Sunteți pe pagina 1din 11

CAPITOLUL IV- PLAN DE INGRIJIRE A BOLNAVULUI CU FRACTURA DE GAMBA

CULEGEREA DATELOR SURSE DE INFORMATIE - primare (pacienta); - secundare (familia pacientei, echipa medicala, foaia de observatie). DATE PRIVIND IDENTITATEA BOLNAVULUI Date relativ stabile Nume: S. Prenume: A. Varsta: 21 ani Sex: femeiesc Stare civila: necasatorita Nationalitate: romana Religia: ortodoxa Ocupatia: studenta Date variabile Domiciliul: Ploiesti Alimentatia: echilibrata i diversificata care ii asigura necesarul zilnic de calorii; preferinte: dulciurile i cartofii prajiti. Masticatie i apetit normale. Consumul de cafea, tutun, alcool, droguri: consuma o ceasca de cafea zilnic, 1-2 tigari ocazional. Nu consuma alcool, droguri. Obiceiuri: isi petrece timpul liber cu parintii i fratele, citeste, merge cu grupul de prieteni in excursii, la teatru. Conditii de viata: Locuieste impreuna cu parintii i cu fratele mai mic intr-un apartament de 4 camere. Fiind o persoana sociabila, are foarte multi prieteni. Starea de sanatate anterioara Boli anterioare: bolile infecto-contagioase ale copilariei. Neaga boli cronice sau infectocontagioase in familie. Stari fiziologice: menarha la 12 ani, flux moderat, nedureros. 0 G. 0 P. Interventii chirurgicale: apendicectomie la varsta de 6 ani. Accidente: nu a avut. Date antropometrice: Grup sanguin: A II Rh: pozitiv

Greutate: 60 kg Inaltime: 170 cm Deficite senzoriale: nu prezinta Proteze: nu prezinta Alergii: nu este alergica la nimic INFORMATII LEGATE DE BOALA Temperatura: 36,9oC Puls: 70 p/min, regulat Tensiunea arteriala: 120/65 mmHg Respiratia: 19 r/min Apetit: normal Eliminare: mictiuni i scaune normale Somn: linistit, doarme 8-9 ore pe zi Miscarea: mobilitate foarte buna, practica gimnastica aerobica Anxietate: moderata Stres: nu este stresata Confort: nu este obisnuita cu mediul spitalicesc Stare depresiva: nu prezinta Stare de constienta: constienta, orientata in timp i spatiu Capacitate de comunicare: este comunicativa Motivele internarii: durere vie la nivelul gambei stangi; impotenta functionala a membrului inferior stang; mobilitate osoasa anormala cu senzatie de fragmente osoase. Istoricul bolii: in dimineata zilei de 07.03.2012, in drum spre piata, tanara aluneca pe scara din fata blocului in care locuieste, se dezechilibreaza i cade pe piciorul stang. Imediat ce a cazut, pacienta a simtit o durere vie la nivelul gambei stangi. Se prezinta la Unitatea Primiri Urgente a Spitalului Judetean Ploiesti, unde i se acorda primele ingrijiri i i se recomanda internarea. Diagnostic medical: Fractura helicoidala a tibiei la nivelul gambei stangi. Data internarii: 07.03.2012, ora 9:30 Examen clinic general Tegumente i mucoase: normal colorate. Tesut celular subcutanat: normal reprezentat. Sistem ganglionar-limfatic: normal la palpare.

Sistem osteo-articular: intreruperea continuitatii osoase la nivelul gambei stangi; imobilitatea membrului inferior stang. Aparat respirator: torace normal conformat, miscari respiratorii simetrice, murmul vezicular prezent bilateral. Frecventa respiratorie: 19 r/min. Aparat cardio-vascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, pulsul periferic prezent i bine batut. TA = 126/65 mmHg. P = 70 p/min, regulat. Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros la palpare, tranzit intestinal normal, ficat i splina in limite normale. Aparat uro-genital: loji renale libere, suple i nedureroase, mictiuni fiziologice. SNC: echilibrat. Examen clinic local - echimoza plantara este liniara i discreta; - deformarea regiunii este tipica; - la palpare se percep crepitatii osoase; - miscarea membrului inferior stang este limitata i dureroasa. Stare fizica la internare - stare generala relativ buna; - durere vie in focarul de fractura; - impotenta functionala a membrului inferior stang; - tahipnee moderata; - functii vitale cu urmatoarele valori: TA = 120/65 mmHg, P = 70 p/min, R = 19 r/min, T = 36,9oC Examen radiologic: radiografie fata i profil gamba stanga, in urma careia se precizeaza diagnosticul: fractura helicoidala a tibiei la nivelul gambei stangi.

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR a. Nevoi afectate surse de dificultate Nevoia Manifestari de Manifestari de fundamentala independenta dependenta - a respira i a avea o - respiratie ritmica, - tahipnee moderata buna circulatie simetrica - R=16-19 r/min - TA=120/65 mmHg - P=70 p/min, regulat - tegumente normal colorate - a bea i a manca - dentitie buna, - apetit diminuat completa - masticatie usoara i eficace - reflex de deglutitie prezent - digestie normala - a se misca i a avea - limitarea miscarilor o buna postura - dificultate de a se mobiliza - a dormi i a se - adormiri cu odihni dificultate - treziri frecvente in timpul noptii - oboseala - a fi curat, ingrijit, a - tegumente i fanere - dificultate temporara proteja tegumentele i curate, ingrijite i in a-i acorda ingrijiri mucoasele integre igienice - a evita pericolele - frica, neliniste, perturbarea somnului - predispozitie la accidente

Sursa de dificultate - durere i imobilitate

- durere - imobilizare - spitalizare

- aparat gipsat - durere - durere - imobilizare gipsata - anxietate

- durere - imobilizare in AGFP - durere - afectare fizica, imobilizare in AGFP - spitalizare - necunoasterea prognosticului bolii - spitalizare - aparat gipsat

- a comunica

- integritatea persoanei i a organelor sale de simt - dezvoltare intelectuala normala

- dificultate de a stabili legatura cu familia i prietenii

- a se recrea

- inactivitate

- spitalizare - durere - aparat gipsat

b. Stabilirea problemelor Probleme actuale: - alterarea integritatii fizice; - durere vie la nivelul gambei stangi; - imobilizare; - disconfort, oboseala; - anxietate; - vulnerabilitate fata de pericole; - deficit temporar de autoingrijire; - dificultate de a lua legatura cu familia i prietenii; - dificultate de a indeplini activitati recreative. Probleme potentiale: - risc de complicatii cauzate de alterarea integritatii fizice i imobilizare: - atrofie musculara; - anchiloiza; - tulburari respiratorii i circulatorii; - formarea unui calus vicios. - risc de accidentare (cadere); - risc de alterare a nutritiei prin deficit din cauza diminuarii apetitului. c. Stabilirea gradului de dependenta - grad 3 de dependenta temporara; pacienta prezinta surse de dificultate diferite, deci are nevoie de echipa de ingrijire i ulterior de o persoana pentru a-i satisface anumite nevoi fundamentale. d. Diagnostic de nursing - alterarea integritatii fizice in urma traumatismului prin cadere manifestata prin impotenta functionala insotita de durere vie in focarul de fractura; - postura inadecvata din cauza aparatului gipsat i a durerii, manifestata prin limitarea miscarilor i dificultate de a se mobiliza; - risc de alterare a nutritiei prin deficit din cauza diminuarii apetitului, in conditiile durerii, imobilizarii i spitalizarii; - somn inadecvat cantitativ i calitativ din cauza constrangerii fizice in aparat gipsat, durerii i anxietatii, manifestat prin adormiri cu dificultate, treziri frecvente in timpul noptii, oboseala; - anxietate moderata i vulnerabilitate fata de pericole din cauza durerii, afectarii fizice cu imobilizare in aparat gipsat, necunoasterii prognosticului bolii, manifestata prin frica, neliniste, perturbarea somnului, predispozitie la accidente (caderi); - deficit temporar de autoingrijire din cauza durerii i imobilizarii in aparat gipsat manifestat prin dificultate in executia ingrijirilor igienice; - perturbarea comunicarii cu familia i prietenii din cauza spitalizarii i imobilizarii in aparat gipsat manifestata prin dificultate de a stabili legatura cu acestia; - dificultate de a indeplini activitati recreative din cauza durerii, imobilizarii in aparat gipsat, spitalizarii, manifestata prin inactivitate;

- risc de complicatii cauzat de alterarea integritatii fizice i imobilizarii: atrofie musculara, anchiloza, tulburari respiratorii i circulatorii, calusare vicioasa. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR a. Obiectiv global - pacienta sa fie recuperata din punct de vedere functional pentru a putea sa-i satisfaca singura nevoile fundamentale i sa se reintegreze in societate. b. Obiective specifice - pacienta sa beneficieze de conditii optime de ingrijire i de tratament adecvat; - pacienta sa inteleaga importanta imobilizarii; - pacienta sa prezinte dureri diminuate in intensitate intr-un timp cat mai scurt posibil; - pacienta sa aiba un regim alimentar corespunzator, bogat in calciu i vitamine; - pacienta sa fie echilibrata psihic, sa adopte masurile necesare pentru diminuarea anxietatii. c. Obiective pe perioada de urgenta - pacienta sa fie linistita calmarea durerilor; - pacienta sa beneficieze de ingrijiri generale i locale de urgenta, sa i se explice, sa inteleaga necesitatea acestora, sa coopereze cu echipa de ingrijire; - imobilizarea provizorie; - precizarea diagnosticului clinic i radiologic; - primul ajutor a fost acordat in Unitatea Primiri Urgente a Spitalului Judetean Ploiesti i a constat in: - calmarea durerii cu Algocalmin 2 fiole, i.m.; - examinarea clinica a segmentului fracturat; - efectuarea unei radiografii fata i profil a oaselor gambei stangi pentru precizarea diagnosticului; - imobilizarea provizorie intr-o atela Cramer.

APLICAREA INTERVENTIILOR Problema Alterarea integritatii fizice. Cauza: - traumatismul Manifestari: - durere vie in focarul de fractura i impotenta functionala Interventii autonome i delegate Pacienta: - pacienta a fost internata in - sa prezinte sectia Ortopedie intr-un salon dureri diminuate curat, luminos, aerisit, cu o in intensitate pana temperatura optima; la disparitie in - am asigurat conditiile de decurs de 24-48 microclimat, confort, utilajul ore; auxiliar necesar schimbarii - imobilizare pozitiei i mobilizarii pacientei; corecta in aparat - am sfatuit pacienta sa nu gipsat in vederea efectueze miscari care i-ar putea formarii i accentua durerea; consolidarii - am condus pacienta la serviciul calusului osos; Radiologie pentru radiografia de - sa prezinte stare control; de relativ confort - am masurat i notat functiile fizic. vitale; - la indicatia medicului am administrat antialgic (Algocalmin 1 fiola i.m.); - am evaluat caracteristicile durerii; - am recoltat produse biologice i patologice la indicatia medicului (VSH, HLG, uree sanguina, hematocrit, TGO, TGP); - am pregatit pacienta in vederea reducerii ortopedice; - la indicatia medicului am executat testare la Xilina 2 %; - am participat cu medicul la reducerea ortopedica a fracturii. Pacienta: - am invatat pacienta modalitati - sa-i adapteze de mobilizare activa permise, imiscarile la noile am fixat pe marginea distala a conditii create de patului agatatoare cu ajutorul imobilizarea in carora sa se poata ridica mai AG; usor in pozitie sezand; - sa beneficieze - la fiecare 2 ore am ajutat de relativ confort pacienta sa se mobilizeze, sa ia fizic; in pat pozitii cat mai comode - calmarea durerii pentru a preveni aparitia Obiective Evaluare - in urma interventiilor autonome i delegate durerea a diminuat treptat; dupa imobilizare in AG s-a mentinut o jena dureroasa la nivelul focarului de fractura; - functiile vitale s-au incadrat in limite normale; - rezultatele examenelor de laborator au foat in limite normale; - controlul radiologic confirma imobilizarea corecta.

Postura inadecvata. Cauze: - imobilizare in AG; - durere. Manifestari: - limitarea miscarilor; - dificultate de a

- dupa 2 zile pacienta se acomodeaza aparatul gipsat; durerile au cedat; - pacienta a inceput sa se mobilizeze cu ajutorul carjelor; are tonusul i forta musculara pastrate.

se misca.

escarelor de decubit. Am protejat zonele expuse prin asezarea de pernite moi de vata invelite in tifon; - am ajutat pacienta sa se imbrace/dezbrace, sa-i efectueze toaleta zilnica, sa se alimenteze; - la indicatia medicului am administrat Algocalmin 2 fiole i.m. Risc de alterare Pacienta: - am explicat pacientei rolul a nutritiei: - sa-i recapete alimentatiei pentru mentinerea deficit. apetitul in echilibrului biologic al Cauze: urmatoarele 2 organismului i pentru - durere; zile; favorizarea vindecarii (formarea - imobilizare; - sa fie echilibrata calusului); - spitalizare. nutritional; - am luat legatura cu familia Manifestari: - sa i se asigure pentru furnizarea alimentelor - diminuarea un regim preferate i in acelasi timp apetitului. alimentar bogat in bogate in calciu (lapte, branza, calciu i vitamine. oua) dar i fructe proaspete pentru favorizarea tranzitului i combaterea eventualei constipatii din cauza imobilizarii; - am ajutat pacienta sa se alimenteze, servindu-i alimentele in conditii igienice, pe cat posibil alimentele preferate. Somn inadecvat. Pacienta: - am ajutat pacienta sa aiba o Cauze: - sa beneficieze pozitie corespunzatoare in pat - aparat gipsat; de ore suficiente pentru a se putea odihni; - durere; de somn; - am rugat pacienta sa evite - anxietate. - sa prezinte somn picotelile in timpul zilei; Manifestari: odihnitor. - la indicatia medicului am - adoarme cu administrat Diazepam 10 mg, 1 dificultate; tableta seara, inainte de culcare. - treziri frecvente; - oboseala. - Anxietate Pacienta: - am explicat pacientei moderata; - sa-i inteleaga mecanismul de producere dar i - Vulnerabilitate boala, necesitatea de vindecare a fracturii; fata de pericole. imobilizarii; - am discutat cu pacienta despre

- pacienta i-a recapatat apetitul, se alimenteaza i se hidrateaza corespunzator.

- pacienta beneficiaza de ore de somn suficiente; se simte odihnita.

- anxietatea s-a diminuat odata cu acomodarea cu aparatul gipsat i

Cauze: - durere; - imobilizare; - necunoasterea prognosticului bolii. Manifestari: - frica; - neliniste; - perturbarea somnului; - predispozitie la accidente. Deficit temporar de autoingrijire. Cauze: - durere; - imobilizare in AG. Manifestari: - dificultate in executia ingrijirilor igienice. Perturbarea comunicarii cu familia i prietenii. Cauze: - spitalizare; - imobilizare in aparat gipsat. Manifestari: - dificultate de a stabili legatura cu acestia. Dificultate de a se recrea. Cauze: - durere; - imobilizare in AG; - spitalizare. Manifestare: - inactivitate.

- sa coopereze cu echipa de ingrijire pentru o evolutie favorabila rapida; - pacienta sa beneficieze de un mediu de siguranta, fara accidente.

Pacienta sa-i mentina tegumentele i mucoasele curate i integre.

tratamentul pe care il va face pe perioada spitalizarii; - la indicatia medicului am administrat medicatie antialgica (Algocalmin) i tranchilizanta (Diazepam) pe cale orala; - am ajutat pacienta sa se mobilizeze, sfatuind-o sa nu faca miscari inutile, spre a reduce riscul unei eventuale caderi; - am invatat pacienta cum sa foloseasca carjele i cum sa se deplaseze corect cu ele. - am efectuat toaleta corporala a pacientei, pe regiuni; - interventiile aplicate nevoii de a se misca i de a avea o buna postura satisfac i aceasta nevoie.

diminuarea durerii; - pacienta colaboreaza cu echipa de ingrijire; - pacienta prezinta o stare psihica buna; - pacienta se mobilizeaza corect cu carjele; este atenta.

- in urma aplicarii interventiilor pacienta prezinta tegumente i mucoase curate i integre.

Pacienta: - sa poata comunica cu familia i prietenii sai.

- inlesnesc accesul familiei i prietenilor pacientei in salon in timpul orelor de vizita; - sfatuiesc pacienta sa comunice telefonic cu apropiatii sai in afara orelor de vizita.

Obiectiv realizat.

Pacienta: - sa prezinte stare de buna dispozitie.

- explorez i stabilesc impreuna cu pacienta ce activitati recreative ii produc placere, in conditiile imobilizarii i spitalizarii; - permit ca familia sa-i aduca un aparat TV portabil pentru ca pacienta sa urmareasca emisiunile preferate.

Obiectiv realizat

Risc de complicatii. Cauze: - alterarea integritatii fizice; - imobilizare.

Pacienta: - sa fie echilibrata din punct de vedere respirator i circulator; - sa prezinte valori ale functiilor vitale in limite normale.

- am supravegheat faciesul pacientei; - am observat, masurat i notat respiratia i pulsul; - am masurat i notat tensiunea arteriala i temperatura; - am observat ritmic aspectul tegumentelor degetelor membrului afectat.

In urma interventiilor autonome i delegate aplicate, pacienta are o evolutie favorabila, fara complicatii.

EVALUARE FINALA La data de 07.03.2012, pacienta in varsta de 21 de ani se prezinta la spital in urma unei caderi accidentale cu urmatoarele acuze: durere vie la nivelul gambei stangi, impotenta functionala a membrului inferior stang, mobilitate osoasa anormala cu senzatie de cracmente osoase. In urma examinarii medicale i a examenului radiologic se stabileste diagnosticul medical de fractura helicoidala a tibiei la nivelul gambei stangi i se decide internarea pacientei. Pe parcursul internarii, pacienta a beneficiat de tratament ortopedic, antialgic, tranchilizant; avand o evolutie favorabila, se externeaza la data de 10.03.2012 cu stare generala ameliorata, functii vitale cu valori in limite normale. Diagnostic la externare: Fractura helicoidala 1/3 medie la nivelul tibiei gambei stangi. Imobilizare 40 zile in aparat gipsat pelvipodal care cuprinde articulatia genunchiului i articulatia gleznei. Bilantul autonomiei la externare: In urma interventiilor autonome i delegate, la externare pacienta prezinta: - stare de dependenta redusa deoarece se deplaseaza cu ajutorul unei carje; - respiratie spontana libera; - puls ritmic, amplu, bine batut; - alimentare i hidratare corespunzatoare; - echilibrata din punct de vedere fizic i psihic; - somn fiziologic; - tegumente i mucoase curate i integre; - poate efectua unele activitati recreative i de destindere; - cunoaste masurile de prevenire a complicatiilor. Recomandari la externare: Plan de recuperare i reintegrare socio-profesionala: - va respecta perioada de imobilizare in aparat gipsat (40 de zile);

- va efectua miscari reduse, fara fortarea membrului afectat; - va respecta un regim alimentar bogat in proteine, calciu, saruri minerale; - dupa scoaterea aparatului gipsat, va efectua exercitii fizice usoare, care sa puna in miscare grupele de muschi aflate in imobilitate prelungita.