Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
alinierii articulatiilor zygapofizare, diametrul orificiului intervratebral. Raspunde la solicitari axiale, de incovoiere, de torsiune. 3. Articulatiile zygapofizare definesc axe de miscare si asugura producerea miscarilor in directii preferentiale, diferite de la un segment la altul. Impreuna cu discul intervertebral contribuie la transmiterea fortelor de la un segment la altul. 4. 5. 6. Sistemul ligamentar reprezinta aparatul pasiv de sustinere si de stabilizare a segmentului motor. Spatiul dintre prodesele spinoase si transverse determina si limiteaza diferitele tipuri de miscare in functie de particularitatile regionale; Nervii spinali - trec prin orificiile intervertebrale impreuna cu arterele segmentare; constituie suportul arcului reflex, prin care controleaza gradul de contractie; 7. Muschii care deservesc un segment sunt muschii autohtoni scurti ai schemei lui Braus inserati pe doua vertebre adiacente: intertransversari, interspinosi, rotatori, multifizi. Din punct de vedere mecanic segmentul motor indeplineste doua functii: functia statica antigravitationala, de sustinere si de transmitere a greutatii segmentelor corpului, permitand coloanei vertebrale realizarea pozitiei de ortostatism; functia dinamica, de mobilitate prin care coloana vertebrala modifica activ pozitia segmentelor corpului si participa la realizarea locomotiei.
corpurilor si discurilor intervertebrale producand fracturi prin tasare cu grade variabile de cuneiformizare anterioara a corpului vertebral. hiperextensia se realizeaza prin inclinarea exagerata posterior de axul transvers al segmentului, ca o imagine in oglinda a hiperflexiei. Acest mecanism este caracteristic pentru coloana cervicala. In hiperextensie se solicita coloana arcurilor vertebrale prin extensie-compresie, realizand fracturi uni sau bilaterale ale elementelor osoase ale arcului. Cel mai frecvent primele cervicale. compresiunea pura (verticala) solicita in ax vertical elementele coloanei anterioare ale segmentului. Compresiunea verticala produce fractura centrului corpului vertebral cu deplasarea centrifuga a fragmentelor. hiperflexia laterala solicita segmentul fata de un ax antero-posterior realizand o inclinare exagerata spre dreapta sau spre stanga. Depasirea pragului de rezistenta a structurilor segmentului produce leziuni prin compresie in jumatatea concava a coloanei si leziuni ligamentare prin tractiune in jumatatea convexa ce pot merge pana la dislocare articulatiei zygapofizare. forfecarea este rezultatul unui mecanism de translatie care deplaseaza in plane paralele o vertebra peste alta, distrugand unitatea segmentului. Aici poate apare forfecarea continutului canalului vertebral. Acest mecanism apare in accidentele de circulatie cand apar miscari rapide de hiperextensie urmata de hiperflexie. trosiunea este macanismul care actioneaza producand distorsiunea prin rotatie a segmentului motor. Realizeaza fracturi in felie a corpului vertebral asociate cu dislocatii ale articulatiilor interverterbrale, sau grade diferite de entorse complicate cu leziuni medulare si radiculare. In traumatologia vertebrala notiunea de stabilitate a fost introdusa de Nicoll 1962 si apoi extinsa si popularizata de Holdsworth 1970 acesta a evidentiat importanta sistemului ligamentar posterior de a carui integritate depinde caracterul stabil al unei fracturi sau luxatii vertebrale. Leziunile stabile prognostic bun. Dupa Bedbrook leziunile stabile sunt fracturile prin compresie cu o tasare anterioara mai mica de 1/3 din inaltimea corpului vertebral. Dupa Guy leziunile ligamentare in care se pastreaza integritatea ligamentului longitudinal posterior. Fracturile cominutive cu deplasari mari si fracturile-dislocatie sunt considerate instabile leziunile instabile necesita fixare interna/externa.
Raspuns verbal Orientat Confuz Cuvinte inexistente Sunete Non raspuns Raspuns motor Asculta comenzile 6 Miscare intentionata 5 Retrage la durere 4 Flexie la durere 3 Extensie la durere 2 Non raspuns 1 3-15 5 4 3 2 1
Scor posibil
Examenul neurologic complet va cuprinde: examenul sensibilitatii, examenul motricitatii si examenul functiei reflexe a SNC. A. Examenul sensibilitatii se apreciaza sensibilitate subiectiva, spontana de tip durere sau parestazie si apoi cea provocata obiectiva , epicritica si protopatica. B. Examenul motricitatii se face sistematic, controland succesiv motilitatea voluntara a principalelor grupe musculare si apoi forta musculara. Forta musculara 0 1 2 3 4 5 Paralizie totala Schita de contractie Miscare posibila prin eliminarea gravitatiei Miscare posibila impotriva gravitatiei nu impotriva unei forte opozante Miscare posibila dar forta opozanta o contracareaza Forta normala
C. Examenul fuctiei reflexei Pacientul in soc spinal prezinta absenta intregii activitati reflexe pentru 24 de ore, dupa care incep sa apara spasticitatea, clonusul si reflexele patologice. Prezenta reflexelor patologice la un pacient fara activitate motorie voluntara presupune o leziune de neuron motor central iar absenta lro in aceleasi conditii presupune o leziune de neuron motor periferic. Reflexele patologice: Babinski: prin atingerea cu acul a marginii externe plantare in mod normal flexie haluce patologic extensia si rasfirarea degetelor indica leziune piramidala. Este un reflex
nociceptiv in cadrul reflexului de tripla flexiune, apare prin eliberarea maduvei de influenta piramidalului. Pana la 3 ani normal. Oppenheim: extensia halucelui dupa apasarea crestei tibiale, la fel ca Babinski Tripla retractie: in leziunile de neuron motor central, prin ciupirea pielii piciorului sau flexia ultimelor patru degete ale piciorului apare flexia piciorului pe gamba, a gambei pe coapsa si a coapsei pe abdomen. Clonusul: rotulei sau piciorului raspunsul normal o singura contractie patologic mai multe sau inepuizabil in functie de gravitatea sindromului piramidal. In cadrul patologiei traumatismelor coloanei pot apare o multitudine de grade si tipuri de leziuni care se organizeza in doua mari sindroame posttraumatice medulare cu deficit motor complet si cu deficit motor incomplet. In faza initiala ambele se pot manifesta sub forma socului spinal. Socul spinal pierderea reversibila a tuturor functiilor maduvei spinarii. Este un deficit functional fara substrat anatomic obligatoriu cu durata medie de 24 ore. Este considerat rezolvat cand apar reflexele situate sub nivelul traumatismului reflexul bulbo-cavernos. tablou clinic: o paralizie totala a muschilor cu hipotonie accentuata; o abolirea reflexelor cutanate si osteotendinoase; o anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate; o atonie vezicala si rectala; o tulburari neurovegetative: staza bronhopulmonara; ileus paralitic; disparitia secretiei sudorale; o tulburari trofice manifestate prin aparitia precoce a escarelor. o (Socul neurogen are parametrii cardiovasculari si apare cand exista o leziune medulara) Sindromul de leziune medulara completa absenta functiilor motorii voluntare si a celor senzitive distal de nivelul injuriei, in prezenta reflexului bulbo-cavernos. Atata vreme cat acest reflex este absent nu se poate face dg dif intre socul spinal si transectiunea medulara ca entitate anatomo-patologica. Evolutia este lenta si infausta. Prognostic de recuperare este nul. Dupa o perioada variabila se instaleaza faza II de automatism medular centrii sublezionali functioneaza autonom, apar reflexele patologice, in aceasta faza bolnavul tinde 6
sa se reabiliteze nursing foarte riguros. Apoi faza a III a sau terminala, cand incep sa dispara progresiv reflexele automate, complicatiile evolueaza rapid. Sindromul de leziune medulara incompleta se defineste prin persistenta unui grad functional mai mare sau mai mic distal de nivelul injuriei. 90% din leziunile incomplete se incadreaza intr-unul din sindroamele de mai jos in ordinea frecventei: 1. S. de supresie medulara (Schneider) apare prin lezarea zonei centrale a cordoanelor medulare incluzand subst alba si cenusie. In general pacientii au cvadriplegie cu mb superioare mai afectate dacat cele inferioare. Senzitiv variaza extinderea leziunilor, treptat recupereaza functiile de control sfincterian si chiar ambulatia (mai mult de 50%) 2. S. de compresie medulara anterioara se caracterizeaza prin pierderea completa a functiei motorii, sensibilitatii termo-algice sub nivelul leziunii. Prognostic de recuperare slab. 3. S. de compresie medulara posterioara sindrom rar ce apare prin pierderea sensibilitatii proprioceptive constiente, vibratorii, tactile epicritica prin lezarea cordoanelor posterioare. 4. S. Brown-Sequard apare ca urmare a unei leziuni laterale si se caracterizeaza prin deficit motor de partea leziunii si pierderea sensibilitatii si termosensibilitatii contralateral. 5. S. de con medular apare prin lezarea segm terminal al maduvei spinarii, si se caracterizeaza prin areflexie a ap. Urinar si digestiv si motorie a mb pelvine. 6. S. radicular pune prblema recunoasterii mecanismului de actiune si al leziunii, discala etc (paralizie izolata in S. de coada de cal).
Complicatii tardive apanajul calusurilor sau pseudartrozelor rar. Cel mai frecvent cifoscolioza traumatica care este incadrata la notiunea de calus vicios.
B.1. Clasificare
Jefferson a aratat ca zonele cele mai implicate sunt: C1-C2 si C5-C7 considerate centre traumatice. 40% din traumatismele cervicale prezinta complicatii neurologice, 10% nu se pot pune in evidenta radiologic leziuni vertebrale. Mult timp a fost utilizata clasificarea lui Bohler: fracturi ale arcului anterior (corpului) fracturi ale arcului posterior si proceselor luxati antero-posterioare si laterale luxatii-fracturi leziuni ale partilor moi. 8
Azi sunt mai folosite clasificarile genetice in care leziunea anatomo-patologica este legata direct de macanismul de producere: I. Traumatisme prin mecanisme de flexie: A. Leziunea complexului ligamentar posterior B. Dislocatia unilaterala sau fractura-dislocatie C. Dislocatia bilaterala sau fractura-dislocatie II. Traumatisme prim mecanisme de compresie: A. Fractura prin cuneiformizare anterioara a corpulu vertebral B. Fractura prin explozie a corpului vertebral III. Traumatisme prin mecanisme de extensie A. Dislocatia prin hiperextensie B. Fractura arcului vertebral (pediculilor) IV. Fracturi izolate.
Tratamentul conservator- imobilizare in pozitie neutra cu diverse dispozitive (orteze) timp de 8-12
Tratament : Fracturile stabile tratament conservator, orteza occipito-cervico-toracica pentru 8-12 saptamani. Daca pacientul supravietuiete unei fracturi Jefferson se poate considera stabila si se poate pune in halo-vesta. Fracturile instabile sunt cele care prezinta afectat ligamentul transvers. Leziunea mareste diam canalului vertebral dar riscul neurologic este mare prin instabilitatea regionala. Se opereaza sub tractiune cu Crutchfield si Gallie mai rar occiput C2 cu placa speciala in .
11
Dintele impreuna cu ligamentele adiacente sunt considerate stabilizatori primari ai articulatiilor atlantoaxoidiene. Fractura dintelui, ca si leziunea ligamentului transvers produce un sindrom de instabilitate acuta a complexului C1-C2. Ca mecanisme de producere sunt toate mecanismele violente ce actioneaza la nivelul coloanei cervicale: hiperflexie, hiperextensie rotatie exagerata. Diagnosticul- anamneza corecta si investigatie imagistica. Caracteristic craniul tinut in maini. Obiectiv in cazurile cu neurologie: hiperflexia membrelor superioare si scaderea fortei musculare si parestezii la membrele superioare. Diagnosticul de certitudine numai radiologic transoral si CT. Clasificare- Anderson si DAlonzo inca cea mai folosita: Tipul I fractura varfului dintelui; Tipul II tipul cel mai frecvent, fractura la nivelul jonctiunii dintelui cu corpul axisului sau putin deasupra. Indiferent daca este cu deplasare sau fara evolueaza 36% spre pseudartroza, conditii precare de vascularizare a zonei. Tipul III fractura a bazei dintelui cu un fragment din corpul axisului. 90% se vindeca cu tratament conservator. Tratament scopul corectarea deplasarii daca exista si obtinerea unei consolidari. Pentru fracturile tip I si III fara deplasare se pot trata conservator prin orteza cervicala 8-12 saptamani. Cele de tip III cu deplasare mai mare de 5 mm se face reducere cu halo-vesta si apoi imobilizare cu reusita 86%. In fracturile de tip II in functie de posibilitati se face reducere si osteosinteza cu surubuir canulate sau artrodeza posterioara.
12
Tipul III fracturi complexe ce combina fractura celor doi pediculi cu dislocatie uni sau bilaterala si angulatie severa a corpului C2, grad mare de instabilitate. Simptomatologia cand exista poate fi chiar nespecifica. Uneori durerea se distribuie pe teritoriul n occipital mare (C2). Tratament este legat de gradul de instabilitate. Cele de tip I de regula numai imobilizare in orteza 12 saptamani, cele de tip II necesita reducere si imobilizare 12 saptamani.
II.
Traumatisme prin compresie mai frecvent la nivelul cervical inferior si apar prin compresie-flexie si compresie verticala. a. Fracturile corpului vertebral variaza de la cuneiformizare naterioara pana la fracturi multisegmentare instabile. Este necesar urgent de regula CT si tractiune si operatie.
III.
Traumatisme prin hiperextensie mecanismul de producere pune in tensiune maxima structurile anterioare LLA si pot merge pana la dislocatie anterioara a unui corp vertebral. Instabilitate cervicala severa si posibil un sindrom medular central. De regula leziuni grave si se prefera artrodeza somatica.
IV.
Fracturi izolate sunb stabile. Aici fractura lucratorului cu lopata = avulsie musculara C7-T1. Rar fragmentul se poate extirpa. 13
Sistematizarea traumatismelor vertebrale se face si prin intelegerea conceptului celor 3 coloane propus de Danis 1983. astfel se considera ca stabilitatea coloanei toraco-lombare este dependenta de integritatea urmatoarelor coloane osteo-ligamentare: 1. Coloana anterioara: 2/3 anterioare ale corpului vertebral LLA si ligamentele adiacente inelului fibros si nucleului pulpos; 2. Coloana mijlocie: LLP 1/3 posterioara a corpului vertebral si segmentele corespunzatoare ale inelului fibros si nucleul pulpos discal; 3. Coloana posterioara: ligamentele inter- si supraspinos, galbene, capsulare, arcul vertebral, procesele spinoase, pedicul si procese articulare. Pentru Europa se mai foloseste clasificarea AO: A, B, C si cu 3 subgrupe fiecare.
Examunul clinic de apreciere a instabilitatii Dupa Danis si McAfee coloana este instabila daca sunt distruse 2 din cele 3 coloane, dovedit pe Rx, CT etc. Investigatiile radiologice fata profil si incidente speciale. Examen neurologic. 14
In practica daca un corp s-a tasat > 50% din inaltimea normala se poate spune ca segmentul este destabilizat. Principii de tratament A. Tratamentul leziunilor stabile Fracturile prin compresie verticala stabila Fracturile prin flexie-compresie- <50% Fracturile parcelare si lexiunile ligamentare
Tratament intial cu repaus la pat, medicamentos si apoi corset ortopedic cu ligamentotaxie dupa Bohler 1935 urmat de recuperare 6-12 saptamani. B. Indicatii chirurgicale la toate leziunile instabile : a. Existenta deficitului neurologic; b. Existenta instabilitatii c. Combinatii ale celor doua. Procedee chirurgicale: procedee dorsale o decompresia o implante posterioare o dispozitive de fixare segmentara o dispozitive transpediculare procedee ventrale o decompresia o dispozitive de fixare ventrala
Fractura partii laterale a sacrului (transalare) de regula verticala asociata sau nu cu o leziune iliaca de vecinatate. Rar au patologie radiculara. Fractura regiunii gaurilor sacrate, delimitata intre doua planuri parasagitale care coboara vertical, medial si lateral de procesele articulare ale vertebrei S1. 28% au patologie neurologica;
Fracturile canalului sacrat zona centrala- des asociate unui traumatism sagital de bazi. 87% au neurologie.
Tratament tratamentul conservator aplicat istoric cu : imposibilitatea repozitionarii fragmentelor; nursins dificil; timp de imobilizare prelungit ; calusuri vicioase ce pot ingloba radacinile nervilor spinali ulterior.
E. Fracturile coccisului
Fractura apare frecvent prin mecanism direct, iar segmentul inferior este deplasat anterior. Diagnosticul clinic si radiologic de profil simplu. Tratamentul conservator 10-14 zile repaus pana la remisia fazei dureroase sau chirurgical cand apar complicatiile = rezectia.
16