P. 1
46680385 Fizio Kineto Terapia Si a Medicala

46680385 Fizio Kineto Terapia Si a Medicala

|Views: 349|Likes:
Published by Ionutz Marcian

More info:

Published by: Ionutz Marcian on Jun 10, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/30/2013

pdf

text

original

paroslav Kiss

Izio-kinetoterapia »i recuperarea niedicala In afiecthmile
9

iparatului locomotor

Cdifura niedicala liucurc^H. 2002

Tonic .licpiuiil» edltorialc aparfin in exclusivitate Editurii Medicale. 'iiblu .\\ i.i <••,!(• mircft Inrcgistrati a Editurii Medicale, fiind protejatS integral de leginlijia intcma na|n H i.il.i < >r ii c valoriflcare a continutului in afara limitelor acestor legi 51 a pcrttimunii cditorilor iri/i'..i '..i p.i'.ibilfi de pedeapsa. Acest lucru este valabil pentru orice reproduccrc intcgrala (lal.i ii iilifru-ntde mijloace (multiplicari, traduced, microfllmari, transcrieri pe dischctc etc.)."

'tadt
N C O N S T A N T IN E S C U

973-39-0338-8
le drepturlle asupra acestei carfi sunt rezervate Editurii Medicale - Bucure$ti

hir dt writ: I.IIUni Pilretcu tvilactor N. f innltld*
tit tit wJtn'11* MurU-K.kna Neamf

ilPI P

Cuprins

Cuvantinainte-l
Lista abrevierilor folosite in text - 8

Examenul clinic si investiga(iile paraclinice necesare stabilirii diagnosticului si a conduitei terapeutico-recuperatorii - 9 Mijloacele terapeutice specifice medicinii fizice si recuperarii medicale - 23
Elemente de hidrotermoterapie locala in afecjiunile aparatului locomotor - 23 Nojiuni de electroterapie antalgica si excito-motorie in tratamentul si recuperarea medicala a afecfiunilor aparatului locomotor - 26 Electroterapia antalgica - 26 Electroterapia excitomotorie - 30 Elemente de baza ale kinetoterapiei in tratamentul si recuperarea afecjiunilor aparatului locomotor - 32 Tehnici anakinetice - 32 Tehnici kinetice - 33 Tehnici kinetice dinamice - 33 Tehnici kinetice statice - 35 Exercifiul fizic (terapeutic) - 35

Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicali in sindroamele algo-func(ionale ale pumnului si mainii - 39
Artropatii monoarticulare si artropatii sistemice - 43 Dureri ale mainii cauzate de afectiuni ale par{ilor moi - 48 Tenosinovitele pumnului si mainii - 48 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala a leziunilor traumatice ale tendoanelor mainii - 51 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala a afecjiunilor posttraumatice ale pumnului - 54

Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicali a sindroamelor algo-functionale ale cotului - 56
Patologia extraarticulara a cotului - 56 Patologia intraarticulara a cotului - 58 Patologia traumatica a cotului - 60

Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicali a sindroamelor al|((>-functionale ale um&rului - 68
Tialanionliil fi/icnl-kinctic si recuperarea medicali a traumatismelor uMK'irulm 74 I liittunlc liuiucmsiilui 77

TrutHincnful fl/lril-klnetic ?l rrcuprrarea mr(ll<«l» In tlnilromul alKo-fiiiirtloniil ovrvical inferior (C3 C7) 7K

Cervic-alfia inln lourfi aeutS $i cronic.1 79 Tratuincniiil li/ital-kinctic ?i recupciurca mcdicalA n liniimwllnmeloi colimiin vertebrate cervicale f5rS Icziuni neurolugicc KK Tratarncnlul li/ical-kinctic $i recuperarca medicals in sindromni'li- ilr apcrtura toracicS - 91 Tratamrntul fizical-kinetic ?i recuperarea medicali in slndromul algo-func|ional al coloanei vertebrale dorsale - 94 Tratamcntul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a traumatismclor vertebrale dorso-lombare fara leziuni neurologice - 98 Tratamentul fizical-kinetic al leziunilor neevolutive - 99 Tratamentul fizical-kinetic al leziunilor evolutive - 100 Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in sindromul algo-functional lombo-sacrat - 102 Discopatiile vertebrale -103 Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala a sindromului lombosciatic - 113 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a hemiei de disc lombare operate - 118 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a pelvispondilitei reumatismale - 121 Tratamentul fizical-kinetic al spondilartritei anchilozante - 124 Tratamentul fizical-kinetic ?i recuperarea medicala a sindroamelor algo-functionale ale $oldului- 128 Coxartroza- 128 Tratamentul fizical-kinetic ?i recuperarea medicala a $oldului operat - 136 Fracrura colului femural - 136 Tratamentul fizical-kinetic ?i recuperarea medicala in traumatismele bazinului - 140 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a sindromului algo-functional al genunchiului - 142 Gonartroza - 142 Artroza femuro-tibiala - 143 Artroza femuro-patelara - 144 Tratamentul fizical-kinetic al gonartrozei - 145 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a leziunii meniscurilor §i a condromalaciei - 148 Tendinitele genunchiului - 149 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala dupa fracturi ale genunchiului - 150 Particularitajile tratamentului fizical-kinetic in funcfie de tipul fracturii genunchiului - 153 Tratamentul fizical-kinetic al sechelelor fracturilor genunchiului - 158 Tratamentul fizical-kinetic dupa meniscectomii - 159 Tratamentul fizical-kinetic al entorselor de genunchi - 161 Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicali a sindroamelor algo-functionale ale piciorului - 164
Dun-rile calcaiK-cnc 169 Miiladin I rck'ihouse 170 Iliiisilii ictiiiiihiliinl - 170

motor al bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala .Apofizita calcaneana . parte integrants a comportamenrului motor al bolnavului hemiparetic spastic de etiologie vasculara cerebrala .2 1 6Sindromui psiho-afectiv.240rtezarea In recuperarea deficitu lui O neuro.230 Elemente de electroterapie cu referire directa la recuperarea sechelelor neuro-motorii ale bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrals .243 Terapia ocupafionala in recuperarea hemiparezei spastice de etiologie vasculara cerebrala .266 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in sindromui paraplegic .196 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in poliradiculonevrita (sindromui Guillain-Barre) 5! alte polineuropatii . Recuperarea funcjionala a membrului inferior hemiplegic si a mersului .254 A.249 Schema orientativa de recuperare neuro-motorie a bolnavilor hemiplegici .260 B.275 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in boala Parkinson -278 B i b l i o g r a f i e e l e c t i v a 2 85 s - .208 Sindromui somatomotor pur .170 Tratamentul fizical-kinetic al entorselor gleznei .177 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala a paraliziei faciale periferice.222 Mijloace terapeutice specifice medicinii fizice utilizate in recuperarea neuro-motorie a bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala .209 Sindromui de coafectare periferica osteo-articularS $i musculo-tendin o a s a .171 Tratamentul fizical-kinetic al afecfiunilor posttraumatice ale piciorului . Recuperarea funcfionala a membrului superior hemiplegic .174 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala a leziunilor nervilor periferici .190 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in poliomielita anterioara acuta .208 Sindroamele somatomotorii extrapiramidale .270 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in scleroza multiple .201 Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in hemipareza spastica .224 de facilitare si metode speciale de recuperare neuro-motorie in hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala .224 Notiuni de kinetoterapie clasica aplicata in recuperarea neuro-motorie a hemipareze spastice de cauza vasculara cerebrala Tehnici .208 Principalele sindroame somatomotorii .

.

absolut necesare tuturor cadrelor medico-sanitare implicate in tratamentul si in recuperarea afecfiunilor aparatului locomotor. perceperea momentului in care mijloacele noastre nu mai au nici o eficientd si trebuie sd se recurgd la ortopedia chirurgicald reparatorie. piele). fesut conjunctiv nespecializat. justified posibilitatea dezvoltdrii unor disfunctii de gravitate variabild. in mare mdsurd. kinetoterapiei. muschi. indiferent de etiologia ei. prevenirea. nu in ultimul rand.i. Automl . cAfectiunile aparatului locomotor sunt caracterizate de o foarte mare diversitate etiologica si morfo-patogenetica. Chiar dacd tratamentul etio-patogenetic poate fi atribuit in mare parte ortopediei. Aceastd lucrare incearcd sd stabileascd. gradul ridicat de expunere la agenfii traumatici. relafia strdnsa cu sistemul nervos central s_i periferic s.Cuvdnt inainte. nervi. De la acest concept am pornit si mi-am propus sd ofer un minim de date referitoare la medicina fizicd. articulafii. Structura morfologicd complexd a aparatului locomotor (os. corectarea si recuperarea unor deficite functionale ce se pot dezvolta in toate stadiile de evolufie a bolii revin medicinii fizice si. Sper ca din lecturarea acestei cdrti de cdtre specialism implicafi in mod direct in tratamentul afecfiunilor aparatului locomotor (medici dar s_i kinetoterapeu{i. ceea ce explica de ce in tratament se intersecteazd mai multe specialitdfi medico-chirurgicale. precum si limitele acestui gen de terapie. pe Idngd metodologia clasicd de tratamentfizical-kinetic (in general cunoscutd de medicii din aceastd specialitate) rolul recuperatorului in diverse faze de evolutie a bolii. reumatologiei sau neurologiei. indiferent de etiologia sou topografia leziunii unora sau mai multor componente ale aparatului locomotor. asistenfi medicali de fizioterapie) sd poatd refine o serie de elemente utile prin a cdror aplicare in practicd sd reducd in mod semnificativ suferinfa holnavilor.

articulate interfalangiana distalS .spondilartrita anchilozanta .necroza aseptica a capului femural .viteza de conducere motorie I .articulate interfalangiana proximate .ABREVIERI FOLOSITE tN TEXT AINS BICCD IFD IFF LES MCF NACF PR SA SAND SS TENS VCM .boala ischemica coronariana cronica nedureroasa .scleroza sistemica .poliartrita reumatoida .sindrom algoneurodistrofic .articulate metacarpo-falangiana .antiinflamatorii nesteroide .stimulare nervoasa electrica transcutanata .lupus eritematos sistemic .

In afectiunile posttraumatice ale aparatului locomotor diagnosticul pozitiv pare 11II mai simplu datorita relatiei stranse dintre cauza si efect. examenele clinice si paraclinice trebuie sa raspunda. inervatie etc. diagnosticul complex va fi repetat la intervale variabile de timp si datele obtinute vor fi monitorizate.Examenul clinic §i investigatiile paraclinice necesare stabilirii diagnosticului si a conduitei terapeutico-recuperatorii (9rice tratament fizical-kinetic trebuie sa fie precedat de un examen clinic complet si investiga^ii paraclinice necesare stabilirii diagnosticului pozitiv. Pe cat este posibil. Aiiamnc/. concomitent. Aici apar insa probleme legate de recunoasterea sechelelor. simetric etc. mecanic? care este numarul articula^iilor interesate si care este modalitatea in care au fost interesate de procesul patologic (succesiv. la cateva intrebari fundamentale legate de boala: este vorba de un proces inflamator sau un proces degenerativ. tic la acest comportament normal. nivel functional si unele elemente prognostice. aici. atat diagnosticul pozitiv cat si evaluarea ilclicilului functional sunt particulare si reclama a serie de cuno§tinte despre iu livilalca ncuro-motoric la normal pentru a putea aprecia deviatiile induse de lionla. muschi. apar o serie de evaluari necesare stabilirii gradului de afectare a functiei unor structuri ale aparatului locomotor. foarte frecvent intalnite in serviciile de fizioterapie. evaluarea lor corecta si urmarirea lor prin hilanturi succesive. Pentru afectiunile reumatismale. Sindromul . diagnosticul va cuprinde atat date de etio-patogenie cat si precizari asupra stadiului de evolujie a bolii.aiulirca mcdiculiii sprc un diagnostic clinic.exista semne de coafectare a alter organe ce nu tin de aparatul locomotor. eel putin. articulatii. rasa pot i iiiiiili/a dc la bun inccpiit i. Afec(iunile neurologice care afecteaza funcjia aparatului locomotor ridica cele mai complcxe probleme deoarece. cu trecere prin diferite stadii de acutizare si remisiune mai mult sau mai putin importanta. sexul. Examenul clinic si investigatiile paraclinice nu difera cu nimic fata de ceea ce se face in mod obisnuit pentru precizarea diagnosticului. In plus. Varsta. in remisiune? care sunt implicafiile functionale ale afectiunii? .)? exista sau nu o coafectare periarticulara? procesul patologic este in faza de activitate.a si istoricul holii aduc informatii prctioase. stabilizat. Cum se stie ca afectiunile reumatismale au o evolutie lunga in timp.

redoare articulara ce dureaza putin (sub 10 min). n ceea ce priveste distributia afectarii articulare. Din pacate. functio leza.a care se dezvolta la o persoana tanara trebuie sS nc fac§ sa suspectam cterul secundar (fie o displazie de sold. Pe de alta parte. sindromul Beh9et la populatia Orientului Mijlociu. boala . polimialgiu rnmiiitici estc o boala" a varstnicului $i o intalnim foarte rar viirsla dc 60 dc ani. oliartrita reumatoida este exemplul tipic pentru poliartritele simetrice. ocromatoza). specifica sau nespecifica. durere. raspuns bun la AIMS. caldura locala. iln ceea ce priveste rasa pacientului este bine de stiut ca LES este mai frecvent sa neagra.exacerbare la incarcarea articulatiei. Artro/a care sc dc/volt§ la o persoana in varsta rcprezinta' o manifcstare comuna iic.r este o oligoartropatie asimetrica. Pentru instituirea unui tratament fizical-kinetic este esential sa se stabileasca i inceput daca ne aflam in fata unui tablou clinic de tip inflamator sau de tip mic. Pe dc alt5 parte. Pe de p. interesare poliarticulara . interesare oligoarticulara .mai mult de cinci articulatii. a lui si a articulatiilor sacro-iliace dar poate interesa concomitent si centurile iar articulatiile mici. in functie de forma clinica prezenta. in practica se constata de multe ori ca cele doua tablouri ce coexista. sindromul inflamator este caracterizat de: tumefactie. Durerea cu caracter mecanic este caracterizata de: . roseata. monoartrita. redoare articulara matinala. k'olutia clinica si progresiunea bolii furnizeaza alte elemente utile diagnos-.o articulatie. ameliorare pana la disparitie prin punerea in repaus a articulatiei. i/. fie o boala" metabolic. ste obligatoriu sa se consemneze caracterul simetric sau asimetric al interesarii lare. De exemplu: PR este o boala ce evolueaza cu remisiuni si exacerb3ri care final la dctcriurarca ireversibila a articulatiei. spniulilartritn niu lulo/imtA interescazfi ccl inai adosea adultul tanar.!) (acronoza. pondilartrita anchilozanta este o boala cu interesare predominant axiala. artrita soldului.in.uic. spondilartrita lilozanta la tigani etc. in linii foarte generale. este bine sa se foloseasca :oarea terminologie: interesare monoarticulara . o artriffl . in general.2-5 articulatii. cstc destul de greu sa gasim un factor cau/al.

lupus eritematos diseminat.ualc dc autoscrvirc si gcstualitatca necesara cfcctuarii sarcinilor prolcHionulc. conjunctivita (Reiter). Tegumente §i mucoase: elemente cutanate de psoriazis. artritele Tbc care. Tractul digestiv: ulceratii ale mucoasei bucale (Reiter. asa cum se intampla cu hidralazina care poate cauza un sindrom foarte imcmftnutor lupusului eritematos. Aparatul cardio-vascular: prezenta sindromului Raynaud este obisnuita in scleroza sistemica. desi la un moment dat poate furniza aceleasi elemente clinice ca si artrita icumatoida. dizenteria (Kciter). prezenta lor fiind foarte Irccventa intr-o serie de boli reumatice. febra. este autolimitativa si nu lasa niciodata sechele. vasculita. Whipples). ('oii(li|iilc dc viafa si de munca au o importanta deosebita atat pentru diagnos-IH ' it iji pentni oricntarca tratamentului §i in special a recuperarii functionale.virala. ulcera^ii (Mchcct). b. scadere ponderala etc. louilc important sa sc cunoasca ce impact a provocat boala vis-a-vis dc iu'Hvilu(ilc u/. Artrita genunchiului ilc ctiologie gonococica evolueaza insa ca o monoartrita care insa lasS sechele. nodulii subcutanati si critemul acompaniaza vasculitele etc. steatoree (scleroza sistemica. balanita. Asadar. Xerostomia si exoftalmia insotesc sindromul Sjogren. disfagia (sclerodermie). de cele mai multe ori. mai ales pentru irnmatismul psoriazic. colita ulceroasa). LES. La lei.un sindrom Reiter etc. I . alopecie. scadere ponderala etc. se acorda o importanta particulars efectelor trnipcutice induse de AINS. o suferinja bacilara poate lamuri iliiif. PR si SA. Antcccdentele eredo-colaterale se dovedesc extrem de utile.'. poliartrita i cumatoida. dar si prezentei eventualelor efecte colaterale.iiosticul unci monoartrite. intereseaza o singura articulate dar Ias5 sechele foarte importante. sancru etc. ulceratii (Behset). irido-ciclita (SA). Cca mai mare parte a bolnavilor se prezinta la medicul fizioterapeut dupa ce un utmat o serie de tratamente antireumatice. astenie. dermatomiozita. .1. Bel^et). fie dm ini{iativa proprie. Din anteccdcntele personale mai vechi. screening-ul efectuat la primul contact cu bohiavul va trebui sa includa. fotoscusibilitate. Din acest motiv. PC dc alta parte. Manifestarile extraarticulare trebuie cunoscute. Ochi: xeroftalmie (Sjogren). Raspunsul la tratamentul antiinflamator poate oferi si el o serie de indicajii ulilc. in mod obligatoriu. cervicita (Reiter). stare generala alterata. febra. cateva elemente specifice: Starea generala: stare de rau general. O poliartropatie inflamatorie asa cum este cea din PR poate fi insotita de inanifestari sistemice importante. fie dupa o prescriptie medicala. infectia gonococica . tulburari dc tranzit intestinal (Crohn. trebuie sa se stie ca unele medicamente pot induce sindroame iiMimaticc. Tractul uro-genital: disurie.

msotita de limitarea mobilitatii cujtii toracice in SA. Nicturia poate fi primul simptom sugestiv de interesare renala in cadrul LED. cu valente prognostice si terapeutice adecvate. Sjogren. Sindroamele dispeptice se datoreaza in special tratamentului cu AINS. sclerodactilie. corticoizi. a) hipertensiunea pulmonara din sindromul CREST (calcinoza.'cM) Hcrle <lr dull mimnlismale se fn. disuria poate sugera un sindrom Reitef. SA. in boala Crohn. poate avea cauze diferite: durere la nivelul cavitatii bucale (ulcerafii. LES. | Pe langa aceste consideratii de ordin general. LES. In unele cazuri. pot fi prezente chiar ulceratii ale mucoasei gastrice. tratament cu saruri de aur.so|c*c tie ilt h mim. ulceratii nedureroase ale mucoasei bucale: sindromul Reiter. esofagopatie. SA. din fericire vindecabile dupa intreruperea tratamentului. PR. Examenul clinic al cavitatii bucale permite numeroase constatari dintre care cele mai frecvente sunt: incapacitated de a deschide complet gura (microstomia din SS). Din partea aparatului genito-urinar. Dispneea poate fi prezenta datorita mai multor cauze legate de afecfiunea reumatismala: a) fibroza interstitiala din PR. Aparatul digestiv furnizeaza numeroase simptome ce ajuta la stabilirea diagnosticului. a) fibroza apicala. telangiectazii). reducerea motilitatii esofagiene: SS. durere resimtita in muschii temporal! (claudicatia mandibulara) in artrita cu celule gigante. sunt necesare $i o serie de evaluari particulare. durere localizata in articulatia temporo-mandibulara. de multe ori prezenta la bolnavii reumatici. penicilamina. Raynaud. SS. mialgiile peretelui toracic din maladia Bornholm. Pericardita poate fi prezenta in toate bolile sistemice ale tesutului conjunctiv. in vederea stabilirii unui diagnostic complet. PR. LES. candidoza). Boli valvulare sunt prezente in spondilartritele seronegative.icric dc siinplnmc' rnnsuleralc reumuticc put II can/ale de holt CHIC 1111 au nit i o Icgdturfi en rnimnlisinnl (ex afccpuni alcglandci tiroidc) eslc obligator in s3 sc lacfi un cxamcn clinir general. Disfagia. pe aparate §i sisteme. reducerea salivatiei: s. LES. cauze mecanice: osteofit exuberant cervical anterior. examenul clinic incepe din momentul in care 12 ' . ulceratii dureroase ale mucoasei bucale. De fapt. Behcet. o . Durerea toracica de cauza pleurala: serozitele din PR. Din partea aparutclor cardio-vascular si respirator este important sa se urmiireasca catcva simptome a caror depistare nu ridica probleme deosebite.in II*IPIIIKV $i invent. gonoree. entezitele din SA.

vor fi examinate atent si articulatiile vecine aceleia aflata in suferinta. modul in care sc tlc/. Toti acesti muschi sunt irjervati de nervul radial (C7). stabilirea obiectivelor terapeutice si aprecieri prognostice asupra viitorului functional al bolnavului. in plus. dura. policele in Z. 13 . cubital (C8). Valorile normale ale miscarilor elementare sunt: Extensia degetelor: MCF. in butoniera a degetelor. Mobilizarea pumnului si degetelor se incepe prin efecruarea unor miscari test de flexie-extensie a degetelor. in IFP de 110_grade si in MCF de 90 degrade. pentru practica de zi cu zi se pot utiliza modele de evaluare simplificate care aduc informatii suficiente pentru un diagnostic si un tratament corect. ne dam seama care dintre miscarile elementare este limitata si ne vom completa cvaluarea prin aprecieri obiective asupra unghiurilor de miscare (goniometrie) si tcstare a forfei musculare cat mai analitic posibil. IFP-O^grade.l>ia< a. unele dintre ele fund chiar patognomonice (deformatia in gat de lebada. IFJ>40jjrade. . Astfel. Muschii responsabili pentru aceste miscan sunt: flexorul cornun_prqfund__al^. Desi in practica recuperarii functionale se folosesc scale de evaluare mai mult sau mai putin elaborate. Inervatia este asigurata de nervul median (C6-C8) cu exceptia ultimilor doi lombricali care au inervajia din n. Muschii rcsponsabili pentru realizarea acestor grade de miscare sunt: extensorul comun al degetelor. extensorul propriu al indexului. Flexia degetelor. cateva precizari sunt absolut necesare: bolnavul va fi examinat dezbracat complet pentru a evita posibilitatea (foarte probabila) de a trece neobservate unele elemente valoroase pentru diagnostic. sc a$ca/a pc paiul dc consullajic furnizeaza unui obscrvator atcnt si competent o scric dc indicii carc-i permit o prima orientare diagnostic^.degeteler. tipice pentru PR).30_dg_grade.boliuiviil inii. Mcrsul. Evaluarea mdinii fi a pumnului Prin inspectia regiunii se verifica prezenta sau absenta tumefacfiilor. Flex4a-&JED-este_de:. Examinarea completa a aparatului locomotor aduce datele suplimentarc cc permit. consistenta unor tumefactii (moale. flexorul comun superficial^aLdegetelor.i in uilmiclul dc consulta|ii. renitenta)j>recum si unele modificari ale sensibilitatii.se vor examina comparativ articulatiile bolnave (acolo unde este posibil). Palparea evidentiaza modificarile temperaturii locale.90Ldejgrade. impreunarea mainilor ca pentru rugaciune etc. articulatiile portante vor fi examinate atat in ortostatism cat si in decubit. ~ ~~ Adducfia degetelor^ este asigurata de actiunea muschilor interososi palmari (incrva(i de nervul cubital (Tl)^ rAbduc(ia degetelor: este realizata de interososii dorsali si abductorul degetului V inervaji dc cubital (D8-T4). muscfiii Ipmbricaji. extensorul propriu al degetului mic. a hipotrofiei musculare si a deformatiilor articulare. Fara a intra in detaliile bilantului articular si ale testing-ului muscular.

Kxtensia policelui se realizeaza prin extensia MCF-50 de grade (prin actiunea chiului scurt extensor al policelui) si extensia IF-5 grade realizate de extensorul . cubital). Cu acelasi scop diagnostic se mai foloseste si testul 'halen. Pentru evidentierea sindromului de tunel carpian. Reamintim ca nodulii subcutanati sunt prezen^i nu mi in PR. si flexia IF-90 de grade asigurate lexorul lung al policelui (inervatie n. C7. i luarea cotului t Inspectia regiunii poate pune in evidenta deformatii. policele este flectat pe fata palmara a mainii si se inchide us pumnul.stezii in teritoriul de distribute al nervului median. si scurt abductor al policelui. Abductia policelui este de 70 de grade si este asigurata de actiunea muschilor .ondiliana). Miscarile normale ale cotului sunt: . Opozitia policelui este asigurata de muschiul opozant al policelui inervat de ml median. Flexia policelui este de 50 de grade in MCF. placi de psoriazis. Adductia policelui este realizata de muschiul adductor al policelui inervat de oil median. Acest test consta din percutia nervului median pe fata anterioara a pumnului.flexia . pronajia -90 de grade realizate de muschii rotund si patrat pronator. ambii inervati de n. Tenosinovita lungului adductor al policelui se pune in evidenta cu ajutorul alui Finkelstein. median. al policelui (inervat de n.realizata de biceps si scurt supinator. noduli subinati. median). realizata de muschiul triceps inervat de fibre din radacinile MC8. In practica de zi cu zi se mai folosesc unele teste utile pentru diagnosticarea r sindroame localizate la pumn sau la mana.135 de grade realizate de muschii brahial anterior si biceps brahial id antebratul este in supinatie) a caror inervatie provine din radacinile C5 si -extensia 0-5 grade. ci si in xantomatoza. median si n. . Pacientul flecteaza pumnul si il mentine in aceasta pozitie timp de 60 secunde. in zona . tumefactii. Ambele teste sunt considerate pozitive cand declanseaza durere si . semnul Tinel este foarte iros. incrvn|i icrvul median (C6. supinatia . la aflandu-se in supinatie. guta. moment are se provoaca o durere vie localizata distal de stiloida radiala. Examinatorul deviaza fortat pumnul in inclinatie cubitala. Palparea poate releva cresterea temperaturii cutanate locale sau zone de :restezie localizate fie pe linia articulara fie periarticular (de ex. calcinoza si RAA. C8. radial). Prehensiunea globala sau cea de finete se vor evalua de la caz la caz in functie iroblemele functionale pe care le ridica bolnavul. realizata de flexorul scurt al celui (inervatie din n. Dl).

I .

nliii a avca o imagine de ansamblu asupra mobilitatii umarului. articulatia f IMHII luiiiicrala si articulatia acromio-claviculara. la 2. I him nl (dc cauzS grcu dc prccizat) sau in cazul unui sindrom algoneuro-ii nil u Gvidcnficrcu unci cvcnluale Ic/iuni a coifului rotatorilor sc cere uliil Nfl ridicc hnitul la vcrticahl si apoi sA il coboarc lent in abducfic.i inuschiului deltoid sau a muschiului supraspinos pot fi decelate la o IJHtplA piivirc. fiind asigurata de muschii |ilnuii si dt-lloid (C5. illnlc si latcralc si constau din miscari de contrarezistenja prin care sc pun in •»• ililiir muschii ce se insera la aceste nivele. I nl MI rcgiunea coifului rotatorilor. Durerea i§i poate tii i^uica in oricare dintre structurile articulatiei umarului dar si in structurile din VP«•inflate. C6). • ) tnywr points: multiple puncte foarte dureroase la presiune se pot palpa in . De exemplu. bratul va fi plasat in rotatie externa si cotul in M1. h) niiischi si tendoane: coiful rotatorilor . daca este vorba de umarul stang.tendinita muschiului supraspinos ill ii dtimc care este perceputa pe fata medio-laterala a bratului. zona de maxima s^iiiilbililiilc fiind exact sub acromion. mi' ischemia miocardica.. tendinita bicepsului provoaca dureri pe HHimoara a umarului. SA forma mixta. in acceasi regiune topografica pot fi resimtite dureri care nu au nici o . cand tumefactia este vizibila pe fate anterioara a umarului.tcndonul coifului rotatorilor".5 cm distanta de procesul M|IIIII. !**« IftiiH" aceste surse generatoare de durere ce nasc in structurile aparatului •Itii. Mliihliilfii aiticula{ici umarului este limitata sever in PR. Sursele cele mai comune de provenienta a durerii sunt: i i ) arliculafia scapulo-humerala: bursa subacromio-claviculara. Alte deformatii pot fi prezente si sunt datorate fie unei bursite.u ii ac-cstca. a tendonului cunoscut miMr dc . se cere nhn sil execute activ doua miscari test: ducerea ambelor maini deasupra i (ir u-stcaza astfel abductia si rotatia externa) si apoi ducerea mainii la I npns (adduc^ia si rotatia interna). hilpaiea cste manevra de electie pentru localizarea durerii. nu ridica probleme deosebite pentru recuperator. liliu |ui cslc tic 45 de grade. Miscarea activa are amplitudinea limitata in caz Imr neurologies sau ruptura partiala. Cel mai frecvent se intalneste durereainumar de cauzacervicala.SKIMP «|i sunt datorate fibrozitelor ce acompaniaza suferinta umarului. | if i ni r« normala de abductie este de 180 de grade. Lcziunilc . La aceasta palpare. nilonul poate fi palpat in santul bicipital.. asigurata de muschii pectoral mare si deltoidul " (' '\ < ''>). fie hipeilrofii sinoviale. uneori totala. $ \tilmirca umdnilui I ii inspccjie.. umarul poate furniza date foarte importante.Toslclc particulare de evaluare se adreseaza in special depistarii cpicondilitei I. hl| nilinli.

Aparitia unei dureri :t localizatc indica o suferinta de natura tenosinoviala sau o instabilitate a :psului brahial. examinarea orificiilor herniare permite eliminarea unor eventuale hernii ircerate.roase. O scurtare a ubniliii iniciioi alcclul punic h daiorala contracturii adductorilor yoliiului. — o asimetrie aparenta a lungimii membrelor inferioare ce poate fi datorata tracturilor musculare ale abductorilor sau adductorilor. cre§terea sensibilitatii localizata la nivelul insertiilor tendinoase indica o :zita sau o intindere a tendonului. se pot face urmatoarele observatii: cre§terea sensibilitatii dureroase in regiunea laterala a soldului poate indica senja unei bursite trohanteriene. cre§terea sensibilitatii in regiunea tuberozitafii ischiatice este tipica pentru o »ita ischiatica. Durerea reala. pentru clarificarea iei generatoare de durere se cauta. iervarea atenta a bolnavului permite stabilirea unei suferinte reale a articulatiei ofemurale: mersul antalgic . bratul cade inert in momentul are ajunge la o abducfie de aproximativ 90 de grade. un clement obligatoriu dc evaluare il reprezinta . Lungimea aparenta nAsoaiii <lc In ii|K-iulux'lc xifoicl paiul la varful malcolei interne. navul in pozitie asezat.bolnavul pastreaza pentru un timp foarte scurt sprijinul pe lul bolnav. o hipersensibilitate cutanata localizata medial de spina iliaca anteroerioara si care este insotita de hipoestezie cutanata a regiunii laterale a soldului coapsei (sugereaza o meralgie parestezica).loanelor coifului rotatorilor sau a bursei subacromio-deltoidiene vor provoca o ure in momentul in care braful se afla in abducjie de la 120 la 60 de grade. este perceputa in unea inghinala cu iradiere in fesa. Nu de pufine ori. In oricc sufcrinja a soldului.ta o dilacerare a tendonului coifului rotatorilor.ura i on luti^iinii aparentc si rcalc a membrelor inferioare. . Plasand bolnavul in pozitie de decubit lateral. din pozitie de decubit dorsal. Pentru leziunea tendoanelor bicepsului brahial se utilizeaza testul lui Yergason. Daca . Daca durerea este atipica. atunci cand este vorba de articulatia soldului. cu cotul flectat la 90 de grade. hipotrofia musculaturii fesiere si a coapsei. Palparea zonei permite evaluari asupra temperaturii locale si asupra punctelor . ce naste din articulatia coxo-femurala. in fa$a iperatorului apar doua capcane pe care le va evita doar daca stie ca: o suferinta rticulatiei coxo-femurale se poate exprima clinic prin durere localizata in unchi §i ca o durere lombosacrata poate avea sediul la nivelul soldului. Examinatorul stabilizeaza il §i exercita o presiune laterala la nivelul extremitatii distale a bratului in timp >olnavul abduce activ bratul impotriva acestei rezistente.

se poate observa foarte usor i'ii|n unor dcviajii in valg sau var a genunchilor. De asemenea. in acest timp. Sc folosesc uneori teste speciale care permit aprecieri globale asupra unor Hitipe musculare. ajutat de croitor. L3. la sold. Pentru aprecierea acestei miscari. Muschiul principal este psoasilincul. Adductia este imposibila din pozitie anatomica zero cu membrele pelviene iiliniate unul langa altul. proccs ireductibil prin mijloace conservatoare. SI. Revarsatul lichidian articular se exprima ilis|uin|ui micilor t'osete prczentc in mod normal de o parte si dc alta a rotulci. tensorul fasciei lata si fesierul mic (L4. Miscarile soldului efectuate cu genunchiul flectat sunt mai ample cu 20-30 de Kuidc decat acelea efectuate cu genunchiul extins. semitendinos. SI). popliteu. difcrcn(clc ilinlrc miscarile active si cele pasive sunt mai mari decat la celelalte articula^ii. L5. Extensia cu genunchiul intins este de 15-20 de grade. L5). Kotatia externa a coapsei are cam aceeasi amplitudine de 45 de grade si este ronli/ata de muschii pelvitrohanterieni ajutati de croitor si adductori (L3. L3. 1. Amplitudinea medic este de 45 de grade si este asigurata. Muschii principali sunt fesierul mare si ischiogambierii incrvati de ramuri din L4. in principal de muschiul fesier mijlociu 9 i tcnsorul fasciei lata (L4.5.sugcstive dc traumatism. membrul inferior trebuie tilulns.se i ulicA do pc planul patului. L4). ti acnunchiului I ii iiispcc|ia bolnavului in pozitie ortostatica. L4). 'iHifia cvadriccpsului cstc usor de dcpistat la o simpla inspccpc a rclicfului . Pasiv poate atinge 150 de grade. se poate considera ca este vorba de un flexum de sold /al. insuficienta abductorilor poate fi pusa rapid in i<vi(lcn|a prin semnul Trendelenburg care consta din inclinarea trunchiului in sprijin iiiii|)o(lal (pcntru a restabili echilibrul pierdut prin insuficienta fortei musculare a •iililiictorilor si deplasarea centrului de greutate). iar cu genunchiul flectat mi depaseste 10 grade. fiind in decubit dorsal. Abductia are valori variabile in functie de pozijia de testare. Orice scurtare masurata in acest fel este datorata unci anomalii nsousc..Lungimea reala se mascara de la spina iliaca antero-superioarS panS la varful inalcolei interne. se elimina lordoza lombara prin flexia . L4). valorile inregistrate vor fi insotite de precizarile respective. Daca. Valoarea amplitudinii medii este de 30 de grade si este asigurata de muschii mldiictori ai coapsei si dreptul intern (L2. Rotatia interna are o amplitudine de 35-45 de grade si este realizata de muschii lemimcmbranos. soldul controlateral . Flexia este de 90 de grade cu genunchiul extins si ajunge la 125 de grade cu genunchiul flectat. I > i n aceste motive. tensor al fasciei lata. fesier mijlociu (L2. I'cntru a evidentia o deformatie in flexie a soldului se utilizeaza testul ThoMolnavul.presupus bolnav . De exemplu. ' i i l n l u i sanatos. I >m po/i|ia dc decubit dorsal se urmareste decelarea unor eventuale cicatrice i nltoi soniiK.

este necesar sa se examineze starea ligamentelor stabilizatoare ale mchiului. Pentru depistarea unui revarsat lichidian intraarticular (hidrartroza) se folosesc. De multe ori. Va trebui sa fie prezenta in mintea examinatorului posibilitatea ca durerea pe o reclama bolnavial sa traduca o suferin^a a s. Extensia este de 0-5 grade si este realizata de muschiul cvadriceps inervat de cinile L3 §i L4.1 genunchiul cste flcctat). cu cealalta mana se induce intinderea ligamentelor mediale si laterale. factor biomecanic spensabil unei bune functii a articulatiei gemmchiului. Din aceasta pozitie. Pentru ligamentele incrucisate se flecteaza genunchiul la 90 de grade cu planta ta pe patul de consultatie si se cauta sertarul anterior (pentru ligamentul acisat anterior) si sertarul posterior (pentru ligamentul incmcisat posterior). 'uarea piciorului $i a gleznei Examemil obiectiv sc cfectucaza din pozitie ortostatica pentru a putea observa ituali'lo ilcloiniatii in val^ ale calcaiului (foarte frccventa in PR) si care trcce ncrvalA in |«i/i|in df dociibil dorsal cand picioi ul cstc desc-. le putine ori. laba de gasca >e fata mediala a treimii superioare a tibiei. infrarotuliana superficiala §i profunda. rnai cu seama atunci cand nenul obiectiv al genunchiului nu evidentiaza modificari obiective. Miscarile care intereseaza in mod deosebit articulatia genunchiului sunt flexia ctensia. Cu aceasta ocazie. Cand revarsatul lichidian este important. lod curent. insertia tendonului rotulian pe tuberozitatea anterioara a tibiei (zona foarte iibila la copiii care sufera de maladia Osgood-Schlatter). facern urmatoarea manevra: cu ana se exercita presiune pe marginea externa a genunchiului pentru a mobiliza idul din aceasta regiune. Nu se va neglija niciodata inspec|ia si palparea spatiului popliteu deoarece.I'ulparea pcrmite decelarca cresterii temperaturii cutanate locale precum si a dor cu sensibilitate dureroasa crescuta. articulafia fcmuro-patelara . Flexia are o amplitudine de aproximativ 135 de grade asigurata in principal de chii ischio-gambieri (L5.prin mobilizarea rotulei (in sus. cu cealalta mana se preseaza in sens diametral opus si idul trece sub rotula.oldului.'ircat de graititd-n coipiilm . cea mai buna metoda consta din fixarea ula^iei de examinat pe genunchiul controlateral. fixand cu o a articulatia. in jos sau later . doua manevre. bursele prerotuliana. punctele de insertie ale ligamentelor colaterale mediale §i laterale. se verifica si mobilitatea rotulei. se baloteaza rotula prin presiuni :esive. Pentru ligamentele colaterale. se pot depista chisturi sinoviale. Atunci cand banuim o cantitate mica de lichid. de sus in jos. Acestea sunt localizate de obicei: pe fata mediala sau laterals a interliniei articulate (foarte usor de identificat . SI).

lung extensor al halucelui si extensorul comun al degetelor. eritem sau descuamatii la nivelul articulatiei MTF a halucelui (sugestiva pentru guta). o durere localizata la nivelul nervului tibial posterior (retromaleolar extern). bolnavul va resimti o durere strict localizata la nivelul focarului de fractura. se recurge la o manevra simpla. Prin palpare. I-vcrsin cstc dc 20 de grade. se parcurge toata lungimea osului peroneu. pedioasa sunt manevre ubligatorii pentru diagnosticul diferential cu bolile circulatorii periferice. palparea pulsului la a. modificari ale untcpiciorului (halux valgus). De multe ori. aceasta fractura este confundata t ii o artrita de glezna. o durere localizata la nivelul fe$ei plantare a calcaneului este tipicS pentru Insciita plantara si pentru pintenul calcanean. scurtul si lungul peronier. Un deficit de forta de contractie cantonat nil irl In muschiul extensor propriu al halucelui sugereaza cu foarte mare probabilitate iiilcrcsarca r§dacinii L5. o hipersensibilitate dureroasa localizata strict intre capetele metatarsienelor 111 si IV este foarte sugestiva pentru neurinomul digital plantar (b. l-'lcxia plantara a piciorului este de 55 de grade si se masoara plecand din pozi^ia ni-iiiin (piciorul in unghi drept pe gamba). sinovita articulatiilor metatarsofalangiene. Morton). Invcrsia piciorului este realizata de muschiul tibial anterior si are amplitudinea iU< U) dc grade. tibiala posterioara si a. Pentru diferentiere. eversia. f tu( 11 ncrva{i din radacinile spinale L4 si L5. Provocarea de parestezii in picior prin percu^ia nervului ca si prezenta modificarilor de sensibilitate a piciorului i onfirma diagnosticul. Daca exista o fractura de stres. palparea capetelor raetatarsiene foarte dureroasa si eventuale ulcerajii (NUgestive pentru PR).lcxia dorsala a piciorului este de 15 grade si se realizeaza prin actiunea niii$chilor tibial anterior. se executa din articulafia subastragaliana (in princi-pnl). Invcrsia si circumductia piciorului. dm si din arlicnla(ia medio-tarsianS si tarso-metatarsiana. poatc sugera prezenfa unui sindrom de tunel tarsian. inervati din radacinile spinale SI si S2. la bolnavii cu PR nu este surprinzatoare descoperirea unor fracturi de stres ulc cxtremitatii distale a peroneului. . l. tumefactii la nivelul tecilor. O tendinita ahiliana cu interesarea luirsei subiacente se evidentiaza mai usor la bolnavul aflat in decubit ventral. aspectul unghiilor (psoriazis).lcina SI. incrva|i dc rild. cu un I'icion.Inspectia se continua tot din pozitie ortostatica si urmareste depistarea iirmStoarelor semne: tumefactia gleznei. se cauta punerea in evidenta a urmatoarelor semne obiective: cresterea temperaturii cutanate si zone de hipersensibilitate dureroasa. extensia. tendoanelor. Miscarile ce vor fi evaluate sunt cele elementare: flexia. Muschii responsabili c snnl sent ml si lungul peronier. Miscarea activa este realizata de muschii liicrps sural.

Stabilitatea gleznei este un element biomecanic foarte important care de multe ori este perturbat datorita fie unei laxitati ligamentare. ureea etc. ASLO. Examenul obiectiv va cauta sa evidenjieze prezenta lumefactiei tccii tendonului pe fata mediala a piciorului precum §i exacerbarea clurcrii in cursul miscarilor de flexie plantara si eversie a piciorului. dar se dovedesc foarte utile si pentru a urmari evolutia bolii in timpul tialamentului. element favorizant (nu numai in cazul gleznei) pcntru traumatisme si uzura articulara precoce. pcntru subiectii in varsta de sub 40 de ani si de 4 din 9 pentru cei trecuti de 40 de ani. antefiexia trunchiului cu genunchii intinsi. de mare utilitate sunt examenele |)iii.ialii constS din faptul ca atunci cand sunt efectuate static permit dccclaica I I M I I I inodificuri ale aparalului locomotor. electroforeza serica. Examenele paraclinice se efectueaza. 2. VSH. Dcsi orice informatie referitoare la boala si bolnav nu poate fi decat binevenita. fosfataza alcalina si acida. proteina C icactiva. 2. 2. ecografia |)Ar|ik>r moi. rezonanta nuclcara. 2. culcemia. iar cand sc clcctucu/a in . Utilitatea aceslor rudioc. extensia pasiva a policelui pana ajunge in contact cu fata anterioara a antebra^ului (un punct pentru fiecare mana). fie unor traumatisme minore i epctate si neglijate sau incorect tratate. fnifia osoasa Irebuie interpretata numai in context clinic. in principal. hiperextensia cotului dincolo de 10 grade (un punct pentru fiecare parte). la palpare si la mobilizarea in flexie plantara §i inversie a piciorului. pcnlru tratamentul fizical-kinetic. glicemia. uricemia. hiperextensia genunchiului dincolo de 10 grade (un punct pentru fiecare parte). Scorul lui Beighton este urmatorul: /. palmele pe sol (un punct). Evaluarea integritatii ligamentelor se face prin intinderea sustinuta a acestora in mi§cari ample de flexie-extensie si inversie-c vcrsie a piciorului. Ruptura tendonului muschiului tibial posterior este cauza cea mai frecventa a piciorului plat din PR.Nil dc pu(ine ori. radiografia osoasa. tomodensimetriaosoasa. Tendoanele muschilor peronieri lateral! se palpeaza pe fata laterals unde o cvcntuala tendinita se exprima prin tumefactie §i durere. in marea majoritate a cazurilor. sufcrin^cle piciorului si/sau ale gleznei sunt datorate unor lenosmovite. extensia pasiva a degetului V dincolo de 90 de grade (un punct pentru fiecare inana). sunt suficiente I'. fibrinogenul. In afara acestor investigatii biologice. cu scop diagnostic (pozitiv.iclinice care evidentiaza direct aparatul loco-motor. lomografia axiala computerizata. (lilcrcntial). O mobilitate articulara exagerata trebuie sa atraga atentia asupra hipcrlaxitatii capsulo-ligamentare.fUeva cxamene de laborator usor de realizat: hemoleucograma. Pentru evaluarea obiectiva a hiperlaxitatii articulare se foloseste scala lui Beighton. Un grad de hiperlaxitate este sugerat de un scor de 6 puncte din 9 posibile.

evidenticrcu prccoce a unci sacro-ileite (in SA). ptinm.stabilirca corecta a dimensiunilor canalului vertebral atunci cand sc suspiciosimlrom dc canal ingust.densimctric osoasa cuantificata (in osteoporoza). Examenul radioizotopic cu compusi ai technetiului este folosit.). musculo-ligamentara). evidentierea instabilitatii protezei articulare (artroplastia de sold). modificarilor structurii osoase (osteoporoza difuza. De exemplu. dar si iille modificari patologice. nu au corespondent clinic manifestat prin durere sau alte uriize subiective. drcnajul limfatic. pensarea severa a unui spatiu intervertebral sau un osleofit mare situat anterior. cum ar fi: . intre burse si tecile tendoanelor (in special la umar. pentru a pune in evidenta prezenta metastazelor osoase. chisturi etc. osteoporoza pAlata. imcori impresionante. condrocalcinoza). carii.ruptura sinoviala acuta (ruperea unui chist Backer si diagnostic diferen^ial cu o tromboflebita). Cea mai buna metoda de urmarire a anatomiei intraarticulare este sinoviografia (tehnica de lucru cu dublu contrast) permitand diagnosticarea dezaxarilor genunchiului si ale umarului. glczna). a eventualelor. 'I'oniografia axiala computerizata desi suscita un interes deosebit si este solicilatA dc majoritatea pacientilor. Este necesar sa se acorde suficienta atentie par^ilor moi ale aparatului locomotor. le/iunile meniscurilor la genunchi. in special. la debut. pentru diagnosticarea si evaluarea osteomalaciei. Ic/iunilor Hixtaarticulare. decelarea unor procese de necroza aseptica a osului inca din faza preradiologica. liza osului. pciitru evaluarea si cuantificarea proceselor inflamatorii articulare. pentru explorarea aparatului locomotor arc o vulonrc limitata la: •. Ceea ce este important de retinut este faptul ca multe modificari radiologice. pentru a evalua turn-over-ul osos in maladia Paget. chisturi sinoviale ce comunica cu cavitatea articulara. calcificari intratendinoase sau intraarticularc (tcndinita i ulcifianta a supraspinosului. densificarea structurii. soarecii intraarticulari. . . aderente intraarticulare. Aceasta metoda rstc capabila sa deceleze modificarile din stadiile preradiologice si s-a dovedit utila in urmatoarele situatii: artrita sacro-iliaca.ilmamica permit urmarirea modificarilor in timp precum si unelc aprecicri asupra Hicientei programului fizical-kinetic aplicat. nu explica in mod automat o lombalgie care poate ttvea pur si simplu o alta cauza (de exemplu. Pentru evaluarea partilor moi aflate in suferinta precum si a unor modificari mtraarticulare se recurge la tehnici ecografice si sinoviografie. .

.. ....i .. in cateva situajii pretul crescul sc justified prin valoarea informatiilor furnizate: studiul coloanei vertebrale cen'icale. . afectiunile articulare din procesele inflamatorii $i degenerative (evident. foarte precoce)..i iiiiifriii'in'rt nuclcanS prexintS un avantaj suplinicnlai in sludicrca apiiraliiliii liKinnoldi dniontu capacitafii de analiza a tesuturilor moi. trunchiul cerebral $i cerebel.ulfl dm niporlnl prc|/clicJi'ii|ii uhll^A In Itinitarc.. Dciji utili/arca cslc limitata de costul ridicat.inn illi' ii/ot|niin nlc apuuiliilm I nuliii pm d pusc in pun i in i '. Kc/oniiii|....i|iilr i ipiwe mai sus.. alterari ale meniscurilor $i alte leziuni ale ligamentelor genunchiului. structuri ce nu pot fi abordate foarte corect prin alte metode (TAG). necrozele aseptice (se depisteaza mai devreme).i|nlor lit Min.. .

precum si utilizarea 111 lor termice sunt utilizate de foarte multa vreme. 23 .t|loiicele Icrapeutice specifice i tlzice §i recuperarii medicale *HI-iiic de hidrotermoterapie locala ! imule aparatului locomotor ii incdicina fizica. VM Pfi'i I antalgic. Ai (iimca fiziologica a procedurilor calde locale se poate rezuma astfel: a) ac(iune antispastica pe fibrele musculaturii netede vasculare $i viscerale. trata-iiau cmpirice.irca Jcsuturilor superficiale se poate realiza printr-o serie de proceduri •If liidrotcrmotcrapie locala ce vor fi prezentate in continuare. ac|iunc miorelaxanta pe musculatura striata superficial cu efect antalgic. cu activarea proceselor de resorbtie in procesele inflamatorii liMMlf >i in celc distrofice (se amelioreaza net clearance-ul tisular). Cele nun i iinoscutc sunt comprcsele fierbinji (Kenny) si compresele calde. ( i-a mai simpla mctoda de termoterapie locala o constituie compresa. cateva date referitoare la efectele dovedite ale aplicarii de cald sau |»r Icgnmente permit utilizarea judicioasa si eficienta a unor mijloace terapeutice simple. i11 cstc eliberarea locala de factori autacoizi cu optimizarea proceselor locale il»' tt liinib. A llieliibolismului local. IfliA ii intra in detaliile legate de termoreglare (elementul tinta al acestor nliiii). a aportului de oxigen. unde scurte). (tune sunt descifrate din ce in ce mai mult si mai clar. Pentru incalzirea •Inii'liuilor profunde este necesar sa se recurga la forme de curenti terapeutici din iliinu'iiinl inaltci frccven(e (microunde. aflate la indemana tuturor. fiVnii/ant pentru programele de kinetoterapie. Mtnlalitdfi tehnice de mcalzire locala Incfil/. a permeabilitafii capilare. inclusiv schimb informational. h) ci cstcrea hiperemiei locale. in ultimul timp mecanismele . aplicajiile de rece sau cald local. Daca la inceput. bazate pe observatie clinica.

Din acest motiv este preferabil s*se lice pe durata noptii. impaturita in 3-5 straturi. Compresa stimulanta Priessnitz. diverse fainuri icstecate cu apa pana se formeaza o pasta ce se introduce intr-un saculet de . pivki. sare de bucatarie. Aceasta compresa ramane pe . Tot o incalzire superficiala se poate obtine utilizand radiatia infrarosie (lampa >lux. salzite la 55-65 de grade (toleranta foarte buna datorita termoconductibilitatii duse). intre 5 si 20 de minute. dicatiile compreselor calde: stari spastice ale musculaturii netede. Durata procedurii este de 20-30 de minute.. Faina de mustar se amesteca cu apa la nperatura camerei (apa calda distruge hidrolazele care elibereaza oleurile eterice face ineficienta procedura). seminte. se inlocuieste din 5 in 5 minute sau se adauga a calda. De asemenea. stoarsa pe jumatate si aplicata direct pe tegument timp de 30-60 de minute. Durata tratamentului este variabila at timp suporta bolnavul). cu actiune decongestiva de profunzime.i uplua|iiU.Compresele calde sc realizeaza cu ajutorul unei bucati de panza de dimensiunea de tratat. Pcntru incalzirea structurilor profunde se folosesc curenti terapeutici din iincniul mallei frccven^c (vezi Capitolul . Cataplasmele uscate se fac cu saculeti umpluti cu nisip. timp de 4-6 ore. IVnli ii irdiuTirii fcnomcnelor inflamatorii locale si a durerii. resorbtia proceselor inflamatorii cronice. Acesta .. . O alta modalitate terapeutica este reprezentata de cataplasmele la care mponenta terapeutica este chimica sau termica. fara nici un adaus de apa. In momentul aplicarii pe tegument au temperatura de 50-55 de grade.la randul lui .nza. Efectele locale directe sunt cele prezentate mai inainte (caldul local).locale dc recc si crioterapia locala. timpul de aplicare este diferit.Electroterapie"). actioneaza si componenta chimica care uneori poate dominanta. mcomitent cu efectul termic. in stadiilc acute. ntru a se evita racirea compresei.este tinut in apa fierbinte (70-80 de grade) timp de teva minute dupa care se aplica pe regiunea de tratat (dupa ce au fost bine stoarse apa). Cataplasmele umede se fac cu plante mcdicinale. baia de lumina partiala). inmuiata in apa calda de 40 de grade :lsius. contracturi chi ale musculaturii striate. iritantvulsiv. Se foloseste un singur strat de panza inmuiata in apa la nperatura de 24-25 de grade si peste aceasta se aplica o alta bucata de panza cata care depaseste cu 2 cm pe cea de dedesubt. spre deosebire de compresa umeda calda. acroparestezii nocturne (sindromul picioarelor agitate) si in special in idroamele diskinetice ale tubului digestiv si anexelor sale. efecte reflexe gmentare. O cataplasma mult folosita in afectiunile coloanei vertebrale lombo-sacrate te cataplasma cu faina de mustar. te foarte bine stoarsa. Efectul terapeutic de asta data este pur chimic. Indicatii: insuficienta veno-limfatica cronica a membrelor ferioare. Nu se aplica nici un alt material jlant sau impermeabil.

Durata procedurii cstc de 30 min pana la maximum 60 de minute. la temperaturi foarte reci. iar tonusul musculaturii spjistice ramane scazut timp de cateva ore. Metodologia si tehnica de aplicare recunoaste: convectia externa (flux de aer rece pe tegument).ona care reflecta durerea la acest nivel. la rece. scade metabolismul local si consumul de oxigen. Tchnica aplicatiei este statica sau dinamica (masaj cu un cub de gheata) pe irf. sc sdnmba nicreu (la 5 minute. aplicarea ghetii se face direct pe muschiul sternocleido-mastoidian tun pc /. ca si in crioterapie. ci prin intermediul unui strat de panza. miorelaxante si de reducere a reactiilor inflamatorii si a metabolismului celular. In torticolis. ^Bfcjoterapia este mult folosita in medicina sportiva. desi temperatura cutanata creste foarte rapid.creste tonusul tisular local cu reducerea tendintei la hipotonie. Dupa aplicarea ghetii. flbrele musculare striate. Temperatura subcutanata este cu 3-4 grade mai mare decat cea cutanata. Tratamentul local cu gheata este deosebit de util pentru efectele sale antalgice. periartrita coxo-femurala. eel mult) pentru a evita incalzirea niiipicsci. ilniorilc umarului (PSH). vasodilatatia arteriala se face fara dilatatia concomitenta a venulelor. dar si in fizioterapie. procesele inflamatorii locale in faza de debut sunt bine influentate prin re ducerea temperaturii si a metabolismului local limitandu-se eliberarea de factori tisulari locali ai inflamatiei si prin reducerea permeabilitatii vasculare.Actiunea fiziologica a aplicatiilor locale de rece se poate rezuma astfel: prin actiune directa asupra musculaturii netede si striate se instaleaza o vasoconstrictie locala cu reducerea debitului sanguin. Apa in care se inmoaie compresa are o temperatura de 16-20 de Mimic ( '. _ . Indicative de electie ale crioterapiei sunt spasmele musculare posttraumatice. Aplicarea de gheata in spasmele musculare intercepteaza toate structurile ce intretin tonusul muscular (flbrele alfa si gamma. unde efectul antalgic si (IccoiHracturant sunt spectaculare. Pentru a proteja integritatea tegumentului. temperatura cutanata scade pana la temperatura procedurii. temperatura musculara ramane scazuta inca mult timp dupa procedura. evaporare (clorura de etil-Kelen) locala. Chiar §i dupa inlaturarea ghe^ii. in timpul acestor aplicatii. La 5°C sunt blocate jonctiunile neuro-muscularc. apar perioade de vasoconstrictie ce se alterneaza cu perioade de vasodilatatie de unde rezulta un efect biotrofic important. timp de 20 de minute. iar cea musculara cu 5-6 grade. scade excitabilitatea neuroinuscularafei creste vascozitatea muschiului si structurilor periarticulare. reflexele osteo-tendinoase revin la normal dupa 30 de minute de la terminarea procedurii. . un HC aplica gheata direct. Comprcsclc rcci se aplica dupa aceeasi tehnica pe care am prezentat-o la umprcsdc caldc. conductie (gheata). jonctiunile ncuro-musculare).iimcnlul care acopera muschiul spastic.

se vor intrica si efecte antiinflamatorii locale. Desigur ca. Practic. trebuie sa il aplicam conform cu datele cele mai noi de neuro-fiziologie a durerii si contractiei musculare. pe parcursul transmiterii informatiei prin nervii senzitivi si micsti. vrand-nevrand. iradiajia cu ultraviolete. in momentul actual de cunoastere a mecanismelor fiziopatologice ale afectiunilor reumatismale si posttraumatice ale aparatului locomotor acest spatiu este exagerat in dauna kinetoterapiei. Pe bazele datelor din ce in ce mai complete privind neurofiziologia durerii sa trecut progresiv la utilizarea nationals a curentilor electrici terapeutici. pe langa aceste efecte principale. la nivelul cailor ascendente cat si la nivelul cortcxului unde durerea se transforma in senzatie si suferinta. Asadar. electrotcrapia ocupa un spatiu important. Mijloacele folosite variaza mult in functie de o serie de factori dintre cafe cei mai important! sunt: —recunoasterea substratului fizio-patologic al durerii in cele mai mici amanunte §i alegerea formei de curent corespunzatoare.Nojiunideelectroterapie antalgica yi cxcito-motorie in tratamentul 91 recuperarea medicala a afectiunilor aparatului locomotor In practica de zi cu zi ce se desfasoara in serviciile de medicina fizica. s-au dezvoltat noi metodologii si s-au creat aparate din ce in ce mai complexe si mai usor de manipulat.I . In plus. in functie de efectele urmarite: antalgic si excitomotor. Electroterapia antalgica Reducerea durerii cu ajutorul electroterapiei este o realitate de necontestat. voi descrie diversele forme de curenti electrici folositi in terapie. Durcrca ce ia nastere la nivelul aparatului locomotor (bogat in nomvplori) poate l"i abordata periienc prin doua modalitati distinctc: fie sc inccaicu i«tliu ITC. . se poate actiona de la veriga periferica (stimuli! nociceptori si receptorii pcntru durere). daca il dorim eficient. educatia sanitara a populatiei. Din dorinta de a simplifica prezentarea acestui subiect care nu poate fi dezvoltat intr-un ghid de tratament fizical-kinetic. Prezentarea detaliata a tuturor problemelor referitoare la multitudinea procedurilor electroterapeutice folosite in mod curent nu este posibila in acest ghid asa ca ma voi rezuma la sublinierea aspectelor celor mai importante care garanteaza obtinerea efectului terapeutic scontat. laserul ridica alte probleme de metodologie si tehnica de aplicare. nu se poate face abstractie de unele realitati care fac posibila aceasta situatie: mentalitati adanc inradacinate. la nivelul centrului de integrare spinal. decontracturante musculare si biotrofice tisulare. Totusi.dotarea cu aparatura necesara. verificata in timp. Dupa pareri autorizate. Pentru a obtine un maxim de eficienta trebuie respectate cateva conditii minimale. diatermia. electroterapia continua sa fie un gen de terapie fizicala pe care. — aplicatia corecta a procedurii. lipsa de specialist! in kinetoterapie.

).1-0. i ilinul dc aplicare (zilnic. Important este sa stim sa-i utilizam corect si mai cu seama atunci si acolo undo cste ncvoie. In aplicatiile longitudinale domina efectele polare si efectul asupra reactivitajii gnu-rale a SNC datorat sensului conventional al curentului (sensul descendent elnnio-caudal are efect sedativ. inlcnsitatea curentului dozata subiectiv (subliminal. scoaterea ionilor H+ din focarul inflamator. I Vntru a spera in obtinerea tuturor efectelor enumerate mai sus este obligatoric t**|UTtarca unor reguli generale de tehnica a aplicatiei la bolnav si binein^eles a nun picscriptii medicale corecte si complete. i <i it. Din punct de vedere tehnic.). xilina (anestezie de suprafata) sau mcdicamcntc •lliitnalofii ncsteroide (acid acctilsalicilic. Curentul galvanic. dar cu posibilitatea inducerii hlncajului catodic (membrana in perioada refractara absoluta) atunci cand tesuturilc mini supuse un timp suficient de lung necesar negativarii membranei. piroxicam etc.2 mA/centimetru patrat de suprafaffl iiodiilui. relaxant. fie se creste pragul de sensibilitate al receptor i lor din /. efect analgezic sub polul pozitiv prin hiperpolarizarea membranelor si (linnnuarea pana la blocare a fluxului informational. avem la dispozitie toata gama dc curen|i clcctrici inupeutici.ona prin hiperpolarizarea membranelor celulare sau blocaj catodic. magneziu (stabilizator! ai membranei) pana la n)i i Inmici ca novocaina. in aplicat. antispastic si trofotrop). imbunatateste clearance-u\ circulator arterio-veno-limfatic favorizand (uocesele resorbtive in zona tratata. In rcalitatca Inologica efectul este mult mai complex: reduce spasmele musculare.at. niciodata sub 20-30 de minute. testarca sensibilita(ii bolnavului la produsul utili/. tlinata sedin^ei.ii si laser. O prescripjie corecta trebuie sa •i|Mindi) in mod obligatoriu urmatoarele date: (ipul aparatului utilizat. specificand unde se aplica polul pozitiv si unde negativul. comprcsa utili/. factori dc presiune mecanica etc. solujia I'H'imiii fxlnnpoiancu.ie < iiliiiv. modificarca Ph-tisular. liminal sau supralimi-• 11 hi inlcnsitati mari sau durate foarte mari se va avea grija sa nu se depaseascS If si^uranta care este de aproximativ 0. marimea si forma polilor (electrozilor) si locul exact wplu are. 1 i mi-si en/.ii transvcrsale are un efect predominent vasodilatator al pielii si muschiului.ata trcbuic sa fie personala. de la curentul galvanic pana la curentii de inalta frecvcnt.livul tcrapeutic urmarit. in funct. radicali liberi. la doua zile) si numarul total de sedinfe. cresterea excitabilitatii celulare sub catod. sc vor lua cateva masuri suplimentare de aplicare a procednrii: iicu Holli|iilor de protec|ie. cea mai veche forma de electroterapie.cuntitativa a stimulilor durerosi (ioni HH. . l'« iicn|arca cfectului antalgic se poate realiza exploatand proprietatea curentului in dc a trccc dincolo de bariera cutanata o serie intreaga de substanjc active " lulinamic: dc la ionii calciu. nun nun i ale Umpului dc aplicare.

Aparatul romanesc CALMOSTIM completeaza seria aparatelor din import si ofera posibilitatea unui tratament comod. inclusiv curentii diadinamici. Se cunosc o serie intreaga de formule antalgice care utilizeaza curentii de joasa frecventa: curentii Adam cu frecventa 500-50 de stimuli pe secunda modulati aperiodic. > . O alta posibilitate de reducere a durerii ne-o ofera aplicatia proximala. Astfel.) va trebui sa alegem formele de curent si frecventele optime. pe trunchiul nervos care conduce informatia nociceptiva. 200-100 stimuli/sec. 100. curentii faradici sau neofaradici cu frecvente de 200. Tehnica de electrostimulare antalgica antidromica este cunoscuta sub numele de TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation). Eficienta maxima este asigurata de respectarea a trei conditii: — plasarea corecta a electrozilor (pe zone care corespund traiectului nervului periferic responsabil de transmiterea durerii). capabile sa influenteze in mod favorabil mecanismul patogenetic care se exprima clinic prin durere. variatia periodica a parametrilor stimularii (frecventa si intensitatea) pentru a evita pericolul instalarii acomodarii care anuleaza efectul antalgic.arii lor este complexa. este nevoie de un tratament care sa permita blocaje ganglionare sau vegetative locale. efectuat la domiciliu (dupa o prealabila instruire a bolnavului).20-30 de minute. Frecventele sunt variabile. Se poate bloca aceasta transmitere prin actiunea antidromica a semnalelor electrice asupra semnalelor aferente algogene. Intensitatea curenrului va fi mica (la prag). Obiectivul terapeutic va fi diferit: vasodilatatie. 50 de stimuli/sec. Tehnica ulili/. unui deficit de irigatie segmentara etc. iar durata de aplicajic mare . unei contracturi musculare in curs de organizare. si frccvcn^a de 6-8 stimuli/sec. curenti exponential!. sinusoidali izodiadinamici cu predominenta difazatului sau a perioadei lungi. cresterea resorbtiei si eliminarea factorilor inflamatori tisulari locali etc. ne aflam in fata unui tablou clinic dominat de tulburari vegetative periferice importante care se traduc si prin durere (sindroamele algoneurodistrofice). pana la aplicatii cu electrozi inari in care polul pozitiv se aplica pe zona dureroasa. pe langa tratamentul simptomatic si patogenetic al durerii prezentat mai sus. Se poate realiza acest obiectiv cu ajutorul curcntilor de joasa frecventa de forma exponentiala care au o durata de 10 msec. durata mare a aplicatiei (ore si chiar zile) posibila datorita tolerantei cutanate bune. de la 500 la 50 Hz. iar eel negativ proximal.('urentii de joasa frecventa cu impulsuri. Nu de putine ori.ona proiectiei originii vertebrale a radacinii spinale corespondente. relaxare musculara. In aceste cazuri. cand ne adresam unui proces inflamator cronic. intensitatea la pragul de sensibilitate al bolnavului| durata sedintei 20-30 de minute. au uri fleet antalgic datorat efectelor polare (hiperpolarizare sau blocaj catodic). Uneori substratul durerii este bine stabilit si abordabil printr-un tratament elec«> trie patogenetic. pel /. de la stimulare supraliminala de durata scurta (1-2 minute) cu electrozi mici aplicati pe punctele trigger. Curentii Traebert cu frecventa fixa de 140 de stimuli/sec. Toate aceste forme de curent au o actiune antalgica pur simptomatica.

efectul este de simpaticotonie. mai de suprafata sau mai de profunzime se poate . entezitele lonice pot beneficia de aportul caldurii aplicata local.aproximativ 1-2 mA). absenta efectelor polare conjugata cu fenomenul disocierii pragurilor (pragul nensibilitatii dureroase creste in timp ce pragul de excitabilitate. lombar sau biplantar. durata impulsului de 20-30 msec. Pentru tratamentul durerilor periferice care se nasc din dezechilibre musculare ironist/antagonist (posturi antalgice prelungite).-fcctcl fibrolitic precum si dinposibilitatea de a transporta dincolo de bariera iilimata uncle substance farmacodinamic active care sunt incorporate in mediul de uplaj (do ex. si avantajele derivate hii (. diferite moduri senzoriale se inhiba uncle pc altele. Daca se inverseaza polaritatea si se aplica negativul biocular. Se stie ca.. se preferautilizarea curentilor de medie frecventa sub forma interferentiala. cu tendinta la retractura. lutensitatea este la prag (aparitia fosfemei . Cu intensitate pfina la fosfena izolata. La acesti I'lircnti. baie de lumina partiala) sau cu undele in Ic sau microundele (efect de profunzime). Pe langa procedurile de •unotcrapie locala prezentate la capitolul de hidrotermoterapie. neuro-musculara Ncade) permite aplicarea de intensitati mai mari.i|ilira|iilor clectrolcrapcuticc locale sau loco-rcgionalc sc pot cfcctua iiiilaiiR-nk' pun slinuilaic.i imoi /one cutanatc rcllcxc (/onclc Head). organizate. In alara . stocate in memorie si utilizabile in ondijii de maxima corectitudine. forma exponentials a impulsurilor cu durata pantei de crestere 30-50 msec. aparatele foarte moderne de electroterapie sunt adevarate combine ipabile sa furnizeze toate formele de curent §i chiar a diferitelor formule antalgice HI cxcitomotorii care sunt computerizate. La intcnsitatea jiiag apare fosfena. Contracturile musculare vechi. bipalmar. durata impulsului de 70 msec. Kcpetarea regulata cu o anumita frecventa a unui semnal senzorial duce la un proces «lc inhibitie activa a cortexului. in plus. acelasi efect de ucAl/irc locala a tesuturilor. in mod natural. F-fccte antalgice au si ultrasunetele care confera. Inhibarea senzoriala va facilita intensificarea receptiei semnalului vizual (foslcna). si frecventa de 1 stimul/sec. De altfel. Formulele terapeutice se vor alege in asa fel incat sa obtinem maximum de Hicicnta si mininum de acomodare la stimulare. iar pozitivul cervical. contracturi musculare reflexe. suficiente pentru a induce contractii musculare puternice si indolore. iar durata apliculici 20-30 de minute. Prin cxcitarca . se fac aplicatii cu curenti de forma trapezoidala a caror panta este de 10 20 msec. Se vor alternat frecventele fixe (lorma manual) ca frecventele variabile (forma spectru) si se vor alege frecventele ill1 baza al caror efect excitomotor este maxim (1-10 Hz). Pentru a obtine o relaxare a SNC cu efecte simpaticolitice (extrem de necesara tn SAND). si frecventa de 8-10 stimuli/sec..Pentru modularea durerii la nivelul etajului cortical.ili/a cu ajutorul radiatiei infrarosii (Solux.. liidrocorti/on pentru poten^area efectului antiinflamator). ne folosim dc efectul de Nlimulare optica al curentilor dejoasa frecventa in aplicatie bioculara sau frontala |i cu inchiderea circuitului cervical.

durere). C5-T2 asupra articulatiilor mainii. Iln program corect de electrostimulare musculara trebuie sa porneasca de la castigaica incrcdcrii bolnavului in acest gest terapeutic si cointcresaica lui. este necesara cunoasterea relabel dintre apofiza spinoasa vertebrala si radacina spinala. Pentru aplicarea acestei electroterapii reflexe.rcccptorilor cutanati din aceste zone iau nastere o serie de reflexe cutiviscerale sau cu rSsunet pe unele articulajii periferice. cresterea recrutarii lor sau declanseaza contractia in unitatile motorii denervate mentinand astfel proprietajile contractile ale fibrelor musculare aferente. Apofiza spinoasa Radicina spinalS Cl C3-4 C l Cl C4 T l T3 T6 T8 . Este o terapie substitutiva a comenzii nervoase care a fost afectata partial sau total. electroterapia excito-motorie constituie partea cea mai importanta a electroterapiei fiind singurul tratament fizical care nu are corespondent si nu poate fi comparat cu tratamentul medicamentos. T5 T8 T10 : T10 Til T12 L I ' Ll-2 L3-4 L5-SI S l-3 L2 S4-5 Stimularea radacinilor C4-T6 are rasunet asupra articulajiei cotului. Acest efect este maxim atunci cand campul electromagnetic este continuu si are o frecventa de 100 Hz. este condi{ia fundamentala a succesului terapeutic. Fara a intra in detaliile fiziologiei contractiei muschiului normal inervat sau a celui partial sau total denervat. fncAlzirea prcalabilft ii imijjdiiulni. L3-L5 asupra articulatiei coxo-femurale. T12-L3 asupra articulatiei genunchiului si Sl-4 asupra articulatiilor piciorului. conlrolarca durcrii dcclan^alc dc contrac-jiii inn>i'hiului. Campurile electromagnetice de joasa frecventa potenteaza efectul antalgic al curentilor de joasa si de medie frecventa prin cresterea pragurilor de stimulare la nivelul receptorilor periferici si al proceselor integrative corticale. matcriali/util printr-o participare activa pe toata durata tratamcntuhii. Electroterapia excitomotorie Dupa Dumouline si Bischop. trebuie subliniat faptul ca respectarea parametrilor de stimulare stabiliti. ce permite evitarea hipotrofiei unitatilor motorii active dar neactivate din diverse motive (imobilizare. dupa un diagnostic clinic si electric destul de elaborat. Orice abatere de la parametrii de stimulare poate aduce mai multe prejudicii decat efecte benefice. .

innt factori colaterali deosebit de important! si de care trebuic linut cont in i >ri manenta. contractia sa va fi mai puternica sau mai slaba. I'rnlni muschii somatici care si-au pierdut partial sau total incrvajia normala. frecventa redusa la . MalMlitA pc ba/. izolata sau "tunica. In nici un caz. loscste curentul de joasa frecventa de forma rectangulara. este vorba de cazuri in care inervatia normals a "iii!)chiului scheletic este afectata in diverse grade (de la neurapraxie pana la iKonotmesis) si unde stimulul electric trebuie sa inlocuiasca pe o durata variabilS i«11imp stiraulul nervos fiziologic. electrostimularea va fi adaptata la aceste condijii si. formele de curent excitomotor vor diferi de la o situatie la alta. o posturare corecta a bolnavului in general si a segmentului tratat. I istc pi eferabil ca sedintele de electrostimulare sa fie scurte si repetate de 4-5 • i airsul zilei. in special. hipotrofic. .a unui clcctcodiagnostic complex care va pcrmitc alcgcrcu iiltu oplimi de stimulurc. in practica de zi cu zi ne confruntam cu doua situatii bine definite in cat c cslc iH-esara electrostimularea muschiului scheletic. Date fiind conditiile fiziologice deosebite in care se prezinta muschiul normal > tii'i vut si eel cu inervatia afectata. bolnavi irlulitati etc. Muschiul hipoton. I'cntru electrostimularea unui muschi aflat in situatia de a nu putea dezvolta o • miracle voluntara sau in dorinta de a menaja consumul energetic al bolnavului. i Mill rcrlangular nu mai arc valoare. afectiuni cardio-vasculare care limiteaza sever efortul fizic. care isi pastreaza inervatia normala raspunde la linma rectangulara a curentului de joasa frecventa si in functie de intensitatea si iiPt\'ciHa curentului. la fel curenjii intcrfercn{iali. In toatc situajiilc it nvcii grijn ca muschiul sau grupul muscular stimulat sa fie in po/i)ic de •uvarc. se prefera aplicatia bipolara celei unipolare (prin stimularea mini motor al muschiului) deoarece in acest fel curentul strabate mai multc i ulc musculare. Atceasi clectrogimnastica este mai bine suportata de bolnav daca se folosesc n| ii intcr(crcn|iali in formule excitomotorii (frecvente joase de 1-10 Hz) din vclc care au fost amintite cu ocazia tratamentului antalgic. Aici contracjiu ' nliurt poalc 11 dcclansala numai pun stimuli do joasa frccvcn(a cu f'nrmft >nrn| iala a caror pana dc crcstcrc. durata pau/ci inlrc stimuli. durata propiic. contractia indusa nu trebuie sa provoace durerc i conlracturi musculare reflexe nedorite) si nu trebuie prelungita nici cu o zi momcntul in care bolnavul revine la conditia de a efectua aceea§i contrac(ic . PC de o parte este vorba de stimularea unor muschi sau grupe muscularc cu "icrvatie pastrata dar care nu pot fi lucrati activ din diferite motive (imobili/are in • I mi at ghipsat. ! n cadrul programului de kinetoterapie. I )c obicei.).i stimuli pe secunda. intensitatea curentului pana la contractie maximalS ncroasa. ca atare. numar de repetari -pana la scaderea intensitatii raspunsului muscu-n conditiile mentinerii aceleiasi intensitati a curentului. bolnavul postural confortabil si sa nu sc induca oboscala musculara.•liminarea fenomenelor inflamatorii locale (prin diferite proceduri spccificc mcdicinii ll/ice). iar pe de alta parte.

posturarea >. distingem: a) imobilizare de punere in repaus. — starea de repaus. in pozitie nemiscata. simplu sau cu ajutorul unor instalatii sau aparate. in limpul imobilizarii sa se men^ina tonusul muscular prin contrac^ii musculare i/oinctricc. a) imobilizare de corectie. contracjia izometrica / Statice:^ / ^ relaxarea musculara ' Kinetice \ \nir. . segmcntelc sa fie imobilizate in pozitii functionale. ' Dinamice i— Activa: / reflexa < imobiliz area ! ! tice( ^voluntara: libera activo-pasiva activa cu rezisten{a 1 Pasiva: tractiuni sub anestezie pura asistata autopasiva mecanica pasivo-activa prin manipulare (dupa T. . Pentru o imobilizare corecta trebuie respectate cateva reguli fundamentale: aparatul de imobilizare sa nu jeneze circulatia si sa nu provoace leziuni tegumentarc sau durere. Sbenghe) Tehnici anakinetice A. a) imobilizare de contentie.capacitatea de a putea fi miscat pasiv.I ilcmente de baza ale kinetoterapiei in tratamentul §i recuperarea afectiunilor aparatului locomotor Clasificarea tehnicilor kinetoterapiei pleaca de la recunoa§terea celor trei proprietati fundamentale ale aparatului locomotor: — activitatea motrice. Din punctul de vedere al scopului pentru care se recurge la imobilizare. Imobilizarea Este o tehnica anakinetica caracterizata de mentinerea mai mult sau mai putin prelungita a corpului in mtregime sau a unui segment.

in afara castigarii increderii bolnavului.intoarcere. li'linici kinetice dinamice a) mobilizarea pasiva. Irlmici kinetice Elementul definitoriu il reprezinta miscarea si/sau contractia musculara. >>) trac|iunilc discontinue. . a) posturile corective. miscarea se executa pe directii fiziologice. Posturile Reprezinta pozitii ale corpului sau ale unor segmente impuse. hi i vcn|a. este absolut obligatorie respectareaurmatoarelor H'Hiili: /. a diagnosticului si a biomecanicii normalc 11 particulara cazului tratat (din bilantul articular. libera./) tiac|iniiilc continue. libera-ajutata sau fixata se adreseaza numai |Hirjilor moi al caror tesut conjunctiv poate fi infiuentat. De un mare interes in recuperarea mobilitatii articulare sunt posturile seriate iiire fixeaza orice castig de amplitudine si permite reluarea recuperarii de la unghiul nou obtinut in sedintele anterioare. M(ulalita(ilc tchnicc dc aplicare a mobilizarii pasive sunt urmatoarele: I lrac|iunilc . manevre de facilitare. b) posturile de facilitare cele mai utilizate sunt: -posturile de drenaj bronsic. 2. prizele kinetoterapeutului trebuie sa fie efecruate de asa maniera meat s3 e mobilizarea unei singure articulatii si in nici un caz nu se va mobiliza pasiv • niticula(ic prin intermediul alteia.1 paramctrii de executie a mobilizarii pasive sunt: forta. . pozijii vicioase sau pentru a facilita un alt proces fiziologic. •/ csle bine ca mobilizarea pasiva sa fie pregatita prin aplicarea localA dc A. cu scop terapcutic sau preventiv. pentru a corela sau evita instalarea uhor devieri de statica. in limitele permise de durcrc. -posturi de drenaj biliar etc. care sc adapteaza starii clinice locale si scopului urmarit. testarea musculara. c) truclmmlofixaliilc altcrnantc. viteza. inasaj sau clectroterapie antalgica. pozitionarea lui confortabila dar H'cesibila manevrelor de executat. pentru realizarea miscarilor pasive sunt cateva condi|ii • '0 trcbuie respectate: cunoasterea exacta a bolnavului. -posturile antideclive sau proclive pentru promovarea sau blocarea circulate! ill. bilanjul Hiiic(ional).H. durata.

forta. /. Manipularea.irc. ('. Cum aceasta contractie poate fi reflexa (involuntara) sau voluntara. durata si pozitia de lucru. forta exteraa se opune fortei lobilizatorii proprii. Mobili/arca lbr(atfl sub ancstczic (tchnicS ortopcdicft). Regulile generale ce trebuie respectate in aceasta tehnica: . F. Mobilizarea activa voluntara reprezinta baza oricarui program de kinetoterapie. Efectele mobilizarii active voluntare sunt: cresterea sau mentinerea amplitudinii miscarii unei articulatii. mentinerea unei circulatii normale. Mobilizarea activa Ceea ce defineste aceasta miscare este contractia musculaturii proprii segmentului ce se mobilizeaza.rezistenta se aplica pe tot parcursul miscarii active. mentinerea echilibrului endocrin etc. Modalitafi tehnice de mobilizare activa voluntara Mobilizarea libera (activa pura): miscarea se executa fara nici o facilitare si fara nici o opozitie exterioara. in acest caz. amplitudinea. Mobilizarea activa reflexa se realizeaza prin urmatoarele metode: stimularea reflexului de intindere. a) Mobilizarea activo-pasiva (activa asistata). G. ameliorarea conditiilor psihice. montaje de scripeti. viteza.Mobilizarca autopasiva. mentinerea sau cresterea ventilatiei pulmonare. E. . suspendarea in chingi. D. //. Mobili/arca pasivii pur5 asistatS. " stimularea reflexelor posturale. mijloacele prin care se asista mobilizarea activa sunt de mai multe feluri: orzi elastice. a) .i\. astfel creste tensiunea in muschi si se realizeaza hipertrofierea mschiului.valoarea rezistentei este mai mica decat forta muschilor ce se contract. cresterea sau mentinerea fortei musculare. Mobilizarea pasiva mecanica. recapatarea sau castigarea coordonarii musculare. c) Mobilizarea activa cu rezistenta. se distinge o mobilizare activa reflexa si o mobilizare activa voluntara. Mobilizarea pasivo-activa. i*. rezistenta scade de la inceputul spiv slTirsituI isciii ii ^i (liipA f'iccaiv miscare se introduce o foartc scurta peiioada dw icl. stimularea reactiilor de echilibrare.//. Parametrii executiei sunt variabili in functie de scopul urmarit: directia de miscare. reclama respectarea unor conditii ie baza: forta exterioara sa nu se substituie fortei proprii si sa fie aplicata pe directia ictiunii muschiului asistat si sa fie variabila (mai mare la inceputul miscarii si mai nica spre sfarsitul cursei).! pentni ali/arca miscilrii Dnca este posibil. executarea miscarii in apa.

ritmul miscarii este in functie de marimea rezistentei (rezistenta mare-ritm 'PHI si invcrs). I'lxisla catcva principii de baza ale exercitiului fizic de care trebuie sa se tina • cxercitiilc se executa lent. . Se mai poate lucra si intr-un grupaj de trei contract!! a 6 sec. rcdonrc articulara si coordonarc. exista doua tipuri de posibilitati tehnice de executare a kineziei statice: soiiliactia izometrica (cresterea tonusului muscular) si relaxarea musculara (n Ailcrea tonusului muscular). ritmic. sprc exercifii care ccr for{a. la fel de necesara de multe or! ca si cresterea forte! in iHirsnl unui tratament fizical-kinetic judicios. exercitii repetitive scurte izometrice zilnice . mobilitatc HitlculaiA si c'oordoiiiiio npioapc normalc. cxfrei(iilc sc bazcaza pe pozitii de start stabile. la aceasta stabilitate participand mult si pozitia de start. fara bruscari.practic. scuturarea ritmica a membrului respectiv. Muschiul lucreaza Jmpotriva unei rezistente care depaseste (in (a sa. masaj bland al corpului muscular contractat sau prin vibrarea segmentului. cu pauza de 30ftO sec. variante tehnice: rezistenta prin scripeti si greutati. rezistenta opusa de kinetoterapeut sau Ue holnavul insusi (autorezistenta). K\ rrcifiul fizic (terapeutic) Tchnicile de baza descrise pana acum reprezinta elementele constructive ale mini exercitiu fizic (terapeutic) care este structural din trei parti: pozitia de start si miscarile efectuate in cadrul posturii stabilite. elementele declansatoare ale unui stimul senzitiv sau senzorial cu scop de IHciliiiire sau inhibare a raspunsului. lipul de contractie musculara (concentrica. stabilizarea segmentului pe care isi are originea muschiul ce se contracts ii. prin arcuri sau materiale i islice. izometrica). baie generala calda etc. o sedinta pe zi. se realizeaza prin imbinarea tehnicilor «prci(1ce relaxarii generale cu acelea ale relaxarii locale. excentrica. o contractie de 6 secunde |'f /. fylniici kinetice statice I coretic. Contractia izometrica consta din cresterea tensiunii musculare fara modificarea liliinimii muschiului. Clasic.20 de contract!! de 6 secunde i u «» pauza de 20 de secunde intre ele. care sa permita maxiIIHIIII dc travaliu muscular. prin materiale maleabile. de la stadiile ccle mai joase de fortji Miiiteularfl. solide. progrcsivitiitca exerci(iilor va fi lenta.i. repetate de 2-3 or! pe zi. intre ele. se practica doua tipuri de exercitii: exercitii unice scurte izometrice zilnice . prin apa. Exista mai multe metode: constientizarea star!! de relaxare musculara. Relaxarea musculara.dc maxima importanta.

fiecare.loatfl . Recuperarea mobilitatii va implica fie recastigarea amplitudinii articulare. trunchiului.mente care au. In timp ce idacinile membrelor prezinta o stabilitate dinamica care ghideaza membrul. culcat. un corespondent exact in fiziologia contractiei musculare iluntarc. in sezand. in atarnat. membrelor inferioare. cu atal pau/a dc ivlaxarc va II mui Inni'. abilitate). in timp ce portiunea sa distala este fixata prin jreutatea corpului. mobilitate controlata. piciorul) are o mare libertate de miscare si actiune. Pozitiile derivate din cele cinci pozitii fundamentale se obtin prin modificarea pozitiei bratelor. miscarile de decompensare. cu ciit iin CXCIVI|KI ivdmnfi o tbrjS dc contracfie mai intcnsa. Mobilitatea controlata reprezinta posibilitatea de a executa miscari in timpul sricarei posturi de incarcare prin greutatea corpului cu segmentele distale fixate . Mobilitatea. rezistenta maximala. Pozitiilc fundamentale sunt in numar de cinci: ortostatica.miplitudiiUM do miynirr mluularA posibila. in timpul acestor posturi. stabilitate.a Po/i{iilc dc start stint dc doua categorii: pozitii fundamentale si pozitii derivate. in genunchi.dezvoltarea unei dexteritati de a utiliza amplitudinile functionale de miscare tat in articulatiile proximale cat si in cele distale. pentru •omovarea unuia sau altuia dintre tipurile de contractie musculara au fost imaginate serie de tehnici de facilitare neuro-musculara. Dupa ce s-a fixat postura in care se va desfasura exercitiul fizic precum si tapa de promovare a miscarii. Un stadiu intermediar este asa-zisa . Stabilitatea. Este capacitatea de a mentine posturile gravitationale si intigravitafionale ca si posturile mediane ale corpului. promovarea unor reactii de echilibru in balans. priza mainilor. inlaniva inlluxului ncrvos. Promovarea miscarilor sau controlul motor prin exercitii terapeutice pleaca de la etapele controlului motor urmarind pas cu pas aceste etape (mobilitate. se descriu tipul de contractie musculara: izotonica :oncentrica sau excentrica). . secventialitatea normala a actiunii jsculaiv. 36 . lunga) in care se lucreaza. partea istala (mana. fie a fortei musculare.se vii uiiiirtri ca (Diiillcrca musculara sfi se execute fnlitulrniinii \K. in general bine cunoscute. tractiuneainprcsiunca articulara. Prin acest termen intelegem posibilitatea de a initia o miscare si de a executa acea miscare pe toata amplitudinea ei fiziologica. intinderea muschiului.. Pe langa tehnicile clasice enumerate si. Abilitatea este ultimul nivel al controlului motor (eel mai inalt).au de a rota capul si trunchiul in jurul axului longitudinal. a capului etc. Tehnicile fundamentale se executa cu sau fara participarea voluntara a ilnavului (de preferat ca bolnavul sa coopereze total) si constau dintr-o serie de . icdie. comanda verbala. Mobilitatea controlata necesita: obtinerea unei forte musculare in limita disponibilitatii miscarii.activitate static-dinamica" in care portiunea jroximala a unui segment se roteaza. izometrica si zona de lungime musculara (scurta.

utilizata In doua sensuri: intinderile rapide faciliteaza contractia mu§chiului. promovarea mobilitatii controlate (din pozitie tic cvadrupedie se tonifica musculatura pe parcursul amplitudinii disponibile. un recuperator experimentat selecteaza partile care convin i i'l nun mull ca/. Intinderea musculara. liipotare usoara paravertebrala). izometria alternata). au un efect inhibitor). este mai bine sa nu le ulili/am. Elementele de facilitare exteroceptiva constau din stimularea unor receptori i utanati mecanici sau termici si au efecte atat stimulante. relaxare-opunere. Elementele facilitatorii teleceptoare sunt: vazul. pe cand intinderile lungi.i-aic an |i fk. inilrenarca bolnavului de a-§i lua singur diferite posturi etc. Intensitatea •iiimularii poate dicta efectul facilitator sau inhibitor. periajul. In plus. altc tchnici de facilitare neuro-musculara specifice care necesita o fuoporaru dcplinS din partea bolnavului. Telescoparea articulatiei (compresiunea axiala) are efect facilitator. Rezistenta aplicata unei miscari cre§te recrutarea de unitati motorii. In programclc de kinetoterapie adresate recuperarii diferitelor afectiuni care intcicsca/a aparatul locomotor s-au concretizat o suma de metode care se aplica iiil lilcnini sau din care. Acceleratia lineara si angulara are actiune stimulatoare. sustinute. secventialitatea normala). sccvcn|ialitatca pcntru intarire. invcrsarca agonistica. miscare activa de relaxare-opunere. caldura sau rece local. Vibratia aplicata muschiului are un efect facilitator pentru agonist si inhibitor pontru antagonist. Accstc tchnici sc adreseaza in mod particular promovarii mobilitatii (initiere I IlinicS. Se mai descriu §i elemente facilitatorii interoceptive (stimularea sinusului ntrotidian) pe care.) §i tehnici pentru pi (imovarea abilitatii (inversarea agonistica. Deoarece scopul lucrarii estc dc a ofcri un 37 . promovarii stabilitatii (contractia izometricain /ona scurtata. progresia cu rezistenta.si exteroceptive. Accste elemente sunt clasificate in functie de receptorii care sunt stimulati. deci liiciliteaza contractia. in special pe musculatura spastica. amintim elementele proprioceptive. pe cand rostogolirea i ilmica are un efect inhibitor. concretizata prin dezvoltarea maximului ill1 doit dc care cstc capabil. din motive de securitate a bolnavului. Pcntru realizarea acestor exercitii terapeutice cu facilitare neuro-musculara rslc ncvoie sa se exploateze rational toate elementele facilitatorii sau inhibitorii. rotatie ritmica). proprio. cat si inhibitorii. relaxare-contractie. pe cand i Iccoaptarea pare sa inhibe tonusul muscular. Nlubilizarc ritmica.IV lAngft tchnicilo fuiulamcntnlc. Elementele combinate.ului pc care il tratcaza.uncaraclcrgeneral: invcrsurca Icntfl si inversarca lenta cu opuncrc. conlrac|nlc ifpclatc. mui cxislfl o seric ilc tdiniei spec ink. in functie dc locul si intensitatea aplicarii (atingerea usoara. Dintre rclc mai utilizate. constau din contactele iiiaimale ale kinetoterapeutului si presiunea exercitatape tendoanele lungi. auzul si mirosul.

manipulari vertebrale in distorsiuni minore. in recuperarea leziunilor SNC. . gimnastica aerobica. Kccducarca rcspiratoric. Cresterea rezistentei musculare. metoda Frenkel pentru recuperarea coordonarii motorii in afectiunile cerebeloase. Cresterea fortei musculare. 1. De altfel. 1. 1.metode speciale" care impun si ele o serie de reguli generale si specifice. Cele mai utilizate metode speciale sunt: mecanoterapia. Corectarea posturii si aliniamentul corpului. Phelps. Albert. ' metoda Jacobson si Schulze pentru relaxare musculara progresiva. hidrokinetoterapia. scripetoterapia. ' Metoda Bobath. Cresterea mobilitatii articulare. Coordonarea. controlul §i echilibrul. metoda Maigne . obiectivele de baza pe care si le propune kinetoterapia sunt urmatoarele: 1. . metoda Klapp pentru redresarea scoliozelor. metoda Miiller-Hettinger pentru tonifiere musculara prin exercitii izometrice. aceste metode vor fi doar trecute in revista urmand ca documentarea snplimentara sa se faca din literatura de specialitate mentionata in bibliografie §i accesibila fara prea mari eforturi.. stretching-ul si sportul terapeutic. Voss. \ metoda Kabat de facilitare a contractiei musculare voluntare prin sumarea clementelor facilitatorii neuro-musculare. metoda culturista pentru dezvoltarea volumului si a fortei musculare. sistemul Guthrie-Smith.Kind de orientare in noianul de posibilitati terapeutice pe care le ofera fiziok inctoterapia. Efectuarea exercitiilor fizice cu ajutorul unor instalatii sau a unei aparaturi speciale este reunita sub termenul generic de . metodele Fay. '/ Kccducarcu scnsibililajn. tractiunile (elongatiile) vertebrale. metoda De Lorme-Watkins urmareste cre§terea fortei musculare prin exercitii cu rezistenta progresiva. manipularile. 1. 1. metoda Williams pentru discopatii. Brunnstrom. In rezumat. metoda chiropraxica de mobilizare a coloanei vertebrale. Vojta. Perffetti si Salvini. . iV. suspensoterapia. 1. Relaxarea. datele fundamental ale unora dintre inctode se regasesc in diferite capitole ale cartii. terapia ocupationala. bazata pe reactiile de redresare a capului si a corpuluij urmareste in mod special modificarea tonusului muscular care in anumite conditii dc boala este dezorganizat (facilitarea sau inhibitia tonica in leziunile SNC la copii si adult). Tardieu. Antrcnarca la efort.

Conditiile patologice care dau durere la nivelul mainii pot fi sistematizate usl I'd: I Munoartropatii artrita septica guta condrocalcinoza RAA artrita reactiva. . niicrotraumatisme.I Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala in sindroamele algo-functionale ale pumnului §i mainii oindroamele algice care indue deficite functional ale mainii pot fi generate tic un numar mare de afectiuni de diferite etiologii: traumatisme majore.I'S ostcomiopatia hipertrofica I I'ulologia partilor moi li'iiosinovite i lustul teno-sinovial dcgctul in resort iiifcclii iiipluri de tendoane M Dupuytren l. procese reumatismale degenerative sau inflamatorii.' Arlropatii sistemice primitive jisecundare •irtroza I'R artropatia psoriazica I.isi-iilc 4 Slnilioamelo posttraumatice • liiiiidii iiiinon glomicc r iu niulroainc iiirtasla/c o Slnili iiiinic ciiiialiculiire iiulmmul dc luncl carpian iiKtniiniil rotundiilni pronalnr null omul dc IUTV intcroHoa iinlcrior . tulburari vnsculare sau neurologice.

Dureri proiectate sau referite In diversitatea de cauze care pot genera durerea mainii pentru care bolnavul ie consulta. durerea este mai surda. se ejcacerbeaza nocturn in ^R_ §Tdupa_^^F]fizic71n ^rtroz^rTnjpTu77^rrPR7^3u7e^rea "s^Tnsg^aJem^ mo(l . o izartroza.inoviala (tumefactie prezenta la un singur deget). prevalent nocturna si are un teritonu dc listributie concordant cu aria de inervatie senzitiva a nervului periferic interesal le procesul patologic. Modul de debut al durerii (acut. neuralgii (asociate cu disestezii. artropatiile microcristaline si in faza icuta a artropatiilor inflamatorii cronice. Durerea este spontana.smdromul de tunel cubital sindromul de canal Guyon sindromul de nerv interosos posterior '. O serie mai mare de raspandire a durerii trebuie sa sugere/e o patologic tcno . nocturna.aracteristic deredoarearticulara matinala a pumnuTuT§rm|jnir(de"obicei. in pusee. SAND Inniclactic globala a mftinii cu aspectul caractcristic al u riimcntului). imitare functionala). de obicci. o anamneza bine dirijata poate canaliza informatiile obtinute pe pista . cu sau fara exacerbari). discromie. Durerea cauzata de fenomenele vaso-motorii (fenomenul Raynaud) este ~~ ~~ ^ Individualizareaseoiului durenTTufnizeaza alte elemente pentru diagnostic -ocalizarea la nivelul articulatiei trapezo-metacarpiene traduce.MCF si IFF etc. Datele furnizate de examenul obiectiv si examenele waclinice vor transa diagnosticul pozitiv. ntensitatea si ritmul (continua. foarte intensa si induce o impotenta functionala marcata n artritele si tenosinovitele septice. artopatia psoriazica are ca sediu al durerii articulatiile IFD. subacut. .orecta ce duce la diagnostic. Sindroame dureroase neuro-reflexe §i neuro-vasculare cauzalgia sindromul umar-mana sindromul Volkmann acrocianoza eritromeralgia sindromul Raynaud (. concctivita (Uiincfac(ii prczcnti-a mai nuilto dcgete). simetricj^ Durerea dm^Indl^a^n^te^ariaTTailalfF^sH^^ variabiraToela lisestezie pana la durere lancinanta. tumefactie. RAA. caldura locala. parestezii. Cautarea unor semne obiective locale (durere spontana si/sau provocata prin lalpare si mobilizare. cronic. permite diferentierea durerii intrinseci a mainii de durerea iroiectata sau de durerile sistemice. disestezie. In PR si in artro/a mainii. dupa efort fizic). permite liferentierea durerii secundare unei cauze patologice de durerea legata de jvenirnente traumatice. hipotrofii muscularc). poliartrita cumatoida .

lebada din afectiunile neurologice periferice (leziuni ale nervului cubital.. Inspectia poate furniza date sugestive pentru diagnostic doar daca sc cunoaste I MI ic morfologia normala a mainii si semnificatia abaterilor de la normal constatate. In felul acesta se pot face primele observatii asupra deficitului mobilitate si se trece la un bilant articular analitic. mai intai 11 vS si apoi pasiva. Prin palpare se precizeaza caracterul modificarilor remarcate in cursul inspectiei • incfac^iile sunt moi. noduli fdimatoizi periarticulari (PR). abductia lui. Teslnrcn for{ei musculare si examenul sensibilitatii mainii incheie examenul nlilivliv al mainii. mai cxista unelc •ill1 pititinilmc clocvcntc pculru idontificnrea un(ircondi|ii pntologicc pntliciilare.?n mod obisnuit. fenomenul Hnynaud. npcratura cutanata locaia (cald-inflamatie. tofi gutosi. calcificari subcutanate. mana simiana sau in gat ill. Este mi tlnincniii particular al crgonomiei.. "i.iinitarea amplitudinilor normale de miscare poate fi imputata afectarii Nillfiilnliilor. onicopatia psoriazica. tumefactia anterioara (tenosinovita). retractia aponevTozei palmare cu flexia degetelor IV si V (maladia Dupuytren) etc. cum I i inchidcrea si deschiderea pumnului. xantoame. I'c Iflngft datcle rcfcritoare la examenul obiectiv al mainii. La nivelul degetelor se rnai pot observa chisturi gelatinoase (artroza). Cand un proces flogistic intereseaza concomitent articulatiile I I'D 51IFP ale unui deget. dure. localizarea punctelor dureroase. La nivelul pumnului. unorreactii antalgice. . Mxamenul incepe prin a cere bolnavului sa execute unele miscari globale.in tambur" cu imnhiile in . opozitia policelui. rece-ischemie). l. IK' cxemplu: deviatiile si deformatiile degetelor caracteristice pentru PR (deget . examenul neurologic si unelc manevre miologice particulare.. mici necroze periunghiale (vasculita) etc. . degetele . acesta apare tumefiat in intregime (dactilita). palpare..deget in butoniera". Trebuie subliniat faptul ca amplitudinile miscarilor sufera de >iinrc variabilitate individual^. Nu trebuie neglijat nici aspectul pielii si al unghiilor: acrocianoza. pastoase. fie datorita tngrnsarii osului. fie datorita imbibitiei tesuturilor periarticulare. abduc^iaulnc|ia degetelor. pe cand iMimci cand infiamatia intereseaza teaca sinoviala a tendoanelor flexorilor. 1' • amenul obiectiv se continua prin evaluarea mobilitatii articulare.ln gat de lebada". examenul obiectiv al mainii consta din inspecjie. fluctuente). Acest examen se completeaza in mod obligatoriu cu examenul hiiu'|ional. mai ales atunci cand se pune problema recuperarii profesionale.ilizarea miscarilor pasive si active. icspectiv radial). degetul In tispectul .geam de ceasornic" din hipocratismul digital. police in Z). semnul clapei de pian din PR (datorita subluxatiei epifizei rtihitale distale)..de camat". chistul sinovial de pe fata doi sala a mainii etc. dar intr-o forma simplificata este ulilizat si iH-nliii rccupurarcu medicala. leziunilor musculo-tendinoase saunervoase. Articulatiile degetelor pot aparea tumefiate fie datorita prezentei unui revaisat lit Indian intraarticular.

insojita c parestezii. Se cere bolnavului sa nchida §i sa deschida de mai multe ori pumnul. strict in teritoriul de inervatie a medianului. dar poate fi utila in diagnosticarea leziunilor partilor moi (tendoanc. bolnavul nu poate flecta degetul aca examinatorul fixeaza in extensie celelalte degete. roment). cu policele in palma si sc efcctucaza o Llinare fortata a mainii in inclinatie cubitala. teci sinovialc. In caz de leziune a nervului ubital. scade forta de contractie a muschiului lung adductor al policelui si astfel »riza latero-laterala dintre police si index se realizeaza numai prin actiunea lungului Icxor al policelui ceea ce implica o fiexie pronuntata a IF a policelui (semnul lui .Mancvra lui Finkelstein permite identificarea unui proccs k-nosinovitic localizat nivclul tendoanelor muschilor lung abductor si scurt cxicusor al policclui. nu poate flecta IFP daca se blocheaza in extensie IFD. In leziunea tendonului Icxorului profund. Rlcctrodiaj'jiosticul. in conditii circulatorii normale. Examenele paraclinice completeaza examenul clinic si aduc elementele nccesare diagnosticului differential si precizarea diagnosticului pozitiv. Integritatea tendoanelor se poate verifica prin mai multe manevre specifice. i caz de leziune a tendonului flexorului superficial. inclusiv studiul EMG-ic suntexamene obligatorii in Iczi-unilc ncrviltn |)cnlnici si mai pu|in folosite in patologia de ctiologic rnnuatismala (mai mull |>< nun i <M ' i. Dupa cateva <ccunde se cere bolnavului sa deschida pumnul.iic. In leziunea xtensorului propriu al degetului V. Prin aceasta mancvra sunt inprimate tendoanele inflamate pe stiloida radiala si se declan§eaza o durere i)lcnta. Ridicand pe rand compresiunea jc pe fiecare artera.\e\ anterioare a ligamentului carpian provocand o durere locala si iradiata. . Se iiholnavului sa inchida strans pumnul. Manevra lui Phalen §i Tinel permite evidentierea suferintei nervului median tunelul carpian.se cere bolnavului sa mentina timp de un inut mainile unite pe fata lor dorsala flectand la maximum pumnul. O intarziere i recolorarii trezeste suspiciunea unei obstructii arteriale. examenul radiografic clasic. Scintigrafia nu este un examen de rutina. Manevra lui Tinel consta din pozitionarea pumnului in flexia maxima si percutia . examinatorul comprima artera radiala si cubitala. terminand cu mentinerea pumnului nchis. In acest timp. La fel.ul unui sindrom de tunel carpian apar parestezii in teritoriul de distribute a ^rvului. nu se poate extinde activ acest deget daca xaminatorul mentine blocate in fiexie celelalte degete. Proba Alen fumizeaza informatii despre conditiile circulatorii arteriale. Manevra Phalen . fiind barte utila in depistarea sindroamelor de apertura toracica. mana se recoloreaza.i stnu|itica). antebratele la izontala. Tesrul pensei (pinch test) este util pentru evaluarea integritatii functionale a nuschiului lung adductor si lung flexor al policelui. chisturi). In felul acesta nervul median este comprimat in canalul carpian si in i/.

In fazele avansate ale artrozei. Desi tratamentul fizical-kinetic trebuie individualizatlaparticularitatile fiecarui bolnav. In afara accstor acuti/ari.mana patrata" si nodulii llrlierden si Bouchard. pana la retrocedarea simptomelor inflamatorii acute sau macar pana la reducerea intensitatii acestora. initial de consistenta moale. cu impotenta functionala severa. datorita marii varietati de conditii patologice ce intereseaza mana. in uncle pusec dc activarc infiamatoric articulara se proccdeaza la fel ca si in al li ila ucutft (imohili/arc.lixamcnele dc lahnrator inccarcS sS aducii noi clcmcntc ncccsarc. comprese reci cu solutie de sulfat de magneziu 60 g/litru. guta). devin de consistenta osoasa. O artrita izolata. supraacuta. 'riatamcntul fizical-kinetic al mainii artrozice trebuie individualizat in functie tit. librinogen) prccum si alte modificari ale constantelor biologice care ar putea fi utile pcntru stabilirea diagnosticului si pentru diagnosticul diferential. fie c5 nu cstc ncvoic Al . rcce local). in special. O forma clinica particulars este artroza eroziva care are o evolutie destructiva n-iico-articulara cu fenomene inflamatorii importante si impotenta functionala iniiicata. Musculatura intrinseca a mainii nu este interesata in mod semnificativ in artroza. primele simptome apar in jurul menopauzei si constau din dureri vii^i la nivelul degetelor. conduita terapeutica fizical-kinetica este identica: imobilizarea articulatiei in postura antalgica (timp scurt) si apoi functionala.ica sa ne gandim la o etiologie septica sau la un atac de guta sau condrocalcinoza.. Nu se poate stabili o relatie directa intre intensitatea simptomelor subiective f I modificarile obiective. Din acest moment. De multe ori. dcscifriirii fcnomcnului inflamator. t11 ioterapie locala. Frecvent. Mana este frecvent interesata de procesul artrozic (mai putin pumnul si mai nuilt articulatiile IFD (nodulii Heberden). mana ia aspectul de . Oricare ar fi etiologia artritei acute. este nccesara o clasificare teoretica care sa permita stabilirea unei orientari terapeutice pcntru o categoric mai mare de afectiuni ce se afla reunite sub acelasi tablou clinic. pot exista deformatii accentuate ale degetelor.lonna clinica si la/a evolutiva in care se prezinta bolnavul. Sexul Icininin este dominant la varsta medie si au o implicare neta factorii mecanici Icya^i de activitatea manuala si microtraumatisme. intensitatii lui (VSH. ffli A nici o acuza subiectiva. trebuie sa ne I . parestezii si o oarecare rigiditate. mai ales la primele linscari. a naturii lui (PR. programul terapeutic se poate diversifica |i devine foarte asemanator cu eel al artropatiilor inflamatorii cronice. Cu o frecventa medie sunt interesate si iiiliculatiile IFP si articulatia trapezo-metacarpiana a policelui (rizartroza). Artropatii monoarticulare $i artropatii sistemice O monoartrita a pumnului sau a unei singure articulatii a mainii poate reprezenta tin tablou clinic prin ea insasi sau poate fi expresia localizata a unei poliartrite.

pana la cele mai sofisticate (laser). tratamentul ambulator in crvicii de fizioterapie poate acoperi mai bine necesitatile terapeutice. biologice. 110 M triiamemui «ng necomtr fifrfpuif in inn > 'icloi ultiecllvc. In aceste cazuri.IP i MU m nKieai. Terapia ocupationala ofera toata gama de miscari necesara conservarii inei bune functionalitati. dar caracterul destructiv este mai redus ca in PR. masaj. bai galvanice. Eficienta creste odata cu asocierea mobilizarii pasive a articuiifiilor. eel putin in primele stadii de dezvoltare. Pentru o simptomatologie manifestata prin jena dureroasa. O situatic^iparte o constituie rizartroza (artroza trapezonetacarpiana a policelui) care prin limitarea miscarilor de rotatie si adductie a tolicelui antreneaza un deficit functional care uneori poate compromite functia mrmala a mainii.rcd m ricn d iiicrll yi a p n ic H lc /. mai intai antalgic si apoi datorita destructiilor si deformatiilor rticulare. Diagnosticul PR este bine conturat pe baze clinice. Pentru combaterea durerii avem la mdemana o gama foarte larga de proceduri.n lo r. Nodulii Heberden pot fi foarte durerosi. termoterapie locala. . radiologice. Pentru a reduce durerea si inflamatia ultrasonoforeza u hidrocortizon este deosebit de utila. Articulatiile pumnului si ale mainii sunt interesate in mod constant in poliartrita eumatoida. bai partiale kineto. se mpune un program de kinetoterapie analitica. crcsleiea mohililA|)i nihculurc $i prcvcnircu dcloimit|iilur. parestezii si o i$oara redoare articulara. HA(n tiMilarc. Succesul terapeutk Icpinde de judiciozitatea cu care sunt alese procedurile in raport cu substratul :v. trecand irin loate formele de curenti terapeutici cu actiune antalgica. and consistenta lor este moale. pe langa tratamentul fizical discutat mai sus. n special atunci cand se urmareste relaxarea musculaturii intrinseci si a structurilor apsulo-ligamentare. edoarea articulara mult mai intensa si de mai lunga durata. iai partiale de maini. 44 . Masajul mainii este o procedura mult solicitata de bolnavi si da rezultate bune. comprese. Foarte frecvent se asociaza si o destructie tenosinovitica a extensorilor mmnului si ai degetelor. terapie ocupationala vczi tehnica tratamentului fizical-kinetic). Programe de kinetoterapie specials nu sunt necesare in recuperarea mainii rtrozice. In alte cazuri. ^DD. Ic la cclc mai banale (comprese locale). iar impotenta functionala c manifesta precoce. ncluse in criteriile ARA si nu necesita comentarii. ultrasunete. Spre deosebire de mana artrozica. Important este sa se stie ca manifestari de tip poliartritic pot exista si in alte loli (cum ar fi LES). -crcslerea liolii. tratamentul poate fi efectuat foarte bine §i la domiciliu. mcn|incrca !iinc|ici norinalc a mainii. cataplasme.ional. cduca|ia holnavului privind factorii agravanji si modalita^ilc dc evitare a dcicitului functional. mana reumatoida este mult mai dureroasa.

!. dc. In puseele evolutive. de FIG. exista o gama intreaga de obiecte de uz casnic si pemtru rezolvarea problemelor legate de autoingrijire care au forme speciale.nlrilit ' liii psonn/icA Accytl luiln. n pulca adapta permanent liiilameiiluil In sladml dc cvoln|ic a boln Ca rcgula general. imunomodulatoarrc) iji in nici un caz sa nu se substituie acestuia. Mai mult.iv i MI > I pcntru l ll rvaliiari clinico lime|innalr irpclate. adecvate protejarii articulatiilor mainii (se stie ca folosirea normala a obiectelor obismuite accentueaza deformatiile mainii) (fig. o mare pairte din durere si din inflamatie poate fi ameliorata printr-un tratament fizical biine condus. Aici tratamentul medicamentos nu are nici o valoare. tratamentul fizical-kinetic trece pe primul loc.I'M nil ! • l Din punct do vedcic In i nlK . Ortezarea mainii reumatoide este umul din cele mai importante gesturi terapeu. PR este o boala care intereseaza mu ninnai aparatul locomotor. ca si corectarea acelora deeja instalate. pentru aspectele liinc^ionale. In acest sens. tratamentul fizical-kinetic este identic cu acela expus dcja la artritele acute de alte etiologii. . dictate de previzibilitatea deformatiilor si cunoasterea foarte buna a mecanismejlor pcrturbatorii ale biomecanicii induse de procesul inflamator reumatoid. De asemenea. se pot folosi orteze speciale pentru prevenirea deformatiilor sau corectairea lor atunci cand au apucat sa se instaleze. 1).. Prevenirea deformatiilor caracteristice. tratamcntul fizical-kinctic trcbuic s5 complctc/. 1 FIG 2 . nu se poate face decat prin mijloace kinetoterapeutice sau chirurgicaile. Exista insa unele particularitati legate de imobilizarea si ortezarea maitiii. ci se manifesta la nivelul diverselor sisteme ?i orgamc. antimalarice de sinteza.tice deoarece este singura posibilitate de a contracara fortele agravante reprezentate.c trataincnUul inedicamcnlos dc fond (saruri de aur. Daca tratamentul de fond al bolii sistemice este medicamentos.

pcntru dcgctul V . Pe langa purtarea ortczei.aparatul capsulo-ligamentar) si orice exagerare de amplitudine sau forta de contractie musculara poate fi daunatoare.forta suficienta a muschiului opozant pe care. Deviatia cubitala a mainii este contracarata de: integritatea ligamentelor colaterale. cloruro-sodice.cunoasterea perfecta a morfologiei. 2). evitarea exersarii prehensiunii de forta si orientarea reeducarii functionale a mainii spre alte tipuri de prehensiune. mobilizarea pasiva a articulatiilor in limite functionale. sulfuroase. — corectarea activitatii gestuale zilnice generatoare si factor agravant al deformatiilor caracteristice (fig. dc ascmcncu.asigurarea continuitatii tratamentului (fiind o terapie de fond va fi urmata pc toata durata bolii). eel care face indicatia trebuie sa cunoasca foarte bine nu numai factorii naturali de cura. adaptarea permanenta a tehnicii de lucru la momentul evolutiv al bolii. trebuie avuta in permanenta o atitudine prudenta deoarece se lucreaza pe un teren extrem de fragil (sinovita reumatoida distruge relativ rapid structurile de sustinere articulara pasiva . bai de namol etc. ci si conditiile hoteliere. ncdaunatoare. concomitent cu invatarea inlocuirii acestora cu alt fel de tipuri de prehensiune. bolnavul trebuie instruit si asupra gesturilor ce-i agraveaza deformatia. ' . In ceea ce priveste kinetoterapia mainii reumatoide.) la care se asociaza proceduri de electroterapie si masaj. inofensive. trebuie analizat foarte bine bolnavul din punct de vedere clinic si biologic inainte de a ne gandi la o indicatie de tratament balnear. pericolul reactivarii procesului inflamator reumatoid creste semnificativ. trebuie subliniat faptul ca daca beneficiul terapeutic pe care il aduc aceste bai este discutabil. Nu mai vorbesc de faptul ca eel care aplica terapia prin miscare trebuie sa fie foarte bine informat despre boala si despre particularitatile biomecanice ale mainii. biomecanicii si functiei mainii. Cateva principii fundamentale ce trebuie respectate de catre orice kinetoterapeut: . Mai mult. Din acest motiv. Desi Tntre puseele evolutive se obisnuieste sa se indice bolnavilor cu PR tratament balneo-fizical (bai cu ape minerale oligominerale. fara a nega importanta ei. — aplicarea cat mai precoce a tratamentului (in primele stadii de evolutie cand se mai poate conta pe integritatea aparatului capsulo-ligamentar). exersarea concomitenta a articulatiilor vecine: cot.gesturile obisnuite si activitafile uzuale legate de autoservire.pcntru index-forta musculara suficienta a primului interosos dorsal pe care Tl tonificam selectiv. . il toniUcam selectiv. umar. . fara a tenta atingerea amplitudinilor maxime. evitarea disconfortului si a durerii atat in timpul aplicatiei cat si dupa terminare. repaus articular absolut in timpul puseelor de evolutivitate. calificarea personalului medico-sanitar care va ingriji bolnavul etc.

i lungului abductor al policelui: mana pc masa cu palma in jos.. policclc In innrgincn mcsei. in abductie si opozitie. Exercitiu: mana la marginea mesei. Pentru acasa. tonifierea flexorului comun profund al degetelor.in butoniera" este datorat hiperflexiei articulatiei IFP si hiperextensiei IFD. se extind simultan toate degetele. se executa activ flexia falangei II/I impotriva unei rezistente aplicata pe fata palmara a falangei II si flexia falangei II/III cu rezistenta aplicata pe falanga III.iKlcn|a sc opiinc manual pc pi imul mctacurpian . Conditia necesara pentru a tonifica aparatul extensor al degetelor o constituie integritatea aparatului capsulo-ligamentar ale articulatiilor MCF. in leziunile avansate. deoarece. Depflrtca/S policclc. Degetul . in principal. folosirea mainii ca un carlig. Corectarea acestei deformatii se face prin mobilizarea articulatiilor IF numai cu pumnul in extensie (pentru a limita extensia IFP). II si III. apoi unul cate unul impotriva unei rezistente progresive aplicata pe fata dorsala a falangelor I.8rii pasivc cat si active. prin alunecarea tendonului extensorului de pe promontoriul articulatiei MCF pe versantul cubital.. se lucreaza activ miscarile de flexie-extensie in articulatiile metacarpo-falangiene.Un alt mecanism fizio-patologic care duce la deviatie cubitala a degctclor il constituie inegalitatea dintre forta de contractie a flexorilor si cea a cxtcnsorilor (net mai mare de partea flexorilor).in Z" este frecvent mtalnit in PR si se caracterizeaza prin flexia articulatiei MCF cu hiperextensia concomitenta a articulatiei IF. dar il diicc inainlca planului cclorlullo dcgclc. ea poate fi mentinuta activ. In timpul mobilizarii pumnului. degetele se mentin in flexie. tonifiem aparatul extensor numai in cazurile in care deviatia cubitala poate fi redusa activ sau chiar dacS este redusa pasiv. Odata instalata. SurprinsS la debut. Practic. I'oni lici c. Exercitiul analitic este foarte simplu: mana cu palma pe masa. aceasta deformatie are tendinta spre agravare rapida. In insuficienta scurtului extensor al policelui se tonifica analitic urmatorii inu^chi: scurt flexor. cu articulatiile MCF in extensie si IF in flexie. Intarim acest gen de prehensiune prin tonifierea muschilor flexor comun profund si superficial. Policele . Atat in timpul mobili/. Kc7. Se tonifica selectiv flexorul superficial al degetelor si extensorii pumnului. Pentru corectarea acestui dezechilibna sc poate actiona prin schimbarea tipului de prehensiune normala a mainii. acelasi lucru se poate realiza prin comprimarea in pumn a unui burete moale. respectiv. Are repcrcusiuni scrioase asupra prehensiunii afectand in special pensapolici-digitalade tip tcrminoterminal. lung abductor si opozantul policelui.in gat de lebada" apare datorita hiperextensiei articulatiei IFF si flexia concomitenta a IFD. se imobilizeaza articulajia IF pcntru a prcvcni hiperextensia F2. actiunea extensorului se modifica in sensul accentuarii deviatiei cubitale. poate fi limitata prin imobilizare si exercitii active care vizeaza. In paralel. Degetul . Muschii ce au un rol major in reducerea deviatiei cubitale a degetelor sunt extensorii. Tratamentul postural al acestei deformatii are ca obiectiv pastrarea abducjiei policelui..

inclinajie radialahilalA). Terapia ocupationala este mijlocul terapeutic eel mai adecvat pentru reeducarea stuala a mainii. La amenul obiectiv se individualizeaza crepitatii si durere la palparea stiloidei radi-: si la miscarile de deviatie cubitala a mainii. putand avea un caracter acut (durere violenta) sau hacut (durere surda). scarile active de extensie. Tonifierea opozantului policelui: mana pe masa cu palma in sus. ingrosarea tenosinoviala (eel mai adesea de cauza :canica). in raport direct cu traiectul tendoanelor si al tecilor lor loviale. patru manevre de izometrie a pumnului (flexie-extensie. Prin aceasta terapie. rezistenja se aplica pe fata palmara a primei falange. ca de altfel §i in prizele polici-. contrarezistenta provoaca durere si uneori si crepitatii.itale efectuate cu forta. Cea mai frecventa este tenosinovita primului tunel dorsal pe unde tree idoanele lungului abductor §i scurtului extensor al policelui (sindromul De icrvain). iar uneori este nedureroasa. cat si curativ. dupa o evaluare detaliata a deficitului functional. atat profilactic. partilor moi nosinovitele pumnului §i mainii Procesele tenosinovitice ale extensorilor pumnului si degetelor se evidentiaza o tumefactie fluctuanta la nivelul treimii distale a antebratului §i/sau pe fata rsala a pumnului. se recteaza gesturile uzuale in asa maniera incat acestea sa nu mai contribuie la ravarea deficitului si in acelasi timp sa ofere bolnavului maximum de indendenta functionala permisa de gravitatea deformatiilor. . tcstul pasiv pentru articulatia carpo-metacarpiana a policelui (in general scarile sunt indolore dar pot fi dureroase flexia si inclinatia cubitala care inlind uloanclc). Atentie la miscarea de rotatie .Tonifierea scurtului flexor al policelui: mana cu palma in sus. In aceste cazuri.. inclina{ie bitala-radiala). policele este dus spre inauntru.>arece in lipsa acesteia mi§carea este realizata de adductorul policelui a carui nfiere constituie o greseala. Examenul functional standard cuprinde 21 de teste: doua teste pasive pentru articulatia radio-cubitala (prono/supinatie). flexia falangei ixirnale pe primul metacarpian. . In timpul flexiei. In oricare dintre situatii. unui proces lamator sau unei infectii. Tenosinovita poate fi secundara unor suprasolicitari mecanice. areri ale mainii cauzate de afectiuni . patru teste pasive pentru articulatiile carpului (flexie-extensie. roteaza lernic policele si-1 opune bazei degerului IV. poate deveni stenozanta facand dificila alunecarea tendonului.

luciul suprafetelor de alunecare. Cu degetele de la cealalta mana se prinde marginea radiala la nivelul treimii inferioare a antebratului si policele este aplicat pe tendoane in punctul in care acestea incruciseaza fata dorsala a radiusului.mmulisme sini . mana la marginea mesei cu pumnul flectat. Kularca tccii teno-sinoviale intr-o miscare transversala de du-te-vino. impotriva unui tendon imobil. formand o structura imobila pe care vor fi mobilizate tecile tendoanelor. Cele doua tunele se reunesc la extremitatea distala a antebratului. in raport cu fibrele tendoanelor. sase teste pentru izometria degetelor (negative). (Yepitatiile ce se percep la palpare confirma faptul ca suprafetele de alunecare au dcvenit rugoase. laser). cu o mana tine pumnul flectat si in acelasi timp. leziunea ligamentului lateral extern al policelui. Masajul se realizeaza printr-o miscare de supinatie a antebratului. a durerii si a crepitatiilor. fie din cauza unor microii. rizartroza policelui. Acest lucru se petrece cam dupa 6-7 sedinte aplicate in ritm de o ijedinta la doua zile. boala ia un caracter cronic. penibil.masajul transversal pro fund dupa metoda Cyriax care aduce o ameliorare evidenta si destul de rapida. tenosinovita radialilor I si II. fie in cursul unor boli sistcmice ca PR. Dupa ce trece printr-un stadiu acut. este clar cil miscarca tendonului perturbata de rugozitate este sursa generatoare de durere. Tratamentul clasic este acela cunoscut (imobilizare in stadiul acut. se suspenda Iratamentul. cu policele. Rezulta un masaj transversal. Dupa 1-3 sedinte se constata o reducere a tumefactiei. foarte dureros. $i tendoanele flcxorilor dcgctclor pot fi afectate de o serie de proccsc tenoMiuwilicu. ultrasunete cu hidrocortizon. impiedicand de-a dreptul practicarea unor profesii. abduc{ie-adduc{ie) in care extensia si abductia sunt dureroase. In momentul in care ameliorarea subiectiva este confirmata obiectiv. In ceea ce priveste aceasta tehnica de masaj se cuvin cateva precizari. Exista insa o tehnica de masaj particular^ . intinde tendoanele. probabil priii niecanism vascular (hiperemie locala). Cu incizia chirurgicala a tecii elimina imediat durerea.patru manevre izometrice pentru police (flexie-extensie. Prin palpare. Acolo este localizata tenosinovita crepitanta. Terapeutul. reface netezirea. aplicatii de gheata sau comprese reci cu solujie de sulfat de magneziu. tot timpul mentinandu-se o presiune adecvata asupra tendoanelor. Marginea cubitala a tabacherei anatomice este formata de tendonul lungului extensor al policelui care culiseaza singur in al treilea tunel pe fata cubitala a tuberculului radial. se localizeaza precis leziunea la nivelul marginii radialc a tabacherei anatomice care este formata de tendoanele lungului abductor al policelui si scurtul extensor care culiseaza in primul tunel de pe fata externa. Tehnica acestui masaj este urmatoarea: bolnavul asezat.i nnor proccsc . Diagnosticul diferential se face cu flegmonul tecilor sinoviale.

Tratamentul este relativ simplu: fie Jrobirea mecanica a formatiunii.. este . frecvent intalnita in K dar si la bolnavi care presteaza activitati manuale de forta. Infectiile partilor moi ale mainii trebuic recunoscute. se datoreaza unei igrosari a tecii tendonului sau a tendonului. tenosinovitele flexorilor policelui si degetului mic dau o micfactie extinsa pana la pumn. Este inutil orice tratament zical. ocazionala sau permanenta. tegumente de aspect ceros.degetul in :sort". caracterizata de postura in flexie palmara a degetelor. bataturi suprainfectate sau infectii la nivelul tecilor sinoviale. . Mult mai frecvent se intalneste in serviciile de fizioterapie. bolnavii se prezinta la medic abia atunci cand degetul a ramas mi mult timp blocat in pozitie de flexie si tratamentul fizical-kinetic este inoperant ind indicata rezolvarea chirurgicala. Tratamentul este medical si lirurgical.te absenta sau de mica intensitate. In general. ceasta boala cu etiologie necunoscuta care determina ingrosarea progresivS a lonevrozei palmare.deget i carnat". in timp ce interesarea tecilor flexorilor degetelor . Extensia sau flexia suplimentara a r^i'iului cxacerbeaza durerea preexistenta. chirurgical. durerea . LI tendinta la regresie spontana si la recidiva. datorita modului in care sunt distribuite tecile •iiilinoase la mana. i tendintei normale la refacere a chistului. cu precadere in jumatatea ei cubitala si ducc la fixarea in cxie a degetelor. bolnavii se prezinta la medic pentru o formatiune chistica roeminenta pe fata dorsala a mainii. eventual. Deoarece pielea fetei palmare a mainii este mai aderenta de structurile profunde. O forma clinica particular^ de tendinita a degetelor. Din pacate.. . Cand au un volum mai mare si devin ureroase. situatie care determina o blocare a liscarii tendonului in teaca sa la nivelul acoperisului fibres din dreptul articulatiei 1CF. limiteaza miscarile pumnului. dureroasa sau nu. pentru a le dirija spre alte servicii icdicale. pulsatila si se insoteste de tumefactie fluctuenta. Fasciitele palmare ale mainii sunt frecvent intalnite in eozinofilie (conectivita stemica) si in asa-zisa forma clinica numita chiropatie diabetica. dureroasa la palpare si in mod caracteristic. Recidivele sunt frecvente si nu se datoreaza tehnicii terapeutice adoptate. nu se manifesta la debut prin durere. nu pentru ca ar beneficia e tratament fizical-kinetic.Tcaca tcndonului este tumefiata. ci dimpotriva. In unelc cazuri. 111 si IV se manifests prin tumefactie localizata strict la nivelul degetului. astfel ca ajunge la medic mrtc tar/iu (atunci cand deficitul functional devine rcalmentc stanjenitor). iemul este mai evident pe fata dorsala a mainii. Tabloul clinic obisnuit este acela care intereseaza loja hipotenara sau medioalmara. npotenta functionala. Tratamentul este :ela al bolii de fond si. dar se pot evidentia simptome sugestivc dc ^uropatie diabetica sau neuropatie de compresiune periferica. ryrlul sc afla intr-o pozitie de semiflexie. Trebuie cunoscut faptul ca. de consistenta fluctuenta. Durerea >te vie. fie exereza chirurgicala. maladia Dupuytrcn. simptome lo-ile ce apar in cadrul unui diabet zaharat insulino-depcndent. roseata si caldura locala. Intepenirea unui deget.

inliinflamatorie locala se folosesc din plin. fara a dezvolta tensiune in tendon eel putin in primele 4 saptamani de la operatie. masaj). Pumnul si degetele vor fi pozitionate progresiv in pozitii intermediare. refacerea fortei aparatului extensor al degetelor. chiar daca cicatrizarea tendonului operat nu este perfects. nscul de ruperc este minim (cu exceptia atentionarii in mod special din partea Obieclivnl rccuperarii in acest stadiu este dc a rcdobandi maximum de ninhihiatc in llcxie si in cxtcnsio MobilizSri active contra rezistcn^fl sc altcrncazl *'li xr. urmarind pastrarea mobilitajii articulatiilor MCF si IFF. eel mai frecvent in dreptul articulatiilor MCF a degetelor IV si V care due la o retracjie ireductibila in flexie a articulatiilor MCF si IFF. medicina fizica preia stafeta si reface functia mainii. bolnavul solicita tendonul in sensul scurtarii sale. Desi in mod traditional se practica tot felul de tratamente fizicale (Rx antiinflamator. tonifierea flexorului comun profund al degetelor si tonifierea interososilor si lombricalilor. UUS. fara a punc tendoanele in tensiune. Mobilizarea tendonului trebuie efectuata precoce. eel putin la inceput. Se lucreaza analitic.) rezolvarea corecta este chirurgicala. §i dupa acest interval de timp. Revenirea la pozitia initiala se face. continuand kinetoterapia analitica pasiva si activa de corec(ic . nu vorbim de mobilizarea degetelor inainte de 4-5 saptamani de la operatie. Mobilizarea pasiva se face numai manual. de asemenea. Dupa interventie. UUS cu alfa chemotripsinS etc. activ.iiiri contiaii' ilc . In fond. kinetoterapia si terapia ocupationala au sarcina de a reda maximul de functionalitate mainii operate.In evolutia bolii se remarca dezvoltarea progresiva a unor noduli fibrosi. La 6 saptamani.isten^e progresive (rezistenta numai manuala). Dupa 6 saptamani. tehnicile de microchirurgie trebuie completate in mod obligatoriu cu programe de recuperarea prin mijloace terapeutice fizicalkinetice.i arliculafiilor degetelor si pumnului. articulatic cu articulatie. Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala a leziunilor traumatice ale tendoanelor mainii Oricat de eficient ar fi tratamentul chirurgical in redarea unei functii normale a mainii dupa o leziune traumatica. crioterapie locala. Proceduri fizicale cu viza antalgica. Sub supravegherea kinetoterapeutului. se introduc progresiv exercitii impotriva unei uv. Deci. la debutul tratamentului fizical-kinetic trebuie sa se limiteze la redobandirea constientizarii sensului miscarii. Pe langa procedurile antalgice si antiinflamatorii necesare in primul timp (comprese reci.iliin . trofica tisulara si . initial analitic si apoi global. electroterapie antalgica. efectuata numai de un kinetoterapeut experimentat. Sedintele de kinetoterapie scad cu frccvcnja si cresc in durata. mobilizarea trebuie sa fie blanda. obiectivul principal.

in afara masurilor tipice dc ^cuperare postoperatorie precoce (metoda Kleinert sau metoda Duran). Pentru recuperarea leziunilor tendoanelor flexorilor operate.in mcorcctc (at AI in ceea ce privcste indicafia. totusi nu trebuie sa surprinda faptul ca uneori persista n deficit de extensie.). cat si aplicarea ci). Recuperarea continua dupa metodologia clasica descrisa ntcrior.Se solicits exersarea tuturor timpurilor de prehensiune incluzand degetul lezat. Prudenta foarte mare deoarece riscul ruperii tendonului persista pana la 5 de zile de la interventie. Orteza de protectie se va purta mereu intre §edin|ele dc mctoterapie. asigura continuitatea programelor de mobilizarc rticulara in mod progresiv si eficace. oricat e corect stabilit si executat are sanse mai mici de izbanda. i/. dupa o ana de la operatie se poate incepe mobilizarea activa a degetelor in flexie activS a iccarui deget in parte (de preferat flexia activa asistata) si mai tarziu flexia loi lobala. durere etc. Pe langa recuperarea inchiderii complete a pumnului si o extensie completa a cgetelor. mobilizarea pasiva a degetelor doar pentru flexia IFD.ioterapia se continua apeland la proceduri cu efect fibrolitic pentru a rezolva ventualele aderente. Ortezele dinamice. Orteza de repaus MCF laseaza articulatiile in pozitie protectiva temporara. in special unei ortc-. orice program de recuperare. Dupa trecerea a sase saptamani se poate trece la un program de exercijii active ontra rezistenta manuala completata prin purtarea unei orteze de extensie destinata oiilracararii fexum-ului IF. va trebui sa recuperam forta si rezistenta la efort a flexorilor si viteza de ontractie a extensorilor (deschiderea rapida a mainii facuta pumn). tulburarile •ofice si inflamatorii sunt importante (edem. de postura. Aceasta orteza se va purta tot mpul. trebuie subliniat ca ortezarea re un rol deosebit de important si ca fara ea. dcgetul in carlig se poate datora unei proaste recuperari. Ca o nota particulars pentru recuperarea mainii. Complicatiile posibile sunt: i upei area tendonului prin manevre kinetoterapeutice intempestive. In leziunile traumatice operate ale flexorilor. O orteza de extensie a ICF si MCIIcctate se poate aplica dupa 8 saptamani. La 3-4 saptamani de la operatic. se permite relativ recoce. Dupa 4 saptamani s incepe mobilizarea activa in flexie-extensie. . cand se mdeparteaza pansamentul. Desi recuperarea extensiei IFD estc osibila de cele mai multe ori. Nu se vor folosi inainte de 35 de zile de la operatie pentru flexori si inainte dc 2 de zile pentru extensori. in afara sedintelor de recuperare. Ortezele care sunt purtate in afara sedintelor de tratament fizical-kinetic sunt celea care garanteaza conservarea oricarui progres inregistrat. "Jerapia ocupationala incheie programul de recuperare functionala prin activitati oluntare care permit exersarea unor gesturi adaptate la solicitarea in primul rand structurilor mainii interesate de leziune tendinoasa.

Bandeleta mediana se rupe si bandeletele laterale se luxeaza palmar. mobilizarii insuficiente. 6 luni. ortezei prost ttdaptate. mobilizarea tendonului va incepe chiar din a doua zi prin sedinje ili1 mobili/urc activa analitica a fiecarei articulatii in flexie-extensie de eel pu(in fiuti 11 ori pe zi timp dc ccl pu(in zece zile. recuperarea depinde de tehnica i hirurgicala de refacere a integritatii anatomice a tendonului.Degetul in ciocan" corespunde unei rupturi sau a unei dezinsertii a tendonului extensor pe F3. Aceasta atela va fi purtata permanent timp de 6 saptamani si in continuare iiumai noaptea pentru inca alte 6 saptamani. recuperarea este dictata de tipul leziunii: deschisa sau inchisa. cu atat riscul de a se dezvolta mlcrcnlclc este mai mare. Nu se va intrerupe nici in week-end tlcimivcc oricc picrdcrc in acest interval dc timp sc va rasfrange dcfavorabil asupru rlilu-t. Mai nou. recuperarea clasica se poate institui dupa metodologia cunoscuta. Diagnosticata precoce. Dupa purtarea timp de patru saptamani a acestei orteze. tratamentul este ortopedic printr-o atela care imobilizeaza IFD si lasa libera pulpa degetului permitand flexia-extensia din IFD. Aceste aderente sunt datorate unei mobilizari insuficientc sau dificultatilor de disociere a tendonului profund de eel superficial. In cazul leziunii tendoanelor extensorilor.. Aceasta metoda simpla permite rcinsertia tendonului si evita interventia chirurgicala. In cazurile leziunilor tendinoase inchise apar doua deformatii tipice: degetul in ciocan si degetul in butoniera (cazul rupturilor tendinoase din PR). metoda Kleinert aplicata pe extensori.Degetul in butoniera" corespunde unei leziuni a sistemului extensor in zona III. In paralel. I )upa tcnoliza. Sutura simpla cu imobilizare este concurata de metoda lui Jenning care permite mobilizarea precoce. In cazurile leziunilor tendinoase deschise. . Cu toate precautiile chirurgului si recuperatorului..iMi ini^ci'uii ii'iulonului. Acest tratament se continua 6 saptamani si daca nu da rezultate se recurge la interventia chirurgicala. . folosind o orteza dinamica de extensie.aderentele sunt cele mai frecvente in cazul lezarii ambelor tendoane ale llexorilor.. Tenoliza nu se va practica niciodata inainte de 3 luni de la operatic si in caz de iiilccpi locale. dar de cele mai multe ori depind de gravitatea traumatismului initial. . i) mobilizare activa in flexie a IFD va evita redoarea articulatiei in hiperextensie. Inlrc $cdin(u. Aceste aderente pot 11 datorate unei recuperari prost conduse. Cu i'Al sunt mai multe leziuni asociate leziunii tendonului. §i aceasta dcformatie (in afara cazurilor de urgenta) se va trata prin purtarea unei orteze metacarpiene de extensie electiva a IFF cu MF in flexie la 50 de grade. se intalnesc inca multe lilocaje tendinoase ireversibile datorita aderentelor care se dezvolta. Aceste aderente nu cedeaza decat prin mobilizare perseverenta completa cu purtarea unei orteze de extensie pe o perioada ce poate ajunge pana la 6 luni. unde sutura lina atraumatica a tendoanelor extensorilor se asociaza cu mobilizare pasiva asistata instiruita precoce. orte/a de extensie In pritnclc *> 10 /ilc.

Odata instalat SAND. asiuliluta|ia si cdcmul sunt cvidente prin tumcfac|ic globala. inlocuirea unui aparat de contentie prea strans. durerea din entorsa banala care necesita imobilizare temporara. se pot face mobilizari active contra unei manuale progresive. tegiiincntc caklo de uloaiv ro^ic-vinlaccc si orice miscarc este intcr/isa de durerc. De asemenea. Daca diagnosticul nu ridica probleme deosebit dc ificile. departarea degetelor. intretinerea mobilitatii articulare. maladia Kienbock.afoidului. >/itia ei ca si stabilitatea in relatie cu membrul superior. artroza radio-carpiana. pe langa orteza de extensie dinamica cc me in tensiune maximala tendonul. algoneurodistrofia reflexa. Durerea si instabilitatea pumnului int cauzele generatoare de deficit functional. Durerea localizata la nivelul pumnului are diferite cauze: durerea ce insoteste redoarea articulara. durerea datorata unui calus vicios al extremitatii inferioare a radiusului (rezolabila fizical-kinetic). . in special prin miscari active flcxii-cxtcnsii ale degetelor. II' i 20 de grade. pentru a impiedica refacerea aderentelor. cnolerapia localft . de exemplu). lasaj circulator. ratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala afectiunilor posttraumatice ale pumnului Deficitul functional al mainii poate fi indus de multe ori de modificari itologice localizate la nivelul pumnului. Stadiile clinice si radiologice cu evolutia in doua faze (caldfl i rece) sunt bine cunoscute. tratamentul este mai putin simplu ca sa nu spunem dificil si chiar ineficicnl i unele situatii. tratamentul fizical-kinetic se adapteaza la modificftrilc illamatorii vasculare si la durerea locala. Un bilant clinic si radiologic permite stabilirea cauzei durerii si orientarca atamentului spre fizio-kinetoterapie sau spre ortopedie-chirurgie (pseudartroza . ic cxercitii active libere. pe lanna tratamentul i ( ) N ( i n . mana sc plaseaza intr-o orteza de repaus cu MCF flectate la 70 dc grade. in priimil stadiu de cvolutic. cand fenomcnelc inflamatorii sunt cxplo/ivc. Nu trebuie sa se uite ca pumnul este eel care permite dirijarea mainii in spatiu. pumnul irticipa la miscarile de prono/supinatie a antebratului si permite pozitionarea >rccta a mainii in raport cu axul antebratului.I. i l do care am ainmtit. In primul rand trebuie evitata cu orice pret aparitia edemului mainii prin osturarea acesteia in pozitie malta. Totul depinde de cunoasterea acestor mijloace i folosirea lor. Aceste ultime doua afectiuni necesita o prezentare mai amanuntita. opozitia policelui). Dupa aceea. In timpnl op| ii. Din fericire. pumnul in usoara extensie. exista mijloace terapeutice simple care permil rofllaxia dezvoltarii acestui sindrom. policele in extensie si abductie. Carpul este sediul de electie a SAND monopolar sau bipolar cand estc ointeresat si umarul. aplica^iilc locale de rcce.

fizio-kinetoterapeutul este destul de dczarmat deoarece tratamentul simptomatic al durerii si al redorii se epuizeaza de multe ori destul de rapid fara sa se obtina rezultatul asteptat. Tratamentul este pur kinetic si se efectueaza atat pentru grupul dorsal cat si pentru grupul palmar. se instaleaza contractura-retractura musculo-ligamentara. traumatism major cu afectarea ligamentului triunghiular si a ligamentelor radio-cubitale inferioare. pronatia antebratului. tegumentele devin reci. se pot folosi intr-o maniera adaptata particularitatilor fiecarui caz. nii|i. durerea localizata poate genera inhibitie reflexa a contractiei musculare aciive si astfel instabilitate a pumnului (tratamentul fizical). prognosticul devine infaust. undele electromagnetice dejoasa frecventa in formula sedativa. IVnliu reliicerea stabilitatii pumnului se lucrea/a static cu ambcle grupc e. In functie de valoarea testingului muscular. De obicei.urste contractii active pot fi asistate sau dimpotriva efectuate impotriva unei ir/. . Acest deficit de forta al stabilizatorilor pumnului compromite prehensiunea ylobala de forta care nu se poate realiza fara o stabilizare a pumnului intr-o pozitie do extensie usoara. In fata unei artroze radio-carpiene. . Daca nu se obtine remisiunea fenomenelor inflamatorii. lie allciiiativ (slahili/urc ntniica).istcnte manuale progresive. Isi face loc tratamentul ortopedic chirurgical paleativ care incearca sa redea un oarecare grad de functionalitate mainii. hipotrofia musculara. I'eiilru grupul palmar (cubitalul anterior si micul palmar) tratamentul este idcniu . flexia cotului. curenti cu impulsuri de joasa frecvenja aplicati transorbital in formula simpaticolitica. odata cu trecerea timpului vasodilatatia este inlocuita de vasoconstrictie. astfel ca miscarea activa sa fie facilitata. durerea nu cedeaza si mobilitatea activa si pasiva raman extrem de limitate. He simultan. I'ermanent se are in vedere sinergia dintre actiunea extensorilor pumnului si a llrxorilor degctclor. In plus.il global si apoi analitic. de multe ori intricate: instabilitatea ligamentelor carpului (tratamentul este chirurgical). schema globala iIf miscarc mai asociaza si retropulsiaumarului. redoarea stransa a articulatiilor si functia mainii este serios compromisa. Pentru grupul dorsal se porneste din pozitie de flexie a pumnului cerand holnavului sa execute o extensie activa a pumnului in pozitie neutra. I'xtcnsia se va realiza alternativ in directie radiala si in directie cubitala insistand iisiipra grupului muscular mai slab. Dupa aceea. interesarea articulatiei radio-cubitale inferioare de diferite procese infla matorii cronice (PR) microtraumatisme. Instabilitatea pumnului are mai multe cauze. electroterapia antalgica si chiar cea excitomotorie (curenti interferentiali). izometria musculaturii intrinseci si extrinseci a mainii.ultrasonoterapia locala dar si de-a lungul trunchiurilor arteriale si a ganglionului stelat. bolnavul este indrumat spre ortopedul-chirurg care se va pronunta asupra utilitatii unui tratament chirurgical si va alege tehnica operatorie cea mai avantajoasa. insuficienta musculara din cadrul tabloului clinic al pumnului traumatic care inlcreseaza atat sistemul muscular dorsal cat si pe eel palmar.

in special.). Originoit uliculara a durerii sc punc in evidcnta prin mancvre particularc (Laseguc-ul rnjului. Diagnosticul diferential se face in primul rand cu nevralgia ccrvico-braliiulfl S C6 care sc poate exprima clinic si printr-un punct dureros epicondilian. microtraumatisme repetate etc. debut brutal cu limitare antalgica a ctensiei cotului. istoricul bolii este relevant. de cele mai multc i. Desi. intindere musculara pasivS ca •?) rin miscari active contrarezistenta efectuate intai cu cotul flectat si apoi cu colnl i cxtcnsie stabilesc diagnosticul pozitiv. dai ai ales miscarile active contrarezistenta sunt elementele principale ale examenului ? iectiv. patologia posttraumatica (cea mai grava).ulte cazuri. Cautarea punctelor dureroase prin palpare. o cauza extraarticulara. Cea mai frecventa localizare este la nivel epicondilian si durerea este generatfi j tendinita unui muschi sau a unui grup muscular ce se insera pe epicondil. Palparea tendonului si a insertiei sale. prin plurietiologia afectiunilor si prin iplicajiile sale funcfionale. In . intr-un context specific (sport. se poate vorbi despre trei categorii de afectiuni ce intereseaza itul: patologia extraarticulara (cea mai frecventa si cea mai benigna). inodificarilc coloanei vertcbrale cervicale si semnc ncurologicc dc sulci m(A nlu ul. de multe ori suficiente pentru a stabili diagnosticul. Mobilitatea pasiva a cotului este normala.'i) . itologia extraarticulara a cotului Cum am mai spus. tratamentul §i. durerea localizata la nivelul cotului are. aparent este vorba de o articulatie simpla. npotenta functionala este relativa si se refera la anumite gesturi uzualc din :tivitatea cotidiana sau sportiva. patologia intraarticulara (izolata sau in cadrul unor boli sistemice). aceste afectiuni vor fi •ezentate mai detaliat. iar tratamentul fizical-kinetic deosebit de eficient. In linii mari.ii. Cum diagnosticul acestor afectiuni este in principal inic.ratamentul fizical-kinetic < recuperarea medicala sindroamelor algo-functionale ale cotului " f ( Cotul dureros reprezinta una dintre cauzele frecvente pentru care bolnavii licita tratamentul fizioterapic. recuperarea cotului. ra prea multe grade de mobilitate. constiruic prqblema delicata. intinderea musculaturii interesate.

dar ii nscul dc a Uva tiaumatit lendoanele si chiar pcriostul. primul gest terapeutic il constituie interzicerea oricarui gest profesional sau sportiv care pune in tensiune tendonul sau tendoanele afectate. O foarte buna eficienta se raporteaza in aceste cazuri prin aplicarea masajului irunsversal pro fund dupa tehnica Cyriax. ultrasonoforeza cu hidrocortizon (dc preferat forma cu impulsuri pentru a elimina efectul caloric). pot sa se dczvolte tensiuni nedorite in aceste tendoane. sub nivelul interliniei articulare. repetat de cateva ori in cursul zilei). Tratamentul fizical-kinetic al acestor afectiuni reprezinta eel mai rational mod de abordare terapeutica deoarece dispune de mijloacele specifice cele mai eficiente si cu cele mai reduse contraindicatii sau efecte secundare. o posibila garantic a profilaxiei unor recidive.I Se va elimina o artropatie radio-cubito-humerala asociata cu o leziune a ligamentului inelar al radiusului (durerea este provocata prin palparea capului radiusului). Tendinita bicipitala se manifests prin durere localizata pe fata anterioara a cotului. poate radiografia cotului prin care se evidentiaza eventuale apozitii osoase sau calcifieri paracondiliene mai mult sau mai putin voluminoasc. Din momentul in care intensitatea durerii s-a redus. Tendinita tricipitala este sugerata de durerea localizata pe fata posterioara a cotului. Durerea este provocata de flexia contrarezistenta a antebratului pe brat si prin supinatia contra-rezistenta a antebratului. curentii antalgici de joasa frecventa (CDD. . Concomitent se incepe fizioterapia al carei obiectiv este combaterea durerii si i\ inflamatiei locale. rat mai lunga (peste 20 de minute). se asigura protectia acestora prin aplicarea unor orteze care lasa libere numai acele miscari care nu pun in tensiune lendoanele inflamate. se recurge la infiltra^ii locale cu < lorticoi/i cu ac|iunc prelungita. laser. iradierea durerii pe fata dorsala a mainii. deasupra varfului olecranului. modificari EMG). Mai mult. TENS). lara a avca siguran^a ca durcrile or sa dispara. deoarece se stie foarte bine ca in cursul activitatii gestuale curente. condromalacia cupulei radiale. Dat fiind faptul ca etio-patogenia durerii are la baza inflamatia tendonului la locul de insertie pe proeminentele osoase. se incepe un program de k inctotcrapie activa ce-si propune recuperarea progresiva a fortei musculare initiale. impastarea muschiului. Mijloacele eel mai des utilizate sunt: crioterapie locala (masaj cu gheata. Repausul trebuie sa fie de eel putin 2-3 saptamani. Daca prin accst tratament complex fizical-kinetic (eficient pentru majoritatea c cn/urilor) nu sc obtinc amcliorarea scontata. o leziune sinoviala sau o leziune a meniscului radiusului. C. Examenele complementare nu sunt de prea mare ajutor. Se va avea in vedere si posibilitatea unei compresiuni a ramurii posterioare a nervului radial (recrudescenta nocturna a durerii. Esential pentru efectul antalgic rste ca intensitatea curentului sa fie liminala sau chiar sub prag si durata aplicatiei. Traebert. curenti interferentiali de medie frecventa (electrozi tetrapolari rosii sau albi). provocata de extensia contra-rezistenta a antebratului precum si de palparea insertiei tendonului pe olecran.

sub toate formele ei: postura. activa. comprese reci cu solutie de sulfat de magneziu.tabilit. contractie va contra-rezistenta a muschilor interesati). Mai putin vcnta ca epicondilita. . intindere. Punctionarea si examinarea chimica si bacteriologica a materialului extras transa etiologia bolii. se traduce prin durere localizata pe fata interna a cotului. Mai rar este vorba de manevre si proceduri fizicale intempestive : provoca agravarea durerii. >istata prin acelasi examen predominant clinical (palpare. diagnosticul pozitiv nu este greu . pielea intinsa.III general. func|ionala. laser.•slc/. .ur3 un repaus tendinos real suficient de lung pentru a permite stingerea procesului umator local. IV langa rcdoarea articulara de care am amintit. durerea fiind discreta. Clinic se evidentiaza o tumefactie rnai mult sau mai putin voluminoasa. In aceste conditii este evident ca tratamentul fizical-kinetic sa se orientezc pra combaterii redorii articulare. cslc vorba dc iprcsiunea cronica a nervului cubital in guticra cpitrohlco-olccranianfi. in artroza cotului mai exist<1 pciicol care trcbuic cunoscut si avut permanent in atcntic. Primele manifestari clinice sunt tardive si constau dintr-o jena functionala si itarca mobilitatii in flexie-extensie. Aparitia . O alta forma de suferinta periarticulara a cotului este epitrohleita. nucleul programului terapeutic fiind asigurat . hnie subliniat inca de la inceput ca articulatia cotului este extrem de sensibila si >imdc prompt prin inflamatie si durere la orice manevra intempcstiva.iilor in dcgetcle IV si V sunt primelc scmnc clinice care tiaduc prolifcraroa :oli(icn. Mai rar. ultrasunete cu rocortizon. ologia intraarticulara a cotului Artroza cotului este o afectiune rara (1-2% din totalul artrozelor) si in 9 din lazuli este secundara microtraumatismelor locale si mai rar unui traumatism or. Redoarea articulara este aceea care domina tabloul clinic. calda.onsistenta moale sau mai adesea renitenta. ' Simptomatologia de debut poate fi acuta (etiologie infectioasa sau metabolicai) sau cronica (factorul etiologie fund eel mai frecvent microtraumatismul lorcpetat). lucioasa. Tratamentul fizical este rezervat numai bursitelor cronice postraumatice crotraumatisme repetate sau un traumatism major) si consta din aplicatii locale gheata. sunt interesate miscarile de pronatieina| ic.inetotcrapie. insuccesul terapeutic este generat de o singura greseala: nu se . mobilizare pasiva. un ostcocondrom sau ingrosarea capsulci articulare si care au ca rc/ultal il itiffiislaiva lunclului osos. Tratamentul fizical-kinetic are aceleasi obiective si uzeaza de aceleasi loace ca si tratamentul epicondilitei. f Higroma cotului este o inflamatie a bursei seroase (bursita supra si/sau retro:raniana).

Cotul este. irecuperabil. Inceputul afectarii fiinctiei cotului este anuntat dc limitarea dureroasa a extensiei. O mentiune speciala trebuie facuta asupra artropatiei cronice a cotului ce se dezvolta la bolnavii hemofilici. desi frecventa (40^5% din cazuri). Expresia clinica este eel mai ades o limitare a mobilitatii articulare si mai rar semne de inflamatie locala. in special cand este vorba de tratamentul fizical-kinetic. se incepe un program de recuperare globala. bolnavul va purta o orteza adecvata care sa asigure conservareaunui minim de functionalitate in conditii de siguranta maxima. §i la acesti bolnavi programul de recuperare este dominat de kinetoterapie. sciiulU-xii. iar exereza chirurgicala se poate practica numai dupa cateva luni de evolutie (cand se stabileste prin scintigrafie osoasa ca paraosteoartropatia s-a oprit in evolutie). Eliberarea chirurgicala a nervului cubital insojita. O situatie asemanatoare celei descrise mai sus se poate intalni si in paraosteoartropatiile neurogene. bolnavul trebuie indrumat spre ortoped. pozitie ce induce o icn5 func(ionala considerabila. de cele mai multe ori. Elemailul terapcutic principal il constituie ortezarea cotului in po/i^ic niiala. Intre sedinte. dupa sold si genunchi. Dezvoltarea exuberanta a panus-ului sinovial poate antrena si o compresiune a nervului cubital. efectuata in sedinte scurte dar repetate de mai multe ori in cursul zilei. respectand toate precautiile pe care le luam in recuperarea cotului posttraumatic. Cotul reumatoid reprezinta o entitate clinica particulara. . In hemartroza acuta. cu mare prudenta. cotul este fixat in flexie si se prezinta mult marit de volum. de transpozitia anterioara a acestuia. datorita faptului ca un proces de denervare cronica nesesizat la timp este. tot acest interval de timp trebuie sa fie ocupat de un program de kinetoterapie blanda. Cotul este. a treia articulatie interesata in cazul unor bolnavi cu traumatisme craniene sau tetraplegici de cauza traumatica vertebro-medulara cervicala.cu anlivbralul in po/ijic ncutru. la nevoie. Evolutia naturala a bolii cstc spre rcdoarc articulara in semiflexie si semipronatie. Artropatia cronica se instaleaza insidios limitand miscarile de flexie-extensie si mai tarziu si miscarile de pronatie/supinatie. Interesarea cotului in PR. este bine tolerata o perioada relativ lunga de timp si din accasta cauza scapa uneori interesului manifestat de terapeut pentru alte articulatii cc au un ritm mai rapid de deteriorare. Tratamentul fizical-kinetic se rezuma la imobilizarea articulatiei si aplicatii de rece local. dupa genunchi. Cum evolutia naturala a bolii este spre anchiloza cotului. este cale corecta de a impicdica paralizia nervului cubital si a deficitului functional destul de grav al mainii. a doua articulatie interesata (ca frecventa) de hemartroza ce-si are cauza intr-un deficit de factori de coagulare. Odata depasita faza acuta.Cum fizio-kinetoterapia este inoperanta in asemenea situajii. concomitent cu tumefierea gutierei cpicondiliene si epitrohleo-olecraniene.

cubital. cubital Icbut mai mult sau mai putin inital inpastarea tesuturilor peri•ondilicnc sau peritrohleene iniitarca mijcarii de extensie lurcrc la palparea epicondiluui suu cpitrohleei iilcilkari in zona inserjiilor •souse cracmente. laser.$i lihitciilc (umai. diatermie cu unde scurte etc. Mstc important sa se cunoasca modul in care a fost rezolvat ortopedic mmiilismul cotului care se prezinta pcntru recuperare functionala dcoarccc. sunt si unele particularitaji legate dc actul ( )i iciiiii. .nl in intension oliijivnl este Jncurajat sa execute activ miscari de flexie-extensic a cotului. curenti terapeutici antalgici dejoasa de medie frecventa). scad si simptomele locale. 'Pcntru bolnavii internati sau care pot fi deplasati la servicii de medicina fizica. sonoforeza cu hidrocortizon. licrounde. artrite metabolice (guta). Atitudinea i apeutica fizical-kinetica este similara. pc n^ft o scrie do aspcctc comunc. Se vor evita procedurile de termoterapie locala (parafina. cu particularitatea ca in aceste cazuri exista i tratament specific al bolii de baza si pe masura ce aceasta este influentata ivorabil. : asociaza intreaga gama de proceduri fizicale antalgice si antiinflamatorii locale iriotcrapie. Manifestari clinice asemanatoare celor din PR se pot intalni si in artritelc ilcctioase. in iiipliludini progresiv crescande. fie ortopedic-chirurgical (reducere sangeranda si imoh/arc).IV masura ce fenomenele inflamatorii locale si generalc sc. nocturne iradiate in antebrat parestezii pe fafa post. urmatoarea schema poate fi utila: 1'ntologie extraarliculara Patologie intraarticulara Sindrom de incarcerare a n. piiinn.-ext. procesul inflamator nu atingc ciodata potentialul destructiv al sinovitei reumatoide. obicctivul terapcutic iiu'ipal il constituic |)ie/ervarca func|ici normalc a articuln(iilor supra. Pe de alta parte. alte artrite inflamatorii (psoriazica). repetate de 5 ori in cursul zilei. blocaj pasager al cotului ingustarea gutierei epicondiloolecraniene sau hidratroza durere la palparea interliniului artic. a pumnului absenja semnelor clinice de epicondilita sau epitrohleita reducerea VCM in n. in pozifie intermediara imagini radiologice de leziuni intraartic dureri pred. pe loalil durata pcrioadci de imobilizarc artictilara. §edintele vor fi scurte. dcgc(c).). 5-10 minute. Pcntru diagnosticul diferen^ial al durerilor localizate la nivelul articulatiei >tului. ilologia traumatica a cotului 'I'ratamcntul traumatismelor cotului este fie ortopedic (reducerea si imoli/arca ncsangeranda).

Dupa cum se stie. De notat ca acest program dureaza 3-4 luni de zile si conduce la o recuperare functionala buna. daca dupa 3-6 saptamani de tratament fizicalkinetic corect. fnlre dona scdin|e dc kinetoterapie cotul este fixat cu o . in vederea stabilirii oportunitatii unei reinterventii chirurgicale (artroliza). Umarul va fi mobilizat atat din articulatia gleno-humerala. pentru a caror mentinere se poatc iccuigc si la bandajc inmuiate in apa rece ca gheata (efect antiinflamator si antalgic). Trebuie cunoscut faptul ca practicarea artrolizei este posibila numai dupa ce focarul de fractura este perfect consolidat. cat si din articulajia scapulo-toracica (freevent neglijata). cotul este fixat. la noile unghiuri obtinute. din pozitie antidecliva a mainii (favorizarca circulate! de intoarcere si profilaxia edemului de imobilizare). singura cale de a mari sansele de conservare a gradelor suplimentarc dc miscare dobandite prin interventie (flexie-extensie. Toate traumatismele cotului sunt generatoare de redoare articulara. se poate folosi urmatoarea tehnica de lucru: cotul afectat este imobilizat timp de patru zile in fiexie la 120 de grade si lipit de trunchi. bolnavul revine pentru recuperare functionala in serviciul dc mcdicina fizica. Dupa inlaturarea imobilizarii se practica un program de kinetoterapie globala a membrului superior in lant kinetic deschis. minore (peste 90 de grade). Din acest considerent. chiar daca indicatiile. Recuperarea incepe dupa a patra zi si vizeaza redobandirea progresiva a extensiei cotului prin sedinte de kinetoterapie activa scurte si repetate de 4-5 ori pe zi. In functie de gradele de libertate a extensiei cotului. Tehnicile globalc de kinetoterapie se introduc in programul dc recuperare i at mai ilcvrcmc posibil. in ciuda celor 10-30 de grade de deficit de extensie restant pe care il gasim la multi bolnavi. dar in fracturile paletei humerale se apreciaza ca 45% dintre bolnavi nu scapa de aceasta complicatie. Pentru recuperarea fracturii paletei humerale. metodologia si tehnica de aplicare sunt ireprosabile. cea mai redutabila complicatie a fracturilor cotului consta din dezvoltarea redorii articulare. Dupa artroliza. Prezenta paraosteoartropatiilor intarzie practicarea intcrventiei chirurgicale cu cateva luni (din cauza pericolului recidivei). Aceasta redoare intereseaza in special miscarea de flexie-extensie. fie simetric fata de pozitia neutra. Intre sedinte.Redoarea pumnului si a degetelor se previne prin mobilizari active repctatc in mai multe sedinte in cursul zilei. din pacate. moderate (60-90 de grade). la bolnavii varstnici sau debilitati. este bine sa nu se insiste si sa se indrume bolnavul la ortopedul care a tratat faza acuta. Tratamentul este in principal kinetic. grave (30-60 de grade). destul de limitat ca eficienta. in sedinte pluricotidiene care debuteaza prin posluri active de flexie-extensie. redorile sunt considerate foarte grave (0-30 de grade). imobilizat. nu se inregistreaza ameliorarea notabila a mobilitatii cotului. pronatie-supinatie. supinatie-pronatic). fie mai accentual intr-unul din sectoare (redoare in fiexie cu deficit de extensie sau redoare in extensie cu deficit de fiexie). Tratamentul fizical-kinetic al redorilor instalate este.

Este bine sa se insiste pe schemele de miscare in extensie si supinatie a cotului. Aceste consecinte inevitabile actului chirurgical sunt greu de influentat prin kinetoterapie.sto nn program grcu clc supoital din cauza durerilor man poslopciiiloiii Daca bolnavul nu cstc coopcrant sau daca tcrapeutul nu este snlieinit avizat. sub anestezie generala. luxatie anterioara a bontului osului radial. inclusiv artroplastie totala a cotului. c. incepand cu o rezistenta foarte mica. Rezectia capului radial (cauza principals a instabilitatii cotului posttraumatic) antreneaza urmatoarele modificari locale: cubitus valgus. Se parcurg trei faze: controlul inflamatiei postoperatorii precoce. In poxi(ic de llcxic. recupcrarca funcfiei articulare (mobilitate. se apeleaza din ce in ce mai mult la interventii chirurgicale. sc poatc gandi la o mobilizare fortata a cotului. Datorita gravitatii sechelelor posttraumatice ale cotului. concomitent cu exercitii de tonifiere a stabilizatorilor interni.nil. programul de kinetoterapie activa va fi axat pe miscari de flexie-extensie sub protectia unei orteze care blocheaza miscarea de prono/supinatie. uneori. asignrat dc o nrkva statica dorsala obisnuita 62 . dificultatea crescuta a recuperarii functionale prin mijloacc terapeutice conservatoare. generatoare de durere in cursul mi§carii de pro/supinatie si de limitare a amplitudinii pronatiei. Daca dupa o luna de tratament executat corect nu se obtin rezultatele scontate. subluxatie radio-cubitala inferioara. caracterului destructiv al sinovitci reumatoide. Rezistenta impotriva careia se efectueaza miscarea va fi opusa de mana terapeutului. csccul sc produce incvitabil dupa cateva zile de tratament. contractia impotriva unei rezistente manuale opusa la nivelul pumnului. alu-nialiv. apoi in po/i|ic de oxIiMUU' In gene. tonifierea cubitalului anterior (cu cotul initial in extensie si apoi flectat progresiv). controlul si favorizarea procesului de cicatrizarc a par^ilor moi. for(a). de unde disfunctia acestei articulatii si durerea resimtita in pumn la miscarile de pronatie/supinatie. Terapia ocupationala completeaza programul de recuperare printr-o serie dc activitati gestuale care incearca sa compenseze deficitul de pronatie a antebratului prin miscarea combinata de abductie . rczistcnja. epitrohleeni.rotatie intema a umarului. Contractia izometrica in cursa interna. pentru obtinerea maximului de fiinctionalitate. Fara a intra in detaliile reperarii cotului dupa artroplastie totala. nu este lipsita de interes trecerea in revista a modului in care trebuie sa se dcsfasoare in mod corect aceasta recuperare. Diametral opus redorii articulare. In a doua etapa se introduc exercitii active din schema de miscare de flexiesupinatie a cotului.otic/A slalicfl. Totusi. dupa traumatisme operate (in special dupa rezectia capului radial). se pune problema recuperarii stabilitatii cotului. Controlul inllama^ici postoperatorii sc realizeaza prin rcpaus articular total. foarte atent dozata.

Cea mai redutabila complicatie imediata este sindromul Volkmann. Imobilizarea este de patru saptamani. initial ajutata apoi fara ajutor. cianotice. Mobilizarea acestor articulatii se face de 3—4 ori/zi dupS o rnetodologie care variaza in functie de tipul de proteza folosit si de calca dc abord chirurgical. Aceasta mobilizare efectuata precoce are ca obicctiv protejarea aparatului extensor care a fost sectionat sau dezinserat in timpul artroplastiei. De preferat exercitiile rezistive concentrice efectuate din diferite pozitii si in diferite sectoare de mobilitate. Instabilitatea fracturii face ca si conten|ia sa fie dificil de realizat (un ghips foarte strans declanseaza uneori aparitia unui sindrom Volkmann). din contra. fie ca a lost iacuta chirurgical. de condil extern. Complicatiile posibile sunt de doua tipuri: imcdiulc si secundare. In general. Favorizarea cicatrizarii partilor moi incepe imediat dupa faza acuta (care este considerata. Astfel. Recuperarea functionala debuteaza din a treia saptamana dupa operatic prin mobilizare activa. In primele 5 saptamani cotul este protejat pc timpul noptii prin purtarea unei orteze de repaus. poate grabi procesul de cicatrizare al partilor moi. a rcac{iilor inilamatorii si implicit a durcrii. cu un nuclcu epifizar variabil in functie de varsta copilului.extensic asiguia rcduccrcii semnificativS a cdemului. Recuperarea foil. Po/i|ia malia. mobilizarea consta din miscari active ajutate in flexie si miscari pasive in extensie. de epitrohlee sau de eel radial) tine de mai mul|i factori pe care recupcratonil trebuie sa ii cunoasca. De acum incepe un program de kinetoterapie pasiva sustinuta pentru mentinerea unei bune mobilitati articulare. tcgumcnlclc mainii palide sau uneori. Stimularea electrica a muschilor din regiune. Specificitatea fracturilor cotului la copil (fracturi supracondiliene. 10 zile) prin exercitii active ale grupelor musculare din zoncle invecinate (umar. pulsul la radiala abolil. Simptomatologia sa este bine cunoscuta (ducere de intcnsitatc variabila. mana).Prc/en{u uccHtci nrtc/c domic yi it hnndfi|iilin eoitipiesiv olili)>. aplicarca unor proceduri de electroterapie antalgica si antnnflamatoi ie sunt greu de realizat (din punct de vedere tehnic) in primcle stadii postoperator. Un alt aspect legat de recuperarea functionala a cotului il constituie recuperarca cotului posttraumatic la copii. fractura survine pe o articulatie in cre§tere. degclclc . in special cu curentii de joasS frecventa si medie frecventa sub forma interferentiala. Dcsi sc dovedcsc utile.itr pcrindicft a circnlu|ici sanguine in mcnibnil icspcctiv.ei musculare incepe dupa 45 de zile de la operatic prin exercitii active izodinamice cu incarcare progresiva. asigurarea ca nu se depa$estc arcul de miscare indolor este reala. in medie. fie ca reducerea s-a efectuat ortopedic. frecventa crescuta a deplasaiii in fracturile supracondiliene maresc riscul lexarii vaselor si nervilor. ceea ce explica compiexitatea si riscul deviatiilor axiale secundare. aiilulcclivit a inainii.i la venlu . mobili/urca activft a degetclor in llexie .

pe cat posibil indolor. orice manevra intempcstiva fiind usccptibila sa redestepte reactii inflamatorii sau durere generatoare de redoare. /. Recuperarea functionala a cotului nu vizeaza numai prevenirea si tratarca redorii articulare. cat si in prona|ic64 . exercitii globale cu gantere mici. Data fiind delicatetea cu care trebuie abordata articulatia cotului. la cei mari. sa nu fie agresiv. sa urmareasca recastigarea progresiva a amplitudinilor de miscare. paraosteoartropatia. Un lucru interesant si util este faptul ca psihologii considera ca pozitia asezal este mai putin anxiogena decat cea ortostatica. vom lucra din pozitie asezat. o forta de contractie musculara suficientl pentru activitatea profesionala a bolnavului. cu mullA variatie pentru a nu-1 plictisi $i mdeparta de program. teama de a nu-§i provoca durere poate ducc pana la siderarea activitatii musculare. repetate de mai multe ori in cursul zilei. precum si rezistenta la efort cat mai ipropiata de normal. atat in sensul miscarii de flexie-cxtcnsic. invers decat la adult. Programul de recuperare functionala imbraca un caracter particular numai la copii de varsta mica. vor fi intercalate cu exercitii globale sub forma dc jocuri. cele mai dezagreabile deoarece sunt relativ dureroase si in mod sigur plicticoasc prin monotonie. lisle inasiii. Copilul mic plange de durere.1 inslalat. Din multitudinea mecanismelor generatoare de redoare. (x)mplica(ia secundara cca mai frecventa (ca si la adult) cstc rcdoarca articulara I)c rc{inut ca frecventa instalarii redorii articulare este mai mica la copil decat la adult. condifio •bligatorie pentru redobandirea performantelor motorii.tampon" in fracturile supracondiliene sau redorile prin calus vicios. redoare prin .tamponul" se aplatizeaza eliberand jocul articular..In / « ! • >' . mingi medicinale etc. un irogram de recuperare corect si realist trebuie sa respecte cateva reguli de bazS. adica sa se adreseze simultan recuperarii amplitudinii dc miscare i a for|ei musculare.i (profilaclicii) cc poaic c-vila o catastro(3 lunc(ionahl sliind lonrte bine cm dc liiinliilc stint posibilita|ilc tic rccupcrarc a uccstui sindrotn oclal. Intr-o faza succesiva a recuperarii se poate trece la scripetoterapie cu rezisten(c mici (100-500 grame). 2. . sa fie global.V«M> s t n < l n >Mi-i \i < n I / / iiiili/rn-ntnimi'tiit'itl/hinii'iii/ii'itiiin'Miutindtrconifii'toifiiHfCi'Mini. A§adar. . un program global din care sa se poata extrage elernente adecvate fiecarui ca/ in parte. in prograrncle de recuperare (indiferent de etiologia bolii care a dus la instalarea deficitului functional). redobandirea unei vite/e normale de executie a miscarii. §edintele de kinetoterapic analitica. retinem doua: redori ale parfilor moi sau (ca si la adult) retractia capsulo-ligamentarfl. De notat ca la copil. redoarea articulara poate regresa odata cu cresterea osoasa.. Indiferent de cauzele care au condus la aparitia unui deficit functional. adcrente si retracturi musculare. ci isi propune si o serie de alte objective. si-ar putea justifica utilitatea prezentarii.1. programul este similar cu eel al adultului. Recuperarea trebuie sa fie activa cu implicarea copilului in sedinte scurte.

Astfcl. pentru a create forfa contracfiei musculare. fortei sau a stabilitatii articula(iei. tn acelafi (imp. fie mai tfirziu. ansamblul lantului cinetic al membrului superior. activitatea contractila musculara se va supune legii inhibitiei reciproce avand ca rezultat o contractie izotonica in agonisti si o activitate moderata a antagonistilor pe intreaga amplitudine a miscarii. Daca rezistenta care se opune miscarii este mare. contracpa 65 . asa cum se desfasoara toate actele motorii din viata de zi cu zi. Diferitele scheme de miscare utilizate pot fi modulate in sensul ca se poate actiona clcctiv asupra mobilitatii. Trebuie folosite tehnici de facilitare neuro-musculara din metoda Kabat. asociata flexiei radiale a pumnului si adductierotatie externa a umarului. mai adesea in lant semiinchis. contractia musculara realizata este generatoare de durere si limiteaza recuperarea amplirudinii maxime posibile a cotului aflat in redoare. Acest gen de exercitiu se aplica numai in ultima etapa a recuperarii cand cotul este stabil si indolor. Lucrandu-se in lant cinetic deschis sau impotriva unei rezistente mici. cstc ncvoic dc fonrtc niulio ori sA sc asocie/c tclinici de kinctotcrapic annlitica. Modul de lucru este in lant cinetic semi-inchis cu rezistenta aplicata la nivelul mainii (rezistenta distala) sau la brat (rezistenta proximala). Sunt activate electiv unitatile motorii din muschiul triceps si patratul pronator. Amplirudinea miscarilor de flexie-extensie si pronatie-supinatie trebuie sa se mentina in limitele in care durerea nu se manifests. In acest mod sunt recrutate unitatile motorii din scurta si lunga portiune a bicepsului. daca obiectivul terapcutic propus este rccuperarea mobilitafii articulare. Marimea acestor rezistente va fi dozata progresiv in functie de importanta deficitului de forta de contractie musculara. exercitiile pe cele doua diagonale clasice (daca nu se pot imagina altele.supinn|ic. Aceste scheme de miscare au proprietatea de a pune in joe intr-o maniera ordonata. Recuperarea globala vizeaza practic sa reintegreze cotul in catena cinctica" a membrului superior printr-un program de exercitii in lant deschis sau. aceasta schema evoca gestul de a prinde un obiect si de a-1 apropia de corp. realizeaza o extensie-pronatie a cotului asociata cu o extensie cubitala a pumnului si abductia-rotatia interna a umarului. fie pcnlru mcnfincrca castigului in mobilitatc articularfl. se folosesc diferite scheme de miscare in functie de obiectivul urmarit. cand cotul cstc stabil si indolor. In jurul pivotului care in cazul nostru este cotul. Efectuarea acestor scheme ce se conduc dupa principiul secventialitatii se efectueaza initial din decubit si mai apoi din pozitie asezat. Altfel. brahialul anterior si scurtul supinator. schema cu brajul in extensie-abductie-rotatie interna si extensia cotului. Doua dintre ele sunt utilizate mai frecvent: schema in flexie-abductie-rotatie externa a bratului si flexie a cotului. sunt suficiente si acestea). contractia agonistului si aceea a antagonistului sunt intense si simultane. Se realizeaza o flexie-supinatie a cotului.

Sunt proscrise exercitiile de mobilizare a cotului cu ajutorul unor aparate de mecanoterapie. respcctarca condijiilor articulare locale particularc ficcarui bolnav etc. malai). rezistenta >l>iis§ va fi moderata si intotdeauna descrescanda. In acest moment. Gradele suplimentare de miscare castigate se conserva prin imobilizarea articulatiei cu orteza statica adecvata.). Daca obiectivul urmarit este recastigarea stabilitatii articulare. absenja durerii trebuie inteleasa nuantat. nu ridica nici un fel de probleme de aparatura si aduce un beneficiu imens recuperarii.misculara va fi izotonica. crestere progrcsiva a amplitudinii de nuscaro. tehnica. in special a amplitudinii articulare. biologice (namol terapeutic). se apeleaza si la tehnicile Je facilitare neuro-musculara din metoda Kabat. cu conditia respectarii parametrilor adecvati stadiului inflamator local. pentru a evita reactia de franare lin partea antagonistilor. nu se poate lucra fara durere chiar de la inceput si chiar unele tehnici foarte bine adaptate scopului urmarit la bolnav pot genera reactii dureroase. in felul acesta castigandu-se cateva grade de mobilitate in plus.contractie-relaxare" se foloseste mult. ultrasonoterapia. O mentiune aparte merita sa fie facuta pentru hidrokinetoterapie. Cand scopul final este recuperarea fortei musculare. Astfel sedintele de kinetoterapie activa sunt intercalate cu timpi de postura. staillizare ritmica (din metoda Kabat) se practica din diferite unghiuri articulare. iar daca este nevoie. In ceea ce priveste aspectul indoloritatii programului de kinetoterapie. important este ca terapeutul sa respectc principiile de ba/. . laserul. plante medicinale si produsc vcgctalc (tarafe dc grau. Deoarece retrac^ia capsulo-ligamentara se asociaza frecvent cu retractia musculara si contracturi musculare ce au rol protector. Subiectul trebuie sa se opuna fortelor multidirectionale care incearca ruperea pozitiei Jc echilibru. Cerem bolnavului o contractie izometrica sustinuta (6-10 secunde) dupa care relaxeaza brusc muschiul. La inceputul programului de recuperare. Acolo uiulc cstc posibil. pe langa indoloritatea manevrei. este si asocierea la miscarea de flexie-extensie a celei de pronatie-supinatie. Dintre mijloacele terapeutice specifice medicinii fizice se pot folosi foarte bine: crioterapia locala. Ca se foloseste apa simpla. La fel de important pentru reusita. Motivele reies cu claritate din tot ce s-a discutat anterior. tehnica . kinetoterapeutul executa o intindere blanda a muschiului. mi§carea se va derula in amplitudine completa. sunt valabile toate metodele :unoscute din kinetoterapia clasica. mobilizarea pasiva trebuie sa fie cxecutata strict manual. inotiil stil bras poate completa in mod fcricit elbrturilc kinutotcrupciilnliii in tuiUnlivii dc rccupctarc a cxtensiei colului. asigurandu-ne de cooperarea bolnavului pentru gasirea sectorului de amplitudine indolor. De cele mai multe ori.ft ale mobilizarii pasive (indoloritate.. electroterapia antalgica. ca se adauga unele ingrediente chimice (sare dc bucatarie). Aceasta procedure este indispensabila.

. muschii lucrand astfel in cursa interna. Rezistenta se aplica pe antebrat. Tehnicile de lucru sunt cunoscute si pot fi aplicate global si/sau analitic (pentru grupul flexor si pentru eel extensor). cand bratul parghiei este maxim.Recuperarea fortei musculare se va lua in considerate numai dupa ce ne-am asigurat ca articulatia cotului este indolora. Orice recrudescenta a durerii obliga la intreruperea programului kinetic de recuperare a fortei musculare timp de eel putin 2-3 zile. a tuturor elementelor biomecanice castigate prin kinetoterapie si celelalte proceduri fizicale. Se practica serii de 15-20 de repetitii intreruptc de pauze suficient de lungi. stabila si cu unghiuri de mobilitatc functionale. Rezistenta este crescuta progresiv. Terapia ocupationala participa activ la procesul de recuperare functionala prin imbinarea in cadrul programului de lucru. Pentru extensori. Ea va reda eleganta si eficienta gesturilor uzuale in activitatea de autoingrijire precum si in activitatea profesionala. individualizat pentru fiecare bolnav in parte. Se lucreaza de asemenea in cursa interna. Pentru flexori. Antebratul este permanent in pozitie neutra (pronosupinatie). dupa care se reia cu o rezistenta inferioara celei care a declansat durerea. sectorul in care se dezvolta forta maxima de contractie este intre 0 si 30^40 de grade de flexie a cotului. sectorul eel mai convenabil de activitate este flexia de 90 dc grade a cotului.

Tbc. durerea si limitarea tionala a umarului este cauzata de afectiuni cu etiologie diferita. pollinio/llo. cat si pentru alegerea celei mai corecte conduite •>eutice. luxatii). lliHipuln. infecjii nespecifice. Artrite inflamatorii cronice: PR SA Polimialgia reumatica FECTIUNIREUMATISMALE ".tamentul fizical-kinetic scuperarea medicala a sindroamelor >functionale ale umarului ""r oate mai mult decat in cazul altor articulatii periferice.PSH: umar dureros simplu umar mixt umar blocat umar pseudo-paralitic '. Artroza umarului (omartroza): VFECJIUNI NEREUMATISMALE 4. Dureri de origine viscerala proiectate in umar: tumori ale varfului plamanului. notraumatice (tumori. BICCD.m M ciixuinllcx. piiiuli/. angina pectorala. atat pentru izarea diagnosticului. pleurezia diafragmatica. Afcc(iuni osoase: traumatisme (fracturi.) (' Afuctiuni ncurologicc: tiuliculopaiii cciviciilc inlcrioirc. colecistopatii. . O sistematizare cstora este utila medicului care se confrunta cu aceste situajii. .itrofln upmnlfl |>«f>iiilo!M!" n i ' . H.

DC foarte multe ori. Oricand este posibila o crestere a tensiunii tendonului sau un traumatism (chiar minor) care declanseaza durerea si chiar impotenta func^ionala. Uneori. Cel mai frecvent diagnostic care se intalneste in durerea localizata la umar este eel de periartrita scapulo-humerala si se poate afirma ca. dar cu metodologie diferita in functie de substratul fizio-patologic al durcrii si a impotcnjci func^ionale. umarul este mobil si nedureros.. ceea ce duce automat la agravarea tabloului clinic. Nu de putine ori. Diagnosticul este relativ simplu.coif al rotatorilor". Prima manifestare ce apare este durerea de intensitate variabila si este prezent . aparitia durerii poate fi datorata numai unei stari psihice particulare caracterizata de anxietate. in tendoanele muschilor care contribuie la formarea asanumitului . tcndonul se fragilizcazi $i sc poate rupe partial astfel ca tot con{inutul intratendinos (o masa pastoasl) K cvacuca/. Aceasta uzura normala este favorizata de unele activitati fizice profesionale sau nu (o postura anormala in cifoza dorsala cu proiectia anterioara a umerilor). indiferent de utilizarea excesiva sau nu a bratului. In general. depresie. vedem ca in lipsa tuturor cauzelor enumerate. Acesta este motivul pentru care doresc sa subliniez ca inaintea aplicarii oricarui tratament fizical-kinetic este necesara o examinare foarte atenta a bolnavului si stabilirea diagnosticului pozitiv pe baza substratului etio-patogenetic exact determinat. de cele mai multe ori. Atat timp cat calcifierea ramane localizata strict intratendinos si aceasta cicatrice nu este supusa nici unei tensiuni suplimentare. umar mixt si umar blocat. repausul articular este suficient pentru ca intrcaga simptomatologic sa dispara.arcul dureros". de multe ori. Durerea este localizata initial la nivelul trochiterului si acromionului.Tratamentul fizical-kinetic se va adresa cu aceleasi mijloace spccifice. traumatisme locale sau microtraumatisme repetate. prin mecanismele reparatorii obisnuite (cicatrizare cu/sau fara calcifiere). cu sau fara cointeresarea bursei subacromiodeltoidiene. Organismul se opune acestor modificari morfologice ce se petrec in tendon.a in sp. durerea este datorata procesului inflamator localizat. De o insemnatate particulara pentru recuperator este cunoasterea evolutiei naturale a bolii. In cazul tendinitelor recidivante.. Se mai poate adauga si umarul pseudo-paralitic. coiful rotatorilor este intotdeauna mai mult sau mai putin deteriorat. se poate admite ca la varsta medie. datorita conditiilor anatomice. Periartrita scapulo-humerala este clasificata in mod obisnuit in urmatoarele trei forme clinice: umar dureros simplu. Din uccsl inoinciU. Urmeaza limitarea antalgica a miscarii dc abductie dar pot fi limitate si antepulsia ca si rotatiile. se face abuz de acest diagnostic.i|iul subdcltoidian sau chiar in bursa subacromio-dcltoidianft. poate fi cointeresata si bursa. dar acesta face obiectul tratamentului fizicalkinetic doar dupa rezolvarea chirurgicala a integritatii tendoanelor. dnicica dcvinc mult tnui intcns^ si isi picrdc caractcrul pur mccMlic . In umarul dureros simplu.

se poate renunta la crioterapie in favoarea unor proceduri de incalzire blanda a tesuturilor prin cataplasme umede. rotatia externa a bratului este cheia care pcnnitc pcrlbrmarea unei abductii complete si indolore. Dcsi sc Ibloscstc loata gama dc cwcn(i tcrapcutici. diatermie cu unde scurte si se pot institui tratamente antalgice si excitomotorii utilizand curentii interferentiali. Kinctotcrapiu joacil rolul principal in tratamcntul umarului mixt care in al'urfl tic ilurcic cstc dominal tic ictlt>arca articulara. manevra prin care trochiterul se deplaseaza spre inapoi si sc dcgajeaza astfel acromionul.cvcnind permanenta cu exacerbate nocturna. Asadar. mplicit.>gic. exercitii pendulare :c mobilizeaza pasiv articulatia gleno-humerala printr-o manevra simpla. aceste exercitii fizice rcbuie sa evite atat miscarea de abductie cat si pe aceea de antepulsie. In perioada acuta se imobilizeaza total umarul printr-o esarfa care mentine ira^ul lipit de trunchi. Tratamentul fizical-kinetic va urma exact fazele evolutive ale procesului pato-. ne aflam la o raspantie. Ultrasonoterapia sau mai bine ultrasonoforeza cu liidrocortizon contribuie la eliminarea restului de inflamatie. masiijul. sub protectia unor iroceduri antalgice si antiinflamatorii (crioterapie. Trebuie sa se acorde o deosebita atentie duratei de imobili-:are totala a umarului deoarece aceasta intretine ischemia locala. In aceasta etapa. Din acest moment. . Crioterapia locala este utila pentru blocarea infiamatiei si. re-ractia capsulara. fie persista o jena dureroasa si un grad de redoare care ne plaseaza in labloul clinic al umarului mixt ce trebuie tratat in continuare. cele mai indicate sunt exercitiile Codman. in final. in niDlcrapia locala.V"-ului deltoidian. Trebuie mentionat ca pentru a nu agrava situatia locala. hipotrofia musculaturii regionale si. a durerii. Deoarece durerea resimtita de bolnav in timpul miscarii de abductie a brajului cstc atribuita compresiunii tendoanelor coifului rotatorilor intre humerus si ligamentul acromio-coracoidian. Efectele negative ale imobilizarii se contracareaza prin exercitii terapeutice ictive ce se incep inca din primele 6 zile de la debutul bolii. cu I'oiulijia ca sa fie asociata unei tractiuni in jos a bratului (astfel sc coboara capul liiiincral). durerea va fi resimtita mai jos. din punct de vedere clinic. orice miscare de abductie se va asocia cu o rotajic cxtcma a bratului. Antcpulsia diminueaza probabilitatea compresiunii coifului rotatorilor. depozitele uctabolice si edemul tesuturilor. Orice miscare in articulatia scapuloumcrala devine imposibila datorita durerii si a contracturii musculare reflexe.. tratamcntul umarului mixt sc poate reduce In tloufl cuvinlc: «rn (/»// tictiv. Fie ca intrcaga simptomatologie dispare si bolnavul reintra in viata sa socio-profesionala normala. posibil ie efectuat si acasa. Pe masura ce durerea scade in intensitate. electroterapie antalgica). ) aca migrarea materialului inflamator intratendinos se face inspre partea inferioara i cxterioara a bursei. la nivelul .

Kinetoterapeutul opune o rezistenta moderata. cat si cele pasive sunt mult limitate si initial se manifesta si prin durere.O exemplificare a programului de exercitii active poate fi utila pentru orientarc dar si pentru diversificare (in vederea adaptarii la particularitatile pe care le prezinti fiecare bolnav). Acest exercitiu intinde partea anterioara a capsulei si rotatorii extemi.a. Exercitiul VII. La sfarsitul exercitiului. Acelasi ca in primul exercitiu. atentie la eliminarea compensarilor pe care bolnavul le gaseste spontan. Se poate aplica rezistenta cand amplitudinea miscarii o permite. ci mai degraba ca o enlitale cliiuca. eel sanatos de sus. senzatia de jena dureroasa (inevitabila). Exercitiul VI. Ca regula generala. Exercitiul V. partea anterioara a capsulci articulare si pectoralul sunt bine intinse. Din decubit dorsal. spre sol. Fstc aici o linic foitrtc ingnslA dc dnnarcalic pc care doar cxpcricn|a dmicA o poalc scsiza. Se duce bastonul. iar rezistenta opusa miscarii sa fie crescuta lent. cu asocierea unei abducjii progresive. Exercitiul I. Exercitiul III. capul inclinat inainte. Umarul blocat ridica probleme diferite pentru fizio-kinetoterapeut. Exercitiul II. nu toatc rcdorilc sccundarc ale umarului sunt umcrc blocatc. Cu mainile la spate. Bratul bolnav tine dc jos. cat si scapulo-toracica. In fata unei bare fixe situata la nivelul fetei. nu trebuie sa depascascS aceasta limita. se due coatele inspre inapoi. Se efectueaza o rotatie externa activa §i pasiva. nu este o anchiloza. progresiv. desi orice miscare este imposibila. Bastonul este tinut longitudinal la spate. sau spre perete. Sindromul de umar blocat desemneaza o redoare articulara in care atat miscarile active. . In multe cazuri de umar blocat nu se poate evidentia o cauza intrinseca. bolnavul fiind in decubit dorsal. La fel ca mai sus. cu bratele intinse in spatele capului. Urea mainile pe perete pastrand aceeasi distanta intre ele pana cand bratele ajung perfect intinse. Exercitiul IV. Din aceasta cau/. Atentie la rectitudinea coloanei vertebrale. Acelasi exercitiu din ortostatism cu spatele la perete. Bratul sanatos ridica bastonul si astfel se ridica bratul bolnav in mod pasiv. In acest fel. se prinde cu mainile de ea si flecteaza genunchii. sprijinit de masa. bara trebuie sa se afle deasupra si indaratul capului. De ultlel. dar cu un baston tinut deasupra capului cu doua maini. Mainile incrucisate la ceafa. In ortostatism cu fata la perete in coltul salii. dc multe ori scapata din vedere si neglijata. Mainile la nivelul taliei. Limitarca mobilitatii intereseaza atat articulatia geno-humerala. uinanil blocal nu trebuie considcrat ca o maladic. Se efectueaza gcnoflexiuni din ce in ce mai ample. Exercitiul VIII. coatele lipite de corp flectate la 90 de grade. raspunsul la tratamcnt csle variabil (dc cclc mai multe ori foarte slab) si dupa o pcrioada dc cvolu|ie cc durca/ii chiar si Cm an se constata vindccarea spontana. cand se lucreaza din ortostatism.

. . Gradul limitarii mobilitatii este variabil si intereseaza atat articulatia gleno-humerala cat si pe cea scapulo-toracica. uijU cum am mai spus.In fafauirui umar blocat trebuie cautata cu insistenta si componenta psihica. Cel mai corect tratament al umarului blocat este tratamentul profilactic instiruit precoce in toate cazurile in care exista suspiciunea ca o durere banala a umarului va putca evolua spre aceasta fonna clinica. Sc vorbcste despre un anumit tip psiho-somatic definit ca . Cand limitarea mobilitatii este deja instalata §i bolnavul vine la tratament fizical dupa doua-trei luni de evolutie (asa cum sc vcdc in practica).dar toate scnsurile miscarilor umarului sunt limitate. in final. pragul sensibilitatii dureroase foarte coborat etc. Bratul sta lipit de corp in adductie si rotate interna. atrofia musculaturii umarului face cxtrem dc dificila iccupciarca functionala. apatic.personalitate periartritica": iinxios. O schematizare simpla ilustreaza diferitele modalitati prin care se ajunge la impotenta functionala a membrului superior: in umarul blocat. o uvolvai'c spontiinil c\\ iclioccdurca spiTtacularfi a tuliuor toiuimoncloi gencratoarc de dfllcit I'uiu-tional (de ohii-ei cnm dupfl 1 an dc cvolu|ic). Umarul blocat nu este dureros daca brazil este mentinut imobil . Uncori sc conslatA. Oncum. arlrita secundara. ostcoporo/a si. Contractura musculara Durere Impotent! functionala Imobilizare Inutilizare Reducerea intoarcerii venoase «- Vasodilataji e secundara Diagnosticul de umar blocat trebuie suspectat in cazul unei limitari dureroase a umarului la care durerea scade progresiv in intensitate pe masura ce limitarea mobilitatii active si pasive se accentueaza. Fibroza musculiii A. apare durerea. Orice tentativa de a-1 mobiliza pasiv sau activ intampina o rezistenfa crcscuta neobisnuita si daca se insista pentru invingerea ei. sus(inuta pi intr-o psihotcrapic activS si continuata pe tot parcursul pro^i amului dc recupcrurc (Ichnici dc rclaxarc general^ si locala). contracturile-retracturile musculo-tendinoasc §1 ligamcntarc. depresiv. rezolvarea este extrern de greu de obtinut. cstc neccsara o angajarc scrioasa atat din partca terapeutului cat ^i din partca bolnavului intr-o cursa lunga dc trataincnl (1/ical-kinetic.

Prin trac^iuni Icntc •. care sa actioneze asupra terenului favorizant (anxietate.ca/. Corcctia alunecarii anterioare se face cu bolnavul asc/at.). antreneaza o frecare crescuta intre capul humeral si muschii ce participa prin tendoanele lor la constituirea . kinetoterapeutul face priza la nivelul cotului bohiavului. Cele mai frecvente si cele mai importante descentrari constau din alunecarca capului humeral in sus si anterior.1 bratului.> prelungite si rotatii axiale ale bratului se obtine detenta musculara care favori/. datorata componentelor musculare longitudinale ascendcnte.i se executa printr-o presiune exercitata in jos. Prin studii biomecanice s-a dovedit ca este esential sa se refaca armonia echilibrului instabil ce exista intre ridicarea bratului si ascensiunea capului humeral in cursul acestei miscari. Umarul pseudo-paralitic (ruptura tendoanelor coifului rotatorilor) face obicctul tratamentului fizical-kinetic abia dupa rezolvarea chirurgicala si urmeaza mctodologia de tratament a umarului mixt. Descentrarea capului humeral este prezenta in cele mai multe cazuri de PSH atribuit microtraumatismelor repetate sau traumatismului forte al umarului. Depistarea alunecarii anterioare a capului humeral se face observand pur si simplu proeminenta bontului umarului care este vizibil mai mare decat in mod normal. Corectarea alunecarii superioare a capului humeral se face respectand articulafia acromio-claviculara (priza kinetoterapeutului cu o mana pe bontul umarului). Alunecarea inspre inainte a capului humeral este favorizata de o postura generala particulara caracterizata de exagerarea cifozei dorsale si proiectia anterioara a umerilor.. Corct|i. (^u cealalta mana.a sc I'acc la nivelu! bontului umarului. Depistarea acestei lunccari se face urmarind lima acromio-tuberozitara care este pensata netpe fata anterioarfi. cu mentiunea ca aici dozarea parametrilor de lucru trebuie lacutfl cu mai mare grija si progresivitatea se realizeaza mult mai lent. mic rotund si lunga portiune a bicepsului. hipotonie musculara etc.Tratamentul fizical-kinetic are doua obiective: unul local si altul general.. I'ri/. Profilaxia secundara a periartritelor scapulo-humerale tine in mod special de kinetoterapie in ciuda unei conceptii traditionaliste care considera curele balncarc si tratamentul fizioterapic efectuat periodic. Alunecarea in sus. asociind un usor grad dc abducjio . In afara exercitiilor active si fizioterapia locala. contra pn/A la nivelul fosei subspinoasc.coifului rotatorilor" si o crestere a tensiunii in muschii subspinos. se aplica proceduri cu caractcr general. care este tixata de genunchiul kinetoterapeutului. garante pentru prevenirea recidivelor. . Cel mai bine se lucreaza din pozitia de decubit lateral. Aceasta intindere musculara ce corectca/5 alunccurcn superioara este extrem de utila in cazurile de PSH cu bursita subacromialsi. tulburari vasomotorii.i intinderea musculaturii. prag scazut la durere. tratamentul local si kinetoterapia sunt similare cu tratamentul umarului mixt. Miscarea este de trac{iune sprc inapoi prin miincvre succcsivc la care sc asocia/a miscari circularc ctccluatc in sens mvcrs ncrlor censomiciilni. In linii mari.

evident. atunci cand uil sa sc instalczc deja.'u acelasi scop se poate utiliza si o tehnica de lucru activa: bratul la zenit.itA rlapi/al dupa schema lui Rucllc si Soliu-r. dar aceeasi forta se dezvolta si in timpul ridicarii unei bare grele sc asociaza 30 de grade de abductie a bratului. Marele dintat dezvolta forta maxima in pozitia a(ul la zenit. glena scapulara se orienteaza in asa fel incat trohanterul trece inainte de nion si ca acest lucru este posibil gratie unui joe muscular in care rolul princiare trapezul mijlociu. Ic cu ambele maini marginile banchetei si impinge in jos dupa care se ridica uncntul fizical-kinetic jupcrarea medicala a traumatismelor umarului Scchclcle functionale ale umarului nu se pot corela in mod obligatoriu cu Icrea sau gravitatea traumatismelor initiate. in : (ic. Contractia deltoidului. vliscarea de abductie realizata din articulatia gleno-humerala este asigurata uschii deltoid §i supraspinos. din aceasta pozitie. Principiul conrftrnia scilin|clc de tratament fizical-kinetic nu trcbuic sa provocc durcrc (nici npnl aplicarii si nici dupa accca) este mai valabil decat oricand. I'roblcma numarul unu a recuperarii umarului posttraumatic o constituie •niica instalarii redorii articulare si corectarea ei cat mai precoce. rccupcraica prin inijloacc fi/icul-kincticc a umarului posttrau-2 KG dcsl i ". Ele constituie mai mult un raspuns inifcstarile vasculare si vegetative locale si depind in foarte mare masura de de rcactivitate al bolnavului. humerusul va fi pozitionat fie in abductie. . se acta izometric mu§chiul deltoid. Restul de 90 de : provin din mobilizarea articulatiei scapulo-toracice unde muschii principal! inarele dintat si trapezul mijlociu. in conditii de tratament corect instituit. Din acest motiv. Glena vine spre linia mediana si se ridica putin. fie in antepulsie dincolo de : grade. ! 'inn cliircrca si inflamatia locala suntelemente prezente constant in toatc fazelc k'olupe a traumatismului umarului. n programul de recuperare a fortei musculare se tine cont de faptul ca. In mod i lasic. Mu va trebui uitat nici muschiul mic pectoral care coboara bontul umarului si i)lta forta maxima atunci cand cotul este in extensie si se asociaza si actiunea lui dintat. Aceasta miscare nu acopera decat 90 de grade bductia normala a carei amplitudine este de 180 de grade. ncaza o alunecare in jos a capului humeral. nu trebuie neglijati acesti hi in programul de kinetoterapie. Stabilitatea articulara si forta musculara sunt obicctivcle iat umiatoarc. reducerea pana la disparijic a accstor ncne cstc o prcocupare constants a fizio-kinetoterapeutului. Exercitiul este simplu: bolnavul sta asezat calare pe o bancheta. Pentru a asigura reusita acestei :vre.

electroterapia antalgica si excitomotorie (in special curentii interferentiali) masajul loco-regional. dar riscul este maxim pentru imobilizarea cu bratul lipit de corp. a tuturor gesturilor uzuale.'i sciimn. Etapa a doua este perioada imediat urmatoare renuntarii la imobilizare (cam dupa trei saptamani). sunt foartc rare cazurile in care sa nu apara un grad de redoare articulara si o hipotrofie/hipotonic musculara. in conditii normale. Ea se adreseaza rcdobandirii performantelor motorii particulare pe care bolnavul le avea Tnainte de traumatism si se aplica sportivilor sau acelora care desfasoara activitati fizice deoscbite. kinetoterapia activa si pasiva.In prima etapa. restabilirea fortei. Oricat de corect a fost tratamentul ortopedico-chirurgical al traumatismului si oricat de precoce si de sustinut s-a instituit tratamentul fizical-kinetic. de tratament fizical-kinetic al traumntismclor umarului.at sau telinica ortopedica sau chirurgicala abordale pentru refacerea iiitcgnta|ii mortblogicc. orientative. singurul element limitativ fiind durerea. Rearmonizarea articulatiei gleno-humerale si mobilizarea articulatiei scapulotoracice. este o etapa de tranzitie spre programul de recuperare functionala propriu-zisa ce se desfasoara in etapa a IV-a si care are urmatoarele obiective majore: refacerea amplitudinii totale a miscarilor ce se realizeaza din centura-scapulo-humerala. imediat dupa traumatism si incheierea tratamentului ortopedic sau chirurgical. bolnavul se afla intr-una din urmatoarele trei situatii: a) umarul imobilizat cu cotul lipit de trunchi. . Etapa a treia. a) umarul imobilizat cu bratul in abductie. Etapa a V-a nu este obligatorie pentru toti bolnavii. in anumitc conditii particulare furnizatc de subslratul anatomic Ic/. inflamatia reziduala. continuand programul fizical-kinetic instituit in etapa precedenta. se refacc forta musculara de contractie la valorile normale si se reda posibilitatea efectuarii. In toate aceste tipuri de imobilizare este previzibila dezvoltarea redorii articulare. Masajul cefei poate avea un bun efect relaxant local si sedativ general. In aceasta etapa se finiseaza ultimele grade de libertate articulara. Profilaxia redorii si intretinerea tonusului muscular al umarului se realizeaza doar prin contractii musculare izometrice ale musculaturii locale si exercitii izodinamice efectuate la nivelul mainii. exercitiile Codman urmeaza regulile generale cunoscute: indoloritate si crestere progresiva a intensitatii si duratei. tulburarile vasculo-trofice si hipotonia musculara se recurge la termoterapie locala sau crioterapie (de la caz la caz. Se controleaza activ postura si mobilitatea coloanei cervicale si se practica exercitii de respiratie. De acum pentru durerea locala. functie de substratul inflamator prezent). volumului si a rezistentei musculare care sa asigure pe langa mobilitate si o buna stabilitate a umarului. Campul de actiune pentru tratamentul fizical-kinetic se deschide larg. a) bratul imobilizat Tntr-o esarfa. In afara accstci scheme generale. se dcscriu uncle prccaufii deoscbite de care trcbuic sfl se (in.

dupa care •ainul normal de refacere a mobilitatii articulare si fortei musculare intra in nclrii cunoscuti. rearmonizarea articulatiei gleno-humerale se amana pentru etapa a treia cand >t atinge deja 70 de grade de antepulsie sau/si abductie a bratului. ?n stadiilc inijialc vur ft cvitate urmatoarele miscan. posibilitatea instituirii precoce a programelor fizical-kinetice de recuperare ionala. L. in general (dupa reducerea ei).rapiditatea consolidarii osoase.le pc 8. Aceste misciiri pun sub tensiune coiful rotatorilor si risciS s3 desire sutura rgicala a tendonului opcrat. les se formeaza un calus vicios care nu da jena functionala dar este inestetic. 7 racturile claviculei se consolideaza in 3—4 saptamani. In genual. In primele doua saptamani nu >r dcpasi amplitudinile care due bratul dincolo de orizontala. cu cateva precizari: in general. data fund litatea cicatricei capsulo-ligamentare si musculare se tine cont de urmatoarele i: nu se practica mobilizarea pasiva. din punctul de vedere al recuperatorurin: . Va fi lucrat activ cotul pentru recuperarea extensiei )lcte. mental fizical este adresat profilaxiei redorii umarului si se incepe la doufi mani de la imobilizarea focarului de fractura. . rotate na si retropulsie. \sa cum in PSH muschiul deltoid sufera eel mai repede si eel mai tare efcctele ili/arii. O atentie particular^ se acorda conservarii posturii normalc ilui deoarece bolnavii au tendinta instinctiva (teama de durere. •7racturile umarului se caracterizeaza. scurtarea tendonului (ca urmare a suturii) induce tendinta la blocare intr-un u't grad de flexie a cotului. M iccuperarca Ibrjci sale este nccesar un program dc kinctotcrapic analitiflt 76 .kllpllllll lltl il icuinutismalfi. in fiacturile claviculare. duccrca tnuinii la . programul terapeutic isemanator 6u acela al rupturii coifului rotatorilor. muschiul eel mai sensibil este marclc dinjat. combaterea durerii.saptamani.•bile. natiei si a redorii articulare.i Ibcarul dc fractara) sa mentina ceafa imobila. vor fi evitate (eel putin in primele 2 saptamani) miscarile de abductie. In luxatiile posterioare este interzisa rotatia interna si pulsia si este chiar indicata rotatia externa. Dupa ce se renunta la imobilizare. 'n recuperarea luxatiei acromio-claviculare nu exista probleme speciale dupa itarea la imobilizare. pcntru tratainentul ti/ual nu exlitlA rcstric|ii .uxatia umarului reclama. teama dc a nu i|. '. durerea este prezenta mai mult timp si impotenta functionala se . duccrca maimi la umarul opus. rota(ia intcrna si ultima parte a cursei rotafici MC.n cazul rupturii tendonului lungii portiuni a bicepsului. Pseudartroza este rar3.atentie la miscarile de retropulsie a bratului efectuate cu cotul intins si >inate cu rotatia externa.

In acest tip de fractura nu se permit miscari contra rezistenta sau prize care transforma humerusul in brat de parghie. tehnicile de rearmonizare glenohumerala. In functie de sediul anatomic al fracturii. se remarca unele aspecte particulare de care trebuie sa se tina seama in mod deosebit in timpul kinetoterapiei active. In fractura capului humeral. Recuperarea se incepe foarte devreme. eel putin. tratamentul fizical-kinetic este identic. tractiunea in ax a bratului. permite inceperea tratamentului fizical-kinetic direct cu perioada a treia deoarece aceasta fractura nu interfereaza insertiile muschilor planului profund. Fractura colului chirurgical este extraarticular. Reducerea intensitatii durerii se obtine prin departarea suprafetelor articulare folosind exercitiul Codman si asociind la diferitele miscari executate. Tratamentul fracturii este. din redoare articulara izolata sau in cadrul unui SAND. in special. Marimea amplitudinii miscarilor si a rezistentei opuse sunt dictate de intensitatea durerii provocata de miscarea respectiva. Recuperarea trebuie sa fie precoce. tractiunile si miscarile pasive sunt. urmeaza schema generala cu unele precautii suplimentare ce trebuie luate inainte de consolidarea completa sau in cazul unei osteosinteze nu foarte stabile. Fractura colului humeral (colul anatomic). cu mentiunea ca durerea este mult mai intensa. Asadar. Acesta este si motivul pentru care toate miscarile active sunt permise. mai ales in fracturile fara deplasare care nu necesita reducere si imobilizarea nu este intotdeauna obligatorie. Fractura trohiterului cu leziune concomitenta a tendoanelor coifului rotatorilor ridica aceleasi probleme ca si umarul pseudoparalitic operat. aceste fracturi nu dau complicajii precocc notabile. Complicatiile tardive constau din dezvoltarea calusului vicios dar.Fraclntllf humvriiKulul In al'ara Iczirii posihilc a ncrvului circumflex. ortopedic si consta din reducerea fracturii si imobilizare cu bratul lipit de corp. motiv pentru care influenteaza mai putin functionalitatea umarului. contraindicate. despre care am amintit. in general. .

Aceasta minerva poate fi confecjionata din diferite materiale. esential este ca ea sa blocheze realmente miscarca in scgmcntul itebral afectat. rotatii.. sunt foarte dureroase punctele de insertie muschiului unghiular. cumductie. Cel mai adesea. Datele de laborator sunt utile mai ales pentru diagnosticul diferenjial cu alte Icrinje de cauza inflamatorie. nedepasind arcul reros sesizat cu ocazia mobilizarii active efectuate anterior. F. Mobilizarea coloanei vertebrale cervicale se evalueaza global cerand bolnavului execute cateva mi§cari elementare: flexie-extensie.coarda musculara". insists cu sadism asupra acestor puncte dureroase in credinja ca 'or elimina prin manevrele pe care le executa). La mobilizarea pasiva se menajeaza bolnavul. punctele dureroase sunt localizate in regiunea temporala sau uiriculara. ispinoasa si subacromial. facuta cu scopul de a limita modul rutinier prin care multi fizioterapeuti (in cial maseurii. eliminand astfel principala sursa generatoarc dc durere. puncte -•roase sugestive pentru o suferinta a nervului articular C2-C3. La nivelul centurii scapulare punctele trigger se gasesc in fosa supraspinoasa. unul gest terapeutic il constiruie blocarea mobilitajii segmentare cu ajutorul unei nerve. pensarea spatiului intervertebral la unul sau mai multe nivele si icrtrofia apofizelor unciforme. fie sub forma unei mase dure bine delimitata.. La nivel cervical posterior (C7-D1) se poate depista prin palpare o zona renta. Semnele radiologice sugestive de spondilodiscartroza cervicala sunt: iucerea lordozei cervicale. se pot declansa dureri la slul spatiilor interspinoase. De asemenea. De asemenea. la emergenta nervului Arnold. osteoscleroza suprafetelor articulare ale apofizelor stcrioare. cu infiltrat celular uneori foarte dureros spontan cu exacerbare la palpare la presiune. este martorul unei suferinte cervicale cronice dar : bine sa se stie ca aceste modificari tisulare pot fi prezente si fara a fi dureroase.de fata" din profil sau din pozitie de a{ie 3/4. Corpul muscular poate prezenta contracturi mai mult sau mai putin intinse. insertiile de pe fata medialS a omoplatului precum si ertiile care formeaza coiful rotatorilor. Prezenta cracmentelor are nici o semnificatie si acest lucru trebuie explicat bolnavului care de multe este mai speriat de prezenta lor decat de durere. le putem gasi in regiunea supraorbitara. pe ligamentul nucal. in toate aceste cazuri. poate fi de icritc tipuri. Prin presiuni localizate efectuate cu pulpa degetelor. inclinatie laterals. minerva se senate numai pentru ncvoilc dc . Mentiunea .ficicnta apcnticS a acestcia este dependents de corcctitudinea aplicarii si dc purtarca iiHTvei 24 do 010 din 24. Practic. prin presiuni exercitate inserfiile musculare occipitale se obtine o buna relaxare musculara §i o usurare aferintei bolnavului. Indiferent de etiologia cervicalgiei acute sau subacute. Invers. fie ) forma de .La nivelul fetei. deoarece nufac altceva decdt sd accentueze suferinta bolnavului. Examenul clinic se completeaza cu examene radiografice ale coloanei rtebrale cervicale efectuate din pozitie . refinut! Presiunilepe aceste zone trebuie evitate (limitate strict la scopul diagtic).

il reprezinta postura antalgica ce va fi respectata pe toata durata tratamentului. apa distilata. l pr piinrlnl dr innxiniAdniviv !ji po/. solutii de protecjie. Fara a intra in detalii tehnice. postura relaxanta in timpul tratamentului). dc prcierin|. se infasoara intr-un material textil si astfel se maseaza corpul muscular contracturat. respectarea normelor metodologice devine obligatorie (compreii personala. Relaxarea musculara dar si blocarea conductibilitatii nervoase se realizeazft eel mai bine prin masaj cu gheata. Electrostimularea antalgica prin tehnica TENS se realizeazS cu curcn|i rectangular! dc joasa frecventa a caror frecventa este variabila de la 10 la 200 H/. durttf mare a procedurii. O pozitie incomoda pentru bolnav anuleaza practic efectul recelui local prin stimularea concomitenta a nociceptorilor.igiena personala si pentru efectuarea unor tratamente locale fizical-kinctice care an drept obiectiv tot reducerea intensitatii durerii prin relaxarea musculaturii si blocarca influxurilor nervoase in calea lor de la periferie spre centrii de integrare medulocorticali. se folosesc intensitati supraliminare dar cu durata scurta (1-2 minute). Este o manevra cu durata scurta (5-10 minute) ce se repeta de mai multe ori in cursul zilei. electrostimularea antalgica dupa tehnica TENS poate fi efectuata de catre bolnav. sensibilitatea va fi la prag sau chiar usor sub prag. solutie medicamentoasa adecvata. TENS (stimularea electrica neurala transcutanata) etc. Este de la sine inteles ca eficienta reala este dependents de experience terapeutului care alege cea mai adecvata metoda de lucru pentru fiecare caz in parte. Elcctrozii sunt dc diferite dimensiuni (se aleg in functie de rcgiunca de tratat) si se aplicii pe puiiclolu dc maximil duixMc. sc poate spera la o reducere importanta a intensitatii durerii. cu condijia ca alegerea formei de curent terapeutic sa fie facuta in conditiile unei bune cunoasteri a mecanismelor fizio-patologice de producere si transmitere a durerii. intensitatea curentului are cea mai mare importanja si ea va fi dozata intotdeauna in functie de pragul de sensibilitate la durere al bolnavului. curentii Traebert. cateva consideratii practice pot fi utile: -pentru tratamentul durerii. Pentru uncle aplicatii speciale de CDD pe punctele trigger. atunci cand se opteaza pentru curentul galvanic si in special pentru ionogalvanizare. cu o atentie deosebita asupra intensitatii curentului si cu o durata mare a aplicatiei. la domiciliu. Un amanunt tehnic ce poate favoriza sau anula efectul antalgic al acestci proceduri.l la o distant^ mic3 until dc altul sau ducfl pioli-rfliu. curentii Leduc. insertiile sale precum si punctele trigger. dar necesita o buna instruire prealabila. Electroterapia poate fi folosita cu scop antalgic inca din stadiul acut. Se ia un cub de gheata de dimensiuni 10/5/3 cm. In aplicatiile cu durata lunga (peste 20 de minute) indiferent dc forma curentului utilizat. Pentru un tratament simptomatic antalgic se folosesc diferite forme de curenji de joasa frecventa: CDD. Cu acelcasi precautiuni legate de posturarea bolnavului in timpul sedintei de electroterapie..itivul panivi-iti-lnal la nivdnl radfu i n n . durata fixii a ficcarui impuls si intensitatea variabila.

cu cat ne apiopu'in dc stadiul acut. Efectul antalgic.6-0. idualizat la particularitatile clinice pe care le prezinta fiecare bolnav in parte. dar pentru structurile superficiale sunt suficiente o lampa . -redobandirea mobilitatii coloanei vertebrale cervicale. fibrolitic si simpaticolitic favorizeaza eliminarea acturii musculare si ruperea cercului vicios care se poate schematiza astfel: STRES < ----------------------I TENSIUNE MUSCULARA DURERE CONTRACTURA 'c masura ce durerea scade in intensitate. relaxarea musculara cresterea itatii tisulare sunt elemente extrem de favorabile si trebuie exploatate cu atentie. in functie de obiectivele •ite. . 'entru reducerea durerii. zile) fapt care ifcra un deosebit avantaj si o posibilitate de utilizare in durerile intratabile cr). Suprafata electrodului trebuie paralela cu suprafata tratata. pentru limitarea fenomenului de acomodare •educe eficienta tratamentului. Durata tratamentului este foarte mare (ore. eel putin pana la ile functionale. se prefera doze mai red (oligotermc sail . Vasodilatatia superficiala. reechilibrarea tonusului muscular si refacerea echilibrului fiziologic dintre de contractie a flexorilor si cea a extensorilor. Important :a aceste proceduri fizical-kinetice sa fie aplicate intr-o maniera judicioasa. O incalzire profunda necesita aparatura speciala scurte.8 watt/centimetru patrat suprafata de emitator si cu durata 6 minute. suferinta intalnita foarte frecvent in serviciile de fiziojterapie si care beneficiaza de o gama mult mai larga de proceduri. microunde). pe parcursul aplicatiei se variaza intensitatea :venta curentului. la o distanta de 2-3 centimetri. cial sub forma ultrasonoforezei cu hidrocortizon in aplicatii in camp semimobil ensitate de 0. paleta procedurilor fizical-kinetice este mult mai Crioterapia locala poate fi folosita dar acum trebuie sa se faca distinctie avantajele pe care le ofera procedurile de termoterapie locala fata de efectele itiei de rece local. sare calda etc. o cataplasma cu parafma. ne apropiem de tabloul clinic al calgiei cronice. ncalzirea locala se poate realiza prin diferite mijloace. Fara a da inclica(ii i un tratament de rutina (sablon) este bine sa se stie ca in afecjiuni cronice lerative se prefera doze mai mari (calde) si durate mai mari dc tratament. )in domeniul electroterapiei de inalta frecventa se poate folosi ultrasunetul. mai corect spus.Ic corespondente. Intensitatea sc in functie de stadiul evolutiv si sensibilitatea bolnavului. cu mustar. dar si de posibilitati. 'entru aplicatiile de unde scurte cervical este de preferat metoda in camp lor cu moneda (incalzeste structurile profunde). 'cntru evitarea. s. reducere pana la eliminare a contracturilor musculare.tivele pe care le urmareste tratamentul sunt: -reducerea intensitatii durerii.

se trece la aplicatii manuale intre care masajul este eel mai apreciat si eel mai des solicitat de catre bolnavi. Dupa asigurarea unei bune troficitati tisulare si pentru a intari efectul antalgic si miorelaxant se folosesc cu rezultate foarte bune aplicatiile de curenti interferentiali. Nu sc poate vorbi generic despre masaj in suferintele vertcbrale cervicale. este electrokinezia. aceleasi reguli trebuie respectate si atunci cand in locul undelor scurte folosim microundele. In acelasi sens evolueaza si ritmul de aplicare ca si numarul total de sedinte. Se pot efectua serii de 12-15 sedinte.ura morfolo^ioft a stnicturilor inusculo-lig. partial enumerate mai inainte. In linii mari.\incnlarc. dar si mai importanta este alcgcrea tehnicii adecvate substratului patogenetic generator de suferinta la bolnavul in cauza. de a le combina in diferite moduli. . este bine de stiut ca si aici trebuie respectate o serie de reguli. Cu cat afectiunea este mai cronica. cat si impotriva consccin|cloi indiisc dc u/. Pentru acest scop. Contractia si relaxarea ritmica a musculaturii paravertebrale (inclusiv cea profunda) au ca rezultat reducerea contracturii si drenarea tisulara locala. Actiunea ultrasunetului este utila si aplicatiile se fac dupa regulile clasice. excitomotor) in formulele de lucru MANUAL sau SPECTRU (de cele mai multe ori in maniera alternativa). excito-motorii. repetabile dupa un timp. Se incadreaza regiunea cervicala inferioara intre cei patru electrozi plani sau intre cei doi electrozi tripolari (interferenta spatiala) si se aplica frecventele adecvate obiectivului terapeutic urmarit (antalgic. Posibilitatea de a alege frecvente antalgice. Din momentul in care durerea este relativ bine suportata de bolnav. de a nu avea efectele dezagreabile ale joasei frecvente. se foloseste un electrod special sub forma de manusa cu ajutorul caruia terapeurul se poate insinua si insista atat timp cat este necesar pe anumite zone sau pe anumite grupe musculare.aterme) si durate mai mici de tratament. numarul total de sedinte 8-10.a dc/voltarii sufcim(ci bolnavului). Masajul coloanei vertcbrale cervicale trebuie considcrat ca un tratament dc fond prin care se ac(ionea/a atat impotriva dczordinii posturale (allatfi de foarte nniltc ori la ba/. de a localiza efectul exact in zona dorita. In aplicatia clasica se folosesc doua circuite de medie frecventa incrucisate ce genereaza un curent de joasa frecventa care actioneaza in profunzime si are toate particularitatile electrofiziologice ale curentului de medie frecventa. 20-30 de minute. O metoda particulars de lucru. In ciuda acestui deziderat cvasiunanim. Pentru afectiuni aflate in stadiul subacut. precum si alte efecte specifice curentilor de medie frecventa. ritmul de aplicare este zilnic. fac acest gen de electroterapie extrem de util in tratamentul afcctiunilor aparatului locomotor si deci si in suferintele cervicale cronice. ce foloseste tot curentii interferentiali. acesta este lamurit asupra cauzei durerii si a modului in care se incearca indepartarea ei. ritmul de aplicare poate fi de o data la doua zile si durata fiecarei sedinte mai mare. cu eliminarea metabolitilor modificatori de Ph si generatori de stimuli nociceptivi.

se cere bolnavului sa respire pro fund.pa cum spuneam. . pana la nivelul bratului. Tehnicile •u pot fi urmatoarele: prcsiuni superficiale de tip effleurage aplicate mtr-o maniera lenta si ivft dc la periferia zonei dureroase spre epicentru.ca/a pasiv. Tchnica cstc simpla. i prcsiuni statice localizate: pot fi men^inute pe o zona de contractura pana la i(ia acesteia. asezat. este sigur ca maximul de beneficiu se obtine printr-o inlantuire judicioasa nultor tehnici si terapeutul care are mai multe cuno§tinte va avea rezultate airiS . Se realizeaza cu podul palmei sau cu pulpa degetelor. ) prcsiuni exercitate cu toata palma pe masele musculare sau presiuni digito-i c exercitate asupra marginilor muschiului trapez. inh. ale muschiului trapez pe occiput. I prcsiuni combinate cu intinderi ale tesuturilor. ventral. unde tesuturile sunt. Se realizeaza cu ambele |csuturile cuprinse de cele doua maini suferind procese de deformare prin nc si intindere simultana. temporal. mnncvra din srdaliva. deasupra clor spinoase. Manevrele se executa find la inceput (din cauza durerii) devenind din ce in ce mai intense pe masura vrea scade. ) masaj pulpar si presiuni asupra scalenilor asociat cu mtinderea lor prin urea controlatcrala a capului. prcsiuni dinamice profunde de-a lungul muschilor trapez. In tot in care se exercita presiunea statica. •ceste mancvre reduc intensitatea cefaleei de origine cervicala. unghiurilor ideale in care sc moliili/. masajul fetei: frontal. lateral. devine ea insasi o sursfl suplimentarS dc . ) intindcrca maselor musculare cu podul palmei sau cu degetele. i masajul piclii paroase a capului prin mobilizarea pielii pe planurile profunde. masajul se poate efectua din decubit dorsal. valabila pentru toti bolnavii. I niobilizarea pliului cutanat la nivelul cefei. cu scopul de a obtine o detcnta a {esuturilor. nu se poate da o reteta de masaj. •esiipnnc o cxpcricnla practica deoarece terapeutul trebuie sft aprcciezc cat Drci-1 l(ii(ii optima a tractiunii. :.i{ia de lucru este extrem de importanta si trebuie aleasa pentru fiecare in parte Jinand cont de particularitatile clinice dar si de experienta maseurului.daxarca in continuare a musculaturii paravertebrale cervicalc sc obfine prin nu I'onlinnc sau discontinue effectuate manual §i combinatc cu mobilizarea \ in loaic sensurilc li/iologice de miscare la nivel cervical. mtinderea planului cutanat in raport cu planurile subiacente. de-a lungul nii mcdiale a omoplatului si de-a lungul claviculei. pe toata lungimea. masaj transversal de tip frictiune sau frictiune-presiune pe insertiile nului unghiular pe omoplat. regiunea suborbitara. infiltrate. relaxanta. de obicei. >/. maseterii. insertiile musculare laic.

5). Capul este sustinut pasiv de catre terapeut care se afla asezat la capul bolnavului. initial prin miscari simple. Tractiunile vertebrale cervicale pot fi realizate si mecanic folosind un montaj de scripeti sau cu ajutorul aparatului de tractiune vertebrala TRU-TRAC sau ELTRAC (fig. 4). 5 .Hoinavul este asezat comod. iar forta de intindere variaza de la caz la caz in functie de: durere. iar cu cealalta mana. Este esential ca pe parcursul acestui tratament bolnavul sa se abtina de la orice participare voluntara la mi§care. FIG. rotatii. Aceste miscari vor fi executate lent. chiar o relaxare suficienta pentru a incepe mobilizarea pasiva a coloanei cervicale in flexie-extensie. Din aceasta pozitie exercita o tractiune in ax asupra coloanei vertebrale cervicale. 3 Tractiuneapoate fi continua sau discontinua. pana se ajunge la circumductie. in di cubit dorsal. 3). tonus. masa musculara. apoi combinate. Acesta prinde cu o mana coloana cervicala si occiputul. alternand sensul §i nedepasind pragul durerii. sa se abandoneze cat mai relaxat mainilor terapeutului si sa respire profund si rar (fig. sustinand astfel capul. La un moment dat se poate sesiza o reducere a tensiunii musculare. plasata pe fruntea bolnavului isi asigura o priza solida. FIG. mclinare laterals. 4 FIG. in asa fel incat coloana vcrtebrala cervicala sa se afle in afara planului mesei de tratament. intensitatea contracrurii (fig.

gatului (normal -2/1) se incepe din momenrul in care durerea este minima sau iliscnta. pentru a obtine o buna detenta musculara.a pcimita o cat mai mare omogenitate (varsta. afecfiuni isociate. capacitate fizica. daca dupa primele cdin|c durerea se accentueaza. Oricum la formarea grupului se tine seama de o serie de parametri care . lixcrci^iilc kinetoterapeutice trebuie organizate in programe individuale.).ai. iirsta. Printr-o tractiune realizata cu o forta sub 6 kg. precum si a rapiditatii ulnplarii posturale. efectul terapeutic se datoreaza Imiinarii factorilor de tensiune musculara crescuta. tractiunea vertebrala devine contraproductiva eoarcce induce reactii musculare de aparare exprimate prin contractura. sursa . sc ac|ionca/. iar mobilitatea in limite apropiate de normal sau normala. in afara regulii generate de crestere progresiva. In jurul a 9 kg forta de tractiune contain deja pe o decompresiune reala a rticulapilor interapofizare posterioare. sepot efectua >i in ump. intelcctuala etc. trebuie respectate leva rcguli de baza: pozi^ia bolnavului in timpul tractiunii poate fi de decubit dor-I sail asezat. durere. in Icliil accsta. •ufcne etc. Numarul total de sedinte este de 6-10 cu mentiunea ca. Important este ca sa fie asigurat un unghi de flexie de 10-15 grade t'oloanci vertebrate cervicale. dupa care. eel >ulm la inccput. Forta de tractiune variaza intre 3 si 12 kg. indeplinirea lor asigurand '. se mentine in tractiune eel putin 40 de minute si se poate unge la tractiuni de doua ore sau chiar mai mult. pentru mentinereaperforman^elor motorii. sunt obiectivele kinetoterapiei. a rezistentei la efort. trebuie abandonate. trebuie . Dincolo de granita celor 12 kg. Iccomprimare articulara si o eliberare a gaurilor de conjugare.Indifcrent de sistemul de tractiune. Durata tractiunii.ui(ia rcducerii riscului de recidiva. De obicei. Solicitarea cxtcnsorilor coloanci cervicale se poalc realiza in dilcrilc niochii i. gravitatea afectiunii. instalarea sistemului de tractiune. Rcarmonizarea echilibrului de forfa intre musculatura flexoare si cea extensoare .). linlre i-iui* i-xcinplilicflm cfltcvn cxerci|ii simple cc se pol executa si la doinicilni .cncraloare de durere. pentru reechilibrarea tonusului muscular. iar la 10-12 kg se poate spera o veritabila cgajarc a gaurilor de conjugare. Inainte de a se opri iiL'| iunea este bine ca bolnavul sa execute cateva contractii izometrice scurte ale nisculaturii gatului. vertij. in functie de tipul constitutional. I 'u i ti a unghiulara a programului de kinctotcrapic o constituic rcfacerca Diiicilafii si fortei dc contrac^ic normala in grupclc musculare extensoare ale cefei. Rccuperarca fortei musculare.a concomitcnt si pentru relacerca lordozci fiziologicc a dliiiiiici cervicale.ibilita in functie de reactia pe care o are bolnavul (disconfort. Aceasta durata include si egatirea bolnavului. Daca durerea cedeaza la aceasta ac|iune cu forta redusa avem o confirmare obiectiva asupra rolului etiologic al :nsiunilor anormale din musculatura cefei.

in timpul acestui exercitiu bolnavul se ridica de pe scaun datorita declansarii contractiei simultane in intreg lantul cinetic. In timpul zilei. ortostatism. de preferinta utilizand o perna ortopedica sau in lipsa acesteia un simplu rulou plasat in santul dintre occiput si coloana dorsala superioara. . In felul acesta se produce o iradiere puternica a influxului nervos in toate grupele musculare extensoare ale rahisului. Contrac$a maxima se mentine 5-8 secunde. Controlul posturii. O alta facilitare simpla a activitatii extensorilor se realizeaza prin alungirea lor prealabila. cu capul pe masa. daca activitatea profesionala impune pozitii prelungite de flexie a gatului. Bolnavilor cu suferirita a coloanei cervicale. sunt necesare unele recomandari igienice care pot avea realmente o valoare deosebita daca sunt urmate cu constiinciozitate. in toate sensurile de miscare si unul din exerci|iilc dc contrarezistenta pe care le-am prezentat mai inainte. Astfel. repausul nocturn se va face evitand pernele inalte. s& intinda bine gatul si sa mentina aceasta pozitie timp de cateva secunde. Acelasi exercitiu poate deveni mai eficient daoi se asociaza o manevra de facilitate simpla ce consta din impingerea simultanS a ambelor plante spre sol. cu mainile incrucisate la ceafa. In felul acesta. la interval de 2-3 ore se intrerupe activitatea si se fac cateva miscari libere ale coloanei cervicale. extinde sustinut coloana cervicala impotriva unei rezistente pe care si-o opune cu propriile maini si a carei marime o gradeazft in functie de forta de contractie musculara pe care o poate dezvolta. Daca rezistenta la nivel occipital este puternica. Concomitent cu exersarea musculaturii cervicale se vor lucra si centurile scapulo-humerale si coloana vertebrala dorsala superioara. urmata de o contractie contra rezistenta (practic. decubit) este tot sarcina fizio-kinetoterapeutului care va trebui sa extinda aria preocuparilor sale si asupra educatiei bolnavului.Bolnavul a§ezat. Din pozifie asezat. in special acelora la care anamnestic se deceleaza unii factori etiopatogenetici legati de posruri prelungite sau anormale impuse de activitatea profesionala. se forteaza pozitia de lordoza cervicala si se relaxeazS musculatura tensionata in timpul zilei. mai intai face o flexie completa a gatului si miscarea de extensie pomeste din aceasta pozitie). I se cere sa ridice capul de pc masa. constientizarea mentinerii unei posturi corecte indifcrcnt de pozitia in care se afla bolnavul (asezat.

hipotrofii musculare etc. trombo-embolii. Aciim rolul kinetoterapeutului si din a invata bolnavul cum trebuie sa se ridice in ortostatism.mental fizical-kinetic uperarea medicala a traumatismtlor coloanei brale cervicale fara leziuni neunlogice ratamentul fizical-kinetic si recuperarea functionala dupa fracturi sau luxatii sului cervical completeaza munca neurochinirgibi. Programul muscular trebuie sa debuteze cu . Atentie: contractia muscularaizometrica nu se permite la I. trecand > ctapa de asezat la marginea patului. in tactiune. picioarelc dczlipitc dc planul mcsei. zurile cele mai grave sunt imobilizate la pat. Ideea esteca activitatile de transfer sa tuate in conditii de mentinere imobila a coloancj vertebrale. Un rol particulaimedicinii fizice in aceasta .iva a musculaturii cervicale. gambelc incrucisate. tcrior. se peruke ridicarea in ortostatism tectia constanta a unei orteze de imobilizare. eliminand complicajiile : imobilizarii si intervenind in mod favorabil asujra coraponentei psihologice ate fi invalidanta chiar si in lipsa oricaror sechtle somatice. Odata permisa a mersului. timp de 3-4 sapta"ratamenrul fizical-kinetic are ca obiective: irevenirea complicatiilor datorate decubitului (estare. Exercitii ce intersecteaza muschii flexori ai :i cervicale: lin dccubit dorsal. bolnavul «ste imobilizat in maniera §i ita de timp variabila. iiferent de gravitatea traumatismului.).|ia izometrica sustinuta a musculaturii distale care induce activarea .). inclinatii laterale etc. in cea mai mare parte din cazuri. profilaxia turilor musculare prin sedinte repetate de mass] loco-regional. ridicare. antefl€x:ie. in functie de leziune si dt tratamentul ortopedic sau ical instituit. incepe un program mai complex de reeducare care are doua ve: imul urmareste invatarea gesturilor pe care le impune viata de zi cu zi in ilc purtarii ortezei (autoservire.istcn|il manuala pc fa\a anttro-intcrna a coapsci stangi . doilea se adreseaza in mod special rahisului cervical.onsta din conservarea troficitatii §i suplet«i partilor moi. Toate exercitiile trebuie ihsolut indolore.contractii evocate" prin . crapcudil aplica o rc/. Se continua masajul gatului ji al fetei si se incepe reuncntul muscular.. redori ire.

cu o mana §i cu cealalta pe fata antero-externa a gambei drepte.ijic coreclatii si lu slursit. Acelasi cxcrcijiu sc cxccuta apoi din po/. Acest exercitiu care are ca punct de plecare Centura SH permite obtinerea unor contract!! a muschilor flexor! profunzi. Bolnavul dezvolta o contractie care incearca sa invinga rezistenta opusa. cu coloana dorso-lombara in po/. recuperatorul se opune rotatiei umarului cu mana plasata alternativ pe fa$a anterioara si cea posterioara a umarului. intre sedintele de tratament fizical-kinetic. cu cate o ora dupa fiecare sedinta. membrele inferioare intinse. Eliminarea lui incepe initial diurn.si cu cealalta mana. aceste solicitari de efort pot fi efectuate la nivelul centurii scapulo-humerale. se lucreaza §i pentru intretinerea musculo-articulara a rahisului dorso-lombar. Din momentul in care se poate renunta la orice imobilizare. Se schimba partea. parcurg cam aceleasi etape cu conditia ca intre sedinte sa se foloseasca o minerva simpla din plastic. Dupa consolidarea focarului de fractura-luxatie se trece la a doua etapa a recuperarii. kinetoterapeutul opune rezistenta pe fata antero-interna a gambei stangi. dar numai dupa acordul chirurgului. Revcnirea se face in timpul expirului. membrele superioare pe langa trunchi cu palmele in jos. Kinetoterapeutul opune rezistenta la mi§care pe fata dorsala a mainilor. Prima problema de rezolvat este aceea a eliminarii mijlocului de imobilizare cervicala. Pentru exersarea muschilor extensor! a! coloanei cervicale: bolnavul in decubit dorsal. picioarele incrucisate. Intr-un al doilea timp. Concomitent cu recuperarea in apa. fie ea cat de simpla.i^ie asezat. Kinetoterapia in piscina ofera conditiile optime pentru acest lucru. Bolnavul in decubit dorsal cu membrele inferioare intinse. Bolnavii mai grav. dm ortostutism. Toata aceasta practica se intinde pe o durata de 8-10 zile. Bolnavul care a purtat un simplu colar (minerva simpla) pentru o leziune ligamentara simpla trebuie sa renunte la el dupa 3-4 saptamani. Bolnavul in decubit dorsal. Acelasi exercitiu este efectuat apoi invers. pe fata antero-externa a coapsei drepte. Kinetoterapeutul plaseaza o mana pe cap si cere bolnavului ca in inspir profund sa-si alungeasca coloana (concretizata prin impingcrca in palnia tcrapcutului). gambele incrucisate. care au fost imobilizati in minerva ghipsata timp de 75-90 de zile. plantele dezlipite de masa. Se continua progresiv prin initierea contractiei pornind de la Centura SH. . obiectivul recuperarii este de a reintegra functional coloana cervicala in ansamblul corporeal. In paralel cu aceste contractii musculare evocate. Se incepe prin alungirea axiala activa din decubit dorsal cu o pernS sub cap. Progresiunea lenta consta din cresterea duratei de timp. se efectueaza in continuare exercitiile de contractii musculare evocate. pana la ajungerea punerii minervei numai seara. predominent unilateral (partea opusa rezistentei). Cand se ajunge la aceasta faza. se poate incerca indepartarea minervei si in timpul noptii.

Ibnifierea musculaturii trebuie efectuata global deoarece nu exista nici un >/ real pentru o tehnica analitica. DC prcferat ca inaintea flexiei globale sa se efectueze. rcsiunca rcali/andu-sc prin schimbarea pozitiei de lucru (asezat si apoi tatisin). Vlobilizarea in extensie incepe odata cu flexia. lonilicrca miisfiilaliiui. se trece la exercitii dinamice. Rccupcrarca mohililAjii inccpc prin miscari de rotatie din dccubil dorsal. Kxercitiilc de flexie sunt incepute mai tarziu (in special la bolnavii la care tialismul s-a produs in hiperflexie). <eeducarea proprioceptivitatii incheie programul de recuperare functionala :grand segmentul cervical in unitatea functionala reprezentata de coloana brala in totalitatea sa si pe aceasta in schema corporeala. coboara umerii si mentonul inspre inapoi. rotatiile active ale coloanei vertebrale cervicale i integrate cu miscarile membrului superior.orii musculare. Se incepe din decubit dorsal pe un plan dur. se impune tonifierea ambelor . Asadar.iiilui h/irnl kiMJlir mint I'rv^lrreii iimpliliulmii miycAnloi. elimina ca si da o stare de relaxare. Exercitiile izodinamice nu aduc nimic in plus. Deci. extensie globala si Lntara). se practica exercitii de re antcro-posterioara si laterala cu mentinerea unui bun control al capului. Ajutorul kinetoterapeutului este numai lal. 'rogramul debuteaza prin exercitii de reintegrare a staticii coloanei cervicale (ica vertebrala. •>-a dovedit EMG-ic ca muschii superficial! sunt prevalent muschi cu actiune nica. Se continua cu aceeasi manevra din pozitie asezat >i din ortostatism si in mers. flexia imtclor superioare si inferioare. Se apoi la exercitii din pozitie de cvadrupedie (cifozare. mportanta biomecanica a curburilor vertebrale explica de ce este preferabil Dgramul kinetoterapeutic sa fie global. rcrducarcu propiioceptivitA{n. 90 c < iiiiN o lid n rv * l iM 'iM iiliii < k > I riie h u f l e n le o h jin fn t r a in * I . Pentru a invata vul sa se deplaseze cu coloana in pozitie corectata. pe rand. se va lucra pe grupe musculare cu ne sinergica. acliv. fn final. Se pare ca acest exercitiu de stergere a curburilor Dgice ale coloanei provoaca o neta reducere a contracturilor musculare. 'and statica a fost bine fixata. dar risca insarea durerii. pe cand cei profunzi au un rol static. Ulimul timp se adreseaza recuperarii capacitatii de redresare spontana activa inbarilor bruste de pozitie ale capului ce survin in variate conditii. in izometrie. Din pozitic ortostatica. se efectueaza miscarile de inflexiune laterala care asociaza rotatiile si i. contractia fasciculelor musculare derulandu-se pe o traiectorie >nala.

diferite pozijii ale Manevre pozitive si semne func. Desi tratamentul radical este de cele mai multe ori chirurgical. Greutate. 91 .innlA rcnipi'inrcii bine cnndimA 91 In ciud. III. superior. De la baza garului pana la axila. util pentru depistarca atingerilor nervoase periferice ale musculaturii mainii. artera si vena subclaviculara. dar pufin quasi permanente. Edem care apare rapid si nu sc remite. pentru evidentierea sarnierei cervico-dorsale. aceste elemente traverseaza un veritabil dcfilcn in care sunt posibilitati variate care sa se concretizeze prin compresiune. aproximaliv 20% din holnavii rare an snlcrit im Iniiimntimii cervical I3r8 inlcrcsarc nctirolngicA.ale m. pozitive la mitente. o eventual^ coasta cervicala sau o megaapofiza transversa. flebita de efort. mici defi. Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in sindroamele de apertura toracica Sindromul de apertura toracica reuneste diferite simptome ce exprim5 compresiunea elementelor vasculo-nervoase aferente membrului superior: plexul brahial. spirit rcvcndicativ etc. O serie de examene complementare sunt necesare pentru a stabili stratcgia terapeutica: radiografii standard ale coloanei vertebrale cervicale: de fata. studiul EMG este util pentru a elimina un sindrom de canal carpian care uncori se poate asocia unui sindrom de apertura toracica. nevrozS. Examenul EMG.i iiiitmm-iitiiliil ortopedlco nil ndccviil. flcbo-grafie pozitiva. dilatafii vcnoase permanente. IV. ujoredem si Tulburari senzitive colora|ie cianotica a Tulburari majore $i jenante in mod obiective. este mai pu|in util pentru aprecierea leziunilor nervoase radiculare.Vagi parestezii intervrele de sensibilizare. semne EMG. trofie. jenante. amio. Nici un semn de compresiune.Parestezii jenante $i membrului superior. la trecerea prin defileul toracobrahial.degctelor in uncle pozitii deosebit. Tabloul clinic al acestui sindrom se poate sintetiza astfel: Stadiu Components arteriala Componenta nervoasa Componenta venoasJ II. Cauzelc sunt multiple dar pc primul plan se situea/3 coinponcnta psilioloy. compresiune. Nici un semn functional. Senzajie de greutate la examenul obiectiv. Mane.Nici un semn de rinta. medicina fizicil ofera si ea o serie de solutii terapeutice in unele cazuri in care interventia chirurgicald nu este absolut necesara si in toate cazurile care au fost operate. din profil.iea (anxictate exageratS. din pozitie de rotatie 3/4. cite motorii.). {ionale intermitente. rAmAn cu o diucrc cromcfl !ji/sini icdnnrr n cclei. Nici un semn de sufe.

sc va stabili urmatorul protocol: iiiasaj clasic priu care sa sc clihcrc/. musculatura slaba si scapule coborate). Cateva consideratii fizio-patologice asupra acestui sindrom se impun. arteriografia) sunt necesare numai in cazurile ire tratamentul este chirurgical. !n I'liisul liccarci scdinjc.c infiltratclc cutanate si punctclc trigger cute la nivclul cclci. Alte anomalii osoase se datoreaza calusurilor vicioase ale claviculei (simpto->logie arteriala. accidcnte minore dar frecvente ale coloanei cervicale prin care se produce o >r)>anizare a programului normal muscular.tin cxamen Doppler al vaselor subclaviculare (arteriale si venoase) in pozijie i'l>aus. cxamenele invazive (flebografia. mai rar. in special coboratorii scapulei si scalenii. ?n afara acestor malformatii si anomalii loco-regionale. lonilicrca muschilor ridicatori si ai antepulsiei centurii SH. () coasta cervicala se intalneste la 0. acclasi sindrom se poate observa insa si la barbati musculosi. rotundul mare). in 80% din cazuri bilaterala. icarmom/arca ventilajici pulmonare crescand rolul respiratiei diafragmatice. sau o hipertrofie a apofizei coracoide. muncitori de i sau sportivi la care exista un net dezechilibru de forta musculara in favoarea cliilor coboratori ai scapulei (marele pectoral. venoasa sau mixta). trebuie subliniata ridicarea laterala si retropulsia scapulei care L-ncaza o rotatie axiala a claviculei ce are ca rezultat blocarea defileului costo-icular. poate confirma datele so prin examenul clinic. Suferinta poate fi generata datorita existentei unei agenezii a arcului anterior.flotant".. I mijlociu fund sinostozat la a doua coasta si. . Muschiul scalen anterior este situat intre cinile C5-C6 si inaintea radacinilor C7-C8D1. dar mai ales in pozitie de abductie-retropulsie. In primul rand. Cauzele musculare sunt datorate fuziunii directe a fibrelor muschiului scalen rior cu tesuturile perinervoase.a niatcriala. () scrie de argumente subliniaza rolul dezechilibrului muscular in sindroamele pcrtura toracica: prcponderenta feminina cu predilectie pentru un anumit tip morfologic :nic. coloana dorsalii si unicri. ci csterea fortei de contractie si a vitezei de reactie a musculaturii anterioare >stciioarc a ccfci. . cea mai mare parte a lavilor prezinta tulburari morfo-dinamice cervico-scapulare si acesta este :ctul fiziopatologic care justifica rolul tratamentului fizical-kinetic. Inaintea tratamentului chirurgical este bine sa se efectueze un tratament fizical-tic care sa raspunda urmatoarelor obiective: s3 luptc impotriva contracturilor musculare ce intereseaza musculatura ico-scapulara. dar numai 5-10% din ele sunt simptomatice.5-1% din populatie. Mclodolo^ia kinctotcrapcutica este simpla si posibil de efectuat fara mari 'Nila|i dc lia/.

Daca predomina suferinta arteriala.tine-relaxeaza" (Kabat) impreuna cu tehnica de relaxare generala Jacobson. Daca prcdomina simptomatologia nervoasa.masaj transversal prorund sau simple fricjiuni la nivelul zonelor de inscrjic ale tendoanelor. mobilizarea pasiva lenta pentru recastigarea unui joe articular normal la nivelul axului cervical. indicatia chirurgicala este mai larga. Intr-un al doilea timp. exercitii de forta si viteza de reactie musculara: a) contractii izometrice.si acromio-claviculare precum si la nivelul articulatiilor SH. un program de relaxare musculara a mtregii regiuni cervico-scapularc utilizand in special tehnica . Uneori prin kinetoterapie se poate dezvolta o circulate colatcral3 ce suplccazfl parjial dcbitul redus prin trunchiul venos principal. tratamentul chirurgical sc impune in fafa unei tromboze a venei subclaviculare cu rise de dezvoltare a unui sindrom postflebitic al membrului superior. presiuni locale prelungite pe masa musculara contracturata (pentru muschii superficiali) si petrisaj profund pentru muschii profunzi. sub supravegherea kinetoterapeutului care verifica in acest fel si modul in care evolueaza afectiunea putand corecta programul in functie de noile situatii aparute. I)ac3 simptomatologia este predominent venoasa. este solicitata ventilatia costala inferioarS. putine la numar dar intense. din decubit lateral. reaparitia unor simptome este previzibilS in 510% din cazuri. asociind contractii izometrice scurte aplicate din mai multe directii (rol important in adaptarea tonusului muscular la solicitari bruste). apoi cea mijlocie si in final cea superioara. . aceste sedinte trebuie efectuate organizat. a) exercitii de alungire axiala activa impotriva unei minime rezistente aplicatfi pe vertex. PC termen mediu si lung. ale intregului plan muscu lar cervico-dorsal posterior.. De 6-8 ori in cursul unui an. c} reeducarea respiratiei cu cresterea ponderii respiratiei diafragmatice. Se face initial simetric din decubit dorsal. Daca bolnavul executa acest program zilnic. indicatia chirurgicala depindc dc gravitatea suferinfei nervoase si de raspunsul la tratamentul fizical-kinetic. Oricum nu se opereaza fara a incerca timp de 3-6 luni un tratament conservator. Indicatia tratamentului chirurgical trebuie sa se faca intotdeauna cu prudcn}3. rezultatele pe termcn scurt si mediu sunt bune sau foarte bune in 73% din cazuri. omoplati. dcsi manifestarilc vasculare functionale minore raspund foarte bine la tratamentul fizicalkinclic. apoi analitic pentru fiecare hemidiafragm. cunoscute fiind posibilitatile aparitiei unor complicatii sau sechele legate de actul chirurgical. articulatiile sterno. constiincios.

grupeaza dorsalgiile care beneficiaz^ Je tratament fizical-kinetic intr-un singur sindrom ce include: a) distoniile musculare posturale (dorsalgii de postura). Durerea poate sa se nasca prin--un mecanism primar. nu sunt deloc benigne. trebuie facute cateva onsideratii asupra simptomului principal-durerea. Deoarece acest cadru clinic este total neomogen.i a musculatiirii paravertebrale spinale (raspunsul la durerea nascuta prin leninism direct). trebuie eliminate o serie de :auze loco-regionale care. dar $i ) atranul. ardiace. de cele mai multe ori.Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala in sindromul algo-functional al coloanei vertebrate dorsale A C/-n practica. . fie datorita unor tensiuni crescute in partile moi (induse de cele mai multe ri dc modificarile staticii vertebrale). inainte de a eticheta ca benigna o dorsalgie. a) traumatismele vertebrale minore.. Diagnosticul de dorsalgie benigna ramane deci un diagnostic de excludere si a atare necesita un examen clinic atent completat de investigatii paraclinice decvate. intinderi etc. neurologice). O contractura •llc\. fara fractura si fara interesare medular^ contuzii. de un tratament fizical-kinetic. tratamentul fizical-kinetic se adreseaza in special dorsalgiilof ^enigne. Eliminand dorsalgiile secundare care nu beneficiaza decat in foarte putine azuri si cu restric^ii severe.). fie in sens trans' /ersal). a) artroza interapofizara banala aflata in stadiile incipiente de evolutie. Terminatiile nervoase libere si formatiunile nervoase organizate in plexuri criarticulare sunt activate de factori mecanici sau chimici care ajung la intcnsitate ullcienta pentru a depolariza acesti nociceptori. in care receptorii pentru durere sunt stimulati fie iccanic.ca insilsi sursa gcncratoarc dc durere. dar si de protruzii discale sau distensia Icxurilor vcnoase paravertebrale. cauza prezentarii olnavului la medic. Restrictiile pe care le confera adjectivul .benigna" sunt foarte important^ ieoarece printr-o conventie unanim acceptata. a unui anevrism de aorta sau alte afectiuni viscerale (pleuro-pulmonare. Aceste dorsalgii simptomatice sunt de multe ori expresia unor metastaze 'ertebrale. I In all mod de producere a durerii este eel al mecanismului reflex. direct. a) tulburarile minore de statica vertebrala (fie in sens sagital. dcvim. de fapt. intereseaza tanarul.

interscapulo-vertebrala. Odata diagnosticul pozitiv stabilit. decubit (mai rar). schini barca pozitici prelungite si miscarea. acccntiuircu cit'o dorsnlc (miii rnr). stcii' . traversand corpul muschilor paravertebrali. se poate presupune ca o contractura a acestor muschi poate fi cauza durerii (de aici si efectul benefic al tcrapici fizical-kinetice). laterala. este necesar un examen clinic atent. Pe de alti parte. pozitia asezat. sub forma de intepatura. Chiar daca la prima vedere diagnosticul dorsalgiei benigne nu ridica problcmc deosebite. sub forniA de crampa. a) iradierea durerii: ascendenta sau descendenta. spre umar catre rcgiunea toracica. a) localizarea durerii: mediana (mai inalta sau mai joasa. h) conditii agravante ale durerii: ortostatismul (in special cand se menjine miii mult timp o usoara anteflexie a trunchiului). Durerile referite se nasc din afectarea viscerelor care depind din punctul de vedere al inervatiei segmentare de acelasi segment medular si pot mima perfect o dorsalgie benigna. pentru a evita erori grave de diagnostic si a trata fizical metasla/e vertebrale sau anevrisme ale aortei. spre baza toracelui si abdomen: a) caracterul durerii: sub fonna de arsura. intre cele dou8 sarniere) laterala. pentru precizarea obiectivelor terapeuticc si mai ales a mijloacelor de maxima eficienta se impuae o detaliere cat mai amanuntita a simptomului principal-durerea. poate fi legata de un efort fizic sau de un traumatism. I'o/ci dorsale (mm Irecvcnl). . ci fibrele nervoase libere a caror intake mccanicA declanseaza durerea in teritoriul de distributie corespondent. Aceste fibre pot fi iritate mecanic sau prin congestia de vecinatate a gaurii de conjugare. a) orarul durerii: diurna (mecanic). Examcnul obiectiv al coloanei vertebrale dorsale sc face in stransa concxiunc cu cxuincnul coloanei cervicalc si lombare. Asa se poate explica si de ce o iritatie a radacimlor C5 sau C6 hi nivelul gaurii de conjugare poate induce o durere pe care bolnavul o localizeazS la nivelul nervului si nu la nivelul leziunii. dc obicei. in limpul miscarii (se va preciza miscarea care declanseaza sau accentueaza durerea). fie dupa o scala standard. a) modul de debut al durerii: insidios. Un protocol minim trebuie sa urmareasca: a) vechimea durerii: este o durere recenta sau o durere veche cu care bolnavul s-a obisnuit. completat cu toate mijloacele de investigate paraclinica pe care le impune cazul. a) intensitatea durerii: se obiectiveaza fie dupa cantitatea de antalgice folositc zilnic. lixaincnul slalic iinnarcste dcviu|iile in plan frontal (foarte atcnt dcoun dcviu(iilc minorc pot II mascatc de obczitatc) si in plan sagilal. nocturna (inflamatoric). sau dimpotriva. fara un element declansator evident.Durerea mai poate fi provocata si printr-un mecanism secundar in care mi nociceptorii sunt incriminati. /) conditii favorizante pentru reducerea intensita{ii durerii.

)csi nici tehnica de lucru nu poate fi standardizata. la nivelul sarnierei cervico-dorsale si dorso-lombare. Accasta via punc in joe o serie de circuite nervoase complexe ce reclama participarca icnla a bolnavului si nu o abandonare totala (asa cum se intampla de obicci). Combaterea durerii. nici tratamentul dorsalgiei benigne nu poate fi standarChiar daca se folosesc aceleasi mijloace terapeutice specifice medicinii fizice. rea musculaturii va urmari toate grupele musculare.atc sau sunt putin eficiente. dar este utila si pentru stabilirea unor parametri ai tratamentului fizical-c. a apofizelor spinoase. ratamentul fizical-kinetic urmare§te cateva objective foarte rationale care in :vident nu pot fi realizate prin alte mijloace (medicamentos. Tonifierea musculaturii paravertebrale si reeducarea posturii corecte. :a trebuie aplicate diferentiat de la bolnav la bolnav. .xamenul dinamic presupune efectuarea unor ma&uratori deoarece mobilitatea :S a acestei regiuni vertebrale reduce mult posibilitatea de a observa modi-i printr-o simpla inspectie. Depistarea unor de hipoestezie atrage atentia asupra unei eventuale suferinte neurologice. vii crcd ca prin manevre pasive si transferul intregii problematici in sarcina nilului au rezolvat totul. . se poate jalona o suit5 de vrc clasice in funcjic dc condifiilc patologice locale. Aceste zone se gasesc. inclusiv ia lor cu ciocanul de reflexe. de exemplu): . icei. Asta nu inseamna ca alte mijloace fizicale nu pot i/. 'hcia de bolta a tratamentului fizical-kinetic o constituie triada masaj-kineto-cmanipularea vertebrala. Din pacate. cstarea fortei musculare se realizeaza dupa schemele clasice si are valoare jstica. alparea tegumentului printr-o tehnica speciala de rulare a pliului cutanat pune lenta zonele dureroase. Nu se va neglija palparea osoasa. ]a in once afectiune. lrac|iuni pcrpcndiculare). Palparea ligamentelor interspinoase poate furniza iteresante. notand de fiecare data daca aceste manevre declanseaza sau •erea.\ nliului culatinl (rulare. Pentru evaluarea flexiei se folose§te testul Schober. in special atunci cand se preconizeaza aplicarea masajului transsau infiltratia locala. tsupli/aica planului culaiial (daca este ncccsara). care este de fapt o simpla manevra cu acjiune mai ficiala sau mai profunda. sediul unor infiltrate celulitice. Asuplizarea coloanei vertebrale. nu se rezuma doar la munca maseurului. /tasajul este o procedura de electie foarte mult apreciata de bolnavi. . . Bine ar fi ca terapeutul sa previna bolnavul si sa il ift in{eleaga ca masajul. Readaptarea la efort. sc va efectua prin manevre >hi!i/iur . alparea este unul din timpii foarte important! ai examenului obiectiv deoarece saza informatii utile akatuirii planului terapeutic si alegerii celor mai adecvate ice fizicale. atat a insertiilor cat si a lui muscular. Se mai urmareste §i le cirtometric. pe baza descifrarii cat orccte a mecanismului etiopatogenic al durerii. itru extensie urmarim cum evolueaza cifoza dorsala.

obiectivele terapeutice propuse se ating folosind o gama larga dc proceduri din medicina fizica: termoterapie locala. sophrologia etc. cat si contracturii musculare si ea sursa generatoare de durere (electroterapie antalgica patogenica). tehnicile de relaxare (Schultz. Un alt obiectiv al tratamentului fizical-kinetic il constiruie asuplizarea coloanci vertebrale. micromasajul celular. fric^iunca. cataplasma cu mustar. Tehnica de lucru indicata dcriva in mare masurft dc mcliiilii K lapp ('ifo/a dorsals sc corcctea/Ji prin excrci\ii dc iniinduru a coloanci . dozarea intensitatii si durata sedintei conditioneaza efectul terapeutic. aduce o contributie substantiala in pregatirea musculaturii pentru programele de kinetoterapie. Ultrasunetele se folosesc in special pentru efectul mecanic. electroterapie. sare calda. PS. alte manevre ca: presiunile statice si dinamice. impicdicarca agravarii unei eventuale scolioze precxistentc. intensitatea curentului sa fie la prag si durata tratamentului suficient de mare (peste 20 de minute). dar mai ales dinamica. fototerapie locala si unde este posibil-hidrokinetoterapie. Curentul interferential in aplicatie statica. Pe langa masaj. Incalzirea superficiala se realizeaza cu lampa Solux. In afara masajului clasic este indicat masajul transversal dupa metoda Cyriax. Galvanizarea transversals este decontracturanta si antalgica. Important este ca indicatia de termoterapie sa fie corecta si metodologia de aplicare sa fie rcspectata. efectul antalgic fund potenfat de alegerea unor solu^ii medicamentoase cu efect anestezic de suprafata (xilina. Pentru incalzirea structurilor profunde se folosesc micro-undele sau undele scurte.) precum si unele activitati sportive deconectante. Si aici. Mijloacele se aleg in functie de posibilitati si pot fi extrem de simple sau sofisticate. parafma etc. PL). folosind frecvente excitomotorii in forma SPECTRU. cresterea mctabolismului tisular local prin vasodilatatia cutanata si musculara. Esential este ca marimea electrozilor sa acopere integral zona de tratat. imbunata-Jirea mobilila(ii costo-vertcbralc. Din acest motiv.Effleurage-ul nu are decat un efect antalgic de moment si nu influenjcaza structurile profunde unde se afla de fapt sediul durerii. ce se traduce printr-o senzatie de caldura placuUY Intr-un al doilea timp. sc poate renunfa la aceasta manevra in favoarea altora. in special pentru cazurile la care durerea este la nivel interspinos sau intercostal si cste de cauza musculara. Termoterapia locala se foloseste ca procedure de relaxare musculara. du§ subacval etc. Yoga. contracararea tendin|ei la ci to/arc. cresterea temperaturii locale prin frecarea indusa de bombardamentul cu ultrasunete. novocaina). Utile se dovedesc si masajul reflex. Curentii diadinamici al caror efect antalgic este foarte bine cunoscut actioneaza si patogenetic prin contractiile musculare pe care le indue formele excitomotorii (RS. efectul fibrolitic ce dezorganizeaza procesele incipiente de fibrozare. Pentru a se realiza acest lucru este necesar sa se actioneze in scnsul eliberarii miscarii in articulatiile interapofizare posterioare. Electrotcrapia locala se adreseaza atat durerii ca simptom (electroterapie antalgica simptomatica). mai energice care indue si o rcac|ic vasomotorie locala importanta. framantarea vor actiona asupra structurilor profunde spre care accesul a fost pregatit dc manevrele anterioare.

cxtensia bratelor si mentinerea pentru cateva secunde a pozitiei de maxima cxtcnsic.orpului (atarnat la spalier).. se pot realiza in conditii de dotare minima fi nu pierd din valoare decat datorita lipsei de continuitate.uinc nccvolutivu. sezand.6 ). constientizarea Dzifiei . Din metoda Klapp se foloseste pozitiile lordozante plecand din pozitia de tart . 'rratamcntul fizical-kinetic !#i rccupcrarca medicala a traumatismelor vertebrate dorso-lombare fara leziuni neurologice Mclodologia dc tratament dcpinde inainte de toate de locul pe care il ocupa liamiiiilr/aliil intr-o clasificarc simpla: Ic/. de fapt. . mersul in patru labe. lar sunt si unele manevre particulare deosebit de utile deoarece. Exercitiile devin mai eficiente daca se fora bolnavului ca^iva parametri care sa-i permita sa constientizeze corectia postu-. unele sporturi (volei. inotul pe spate). desi se adreseaza n principal musculaturii paravertebrale. ridicarea capului-trunchiului.in genunchi" cu un baston in maini..a sta drept". o arte asezata pe crestet etc. 6 in cele trei pozitii de baza (decubit. sub barbie.. urmarind lungirea gatului §i a trunchiului in ax. pe ceafa. antreneaza in lucru si musculatura centuri-or scapulo-humerale. Extensiile active. redresarea completa a trunchiului.ila (o rezistenta usoara aplicata de palraa terapeutului pe crestetul bolnavului.de a sta inalt" sau . tractiunile prin propria greutate a .in genunchi". membrele inferioare atarnand. Postura se controleaza in oglinda.).n A :ng. baschet. pe umeri) In decubit ventral cu bazinul la marginea mesei. Bxerci^iile pot fi deosebit de variate. pozitia membrelor superioare ^cliimbandu-se pentru a grada efortul (pe langa corp. I. sc fac extensii din sold cu genunchii intinsi..FIG. •/in i-v lllllv iii. Din decubit ventral. Din pozitia . toate >ot fi exploatate pentru indeplinirea aceluiasi obiectiv. Pentru tonifierea musculaturii paravertebrale se folosesc tehnici globale clasice. ortostatism).

i|ic ncutrA. hidroterapia.coiilinua astfcl pana la implinirca a 30 dc zilc.ile de In Iraumatism. intretinerea supletei si a mobilitatii rahidiene. controland coloana vcrtebrala care se mentine imobila. de leziuni disco-ligamentare a caror consolidare este lenta si aleatorie. Intre 30 si 45 dc /. iji ci ion lbi(ci dcconliaclica rnuschiloi spinali pi in cxcrci|ii isomctrice. Consolidarea se realizeaza spontan in 1-2 luni. continuaiul excrcitiilc in lordoza. mai ales pentru cei care nu sunt foarte familiarizati cu problemele pe care le ridica bolnavul imediat dupa traumatism. In primele 48 de ore. atat in decubit ventral. lent progresiva si sa raspunda urmatoarelor obiective: conservarea functiei statice si dinamice a coloanei vertebrale. cftt $i in decubit dorsal. in general. aceasta va trebui sa respecte regulile fundamentale: fara durere. In a trcia zi se permite bolnavului sa se ridice si se inccapa un program do kinctotcrapic in lordoza. masajul. Aici.Leziunile neevolutive sunt cele mai frecvente. O jalonare a progresivitatii programului de recuperare poate fi utila. Rolul principal revine tratamentului fizical-kinetic. In lipsa unor mijloace de contend e adecvate se pot constata deplasari secundare cu interesarea structurilor nervoase. Si. invA]iircn blocarii voluntarc a coloanei in aceuslA po/. mobilitatea. Este vorba. mentinerea tonicitatii musculaturii abdominale. Pe langa mijloacele kinetoterapeutice. Metoda de recuperarc functionala descrisa de Magnus este preferata de cei mai multi. bolnavul ramane imobilizat la pat. dar nu este de neglijat nici rolul tratamentului fizical-kinetic. spinalc si a ccnturilor. Leziunile evolutive. hidro-kinetoterapia completeaza tratamentul pe tot parcursul recuperarii si permit reinsertia socio-profesionala a bolnavului. atat in perioada contentiei cat mai ales dupa ce s-a obtinut consolidarea leziunii. se invata bolnavul cum sa-si schimbe pozitia. . desi mai rare. va fi in lordoza. se introduc progresiv cxciri|ii din pozijia neulia a coloanei. mentinerea unui tonus bun si a fortei de contractie a musculaturii spinalc dorso-lombare. Oricare metodologie se alege. tonifierea musculaturii abdominale. intereseaza in special stalpul anterior si nu trebuie redusc ortopedico-cirurgical. Postura. examenul radiografic. fara rise de agravare sau deplasare. reprezinta cca 70% din totalul traumatismelor vertebrale. Tratamentul fizical-kinetic al leziunilor neevolutive I Metodologia de tratament se stabileste dupa un prealabil examen clinic si functional al coloanei vertebrale. primul rol il are tratamentul ortopedic si/ sau chirurgical. electroterapia. Intereseaza durerea locala cu toate particularitafile ei. statica coloanei. examen neurologic complet. asigurarea unei bune dinamici costo-vertebrale si toracice. Se vor face cxcrcitii de respiratie. prevenirea dezvoltarii tulburarilor de statica ale coloanei. in bloc. sunt mult mai grave.

liaumalism si intar/.fntre 45 si 60 de zile se mcepe mobilizarea activa a rahisului si de la caz la nz se permit posturile in cifoza. fara a . a ni)bilila(ii custii toracice si a fortei de contractie a musculaturii membrelor. poate i cxliem do pcnculoasu pcnlni viiloml functional al bolnavului. Corsetul ghipsat este pastrat timp de 3 luni. mai mult. tn linii mari. Inotul (in special). in asa fel incat corsetul ghipsat sa poata fi pus in pozijie icutra. . condifioneazapsihologic mlnuvul ik.cclorasi reguli si are aceleasi objective. Se continua cu posturarea progresiva >ana la decolarea trunchiului de planul patului.i)l ic i la y. In prima saptamana bolnavul este imobilizat la pat in decubit. Este perioada de tratament fizical intensiv (masaj. dar si alte activitaji sportive pot fi reluate dupa 2 luni.\\\i in decubit dorsal sau ventral (sfinx). electroterapie intalgica si cxcitomotorie. Obiectivul principal in aceasta >crioada il constituie intretinerea tonicitatii musculaturii rahidiene prin exercitii /omctrice si de cresterea performantelor musculaturii extrarahidiene care sa-i >crmita bolnavului un grad cat mai mare de autonomie. ()bicctivcle acesteia sunt: restabilirea functiei dinamice a rahisului. mobilizare activa a membrelor inferioare cu icjiunc delordozanta asupra coloanei vertebrale lombare (ridicarea activa a ncmbrelor inferioare in cursa externa).ona lezata. se supune . Tonifierea musculaturii spinale. in limitele permise de evolutia focarului i aumatic si a contentiei realizate. uneori. se incepe tratamentul postural in lordoza prin adoptarea unor w/. se verticalizeaza progresiv cu ijutorul planului inclinat. tratamentul fizical-kinetic urmeaza aceeasi metodologie. asigurarea unei contentii solide este obligatorie. !c rcalizeaza fie ortopedic fie chirurgical. se continua din aceste pozitii. Sc practica exercitii de respiratie. Pratamentul fizical-kinetic al leziunilor evolutive Datorita instabilitatii evolutive a acestor leziuni (mai rare la nivel dorsal).ie rupcrca acestei conditionari care. La sfarsitul acestei perioade de o saptamana. I'm laica iiinii lombostat este absolut inutila. in ambele cazuri urmand imobilizarea 11 aparat ghipsat. hidro-kinetoterapie) prin care se combate durerea si se •rcslc troficitatea tisulara pregatind astfel terenul pentru un program de kinetoterapie iiiK'lionala. Corsetul ghipsat se scoate dupa 90 de zile si pana la 120 de zile programul 1/ical-kinctic urmareste in continuare mentinerea fortei musculaturii spinale. prevenirea ipiu i(ici unor tulburari de statica si a durerilor posturale (cresterea rezistentei la •Inri a niiisciilutiirii spinale) si dczvoltarea unei foarte bune musculaturi. Din a 4-a zi. ibdominale si a centurilor. nstabilitate care este neuroagresiva.

va evita sporturile violente. efectuarea zilnica a unui program de kinetoterapie de mtretinere.In finalul programului de recuperare trebuie facute cSteva indicatii pentru viitor: mentinerea greutatii corporale normale. preferand sporturi ca: inot. mars. mers pe bicicleta (in limite rezonabile). nu se va apleca inainte fara a bloca perfect coloana dorso-lombara. . evitarea deplasarilor lungi in automobil. evitarea pozitiei ortostatice prelungite.

cat si de interpretarea liologica a mesajului nociceptiv. Medicul trebuie sa stabileasca un agnoslic complet. chiar daca intervalul liber poate fi de luni sau chiar ani. nu au nimic in comun cu presupusul substrat npatogenic al durerii.'i so conformczc rcgulile de igiena impuse de boala. tratamentul are ca obiective: a) cducarea bolnavului in sensul acordarii importantei juste durerii sale lombocro-fcsiere. . I'oliinorfismul formelor clinice si anatomo-patologice cere participarea comuna inctlicului si a pacientului intr-o actiune comuna ce are drept scop schimbarea in no a starii dc sanatate si prevenirca recidivelor. consta din adaptarea riguroasa a unui . La o analiza mai atenta. liolnavul trcbuic sa faca dovada ca a inteles mecansimul intim al suferintei dc si s. sunt de durata scurta si recidivele apar cu Milaritate. ctiopatogenetic si functional si sa organizeze planul terapeutic idividnali/at la particularitatile cazului. Participarea deloc neglijabila a acestei nponente psiho-somatice explica ameliorarile spectaculoase realizate prin lloace care. Desi s-au organizat sisteme de educatie sanitara (low back school) este greu 1 crc/ut ca se poate acoperi intreaga problematica legata de durerea lombo-sacrata in cfitcva programe standardizate. lombosacralgia este un simptom dureros localizat pentru c nu se poate stabili intotdeauna o relatie directa intre importanta pe care o irda bolnavul acestei suferinte si modificarile anatomo-patologice ale coloanei •Icbrale.atamentul fizical-kinetic recuperarea medicala in sindromul zo-ftmctional lombo-sacrat r rin definitie. Factorul esential care poate asigura o reusita terapeutica pe termen mediu si ig. Manifestarile somatice depind atat de etiopatogenia bolii. la prima vedere. rcducerea reala a riscului de recidiva. lomho-sacialil Iocali/at5 sau asociata cu un sindrom radicular neMc 50% dm cn/urilc cnre se prc/inta in scrviciilc dc mcdicinft ll/icft.>gram de fizio-kinetoterapie la elementele etiopatogenetice generatoare de Icrin^a.m( complet si sunt urmate cu constiinciozitate. urmand cu consecventa n\lc indu'aliilc mcdicului. Vazut din acest unghi. /)) profilaxia activa a recidivelor. f) reducerea riscurilor de complica^ii radiculare a sindromului dureros lombar. chiar daca ele sunt realizate pe date concrete • bil. se constata ca aceste ameliorari 11 strict limitate la simptomul durere.

ci ii gasim si la reumatologie. neurochirurgie. boala Paget. Acestea sunt: a) lombosacralgiile de cauza tumorala vertebrala. e) lombalgiile de origine pelvina (ginecologica. in evolutia unei discopatii vertebrale lombare. i K-l cu straturilc cxterne ale inelului fibros). b) lombalgiile psihogene. Pe de alta parte. se parcurg urmatoarele stadii evolutive: . spondilartritele seronegative. Cel mai frecvent este vorba de metastazele unui proces neoplazic osteofil (rinichi. pelvispondilitele secundare (psoriazis. vasculara sau viscerala). b) lombalgiile secundare iradierii locale (radioterapie. cobaltoterapie). durerea este vie deoarece acest ligament este foarte bine incrvai l. lipsa unei educatii sanitare corecte in acest domeniu. In aceasta categorie intra urmatoarele lombosacralgii (prezentate in functie de etiopatogenie): Discopatiile vertebrale Pana la stadiul de hernie de disc. Desi nu toata lumea este de acord. hiperparatiroidia. sistemul de organizare sanitara explica §i mai bine aceasta deruta a bolnavilor care aleg calea cea mai convenabila punctului lor de vedere care. a) neuropatiile maligne. san. hemangiom. corcspunzator gradului de dezorganizare a inelului fibres si migrarea materialului nuclear dcgcnerat.Aceeasi suferinta reprezinta in toate tarile o cauza majora de incapacitate temporara de munca si are costuri sociale foarte mari. ortopedie. acesti bolnavi nu sunt numai obisnuitii serviciilor de fizioterapie. Alte sindroame algice lombo-sacrate pot beneficia de un tratament fizical simptomatic: d) lombalgiile de cauza endocrino-metabolica (osteoporoza. a) lombosacralgiile de cauza tumorala intrarahidiana (neurinom. neurologic. de cele mai multe ori. b) lombalgiile posttraumatice. prostata). a) tumori vertebrale primitive benigne sau maligne. guta). osteoporomalacia. Pentru un tratament fizical-kinetic judicios trebuie sa se excluda de la bun inceput lombosacralgiile de cauze care contraindica acest gen de tratament. medicina intema. . De notat.o piotruzie simpla care irita ligamentul intervertebral comun posterior (suferin(a i-sir li^amentara. ependimom). este incorect. bronhopulmonar. sindrom Reiter). Aceasta dispersie intre diferite servicii medicale de specialitate se poate explica pana la un anumit punct prin diversitatea factorilor etiopatogenici care participa la declansarea durerii lombo-sacrate. O alta categoric de lombosacralgii o reprezinta cele incluse in tabloul clinic al unor suferinte reumatismale inflamatorii cronice: -SA. tratamentul fizical-kinetic este eel mai judicios tratament al lombosacralgiilor care nu sunt contraindicate (vezi CI de mai sus) si nu se afla intr-un stadiu ce impune tratamentul neuro-chirurgical.

. sau uneori n un banal stranut. dezaxarea miscarii de anteflexie a trunchiului). contractura musculara paravertebrala antalgica unii hi latcrala. Rcpausul in pozitie antalgica pe care bolnavul o gaseste spontan (dar de cele i multe ori nu o respecta) calmeaza durerea. La cxamenul obiectiv se evidentiaza prezenta sindromului vertebral lombar lie si dinamic (scolioza. Acest lucru se realizeaza foarte u§or prin asczarea^ navului in postura antalgica clasica (decubit dorsal pe pat tare. Prima c logica cste aceea de a crea cat mai rapid condijii biomecanice favorabile cpilrtSrii ligamentului intervertebral posterior (depozitarul nociceptorilor). mai putin in sensul in care este realizata . ii lu-inu. s-a declansat o durere violenta in regiunea lombara cu blocarea (antancc sau mai tarzie a mobilitatii normale a coloanei vertebrale lombo-sacrate. multe ori. La bolnavii cu lombalgie a carei cauza este o protruzie simpla a discului interIcbral. Durerea este exacerbata si de ruse. tot cu genunchii flectaji) sau postura cea mai convenabila rare si-o gaseste insusi bolnavul. ca dupa un efort fizic supradimensionat i-tuat de cele mai multe ori din pozitie de anteflexie asociata cu un oarecare nl dc rotatie a trunchiului sau o simpla dezechilibrare redresata rapid. limitarea antalgica in grade variabile a mobilitatii coloanei vertebrale ibarc pentru toate sensurile de miscare. poate fi postero-laterala. Din acest motiv. Important este ca aceasta postura sa fie ii| inuta cat mai mult timp. sfatuind bolnavul sa se hili/e/c numai pentru a merge la WC (si asta nu in toate cazurile). libcrS. poulc ft dc nirti inic vm wbila. cu genunchii •la| i sau decubit lateral. poutc irita wl iliinil.v inn loirspondcntc $i o sul'cnn|a cpidurala (radScinanu ii poute nilisa in Inidiil (Itiial) l-xprcsia clinicfi cste lombosciatica. ne raportam la cauza mecanica evidenta in declansarea durerii. cateva date clinice suplimentare pot fi utile. IKTIHC traiisligauu-nlarrt posturioara. Aceasta hernie poate fi gratoric in sens cranial sau In sens caudal. bolnavul este blocat intr-o pozijie antalgica de la care daca incearca sc iiulcparteze apar dureri violente. atat ziua cat si noaptea. 'I'ralaincnliil fi/ical-kinctic in acest stadiu de evolutie se limiteaza la posturarea uisa antciiDi si la uncle proceduri de tennoterapie locala realizata prin aplicafii 104 . echivalente ale manevrei Valva). mediana injic la varstnici) sau bilaterala (sciatica in bascula). Sindroamele dural si radicular sunt absente. I'tli-nml n'nl. ce gliseaza de-a lungul radacinii i) Moehea/a compimiAnd-o in gaura dc conjugare. ("c trebuie facut in aceste cazuri? F3cand abstractie de modificarile morfopatologice ale discului intervertebral il in cauza. de :ul intervertebral protruzat.. stranut. bolnavul relateaza. de obicei.MiMiMiiiiiriiliiiA ii dist ulni.lura antalgica. ()ricare dintre aceste forme clinice pot ajunge pentru o prima consultatie inin scrviciu de medicina fizica unde este absolut obligatoriu sa se stabileasca gnosticul complet si conduita terapeutica cea mai adecvata spre care trebuie Imniat bolnavul. cca|ic (datorita cresterii presiunii intrarahidiene. Mobilitatea reala a coloanei vertebrale lombare este si ea limitata (semnul inbcr).

invatarea de catre bolnav a modului corect. mseamna ca sursa principals de durere este contractura musculara si relaxarea indusa de incalzirea locala prin aplicafia de cataplasma cu mustar. pe cap. indiferent de rezultatele foarte bune inregistrate in prima faza. Daca bolnavul se afla internal. Nu trebuie insa sa se piarda din vedere niciodata ca factorul cauzal ramane si o recidiva este posibila oricand daca tratamentul se limiteaza la ceea ce am facut. purtarea de greutati in mod obisnuit dar total defavorabil pentru coloana vertebrala (intr-o mana. ca atare. Estc la/a in care bolnavul trcbuic sa fie tratat la domiciliu. pe langa eventualele efecte benefice asupra durerii. Chiar daca este foarte greu de precizat cand si in ce conditii se va produce recidiva. Nu comoditatea terapeutului in a plasa electrozii primeaza. Indiferent daca folosim curentul galvanic. Esentiala este iristruirea bolnavului asupra principalilor factori de rise pe care va trebui sa-i contracareze tot timpul. O cataplasma cu mustar. gama aplicatiilor fizicale este mai larga. Tratata astfel. inclinatie a coloanei vertebrale. Pentru fiecare bolnav. S-ar putea spune ca am obtinut o vindecare clinica. fiind exclusa ideea oricarui tratamcnt fizical-kinetic ambulator. Durata procedurii trebuie sa fie suficient de mare pentru ca realmente efectul antalgic si decontracturant sa se poata produce.dc catiiplnsmc cu mustar. de a efcctua o scric dc gesturi uzuale ce reclama efort fizic sustinut sau unele miscari de flcxic. este obligatoriu ca bolnavul sa fie plasat in timpul procedurii in pozitia de confort maxim. se va aplica procedura din pozitia antalgica. termoterapia locala va iesi din planul terapeutic eel putin pentru un timp. Daca. curentul diadinamic sau curentii interferentiali. se presupune ca exista. umezeala. fie o staza in plexurile venoase si. protector. cu spccifica(ia c3. dimpotriva. necontrolate. frigul. avem la dispozitie unele elemente ce permit organizarea unui program profilactic ce va trebui aplicat. Daca sub cataplasma cu mustar durerea se exacerbeaza. in 5-6 zile. durerea sc accentueaza. Ace§tia sunt: supraponderea. 105 . durerea se atenueaza (uneori chiar spectaculos). procedura sc va intrcrupe. fara nici un fel de exagerare. dacS dupft pnmclc minute do l. condifia nedeplasarii bolnavului din postura lui antalgica ramanand esentiala. deschid calea altor proceduri fizicale. fie o components inflamatorie importanta.i aplicarcn cataplasinci. rotajie. pe umar). poate furniza o serie de date referitoare la importanta componentei inflamatorii locale in suferinta bolnavului. Ultrasonoterapia se poate utiliza in asociere cu celelalte proceduri de electroterapie respectand aceleasi reguli de posturare pe durata tratamentului. electroterapia cu curenti de joasa si medie frecventa pot fi utilizati cu efecte benefice dar cu respectarea unor conditii ce pot parea banale dar sunt de foarte mare importanta pentru obtinerea efectului terapeutic favorabil. miscarile bruste. plus revulsia indusa in acest fel. Tot in acest stadiu de evolujie. durerea si contractura dispar si mobilitatea coloanei vertebrale revine la normal.

II / a v o r a r e a ( i n l a c a t a r e a ) c o l o a n e i l o m b a r e . mimilcli. ral. Ajilecarea in fata (la chiuveta) nu prin flexia trunchiului. din profil. I'ractic. se adopta pozitii imobile din ortostatism. cu genunchii flectati §i apoi treptat cu genunchii intinsi. neutre. cu spatele la perete. coloana lombara fiind mentinuta in pozitie neutra. (icnuflcxiuni si flexia simultana a soldurilor pentru a ridica cu ambele maini o •ulalc dc pe sol. asezat Jccuhil iirniariiul alungirca axiala a trunchiului.avorarca rahisului lombar in pozitie neutra concomitent cu ohili/arcii nieinbrclor. Ivxercitii de delordozare lombara prin bascularea bazinului. ci prin flectarea dnrilor si genunchilor. /. Aplecarca trunchiului pe un genunchi care se flecteaza. Din sezand: alegerea unei pozitii in care linia genunchilor sa depaseasca cu 10 cm linia soldurilor. mainile la spate. I)in ortostatism. invatarea •n|incrii po/. cu calcaiele aflate la 25-30 cm de zid. a coloanei ibare. In {Anlc otTidnitiile s-au dczvoltut o scrie dc programc adccvate. cu coapsele si genunchii flectati. o mana cu palma in sus plasata la nivelul pubelui. ?.Ill NceM HC-IIH. Este o jcare corccta de a ridica obiecte usoare de pe podea. I'cntru adoptarea unor posturi corectoare se fac exercitii din decubit dorsal. Ivxercitii uzuale de delordozare. urmarirea delordozarii regiunii lombare prin retrac|ia ctelui abdominal. Din pozitie ortostatica. la nivelul bazinului si este ii| innla astfel cu bratele intinse. ducerea piciorului pe un scaunel si scurtarea distantei dintre H. membrcle Hind imobile. indiferent de pozitia corpului sau de activitatile desfasurate. cu genunchii flectati si umerii usor ridicati.si apendicele xifoid. Greutatea se plaseaza anterior. sezand si ortostatism. la perete. Din pozitie de cvadrupedie se executa aceleasi lordozari si delordozari. cealalta livelul apcndicelui xifoid. astfel incat corpul ia aspectul de cumpana. in i oglmzii. se incearca lordozarea si delordozarea coloanei iharc. in decubit lateral. In decubit dorsal. Pozitia asezat cu picior peste picior. celalalt membru infei ramanand intins indarat. apoi cc In cc mai aproape. Arc drepl scop blocarea in timpul efortului a segmentului afectat. Lipirea spatelui de (anil scaunului etc. Din sezand. 2. 'Ibl din ortostatism. 106 . Se incearca scurtarea si lungirea distantei dintre maini. presarea zonei lombare de perete.itici ncutrc si invatarea mobilizarii independente a membrelor fata IIUIK In Tuhnica invafarii acestei zavorari parcurge patru stadii: Sltidiul I: /. Din decubit dorsal. (>bicctivelc pc care si Ic propun accstc programe kineto-educationale sunt in KII dc trci: I Constienti/.low htu-h xchnnl in care bnlnavii sunt mva(a(i sa traiasca si sa-si Income aclivilatcu profcsionalft in condijii dc rise minim.area pozitiei corecte a coloanei vertebrate lombare si a linului si mcntincrca permanenta a posturii corijate.

tabloul clinic este eel de lombosciatica. apoi cu impingere in brate si coborarea concomitenta din pat a membrelor inferioare. mobilizarea bratelor etc. 7 dus la prezentarea bolnavului la fizioterapeut. lucru nu intotdeauna usor de realizat. apoi la verticals. iU/ ^ J B' fH E este primul episod sau este vorba de o recidiva. impactul functional real asupra bolnavului... legat sau nu ^^^^^^ de cfort li/ic. prezenta unor afectiuni asociate sau colaterale. alternativ.. din ortostatism. Stadiul IV: Tot ceea ce s-a tnvatat vine aplicat pentru efectuarea corecta a miscarilor si gesturilor particulare pe care le impune activitatea profesionala a bolnavului. genuflexiuni cu spatele sprijinit la perete. din decubit dorsal se flecteaza si se extind genunchii si se abduc si adduc bratele. 7). Mentinerea fortei musculare a paravertebralilor inferior! §i a fesierilor.Statliulll: cutrunchiul menlinutzavoratsernobilizca/a independent mcttihidr. lomba mcn^inandu-se delordozata. Stadiul III: mobilizarea trunchiului zavorat ca pe o piesa unica: din decubit dorsal. . ridicarca coapselor. Tehnica este cea cunoscuta prin exercitii izometrice. din sezand. din ortostatism. (fig. insistandu-se pe: .cumpenei". ce re/. factori climatici). abducerea lor etc.ultate au avut tralumcnldc efectuatc anterior. izodinamice contra rezistenta progresiva. insidios. ridicarea din pat prin rostogolire laterals.circumstantele care au FIG. Din anamneza trebuie sa se desprinda raspunsul la cateva Tntrebari care pot furniza indicatii utile despre caracterul acut sau cronic al suferintei. aplecarea trunchiului cu fandare pe un picior. ridicarea bratelor spre orizontala. Intr-un stadiu mai avansat al bolii. Examenul clinical trebuie sa fie mult mai elaborat deoarece. induce edemul periradicular si afecteaza mobilitatea radacinii spinale prin cointeresarea epidurala. cand discul intervertebral herniaza subligamentar. irita dura-mater. III. din sezand. manicra in care a debutat •^^^Hj f (brusc. ridicari si asezari de pe scaun etc. vechimea suferintei si ^_^^^_. Din acest motiv. pe langa stabilirea diagnosticului trebuie transata clar linia terapeutica de urmat: tratament conservator sau rezolvare chirurgicala. flectarea la 90 de grade a soldurilor. oscilatii antero-posterioare si laterale prin rularea pe ischioane (mainile in solduri).. se prefera ca anamneza sa fie dirijata. sporturi adecvate etc. executarea .

examenul clinic efecruat din diferite pozitii statice si din <luiamica. Aceste semne vor fi cautate in special la nivelul regiunii fesiere. cn|it 91 impnrtmi|a tmoi vengi rmopiilnlogicccare in piilcn li inlliicii|iilc fnvoiiibil pint inijloaccdc dalanicnl spccilkc medicimi ll/ico. ortostatism. fn pnmiil rfiiul. se examineaza ligamentele ilio-lombare. Semnificatie diagnostica au numai modificarile localizate strict unilateral. deasupra si spre interior fata de spina iliaca postero-superioara. se examineazaplanul fibros sacroiliac. dureros la ciupire. Tegumentul infiltrat cu aspect de coaja de portocala. in mers) si consta din inspectie. lombare. La nivelul pielii se pot decela modificari m zonele metamerice corespunzatoare suferintei nervului articular posterior. Nu se va neglija explorarea articulatiilor sacro-iliace pentru a elimina o cventuala afecjiune inflamatorie sau degenerativa localizata la acest nivel. sunt semne bine cunoscute celor care practica terapia mctamerica (mezoterapie) sau manipulative vertebrale./alse sciatic!" al carei tratament este strict local. mergand chiar pana la regiunea cervicala inferioara. Din pozitie de cifozare pasiva a coloanei vertebrale lombare se palpeaza ligamentele interspinoase. uneori. diagnosticul. palpare. mobilizare pasiva si alte manevre speciale. inlcrcsca/a lot ce se poatc aria despre durcrca lombara iji inmmismclc prin care cslc provocata. exniwinil Im ul iiohinc sfl mm u mfl (n iiHuldcnNehif j>i. dorso-lombare. Stabilirea tipului 108 . este posibil ca durerea dc tip lombosciatica sa fie cauzata de acesti moduli si sa ne aflam in fata unei . Hste un examen clinic de mare finete ce se efectueaza static si in dinamica. asezat. etiologia fiind evident articulara si nu discala. §i de aceasta data. Pentru aprecieri diagnostice care sji aiba valoare orientativa pentru alegerea planului terapeutic. Pliul cutanat care se ruleaza grcu in sens longitudinal sau transversal este aderent de planurile profunde. din po/i(ii variate (decubit. In final.n v iH ill l It/Ill U INC C lC iie i. Nu de pujine ori. rezolvarea durerii putand transa.. Apoi. este vorba de o pseudosciatica. O presiune susfinuta asupra apofizelor articulare posterioare poate declansa sau exacerba durerea pe care bolnavul o acuza (localizata la nivelul sarnierei dorsolombare poarta numele de sindrom Robert-Maigne). hiperalgic. Decelarea prin palpare a unor noduli celulo-grasosi hipersensibili in regiunea ilio-fesiera si peritrohanteriana indica prioritate tratamentului local.Mc spontaml sau provocata (factorii care provoaca durerea). }>rcsiunc. se continua analizand sindromul vertebral lombar. O prima precizare va stabili daca durerea e. zonele de inserjie musculo-aponevrotica ale crestei iliace. Mai in profunzime dar totusi accesibile palparii. se incearca clucidarca problemci caracterului primitiv sau secundar al durerii. Durerea provocata prin percujia apofizelor spinoase sau prin presiuni laterale poate sugera suferinta discului intervertebral corespondent. infiltrat. P tire N IV l>i> I'll mi luiliiiinMil ti(n i vator fl/ienl-kinciic. regiunile ischemice si trohanteriene. chiar daca durerea iradiaza pe fata posterioara a coapsei. Dupa ce a fost evaluat tegumentul se trece la explorarea ligamentelor si aponevrozelor musculare.

scade de la 10 la 7 cm. Examcnul static al coloanei vertebrale se face in plan frontal si in plan sagital In plan frontal se vor urmari deviatiile laterale (atitudinea scoliotica antalgicd) si sc va diferentia aceasta deviatie reversibila de o scolioza organizata si fixata dcfinitiv In plan sagital se urmareste lordoza fiziologica lombara (stearsa.1 dc MM picnic robust. se trece la examenul segmentar. In plan sagital se masoarii indicele degete-sol urmarind cu atentie daca desfasurarea intregii cloanc sc realizeaza armonios. Din aceeasi pozitie de decubit dorsal se verifica si libertatea de miscarc din articulatiile coxo-femurale. i'ii musnilaliiia hipotonA. In extensie (Schober inversat). mana alunecand pe fata laterala a coapsei. semnul trepiedului. urmarind modul in care se realizeaza flexia. extensia mclinatiile si rotatiile. laxilnlr aipsiiln-li^ainriilarA va hcm-licia df nn program dilcrit de kinclotcrapie fa|. extensia pasiva fortata a articulatiilor sacro-iliacc concomitent cu extensia maxima a soldului homolateral. cu bolnavul asezat. din decubit lateral.in . La bolnavii cu surplus pondcral trebuic sa sc stabileasca daca cstc vorba dc o obcxitalc androida dc tip musculo-stcnic sau o obczitatc ginoida dc tip picnic astcrm I'rczcnfa vcrgcturilor sugcrcaza o suferinta endocrina. in mod normal. rigid. Avand o imagine generala asupra supletei vertebrale. In plan frontal se masoara mclinatia laterala prin indicele degete-sol. manevra Wolkmann. In plan orizontal. rcdusiV cxagerata). dar deosebit dc valoroase: manevra Erickson. Examenul global se practica din pozifie ortostatica. se observa rotatiile spre dreapta si sprc stanga. Cu aceasta ocazie se observa si peretele abdominal precum si statica bazinului.COIl*liln|ioiml |H'imile liicfldin Kliirtoncnl. Din ortostatism. flexia reala a coloanei vertebrale lombare se obiectivizeazS prin testul Schober care consta din urmatoarea manevra: se marcheaza spatiul intervertebral L5-S1 si se masoara 10 cm in sens cranial. Acelasi examen segmentar se efecrueaza si din descarcarea coloanei (pozific de decubit dorsal). bolnavul in decubit dorsal. din aceeasi pozitie de decubit se apropie fortat aripile iliace. Un semn Patrick pozitiv care declanseaza durcri lombare este sugestiv pentru suferinta articulatiilor interapoflzare posterioare. Se folosesc cateva manevre simple. 109 . Examenul dinamic al coloanei vertebrale se va efectua global si segmcnlai. distanta dintre cele doua puncte creste de la 10 la 15 cm.i iialanu'iiiulm li/it'iil-kim lie t/nbolimv lonyilin. din decubit ventral examinatorul exercita o presiunc cu ambele maini asupra sacrului. Extensia globalii a coloanei se apreciaza obiectiv masurand indicele stern-perete. cu participarea tuturor segmentelor vertebrale. La flexia anterioara. examinatorul indeparteaza fortat aripile iliace. Examenul articulatiilor sacro-iliace este obligatoriu si trebuie efectuat sistemic in orice caz de lombalgie.

Sindromul dural se obiectiveaza de obicei prin elongatia nervului sciatic realizata prin manevra Lasegue. Bilantul functional incheie seria de evaluari stabilind care este impactul real al suferintei asupra gesticii uzuale de autoservire. Anteflexia capului poate determina dureri in regiunea lombara si in membrul inferior (semnul Nerri). Bilantul calitativ exploreaza tonusul muscular si relieful maselor musculare ic cand bilantul cantitativ vrea sa obiectivizeze insuficienta de for^a musculara ce . Sindromul radicular se exprima clinic prin tulburari de sensibilitate. semnul Lasegue este eel mai adesea negativ. In aceste i . psoas-ului si a muschilor pelvitrohanterieni.c participa in mod normal la asigurarea unei biomecanici normale a sarnierei ombo-sacrate: retractura dreptului anterior si a tensorului fasciei lata antreneaza o anteversie i bazinului si o rupere a raportului normal dintre coloana lombara si cea sacrata. Executarea manevrei Lasegue de partea sanatoasa (fara sciatica) cu aparitia durerii in regiunea fesiera sau in intreg membrul inferior este manevra Bechterew. tulburari irllexc. I'rc/cnta acestui semn indica foarte net existenta unei hernii ce are indicatie chirurgicala. Se efectueaza tat un bilant cantitativ. deficitul de extensie al muschilor ischio-gambieri (fals semn Lasegue). Bolnavul in decubit dorsal. dar mai ales le aparitia recidivelor.i/. examinatorul ridica incmbrul inferior extins. In cazurile patologice.ili .ste direct sau indirect raspunzatoare de producerea durerii lombare. profesiunea pe care o exercita bolnavul. Pentru obiectivizare se foloseste Minnul Wasscrmann. nefiind dureroasa.Testing-ul muscular completeaza datele examenului obiectiv. contractura muschilor piramidali ce antreneaza o limitare a rotatiei interne a 'joldului. la un anumit unghi apare o durere si o contractura reflexa care limiteaza continuarea miscarii. In cazul unor licrnii voluminoase care au depasit linia mediana. Subiectiv. tulburari motorii. se gaseste si un semn Lasegue controlateral. Bilantul muscular cantitativ urmareste global tonusul si forta musculara a abdominalilor. anior^cala si uneori chiar sen/atii de arsura. bolnavii MM/A scii/ajn ilc fumiciittirfi. deasupra orizontalei. Se mai evalueaza prezenta unor eventuale reduceri a extensibilitatii unor muschi .igcr).uri durcrca iradiaza pe fata anterioara a coapsei. In cazuri normale. Aceste Icnomene sunt datorate tractiunii ce se exercita pe radacina afectata. In hcrniile de disc inalte. semnul este bilateral. spinalilor. 1 ulbuiaiilc de sensibilitate sc intalncsc eel mai frecvent. o ingustare a spatiului articular al sacro-iliacei si uneori mersul schiopatat. permanente 4iii inlciinitcntc '1'opoi'iiilia lot pi-nli-ricft pontc da ii)lbrma|ii despre 1»< . tulburari trofice vegetative si uneori tulburari sfmcteriene •ji scxualc. In cazul herniilor mediane. cat si unul calitativ. compresiunea jugularelor da uneori aceleasi dureri (semnul Naff/. viata familiala. extensia merge pana la 90 de grade.

Asadar. Hipotonia muschilor fesieri nu are valoare localizatorie topografica deoarece acesti muschi au inervatie pluriradiculara. reflexul medio-plantar poate fi abolit inaintea celui ahilian. pareza musculaturii extensoare a piciorului. pe cand radacina SI este responsabila de flexie. hipoestezia sau hiperestezia la haluce este data de hernia discului L4-L5. cu atrolii musculare bilatcrale cu prcdominenta dc o partc. chiar limitata la extensorul propriu al halucelui inseamna hemie de disc L4—L5. deficitul motor se instaleaza progresiv si se exprima prin hipotonie si scaderea fortei musculare si mai rar se instaleaza brusc cu paralizie si hipotrofie rapid progresiva. dar trebuie detaliate printr-un testing muscular analitic. sau chiurparaplcgii.herniei. Tabloul clinic arata un sindrom radicular SI cu abolirea reflexului ahilian si pareza extensorilor. In herniile lombarc inalte se pot intalni sindroame senzitivo-motorii de coada de nil. Radacina L5 asigura inervatia musculaturii extensoare a piciorului. In herniile discale inalte. atunci cand localizarea este in calcai. La fel de negativ din punct de vedere si cu aceeasi valoare pentru indicatia de tratament chirurgical este si disparitia brusca a durerii lombosciatice §i instalarea tulburarilor de reflexe O-T si de forta musculara (semn de intrerupere totala a conductibilitatii nervoase in radacina).cn(a Inr livbuic s. Testele de apreciere a parezei si hipotoniei musculare sunt numeroase (mersul stepat. Prezenta unei pareze sau paralizii are valoare diagnostic^ de nivel. dificultate in urcarea scarilor (numai cu piciorul sanatos inainte) si hipotonie musculara. paralizii hipotonii si atrofii musculare. pre/. batutul tactului. L2-L3 si L3-L4. loja posterioara a gambei si rcgiunca pluntara (radacina SI). marginea externa a piciorului si ultimele degete. se presupune o hernie L5-S1. determinate de compresiunea arterelor radiculare sau se instaleaza in timp. mersul pe varfuri sau pe calcaie). Tulburarile motorii apar sub forma de pareze. Deficitele musculare proximale pe quadriceps sunt mai rare §i se concretizeaza prin deficitul flexiei coapsei pe bazin. instalarea brusca a unei paralizii in cadrul unui sindrom lombosciatic mai mult sau mai putin conturat este cu pronostic nefavorabil si obliga indrumarea bolnavului pentru tratament chirurgical. tulburarile dc sensibilitate au o valoare localizatoare mai mica. Mai frecvent. ncurologica. Oricum. Tulburarile reflexe ale membrului inferior: reflexul ahilian este diminuat sau abolit in peste 60% din cazurile de hemie L5-S1. Atrofiile musculare se pot instala rapid. Exista totusi cazuri de hernie de disc L5—S1 care afecteaza radacina L5. Reflexul rotulian este interesat in cazul herniilor inalte.i nc dclciiniiic sfi cautain o cvcntiiala alta cau/a. . in cateva saptamani. determinate de compresiuni partiale neglijate. iar pareza flexorilor hernie L5-S1. Pareza extensorilor cu reflex ahilian normal ne face sa ne gandim la o hernie L4-L5. Se intalnesc mai frecvent la musculatura lojei anteroextcrne a gambei (peronierii-radacina L5). l''ascicula|iilc musculare apar in mod cxcepfional in herniile dc disc.

evident ca medicului de aceasta specialitate ii revine sarcina de a aprecia oportunitatea continuarii tratamentului conservator sau indrumarea bolnavului spre tratamentul radical. /a intervale dc timp variabile ?i imprevizibile. dupa care se instaleaza o lombosciatica de tip monoradicular. De mentionat ca aceste forme clinice pot fi expresia unor stadii evolutive la acelasi bolnav. in bascula. fie ca acesta se instaleaza pe parcursul evolufici (cand ridicfi dc asemenea probleme pentru terapie. apare eel mai frecvent la adultul in plina sanatate sub forma de crize lombalgice care se amelioreaza sau dispar prin tratament conservator (fie simplul repaus. neuro-chirurgical. Hernia discului intervertebral lombar poate genera o serie de forme clinice pe care trebuie sa le recunoasca orice medic care se angajeaza in tratarea acestor bolnavi. Acestea tin de suferinta vasculara care se asociaza frecvent sufcrintei radiculare. Hernia de disc hiperalgica apare mai des pe parcursul evolutiei si mai rar chiar dc la debut. tulburari trofice. Hernia de disc cu sciatica biradiculara bilaterala este determinata de o hernie dc disc mediana sau bilaterala. intarzierea rezolvarii radicale a herniei putand fi cauza unor seclidc molorii cc ridica altc probleme dificile de recuperare. in ca/. Semnele neurologice pot fi variabile si nu este obligatoriu sa existe deficit motor. Aceasta durere lombara se poate repeta o data sau de mai multe ori. Cum cea mai mare parte a bolnavilor internal! in serviciile de medicina fizica se afla in aceasta situatie. In hernia de disc lombara pot sa mai apara unele semne aparent paradoxale. Hernia de disc cu sciatica biradiculara de aceeasi parte este determinata de o hcrnie voluminoasa. semne senzitivo-motorii supraiacente leziunii discalc. reducerea libidoului). fie repaus asocial tratamentului mcdicamentos cu AINS si/sau fizioterapie). Aceste forme clinice ridica probleme deosebite deoarece este nevoie dc multa experienta pentru a putea stabili cat timp se poate trata conservator si cand este bine sa se renunte la acesta in favoarea tratamentului chirurgical.Tiilbm Ai id* slniclcricnc yi icxiuilc sum mai user explicable in lic-mnlo dc disc niallr caie dclcimma apan|ia limn smdrom dc coada de cat sau cluai dc con mcdular.5 SI. scn/a(ic imperioasa dc mictiune.ul hcrnici joasc 1. eventual cu fragment rupt si migrat sau hernierea a doua discuri de aceea?i parte (mai frecvent L4. conservatoare in continuarc sau chirurgical) sau deficitul apare de la debut cand este de preferat orientarea bolnavului cfllic neurochirurgic. aceasta se poate ameliora sau remite prin aceleasi mijloace de tratament conservator (mai mult sau mai putin complex) sau evolueaza progresiv spre agravare cu instalarea semnelor neurologice si impune schimbarea atitudinii terapeutice de la conservator spre chirurgical. se caracterizeaza de alternanta slanga/dreapta a sciaticii de-a lungul anilor de evolutie. I Icrnia de disc cu deficit motor. Hernia de disc cu sciatica alternanta. La randul ei. cum ar 11: claudicatia intermitenta. 112 . S3 prin fragment discal migrat in canalul sacrat. Hernia de disc clasica. Cauza ar fi afectarea radacinilor S2. cxprcsia clinica este mai discreta (picrderea urinii la clort. Suferinta poate incepe ca o sciatica unilaterala si in cursul evolutiei devine bilaterala sau este bilaterala de la inceput. L5 §i L5 SI). monoradiculara.

apar objective suplimentare datorita coafectarii radiculare si aparijia ijci nciirnlogicc: tulburari dc sensibilitate.il}. ! *ei n nida cronica permite bolnavului sa-si mobilizeze coloana. nu se calmeaza nici in decubit.. deficite motorii. diadinamic) vor fi cfcctuatc . pot persista contracturi ale musculaturii paravertebrale 'IIC i Vi ioada de remisiune completa este perioada dintre episoadele algice in care i viil rsie asimptomatic si predispus astfel la repetarea acelorasi greseli ce due 1. dar este bine ca acest tratament sa fie mill in coiidijii dc spital sub o atenta supraveghere a evolutiei si a raspunsului |»iii' • ilui'ili' aplicate.l exponcn|iali cu |).ic.I in prnoada acuta.inta dc cicstcrc progrcNivfl .l IUTvcn|. 1 1' ii-. exponential. gama iluiili)! li/ical-kinetice se largeste.l. Procedurile de termoterapie locala si elcctroterapic cu cnrcnji . cu sau fara iradiere sunt intense. aceste mobilizari iiij/iiul durcre moderata. pc langa obiectivele principale. fn (KTiouda subacuta durerile din decubit au disparut. In ortostatism si mers. tulburari Irofice.. i I rxiiccrbarea durerilor. I'enliu tratamentul fizical-kinetic este utila o clasificare care sa permita IJnlcMi/arca mijloacelor de tratament In cateva scheme cu valoare orientativa pentru nnv avand mai putina experienta in materie. Him paiv/elc pcrifcricc sunt necesare programe dc clcctrnslimiilnre ill A cu cincn|i dc joasft frccvcn|. durerile apar dupa in viil inai mare de timp. -iiliil sindromului algic lombo-sacrat. atitudinea terapeutica este identica celei prezentate la . poate sta pe scaun un timp limitat si se poate deplasa i . cu o referire specials pentru recuperarea bolnavilor laminectomizati sau oppiiip pentru hernie de disc prin metode chirurgicale mai mult sau mai putin lit Nlahili/atoare pentru functia statica si dinamica a coloanei vertebrale. poate fi utila prezentarea diferenfiata a tratamentului fizicalklliclic.. se confrunta totusi cu aceste hm pcrioada acuta intelegem stadiul de evolutie al bolii in care durerile liHiihosiu rale. in jicijoada subacuta cand se poate mobiliza mai usor bolnavul.ftatnm en tul fi/ical-km ctic || rccupcruruu mcclioala a sindromului lombosciatic Aces! gen de tratament este indicat intoate stadiile evolutive ale lombosciaticii tj* ran/ft discala... suportabila.iir c-. dar trebuie individualizat in functie de forma clinica si pMilU'iilarita(ile bolnavului. Dm accst motiv.l (galvanic. comune celor enumerate la "ilti i i< i .. bolnavul se poate misca In |nil ffinl prea mari dureri.. i unii'ra cu conditia de a nu-si mobiliza coloana lombo-sacrata si a nu-si provoca . 1 1 V..inlii* In holna vii care prc/inta tulburari dc sensibilitate pentru a evila arsui ile • in ce I'oMipiomil total programul terapcutic fi/ical-kinctic. i iriic $i sexuale. pnulft contractura musculara paravertebrala cu sau fara blocada.... rectangular.

factor de acomodare alfa. sunt: relaxarea musculaturii contracturate si asuplizarea trunchiului inferior. daca este gandit corect. puinnul in extensie si deviate radiala. poluck. electromiografie). ci este vorba de rezultatul unei afectari radiculare sau/si vasculare care s-a rezolvat. Abordarea grupelor musculare se face de la distanta spre zona afcctata. De aceeasi importanta cu electrodiagnosticul. reobaza. curba I-T.opo/uhil di-^ctelor. este necesar ca acel conflict disco-radicular sa fie rezolvat chirurgical si recuperarea sa fie efectuata in timpul II. Obiectivele pe care trebuie sa si le propuna orice program de kinetoterapie. addus si rotat intern. curba climalizei. Pentru relaxarea musculaturii lombare cu reducerea concomitenta a lombosacralgiei. se poate insista pana la refacerea fortei de contractie voluntare. Trebuie subliniat ca acest stadiu de evolutie este extrem de variabil. ubduc|ic »i rotajie interna. cotul cxtins. bratul extins. cotul in extensie. pentru recuperarea deficitului motor este foarte important sa fie foarte clar in mintea celui care face acest lucru substratul morfo-patologic. Sa nu uitam ca un simplu stranut poate aduce un bolnav aproape asimptomatic intr-o situatie ce reclama intervenjia chirurgicala dc urgenja. Diagonalele membrelor superioare vor influenta musculatura abdominala superioara si cea extensoare superioara a trunchiului. Sbenghe recomanda aplicarea exercitiului hold-relax (tine-relaxeaza) modificat.o schema unica pentru fiecare bolnav in parte si care schema este stabilita de clatclc furnizate de electrodiagnostic (cronaxie. In caz contrar. Diagonalele membrelor inferioare vor influenta musculatura abdominala inferioara si pe cea a trunchiului. . Accastfi schrinA iiclivi'n/A innscnlaltira cxtcnsourc a trum hiului hiipciun dirapta. Se utilizeaza pozitiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre in scopul influentarii musculaturii trunchiului. AceastS schema activeaza musculatura abdominala superioara. cu cotul inlins. cu rezistenta moderata spre minima. scapula ridicatii addusa si rotata in sus. Ceea ce trebuie sa aduca o consolidare a remisiunii simptomelor si o profilaxie a recidivelor se poate realiza printr-un program corect de kinetoterapie. Daca este convins ca deficitul muscular nu se datoreaza unui conflict disco-radicular manifest. addusa si rotata in jos. Contractia unui grup muscular este urmata de relaxarea muschilor activa^i si ciclul se repeta. policclc opozabil dcgctclor). diagonala a doua de extensie a membrului superior drept cu cotul intins (scapula coborata. situatia putand sa se modifice de la o zi la alta datorita a nenumarate cauze ce tin si ce nu (in de o corecta atitudine terapeutica. bra^ul in flexie. Sa presupunem ca bobiavul are o contractura dureroasa lombara stranga: se incepe cu membrele de partea dreapta determinand astfel o activitate musculara a hemitrunchiului drept. diagonala a doua de flexie a membrului superior. pumnul si degetele in flexie si deviatie cubitala.

po/. Fiecare exercitiu descris mai sus se repeta de 5 ori pe sedinta si se fac 2-3 Ve<lin{c zilnic. In faza a doua a programului Williams: decubit dorsal cu genunchii flectati. adductie si rotatie externa. pana ating suprafata patului. sc Mcctcaza trunchiul anterior astfel ca mainile sa atinga solul sub scaun. Aceasta schema activeaza musculatura flexorilor laterali drepti ai trunchiului. intinderea musculaturii paravertebrale si muschiului psoas-iliac. (pelvisul basculat inainte. se ridica alternativ calcaiul si se aseaza pe genunchiul opus >i dm aceasta pozitie se abduce coapsa pana atinge suprafata patului. Din aceasta pozitie se impinge lomba spre pat. cu genunchiul flectat In 90 de grade. In prima faza: . se apleaca ambii genunchi (hpi|i) spre dreapta si spre stanga. talpile pe pat.cavalcr servant". apoi celalalt. genuflexiuni cu mainile sprijinite pe spatarul unui scaun. dar simultan cu ambii genunchi. se revine si se repeta de mai multe ori. din ortostatism. se contracts abdominalii si se basculeaza sacrul spre inainte. genunchiul extins.!. Se men(ine nccasta pozitie timp de 4-5 secunde. Aceasta schema activeaza extensorii lombari drepti. coapsa in flexie.decubit dorsal. decubit dorsal. Acest program cuprinde urmatoarele exercitii. decubit dorsal cu bratele ridicate la verticals. In sezand pe scaun. se trage un genunchi cat mai mult sprc piept. sc intitule genunchiul de sprijin cxccutand si o balansare care intindc psoasihuc. coapsa in flexie. decubit dorsal. lc sc mcn|inc perfect drept. decubit dorsal. diagonala intai de extensie a membrului inferior cu genunchiul extins (pelvisul basculat spre inapoi.. eel mai frecvent se utilizeaza programul Williams.i|iu de . Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exercitii de remobilizarc a coloanei vertebrale lombare. se ridica alternativ fiecare membru inferior cu genunchiul t'Htins.diagonala Tntai de flexie a membrului inferior drept. Se revine si apoi sc icpcta de mai multe ori. piciorul si degetele in dorsiflexie si inversie). talpile pe pat. flexia-extensia genunchilor. basculari ale bazinului. adducjie si rotate extern. ca si in exercitiul anterior. corpul aplccat sprc inainte si sprijin cu mainile Hoi. genunchii flecta{i la 90 de grade. pe langa cap. piciorul si degetele indorsiflexie si inversie). decubit dorsal cu mainile sub cap. apoi celalalt genunchi. repartizate in doua faze. cu genunchii mult indepartaji. calcaiele lipite pe sol. apoi ambii concomitent. se trage cu mainile un genunchi la piept pana se atinge genunchiul cu fruntea. genunchiul in flexie. . Rezistenja se aplica in pozitie fmala si este crescuta progresiv pana la otyinerea unor contractii izometrice nedureroase.

a) semisuspendare (soldurile si genunchii flectati la 90 de grade. Scopul tonificarii musculaturii abdominale si a celei extensoare lombara este ca.Tot in acest program se asociaza si o serie de exercifii din pozitia atarnat: . in ortostatism. tine de intinderea musculaturii extensoare lombare (paravertebralii si psoas-iliacul) dar si de tonifierea abdominalilor (care trag in sus pnbelc) si a fesierilor mari (care trag in jos fata posterioara a bazinului). sprijin si pe picioare). Totnlu'A sclcctiv niiischn abdonnnali. 9 In perioada cronica se continua kinetoterapia prin consolidarea asuplizarii coloanei vertebrale lombare. 9). Exercifiul 1. f) cu picioarele pe o bara se executa cifozari repetate ale coloanei vertebrale lombare. Se rcvine si se rcpctA. Acccasi po/i(ic dc plccarc. a) cu fata la spalier. Din decubit dorsal cu genunchii flectati la 90 do grade. a) bascularea stanga/dreapta a membrelor inferioare intinse (ca un pendul). uiiiri n $i Imiicliiul.stc excrcijiul care dctcrmina cca mai buna contrac|ic a musculntnrii loinhiirc si iilnlominalc. F. se fac basculari inainte si inapoi si in lateral ale bazinului. liru(clc intinse anterior. dar cu accent pe tonifierea musculaturii trunchiului. prinde cu ambele maini bara ?i executa: a) ridicarea genunchilor la piept (fig. 8). pan& catul palmelc ajung clcasiipra gcnimclulnr. talpilc pe pal. mainile prind bara si se executa: redresarea bazinului. mainile deasupra capului. Sc inccarca impingerea cu forta a genunchilor in sus in (imp cc kinctotcrapcutul sc opunc miscarii.cu spatele la spalier. a) rotarea trunchiului stanga/dreapta cu genunchii flectati. . Obtinerea unei pozitii neutre. delordozante. 8 FIG. tot timpul lomba ramanand in contact en palnl. trunchiul inferior sa realizeze o pozitie neutra a pelvisului si sa creeze o presiune abdominala care sa fie capabila sa preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale lombare inferioare. KM'irifhil 2. FIG. ridica capul. pendularea bazinului (fig.

pe creasta iliaca opusft. . iar kinetoterapeutul se opune. langa o masa. Mangalia. Exercitiul 6. rcspcctiv trage indarat. Executarea . pacientul se sprijina usor dc ea si r«cc o usoara flcxic din solduri mentinand coloana lombara delordozata. Asistentul controleaza plasand i) mana sub lomba bolnavului. Se schimba apoi po/itia niainilor. lipiti unul de . Exercifiul 9. Ml'oiic Nord. se suge puternic peretele abdominal si se mentine 5 sec..Exercifiul 3. Imediat. Exercifiul 5.illul. dar bolnavul se opune. Astfel se tonifica inusculatura extensoare lombara.) undo asocicrea faclorilornatunili t'Kte hcnclicA si inipieiina cu programclc dc kinetoterapic adecvate vor nsig\na prevcnircn rccidivclur. kinctotcrnpcnliil cu o mana pe scapula si cu cealalta anterior.i pi opt. '. Bolnavul se opune acestor forte. Terapeutul cu o mana impinge inainte pelvisul si cu cealalta trage inapoi umarul. Exercifiul 7.prijin pc umeri-spate si picioare. Din pozitia . Decubit dorsal cu membrele inferioare intinse (se mentine activ po/itia delordozata). Exercifiul 11. Exercitiul 4. se contracta izometric fesierii mari. bolnavul i§i trage cu forta genunchii l. Se desfasoara in patru timpi. se basculeaza sacrul si coccisul in sus.podului": din decubit dorsal cu genunchii flecta(i. Se relaxeaza si se repetft. terapeutul inverseaza prizele (umar posterior si pelvis anterior) si pacientul se relaxeaza. Exercifiul 10. kinetoterapeutul se opune apasand pe crestele iliace. se ridica bazinul si lomba (fara sa se lordoze/c i-oloana). Impinge. Terapeutul incearca sa ridice ambele membre inferioare. Decubit dorsal. presand planul patului. In ponoada de rcmisiune completa. Exercitiul 8.. Din decubit lateral cu coapsele usor flectate. bolnavul poatc bcncficia dc li alamenl linlitfo-fl/ical in sla(iuni profilatc pc (ratamentul afccfiuniloraparatului locnmolnr (I'olix. lomba ramanand insa presata pe pat. La excursia maxima a miscarii se opune rezistenta din partea terapeutului realizandu-se astfel izometria. in maini un cordon elastic dur de care se trage inspre lateral (mainile cu palmele in sus). Exercifiul 12. Din aceeasi pozitie se face translarea laterala a bazinului la care. din decubit dorsal cu genunchii llcctafi la 90 de grade si talpile pe pat: se duce lomba in jos. Se alterneaza stanga/ ilicapta. fipre sfarsitul cursei miscarii terapeutul opune rezistenta. Techirghiol etc. Din ortostatism. Tonifica selectiv transferal abdominal. bolnavul incearca sa-i duca lateral spre planul patului. Bolnavul se opune nccstor forte.pod". bolnavul incearca o rotare a bazinului la care iciiipcutul opune rezistenta spre sfarsitul cursei miscarii. fara pauza. se ridica capul-trunchiul cu bratele intinse spre coapse. Din pozijie de cvadrupedie pentru corectarea lordozei lombare. Aceeasi pozitie de plecare. dupa trecerea completa sau aproapc ioiuplctA a tuturor sufcrin|clor lombosacrate. genunchii flectati la 90 de grade.

Altele. coloana lombara fiind mentinuta in pozitie neutra. C. Din punctul de vedere al neurochirurgilor. Cateva exercitii uzuale de delordozare ce pot fi efectuate §i acasa: aplecarea trunchiului pe un genunchi care este flectat. bcncficin/ii m-t dc lialamcntul fi/. in acest fel. climatul) se utilizeaza conform unor metodologii proprii fiecarei statiuni. meningita postopcraloric. dar este bine ca clc sa fie cunoscute: hematomul postoperator. kinetoprofilaxia lombosacralgiei se bazeaza pe trei obiective. supuratia supcrficiala a plagii operatorii. dupa 4-6 saptamani de la operatic si o etapa tardiva dedicata fie kineto(erapiei profilactice secundare. aplecarea in fata (la chiuveta. (Irlicilul nioloi pasagcr. genuflexiuni cu flectarea concomitenta a soldurilor. astfel se ridica greutati care sunt apoi purtate in maini cam la inaltimea bazinului (nu la nivelul pieprului). A. Aceleasi exercitii pe care le-am detaliat anterior la care se pot adauga. . dupa imaginatia kinetoterapeutului si dotarile salii. care trebuie respectate de toata lumea. ostcomiclita vertcbrala. diferentierea dintre sechele si consecintele complicatiilor postoperatorii liind foarte dificila. ortostatism) si prin exersarea unor miscari active de delordozare prin bascularea bazinului (de asemenea din toate pozitiile). fie continuarii unor tratamente incepute din etapa a doua si care se adreseaza eventualelor complicatii sau sechelelor postoperatorii. sindronnil nulK'nlm iculmil potttopcrator. abcesul cpidural. Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala a herniei de disc lombare (HDL) operate Tratamentul fizical-kinetic al bolnavilor operati pentru hernie de disc lombara rccunoaste doua etape sau chiar trei: primele zile postoperator (se desfasoara In clinicile de neurochirurgie cu personal calificat si care foloseste metodologia clinicii). cu conditia sa fie respectate regulile fundamentale. la masa) nu din flexia coloanei.•liiinpn muscuhia gambicra posterioara. supura^ia profunda a plagii operatorii.Daca factorii natural! de cura (apa minerals. Mentinerea fortei muscularc. celalalt membru infe rior ramanand intins indarat. se discuta despre complicatii si scchclc. se pot ridica obiecte mici si usoare de pe sol in conditii de securitate pentru coloana lombara. in schimb. in unelc cazuri singurul tratamcnt ra|ioniil di.iiiinul Accslca sunt: (. Constientizarea pozitiei corecte a coloanei vertebrate lombare §i a bazinului Acest obiectiv se realizeaza prin adoptarea unor posturi corectoare din toate pozitiile de baza (decubit. ci prin flectarea soldurilor.ical-kinctic. asezat. () serie de complicatii nu fac obiectul tratamentului fizical. fnzavorarea coloanei vertebrate lombare Are drept scop blocarea in timpul efortului a segmentului afectat. B. multe altele. namolul terapeutic. Tehnica prin care se realizeaza a fost prezentata mai inainte si parcurge patru stadii.

alte proceduri de termo-. Evident ca pentru acest lucru nu este suficient i xamcnul clinic chiar daca este completat cu un testing muscular analitic ci sc mipimc un clectrodiagnostic complex. indiferent de forma au un caracter intermitcnl cu variatie de intensitate si de topografie in timp. pidgiainul de recuperare va fi axat fie pe electrostimulare selectiva cu cim-nii i.). ultrasonoterapie pe traiectul radicular. sc vor cfcctua dupa metodologia clasica. tipul sau de reactivitatc |) ni vclul de instruire. Din punctul de vedere fizical-kinetic. rolul fizio-kinetoterapeutului este extrem de important.< iiiilaincntul postural.> ilin plin de facilitarea pcriferica si centrala a activita^ii neuromusculare.\poncn(iali cu panta variabila. ca urmare a noilor raporturi vcrtcbro-duro-radiculare aparute postoperator si a fenomenelor de refacere biologicS In uivclul radacinii decomprimate. adica un •tindrom radicular senzitiv. in cazul axonotmesis-ului. fara deficit motor. aderente disco-radiculare. In accste cazuri. singurul capabil sa precizeze daca nc a flam in la|a unci neurapraxii sau a unui axonotmesis.fl in inasa musculara si se manifesta prin mici exacerbari intermitente. Dcsij-m • . Postoperator sc i-vulenjiaza un deficit neuro-motor partial. Aceste dureri. radacina scurta. DC alllcl. niiisiijul. . la luni sau chiar 1-2 ani. siclectrok-iapn. in ambele situa^ii. hernie dc disc voluminoasa migrata sub formatiunea duro-radiculara) impun o disecjie si o iltTolurc mai insistenta si mai prelungita a formatiunilor nervoase. acesti bolnavi vor fi aborda^i in acecasi manicra ca si cei cu lombosciatica de etiologie discala faza III stadiul I. este benigna. fie pe tehnici de kinetoterapie particulare cc u/i-. scchclele pot 11 definite ca simptomc ce sc manifesta lanliv poHlopciutoi. Grcu de spus (chiar daca s-u rliTliiiil elcctiodiagnosticul corcct) in primele saptamani.Crampa musculara gambiera posterioara apare la cateva zile dupS operatic. tehnici de relaxare generala etc.u u. nu are caracter radicular. estc difu/. dielectroliza transorbito-i i-i i-brala.. strict limitat la radacina disecata. . DupA Voris. Nu necesita un tratament fizical particular. de la cateva saptamani in ncurapraxic. $i iliiiiila piogiamului dc recuperare este diferita. Sindromul radicular restant postoperator are ca expresie clinica reaparijia unor ilnreri sub forma de furnicaturi. rftnd durerile sciatica au disparut. O atentie in plus se va acorda aspectuIni psiho-somatic si ca atare se vor utilizatoate mijloacele de sedare de care dispuncm (t iimpuri de unde electromagnetice de joasa frecvenja.i. daca nc uflam in tu(u iinni drlicit motor pasager sau estc o veritabila scchcla motoric. In functie de gradul dcnci \ . mobilizarilepasive. varice periradiculare. arsuri si parestezii cu topografie si intensitate mai rcdusa pe traiectul vechii sufennte radiculare. l>ffifilul motor pasager ('a/urile dificile din punctul de vedere al conditiilor operatorii (canal vertebral insist. Lui li irvinc sarcina sa stabileasca gradul de denervare si in functie de acesta sa croiascfl pionramul adecvat de recuperare. Intensitatea starii de disconfort cstc fourtc strans legata de pragul de sensibilitate al bolnavului.

daca dupa un interval de timp suficient de mare (2 ani) nu se rccupcrcaza o forfa de contractie suficienta pentru a asigura dorsiflcxia plantara §i cvcrsia. Bolnavul trebuie abordat global. sub forma de lombalgie sau de lombosciatalgie rcprczinta cauza cea mai mare de incapacitate temporala de munca dupa cura chirurgicala a unei hernii de disc lombare. ca orientare generala.^. Anestezia sau hipoestezia sunt incomode pentru bolnav.e dinamicc (ghoata ortopcdica cu arc). cand s-a discutat deficitul motor pasager. interventie chirurgicala. a unei indicatii operatorii prea precoce sau prea tardive. complicatie a operatiei pentru hernie de disc. ragrijire postoperatorie. Alcnorea ortc/ei (inc dc cunoslin|cle recuperatorului si dc posibilita^ilc matcrinlo ale holnaviilui. pAnA In oi1c/. in timpul mersului. Secretul reu§itei sta in individualizarea metodologiei de aplicare la particularitatile psiho-somatice ale bolnavului. intervin o serie de factori psihologici si sociali. Mai rar cste afectat sciaticul popliteu intern.iiiiil)il iji pieior sau diverse orte/.Durerea cronica. In plus. acestea sunt cele comune. Atitudinea fizio-kinetoterapeutului a fost prezentata. Nu se poate vorbi de un tratament simptomatic al acestei dureri. dar acesta trebuie lamurit asupra a doua aspecte: lipsa oricarei implicatii functionale majore si lipsa oricarei posibilitati terapeutice de a-i reda sensibilitatea pierduta. bine cunoscute si care Tnglobeaza toata gama de proceduri pe care le pune la dispozitie medicina fizica. O situatie aparte o prezinta anestezia plantei care se asociaza frecvent cu ulcer trofic. Aceasta durere cronica postoperatorie ridica probleme deosebit de dificile pentru recuperator deoarece pe langa aspectele pur medicale legate de bolnav. Desigur ca pentru elucidarea acestor aspecte din urma este necesara colaborarea stransa dintre recuperator si operator cu schimb de informatii in ambele sensuri. . cum nu sunt invalidante nici deficitele de reflexe osteo-tendinoase (de exemplu. se va reconsidera orientarca rccupcrarii §i sc va indica purtarca unei ortczc care sa suplineasca acest deficit. Sc poatc lolosi o simplii orte/a statica ce asigura un unghi de <)()" inlu..clc lunc|ionale ba/alc \\' piuicipiul clcctrosliinuluin lmic|ionalc. abolirea reflexului achilian nu are nici o expresie clinica atat timp cat nu insoteste un deficit de forfa a tricepsului sural). '! Deficitele motorii Aceste deficite se constata eel mai frecvent in teritoriul sciaticului popliteu extern §i se manifesta prin pareze de diferite intensitati sau chiar paralizii. tinand permanent seama de personalitatea lui si de problemele sale sociale si familiale. Deficitele senzoriale Aceste deficite nu sunt invalidante prin ele insele. Nu trebuie sa se piarda din vedere niciodata si posibilitatea aparitiei unei hernii de disc iterative sau acutizarea fenomenelor radiculare ca urmare a unui fragment discal neglijat in foramen sau expresia unei hernii de disc . rebela. In ceea ce priveste strict partea de metodologie a tratamentului fizical si a kinetoterapiei.lasate pe loc" intraoperator si mai adesea.

In anumite situatii. I laliiinciilul fi/ical-kinetic §i recuperarea medicala • pHvispoiulilitei rcumatismale 1'i'lvispoiulilita rcumatismala cstc o afcctiunc rcuinatismalS inflamalorie iniiu'A in rare procesul inflainatoi dcbutca/a. datele statistice nefiind dintre cclc mai I'flnA la urma. se caracterizeaza prin simptomatologiu ' luHirii a herniei de disc mai mult sau mai putin completa.7) (articulaliilc in(cnipnfi/.nre i HP i . de multe ori. In mod normal aceasta cicatrice i rprc/inta modalitatea de vindecare a plagii operatorii. Cicatricea fibroasa epidurala este urmarea fireasca a reactiei secundarc ugrcsiunii mecanice realizata de actul chirurgical. colind. MI '(mile) provocAnd ivdoaro.Cicatricea duro-radiculara !n toate situatiile in care indicajia operatorie a fost corect stabilita §i la care lactica si tehnica operatorie au fost adecvate. al doilea aspect. sangerarea in spatiul subarahnoidian sau in special cpidui i i l . cand se trateaza bolnavi operati pentru hemie dc disc 0 vorbeste mai mult sau mai putin avizat despre aceasta conditie patologica. sc cxtinde In coloana vertebral. eel mai frecvent. asociata '•au nu cu arahnoidita lombara adeziva. infectia postoperatorie. in mod obisnuil. contactul ilinvl dintre sacul dural. ramane una din cauzele importantc ale < *ccului tratamentului neuro-chirurgical. radacina si planul muscular. urmarirea in evolutie a acestor bolnavi trebuie facuta in colaborarc >< Mp. este vorba de bolnavi cronici care se psihizeaza. Deoarece. I )in punctul de vedere clinic. simptomatologia clinica se mentine cu mici modificari de intcnsitatc 1 lopografie. se disting doua aspecte: un prim aspect. cicatricea duro-radiculara. i-lcctul iritant al unor substante de contrast. prin efectul sau compresiv asupra formatiunii duro-radicularc. voi prczcnta pe scurt datele esentiale.il kinetic si daca este oportuna o reinterventie. Htiologia nu este clara. se stabileste daca este util sau nu sa se continue tratamcntul ho . mai rar.Ji intrc fizioterapeut si neurochirurg. la nivulul i n< ii!ii|nlor sacro-iliacc. Deoarece tratamentul conservator este extrem de anevoios si cu rczultatc in unstante.. ce uneori este . sunt incriminati mai multi factori a caror ponderc cstc viinabila de la caz la caz: traumatismul mecanic sau chimic (ajutat si dc o pirdispozitie genetica). osillcarc $\. in care in afara oricarui interval liber dupa intcrvcnjia liliurgicala. cicatricea dc vine agresiva. am lnli>/rt In cndntl . In felul acesta.parazitata" ' I f ncii/c subiective legate de interesul medico-social al bolnavului (?) si aparc la un interval de timp ce variaza de la o luna la cativa ani.1 prin i j l c scrvicii mcdicale si nu-si gasesc rezolvarea. se largeste planul dc ii iiga|ii cu examene paraclinice capabile sa aduca mai multa lumina in ccca cc i" sic diagnosticul. in final. Din pacate nici rcintcrvcn|in mi ponlc garanta rezolvarea problemei.

. bine cunoscuta de specialist!! in medicina fizica. Caracterul durerii este inflamator (exacerbare nocturna) si se insoteste de redoare matinala a coloanei vertebrale.uccstci boli exista forme clinice in care sunt interesate si articulaj:iile periferice.). uneori asimetrica. Examenul clinic al bolnavului cu spondilartrita anchilozanta este prima etapa a cursei lungi pe care o presupune ingrijirea acestor bolnavi. Durerea si redoarea coloanei vertebrale lombare desi sunt foartc sugcstive pentru diagnostic. artritele reactive si artropatia enteropatica. pe langa spondilartrita anchilozanta vor fi prezentate si alte spondilartrite seronegative care. Artropatia psoriazica. cateva precizari pot fi utile. Din considerente legate strict de tratamentul fizical-kinetic. a) artrite periferice de cauza inflamatorie. modelul il reprezinta pelvispondilita reumatismala. debut insidios. maladia Whiple si cea mai mare parte a artritelor enteropatice unde spondilita se recunoaste in 4-5% din cazuri. lombosacrat (uneori cu sciatalgie in bascula). Bolnavii cu artropatie psoriazica la care se constata o interesare sacro-iliaca si a coloanei vertebrale. Sindromul Reiter caracterizat de triada: uretrita-conjunctivita-artrita. Pentru tratamentul fizical-kinetic. lombo-sacralgic cc durcaza dc mai mult dc trci luni. Localizarea durerii este variata: fesier (frecvent bilateral). pana la un punct. in timp ce la populatia normala procentul este de 4-8). Cum celelalte afectiuni ce fac parte din grup sunt mai putin frecvente in sectiile de medicina fizica (ele fund cvasimonopolizate de catre reumatologi). Durerea este simptomul de debut care atrage atentia bolnavului si il determina sa consulte un medic. sindromul Reiter. Coafectarea oculara (uveita anterioara) poate completa tabloul clinic al SA. a) sacro-ileita radiologica. nici varstele mai mici sau mai mari. intre 25-30 de ani. Nu sunt cxcluse nici femeile. Este o boala a adultului tanar de sex masculin. trebuie sa se incadreze intr-o schema clinica: varsta de debut sub 30 de ani. in special centurile scapulo-humerala si pelvina. Acest subgrup reuneste: spondilartrita anchilozanta (S. Acelasi lucru este valabil si pentru artritele reactive din infectiile cu Yersinia. artropatia psoriazica. se ascamana mai mult cu PR datorita interesarii articulatiilor periferice. In 3 pana la 5% din cazuri se poate decela stetacustic o insuficienta aortica. Fara a se cunoaste exact etiopatogenia acestei boli. se poate afirma totusi ca exista un teren genetic (forme familiale cu un procentaj de 90 de prezenta a antigenului HLA-B27.A. beneficiaza de aceeasi maniera de abordare terapeutica. a) tendinta la agregare familiala. a) caracteristici clinice care se suprapun. Aceste spondilartrite seronegative reprezinta un subgrup de conditii patologice ce au unele caracteristici comune: a) teste negative pentm factorul reumatoid. vor fi tratati fizical-kinetic ca si bolnavii cu SA. doar in 15% din cazuri se asociaza o interesare sacroiliaca si rahidiana.

sa devina permanentc. testele uzuale de inflamajie (pioteina C reactiva.a musculara si limitaiva I I I I K (lonall « K nU'loi alcclalc de boala. coloana vertebrala devine rigida. se impune illicitislicul diferential cu osteita condensanta a osului iliac. biologic si radioIn^ ipre care am vorbit. mai tarziu. lit I H ni I ica. pot fi vazute cele mai variate forme de evolutie spre anchiloza vertebrala. erodarea unghiurilor anterioare «t 11' ioipilor vertebrali la nivelul insertiei inelului fibros (vertebra Romanus). » HI It'lak.care nu se explicaintotdeaunaprin masurile terapeutice luate. Din punctul de vedere clinic se disting forme asa-zise benigne la care.clicicn|u sau hpsudcelicien(aauatamcntulm nrnial IVniin ( . examenul radiografic clasic este deosebit de util atat pentru i!iii(iiH)sticul precoce cat si pentru diagnosticul diferential.T12-L1). lonnc intcnncdiare si forme maligne cu cointeresarea centurilor si limiturc Hun (Kinala importanta. IVnlin mi liatamcnt fizical-kinetic judicios si bine individuali/at la forma ihnlfft vi |>ailicnlarita(ilc bolnavului. declansate de factori mecanici saubioclimatici. Muhililalca icalA a coloanei vertebrale se ciianlifica pcnlin a piile-a inmlri uteviilu|iii. pe langa examenele clinic.redoare matinala si in repaus a coloanei vertebrale. apare osteoscleroza subcondrala. pentru ca in fazele iHi'ilive sa se produca anchiloza osoasa si osteoporoza juxtaarticulara. persists un fond de durere si de redoare vertebrala peste care se suprapun t »m rihari la intervale neregulate. dar lirluiie sa se cunoasca faptul ca uneori pot trece doi-trei ani de la debutul durerii (iftnrt la aparitia modificarilor radiografice. fort. vertebra patrata. simptomele clinice Illllil mtermitente in primele stadii. I K'narcce si la nivelul pelvisului pot sa apara modificari radiologice. I volnpa bolii este caracterizata de puseele de evolutivitate. De marc tijnlor pentru transarea diagnosticului este prezenta antigenului HLA-B27. acest spatiu sc inf. I a nivelul coloanei vertebrale. voalarea i| in(inlni articular in cele 2/3 inferioare unde este sinovie. ameliorarea durerii si a redorii prin miscare. In lipsa scintigrafiei osoase. *iiiilfNiiu>litele simetrice (primele sindesmofite se cauta la nivelul jonctiunii toraco-luliiliiiu. suferinta ramane cantonata la nivelul articulatiilor sacrotlhu c. jiHilin un limp Ttulclungat. Unii bolnavi i d / v iilla o anchiloza vertebrala in rectitudine cu interesarea apofizelor articularc (iimlf i ioare si abscn|a sindesmofitelor in timp ce altii dezvolta rapid o cifoza dorsalS iiii|Miiliinta. Modificarile radiografice debuteaza la nivelul articulatiilor sacro-iliace.usicaza.). Datele clinice trebuie completate cu investigatii de laborator: VES accelerate In pusccle de activitate (poate fi normala intre pusee). raspuns favorabil la AINS. pentru ca. sunt nccesare si uncle evaluari particularc capabilc sfl I*M i '(. I *r litpl. I >upa o cvolutie destul de lunga. fibrinogen. puntile osoase. modificarea electroforezei serice etc. se stergc It H ili i/a lombara si compensator se accentueaza cifoza dorsala la care se adauga un jli MIIII permanent al soldurilor si mai tarziu si al genunchilor (pozitia de schior).• dale despre mobilitatca articulara. I'rimele semne radiologice de sacro-ileita constau din stergerea. a tomografiei axiale computerizate sau a rezonanjci miignctice nucleare. Ulterior.

prevenirea insuficientei respiratorii prin modificarea tipului de respiratie din toracica in abdominala. distanta dintre tragus si articula|ia acromio-claviculara (pentru inclinarea laterala) si distanta dintre menton si articulatia acromio-claviculara (pentru rotatiile efectuate din articulatia atlantouxoidiana).(pi n i l ii cxiMnplilk-iiiv vr/i I'R). cu o rczistenta buna la efort. conscrvarea unei musculaturi tonice la nivelul trunchiului §i membrelor. In linii miiri.sageti" care permit aprecieri asupra rahisului din profil. asigurarea conservarii unei supleti vertebrale si articulare periferice pentru cat mai mult timp posibil. instruirca bolnavului asupra regulilor de viata care sa-i permita o cat mai marc indcpendenta socio-profesionala.\\c di- . se mascara sageata cervicala (distanta dintre apofiza spinoasa C7 si perete). liaza tralamcntului o reprezinta kinetoterapia. Medicatia permite controlul asupra inflamajiei si implicit al durerii facand posibila aplicarea unor programe fizical-kinetice care au ca obiective: reducerea semnificativa a durerii §i a inflamatiei. Aceasta diferenta este de minimum 5 centimetri in conditii normale si scade pana la 0 in SA. Mobilitatea custii toracice se masoara cu ajutorul indicelui cirtometric (diferenta de perimetru toracic in inspir si cxpir fortat). urmarirea in dinamica a acestui indice este foarte importanta. nu se discuta tratamentul fizical-kinetic in afara tratamentului medicamentos antiinflamator de fond sau simptomatic. in special centurile. fesele si calcaiele lipite de perete. Acestea furnizeaza indirect date despre marimea cifozei dorsale. Sageata lombara permite aprecieri asupra lordozei lombare. sageata occipitala (distanta dintre proruberanta occipitala ! ji perete). Nu se va neglija nici examenul complet al articulatiilor periferice. care asa cum am vazut.lombara semnul Schober este suficient. Se mai practica si masuratori statice. prevenirea si combaterea atirudinilor vicioase ale coloanei si ale articulatiilor periferice. Cum reeducarea respiratiei externe este un obiectiv principal al fizio-kinetoterapiei in aceasta afectiune. In jurul ci sc combina diferite proccduri fr/icalc care au mcnirea sa asigure condi(iilc propicc aplicarii terapici pi in niiscare Uncori tratamentul simptomatic al duivrii ^i inllama|iei (mai ales in ca/uiilc cu ai ti itc pcnlcricc) doniina un timp pro^iiiinnl dc rccupurtirc. niijloiui'K' dc.. Pentru coloana cervicala se mascara indicii: mcnton-stern (in flexie §i in extensie maxima). Bolnavul in ortostatism cu spatele. Se impnn rfllrvn preci/Ari \cy. asa-numitele .tratanicnt si iiK-todologin cslc nccniyi pentru toatc nrtnlclc pi'nli-iii i. Tratamentul fizical-kinetic al spondilartritei anchilozante (SA) La fel ca si in poliartritele reumatoide (PR) sau alte artrite secundare. pot fi interesate de procesul inflamator agravand mult deficitul functional al bolnavului.

O postura lidllA nu trebuie sa exacerbeze durerea chiar daca uneori este necesar ca bolnavul «l Niipnrtc un oarecare grad de durere. 1 1. suspensic totala in chingi sau in piscina. favorizeaza lordozarea lombara. sa alterneze aceste pozitii cu iillcle mai putin confortabile dar mai avantajoase pentru conservarea biomecanicii iiiticulare cat mai mult timp posibil..|)o/. in concordanta cu ideea unanim acceptata i on form careia.i i U-cluAiii cxcrci|nli>i luicc arlivo. iar elementul de control de care dispunem este durerea. inainte de caracterul invalidant. Din exemplele de mai jos se poate alegc (Minima cca mai convenabila: dccubit dorsal cu o perna mica plasat sub bazin pentru a forta lordozarea •nluiiiici lombare. de compromiterea functionala a articulatiilor coxolemurale si de o cifozare exagerata a coloanei vertebrale dorsale. Este obligatoriu sa se atraga atentia bolnavului asupra pci icolului pe care il reprezinta pentru functionalitatea articulara exagerarea pastrarii posturii antalgice pentru ca acesta. iar in 1'inal pcrmite eliminarca oboselii muscularc ucuiiiulall i rt/i. Caracterul invalidant al bolii cstc datorat.program de kinctoterapie activa trebuie sa porneasca de la bilan^ul musi iilni vi aitK'iilar efcctuat cu ocazia examenului clinic. toate exercitiilc active se vor efcctua illn in rsli.sfmxului" este decifozanta. in mod constient. Kir Imir ca scdm(clc dc kinctoterapie activa sa fie precedate si inchei-«tc de i| Pi in niiincvrc de masaj se prcgatcstc musculatura cc va ft activata. initial.purticularitatile artritei in spondilartrita anchilozanta.! nsli' nun iiiiirc in condi(ii dc descarcare. o perna mica plasata sub genunchi favorizeaza extcnsia (iililimloi si lordozeaza coloana lombara. in dccubit ventral. in primul rand. I ii sc trateaza in ambulator si la domiciliu. po/itia . incat sasi poata continua •ill mai mult timp posibil activitatea profesionala (cea invatata sau alta. . in perioada | iiiscclor de evolutivitate. KCcliminA ii Ii ilmuoasc. Postura se adapteaza starii clinice a itiiliiiiviilui. Daca mobilitatca articular.mi lolcmpia activa care asigura mentinerea supletei articulare ji o forta muscular8 ( )i in. intinde muschii pectorali si corecteazS •iln/it dorsala. spondiliticul trebuie ingrijit in asa fel. corectarea ei precum si evitarea flexum-ului arti•ulii(iilor coxo-femurale si a genunchilor. Tratamentul postural are drept scop evitarea dezvoltarii unei cifoze dorsale ••HHgcrate. au un pronuntat efect antalgic. ii-nii'i modalitate de prevenire a anchilozelor in pozitii vicioase o reprezinti I. atarnat de un spalier. In nliira puscelor evolutive (cand durerea impiedica orice miscare) cea mai . Spondilartrita anchilozanta nu este o boala care necesita spitalizare indelungata. mai adecvata ilmliului de evolutie a bolii) si nu trebuie pensionat cu prea mare usurinta. sau in alte cazuri.i|ii: dccubit dorsal. Cum aceste doufl po/ijii. trebuie evitatfi dc la inceput mentinerea prelungita a flexiei soldurilor si a cifozei dorsale (pe care holnavul le adopta spontan deoarece ii confera un confort remarcabil).i| ia suspendat. pn/.

prin punerea in activitate maxima a muschilor respiratori secundari si a diafragmului. fara sa se abandoneze insa exercitiile destinate respirajiei toracice. contracararea hipotoniei si a hipotrofiei musculare. Exercitiile de autointindere axiala sunt cele care deschid programul de lucru. se actioneaza mai eficient asupra cifozei dorsale. exista de acum foarte bine stabilit un program eficient de gimnastica respiratorie. Un timp esential al programului de kinetoterapie activa il constituie mobilizarea custii toracice in timpul respiratiei. gimnas-lica respiratorie toracica nu-si mai are rostul. toracele si gambele se vor ridica cat mai mult posibil de pe planul patului sau al saltelei. cu spatele la perete.Prin programele de kinetoterapie activa se urmareste conservarea extensiei coloanei vertebrale si a soldurilor. Pe masura ce runctia toracclui in mecanica ventilatorie scade. In stadiile preanchilozice. cateva exemple pot ghida programul minimal. cresterea amplitudinii miscarilor custii toracice pentru asigurarea unei bune ventilatii externe. incearca sa intinda coloana vertebrala in sens cranial impotriva unei rezistente (un saculet umplut cu nisip. Exercitiile de asuplizare a coloanei executate din pozitie de cvadrupedie sunt pe cat de simple. Din decubit ventral. se incepe reeducarea respiratiei abdoininale. inclinatii laterale si rotatii. exercitii de extensie a coloanei vertebrale si ale soldurilor. Fara a intra in detalii de kineziologie si in dorinta de a oferi programe simple. coloana in pozitie corectata. Pentru coloana vertebrala dorsala se executa miscari de inclinare laterala asociate cu miscari de extensie globala a coloanei si extensia soldurilor. Asa cum am mai spus. toate din decubit dorsal sau (mai bine) din asezat pe un scaun fara spatar. Pentru mentinerea supletei coloanei cervicale si reducerea anteflexiei se executa miscari de retropulsie a capului. Pana cand este posibil. Din aceasta ultima pozitie. . Aceasta pozitie ftnala se mentine activ timp de cateva secunde dupa care se revine si se repeta. pe care bolnavul sa le poata efectua zilnic la domiciliu sau la serviciu (cheia succesului este data de consecventa). se va pune accentul pe gimnastica respiratorie corectiva si pe reeducarea respiratiei toracice. plasate pe vertex). succesul terapeutic sc masoarA prin limpul in care hnlnaviil cslc ii)cn|inut in condi(ii suficicntc pcnlni cxcrciltuca uctivilft(ii ptoIcsionalc si a suicuulor souo-lamiliale. Din asezat. se tonifica mai bine extensorii gatului (retropulsia capului contra rezistentei opusa de perete). Numai in cazurilc in care procesele anchilozante toracice sunt incheiate dcfinitiv. De fapt. cand prinderea coloanei dorsale si a articulatiilor costo-vertebrale nu este un fapt implinit. pe atat de eficiente. trebuie sa se incerce limitarea compensarii spontane a insuficientei respiratorii de tip restrictiv prin respirajia abdominals (pe care bolnavill o adopta in mod spontan). o carte mai grea.

1 Mai). O atentie particn I. in cazul coafectarii soldurilor se va deplasa cu ajutorul a doua carje canadicnc. i se acorda acelor pozitii care favorizeaza cifoza dorsala si flexia solduriloi •.Indicatiile privind modul in care trebuie sa convietuiasca bolnavul cu sulcrin|ji lui sunt la fel de importante ca si tratamentul corect al fiecarei faze evolutive Astfel. printr-un regim alimentar complet. n.. evitarea unor factori agravanti cunoscuti: surmenajul fizic si intelcctual. microtraumatismele.< genunchilor. volei. umezeala etc. se evita mediile cu pulberi etc. va evita surplusul ponderal. expunere la frig. baschet. Nlresul psihic. va practica in timpul liber sporturi cu valoare terapeutica: mot spate (stilul rrowl). termale oligominerale (Felix. se interzice fumatul. . eventual suplimentat proteic. va dormi pe pat tare (scandura sub saltea) fara perna sau folosind o pci n.i ortopedica. va efectua anual una sau doua cure balneare in statiuni de pe literal sau iillde care beneficiaza de ape sarate. ca regula generala: va e vita repausul prelungit sau pozitiile fixe prelungite..

oxartroza reprezinta o entitate patologica cu incidents crescuta ce afecteaza 2-4% din populatia adulta intre 40 si 70 de ani. rcactii sinoviale cu epansament articular si reactii celulare asociate rpisoadclnr de condroli/a. scapandu-se din vedere soldul. al doilea simptom ca frccven^.cnunchiului da nasterc la erori de diagnostic.prin liniitaiea mohilitfttii articulare pentru amplitudiiulc extreme $i cvoluea/a spre o Inmlaic pro^u'sivA pana la blocarca arlicula|ici in po/. ajungand la 10% peste varsta de 70 de ani. Redoarea urticulara. Mecanismul de producere a durerii nu este complet elucidat.Hii vU'iottNC. In mod obisnuit. Durerea genereaza relativ rapid impotenta functionala si astfel bolnavul ajunge la medic. alterarea tesutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei. dar se cunosc cu si}>iiran(a mai multi factori. Sediul durerii este la nivelul articulatiei sau periarticular. totodata explica simptomele clinice principale comune tuturor formelor clinice: durerea si redoarea articulara. de fapt. Nu de putine ori. Aceasta boala este caracterizata de doua aspecte fundamentale: pe de o parte. modificarile secundare ale cartilajului sunt de cauza metabolica. cu posibile iradicri descendente spre genunchi. incept. infectioasa sau inflamatorie. printre care: staza venoasa medulara a osului spongios rji suhcondral. durerea distala de la nivelul i. Durerile nocturne nu apar decat in stadiile avansate dupa ce evolutia a fost progresiva spre agravarc. in suferinta. Aceasta varietate patogenetica este raspunzatoare de numeroasele forme clinice dar. vicii arhitecturale congenitale sau dobandite).Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a sindroamelor algo-functionale ale §oldului Coxartroza C. . In 40% din cazuri este bilaterala. durerea din coxartroza are un caracter mecanic. pe de alta parte. cu un decalaj de luni sau ani intre expresia clinica de o parte si de alta. Acesta va trebui sa aleaga calea terapeutica de urmat: conservatoare sau chirurgicala.1 $i imporlanta. cresterea tensiunilor articulare din cauze mecanice (incarcare excesiva. eel care sc afla.

o imagine din i un fals profil Lequesne. O coxartroza cstc atS primitiva atunci cand se dezvolta in absenta unui factor etiologic (atat in ceea ce priveste alterarea cartilajului cat si din punct de vedere nl iupmiiieilrciirii articulare). ( 'oxurtrozclc primitive pot fi subdivizate in: e«)xartro/a primitiva simpla.onnclc clinice ale coxartrozei sunt: primitiva si secundara. Hilanful radiografic cuprinde o imagine de fata. vara etc. I Vntru diagnosticarea radiologica a unei coxartroze vor fi urmarite doua grupajc I </) elemente destructive: pensarea spatiului articular. Din ncfcricirc.u. acest blocaj are un rasunet extrem de nefavorabil din punct dc vedere functional asupra articulatiilor vecine: coloana vertebrala lomboNitcnita' si gcnunchiul.a primitiva anchilozanta. ceva mai mult fcmcilc Al hArhn|ii si debutcazS la varsta intrc 50 si 60 de ani. In plus. h) elemente constructive: osteofitele. Probcle de laborator normale sunt un element de diagnostic pozitiv pcntru • "Mirtro/a primitiva. I'nmiil siiii|iioin cstc . examenul radiografic permite depistarea anomaliilor arhitecturale (coxa vulua. coxartro/a primitiva rapid degenerativa. sursa gcncratoarc dc durcrc la mobili/arca articulatiei. Ostcofitele blocheaza foarte rar mobilitatea articulatiei. care incearca sa compenseze.n inceput. limitarca mohilitS|ii arliiulaic cstc o rcac|ie dc ap. Flexum-ul soldului relaxeaza ligamcntclc si reduce prcsiunca intraarticulara scazand astfel intensitatea durerii.uc impnlnvit tlurcrii si puncica in rcpaus a articulajici. HITS! flcxum antalgic are tendinta la organizare plasand articulatia coxo-femuralft tntr-o pozijic vicioasa de flexie-adductie si rotatie externa.) sau modificarile structurale osteocartilaginoase ce survin in timpul «vulit|iei. pci mite ivlaxarca tcnsiunii crcscute in musculatura pcritrohanteriana. uneori confluenta geodelor poate crea imaginea de lacuna osoasi. atat cat este posibil. in dcscftrcarc si posturS antalgicS. 1'lxamcnul radiologic furnizeaza elemente esentiale pentru diagnosticul etiolii||ir pcnnitand totodata monitorizarea evolutiei bolii.cn|a gcodelor. osteoscleroza subcondra!3. coxai tro/. | tiv/. l.!. Ulcnlillcurca cat mai exacta a formei clinice permite si o abordare terapcuticft VHlrt ( 'n\nrlro:ii primitiva simpla intcreseaza ambele sexe. Daca anchiloza soldului (la care se ajunge in limp) blocheaza miscarca in nrticulatic si astfel elimina durerea. perturbarea liiomccanica. din ortostatism.

dure rea pur mcc anic a cu scdi ul in rcgi unc u ingli inulf l 9! i' po ta(a inlcr na a coa psci. pan a la gcn unc hi. .

Jena functionala este minima. Aceasta simptomatologie este intermitenta, existand perioade relativ lungi de acalmie. Odata cu trecerea anilor, durerea apare la mers, obligand bolnavul sa se opreasca si sa se odihneasca, ulterior apare mersul §chiopatat. Mobilitatea soldului este limitata progresiv, in special datorita contracturii musculare a adductorilor si pelvitrohanterienilor. Este forma clinica ce are indicatie majora pentru tratament conservator deoarece are o evolutie lunga si este bine tolerata. Coxartroza primitiva rapid degenerativa. Si aceasta forma clinica intereseaza ceva mai frecvent sexul feminin, dar debutul este mai tardiv, spre 60-65 de ani. Este o condroliza cu evolutie de 2 mm/an care duce la stergerea spatiului articular intr-un interval de doi ani de la debut. Aceasta condroliza care poate evolua si mai repede este urmata de osteoliza cu remodelajul capului femural si a cavitatii cotiloide. Durerea este mecanica dar mai intensa, uneori se exacerbeaza noctum evocand un aspect inflamator. Amplitudinea miscarilor este limitata antalgic, impotenta functionala se instaleaza precoce si evolueaza rapid spre invaliditate. Sunt cazuri la care tratamentul conservator trebuie limitat la o buna pregatire preoperatorie a tesuturilor. Artroplastia totala a soldului este indicata cat mai rapid posibil. Coxartroza primitiva anchilozanta. Spre deosebire de primele doua forme clinice, aici sunt interesati mai frecvent barbatii, debutul bolii fiind greu de precizat deoarece durerea este minima, iar uneori chiar lipseste. Aceasta coxartroza apare uneori in cadrul unei spondiloze hiperostozante Forestier. Evolutia clinica este dominata de limitarea progresiva a mobilitatii articulare si instalarea unei atitudini vicioase in flexie, adductie si rotatie externa. Deficitul functional este minor si bine tolerat timp de multi ani. Agravarea se produce lent, progresiv, fara pusee de evolutivitate. Odata cu agravarea locala apar dureri la nivelul coloanei vertebrale lombo-sacrate si la nivelul genunchiului datorita suprasolicitarii acestora in cadrul compensarii naturale a biomecanicii membrului inferior afectat. Si pentru aceasta forma clinica tratamentul fizical-kinetic se afla pe primul plan datorita posibilitatilor reale de a permite conservarea de durata a unor uinplitudini articulare functionale pe fondul durerii minime, perfect suportabila. Coxartrozele secundare pot sa fie de cau/a mecanica sau de cauza medicala. Prin coxartroza-secundara de cauza medicala se intelege: condrocalcinoza; coxartroza sechela dupa coxita infectioasa (cu germeni banali sau Tbc osteoarticular); - coxartroza din necroza aseptica a capului femural; coxartro/a din boala Paget. Dintre coxarlmzelc secundare de cauza mecanica. re|incm: inaHoiiiia|iilc congcnitalc ale soldului (displa/ia congcnitala, subluxafia, luxa(ia congciulala, piolni/ia acctiibularii); distrolli (lohaiulitc: coxa plann, coxa rctmr,,i

- coxartrozele secundare, ,,accidentale": fractura de cotil, de col, NACF, posttraumatica, inegalitatea de lungime a membrelor (mai mare de 4 cm), artrodc/a yoldului controlateral. PC langa examenul clinic, radiologic si de laborator este necesar si un bilan| tinalitic si functional care aduce elemente suplimentare utile pentru precizarca iliagnosticului pozitiv, a formei clinice, aprecieri evolutive si stabilirea atitudinii Iriapcutice adecvate cazului. Refacerea acestui bilant se impune periodic pentru ;i iiiinari eficienta tratamentului urmat si a alege solutiile optime in continuare. Datele anamnestice trebuie sa lamureasca, in primul rand durerea, precizancl t iiiiictcrul ei, modul de derulare, care factori o agraveaza si care o amelioreaza, cc impact functional are. I'rin bilant articular se vor masura amplitudinile tuturor miscarilor elementarc jioMliilc din articulatia soldului (flexie-extensie, abductie-adductie, rotatie intcrnarHkTiia). Cu aceasta ocazie se vor explora prin palpare eventualele contracturi mnsuilare ale adductorilor, psoas-ului, tensorul fasciei lata, pelvitrohantericnii) si (HiiR'tclc trigger localizate la nivelul muschilor enumerati mai sus, fie la locul KiHiT|iei, fie la nivelul corpului muscular, inghinal, peritrohanterian sau fesier. Sc vor evolua in acelasi fel si articulatiile vecine soldului afectat (genunchi, i nltiiina vertebrala lombo-sacrata si soldul opus). Tcstarea musculara se face global, pe grupe de muschi, in functie de actiunca I«M smergica. In cazurile in care este nevoie de o elucidare mai profunda a deficitiilui dp lor(u musculara, bilantul global se completeaza cu un testing muscular analitic. Pentru urmarirea evolutiei si a eficientei tratamentului instituit, scorurilc ptnpiisc dc Merle d'Aubigne si Lequesne, utilizate frecvent de ortopezi, pot II lit lie $i pentru fizio-kinetoterapeuti.
Durere Mobilitate Mcrs

ilnuTc intensa, permanenta iluiere intensa exacerbala nocturn ilnicrc intcnsS in timpul mersului ce impledici oricc activitate intcnsS dar suportabila ciin- codcazS in repaus iliih'M 11901110. intcrmitcnte, activitate
IIU lIll IIIH

anchiloza postura vicioasa anchiloza clinic cu ujoara alterare posturala flexie cca 40 grade abductie 0° u$oara alterare posturala flexie 40-60 grade abducjie 0° flexie 80-90 grade abduc(ie cca 20 grade flcxie 80 90 grade abductie 25 grade si pcstiIk'xie 90 de grade ubduc|ic peslc 40 dc grade

imposibil cu 2 carje axilarc cu 2 bastoanc

limitat sub 1 orS, cu 1 baston limitat sau posibil cu 1 baston, schioapfllA i'arS baston cu uyutirl, ^chiopfiturc dc o norniul

Ilid iilor

Pentru aprecieri pe termen lung privind eficienja tratamentului conservator se utilizeaza scala cu 20 de puncte repartizate astfel:
Durere: 0 - durere permanenta; 0 - durere importanta; 0 - durere frecventa ce jeneaza funcfia; 0 - durere intermitenta ce nu jeneaza funcpa; 0 - nici o durere. Mobilitate: 0 - atitudine vicioasa importanta, jena funcjionala majora; 0 - atitudine vicioasa evidenta. mobilitate articulara redusa; 0 - limitarea mobilitafii in mai multe sensuri de mi§care, debutul atitudinii vicioase; 0 - limitarea amplitudinii pentru un sens de miscare, fara atitudini vicioase; 0 - mobilitate normala, flexie peste 90 de grade. Stabilitate: 0 - deficit muscular si dureri severe; 0 - deficit muscular si dureri importante; 0 - deficit muscular real sau antalgic; 0 - controlul mersului imperfect; 0 - sprijin unipodal posibil fara durere. Forta musculara: 0 - nici un control muscular; 0 - deficit major la mai multe grape musculare; 0 - deficit important; 0 - deficit moderat, global, sau numai pe unele grupe musculare 0 - for(a musculara normala. Funcfie: 0 - impotenfa funcjionala totala; 0 - utilizarea a 2 carje axilare; 0 - utilizeaza o carja axilara; 0 - utilizeaza un baston simplu; 0 - mers, urcat-coborat scarile, normal.

Scorul obtinut la diferite intervale de timp permite aprecieri asupra eficienjei sau ineficientei tratamentului urmat.
Tratamentul fizical-kinetic

Tratamentul fizical-kinetic al coxartrozei urmare§te implinirea urmatoarelor objective: combaterea durerii; asigurarea unei bune stabilitati a §oldului; asigurarea unor unghiuri de mobilitate functionale si evitarea instalarii atitudinilor vicioase. Pentru combaterea durerii, medicina fizica ofera o gama foartc larga dc proccduri, totul este ca cle sa fie cunoscute si aplicatc individiiali/at dc la caz la cii/ in l"unc{ic dc mccanismcle patogenetice care slau la bii/a durerii, stabilirca (ipnliii di1 rcaclivitate al bolnavului, pragul lui dc scnsihihlitlc la duicic etc. ( .il<luta liu .ila poalc fi la fcl dc utila ca si rccclc aplicul local sail criotcrapia, (lopin.l 'I".ii .1. .iilislialul inorlo-palolni'ii nuin nc

In durerea acuta, chiar daca pentru unii ar parea ilogic, comprcselc rcci schimbate la 5-6 minute, masajul cu gheatarepetat de mai multe ori in cursul /ilci, pot ameliora foarte mult intensitatea durerii la bolnavii la care fcnomcnclr inflamatorii sunt pe primul plan. In suferintele cronice, torpide, cu durere de mai mica intensitate dar totu$i sficaitoare, aplicatiile de cald local pot aduce o usurare notabila. Ceea ce este esential pentru o reducere semnificativa a durerii se Ieag8 dc posturarea antalgica. Fie ca lucram cu rece local sau cu cald, aceste tratamcntc Ircbuie aplicate in pozitie de decubit (descarcare articulara) cu soldul Tntr-o flexic Icjcra sustinuta pasiv prin perne, saci-de nisip etc. (relaxarea musculaturii, locul in I'nrc nasc stimulii durerosi). Daca exista posibilitatea tratamentului in apa, baia calda generala, baia cu nAinoI, dusul subacval, prin asigurarea conditiilor esentiale (descarcarea articula|ici. irlaxare musculara, sedare), calmarea durerilor este mult mai placuta. 0 Tncalzire superficial^ se poate obtine in cele mai obisnuite conditii fara a 11 nrvoic de deplasare la un serviciu de fizioterapie: punga cu sare de bucatarie imal/ita, perna electrica. I'cntru incalzirea structurilor prorunde este neaparat nevoie de aparaturA nictlicala specifica: microunde, unde scurte, ultrasunet. l;lcctroterapia antalgica nu se deosebeste cu nimic de tehnicile prezcntatc la sU-lnltc capitole dar se impun cateva precizari de ordin tehnic pentru a evita uncle tcrapeutice. Dtilizarea curentului galvanic fie sub forma de galvanizare simpla, fie sub dc ionogalvanizare reclama o durata mare de timp (in jur de 30 de minute), ilafi relativ mari ale curentului, si de aici, respectarea cu mare riguro/itate a r dc aplicatie pentru a evita aparitia arsurilor chimice care vor compromite n| pio[;ramul de recuperare. Aceleasi precautii se iau pentru orice aplica|ic dc HU'ti|i tic joasa frecventa. Acolo unde exista aparatura necesara, este de preferat utilizarea curcn|ilur dc ntfilii' liccvcnta si a curentilor interferentiali pentru toate avantajclc cc sum i tp/ciilalc la capitolul ce trateaza tehnica tratamentului fizical-kinetic. hiMiuilclc de lucru antalgic sau excitomotor vor fi alese si/sau alternate in Mini-lie dc inodul in care abordam durerea (simptomatic sau etiopatogcnclic). I'ol cu scop antalgic se foloseste si ultrasunetul a carui actiune este dc muxiniri n|rt iisupra manifcstarilor algice si inflamatorii periarticulare cc mso|csc ilc i i'oxarlro/a. .liiNiiinl, pc langa cfectul antalgic este si miorelaxant sau, daca sc doresk-, .ml, lnnc|ic dc mancvrcle utilizate. Fara a intra in toate dctaliilc tehnicilor dc |n»l li ulilc cateva considcratii practice. Poziponarea bolnavului cstc cxtrcni ••|iinlanlA dcoarcce iiecarc pozi^ic pcrmite o mai bun3 abordarc a difcritclm < in i IT iivbnic masale. 1 )n iilnlul dorsal cstc foarte bine suportat dc bolnavi, pcrmite eel mai bun 'mrtl pi'iilm nuiNCiilalurii coapsoi si n ro^iuitii iroliaiiti-in-iio.

Dccubitul ventral este utilizat pentru abordarea regiunii lombo-sacrate si retrotrohanteriene, dar este mai greu suportat de bolnavii obezi sau la cei cu flexum important al articulatiei coxo-femurale. Decubitul lateral fiind o pozitie destul de instabila este folosita mai rar §i pentru timp scurt. Manevrele de masaj depasesc zona soldului coborand spre genunchi si urcand spre coloana vertebrala lombara si se adreseaza tuturor structurilor: piele, tesut cclular subcutanat, fascii, tendoane si muschi. Fiind cunoscut faptul ca una din sursele generatoare de durere o constituie staza venoasa din medulara osului spongios, in prezenta unui teren sugestiv (varice hidrostatice ale membrelor inferioare) se efectueaza manevre de drenaj veno-limfatic din pozitie antidecliva a membrelor inferioare. Aceste manevre se alterneaza cu rcspiratii profunde care de asemenea favorizeaza intoarcerea venoasa. Fiecare sedinta de masaj se incheie cu tractiuni manuale executate in axul membrului inferior. Se executa succesiv tracjiuni si detractiuni corelate cu ritmul respirator (favorizeaza circulatia si troficitatea locala). Forta de tractiune va fi moderata deoarece este iluzoriu sa se creada ca prin tractiune manuala s-ar putea realiza o decoaptare articulara reala. Impotriva redorii articulare, al doilea element important al deficitului functional al bolnavului, kinetoterapia este arma terapeutica de baza care permite recastigarea unor amplitudini functionale. Ca regula generala, sensul miscarii va fi in sens opus tendintei naturale a bolii de limitare a miscarilor. Asadar, mobilizarea pasiva va insista pe miscarile de extensie, abductie si rotatie interna. Greu de recuperat mobilitatea intr-o articulatie in care deja redoarea sa instalat. Mobilizarea pasiva msoteste masajul, dupa tractiunea si comprimarea articulatiei. Miscarile pasive se efectueaza in diferite axe si planuri, analitic sau global. Cea mai convenabila pozitie de lucru este decubitul dorsal care avantajeaza toate miscarile, cu exceptia extensiei. Posturile completeaza programul de mobilizare pasiva In lupta impotriva redorii articulare. Se porneste din pozitia de amplitudine maxima permisa de redoare si cu ajutorul unor forte exterioare cu actiune prelungita in timp se incearca cresterea amplitudinii unghiurilor de miscare. Aceste posturi pot fi realizate manual sau cu ajutorul unor montaje de scripeti. In cazul in care se lucreaza manual, se folosesc cu folos unele tehnici de facilitare neuro-musculara proprioceptiva, cum ar fi: alternanta contractie i/,omctrica-izotonica, stabilizarea ritmica, hold-relax. Acolo undc este posibil, pe langa tehnicile manuale de mobilizare articulara, sc rccurge si la mecanoterapie - in special tractiuni mecanice - care permit o durata mai mare de actiune si o dozare perfect cuantificata a fortei externe dc actiune. l'.xcrci(iilc la biciclcta ergometrica se indica cu condi{ia sa se \mi\ scama de parumetrii de lucru ce trcbuic individualizati pentru ficcarc holnav in parte: iiiaHiinca srii, incarcarca progresiva a solicitarii la cfort, ritmul do pcdalarc, durata sedin|ci. I )iifa sc asocia/A si o gonartro/a se va acorda atcnfiu ncccsarA incflrcarii adccvatc pcutru ;i nu dccompcnsa gcnunchiul

cvitarea purtarii incaltamintei cu toe inalt.clc primitive simple. cvolufia cstc lenta. La fel ca si pentru bolnavii cu gonartroza. trebuie sa se reflecte in redobandirea mersului.pentru a conserva extensia completa a genunchiului.stabilitatea soldului in plan frontal. Din accastA cau/a IralanicnUil l l / u nl kiiu'lu lu'hinc clcctual inti-un scrviciu dc spri lalilak. Programul de kinetoterapie prezentat pana acum este mai mult analitic si adreseaza refacerii unghiurilor normale de miscare si a fortei musculare canstabilizeaza soldul si asigura performarea miscarilor in amplitudine completa. cvitarea pastrarii prelungite a unor pozitii antalgice (cu flexia soldului) prccinn ^1 Nlalul prclungit in fotoliu sau scaune joase. Corelate.an Cu .cvadriceps .stabilitate in plan sagital si contracararcu flexum-ului de sold.adductia soldului fara participarea patratului lombelor (adica fara ascensiunea liemibazinului). func{ioniilc.rotatie pura. urmatoarele activitati motorii: . kinetoterapeutul are obligajia sfl Incft cducatia bolnavului privind igiena soldului: folosirea obligatorie in timpul mersului a unui baston purtat in mana opusfl voldului afectat si mai ales utilizarea lui corecta pentru a se realiza efectiv o dcscarcare a soldului bolnav. Se insista asupra tonifierii urmatorilor muschi: fesierul mijlociu . cfectuarea zilnica a unui program minimal de exercitii fizice de intrejincrc musculara si articulara.dodoiiA on pi. decat analitic pentru a reintegra articulatia coxoIcinurala in schemele normale de miscare. izodinamice.flexia soldului cu pastrarea lordozei lombare fiziologice. cat mai normal. sau cat mai aproape de normal.Refacerea fortei musculare si a echilibrului dintre muschii agonisti si am-> gonisti. sunt posibilc mai miillr IIIIHCI' do oxaocrbarc a dureiii si a rcdorii articnlarc. cvitarea purtarii de greutati. . exercitii izometrice si izodinamice rezistive com i. toate aceste exercitii pasive. functional. pentru odihna sc va prefera pozitia de decubit cu gambelc usor ridicalf ilcasnpra planului patului. . chiar daca s-a ajuns la o forta de contracfic normala. la inceput sub control constient si mai apoi automat. Tehnica de lucru este clasica. izolata strict in articulatia coxo-femurala. in special a muschilor stabilizatori ai soldului (in plan frontal si in pi. i unor rezistente crescute progresiv (De Lorme). Data Hind diversitatca formelor clinice ale coxartrozei. programul de kinetoterapie dcvinc mai mult global. active izometrice. Odata ce aceste obiective au fost atinse. .in sagital) trebuie inceputa cat mai precoce si continua mereu printr-un program do intretinere a tonusului si fortei musculare. In coxailro/. in toate (ondijiile pe care le ofera viata de zi cu zi. fesierul mare si ischiogambierii . IJn aspect important ce nu trebuie neglijat il constituie invatarea bolnavului ca in timpul miscarilor active sa poata executa. fara a rota intreg ba/inul. catcva considcra|n IMiii'licc a-lcritoare la tratamcntul fizical-kinctic pot fi utile.

de obicei . contract!! i/odinamice ajutatc (miscarca eslc asislain ilc kinctotcrapcut) Jn I'uipi Kmusculare flcxourc ale soldului si ale . In aceste conditii. in general. In coxartrozele secundare de origine mecanica (displazii. Acelasi mod de abordare este valabil si pentru formele clinice de coxartroza cu evolutie degenerativa rapida. bolnavul poate fi transferal in fotoliu. In cazurile de coxartroza secundara unor afectiuni medicale (SA. programul terapeutic fizical-kinetic va trebui sa parcurga mai multe etape progresive: perioada de imobilizare la pat. focarul de fractura nu este suficient de stabil pentru a permite sprijinul total si nici exercitii izodinamice rezistive. tratamentul este in principal antalgic si de mentinere a unui tonus muscular bun in perspectiva artroplastiei totale. timp de trei luni. PR. subluxatia ?oldului). tratamentul fizical-kinetic nu reprezinta decat o parte a tratamentului complex al afectiunii de fond. perioada de recuperare functionala. functional si se pot face nprccicri corecte asupra evolutiei si a eficienjei programului terapeutic de intretinere. infectii specifice sau nespecifice). Perioada de imobilizare la pat Aceasta perioada se intinde pe primele doua saptamani de la operatic. In coxartrozele evoluate. Cand acest lucru devine imposibil.iiccastS ocazie se refac bilanturile articular. In aceasta etapa.nedureroasa. Coxartroza anchilozanta. va beneficia de un program continuu de kinetoterapie pentru a evita instalarea pozitiilor vicioase. Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala a §oldului operat Fractura colului femural Tratamentul ortopedic al fracturii de col femural este rezervat bolnavilor varstnici. Dupa osteosinteza. liatamcntul fizical-kinetic se efectueaza intr-o prima perioada pentru a mentine soldul compensat. muscular. scopul tratamentului este de a asigura un teren favorabil interventiei chirurgicale corective. interesul pculi u inobilizarca precoce este foarte mare (previne aparitia escarclor de decubit. In mod obisnuit. cu durere cvasicontinua si redoare articulara severa. aceste fracturi se opereaza practicandu-se osteosinteza sau artroplastia. care este . are un caracter simptomatic si urmeaza. perioada de deplasare fara sprijin pe membrul inferior operat. pedioada de incarcare progresiva a membrului inferior operat. So vor cfcctua xilnic 3-4 scdinte de kinetoterapie constand din: conlrac|ii musculare izomctricc ale muschilor cvadi u\-ps si fesier marc. u rcdnrii articularc §i a hipotoniei si hipotrofiei musculare). tarati sau celor politraumatizati. dupa a patra zi. evolutia bolii cauzale. desi.

iar sprijinul (inslcrior al carjei pe brat trebuie sa fie la 5 centimetri deasupra olecranului. insistaiulu-sc dcrularii corecte a pasului (atacarea solului cu calcaiul. se adauga cxcrci|ii do kinetoterapie pasiva efectuata manual. toate grupele musculare ale mcmbrului inferior controlateral si ale centurilor scapulo-humerale si ale membrelor supcriouiv (pregatirea mersului cu carje). Initial cerem bolnavului sa duca ambele carje in fata apoi sa duca inainlc membrul inferior operat cu sprijin virtual si apoi membrul inferior controlateral. Atenfic la lo^larca corecta a inaltimii carjelor: punctul de sprijin (manerul) trebuie sa fie la o iii. Reeducarea functionala devine din ce in ce mai complexa.10 de grade.. urcil ^i itlxmrft scarile etc. derularca plantci la varf.iliiMatfl dc datelc radiologice privind consolidarea focarului dc fraclurii. se apleaca. / 'erioada de deplasarefara sprijin pe membrul inferior operat Cu cat este mai solid montajul osteosintezei metalice. Se continua acelasi program din etapa precedents ce vizca/fl lonifierea musculara si conservarea mobilitatii articulare dar. Obiectivul acestei etape a recuperarii este acela de a reda bolnavului cat mai niulta libertate de deplasare (cu cadru de mers. masajul tonizant si circulator al mcmbruhii inferior operat. in plus. Odata ce ne-am asigurat ca bolnavul reuseste sa-si mentina activ echilibrul in 'Hostatism. iislrt iiu-lina|ie asigura o incarcare a soldului cu 25% din pjculatca corpnlui Sc if piogicsiv unghuil de inclmaic pana la verticali/arca bolnuvultii cAiul pc . lirjc canadiene). bolnavul fund invA(al . Tchnic-a cea mai corecta de incarcare progresiva este aceea care utili/. Se finiseaza in continuare mersul. trecem la recuperarea mersului cu doua carje canadiene. cu atat se poate incepc inai devreme recuperarea mersului fara sprijin pe membrul inferior operat.1 pcribrmcze unele gesturi obisnuite (sta picior peste picior. inccpe uxuperarea mersului. eel mai bine cu (. Odata invajat acesl MR-IS (i n special sprijinul virtual).). posturile de repaus (cu scopul evitarii aparitiei edemului si a instalarii llcxum-ului soldului). deplasarea se va face ducand in acelasi limp nirinbi ul inferior operat si carjele.contracjii musculare izometrice si izodinamice rezistive in grupclc muscularr distale ale membrului inferior operat. l'i i nxida iJc incarcareprogresiva a membrului inferior operat Momentul in care se incepe incarcarea progresiva a membrului inferior opera! 'Nli. carje axilare sau. egahlalcii lor). luinsferand greutatea corpului pe acesta si pe cele doua carje. Cel mai usor mijloc de a recupcra >rest echilibru este exersarea la bare paralele. orice program de recuperare a mersului debuteaza prin I I'cuperarea mentinerii echilibrului in ortostatism. Asa cum se stie.en/fi inrlinal Se inccpc cu un sprijin bipodal la o inclina|ie dc .1l|ime care asigura un unghi de 20-30 de grade de flexie a cotului. utilizarea articulatiei genunchiului intimpul fazei pendularc. La acest program de kinetoterapie cu viza strict musculara.

liatamcntul tendinitei (crioterapie. De multe ori. unalilic $i global. cu toate precautiile luate. dctcriorarea imaginii motorii etc. <inctoterapie analitica si globala ca si in perioadele precedente.bastonul si membrul inferior operat si apoi membrul inferior sanatos. eel mai IVccvent. este vorba de: o durere ce se declanseaza in timpul fazei de sprijin.odiiuimicc re/. Mersul cu baston are o secventa in doi timpi . Aceste sedinte se repeta de doua ori pe zi §i sunt completate de masaj. tonifierea selcctiva a muschiului fesier mijlociu.1 ii . Pe langa toate masurile terapeutice enumerate. Aceasta cauza se afla la distanta de soldul operat si consta din dezvoltarea iinor redori articularc dureroase si unor contracturi la nivelul piciorului. 'Ibnificrca musculara sc conlinua prin exerci|ii i/omoti ice. Evidcn{a fcnomenelor inflamatorii si ciix ulaloiii lace usoara recunoastercaaccstci complica|ii si prin masuri terapeutice luli'i vale sc poate rczolvu. i/.isiivc.vulunlai. Apari|ia in cursul cvolutiei a unui sindrom algo-neuro-distrofic bipolar poate coiislilui o alta cauza a mersului schiopatat. Critcriul dupa care se stabile§te progresivitatea incarcarii este durerea. UUS. ne aflam in fata unui bolnav care. o insuficienta a muschiului fesier mijlociu (semn Trendelenburg).operat apasa 50% din greutatea corpului. pana i-aiul lor(u dc coiilnu'lu. corectarea ortopedica a inegalitatii membrelor inferioare (talonete sau gheata ortopedica). se impune refacerea functiei normale a soldului operat prin corectarea deficitelor de mobilitate. Odata iiTimoscutc. dezechilibrelor musculare. programul de recuperare se intrerupe. utilizarea corecta a bastonului csle cscn^iala. reducerea incarcarii soldului operat (baston). un deficit de extensie a soldului (mersul salutat la fiecare pas). semn al unei tendinite sau al intarzierii consolidarii focarului de fractura. accste cauze pot fi foarte bine Maturate printr-un tratament fizicalkinelic adecvat. o inegalitate de lungime a membrelor inferioare. daca tratamentul sc insliluii' |)iccocc. Daca Inrcrea este intensa.la inclinatia de 30 de grade. De cele mai multe ori. O alta cauza a mersului schiopatat la un bolnav operat pentru fractura de col Inmiral cstc de multe ori ignorata de recuperatori. Pentru a depista eventualele abateri de la normal. schioapata in timpul mersului. electroterapie antalgica si anliinflamatorie). Tratamentul fizical-kinetic va fi oriental spre corectarea factorului cauzal. Laser. Odata obtinut sprijinul bipedal in in/i(ic verticala se poate trece la recuperarea sprijinului unipodal plecand din nou li.i . Perioada de recuperare functionala 1 Din momentul in care sprijinul bipodal si unipodal sunt recastigate gratie stabilitatii focarului de fractura. Va trebui sa analizam cauza acestui mers schiopatat. se impune o evaluare atenta a sprijinului unipodal si a mersului.

este vorba de utilizarea corecta a bastonului pentru a evita dezvoltarea unor tensiuni musculare anormale suplimentare si pentru . Mobilizarea articulara si activarea musculara in piscina completeaza in mod favorabil acest program de recuperare. Un alt tip de fracturi cu care ne confruntam adeseori in practica recuperatorie siint fracturile trohanteriene. Trebuie subliniat de la inceput ca. in functie de varsta bolnavului. cvitand riscul dc cadere prin folosirea a dcplasarii in fotoliu rulant. apar altc dczavantajc lunc(ionale: crcslc lea dc a sc dc/voltu rcdoarea in flcxic a soldului si a gciumelmilui si pot «A iipaia Inlliiin'iii grave de ccliilibru cc se inaml'csla in inoincntiil voilu:ali/rtiii linliuiviiliii pun lciuliii|a la rctropulsic. cca mai sigura si cea mai obiectiva). se pot delimita iliuia lipuri de conduita terapeutica. gravitatea acestor fracturi rezida din faptul i'A apar la batrani osteoporotici. I . Sunt valabile cele patru perioade de progresivitate. mai putin analitic. In esenta. dar se rezolva prin tratament postural. intrat-iesit din masina etc. Cel mai frecvcnt se dczvolta un flexum al soldului care poate fi redus prin mijloacele terapeutice fizicalkinetice clasice. fiind vorba de fracturi extracapsulare. Tehnica este identica (folosirca pluiuilni inclinat.. Este de prcferat ca exercitiile izodinamice rezistive sa fie efectuata impotriva rezistcnjci i nanuale opusa de catre kinetoterapeut. deplasarea fara incarcarea membrului inferior operat cstc peiimsa. exersarea urcatului-coboratului scarilor.stabilizatori ai §oldului ajunge la valori normale. in general.a bolnavul tanar. Jn perioade de deplasare fara sprijin pe membrul inferior operat. Mult mai rar se constata insuficienta muschiului fesier mijlociu (sectional in timpul interventiei). Sc prcfcra folosirea timp mai indelungat a fotoliului rulant. Desi pot fi foarte bine consolidate. Un deficit de extensie a soldului se poate constata postoperator. dupa 10 zile de la operatic. Dupd artroplastia totala a $oldului recuperarea functionala este mult mai usoara §i imbraca un caracter functional. hipotoni si hipokinetici. Concomitent se lucreaza pcntru cresterea amplitudinii mi§carilor deoarece imobilizarea prelungita face incvitahilft instalarea redorii sau chiar a unor pozitii vicioase ale soldului. . panA la riiiixnlidarca Iracturii. vascularizatia capului femural nu este afectata. timp necesar consolidarii fibroase a plagii chirurgicale. In primul rand. I a peisoanele in varsta nu ne putem permite acest lucru deoarece exists o *PI If tlr riscuri. cu mici corectivc.economia" protezei. Principiile dupa care trebuie condusa recuperarea prin mijloace terapeutice li/ical-kinetice sunt asemanatoare cu acelea ale osteosintezei fracturilor de col Icmural. se incearca scurtarea la maximum a perioadei de imobilizarc hi pal deoarece pericolul complicatiilor cunoscute este marit datorita varstei avansatc (i liolnavilor. Tonificarea analitica a acestui muschi se incepe numai dupa trei saptamani dc la interventie. PC dc alta parte.

la spalier) cu sprijin pe membrul inferior siinatos. dar se rcmilc repede gratie plasticitatii sistemului nervos central. Fraclutilc care nu intereseaza articula|iilc sc produc fie prin smulgerc (spina iliaca. Iracturi articulare (cele mai frecvente) reprezentate dc fracturile cotilului. osteosinteza nu este solida . fiind vorba de o manifestare plurifactoriala cu implicatii nciiiologice importante. se pot retine patru situatii posibile: a) greutate normala sau inferioara. Greutatea bolnavului este un element determinant care poate contraindica incarcarea precoce a membrului inferior operat. soliditatea montajului si greutatea bolnavului. In fractura stabila. osteosinteza nu este solida . fara deplasare si care intereseaza osul spongios. in jos si inspre inauntru. La varstnici. Acest moment depinde de trei factori: stabilitatea I'racturii. Tralamenlul uccstoi fracturi cslc orlopedic $i mni nu chlrurgicul. ce pleaca de la corticala cxtcma a marelui trohanter si merge spre micul trohanter. b) greutate peste normal. instabilitatea CMtc greu de recuperat. repetand aceasta manevra de mai multe ori in cursul zilei. fractura ai ipii iliacc. se poate incarca precoce membrul inferior operat. rigiditatea sau elasticitatca lui. b) greutate peste normal.nu se poate incarca cliiar daca fractura este stabila. Toate celelalte tipuri de fractura trohanteriana sunt considerate instabile. punerea cat mai precoce in incarcare a mcmbrului inferior operat. chiar daca primele doua criterii chirurgicale ar permite acest lucru.se poate incarca precoce numai cu avizul ortopedului si numai cand riscul complicatiilor datorate decubitului prclungit sunt evidente.Accasta tendinta la retropulsie se poate vedea si la bolnavii mai tineri. Singura fractura stabila este fractura trohanteriana simpla al carei traiect este oblic. Soliditatea montajului este apreciata dupa men^inerea corecta a congruentei dintre fragmentele osoase realizate prin operatic. . lubero/itatea ischiatica). Mult mai usor este sa prevenim instalarea acestei instabilitati ridicand la verticals bolnavul (la marginea patului. fractura sacrului). In concluzie. Cel mai bun remediu este. acest lucru este posibil. osteosinteza solida . fie prin soc direct (fractura pubisulni. TrnUuncntul fizical-kinetic 911 ccuperarea medicala in traumatismele bazinului Traumatismcle soldate cu fracturi ale bazinului sunt de doua tipuri: Iracturi care nu intereseaza articulatiile (stabile si instabile). Nu se pot face aprecieri asupra soliditatii montajului in functie de materialul folosit. totusi. aceea cu traiect unic. b) greutate sub normal. osteosinteza solida.incarcarea precoce este contraindicata.

Daca bolnavul este tanar. Fracturile articulare sunt dominate de fracturile cotilului care pot leza trunchiul nervului sciatic (in caz de fractura-luxajie posterioara) sau provoaca elongajia radacinilor L4. Complicatiile neurologice posibile (parali/ia sun pareza tronculara a n. sciatic sau a radacinilor L4 & L5. Tratamentul fizical-kinetic se adapteaza la modul in care a fostrezolvat focarul dc fractura. en toate inconvenientele cunoscute. izodinamice fara rezistenta. SI.Fracturile instabile sunt mult mai grave deoarece prezinta riscul leziunilor pclvinc asociate. In reducerea ortopedica si imobilizarea la pat se practica un tratament fizicalkinetic precoce pentru mobilizarea activa asistata a soldului si genunchiului. exercitii izometrice. La varsmici se temporizeaza si se prefera folosirea fotoliului rulant. se permite mobilizarea precoce. Kidicarea fara sprijin pe membrul inferior afectat este permisa dupa 45 de zile si incarcarea progresiva se incepe dupa 75 de zile. SI) se trateaza ca oricc ncuropatie periferica timp de doi ani pentru a putea preciza un prognostic functional cnrcct. mersul fara incarcare este permis dupa 3 saptamani i!r la operatic. L5. In cazul fracturii de cotil redusa prin osteosinteza. Prognosticul functional este rezervat in fracturile de cotil datorita posibilita(ii crescute de a se dezvolta o coxartroza secundara posttraumatica sau a necrozci nseptice de cap femural. . cam la 90-100 de zilc). Si in aceste cazuri tratamentul este ortopedic sau chirurgical. ce se continua pana la inccperea programului de incarcare progresiva (de regula. ilnpa un prealabil control radiologic care sa ateste consolidarea osoasa.

mai ales la fcmei dupa o anumitS varsta. a) leziuni ale meniscurilor sau condrocalcinoza. Desi teoretic s-ar putea face si aplicatii cu unde scurte in doze aterme. femuro-tibiala sau globala. De la terminarea stadiului subacut si in stadiile cronice ale bolii. tratamentul li/ical-kinetic se aseamana mult cu tratamentul gonartrozei care va fi detaliat in continuarc. iat tratamentul ci ^i-1 dispute at A l ll/. a) leziuni ale tendoanelor si/sau ale ligamentelor. Din aceasta postura se fac aplicatii de comprese reci. indiferent de etiologie. de diferite cauze (PR. eel putin in stadiile acut si subacut. I )iapulse. fie cu o solutie de sulfat de magneziu in concentrate de 60 de grame la litru. beneficiaza relativ putin de tratament fizioterapic si kinetic. fie cu apa simpla. infectie specifica sau nespecifica). orienteaza medicul spre una din urmatoarele situatii clinice: a) artrita a genunchiului. guta. spondilartrita seronegativa. Beneficiul terapeutic suplimentar este real dar mai putin acccsibil. laser. Posturarea antalgica a articulatiei in conditii de descarcare completa (repaus la pat in decubit dorsal cu un sul sau o perna mica plasata sub spatiul popliteu in asa fel incat sa asigure o flexie pasiva de 10-15 grade). Artrita genunchiului.iotcrupcMi|ii cat si rcumatologii. Atentie. ()clata cu atenuarea fenomenelor infiamatorii se practica exercitii izometrice ale cvadriccpsului pentru a-i mentine tonicitatea care este deosebit de sensibila la iiiiobilizare (in special vastul intern).Tratamentul fizical-kinetic i?i recuperarea medicala a sindromului algo-functional al genunchiului (L) suferinta localizata la nivelul genunchiului. aceste comprese se vor schimba des pentru ca se incalzesc prin conductie de la tegument. ortopczii si chiar mcdicii dc medicinA internS .arca proccsului artrozic la nivelul articulatiei genunchiului cstc dcstul do IVccvcnta. (Jonartroza Locali/. astfel ca primele masuri prezentate mai sus raman valabile pentru marea majoritate a bolnavilor si sunt suficiente pentru a depasi momentul acut inflamator. a) artroza-femuro-patelara. nelegata de o cauza traumatica evidenta. aceste tratamente presupun o buna dotare a bazei de tratament si necesita spitalizarea bolnavului.

in mod exceptional. mitero-posterior sau global. AirsU. In ortostatism se noteaza alinierea articulara a membrelor inferioare. ambii genunchi. Durerea hmileaza capacitatea functionala normala a bolnavului pentru ortostatism si pentru HUTS. Cracmentele articulare nu au o semnificatie particulara ele fiind prezentc 11 la subicctii care nu sufera de artroza. dar in multe cazuri o preceda. dccubit. esential este sa stie ca deteriorarea cartilajului (care trebuic considerata inca ireversibila). la mtreaga articulatie. Mni rar se datorcaza unei coxopatii operate. boala Paget. Atentie insa. Astfel create solicitarea mecanicii a osului subcondral ce conduce la un proces de osteoscleroza sau distrugere partiala. Simptomele subiective sunt dominate de durere cu localizare interna. rahitism). dcvin cvidentc !n nnipoilal sau in lnnpul mersului. I'isle o durere cu caracter mecanic care se calmeaza in repaus. duce la dezvoltarea unei artroze a compnrti(lU'iiliiliii Iciiuiro-tibial intern. ne referim la artroza femurolibiala. coxa valga. Artro/a se dczvolta in compartimentul femuro-tibial extern. uhililali'a articular^ este limilata pentru flexic. ortostatism si in mers. Procesul artrozic intcrcseaza fie compartimentul extern. ehiar la debut. chiar dac5 holnavul in momentul consultului acuza dureri unilateral. dm dcstul in loimdc mai iivansale Totu^i. neglijand de multe ori existenta artrozei femuro-patelare care nu numai ca cstc prezenta. mai rar formarea de geode. mai pu|m la dchul. un cxamen alenl scoatc !n . un iipaus prelungit este urmat la reluarea primelor mi§cari de o durere penibila cc iliircnza cateva minute dupa care se reduce in intensitate sau chiar dispare. Genunchiul deviat in var (constitutional si mai rar postliiiniiialic. are ca o prima consecinta pierderea rolului dc amortizare si redistribuire a fortelor de presiune. fie pe eel intern si. Tot din categoria simptomelor subiective face parte si acea senzatie de insliibilitate a genunchiului pe care o acuza unii bolnavi in timpul ortostatismului 11 mcrsului. in speuiiil slatica genunchiului. cand vorbim de gonartroza. Pentru fizioterapeut. eslc eel nun iidrsea idiopatic. Asimetria procesului de uzura provoaca si o asimetric a reactiei osoase si o distensie ligamentara ce duce la dezaxarea secundara a articulatiei. in trei pozifii stanJwid. Uneori durerea iradiaza in gamba. tixumcnul obiectiv trebuie efectuat. frucluri suu uMiiliodistioric. In mod obi§nuit.(k-via)ii care pot trece neobservate in ortostatism. extema. in special coboratul si urcatul scarilor. bilateral si mai frecvent la femei. Artroza femuro-tibiala Artroza femuro-tibiala intereseaza. pc iimbcle.Cauzele si mecanismele prin care se produce acestproces de uzura a cartilajuliu articular sunt pe cat de complexe pe atat de incomplet elucidate. de obicei. in mod obligatoriu. (icniincliiul deviat in valg se insoteste frecvent de piciorul plat-valg.

exacerbata la coboratul scarilor sau in pozitia ..in genunchi".a oxaincnul radiografic al genunchiului in pioiecjie uxiali'i Icuuno-patclara la unKhiiiii tic Ik-xic dc 30 ^i 60 dc grade. desi in stadiile initiate este putin afectata. trebuie cvaluata cu ocazia examenului obiectiv (stabilitate laterala. Cat priveste examenele de laborator.arca pasiva a rotulei in sens longitudinal si transversal. antero-posterioara) pentru a orienta tratamentul spre o stabilizare articulara prin tonifierea selectiva musculo-ligamentara. diagnosticul pozitiv cert liiiul radiograllc. RMN) deoarece diagnosticul clinic efectuat cu grija este suficient pentru stabilirea diagnosticului si face inutile cheltuielile pe care le presupun aceste investigatii. DC remarcat ca uccslu simplomc nu sunt nici constante si nici spccifice. ostcosclcro/a subi-oiulrtilA. iinctm >. osteoscleroza subcondrala. modificarile sunt de cele mai multe ori bilateral. subluxatia posterioara a tibiei pe femur .stand pe vine" sau . Chiar daca manifestarile clinice sunt unilaterale. pozitii care uneori sunt imposibil de performat. Stabilitatea genunchiului. durcri provocate de extensia genunchiului impotriva unei rezistcn^e precum •ji la nu)bili/. se obsi-rvfl o icduti'iv a spa|iuliii articu-liti in coiunaitinioiitul extern. Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza unor simptome reunite sub numele de . Simptomul principal il constituie durerea localizata pe fata antcrioara a genunchiului. TAC. mai rar eel intern sau ambele. Examenul radiografic este necesar atat pentru stabilirea diagnosticului pozitiv cat si pentru diagnosticul diferential. Artroza femuro-patelara Aceasta localizare a procesului artrozic este mult mai frecventa la femei decat la barbati si intereseaza aproape intotdeauna compartimentul extern. se observa reducerea spatiului articular.i niu i . devin din ce in ce mai greu reductibile.r vidcnta un grad oarecare de deficit de extensie a genunchiului. pe masura ce boala avanseaza.element obiectiv pentru indicatia tratamentului ortopedic-chirurgical). executata din pozitie ortostatica. acestea sunt utile mai ales pentru diagnosticul diferential. Pe radiografia executata in incidents latero-laterala se recunosc fenomenele de gravitate ale artrofizei femuro-tibiale (deformarea platoului tibial. Simptomele obiective sunt cele comune oricarei suferinte ce intereseaza ciiililajul articular: durere la palparea fetelor laterale ale rotulei ca si la percutia iK-csleia. Alte simptome sugestive sunt legate dc diversele manifestari ale senzatiei de deplasare a rotulei. Trebuie insistat pe (Iqustarea acestui deficit de mobilitate deoarece flexumului genunchiului i se itlribuic declansarea unei cascade de modificari biomecanice care. osteofitele marginale. in artroza modificarile biochimice ale sangelui si urinii nu sufcra abater! semnificative utile pentru sustinerea diagnosticului. I. Pe radiografia de fata..sindrom rotulian". Nu vorbim de altc mijloace moderne de investigate (artroscopie. deviatiile in var sau in valg ale genunchiului.. Chiar si <»i tostatismul prelungit poate agrava durerea.

Tratamentul fizical-kinetic trebuie individualizat pentru fiecare bolnav in parte >)\ Irebuie evitata tendinta de a sabloniza o schema terapeutica globala care sc mlicscaza gonartrozei in general. prezenta sau absenta artrozei femuro-tibiale. A. osteofitoza trohleei femurale §i. fara semne clinicc iiliu-clive de intlamatie. sa fie progresiva si urmata cu consecventa. cald. a) conservarea unei mobilitati articulare in limite functionale. . tratamentul fizical-kinetic ramane cea mai rationala solute tcrapeutica deoarece medicina fizica poseda mijloacele necesare combaterii durerii. mic icvarsat lichidian intraarticular. in genunchi). impotenta functionala variabila. a inflamatiei cronice si poate preveni deformatiile invalidante. iar pt inANiirA cc durcrea si inllainafia scad in intcnsitatc. Cea mai dificila problema de diagnostic a artrozei femuro-patelara consta din a stabili daca aceasta artroza este primitiva sau secundara. cu conditia ca metodologia de aplicare sa fie permanent ndaptata la stadiul bolii. ortostatism prelungit. se reduce prngrcsiv lie llcxic. Itnlnavii din prima grupa vor fi tratati prin repaus articular in ducubil dorsal (ilcscAicaic articulara complcta). dar cu un grad ill' llcxum al genunchiului constant (pe care de altfel bolnavul il reclama intotdeaunu) ^i mi deficit de forta musculara al aparatului extensor al genunchiului. cu un discret flexum antalgic. panA la postuiatca Kcnuncluulin in cxlcnsic coiuplcla. posturarca genunchiului. Obiectivele pe care $i Ic propune acest tratament sunt: a) combaterea durerii si a inflamatiei. Pentru uzul unor practicieni cu mai putina experienta. a) profilaxia secundara a complicatiilor si a descoperirilor algofunctionale. Bolnav cu gonartroza care se prezinta intr-un stadiu de activare inflamatorie cu gcnunchiul marit global de volum. inijial antalgic (o pcrnfl tilicA plasatit in spa|iul poplitcu care sa asigure 10-15 grade de flcxic pasivA). subluxatia rotulei. Tratamentul fizical-kinetic al gonartrozei In lipsa unui tratament conservator capabil sa favorizeze regenerarea cartilajului ufectat de artroza. cu limitare antalgica moderata a mobilitati. Atingerea acestor obiective este perfect realizabila prin mijloacele terapeutice spccifice medicinii fizice. uncori.Se mai poate asocia osteofitoza rotuliana. a) asigurarea unei bune stabilitati articulare. limitare antalgica a mobilitatii (in special pentru tUingcrca amplitudinilor maxime de mobilitate). H. Pe radiografie din incidents latero-laterala se cauta osteoscleroza subcondralft si osteofitoza iar pe cea din incidents anteroposterioara. se pot jalona doua situafii linn frccvent intalnite in serviciile de fizioterapie. mint declansatc doar la urcat-coborat scarile sau alte pozitii ce cresc prcsiunca inliaarticnlara (ghcmuit. Bolnav cu dureri la nivelul genunchiului care au un caracter mecanic clar.

Prevenirea hipotrofiei musculare se poate realiza prin exercitii izometrice ale muschiului cvadriceps si o serie de proceduri electrice ce stimuleaza contractia musculara (curenti de joasa frecventa. termoiTiipii1 locala (impachetari cu parafina. CDD. electroterapie antalgica cu curenti de joasa frecventa (TENS.). termopac etc. Traebert etc. f n mod obisnuit. trebuie trecute in revista si celelalte mijloace terapeutice? ll/icale utilizate in mod obisnuit in procesele artrozice . laser. se aplica comprese reci cu solutie de sulfat de magneziu 60 g/litru.manifesta la schimbarile de pozitie . unde scurte cu impulsuri in dozaj atermic. curenti interferenjiali de medie frecventa) cu conditia sa fie respectati parametrii fiziologici de stimulare neuro-musculara. Codine $i Simon) Pentru reducerea durerii si a fenomenelor inflamatorii. masaj local cu gheata.stinse" in care doar redoarea :irticulara . pe langa tratanientul postural. suficienta pentru a asigura o stabilitate si o mobilitate articulara corespunzatoare din punct de vedere functional. laser. prin acest tratament durerea si inflama{ia se remit si se trece la iirmatoarele obiective ale programului de recuperare prin care se incearca rcfaccrea fortei musculare.creeaza disconfort. Acestor bolnavi li se pot aplica. diapulse.ArtrnxM feiiiuro-llliiiilA Im ohili/. Metodologia dupa care se aplica tratamentul kinetic este comuna pentru cele doua categorii de bolnavf j)re/entata mai sus.). diapulse. 146 . 1 fnainte de a schita un ghid al programului kinetoterapeutic adecvat implinirirj nhicctivclor propuse.. o serie de proceduri ce vizeaza 'mhmatatirca vascularizatiei si implicit a troficitatii tisulare locale: diatermie cu indc sourtc. campuri electromagnetice de joasa frecventa.uc rolitlvl Epan$ament articular Sldermca aetivitStii musculare urmatfi clc atrofie C o n tra c tu ra m u § ch ilo r lo jei posterioare a coapsei Cre$terea presiunii intraarticulare Stergerea reliefului vastului intern Atitudine antalgica in flexie Dezechilibrarea rotulei Conflict femuro-patelar Flexumul de genunchi reductibil $i apoi ireductibil Schema agravarii gonartrozei plecand de la artroza femuro-tibiala (dupa Brun. C. de la inceput.

mobilizarea pasiva are ca obiectiv principal asigurarea libertajii dc -. pe atat de mult controversatc dc specialist. Kinetoterapeutul fixeaza glezna iliuiviilui intre torace si brat si sustine extremitatea superioara a gambei cu ambclc i mi . . tchnicile dc MI sunt pc cat dc bine cunoscute. I'cnlru obfinerea celor mai favorabile efecte sunt necesare unele cunostinjc •iiKMicc si practice: / Asczarea bolnavului cu membrele inferioare in pozitie antidecliva pcntru ivon/arca circulatiei de intoarcere. urcat-coborat scari). mi . cat si la musculatura gambei. efectul circula<f |i hmlrofic tisular local. In ca/urilc in care este prezent un flexum al genunchiului. In plus. Aceasta manevra se repeta. trebuie prin mobilizarea pasiva a articulatiei.1 in scctorul dc mobilitalc indolor. reducand progresiv unghiul de flexie !. cu viz5 IK iilnlorie trebuie intrerupt de manevre de tip frictiuni.I )incrcn locnll cute ii)lliirn|tflfl fnvnrnhil prin acelcuyi mijloiur |>r | Htvcnla( M ini iiinintc. intra in comunicare cu pacientul mcercand i i nislige increderea si sa-si asigure o buna colaborare pe durata programului •niptcx pc care il va efectua. dupa care se trece la mobilizarea articulatiei femuro-tibiale. a stubilil£(ii articula|ici si a utici lunc|mmiliia|i Ininc (mcrs. < Masajul larg. efectuatc i /uncle de insertie tendinoasa si ligamentara.'itm!>ei pe coapsa. In acest fel.lfn|a inaiuiula dirijat. masajul si kinctotcrapia sunt mijloacclc i' i iipi'iilicc dc ba/3. este esenjial s5 sc iipno/.c cxtcnsia completa. posterioara a coapsei. kinetoterapeutul ia direct cu articulatia bolnava. 'urn prtivrc coinuna sc rcgascstc in rccunoastcrca neccsitajii dc a sc lucra cu i'. de la varful piciorului pana la radacina coapsei. exact sub linia articulara.' Mancvrele de petrisaj ca si cele de mtindere trebuie executate lent si ritmic > ln|n antcrioara. ^ ^cdinta de masaj se incheie prin mtinderi globale ale membrului inferior in i scdativ deosebit de agreabil). In ccca cc prive$te recuperarea fortei de contractie musculara. IVnliu rccupcrarca for(ci musculurc. 1'iaclic. K inctoterapia.increa tonusului HMI . in special rotafia ii'inA care este aproape intotdeauna limitata. •/ Tchnica masajului transversal va fl utilizata predilect pentru structurile jMiincntare dureroase. Masajul arc un rol principal chiar de la inceputul programului dc rccupcrare yM|ir dcctului favorabil asupra stimularii proprioceptiei_(ment.« ulai ) si prin mobilizarea rotulei pe condilii femurali. Si. vibrajii petrisaj. imprimand o miscare de translate orizontala externa 'iiiiogii gambe. IVntru rotatia interna se lucreaza cu bolnavul in decubit dorsal. coapsa in 1 I | I H | I C si genunchiul flectat la 90 de grade.Incepe cu mobilizarea rotulei atat m sens longitudinal cat si in sens transi N i i l .cure in cxtcnsic si rotatie. a doua procedura esentiala in recuperarea genunchiului. In timpul •i iltih/Arii pasive se insista asupra eliberarii sectorului de rotatie. nu pot fl neglijate.

I47 .

comuni vietii cotidiene care agraveaza boala si functia articulara. Icziunilc cartilagnuiasc puland fi pusc in evitlriii. Condromalacia rotulei sau ramolismentul cartilajului rotulian se constata cu oca/. va fi sfatuit sa evite surplusul ponderal. datorita microtraumatismelor sau secundara.. meniscurile. Dm punctul do vcdcrc clinic se manifesta ca un sindrom rotulian. Alterarea meniscurilor (meniscoza) poate fi primitiva. hipotrofie musculara secundara imobilizarii.Sc prefera contractii rnusculare izometrice (in ideea economisirij tvrtilajuhf. Tonifierea simultana a flexorilor rotatori interni (in caz de displazie rotuliana si deficit de rotatie intema) se face in paralel cu tonifierea flexorilor rotatori externi. ligamentarc (iraumaticc) sau la necropsie. O modalitate eficiertta de a asigura stabilitatea genunchiului o constituie exercitiile de contractie a muschilor ischio-gambieri si cvadriceps. bolnavul trebuie informat asupra conditiilor si factorilor obisnuiti. chiar daca sunt interesate de procesul degenerativ. Tonifierea ischio-gambierilor contribuie la cresterea stabilitatii articulare. isi conserva pentru mult timp o morfologie normala ce permite asigurarea rolului lor fiziologic. F. Acest procent creste mult daca preexista o deviatie in var sau valg a genunchiului sau daca bolnavul supus meniscectomiei a depasit varsta de 40 de ani.i nuiniii prin arlrogrulic sau.rea linci rcla|ii intre refacerea fortei rnusculare si durere. Kinetoterapia analitica a muschiului cvadriceps prin contractii i/ometrice efectuate in sectorul de mobilitate indolor vine in contradictie cu principiile biomecanice. . Nu exista date care sa permits stabil'.ia interventiilor chirurgicale efectuate pentru leziuni meniscale. arlioscopio.in genunchi".xumcnul tadiogralK in incident^ axialS cstc normal. pozitiile .ficitatc musculara si troficitatea cartilajului. displazie loluliaiu'i etc.In acest sens. articular) dar si datorita acceptarii unei interactiuni directe intre m. Leziunile traumatice ale meniscului care impun meniscectomia sunt urmate dupa circa 20 de ani de artroza femuro-patelara intr-un procent de 20-30% din cazuri. .ghemuit". mni nou.. datorita unor displazii. Tricepsul sural se tonifica pentru a asigura stabilitatea posterioara a genunchiului. Frecventa acestei boli creste odata cu varsta. Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala a leziunii meniscurilor §i a condromalaciei In gonartroza obisnuita. ?n iiiiiimitc circumstante. deoarece sectorul indolor se afla intre 20 si 30 de grade de flexie a genunchiului. urcatul si in special coboratul scarilor etc. aceasta degenerescenta poate deveni simptomatica: trauniiiiisni al genunchiului. In tot timpul programului terapeutic fizical-kinetic.

d iiil d u r e r ii e s te l o c a l iz a t in 5 0 % d in c a z u r i l a n iv e lu l a p a r a tu l u i e x te n s o r. d e p r e z e n ta u n o r f a c t o r i t l i n l r c c a r e c e i m a i im p o r t a n t ! s u n t: u n e f o r t f iz ic in t e n s s i p r e l u n g it . 1 I )I H C I i l c d in te n d in ita .Ic n o . N u s e v a n e g l ija n ic i u n e v e n tu a l r o l a l in c a l ta m in te i in a d e c v a te s a u c a u z e r v u l c n t e c a t r a u m a t i s m u l d i r e c t . c h iru rg ic a l ( re z e c tia l ig a m c n tu lm n l a r e x t e r n s a u t r a n s p o z i t i a t u b e r o z i t a j i i t i b i a l e a n t e r io a r e ) . E x a m e n u l c l in ic t r e b u ie s a tin a s e a m a . o i n t i n d e N Ie m u s c u l a r S r i u l c n ta l a s a u o m a n e v r a k i n e t o te r a p e u t ic a in t e m p e s t iv a . ia r d ia g n o s t ic u l e s te i n c e a m a i m a r e m a s u r a c l in ic . I . if lo ra li/.k i n e ti c . u n t e r e n m e t a b o l i c p a r t i c u l a r ( o b e ziit a t e .a c x a m e n u l c l in ic s e c o n s ta ta o d u re r e s tr ic t l o c a l iz a ta c a r e s e p o a te p r o v o c a a m i I 'x a c e r b a p r in p u n e r e a in t e n s iu n e a l ig a m e n t u l u i s a u te n d o n u l u i s i in s ta l a r c a f iin g ix 's iv a a u n u i d e f ic it f u n c t io n a l v a r ia b il . i n t r . f iz ic a l-k in e tic s i d a c a n u s e o b tin re z u lta te . in s p e c ia l a tu n c i c a n d m u s c h iu l c o r e s p o n d e n t e s te r e l a x a t. T fiid in itele g en u n c h iu lu i A c e s te a f e c t iu n i s u n t m a i f r e c v e n t e in p a t o l o g ia s p o r t iv a . d a r s e in t a l n c s t c s i I n n c s p o r t iv i. F o a 'r tsea td tc s c s t c r b u r s a s c r o a s a d a r e s t e p o s ib il a s i o d e z v o l ta r e a u n u i p r o c ensuc c ia llail a • 'd l u ic g e n u n c h iu l u i. I ''x a m e n u l ra d io g ra f ic e s te n e c e sa r p e n tru a elim in a e v e n tu a le le le n iu n i o so a s e.l a m s c r |ia t e n d o n u l u i f a s c ic i l a ta .n . d u r e re a sc a l ia la in s c rf ia b ic cp s u lu i cr u ra l p c c a p u l •ilin . P a lp a r e a r e d e s te a p ta d u re re a in p u n c t I )" « . I n c e e a c c p n v c s t e l ia t a m e n t u l f iz i c a l . e s te p o s ib il s a c o n s ta ta m o ru p tu ra a d re p tu lu i a n te rio r. te nn s e rejria s tita ( I o . t e n d in it a v e r a ( in t e r e s e a z a c o r p u l ltie n s c ln u l u i) . in tr e im e a m e d ie s a u c h ia r l a v a r f til i 11 It*i M m r a r e s te in t e r e s a t t e n d o n u l c v a d r ic e p s u l u i c a n d d u r e re a e s tei tl o c a l iz a t S l a m lu lc i. l a x i t a t e l i g a m e n t a r a .T r a t a m e n t u l c o r e c t a l c o n d r o m a l a c ie i r o t u l ie n e d u r e r o a s e e s te . » n dfiu n c ^ ie d e I r ul le z iu n ii se r e c u n o s c : te n o m io z ita (jo n c t iu n e a m u s c h i. h i p e r u r it'n iic ) . i I 'u /S .p crio stitc a le te n d o a n e lo r m u s c h ilo r c a re p a rtic ip a la f orrm a rc a lab ci t p c l a ( a a n t c r o . U n e o ri.m e d i a l a a t r e i m i i s u p e r i o a r e a t i b i e i . nrdo e s e r o a s e d i n v e c i n a t a t e p a r t i c ip a f r e c v e n t l a p r o c e s u l p a t o l o g i c .p io p e r io s ta l a a t e n d o n u l u i ) ..o p r i i n . a c e s ta e s t e i d e n t i c c u a c e l a a l g o n a r t r o z e i.te n d o n ). Iz u iii'l c c a z u ri. p e n tru s ta b il ir e a d ia g n o s tic u lu i p o z itiv e s te n e c e s a r s a s e e f e c tu e z e il K t ^ r a f ie c u d u b lu c o n tr a s t. d e la in c e p u t. tu l b u r a r i d c s l i il i c a a l e m e m b r u l u i i n f e r io r . S i.la b e i d e g a s c a " a p a r tin c o m p a rtim e n tu lu i in te r n s i s u m -i' i l i . i i l o iu i l r o t u l ia n p o a t e f i i n t e r e s a t l a n i v e l u l e x tr e m it a t i i s a l e i n f e r i o a r e ( t e n o • u i N l i t itu b e r o z ita tii a n te r io a r e a t ib ie i) . •iillrslaln ' s i p rin tr-u n h e m a to m c are se o rg a n iz e a z a la b a z a ro tu le i s i p o a te fa v o ri/n v o l l a r c a u n c i t e n d i n i t e c v a d r ic ip ita l e . p e f a |a c x t c r n S a m r tr c m il rt |ii cx a iiln r i A ltro n .a ri s u n l m a i ra re : la n iv e lu l c o m p a rtim e n tu lu i e x ti rn s c p o u to e o ( l iiu .

Astazi tehnicile modeme de chirurgie a genunchiului Si instituirea precoce a programelor fizical-kinetice de recuperare functional^ dupa fracturi ale genunchiului. chiar din acest stadiu. Din pacate. tratamentul fizical-kinetic arc un «) 1 bine dctcrminat. Problema esentiala a tuturor fracturilor genunchiului o reprezinta recuperarea mobilitatii articulare. $oldul si degetele piciorului raman in afara imobilizarii iisll'cl dcvin acccsibilc mobilizarii pasive si active care sc efectueazS cu scopul dc a cvila dc/voltarca rcdorii articulare la acest nivcl. dar sa nu se intarzie mai mult decat este strict necesar. Astazi tratamentul fracturilor genunchiului este de cele mai multe ori chirurgical. Fara a intra in detalii anatomo-patologice referitoare la redoarea articulara. redoarea grava este considerata nu regula. Asigurarea stabilitatii articulare cade. In marea majoritate a cazurilor. redoarea articulara se dezvolta datorita imobilizarii articulare prelungite si imposibilitatea sau teama de a mobiliza cat mai precoce. Pe langa aceste masuri. intelegere ce permite si o abordare fizicalkinetica printr-o metodologie adecvata. deoarece aceasta solutie confera unele avantaje importante recuperarii functiei articulare: se realizeaza o reducere anatomica a suprafetelor articulare. permite mobilizarea imediata. Gasirea momentului optim in care o mobilizare precoce sa nu deranjeze stabilitatea focarului de fractura. dupa scoaterea ghipsului) si are unele aspecte comune tuturor fracturilor si altele particulare. ci un esec terapeutic. sc va mobili/a rolula in sens vertical si in sens transversal dc 2 3 ori pc /i . tine de experienta recuperatorului. cateva consideratii sunt absolut necesare intelegerii modului in care se dezvolta redoarea articulara posttraumatica. nu intotdeauna se poate recurge la solutia chirurgicala.Tmlamentul fizical-kinetic $i rccuperarea medicala dupa fracturi ale genunchiului Vremea in care se considera ca redoarea grava a genunchiului post fractura cstc inevitabila a trecut de mult. Recuperarea fracturilor genunchiului urmareste etapele evolutiei postoperatorii (in timpul imobilizarii. osteosinteza asigura o stabilitate ce ar trebui sa fie perfecta. Tratamentul fizical-kinetic in timpul imobilizarii in aparat ghipsat Jn aceasta perioada supravegherea bolnavului si nursingul de specialitate sunt clcmcntclc fundamentale ale tratamentului de prevenire §i combatere a eventualelor complicajii posibile. in sarcina ortopedului. legate de tipul de fractura. Dacft nu este vorba de o fractura rotuliana si dacS ortopcdul Ias5 o fercastrA In apaialul ghipsat. in primul rand.

scuamoasa. iar cu ccalalta mana. cum ar fi: presiuni dinamice iMuhiiule. cand atingcrca ungliiiilui dc 90 dc Ktiidt M 11 Hal A dc grcutalca gambci si ajuton. din pozitie de decubit ventral. I'cntru toate aceste manifestari locale avem la dispozitie o gama larga de ri specifice medicinii fizice (comprese. Mi>bili/arcu in flcxie a genunchiului se face din decubit dorsal printr-o flcxie a soldului si a genunchiului. sunt catcva imperative la care corespund tehnici bine definite de fizio-kinetoterapie ce trebuic icspcctate. dupa care se trece la tehnici mai solicitante.il pc care il dfl for|a cxtcrioarrt iiulusl . electroterapie. kinetoterapcutul HcctcazS guniba pC .(I Alni|ic amplitudinea miscarii poatc fi limitata dc tcnsonil fascici latt •ili. dupa osteosinteza (osteosinteza asigura stabilitatea Inirturii). tabloul clinic este de obicei urmatorul: durere MKII mult sau mai putin intensa. masaj. imediat postoperator. In momentul scoaterii ghipsului. Toate aceste manevre au efect decontracturant si troficizant prin if flriva circulatiei locale si a clearance-ului tisular. Recuperarea propriu-zisa a genunchiului a carui fractura a fost redusa ortopedic mm chirurgical se incepe din momentul in care: . KiTiipcrarca amplitudinii de miscare a genunchiului se incepe intotdeauna i ii In tnohili/area rotulei in sens transversal si vertical.inlins prin cxtcnsia pasiva a soldului. Se va antrena mersul Tntre bare paralele (fara sprijin pe membrul inferior afectat) dupa care se trece la recuperarea mersului cu 2 carje axilare sau ranadiene.consolidarea focarului de fractura s-a incheiat (in caz de reducere ortopedicS). acesta nu este permis decat la distanta de focarul 10 fiiKlura si de leziunile partilor moi. kinetoterapie). Este de dorit ca verticalizarea bolnavului sa se faca cat mai devrcmc posibil (atcntie la hipotensiunea ortostatica) si cu aceasta ocazie se va corecta inegalitatea incmbrelor (adaus la talonul membrului inferior sanatos) pentru a evita dezechiliIii area bazinului. In ccea ce priveste masajul. edem (eel |Mi| ui pcrimaleolar). cand coapsi cu o mana. I'rimii timpi important! ai programului de recuperare fizical-kinetica constau ilm i-ombaterea durerii si profilaxia tulburarilor trofice. bai partiale simple sau cu diferite chimice sau biologice. Holnavul se aseaza confortabil in decubit dorsal cu genunchiul usor flectat si in liu'cpc scdinta de masaj prin manevre de effleurage si presiuni dinamicc iiipn I iciale. pielea hipotrofica. petrisaj. uscata. datorita riscului de osificari tisulare anormale iif CHIC le poate induce. indiferent de sediul fracturii. vibratii. Dupa scoaterea apararului ghipsat. palpare-rulare a tegumentului si tesutului celular iiln nlanat.Musculatura coapsei se va mentine tonica prin exercijiile izometrice care lavorizeaza si circulatia de intoarcere veno-limfatica. Sc poatc cxcrsa flcxia genunchiului |>n/i|ia nse/at la margmcu palului.

a ischiogambierilor. Posturile manuale insojesc mobilizarea pasiva si prin elemente de facilitare neuro-musculare derivate din tehnica Kabat urmaresc obtinerea unghiurilor maxime de mobilitate. Tehnica contractie-relaxare se foloseste atat pentru cresterea extensiei. Apoi bolnavul se rclaxcaza si se profita de acest moment pentru a mari gradul flexiei sau al extensiei. Mobilizarea pasiva in rotatie a genunchiului se face cu bolnavul in decubit dorsal. asa ca nu vom insista asupra descrierii lor. o mana fixeaza coapsa. bolnavul efectueaza o contractie izometrica de 6 sec. Un castig suplimentar in extensie se poate obtine plasand genunchiul in pozitie de extensie maxima posibila. Postura de flexie se face cu bolnavul in decubit dorsal sau in pozijie asezat. combinand extensia •joldului cu cea a genunchiului. excculalc lent. ?n repausul diurn dintre proceduri se recomanda repausulpostural segmentar. Pentru flexie. cealalta mobilizeaza gamba in extensie. suficient timp in care genunchiul trebuie protejat impotriva instalarii redorii. Acolo unde exista posibilitatea. flirft rc/islcn|a. isi controleaza sectorul de amplitudine indolor si se evita astfel aparitia unor contracturi musculare reflexe care limiteaza cursa miscarii.Mobilizarea pasiva in extensie se face din decubit dorsal. fiecare cu durata de 6 sec. decubit ventral. O tehnica utila in aceste stadii de debut al recuperarii o constitute mobilizarea auto-pasiva. Miscarile se fac in flcxic-extensie si nu vor fi uitatc niciodatfi rotajiilc. dupa ce este invatat sa efectueze corect o miscare. Mobili/arca activa este factorul eel mai sigur dc influcnjare a mobilitajii ailicularc. Kinetoterapeutul face priza cu cealalta mana la nivelul gleznei si imprima genunchiului miscari de rotatie interna-externa. orteze statice seriate sau orteze dinamice. cu o pernita sub genunchi. cvadricepsul fiind muschiul care se contracta izometric. Exercitiile sunt bine cunoscute. Din decubit ventral. aceste posturi se rcalizeaza cu montajc dc scripc(i. genunchiul este si el flectat la 90 de grade (atunci cand este posibil). Stabilizarea ritmica presupune contractii alternative contrarezistenta a ischiogambierilor si a cvadricepsului. In momentul in care inceteaza contractia ischiogambierilor se cauta cresterea gradului extensiei. dar si in cursul zilei. cat si pentru flexie. mai dcgraba activc-ajutatc. Pentru aceasta se cuvine o prezentare mai amanuntita a tratamentului postural. Snnl inijcfln libcre. iar terapeutul se opune cu o mana flexiei genunchiului. pe loulu iimpliliulinca dc miscurc pcnnisa dc redoaic ^i dc dincrc . coapsa in flexie de 90 de grade pe bazin si sustinuta cu o mana de catre kinetoterapeut. ramane pentru noapte. Din pozitie asezat la marginea patului sunt solicitati in special ischiogambierii care se afla in pozitie de intindere datorita llcxiei soldului. Aceste posturi dureaza 1-3 ore. Cu o mana se fixeaza coapsa si cu cealalta se trage giimba in sus. Chiar daca aceste exercitii de kinetoterapie pasiva si autopasiva se efectueaza corect (de 3-4 ori pe zi). Din aceasta pozitie. care utilizcaza greutatea gambei ca brat al parghiei. exact invers. se afla in toate cartile ce trateaza kinetoterapie. Avantajul consta din faptul ca bohiavul.

I iiilamcntul de clecjic cstc eel chirurgical . Odata recuperate conditiile fundamentale (mobilitate articulara si for^i musculara suficienta) se incepe reantrenarea mersului prin verticalizareaprogresiv. in special cvadricepsul. electroterapie antalgica si decontracturanta. cpunyuincnl urticulai. pana la exercitiile rezistive tip DeLorme pentru maximalizarea fortei. . bolnavul trebuie invatat sa simtfl ilili-icntele de incarcare a membrului inferior (eel mai la indemana este exersarea i niilrolarii incarcarii cu ajutorul unui cantar de persoane obisnuit). la o imersie in apa pana la nivelul sternului.istentei la efort a acestor muschi. Toate acestea trebuie sa se pctreaca ilui'crc in focarul de fractura. trebuie subliniat dc la inceput ca accsta trebuie condns i »Uin|ft. ultrasonoterapia. drcptul anterior. antreneaza o hipotrofie in toti muschii motori ai genunchiului. laser etc.1 a bolnavului (incarcare progresiva a genunchiului operat) la planseta inclinata sau in piscina. t'tti llciilarita^ile tratamentului fizical-kinetic in hinc|ie de tipul fracturii genunchiului S h'nit tura intercondiliana afemurului tn Ki-neral. se va apela la toata garaa de proceduri fizicale avute la dispozitie (crioterapic locala.icnl-kinctic. Aceasta uicarcarc < u-^lc la 40% in imersia pana la baza toracelui si la 80% cand imersia este panS nl) ombilic. In ccca cc privc^lc lonlul ll/. ()ricum se realizeaza recuperarea mersului.). dar si ischiogambierii. In piscina. Din momcntul in rare bolnavul a invatat sa incarce constient atata cat vrea. in ciuda mici sitna(ii locale defavorabilc: (umcfac|ie globalA durcioaNA nidiiiiliii cu Iciionicnc iiillamatom locale iinporlaiile. de la facilitarea proprioceptiva (pentru valorile mici). pe un membru 1111 crior se exercita o presiune egala cu 10% din greutatea corpului. accstc fracturi sunt foarte grave datorita plurifragmcntarii si a • tiiet'liilin intraarticular important. asa cum se intampla in reduccrca prin osteosinteza a focarului de fractura.osteosinteza. croitorul si tricepsul sural al carui rol de extensor al genunchiului in timpul mersului nu trebuie ignorat. Imobilizarea. Recuperarea fortei musculare si a rezistentei la efort este urmatorul pas In pregatirea redarii ortostatismului si mersului. in special curentii interferentiali.Pentru contracturile musculare si retractiile tendinoase ce nu au putut fi cvitatc. chiar daca este de scurta durata. egalitatea pasilor. flcxia yi'iiuncliiului in timpul fazei oscilante. atentia se muta pc ilrnilarca corecta a pasului in faza de sprijin unipodal. Metodologia va fi adaptata la rezultatele testingului muscular si va imhina loate tehnicile cunoscute. Concomitcnt i u obtinerea fortei de contractie musculara se va lucra si pentru recuperarca i e/.

In aceste cazuri nu se poatc incepe imediat mobilizarea genunchiului. Postura in flexie a genunchiului se poate incepe imediat postoperator. Problema cea mai grava si eel mai greu rezolvabila o constituie redoarea articulatiei. Siderarea tonusului muscular dupa traumatism si dupa interventia chirurgicala cste combatuta prin provocarea contractiei musculare active cu ajutoml tehnicilor dc facilitare neuro-musculara proprioceptiva. masajul cstc permis numai la distanta de focarul de fractura si vizeaza favorizarea mtoarcerii veno-limfatice. In aceasta etapa. Odata redesteptata contractia musculara voluntara. Sunt interzise exercitiile rezistive. Musculatura se intretine prin exercitii de contractie activa facilitata proprioceptiv urmata de contractii izometrice. La acesti bolnavi.a la objincrca unui mcmbru inferior bine axat cu o exlensie cotnplct& a geiiuiH liiiilui si o llcxic a acestci articula(ii in juiul a 90 dc grade. rccupcrurca dccurge dupa modelul general. Se insista pana la obtinerea extensiei complete a genunchiului. daca durcrea provocata de aceasta postura este suportabila. Aceasta solujic ortopedica este rezervata cazurilor inopcrabile si da rczultate tiinc|ioiuilc inferioarc ostcosintezei. programul recuperarii parcurge etapele si obiectivele pe care le-am prezentat la tratamentul fizical-kinetic al fracturilor genunchiului. se continua prin exercitii izometrice si exercitii izodinamice fara rezistenta. metodologia recuperarii functionate trebuie sa urmeze cfltcva jaloane sau etape obligator!!. obicctivul final al recuperarii BC liuii(ea/. Mobilizarea rotulei se poate face insa precoce in timp ce articulatia femuro-tibiala poate fi mobilizata dupa 45-60 de zile. .I'cntru fracturile intercondiliene la care focarul de fractura s-a redus chirurgical $i s-a practical osteosinteza. dupa care urmeaza metodologia clasica de refacere a fortei si a rezistentei musculare. Recuperarea amplitudinii miscarilor se incepe prin mobilizari pasive manuale ale articulatiilor femuro-tibiala si femuro-patelara. timpul de asteptare al consolidarii focarului de fractura este de 90-100 de zile. prevenirea contracturilor musculare reactionale si calmarea durerii. Odata ce suntem siguri de consolidarea buna. Consolidarea focarului de fractura se realizeaza intr-un interval de 90-120 dej zile. In fracturile reduse si tratate prin tractiune-suspensie. acesta fiind mentinut m flexie la 45 dc grade. In aceasta perioada se conscrva mobilitatea soldului prin miscari de flexie a trunchiului pe coapse §i mohilitatea pacientului prin miscari de flexie-extensie a piciorului pe gamba. fund completata prin postura segmentara si mobilizare autopasiva. Aceasta mobilizare pasiva manuala se prelungeste mai mult timp. Dupa consolidarea focarului de fractura si ridicarea montajului de tracfiune. Se evita astfel dezvoltarea aderentelor fundului de sac subcvadricipital si a tuturor spatiilor de alunecare intermusculare.

In fracturile operate se tine seama de doua particularitati: dificultatea recuperarii flexiei genunchiului. Fracturile unicondiliene Tratamentul ortopedic al acestor fracturi consta din imobilizarea gc in extensie timp de 45 de zile.B. cu cxcep|ia faptului ca sprijinul pe membrul inferior este H I M dial. toate celelalte fracturi ale rotuicj sc opcrcaza. recuperarea sc inccpc mu'ilim t. se vor evita mobilizarile autopasive si p°Sturile H'ectuate cu contrarezistenta. . In toate cazurile.'niiictricc. relativa fragilitate a montajului. La fracturile reduse ortopedic. Sc Ibloscsc mctodc comunc fracturilor dc genunchi consolidate \\\^ni\ mil df iivcrtisinenlclc (acute dcja dc a nu sc permite cfcctuarca cxcivjin^^ iiiliiuiinii'c iv/istivc. spriji ilu| membrul inferior afectat este interzis. Cel putin pentru inceput. Cu alte cuvinte. Dupa 45 dc zile. Incarcarea progresiva a membrului inferior operat este permisa dupa ^Q jg /ile. statice. <' Fracturile rotulei Jn afara fracturilor fara deplasare care se trateaza ortopedic. La scoaterea aparatului ghipsat. in ca/urile tratate ortopedic. iar incarcarea completa.t ularc.jc -i -Aisle prohlemc deosebitc pentru recuperarea amplitudinii articularc $ia |(l|. dupa trei luni. Se permit i. in mod normal. se /icr folosirca exercitiilor active contra-rezistenta maximala. O atela ghipsata amovibila sau o orteza articulata confera securitatea itfCesarfl In toate cazurile. nu li\'h. mersul fara mcarcarea membrului inferior afectat estepcrrnjsjj imediat. Intre sedintele de recuperare se aplica o mliculata care permite blocarea genunchiului in flexia maxima obtinuta dupa fijr kinetoterapia aplicata.(| i<'' . se scoate aparatul ghipsat si.. prin imobili?arca Hcnunchiului in extensie timp de 45 de zile. pe toata perioada imobilizarii nu sunt nn iculologice. tratamentul fizical-kinetic trebuie efectuat in asa fel incjj ^ lir asigurata o protectie maxima a cartilajului rotulian.isi puidrnia |H'iiliu piolcjaica caitilajului urticulut. Pe toata durata acestui interval de timp. recuperarea amplitudinii articling ^ mcarcarea progresiva nu prezinta nici o particularitate fata de orice alta fr^cturfl consolidate.|Cj nu . Fracturile operate sunt caracterizate de faptul ca montajul de osteosirte^g cs(c destul de fragil. In IriK'liii'iK' do roliila rcdusc cliirurgical. situatie care impune o prudenta deosebita in timpul trataino l1(ll|uj fizical-kinetic. in timpul imobilizarii in aparat ghipsaj Iratamentul fizical-kinetic este identic cu eel al traumatismelor membrului irifcrj()r tratal ortopedic.

prticlicatA in mod icgulat si cu consccven|a pc duiatc muri dc limp.Sc stie ca forta cu care este presata rotula pe trohleea femurala este direct proportionals cu forta dezvoltata de muschiul cvadriceps si cu cosinusul jumatatii unghiului format de tendonul cvadricipital si ligamentul rotulian. singurul in masura sa aprecieze pana unde se poate merge cu incarcarea. chiar daca se recupereaza forta anterioara operatiei. Rcicse destul de clar ca este dificil de obtinut o extensie activa completa. decat pe ultimele grade de extensie a genunchiului. interesul major este pentru flexia genunchiului. dc/axarca globala a membrului inferior in varus sau valgus (func^ie de platoul hhial inlercsat . Soliditatea aparatului extensor al genunchiului (rebuie confirmata de ortoped. sprijinul pe membrul inferior afectat este pcrmis imediat. cu protectia olerita de o atela posterioara ce mentine genunchiul in extensie. forta de prcsiune este nula cand se afla unul in prelungirea celuilalt (extensia completa a Kcnunchiului) si create odata cu gradele de flexie.odinamice contra rezistenta maximala. sprijinul pe membrul inferior operat este permis imediat. problema centrala o constituie recuperarea fortei cvadriccpsului deoarece disparitia rotulei are ca rezultat reducerea bratului parghiei aparatului extensor. In ceea ce priveste recuperarea amplitudinii de miscare. Tralaincntul dc clccjic este chirurgical si acolo unde nu se poate opera sc rccurgc la rcduccrca fracturii prin tractiune-suspcnsie mcn^inuta timp de 45 60 de /ile. ../avorari" perfecte in extensie. Pentru aspectele musculare. Recuperarea flexiei incepe dupa 6 saptamani de la operatic. cand mobilizarea nu mai pune in pericol sutura chirurgicala a tendoanelor si va fi foarte lent progresiva.intern sau extern). cu menajarea articulatiei femuro-patelare pana la 12 saptamani (in medie). mobilizarea trcbuic instituita cat mai devreme posibil. Recuperarea fortei cvadriccpsului se prelungeste timp de mai multe luni. fractura este consolidate si se parcurge intreg programul de rccuperare functionala a genunchiului. 1). Cu o orteza articulara ce permite blocarea genunchiului in extensie (sau in lipsa acesteia cu o atela posterioara).urilc. Din aceste considerente biomecanice nu se va forta flexia genunchiului in primcle trei saptamani dupa operatic si nu se va tonifica cvadricepsul prin exercitii i/. pana la obtinerea unei . In (oate ca/. In cazurile in care a fost necesar sa se recurga la patelectomie. I'racturile platoului tibial Riscurile ce le incumba aceste fracturi sunt: de/organizarea suprafetelor articulare prin infundarea platoului tibial. chiar daca pasiv aceasta extensie este perfect realizabila. Deci. Dupa 45 de zile. situatie care diminua considerabil actiunea cvadricepsului.

sunt solicitate activ toate grupele musculare extrinseci si intrinseci. Tonusul si forta musculara se intretin prin exercitii active facilitand propi loccptia prin tehnici periferice si centrale (eel putin pentru inceput) dupa care se t ontinua cu programe kinetice de crestere a forjei musculare la fel ca si in fracturile illslalc ale femurului. Sub protectia unui aparat ortopedic (orteza articulata. incrMuhii etc.a nivelul piciorului si gleznei. Se acorda o atentie particulars la manevrele care cresc Inisiunea axiala in articulatia femuro-tibiala. I'rcbuie acordata o atentie particulara tonifierii stabilizatorilor laterali (muschii . se incearca obtinerea cat mai rapid posibila a extensiei active complete a genunchiului si castigarea progresiva a unor nn^hiuri de flexie din ce in ce mai mari. Incarcarea progresiva a genunchiului este permisa intre a 75-a zi si a 90-a zi. ( unsolidarea focarului de fractura permite cresterea solicitarii la mobilizarea pasivS <f\ iicliva precum si incarcarea completa a membrului inferior. Nu sc vor ncglija membrele superioare si membrul inferior controlatcral al i Ann (onus muscular si amplitudini de miscare trebuie conservate prin exerci(ii kltirlu'f active. Mobilizarea genunchiului incepe din a treia zi. incArcarc progroitivA. precedate de contractii active faI'lllliilc ncuro-muscular. se liu fiii ca o mobilizare minima in flexie pasiva. I >ii|)a (> S sSptamani se renunfa la tracjiunea-suspensie care este inlocuita dc o niit /A atlictilala suu una amovibila care permite continuarca programului dc I I M iiju'iaic in condi|ii dc maxima protcc{ic a focarului dc fracturl Mclodologia si Ichnicilc dc tralamcnt li/ical-kincticc sunt similarc cclorlulto H i dc li acluri consolidate ale genunchiului (verticali/arc. in afara profilaxiei instalarii devia^iei in varrn|inn. I . Dupa osteosinteza. . metodologia recuperarii este similara fracturilor extrcmita{ii distale a femurului.. ('ontractiile izometrice ale cvadricepsului.in Ihu lurile compartimentului intern).icsiva a unghiului de flexie. sunt permise imediat. abia din ziua a 10-a incepe cresterea pio^. Mobilizarea articulara va urmari in permanenta decoaptarea femuro-tibialS pentru a descarca focarul de fractura.in leziunile compartimentului extern si tensorul fasciei lata .liihci dc gasca" .In primele 45 de zile se va efectua mobilizarea articulara numai in se. altfel riscandu-se tasarea suprafe^ei uiliculare.). atela ghipsata posterioara) purtata intre sedintele de fizio-kinetoterapie. se completeaza progresiv cu manevre iltn'oiitracturante adresate in special musculaturii coapsei. Masajul. initial cu viza circulatorie. In afara mobilizarii rotulei. I >e notat ca intreaga activitate se desfasoara pastrand neatins montajul dc Mm (niiic-suspensie.nsul reducerii tensiunilor pe platoul fracturat.

deoarece eel mai mic grad de flcxic are tending la organizare si devine foarte greu de recuperat. dar infinit mai dificila deoarece fenomenele inflamatorii locale si durerea sunt mult mai intense si mai persistente. Posturile de flexie-extensie se alterneaza la fiecare 3 ore. Ortezele articulate permit fixarea unghiurilor crescande obtinute si reluarea posturarii pornind de la acestea. mobilizare pasiva si activa cu cointeresarea maxima a bolnavului caruia trcbuie sa i se explice ca aceasta este ultima sa sansa de a recupera o func^ie acceptabila a genunchiului.irticulara. Metodologia recuperarii prin mijloace terapeutice fizical-kinetice este identica. ziua si noaptea. cu precautiile subliniate de mai multe ori. chiar din zilele care urmeaza fracturii. Dupa artroliza. iar recuperarea nu ridica nici o problema l>. bolnavul trebuie plasat imediat in postura de flexie maxima a genunchiului. se prepara terenul prin aplicatii de rece local. laser. Din acest motiv. iv/ultulclc sunt sub asteptari datorita unei redori stranse si a durerii locale. deoarece nu mai exista pcricolul deconsolidarii focarului de fractura. uncoii daloiitfl dezvollani iidi-iai|doi mliaailieiilaie (simli/e ale I'undurilor dc sac sinovialc). Tonifierea musculara se poate initia destul de precoce. electroterapie antalgica. Masajul este o procedura de electie in combaterea contracturilor si a retracturilor musculo-tendinoase.Se poate incepe mult mai devreme un program de crestere a forfei musculare prin exercifii izodinamice contra rezistenta maximala progresiva opusa de mana kinetoterapeutului. In ambele situafii. crioterapie. se va aplica o orteza dc extensie. Calusul vicios se rezolva chirurgical. Dupa mobilizarea sub anestezie generala.Hi «('( lll'lt'llll ll IK'llll Illll Ut'lllllH Illllllll Iii (. din punct de vcdcrc functional. rctracturii pj'u| iloi inoi (in s|)ccial a uripioarclor rotulicnc). toate etapele cunoscute sunt decalate in timp. se incepe imediat un tratament kind ic postural. Deficitul de extensie al genunchiului constituie problema cheie si trebuie abordata imediat. cu insistenta pe grupul muscular extensor. Trntnmcntul accstor sechele este ortopedic si se poate institui precocc (mobili/are sub anestezie generala) sau mai tarziu (artroliza). Recuperarea mersului cu sprijin total pe membrul inferior afectat se incepe din momentul in care reactiile inflamatorii dureroase locale s-au atenuat. Daca tratamentul fizical-kinetic nu se dovedeste suficient. incepe din ziua a treia. Deoarece toate manevrele kinetoterapeutice sunt dureroase. care reduc inflamatia locala si implicit durerea. 158 . roliil tratamentului fizical-kinetic este important. perioada in care este pcrmisa numai contractia izometrica fiind mai scurta. Mobilizarea pasiva. nulii m^imm coivi Ira liiHliinlor gcniinchiului.

rcdesteptarea tonusului muscular al cvadricepsului. A doua faza se Tntinde Tntre ziua a 2-a-a 3-a si ziua a 7-a. tratamentul fizical-kinetic se intensified pe ma"suii 111 genunchiul este mai putin inflamat si mai putin dureros. La teminarea acestei faze./ilvorarii active" a genunchiului prin refacerea unei forte suficiente de contrac}ic 4 iniischiului cvadriceps. Dupa meniscectomia chirurgicala clasica. fara a intretine sau favoriza dezvoltarea unor reac|ii tiillfimatorii locale. rlualA prin artroscop. §i in aceasta faza se incepe cu exercitiile de tonifiere a cvadricepsului (izometric mu Tmpotriva unei rezistente manuale fin dozate).ipulfl ntlro/c a gcnuncliiului. Sprijinul complet 10 icalizeaza progresiv. ea ildnitcaza din momentul in care s-a obtinut . Metodologia si tehnica tratamentului fizical-kinetic este aceeasi cu cea care a lost prezentata deja. Insisland asupra derularii pasului posterior. Ea consta din initierea sprijinului partial pe membrul inferior afectat. aici. Crioterapia locala si alte proccduri M/. I'rima faza a recuperarii se adreseaza primelor trei zile dupa operate si tiliuaieste doua obiective: mentinerea extensiei complete a genunchiului. <liii Mini nlr* In vuruNsun ii ilo/axare cslc rc/olvuhilil m em b niliii inferior o*ie » nliA nech elfl poM ihill. dar in prima etapa se limiteaza ortostatismul prclungil ca fl in catul-coboratul scarilor. Recupcrarca Miiujionala §i tratamentul fizical-kinetic se vor adapta in mod obligatoriu la solutia ii i iipnitica aleasa pentru eliminarea meniscului afectat. spre deosebire de fracturilc i iiiuichiului undeproblemamajoraarecuperatoruluiesteredoareaarticulara. leziunile meniscului ce necesita o interventie chirurgicalS se • ulva prin doua metode: meniscectomia chirurgicala clasica si menisccctomia I. Ca o masura de prevenire a unor reactii inflamatorii suplimentare se considers A nu este bine sa solicitam flexia genunchiului deoarece aceasta miscarc riscS s& nicnfina constant epansamenrul articular.. recuperarea functiona 159 . Kccupcrarca cstc identic^ cclci practicalc dupfl M iiniilc dc corcc|ic. dar mai exact.M in HcMim sail rcnirvaliim.icale antalgice si antiinflamatorii locale faciliteaza programul de kinetotcrapie. flexia genunchiului in timpul fazei (iscilante si atacul solului cu calcaiul. imiiinrca mobilitatii genunchiului este mai rara si mai u§or de recuperat. alta mai putin. In a treia faza (8-30 de zile).volturca i.zavorarea activa" a genunchiului in exlcnsie. I {sic evident ca una dintre metode este mai invaziva. S o pot eonntfttft miinai cliiini^icHl si sc iinpunc in m<xl >f sc $tic cfl iTuulitlcarcii axiilin incmbriilm inferior ducc la dc/. ( Hiiectivul principal al recuperarii il constituie recastigarea cat mai rapida a . hiifiinicntul fi/ical-kinetic dupa meniscectomii I ii ora actuala.

. Mi-iodologiu !>i mijloacclc tcrapcuticc sunt identiec cu cele prczcntatc aiHc•'•••"••" <•* lii/cU' sc pnraii'K mull mai rcpedc. dirijata in sensul refacerii catenelor musculare ale membrului inferior. De mentionat ca epansamentul poate dura mai mult timp. In prima ftptamana nu trebuie insa fortata flexia peste 90 de grade. Pentru unele cazuri. lucrurile intra in normal si se poate relua programul de recuperare. Kmetoterapia activa destinata refacerii fortei musculare.amentul articular reac|ional. . sarcina recuperatorului sc reduce foarte mult. Daca eliminarca meniscului lezat s-a efectuat atroscopic. mai ales cea a recuperarii activitatii sportive. Sunt posibile unele incidente dupa meniscectomie care pot pune unele probleme recuperatorului. . c) Sindromul algoneurodistrofic nu are nimic particular fata de ceea ce se in\clcge clinic. impotriva unei rezistente manuale si cu Iblosirea din plin a elementelor de facilitare neuro-musculara periferica si centrala. b) Sindromul rotulian post-operator este caracterizat prin dureri peri. nu numai a cvadricepsului.uscat" §i nedureros §i forta cvadricepsului este egala cu aceea a membrului sanatos. Recupcrarca propriu-zisa cstc justificata in special la sportivi care trebuie s5 uinlrc cut mai rcpedc in activitatea competi\ionala. c) Sindromul de adaptare se manifesta printr-o senzatie de acrosare sau dc resort. ea rcalizandu-se spontan in 3—4 saptamani. Este dato rata insuficientei for^ei musculare a cvadricepsului si epan§amentului articular. — cre§terea ponderii tratamentului fizical antiinflamator §i antialgic local. de cele mai multe ori nedureroasa §i care dispare dupa o luna-doua de la operatic. dupa cateva zile.~\ lie completa. Ca§tigul in amplitudine nu pune nici o problema deosebita. aparitia sa este datorata unor leziuni condrale precxistente. Trebuie subliniat ca daca nu se realizeaza prevenirea acestei complica^ii prin-trun program fizical-kinetic corect. in special in meniscectomiile externe. limitarea ortostatismului si a mersului). Ea nu poate incepe decat daca gcnunchiul este . Se lucreaza in lant muscular deschis. radiologic §i scintigrafic prin acest sindrom si tratamentul este eel obisnuit. Dintre acestea.la nevoie. nici nu cstc indispensabilS iccupcrarca.si retrorotuliene ce aparinpozitie a§ezatprelungita sau la urcat-coborat scarile. punctie evacuatorie. devine din ce in ce mai putin analitica si mai null globala. A patra faza este destinata recuperarii activitatii sportive si este indispensabila inainte de a autoriza reluarea oricarui sport. in mod obi§nuit. ci §i a ischiogambierilor. cele mai importante sunt: a) Epans. acesta este datorat in special unei reactii inflamatorii care impune: — incetinirea programului de recuperare fizical-kinetica in progresiunea sa (interzicerea provizorie a mobilizarii. ceea ce face ca si etapele recuperarii sa fie intarziate.

/)) nodulul cicatriceal: poate persista timp de cateva saptamani lanivelul locului • It intrarc al artroscopului.cntnlc la munisccctomia i liiniinualft elusii-a. inva\area bolnavului sa-si blocheze activ genunchiul (zavorarc) si al miliiiliiliii nmschiul cvadriceps (pregatirea renuntarii la atela posterioara).ft dc acelea§i mijloace terapeutice ca §i fractura intraarticulara a genunchiului I'articularitatile se datoreaza faptului ca aspectul functional este deosebit dc itelimt. <mica sportului la performan^ele anterioare . stint cole prc/. lai |H: de alti partc. durata spitalizarii 1-2 zile reluarea activitajii normale §i a lucrului la 8 zile. I )c|Kirtajarea celor patru perioade este dictata de reactiile articulare dupa trauilllMU.ilc. t u ncecasi menliunc c& liccvcn\a cstc niai marc pcntru mcniscccloinm cxterna.Ic /. 'lupi'. Accst incident pare sa fie favorizat de forjarea prematura a lU-xici gcnunchiului dincolo de 90 de grade.ilc. reluarea sportului la performan^ele anterioare la 21 dezile. bencfU'in/. sunt incidcntcle particulaic tchnicii opcratorii. 11 ulumentul fizical-kinetic al entorselor de genunchi Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea genunchiului dupa entorsa. Dispare spontan. reluarea activita^ii sportive dupa 15 zile. I'rima perioada este aceea dintre a 3-a saptamana si saptamanile 6-8. lininiiKMUul se deruleaza in patru faze. In entorsele simple. ' luiirca activitapi sportive dupa 45 de zile. preoperatorie. ivIiK-crea tonusului muscular siderat sau doar inhibat de traumatism. avand in vedere faptul ca. (/) brcsa capsulara: se traduce prin picrdcre de lichid sinovial si posibilitatca iMliTtftrii articula^ici. narca lan^urilor kinctice normale. I'rogramul terapeutic trebuie organizat pe o perioada de 6 luni-1 an.C'u toate uvuntajclc accHtci tclmici. pu-vcnirea si/sau tratamcntul SAND.IU-I: Meniscectomie clasica Meniscectomie prin artroscop ilmatu spitalizarii 8 zile. Acolo unde exista o laxitate cronica. aceste entorse survin la ipurtivi §i pot compromite tntreaga cariera a sportivului §i reorientarea sa catrc ulle itctivita^i. iclunrca activita|ii normale §i a serviciului la III ilc /. de cele mai multe ori.tivclc urmarite in aceasta perioada sunt: clihcrarca aparatului extensor prin refacerea armoniei dintre diferitele planuri 'i iihinccaie. exialA $i nici poNibiliuioi nnoi incident' iu iloritc: pe do o parlc. Avantajcle acestei metode terapeutice a leziunii de menisc pot fi sintetizate '•. . sc "liiiiKrt o a cincea faza. func^ic I|P Inliiulcrca leziunilor §i tipul de interventie chirurgicala.

recuperarea ultimelor grade de amplitudine a miscarilor genunchiului.trebuie sa reactioneze prin extensia genunchiului la impingeri care due gamba in flexie (se practica la diferite unghiuri de flexie a genunchiului). In perioada a patra se intensifies exercijiile proprioceptive. membrul in ferior opus in flexie de 90 de grade trebuie sa reziste la dezechilibrSri in sens sagilal sau ori/ontal pc care Ic provoaca terapeutul. dar pentru flexori. cvadriceps pe ultimele 30 de grade de extensie. Kinetoterapie proprioceptiva statica: bolnavul . ••. in perioada a treia. se intensified recuperarea musculaturii adaugandu-se la exercitiile izometrice exercitii izodinamice cu incarcare progresiva.rcluarca sprijinului si climinarea atelei. 102 .asezat la marginea mesei de tratament .K sd p tflm fln i la a 1 0 -a N rtp lflm fln ft si f$ i . a volumului muschiului si a rezistentei la efort. Este vorba de recastigarea unei protectii articulare active in conditii statice si dinamice. deoarece aceasta va juca un rol esential in recuperarea functiei complete a genunchiului afectat. atat cele fizicale cat si cele kinetice sunt bine cunoscute. refacerea stabilitatii dinamice a articulatiei si exercitii proprioceptive dinamice efectuate in conditii de incarcare a membrului inferior. acelasi exercitiu.A d o n a p erio a d l se fn tin d c d c la 6 . Datorita faptului ca toate mijloacele terapeutice. un efector (un muschi sau un grup muscular). printr-un proces de invajare. rccastigarca unui control activ in conditii de incarcare a membrului inferior afectat. . cautarea refacerii miscarilor de rotatie (daca amplitudinea articulara o permite). kinetoterapie proprioceptiva statica in incarcare. unele dintre ele fiind detaliate in diferite capitole de patologie prezentate anterior. bolnavul in sprijin unipodal pe membrul inferior semi-flectat. intensificarea programului de izometrie pentru m. Prin aceasta tehnica kinetoterapica se incearca o reprogramare neuro-musculara care a fost dezorganizata de traumatism si de imobilizare. reprogramarea mersului si a stabilitatii articulare. un stimul declansator. exercitiile rezistive de crestere a fortei musculare. nu voi insista decat asupra unor aspecte ce se refera la tehnica proprioceptiva. Suportul neuro-fiziologic al acestei tehnici este: . o schema motorie cinetica protectoare sau compensatorie. Dupa zece saptamani. iar pentru ischio-gambieri in cursa externa si in limitele pe care le permite flexia genunchiului. reinceperea antrenamentului sportiv. kinetoterapie activo-pasiva si activa in extensie.un reflex dobandit printr-un antrenament voluntar. acelasi exercitiu practical in contractie excentrica a cvadricepsului.

bolnavul efectueaza o tripla flexie a membrului inferior In limp ce kinetoterapeutul se opune cu o manaplasata la nivelul calcaiului. saritura pe loc in sprijin si apoi unipodal. forteaza genunchiul spre interior apoi spre exterior • willinand trunchiul in perfecta rectitudine.suteaza" cu piciorul mliolalcral inpalma terapeutului fara sa o atinga. soldul fn llrxic sau in extensie. dozcchilibrare controlata pe un gen de planseta instabila. iilcrgari pe teren plat. din decubit dorsal. bolnavul in pozitie ajezat executa miscari de extensie impotriva unci n -islcnfe manuale si la un moment dat. sarituri pe planuri situate la nivele diferite. in sprijin unipodal pe membrul inferior sanatos. bolnavul . Acest exercitiu se practica din difcrite Miigliiuri de flexie a genunchiului. kinetoterapeutul opune o rezisten}a mai Hiiiir. mcrs pe loc.. sarituri laterale. lateral. inapoi. bolnavul incearca sa atinga cu piciorul de partea sSnfitons ni/lna kinctoterapeutului care schimba mereu pozitia si maltimea. Bolnavul trebuie sa reactioneze prompt pentru a continiui (liNii cxtensiei. lasS sfl m npc. klnctoterapia proprioceptiva dinamica Din descarcare. fn sprijin unipodal. inainte. sprijinul este numai pe calcaiul membrului inferior afectat (ca la sell > Iir upa"). pentru a prinde cu cealalta mana. salluri dinamice (avanseaza cu fiecare saritura). s. accidental. miscari de arcuire proiectand calcaiul spre ischion. palmei.lrituri pe loc cu schimbarea orientarii piciorului. acceasi pozitie. bolnavul trage cu ambele maini de un cordon elastic prin ilc spalier. cu schimbarea bruscfl . Acesta schimba rapid distanfa. sili ituri fnainte-fnapoi.acceasi pozitie. fortand flexia.

Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala a sindroamelor algo-fimctionale ale piciorului u4fectiunile piciorului. bilant articular. Patologia piciorului este dominata de afectiuni reumatismale inflamatorii sau degenerative. Aceste criterii sunt urmatoarele: a) absenta oricarei dureri a) echilibru muscular normal a) absenta redorilor articulare a) calcaiul in pozitie neutra (nedeviat nici in afarS nici inauntru) a) degetele rectilinii si mobile a) trei puncte de sprijin in ortostatism si in timpul fazei de sprijin in mers. Ce se poate afirma cu certitudine este un singur lucru: indiferent de etiologie. Pentru a putea descifra cauzele unei dureri localizata la nivelul piciorului si/ sau a unei redori articulare. Nu se va neglija niciodata examinarea incaltamintei care poate rurniza elemente importante pentru diagnostic. contracturilc si retracturile musculo-ligamentare. tulburarile statice si dinamice au un rasunel asupra intregului corp si singura posibilitate reala de a le contracara este apanaju! medicinii fizice si a chirurgiei ortopedice. aha in afcc(iunile posttraumatice si alta in afectiunile neurologice periferice sau ccntralc 164 . palpare. Desi se pot regasi multe aspecte comune. pe la"nga frecvenja crescuta cu care se intalnesc in practica. principalele motive pentru care bolnavul se adreseaz3 medicului.si unipodal) si in timpul mersului. testing muscular. mcarcare (ortostatism cu sprijin bi. neurologice si dermatologice. traumatice. examenul clinic se va efectua din descarcare (decubit). trebuie stabilite cateva criterii ce caracterizeaza piciorul normal. Examenul clinic este complex si urmeaza jaloanele clasice: inspecjie. Tratamentul fizical-kinetic Acest tratament trebuie diferentiat in functie de etiologia bolii care duce hi afectarea functiei piciorului. se caracterizeaza si de o etiologie foarte variata ce le face extrem de greu de cuprins intr-un cadru terapeutic fizical-kinetic. toate redorile articulare. bilant functional. Pentru a obtine informatiile corecte. Piciorul este un segment corporeal ce poate fi examinat clinic fara nici o dificultate. una esumctodologia tratamentului in piciorul dureros de cauza inflamatorie.

este mai pufin indicata. | 'omprcsele reci cu solutie de sulfat de magneziu in concentratie de 60 dc "' ii. dar aceastfl ' • 'i i dura este mai greu suportata de unii bolnavi. unde piciorul este interesat in 90% din I'rincipiilc gencralc ale tratamentului fizical-kinetic sunt concretizatc di iMilrpliiiircii urma'toarelor obicctive: </) iii(ic|incrca troficitatii tuturor structurilor morfologice.'K. modclul care po. In iicest stadiu de evolutie a bolii. In sladiilc precocc dc boala. tratamentul fizical-kinetic trebuie sa fie instituit cat mai precocc. Preferam temporizarca I'ulni Initamcnt pentru stadiile imediat urmatoare. Acelasi lucru se poate obtine prin masajul cu gheata. mil bine central. in asociere cu tratamentul medicamentos de fond al afecfiunii •iilr Accst tratament se va prelungi. M. se va differentia tratamentul fizical-kinetic ilin liuipul stadiilor evolutive de eel aplicat intrepuseele inflamatorii. adaptat permanent la evolutia bolii.isajnl clasic si tratamentul kinetic al muschilor care au o actiune contrarfl lniina|iilorprevizibile este limitat la cazurile in care fenomenele inflamatorii nu ill loarlc intense si durerea este suportabila. func|ia n >i nlui csle prolcjata prin purtarea unor pantofi ortopedici comozi cu un toe cc 'Icprt^oslc 3 cm (pentru a nu se supraincarca antcpiciorul) si pastrarea unci inn I'orccle in limpul repausului nocturn (flexie la 90 dc grade a piciorului pc 'if)rt. Inlic puseelc inflamatorii. I )in punct de vedere metodologic.). ii dc la debut. />) inlrc|incrca mobilitatii articulare si a unui tonus muscular satisfacator. in care nu exista mari defonnatii articulare. programul fizical-kinetic este mai complex.i diirata de timp in care bolnavul se afla in suferinta.i lolosita in mod traditional. SA. pc '. di'^clclc in rectitudinc) rcali/abila priutr-o orte/a postcrioarfi.In litrul de apa. electroterapia antalgica si antiinflamatorie. reduc intensitatea fenomenelor 'i »iuilorii. In (iinpul puseului inflamator. (f) rocupcrarea deformatiilor recent instituite. chiar daca nu are un efect antalgic notabil. «0 iiicn|incrca functiei piciorului in conditii acceptabile cat mai mult timp eslc ihil In principiu.iiiiiiinnl fn miijoritalea cazurilor il oferfl PR. schimbate din 5 in 5 minute.guta etc. 1 . repausul articular si chiar imobilizarea articula|iiliu mil-resale este obligatoriu. para-ii ii <lr aplicarc a proccdurilor fiind adaptati la particularitatile clinicc pe care Ic .'inlrt liccare bolnav. simplu de i <'iilcc| ional . permite conscr" i unci pozitii absolut fiinctionale a piciorului. Cu ajutorul unor orteze se realizeaza imobilizarea u uliii intr-o postura functionala (flexia la 90 de grade a piciorului pe gamba'. <•) prevenirca instalarii deformatiilor. conservarea boltii plantare si conservarea rectitudinii degete\ccasta postura.

mai ales in timpul stadiilor dc evolutie in care durerea si inflamatia sunt prezente. o mare importanja trebuie acordata incaltamintei ortopedice prin care se urmareste corectarea unor deformatii si suplinirea partiala a functiei piciorului. picsiunilc slainc si dinamicc. singurele care pot intra in discutie fiind undele scurte cu impulsuri. CDD) deoarece precaritatea troficitatii tisulare mareste mult riscul provocarii arsurilor chimice. 166 . In afectiunile reumatismale degenerative. sold). pregillcsc (olodnlfl. asigurandu-se astfel un mers acceptabil. Reeducarea mersului este de fapt obiectivul final al programului terapeutic fizical-kinetic. unei tulburari de statica a piciorului sau unei ostcocondrite. mai cu seama atunci cand pe langa picior. In stadiile mai avansate de evolutie a bolii. ultrasonoterapia in camp semimobil si sub forma de impulsuri (care elimina efectul caloric local). mai rar primitiva si mai frecvent secundara unui traumatism. obiectivele si mijloacele de tratament fizical-kinetic prezentate in ca/ul piciorului reumatoid sunt valabile si in aceste cazuri. Pentru activarea circulatiei periferice cutanate si musculare se pot efectua bai galvanice cu condijia ca temperatura apei sa fie scazuta (35 de grade C). Toate articulatiile pot fi sediul unor procese artrozice. Este bine sa se evite aplicatiile de curenti din domeniul joasei frecvente (curentul galvanic. Mobili/a~rilc pasivc vor fi cfcctuate cu foarte mare prudenja" si numai manual (fragilitatca deosebita a structurilor capsulo-ligamentare afectate in sinovita rcumatoida) pentru a nu transforma acest gest terapeutic in unul iatrogen. Este un obiectiv foarte greu de realizat. factor agravant inutil si nedorit. dar si acestea cu maxima prudenta. Exercitiile fizice care vizeaza mentinerea tonusului muscular si a forfei de contrac(ie musculara vor fi izometrice si selective pentru musculatura intrinseca a piciorului care prezinta o tendinta evidenta spre atrofie. Curentii interferentiali in formula antalgica si/sau excitomotorie se dovedesc deosebit de utili cu conditia respectarii tehnicii corecte de aplicatie si utilizarea electrozilor adecvati (tetrapolari). dar eficienta este mult mai redusa.in i'ir (climinfl cilciijul pii'ioinliii si cdciuul pcniiiiik'oliii) Mime vie Maude dc iniiiulriv musuilnrfi. sunt interesate de sinovita reumatoida si articulatiile supraiacente (genunchi. Musculatura extrinseca a piciorului se va lucra analitic pe baza datelor furnizate de bilantul articular si global incluzand mersul in conditii de teren variat. cand deformatiile articulare sunt instalate si uneori ireductibile. leieiuil pentru pingrumnl dc kinctutcrupie. situatia este mult diferita. Procedurile de termoterapie locala trebuie evitate. iar afectarea este bilaterala. se folosesc aceleasi mijloace terapeutice. Principiile. Acum. pot fi utilizate cu succes. mai ales daca se adauga mediului de cuplare un adaos de substante medicamentoase cu efect antiinflamator (hidrocortizon 1%). Pentru unele fenomene inflamatorii reziduale ale tendoanelor si fasciilor.Mnnnjul e»le indlcnl pentru men|iiicraa troflcifA|ii 91 lavoH/men circnla|lci de hiin.

la iiilnli'sccnt pot sa apara contracturi dureroase manifestate mai ales cu oeazin (urn licarii sportului. Tulbiinlrilc de staticS ale piciurului trcbuic cunoscute. Masajul este procedura de electie in piciorul plat dureros in care contractura (•tilara este factorul declansator al durerii. bai galvanice etc. la adult este de cele mai multe ori dureros. lonifierea musculaturii deficitare. K meloicrapia activa este timpul principal al programului terapeutic care trcbnir c o reechilibrare a raporturilor fortelor musculare.. La copil. rt mloiile miii'ularc Mint vcrlii Mull mai mil cstc sfl NC ciinlr uncle cnmpensdri runc|ion.ilc pun cri'. muschiul flexor propi in •il liiiliH'clm (cu rol antivalgus si de sustinere a arcului intern al bol(ii planlare).n 'Ics lialale prccoce. privit din spate. IIP liingS maso-kinetoterapie se asociaza uneleproceduri de electroterapie antalgicfl d uifn|i interferentiali. deoarece accasta este singura solutie valabila ce prcvnn i« li>miii|iilc invalidate care nu intarzie sa apara. () mancvra globala va tenta apropierea degetelor si a antepiciorului de talon a forta astfel arcul interior.). incaltaminte ortopedica). diatermie cu unde scurte. tuberozitatea astragalului si tuberculul scafoidului. Axul piciorului posterior si eel al antepiciorului formeaza un unghi ascu|i( en vflilnl intern. I Hirerea isi are sediul in zona mediotarsiana si subastragaliana. ('ea mai frccventa tulburare de statica a piciorului estepiciorul plat. dai in. fiind provocatfl ilc dislcnsia ligamentelor si mai putin de procesul degenerativ artrozic. care are urmatoareli• I'live: combaterea durerii. rccducarea mersului. diagnosticate. I'riii manevre pasive se vor mobiliza toate articulatiile piciorului insistflnd cuplurilor articulare care asigura torsiunea si supinatia piciorului. refacerea supletei articulare. I ft? . piciorul prezinta trei proemmen|i tividi'Mlc: maleola interna. piciorul plat este indolor. Acolo unde durerea este pre/entfi. lonilicrea niuschilor intrinseci ai plantci: muschii intcrososi si abdnctonil liiiliii'dui care se opune largirii paletei nietatarsienclor. vizand: lonilicrea muschiului gambier posterior si anterior. caraclei i/ai i'i in slergcrea arcului intern al boltii plantare si asocierea frecventa a devia)iei in ilg a calcancului. I. Repercusiunile functional ale tulburarilor de statica ale piciorului mini variabile si depind de varsta bolnavului. Tratamentul fizical-kinetic va fi strans corelat cu corectarea ortopedicA (Niis|inatorii plantari. l'i in intindcri sustinute se va actiona asupra muschiului triceps sural si scurl ionici lateral. CDD.lirlmic siiMmuil toftiyl cfl mi piclor trtin/ic rigid mi Uebtiu. m.loi|ni.i . In toate cazurile. Tehnica de lucru eslc i'a $i globala. masajul va prepara i lurilc locale pentru tratamentul kinetic pasiv si activ.i< i > implilndmii de miscarc in aiticiilapilc vccinu.a examcnul obiectiv.

IFD si kinetoterapie activa care are ca obiectiv tonificrca iniischilor interososi. Jenai functionala consta din: crampe musculare in molet. >. Dcoarcce in piciorul scobit se realizeaza o suprasolicitare a capctelor mctuInrsicncloi (dalorita verticalizarii acestora).1 agravezc defonnatia. sc vor mobili/a pasiv oasclc mctnInrsicnc $i articnl. pastrarea echilibrului pe o planseta instabila etc. prinderea unei bile cu degetele si lansarea ei catre o alta bila. metatarsalgii si durioane plantare. a regiunii medio-plantare si a talonului. Piciorul scobit este o alta deformatie ce consta din accentuarea concavitatii boltii plantare asociata unui varus al calcaneului si o grifa a degetelor. dureri medio-plantare. tratamentul sc limiteaza la kinclolcrapic pasiva dcoarcce noilc conditii biomecanice fac ca tonificrca muschilor iiitcros(). dificultate pentru flexia dorsala a piciorului. : tensiuni musculare dureroase in bolta plantara.i|ia I. Aceste deformatii depistate precoce (la varsta copilariei) sunt reductibile prin mijloace terapeutice conservatoare. ciccliialc din pozifiede descarcare si de incarcare a piciorului). Tratamentul durerii se face in mod similar ca si la piciorul plat.si s. Mai tarziu. sunt sanse de a obtine rezultate bune. DC cxemplu: prinderca unui creion cu degetele de la picior pune in activitate toata inusculatura intrinseca a piciorului. pastrarea echilibrului in sprijin unipodal. Pentru antepicior este esentiala mentinerea unei mobilitati normale a arliculatiilor degetelor si prevenirea instalarii grifei. Este clar ca precocitatea depistarii si instituirii tratamentului fizical-kinetic sunt esentiale. grifa degetelor (initial reductibila si apoi ireductibila). Refacerea staticii normale a piciorului se poate obtine prin abordarea sistematica a antepiciorului. exersarea unor tipuri de mers particular: mers pe marginea externa a piciorului. kinetoterapie pasiva cu mobilizarea nrliculatiilor TF/IFP. $ansele recuperarii piciorului plat tin de stadiul in care se incepe programul fizical-kinetic. o instabilitate a tabloului cu entorse frecvente. Mctodologia este cea obisnuita: masaj.isfranc. | {xnvi|iilf globalc au avuntujul ca pot fi prezentate copilului ca un joe si astfel snnl acceplatc cu placere.'liunfiorcn accstor mn$rlii sc nice analitic sau global (miscari active ce accenluett/A bolln plaiilanl. Rcgiiinca mcdic-plantar^i va (1 supnsA unui . Daca piciorul este inca suplu si nu exista deformatii osoase. fn inomcnttil in care grifa degetelor devine ireductibila. La varsta adolescentei devin mai greu de redus datorita retractiilor musculare si capsulo-ligamentare. prinderca si mototolirea unei batiste sub talpa. Accst gnipaj tcrapeutic este valabil atata timp cat defonnatia este reductibi!3. intervin deformafiile osoase care anuleaza orice sansa pentru tratamentul conservator.

Pentru calcai. '. •i'osl osteofit apare fara sa se resimta nici o durere.prin care se urmareste decontractura musculaturii plantare si intinderea aponcvro/ci plantare. .f inli mi compiirtiment septat de formatiuni conjunctivalc fibroase. nuiTl cc se mainfca/3 m vfirslii. laser. I )urerile calcaneene Nu de putine ori.flnn in pantof. . Jicoastil elaslicitale so picnic si j'ici MI In"i blue sfl lioMipoiliilildeosulc. de cele mai iiuillc ori. Pentru inaltarea talonului . chiar daca diagnosticul este precizat relativ usor. dcgctelc piciorului. Pintenele calcanean este considerat ca o proeminenta osoasa datorata stimularii jiniostale indusa de tractiunea exercitata de aponevroza plantara. se recomanda mers pe calcaic cu degetele flectate. insistandu-se asupra controlului voluntar al dezechilibrelor extcrne.-i.a lanfir.. I'cntru combaterea durerii este esential sa se elibereze zona dureroasS de iiiinca ce se exercita in mod normal asupra ei in timpul ortostatismului si al . in dreptul zonei de hiperestezie si umplerea golului cu cauciuc i' sun burcte. de o inflamatie a aponevrozei plantare.!. durerea nu este localizata la nivelul aponevrozei planlare. In mod obisnuit. unei periostite posttraumatice sau unei rupturi |iiii| inle a insertiei tcndonului pe os. Metoda de lucru este mai complexa si se bazeaza pe tehnica reprogramarii Nonzitivo-motorii.uliii. Aparitia durerii si a unei zone i| t» Inperestezie la nivelul fetei plantare a calcaiului cu iradiere spre antepicior este i im/. ci ia i o din (i-siilurile subcalcaneene: {esut grasos. ii sladiilc incipicntc.in It'llllC CU eel ill nint.'i care aduce bolnavul la medic. la care sepoate asocia sau nu un oNifofit (pinten calcanean). 0 durere resimtita pe fata plantara a calcaiului este provocata.I roiniii|Jnnc i-liislicri joaca rolul unui amort izor (absoarbe socuiile axmle). mers pe plan inclinat si exercitii de ridicare a antepiciorului cu ifllcaiul fixat pe sol. 'n nllc c. confruntarea cu o durere localizata la nivelul calcancului i me induce o jena functionala mai mult sau mai putin importanta ridica problcme tlilidle de tratament. este indispensabila mentinerea supla a cuplului de torsiune $i usigurarea unei bune stabilitati (deoarece instabilitatea este frecventa in picionil scobit). In ceea ce priveste kinetoterapia activa. fesut conjunctiv fibros clastic.. i nipii1 fn do/c antiinflamatorii.. cu gaura la mijloc sau dccuparea c..isoii/ii sub calcai o rondea de cauciuc moale. •' . Ridicarea cu 6 mm a talonului suprima tensiunea exercitata de tendonul Mule asupra calcaneului si reduce in acest fel tensiunea aponevrozei plantare 1 ilii pozifici de flexie plantara impusa antepiciorului. Cu acelasi scop se mobilizeaza pasiv in anteflexie fortata globala.il' mean (?irAnirioiiiiioiii/nrc 'rnii. I . Simptomele clinice (in special durerea) pot f] all ihinlc unei bursite subcalcaneene.i/uri. poate fi utila aplicatia locala de ultrasunetc.

Maliidiu Lcdcrhousc Hstc o afccfiune similara maladiei Dupuytren manifests la man5. Se remarca prc/cnja dc noduli duri la nivelul aponevrozei plantare. Aceasta boala intereseaza, in special, varsta adulta si apare cu o frecventa crescuta la epileptici. Sc poate incerca o limitare a dezvoltarii acestor formatiuni nodulare fibroase cu ajutorul ultrasunetelor. Tratamentul radical consta din excizia chirurgicala. Rccidivele dupa operatii de acest gen sunt destul de frecvente.
Paratendinita ahiliana

Inflamatia tesuturilor paratendinoase poate fi responsabila de aparitia unei dureri localizata pe fata posterioara a calcaiului, in vecinatatea zonei de insertie a tendonului ahilian. Termenul de tenosinovita este impropriu deoarece tendonul nu are teaca sinoviala. Inflamatia apare la nivelul Jesutului celular lax ce inconjoara tendonul-| csutul paratendinos. Cauza declansarii durerii poate fi un traumatism sau o suprasolicitare mecanica. La cxamenul obiectiv palparea exacerbeaza durerea si permite constatarea, uneori, a ingrosarii tendonului ca si prezenta unor crepitatii. Mobilizarea tendonului provoaca durere. Tratamentul consta din imobilizarea gleznei, crioterapie locala, ultrasunete local (in stadiile acute) dupa care se trece la masajul conjunctival care va asigura o amelioare importanta a troficitatii locale si eliminarea fenomenelor inflamatorii rcziduale.

Bursita retroahiliana
Uneori, la femeile care poarta incaltaminte cu toe inalt, poate sa apara o durere $i o hiperestezie pe fata posterioara a calcaneului datorata inflamatiei bursei ce se alia localizata Tntre tendonul lui Ahile si piele. Examenul obiectiv pune in evidenta o zona inflamata cu tegumentul rosuviolaceu, ingrosat, localizata pe fata posterioara a calcaneului. Prin simpla corectie ii incaltamintei si terapia fizicala locala descrisa mai sus (gheata, laser, UUS, masaj), problcma se rezolva nefiind necesara excizia chirurgicala a bursei.

Apofizita calcaneana
Aceasta suferinta mai poarta si numele de maladia lui Sever. Este de fapt o durere pcrsistcnta ce apare la adolescent, mai frecvent la baietii mtre 8 si 13 ani. Durerea ia nastcre din cauza unei supratensionari acute sau cronice a tendonului lui Ahilc pc apofi/a posterioara a calcaneului care nu este inca total osificata. Diagnoslicul dc apoilzita trebuie suspcctat la un adolescent care se plnnge de dureri locali/atc pc partea posterioara a calcaiului, sub locul dc inscrpc al

Icudonului lui Ahile. Interesarea poate fi uneori bilaterala. Mersul poate fi indolor si singurul semn obiectiv II reprezinta sensibilitatea locala crescuta la palparc si la prcsiune. Durerea creste in intensitate in pozitia de ridicat pe varfuri sau in timpul alcrgarii. Aceasta boala fiind autolimitativa, tratamentul va fi pur simptomatic si const;} din corectarea staticii piciorului prin inaltarea cu 6 mm a calcaiului (se eliminS icnsiunea crescuta din tendonul lui Ahile), limitarea efortului fizic (mobilizarca ^leznei si a piciorului) dupa care se incepe un program de fizio-kinetoterapie care istc oriental pe recuperarea progresiva a functiei normale a piciorului in condi(ii de efort fizic de intensitate crescanda. Evolutia este de cele mai multe on favorabila, dar daca persista mult tirnp diirerea, trebuie sa ne preocupe posibilitatea instalarii unor sechele rezidualc cc vor limita functia normala a piciorului.

I'ratamentul fizical-kinetic al entorselor gleznei
Pe baza datelor clinice si radiografice, entorsele gleznei se pot clasifica schematic in trei categorii: 1. Entorsa benigna caracterizata de o stabilitate radiologica in toate planurile. 1. Entorsa de gravitate medie care poate comporta unele semne clinice dc gravitate, dar semnele radiografice de instabilitate sunt minime. 1. Entorsa grava care este definita radiografic printr-o basculare importanta a uslragalului si/sau o luxatie astragaliana anterioara, semne clinice de gravitate si dale evocatoare de ruptura ligamentara. Pcntru entorsa benigna, tratamentul este simplu: repaus articular, rece local, I'liotcrapie locala, electroterapie antalgica si antiinflamatorie locala. Faza acnta" diiica/a 2-3 zile si se pot incepe exercitii de mobilizare activa a gleznei, apoi t'xerci{ii active contra unei rezistente manuale, reluarea sprijinului bipodal si dupil lU'cca unipodal. fn entorsele de gravitate medie se pot alege trei metode terapeutice: u n tratament pur functional un tratament ortopedic prin imobilizare in aparat ghipsat un tratament mixt prin benzi adezive. Tratamentul pur functional consta dintr-o punctie evacuatorie urmatS de iniKulnccrca unci solutii de xilina si hialuronidaza. (ilc/na ramanc in repaus pentru cateva zile dupa care se poate face o a dona | Hinr|ic evacuatorie. Pe masura ce scad durerea si inflamatia, se inccp mobili/arilc HI 11 ve $i sc continua intrcg programul de kinetoterapie progresiva, dupa mctodologia i l.r.icn. lisle o metodologic utila in special la sportivi. Pcnli u un individ scdcntar sau varstnic, se prcfera imobilizarea in aparal ghipsat it |>irioruliii in iinghi drept pe gamba. Mersul este pcrmis dup5 48 de ore. Duratt iniiiiniA a imobili/fuii eslc dc Irei saplamani, limp ncccsar pentru a obpnc 0 i n .iiri/arc sali.slaciUoarc a uparnlnliii capsiilo-ligamentai. Uneori eslc in-ccsarl I'n lungircu iinobili/Ani rn inert I ' .ipi.uiiAni

Tratamentul pun hcn/.i adezive se reintarcstc la 3-4 /lie 91 *e mcnluu* iiuobili/.area limp do trci saptamani. Bntorselc grave se trateaza ortopedic sau chirurgical. Un aparat ghipsat dc iinobili/arc timp de 3 saptamani dupa care se schimba cu un ghips pcntru mcrs, purtat altc trei saptamani. Tratamentul chirurgical este urmat de o imobilizare in aparat ghipsat timp dc 56 saptamani cu interzicerea sprijinului in primele trei saptamani. Dupa depasirea perioadei de imobilizare, incepe programul de recuperarc ll/ical-kinetic care trebuie sa elimine durerea, edemul rezidual si sa asigure o buna stabilitate si o mobilitate in unghiuri eel putin functionale a gleznei. Pentru combaterea edemului rezidual, in afara repausului nocturn cu membrul inferior in pozitie inaltata pentru favorizarea circulatiei de intoarcere, inainte de a cobori piciorul de pe planul patului se aplica un bandaj elastic de la varful degetelor, pana sub spatiul popliteu. Pe masura ce edemul perimaleolar vesperal se reduce, vom ridica bandajul elastic cu o ora inainte de culcare, apoi progresiv scurtam limpul de purtare a bandajului cu cate o ora pana la eliminarea lui totala. Masajul se incepe imediat dupa scoaterea ghipsului, se fac bai partiale altemante, curenti inlerferentiali in formula excito-motorie, ultrasonoterapie etc. Masajul transversal profund are o indicatie particulars pentru efectul troficizant asupra aparatului capsulo-ligamentar, durere si pregatirea manevrelor destinate rccuperarii amplitudinilor miscarii. Acest masaj transversal se practica pe zonele de insertie dureroase si pe traiectul ligamentelor. Mobilizarea articulara se face, in ordine cronologica, astfel: mobilizarea activa simpla in flexie si extensie a piciorului; mobilizarea activa contra rezistenta opusa antagonistilor (cerem bolnavului sa faca o flexie plantara a piciorului cu degetele in extensie maxima); mobilizarea pasiva manuala in flexie-extensie cu conservarea amplitudinilor maximc atinse pentru catva timp; - asocierea la aceste manevre pasive a masajului transversal profund; -posturi globale sau segmentare favorizante mobilizarii gleznei (stat pe vine pcntru favorizarea flexiei dorsale a piciorului, asezat pe calcaie - favorizeaza flexia plantara); - manipularile articulare in tractiune sau tractiune-supinatie se fac daca tehnicile obisnuite nu dau rezultate. Instabilitatea gleznei de care se plang multi bolnavi care au suferit o entorsa poatc fi datorata mai multor cauze: a) Persistenta unei elongatii definitive sau a unei desirari slab cicatrizata a clemcntclor capsulo-ligamentare ale articulatiei tibio-tarsiene, responsabilc de o hnsculare laterala si/sau o subluxatie anterioara a astragalului in canelura tibiopcronicra. AceastS sechcla o intalnim labolnavii la care tratamentul initial a fost insuficient lie calitativ, fie ca duratl
172

r

/>) Hxistcn|aunei atmpriui un- mlr-u it n m .ip.ii <li.i)'.nci.iu ului ml(inl, unrticulH-|ici siih-astragalicnc, sub umulmnrK luimr « Kvmnc a liy.ainciiliihii iislin^alo-Ciilcancun; c) un sindrom dc sinus taisal i/olal ( mvadaica sinusului do calre (csutiil lihos); il) deficit de for^a de conlruc(ic a inuschilor stabilizator! extern! (extunsonil > 01 mm al degetclor, peronierii laterali mai rar); c) pcrsistenja durerilor ligamentare, uneori asociate cu aderenje peri- sau inlraarticulare; /) luxatia recidivanta a peronierilor laterali - situatie intalnita dupa liaumatismele in adductie; g) perturbarea reflexelor proprioceptive; ruperea sau distensia permanentS a frAnelor articulare (ligamentelor) se msoteste intotdeauna de lezarea elementelor Hcn/itivc articulare atunci cand procesul de reparatie este aleatoriu. Aceste clemcntc m-n/itivc sunt acelea care in fiecare moment transmit semnale spre centrii nervosi Niiperiori de integrare si control furnizand elementele cunoasterii directiei, for^ei si vite/.ci miscarii. Uneori ne aflam in fata unei veritabile deaferentari a articulajiei Inra sa ignoram posibilitatea unei informatii false pornite de la mecano-reccptori. Cunoscand aceste posibilitati concrete, tratamentul instabilitatii gleznei sc va luce diferentiat in functie de etiologie, cu sublinierea ca recuperarea stabilizatorilor exlerni si refacerea reaferentatiei proprioceptive nu trebuie sa lipseasca din nici un program, indiferent de etiologia instabilitatii articulare. Tonifierea musculaturii stabilizatoare se adreseaza in special muschilor care itsigura o inchidere stransa a pensei tibio-peroniere; peronierii laterali (in particular lungul peronier lateral), gambierul posterior, flexorul comun al degetelor, flexorul propriu al halucelui. Acesti muschi prin contractie puternica coboara peroncul si il I IK' sa se roteze extern in jurul unui ax vertical. Sc va tonifica in acelasi timp si extensorul comun al degetelor care imprcunfi i ii peronierii laterali are un rol de stabilizator extern. I'rogramul kinetic trebuie sa fie analitic, iar rezistenta opusa este de prcfcrai •iA lie manuala. Cu o buna experienta se pot folosi si circuite de scripeti.
aferentatiei proprioceptive corecte

I'c langa organele vestibulare, informatiile proprioceptive provin din dou§ MII se principale: muschii cu tendoanele lor pe de o parte si articulatiile pe dc altft parte. Mcsajele pornite de la receptorii musculo-tendinosi sau articulari vehiculeazfl iiilbrina^i refcritoare la pozitia articulatiei si la schimbarile de pozi^ie ce survin. .< npul cxcrcijiilor proprioceptive este de a stimula receptorii proprioccptivi in iina(ii din ce in cc mai dificile, in asa fel incat acestia sa faca rclcc de concxiune ii tnccano-rcccptorii articulari aflati in conditii anormale. C'ea mai raspandita metoda dc tratamcnt proprioccptiv al instabilitajii gle/nci sic cea dcscnsa de C'astaing care, prin utilizarca unor suprafefc instabilc, solieitfl 173

( u n i i i u | i i imisnilnrc nipule $i cflcicntc, capnlulc sfl riiiifnu'llfvi!? | iiuviu a! dc sprijinul uni- sau hipodut pe aceste suprafcfc iiiMttblle I .a ora actualii cxistfi uparatura' dcoscbit de eficicnlfl pcntru rccuperarca proprioccptivS bazata pe biofecdback EMG.

Tratamentul fizical-kinetic al afecjiunilor posttraumatice ale piciorului
Abordarea - din punctul de vedere fizical-kinetic al suferintelor traumatice $i posttraumatice ale piciorului - intampina oarecare dificultati datorita multitudinii dc posibilitati existente: de la contuzie banala, pana la fracturi complicate. Din accst motiv, o clasificare a fracturilor si luxatiilor piciorului din punct de vedere topografic in: fracturi izolate ale degetelor sau ale metatarsienelor; traumatisme complexe ce asociaza: fracturi comunicative si/sau luxatii mul tiple, leziuni ale partilor moi permit o prezentare mai coerenta a metodologiei de tratament. Fracturile izolate ale degetelor si ale metatarsienelor nu necesita o imobilizare prelungita si reluarea activitatii poate fi si spontana. Ca orice traumatism, se pot complica cu un SAND, care va fi tratat asa cum s-a mai discutat anterior. Traumatismele complexe au o evolutie total diferita. Tratamentul ortopedic se intinde pe doua-trei luni si, daca apar complicatii, chiar mai mult. In mod obisnuit, tratamentul este chirurgical si consta din reducerea luxafiilor si fracturilor si fixarea lor cu brose. In aceste conditii va trebui sa diferentiem tratamentul din perioada imediat urmatoare cand focarul de fractura-luxatie nu este Tnca bine consolidat de acela pe care il instituim dupa ce consolidarea s-a produs si este necesar sa se reia sprijinul pe piciorul afectat. In prima perioada, obiectivul tratamentului fizical-kinetic este de a reduce durerea, inflamatia si a asigura o buna troficitate locala. In paralel, se incepe invatarea utilizarii carjelor. Trebuie respectate doua principii: eel al stabilitatii montajului de imobilizare a focarului de fractura si durerea. In aceste conditii, va trebui sa combatem edemul piciorului (uneori de-a dreptul impresionant), sa eliminam (pe cat se poate) riscul instalarii redorii in articulatiile piciorului si sa evitam instalarea piciorului equin. Nu vom pierde niciodata din vedere posibilitatea unei inhibitii a tonusului muscular sau chiar a unei hipotrofii care intereseaza atat muscularura intrinseca, cat si pe cca extrinseca a piciorului. Mijloacele terapeutice sunt cele bine cunoscute: postura antidecliva, masaj circulator la distanta de focarul de fractura, drenaj limfatic, exercitii izometricc ale Tnlrcgului membru inferior sincronizate cu miscarile diafragmului. Sc permit contrnc{ii i/omctrice de mica intensitate a muschilor intrinscci ai piciorului cu stimulate proprioccptiva in lant kinetic proximo-distal. 174

tratamentul dupa consolidare. O prezentare particulars se impune pentru fracturile calcaneului care ridicA i t-lc mai grele probleme de recuperare si. Tratamentul fizical-kinetic instituit trebuie sa fie foarte bine dozat in ccca < > puvcste alegerea procedurilor adecvate. in functie de gravitatea fracturii. rcfuc clasticitatea antepiciorului. hipotoniei si hipotrofiei musculare (extrinseca si intrinsucA ii piciorului). Indiferent de solutia terapeutica aleasa de ortoped (functionala. tratamcnt in care avem contentia dar nu s-a produs consolidarca. tratamcnt in conditii de non-contentie si in lipsa consolidarii. rslc nlilA im n|merea mia^mii molom pun repie /enlarea menlala a miscAi iloi aiilepieioiiiliu Mosul cucarje larfl spri|in pc incmhnil interior afeclat nu sc deosebcsle cu niinic dc schema clasica. n. acest lucru il decide oilopedul. dar si manevre pasive efectuate dupa tehnica Mencll. durerile ce apar in antepicior care cslr mat intotdcauna rigid. ifoducare pe planseta instabila.ilnl. Toata aceasta progresiune se va intinde pe 2-3 luni.i innluli. circulator si drenajul limfatic raman deosebit de utilc Mobilizarea activa.i . dm Mini ales in eel unipodal.ipil. in afara unormici particiiln-| IIA|i. sc poate vorbi de trei situatii la care trebuie sa raspunda acest tratamcnt. de asta data. sarituri pe loc etc. Masajul decontracturant. . ortopcdi< •> mill chirurgicala). Fracturile articulare sau talamice ale calcaneului sunt cele mai frccvcnl-»T! C mai grave. lialainentul sc adreseaza edemului restant. este completata prin aceeasi tehnica dar. folosind tehnici de facilitare neuro-muscular5 proI n i< >ceptiva urmata de kinetoterapie activa contra unei rezistente progresive efectuatft in lan( deschis. i . dar mai ales a parametrilor dc aplu . mersul schiopatat. sprijin partial si sprijui total va fi respectata. Odata cu renunfarea matcrialului dc osteosintcza si consolidarca fracltirii.u liv. pentru corectarea unor sechele ce nu au putut fi prevenitc. Tratamentul fizical-kinetic va parcurge etapele obisnuite. dificultatilor intampinate in sprijinul bipodal. nu de putine ori.ilA n gltVliri •>> pll'lollllni posterior IVnlui l(t|i holnavn. due la instalarca unui ill-licit functional sever si persistent. La nevoie.). sprijinul pe membrul inferior afectat este permis mai dcvivnuMIIII mai tarziu. 175 . dar in mod difcrcn|ial Ni'hcmatic. In prima situajie (non-contcntie. Recuperarea se fmalizeaza prin Tncarcarea antepiciorului (ridicare pe varfiiri.« penlru a evita declansarea unui SAND prin manevre intempestive sau mult pi > M)licitante pentru conditiile circulatorii locale. non-consolidare).In Illicit . efcctuatd in lun| inchis. Evident ca progresiunea clasica: sprijin virtual. nu cxista difcrcnte intre tratamentul fracturilor operate si cclc la care s-ii |»iHerat solujia functionala. Oricum. Kinetoterapia activa.i/iiri CNte ptr. se uromanda purtarea de incaltaminte ortopedica.

i|iei siihistia^alicnc.-« -•» -v •'ix *—m i « • c •v w r i* *m I . profesiei bolnavului. obiectivul terapeutic consta din redarea unei functionalitati cat mai apropiate de aceea pe care o avea inaintea traumatismului.iMH ultiiA. mersul cu sprijin partial §i. . ofcra un camp dc actiunc inlctisivA . eventualele deficite musculare si redori articulare. mersul cu sprijin total. In cazul in care fractura nu este consolidata. Odata ce s-a produs consolidarea (tntre 60 si 90 de zile. dar exista o contentie chirurgicala. in speciul In mvrliil mtii nl. in final. i . un program de refacere a proprioceptiei prin mijloacele specifice (biofeed-back). it limiiHc dc a so coiiNolulii li > turn. duierea. Mijloacclc tcrapcutice sunt acelea§i. Din punct de vedcre functional. t vcnlimlflc llii'lcnc. lull mill pit loiiilni. aimotrolia cc sc cviilciitiu/A ncl (odala cu ictlucciiMcdcmului) la nivclul lojci posterioarc a ganibci $i linn discrcl la tiuisculaluta iiiliinscca a picioiiilm. mcrsiil lara sprijin pc piciorul bolnav.n « * rf w» v f r« •n f VfI lU I iv in f R uii|i|. functie de gravitatea liacturii). Principiul fundamental care trebuie sa calauzeasca tratamentul fizical-kinetic din aceasta etapa este acela de a respecta o progresiune adecvata fiecarui caz in partc.ica. evitand supraincarcarea ce poate declansa o suferinta tendinoasa sau o algoneurodistrofie si de a pregati terenul recuperarii functionale corespunzator varstci. . Ne vom ingriji de intretinerea troficitatii tesuturilor si de a trata edemul rezidual. se antreneaza dupa metodologia care a mai fost prezentata. acolo unde este posibil. . i • ii pit i nilui. Rccuperarea functionala se pregateste de catre fizio-kinetoterapeut conform n-giililor clasice si se transfers in sarcina bolnavului dupa ce acesta a invatat exact coca cc trebuie sa faca in continuare. obicclivclc §i principiile tratamentului fizical-kinetic sunt aceleasi ca pentru orice alia fractura de acest gen.si divcrsificata pcntru incdicina (i/. la care se poate asocia. Mijloacele terapeutice sunt acelea pe care le folosim in mod curent. mctodulugia §i dozajul dcpin/and dc cuno^tinjclc §i cxperienta terapeutului. rviliuiivn .

Tralamcntul fizical-kinetic si recupcrarea medicala a leziunilor nervilor periferici
y.eziunile traumatice ale nervilor periferici ridica o serie de problemc de icnipic chirurgicala (microchirurgia nervului, chirurgie paleativa, ortopedie), langS iicestca aflandu-se in permanenta medicina fizica ce are rolul de a asigura obtinerca maximului de recuperare functionala a segmentelor denervate total sau partial. Daca luam in consideratie faptul ca recuperarea functionala a unui nerv M-c| ionat traumatic la care s-a practical cu succes neurorafia poate sa dureze pan5 la doi ani, cum se intampla in leziunile nervilor cubital sau sciatic, ne putem da seama cat de important este ca in tot acest interval de timp structurile afectate de ilcnervare sa fie mentinute la parametrii morfologici cat mai apropiati de normal. ()i i, acest lucru nu este realizabil decat printr-un tratament fizical-kinetic organizat pi- diferitele etape pe care le parcurge bolnavul. Chiar §i pentru cazurile in care prognosticul reinervarii este rezervat si se picsupune dezvoltarea unei sechele definitive, medicina fizica are datoria sa piegateasca tesuturile inaintea unei interventii chirurgicale paleative efectuata cu .copul de a reduce, pe cat posibil, deficitul functional. In ceea ce priveste prevenirea complicatiilor posibile dupa o leziune traumatica i nervului periferic, obiectivele tratamentului fizical-kinetic sunt: conservarea unui tesut cutanat si subcutanat trofic, fara aderente, edeme sau '•scare; o atentie particular^ se acorda cicatricelor care trebuie sa fie cat mai suple; conservarea unor amplitudini de miscare in limite normale la toate articula|iile, intelegand prin aceasta si profilaxia dezvoltarii retractiilor capsuloligamentare; asigurarea unei bune troficitati musculare si impiedicarea transformarii |esutului muscular contractil in tesut fibres inextensibil; conservarea tonusului muscular si a fortei de contractie in grupele musculare antagoniste, fara a crea dezechilibre suplimentare intre grupele agoniste/antagoniste ce ar putea duce la retractii musculo-tendinoase, surse de atitudine vicioasa; profilaxia sindromului algoneurodistrofic care se afla de multe ori la originea durerii, a tulburarilor trofice si a redorilor articulare. Evaluarea in timp a evolu^iei unei leziuni traumatice a nervilor periferici se i ealizeaza prin bilanturi repetate ale celor trei functii pe care le indeplinesc nervii periferici: motorie, senzitiva si vegetativa. Pentru functia motorie, testarea fortei musculare dupa scala 0-5 efectuata analitic ofera date suficiente pentru activitatea practica de zi cu zi. 177
12 - Fizio-kinetoterapia

— \

Hvaluarca lulburnrilordc scnsihilitatc estc mull mai difleil de ivnli/nt, dc$i oxislfl iiiniicroBSC scale do cvaluurc obicctiva. Testclc analiticc cnulft sfl rvitluczc modul in care sc rcali/caza pcrceptia unor stimuli cutanati localizaji. IVsltil estc calitativ atunci cand isi propune doar depistarea existentei sau inexistentci hipo-estezici sau a ancstc/ici cutanate. Acelasi test devine cantitativ din momentul in care isi propune sft masoare cea mai mica distanta dintre doua puncte de stimulare cutanata simultanft percepute ca doua senzatii distincte. Acest test este cunoscut sub numele de testul Wcber-Moberg si se realizeaza cu ajutorul compasului Weber, La pulpa degetelor, valoarca normals este de 3-5 mm. Stcreognozia este un test foarte util pentru urmarirea evolutiei recuperarii func^ionale a mainii. Tulburarile trofice sunt constante in leziunile traumatice ale nervilor periferici datorita prezentei contingentului de fibre vegetative si se urmaresc prin aprecieri asupra starii pielii, a fanerelor, transpiratia, pulsul capilar, amiotrofia musculara, lermografie. O evaluare clinica a refacerii axonale se realizeaza cu ajutorul testului TinelHoffman care consta din percutarea in aval si in amonte de zona traumatismului trunchiului nervos. In cazul in care percutia declanseaza o senzatie de descSrcare elcctrica sau disestezii in teritoriul sau de interventie se noteaza punctul de maxima intcnsitate si se urmareste in timp modul in care acest punct isi schimba locul. Din evaluarea clinica nu vor lipsi aprecieri asupra leziunilor asociate traumatismului nervului periferic: starea tegumentului, a cicatricelor, starea vaselor sanguine arteriale si venoase, starea osului (in cazurile de fracturi), starea articulatiilor (bilant articular). Durerea este un simptom frecvent intalnit, ridica probleme terapeutice dificile si are o importanta deosebita in alegerea procedurilor fizicale precum si in stabilirea parametrilor de lucru. Unele cauze ale durerii nu pot fi tratate prin mijloace terapeutice fizicale si este nevoie de abordarea chirurgicala (nevromul). O forma clinica a durerii, pe care o intalnim mai des, este hiperestezia exprimata printr-o senzatie de arsura resimtita in teritoriul normal de inervatie a nervului afectat sau chiar in afara lui. De notat ca aceasta senzatie este declansata de o simpla atingere superficiala, dar nu apare la presiune exercitata pe tegument. Cauzalgia, cea mai posibila forma a durerii §i eel mai greu de suportat de catre bolnav, se manifesta ca o arsura ce depaseste teritoriul normal de inervatie senzitiva cuprinzand intreg membrul si uneori intreg hemicorpul. In aprecierile care se fac asupra durerii se va tine seama de faptul ca durerea estc un simptom subiectiv in care participarea corticala este foarte importanta, astfcl ca profilul psihologic al bolnavului are o importanta deosebita. lixamenul electric al nervului periferic furnizeaza datele obiective necesare stabilirii cu maxima exactitate a parametrilor de excitatie a muschilor denervati cu curcn(i cxponentiali de joasa frecventa. In mod obisnuit se efectueaza trei examene coniplemcntare: clcctrodiagnosticul de stimulare cu curenti de joasa frecven^ (reobaza, cronaxia, curba 1-T, curba climalizci); 178

- exnmcnul clcclrommgrnfic: Hludinl in li\ ilfi|u dec tin r n mir.i luului ull.ii in • dc rc-paus sail in aetivitate mnsimmd iininAnil do umlA|i inotoiii iiilivc, iitr i nn liecare imitate, stuhilirca frccvni|ci $i iiiiipliUidinii; mfisurarca vitc/ci dc conduccrc motoric si scn/.itiv3 a ncrvului. Trcbuic rcjinut ca datclc furnizatc dc examcnul electric sunt valabilc numai iluprt trci siiptamani dc la leziunea nervului, adica din momentul in care degenc-• • on|a walleriana s-a incheiat. Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea functionala a segmentului afectat i U'/iunca unuia sau a mai multor nervi periferici se face individualizat pentru .ire bolnav in parte, conform datelor furnizate de bilanturile clinice si electricc mate prealabil. Cum mijloacele terapeutice sunt mereu aceleasi, este evident ilcgcrca parametrilor adecvati de lucru reprezinta cheia succesului terapeutic. I )upa o suturare chirurgicala a nervului periferic sau chiar si acolo unde nu s-a Intel vcnit chirurgical dar paralizia unui segment de membru este totala, se punc pioblcma (pentru o perioada de timp) a imobilizarii acelui segment sau a membrului in lotalitate. In general, imobilizarea are trei indicatii principale: <j) protejarea unei suturi sau a unei grefe a nervului:pozitia in care se imolnli/,ca/a nu trebuie sa permita punerea in tensiune sutura, dar trebuie sa fie in mcliisi timp, cat mai apropiata de postura functionala; />) tratamentul simultan al unei leziuni asociate traumatismului nervului (llncturS, luxatie, entorsa); c) prcvenirea dezvoltarii unor pozitii vicioase datorate dezechilibrelor muscuIni c provocate de leziunea nervului. I In ajutor pretios in profilaxia pozitiilor vicioase, dar si pentru compensarea ijfhcitului functional vine din partea ortezarii. Se folosesc orteze statice si/sau illiiiimicc. ('omplicatiile cutanate si ale tesuturilor subcutanate constau, practic, din I'onsccinjele prezentei edemului care se afla la baza dezvoltarii aderentelor si a rrdnrilor articulare. Tratamentul este simplu, dar trebuie efectuat cu persevercn{S: (MtNtiiri antideclive, masaj si drenaj veno-limfatic prin manevre de presiune dinamicft •fei luata in sensul intoarcerii venoase, aplicatii de comprese reci, crioterapie locals, pltH'liolerapie cu efect trofic, antiinflamator si resorbtiv. () atcn^ie particulars se acorda cicatricelor pentru a caror asuplizare se folosesc Iphiuci speciale de fizioterapie (laser, UUS, masaj etc.). Suplc^ea articulatiilor este mentinuta prin kinetoterapie pasiva (posturi, mobill/.nrc pasiva, intinderi musculare si capsulo-ligamentare). Mobilizarea articulara pasiva se adreseaza tuturor articulatiilor membrului Bin tat si vor fi precedate de proceduri de incalzire locala §i masaj. Tehnica dc liii in cstc analitica (articulatie cu articulatie). Se pot asocia tractiunile continm-nun ultci nante cfcctuate, preferabil, manual. Tulburarile de sensibilitate coexistcnti-hu r:i tractiunilc mecanice sa comporte un grad crescut de rise dc accidcntc iatrogcne. Amplitudinea miscarii pasive in fiecare articulatie cstc dictala mai innl|i factori: sutura ncrvului sau a tendonului, consolidarea osoasii a dc liacturii si, nu in ulliinul ca/, durcrca.
179

fntimleini imiscul,ii;"i divtimtft sisteinatic arc ca obiccliv |nUU'ijinl prcveniren tlc/vnltflrii ieliai'|nloi iimsciilo-lcndinoasesccundarcde/ccliilihiiiliii de lor|cdintre grupulc inuscularc agonist/antagonist. Mancvrclc dc inlindcrc sc adicsca/A grupelor musculare sanatoase (antagonistii) si nu trebuie confundatc cu mobili/area pasiva. y Proccdurile de hidro-kinetoterapie completeaza tratamentul complex de recupcrarc. Efectul antalgic si biotrofic global, cu particularitatile specifice fiecarei proceduri in parte: vascular la dusul scotian, muscular- la baile si dusurile cu apa calda si presiune scazuta, articular si tendinos - la baile cu bule, cutanat - la dusurile cu jet filiform si cu presiune mare. ^ Curentii excito-motori din domeniul mediei frecvente (curentii interferentiali) permit mentinerea unei troficitati bune a grupelor musculare cu denervare partiala care la testing au o valoare de eel pujin 2. Pentru a spori eficienta acestui tratament, aplicatiile de curent interferential vor fi precedate de termoterapie locala sau ionizare cu clorura de calciu, proceduri care asigura un pat vascular adecvat. Problema centrala a tratamentului fizical al muschilor somatici denervati partial sau total o constituie mentinerea, pe toata perioada de timp necesara derularii procesului de reinervare naturala, a proprietatilor contractile si evitarea inlocuirii (esutului muscular contractil cu {esut conjunctiv fibros inextensibil. Singura posibilitate de a indeplini acest obiectiv important o reprezinta electrostimularea selectiva a muschiului denervat cu curenti excitomotori exponential! de joasa frecventa. Acesti curenti se aseamana foarte mult cu stimulul fiziologic care declanseaza contracjia musculara. Parametrii optimi de stimulare se stabilesc prin analiza datelor furnizate de electrodiagnostic (curba I-T, curba climalizei, reobaza, cronaxia, factorul de acomodare alfa). Acolo unde acest electrodiagnostic nu se poate realiza, din motive tehnice, electrostimularea se va face totusi dupa parametrii orientativi. In denervarile grave, durata impulsului este de 5001 000 msec, iar panta de crestere mai mare de 5-600 msec. Durata si panta de crestere a impulsului scad progresiv cu avansarea procesului natural de reinervare. ^Jntensitatea curentului de stimulare trebuie sa fie suficient de mare pentru a induce o contractie musculara eficienta, dar sa nu depaseasca pragul sensibilitatii dureroase. i••' Deoarece muschiul denervat oboseste foarte repede, raportul dintre durata impulsului si durata pauzei trebuie sa fie eel putin 1/4. Numarul total de contractii artificiale induse intr-o sedinta de tratament este de 10-15. O greseala terapeutica constatata frecvent este neconsiderarea sau nerecunoasterea momentului m care muschiul stimulat, din cauza oboselii, nu mai raspunde cu aceeasi intensitate la parametrii constant! si terapeutul incearca sa readuca marimea contractiei la valoarea initiala prin cresterea intensitatii curentului. Ori, corect este ca in momentul in care contractia musculara scade in amplitudine, la acciasi parametri de stimulare, sa intrerupa sedinta de tratament. Din punct de vedere tehnic, electrostimularea muschiului denervat trebuie cfcctuata prin aplicarea electrozilor la capetele muschiului pentru a prinde un numar cat mai mare de fascicule musculare. p Kinclotcrapia este prezenta in toate fazele evolutive ale leziunii traumatice a nervului periferic.
I HO

1

Odntfl cu iipnri|ia pnmrlnr Neimic de ivincrvarc, kinelotcrapi.i dcvim- mu Irnl illlrcgulni program complex dc id iipciutr FnnrlinnalA. Trchuic prcci/.al dc hi incepiil cfl in rccuperarea neurologic;! sunl piefeiiile ii'linicilc dc kinctotcrupic manuala: mfma kinctoterapcutului care do/,ca/a for|a mluulcrii muschiului, rczistcn(a opus3 miscarii voluntare, direcjia si vitc/a, 1111 pol H fiilocuitc dc nici un aparat mecanic, oricat de sofisticat ar fi. In stadiilc initiale ale denervarii, cand muschiul scheletic nu dezvoltS o loijft • If contruc(iu mai mare de 2, kinetoterapia va fi, in special, analitica cu aii-n|ic I'Hiticulara acordata evitarii compensatiilor furnizate de muschii sinergici. !n aceasta perioada se recurge din plin la tehnicile de facilitare a contrac|iei musculare voluntare (Kabat). Nu se va neglija regula generala de a se solicita nnlrac(ia cxcentrica a muschiului (pozitia de plecare cu capetele muschiului ipiopiate) si dozarea manuala a rezistentei opusa, adaptata fortei de contracjie |M'i lormata in asa fel incat sa se poata realiza progresiv indepartarea capetclor de • HMTjic a muschiului. Numarul de repetitii se raporteaza la capacitatea reals de lurl cvitand aparitia instalarii oboselii musculare. Acolo unde dotarea tehnica o permite, autoantrenamentul muscular prin I'lol'ecd-back EMG este preferabil, deoarece scurteaza mult timpul recuperarii. I'c masura ce reinervarea musculara progreseaza, un numar din ce in cc mai mure dc unitati motorii sunt activate sincron, se recurge la tehnicile de facilitarc ce HI la baza iradierea influxului nervos dinspre muschiul mai puternic spre ceilal{i Miu$chi cu actiune sinergica, dar mai slabi. fn final, cand reinervatia muschiului este mult mai bogata, se poate trecc la irivijii izometrice si izodinamice impotriva unei rezistente maximale pentru a ir>ic forta si volumul muscular. I Jltimul obiectiv al programului de recuperare il constituie refacerea stabilitiSpi •< huilurc, a rezistentei musculare si a coordonarii miscarilor. Terapiei ocupajionalc i cvine sarcina de a mgloba activitatea muschilor recuperati in activitati gcstualc n re in ce mai complexe care sa asigure atat autoservirea cat si reluarea unci vic|i i lale active. I In capitol special al recuperarii leziunilor traumatice ale nervilor periferici il 1'iiv.inta rccuperarea sensibilitatii. Mai putin cunoscuta si ca atare mai pu|m ih/aln, aceasta fateta a recuperarii este esentiala in cazul in care este nevoic sA Iftm functionalitatea mainii sau piciorului. In mod obisnuit, aceasta sarcina esle isiila crgotcrapeutilor. Cum acestianuprea exista in structurile medicale actuale, ID kinctotcrapeutii trebuie angrenati in aceasta activitate. Kevenirca sensibilitatii in teritoriul de inervare a nervului lezat se realizeazfi 10 ordinc precisa, in runctie de grosimea fibrelor nervoase interesate. Debu".'il i'ii redobandirca sensibilitatii superficiale protectoare, termica si dureroasfi, c.niala de fibre nervoase subtiri slab mielinizate. Urmeaza refacerea scnsibilitfl|ii iiialorii .'ji a atingcrilor dinamice (fibrele corpusculilor Mcissncr). Mai greu sc iiperea/a sensibilitatea tactila epicritica si protopatica care este asigural;! do him1 uroase, bine mielinizate. Ultimele sunt fibrele adaptdrii rapide care apar|in i nipiisrnlilor Paccini.
IHI

aceste particularitati sunt trecute in revista in continuare. dar vor ft repetate de mai multe ori in cursul aceleiasi zile. mcmorizarca accstor senzafii prin repetitii realizate in absenta controlului vi/ual.desensibilizare" terminata (din momentul in care sunt percepute vibratiile cu o frecventa de 30 cicli/sec).u . Accasta metoda de recuperare dubla §i simultana este utilizata in mod egal atat in fa/cle initiale (analitic). chibrituri. cu obiecte mai mici. se trece la recuperarea discriminarii tactile prin tehnici specifice. iar pc dc altfl partc. tesaturi (stofa. matase). Paralizia muschiului trapez este rareori totala dcoarece acest muschi beneficiaza de o inervatie complementara ce provine din plexul cervical superior. astfel ca recuperarca scnsibilitatii sa puna in acord mi§carea cu gnosia. ' Aceste ?edinte de recuperare a sensibilitatii sunt deosebit de solicitante pentru bolnav astfe! ca durata va fi scurta (5-10 min).figuri geometrice etc. folosind facilitarile cutanate si musculare.Keediiunea Ncnsiliiliia|n sc ba/ca/. Ca tehnica de lucru se recomanda utilizarea de obiecte de forma. . Concomitent cu recuperarea sensibilitatii cutanate se lucreaza si pentru recuperarea sensibilitatii proprioceptive. \<. Altcrnanta dintre invatare §i memorizare permite introducerea progresiva a unor stimuli din ce in ce mai fini cu parametrii proprii din ce in ce mai apropiaji. Nervul spinal Nervul spinal este un nerv cranian a carui ramura externa inerveaza muschiul stcrno-cleido-mastoidian si muschiul trapez. AceastS schema generala de tratament fizical-kinetic si de recuperare a deficirului functional in leziunile traumatice ale nervilor periferici este valabila pentru oricare dintre trunchiurile nervoase. marime. /_ Odata perioada de . . 182 |iin iiiiin lfl iin r iii 1 0 jiim iu l d c rtc llu lu iu n ite 9 1 iiim A n i > . mai intai cu obiecte cu volum mai mare si din momentul in care tesrul Weber este sub 7 mm. Prezenfa hiperesteziei cutanate intarzie inceperea programu-lui dc recuperare a sensibilitatii din motive lesne de banuit.a pc principiul asoacrii.11 t'siiiiii T ciitu ii n iitiliiA fu o stc o activ tiiiii iiii^tilo aiA cc rcclam a o • . mecanismul lezional si rasunetul functional specifice nervului interesat. cu conditia de a se cunoaste si respecta unele particularitati anatomice. cat §i in faza secundara (global). Toate obiectele folosite trebuie sa fie bine cunoscute de bolnav si este preferabil sa fie de tipul celor folosite in mod curent: monede.. grcutate §i consistenta adaptata fazelor succesive ale reinervarii.1 lim iic h iu iA co o p erate d mio n h o ln av u lu i. Ultima etapa a recuperarii sensibilitatii se concentreaza pe recastigarea stereognoziei. Cu caracter strict orientativ. pe dc o partc uiva| aica pcrccp|ici scn/ilivc emanate utilizand in accst scop iiifbrmapa vizuaia $i pcrccp|iu acclorasi stimuli provcni(i din zona identica controlatcrala.

Ulterior apare atrofia muschilor supra. kinetoterapia analitica cu tehnici de facilitare M contractiei musculare voluntare bazate pe iradierea impulsului din muschii mincrgici cu inervatia pastrata ocupa locul principal. I'c masura ce reinervarea se produce. Deficitul motor este adeseori moderat deoarece forfa abducfiei umarului cslc iisigurata dc muschii supra.if i lu/a algica. kinetoterapia iinalitica a muschiului mare dintat urmareste obtinerea abductiei active a omoplatului fn antcpulsia contrarezistenta a umarului (rezistenta se aplica pe cotul flectat).r. iar din punct de vcdere scn/itiv. Deficitul de forta al supraspinosului beneficiaza de facilitate din partea ddloidului. adeseori vie. iar scapula alata < i. In cazurile in care regenerarea nervoasa se produce. Alteori ne aflam in fa(a unui deficit (otul 183 .i ' i jciul cstetica. pe cand subspinosul este facilitatea de contractie maximala a micului loliind. uncle elm iirgin i M i i l m a C M ial. lit. Nt-rnil supra-scapular Acest nerv periferic ia nastere din trunchiul primar superior al plexului brahial |i al'cctarea lui este de cele mai multe ori datorata unor microtraumatisme de cau/a npoi li va sau profesionala. HI nifJH i / viiI iiiiirclni < /i> i(dt ACCSI nerv ia nasterc din radacinile C5-C6-C7 si este destinat nnmai miisdiiiilui marc dintat. Ni'rvul circumflex Nascut din trunchiul secundar posterior al plexului brahial inerveaza prin lamurile sale colaterale muschii subscapular. rotund mic. initial.prntiu gitilh fn parali/iilc vechi. antcro-inlcrnfi.si subspinos.< i |> l i > u i r e u 1 din lie pcniru lu'iiroli/fl.an in timpul reducerii ortopedice a acestora (luxatie inferioara. tratamenrul fizical-kinetic este. Leziunea traumatica este rara. antalgic. iradiaza uneori in intregul membru mipcrior. Ca si in situatiile precedente.a frigore". Acest nerv este afectat eel mai adesea in timpul unor traumatisme ale umarului •. liaclura extremitatii superioare a humerusului). so nvnrgc In c'ltitiiigia palciilivfl. In absenta regenerarii nervoase se recurge la chirurgia paleativa.f i t a l m 'M |n l e m n e l o r d e r p t 'i i p p i n p o n i a n A m i r n e o e u r A r . tegumentul bontului umarului. mai frecvent etioIo^M i-stc niirrnlraumatica si uneori nu avem cauza si o declaram .si subspinos. Durerea.. Cele doua ramuri terminale incrvcazfi muschiul deltoid. nc aflam in fata unui tablou clinic in care deficitul functional con••< > ilm imposibilitatea abductiei umarului dincolo de 90 de grade. Odata dqi. Recupcrarea se adreseaza initial durerii si intretinerii musculare si articulaiv i niliegiilui mcmbru superior recurgand la toata gama de proceduri fizicale ce ne si i In dispo/itie.

In cazul reducerii focarului de fractura prin osteosinteza cu placa. asigurand in acclasi limp si incrvada senzitiva a regiunii anterioare a bratului §i antebratului.oniprcsiuni prelungite pe fata posterioara a humerusului (paralizia indragostitilor). . Rezolvarea chirurgicala primara este eflcienta si rezultatelc liinctionale ale recuperarii secundare sunt bune. este afectat prin plaga directa sau in cursul unor interventii dc sliibilizare a umarului..„. "<-' ii'iiii^r In i Iniiiigiil pal. In i. in unele forme severe de compresiune la care in primele patru Inni nu apar semnele de reinervare. riscul laraliziei radiale este mai mare la scoaterea montajului decat la aplicarea lui.iHft). Triccpsul brahial este foarte rar afectat deoarece radacinile care il inerveaza iiint mai inalte (paralizia carjarilor). mtalnita in practica mai des la alcoolici sau narcomani cand somnul profund face a\ paresteziile sa nu fie percepute de individ si compresiunea sa depaseasca timpul minim de reversibilitate a intreruperii conducerii nervoase.a motor muschii biceps brahial si brahial anterior. fie direct prin contuzia sau sectionarea nervului in timpul racturii. .1 si iminai in tiltmiA instan|a se va cfcclim . Ncrviil radial Kamura terminals a trunchiului secundar posterior. j'.. abductia policelui si inclinarea radiala a pumnului. Evolutia acestui tip de paralizie este benigna deoarece recuperarea se produce si spontan in decurs de >alcva luni. ii dcgctclor si a policelui. .Nciiii|niiR'cx|ii liiiiiiguiilflH iii'ivulni. Paralizia radialului compromite prehensiunea prin pierderea posibilitatii de a Icschidc mana si prin pierderea stabilitafii pumnului.ilaiiii niiilm cliiiui|>iral (sului'4. Fracturile diafizei humerale sunt foarte frecvent cauza unor paralizii a nervului •adial. Torusi. 184 . §i in aceste cazuri recuperarea Innctionala este buna.!/ tie i'v 'i n. Examenul EMG transeaza diagnosticul prin obiectivizarea scaderii VCM in ival de cot. Sindromul scurtului supinator asociaza o durere ce pleaca din regiunea . !|n K U IM K i ivi ii|'< M i II 111 "iniiirii- rvi(i('M |him i(i t'lli mcl iiiie i It? \ Mimi.. se face neuroliza.uliuilc/a umainlm Ncrvul musculo-ciitanat Hstc o ramura de diviziune externa a trunchiului secundar antero-extcrn si incrvea/. asigura extensia pumnului. La nivelul antebratului. Afcctarea acestui nerv se poate produce la nivelul bratului datorita unei i. Tratamentul este chirurgical si consta din neuroliza ramurii motorii ^osterioare a nervului radial. Acest deficit motor este eel care icrmite diagnosticul diferential cu o epicondilita banala. neuioli/rt. fracturile inalte ale radiusului comporta riscul de lezare i nervului radial. De obicci. in\ . fie indirect prin elongatia nervului in timpul manevrelor de reducere a "bcarului de fractura. iii .•picondiliana si merge pe fata posterioara a antebratului si a mainii cu un deficit notor al unuia sau al tuturor mu§chilor extensori.

10). in special pulpa policelui si a indexului si mediusului.n. nniiln> i clunr ik* l. Programul de terapie ocupationala se realizeaza. piiiniuil ilcctut. prehensiunea se realizeaza cu articulatiile MCF in flcxie si pumnul in extensie iar mai tarziu. Ni'rvul median Nervul median ia nastere din trunchiurile secundare antero-extern si anteromlcrn ale plexului brahial si este un nerv mixt senzitivo-motor cu un mare continI'. dar eel mai I'rccvent intalnim plagi la nivelul pumnului unde nervul este foarte cxpus si foarte putin protejat in fata agentilor traumatici. policele in abductie. si de reaparitia tabacherei anatomice. O leziune inalta a nervului median este caracterizata de parali/ia completa a flexiei indexului pc cand o atingere joasa este caracterizata de deficirul de forta al scurtului abductor al policelui. lasand libera fata palmara a mainii si a degetelor (fig. Rccupcrarea lungului extensor. Se poate folosi sinergia extensor comun-interososii dorsali-abductorul dcgcluliii inic. flexia pumnului si a degetelor (primele trei degete) precum si opozitia policelui. La incepurul recuperarii. progrcsia fiind asigurata de plasarea pumnului in pozi^ic ncutra.I IHIHIIIVIHIII I I i 'I'nilllMIl IIMI I I'M'^IHMIUI KMIIIIII llin*ll|. Tin 11 (I ' l l IIIII llillU.iiA duisprc pinxiiintl spir distal si CN(C iiimii|iil dr icapaii|iB oi/n limgiilui snpiiiator.i i put I'IIKCNII! dt< u-i npciaic n iimini<|iei f NC ilcsl.ionat sau sectionat de-a lungul intregului sau traseu. Tonificiva iUTslin iiiiischi sc eleclnea/a din po/.r. extensia pumnului este realizata cu urticulatiile MCF in extensie. a lungului abductor si a scurtului extensor al policclui este confirmat. ()rtczarea mainii in paralizia nervului radial trebuie privita cu maxima prudcnla.cnt de fibre vegetative care asigura pronatia antebratului. initial.i|ir cu < i l n l Ikvlat l:i 100 do grade pc caml rccuperarea scurtului supinator sc lace cu i uliil in cxtcnsic si antcbra|ul in po/i(ic ncutra. Accasta orteza are menirea de a mentine pumnul si articulatiile MCF in rectiiiidinc. cu cotul llcclat. Nervul median poate fi contu-/. . Tonificrea cxtcnsorului coinun al dt'ni-lolor iji extcnsorul propriu al indexului sc incepc analitic. Teritoriul sau senzitiv cuprinde. Din punct de vcdere functional. este nervul prehensiunii de finete. In lu/a Imala sc cxcrscaza miscarile sinergice ale degetelor si pumnului. prcfcrabil fiind sa o utilizam numai cu scop functional si cu intermitenta. exersand sinergia extensie pumn-flexic a i logctclor. cu orteza functional^ niontata pe mana si mai tarziu fara ea.

dupa care sc divizcaza in doua ramuri: o ramura senzitiva pentru degetul V si marginea iiHcma a degctului IV si o ramura motorie pentru muschii intrinseci ai mainii. Sindromul rotundului pronator Tabloul clinic consta dintr-o durere greu de defmit si de delimitat care intercseaza antebratul §i care este exacerbata de miscarea de pronatie a antebratului cfcctuata impotriva unei rezistente (cotul in pozitie de extensie). Compresiunea nervului median la nivelul arcadei lui Struthers Aceasta arcada este inconstanta anatomic si se afla la 3-5 cm sub epitrohlee. genet am i m i ntA teM m ndroam c m ice. fara nici > tulhurarc a sensibilitatii. Nervul cubital Acest nerv periferic ia nastere din divizarea trunchiului secundar antero-intern al plcxului brahial si inerveaza mu§chii cubital anterior.lu l udm nHUH. dau ccrtitudinea diagnosticului chiar daca atingerea musculaturii eminentei tenare este de cele mai multe ori discreta. Sindromul ncrvului interosos anterior Comprimarca acestei ramuri motorii de catre insertia tendinoasa a capatului irolund al muschiului rotund pronator este responsabila de aparitia unei paralizii elective a lungului flexor al policelui si a flexorului profund al indexului. La nivelul carpului.In m o d i la suM-. v o ib etu d o m ic rc sarcu tru u n u iliu l n u h iu lu i nc rv u . Datele referitoare la rccuperarea mainii sunt prezentate pe larg la capitolul referitor la traumatismele pumnului. Compresiunea nervului median se insoteste adesea de compresiunea nervului cubital. 2. cele doua ramuri interne ale flexorului comun profund al degetelor iar teritoriul senzitiv se intinde pe marginea cubitala a pumnului si a mainii. Sindromul de canal carpian Compresiunea nervului median la acest nivel este mai frecventa pe cat se pare iji de cele mai multe ori nu are o cauza traumatica evidenta. 4. 186 . Aici nu ramane decat sa subliniem importanta capitala a recuperarii sensibilitatii deoarece aceasta este cea care conditioneaza in cea mai mare masura recuperarea functiei complexe a mainii (fig. Acest test pozitiv. -4 3. neuroliza trebuind sa clibcreze nervul la nivelul arcadei rotundului pronator. Tratamentul este chirurgical. in prezenta tulburarilor de sensibilitate din teritoriul nervului median. traverseaza canalul Guyon. 12. 11. 13). lu patru nivclc.t unuia dm lam unlc sale.)cnnitc o recuperare functionala buna. Neuroliza asociata cu intinderea insertiei tendonului .

intalnit mai rar izolat (traumatism prin cadere pe manS •? i contuzia regiunii pisiformului) si mai des in asociere cu sindromul de canal i arpian.1(11 mlei ware a luimcrusiilui I'e de altii parte. atat preoperator cat mai ales postoperaii >< iinnarind cu tenacitate obiectivele majore ale recuperarii functionale. acest lucru nu inseamna ca tratamentul fizical-kinetic este cxclii1. Acest lucru este realizabil stabili/uiul 187 . Atunci cand exista. lie in canalul Guyon. ! • „ „ . In paraliziile recente. Desi am precizat ca tratamentul leziunilor traumatice ale nervilor perifcrici cstc chirurgical. In primul caz vorbim de siniliomul dcfilcului retro-epitrolilean care aparc mai frecvent la harbatul adult si se manifesta piin parestezii care iradiaza de la cot in antebrat si in niana. astfel ca recuperaloiul se intalneste in practica cu cazuri vechi la care rezolvarea este mai degrabft t lururgicala. el este prezent in toate fazele. deficitul motor este localizat liuleosebi la nivelul mainii. ilimpotriva. principalul obiectiv al tratamentului fizical-kinetic il i rpi czinta prevenirea instalarii grifei cubitale. este in principal. desi nici aceasta nu mai poate oferi mari satisfactii pentru recuperarca lunctiei afectate. chirurgical. I'lliologia este de cele mai inulteoritraumatica. Sindromul lojei Guyon. nerviil cuhilal poate li comprimat la doua nivele: lie in guticra epitrohleo-i ilecraniana.i 11I l1 H . evolutia " cstc lenta. . itic eol nun In-even! mialiuta in UixnjiiU tulnhu sau liactuiile exile mil.

fll.n idiii )»4<'xlrii(lrt acd'v (I. neglijate. ~ Icziunea nervului fn timpul unei biopsii ganglionare sau in cursul tratamentului tinirgical al abcesului psoasului. La nivelul membrului inferior leziunile traumatice ale nervilor periferici interescaza urmatoarele trunchiuri nervoase. fesier. MCF fn rectitudine. comprimarea nervului cu departatoarele in timpul artroplastiei soldului cand lea de abord este anterioara sau antero-externa. leziunea •aumatica a nervului crural este iatrogena. Chirurgia acestui nerv este deosebit de di/kila si se practica numai in cazurile in care programele de recuperare fizicalkinetice efectuate cu insistenta si pe durate mari de timp au esuat.'• Ramura terminala a plexului lombo-sacrat ia nastere din radacinile L3 si L4. SPE.•sic un nerv rnixt ale carui ramuri motorii inerveaza muschii: tensor al fasciei lata. i iVfnli i»po/i|jc'(lc Mcxiflejerrt. programul fizical-kinetic are m continuarc ca obiectiv principal prevenirea instalarii grifei cubitale. Ramura senzitiva inerveaza fata anterioara a coapsei si o ijirtc din fafa interaa a coapsei si a gambei.l progtvsi v exltmia dcgclclor cu pumnul fn pozitie ncutnS si apoi in extensie. Din aceasta cauza nu se renunta niciodata fnainte de 1 8~24 de luni de fizio-kinetoterapie. in Mill acesfa mliiidcrea muschilor flexori lungi este mai eficienta. cu grifa cubitala instalata. cerem bolnavului sa efectueze o extensie activa a degetelor. In parczclc aflate in cursul regenerarii nervoase. r Nervul crural .i'icloi) l. sciatic. n. cu conditia de a se conserva o buna mobilitate in articulatia trapezo-metacarpiana. n. crural. 188 . dupa osteosinteza unei fracturi de colil sau dupa artroplastia totala a soldului.punt* in m|iiine rxlen. Leziunea nervului se intalneste fn unele fracturi ale haxinului cu deplasare mare a fragmentelor.sorul coiiuin . suficient de intensa pentru a punc In tensiune tendoanele extensorului comun al degetelor. precum si rnuschiul tensor al fasciei lata.« fnceputul PH Wf 'minim do ii'i'iipcrair. / • ( irlr Oislhl M. Ramurile sale terminale inerveaza muschii fesier mijlociu si mic.il dr/'. In paraliziile vechi.M u n ii fle x o rilo r ' i . Pentru musculatura intrinseca a mainii se recomanda un exercitiu simplu: pumnul mentinut in flexie lejera. n. •roitor si cvadriceps. CCIVMI lioln. i . SPI si n. dar se acorda o alcntic mult mai mare facilitarii contractiei rnusculare voluntare a muschilor a/laji in curs de reinervare. La nivelul policclui. rxnvifiul se efcctueaza cu ptininiil Ik-rliil dup. .1 care sc irali /i'ii/. paralizia muschiului adductor si a fasciculului profund al sciii mini flexor comporta un rise Functional redus. Nervulfesier Acest nerv ia nastere din trunchiul lombo-sacrat si dinprimele radacini sacrate. In cele mai multe din cazuri. comprimarea printr-un hematom in teaca psoas-ului (accident clasic al (amentului anticoagulant). n. programul fizical-kinetic cstc limitat la pregatirea tesuturilor in vederea unei intervenfii chirurgicale paleative.

intepare accidental*! (injectii i. Mccanismul lezional al trunchiului sciatic este diferit: fracturile bazinului. Prograinul do i • < upniire /i/ical-kinclic Irehuic sa insistepe tonifiereamarelui fesiersi a tricepsulni nial.il. Din trunchiul sciatic iau nastcrr iiiniiiri care inerveaza muschii ischio-gambieri. l.doua ramuri terminale: SPE si SPI. SPE se intalneste frecvent in plagile regiunii poplitee •. tratamentul fizical-kinetic este ccl care Irehuic sa assure iiicn|merea supletci articularc a glcznci si piciorului. Mecanismele lezionale sunt variate: compresiune. I. de regula.V<7 viiI sciaticpopliteu extern (SPE) Topografia acestui nerv il predispune la leziuni traumatice §i paralizia lui se nmm/esla din punctul de vedere motor prin stepajul piciorului si grafia degetelor. iiiaiiii. i'voln(ia este. sii previna inslalaicii dc/ ()iiiia|iei m var-ecjuin a piciorului. chirurgia soldului.M din punctul de vedere senzitiv prin hipoestezia sau anestezia fetei dorsale a piciorului. de cele mai raulte ori dupa un efort fizic prelungit sun o postura anormala.).11 rxpiinc bolniivul la crtdere prin derobarea genunchiului. Tratamentul este chirurgical •. rotatori externi. pana" fn momentul In care aparereinervareacvadricepsului. in mod obisnuit. trunchiul sciatic se divizcaza fn t elc. nefiziologica. Mobili/arile precocc vor /i cfccluulc pasiv. lit'iiialoin fcsier.c/iunilc prin elongatia nervului seproduc in timpul luxatiilorpcronco-tibialc superioare. intindere. fn cazurile in care compresiunea este externa (SPE avand un traiect foartc Mipcr/icial la nivelul genunchiului) si este datorata unui aparat ghipsat foartc strans. entorsele grave ale genunchiului si in luxatiile genunchiului care iiiicrcsea/a compartimentul extern. Rezultatele recuperarii sunt.an a marginii externe a treimii superioare a gambei. plagi direclc. Nivvul sciatic Accst ncrv care ia nastere in micul bazin din trunchiul lombo-sacrat. Din accst motiv sc i< i iiiiuiiidd j)iirtarca iinci orle/e sau chiar a doua carje canadiene. provinc ilni ladacinile spinale L5 51 SI (in principal).I )clk'i(iil complcf dc. . patratul crural $i pi'dmcu. In abscnta recuperarii spontane se impune efectuarea neurolizei. plagS. Sc insi^A pc piccinilalcn I UO .(oijA a cvadricepsului nu impiedica mersuJ pc tercn plai .1. Tratamentul chirurgical al nervului se efecluca/jl ndala cu refacerea leziunilor ligamentare precum si in cazurile fn care dupa minimum IX luni dc la traumatism nu apar scmnele rcinervarii spontane.i cons la fn sutura nervului. spre o recuperare spontanam cateva saptamani sau luni. i onccntrcaza pe refacerea fortei si rezistentei acestui muschi. bunc. prelungita (statpe vine). SPE poate fi profunda si sa-si aiba sediul la nivelul expansiunii luccpsului crural sau la nivelul arcadei muschiului lung peronier.. Paralizia se inslalca/a spontan sau progresiv. La nivelul extremitatii distale a coapsei. conform luliiroi regulilor mohili/drii pasivc. In loale situatiile. cand intregcfortul . ('ompresiunea n.m. Kocupcrarea este lunga si dificila. Traumatismul direct al n. supunandu-se tuturor regulilor fundamcntalc iilc Iralaincntului fizical-kinetic expuse anterior.

Ramurile nervului tibial posterior inerveaza muschii flcxori ai degetelor. Electrostimularea analitica a musculaturii dorsiflexoare si eversoare a piciorului imprcuna cu masajul si alte proceduri cu efect biotrofic mentin proprietatile fi/iologice ale fibrelor musculare denervate.Iriilamcniiilui li/. 6-9 luni si uneori chiar si un an. In general. ion . de obicei. Ramurile sale senzitive asigura sensibilitatea plantei piciorului. Foartc pc scurt. kinetoterapia analitica si tot cortegiul dc facilitari periferice si centrale ale contractiei musculare active constituie nucleul programului de recuperare functionala care este destul de lung. >' it Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea \ . o trecere in revista a muschilor si a ac^iunii lor principale poalo II utila. in periferie sc divide in doua ramuri: una superioara sau temporo-mandibulara si o ramura infcrioara sau cervico-faciala. preponderent motor care. Pcntru a aborda recuperarea neuro-motorie a afectiunilor care intereseaza nervul facial este indispensabila cunoasterea cu mare exactitate a muschilor inervati precum si a acfiunii lor. muschiul gambler posterior si muschii intrinseci ai piciorului. mai pufin important pentru recuperator. Nervul sciatic popliteu intern (SPI) Acest nerv traverseaza fosa poplitee inainte de a trece pe sub arcada tricepsului sural si a lua numele de nervul tibial posterior. In timpul fazei de reinervare spontana. Mu$chiul frontal este muschiul mir^rii. Leziunile traumatice ale acestui nerv se produc. Ramurile sale motorii inerveaza muschii flexori ai gleznei. o atentie speciala trebuie acordata muschilor fe|ei si in plcoapclor.icoUkinoiic clcoiirccccsic binecunoscutn tcii<liii|ii aiiu'iiln|iilorlihioastragaliand si a articula|iilnr mici ale piciorului dc a dc/volla rcdoi i Ortczarca cstc un mijloc (erapeutic deosebit de util care impiedicfl stepajul piciorului in timpul mersului. la nivelul fosei poplitee. muschiul auricular si muschiul occipital. Recuperarea motorie urmeaza calea obisnuita situandu-se pe planul imediat urmator recuperarii sensibilitatii. Recuperarea sensibilitatii este extrem de importanta deoarece astfel se previn Icziunile trofice plantare si se realizeaza un bun echilibru in ortostatism. a stilo-hioidianului si portiunea postcrioara a digastricului. In afara muschiului scaritei. din ramura temporo-faciala ia nastere o ramura intermediara care se anastomozeaza cu ramura inferioara formand plexul naso-genian.\ medicala a paraliziei faciale periferice Nervul facial este un nerv cranian mixt.

Muschiul piramidal al nasului actioneaza simultan cu muschiul orbicular nl lU'lnnlui participand la protejarea ochiului.l rasfranga buza.il inleresarca fi/ica evident^.muschi ridicator al buzei superioare in dreptul caninului (flirt s. eel mai profund muschi. mgustand transversal wiflcinl narinei si coboara buza superioara. Muschiul risorius intinde comisura labiala in sens orizontal. sum Kiupaji in jurul orificiilor fetei actionand fie ca si constriclori. fie ca dilamlori. al dezaprobarii.trage buza inferio. apa sau alimente. bolnavul avand sentimcnfiil picrderii | tais(inalilA|n sale . se bucura dc uncle particula nln|i: prc/inta o insertie osoasa fixa si o alta insertie mobila subcutanata. Accasta amplitudine poate fi variabila in func|ic dc Inli'iisilalca scnliincntelor pc care individul vrca sa Ic cxprimc.i. Muschiul patrat al mentonului coboara oblic in jos si in afara partea latcroikTiiil a mentonului.Muschiul spranccnos cste muschiul atentiei. Muschiul triunghiular al buzelor . () iiicii|inne particulars pe care trebuie sa o facem se refera la amplitudincu ('(iMliac'lioi accstor muschi. oculomotor comun) i i i-ontractie maximala provoaca riduri la marginea externa a ochiului.vclind dintii maxilarului superior. Muschiul orbicular al buzelor mchide cavitatea bucala comprimand si apropiind ' iitnisnrilc. dc/. an uti rol inorlb-funcfional dar si estetic.1 a ochiului). .. este dcnumit $i uiu$elii al surasului. Lucreaza impreunS en piiamidalul si cand se contracta cu forta maxima exprima dezgustul. Muschiul canin . cat si muschii mimicii. cstc prc/. Alal muschii palpebrali.'n < I'lif fn jos si in afara. Muschiul mare zigomatic este muschiul surasului ducand comisura labialii in mis si in afara. Contractia lui provoaca riduri orizontalr In I rtdacina nasului.laba dr i . Muschiul orbicular al ochiului: portiunea orbitara declanseaza inchidcrc:i I ilroapclor (anatagonist al ridicatorului pleoapei inervat de n. Portiunea tarsala permite inchiderea ferma a fantei palpebrale (inchideica i"i|.-a". Muschiul mirtiform coboara partea inferioara a narinei. Muschiul transvers al nasului ridica si dilata narina. Muschiul ridicator al buzei superioare retrage si rasfrange buza superioaro.il. Muschiul buccinator.muschiul suferinfei .cntft >i n piiilieipnrc psiholo^ieA iniporliinlA. Muschiul dilatator al narinei mareste diametrul orizontal al narinei. fn parulizia nervului facial. pe IAiif. Astfel se explicil dc tie. permite comprimarea obrazulm • and cavitatea bucala este plina cu aer. M uschiul pielos al gatului trage comisura labiala in jos si concomitent exert 11 Uac|iune In sus a pielii superioare si anterioare a toracelui.

Acolo unde este prezenta. Indifercnt dc ctiologie. disparitia santului naso-labial.. testul Blatt (studiul secretiei salivare). Aceste sechele pe care Ic avem in vedere sunt: hipertonia musculaturii. Tonusul muscular se evalueaza dupa o scala in trei trepte: 0 = tonus muscular normal. urmarind intensitatea contractiei realizate. Examenele electrice se efectueaza cu ajutorul electroiniograrului .r/aiea iiaviilui lailal so poalc produce flc lanivclul nuclciilni lacialului. nu numai pentru cazurile vechi la care aceste sechele sunt deja instalate. numarul de repetitii posibile. studiul rcflexului scaritei. obrazul cazut. exagerarea fosetci 192 . Electroneurografia sau testul Elsen poate furniza elemente de prognostic daca cstc efectuata m primele 10 zile.. 2 = muschi aton. Pentru diagnosticul topografic al lezarii nervului facial se recurge la testul Schrimer (studiul secretiei lacrimale).< ill (it'iilt'iii fl i-Nlc uum leii/iilfl de OHlintj' iitilA HMD pnr|iiilA inn .testul Hilger prin care se masoara viteza de conducere a influxului ncrvos comparativ stanga/dreapta sau Tntre ramul superior si eel inferior din aceeasi partc... in stadiul de rcincrvare spontana sau in stadiul de sechela cu musculatura fetei hipertona si prc/cnta sincineziilor.! igiil. disparitia santului naso-genian. In acelasi scop.HI/MI i . de tratamentul medicamentos sau chirurgical efectuat. buza superioara coborata. buza inferioara coborata. audiometria. se coteaza de la I la 3 urmatoarele modificari: ridicarea anormala a sprancenei.. coborarea varfului sprancenei. 1 = hipotonie musculara. in IIIIM) nhiynmi fund interest!) In HIM.mnva|ii! »| laualnliu Kiipaini. se vor urmari catcva detalii ale fetei: disparitia ridurilor frontale. dar mai ales pentru urmarirea eventualei aparitii a acestora in timpul tratamentului fizical-kinetic. Prin acest test se cuantifica procentul de fibre ncrvoase atinse. de intcnsitatea paraliziei. dil si acola al facialului inlt'iioi l. In fata specialistului in medicina fizica si recuperare medicala. bolnavul se poale prczenta in diferite stadii de evolutie a paraliziei: Tn stadiul initial.« Minium h< mii<*|i'i. forja de contractie). deviatia si stergerea comisurii labiale. Inaintea mceperii unui program de recuperare functionala este obligatorie cfcctuarea unei evaluari complexe din care nu vor lipsi testarea musculara (tonus. Hipertonia musculara evidentiabila prin mtinderea intrabucala a muschilor sc aprcciaza ca fiind prezenta sau absenta. nirtl tcntonul «U. examene electrice si unele examene suplimentare necesare stabilirii topografiei leziunii. la nivelul ramurilor dc diviziune din parolida sau la nivelul ramurilor terminale. Bilantul sechelelor este la fel de important. devierea nasului spre partea sanatoasa. arnplitudinea miscarii si sincronizarea cu actiunea muscularurii sanatoase. kinetoterapia este mijlocul terapeutic indispensabil recupcrarii fizice si psihice a bolnavului. sincineziile musculare si hemispasmul facial. Ik 1 la iiivdiil (raicclului inlia sau cxtracranian.. Bilantul analitic al functiei musculare se efectueaza dupa scala 0-4.

uneori si mai usor..I /lmcnoimc. compresiuni) datele bilantului vor dicta pai ametrii de lucru ai mijloacelor terapeutice fizical-kinetice. PC langii aceste bilanturi este recomandabil ca inaintea inceperii programului ilc recuperate sa se analizeze o fotografie mai veche.. Recuperarea functionala este limitata la mvafarca luilnavului ca prin utilizarea limbii (presiuni efectuate cu varful limbii impotriva iiinulelor dentare superioara si inferioara) sa se produca iradierea influxului nervos In facial si activarea in acest fel a muschilor palpebrali si ai hemifetei. /hAivirca mcnloiiulm. In toate celelalte situatii. In paraliziile faciale . ..cro. bolnavii beneficiaza de un program fizical-kinetic ilc mai scurta sau mai lunga durata: minimum 15 zile si maxim 4 ani. in urmatoarele saptamani.. Secretul ipu^ilei il constituie capacitatea bolnavului de a inva^a sa dozeze presiunea pe care ii fxercita cu varful limbii in asa maniera incat sa obtina maximum de functionalitate Iftirt a provoca nici o jena. In aceste cazuri. Bilantul trebuie refacut ilc i-ilire aceeasi persoana din doua in doua luni in primul an si din trei in trci luni In nl doilca an. bilantul se repeta saptamanal pentru . DC la tratamentul fizical-kinetic se exclud cazurile la care s-a instalat spasmul liK'inl... la nivelul pachetului acustico-facial.1 pnlca in niari cvolutia recuperarii.iiirt/ttdii (inohili/arca orbiculaniliu luce concomitcnt inclmlcieit oclnnlui) .exMgcraren yiUi|liliil tutm .I ( oilliiuril Inliialr in t ifiirfl. in stadiul de nniiapraxie (dupa intinderi.. I-'sic important sa se stie ca practica a demonstrat ca orice paralizie de ncrv 1 111 la care compresiunea este mai lunga de 25 de zile si nu apare nici un semn de nerarc nervoasa.>i ofhi/gunl (mobili/arca volimlurfi sun 'iponlana" a orhicularului iiulucc dcvia|ia comisurii labiale in sus si in alara..I^VH. I . Sincinc/iilc emoUonalc pot fi prczente sau abscnte. piillind h totala sau partiala. pentru recuperarea funcponahl f \istft doua posibilitati..a bolnavii la care continuitatea nervului facial s-a realizat prin neurorafic NIIII ncrvul se afla doar in stadiul de axonotmesis.U.. anterioara paralizici facialc pnilru a dcpista eventuale asimetrii preexistente si este utila si o fotografie (Scuta In inccpcrea tratamentului care poate fi un document util in aprecierea cored A a plicientci tratamentului aplicat. La bolnavii cu sectiune de nerv fara posibilitatea rcfacerii i Inriirgicale a continuitatii este necesara o grefa hipogloso-faciala ce neccsitii un limp dc 3-6 luni pentru a se prinde. a formei de compresiune a nervului..iilc cscn|ialc siint iloinl y. contuzii.a frigore" (cele mai frecvente) recuperarea funcjionalfl ik'puulc in totalitate de inaltimea leziunii. for{a ninsculurfl •A creascS progresiv.1111 vorbit. Nu sunt rare cazurile la care asistam la o agravarc i dalelor bilan{ului initial in prima saptamana valoarea musculara scazand la /. lilpeHimin iniiyi Iniilni piclos nl gftlnlin Sinciniv. Jn cazurile in care atingerea nervului facial s-a produs in traiectul sfm inlracranian. va evolua in mod sigur spre dezvoltarea sechelelor despre .. iK'iilru ca in continuarca tratamentului. ..

canin. iar la nivelul tamplelor si in regiunea temporo-mandibulara manevra dc masaj .in 8". Daca aceasta tetanizare este prezenta. ci si pi-nlin ii drpr. Automasajul se efectueaza de catre bolnav si constituie elementul de baza al i ccupcrarii functionale.. pe fata interna a obrazului. chiar daca manevra este dureroasa. masaj. se va efectua masajul intrabucal si se va continua cu intinderi progresive ale obrazului. Ca tehnica de lucru se recomanda ca intinderea sa fie mentinuta cateva secunde dupa care se reduce progresiv pentru a evita aparitia efectului de bumerang constatat la intreruperea t>rusca a intinderii musculare. Acesta introduce indexul in cavitatea bucala si maseaza laja interna a obrazului cautand punctele de insertie a muschilor asupra carora insista. se reduce edemul tisular cu efect circulator favorabil in timpul fazei flaste si cu efect relaxant in hipertonia musculara. Nu trebuie neglijat faptul ca asa cum masajul corect efectuat este un element terapcutic extrem de eficient in recuperarea paraliziei faciale. 194 . cand musculatura este flasca (valoarc la Icslaie 0-2) si (nliiidcrca rcpclata a muschilor nu arc nici un efect asupra rcfaccrii tonusului. Bolnavul va trebui sa se automaseze de mai multe ori in cursul unei zile. kinetoterapie.5 cm deasupra radacinii spranccnelor) de unde se extinde spre treimea mediana a regiunii anterioare a pielii paroase a capului. In stadiul ini|ial. Incalzirca hemifetei se poate face cu lampa solux plasata la distanta de 1 metru (imp de 10 minute. scade progresiv forta presiunii digitale. La nivelul fetei se prefera effleurage-ul si miscarile de glisare a tcgumcntului.punctul central" (punct situat la 1. Prin aceste manevre.. Masajul muschilor hipcrtonici se asociaza manevrelor de intindere pasiva blanda si progresiva. Masaj ul va fi extra.vunle mu /oNlcneno te recupecvMA HIM) lent deeit cole a / / i t ' . Pentru aceasta. va introduce policele mainii opuse hemifetei paralizate in gura. Manevrele folosite constau din frictiuni circulare efectuate in sensul acelor de ceasornic si presiuni dinamice care mobilizeaza pielea paroasa a capului. mcntinand aceasta intindere timp de cateva secunde. pentru muschii jumatatii inferioare a fetei. in jos si in afara fata de axa de simetrie a fetei. Dupa ce a masat si a intins lent muschii. ' / . Masea/a bine intre cele trei degete tot obrazul. indexul si mediusul sunt plasate pe fata externa a obrazului. Tehnica de lucru este diferita de aceea a masajului endobucal efectuat de recuperator.tn preeoce inslalareii imei scchclc molorii. ' tfj hi!iiM|nl vn I'i ic|)i'!iil iiiai nil (In o lunfl). sa porncasca din . intinde obrazul oblic in jos si spre partea sanatoasa (fara a cobori concomitent pleoapa inferioara). cand se lucreaza ii supcriori ai fetei si oblic si in sus. SiiMiincm mipuiiim|ii u'petarii l>ihin|iilui mi iiuinai penliu a apiecia succcscle. Masajul extern trebuie sa fie bland. buccinator si pielos al gatului. poate fi tot atat de nociv atunci cand este efectuat de catre personal insuficient pregatit si de manevre brutale executate intempestiv.si intrabucal. Prin masajul endobucal se pot decela eventualele tetanizari ale muschilor zigomatic. sc practica o schema terapcutica ce include urmatoarele mijloace terapeutice: caldura Incala.

sc trccc la intcgrarea liri . muschii ... in principal.constrictori" (orbicularii). Dc exemplu: inchide lenl ochii apoi inlinde pulernic unghiul exlern fara a i hide ochii. Ca regula generala. ('urcntul galvanic nu se mai ulilizeaza decat sub forma ionizarilor cu Kl pentru pl i/area cicatricelor fetei. Mxerciliile terapeutice se vor executa lent pentru a permite recrutarea maxima tie nnita(i motorii. recuperalorul are obligatia de a impicdica litilnaviil sa cada in greseala recuperarii globale a muculaturii hemifelci parali/ate. progresiv. acordarea alentiei. Penlru a fi si eficienla este obligatorie respeetarea HIKH icguli fundamentale. bolnavul sa nu stranga dinjii •ii'cce astfel se risca substituirea actiunii orbicularului cu acliunea muschiului • M i inator.suspendali". la ora acluala.1 apara sincineziile. in timpul aceslui exerciliu. K inctoterapia esle. sunt muschi . In cazul in care bolnavul se prezinla cu o paralizie de nerv facial in curs dc • uKTvare. trebuie sa se anuleze acliunea muschilor lii'inilctci sanaloase deoarece activitatea acestora plaseaza musculatura hcmife|ei |iniali/ate in pozitie de inlindere maxima. exisla pericolul ca musculatura denervata sa Ireaca brusc in hipertonie . ca atarc. cei mai apropiali de Irunchiul nervos si dezvoltaprimii hipertonia. mi 'ic poalc realiza conlractia fibrelor musculare.. uccsl gen dc iiiicnl clcclual dc un recuperator experimental reduce mull limpul rccupeiaiu in (lonalc. Atentie ca. pe masura rezullalelor oblinule. se slie foarte bine ca.conslriclori". fllamentele de actina §i miozina nu se pot apropia si. se va evila activarea muschilor din jumatalea • n i l i ioara a felei alata timp cat se lucreaza muschii din jumatalea superioara si invcrs.Hleclnv. Kolul kineloterapeutului este triplu: menlinerea unei bune Iroficilali musculare. proeedura cea mai agreata penlru recupcrarca him |ioiiala a paraliziilor faciale.dilatalori" si . In linii generale. Daca apar miscari anarhice se va incerca frenarca aclivitfi|ii fflii^i'liilor paralizati prin plasarea lor in pozitie de intindere maxima. muschii hemifejei (tmnli/atc vor fi plasati in pozitie neutra sau in pozitie de scurtare. exercitiile lerapeulice vor urmari pozijiile de MIC. inlr-un muschi lid ins la maximum.11111 castig dc forta musculara in exercilii de mimica ce vizeaza redobandireu i activila(ii musculare a inlregii fete. I In argument valid impolriva clcctroslimularii esle accla conform canna I|n in iii casta proeedura se abordeaza in primul rand muschii . recuperarcn vii li analilica si. Ori. Pe calesleposibil. In primul rand. ()data cu reaparitia influxului nervos. ... chiar inaintea apariliei primelor scmnc (Ir icincrvarc. deci mai slabi si nu sunt accesibili electio-|tlinmlani (tehnica esle destul de complicala). ilcoarccc acest gen de activilale duce in mod sigur la dezvollarea dezechilibrelor ilr Idi |a dintre muschii .timuliiini miiNculaliirll iltHiiHVin |'^. de/voltaicii dc sincinc/n $i it Iiciiuspasmului facial. recuperarii muschilor . tlupA nn preMlitlnl da•tmdingnoNlic cure xinhiK-sic' imi'ini iiplnni dc cxcilii|K' Di'iji *c impiilA indiiccrca hipcrtonici In muse Ini mla| i elaluc.orbiculari" se afla la dislanla mai mare de trunchml lumilui. ii lor..i .ilc ionli/n nuitial eu cnrcnji [0»i| >oneii|iali ilr jnasA lieeven|fl. Din acest motiv.. $i in acest gen de tralament sunt necesare o scrie de de securitate pentru a nu provoca arsuri. liuliiiirea precoce a bolnavului asupra tuturor aspectelor legale de recupcrarca him | lonala.dilatatori" care oricuin mill inai | iutcmici.

Accst gen dc rccupcrnre rccUmft pc l&ngft un inuli profcNlormliiim In domeniul nicdicinii fi/icc $i multa rabdare prccum si calitali pedagogics dcoschilc fBrft dc care rczultatele vor fi intotdcauna sub asteptari. dezechilibrelor musculare dintre agonisti/antagonisti. In mod obisnuit. in stransa colaborare cu ortopedul. mai ales atunci cand este coafectat si muschiul supraspinos. se considera ca la bolnavul adult. Dupa prima luna de evolutie. singura modalitate de limitare a deficitului functional si/sau compcnsarea unui deficit ireductibil prin hiperactivarea unor grupe musculare cu actiune sinergica cu aceea a muschilor paralizati. generand tablouri clinice diferite. in raport cu cele mai frecvente situatii intalnite in practica. dupa trci ani de la declansarea bolii este inutil sa se mai insiste. Atingerca din^atiilui marc. sc trcce la programe globale cu viza functionala. Acest program se continua mult limp. Mai rar. Este evident ca ele se agraveaza in tot timpul perioadei de crestere si sc fixeaza la varsta adulta. osoase. cand tratamentul este in mod special de tip analitic. Toate aceste sechele sunt cu atat mai grave cu cat boala debuteaza la o varstS mai mica. 196 . Ca regula generala. dezechilibrelor musculare complicate de instalarca retractiilor musculotcndinoase si pozitiilor vicioase in care sunt fixate segmentele paralizate. Nu discutam despre cazurile ce obliga la ventila{ia asistata artificial. este ajustat periodic in functie de progresele obtinute. Un loc aparte il ocupa recuperarea respiratorie la bolnavii care necesitS intrcjincrea unei ventilatii corecte. tratamentul fizical-kinetic nu se poate standardiza si va fi lirczentat. inegalitate intre segmentelc corcspondente). orice program de recuperare prin mijloace terapeuticc l'i/ical-kinetice se dezvolta pe baza datelor furnizate de bilan^ul articular si testarea musculara. I . sc datorcstc cSdcrca umarului paralizici muschiului trapez. Ortczarea joaca un rol cheie in programul de recuperare functionala si trcbuic sa stca alaturi de tratamentul fizical-kinetic pe toata durata recuperarii. Ca durata maxima de tratament. se mai intalnesc sporadic cazuri izolate ce necesita tratamcnl fizical-kinetic.a mcmbrul superior paralizia muschiului deltoid este foarte frecventa si dcvinc invalidanta. in continuare. Aceste sechele sunt datorate de cele mai multc ori: tulburarilor trofice (atrofii musculare. in fata medicului fizioterapeut se prezinta bolnavii aflaji in stadiul de sechela neuro-motorie. Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in poliomielita anterioara acuta Desi vaccinarea antipoliomielitica in masa a dus la o reducere spectaculoasa a numarului de bolnavi. Deoarece polimorfismul atingerilor neuronale este foarte mare.

functional.V-ul" ilclloidian. I Jn deficit de forta de contractie voluntara partial poate fi obiectul unui proyiniii unalitic (electrostimulare. kinetoterapie analiticft lulnsind tchnicile de facilitare neuro-musculara. pirplAnat etc. Miiiti'lc rotund si marclc pcctoial) indue tin deficit functional impoilant dalonta lii'iiahilitatii umarului. altfel. I )in analiza biomecanica a deficitului functional. sunt bine tolerate. 1'ixarea mainii in supinatie este mult mai jenanta din punct de vedere functional tin III lixarea in pronatic care pcrmitc totusi efectuarea unor gesturi necesarc auloscrvirii.i|ia pe humerus a insertiilor muschilor epitrohleeni .scapula iil. artrodeza scapulo-humerala dar numai dupa varsta de 12 ani si numai dm \\ membrul superior este balant.). in lipsa oricarci posibilitati chirurgicale de ameliorare a deficitului functional nu lamane decat posibilitatea ortezarii membrului superior.operatia Stcindlcr). Acest inconvenientsc IIIMIC prcveni prin purtarea unei esarfe care sustine membrul superior pc toatft • Ini ata dc timp necesara recuperarii fortei musculare a grupelor afectate.t pn-a ftliucjcna tunc(ionula. in cele mai multe din cazuri nu este necesara tonifierea extensorilor deoarece atunci cand deficitul este minor ini nnpictcaza asupra functiei membrului superior si daca este grav nu este recupcrabil.• lomhoi/ilor $i ulc mugchinhii iingliiiilm ilitu nyn-mimila . mancat.u. n r K tloisal. Afectarea muschilor extensor! nu da prea man probleme functionale deoarece •it (lunca lor fiziologica este compensata prin greutateaproprie a membrului supc-i mi Devine insa un handicap foarte sever in formele cu paraplegic unde bolnavul a se deplasa cu carje are nevoie de o foarte buna stabilitate a umarului. masaj. in special acolo unde este lulrrcsat muschiul deltoid.iti. In cazurile la care in ciuda unui tratament corect de reeducare neuro-muscularS (ni(a de contractie nu ajunge la valoarea trei (minimum) este justificata indicajia rlnnirgicala (transplantul insertiilor muschilor mare §i mic pectoral si biceps sau (iiinsi>o/. Atingerea muschilor flexori ai bratului induce un deficit functional serios pentru niiille activitati legate de gestualitatea zilnica ce asigura autoservirea (spalat. kinetoterapie). sau poate face obiectul unui program global. Tratamentul fizical-kinetic se axeaza de obicei pe recuperarea unor for^e ninsciilarc suficiente pentru miscarile de flexie. DC regula insa. in stadiul de sechela definitiva nu se mai poate face nimic Important din punct de vedere functional si se recomanda abordarea deficitului IMin mijloace de chirurgie ortopedicapaleativa (transpunerea trapezului pe .. mult mai frecvent intalnim limitaNft i sau un grad de flexum. Ambele indue impotenta functionala numai dtol mint cxagerate. Concomitcnt cu dczvoltarca atrofici musculare a agonistilor se dczvolta si nii.i l. tn schiinh. . Daca acest IIH i ti nu se obtine in maximum sase luni de electrostimulare.ic|ia antagonistilor cu agravarea deficitului functional. rliiur de la inceput.. I . pniuli/ia loboifltorilor umAiulm ( i n . este inutil sa mai insistam.imitarea flexiei pasive este exceptionala.

In afara deficitelor neuro-musculare prezentate. . Dcformatiilc articulare se nasc tot din dezechilibrul de forta de contracfie dintre iiiuscliii agonisti si antagonist!. Paralizia abductorilor ridica cele mai mari probleme pentru bolnavul poliomiclitic.iir. nu influenteaza foartc mult mersul pe teren plat. situatie dezastruoasa pentru stabilitatea ba/inului. ambele membre inferioare sunt deviate dc pailca opusa dcficitului fesierului mijlociu. Daca..picior deviat in . chiar daca este izolata. Paralizia muschiului fesier mare. antrcncaza un flexum al 198 . deformatia in equin a piciorului cu inducerea succesiva a unui recurvatum al genunchiului. aplazia cotilului si subluxatie coxofemurala. a glcznei si a piciorului. paralizia fesierului mijlociu de o parte se insoteste dc paralizia adductorilor de partea opusa. Pentru acest aspect al recuperarii eel mai eficient sc dovedeste antrenamentul prin miofeed-back EMG. drcpt anterior $i tensorul fasciei lata asupra fesierului mare paralizat. La subiectii tineri. dezechilibrele musculare posibile sunt mult mai grave din punctul de vedere functional. picior in valgus cu deviatia secundara in valg a genunchiului. deficitele musculare impun o detaliere mai larga.poale Icnln rci'iipmnrt'ii Mipina|iei nclivc prill Irunsplnnliiirii leiuloimlin iniisdiiiiliii cubital antcnoi $i prniiu piniia|iiiactiva cxistfi Iclinici cliiniigaalc nliliv Inslahilitalca puiiiiiiiliii care induce o impotcnta functional sevcra a mainii sc poatc re/olva printr-o artrodeza cfcctuata in asa fel meat flexia degctclor sa nti He subordonata foartc mult cxtensiei pumnului sau prin utilizarea unei ortezc care blochcaza pumnul Tntr-o pozitie convenabila. dar obliga la un pas anterior mai scurt pentru a impiedica astfcl incarcarea membrului inferior aflat intr-o pozitie de flexie instabila. si. Din punctul de vedere al stabilitatii articulare active.talus" cu inducerea succesiva a unui flexum al genunchiului. In dccubit. de exemplu. paralizia fesierului mijlociu este responsabila de dezvoltarca unci coxa valga. Toate miscarile active ale degetelor. favorizeaza adductia coapsei (cu conditia ca adductorii sa fie indemni).Dacft defomujiilr mi mil h\. Cele mai frecvente deformatii Tntalnite sunt urmatoarele: adductia coapsei cu deviatia in valg a genunchiului. Prevalenta actiunii muschiului croitor. depind de tehnica do transplantare chirurgicala a unor muschi si un program adecvat de reeducarc I'unclionala a acestora este absolut indispensabil pentru a asigura eficacitatea lor in indeplinirea noii functii. La membrul inferior problemele care stau in fata recuperatorului se raporteaz. genunchiului. Sunt imposibil de performat alergarea si urcarea scarilor. In timpul mersului se produce o cadere a bazinului spre partea sanatoasa cu inclinarea (bascularea) homolaterala a trunchiului (semnul Trendelenburg). flexia soldului cu inducerea succesiva a flexiei genunchiului. anteversia colului femural. inclusiv ale policelui.! la stransa interdependenta dintre functia articulatiilor soldului.

in practica se observa ca nu intliu c un deficit functional foarte mare in timpul mersului pe teren plat dcoarccc HI (iiinca sa este compensata de marele fesier si de tricepsul sural care stabili/ca/A ^eiiiinchiul in momentul in care acesta se afla in extensie sau in recurvatum. Tialamentul deficitelor musculare si articulare ale §oldului ortopedico-chirurtjii nl (dcstul de dificil de realizat datorita particularitatilor biomecanice). I . in final se ajunge la genunchiul balant. dar "• IWT $i o antcvcrsic a ba/inului cu hipcrlordoza lombara compensators iii-i aloare dc durcrc pcrmancnta la nivclul coloanei vertebrale lombarc infcrioarc.nlK-icn(ci fcsicrului mijlociu.iluliii. Mai rar decat deviatia in valg a genunchiului. Valgusul genunchiului este foarte frecvent asocial genunchiului recurvat si sc itiilnrea/a predominentei actiunii bicepsului crural sau retractiei tensorului fascici lulu Dc asemcnea. Se asociaza. care suntpozitiile prelungitc MBIT trcbuie evitate. Accsl hum cstc valabil numai in cazurile in care suma fortelor de contractie musculurA ilr/voltatc de marele fesier si de triceps este mai mare de opt. I )aca toatc aceste deviatii sunt neglijate.! la lilvoliil cvadricepsului. sprijinindu-se practic pe fata anterioara a coapsei. ti n ntimai c& jeneazS slatica si incrsul. la urcat si la coborat scarile. deficirul functional este foarte important. Rclrac|ia nui.). Astfel. Tralamcntul deficitului muscular se incepe prin programe fizical-kinetice dc irlm:ere a Ibrjci de contractie musculara voluntara.a la ortc/arc. integrarea soldului operat in activitatile cotidiene etc.l I M I I I accstc mijloacc terapeutice nu se obtine mare lucru. Ddbrmajia in adductie a soldului este consecinta retractiei adductorilor §i a !!i-. l)ac. deviatia in var se asociaz3 in Hind obisnuit cu flexumul.idi iccpsului despre care am discutat mai inainte. cu flexum-ul | nldiiliii si iavorizeaza luxatia coxo-femurala. Nici •M i iista niancvrS nu da intotdeauna rezultatul scontat si atunci este ncvoic s8 sc imuj'. de cele mai multe ori. Zavorarea genunchiului in i \u-nsic se objincprincresterea fortei de contractie a muschiului vast intern. avand in special un caractcr t'llni aliv functional (ce fel de/ws/z/r/trebuie adoptate. bolnavul trebuie sa-si blocheze cu mana genuncliiul in linipul mersului. desi teoretic ar trebui sA tiinipromita zavorarea genunchiului in extensie. Abductia coapsei se datoreaza paraliziei adductorilor si insoteste frecvent llrxnm-ul soldului. PC tcrcn Miu-gulat. . induce deformatia genuncliiuliii In lloxuin si recurvatum. poate sa apara ca si o compensate la deviatia in adducjic a fiildiilni sau o deviatie in valg a piciorului. Sub aceasta valoare. Kinctoteuipia sc asociaza intotdeauna pre.a nivelul genunchiului cele mai frecvente deficite musculare se constat. I In llcxum dc sold odata inskilal. I )clbrmatiile articulare sunt datorate tot deficitului muscular. mem In piitiu lube sau clnar dccubilul dmsitl pe mi nioalc si dclormabil.§i post-operator.<< nii/iitA dc po/i|iilc nyc/itl. Paralizia acestui muschi. se trccc la tratamcntiil niiopcdic chirurgical cc consta in transplantarea bicepsului crural pc rotula.sciiltirfl care flxen/fl dHomiu(ia yi o face nodm hbilfl i •. deliciltil • v .

si. Daca aceasta deformatie este excesiv de dureroasa. Paralizia flexorilor plantari suprima efectul de propulsie din faza oscilanta a pasului si favorizeaza inchiderea unghiului tibio-astragalian spre inainte. duce la deformatia in vaigus a piciorului. O atela de repaus noc-tuin sau pastrarea unei posturi in flexie usoara a genunchiului se pot dovedi utile. Practic. limitarea acestei deformatii este realizabila cu ajutorul unei atele cruropodalc reglabila. Deformatia in valg a genunchiului la copilul mic. I'aralizia flexorilor dorsali ai piciorului induce mersul stepat. mers in 4 labe. . la copilul mare sau la adult. Piciorul poliomielitic este terenul de electie al dezechilibrelor musculare. corectarea se face prin osteotomie. Genunchiul balant. Toate aceste disfunctii biomecanice se vor nislrangc asupra articulatiilor supraiacente. In flexum-urile vechi si dupa terminarea pcrioadci de crestere. Odata depasite cclc 10 grade. Din acest moment. flexum-ul poate fi combatut prin posturare cu atele seriate cruro-podale schimbate din 10 in 10 zile. sprijinul este ilclectuos si apar durioane dureroase. tabloul si antepiciorul sunt deviate si se liable un picior scobit sau un picior in var-equin. Alingerea pronatorilor (in special aceea a lungului peronier) determina un vimis al talonului si un deficit de sprijin pe marginea antero-interna a piciorului. Daca tricepsul sural este retractat. Unghiul trebuie fixat intre 5 si 10 grade de hiperextensie deoarece o apropiere de rectitudine favorizeaza derobarea genunchiului. Odata instalat.nastc cxagerarea instabilitatii si aparitiaunui flexum al genunchiului. corectia se realizeaza prin osteotomie. capsulotomia postcrioara ramane ca ultima solutie. prevcnirea tlcxum-ului genunchiului se incepe prin interzicerea unor pozitii favorizantc (asezat prclungit. In caz de esec.) si prin utilizarea unor atele de postura pe limpul noptii. trebuie privit cu multa circumspecfie la bolnavii poiiomielitici care isi I'ogAsesc un mai bun confort prin utilizarea de orteze care blocheaza genunchiul. camecanism compensator. Accsta se sprijina practic doar pe marginea externa. generatoare de durere si de accentuarea schiopatatului.I'rin daielf prc/cniatc pAna acum se poatc stis(inc o idiv fundamentals a nicdicinii si anunic: col nun bun tiatament al uneidcforma(n aitinilaie il rcprc/int£ prcvunirca inslalarii ci. De aici. agravarea este progresiva. in limp. un recurvatum de pana la 10 grade este perfect tolerabil. I )cficitul de forfa de contractie al muschilor supinatori ai piciorului (gambierul . situate ce devinc rapid destul dc gicu dc supoitat. aflat in plina perioada de crestere se poate corecta chirurgical (epifiziodeza). DC cxemplu. se recurge la corectia chirurgicala.interior si gambierul posterior) antreneaza stepajul in timpul fazei oscilante a niiTsiihii si. La copil. Datorita faptului ca deformatia genunchiului in recurvatum constituie un factor de stabilitate articulara. situatie dezastruoasa care ar tenta la efectuarea unei ailrodeze. dimpotriva va trebui sa o conservam in anumite limite. Accst lucru este perfect realizabil. La adult. nu vom incerca sa o corectam cu orice pret. stat pe vine etc.

i $i asupra antagonistilor care trchuic inlinsi pentru prevenirca rctrac|ici.ir I ion And ntat asupra muschilor parali/a|i in scnsul crcstcrii lor|ci si a volmnului. Formele cele mai grave sunt cele care afecteaza copilul inaintca iioadci pubertare. poten^ialul de rcversilihilc al Ic/iunilor. ma constitute rcgulu. sc dcscric . Dc^i icgcncmrcu ncivoasi cste spiiniuiia. intinderi pasive ale tricepsului sural. programclc . Vor fi tonificati analitic muschii in slabi concomitent cu Tntinderea muschilor ce au tendinta de a se retracta. I'urtarea corsetului devine obligatorie. cxtensia lor etc. ce nu pot fi controlate prin ijloacelc enumerate mai sus. !n •hi inuii rahis aflat in pericol de a se deforma. medicina fizica are i nil important si in tratamentul dar mai ales recuperarea functionala a poliillciiloncvritclor §i a unor nevrite de cauza toxico-carentiala. se vor practica excrci(ii i/ometrice. sunt obligatorii cateva masuri de M'lirt a coloanei printre care repausul in decubit dorsal prelungit la cateva ore in npiil /.areu nlaiA inslalata acut trecc prin diverse faze evolutive si sc inchcic prin ran* neivousa Dc^i lahloul clinic poate fi uneori dianvatic. dar sunt iiiu'lr particularity legate de etiologie. O prima perioada. I )r obicci. Formele grave de scolioza. dezechilibrele musculare.. rcgresiuncn i ' i n . cea nc domina toata copilaria si se termina odata cu aparitia primelor semne dc i ilu-i laic. ci si pentra profilaxia secundara a deformajiilor i' IIHISC.ilei. mini aplicat in poliradiculonevrita Guillain-Barre in care dcmiclini/.. In ca/urilc in care nu se poate recupera o functie corespunzatoare prin mijloacc • . fac obiectul tratamentului ortopedic chirurgical.. Cel mai eficient corset este eel cunoscut I1 nuinclc Milwaukee. De i-mplu. Tratamentul trebuie sa fie in mod special preventiv pentru a mlii. ca model pentm recuperarea acestor neuropatii periterice. Oncntarca iiumcntului ramane la latitudinea ortopedului care va alege cea mai eficientS iuiic& operatorie si va face prescriptia pentru orteza cea mai adecvata nu numai I M I punct de vedere functional. pc cat cste posibil. Atingerile coloanei vertebrale se exprima clinic prin aparitia scoliozei polioiiclitice care are o evolutie liniara ce trebuie cunoscuta.ipcuticc fizical-kinetice. izodinamice contra rczistcnja pentru isillcxorii piciorului si posturi. se recurge la chirurgie si la ortezare. iiliuncntul fizical-kinetic §i recuperarea medicala poliradiculonevrita (sindromul Guillain-Barre) iillc polineuropatii In ufara neuropatiilor periferice de etiologie traumatica.Kccupcrarcii lbr(ci dc contiar|ie mimrnlaifl prin kinelolerapie M.. i. modul de debut. este urmata de perioada a doua care dureaza pana la suduia nucleelor de i lu'arc iliace. infectioasa sau Hci'iipcrarea acestor afectiuni recunoa§te o serie de principii comune.

dc rccupcrarcprin mijloacc tcrapcuticc fi/.ical-kinctice licbuio srt in- iiisliluitc prccocc pcntru a asigura prcvenirca si, eventual, corcctarca unor posibilc tulliurari func^ionale datoratc paraliziei, retracturilor musculo-tendinoase si a redorilor articularc ce pot sa apara in cursul evolutiei. Precocitatea tratamentului se va corela cu continuitatea lui pe toata perioadn dc cvolutie a bolii, stadializat si adecvat problemelor principale pe care le ridicA ficcare etapa evolutiva. Dupa debut, in faza de extensie a bolii, ne aflam in fata unui tablou clinic in care paresteziile distaleprogreseaza spre radacinile membrelor, se insotesc de durerc (rahialgii, mialgii, sciatalgii) si incep sa apara paraliziile. Deficitul motor debutea/A dc cele mai multe ori la nivelul membrelor inferioare, alteori sunt interesatc concomitent si membrele superioare, nervii cranieni (in special nervul facial). Dc obicei, deficitul motor este simetric, se agraveaza de la o zi la alta atat ca intensitatc, cat si ca extensie in alte teritorii. Afectarea sensibilitatii ramane pe planul doi fa|A dc afectarea motorie. Perioada de extensie a deficitului neurologic dureaza cam 12 zile, dar sunt si situatii extreme, de la 18 ore la cateva saptamani sau chiar luni. Demn de sublinial este faptul ca evolutia bolii in perioada de stare este complet imprevizibila. Tratamentul fizical-kinetic in aceasta perioada trebuie sa tina seama de starcn generala a bolnavului si nu se pune inca problema unui bilant musculo-articulai Daca durerea este prezenta, tratamentul antalgic local si segmentar se va aplic;i fara nici o retinere folosind mijloacele terapeutice fizicale clasice. Important este sa se ia toate masurile necesare prevenirii instalarii unor atitudini vicioase ale segmentelor afectate. Membrele inferioare vor fi mentinute in extensie contracaranil tendinta de deviatie in rotatie externa cu ajutorul unor atele posterioare care men^in piciorul in unghi drept pe gamba. Postura antalgica de flexum lejer al genunchiului realizata prin plasarea unci mici perne in spatiul popliteu este permisa numai pentru perioade scurte de timp, in rest, genunchiul va fi mentinut in extensie. La membrele superioare este necesara ortezarea care mentine umarul in abductie si rotatie intermediara, cotul in flexie lejera, antebratul intr-o usoara supinajie si pumnul in extensie de 20-30 de grade. Nu va fi neglijata nici supravegherea posturii corecte a bazinului si a trunchiului. Pe langa tratamentul postural, mobilizarea particulara pasiva joaca un rol important in mentinerea supletei articulatiilor. $edintele de mobilizarc pasiva vor II scurte, dar repetate de 4—5 ori in cursul zilei. Sc mobilizeaza toate articulatiile intr-o maniera blanda, respcctand pragul durcrii bolnavului. Eficienta mobilizarilor pasive se reflecta asupra troficita|ii cartilajului articular si asupra mentinerii fluxului de informatii proprioccplivc dinsprc pcrifcric catre sistemul nervos central. Odalfi tcrminata faza de extensie a bolii urmeaza fa/a dc platou c;iiactci i/utft dc o stabilitatc a Ic/.iunilor, fa/a cure poulc dura cateva suptaiuani sau luni.

tn Imipul acuslci pi-imiuli' na loiiliiiurt pioy.numil dr picvcmrc .1 < i < lmm,i(nl«>i irticiiliirc si a rctractunloi musculo-lumlmnusiv ('oiiiplica|iilc datoralc dccuhitnlui picliingit se combat prin schimbarca pci 10• Hcft a po/i|ici bolnavului in pat. in accustu faza cvolutiva ,,de platou" se poate incepe kinctotcrapia aclivA, ivrtnd grija sa nu se induca oboseala musculara. Uilantul muscular evidentiaza o atingere motorie incomplete (de cele mai mnllc i i ) i'c poatc interesa toate grupele musculare ale membrelor §i este mai cvidcntA hMal. La nivelul trunchiului pot fi atinsi muschii abdominali al caror deficit de imjrt de contractie face ineficiente eforturile de tuse si expectoratie modificaiul 1'ilodiita conditiile hemodinamice si ventilatorii atunci cand se trece din po/.iUa dc . lr» nbit in pozitia asezat. Atingerea mu§chilor intercostali se traduce prin deprimarea |ni(iilor intercostale si absenta ascensiunii si a expansiunii toracicc din timpiil ti'.piiiilui. Uneori sunt interesati si muschii fetei. Paralizia bilaterala a ncrvulin in ml antrcneaza dizartrie si tulburari de masticatie. in ceea ce priveste bilantul sen/itiv, trebuie subliniat faptul ca nu cxistA nn i.iuik'lism intre gravitatea atingerii motorii sj afectarea sensibilitatii. Deficilnl i l i v cste inconstant. Daca afectarea sensibilitatii superficial nu are implica|n uonalc deosebite, tulburarile sensibilitatii profunde trebuie cautate cu maiv .i 10 deoarece alterarea sensului miscarii, a pozitiei articulatiilor, gcncrea/,A iiejii severe ale mersului si prehensiunii. I a/a dc recuperare spontana prezinta alte particularitati la care sc va adaptu .iimil fizical-kinetic.Timpul in care se produce recuperarea neuro-motorie este '• variabil: de la minimum 2—4 luni, pana la maximum 2 ani. Dupa doi ani dc I Mil, se poate vorbi de sechele si se va orienta recuperarea si catre interven|n Uiiuinicalc paleative. Strict orientativ, fara a putea afirma cu certitudine, doua elementc clinicc pm i1 prccizarea unui prognostic nefavorabil: prelungirea excesiva a fazei de platou; gravitatea deosebita a paraliziilor in timpul fazei de platou, in special .ilatea asistarii artificiale a respiratiei. I )c regula, recuperarea functiei respiratorii se face spontan si fara scchelc, daca recuperarea motorie spontana ramane partiala. Kfluarca mersului este posibila in 40% din cazuri, dupa o luna, in 20% din ii dupa trei luni, restul de 40% ramanand cu deficite functional dc gravitate .Into. 1'iillnirarile de scnsibilitate regreseazaprogresiv, mai putin cele ale sensibilitAjii indr care poate ramane defmitiva. I slmiArilc asupra sechclclor posibile difera in functic dc modul in care se I'nc; • pnvim lucriirilc din punctul dc vcderc neurologic, aceste sechele vor 11 miti i«.' docfil daca evaluarea sc face din punctul de vcderc functional. hi 5 K"ii din ca/nn pot sA apiuA iccidive lie in acclasi tcriloiiu. l i r in ullc
'lit,

lernpculic flzical-kinctic arc caobiccdv, In aceuMfl l«/,fl, crc$lerea a ii'/iN(cii| ci musnilurc iii(r-o manicrS progrcNivA, -ilnct mlaptatd la |)iiiliciilanlil|ilc llccdrui holnav.

Sc arc permanent in utcn(ic prevcnirca si/sau corectarca de/cchilibrclor dc forts dc contracfie dintrc grupcle musculare agoniste si antagonistc precum si fmpicdicarca bolnavului in folosirea unor scheme compensator!! de miscare ce nu lac altceva decat sa scoata din functie muschii deficitari si sa intarzie astfel rccupcrarea lor. Tchnica de lucru este o combinatie mtre kinetoterapia analitica si globala cc include elemente de facilitare proprioceptiva a contractiei musculare voluntarc spccifice metodei Kabat. Pregatirea reluarii mersului se incepe cu recastigarea mcnfinerii echilibrului din pozitia asezat, dupa care se trece la verticalizarea bolnavului. Concomitent, se lucreaza pentru tonifierea muschilor stabilizator! ai trunchiului (abdominalii si spinalii), stabilizator!! bazinului (fesierul mijlociu, in special), stabilizator^ membrului inferior (cvadriceps, triceps sural, fesier mare). Pentru utilizarea eflcienta a bastoanelor sau a carjelor canadiene trebuie tonificafi muschii coboratori ai umarului si tricepsul brahial. Reorganizarea gesturilor uzuale se mcepe prin exercitii la sol (rostogoliri, disociatia centurilor, tonifierea muschilor fesieri, pelvitrohanterieni, abdominali, spinali). Tot la sol se executa o serie de exercitii din pozitia de cvadrupedie si pozitia de ,,cavaler servant", pozitii de start care permit o activare globala a musculaturii stabilizatoare. Din aceste pozitii, solicitarile in sens antero-posterior si lateral (dezechilibrari induse de catre kinetoterapeut), permit recuperarea reactiilor musculare dc cchilibrare si reintegrarea lor in schemele posturale normale. Un program de kinetoterapie analitica trebuie efecruat, in special, pentru recuperarea stabilitatii gleznei. Verticalizarea bolnavului se face gradat, folosind planul mclinat care permite modularea progresivitatii §i evitarea declansarii unor reactii vegetative dintre care cea mai importanta este prabusirea tensionala. Utilizarea planului inclinat permite si realizarea unorposturi eficiente pentru corectarea unui equin al antepiciorului sau a talonului, flexum-ul genunchiului si soldului. Prin apropierea de verticals creste progresiv solicitarea muschilor stabilizator! ai trunchiului, bazinului si membrelor inferioare. Odata aflat in ortostatism, se practica asupra bolnavului o serie de dezechilibrari in diferite sensuri pentru a perfectiona reactiile posturale si a invata bolnavul sS evite caderea pe spate (frecvent constatata la bolnavii care au stat mult timp la pat). Odata recuperata menjinerea echilibrului activ, cu repartizarea greutatii corpului in mod egal pe ambele membre inferioare, se trece la exercitii efectuate intre dou3 bare paralele. Progresiv, se renunta la barele paralele in favoarea cadrului pentru mcrs, carjc canadiene si, in final, bastoane simple. Se recomanda ca pe parcursul accstui program bolnavul sa fie incaltat cu ghete cu caramb inalt si sireturi care s5 pcimita o buna contcn(ie pasiva a gleznei.
204

fn piogrcsiuneii piognimiiltil de rei'iiprimc a incrsiilui sc picvrdr mlrtrirca li ,h (nloi poslniale ik- spiijin. nii|inl In Nlti|iunc bipodala, apoi unipndala si, in lin.il, pc planscla instabilfl. Slailiul final al rccuperarii are ca obicctiv redobandirca rezistenfci la cfort, • iioitlonarca si vitc/ca de miscarc in condijii de teren variat. De preferat sa sc lucrc/c ii l.i|a oglinzii pentru ca bolnavul sa poata avea informatii suplimentare (vi/.ualc) li'Npio calitatca mersului (lungimea egala a pasului, atacul solului cu talonul. liNocia|ia ccnturilor, rotatia bazinului pe membrul inferior portant). Dupa cum am amintit, tulburarile sensibilitatii proprioceptive progresca/a lent mi raman definitive ridicand mari probleme pentru recuperarea mersului, in ciud.i "iit'i rccupcrari motorii satisfacatoare. Recuperatorul trebuie sa ajute bolnavul i lnvc|c sa perceapa deplasarea articulatiilor, initial la viteze de deplasarc rapid > i npoi din ce in ce mai lenta. Presiunea exercitata de mainile kinetoterapcutuhu in i npiil mobilizarilor pasive si active sunt surse importante de reinformare propriopliva. Presiunea talpilor pe sol, din asezat sau din ortostatism, asociata cu o nixrt suplimentara de informatii (vizuala sau auditiva) actioneaza in acelasi sens. La nivelul membrelor superioare, obiectivul terapeutic este acela de a asigura nil maxim de independents ftmctionala pentru activitatile cotidiene de autoscrvirc. Mi|loaccle terapeutice sunt cele cunoscute (kinetoterapie pasiva, posturi de rcpaus I'll orte/e, kinetoterapie analitica si globala). In cazurile de paralizie sever.1 a tiiUNculaturii intrinseci a mainii se poate recurge la electrostimulare dupfl hii'lodologia clasica aplicata in denervarile periferice partiale. In acelasi scop, mill/area biofeed-back-ului audio- vizual poate scurta perioada de refacere a fortei iniiscularc si trecerea la kineto- si ergoterapie. In prezenta unor tulburari importante a sensibilitatii mainii care compromitc liiiic|ia normala, in ciuda unei musculaturi bine recuperate, se acorda cea mai marc fllni|ic rccuperarii sensibilitatii. Principiul este eel bine cunoscut: constienti/arca ipii/,a|iei declansate de stimulare cutanata sub control vizual, apoi memorizarca Hccslci scnzatii prin repetarea aceluiasi stimul in absenta controlului vizual. Do linlal ca aceasta recuperare nu prezinta interes decat la cazurile la care, din punct I' vcilcrc motor, nu sunt probleme. Se continua cu metode din ce in ce mai glohalc, ' i nnoasterea unor obiecte dupa forma, volum, greutate etc. I'ersistenta tulburarilor sensibilitatii profunde si in special a astereogno/iei inliuicca foarte mult prognosticul functional al mainii. I )upa doi ani de la debut, persistenta unor modificari ale aparatului locomolor fulo ronsidcrata ca sechela si va fi tratata ca atare. Cel mai frecvcnt nc aflain in ln| ii mini picior cquin care poate beneficia de o kinetoterapie sustinuta dupa modclul |Hi-aiv l-am amintit anterior, cu mentiunea ca fiecare grad dc corecjie ob|mul lirbnie consci'vat prin orteza adecvata, purtata pana la sedinta urmatoarc. Re/ultalde iiniil in general bune, dar in caz de esec se recurge la chirurgia corectoare (aliingnra mill scc| ionarca tendonului lui Ahile, artroliza postcrioara). l''li'\nm-u\ rezidual al geiiundmilui bcncftcia/a de lonillerea muscliiloi cxti-n•ii »n !>i i>i>siuri corcctivc rcunlalc, clccliiatc atat in dccubil dorsal, cfit si In dccubil

205

I ,sU' o id ii|iri,ui Inn)'.i >i dim in.isft in CMI i ii i n < i ii riscul de n miliiiT lo/iiini trolicc ciilanak1 pun oilc/arca practical,i Kctiacjiilc nuisculo tciulmoase alcctca/a uncori luiic|ia (?oliliilui I In llcxuni ir/idiial al soldului sc poatc corccta printr-un program dc kmclotciapie axat pc iniindcrca musculaturii planului anterior si prinposturi relaxantc in dccubit vcnti a l. I,a nivclul mcmbrclor superioare, cele mai amenintate articulatii sum mctacarpofalangienele si intcrfalangienele. Profilaxia redorii articulare in flcxie a dcgctclor in palma, se realizeaza prin utilizarea unor orteze usoare din material tcrmomodclabil. In afara poliradiculonevritei prezentata ca model pentru recuperarea unor afec(iuni netraumatice ale nervilor periferici, o serie de polinevrite carentiale al cSror exponent il reprezinta polinevrita etilica, dau o serie de tulburari senzitivomotorii cu implicate runctionala variabila. in polinevrita etilica este vorba de o degenerescenta axonala primitiva distala si retrograda, urmata de demielinizare. De cele mai multe ori, se prezinta sub forma cronica, interesand preferential membrele inferioare. Mai tarziu, sunt afectate si cele superioare. Boala debuteaza cu o simptomatologie subiectiva exprimata prin tulburari de sensibilitate, crampe musculare in molet, predominent nocturne. Destul de rapid se asociaza dureri de tip lancinant, arsura, constrictie etc. Obiectiv se evidentiaza hipoestezie cutanata pentru toate tipurile de sensibilitate repartizata ,,in soseta" sau chiar o anestezie care contrasteaza cu hiperestezia la tact si la presiune pe masele musculare, realizand acel paradox de anestezie dureroasa foarte dificila pentru recuperator. In unele forme, tulburarile sensibilitatii profunde grave indue o ataxie. Tulburarile motorii sunt discrete la inceputul bolii interesand extensorul propriu al halucelui, extensorul comun al degetelor si mai tarziu gambierul anterior cand se ajunge la mersul stepat. Deficitul motor se poate intinde la toate grupele musculare ale membrului inferior si chiar la membrul superior unde debuteaza de asemenea distal. Este o paralizie de tip flasc cu abolirea reflexelor osteo-tendinoase. Tulburarile trofice sunt constante si apar precoce (amiotrofie, retracturi musculo-tendinoase, piele uscata, scuamoasa, unghii friabile). Tulburarile urinare sunt frecvente si constau din alterarea nevoii de urinare si a capacitatii functionale a vczicii urinare. Tratamentul de fond este legat indisolubil de abandonarea alcoolului, concomitent cu vitaminoterapia de grup B pe cale parenterala. Fizioterapia este utila numai pentru profilaxia si corectarea tulburarilor ortopedice secundare. Alte polinevrite carentiale se datoreaza carentei de vitamina B! (beri-beri), Bf, (intoxicatie cu izoniazida), PP (pelagra). Un alt mecanism de dezvoltare a polinevritei este eel toxic in care elementul loxic poatc fi profesional sau accidental; polinevrita satumina, arsenicala, cu inercur, clor, thalium sau diverse medicamente (izoniazida, antimitotice, sulfamidc, nitrofurantoin, bismut). 206

hoi n I mm. undc durerca mfi tabloul clinic vor predomina mijloacele terapeutice antalgice spre dcosebirc . Trebuic npi'i ificat ca accste objective nu vor fi atinse decat la bolnavii la care tratamentul hi ill i de Ibnd cste corect aplicat.m ilc in care deficitul motor este dominant §i unde kinetoterapia va constitui i prngramului de recuperare. In cccu cc private tralaiiiciitnl li/. ftshrfl lilnulfl |i hrucclozfl.i/. tn sllli^il. In unele cazuri.Din ctiu/c infcc(loBiie irebult i«|inult |utlin«vr)telc din dilterie. el adaptan-r acelor manifestari specifice fiecarui caz in parte. obicctivele siuil acclca^i ca la poliradiculoncvrita Guillain-lltint1: inticjincrca pasiva a structurilor morfologicc ale aparatului locomotor. in upurarca Ibr^ci de contractie musculara §i recupcrarea scnsibilita(ii.ical-kmetic si recupcrarca func|ionalfi u iiirsloi polincvritc. Desigur. . ifice si simptomatice. nici tratamentul fizical nupoate fi sablon. polmtmllt'le mcMnbolicc din diuhclul /aliuiat yi din poiliric. in functie de particularitatilc etiologice.

generand sindroame clinice mixtc. fac precizarea ca. inexistente la speciile inferioarc (praxii. nu ne permite sa consideram ca la primatele subumane si la om ar fi posibila integrarea mersului in lipsa cortexului cerebral. sunt mult diferite Tntre specii. De exemplu.Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in hemipareza spastica Uomportamentul motor al bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologic vasculara-cerebrala este datorat coafectarii componentelor sistemelor piramidal si cxtrapiramidal care se afla la toate nivelele sistemului nervos central si ca atare pot fi afectate de leziunea vasculara. peduncul cerebral. pentru definirca in fapt a unor sindroaine mixtc piramidalo-extrapiramidale rezultate din afectarea concomitcnt. Datorita encefalizarii si corticalizarii progresive a functiilor integrativc nervoase in cursul evolutiei filogenetice si datorita aparitiei la speciile superioarc si mai ales la om a unor activitati efectorii de tip nou. latura cea mai studiata si mai bine cunoscuta a fiziopatologiei neuronilor motori ccntrali este legata de afectarea integrarii activitatii motorii a muschilor striap si dcscrisa sub termenul generic de . capsula interna. termenul dc siiulroni piramidal este folosit in clinica in mod curent.sindrom de neuron motor central". substanta alba medulara) face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la difcrite nivele si produse prin diferite mecanisme patogenetice. efectele lezarii unor centri motori anatomic omologi.1 20X . pastrarea functiei mersului la un mamifer patrupcd decorticat. Leziunile ce intereseaza exclusiv unul din cele dou3 sisteme sunt rare in patologia naturala a sistemului nervos si greu de obtinut experimental. Lipsa unor date referitoare la speciile superioare nu poate fi inlocuita cu date obtinute la speciile inferioare. Deoarece efectele deosebite si eel mai usor de studiat in cazul leziunilor piramidale si extrapiramidale privesc activitatea reflexa a musculaturii scheleticc. Stransa vecinatate si intrepatrundere a elementelor componente ale celor dou3 sisteme la toate nivelele (cortex cerebral. limbaj articulat). piramidale-extrapiramidale.. sa afectezc concomitent elemente ale celor doua sisteme. printr-o gresita interpretare. indiferent de rigurozitatea stiintifica. Principalele sindroame somatomotorii Sindromul somatomotor pur Inca de la inceput.

In acest i ii/. I .indal. . Foarte iiitii este miscarea reflex conditional! voluntara. In sindromul piramidal pur. Acest lucru dovedeste ca neuronii piramidali exerciti it'nipra motoneuronilor spinali respectivi influente facilitatorii in lipsa carora se itlmlcslc la nivelul motoneuronilor spinali permisibilitatea transmisiei sinaptice a uilliixului nervos general de stimuli periferici specifici. responsive si operantc.i unor rcfiexe motorii neconditionate. in spe. I .c/area sistemului piramidal aboleste defmitiv nu numai actele motorii rcflexe li|ionate. la om. C'ontrolul piramidal incrucisat al motoneuronilor spinali face ca leziunile • itiidalc ale unei emisfere sa determine deficite ale reflexelor conditionate motorii hate final de catre motoneuronii controlaterali. face ca in cadrul patologici Miilurale. reflexele nate abdominale si reflexele cremasteriene sunt afectate pana la abolire in nl Ic/iunilor piramidale. Controlul bilateral piramidal al activitatii motoneuronilor i lor cranieni face ca reflexele conditionate motorii realizate in final. prin accstia ilin in ma. sa dch-i nime aparijia unor variate tablouri clinice. reflexele miotatice nu sunt modificate. AfeclM if n exeluiivS it NlNlemiiliu piramidal constiiuic o mUui|ir •plionalil care la oin corcNpuiulc Ic/iumi 1/olalc a ariei corticate 4 sail a liiacieululiii I . In afara abolirii reflexelor.e/area destructive a ncuronilor sistcmului piramidal (la nivclul scoarfci cerer sau la nivclul fasciculclor dcsccndcnte piramidale si geniculate) detcrminA 'i lie ale actelor motorii reflex conditionate.1 celor voluntare. Caracterul complex ill sistemului extrapiramidal. format din numeroase formatiuni cenusii tclcncefalicc. Lucrarilc hit i ower sunt concludente in acest sens. Astfel. In functie de intensitatea i itului se vor constitui pareze sau paralizii ale miscarilor conditionate. Fac exceptie numai miscarile controlate do Htnuil inferior al facialului ai carui motoneuroni sunt supusi controlului piramidal iiuinai unilateral incrucisat. leziunile piramidale produc si modificarea calitativo" . cum este cazul utilizarii mainii. Mndroamcle somatomotorii extrapiramidale • lor dniiA sistemc. deconectarea sinaptica piramidala a motoneuronilor flexori plantari si dorsuli ni lialucelui modifica sensul inervatiei reciproce astfel ca stimularea receptorilor liu l i l i ai marginii externe a plantei produce. sa nu fie abolite decat in cazul leziunilor corticale bilaterale sau leziunilor liiluU'iale ale fasciculelor geniculate. invers decat la normal. Ic/iunile co intcivsi-a/a diferitc formatiuni cenusii sau fasciculele desccndnilc extrapiramidale. iliciifcfalicc si tronculare intre care exista multiple conexiuni (prcci/ate niimni (iiiijial) si care rcalizeaza prin intermediul verigilor tronculare legaturi numeroase ni neuronii efectori scgmentari (direct sau indirect). excitatia mutolirurnnilor flexorilor dorsali si inhibitia motoneuronilor flexori plantari. ci si unele activitati motorii reflexe innascute. Caracteristic este semnul Babinsky.c/iimi care intereseaza aproape exclusiv componentele sistemului extrapirainnlal sc intalnesc in patologia sistemului nervos central la om. in special daca rcclam<1 un I mare dc complexitate si finete.

si polisinaptice si a miscarilor induse prin excitatii corticale. formatia reticulata mezencefalica pontina si bulbara dorsala. Leziunile experimental ale ariilor corticale supresoare si ale nucleilor bazali dcterrnina fenomene de hipertonie posturala si spasticitate. fenomene care diminua fn timp. Stimularea artificials a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor detcrmina deprimarea tonusului muscular reflex postural. a reflexelor motorii fazice mono.si polisinaptice precum si miscarile induse prin excitafie corticala. limbice.si polisinaptice si a miscarilor induse prin excitatie corticala. Leziunile accluiasi subsistem determina fenomene de hipotonie musculara si deprima reflexele necondijionate mono. Subsistemul extrapiramidal facilitator este reprezentat de cortexul cerebral (ariile 6 senzitivo-motorii. al reflexelor somatomotorii fazice mono. aceleasi leziuni faciliteaza reflexele motorii fazice polineuralc precum si miscarile induse prin excitatie corticala. Formatiunile depresorii situate rostral de acest sistem i?i exercita efectele. ganglionii bazali.tiilburrtri ix* intercscii/i) lonusul muscular reflex poslunil tulhiira'ri cc intcrcsca/fl cxccutarca actclor motorii reflexc la/ice. fie deprimand activitatea unor elemente ale subsistemului facilitator. ele devenind extreme in cazul distrugerii suplimentare a ariei reticulare bulbare supresoare. hipotalamus. subtalamus. produseprin leziuni ale sistemului extrapiramidal. Subsistemul extrapiramidal depresor este reprezentat de structuri nervoase din scoarfa cerebrala. auditive). Indepartarea concomitenta sau ultcrioara a ariei supresoare a cerebelului accentueaza aceste efecte.facilitator si depresor. 210 integrlrii som nio iim ioiii consecutive le/nw ilor iJilem ului extrapiutinidiil so jiiupou/fl In douA ruicgorn: .si multisiuaptice fnnascute. Stimularea experimentala artificiala a structurilor subsistemului extrapiramidal facilitator determina o facilitare a reflexelor tonice posturale. permite descrierea in cadrul sisteraului extrapiramidal a doua subsisteme integratoare a activitatii somato-motorii. Conexiunea acestui sistem cu maduva spinarii se face prin tracturile reticulospinale si prin neuronii intermedian. substanta cenusie periapeductala. scoarta lobului anterior al cerebelului si aria ventro-mediala a formatiunii reticulate bulbare care constituie asa-numitul sistem reticular descendent inhibitor. Din datele prezentate mai sus rezulta ca exagerarea sau reducerea cfectclor lonicc posturale si facilitarea sau deprimarea reflexelor fazice mono. Obscrvajiilc anatomo-clinice efectuate pe subiecti umani si datele experimcnlalc obfinutc pe animale dar si la oameni. Neuronii reticulari facilitatori constituie sistemul reticular facilitator descendent ale carui conexiuni cu maduva spinarii se realizeaza tot prin fasciculele reticulo-spinale. se datoresc i upcrii cchilibrului dintre cele doua subsisteme . Concomitent. un subsistem depresor si unul facilitator. fie prin intermediul acestuia. talamusul intralaminar §i ventromcdian. dar prin neuroni intermediari diferiti de aceia care realizeaza conexiunile cu sistemul reticular descendent inhibitor.

aiiizarea comportamentului motor al hemiplegicului. in special a repartitiei acestor modificari la nivelul grupelor musculare. Denny-Brown accepta ideea conform careia termenul clinic de spasticitulc liehuic inteles ca o combinatie de mai multe elemente separate.iic. Concluziile simpozionului de la Miami din anul 1980 care a dezbStut in H iirtniirit problemele legate de spasticitate si dezorganizarii motricitatii in afcctSrile '•. Landau recunoaste |u in spasticitate.iio/ia. cum in li: chlK-iaiiM rellexclordc llexic.cxagciarea reflexului muscular de intindere tonic. Afazia.Icinului ncrvos central au stabilit urmatoarea definitie pentru spasticitalc: . Aci-asl..suj)i. .irc dcscciulcnlc u. Dependent de sediul leziunii si de marimea ei dar si de timpul scurs de la ilrhitul accidentului vascular cerebral.crcsterea reflectivitatii osteo-tendinoase.n iniillc din cazuri) neuronii extrapiramidali facilitator! si supresori astfel c5 efeclcKflmcc sunt. este caractcrizatS ill.negative generate dc pierderea inlliifii|i'-Ini coordon. crcsterea rezistentei la intindere pasiva a muschiului.'. asomali>(.i «u liviin|n iclloxc spinalc Avnnlii|iil acc-Ntoi . proporfional cu viteza dc liilindcrc a innschiului si cxagcrarea reflexului muscular de intindere fazic cxprimat piiii Inpcircncctivitatea ostco-tcndinoasa". apraxia. pentru recuperator licbnie sa reprezinte mult mai mult si sa suscite un interes aparte. Aceasta spasticitate are rezonante diferite pnilru neurologul diagnostician si pentru recuperator.jmslicitafca. scaderea forfei de contracfie voluntara. foarte frecvent. Tabloul clinic al hemipareticului spastic de etiologie vasculara cerebrala estc doininat de spasticitatea musculara. pierderea capacitatii de relaxare a muschilor antagonist in timpul contracf iei v ciluntare a agonistilor. asa cum este utilizat termenul in clinica.! dcfini(ic nu climina din discu|ia dcficitului motor al hL'tniparcliciilui niniNlicparlicipiircaaltorelemente diilonilc afcctarii sistcmuliii ncrvos cfiilral. hemianopsia homolaterala. deficit de contractie musculara voluntara. diferite combinafii intre liniiiltoarele elemente caracteristice sindromului de neuron motor central: pierderea miscarilor de finete.Lc/iunea vasculara cerebrala ischemica efectueaza concomitent (in cele m. componenta a sindromului de neuron motor central. alte modificari specifice leziunii organice a creierului complica dezni/. clrncli. tulburarile psiho-emotionale sunt doar celc nun frecvent incriminate elemente ce permit aprecierea unui prognostic functional Mr//ativ si fac ca activitatea de recuperare motorie sa fie mult ingreunata. functia motorie a hemipareticului spastic I Minlc fi caracterizata grosier de urmatoarele elemente: modiflcarea tonusului muscular. rezultanta efectelor de sens opus cu predominant rfu-tului facilitator sau a celui depresor. hiperreflectivitatea reflexelor de flexie. fn plus. pierderea abilitatii pentru miscarile fin coordonate. Daca pentru diagnostician dpiislicitatea reprezinta doar un element clinic de diagnostic.

Orice influenta excitatorie asupra acestor motoneuroni va avea un efect mai intens la individul spastic decat la normal. Acest fenomen a fost denumit . Rezistenta muschiului la intindere poate fi modificata de rata intinderii. pozitia trunchiului. In mod obisnuit. este tractul cortico-spinal care inliiba miscarilc generale de masa pentru a facilita activitatca dc lincfc a imisculalurii mici a mainii sau piciorului. descarcarea motoneuronala scade. Astfel. 2/3 din ncuronii laminci IV a i spinurii sunt inhibaji dc accst tract. percu^ia tendonului rotulian provoaca contractia reflexa a cvadricepsului. spasticitatea musculara se dezvolta relativ rapid dupa accidentul vascular cerebral. interesand grupele musculare proximale antigravitationale. pozitia capului si a gatului. Orice impuls periferic sau central ajuns la motoneuronii spinali are tendinta sa declanseze o activitate excesiva si prelungita. La subicctul normal exista mecanisme reglatorii care impiedica iradierea excesiva a activitatii motoneuronale. in momentul in care s-a atins noua pozitic.dar si in partea controlaterala in extensori si adductori.dcfinitii a spasticitatii.a ma bine spasticitatea de rigiditatca musculara. In primul rand. tricepsul sural . se nasc posturile patologice caracteristice ale mcmbrelor paretice. Exemplele cele mai concludente le constituie imposibilitatea extensiei mainii si a dorsiflexiei plantare la bolnavi care nu prezinta nici o urma de spasticitate. La pisica. Prin studii EMG s-a demonstrat ca aceasta dezorganizare a activitatii motorii se datoreaza in principal hiperactivitatii reflexului muscular dc intindere tonic si se exprima prin descarcarea motoneuronala excesiva declansata de intinderea muschiului. / . in comparable cu altclc.indoaie cotul . Chiar impulsul cortical volitional de initiere a miscarii devine supraliminal. Aceasta raspandire postdescarcare este unul dintre elementele cele mai caracteristice si totodata cele mai inconvenabilc pentru recuperarea neuromotorie.fenomenul lamei de briceag". De exemplu.. o distribute specifica. Exagerarea reflexelor musculare de intindere tonice si fazice are. In felul acesta.in momentul in care eu ajung cu numaratoarea la cinci se observa ca abia ajunsi cu numaratoarea la trei. toate grupele musculare sc contracta. de cele mai inultc ori. La bolnavul spastic se induce in continuare descarcarea unitatilor motorii ale muschiului tensor ai fasciei lata precum si difuziunea spre alti muschi din vecinatate . in final.tibialul anterior. Daca se cere bolnavului . S-a crezut mult timp ca spasticitatea muschiului somatic sc interfereaza in miscarea voluntara generand insuficienta forta de contractie din limpul executiei diferitelor acte motorii voluntare. intinzand cu viteza mare un muschi spastic se va observa ca se produce difuziunea contrac^iei si la alte grupe musculare iar. distonia sau alte coiuli|n particularc cu care este deseori confundata. Una dintre cauzele spasticitatii trebuie sa o constituie hiperexcitabilitatea motoneuronilor alfa. In multe situatii insa. artificii utilizate in terapia de recuperarc pentru a limita si controla aceste raspunsuri nedorite. consta in laptul cfl «ldnnitca/. deficitul dc forta de contractie voluntara este prezent si in absenta spasticitatii. Daca muschiul este intins in continuare se realizeaza o rclaxare brusca.

muschi. tcndoane). miscarea devine mai bine coordonata Inilnavul castiga in abilitate in timpul activitatii motorii voluntare. alwnta. in maic inasura. Moloneuronii vor fi cu atat mai putin activi cu cat numarul impulsurilor excitatorii PN(C mai mic si excitabilitatea generala a SNC mai redusa.gravitate variabila. Motoneuronul spinal este un sumator algebric care sumeaza Inipulsurilc cxcitatorii si inhibitorii pe care le primeste permanent de la muschi. •I) exagcrarea reflectivita^ii osteo-tendinoase. Mccanismul spasticitatii este mult mai complicat decat cstc el prezcntat in linialclc dc neurologic. dar si la acestia din urma. reapare si inervatia reciproca si se reduce si li'nomcnul de postdescarcare. inhibi{ia rccurcntS cstc. In felul acesta. Schema fundamental^ a repartitiei si caracteristicile clinice ale spasticitatii • jiflrute dupa un accident vascular cerebral ischemic depinde in mare masura dc im&toarele conditii: topografia ramolismentului cerebral atat in sens cranio-caudal cat si pc •ut/nntala. inodificarea caracterelor morfo-functionale ale efcctorilor (os. Butna algebrica a impulsurilor pozitive si negative va dicta raspunsul din partea motoncuronului. facilitarca recurenta cste cxcesiva. in grade variabile. in schimb. 2) exagcrarea reflexului muscular de intindere la grupele musculare flcxoarc tile inembrului superior si extensoare ale membrului inferior (situatie ccl mai dcs InUlmla). piele. mlubi|ia rcciitcnla cstc absents. 2) scaderea fortei de contractie musculara voluntara. viscere.la nivelul trunchiului cerebral si al cerebelului. Pe masura ce se reduce unpraactivitatea motoneuronala. asocierea cu tulburari motorii periferice cauzate de suferinte ale cornului iii 1 1 1. lahilitulc psiho-cmo^ionala ik. clonusul mainii si al picumilui.1 utulloruiKM iia|ieilagnipiinlc <lr i> >m mum ilin vccinfttatc este rcprc/ontiil ile inhtbttm rccuu-ulA Kcnshuw.n or al maduvei spinarii §i/sau ale periferiei motorii. prcdomincn|a activitatii musculare sincinetice. I >i Mink itu urfttat eft in spasticitatc. trebuie sa admitem ca dezordinea activita|ii itiolorii a acestor bolnavi este rezultatul participant. in special in grupcle iiiiisculare antagoniste muschilor spastici. asocierea ramolismentului cerebral cu intreruperea mecanismelor reglatoarc • li. a (eel pu(in) iiiniiUoarclor abateri de la comportamentul motor voluntar normal: /) picrderea miscarilor de fmete dobandite in cursul ontogenezei. tvmlnanc. Kcvcnind la schema comportamentului motor al bolnavului hemiparctic spas-llr dc ctiologie vasculara cerebrala. asocierea cu tulburari functionale care afecteaza alte sisteme aferente si dc ooidonare. articula\ii. (. Nu trebuie neglijat faptul ca gradul de descarcare depindc si de Hlnica dc excitabilitate generala a sistemului nervos central din momentul dat. Ncali-.'Hand > h aninn JMIUMU afirma ca la bolnavii spastici. organe senzoriale si centrii nervosi supcriori. eventuale leziuni diseminate.Unalt mecanism cure mopea/. 213 . articulatii. ii|iiiiiil capsulo-ligamcntar.

hcmianopsic etc. este primul element anatomo-patologic implicat in pierderea miscarilor dc finete. asa cum se petrec lucrurile in cazul spasticitatii. hmlciea miscSrilor dc finete dobanditc in cursul cvolu}ici ontogcnctice $i sradcrca forjei de contracjie musculara voluntara. Daca jumatate din numarul acestor impulsuri se pierde datorita leziunii ischcmice. cu participarea ncconditionata a mecanismelor de sumare spatiala si temporara. cresterea presiunii de depolarizarc a motoneuronilor spinali poate fi obtinuta numai printr-un bombardament cu stimuli din piTilcne.n dclicitului motor este mare. ce caracteri-/. dupa piramidectomia cicctuata la maimute. arata instalarea hipotoniei musculaturii membrelor. gradul de dificultate al recuperarii lor nu pare insurmontabil. unde numai asocicrea concomitenta a unor impulsuri aferente provenite din periferie poate permite depasirea pragului de excitabilitate si descarcarea lor. direct sau prin neuronii mtercalari. In aceeasi maniera se poate da si o explicate a reducerii fortei de contracfic musculara voluntara (termen preferabil celui de pareza sau paralizie. Iinplicatiile terapeutice ale acestor cercetari de neuro-fiziologie sunt evidente in rccuperarca neuro-motorie unde fac rolul de fundamentare stiintifica pentru uncle Ichnici de facilitare specifice medicinii fizice. prin traversarea intregului sistem nervos motor complex organizat. Aceastfl hipotonie se mentine inprimele saptamani. Cum la ora actuala nu putem vorbi desprc rcgcncrarea neuronala centrala si inmultirea consecutiva a semnalclor dc K-sire din ariile motorii centrale catre motoneuronii perifenci si nu putcm vorbi nici do niilrirca cficicntei transmisiei sinaptice. Prin sumatie temporara acest nivel poate fi atins in unele cazuri si nu poate fi atins in altele. apraxic. Adaptarea activitatii neuro-motorii voluntare de finete la schimbarile rapidc din mediul inconjurator este posibila datorita actiunii conjugate a tuturor impulsurilor descendente pomite din centrii nervosi superior!.caza mai cu seama afectarea motoneuronului periferic). dupa piramidectomie animalul pierzand concomitent abilitatea de a efectua miscari de finete cu degetele de la mana si de la picior. !n acest fel un stimul central volijional subliminal poalo di-vciii liminal $i capabil sa depolarizeze mcmbrana motoneuronului spinal. 214 . este normal ca miscarile de coordonare sa nu corespunda in totalitatc scopului propus. Desi cota lor de participarc la gcnc/. sumatia spatiala devine insuficienta si devinc imperios necesar ca sumatia temporara sa fie predominenta. sunt elementele clinice cele mat liapante la bolnavii cu sechele de AVC. catre maduva spinarii. In aceste conditii. provenifi dc la efccton.alie modilicAn (ncohligiiioi n) ce curactcrizeazfi Ic/iimcn organicA a creicrukii: iila/ic. Acest lucru se traduce clectrofiziologic prin scaderea vitezei de activare a motoneuronilor din coarnele anterioare ale maduvei spinarii si clinic prin reducerea vitezei de executie a unei mi§cari voluntare coordonate. chiar cea mai Tnalta rata dc dcscarcare a motoneuronilor centrali devine insuficienta pentru a permite obtinerea unui nivel de excitatie liminal al motoneuronilor perifenci. Acest lucru este demonstrat de Sarah Tower care. In lipsa unei jumatati din impulsurile eferente. usomatogno/ic. Lcziunea caii cortico-spinale directe ce leaga cortexul motor de motoneuronii spinali cfectori din coarnele anterioare ale maduvei spinarii.

Cercetarile efectuate asupra activitati fusurilor ncuro-musculare au aratat ca flbrele la provenite din terminatiile anulo-spinalc au o acjiune facilitatoare asupra motoneuronilor corespondenti muschilor din care provin precum si a muschilor sinergici. picrdm-iiM n . precum •. cxprima efortul sistemului nervos central afectat care tinde spre refacerea homcoNla/. Din pacate.a articula^iilc proximale: sold. tehnica ce s-a dorit n 11 un remediu functional eficient in recuperarea bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala.ici motorii. I In lucru este insa admis de catre toti: motoneuronii spinali accesibili stimularii au o ratS exagerata a acomodarii. aceasta activitate motorie globala este foarte putin limc^ionala si in multe cazuri constituie o piedica. Sinergia maxima dc llcxie pcnlm 21S . Sincincziilc musculare proximale se nasc din activitatea muschilor care conlroIca/. tnrtuM ^tadul 'U'hcitului dc contrac|ie musciilaia volimtaia si dcvin un obstacul dillcil cic dcpityit HI cursa rccupcrarii unui comportanient motor functional. Elucidarea mecanismelor care intervin in timpul recuperarii motorii spontane 91 conduce la aparitia unei motricitati dominata de sincinezii despre care am mai mnintit este deosebit de dificila. rcducerca«lcrcnt«|tcl |tc<ii fence prtn imnhilism. dar accasta contrac^ie nu se poate mentine efectiv prin stimularea electrica. i iMnliindc mio-artro-kinetice. contractia flexorilor intrcgului membru. umar si cot. Tot de la fusul neuro-muscular dar dc la terminatiile in inflorescenta provin flbrele II care au o actiune de facilitare asupra muschilor flexori si de inhibitie asupra muschilor extensori. Intinderca tcrmina(iilor scn/ilivc din muschii flexori proximali provoaca contractia reflexa a niusclnlor llcxori ai scgmentului interesat. In facilitarea reflcxului dc llcxie intervin si flbrele III si IV care culeg excitatii de la tegument si din viscerc. Intcgritatca morfo-functionala a motoneuronilor periferici in hemiparcza ipastica de etiologie vasculara cerebrala ischemica a constituit si constituie inca un subiect controversat intre cercetatori ca Edstrom.. fenomen intalnit frecvent in cursul islciriei naturale a revenirii motorii dupa un accident vascular cerebral ischemic. Reducerea ratei acomodarii si cresterea eficientei transmisiei sinaptice pentru uncle circuite nervoase par sa fie cele mai rationale cai de abordare a recuperarii uclivitatii motorii voluntare in cazul afectarii centrilor nervosi superiori prin boalS HUH traumatism. genunchi.i cuntrac|ia llexorilor mcmbriilni controlateral. 11 discriminant tactile. Petajan.Invcrs. in reluarea unor activitati motorii Himplificate dar totusi utile. McComas si al{ii. Data fiind aceasta complexitate a mecanismelor de producere a miscarilor Nincincticc este greu de stabilit cu exactitate rolul fusurilor neuro-muscularc. Acest lucru este demonstrat eel mai bine de faptul eft se poate obtine o contractie musculara cu salve scurte de impulsuri. u stcrco^no/ici. Nu se poate nega acestei metode valoarea in (kclansarea artificiala a primelor contractii musculare si implicit a informa^iilor proprioceptive adecvate transmise spre centrii integrator! superiori. concomitent cu o actiune inhibitorie asupra motoneuronilor muschilor antagonist!. Aparitia unei activitati motorii globale. Acest aspect constituie cea mai mare limitare a electrostimularii functionale.

se produce reflex contractia musculara in acesti muschi dar si a dorsiflexorilorplantari. MH Sindromul de coafectare periferica osteo-articulara $i tnusculo-tendinoasa La deficitul neurologic si functional al bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala se asociaza constant afectarea efectorului. cauzele de/voltarii acestei contracturi musculare sunt imobilitatea sau hipomobilitatea scginonlelor. Retin atentia sinergia de extensie a membrului inferior care mai poarta si numele de reflex de extensie fortata si sinergie distala de flexie a piciorului descrisa de Marie Foix si utilizata mult in recuperare. motiv dcosebit de puternic pentru a justifica importanta medicinii fizice in recuperarea acestor bolnavi. cxtensia cotului. Pozifiile extreme descrise mai sus se vad foarte rar deoarece in aceste situatii sum intinsi si muschii antagonist! fund stimulate predilect terminatiile senzitive sccundare ale fiisurilor neuro-musculare din acesti muschi. llexia piiinnului si a dcgeleloi SinciKiii maxima dc flexie a incmbrulm inferior esle: IKv\u. asa cum se mtarnpla in hemipareza spastica. mana.Hiiiinl Miju'iltii iiiniAtoMieM: /lcAic-itlKliic|ic-i()la|iri'<ili'iiiAniiiiiflniliii. Modificarile morfo-functionale ale muschiului somatic. flexorii genunchiului si flexorii-adductorii-rotatorii externi ai soldului. Aceasta manevra are un efect terapeutic in facilitarea contracjiei voluntare a acestor muschi care. extensieadduc(ie-rotafie interna a soldului. Pentru membrul inferior. pumn. prezinta de obicei un deficit variabil de contractie voluntara. la hemipareticul spastic. la hemipareticii spastici se suprapune la un interval de timp destul de scurt o contractura musculara care agniveaza in mod series deficitul functional preexistent. da nastere la diferite posturi sau activitati motorii sinergice.alulnc|ic-rota(ic fxIcrnA a soldulm. ceea ce declanseaza reflex contractia musculaturii antagoniste. aparatului capsulo-ligamentar. intermediare. Eliberarea de sub inhibitia supraspinala a terminafiilor senzitive secundare. pronatia antebratului. Mi|)iiui|ia inn. llcxia gcnunchiului. mtre cele tloua posturi extreme descrise mai mainte. flexin ' iiinliii. Se stie ca pe fondul spasticitatii musculare. dorsillcxia piciorului si a dcgclclor. flexia plantara a piciorului si extensia degetelor. Sinergiile musculare distale provin din activitatea muschilor articula{iilor distale . articulatiilor osului si chiar ale pielii sunt relativ usor de prevenit si chiar daca s-au instalat nu reclama acelasi grad de dificultate precum spasticitatea sau deficitul de contractie voluntara.glezna. 216 . l)ra|uhn. De regula. picior. Spasticitatea prezerva aceasta contractura prin excluderea tesutului coiijunctiv fibros intramuscular de la fortele de intindere normale. Daca dorsiflexorii degetelor de la picior sunt intinsi la maxim §i se mentine aceasta intindere. Sincrgia dc extonsic maxima a membrului superior este: cxtcnsic abducjicro(a|ic interna a umarului. extensia genunchiului. sinergia maxima de extensie. extensia pumnului si a degetclor.

Desi diferentierea clinica este evidenta.i mfiiulnr n iisiliiiilui si nuulilicAnlc dmnicc apftnilc in musclmil scliclctic inoii|iiuil mioli/jil Dupfi opt saplamuni de imobili/aro lbr|ala a unci arlicula|ii. 217 . Contractura se fixeaza la nivelul lungimii fibrei musculare jln momentul imbolizarii si la inceput este reversibila pentru a deveni ircvcrsibilS 'HI tft calcva saptamani. Poate ca ar trebui sa consideram contractura musculara ca o fazft Mi'incigatoare retracturii. Dc la lucrarile lui Tardicu se vorbcste dospre iiiii'lura ca despre o rczistenfa crcscuta a muschiului la intindere.. acea scurtare a muschiului care este reversibilS.scurlarca .. I )cllnitia pe care o da Serratrice contracturii este o definitie clinica: .sclnului sau mentinerea unei tensiuni musculare dureroase sau nu. revcrsibile MI I'ixate".Won >i eoliib.. Din punct dc vedcrc bioclumic icsulnl conjunctiv fibres s-a produs o deshidratare si o pierdere dc hexozammc ('cca cc priveste substanta fundamentala si o crestere in grosime a fibrcloi de liiuen. Koliaolnra musculara este un termen clinic folosit frecvent dcsi cstc o achi/i|ic mi ivccnla si insuficicnt cunoscuta. nu cxisla <ln morfologice aprofundate care sa diferentieze cu claritate aceste doua no(uini. contractura miotatica si contracturile congenitale. nu loincntul in care se fixeaza si se permanentizeaza vorbim de retractura muscularS. Felsch precizca/S (toplul ca nu exista un substrat morfologic decelabil.retractura si nliiictura musculara . I'ontru uzul clinic s-a propus o clasificare a contracturii musculare in afccilc aparatului locomotor dar cu exceptia suferintelor neurologice. Din aceasliJ i llcarc pentru studiul recuperarii bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologic iiliira cerebrala prezinta importanta numai contractura algica si contractura I ( 'ontractura algica este o contractura primara in care durerea este consccin|a ninliacturii. sunt o | n i ic do intrebari la care nu avem inca raspunsuri convingatoare.. re/is(cn(a care ' Minlc la inana in inomcnlnl niohili/. 50% din reduccrea amplitudinii de miscare datoiansc niodificarilor survcnite in muschi si in piele.care definesc practic aceeasi reducere a extensibilita|ii 'I'.idmilui la intindere pasiva. prin ce mecanism se produce. Punctul de plecare se poate considera ca fiind chiar muschiul dc$i Uiu'ori so adauga un factor central (hiperactivitatea sistemului gamma). nu dclciinliinl rupoilul dmlic crcslcicii ic/islcn|ci l. Tabary gaseste o reducere considerabila a sarcomerelor in contractunle •nuslaliec dand astfel o confirmare cercetarilor functionale efectuate de Tardicu i I'-iiloarc la pierderea proprietatilor elastice ale muschiului contracturat. In clinica sunt utilizati destul de confuz doi termeni . Acest | in do contractura apare atunci cand un segment de membru sau membrul in ilnlilatc sunt imobilizate. Conlractura musculara analgica reuneste un grup neomogen in care intrS tniilractura miostatica.isten|a In iindcrc a crcscul dc sasc ori.n sus).ini pasivoa unoi articula|ii. Tcndino/elc f I niio-gclozele pot fi considerate ca fiind astfel de contracturi. care este substratul patomorfic. Evolu(ia iini'i aslfcl de contracturi este variabila in timp cu posibile paroxisme. respectiv. I Hi c cstc momentul de trecere de la contractura la retractura (in termenii acccpta|i Itii. rc/.

acest arc de miscare accesibil bolnavului (cu toata spasticitatea pe care o are) se pierde si apar restrictii functionalc suplimentare.hit upnne 0 re/ls(cn|A inlindi n-. indiferent daca sunt sau nu prezente semnele unui prognostic functional favorabil.i OIK Ann (oip rliiNlic. se poate judeca dupa urmatorul rationament. cre§te presiunea hidrostatica.AM nn in .. Imobilizarea prelungita are efecte negative si asupra circulatiei sanguine dc intoarcere.l dc iin^luiil articular la can* apaic rc/istcn(a in mud obis. In cazul in care s-a instalat contractura musculara. ischiogambierii si tricepsul sural sunt muschii cei mai susccptibili de a dezvolta accasta retractura la bolnavii hemiparetici spastici fixaml ircvcrsibil/ww/Mn'/e vicioase induse de spasticitate. Prin staza venoasa. rezisten|a la intindcrca pasiva a accstui mu§chi apare la 110-120 de grade fata de 70 de grade cum ar fi normal. In ca/.. In uneli' situatii in care elasticitatea normala a muschiului este conservata... Exista un prag al lungimii muschiului peste care orice incercare dc intindere suplimentara intampina o rezistenta extrem de mare. Experienta clinica arata ca elasticitatea la intindere pasiva it (csuturilor moi descreste progresiv cu durata imobilizarii sau a inactivitatii. Adductorii coapsei. Din nefericire. aderarca sinovialei la cartilajul articular si dezvoltarea redorii articulare. scurtare ce poate l"i datorata unor modificari structurale sau pur si simplu neutilizarii muschiului.. Semnificatia pe care o are contractura sau retractura musculara dezvoltata intr-un muschi spastic (care are deja o excitabilitate crescuta a reflexului muscular1 dc intindere). apare edemul interstitial care se organizea/U si crccaza aderente intre planurile de alunecare periarticulare si capsulare. Acest pray cvasiinsurmontabil este datorat scurtarii fibrei musculare. Imobili/arca articulatiilor determina si aparitia unui proces inflamator sinovial.ul bolnavilor cu hcmipareza spastica de etiologic vasculara cercbralA ischumica la care s-a dezvoltat retractura muschiului triceps sural spastic. Dc aici rczida interesul deosebit acordat mobilizarii precoce a bolnavilor care au suferil un accident vascular cerebral. unglniil iiilu iilut In care sesi/. redoarea articulara fiind elemental clinic eel mai frecvent.flm apai i|ia KVIS(CII|IM opusa misrai ii cstc mult difcrit la(. musclmil sdidriu i. Intre fiecare fibra musculara precum §i intre fasciculele musculare se afia intercalate fibre de colagen Adaptarea contractiei muschiului la intentia de miscare presupune si un realiniament microscopic al acestor fibre care se prelungesc si in sanul tendonului. in IN 218 . amplitudinca miscarii necesare performarii unui gest motor voluntar eficient din punct de vedei o functional este mai mica decat amplitudinea mi§carii care declanseaza raspunsul cxagerat al reflexului muscular de intindere. constituie si puncrul de plecare al unor modificari la nivclul articulatiilormembrelor paretice (nu sunt exceptate si articulatii ale membrc lor indemne).. in special in extremitatile distale ale membrelor paretice.. Studii experimentalc au aratat ca imobilizarea prelungita conduce la invadarea articulatiei cu un jcsut fibro-grasos care se transforms in tesut fibres si blocheaza articulara. inutile..i pasiva In i a/iil iriiacturii musculare. sindromul de inutilizare sau hipomobilizare pe care il induce accidental vascular cerebral.nmt.

traumatismele cranio-cerebrale.11 lil.i un i imliii I iIni > I mlii . O complicatie redutabila care ameninta bolnavii care supravietuiesc unui AVC ischcmic este algoneurodistrofia membrelor paretice. atat in ccea ce prive§te leziunile cartilaginoase. apai CKI/IIIIII. i i l i l . boala Lobstein. i Calcificarile heterotope.i)'inoilN<' (. Imala Parkinson. I olusi.i|i. in special cea a mcmbrului •tiipcrior.ipanjiadc i liisluii mliaeartilagmoasiv Dacrt mobili/an-ii pasiva a aicstorarticula|n sc luce In limp nlil sc poatc spcra la icsorbfia (CKUtului prolifcrativ mlraarticular si rcfaccrca nini fologica a mcmbranci sinovialc. Dintre afectiunile sistemului nervos central eel mai mare potential algoncurodistrofic il prezinta in ordine descrescatoare: hemiplegia. manifestare frecventa in afectiunile sistemului ner^os i i-nlral este o complicate nedorita care va sta permanent in atentia recuperatorului • Icnarcce si aici pericolul iatrogeniei este foarte mare. S-au dcscris sindroame algoneurodistrofice si dupa invcstigatii pscndoinva-'ivc ccrebralc ca artcriografia ccrcbrala. cat §i proliferarea tcsutului I ilno-grasos intraarticular. Imobilizarea articulara afecteaza si nutritia cartilajului prin perturbarea calitajil i n rhcologice ale lichidului sinovial. asa cum rcibsc din ccrcctarilc lui De Quatro si colab. Trebuieprecizat ca leziunile cartilaginoase un apar inainte de 12 luni de imobilizare si se produc mai ales atunci cand nutrijia urlilujului devine precara in urma atrofiei sinovialei. cartilajul se resoarbe si zona este invadat:! • If |csut fibros care atinge osul subcondral. Facand abstractie de predilectia cu care^sc • liTiilcaza aceste perturbari la bolnavii cu afectiuni neurologice centrale nu trebuic nrglijata posibilitatea reala ca prin manevre intempestive de kinetoterapie pasiva.l. nrrin/r i u lirlifliciva i . asa cum se intampla la cot.ii|>i. daca luam in considerare faptul ca unele redori articulare pot deveni foarte uipid ireversibile.ire au suferit un AVC. I'lnncking si colab. 219 . i | i i h n sail . i Inlorita asomatognoziei. Organizarea tesutului fibres deterrrtina in linal anchiloza fibroasa aarticulatiei. au studiat genunchiul imobilizat timp de 12 saptamani.i I t ' i i i i i n i pak'lurfl). pneumocnccfalograma.It III CUM i xr. musculo-musculare sau musculo-osoasc icprc/inta un alt tip de manifestari periarticulare ale imobilizarii cu rol determinant in dezvoltarea redorii articulare. instituirea unui program precoce de kinetoterapie pasiva (cu precau^iile iii-ccsare) este obligatoriu. tumorile ccrebralc. In leziunile lobului parietal. Aderentele capsulo-ligamentare. Preexistenta unor leziuni iirtilaginoase face ca degenerarea acestuia sa se produca mult mai rapid la bolnavii . I rmiiiicnclc obscrvate sunt superpozabile cu cele obtinute la animalelc de expci it'll):!. Au fost incriminate sj o serie de reflcxc iHinceptive care determina modificarea circulatiei capilare articulare si periarticuInii' afectand oxigenarea tisulara §i proliferarea celulara precum si modificarea i olagenului cu dezvoltarea treptata a fibrozarii tesuturilor conjunctive.llr|rli i . bolnavul este expus la frecvente traumatisme fizicc ale licmicorpului paretic si dezvoltarea calcificarilor heterotope este foarte frecvcntS.11 In lil. Dupa un timp. metacarpofalangiene sau intcrhilangiene.

Algoreceptorii sunt foarte bine reprezenta^i in piele.•'•• »"<li' «f rwili/rn/. sc Iransmite durerea tardiva. tulburarile vasomotorii si trofice loco-regionale.arca durerii. ci se interpun sistemele vcgetativ.. in intervalul de la 6 la 24 de luni ilc la debut. cele fizical-kinetice dovedindu-se extrem de eficiente. Aparitia unor fcnomene algoneurodistrofice mcruci§ate constitute o exceptie. De obicci. Traiectul ascendent al stimulilor algogeni este... iar cele cu deficit neurologic pelvin la membrul inferior.. Pe aceasta cale.. In conceptia informa^ionala in care se considera ca omul este supus permanent influentei mediului algoneurodistrofia este considerata ca o perturbare a schimbului de relatii cu mediul. in principal. Din punct de vedere fiziopatologic. In conceptia psihosomatica algoneurodistrofia este o tulburare. I'rin fibrele nervoase amielinice de tip C care au o viteza de conducere mica.iriilc " '... Cunoasterea mecanismelor fizio-patologice care due la aparitia acestor simptome clinice face posibile unele interventii terapeutice prin mijloace specifice. algoneurodistrofia a fost defmita ca un sindrom dureros vasomotor dezvoltat ca un raspuns inadecvat la un agent agresor.i mlejjrarea si consticnti/.. Caile aferente sunt constituite din fibre nervoase mielinizate de tip A cu vitc/. fascii. . si in advcnticea vaselor. Axonul celui dc-al doilea neuron pozitiv conduce impulsurilc algogene prin Iraetul spino-talunuc pana la nuclcii talamici si de acolo inl'onnatia iijungc la . pana la ganglionii spinali.. se transmite senzatia dureroasa imediata.. dc unde prelungirea centripeta a acestora patrunde in maduva spinarii Iblosind calea radacinilor spinale posterioare si face sinapsa cu al doilea neuron . Fara a intra in detaliile fiziopatologiei durerii.. Impulsurile algogene declansatc de le/iunilc tegumentare sau altor structuri prevazute cu algoreceptori sunt transmisc pc calea plcxurilor periviscerale sau prin trunchiurile nervoase. endocrin si umoral. modificarile structurii osoase din zona afectata si durerea. tendoane. prin prisma conceptului general de adaptare.. profunda. sublinierea importantei unor verigi importante ale lantului de manifestari anatomo-functionale care stau la baza dcclansarii durerii se impun. in linii mari... persistenta. a terenului unde intre conflictul psiho-emotional si tulburarile somatice nu exista o legatura specifica directa... un sfert din bolnavii urmariti au dezvoltat sindroame algoneurodistrofice. ca baza de discutie a modului in care se concepe abordarea terapeutica a acestui simptom..tn hemiplegia vasculara cerebrala ischemica. Toate acestea due la impotenta functionala mai mult sau mai putin grava.. dc la primul neuron senzitiv aflat in ganglionul spinal spre al doilea neuron senzitiv din coarnele posterioare ale maduvei spinarii si de aici la neuronii talamici si corticali.a dc conducere mare. eel mai frecvent bipolar la membrul superior.il cfiii scnsibilitrnii dureroase aflat in cornul posterior al maduvei spinarii. hemiplegiile cu deficit neurologic predominent brahial dezvolta algoneurodistrofia membrului superior. Simptomele comune ale oricarei algoneurodistrofii sunt: edemul.

calea afercnta este acccasi pana la substanta cenusie a cornului posterior din maduva spinarii. Intensitatea senzatiei dureroase este in functie de agentul algogen. Acest arc reflex numit reflex simpatic poate produce spasm vascular sau vasodilata^ie. fara sa ajunga la ganglionii paravertebrali. I 'i oportional cu intensitatea durerii si dependent de gradul de intelegere al bolnavului linniparetic spastic. Durerea de origine mecanica este mixta.i Itrente si explicarea aparitiei tulburarilor vasomotorii pe teritorii intinse. fenomene ce se succcda in algoneurodistrofie. In legatura cu ixistenta acestui reflex nu exista un acord unanim. Fibra preganglionara este miclini/alA pc i And cca postganglionara este amielinica si se distribuie la o structura ganglionarR miii la musculatura neteda. sistemul vascular avand un rol prcdoiui iiitnl iiiilntiv pc cand distal tunc(ia nulntiva sccundara face ca circula|ia s MI uibA nn rol preponderant in tcrmore^larc. In prima modalitate. Calea vegetativa centrifuga este formats din doi ni'Uioni si un releu simpatic ganglionar. sistcnuil Innbic si scoar|a cerebrala. Eferentele vegetative sunt reglatorii control And iK'tivitatca proprie a organelor. pc langfl luctorul mecanic participand in grade variabile §i factorii chimici sj hipoxici. inclusiv musculatura neteda a vaselor. Raspunsul vascular diferit inregistrat in porliuncii |iiuximala si distala a cxtrcmitatilor este determinat dc faptul ca in poijuiiu-u |iiuximala prcdomina \csutul muscular. De aici incepc calea aferenta prin ramurile comunicante albe ale lantului simpatic undc sc realizeaza alte sinapse si prin ramurile comunicante cenusii inforinatia ia calea ramurilor comuniGante cenusii pana la periferie. Cercetarile lui Lorente dc No mi condus la ipoteza unor legaturi scurte prin care se explica propagarea excita\ici . rli'icn^elc vegetative asigura inervatia vasomotorie si pe aceea a glandclor sudori piiir. Miller si De Takats au descris alte doua modalitati de transmisic rcflcxS a durerii prin iritatia nervilor senzitivi.ili<-trci modalitati reflexe de transmiterc a durcrii. gradul tic icitabilitate al neuronilor care asigura transmiterea informatiei sprc scoarja •rcbrala si o serie de conditii determinate de teren. BC in. Mecanismul etiopatogenic al durerii din algoneurodistrofie este consiilcrat a fi.In afara mecanismului clasic pc care l-am dcscris succint.ona ii fcctata.pastica de etiologie vasculara cerebrala ischemica au la baza perturbarea arciilin ullex vcgetativ.A . •n i . Aferentele vegetative ajung la centrii medulari prin caile venc!uI1 vc sau prin nervii somatici micsti. excitatia merge pe calea ramificatiilor neuronilor specifici atat sprc ccntru rat si spre periferie. Dintre acestca. DC la /.u ilcsi i in . mccanisinul dnrno-dorsal este din ce in ce mai putin acceptat astazi. Intcgrarea si coordonarea este realizata de centrii din hipotalamus. respectiv de personalitatea mdividului. Tulburarile vasomotorii din algoneurodistrofia bolnavilor cu hcmiparc/. mecanic. Cea de a doua modalitate este reprezentata de reflexul de axon. in principal. In acesl fcl. acest simptom reprezinta un obstacol mai mare sau mai inic in * alea rccuperarii functionale.

in special portiunii sale anterioare. In cadrul procesului de mvatare motorie sunt necesare o serie de conditii legate de integritatea proceselor psihice. in esenta. Cand hipertonia este inlocuita de hipotonie sau atonic. de unde si limitele cunoa§terii bazelor fiziopatologice ale tulburarii afectivitatii.i viisoiiiolonc si |)iloiiu)toric prccum si spre glamldc siidonpaie estc supra dimensional si apar modificari caractcristicc sindromului algoncurodistrofk. O manifestare particulars intalnita frecvent la bolnavii cu sechele motorii dupa accident vascular cerebral ischemic este aceea de ras sau de plans spasmodic.fn i:nnili|nlt' imoi cxultt|n nlcientc loniic mlciiNc poinlle de la fnncii. Daca plasticitatea sistemului nervos central este de acum o realitate pentru ncurofiziologi. Sindromul psiho-afectiv. rflspunsiil iik'icnl spre musculii Ini. care de regula intereseaza si vasele capilare. Un rol important in integrarea afectivitatii pare sa apartina lobului frontal. Daca tulburareareglatorie afecteaza numai sectorul arterial. prin boala sau prin traumatism. cum ar fi: constienta. tintele asupra mecanismelor neurale ale comportamentului afectiv sunl incomplete. factorii declan§anti ai osteoporozei patatc din algoneurodistrofie nu au depasit mca stadiul de ipoteza. 222 . liiiiloane yi In iit)Ncn|n iiiiui control motor adecval. Cel mai adesea se constata modificarea dispozi(ici in scnsul unei euforii total nejustificate. Alteori se inregistreaza labilitate sau indifcrenta psiho-afectiva. parte integrants a cotnportamentului motor al bolnavului hemiparetic spastic de etiologie vasculara cerebrala Metodele moderne de recuperare neuro-motorie a bolnavilor spastici de etiologie vasculara cerebrala se bazeaza foarte mult pe mecanismele invatarii motorii. determina modificari ale afectivitatii. In ceea ce priveste modificarile structurii osoase. memoria. mai mult sau mai putin din bagajul lor motric. motivatia. tumoral sau traumatic. hipersecrctic sudorala si hipcrtonic pilomotoric Accstc modificari defincsc primul stadiu al algoneurodistrofiei. Leziunea bilaterala a lobilor frontali prin mecanism vascular. Deseori In dcreglarea simpatica de origine centrala sau periferica se observa variatii destul de rapide ale culorii si temperaturii pielii respectandu-se ordinea succesiunii paloarc cianoza. tcgumentul devine palid. procesul patomorfologic comun tuturor algoneurodistrofiilor il reprezinta osteoporoza localizata neuniforma Daca mecanismele generate de control al echilibrului dintre osteogeneza $\ osteoporoza sunt oarecum descifrate. Cunos. c« liipcilonia vasclor tcgumcntarc. nejustificate dc cauze exterioare specifice. suntem inca foarte departe de posibilitatea crearii unor engrame motorii noi la bolnavii care au pierdut. Comportamentele afective sunt. reflexe complexe somato-motorii si vegetative mnascute sau dobandite puternic influentate de necesitatile biologice fundamentale a caror realizare sau nerealizare impiedica insasi continuarea cxistentei individului sau a speciei. Ulterior hipcrtonin so cpuizcaza si se instaleaza hipotonia vasculara cu modificari de permcabilitali1 ale pcretclui vascular. pielea devine rosiatic-cianotica.

in lirncral. cu exceptia apraxiei de imbracarc care pinlomina in hemicorpul stang in asociere cu agnozia somato-senzoriala. Diferitcle tipuri de tulburare a actelor psiho-motorii voluntare praxice si ale Ilinbajului articulat la care m-am referit anterior sunt tulburari primare si spccifice. Tulburarile de vorbire variaza ca intensitate de la dizartrie pana la anartric sau afn/.arca ' i Activitatea voluntara are doua laturi: latura subiectiva. Leziunea intereseaza partile inferioare ale circumvolutiilor mlan ittrr si ale insulei emisferei dominante. ale sistemului piramidal si extrapiramidal cu Icg&turi Miicrneuronale catenare multiple. Pulo^noinoiiu r suiil nnposi llilaliM exercilarii conlioliilni inhibitor volunlar prccum si abscn|a laclonlni ilcclogcni adccvaji. . pcntru iole. central!. Realizarea ulterioara depinde de mai multe aspecte si sepoate face. iiloii| ia joaca un rol extrem de important. Intcgritatea verigilor neuronilor periferici. care cuprinde ansamblul faptelor dc con§tiin(S ce ' i ca atribut anticiparea mentala a declansarii actiunii mlantuite mdrcptata spre iili/.iiiilcslaic sc tntAlit@|lf H|iiortp0 tonnluiil in Ic/inmlr piiniiiiilnlit t MI. a cailor si centrilor de • u:j»rare spinala §i supraspinala constituie conditia necesara dar nu si suficicntd nil u elaborarea si desfasurarea normala a actelor motorii voluntare. sa se desfasoare automat redevenind voluntar uncle conditii speciale. De exemplu.latura obiectiva care cuprinde ansamblul comportamentelor motorii rcflcx-'ii(li|ionate corespunzatoare celor subiective.A sitKlroiniil pnoiulolMilhar. Actele motorii voluntare umane sunt de doua categorii: praxice si dc liinbii) Hiliculat. fisiil se elaboreaza prin invatarea cu participarea constiintei pentru ca ulterior.i iii. fn programclc de recuperare neuromotorie a bolnavilor cu hemiparcza spasticfl. ' cxcepjia pornirii si opririi voluntare.I piiiimidalc cc caraclcn/ca/. in afara campului constientei sau la periferia sa. 223 . 'Icrmcnul dc atcntie utilizat in acest domeniu desemneaza proccsul psihic dc oiiciilaic si concentrare activa asupra acjiunilor in scopul cunoastcrii. Termcnul de activitate voluntara desemneaza ansamblul proceselor psihicc nc anticipeaza conjtient actiunile indreptate spre atingereascopului si reali/.At i-if. vointa.area scopului propus. La inceputul elaborarii lor toate reflexele conditionate operante au caractcr ilimtar. Jn rccupcrarca motoric a bolnuvilur ncurologici nc refcrim foartc irccvcnt la i| niiica do activitatc voluntari. asimilftrii «mi a cvilaiii lor.alc. ni'iative si efectorii.i. Apraxiile intalnite la unii bolnavi se datoreaza leziunilor locali/. Realizarea i nportamentului voluntar implica integrarea ariilor corticale senzitivo-scnzorialc. Este important sa sublinicm cc injclcgcm prin i'sl termcn dcoarcce are o semnificatie deosebita in tot ccea ce sc Icaga dc i npci area motorie a bolnavilor care au suferit o afectiune ce a interesat ncuronul otor central.ie motorie. in emisferul cerebral dominant. Ambclc ilinl induse de leziuni parieto-occipitale ale emisferului cerebral minor. automat.

In al doilea rand se impune rolul cresterii si scaderii elective a excitabilitatii structurilor nervoase centrale ale unui instinct particular. ci si de starcn motivational^ interna. Conccpltil modem asupra mccanismclor neuro-fiziologice ale atenfici sc bazeaza pc dalclc rclcrilourc la activitatea formatiunii reticulate a trunchiului cerebral si concxiunilo rcticulo-corticalc care au o importanta deosebita in determinismul atentiei voluntarc. dar in realitate el conservA inca o aclivitatc psiho-scnzoriala si neuro-vegetativa. explicable sunl clarc. iar aparatul locomotor ramanc legal dc sistcmul nervos catre care converg continuu informatii proprioceptivc. dominanta in momentul respectiv. cu conditia sa fie utilizate in deplinii cuiiostinja dc cauza si la momentul oportun. activitatea motorie. cum este instinctul de foame care determina un comportament motor general de deplasare in mediu si un comportament oral. Trccerea sub control cortical al unor instincte primare. capacitatea de a putea fi mobilizat pasiv si starea de repaus. pentru alte forme de manifestare a comportamenrului motor in care instinctele primare sunt mai putin explicate. Toate actele comportamentale motorii voluntare necesita existenta starii generate de excitabllitate a SNC corespunzatoare starii de veghe pentru a se putea dcsfasura.! ischcmica. rolul starii de dominanta este mai putin operant. cum este si eel al foamei. acelasi excitant conditional alimentar declanseaza un comportament alimentar pe fondul starii dc foame si nu mai are acest efect pe fondul starii de satietate. Se observa ca de hi aten(ie. De exemplu. I. ajungem la o alta notiune foarte importanta reclamata de un program dc rccuperare motor judicios construit . 224 .ambling si Legrand au separat tehnicile de kinetoterapie in tehnici kinetice si lehnici anakinetice.motivatia comportamenrului. Daca pentru instinctele innascute.I iillnnnruu nlen|ici ivprc/mffl tin fcnomen pc care II fnlAlimn frccveiil la bolnnvii m lu-iiiiparc/A spaslicrt dc cliologic vascular^ cerebral. Mijloace terapeutice specifice medicinii fizice utilizate in recuperarea neuro-motorie a bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala Nofiuni de kinetoterapie clasica aplicata in recuperarea neuro-motorie a hemiparczelor spastice de cauza vasculara cerebrala Pornind de la trei caracteristici fundamentale ale aparatului locomotor. face ca cercetarile pe maimute la care s-a indus o hemiplegie si prin imobilizarea membre-lor sanatoase s-a fortat reluarea activitatii motorii voluntare a membrelor afectatc pentru satisfacerea necesitatilor alimentare sa nu poata fi extrapolate la om. Accste tehnici au o valoare deosebita in recuperarea deficitului neuro-motor al bolnavilor care au suferit un AVC ischemic. Atcntia subiectiva si comportamentul obiectiv fata de o constelatie de stimuli dcpind nu numai de valoarea semnalizatoare conditionata a acesteia. Repausul este considerat ca fiind antonimul miscarii.

Decubitul dorsal. Tot in acest stadiu. pozijionarea bolnavului in pat poate influcn{a In oarccare masura si gradul spasticitatii ce se va dezvolta in stadiile urmatoare dc <• volufie. Oricum ar fi realizata posturarea. Posturile corective sunt utilizatc in mod cgal cuposturile de facilitare. dc cele mai multe ori vicioase sau pentru a facilita nn proccs fiziologic. 14 FIG. previzibile in tnarcji majoritate a cazurilor de AVC soldat cu hemiplegie. In stadiul lie hcmipareza spastica posturarea pierde caracterul profilactic si devine un mijloc lerapcutic de corectare a atitudinilor vicioase instalate §i un mijloc de facilitarc a ni'tivita^ii neuro-motorii voluntare. chingi etc. pentru a corecta sau a prcvcni instalarca unor tulbur3ri de statica. flexia genunchilor. Posturarea bolnavului in decubit lateral pe partea bolnava asigura o informare I'Oiiiinua a SNC cu stimuli extero. de cele mai multe ori urmarind ca posturarea mini mcmbru sau a unui segment de membru paretic sa satisfaca ambele dezidcratc.§i interoceptivi referitor la hemicorpul afectat. ca regula generala. liber ajutulft (m suluri. pe cat este posibil. Anllcl se va mentine. 18 1 t . ea nu trebuie sa provoace durere. Durata posturarii este variabila dar. deoarccc iliucrca poate genera contracturi musculare sau poate mari spasticitatea. extensia |iiimnului si dorsiflexia plantara sunt elementele cheie ale posturarii bolnavului hrmiplcgic. Mvn\increaposturilor corective poate fi libera (postura autocorectiva). ea trcbmc icpetata pana la obtinerea rezultatului scontat. abductia fortata a policelui. integritatea schemei corporale.Dintrc tchnicilc nnakuictict' foloMtc tn icniperaren nioloiic a hrmipairlK iloi Npaslici trcbuic mcn|ioiialc.) sau fixata (postura exteroceptiva) cu ajutorul unor ortc/e slal ice. trebuie sa inceapa din Niatliul acut al bolii. F'rofilaxia diferitelor complicatii ortopedice ale articulatiilor. in pimml rfliul. fiosturile snu |)o/i|ionaiilc Posturile reprezinta atiludini inipusc corpului in intrcgimc sau doai unor par|i nlc sale in scop terapcutic sau prcvcntiv.

. genunchii usor flectati se sprijina pe un sul. apoi cu eel paretic si in final cu ambele. Se repeta de 2-3 ori cu fiecare membru inferior in partc. respirand linistit. Sc mentine timp de 10-15 secunde aceasta pozitie dupa care trecand la expiratie se rcvine la pozitia initiala. acustic. Mediul in care se desfasoara tratamentul trebuic sa fie confortabil din toate punctele de vedere: termic. Al treilea segment cu care se lucreaza este trunchiul. Exercitiul de relaxare se incepe cu un prim timp respirator in care bolnavul inspira amplu pe nas si expira pe gura. pana cand degetele nu mai ating suprafata patului (mana este . comparativ cu starea de contractie anterioara. Acest lucru il face timp de 1-4 minute dupa care se trece la antrenamentul propriu-zis. Metodologia de relaxare introdusa in terapie de Edmond Jacobson are la baza relaxarea progresiva pe baza principiului de identificare kinestezica a starii dc contractie musculara prin antiteza si lipsa contractiei. proces care se refera la un grup muscular.Dintrc tehmcile statice de kinetotcrapie un alt interes deoscbil pciitru holnavul hemiparctic spastic il reprezinta relaxarea musculara. Se incepe cu membrul superior sanatos. In opozitie cu aceasta tehnica se afla relaxarea intrinscca prin care subiectul isi induce el insusi relaxarea musculara. se abandoneaza brusc membrul superior care cade pe pat. membrele superioare in abduc-\\c de cca 30° cu palmele pe pat. . cu o perna mica sub ceafa. In timpul inspiratiei ample. Din aceasta pozitie.proces aflat in stransa legatura cu relaxarea psihica si relaxarea locala. efectul fiind dependent de factorii exogeni. Pentru relaxarea generala extrinseca se cauta sa se plaseze bolnavul in anumitc po/ijii din care se efectueaza o serie de manevre de masaj.cazuta". luminozitate etc. un segment de membru sau la un membru in totalitate. scuturarea ritmica a membrului de catre terapeut concomitent cu cfortul hnlnnvului de a rclaxa la maxim musculatura. posturarea segmentului de membru in sprijin absolut pe un plan orizontal sau in chingi cautand prin intermediul inhibitiei centrale sa suspcndam oricc activitate musculara in segmentul respectiv. se desprinde spatiul popliteu de suprafata patului (cativa centimetri) in timpul inspirului profund. membrul superior se ridica de pe pat foarte lent. . Se urmareste timp de 1 minut. In timpul inspirului profund se desprinde spatele de pe pat lordozand mult coloana vertebrala dup5 care pe timpul expirator se lasa sa cada trunchiul pe pat. Kclaxarea muscularfi reeunoaste doua aspccte: relaxarea generala . apoi cu ambele.masaj pc grupclc nuiscularc aiUagonistc muschilor spastici. fara a ridica talonul de pe pat. Se repeta de 2-3 ori cu fiecare membru in parte apoi cu ambele. Pentru relaxarea locala se cunosc mai multe metode dintre care cele mai dcs utilizate sunt: constientizarea starii de relaxare musculara ca stare inversa contractiei musculare. generala sau segmentara. vibratii etc. perceperea noii stari de liniste kinetica totala din intreg membrul superior. pe timpul expirului prelungit. Pentru membrele inferioare.. cu flexia pumnului). Tehnica de lucru este urmatoarea: bolnavul in decubit dorsal.

dcsi cste utilizata dc secole in scopul rccupcrarii mcmbrclor iiuali/atc. conserva troficitatea struclin ilor articulare prin stimularea circulatiei sanguine locale.urca pasivS u scgmcnlclor parcticc a suscitat si suscila miincioasc . limiteaza aparitia contracturii-retracturii musculare prin intinderea prelungitS a iiw$ehiului (. D. a secretiei. voi face cAd'va rein m asupra mobilizarii ailicularc p. prezenta permanenta a kinetoterapeutului alaturi de bolnav asigura men{inerea iiiitialiilui acestuia din urma. Efectele mobilizarii pasive au repercusiuni asupra multor aparate ?i sistcme dar indue cele mai importante efecte asupra aparatului locomotor: mcntin amplitudinile articulare in limite normale. Dcfinind miscarile pasive.reactia de alungire" descrisa de Kabat). mobilizareapasiva ar fi aceeape care trebuie sa o alegem". piin ruperea aderentelor ce apar intre planurile de alunecare. In mod cert.. < n i sub Ionic loimclcei.importanta mobilizarii pasive este atat dc 11 ut ic meat daca nu am avea de utilizat decat o singura tehnica pentru fiecare bolnav. limitand astfel dcgclifiarca cartilajului.. prin intinderea tendino-musculara si a tesuturilor cutanat si subcutanat. cu rol favorabil asupra sistemului nervos si al tonusului psihic al bolnavului.excitabilitatea unui muschi creste odata cu gradul de intindere al ilinychiului").i i \ > . I )csi aparent mobilizarea pasiva pare a fi o tehnica foarte simpla in cazul Imliiiivilor cu hcmipareza spastica de etiologie vasculara cerebrals trebuie si se (inn scama dc o scrie de reguli de baza: a) umoastcrca exacta a bolii de care sufera pacientul precum si a starii ^Inii lunlor anatomicc cc vor fi mobilizatc. dcclanseaza reflexul muscular de intindere atunci cand muschiul este intins In use..!ISCII|H pro si contra. 1.. potrivit careia .r !n ccea cc priveste Ichnicilc kmcluv (lininnicc care nn la ha/. mcnjin sau chiar cresc excitabilitatea neuro-musculara (conform legii lui Vekskull ..mtreaga metoda de recu_ JHM ai e pur pasiva este nu numai inutila dar si daunatoare. Mohili/. crcsc amplitudinea miscarilor articulare prin asuplizarea structurilor capsulollgnmentare. mentine memoria kinestezica pentru segmentul respectiv prin informajiilc |»p i me Ic primeste SNC de la receptorii articulari si periarticulari. l>> alcgcrca po/i(ici bolnavului in ob|increa condi{iilor dc relaxarc maxiinS si | HiMl>ilitalea urmaririi dc catre bolnav a miscarii cfectuat§ pasiv. singura ei indicate fiind liilic|inerca mobilitatii articulatiilor ai caror muschi sunt complet paralizafi". Gardiner arata ca acestea se fac cu ajutorul unci loi |c extcrioare atunci cand ne aflam in fata unui maxim de inactivitate muscular^ indiisii de boala. repartijici yl n proprietatilor rheologice normale ale lichidului sinovial.. . uvc.. I )c la afirmatia lui Merle D'Aubigne conform careia . panS hi allrmatia lui Bennet.i .. s-au exprimat loulc opiniile posibile. asupra aparatului circulator miscarile pasive executate ritmic au cfcctclc Mlivnmcc ale unui pompaj asupra vaselor mici musculare si asupra circulate! venollniliilice dc intoarcere prevenind sau eliminand edemele generate de imobilizarc.

pe toata amplitudinea posibila. PC langa mobilizarea pasiva pura. genunchiul. pentru bolnavul hemiparetic spastic prezinta iniportanta si tehnicile de mobilizare pasiva asistata. g) parametrii fundamental de execute (forta. functie de obiectivul urmarit. presiunea exercitata de rnana terapeutului pe corpul muscular va crestc iinediat capacitatea bolnavului de a extinde cotul si muschiul biceps brahial sc va iclaxa simultan intr-o oarecare masura. c) 228 . mult mai bine suportat. in deficitul de contractie voluntara a muschiului triceps hrahial. locul si forta cu care se executa miscarea pasiva trcbuie sft fie prin ele insele elemente de facilitare sau inhibitie. soldul pentru toate miscarile (exccptand extensia). Tchnica dc executare a mobilizarii pasive poate fi diferita de la caz la caz. corectitudinea aplicarii prizelor si a contraprizelor. durata. cotul. /) se va evita provocarea durerii prin mobilizarea articulara si in cazurile in care amplitudinea de miscare articulara este foarte mult limitata antalgic ne vom asigura dc limitele in care durerea este suportabila. glezna si piciorul.cfccluuiva mobili/Jlrii pasive luiinai pc axclc fiziologiee dr mi|care $i asocicrca constants a clcincntclor de facilitarc adccvate. h) este considerata utila pregatirea articulajiei de mobilizat prin proceduri de incal/ire locala. tendoanele si articulatiilc care intra in schema de miscare constituie elemente de facilitare a contractiei musculare. c) va fi mobilizata analitic fiecare articulatie in parte fiind interzisa mobilizarcu unoi articulajii prin intermediul alteia. pumnul si mana pentru toate miscarile. De preferat decubitul controlatcral. fortei §i ritmului mobilizarii. pentru toate miscarile. Prizele si contraprizele se vor efectua tinand cont de faptul ca presiunea realizatS dc contactul manual al terapeutului cu masele musculare. sc recurge la miscari lente. viteza. progresive. Jn mod obisnuit. Pentru articulatiilc imci ale dcgetclor sc pot face tractiuni in ax care prin decoaptarea capetelor articularc asigura un grad mai mare de miscare. mobilizarea auto-pasiva si mobilizarea pasivo-activa. alegerea judicioasa a manevrelor. c) mana tcrapcutului va evita un contact prea larg cu tcgumcntcle care acopcra Ktupcle musculare spastice. Pentru mobilizare in retropulsie a umarului si extensie a soldului bolnavul se plaseaza in dccubit ventral sau controlateral pe partea sanatoasa. Mobilizarea pasiva asistata confera toate avantajele terapeutice descrise mai inaintc cu conditia respectarii urmatorilor parametri: pozitia de lucru corecta a bolnavului si a kinetoterapeutului. frecventa) vor fi adapta^i permanent starii locale si obiectivului urmarit. i-ii insistent si cu cresterea presiunii la capetele cursei miscarii. Spre exemplu. Pentru bolnavul spastic de cauza vasculara cerebrala se poate urma un protocol dc mobilizare articulara pasiva asemanator celui descris in continuare: din dccubit dorsal se va mobiliza umarul pentru toate miscarile (mai putin retropulsia).

in cazul in care se urmareste facilitarea contracjiei unui muschi. Invers. ArntsiA matii'virt sc* cl'cutucn/it i u ncnpnl icluxftrii ncgmonliirc en prim limp nl iiinhili/rtiii pasivc sail inlriuilal. viteza de intindere va fi mare. Aceasta activitate motorie primitiv. direct sau prin intermediul unor dispositive ajutatoare. inlir ullc inancvre. intindcrea hi uscS a unui muschi inervat determina contractia acestuia si concomitcnt muschii iinlagonisti sunt mhibati. nu agreseazS pi agul durerii si poate fi executata la domiciliu de catre bolnavul instruit in prealabil. K inctotcrapeutul pi mile cxlirmitutca distalS a mcmbrului paretic $i Ti imprimrt 'u nliuari repetate. Practic.. O sedinta de mobilizare articulara pasiva nu trebuie sa depaseasca 10 minute. Mobilizarea articulara autopasiva se realizeaza prin mobilizarea unui segment dr membra cu ajutorul unei alte parti a corpului. sub pragul declansarii reflexului muscu-liii dc intindere. in practica recuperatorie vorbim despre doua modalitati de mobili/are in liva: reflexa si voluntara. ilar va fi repetata de 4-5 ori pe zi. cat si de experienta terapeutului care va aprecia pragul real al bolnavului (iniil(i bolnavi au pragul de sensibilitate modificat si reclama nejustificat durcrea ilm cu totul alte motive). Deoarece contractia musculara poate fi reflex§ sau voluntara. Mobilizarea activa implica contractia musculara voluntara a segmentului dc nicmbru corespunzator. este vorba de acele contractii musculare ce apar ca raspuns la stimuli HiMi/itivi in cadrul arcurilor reflexe motorii.starter" in |)ii)gramul recuperarii contractiei motorii voluntare. I'l in ac{iunea membrului sanatos. Vitcza imprimata miscarii este variabila. dc ampliludinc mica. l-orja aplicata in mobilizarca pasiva este dependents atat de momentul aparijiei tliirei ii. 229 . Ritmul si durata mobilizarii pasive se supun acelorasi reguli legate de obiectivul ii'iapeutic urmarit.urilc in care deficitul de contractie musculara al bolnavului hemiparetic este major. Mobilizarea articulara reflexa este un instrument terapeutic foarte util in ra/. se pot mobiliza foarte bine articulatiile membralui paretic.() maiirvin niai ilcoiehilfl • • H>|ue/liilft . este vorba de acele contractii musculare reflexe ce pot fi obtinutc prin: utilizarea cu scop terapeutic a reflexului muscular de intindere. Este o metoda extrem de utila bolnavilor cu hemipareza de iMiologie vasculara cerebrala deoarece este usor realizabila.Hcuturarc«" memlmilui re*pectiv. I'ractic. inprimul rand dupa obiectivul urmarit. poate fi intercalate mire sedintele de kinetoterapie pasiva si ceea ce este mai important. eel putin atata vreme cat mecanismul inervatiei reciprocc ul lui Sherrington este funcUonal.. viteza '!•• intindere musculara va fi foarte lenta.1 Oslo sursa primelor aferente proprioceptive si poate fi utilizata ca si . ' itnd sc cauta inhibitia tonusului muscular exagerat al unui muschi spastic.

fl in restabilirii echilibrului corpului dc ficcarc datS cand accsta cstc pcrturbut pun acjiunca unci for^c cxtcrioarc. reflcxclc dc pozitie sau de postura. voluntare. Efectele mobilizarii active se suprapun celor ale mobilizarii pasive. ochi. in fond. Mobilizarea activa reprezinta. ci o va ajuta doar. Pentru o intelegere clara a datelor prezentate in continuare. in scopul dc a modifica tonusul muscular §i/sau a crcste for^a si coordonarea miscarii voluntare. directionarea miscarii pe toata amplitudinea si pentru sustinerea segmentului rnobilizat in rolul pe care il are in desfasurarea unei iniscari voluntare complexe.' I'. Pentru a implini aceste deziderate se cere respectarea catorva reguli generale: forta exterioara aplicata nu va substitui niciodata forta musculara proprie dezvoltata de bolnav.).-reacfia do eehilibru repie/mla o suits dc rcllcxc moduli ce sc dcclansca/. in afara cclor necesare realizarii miscarii dorite. Mopul Tehnici de facilitare §i metode speciale de recuperare neuro-motorie fn hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala Tchnicile metodelor contemporane de kinetoterapie se bazeaza pe activarea unor mecanisme senzitivo-motorii complexe ce includ toate etajele nevrax-ului si ccr din partea recuperatorului cunostinte serioase despre organizarea senzitivomotoric a activitatii motorii voluntare. ik-elanscaza fenomene de contractie musculara si relaxare pe baza unor reflcxc cu punct dc plecare din muschi. Kinctoterapeutul poate alege dintr-o mare varietate de metode tehnicile celc mai adccvate bolnavului pe care il recupereaza. Dintre modalitatile tehnice de realizare a mobilizarii active. tegumentele plantelor. forta exterioara se va aplica pe directia musculaturii asistate. Mobilizarea activa contra rezistenta. articulatii.si proprioceptive asupra actului motor voluntar au o importanta covarsitoare. Mobilizarea auto-pasiva este realizata prin acordarea unui ajutor bolnavului care rcalizeaza activ o miscare a carei amplitudine si forta se afla sub parametrii normali. asistarea miscarii trebuie sa elimine orice alte contractii musculare. Influentele extero. angrenate in pastrarea pozitiei ortostaticc. dciji face parte din aceasta categorie va trebui contraindicata in toate cazurilc deoarece agraveaza deficitul neuro-motor existent. pentru bolnavii pe care ii urmarim in cadrul cercetarii un rol deosebit il reprezinta mobilizarea auto-pasiva §i mobilizarea libera. Ajutorul acordat de catre kinetoterapeut se indreapta spre sustinerea ctintractiei musculare voluntare. labirint. 230 . sc ref era la orice activitate motorie repetitiva pe care un bolnav o pcrfonnca/a cu usistcnta sau sub supravegherea unui terapeut. tipul de miscare fiziologica a scgincntului de membru luat in considerare. Notiunea de exercitiu tcrapeutic (I'). este ncccsara cxplicarea unor tcrmeni tehnici ce vor fi utilizati. cu mentiunea ca rezultatele obtinute sunt mai importantc si contribuie la recastigarea sau la dezvoltarea coordonarii neuro-musculare.

In oricare dintre situatiile intalnite. fie de la nivel central pe caile descendente. Rcali/arca sumatiei excitatiilor are o baza anatomica evidenla in i nnvergen|a sinaptica a excitatiilor perifcricc si ccntralc spre motoncuroni sun 231 . In cazul muschilor slabi. Oricc stimul sau salve de stimuli care ajung la motoneuronii spinali. afectarea sistemului nervos senzitivo-moloi se poate reduce conceptual pana la analiza reglarii descarcarii motoneuronilor ulla. In I'a/. tcndoane si articulajii eslc folosita pcntru facilitarca dezvoltarii unei contractii musculare voluntarc.ul muschilor spastici nivelul tonic sau de repaus al descarcarii motoncuronilni Hpinali ce inerveaza acesti muschi fund exagerat. clil si pentiu accleu cc I'Oiulm la mliihi|ia ci. orice stimul care determina iesirea unui numar de neuroni din zona dc descarcare si trecerea lor in zona de granita subliminala a fost considerat stimul inhibitor. Teornli1 lin Sherrington asupra sumatiei spatio-temporale a excitatiilor provenite de la diterite Mirse !ji ajung la acelasi motoneuron alfa conferindu-i acestuia caracterul dc sumatoi de impulsuri. Invcrs. si excita subliminal alti neuroni din vecinatate (zona de rcac^ic subliminala). Orice stimul suplimentar care poate determina recrutarea de neuroni adi^ionali dm /. Sherrington a defmit conceptul de facilitate si inhibitie in termenii modului in i-arc stimulii experimentali sau aparuti in mod natural din sistemul nervos periferic (rceeptori si nervi). se poate induce activarea corticala prin stimularea motiva^ionalii Vi/sau crnotionala iar prin caile descendente cortico-spinale sa se modificc gradnl tie descarcare al motoneuronilor printr-un mecanism motor voluntar rezidual (aeele pftr|i ale cailor cortico-spinale si extrapiramidale neafectate de leziunea vasculai a) Mccanismele de origine periferica sunt mai simple si mai bine intelesc. fie de la periferie pe cai ascendente de origine nuisculara sau cutanata. I'acilitarca ncuro-musculara propnnccptiva (PNI-) sc refcra la oricc lip dc pioeeduia prin care alcrcn\a scn/ilwa peritonea din muschi. influenteaza excitabilitatea motoneuronilor alfa din coarncle anlcrioare ale maduvei spinarii. va trebui sa se creasca rata de descarcare a motoneuronilor ce inerveaza acesti muschi. Prin aceste cercetari. eventual prin cresterea excitabilita(ii lor. determina o descarcare a unui numar limitat de neuroni (/ona dc descarcare). Dc asemenea.ua> Mr lnln-. Totul so rui'crfi la contcxtul i 'lime in care so ac(ionea/.ona de granita subliminala si trecerea lor in zona de descarcare a fost considerat ra liind stimul facilitator. Sherrington a stabilit mecanisme fiziologice dc un tlcosebit interes pentru terapie si recuperare.ii mtrM nltti i iU.Terinenuldc l. Este demonstrat faptul ca parti ale corpului precum si unele tesuturi speeiliee pot l"i manipulate in asemenea maniera incat aferentele senzitive sa produea pi in mecanisme reflexe efecte excitatorii sau inhibitorii asupra activitatii motoncuroniloi ill lit.u ilitarcticiiro mum iil. asigura o baza teoretica suficienta pentru explicarea mecanismc-lor prin care actioncaza tehnicile de facilitate proprioceptiva a contrac{ici imiscu-lure voluntarc.lacililurc a contrac|ici musrulnu' vnliinlnic.a. va trebui scazut intr-un mod oareeare.

prin intinderea brusca a muschiului inaintea conlractici. Corclurca luiic|ionalft a acestei convergent^ u lost dcmnnstratA $i ca. ei trebuie sa soseasca mai mult sau mai putin simultan pentru a putea produce depolarizarea necesara depasirii pragului de excitabilitate. eventual prin folosirea unui vibrator mecanic aplicat direct pe corpul muscular. In felul acesta se poate controla sau grada efectul modulator exercitand o influenta mai puternica initial si reducand progresiv actiunea modulatorie pe masura ce bolnavul isi recastiga capacitatea de a mobiliza independent grupul de motoneuroni spinali sub coordonate voluntare de origine centrala. Totodata ar fi posibil sa fie inhibata activitatea acclorasi motoneuroni prin punerea in activitate a flbrelor nervoase aferente ce au concxiuni inhibitorii cu motoneuronii respectivi. Dat fund faptul ca cei doi stimuli provin din regiuni diferite. pi in tclmiu dc ncurofi/. relatia anatomica dintre partea stimulata si muschiul a carui contractie este modulata. cum ar fi intinderea musculara. au demonstrat influence stimularii strncturilor nervoase centrale (cortex motor) sau periferice (ramuri nervoase inuscularc sau cutanate). terapeutul poate modifica excitabilitatea motoneuronului alfa prin stimuli suplimentari dc origine centrala si/sau periferica. precum si unii parametri particulari ai stimulului. de catre excitatii provenite din reflexul muscular de intinderc si de catre stimulii nociceptivi. Convergenta influentelor excitatorii periferice si centrale asupra motoneuronilor alfa sta la baza facilitarii descarcarii acestor motoneuroni prin comanda voluntara folosind stimuli excitanti periferici. eel putin din punct de vedere teoretic. Deci. C'a implicatie practica reiese ca este foarte important intervalul de timp dintre comanda centrala a contractiei musculare si elementul facilitator periferic. sa aratat ca unitatea motorie poate fi activata de excitantul volitional (prin caile dcsccndcnte ale SNC). Trebuie subliniat faptul ca nu este necesar ca stimulul facilitator sa fie capabil sa declanseze el insusi descarcarea motoneuronilor.inleiiicuroni minimi. Accleasi fibre aferente fac si concxiuni 232 . Intensitatea influentei pe care o poate exercita terapeutul va reflecta tipul de stimul folosit. Fibrele aferente ale reflexului muscular de intindere au o viteza dc conduccre marc si informatia provenita din fusurilc neuro-musculare intinsc ajungc po tale monosinaptica la motoneuronul din care provine incrva^ia muschiului icspcctiv si induce o excitafie puternica. inrcgistrSri intracelularc dc la un singur motoiKniron alia sau de la un intcrncuron spinal. Prin studii EMG la om. baterea muschiului este mai eficienta decat o singura intindere brusca). Efectele sinaptice subliminale sunt suficiente pentru interac^iuni facilitatorii sau inhibitorii intre stimulii periferici si cei centrali astfel ca motoneuronii pot fi trecuti inspre si in afara zonei de descarcare fara depolarizarea lor efectiva. Se stie ca eel mai simplu si eel mai cunoscut mod de facilitare periferica a contractiei musculare voluntare consta din declansarea reflexului muscular de iiilmderc in muschiul de facilitat. Efectul terapeutic de facilitare este mai puternic daca stimularea perifericS este sustinuta prin repetitie (de ex.iologic. de exemplu. Este vorba de un interval critic pus in evidenta de cercetarile lui Loya. efectuandu-se inregistrari dintr-o unitate motorie izolata.

sc t'u-cuta intinderi repetate ori se aplica vibratii pe corpul muscular. concomitent cu fm ilitarea contractiei flexorilor antagunisti.mnllisimiptiiv inhibitor!! en mntitncunmii nlhi ir mcrven/ft mii$i tin aui. Receptorii musculari de intindere produc un tren dc linpulsuri si nu un impuls unic pentru fiecare stimul in parte.. terapcuHil bencliua/fl dc efcctul inliiulcrii muscularc brusle atat pcnlni fttnlitarca contracjiei in imischiul slab.ip. de asemenea.. mai bine. Margaret Rood a introdus in arsenalul terapeutic o noua piDccdura ba/ata pe utilizarea unor stimulari mecanice sau tcrmice blandc pc •. Alat (imp rill inervn|in K-I ipiocft a muijcliiloi soni. stimulul de intindere . In juiul anului 1960. Rata intinderii este. i»!>!i cum intinderea brusca a muschiului este eel mai bun stimul de facilitate a MHitrac^ici musculare voluntare. antagonist. in felul gccsla. La un prag normal de excitatie al motoneuronilor npiuuli.iiu i nu cslo ulli'iala.dcscnsibilizate" progresiv deoarece procesul de excitatie se dezadapteaza. Trebuie subliniat faptul ca intinderea musculara lenta si sus^inuta este ccl mai linn mijloc terapeutic de obtinere a relaxarii unui muschi sau a unui grup musculai . Explicatia cstc furm/ala 'li. Ramanand tot la reflexul muscular de intindere. se va obtine un efcct tiicilitator mult mai puternic daca intinderea se efectueaza rapid sau. foarte importanta intrucat relaxarea unui wuschi (cfect opus facilitarii) poate fi obtinuta printr-o intindere foarte lenta si mis(iiuita a muschiului respectiv. dupa o intindere lenta. cftt si pentru inhibi^ia concomitcntil a niiisi-hiului hipcrtonic. Frecventa trcnului dc Impulsuri depinde de marimea si rata intinderii. Deci. o importanta deosebitS o are i it I a de aplicare a stimulului.niiivii « rim i'c a lost intms. In cazul bolnavilor cu hemiparc/fl »past ic5 stimuiarca nociceptiva a plantei va induce contractia doi sifiexorilor plantai i fl relaxarea tuturor extensorilor membrului inferior. PC langa efcctele modulatoare ale stimularii proprioceptive dcscrisa mai sus. muschiul va avea un tonus mai scazut comparativ in c. §xisl3 si al(i factor! mai subtili care trebuie luati in consideratie atunci cand se ! m reazS pentru recuperarea bolnavului hemiparetic spastic de etiologie vascularft iriobrala.cl dinaintea intinderii.upiala\a tegumcntului care acopera muschii de facilitat.iii'livarca sistoinului gamma. 233 . scadere care estc proportionala cu rata intinderii si durala ju1 care este mentinuta. Alte mijloace utilizate pentru facilitarea contractiei musculare voluntare siuit: ii| ilicurea rapida de cubuii de gheata pe tegumentul ce acopera muschn paii-lici ( ju in activarea unor reflexe cutaneo-fuzoriale) si utilizarea (in extremis) a slimulilur nociccptivi in scopul relaxarii unor grupe musculare extensoare.se strecoara" initial printre receptori de intindere fti ft sa creasca senonificativ rata descarcarii moto-neuronilor ducand apoi la obosealS mrcunica si lipsa de raspuns. Continuand cu o intindere li'iitA si prclungita se poate obtine o relaxare de mai lunga durata. In aceasta situatie fusurile neuro-muscularc sunt . pentru o intindere muscularS ilntS (ce se poate traduce clinic prin amplitudinea miscarii).

lui AllUfiutHNfi colnbornlom an idevul c. Pe langa tehnicile de facilitare periferica a contractiei musculare voluntare. in corelajic cu contracfia voluntara maxima a muschilor puternici. 234 . Facilitarea centrala poate fi considerata ca o alternativa sau ca un adjuvant al stimularii periferice. Metodele kinetoterapeutice care utiiizeaza iradierile impulsurilor. Stimularea masiva va induce miscari pluriarticulare sinergice.! prin racire (care este un fenomen reversibil) decat prin dezaferentarea selectiva. reactiilc asociate. Aplicatia de stimul rece local se poate realiza prin mai multe metode si trebuic lacuta distinctie intre racirea profunda si prelungita care induce relaxarea muscular. Exista si o posibilitate prin care doua influente facilitatorii periferice.. este reflexul de retractie la stimuli nociceptivi. atat pentru membrele superioare cat si pentru cele inferioare. Mccanismul opereaza selectiv astfel ca stimularea ajunge exact la muschii al caror invelis cutanat a fost stimulat. aplicarea de stimuli nociceptivi blanzi poate fi utilizata in scopul facilitarii miscarilor voluntare de flexie. pot fi considerate ca fiind facilitari centrale in) meat conexiunile sinaptice in care au loc excitatia sau inhibitia suplimentara. de scurta durata ce faciliteaza contractia musculara. dintre care una specifica (constand din intinderca unui muschi izolat) si alta generalizata (prin initierea unui reflex nociceptiv).. dupa cum apreciaza Osvaldo Miglietta. Un alt mecanism simplu.! $i stimularea superficiala. cu deosebirea ca reflexul dc inlindere musculara lenta desensibilizeaza fiziologic receptorii la intinderea musculara.blocare la rece" a procesului excitant in receptor sau in fibrele aferente. fac legatura sinaptica cu motoneuronii gamma ce inerveaza muschii corespunzatori. in timp ce racirea profunda produce o .1 • H(. sa sc suprapuna favorabil. sinergiile si alte efecte rezultate din efortul maximal executat de catrc iimsculatura restanta si functionala.. Un muschi somatic poate fi adus intr-o stare de flacciditate maxima intrerupand toate fibrele radacinii dorsale care conduc impulsurile aferente..I unni sistcm complex dc origuic corticalA ce asignm un cfccl sliniulaloi s . Efectul relaxant al racirii profunde se poate baza pe acelasi fenomen ca si relaxarea obtinuta prin intinderea lenta a muschiului. studiat de Sherrington si utilizat apoi in practica rccuperatorie. asemanator blocajului conducerii nervoase indus prin anestezie locala. in special pentru obtinerea relaxarii musculare. Conform cercetarilor lui Laichnen.. Deoarece acest rcflcx se manifesta in mod obisnuit sub forma unei sinergii de flexie. prin tractul corticospinal. hit i dm medial dc sislciiuil gamma Stimulated piclii cure acopcra un imi$cln schclctic induce o cxcila(ic in motoneuronii corticali ai caror axoni descendenti. sc discuta din ce in ce mai mult despre posibilitatea facilitarii centrale a activita{ii motorii voluntare. Aceste metode nu recurg la stimuli perifcrici pentru facilitarea contractiei musculare voluntare ci se limiteaza la recrutarca dc moloneuroni ce inerveaza muschii slabi din schema de actiune. este mai avantajos in spasticitate sa se blocheze conducerea nervoas. cfcctuata chirurgical (care este imprecisa si greu de controlat). sc alia exclusiv intre elementele SNC.

Cea mai simplS i'xplica(ie o constitute acceptarea existentei unei programari in cortexul motor. i ricliclulin si mndiivei spmain . cerebel si maduva spinarii. Studii de neurofiziologie ce includ stimularea unor arii disociate din cortcxul incbral motor al maimutei. Poate exista si neuroni inhibited care sting iti'livitatea motoneuronilor ce inerveaza muschii antagonisti. castigate in virtutea unor expcrien(e molorii proprii si sunt mult mai vulnerable. muschii incep sa se contracte in guipe corelate functional in timpuri de contractie sinergica. Lucrarile lui Hung si Ruch arata ca.iuni a sistemului ncrvos central. in timpcc sunt ini|iali-. au relevat o organizare simetrica de care dcpindc Ililrcaga activitate a musculaturii somatice voluntare. cstc controvcrsata. Extrapolarea acestor date conduce la ideea conform careia creierul nu recunoaste muschii izolati. diferitc miscSri voluntarc. poalc facilita executarea aceleiasi miscari de partea bolnava sau ca un muschi slab nA dc/volte o forta de contractie mai mare cand se contracta in sinergie cu al|i muschi de valori normale. de catre un bolnav hemiparetic spastic. I'nvita din punct de vedere terapeutic. Iruncliiuhii ccK'liinl. ci numai wiscarilc (Evarts). Daca o asemenea organizare este o caracteristica prevalenta a nivelelor cortitill. In invclul SNC. valoarea facilitarii miscarii voluntare In m ulili/arca reactiilorasociate.masa. motoneuronii superior! upic/cntand muschi individuali sunt grupati in arii distincte ale cortexului motor. astfel ca activitatea intregului gmp lu-nronal incepe sa iradieze sau atrage in actiune grupul neuronal adiacent care Incrvcuza muschii corelati functional. producand aceeasi miscarc cvidenta.ncuiomilr m.-illk'xiilui.I lividc accslor at|inni muif ttlnlinilc nnor fiicinU. O mare parte din repertoriul motor normal al omului depinde de circuitcle nniionale determinate genetic si fixate solid.poalc fi depasita sau nu in funclic dc numcrosi factori. nu este surprinzator ca un cfort li/ic intens efectuat de partea sanatoasa. Altcle sunt particulare unor indivizi. In aceasta versiunc. Daca intensitatea stimularii creste. uit/nlt* hi Mlvrlul (. cu I'onexiuni excitatorii intre motoneuronii vecini.< > oiisulrni i fl i-xisIA o progrumarc urgani/iitA dc asa inaiiierfi incut miisclm individuali liiul sa ilrvma activi simultan sau in sccven|c tcinporarc stcrcotipc. dintre care inliiulcrea >}\ lopogialia Ic/iunii joaca un rol loarle important. Irunchi cerebral. pentru a putea fi fixate. ludilcrent de modul in care este initiata activitatea. ficcarc in livitate motorie identificata in repertoriul motor uman va fi reprezentata prin-li nu ansamblu de celule intercalate sinaptic care descarca in aceeasi sccvcn|a. Uncle dintre accstc circuitc transmisc Hinetic sunt mai mult sau mai pupn uniforme pentru toti oamenii si sunt fixate milid.'. icusindu-se provocarea contractiei izolate a unor muschi prin stimularea unci Hiiumite arii. accst gen de activitati motorii rcprc/inta o ctapfl i nix. a iradierii impulsurilor sau a alter tipuri dc miscare ilt. Ceea cc ticbuic iv|mut este 23 5 .nmoastc" muschi individuali aflati sub controlul sau. crcicrul . In procesul de reorganizare motorie cc urmca/a unei li'/. Tipuri de activitati motorii mai mult Mil mai putin complexe sunt construite prin invatare motorie individuals si sunt Oians legate de experienta. dimpotriva..

controlul senzitivo-motor este bazat pe dezvoltarea continua.. cu reorganizarea spontana a unor retele neuronale cc pot fi suportul unor activitati motorii mai mult sau mai putin evoluate.retelei multiple" conform careia toate nivelele SNC sunt implicate in remedierea oricarei functii. prol)ahili(utca rcdobandirii unei activitati motorii voluntare fin coordonate.-. insuficienta sau eficienta partiala a altor mijloace terapeutice (incdicamentoase. Dc-acum este dovedita regenerarea unor procese neuronale dupa distrugeri dc (esuturi in sistemul nervos central.iie a aitivita|n inotoin vuliiiiliin >! miica suisa dc livd Imck scn/itiv pcnf'cric pcntrii bolnav.l in |H'nini u ammiii/i riiipA ii tmipiTflrii motorii. irpir/iiilri IIIIH a mamlrsl. Este nevoie de un . Kinetoterapia.n .1. mr. In afectiunile sistemului nervos central complexitatea deficitului motor este clatorata dezorganizarii activitatii motorii la nivelul diferitelor etaje de integrare si control.. fiecare miscare care se executa trebuie sa aiba un scop precis..in '. Studii anatomice si fiziologice aduc unele argumente in acest sens.. mai dcgraba decat existenta unor centrii separati pentru fiecare activitate. Cand cortcxul motor comanda o miscare de tipul .patternuri" din ce in ce mai complexe cu scopul de a realiza controlul supraspinal al muschilor implicaji in activitatea motorie reflexa.. .. . .prinde obicctul" 236 . Kuspunsurile musculare obtinute reflex sunt folosite in . chirurgicale) face ca medicina fizica. concorda cu ultimele date referitoare la organizarea creierului (Harris). Plasticitatea sistemului nervos central bazata larg pe fenomenul de redundanfa reprczinta potentialul necesar refacerii functiei. Metoda Rood a fost imaginata de Margaret Rood pornind de la patru notiuni fundamentale de neurofiziologie: normalizarea tonusului muscular si evocarea raspunsului muscular dorit este dcsavarsita folosind stimuli senzitivi adecvati.input" corect pentru a obtine un raspuns corect. Conceprul . scadc scinnillcativ. desi este folosita de secole constituie inca un domeniu in care cautarile si controversele sunt extrem de numeroase. dc niasA. Cu toate ca gradul de dificultate pe care il ridica recuperarea in asemenea ca/uri este foarte mare.mci)'u (. o finalizare pu-slabilita. Dezvoltarea unor tehnici de kinetoterapie bazate pe datele noi de neurofiziologie a comportamentului motor a reprezentat un pas inainte si este necesara o sumara trccere in revista a principiilor ce stau la baza celor mai comune dintre ele. Daca aceste ini$can so lixea/a solid prm fnva(arc motorie incorcctS si repctarea la infinit a acclorasi gcsturi. astfel c§ i ecupcrarea trebuie sa porneasca de la nivelul pe care il are bolnavul si sa progreseze sccvcn^ial spre nivele din ce in ce mai inalte ale controlului senzitivomotor. Daca insa se exploateaza rational rezervele functionale ale bolnavului si aceasta etapa din evolutia motricitatii este exploatata in perfecta cunostinta dc cau/a. este posibil ca in numeroase cazuri sa se poata izola miscari voluntare care apoi trecute sub control voluntar sa fie compuse in diferite combinatii si sa sc ajunga la miscari voluntare complexe coordonate sau chiar la automatizarea unor gesturi corecte. cu mijloacele ei terapeutice spccifice sa ocupe un loc central in incercarea de a ameliora functiile pierdute de catre aceasta categoric de bolnavi.

Tchnicile specifice de stimulare utilizate in recuperarea neuro-motorie influcn-| ca/a reactivitatea neuro-musculara a bolnavului printr-o dubla actiune . mana aflandu-se in mai marc masura sub control cortical direct.t pcnlru a asigiini miscflrii eel nun mull ^ratl <lc coordonarc. 237 . prin clbrturi fizice care nu fac decat sa creasca tonusul muscular si implicit spasticitalca. in general. Scnzajiilc care sc percep in lot cursul miscftrii rcpic/inlrt demonic <lo ha/5 ale inv&t&rii motorii. subliniaza ideea conform careia scopul tratamcntului nu trebuie sa fie intarirea unei musculaturi care nu este paralizatS. sub controlul centrilor subcorticali. Accstea sunt.mi mluhi|iit inuychilor in manicra ecu mnt lulcrvitt.negativS si pozitiva. Caracterul distinctly al acestei metode de recuperare neuro-motorie ce datea/5 din anii 1954-56.inhibitia sau suprimarea activitatii tonice reflexe anormale.i raspunsul contractil la intindere. membre inferioare si extremitatilc proximate ale membrelor superioare. . avand ca rc/. urmata de exersarea unui program de activitati elemcntarc. Ace§tia vor rcgla activitatea fusurilor neuro-musculare in asa fel incat va cre§te tonusul precum s. se bazeaza pc doitl principii care ilustreaza tocmai ceea ce aminteam mai sus: -. care se afla in masura mai mare sau mai inicS. . Stimularea mecanica si tcrmica i cce a pielii ce acopera muschii scheletici.itiilor pc care le adopta spontan bolnavul.i|iilor rcllcx inhibitorii. Daca tratamentul este axat pe de/voltarca peiTormantelor motorii ale segmentelor distale ale membrelor superioare. duce la activarea aferentelor gamma cc incrveaza receptorii pentru intinderea musculara din acei muschi.a(n posibilc asupra tonusului muscular. Autorii. Bertha §i Karel Bobath. in special in ctapclo In care tratamentul este focalizat la trunchi. Desi pare misterioasa. il constituie folosirea excesiva a stimularii cutanate cu scopul controlarii tonusului si a contractiei muschiului subiacent. Tehnicile de influentare negativa sunt acele tehnici pe care le foloscstc kincto-terapeutul in incercarea de a bloca sau eel putin a reduce influenza centrilor ncrvosi inferiori de reglare §i control al miscarii. Prin tehnicile pozitive sc inccarci puncrea in joe si reconditionarea reactiilor automate si a celor de integrarc aflatc la nivclul etajelor superioare ale sistemului nervos central. bine cunoscuta in practica recuperatorie. atenfia $i concentrarea volitionala sunt cele mai importante. accasta metoda are o baza neurofiziologica demonstrate.'•cntrii Hiilicorlicali implicit)! In poiloHnnn(n moloric prodiic fneililni. liste escntial ca in timpul tratamentului sa oferim bolnavului cat mai multe scn/. posturii si a mi§carii. Metoda Bobath. Inhibi^ia activitatii tonice reflexe se face prin gasirea pentru fiecarc bolnav in partc a po/.ullut icducerea si reglarea tonusului muscular. Cea mai eficienta stimulare cutanata se realizeaza prin perierea tegumentului sau prin trecerea rapida a unor cuburi de gheata.facilitarea integrarii reactiilor superioare de ridicare $i echilibru in secvun|a dc/voltarii lor adecvate.ghidajul senzitivo-scnzorial cste cxtrem de important. pozi^iilc diametral sail partial opusc po/. i .

Obscrvu(iuclinicaa faptului cao scric dc activita^i motorii icflcxu sunl trccutc progrcsiv sub control voluntar a constituit idcea de la care a plcciil Hrunnstrom in dezvoltarea unei noi metode de kinetoterapie pentru recupcrarca hcmiplcgicilor. In rezumat. Intr-un stadiu avansat. tehnica descrisS dc Brunnstrom este o combinatie de facilitare centrala. Cu cat bagajul informational este mai mare. a comportamentului motor si principiile mvatarii motorii. Sursa principals de informatii proprioceptive o constituie contractia musculara puternica. El a observat ca activitatea motorie voluntara. Herman Kabat a dc/voltat o metodologie de recuperare neuro-motorie prin miscare. efectuate judicios cu scopul de a trece bolnavul de la stadiul dc activitate motorie sinergica de masa Tntr-un stadiu intermediar de activitate motorie voluntara dominata de sinergii. controlal intr-o posliirA rcllcx inliibilorie. este posibil ca pe baza primelor senzatii de miscare recunoscute de bolnav.. ()ricc efort muscular voluntar este un raspuns la cerintele mediului exterior. Brunnstrom considers ca eel mai bun mijloc de a favoriza recuperarea miscari-lor voluntare la un bolnav hemiplegic il reprezinta evidentierea si dezvoltarea cat mai prccoce si cat mai intensa a activitatilor motorii reflexe si a reactiilor motorii |)i imitive ce apar progresiv. apare de cele mai multc DI i o activitatc tonica crescuta a musculaturii hemicorpului afectat. Sub numele de . Dupa o perioada de flacciditate. renuntand progresiv la sinergii. modificari ce sunt transmise creierului ca o informatie continua de semnale culese prin intermediul rcccptorilor senzitivi din periferie. efortul fizic voluntar tin sc exercita in mod spontan si ca in realitate nu exista activitate motorie pura. dupa stadiul de flacciditate. stimulare proprioceptiva si slimulare periferica. principiile metodei trebuie cunoscute deoarece olcra rccuperatorului un ghid deosebit de util in eforturile sale de a interveni in dc/. I Ililitatea apare si mai evidenta daca acceptam faptul ca in urma unui accident vascular cerebral ischemic ne aflam in fata unui individ ale carui functii motorii sunl icduse la stadiul de dezvoltare pe care il are un nou-nascut. sa se treacS la o participare voluntara din ce in ce mai substantiala. mai ales in informatii proprioceptive.I'licililiirni mtegrArii renc|itlor supciioarc dc ridiuire yi oi'lnlihiu constA in slnniilarca iinoi miycAri dc rAspims sponlan din partca bolnaviilui. dar exista posibilitatea producerii unoi modificari importante declansand unele reactii reflexe prin intermediul aferentatici pcrifcrice. I )csi metoda Kabat. se mcearca obtinerea miscarilor voluntare complexe cat mai bine coordonate. cu atat raspunsul muscular este mai puternic.Proprioceptive neuromuscular facilitation". o ncccsitate de adaptare instantanee la modificarile mediului. pornind de la studiilc de neurofiziologie a miscarii. urmand ca in timp. 238 . In al doilea timp. asa cum este ea conceputa. cu durata variabila. se adreseaza mai ales recuperarii sochelelor neuro-motorii din leziunile neuronului motor periferie si mai rar in iilccjiunile sistemului nervos central.ordinca motorie prezenta la bolnavul hemiparetic spastic. Bolnavul nn poatc modifica voluntar aceasta stare.

Daca schema de iradiere plaseaza grupul muscular de recupcrat in pozitia cea mai alungita. in comportamentul motor al adultului. bilateral simetric. dezvoltarea motorie reclama cresterea complexitatii combinatiilor mi§carilor nii'inbrelor. vizuali si auditivi.ji llecventa miscarii precum si efortul necesar.. reprezinta punctul de pomire al metodologiei kmctotcrapiei in recuperarea neuro-motorie. urmAlid imii'tic scliciiiudc/vnllam ortnp ii' h> •• A-.lisUil. prima particularitate o constituie folosirea schemelor de miscare in spiralfl stiu in diagonala.. sunt selectate si devin automate pe innsura ce se dezvolta performantele motorii.. iar comportamentul motor cste intarit de reflexele posturale. bilateral asimetric. Miscarile active se deruleaza de la distal sprc proximal in limp ce stabilitatca articulara rccunoaste un sens invers. .. adductia umarului prcccdi ilxlnetia...a doua particularitate o constituie cresterea coordonarii miscarii unui seg ment corporal si a segmentelor intre ele in timpul contractiei musculare voluntare <lc/. dczvoltarea comportamentului motor este legata de dezvoltarea receptorilor .voltata intr-un segment. muschiul este suflcient de intins pcntru a ol>linc facilitarea raspunsului. Miscarile intcrscgincnlitre unnca/a dc/vollarea motorie normala. Rccunoasterea fara rezerve a faptului ca la toti oamenii exista potentialc de a ilr/. apucarea obiectului prcccdi hsarea lui.im/.. flexia gatului preceda extensia. sunt selective.. flexia plantara preceda dorsiflexia etc.. intreg comportamentul motor este caracterizat de mi§cari ritmic reversibile. mi§carile voluntare grosierc !ji dc llnc^e. alternativ reciproc >i diagonal reciproc..iml din ce Ince Him complexi). Kabat duce observatiile mai dcpartc. dezvoltarea motorie include §i interventia reciproca rapida dintre functiilc untagoniste. activitatea reflexa domina intreg comportamentul motor.itivi. progrcsand dc la bilateral simetric la 1 239 . ca repetarea unui act motor conduce la invatare motorie. homolateral.. combinatiile de miscari elementare. Postura. dezvoltarea motorie reflects secventele in ceea ce prive§te directia miijcSrii ilr la verticals la orizontala. cu predominenta flexiei sau a extensiei. Hlabilind patru particularitati esentiale ale miscarii voluntare complexe.MI) Nt'dc/vollc mcianr. rotatia externa o preceda pe cea interna.. Hi amplitudini complete de flexie si extensie. de/voltarea fetalS cstc caractcrizatS de r&spunsuri rcflcxc sccvcnjialc U umulii cxteroceptivi. folosind cele mai avansate directii din dezvollarea Hccvcn^iala a miscarii.volta raspunsuri motorii mai perfectionate la solicitari. tn care fiecare miscare de flexie-extensie sau de abductie-adductie este combinatfi cu rotatia externa sau interna. amplitudinca .Mu de h I » .. de la miscarea oblica la cea pe diagonala.. ca o miscare complexa este mai usor dc inv3jat itlimci cand duce la o finalizare precisa.tlol clc/volturca ncuro-motonc itnimala se lace in sens nanio-caudal M pioMiun-. Aceste scheme de miscare se mai numesc si scheme de iradicrc.

Sub diferite forme. asa cum recomanda Popoviciu intr-un tratat din 1981. In ceca ce priveste electroterapia excitomotorie depas. Pentru o prezentare sistematica a locului electroterapiei in recuperarea deficitului neuro-motor al bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala. pozitionarea. Este umoscut riscul de crestere a spasticitatii prin stimulare electrica incorect efectuata. cu ani in urma.ind stadiul galavanotai adi/ai ii muschilor paretici. Iblosindu-se metode mai mult sau mai putin justificate stiintific. Progresele inregistrate in domeniul electronicii si a electrotehnicii au permis dezvoltarea acestui gen de terapie pe baze teoretice mult mai solide si extinderea Iratamentului la boli in care.liomnhiirinl 31 tlr In hil. In practica de zi cu zi doua efecte sunt urmarite in mod deosebit: efectul antalgic si efectul excito-motor asupra musculaturii striate. electroterapia era proscrisa. electroterapia antalgica nu reclama precautii suplimentare la bolnavii hemiparetici spastici. corespunzator posibilitatilor tehnice existente in epoca. intindere musculara. presiuni. Klementele de electroterapie cu referire directa la recuperarea sechelelor neuro-motorii ale bolnavilor cu hetnipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala Electroterapia a constituit de foarte multa vreme un domeniu deosebit de atractiv pentru tratamentul sechelelor motorii pe care le prezinta supravietuitorii accidentului vascular cerebral. u patra particularitate o constituie utilizarea bateriei de tehnici de facili tare care ajuta la dezvoltarea miscarii sau a posturii. Daca. au aprofundal tehnica kinetoterapeutica stabilita de acesta din urma si au extins-o la tratamentul unci game mai largi de afectiuni neurologice caracterizate de dezorganizarca activitatii motorii voluntare. rezisten{2 la miscarc etc. doua discipole ale lui Kabat. Margareth Knott § i Dorothy Vess. in ceea ce priveste aplicatiile localizate pe zone mici. in ca/ul aplicatiilor pe suprafete cutanate intinse va trebui sa fim atenti deoarecc cantitatea mare de stimuli periferici ce bombardeaza sistemul nervos central nu poate fi controlata si integrarea lor poate agrava deficitul motor existent. Pentru combaterea durerii se pot utiliza cele mai variate forme de curenti terapeutici cu conditia ca inainte de orice aplicatie sa se descifreze cat mai exact posibil mecanismul fiziopatologic de producere a durerii si tratamentul sa fie mai mult patogenic si mai putin simptomatic.iU'inl nNiiuclnc la iillcrnAri rcciprore ulr memlmilui supcrioi Vi mlri ioi. pc duigoiiiilc cc inc11id toutc cclc patru exlicmi(A|i. Aceste tehnici sunt foartc variale: contact manual. 240 . trebuie subliniat de la bun inceput ca obiectivele carora se adreseaza acesta terapie sunt variate si ca valoarea sau eficienta sunt datorate judiciozitatii cu care se prescrie forma curentului terapeutic si a parametrilor de aplicare adecvaji starii prezente a bolnavului. a trciu purticuluritutc u constituic folosirca re/istcn|ci muxime in scopnl oh|iiicrii iradicrii scheme! dc miscare dintr-o parte a corpului in alta. s-a incercat repunerea in functie a muschilor paralizati.

Autorii germani arata intr-o lucrare publicata in 1978 ca obtin rcducerea •pasticitatii tricepsului sural folosind curenti interferentiali sub forma .Im/n dnlcloi nni do ii . Durata unei sedinte de electrostimulare este de 40-50 de minute.ini. I n .Stimul 2 K" ce dcbiteaza curenti de medie frecventa de 2. Sc lac trci •.i |ii"j'i. In felul acesta sunt stimulate concomitent mai multc peredn 241 .terapia 01 curenti excitanti a spasticitatii" descrisa de Huffschmidt in anul 1968... Deosebirea fata de tehnica Huffschmidt consta in faptul ca al doilea canal de stimulare (eel prin care sunt stimulate grupele musculare antagoniste musclulm spastici) in locul impulsurilor individuale scurte. timp care include stimularea a eel putin patru perechi de grupe musculare agoniste/antagonisle In general se aplica serii lungi de tratament (12-18 sedinte). Pentru a trata musculatura spastica.pi.edin(c saptamanal. pana la aparijia rontractiilor musculare puternice. In privinta fundamentarii teoretice a acestei metode datele sunt departe dc a l"i aincludente.2-0. inir.. cu intensitate la prag si o durata de stimulare de 12 minute.5 msec.ate in prc/cnt: • electrostimularea cu ac^iunc periferica. Recuperatorii sovietici folosesc aparatul . Stimuli! electriei eoustau din impulsuri izolate de forma dreptunghiulara cu durata de 0. Huffschmidt elaboreaza o metoda noua cc ulilizeaza doua circuite de excitatie cu care se stimuleaza separat dar sincronizat Hiupe musculare agonist/antagonist ale membrelor paretice.medium! fix.. Exists o excitatie ritmic alternants a acestor muschi. Milm telinu I'cntru o pre/. electrostimularea cu actmne centrala. iji frecventa de 0. dictate de scaderea efectului terapeutic. Dintre tehnicile de electrostimulare periferica eel mai des folosita este .enta cele doua mari calugoni dc dcclrostimulurc utili/. Rezultate similare au fost comunicate cu un an mai devicinc de recuperator! portughezi care au folosit Tnsa forma de curent intcrfercn|ial . Intre primul si al doilea circuit de excitatie exists un dcealaj de timp de 100-300 msec.i/.icAn flkul piofMt . cu o intarziere de 100-300 msec.5 kHz.n. cu intensitate crescanda. lie pe h. In felul acesta se stimuleaza mai multe grupc musculare.entare sin unia n elcclioslimularii ca mclodfl tcnipcnlu-A in . sunt folosite trenuri de impulsui i rcctangulare tetanizante. de obicei antagoniste. Tot ca o stimulare pe douS canale trebuie considerata si electrostimularea cu ciirun(i de medie frecventa.manual" cu o frecventa fixa de 70 de hertzi.u livitajii molom.Hi (|iuni ale sistcmului ncrvos central voi prc/. Efectul stimulant nsupra muschilor ce prezinta un deficit de contractie voluntara concomitent cu electul inhibitor asupra muschilor spastici s-ar realiza gratie actiunii interneuronilor descrisi de Huffschmidt. () metoda ccva mai complcxa este electrostimularea pe patru canale dupa Ichnica descrisa de lidcl.. ..7-1 Hz. Se emit ipoteze in care se avanseazS ideea ca stimularea receptorilor lendinosi Golgi ar fi punctul de pornire al reducerii spasticitatii. () variants a electrostimulSrii pe doua canale a fost introdusa in practica recuperatorie de catre latch in anul 1972. serii care se reiau periodic la intervale de timp variabile.Spectru" 100 0 Hz.

". a) ameliorarea sinergiilor segmentelor neafectate de paralizie. cand s-a ales sediul subdural si prin insertie percutanta cand s-a ales spatiul subarahnoidian si cpidural. intre o ora si 12 ore. La acesti bolnavi.. in 5 cazuri . a) revenirea controlului voluntar in segmentele la care bilantul previzional nu indica un control eficient datorita informatiei periferice deficitare. a condus in zilele noastre la confcc^ionarea de orteze electrice capabile sa asiste unele miscari deficitare si s5 242 . privind tratamentul spasticitatii prin stimularea electrica a maduvei spinarii. pot fi considerate ca un indicator in aprecierea eficientei acestei metode terapeutice. In leziunile posttraumatice cu intrcrupcre medulara sub C5 nu s-au obtinut rezultate bune pe termen lung. printr-o stimulare de cateva minute s-a obtinut reducerea spasticitatii pe durate variabile. nu poate avea efecte nefavorabile. Astfel. chiar daca nici in acest fel nu sc poale rezolva problema recuperarii deficitului de motricitate din hemipareza spasticS vasculara. Desi limitata in practica. prin implantarea de electrozi in sistemul nervos central a deschis noi perspective in recuperarea neuromotorie. d) coborarea pragului de excitabilitate pentru diversi stimuli senzitivi. nucleul talamic ventro-medial). Timp de cinci ani autorul a folosit stimularea medulara dorsala in scopul controlului durerii si spasticitatii plasand electrozii prin laminectomie. Siegfried in . Chiar daca rezultatele nu sunt foarte incurajatoare nu trebuie trecut cu vederea ca primul pas este facut si drumul s-a deschis pentru cercetarile viitoare.bine si in alte cinci cazuri moderat. cele mai multe au fost scleroze multiple.Int. Stimularea electrica de durata a maduvei spinarii pomeste de la urmatoarele consideratii generate: a) reducerea spasticitatii membrelor afectate. Perspectiva nu pare deloc incurajatoare. De notMt nvnniiijul crc?tctn rnlci inlormatiilor proprioccplive in sccvcnfe fixe (apropiatc ilr cele li/iologicc) en posibilc rcpercusiuni favorabile asupra raspunsului motor central. Rezultatele au fost sub asteptari. Cooper a incercat electrostimularea cerebelului la copii cu infirmitate motoric cerebrala. antrcnarea in activitatea coordonata (chiar simpla) a unui grup mai mare de muschi agonisti/ iintagonisti. materialele documentare referitoare la rezultatele otyinute sunt relativ putine. mezencefal. Din cele 29 de cazuri urmarite. Posibilitatea implantarii electrozilor prin metode neurochirurgicale a condus la incercarea de a corecta comportamentul motor in unele cazuri grave prin stimularea focala a unor zone cerebrale (lemnisc medial. O atcn^ie particular^ trebuie acordata tehnicilor de electrostimulare functionala. Med.<k giupe inuscularcagoniltc/antagonistc in lan|continuu. Eilectrostimularea centrala. Rehab. 1980. aceasta metoda a fost folosita do Mundiger la 12 bolnavi spastici si s-au obtinut urmatoarele rezultate: in 2 cazuri spasticitatea a fost influentata foarte bine. Cu mai mult succes se practica electrostimularea medulara. datele comunicate de J. Posibilitatea de a induce electric o contractie musculara suficient de puternica in grupcle musculare antagoniste muschilor spastici si a oferi astfel unele avantaje lunc|ionale bolnavilor hemiparetici spastici. Oricum. Desi aceasta metoda este utilizata in mai multe centre dc recuperare neuro-motorie.

explicarea si im. De t'apt. conservarea vederii. absenta tulburarilor de vedere. Accstc miscari active r&man col mai grcu dc rccupcrat la holnavii hcmipaictici spastic! si totodata gencrcazS cclc mai grave dcficite func^ionalc. a asista activitatca muschilor slabi. intarzierea dupa ridicarea piciorului (0 250 msec. durata lienului de impulsuri 3 secunde si durata pauzei dintre trenuri de 3 secundc.ele stuticc nu au pai^i mobile.150 msec. Ca si in cazul elcctroHtimularii functionale a mainii. (adaptata la viteza de mers). I'. intelegerea modului de functionare. control voluntar partial al muschilor flexori ai pumnului si degetelor prccum $i al extensorilor si flexorilor cotului. acest stimulator este utilizat ca mijloc terapeutic iar ulterior ca orteza. Pentru asistarea dorsiflexiei piciorului. electrostimularca func^ionala trebuie instituita precoce. Parametrii tehnici de stimulare sunt urmatorii: tensiunea la iesire de 120 V.3-3 sec. 1'rccvcnta impulsurilor 20-30 Hz. 243 . a pozijiona sau a imobiliza un segment sau pentru a corecta o difoi initatc. iar intrerupatorul va fi montat in tocul pantofului.area in recuperarea deficitului neuro-motor al bolnavilor cu hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala ()rtc/. electrostimularea nervului sciatic popliteu extern permite dorsiflexia plantara in timpul fazei oscilante a pasului. §i in acest caz trebuie respectate cateva reguli gcneralc: tegumente cu troficitate normala. eficienta este direct proportionala cu prccocitatea instituirii tratamentului.a estc un instrument atasat corpului cu scopul de a substitui for^a muscului'A picrduta. durata impulsului si intensitatea minimala vor fi reglate de tcrapcut ^i corcctate pe parcursul evolutiei. Parametrii tehnici: tensiunea la iesire 120 V. intarzierea dupa contactul talonului cu solul . frccventa.in c. In cazul in care dorim sa asistam miscarea de extensie a pumnului si a dcgctclor cu scopul de a ameliora indicele functional al mainii paretice dar si pentru prevcnirca contracturii musculare ce se suprapune frecvent peste spasticitate. cooperare buna din partea bolnavului.05-0. ("lasic. frecventa 25 Hz.ilt ^ . < )rle/.leclrostimulatorul este fixat pe gamba. durata stimulului 0.i a dorsiflcxici piciorulm.7 milisecunde. durata impulsului 0..iisit utilitalca in asistarei miycAi iloi ilc cxtcnsic a piuiiiinliii >i dcgelrloi pirnim •. Pentru a obtine rezultate favorabilc estc neccsar sa fie respectate unele conditii: troficitate buna a pielii antebratului.elegerea din partea bolnavului a modului de functionary. pc cand cclc dinamice au. ortezclc se clasifica in douS catcgorii: cc si dinamicc. Bolnavul insusi regleaza intensitatea stimulului. control voluntar minim al muschilor stimulati. Initial.\scft axltel nivclul fune|ioniilrtl bulimviilm Mecliostiimilaiiwrelc liuu (lon.< M . mobilitate normala a umarului. Orte/. elasticitate musculara conservata.

nca. permite efectuarea unor miscari imposibil de realizat altfel. Ccl mai simplu tip de orteza este scarita rigida. atat statice cat si dinamice. otel. In ortezarea membrului inferior. aliniamentul segmentelor membrului inferior este realizat in asa fel meat axele soldurilor si genunchilor sunt perpendiculare pe linia mediana (in ortostatism cu departare de 5-10 centimetri intre maleolele interne) pe cand axa gleznei este rotata cu 20-30 de grade fata de axa genunchiului. arcuri. Utilizata in scop profilactic. De exemplu. blocarea flexiei plantare va induce in mod automat flexia genunchiului iji invcrs. ne lovim de insuficienta blocare in extensie a genunchiului in linipiil fa/ei de sprijin pe membrul inferior paretic. in primul rand. poate fi piovocnlA pi in difcrite sislcme: hcn/. Pentru bolnavii cu hemipareza spastica sechelara dupa AVC. in cursul programului de recuperare a mersului la bolnavii de lirmiparc/a spastica. blocarea dorsiflexiei piciorului va induce extensia genunchiului. ortc/a dinamica' dc mana poate asisla prehensiunea. DC ex. Orteza cu arc. In mod normal. genunchiului si gleznei. In felul acesta. Aceeasi orte/rt pond. scnpc|i. orte/area previne instalarea redorilor articulare si a pozitiilor vicioase. in acelasi timp. articulatia gleznei este asistata de un sistem mecanic care limiteaza mobilitatea gleznei si are o actiune de control asupra flexiei plantare si a dorsiflexiei. folosita pentru asistarea dorsiflexiei plantare se poate aplica ininiai in cazurile in care bolnavul are o flexie plantara activa in limite normale si dorsillcxia este posibila (in sensul ca articulatia este libera). care se traseaza la tocul pantofului. Ortezarea reprezinta un mijloc terapeutic extrem de util in recuperarea functionala a bolnavilor cu deficite neuro-motorii. limitand pe de o parte amplitudinile anormale de miscare si prevenind. plastic etc. axele soldului.Mi>r. Chiar daca muschii stabilizatori ni soldului au valori funcjionale normale. prima grija trebuie sa o constituie pastrarea relatiilor normale. Aplicarea corecta a unei orteze reclama un grad inalt de profesionalism format pc cunostinte solide de anatomie si biomecanica. recuperarea mersului este Tntarziata din 244 . In plan transversal.iwu concomitant nun miillc nlililA|i. subastragaliana. dezvoltarea contracturilor musculare. HI cn/ul ortezclordinamicc. genunchi. ortezarea se adreseaza. In scop recuperator. Aceasta orteza este folosita si pentru a influenta controlul activ al articulatiei supraiacente. intre articulatiile sold. se proiecteaza in plan frontal pe o linie orizontala perpendiculara pe axul mediosagital al corpului. In felul acesta. dar forta de contractic a nuischilor lojei antero-externe a gambei este scazuta. De multe ori. dar fn acelasi timp pozi(ioneaz8 policele paralizat in pozitie functionala prevenind instalarea rcdorii articulare. axa genunchiului serveste ca linie de referinta in plan transversal pentru aliniamentul componentelor ortezei. Materialele din care se confectioneaza ortezele pentru membrul inferior sunt: aluminiu. electric etc. gle/na. aliniamentul articulatiilor membrelor inferioare este bine realizat atunci cand la o baza de sprijin de 5-10 centimetri distanfa intre maleolele interne. membrului inferior spastic si abia dupa aceea membrului superior.i dasher.

I .

sc foloscslo handa pclvina. inclusiv paralizia dorsiflexorilor plantari. control motor voluntar si stabilitate a genunchiului. . eliminandu-se totodata fortele dinamicc rare tind sa deformeze piciorul in var-equin. I'M conditia existentei unei for^e de contractie de valoare 2-3 a muschilor flexori plantari. in timpul ortostatismului (absenta unui plat valv sau var accentual). I'cntru articulatiile soldului. dar si rcvenirca in dorsiflexie plantara.1'iui/n insiahilitfl|ii gemiiu'liiului Orlcvnrea cute foartc miuplA $i |» mnir icln. in special pcntru controlul miscarilor de abductie-adductie si rota(ic intcrna-cxtcrna. Pe langa aceste tipuri de orteze. Altfel apar presiuni inconvenabile intre planta si incaltaminte.instabilitate mediala sau laterala a piciorului in timpul ortostatismului si incrsului. Materialul folosit trebuie sfl fie Icrmomodelabil. 24S .deficit de forta de contractie voluntara a intregului complex muscular glc/nftpicior. dorsiflexia pasiva a piciorului sa atinga 90°. usoara reducere a for^ei musculaturii genunchiului.1 prccncc a incrsului. partea fixa a orWj«| mi trebuie sa depaseasca limita de 6 mm distanta de capetele metatarsienelor. picrdcrca scnsibilitilfii proprioccptive a gleznci. suficient de elastic pentru a permite flexia plantara. plasarea plantei pe sol. asigurarea stabilitatii medio-laterale a piciorului in timpul ortostatismului. spasticita minima sau eel mult moderata. Suportul ortezei va fi pe fata posterioara a gambei si va fi lixat la aproximativ 5 centimetri sub capul peroneului. Din acest considerent. edem al piciorului absent sau nesemnificativ.asifUM Ntiihilitalca laterals a gciuiiidimlui swiiiHWlflcxtcnsiaactivAconcoiniteiil CM Mocaira aiticula|ici in cxtcnsic. forta musculara suficienta a stabilizatorilor soldului. Cele mai des utilizate sunt urmatoarele tipuri de orteza: a) Orteza posterioara glezna-picior. modele vechi. dc tip flasc sau cu o spasticitate moderata a antagonistilor. in ultimul timp s-au introdus in prnctica rccuperatorie orteze din material plastic termomodelabile. care arc miscari libere in plan sagital. Suportul metatarsian cite dcosebit de important stiut fiind ca punctul de actiune al asistarii dorsiflexiei planttTf 11 rcprezinta terminatia distala a ortezei. asociata dcficitului molor al glc/nei. a carei aplicare trebuie sa respecte urmSloarele conditii: deficit de forta musculara variabil.n. h) Orteza spinala glezna-picior se aplica dupa urmatoarele indicafii: . Bolnavul care utilizeaza un asemenea tip de orteza castiga menfincrea dorsiflexiei plantare in timpul mersului. Limitarea extensiei soldului prin blocaj posterior este folosita atunci (•and cstc necesara substituirea activitatii flexorilor soldului. . in totalitate. l-slc posihil H!\ ne nplicc yi orlc/c nun sofisluair i an. mai usoare si tnai cstetice.

Aceasta orteza impiedica miscarile in complexul articular glezna-picior. spasticitatea tricepsului sural absenta sau minima. se folosesc orteze de genunchi supracondiliene. Formatiunea spirala a ortezei porneste din partca mcdiala a plantei. ' durere la mobilizarea gleznei (criteriu unic suficient). dilormitatc fixata. c) In cazuri mai grave. se recurge la orteza semispirala glezna-picior. cu dcviafia piciorului in pozitie de var-equin. . trece in jurul gambei in sens opus ortezei precedente si acopera nn unghi de 180°. Indicaf ia pcntru acest tip de orteza trebuie sa tina seama de urmatoarele aspecte: deficit de forta de contractie al muschilor eversori si dorsiflexori plantari. Contraindicatiile sunt aceleasi ca pentru orteza spirala glezna-picior. Conditia sine qua non este ca deviatia sa se reduca prin ortezare si orteza sa asigure mentinerea aliniamentului articular. dar sunt limitati in aceasta activitate de pozitiile vicioase pe care le ia piciorul in timpul mersului. Pe langa prevenirea deviatiei in recurvatum a genunchiului. Contrarezistenta posterioara se aplica pe rcgiunea poplitee in asa fel incat sa nu limiteze flexia genunchiului in timpul mersului si in timpul pozitiei asezat. Astfel. Aplicata judicios.. Orteza se fixeaza cu banda adeziva la nivelul treimii proximale a gambei. Spre deosebire de aceasta. deficit important de forta de contractie voluntara sau paralizia atat a dorsiflexorilor cat si a flexorilor plantari. confera o rezistenta mare impotriva tendintei de deviatic a piciorului in pozitie de var-equin. aceasta orteza amelioreaza si stabilitatea laterala a genunchiului. cdciu accentual al piciorului si a glcznei. proximal. Este utila bolnavilor hemiparetici spastici care se pot deplasa. care porneste din partea mediala a piciorului si descrie o rotafie completa de 360° in jurul gambei.instabilitatea medio-laterala a piciorului in timpul ortostatismului si mersului.ipniiiiliii dc lor)/) dmlic giupeli' nuiNciilai agoni«tc/ nlc ylc/nci. spaslicilnli1 si'vcra n liiccpsiilin snral. trece pe fata posterioara a gambei si se termina la nivelul codilului tihial intern. valg sau recurvatum. extensia activa a genunchiului normala sau usor deficitara.|> ur in i tinliiinuhi nl in iiiniAloiU'cUi NltHH|ll rliililun < i. Pentru corectarea deviatiilor genunchiului in var. Orteza supracondiliana este confectionata din plastic laminat si este aplicata $i fixata. * absenta edemelor masive ale piciorului si ale gambei. d) Orteza solida glezna-picior este indicata in urmatoarele situatii: spasticitate severa a tricepsului sural cu deformatia piciorului in var-equin in timpul ortostatismului si mersului. orteza semispirala porneste de la marginea latcrala a piciorului. aceasta orteza permite controlul miscarii in toate planurilc a piciorului. la aproximativ sapte centimetri deasupra maleolei tibiale. la trei centimetri deasupra rotulei iar distal.. Se utilizeaza in special pentru prevenirea deviatiei in recurvatum a genunchiului. 246 . inclusiv rotajiile.

chiar si in recuperarea mobilit3(ii articulare. Conservarea functiei mainii. Aceasta orteza poate fi i onsidcrata si ca o forma particulars de manipulare articulara. Utilizarea ortezei devine realmente eficienta numai in cazurile in care dcficitiil functional a fost corect analizat si s-a ales modelul adecvat de orteza. ehiar daca flexia genunchiului nu este influentata semnificativ. In ca/ul orte/arii. aceea de a folosi opozabilitatca policelui fata de celelalte degete. Ortezarea membrului superior paretic ridica alte probleme. Astfel. bcnzi elasticc etc. prevenirea instalarii contracturilor musculare si asistarea unor functii partial pierdute ale mainii sunt problemele cele mai dificilc pe care trebuie sa le rezolve recuperarea functionala a bolnavilor hemiparctici spastici. legate de particulurita^ile functionale ale acestui membru. pozitie capabilS s8-i permita sa fie opus indexului si mediusului. aplicabile in cele mai variate condijii motorii pe care le prezinta mana posttraumatica sau neurologica. Orteza dinamica pentru mana foloseste forta de contrac{ie musculara gcneratfl ilc imischii indcmni sau forta cxtcrna generata de arcuri. Castigul functional pe care il aduce accastS orteza consta in reducerea considerabila a consumului energetic in timpul mersului. Orteza statica are un rol terapeutico-recuperator limitat la prevenirea instalai ii dcformatiilor articulare si eventual asistarea unor miscari active (indirect. In niir se asociu/l $i un deficit nl IHII^ liilm doisillcxon planlon. pun asigurarea unei pozitii articulare facilitatoare pentru contractia muschilor indenini). 247 . acest principiu de a plasa piciorul in equin pentru a obtine stabilitatca genunchiului este preluat din chirurgia ortopedica.rmilim'llF iiiipuniliilm i \ionnor nl^rnniu Innlin. Asa cum kinctotcrapia activa este superioaracelci pasivc. dupa un timp. se induce pasiv extensia genunchiului in timpul ortostatismului si mersului. asa ortc/a dinamicfi rsie superioar§ celei statice.uiu mi i HITS functional iblosind orlc/ii snpnirnmliliana' ^cniinchi-glc/nii ('t>ndi|ia iH'ii'sarfl o rcprezintfl conscrvaren unci lorjc dc contracpc musculara cat inai apiopialil dc normal a muschilor cxtcnsori ai soldului si abscn{a contracturii ilcxorilor toldului si gcnunchiului.ci Imntului lung de coapsa. ortezarea mainii si-a fundamental si s-a dezvoltat pc principiul respectarii unei pozitii convenabile a policelui. Stabilitatea medio-laterala a genunchiului este asigurata prin extensia supracondiliana a ortezei. tendinta la recurvatum este controlata efectiv prin forta statica aplicata in regiunea poplitee. ortezarea ocupa un rol deosebit de important. Orteza dinamica actioneaza asupra motilitatii prin modificarea amplitudinilor dc miscare articulara si a fortei de contractie musculara. prin imobilizarea gleznei si piciorului in po/i|io ilc equin. s-au imaginat numeroase modele de orteze. Ic pnirm iisip. Accasta orteza combina modificarea protczci tibialo Miipracondiliene cu orteza supracondiliana si cu principiile de aliniament ale protc/. Ca tehnica operatorie corcctiva me dczavantajul inducerii recurvatum-ului de genunchi. Pornind de la functia principals a primatelor. De fapt. Pe langa mijloacele terapeutice active. Pentru indeplinirea obiectivelor enuntate mai sus. fizical-kinetice.

. forta de tractiune este sau nu este bine dozata (asigura sau nu o amplitudine cc depaseste usor amplitudinea normala). i ii r ln c . dar fara a impiedica realizarea sanselor normale si fara a exercita presiuni anormale. sistemul de prindere al ortezei trebuie sa fie usor manevrabil.. forta de tractiune a sistemului dinamic al ortezei este sau nu perpendicular pc segmentul a carui activitate este asistata.. r . -piesele pentru degete si police trebuie sa fie suficient de lungi pentru a asigura un suport adecvat... este necesar ca in timpul utilizarii ortezei in cadrul programului de recuperare sa se urmareasca o serie de aspecte legate direct de acest act terapeutic. 1.P|M .. dorsiflcxia pumnului la 15-30 dc grade.. 1. lungimea trebuie sa fie suficienta (2/3 din lungimea antebratului) fara a stanjeni miscarile cotului. Pe langa aceste principii generate... 248 ___. . degetele vor fi plasate intotdeauna in pozitie functionala. precum si actiunea muschilor aferen{i cc au inervatia intacta.uc. vor fi respectate arcurile anatomice ale mainii.. sr poi nesle dc la cxamcnul slalic al mfiinii urmarind daca exists posihililalca mcn|incrn |)o/i| ici func|ionalc in rcpaus. . pozi|ia iicutrS sau usoara inclinare cubitala a mainii.-* •• .. > 1. proprietatile rheoclastice ale ligamentelor.. L u m uilepnr|ial sun inform.. trebuie sa asigure cele 15-30 de grade de extensie a pumnului. In repaus.in | IIIH|IC dc condi|nle locale si ohiectivtil urmarit. Pentru o ortezare corecta a mainii trebuie sa se respecte urmatoarele reguli gcncrale: orteza trebuie sa urmareasca conturul mainii si al antebratului. la 30 de minute de la aplicarea ortezei se observa sau nu zone de eritem pe tegument.iinl Ifinpniiiii' si lu'liiiif ci>iifcc|ioitafc pcnlni liivnir liulnnv !n park.ill r ulKllc ld . Recuperatorul trebuie sa raspunda in momentul aplicarii unei orteze de mana.niplillidlnilordr . I 1. IFF a degctcloi* II V si abducjia cu semipozitia policelui. In alegereu lipnlin tic ortc/ft. latimea piesei de la nivelul antebratului trebuie sa fie suficienta pentru a pcrmite stabilitatea ortezei. tendoanelor si pielii. „ . orteza aleasa asigura maximum de functionalitate.... eritemul aparut dispare dupa 15 minute de la indepartarea ortezei. cat mai intim posibil. . 1. orteza aleasa este cea mai indicata pentru bolnav. proeminentele osoase trebuie protejate de presiunea directa produsa de orteza. nsislaivu mini im .. la eel putin zece intrebari: 1. flexia partiala a MCF. mana ia aceasta pozitie datorita echilibrului fortelor biomecanico cc pot fi rezumate astfel: conformatia particulara a articulatiilor.. policele va fi plasat intotdeauna in abductie si in opozitie fata de index.

explorarea prevocationala a bolnavului in raport cu deficitul motor rcstanl. for|« dc lr«c|iune n» dlilrlhuie pr > i-n liniilnlA pc o /onfl rcstiAnsA. rc/istcnta §i elasticitate particular^. tratarea disfunctiilor senzitivo-motorii si selectionarea activitajilor utile in scop (crapeutic si recuperator. '/ prin ortczarc so objiiic sau nu rclaxarca mainii in po/i{ic fiinc{ionalft. 10. ci mai ales din alcgcrca inatcrialclor ce se folosesc pentru confectionarea ortezei.idu nn nnmai din aspectele medicale prezentate succint mai sus.stabilirea programului de activitate zilnica la domiciliul bolnavului. urmarind in special stadiul functional al bolnavului). posibilitatea intretinerii din punct dc vcdcrc igicnic etc. alcatuirea programului de terapie ocupationala trebuie sa raspunda urmatoarclor deziderate: a) restabilirea functiei neuro-motorii in raport cu necesitatile autoscrvirii si a exersarii meseriei (aceeasi ca inaintea imbolnavirii sau alta.S' modilicaicapniodurtn f'orjci dcliai'tiimc are sail ilium.inlliifn|A Invoiabilfl iisnpia crc$terii amplitiidinn nrticulurc. . Tcrapia ocupationala in recuperarea hemiparezei spastice <lc etiologie vasculara cerebrala In cadrul programului complex de recuperare neuro-motorie. de a . Terapia ocupationala urmareste trei mari obiective: restabilirea funcfici fi/icc. prin ortezarc sc castiga posibilitatea unei prehcnsiuni globalc sau a unnr prnsc dc fincfc. Datorita marii variabilitati a deficitului motor ce apare la bolnavii care an supravietuit unui accident vascular cerebral. IIIMI hugfl Mipinl«|fl poithllA NNII em- . Complcxitatea problemelor ce stau in fata ortezarii corecte a mainii rc/. in functic dc capacitatea functionala restanta). . terapiei ocupajionalc ii revine sarcina de a perfectiona coordonarea neuro-musculara. a) antrenamentul utilizarii ortezelor in activitatea gestuala zilnica.7. toleranta cutanata pcrfcclA. Aceste materialc trcbuic sfl intruneasca o serie de conditii: termomodelabilitate. evaluarea corecta se va axa pc particularitatile fundamentale caracteristice afectarii neuronului motor central si va incerca sa stabileasca in ce masura deficitul motor se interfereaza cu funcfiilc dc integrare. 249 ..nctc/i" miscarile voluntare redobandite prin kinetoterapie si de a ingloba in activita(i gcstuale utile autoservirii toate achizitiile motorii ale bolnavului. a) abordarea terapeutica a disfunctiilor senzitivo-motorii. Principiile fundamentale de aplicare a terapiei ocupationale se bazeazd pc tirmatoarele elemente practice: evaluarea deficitului neuro-motor (evaluare diferita de aceea cfectuatS dc kinetoterapeut.

in fotoliu. evitam de la bun inceput activitatile ce reclama forta de contractie musculara mare pentru a nu accentua dczordinea tonusului muscular. bilateral. afectarea sensibilitatii si a senzorului.. izometrica. adaptare la schimbarea conditiilor de baza. sinergisti si neutralizatori. reciproc. Pentru a determina ponderea celor doua componente ale deficitului functional este utila aceasta schema simplificata care ilustreaza destul de bine starea sistemului efector si pe aceea a activitatii nervoase superioare.. in masina etc. mobilizarea fotoliului rulant. imbracarea.ilff I an. care este ponderea afectarii activitatii nervoase superioare in generarea deficitului functional. * i ' l l H 1 plum. 2. cresterea rezistentei la efort._ _______.. _ . nnlc ii. ._. tulburarea coordonarii miscarii.1. constituie obstacole serioase in desfasurarea activitatilor cotidiene. '. cum sunt: activitatea de transfer (in pat. M ( il I . . 2. se trece progresiv la dezvoltarea fortei si a rezistentei musculare. miscarea se executa in amplitudine completa sau incompleta. Reinvatarea bolnavului sa perfectioneze unele activitati motorii elementare. Pe masura ce controlul motor si coordonarea activitatii musculare se imbunatateste. analiza miscarii la nivelul articulatiilor interesate. / iiiil>iiiiafa|nra loi|ci dc cunliacjic musculard si 2. Aprecierea sistemului efector: mobilitate generala: unilateral. excentrica). chiar a color mai simple.'iilni a ( am indcnivnsal valiilulo fn Hilioliilin voluiilar al crestcrca mobilit3(ii articularc si menjinerea suplc(ei articulajiilor segincntclor afcclatc. 250 . La acesti bolnavi. Pentru acesti bolnavi obiectivul major al terapiei ocupationale trebuie sa il constituie dezvoltarea maxima posibila a functiilor de integrare prin cresterea volumului de informatii senzitive si senzoriale. se realizeaza sau nu stabilitatea articulara in timpul efectuarii miscarii solicitate. igiena personala sunt sarcinile terapiei ocupationale. . musculatura interesata este capabila sa dc/volte o contractie izometrica (concentrica. In leziunile sistemului nervos central ne aflam in fata unui deficit neuro-mo-lor complex care asociaza perturbari ale tonusului muscular. in liiii' |>i't lute iirinflloniclc pmicipii luiidain loiilr i . exista sau nu coordonare intre agonisti si antagonist!. monitorizate in asa maniera incat raspunsul motor sa fie cat mai adecvat. Imbunatatirea miscarilor manuale de finete. 2. Selectionarea activitatilor in cadrul programului de terapie ocupationala trebuie sa tina seama de urmatoarele doua aspecte: care este ponderea pe care o are afectarea sistemului efector (musculo-articular) in generarea deficitului functional. crcsterca dexteritatii in gestualitatea uzuala si in cea profesionala.n MJMtcninliii iici vos.).! . Tulburarile senzoriale ce se intalnesc frecvent in leziunile sistemului nervos central. sub control vizual permanent.

La maimutele la care s-au sectional radacinile postcrioarc IntrcrupAn-dusc afcrentatia provenita din membrul superior.slcntc. este o problema cu serioasc iniplicatii sociale ce implica o mare responsabilitate. inlrelinerea casligurilor funclionale elc. adaplarca la ncvoile psihuluyu c >i la deliciliil dc pcrcep|ic cxi. capacilalca dc t i n unit1 'f\ dr inva|arc. rcla(ii intcrpersonalc.I naiiprn nclivllA|n unre nivdiil coelicienhiliii m .. Membrilor de familie le revine sarcina de a continua asistarca miscarilor deficitare. neinfluentat de eforturile recupcratorilot $i de cele mai multe ori bolnavii nu isi mai pot exercita profesiunile pe care le-au practical inainte de imbolnavire. . In acesl scop instruirca adccvata a membrilor de familie esle o sarcina obligalorie alal pentru kinetolenipcut. Desi nu face parte integranta din tcrapia ocupationala. Un alt aspect important al terapiei ocupationale il constituie evaluarca prcvoui|ionala. oricat de bine ar fi organizat in spital. Experientele clasice de denervare a unui membru aduc dovezi de nccontestal in ccca cc priveste faptul ca stimulii motorii depind de afercntatia scn/itivosenzoriala. fotoliu rulant. comportamentul motor este idcnl ic cu eel din cazul unui membru complet paralizat. iintomobil adaptat etc.comunicn" cu tcrapeutul sau cu al{. Etapele pe care trebuic s3 Ic parcurga bolnavul in vederea reprofesionalizarii pot fi rezumate astfel: cvaluarea completa a activitatii neuro-motorii in corelatie cu solicitarilc iinpuse de noua profesiune.i boluavi sau sc i/olca/.1 unla mcnlalA In mport in virMu . terapia de recuperare neuro-motorie folosind feed-back-ul electromiografic si-a gasit loc in arsenalul terapeutic si faciliteaza mult recupcrarea ncstualitatii functionale a bolnavilor hemiparetici spastici. Este evident ca programul de recuperare al bolnavilor care au suferit un accident vascular cerebral si prezinta un sindrom hemiplegic.l cu progresele pe care le realizeaza bolnavul. Terapiei ocupationale ii revine sarcina de a aprccia (tidicios capacitatea motorie restanta si in functie de aceasta sa reoricnte/o piolcsional bolnavul spre activitati accesibile lui.orial in initierea activitatii motorii elementare si performarea consecutiva a miscSriloi complexe. lulburarilc funcponalc 251 . Atat cercetarile neurofiziologice cat si cercetarile moderne comportamcntalc si-au concentrat atentia asupra posibilitatilor de utilizare a feed-back-ului sen/.) si antrenarea functionala in conditiile artificiale create. inicnlarcu tcmporo-spa|ialA. Jn rccupcrarea sechelelor accidentului vascular cerebral deficitul functional dc gravitate variabila ramane. In fapt. nu poate fi continual pe toata durata bolii in mediul spitalicesc. alegerea celor mai eficiente mijloace ajutatoare (orteze. asigurarea conditiilor optime de comunicare cu cei din jur. cat mai ales pentru specialistul in terapie ocupationala. coordonate. Programul de recuperare neuro-motorie amorsat in spital va trebui continual la (lomiciliulbolnavului.a si cstc refractar la orice colaborare. de multe ori. Acesta va stabili programul dc activitate zilnica a bolnavului si va aduce modificarile care se impun odat. recimoaslciea sclicmci corporealc.

fie mecanismele ce controleaza sensibilitatea rcceptorilor kinestezici. In mod obisnuit. 2.dislacilitare" masiviJ. muschi si alti receptori kinestezici poate mari probabilitatea ca membrul respectiv sa fie mai bine utilizat printr-o constientizare mai buna a pozitiei sale in spatiu precum si a activitatii sale. Aceste distorsiuni pot rezulta din leziuni ale sistemului nervos central care intereseaza fie ariile receptoare. indemanare. Nu se poate stabili cu certitudine daca una sau alta dintre explicatii este cea valabila. in lipsa in/liixulin provcnit din rcccptorii pentru intindere din muschii mcmbrului afectat. Sc poate conchide deci ca stabilitatea posturala ca si miscarile voluntare normale dcpind de acuratetea feedback-ului senzitiv. pentru a stabiliza membrul in atitudini fixe necesare declansarii miscarii voluntare. este mdreptatita parerea conform careia o parte din simptome sunt rezultatul feedback-ului distorsionat. motoncuronii ce inerveaza acesti muschi devin asa de deprimati meat sun! incapabili sa reactioneze la salvele de impulsuri ce sosesc pe caile motorii ccntrale. Masajul si manipularile articulare pasive pot fi eficiente prin crcsterea informatiilor senzitive de la membrul afectat. acesta nu are fundamental necesar pentru a genera salva de impulsuri descendente potrivite. Pentru maximalizarea acestui efect. scc|iiimM radiiciniloi |)os(crioarc provoaca o .iK * i ilouAfxplini|n posibilcpcntru lupin!clfnciuda unui > niiliol icnlnil iiiilc-inn. Datorita asemanarii dintre aceste conditii si simptomele din anumite boli ncurologice cu interesarea activitatii neuro-musculare. tremurarurile fac imposibila mentinerea unei pozitii fixe sau efectuarea unei miscari line mtre doua amplitudini extreme). interpretam anumite senzatii ce provin din extremitati (parestezii. rezultatul facilitarii senzoriale si al activitatii motorii propriu-zise. iiirinlinil este total nef unc(ionul: /. evocand situatii in care a fortat foarte mult performantele motorii sau a fost supus unor eforturi fizice ce au dus la oboseala musculara excesiva. este posibil ca efectele favorabile ale stimularii periferice sa fie. Suplimentul de stimuli proveniti de la piele. stangacie) ca fiind oboseala musculara. in parte.. Se pare ca participa ambele. Datorita faptului ca animalul este privat de aprecierea kinestezica exacts asupra pozitiei membrului afectat. Kinetoterapia pasiva poate contribui la mentinerea sensibilitatii normale a receptorilor pentru mtindere musculara (prin prczervarea elasticitatii normale a fibrelor intrafuzale) si/sau ajuta bolnavul sa stabileasca noi modalitati de corelare mtre tipurile de sensibilitate tactila (rezultata din stimularile mecanice si termice) si diferitele pozitii ale membrului. In acest context. Adici. Concluzia indiscutabila este ca stimulul motor tonic postural si eel fazic sunt defectivi in lipsa aferentelor senzitivo-senzoriale. Chiar un individ normal din punct de vedere neurologic poate prezenta fenomene de miscari patologice prin introspectie. N i lr|> < ty c * c c u m u li iiilh iiiA iilc in o io ri! in d u N c d e lo /iu n c a .. Reeducarea ncuromotorie poate fi realizata ajutand bolnavul sa stabileasca o noua relatie intrc 252 . kinetoterapeutul trebuie sa mvete bolnavul ca In timpul cxccutici miscarii sa urmareasca vizual performanta motorie realizata. Aceste senzatii distorsionate pot fi responsabile pentru lipsa de coordonare (de ex.

permite invatarea controlului voliuii.n al activitatii motorii. pan3 la tulburarile ritmului cardiac. Desi implicatiilc practice sunt limitate pentru EEG si EKG.fl $i ini^carca scgnicnlara. 253 . n i i l c 91 kiiH-slc/icc. somnalele electronice care indica nivelul respectivei activitati.uitcbra|ului. Kceducarea comportamentala pune accentul pe utilizarea unor tehnici prin care sc poate influenta favorabil orice modificare comportamentala.i au conccput o scrie dc aparatc cc pcrinil prc/cnlaroa porlorman^clor motorii proprii intr-o manicrS perfect accesibill in|clegerii bolnavului. de la obezitatc. Conceptele fundamentale ale acestei mclodc laloneaza trecerea la un nou tip de medicina . Basmajian si colaboratorii sai au dezvoltat mult cercctarca mccanismcloi do ac(iunc a fcod-back-ului electromiografic s. pr <le o pnrle yi scn/a|iilc re/nlu. pot fi modificalc voluntar fie in sensul cresterii. a fost utili/ai. urmarirea de catrc bolnav a /gomotului general de potentialele de unitate motorie dezvoltate activ. cu ionditia ca acestea sa fie monitorizate prin dispozitive electronice de diagnostic. pc do altfl partc. a luat fiinta . in recuperarea difcritclor deficite neuro-motorii. Inca de la inceputurile electromiografiei.medicina comportamcntalfi. Feed-back-M\ electromiografic al semnalelor electrice ce traduc activitalra musculara. chiar la nivelul ultrafm de imitate motorie. an rccuperat mai rapid forta de contractie musculara deficitara dccat bolnavii la care aceasta cxplorare s-a efectuat o singura data. DC cxoinplii. Marinacci si Horande au facut scurte mentiuni despre posibilitatca folosirn inlbrmatiei sonore. bio feed-back-ul este considerat astazi ca o tehnica stiintifica utili/atfi in recuperarea multifunctionala.iir h sincl inonilori/ata in Icnncnii controlului (aclil si a senzajiilortermicccaic vin din ainlc nitanatc ce acopcra porjiunea distala a bicepsului $i partea proximala a flexonlor . electromiografia si-a castigat un loc de Irunte in recuperarea neuro-motorie. I'rin concentrarea vointei subiectului asupra activitatii fiziologice urmaritc. Rczultatul reeducarii motorii depinde in mare masura dc posibililatca bolnavului dc a sc concentra asupra senzatiilor oferite de pozifia si de miscaiea scgmcntului afectat. Tema comuna de ocrcetare in acest domeniu deriva din demonstratiile facute in jurul anilor '60 asupra capacitatii umane de a modifica voluntar activitati fiziologice incon§ticntc. in California. De fapt. fie in sensul descresterii lor. Ei au observat ca bolnavii cu diferite afccpiini ncuro-motorii care au fost supusi in repetate randuri la explorari electromiogralice.Biofeedback Research Society". i . in compensate pentru scnzajiile normale pierdute prin boala..ii. Basmajian a intiodi i lohnica de automonitorizare utilizand feed-back-ul reprezentat de activitatea motoriiproprie a bolnavului. monitorizate vizual §i/sau auditiv. po/i(ia articula(ici colnliu po.i dc cxplorationisti pentru gradarea fortei de contractie a muschiului explorat. Biofeed-back-ul ca tehnica terapeutica a aparut in 1969 cand la Santa Monica. ce reflecta fidel activitatea neuro-musculara. a senzatiilor suplimentare oferite de terapeut.

tulburarile de orientare spafiald ridicd probleme deosebite. scriere). Cele mai importante manifestari centrale sunt: tulburari psihice de la instabilitatea emotionala pana la cele mai grave manifestari. Mijloacele terapeuticc folosite in sccvcnfialitatca optima trebuie stabilite pentru fiecare bolnav in parte. contracturile si retractile musculo-tendinoase. durere talamica. tulburari de comunicare (vorbire. clonusul piciorului si al mainii.l iK-nmiifuatdor aspcctc particularc fiecarui bolnav hemiplcgic nu sc poatc vorbi do un program standard de recuperare. In leziunile de emisfer drept. Manifestarile periferice ce trebuie umarite in mod obligatoriu sunt: functia motorie voluntara. incontinenta sfincteriana vezicala si/sau anala. afectarea auzului. Aceleasi limitari ale eficientei recuperatorii le intalnim si la bolnavii cu leziuni :crcbrale severe care au tulburari de memorie si nu pot coopera la programul 254 . Pentru recunoa§terea substrarului deficirului neuromotor este obligatorie cvaluarea atenta a manifestarilor centrale si periferice induse deleziune. recuperarea fiind adeseori insuficienta in ciuda faptului cdfuncfiapur motorie este relativ bund. rigiditatea. deficiente vizuale. o seric de principii generale trebuie cunoscute si respectate pe toata durata programului de recuperare neuro-motorie. alte tulburari de sensibilitate. Ideea pe care trebuie sa se cladeasca orice program de recuperare neuro-motorie poate fi comprimata m urmatoarea fraza: . ataxia. spasticitatea. Toate aceste date culese de recuperator trebuie adunate Tntr-o ordine accesibila fntclegerii rapide a modificarilor constante. astereognozia.. Pentru aceasta s-au imaginat nenumarate fise de evaluare.M< lii'inA (MlcnlMllvA ilr rer ii peril re iiruro-moforle N iM V l llllH llo l). de la cele mai simple la cele mai sofisticate.angrenarea bolnavului mtr-un program bine stabilit care sa-i permita redobandirea si reinvatarea performantelor motorii picrdute precum si un nivel functional $i intelectual corespunzator gradului de disfunctie cerebrala prezenta".ilonl. Dcsi indi vidualizarea tratamentului este conditia esentiala a reusitei recuperarii. mobilitatea articulara.

In membrul inferior. Sindromul talamic al hemiplegicului se asociaza cu tulburari emotionale si de personalitate. rigiditatea membrelor influenjeaza negativ prognosticul functional prin limitarea miscarilor voluntare pe care o induce. ridica obstacnlc in recuperarea mi$cAriloi dc iinc(c ale mainii.ia. Afazia. invers. Forta de contractie musculara voluntara a segmentelor afectate nu are o valoare prognostic^ functionala certa (de exemplu. Se pot gasi mijloace dc suplecre a vorbirii (imitatie. ntcrosclcrnticc. Surditatea constituie un handicap sever pentru recuperarea neuro-motoric si trcbuie cautata cu atentie deoarece adeseori lipsa de cooperare a bolnavului sc datoreaza tocmai acestui fapt. aceasta se datoreste leziunilor prcexistente ale ganglionilor bazali sau este vorba de extensia infarctului cerebral sau a hemoragiei cerebrale. O proteza auditiva va determina schimbari spectaculoase in comportamcntul bolnavului. desi ridica probleme serioase de comunicare Tntre bolnav si recuperator. In cazurile in care Tntalnim rigiditate musculara.). Agitatia afazicului nu este datoratfl laptului ca ar avea tulburari psihice. nn constituic u picdicfl dc nctrccut in calca rccupcrarn. Recunoasterea lor este obligatorie pentru a invata bolnavul Incil ilc la inceput sa-si suplineasca voluntar deficitul vizual prin miscari compensatorii ale capului si privirea obiectului cu ochiul sanatos. sa poata rcali/a pcrformante functionale bune in pozitia ortostatica si. Astcrogno/. I 235 . sau cand cstc bilateral!. Hemianopsia sau cecitatea monoculara sunt manifestari secundare trombo/ci arterei retiniene. dar limitativ pcnlru dcsfasurarea normala a pasului de partea membrului afectat. nn constituie clement major de prognostic functional rezervat. Caracteristica durerii talamice este scnzatia atroce de arsura perceputa in jumatatea corpului §i ineficienta totals a analgezicelor. en rniuli|ia liv/irii intcrcsului bolnavului pcntru accst gen dc tratament. ci imposibilitaji de comunicare. Ataxia reprezinta eel mai sever deficit periferic §i compromitc recupetaica motoric chiar si la bolnavii care au conservat o forta de contrac^c rnusculain voluntara cficienta. greu de rccunoscut la bolnavul afa/. Diagnosticul durerii talamice (centrale) se va face prin eliminarca posibilitatilor periferice de generate a durerii. Persistenta tulburarilor sfmcteriene este un element major de prognostic functional nefavorabil. bolnav cu deficit dc forja in membrul inferior poate sa mearga atelat daca are coordonarea buna).Ic-riipeiilic (Vic niai grave le/iuni snnl crle tie lnl> parietal IV dr nlla |uiu\ Hindiuimil deprcsiv si lcn(liii|ii la abandon inlaliiilc In unn Imlnavi en Ic/iiini a-u-hiult.dilu/c. scriere etc. Oricum. Spasticitatea trebuie interpretata ca un element de prognostic favorabil pentru ortostatism si mers. Spasticitatea membrului superior constituie un element negativ pentru recuperarea functionala. Rolul determinant il an laniilia $i cei din anturajul apropiat al bolnavului.ic. nu este obligatoriu ca un bolnav care arc o for|a de contractie voluntara buna din pozitia de decubit dorsal.

/ . 2 . 2 . 2 .nu sunt modificari fata de conditiile normale particulare varstei bolnavului. Starea fizica generala si inventarierea afectiunilor asociate (cardio-vasculare. digestive etc. / .afectiunile coexistente sunt minore si nu necesita decat arareori supraveghere medicala. pulmonare. 2 . 2 . vaz. / . alternand cu fenomene dc rctentie.nu sunt abateri mari de la conditia fizica normala corespunzatoare varstei. B.. I'cntru ob}inerca unci imagini cat mai reale asupra profilului fizic si psihic al bolnuvului s-au imaginat o serie de teste. 2 .afectiunile asociate necesita supraveghere medicala. inlll(ra(ic sail dmurgical. Una din aceste scheme dc unnarire (relativ simpla si usor de utilizat) este urmatoarea: A. Membrul inferior. Evaluarea functiilor sfincteriene.nu sunt modificari mari fata de conditiile normale varstei bolnavului: 2 . 2 . > E. / . 2 .modificari moderate ce indue deficit functional. 256 . auz. dar este suficienta asistenta ambulatorie.modificari minore cu functiile musculara si articulara usor reduse.modificari severe ce indue pierderea auzului.1 -.CloiiiiNiil picluriilui si1 tiNociu/rt cu Npnsliciliii.i me acecofi vnloare l>ingnn.modificari severe ce imobilizeaza bolnavul in fotoliu rulant sau la pat. I Vnlrii a mi sliiii|cni nrtosladsiiuil si mcrsul. fise de urmarire care sa-si cuantificc inlr-un fcl capacitatea neuro-psiho-motorie a bolnavului si sa permita o oarecarc obicctivizare a rezultatelor terapeutice si recuperatorii.control sfincterian normal.incontinenta totala.l|n imisuilau.afectiuni severe ce necesita supraveghere medicala permanenta si spitalizare.modificari destul de severe care permit totusi efectuarea activitatilor zilnice cu oarecare limite. 2 . 2 .). D.incontinenta sfincteriana vezicala si anala periodica. trcbuic climmal pi in uric/are.i .i-\ i i. 2 . C.nu sunt modificari fata de conditiile normale varstei bolnavului. Evaluarea tulburarilor de comunicare: vorbire.modificari minore ce nu indue tulburari functionale notabile. 2 . scale.modificari severe care nu permit activitatea gestuala si necesita asistenta.la iiK-inhicIc supcrioarc. .modificari destul de severe care permit totusi mersul pe distante limitate. incluzand bazinul si coloana vertebrala lombo-sacrata.*lK-A luiH|lonalrt i ii aavii «spaslial. . 2 . 2 . precum si a dezordinelor neurologice ce nu apar la punctele de mai jos: / .nicturie sau incontinenta ocazionata de stres psiho-emotional. Membrul superior incluzand si coloana vertebrala cervicala si dorsala superioara.modificari minore ce afecteaza foarte putin forta contractiei musculare si amplitudinile articulare. vazului sau vorbirii.

Fara a exagera rolul tratamentului fizical-kinetic la acesti bolnavi. acestea sunt discutabile si pe parcurs vom incerca sa abordam unele aspectc in dnrinta de a clarifica pe cat posibil justetea utilizarii lor. exista si in prezent discordanta chiar intre recuperatori.c/. Practic.' devia(ii ininorc ale coinportumcnlului cc nu ncccsitA asistcn(fl. Nela Kirkpatrick (SUA). adreseaza unui numar de 50 de recuperatori un chestionar privind modul in care folosesc tehnicile de facilitare neuro-musculara. . el cstc incapabil sa utili/. masajul. de kinetoterapie adecvata. / mi sunt abaleii dc la nornialul cnrcupunz&tor vur./ M. nu este mai putin adevarat ca. Asa cum am mai amintit. . Chiar daca rezultatele nu sunt spectaculoase (desi de multe ori se realizca/J pcrformante incredibile) nimeni nu are dreptul sa nu acorde bolnavului sansa dc u lieneficia de un tratament postural corect. Ca exista rezerve in ceea ce priveste electroterapia. Daca rezervele privind recuperarea neuro-motorie vin din partea neurologilor in special. atribuind revenirea funcfionala a bolnavului regresiunii focarului Ic/. recuperatorul are posibilitatea dc alegcre a mijloacelor terapeutice cele mai adecvate. medicina fi/. in toata cnmplcxitatea sa.ica este capabila sa le previna sau sa le trateze in cazurile in care au fost ignoratc. Asupra modului in care trebuie sa gandim asupra diferitelor mctodu de kinetoterapie moderna.nca mcnliilA si cnio|u)nulA. cstc vorba de modul in care sunt privite tehnicile moderne de kinetoterapie ce folosesc lacilitarea neuro-musculara. sistematizeaza foarte corect datelc problemci. hemiplcgicul cstc adcscori total paralizat si chiar daca parali/ia cstc l>ar|iala. Asupra eficientei programului de recuperare neuro-motorie nu trebuie sa uitflm ca desi s-au adus dovezi incontestabile in favoarea aplicarii unui program precoce si sustinut. 23 folosesc tehnici de facilitare in combinatie cu alte metode.ional si recuperarii spontane. 4 modificari severe ce reclama supraveghere permanenta. in ceea ce priveste metodologia dc tratament. exista inca numerosi adversari ai recuperarii care nu-i confera nici o importanta. Numai dupa ce a descifrat mecanismele fiziopatologice ale dificitului functional $i Ic-a trecut prin filtrul gandirii sale. dorind sa stabileasca care dm metodele de facilitare neuro-musculara sunt folosite mai mult de recuperatorii americani. sa fixeze obiectivele de etapa precum si lunitcle previzibile ale posibilitatilor recuperarii. Raspunsunle primite sc pot grupa astfel: 3 folosesc exclusiv tehnicile de facilitare si se declara entuziasmaji. balncotcrapia dc. trebuie sfl iccunoastem ca eel putin in ceea ce priveste instalarea complicatiilor ortopcdice articulare a contracturilor musculare. 257 . La debut. trebuie sa atraga atentia recuperatorului asupra importantci deosebite pe care o are evaluarea corecta a deficitului motor. Held.< modificari rclativ severe ce nu rcclama" supraveghcre pcriodica.c cficicnt miscarilc pc care le arc.stci boliiavulin. imposibilitatea standardizarii programelor de recupcnirc I'unctionala a hemiplegicilor. degradarea fizica si intelectuala. iar 24 nu sunt convinsi $i nu folosesc tehnicile de facilitare neuro-musculara. neurolog cu preocupari serioase in recuperarea ncuioniotorie a hemiplegicilor.

Este adevarat ca putcm plasa mcmbrul inferior plegic in pozitie de flexie lejera (asa cum recomanda Bobath). in primul rand pozitia generala a corpului in care contractia se dezvolta eel mai usor (Bobath). se solicita si contractii musculare voluntare in grupele musculare proximale. tonusul extensorilor este crescut in decubit dorsal. adica sa asocieze o participare voluntara care sa permita mentinerea contractiei chiar si numai o fractiune de secunda. Kinetoterapia activa trebuie inceputa din momentul in care starea generala si capacitatea de cooperare a bolnavului o permit. dar nu se poate absolutiza valoarea uneia sau alteia din tehnicile descrise mai inainte. este esential sa se solicite contractia activa a muscularurii cefei.in ii' i Minim |iitp|i|ciiin principnlA cslc In priiiiul rAnd nrtnpedlcl. cfi escnjial pcntru holnav cslc. pentru a preveni spasticitatea extensorilor. 258 . Membrul superior va fi si el pozitionat corect. De exemplu: pentru intarirea gambierului anterior exersam dorsiflexia plantara in sinergie de flexie a genunchiului si soldului. Toate aceste facilitari nu prezinta nici un avantaj functional daca se obtine numai o contractie musculara reflexa. Pentru ca facilitarea sa fie eficienta. Pentru a creste si mai mult forta de contractie vom lucra muschiul contra rezistentei pe una din diago'nalele Kabat. Metodele kihcloici . Acolo unde este posibil. Pentru a trezi contractia intr-un muschi va trebui sa gasim.incnlincrcn pe cAl posibil a iinci buiiAsliui fiiMC|ionalc articularc. pentru a invata bolnavul sa declanseze miscarea de rotatie in pat si de a incerca sa stea in pozitie asezat.i|» nlii'c'iin iirlxiifNfl nc fncfl sfi nilrtm(ii) cloim|. prin stimulari cutanate repetate in mai multe sedinte zilnice.iilcfi prcvnii sincine/iilc $i seliemdr aiioritialc do inquire). Vom intari informatia periferica cu stimuli cutanati (metoda Rood) care sa faciliteze activitatea fusurilor neuro-musculare. Cautam miscarileisinergice in care muschiul dezvolta cea mai mare forta de contractie (metoda Briinstromm). In ceea ce priveste redesteptarea activitatii musculare voluntare. acesta nedevenind nici mai spastic. In acest fel de intelegere a kinetoterapiei. nici mai putin spastic. este momentul in care se va incepe exersarea . trunchiului si abdomenului (in special muschii oblici). De asemenea. In teorie.. de ceea ce este capabil sa realizeze printr-un efort de vointa. Mobilizarea articulara pasiva ramane un mijloc de baza in conservarea supletei articulare. Nu voin I3sa niciodata bolnavul in aceeasi pozitie mtorcandu-1 periodic din dccubit dorsal in dccubit lateral si pe partea sanatoasa. bolnavul trebuie sa ia cunostinta de contractia muschiului.luarii la cunostinta" despre partea afectata. In stadiul flasc. iar eel al flexorilor in decubit ventral. dar nu trebuie sa ignoram vechea atela dc cxtensie care are rolul de a impiedica caderea membrului inferior in rotatie cxterna si instalarea piciorului equin sau flexum-ul genunchiului (fara nici un rise in ceea ce priveste evolutia neuro-motorie a bolnavului). tehnicile de facilitare neuro-musculara prezinta un interes deosebit. am inglobat si facilitarea centrala fara de care bolnavul nu poate aspira la invatarca motorie.

unei mobilizari brutale ce declanseaza stimuli nociceptivi si aparare musculara reflexji! Pentru membrul superior. In acest scop vom cala membrul inferior pe fata sa externS cu saculcti de nisip sau patura facuta sul. Se va respecta intotdeuna pragul ilurcrii preferand o mobilizare articulara mai limitata dar totusi eficienta. bine capitonata.i incn|incieii inobilitAjii niliculniv in iimplmulini complete $i prevcnirca coiiliiii-liiiilor musculurc. Mcmbrul superior va fi mentinut cu umarul in abductie (o perna in axila). Uneori aparitia durerii la mobilizarea (in spc-i lal la nivelul umarului) limiteaza cursa miscarii. 25') . I'xlcnsia genunchiului (chiar daca accentueaza spasticitatea cvadriccpsului. o metoda buna de intretinere articulara o constituie mobilizarea autopasiva. Aceasta metoda are doua avantaje certe: nu se dcpasefte mciodata pragul durerii si poate fi repetata de mai multe ori in cursul zilei. extensie si rotatie interna a soldului. semipronatie. flexie si adductie a soldului.isr Ohicclivul Kvnpenliii il lepnvnit. La membrul inferior. Inva^aret bolnavului sa tina mana bolnava sub cap. kinetoterapia pasiva joaca rolul principal in lonservarea supletei articulare si elasticitatii musculare. pentru a prcvcni cvenlualele compresiuni sau leziuni tegumentare. degetele in semiflexie si policele in abductie. DC multe ori esic tli'sinl de greu sfl difcrcn)iem contracting muscular. piiniiil gcst obligatoriu il constituie posturarea corecta in pozitie func^ionalS a membrelor. Miscarile pasive se I'lectueaza in amplitudine completa. Membrul inferior va fi mentinut in extensie nepermitand nici un grad dc flexie |i/sau rotatie a soldului. 1! pnsisfenta.ii. Genunchiul va fi mentinut in extensie. Pe langa tratamentul postural. trebuie s8 veghcm la alternarea pozi^iei asezat cu cea de decubit pentru a preveni instalarea llexum-ului soldului si genunchiului ce se pot instala in cazul mentinerii indelungate it pozitiei asezat in fotoliu. I )cci. (|(. flexia genunchiului si flexia plantara a piciorului. Niilcbrutul in flexie lejera pe brat sau in extensie. se va insista pe miscari pasive de abductie. kinetoterapia pasiva va contracara tendinta la rotate extern. Blocajul novocainic al nervului pcrifcric pcrmitc clucidarca in tonic I'iminle. pumnul in usoarfi extensie.Imnlfl. Cel mai corect mijloc practic de realizarc a Bccstci posturi o reprezinta atela posterioara. in timpul repausului in decubit dorsal. pnrnll/i • ini. prcvine in mare masura limitarea mobilitatii umarului pentru miscarile de abductie Ifi rotatie externa care sunt cele mai periclitate.. prcvine instalarea rctractici ischio-gambierilor) si dorsiflexia piciorului pentru a preveni ii'lractia tendonului lui Ahile. folosim o plan§eti plasata la marginea patului pe care se aplica ferm pieiorul cu toata planta. 1'entru prevcnirca instalarii redorilor articulare si contracturii musculare.i . iar pieiorul in unghi drept pe gamba. in lipsa ei.fn slmJiile preou . 'lot in stadiul flasc sc executa miscari active de partca sanatoasfi penlni a irtliicc la maxim cfcctelc imobili?:3rii prchmgitc.! dc activitatea muscular. Daca nivelul functional permite bolnavului sa stea asezat in fotoliu.m pnr|iulfl • mcnilm lur esu >lc lip ll.

cotul in usoara flexie sau extensie.Daca starea generala permite. carii. Din pozitie a§ezat. Concomitent cu mobilizarea pasiva se fac §i stimularile tactile §i proprioceptive gradate. noile conditii ale deficitului neuro-muscular obliga la ajustarea tacticii terapeutice. sc trece in decubit lateral pe partea sanatoasa. compresiuni u§oare ale articulatiilor. Etapele verticalizarii din pozijia de decubit dorsal pana la ortostatism se parcurg astfel: din decubit dorsal cu genunchii semiflectati s. Se practica antrenamentul simetriei corporate prin activitati bilaterale. degetele II-V in us. '1'niiichiul este in inflcxiune laterala de partea hcmiplegica. A. Se practica tapotamentul mus. . folosim reac^iile normale de redresare si echilibru pe care le provocam prin impingeri u§oare ale trunchiului cu scopul dezechilibrului bolnavului. in primele 2-3 zile de la debutul deficitului neuro-muscular. vom trece foarte repedc la exersarea activitalilot dc transfer. Stimularea senzoriala este folosita in sensul cresterii raspunsurilor dorite §i al inhibarii acelora nedorite.chilor. Acesta. cu ridicarca §i rctropulsia hu/inului !ji coborarca §i rctropulsia ccnturii scapulo-humcralc datoritS cxcrcitatc dc iiiaicle dorsal Toata partea hcmiplegica este rotatS sprc inapoi. trecand prin pozitia de cvadrupedic se ajunge la ortostatism. din fotoliu in ortostatism.oara flexie s. Se mobilizeaza separat fiecare articulatie. Este perioada de flacciditate in care procedam in primul rand la postura corecta a intregului membru superior: bratul in abducjic la 45 de grade. In momentul in care bolnavul se poate ridica in pozitia as.i policele in abductie. tapotament asociat cu presiuni u§oare. ura amplitudinea completa a mis. apoi unilaterale alterne §i in final activitati reciproce. Daca starea generala permite. Trecerea din decubit lateral in pozitie asezat se poate efectua pornind fie din decubit lateral de partea afectata. Odata cu instalarea spasticitatii. ezat. din pozi^iile de facilitare. va initia contractii musculare in membrul superior (din Bobth). apoi in decubit ventral si mai departc in decubit lateral pe partea bolnava. se aplica tehnica Kabat.i plantele lipite de planul patului. Mobilizarea pasiva a tuturor articulatiilor membrului afectat se face cu blandete. fie din decubit lateral de partea sanatoasa. dar cu insistenta pentru a desfas. in pat (schimbarea pozitiei din decubit dorsal in lateral §i ventral). din pat in fotoliu. Recuperarea funcfionala a membrului superior hemiplegic Recuperarea membrului superior debuteaza precoce. in alternanta rapida. incercand sa-§i pastrezc echilibrul. pumnul in extensie. diagonalele pentru mcmbrul superior. Tracjiunca exercitata de fasciculele superioare ale trapezului si sterno-clcidomastoidianului flccteaza capul pe partea afectata si-1 roteaza de partea sanatoasS. priza fund facuta la extremitatile segmentelor de mobilizat (nu se mobilizeaza pasiv o articulatie prin intermediul alteia).

lenta a trunchiului in ambele sensuri. Este important de stiut ca la unii hemiplegici poate persista o neutilizare a mainii. In momentul aparitiei spasticitatii. Concomitent. Pentru a contracara aceasta tendinta. reduce spasticitatea in membrul superior. tendinta naturala este de a fixa cotul in llcxie si pronatie. In cazurile mai usoare (hemipareze).iK tie uccuHlfl Mitmline. capul rotat de partea leziunii). diagonalele pentru umar I s. in diagonalele I si II (Kabat). sincineziilor. Acest lucru se explica prin tulbura nlc de sensibilitatc profunda datorate interesarii cailor asccndcntc scn/itivc canMint foartc apropiate pe calea piramidala. folosim tehnica Kabat. ci o tulburare complexa a comenzii voluntare ce asociaza deficitul motor predominent pe musculatura intrinseca a mainii si pe extensori. i deficit sever al extensorilor. ajungandu-se la retractii musculare si tendinoase. an ca rezultat un grav dezechilibru functional al mainii hemiplegice cu antrenarea llexiei pumnului si degetelor. coloana vcrtcbrala. In cazurile mai u§oare.n spasticitatea. Se obtine in felul acesta extensia activa a membrului superior hemiplegic. Centura scapulars $i pclvinft. Hemiplegia nu antreneaza un simplu deficit motor. flexia si adductia policelui. cu spasticitate mai redusa §i deficit neuro-muscular nu 1'oarte mare (hemipareze) lucram pentru recuperarea umarului. numai dupa ce ne convingem ca aplica^ia locala de caldura nu accentueaza spasticitatea. Recuperarea pumnului si mainii hemiplegice constituie cea mai grea problems ce sta in fata recuperatorului. • In poztye a§ezat. plus deficitul motor. folosim reflexul extensor cvadruped BRAIN asezand bolnavul in pozitia de anteflexie a trunchiului ca §i cand ar dori sa ia pozitia de cvadrupedie. cand este posibil. cu toatc ca motricitatea este recuperata. in special. r . • Accste pozi^ii reflex inhibitorii se cauta la fiecare bolnav si se corecteaza ori • cle catc ori este nevoie. precum §i variantele la aceste diagonale. Spasticitatea. rotirea ritmica. Exercitii active analitice din pozitia reflex-inhibitorie (mana la verticala. Aceasta atitudine va antrena leziuni articulare care pot fi dureroase si agravca/. dcgctclc miiinilor si picioarclor. tentam reducerea spasticitatii §i prin metodele descrise in partea i generala.i II. Inlosim schimbaren po/i|ici punctclor chcic: gatul. Infiltra^iile cu diferite anestezice §i antiinflamatorii in articulatia umarului. ar ti bine sa fie evitate.m I'cntni a inhiba sau a reduce spnsticitntrn jJ. combatem spasticitatea prin mijloace cunoscute §i facem apel la tehnicile speciale de kinetoterapie.cnci. Mobilizarea sub parafma a umarului. la nivclul cortcxului si al capsulci in i erne. prccum si pcntru corcctarca rcflcxclor tonicc anonnalc.iin. In cazurile cu spasticitate mare s.

mana va fi mentinuta in pozitie dc inhibitie. 2. arc deja o prehensiune formata. chiar daca au fost cu comfl prclungita. Din aceasta cauza. Uneori degetele sunt flectatc incomplct.iiini <. dar nu poate da drumul) care dispare dupa un timp. se recomanda o accentuare a spasticitatii mainii la orice miscare a radacinii membrului superior. nu da de obicei un deficit series al mainii. dar nu le poate extinde decal inlr-o anumita pozitie.PrognoNltcul recupcr/lni func|i(>nalc a ni. in timpul mobilizarii active a extremitatii proximale. in al doilea caz. spasticitatea este moderata. colnl in 262 . evolutia este variabila. indifercnt care ar fi coiilracjia musculara comandata mainii. interesand in special regiunea cortexulin motor corespunzator membrului inferior. Unii bolnavi nu au decat o miscare stereotipa. in care ne ocupam de extremitatea proximala a mernbrului superior efectuand controlul voluntar al umarului si al cotului. Daca la debutul bolii prognosticul functional nu poate fi precizat. un deficit motor mic. recuperarea mainii este timpul esential al reeducarii hemiplegicului. In cazul eel mai putin favorabil cand mana nu are nici o miscare voluntara". antebraful in supina(ic. dupa doua luni el poate fi cunoscut in functie de: topografia leziunii. Ulterior. trei cadre schcmatice: 7. importanta regresiunii tulburarilor de sensibilitate si motricitate. Leziunile arterei cerebrale anterioare. dar AND Mini frccvcntc. in diferite planuri. Cele mai grave din punctul de vedere functional si din pacate cele mai frecventc. cu titlu de exemplu. lolosim miscarile sincinetice de flexie si extensie efectuate impotriva unei rczistcn(c iniiximale. fara tulburari de sensibilitate. terapia de recuperare se desfasoara in doua faze: A. dc obicei. Lcziunilc dc trunchi cerebral antreneaza in mod obisnuit o hemiplegie pur motone. La inceput. Faza initiala.u Iryai ilr lonrtc niullc uspoclc dm care liirom uncle rcfcriri ruportatc la cfiologia si topo^ulia Ic/iunii. Lc/iimilc hcinoragicc antrcncaza". mana nu are comanda voluntara sau se poate flecta numai ? ntr-o miscare stereotipa. In caz contrar. recuperarea bun3 Hemiplegiile ce survin dupa un traumatism cranian. adica: extensia totala a degetelor si a pumnului cu policele in abductie. In cazurile eel mai frecvent intalnite unde recuperarea functionala incepeproximal si apoi distal. in primul caz. B. . sunt leziunile corticale sau capsulare secundare unei ischemii. In cazurile mai usoare. cand prognosticul functional este mediocru (ccl mai adesea) scopul esential este de a preveni sindromul umar-mana si invatarea folosirii mainii ca un sprijin grosier precum si prezervarea viitorului in caz ca va surveni recuperarea (dupa un an) ceea ce este posibil uneori. acesta constand practic din persistenta reflexului de apucare (prinde. Luam. 2. toate miscarile efectuate indreptandu-se cat mai mult posibil dc schemele sincinetice. regreseaza bine. pmnniil cslc in flexie mai mult sau mai putin marcata. daca este posibil. poate flecta activ degetele.

Fay). singurii care rSman slabi fiind muscliii inlrinseci.. Se insists pe recuperarca menibriilui interior. colul in cxtcnsic. este foarte puUn probabil c& sc va rccupcra mana. extensia degetelor si abductia usoarft a policelui. in general al doilea sau al 5-lea. luptam cat mai precoce impotriva sincineziilor. repausul mainii pe regiunea lombara (unlocking reflex descris de T. In cele mai bune cazuri.. in decubit ventral. si a folosirii mainii sanatoase in activitati din ce in ce mai complcxc. puinnul in exiunsic. Pe masura ce se inregistreaza progrese. la acesti bolnavi. Recuperatorul incearca . Aceste facilitari variaza de la bolnav la bolnav si se cauta sistematic.vputiil inisi'arii en Ili-xia piiiuniilui. se reduce facilitarea pentru a objinc. umdrul in ubduc(ic.a ncesti bolnavi. Cclc mai uzuale sunt urmatoarele: ridicarea la verticals sau la un anumit unghi a membrului superior. grade flexiei pumnului.facilitarea" la care bolnavii renunta eel mai greu. In aceste cazuri. si aceasta contractie se epuizeazfl la capatul catorva miscari. La accsti bolnavi programul de recuperarc are ca obiectiv conservarca suple|ci membrului superior in vcderca unei eventuale recuperari tardive.llcxie. ajutandu-se de tehnicile de facilitare. ridica intreg membrul superior pentru a pcnnite. Aici intervine cu succes tehnica PFTS de care am amintit si pe care o dcscriem ulterior. La prindere. daca este posibil. In mod obisnuit. rctropulsic 91 ruta|ic inlcrnA. mu§chii umarului §i cotului sunt rccupcia|i. Recuperatorul cunla sA ie 263 . untebia|nl in pi<ina|ie. li explicSm ca i se cere precizie in miscare si nu fortS si viteza de execute. Alteon dc)M i rl< Mini in llcxiu eomplcta cu policelc in pulmft. Se inter/ice orice miscare efectuata impotriva rezistentei maxime. extensia degetelor din indiferent ce pozitie a membrului superior. spasticitatii flexorilor si paraliziei intrinsecilor. umarul in abducjic si rota|ic intcrna si usoani ank'pnlsic I. extensia degetelor se asocia/3 la iin. Extensia simultana a degetelor si a pumnului ramane intotdeauna dificilfl datorita deficitului muschilor extensori. flexia pumnului. lara opozitie. In cazurile cele mai favorabile. in special de cele ce folosesc schimbarile de pozitie (Bobath). Prehensiunea in aceste cazuri nu poate fi decat grosiera. Flexia pumnului este . Se noteaza frecvent (in cazurile in care recuperarea apare) ca extensia debuteazi la un singur deget. Se recupcrca/a flexorii si cxtcnsorii. Spasticitatca este niodcrata.redesteptarea" muschilor extensori. realizata prin pri/3 digito-palmara. Lasareaobiectului este dificila datorita contracturii rellexc a llcxorilor ce persists si dupS terminarea contractiei voluntare. dar miscarile raman sincinetice si la mana se contracts voluntar numai flcxorii degetelor. Lipsa de forta si de deschidere a mainii nu permite decat prinderea obiectclor cu volum mic si usoare. recuperarea membrului superior cstc destiil de rapidfl. abductia pasiva fortata a policelui. Atragem atentia bolnavului asupra sincineziilor §i insistam ca acesta sa le elimine prin control voluntar al miscarii.

In general. Dupa travaliul global al membrului superior cautam realizarea miscarilor analitice. exersarea diferitelor prize. Pe langa acest tratament de recuperare numit Conventional". Bio-feedback training este o tehnica de tratament ce opereaza prin metoda conditionarii.S) la nivelul extremitatii inferioare a muschilor paretici este bine cunoscuta. cu degetele relaxate. mobilizeaza activ pumnul in flexie-extensie. 264 . in special opozitia termino-terminala police-deget V. Utilizarea clinica a efectelor terapeutice ale stimularii electrice functionale (I'1. rezultatele acestei terapii sunt conditionate de reintarirea pozitiva a rSspunsului corect si respectiv reintarirea negativa a raspunsului incorect precum si dc numarul de repetijii. intfirirea po/itiva a scopului atins. Exercitiile Kabat. deschide pumnul si extinde indcxul. Excrcitii de pi osupinajie a pumnului cu flexia si extensia cotului. in ultimul timp sau imaginat si alte metode adresate in special recuperarii mainii cu deficit motor mai putin marcat. Pupa" aceca. deschide si extinde policele. deschide si extinde policele si indexul. Kxcrcijiile de inclinare cubitala a pumnului cu abductia degetului 5. inclusiv cresterea fortei de contractie precum si cresterea sau imbunatatirea amplitudinii miscarii pasive au fost demonstrate prin stimulari ciclice de catre kineto. Pacientul primeste un feedback audio-vizual proportional cu activitatea musculara pe care o dezvolta. Ajutorul acordat de terapeut se reduce progrcsiv. Tchnica . Sc lac cxcrcijii de inclinare radiala a pumnului cu extensia si abduc^ia policelui. Efectele terapeutice. Priza prin opozitie terminals ramane adeseori dificila datorita lipsei opozitiei policelui si lipsei sensibilitatii pulpei degetelor. De exemplu: exercitii de cantat la pian. Schimbam mereu articulatia care serveste ca pivot.si ergoterapeu^i. Tchnica de lucru cea mai indicata este alternarea antagonistilor si stabilizarea ritmica. cu stimularea electrica aplicata concomitcnt la bolnavul hemiparetic cu scopul recuperarii extensici pumnului si dcni-tclor.positional feedback stimulation training" (PFST) asociaza tehnica de lnvA|are a actului motor prin bio-feedback. prin folosirea desfasurarii audio-vizuale propor|ionala cu pozitia ptiiniHilui.cf'cctuczc cxlcnsin simnltanfl a pumnului si a dcgctclor pcntru a realiza prchcnsiuncu corccta Pcntru accasta.. diagonalele pcntru mcmbrele superioare. inchide pumnul. sc aseazS pumnul si degetele in extensie si bolnavul controlcaza" activ accasta pozitie. Accst gen de terapie ofera pacientului: -fcedhack scnzitiv si senzorial al pozitiei articulatiei: o mai buna comparare a pozitiei articularc in raport cu scopul miscarii. cu rezistenta manuala foarte bine dozata pentru a cvita accentuarea spasticitatii.. exercitii de coordonare care incearca sa refaca automatismul ce ramane dcscori perturbat chiar in cazurile bine recuperate.

O bara metacarpiana stabilizeaza mana.. Prin reglarea inaltimii masei se stabilizeaza bratul si antebratul la un unghi dc 45 de grade §i se elimina gravitatia pentru miscarea pumnului. Pentru urmarirea corecta a rezultatelor terapeutice se stabilesc pentru fiecare bolnav urmatorii parametrr. Concomitent cu extensia pumnului se realizeaza si extensia degetelor. Fiecare mis. Cu un sistem de scripeti montat sub masa se incearca progresiv mis. durata si frecventa stimulului .iccarc miscare reusita in nmpliinilinrn i>i l«m. limita de la care nu mai face exlensie activa si se aplica electrostimularca. pauza 20 sec.I ste un . Amplirudinca se create zilnic cu cate 5 grade in functie de activitatea maxima a pacientului. 35/sec. Pentru recuperarea mainii hemiplegice s-a mai imaginat o metoda tcrapeuticft pe care o amintim dat fiind ca nu necesita instala^ii speciale si poate fi incercati oriunde. 5 zile pe saptamana timp de o saptamana. dc lunica intcrioara psihica. planilicnt pana in cole mai mici dctalii dc creicr.l. Aceasta metoda se fondeaza pe rela^iile stranse ce leaga motricitatea mainii dc lirnbaj. Fiecare mi§care corespundc unui program motor specific declansat dc un stimul pcrifcric sun control... Un ciclu de extensie completa este reglabil de la 2-10 secunde sj este urmat de o pauza de 10-60 de secunde. timp in care pumnul revine la pozitia de start.r. intensitatea stimulului se alege in asa fel incat sa obtinem amplitudinca maxima (30—45 mA). avem semnele slabe.200 msec.pecl rnutplrmcntar de antrenarc a voin^ei bolnavului. Echipamcntul neccsar realizarii PFST-ului consta dintr-o masa dc kmctotcrapic icglabila. te pentru fiecare sedin^a un anumit unghi de miscare pe care bolnavul trebuie sa-1 realizeze. inatyimea mesei de suport a bratului.carea de extensie a pumnului. La start. un aparat de desfasurare/eec/bacVc si un stimulator electric. rezistenta opusa la extensia pumnului.i <U* i« i ipriil «c In tegistrea/apc un contor pc care bolnavul il urmnlcsk. unghiul ales pentru amplitudine la care se aprinde becul. cu cat create gradul de extensie cu atat create si intensitatea semnalului audio-vizual §i dinamometrul inregistreaza valori mai mari. numar de repetitii 20-100. Este vorba de metoda Salvini si Zilli care face apel la stimularea elaborarii menlale a miscarii. Stimulatorul produce impulsuri rectangulare cu durata de 200 msec. timpul de stimulare 2-8 sec..i ulnr. §i cu frecventa de 35/sec. Se stabiles. cand se initiaza miscarea de extensie.care ce atinge aceasta performanta este semnalizatS prin aprinderea unui bee si se inregistreaza pe contor. Aparatul pozitional feedback (PF) realizeaza desfasurarea audio-vizuala in functie de pozitia pumnului. Tratamentul se face de doua ori pe zi. Zilli plcacfi dc 265 .

este indispensabil ca reamintirea programului sa preceada cea mai mica miscare. Cea mai mare dificultate a metodei consta din impiedicarea bolnavului de a cxccuta miscarea pana cand nu are bine reconstituita imaginea motorie. cvadricepsul si apoi marele fesier.i piof'iiiniiiliii iiitiloi til aclivilA|ii /iltiicc.flexie si rotatic extern^ a soldului. C'unoscand acest lucru. Obiectivul major al recuperarii membrului inferior este definit astfel: obtinerea unor comenzi echilibrate pe diferite grupe antagoniste si eliminarea sincineziilor pcntru redarea unui mers cat mai aproape de normal. a repartitiei si intensitatii spasticitatii. I se cere sa sc gandcasca la o activitate specifica a mainii in ansamblul membrului superior.i mi IM .ivi infm |i (culm Mi|>rriori. taic rcali/ca/a activilajilc tnutorii cele mai delicate. Trecerea de la miscarea pasiva la cea activa se realizeaza progresiv. kinetoterapeutul ajuta bolnavul sa realizeze pasiv rniscarea corecta. Pentru o buna recuperare a mersului este necesara analiza minutioasa a dcficitului muscular. este totodatii si un organ dc pcrcepjic foartc difcrentiat. a importantei sincine-/iilor. abductori si rotatori interni ai soldului. In practica. Sunt respectati partial ischiogambierii. Cele mai multe statistici dau procentaje intre 85 si 95 de reluare a mersului la hemiplegici. importanta posturarii corecte in timpul perioadei dc Macciditatc este net justificata. numarul dc muschi interesati in realizarea miscarii creste odata cu Tnlantuirea progresiva a miscarilor elementare. bea apa. 13. Deficitul muscular se inregistreaza de cele mai multe ori (schema generala din hcmiplegie) la urmatorii muschi: psoas. primii muschi care recapata posibilitatea dc a sc contracta voluntar fiind abductorii. flexie a genunchiului si varus ecvin al piciorului. Este o metoda dificila care reclama un nivel intelectual bun si o cooperarc absoluta. aceasta activitate evocata fiind destinata inhibitiei spasticitatii. Se concentreaza in continuare asupra stimulului psihic. deschide usa. intr-un cuvant este necesara evaluarea functionala a bolnavului. dand creierului informatii comparabilc en cclc vi/uale. Este deci ncccsarA stimularea acestei zone prin amintirea inlantuirilor psihomotorii reconstituitc.ii si l. I mh nnrili. Accnslrt /onfl supcnoarii poalc li slunnlala pun nimiilnv. de exemplu. fara nici un grad de flcxic a 266 . Muschii care raman eel mai adesea deficitari sunt extensorul comun al degetelor. In cursul evolutiei deficitul se modifica. fesierul mijlociu si mic. flcxorii genunchiului si dorsiflexorii piciorului.. Recuperareafuncfionald a membrului inferior hemiplegic $i a mersului Ill |»iliu:i|)|iil i Sttliu ill (Icliciinplcgic Ic/ca/flcrciciul l.Mana. Bolnavul este asezat confortabil in pozitie de relaxare. pcronicrii. instalam bolnavul in asa fcl incat bazinul sa fie bine lipit de pat. Pentru a preveni redorile tipice . Dupa ce programul motor a fost suficient parcurs cu gandirea. Analiza datelor se face in aceeasi zona corticala.

creste dificultatea mcn^incrii rchilibrului. bolnavul neputand ridica plautu dc pc sol in timpul mersului.rcntalca corpului. iii i 11 u |ii niiuuevilNcAdi i< > lui in lotajiecxterna. Hfectclc rcflcxului de extensie incrucisat asupra hemiplegicului.un stimul proprioceptiv produs de tensiunea musculara provocata prin ilexia dorsala a piciorului. dar nu poate contribui la reactiilc do cchilibru care necesita mobilitate articulara si modificari fine de ajustare posturalfi a muschilor. Stimulii raspunzatori de aceasta reactie sunt de doua tipuri: . Rcacjia po/. Reactia pozitiva de suport nu este niciodata inhibata suficicnt si rainanc un grad de contractie oarecare al extensorilor.. membrul inferior este mobil din toate articula|iilc.le/nei. 267 . sprijinul pe sol fund facut numai cu metatarsul.sa coboare scari. Un alt efect negativ al reactiei pozitive dc suporl 1C traduce prin incapacitatea bolnavului de a mobiliza articulatiile membnilui inl'0nor in timp ce acesta suporta greutatea corpului. membrele supcrioarc de partea hemicorpului sanatos. adica alunci i and membrul este ridicat de pe sol. Spasticilatea sc anun(a pnn cxugeiaieu ROT si dcbutca/a tic obicci la udtliictnni i oapsci si cvadriccps.>ol(liilm $i a nciiuiicluiiliii.11 -pit-mini mcii|iiuil in iin^hi dii'pl |" rimbfl. in timpul mersului. genunchiului |l ^. 1. sa se aseze. Toate tentativele de mentinere a echilibrului trebuie sa fie compensatoarc $i sa provina din alte parti ale corpului cum ar fi: trunchiul. Anali/a mersului la hemiplcgici In timpul fazei oscilante. ataca solul intotdeuna cu mctatarsul $i nu cu calcaiul cum este normal. ci si in mers. Acest reflex dcscris dc Shcrrington in 1939 cstc un reflex mcdular cc conslu din tripla flexic a inciiibrului care este cxcitat. Efectele reactiei pozitive de suport asupra hemiplegicului: Hemiplegicul spastic. concomitcnt cu cxtcnsia mcmbrului opus. turn t i n ul mil i iin in it>i.'.itiva de suport se caracterizeaza prin contractia simultana a flexorilor si a oxtensorilor. adica incapacitatea dc a conservi ortostatismul in timpul diferitelor grade de reflexie a soldului.. Raspunsul static se termina odata cu disparitia acestor stimuli. Magnus a numit . declansand reactia ce produce rigiditatcu incmbrului inferior. membrul inl'mor i ainanc rigid nu numai in ortostatism. In felul acesta. Efectele reactiei negative de suport asupra hemiplegicului: La spastici nu se produce relaxarea reflexa completa a muschilor cxtensori proximali. .un stimul exteroceptiv declansat de contactul plantei cu solul.i l i i .reactie negativa de suport" procesul contrar. In la/a de sprijin acesta se transforma intr-un pilon de sprijin capabil sa suportc f.reactie pozitiva de suport" procesul prin care membrul in Tenor devine un pilon rigid §i . sa urce . Aceasta rigiditate are urmatoarele consecinte: poate suporta greutatea bolnavului. Acest deficit apare mai pregnant atunci cand se mcearca sa se ridice dc pe scaun.

Pdna cdnd nu invatdpdstrarea echilibrului.In h< ohscrvflexnyi-uircn loniisuliii exIciiNoilIni gnmhu dr piuicn lic'inipl<-|'i. cu baston. Progresul pentru hemiplegic in ceea ce priveste mersul inseamna renun{area cat mai precoce la sprijinul oferit de bastonul din mana sanatoasa..1 sii-ii in po/i|ie ortostatica" cu greutateu corporate rcpar(i/al. Sincineziile constiruie un element negativ in reluarea mersului corect si trebuie eliminate cat mai precoce.sanatos se sprijina pe sol. Aceasta situatie persista insa numai atata tinip cat piciorul ." id -. chiar cu un pattern sarac care se imbogateste mai tarziu prin antrenament. i ii. Alegerea sistemului in invatare a mersului."i c^ul pi. Pentru ameliorarea deficitului motor folosim tehnica Kabat. se asociaza si rotatia externa a coapsei. electroterapie. Spasticitatea este influentata prin mijloacele amintite la partea generala: medicamentos. Frecvent. spasticitate. Sincinezia de extensie .extensia gambei pe coapsa antreneaza automat extensia piciorului pe gamba cu imposibilitatea extensiei izolate a piciorului. In ceea ce priveste echilibrul. Pentru 268 . crioterapie. facand totodata un pas inainte cu piciorul sanatos si ducand astfel spre Tnainte hemicorpul sanatos in timp cc hemicorpul bolnav ramane in urma. se produce o contractura violenta in muschii extensor! pc partca bolnava. sincinezii care sunt corectate prin mijloace specifice. intre bare paralele.amlH-lr iiu-mliic infcriourc sau mai mult pc mcmbrul hcmiplcgic.. nu se incepe reeducarea mersului. Sincinezia de flexie . initial este indispensabila recuperarea verticalitatii si cchilibrului. \:or\a acestui reflex este mtarita de reactia pozitiva de suport si astfel se explica hipcrextensia genunchiului din timpul mersului si ramanerea in urma a hemicorpului bolnav in mers.flexia coapsei pe bazin antreneaza automat flexia gambei pc coapsa si a piciorului pe gamba. I'ulcin inv.sAnAlos. ca urmare a reflexului de extensie mcrucisata. flectand gamba. Bolnavul isi pierdc cchilibrul si evita caderea pe spate prin flexia soldurilor.. Cele mai frecvente sunt sincineziile de coordonare de llexie si de extensie. La prima tentativa de ridicare a piciorului sSnutos. diagonalele pentru membrele inferioare. Desigur ca pregatirea reluarii mersului trebuie sa tina seama si de deficitul muscular. tine de posibilitatea motorie a bolnavului si de tehnica recuperatorului. Se asociaza frecvent flexia degetelor. acesta trebuie antrenat progresiv de la pozitia de decubit la cea semisezanda cu sprijin adecvat lateral stimulandu-se astfel rcflexele labirintice si in consecinta contractia musculaturii garului ce pastreaza pozitia corecta a capului... Aceasta reactie reflexa este foarte puternica si greu de influentat terapeutic.. f2r3 contractia simultana a cvadricepsului. fara sa aparfl cxagcraica lonusului extcnsorilor.. fn recuperarea mersului. kinetoterapie din pozitii reflex inhibitorii. Sensul verticalitatii revine in timp si antrenarea lui este foarte importanta.i|n lii'niipli-j'. cu extensia degetelor. Dupa unii autori (Kittke) este foarte important pentru hemiplegic (din punctul dc vedere moral) sa mearga asa cum poate.mriitul Incnrcscruficfldcpcsol picionil .

tratamentul incepe cu exersarea dorsiflexiei piciorului in dil'crilc pozitii ale corpului si miscari variate ale soldului si gnunchiului exccutalc concomitent.mers intre bare paralele Stadiul III . Totodata inccarca pe cat posibil sa rclaxczc lungul pcronicr. cu gnmba nlAininul lil>cr ii>i cnnliai in vailricepsul al carui tunus crcscut il palpea/.cazfi idiv rotula in sus si in jos. lisle inslruil sa icinarcc Diitrucjia sincincticS a lungului pcronicr si sa inccrcc s3 o climinc voluular. terapeutul palpeaza lungul peronier si in monicnlul in care simte contractia sincinetica a acestuia cere bolnavului sa reia pozijia dc siart si sa repete miscarea in extensie a genunchiului. 2. dorsiflexia piciorului posibila din diferite pozitii. Stadiile de recuperare a mersului pot fi standardizate astfel: Stadiul I . Boliiavul ase/at pc inasa dc kinclo. Bolnavii care au posibilitatea sa-si mobilizeze voluntar membrul inferior in intregime intr-o sinergie partiala de flexie si extensie dar nu pot controla voluntar o articulatie izolata. deficitul muscular distal. amplitudine articulara normal.vatlnccpsnlm face urmAtnrul program kinclo /. Tensiunea in lungul peronier are ca rezultat modificarea pozitiei piciorului si bolnavul sinitc acest lucru prin modificarea presiunii cu care apasa planta in mana terapeutul ui. 2. 2. vor fi lucrati in special pc dorsiflexia piciorului din pozitiile in care pot realiza activ schita dc miscare.ft cl instisi.! si posibilitate partiala de a mobiliza izolat soldul sau genunchiul precum si o slabs miscare de dorsiflexie plantara in anumite pozitii. Bolnavii care nu au pattern sinergie marcat. Aceleasi exercitii efectuate in conditii de feedback audio-vizual EMC] d<1 ic/ultate net superioare. Din aceasta cauza se impune evaluarea func^ionalS prealabila a posibilitatilor bolnavului. 2.ortostatism intre bare paralele Stadiul II . dar cu caderea piciorului in timpul mersului. Intindc genunchiul fara nici un sprijin §i mentine piciorul cat mai libor posibil. crcscandu-se progresiv gradul de dificultate prin schimbarea pozi^iilor ca start La pacientii cu control voluntar al tuturor articulatiilor. Extinde activ genunchiul. Extinde activ genunchiul. In functie de posibilitatile motrice ale bolnavului trecerea prin toate aceste stadii nu este obligatorie.mers fara bare paralele Stadiul IV .urcat-coborat scari. n> M iiac|iei xincineticc lu iig iilniero nier In lim p ul i:o n!m i'|lal letlve a n p . isi mobili/. Cu genunchiul in extcnsic si calcaiul mcnjinut dc tcrapcut. vor fi abordati terapeutic folosind aceste patternuri sincrgicc cu rczistenta gradata pentru a facilita mobilizarea izolata a fiecarei articula}ii (Rabat). terapeutul aplica mana pe planta.

In cazul unei leziuni traumatice sau infectioase care afecteaza integritatea maduvei spinarii. paraplegia are sanse mici de recuperare. Faza de soc spinal: activitatea nervoasa este siderata. 2. Fistc evident ca recuperarea acestor bolnavi este deosebit de dificila si reclama unita(i spccializate care sa fie capabile sa abordeze complexitatea problemelor incii din stadiul de debut. IVnlni acest lucru este obligatoriu ca de la bun inceput sa se precizeze rela(ia (liiilic nivelul le/iunii vcrtebro-mcdulare si muschii somatici afecta^i. In general.Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in sindromul paraplegic r rin paraplegic se intelege deficitul neuro-motor al ambelor membre inferioarc de cauze diferite si cu manifested clinice ce reflecta substratul lezional. paraplegiile care sunt considerate irccuperabile. fara costuri mari. Faza de activitate reflexa progresiva in extensie: aceasta activitate motorie pur reflexa debuteaza la nivelul radacinilor membrelor inferioare si este definitiva. Cum acest ghid nu isi propune abordarea complexa a recuperarii paraplegicilor. un proces dc recuperare spontana care debuteaza in primele doua luni se poate intinde pe distante mari de timp (2-3 ani). evolueaza in trei stadii succesive: /. Rczumativ si cu scop pur orientativ. ne vom rezuma la prezentarea catorva date utile acordarii unei asistcntc medicale eficiente. Faza de activitate motorie in flexie: reapar intr-o maniera exagerata reflexele ostco-tendinoase si care dureaza de la 6 luni la 1 an. iar paraplegia este complcta. flasca. structurile anatomice ramanand integre. retentie de urina si de materii fecale. In prezentarea tratamentului fizical-kinetic si a recuperarii se va recurge la modclul clasic pe care il ofera paraplegia de cauza traumatica vertebro-medulara. capabila sa asigure conservarea propnctafilor morfo-functionale ale efectorului si sa confere maximul de indc|K*iulen|a lunc|ionala posibila. cu exceptia cazurilor in care intreruperea conducerii nervoase la nivel medular a fost doar functionala. timp in care bolnavul nu trebuie abandonat. 270 . este greu de crczut ca se va mai putea recupera ceva in continuare. Aceasta faza dureaza de la catcva zile la 6 saptamani. topografia leziunii si posibilitatile de compensare naturala. 2. Pe de alta parte. nu apare nici un semn clinic de recuperare spontana.

extensor comun al degetclor. pedios muschiul extensor comun al degetelor mu$chiul triceps sural (partial). In leziunile vertebro-medulare cervicale inferioare se poate spera in recuperarea urmatoarelor functii: mancat. eel mai adesea constipa(ia. viata paraplcgicuhii ca si recuperarea functionala. retentia sau incontinenta urinara impun purtarea permanenla a unci sondc urinarc si o ingrijire urologica permanenta. pieptanat. mers pendular cu doua carje axilare. tulburarilc tranzitului intestinal. Recuperarea functional. este influentata de o serie de alte manifcstaYi patologice: la nivelul tegumentelor pot sa apara escare la nivelul punctelor de presume pe zone mai mult sau mai putin intinse.unga porjiunc a triccpsului.Nlv. Pe langa problemele pe care le ridica recuperarea motorie. scris imbracat si dezbracat fara ajutor transferul din pozitia asezat in decubit trecerea din pat in fotoliul rulant.* cste dependents si de varsta bolnavului. patratul lombelor muschiul croitor muschiul cvadriceps (partial) mu$chiul cvadriceps. muschii intercostal1si fumble de nivelul leziunii) rnuschii abdominali superiori.lul lulonil 1 C5 C6 C7 iilci i. in plus: deplasarea autonoma in fotoliul rulant. mcrsul poate deveni independent prin utilizarea unor orteze mai mult sau mai putin sofisticate. neccsita o scru* dc masuri igicno-dietetice. cxtcnsorii policului Flcxoni degetelor. palmar. muschii intrinseci ai mainii. gambier anterior mu§chiul extensor propriu al halucclui. marele fester §i ischiogambierii muschii perineului Nivelul leziunii dicteaza limitele recuperarii motorii. medicare dar mai ales rccducarca bolnavului pun mijloacc fi/u al kinctice care favori/ca/u tran/itul intestinal. barbierit. marclc pectoral. brahial anterior.u) C8 D1-D12 spinali (in D12 LI L2 L3 L4 L5 51 51 51 Diafragtn. starca sa fizica §i dc impactul asupru echilibrului psihic al bolnavului. 271 . trapuz Biceps. marelc dorsal (mai pu|in Triceps. de altfel. deltoid I. patratul lombelor (partial) muschii abdominali superiori. pe distante scurte. In leziunile dorsale joase si in cele lombare inalte este posibil sa se rccuperc/c functiile enumerate mai inaintc si in plus. Mersul este exclus pentru acest nivel lezional In leziunile inalte si medii ale coloanei vertebrale dorsale sunt posibil dc recuperat aceleasi activitati functionale descrise mai sus.

a tuturor segmentelor membrelor. O atentie particulara trebuie acordata verticalizarii bolnavului din . grabeste reaparitia autoreglarii aparatului circulator la 3zi[ia verticala. sunt pnncipalclc elcmente favorizante ale fracturilor osoase care trebuie rezolvate cat niai corcct din punctul de vedere ortopedic. precum si mobilizarea pasiva repetata din doua in dona ore.ihordnl/l cu loale inijIoaccJc tcrapculuv disponibilc deoarccc irprc/mirt mi fm'ior /ienalor deoscbit de important in rccupcrarea funcfionala'. pe langa masurile luate in primul stadiu. Din acest motiv. Pentru bolnavii paraplegic recuperabili se descriu patru stadii de evolujie. giiniii'isiica respiratorie nu difera cu nimic fata de ceea ce s-a prezentat deja si este bine ciinoscut. mentinerea tonusului si fortei muscuIHIV la mcmbrele superioare. este stadiul in care mgrijirea bolnavului dupa o idinica bine conturata impiedica aparitia escarelor. tulburarile neuro-vegetative ca hipersudoratia. I'osturarile. scchele ortopedice musculare si articulare (retracturi musculo-ligamentare. i. bolnavul ramane culcat cate 30 dc n'nute. dificulta{ile de mentinere a echilibrului. .tadiul I/. Hxista o masa speciala pe care este culcat bolnavul si aceasta masa e mclina progrcsiv. asigura divnajul bronsic etc. daca nu au putut fi prevenite. in amplitudine completa. m functie de posibilitatile motorii ale bolnavului. motiv pentru care se intensified programul de kinetoterapie si -sc diversified prin utilizarea unor tehnici adecvate de lucru. tonifierea musculaturii stabilizatoare a trunchiului. ca si a unor fesi elasticc e mcmbrele inferioare. 272 . dar ^i a corpului in totalitate. a tromboemboliilor. cu sau fara sprijin. luxafia posterioara a soldului. . Stadiul /. Stadiul II. alterarea echilibrului termic bcneficiaza in primul rand de tratament balneo-fizical cu factori naturali in care contrastul termic dintre aplicatiile succesive permite o mai buna adaptare a circulatiei cutanatc si musculare la nevoile bolnavului. mobilizarile articulare pasive. Stadiul patru este acela al recuperarii mersului. In fiecare dintre pozitii. Kinetoterapeutul asigura postura corecta in pat a membrelor. considerat ca fiind stadiul de Jndependenta" in pat. Aplicarea unui brau strans in jurul abdomenului. verticalizarea bolnavului se pre. rccupcrarea functionala propunandu-si objective specifice fiecarui stadiu in parte. vor fi rezolvate ortopcdic). ortezat sau nu. eel de soc medular. Odata ce bolnavul a recastigat posibilitatea de a sta in pozitie asezat fara sprijin se trece in stadiul trei al carui obiectiv este de a conferi bolnavului posibilitatea de dcplasare cu ajutorul fotoliului rulant precum si pregatirea reluarii pozitiei ortostatice in vederea recuperarii mersului. osteoporoza de inactivitate. scolioza.! * flici memiimm de prnduccic csic ju < . de/vollarai paraostcoartropatiilor se rezolva chirurgical atunci cand acestca Mochea/a" inccanic miscarea in articulatii.dm. recuperatorul isi propune redobandirea mentinerii pozitiei ajiczat fara sprijin.u «lr vuriul pe aUU dc ' i unplcx. astfel meat apar lipotimii a treccrca In pozitia verticala. I'araplegicii au un control vasomotor deficitar. ( iilum .ateste treptat.

Sc lasS corpul in sprijin pe o mana ridicand hemi-bazinul opus.picior clicpt oarjl 273 . prin pasi tarati. se poate incepe programul de recuperare a ortostatismului si a mersului. Primele exercitii de mers se fac intre doua bare paralele si schema este dcstul de simpla: pentru exersarea echilibrului se ridica intai o mana de pe bara. rcclamS un anlicnamcnt apailc. inclina^ii lateralc.ihihlalca liunclmihii incnpnand sprijinul mainilorindaratul corpnliii. Tot dm aceastS po/i^ic.i. De cele mai multe ori. altfel nu este de nici un ajutor sau. bolnavul fiind in pozitie asezat-ridicat pe maini. dimpotriva. apoi se readuce la loc. se incearca deplasarea inainte si inapoi a bazinului si a mcmbrelor inferioare. ridicarea ortostatismului reclama ortezarea membrelor inferioare. altcrnaliv. De la bun inceput. Ortezarea este o problema particulars si reclama un inalt profesionalism. cu ochii inchisi si cu brajclc intinse inainte. Sc excise. Avantajel? reluarii mersului de catre un paraplegic nu mai necesita comentarii. slabind progresiv sprijinul pe braje. mcnlinctrapo/iiiei credo ntmmhmliM r< IM/IM din po/i|ia dc so/and alungit. devine un factor suplimentar de dificultate pentru bolnav. Progresiunea tratamentului se realizeaza prin continuarea exercitiilor de mentinere redresata a trunchiului din pozitie de cvadrupedie. se fac aplecari laterale. . la care kinetoterapeutul opune rczistcnja. prin pendularc. se duce inainte. se ridica un picior.Mersul alternant poate fi in patru timpi: carjS stangS .i -. trcbuic precizat ca numai o parte din bolnavi pot atinge acest stadiu functional. N ota ben el Mersul poate incepe atunci cand muschii coboratori si adduclon ai umarului pot ridica o greutate de eel putin 15 kg (pentru mersul in carjc) san cand cvadricepsul este capabil sa dezvolte o forta de ridicare a 30-35 kg (pcntrn mersul fara orteze). rota^ii.i. incepand practic mersul. Mai tarziu. Problema este cum se poate realiza acest deziderat. apoi ambele. Pentru aprecierea momentului in care paraplegicul este apt pentru inceperca recuperarii ortostatismului si a mersului este util testul Guttman: in momentul in care bolnavul isi mentine echilibrul stand in sezut. se incep exercitiile de deplasare a bazinului si a membrclor inferioarc urmarind dcplasarea greutatii corpului printr-o combinatie de exercitii dinamico-statice. se fac primii pasi. astfel ca recuperatorul trebuie sa fie foartc atent atunci cand isi propune acest obiectiv. ca mersul pentru ei se realizeaza cu niste eforturi enorme ce reclama cheltuieli energcticc mult mai mari decat la individul sanatos. Mersul cu carjele este accesibil paraplegicului dupa trei scheme fundaincntale: prin pasi alternanti. rotind trunchiul si incercand o tarare inainte si inapoi a hemibazinului ridicat si a membrului inferior de aceeasi parte.e mfliostc ha/a dc sprijin si sc pot cfectua miscarilc dc balans antcro-postcrior ale li imclimlui. Tot timpul se lucreazS si pentru cresterea activitatii voluntare a musculaturii membrelor inferioare. se ridica corpul cu sprijin in ambele brate fixate pe bare. tn tcltil ncc-.tn sindiul II <k'recuperate. rotatii de trunchi. i i.

i cele de resocializare. de multe on. Pentru complicatiile cutanate. Mcrsnl pcndular: sc clue ambclc carje inainte. articulare ?i musculotcndinoase. masaj. Tot secretul consta din faptul ca nu trebuie pierdut din vedere caracterul particular §i deosebit de complex al deficitului functional al acestor bolnavi pentru a caror recuperare.iiAsc pirnmicle pc sol panA in drcptul carjelor sau chiar maintca lor.). Rccuperarea fiinctionala a bolnavilor paraplegici este axata pe programul dc kinctoterapie prezentat anterior.I" * " > i M in g . terapie ocupationala. foarte tineri. ' Mcrsnl i. apoi sc i. picioarele parasind contactul cu solul. . Apoi. sporturi terapeutice etc. pc cle. prin intcrnicdiul brafclor.iiill ic nvmiMM/A cu carjele (ambclc concomitenl stiu pc rand). electroterapie locala. prin balans ambele membre inferioare sunl aruncate maintca carjelor. pe langa un personal calificat este nevoie si de o dotare speciala a bazei de tratament. la fel de importante sunt s. care sa permita m final mcununarea programului de recuperare §i a efortului depus pe o durata de mai mulfi ani prin redarea unei independente cat mai mari acestor bolnavi. Odata depasite primele doua stadii de evolufie a paraplegicilor recuperabili pe langa aspectele medicale. transferand greutatca corpului. se poate recurge la o gama destul de larga de proceduri specifice mcdicinii fizice (hidrokinetoterapie.

. ci ca o activitate terapeutica ba/.ensibilitatii. parestezii. tulburari de coordonare a miscarilor.Tratamentul fizical-kinetic $i recuperarea medicala in scleroza multipla ocleroza multipla este o boala caracterizata de un proces de demielinizarc a •ubstantei albe a sistemului nervos central ce au ca rezultat tulburari ale motricitatii. Daca reeducarea nu influenteaza efectiv evolujia bolii. de la extremitajilc distale si urcand spre radacina membrelor. Aceasta boala afecteaza in special adultul tanar (20-30 de ani). activitatii sfmcterelor precum si tulburari psihice. Tratamentul acestei boli este descurajant. Principalele semne clinice sunt: spasticitatea oboseala si scaderea fortei musculare incepand. la cativa ani. eft este intotdeauna capabila sa limiteze efectele secundare. intr-un ritm particular fiecarui bolnav. in pusee de gravitate variabila. dar cu conservarca i ilindraxului duce la dificulta^i de conducere repetitiva a impulsurilor §i la aparijia i apida a oboselii.cntittl sintetic de Nahon si Piers. Important pcntru recuperator este sa stie ca distrugerea tecilor de mielina. a paraliziilor. In stadiul II apar semnele neurologice exprimate prin modificarca tonusului muscular. mersul devine imposibil dc performat si bolnavul se mm poate bucura doar de o indcpendenfa in fotoliul rulant. tulburari de echilibru. pierduta dinainte. nistagmus. de obicei. Aceste pusee evolutive apar la intervale neregulate de timp. Recuperarea in scleroza multipla nu trebuie considcroll ca o lupta de ariergarda. vazului. alterarca cchilibrului. diplopie.a(.\ pt vigilenta si capabila sa scada dificultatile mersului. miscari involuntare sau ataxie. Bolnavul este semi-independent din punctul de vedere functional. Justificarea recuperarii este prc/. Dupa fiecare puseu apare o f'azi de remisiune caracterizata de recuperarea fiinc^iei unor grupuri neuronale care nu au fost decat inhibate de procesul patologic. sa reduca spasticitatea si |ft limiteze efectele ataxiei. In stadiul III deficitul motor si tulburarile cerebeloase si vestibularc devni din cc in ce mai importante. Sechelele apar progresiv. in evolutia bolii se descriu patru stadii: In stadiul I bolnavul are o independents totala pentru viaja socio-profcsionalft. de la cateva luni. evolucazi lent. 275 . Din punctul de vedere functional.

Daca se recurge si la proceduri de hidroterapie trebuie avut grija ca tcmpcratura apei sa nu depaseasca 32 de grade. Se va acorda o atentie deosebita tulburarilor circulatorii $i ostcoporozei prin verticalizarea bolnavului pe durate suficient de mari de timp.ll (IcpCll- deiii Tialaim-iiliil fi/ical kinrlir isi giiscstc utilitatca in toatc la/. cu ritm lent (tehnica de pompaj pe diagonale Kabat). deoarece acesti bolnavi suporta ibartc greu caldura. si posturarea corccta in pat. In stadiile I si II tratamentul fizical-kinetic consta din: masaj stimulant al musculaturii deficitare si masaj circulator. in masura posibilului. regula de baza a kinetoterapiei este de a evita upari(ia oboselii. masaj circulator a I mcmbrclor inferioare. Tulburarile motorii cerebeloase si vestibulare se recupereaza dupa metoda Frcnkel. dar deloc ncglijabil si in stadiile terminale. l r Inl. $cdintele de relaxare si de terapie ocupationala completeaza tratamentul. In stadiile III si IV se continua. l n i i l l . In timpul puseelor evolutive. stimulare electrica si vibratorie pe grupele musculare antagoniste muschilor spastici. conservarea cat mai mult timp posibil a capacitatii de deplasare (mersul in mod particular). cu mentiunea speciala ca tratamentul fizical-kinetic sa fie aplicat numai intre puseele evolutive. mobili/ari articulare repetate la membrele inferioare (in special). obiectivele terapeutice sunt urmatoarele: intretinerea mobilitatii articulare prin tratarea retractiilor musculo-tendinoase. . mobilizari pasive efectuate global. repetate de 4—5 ori in cursul zilei. extensorii cotului si ai mainii. posturi simple sau posturi reflex-inhibitorii. asigurarea unei cat mai mari autonomii in conditiile in care bolnavul este {intuit in fotoliul rulant. Obicctivul fundamental il constituie intretinerea pe o perioada cat mai lunga dc limp a indcpcndentei functional prin profilaxia sechelelor si corectarea deforma(iilor instalate. accentul deplasandu-se de la profilaxia dezvoltarii sechelelor ortopedice ale aparatului locomotor la tratamentul si corectarea lor prin mijloace fizicale sau orlopcdico-chirurgicale. I l l l l l l IVpKlCNlllllllll (IcIl'IIOI/llii psillO-I'l/iCCHHIVC. efectuate in sedinte scurte. i K . care in mod obisnuit sunt flexoriiabductorii si rotatorii externi ai membrului inferior si flexorii-abductorii rotatorii externi ai umarului. manevre dc rclaxare musculara. a spasticitatii si a redorilor. Mai detaliat.elc evolutive. asigurarea functiilor vitale (in special in stadiul IV). programul prezentat anlcrior.. tratamentul se limiteaza la mobilizari articulare pasive. lupta impotriva spasticitatii si a complicatiilor ortopedice ale aparatului locomotor: crioterapie locala. 276 . prevenirea atrofiilor musculare si conservarea supletei muschilor. Pcntru toate stadiile de evolutie. mai cflcicnt in pi uncle stadii. mentinerea troficitatii tesuturilor moi.

Imlnnviil v. 1.Impotriva aparijici san penlni trntnmenlul cscarolor i•iitnnatc. Hscn(ial pentru rccupcrarcaprin mijloacc terapcuticc fi/ical-kincticc a acestor bolnavi cstc sa se respecte urmatoarele reguli: 1. . De preferat abtinerea indicarii tratamentului in statiuni balneare.and |cintiiiilr din /uncle dc prcsiunc.i|ia la interval dc lici ore >i iitir. Instituire prccoce §i continuitate pe toata durata bolii. dar si la particularitatile fiecarui bolnav. 1. Tratamentul va fi efectuat numai intre puseele evolutive. 1. schimband po/. 1. Adaptarea programului §i a obiectivelor la stadiile de evolujie.i h mohili/iit in pat. Evitarea aparitiei oboselii.

trebuie sa se retina ca aceasta boala debuteaza. stari emotionale. utilitatca si limitele sale. 2. sudafia excesiva. De remarcat nuinarul mic al nefumatorilor. Teoria infecjioasa. Desi nu este complet elucidata etiologia bolii. De retinut ca acest tremor dispare complet in timpul somnului.. se retin trei ipoteze: /. Intereseaza tonic grupelc musculare. in timpul unui calcul efectuat mental. Tremorul din repaus care dispare in momentul inceperii miscarii voluntare se cxagcrcaza in conditii de oboseala. Ca simptome secundare: hipersalivajia. hipertonia musculara si akinezia. 2. Sindromul parkinsonian este dominat de trei simptome majore: tremuratura in rcpaus. Din punctul de vedere clinic. in mod obisnuit la o varsta medie de 55 de ani. Un tremor de atitudine (ortostatism cu bratele intinse) poate fi un semn de debut si acest tremor va evolua in cativa ani spre Ircmorul dc repaus. legata de frecventa mare a sindroamelor parkinsoniene postencefalitice. disfagia. este necesara o scurta punere in tema privind etiopatogenia si clinica ei. Teoria toxica. mai rar la membrele inferioare undo consta in miscari de flexie-extensie a piciorului si la nivelul capului unde este intcrcsat in primul rand mentonul.piuie in cvidenta foarte usor prin intinderea pasiva a muschiului. I lipertonia extrapiramidala este elemental clinic eel mai constant al sindromului piirkinsonian si poate fi pentru mult timp unica expresie clinica a bolii. Uneori sc simte o 278 . Localizarea cea mai frecventa este la maini (. Imbatranirea precoce. susjinuta de asemanarile ce exista intre leziunile anatomice ale creierului varstnicului §i cele ale bolnavilor parkinsonieni. crampe musculare. dar este mai accentuata la nivelul grupelor musculare imligravitajionale. ocazic cu caiv so poate obscrva ca este o hipertonie plastica si omogena. Sc. afectcaza in aceeasi masura ambele sexe si toate categoriile sociale.2. este raspandita pe toate continentele. Se discuta despre o patologie virala prin atingerea directa sau printr-o cale indirecta ce tine de un raspuns imunologic inadecvat (boala autoimuna).numara banii"). Tratamentul fizical-kinetic §i recuperarea medicala in boala Parkinson r entru a intelege rolul tratamentului fizical-kinetic in aceasta boala. monoxidul de carbon si manganul fiind incriminati ca fiind produse chimice ce au proprietatea de a distruge selectiv neuronii dopaminergici din locus nigger. disestezii.

nuiin <lm|uirt" I lipntonia so acccntuca/. In perioada de . a balansului membrelor superioare in timpul mersului etc.on". Akinezia consta din pierderea activitatii motorii si a capacitajii de exccutarc automata a miscarilor. In cursul tratamentului apar pregnant catcva particularita|i clinice care trchuic cunoscutc. tratamentul fizical-kinetic este strans legal de eficienta tratamentului medicamentos. Sc poatc obscrva cS exists suficicnlc clcmcntc climcc care permit difcrenjierea hipertoniei extrapiramidalc dc spasticitatc musculurft cu care cstc uneori confundata. Acest program este diferit fata de eel din perioada de debut desi starca clinicft este. Pentru a conserva cat mai mult timp o functie motorie convenabila. In mod obligatoriu trebuie sa se faca distinctie intre akinezie (pierderea capacitatii de miscare sau intarzierea in initierea ei) si bradikinezie care exprini. trebuie sa se asocieze si programe fizical-kinetice. Desi in perioada de debut nu este absolut necesar un tratament fizical-kinetic. Se va acorda o atenjie specials coloanci vertcbrale cervicale care prin rigiditatea ei impieteaza si asupra mobilitS|ii centnriloi scapulohumerale si a celorlalte segmente ale coloanei. cred ca merita sa detaliez programul de recupeiandin perioada . Exercitiilc active voi li intotdcauna ritmate si vor interesa toate articulajiile.. Kinetoterapia este esentiala si ea se aplica atat membrelor cat si colonnci vcrtebrale utilizand tehnici active si pasive. Facultatile intelectuale sunt conservate mult timp.. Aceasta akinezie este responsabila de lentoarea gesturilor.ccdarc hruscl ccca ce dfl scnzajiii pe care o dcnumim t'lnnic . 27<> .! doar lentoarea gesturilor. de foarte multe ori. Alegerea tehnicilor fizical-kinetice trebuie sa se facS in functie de forma clinica si gravitatea deficitului functional.on" in care se poate conta pe participarea activa a bolnavului. pierderea expresivitatii fetei.. kinetoterapia se rezuma la activitati fizice ce se adrescazS vitezei de executie si coordonarea miscarii.3 odat3 cu ohoscala. In perioada de stare a bolii.. In aceste momente. Reiese deci ca nu poatc fi vorba de standardizarea acestor programe. Reflexele osteo-tendinoase sunt normale sau vii. asemanatoare. Din aceste considerente.off' simptomele clinice si in special akinezia sunt dominantc astfel ca bolnavul nu este capabil si nici nu vrea sa faca miscare. este bine ca bolnavul sa fie antrenat in unele activitati fizice organizate (eel mai bine primite sunt activitatile sportive). dar si cu oca/in miscfii n Hn iiialc In membrul controlatcral. bolnavii accepts cu placere aceste programe. In perioada . pe langS tratamentul medicamentos (care este fundamental). dificultatea de a demara mersul. In aceasta faza. este preferabil sa determine bolnavul sa urmeze eel putin un program kinetic functional. cand bolnavul este intr-o forma motorie buna.

pot punc in pericol bolnavul. Bolnavul cade foarte usor si se pot produce fracturi (col femural) cu consecinte deosebit de grave. sunt afectate vorbirea si scrisul astfel ca aria preocuparii recuperatorului trebuie sa se extinda si asupra acestor aspecte. fac cateva balansari rapide ale gambelor §i astfel se pot ridica si face cativa pasi. Pentru atitudinile distonice ce pot sa apara. In perioada .1 logicfi. extensia coloanei cervicale pentru ridicarea de pe scaun.ofF' handicapul motor este extrem si semnele clinice au o expresic maxima. Aceste manevre sunt doar cateva dintre cele ce asigura un confort minim bolnavului in aceasta perioada penibila a evolutiei.I .li 1 iikinc/tf inipicvi/ibilrt care poartfl nuinclc clc . Pentru acest lucru. tltilc o IOIHI. bolnavul trebuie invatat sa descompuna fiecare gest motor complex in secventele sale elementare.i i > la mill IndiiNvi liiplul cA fn plinA acliviinte molonc so Morhcazl. In perioada de declin se pierde progresiv autonomia. realizarea unei destinderi musculare generale prin mobilizarea coloanei vertebrale cervicale si balansarea membrelor superioare da o senzajie de usurare notabila. Aceste miscari elementare sunt repetate de nenumarate ori pana cand bolnavul Invata sa le initieze voluntar si apoi sa le execute activ intr-o maniera corecta. bolnavul trebuie determinat sa se miste. rotafia capului si apoi a trunchiului pentru a se rasuci in pat. mana de scriitor sau pumnul inchis strans etc. De exemplu. se efectueazaposturi corective ce pun in intindere maxima muschii distonici. Desi spuneam cafreezing-ul este imprevizibil. durand cateva secunde dar uneori si catcva minute.fice/ing". Aproape in toate situatiile. Accsl JhitizinK cslc (lease-bit clc anxiogcn cleourccc aparand in diverse situa(ii (travcrsarca slrfl/ii) si ncavalid o cauz. Pentru aceasta. akinezia dominand tabloul.. Desi ne lovim de un negativism important. ridicarea unui picior de pe sol pentru a demara mersul. Bolnavul este practic blocat si prefera sa stea imobil. adeseori intr-o pozitie inconfortabila.. Kinetoterapeutul trebuie sa Jina seama de ele si sa le utilizeze in programul de recuperare. este necesar ca in perioadele premergatoare. Familiei ii revine un rol important in aceste perioade de blocaj. comunicarea devenind din ce in ce mai dificila. 280 . nu pot fi prevenite prin kinetoterapic asa cum nu pot fi prevenite nici miscarile anormale. ne folosim de miscari .Sr ol)i. Este bine de stiut faptul ca foarte multi bolnavi isi descopera singuri facilitarea cea mai eficienta propriei lor disfunctii motorii. totusi unii bolnavi reusesc sa-si dea seama de iminenta blocajului motor si printr-un efort maxim de vointa reusesc sa invinga acel moment. In perioada de stare a bolii. realizeaza o protectie anterioara viguroasa a intregului corp. favorabile kinetoterapiei. Altii. De obicei. in special pentru mers. Vorbirea este §i ea mult afectata. Deformatiile articulare devin importante: eel mai frecvent se constata o accentuare a cifozei dorsale cu proiectia posterioara sau laterala a gatului.starter" pentru declansarea unui gest motor.. Din pacate. aflati in pozitie asezat.

281 . aparand un torticolis cronic care poate jena vorbirea si deglutitia. Faza de inspir este favorizata de retropulsia umerilor si deplasarea laterala a membrelor superioare.buna din partea bolnavului se efectueaza cxercitii de alungire axiala activa a coloanei. inclinatic laterala si retropulsia capului. Miscarile de flexie-extensie sunt conscrvate mai mull limp dcdit acclca dc rotate.uliiie$(t \.i si adoptata spontan de catre bolnav) si o pozitie corectiva. afcctiva dr.ci vrtm cat mai mult timp a func|ici motorii. Pentru combaterea durerii locale se poate utiliza masajul clasic. Asccnsinncii diafragmului este facilitata printr-o presiune larga.i soldurilor in adductie si flexie. C'orpul sc apleaca progresiv spre inainte. Unul dintre elementele deosebit de importante ale recuperarii trunchiului II reprezinta kinetoterapia respiratorie. La membrele inferioare. deficitul functional si deformatiile apar mai dcvi rmu decat la membrele superioare. Pregatirea terenului muscular (relaxarea musculaturii ccfci) se realizeaza prin miscari de tractiune-compresiune axiala efectuate la acest nivel. Din aceasta postura M aplica tehnicile de mobilizare pasiva. dar unele asimetrii distonice musculare pot induce si o inclinare laterals a corpului la nivel cervical. sociala. Evolutia acestor deformari poate fi rcalmcntc incetinita prin programe de kinetoterapie adecvate. chiar daca acest lucru nu este simplu cU realizat deoarece bolnavul se opune miscarii. blanda etc. a genunchilor in flexie si la deformajia in twin .n m. Asuplizarea globala a coloanei vertebrate dorso-lombare se rca!i/ca/a |>iin mobilizari auto-pasive ceurmaresc disociatiacenturilor scapulo-humeralc si pclvinc. In cazul in care exista o cooperare. rotatie stanga/dreapta. flexie-extensie.u al kinetic il u-pic/llitrt i onscrvarca unor amplitudini dc miscare articulara in linnlc futiu(ionalc. efectuata cu ambele maini asupru abdomenului. Castigarea increderii bolnavul in si determinarea lui sa participe activ la programul de kinetoterapie sunt elcmentclc cheie ale succesului terapeutului.) Evolutia lent progresiva adeformatiilor membrelor inferioare conduce la fixair. Pentru coloana vertebrala se exerseaza miscarile de rotatie. mersul fiind functia cea mai afectata si cu ccl iniii mare rasunet asupra intregii vieti a bolnavului (familiala. termoterapia locala. Se porneste de la principiile de baza ale kinetoterapiei si anume: posturaira corpului Tntr-o pozitie de compromis intre pozitia antalgica (cea mai confortahil. Coloana vertebrala se deformeaza in mod special in plan sagital.Kccupcrnrcn mcdicalA sc sii.n mull nnip Ixilnavulm inti'-un context familial lavoiabil Until dmtie ubicctivclc impoitantc ale Iratanicntuliii li/.t i .1 picioarelor. Si aici posturarca corectS si kinetoterapia pasiva sunt indispcnsabilc prc/. din pozitia asezat. electrotcrapiu antalgica si decontracturanta. La membrele superioare se produce retractura in flexic-adductie si rol:i|uintcrna a umerilor.\ nu n|m. Faza de expir devinc mull mai profunda daca se exercita o presiune manuala pe grilajul costal.

i < I. se folosesc in mod curcnt doua tipuri de exercitii: a) exercitii . plurisegmentare si globale. ridicarea pe varfuri sunt elemente kinetoterapeutice pe cat de simple pe atat de utile. Toate aceste exercitii terapeutice nu sunt de fapt decat elementele preparatorii ale programului de recuperare functionala care trebuie sa se adreseze in mod obligatoriu urmatoarelor activitati motorii voluntare: mentinerea ortostatismului. 282 .in incarcare": asociaza posturi pasive cu reactiile posturale active. nioliili/nrcn pasivfl sc clcctucu/. trebuie cunoscut faptul ca. <lrliui it Utlii. De§i am batut moneda asupra importantei mobilizarii pasive. parcurgaiul (oatS cursu posibilS. mobilizarea rotulei in sens transversal si in sens longitudinal. IIIUNInlo . O atentie deosebita se acorda asuplizarii in flexie a gleznei si mobilitatii si supletei piciorului. in unele cazuri.. este obligatorie conservarea amplitudinilor articulare necesare mentinerii pozitiei ortostatice. !n ca/unlc mai vechi vitc/a de mobili/are scade. flexorii pumnului. transfcrul dintr-o pozitie in alta. folosind din plin tehnicile de facilitare neuro-musculara proprioceptiva (Kabat). Acolo unde este posibil se va tonifica analitic musculatura a carei actiune are efect \ corectiv asupra deformatiei articulare previzibile sau deja instalate. extensia genunchilor. aceasta tehnica kinetoterapeutica accentueaza rigiditatea musculara. pronatorii antebratului. miscarile de flexie-rotatie globala din incarcat (twist).. concomitent cu flexia in unghi drept a piciorului pe gamba. pe langa exercitiile analitice se vor efecrua §i exercitii scgmcntare. Ortezarea membrelor este putin eficienta §i este suportata foarte greu de bolnav. Mentinerea pozitiei ortostatice pe un plan inclinat permite antrenarea extensiei soldurilor si a genunchilor.in descarcare" ce constau din mobilizari pasive in extensie si abductie a soldurilor. In acest scop. b) exercitii . flexorii cotului. La acesti bolnavi nu vom insista cu mobilizarea pasiva si cerem ca? accleasi miscari sa fie executate activ in limitele maxime de amplitudine accesibila ficcarui bolnav in parte.a input. i ami mi M-IIII dc/voltal inert rcilotilr nrllnilinv 91 rctrnc(iilc ifiuliiiiiiisc care Inmtni/A ainphtuciinca miscfirilor. Rcvenind la membrul inferior. sc asoua/a tchnici de facilitare neuro-musculara si posturi corcctivc. Muschii carora trebuie sa se adreseze aceste exercitii sunt: marele si micul pectoral. Aceste intinderi musculare trebuie efectuate in timpul mobilizarii articulare manuale analitice. • Pentru a se evita monotonia in cadrul programului de kinetoterapie dar si cu scop functional evident. folosirea eficienta a membrelor superioare pcntru activita(ilc de autoservire.Ill fit/. flexorul comun profund si superficial al degetelor. incrsul. La membrele superioare este necesar sa se intinda cat mai des muschii care prezinta cea mai mare tendinta la retractura. Miscarile de ridicare dinpozitia ghemuit.

extensia coloanei cervicale faciliteaza trecerea din asezat in ortostatism. llcxmcxtensia genunchiului etc. Se pot folosi mijloace de facilitare adecvate cum . pe langa activita^ilc dc transfer si mers. transfenil din pat in fotoliu sunt gcsturi dificile pentru bolnav si trebuie invatate pornind de la elementclc simple ulc mi§carii complexe cu facilitarile descoperite spontan sau indicate de kinetoterapeut. dm UCCHI lucni eMe vnlnbil iiiiiiini peiitiu p. Folosirea bastonului ca ajutor in ortostatism si mers al bolnavului parkinsonian este discutabila si trebuie analizata la fiecare caz in parte deoarece. dc multc ori. ridicarea exagerata a genunchiului sau trecerca peste o bara orizontala instalata ca un obstacol in calea bolnavului. bolnavul trebuie sa invinga ccca ce nuinini . cu coq>ul u§or inclinat inspre inaintc. Pentru exersarea lungimii corccte a pasului. Se trece apoi la exersarea mentinerii echilibrului in condi^ii cc rcclainfl tin urad mai mare de dificultate: rotatia bazinului. bolnavul in ortostatism intrc doua hau. Mersul se exerscaza numai in conditiile in care ne-am convins ca ortoslatisniul cstc stabil. Pentru recuperarea ritmului de mers.paiali-lc Nan In faja fotoliului. Kinctoterapia segmentara despre care am amintit este utila dar incficicntfl atunci cand ne propunem ca obiectiv recuperarea activitatii motorii gestuale nccesare autoservirii. aceste obstacole se fixeaza la distance egale de cate 40 cm. Pentru a demara mersul. transferul greutatii corpului de pe antepicior pc talon. Accasta poslurA la iaic NO asociaza tehnici de facilitate a stabilitatii (mici Tmpingcri in difcritc SCIIMIM rn scopul ruperii echilibrului static) stimuleazareactiile de echilibru.\ < > In hi mil bolnavului sunt altctatc dcstul dc prccocc si mcicu exisla pnirolnl i a Imlii.ivul tfl i ada .). 283 . Ic In/0 nlr Imhi In ui l§ ln/c. Pentra a nu fi dependent de anruraj. mai are nevoie si de o utilizare functionala a mcmbrclor superioare.iamrlr kini-lii Iciapcutice se dovedesc utile.itiaortostaticucsteconservala mull (imp. Schimbarea pozitiei in pat de catre bolnav. bolnavul parkinsonian.< > rln *lN iiN tm il p a re lA lie fn v o riv n t c te iig M i iiiu im m \ iiiu«tm inlmnnrc.. rotatia extema a umarului facilitca/ft ridicarea. se recurge la un metronom 91 se cere mersul in cadenta. sunt simple si usor dc rcali/at cliiai -ji l» ilomii illul holnavului.. Pentru acest scop se recurge la programe de terapic ocupajionala ce sunt conceputc special pentru antrenamentul autoservirii (mancat. Kinctotciapcudil cxercita o presiune la nivelul cefei bolnavului in directie inaintc si in jos. tluhiliiaim . cea intema asezarea etc. ortnstulismul mi nun pontc II pftslial Cu toatecSpo/.ir li transferul spre inainte a greutatii corpului.ca o statuie". mai mult incurca decat ajuta. Dc exemplu.ohstacolul primului pas". spalat. Pentru contracararca accstor silua|ii piof. transferul greuta^ii corpului de pe tin picior pe altul. Vor fi utilizate din plin reflexele tonice posturale (flexia coloanei ccrvicalc faciliteaza trecerea din decubit dorsal in pozitia asezat.

tacamuri fi ubicclc dc toulcta spcciulc etc. Pentru acestia programul de recuperare isi schimba ordinca obicctivclor terapeutice. nu isi propune altceva dccat intarzierea cat mai mult timp posibil a atingerii acestei faze si asigurarea cat mai mult timp a unui statut de autosuficienta pentru bolnavul atins de boala Parkinson. grefat pe tratamentul medicamentos corect instituit. In ultima la/a de cvolu^ie a bolii ne aflam in fata unor bolnavi care sunt practic imobili/a^i la pat sau in fotoliu. adaptat dclicitului holnuvului (adaplari dc mobihcr. programul de recuperare medicala prin mijloace terapeutice fizicalkinetice. se adauga posturile de drenaj. necesare inlesnirii dezobstructiei bronsice. vibratiile toracice.tinliiAuit etc. Pe langa exercitiile de kinetoterapie respiratorie despre care am vorbit deja.). pe prim plan se afla reeducarea respiratiei dcoarcce se stie ca afectiunile respiratorii sunt cele care due eel mai frecvent la moartea bolnavului parkinsonian. tlttr gi la ujulonil niior ohicclc necesaiv aulosrivim care au un 88pccl particular. . In fond.). Se mai adauga si riscul crescut la infectii datorat in mare masura dificultatilor de deglutitie. Rigiditatea grilajul costal si dificultatea pe care o arc bolnavul pentru a expira conduc la o insuficienta respiratorie mixta. Acum.

DiducticI «i Pod«|»ttlui. Encyclop.. . 302.La coxartrose. terapeutica §i de recuperare. BARAANCE C. CHRISTEL P..St. ENNI B. Encyclop. Paris. REVEL M. 338. Paris. oct. 43 (3). .Kinetologia profilactica. IX. 9.Reeducation des paralysies centrales et periphdriqucs du nerv facial. DELPRAT J. ... P»rti. Argomenti di Gastroenterologia clinica. Brexin Library. 14. Med. -Reumatologia. de 1991. . . 1990. .. .Hernia de disc lombara operatS. Encyclop. 1991.1991. 3. 2. Am.Syndrome on the cervical plexus caused by high cervical root com pression. Phys. WITVOET J. 1991. Paris. ALDEA H. med-chir. Br. . . CAMPIONG. 10. 3. DIXONA. ABLA A.A. W. Neurosurgery.Reeducation dans la traitement du syndrome Guillain-Barre. OBREJA T. 1987. 1989. dec. Lancet. medchir. Kinesith6rapic.... ARSENIC. . med-chir... I9IW 3.Patologie du coude et reeducation.. Paris. 14. BARROIS B. J. Kinesitherapie. 1991. 1988. JUSSERAND J. m6d-chir.Bibliografie selectiva 1. COIC B. Bucuresti.*** Editorials. 91. 240. Kinesitherapie. med-chir. KOUVACHOUK J. 1985. Dialogo medico. . BENHAMOUM. ARANDA B.Treatment of traumatic peripheral nerve injury. Kinesitherapie. Kinesith6rapie. COLOMBO B. 14. Encyclop. 4.Approccio diagnostico al dolore articolare. 1991. 14. Encyclop.Importanza e valutazione degli esami di laboratorio nel decorso delle malattic reumatiche.L. Edit. Fa.F. 7... a blinded review. The Practitioner (ed. Kinesitherapie... med-chir. Bucurcsti. . Senior.M. Kinesitherapie. 1991. Kinesitherapie. FUMAGALLIM.. O'CONNOR M. med-chir. ~ Reeducation des entorses du genou. 7. Edit.Traitement de's syndromes du compression dans la traverse cervicotoraco-brahiale. 1989. 14. KESSLER L. med-chir. 12. italiana).. DIZIEN O.. Encyclop.V. 12. gli esami aspecifici. 28 (4).. Encyclop. . Paris. BLACKWELL M.J. Paris. 1990.B/4#M4 C/ir/l. Paris.Reeducation des affections de la main et du poignet.Reeducation des traumatismes du rachis cervical san» Union* neurologiques. SBENGHE T. . Testing for carpal tunnel syndrome. m6d-chir. Encyclop. 1990. 1 1. vol. 14. PELISIER J. 1990. et al -Physiotherapy exercises and back pain.La reeducation apres meniscectomies. Kinesitherapie. CHEVALIER A. Medicala. YELNIK A. ~ Le artriti enteropatiche. Encyclop. des polyradiculonevrites et des polynevrites. 1992. Paris. 1990.. 3. et col. CAROSO I.Dolore nocigenico e dolore neurogenico. 14. KOES B.

. Coli de tipar: 18 Hartie: offset 70x100 / 60g/m2 Tiparul executat la Imprimeria . Bun de tipar: 04.11.Oltenia" .Craiova B-dul Mare$al Ion Antonescu. 102 Comanda 1 .15. nr.1997 Format: 16/70x100.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->