UNIVERSITATEA OVIDIUS

FACULTATEA DE MEDICIN
Specializarea: Balneo-fiziokinetoterapie si Recuperare

LUCRARE DE LICENTA
RECUPERARE IN NEVRALGIA CERVICOBRAHIAL
COORDONATOR: Student:

CUPRINS
INTRODUCERE CAPITOLUL I I.1. Biomecanica coloanei vertebrale I.2. Structuri neurale I.3. Generalitati despre nevralgia cervico-brahiala CAPITOLUL II II.1. Terapia fizicala si de recuperare II.2. Balneoterapia si termoterapia II.3. Electroterapia analgetica CAPITOLUL III STUDIUL INDIVIDUAL III.1. Material i metod de lucru III.2. Prezentarea lotului de studiat III.3. Rezultate i discuia rezultatelor CONCLUZII BIBLIOGRAFIE SELECTIV Pag 3 Pag 4 Pag 4 Pag 10 Pag 14 Pag 32 Pag. 32 Pag. 34 Pag. 36 Pag. 46 Pag. 46 Pag. 46 Pag. 50 Pag. 56 Pag.58

INTRODUCERE:
Motivaia alegerii temei Activitatea medical de recuperare funcional este complex i se desfoar n diverse locuri: ambulatoriul de specialitate, spitale de recuperare, sanatorii balneare i alte tipuri de uniti cum sunt: centrele spa sau health resort. Dintre toate acestea, ambulatoriul de specialitate este cel mai accesibil marii majoriti a populaiei.

Mijloacele folosite n activitatea de recuperare funcional sunt: hidrotermoterapia, masoterapia, electroterapia i kinetoterapia care necesit dotri specifice. Dintre acestea cele mai accesibile dotri sunt cele pentru electroterapie. Astfel, n ambulatoriul de specialitate se aplic tratamente pentru o gam foarte mare de suferine, pentru un numr relativ mare de pacieni, fiecare pacient primind cel puin o procedur de electroterapie,gimnastica medicala . Am ales aceast tem pentru lucrarea mea de licen ntrucat pe parcursul stagiilor efectuate am constatat efectele favorabile ale procedurilor balneare si satisfactia pacientilor dupa acestea.. Dei patologia discal este de o mare complexitate i necesit o abordare terapeutic deosebit cu folosirea tuturor mijloacelor aparinand medicinei fizice, am constatat c exist un numr de pacieni care beneficiaz de tratament fizical n ambulatoriul de specialitate. Prin realizarea acestei teme am dorit s evaluez personal beneficiile terapeutice ale electroterapiei ,kinetoterapiei asupra durerilor cervico-brahiale. CAPITOLUL I

1.1. Biodinamica coloanei vertebrale Rolul aparatului muscular este mai complex dect cel evident funcional de a mobiliza coloana; musculatura intrinsec i extrinsec a coloanei vertebrale intervine i n preluarea unei pri din greutatea corpului, dar i n repartizarea greutii pe celelalte structuri, mai ales pe articulaiile interapofizare, conform teoriei chingii musculare. Aceast ching muscular abdomino-spinal contribuie la o repartizare judicioas a greutii corpului pe DIV, pe articulaiile interapofizare prelund i ea o parte din sarcin. Solicitarea dinamic excesiv n condiiile unei musculaturi deficitare funcional va conduce n timp la o uzur precoce a structurilor discului i a celor ale articulaiilor interapofizare avnd ca rezultat apariia durerilor. Chiar tensionarea muscular prelungit meninut, prin acumulare de metabolii specifici anaerobiozei determinat de ischemie, determin apariia durerii. Mobilizrile vertebrale efectuate anormal ca amplitudine, ca vitez de execuie sau asociind flexia cu o inflexiune lateral ampl, sau flexie cu torsiune vertebral, pot reprezenta factori de degradare a inelului fibros chiar pentru cel mai normal DIV: de la producerea unor fisuri radiale pn la ruperea lui cu apariia herniei de disc. Dinamica vertebral defectuos executat provoac uzura precoce i a suprafeelor articulaiilor interapofizare, a sinovialei i capsulei lor, precum i accidente acute de tipul unei luxaii articulare cu apariia semnelor clinice ale sindromului faetal.

Factorii metabolici i nutriionali. Fenomenele degenerative ale DIV sunt amorsate de tulburrile metabolice ce survin, n mod firesc, odat cu naintarea n vrst. Principala consecin a acestora este diminuarea capacitii de hidropexie: de la o hidratare de 88-80% odat cu naintarea n vrst se ajunge la 70% situaie n care DIV nu-i mai poate ndeplini funciile mecanice. Deshidratarea nseamn pierderea proprietii de ,,capcan de ap a nucleului pulpos micornd astfel fora de tensionare a inelului fibros, care devine mult mai puin rezistent la aciunea forelor de presiune pe vertical i la efectuarea micrilor de basculare ale platourilor vertebrale n plan orizontal. Aceste tulburri ale mecanicii DIV creeaz tensiuni anormale asupra formaiunilor nervoase, ligamentare. Deshidratarea DIV poate ncepe s se instaleze chiar la subieci tineri, dup unii autori degenerescena discal poate s apar chiar la vrsta de 20 ani. Acest fenomen este consecina mai multor factori care determin o nutriie tot mai slab a DIV, proces ce conduce la apariia unor tulburri severe ale metabolismului discal din cauza modificrilor biochimice din nucleul pulpos induse de carena unor substane de baz: glucoza, sulf, oxigen. Aceast caren se produce ca urmare a perturbrii mecanismelor de: - difuziune a substanelor solubile din mediul nconjurator spre DIV, proces fizic ce se desfuar datorit coeficienilor de distibuie i de difuziune (studiile au demonstrat c presiunea de umflare cu ap a proteoglicanilor poate atinge valori de 2-5 atm.); - permeabilitatea hidraulic: ce depinde de diferena de presiune a fluidelor existent la grania dintre osul spongios al vertebrei i DIV; - nutriia DIV este asigurat n via embrionar de dou artere ce abordeaz DIV pe faa sa posterioar: lateral dreapta i lateral stnga. Dup dispariia arterelor nutritive, aprovizionarea DIV cu toate substanele nutritive necesare se efectueaz de la structurile anatomice din vecintate, n principal de la corpul vertebral (prin mecanisme fizico-chimice complexe: difuziunea substanelor datorit 222b12c gradienilor de concentraie chimic, transport activ, funcia de pomp mecanic a DIV), dar i de la alte structuri din jur, inclusiv de la sistemul limfatic vertebral.

Cele doua componente ale discului: inelul fibros i nucleul pulpos au funcii oarecum diferite, dar care se intercondiioneaz n cel mai nalt grad: nucleul pulpos poate fi privit ca laboratorul biochimic n care iau natere elemente morfologice ale rezistenei mecanice, elastice, ale D.I.V. (reamintim c nucleul pulpos reprezint 3060% din ntregul D.I.V.), iar inelul fibros ar putea fi privit ca o carcas elastic, de care depinde robusteea ntregului D.I.V. Nucleul pulpos este format din: A. matricea de colagen sau substana fundamental- n care sunt plasate celelalte elemente componente ale nucleului pulpos, B. celule specifice esutului conjunctiv: fibrocite C. fibre de colagen D. ap i electrolii A. Substana fundamental este format din glicozominoglicani - substane care confer esutului conjunctiv: maleabilitate, elasticitate i vscozitate, controlnd totodat deplasrile apei i electroliilor n spaiile extracelulare. Aceste substane sunt specifice numai regnului animal, ele lipsesc n regnul vegetal. Sinteza glicozaminoglicanilor are loc n fibrocitele din nucleul pulpos, materia prim fiind glucoza din care se vor forma lanuri de polizaharide ce vor fi ulterior sulfatate i apoi legate de molecule proteice rezultnd, ntr-o etap mai avansat a reaciilor biochimice, proteoglicanii. Odat cu naintarea n vrst proporia proteoglicanilor se modific, n mod fiziologic, astfel nct crete proporia de cherato-sulfani, substane care au mai puine sarcini anionice dect condroitinsulfaii, deci au o mai mic capacitate de hidropexie. Concomitent, diminuarea proporiei generale a condroitinsulfailor din masa substanei fundamentale, scade mult i cantitatea total de ap din nucleul pulpos. Aceast deshidratare a nucleului pulpos este startul unui lan de fenomene fizicochimice care se vor finaliza prin alterarea anatomic i funcional a ntregului DIV. B. Fibrocitele. Celulele din masa nucleului pulpos sunt fibrocitele, celulele mature ale esutului conjunctiv, sunt ns prezente concomitent i numeroase celule tinere: fibroblatii. Aceste celule, cu aspect fuziform, sunt aezate perechi n substana

fundamental din ntreaga mas a nucleului pulpos, prezentnd la capetele lor prelungiri filamentoase prin intermediul crora ele se unesc ntr-o reea tridimensional. n aceste celule se desfoar cele mai multe din procesele biochimice prin care se formeaz glicozaminoglicanii i proteoglicanii. Tot n fibrocit se realizeaz i primele etape ale procesului de formare a fibrelor de colagen plecnd de la aminoacizi, urmnd o schem specific biosintezei proteinelor, dup care aceste substane fibrilare elementare sunt expulzate din celul i vor suferi, n spaiul extracelular, alte transformri pn cnd vor deveni fibre mature de colagen n substan fundamental. Numrul fibrocitelor din nucleul pulpos nu este mare, de unde rezult importana lor funcional, dar, odat cu naintarea n vrst, numarul lor scade n mod normal. Odat cu diminuarea numrului de fibrocite diminu i funcia de laborator biochimic al acestora i astfel apar o serie de fenomene ce vor conduce la degenerescena discului: scade sinteza glicozaminoglicanilor, scade sinteza proteoglicanilor, mai ales a condroitinsulfailor, determinnd astfel preponderena cheratosulfailor, ajungndu-se la micorarea hidropexiei nucleului pulpos cu toate consecinele ce decurg de aici. C. Fibrele de colagen. Structura fibrelor de colagen prezint unele particularitii biochimice n funcie de care s-au identificat pn n prezent 15 variante de colagen n regnul animal. n nucleul pulpos predomin fibrele de colagen de tip II, n proporie de 95%, fibre cu o mare putere de hidropexie, dar se gsesc i fibre de colagen de tip I (n proporie de 5%), care au o mai mica capacitate de hidropexie. n acest fel hidropexia tuturor componentelor nucleului pulpos descrise pn acum este att de mare nct termenul de ,,capcan de ap este perfect justificat. Modificrile biochimice ce apar n activitatea fibrocitelor odat cu naintarea n vrst determin o sintez tot mai redus a fibrelor de colagen de tip II i apare n nucleul pulpos o cretere a procentului de fibre de colagen de tip I avnd drept consecin scderea cantitii de ap din DIV. Acest fenomen de degradare a colagenului se produce n toate organele nu numai n DIV; a fost determinat timpul de njumtire a colagenului

din diverse organe la obolani: 200 zile pentru piele, 60 zile pentru muchi, 30 zile pentru ficat; acest proces fiind controlat de activitatea colagenazelor. D. Apa i electroliii. Structura complex sub aspect biochimic a nucleului pulpos poate fi redus la o reea de lanuri de macromolecule, care prezint numeroase sarcini electrice negative. Aceste sarcini electronegative, de fapt radicali acizi liberi, sunt cele ce vor fixa nu numai apa ci i numeroi cationi de Na, K i Ca, substane minerale pe care apa le aduce din spaiul extracelular n lanuri proteice macromoleculare. Cantitatea de ap reinut de toate elementele chimice amintite pn aici confer nucleului pulpos fora exploziv multidirecional prin care inelul fibros este pus ntr-o stare de tensiune permanent, elastic. Aceasta i permite s amortizeze sarcinile mecanice exercitate asupra sa i s protejeze platourile vertebrale, meninndule totodat ndeprtate att ct este necesar pentru funcia respectivului segment vertebral. Inelul fibros. Lamele inelului fibros, prin constituia lor biochimic i prin aezarea spaial specific, asigur o parte important a funciei de rezisten mecanic a DIV. Sursa substanelor constituiente pentru structurile de colagen ale inelului fibros este tot laboratorul biochimic reprezentat de nucleul pulpos. Fibrele de colagen din inelul fibros sunt n proporie de 66% de tip I i 34% de tip II, asigurndu-se astfel o hidropexie convenabil i n aceast structur conjunctiv fibrilar, dar nu att de mare ca n nucleul pulpos. Durata de via i calitatea fibrelor inelului fibros depind de evoluia proceselor biochimice din nucleul pulpos. Senescena inelului fibros instalat paralel cu o deshidratare progresiv (fie natural, fie patologic) conduce la diminuarea rezistenei sale mecanice i la apariia unor procese anatomopatologice, mai rar izolate, dar de cele mai multe ori acestea sunt prezente concomite. La apariia i evoluia degenerescenei DIV concur mai multe fenomene: scade aportul substanelor nutritive scade numrul de fibrocite

 scade cantitatea global de glicozaminoglicani, de proteoglicani, de colagen i de ap se produce o acumulare de substane specifice metabolismului de tip anaerob (i n mod normal metabolismul din DIV este de tip anaerob) crete activitatea enzimatic Consecinele mecanice ale acestor procese degenerative: lamele inelului fibros se ngroa , dar devin totodat mai puin elestice, se rup unele lame ale inelului fibros i apar fisuri dispuse radiar ce ajung lamele externe ale inelului fibros se pot deforma i bombeaz spre

mai puin rezistente, pn la straturile sale cele mai superficiale, exterior, mai ales spre canalul spinal; se produce astfel protruzia discal surprins de imaginile RMN, lamele extene se pot rupe complet, apar bree n inelul fibros prin care se exteriorizeaz spre canalul spinal poriuni mai mari sau mai mici din nucleul pulpos i se produce astfel hernia de disc nregistrat pe clieele RMN ca un prolapas al nucleului pulpos. Toate aceste procese degenerative ale DIV pot fi surse ale durerii vertebrale. Corpii vertebrali Fiecare vertebr prezint la exterior o carcas de esut osos compact, acoperit de un periost (bine inervat) i o structur complex de esut osos spongios situat n mijlocul vertebrei. Osul spongios reprezint aproximativ 40% din compoziia osului. Structura osului spongios este relativ asemntoare cu a altor structuri ale esutului conjunctiv: substana fundamental (format din complexe macromoleculare de glicozaminoglicani i proteoglicani), n care sunt aezate diferitele celule specifice osului; exist aici i o reea fibrilar dens (fibre de colagen i fibre elastice), precum i ap (n proporii variabile: 10-50%). Metabolismul local este foarte intens, demonstrat chiar i numai de faptul c n 24 ore este schimbat ntreaga cantiatate de ap constituient. Acest metabolism este susinut de o vascularizaie bine reprezentat i de un flux sanguin abundent, care asigur un aport nutritiv bogat.

O parte din materialul nutritiv adus de snge n os va traversa platoul vertebrei i cartilagiului vertebral i va ptrunde n discurile intervertebrale vecine. Traversarea barierei dintre os i disc este posibil datorit micilor orificii existente la nivelul fiecrei placi terminale ale vertebrelor i prin mici canale ce traverseaz cartilajul hialin. Difuziunea substanelor prin aceast ,,membran se realizeaz, conform legilor biofizicii, prin diferena de presiune hidrostatic i osmotic dintre cele dou medii. Aprovizionarea DIV cu substanele nutritive de care are nevoie metabolismul su, prin acest mecanism, se desfaoar astfel perfect timp ndelungat. Odat cu naintarea n vrsta se produc treptat mai multe procese degenerative generale ale ntregului organism i modificri locale, care concur la alterarea difuziunii substanelor (mai ales glucoz, sulf, O2 ) de la vertebr spre disc; aceast perturbare se agraveaz tot mai mult i metabolismul DIV ncepe s sufere genernd apariia proceselor degenerative ale discului prin deficit de nutriie. I.1.2. Structurile neurale n cursul dezvoltrii embrionare din structurile primare se vor forma toate organele: senzoriale; din mezoderm se vor forma: structurile aparatului locomotor, aparatul din endoderm deriv aparatul respirator i digestiv; din tubul neural primar, care va suferi o segmentare longitudinal, circulator i aparatul uro-genital; din notocord, scheletul primar al irei spinrii, ce va fi nglobat n din ectoderm se vor dezvolta: pielea, sistemul nervos i organele

interiorul coloanei vertebrale, vor ramne doar fragmente sub forma nucleului pulpos,

dispus metameric, secvenial, n lungul viitoarei coloane vertebrale, se vor dezvolta nervii spinali, organizai i ei tot metameric, ce se vor distribui tuturor structurilor derivate din cele trei foie primare. Protecia structurilor nervoase, medulare i radiculare, fa de agresiuni mecanice este bine asigurat. n canalul spinal mduva spinrii, conul medular

terminal i rdcinile ,,cozii de cal sunt protejate de meningele spinal format din: pia mater, arahnoid i dura mater. Nutriia nervilor este asigurat de o reea vascular complex, dar i de LCR care scald simultan i mduva spinrii i rdcinile rahidiene. Fiziopatologia durerilor vertebrale este dominat de dou tipuri de mecanisme ale agresiunii asupra structurilor nervoase: aciunea mecanic asupra nervilor i cea exercitat asupra vaselor sanguine ce asigur nutriia nervilor. Agresiunea mecanic asupra rdcinilor nervoase din canalul spinal se poate manifesta ntr-o modalitate acut printr-o hernie de disc (cel mai frecvent) sau se produce o compresiune cronic prin micorarea dimensiunilor canalului spinal (n esen o stenozare a acestuia) din cauze foarte diverse: stenoza idiopatic sau stenoz secundar instalat ca urmare a altor boli (de ex: hipertrofii ale articulaiilor intervertebrale, spondilolistezis, maladie Paget, spondilit ankilopoietic). Aceast stenozare poate afecta canalul medular, canalul foraminal, sau chiar ambele canale. Separarea efectelor compresiunilor n efecte mecanice asupra nervilor i efecte mecanice asupra vaselor este doar un artificiu, deoarece aceste efecte sunt frecvent simultane sau foarte puin decalate n timp i se intercondiioneaz reciproc. Compresiunea rdcinilor rahidiene este urmat de apariia unor efecte directe i a unor efecte indirecte. Efecte directe ale compresiuni radiculare. Efectele directe ale compresiunilor acute produse de o hernie de disc se pot exercita asupra rdcinilor n lumenul canalului vertebral sau n canalul foraminal. n cele mai multe cazuri hernia de disc afecteaz o singur rdcin, mai rar sunt afectate mai multe rdcini rahidiene. n raport direct cu dimensiunile materialului herniat din disc i n funcie de dimensiunile canalului medular, rdcinile rahidiene se pot ,,eschiva, n limite mici, prin deplasare lateral, fenomen aproape irealizabil n cazul herniilor ce ptrund n canalul foraminal. n cazul compresiunilor minore rdcinile sunt doar iritate, situaie n care apare doar durere n teritoriul dermatomului respectivei rdcini.

n alte cazuri compresiunea este mai sever i se produce o aplatizare a rdcinii urmat de tensionarea fibrelor nervoase declannd apariia durerilor i a paresteziilor radiculare ntr-un membru inferior. n formele grave se produc ruperi ale unor fibre din rdcina respectiv, mai puine sau mai multe, situaie n care apare pareza sau paralizia radicular, de multe ori odat cu dispariia durerii din membrul inferior, mai ales n cazul herniilor intraforaminale. Este de reinut faptul c rdcinile dorsale sunt mult mai puin rezistente la agresiunea mecanic. Instalarea iritaiei radiculare i a inflamaiei mresc mult sensibilitatea acesteia la agresiunea mecanic, deoarece s-a demonstrat, experimental, c traciunile moderate exercitate asupra unei rdcini sntoase nu produc apariia durerii, dar o rdcin iritat rspunde imediat cu o durere vie chiar la deformari minore. Simptomatologia radiculopatiei se poate manifesta ca durere i tulburri de conductibilitate nervoas motorie sau senzitiv (s-a observat c n cazurile cu compresiuni asupra mai multor rdcini apar mai frecvent grave tulburri de conducere motorie). Fenomenele iritative i inflamatorii sunt agravate i de asocierea unui alt proces: iritaia chimic produs de substanele eliberate din materialul herniat din disc: enzime, substane rezultate din catabolism anaerob al DIV, producnd o adevrat ,,radiculit chimic. Tabloul clinic se complic i mai mult dac materialul discal herniat afectez i ganglionul spinal de pe rdcina dorsal n canalul foraminal. Compresiunile cronice din stenoza de canal spinal se exercit circumferenial asupra mai multor rdcini, procesul se instaleaz lent, n timp mai ndelungat, cu efecte fiziopatologice mai mult indirecte dect directe, dar, n evoluia bolii pot surveni accidente acute avnd caracterele efectelor directe. Efecte indirecte ale compresiunii radiculare. Aceste efecte se manifest asupra microcirculaiei rdcinilor rahidiene, cu consecine de multe ori mai grave dect efectele directe ale compresiunilor mecanice. Mult vreme suferinele radiculare au fost interpretate doar ca rezultatul aciunii mecanice asupra rdcinilor rahidiene, ori studiile experimentale au scos n eviden apariia unor tulburri severe de nutriie responsabile de perturbarea funciilor nervoase.

Leziunile nervoase se pot croniciza, mai ales n cazul stenozelor de canal spinal (cervical sau lombar) cu consecine fiziopatologice foarte grave: 12cronicizarea tulburrilor de nutriie a rdcinilor rahidiene prin scderea mrirea permeabilitii structurilor microvasculare determin apariia

fluxului sanguin; edemului cu modificarea homeostaziei locale prin intervenia unor metabolii acizi i ionilor de Ca, reprezentnd noi surse de durere; 3edemul i fibroza odat instalate la nivelul sacului dural favorizeaz apariia unor coalescene ntre foiele acestuia blocndu-se astfel circulaia liber a LCR-ului, proces prin care nervii sunt privai de aportul nutritiv suplimentar al LCRului, acecentund defectul de nutriie al nervilor. 4edemul i fibroza instalate n ganglionul spinal modific funcia acestuia n transmiterea informaiilor senzitive. Neuronii ganglionului spinal astfel afectai se pot activa i spontan dac se asociaz i leziuni ale nervilor periferici, situaie n care bolnavul va descrie apariia intermitent a unor dureri fulgurante i senzaii de arsur n membrele inferioare (aa zisele simptome pseudotabetice). 5scade cantitatea substanelor necesare asigurrii unui transport axonal normal determinnd tulburri ale propagrii impulsului nervos i privarea nervilor periferici de materialul nutritiv i plastic necesar funciei i troficitii funciei acestora; n consecin: apar dureri, parestezii i deficit muscular la nivelul membrelor inferioare. Aceste cunotine de fiziopatologie ale durerilor vertebrale constituie suportul precizrii obiectivelor de tratament i a metodologie terapeutice: protecie radicular; combaterea energic i precoce a inflamaiei i a durerii; combaterea ischemiei structurilor nervoase; ameliorarea funciei nervilor (medicaie neurotrop susinut mai mult timp dect evoluia puseului dureros); restabilirea posturii i dinamicii coloanei vertebrale ct mai precoce posibil; insisten n respectarea normelor de conduit din coala spatelui.

Articulaiile interapofizare

La toate nivelurile coloanei vertebrale aceste articulaii pot suferi modificri anatomopatologice ca i oricare alte articulaii cu implicaii importante n fiziopatologia coloanei vertebrale: n apariia durerilor, a tulburrilor de static i dinamic. Principalele procese patologice articulare sunt cele de tip degenerativ i cele de tip inflamator. Procesele reumatismale de tip degenerativ survin frecvent ca un corolar al naintrii n vrst, dar se pot instala precoce din cauza unor solicitri excesive prin posturi vertebrale anormale sau prin solicitri dinamice excesive. Degeneresecena osteocartilaginoas articular, chiar n formele cele mai banale de artroz a interapofizarelor, constituie sursa frecvent a durerilor vertebrale prin iritarea filetelor nervoase amielinice din capsula articular i a celor din aparatul ligamentar propriu. Acest lucru are un rsunet mai larg asupra musculaturii paravertebrale, care prin contractura muscular reflex se manifest ca surs secundar de durere. Aceste dureri cronice se pot acutiza ori de cte ori survine o inflamare accidental a acestora. Structurile ligamentare Aparatul ligamentar al coloanei vertebrale este reprezentat de un mare numr de ligamente. Structura lor elastic permite ndeplinirea funciilor multiple: asigurarea conteniei formaiunilor anatomice i facilitarea unor funcii dinamice ale coloanei vertebrale. Solicitrile normale statice sau dinamice nu produc durere la nivelul aparatului ligamentar. Tensionrile excesive ca ntindere sau cele prelungit meninute produc iritarea filetelor nervoase i apar dureri (acest fenomen survine i n cazul aparatului ligamentar al articulaiilor periferice) Durerile ligamentare apar cel mai frecvent ca urmare a posturilor nefiziologice ale coloanei vertebrale, mai ales la nivelul coloanei lombare, odat cu accentuarea curburii sale prin posturi hiperlordotice lombare prelungit meninute. Depistarea sursei ligamentare a durerilor vertebrale orientez i conduita terapeutic: corectarea posturii i educaia privind evitarea suprasolicitrilor dinamice excesive. Structurile musculare

Musculatura paravertebral este implicat frecvent n fiziopatologia durerilor vertebrale cervico-lombare, n cadrul unor variate situaii etiopatogenice, mecanismul principal fiind tensionarea muscular excesiv. Ea poate surveni ca urmare a unei contracturi musculare reflexe, dup solicitri dinamice excesive, sau prin modificri severe ale posturii coloanei vertebrale. Tonusul muscular crescut poate fi el nsui surs de durere, dar prin ischemia muscular consecutiv declaneaz cercul vicios Travel: durere-contractur-ischemiedurere-contractur, care odat amorsat poate evolua pe cont propriu cu dureri vertebrale sau dureri iradiate de tip miofascial, tablou clinic ce nu poate fi controlat dect prin anularea a cel puin unei verigi fiziopatologice: durerea, contractura sau ischemia, apelnd la mijloace fizicale, medicamentoase sau a ambelor. 1.3. Definitie . Generalitati despre nevralgia cervico-brahiala Nevralgia cervico-brahial este definit ca un sindrom dureros al regiunii cervicale i al umrului survenind n teritoriul de distribuie ale rdcinilor cervicale C5 C8. Topografia durerii este elementul esenial la care se adaug paresteziile predominant distale. Mai rar acuzele bolnavului constau din simple senzaii parestezice distale pe unul sau mai multe dermatoame. Plexul brahial, care enerveaz membrele superioare, este format din ultimele patru rdcini cervicale; pe traiectul pe care acestea prsesc canalul rahidian i n special la nivelul orificiilor de conjugare, una sau mai multe rdcini pot fi iritate, ca urmare a proceselor tmai pe nelesul tuturor -excrescene osoase) de la nivelul coloanei cervicale: discartroza C5-C6 sau C6-C7 i osteoftoza. Ca urmare a iritaiei mecanice, rdcinile amintite se congestioneaz i se edemaiaz: att iritaia direct, ct i inflamaia supraadugat, determin dureri i parestezii n interiorul inervat de radacina afectat.innd seama c n producerea durerii o contribuie important o are inflamaia radicular, principalul mijloc de tratament l constituie medicamentele antiinflamatorii, fie steroidiene (prednison, 20-40 mg/zi, timp de 2-3 sptmni), fie nesteroidiene (diclofenac sau indometacin cte 3-4 drajeuri, respectiv capsule/zi).

Fizioterapia este extrem de util: se aplic diatermie, infraroii i masaj, ca i ionizri cu calciu sau novocainCurele balneare sunt indicate n formele prelungite de nevralgie Tratamentul chirurgical este necesar numai extrem de rar. ETIOLOGIE Etiologic, se deosebesc dou tipuri: NCB comun, prin artroz cervical i NCB simptomatic, care poate fi de cauz rahidian sau intrarahidian. cervico-brahial.

Cauzele rahidiene sunt reprezentate de: leziuni tumorale ale rahisului (metastaze osoase, hemopatii maligne, tumori osoase primitive, granuloame eozinofile), morb Pott cervical, traumatisme cervicale. spodilite cu germeni banali, hernia de disc cervical.

CAUZELE INTRARAHIDIENE tumori meningoradiculare (neurinoame, meningeoame, epidurite metastatice) Meningoradiculite procese inflamatorii meningeale cronice (arahnoidit, meningit cervical) epidurite acute i cronice

ALTE CAUZE sindrom Pancoast-Tobias coast cervical zona zoster include n tabloul clinic nevralgii intense, rebele la tratament i care pot persista timp ndelungat dup dispariia erupiei scleroz post radioterapie calus vicios post-fractur de clavicul sindrom de defileu cervico-axilar

ANATOMIE PATOLOGIC n etiologia iritaiei radiculare se ntlnesc mai frecvent: 1. Cervicartroza 2. Hernia de disc Caracteristic pentru evoluia procesului degenerativ artrozic este nucleul

uncodiscoosteofitic,care prin dezvoltarea posterioar i postero-lateral poate intercepta traiectul radicular. n acest caz nevralgia apare dup 40 de ani, sexul feminin fiind cel mai afectat. Hernia de disc cervical, apare mult mai rar i recunoate drept cauze favorizante mobilitatea mare a segmentului, importana curburii fiziologice, forele de traciune i presiune ce se exercit la acest nivel, precum i relativa fixitate a rdcinilor cervicale. Hernia de disc cervical apare rar n urma solicitrilor axiale, aparatul discoligamentar foarte rezistent suportnd ncrcri de patru ori mai mari dect structura osoas. 0 serie de factori cum sunt degenerarea precoce a discului i asocierea anomaliilor congenitale se supraadaug, favoriznd apariia herniei. Un loc important n determinismul herniei de disc l ocup traumatismul craniovertebral, direct sau indirect, i efortul. Hernia de disc cervical este mai frecvent postero-lateral, n vecintatea orificiului intervertebral. SIMPTOMATOLOGIE Simptomatologia este dominat de durere, ce are urmtoarele caracteristici: debut brutal, dimineaa la sculare sau instalat progresiv precedat de o cervicalgie de intensitate crescnd, se acompaniaz de o iradiere brahial din ce n ce mai accentuat. ca orice durere radicular poate fi agravat de tuse, decubit, cu exacerbare nocturn. durerile se pot nsoi frecvent de parestezii diverse: amoreli Durerea respect un teritoriu strict monoradicular astfel: n radiculopatia C5 durerea iradiaz n umr i pe faa extern a braului pn la cot; n radiculopatia C6 durerea este descris de pacient pe faa antero-extern a umrului,

braului i antebraului pn la police; n afectarea C7 simptomatologia se nregistreaz pe faa posterioar a braului, antebraului, faa dorsal a pumnului, index i medius; pentru C8 durerea este localizat pe faa anteroi-ntern a braului, pumnului i n degetele 4 i 5. Pot fi prezente i iradieri toracice superioare i posterioare, precum i occipitale. Hernia C6-C7 care irit sau comprim rdcina ce formeaz nervul toracic anterior sau nervul toracic anterolateral, poate da dureri precordiale. Mai pot aprea contracturi musculare ale centurii scapulohumerale, afectarea micrilor de finee, crampe musculare. Din partea simpaticului se nregistreaz tulburri de ordin vegetativ n membrul superior (paloare, hipersudoraie), ca i la nivelul extremitii cefalice. ANAMNEZA PACIENTULUI Anamneza este important pentru a identifica momentul cnd a aprut durerea, cauzele declanatoare i cele de ameliorare, alte semne subictive. Tot din anamnez putem afla antecedentele patologice ale bolnavului, uneori folositoare pentru stabilirea diagnosticului. STAREA PREZENT Examenul fizic are n vedere deopotriv segmentul vertebral i cel brahial. Rahisul cervical examinat n static i n dinamic, bolnavul fiind n poziie eznd sau n decubit, relev tulburri de atitudine de tipul redresrii sau inversrii curburii fiziologice. Palparea spinoaselor i a masivelor articulare interapofizare este dureroas. Poate aprea semnul soneriei anterioare care reproduce sau exacerbeaz durerea radicular. Intensificarea durerii poate avea loc i la presiunea pe vertex, n timp ce traciunea prudent a extremitii cefalice poate s influeneze favorabil suferina bolnavului. Micrile rahisului sunt limitate, iar testrile n hiperflexie i lateroflexie opus brahialgiei accentueaz simptomatologia. Examenul obiectiv continu cu studiul sindromului radicular. Probele de elongaie a braului devin pozitive; intensitatea sindromului de iritaie neural se apreciaz prin

studiul motricitii, sensibilitii i reflexelor pe teritoriul aceluiai metamer. Examenul neurologic nu relev n numeroase cazuri fenomene deosebite, dar n formele evoluate poate constata existena unui deficit motor. Manevrele de elongaie pentru rdcinile C5-C8 (pozitive n NCB) sunt reprezentate de: manevra Lasegue a membrului superior - abducia maxim a braului cu antebraul n extensie, manevra Lasegue a gtului - nclinarea i rotarea capului spre partea sntoas. n sindromul C5 tulburrile de sensibilitate afecteaz umrul i faa extern a braului pn la cot. Tulburrile motorii se pot exprima la nivelul deltoidului, supraspinosului, micului rotund; se deterioreaz abducia i rotaia extern a braului. n sindromul C6 hipoesteziile apar pe faa extern a umrului, braului i antebraului pn la police. Scderea forei musculare intereseaz bicepsul, lungul supinator i musculatura eminenei tenare. Sunt afectate flexia cotului i pronosupinaia. Reflexul bicipital i stiloradial pot fi abolite sau diminuate. n sindromul C7 tulburrile de sensibilitate apar pe teritoriul reprezentat de faa posterioar a umrului, braului, antebraului, faa dorsal a pumnului, index i medius. Tulburrile motorii afecteaz tricepsul brahial, extensorii minii i ai degetelor. Poate fi afectat extensia cotului, pumnului i degetelor. Posibilele tulburri de reflexe apar la nivelul tendonului tricepsului. n sindromul C8 hipoestezia se ntlnete pe faa intern a antebraului, pumnului, minii i degetelor 4 i 5. Eventualele tulburri de motricitate apar la nivelul musculaturii intrinseci a minii i pe eminena hipotenar. Reflexul cubitopronator poate fl modificat. 1. CRITERII PENTRU SUSINEREA DIAGNOSTICULUI

a) CRITERII CLINICE NCB comun este forma cea mai frecvent i n favoarea ei se rein urmtoarele elemente: terenul, reprezentat adesea de sexul feminin i menopauz;

unilateralitatea unei atingeri monoradiculare cu debut insidios; existena semnelor rahidiene cu limitare dureroas a micrilor rahisului; absena semnelor neurologice obiective; prezena unei artroze cervicale;

NCB simptomatic trebuie suspicionat n cazurile n care: exist n general atingeri pluriradiculare, dureri rebele care se agraveaz progresiv se asocieaz cu tulburri obiective de sensibilitate majore i tulburri motorii (cu pareze, amiotrofii i abolire de ROT) la membrul superior homolateral sau/i controlateral; asocierea unei atingeri medulare prin evidenierea i a unei parapareze spastice; prezena unui sindrom Claude Bernard-Horner; alterarea strii generale;.

b) CRITERII RADIOLOGICE Examenul radiologic este principala explorare care d informaii asupra modificrilor uncodiscale i de la nivelul gurilor de conjugare. Pensarea spaiului discal cu osteocondensarea platourilor, osteofitoza peridiscal, hipertrofia i ncurbarea apofizelor unciforme, reducerea dimensiunilor gurilor de conjugare sunt importante pentru diagnostic. La fel este i studiul radiocinetic al coloanei cervicale care ofer posibilitatea aprecierii elasticitii discale, jocul articulaiilor discovertebrale i interapofizare, marcnd i zonele de redoare. Mielografia, tomodensitometria i examenul RMN aduc relaii suplimentare n ceea ce privete etiologia i importana leziunilor rahidiene i radiculomedulare. Explorarea periferic a sistemului neuromuscular completeaz infor-maia conturnd mai bine nivelul i gradul suferinei neurologice i contribuie la definirea atitudinii terapeutice, conservatoare sau chirurgicale. c) CRITERII DE LABORATOR Uzual trebuie s se cerceteze: VSH, glicemia, formula sanguin. Cnd etiologia este mecanic sau artrozic parametrii biologici nu sunt modificai.

2.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnosticul diferenial trebuie s aib n vedere alte sindroame algice cu topografie asemntoare: Nevralgia amiotrofic (sindrom Parsonage-Turner) este o nevrit a plexului brahial cu un determinism posibil imunoalergic i exprimat clinic printr-un sindrom dureros cu debut acut, localizat la nivelul umrului, iradiind la bra, excepional dincolo de cot. Se asociaz instalarea unui deficit motor proximal interesnd electiv teritoriul trunchiului primar superior al plexului brahial (C5C6 - deltoid, biceps) i ramurile sale colaterale (supra- i subspinos, mare dinat). Rapid, n 3-10 zile se poate instala amiotrofia teritoriului atins, ROT bicipital i uneori tricipital pot fi abolite. Starea general nu este alterat, VSH, l.c.r. sunt normale, febra absent. Examenul electric confirm natura neurogen, pluriradicular predominent pe C5. Evoluia este favorabil, cu regresiune n 612 sptmni (recuperarea motorie poate ajunge pna la un an), dar recidivele rmn posibile. Nevralgia nervului suprascapular i nervului mare dinat - se traduce prin dureri scapulare urmate de o paralizie a abduciei (nervul suprascapular) i a ridicrii anterioare a braului, cu decolarea omoplatului (nerv mare dinat). Cauza acestor nevralgii este o compresiune a nervului suprascapular n incizura coracoidian sau a nervului mare dinat n traiectul su n scalenul mijlociu sau pe coasta a doua, compresie datorat unei greuti purtate pe umr, sau unei bursite suprascapulare sau unei contuzii a umrului Sindrom de apertur toracic superioar (incluznd sindromul coastei cervicale, sindromul defileului scalenic, sindromul costo-clavicular, sindromul de hiperabducie) trebuie evocat n prezena durerilor i paresteziilor care apar la nivelul membrului superior, iradiind de la nivelul cefei, favorizate de manevre de ridicare sau abducie a braului, asociate cu diminuare de for, dar n mod deosebit de semne de atingere neurovascular: crampe, hiperestezie la frig, paloarea tegumentelor, modificri de amploare a pulsului i tensiunii arteriale, uneori fenomene de asfixie local cu ulcere trofice i chiar cangren, fenomene Raynaud.

Periartrita

scapulo-humeral,

caracterizat

prin

dureri

articulaia

scapulohumeral, nsoite de cracmente i dureri la mobilizarea pasiv a articulaiei. Nu exist parestezii sau semne obiective neurologice iar examenul radiologic poate evidenia umbre calcare periarticulare. Sindrom algodistrofic al membrului superior (sindrom umr-mn) poate fi ntlnit ntr-un mare numr de condiii patologice: compresiuni medulare cervicale, compresiuni radiculare, afeciuni ale plexului brahial, artroz cervical ntins, etc. Clinic se manifest prin dureri n umr cu iradieri n centura scapular i bra, dar n special n mn i degete unde au caracter pulsatil. Se asociaz deseori tulburri vegetative cu edem al minii, cu cianoz a tegumentelor care pot fi reci sau calde, cu tulburri trofice ale fanerelor. Treptat se pot instala amiotrofii ale centurii scapulare i muchilor mici ai minii, imobilizarea segmentelor respective prin redori articulare i anchiloze n poziii vicioase. 3. EVOLUIA BOLII NCB n forma comun are evoluie favorabil n 3-6 sptmni. n forma simptomatic evoluia este diferit, n funcie de etiologie. Astfel, au prognostic negativ NCB secundare tumorilor (la orice nivel ar fi acestea), morbului Pott cervical, proceselor inflamatorii meningeale, dup formarea unui calus vicios. Recuperarea este dificil la persoanele vrstnice, la cei cu boli cronice severe (cardiace, respiratorii) sau cu afeciuni neurologice. Exist riscul ca recuperarea s nu se fac integral, bolnavul putnd s rmn cu diverse parestezii ale membrului superior 8amoreli, furnicturi, hipoestezie). CLINICA HERNIEI DE DISC CERVICALE
Aspectul clinic depinde de: sediul herniei de disc cervicale amploarea fenomenelor compresive.

Simptomul dominant -nevralgia cervico-brahiala (N.C.B.) durere cervicala radiculalgie a membrului superior.

Identificarea corecta a proiectiilor fenomenelor dureroase conduce la precizarea topografiei discului afectat.

DATE GENERALE INCIDENTA: Reprezinta 3-5% din patologia discala. PARTICULARITATI ANATOMICE: Radacini scurte, fixe in canalul rahidian Maduva cervicala, care contine structuri nervoase de importanta vitala. Hernia de disc cervicala poate evolua pe o coloana normala sau pe o coloana cu modificari spondilartrozice.

ETIOLOGIE: 1.procese degenerative, 2.micro-traumatisme repetate, 3.fracturi-luxatii cervicale. FRECVENTA: discurile cele mai afectate sunt C4-C5si C5-C6. SIMPTOMATOLOGIE: Contureaza 2 sindroame majore: SINDROMUL DE COMPRESIUNE RADICULARA: durere deficit senzitivo-motor SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARA Din punct de vedere topografic, radacina corespunde vertebrei subiacente fiecarei radacini ii corespunde : un miotom un dermatom un arc reflex

SINDROMUL DE COMPRESIUNE RADICULARA Hernia discului C4-C5 (radacina C5): durere in ceafa, deltoid, piept, fata laterala a bratului; deficit motor la nivelul muschilor supraspinos, subspinos, deltoid, biceps; modificarea reflexului bicipital.

Hernia discului C5-C6 (radacina C6): durere in ceafa, regiunea scapulara, deltoid, fata laterala a bratului si antebratului, police si index; deficitul motor este localizat la nivelul bicepsului si radialului extern; diminuarea reflexelor bicipital si stiloradial.

Hernia de disc C6-C7 (radacina C7): durere in ceafa, omoplat, deltoid, fata dorsala a antebratului, index si medius; deficit motor al muschiului triceps; diminuarea reflexului tricipital.

Hernia de disc C7 (radacina C8) : durere in ceafa, regiunea interna a bratului si antebratului, degetul mic si uneori mediusul;

deficit motor al muschilor extensori ai pumnului; modificarea reflexului tricipital.

EXAMEN OBIECTIV limitarea miscarilor gatului, contractura musculaturii cervicale, pozitii antalgice, pana la torticolis.

Manevra Spurling: compresiune progresiva in vertex si tractiunea membrului superior afectat. SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARA

Tabloul clinic:

tetrapareza, tetraplegie, sindrom Brown-Sequard tulburari sfincteriene.

EXAMENE COMPLEMENTARE Examenele radiologice: Radiografia standard Examenul CT si mielo-CT al coloanei cervicale Examinarea imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) E.M.G.

Examene biologice: ionograma sangvina calcemie tablou sangvin VSH

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Nevralgiile cervico-brahiale secundare: afectiuni intrarahidiene: tumori intramedulare, siringomielie afectiuni vertebrale: tumori, spondilodiscite, traumatism, reumatism inflamator, guta. Radiculite infectioase in contextul bolilor: zona zoster, HIV, borelioze Leziuni neurologice cu manifestari pseudo-articulare

Afectarea plexului brahial: sindromul Pancoast-Tobias (tumora de apex pulmonar)-compresiune C7, C8, D1;

sindromul Claude-Bernard-Horner; plexita brahiala postiradiere; sindromul defileului toraco-brahial-C8

Afectarea nervilor periferici,din tabloul clinic lipsind durerile cervicale sindromul de canal carpian-nervul median; sindromul canalului Guyon-nervul cubital; compresiune la nivelul cotului-nervul median si cubital;

Pseudo-radiculalgii intalnite in epicondilita si periartrita scapulo-humerala TRATAMENTUL CONSERVATOR Repaus fizic Tratament medicamentos tratament antialgic, antiinflamator miorelaxant.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL abord anterior abord posterior

PROCEDEE CHIRURGICALE Abordul anterior +/-fuziune Abordul posterior +/-fuziune Foraminotomia posterioara keyhole Abordul endoscopic anterior sau posterior Aborduri combinate sau succesive Tratamentul chirurgical al complicatiilor aparute pe termen scurt sau lung

INDICATIA CHIRURGICALA

Radiculopatie cervical cu compresiune evidentiata la nivelul spatiului discal Mielopatie cervical cu compresiune evidentiata la nivelul spatiului discal Durere brahiala inacceptabila Simptome progresivecu aparitia ataxiei Deficit motor progresiv la nivelulmembrului superior Simptome progressive bilateral cu parestezii si neindemanare Pierderea controlului sfincterian anal si vezical

Sindroame cordonale: sindrom de cordoane anterioare, sindroame centromedulare, sindrom Brown-Sequard

TETRAPAREZA SPASTICA! NECESITATEA DE A RAPORTA NEVOILE SI CONDITIA PACIENTULUI INDICATIA CHIRURGICALA LA

Sportiv de performanta Solist vocal Pacient cu distrofie osoasa(demineralizari, osteoporoza, osteopetroza,bolide sistem, etc)

Pacient activ social Pacient dispus sa coopereze Pacient tarat sau necompleant Pacient cu afectiuni psihiatrice Pacient cu leziuni osteo-disco-ligamentare cervical asociate Pacient cu contraindicatii majore pentru actul chirurgical ETC DECOMPRESIUNEA CERVICAL POSTERIOARA

Nu este necesara pentru radiculopatii unilaterale Consta intr-o laminectomie decompresiva centrata pe nivelul afectat Se efectueaza pentru urmatoarele situatii: Leziuni discale pe mai mult de 2-3 nivelecu semne clinice de mielopatie Leziuni discale associate cu stenoza cervicala Solisti vocali,speakeri, la care riscul de 5% de afectarea vocii, datorita leziunii nervului laringeu recurrent este inacceptabil

Numita si foraminotomiakeyhole este o tehnica care decomprima individual radacinile nervoase creindmiciorificiiprinlama cervicala, care permit foraminotomiisilargiriale canaluluiradicular

Se foloseste pentru: Monoradiculopatii cauzate de un sechestru discal(moale) posterolateralal discului, sau un osteofit lateral

Radiculopatiila solistivocali sau speakeri Pentru decompresia radacinilor nervoase foarte inalte( C3, C4) sau foarte joase(C7, C8, T1) la pacienti supraponderali sau cu gatul scurt
COMPLICATII LA EXPUNEREA LEZIUNII Perforarea faringelui, esofagului, traheei-minimalizate prin disectia m.longuscoli Paralizia de corzi vocale 11% temporara, 4% permanenta-evitata prin disectia cu instrumente taioase paratraheal si prin scaderea presunii de retractie traheale (raguseala, obosealarespiratiei, tuse, aspiratie, senzatie de corp strain, disfagie, oboseala vocala) Injuria a. Vertebrale prin tromboza sau dilacerare(0,3%) Evitata si reparata prin suturi cu prolene 8.0.

COMPLICATII LA EXPUNEREA LEZIUNII Complicatii secundare= sangerari, fistuleAV, pseudoanevrisme, tromboze arteriale Injuria a. carotide-tromboza, ocluzie sau dilacerare prin retractie Injuria v. jugulare Fistula LCS reparata prin plasarea directa a unei grefe fasciale inaintea impactarii grefonului+ cap ridicat, gel de fibrinasi/sau cateter de drenaj lombar Sindromul Claude-Bernard-Horner-prin leziune de plex simpatic de-a lungul m. longuscoli, fapt pentru care disectianu trebuie sa se intinda in afara acestuia Lezarea ductului toracic-in abordarea leziunilor cervicale inferioare

AFECTAREA MADUVEI CERVICALE SI RADACINILOR SPINALE Afectarea medulara-evitata prin abordul osteofitelo rla extremitatea laterala a spatiului intervertebral-insa exista riscullezarii radacinii nervoase Evitarea hiperextensie iin timpu lin tubatiei-(maiales in cazul stenozelor cervicale severe) se ia in considerare intubatia cu ajutorul fibroscopului, sau intubatia cu pacient constient Grefonul osos mai voluminos decat spatiul intervertebral-evitare prin masurarea adancimii cavitatii osoase sitestarea impactarii(raportul dintre elongatie/laxitate si inaltimea/adancimea grefonului) Apneeaindusain somn, bradicardie, instabilitate respiratorie-pentru leziunileC3-C4 ,produsa prin afectarea mecanismelo rde control central ale respiratiei PROBLEME DE FUZIUNE VERTEBRALA Pseudartroza(20%) este mai asociata cu tehnica Cloward(10%), Bayley-Badgley, sau Simth-Robinson (10%) sau cu nonfuziunea sustinuta de Hirsch. Nu este necesar tratamentul in cazul pseudartrozelor asimptomatice

Angularea anterioara cifotica-prezent ain 60% la tehnica Cloward, se rezolva prini mobilizarea cu guler, sau cu rezectia osului in exces(tehnicaHirsch) Extruzia grefoanelor-(2%), necesita rarre interventie, cu exceptia situatiilor cand comprima maduva posterior, sau traheea si esofagul anterior

Complicatii la nivelul focarului osos din care s-a recoltat grefonul: hematoame, seroame, infectie, fractura de aripailiaca, leziune de nv.cutanat femural lateral(meralgiaparestezica), durere la nivelul cicatricei, perforatie de colon.

ALTE COMPLICATII Infectia plagii<1% Hematoame cervicale (mascate de plasarea gulerului!) Disfagiesiraguseala-inevitabile! Daca edemul se agraveaza poate duce la obstructia traheei. Degenerarea nivelului discal adiacentcontroversata, reprezinta o sechela a alterarii biomecancii cervicale ca urmarea chirurgiei, conditiecare predispune la spondiloza cervicala-70% asimptomatica Osteoliza grefonului implantat Disconfort postoperator: nod in gat, durer i in gat, umar, interscapular, cu duratade cateva luni Distrofia simpatica reflexa-descrisarar, prinleziunede ganglion stelat

Rezultate favorabile pentru procedurile chirurgicale-90% La pacienti peste60 de ani-87% 20% dintre pacienti prezinta in timp hernii de disc la altenivele Rata complicatiilor creste odata cu complexitatea procedurii sifolosirea materialelor de osteosinteza

Mortalitate<4% Morbiditate10-23% Caracteristic pentru evoluia procesului degenerativ artrozic este nucleul uncodiscoosteofitic,care prin dezvoltarea posterioar i postero-lateral poate intercepta traiectul radicular. n acest caz nevralgia apare dup 40 de ani, sexul feminin fiind cel mai afectat. Hernia de disc cervical, apare mult mai rar i recunoate drept cauze favorizante mobilitatea mare a segmentului, importana curburii fiziologice, forele de traciune i presiune ce se exercit la acest nivel, precum i relativa fixitate a rdcinilor cervicale.

Hernia de disc cervical apare rar n urma solicitrilor axiale, aparatul discoligamentar foarte rezistent suportnd ncrcri de patru ori mai mari dect structura osoas.

O serie de factori cum sunt degenerarea precoce a discului i asocierea anomaliilor congenitale se supraadaug, favoriznd apariia herniei.

Un loc important n determinismul herniei de disc l ocup traumatismul craniovertebral,

direct sau indirect, i efortul. Hernia de disc cervical este mai frecvent postero-lateral, n vecintatea orificiului intervertebral. SIMPTOMATOLOGIE Simptomatologia este dominat de durere, cu urmtoarele caracteristici: debut brutal, dimineaa la sculare sau instalat progresiv, precedat de o cervicalgie de intensitate crescnd, se acompaniaz de o iradiere brahial din ce n ce mai accentuat. ca orice durere radicular poate fi agravat de tuse, decubit, cu exacerbare nocturn. Durerile se pot nsoi frecvent de parestezii diverse: amoreli

Durerea respect un teritoriu strict monoradicular astfel: n radiculopatia C5 durerea iradiaz n umr i pe faa extern a braului pn la cot; n radiculopatia C6 durerea este descris de pacient pe faa anteroextern a umrului, braului i antebraului pn la police; n afectarea C7 simptomatologia se nregistreaz pe faa posterioar a braului, antebraului, faa dorsal a pumnului, index i medius; pentru C8 durerea este localizat pe faa antero-intern a braului, pumnului i n degetele 4 i 5. Pot fi prezente i iradieri toracice superioare i posterioare, precum i occipitale. Hernia C6-C7 care irit sau comprim rdcina ce formeaz nervul toracic anterior sau nervul toracic anterolateral, poate da dureri precordiale. Mai pot aprea contracturi musculare ale centurii scapulohumerale, afectarea micrilor de finee, crampe musculare.

Din partea simpaticului se nregistreaz tulburri de ordin vegetativ n membrul superior (paloare, hipersudoraie), ca i la nivelul extremitii cefalice.

Spondiloza cervicala , fiind o afectiune degenerativa a coloanei cervicale, poate interesa toate componentele anatomice ale acesteia, si in functie de structurile afectate se aticulatiilor poate manifesta prin : unciforme) -durere care apare la miscarea capului si a gatului in cazul uncartozei (afectarea -durere care apare la extensia si rotatia laterala a capului(semnul Spurling) -nevralgia cervico-brahiala-dureri de-a lungul membrului superior,cu tulburari de sensibilitate. -cefalee occipitala,ameteli, tulburari de echilibru, tulburari de stabilitate,tulburari vizuale,
acufene, manifestari psihice, care se pot manifesta intermitent, si se intensifica la rotatia si extensia capului (sindromul Barre-Lieou).

CAPITOLUL II

2.1.

TERAPIA FIZICAL I DE RECUPERARE Tratamentul profilactic trebuie s aib n vedere prevenirea cauzelor locale sau generale care pot s traduca suferina trunchiurilor nervoase.

Local se previne atitudinea vicioas, traumatismele regiunii Cauzele generale se refer la tratamentul corect al bolilor metabolice, al celor infecioase, dar i supravegherea corect a tratamentelor cu potenial toxic asupra fibrei nervoase.

Tratamentul curativ este mai complex i cuprinde : tratamentul igeno-dietetic presupune o alimentatie rational i evitarea abuzului de alcool sau de alte substante toxice. ca i n cazul oricarei alte afeciuni, indiferent de natura ei, corecia strii psihice a pacientului are deosebit importan. Bolnavul trebuie convins c participarea la programul recuperator are o deosebit importan n rectigarea capacitii funcionale a minii, c afeciunea sa nu-l face inferior fa de cei din jur i c, respectnd

programul de recuperare i indicaiile medicului se poate reface ntr-un interval de timp mai scurt sau mai lung. Bolnavul trebuie ctigat ca prieten n ntreg programul recuperator. repausul total al membrului superior afectat este impus de durerile declanate de cele mai mici micri sau presiuni. Lupta contra edemului lupt mpotriva instalrii edemului la nivelul acestor segmente. Tratamentul este adaptat fazelor de boal, putnd fi conservator i chirurgical. Tratamentul conservator are urmtoarele obiective: - reducerea durerii, a iritaiei radiculare i a contracturii; - corectarea tulburrilor de static cervical; - tonifierea musculaturii vertebrale posterioare; - coordonarea mobilitii coloanei cervicale cu a membrului superior i integrarea segmentului n ansamblul general al rahisului. Tratamentul se realizeaz folosind mijloace ortopedice, medicamentoase i fiziokinetice. a) MEDICAIE ANTIALGIC I ANTIINFLAMATORIE Tratamentul medicamentos este necesar n perioadele algice i const din administrarea de: antiinflamatorii nesteroidiene (ibuprofen, diclofenac, indometacin, etc) i steroidiene, antalgice, decontracturante (mydocalm, clorzoxazon) sedative. n formele medii rezultate bune dau antiinflamatoriile nesteroidiene, iar n formele hiperalgice sunt indicai corticoizii peroral (40-50 mg/zi) timp de 8-10 zile cu reducerea rapid a dozei sau n infiltraii paravertebrale, cnd se prefer produii cu aciune lent. nu trebuie neglijat: pozitionarea antideclin a antebraului i minii, alturi de masaj i celelalte metode

In cazurile cu deficit neurologic este util medicaia neurotrop i care faciliteaz transmisia sinaptic. b) TRATAMENT ORTOPEDIC Tratamentul ortopedic const dintr-o serie de msuri care urmresc punerea n repaus a segmentului cervical; colierele se folosesc n perioadele hiperalgice i pe timpul deplasrilor; repausul se efectueaz pe pat semidur cu pern mic, membrul superior fiind aezat n uoar abducie cu un suport sub umr. In poziie eznd se recomand utilizarea de cotiere, tetiere i pstrarea posturii de dubl brbie. Se respect postura corect a coloanei vertebrale cu meninerea curburilor fiziologice. Pentru reducerea iritaiei radiculare se mai poate aciona efectund traciuni cervicale n delordoz, preferndu-se tehnicile manuale n alteman cu manevrele de masaj i mobilizare. c) TRATAMENT CHIRURGICAL Tratamentul chirurgical este rezervat formelor rebele i prelungite, care nu au cedat la un tratament corect aplicat trei luni de zile, ca i formelor cu fenomene neurologice de compresiune radicular i/sau medular. Tratamentul chirurgical const n exereza unei protruzii osteofitice sau o artrodez cu indicaie excepional n formele grave, prelungite, rezistente la tratamentul medical. n forma simptomatic, se face tratamentul afeciunii cauzale: exereza unui neurinom, a unei hernii discale, a unei coaste cervicale, radioterapia unei metastaze, antibioterapie i imobilizare ntr-o spondilodiscit 1.2. Balneoterapia i termoterapia au indicaie n etapele cronice. Reeducarea mobilitii coloanei cervicale este o etap important i obligatorie a tratamentului conservator. Ea ncepe imediat dup ameliorarea fenomenelor acute cu micri pasive n alteman cu traciuni i tehnici de masaj. Se trece apoi la efectuarea mobilizrilor

active care au ca suport mecanismele de coordonare vestibular i oculokinetic care i au sediul la nivelul segmentului cervical. Programul continu cu exerciii care au n atenie unitatea funcional a segmentului cervical cu celelalte segmente rahidiene i cu membrul superior. Tonifierea musculaturii paravertebrale i a umrului, reeducarea proprioceptiv contribuie la refacerea stabilitii rahisului. Bolnavul este instruit ca i la domiciliu s efectueze programe reeducaionale i de gimnastic medical care s promoveze supleea coloanei, tonifierea muscular i crearea unui comportament adecvat fa de solicitrile din mediu. Acupunctura se adreseaza tulburarilor functionale : -contracturi musculare -dureri -tulburari neurologice
Acupunctura se practica cu ace sterile de unica folosinta atat in zona locala cat si la distanta (se folosesc in jur de 10 ace) Rezultatele obtinute dupa 10-12 sedinte sunt semnificative.

Tehnici de kinetoterapie Obiectivele specifice colii spatelui contientizarea posturii coloanei vertebrale, zvorrea segmentar, controlul micrilor, controlul efortului i readaptarea la effort, controlul poziiilor corpului n timpul micrilor i n repaus.

Kinetoterapie individual contientizarea poziiei corecte vertebrale prin exerciii de dezvoltare a percepiei proprioceptive prin tehnica dublei percepii: din poziia culcat, aezat i din ortostatism, zvorrea segmentar prin exerciii de meninere a chingii musculare activate n

condiii de mobilizare a bolnavului n spaiu( se va continua programul i la sala de CFM),

controlul micrilor: educarea bolnavului pentru a efectua mobilizri ale coloanei cervicale controlnd permanent viteza i amplitudinea micrilor, controlul efortului: instruire privind exploatarea raional a coloanei n timpul unor solicitr icervicale de tip dinamic sau static,

controlul poziiei: nvarea evitrii meninerii prelungite a poziiilor cervicale fixe sau a poziiilor extreme ce vor fi nlocuite cu poziii de facilitare a efortului cervical. Kinetoterapie colectiv: la sala CFM i la bazin ca continua kinetoterapie specific, cu accent pe:

tehnici de mobilizare controlat, tehnici de stabilizare cervicala, tehnici de antrenare la efort, exerciii de control cervical static i dinamic. Bolnavii cu o patologie specific stadiului subcronic stabilizat beneficieaz de tratament de recuperare n staiunile cu profil de reumatologie. 2.3. ELECTROTERAPIA ANALGETIC Durerea este un fenomen multi-factorial iar practica demonstreaz c diferitele tipuri de durere rspund mai mult sau mai puin bine la diversele metode de fizioterapie deci i la procedurile electroterapeutice. Exist cateva mecanisme care explic efectul analgezic al electroterapiei pe lng bine- cunoscuta teorie a pragului sensibilitaii dureroase este demonstrat i cresterea produciei de opiacee endogene. Efectul analgezic este susinut i de efectele trofice ale fluxului de curent. Miorelaxarea ndeprteaz hipertonia muscular i prin urmare durerea de origine miofascial. Durerea este de regul definit ca o senzaie neplacut i ca o experien emoional legat de deteriorarea actual sau potenial a esutului. Se face deobicei dinstincie ntre durerea acut i cea cronic. Durerea acut este de scurt durat

(maximum cateva zile sau sptmni). Este produs prin deteriorarea mecanic a esutului sau datorit unei boli, apare imediat dup aplicarea stimulului dureros i scade dup ncetarea aciuni acestuia; intensitatea durerii depinde de intensitatea stimularii. Pe de alt parte durerea cronic este de lung durat (mai mult de 3 luni) sau este recurent; intensitatea sa nu depinde de intensitatea stimularii; emoiile au un rol decisiv pentru percepia sa. Teoria actual general acceptat a percepiei durerii se bazeaz pe acceptarea existenei unui sistem senzorial specific care transfer informaia de la receptorii durerii (nociceptori) la sistemul nervos central prin intermediul unor fascicule nervoase speciale. Procesul este de fapt mult mai complicat i este prezentat n mod detaliat n cadrul literaturii de specialitate. Pentru a nelege efectele electroterapiei este important nelegerea n special a factorilor de modulare care pot influena percepia i transferul stimulului nervos: Primul factor important de modulare este descris de teoria pragului dureros care

se bazeaz pe prezumia ca mecanismul nervos din coarnele posterioare ale mduvei acioneaza ca o mic barier care las s treac numai un numr limitat de impulsuri nervoase ce ajung prin intermediul fibrelor aferente periferice la sistemul nervos central n funcie de ct de mult este descris aceast barier. Stimularea unor fibre particulare poate modula dimensiunea deschiderii sau nchiderii barierei pentru stimuli dureroi i astfel s creasc sau s scad transferul informaiilor nociceptive. O barier asemntoare se presupune c exist i la nivelul talamusului. Un alt factor important de modulare este descris n cadrul teoriei neuromodulatorilor care se bazeaz pe efectul analgezic al unor substane ce aparin grupului de neuromodulatori n special endorfine i encefaline. Aceste substane sunt produse n sistemul nervos central i conform teoriei menionate au o importan crucial n special pentru percepia subiectiv a durerii. Efectul analgezic al electroterapiei este utilizat din ce n ce mai mult. Pentru ca fizioterapia s aib un real beneficiu pentru pacient este necesar s fie luate n considerare urmtoarele pricipii:

1.

Nu se va suprima funcia de semnalizare i protejare a durerii (care este

important n special pentru durerea acut!), adic se va lua n considerare mai nti informaia care a fost semnalizat de ctre durere, se va determina diagnosticul corespunztor sau cel puin o ipotez preliminar a acestuia i numai dup aceea se va interveni mpotriva durerii. Durerea modificat de fizioterapie sau analgezice poate s i piard specificitatea ntr-o asemenea msur nct ulterior s numai poat fi descris. 2. Fizioterapia aplicat n scop analgezic determin reducerea considerabil a cantitii de substane analgezice administrate. Aceast regul este foarte important datorit posibilitaii de obinere a efectului analgezic relativ intit al fizioterapiei (un contrast cu aciunea difuz a medicamentelor) i datorit posibilelor interaciuni nedorite dintre fizioterapie i medicamente. 3. 4. Atunci cnd se alege tipul de fizioterapie se vor lua n considerare Pentru afeciunile cronice sau recurente cnd se pot aplica diferite tipuri efectele probabile (conform teoriei pragului dureros i teoriei endorfinelor). de cureni se va examina n prealabil sistemul locomotor (sau solicitarea examinarii acestuia de ctre un specialist), pentru c foarte frecvent sursa acestor afeciuni se afl la distan de locul de proiecie a durerii. MODALITI CONVENIONALE Fiziologia analgeziei prin electroterapie nc de la inceputurile aplicaiilor terapeutice cu curenii excitatori (deceniile 3 si 4) i constatarea efectului lor analgetic, s-a ncercat explicarea acestui mod de aciune. Binenteles, s-a pornit de la studierea amnunit a fenomenului dureros, a componentelor sale subiective si obictive, a reaciilor somatice si vegetative reflexe, ca fenomene normale de aprare, a recepiei la nivelul nociceptorilor periferici specifici, a cilor de transmisie i integrare, a zonelor de percepie. Este cunoscut faptul c toi receptorii pentru durere nu sunt altceva dect ramificaii ale dendritelor neuronilor senzitivi, care iau parte la alctuirea unui nerv cutanat. Fibrele nervilor cutanai au prag de excitabilitate diferit, fiind astfel capabile s conduc impulsuri generate n circumstane deosebite. La om, fibrele A conduc impulsuri pentru apariia senzaiilor tactile, fibrele A pentru dure bine localizat,de ELECTROTERAPEUTICE ANALGETICE

tipul neprii scurte, iar fibrele C conduc impulsuri responsabile de apariia durerii intense i difuze. Fibrele A-delta subiri si fibrele C sunt srace n mielin i lent conductoare ale informaiilor nociceptive. Fibrele sensibilitii somatice abordeaz mduva spinarii pe calea rdcinii posterioare, in timp ce impulsurile viscerale prin intermediul ramurii comunicate albe. Axonii neuronilor senzitivi din ganglionul spinal fac sinaps cu neuronii de releu localizai n substana cenuie a cornului posterior medular. Nociceptorii cutanaii au aciune excitatoare independent asupra a cel puin doi neuroni din cornul posterior.Unul este excitat exclusiv de impulsuri venite de la receptori de durere, iar cellalt neuron primeste excitaii i de la mecanoreceptorii senzitivi. Axonii neuronilor din straturile medulare 1, 2 si 5 se proiecteaz la nivele diferite ale encefalului, alctuind cile durerii. Prin cile spino-talamice i spino-reticulare, informaiile sunt conduse i proiectate pe cortexul cerebral, dup ce acestea mai fac o staie sinaptic la nivelul mezencefalului (conducere subcortical a dureri) Pentru nelegerea si explicarea aciunii analgetice a stimulilor electrici s-au emis o serie de ipoteze. Unele, evident incomplete si nesatisfcatoare, scoteau in evidena efectele locale de la ischemizare i decongestionare a zonelor tratate sau nlocuirea senzaiei de durere cu senzaiile de vibraie i parestezie produse de excitaiile faradovibratoare locale. Altele , au cutat s explice analgezia electric pe ci reflexe i anume: aciunea hiperemizant a curenilor excitatori de joas frecven cu producere de substane vasoactive mediatori ca acetilcolin , histamin .a, mecanism de aciune asemnator celui produs de masaj; prin intermediul arcurilor reflexe scurte de la nivelul aceluiai segment medular; prin intermediul centrilor vegetativi supramedulari din hipotalamus i scoara cerebral. Cercetrile din ultimul deceniu au furnizat numeroase explicaii a cror integrare si corelare a fcut posibil ntelegerea unor circumstane de analgezie .S-a observat c releul medular prezint o importan deosebit n percepia durerii , ntruct la acest nivel intervin o serie de mecanisme care moduleaza transmisia nociceptiv. Transmiterea sinaptic a durerii este influenat la nivelul mduvei

spinrii att de influxuri venite de la periferia organismului , ct i de la nivelul unor formaiuni nervoase superioare. Numeroase observaii clinice au sugerat ideea c durerea ar putea fi n acest caz , mai curnd rezultatul pierderii capacitii inhibitorii, dect a unor procese de stimulare propriu-zis. Este cunoscut faptul c activitatea fibrelor A-alfa blocheaz la nivelul medular transmisia impulsurilor nociceptive vehiculate de fibrele A-delta i C. Asupra mecanismului care intervine n aceast inhibiie sunt nc preri controversate. Una din explicaiile mai interesante (i de muli specialiti acceptat) este oferit de teoria controlului de poart propus de Melzack i Wall (1965),care se bazeaz pe fenomenul de inhibiie presinaptic, adic printr-un proces de control axonal. Acest fenomen de inhibiie presinaptic se petrece la nivelul cornului posterior medular i este explicat astfel: stimularea fibrelor cu diametrul mare, rapid conducatoare (A-alfa), nespecifice pentru durere, ce conduc informaiile din cornul posterior medular (interneuronii inhibitori din substana gelatinoas Rolando), un cmp electric negativ, cu scderea activrii sistemului T (neuronul central de origine a cilor asscedente extralemniscale) i astfel, cu nchiderea porii(a barierei de control) pentru transmiterea informaiilor nociceptive prin fibrele nervoase lent conducatoare A-delta i C (figura 1). n acest mod, durerea nu este perceput la nivelul creierului. Invers, dac stimularea periferic a fibrelor specifice pentru durere (A-delta i C) devine predominant prin intensitate, frecven sau condiii patologice (nevralgii postherpetice, disestezii de denervare), se deschide ,poarta de controlprin contrareacie pozitiv in straturile sus menionate ale cordonului posterior i va avea loc n acest caz o transmitere a informaiilor dureroase i consecutiv, o percepere a dureri. Aceasta teorie a fost corectat (mai bine zis completat) de diferii autori (Schmidt, Nathan, Wall) n unele privine, acetia postulnd i intervenia unor mecanisme inhibitorii a etajelor supraspinale trunchiul cerebral, substana cenuie a mezencefalului, scoara cerebral- pe care acestea le exercit descendent asupra transmiterii durerii prin fibrele corespunztoare din structura mduvei spinari. Aceste mecanisme centrifugale de inhibiie a transmisiei i percepiei durerii au fost

confirmate de analgeziile produse prin stimulare electric a structurilor nervoase centrale supraspi considerate similare celor produse prin aciunea opiaceelor (morfina i derivatelor) la aceleai nivele, cu producere de encefaline polipepdite endogene care blocheaz transmiterea informaiilor nociceptive prin mduva spinrii. (Hughes) Figura 1 : concepia lui Wall i Melzack in legatura cu "controlului de poart" asupra transmiterii impulsurilor dureroase. (dup Popoviciu i Hulic) n figura 1 este prezentat schematic concepia lui Wall i Melzack privind teoria controlului de poart n transmiterea impulsurilor dureroase: G- fibre nervoase cu diametrul gros; P-fibre nervoase cu diametrul subire; T-neuronul central de origine a cilor extralemniscale; SG-substana gelatinoas Rolando. Semnificaiile fiziologice ale acestei teorii, cu toate c nu este chiar unanim acceptat, au o serie de implicaii terapeutice deosebit de eficace, att la nivel de chimioterapie ct i de electroterapie a durerii. Metode analgetice convenionale din domeniul frecvenelor joase. Curenii diadinamici sunt cureni de joas frecven folosii pentru efectele lor terapeutice favorabile. Principalele efecte dupa opinia quasiunanim a autorilor - sunt cele analgetice, hiperemiante i dinamogene. Acestea sunt determinante de nivelul intensiti, forma curentului diadinamic i modalitatea de aplicare a electroziilor. Intensitatea curenilor se regleaz progresiv, ajungndu-se la senzaie de vibraii bine tolerate, nedureroase, deci pn la pragul dureros. Deoarece acomodarea se instaleaz repede, intensitatea sa mai crete n timpul tratamentului, sub pragul dureros. Dac se urmreste obinerea contraciilor musculare, intensitatea se crete la pragul de contracie, far senzaie de cramp muscular (aciune dinamogen, mai pregnant la frecvena de 50 Hz). Trebuie menionat faptul c rspunsul obinut este influenat n mare msur de particularitile reaciei individuale i adaptrii organismului la curent, n sensul c hiporeacia (analgezia) prin ridicarea pragului la durere i hipereacia (dinamogenia) apar diferit, de la individ la individ.

Curenii Trabert sunt curenii dreptunghiulari cu efect analgetic i hiperemiant. Descrierea lor i a efectelor produse (asemantoare cu a curenilor Leduc descoperii n 1902) aparin lui Trabert (1957). Autori germani i mai denumesc cureni de ultrastimulare , iar n 1959, Koeppe i-a denumit masaj cu impulsuri excitatorii. Aciunea lor este cunoscut ca pronunat analgetic. Stimularea nervoas electric transcutan (TENS dup terminologia recunoscut pe plan internaional) constiutuie o metod netraumatizant de combatere a strilor dureroase acute i cronice de diverse cauze, utiliznd cureni cu impulsuri dreptunghiulare de joas frecven furnizai de aparate mici, cu unu sau dou canale de iesire, prin intermediul unor electrozi aplicai pe tegumentul bolnavilor. Dup ce Shealy le-a utilizat prima dat n SUA (1972) ca screening la selecionarea bolnavilor pentru stimularea electroanalgezic a cordonului posterior medular, metoda s-a extins rapid n tratamentul strilor dureroase acute de diferite etiologii. Electropunctura. Este un mijloc de tratament ce cstig teren, fiind netraumatizat, economic, uor de executat i avnd rezultate rapide cnd este indicat si aplicat. Face parte din metodele reflexoterapice, avnd ca loc de aciune punctele ( zonele) dureroase reflexe, care sunt identice cu punctele de acupunctur n proporie de 80%. Ca i n electroterapia segmento-neural, datele electrice ale puncteleor cutanate stabilite( ca valori de relaie faa de suprafaa nconjurtoare) trebuie s coreleze cu anumite stri funcionale ale organismului. Patologia indicat este reprezentat de tulburri funcionale, diverse contracturi musculare produse prin mecanisme neuroreflexe (vertebrogene, artrogene, viscerogene). Efectul trofic i antiedematos Este produs de hiperemia care survine n aproape toate tipurile de PT (cu excepia crioterapiei). Deoarece mecanismul de producere a hiperemiei la diferitele tipuri de fizioterapie este diferit, este necesar cunoaterea acestor mecanisme pentru a putea selecta un anumit tip de fizioterapie. n general poate fi recomandat galvanizarea n special cea longitudinal (hiperemie capilar, tonifiere vascular), curenii de frecven joas cu frecvena de 30-60 Hz i intensitatea egal sau peste

pragul de activitate motorie sau ultrasunetele, laserul, lumina acromatic polarizat specific, terapia cu vacuum prin supra-presiune, etc. Efectul trofic poate fi parial produs de ctre cele mai multe forme de fizioterapie, n special de laser i magnetoterapie care furnizeaz energie organismului n scopul utilizarii acesteia de ctre celule pentru a-i desfura activitatea. Efectul trofic hiperemic este utilizat i concomitent cu efectul analgezic. Efectul Antiedematos se manifest practic concomitent cu hiperemia, tonifierea pereilor i creterea permeabilitaii capilare. De aceea terapiile cu efect trofic au i efect antiedematos. Efectul placebo. Adversarii fizioterapiei au tendina s considere efectele ecesteia ca fiind placebo. Dac fizioterapia este efectuat la ntmplare, fr a cunoate mecanismul de aciune al acesteia, fr o aplicare intit i o dozare corect, efectele sale pot fi considerate placebo. Datorit acestui fapt aplicarea fizioterapiei necesit a lua n considerare individualitatea pacientului i statusul su funcional actual (inclusiv starea sistemului limbic, starea psihic a pacientului, tonusul muscular, anotimpul, starea vremii, motivaia, atitudinea fa de boal a pacientului). De aceea este aproape imposibil delimitarea unui grup pentru o procesare statistic ulterioar a datelor. Crearea unui lot de referin practic nu intr n discuie. Efectul placebo al fizioterapiei poate s se manifeste numai n afectarea sistemului aferent. Sistemul aferent proceseaz toate datele vizuale, auditeve, tactile sau provenite de la ali analizatori. Deoarece adesea este suficient un stimul slab pentru a devia balana funcional a organismului (chiar dac aceasta este patologic) i utiliznd posibilitile sale enorme de auto-reparare organismul se ajut singur, nu poate fi efectuat de exemplu un experiment orb fr s existe cel puin o excitaie minim a sistemului aferent i\sau a componentelor mai nalte ale SNC. Defectele funcionale ale organelor locomotorii crora li se adreseaz principalele efecte pozitive ale fizioterapiei au tendina la auto-reparaie n cazul n care aceasta nu este mpiedicat (de exemplu prin farmacoterapie inadecvat). Dac

este indicat corect fizioterapia iniiaz i accelereaz aceast auto-reparaie care este ns dificil de verificat cu exactitate. Table 1 principalele efecte valorificabile terapeutic ale modului de lucru cu frecvene fixe Frecvene constante (selectate manual) 0-10 Hz 12-35 Hz 1. Efect excitant pe structurile 1. Efecte vegetative scade hipersimpaticotonia nivelul ganglionilor plexurilor/lanurilor vegetative paralombar, vaso-active (ganglionul cu la efecte nivelul stelat, sau ortosimpatic la i vegetative de la nivel vascular, lanuri ganglionare reflexogene dermatoamelor 1.Efect excitomotor pe toate striate fibrele musculare inclusiv pe de i inervaia orto-simpatice la nivelul sfincterului paravertebrale, ganglionii stelai, zone miotoamelor, 80-100 Hz

uretral intern i a detrusorului 2. Descarc factori autacoizi de la nivelul tisular, cu efect vasodilatator pe musculatura neted din pereii vasculari 3. Efect sumat/corolar: vasculo-

membrelor sup./inf.) 2. Efect analgetic durat, de util

biotrofic/metabolico-tisular, hiperemizant i resorbtiv/depletiv, de cretere a clearanceului tisular i implicit antiinflamator i analgetic Contraindicaiile electroterapiei

scurt

pentru,,introducere

Electroterapia nu poate fi aplicat fr a ine seama de situaiile obiective care interzic acest tip de terapie. Aceste situaii pot fi sistematizate astfel: TBC activ, boli neoplazice, boli infecto-contagioase; aplicarea n zona cordului sau a ochilor; implanturi cohleare, implanturi metalice, pace maker cardiac;

 afeciuni cutanate ce mpiedic aplicarea electrozilor; menstruaia, sarcina; sindrom psiho-patologice i psiho-organice Table 2 principalele efecte valorificabile terapeutic ale modului de lucru cu frecvene variabile (spectru)
CAPITOLUL III

Frecvene variabile (modulaie/spectru) 0-10 Hz 0-100 Hz 1. Efect decontracturant muscular (prin alternana ritmic lin, fiziologic, de contracii i relaxari) la intensiti submaximale, striate sub forma unui se 1. Efect analgetic (predominant) 2. Ef. vegetativ scade hipersimpaticotonia nivelul ganglionilor plexurilor/lanurilor vegetative (ggl. stelat sau ortosimpatic nivelul sup./inf.) paralombar, membrelor cu efecte vaso-active la la i micromasaj profund al musculaturii (microelectrogimnastica)astfel cibernetic cretere realizeaz programului miotatic, 1.Efect excitomotor toate pe fibrele de reinstruirea a tonusului a tonusului 80-100 Hz

muscular ( ca balan ntre reflexul muscular, i cel inhibitor tendinos, miorelaxant-terapie informaional) 2. Efect asupra circulaiei, indirect, prin aciunea asupra musculaturii scheletice (prin pompa muscular), dar i direct, prin aciunea excitomotorie pe fibrele musculare netede din pereii vasculari 3. Efect sumat/corolar (inclusiv prin descrcarea de factori autacoizi): vasculo-biotrofic/metabolico-tisular, hiperemizant i resorbtiv/depletiv, de cretere a clearance-ului tisular i implicit antiinflamator

musculare striate

STUDIUL INDIVIDUAL III.1. Material i metod de lucru Pentru realizarea temei de licen am alctuit un lot de 14 pacieni care efectuau tratament fizioterapic n ambulatoriul de specialitate pentru suferine dureroase lombare. Criterii de includere n lotul de studiu: discal; pacieni cu prescripie medical pentru aplicaia curenilor dejoasa si medie absena medicaiei antiinflamatorii sau/i antialgic; pacieni cu durere cervico-brahiala; pacieni cu istoric semnificativ pentru suferina cervicala degenerativ de tip

frecven;

III.2. Prezentarea lotului de studiu n lotul de studiu au fost inclui 14 pacieni cu vrsta cuprins ntre 21 i 75 de ani, cu media de vrst 46,57 ani. Dintre acestia 8 au fost brbai a cror medie de varst a fost 44.12 ani i 6 au fost femei cu media de varst 49.83 ani, 7 prezentau diagnostic de hernie de disc lombar, 4 sufereau de spondiloz lombar, 1 pacient avea spondilit ankilopoetic i 2 pacieni aveau sindroame miofasciale. n tabelul 1 este prezentat componena lotului de studiu Table 3 lotul de studio nume MD CG CV EI CC CD RV VP varsta 52 40 64 46 57 58 21 25 sex M M M M F M M M Tipul patologiei Hernie de disc cervicala Hernie de disc lcervicala Spondiloz cervicala Hernie de disc cervicala Hernie de disc cervicala Spondilit ankilopoetic Hernie de disc cervicala Cervicoartroza

CM CL GS LM BG PA

49 47 47 49 22 75 F F F

F F M

Hernie de disc cervicala Spondiloz cervicala Hernie de disc cervicala Spondiloz cervicala Cervicoartroza Spondiloz cervicala

Distribuia pacienilor pe sexe este prezentat n figura 1. Distribuia pacienilor pe grupe de vrst este prezentat n tabelul...i figura.... Table 4 distribuia pacienilor pe grupe de vrst gr varsta sub 30 ani 31 - 40 ani 41 - 50 ani 51 - 60 ani peste 60 ani nr. pacienti 3 1 5 3 2

Figure 2 distribuia pacienilor pe grupe de vrst Distribuia patologiei n lotul de studiu este prezentat n tabeluli figura Table 5 distribuia patologiei tip patologie hernie discala cervicala spondiloza cervicala spondilita cervicoartroza III.3. Rezultate i discuia rezultatelor n tabelul 7 este prezentat sinoptic lotul studiat i valorile pe care pacienii le-au dat evoluiei durerii pe scala analoga vizual (vas) n 4 momente ale tratamentului ambulator: la nceputul tratamentului (vas1), dup patru zile de tratament (vas4), dup 8 zile de tratament (vas8) i la sfritul tratamentului n ambulatoriul de specialitate (vas10). Astfel, media scorului vas la internare a fost 7,36 cu limite ntre 10 (durere nr pacienti 7 4 1 2

insuportabil) i 3, iar la externare media a fost 1,43 cu limite intre 0 (absena durerii) i 3. Table 7 evoluia scorului vas pe durata tratamentuli nume MD CG CV EI CC CD RV VP CM CL GS LM BG PA media varsta 52 40 64 46 57 58 21 25 49 47 47 49 22 75 46.57 M F M M M F F M F F F sex M M M hc hc sa hc cer. hc spond hc spond cer. spond diagnostic hc hc spond 7 10 7 7 7 7 7 8 6 8 10 7.36 vas1 8 8 3 6 6 3 6 2 4 6 6 5 4 6 4.93 vas4 5 7 3 4 4 2 3 2 3 4 3 3 2 4 3.14 vas8 3 4 3 3 2 0 2 0 1 3 1 0 1 2 1.43 vas10 1 1 3

Analiza evoluiei scorului vas am realizat-o n funcie de vrsta pacienilor, de sex, tipul patologiei i tipul aplicaiei terapeutice. Table 8 evoluia scorului vas pe grupe de vrst gr varsta sub 30 ani 31 - 40 ani 41 - 50 ani 51 - 60 ani peste 60 ani vas1 7.33 8.00 7.00 8.33 6.50 vas4 4.00 7.00 5.40 4.67 4.50 vas8 2.33 4.00 3.40 3.00 3.50 vas10 1.00 1.00 1.60 1.00 2.50

Figure 5 dinamica scorului vas n funcie de grupa de vrst

Din analiza datelor se observ c cea ai mare valoare a mediei scorului vas la inceperea tratamentului se nregistreaz la grupa de vrst 51 60 de ani (8,33) i cel ai mic la pacienii peste 70 de ani (6,50) Cea mai bun evoluie au avut-o pacienii din grupa de vrst 51 60 ani la care pe durata curei am nregistrat scderea scorului de la 8,33 la 1, respectiv o variaie cu 7,33, ceea ce procentual reprezint o scdere cu 87,99% a intensitii durerii. Pacienii din grupa de vrst 31 40 de ani au avut o evoluie la fel de bun a scorului vas de la 8 la nceperea tratamentului la 1 la finalul lui, respectiv o scdere cu 87,5%. Intensitatea cea mai mic a scorului vas la internare a fost notat la grupa de vrst peste 70 de ani: 6,50. La acest grup se nregistreaz si cel mai mare scor vas la finalul tratamentului, respectiv 2,50. La aceast grup de vrst scderea intensitii durerii a fost de 69,23%. Avnd n vedere polipatologia i vrsta pacienilor evoluia mai modest a scorului este justificat. Evoluia durerii pe durata tratamentului fizioterapic analizat prin scorul vas prezint unele variaii n funcie de sexul pacienilor sintetizate in tabelul....i figura Analiznd datele din tabel se observ un scor vas mai mare la subgrupul femeilor (8) comparativ cu sublotul barbailor (6,88). Diferena se micoreaz la sfritul curei. Table 9media scorului vas n funcie de sexul pacienilor media de varsta barbati femei 44.13 49.83 vas1 6.88 8.00 vas4 4.75 5.17 vas8 3.00 3.33 vas10 1.38 1.50

Figure 5 dinamica scorului vas n funcie de grupa de vrst Din analiza datelor se observ c cea ai mare valoare a mediei scorului vas la inceperea tratamentului se nregistreaz la grupa de vrst 51 60 de ani (8,33) i cel ai mic la pacienii peste 70 de ani (6,50) Cea mai bun evoluie au avut-o pacienii din grupa de vrst 51 60 ani la care pe durata curei am nregistrat scderea scorului de la 8,33 la 1, respectiv o variaie cu 7,33, ceea ce procentual reprezint o scdere cu 87,99% a intensitii durerii.

Pacienii din grupa de vrst 31 40 de ani au avut o evoluie la fel de bun a scorului vas de la 8 la nceperea tratamentului la 1 la finalul lui, respectiv o scdere cu 87,5%. Intensitatea cea mai mic a scorului vas la internare a fost notat la grupa de vrst peste 70 de ani: 6,50. La acest grup se nregistreaz si cel mai mare scor vas la finalul tratamentului, respectiv 2,50. La aceast grup de vrst scderea intensitii durerii a fost de 69,23%. Avnd n vedere polipatologia i vrsta pacienilor evoluia mai modest a scorului este justificat. Evoluia durerii pe durata tratamentului fizioterapic analizat prin scorul vas prezint unele variaii n funcie de sexul pacienilor sintetizate in tabelul....i figura Analiznd datele din tabel se observ un scor vas mai mare la subgrupul femeilor (8) comparativ cu sublotul barbailor (6,88). Diferena se micoreaz la sfritul curei. Table 9media scorului vas n funcie de sexul pacienilor media de varsta barbati femei 44.13 49.83 vas1 6.88 8.00 vas4 4.75 5.17 vas8 3.00 3.33 vas10 1.38 1.50

Figure 6 dinamica scorului vas n funcie de sexul pacienilor Procentual scderea intensitii durerii la brbai a fost cu 79.94% iar la femei cu 81.25%, deci, rezultatele au fost mai bune la sublotul femeilor. n funcie de frecvenele folosite se constat variaiile sintetizate n tabelele 11 i 12 i n figurile 8, 9 i 10. Table 11variaia edei scorului vas n funcie de frecvena fix Frecvena fix 35Hz 50Hz 80Hz vas1 6.4 7.25 8.33 vas4 4.4 5.25 5.50 vas8 2.8 3.25 3.50 vas10 1.8 0.5 1.67

Analiza scderii intensitii durerii n funcie de frecvena fix prescris (tabelul 11) evideniaz calitatea analgetic mai crescut a frecvenelor mai mari. Astfel, pentru frecvena de 35 Hz scorul vas a nregistrat o scdere cu 71,87%, pentru frecvena fix

de 50 Hz scderea a fost de 76.96%, iar pentru frecvena de 80 Hz scderea a fost de 79.95%. Privitor la distribuia scorului vas n funcie de frecvena fix se constat c alegerea frecvenei este corelat cu valoarea scorului vas la inceputul tratamentului, respectiv celei mai mari valori a mediei scorului vas (8,33) i este asociat frecvena cea mai analgetic: 80 Hz, iar frecvenei de 35 de Hz care are actiune vasculoactiv n principal i doar secundar analgetic prin stimularea circulaiei i este asociat o medie a scorului vas de 6,4. Figure 8 variaia mediei scorului vas pe durata tratamentului n funcie de frecvena fix aplicat Datele referitoare la modul de lucru spectru sunt sintetizate n tabelul 12 i figura 9. Pentru modul de lucru spectru, scorul vas are o distribuie asemntoare cu modul de lucru cu frecvena fix: la valori mai mari ale frecvenei efectul antialgic este mai evident. Table 12 variaia scorului vas n funcie de modul de lucru spectru spectru 50-100Hz 80 - 100Hz CONCLUZII Pe durata desfurrii studiului nici un pacient nu a prezentat agravarea simptomatologiei, reacii adverse neplcute la aplicaia terapeutic deci nu a fost exclus din lotul studiat. Am cules datele, le-am sintetizat i analizat n funcie de: varsta pacienilor, sexul pacienilor, tipul patologiei; modul de lucru cu frecvenele de interferen; tipul interferenei; vas1 7.25 7.5 vas4 4.5 5.5 vas8 2.75 3.5 vas10 1.5 1.5

Si astfel, am putut s conturez urmtoarele concluzii :

Cea mai bun evoluie au avut-o pacienii din grupa de vrst 51 60 ani la care pe durata curei am nregistrat scderea cu 87,99% a intensitii durerii. Pacienii din grupa de vrst 31 40 de ani au avut o evoluie la fel de bun a scorului vas, respectiv o scdere cu 87,5%. La grupa de vrst peste 70 de ani scderea intensitii durerii a fost de 69,23%. Rezultatele au fost mai bune la sublotul femei unde scderea intensitii durerii a fost de 81.25% comparativ cu brbaii unde scderea a fost de 79.94%.

La pacienii cu durere cervicala de cauz discal scderea durerii a fost cu 80%, la cei cu dureri de cauz spondilozic a fost de 69%, iar la pacienii cu cervicoartroza de 93%.

Analiza scderii intensitii durerii n funcie de frecvena fix prescris este n concordan cu datele din literatura de specialitate: frecvenele de 80 Hz, respectiv spectru 80 100 Hz sunt cele mai analgetice: pentru frecvena fix de 80 Hz scderea a fost de 79.95%, pentru frecvena fix de 50 Hz scderea a fost de 76.96%, iar pentru frecvena fix de 35 Hz scorul vas a nregistrat o scdere cu 71,87%, Aceeai situaie se nregistraz i pentru modul de lucru spectru: frecvenele mai mari sunt mai analgetice. Deci, n ambulatoriul de specialitate poate fi tratat cu succes patologia cronic degenerativ a coloanei vertebrale cervicale , durerea putnd fi ameliorat considerabil n absena medicaiei antialgice. Aplicaia terapeutic judicios recomandat i corect efectuat este o opiune terapeutic valoroas pentru aceia dintre pacieni pentru care terapia medicamentoas prezint contraindicaii.

Bibliogarfie IONEL A. BRATU , Gimnastic pentru prevenirea i corectarea deficienelor fizice, Editura Sport-Turism(1977). BRATU I. , Indicaii tehnico-metodice i concepte de lecii pentru corectarea deficienelor morfo-funcionale, Editura I.C.F. 1964. IONESCU ANDREI, Despre atitudinea corect a corpului, Bucureti, Editura V.C.F.S. 1964. DUMITRU DUMITRU, Ghid de reeducare funcional, Editura Sport-Turism, Bucureti 1981. ADRIANA SARA NICA, Compendiu de medicin fizic i recuperare, vol. III, Editura Universitar Carol Davila 1928. TRAIAN TOMESCU, Balneofizioterapie, Editura Medical 1962. LAPIERRE A. Concepia general asupra reeducrii atitudinilor corpului, Editura Alier 1967. RDULESCU ALEX, Ortopedia chirurgical, vol. II, Bucureti Editura muzical 1966 ULMEANU FLORIN, Medicina culturii fizice, Bucureti Editura muzical 1965. VORABIEV G. Dereglri n inuta corpului, Editura I.D. Moscova 1972. WALTER R. Reeducarea atitudinii, Educaie Fizic i Sport, Paris 1968. GELU ONOSE, Recuperare, medicina fizic i balneocliatologie, vol. I editura medical 2009. A.V CIUREA, GH.CHIRII, G. ONESE , Recuperare, medicin Fizic i Balneoclimatologie la aduli i vrstnici Geriatrie ntrebri i raspunsuri, Editura Medical Romneasc 2008. JANKELEVITCH VLADIMIR, Fizio-kinetoterapia i recuperarea medical n afeciunile aparatului locomotor, Editura Medical 2008. J. KISS, Fiziokinetoterapie i recuperare medical n afeciunile aparatului locomotor, Editura Medical 2004. TUDOR SBENGHE, Kinetologie Profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medical, bucreti 1987. CEZAR TH.NICULESCU, VOICULESCU BOGDAN, CRISTIAN NI, RADU CRMACIU, CARMEN SLVSTRU, COTALIN CIORNE, Anatomia i fiziologia omului compendiu, Editura Corint Bucureti 2001. Dr. ELENA LUMINIA SIDENCO, Bilanul muscular i articular, Editura A.P.P. Bucureti 2000 PAPILIAN V, Anatomia omului vol I. ediia a IV, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti 1974 DAN ULMEANU, PETRU BORDEI, Artrologie, Editura University Press 2001