcraloric.ical-kinctic. Din punctul de vedere al neurochirurgilor. fnzavorarea coloanei vertebrate lombare Are drept scop blocarea in timpul efortului a segmentului afectat. abcesul cpidural. astfel se ridica greutati care sunt apoi purtate in maini cam la inaltimea bazinului (nu la nivelul pieprului).Daca factorii natural! de cura (apa minerals. A. C. dupa imaginatia kinetoterapeutului si dotarile salii. multe altele. coloana lombara fiind mentinuta in pozitie neutra. in acest fel. Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala a herniei de disc lombare (HDL) operate Tratamentul fizical-kinetic al bolnavilor operati pentru hernie de disc lombara rccunoaste doua etape sau chiar trei: primele zile postoperator (se desfasoara In clinicile de neurochirurgie cu personal calificat si care foloseste metodologia clinicii).iiiinul Accslca sunt: (. supuratia supcrficiala a plagii operatorii. fie continuarii unor tratamente incepute din etapa a doua si care se adreseaza eventualelor complicatii sau sechelelor postoperatorii. asezat. (Irlicilul nioloi pasagcr. care trebuie respectate de toata lumea.

In accste cazuri. in ambele situa^ii. alte proceduri de termo-.). mobilizarilepasive. Intensitatea starii de disconfort cstc fourtc strans legata de pragul de sensibilitate al bolnavului. de la cateva saptamani in ncurapraxic. hernie dc disc voluminoasa migrata sub formatiunea duro-radiculara) impun o disecjie si o iltTolurc mai insistenta si mai prelungita a formatiunilor nervoase.> ilin plin de facilitarea pcriferica si centrala a activita^ii neuromusculare. tipul sau de reactivitatc |) ni vclul de instruire. Grcu de spus (chiar daca s-u rliTliiiil elcctiodiagnosticul corcct) in primele saptamani. pidgiainul de recuperare va fi axat fie pe electrostimulare selectiva cu cim-nii i. estc difu/. Postoperator sc i-vulenjiaza un deficit neuro-motor partial. In functie de gradul dcnci \ . singurul capabil sa precizeze daca nc a flam in la|a unci neurapraxii sau a unui axonotmesis. daca nc uflam in tu(u iinni drlicit motor pasager sau estc o veritabila scchcla motoric. . ultrasonoterapie pe traiectul radicular.Crampa musculara gambiera posterioara apare la cateva zile dupS operatic. Aceste dureri. siclectrok-iapn. sc vor cfcctua dupa metodologia clasica. acesti bolnavi vor fi aborda^i in acecasi manicra ca si cei cu lombosciatica de etiologie discala faza III stadiul I. O atentie in plus se va acorda aspectuIni psiho-somatic si ca atare se vor utilizatoate mijloacele de sedare de care dispuncm (t iimpuri de unde electromagnetice de joasa frecvenja.< iiiilaincntul postural. l>ffifilul motor pasager ('a/urile dificile din punctul de vedere al conditiilor operatorii (canal vertebral insist.\poncn(iali cu panta variabila. tehnici de relaxare generala etc. rolul fizio-kinetoterapeutului este extrem de important. . aderente disco-radiculare. radacina scurta. in cazul axonotmesis-ului. dielectroliza transorbito-i i-i i-brala. fara deficit motor. Evident ca pentru acest lucru nu este suficient i xamcnul clinic chiar daca este completat cu un testing muscular analitic ci sc mipimc un clectrodiagnostic complex.fl in inasa musculara si se manifesta prin mici exacerbari intermitente. Nu necesita un tratament fizical particular. adica un •tindrom radicular senzitiv. nu are caracter radicular. Sindromul radicular restant postoperator are ca expresie clinica reaparijia unor ilnreri sub forma de furnicaturi. varice periradiculare. DC alllcl. rftnd durerile sciatica au disparut.. Din punctul de vedere fizical-kinetic. niiisiijul. ca urmare a noilor raporturi vcrtcbro-duro-radiculare aparute postoperator si a fenomenelor de refacere biologicS In uivclul radacinii decomprimate. fie pe tehnici de kinetoterapie particulare cc u/i-. este benigna. arsuri si parestezii cu topografie si intensitate mai rcdusa pe traiectul vechii sufennte radiculare. $i iliiiiila piogiamului dc recuperare este diferita.i. DupA Voris. strict limitat la radacina disecata.u u. indiferent de forma au un caracter intermitcnl cu variatie de intensitate si de topografie in timp. scchclele pot 11 definite ca simptomc ce sc manifesta lanliv poHlopciutoi. Lui li irvinc sarcina sa stabileasca gradul de denervare si in functie de acesta sa croiascfl pionramul adecvat de recuperare. la luni sau chiar 1-2 ani. Dcsij-m • .

Sc poatc lolosi o simplii orte/a statica ce asigura un unghi de <)()" inlu. In plus.. daca dupa un interval de timp suficient de mare (2 ani) nu se rccupcrcaza o forfa de contractie suficienta pentru a asigura dorsiflcxia plantara §i cvcrsia. pAnA In oi1c/. Secretul reu§itei sta in individualizarea metodologiei de aplicare la particularitatile psiho-somatice ale bolnavului. Alcnorea ortc/ei (inc dc cunoslin|cle recuperatorului si dc posibilita^ilc matcrinlo ale holnaviilui. intervin o serie de factori psihologici si sociali. se va reconsidera orientarca rccupcrarii §i sc va indica purtarca unei ortczc care sa suplineasca acest deficit. O situatie aparte o prezinta anestezia plantei care se asociaza frecvent cu ulcer trofic. Deficitele senzoriale Aceste deficite nu sunt invalidante prin ele insele. Atitudinea fizio-kinetoterapeutului a fost prezentata.e dinamicc (ghoata ortopcdica cu arc). acestea sunt cele comune.iiiiil)il iji pieior sau diverse orte/. Bolnavul trebuie abordat global. sub forma de lombalgie sau de lombosciatalgie rcprczinta cauza cea mai mare de incapacitate temporala de munca dupa cura chirurgicala a unei hernii de disc lombare. Nu trebuie sa se piarda din vedere niciodata si posibilitatea aparitiei unei hernii de disc iterative sau acutizarea fenomenelor radiculare ca urmare a unui fragment discal neglijat in foramen sau expresia unei hernii de disc . Nu se poate vorbi de un tratament simptomatic al acestei dureri.Durerea cronica. abolirea reflexului achilian nu are nici o expresie clinica atat timp cat nu insoteste un deficit de forfa a tricepsului sural). ca orientare generala. complicatie a operatiei pentru hernie de disc. interventie chirurgicala.clc lunc|ionale ba/alc \\' piuicipiul clcctrosliinuluin lmic|ionalc.lasate pe loc" intraoperator si mai adesea. Anestezia sau hipoestezia sunt incomode pentru bolnav. a unei indicatii operatorii prea precoce sau prea tardive. . Desigur ca pentru elucidarea acestor aspecte din urma este necesara colaborarea stransa dintre recuperator si operator cu schimb de informatii in ambele sensuri. dar acesta trebuie lamurit asupra a doua aspecte: lipsa oricarei implicatii functionale majore si lipsa oricarei posibilitati terapeutice de a-i reda sensibilitatea pierduta. cum nu sunt invalidante nici deficitele de reflexe osteo-tendinoase (de exemplu. ragrijire postoperatorie. in timpul mersului. bine cunoscute si care Tnglobeaza toata gama de proceduri pe care le pune la dispozitie medicina fizica.^. Mai rar cste afectat sciaticul popliteu intern. rebela. tinand permanent seama de personalitatea lui si de problemele sale sociale si familiale. cand s-a discutat deficitul motor pasager. Aceasta durere cronica postoperatorie ridica probleme deosebit de dificile pentru recuperator deoarece pe langa aspectele pur medicale legate de bolnav. '! Deficitele motorii Aceste deficite se constata eel mai frecvent in teritoriul sciaticului popliteu extern §i se manifesta prin pareze de diferite intensitati sau chiar paralizii. In ceea ce priveste strict partea de metodologie a tratamentului fizical si a kinetoterapiei.

se caracterizeaza prin simptomatologiu ' luHirii a herniei de disc mai mult sau mai putin completa.1 prin i j l c scrvicii mcdicale si nu-si gasesc rezolvarea. datele statistice nefiind dintre cclc mai I'flnA la urma. In mod normal aceasta cicatrice i rprc/inta modalitatea de vindecare a plagii operatorii. am lnli>/rt In cndntl . este vorba de bolnavi cronici care se psihizeaza. sc cxtinde In coloana vertebral. ce uneori este . contactul ilinvl dintre sacul dural. cicatricea duro-radiculara. se stabileste daca este util sau nu sa se continue tratamcntul ho . in final. eel mai frecvent. ramane una din cauzele importantc ale < *ccului tratamentului neuro-chirurgical. de multe ori.7) (articulaliilc in(cnipnfi/. radacina si planul muscular.. mai rar. se largeste planul dc ii iiga|ii cu examene paraclinice capabile sa aduca mai multa lumina in ccca cc i" sic diagnosticul. al doilea aspect.il kinetic si daca este oportuna o reinterventie. se disting doua aspecte: un prim aspect. Cicatricea fibroasa epidurala este urmarea fireasca a reactiei secundarc ugrcsiunii mecanice realizata de actul chirurgical. osillcarc $\.nre i HP i . In anumite situatii. Deoarece. prin efectul sau compresiv asupra formatiunii duro-radicularc. infectia postoperatorie. colind. sangerarea in spatiul subarahnoidian sau in special cpidui i i l . simptomatologia clinica se mentine cu mici modificari de intcnsitatc 1 lopografie. voi prczcnta pe scurt datele esentiale. in care in afara oricarui interval liber dupa intcrvcnjia liliurgicala.Ji intrc fizioterapeut si neurochirurg. i-lcctul iritant al unor substante de contrast. In felul acesta. cicatricea dc vine agresiva. MI '(mile) provocAnd ivdoaro. Htiologia nu este clara. Deoarece tratamentul conservator este extrem de anevoios si cu rczultatc in unstante. I )in punctul de vedere clinic.Cicatricea duro-radiculara !n toate situatiile in care indicajia operatorie a fost corect stabilita §i la care lactica si tehnica operatorie au fost adecvate.parazitata" ' I f ncii/c subiective legate de interesul medico-social al bolnavului (?) si aparc la un interval de timp ce variaza de la o luna la cativa ani. la nivulul i n< ii!ii|nlor sacro-iliacc. cand se trateaza bolnavi operati pentru hemie dc disc 0 vorbeste mai mult sau mai putin avizat despre aceasta conditie patologica. asociata '•au nu cu arahnoidita lombara adeziva. I laliiinciilul fi/ical-kinetic §i recuperarea medicala • pHvispoiulilitei rcumatismale 1'i'lvispoiulilita rcumatismala cstc o afcctiunc rcuinatismalS inflamalorie iniiu'A in rare procesul inflainatoi dcbutca/a. in mod obisnuil. Din pacate nici rcintcrvcn|in mi ponlc garanta rezolvarea problemei. sunt incriminati mai multi factori a caror ponderc cstc viinabila de la caz la caz: traumatismul mecanic sau chimic (ajutat si dc o pirdispozitie genetica). urmarirea in evolutie a acestor bolnavi trebuie facuta in colaborarc >< Mp.

se poate afirma totusi ca exista un teren genetic (forme familiale cu un procentaj de 90 de prezenta a antigenului HLA-B27. Artropatia psoriazica. lombosacrat (uneori cu sciatalgie in bascula). Pentru tratamentul fizical-kinetic. Cum celelalte afectiuni ce fac parte din grup sunt mai putin frecvente in sectiile de medicina fizica (ele fund cvasimonopolizate de catre reumatologi). Coafectarea oculara (uveita anterioara) poate completa tabloul clinic al SA. Din considerente legate strict de tratamentul fizical-kinetic. artritele reactive si artropatia enteropatica. maladia Whiple si cea mai mare parte a artritelor enteropatice unde spondilita se recunoaste in 4-5% din cazuri. Localizarea durerii este variata: fesier (frecvent bilateral). sindromul Reiter. doar in 15% din cazuri se asociaza o interesare sacroiliaca si rahidiana. Sindromul Reiter caracterizat de triada: uretrita-conjunctivita-artrita. se ascamana mai mult cu PR datorita interesarii articulatiilor periferice. Caracterul durerii este inflamator (exacerbare nocturna) si se insoteste de redoare matinala a coloanei vertebrale. modelul il reprezinta pelvispondilita reumatismala. vor fi tratati fizical-kinetic ca si bolnavii cu SA. artropatia psoriazica. Este o boala a adultului tanar de sex masculin. In 3 pana la 5% din cazuri se poate decela stetacustic o insuficienta aortica. a) sacro-ileita radiologica. bine cunoscuta de specialist!! in medicina fizica. trebuie sa se incadreze intr-o schema clinica: varsta de debut sub 30 de ani. Durerea este simptomul de debut care atrage atentia bolnavului si il determina sa consulte un medic. in special centurile scapulo-humerala si pelvina.A. Bolnavii cu artropatie psoriazica la care se constata o interesare sacro-iliaca si a coloanei vertebrale. cateva precizari pot fi utile. Aceste spondilartrite seronegative reprezinta un subgrup de conditii patologice ce au unele caracteristici comune: a) teste negative pentm factorul reumatoid. uneori asimetrica. Acest subgrup reuneste: spondilartrita anchilozanta (S. lombo-sacralgic cc durcaza dc mai mult dc trci luni. pe langa spondilartrita anchilozanta vor fi prezentate si alte spondilartrite seronegative care.uccstci boli exista forme clinice in care sunt interesate si articulaj:iile periferice. a) artrite periferice de cauza inflamatorie. Durerea si redoarea coloanei vertebrale lombare desi sunt foartc sugcstive pentru diagnostic. pana la un punct. debut insidios. Acelasi lucru este valabil si pentru artritele reactive din infectiile cu Yersinia. intre 25-30 de ani. nici varstele mai mici sau mai mari. a) caracteristici clinice care se suprapun. Fara a se cunoaste exact etiopatogenia acestei boli. Examenul clinic al bolnavului cu spondilartrita anchilozanta este prima etapa a cursei lungi pe care o presupune ingrijirea acestor bolnavi. Nu sunt cxcluse nici femeile. beneficiaza de aceeasi maniera de abordare terapeutica.). . a) tendinta la agregare familiala. in timp ce la populatia normala procentul este de 4-8).

modificarea electroforezei serice etc. pot fi vazute cele mai variate forme de evolutie spre anchiloza vertebrala. Datele clinice trebuie completate cu investigatii de laborator: VES accelerate In pusccle de activitate (poate fi normala intre pusee). I volnpa bolii este caracterizata de puseele de evolutivitate.clicicn|u sau hpsudcelicien(aauatamcntulm nrnial IVniin ( . raspuns favorabil la AINS. I *r litpl. acest spatiu sc inf. pe langa examenele clinic. I a nivelul coloanei vertebrale. jiHilin un limp Ttulclungat. coloana vertebrala devine rigida. I K'narcce si la nivelul pelvisului pot sa apara modificari radiologice.T12-L1). se impune illicitislicul diferential cu osteita condensanta a osului iliac. ameliorarea durerii si a redorii prin miscare. persists un fond de durere si de redoare vertebrala peste care se suprapun t »m rihari la intervale neregulate. IVnlin mi liatamcnt fizical-kinetic judicios si bine individuali/at la forma ihnlfft vi |>ailicnlarita(ilc bolnavului. » HI It'lak. testele uzuale de inflamajie (pioteina C reactiva. declansate de factori mecanici saubioclimatici. In lipsa scintigrafiei osoase. *iiiilfNiiu>litele simetrice (primele sindesmofite se cauta la nivelul jonctiunii toraco-luliiliiiu. voalarea i| in(inlni articular in cele 2/3 inferioare unde este sinovie.redoare matinala si in repaus a coloanei vertebrale. Ulterior. fort. dar lirluiie sa se cunoasca faptul ca uneori pot trece doi-trei ani de la debutul durerii (iftnrt la aparitia modificarilor radiografice. se stergc It H ili i/a lombara si compensator se accentueaza cifoza dorsala la care se adauga un jli MIIII permanent al soldurilor si mai tarziu si al genunchilor (pozitia de schior). sa devina permanentc. examenul radiografic clasic este deosebit de util atat pentru i!iii(iiH)sticul precoce cat si pentru diagnosticul diferential. mai tarziu.usicaza.).a musculara si limitaiva I I I I K (lonall « K nU'loi alcclalc de boala. erodarea unghiurilor anterioare «t 11' ioipilor vertebrali la nivelul insertiei inelului fibros (vertebra Romanus). Muhililalca icalA a coloanei vertebrale se ciianlifica pcnlin a piile-a inmlri uteviilu|iii.care nu se explicaintotdeaunaprin masurile terapeutice luate. sunt nccesare si uncle evaluari particularc capabilc sfl I*M i '(. fibrinogen. I >upa o cvolutie destul de lunga. lit I H ni I ica. vertebra patrata. apare osteoscleroza subcondrala. Modificarile radiografice debuteaza la nivelul articulatiilor sacro-iliace.• dale despre mobilitatca articulara. lonnc intcnncdiare si forme maligne cu cointeresarea centurilor si limiturc Hun (Kinala importanta. Din punctul de vedere clinic se disting forme asa-zise benigne la care. simptomele clinice Illllil mtermitente in primele stadii. suferinta ramane cantonata la nivelul articulatiilor sacrotlhu c. pentru ca. biologic si radioIn^ ipre care am vorbit. a tomografiei axiale computerizate sau a rezonanjci miignctice nucleare. I'rimele semne radiologice de sacro-ileita constau din stergerea. puntile osoase. pentru ca in fazele iHi'ilive sa se produca anchiloza osoasa si osteoporoza juxtaarticulara. De marc tijnlor pentru transarea diagnosticului este prezenta antigenului HLA-B27. Unii bolnavi i d / v iilla o anchiloza vertebrala in rectitudine cu interesarea apofizelor articularc (iimlf i ioare si abscn|a sindesmofitelor in timp ce altii dezvolta rapid o cifoza dorsalS iiii|Miiliinta.

Se impnn rfllrvn preci/Ari \cy. care asa cum am vazut. Acestea furnizeaza indirect date despre marimea cifozei dorsale. liaza tralamcntului o reprezinta kinetoterapia. cu o rczistenta buna la efort. prevenirea si combaterea atirudinilor vicioase ale coloanei si ale articulatiilor periferice.. se mascara sageata cervicala (distanta dintre apofiza spinoasa C7 si perete). Aceasta diferenta este de minimum 5 centimetri in conditii normale si scade pana la 0 in SA. In linii miiri.lombara semnul Schober este suficient. Tratamentul fizical-kinetic al spondilartritei anchilozante (SA) La fel ca si in poliartritele reumatoide (PR) sau alte artrite secundare. asa-numitele . In jurul ci sc combina diferite proccduri fr/icalc care au mcnirea sa asigure condi(iilc propicc aplicarii terapici pi in niiscare Uncori tratamentul simptomatic al duivrii ^i inllama|iei (mai ales in ca/uiilc cu ai ti itc pcnlcricc) doniina un timp pro^iiiinnl dc rccupurtirc. pot fi interesate de procesul inflamator agravand mult deficitul functional al bolnavului. Mobilitatea custii toracice se masoara cu ajutorul indicelui cirtometric (diferenta de perimetru toracic in inspir si cxpir fortat). in special centurile. conscrvarea unei musculaturi tonice la nivelul trunchiului §i membrelor.\\c di- . Bolnavul in ortostatism cu spatele. Pentru coloana cervicala se mascara indicii: mcnton-stern (in flexie §i in extensie maxima). urmarirea in dinamica a acestui indice este foarte importanta. Cum reeducarea respiratiei externe este un obiectiv principal al fizio-kinetoterapiei in aceasta afectiune.tratanicnt si iiK-todologin cslc nccniyi pentru toatc nrtnlclc pi'nli-iii i. distanta dintre tragus si articula|ia acromio-claviculara (pentru inclinarea laterala) si distanta dintre menton si articulatia acromio-claviculara (pentru rotatiile efectuate din articulatia atlantouxoidiana). Sageata lombara permite aprecieri asupra lordozei lombare. Se mai practica si masuratori statice. niijloiui'K' dc.sageti" care permit aprecieri asupra rahisului din profil. fesele si calcaiele lipite de perete. prevenirea insuficientei respiratorii prin modificarea tipului de respiratie din toracica in abdominala. instruirca bolnavului asupra regulilor de viata care sa-i permita o cat mai marc indcpendenta socio-profesionala. Nu se va neglija nici examenul complet al articulatiilor periferice.(pi n i l ii cxiMnplilk-iiiv vr/i I'R). asigurarea conservarii unei supleti vertebrale si articulare periferice pentru cat mai mult timp posibil. Medicatia permite controlul asupra inflamajiei si implicit al durerii facand posibila aplicarea unor programe fizical-kinetice care au ca obiective: reducerea semnificativa a durerii §i a inflamatiei. sageata occipitala (distanta dintre proruberanta occipitala ! ji perete). nu se discuta tratamentul fizical-kinetic in afara tratamentului medicamentos antiinflamator de fond sau simptomatic.

program de kinctoterapie activa trebuie sa porneasca de la bilan^ul musi iilni vi aitK'iilar efcctuat cu ocazia examenului clinic. Din exemplele de mai jos se poate alegc (Minima cca mai convenabila: dccubit dorsal cu o perna mica plasat sub bazin pentru a forta lordozarea •nluiiiici lombare. Caracterul invalidant al bolii cstc datorat. Daca mobilitatca articular. o perna mica plasata sub genunchi favorizeaza extcnsia (iililimloi si lordozeaza coloana lombara. 1 1. suspensic totala in chingi sau in piscina. sau in alte cazuri. in mod constient. . in dccubit ventral. Kir Imir ca scdm(clc dc kinctoterapie activa sa fie precedate si inchei-«tc de i| Pi in niiincvrc de masaj se prcgatcstc musculatura cc va ft activata.! nsli' nun iiiiirc in condi(ii dc descarcare. Este obligatoriu sa se atraga atentia bolnavului asupra pci icolului pe care il reprezinta pentru functionalitatea articulara exagerarea pastrarii posturii antalgice pentru ca acesta. Tratamentul postural are drept scop evitarea dezvoltarii unei cifoze dorsale ••HHgcrate. toate exercitiilc active se vor efcctua illn in rsli. I ii sc trateaza in ambulator si la domiciliu. Postura se adapteaza starii clinice a itiiliiiiviilui. pn/.i i U-cluAiii cxcrci|nli>i luicc arlivo.purticularitatile artritei in spondilartrita anchilozanta. inainte de caracterul invalidant. in concordanta cu ideea unanim acceptata i on form careia. corectarea ei precum si evitarea flexum-ului arti•ulii(iilor coxo-femurale si a genunchilor.mi lolcmpia activa care asigura mentinerea supletei articulare ji o forta muscular8 ( )i in. O postura lidllA nu trebuie sa exacerbeze durerea chiar daca uneori este necesar ca bolnavul «l Niipnrtc un oarecare grad de durere.i|ii: dccubit dorsal. Cum aceste doufl po/ijii. atarnat de un spalier. trebuie evitatfi dc la inceput mentinerea prelungita a flexiei soldurilor si a cifozei dorsale (pe care holnavul le adopta spontan deoarece ii confera un confort remarcabil). KCcliminA ii Ii ilmuoasc.sfmxului" este decifozanta.. mai adecvata ilmliului de evolutie a bolii) si nu trebuie pensionat cu prea mare usurinta. au un pronuntat efect antalgic. initial. incat sasi poata continua •ill mai mult timp posibil activitatea profesionala (cea invatata sau alta. de compromiterea functionala a articulatiilor coxolemurale si de o cifozare exagerata a coloanei vertebrale dorsale. po/itia . iar elementul de control de care dispunem este durerea. spondiliticul trebuie ingrijit in asa fel. Spondilartrita anchilozanta nu este o boala care necesita spitalizare indelungata.i| ia suspendat. In nliira puscelor evolutive (cand durerea impiedica orice miscare) cea mai . in primul rand.|)o/. ii-nii'i modalitate de prevenire a anchilozelor in pozitii vicioase o reprezinti I. intinde muschii pectorali si corecteazS •iln/it dorsala. sa alterneze aceste pozitii cu iillcle mai putin confortabile dar mai avantajoase pentru conservarea biomecanicii iiiticulare cat mai mult timp posibil. favorizeaza lordozarea lombara. in perioada | iiiscclor de evolutivitate. iar in 1'inal pcrmite eliminarca oboselii muscularc ucuiiiulall i rt/i.

exista de acum foarte bine stabilit un program eficient de gimnastica respiratorie. cateva exemple pot ghida programul minimal. se tonifica mai bine extensorii gatului (retropulsia capului contra rezistentei opusa de perete). Exercitiile de autointindere axiala sunt cele care deschid programul de lucru. se incepe reeducarea respiratiei abdoininale. se va pune accentul pe gimnastica respiratorie corectiva si pe reeducarea respiratiei toracice. o carte mai grea. plasate pe vertex). toracele si gambele se vor ridica cat mai mult posibil de pe planul patului sau al saltelei. trebuie sa se incerce limitarea compensarii spontane a insuficientei respiratorii de tip restrictiv prin respirajia abdominals (pe care bolnavill o adopta in mod spontan). Pentru mentinerea supletei coloanei cervicale si reducerea anteflexiei se executa miscari de retropulsie a capului. cu spatele la perete. inclinatii laterale si rotatii. Un timp esential al programului de kinetoterapie activa il constituie mobilizarea custii toracice in timpul respiratiei.Prin programele de kinetoterapie activa se urmareste conservarea extensiei coloanei vertebrale si a soldurilor. toate din decubit dorsal sau (mai bine) din asezat pe un scaun fara spatar. pe atat de eficiente. contracararea hipotoniei si a hipotrofiei musculare. succesul terapeutic sc masoarA prin limpul in care hnlnaviil cslc ii)cn|inut in condi(ii suficicntc pcnlni cxcrciltuca uctivilft(ii ptoIcsionalc si a suicuulor souo-lamiliale. . Din aceasta ultima pozitie. gimnas-lica respiratorie toracica nu-si mai are rostul. Exercitiile de asuplizare a coloanei executate din pozitie de cvadrupedie sunt pe cat de simple. cresterea amplitudinii miscarilor custii toracice pentru asigurarea unei bune ventilatii externe. Pana cand este posibil. Numai in cazurilc in care procesele anchilozante toracice sunt incheiate dcfinitiv. exercitii de extensie a coloanei vertebrale si ale soldurilor. De fapt. cand prinderea coloanei dorsale si a articulatiilor costo-vertebrale nu este un fapt implinit. Din asezat. Pentru coloana vertebrala dorsala se executa miscari de inclinare laterala asociate cu miscari de extensie globala a coloanei si extensia soldurilor. coloana in pozitie corectata. Aceasta pozitie ftnala se mentine activ timp de cateva secunde dupa care se revine si se repeta. In stadiile preanchilozice. incearca sa intinda coloana vertebrala in sens cranial impotriva unei rezistente (un saculet umplut cu nisip. fara sa se abandoneze insa exercitiile destinate respirajiei toracice. Pe masura ce runctia toracclui in mecanica ventilatorie scade. se actioneaza mai eficient asupra cifozei dorsale. pe care bolnavul sa le poata efectua zilnic la domiciliu sau la serviciu (cheia succesului este data de consecventa). Asa cum am mai spus. Din decubit ventral. prin punerea in activitate maxima a muschilor respiratori secundari si a diafragmului. Fara a intra in detalii de kineziologie si in dorinta de a oferi programe simple.

va efectua anual una sau doua cure balneare in statiuni de pe literal sau iillde care beneficiaza de ape sarate. se interzice fumatul. i se acorda acelor pozitii care favorizeaza cifoza dorsala si flexia solduriloi •. se evita mediile cu pulberi etc. 1 Mai). in cazul coafectarii soldurilor se va deplasa cu ajutorul a doua carje canadicnc. va evita surplusul ponderal.Indicatiile privind modul in care trebuie sa convietuiasca bolnavul cu sulcrin|ji lui sunt la fel de importante ca si tratamentul corect al fiecarei faze evolutive Astfel.. O atentie particn I.i ortopedica. microtraumatismele. umezeala etc. volei. eventual suplimentat proteic. va dormi pe pat tare (scandura sub saltea) fara perna sau folosind o pci n.. Nlresul psihic. n. baschet. printr-un regim alimentar complet. ca regula generala: va e vita repausul prelungit sau pozitiile fixe prelungite.< genunchilor. va practica in timpul liber sporturi cu valoare terapeutica: mot spate (stilul rrowl). evitarea unor factori agravanti cunoscuti: surmenajul fizic si intelcctual. expunere la frig. . termale oligominerale (Felix.

al doilea simptom ca frccven^. dar se cunosc cu si}>iiran(a mai multi factori. . Sediul durerii este la nivelul articulatiei sau periarticular. totodata explica simptomele clinice principale comune tuturor formelor clinice: durerea si redoarea articulara.Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a sindroamelor algo-functionale ale §oldului Coxartroza C. pe de alta parte. Durerile nocturne nu apar decat in stadiile avansate dupa ce evolutia a fost progresiva spre agravarc. cresterea tensiunilor articulare din cauze mecanice (incarcare excesiva.oxartroza reprezinta o entitate patologica cu incidents crescuta ce afecteaza 2-4% din populatia adulta intre 40 si 70 de ani. durerea din coxartroza are un caracter mecanic.Hii vU'iottNC. modificarile secundare ale cartilajului sunt de cauza metabolica. eel care sc afla. cu posibile iradicri descendente spre genunchi. durerea distala de la nivelul i. cu un decalaj de luni sau ani intre expresia clinica de o parte si de alta. vicii arhitecturale congenitale sau dobandite).1 $i imporlanta. infectioasa sau inflamatorie. Aceasta varietate patogenetica este raspunzatoare de numeroasele forme clinice dar. scapandu-se din vedere soldul. In 40% din cazuri este bilaterala. Nu de putine ori. de fapt. Aceasta boala este caracterizata de doua aspecte fundamentale: pe de o parte. Durerea genereaza relativ rapid impotenta functionala si astfel bolnavul ajunge la medic. alterarea tesutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei. rcactii sinoviale cu epansament articular si reactii celulare asociate rpisoadclnr de condroli/a.cnunchiului da nasterc la erori de diagnostic. Mecanismul de producere a durerii nu este complet elucidat. incept. ajungand la 10% peste varsta de 70 de ani. Redoarea urticulara.prin liniitaiea mohilitfttii articulare pentru amplitudiiulc extreme $i cvoluea/a spre o Inmlaic pro^u'sivA pana la blocarca arlicula|ici in po/. In mod obisnuit. printre care: staza venoasa medulara a osului spongios rji suhcondral. Acesta va trebui sa aleaga calea terapeutica de urmat: conservatoare sau chirurgicala. in suferinta.

din ortostatism. atat cat este posibil. care incearca sa compenseze.n inceput. osteoscleroza subcondra!3. in dcscftrcarc si posturS antalgicS. uneori confluenta geodelor poate crea imaginea de lacuna osoasi. | tiv/. ceva mai mult fcmcilc Al hArhn|ii si debutcazS la varsta intrc 50 si 60 de ani. In plus. Hilanful radiografic cuprinde o imagine de fata. I Vntru diagnosticarea radiologica a unei coxartroze vor fi urmarite doua grupajc I </) elemente destructive: pensarea spatiului articular. Ostcofitele blocheaza foarte rar mobilitatea articulatiei. I'nmiil siiii|iioin cstc . HITS! flcxum antalgic are tendinta la organizare plasand articulatia coxo-femuralft tntr-o pozijic vicioasa de flexie-adductie si rotatie externa.u. Flexum-ul soldului relaxeaza ligamcntclc si reduce prcsiunca intraarticulara scazand astfel intensitatea durerii. perturbarea liiomccanica.!. pci mite ivlaxarca tcnsiunii crcscute in musculatura pcritrohanteriana. acest blocaj are un rasunet extrem de nefavorabil din punct dc vedere functional asupra articulatiilor vecine: coloana vertebrala lomboNitcnita' si gcnunchiul.cn|a gcodelor.onnclc clinice ale coxartrozei sunt: primitiva si secundara. Probcle de laborator normale sunt un element de diagnostic pozitiv pcntru • "Mirtro/a primitiva. l. h) elemente constructive: osteofitele.uc impnlnvit tlurcrii si puncica in rcpaus a articulajici. O coxartroza cstc atS primitiva atunci cand se dezvolta in absenta unui factor etiologic (atat in ceea ce priveste alterarea cartilajului cat si din punct de vedere nl iupmiiieilrciirii articulare). limitarca mohilitS|ii arliiulaic cstc o rcac|ie dc ap. coxartro/a primitiva rapid degenerativa. coxai tro/. Din ncfcricirc. ( 'oxurtrozclc primitive pot fi subdivizate in: e«)xartro/a primitiva simpla. Daca anchiloza soldului (la care se ajunge in limp) blocheaza miscarca in nrticulatic si astfel elimina durerea. sursa gcncratoarc dc durcrc la mobili/arca articulatiei. Ulcnlillcurca cat mai exacta a formei clinice permite si o abordare terapcuticft VHlrt ( 'n\nrlro:ii primitiva simpla intcreseaza ambele sexe. vara etc. o imagine din i un fals profil Lequesne.a primitiva anchilozanta.) sau modificarile structurale osteocartilaginoase ce survin in timpul «vulit|iei. 1'lxamcnul radiologic furnizeaza elemente esentiale pentru diagnosticul etiolii||ir pcnnitand totodata monitorizarea evolutiei bolii. examenul radiografic permite depistarea anomaliilor arhitecturale (coxa vulua.

pan a la gcn unc hi.dure rea pur mcc anic a cu scdi ul in rcgi unc u ingli inulf l 9! i' po ta(a inlcr na a coa psci. .

Jena functionala este minima. Aceasta simptomatologie este intermitenta, existand perioade relativ lungi de acalmie. Odata cu trecerea anilor, durerea apare la mers, obligand bolnavul sa se opreasca si sa se odihneasca, ulterior apare mersul §chiopatat. Mobilitatea soldului este limitata progresiv, in special datorita contracturii musculare a adductorilor si pelvitrohanterienilor. Este forma clinica ce are indicatie majora pentru tratament conservator deoarece are o evolutie lunga si este bine tolerata. Coxartroza primitiva rapid degenerativa. Si aceasta forma clinica intereseaza ceva mai frecvent sexul feminin, dar debutul este mai tardiv, spre 60-65 de ani. Este o condroliza cu evolutie de 2 mm/an care duce la stergerea spatiului articular intr-un interval de doi ani de la debut. Aceasta condroliza care poate evolua si mai repede este urmata de osteoliza cu remodelajul capului femural si a cavitatii cotiloide. Durerea este mecanica dar mai intensa, uneori se exacerbeaza noctum evocand un aspect inflamator. Amplitudinea miscarilor este limitata antalgic, impotenta functionala se instaleaza precoce si evolueaza rapid spre invaliditate. Sunt cazuri la care tratamentul conservator trebuie limitat la o buna pregatire preoperatorie a tesuturilor. Artroplastia totala a soldului este indicata cat mai rapid posibil. Coxartroza primitiva anchilozanta. Spre deosebire de primele doua forme clinice, aici sunt interesati mai frecvent barbatii, debutul bolii fiind greu de precizat deoarece durerea este minima, iar uneori chiar lipseste. Aceasta coxartroza apare uneori in cadrul unei spondiloze hiperostozante Forestier. Evolutia clinica este dominata de limitarea progresiva a mobilitatii articulare si instalarea unei atitudini vicioase in flexie, adductie si rotatie externa. Deficitul functional este minor si bine tolerat timp de multi ani. Agravarea se produce lent, progresiv, fara pusee de evolutivitate. Odata cu agravarea locala apar dureri la nivelul coloanei vertebrale lombo-sacrate si la nivelul genunchiului datorita suprasolicitarii acestora in cadrul compensarii naturale a biomecanicii membrului inferior afectat. Si pentru aceasta forma clinica tratamentul fizical-kinetic se afla pe primul plan datorita posibilitatilor reale de a permite conservarea de durata a unor uinplitudini articulare functionale pe fondul durerii minime, perfect suportabila. Coxartrozele secundare pot sa fie de cau/a mecanica sau de cauza medicala. Prin coxartroza-secundara de cauza medicala se intelege: condrocalcinoza; coxartroza sechela dupa coxita infectioasa (cu germeni banali sau Tbc osteoarticular); - coxartroza din necroza aseptica a capului femural; coxartro/a din boala Paget. Dintre coxarlmzelc secundare de cauza mecanica. re|incm: inaHoiiiia|iilc congcnitalc ale soldului (displa/ia congcnitala, subluxafia, luxa(ia congciulala, piolni/ia acctiibularii); distrolli (lohaiulitc: coxa plann, coxa rctmr,,i

- coxartrozele secundare, ,,accidentale": fractura de cotil, de col, NACF, posttraumatica, inegalitatea de lungime a membrelor (mai mare de 4 cm), artrodc/a yoldului controlateral. PC langa examenul clinic, radiologic si de laborator este necesar si un bilan| tinalitic si functional care aduce elemente suplimentare utile pentru precizarca iliagnosticului pozitiv, a formei clinice, aprecieri evolutive si stabilirea atitudinii Iriapcutice adecvate cazului. Refacerea acestui bilant se impune periodic pentru ;i iiiinari eficienta tratamentului urmat si a alege solutiile optime in continuare. Datele anamnestice trebuie sa lamureasca, in primul rand durerea, precizancl t iiiiictcrul ei, modul de derulare, care factori o agraveaza si care o amelioreaza, cc impact functional are. I'rin bilant articular se vor masura amplitudinile tuturor miscarilor elementarc jioMliilc din articulatia soldului (flexie-extensie, abductie-adductie, rotatie intcrnarHkTiia). Cu aceasta ocazie se vor explora prin palpare eventualele contracturi mnsuilare ale adductorilor, psoas-ului, tensorul fasciei lata, pelvitrohantericnii) si (HiiR'tclc trigger localizate la nivelul muschilor enumerati mai sus, fie la locul KiHiT|iei, fie la nivelul corpului muscular, inghinal, peritrohanterian sau fesier. Sc vor evolua in acelasi fel si articulatiile vecine soldului afectat (genunchi, i nltiiina vertebrala lombo-sacrata si soldul opus). Tcstarea musculara se face global, pe grupe de muschi, in functie de actiunca I«M smergica. In cazurile in care este nevoie de o elucidare mai profunda a deficitiilui dp lor(u musculara, bilantul global se completeaza cu un testing muscular analitic. Pentru urmarirea evolutiei si a eficientei tratamentului instituit, scorurilc ptnpiisc dc Merle d'Aubigne si Lequesne, utilizate frecvent de ortopezi, pot II lit lie $i pentru fizio-kinetoterapeuti.
Durere Mobilitate Mcrs

ilnuTc intensa, permanenta iluiere intensa exacerbala nocturn ilnicrc intcnsS in timpul mersului ce impledici oricc activitate intcnsS dar suportabila ciin- codcazS in repaus iliih'M 11901110. intcrmitcnte, activitate
IIU lIll IIIH

anchiloza postura vicioasa anchiloza clinic cu ujoara alterare posturala flexie cca 40 grade abductie 0° u$oara alterare posturala flexie 40-60 grade abducjie 0° flexie 80-90 grade abduc(ie cca 20 grade flcxie 80 90 grade abductie 25 grade si pcstiIk'xie 90 de grade ubduc|ic peslc 40 dc grade

imposibil cu 2 carje axilarc cu 2 bastoanc

limitat sub 1 orS, cu 1 baston limitat sau posibil cu 1 baston, schioapfllA i'arS baston cu uyutirl, ^chiopfiturc dc o norniul

Ilid iilor

Pentru aprecieri pe termen lung privind eficienja tratamentului conservator se utilizeaza scala cu 20 de puncte repartizate astfel:
Durere: 0 - durere permanenta; 0 - durere importanta; 0 - durere frecventa ce jeneaza funcfia; 0 - durere intermitenta ce nu jeneaza funcpa; 0 - nici o durere. Mobilitate: 0 - atitudine vicioasa importanta, jena funcjionala majora; 0 - atitudine vicioasa evidenta. mobilitate articulara redusa; 0 - limitarea mobilitafii in mai multe sensuri de mi§care, debutul atitudinii vicioase; 0 - limitarea amplitudinii pentru un sens de miscare, fara atitudini vicioase; 0 - mobilitate normala, flexie peste 90 de grade. Stabilitate: 0 - deficit muscular si dureri severe; 0 - deficit muscular si dureri importante; 0 - deficit muscular real sau antalgic; 0 - controlul mersului imperfect; 0 - sprijin unipodal posibil fara durere. Forta musculara: 0 - nici un control muscular; 0 - deficit major la mai multe grape musculare; 0 - deficit important; 0 - deficit moderat, global, sau numai pe unele grupe musculare 0 - for(a musculara normala. Funcfie: 0 - impotenfa funcjionala totala; 0 - utilizarea a 2 carje axilare; 0 - utilizeaza o carja axilara; 0 - utilizeaza un baston simplu; 0 - mers, urcat-coborat scarile, normal.

Scorul obtinut la diferite intervale de timp permite aprecieri asupra eficienjei sau ineficientei tratamentului urmat.
Tratamentul fizical-kinetic

Tratamentul fizical-kinetic al coxartrozei urmare§te implinirea urmatoarelor objective: combaterea durerii; asigurarea unei bune stabilitati a §oldului; asigurarea unor unghiuri de mobilitate functionale si evitarea instalarii atitudinilor vicioase. Pentru combaterea durerii, medicina fizica ofera o gama foartc larga dc proccduri, totul este ca cle sa fie cunoscute si aplicatc individiiali/at dc la caz la cii/ in l"unc{ic dc mccanismcle patogenetice care slau la bii/a durerii, stabilirca (ipnliii di1 rcaclivitate al bolnavului, pragul lui dc scnsihihlitlc la duicic etc. ( .il<luta liu .ila poalc fi la fcl dc utila ca si rccclc aplicul local sail criotcrapia, (lopin.l 'I".ii .1. .iilislialul inorlo-palolni'ii nuin nc

In durerea acuta, chiar daca pentru unii ar parea ilogic, comprcselc rcci schimbate la 5-6 minute, masajul cu gheatarepetat de mai multe ori in cursul /ilci, pot ameliora foarte mult intensitatea durerii la bolnavii la care fcnomcnclr inflamatorii sunt pe primul plan. In suferintele cronice, torpide, cu durere de mai mica intensitate dar totu$i sficaitoare, aplicatiile de cald local pot aduce o usurare notabila. Ceea ce este esential pentru o reducere semnificativa a durerii se Ieag8 dc posturarea antalgica. Fie ca lucram cu rece local sau cu cald, aceste tratamcntc Ircbuie aplicate in pozitie de decubit (descarcare articulara) cu soldul Tntr-o flexic Icjcra sustinuta pasiv prin perne, saci-de nisip etc. (relaxarea musculaturii, locul in I'nrc nasc stimulii durerosi). Daca exista posibilitatea tratamentului in apa, baia calda generala, baia cu nAinoI, dusul subacval, prin asigurarea conditiilor esentiale (descarcarea articula|ici. irlaxare musculara, sedare), calmarea durerilor este mult mai placuta. 0 Tncalzire superficial^ se poate obtine in cele mai obisnuite conditii fara a 11 nrvoic de deplasare la un serviciu de fizioterapie: punga cu sare de bucatarie imal/ita, perna electrica. I'cntru incalzirea structurilor prorunde este neaparat nevoie de aparaturA nictlicala specifica: microunde, unde scurte, ultrasunet. l;lcctroterapia antalgica nu se deosebeste cu nimic de tehnicile prezcntatc la sU-lnltc capitole dar se impun cateva precizari de ordin tehnic pentru a evita uncle tcrapeutice. Dtilizarea curentului galvanic fie sub forma de galvanizare simpla, fie sub dc ionogalvanizare reclama o durata mare de timp (in jur de 30 de minute), ilafi relativ mari ale curentului, si de aici, respectarea cu mare riguro/itate a r dc aplicatie pentru a evita aparitia arsurilor chimice care vor compromite n| pio[;ramul de recuperare. Aceleasi precautii se iau pentru orice aplica|ic dc HU'ti|i tic joasa frecventa. Acolo unde exista aparatura necesara, este de preferat utilizarea curcn|ilur dc ntfilii' liccvcnta si a curentilor interferentiali pentru toate avantajclc cc sum i tp/ciilalc la capitolul ce trateaza tehnica tratamentului fizical-kinetic. hiMiuilclc de lucru antalgic sau excitomotor vor fi alese si/sau alternate in Mini-lie dc inodul in care abordam durerea (simptomatic sau etiopatogcnclic). I'ol cu scop antalgic se foloseste si ultrasunetul a carui actiune este dc muxiniri n|rt iisupra manifcstarilor algice si inflamatorii periarticulare cc mso|csc ilc i i'oxarlro/a. .liiNiiinl, pc langa cfectul antalgic este si miorelaxant sau, daca sc doresk-, .ml, lnnc|ic dc mancvrcle utilizate. Fara a intra in toate dctaliilc tehnicilor dc |n»l li ulilc cateva considcratii practice. Poziponarea bolnavului cstc cxtrcni ••|iinlanlA dcoarcce iiecarc pozi^ic pcrmite o mai bun3 abordarc a difcritclm < in i IT iivbnic masale. 1 )n iilnlul dorsal cstc foarte bine suportat dc bolnavi, pcrmite eel mai bun 'mrtl pi'iilm nuiNCiilalurii coapsoi si n ro^iuitii iroliaiiti-in-iio.

Dccubitul ventral este utilizat pentru abordarea regiunii lombo-sacrate si retrotrohanteriene, dar este mai greu suportat de bolnavii obezi sau la cei cu flexum important al articulatiei coxo-femurale. Decubitul lateral fiind o pozitie destul de instabila este folosita mai rar §i pentru timp scurt. Manevrele de masaj depasesc zona soldului coborand spre genunchi si urcand spre coloana vertebrala lombara si se adreseaza tuturor structurilor: piele, tesut cclular subcutanat, fascii, tendoane si muschi. Fiind cunoscut faptul ca una din sursele generatoare de durere o constituie staza venoasa din medulara osului spongios, in prezenta unui teren sugestiv (varice hidrostatice ale membrelor inferioare) se efectueaza manevre de drenaj veno-limfatic din pozitie antidecliva a membrelor inferioare. Aceste manevre se alterneaza cu rcspiratii profunde care de asemenea favorizeaza intoarcerea venoasa. Fiecare sedinta de masaj se incheie cu tractiuni manuale executate in axul membrului inferior. Se executa succesiv tracjiuni si detractiuni corelate cu ritmul respirator (favorizeaza circulatia si troficitatea locala). Forta de tractiune va fi moderata deoarece este iluzoriu sa se creada ca prin tractiune manuala s-ar putea realiza o decoaptare articulara reala. Impotriva redorii articulare, al doilea element important al deficitului functional al bolnavului, kinetoterapia este arma terapeutica de baza care permite recastigarea unor amplitudini functionale. Ca regula generala, sensul miscarii va fi in sens opus tendintei naturale a bolii de limitare a miscarilor. Asadar, mobilizarea pasiva va insista pe miscarile de extensie, abductie si rotatie interna. Greu de recuperat mobilitatea intr-o articulatie in care deja redoarea sa instalat. Mobilizarea pasiva msoteste masajul, dupa tractiunea si comprimarea articulatiei. Miscarile pasive se efectueaza in diferite axe si planuri, analitic sau global. Cea mai convenabila pozitie de lucru este decubitul dorsal care avantajeaza toate miscarile, cu exceptia extensiei. Posturile completeaza programul de mobilizare pasiva In lupta impotriva redorii articulare. Se porneste din pozitia de amplitudine maxima permisa de redoare si cu ajutorul unor forte exterioare cu actiune prelungita in timp se incearca cresterea amplitudinii unghiurilor de miscare. Aceste posturi pot fi realizate manual sau cu ajutorul unor montaje de scripeti. In cazul in care se lucreaza manual, se folosesc cu folos unele tehnici de facilitare neuro-musculara proprioceptiva, cum ar fi: alternanta contractie i/,omctrica-izotonica, stabilizarea ritmica, hold-relax. Acolo undc este posibil, pe langa tehnicile manuale de mobilizare articulara, sc rccurge si la mecanoterapie - in special tractiuni mecanice - care permit o durata mai mare de actiune si o dozare perfect cuantificata a fortei externe dc actiune. l'.xcrci(iilc la biciclcta ergometrica se indica cu condi{ia sa se \mi\ scama de parumetrii de lucru ce trcbuic individualizati pentru ficcarc holnav in parte: iiiaHiinca srii, incarcarca progresiva a solicitarii la cfort, ritmul do pcdalarc, durata sedin|ci. I )iifa sc asocia/A si o gonartro/a se va acorda atcnfiu ncccsarA incflrcarii adccvatc pcutru ;i nu dccompcnsa gcnunchiul

stabilitatea soldului in plan frontal. programul de kinetoterapie dcvinc mai mult global.in sagital) trebuie inceputa cat mai precoce si continua mereu printr-un program do intretinere a tonusului si fortei musculare.stabilitate in plan sagital si contracararcu flexum-ului de sold.flexia soldului cu pastrarea lordozei lombare fiziologice.Refacerea fortei musculare si a echilibrului dintre muschii agonisti si am-> gonisti. . La fel ca si pentru bolnavii cu gonartroza. urmatoarele activitati motorii: .cvadriceps . cvitarea purtarii incaltamintei cu toe inalt. cvitarea purtarii de greutati. in special a muschilor stabilizatori ai soldului (in plan frontal si in pi. sau cat mai aproape de normal. toate aceste exercitii pasive. Data Hind diversitatca formelor clinice ale coxartrozei. active izometrice. Se insista asupra tonifierii urmatorilor muschi: fesierul mijlociu . la inceput sub control constient si mai apoi automat. .dodoiiA on pi. IJn aspect important ce nu trebuie neglijat il constituie invatarea bolnavului ca in timpul miscarilor active sa poata executa. Tehnica de lucru este clasica. trebuie sa se reflecte in redobandirea mersului. cfectuarea zilnica a unui program minimal de exercitii fizice de intrejincrc musculara si articulara. catcva considcra|n IMiii'licc a-lcritoare la tratamcntul fizical-kinctic pot fi utile. pentru odihna sc va prefera pozitia de decubit cu gambelc usor ridicalf ilcasnpra planului patului. in toate (ondijiile pe care le ofera viata de zi cu zi. func{ioniilc. Programul de kinetoterapie prezentat pana acum este mai mult analitic si adreseaza refacerii unghiurilor normale de miscare si a fortei musculare canstabilizeaza soldul si asigura performarea miscarilor in amplitudine completa. Odata ce aceste obiective au fost atinse. In coxailro/. cvitarea pastrarii prelungite a unor pozitii antalgice (cu flexia soldului) prccinn ^1 Nlalul prclungit in fotoliu sau scaune joase. fesierul mare si ischiogambierii . decat analitic pentru a reintegra articulatia coxoIcinurala in schemele normale de miscare.adductia soldului fara participarea patratului lombelor (adica fara ascensiunea liemibazinului). exercitii izometrice si izodinamice rezistive com i. cat mai normal. sunt posibilc mai miillr IIIIHCI' do oxaocrbarc a dureiii si a rcdorii articnlarc.clc primitive simple.an Cu . cvolufia cstc lenta. chiar daca s-a ajuns la o forta de contracfic normala. functional.rotatie pura. Corelate. fara a rota intreg ba/inul. Din accastA cau/a IralanicnUil l l / u nl kiiu'lu lu'hinc clcctual inti-un scrviciu dc spri lalilak. izodinamice. izolata strict in articulatia coxo-femurala. kinetoterapeutul are obligajia sfl Incft cducatia bolnavului privind igiena soldului: folosirea obligatorie in timpul mersului a unui baston purtat in mana opusfl voldului afectat si mai ales utilizarea lui corecta pentru a se realiza efectiv o dcscarcare a soldului bolnav. .pentru a conserva extensia completa a genunchiului. i unor rezistente crescute progresiv (De Lorme).

care este . tratamentul fizical-kinetic nu reprezinta decat o parte a tratamentului complex al afectiunii de fond. dupa a patra zi. In aceasta etapa. cu durere cvasicontinua si redoare articulara severa. In cazurile de coxartroza secundara unor afectiuni medicale (SA. bolnavul poate fi transferal in fotoliu. In aceste conditii. Cand acest lucru devine imposibil. perioada de recuperare functionala. tarati sau celor politraumatizati.de obicei . perioada de deplasare fara sprijin pe membrul inferior operat. u rcdnrii articularc §i a hipotoniei si hipotrofiei musculare).iiccastS ocazie se refac bilanturile articular. pedioada de incarcare progresiva a membrului inferior operat. In mod obisnuit. Coxartroza anchilozanta. So vor cfcctua xilnic 3-4 scdinte de kinetoterapie constand din: conlrac|ii musculare izomctricc ale muschilor cvadi u\-ps si fesier marc. programul terapeutic fizical-kinetic va trebui sa parcurga mai multe etape progresive: perioada de imobilizare la pat.nedureroasa. Acelasi mod de abordare este valabil si pentru formele clinice de coxartroza cu evolutie degenerativa rapida. scopul tratamentului este de a asigura un teren favorabil interventiei chirurgicale corective. evolutia bolii cauzale. desi. subluxatia ?oldului). contract!! i/odinamice ajutatc (miscarca eslc asislain ilc kinctotcrapcut) Jn I'uipi Kmusculare flcxourc ale soldului si ale . aceste fracturi se opereaza practicandu-se osteosinteza sau artroplastia. functional si se pot face nprccicri corecte asupra evolutiei si a eficienjei programului terapeutic de intretinere. infectii specifice sau nespecifice). In coxartrozele evoluate. PR. va beneficia de un program continuu de kinetoterapie pentru a evita instalarea pozitiilor vicioase. Dupa osteosinteza. Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala a §oldului operat Fractura colului femural Tratamentul ortopedic al fracturii de col femural este rezervat bolnavilor varstnici. are un caracter simptomatic si urmeaza. in general. focarul de fractura nu este suficient de stabil pentru a permite sprijinul total si nici exercitii izodinamice rezistive. tratamentul este in principal antalgic si de mentinere a unui tonus muscular bun in perspectiva artroplastiei totale. timp de trei luni. Perioada de imobilizare la pat Aceasta perioada se intinde pe primele doua saptamani de la operatic. interesul pculi u inobilizarca precoce este foarte mare (previne aparitia escarclor de decubit. muscular. In coxartrozele secundare de origine mecanica (displazii. liatamcntul fizical-kinetic se efectueaza intr-o prima perioada pentru a mentine soldul compensat.

Initial cerem bolnavului sa duca ambele carje in fata apoi sa duca inainlc membrul inferior operat cu sprijin virtual si apoi membrul inferior controlateral. iar sprijinul (inslcrior al carjei pe brat trebuie sa fie la 5 centimetri deasupra olecranului. / 'erioada de deplasarefara sprijin pe membrul inferior operat Cu cat este mai solid montajul osteosintezei metalice. se adauga cxcrci|ii do kinetoterapie pasiva efectuata manual.. derularca plantci la varf. orice program de recuperare a mersului debuteaza prin I I'cuperarea mentinerii echilibrului in ortostatism. se apleaca. egahlalcii lor).). Se finiseaza in continuare mersul. eel mai bine cu (.1l|ime care asigura un unghi de 20-30 de grade de flexie a cotului. iislrt iiu-lina|ie asigura o incarcare a soldului cu 25% din pjculatca corpnlui Sc if piogicsiv unghuil de inclmaic pana la verticali/arca bolnuvultii cAiul pc . deplasarea se va face ducand in acelasi limp nirinbi ul inferior operat si carjele. in plus. lirjc canadiene). Atenfic la lo^larca corecta a inaltimii carjelor: punctul de sprijin (manerul) trebuie sa fie la o iii. bolnavul fund invA(al . Asa cum se stie. trecem la recuperarea mersului cu doua carje canadiene. masajul tonizant si circulator al mcmbruhii inferior operat.contracjii musculare izometrice si izodinamice rezistive in grupclc muscularr distale ale membrului inferior operat. Reeducarea functionala devine din ce in ce mai complexa. utilizarea articulatiei genunchiului intimpul fazei pendularc. Se continua acelasi program din etapa precedents ce vizca/fl lonifierea musculara si conservarea mobilitatii articulare dar. Cel mai usor mijloc de a recupcra >rest echilibru este exersarea la bare paralele. luinsferand greutatea corpului pe acesta si pe cele doua carje. La acest program de kinetoterapie cu viza strict musculara.en/fi inrlinal Se inccpc cu un sprijin bipodal la o inclina|ie dc . insistaiulu-sc dcrularii corecte a pasului (atacarea solului cu calcaiul. Odata ce ne-am asigurat ca bolnavul reuseste sa-si mentina activ echilibrul in 'Hostatism. Odata invajat acesl MR-IS (i n special sprijinul virtual). urcil ^i itlxmrft scarile etc. inccpe uxuperarea mersului. l'i i nxida iJc incarcareprogresiva a membrului inferior operat Momentul in care se incepe incarcarea progresiva a membrului inferior opera! 'Nli.1 pcribrmcze unele gesturi obisnuite (sta picior peste picior. cu atat se poate incepc inai devreme recuperarea mersului fara sprijin pe membrul inferior operat. Tchnic-a cea mai corecta de incarcare progresiva este aceea care utili/. posturile de repaus (cu scopul evitarii aparitiei edemului si a instalarii llcxum-ului soldului).iliiMatfl dc datelc radiologice privind consolidarea focarului dc fraclurii. carje axilare sau. Obiectivul acestei etape a recuperarii este acela de a reda bolnavului cat mai niulta libertate de deplasare (cu cadru de mers.10 de grade. toate grupele musculare ale mcmbrului inferior controlateral si ale centurilor scapulo-humerale si ale membrelor supcriouiv (pregatirea mersului cu carje).

unalilic $i global.1 ii . Aceste sedinte se repeta de doua ori pe zi §i sunt completate de masaj. este vorba de: o durere ce se declanseaza in timpul fazei de sprijin. o insuficienta a muschiului fesier mijlociu (semn Trendelenburg). liatamcntul tendinitei (crioterapie. <inctoterapie analitica si globala ca si in perioadele precedente. daca tratamentul sc insliluii' |)iccocc. Mersul cu baston are o secventa in doi timpi . Odata iiTimoscutc. 'Ibnificrca musculara sc conlinua prin exerci|ii i/omoti ice. Va trebui sa analizam cauza acestui mers schiopatat. Odata obtinut sprijinul bipedal in in/i(ic verticala se poate trece la recuperarea sprijinului unipodal plecand din nou li.la inclinatia de 30 de grade. Evidcn{a fcnomenelor inflamatorii si ciix ulaloiii lace usoara recunoastercaaccstci complica|ii si prin masuri terapeutice luli'i vale sc poate rczolvu.operat apasa 50% din greutatea corpului. Perioada de recuperare functionala 1 Din momentul in care sprijinul bipodal si unipodal sunt recastigate gratie stabilitatii focarului de fractura. De multe ori. un deficit de extensie a soldului (mersul salutat la fiecare pas).vulunlai. O alta cauza a mersului schiopatat la un bolnav operat pentru fractura de col Inmiral cstc de multe ori ignorata de recuperatori. utilizarea corecta a bastonului csle cscn^iala. Daca Inrcrea este intensa. ne aflam in fata unui bolnav care. o inegalitate de lungime a membrelor inferioare. programul de recuperare se intrerupe. De cele mai multe ori. eel mai IVccvent. semn al unei tendinite sau al intarzierii consolidarii focarului de fractura. Pe langa toate masurile terapeutice enumerate. Aceasta cauza se afla la distanta de soldul operat si consta din dezvoltarea iinor redori articularc dureroase si unor contracturi la nivelul piciorului. dctcriorarea imaginii motorii etc. se impune refacerea functiei normale a soldului operat prin corectarea deficitelor de mobilitate. Critcriul dupa care se stabile§te progresivitatea incarcarii este durerea.i . UUS. pana i-aiul lor(u dc coiilnu'lu.isiivc. reducerea incarcarii soldului operat (baston). dezechilibrelor musculare. cu toate precautiile luate. tonifierea selcctiva a muschiului fesier mijlociu. i/. Apari|ia in cursul cvolutiei a unui sindrom algo-neuro-distrofic bipolar poate coiislilui o alta cauza a mersului schiopatat.bastonul si membrul inferior operat si apoi membrul inferior sanatos. corectarea ortopedica a inegalitatii membrelor inferioare (talonete sau gheata ortopedica). Tratamentul fizical-kinetic va fi oriental spre corectarea factorului cauzal. Pentru a depista eventualele abateri de la normal. se impune o evaluare atenta a sprijinului unipodal si a mersului.odiiuimicc re/. schioapata in timpul mersului. accste cauze pot fi foarte bine Maturate printr-un tratament fizicalkinelic adecvat. Laser. electroterapie antalgica si anliinflamatorie).

stabilizatori ai §oldului ajunge la valori normale. Trebuie subliniat de la inceput ca. I . Tehnica este identica (folosirca pluiuilni inclinat. hipotoni si hipokinetici. intrat-iesit din masina etc. I a peisoanele in varsta nu ne putem permite acest lucru deoarece exists o *PI If tlr riscuri. Sunt valabile cele patru perioade de progresivitate. cu mici corectivc. Un deficit de extensie a soldului se poate constata postoperator. exersarea urcatului-coboratului scarilor. mai putin analitic. dar se rezolva prin tratament postural. Principiile dupa care trebuie condusa recuperarea prin mijloace terapeutice li/ical-kinetice sunt asemanatoare cu acelea ale osteosintezei fracturilor de col Icmural. Mobilizarea articulara si activarea musculara in piscina completeaza in mod favorabil acest program de recuperare. gravitatea acestor fracturi rezida din faptul i'A apar la batrani osteoporotici. cca mai sigura si cea mai obiectiva). se pot delimita iliuia lipuri de conduita terapeutica. . Un alt tip de fracturi cu care ne confruntam adeseori in practica recuperatorie siint fracturile trohanteriene.. Sc prcfcra folosirea timp mai indelungat a fotoliului rulant. Concomitent se lucreaza pcntru cresterea amplitudinii mi§carilor deoarece imobilizarea prelungita face incvitahilft instalarea redorii sau chiar a unor pozitii vicioase ale soldului. dupa 10 zile de la operatic. Dupd artroplastia totala a $oldului recuperarea functionala este mult mai usoara §i imbraca un caracter functional. Desi pot fi foarte bine consolidate. timp necesar consolidarii fibroase a plagii chirurgicale. Este de prcferat ca exercitiile izodinamice rezistive sa fie efectuata impotriva rezistcnjci i nanuale opusa de catre kinetoterapeut. In esenta. se incearca scurtarea la maximum a perioadei de imobilizarc hi pal deoarece pericolul complicatiilor cunoscute este marit datorita varstei avansatc (i liolnavilor. fiind vorba de fracturi extracapsulare.a bolnavul tanar. in general. Jn perioade de deplasare fara sprijin pe membrul inferior operat. cvitand riscul dc cadere prin folosirea a dcplasarii in fotoliu rulant. apar altc dczavantajc lunc(ionale: crcslc lea dc a sc dc/voltu rcdoarea in flcxic a soldului si a gciumelmilui si pot «A iipaia Inlliiin'iii grave de ccliilibru cc se inaml'csla in inoincntiil voilu:ali/rtiii linliuiviiliii pun lciuliii|a la rctropulsic. este vorba de utilizarea corecta a bastonului pentru a evita dezvoltarea unor tensiuni musculare anormale suplimentare si pentru . deplasarea fara incarcarea membrului inferior operat cstc peiimsa. Cel mai frecvcnt se dczvolta un flexum al soldului care poate fi redus prin mijloacele terapeutice fizicalkinetice clasice. In primul rand.economia" protezei. vascularizatia capului femural nu este afectata. in functie de varsta bolnavului. PC dc alta parte. Tonificarea analitica a acestui muschi se incepe numai dupa trei saptamani dc la interventie. panA la riiiixnlidarca Iracturii. Mult mai rar se constata insuficienta muschiului fesier mijlociu (sectional in timpul interventiei).

se poate incarca precoce membrul inferior operat. dar se rcmilc repede gratie plasticitatii sistemului nervos central. Singura fractura stabila este fractura trohanteriana simpla al carei traiect este oblic.incarcarea precoce este contraindicata. Cel mai bun remediu este. aceea cu traiect unic.Accasta tendinta la retropulsie se poate vedea si la bolnavii mai tineri. Acest moment depinde de trei factori: stabilitatea I'racturii. Tralamenlul uccstoi fracturi cslc orlopedic $i mni nu chlrurgicul. la spalier) cu sprijin pe membrul inferior siinatos. La varstnici. Fraclutilc care nu intereseaza articula|iilc sc produc fie prin smulgerc (spina iliaca. Soliditatea montajului este apreciata dupa men^inerea corecta a congruentei dintre fragmentele osoase realizate prin operatic. Mult mai usor este sa prevenim instalarea acestei instabilitati ridicand la verticals bolnavul (la marginea patului. Greutatea bolnavului este un element determinant care poate contraindica incarcarea precoce a membrului inferior operat. ce pleaca de la corticala cxtcma a marelui trohanter si merge spre micul trohanter. TrnUuncntul fizical-kinetic 911 ccuperarea medicala in traumatismele bazinului Traumatismcle soldate cu fracturi ale bazinului sunt de doua tipuri: Iracturi care nu intereseaza articulatiile (stabile si instabile). punerea cat mai precoce in incarcare a mcmbrului inferior operat. fractura ai ipii iliacc. fiind vorba de o manifestare plurifactoriala cu implicatii nciiiologice importante. Iracturi articulare (cele mai frecvente) reprezentate dc fracturile cotilului. fie prin soc direct (fractura pubisulni. osteosinteza nu este solida . osteosinteza solida. instabilitatea CMtc greu de recuperat. . lubero/itatea ischiatica). soliditatea montajului si greutatea bolnavului. chiar daca primele doua criterii chirurgicale ar permite acest lucru. b) greutate peste normal. b) greutate sub normal. se pot retine patru situatii posibile: a) greutate normala sau inferioara. osteosinteza solida . In concluzie.nu se poate incarca cliiar daca fractura este stabila. totusi. Toate celelalte tipuri de fractura trohanteriana sunt considerate instabile. osteosinteza nu este solida .se poate incarca precoce numai cu avizul ortopedului si numai cand riscul complicatiilor datorate decubitului prclungit sunt evidente. b) greutate peste normal. fara deplasare si care intereseaza osul spongios. In fractura stabila. rigiditatea sau elasticitatca lui. in jos si inspre inauntru. Nu se pot face aprecieri asupra soliditatii montajului in functie de materialul folosit. fractura sacrului). acest lucru este posibil. repetand aceasta manevra de mai multe ori in cursul zilei.

Si in aceste cazuri tratamentul este ortopedic sau chirurgical. cam la 90-100 de zilc). Kidicarea fara sprijin pe membrul inferior afectat este permisa dupa 45 de zile si incarcarea progresiva se incepe dupa 75 de zile. In cazul fracturii de cotil redusa prin osteosinteza. Daca bolnavul este tanar. . La varsmici se temporizeaza si se prefera folosirea fotoliului rulant. SI) se trateaza ca oricc ncuropatie periferica timp de doi ani pentru a putea preciza un prognostic functional cnrcct. sciatic sau a radacinilor L4 & L5. mersul fara incarcare este permis dupa 3 saptamani i!r la operatic. L5. ce se continua pana la inccperea programului de incarcare progresiva (de regula. In reducerea ortopedica si imobilizarea la pat se practica un tratament fizicalkinetic precoce pentru mobilizarea activa asistata a soldului si genunchiului. ilnpa un prealabil control radiologic care sa ateste consolidarea osoasa. Prognosticul functional este rezervat in fracturile de cotil datorita posibilita(ii crescute de a se dezvolta o coxartroza secundara posttraumatica sau a necrozci nseptice de cap femural. Fracturile articulare sunt dominate de fracturile cotilului care pot leza trunchiul nervului sciatic (in caz de fractura-luxajie posterioara) sau provoaca elongajia radacinilor L4. SI. Complicatiile neurologice posibile (parali/ia sun pareza tronculara a n. Tratamentul fizical-kinetic se adapteaza la modul in care a fostrezolvat focarul dc fractura. exercitii izometrice.Fracturile instabile sunt mult mai grave deoarece prezinta riscul leziunilor pclvinc asociate. en toate inconvenientele cunoscute. izodinamice fara rezistenta. se permite mobilizarea precoce.

Artrita genunchiului. spondilartrita seronegativa. a) leziuni ale tendoanelor si/sau ale ligamentelor. beneficiaza relativ putin de tratament fizioterapic si kinetic. fie cu apa simpla. a) leziuni ale meniscurilor sau condrocalcinoza. astfel ca primele masuri prezentate mai sus raman valabile pentru marea majoritate a bolnavilor si sunt suficiente pentru a depasi momentul acut inflamator. ortopczii si chiar mcdicii dc medicinA internS . guta. iat tratamentul ci ^i-1 dispute at A l ll/. Beneficiul terapeutic suplimentar este real dar mai putin acccsibil. de diferite cauze (PR. orienteaza medicul spre una din urmatoarele situatii clinice: a) artrita a genunchiului. fie cu o solutie de sulfat de magneziu in concentrate de 60 de grame la litru. I )iapulse.Tratamentul fizical-kinetic i?i recuperarea medicala a sindromului algo-functional al genunchiului (L) suferinta localizata la nivelul genunchiului. nelegata de o cauza traumatica evidenta. indiferent de etiologie. aceste tratamente presupun o buna dotare a bazei de tratament si necesita spitalizarea bolnavului. mai ales la fcmei dupa o anumitS varsta. laser. (Jonartroza Locali/. Din aceasta postura se fac aplicatii de comprese reci. eel putin in stadiile acut si subacut.iotcrupcMi|ii cat si rcumatologii.arca proccsului artrozic la nivelul articulatiei genunchiului cstc dcstul do IVccvcnta. De la terminarea stadiului subacut si in stadiile cronice ale bolii. Atentie. femuro-tibiala sau globala. ()clata cu atenuarea fenomenelor infiamatorii se practica exercitii izometrice ale cvadriccpsului pentru a-i mentine tonicitatea care este deosebit de sensibila la iiiiobilizare (in special vastul intern). a) artroza-femuro-patelara. Posturarea antalgica a articulatiei in conditii de descarcare completa (repaus la pat in decubit dorsal cu un sul sau o perna mica plasata sub spatiul popliteu in asa fel incat sa asigure o flexie pasiva de 10-15 grade). aceste comprese se vor schimba des pentru ca se incalzesc prin conductie de la tegument. infectie specifica sau nespecifica). tratamentul li/ical-kinetic se aseamana mult cu tratamentul gonartrozei care va fi detaliat in continuarc. Desi teoretic s-ar putea face si aplicatii cu unde scurte in doze aterme.

Uneori durerea iradiaza in gamba. boala Paget. ambii genunchi. bilateral si mai frecvent la femei. frucluri suu uMiiliodistioric. I'isle o durere cu caracter mecanic care se calmeaza in repaus. fie pe eel intern si. Mni rar se datorcaza unei coxopatii operate. Durerea hmileaza capacitatea functionala normala a bolnavului pentru ortostatism si pentru HUTS. eslc eel nun iidrsea idiopatic. tixumcnul obiectiv trebuie efectuat.Cauzele si mecanismele prin care se produce acestproces de uzura a cartilajuliu articular sunt pe cat de complexe pe atat de incomplet elucidate. In ortostatism se noteaza alinierea articulara a membrelor inferioare. Astfel create solicitarea mecanicii a osului subcondral ce conduce la un proces de osteoscleroza sau distrugere partiala. are ca o prima consecinta pierderea rolului dc amortizare si redistribuire a fortelor de presiune. Procesul artrozic intcrcseaza fie compartimentul extern. la mtreaga articulatie. pc iimbcle. dar in multe cazuri o preceda. Simptomele subiective sunt dominate de durere cu localizare interna. mai pu|m la dchul. Atentie insa. In mod obi§nuit. Asimetria procesului de uzura provoaca si o asimetric a reactiei osoase si o distensie ligamentara ce duce la dezaxarea secundara a articulatiei. neglijand de multe ori existenta artrozei femuro-patelare care nu numai ca cstc prezenta. in mod exceptional. esential este sa stie ca deteriorarea cartilajului (care trebuic considerata inca ireversibila). in special coboratul si urcatul scarilor. ortostatism si in mers. de obicei. Pentru fizioterapeut. un cxamen alenl scoatc !n . chiar dac5 holnavul in momentul consultului acuza dureri unilateral. un iipaus prelungit este urmat la reluarea primelor mi§cari de o durere penibila cc iliircnza cateva minute dupa care se reduce in intensitate sau chiar dispare. Tot din categoria simptomelor subiective face parte si acea senzatie de insliibilitate a genunchiului pe care o acuza unii bolnavi in timpul ortostatismului 11 mcrsului. mai rar formarea de geode. dcvin cvidentc !n nnipoilal sau in lnnpul mersului. AirsU. in speuiiil slatica genunchiului. ehiar la debut. coxa valga. rahitism). ne referim la artroza femurolibiala. cand vorbim de gonartroza. (icniincliiul deviat in valg se insoteste frecvent de piciorul plat-valg. uhililali'a articular^ este limilata pentru flexic. Genunchiul deviat in var (constitutional si mai rar postliiiniiialic.(k-via)ii care pot trece neobservate in ortostatism. Artroza femuro-tibiala Artroza femuro-tibiala intereseaza. dccubit. mitero-posterior sau global. duce la dezvoltarea unei artroze a compnrti(lU'iiliiliii Iciiuiro-tibial intern. extema. Artro/a se dczvolta in compartimentul femuro-tibial extern. in trei pozifii stanJwid. Cracmentele articulare nu au o semnificatie particulara ele fiind prezentc 11 la subicctii care nu sufera de artroza. dm dcstul in loimdc mai iivansale Totu^i. in mod obligatoriu.

Chiar si <»i tostatismul prelungit poate agrava durerea. subluxatia posterioara a tibiei pe femur . osteoscleroza subcondrala. Simptomele obiective sunt cele comune oricarei suferinte ce intereseaza ciiililajul articular: durere la palparea fetelor laterale ale rotulei ca si la percutia iK-csleia. diagnosticul pozitiv cert liiiul radiograllc.stand pe vine" sau . osteofitele marginale. mai rar eel intern sau ambele. Cat priveste examenele de laborator. I. exacerbata la coboratul scarilor sau in pozitia . Alte simptome sugestive sunt legate dc diversele manifestari ale senzatiei de deplasare a rotulei. durcri provocate de extensia genunchiului impotriva unei rezistcn^e precum •ji la nu)bili/. trebuie cvaluata cu ocazia examenului obiectiv (stabilitate laterala. Pe radiografia de fata. TAC. pe masura ce boala avanseaza. ostcosclcro/a subi-oiulrtilA.. se observa reducerea spatiului articular.i niu i . DC remarcat ca uccslu simplomc nu sunt nici constante si nici spccifice. Artroza femuro-patelara Aceasta localizare a procesului artrozic este mult mai frecventa la femei decat la barbati si intereseaza aproape intotdeauna compartimentul extern. devin din ce in ce mai greu reductibile. deviatiile in var sau in valg ale genunchiului. executata din pozitie ortostatica. acestea sunt utile mai ales pentru diagnosticul diferential. RMN) deoarece diagnosticul clinic efectuat cu grija este suficient pentru stabilirea diagnosticului si face inutile cheltuielile pe care le presupun aceste investigatii. Chiar daca manifestarile clinice sunt unilaterale.sindrom rotulian".r vidcnta un grad oarecare de deficit de extensie a genunchiului. Pe radiografia executata in incidents latero-laterala se recunosc fenomenele de gravitate ale artrofizei femuro-tibiale (deformarea platoului tibial. iinctm >. pozitii care uneori sunt imposibil de performat.. se obsi-rvfl o icduti'iv a spa|iuliii articu-liti in coiunaitinioiitul extern. modificarile sunt de cele mai multe ori bilateral. antero-posterioara) pentru a orienta tratamentul spre o stabilizare articulara prin tonifierea selectiva musculo-ligamentara. Simptomul principal il constituie durerea localizata pe fata antcrioara a genunchiului. Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza unor simptome reunite sub numele de .a oxaincnul radiografic al genunchiului in pioiecjie uxiali'i Icuuno-patclara la unKhiiiii tic Ik-xic dc 30 ^i 60 dc grade.element obiectiv pentru indicatia tratamentului ortopedic-chirurgical). Stabilitatea genunchiului. Trebuie insistat pe (Iqustarea acestui deficit de mobilitate deoarece flexumului genunchiului i se itlribuic declansarea unei cascade de modificari biomecanice care. desi in stadiile initiate este putin afectata. in artroza modificarile biochimice ale sangelui si urinii nu sufcra abater! semnificative utile pentru sustinerea diagnosticului.in genunchi".. Nu vorbim de altc mijloace moderne de investigate (artroscopie.arca pasiva a rotulei in sens longitudinal si transversal. Examenul radiografic este necesar atat pentru stabilirea diagnosticului pozitiv cat si pentru diagnosticul diferential.

subluxatia rotulei. se reduce prngrcsiv lie llcxic. a) conservarea unei mobilitati articulare in limite functionale. dar cu un grad ill' llcxum al genunchiului constant (pe care de altfel bolnavul il reclama intotdeaunu) ^i mi deficit de forta musculara al aparatului extensor al genunchiului. limitare antalgica a mobilitatii (in special pentru tUingcrca amplitudinilor maxime de mobilitate). Obiectivele pe care $i Ic propune acest tratament sunt: a) combaterea durerii si a inflamatiei. Cea mai dificila problema de diagnostic a artrozei femuro-patelara consta din a stabili daca aceasta artroza este primitiva sau secundara. inijial antalgic (o pcrnfl tilicA plasatit in spa|iul poplitcu care sa asigure 10-15 grade de flcxic pasivA). in genunchi). fara semne clinicc iiliu-clive de intlamatie. se pot jalona doua situafii linn frccvent intalnite in serviciile de fizioterapie. H. cu un discret flexum antalgic. tratamentul fizical-kinetic ramane cea mai rationala solute tcrapeutica deoarece medicina fizica poseda mijloacele necesare combaterii durerii. impotenta functionala variabila. a) asigurarea unei bune stabilitati articulare. a inflamatiei cronice si poate preveni deformatiile invalidante. mic icvarsat lichidian intraarticular. cu conditia ca metodologia de aplicare sa fie permanent ndaptata la stadiul bolii. ortostatism prelungit. Itnlnavii din prima grupa vor fi tratati prin repaus articular in ducubil dorsal (ilcscAicaic articulara complcta). prezenta sau absenta artrozei femuro-tibiale. Pe radiografie din incidents latero-laterala se cauta osteoscleroza subcondralft si osteofitoza iar pe cea din incidents anteroposterioara. Atingerea acestor obiective este perfect realizabila prin mijloacele terapeutice spccifice medicinii fizice. uncori. a) profilaxia secundara a complicatiilor si a descoperirilor algofunctionale. Tratamentul fizical-kinetic trebuie individualizat pentru fiecare bolnav in parte >)\ Irebuie evitata tendinta de a sabloniza o schema terapeutica globala care sc mlicscaza gonartrozei in general. cald. A. mint declansatc doar la urcat-coborat scarile sau alte pozitii ce cresc prcsiunca inliaarticnlara (ghcmuit. Pentru uzul unor practicieni cu mai putina experienta. cu limitare antalgica moderata a mobilitati. Bolnav cu gonartroza care se prezinta intr-un stadiu de activare inflamatorie cu gcnunchiul marit global de volum. sa fie progresiva si urmata cu consecventa. posturarca genunchiului. Tratamentul fizical-kinetic al gonartrozei In lipsa unui tratament conservator capabil sa favorizeze regenerarea cartilajului ufectat de artroza. . osteofitoza trohleei femurale §i.Se mai poate asocia osteofitoza rotuliana. Bolnav cu dureri la nivelul genunchiului care au un caracter mecanic clar. iar pt inANiirA cc durcrea si inllainafia scad in intcnsitatc. panA la postuiatca Kcnuncluulin in cxlcnsic coiuplcla.

curenti interferenjiali de medie frecventa) cu conditia sa fie respectati parametrii fiziologici de stimulare neuro-musculara. de la inceput. pe langa tratanientul postural. 146 . suficienta pentru a asigura o stabilitate si o mobilitate articulara corespunzatoare din punct de vedere functional. diapulse.stinse" in care doar redoarea :irticulara . 1 fnainte de a schita un ghid al programului kinetoterapeutic adecvat implinirirj nhicctivclor propuse. laser. laser. termopac etc. diapulse. trebuie trecute in revista si celelalte mijloace terapeutice? ll/icale utilizate in mod obisnuit in procesele artrozice . campuri electromagnetice de joasa frecventa. se aplica comprese reci cu solutie de sulfat de magneziu 60 g/litru. Acestor bolnavi li se pot aplica. prin acest tratament durerea si inflama{ia se remit si se trece la iirmatoarele obiective ale programului de recuperare prin care se incearca rcfaccrea fortei musculare.ArtrnxM feiiiuro-llliiiilA Im ohili/. Codine $i Simon) Pentru reducerea durerii si a fenomenelor inflamatorii.creeaza disconfort. f n mod obisnuit. Metodologia dupa care se aplica tratamentul kinetic este comuna pentru cele doua categorii de bolnavf j)re/entata mai sus.uc rolitlvl Epan$ament articular Sldermca aetivitStii musculare urmatfi clc atrofie C o n tra c tu ra m u § ch ilo r lo jei posterioare a coapsei Cre$terea presiunii intraarticulare Stergerea reliefului vastului intern Atitudine antalgica in flexie Dezechilibrarea rotulei Conflict femuro-patelar Flexumul de genunchi reductibil $i apoi ireductibil Schema agravarii gonartrozei plecand de la artroza femuro-tibiala (dupa Brun..). Prevenirea hipotrofiei musculare se poate realiza prin exercitii izometrice ale muschiului cvadriceps si o serie de proceduri electrice ce stimuleaza contractia musculara (curenti de joasa frecventa. C. o serie de proceduri ce vizeaza 'mhmatatirca vascularizatiei si implicit a troficitatii tisulare locale: diatermie cu indc sourtc. unde scurte cu impulsuri in dozaj atermic. Traebert etc.). electroterapie antalgica cu curenti de joasa frecventa (TENS. termoiTiipii1 locala (impachetari cu parafina. masaj local cu gheata.manifesta la schimbarile de pozitie . CDD.

trebuie prin mobilizarea pasiva a articulatiei. In ccca cc prive$te recuperarea fortei de contractie musculara. IVnliu rccupcrarca for(ci musculurc. in special rotafia ii'inA care este aproape intotdeauna limitata.I )incrcn locnll cute ii)lliirn|tflfl fnvnrnhil prin acelcuyi mijloiur |>r | Htvcnla( M ini iiinintc. ^ ^cdinta de masaj se incheie prin mtinderi globale ale membrului inferior in i scdativ deosebit de agreabil). I'cnlru obfinerea celor mai favorabile efecte sunt necesare unele cunostinjc •iiKMicc si practice: / Asczarea bolnavului cu membrele inferioare in pozitie antidecliva pcntru ivon/arca circulatiei de intoarcere. K inctoterapia. IVntru rotatia interna se lucreaza cu bolnavul in decubit dorsal. dupa care se trece la mobilizarea articulatiei femuro-tibiale. mobilizarea pasiva are ca obiectiv principal asigurarea libertajii dc -.increa tonusului HMI .« ulai ) si prin mobilizarea rotulei pe condilii femurali. posterioara a coapsei. kinetoterapeutul ia direct cu articulatia bolnava. •/ Tchnica masajului transversal va fl utilizata predilect pentru structurile jMiincntare dureroase. masajul si kinctotcrapia sunt mijloacclc i' i iipi'iilicc dc ba/3. exact sub linia articulara. de la varful piciorului pana la radacina coapsei. reducand progresiv unghiul de flexie !. tchnicile dc MI sunt pc cat dc bine cunoscute.'itm!>ei pe coapsa. pe atat de mult controversatc dc specialist.1 in scctorul dc mobilitalc indolor. cu viz5 IK iilnlorie trebuie intrerupt de manevre de tip frictiuni.c cxtcnsia completa. mi . Si. coapsa in 1 I | I H | I C si genunchiul flectat la 90 de grade. efectul circula<f |i hmlrofic tisular local. Kinetoterapeutul fixeaza glezna iliuiviilui intre torace si brat si sustine extremitatea superioara a gambei cu ambclc i mi .cure in cxtcnsic si rotatie. In acest fel. este esenjial s5 sc iipno/. nu pot fl neglijate. Aceasta manevra se repeta. efectuatc i /uncle de insertie tendinoasa si ligamentara. . In ca/urilc in care este prezent un flexum al genunchiului.' Mancvrele de petrisaj ca si cele de mtindere trebuie executate lent si ritmic > ln|n antcrioara. urcat-coborat scari). a doua procedura esentiala in recuperarea genunchiului. In timpul •i iltih/Arii pasive se insista asupra eliberarii sectorului de rotatie. intra in comunicare cu pacientul mcercand i i nislige increderea si sa-si asigure o buna colaborare pe durata programului •niptcx pc care il va efectua. In plus. vibrajii petrisaj. imprimand o miscare de translate orizontala externa 'iiiiogii gambe. < Masajul larg. a stubilil£(ii articula|ici si a utici lunc|mmiliia|i Ininc (mcrs. Masajul arc un rol principal chiar de la inceputul programului dc rccupcrare yM|ir dcctului favorabil asupra stimularii proprioceptiei_(ment. 'urn prtivrc coinuna sc rcgascstc in rccunoastcrca neccsitajii dc a sc lucra cu i'.Incepe cu mobilizarea rotulei atat m sens longitudinal cat si in sens transi N i i l . 1'iaclic. cat si la musculatura gambei.lfn|a inaiuiula dirijat.

I47 .

Nu exista date care sa permits stabil'.In acest sens. pozitiile . arlioscopio.in genunchi". Alterarea meniscurilor (meniscoza) poate fi primitiva.. ?n iiiiiimitc circumstante. Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala a leziunii meniscurilor §i a condromalaciei In gonartroza obisnuita. Tonifierea ischio-gambierilor contribuie la cresterea stabilitatii articulare.xumcnul tadiogralK in incident^ axialS cstc normal. urcatul si in special coboratul scarilor etc. ligamentarc (iraumaticc) sau la necropsie. Kinetoterapia analitica a muschiului cvadriceps prin contractii i/ometrice efectuate in sectorul de mobilitate indolor vine in contradictie cu principiile biomecanice. Tricepsul sural se tonifica pentru a asigura stabilitatea posterioara a genunchiului. . hipotrofie musculara secundara imobilizarii. Frecventa acestei boli creste odata cu varsta. articular) dar si datorita acceptarii unei interactiuni directe intre m. chiar daca sunt interesate de procesul degenerativ. deoarece sectorul indolor se afla intre 20 si 30 de grade de flexie a genunchiului.i nuiniii prin arlrogrulic sau. Dm punctul do vcdcrc clinic se manifesta ca un sindrom rotulian.ia interventiilor chirurgicale efectuate pentru leziuni meniscale. Tonifierea simultana a flexorilor rotatori interni (in caz de displazie rotuliana si deficit de rotatie intema) se face in paralel cu tonifierea flexorilor rotatori externi. F. O modalitate eficiertta de a asigura stabilitatea genunchiului o constituie exercitiile de contractie a muschilor ischio-gambieri si cvadriceps. mni nou.Sc prefera contractii rnusculare izometrice (in ideea economisirij tvrtilajuhf. In tot timpul programului terapeutic fizical-kinetic. datorita unor displazii.ficitatc musculara si troficitatea cartilajului. bolnavul trebuie informat asupra conditiilor si factorilor obisnuiti. .ghemuit". isi conserva pentru mult timp o morfologie normala ce permite asigurarea rolului lor fiziologic. aceasta degenerescenta poate deveni simptomatica: trauniiiiisni al genunchiului. Acest procent creste mult daca preexista o deviatie in var sau valg a genunchiului sau daca bolnavul supus meniscectomiei a depasit varsta de 40 de ani. Leziunile traumatice ale meniscului care impun meniscectomia sunt urmate dupa circa 20 de ani de artroza femuro-patelara intr-un procent de 20-30% din cazuri.rea linci rcla|ii intre refacerea fortei rnusculare si durere. displazie loluliaiu'i etc. Icziunilc cartilagnuiasc puland fi pusc in evitlriii.. Condromalacia rotulei sau ramolismentul cartilajului rotulian se constata cu oca/. va fi sfatuit sa evite surplusul ponderal. comuni vietii cotidiene care agraveaza boala si functia articulara. datorita microtraumatismelor sau secundara. meniscurile.

u n t e r e n m e t a b o l i c p a r t i c u l a r ( o b e ziit a t e . P a lp a r e a r e d e s te a p ta d u re re a in p u n c t I )" « . h i p e r u r it'n iic ) . F o a 'r tsea td tc s c s t c r b u r s a s c r o a s a d a r e s t e p o s ib il a s i o d e z v o l ta r e a u n u i p r o c ensuc c ia llail a • 'd l u ic g e n u n c h iu l u i. S i. i n t r . c h iru rg ic a l ( re z e c tia l ig a m c n tu lm n l a r e x t e r n s a u t r a n s p o z i t i a t u b e r o z i t a j i i t i b i a l e a n t e r io a r e ) . E x a m e n u l c l in ic t r e b u ie s a tin a s e a m a ..Ic n o . nrdo e s e r o a s e d i n v e c i n a t a t e p a r t i c ip a f r e c v e n t l a p r o c e s u l p a t o l o g i c . p e f a |a c x t c r n S a m r tr c m il rt |ii cx a iiln r i A ltro n . N u s e v a n e g l ija n ic i u n e v e n tu a l r o l a l in c a l ta m in te i in a d e c v a te s a u c a u z e r v u l c n t e c a t r a u m a t i s m u l d i r e c t . tu l b u r a r i d c s l i il i c a a l e m e m b r u l u i i n f e r io r .l a m s c r |ia t e n d o n u l u i f a s c ic i l a ta . i i l o iu i l r o t u l ia n p o a t e f i i n t e r e s a t l a n i v e l u l e x tr e m it a t i i s a l e i n f e r i o a r e ( t e n o • u i N l i t itu b e r o z ita tii a n te r io a r e a t ib ie i) . d e la in c e p u t. d u r e re a sc a l ia la in s c rf ia b ic cp s u lu i cr u ra l p c c a p u l •ilin . ia r d ia g n o s t ic u l e s te i n c e a m a i m a r e m a s u r a c l in ic . f iz ic a l-k in e tic s i d a c a n u s e o b tin re z u lta te . •iillrslaln ' s i p rin tr-u n h e m a to m c are se o rg a n iz e a z a la b a z a ro tu le i s i p o a te fa v o ri/n v o l l a r c a u n c i t e n d i n i t e c v a d r ic ip ita l e . if lo ra li/. o i n t i n d e N Ie m u s c u l a r S r i u l c n ta l a s a u o m a n e v r a k i n e t o te r a p e u t ic a in t e m p e s t iv a . 1 I )I H C I i l c d in te n d in ita . e s te p o s ib il s a c o n s ta ta m o ru p tu ra a d re p tu lu i a n te rio r.o p r i i n . » n dfiu n c ^ ie d e I r ul le z iu n ii se r e c u n o s c : te n o m io z ita (jo n c t iu n e a m u s c h i. I . d e p r e z e n ta u n o r f a c t o r i t l i n l r c c a r e c e i m a i im p o r t a n t ! s u n t: u n e f o r t f iz ic in t e n s s i p r e l u n g it . in tr e im e a m e d ie s a u c h ia r l a v a r f til i 11 It*i M m r a r e s te in t e r e s a t t e n d o n u l c v a d r ic e p s u l u i c a n d d u r e re a e s tei tl o c a l iz a t S l a m lu lc i.la b e i d e g a s c a " a p a r tin c o m p a rtim e n tu lu i in te r n s i s u m -i' i l i . i I 'u /S . T fiid in itele g en u n c h iu lu i A c e s te a f e c t iu n i s u n t m a i f r e c v e n t e in p a t o l o g ia s p o r t iv a . d a r s e in t a l n c s t c s i I n n c s p o r t iv i.d iiil d u r e r ii e s te l o c a l iz a t in 5 0 % d in c a z u r i l a n iv e lu l a p a r a tu l u i e x te n s o r.a ri s u n l m a i ra re : la n iv e lu l c o m p a rtim e n tu lu i e x ti rn s c p o u to e o ( l iiu . l a x i t a t e l i g a m e n t a r a .a c x a m e n u l c l in ic s e c o n s ta ta o d u re r e s tr ic t l o c a l iz a ta c a r e s e p o a te p r o v o c a a m i I 'x a c e r b a p r in p u n e r e a in t e n s iu n e a l ig a m e n t u l u i s a u te n d o n u l u i s i in s ta l a r c a f iin g ix 's iv a a u n u i d e f ic it f u n c t io n a l v a r ia b il .p crio stitc a le te n d o a n e lo r m u s c h ilo r c a re p a rtic ip a la f orrm a rc a lab ci t p c l a ( a a n t c r o . te nn s e rejria s tita ( I o .k i n e ti c .te n d o n ). in s p e c ia l a tu n c i c a n d m u s c h iu l c o r e s p o n d e n t e s te r e l a x a t.p io p e r io s ta l a a t e n d o n u l u i ) . I ''x a m e n u l ra d io g ra f ic e s te n e c e sa r p e n tru a elim in a e v e n tu a le le le n iu n i o so a s e. t e n d in it a v e r a ( in t e r e s e a z a c o r p u l ltie n s c ln u l u i) . Iz u iii'l c c a z u ri. p e n tru s ta b il ir e a d ia g n o s tic u lu i p o z itiv e s te n e c e s a r s a s e e f e c tu e z e il K t ^ r a f ie c u d u b lu c o n tr a s t.n . I n c e e a c c p n v c s t e l ia t a m e n t u l f iz i c a l .m e d i a l a a t r e i m i i s u p e r i o a r e a t i b i e i .T r a t a m e n t u l c o r e c t a l c o n d r o m a l a c ie i r o t u l ie n e d u r e r o a s e e s te . U n e o ri. a c e s ta e s t e i d e n t i c c u a c e l a a l g o n a r t r o z e i.

Tratamentul fizical-kinetic in timpul imobilizarii in aparat ghipsat Jn aceasta perioada supravegherea bolnavului si nursingul de specialitate sunt clcmcntclc fundamentale ale tratamentului de prevenire §i combatere a eventualelor complicajii posibile. sc va mobili/a rolula in sens vertical si in sens transversal dc 2 3 ori pc /i . ci un esec terapeutic. in primul rand. deoarece aceasta solutie confera unele avantaje importante recuperarii functiei articulare: se realizeaza o reducere anatomica a suprafetelor articulare. legate de tipul de fractura. intelegere ce permite si o abordare fizicalkinetica printr-o metodologie adecvata. Gasirea momentului optim in care o mobilizare precoce sa nu deranjeze stabilitatea focarului de fractura. Astazi tratamentul fracturilor genunchiului este de cele mai multe ori chirurgical. Dacft nu este vorba de o fractura rotuliana si dacS ortopcdul Ias5 o fercastrA In apaialul ghipsat. in sarcina ortopedului. In marea majoritate a cazurilor.Tmlamentul fizical-kinetic $i rccuperarea medicala dupa fracturi ale genunchiului Vremea in care se considera ca redoarea grava a genunchiului post fractura cstc inevitabila a trecut de mult. Astazi tehnicile modeme de chirurgie a genunchiului Si instituirea precoce a programelor fizical-kinetice de recuperare functional^ dupa fracturi ale genunchiului. nu intotdeauna se poate recurge la solutia chirurgicala. dar sa nu se intarzie mai mult decat este strict necesar. osteosinteza asigura o stabilitate ce ar trebui sa fie perfecta. Asigurarea stabilitatii articulare cade. permite mobilizarea imediata. tine de experienta recuperatorului. redoarea grava este considerata nu regula. Recuperarea fracturilor genunchiului urmareste etapele evolutiei postoperatorii (in timpul imobilizarii. $oldul si degetele piciorului raman in afara imobilizarii iisll'cl dcvin acccsibilc mobilizarii pasive si active care sc efectueazS cu scopul dc a cvila dc/voltarca rcdorii articulare la acest nivcl. chiar din acest stadiu. redoarea articulara se dezvolta datorita imobilizarii articulare prelungite si imposibilitatea sau teama de a mobiliza cat mai precoce. cateva consideratii sunt absolut necesare intelegerii modului in care se dezvolta redoarea articulara posttraumatica. Fara a intra in detalii anatomo-patologice referitoare la redoarea articulara. Din pacate. Pe langa aceste masuri. Problema esentiala a tuturor fracturilor genunchiului o reprezinta recuperarea mobilitatii articulare. dupa scoaterea ghipsului) si are unele aspecte comune tuturor fracturilor si altele particulare. tratamentul fizical-kinetic arc un «) 1 bine dctcrminat.

acesta nu este permis decat la distanta de focarul 10 fiiKlura si de leziunile partilor moi. tabloul clinic este de obicei urmatorul: durere MKII mult sau mai putin intensa. cand atingcrca ungliiiilui dc 90 dc Ktiidt M 11 Hal A dc grcutalca gambci si ajuton. Recuperarea propriu-zisa a genunchiului a carui fractura a fost redusa ortopedic mm chirurgical se incepe din momentul in care: . uscata. bai partiale simple sau cu diferite chimice sau biologice. In ccea ce priveste masajul. pielea hipotrofica. dupa care se trece la tehnici mai solicitante. kinetoterapie). I'rimii timpi important! ai programului de recuperare fizical-kinetica constau ilm i-ombaterea durerii si profilaxia tulburarilor trofice. edem (eel |Mi| ui pcrimaleolar). Holnavul se aseaza confortabil in decubit dorsal cu genunchiul usor flectat si in liu'cpc scdinta de masaj prin manevre de effleurage si presiuni dinamicc iiipn I iciale. indiferent de sediul fracturii. In momentul scoaterii ghipsului.consolidarea focarului de fractura s-a incheiat (in caz de reducere ortopedicS). Sc poatc cxcrsa flcxia genunchiului |>n/i|ia nse/at la margmcu palului. Toate aceste manevre au efect decontracturant si troficizant prin if flriva circulatiei locale si a clearance-ului tisular. datorita riscului de osificari tisulare anormale iif CHIC le poate induce. imediat postoperator.(I Alni|ic amplitudinea miscarii poatc fi limitata dc tcnsonil fascici latt •ili. iar cu ccalalta mana. din pozitie de decubit ventral. KiTiipcrarca amplitudinii de miscare a genunchiului se incepe intotdeauna i ii In tnohili/area rotulei in sens transversal si vertical.il pc care il dfl for|a cxtcrioarrt iiulusl . vibratii.Musculatura coapsei se va mentine tonica prin exercijiile izometrice care lavorizeaza si circulatia de intoarcere veno-limfatica. kinetoterapcutul HcctcazS guniba pC . Dupa scoaterea apararului ghipsat. sunt catcva imperative la care corespund tehnici bine definite de fizio-kinetoterapie ce trebuic icspcctate. electroterapie. petrisaj. cum ar fi: presiuni dinamice iMuhiiule. masaj.inlins prin cxtcnsia pasiva a soldului. I'cntru toate aceste manifestari locale avem la dispozitie o gama larga de ri specifice medicinii fizice (comprese. palpare-rulare a tegumentului si tesutului celular iiln nlanat. Se va antrena mersul Tntre bare paralele (fara sprijin pe membrul inferior afectat) dupa care se trece la recuperarea mersului cu 2 carje axilare sau ranadiene. dupa osteosinteza (osteosinteza asigura stabilitatea Inirturii). Mi>bili/arcu in flcxie a genunchiului se face din decubit dorsal printr-o flcxie a soldului si a genunchiului. cand coapsi cu o mana. scuamoasa. Este de dorit ca verticalizarea bolnavului sa se faca cat mai devrcmc posibil (atcntie la hipotensiunea ortostatica) si cu aceasta ocazie se va corecta inegalitatea incmbrelor (adaus la talonul membrului inferior sanatos) pentru a evita dezechiliIii area bazinului.

O tehnica utila in aceste stadii de debut al recuperarii o constitute mobilizarea auto-pasiva. In momentul in care inceteaza contractia ischiogambierilor se cauta cresterea gradului extensiei. Cu o mana se fixeaza coapsa si cu cealalta se trage giimba in sus. dar si in cursul zilei. Din decubit ventral. Aceste posturi dureaza 1-3 ore. Chiar daca aceste exercitii de kinetoterapie pasiva si autopasiva se efectueaza corect (de 3-4 ori pe zi). Pentru flexie. asa ca nu vom insista asupra descrierii lor. Posturile manuale insojesc mobilizarea pasiva si prin elemente de facilitare neuro-musculare derivate din tehnica Kabat urmaresc obtinerea unghiurilor maxime de mobilitate. Din aceasta pozitie. combinand extensia •joldului cu cea a genunchiului. ramane pentru noapte. a ischiogambierilor. se afla in toate cartile ce trateaza kinetoterapie. fiecare cu durata de 6 sec. Miscarile se fac in flcxic-extensie si nu vor fi uitatc niciodatfi rotajiilc. Postura de flexie se face cu bolnavul in decubit dorsal sau in pozijie asezat. cvadricepsul fiind muschiul care se contracta izometric. mai dcgraba activc-ajutatc. Mobilizarea pasiva in rotatie a genunchiului se face cu bolnavul in decubit dorsal. Acolo unde exista posibilitatea. genunchiul este si el flectat la 90 de grade (atunci cand este posibil). cat si pentru flexie. Snnl inijcfln libcre. Din pozitie asezat la marginea patului sunt solicitati in special ischiogambierii care se afla in pozitie de intindere datorita llcxiei soldului. care utilizcaza greutatea gambei ca brat al parghiei. decubit ventral. Apoi bolnavul se rclaxcaza si se profita de acest moment pentru a mari gradul flexiei sau al extensiei. dupa ce este invatat sa efectueze corect o miscare. suficient timp in care genunchiul trebuie protejat impotriva instalarii redorii. Stabilizarea ritmica presupune contractii alternative contrarezistenta a ischiogambierilor si a cvadricepsului. Un castig suplimentar in extensie se poate obtine plasand genunchiul in pozitie de extensie maxima posibila. orteze statice seriate sau orteze dinamice. Tehnica contractie-relaxare se foloseste atat pentru cresterea extensiei. Pentru aceasta se cuvine o prezentare mai amanuntita a tratamentului postural. pe loulu iimpliliulinca dc miscurc pcnnisa dc redoaic ^i dc dincrc . ?n repausul diurn dintre proceduri se recomanda repausulpostural segmentar.Mobilizarea pasiva in extensie se face din decubit dorsal. flirft rc/islcn|a. Avantajul consta din faptul ca bohiavul. cu o pernita sub genunchi. aceste posturi se rcalizeaza cu montajc dc scripc(i. exact invers. Kinetoterapeutul face priza cu cealalta mana la nivelul gleznei si imprima genunchiului miscari de rotatie interna-externa. Exercitiile sunt bine cunoscute. cealalta mobilizeaza gamba in extensie. o mana fixeaza coapsa. isi controleaza sectorul de amplitudine indolor si se evita astfel aparitia unor contracturi musculare reflexe care limiteaza cursa miscarii. iar terapeutul se opune cu o mana flexiei genunchiului. Mobili/arca activa este factorul eel mai sigur dc influcnjare a mobilitajii ailicularc. excculalc lent. bolnavul efectueaza o contractie izometrica de 6 sec. coapsa in flexie de 90 de grade pe bazin si sustinuta cu o mana de catre kinetoterapeut.

electroterapie antalgica si decontracturanta. atentia se muta pc ilrnilarca corecta a pasului in faza de sprijin unipodal. egalitatea pasilor. In piscina. dar si ischiogambierii. Din momcntul in rare bolnavul a invatat sa incarce constient atata cat vrea. In ccca cc privc^lc lonlul ll/. se va apela la toata garaa de proceduri fizicale avute la dispozitie (crioterapic locala. flcxia yi'iiuncliiului in timpul fazei oscilante.osteosinteza. de la facilitarea proprioceptiva (pentru valorile mici). chiar daca este de scurta durata. . asa cum se intampla in reduccrca prin osteosinteza a focarului de fractura. pe un membru 1111 crior se exercita o presiune egala cu 10% din greutatea corpului. in special curentii interferentiali. t'tti llciilarita^ile tratamentului fizical-kinetic in hinc|ie de tipul fracturii genunchiului S h'nit tura intercondiliana afemurului tn Ki-neral. Concomitcnt i u obtinerea fortei de contractie musculara se va lucra si pentru recuperarca i e/.1 a bolnavului (incarcare progresiva a genunchiului operat) la planseta inclinata sau in piscina. bolnavul trebuie invatat sa simtfl ilili-icntele de incarcare a membrului inferior (eel mai la indemana este exersarea i niilrolarii incarcarii cu ajutorul unui cantar de persoane obisnuit). antreneaza o hipotrofie in toti muschii motori ai genunchiului. trebuie subliniat dc la inceput ca accsta trebuie condns i »Uin|ft. pana la exercitiile rezistive tip DeLorme pentru maximalizarea fortei. I iiilamcntul de clecjic cstc eel chirurgical .icnl-kinctic. laser etc. Imobilizarea. accstc fracturi sunt foarte grave datorita plurifragmcntarii si a • tiiet'liilin intraarticular important.Pentru contracturile musculare si retractiile tendinoase ce nu au putut fi cvitatc. in ciuda mici sitna(ii locale defavorabilc: (umcfac|ie globalA durcioaNA nidiiiiliii cu Iciionicnc iiillamatom locale iinporlaiile. Toate acestea trebuie sa se pctreaca ilui'crc in focarul de fractura. Metodologia va fi adaptata la rezultatele testingului muscular si va imhina loate tehnicile cunoscute. croitorul si tricepsul sural al carui rol de extensor al genunchiului in timpul mersului nu trebuie ignorat. ()ricum se realizeaza recuperarea mersului. ultrasonoterapia.istentei la efort a acestor muschi. la o imersie in apa pana la nivelul sternului. Recuperarea fortei musculare si a rezistentei la efort este urmatorul pas In pregatirea redarii ortostatismului si mersului. drcptul anterior. Aceasta uicarcarc < u-^lc la 40% in imersia pana la baza toracelui si la 80% cand imersia este panS nl) ombilic. Odata recuperate conditiile fundamentale (mobilitate articulara si for^i musculara suficienta) se incepe reantrenarea mersului prin verticalizareaprogresiv.). cpunyuincnl urticulai. in special cvadricepsul.

dupa care urmeaza metodologia clasica de refacere a fortei si a rezistentei musculare. In aceste cazuri nu se poatc incepe imediat mobilizarea genunchiului. Mobilizarea rotulei se poate face insa precoce in timp ce articulatia femuro-tibiala poate fi mobilizata dupa 45-60 de zile. Dupa consolidarea focarului de fractura si ridicarea montajului de tracfiune. daca durcrea provocata de aceasta postura este suportabila.I'cntru fracturile intercondiliene la care focarul de fractura s-a redus chirurgical $i s-a practical osteosinteza. La acesti bolnavi. . se continua prin exercitii izometrice si exercitii izodinamice fara rezistenta. Aceasta solujic ortopedica este rezervata cazurilor inopcrabile si da rczultate tiinc|ioiuilc inferioarc ostcosintezei. masajul cstc permis numai la distanta de focarul de fractura si vizeaza favorizarea mtoarcerii veno-limfatice. Siderarea tonusului muscular dupa traumatism si dupa interventia chirurgicala cste combatuta prin provocarea contractiei musculare active cu ajutoml tehnicilor dc facilitare neuro-musculara proprioceptiva. Musculatura se intretine prin exercitii de contractie activa facilitata proprioceptiv urmata de contractii izometrice.a la objincrca unui mcmbru inferior bine axat cu o exlensie cotnplct& a geiiuiH liiiilui si o llcxic a acestci articula(ii in juiul a 90 dc grade. In aceasta perioada se conscrva mobilitatea soldului prin miscari de flexie a trunchiului pe coapse §i mohilitatea pacientului prin miscari de flexie-extensie a piciorului pe gamba. Aceasta mobilizare pasiva manuala se prelungeste mai mult timp. In fracturile reduse si tratate prin tractiune-suspensie. timpul de asteptare al consolidarii focarului de fractura este de 90-100 de zile. Postura in flexie a genunchiului se poate incepe imediat postoperator. In aceasta etapa. acesta fiind mentinut m flexie la 45 dc grade. metodologia recuperarii functionate trebuie sa urmeze cfltcva jaloane sau etape obligator!!. rccupcrurca dccurge dupa modelul general. Sunt interzise exercitiile rezistive. fund completata prin postura segmentara si mobilizare autopasiva. Consolidarea focarului de fractura se realizeaza intr-un interval de 90-120 dej zile. Odata ce suntem siguri de consolidarea buna. Se evita astfel dezvoltarea aderentelor fundului de sac subcvadricipital si a tuturor spatiilor de alunecare intermusculare. Se insista pana la obtinerea extensiei complete a genunchiului. Problema cea mai grava si eel mai greu rezolvabila o constituie redoarea articulatiei. Recuperarea amplitudinii miscarilor se incepe prin mobilizari pasive manuale ale articulatiilor femuro-tibiala si femuro-patelara. programul recuperarii parcurge etapele si obiectivele pe care le-am prezentat la tratamentul fizical-kinetic al fracturilor genunchiului. Odata redesteptata contractia musculara voluntara. prevenirea contracturilor musculare reactionale si calmarea durerii. obicctivul final al recuperarii BC liuii(ea/.

. In IriK'liii'iK' do roliila rcdusc cliirurgical.'niiictricc. spriji ilu| membrul inferior afectat este interzis. in timpul imobilizarii in aparat ghipsaj Iratamentul fizical-kinetic este identic cu eel al traumatismelor membrului irifcrj()r tratal ortopedic. dupa trei luni. se scoate aparatul ghipsat si. mersul fara mcarcarea membrului inferior afectat estepcrrnjsjj imediat. in ca/urile tratate ortopedic. Incarcarea progresiva a membrului inferior operat este permisa dupa ^Q jg /ile. cu cxcep|ia faptului ca sprijinul pe membrul inferior este H I M dial. Fracturile unicondiliene Tratamentul ortopedic al acestor fracturi consta din imobilizarea gc in extensie timp de 45 de zile. tratamentul fizical-kinetic trebuie efectuat in asa fel incjj ^ lir asigurata o protectie maxima a cartilajului rotulian. Pe toata durata acestui interval de timp. Cu alte cuvinte. relativa fragilitate a montajului.jc -i -Aisle prohlemc deosebitc pentru recuperarea amplitudinii articularc $ia |(l|. Fracturile operate sunt caracterizate de faptul ca montajul de osteosirte^g cs(c destul de fragil. Sc Ibloscsc mctodc comunc fracturilor dc genunchi consolidate \\\^ni\ mil df iivcrtisinenlclc (acute dcja dc a nu sc permite cfcctuarca cxcivjin^^ iiiliiuiinii'c iv/istivc. Cel putin pentru inceput.B. toate celelalte fracturi ale rotuicj sc opcrcaza. se /icr folosirca exercitiilor active contra-rezistenta maximala. Dupa 45 dc zile.|Cj nu . se vor evita mobilizarile autopasive si p°Sturile H'ectuate cu contrarezistenta. In fracturile operate se tine seama de doua particularitati: dificultatea recuperarii flexiei genunchiului. Se permit i. recuperarea sc inccpc mu'ilim t. . in mod normal. pe toata perioada imobilizarii nu sunt nn iculologice. recuperarea amplitudinii articling ^ mcarcarea progresiva nu prezinta nici o particularitate fata de orice alta fr^cturfl consolidate. situatie care impune o prudenta deosebita in timpul trataino l1(ll|uj fizical-kinetic.(| i<'' . prin imobili?arca Hcnunchiului in extensie timp de 45 de zile. statice. Intre sedintele de recuperare se aplica o mliculata care permite blocarea genunchiului in flexia maxima obtinuta dupa fijr kinetoterapia aplicata. La scoaterea aparatului ghipsat. In toate cazurile. La fracturile reduse ortopedic.t ularc. iar incarcarea completa. O atela ghipsata amovibila sau o orteza articulata confera securitatea itfCesarfl In toate cazurile. <' Fracturile rotulei Jn afara fracturilor fara deplasare care se trateaza ortopedic.isi puidrnia |H'iiliu piolcjaica caitilajului urticulut. nu li\'h.

chiar daca se recupereaza forta anterioara operatiei. I'racturile platoului tibial Riscurile ce le incumba aceste fracturi sunt: de/organizarea suprafetelor articulare prin infundarea platoului tibial. pana la obtinerea unei . singurul in masura sa aprecieze pana unde se poate merge cu incarcarea. Cu o orteza articulara ce permite blocarea genunchiului in extensie (sau in lipsa acesteia cu o atela posterioara). cu menajarea articulatiei femuro-patelare pana la 12 saptamani (in medie). cu protectia olerita de o atela posterioara ce mentine genunchiul in extensie. cand mobilizarea nu mai pune in pericol sutura chirurgicala a tendoanelor si va fi foarte lent progresiva. chiar daca pasiv aceasta extensie este perfect realizabila. forta de prcsiune este nula cand se afla unul in prelungirea celuilalt (extensia completa a Kcnunchiului) si create odata cu gradele de flexie. Pentru aspectele musculare.. . 1). Dupa 45 de zile. Din aceste considerente biomecanice nu se va forta flexia genunchiului in primcle trei saptamani dupa operatic si nu se va tonifica cvadricepsul prin exercitii i/./avorari" perfecte in extensie. Recuperarea fortei cvadriccpsului se prelungeste timp de mai multe luni. In (oate ca/. Deci. Tralaincntul dc clccjic este chirurgical si acolo unde nu se poate opera sc rccurgc la rcduccrca fracturii prin tractiune-suspcnsie mcn^inuta timp de 45 60 de /ile.odinamice contra rezistenta maximala. fractura este consolidate si se parcurge intreg programul de rccuperare functionala a genunchiului. problema centrala o constituie recuperarea fortei cvadriccpsului deoarece disparitia rotulei are ca rezultat reducerea bratului parghiei aparatului extensor. mobilizarea trcbuic instituita cat mai devreme posibil. sprijinul pe membrul inferior afectat este pcrmis imediat. prticlicatA in mod icgulat si cu consccven|a pc duiatc muri dc limp. Recuperarea flexiei incepe dupa 6 saptamani de la operatic.Sc stie ca forta cu care este presata rotula pe trohleea femurala este direct proportionals cu forta dezvoltata de muschiul cvadriceps si cu cosinusul jumatatii unghiului format de tendonul cvadricipital si ligamentul rotulian. situatie care diminua considerabil actiunea cvadricepsului.intern sau extern). sprijinul pe membrul inferior operat este permis imediat. interesul major este pentru flexia genunchiului. In cazurile in care a fost necesar sa se recurga la patelectomie. Rcicse destul de clar ca este dificil de obtinut o extensie activa completa. In ceea ce priveste recuperarea amplitudinii de miscare. dc/axarca globala a membrului inferior in varus sau valgus (func^ie de platoul hhial inlercsat . Soliditatea aparatului extensor al genunchiului (rebuie confirmata de ortoped.urilc. decat pe ultimele grade de extensie a genunchiului.

sunt solicitate activ toate grupele musculare extrinseci si intrinseci. I . initial cu viza circulatorie.nsul reducerii tensiunilor pe platoul fracturat. se liu fiii ca o mobilizare minima in flexie pasiva. altfel riscandu-se tasarea suprafe^ei uiliculare. Se acorda o atentie particulars la manevrele care cresc Inisiunea axiala in articulatia femuro-tibiala. I >e notat ca intreaga activitate se desfasoara pastrand neatins montajul dc Mm (niiic-suspensie. In afara mobilizarii rotulei. Incarcarea progresiva a genunchiului este permisa intre a 75-a zi si a 90-a zi. sunt permise imediat. incArcarc progroitivA. atela ghipsata posterioara) purtata intre sedintele de fizio-kinetoterapie.). Tonusul si forta musculara se intretin prin exercitii active facilitand propi loccptia prin tehnici periferice si centrale (eel putin pentru inceput) dupa care se t ontinua cu programe kinetice de crestere a forjei musculare la fel ca si in fracturile illslalc ale femurului. Mobilizarea articulara va urmari in permanenta decoaptarea femuro-tibialS pentru a descarca focarul de fractura.in Ihu lurile compartimentului intern). incrMuhii etc. Nu sc vor ncglija membrele superioare si membrul inferior controlatcral al i Ann (onus muscular si amplitudini de miscare trebuie conservate prin exerci(ii kltirlu'f active.icsiva a unghiului de flexie. se completeaza progresiv cu manevre iltn'oiitracturante adresate in special musculaturii coapsei. Dupa osteosinteza. I >ii|)a (> S sSptamani se renunfa la tracjiunea-suspensie care este inlocuita dc o niit /A atlictilala suu una amovibila care permite continuarca programului dc I I M iiju'iaic in condi|ii dc maxima protcc{ic a focarului dc fracturl Mclodologia si Ichnicilc dc tralamcnt li/ical-kincticc sunt similarc cclorlulto H i dc li acluri consolidate ale genunchiului (verticali/arc. ( unsolidarea focarului de fractura permite cresterea solicitarii la mobilizarea pasivS <f\ iicliva precum si incarcarea completa a membrului inferior.In primele 45 de zile se va efectua mobilizarea articulara numai in se. Sub protectia unui aparat ortopedic (orteza articulata. precedate de contractii active faI'lllliilc ncuro-muscular.a nivelul piciorului si gleznei.liihci dc gasca" . Masajul. in afara profilaxiei instalarii devia^iei in varrn|inn.in leziunile compartimentului extern si tensorul fasciei lata . metodologia recuperarii este similara fracturilor extrcmita{ii distale a femurului. . se incearca obtinerea cat mai rapid posibila a extensiei active complete a genunchiului si castigarea progresiva a unor nn^hiuri de flexie din ce in ce mai mari. I'rcbuie acordata o atentie particulara tonifierii stabilizatorilor laterali (muschii .. abia din ziua a 10-a incepe cresterea pio^. Mobilizarea genunchiului incepe din a treia zi. ('ontractiile izometrice ale cvadricepsului.

crioterapie. laser. 158 . cu precautiile subliniate de mai multe ori. rctracturii pj'u| iloi inoi (in s|)ccial a uripioarclor rotulicnc). Masajul este o procedura de electie in combaterea contracturilor si a retracturilor musculo-tendinoase.Se poate incepe mult mai devreme un program de crestere a forfei musculare prin exercifii izodinamice contra rezistenta maximala progresiva opusa de mana kinetoterapeutului. Trntnmcntul accstor sechele este ortopedic si se poate institui precocc (mobili/are sub anestezie generala) sau mai tarziu (artroliza). Deficitul de extensie al genunchiului constituie problema cheie si trebuie abordata imediat. uncoii daloiitfl dezvollani iidi-iai|doi mliaailieiilaie (simli/e ale I'undurilor dc sac sinovialc). chiar din zilele care urmeaza fracturii. Deoarece toate manevrele kinetoterapeutice sunt dureroase. iv/ultulclc sunt sub asteptari datorita unei redori stranse si a durerii locale. se prepara terenul prin aplicatii de rece local. Dupa mobilizarea sub anestezie generala. Ortezele articulate permit fixarea unghiurilor crescande obtinute si reluarea posturarii pornind de la acestea. Mobilizarea pasiva. electroterapie antalgica. Daca tratamentul fizical-kinetic nu se dovedeste suficient. Metodologia recuperarii prin mijloace terapeutice fizical-kinetice este identica. Tonifierea musculara se poate initia destul de precoce. din punct de vcdcrc functional. Calusul vicios se rezolva chirurgical. cu insistenta pe grupul muscular extensor. deoarece eel mai mic grad de flcxic are tending la organizare si devine foarte greu de recuperat. perioada in care este pcrmisa numai contractia izometrica fiind mai scurta. se va aplica o orteza dc extensie. Din acest motiv. incepe din ziua a treia. se incepe imediat un tratament kind ic postural. iar recuperarea nu ridica nici o problema l>. Posturile de flexie-extensie se alterneaza la fiecare 3 ore. dar infinit mai dificila deoarece fenomenele inflamatorii locale si durerea sunt mult mai intense si mai persistente. toate etapele cunoscute sunt decalate in timp.Hi «('( lll'lt'llll ll IK'llll Illll Ut'lllllH Illllllll Iii (. deoarece nu mai exista pcricolul deconsolidarii focarului de fractura. In ambele situafii. care reduc inflamatia locala si implicit durerea. Dupa artroliza. roliil tratamentului fizical-kinetic este important. bolnavul trebuie plasat imediat in postura de flexie maxima a genunchiului. ziua si noaptea. nulii m^imm coivi Ira liiHliinlor gcniinchiului. Recuperarea mersului cu sprijin total pe membrul inferior afectat se incepe din momentul in care reactiile inflamatorii dureroase locale s-au atenuat. mobilizare pasiva si activa cu cointeresarea maxima a bolnavului caruia trcbuie sa i se explice ca aceasta este ultima sa sansa de a recupera o func^ie acceptabila a genunchiului.irticulara.

tratamentul fizical-kinetic se intensified pe ma"suii 111 genunchiul este mai putin inflamat si mai putin dureros. §i in aceasta faza se incepe cu exercitiile de tonifiere a cvadricepsului (izometric mu Tmpotriva unei rezistente manuale fin dozate). La teminarea acestei faze. fara a intretine sau favoriza dezvoltarea unor reac|ii tiillfimatorii locale. Kccupcrarca cstc identic^ cclci practicalc dupfl M iiniilc dc corcc|ic. A doua faza se Tntinde Tntre ziua a 2-a-a 3-a si ziua a 7-a./ilvorarii active" a genunchiului prin refacerea unei forte suficiente de contrac}ic 4 iniischiului cvadriceps. In a treia faza (8-30 de zile).icale antalgice si antiinflamatorii locale faciliteaza programul de kinetotcrapie. Crioterapia locala si alte proccduri M/. flexia genunchiului in timpul fazei (iscilante si atacul solului cu calcaiul. I {sic evident ca una dintre metode este mai invaziva. dar in prima etapa se limiteaza ortostatismul prclungil ca fl in catul-coboratul scarilor. I'rima faza a recuperarii se adreseaza primelor trei zile dupa operate si tiliuaieste doua obiective: mentinerea extensiei complete a genunchiului. leziunile meniscului ce necesita o interventie chirurgicalS se • ulva prin doua metode: meniscectomia chirurgicala clasica si menisccctomia I. Ca o masura de prevenire a unor reactii inflamatorii suplimentare se considers A nu este bine sa solicitam flexia genunchiului deoarece aceasta miscarc riscS s& nicnfina constant epansamenrul articular..volturca i. <liii Mini nlr* In vuruNsun ii ilo/axare cslc rc/olvuhilil m em b niliii inferior o*ie » nliA nech elfl poM ihill. hiifiinicntul fi/ical-kinetic dupa meniscectomii I ii ora actuala. imiiinrca mobilitatii genunchiului este mai rara si mai u§or de recuperat. rcdesteptarea tonusului muscular al cvadricepsului. Insisland asupra derularii pasului posterior. Metodologia si tehnica tratamentului fizical-kinetic este aceeasi cu cea care a lost prezentata deja. aici. dar mai exact. S o pot eonntfttft miinai cliiini^icHl si sc iinpunc in m<xl >f sc $tic cfl iTuulitlcarcii axiilin incmbriilm inferior ducc la dc/.ipulfl ntlro/c a gcnuncliiului. spre deosebire de fracturilc i iiiuichiului undeproblemamajoraarecuperatoruluiesteredoareaarticulara. recuperarea functiona 159 . Recupcrarca Miiujionala §i tratamentul fizical-kinetic se vor adapta in mod obligatoriu la solutia ii i iipnitica aleasa pentru eliminarea meniscului afectat.M in HcMim sail rcnirvaliim. Ea consta din initierea sprijinului partial pe membrul inferior afectat. Dupa meniscectomia chirurgicala clasica. ea ildnitcaza din momentul in care s-a obtinut . Sprijinul complet 10 icalizeaza progresiv.zavorarea activa" a genunchiului in exlcnsie. alta mai putin. rlualA prin artroscop. ( Hiiectivul principal al recuperarii il constituie recastigarea cat mai rapida a .

Este dato rata insuficientei for^ei musculare a cvadricepsului si epan§amentului articular. impotriva unei rezistente manuale si cu Iblosirea din plin a elementelor de facilitare neuro-musculara periferica si centrala.la nevoie.si retrorotuliene ce aparinpozitie a§ezatprelungita sau la urcat-coborat scarile. b) Sindromul rotulian post-operator este caracterizat prin dureri peri.uscat" §i nedureros §i forta cvadricepsului este egala cu aceea a membrului sanatos. c) Sindromul de adaptare se manifesta printr-o senzatie de acrosare sau dc resort. radiologic §i scintigrafic prin acest sindrom si tratamentul este eel obisnuit. in special in meniscectomiile externe. De mentionat ca epansamentul poate dura mai mult timp. Sunt posibile unele incidente dupa meniscectomie care pot pune unele probleme recuperatorului. Ea nu poate incepe decat daca gcnunchiul este . — cre§terea ponderii tratamentului fizical antiinflamator §i antialgic local. ci §i a ischiogambierilor. Ca§tigul in amplitudine nu pune nici o problema deosebita.. nici nu cstc indispensabilS iccupcrarca. In prima ftptamana nu trebuie insa fortata flexia peste 90 de grade. . cele mai importante sunt: a) Epans. ea rcalizandu-se spontan in 3—4 saptamani. punctie evacuatorie. Daca eliminarca meniscului lezat s-a efectuat atroscopic. nu numai a cvadricepsului. Kmetoterapia activa destinata refacerii fortei musculare. Trebuie subliniat ca daca nu se realizeaza prevenirea acestei complica^ii prin-trun program fizical-kinetic corect. dirijata in sensul refacerii catenelor musculare ale membrului inferior. lucrurile intra in normal si se poate relua programul de recuperare. c) Sindromul algoneurodistrofic nu are nimic particular fata de ceea ce se in\clcge clinic. de cele mai multe ori nedureroasa §i care dispare dupa o luna-doua de la operatic. devine din ce in ce mai putin analitica si mai null globala. Mi-iodologiu !>i mijloacclc tcrapcuticc sunt identiec cu cele prczcntatc aiHc•'•••"••" <•* lii/cU' sc pnraii'K mull mai rcpedc. sarcina recuperatorului sc reduce foarte mult. limitarea ortostatismului si a mersului). Recupcrarca propriu-zisa cstc justificata in special la sportivi care trebuie s5 uinlrc cut mai rcpedc in activitatea competi\ionala. dupa cateva zile.~\ lie completa. . Pentru unele cazuri. aparitia sa este datorata unor leziuni condrale precxistente.amentul articular reac|ional. Dintre acestea. mai ales cea a recuperarii activitatii sportive. in mod obi§nuit. A patra faza este destinata recuperarii activitatii sportive si este indispensabila inainte de a autoriza reluarea oricarui sport. acesta este datorat in special unei reactii inflamatorii care impune: — incetinirea programului de recuperare fizical-kinetica in progresiunea sa (interzicerea provizorie a mobilizarii. ceea ce face ca si etapele recuperarii sa fie intarziate. Se lucreaza in lant muscular deschis.

func^ic I|P Inliiulcrca leziunilor §i tipul de interventie chirurgicala. In entorsele simple. I'rima perioada este aceea dintre a 3-a saptamana si saptamanile 6-8.ilc. Dispare spontan. sc "liiiiKrt o a cincea faza. reluarea activita^ii sportive dupa 15 zile. stint cole prc/.cntnlc la munisccctomia i liiniinualft elusii-a.ft dc acelea§i mijloace terapeutice ca §i fractura intraarticulara a genunchiului I'articularitatile se datoreaza faptului ca aspectul functional este deosebit dc itelimt. <mica sportului la performan^ele anterioare .ilc. pu-vcnirea si/sau tratamcntul SAND. lininiiKMUul se deruleaza in patru faze. Acolo unde exista o laxitate cronica. reluarea sportului la performan^ele anterioare la 21 dezile. I'rogramul terapeutic trebuie organizat pe o perioada de 6 luni-1 an. aceste entorse survin la ipurtivi §i pot compromite tntreaga cariera a sportivului §i reorientarea sa catrc ulle itctivita^i. (/) brcsa capsulara: se traduce prin picrdcre de lichid sinovial si posibilitatca iMliTtftrii articula^ici. durata spitalizarii 1-2 zile reluarea activitajii normale §i a lucrului la 8 zile. exialA $i nici poNibiliuioi nnoi incident' iu iloritc: pe do o parlc. ivIiK-crea tonusului muscular siderat sau doar inhibat de traumatism.Ic /. I )c|Kirtajarea celor patru perioade este dictata de reactiile articulare dupa trauilllMU. iclunrca activita|ii normale §i a serviciului la III ilc /. ' luiirca activitapi sportive dupa 45 de zile. 'lupi'. 11 ulumentul fizical-kinetic al entorselor de genunchi Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea genunchiului dupa entorsa. t u ncecasi menliunc c& liccvcn\a cstc niai marc pcntru mcniscccloinm cxterna. Accst incident pare sa fie favorizat de forjarea prematura a lU-xici gcnunchiului dincolo de 90 de grade.C'u toate uvuntajclc accHtci tclmici. .tivclc urmarite in aceasta perioada sunt: clihcrarca aparatului extensor prin refacerea armoniei dintre diferitele planuri 'i iihinccaie. avand in vedere faptul ca. sunt incidcntcle particulaic tchnicii opcratorii. inva\area bolnavului sa-si blocheze activ genunchiul (zavorarc) si al miliiiliiliii nmschiul cvadriceps (pregatirea renuntarii la atela posterioara). narca lan^urilor kinctice normale. bencfU'in/. de cele mai multe ori. preoperatorie.IU-I: Meniscectomie clasica Meniscectomie prin artroscop ilmatu spitalizarii 8 zile. /)) nodulul cicatriceal: poate persista timp de cateva saptamani lanivelul locului • It intrarc al artroscopului. Avantajcle acestei metode terapeutice a leziunii de menisc pot fi sintetizate '•. lai |H: de alti partc.

o schema motorie cinetica protectoare sau compensatorie. exercitiile rezistive de crestere a fortei musculare. Kinetoterapie proprioceptiva statica: bolnavul .rcluarca sprijinului si climinarea atelei. cautarea refacerii miscarilor de rotatie (daca amplitudinea articulara o permite). acelasi exercitiu. a volumului muschiului si a rezistentei la efort. Este vorba de recastigarea unei protectii articulare active in conditii statice si dinamice. printr-un proces de invajare. recuperarea ultimelor grade de amplitudine a miscarilor genunchiului. un efector (un muschi sau un grup muscular).trebuie sa reactioneze prin extensia genunchiului la impingeri care due gamba in flexie (se practica la diferite unghiuri de flexie a genunchiului). Prin aceasta tehnica kinetoterapica se incearca o reprogramare neuro-musculara care a fost dezorganizata de traumatism si de imobilizare. In perioada a patra se intensifies exercijiile proprioceptive. intensificarea programului de izometrie pentru m. 102 . in perioada a treia. iar pentru ischio-gambieri in cursa externa si in limitele pe care le permite flexia genunchiului. refacerea stabilitatii dinamice a articulatiei si exercitii proprioceptive dinamice efectuate in conditii de incarcare a membrului inferior. Suportul neuro-fiziologic al acestei tehnici este: .A d o n a p erio a d l se fn tin d c d c la 6 . rccastigarca unui control activ in conditii de incarcare a membrului inferior afectat. atat cele fizicale cat si cele kinetice sunt bine cunoscute. Dupa zece saptamani. cvadriceps pe ultimele 30 de grade de extensie. nu voi insista decat asupra unor aspecte ce se refera la tehnica proprioceptiva.un reflex dobandit printr-un antrenament voluntar. kinetoterapie activo-pasiva si activa in extensie. reinceperea antrenamentului sportiv. un stimul declansator. ••. acelasi exercitiu practical in contractie excentrica a cvadricepsului. deoarece aceasta va juca un rol esential in recuperarea functiei complete a genunchiului afectat.asezat la marginea mesei de tratament . . Datorita faptului ca toate mijloacele terapeutice. unele dintre ele fiind detaliate in diferite capitole de patologie prezentate anterior.K sd p tflm fln i la a 1 0 -a N rtp lflm fln ft si f$ i . bolnavul in sprijin unipodal pe membrul inferior semi-flectat. se intensified recuperarea musculaturii adaugandu-se la exercitiile izometrice exercitii izodinamice cu incarcare progresiva. kinetoterapie proprioceptiva statica in incarcare. dar pentru flexori. membrul in ferior opus in flexie de 90 de grade trebuie sa reziste la dezechilibrSri in sens sagilal sau ori/ontal pc care Ic provoaca terapeutul. reprogramarea mersului si a stabilitatii articulare.

sprijinul este numai pe calcaiul membrului inferior afectat (ca la sell > Iir upa"). salluri dinamice (avanseaza cu fiecare saritura).. bolnavul incearca sa atinga cu piciorul de partea sSnfitons ni/lna kinctoterapeutului care schimba mereu pozitia si maltimea. palmei.lrituri pe loc cu schimbarea orientarii piciorului. miscari de arcuire proiectand calcaiul spre ischion. fn sprijin unipodal. inainte. fortand flexia. bolnavul efectueaza o tripla flexie a membrului inferior In limp ce kinetoterapeutul se opune cu o manaplasata la nivelul calcaiului. lasS sfl m npc. s. soldul fn llrxic sau in extensie. accidental. klnctoterapia proprioceptiva dinamica Din descarcare.suteaza" cu piciorul mliolalcral inpalma terapeutului fara sa o atinga. saritura pe loc in sprijin si apoi unipodal. acceasi pozitie. in sprijin unipodal pe membrul inferior sanatos. cu schimbarea bruscfl . pentru a prinde cu cealalta mana. sarituri pe planuri situate la nivele diferite. dozcchilibrare controlata pe un gen de planseta instabila. sili ituri fnainte-fnapoi. sarituri laterale.acceasi pozitie. kinetoterapeutul opune o rezisten}a mai Hiiiir. bolnavul in pozitie ajezat executa miscari de extensie impotriva unci n -islcnfe manuale si la un moment dat. Acest exercitiu se practica din difcrite Miigliiuri de flexie a genunchiului. mcrs pe loc. forteaza genunchiul spre interior apoi spre exterior • willinand trunchiul in perfecta rectitudine. iilcrgari pe teren plat. inapoi. Acesta schimba rapid distanfa. din decubit dorsal. lateral. Bolnavul trebuie sa reactioneze prompt pentru a continiui (liNii cxtensiei. bolnavul . bolnavul trage cu ambele maini de un cordon elastic prin ilc spalier.

Desi se pot regasi multe aspecte comune. Pentru a obtine informatiile corecte. Piciorul este un segment corporeal ce poate fi examinat clinic fara nici o dificultate. aha in afcc(iunile posttraumatice si alta in afectiunile neurologice periferice sau ccntralc 164 . Tratamentul fizical-kinetic Acest tratament trebuie diferentiat in functie de etiologia bolii care duce hi afectarea functiei piciorului. trebuie stabilite cateva criterii ce caracterizeaza piciorul normal. Patologia piciorului este dominata de afectiuni reumatismale inflamatorii sau degenerative. principalele motive pentru care bolnavul se adreseaz3 medicului. tulburarile statice si dinamice au un rasunel asupra intregului corp si singura posibilitate reala de a le contracara este apanaju! medicinii fizice si a chirurgiei ortopedice. palpare. testing muscular. una esumctodologia tratamentului in piciorul dureros de cauza inflamatorie. Ce se poate afirma cu certitudine este un singur lucru: indiferent de etiologie. mcarcare (ortostatism cu sprijin bi. bilant functional. Nu se va neglija niciodata examinarea incaltamintei care poate rurniza elemente importante pentru diagnostic. se caracterizeaza si de o etiologie foarte variata ce le face extrem de greu de cuprins intr-un cadru terapeutic fizical-kinetic. toate redorile articulare. pe la"nga frecvenja crescuta cu care se intalnesc in practica. Aceste criterii sunt urmatoarele: a) absenta oricarei dureri a) echilibru muscular normal a) absenta redorilor articulare a) calcaiul in pozitie neutra (nedeviat nici in afarS nici inauntru) a) degetele rectilinii si mobile a) trei puncte de sprijin in ortostatism si in timpul fazei de sprijin in mers. Pentru a putea descifra cauzele unei dureri localizata la nivelul piciorului si/ sau a unei redori articulare. Examenul clinic este complex si urmeaza jaloanele clasice: inspecjie.Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a sindroamelor algo-fimctionale ale piciorului u4fectiunile piciorului.si unipodal) si in timpul mersului. traumatice. contracturilc si retracturile musculo-ligamentare. neurologice si dermatologice. bilant articular. examenul clinic se va efectua din descarcare (decubit).

reduc intensitatea fenomenelor 'i »iuilorii. adaptat permanent la evolutia bolii.i lolosita in mod traditional. di'^clclc in rectitudinc) rcali/abila priutr-o orte/a postcrioarfi. repausul articular si chiar imobilizarea articula|iiliu mil-resale este obligatoriu. Inlic puseelc inflamatorii. ii dc la debut. | 'omprcsele reci cu solutie de sulfat de magneziu in concentratie de 60 dc "' ii. tratamentul fizical-kinetic trebuie sa fie instituit cat mai precocc. pc '. se va differentia tratamentul fizical-kinetic ilin liuipul stadiilor evolutive de eel aplicat intrepuseele inflamatorii. Preferam temporizarca I'ulni Initamcnt pentru stadiile imediat urmatoare. (f) rocupcrarea deformatiilor recent instituite. conservarea boltii plantare si conservarea rectitudinii degete\ccasta postura. modclul care po. dar aceastfl ' • 'i i dura este mai greu suportata de unii bolnavi. programul fizical-kinetic este mai complex. unde piciorul este interesat in 90% din I'rincipiilc gencralc ale tratamentului fizical-kinetic sunt concretizatc di iMilrpliiiircii urma'toarelor obicctive: </) iii(ic|incrca troficitatii tuturor structurilor morfologice. chiar daca nu are un efect antalgic notabil.i diirata de timp in care bolnavul se afla in suferinta. «0 iiicn|incrca functiei piciorului in conditii acceptabile cat mai mult timp eslc ihil In principiu. />) inlrc|incrca mobilitatii articulare si a unui tonus muscular satisfacator. SA.iiiiiiinnl fn miijoritalea cazurilor il oferfl PR. 1 . in asociere cu tratamentul medicamentos de fond al afecfiunii •iilr Accst tratament se va prelungi. para-ii ii <lr aplicarc a proccdurilor fiind adaptati la particularitatile clinicc pe care Ic .'inlrt liccare bolnav. I )in punct de vedere metodologic. Acelasi lucru se poate obtine prin masajul cu gheata. schimbate din 5 in 5 minute. in care nu exista mari defonnatii articulare. este mai pufin indicata. permite conscr" i unci pozitii absolut fiinctionale a piciorului. electroterapia antalgica si antiinflamatorie.). simplu de i <'iilcc| ional .isajnl clasic si tratamentul kinetic al muschilor care au o actiune contrarfl lniina|iilorprevizibile este limitat la cazurile in care fenomenele inflamatorii nu ill loarlc intense si durerea este suportabila.In litrul de apa. In sladiilc precocc dc boala. func|ia n >i nlui csle prolcjata prin purtarea unor pantofi ortopedici comozi cu un toe cc 'Icprt^oslc 3 cm (pentru a nu se supraincarca antcpiciorul) si pastrarea unci inn I'orccle in limpul repausului nocturn (flexie la 90 dc grade a piciorului pc 'if)rt.'K. M.guta etc. In iicest stadiu de evolutie a bolii. <•) prevenirca instalarii deformatiilor. mil bine central. In (iinpul puseului inflamator. Cu ajutorul unor orteze se realizeaza imobilizarea u uliii intr-o postura functionala (flexia la 90 de grade a piciorului pe gamba'.

Procedurile de termoterapie locala trebuie evitate. Toate articulatiile pot fi sediul unor procese artrozice. se folosesc aceleasi mijloace terapeutice. sunt interesate de sinovita reumatoida si articulatiile supraiacente (genunchi. mai rar primitiva si mai frecvent secundara unui traumatism. 166 . singurele care pot intra in discutie fiind undele scurte cu impulsuri. Principiile. Pentru activarea circulatiei periferice cutanate si musculare se pot efectua bai galvanice cu condijia ca temperatura apei sa fie scazuta (35 de grade C). o mare importanja trebuie acordata incaltamintei ortopedice prin care se urmareste corectarea unor deformatii si suplinirea partiala a functiei piciorului. pot fi utilizate cu succes.Mnnnjul e»le indlcnl pentru men|iiicraa troflcifA|ii 91 lavoH/men circnla|lci de hiin. Mobili/a~rilc pasivc vor fi cfcctuate cu foarte mare prudenja" si numai manual (fragilitatca deosebita a structurilor capsulo-ligamentare afectate in sinovita rcumatoida) pentru a nu transforma acest gest terapeutic in unul iatrogen. Acum. mai cu seama atunci cand pe langa picior. dar si acestea cu maxima prudenta. sold). leieiuil pentru pingrumnl dc kinctutcrupie. unei tulburari de statica a piciorului sau unei ostcocondrite. ultrasonoterapia in camp semimobil si sub forma de impulsuri (care elimina efectul caloric local). iar afectarea este bilaterala. In stadiile mai avansate de evolutie a bolii. cand deformatiile articulare sunt instalate si uneori ireductibile. situatia este mult diferita. CDD) deoarece precaritatea troficitatii tisulare mareste mult riscul provocarii arsurilor chimice. Musculatura extrinseca a piciorului se va lucra analitic pe baza datelor furnizate de bilantul articular si global incluzand mersul in conditii de teren variat. Este un obiectiv foarte greu de realizat. Curentii interferentiali in formula antalgica si/sau excitomotorie se dovedesc deosebit de utili cu conditia respectarii tehnicii corecte de aplicatie si utilizarea electrozilor adecvati (tetrapolari). mai ales daca se adauga mediului de cuplare un adaos de substante medicamentoase cu efect antiinflamator (hidrocortizon 1%). In afectiunile reumatismale degenerative. Pentru unele fenomene inflamatorii reziduale ale tendoanelor si fasciilor. Reeducarea mersului este de fapt obiectivul final al programului terapeutic fizical-kinetic. mai ales in timpul stadiilor dc evolutie in care durerea si inflamatia sunt prezente. Exercitiile fizice care vizeaza mentinerea tonusului muscular si a forfei de contrac(ie musculara vor fi izometrice si selective pentru musculatura intrinseca a piciorului care prezinta o tendinta evidenta spre atrofie. picsiunilc slainc si dinamicc. pregillcsc (olodnlfl. Este bine sa se evite aplicatiile de curenti din domeniul joasei frecvente (curentul galvanic. dar eficienta este mult mai redusa.in i'ir (climinfl cilciijul pii'ioinliii si cdciuul pcniiiiik'oliii) Mime vie Maude dc iniiiulriv musuilnrfi. asigurandu-se astfel un mers acceptabil. factor agravant inutil si nedorit. obiectivele si mijloacele de tratament fizical-kinetic prezentate in ca/ul piciorului reumatoid sunt valabile si in aceste cazuri.

loi|ni. ('ea mai frccventa tulburare de statica a piciorului estepiciorul plat.). care are urmatoareli• I'live: combaterea durerii. tuberozitatea astragalului si tuberculul scafoidului. incaltaminte ortopedica). IIP liingS maso-kinetoterapie se asociaza uneleproceduri de electroterapie antalgicfl d uifn|i interferentiali. Tehnica de lucru eslc i'a $i globala. bai galvanice etc. I'riii manevre pasive se vor mobiliza toate articulatiile piciorului insistflnd cuplurilor articulare care asigura torsiunea si supinatia piciorului. deoarece accasta este singura solutie valabila ce prcvnn i« li>miii|iilc invalidate care nu intarzie sa apara. lonilicrea niuschilor intrinseci ai plantci: muschii intcrososi si abdnctonil liiiliii'dui care se opune largirii paletei nietatarsienclor. Acolo unde durerea este pre/entfi. m. rccducarea mersului. diagnosticate.lirlmic siiMmuil toftiyl cfl mi piclor trtin/ic rigid mi Uebtiu. I ft? . Repercusiunile functional ale tulburarilor de statica ale piciorului mini variabile si depind de varsta bolnavului.n 'Ics lialale prccoce. I Hirerea isi are sediul in zona mediotarsiana si subastragaliana.i . privit din spate.. I. fiind provocatfl ilc dislcnsia ligamentelor si mai putin de procesul degenerativ artrozic. dai in. () mancvra globala va tenta apropierea degetelor si a antepiciorului de talon a forta astfel arcul interior. l'i in intindcri sustinute se va actiona asupra muschiului triceps sural si scurl ionici lateral.a examcnul obiectiv. rt mloiile miii'ularc Mint vcrlii Mull mai mil cstc sfl NC ciinlr uncle cnmpensdri runc|ion. caraclei i/ai i'i in slergcrea arcului intern al boltii plantare si asocierea frecventa a devia)iei in ilg a calcancului. Axul piciorului posterior si eel al antepiciorului formeaza un unghi ascu|i( en vflilnl intern. lonifierea musculaturii deficitare. Tratamentul fizical-kinetic va fi strans corelat cu corectarea ortopedicA (Niis|inatorii plantari. vizand: lonilicrea muschiului gambier posterior si anterior. CDD. K meloicrapia activa este timpul principal al programului terapeutic care trcbnir c o reechilibrare a raporturilor fortelor musculare.i< i > implilndmii de miscarc in aiticiilapilc vccinu. masajul va prepara i lurilc locale pentru tratamentul kinetic pasiv si activ. In toate cazurile. La copil. piciorul prezinta trei proemmen|i tividi'Mlc: maleola interna. muschiul flexor propi in •il liiiliH'clm (cu rol antivalgus si de sustinere a arcului intern al bol(ii planlare). refacerea supletei articulare. la adult este de cele mai multe ori dureros.ilc pun cri'. diatermie cu unde scurte. Masajul este procedura de electie in piciorul plat dureros in care contractura (•tilara este factorul declansator al durerii. la iiilnli'sccnt pot sa apara contracturi dureroase manifestate mai ales cu oeazin (urn licarii sportului. Tulbiinlrilc de staticS ale piciurului trcbuic cunoscute. piciorul plat este indolor.

Jenai functionala consta din: crampe musculare in molet. pastrarea echilibrului pe o planseta instabila etc. : tensiuni musculare dureroase in bolta plantara. IFD si kinetoterapie activa care are ca obiectiv tonificrca iniischilor interososi. ciccliialc din pozifiede descarcare si de incarcare a piciorului). | {xnvi|iilf globalc au avuntujul ca pot fi prezentate copilului ca un joe si astfel snnl acceplatc cu placere. Mai tarziu.1 agravezc defonnatia. >.'liunfiorcn accstor mn$rlii sc nice analitic sau global (miscari active ce accenluett/A bolln plaiilanl. o instabilitate a tabloului cu entorse frecvente.isfranc. Piciorul scobit este o alta deformatie ce consta din accentuarea concavitatii boltii plantare asociata unui varus al calcaneului si o grifa a degetelor. Rcgiiinca mcdic-plantar^i va (1 supnsA unui . Pentru antepicior este esentiala mentinerea unei mobilitati normale a arliculatiilor degetelor si prevenirea instalarii grifei. dificultate pentru flexia dorsala a piciorului. $ansele recuperarii piciorului plat tin de stadiul in care se incepe programul fizical-kinetic. fn inomcnttil in care grifa degetelor devine ireductibila. Tratamentul durerii se face in mod similar ca si la piciorul plat. kinetoterapie pasiva cu mobilizarea nrliculatiilor TF/IFP. a regiunii medio-plantare si a talonului. DC cxemplu: prinderca unui creion cu degetele de la picior pune in activitate toata inusculatura intrinseca a piciorului. Daca piciorul este inca suplu si nu exista deformatii osoase. grifa degetelor (initial reductibila si apoi ireductibila). prinderea unei bile cu degetele si lansarea ei catre o alta bila. Refacerea staticii normale a piciorului se poate obtine prin abordarea sistematica a antepiciorului. dureri medio-plantare.si s. metatarsalgii si durioane plantare. Aceste deformatii depistate precoce (la varsta copilariei) sunt reductibile prin mijloace terapeutice conservatoare. Accst gnipaj tcrapeutic este valabil atata timp cat defonnatia este reductibi!3. intervin deformafiile osoase care anuleaza orice sansa pentru tratamentul conservator. Mctodologia este cea obisnuita: masaj. sc vor mobili/a pasiv oasclc mctnInrsicnc $i articnl. sunt sanse de a obtine rezultate bune.i|ia I. exersarea unor tipuri de mers particular: mers pe marginea externa a piciorului. prinderca si mototolirea unei batiste sub talpa. Dcoarcce in piciorul scobit se realizeaza o suprasolicitare a capctelor mctuInrsicncloi (dalorita verticalizarii acestora). Este clar ca precocitatea depistarii si instituirii tratamentului fizical-kinetic sunt esentiale. La varsta adolescentei devin mai greu de redus datorita retractiilor musculare si capsulo-ligamentare. tratamentul sc limiteaza la kinclolcrapic pasiva dcoarcce noilc conditii biomecanice fac ca tonificrca muschilor iiitcros(). pastrarea echilibrului in sprijin unipodal.

uliii. la care sepoate asocia sau nu un oNifofit (pinten calcanean).I roiniii|Jnnc i-liislicri joaca rolul unui amort izor (absoarbe socuiile axmle). de cele mai iiuillc ori. I . cu gaura la mijloc sau dccuparea c. I'cntru combaterea durerii este esential sa se elibereze zona dureroasS de iiiinca ce se exercita in mod normal asupra ei in timpul ortostatismului si al .il' mean (?irAnirioiiiiioiii/nrc 'rnii.isoii/ii sub calcai o rondea de cauciuc moale. confruntarea cu o durere localizata la nivelul calcancului i me induce o jena functionala mai mult sau mai putin importanta ridica problcme tlilidle de tratament. i nipii1 fn do/c antiinflamatorii. 'n nllc c.a lanfir. ci ia i o din (i-siilurile subcalcaneene: {esut grasos. este indispensabila mentinerea supla a cuplului de torsiune $i usigurarea unei bune stabilitati (deoarece instabilitatea este frecventa in picionil scobit). nuiTl cc se mainfca/3 m vfirslii. Pentru inaltarea talonului . mers pe plan inclinat si exercitii de ridicare a antepiciorului cu ifllcaiul fixat pe sol. '. In ceea ce priveste kinetoterapia activa. poate fi utila aplicatia locala de ultrasunetc. Metoda de lucru este mai complexa si se bazeaza pe tehnica reprogramarii Nonzitivo-motorii. 0 durere resimtita pe fata plantara a calcaiului este provocata. Simptomele clinice (in special durerea) pot f] all ihinlc unei bursite subcalcaneene.prin care se urmareste decontractura musculaturii plantare si intinderea aponcvro/ci plantare.!. In mod obisnuit.'i care aduce bolnavul la medic. Ridicarea cu 6 mm a talonului suprima tensiunea exercitata de tendonul Mule asupra calcaneului si reduce in acest fel tensiunea aponevrozei plantare 1 ilii pozifici de flexie plantara impusa antepiciorului. Aparitia durerii si a unei zone i| t» Inperestezie la nivelul fetei plantare a calcaiului cu iradiere spre antepicior este i im/. fesut conjunctiv fibros clastic. unei periostite posttraumatice sau unei rupturi |iiii| inle a insertiei tcndonului pe os.in It'llllC CU eel ill nint. Jicoastil elaslicitale so picnic si j'ici MI In"i blue sfl lioMipoiliilildeosulc. Pintenele calcanean este considerat ca o proeminenta osoasa datorata stimularii jiniostale indusa de tractiunea exercitata de aponevroza plantara. . insistandu-se asupra controlului voluntar al dezechilibrelor extcrne. .f inli mi compiirtiment septat de formatiuni conjunctivalc fibroase. dcgctelc piciorului. durerea nu este localizata la nivelul aponevrozei planlare... se recomanda mers pe calcaic cu degetele flectate. •' . laser. I )urerile calcaneene Nu de putine ori. in dreptul zonei de hiperestezie si umplerea golului cu cauciuc i' sun burcte.i/uri.flnn in pantof. Cu acelasi scop se mobilizeaza pasiv in anteflexie fortata globala. chiar daca diagnosticul este precizat relativ usor.. •i'osl osteofit apare fara sa se resimta nici o durere.-i. de o inflamatie a aponevrozei plantare. Pentru calcai.. ii sladiilc incipicntc.

Maliidiu Lcdcrhousc Hstc o afccfiune similara maladiei Dupuytren manifests la man5. Se remarca prc/cnja dc noduli duri la nivelul aponevrozei plantare. Aceasta boala intereseaza, in special, varsta adulta si apare cu o frecventa crescuta la epileptici. Sc poate incerca o limitare a dezvoltarii acestor formatiuni nodulare fibroase cu ajutorul ultrasunetelor. Tratamentul radical consta din excizia chirurgicala. Rccidivele dupa operatii de acest gen sunt destul de frecvente.
Paratendinita ahiliana

Inflamatia tesuturilor paratendinoase poate fi responsabila de aparitia unei dureri localizata pe fata posterioara a calcaiului, in vecinatatea zonei de insertie a tendonului ahilian. Termenul de tenosinovita este impropriu deoarece tendonul nu are teaca sinoviala. Inflamatia apare la nivelul Jesutului celular lax ce inconjoara tendonul-| csutul paratendinos. Cauza declansarii durerii poate fi un traumatism sau o suprasolicitare mecanica. La cxamenul obiectiv palparea exacerbeaza durerea si permite constatarea, uneori, a ingrosarii tendonului ca si prezenta unor crepitatii. Mobilizarea tendonului provoaca durere. Tratamentul consta din imobilizarea gleznei, crioterapie locala, ultrasunete local (in stadiile acute) dupa care se trece la masajul conjunctival care va asigura o amelioare importanta a troficitatii locale si eliminarea fenomenelor inflamatorii rcziduale.

Bursita retroahiliana
Uneori, la femeile care poarta incaltaminte cu toe inalt, poate sa apara o durere $i o hiperestezie pe fata posterioara a calcaneului datorata inflamatiei bursei ce se alia localizata Tntre tendonul lui Ahile si piele. Examenul obiectiv pune in evidenta o zona inflamata cu tegumentul rosuviolaceu, ingrosat, localizata pe fata posterioara a calcaneului. Prin simpla corectie ii incaltamintei si terapia fizicala locala descrisa mai sus (gheata, laser, UUS, masaj), problcma se rezolva nefiind necesara excizia chirurgicala a bursei.

Apofizita calcaneana
Aceasta suferinta mai poarta si numele de maladia lui Sever. Este de fapt o durere pcrsistcnta ce apare la adolescent, mai frecvent la baietii mtre 8 si 13 ani. Durerea ia nastcre din cauza unei supratensionari acute sau cronice a tendonului lui Ahilc pc apofi/a posterioara a calcaneului care nu este inca total osificata. Diagnoslicul dc apoilzita trebuie suspcctat la un adolescent care se plnnge de dureri locali/atc pc partea posterioara a calcaiului, sub locul dc inscrpc al

Icudonului lui Ahile. Interesarea poate fi uneori bilaterala. Mersul poate fi indolor si singurul semn obiectiv II reprezinta sensibilitatea locala crescuta la palparc si la prcsiune. Durerea creste in intensitate in pozitia de ridicat pe varfuri sau in timpul alcrgarii. Aceasta boala fiind autolimitativa, tratamentul va fi pur simptomatic si const;} din corectarea staticii piciorului prin inaltarea cu 6 mm a calcaiului (se eliminS icnsiunea crescuta din tendonul lui Ahile), limitarea efortului fizic (mobilizarca ^leznei si a piciorului) dupa care se incepe un program de fizio-kinetoterapie care istc oriental pe recuperarea progresiva a functiei normale a piciorului in condi(ii de efort fizic de intensitate crescanda. Evolutia este de cele mai multe on favorabila, dar daca persista mult tirnp diirerea, trebuie sa ne preocupe posibilitatea instalarii unor sechele rezidualc cc vor limita functia normala a piciorului.

I'ratamentul fizical-kinetic al entorselor gleznei
Pe baza datelor clinice si radiografice, entorsele gleznei se pot clasifica schematic in trei categorii: 1. Entorsa benigna caracterizata de o stabilitate radiologica in toate planurile. 1. Entorsa de gravitate medie care poate comporta unele semne clinice dc gravitate, dar semnele radiografice de instabilitate sunt minime. 1. Entorsa grava care este definita radiografic printr-o basculare importanta a uslragalului si/sau o luxatie astragaliana anterioara, semne clinice de gravitate si dale evocatoare de ruptura ligamentara. Pcntru entorsa benigna, tratamentul este simplu: repaus articular, rece local, I'liotcrapie locala, electroterapie antalgica si antiinflamatorie locala. Faza acnta" diiica/a 2-3 zile si se pot incepe exercitii de mobilizare activa a gleznei, apoi t'xerci{ii active contra unei rezistente manuale, reluarea sprijinului bipodal si dupil lU'cca unipodal. fn entorsele de gravitate medie se pot alege trei metode terapeutice: u n tratament pur functional un tratament ortopedic prin imobilizare in aparat ghipsat un tratament mixt prin benzi adezive. Tratamentul pur functional consta dintr-o punctie evacuatorie urmatS de iniKulnccrca unci solutii de xilina si hialuronidaza. (ilc/na ramanc in repaus pentru cateva zile dupa care se poate face o a dona | Hinr|ic evacuatorie. Pe masura ce scad durerea si inflamatia, se inccp mobili/arilc HI 11 ve $i sc continua intrcg programul de kinetoterapie progresiva, dupa mctodologia i l.r.icn. lisle o metodologic utila in special la sportivi. Pcnli u un individ scdcntar sau varstnic, se prcfera imobilizarea in aparal ghipsat it |>irioruliii in iinghi drept pe gamba. Mersul este pcrmis dup5 48 de ore. Duratt iniiiiniA a imobili/fuii eslc dc Irei saplamani, limp ncccsar pentru a obpnc 0 i n .iiri/arc sali.slaciUoarc a uparnlnliii capsiilo-ligamentai. Uneori eslc in-ccsarl I'n lungircu iinobili/Ani rn inert I ' .ipi.uiiAni

Tratamentul pun hcn/.i adezive se reintarcstc la 3-4 /lie 91 *e mcnluu* iiuobili/.area limp do trci saptamani. Bntorselc grave se trateaza ortopedic sau chirurgical. Un aparat ghipsat dc iinobili/arc timp de 3 saptamani dupa care se schimba cu un ghips pcntru mcrs, purtat altc trei saptamani. Tratamentul chirurgical este urmat de o imobilizare in aparat ghipsat timp dc 56 saptamani cu interzicerea sprijinului in primele trei saptamani. Dupa depasirea perioadei de imobilizare, incepe programul de recuperarc ll/ical-kinetic care trebuie sa elimine durerea, edemul rezidual si sa asigure o buna stabilitate si o mobilitate in unghiuri eel putin functionale a gleznei. Pentru combaterea edemului rezidual, in afara repausului nocturn cu membrul inferior in pozitie inaltata pentru favorizarea circulatiei de intoarcere, inainte de a cobori piciorul de pe planul patului se aplica un bandaj elastic de la varful degetelor, pana sub spatiul popliteu. Pe masura ce edemul perimaleolar vesperal se reduce, vom ridica bandajul elastic cu o ora inainte de culcare, apoi progresiv scurtam limpul de purtare a bandajului cu cate o ora pana la eliminarea lui totala. Masajul se incepe imediat dupa scoaterea ghipsului, se fac bai partiale altemante, curenti inlerferentiali in formula excito-motorie, ultrasonoterapie etc. Masajul transversal profund are o indicatie particulars pentru efectul troficizant asupra aparatului capsulo-ligamentar, durere si pregatirea manevrelor destinate rccuperarii amplitudinilor miscarii. Acest masaj transversal se practica pe zonele de insertie dureroase si pe traiectul ligamentelor. Mobilizarea articulara se face, in ordine cronologica, astfel: mobilizarea activa simpla in flexie si extensie a piciorului; mobilizarea activa contra rezistenta opusa antagonistilor (cerem bolnavului sa faca o flexie plantara a piciorului cu degetele in extensie maxima); mobilizarea pasiva manuala in flexie-extensie cu conservarea amplitudinilor maximc atinse pentru catva timp; - asocierea la aceste manevre pasive a masajului transversal profund; -posturi globale sau segmentare favorizante mobilizarii gleznei (stat pe vine pcntru favorizarea flexiei dorsale a piciorului, asezat pe calcaie - favorizeaza flexia plantara); - manipularile articulare in tractiune sau tractiune-supinatie se fac daca tehnicile obisnuite nu dau rezultate. Instabilitatea gleznei de care se plang multi bolnavi care au suferit o entorsa poatc fi datorata mai multor cauze: a) Persistenta unei elongatii definitive sau a unei desirari slab cicatrizata a clemcntclor capsulo-ligamentare ale articulatiei tibio-tarsiene, responsabilc de o hnsculare laterala si/sau o subluxatie anterioara a astragalului in canelura tibiopcronicra. AceastS sechcla o intalnim labolnavii la care tratamentul initial a fost insuficient lie calitativ, fie ca duratl
172

r

/>) Hxistcn|aunei atmpriui un- mlr-u it n m .ip.ii <li.i)'.nci.iu ului ml(inl, unrticulH-|ici siih-astragalicnc, sub umulmnrK luimr « Kvmnc a liy.ainciiliihii iislin^alo-Ciilcancun; c) un sindrom dc sinus taisal i/olal ( mvadaica sinusului do calre (csutiil lihos); il) deficit de for^a de conlruc(ic a inuschilor stabilizator! extern! (extunsonil > 01 mm al degetclor, peronierii laterali mai rar); c) pcrsistenja durerilor ligamentare, uneori asociate cu aderenje peri- sau inlraarticulare; /) luxatia recidivanta a peronierilor laterali - situatie intalnita dupa liaumatismele in adductie; g) perturbarea reflexelor proprioceptive; ruperea sau distensia permanentS a frAnelor articulare (ligamentelor) se msoteste intotdeauna de lezarea elementelor Hcn/itivc articulare atunci cand procesul de reparatie este aleatoriu. Aceste clemcntc m-n/itivc sunt acelea care in fiecare moment transmit semnale spre centrii nervosi Niiperiori de integrare si control furnizand elementele cunoasterii directiei, for^ei si vite/.ci miscarii. Uneori ne aflam in fata unei veritabile deaferentari a articulajiei Inra sa ignoram posibilitatea unei informatii false pornite de la mecano-reccptori. Cunoscand aceste posibilitati concrete, tratamentul instabilitatii gleznei sc va luce diferentiat in functie de etiologie, cu sublinierea ca recuperarea stabilizatorilor exlerni si refacerea reaferentatiei proprioceptive nu trebuie sa lipseasca din nici un program, indiferent de etiologia instabilitatii articulare. Tonifierea musculaturii stabilizatoare se adreseaza in special muschilor care itsigura o inchidere stransa a pensei tibio-peroniere; peronierii laterali (in particular lungul peronier lateral), gambierul posterior, flexorul comun al degetelor, flexorul propriu al halucelui. Acesti muschi prin contractie puternica coboara peroncul si il I IK' sa se roteze extern in jurul unui ax vertical. Sc va tonifica in acelasi timp si extensorul comun al degetelor care imprcunfi i ii peronierii laterali are un rol de stabilizator extern. I'rogramul kinetic trebuie sa fie analitic, iar rezistenta opusa este de prcfcrai •iA lie manuala. Cu o buna experienta se pot folosi si circuite de scripeti.
aferentatiei proprioceptive corecte

I'c langa organele vestibulare, informatiile proprioceptive provin din dou§ MII se principale: muschii cu tendoanele lor pe de o parte si articulatiile pe dc altft parte. Mcsajele pornite de la receptorii musculo-tendinosi sau articulari vehiculeazfl iiilbrina^i refcritoare la pozitia articulatiei si la schimbarile de pozi^ie ce survin. .< npul cxcrcijiilor proprioceptive este de a stimula receptorii proprioccptivi in iina(ii din ce in cc mai dificile, in asa fel incat acestia sa faca rclcc de concxiune ii tnccano-rcccptorii articulari aflati in conditii anormale. C'ea mai raspandita metoda dc tratamcnt proprioccptiv al instabilitajii gle/nci sic cea dcscnsa de C'astaing care, prin utilizarca unor suprafefc instabilc, solieitfl 173

( u n i i i u | i i imisnilnrc nipule $i cflcicntc, capnlulc sfl riiiifnu'llfvi!? | iiuviu a! dc sprijinul uni- sau hipodut pe aceste suprafcfc iiiMttblle I .a ora actualii cxistfi uparatura' dcoscbit de eficicnlfl pcntru rccuperarca proprioccptivS bazata pe biofecdback EMG.

Tratamentul fizical-kinetic al afecjiunilor posttraumatice ale piciorului
Abordarea - din punctul de vedere fizical-kinetic al suferintelor traumatice $i posttraumatice ale piciorului - intampina oarecare dificultati datorita multitudinii dc posibilitati existente: de la contuzie banala, pana la fracturi complicate. Din accst motiv, o clasificare a fracturilor si luxatiilor piciorului din punct de vedere topografic in: fracturi izolate ale degetelor sau ale metatarsienelor; traumatisme complexe ce asociaza: fracturi comunicative si/sau luxatii mul tiple, leziuni ale partilor moi permit o prezentare mai coerenta a metodologiei de tratament. Fracturile izolate ale degetelor si ale metatarsienelor nu necesita o imobilizare prelungita si reluarea activitatii poate fi si spontana. Ca orice traumatism, se pot complica cu un SAND, care va fi tratat asa cum s-a mai discutat anterior. Traumatismele complexe au o evolutie total diferita. Tratamentul ortopedic se intinde pe doua-trei luni si, daca apar complicatii, chiar mai mult. In mod obisnuit, tratamentul este chirurgical si consta din reducerea luxafiilor si fracturilor si fixarea lor cu brose. In aceste conditii va trebui sa diferentiem tratamentul din perioada imediat urmatoare cand focarul de fractura-luxatie nu este Tnca bine consolidat de acela pe care il instituim dupa ce consolidarea s-a produs si este necesar sa se reia sprijinul pe piciorul afectat. In prima perioada, obiectivul tratamentului fizical-kinetic este de a reduce durerea, inflamatia si a asigura o buna troficitate locala. In paralel, se incepe invatarea utilizarii carjelor. Trebuie respectate doua principii: eel al stabilitatii montajului de imobilizare a focarului de fractura si durerea. In aceste conditii, va trebui sa combatem edemul piciorului (uneori de-a dreptul impresionant), sa eliminam (pe cat se poate) riscul instalarii redorii in articulatiile piciorului si sa evitam instalarea piciorului equin. Nu vom pierde niciodata din vedere posibilitatea unei inhibitii a tonusului muscular sau chiar a unei hipotrofii care intereseaza atat muscularura intrinseca, cat si pe cca extrinseca a piciorului. Mijloacele terapeutice sunt cele bine cunoscute: postura antidecliva, masaj circulator la distanta de focarul de fractura, drenaj limfatic, exercitii izometricc ale Tnlrcgului membru inferior sincronizate cu miscarile diafragmului. Sc permit contrnc{ii i/omctrice de mica intensitate a muschilor intrinscci ai piciorului cu stimulate proprioccptiva in lant kinetic proximo-distal. 174

efcctuatd in lun| inchis.). rslc nlilA im n|merea mia^mii molom pun repie /enlarea menlala a miscAi iloi aiilepieioiiiliu Mosul cucarje larfl spri|in pc incmhnil interior afeclat nu sc deosebcsle cu niinic dc schema clasica. tratamcnt in conditii de non-contentie si in lipsa consolidarii. folosind tehnici de facilitare neuro-muscular5 proI n i< >ceptiva urmata de kinetoterapie activa contra unei rezistente progresive efectuatft in lan( deschis. Odata cu renunfarea matcrialului dc osteosintcza si consolidarca fracltirii. due la instalarca unui ill-licit functional sever si persistent. mersul schiopatat. Tratamentul fizical-kinetic instituit trebuie sa fie foarte bine dozat in ccca < > puvcste alegerea procedurilor adecvate. Tratamentul fizical-kinetic va parcurge etapele obisnuite. Toata aceasta progresiune se va intinde pe 2-3 luni. Oricum.ipil. nu de putine ori. sarituri pe loc etc. in functie de gravitatea fracturii. . lialainentul sc adreseaza edemului restant. Recuperarea se fmalizeaza prin Tncarcarea antepiciorului (ridicare pe varfiiri. sprijin partial si sprijui total va fi respectata. Masajul decontracturant. non-consolidare). de asta data. pentru corectarea unor sechele ce nu au putut fi prevenitc. ifoducare pe planseta instabila.u liv. hipotoniei si hipotrofiei musculare (extrinseca si intrinsucA ii piciorului). dar in mod difcrcn|ial Ni'hcmatic. n. 175 . tratamcnt in care avem contentia dar nu s-a produs consolidarca. este completata prin aceeasi tehnica dar. dar si manevre pasive efectuate dupa tehnica Mencll.i/iiri CNte ptr. Fracturile articulare sau talamice ale calcaneului sunt cele mai frccvcnl-»T! C mai grave. Kinetoterapia activa. dificultatilor intampinate in sprijinul bipodal. Indiferent de solutia terapeutica aleasa de ortoped (functionala. sprijinul pe membrul inferior afectat este permis mai dcvivnuMIIII mai tarziu. rcfuc clasticitatea antepiciorului.i .ilnl.In Illicit . ortopcdi< •> mill chirurgicala). In prima situajie (non-contcntie. se uromanda purtarea de incaltaminte ortopedica.ilA n gltVliri •>> pll'lollllni posterior IVnlui l(t|i holnavn. O prezentare particulars se impune pentru fracturile calcaneului care ridicA i t-lc mai grele probleme de recuperare si. nu cxista difcrcnte intre tratamentul fracturilor operate si cclc la care s-ii |»iHerat solujia functionala.« penlru a evita declansarea unui SAND prin manevre intempestive sau mult pi > M)licitante pentru conditiile circulatorii locale. in afara unormici particiiln-| IIA|i. i . Evident ca progresiunea clasica: sprijin virtual. tratamentul dupa consolidare.i innluli. acest lucru il decide oilopedul. La nevoie. durerile ce apar in antepicior care cslr mat intotdcauna rigid. sc poate vorbi de trei situatii la care trebuie sa raspunda acest tratamcnt. dm Mini ales in eel unipodal. dar mai ales a parametrilor dc aplu . circulator si drenajul limfatic raman deosebit de utilc Mobilizarea activa.

. Principiul fundamental care trebuie sa calauzeasca tratamentul fizical-kinetic din aceasta etapa este acela de a respecta o progresiune adecvata fiecarui caz in partc. Rccuperarea functionala se pregateste de catre fizio-kinetoterapeut conform n-giililor clasice si se transfers in sarcina bolnavului dupa ce acesta a invatat exact coca cc trebuie sa faca in continuare. acolo unde este posibil. mctodulugia §i dozajul dcpin/and dc cuno^tinjclc §i cxperienta terapeutului. Mijloacele terapeutice sunt acelea pe care le folosim in mod curent. Ne vom ingriji de intretinerea troficitatii tesuturilor si de a trata edemul rezidual. evitand supraincarcarea ce poate declansa o suferinta tendinoasa sau o algoneurodistrofie si de a pregati terenul recuperarii functionale corespunzator varstci.i|iei siihistia^alicnc. Din punct de vedcre functional.iMH ultiiA. i • ii pit i nilui. it limiiHc dc a so coiiNolulii li > turn. Odata ce s-a produs consolidarea (tntre 60 si 90 de zile. aimotrolia cc sc cviilciitiu/A ncl (odala cu ictlucciiMcdcmului) la nivclul lojci posterioarc a ganibci $i linn discrcl la tiuisculaluta iiiliinscca a picioiiilm. . in speciul In mvrliil mtii nl. eventualele deficite musculare si redori articulare. functie de gravitatea liacturii). rviliuiivn . profesiei bolnavului. dar exista o contentie chirurgicala. In cazul in care fractura nu este consolidata.n « * rf w» v f r« •n f VfI lU I iv in f R uii|i|. duierea. obiectivul terapeutic consta din redarea unei functionalitati cat mai apropiate de aceea pe care o avea inaintea traumatismului. obicclivclc §i principiile tratamentului fizical-kinetic sunt aceleasi ca pentru orice alia fractura de acest gen.-« -•» -v •'ix *—m i « • c •v w r i* *m I . ofcra un camp dc actiunc inlctisivA .ica. la care se poate asocia. i . se antreneaza dupa metodologia care a mai fost prezentata. in final. mersul cu sprijin partial §i. t vcnlimlflc llii'lcnc.si divcrsificata pcntru incdicina (i/. Mijloacclc tcrapcutice sunt acelea§i. mcrsiil lara sprijin pc piciorul bolnav. mersul cu sprijin total. un program de refacere a proprioceptiei prin mijloacele specifice (biofeed-back). . lull mill pit loiiilni.

Tralamcntul fizical-kinetic si recupcrarea medicala a leziunilor nervilor periferici
y.eziunile traumatice ale nervilor periferici ridica o serie de problemc de icnipic chirurgicala (microchirurgia nervului, chirurgie paleativa, ortopedie), langS iicestca aflandu-se in permanenta medicina fizica ce are rolul de a asigura obtinerca maximului de recuperare functionala a segmentelor denervate total sau partial. Daca luam in consideratie faptul ca recuperarea functionala a unui nerv M-c| ionat traumatic la care s-a practical cu succes neurorafia poate sa dureze pan5 la doi ani, cum se intampla in leziunile nervilor cubital sau sciatic, ne putem da seama cat de important este ca in tot acest interval de timp structurile afectate de ilcnervare sa fie mentinute la parametrii morfologici cat mai apropiati de normal. ()i i, acest lucru nu este realizabil decat printr-un tratament fizical-kinetic organizat pi- diferitele etape pe care le parcurge bolnavul. Chiar §i pentru cazurile in care prognosticul reinervarii este rezervat si se picsupune dezvoltarea unei sechele definitive, medicina fizica are datoria sa piegateasca tesuturile inaintea unei interventii chirurgicale paleative efectuata cu .copul de a reduce, pe cat posibil, deficitul functional. In ceea ce priveste prevenirea complicatiilor posibile dupa o leziune traumatica i nervului periferic, obiectivele tratamentului fizical-kinetic sunt: conservarea unui tesut cutanat si subcutanat trofic, fara aderente, edeme sau '•scare; o atentie particular^ se acorda cicatricelor care trebuie sa fie cat mai suple; conservarea unor amplitudini de miscare in limite normale la toate articula|iile, intelegand prin aceasta si profilaxia dezvoltarii retractiilor capsuloligamentare; asigurarea unei bune troficitati musculare si impiedicarea transformarii |esutului muscular contractil in tesut fibres inextensibil; conservarea tonusului muscular si a fortei de contractie in grupele musculare antagoniste, fara a crea dezechilibre suplimentare intre grupele agoniste/antagoniste ce ar putea duce la retractii musculo-tendinoase, surse de atitudine vicioasa; profilaxia sindromului algoneurodistrofic care se afla de multe ori la originea durerii, a tulburarilor trofice si a redorilor articulare. Evaluarea in timp a evolu^iei unei leziuni traumatice a nervilor periferici se i ealizeaza prin bilanturi repetate ale celor trei functii pe care le indeplinesc nervii periferici: motorie, senzitiva si vegetativa. Pentru functia motorie, testarea fortei musculare dupa scala 0-5 efectuata analitic ofera date suficiente pentru activitatea practica de zi cu zi. 177
12 - Fizio-kinetoterapia

— \

Hvaluarca lulburnrilordc scnsihilitatc estc mull mai difleil de ivnli/nt, dc$i oxislfl iiiniicroBSC scale do cvaluurc obicctiva. Testclc analiticc cnulft sfl rvitluczc modul in care sc rcali/caza pcrceptia unor stimuli cutanati localizaji. IVsltil estc calitativ atunci cand isi propune doar depistarea existentei sau inexistentci hipo-estezici sau a ancstc/ici cutanate. Acelasi test devine cantitativ din momentul in care isi propune sft masoare cea mai mica distanta dintre doua puncte de stimulare cutanata simultanft percepute ca doua senzatii distincte. Acest test este cunoscut sub numele de testul Wcber-Moberg si se realizeaza cu ajutorul compasului Weber, La pulpa degetelor, valoarca normals este de 3-5 mm. Stcreognozia este un test foarte util pentru urmarirea evolutiei recuperarii func^ionale a mainii. Tulburarile trofice sunt constante in leziunile traumatice ale nervilor periferici datorita prezentei contingentului de fibre vegetative si se urmaresc prin aprecieri asupra starii pielii, a fanerelor, transpiratia, pulsul capilar, amiotrofia musculara, lermografie. O evaluare clinica a refacerii axonale se realizeaza cu ajutorul testului TinelHoffman care consta din percutarea in aval si in amonte de zona traumatismului trunchiului nervos. In cazul in care percutia declanseaza o senzatie de descSrcare elcctrica sau disestezii in teritoriul sau de interventie se noteaza punctul de maxima intcnsitate si se urmareste in timp modul in care acest punct isi schimba locul. Din evaluarea clinica nu vor lipsi aprecieri asupra leziunilor asociate traumatismului nervului periferic: starea tegumentului, a cicatricelor, starea vaselor sanguine arteriale si venoase, starea osului (in cazurile de fracturi), starea articulatiilor (bilant articular). Durerea este un simptom frecvent intalnit, ridica probleme terapeutice dificile si are o importanta deosebita in alegerea procedurilor fizicale precum si in stabilirea parametrilor de lucru. Unele cauze ale durerii nu pot fi tratate prin mijloace terapeutice fizicale si este nevoie de abordarea chirurgicala (nevromul). O forma clinica a durerii, pe care o intalnim mai des, este hiperestezia exprimata printr-o senzatie de arsura resimtita in teritoriul normal de inervatie a nervului afectat sau chiar in afara lui. De notat ca aceasta senzatie este declansata de o simpla atingere superficiala, dar nu apare la presiune exercitata pe tegument. Cauzalgia, cea mai posibila forma a durerii §i eel mai greu de suportat de catre bolnav, se manifesta ca o arsura ce depaseste teritoriul normal de inervatie senzitiva cuprinzand intreg membrul si uneori intreg hemicorpul. In aprecierile care se fac asupra durerii se va tine seama de faptul ca durerea estc un simptom subiectiv in care participarea corticala este foarte importanta, astfcl ca profilul psihologic al bolnavului are o importanta deosebita. lixamenul electric al nervului periferic furnizeaza datele obiective necesare stabilirii cu maxima exactitate a parametrilor de excitatie a muschilor denervati cu curcn(i cxponentiali de joasa frecventa. In mod obisnuit se efectueaza trei examene coniplemcntare: clcctrodiagnosticul de stimulare cu curenti de joasa frecven^ (reobaza, cronaxia, curba 1-T, curba climalizci); 178

- exnmcnul clcclrommgrnfic: Hludinl in li\ ilfi|u dec tin r n mir.i luului ull.ii in • dc rc-paus sail in aetivitate mnsimmd iininAnil do umlA|i inotoiii iiilivc, iitr i nn liecare imitate, stuhilirca frccvni|ci $i iiiiipliUidinii; mfisurarca vitc/ci dc conduccrc motoric si scn/.itiv3 a ncrvului. Trcbuic rcjinut ca datclc furnizatc dc examcnul electric sunt valabilc numai iluprt trci siiptamani dc la leziunea nervului, adica din momentul in care degenc-• • on|a walleriana s-a incheiat. Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea functionala a segmentului afectat i U'/iunca unuia sau a mai multor nervi periferici se face individualizat pentru .ire bolnav in parte, conform datelor furnizate de bilanturile clinice si electricc mate prealabil. Cum mijloacele terapeutice sunt mereu aceleasi, este evident ilcgcrca parametrilor adecvati de lucru reprezinta cheia succesului terapeutic. I )upa o suturare chirurgicala a nervului periferic sau chiar si acolo unde nu s-a Intel vcnit chirurgical dar paralizia unui segment de membru este totala, se punc pioblcma (pentru o perioada de timp) a imobilizarii acelui segment sau a membrului in lotalitate. In general, imobilizarea are trei indicatii principale: <j) protejarea unei suturi sau a unei grefe a nervului:pozitia in care se imolnli/,ca/a nu trebuie sa permita punerea in tensiune sutura, dar trebuie sa fie in mcliisi timp, cat mai apropiata de postura functionala; />) tratamentul simultan al unei leziuni asociate traumatismului nervului (llncturS, luxatie, entorsa); c) prcvenirea dezvoltarii unor pozitii vicioase datorate dezechilibrelor muscuIni c provocate de leziunea nervului. I In ajutor pretios in profilaxia pozitiilor vicioase, dar si pentru compensarea ijfhcitului functional vine din partea ortezarii. Se folosesc orteze statice si/sau illiiiimicc. ('omplicatiile cutanate si ale tesuturilor subcutanate constau, practic, din I'onsccinjele prezentei edemului care se afla la baza dezvoltarii aderentelor si a rrdnrilor articulare. Tratamentul este simplu, dar trebuie efectuat cu persevercn{S: (MtNtiiri antideclive, masaj si drenaj veno-limfatic prin manevre de presiune dinamicft •fei luata in sensul intoarcerii venoase, aplicatii de comprese reci, crioterapie locals, pltH'liolerapie cu efect trofic, antiinflamator si resorbtiv. () atcn^ie particulars se acorda cicatricelor pentru a caror asuplizare se folosesc Iphiuci speciale de fizioterapie (laser, UUS, masaj etc.). Suplc^ea articulatiilor este mentinuta prin kinetoterapie pasiva (posturi, mobill/.nrc pasiva, intinderi musculare si capsulo-ligamentare). Mobilizarea articulara pasiva se adreseaza tuturor articulatiilor membrului Bin tat si vor fi precedate de proceduri de incalzire locala §i masaj. Tehnica dc liii in cstc analitica (articulatie cu articulatie). Se pot asocia tractiunile continm-nun ultci nante cfcctuate, preferabil, manual. Tulburarile de sensibilitate coexistcnti-hu r:i tractiunilc mecanice sa comporte un grad crescut de rise dc accidcntc iatrogcne. Amplitudinea miscarii pasive in fiecare articulatie cstc dictala mai innl|i factori: sutura ncrvului sau a tendonului, consolidarea osoasii a dc liacturii si, nu in ulliinul ca/, durcrca.
179

fntimleini imiscul,ii;"i divtimtft sisteinatic arc ca obiccliv |nUU'ijinl prcveniren tlc/vnltflrii ieliai'|nloi iimsciilo-lcndinoasesccundarcde/ccliilihiiiliii de lor|cdintre grupulc inuscularc agonist/antagonist. Mancvrclc dc inlindcrc sc adicsca/A grupelor musculare sanatoase (antagonistii) si nu trebuie confundatc cu mobili/area pasiva. y Proccdurile de hidro-kinetoterapie completeaza tratamentul complex de recupcrarc. Efectul antalgic si biotrofic global, cu particularitatile specifice fiecarei proceduri in parte: vascular la dusul scotian, muscular- la baile si dusurile cu apa calda si presiune scazuta, articular si tendinos - la baile cu bule, cutanat - la dusurile cu jet filiform si cu presiune mare. ^ Curentii excito-motori din domeniul mediei frecvente (curentii interferentiali) permit mentinerea unei troficitati bune a grupelor musculare cu denervare partiala care la testing au o valoare de eel pujin 2. Pentru a spori eficienta acestui tratament, aplicatiile de curent interferential vor fi precedate de termoterapie locala sau ionizare cu clorura de calciu, proceduri care asigura un pat vascular adecvat. Problema centrala a tratamentului fizical al muschilor somatici denervati partial sau total o constituie mentinerea, pe toata perioada de timp necesara derularii procesului de reinervare naturala, a proprietatilor contractile si evitarea inlocuirii (esutului muscular contractil cu {esut conjunctiv fibros inextensibil. Singura posibilitate de a indeplini acest obiectiv important o reprezinta electrostimularea selectiva a muschiului denervat cu curenti excitomotori exponential! de joasa frecventa. Acesti curenti se aseamana foarte mult cu stimulul fiziologic care declanseaza contracjia musculara. Parametrii optimi de stimulare se stabilesc prin analiza datelor furnizate de electrodiagnostic (curba I-T, curba climalizei, reobaza, cronaxia, factorul de acomodare alfa). Acolo unde acest electrodiagnostic nu se poate realiza, din motive tehnice, electrostimularea se va face totusi dupa parametrii orientativi. In denervarile grave, durata impulsului este de 5001 000 msec, iar panta de crestere mai mare de 5-600 msec. Durata si panta de crestere a impulsului scad progresiv cu avansarea procesului natural de reinervare. ^Jntensitatea curentului de stimulare trebuie sa fie suficient de mare pentru a induce o contractie musculara eficienta, dar sa nu depaseasca pragul sensibilitatii dureroase. i••' Deoarece muschiul denervat oboseste foarte repede, raportul dintre durata impulsului si durata pauzei trebuie sa fie eel putin 1/4. Numarul total de contractii artificiale induse intr-o sedinta de tratament este de 10-15. O greseala terapeutica constatata frecvent este neconsiderarea sau nerecunoasterea momentului m care muschiul stimulat, din cauza oboselii, nu mai raspunde cu aceeasi intensitate la parametrii constant! si terapeutul incearca sa readuca marimea contractiei la valoarea initiala prin cresterea intensitatii curentului. Ori, corect este ca in momentul in care contractia musculara scade in amplitudine, la acciasi parametri de stimulare, sa intrerupa sedinta de tratament. Din punct de vedere tehnic, electrostimularea muschiului denervat trebuie cfcctuata prin aplicarea electrozilor la capetele muschiului pentru a prinde un numar cat mai mare de fascicule musculare. p Kinclotcrapia este prezenta in toate fazele evolutive ale leziunii traumatice a nervului periferic.
I HO

1

Odntfl cu iipnri|ia pnmrlnr Neimic de ivincrvarc, kinelotcrapi.i dcvim- mu Irnl illlrcgulni program complex dc id iipciutr FnnrlinnalA. Trchuic prcci/.al dc hi incepiil cfl in rccuperarea neurologic;! sunl piefeiiile ii'linicilc dc kinctotcrupic manuala: mfma kinctoterapcutului care do/,ca/a for|a mluulcrii muschiului, rczistcn(a opus3 miscarii voluntare, direcjia si vitc/a, 1111 pol H fiilocuitc dc nici un aparat mecanic, oricat de sofisticat ar fi. In stadiilc initiale ale denervarii, cand muschiul scheletic nu dezvoltS o loijft • If contruc(iu mai mare de 2, kinetoterapia va fi, in special, analitica cu aii-n|ic I'Hiticulara acordata evitarii compensatiilor furnizate de muschii sinergici. !n aceasta perioada se recurge din plin la tehnicile de facilitare a contrac|iei musculare voluntare (Kabat). Nu se va neglija regula generala de a se solicita nnlrac(ia cxcentrica a muschiului (pozitia de plecare cu capetele muschiului ipiopiate) si dozarea manuala a rezistentei opusa, adaptata fortei de contracjie |M'i lormata in asa fel incat sa se poata realiza progresiv indepartarea capetclor de • HMTjic a muschiului. Numarul de repetitii se raporteaza la capacitatea reals de lurl cvitand aparitia instalarii oboselii musculare. Acolo unde dotarea tehnica o permite, autoantrenamentul muscular prin I'lol'ecd-back EMG este preferabil, deoarece scurteaza mult timpul recuperarii. I'c masura ce reinervarea musculara progreseaza, un numar din ce in cc mai mure dc unitati motorii sunt activate sincron, se recurge la tehnicile de facilitarc ce HI la baza iradierea influxului nervos dinspre muschiul mai puternic spre ceilal{i Miu$chi cu actiune sinergica, dar mai slabi. fn final, cand reinervatia muschiului este mult mai bogata, se poate trecc la irivijii izometrice si izodinamice impotriva unei rezistente maximale pentru a ir>ic forta si volumul muscular. I Jltimul obiectiv al programului de recuperare il constituie refacerea stabilitiSpi •< huilurc, a rezistentei musculare si a coordonarii miscarilor. Terapiei ocupajionalc i cvine sarcina de a mgloba activitatea muschilor recuperati in activitati gcstualc n re in ce mai complexe care sa asigure atat autoservirea cat si reluarea unci vic|i i lale active. I In capitol special al recuperarii leziunilor traumatice ale nervilor periferici il 1'iiv.inta rccuperarea sensibilitatii. Mai putin cunoscuta si ca atare mai pu|m ih/aln, aceasta fateta a recuperarii este esentiala in cazul in care este nevoic sA Iftm functionalitatea mainii sau piciorului. In mod obisnuit, aceasta sarcina esle isiila crgotcrapeutilor. Cum acestianuprea exista in structurile medicale actuale, ID kinctotcrapeutii trebuie angrenati in aceasta activitate. Kevenirca sensibilitatii in teritoriul de inervare a nervului lezat se realizeazfi 10 ordinc precisa, in runctie de grosimea fibrelor nervoase interesate. Debu".'il i'ii redobandirca sensibilitatii superficiale protectoare, termica si dureroasfi, c.niala de fibre nervoase subtiri slab mielinizate. Urmeaza refacerea scnsibilitfl|ii iiialorii .'ji a atingcrilor dinamice (fibrele corpusculilor Mcissncr). Mai greu sc iiperea/a sensibilitatea tactila epicritica si protopatica care este asigural;! do him1 uroase, bine mielinizate. Ultimele sunt fibrele adaptdrii rapide care apar|in i nipiisrnlilor Paccini.
IHI

AceastS schema generala de tratament fizical-kinetic si de recuperare a deficirului functional in leziunile traumatice ale nervilor periferici este valabila pentru oricare dintre trunchiurile nervoase.11 t'siiiiii T ciitu ii n iitiliiA fu o stc o activ tiiiii iiii^tilo aiA cc rcclam a o • .a pc principiul asoacrii. ' Aceste ?edinte de recuperare a sensibilitatii sunt deosebit de solicitante pentru bolnav astfe! ca durata va fi scurta (5-10 min). Cu caracter strict orientativ. chibrituri.figuri geometrice etc. dar vor ft repetate de mai multe ori in cursul aceleiasi zile. grcutate §i consistenta adaptata fazelor succesive ale reinervarii. iar pc dc altfl partc. . se trece la recuperarea discriminarii tactile prin tehnici specifice..desensibilizare" terminata (din momentul in care sunt percepute vibratiile cu o frecventa de 30 cicli/sec). mai intai cu obiecte cu volum mai mare si din momentul in care tesrul Weber este sub 7 mm.1 lim iic h iu iA co o p erate d mio n h o ln av u lu i. matase). Paralizia muschiului trapez este rareori totala dcoarece acest muschi beneficiaza de o inervatie complementara ce provine din plexul cervical superior. pe dc o partc uiva| aica pcrccp|ici scn/ilivc emanate utilizand in accst scop iiifbrmapa vizuaia $i pcrccp|iu acclorasi stimuli provcni(i din zona identica controlatcrala. Ca tehnica de lucru se recomanda utilizarea de obiecte de forma. mcmorizarca accstor senzafii prin repetitii realizate in absenta controlului vi/ual. cat §i in faza secundara (global). Prezenfa hiperesteziei cutanate intarzie inceperea programu-lui dc recuperare a sensibilitatii din motive lesne de banuit. Accasta metoda de recuperare dubla §i simultana este utilizata in mod egal atat in fa/cle initiale (analitic).u . \<. folosind facilitarile cutanate si musculare. astfel ca recuperarca scnsibilitatii sa puna in acord mi§carea cu gnosia.Keediiunea Ncnsiliiliia|n sc ba/ca/. . Altcrnanta dintre invatare §i memorizare permite introducerea progresiva a unor stimuli din ce in ce mai fini cu parametrii proprii din ce in ce mai apropiaji. Toate obiectele folosite trebuie sa fie bine cunoscute de bolnav si este preferabil sa fie de tipul celor folosite in mod curent: monede. cu obiecte mai mici. cu conditia de a se cunoaste si respecta unele particularitati anatomice. marime. 182 |iin iiiiin lfl iin r iii 1 0 jiim iu l d c rtc llu lu iu n ite 9 1 iiim A n i > . tesaturi (stofa. Nervul spinal Nervul spinal este un nerv cranian a carui ramura externa inerveaza muschiul stcrno-cleido-mastoidian si muschiul trapez. /_ Odata perioada de . aceste particularitati sunt trecute in revista in continuare. Ultima etapa a recuperarii sensibilitatii se concentreaza pe recastigarea stereognoziei. mecanismul lezional si rasunetul functional specifice nervului interesat. Concomitent cu recuperarea sensibilitatii cutanate se lucreaza si pentru recuperarea sensibilitatii proprioceptive.

an in timpul reducerii ortopedice a acestora (luxatie inferioara.si subspinos. tratamenrul fizical-kinetic este. Odata dqi.if i lu/a algica. so nvnrgc In c'ltitiiigia palciilivfl. nc aflam in fata unui tablou clinic in care deficitul functional con••< > ilm imposibilitatea abductiei umarului dincolo de 90 de grade. Durerea. Leziunea traumatica este rara. Acest nerv este afectat eel mai adesea in timpul unor traumatisme ale umarului •. mai frecvent etioIo^M i-stc niirrnlraumatica si uneori nu avem cauza si o declaram . rotund mic. uncle elm iirgin i M i i l m a C M ial. Ni'rvul circumflex Nascut din trunchiul secundar posterior al plexului brahial inerveaza prin lamurile sale colaterale muschii subscapular.i ' i jciul cstetica. I'c masura ce reinervarea se produce. HI nifJH i / viiI iiiiirclni < /i> i(dt ACCSI nerv ia nasterc din radacinile C5-C6-C7 si este destinat nnmai miisdiiiilui marc dintat. kinetoterapia iinalitica a muschiului mare dintat urmareste obtinerea abductiei active a omoplatului fn antcpulsia contrarezistenta a umarului (rezistenta se aplica pe cotul flectat). iar din punct de vcdere scn/itiv. tegumentul bontului umarului. Cele doua ramuri terminale incrvcazfi muschiul deltoid. kinetoterapia analitica cu tehnici de facilitare M contractiei musculare voluntare bazate pe iradierea impulsului din muschii mincrgici cu inervatia pastrata ocupa locul principal. In absenta regenerarii nervoase se recurge la chirurgia paleativa.a frigore". liaclura extremitatii superioare a humerusului). Ca si in situatiile precedente. initial. lit. Deficitul motor este adeseori moderat deoarece forfa abducfiei umarului cslc iisigurata dc muschii supra. iradiaza uneori in intregul membru mipcrior. Recupcrarea se adreseaza initial durerii si intretinerii musculare si articulaiv i niliegiilui mcmbru superior recurgand la toata gama de proceduri fizicale ce ne si i In dispo/itie.. Deficitul de forta al supraspinosului beneficiaza de facilitate din partea ddloidului. In cazurile in care regenerarea nervoasa se produce. pe cand subspinosul este facilitatea de contractie maximala a micului loliind.r. adeseori vie.si subspinos.< i |> l i > u i r e u 1 din lie pcniru lu'iiroli/fl. Alteori ne aflam in fa(a unui deficit (otul 183 . Ulterior apare atrofia muschilor supra. antcro-inlcrnfi. iar scapula alata < i.f i t a l m 'M |n l e m n e l o r d e r p t 'i i p p i n p o n i a n A m i r n e o e u r A r . antalgic.prntiu gitilh fn parali/iilc vechi. Nt-rnil supra-scapular Acest nerv periferic ia nastere din trunchiul primar superior al plexului brahial |i al'cctarea lui este de cele mai multe ori datorata unor microtraumatisme de cau/a npoi li va sau profesionala.

§i in aceste cazuri recuperarea Innctionala este buna.!/ tie i'v 'i n. . fie indirect prin elongatia nervului in timpul manevrelor de reducere a "bcarului de fractura. Torusi. 184 . fracturile inalte ale radiusului comporta riscul de lezare i nervului radial.uliuilc/a umainlm Ncrvul musculo-ciitanat Hstc o ramura de diviziune externa a trunchiului secundar antero-extcrn si incrvea/. in unele forme severe de compresiune la care in primele patru Inni nu apar semnele de reinervare. !|n K U IM K i ivi ii|'< M i II 111 "iniiirii- rvi(i('M |him i(i t'lli mcl iiiie i It? \ Mimi. riscul laraliziei radiale este mai mare la scoaterea montajului decat la aplicarea lui.a motor muschii biceps brahial si brahial anterior. iii . Paralizia radialului compromite prehensiunea prin pierderea posibilitatii de a Icschidc mana si prin pierderea stabilitafii pumnului. Afcctarea acestui nerv se poate produce la nivelul bratului datorita unei i.oniprcsiuni prelungite pe fata posterioara a humerusului (paralizia indragostitilor). j'.. Acest deficit motor este eel care icrmite diagnosticul diferential cu o epicondilita banala. Examenul EMG transeaza diagnosticul prin obiectivizarea scaderii VCM in ival de cot.1 si iminai in tiltmiA instan|a se va cfcclim . "<-' ii'iiii^r In i Iniiiigiil pal. mtalnita in practica mai des la alcoolici sau narcomani cand somnul profund face a\ paresteziile sa nu fie percepute de individ si compresiunea sa depaseasca timpul minim de reversibilitate a intreruperii conducerii nervoase. De obicci. In cazul reducerii focarului de fractura prin osteosinteza cu placa.„. se face neuroliza. Rezolvarea chirurgicala primara este eflcienta si rezultatelc liinctionale ale recuperarii secundare sunt bune. Sindromul scurtului supinator asociaza o durere ce pleaca din regiunea . in\ . Tratamentul este chirurgical si consta din neuroliza ramurii motorii ^osterioare a nervului radial. .Nciiii|niiR'cx|ii liiiiiiguiilflH iii'ivulni. neuioli/rt. Triccpsul brahial este foarte rar afectat deoarece radacinile care il inerveaza iiint mai inalte (paralizia carjarilor). Evolutia acestui tip de paralizie este benigna deoarece recuperarea se produce si spontan in decurs de >alcva luni. fie direct prin contuzia sau sectionarea nervului in timpul racturii. ii dcgctclor si a policelui. Ncrviil radial Kamura terminals a trunchiului secundar posterior. La nivelul antebratului. asigurand in acclasi limp si incrvada senzitiva a regiunii anterioare a bratului §i antebratului..iHft). este afectat prin plaga directa sau in cursul unor interventii dc sliibilizare a umarului..•picondiliana si merge pe fata posterioara a antebratului si a mainii cu un deficit notor al unuia sau al tuturor mu§chilor extensori. asigura extensia pumnului. abductia policelui si inclinarea radiala a pumnului. .ilaiiii niiilm cliiiui|>iral (sului'4. In i. Fracturile diafizei humerale sunt foarte frecvent cauza unor paralizii a nervului •adial.

flexia pumnului si a degetelor (primele trei degete) precum si opozitia policelui. lasand libera fata palmara a mainii si a degetelor (fig. cu orteza functional^ niontata pe mana si mai tarziu fara ea.I IHIHIIIVIHIII I I i 'I'nilllMIl IIMI I I'M'^IHMIUI KMIIIIII llin*ll|. Rccupcrarea lungului extensor. O leziune inalta a nervului median este caracterizata de parali/ia completa a flexiei indexului pc cand o atingere joasa este caracterizata de deficirul de forta al scurtului abductor al policelui. prcfcrabil fiind sa o utilizam numai cu scop functional si cu intermitenta. Tonificiva iUTslin iiiiischi sc eleclnea/a din po/. a lungului abductor si a scurtului extensor al policclui este confirmat.r.iiA duisprc pinxiiintl spir distal si CN(C iiimii|iil dr icapaii|iB oi/n limgiilui snpiiiator. Programul de terapie ocupationala se realizeaza. si de reaparitia tabacherei anatomice.cnt de fibre vegetative care asigura pronatia antebratului. in special pulpa policelui si a indexului si mediusului. policele in abductie. Tonificrea cxtcnsorului coinun al dt'ni-lolor iji extcnsorul propriu al indexului sc incepc analitic. initial. exersand sinergia extensie pumn-flexic a i logctclor. ()rtczarea mainii in paralizia nervului radial trebuie privita cu maxima prudcnla.i|ir cu < i l n l Ikvlat l:i 100 do grade pc caml rccuperarea scurtului supinator sc lace cu i uliil in cxtcnsic si antcbra|ul in po/i(ic ncutra. Nervul median poate fi contu-/. Ni'rvul median Nervul median ia nastere din trunchiurile secundare antero-extern si anteromlcrn ale plexului brahial si este un nerv mixt senzitivo-motor cu un mare continI'. cu cotul llcclat. piiiniuil ilcctut. este nervul prehensiunii de finete.ionat sau sectionat de-a lungul intregului sau traseu. extensia pumnului este realizata cu urticulatiile MCF in extensie. Accasta orteza are menirea de a mentine pumnul si articulatiile MCF in rectiiiidinc. Tin 11 (I ' l l IIIII llillU. progrcsia fiind asigurata de plasarea pumnului in pozi^ic ncutra. Teritoriul sau senzitiv cuprinde. prehensiunea se realizeaza cu articulatiile MCF in flcxie si pumnul in extensie iar mai tarziu. 10). In lu/a Imala sc cxcrscaza miscarile sinergice ale degetelor si pumnului.i i put I'IIKCNII! dt< u-i npciaic n iimini<|iei f NC ilcsl. dar eel mai I'rccvent intalnim plagi la nivelul pumnului unde nervul este foarte cxpus si foarte putin protejat in fata agentilor traumatici. . La incepurul recuperarii.n. Se poate folosi sinergia extensor comun-interososii dorsali-abductorul dcgcluliii inic. nniiln> i clunr ik* l. Din punct de vcdere functional.

neuroliza trebuind sa clibcreze nervul la nivelul arcadei rotundului pronator. genet am i m i ntA teM m ndroam c m ice.)cnnitc o recuperare functionala buna. dupa care sc divizcaza in doua ramuri: o ramura senzitiva pentru degetul V si marginea iiHcma a degctului IV si o ramura motorie pentru muschii intrinseci ai mainii.lu l udm nHUH. Compresiunea nervului median la nivelul arcadei lui Struthers Aceasta arcada este inconstanta anatomic si se afla la 3-5 cm sub epitrohlee. 12. -4 3. 13).t unuia dm lam unlc sale. Compresiunea nervului median se insoteste adesea de compresiunea nervului cubital. cele doua ramuri interne ale flexorului comun profund al degetelor iar teritoriul senzitiv se intinde pe marginea cubitala a pumnului si a mainii. Sindromul de canal carpian Compresiunea nervului median la acest nivel este mai frecventa pe cat se pare iji de cele mai multe ori nu are o cauza traumatica evidenta. 2. Datele referitoare la rccuperarea mainii sunt prezentate pe larg la capitolul referitor la traumatismele pumnului. Acest test pozitiv. Aici nu ramane decat sa subliniem importanta capitala a recuperarii sensibilitatii deoarece aceasta este cea care conditioneaza in cea mai mare masura recuperarea functiei complexe a mainii (fig. Neuroliza asociata cu intinderea insertiei tendonului . 11. 186 . Nervul cubital Acest nerv periferic ia nastere din divizarea trunchiului secundar antero-intern al plcxului brahial si inerveaza mu§chii cubital anterior. dau ccrtitudinea diagnosticului chiar daca atingerea musculaturii eminentei tenare este de cele mai multe ori discreta. Sindromul ncrvului interosos anterior Comprimarca acestei ramuri motorii de catre insertia tendinoasa a capatului irolund al muschiului rotund pronator este responsabila de aparitia unei paralizii elective a lungului flexor al policelui si a flexorului profund al indexului. Sindromul rotundului pronator Tabloul clinic consta dintr-o durere greu de defmit si de delimitat care intercseaza antebratul §i care este exacerbata de miscarea de pronatie a antebratului cfcctuata impotriva unei rezistente (cotul in pozitie de extensie). fara nici > tulhurarc a sensibilitatii. in prezenta tulburarilor de sensibilitate din teritoriul nervului median.In m o d i la suM-. lu patru nivclc. La nivelul carpului. v o ib etu d o m ic rc sarcu tru u n u iliu l n u h iu lu i nc rv u . traverseaza canalul Guyon. 4. Tratamentul este chirurgical.

acest lucru nu inseamna ca tratamentul fizical-kinetic este cxclii1. In paraliziile recente. Sindromul lojei Guyon. evolutia " cstc lenta. lie in canalul Guyon. nerviil cuhilal poate li comprimat la doua nivele: lie in guticra epitrohleo-i ilecraniana. deficitul motor este localizat liuleosebi la nivelul mainii. I'lliologia este de cele mai inulteoritraumatica. el este prezent in toate fazele. In primul caz vorbim de siniliomul dcfilcului retro-epitrolilean care aparc mai frecvent la harbatul adult si se manifesta piin parestezii care iradiaza de la cot in antebrat si in niana. itic eol nun In-even! mialiuta in UixnjiiU tulnhu sau liactuiile exile mil.i 11I l1 H . ilimpotriva. este in principal. desi nici aceasta nu mai poate oferi mari satisfactii pentru recuperarca lunctiei afectate. . Acest lucru este realizabil stabili/uiul 187 . chirurgical. astfel ca recuperaloiul se intalneste in practica cu cazuri vechi la care rezolvarea este mai degrabft t lururgicala. principalul obiectiv al tratamentului fizical-kinetic il i rpi czinta prevenirea instalarii grifei cubitale. Atunci cand exista. intalnit mai rar izolat (traumatism prin cadere pe manS •? i contuzia regiunii pisiformului) si mai des in asociere cu sindromul de canal i arpian. ! • „ „ . Desi am precizat ca tratamentul leziunilor traumatice ale nervilor perifcrici cstc chirurgical. atat preoperator cat mai ales postoperaii >< iinnarind cu tenacitate obiectivele majore ale recuperarii functionale.1(11 mlei ware a luimcrusiilui I'e de altii parte.

sciatic. programul fizical-kinetic cstc limitat la pregatirea tesuturilor in vederea unei intervenfii chirurgicale paleative. fll. Nervulfesier Acest nerv ia nastere din trunchiul lombo-sacrat si dinprimele radacini sacrate. cu conditia de a se conserva o buna mobilitate in articulatia trapezo-metacarpiana. programul fizical-kinetic are m continuarc ca obiectiv principal prevenirea instalarii grifei cubitale. cu grifa cubitala instalata. comprimarea printr-un hematom in teaca psoas-ului (accident clasic al (amentului anticoagulant). comprimarea nervului cu departatoarele in timpul artroplastiei soldului cand lea de abord este anterioara sau antero-externa. . Ramura senzitiva inerveaza fata anterioara a coapsei si o ijirtc din fafa interaa a coapsei si a gambei. r Nervul crural . ~ Icziunea nervului fn timpul unei biopsii ganglionare sau in cursul tratamentului tinirgical al abcesului psoasului. leziunea •aumatica a nervului crural este iatrogena. neglijate. In paraliziile vechi.i'icloi) l. crural. In parczclc aflate in cursul regenerarii nervoase. MCF fn rectitudine.1 care sc irali /i'ii/.punt* in m|iiine rxlen. dar se acorda o alcntic mult mai mare facilitarii contractiei rnusculare voluntare a muschilor a/laji in curs de reinervare. Din aceasta cauza nu se renunta niciodata fnainte de 1 8~24 de luni de fizio-kinetoterapie.sorul coiiuin .n idiii )»4<'xlrii(lrt acd'v (I. CCIVMI lioln. paralizia muschiului adductor si a fasciculului profund al sciii mini flexor comporta un rise Functional redus. rxnvifiul se efcctueaza cu ptininiil Ik-rliil dup. n. i . n. suficient de intensa pentru a punc In tensiune tendoanele extensorului comun al degetelor. precum si rnuschiul tensor al fasciei lata. i iVfnli i»po/i|jc'(lc Mcxiflejerrt. n. La nivelul policclui.M u n ii fle x o rilo r ' i . Chirurgia acestui nerv este deosebit de di/kila si se practica numai in cazurile in care programele de recuperare fizicalkinetice efectuate cu insistenta si pe durate mari de timp au esuat.•sic un nerv rnixt ale carui ramuri motorii inerveaza muschii: tensor al fasciei lata.l progtvsi v exltmia dcgclclor cu pumnul fn pozitie ncutnS si apoi in extensie. •roitor si cvadriceps. / • ( irlr Oislhl M. dupa osteosinteza unei fracturi de colil sau dupa artroplastia totala a soldului. SPE. La nivelul membrului inferior leziunile traumatice ale nervilor periferici interescaza urmatoarele trunchiuri nervoase. cerem bolnavului sa efectueze o extensie activa a degetelor. 188 . n.il dr/'. in Mill acesfa mliiidcrea muschilor flexori lungi este mai eficienta.« fnceputul PH Wf 'minim do ii'i'iipcrair. fesier. Leziunea nervului se intalneste fn unele fracturi ale haxinului cu deplasare mare a fragmentelor. In cele mai multe din cazuri.'• Ramura terminala a plexului lombo-sacrat ia nastere din radacinile L3 si L4. Pentru musculatura intrinseca a mainii se recomanda un exercitiu simplu: pumnul mentinut in flexie lejera. SPI si n. Ramurile sale terminale inerveaza muschii fesier mijlociu si mic.

Nivvul sciatic Accst ncrv care ia nastere in micul bazin din trunchiul lombo-sacrat. trunchiul sciatic se divizcaza fn t elc. ('ompresiunea n. rotatori externi. l. pana" fn momentul In care aparereinervareacvadricepsului. intepare accidental*! (injectii i. In abscnta recuperarii spontane se impune efectuarea neurolizei. Mecanismele lezionale sunt variate: compresiune.i cons la fn sutura nervului.1.). sii previna inslalaicii dc/ ()iiiia|iei m var-ecjuin a piciorului.il. Rezultatele recuperarii sunt. La nivelul extremitatii distale a coapsei. iiiaiiii. Kocupcrarea este lunga si dificila. fn cazurile in care compresiunea este externa (SPE avand un traiect foartc Mipcr/icial la nivelul genunchiului) si este datorata unui aparat ghipsat foartc strans. tratamentul fizical-kinetic este ccl care Irehuic sa assure iiicn|merea supletci articularc a glcznci si piciorului. plagS.11 rxpiinc bolniivul la crtdere prin derobarea genunchiului. in mod obisnuit. lit'iiialoin fcsier. . i onccntrcaza pe refacerea fortei si rezistentei acestui muschi.V<7 viiI sciaticpopliteu extern (SPE) Topografia acestui nerv il predispune la leziuni traumatice §i paralizia lui se nmm/esla din punctul de vedere motor prin stepajul piciorului si grafia degetelor. entorsele grave ale genunchiului si in luxatiile genunchiului care iiiicrcsea/a compartimentul extern. supunandu-se tuturor regulilor fundamcntalc iilc Iralaincntului fizical-kinetic expuse anterior. Din trunchiul sciatic iau nastcrr iiiniiiri care inerveaza muschii ischio-gambieri. chirurgia soldului. intindere. de regula. I. Prograinul do i • < upniire /i/ical-kinclic Irehuic sa insistepe tonifiereamarelui fesiersi a tricepsulni nial. i'voln(ia este. plagi direclc. conform luliiroi regulilor mohili/drii pasivc. Mobili/arile precocc vor /i cfccluulc pasiv. cand intregcfortul . Traumatismul direct al n. Din accst motiv sc i< i iiiiuiiidd j)iirtarca iinci orle/e sau chiar a doua carje canadiene. SPE se intalneste frecvent in plagile regiunii poplitee •. Tratamentul chirurgical al nervului se efecluca/jl ndala cu refacerea leziunilor ligamentare precum si in cazurile fn care dupa minimum IX luni dc la traumatism nu apar scmnele rcinervarii spontane.. patratul crural $i pi'dmcu. Paralizia se inslalca/a spontan sau progresiv.(oijA a cvadricepsului nu impiedica mersuJ pc tercn plai . prelungita (statpe vine).doua ramuri terminale: SPE si SPI. bunc. spre o recuperare spontanam cateva saptamani sau luni. Tratamentul este chirurgical •. In loale situatiile. Mccanismul lezional al trunchiului sciatic este diferit: fracturile bazinului. Sc insi^A pc piccinilalcn I UO .c/iunilc prin elongatia nervului seproduc in timpul luxatiilorpcronco-tibialc superioare. SPE poate fi profunda si sa-si aiba sediul la nivelul expansiunii luccpsului crural sau la nivelul arcadei muschiului lung peronier.m. nefiziologica.M din punctul de vedere senzitiv prin hipoestezia sau anestezia fetei dorsale a piciorului. de cele mai raulte ori dupa un efort fizic prelungit sun o postura anormala.I )clk'i(iil complcf dc. provinc ilni ladacinile spinale L5 51 SI (in principal).an a marginii externe a treimii superioare a gambei.

Pcntru a aborda recuperarea neuro-motorie a afectiunilor care intereseaza nervul facial este indispensabila cunoasterea cu mare exactitate a muschilor inervati precum si a acfiunii lor. in periferie sc divide in doua ramuri: una superioara sau temporo-mandibulara si o ramura infcrioara sau cervico-faciala. a stilo-hioidianului si portiunea postcrioara a digastricului. la nivelul fosei poplitee. Ramurile sale motorii inerveaza muschii flexori ai gleznei. kinetoterapia analitica si tot cortegiul dc facilitari periferice si centrale ale contractiei musculare active constituie nucleul programului de recuperare functionala care este destul de lung. Recuperarea motorie urmeaza calea obisnuita situandu-se pe planul imediat urmator recuperarii sensibilitatii. 6-9 luni si uneori chiar si un an. Mu$chiul frontal este muschiul mir^rii. muschiul auricular si muschiul occipital. Electrostimularea analitica a musculaturii dorsiflexoare si eversoare a piciorului imprcuna cu masajul si alte proceduri cu efect biotrofic mentin proprietatile fi/iologice ale fibrelor musculare denervate. muschiul gambler posterior si muschii intrinseci ai piciorului.Iriilamcniiilui li/. Nervul sciatic popliteu intern (SPI) Acest nerv traverseaza fosa poplitee inainte de a trece pe sub arcada tricepsului sural si a lua numele de nervul tibial posterior. In general. In timpul fazei de reinervare spontana. Ramurile nervului tibial posterior inerveaza muschii flcxori ai degetelor. o atentie speciala trebuie acordata muschilor fe|ei si in plcoapclor. In afara muschiului scaritei. de obicei. >' it Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea \ . Recuperarea sensibilitatii este extrem de importanta deoarece astfel se previn Icziunile trofice plantare si se realizeaza un bun echilibru in ortostatism. ion . preponderent motor care. Ramurile sale senzitive asigura sensibilitatea plantei piciorului. mai pufin important pentru recuperator. o trecere in revista a muschilor si a ac^iunii lor principale poalo II utila.\ medicala a paraliziei faciale periferice Nervul facial este un nerv cranian mixt.icoUkinoiic clcoiirccccsic binecunoscutn tcii<liii|ii aiiu'iiln|iilorlihioastragaliand si a articula|iilnr mici ale piciorului dc a dc/volla rcdoi i Ortczarca cstc un mijloc (erapeutic deosebit de util care impiedicfl stepajul piciorului in timpul mersului. din ramura temporo-faciala ia nastere o ramura intermediara care se anastomozeaza cu ramura inferioara formand plexul naso-genian. Foartc pc scurt. Leziunile traumatice ale acestui nerv se produc.

. oculomotor comun) i i i-ontractie maximala provoaca riduri la marginea externa a ochiului.l rasfranga buza. Muschiul orbicular al ochiului: portiunea orbitara declanseaza inchidcrc:i I ilroapclor (anatagonist al ridicatorului pleoapei inervat de n. M uschiul pielos al gatului trage comisura labiala in jos si concomitent exert 11 Uac|iune In sus a pielii superioare si anterioare a toracelui. cstc prc/. Muschiul dilatator al narinei mareste diametrul orizontal al narinei. pe IAiif.muschi ridicator al buzei superioare in dreptul caninului (flirt s. este dcnumit $i uiu$elii al surasului.'n < I'lif fn jos si in afara.1 a ochiului). bolnavul avand sentimcnfiil picrderii | tais(inalilA|n sale . Accasta amplitudine poate fi variabila in func|ic dc Inli'iisilalca scnliincntelor pc care individul vrca sa Ic cxprimc. Muschiul triunghiular al buzelor .-a". Astfel se explicil dc tie. fie ca dilamlori. Muschiul transvers al nasului ridica si dilata narina.il. se bucura dc uncle particula nln|i: prc/inta o insertie osoasa fixa si o alta insertie mobila subcutanata.cntft >i n piiilieipnrc psiholo^ieA iniporliinlA. an uti rol inorlb-funcfional dar si estetic. al dezaprobarii. Portiunea tarsala permite inchiderea ferma a fantei palpebrale (inchideica i"i|. Muschiul mirtiform coboara partea inferioara a narinei.vclind dintii maxilarului superior. Muschiul risorius intinde comisura labiala in sens orizontal. eel mai profund muschi. Muschiul orbicular al buzelor mchide cavitatea bucala comprimand si apropiind ' iitnisnrilc. fn parulizia nervului facial. permite comprimarea obrazulm • and cavitatea bucala este plina cu aer. Muschiul piramidal al nasului actioneaza simultan cu muschiul orbicular nl lU'lnnlui participand la protejarea ochiului. Muschiul ridicator al buzei superioare retrage si rasfrange buza superioaro. Contractia lui provoaca riduri orizontalr In I rtdacina nasului. dc/. sum Kiupaji in jurul orificiilor fetei actionand fie ca si constriclori.trage buza inferio. () iiicii|inne particulars pe care trebuie sa o facem se refera la amplitudincu ('(iMliac'lioi accstor muschi. Muschiul canin .laba dr i .muschiul suferinfei .Muschiul spranccnos cste muschiul atentiei.i. Muschiul buccinator. Muschiul patrat al mentonului coboara oblic in jos si in afara partea latcroikTiiil a mentonului.. apa sau alimente. Alal muschii palpebrali. Lucreaza impreunS en piiamidalul si cand se contracta cu forta maxima exprima dezgustul. Muschiul mare zigomatic este muschiul surasului ducand comisura labialii in mis si in afara. mgustand transversal wiflcinl narinei si coboara buza superioara.il inleresarca fi/ica evident^. cat si muschii mimicii.

nirtl tcntonul «U. Examenele electrice se efectueaza cu ajutorul electroiniograrului .« Minium h< mii<*|i'i. devierea nasului spre partea sanatoasa. coborarea varfului sprancenei. In fata specialistului in medicina fizica si recuperare medicala. studiul rcflexului scaritei.. disparitia santului naso-genian. dar mai ales pentru urmarirea eventualei aparitii a acestora in timpul tratamentului fizical-kinetic.r/aiea iiaviilui lailal so poalc produce flc lanivclul nuclciilni lacialului. Tonusul muscular se evalueaza dupa o scala in trei trepte: 0 = tonus muscular normal. de intcnsitatea paraliziei. in stadiul de rcincrvare spontana sau in stadiul de sechela cu musculatura fetei hipertona si prc/cnta sincineziilor. se coteaza de la I la 3 urmatoarele modificari: ridicarea anormala a sprancenei. testul Blatt (studiul secretiei salivare). numarul de repetitii posibile. Bilantul analitic al functiei musculare se efectueaza dupa scala 0-4.. 1 = hipotonie musculara. disparitia santului naso-labial. buza inferioara coborata. Indifercnt dc ctiologie. kinetoterapia este mijlocul terapeutic indispensabil recupcrarii fizice si psihice a bolnavului. exagerarea fosetci 192 . Pentru diagnosticul topografic al lezarii nervului facial se recurge la testul Schrimer (studiul secretiei lacrimale). Prin acest test se cuantifica procentul de fibre ncrvoase atinse. examene electrice si unele examene suplimentare necesare stabilirii topografiei leziunii. urmarind intensitatea contractiei realizate. audiometria. Hipertonia musculara evidentiabila prin mtinderea intrabucala a muschilor sc aprcciaza ca fiind prezenta sau absenta.testul Hilger prin care se masoara viteza de conducere a influxului ncrvos comparativ stanga/dreapta sau Tntre ramul superior si eel inferior din aceeasi partc. bolnavul se poale prczenta in diferite stadii de evolutie a paraliziei: Tn stadiul initial. Electroneurografia sau testul Elsen poate furniza elemente de prognostic daca cstc efectuata m primele 10 zile. sincineziile musculare si hemispasmul facial..! igiil. buza superioara coborata. Bilantul sechelelor este la fel de important.. Aceste sechele pe care Ic avem in vedere sunt: hipertonia musculaturii. 2 = muschi aton. in IIIIM) nhiynmi fund interest!) In HIM. Inaintea mceperii unui program de recuperare functionala este obligatorie cfcctuarea unei evaluari complexe din care nu vor lipsi testarea musculara (tonus. nu numai pentru cazurile vechi la care aceste sechele sunt deja instalate. de tratamentul medicamentos sau chirurgical efectuat. obrazul cazut. arnplitudinea miscarii si sincronizarea cu actiunea muscularurii sanatoase. In acelasi scop.< ill (it'iilt'iii fl i-Nlc uum leii/iilfl de OHlintj' iitilA HMD pnr|iiilA inn . forja de contractie). Acolo unde este prezenta. la nivelul ramurilor dc diviziune din parolida sau la nivelul ramurilor terminale..HI/MI i . dil si acola al facialului inlt'iioi l. deviatia si stergerea comisurii labiale.. se vor urmari catcva detalii ale fetei: disparitia ridurilor frontale. Ik 1 la iiivdiil (raicclului inlia sau cxtracranian.mnva|ii! »| laualnliu Kiipaini.

in stadiul de nniiapraxie (dupa intinderi.iilc cscn|ialc siint iloinl y.. La bolnavii cu sectiune de nerv fara posibilitatea rcfacerii i Inriirgicale a continuitatii este necesara o grefa hipogloso-faciala ce neccsitii un limp dc 3-6 luni pentru a se prinde..U. uneori si mai usor. Sincinc/iilc emoUonalc pot fi prczente sau abscnte. In aceste cazuri. va evolua in mod sigur spre dezvoltarea sechelelor despre . In paraliziile faciale . Recuperarea functionala este limitata la mvafarca luilnavului ca prin utilizarea limbii (presiuni efectuate cu varful limbii impotriva iiinulelor dentare superioara si inferioara) sa se produca iradierea influxului nervos In facial si activarea in acest fel a muschilor palpebrali si ai hemifetei. contuzii. Nu sunt rare cazurile la care asistam la o agravarc i dalelor bilan{ului initial in prima saptamana valoarea musculara scazand la /... lilpeHimin iniiyi Iniilni piclos nl gftlnlin Sinciniv. I-'sic important sa se stie ca practica a demonstrat ca orice paralizie de ncrv 1 111 la care compresiunea este mai lunga de 25 de zile si nu apare nici un semn de nerarc nervoasa....exMgcraren yiUi|liliil tutm . in urmatoarele saptamani. bilantul se repeta saptamanal pentru . In toate celelalte situatii. la nivelul pachetului acustico-facial.1 pnlca in niari cvolutia recuperarii.. piillind h totala sau partiala. bolnavii beneficiaza de un program fizical-kinetic ilc mai scurta sau mai lunga durata: minimum 15 zile si maxim 4 ani. .a frigore" (cele mai frecvente) recuperarea funcjionalfl ik'puulc in totalitate de inaltimea leziunii.I^VH. Jn cazurile in care atingerea nervului facial s-a produs in traiectul sfm inlracranian... Bilantul trebuie refacut ilc i-ilire aceeasi persoana din doua in doua luni in primul an si din trei in trci luni In nl doilca an.>i ofhi/gunl (mobili/arca volimlurfi sun 'iponlana" a orhicularului iiulucc dcvia|ia comisurii labiale in sus si in alara.. for{a ninsculurfl •A creascS progresiv. a formei de compresiune a nervului. DC la tratamentul fizical-kinetic se exclud cazurile la care s-a instalat spasmul liK'inl.iiirt/ttdii (inohili/arca orbiculaniliu luce concomitcnt inclmlcieit oclnnlui) . .cro. I . /hAivirca mcnloiiulm. PC langii aceste bilanturi este recomandabil ca inaintea inceperii programului ilc recuperate sa se analizeze o fotografie mai veche. compresiuni) datele bilantului vor dicta pai ametrii de lucru ai mijloacelor terapeutice fizical-kinetice. pentru recuperarea funcponahl f \istft doua posibilitati..I ( oilliiuril Inliialr in t ifiirfl.I /lmcnoimc.1111 vorbit.. anterioara paralizici facialc pnilru a dcpista eventuale asimetrii preexistente si este utila si o fotografie (Scuta In inccpcrea tratamentului care poate fi un document util in aprecierea cored A a plicientci tratamentului aplicat.a bolnavii la care continuitatea nervului facial s-a realizat prin neurorafic NIIII ncrvul se afla doar in stadiul de axonotmesis. Secretul ipu^ilei il constituie capacitatea bolnavului de a inva^a sa dozeze presiunea pe care ii fxercita cu varful limbii in asa maniera incat sa obtina maximum de functionalitate Iftirt a provoca nici o jena. iK'iilru ca in continuarca tratamentului.

Acesta introduce indexul in cavitatea bucala si maseaza laja interna a obrazului cautand punctele de insertie a muschilor asupra carora insista. 194 . Daca aceasta tetanizare este prezenta.5 cm deasupra radacinii spranccnelor) de unde se extinde spre treimea mediana a regiunii anterioare a pielii paroase a capului. Manevrele folosite constau din frictiuni circulare efectuate in sensul acelor de ceasornic si presiuni dinamice care mobilizeaza pielea paroasa a capului. Bolnavul va trebui sa se automaseze de mai multe ori in cursul unei zile. se va efectua masajul intrabucal si se va continua cu intinderi progresive ale obrazului.. pe fata interna a obrazului. chiar daca manevra este dureroasa. Prin aceste manevre. va introduce policele mainii opuse hemifetei paralizate in gura. ci si pi-nlin ii drpr. Masaj ul va fi extra. Masajul muschilor hipcrtonici se asociaza manevrelor de intindere pasiva blanda si progresiva.tn preeoce inslalareii imei scchclc molorii. cand se lucreaza ii supcriori ai fetei si oblic si in sus. poate fi tot atat de nociv atunci cand este efectuat de catre personal insuficient pregatit si de manevre brutale executate intempestiv. pentru muschii jumatatii inferioare a fetei. intinde obrazul oblic in jos si spre partea sanatoasa (fara a cobori concomitent pleoapa inferioara). Masea/a bine intre cele trei degete tot obrazul. Dupa ce a masat si a intins lent muschii. in jos si in afara fata de axa de simetrie a fetei. La nivelul fetei se prefera effleurage-ul si miscarile de glisare a tcgumcntului. scade progresiv forta presiunii digitale. iar la nivelul tamplelor si in regiunea temporo-mandibulara manevra dc masaj . mcntinand aceasta intindere timp de cateva secunde. Automasajul se efectueaza de catre bolnav si constituie elementul de baza al i ccupcrarii functionale. Nu trebuie neglijat faptul ca asa cum masajul corect efectuat este un element terapcutic extrem de eficient in recuperarea paraliziei faciale. indexul si mediusul sunt plasate pe fata externa a obrazului. Pentru aceasta. Ca tehnica de lucru se recomanda ca intinderea sa fie mentinuta cateva secunde dupa care se reduce progresiv pentru a evita aparitia efectului de bumerang constatat la intreruperea t>rusca a intinderii musculare. sa porncasca din . cand musculatura este flasca (valoarc la Icslaie 0-2) si (nliiidcrca rcpclata a muschilor nu arc nici un efect asupra rcfaccrii tonusului.vunle mu /oNlcneno te recupecvMA HIM) lent deeit cole a / / i t ' . se reduce edemul tisular cu efect circulator favorabil in timpul fazei flaste si cu efect relaxant in hipertonia musculara. masaj. Masajul extern trebuie sa fie bland. Prin masajul endobucal se pot decela eventualele tetanizari ale muschilor zigomatic. buccinator si pielos al gatului. In stadiul ini|ial. kinetoterapie. sc practica o schema terapcutica ce include urmatoarele mijloace terapeutice: caldura Incala..in 8". SiiMiincm mipuiiim|ii u'petarii l>ihin|iilui mi iiuinai penliu a apiecia succcscle.punctul central" (punct situat la 1.si intrabucal. ' / . Incalzirca hemifetei se poate face cu lampa solux plasata la distanta de 1 metru (imp de 10 minute. canin. ' tfj hi!iiM|nl vn I'i ic|)i'!iil iiiai nil (In o lunfl). Tehnica de lucru este diferita de aceea a masajului endobucal efectuat de recuperator.

In linii generale. K inctoterapia esle. in timpul aceslui exerciliu. fllamentele de actina §i miozina nu se pot apropia si. chiar inaintea apariliei primelor scmnc (Ir icincrvarc. trebuie sa se anuleze acliunea muschilor lii'inilctci sanaloase deoarece activitatea acestora plaseaza musculatura hcmife|ei |iniali/ate in pozitie de inlindere maxima. pe masura rezullalelor oblinule.constrictori" (orbicularii). muschii . Atentie ca. Pe calesleposibil.orbiculari" se afla la dislanla mai mare de trunchml lumilui. Ori. proeedura cea mai agreata penlru recupcrarca him |ioiiala a paraliziilor faciale. tlupA nn preMlitlnl da•tmdingnoNlic cure xinhiK-sic' imi'ini iiplnni dc cxcilii|K' Di'iji *c impiilA indiiccrca hipcrtonici In muse Ini mla| i elaluc..1 apara sincineziile. recuperalorul are obligatia de a impicdica litilnaviil sa cada in greseala recuperarii globale a muculaturii hemifelci parali/ate.dilatalori" si . se va evila activarea muschilor din jumatalea • n i l i ioara a felei alata timp cat se lucreaza muschii din jumatalea superioara si invcrs. Ca regula generala. ()data cu reaparitia influxului nervos. cei mai apropiali de Irunchiul nervos si dezvoltaprimii hipertonia. de/voltaicii dc sincinc/n $i it Iiciiuspasmului facial. recuperarii muschilor . recuperarcn vii li analilica si. mi 'ic poalc realiza conlractia fibrelor musculare.timuliiini miiNculaliirll iltHiiHVin |'^. ('urcntul galvanic nu se mai ulilizeaza decat sub forma ionizarilor cu Kl pentru pl i/area cicatricelor fetei.. in principal. Kolul kineloterapeutului este triplu: menlinerea unei bune Iroficilali musculare.Hleclnv.suspendali".11111 castig dc forta musculara in exercilii de mimica ce vizeaza redobandireu i activila(ii musculare a inlregii fete. $i in acest gen de tralament sunt necesare o scrie de de securitate pentru a nu provoca arsuri..ilc ionli/n nuitial eu cnrcnji [0»i| >oneii|iali ilr jnasA lieeven|fl. Din acest motiv. progresiv. . ilcoarccc acest gen de activilale duce in mod sigur la dezvollarea dezechilibrelor ilr Idi |a dintre muschii . exisla pericolul ca musculatura denervata sa Ireaca brusc in hipertonie . exercitiile lerapeulice vor urmari pozijiile de MIC.i . In cazul in care bolnavul se prezinla cu o paralizie de nerv facial in curs dc • uKTvare. Mxerciliile terapeutice se vor executa lent pentru a permite recrutarea maxima tie nnita(i motorii. ii lor.. sunt muschi .dilatatori" care oricuin mill inai | iutcmici. In primul rand. I In argument valid impolriva clcctroslimularii esle accla conform canna I|n in iii casta proeedura se abordeaza in primul rand muschii . la ora acluala.. sc trccc la intcgrarea liri . se slie foarte bine ca.conslriclori". ca atarc. acordarea alentiei.. Dc exemplu: inchide lenl ochii apoi inlinde pulernic unghiul exlern fara a i hide ochii. deci mai slabi si nu sunt accesibili electio-|tlinmlani (tehnica esle destul de complicala). Daca apar miscari anarhice se va incerca frenarca aclivitfi|ii fflii^i'liilor paralizati prin plasarea lor in pozitie de intindere maxima.. liuliiiirea precoce a bolnavului asupra tuturor aspectelor legale de recupcrarca him | lonala. muschii hemifejei (tmnli/atc vor fi plasati in pozitie neutra sau in pozitie de scurtare. inlr-un muschi lid ins la maximum. Penlru a fi si eficienla este obligatorie respeetarea HIKH icguli fundamentale. uccsl gen dc iiiicnl clcclual dc un recuperator experimental reduce mull limpul rccupeiaiu in (lonalc. bolnavul sa nu stranga dinjii •ii'cce astfel se risca substituirea actiunii orbicularului cu acliunea muschiului • M i inator.

se considera ca la bolnavul adult. Nu discutam despre cazurile ce obliga la ventila{ia asistata artificial. mai ales atunci cand este coafectat si muschiul supraspinos. dezechilibrelor musculare dintre agonisti/antagonisti. Atingerca din^atiilui marc. Dupa prima luna de evolutie. sc trcce la programe globale cu viza functionala. Aceste sechele sunt datorate de cele mai multc ori: tulburarilor trofice (atrofii musculare. orice program de recuperare prin mijloace terapeuticc l'i/ical-kinetice se dezvolta pe baza datelor furnizate de bilan^ul articular si testarea musculara. Este evident ca ele se agraveaza in tot timpul perioadei de crestere si sc fixeaza la varsta adulta. in fata medicului fizioterapeut se prezinta bolnavii aflaji in stadiul de sechela neuro-motorie. Mai rar. Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in poliomielita anterioara acuta Desi vaccinarea antipoliomielitica in masa a dus la o reducere spectaculoasa a numarului de bolnavi. dezechilibrelor musculare complicate de instalarca retractiilor musculotcndinoase si pozitiilor vicioase in care sunt fixate segmentele paralizate. in continuare. sc datorcstc cSdcrca umarului paralizici muschiului trapez.a mcmbrul superior paralizia muschiului deltoid este foarte frecventa si dcvinc invalidanta. I . Ortczarea joaca un rol cheie in programul de recuperare functionala si trcbuic sa stca alaturi de tratamentul fizical-kinetic pe toata durata recuperarii. singura modalitate de limitare a deficitului functional si/sau compcnsarea unui deficit ireductibil prin hiperactivarea unor grupe musculare cu actiune sinergica cu aceea a muschilor paralizati. este ajustat periodic in functie de progresele obtinute. Ca regula generala. inegalitate intre segmentelc corcspondente). Deoarece polimorfismul atingerilor neuronale este foarte mare. in raport cu cele mai frecvente situatii intalnite in practica. Un loc aparte il ocupa recuperarea respiratorie la bolnavii care necesitS intrcjincrea unei ventilatii corecte. in stransa colaborare cu ortopedul. Acest program se continua mult limp. Toate aceste sechele sunt cu atat mai grave cu cat boala debuteaza la o varstS mai mica. tratamentul fizical-kinetic nu se poate standardiza si va fi lirczentat. generand tablouri clinice diferite.Accst gen dc rccupcrnre rccUmft pc l&ngft un inuli profcNlormliiim In domeniul nicdicinii fi/icc $i multa rabdare prccum si calitali pedagogics dcoschilc fBrft dc care rczultatele vor fi intotdcauna sub asteptari. cand tratamentul este in mod special de tip analitic. osoase. dupa trci ani de la declansarea bolii este inutil sa se mai insiste. 196 . se mai intalnesc sporadic cazuri izolate ce necesita tratamcnl fizical-kinetic. Ca durata maxima de tratament. In mod obisnuit.

i l. rliiur de la inceput. n r K tloisal. pniuli/ia loboifltorilor umAiulm ( i n . altfel. sau poate face obiectul unui program global. DC regula insa.ic|ia antagonistilor cu agravarea deficitului functional. I Jn deficit de forta de contractie voluntara partial poate fi obiectul unui proyiniii unalitic (electrostimulare. Concomitcnt cu dczvoltarca atrofici musculare a agonistilor se dczvolta si nii. functional. kinetoterapie). in lipsa oricarci posibilitati chirurgicale de ameliorare a deficitului functional nu lamane decat posibilitatea ortezarii membrului superior.scapula iil. .imitarea flexiei pasive este exceptionala. mancat.u. I )in analiza biomecanica a deficitului functional. Atingerea muschilor flexori ai bratului induce un deficit functional serios pentru niiille activitati legate de gestualitatea zilnica ce asigura autoservirea (spalat.V-ul" ilclloidian. Acest inconvenientsc IIIMIC prcveni prin purtarea unei esarfe care sustine membrul superior pc toatft • Ini ata dc timp necesara recuperarii fortei musculare a grupelor afectate.t pn-a ftliucjcna tunc(ionula. Daca acest IIH i ti nu se obtine in maximum sase luni de electrostimulare..• lomhoi/ilor $i ulc mugchinhii iingliiiilm ilitu nyn-mimila . tn schiinh. kinetoterapie analiticft lulnsind tchnicile de facilitare neuro-musculara. 1'ixarea mainii in supinatie este mult mai jenanta din punct de vedere functional tin III lixarea in pronatic care pcrmitc totusi efectuarea unor gesturi necesarc auloscrvirii. masaj. in stadiul de sechela definitiva nu se mai poate face nimic Important din punct de vedere functional si se recomanda abordarea deficitului IMin mijloace de chirurgie ortopedicapaleativa (transpunerea trapezului pe .iti. mult mai frecvent intalnim limitaNft i sau un grad de flexum.i|ia pe humerus a insertiilor muschilor epitrohleeni . Tratamentul fizical-kinetic se axeaza de obicei pe recuperarea unor for^e ninsciilarc suficiente pentru miscarile de flexie. I . sunt bine tolerate. artrodeza scapulo-humerala dar numai dupa varsta de 12 ani si numai dm \\ membrul superior este balant. este inutil sa mai insistam. Miiiti'lc rotund si marclc pcctoial) indue tin deficit functional impoilant dalonta lii'iiahilitatii umarului. in special acolo unde este lulrrcsat muschiul deltoid. in cele mai multe din cazuri nu este necesara tonifierea extensorilor deoarece atunci cand deficitul este minor ini nnpictcaza asupra functiei membrului superior si daca este grav nu este recupcrabil.). In cazurile la care in ciuda unui tratament corect de reeducare neuro-muscularS (ni(a de contractie nu ajunge la valoarea trei (minimum) este justificata indicajia rlnnirgicala (transplantul insertiilor muschilor mare §i mic pectoral si biceps sau (iiinsi>o/.operatia Stcindlcr).. Afectarea muschilor extensor! nu da prea man probleme functionale deoarece •it (lunca lor fiziologica este compensata prin greutateaproprie a membrului supc-i mi Devine insa un handicap foarte sever in formele cu paraplegic unde bolnavul a se deplasa cu carje are nevoie de o foarte buna stabilitate a umarului. Ambele indue impotenta functionala numai dtol mint cxagerate. pirplAnat etc.

inclusiv ale policelui. dar obliga la un pas anterior mai scurt pentru a impiedica astfcl incarcarea membrului inferior aflat intr-o pozitie de flexie instabila. La subiectii tineri. Prevalenta actiunii muschiului croitor.Dacft defomujiilr mi mil h\. de exemplu. picior in valgus cu deviatia secundara in valg a genunchiului. favorizeaza adductia coapsei (cu conditia ca adductorii sa fie indemni). aplazia cotilului si subluxatie coxofemurala. dezechilibrele musculare posibile sunt mult mai grave din punctul de vedere functional. genunchiului. drcpt anterior $i tensorul fasciei lata asupra fesierului mare paralizat. paralizia fesierului mijlociu este responsabila de dezvoltarca unci coxa valga. deformatia in equin a piciorului cu inducerea succesiva a unui recurvatum al genunchiului. Toate miscarile active ale degetelor. a glcznei si a piciorului. si. Paralizia muschiului fesier mare. . Daca. Dcformatiilc articulare se nasc tot din dezechilibrul de forta de contracfie dintre iiiuscliii agonisti si antagonist!. anteversia colului femural. deficitele musculare impun o detaliere mai larga. La membrul inferior problemele care stau in fata recuperatorului se raporteaz. In dccubit. antrcncaza un flexum al 198 .poale Icnln rci'iipmnrt'ii Mipina|iei nclivc prill Irunsplnnliiirii leiuloimlin iniisdiiiiliii cubital antcnoi $i prniiu piniia|iiiactiva cxistfi Iclinici cliiniigaalc nliliv Inslahilitalca puiiiiiiiliii care induce o impotcnta functional sevcra a mainii sc poatc re/olva printr-o artrodeza cfcctuata in asa fel meat flexia degctclor sa nti He subordonata foartc mult cxtensiei pumnului sau prin utilizarea unei ortezc care blochcaza pumnul Tntr-o pozitie convenabila. Pentru acest aspect al recuperarii eel mai eficient sc dovedeste antrenamentul prin miofeed-back EMG.iir.picior deviat in .! la stransa interdependenta dintre functia articulatiilor soldului. nu influenteaza foartc mult mersul pe teren plat. situatie dezastruoasa pentru stabilitatea ba/inului. In timpul mersului se produce o cadere a bazinului spre partea sanatoasa cu inclinarea (bascularea) homolaterala a trunchiului (semnul Trendelenburg). flexia soldului cu inducerea succesiva a flexiei genunchiului. Din punctul de vedere al stabilitatii articulare active. paralizia fesierului mijlociu de o parte se insoteste dc paralizia adductorilor de partea opusa.talus" cu inducerea succesiva a unui flexum al genunchiului. Paralizia abductorilor ridica cele mai mari probleme pentru bolnavul poliomiclitic. Cele mai frecvente deformatii Tntalnite sunt urmatoarele: adductia coapsei cu deviatia in valg a genunchiului. depind de tehnica do transplantare chirurgicala a unor muschi si un program adecvat de reeducarc I'unclionala a acestora este absolut indispensabil pentru a asigura eficacitatea lor in indeplinirea noii functii. In afara deficitelor neuro-musculare prezentate. ambele membre inferioare sunt deviate dc pailca opusa dcficitului fesierului mijlociu. Sunt imposibil de performat alergarea si urcarea scarilor.. chiar daca este izolata.

induce deformatia genuncliiuliii In lloxuin si recurvatum. Accsl hum cstc valabil numai in cazurile in care suma fortelor de contractie musculurA ilr/voltatc de marele fesier si de triceps este mai mare de opt. mem In piitiu lube sau clnar dccubilul dmsitl pe mi nioalc si dclormabil. .a la ortc/arc. la urcat si la coborat scarile. de cele mai multe ori. Abductia coapsei se datoreaza paraliziei adductorilor si insoteste frecvent llrxnm-ul soldului. deviatia in var se asociaz3 in Hind obisnuit cu flexumul.! la lilvoliil cvadricepsului. Kinctoteuipia sc asociaza intotdeauna pre. Zavorarea genunchiului in i \u-nsic se objincprincresterea fortei de contractie a muschiului vast intern. in final se ajunge la genunchiul balant.l I M I I I accstc mijloacc terapeutice nu se obtine mare lucru. se trccc la tratamcntiil niiopcdic chirurgical cc consta in transplantarea bicepsului crural pc rotula.iluliii.<< nii/iitA dc po/i|iilc nyc/itl.). I In llcxum dc sold odata inskilal. deficirul functional este foarte important. Sub aceasta valoare. Astfel. Rclrac|ia nui.§i post-operator. Paralizia acestui muschi. avand in special un caractcr t'llni aliv functional (ce fel de/ws/z/r/trebuie adoptate. sprijinindu-se practic pe fata anterioara a coapsei. deliciltil • v . dar "• IWT $i o antcvcrsic a ba/inului cu hipcrlordoza lombara compensators iii-i aloare dc durcrc pcrmancnta la nivclul coloanei vertebrale lombarc infcrioarc. cu flexum-ul | nldiiliii si iavorizeaza luxatia coxo-femurala. care suntpozitiile prelungitc MBIT trcbuie evitate. ti n ntimai c& jeneazS slatica si incrsul. bolnavul trebuie sa-si blocheze cu mana genuncliiul in linipul mersului. I )clbrmatiile articulare sunt datorate tot deficitului muscular. PC tcrcn Miu-gulat. desi teoretic ar trebui sA tiinipromita zavorarea genunchiului in extensie. I )aca toatc aceste deviatii sunt neglijate. Se asociaza.sciiltirfl care flxen/fl dHomiu(ia yi o face nodm hbilfl i •. Nici •M i iista niancvrS nu da intotdeauna rezultatul scontat si atunci este ncvoic s8 sc imuj'. poate sa apara ca si o compensate la deviatia in adducjic a fiildiilni sau o deviatie in valg a piciorului. integrarea soldului operat in activitatile cotidiene etc.nlK-icn(ci fcsicrului mijlociu. in practica se observa ca nu intliu c un deficit functional foarte mare in timpul mersului pe teren plat dcoarccc HI (iiinca sa este compensata de marele fesier si de tricepsul sural care stabili/ca/A ^eiiiinchiul in momentul in care acesta se afla in extensie sau in recurvatum. Valgusul genunchiului este foarte frecvent asocial genunchiului recurvat si sc itiilnrea/a predominentei actiunii bicepsului crural sau retractiei tensorului fascici lulu Dc asemcnea. Ddbrmajia in adductie a soldului este consecinta retractiei adductorilor §i a !!i-. Tialamentul deficitelor musculare si articulare ale §oldului ortopedico-chirurtjii nl (dcstul de dificil de realizat datorita particularitatilor biomecanice). l)ac.a nivelul genunchiului cele mai frecvente deficite musculare se constat. Tralamcntul deficitului muscular se incepe prin programe fizical-kinetice dc irlm:ere a Ibrjci de contractie musculara voluntara. Mai rar decat deviatia in valg a genunchiului.idi iccpsului despre care am discutat mai inainte. I .

limitarea acestei deformatii este realizabila cu ajutorul unei atele cruropodalc reglabila. corectarea se face prin osteotomie.I'rin daielf prc/cniatc pAna acum se poatc stis(inc o idiv fundamentals a nicdicinii si anunic: col nun bun tiatament al uneidcforma(n aitinilaie il rcprc/int£ prcvunirca inslalarii ci. aflat in plina perioada de crestere se poate corecta chirurgical (epifiziodeza). capsulotomia postcrioara ramane ca ultima solutie. In caz de esec. De aici.) si prin utilizarea unor atele de postura pe limpul noptii. la copilul mare sau la adult.interior si gambierul posterior) antreneaza stepajul in timpul fazei oscilante a niiTsiihii si. La copil. I'aralizia flexorilor dorsali ai piciorului induce mersul stepat. flexum-ul poate fi combatut prin posturare cu atele seriate cruro-podale schimbate din 10 in 10 zile. La adult. trebuie privit cu multa circumspecfie la bolnavii poiiomielitici care isi I'ogAsesc un mai bun confort prin utilizarea de orteze care blocheaza genunchiul.nastc cxagerarea instabilitatii si aparitiaunui flexum al genunchiului. un recurvatum de pana la 10 grade este perfect tolerabil. camecanism compensator. duce la deformatia in vaigus a piciorului. sprijinul este ilclectuos si apar durioane dureroase. in limp. stat pe vine etc. situatie dezastruoasa care ar tenta la efectuarea unei ailrodeze. DC cxemplu. nu vom incerca sa o corectam cu orice pret. situate ce devinc rapid destul dc gicu dc supoitat. Genunchiul balant. Deformatia in valg a genunchiului la copilul mic. Odata instalat. prevcnirea tlcxum-ului genunchiului se incepe prin interzicerea unor pozitii favorizantc (asezat prclungit. In flexum-urile vechi si dupa terminarea pcrioadci de crestere. Datorita faptului ca deformatia genunchiului in recurvatum constituie un factor de stabilitate articulara. Daca tricepsul sural este retractat. Accst lucru este perfect realizabil. . Unghiul trebuie fixat intre 5 si 10 grade de hiperextensie deoarece o apropiere de rectitudine favorizeaza derobarea genunchiului. I )cficitul de forfa de contractie al muschilor supinatori ai piciorului (gambierul . se recurge la corectia chirurgicala. Alingerea pronatorilor (in special aceea a lungului peronier) determina un vimis al talonului si un deficit de sprijin pe marginea antero-interna a piciorului. Piciorul poliomielitic este terenul de electie al dezechilibrelor musculare. si. tabloul si antepiciorul sunt deviate si se liable un picior scobit sau un picior in var-equin. mers in 4 labe. Daca aceasta deformatie este excesiv de dureroasa. dimpotriva va trebui sa o conservam in anumite limite. agravarea este progresiva. Odata depasite cclc 10 grade. corectia se realizeaza prin osteotomie. Paralizia flexorilor plantari suprima efectul de propulsie din faza oscilanta a pasului si favorizeaza inchiderea unghiului tibio-astragalian spre inainte. generatoare de durere si de accentuarea schiopatatului. Accsta se sprijina practic doar pe marginea externa. O atela de repaus noc-tuin sau pastrarea unei posturi in flexie usoara a genunchiului se pot dovedi utile. Practic. Din acest moment. Toate aceste disfunctii biomecanice se vor nislrangc asupra articulatiilor supraiacente.

modul de debut. I'urtarea corsetului devine obligatorie. Tratamentul trebuie sa fie in mod special preventiv pentru a mlii. ce nu pot fi controlate prin ijloacelc enumerate mai sus. cea nc domina toata copilaria si se termina odata cu aparitia primelor semne dc i ilu-i laic. mini aplicat in poliradiculonevrita Guillain-Barre in care dcmiclini/. sc dcscric ..Kccupcrarcii lbr(ci dc contiar|ie mimrnlaifl prin kinelolerapie M. sunt obligatorii cateva masuri de M'lirt a coloanei printre care repausul in decubit dorsal prelungit la cateva ore in npiil /. cxtensia lor etc. medicina fizica are i nil important si in tratamentul dar mai ales recuperarea functionala a poliillciiloncvritclor §i a unor nevrite de cauza toxico-carentiala.. dar sunt iiiu'lr particularity legate de etiologie. De i-mplu. poten^ialul de rcversilihilc al Ic/iunilor. O prima perioada. fac obiectul tratamentului ortopedic chirurgical. pc cat cste posibil.ipcuticc fizical-kinetice. izodinamice contra rczistcnja pentru isillcxorii piciorului si posturi. In ca/urilc in care nu se poate recupera o functie corespunzatoare prin mijloacc • . i. ci si pentra profilaxia secundara a deformajiilor i' IIHISC. infectioasa sau Hci'iipcrarea acestor afectiuni recunoa§te o serie de principii comune. se recurge la chirurgie si la ortezare.. I )r obicci. Dc^i icgcncmrcu ncivoasi cste spiiniuiia. Atingerile coloanei vertebrale se exprima clinic prin aparitia scoliozei polioiiclitice care are o evolutie liniara ce trebuie cunoscuta. !n •hi inuii rahis aflat in pericol de a se deforma. intinderi pasive ale tricepsului sural. programclc . i $i asupra antagonistilor care trchuic inlinsi pentru prevenirca rctrac|ici.areu nlaiA inslalata acut trecc prin diverse faze evolutive si sc inchcic prin ran* neivousa Dc^i lahloul clinic poate fi uneori dianvatic. Formele cele mai grave sunt cele care afecteaza copilul inaintca iioadci pubertare. Vor fi tonificati analitic muschii in slabi concomitent cu Tntinderea muschilor ce au tendinta de a se retracta.ilei. Cel mai eficient corset este eel cunoscut I1 nuinclc Milwaukee. dezechilibrele musculare. se vor practica excrci(ii i/ometrice. Formele grave de scolioza. rcgresiuncn i ' i n . ca model pentm recuperarea acestor neuropatii periterice. Oncntarca iiumcntului ramane la latitudinea ortopedului care va alege cea mai eficientS iuiic& operatorie si va face prescriptia pentru orteza cea mai adecvata nu numai I M I punct de vedere functional. ma constitute rcgulu. este urmata de perioada a doua care dureaza pana la suduia nucleelor de i lu'arc iliace. iiliuncntul fizical-kinetic §i recuperarea medicala poliradiculonevrita (sindromul Guillain-Barre) iillc polineuropatii In ufara neuropatiilor periferice de etiologie traumatica.ir I ion And ntat asupra muschilor parali/a|i in scnsul crcstcrii lor|ci si a volmnului..

dc rccupcrarcprin mijloacc tcrapcuticc fi/.ical-kinctice licbuio srt in- iiisliluitc prccocc pcntru a asigura prcvenirca si, eventual, corcctarca unor posibilc tulliurari func^ionale datoratc paraliziei, retracturilor musculo-tendinoase si a redorilor articularc ce pot sa apara in cursul evolutiei. Precocitatea tratamentului se va corela cu continuitatea lui pe toata perioadn dc cvolutie a bolii, stadializat si adecvat problemelor principale pe care le ridicA ficcare etapa evolutiva. Dupa debut, in faza de extensie a bolii, ne aflam in fata unui tablou clinic in care paresteziile distaleprogreseaza spre radacinile membrelor, se insotesc de durerc (rahialgii, mialgii, sciatalgii) si incep sa apara paraliziile. Deficitul motor debutea/A dc cele mai multe ori la nivelul membrelor inferioare, alteori sunt interesatc concomitent si membrele superioare, nervii cranieni (in special nervul facial). Dc obicei, deficitul motor este simetric, se agraveaza de la o zi la alta atat ca intensitatc, cat si ca extensie in alte teritorii. Afectarea sensibilitatii ramane pe planul doi fa|A dc afectarea motorie. Perioada de extensie a deficitului neurologic dureaza cam 12 zile, dar sunt si situatii extreme, de la 18 ore la cateva saptamani sau chiar luni. Demn de sublinial este faptul ca evolutia bolii in perioada de stare este complet imprevizibila. Tratamentul fizical-kinetic in aceasta perioada trebuie sa tina seama de starcn generala a bolnavului si nu se pune inca problema unui bilant musculo-articulai Daca durerea este prezenta, tratamentul antalgic local si segmentar se va aplic;i fara nici o retinere folosind mijloacele terapeutice fizicale clasice. Important este sa se ia toate masurile necesare prevenirii instalarii unor atitudini vicioase ale segmentelor afectate. Membrele inferioare vor fi mentinute in extensie contracaranil tendinta de deviatie in rotatie externa cu ajutorul unor atele posterioare care men^in piciorul in unghi drept pe gamba. Postura antalgica de flexum lejer al genunchiului realizata prin plasarea unci mici perne in spatiul popliteu este permisa numai pentru perioade scurte de timp, in rest, genunchiul va fi mentinut in extensie. La membrele superioare este necesara ortezarea care mentine umarul in abductie si rotatie intermediara, cotul in flexie lejera, antebratul intr-o usoara supinajie si pumnul in extensie de 20-30 de grade. Nu va fi neglijata nici supravegherea posturii corecte a bazinului si a trunchiului. Pe langa tratamentul postural, mobilizarea particulara pasiva joaca un rol important in mentinerea supletei articulatiilor. $edintele de mobilizarc pasiva vor II scurte, dar repetate de 4—5 ori in cursul zilei. Sc mobilizeaza toate articulatiile intr-o maniera blanda, respcctand pragul durcrii bolnavului. Eficienta mobilizarilor pasive se reflecta asupra troficita|ii cartilajului articular si asupra mentinerii fluxului de informatii proprioccplivc dinsprc pcrifcric catre sistemul nervos central. Odalfi tcrminata faza de extensie a bolii urmeaza fa/a dc platou c;iiactci i/utft dc o stabilitatc a Ic/.iunilor, fa/a cure poulc dura cateva suptaiuani sau luni.

tn Imipul acuslci pi-imiuli' na loiiliiiurt pioy.numil dr picvcmrc .1 < i < lmm,i(nl«>i irticiiliirc si a rctractunloi musculo-lumlmnusiv ('oiiiplica|iilc datoralc dccuhitnlui picliingit se combat prin schimbarca pci 10• Hcft a po/i|ici bolnavului in pat. in accustu faza cvolutiva ,,de platou" se poate incepe kinctotcrapia aclivA, ivrtnd grija sa nu se induca oboseala musculara. Uilantul muscular evidentiaza o atingere motorie incomplete (de cele mai mnllc i i ) i'c poatc interesa toate grupele musculare ale membrelor §i este mai cvidcntA hMal. La nivelul trunchiului pot fi atinsi muschii abdominali al caror deficit de imjrt de contractie face ineficiente eforturile de tuse si expectoratie modificaiul 1'ilodiita conditiile hemodinamice si ventilatorii atunci cand se trece din po/.iUa dc . lr» nbit in pozitia asezat. Atingerea mu§chilor intercostali se traduce prin deprimarea |ni(iilor intercostale si absenta ascensiunii si a expansiunii toracicc din timpiil ti'.piiiilui. Uneori sunt interesati si muschii fetei. Paralizia bilaterala a ncrvulin in ml antrcneaza dizartrie si tulburari de masticatie. in ceea ce priveste bilantul sen/itiv, trebuie subliniat faptul ca nu cxistA nn i.iuik'lism intre gravitatea atingerii motorii sj afectarea sensibilitatii. Deficilnl i l i v cste inconstant. Daca afectarea sensibilitatii superficial nu are implica|n uonalc deosebite, tulburarile sensibilitatii profunde trebuie cautate cu maiv .i 10 deoarece alterarea sensului miscarii, a pozitiei articulatiilor, gcncrea/,A iiejii severe ale mersului si prehensiunii. I a/a dc recuperare spontana prezinta alte particularitati la care sc va adaptu .iimil fizical-kinetic.Timpul in care se produce recuperarea neuro-motorie este '• variabil: de la minimum 2—4 luni, pana la maximum 2 ani. Dupa doi ani dc I Mil, se poate vorbi de sechele si se va orienta recuperarea si catre interven|n Uiiuinicalc paleative. Strict orientativ, fara a putea afirma cu certitudine, doua elementc clinicc pm i1 prccizarea unui prognostic nefavorabil: prelungirea excesiva a fazei de platou; gravitatea deosebita a paraliziilor in timpul fazei de platou, in special .ilatea asistarii artificiale a respiratiei. I )c regula, recuperarea functiei respiratorii se face spontan si fara scchelc, daca recuperarea motorie spontana ramane partiala. Kfluarca mersului este posibila in 40% din cazuri, dupa o luna, in 20% din ii dupa trei luni, restul de 40% ramanand cu deficite functional dc gravitate .Into. 1'iillnirarile de scnsibilitate regreseazaprogresiv, mai putin cele ale sensibilitAjii indr care poate ramane defmitiva. I slmiArilc asupra sechclclor posibile difera in functic dc modul in care se I'nc; • pnvim lucriirilc din punctul dc vcderc neurologic, aceste sechele vor 11 miti i«.' docfil daca evaluarea sc face din punctul de vcderc functional. hi 5 K"ii din ca/nn pot sA apiuA iccidive lie in acclasi tcriloiiu. l i r in ullc
'lit,

lernpculic flzical-kinctic arc caobiccdv, In aceuMfl l«/,fl, crc$lerea a ii'/iN(cii| ci musnilurc iii(r-o manicrS progrcNivA, -ilnct mlaptatd la |)iiiliciilanlil|ilc llccdrui holnav.

Sc arc permanent in utcn(ic prevcnirca si/sau corectarca de/cchilibrclor dc forts dc contracfie dintrc grupcle musculare agoniste si antagonistc precum si fmpicdicarca bolnavului in folosirea unor scheme compensator!! de miscare ce nu lac altceva decat sa scoata din functie muschii deficitari si sa intarzie astfel rccupcrarea lor. Tchnica de lucru este o combinatie mtre kinetoterapia analitica si globala cc include elemente de facilitare proprioceptiva a contractiei musculare voluntarc spccifice metodei Kabat. Pregatirea reluarii mersului se incepe cu recastigarea mcnfinerii echilibrului din pozitia asezat, dupa care se trece la verticalizarea bolnavului. Concomitent, se lucreaza pentru tonifierea muschilor stabilizator! ai trunchiului (abdominalii si spinalii), stabilizator!! bazinului (fesierul mijlociu, in special), stabilizator^ membrului inferior (cvadriceps, triceps sural, fesier mare). Pentru utilizarea eflcienta a bastoanelor sau a carjelor canadiene trebuie tonificafi muschii coboratori ai umarului si tricepsul brahial. Reorganizarea gesturilor uzuale se mcepe prin exercitii la sol (rostogoliri, disociatia centurilor, tonifierea muschilor fesieri, pelvitrohanterieni, abdominali, spinali). Tot la sol se executa o serie de exercitii din pozitia de cvadrupedie si pozitia de ,,cavaler servant", pozitii de start care permit o activare globala a musculaturii stabilizatoare. Din aceste pozitii, solicitarile in sens antero-posterior si lateral (dezechilibrari induse de catre kinetoterapeut), permit recuperarea reactiilor musculare dc cchilibrare si reintegrarea lor in schemele posturale normale. Un program de kinetoterapie analitica trebuie efecruat, in special, pentru recuperarea stabilitatii gleznei. Verticalizarea bolnavului se face gradat, folosind planul mclinat care permite modularea progresivitatii §i evitarea declansarii unor reactii vegetative dintre care cea mai importanta este prabusirea tensionala. Utilizarea planului inclinat permite si realizarea unorposturi eficiente pentru corectarea unui equin al antepiciorului sau a talonului, flexum-ul genunchiului si soldului. Prin apropierea de verticals creste progresiv solicitarea muschilor stabilizator! ai trunchiului, bazinului si membrelor inferioare. Odata aflat in ortostatism, se practica asupra bolnavului o serie de dezechilibrari in diferite sensuri pentru a perfectiona reactiile posturale si a invata bolnavul sS evite caderea pe spate (frecvent constatata la bolnavii care au stat mult timp la pat). Odata recuperata menjinerea echilibrului activ, cu repartizarea greutatii corpului in mod egal pe ambele membre inferioare, se trece la exercitii efectuate intre dou3 bare paralele. Progresiv, se renunta la barele paralele in favoarea cadrului pentru mcrs, carjc canadiene si, in final, bastoane simple. Se recomanda ca pe parcursul accstui program bolnavul sa fie incaltat cu ghete cu caramb inalt si sireturi care s5 pcimita o buna contcn(ie pasiva a gleznei.
204

fn piogrcsiuneii piognimiiltil de rei'iiprimc a incrsiilui sc picvrdr mlrtrirca li ,h (nloi poslniale ik- spiijin. nii|inl In Nlti|iunc bipodala, apoi unipndala si, in lin.il, pc planscla instabilfl. Slailiul final al rccuperarii are ca obicctiv redobandirca rezistenfci la cfort, • iioitlonarca si vitc/ca de miscarc in condijii de teren variat. De preferat sa sc lucrc/c ii l.i|a oglinzii pentru ca bolnavul sa poata avea informatii suplimentare (vi/.ualc) li'Npio calitatca mersului (lungimea egala a pasului, atacul solului cu talonul. liNocia|ia ccnturilor, rotatia bazinului pe membrul inferior portant). Dupa cum am amintit, tulburarile sensibilitatii proprioceptive progresca/a lent mi raman definitive ridicand mari probleme pentru recuperarea mersului, in ciud.i "iit'i rccupcrari motorii satisfacatoare. Recuperatorul trebuie sa ajute bolnavul i lnvc|c sa perceapa deplasarea articulatiilor, initial la viteze de deplasarc rapid > i npoi din ce in ce mai lenta. Presiunea exercitata de mainile kinetoterapcutuhu in i npiil mobilizarilor pasive si active sunt surse importante de reinformare propriopliva. Presiunea talpilor pe sol, din asezat sau din ortostatism, asociata cu o nixrt suplimentara de informatii (vizuala sau auditiva) actioneaza in acelasi sens. La nivelul membrelor superioare, obiectivul terapeutic este acela de a asigura nil maxim de independents ftmctionala pentru activitatile cotidiene de autoscrvirc. Mi|loaccle terapeutice sunt cele cunoscute (kinetoterapie pasiva, posturi de rcpaus I'll orte/e, kinetoterapie analitica si globala). In cazurile de paralizie sever.1 a tiiUNculaturii intrinseci a mainii se poate recurge la electrostimulare dupfl hii'lodologia clasica aplicata in denervarile periferice partiale. In acelasi scop, mill/area biofeed-back-ului audio- vizual poate scurta perioada de refacere a fortei iniiscularc si trecerea la kineto- si ergoterapie. In prezenta unor tulburari importante a sensibilitatii mainii care compromitc liiiic|ia normala, in ciuda unei musculaturi bine recuperate, se acorda cea mai marc fllni|ic rccuperarii sensibilitatii. Principiul este eel bine cunoscut: constienti/arca ipii/,a|iei declansate de stimulare cutanata sub control vizual, apoi memorizarca Hccslci scnzatii prin repetarea aceluiasi stimul in absenta controlului vizual. Do linlal ca aceasta recuperare nu prezinta interes decat la cazurile la care, din punct I' vcilcrc motor, nu sunt probleme. Se continua cu metode din ce in ce mai glohalc, ' i nnoasterea unor obiecte dupa forma, volum, greutate etc. I'ersistenta tulburarilor sensibilitatii profunde si in special a astereogno/iei inliuicca foarte mult prognosticul functional al mainii. I )upa doi ani de la debut, persistenta unor modificari ale aparatului locomolor fulo ronsidcrata ca sechela si va fi tratata ca atare. Cel mai frecvcnt nc aflain in ln| ii mini picior cquin care poate beneficia de o kinetoterapie sustinuta dupa modclul |Hi-aiv l-am amintit anterior, cu mentiunea ca fiecare grad dc corecjie ob|mul lirbnie consci'vat prin orteza adecvata, purtata pana la sedinta urmatoarc. Re/ultalde iiniil in general bune, dar in caz de esec se recurge la chirurgia corectoare (aliingnra mill scc| ionarca tendonului lui Ahile, artroliza postcrioara). l''li'\nm-u\ rezidual al geiiundmilui bcncftcia/a de lonillerea muscliiloi cxti-n•ii »n !>i i>i>siuri corcctivc rcunlalc, clccliiatc atat in dccubil dorsal, cfit si In dccubil

205

I ,sU' o id ii|iri,ui Inn)'.i >i dim in.isft in CMI i ii i n < i ii riscul de n miliiiT lo/iiini trolicc ciilanak1 pun oilc/arca practical,i Kctiacjiilc nuisculo tciulmoase alcctca/a uncori luiic|ia (?oliliilui I In llcxuni ir/idiial al soldului sc poatc corccta printr-un program dc kmclotciapie axat pc iniindcrca musculaturii planului anterior si prinposturi relaxantc in dccubit vcnti a l. I,a nivclul mcmbrclor superioare, cele mai amenintate articulatii sum mctacarpofalangienele si intcrfalangienele. Profilaxia redorii articulare in flcxie a dcgctclor in palma, se realizeaza prin utilizarea unor orteze usoare din material tcrmomodclabil. In afara poliradiculonevritei prezentata ca model pentru recuperarea unor afec(iuni netraumatice ale nervilor periferici, o serie de polinevrite carentiale al cSror exponent il reprezinta polinevrita etilica, dau o serie de tulburari senzitivomotorii cu implicate runctionala variabila. in polinevrita etilica este vorba de o degenerescenta axonala primitiva distala si retrograda, urmata de demielinizare. De cele mai multe ori, se prezinta sub forma cronica, interesand preferential membrele inferioare. Mai tarziu, sunt afectate si cele superioare. Boala debuteaza cu o simptomatologie subiectiva exprimata prin tulburari de sensibilitate, crampe musculare in molet, predominent nocturne. Destul de rapid se asociaza dureri de tip lancinant, arsura, constrictie etc. Obiectiv se evidentiaza hipoestezie cutanata pentru toate tipurile de sensibilitate repartizata ,,in soseta" sau chiar o anestezie care contrasteaza cu hiperestezia la tact si la presiune pe masele musculare, realizand acel paradox de anestezie dureroasa foarte dificila pentru recuperator. In unele forme, tulburarile sensibilitatii profunde grave indue o ataxie. Tulburarile motorii sunt discrete la inceputul bolii interesand extensorul propriu al halucelui, extensorul comun al degetelor si mai tarziu gambierul anterior cand se ajunge la mersul stepat. Deficitul motor se poate intinde la toate grupele musculare ale membrului inferior si chiar la membrul superior unde debuteaza de asemenea distal. Este o paralizie de tip flasc cu abolirea reflexelor osteo-tendinoase. Tulburarile trofice sunt constante si apar precoce (amiotrofie, retracturi musculo-tendinoase, piele uscata, scuamoasa, unghii friabile). Tulburarile urinare sunt frecvente si constau din alterarea nevoii de urinare si a capacitatii functionale a vczicii urinare. Tratamentul de fond este legat indisolubil de abandonarea alcoolului, concomitent cu vitaminoterapia de grup B pe cale parenterala. Fizioterapia este utila numai pentru profilaxia si corectarea tulburarilor ortopedice secundare. Alte polinevrite carentiale se datoreaza carentei de vitamina B! (beri-beri), Bf, (intoxicatie cu izoniazida), PP (pelagra). Un alt mecanism de dezvoltare a polinevritei este eel toxic in care elementul loxic poatc fi profesional sau accidental; polinevrita satumina, arsenicala, cu inercur, clor, thalium sau diverse medicamente (izoniazida, antimitotice, sulfamidc, nitrofurantoin, bismut). 206

Trebuic npi'i ificat ca accste objective nu vor fi atinse decat la bolnavii la care tratamentul hi ill i de Ibnd cste corect aplicat.ical-kmetic si recupcrarca func|ionalfi u iiirsloi polincvritc. tn sllli^il. Desigur. hoi n I mm. ifice si simptomatice. obicctivele siuil acclca^i ca la poliradiculoncvrita Guillain-lltint1: inticjincrca pasiva a structurilor morfologicc ale aparatului locomotor. in upurarca Ibr^ci de contractie musculara §i recupcrarea scnsibilita(ii.m ilc in care deficitul motor este dominant §i unde kinetoterapia va constitui i prngramului de recuperare.Din ctiu/c infcc(loBiie irebult i«|inult |utlin«vr)telc din dilterie.i/. In unele cazuri. In cccu cc private tralaiiiciitnl li/. polmtmllt'le mcMnbolicc din diuhclul /aliuiat yi din poiliric. el adaptan-r acelor manifestari specifice fiecarui caz in parte. . ftshrfl lilnulfl |i hrucclozfl. nici tratamentul fizical nupoate fi sablon. in functie de particularitatilc etiologice. undc durerca mfi tabloul clinic vor predomina mijloacele terapeutice antalgice spre dcosebirc .

sindrom de neuron motor central". generand sindroame clinice mixtc. piramidale-extrapiramidale. Leziunile ce intereseaza exclusiv unul din cele dou3 sisteme sunt rare in patologia naturala a sistemului nervos si greu de obtinut experimental. pastrarea functiei mersului la un mamifer patrupcd decorticat. sa afectezc concomitent elemente ale celor doua sisteme. printr-o gresita interpretare. Stransa vecinatate si intrepatrundere a elementelor componente ale celor dou3 sisteme la toate nivelele (cortex cerebral. pentru definirca in fapt a unor sindroaine mixtc piramidalo-extrapiramidale rezultate din afectarea concomitcnt. De exemplu. inexistente la speciile inferioarc (praxii.Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in hemipareza spastica Uomportamentul motor al bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologic vasculara-cerebrala este datorat coafectarii componentelor sistemelor piramidal si cxtrapiramidal care se afla la toate nivelele sistemului nervos central si ca atare pot fi afectate de leziunea vasculara. Deoarece efectele deosebite si eel mai usor de studiat in cazul leziunilor piramidale si extrapiramidale privesc activitatea reflexa a musculaturii scheleticc. limbaj articulat). Datorita encefalizarii si corticalizarii progresive a functiilor integrativc nervoase in cursul evolutiei filogenetice si datorita aparitiei la speciile superioarc si mai ales la om a unor activitati efectorii de tip nou. Lipsa unor date referitoare la speciile superioare nu poate fi inlocuita cu date obtinute la speciile inferioare. latura cea mai studiata si mai bine cunoscuta a fiziopatologiei neuronilor motori ccntrali este legata de afectarea integrarii activitatii motorii a muschilor striap si dcscrisa sub termenul generic de . indiferent de rigurozitatea stiintifica. nu ne permite sa consideram ca la primatele subumane si la om ar fi posibila integrarea mersului in lipsa cortexului cerebral.1 20X .. substanta alba medulara) face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la difcrite nivele si produse prin diferite mecanisme patogenetice. Principalele sindroame somatomotorii Sindromul somatomotor pur Inca de la inceput. capsula interna. fac precizarea ca. sunt mult diferite Tntre specii. efectele lezarii unor centri motori anatomic omologi. termenul dc siiulroni piramidal este folosit in clinica in mod curent. peduncul cerebral.

c/area sistemului piramidal aboleste defmitiv nu numai actele motorii rcflexe li|ionate. Foarte iiitii este miscarea reflex conditional! voluntara.e/area destructive a ncuronilor sistcmului piramidal (la nivclul scoarfci cerer sau la nivclul fasciculclor dcsccndcnte piramidale si geniculate) detcrminA 'i lie ale actelor motorii reflex conditionate. in special daca rcclam<1 un I mare dc complexitate si finete. reflexele nate abdominale si reflexele cremasteriene sunt afectate pana la abolire in nl Ic/iunilor piramidale. AfeclM if n exeluiivS it NlNlemiiliu piramidal constiiuic o mUui|ir •plionalil care la oin corcNpuiulc Ic/iumi 1/olalc a ariei corticate 4 sail a liiacieululiii I . In acest i ii/. iliciifcfalicc si tronculare intre care exista multiple conexiuni (prcci/ate niimni (iiiijial) si care rcalizeaza prin intermediul verigilor tronculare legaturi numeroase ni neuronii efectori scgmentari (direct sau indirect).indal. in spe. responsive si operantc. . format din numeroase formatiuni cenusii tclcncefalicc. face ca in cadrul patologici Miilurale. Acest lucru dovedeste ca neuronii piramidali exerciti it'nipra motoneuronilor spinali respectivi influente facilitatorii in lipsa carora se itlmlcslc la nivelul motoneuronilor spinali permisibilitatea transmisiei sinaptice a uilliixului nervos general de stimuli periferici specifici. excitatia mutolirurnnilor flexorilor dorsali si inhibitia motoneuronilor flexori plantari. cum este cazul utilizarii mainii. Controlul bilateral piramidal al activitatii motoneuronilor i lor cranieni face ca reflexele conditionate motorii realizate in final. Ic/iunile co intcivsi-a/a diferitc formatiuni cenusii sau fasciculele desccndnilc extrapiramidale.1 celor voluntare.c/iimi care intereseaza aproape exclusiv componentele sistemului extrapirainnlal sc intalnesc in patologia sistemului nervos central la om. deconectarea sinaptica piramidala a motoneuronilor flexori plantari si dorsuli ni lialucelui modifica sensul inervatiei reciproce astfel ca stimularea receptorilor liu l i l i ai marginii externe a plantei produce.i unor rcfiexe motorii neconditionate. C'ontrolul piramidal incrucisat al motoneuronilor spinali face ca leziunile • itiidalc ale unei emisfere sa determine deficite ale reflexelor conditionate motorii hate final de catre motoneuronii controlaterali. Lucrarilc hit i ower sunt concludente in acest sens. ci si unele activitati motorii reflexe innascute. I . Caracteristic este semnul Babinsky. Fac exceptie numai miscarile controlate do Htnuil inferior al facialului ai carui motoneuroni sunt supusi controlului piramidal iiuinai unilateral incrucisat. Astfel. sa nu fie abolite decat in cazul leziunilor corticale bilaterale sau leziunilor liiluU'iale ale fasciculelor geniculate. I . prin accstia ilin in ma. la om. leziunile piramidale produc si modificarea calitativo" . sa dch-i nime aparijia unor variate tablouri clinice. In functie de intensitatea i itului se vor constitui pareze sau paralizii ale miscarilor conditionate. Caracterul complex ill sistemului extrapiramidal. In sindromul piramidal pur. Mndroamcle somatomotorii extrapiramidale • lor dniiA sistemc. reflexele miotatice nu sunt modificate. In afara abolirii reflexelor. invers decat la normal.

Conexiunea acestui sistem cu maduva spinarii se face prin tracturile reticulospinale si prin neuronii intermedian.tiilburrtri ix* intercscii/i) lonusul muscular reflex poslunil tulhiira'ri cc intcrcsca/fl cxccutarca actclor motorii reflexc la/ice. fie prin intermediul acestuia. un subsistem depresor si unul facilitator. Concomitent. ele devenind extreme in cazul distrugerii suplimentare a ariei reticulare bulbare supresoare. fenomene care diminua fn timp. Obscrvajiilc anatomo-clinice efectuate pe subiecti umani si datele experimcnlalc obfinutc pe animale dar si la oameni. Leziunile experimental ale ariilor corticale supresoare si ale nucleilor bazali dcterrnina fenomene de hipertonie posturala si spasticitate. al reflexelor somatomotorii fazice mono. hipotalamus. aceleasi leziuni faciliteaza reflexele motorii fazice polineuralc precum si miscarile induse prin excitatie corticala. 210 integrlrii som nio iim ioiii consecutive le/nw ilor iJilem ului extrapiutinidiil so jiiupou/fl In douA ruicgorn: . Leziunile accluiasi subsistem determina fenomene de hipotonie musculara si deprima reflexele necondijionate mono. limbice. Stimularea experimentala artificiala a structurilor subsistemului extrapiramidal facilitator determina o facilitare a reflexelor tonice posturale. substanta cenusie periapeductala. produseprin leziuni ale sistemului extrapiramidal. Stimularea artificials a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor detcrmina deprimarea tonusului muscular reflex postural. fie deprimand activitatea unor elemente ale subsistemului facilitator. Neuronii reticulari facilitatori constituie sistemul reticular facilitator descendent ale carui conexiuni cu maduva spinarii se realizeaza tot prin fasciculele reticulo-spinale. scoarta lobului anterior al cerebelului si aria ventro-mediala a formatiunii reticulate bulbare care constituie asa-numitul sistem reticular descendent inhibitor. se datoresc i upcrii cchilibrului dintre cele doua subsisteme .si polisinaptice si a miscarilor induse prin excitatie corticala. auditive). permite descrierea in cadrul sisteraului extrapiramidal a doua subsisteme integratoare a activitatii somato-motorii. dar prin neuroni intermediari diferiti de aceia care realizeaza conexiunile cu sistemul reticular descendent inhibitor. Subsistemul extrapiramidal facilitator este reprezentat de cortexul cerebral (ariile 6 senzitivo-motorii.si multisiuaptice fnnascute. Din datele prezentate mai sus rezulta ca exagerarea sau reducerea cfectclor lonicc posturale si facilitarea sau deprimarea reflexelor fazice mono.si polisinaptice precum si miscarile induse prin excitafie corticala. Formatiunile depresorii situate rostral de acest sistem i?i exercita efectele. formatia reticulata mezencefalica pontina si bulbara dorsala. talamusul intralaminar §i ventromcdian. Subsistemul extrapiramidal depresor este reprezentat de structuri nervoase din scoarfa cerebrala. ganglionii bazali. a reflexelor motorii fazice mono. Indepartarea concomitenta sau ultcrioara a ariei supresoare a cerebelului accentueaza aceste efecte.si polisinaptice si a miscarilor induse prin excitatii corticale.facilitator si depresor. subtalamus.

clrncli.n iniillc din cazuri) neuronii extrapiramidali facilitator! si supresori astfel c5 efeclcKflmcc sunt. pentru recuperator licbnie sa reprezinte mult mai mult si sa suscite un interes aparte.Icinului ncrvos central au stabilit urmatoarea definitie pentru spasticitalc: .irc dcscciulcnlc u.i «u liviin|n iclloxc spinalc Avnnlii|iil acc-Ntoi . rezultanta efectelor de sens opus cu predominant rfu-tului facilitator sau a celui depresor.aiiizarea comportamentului motor al hemiplegicului. apraxia.! dcfini(ic nu climina din discu|ia dcficitului motor al hL'tniparcliciilui niniNlicparlicipiircaaltorelemente diilonilc afcctarii sistcmuliii ncrvos cfiilral.iio/ia.. Daca pentru diagnostician dpiislicitatea reprezinta doar un element clinic de diagnostic. asomali>(. in special a repartitiei acestor modificari la nivelul grupelor musculare. Dependent de sediul leziunii si de marimea ei dar si de timpul scurs de la ilrhitul accidentului vascular cerebral. alte modificari specifice leziunii organice a creierului complica dezni/. asa cum este utilizat termenul in clinica. este caractcrizatS ill. Tabloul clinic al hemipareticului spastic de etiologie vasculara cerebrala estc doininat de spasticitatea musculara. cum in li: chlK-iaiiM rellexclordc llexic.crcsterea reflectivitatii osteo-tendinoase. Aceasta spasticitate are rezonante diferite pnilru neurologul diagnostician si pentru recuperator. diferite combinafii intre liniiiltoarele elemente caracteristice sindromului de neuron motor central: pierderea miscarilor de finete.negative generate dc pierderea inlliifii|i'-Ini coordon. Aci-asl.jmslicitafca. hiperreflectivitatea reflexelor de flexie. crcsterea rezistentei la intindere pasiva a muschiului.cxagciarea reflexului muscular de intindere tonic. Concluziile simpozionului de la Miami din anul 1980 care a dezbStut in H iirtniirit problemele legate de spasticitate si dezorganizarii motricitatii in afcctSrile '•. pierderea abilitatii pentru miscarile fin coordonate.'. . Landau recunoaste |u in spasticitate.suj)i. tulburarile psiho-emotionale sunt doar celc nun frecvent incriminate elemente ce permit aprecierea unui prognostic functional Mr//ativ si fac ca activitatea de recuperare motorie sa fie mult ingreunata. Afazia.Lc/iunea vasculara cerebrala ischemica efectueaza concomitent (in cele m. componenta a sindromului de neuron motor central. foarte frecvent. proporfional cu viteza dc liilindcrc a innschiului si cxagcrarea reflexului muscular de intindere fazic cxprimat piiii Inpcircncctivitatea ostco-tcndinoasa". deficit de contractie musculara voluntara.iic. fn plus. hemianopsia homolaterala. Denny-Brown accepta ideea conform careia termenul clinic de spasticitulc liehuic inteles ca o combinatie de mai multe elemente separate. functia motorie a hemipareticului spastic I Minlc fi caracterizata grosier de urmatoarele elemente: modiflcarea tonusului muscular. pierderea capacitatii de relaxare a muschilor antagonist in timpul contracf iei v ciluntare a agonistilor. scaderea forfei de contracfie voluntara.

Una dintre cauzele spasticitatii trebuie sa o constituie hiperexcitabilitatea motoneuronilor alfa.. consta in laptul cfl «ldnnitca/. deficitul dc forta de contractie voluntara este prezent si in absenta spasticitatii.in momentul in care eu ajung cu numaratoarea la cinci se observa ca abia ajunsi cu numaratoarea la trei. in comparable cu altclc. Daca se cere bolnavului . In mod obisnuit. se nasc posturile patologice caracteristice ale mcmbrelor paretice. In primul rand. intinzand cu viteza mare un muschi spastic se va observa ca se produce difuziunea contrac^iei si la alte grupe musculare iar. / . in momentul in care s-a atins noua pozitic. tricepsul sural . in final. pozitia capului si a gatului. distonia sau alte coiuli|n particularc cu care este deseori confundata.dcfinitii a spasticitatii. Astfel. In felul acesta. Exemplele cele mai concludente le constituie imposibilitatea extensiei mainii si a dorsiflexiei plantare la bolnavi care nu prezinta nici o urma de spasticitate. Acest fenomen a fost denumit . de cele mai inultc ori. S-a crezut mult timp ca spasticitatea muschiului somatic sc interfereaza in miscarea voluntara generand insuficienta forta de contractie din limpul executiei diferitelor acte motorii voluntare.dar si in partea controlaterala in extensori si adductori. pozitia trunchiului. spasticitatea musculara se dezvolta relativ rapid dupa accidentul vascular cerebral. toate grupele musculare sc contracta.indoaie cotul . este tractul cortico-spinal care inliiba miscarilc generale de masa pentru a facilita activitatca dc lincfc a imisculalurii mici a mainii sau piciorului. Exagerarea reflexelor musculare de intindere tonice si fazice are. o distribute specifica. Prin studii EMG s-a demonstrat ca aceasta dezorganizare a activitatii motorii se datoreaza in principal hiperactivitatii reflexului muscular dc intindere tonic si se exprima prin descarcarea motoneuronala excesiva declansata de intinderea muschiului. Rezistenta muschiului la intindere poate fi modificata de rata intinderii. descarcarea motoneuronala scade. Daca muschiul este intins in continuare se realizeaza o rclaxare brusca. Orice influenta excitatorie asupra acestor motoneuroni va avea un efect mai intens la individul spastic decat la normal. Orice impuls periferic sau central ajuns la motoneuronii spinali are tendinta sa declanseze o activitate excesiva si prelungita. Chiar impulsul cortical volitional de initiere a miscarii devine supraliminal. interesand grupele musculare proximale antigravitationale. De exemplu.fenomenul lamei de briceag".a ma bine spasticitatea de rigiditatca musculara.tibialul anterior. La pisica. artificii utilizate in terapia de recuperarc pentru a limita si controla aceste raspunsuri nedorite. In multe situatii insa. 2/3 din ncuronii laminci IV a i spinurii sunt inhibaji dc accst tract. La bolnavul spastic se induce in continuare descarcarea unitatilor motorii ale muschiului tensor ai fasciei lata precum si difuziunea spre alti muschi din vecinatate . Aceasta raspandire postdescarcare este unul dintre elementele cele mai caracteristice si totodata cele mai inconvenabilc pentru recuperarea neuromotorie. La subicctul normal exista mecanisme reglatorii care impiedica iradierea excesiva a activitatii motoneuronale. percu^ia tendonului rotulian provoaca contractia reflexa a cvadricepsului.

facilitarca recurenta cste cxcesiva.1 utulloruiKM iia|ieilagnipiinlc <lr i> >m mum ilin vccinfttatc este rcprc/ontiil ile inhtbttm rccuu-ulA Kcnshuw. mlubi|ia rcciitcnla cstc absents. Kcvcnind la schema comportamentului motor al bolnavului hemiparctic spas-llr dc ctiologie vasculara cerebrala. in grade variabile. organe senzoriale si centrii nervosi supcriori. prcdomincn|a activitatii musculare sincinetice. •I) exagcrarea reflectivita^ii osteo-tendinoase. 2) exagcrarea reflexului muscular de intindere la grupele musculare flcxoarc tile inembrului superior si extensoare ale membrului inferior (situatie ccl mai dcs InUlmla). clonusul mainii si al picumilui. reapare si inervatia reciproca si se reduce si li'nomcnul de postdescarcare. (. Butna algebrica a impulsurilor pozitive si negative va dicta raspunsul din partea motoncuronului. asocierea cu tulburari functionale care afecteaza alte sisteme aferente si dc ooidonare. Moloneuronii vor fi cu atat mai putin activi cu cat numarul impulsurilor excitatorii PN(C mai mic si excitabilitatea generala a SNC mai redusa. Mccanismul spasticitatii este mult mai complicat decat cstc el prezcntat in linialclc dc neurologic. articula\ii. eventuale leziuni diseminate.'Hand > h aninn JMIUMU afirma ca la bolnavii spastici. piele.Unalt mecanism cure mopea/. ii|iiiiiil capsulo-ligamcntar. in special in grupcle iiiiisculare antagoniste muschilor spastici. dar si la acestia din urma. In felul acesta. 2) scaderea fortei de contractie musculara voluntara. articulatii. Motoneuronul spinal este un sumator algebric care sumeaza Inipulsurilc cxcitatorii si inhibitorii pe care le primeste permanent de la muschi. Schema fundamental^ a repartitiei si caracteristicile clinice ale spasticitatii • jiflrute dupa un accident vascular cerebral ischemic depinde in mare masura dc im&toarele conditii: topografia ramolismentului cerebral atat in sens cranio-caudal cat si pc •ut/nntala. viscere. miscarea devine mai bine coordonata Inilnavul castiga in abilitate in timpul activitatii motorii voluntare. in maic inasura. a (eel pu(in) iiiniiUoarclor abateri de la comportamentul motor voluntar normal: /) picrderea miscarilor de fmete dobandite in cursul ontogenezei.gravitate variabila. alwnta. tcndoane). inhibi{ia rccurcntS cstc. 213 . asocierea ramolismentului cerebral cu intreruperea mecanismelor reglatoarc • li. inodificarea caracterelor morfo-functionale ale efcctorilor (os. Pe masura ce se reduce unpraactivitatea motoneuronala. lahilitulc psiho-cmo^ionala ik. I >i Mink itu urfttat eft in spasticitatc. in schimb. trebuie sa admitem ca dezordinea activita|ii itiolorii a acestor bolnavi este rezultatul participant. asocierea cu tulburari motorii periferice cauzate de suferinte ale cornului iii 1 1 1. Nu trebuie neglijat faptul ca gradul de descarcare depindc si de Hlnica dc excitabilitate generala a sistemului nervos central din momentul dat.n or al maduvei spinarii §i/sau ale periferiei motorii. Ncali-.la nivelul trunchiului cerebral si al cerebelului. muschi. tvmlnanc.

Lcziunea caii cortico-spinale directe ce leaga cortexul motor de motoneuronii spinali cfectori din coarnele anterioare ale maduvei spinarii.alie modilicAn (ncohligiiioi n) ce curactcrizeazfi Ic/iimcn organicA a creicrukii: iila/ic. dupa piramidectomie animalul pierzand concomitent abilitatea de a efectua miscari de finete cu degetele de la mana si de la picior. direct sau prin neuronii mtercalari. ce caracteri-/.n dclicitului motor este mare. provenifi dc la efccton. !n acest fel un stimul central volijional subliminal poalo di-vciii liminal $i capabil sa depolarizeze mcmbrana motoneuronului spinal. usomatogno/ic. Desi cota lor de participarc la gcnc/. este normal ca miscarile de coordonare sa nu corespunda in totalitatc scopului propus. Aceastfl hipotonie se mentine inprimele saptamani. sunt elementele clinice cele mat liapante la bolnavii cu sechele de AVC. apraxic. Adaptarea activitatii neuro-motorii voluntare de finete la schimbarile rapidc din mediul inconjurator este posibila datorita actiunii conjugate a tuturor impulsurilor descendente pomite din centrii nervosi superior!. sumatia spatiala devine insuficienta si devinc imperios necesar ca sumatia temporara sa fie predominenta. In aceeasi maniera se poate da si o explicate a reducerii fortei de contracfic musculara voluntara (termen preferabil celui de pareza sau paralizie. Prin sumatie temporara acest nivel poate fi atins in unele cazuri si nu poate fi atins in altele. Acest lucru este demonstrat de Sarah Tower care. chiar cea mai Tnalta rata dc dcscarcare a motoneuronilor centrali devine insuficienta pentru a permite obtinerea unui nivel de excitatie liminal al motoneuronilor perifenci. este primul element anatomo-patologic implicat in pierderea miscarilor dc finete. In lipsa unei jumatati din impulsurile eferente. hmlciea miscSrilor dc finete dobanditc in cursul cvolu}ici ontogcnctice $i sradcrca forjei de contracjie musculara voluntara. 214 . unde numai asocicrea concomitenta a unor impulsuri aferente provenite din periferie poate permite depasirea pragului de excitabilitate si descarcarea lor. gradul de dificultate al recuperarii lor nu pare insurmontabil. In aceste conditii. prin traversarea intregului sistem nervos motor complex organizat.caza mai cu seama afectarea motoneuronului periferic). Daca jumatate din numarul acestor impulsuri se pierde datorita leziunii ischcmice. cu participarea ncconditionata a mecanismelor de sumare spatiala si temporara. hcmianopsic etc. Iinplicatiile terapeutice ale acestor cercetari de neuro-fiziologie sunt evidente in rccuperarca neuro-motorie unde fac rolul de fundamentare stiintifica pentru uncle Ichnici de facilitare specifice medicinii fizice. catre maduva spinarii. Acest lucru se traduce clectrofiziologic prin scaderea vitezei de activare a motoneuronilor din coarnele anterioare ale maduvei spinarii si clinic prin reducerea vitezei de executie a unei mi§cari voluntare coordonate. arata instalarea hipotoniei musculaturii membrelor. asa cum se petrec lucrurile in cazul spasticitatii. cresterea presiunii de depolarizarc a motoneuronilor spinali poate fi obtinuta numai printr-un bombardament cu stimuli din piTilcne. dupa piramidectomia cicctuata la maimute. Cum la ora actuala nu putem vorbi desprc rcgcncrarea neuronala centrala si inmultirea consecutiva a semnalclor dc K-sire din ariile motorii centrale catre motoneuronii perifenci si nu putcm vorbi nici do niilrirca cficicntei transmisiei sinaptice.

Din pacate. u stcrco^no/ici. precum •.i cuntrac|ia llexorilor mcmbriilni controlateral..Invcrs. Intinderca tcrmina(iilor scn/ilivc din muschii flexori proximali provoaca contractia reflexa a niusclnlor llcxori ai scgmentului interesat. in reluarea unor activitati motorii Himplificate dar totusi utile. dar accasta contrac^ie nu se poate mentine efectiv prin stimularea electrica. Acest aspect constituie cea mai mare limitare a electrostimularii functionale. umar si cot. Reducerea ratei acomodarii si cresterea eficientei transmisiei sinaptice pentru uncle circuite nervoase par sa fie cele mai rationale cai de abordare a recuperarii uclivitatii motorii voluntare in cazul afectarii centrilor nervosi superiori prin boalS HUH traumatism. tnrtuM ^tadul 'U'hcitului dc contrac|ie musciilaia volimtaia si dcvin un obstacul dillcil cic dcpityit HI cursa rccupcrarii unui comportanient motor functional. Cercetarile efectuate asupra activitati fusurilor ncuro-musculare au aratat ca flbrele la provenite din terminatiile anulo-spinalc au o acjiune facilitatoare asupra motoneuronilor corespondenti muschilor din care provin precum si a muschilor sinergici. i iMnliindc mio-artro-kinetice. Tot de la fusul neuro-muscular dar dc la terminatiile in inflorescenta provin flbrele II care au o actiune de facilitare asupra muschilor flexori si de inhibitie asupra muschilor extensori. I In lucru este insa admis de catre toti: motoneuronii spinali accesibili stimularii au o ratS exagerata a acomodarii. Sincincziilc musculare proximale se nasc din activitatea muschilor care conlroIca/. fenomen intalnit frecvent in cursul islciriei naturale a revenirii motorii dupa un accident vascular cerebral ischemic. 11 discriminant tactile. In facilitarea reflcxului dc llcxie intervin si flbrele III si IV care culeg excitatii de la tegument si din viscerc. Data fiind aceasta complexitate a mecanismelor de producere a miscarilor Nincincticc este greu de stabilit cu exactitate rolul fusurilor neuro-muscularc. Aparitia unei activitati motorii globale. Intcgritatca morfo-functionala a motoneuronilor periferici in hemiparcza ipastica de etiologie vasculara cerebrala ischemica a constituit si constituie inca un subiect controversat intre cercetatori ca Edstrom. genunchi. Sinergia maxima dc llcxie pcnlm 21S . tehnica ce s-a dorit n 11 un remediu functional eficient in recuperarea bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala. contractia flexorilor intrcgului membru. rcducerca«lcrcnt«|tcl |tc<ii fence prtn imnhilism. Nu se poate nega acestei metode valoarea in (kclansarea artificiala a primelor contractii musculare si implicit a informa^iilor proprioceptive adecvate transmise spre centrii integrator! superiori.a articula^iilc proximale: sold. Petajan. cxprima efortul sistemului nervos central afectat care tinde spre refacerea homcoNla/. concomitent cu o actiune inhibitorie asupra motoneuronilor muschilor antagonist!. picrdm-iiM n . McComas si al{ii.ici motorii. Elucidarea mecanismelor care intervin in timpul recuperarii motorii spontane 91 conduce la aparitia unei motricitati dominata de sincinezii despre care am mai mnintit este deosebit de dificila. Acest lucru este demonstrat eel mai bine de faptul eft se poate obtine o contractie musculara cu salve scurte de impulsuri. aceasta activitate motorie globala este foarte putin limc^ionala si in multe cazuri constituie o piedica.

pumn. Pentru membrul inferior. sinergia maxima de extensie.alulnc|ic-rota(ic fxIcrnA a soldulm. llexia piiinnului si a dcgeleloi SinciKiii maxima dc flexie a incmbrulm inferior esle: IKv\u. motiv dcosebit de puternic pentru a justifica importanta medicinii fizice in recuperarea acestor bolnavi. articulatiilor osului si chiar ale pielii sunt relativ usor de prevenit si chiar daca s-au instalat nu reclama acelasi grad de dificultate precum spasticitatea sau deficitul de contractie voluntara. l)ra|uhn. extensia genunchiului. da nastere la diferite posturi sau activitati motorii sinergice. cxtensia cotului. Aceasta manevra are un efect terapeutic in facilitarea contracjiei voluntare a acestor muschi care. asa cum se mtarnpla in hemipareza spastica. MH Sindromul de coafectare periferica osteo-articulara $i tnusculo-tendinoasa La deficitul neurologic si functional al bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala se asociaza constant afectarea efectorului. cauzele de/voltarii acestei contracturi musculare sunt imobilitatea sau hipomobilitatea scginonlelor. Modificarile morfo-functionale ale muschiului somatic. Daca dorsiflexorii degetelor de la picior sunt intinsi la maxim §i se mentine aceasta intindere. Sinergiile musculare distale provin din activitatea muschilor articula{iilor distale . extensieadduc(ie-rotafie interna a soldului. se produce reflex contractia musculara in acesti muschi dar si a dorsiflexorilorplantari. aparatului capsulo-ligamentar. llcxia gcnunchiului. dorsillcxia piciorului si a dcgclclor. Se stie ca pe fondul spasticitatii musculare. De regula. pronatia antebratului. 216 . flexorii genunchiului si flexorii-adductorii-rotatorii externi ai soldului. mana. Pozifiile extreme descrise mai sus se vad foarte rar deoarece in aceste situatii sum intinsi si muschii antagonist! fund stimulate predilect terminatiile senzitive sccundare ale fiisurilor neuro-musculare din acesti muschi. ceea ce declanseaza reflex contractia musculaturii antagoniste. Retin atentia sinergia de extensie a membrului inferior care mai poarta si numele de reflex de extensie fortata si sinergie distala de flexie a piciorului descrisa de Marie Foix si utilizata mult in recuperare. Eliberarea de sub inhibitia supraspinala a terminafiilor senzitive secundare. picior. extensia pumnului si a degetclor. prezinta de obicei un deficit variabil de contractie voluntara. flexin ' iiinliii. la hemipareticul spastic. flexia plantara a piciorului si extensia degetelor.Hiiiinl Miju'iltii iiiniAtoMieM: /lcAic-itlKliic|ic-i()la|iri'<ili'iiiAniiiiiflniliii. Sincrgia dc extonsic maxima a membrului superior este: cxtcnsic abducjicro(a|ic interna a umarului. la hemipareticii spastici se suprapune la un interval de timp destul de scurt o contractura musculara care agniveaza in mod series deficitul functional preexistent. mtre cele tloua posturi extreme descrise mai mainte. Mi|)iiui|ia inn. Spasticitatea prezerva aceasta contractura prin excluderea tesutului coiijunctiv fibros intramuscular de la fortele de intindere normale. intermediare.glezna.

. Punctul de plecare se poate considera ca fiind chiar muschiul dc$i Uiu'ori so adauga un factor central (hiperactivitatea sistemului gamma).Won >i eoliib.idmilui la intindere pasiva. prin ce mecanism se produce. I Hi c cstc momentul de trecere de la contractura la retractura (in termenii acccpta|i Itii. Acest | in do contractura apare atunci cand un segment de membru sau membrul in ilnlilatc sunt imobilizate. nu dclciinliinl rupoilul dmlic crcslcicii ic/islcn|ci l. revcrsibile MI I'ixate". nu loincntul in care se fixeaza si se permanentizeaza vorbim de retractura muscularS. Din punct dc vedcrc bioclumic icsulnl conjunctiv fibres s-a produs o deshidratare si o pierdere dc hexozammc ('cca cc priveste substanta fundamentala si o crestere in grosime a fibrcloi de liiuen.ini pasivoa unoi articula|ii. Tabary gaseste o reducere considerabila a sarcomerelor in contractunle •nuslaliec dand astfel o confirmare cercetarilor functionale efectuate de Tardicu i I'-iiloarc la pierderea proprietatilor elastice ale muschiului contracturat. Desi diferentierea clinica este evidenta. 217 . Koliaolnra musculara este un termen clinic folosit frecvent dcsi cstc o achi/i|ic mi ivccnla si insuficicnt cunoscuta..scurlarca . 50% din reduccrea amplitudinii de miscare datoiansc niodificarilor survcnite in muschi si in piele. sunt o | n i ic do intrebari la care nu avem inca raspunsuri convingatoare. care este substratul patomorfic. I'ontru uzul clinic s-a propus o clasificare a contracturii musculare in afccilc aparatului locomotor dar cu exceptia suferintelor neurologice.retractura si nliiictura musculara .. I )cllnitia pe care o da Serratrice contracturii este o definitie clinica: . re/is(cn(a care ' Minlc la inana in inomcnlnl niohili/. In clinica sunt utilizati destul de confuz doi termeni . contractura miotatica si contracturile congenitale.. Conlractura musculara analgica reuneste un grup neomogen in care intrS tniilractura miostatica. nu cxisla <ln morfologice aprofundate care sa diferentieze cu claritate aceste doua no(uini. Tcndino/elc f I niio-gclozele pot fi considerate ca fiind astfel de contracturi.sclnului sau mentinerea unei tensiuni musculare dureroase sau nu. respectiv. Felsch precizca/S (toplul ca nu exista un substrat morfologic decelabil.i mfiiulnr n iisiliiiilui si nuulilicAnlc dmnicc apftnilc in musclmil scliclctic inoii|iiuil mioli/jil Dupfi opt saplamuni de imobili/aro lbr|ala a unci arlicula|ii.n sus). rc/.care definesc practic aceeasi reducere a extensibilita|ii 'I'. Contractura se fixeaza la nivelul lungimii fibrei musculare jln momentul imbolizarii si la inceput este reversibila pentru a deveni ircvcrsibilS 'HI tft calcva saptamani. acea scurtare a muschiului care este reversibilS. Din aceasliJ i llcarc pentru studiul recuperarii bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologic iiliira cerebrala prezinta importanta numai contractura algica si contractura I ( 'ontractura algica este o contractura primara in care durerea este consccin|a ninliacturii. Dc la lucrarile lui Tardicu se vorbcste dospre iiiii'lura ca despre o rczistenfa crcscuta a muschiului la intindere. Poate ca ar trebui sa consideram contractura musculara ca o fazft Mi'incigatoare retracturii. Evolu(ia iini'i aslfcl de contracturi este variabila in timp cu posibile paroxisme.isten|a In iindcrc a crcscul dc sasc ori.

.AM nn in . redoarea articulara fiind elemental clinic eel mai frecvent...i OIK Ann (oip rliiNlic. Experienta clinica arata ca elasticitatea la intindere pasiva it (csuturilor moi descreste progresiv cu durata imobilizarii sau a inactivitatii. musclmil sdidriu i. scurtare ce poate l"i datorata unor modificari structurale sau pur si simplu neutilizarii muschiului. Exista un prag al lungimii muschiului peste care orice incercare dc intindere suplimentara intampina o rezistenta extrem de mare.i pasiva In i a/iil iriiacturii musculare.hit upnne 0 re/ls(cn|A inlindi n-. Din nefericire. cre§te presiunea hidrostatica.. constituie si puncrul de plecare al unor modificari la nivclul articulatiilormembrelor paretice (nu sunt exceptate si articulatii ale membrc lor indemne). se poate judeca dupa urmatorul rationament. in IN 218 . Acest pray cvasiinsurmontabil este datorat scurtarii fibrei musculare. Adductorii coapsei. in special in extremitatile distale ale membrelor paretice. acest arc de miscare accesibil bolnavului (cu toata spasticitatea pe care o are) se pierde si apar restrictii functionalc suplimentare.. Intre fiecare fibra musculara precum §i intre fasciculele musculare se afia intercalate fibre de colagen Adaptarea contractiei muschiului la intentia de miscare presupune si un realiniament microscopic al acestor fibre care se prelungesc si in sanul tendonului. aderarca sinovialei la cartilajul articular si dezvoltarea redorii articulare. Imobili/arca articulatiilor determina si aparitia unui proces inflamator sinovial.. apare edemul interstitial care se organizea/U si crccaza aderente intre planurile de alunecare periarticulare si capsulare. sindromul de inutilizare sau hipomobilizare pe care il induce accidental vascular cerebral. In cazul in care s-a instalat contractura musculara. In ca/. rezisten|a la intindcrca pasiva a accstui mu§chi apare la 110-120 de grade fata de 70 de grade cum ar fi normal. unglniil iiilu iilut In care sesi/. amplitudinca miscarii necesare performarii unui gest motor voluntar eficient din punct de vedei o functional este mai mica decat amplitudinea mi§carii care declanseaza raspunsul cxagerat al reflexului muscular de intindere. Imobilizarea prelungita are efecte negative si asupra circulatiei sanguine dc intoarcere.ul bolnavilor cu hcmipareza spastica de etiologic vasculara cercbralA ischumica la care s-a dezvoltat retractura muschiului triceps sural spastic. Dc aici rczida interesul deosebit acordat mobilizarii precoce a bolnavilor care au suferil un accident vascular cerebral. Semnificatia pe care o are contractura sau retractura musculara dezvoltata intr-un muschi spastic (care are deja o excitabilitate crescuta a reflexului muscular1 dc intindere). inutile. indiferent daca sunt sau nu prezente semnele unui prognostic functional favorabil. Prin staza venoasa.flm apai i|ia KVIS(CII|IM opusa misrai ii cstc mult difcrit la(.. ischiogambierii si tricepsul sural sunt muschii cei mai susccptibili de a dezvolta accasta retractura la bolnavii hemiparetici spastici fixaml ircvcrsibil/ww/Mn'/e vicioase induse de spasticitate. Studii experimentalc au aratat ca imobilizarea prelungita conduce la invadarea articulatiei cu un jcsut fibro-grasos care se transforms in tesut fibres si blocheaza articulara.nmt. In uneli' situatii in care elasticitatea normala a muschiului este conservata..l dc iin^luiil articular la can* apaic rc/istcn(a in mud obis.

11 In lil.i un i imliii I iIni > I mlii .ipanjiadc i liisluii mliaeartilagmoasiv Dacrt mobili/an-ii pasiva a aicstorarticula|n sc luce In limp nlil sc poatc spcra la icsorbfia (CKUtului prolifcrativ mlraarticular si rcfaccrca nini fologica a mcmbranci sinovialc. Au fost incriminate sj o serie de reflcxc iHinceptive care determina modificarea circulatiei capilare articulare si periarticuInii' afectand oxigenarea tisulara §i proliferarea celulara precum si modificarea i olagenului cu dezvoltarea treptata a fibrozarii tesuturilor conjunctive. Aderentele capsulo-ligamentare. Imobilizarea articulara afecteaza si nutritia cartilajului prin perturbarea calitajil i n rhcologice ale lichidului sinovial. cat §i proliferarea tcsutului I ilno-grasos intraarticular. metacarpofalangiene sau intcrhilangiene. bolnavul este expus la frecvente traumatisme fizicc ale licmicorpului paretic si dezvoltarea calcificarilor heterotope este foarte frecvcntS. apai CKI/IIIIII. au studiat genunchiul imobilizat timp de 12 saptamani.ii|>i. Organizarea tesutului fibres deterrrtina in linal anchiloza fibroasa aarticulatiei. I rmiiiicnclc obscrvate sunt superpozabile cu cele obtinute la animalelc de expci it'll):!.llr|rli i .It III CUM i xr. atat in ccea ce prive§te leziunile cartilaginoase.i|i. 219 .ire au suferit un AVC. i | i i h n sail . cartilajul se resoarbe si zona este invadat:! • If |csut fibros care atinge osul subcondral. pneumocnccfalograma. Dupa un timp.i I t ' i i i i i n i pak'lurfl). i Calcificarile heterotope. Preexistenta unor leziuni iirtilaginoase face ca degenerarea acestuia sa se produca mult mai rapid la bolnavii . Facand abstractie de predilectia cu care^sc • liTiilcaza aceste perturbari la bolnavii cu afectiuni neurologice centrale nu trebuic nrglijata posibilitatea reala ca prin manevre intempestive de kinetoterapie pasiva. In leziunile lobului parietal. i Inlorita asomatognoziei.l. in special cea a mcmbrului •tiipcrior. asa cum rcibsc din ccrcctarilc lui De Quatro si colab. boala Lobstein. O complicatie redutabila care ameninta bolnavii care supravietuiesc unui AVC ischcmic este algoneurodistrofia membrelor paretice. S-au dcscris sindroame algoneurodistrofice si dupa invcstigatii pscndoinva-'ivc ccrebralc ca artcriografia ccrcbrala. nrrin/r i u lirlifliciva i . instituirea unui program precoce de kinetoterapie pasiva (cu precau^iile iii-ccsare) este obligatoriu. daca luam in considerare faptul ca unele redori articulare pot deveni foarte uipid ireversibile. asa cum se intampla la cot. I olusi. manifestare frecventa in afectiunile sistemului ner^os i i-nlral este o complicate nedorita care va sta permanent in atentia recuperatorului • Icnarcce si aici pericolul iatrogeniei este foarte mare. Trebuieprecizat ca leziunile cartilaginoase un apar inainte de 12 luni de imobilizare si se produc mai ales atunci cand nutrijia urlilujului devine precara in urma atrofiei sinovialei. tumorile ccrebralc.11 lil. i i l i l . Imala Parkinson. traumatismele cranio-cerebrale. Dintre afectiunile sistemului nervos central eel mai mare potential algoncurodistrofic il prezinta in ordine descrescatoare: hemiplegia.i)'inoilN<' (. musculo-musculare sau musculo-osoasc icprc/inta un alt tip de manifestari periarticulare ale imobilizarii cu rol determinant in dezvoltarea redorii articulare. I'lnncking si colab.

. in principal. Traiectul ascendent al stimulilor algogeni este.il cfiii scnsibilitrnii dureroase aflat in cornul posterior al maduvei spinarii. . persistenta. I'rin fibrele nervoase amielinice de tip C care au o viteza de conducere mica. Aparitia unor fcnomene algoneurodistrofice mcruci§ate constitute o exceptie. Din punct de vedere fiziopatologic... in intervalul de la 6 la 24 de luni ilc la debut. iar cele cu deficit neurologic pelvin la membrul inferior.. Impulsurile algogene declansatc de le/iunilc tegumentare sau altor structuri prevazute cu algoreceptori sunt transmisc pc calea plcxurilor periviscerale sau prin trunchiurile nervoase.•'•• »"<li' «f rwili/rn/.tn hemiplegia vasculara cerebrala ischemica... Fara a intra in detaliile fiziopatologiei durerii. De obicci. Caile aferente sunt constituite din fibre nervoase mielinizate de tip A cu vitc/. tulburarile vasomotorii si trofice loco-regionale. dc la primul neuron senzitiv aflat in ganglionul spinal spre al doilea neuron senzitiv din coarnele posterioare ale maduvei spinarii si de aici la neuronii talamici si corticali. Toate acestea due la impotenta functionala mai mult sau mai putin grava... cele fizical-kinetice dovedindu-se extrem de eficiente.. Simptomele comune ale oricarei algoneurodistrofii sunt: edemul. algoneurodistrofia a fost defmita ca un sindrom dureros vasomotor dezvoltat ca un raspuns inadecvat la un agent agresor. dc unde prelungirea centripeta a acestora patrunde in maduva spinarii Iblosind calea radacinilor spinale posterioare si face sinapsa cu al doilea neuron ..iriilc " '. prin prisma conceptului general de adaptare. in linii mari. endocrin si umoral. Algoreceptorii sunt foarte bine reprezenta^i in piele. sc Iransmite durerea tardiva. sublinierea importantei unor verigi importante ale lantului de manifestari anatomo-functionale care stau la baza dcclansarii durerii se impun. si in advcnticea vaselor. fascii. modificarile structurii osoase din zona afectata si durerea.i mlejjrarea si consticnti/..a dc conducere mare.. un sfert din bolnavii urmariti au dezvoltat sindroame algoneurodistrofice... a terenului unde intre conflictul psiho-emotional si tulburarile somatice nu exista o legatura specifica directa. ca baza de discutie a modului in care se concepe abordarea terapeutica a acestui simptom.. pana la ganglionii spinali. In conceptia informa^ionala in care se considera ca omul este supus permanent influentei mediului algoneurodistrofia este considerata ca o perturbare a schimbului de relatii cu mediul. ci se interpun sistemele vcgetativ. eel mai frecvent bipolar la membrul superior.. hemiplegiile cu deficit neurologic predominent brahial dezvolta algoneurodistrofia membrului superior. In conceptia psihosomatica algoneurodistrofia este o tulburare. Pe aceasta cale. profunda.arca durerii. se transmite senzatia dureroasa imediata. Cunoasterea mecanismelor fizio-patologice care due la aparitia acestor simptome clinice face posibile unele interventii terapeutice prin mijloace specifice. tendoane. Axonul celui dc-al doilea neuron pozitiv conduce impulsurilc algogene prin Iraetul spino-talunuc pana la nuclcii talamici si de acolo inl'onnatia iijungc la ...

Calea vegetativa centrifuga este formats din doi ni'Uioni si un releu simpatic ganglionar. fenomene ce se succcda in algoneurodistrofie.A . sistemul vascular avand un rol prcdoiui iiitnl iiiilntiv pc cand distal tunc(ia nulntiva sccundara face ca circula|ia s MI uibA nn rol preponderant in tcrmore^larc.ili<-trci modalitati reflexe de transmiterc a durcrii. fara sa ajunga la ganglionii paravertebrali. In acesl fcl. Acest arc reflex numit reflex simpatic poate produce spasm vascular sau vasodilata^ie. in principal.In afara mecanismului clasic pc care l-am dcscris succint. Raspunsul vascular diferit inregistrat in porliuncii |iiuximala si distala a cxtrcmitatilor este determinat dc faptul ca in poijuiiu-u |iiuximala prcdomina \csutul muscular. I 'i oportional cu intensitatea durerii si dependent de gradul de intelegere al bolnavului linniparetic spastic. Miller si De Takats au descris alte doua modalitati de transmisic rcflcxS a durerii prin iritatia nervilor senzitivi. calea afercnta este acccasi pana la substanta cenusie a cornului posterior din maduva spinarii. Intcgrarea si coordonarea este realizata de centrii din hipotalamus. acest simptom reprezinta un obstacol mai mare sau mai inic in * alea rccuperarii functionale.u ilcsi i in . mccanisinul dnrno-dorsal este din ce in ce mai putin acceptat astazi. In legatura cu ixistenta acestui reflex nu exista un acord unanim. Mecanismul etiopatogenic al durerii din algoneurodistrofie este consiilcrat a fi. Fibra preganglionara este miclini/alA pc i And cca postganglionara este amielinica si se distribuie la o structura ganglionarR miii la musculatura neteda. BC in. sistcnuil Innbic si scoar|a cerebrala.i Itrente si explicarea aparitiei tulburarilor vasomotorii pe teritorii intinse. excitatia merge pe calea ramificatiilor neuronilor specifici atat sprc ccntru rat si spre periferie. pc langfl luctorul mecanic participand in grade variabile §i factorii chimici sj hipoxici. •n i . Eferentele vegetative sunt reglatorii control And iK'tivitatca proprie a organelor. gradul tic icitabilitate al neuronilor care asigura transmiterea informatiei sprc scoarja •rcbrala si o serie de conditii determinate de teren. Dintre acestca. mecanic. Tulburarile vasomotorii din algoneurodistrofia bolnavilor cu hcmiparc/. Cea de a doua modalitate este reprezentata de reflexul de axon. inclusiv musculatura neteda a vaselor. DC la /. Aferentele vegetative ajung la centrii medulari prin caile venc!uI1 vc sau prin nervii somatici micsti. Cercetarile lui Lorente dc No mi condus la ipoteza unor legaturi scurte prin care se explica propagarea excita\ici . Intensitatea senzatiei dureroase este in functie de agentul algogen. De aici incepc calea aferenta prin ramurile comunicante albe ale lantului simpatic undc sc realizeaza alte sinapse si prin ramurile comunicante cenusii inforinatia ia calea ramurilor comuniGante cenusii pana la periferie.ona ii fcctata. Durerea de origine mecanica este mixta. rli'icn^elc vegetative asigura inervatia vasomotorie si pe aceea a glandclor sudori piiir. In prima modalitate. respectiv de personalitatea mdividului.pastica de etiologie vasculara cerebrala ischemica au la baza perturbarea arciilin ullex vcgetativ.

pielea devine rosiatic-cianotica. mai mult sau mai putin din bagajul lor motric. Un rol important in integrarea afectivitatii pare sa apartina lobului frontal. 222 . c« liipcilonia vasclor tcgumcntarc. liiiiloane yi In iit)Ncn|n iiiiui control motor adecval. In ceea ce priveste modificarile structurii osoase. tcgumentul devine palid. parte integrants a cotnportamentului motor al bolnavului hemiparetic spastic de etiologie vasculara cerebrala Metodele moderne de recuperare neuro-motorie a bolnavilor spastici de etiologie vasculara cerebrala se bazeaza foarte mult pe mecanismele invatarii motorii. Ulterior hipcrtonin so cpuizcaza si se instaleaza hipotonia vasculara cu modificari de permcabilitali1 ale pcretclui vascular. cum ar fi: constienta. tintele asupra mecanismelor neurale ale comportamentului afectiv sunl incomplete.i viisoiiiolonc si |)iloiiu)toric prccum si spre glamldc siidonpaie estc supra dimensional si apar modificari caractcristicc sindromului algoncurodistrofk. care de regula intereseaza si vasele capilare. In cadrul procesului de mvatare motorie sunt necesare o serie de conditii legate de integritatea proceselor psihice. Deseori In dcreglarea simpatica de origine centrala sau periferica se observa variatii destul de rapide ale culorii si temperaturii pielii respectandu-se ordinea succesiunii paloarc cianoza. in esenta. Daca plasticitatea sistemului nervos central este de acum o realitate pentru ncurofiziologi. reflexe complexe somato-motorii si vegetative mnascute sau dobandite puternic influentate de necesitatile biologice fundamentale a caror realizare sau nerealizare impiedica insasi continuarea cxistentei individului sau a speciei. determina modificari ale afectivitatii. Leziunea bilaterala a lobilor frontali prin mecanism vascular. Cunos. hipersecrctic sudorala si hipcrtonic pilomotoric Accstc modificari defincsc primul stadiu al algoneurodistrofiei. tumoral sau traumatic. de unde si limitele cunoa§terii bazelor fiziopatologice ale tulburarii afectivitatii. suntem inca foarte departe de posibilitatea crearii unor engrame motorii noi la bolnavii care au pierdut. Sindromul psiho-afectiv. procesul patomorfologic comun tuturor algoneurodistrofiilor il reprezinta osteoporoza localizata neuniforma Daca mecanismele generate de control al echilibrului dintre osteogeneza $\ osteoporoza sunt oarecum descifrate. Daca tulburareareglatorie afecteaza numai sectorul arterial. rflspunsiil iik'icnl spre musculii Ini. factorii declan§anti ai osteoporozei patatc din algoneurodistrofie nu au depasit mca stadiul de ipoteza. Cand hipertonia este inlocuita de hipotonie sau atonic. motivatia.fn i:nnili|nlt' imoi cxultt|n nlcientc loniic mlciiNc poinlle de la fnncii. nejustificate dc cauze exterioare specifice. Comportamentele afective sunt. in special portiunii sale anterioare. Alteori se inregistreaza labilitate sau indifcrenta psiho-afectiva. memoria. Cel mai adesea se constata modificarea dispozi(ici in scnsul unei euforii total nejustificate. prin boala sau prin traumatism. O manifestare particulars intalnita frecvent la bolnavii cu sechele motorii dupa accident vascular cerebral ischemic este aceea de ras sau de plans spasmodic.

sa se desfasoare automat redevenind voluntar uncle conditii speciale. 223 . ' cxcepjia pornirii si opririi voluntare. Realizarea i nportamentului voluntar implica integrarea ariilor corticale senzitivo-scnzorialc. in emisferul cerebral dominant.ie motorie. Tulburarile de vorbire variaza ca intensitate de la dizartrie pana la anartric sau afn/.A sitKlroiniil pnoiulolMilhar. La inceputul elaborarii lor toate reflexele conditionate operante au caractcr ilimtar.i.alc. 'Icrmcnul dc atcntie utilizat in acest domeniu desemneaza proccsul psihic dc oiiciilaic si concentrare activa asupra acjiunilor in scopul cunoastcrii. central!. Realizarea ulterioara depinde de mai multe aspecte si sepoate face.I piiiimidalc cc caraclcn/ca/. Jn rccupcrarca motoric a bolnuvilur ncurologici nc refcrim foartc irccvcnt la i| niiica do activitatc voluntari. iiloii| ia joaca un rol extrem de important.i iii.arca ' i Activitatea voluntara are doua laturi: latura subiectiva. care cuprinde ansamblul faptelor dc con§tiin(S ce ' i ca atribut anticiparea mentala a declansarii actiunii mlantuite mdrcptata spre iili/. fn programclc de recuperare neuromotorie a bolnavilor cu hemiparcza spasticfl. asimilftrii «mi a cvilaiii lor. Ambclc ilinl induse de leziuni parieto-occipitale ale emisferului cerebral minor. Actele motorii voluntare umane sunt de doua categorii: praxice si dc liinbii) Hiliculat.area scopului propus. Apraxiile intalnite la unii bolnavi se datoreaza leziunilor locali/. in afara campului constientei sau la periferia sa. De exemplu. fisiil se elaboreaza prin invatarea cu participarea constiintei pentru ca ulterior.At i-if. automat. Leziunea intereseaza partile inferioare ale circumvolutiilor mlan ittrr si ale insulei emisferei dominante.iiiilcslaic sc tntAlit@|lf H|iiortp0 tonnluiil in Ic/inmlr piiniiiiilnlit t MI. Diferitcle tipuri de tulburare a actelor psiho-motorii voluntare praxice si ale Ilinbajului articulat la care m-am referit anterior sunt tulburari primare si spccifice. ni'iative si efectorii. . Intcgritatea verigilor neuronilor periferici. Pulo^noinoiiu r suiil nnposi llilaliM exercilarii conlioliilni inhibitor volunlar prccum si abscn|a laclonlni ilcclogcni adccvaji.latura obiectiva care cuprinde ansamblul comportamentelor motorii rcflcx-'ii(li|ionate corespunzatoare celor subiective. vointa. pcntru iole. a cailor si centrilor de • u:j»rare spinala §i supraspinala constituie conditia necesara dar nu si suficicntd nil u elaborarea si desfasurarea normala a actelor motorii voluntare. Termcnul de activitate voluntara desemneaza ansamblul proceselor psihicc nc anticipeaza conjtient actiunile indreptate spre atingereascopului si reali/. cu exceptia apraxiei de imbracarc care pinlomina in hemicorpul stang in asociere cu agnozia somato-senzoriala. Este important sa sublinicm cc injclcgcm prin i'sl termcn dcoarcce are o semnificatie deosebita in tot ccea ce sc Icaga dc i npci area motorie a bolnavilor care au suferit o afectiune ce a interesat ncuronul otor central. in lirncral. ale sistemului piramidal si extrapiramidal cu Icg&turi Miicrneuronale catenare multiple.

explicable sunl clarc. cum este instinctul de foame care determina un comportament motor general de deplasare in mediu si un comportament oral.motivatia comportamenrului. ajungem la o alta notiune foarte importanta reclamata de un program dc rccuperare motor judicios construit . dar in realitate el conservA inca o aclivitatc psiho-scnzoriala si neuro-vegetativa. face ca cercetarile pe maimute la care s-a indus o hemiplegie si prin imobilizarea membre-lor sanatoase s-a fortat reluarea activitatii motorii voluntare a membrelor afectatc pentru satisfacerea necesitatilor alimentare sa nu poata fi extrapolate la om. Atcntia subiectiva si comportamentul obiectiv fata de o constelatie de stimuli dcpind nu numai de valoarea semnalizatoare conditionata a acesteia. De exemplu. dominanta in momentul respectiv. Daca pentru instinctele innascute. Toate actele comportamentale motorii voluntare necesita existenta starii generate de excitabllitate a SNC corespunzatoare starii de veghe pentru a se putea dcsfasura. capacitatea de a putea fi mobilizat pasiv si starea de repaus. iar aparatul locomotor ramanc legal dc sistcmul nervos catre care converg continuu informatii proprioceptivc. Trccerea sub control cortical al unor instincte primare. cu conditia sa fie utilizate in deplinii cuiiostinja dc cauza si la momentul oportun.ambling si Legrand au separat tehnicile de kinetoterapie in tehnici kinetice si lehnici anakinetice. Se observa ca de hi aten(ie.! ischcmica. pentru alte forme de manifestare a comportamenrului motor in care instinctele primare sunt mai putin explicate. acelasi excitant conditional alimentar declanseaza un comportament alimentar pe fondul starii dc foame si nu mai are acest efect pe fondul starii de satietate. rolul starii de dominanta este mai putin operant. ci si de starcn motivational^ interna. Accste tehnici au o valoare deosebita in recuperarea deficitului neuro-motor al bolnavilor care au suferit un AVC ischemic. Repausul este considerat ca fiind antonimul miscarii. 224 . activitatea motorie. In al doilea rand se impune rolul cresterii si scaderii elective a excitabilitatii structurilor nervoase centrale ale unui instinct particular. Conccpltil modem asupra mccanismclor neuro-fiziologice ale atenfici sc bazeaza pc dalclc rclcrilourc la activitatea formatiunii reticulate a trunchiului cerebral si concxiunilo rcticulo-corticalc care au o importanta deosebita in determinismul atentiei voluntarc. Mijloace terapeutice specifice medicinii fizice utilizate in recuperarea neuro-motorie a bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala Nofiuni de kinetoterapie clasica aplicata in recuperarea neuro-motorie a hemiparczelor spastice de cauza vasculara cerebrala Pornind de la trei caracteristici fundamentale ale aparatului locomotor. cum este si eel al foamei. I.I iillnnnruu nlen|ici ivprc/mffl tin fcnomen pc care II fnlAlimn frccveiil la bolnnvii m lu-iiiiparc/A spaslicrt dc cliologic vascular^ cerebral.

fiosturile snu |)o/i|ionaiilc Posturile reprezinta atiludini inipusc corpului in intrcgimc sau doai unor par|i nlc sale in scop terapcutic sau prcvcntiv. flexia genunchilor. integritatea schemei corporale. chingi etc. Mvn\increaposturilor corective poate fi libera (postura autocorectiva). Posturile corective sunt utilizatc in mod cgal cuposturile de facilitare. ea nu trebuie sa provoace durere.Dintrc tchnicilc nnakuictict' foloMtc tn icniperaren nioloiic a hrmipairlK iloi Npaslici trcbuic mcn|ioiialc. Tot in acest stadiu. In stadiul lie hcmipareza spastica posturarea pierde caracterul profilactic si devine un mijloc lerapcutic de corectare a atitudinilor vicioase instalate §i un mijloc de facilitarc a ni'tivita^ii neuro-motorii voluntare. F'rofilaxia diferitelor complicatii ortopedice ale articulatiilor. pozijionarea bolnavului in pat poate influcn{a In oarccare masura si gradul spasticitatii ce se va dezvolta in stadiile urmatoare dc <• volufie. de cele mai multe ori urmarind ca posturarea mini mcmbru sau a unui segment de membru paretic sa satisfaca ambele dezidcratc. Durata posturarii este variabila dar. 14 FIG. pentru a corecta sau a prcvcni instalarca unor tulbur3ri de statica. Oricum ar fi realizata posturarea. Decubitul dorsal. previzibile in tnarcji majoritate a cazurilor de AVC soldat cu hemiplegie. abductia fortata a policelui. Anllcl se va mentine. in pimml rfliul.§i interoceptivi referitor la hemicorpul afectat. 18 1 t . extensia |iiimnului si dorsiflexia plantara sunt elementele cheie ale posturarii bolnavului hrmiplcgic.) sau fixata (postura exteroceptiva) cu ajutorul unor ortc/e slal ice. pe cat este posibil. ca regula generala. dc cele mai multe ori vicioase sau pentru a facilita nn proccs fiziologic. ea trcbmc icpetata pana la obtinerea rezultatului scontat. trebuie sa inceapa din Niatliul acut al bolii. Posturarea bolnavului in decubit lateral pe partea bolnava asigura o informare I'Oiiiinua a SNC cu stimuli extero. deoarccc iliucrca poate genera contracturi musculare sau poate mari spasticitatea. liber ajutulft (m suluri.

Sc mentine timp de 10-15 secunde aceasta pozitie dupa care trecand la expiratie se rcvine la pozitia initiala. In opozitie cu aceasta tehnica se afla relaxarea intrinscca prin care subiectul isi induce el insusi relaxarea musculara. In timpul inspirului profund se desprinde spatele de pe pat lordozand mult coloana vertebrala dup5 care pe timpul expirator se lasa sa cada trunchiul pe pat. Din aceasta pozitie. Se repeta de 2-3 ori cu fiecare membru inferior in partc. Exercitiul de relaxare se incepe cu un prim timp respirator in care bolnavul inspira amplu pe nas si expira pe gura. In timpul inspiratiei ample. cu flexia pumnului). efectul fiind dependent de factorii exogeni. un segment de membru sau la un membru in totalitate. Pentru relaxarea locala se cunosc mai multe metode dintre care cele mai dcs utilizate sunt: constientizarea starii de relaxare musculara ca stare inversa contractiei musculare.Dintrc tehmcile statice de kinetotcrapie un alt interes deoscbil pciitru holnavul hemiparctic spastic il reprezinta relaxarea musculara. Kclaxarea muscularfi reeunoaste doua aspccte: relaxarea generala . pana cand degetele nu mai ating suprafata patului (mana este . Se repeta de 2-3 ori cu fiecare membru in parte apoi cu ambele.proces aflat in stransa legatura cu relaxarea psihica si relaxarea locala. perceperea noii stari de liniste kinetica totala din intreg membrul superior. vibratii etc. acustic.cazuta". se desprinde spatiul popliteu de suprafata patului (cativa centimetri) in timpul inspirului profund. posturarea segmentului de membru in sprijin absolut pe un plan orizontal sau in chingi cautand prin intermediul inhibitiei centrale sa suspcndam oricc activitate musculara in segmentul respectiv. Metodologia de relaxare introdusa in terapie de Edmond Jacobson are la baza relaxarea progresiva pe baza principiului de identificare kinestezica a starii dc contractie musculara prin antiteza si lipsa contractiei. genunchii usor flectati se sprijina pe un sul. Al treilea segment cu care se lucreaza este trunchiul.. Se urmareste timp de 1 minut. apoi cu eel paretic si in final cu ambele. luminozitate etc. respirand linistit.masaj pc grupclc nuiscularc aiUagonistc muschilor spastici. proces care se refera la un grup muscular. scuturarea ritmica a membrului de catre terapeut concomitent cu cfortul hnlnnvului de a rclaxa la maxim musculatura. Pentru membrele inferioare. cu o perna mica sub ceafa. apoi cu ambele. comparativ cu starea de contractie anterioara. pe timpul expirului prelungit.. membrele superioare in abduc-\\c de cca 30° cu palmele pe pat. generala sau segmentara. se abandoneaza brusc membrul superior care cade pe pat. Pentru relaxarea generala extrinseca se cauta sa se plaseze bolnavul in anumitc po/ijii din care se efectueaza o serie de manevre de masaj. . Mediul in care se desfasoara tratamentul trebuic sa fie confortabil din toate punctele de vedere: termic. fara a ridica talonul de pe pat. Tehnica de lucru este urmatoarea: bolnavul in decubit dorsal. membrul superior se ridica de pe pat foarte lent. Acest lucru il face timp de 1-4 minute dupa care se trece la antrenamentul propriu-zis. Se incepe cu membrul superior sanatos. .

.. D. I )c la afirmatia lui Merle D'Aubigne conform careia . 1.urca pasivS u scgmcnlclor parcticc a suscitat si suscila miincioasc .reactia de alungire" descrisa de Kabat). .!ISCII|H pro si contra.. I )csi aparent mobilizarea pasiva pare a fi o tehnica foarte simpla in cazul Imliiiivilor cu hcmipareza spastica de etiologie vasculara cerebrals trebuie si se (inn scama dc o scrie de reguli de baza: a) umoastcrca exacta a bolii de care sufera pacientul precum si a starii ^Inii lunlor anatomicc cc vor fi mobilizatc.excitabilitatea unui muschi creste odata cu gradul de intindere al ilinychiului"). voi face cAd'va rein m asupra mobilizarii ailicularc p. limiteaza aparitia contracturii-retracturii musculare prin intinderea prelungitS a iiw$ehiului (. prin intinderea tendino-musculara si a tesuturilor cutanat si subcutanat. prezenta permanenta a kinetoterapeutului alaturi de bolnav asigura men{inerea iiiitialiilui acestuia din urma. asupra aparatului circulator miscarile pasive executate ritmic au cfcctclc Mlivnmcc ale unui pompaj asupra vaselor mici musculare si asupra circulate! venollniliilice dc intoarcere prevenind sau eliminand edemele generate de imobilizarc. < n i sub Ionic loimclcei. limitand astfel dcgclifiarca cartilajului. potrivit careia . Efectele mobilizarii pasive au repercusiuni asupra multor aparate ?i sistcme dar indue cele mai importante efecte asupra aparatului locomotor: mcntin amplitudinile articulare in limite normale.r !n ccea cc priveste Ichnicilc kmcluv (lininnicc care nn la ha/.. repartijici yl n proprietatilor rheologice normale ale lichidului sinovial. dcclanseaza reflexul muscular de intindere atunci cand muschiul este intins In use. piin ruperea aderentelor ce apar intre planurile de alunecare. mentine memoria kinestezica pentru segmentul respectiv prin informajiilc |»p i me Ic primeste SNC de la receptorii articulari si periarticulari. crcsc amplitudinea miscarilor articulare prin asuplizarea structurilor capsulollgnmentare. a secretiei. In mod cert.mtreaga metoda de recu_ JHM ai e pur pasiva este nu numai inutila dar si daunatoare. Dcfinind miscarile pasive. Gardiner arata ca acestea se fac cu ajutorul unci loi |c extcrioare atunci cand ne aflam in fata unui maxim de inactivitate muscular^ indiisii de boala.i .. mcnjin sau chiar cresc excitabilitatea neuro-musculara (conform legii lui Vekskull . panS hi allrmatia lui Bennet. s-au exprimat loulc opiniile posibile. l>> alcgcrca po/i(ici bolnavului in ob|increa condi{iilor dc relaxarc maxiinS si | HiMl>ilitalea urmaririi dc catre bolnav a miscarii cfectuat§ pasiv. conserva troficitatea struclin ilor articulare prin stimularea circulatiei sanguine locale. uvc. cu rol favorabil asupra sistemului nervos si al tonusului psihic al bolnavului.. dcsi cste utilizata dc secole in scopul rccupcrarii mcmbrclor iiuali/atc..importanta mobilizarii pasive este atat dc 11 ut ic meat daca nu am avea de utilizat decat o singura tehnica pentru fiecare bolnav. mobilizareapasiva ar fi aceeape care trebuie sa o alegem".i i \ > . Mohili/.. singura ei indicate fiind liilic|inerca mobilitatii articulatiilor ai caror muschi sunt complet paralizafi".

pe toata amplitudinea posibila. cotul. presiunea exercitata de rnana terapeutului pe corpul muscular va crestc iinediat capacitatea bolnavului de a extinde cotul si muschiul biceps brahial sc va iclaxa simultan intr-o oarecare masura. frecventa) vor fi adapta^i permanent starii locale si obiectivului urmarit. De preferat decubitul controlatcral. Tchnica dc executare a mobilizarii pasive poate fi diferita de la caz la caz. locul si forta cu care se executa miscarea pasiva trcbuie sft fie prin ele insele elemente de facilitare sau inhibitie. glezna si piciorul. corectitudinea aplicarii prizelor si a contraprizelor. durata. pentru bolnavul hemiparetic spastic prezinta iniportanta si tehnicile de mobilizare pasiva asistata. h) este considerata utila pregatirea articulajiei de mobilizat prin proceduri de incal/ire locala. sc recurge la miscari lente. fortei §i ritmului mobilizarii. soldul pentru toate miscarile (exccptand extensia). c) va fi mobilizata analitic fiecare articulatie in parte fiind interzisa mobilizarcu unoi articulajii prin intermediul alteia. genunchiul. pumnul si mana pentru toate miscarile. Mobilizarea pasiva asistata confera toate avantajele terapeutice descrise mai inaintc cu conditia respectarii urmatorilor parametri: pozitia de lucru corecta a bolnavului si a kinetoterapeutului. i-ii insistent si cu cresterea presiunii la capetele cursei miscarii. Jn mod obisnuit. /) se va evita provocarea durerii prin mobilizarea articulara si in cazurile in care amplitudinea de miscare articulara este foarte mult limitata antalgic ne vom asigura dc limitele in care durerea este suportabila. progresive. Pentru bolnavul spastic de cauza vasculara cerebrala se poate urma un protocol dc mobilizare articulara pasiva asemanator celui descris in continuare: din dccubit dorsal se va mobiliza umarul pentru toate miscarile (mai putin retropulsia). mult mai bine suportat. g) parametrii fundamental de execute (forta. in deficitul de contractie voluntara a muschiului triceps hrahial. Pentru mobilizare in retropulsie a umarului si extensie a soldului bolnavul se plaseaza in dccubit ventral sau controlateral pe partea sanatoasa. Spre exemplu. pentru toate miscarile. tendoanele si articulatiilc care intra in schema de miscare constituie elemente de facilitare a contractiei musculare. c) mana tcrapcutului va evita un contact prea larg cu tcgumcntcle care acopcra Ktupcle musculare spastice. mobilizarea auto-pasiva si mobilizarea pasivo-activa. PC langa mobilizarea pasiva pura. Prizele si contraprizele se vor efectua tinand cont de faptul ca presiunea realizatS dc contactul manual al terapeutului cu masele musculare.cfccluuiva mobili/Jlrii pasive luiinai pc axclc fiziologiee dr mi|care $i asocicrca constants a clcincntclor de facilitarc adccvate. c) 228 . Pentru articulatiilc imci ale dcgetclor sc pot face tractiuni in ax care prin decoaptarea capetelor articularc asigura un grad mai mare de miscare. viteza. alegerea judicioasa a manevrelor. functie de obiectivul urmarit.

Mobilizarea articulara reflexa este un instrument terapeutic foarte util in ra/. K inctotcrapeutul pi mile cxlirmitutca distalS a mcmbrului paretic $i Ti imprimrt 'u nliuari repetate. Ritmul si durata mobilizarii pasive se supun acelorasi reguli legate de obiectivul ii'iapeutic urmarit. cat si de experienta terapeutului care va aprecia pragul real al bolnavului (iniil(i bolnavi au pragul de sensibilitate modificat si reclama nejustificat durcrea ilm cu totul alte motive). Invers. Mobilizarea activa implica contractia musculara voluntara a segmentului dc nicmbru corespunzator. Aceasta activitate motorie primitiv. viteza de intindere va fi mare. nu agreseazS pi agul durerii si poate fi executata la domiciliu de catre bolnavul instruit in prealabil. sub pragul declansarii reflexului muscu-liii dc intindere.starter" in |)ii)gramul recuperarii contractiei motorii voluntare.. este vorba de acele contractii musculare reflexe ce pot fi obtinutc prin: utilizarea cu scop terapeutic a reflexului muscular de intindere. viteza '!•• intindere musculara va fi foarte lenta. 229 . inlir ullc inancvre. se pot mobiliza foarte bine articulatiile membralui paretic. in practica recuperatorie vorbim despre doua modalitati de mobili/are in liva: reflexa si voluntara. I'l in ac{iunea membrului sanatos.Hcuturarc«" memlmilui re*pectiv. l-orja aplicata in mobilizarca pasiva este dependents atat de momentul aparijiei tliirei ii. Vitcza imprimata miscarii este variabila. Practic. ilar va fi repetata de 4-5 ori pe zi. inprimul rand dupa obiectivul urmarit. este vorba de acele contractii musculare ce apar ca raspuns la stimuli HiMi/itivi in cadrul arcurilor reflexe motorii. O sedinta de mobilizare articulara pasiva nu trebuie sa depaseasca 10 minute. in cazul in care se urmareste facilitarea contracjiei unui muschi.. eel putin atata vreme cat mecanismul inervatiei reciprocc ul lui Sherrington este funcUonal. Deoarece contractia musculara poate fi reflex§ sau voluntara. dc ampliludinc mica. I'ractic.() maiirvin niai ilcoiehilfl • • H>|ue/liilft . ' itnd sc cauta inhibitia tonusului muscular exagerat al unui muschi spastic.urilc in care deficitul de contractie musculara al bolnavului hemiparetic este major.1 Oslo sursa primelor aferente proprioceptive si poate fi utilizata ca si . intindcrea hi uscS a unui muschi inervat determina contractia acestuia si concomitcnt muschii iinlagonisti sunt mhibati. ArntsiA matii'virt sc* cl'cutucn/it i u ncnpnl icluxftrii ncgmonliirc en prim limp nl iiinhili/rtiii pasivc sail inlriuilal. Mobilizarea articulara autopasiva se realizeaza prin mobilizarea unui segment dr membra cu ajutorul unei alte parti a corpului. direct sau prin intermediul unor dispositive ajutatoare. Este o metoda extrem de utila bolnavilor cu hemipareza de iMiologie vasculara cerebrala deoarece este usor realizabila. poate fi intercalate mire sedintele de kinetoterapie pasiva si ceea ce este mai important.

forta exterioara se va aplica pe directia musculaturii asistate. cu mentiunea ca rezultatele obtinute sunt mai importantc si contribuie la recastigarea sau la dezvoltarea coordonarii neuro-musculare.si proprioceptive asupra actului motor voluntar au o importanta covarsitoare.' I'. dciji face parte din aceasta categorie va trebui contraindicata in toate cazurilc deoarece agraveaza deficitul neuro-motor existent. Notiunea de exercitiu tcrapeutic (I'). in afara cclor necesare realizarii miscarii dorite. Mobilizarea auto-pasiva este realizata prin acordarea unui ajutor bolnavului care rcalizeaza activ o miscare a carei amplitudine si forta se afla sub parametrii normali. Mobilizarea activa contra rezistenta. voluntare.-reacfia do eehilibru repie/mla o suits dc rcllcxc moduli ce sc dcclansca/. 230 . pentru bolnavii pe care ii urmarim in cadrul cercetarii un rol deosebit il reprezinta mobilizarea auto-pasiva §i mobilizarea libera. directionarea miscarii pe toata amplitudinea si pentru sustinerea segmentului rnobilizat in rolul pe care il are in desfasurarea unei iniscari voluntare complexe. Mopul Tehnici de facilitare §i metode speciale de recuperare neuro-motorie fn hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala Tchnicile metodelor contemporane de kinetoterapie se bazeaza pe activarea unor mecanisme senzitivo-motorii complexe ce includ toate etajele nevrax-ului si ccr din partea recuperatorului cunostinte serioase despre organizarea senzitivomotoric a activitatii motorii voluntare.). sc ref era la orice activitate motorie repetitiva pe care un bolnav o pcrfonnca/a cu usistcnta sau sub supravegherea unui terapeut.fl in restabilirii echilibrului corpului dc ficcarc datS cand accsta cstc pcrturbut pun acjiunca unci for^c cxtcrioarc. angrenate in pastrarea pozitiei ortostaticc. labirint. asistarea miscarii trebuie sa elimine orice alte contractii musculare. Pentru o intelegere clara a datelor prezentate in continuare. ochi. in fond. Ajutorul acordat de catre kinetoterapeut se indreapta spre sustinerea ctintractiei musculare voluntare. tipul de miscare fiziologica a scgincntului de membru luat in considerare. Mobilizarea activa reprezinta. Efectele mobilizarii active se suprapun celor ale mobilizarii pasive. Dintre modalitatile tehnice de realizare a mobilizarii active. Influentele extero. Pentru a implini aceste deziderate se cere respectarea catorva reguli generale: forta exterioara aplicata nu va substitui niciodata forta musculara proprie dezvoltata de bolnav. este ncccsara cxplicarea unor tcrmeni tehnici ce vor fi utilizati. Kinctoterapeutul poate alege dintr-o mare varietate de metode tehnicile celc mai adccvate bolnavului pe care il recupereaza. in scopul dc a modifica tonusul muscular §i/sau a crcste for^a si coordonarea miscarii voluntare. articulatii. reflcxclc dc pozitie sau de postura. tegumentele plantelor. ci o va ajuta doar. ik-elanscaza fenomene de contractie musculara si relaxare pe baza unor reflcxc cu punct dc plecare din muschi.

Totul so rui'crfi la contcxtul i 'lime in care so ac(ionea/. Este demonstrat faptul ca parti ale corpului precum si unele tesuturi speeiliee pot l"i manipulate in asemenea maniera incat aferentele senzitive sa produea pi in mecanisme reflexe efecte excitatorii sau inhibitorii asupra activitatii motoncuroniloi ill lit. Sherrington a defmit conceptul de facilitate si inhibitie in termenii modului in i-arc stimulii experimentali sau aparuti in mod natural din sistemul nervos periferic (rceeptori si nervi). Rcali/arca sumatiei excitatiilor are o baza anatomica evidenla in i nnvergen|a sinaptica a excitatiilor perifcricc si ccntralc spre motoncuroni sun 231 .lacililurc a contrac|ici musrulnu' vnliinlnic. va trebui scazut intr-un mod oareeare. afectarea sistemului nervos senzitivo-moloi se poate reduce conceptual pana la analiza reglarii descarcarii motoneuronilor ulla. Dc asemenea.ua> Mr lnln-. va trebui sa se creasca rata de descarcare a motoneuronilor ce inerveaza acesti muschi.a. Prin aceste cercetari.ona de granita subliminala si trecerea lor in zona de descarcare a fost considerat ra liind stimul facilitator. fie de la periferie pe cai ascendente de origine nuisculara sau cutanata.ii mtrM nltti i iU. asigura o baza teoretica suficienta pentru explicarea mecanismc-lor prin care actioncaza tehnicile de facilitate proprioceptiva a contrac{ici imiscu-lure voluntarc.ul muschilor spastici nivelul tonic sau de repaus al descarcarii motoncuronilni Hpinali ce inerveaza acesti muschi fund exagerat. tcndoane si articulajii eslc folosita pcntru facilitarca dezvoltarii unei contractii musculare voluntarc. orice stimul care determina iesirea unui numar de neuroni din zona dc descarcare si trecerea lor in zona de granita subliminala a fost considerat stimul inhibitor. Oricc stimul sau salve de stimuli care ajung la motoneuronii spinali. si excita subliminal alti neuroni din vecinatate (zona de rcac^ic subliminala). In cazul muschilor slabi. Invcrs. influenteaza excitabilitatea motoneuronilor alfa din coarncle anlcrioare ale maduvei spinarii. I'acilitarca ncuro-musculara propnnccptiva (PNI-) sc refcra la oricc lip dc pioeeduia prin care alcrcn\a scn/ilwa peritonea din muschi.u ilitarcticiiro mum iil. Teornli1 lin Sherrington asupra sumatiei spatio-temporale a excitatiilor provenite de la diterite Mirse !ji ajung la acelasi motoneuron alfa conferindu-i acestuia caracterul dc sumatoi de impulsuri. se poate induce activarea corticala prin stimularea motiva^ionalii Vi/sau crnotionala iar prin caile descendente cortico-spinale sa se modificc gradnl tie descarcare al motoneuronilor printr-un mecanism motor voluntar rezidual (aeele pftr|i ale cailor cortico-spinale si extrapiramidale neafectate de leziunea vasculai a) Mccanismele de origine periferica sunt mai simple si mai bine intelesc. fie de la nivel central pe caile descendente. Sherrington a stabilit mecanisme fiziologice dc un tlcosebit interes pentru terapie si recuperare. determina o descarcare a unui numar limitat de neuroni (/ona dc descarcare). In oricare dintre situatiile intalnite. Orice stimul suplimentar care poate determina recrutarea de neuroni adi^ionali dm /. In I'a/. eventual prin cresterea excitabilita(ii lor. clil si pentiu accleu cc I'Oiulm la mliihi|ia ci.Terinenuldc l.

Trebuie subliniat faptul ca nu este necesar ca stimulul facilitator sa fie capabil sa declanseze el insusi descarcarea motoneuronilor. prin intinderea brusca a muschiului inaintea conlractici. relatia anatomica dintre partea stimulata si muschiul a carui contractie este modulata. Efectul terapeutic de facilitare este mai puternic daca stimularea perifericS este sustinuta prin repetitie (de ex. Este vorba de un interval critic pus in evidenta de cercetarile lui Loya. terapeutul poate modifica excitabilitatea motoneuronului alfa prin stimuli suplimentari dc origine centrala si/sau periferica. de catre excitatii provenite din reflexul muscular de intinderc si de catre stimulii nociceptivi. pi in tclmiu dc ncurofi/. Efectele sinaptice subliminale sunt suficiente pentru interac^iuni facilitatorii sau inhibitorii intre stimulii periferici si cei centrali astfel ca motoneuronii pot fi trecuti inspre si in afara zonei de descarcare fara depolarizarea lor efectiva. eventual prin folosirea unui vibrator mecanic aplicat direct pe corpul muscular. au demonstrat influence stimularii strncturilor nervoase centrale (cortex motor) sau periferice (ramuri nervoase inuscularc sau cutanate).iologic. precum si unii parametri particulari ai stimulului. eel putin din punct de vedere teoretic. Prin studii EMG la om. Intensitatea influentei pe care o poate exercita terapeutul va reflecta tipul de stimul folosit. cum ar fi intinderea musculara. Se stie ca eel mai simplu si eel mai cunoscut mod de facilitare periferica a contractiei musculare voluntare consta din declansarea reflexului muscular de iiilmderc in muschiul de facilitat. Dat fund faptul ca cei doi stimuli provin din regiuni diferite. In felul acesta se poate controla sau grada efectul modulator exercitand o influenta mai puternica initial si reducand progresiv actiunea modulatorie pe masura ce bolnavul isi recastiga capacitatea de a mobiliza independent grupul de motoneuroni spinali sub coordonate voluntare de origine centrala. sa aratat ca unitatea motorie poate fi activata de excitantul volitional (prin caile dcsccndcnte ale SNC). efectuandu-se inregistrari dintr-o unitate motorie izolata. C'a implicatie practica reiese ca este foarte important intervalul de timp dintre comanda centrala a contractiei musculare si elementul facilitator periferic. Corclurca luiic|ionalft a acestei convergent^ u lost dcmnnstratA $i ca. ei trebuie sa soseasca mai mult sau mai putin simultan pentru a putea produce depolarizarea necesara depasirii pragului de excitabilitate. Deci. Fibrele aferente ale reflexului muscular de intindere au o viteza dc conduccre marc si informatia provenita din fusurilc neuro-musculare intinsc ajungc po tale monosinaptica la motoneuronul din care provine incrva^ia muschiului icspcctiv si induce o excitafie puternica. Totodata ar fi posibil sa fie inhibata activitatea acclorasi motoneuroni prin punerea in activitate a flbrelor nervoase aferente ce au concxiuni inhibitorii cu motoneuronii respectivi. baterea muschiului este mai eficienta decat o singura intindere brusca). Convergenta influentelor excitatorii periferice si centrale asupra motoneuronilor alfa sta la baza facilitarii descarcarii acestor motoneuroni prin comanda voluntara folosind stimuli excitanti periferici. de exemplu. inrcgistrSri intracelularc dc la un singur motoiKniron alia sau de la un intcrncuron spinal.inleiiicuroni minimi. Accleasi fibre aferente fac si concxiuni 232 .

se va obtine un efcct tiicilitator mult mai puternic daca intinderea se efectueaza rapid sau.mnllisimiptiiv inhibitor!! en mntitncunmii nlhi ir mcrven/ft mii$i tin aui. In cazul bolnavilor cu hemiparc/fl »past ic5 stimuiarca nociceptiva a plantei va induce contractia doi sifiexorilor plantai i fl relaxarea tuturor extensorilor membrului inferior. Alat (imp rill inervn|in K-I ipiocft a muijcliiloi soni.iiu i nu cslo ulli'iala. o importanta deosebitS o are i it I a de aplicare a stimulului. Ramanand tot la reflexul muscular de intindere. mai bine. cftt si pentru inhibi^ia concomitcntil a niiisi-hiului hipcrtonic. Alte mijloace utilizate pentru facilitarea contractiei musculare voluntare siuit: ii| ilicurea rapida de cubuii de gheata pe tegumentul ce acopera muschn paii-lici ( ju in activarea unor reflexe cutaneo-fuzoriale) si utilizarea (in extremis) a slimulilur nociccptivi in scopul relaxarii unor grupe musculare extensoare. Continuand cu o intindere li'iitA si prclungita se poate obtine o relaxare de mai lunga durata. stimulul de intindere . §xisl3 si al(i factor! mai subtili care trebuie luati in consideratie atunci cand se ! m reazS pentru recuperarea bolnavului hemiparetic spastic de etiologie vascularft iriobrala.. 233 . Explicatia cstc furm/ala 'li. In aceasta situatie fusurile neuro-muscularc sunt .niiivii « rim i'c a lost intms. in felul gccsla. antagonist. La un prag normal de excitatie al motoneuronilor npiuuli.cl dinaintea intinderii. terapcuHil bencliua/fl dc efcctul inliiulcrii muscularc brusle atat pcnlni fttnlitarca contracjiei in imischiul slab.. Rata intinderii este.upiala\a tegumcntului care acopera muschii de facilitat. Margaret Rood a introdus in arsenalul terapeutic o noua piDccdura ba/ata pe utilizarea unor stimulari mecanice sau tcrmice blandc pc •.ip. Frecventa trcnului dc Impulsuri depinde de marimea si rata intinderii. pentru o intindere muscularS ilntS (ce se poate traduce clinic prin amplitudinea miscarii). Deci. de asemenea. dupa o intindere lenta. muschiul va avea un tonus mai scazut comparativ in c.dcscnsibilizate" progresiv deoarece procesul de excitatie se dezadapteaza. i»!>!i cum intinderea brusca a muschiului este eel mai bun stimul de facilitate a MHitrac^ici musculare voluntare. Receptorii musculari de intindere produc un tren dc linpulsuri si nu un impuls unic pentru fiecare stimul in parte. PC langa efcctele modulatoare ale stimularii proprioceptive dcscrisa mai sus.se strecoara" initial printre receptori de intindere fti ft sa creasca senonificativ rata descarcarii moto-neuronilor ducand apoi la obosealS mrcunica si lipsa de raspuns. sc t'u-cuta intinderi repetate ori se aplica vibratii pe corpul muscular. foarte importanta intrucat relaxarea unui wuschi (cfect opus facilitarii) poate fi obtinuta printr-o intindere foarte lenta si mis(iiuita a muschiului respectiv. In juiul anului 1960.iii'livarca sistoinului gamma. scadere care estc proportionala cu rata intinderii si durala ju1 care este mentinuta. Trebuie subliniat faptul ca intinderea musculara lenta si sus^inuta este ccl mai linn mijloc terapeutic de obtinere a relaxarii unui muschi sau a unui grup musculai . concomitent cu fm ilitarea contractiei flexorilor antagunisti.

hit i dm medial dc sislciiuil gamma Stimulated piclii cure acopcra un imi$cln schclctic induce o cxcila(ic in motoneuronii corticali ai caror axoni descendenti. dintre care una specifica (constand din intinderca unui muschi izolat) si alta generalizata (prin initierea unui reflex nociceptiv). reactiilc asociate. Facilitarea centrala poate fi considerata ca o alternativa sau ca un adjuvant al stimularii periferice. pot fi considerate ca fiind facilitari centrale in) meat conexiunile sinaptice in care au loc excitatia sau inhibitia suplimentara.. sc alia exclusiv intre elementele SNC. in special pentru obtinerea relaxarii musculare. dupa cum apreciaza Osvaldo Miglietta. 234 . este mai avantajos in spasticitate sa se blocheze conducerea nervoas. Stimularea masiva va induce miscari pluriarticulare sinergice. Deoarece acest rcflcx se manifesta in mod obisnuit sub forma unei sinergii de flexie. cu deosebirea ca reflexul dc inlindere musculara lenta desensibilizeaza fiziologic receptorii la intinderea musculara.1 • H(. Metodele kinetoterapeutice care utiiizeaza iradierile impulsurilor. Pe langa tehnicile de facilitare periferica a contractiei musculare voluntare. sinergiile si alte efecte rezultate din efortul maximal executat de catrc iimsculatura restanta si functionala. prin tractul corticospinal. in corelajic cu contracfia voluntara maxima a muschilor puternici.! $i stimularea superficiala. Exista si o posibilitate prin care doua influente facilitatorii periferice.. Mccanismul opereaza selectiv astfel ca stimularea ajunge exact la muschii al caror invelis cutanat a fost stimulat. in timp ce racirea profunda produce o . Aceste metode nu recurg la stimuli perifcrici pentru facilitarea contractiei musculare voluntare ci se limiteaza la recrutarca dc moloneuroni ce inerveaza muschii slabi din schema de actiune. Efectul relaxant al racirii profunde se poate baza pe acelasi fenomen ca si relaxarea obtinuta prin intinderea lenta a muschiului. sa sc suprapuna favorabil. asemanator blocajului conducerii nervoase indus prin anestezie locala..lui AllUfiutHNfi colnbornlom an idevul c. cfcctuata chirurgical (care este imprecisa si greu de controlat). studiat de Sherrington si utilizat apoi in practica rccuperatorie..blocare la rece" a procesului excitant in receptor sau in fibrele aferente.I unni sistcm complex dc origuic corticalA ce asignm un cfccl sliniulaloi s .! prin racire (care este un fenomen reversibil) decat prin dezaferentarea selectiva. atat pentru membrele superioare cat si pentru cele inferioare. Un muschi somatic poate fi adus intr-o stare de flacciditate maxima intrerupand toate fibrele radacinii dorsale care conduc impulsurile aferente. Un alt mecanism simplu. este reflexul de retractie la stimuli nociceptivi. Aplicatia de stimul rece local se poate realiza prin mai multe metode si trebuic lacuta distinctie intre racirea profunda si prelungita care induce relaxarea muscular. de scurta durata ce faciliteaza contractia musculara. aplicarea de stimuli nociceptivi blanzi poate fi utilizata in scopul facilitarii miscarilor voluntare de flexie. fac legatura sinaptica cu motoneuronii gamma ce inerveaza muschii corespunzatori. Conform cercetarilor lui Laichnen. sc discuta din ce in ce mai mult despre posibilitatea facilitarii centrale a activita{ii motorii voluntare..

ficcarc in livitate motorie identificata in repertoriul motor uman va fi reprezentata prin-li nu ansamblu de celule intercalate sinaptic care descarca in aceeasi sccvcn|a. Daca o asemenea organizare este o caracteristica prevalenta a nivelelor cortitill.-illk'xiilui. Irunchi cerebral. Iruncliiuhii ccK'liinl. de catre un bolnav hemiparetic spastic. icusindu-se provocarea contractiei izolate a unor muschi prin stimularea unci Hiiumite arii.ncuiomilr m. In procesul de reorganizare motorie cc urmca/a unei li'/. astfel ca activitatea intregului gmp lu-nronal incepe sa iradieze sau atrage in actiune grupul neuronal adiacent care Incrvcuza muschii corelati functional. Lucrarile lui Hung si Ruch arata ca.. poalc facilita executarea aceleiasi miscari de partea bolnava sau ca un muschi slab nA dc/volte o forta de contractie mai mare cand se contracta in sinergie cu al|i muschi de valori normale. ludilcrent de modul in care este initiata activitatea. Daca intensitatea stimularii creste. Poate exista si neuroni inhibited care sting iti'livitatea motoneuronilor ce inerveaza muschii antagonisti. crcicrul .< > oiisulrni i fl i-xisIA o progrumarc urgani/iitA dc asa inaiiierfi incut miisclm individuali liiul sa ilrvma activi simultan sau in sccven|c tcinporarc stcrcotipc. pentru a putea fi fixate. Extrapolarea acestor date conduce la ideea conform careia creierul nu recunoaste muschii izolati.I lividc accslor at|inni muif ttlnlinilc nnor fiicinU. cu I'onexiuni excitatorii intre motoneuronii vecini.nmoastc" muschi individuali aflati sub controlul sau.masa. valoarea facilitarii miscarii voluntare In m ulili/arca reactiilorasociate. Ceea cc ticbuic iv|mut este 23 5 . dintre care inliiulcrea >}\ lopogialia Ic/iunii joaca un rol loarle important. In aceasta versiunc. Altcle sunt particulare unor indivizi. in timpcc sunt ini|iali-. diferitc miscSri voluntarc. accst gen de activitati motorii rcprc/inta o ctapfl i nix. motoneuronii superior! upic/cntand muschi individuali sunt grupati in arii distincte ale cortexului motor. cerebel si maduva spinarii.'. Tipuri de activitati motorii mai mult Mil mai putin complexe sunt construite prin invatare motorie individuals si sunt Oians legate de experienta. cstc controvcrsata. In invclul SNC. castigate in virtutea unor expcrien(e molorii proprii si sunt mult mai vulnerable. au relevat o organizare simetrica de care dcpindc Ililrcaga activitate a musculaturii somatice voluntare.iuni a sistemului ncrvos central.poalc fi depasita sau nu in funclic dc numcrosi factori. a iradierii impulsurilor sau a alter tipuri dc miscare ilt. dimpotriva. ci numai wiscarilc (Evarts). Cea mai simplS i'xplica(ie o constitute acceptarea existentei unei programari in cortexul motor. muschii incep sa se contracte in guipe corelate functional in timpuri de contractie sinergica. producand aceeasi miscarc cvidenta. i ricliclulin si mndiivei spmain . O mare parte din repertoriul motor normal al omului depinde de circuitcle nniionale determinate genetic si fixate solid. uit/nlt* hi Mlvrlul (. Uncle dintre accstc circuitc transmisc Hinetic sunt mai mult sau mai pupn uniforme pentru toti oamenii si sunt fixate milid. nu este surprinzator ca un cfort li/ic intens efectuat de partea sanatoasa. Studii de neurofiziologie ce includ stimularea unor arii disociate din cortcxul incbral motor al maimutei. I'nvita din punct de vedere terapeutic.

concorda cu ultimele date referitoare la organizarea creierului (Harris).. mai dcgraba decat existenta unor centrii separati pentru fiecare activitate. Daca insa se exploateaza rational rezervele functionale ale bolnavului si aceasta etapa din evolutia motricitatii este exploatata in perfecta cunostinta dc cau/a. Dezvoltarea unor tehnici de kinetoterapie bazate pe datele noi de neurofiziologie a comportamentului motor a reprezentat un pas inainte si este necesara o sumara trccere in revista a principiilor ce stau la baza celor mai comune dintre ele.input" corect pentru a obtine un raspuns corect. cu reorganizarea spontana a unor retele neuronale cc pot fi suportul unor activitati motorii mai mult sau mai putin evoluate. In afectiunile sistemului nervos central complexitatea deficitului motor este clatorata dezorganizarii activitatii motorii la nivelul diferitelor etaje de integrare si control.prinde obicctul" 236 . fiecare miscare care se executa trebuie sa aiba un scop precis. Conceprul .mci)'u (.. este posibil ca in numeroase cazuri sa se poata izola miscari voluntare care apoi trecute sub control voluntar sa fie compuse in diferite combinatii si sa sc ajunga la miscari voluntare complexe coordonate sau chiar la automatizarea unor gesturi corecte. Dc-acum este dovedita regenerarea unor procese neuronale dupa distrugeri dc (esuturi in sistemul nervos central. cu mijloacele ei terapeutice spccifice sa ocupe un loc central in incercarea de a ameliora functiile pierdute de catre aceasta categoric de bolnavi.l in |H'nini u ammiii/i riiipA ii tmipiTflrii motorii. Kuspunsurile musculare obtinute reflex sunt folosite in . irpir/iiilri IIIIH a mamlrsl. chirurgicale) face ca medicina fizica. mr..patternuri" din ce in ce mai complexe cu scopul de a realiza controlul supraspinal al muschilor implicaji in activitatea motorie reflexa. Plasticitatea sistemului nervos central bazata larg pe fenomenul de redundanfa reprczinta potentialul necesar refacerii functiei. prol)ahili(utca rcdobandirii unei activitati motorii voluntare fin coordonate.-. . astfel c§ i ecupcrarea trebuie sa porneasca de la nivelul pe care il are bolnavul si sa progreseze sccvcn^ial spre nivele din ce in ce mai inalte ale controlului senzitivomotor.n . Studii anatomice si fiziologice aduc unele argumente in acest sens.retelei multiple" conform careia toate nivelele SNC sunt implicate in remedierea oricarei functii. dc niasA. scadc scinnillcativ. Este nevoie de un .1. desi este folosita de secole constituie inca un domeniu in care cautarile si controversele sunt extrem de numeroase. Cu toate ca gradul de dificultate pe care il ridica recuperarea in asemenea ca/uri este foarte mare..in '.iie a aitivita|n inotoin vuliiiiliin >! miica suisa dc livd Imck scn/itiv pcnf'cric pcntrii bolnav. . o finalizare pu-slabilita. insuficienta sau eficienta partiala a altor mijloace terapeutice (incdicamentoase.. controlul senzitivo-motor este bazat pe dezvoltarea continua. Metoda Rood a fost imaginata de Margaret Rood pornind de la patru notiuni fundamentale de neurofiziologie: normalizarea tonusului muscular si evocarea raspunsului muscular dorit este dcsavarsita folosind stimuli senzitivi adecvati. Daca aceste ini$can so lixea/a solid prm fnva(arc motorie incorcctS si repctarea la infinit a acclorasi gcsturi. . Cand cortcxul motor comanda o miscare de tipul .. Kinetoterapia.

i raspunsul contractil la intindere. se bazeaza pc doitl principii care ilustreaza tocmai ceea ce aminteam mai sus: -.ghidajul senzitivo-scnzorial cste cxtrem de important. subliniaza ideea conform careia scopul tratamcntului nu trebuie sa fie intarirea unei musculaturi care nu este paralizatS. posturii si a mi§carii. Accstea sunt. Caracterul distinctly al acestei metode de recuperare neuro-motorie ce datea/5 din anii 1954-56. Ace§tia vor rcgla activitatea fusurilor neuro-musculare in asa fel incat va cre§te tonusul precum s. avand ca rc/. Daca tratamentul este axat pe de/voltarca peiTormantelor motorii ale segmentelor distale ale membrelor superioare. bine cunoscuta in practica recuperatorie. Autorii. Stimularea mecanica si tcrmica i cce a pielii ce acopera muschii scheletici. membre inferioare si extremitatilc proximate ale membrelor superioare. Desi pare misterioasa. il constituie folosirea excesiva a stimularii cutanate cu scopul controlarii tonusului si a contractiei muschiului subiacent. duce la activarea aferentelor gamma cc incrveaza receptorii pentru intinderea musculara din acei muschi. in special in ctapclo In care tratamentul este focalizat la trunchi. urmata de exersarea unui program de activitati elemcntarc. 237 . Prin tehnicile pozitive sc inccarci puncrea in joe si reconditionarea reactiilor automate si a celor de integrarc aflatc la nivclul etajelor superioare ale sistemului nervos central. i . Tehnicile de influentare negativa sunt acele tehnici pe care le foloscstc kincto-terapeutul in incercarea de a bloca sau eel putin a reduce influenza centrilor ncrvosi inferiori de reglare §i control al miscarii. liste escntial ca in timpul tratamentului sa oferim bolnavului cat mai multe scn/. Scnzajiilc care sc percep in lot cursul miscftrii rcpic/inlrt demonic <lo ha/5 ale inv&t&rii motorii. . mana aflandu-se in mai marc masura sub control cortical direct.mi mluhi|iit inuychilor in manicra ecu mnt lulcrvitt. Tchnicile specifice de stimulare utilizate in recuperarea neuro-motorie influcn-| ca/a reactivitatea neuro-musculara a bolnavului printr-o dubla actiune .t pcnlru a asigiini miscflrii eel nun mull ^ratl <lc coordonarc. in general. prin clbrturi fizice care nu fac decat sa creasca tonusul muscular si implicit spasticitalca.negativS si pozitiva.facilitarea integrarii reactiilor superioare de ridicare $i echilibru in secvun|a dc/voltarii lor adecvate.inhibitia sau suprimarea activitatii tonice reflexe anormale. Bertha §i Karel Bobath. Inhibi^ia activitatii tonice reflexe se face prin gasirea pentru fiecarc bolnav in partc a po/.ullut icducerea si reglarea tonusului muscular. sub controlul centrilor subcorticali. pozi^iilc diametral sail partial opusc po/. care se afla in masura mai mare sau mai inicS. accasta metoda are o baza neurofiziologica demonstrate. .a(n posibilc asupra tonusului muscular.i|iilor rcllcx inhibitorii. Cea mai eficienta stimulare cutanata se realizeaza prin perierea tegumentului sau prin trecerea rapida a unor cuburi de gheata.'•cntrii Hiilicorlicali implicit)! In poiloHnnn(n moloric prodiic fneililni. Metoda Bobath. atenfia $i concentrarea volitionala sunt cele mai importante.itiilor pc care le adopta spontan bolnavul.

este posibil ca pe baza primelor senzatii de miscare recunoscute de bolnav. efectuate judicios cu scopul de a trece bolnavul de la stadiul dc activitate motorie sinergica de masa Tntr-un stadiu intermediar de activitate motorie voluntara dominata de sinergii. controlal intr-o posliirA rcllcx inliibilorie. Sursa principals de informatii proprioceptive o constituie contractia musculara puternica. efortul fizic voluntar tin sc exercita in mod spontan si ca in realitate nu exista activitate motorie pura.Proprioceptive neuromuscular facilitation". Sub numele de . urmand ca in timp. Herman Kabat a dc/voltat o metodologie de recuperare neuro-motorie prin miscare. se mcearca obtinerea miscarilor voluntare complexe cat mai bine coordonate. apare de cele mai multc DI i o activitatc tonica crescuta a musculaturii hemicorpului afectat. Cu cat bagajul informational este mai mare.. cu durata variabila. Intr-un stadiu avansat. Obscrvu(iuclinicaa faptului cao scric dc activita^i motorii icflcxu sunl trccutc progrcsiv sub control voluntar a constituit idcea de la care a plcciil Hrunnstrom in dezvoltarea unei noi metode de kinetoterapie pentru recupcrarca hcmiplcgicilor. a comportamentului motor si principiile mvatarii motorii. Dupa o perioada de flacciditate. tehnica descrisS dc Brunnstrom este o combinatie de facilitare centrala. o ncccsitate de adaptare instantanee la modificarile mediului. Brunnstrom considers ca eel mai bun mijloc de a favoriza recuperarea miscari-lor voluntare la un bolnav hemiplegic il reprezinta evidentierea si dezvoltarea cat mai prccoce si cat mai intensa a activitatilor motorii reflexe si a reactiilor motorii |)i imitive ce apar progresiv. I )csi metoda Kabat. principiile metodei trebuie cunoscute deoarece olcra rccuperatorului un ghid deosebit de util in eforturile sale de a interveni in dc/. dar exista posibilitatea producerii unoi modificari importante declansand unele reactii reflexe prin intermediul aferentatici pcrifcrice. dupa stadiul de flacciditate. In rezumat. 238 . In al doilea timp. renuntand progresiv la sinergii. ()ricc efort muscular voluntar este un raspuns la cerintele mediului exterior. Bolnavul nn poatc modifica voluntar aceasta stare. asa cum este ea conceputa. mai ales in informatii proprioceptive. sa se treacS la o participare voluntara din ce in ce mai substantiala.I'licililiirni mtegrArii renc|itlor supciioarc dc ridiuire yi oi'lnlihiu constA in slnniilarca iinoi miycAri dc rAspims sponlan din partca bolnaviilui. El a observat ca activitatea motorie voluntara. I Ililitatea apare si mai evidenta daca acceptam faptul ca in urma unui accident vascular cerebral ischemic ne aflam in fata unui individ ale carui functii motorii sunl icduse la stadiul de dezvoltare pe care il are un nou-nascut. pornind de la studiilc de neurofiziologie a miscarii.ordinca motorie prezenta la bolnavul hemiparetic spastic. se adreseaza mai ales recuperarii sochelelor neuro-motorii din leziunile neuronului motor periferie si mai rar in iilccjiunile sistemului nervos central. modificari ce sunt transmise creierului ca o informatie continua de semnale culese prin intermediul rcccptorilor senzitivi din periferie. stimulare proprioceptiva si slimulare periferica. cu atat raspunsul muscular este mai puternic.

homolateral. bilateral simetric..itivi.. bilateral asimetric..voltata intr-un segment. Miscarile intcrscgincnlitre unnca/a dc/vollarea motorie normala.. vizuali si auditivi. folosind cele mai avansate directii din dezvollarea Hccvcn^iala a miscarii. muschiul este suflcient de intins pcntru a ol>linc facilitarea raspunsului. combinatiile de miscari elementare. urmAlid imii'tic scliciiiudc/vnllam ortnp ii' h> •• A-. dezvoltarea motorie include §i interventia reciproca rapida dintre functiilc untagoniste. dezvoltarea motorie reclama cresterea complexitatii combinatiilor mi§carilor nii'inbrelor. intreg comportamentul motor este caracterizat de mi§cari ritmic reversibile.im/. adductia umarului prcccdi ilxlnetia.tlol clc/volturca ncuro-motonc itnimala se lace in sens nanio-caudal M pioMiun-.. sunt selectate si devin automate pe innsura ce se dezvolta performantele motorii. apucarea obiectului prcccdi hsarea lui. Miscarile active se deruleaza de la distal sprc proximal in limp ce stabilitatca articulara rccunoaste un sens invers. sunt selective. Daca schema de iradiere plaseaza grupul muscular de recupcrat in pozitia cea mai alungita..volta raspunsuri motorii mai perfectionate la solicitari... Aceste scheme de miscare se mai numesc si scheme de iradicrc. Kabat duce observatiile mai dcpartc. ca o miscare complexa este mai usor dc inv3jat itlimci cand duce la o finalizare precisa. cu predominenta flexiei sau a extensiei.iml din ce Ince Him complexi).Mu de h I » . alternativ reciproc >i diagonal reciproc. ca repetarea unui act motor conduce la invatare motorie.. reprezinta punctul de pomire al metodologiei kmctotcrapiei in recuperarea neuro-motorie. flexia gatului preceda extensia..lisUil. de/voltarea fetalS cstc caractcrizatS de r&spunsuri rcflcxc sccvcnjialc U umulii cxteroceptivi. dezvoltarea motorie reflects secventele in ceea ce prive§te directia miijcSrii ilr la verticals la orizontala. in comportamentul motor al adultului.MI) Nt'dc/vollc mcianr. amplitudinca .a doua particularitate o constituie cresterea coordonarii miscarii unui seg ment corporal si a segmentelor intre ele in timpul contractiei musculare voluntare <lc/. tn care fiecare miscare de flexie-extensie sau de abductie-adductie este combinatfi cu rotatia externa sau interna..ji llecventa miscarii precum si efortul necesar. mi§carile voluntare grosierc !ji dc llnc^e. de la miscarea oblica la cea pe diagonala. activitatea reflexa domina intreg comportamentul motor. Hi amplitudini complete de flexie si extensie. iar comportamentul motor cste intarit de reflexele posturale. Postura. rotatia externa o preceda pe cea interna. Hlabilind patru particularitati esentiale ale miscarii voluntare complexe. prima particularitate o constituie folosirea schemelor de miscare in spiralfl stiu in diagonala. Rccunoasterea fara rezerve a faptului ca la toti oamenii exista potentialc de a ilr/. flexia plantara preceda dorsiflexia etc. dczvoltarea comportamentului motor este legata de dezvoltarea receptorilor ... progrcsand dc la bilateral simetric la 1 239 .. .

In ceca ce priveste electroterapia excitomotorie depas. intindere musculara. 240 . asa cum recomanda Popoviciu intr-un tratat din 1981. pc duigoiiiilc cc inc11id toutc cclc patru exlicmi(A|i. Margareth Knott § i Dorothy Vess.liomnhiirinl 31 tlr In hil. in ca/ul aplicatiilor pe suprafete cutanate intinse va trebui sa fim atenti deoarecc cantitatea mare de stimuli periferici ce bombardeaza sistemul nervos central nu poate fi controlata si integrarea lor poate agrava deficitul motor existent. pozitionarea. Pentru o prezentare sistematica a locului electroterapiei in recuperarea deficitului neuro-motor al bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala. Este umoscut riscul de crestere a spasticitatii prin stimulare electrica incorect efectuata. a trciu purticuluritutc u constituic folosirca re/istcn|ci muxime in scopnl oh|iiicrii iradicrii scheme! dc miscare dintr-o parte a corpului in alta.ind stadiul galavanotai adi/ai ii muschilor paretici. s-a incercat repunerea in functie a muschilor paralizati. Pentru combaterea durerii se pot utiliza cele mai variate forme de curenti terapeutici cu conditia ca inainte de orice aplicatie sa se descifreze cat mai exact posibil mecanismul fiziopatologic de producere a durerii si tratamentul sa fie mai mult patogenic si mai putin simptomatic. Daca. au aprofundal tehnica kinetoterapeutica stabilita de acesta din urma si au extins-o la tratamentul unci game mai largi de afectiuni neurologice caracterizate de dezorganizarca activitatii motorii voluntare. u patra particularitate o constituie utilizarea bateriei de tehnici de facili tare care ajuta la dezvoltarea miscarii sau a posturii. Sub diferite forme. electroterapia antalgica nu reclama precautii suplimentare la bolnavii hemiparetici spastici. Progresele inregistrate in domeniul electronicii si a electrotehnicii au permis dezvoltarea acestui gen de terapie pe baze teoretice mult mai solide si extinderea Iratamentului la boli in care. cu ani in urma. corespunzator posibilitatilor tehnice existente in epoca.iU'inl nNiiuclnc la iillcrnAri rcciprore ulr memlmilui supcrioi Vi mlri ioi. presiuni. Klementele de electroterapie cu referire directa la recuperarea sechelelor neuro-motorii ale bolnavilor cu hetnipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala Electroterapia a constituit de foarte multa vreme un domeniu deosebit de atractiv pentru tratamentul sechelelor motorii pe care le prezinta supravietuitorii accidentului vascular cerebral. rezisten{2 la miscarc etc. doua discipole ale lui Kabat. Aceste tehnici sunt foartc variale: contact manual. trebuie subliniat de la bun inceput ca obiectivele carora se adreseaza acesta terapie sunt variate si ca valoarea sau eficienta sunt datorate judiciozitatii cu care se prescrie forma curentului terapeutic si a parametrilor de aplicare adecvaji starii prezente a bolnavului. In practica de zi cu zi doua efecte sunt urmarite in mod deosebit: efectul antalgic si efectul excito-motor asupra musculaturii striate. Iblosindu-se metode mai mult sau mai putin justificate stiintific. electroterapia era proscrisa. in ceea ce priveste aplicatiile localizate pe zone mici.

medium! fix...edin(c saptamanal. Efectul stimulant nsupra muschilor ce prezinta un deficit de contractie voluntara concomitent cu electul inhibitor asupra muschilor spastici s-ar realiza gratie actiunii interneuronilor descrisi de Huffschmidt. Durata unei sedinte de electrostimulare este de 40-50 de minute. () variants a electrostimulSrii pe doua canale a fost introdusa in practica recuperatorie de catre latch in anul 1972.u livitajii molom. In felul acesta se stimuleaza mai multe grupc musculare. Milm telinu I'cntru o pre/. timp care include stimularea a eel putin patru perechi de grupe musculare agoniste/antagonisle In general se aplica serii lungi de tratament (12-18 sedinte).pi. pana la aparijia rontractiilor musculare puternice. In privinta fundamentarii teoretice a acestei metode datele sunt departe dc a l"i aincludente.icAn flkul piofMt . lie pe h..2-0. Huffschmidt elaboreaza o metoda noua cc ulilizeaza doua circuite de excitatie cu care se stimuleaza separat dar sincronizat Hiupe musculare agonist/antagonist ale membrelor paretice. Se emit ipoteze in care se avanseazS ideea ca stimularea receptorilor lendinosi Golgi ar fi punctul de pornire al reducerii spasticitatii. cu o intarziere de 100-300 msec.n. Exists o excitatie ritmic alternants a acestor muschi. Sc lac trci •.Spectru" 100 0 Hz.Stimul 2 K" ce dcbiteaza curenti de medie frecventa de 2. sunt folosite trenuri de impulsui i rcctangulare tetanizante.entare sin unia n elcclioslimularii ca mclodfl tcnipcnlu-A in . Deosebirea fata de tehnica Huffschmidt consta in faptul ca al doilea canal de stimulare (eel prin care sunt stimulate grupele musculare antagoniste musclulm spastici) in locul impulsurilor individuale scurte.i/. Rezultate similare au fost comunicate cu un an mai devicinc de recuperator! portughezi care au folosit Tnsa forma de curent intcrfercn|ial . inir.5 kHz. Stimuli! electriei eoustau din impulsuri izolate de forma dreptunghiulara cu durata de 0.Im/n dnlcloi nni do ii . Autorii germani arata intr-o lucrare publicata in 1978 ca obtin rcducerea •pasticitatii tricepsului sural folosind curenti interferentiali sub forma .Hi (|iuni ale sistcmului ncrvos central voi prc/. Intre primul si al doilea circuit de excitatie exists un dcealaj de timp de 100-300 msec. In felul acesta sunt stimulate concomitent mai multc peredn 241 . () metoda ccva mai complcxa este electrostimularea pe patru canale dupa Ichnica descrisa de lidcl.7-1 Hz.manual" cu o frecventa fixa de 70 de hertzi. serii care se reiau periodic la intervale de timp variabile. cu intensitate la prag si o durata de stimulare de 12 minute. cu intensitate crescanda.i |ii"j'i.ate in prc/cnt: • electrostimularea cu ac^iunc periferica. iji frecventa de 0. I n .. . Dintre tehnicile de electrostimulare periferica eel mai des folosita este .enta cele doua mari calugoni dc dcclrostimulurc utili/. Pentru a trata musculatura spastica. electrostimularea cu actmne centrala. dictate de scaderea efectului terapeutic.terapia 01 curenti excitanti a spasticitatii" descrisa de Huffschmidt in anul 1968. Tot ca o stimulare pe douS canale trebuie considerata si electrostimularea cu ciirun(i de medie frecventa. de obicei antagoniste..ini..5 msec. Recuperatorii sovietici folosesc aparatul .

Posibilitatea de a induce electric o contractie musculara suficient de puternica in grupcle musculare antagoniste muschilor spastici si a oferi astfel unele avantaje lunc|ionale bolnavilor hemiparetici spastici. Timp de cinci ani autorul a folosit stimularea medulara dorsala in scopul controlului durerii si spasticitatii plasand electrozii prin laminectomie. a) revenirea controlului voluntar in segmentele la care bilantul previzional nu indica un control eficient datorita informatiei periferice deficitare. a) ameliorarea sinergiilor segmentelor neafectate de paralizie. Eilectrostimularea centrala. Med.<k giupe inuscularcagoniltc/antagonistc in lan|continuu. Siegfried in . Astfel. antrcnarea in activitatea coordonata (chiar simpla) a unui grup mai mare de muschi agonisti/ iintagonisti. Rehab. O atcn^ie particular^ trebuie acordata tehnicilor de electrostimulare functionala. cele mai multe au fost scleroze multiple. pot fi considerate ca un indicator in aprecierea eficientei acestei metode terapeutice. datele comunicate de J. d) coborarea pragului de excitabilitate pentru diversi stimuli senzitivi.". Cu mai mult succes se practica electrostimularea medulara. Din cele 29 de cazuri urmarite. Chiar daca rezultatele nu sunt foarte incurajatoare nu trebuie trecut cu vederea ca primul pas este facut si drumul s-a deschis pentru cercetarile viitoare. Stimularea electrica de durata a maduvei spinarii pomeste de la urmatoarele consideratii generate: a) reducerea spasticitatii membrelor afectate. a condus in zilele noastre la confcc^ionarea de orteze electrice capabile sa asiste unele miscari deficitare si s5 242 . Desi aceasta metoda este utilizata in mai multe centre dc recuperare neuro-motorie.. printr-o stimulare de cateva minute s-a obtinut reducerea spasticitatii pe durate variabile. nu poate avea efecte nefavorabile. Oricum. Rezultatele au fost sub asteptari. La acesti bolnavi. chiar daca nici in acest fel nu sc poale rezolva problema recuperarii deficitului de motricitate din hemipareza spasticS vasculara. Cooper a incercat electrostimularea cerebelului la copii cu infirmitate motoric cerebrala.bine si in alte cinci cazuri moderat. 1980. Posibilitatea implantarii electrozilor prin metode neurochirurgicale a condus la incercarea de a corecta comportamentul motor in unele cazuri grave prin stimularea focala a unor zone cerebrale (lemnisc medial. in 5 cazuri . Perspectiva nu pare deloc incurajatoare. De notMt nvnniiijul crc?tctn rnlci inlormatiilor proprioccplive in sccvcnfe fixe (apropiatc ilr cele li/iologicc) en posibilc rcpercusiuni favorabile asupra raspunsului motor central. Desi limitata in practica. intre o ora si 12 ore. cand s-a ales sediul subdural si prin insertie percutanta cand s-a ales spatiul subarahnoidian si cpidural. aceasta metoda a fost folosita do Mundiger la 12 bolnavi spastici si s-au obtinut urmatoarele rezultate: in 2 cazuri spasticitatea a fost influentata foarte bine. materialele documentare referitoare la rezultatele otyinute sunt relativ putine. prin implantarea de electrozi in sistemul nervos central a deschis noi perspective in recuperarea neuromotorie. In leziunile posttraumatice cu intrcrupcre medulara sub C5 nu s-au obtinut rezultate bune pe termen lung. nucleul talamic ventro-medial). privind tratamentul spasticitatii prin stimularea electrica a maduvei spinarii. mezencefal.Int.

Pentru asistarea dorsiflexiei piciorului. Orte/.iisit utilitalca in asistarei miycAi iloi ilc cxtcnsic a piuiiiinliii >i dcgelrloi pirnim •. explicarea si im. Bolnavul insusi regleaza intensitatea stimulului.7 milisecunde. De t'apt. absenta tulburarilor de vedere.. control voluntar partial al muschilor flexori ai pumnului si degetelor prccum $i al extensorilor si flexorilor cotului. durata impulsului si intensitatea minimala vor fi reglate de tcrapcut ^i corcctate pe parcursul evolutiei. ("lasic. iar intrerupatorul va fi montat in tocul pantofului. Parametrii tehnici: tensiunea la iesire 120 V. frccventa. < )rle/. durata lienului de impulsuri 3 secunde si durata pauzei dintre trenuri de 3 secundc. intarzierea dupa ridicarea piciorului (0 250 msec. a pozijiona sau a imobiliza un segment sau pentru a corecta o difoi initatc. acest stimulator este utilizat ca mijloc terapeutic iar ulterior ca orteza. durata stimulului 0.150 msec. intarzierea dupa contactul talonului cu solul . electrostimularea nervului sciatic popliteu extern permite dorsiflexia plantara in timpul fazei oscilante a pasului. elasticitate musculara conservata. electrostimularca func^ionala trebuie instituita precoce.ele stuticc nu au pai^i mobile. eficienta este direct proportionala cu prccocitatea instituirii tratamentului. 1'rccvcnta impulsurilor 20-30 Hz. Initial.3-3 sec. conservarea vederii. a asista activitatca muschilor slabi.in c.< M .\scft axltel nivclul fune|ioniilrtl bulimviilm Mecliostiimilaiiwrelc liuu (lon. Parametrii tehnici de stimulare sunt urmatorii: tensiunea la iesire de 120 V.leclrostimulatorul este fixat pe gamba.a estc un instrument atasat corpului cu scopul de a substitui for^a muscului'A picrduta. pc cand cclc dinamice au.05-0. cooperare buna din partea bolnavului. intelegerea modului de functionare. §i in acest caz trebuie respectate cateva reguli gcneralc: tegumente cu troficitate normala. 243 . Ca si in cazul elcctroHtimularii functionale a mainii.elegerea din partea bolnavului a modului de functionary.area in recuperarea deficitului neuro-motor al bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala ()rtc/.ilt ^ . (adaptata la viteza de mers). frecventa 25 Hz. durata impulsului 0. ortezclc se clasifica in douS catcgorii: cc si dinamicc.i a dorsiflcxici piciorulm. I'. Accstc miscari active r&man col mai grcu dc rccupcrat la holnavii hcmipaictici spastic! si totodata gencrcazS cclc mai grave dcficite func^ionalc. In cazul in care dorim sa asistam miscarea de extensie a pumnului si a dcgctclor cu scopul de a ameliora indicele functional al mainii paretice dar si pentru prevcnirca contracturii musculare ce se suprapune frecvent peste spasticitate. Pentru a obtine rezultate favorabilc estc neccsar sa fie respectate unele conditii: troficitate buna a pielii antebratului. control voluntar minim al muschilor stimulati. mobilitate normala a umarului.

DC ex. ortezarea se adreseaza. Orteza cu arc. care se traseaza la tocul pantofului. permite efectuarea unor miscari imposibil de realizat altfel. blocarea dorsiflexiei piciorului va induce extensia genunchiului. aliniamentul articulatiilor membrelor inferioare este bine realizat atunci cand la o baza de sprijin de 5-10 centimetri distanfa intre maleolele interne. limitand pe de o parte amplitudinile anormale de miscare si prevenind. In ortezarea membrului inferior. Aceeasi orte/rt pond. In plan transversal. Materialele din care se confectioneaza ortezele pentru membrul inferior sunt: aluminiu. ortc/a dinamica' dc mana poate asisla prehensiunea. axele soldului. HI cn/ul ortezclordinamicc. electric etc. otel. intre articulatiile sold. Aplicarea corecta a unei orteze reclama un grad inalt de profesionalism format pc cunostinte solide de anatomie si biomecanica. axa genunchiului serveste ca linie de referinta in plan transversal pentru aliniamentul componentelor ortezei. se proiecteaza in plan frontal pe o linie orizontala perpendiculara pe axul mediosagital al corpului. subastragaliana. In felul acesta. Ccl mai simplu tip de orteza este scarita rigida. in primul rand. aliniamentul segmentelor membrului inferior este realizat in asa fel meat axele soldurilor si genunchilor sunt perpendiculare pe linia mediana (in ortostatism cu departare de 5-10 centimetri intre maleolele interne) pe cand axa gleznei este rotata cu 20-30 de grade fata de axa genunchiului.i dasher.iwu concomitant nun miillc nlililA|i. genunchi. De multe ori. In scop recuperator.Mi>r. recuperarea mersului este Tntarziata din 244 . scnpc|i. Pentru bolnavii cu hemipareza spastica sechelara dupa AVC. in acelasi timp. De exemplu. Utilizata in scop profilactic. Ortezarea reprezinta un mijloc terapeutic extrem de util in recuperarea functionala a bolnavilor cu deficite neuro-motorii. dezvoltarea contracturilor musculare. poate fi piovocnlA pi in difcrite sislcme: hcn/. atat statice cat si dinamice. in cursul programului de recuperare a mersului la bolnavii de lirmiparc/a spastica. articulatia gleznei este asistata de un sistem mecanic care limiteaza mobilitatea gleznei si are o actiune de control asupra flexiei plantare si a dorsiflexiei. membrului inferior spastic si abia dupa aceea membrului superior. Chiar daca muschii stabilizatori ni soldului au valori funcjionale normale. prima grija trebuie sa o constituie pastrarea relatiilor normale. In felul acesta.nca. gle/na. blocarea flexiei plantare va induce in mod automat flexia genunchiului iji invcrs. folosita pentru asistarea dorsiflexiei plantare se poate aplica ininiai in cazurile in care bolnavul are o flexie plantara activa in limite normale si dorsillcxia este posibila (in sensul ca articulatia este libera). ne lovim de insuficienta blocare in extensie a genunchiului in linipiil fa/ei de sprijin pe membrul inferior paretic. dar fn acelasi timp pozi(ioneaz8 policele paralizat in pozitie functionala prevenind instalarea rcdorii articulare. arcuri. Aceasta orteza este folosita si pentru a influenta controlul activ al articulatiei supraiacente. In mod normal. orte/area previne instalarea redorilor articulare si a pozitiilor vicioase. dar forta de contractic a nuischilor lojei antero-externe a gambei este scazuta. plastic etc. genunchiului si gleznei.

I .

spasticita minima sau eel mult moderata. I'cntru articulatiile soldului. a carei aplicare trebuie sa respecte urmSloarele conditii: deficit de forta musculara variabil. mai usoare si tnai cstetice. Pe langa aceste tipuri de orteze. Din acest considerent. Suportul ortezei va fi pe fata posterioara a gambei si va fi lixat la aproximativ 5 centimetri sub capul peroneului. in ultimul timp s-au introdus in prnctica rccuperatorie orteze din material plastic termomodelabile. . Suportul metatarsian cite dcosebit de important stiut fiind ca punctul de actiune al asistarii dorsiflexiei planttTf 11 rcprezinta terminatia distala a ortezei. in special pcntru controlul miscarilor de abductie-adductie si rota(ic intcrna-cxtcrna.1'iui/n insiahilitfl|ii gemiiu'liiului Orlcvnrea cute foartc miuplA $i |» mnir icln.n. dorsiflexia pasiva a piciorului sa atinga 90°.asifUM Ntiihilitalca laterals a gciuiiidimlui swiiiHWlflcxtcnsiaactivAconcoiniteiil CM Mocaira aiticula|ici in cxtcnsic. modele vechi. in totalitate. in timpul ortostatismului (absenta unui plat valv sau var accentual). . Altfel apar presiuni inconvenabile intre planta si incaltaminte. care arc miscari libere in plan sagital. plasarea plantei pe sol. dc tip flasc sau cu o spasticitate moderata a antagonistilor. Limitarea extensiei soldului prin blocaj posterior este folosita atunci (•and cstc necesara substituirea activitatii flexorilor soldului. Bolnavul care utilizeaza un asemenea tip de orteza castiga menfincrea dorsiflexiei plantare in timpul mersului.1 prccncc a incrsului. dar si rcvenirca in dorsiflexie plantara. sc foloscslo handa pclvina. Cele mai des utilizate sunt urmatoarele tipuri de orteza: a) Orteza posterioara glezna-picior.instabilitate mediala sau laterala a piciorului in timpul ortostatismului si incrsului. asigurarea stabilitatii medio-laterale a piciorului in timpul ortostatismului. control motor voluntar si stabilitate a genunchiului. asociata dcficitului molor al glc/nei. usoara reducere a for^ei musculaturii genunchiului. inclusiv paralizia dorsiflexorilor plantari. l-slc posihil H!\ ne nplicc yi orlc/c nun sofisluair i an. partea fixa a orWj«| mi trebuie sa depaseasca limita de 6 mm distanta de capetele metatarsienelor. Materialul folosit trebuie sfl fie Icrmomodelabil. I'M conditia existentei unei for^e de contractie de valoare 2-3 a muschilor flexori plantari. forta musculara suficienta a stabilizatorilor soldului. 24S . edem al piciorului absent sau nesemnificativ. picrdcrca scnsibilitilfii proprioccptive a gleznci. eliminandu-se totodata fortele dinamicc rare tind sa deformeze piciorul in var-equin. h) Orteza spinala glezna-picior se aplica dupa urmatoarele indicafii: .deficit de forta de contractie voluntara a intregului complex muscular glc/nftpicior. suficient de elastic pentru a permite flexia plantara.

Aceasta orteza impiedica miscarile in complexul articular glezna-picior. Indicaf ia pcntru acest tip de orteza trebuie sa tina seama de urmatoarele aspecte: deficit de forta de contractie al muschilor eversori si dorsiflexori plantari. c) In cazuri mai grave. Aplicata judicios. Pe langa prevenirea deviatiei in recurvatum a genunchiului. la trei centimetri deasupra rotulei iar distal. Contrarezistenta posterioara se aplica pe rcgiunea poplitee in asa fel incat sa nu limiteze flexia genunchiului in timpul mersului si in timpul pozitiei asezat.|> ur in i tinliiinuhi nl in iiiniAloiU'cUi NltHH|ll rliililun < i. Contraindicatiile sunt aceleasi ca pentru orteza spirala glezna-picior. d) Orteza solida glezna-picior este indicata in urmatoarele situatii: spasticitate severa a tricepsului sural cu deformatia piciorului in var-equin in timpul ortostatismului si mersului. dilormitatc fixata. aceasta orteza permite controlul miscarii in toate planurilc a piciorului. trece pe fata posterioara a gambei si se termina la nivelul codilului tihial intern. proximal. . Conditia sine qua non este ca deviatia sa se reduca prin ortezare si orteza sa asigure mentinerea aliniamentului articular. Astfel. Formatiunea spirala a ortezei porneste din partca mcdiala a plantei. se folosesc orteze de genunchi supracondiliene. care porneste din partea mediala a piciorului si descrie o rotafie completa de 360° in jurul gambei.instabilitatea medio-laterala a piciorului in timpul ortostatismului si mersului. trece in jurul gambei in sens opus ortezei precedente si acopera nn unghi de 180°. Pentru corectarea deviatiilor genunchiului in var. orteza semispirala porneste de la marginea latcrala a piciorului.ipniiiiliii dc lor)/) dmlic giupeli' nuiNciilai agoni«tc/ nlc ylc/nci. la aproximativ sapte centimetri deasupra maleolei tibiale. aceasta orteza amelioreaza si stabilitatea laterala a genunchiului. * absenta edemelor masive ale piciorului si ale gambei. confera o rezistenta mare impotriva tendintei de deviatic a piciorului in pozitie de var-equin. Este utila bolnavilor hemiparetici spastici care se pot deplasa. extensia activa a genunchiului normala sau usor deficitara. valg sau recurvatum. inclusiv rotajiile. Orteza se fixeaza cu banda adeziva la nivelul treimii proximale a gambei. Spre deosebire de aceasta. se recurge la orteza semispirala glezna-picior. Se utilizeaza in special pentru prevenirea deviatiei in recurvatum a genunchiului. cdciu accentual al piciorului si a glcznei. Orteza supracondiliana este confectionata din plastic laminat si este aplicata $i fixata.. spaslicilnli1 si'vcra n liiccpsiilin snral. ' durere la mobilizarea gleznei (criteriu unic suficient). cu dcviafia piciorului in pozitie de var-equin.. 246 . spasticitatea tricepsului sural absenta sau minima. deficit important de forta de contractie voluntara sau paralizia atat a dorsiflexorilor cat si a flexorilor plantari. dar sunt limitati in aceasta activitate de pozitiile vicioase pe care le ia piciorul in timpul mersului.

Utilizarea ortezei devine realmente eficienta numai in cazurile in care dcficitiil functional a fost corect analizat si s-a ales modelul adecvat de orteza. Accasta orteza combina modificarea protczci tibialo Miipracondiliene cu orteza supracondiliana si cu principiile de aliniament ale protc/. acest principiu de a plasa piciorul in equin pentru a obtine stabilitatca genunchiului este preluat din chirurgia ortopedica. Orteza statica are un rol terapeutico-recuperator limitat la prevenirea instalai ii dcformatiilor articulare si eventual asistarea unor miscari active (indirect. Orteza dinamica pentru mana foloseste forta de contrac{ie musculara gcneratfl ilc imischii indcmni sau forta cxtcrna generata de arcuri. Pornind de la functia principals a primatelor. Ic pnirm iisip. Astfel. prevenirea instalarii contracturilor musculare si asistarea unor functii partial pierdute ale mainii sunt problemele cele mai dificilc pe care trebuie sa le rezolve recuperarea functionala a bolnavilor hemiparctici spastici. pozitie capabilS s8-i permita sa fie opus indexului si mediusului. dupa un timp. Castigul functional pe care il aduce accastS orteza consta in reducerea considerabila a consumului energetic in timpul mersului. asa ortc/a dinamicfi rsie superioar§ celei statice. fizical-kinetice. tendinta la recurvatum este controlata efectiv prin forta statica aplicata in regiunea poplitee. Asa cum kinctotcrapia activa este superioaracelci pasivc. Orteza dinamica actioneaza asupra motilitatii prin modificarea amplitudinilor dc miscare articulara si a fortei de contractie musculara. chiar si in recuperarea mobilit3(ii articulare. Ca tehnica operatorie corcctiva me dczavantajul inducerii recurvatum-ului de genunchi. ortezarea mainii si-a fundamental si s-a dezvoltat pc principiul respectarii unei pozitii convenabile a policelui. pun asigurarea unei pozitii articulare facilitatoare pentru contractia muschilor indenini).rmilim'llF iiiipuniliilm i \ionnor nl^rnniu Innlin. In niir se asociu/l $i un deficit nl IHII^ liilm doisillcxon planlon. ortezarea ocupa un rol deosebit de important. se induce pasiv extensia genunchiului in timpul ortostatismului si mersului. In ca/ul orte/arii. Ortezarea membrului superior paretic ridica alte probleme. Aceasta orteza poate fi i onsidcrata si ca o forma particulars de manipulare articulara. aceea de a folosi opozabilitatca policelui fata de celelalte degete. Pe langa mijloacele terapeutice active. ehiar daca flexia genunchiului nu este influentata semnificativ. legate de particulurita^ile functionale ale acestui membru. 247 . prin imobilizarea gleznei si piciorului in po/i|io ilc equin.ci Imntului lung de coapsa. Conservarea functiei mainii. Pentru indeplinirea obiectivelor enuntate mai sus. Stabilitatea medio-laterala a genunchiului este asigurata prin extensia supracondiliana a ortezei. aplicabile in cele mai variate condijii motorii pe care le prezinta mana posttraumatica sau neurologica. bcnzi elasticc etc. De fapt. s-au imaginat numeroase modele de orteze.uiu mi i HITS functional iblosind orlc/ii snpnirnmliliana' ^cniinchi-glc/nii ('t>ndi|ia iH'ii'sarfl o rcprezintfl conscrvaren unci lorjc dc contracpc musculara cat inai apiopialil dc normal a muschilor cxtcnsori ai soldului si abscn{a contracturii ilcxorilor toldului si gcnunchiului.

248 ___. L u m uilepnr|ial sun inform. policele va fi plasat intotdeauna in abductie si in opozitie fata de index.. proeminentele osoase trebuie protejate de presiunea directa produsa de orteza.. „ . Recuperatorul trebuie sa raspunda in momentul aplicarii unei orteze de mana. . lungimea trebuie sa fie suficienta (2/3 din lungimea antebratului) fara a stanjeni miscarile cotului.. 1. I 1..P|M .. Pe langa aceste principii generate. degetele vor fi plasate intotdeauna in pozitie functionala. In alegereu lipnlin tic ortc/ft. proprietatile rheoclastice ale ligamentelor.. forta de tractiune este sau nu este bine dozata (asigura sau nu o amplitudine cc depaseste usor amplitudinea normala). flexia partiala a MCF. mana ia aceasta pozitie datorita echilibrului fortelor biomecanico cc pot fi rezumate astfel: conformatia particulara a articulatiilor.iinl Ifinpniiiii' si lu'liiiif ci>iifcc|ioitafc pcnlni liivnir liulnnv !n park. vor fi respectate arcurile anatomice ale mainii. Pentru o ortezare corecta a mainii trebuie sa se respecte urmatoarele reguli gcncrale: orteza trebuie sa urmareasca conturul mainii si al antebratului.niplillidlnilordr . > 1... trebuie sa asigure cele 15-30 de grade de extensie a pumnului. r ... 1. IFF a degctcloi* II V si abducjia cu semipozitia policelui. este necesar ca in timpul utilizarii ortezei in cadrul programului de recuperare sa se urmareasca o serie de aspecte legate direct de acest act terapeutic. orteza aleasa asigura maximum de functionalitate. precum si actiunea muschilor aferen{i cc au inervatia intacta. 1... forta de tractiune a sistemului dinamic al ortezei este sau nu perpendicular pc segmentul a carui activitate este asistata.. eritemul aparut dispare dupa 15 minute de la indepartarea ortezei. dar fara a impiedica realizarea sanselor normale si fara a exercita presiuni anormale. -piesele pentru degete si police trebuie sa fie suficient de lungi pentru a asigura un suport adecvat.in | IIIH|IC dc condi|nle locale si ohiectivtil urmarit..ill r ulKllc ld . la eel putin zece intrebari: 1.. In repaus. la 30 de minute de la aplicarea ortezei se observa sau nu zone de eritem pe tegument. sr poi nesle dc la cxamcnul slalic al mfiinii urmarind daca exists posihililalca mcn|incrn |)o/i| ici func|ionalc in rcpaus. tendoanelor si pielii. dorsiflcxia pumnului la 15-30 dc grade.uc.-* •• . pozi|ia iicutrS sau usoara inclinare cubitala a mainii. latimea piesei de la nivelul antebratului trebuie sa fie suficienta pentru a pcrmite stabilitatea ortezei.. sistemul de prindere al ortezei trebuie sa fie usor manevrabil.. nsislaivu mini im . i ii r ln c . orteza aleasa este cea mai indicata pentru bolnav. cat mai intim posibil.. . .

Datorita marii variabilitati a deficitului motor ce apare la bolnavii care an supravietuit unui accident vascular cerebral. Tcrapia ocupationala in recuperarea hemiparezei spastice <lc etiologie vasculara cerebrala In cadrul programului complex de recuperare neuro-motorie.S' modilicaicapniodurtn f'orjci dcliai'tiimc are sail ilium. ci mai ales din alcgcrca inatcrialclor ce se folosesc pentru confectionarea ortezei.idu nn nnmai din aspectele medicale prezentate succint mai sus. evaluarea corecta se va axa pc particularitatile fundamentale caracteristice afectarii neuronului motor central si va incerca sa stabileasca in ce masura deficitul motor se interfereaza cu funcfiilc dc integrare.explorarea prevocationala a bolnavului in raport cu deficitul motor rcstanl.. 249 . . toleranta cutanata pcrfcclA.inlliifn|A Invoiabilfl iisnpia crc$terii amplitiidinn nrticulurc. Principiile fundamentale de aplicare a terapiei ocupationale se bazeazd pc tirmatoarele elemente practice: evaluarea deficitului neuro-motor (evaluare diferita de aceea cfectuatS dc kinetoterapeut.stabilirea programului de activitate zilnica la domiciliul bolnavului. rc/istcnta §i elasticitate particular^. '/ prin ortczarc so objiiic sau nu rclaxarca mainii in po/i{ic fiinc{ionalft.7. tratarea disfunctiilor senzitivo-motorii si selectionarea activitajilor utile in scop (crapeutic si recuperator. Terapia ocupationala urmareste trei mari obiective: restabilirea funcfici fi/icc. Aceste materialc trcbuic sfl intruneasca o serie de conditii: termomodelabilitate. terapiei ocupajionalc ii revine sarcina de a perfectiona coordonarea neuro-musculara. a) antrenamentul utilizarii ortezelor in activitatea gestuala zilnica. posibilitatea intretinerii din punct dc vcdcrc igicnic etc. Complcxitatea problemelor ce stau in fata ortezarii corecte a mainii rc/. de a . in functic dc capacitatea functionala restanta).nctc/i" miscarile voluntare redobandite prin kinetoterapie si de a ingloba in activita(i gcstuale utile autoservirii toate achizitiile motorii ale bolnavului. a) abordarea terapeutica a disfunctiilor senzitivo-motorii. 10. IIIMI hugfl Mipinl«|fl poithllA NNII em- . prin ortezarc sc castiga posibilitatea unei prehcnsiuni globalc sau a unnr prnsc dc fincfc. alcatuirea programului de terapie ocupationala trebuie sa raspunda urmatoarclor deziderate: a) restabilirea functiei neuro-motorii in raport cu necesitatile autoscrvirii si a exersarii meseriei (aceeasi ca inaintea imbolnavirii sau alta. urmarind in special stadiul functional al bolnavului). . for|« dc lr«c|iune n» dlilrlhuie pr > i-n liniilnlA pc o /onfl rcstiAnsA.

analiza miscarii la nivelul articulatiilor interesate. se realizeaza sau nu stabilitatea articulara in timpul efectuarii miscarii solicitate. in liiii' |>i't lute iirinflloniclc pmicipii luiidain loiilr i . Imbunatatirea miscarilor manuale de finete. '. mobilizarea fotoliului rulant. in masina etc. Selectionarea activitatilor in cadrul programului de terapie ocupationala trebuie sa tina seama de urmatoarele doua aspecte: care este ponderea pe care o are afectarea sistemului efector (musculo-articular) in generarea deficitului functional. Tulburarile senzoriale ce se intalnesc frecvent in leziunile sistemului nervos central. La acesti bolnavi. Aprecierea sistemului efector: mobilitate generala: unilateral. evitam de la bun inceput activitatile ce reclama forta de contractie musculara mare pentru a nu accentua dczordinea tonusului muscular. Reinvatarea bolnavului sa perfectioneze unele activitati motorii elementare. constituie obstacole serioase in desfasurarea activitatilor cotidiene. . M ( il I . crcsterca dexteritatii in gestualitatea uzuala si in cea profesionala.. cum sunt: activitatea de transfer (in pat. bilateral. sub control vizual permanent. . 2. igiena personala sunt sarcinile terapiei ocupationale. nnlc ii. musculatura interesata este capabila sa dc/volte o contractie izometrica (concentrica. tulburarea coordonarii miscarii.). excentrica). 2. care este ponderea afectarii activitatii nervoase superioare in generarea deficitului functional. imbracarea. . exista sau nu coordonare intre agonisti si antagonist!. 250 . * i ' l l H 1 plum. afectarea sensibilitatii si a senzorului. / iiiil>iiiiafa|nra loi|ci dc cunliacjic musculard si 2. cresterea rezistentei la efort. Pentru a determina ponderea celor doua componente ale deficitului functional este utila aceasta schema simplificata care ilustreaza destul de bine starea sistemului efector si pe aceea a activitatii nervoase superioare. izometrica. reciproc._ _______.. _ .. 2. adaptare la schimbarea conditiilor de baza. se trece progresiv la dezvoltarea fortei si a rezistentei musculare.! .1.'iilni a ( am indcnivnsal valiilulo fn Hilioliilin voluiilar al crestcrca mobilit3(ii articularc si menjinerea suplc(ei articulajiilor segincntclor afcclatc. Pe masura ce controlul motor si coordonarea activitatii musculare se imbunatateste. monitorizate in asa maniera incat raspunsul motor sa fie cat mai adecvat. Pentru acesti bolnavi obiectivul major al terapiei ocupationale trebuie sa il constituie dezvoltarea maxima posibila a functiilor de integrare prin cresterea volumului de informatii senzitive si senzoriale. in fotoliu.n MJMtcninliii iici vos. chiar a color mai simple. In leziunile sistemului nervos central ne aflam in fata unui deficit neuro-mo-lor complex care asociaza perturbari ale tonusului muscular. sinergisti si neutralizatori. miscarea se executa in amplitudine completa sau incompleta.ilff I an._.

In fapt. Programul de recuperare neuro-motorie amorsat in spital va trebui continual la (lomiciliulbolnavului. Atat cercetarile neurofiziologice cat si cercetarile moderne comportamcntalc si-au concentrat atentia asupra posibilitatilor de utilizare a feed-back-ului sen/. Jn rccupcrarea sechelelor accidentului vascular cerebral deficitul functional dc gravitate variabila ramane.comunicn" cu tcrapeutul sau cu al{. In acesl scop instruirca adccvata a membrilor de familie esle o sarcina obligalorie alal pentru kinetolenipcut. comportamentul motor este idcnl ic cu eel din cazul unui membru complet paralizat.orial in initierea activitatii motorii elementare si performarea consecutiva a miscSriloi complexe.l cu progresele pe care le realizeaza bolnavul. iintomobil adaptat etc.1 unla mcnlalA In mport in virMu . Etapele pe care trebuic s3 Ic parcurga bolnavul in vederea reprofesionalizarii pot fi rezumate astfel: cvaluarea completa a activitatii neuro-motorii in corelatie cu solicitarilc iinpuse de noua profesiune. oricat de bine ar fi organizat in spital. cat mai ales pentru specialistul in terapie ocupationala.a si cstc refractar la orice colaborare. . coordonate.i boluavi sau sc i/olca/. este o problema cu serioasc iniplicatii sociale ce implica o mare responsabilitate. Terapiei ocupationale ii revine sarcina de a aprccia (tidicios capacitatea motorie restanta si in functie de aceasta sa reoricnte/o piolcsional bolnavul spre activitati accesibile lui. neinfluentat de eforturile recupcratorilot $i de cele mai multe ori bolnavii nu isi mai pot exercita profesiunile pe care le-au practical inainte de imbolnavire. Este evident ca programul de recuperare al bolnavilor care au suferit un accident vascular cerebral si prezinta un sindrom hemiplegic. inlrelinerea casligurilor funclionale elc. lulburarilc funcponalc 251 .I naiiprn nclivllA|n unre nivdiil coelicienhiliii m . Un alt aspect important al terapiei ocupationale il constituie evaluarca prcvoui|ionala. fotoliu rulant. Experientele clasice de denervare a unui membru aduc dovezi de nccontestal in ccca cc priveste faptul ca stimulii motorii depind de afercntatia scn/itivosenzoriala.. alegerea celor mai eficiente mijloace ajutatoare (orteze.slcntc. adaplarca la ncvoile psihuluyu c >i la deliciliil dc pcrcep|ic cxi. rcla(ii intcrpersonalc. Desi nu face parte integranta din tcrapia ocupationala. terapia de recuperare neuro-motorie folosind feed-back-ul electromiografic si-a gasit loc in arsenalul terapeutic si faciliteaza mult recupcrarea ncstualitatii functionale a bolnavilor hemiparetici spastici. nu poate fi continual pe toata durata bolii in mediul spitalicesc.) si antrenarea functionala in conditiile artificiale create. asigurarea conditiilor optime de comunicare cu cei din jur. inicnlarcu tcmporo-spa|ialA. Membrilor de familie le revine sarcina de a continua asistarca miscarilor deficitare. capacilalca dc t i n unit1 'f\ dr inva|arc. Acesta va stabili programul dc activitate zilnica a bolnavului si va aduce modificarile care se impun odat. de multe ori. La maimutele la care s-au sectional radacinile postcrioarc IntrcrupAn-dusc afcrentatia provenita din membrul superior. recimoaslciea sclicmci corporealc.

Nu se poate stabili cu certitudine daca una sau alta dintre explicatii este cea valabila. este mdreptatita parerea conform careia o parte din simptome sunt rezultatul feedback-ului distorsionat. motoncuronii ce inerveaza acesti muschi devin asa de deprimati meat sun! incapabili sa reactioneze la salvele de impulsuri ce sosesc pe caile motorii ccntrale. Datorita faptului ca animalul este privat de aprecierea kinestezica exacts asupra pozitiei membrului afectat. in parte. Datorita asemanarii dintre aceste conditii si simptomele din anumite boli ncurologice cu interesarea activitatii neuro-musculare. iiirinlinil este total nef unc(ionul: /. Sc poate conchide deci ca stabilitatea posturala ca si miscarile voluntare normale dcpind de acuratetea feedback-ului senzitiv.dislacilitare" masiviJ.. Masajul si manipularile articulare pasive pot fi eficiente prin crcsterea informatiilor senzitive de la membrul afectat. pentru a stabiliza membrul in atitudini fixe necesare declansarii miscarii voluntare.iK * i ilouAfxplini|n posibilcpcntru lupin!clfnciuda unui > niiliol icnlnil iiiilc-inn. indemanare. Pentru maximalizarea acestui efect. Concluzia indiscutabila este ca stimulul motor tonic postural si eel fazic sunt defectivi in lipsa aferentelor senzitivo-senzoriale. N i lr|> < ty c * c c u m u li iiilh iiiA iilc in o io ri! in d u N c d e lo /iu n c a . stangacie) ca fiind oboseala musculara. 2. muschi si alti receptori kinestezici poate mari probabilitatea ca membrul respectiv sa fie mai bine utilizat printr-o constientizare mai buna a pozitiei sale in spatiu precum si a activitatii sale. fie mecanismele ce controleaza sensibilitatea rcceptorilor kinestezici. In mod obisnuit. Suplimentul de stimuli proveniti de la piele. scc|iiimM radiiciniloi |)os(crioarc provoaca o . este posibil ca efectele favorabile ale stimularii periferice sa fie. evocand situatii in care a fortat foarte mult performantele motorii sau a fost supus unor eforturi fizice ce au dus la oboseala musculara excesiva. kinetoterapeutul trebuie sa mvete bolnavul ca In timpul cxccutici miscarii sa urmareasca vizual performanta motorie realizata.. Kinetoterapia pasiva poate contribui la mentinerea sensibilitatii normale a receptorilor pentru mtindere musculara (prin prczervarea elasticitatii normale a fibrelor intrafuzale) si/sau ajuta bolnavul sa stabileasca noi modalitati de corelare mtre tipurile de sensibilitate tactila (rezultata din stimularile mecanice si termice) si diferitele pozitii ale membrului. interpretam anumite senzatii ce provin din extremitati (parestezii. in lipsa in/liixulin provcnit din rcccptorii pentru intindere din muschii mcmbrului afectat. acesta nu are fundamental necesar pentru a genera salva de impulsuri descendente potrivite. rezultatul facilitarii senzoriale si al activitatii motorii propriu-zise. Aceste senzatii distorsionate pot fi responsabile pentru lipsa de coordonare (de ex. tremurarurile fac imposibila mentinerea unei pozitii fixe sau efectuarea unei miscari line mtre doua amplitudini extreme). Reeducarea ncuromotorie poate fi realizata ajutand bolnavul sa stabileasca o noua relatie intrc 252 . Se pare ca participa ambele. In acest context. Adici. Chiar un individ normal din punct de vedere neurologic poate prezenta fenomene de miscari patologice prin introspectie. Aceste distorsiuni pot rezulta din leziuni ale sistemului nervos central care intereseaza fie ariile receptoare.

. pan3 la tulburarile ritmului cardiac. monitorizate vizual §i/sau auditiv. Rczultatul reeducarii motorii depinde in mare masura dc posibililatca bolnavului dc a sc concentra asupra senzatiilor oferite de pozifia si de miscaiea scgmcntului afectat.fl $i ini^carca scgnicnlara.n al activitatii motorii. bio feed-back-ul este considerat astazi ca o tehnica stiintifica utili/atfi in recuperarea multifunctionala.Biofeedback Research Society". po/i(ia articula(ici colnliu po.ii. pr <le o pnrle yi scn/a|iilc re/nlu. Marinacci si Horande au facut scurte mentiuni despre posibilitatca folosirn inlbrmatiei sonore. permite invatarea controlului voliuii.medicina comportamcntalfi. pc do altfl partc. a luat fiinta . I'rin concentrarea vointei subiectului asupra activitatii fiziologice urmaritc. Basmajian si colaboratorii sai au dezvoltat mult cercctarca mccanismcloi do ac(iunc a fcod-back-ului electromiografic s. pot fi modificalc voluntar fie in sensul cresterii. in compensate pentru scnzajiile normale pierdute prin boala. a senzatiilor suplimentare oferite de terapeut. De fapt. electromiografia si-a castigat un loc de Irunte in recuperarea neuro-motorie.iir h sincl inonilori/ata in Icnncnii controlului (aclil si a senzajiilortermicccaic vin din ainlc nitanatc ce acopcra porjiunea distala a bicepsului $i partea proximala a flexonlor .i au conccput o scrie dc aparatc cc pcrinil prc/cnlaroa porlorman^clor motorii proprii intr-o manicrS perfect accesibill in|clegerii bolnavului. an rccuperat mai rapid forta de contractie musculara deficitara dccat bolnavii la care aceasta cxplorare s-a efectuat o singura data. Tema comuna de ocrcetare in acest domeniu deriva din demonstratiile facute in jurul anilor '60 asupra capacitatii umane de a modifica voluntar activitati fiziologice incon§ticntc. in California. Conceptele fundamentale ale acestei mclodc laloneaza trecerea la un nou tip de medicina . cu ionditia ca acestea sa fie monitorizate prin dispozitive electronice de diagnostic. DC cxoinplii. 253 .i dc cxplorationisti pentru gradarea fortei de contractie a muschiului explorat. Basmajian a intiodi i lohnica de automonitorizare utilizand feed-back-ul reprezentat de activitatea motoriiproprie a bolnavului.uitcbra|ului. n i i l c 91 kiiH-slc/icc. ce reflecta fidel activitatea neuro-musculara. in recuperarea difcritclor deficite neuro-motorii. i . Inca de la inceputurile electromiografiei. Ei au observat ca bolnavii cu diferite afccpiini ncuro-motorii care au fost supusi in repetate randuri la explorari electromiogralice. Feed-back-M\ electromiografic al semnalelor electrice ce traduc activitalra musculara. chiar la nivelul ultrafm de imitate motorie. Kceducarea comportamentala pune accentul pe utilizarea unor tehnici prin care sc poate influenta favorabil orice modificare comportamentala. a fost utili/ai. somnalele electronice care indica nivelul respectivei activitati. Desi implicatiilc practice sunt limitate pentru EEG si EKG. fie in sensul descresterii lor. urmarirea de catrc bolnav a /gomotului general de potentialele de unitate motorie dezvoltate activ. Biofeed-back-ul ca tehnica terapeutica a aparut in 1969 cand la Santa Monica. de la obezitatc.

de la cele mai simple la cele mai sofisticate. alte tulburari de sensibilitate.ilonl. mobilitatea articulara. tulburari de comunicare (vorbire. Toate aceste date culese de recuperator trebuie adunate Tntr-o ordine accesibila fntclegerii rapide a modificarilor constante.. Dcsi indi vidualizarea tratamentului este conditia esentiala a reusitei recuperarii. o seric de principii generale trebuie cunoscute si respectate pe toata durata programului de recuperare neuro-motorie. incontinenta sfincteriana vezicala si/sau anala. astereognozia. clonusul piciorului si al mainii. scriere). Pentru aceasta s-au imaginat nenumarate fise de evaluare. Manifestarile periferice ce trebuie umarite in mod obligatoriu sunt: functia motorie voluntara. durere talamica.angrenarea bolnavului mtr-un program bine stabilit care sa-i permita redobandirea si reinvatarea performantelor motorii picrdute precum si un nivel functional $i intelectual corespunzator gradului de disfunctie cerebrala prezenta". rigiditatea. Mijloacele terapeuticc folosite in sccvcnfialitatca optima trebuie stabilite pentru fiecare bolnav in parte. Cele mai importante manifestari centrale sunt: tulburari psihice de la instabilitatea emotionala pana la cele mai grave manifestari.M< lii'inA (MlcnlMllvA ilr rer ii peril re iiruro-moforle N iM V l llllH llo l). afectarea auzului. tulburarile de orientare spafiald ridicd probleme deosebite. Aceleasi limitari ale eficientei recuperatorii le intalnim si la bolnavii cu leziuni :crcbrale severe care au tulburari de memorie si nu pot coopera la programul 254 . Ideea pe care trebuie sa se cladeasca orice program de recuperare neuro-motorie poate fi comprimata m urmatoarea fraza: . In leziunile de emisfer drept. spasticitatea.l iK-nmiifuatdor aspcctc particularc fiecarui bolnav hemiplcgic nu sc poatc vorbi do un program standard de recuperare. recuperarea fiind adeseori insuficienta in ciuda faptului cdfuncfiapur motorie este relativ bund. deficiente vizuale. ataxia. contracturile si retractile musculo-tendinoase. Pentru recunoa§terea substrarului deficirului neuromotor este obligatorie cvaluarea atenta a manifestarilor centrale si periferice induse deleziune.

nn constituic u picdicfl dc nctrccut in calca rccupcrarn. aceasta se datoreste leziunilor prcexistente ale ganglionilor bazali sau este vorba de extensia infarctului cerebral sau a hemoragiei cerebrale. Rolul determinant il an laniilia $i cei din anturajul apropiat al bolnavului. scriere etc. ridica obstacnlc in recuperarea mi$cAriloi dc iinc(c ale mainii. Surditatea constituie un handicap sever pentru recuperarea neuro-motoric si trcbuie cautata cu atentie deoarece adeseori lipsa de cooperare a bolnavului sc datoreaza tocmai acestui fapt. dar limitativ pcnlru dcsfasurarea normala a pasului de partea membrului afectat.Ic-riipeiilic (Vic niai grave le/iuni snnl crle tie lnl> parietal IV dr nlla |uiu\ Hindiuimil deprcsiv si lcn(liii|ii la abandon inlaliiilc In unn Imlnavi en Ic/iiini a-u-hiult. rigiditatea membrelor influenjeaza negativ prognosticul functional prin limitarea miscarilor voluntare pe care o induce. nu este obligatoriu ca un bolnav care arc o for|a de contractie voluntara buna din pozitia de decubit dorsal. Spasticitatea trebuie interpretata ca un element de prognostic favorabil pentru ortostatism si mers. Astcrogno/. greu de rccunoscut la bolnavul afa/.). In cazurile in care Tntalnim rigiditate musculara. Oricum. sau cand cstc bilateral!. I 235 .dilu/c. bolnav cu deficit dc forja in membrul inferior poate sa mearga atelat daca are coordonarea buna). Se pot gasi mijloace dc suplecre a vorbirii (imitatie. Forta de contractie musculara voluntara a segmentelor afectate nu are o valoare prognostic^ functionala certa (de exemplu. Spasticitatea membrului superior constituie un element negativ pentru recuperarea functionala. desi ridica probleme serioase de comunicare Tntre bolnav si recuperator. sa poata rcali/a pcrformante functionale bune in pozitia ortostatica si. Sindromul talamic al hemiplegicului se asociaza cu tulburari emotionale si de personalitate. Caracteristica durerii talamice este scnzatia atroce de arsura perceputa in jumatatea corpului §i ineficienta totals a analgezicelor. In membrul inferior. ntcrosclcrnticc. Ataxia reprezinta eel mai sever deficit periferic §i compromitc recupetaica motoric chiar si la bolnavii care au conservat o forta de contrac^c rnusculain voluntara cficienta. Agitatia afazicului nu este datoratfl laptului ca ar avea tulburari psihice. O proteza auditiva va determina schimbari spectaculoase in comportamcntul bolnavului.ia.ic. Afazia. Recunoasterea lor este obligatorie pentru a invata bolnavul Incil ilc la inceput sa-si suplineasca voluntar deficitul vizual prin miscari compensatorii ale capului si privirea obiectului cu ochiul sanatos. Hemianopsia sau cecitatea monoculara sunt manifestari secundare trombo/ci arterei retiniene. Persistenta tulburarilor sfmcteriene este un element major de prognostic functional nefavorabil. en rniuli|ia liv/irii intcrcsului bolnavului pcntru accst gen dc tratament. Diagnosticul durerii talamice (centrale) se va face prin eliminarca posibilitatilor periferice de generate a durerii. invers. nn constituie clement major de prognostic functional rezervat. ci imposibilitaji de comunicare.

2 . D.. 2 . Una din aceste scheme dc unnarire (relativ simpla si usor de utilizat) este urmatoarea: A.nicturie sau incontinenta ocazionata de stres psiho-emotional. vaz.nu sunt modificari fata de conditiile normale varstei bolnavului. digestive etc. 2 . B. alternand cu fenomene dc rctentie. Starea fizica generala si inventarierea afectiunilor asociate (cardio-vasculare. / .modificari destul de severe care permit totusi efectuarea activitatilor zilnice cu oarecare limite.nu sunt modificari fata de conditiile normale particulare varstei bolnavului. 2 . Membrul inferior. fise de urmarire care sa-si cuantificc inlr-un fcl capacitatea neuro-psiho-motorie a bolnavului si sa permita o oarecarc obicctivizare a rezultatelor terapeutice si recuperatorii. 2 . .incontinenta sfincteriana vezicala si anala periodica.i .modificari severe ce indue pierderea auzului. / . 2 . 2 .modificari minore ce nu indue tulburari functionale notabile.nu sunt abateri mari de la conditia fizica normala corespunzatoare varstei. pulmonare. . I Vnlrii a mi sliiii|cni nrtosladsiiuil si mcrsul. 2 . inlll(ra(ic sail dmurgical.modificari destul de severe care permit totusi mersul pe distante limitate. auz.modificari minore cu functiile musculara si articulara usor reduse. / .modificari minore ce afecteaza foarte putin forta contractiei musculare si amplitudinile articulare.afectiunile asociate necesita supraveghere medicala.i me acecofi vnloare l>ingnn. / . 2 . C. 2 . Evaluarea functiilor sfincteriene. dar este suficienta asistenta ambulatorie. Membrul superior incluzand si coloana vertebrala cervicala si dorsala superioara.1 -.*lK-A luiH|lonalrt i ii aavii «spaslial. 2 . trcbuic climmal pi in uric/are.control sfincterian normal.modificari moderate ce indue deficit functional. 2 .modificari severe care nu permit activitatea gestuala si necesita asistenta.nu sunt modificari mari fata de conditiile normale varstei bolnavului: 2 . 2 .CloiiiiNiil picluriilui si1 tiNociu/rt cu Npnsliciliii.).afectiunile coexistente sunt minore si nu necesita decat arareori supraveghere medicala. scale. incluzand bazinul si coloana vertebrala lombo-sacrata.l|n imisuilau.la iiK-inhicIc supcrioarc. Evaluarea tulburarilor de comunicare: vorbire.modificari severe ce imobilizeaza bolnavul in fotoliu rulant sau la pat.i-\ i i. 256 . precum si a dezordinelor neurologice ce nu apar la punctele de mai jos: / .incontinenta totala. > E. vazului sau vorbirii. 2 . I'cntru ob}inerca unci imagini cat mai reale asupra profilului fizic si psihic al bolnuvului s-au imaginat o serie de teste.afectiuni severe ce necesita supraveghere medicala permanenta si spitalizare.

iar 24 nu sunt convinsi $i nu folosesc tehnicile de facilitare neuro-musculara. acestea sunt discutabile si pe parcurs vom incerca sa abordam unele aspectc in dnrinta de a clarifica pe cat posibil justetea utilizarii lor. / mi sunt abaleii dc la nornialul cnrcupunz&tor vur. exista si in prezent discordanta chiar intre recuperatori. el cstc incapabil sa utili/. Nela Kirkpatrick (SUA). 257 . Asa cum am mai amintit.c cficicnt miscarilc pc care le arc. in ceea ce priveste metodologia dc tratament. Asupra eficientei programului de recuperare neuro-motorie nu trebuie sa uitflm ca desi s-au adus dovezi incontestabile in favoarea aplicarii unui program precoce si sustinut. in toata cnmplcxitatea sa. atribuind revenirea funcfionala a bolnavului regresiunii focarului Ic/. trebuie sa atraga atentia recuperatorului asupra importantci deosebite pe care o are evaluarea corecta a deficitului motor. de kinetoterapie adecvata. Daca rezervele privind recuperarea neuro-motorie vin din partea neurologilor in special. nu este mai putin adevarat ca. Asupra modului in care trebuie sa gandim asupra diferitelor mctodu de kinetoterapie moderna. sa fixeze obiectivele de etapa precum si lunitcle previzibile ale posibilitatilor recuperarii. neurolog cu preocupari serioase in recuperarea ncuioniotorie a hemiplegicilor. cstc vorba de modul in care sunt privite tehnicile moderne de kinetoterapie ce folosesc lacilitarea neuro-musculara. Ca exista rezerve in ceea ce priveste electroterapia.' devia(ii ininorc ale coinportumcnlului cc nu ncccsitA asistcn(fl. balncotcrapia dc. hemiplcgicul cstc adcscori total paralizat si chiar daca parali/ia cstc l>ar|iala. 23 folosesc tehnici de facilitare in combinatie cu alte metode.ica este capabila sa le previna sau sa le trateze in cazurile in care au fost ignoratc.ional si recuperarii spontane.c/. Raspunsunle primite sc pot grupa astfel: 3 folosesc exclusiv tehnicile de facilitare si se declara entuziasmaji.nca mcnliilA si cnio|u)nulA. . adreseaza unui numar de 50 de recuperatori un chestionar privind modul in care folosesc tehnicile de facilitare neuro-musculara. trebuie sfl iccunoastem ca eel putin in ceea ce priveste instalarea complicatiilor ortopcdice articulare a contracturilor musculare. 4 modificari severe ce reclama supraveghere permanenta.< modificari rclativ severe ce nu rcclama" supraveghcre pcriodica. Practic.stci boliiavulin. recuperatorul are posibilitatea dc alegcre a mijloacelor terapeutice cele mai adecvate. sistematizeaza foarte corect datelc problemci. medicina fi/. La debut. Held./ M. Fara a exagera rolul tratamentului fizical-kinetic la acesti bolnavi. degradarea fizica si intelectuala. imposibilitatea standardizarii programelor de recupcnirc I'unctionala a hemiplegicilor. Numai dupa ce a descifrat mecanismele fiziopatologice ale dificitului functional $i Ic-a trecut prin filtrul gandirii sale. Chiar daca rezultatele nu sunt spectaculoase (desi de multe ori se realizca/J pcrformante incredibile) nimeni nu are dreptul sa nu acorde bolnavului sansa dc u lieneficia de un tratament postural corect. dorind sa stabileasca care dm metodele de facilitare neuro-musculara sunt folosite mai mult de recuperatorii americani. exista inca numerosi adversari ai recuperarii care nu-i confera nici o importanta. . masajul.

in ii' i Minim |iitp|i|ciiin principnlA cslc In priiiiul rAnd nrtnpedlcl.iilcfi prcvnii sincine/iilc $i seliemdr aiioritialc do inquire). pentru a preveni spasticitatea extensorilor. cfi escnjial pcntru holnav cslc. 258 . tehnicile de facilitare neuro-musculara prezinta un interes deosebit. In stadiul flasc. acesta nedevenind nici mai spastic. Pentru a trezi contractia intr-un muschi va trebui sa gasim. Pentru a creste si mai mult forta de contractie vom lucra muschiul contra rezistentei pe una din diago'nalele Kabat.incnlincrcn pe cAl posibil a iinci buiiAsliui fiiMC|ionalc articularc. Metodele kihcloici . iar eel al flexorilor in decubit ventral. dar nu trebuie sa ignoram vechea atela dc cxtensie care are rolul de a impiedica caderea membrului inferior in rotatie cxterna si instalarea piciorului equin sau flexum-ul genunchiului (fara nici un rise in ceea ce priveste evolutia neuro-motorie a bolnavului). prin stimulari cutanate repetate in mai multe sedinte zilnice. in primul rand pozitia generala a corpului in care contractia se dezvolta eel mai usor (Bobath). este momentul in care se va incepe exersarea . De asemenea. este esential sa se solicite contractia activa a muscularurii cefei. In acest fel de intelegere a kinetoterapiei. de ceea ce este capabil sa realizeze printr-un efort de vointa.i|» nlii'c'iin iirlxiifNfl nc fncfl sfi nilrtm(ii) cloim|. Este adevarat ca putcm plasa mcmbrul inferior plegic in pozitie de flexie lejera (asa cum recomanda Bobath). bolnavul trebuie sa ia cunostinta de contractia muschiului. Toate aceste facilitari nu prezinta nici un avantaj functional daca se obtine numai o contractie musculara reflexa. am inglobat si facilitarea centrala fara de care bolnavul nu poate aspira la invatarca motorie. Vom intari informatia periferica cu stimuli cutanati (metoda Rood) care sa faciliteze activitatea fusurilor neuro-musculare. Nu voin I3sa niciodata bolnavul in aceeasi pozitie mtorcandu-1 periodic din dccubit dorsal in dccubit lateral si pe partea sanatoasa. trunchiului si abdomenului (in special muschii oblici). dar nu se poate absolutiza valoarea uneia sau alteia din tehnicile descrise mai inainte. tonusul extensorilor este crescut in decubit dorsal. Membrul superior va fi si el pozitionat corect. Acolo unde este posibil. se solicita si contractii musculare voluntare in grupele musculare proximale. In ceea ce priveste redesteptarea activitatii musculare voluntare. De exemplu: pentru intarirea gambierului anterior exersam dorsiflexia plantara in sinergie de flexie a genunchiului si soldului. In teorie.luarii la cunostinta" despre partea afectata. pentru a invata bolnavul sa declanseze miscarea de rotatie in pat si de a incerca sa stea in pozitie asezat. adica sa asocieze o participare voluntara care sa permita mentinerea contractiei chiar si numai o fractiune de secunda. Cautam miscarileisinergice in care muschiul dezvolta cea mai mare forta de contractie (metoda Briinstromm). Pentru ca facilitarea sa fie eficienta. Mobilizarea articulara pasiva ramane un mijloc de baza in conservarea supletei articulare. nici mai putin spastic. Kinetoterapia activa trebuie inceputa din momentul in care starea generala si capacitatea de cooperare a bolnavului o permit..

i . pumnul in usoarfi extensie. Daca nivelul functional permite bolnavului sa stea asezat in fotoliu. semipronatie. kinetoterapia pasiva joaca rolul principal in lonservarea supletei articulare si elasticitatii musculare. Blocajul novocainic al nervului pcrifcric pcrmitc clucidarca in tonic I'iminle. 'lot in stadiul flasc sc executa miscari active de partca sanatoasfi penlni a irtliicc la maxim cfcctelc imobili?:3rii prchmgitc. in timpul repausului in decubit dorsal.i incn|incieii inobilitAjii niliculniv in iimplmulini complete $i prevcnirca coiiliiii-liiiilor musculurc. Inva^aret bolnavului sa tina mana bolnava sub cap. flexia genunchiului si flexia plantara a piciorului. Genunchiul va fi mentinut in extensie..ii. degetele in semiflexie si policele in abductie. se va insista pe miscari pasive de abductie. extensie si rotatie interna a soldului. 1'entru prevcnirca instalarii redorilor articulare si contracturii musculare. kinetoterapia pasiva va contracara tendinta la rotate extern. trebuie s8 veghcm la alternarea pozi^iei asezat cu cea de decubit pentru a preveni instalarea llexum-ului soldului si genunchiului ce se pot instala in cazul mentinerii indelungate it pozitiei asezat in fotoliu. Cel mai corect mijloc practic de realizarc a Bccstci posturi o reprezinta atela posterioara. I )cci. o metoda buna de intretinere articulara o constituie mobilizarea autopasiva. prcvine instalarea rctractici ischio-gambierilor) si dorsiflexia piciorului pentru a preveni ii'lractia tendonului lui Ahile. Mcmbrul superior va fi mentinut cu umarul in abductie (o perna in axila). Pe langa tratamentul postural. Miscarile pasive se I'lectueaza in amplitudine completa. bine capitonata. iar pieiorul in unghi drept pe gamba. Niilcbrutul in flexie lejera pe brat sau in extensie. (|(. piiniiil gcst obligatoriu il constituie posturarea corecta in pozitie func^ionalS a membrelor.m pnr|iulfl • mcnilm lur esu >lc lip ll.! dc activitatea muscular. Membrul inferior va fi mentinut in extensie nepermitand nici un grad dc flexie |i/sau rotatie a soldului. unei mobilizari brutale ce declanseaza stimuli nociceptivi si aparare musculara reflexji! Pentru membrul superior. Se va respecta intotdeuna pragul ilurcrii preferand o mobilizare articulara mai limitata dar totusi eficienta. I'xlcnsia genunchiului (chiar daca accentueaza spasticitatea cvadriccpsului. Uneori aparitia durerii la mobilizarea (in spc-i lal la nivelul umarului) limiteaza cursa miscarii. 25') . pnrnll/i • ini. folosim o plan§eti plasata la marginea patului pe care se aplica ferm pieiorul cu toata planta. In acest scop vom cala membrul inferior pe fata sa externS cu saculcti de nisip sau patura facuta sul. La membrul inferior. flexie si adductie a soldului.Imnlfl. DC multe ori esic tli'sinl de greu sfl difcrcn)iem contracting muscular. pentru a prcvcni cvenlualele compresiuni sau leziuni tegumentare. in lipsa ei. 1! pnsisfenta. prcvine in mare masura limitarea mobilitatii umarului pentru miscarile de abductie Ifi rotatie externa care sunt cele mai periclitate.isr Ohicclivul Kvnpenliii il lepnvnit. Aceasta metoda are doua avantaje certe: nu se dcpasefte mciodata pragul durerii si poate fi repetata de mai multe ori in cursul zilei.fn slmJiile preou .

in alternanta rapida. Se mobilizeaza separat fiecare articulatie. Trecerea din decubit lateral in pozitie asezat se poate efectua pornind fie din decubit lateral de partea afectata. carii. apoi in decubit ventral si mai departc in decubit lateral pe partea bolnava.i plantele lipite de planul patului. fie din decubit lateral de partea sanatoasa. Mobilizarea pasiva a tuturor articulatiilor membrului afectat se face cu blandete. Stimularea senzoriala este folosita in sensul cresterii raspunsurilor dorite §i al inhibarii acelora nedorite. ura amplitudinea completa a mis. compresiuni u§oare ale articulatiilor.Daca starea generala permite. dar cu insistenta pentru a desfas. Acesta. apoi unilaterale alterne §i in final activitati reciproce. In momentul in care bolnavul se poate ridica in pozitia as.chilor. A. sc trece in decubit lateral pe partea sanatoasa.oara flexie s. incercand sa-§i pastrezc echilibrul. vom trece foarte repedc la exersarea activitalilot dc transfer. in primele 2-3 zile de la debutul deficitului neuro-muscular. Odata cu instalarea spasticitatii. Daca starea generala permite. cotul in usoara flexie sau extensie. priza fund facuta la extremitatile segmentelor de mobilizat (nu se mobilizeaza pasiv o articulatie prin intermediul alteia). trecand prin pozitia de cvadrupedic se ajunge la ortostatism. din pat in fotoliu. din pozi^iile de facilitare. cu ridicarca §i rctropulsia hu/inului !ji coborarca §i rctropulsia ccnturii scapulo-humcralc datoritS cxcrcitatc dc iiiaicle dorsal Toata partea hcmiplegica este rotatS sprc inapoi. Este perioada de flacciditate in care procedam in primul rand la postura corecta a intregului membru superior: bratul in abducjic la 45 de grade. se aplica tehnica Kabat. Etapele verticalizarii din pozijia de decubit dorsal pana la ortostatism se parcurg astfel: din decubit dorsal cu genunchii semiflectati s. din fotoliu in ortostatism. tapotament asociat cu presiuni u§oare. . in pat (schimbarea pozitiei din decubit dorsal in lateral §i ventral). Din pozitie a§ezat. Se practica tapotamentul mus. ezat. '1'niiichiul este in inflcxiune laterala de partea hcmiplegica. folosim reac^iile normale de redresare si echilibru pe care le provocam prin impingeri u§oare ale trunchiului cu scopul dezechilibrului bolnavului. va initia contractii musculare in membrul superior (din Bobth). noile conditii ale deficitului neuro-muscular obliga la ajustarea tacticii terapeutice. pumnul in extensie. Tracjiunca exercitata de fasciculele superioare ale trapezului si sterno-clcidomastoidianului flccteaza capul pe partea afectata si-1 roteaza de partea sanatoasS.i policele in abductie. Se practica antrenamentul simetriei corporate prin activitati bilaterale. degetele II-V in us. Recuperarea funcfionala a membrului superior hemiplegic Recuperarea membrului superior debuteaza precoce. diagonalele pentru mcmbrul superior. Concomitent cu mobilizarea pasiva se fac §i stimularile tactile §i proprioceptive gradate.

In cazurile cu spasticitate mare s. Este important de stiut ca la unii hemiplegici poate persista o neutilizare a mainii. coloana vcrtcbrala. Pentru a contracara aceasta tendinta. numai dupa ce ne convingem ca aplica^ia locala de caldura nu accentueaza spasticitatea.iK tie uccuHlfl Mitmline.cnci. In momentul aparitiei spasticitatii. Mobilizarea sub parafma a umarului. i deficit sever al extensorilor.iin. in diagonalele I si II (Kabat). Hemiplegia nu antreneaza un simplu deficit motor. plus deficitul motor. folosim reflexul extensor cvadruped BRAIN asezand bolnavul in pozitia de anteflexie a trunchiului ca §i cand ar dori sa ia pozitia de cvadrupedie. Spasticitatea. diagonalele pentru umar I s. Aceasta atitudine va antrena leziuni articulare care pot fi dureroase si agravca/. Concomitent. Centura scapulars $i pclvinft. Exercitii active analitice din pozitia reflex-inhibitorie (mana la verticala. • Accste pozi^ii reflex inhibitorii se cauta la fiecare bolnav si se corecteaza ori • cle catc ori este nevoie. ajungandu-se la retractii musculare si tendinoase.m I'cntni a inhiba sau a reduce spnsticitntrn jJ. sincineziilor. r . Inlosim schimbaren po/i|ici punctclor chcic: gatul. an ca rezultat un grav dezechilibru functional al mainii hemiplegice cu antrenarea llexiei pumnului si degetelor. In cazurile mai u§oare. la nivclul cortcxului si al capsulci in i erne.i II. cand este posibil. cu toatc ca motricitatea este recuperata. reduce spasticitatea in membrul superior. ci o tulburare complexa a comenzii voluntare ce asociaza deficitul motor predominent pe musculatura intrinseca a mainii si pe extensori. • In poztye a§ezat. combatem spasticitatea prin mijloace cunoscute §i facem apel la tehnicile speciale de kinetoterapie. capul rotat de partea leziunii). In cazurile mai usoare (hemipareze). Recuperarea pumnului si mainii hemiplegice constituie cea mai grea problems ce sta in fata recuperatorului. tendinta naturala este de a fixa cotul in llcxie si pronatie. Infiltra^iile cu diferite anestezice §i antiinflamatorii in articulatia umarului. flexia si adductia policelui.n spasticitatea. in special. Acest lucru se explica prin tulbura nlc de sensibilitatc profunda datorate interesarii cailor asccndcntc scn/itivc canMint foartc apropiate pe calea piramidala. tentam reducerea spasticitatii §i prin metodele descrise in partea i generala. rotirea ritmica. folosim tehnica Kabat. lenta a trunchiului in ambele sensuri. cu spasticitate mai redusa §i deficit neuro-muscular nu 1'oarte mare (hemipareze) lucram pentru recuperarea umarului. prccum si pcntru corcctarca rcflcxclor tonicc anonnalc. dcgctclc miiinilor si picioarclor. Se obtine in felul acesta extensia activa a membrului superior hemiplegic. precum §i variantele la aceste diagonale. ar ti bine sa fie evitate.

daca este posibil. dupa doua luni el poate fi cunoscut in functie de: topografia leziunii. recuperarea mainii este timpul esential al reeducarii hemiplegicului. in al doilea caz. in care ne ocupam de extremitatea proximala a mernbrului superior efectuand controlul voluntar al umarului si al cotului. cu titlu de exemplu. Ulterior. B. terapia de recuperare se desfasoara in doua faze: A. Luam. Din aceasta cauza. lolosim miscarile sincinetice de flexie si extensie efectuate impotriva unei rczistcn(c iniiximale. regreseaza bine. . dar AND Mini frccvcntc. un deficit motor mic. cand prognosticul functional este mediocru (ccl mai adesea) scopul esential este de a preveni sindromul umar-mana si invatarea folosirii mainii ca un sprijin grosier precum si prezervarea viitorului in caz ca va surveni recuperarea (dupa un an) ceea ce este posibil uneori. dar nu le poate extinde decal inlr-o anumita pozitie. Lcziunilc dc trunchi cerebral antreneaza in mod obisnuit o hemiplegie pur motone. Cele mai grave din punctul de vedere functional si din pacate cele mai frecventc. pmnniil cslc in flexie mai mult sau mai putin marcata. Lc/iimilc hcinoragicc antrcncaza". antebraful in supina(ic.PrognoNltcul recupcr/lni func|i(>nalc a ni. spasticitatea este moderata. toate miscarile efectuate indreptandu-se cat mai mult posibil dc schemele sincinetice. dar nu poate da drumul) care dispare dupa un timp. nu da de obicei un deficit series al mainii. In caz contrar. se recomanda o accentuare a spasticitatii mainii la orice miscare a radacinii membrului superior. chiar daca au fost cu comfl prclungita. In cazurile mai usoare. adica: extensia totala a degetelor si a pumnului cu policele in abductie. In cazul eel mai putin favorabil cand mana nu are nici o miscare voluntara". mana nu are comanda voluntara sau se poate flecta numai ? ntr-o miscare stereotipa. arc deja o prehensiune formata.iiini <. dc obicei. Leziunile arterei cerebrale anterioare. trei cadre schcmatice: 7.u Iryai ilr lonrtc niullc uspoclc dm care liirom uncle rcfcriri ruportatc la cfiologia si topo^ulia Ic/iunii. recuperarea bun3 Hemiplegiile ce survin dupa un traumatism cranian. indifercnt care ar fi coiilracjia musculara comandata mainii. in primul caz. Daca la debutul bolii prognosticul functional nu poate fi precizat. sunt leziunile corticale sau capsulare secundare unei ischemii. in timpul mobilizarii active a extremitatii proximale. 2. acesta constand practic din persistenta reflexului de apucare (prinde. Unii bolnavi nu au decat o miscare stereotipa. in diferite planuri. Uneori degetele sunt flectatc incomplct. mana va fi mentinuta in pozitie dc inhibitie. importanta regresiunii tulburarilor de sensibilitate si motricitate. 2. interesand in special regiunea cortexulin motor corespunzator membrului inferior. Faza initiala. colnl in 262 . poate flecta activ degetele. evolutia este variabila. fara tulburari de sensibilitate. In cazurile eel mai frecvent intalnite unde recuperarea functionala incepeproximal si apoi distal. La inceput.

.a ncesti bolnavi. Recuperatorul cunla sA ie 263 . puinnul in exiunsic. Aceste facilitari variaza de la bolnav la bolnav si se cauta sistematic. Se noteaza frecvent (in cazurile in care recuperarea apare) ca extensia debuteazi la un singur deget. umarul in abducjic si rota|ic intcrna si usoani ank'pnlsic I.facilitarea" la care bolnavii renunta eel mai greu. extensia degetelor se asocia/3 la iin. In cele mai bune cazuri. Recuperatorul incearca . extensia degetelor din indiferent ce pozitie a membrului superior. dar miscarile raman sincinetice si la mana se contracts voluntar numai flcxorii degetelor. lara opozitie. luptam cat mai precoce impotriva sincineziilor. ajutandu-se de tehnicile de facilitare. rctropulsic 91 ruta|ic inlcrnA. daca este posibil. recuperarea membrului superior cstc destiil de rapidfl. Alteon dc)M i rl< Mini in llcxiu eomplcta cu policelc in pulmft. In aceste cazuri. repausul mainii pe regiunea lombara (unlocking reflex descris de T. in special de cele ce folosesc schimbarile de pozitie (Bobath). Atragem atentia bolnavului asupra sincineziilor §i insistam ca acesta sa le elimine prin control voluntar al miscarii. Aici intervine cu succes tehnica PFTS de care am amintit si pe care o dcscriem ulterior. Prehensiunea in aceste cazuri nu poate fi decat grosiera. este foarte puUn probabil c& sc va rccupcra mana. Se recupcrca/a flexorii si cxtcnsorii. si a folosirii mainii sanatoase in activitati din ce in ce mai complcxc. Fay). Extensia simultana a degetelor si a pumnului ramane intotdeauna dificilfl datorita deficitului muschilor extensori. Se insists pe recuperarca menibriilui interior. ridica intreg membrul superior pentru a pcnnite. Lasareaobiectului este dificila datorita contracturii rellexc a llcxorilor ce persists si dupS terminarea contractiei voluntare. singurii care rSman slabi fiind muscliii inlrinseci. in general al doilea sau al 5-lea. realizata prin pri/3 digito-palmara. La prindere.redesteptarea" muschilor extensori. se reduce facilitarea pentru a objinc. In mod obisnuit.llcxie. Lipsa de forta si de deschidere a mainii nu permite decat prinderea obiectclor cu volum mic si usoare. mu§chii umarului §i cotului sunt rccupcia|i. In cazurile cele mai favorabile. spasticitatii flexorilor si paraliziei intrinsecilor. la acesti bolnavi. La accsti bolnavi programul de recuperarc are ca obiectiv conservarca suple|ci membrului superior in vcderca unei eventuale recuperari tardive.vputiil inisi'arii en Ili-xia piiiuniilui. flexia pumnului. colul in cxtcnsic. Se inter/ice orice miscare efectuata impotriva rezistentei maxime. abductia pasiva fortata a policelui. Cclc mai uzuale sunt urmatoarele: ridicarea la verticals sau la un anumit unghi a membrului superior. grade flexiei pumnului. Pe masura ce se inregistreaza progrese. si aceasta contractie se epuizeazfl la capatul catorva miscari. extensia degetelor si abductia usoarft a policelui. li explicSm ca i se cere precizie in miscare si nu fortS si viteza de execute. in decubit ventral. umdrul in ubduc(ic.. Flexia pumnului este . untebia|nl in pi<ina|ie. Spasticitatca este niodcrata.

mobilizeaza activ pumnul in flexie-extensie. exercitii de coordonare care incearca sa refaca automatismul ce ramane dcscori perturbat chiar in cazurile bine recuperate. prin folosirea desfasurarii audio-vizuale propor|ionala cu pozitia ptiiniHilui. Sc lac cxcrcijii de inclinare radiala a pumnului cu extensia si abduc^ia policelui. inclusiv cresterea fortei de contractie precum si cresterea sau imbunatatirea amplitudinii miscarii pasive au fost demonstrate prin stimulari ciclice de catre kineto. Pacientul primeste un feedback audio-vizual proportional cu activitatea musculara pe care o dezvolta. Pe langa acest tratament de recuperare numit Conventional". Pupa" aceca. Kxcrcijiile de inclinare cubitala a pumnului cu abductia degetului 5. Utilizarea clinica a efectelor terapeutice ale stimularii electrice functionale (I'1. Bio-feedback training este o tehnica de tratament ce opereaza prin metoda conditionarii.si ergoterapeu^i. 264 .. deschide pumnul si extinde indcxul. Schimbam mereu articulatia care serveste ca pivot. Efectele terapeutice. Accst gen de terapie ofera pacientului: -fcedhack scnzitiv si senzorial al pozitiei articulatiei: o mai buna comparare a pozitiei articularc in raport cu scopul miscarii. cu degetele relaxate. Excrcitii de pi osupinajie a pumnului cu flexia si extensia cotului. cu rezistenta manuala foarte bine dozata pentru a cvita accentuarea spasticitatii. Priza prin opozitie terminals ramane adeseori dificila datorita lipsei opozitiei policelui si lipsei sensibilitatii pulpei degetelor. Tchnica . sc aseazS pumnul si degetele in extensie si bolnavul controlcaza" activ accasta pozitie.cf'cctuczc cxlcnsin simnltanfl a pumnului si a dcgctclor pcntru a realiza prchcnsiuncu corccta Pcntru accasta. rezultatele acestei terapii sunt conditionate de reintarirea pozitiva a rSspunsului corect si respectiv reintarirea negativa a raspunsului incorect precum si dc numarul de repetijii.positional feedback stimulation training" (PFST) asociaza tehnica de lnvA|are a actului motor prin bio-feedback. intfirirea po/itiva a scopului atins. Exercitiile Kabat. in ultimul timp sau imaginat si alte metode adresate in special recuperarii mainii cu deficit motor mai putin marcat. Ajutorul acordat de terapeut se reduce progrcsiv. In general. diagonalele pcntru mcmbrele superioare. inchide pumnul.S) la nivelul extremitatii inferioare a muschilor paretici este bine cunoscuta.. exersarea diferitelor prize. in special opozitia termino-terminala police-deget V. Tchnica de lucru cea mai indicata este alternarea antagonistilor si stabilizarea ritmica. De exemplu: exercitii de cantat la pian. Dupa travaliul global al membrului superior cautam realizarea miscarilor analitice. cu stimularea electrica aplicata concomitcnt la bolnavul hemiparetic cu scopul recuperarii extensici pumnului si dcni-tclor. deschide si extinde policele si indexul. deschide si extinde policele.

I ste un . un aparat de desfasurare/eec/bacVc si un stimulator electric. numar de repetitii 20-100.iccarc miscare reusita in nmpliinilinrn i>i l«m.care ce atinge aceasta performanta este semnalizatS prin aprinderea unui bee si se inregistreaza pe contor.r. cand se initiaza miscarea de extensie.pecl rnutplrmcntar de antrenarc a voin^ei bolnavului. cu cat create gradul de extensie cu atat create si intensitatea semnalului audio-vizual §i dinamometrul inregistreaza valori mai mari. unghiul ales pentru amplitudine la care se aprinde becul. Echipamcntul neccsar realizarii PFST-ului consta dintr-o masa dc kmctotcrapic icglabila. inatyimea mesei de suport a bratului... Stimulatorul produce impulsuri rectangulare cu durata de 200 msec. timp in care pumnul revine la pozitia de start. Aparatul pozitional feedback (PF) realizeaza desfasurarea audio-vizuala in functie de pozitia pumnului. avem semnele slabe. Aceasta metoda se fondeaza pe rela^iile stranse ce leaga motricitatea mainii dc lirnbaj. 5 zile pe saptamana timp de o saptamana. intensitatea stimulului se alege in asa fel incat sa obtinem amplitudinca maxima (30—45 mA). Zilli plcacfi dc 265 .l. dc lunica intcrioara psihica. O bara metacarpiana stabilizeaza mana. timpul de stimulare 2-8 sec.. Fiecare mis.i ulnr. Este vorba de metoda Salvini si Zilli care face apel la stimularea elaborarii menlale a miscarii.200 msec. Fiecare mi§care corespundc unui program motor specific declansat dc un stimul pcrifcric sun control. Cu un sistem de scripeti montat sub masa se incearca progresiv mis.carea de extensie a pumnului. Se stabiles. rezistenta opusa la extensia pumnului. pauza 20 sec. Un ciclu de extensie completa este reglabil de la 2-10 secunde sj este urmat de o pauza de 10-60 de secunde. Tratamentul se face de doua ori pe zi.i <U* i« i ipriil «c In tegistrea/apc un contor pc care bolnavul il urmnlcsk. Pentru urmarirea corecta a rezultatelor terapeutice se stabilesc pentru fiecare bolnav urmatorii parametrr. Pentru recuperarea mainii hemiplegice s-a mai imaginat o metoda tcrapeuticft pe care o amintim dat fiind ca nu necesita instala^ii speciale si poate fi incercati oriunde.. §i cu frecventa de 35/sec. Prin reglarea inaltimii masei se stabilizeaza bratul si antebratul la un unghi dc 45 de grade §i se elimina gravitatia pentru miscarea pumnului. limita de la care nu mai face exlensie activa si se aplica electrostimularca. te pentru fiecare sedin^a un anumit unghi de miscare pe care bolnavul trebuie sa-1 realizeze. planilicnt pana in cole mai mici dctalii dc creicr. Amplirudinca se create zilnic cu cate 5 grade in functie de activitatea maxima a pacientului. Concomitent cu extensia pumnului se realizeaza si extensia degetelor. 35/sec. durata si frecventa stimulului . La start.

Se concentreaza in continuare asupra stimulului psihic. Obiectivul major al recuperarii membrului inferior este definit astfel: obtinerea unor comenzi echilibrate pe diferite grupe antagoniste si eliminarea sincineziilor pcntru redarea unui mers cat mai aproape de normal.Mana. In practica. Deficitul muscular se inregistreaza de cele mai multe ori (schema generala din hcmiplegie) la urmatorii muschi: psoas. fesierul mijlociu si mic. taic rcali/ca/a activilajilc tnutorii cele mai delicate. Muschii care raman eel mai adesea deficitari sunt extensorul comun al degetelor. abductori si rotatori interni ai soldului. I mh nnrili.ivi infm |i (culm Mi|>rriori. I se cere sa sc gandcasca la o activitate specifica a mainii in ansamblul membrului superior. Cele mai multe statistici dau procentaje intre 85 si 95 de reluare a mersului la hemiplegici. bea apa. Dupa ce programul motor a fost suficient parcurs cu gandirea. instalam bolnavul in asa fcl incat bazinul sa fie bine lipit de pat. Este o metoda dificila care reclama un nivel intelectual bun si o cooperarc absoluta. Recuperareafuncfionald a membrului inferior hemiplegic $i a mersului Ill |»iliu:i|)|iil i Sttliu ill (Icliciinplcgic Ic/ca/flcrciciul l. Accnslrt /onfl supcnoarii poalc li slunnlala pun nimiilnv. a importantei sincine-/iilor. Trecerea de la miscarea pasiva la cea activa se realizeaza progresiv.flexie si rotatic extern^ a soldului.i piof'iiiniiiliii iiitiloi til aclivilA|ii /iltiicc. cvadricepsul si apoi marele fesier. este indispensabil ca reamintirea programului sa preceada cea mai mica miscare. Pentru a preveni redorile tipice . deschide usa. de exemplu. In cursul evolutiei deficitul se modifica. numarul dc muschi interesati in realizarea miscarii creste odata cu Tnlantuirea progresiva a miscarilor elementare. kinetoterapeutul ajuta bolnavul sa realizeze pasiv rniscarea corecta. importanta posturarii corecte in timpul perioadei dc Macciditatc este net justificata. este totodatii si un organ dc pcrcepjic foartc difcrentiat.ii si l. fara nici un grad de flcxic a 266 .i mi IM . flexie a genunchiului si varus ecvin al piciorului. Pentru o buna recuperare a mersului este necesara analiza minutioasa a dcficitului muscular. Sunt respectati partial ischiogambierii. intr-un cuvant este necesara evaluarea functionala a bolnavului. Bolnavul este asezat confortabil in pozitie de relaxare. aceasta activitate evocata fiind destinata inhibitiei spasticitatii. a repartitiei si intensitatii spasticitatii. primii muschi care recapata posibilitatea dc a sc contracta voluntar fiind abductorii. dand creierului informatii comparabilc en cclc vi/uale. 13. pcronicrii. Cea mai mare dificultate a metodei consta din impiedicarea bolnavului de a cxccuta miscarea pana cand nu are bine reconstituita imaginea motorie. Analiza datelor se face in aceeasi zona corticala.. flcxorii genunchiului si dorsiflexorii piciorului. C'unoscand acest lucru. Este deci ncccsarA stimularea acestei zone prin amintirea inlantuirilor psihomotorii reconstituitc.

267 . 1.le/nei. ataca solul intotdeuna cu mctatarsul $i nu cu calcaiul cum este normal. dar nu poate contribui la reactiilc do cchilibru care necesita mobilitate articulara si modificari fine de ajustare posturalfi a muschilor. concomitcnt cu cxtcnsia mcmbrului opus. Hfectclc rcflcxului de extensie incrucisat asupra hemiplegicului. Acest deficit apare mai pregnant atunci cand se mcearca sa se ridice dc pe scaun. Rcacjia po/.itiva de suport se caracterizeaza prin contractia simultana a flexorilor si a oxtensorilor. sa urce .rcntalca corpului. Magnus a numit . sa se aseze.. genunchiului |l ^.reactie pozitiva de suport" procesul prin care membrul in Tenor devine un pilon rigid §i . ci si in mers. in timpul mersului. adica incapacitatea dc a conservi ortostatismul in timpul diferitelor grade de reflexie a soldului. turn t i n ul mil i iin in it>i. Toate tentativele de mentinere a echilibrului trebuie sa fie compensatoarc $i sa provina din alte parti ale corpului cum ar fi: trunchiul. Spasticilatea sc anun(a pnn cxugeiaieu ROT si dcbutca/a tic obicci la udtliictnni i oapsci si cvadriccps.'. membrele supcrioarc de partea hemicorpului sanatos.reactie negativa de suport" procesul contrar.i l i i . adica alunci i and membrul este ridicat de pe sol. creste dificultatea mcn^incrii rchilibrului. . Raspunsul static se termina odata cu disparitia acestor stimuli. Aceasta rigiditate are urmatoarele consecinte: poate suporta greutatea bolnavului. declansand reactia ce produce rigiditatcu incmbrului inferior. iii i 11 u |ii niiuuevilNcAdi i< > lui in lotajiecxterna. sprijinul pe sol fund facut numai cu metatarsul. Efectele reactiei negative de suport asupra hemiplegicului: La spastici nu se produce relaxarea reflexa completa a muschilor cxtensori proximali.un stimul proprioceptiv produs de tensiunea musculara provocata prin ilexia dorsala a piciorului. Stimulii raspunzatori de aceasta reactie sunt de doua tipuri: . Reactia pozitiva de suport nu este niciodata inhibata suficicnt si rainanc un grad de contractie oarecare al extensorilor. Efectele reactiei pozitive de suport asupra hemiplegicului: Hemiplegicul spastic. bolnavul neputand ridica plautu dc pc sol in timpul mersului. Acest reflex dcscris dc Shcrrington in 1939 cstc un reflex mcdular cc conslu din tripla flexic a inciiibrului care este cxcitat.. Anali/a mersului la hemiplcgici In timpul fazei oscilante.un stimul exteroceptiv declansat de contactul plantei cu solul. Un alt efect negativ al reactiei pozitive dc suporl 1C traduce prin incapacitatea bolnavului de a mobiliza articulatiile membnilui inl'0nor in timp ce acesta suporta greutatea corpului.sa coboare scari. membrul inl'mor i ainanc rigid nu numai in ortostatism. In la/a de sprijin acesta se transforma intr-un pilon de sprijin capabil sa suportc f.>ol(liilm $i a nciiuiicluiiliii.11 -pit-mini mcii|iiuil in iin^hi dii'pl |" rimbfl. membrul inferior este mobil din toate articula|iilc. In felul acesta.

\:or\a acestui reflex este mtarita de reactia pozitiva de suport si astfel se explica hipcrextensia genunchiului din timpul mersului si ramanerea in urma a hemicorpului bolnav in mers. crioterapie. Pdna cdnd nu invatdpdstrarea echilibrului. se produce o contractura violenta in muschii extensor! pc partca bolnava.. cu extensia degetelor.... nu se incepe reeducarea mersului. f2r3 contractia simultana a cvadricepsului. Sincinezia de extensie . ca urmare a reflexului de extensie mcrucisata.1 sii-ii in po/i|ie ortostatica" cu greutateu corporate rcpar(i/al.. Pentru ameliorarea deficitului motor folosim tehnica Kabat. Sensul verticalitatii revine in timp si antrenarea lui este foarte importanta.i|n lii'niipli-j'. Sincineziile constiruie un element negativ in reluarea mersului corect si trebuie eliminate cat mai precoce. Pentru 268 . La prima tentativa de ridicare a piciorului sSnutos. fn recuperarea mersului. cu baston.mriitul Incnrcscruficfldcpcsol picionil .In h< ohscrvflexnyi-uircn loniisuliii exIciiNoilIni gnmhu dr piuicn lic'inipl<-|'i. fara sa aparfl cxagcraica lonusului extcnsorilor. kinetoterapie din pozitii reflex inhibitorii. Bolnavul isi pierdc cchilibrul si evita caderea pe spate prin flexia soldurilor.sAnAlos. acesta trebuie antrenat progresiv de la pozitia de decubit la cea semisezanda cu sprijin adecvat lateral stimulandu-se astfel rcflexele labirintice si in consecinta contractia musculaturii garului ce pastreaza pozitia corecta a capului. Aceasta situatie persista insa numai atata tinip cat piciorul . diagonalele pentru membrele inferioare.. Dupa unii autori (Kittke) este foarte important pentru hemiplegic (din punctul dc vedere moral) sa mearga asa cum poate. sincinezii care sunt corectate prin mijloace specifice.extensia gambei pe coapsa antreneaza automat extensia piciorului pe gamba cu imposibilitatea extensiei izolate a piciorului. Frecvent."i c^ul pi. facand totodata un pas inainte cu piciorul sanatos si ducand astfel spre Tnainte hemicorpul sanatos in timp cc hemicorpul bolnav ramane in urma." id -. intre bare paralele. se asociaza si rotatia externa a coapsei. Se asociaza frecvent flexia degetelor. chiar cu un pattern sarac care se imbogateste mai tarziu prin antrenament. electroterapie. i ii. Sincinezia de flexie . initial este indispensabila recuperarea verticalitatii si cchilibrului. Desigur ca pregatirea reluarii mersului trebuie sa tina seama si de deficitul muscular. Alegerea sistemului in invatare a mersului. Cele mai frecvente sunt sincineziile de coordonare de llexie si de extensie.. In ceea ce priveste echilibrul.flexia coapsei pe bazin antreneaza automat flexia gambei pc coapsa si a piciorului pe gamba. I'ulcin inv.amlH-lr iiu-mliic infcriourc sau mai mult pc mcmbrul hcmiplcgic. tine de posibilitatea motorie a bolnavului si de tehnica recuperatorului. flectand gamba. Aceasta reactie reflexa este foarte puternica si greu de influentat terapeutic. Progresul pentru hemiplegic in ceea ce priveste mersul inseamna renun{area cat mai precoce la sprijinul oferit de bastonul din mana sanatoasa.sanatos se sprijina pe sol. spasticitate. Spasticitatea este influentata prin mijloacele amintite la partea generala: medicamentos.

isi mobili/. lisle inslruil sa icinarcc Diitrucjia sincincticS a lungului pcronicr si sa inccrcc s3 o climinc voluular. n> M iiac|iei xincineticc lu iig iilniero nier In lim p ul i:o n!m i'|lal letlve a n p . terapeutul palpeaza lungul peronier si in monicnlul in care simte contractia sincinetica a acestuia cere bolnavului sa reia pozijia dc siart si sa repete miscarea in extensie a genunchiului. deficitul muscular distal. Bolnavii care nu au pattern sinergie marcat. terapeutul aplica mana pe planta. Bolnavii care au posibilitatea sa-si mobilizeze voluntar membrul inferior in intregime intr-o sinergie partiala de flexie si extensie dar nu pot controla voluntar o articulatie izolata. tratamentul incepe cu exersarea dorsiflexiei piciorului in dil'crilc pozitii ale corpului si miscari variate ale soldului si gnunchiului exccutalc concomitent.urcat-coborat scari. In functie de posibilitatile motrice ale bolnavului trecerea prin toate aceste stadii nu este obligatorie. vor fi lucrati in special pc dorsiflexia piciorului din pozitiile in care pot realiza activ schita dc miscare. vor fi abordati terapeutic folosind aceste patternuri sincrgicc cu rczistenta gradata pentru a facilita mobilizarea izolata a fiecarei articula}ii (Rabat). Din aceasta cauza se impune evaluarea func^ionalS prealabila a posibilitatilor bolnavului.! si posibilitate partiala de a mobiliza izolat soldul sau genunchiul precum si o slabs miscare de dorsiflexie plantara in anumite pozitii.mers fara bare paralele Stadiul IV . Extinde activ genunchiul.ortostatism intre bare paralele Stadiul II .vatlnccpsnlm face urmAtnrul program kinclo /. 2. Extinde activ genunchiul. Aceleasi exercitii efectuate in conditii de feedback audio-vizual EMC] d<1 ic/ultate net superioare. Boliiavul ase/at pc inasa dc kinclo.ft cl instisi. crcscandu-se progresiv gradul de dificultate prin schimbarea pozi^iilor ca start La pacientii cu control voluntar al tuturor articulatiilor. dorsiflexia piciorului posibila din diferite pozitii. Totodata inccarca pe cat posibil sa rclaxczc lungul pcronicr. 2.mers intre bare paralele Stadiul III . 2. dar cu caderea piciorului in timpul mersului. 2. Cu genunchiul in extcnsic si calcaiul mcnjinut dc tcrapcut. Tensiunea in lungul peronier are ca rezultat modificarea pozitiei piciorului si bolnavul sinitc acest lucru prin modificarea presiunii cu care apasa planta in mana terapeutul ui.cazfi idiv rotula in sus si in jos. Stadiile de recuperare a mersului pot fi standardizate astfel: Stadiul I . cu gnmba nlAininul lil>cr ii>i cnnliai in vailricepsul al carui tunus crcscut il palpea/. amplitudine articulara normal. Intindc genunchiul fara nici un sprijin §i mentine piciorul cat mai libor posibil.

cu exceptia cazurilor in care intreruperea conducerii nervoase la nivel medular a fost doar functionala. ne vom rezuma la prezentarea catorva date utile acordarii unei asistcntc medicale eficiente. Rczumativ si cu scop pur orientativ. paraplegia are sanse mici de recuperare. iar paraplegia este complcta. Faza de soc spinal: activitatea nervoasa este siderata. este greu de crczut ca se va mai putea recupera ceva in continuare. 2. 2. Faza de activitate motorie in flexie: reapar intr-o maniera exagerata reflexele ostco-tendinoase si care dureaza de la 6 luni la 1 an. Aceasta faza dureaza de la catcva zile la 6 saptamani. un proces dc recuperare spontana care debuteaza in primele doua luni se poate intinde pe distante mari de timp (2-3 ani). paraplegiile care sunt considerate irccuperabile. nu apare nici un semn clinic de recuperare spontana. fara costuri mari. evolueaza in trei stadii succesive: /. flasca. In general. capabila sa asigure conservarea propnctafilor morfo-functionale ale efectorului si sa confere maximul de indc|K*iulen|a lunc|ionala posibila. Pe de alta parte. Faza de activitate reflexa progresiva in extensie: aceasta activitate motorie pur reflexa debuteaza la nivelul radacinilor membrelor inferioare si este definitiva. retentie de urina si de materii fecale. In cazul unei leziuni traumatice sau infectioase care afecteaza integritatea maduvei spinarii. IVnlni acest lucru este obligatoriu ca de la bun inceput sa se precizeze rela(ia (liiilic nivelul le/iunii vcrtebro-mcdulare si muschii somatici afecta^i. timp in care bolnavul nu trebuie abandonat. Fistc evident ca recuperarea acestor bolnavi este deosebit de dificila si reclama unita(i spccializate care sa fie capabile sa abordeze complexitatea problemelor incii din stadiul de debut. Cum acest ghid nu isi propune abordarea complexa a recuperarii paraplegicilor. structurile anatomice ramanand integre. topografia leziunii si posibilitatile de compensare naturala. In prezentarea tratamentului fizical-kinetic si a recuperarii se va recurge la modclul clasic pe care il ofera paraplegia de cauza traumatica vertebro-medulara.Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in sindromul paraplegic r rin paraplegic se intelege deficitul neuro-motor al ambelor membre inferioarc de cauze diferite si cu manifested clinice ce reflecta substratul lezional. 270 .

in plus: deplasarea autonoma in fotoliul rulant. medicare dar mai ales rccducarca bolnavului pun mijloacc fi/u al kinctice care favori/ca/u tran/itul intestinal. 271 . retentia sau incontinenta urinara impun purtarea permanenla a unci sondc urinarc si o ingrijire urologica permanenta. brahial anterior. In leziunile dorsale joase si in cele lombare inalte este posibil sa se rccuperc/c functiile enumerate mai inaintc si in plus. de altfel. palmar.* cste dependents si de varsta bolnavului. muschii intercostal1si fumble de nivelul leziunii) rnuschii abdominali superiori. starca sa fizica §i dc impactul asupru echilibrului psihic al bolnavului. deltoid I. marele fester §i ischiogambierii muschii perineului Nivelul leziunii dicteaza limitele recuperarii motorii. mers pendular cu doua carje axilare. este influentata de o serie de alte manifcstaYi patologice: la nivelul tegumentelor pot sa apara escare la nivelul punctelor de presume pe zone mai mult sau mai putin intinse. viata paraplcgicuhii ca si recuperarea functionala. cxtcnsorii policului Flcxoni degetelor. marclc pectoral.Nlv. mcrsul poate deveni independent prin utilizarea unor orteze mai mult sau mai putin sofisticate. neccsita o scru* dc masuri igicno-dietetice. barbierit. pedios muschiul extensor comun al degetelor mu$chiul triceps sural (partial). Mersul este exclus pentru acest nivel lezional In leziunile inalte si medii ale coloanei vertebrale dorsale sunt posibil dc recuperat aceleasi activitati functionale descrise mai sus. marelc dorsal (mai pu|in Triceps.unga porjiunc a triccpsului. eel mai adesea constipa(ia. In leziunile vertebro-medulare cervicale inferioare se poate spera in recuperarea urmatoarelor functii: mancat. tulburarilc tranzitului intestinal. scris imbracat si dezbracat fara ajutor transferul din pozitia asezat in decubit trecerea din pat in fotoliul rulant. trapuz Biceps. Recuperarea functional. patratul lombelor (partial) muschii abdominali superiori. gambier anterior mu§chiul extensor propriu al halucclui. Pe langa problemele pe care le ridica recuperarea motorie. pe distante scurte. patratul lombelor muschiul croitor muschiul cvadriceps (partial) mu$chiul cvadriceps. extensor comun al degetclor.u) C8 D1-D12 spinali (in D12 LI L2 L3 L4 L5 51 51 51 Diafragtn. muschii intrinseci ai mainii.lul lulonil 1 C5 C6 C7 iilci i. pieptanat.

ihordnl/l cu loale inijIoaccJc tcrapculuv disponibilc deoarccc irprc/mirt mi fm'ior /ienalor deoscbit de important in rccupcrarea funcfionala'. in amplitudine completa. este stadiul in care mgrijirea bolnavului dupa o idinica bine conturata impiedica aparitia escarelor. . sunt pnncipalclc elcmente favorizante ale fracturilor osoase care trebuie rezolvate cat niai corcct din punctul de vedere ortopedic. precum si mobilizarea pasiva repetata din doua in dona ore. eel de soc medular. I'osturarile.! * flici memiimm de prnduccic csic ju < . osteoporoza de inactivitate. astfel meat apar lipotimii a treccrca In pozitia verticala. tulburarile neuro-vegetative ca hipersudoratia. alterarea echilibrului termic bcneficiaza in primul rand de tratament balneo-fizical cu factori naturali in care contrastul termic dintre aplicatiile succesive permite o mai buna adaptare a circulatiei cutanatc si musculare la nevoile bolnavului. Stadiul patru este acela al recuperarii mersului. rccupcrarea functionala propunandu-si objective specifice fiecarui stadiu in parte. 272 . grabeste reaparitia autoreglarii aparatului circulator la 3zi[ia verticala. a tuturor segmentelor membrelor. m functie de posibilitatile motorii ale bolnavului. tonifierea musculaturii stabilizatoare a trunchiului. Hxista o masa speciala pe care este culcat bolnavul si aceasta masa e mclina progrcsiv.tadiul I/. O atentie particulara trebuie acordata verticalizarii bolnavului din . recuperatorul isi propune redobandirea mentinerii pozitiei ajiczat fara sprijin. In fiecare dintre pozitii. Pentru bolnavii paraplegic recuperabili se descriu patru stadii de evolujie. a tromboemboliilor. bolnavul ramane culcat cate 30 dc n'nute.ateste treptat. giiniii'isiica respiratorie nu difera cu nimic fata de ceea ce s-a prezentat deja si este bine ciinoscut. pe langa masurile luate in primul stadiu. daca nu au putut fi prevenite. considerat ca fiind stadiul de Jndependenta" in pat. dar ^i a corpului in totalitate. de/vollarai paraostcoartropatiilor se rezolva chirurgical atunci cand acestca Mochea/a" inccanic miscarea in articulatii. Odata ce bolnavul a recastigat posibilitatea de a sta in pozitie asezat fara sprijin se trece in stadiul trei al carui obiectiv este de a conferi bolnavului posibilitatea de dcplasare cu ajutorul fotoliului rulant precum si pregatirea reluarii pozitiei ortostatice in vederea recuperarii mersului.dm. Din acest motiv. I'araplegicii au un control vasomotor deficitar. dificulta{ile de mentinere a echilibrului. mentinerea tonusului si fortei muscuIHIV la mcmbrele superioare. mobilizarile articulare pasive. Stadiul II. vor fi rezolvate ortopcdic).u «lr vuriul pe aUU dc ' i unplcx. Kinetoterapeutul asigura postura corecta in pat a membrelor. motiv pentru care se intensified programul de kinetoterapie si -sc diversified prin utilizarea unor tehnici adecvate de lucru. . ortezat sau nu. luxafia posterioara a soldului. scolioza. asigura divnajul bronsic etc. i. Aplicarea unui brau strans in jurul abdomenului. ( iilum . verticalizarea bolnavului se pre. cu sau fara sprijin. Stadiul /. ca si a unor fesi elasticc e mcmbrele inferioare. scchele ortopedice musculare si articulare (retracturi musculo-ligamentare.

mcnlinctrapo/iiiei credo ntmmhmliM r< IM/IM din po/i|ia dc so/and alungit. slabind progresiv sprijinul pe braje. cu ochii inchisi si cu brajclc intinse inainte. ca mersul pentru ei se realizeaza cu niste eforturi enorme ce reclama cheltuieli energcticc mult mai mari decat la individul sanatos.i -. Mersul cu carjele este accesibil paraplegicului dupa trei scheme fundaincntale: prin pasi alternanti. dimpotriva. Tot dm aceastS po/i^ic. . se fac primii pasi. inclina^ii lateralc.tn sindiul II <k'recuperate. Avantajel? reluarii mersului de catre un paraplegic nu mai necesita comentarii. altfel nu este de nici un ajutor sau. De la bun inceput. N ota ben el Mersul poate incepe atunci cand muschii coboratori si adduclon ai umarului pot ridica o greutate de eel putin 15 kg (pentru mersul in carjc) san cand cvadricepsul este capabil sa dezvolte o forta de ridicare a 30-35 kg (pcntrn mersul fara orteze). Sc lasS corpul in sprijin pe o mana ridicand hemi-bazinul opus. se incep exercitiile de deplasare a bazinului si a membrclor inferioarc urmarind dcplasarea greutatii corpului printr-o combinatie de exercitii dinamico-statice. rota^ii. se poate incepe programul de recuperare a ortostatismului si a mersului. Progresiunea tratamentului se realizeaza prin continuarea exercitiilor de mentinere redresata a trunchiului din pozitie de cvadrupedie. apoi ambele. astfel ca recuperatorul trebuie sa fie foartc atent atunci cand isi propune acest obiectiv. De cele mai multe ori. se incearca deplasarea inainte si inapoi a bazinului si a mcmbrelor inferioare. altcrnaliv. devine un factor suplimentar de dificultate pentru bolnav. trcbuic precizat ca numai o parte din bolnavi pot atinge acest stadiu functional. prin pasi tarati. i i. se fac aplecari laterale. ridicarea ortostatismului reclama ortezarea membrelor inferioare. rotind trunchiul si incercand o tarare inainte si inapoi a hemibazinului ridicat si a membrului inferior de aceeasi parte. incepand practic mersul. la care kinetoterapeutul opune rczistcnja.e mfliostc ha/a dc sprijin si sc pot cfectua miscarilc dc balans antcro-postcrior ale li imclimlui.picior clicpt oarjl 273 . rcclamS un anlicnamcnt apailc. rotatii de trunchi. se ridica un picior. se duce inainte. apoi se readuce la loc.i. prin pendularc.ihihlalca liunclmihii incnpnand sprijinul mainilorindaratul corpnliii. Mai tarziu. Problema este cum se poate realiza acest deziderat. Ortezarea este o problema particulars si reclama un inalt profesionalism. Tot timpul se lucreazS si pentru cresterea activitatii voluntare a musculaturii membrelor inferioare. se ridica corpul cu sprijin in ambele brate fixate pe bare. Sc excise. Primele exercitii de mers se fac intre doua bare paralele si schema este dcstul de simpla: pentru exersarea echilibrului se ridica intai o mana de pe bara.Mersul alternant poate fi in patru timpi: carjS stangS .i. Pentru aprecierea momentului in care paraplegicul este apt pentru inceperca recuperarii ortostatismului si a mersului este util testul Guttman: in momentul in care bolnavul isi mentine echilibrul stand in sezut. bolnavul fiind in pozitie asezat-ridicat pe maini. tn tcltil ncc-.

transferand greutatca corpului.iiAsc pirnmicle pc sol panA in drcptul carjelor sau chiar maintca lor. picioarele parasind contactul cu solul. pc cle.iiill ic nvmiMM/A cu carjele (ambclc concomitenl stiu pc rand). ' Mcrsnl i. Tot secretul consta din faptul ca nu trebuie pierdut din vedere caracterul particular §i deosebit de complex al deficitului functional al acestor bolnavi pentru a caror recuperare. pe langa un personal calificat este nevoie si de o dotare speciala a bazei de tratament. prin balans ambele membre inferioare sunl aruncate maintca carjelor. i cele de resocializare.). Pentru complicatiile cutanate. Odata depasite primele doua stadii de evolufie a paraplegicilor recuperabili pe langa aspectele medicale. Mcrsnl pcndular: sc clue ambclc carje inainte. apoi sc i. care sa permita m final mcununarea programului de recuperare §i a efortului depus pe o durata de mai mulfi ani prin redarea unei independente cat mai mari acestor bolnavi. articulare ?i musculotcndinoase. prin intcrnicdiul brafclor. sporturi terapeutice etc. terapie ocupationala. foarte tineri. .I" * " > i M in g . de multe on. Rccuperarea fiinctionala a bolnavilor paraplegici este axata pe programul dc kinctoterapie prezentat anterior. se poate recurge la o gama destul de larga de proceduri specifice mcdicinii fizice (hidrokinetoterapie. electroterapie locala. la fel de importante sunt s. Apoi. masaj.

dar cu conservarca i ilindraxului duce la dificulta^i de conducere repetitiva a impulsurilor §i la aparijia i apida a oboselii.\ pt vigilenta si capabila sa scada dificultatile mersului. pierduta dinainte. Justificarea recuperarii este prc/. a paraliziilor. evolucazi lent. diplopie. de la extremitajilc distale si urcand spre radacina membrelor. Bolnavul este semi-independent din punctul de vedere functional. Sechelele apar progresiv. in pusee de gravitate variabila. In stadiul II apar semnele neurologice exprimate prin modificarca tonusului muscular.cntittl sintetic de Nahon si Piers. vazului. Important pcntru recuperator este sa stie ca distrugerea tecilor de mielina. . Daca reeducarea nu influenteaza efectiv evolujia bolii. de obicei. mersul devine imposibil dc performat si bolnavul se mm poate bucura doar de o indcpendenfa in fotoliul rulant.a(.Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala in scleroza multipla ocleroza multipla este o boala caracterizata de un proces de demielinizarc a •ubstantei albe a sistemului nervos central ce au ca rezultat tulburari ale motricitatii. Tratamentul acestei boli este descurajant. miscari involuntare sau ataxie. In stadiul III deficitul motor si tulburarile cerebeloase si vestibularc devni din cc in ce mai importante. tulburari de echilibru. parestezii. Aceste pusee evolutive apar la intervale neregulate de timp. in evolutia bolii se descriu patru stadii: In stadiul I bolnavul are o independents totala pentru viaja socio-profcsionalft. tulburari de coordonare a miscarilor. eft este intotdeauna capabila sa limiteze efectele secundare. de la cateva luni. ci ca o activitate terapeutica ba/. Principalele semne clinice sunt: spasticitatea oboseala si scaderea fortei musculare incepand. sa reduca spasticitatea si |ft limiteze efectele ataxiei. la cativa ani. 275 . Aceasta boala afecteaza in special adultul tanar (20-30 de ani). intr-un ritm particular fiecarui bolnav. Recuperarea in scleroza multipla nu trebuie considcroll ca o lupta de ariergarda. activitatii sfmcterelor precum si tulburari psihice. Din punctul de vedere functional. nistagmus. Dupa fiecare puseu apare o f'azi de remisiune caracterizata de recuperarea fiinc^iei unor grupuri neuronale care nu au fost decat inhibate de procesul patologic.ensibilitatii. alterarca cchilibrului.

asigurarea functiilor vitale (in special in stadiul IV). a spasticitatii si a redorilor. accentul deplasandu-se de la profilaxia dezvoltarii sechelelor ortopedice ale aparatului locomotor la tratamentul si corectarea lor prin mijloace fizicale sau orlopcdico-chirurgicale. Pcntru toate stadiile de evolutie. 276 . cu ritm lent (tehnica de pompaj pe diagonale Kabat). In stadiile I si II tratamentul fizical-kinetic consta din: masaj stimulant al musculaturii deficitare si masaj circulator. i K .ll (IcpCll- deiii Tialaim-iiliil fi/ical kinrlir isi giiscstc utilitatca in toatc la/.elc evolutive. In stadiile III si IV se continua. si posturarea corccta in pat. manevre dc rclaxare musculara. masaj circulator a I mcmbrclor inferioare. Tulburarile motorii cerebeloase si vestibulare se recupereaza dupa metoda Frcnkel. mai cflcicnt in pi uncle stadii. prevenirea atrofiilor musculare si conservarea supletei muschilor. mobilizari pasive efectuate global. l n i i l l . Daca se recurge si la proceduri de hidroterapie trebuie avut grija ca tcmpcratura apei sa nu depaseasca 32 de grade. regula de baza a kinetoterapiei este de a evita upari(ia oboselii. lupta impotriva spasticitatii si a complicatiilor ortopedice ale aparatului locomotor: crioterapie locala. repetate de 4—5 ori in cursul zilei. conservarea cat mai mult timp posibil a capacitatii de deplasare (mersul in mod particular). asigurarea unei cat mai mari autonomii in conditiile in care bolnavul este {intuit in fotoliul rulant. Obicctivul fundamental il constituie intretinerea pe o perioada cat mai lunga dc limp a indcpcndentei functional prin profilaxia sechelelor si corectarea deforma(iilor instalate. mobili/ari articulare repetate la membrele inferioare (in special). programul prezentat anlcrior. deoarece acesti bolnavi suporta ibartc greu caldura. l r Inl. extensorii cotului si ai mainii. in masura posibilului. Se va acorda o atentie deosebita tulburarilor circulatorii $i ostcoporozei prin verticalizarea bolnavului pe durate suficient de mari de timp. obiectivele terapeutice sunt urmatoarele: intretinerea mobilitatii articulare prin tratarea retractiilor musculo-tendinoase. . efectuate in sedinte scurte. care in mod obisnuit sunt flexoriiabductorii si rotatorii externi ai membrului inferior si flexorii-abductorii rotatorii externi ai umarului. tratamentul se limiteaza la mobilizari articulare pasive. Mai detaliat. mentinerea troficitatii tesuturilor moi.. cu mentiunea speciala ca tratamentul fizical-kinetic sa fie aplicat numai intre puseele evolutive. posturi simple sau posturi reflex-inhibitorii. In timpul puseelor evolutive. I l l l l l l IVpKlCNlllllllll (IcIl'IIOI/llii psillO-I'l/iCCHHIVC. stimulare electrica si vibratorie pe grupele musculare antagoniste muschilor spastici. dar deloc ncglijabil si in stadiile terminale. $cdintele de relaxare si de terapie ocupationala completeaza tratamentul.

i h mohili/iit in pat. 1.and |cintiiiilr din /uncle dc prcsiunc. Adaptarea programului §i a obiectivelor la stadiile de evolujie. Hscn(ial pentru rccupcrarcaprin mijloacc terapcuticc fi/ical-kincticc a acestor bolnavi cstc sa se respecte urmatoarele reguli: 1.Impotriva aparijici san penlni trntnmenlul cscarolor i•iitnnatc. Instituire prccoce §i continuitate pe toata durata bolii. De preferat abtinerea indicarii tratamentului in statiuni balneare. Imlnnviil v. 1. 1. schimband po/. Evitarea aparitiei oboselii. . Tratamentul va fi efectuat numai intre puseele evolutive. 1.i|ia la interval dc lici ore >i iitir. dar si la particularitatile fiecarui bolnav.

Ca simptome secundare: hipersalivajia. Sindromul parkinsonian este dominat de trei simptome majore: tremuratura in rcpaus. ocazic cu caiv so poate obscrva ca este o hipertonie plastica si omogena. dar este mai accentuata la nivelul grupelor musculare imligravitajionale.piuie in cvidenta foarte usor prin intinderea pasiva a muschiului. sudafia excesiva. Desi nu este complet elucidata etiologia bolii. Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in boala Parkinson r entru a intelege rolul tratamentului fizical-kinetic in aceasta boala. Teoria toxica. in timpul unui calcul efectuat mental. utilitatca si limitele sale. Din punctul de vedere clinic. afectcaza in aceeasi masura ambele sexe si toate categoriile sociale.. este necesara o scurta punere in tema privind etiopatogenia si clinica ei. De remarcat nuinarul mic al nefumatorilor. Localizarea cea mai frecventa este la maini (. De retinut ca acest tremor dispare complet in timpul somnului. in mod obisnuit la o varsta medie de 55 de ani. crampe musculare. 2. 2. I lipertonia extrapiramidala este elemental clinic eel mai constant al sindromului piirkinsonian si poate fi pentru mult timp unica expresie clinica a bolii. susjinuta de asemanarile ce exista intre leziunile anatomice ale creierului varstnicului §i cele ale bolnavilor parkinsonieni. monoxidul de carbon si manganul fiind incriminati ca fiind produse chimice ce au proprietatea de a distruge selectiv neuronii dopaminergici din locus nigger. Un tremor de atitudine (ortostatism cu bratele intinse) poate fi un semn de debut si acest tremor va evolua in cativa ani spre Ircmorul dc repaus. disestezii.2. legata de frecventa mare a sindroamelor parkinsoniene postencefalitice. Uneori sc simte o 278 . se retin trei ipoteze: /. disfagia. mai rar la membrele inferioare undo consta in miscari de flexie-extensie a piciorului si la nivelul capului unde este intcrcsat in primul rand mentonul. stari emotionale. Teoria infecjioasa. este raspandita pe toate continentele. Intereseaza tonic grupelc musculare.numara banii"). Tremorul din repaus care dispare in momentul inceperii miscarii voluntare se cxagcrcaza in conditii de oboseala. Se discuta despre o patologie virala prin atingerea directa sau printr-o cale indirecta ce tine de un raspuns imunologic inadecvat (boala autoimuna). hipertonia musculara si akinezia. Imbatranirea precoce. Sc. trebuie sa se retina ca aceasta boala debuteaza.

Kinetoterapia este esentiala si ea se aplica atat membrelor cat si colonnci vcrtebrale utilizand tehnici active si pasive.! doar lentoarea gesturilor. In aceasta faza.. este preferabil sa determine bolnavul sa urmeze eel putin un program kinetic functional. In perioada . trebuie sa se asocieze si programe fizical-kinetice. In perioada de stare a bolii. Exercitiilc active voi li intotdcauna ritmate si vor interesa toate articulajiile. Akinezia consta din pierderea activitatii motorii si a capacitajii de exccutarc automata a miscarilor. este bine ca bolnavul sa fie antrenat in unele activitati fizice organizate (eel mai bine primite sunt activitatile sportive).on" in care se poate conta pe participarea activa a bolnavului.. tratamentul fizical-kinetic este strans legal de eficienta tratamentului medicamentos. dar si cu oca/in miscfii n Hn iiialc In membrul controlatcral.on". Reflexele osteo-tendinoase sunt normale sau vii.. In aceste momente. Se va acorda o atenjie specials coloanci vertcbrale cervicale care prin rigiditatea ei impieteaza si asupra mobilitS|ii centnriloi scapulohumerale si a celorlalte segmente ale coloanei. Pentru a conserva cat mai mult timp o functie motorie convenabila. Desi in perioada de debut nu este absolut necesar un tratament fizical-kinetic. Facultatile intelectuale sunt conservate mult timp.. pe langS tratamentul medicamentos (care este fundamental). a balansului membrelor superioare in timpul mersului etc. In perioada de . cand bolnavul este intr-o forma motorie buna. 27<> . asemanatoare. dificultatea de a demara mersul.nuiin <lm|uirt" I lipntonia so acccntuca/. Din aceste considerente.off' simptomele clinice si in special akinezia sunt dominantc astfel ca bolnavul nu este capabil si nici nu vrea sa faca miscare. Reiese deci ca nu poatc fi vorba de standardizarea acestor programe. kinetoterapia se rezuma la activitati fizice ce se adrescazS vitezei de executie si coordonarea miscarii. Alegerea tehnicilor fizical-kinetice trebuie sa se facS in functie de forma clinica si gravitatea deficitului functional. In mod obligatoriu trebuie sa se faca distinctie intre akinezie (pierderea capacitatii de miscare sau intarzierea in initierea ei) si bradikinezie care exprini. Aceasta akinezie este responsabila de lentoarea gesturilor. Sc poatc obscrva cS exists suficicnlc clcmcntc climcc care permit difcrenjierea hipertoniei extrapiramidalc dc spasticitatc musculurft cu care cstc uneori confundata. bolnavii accepts cu placere aceste programe. de foarte multe ori. pierderea expresivitatii fetei.3 odat3 cu ohoscala. In cursul tratamentului apar pregnant catcva particularita|i clinice care trchuic cunoscutc. Acest program este diferit fata de eel din perioada de debut desi starca clinicft este.ccdarc hruscl ccca ce dfl scnzajiii pe care o dcnumim t'lnnic . cred ca merita sa detaliez programul de recupeiandin perioada .

280 .1 logicfi. akinezia dominand tabloul.i i > la mill IndiiNvi liiplul cA fn plinA acliviinte molonc so Morhcazl. pot punc in pericol bolnavul. In perioada de declin se pierde progresiv autonomia. sunt afectate vorbirea si scrisul astfel ca aria preocuparii recuperatorului trebuie sa se extinda si asupra acestor aspecte.. favorabile kinetoterapiei. aflati in pozitie asezat.ofF' handicapul motor este extrem si semnele clinice au o expresic maxima.starter" pentru declansarea unui gest motor. Aceste miscari elementare sunt repetate de nenumarate ori pana cand bolnavul Invata sa le initieze voluntar si apoi sa le execute activ intr-o maniera corecta. ridicarea unui picior de pe sol pentru a demara mersul. bolnavul trebuie invatat sa descompuna fiecare gest motor complex in secventele sale elementare. In perioada . se efectueazaposturi corective ce pun in intindere maxima muschii distonici. Aproape in toate situatiile. in special pentru mers.li 1 iikinc/tf inipicvi/ibilrt care poartfl nuinclc clc . De obicei. Desi spuneam cafreezing-ul este imprevizibil.fice/ing".. rotafia capului si apoi a trunchiului pentru a se rasuci in pat.Sr ol)i. Kinetoterapeutul trebuie sa Jina seama de ele si sa le utilizeze in programul de recuperare. nu pot fi prevenite prin kinetoterapic asa cum nu pot fi prevenite nici miscarile anormale.I . Accsl JhitizinK cslc (lease-bit clc anxiogcn cleourccc aparand in diverse situa(ii (travcrsarca slrfl/ii) si ncavalid o cauz. comunicarea devenind din ce in ce mai dificila. In perioada de stare a bolii. Este bine de stiut faptul ca foarte multi bolnavi isi descopera singuri facilitarea cea mai eficienta propriei lor disfunctii motorii. mana de scriitor sau pumnul inchis strans etc. realizarea unei destinderi musculare generale prin mobilizarea coloanei vertebrale cervicale si balansarea membrelor superioare da o senzajie de usurare notabila. Din pacate. Bolnavul este practic blocat si prefera sa stea imobil. Pentru aceasta. Pentru atitudinile distonice ce pot sa apara. Bolnavul cade foarte usor si se pot produce fracturi (col femural) cu consecinte deosebit de grave. bolnavul trebuie determinat sa se miste. ne folosim de miscari . fac cateva balansari rapide ale gambelor §i astfel se pot ridica si face cativa pasi. Altii. De exemplu. durand cateva secunde dar uneori si catcva minute. Deformatiile articulare devin importante: eel mai frecvent se constata o accentuare a cifozei dorsale cu proiectia posterioara sau laterala a gatului. Pentru acest lucru. tltilc o IOIHI. realizeaza o protectie anterioara viguroasa a intregului corp. este necesar ca in perioadele premergatoare. totusi unii bolnavi reusesc sa-si dea seama de iminenta blocajului motor si printr-un efort maxim de vointa reusesc sa invinga acel moment.. Desi ne lovim de un negativism important. extensia coloanei cervicale pentru ridicarea de pe scaun. Familiei ii revine un rol important in aceste perioade de blocaj. Vorbirea este §i ea mult afectata. Aceste manevre sunt doar cateva dintre cele ce asigura un confort minim bolnavului in aceasta perioada penibila a evolutiei. adeseori intr-o pozitie inconfortabila.

dar unele asimetrii distonice musculare pot induce si o inclinare laterals a corpului la nivel cervical.ci vrtm cat mai mult timp a func|ici motorii. Si aici posturarca corectS si kinetoterapia pasiva sunt indispcnsabilc prc/. Evolutia acestor deformari poate fi rcalmcntc incetinita prin programe de kinetoterapie adecvate. rotatie stanga/dreapta. efectuata cu ambele maini asupru abdomenului.\ nu n|m.i soldurilor in adductie si flexie. din pozitia asezat. electrotcrapiu antalgica si decontracturanta.buna din partea bolnavului se efectueaza cxercitii de alungire axiala activa a coloanei.t i . Din aceasta postura M aplica tehnicile de mobilizare pasiva. Unul dintre elementele deosebit de importante ale recuperarii trunchiului II reprezinta kinetoterapia respiratorie. Castigarea increderii bolnavul in si determinarea lui sa participe activ la programul de kinetoterapie sunt elcmentclc cheie ale succesului terapeutului. Faza de expir devinc mull mai profunda daca se exercita o presiune manuala pe grilajul costal. termoterapia locala.uliiie$(t \. Pregatirea terenului muscular (relaxarea musculaturii ccfci) se realizeaza prin miscari de tractiune-compresiune axiala efectuate la acest nivel. C'orpul sc apleaca progresiv spre inainte. 281 . Asccnsinncii diafragmului este facilitata printr-o presiune larga. Pentru combaterea durerii locale se poate utiliza masajul clasic. inclinatic laterala si retropulsia capului. chiar daca acest lucru nu este simplu cU realizat deoarece bolnavul se opune miscarii. Miscarile de flexie-extensie sunt conscrvate mai mull limp dcdit acclca dc rotate. Coloana vertebrala se deformeaza in mod special in plan sagital.n m.u al kinetic il u-pic/llitrt i onscrvarca unor amplitudini dc miscare articulara in linnlc futiu(ionalc. blanda etc.i si adoptata spontan de catre bolnav) si o pozitie corectiva. a genunchilor in flexie si la deformajia in twin . mersul fiind functia cea mai afectata si cu ccl iniii mare rasunet asupra intregii vieti a bolnavului (familiala.1 picioarelor. In cazul in care exista o cooperare. flexie-extensie. aparand un torticolis cronic care poate jena vorbirea si deglutitia. deficitul functional si deformatiile apar mai dcvi rmu decat la membrele superioare.Kccupcrnrcn mcdicalA sc sii. Faza de inspir este favorizata de retropulsia umerilor si deplasarea laterala a membrelor superioare. sociala. Pentru coloana vertebrala se exerseaza miscarile de rotatie. afcctiva dr. Se porneste de la principiile de baza ale kinetoterapiei si anume: posturaira corpului Tntr-o pozitie de compromis intre pozitia antalgica (cea mai confortahil. Asuplizarea globala a coloanei vertebrate dorso-lombare se rca!i/ca/a |>iin mobilizari auto-pasive ceurmaresc disociatiacenturilor scapulo-humeralc si pclvinc. La membrele superioare se produce retractura in flexic-adductie si rol:i|uintcrna a umerilor.n mull nnip Ixilnavulm inti'-un context familial lavoiabil Until dmtie ubicctivclc impoitantc ale Iratanicntuliii li/. La membrele inferioare.) Evolutia lent progresiva adeformatiilor membrelor inferioare conduce la fixair.

b) exercitii .in descarcare" ce constau din mobilizari pasive in extensie si abductie a soldurilor. pronatorii antebratului. Ortezarea membrelor este putin eficienta §i este suportata foarte greu de bolnav. flexorii cotului. Rcvenind la membrul inferior.Ill fit/. sc asoua/a tchnici de facilitare neuro-musculara si posturi corcctivc. Aceste intinderi musculare trebuie efectuate in timpul mobilizarii articulare manuale analitice. ridicarea pe varfuri sunt elemente kinetoterapeutice pe cat de simple pe atat de utile. Acolo unde este posibil se va tonifica analitic musculatura a carei actiune are efect \ corectiv asupra deformatiei articulare previzibile sau deja instalate. In acest scop. O atentie deosebita se acorda asuplizarii in flexie a gleznei si mobilitatii si supletei piciorului. pe langa exercitiile analitice se vor efecrua §i exercitii scgmcntare. este obligatorie conservarea amplitudinilor articulare necesare mentinerii pozitiei ortostatice. flexorul comun profund si superficial al degetelor. La acesti bolnavi nu vom insista cu mobilizarea pasiva si cerem ca? accleasi miscari sa fie executate activ in limitele maxime de amplitudine accesibila ficcarui bolnav in parte.in incarcare": asociaza posturi pasive cu reactiile posturale active. extensia genunchilor. miscarile de flexie-rotatie globala din incarcat (twist). plurisegmentare si globale. folosind din plin tehnicile de facilitare neuro-musculara proprioceptiva (Kabat). Miscarile de ridicare dinpozitia ghemuit. in unele cazuri. i ami mi M-IIII dc/voltal inert rcilotilr nrllnilinv 91 rctrnc(iilc ifiuliiiiiiisc care Inmtni/A ainphtuciinca miscfirilor. transfcrul dintr-o pozitie in alta. 282 . aceasta tehnica kinetoterapeutica accentueaza rigiditatea musculara. parcurgaiul (oatS cursu posibilS. folosirea eficienta a membrelor superioare pcntru activita(ilc de autoservire. • Pentru a se evita monotonia in cadrul programului de kinetoterapie dar si cu scop functional evident. <lrliui it Utlii.. concomitent cu flexia in unghi drept a piciorului pe gamba. mobilizarea rotulei in sens transversal si in sens longitudinal. Muschii carora trebuie sa se adreseze aceste exercitii sunt: marele si micul pectoral.i < I. trebuie cunoscut faptul ca. flexorii pumnului. Toate aceste exercitii terapeutice nu sunt de fapt decat elementele preparatorii ale programului de recuperare functionala care trebuie sa se adreseze in mod obligatoriu urmatoarelor activitati motorii voluntare: mentinerea ortostatismului. incrsul. nioliili/nrcn pasivfl sc clcctucu/.a input. se folosesc in mod curcnt doua tipuri de exercitii: a) exercitii . IIIUNInlo . La membrele superioare este necesar sa se intinda cat mai des muschii care prezinta cea mai mare tendinta la retractura. Mentinerea pozitiei ortostatice pe un plan inclinat permite antrenarea extensiei soldurilor si a genunchilor.. !n ca/unlc mai vechi vitc/a de mobili/are scade. De§i am batut moneda asupra importantei mobilizarii pasive.

Pentru a demara mersul. Pentru contracararca accstor silua|ii piof. spalat. cea intema asezarea etc. bolnavul trebuie sa invinga ccca ce nuinini . mai are nevoie si de o utilizare functionala a mcmbrclor superioare. Mersul se exerscaza numai in conditiile in care ne-am convins ca ortoslatisniul cstc stabil. bolnavul parkinsonian. mai mult incurca decat ajuta. Pentru acest scop se recurge la programe de terapic ocupajionala ce sunt conceputc special pentru antrenamentul autoservirii (mancat. Vor fi utilizate din plin reflexele tonice posturale (flexia coloanei ccrvicalc faciliteaza trecerea din decubit dorsal in pozitia asezat. Kinctoterapia segmentara despre care am amintit este utila dar incficicntfl atunci cand ne propunem ca obiectiv recuperarea activitatii motorii gestuale nccesare autoservirii. dm UCCHI lucni eMe vnlnbil iiiiiiini peiitiu p. Pentra a nu fi dependent de anruraj..iamrlr kini-lii Iciapcutice se dovedesc utile. Ic In/0 nlr Imhi In ui l§ ln/c. Schimbarea pozitiei in pat de catre bolnav. Kinctotciapcudil cxercita o presiune la nivelul cefei bolnavului in directie inaintc si in jos. extensia coloanei cervicale faciliteaza trecerea din asezat in ortostatism.. Dc exemplu. tluhiliiaim . ridicarea exagerata a genunchiului sau trecerca peste o bara orizontala instalata ca un obstacol in calea bolnavului. cu coq>ul u§or inclinat inspre inaintc.ca o statuie". rotatia extema a umarului facilitca/ft ridicarea. 283 . transferul greuta^ii corpului de pe tin picior pe altul. sunt simple si usor dc rcali/at cliiai -ji l» ilomii illul holnavului. Folosirea bastonului ca ajutor in ortostatism si mers al bolnavului parkinsonian este discutabila si trebuie analizata la fiecare caz in parte deoarece. ortnstulismul mi nun pontc II pftslial Cu toatecSpo/. se recurge la un metronom 91 se cere mersul in cadenta. Se trece apoi la exersarea mentinerii echilibrului in condi^ii cc rcclainfl tin urad mai mare de dificultate: rotatia bazinului.itiaortostaticucsteconservala mull (imp.< > rln *lN iiN tm il p a re lA lie fn v o riv n t c te iig M i iiiu im m \ iiiu«tm inlmnnrc.ivul tfl i ada . Accasta poslurA la iaic NO asociaza tehnici de facilitate a stabilitatii (mici Tmpingcri in difcritc SCIIMIM rn scopul ruperii echilibrului static) stimuleazareactiile de echilibru. Se pot folosi mijloace de facilitare adecvate cum . Pentru exersarea lungimii corccte a pasului. transfenil din pat in fotoliu sunt gcsturi dificile pentru bolnav si trebuie invatate pornind de la elementclc simple ulc mi§carii complexe cu facilitarile descoperite spontan sau indicate de kinetoterapeut. pe langa activita^ilc dc transfer si mers.\ < > In hi mil bolnavului sunt altctatc dcstul dc prccocc si mcicu exisla pnirolnl i a Imlii. transferul greutatii corpului de pe antepicior pc talon.ir li transferul spre inainte a greutatii corpului. bolnavul in ortostatism intrc doua hau.paiali-lc Nan In faja fotoliului.). dc multc ori. Pentru recuperarea ritmului de mers. llcxmcxtensia genunchiului etc. aceste obstacole se fixeaza la distance egale de cate 40 cm.ohstacolul primului pas".

tacamuri fi ubicclc dc toulcta spcciulc etc. programul de recuperare medicala prin mijloace terapeutice fizicalkinetice.tinliiAuit etc.). vibratiile toracice. nu isi propune altceva dccat intarzierea cat mai mult timp posibil a atingerii acestei faze si asigurarea cat mai mult timp a unui statut de autosuficienta pentru bolnavul atins de boala Parkinson. tlttr gi la ujulonil niior ohicclc necesaiv aulosrivim care au un 88pccl particular. grefat pe tratamentul medicamentos corect instituit. adaptat dclicitului holnuvului (adaplari dc mobihcr. necesare inlesnirii dezobstructiei bronsice. In ultima la/a de cvolu^ie a bolii ne aflam in fata unor bolnavi care sunt practic imobili/a^i la pat sau in fotoliu. Pe langa exercitiile de kinetoterapie respiratorie despre care am vorbit deja. Se mai adauga si riscul crescut la infectii datorat in mare masura dificultatilor de deglutitie.). In fond. . Pentru acestia programul de recuperare isi schimba ordinca obicctivclor terapeutice. se adauga posturile de drenaj. pe prim plan se afla reeducarea respiratiei dcoarcce se stie ca afectiunile respiratorii sunt cele care due eel mai frecvent la moartea bolnavului parkinsonian. Rigiditatea grilajul costal si dificultatea pe care o arc bolnavul pentru a expira conduc la o insuficienta respiratorie mixta. Acum.

Dialogo medico. PELISIER J.*** Editorials. 3. Kinesitherapie. medchir. O'CONNOR M. J. 1991. I9IW 3. 28 (4). -Reumatologia. 91. Kinesitherapie. med-chir. .St.Hernia de disc lombara operatS. 14. 2. 10.Bibliografie selectiva 1.. OBREJA T. .1991. DIXONA. BARROIS B. WITVOET J.Importanza e valutazione degli esami di laboratorio nel decorso delle malattic reumatiche. Paris. des polyradiculonevrites et des polynevrites. . m6d-chir. Kinesitherapie. . BLACKWELL M. YELNIK A. DELPRAT J. 1991.. . 1990.. Kinesitherapie. Paris. 1990. Lancet. 1991. gli esami aspecifici.. Fa. Encyclop. Med. Br.. REVEL M... Encyclop. 14. Kinesitherapie.Dolore nocigenico e dolore neurogenico. Neurosurgery.. 14.. terapeutica §i de recuperare. IX. et al -Physiotherapy exercises and back pain. Kinesitherapie. 14. et col. Encyclop. Paris. ENNI B. 14. 3.. BENHAMOUM. 1990.. 4.. CHRISTEL P.Reeducation dans la traitement du syndrome Guillain-Barre. italiana).. Senior.Treatment of traumatic peripheral nerve injury. a blinded review. Edit. P»rti.La reeducation apres meniscectomies. 1985.V. Encyclop. DIZIEN O.Approccio diagnostico al dolore articolare. KOUVACHOUK J. 1989. Encyclop. W. Am. 240. med-chir. . Kinesith6rapic. DiducticI «i Pod«|»ttlui... dec. 1987. 1990.Reeducation des traumatismes du rachis cervical san» Union* neurologiques.. The Practitioner (ed. Paris. 12. 1990.Kinetologia profilactica. Brexin Library. 1992. med-chir. Argomenti di Gastroenterologia clinica. m6d-chir. SBENGHE T. Medicala. Paris..F. ~ Reeducation des entorses du genou. Encyclop. 1989.Traitement de's syndromes du compression dans la traverse cervicotoraco-brahiale. .. 7. vol. oct. ABLA A. ARSENIC. BARAANCE C.L.M. Paris. 302. 1988. 43 (3). med-chir. med-chir. CAMPIONG. 14. . FUMAGALLIM. KESSLER L. 338.Patologie du coude et reeducation.Reeducation des paralysies centrales et periphdriqucs du nerv facial. 9. Encyclop. .. . .A. Paris. Bucurcsti. ARANDA B. Kinesith6rapie.J. KOES B. . 1991. . Edit. ~ Le artriti enteropatiche. Paris. Phys.La coxartrose. COLOMBO B. med-chir.Syndrome on the cervical plexus caused by high cervical root com pression. CHEVALIER A. 1991.B/4#M4 C/ir/l.Reeducation des affections de la main et du poignet. Encyclop. CAROSO I.. 3. Testing for carpal tunnel syndrome. 1 1. Kinesitherapie. 7. Encyclop. 12. COIC B. JUSSERAND J. ALDEA H. Bucuresti. . de 1991. 14.

Craiova B-dul Mare$al Ion Antonescu. 102 Comanda 1 .Oltenia" .15. Coli de tipar: 18 Hartie: offset 70x100 / 60g/m2 Tiparul executat la Imprimeria . Bun de tipar: 04. nr.1997 Format: 16/70x100.11..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful