Sunteți pe pagina 1din 28

Studiu de caz – Hipertensiune arteriala

Plan de ingrijire Boli interne

I.1.Date privind identificarea pacientului

Date fixe

Nume si prenume: N.C.

Varsta:79 ani

Sex: feminin

Religie: ortodoxa

Nationalitate: romana

Stare civila: vaduva

Ocupatie: casnica

Date variabile

Domiciuliu: Poiana Campina Str. Provitei nr 5

Conditii de viata si munca: bune Gusturi personale: -------

I.2.

Starea de sanatate anterioara

2.a. Date antropometrice:

Greutate: 70 kg Inaltimea: 168 cm

Grup sanguin BIII,Rh+ 2.b. Limite senzoriala:

Alergii: nu prezinta

Proteze: nu prezinta

Acuitate vizuala si auditiva: bune

Somn: odihnitor

Mobilitate: buna

Alimentatie: consum de orice alimente

2.c. Antecedente heredo-colaterale-nesemnificative

-

2.d. Antecedente personale fiziologice si patologice- nesemnificative

I.3.

Informatii legate de boala

3.a. Motivele internarii: dispnee la eforturi mici;- ortopnee;- tuse seacă ;- durere la nivelul membrelor inferioare;- ameţ eală

3.b. Istoricul bolii:Pacienta se prezinta la sectia de uregente a spitalului de unde este trimisa pe sectia de boli interne cu tuse seaca,durere la nivelul toracelui si dispnee la eforturi mici

3.c. Diagnosticul la intrare:Hipertensiune arteriala

3.d. Data internarii:

3.e. Examenul pe aparate

Sistem Ganglionar: palpabil

Stare de constienta: constienta

TA=180/100mmHg

T=36,8;R=25/min; AV=80b/min

II. Analiza si interpretarea datelor

NEVOIA

PROBLEMA

ETIOLOGIA (SURSA DE DIFICULTATE)

MANIFESTARI DE DEPENDENTA (SEMN, SIMPTOM)

PUNCTAJ

FUNDAMENTALA

ACORDAT

1.Nevoia de a se relaxa

Dificulate de a se relaxa

 

Dureri retrosternale

4

2. Nevoia de imbraca dezbraca

Dificultate in a se imbraca dezbraca

Cefale,Palpitatii

 

3

3.Nevoia de a.si mentine tegumentele curate

Incapacitatea de a se spala

 

Dureri insotite de ameteli

2

4.

       

III. Planificarea Ingrijrilor

Obiective:

1. Pe termen lung (O.T.L.)

Ii asigur un salon aerisit

Ii administrez oxigen

2.

Pe termen scurt (O.T.S.)

Ii

administrez tratamentul medicamentos

Ii

asigur o pozitie confortabila

IV. Aplicarea ingrijirilor

 

Probleme

   

Interventii

 

Nr.Cr

de

   

t.

dependent

Obiective

 

Autonome

Delegate

Evaluare

a

 

1

Dificulate de a se relaxa

Ii asigur

Ii

explic

Ii

administrez

Ma asigur

pacientei o

importanta

tratamentul

ca

pozitie cat

medicamentelo

medicament

pacienta

 

mai

r

os la

poate sa

confortabil

prescriptia

se

a

medicului

odihneasc

a

confortabil

2.

Dificultate in a se imbraca dezbraca

O

ajut sa

Ii

explic de ce

 

Ma sigur

se imbrace

nu este bine sa

ca

cand este

nevoie

se ridice din

pat pentru a nu complica mai rau starea de

sanatate

Ii

trinitrosan la

indicatia

medicului

adminitrez

pacienta

este mai

bine

 

3

Incapacitat ea de a se spala

O

ajut sa.i

Ii

explic de ce

 

Evaluez

fie spalate

nu este bine

starea de

tegumente

efortul fizic de

sanatate

 

le

a

se spala

4

         
 

5

V. Examen de laborator

Nr.

Examen de

     

crt

laborator

Mod de recoltare

Valoare normala

Valoare obtinuta

 

1 Hemoglobina

S-a recoltat din sange prin punctie venoasa in vacutainer

11-15 mg/dl

15 mg/dl

 

2 Glucoza

74-106mg/dl

90mg/dl

3 Uree

 

0,5-1,2 mg/dl

0,8 mmg/dl

 

4 Colesterol

 

70-120mg/dl

210mg/dl

6

VI. Tratament

 

Denumirea

Forma de

 

Mod de

Doza

Nr.

crt

medicamentu

prezentare

Actiune

administrar

zilnica

lui

e

1

Tertensiv

Comprimate

 

Cale orala

2/zi

2

Trinitrosan

Fiole

 

Injectabila

2/zi

3

Glucoza

Flacon 5%(250 ml)

 

injectabila

2/zi

5

         

7

VII. Externarea

Data externarii:

Starea la externare:relativ buna

Bilantul autonomiei:

P

= 70/min

T

= 36

T.A. = 150/90 mmHg

R = 20/min

Recomandari la externare:

Evitarea efortului fizic

Evitarea frigului

Control periodic

Studiu de caz – Apendicita Acuta

Plan de ingrijire Chirurgie

I.1.Date privind identificarea pacientului

Date fixe

Nume si prenume: P.O.

Varsta: 21 ani

Sex: feminin

Religie: ortogoxa

Nationalitate: romana

Stare civila: necasatorita

Ocupatie: studenta

Date variabile

Domiciuliu: Telega

Conditii de viata si munca:----

Gusturi personale: ----

I.2.

Starea de sanatate anterioara

2.a. Date antropometrice:

Greutate: 60kg

Inaltimea: 168 cm

Grup sanguin: BIII,Rh+

2.b. Limite senzoriala:

Alergii: nu este alergica

Proteze: nu

Acuitate vizuala si auditiva: buna

Somn: odihnitor

Mobilitate: buna

9

2.c. Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative

2.d. Antecedente personale: -nesemnificative

I.3.

-

Informatii legate de boala

3.a. Motivele internarii: - dureri in fosa iliaca dreapta

- greturi

-varsaturi

3.b. Istoricul bolii: P a c i e n t a î n v â r s t a d e 2 1 a n i p r e z i n t a d e aproximativ 5 zile dureri difuze în epigastru si în fosa iliaca dreapta, iradiind în membrul pelvin drept, în pusee, cu greturi si varsaturi. Pacientaacuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate.

3.c. Diagnosticul la intrare: apendicita acuta

3.d. Data internarii

3.e. Examenul pe aparate

Tegumente şi mucoase : normal colorate , calde , elastice

Stare de conştien ţă : este constienta

Stare de nutri ţie: buna

Aparat respirator:

-normal

-17 respiraţii/min

Aparat cardiovascular:

-normal

-TA: 120/70 mmHg

-T:36˚C

-AV: 65 b ăt/min

-ritm cardiac regulat

Sistem urinar:

10

-micţiuni fiziologice bune de 2-4/24h

-1700-1800ml/24h

-Culoare si aspect normal

Sistem nervos:

-ră spunsul la stimuli este prezent

-orientarea temporo-spaţial ă normal ă

Aparat digestiv:

-abdomenul este mobil dureros la palpare si la incordare

-tranzit prezent

11

II. Analiza si interpretarea datelor

     

MANIFESTARI DE

 

NEVOIA

ETIOLOGIA (SURSA DE

PUNCTAJ

FUNDAMENTALA

PROBLEMA

DIFICULTATE)

DEPENDENTA (SEMN,

ACORDAT

SIMPTOM)

1.Nevoia de a bea si a manca

Alimentatie inadecvata prin

Dureri acute

Dureri in zina abdomenului

4

deficit din cauza greturilor si

 

varsaturilor

2.Nevoia de a se

Disconfort abdominal din

 

Postura neadecvata(cocos de pusca)

3

misca

cauza procesului inflamator

intestinal

 

3.Nevoia de a se

Incapacitatea de a se odihnii pe timpul noptii

Dureri in fosa iliaca cu iradiatzi in menbrul pelvin

 

3

odihni

4.Nevoia de a evita pericolele

Pacienta prezinta anxietate

     

12

III. Planificarea Ingrijrilor

Obiective:

1. Pe termen lung (O.T.L.)

- Ii asigur o pozitie cat mai confortabila

- Ii administrez tratamentul prescris

- Ii aerisesc salonul

- O ajut sa se imbrace

2. Pe termen scurt (O.T.S.)

O

ajut sa manance

Ii

asigur un mediu placut

3. Pe termen mediu (O.T.M.)

Ii

administrez tratamentul prescris

O

ajut se dea jos din pat

13

IV. Aplicarea ingrijirilor

Nr.Cr

Probleme de

   

Interventii

 

t.

dependenta

Obiective

Autonome

Delegate

Evaluare

1

Alimentatie inadecvata prin deficit din cauza

Pacienta sa nu prezinte greturi si varsaturi si sa fie echilibrata hidroelectrolitic si nutritional in 24 H

Ii

asigur o pozitie

Ajut pacienta in timpul varsaturilor -ii aplic perfuzii cu glucoza 5% si ser fiziologic 5% -ii administrez antibiotice la indicatia medicului -ii administrez o fiola de algocamin la nevoie

Ma asigur ca pacienta are o greutate normala si

confortabil in timpul

somnului

 

-ii explic

explic

 

greturilor si varsaturilor

 

scopul interventiilor

prezinta o stare de bine si confort

2.

Disconfort abdominal din cauza procesului inflamator intestinal

Pacienta sa nu prezinte dureri in epigastru si fosa iliaca dreapta in 2 zile

-ii asigur repaosul la pat fizic si psihic în perioadele evolutive

Administrez

Evaluez stare de sanatate a pacientului la externare

medicamente

 

-

informez pacienta

antispastice

 

in legatura cu interventiile aplicate

3

Incapacitatea de a se odihnii pe timpul noptii

Pacienta sa prezinte un somn odihnitor pe tot parcursul internarii

asigur o pozitie cat mai confortabila petru ca pacienta se se poata odihni.

Ii

Ii administrez o doza mica de diazepam cand este nevoie

Pacienta sa aib ă un somn odihnitor

Ii

explic ca atunci

14

cand simte nevoia sa se odihneasca sa nu ezite

4

Pacienta prezinta anxietate

Sa i se diminueze starea de anxietate a pacientei

Explic pacientei cunostintele necesare despre boala Asigur un climat cat mai adecvat

Sa poata evita pericolele

15

V. Examen de laborator

Nr.

Examen de

     

crt

laborator

Mod de recoltare

Valoare normala

Valoare obtinuta

 

1 Hemoglobina

S-a recoltat din sange prin punctie venoasa in vacutainer

11,5-15mg%

14

mg/dl

 

2 Hematocrit

36-42gr.%

36%

 

3 Glicemia

87-110 mg/dl

75

mg/dl

 

4 Timp Quick

 

12-15”

14”

 

5 Hematii

4-4,5mil/mm

4mil/mm

6 Uree

 

20-40mg/dl

23

mg/dl

16

VI. Tratament

 

Denumirea

       

Nr.

Forma de

Mod de

Doza

medicamentul

Actiune

crt

ui

prezentare

administrare

zilnica

1

Algocalmin

fiole

 

Injectabil

2/zi

2

Vitamina C

fiole

 

Injectabil

2f/zi

3

Xilina

Fiole

 

Injectabil

2f/zi

5

Ser Fiziologic

Facon 1000ml

 

Intravenos

2f/zi

17

VII. Externarea

Data externarii:

Starea la externare: buna

Bilantul autonomiei:

P

= 65b/min

T

= 36°C

T.A. =120/70 mmHg

R = 17/min

Recomandari la externare:

Regim alimentar

Evitarea frigului

Evitare efortului fizic

Studiu de caz – Pancreatita

Plan de ingrijire Chirurgie

I.4.Date privind identificarea pacientului

Date fixe

Nume si prenume: A.C.

Varsta: 34 ani

Sex: masculin

Religie: ortogox

Nationalitate: roman

Stare civila: necasatorit

Ocupatie: Brocker

Date variabile

Domiciuliu: Breaza

Conditii de viata si munca:bune

Gusturi personale: plimbarile

I.5.

Starea de sanatate anterioara

2.a. Date antropometrice:

Greutate: 70kg

Inaltimea: 170 cm

Grup sanguin: AII,Rh+

2.b. Limite senzoriala:

Alergii: nu este alergic

Proteze: nu

Acuitate vizuala si auditiva: buna

Somn: odihnitor

Mobilitate: buna

19

2.c. Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative

2.d. Antecedente personale: -nesemnificative

I.6.

-

Informatii legate de boala

3.a. Motivele internarii: - dureri in fosa iliaca dreapta si in zona abdomenului

- greturi

-varsaturi

3.b. Istoricul bolii: P a c i e n t u l

î n

v â r s t a

d e

3 4

a n i

p r e z i n t a

d e aproximativ 5 zile dureri difuze în epigastru si în fosa iliaca dreapta si in zona abdomenului , iradiind în membrul pelvin drept, în pusee, cu greturi si varsaturi. Pacientaacuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate.

3.c. Diagnosticul la intrare: Pancreatita

3.d. Data internarii

3.e. Examenul pe aparate

Tegumente şi mucoase : normal colorate , calde , elastice

Stare de conştien ţă : este constienta

Stare de nutri ţie: buna

Aparat respirator:

-normal

-20 respiraţii/min

Aparat cardiovascular:

-normal

-TA: 130/60 mmHg

-T:36˚C

-AV: 70 b ăt/min

-ritm cardiac regulat

20

Sistem urinar:

-micţiuni fiziologice bune de 24/24h

-1200-1400ml/24h

-Culoare si aspect normal

Sistem nervos:

-ră spunsul la stimuli este prezent

-orientarea temporo-spaţial ă normal ă

Aparat digestiv:

-abdomenul este mobil dureros la palpare si la incordare

-tranzit prezent

21

II. Analiza si interpretarea datelor

     

MANIFESTARI DE

 

NEVOIA

ETIOLOGIA (SURSA DE

PUNCTAJ

FUNDAMENTALA

PROBLEMA

DIFICULTATE)

DEPENDENTA (SEMN,

ACORDAT

SIMPTOM)

1.Nevoia de a bea si a manca

Alimentatie inadecvata prin

Dureri acute

Dureri in zina abdomenului

4

deficit din cauza greturilor si

 

varsaturilor

2.Nevoia de a se

Disconfort abdominal din

Disconfort la miscare

Postura neadecvata(cocos de pusca)

3

misca

cauza procesului inflamator

intestinal

 

3.Nevoia de a se

Incapacitatea de a se odihnii pe timpul noptii

Dureri in fosa iliaca cu iradiatzi in menbrul pelvin

Dureri in zona abdomenului

3

odihni

4.Nevoia de a evita pericolele

Pacient prezinta anxietate

     

22

III. Planificarea Ingrijrilor

Obiective:

4. Pe termen lung (O.T.L.)

- Ii asigur o pozitie cat mai confortabila

- Ii administrez tratamentul prescris

- Ii aerisesc salonul

- O ajut sa se imbrace

5. Pe termen scurt (O.T.S.)

O

ajut sa manance

Ii

asigur un mediu placut

6. Pe termen mediu (O.T.M.)

Ii

administrez tratamentul prescris

O

ajut se dea jos din pat

23

IV. Aplicarea ingrijirilor

Nr.Cr

Probleme de

   

Interventii

 

t.

dependenta

Obiective

 

Autonome

Delegate

Evaluare

1

Alimentatie inadecvata prin deficit din cauza

Pacientul sa nu prezinte greturi si varsaturi si sa fie echilibrata hidroelectrolitic si nutritional in 24 H

Ii

asigur o pozitie

Ajut pacientul in timpul varsaturilor -ii aplic perfuzii cu glucoza 5% si ser fiziologic 5% -ii administrez antibiotice la indicatia medicului -ii administrez o fiola de algocamin la nevoie

Ma asigur ca pacientul are o greutate normala si

confortabil in timpul

somnului

 

-ii explic

explic

 

greturilor si varsaturilor

 

scopul interventiilor

prezinta o stare de bine si confort

2.

Disconfort abdominal din cauza procesului inflamator intestinal

Pacientul sa nu prezinte dureri in epigastru si fosa iliaca dreapta in 2 zile

-ii asigur repaosul la pat fizic si psihic în perioadele evolutive

Administrez

Evaluez stare de sanatate a pacientului la externare

medicamente

 

- informez pacienta in legatura cu interventiile aplicate

antispastice

 

3

Incapacitatea de a se odihnii pe timpul noptii

Pacientul sa prezinte un somn odihnitor pe tot parcursul internarii

Ii

asigur o pozitie cat

Ii administrez o doza mica de diazepam cand este nevoie

Pacienta sa aib ă un somn odihnitor

mai confortabila petru ca pacienta se se poata odihni.

   

Ii

explic ca atunci

   

24

cand simte nevoia sa se odihneasca sa nu ezite

4

Pacienta prezinta anxietate

Sa i se diminueze starea de anxietate a pacientei

Explic pacientului cunostintele necesare despre boala Asigur un climat cat mai adecvat

Sa poata evita pericolele

25

V. Examen de laborator

Nr.

Examen de

     

crt

laborator

Mod de recoltare

Valoare normala

Valoare obtinuta

 

1 Hemoglobina

S-a recoltat din sange prin punctie venoasa in vacutainer

11,5-15mg%

14

mg/dl

 

2 Hematocrit

36-42gr.%

36%

 

3 Glicemia

87-110 mg/dl

80

mg/dl

 

4 Timp Quick

 

12-15”

12”

 

5 Hematii

4-4,5mil/mm

4mil/mm

6 Uree

 

20-40mg/dl

23

mg/dl

26

VI. Tratament

 

Denumirea

       

Nr.

Forma de

Mod de

Doza

medicamentul

Actiune

crt

ui

prezentare

administrare

zilnica

1

Algocalmin

fiole

 

Injectabil

2/zi

2

Vitamina C

fiole

 

Injectabil

2f/zi

3

Ampicilina

Fiole 1gr

 

Injectabil

2f/zi

5

Ser Fiziologic

Facon 1000ml

 

Intravenos

2f/zi

27

VII. Externarea

Data externarii:

Starea la externare: buna

Bilantul autonomiei:

P

= 70b/min

T

= 36°C

T.A. =130/60 mmHg

R = 20/min

Recomandari la externare:

Regim alimentar

Evitarea frigului

Evitare efortului fizic